Manejo integral de las Personas con Infeccion por el VIH 1 con y sin TARGA
CAMBIOS METABOLICOS E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS TARGA
INTRODUCCION El adelgazamiento es una característica de la infección por el VIH y de otras enfermedades crónicas donde la emaciación es indicativa de malnutrición energéticoproteica grave, es una complicación frecuente. Generalmente aparece precozmente y sin manifestaciones clínicas, Inicialmente es malnutrición calórica y posteriormente energético-proteica.Las personas con infección por el VIH presentan alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, lipídico, proteico y deficiencias nutricionales graves como el sindrome de desgaste o «wasting syndrome» , considerándose una de las causas de morbimortalidad. Esta se caracteriza por una depleción grande de masa corporal, mayor de masa corporal magra que de masa corporal grasa, conservándose el tejido adiposo, a diferencia de lo que ocurre en pacientes no infectados por el VIH, en los que el tejido adiposo es selectivamente deplecionado en orden a conservar la proteína muscular. Masa Magra (Huesos, músculos y fluídos). La emaciación asociada con VIH s de Control de la Enfermedad (CDC) en septiembre de 1987 en la definición revisada de SIDA (8) y se define por una pérdida de peso de al menos un 10%, con fiebre crónica, debilidad o diarrea en ausencia de otras enfermedades relacionadas que puedan contribuir al bajo peso. SÍNDROME DE EMACIACIÓN EN EL PACIENTE CON SIDA Salvador, T., Especialista en Farmacia Hospitalaria, et al Revision Farm Hosp 1997; 21 (2): 69-77
DISFUNCIONES EN EL PACIENTE CON VIH-SIDA
1. Alteraciones endocrinológicas Función suprarrenal con la existencia de un síndrome de resistencia periférica al cortisol y una respuesta al estrés agudo y crónico producido por el VIH SIDA. Función gonadal. El hipogonadismo es el trastorno endocrinológico mejor conocido y más prevalente en los pacientes VIH+. Producidos por los tratamientos (dihidroxipropoximetil-guanina, imidazoles). La deficiencia en micronutrientes como el cinc se relaciona con el descenso en los niveles de testosterona. Además, la secreción de citoquinas como la interleuquina 1 inhibe la esteroidogénesis
} 2. Alteraciones metabólicas y nutricionales. Metabolismo hidrocarbonado: es la menos estudiado. Se tienen datos de hipoglucemia como de hiperglucemia. Factores que están asociados en esta alteración: 1.- El aumento del aclaramiento de insulina. 2.-Cambios en la sensibilidad de los tejidos periféricos en su respuesta a la insulina 3.-Mecanismos de resistencia periférica. 4.-Presencia de citoquinas por su actividad lesiva sobre las células beta. Metabolismo lipídico. El perfil lipídico en pacientes VIH+ se caracteriza por un nivel de colesterol total bajo, y niveles de triglicéridos altos. Se ignora qué mecanismos producen estos cambios. Metabolismo proteico. Esta ligado al balance energético. El catabolismo proteico está aumentado en los pacientes VIH+, independientemente de la ingesta calórica.( Kotler et al). En pacientes VIH+ se produce una pérdida de masa celular corporal (MCC) que incluye músculo, vísceras, involucra a la masa magra y a la masa corporal libre de grasa
La malnutrición calórico-proteica característica del SIDA conduce a alteraciones en el sistema inmune, las células CD4 se afectan más severamente que las células CD8 ( «in vitro», las respuestas mitogénicas de los linfocitos a la fitohemaglutinina (PHA) y concavalina A (Con A), estimuladores de la mitogenogénesis). Estas alteraciones pueden revertir con una mejora en el estado nutricional. Metabolismo iónico y micronutrientes. La malnutrición energético-protéica se asocia a la depleción tanto de micronutrientes como de macronutrientes. En estudios hechos en pacientes VIH+ se vio que los niveles de zinc, vitaminas B6 y B12, cobre y selenio se encontraban disminuidos. La alteración más frecuente en el metabolismo iónico es la hiponatremia, que aparece aproximadamente en un 75% de los pacientes. La hipo e hipercalcemia, la hipomagnesemia, hipokalemia también son frecuentes, y atribuidos, al uso de fármacos como la anfotericina B y los aminoglucósidos.
PATOGENIA Los mecanismos por los que se produce el peso bajo en el SIDA no han sido claramente establecidos. Como sucede en la caquexia del cáncer, la etiología parece ser multifactorial. La caquexia es un problema común y condiciona un pronóstico pobre, la prevalencia exacta del bajo peso asociado con el virus VIH es desconocida. El término caquexia tiene causas endógenas interleuquinas 1 y 6 (IL 1 y IL 6), factor de necrosis tumoral (TNF), interferón alfa, su signo clave es la desproporcionada pérdida de masa magra. En la caquexia, a diferencia del ayuno, el catabolismo proteico está aumentado, relacionándose con niveles elevados de citoquinas. Estas alteraciones no se resuelven sólo con renutrición como ocurre con el ayuno. Los factores que pueden contribuir a la emaciación observada en la infección por VIH incluyen: malabsorción,diarrea, descenso del aporte calórico, infecciones o enfermedades neoplásicas que afectan al tracto gastrointestinal e incrementos en los requerimientos calóricos por fiebre, infección y estado hipermetabólico.
1.Factores que disminuyen el consumo y aprovechamiento de nutrientes. .Anorexia es la mas frecuente causa de emaciación en la infección por VIH. Por incremento de la actividad de las citoquinas. Los niveles de interferón alfa, que están elevados crónicamente. Los niveles de TNF, IL 1 están incrementados durante las infecciones secundarias y la sinergia entre estos mediadores puede acelerar el proceso de adelgazamiento. .Impedimentos mecánicos (disfagia, IO), naúseas y los vómitos, y la diarrea disminuye la ingesta de comida( reducir las deposiciones mediante la restricción de la comida o por supresión específica del apetito como respuesta a la presencia de nutrientes inabsorbibles en el intestino bajo, edema de mucosa intestinal, la hipoalbuminemia, disminución de enzimas pancreáticas y de la actividad enzimática del borde en cepillo intestinal). Factores psicosociales como la ansiedad y la depresión contribuyen a una falta en la ingesta de alimentos y los pacientes en estado de abandono. 2. Factores que producen un aumento en el gasto energético. El perfil metabólico de los pacientes con SIDA varía según la situación clínica. a) En pacientes con enfermedad aguda sistémica, Kotler et al encontraron incrementos en los ritmos metabólicos de un 20-60% sobre los valores esperados. Los procesos que conducen al hipermetabolismo son ciclos fútiles, con uso de sustratos inapropiado de los substratos y a la falta de acoplamiento de los procesos enzimáticos en la formación de energía.
b)` El nivel de gasto energético basal está elevado tempranamente en el curso de la infección por VIH(asintomaticos con CD4 elevado) y se incrementa en la Fase de SIDA. Ciertas infecciones secundarias como Mycobacterium avium pueden inducir un gasto energético basal elevado. Durante períodos estables el balance nitrogenado no es marcadamente negativo, pero el descenso en la síntesis proteica es una dificultad para mantener la masa muscular magra o recuperarla. C) La síntesis hepática de ácidos grasos está incrementada, y los niveles circulantes de ácidos grasos libres, la lipólisis esta incrementada. Los niveles elevados de TNF movilizan los ácidos grasos libres por estimulación de la lipólisis periférica, estos se convierten en triglicéridos en el hígado y entran a formar parte de ciclos fútiles. Poizot-Martin et al muestran que la termogénesis dietaria está incrementada en pacientes VIH+, incluso cuando no se detectan cambios en el estado nutricional.
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
1. Tratamiento de la infección por VIH y de las infecciones asociadas. 2. Identificación y tratamiento de las causas de la malnutrición. La anorexia (dronabinol y el acetato de megestrol). Otros farmacos usados esteroides, ciproheptadina, hidrazina y marihuana, son escasos los datos respecto a estos fármacos en el tratamiento de la caquexia en los VIH+ . 3. Establecimiento de un soporte nutricional adecuado. inicia con la información a los pacientes de las recomendaciones dietéticas. con la alimentación adecuada, otras la nutrición artificial enteral y/o parenteral. La finalidad es evitar deficiencias nutricionales y toxicidades, mantener el peso corporal, evitando comidas y bebidas que pudieran estar desaconsejadas. Se debe considerar la presencia de nutrientes específicos como nucleótidos, arginina, glutamina, ácidos grasos poliinsaturados de la serie omega 3 y omega 6, ácidos grasos de cadena corta, cinc y antioxidantes como el selenio y las vitaminas E, A y C. 4. Otras estrategias terapéuticas son la hormona de crecimiento recombinante, anabolizantes hormonales como el enantato de testosterona y la norandronalona que en pacientes VIH+ con hipogonadismo. han demostrado su eficacia produciendo una ganancia de peso, programas de ejercicio físico. Estudios de Spence han demostrado que el ejercicio muscular aumenta y favorece la funcionalidad y condiciona una ganancia progresiva de peso.
Sindrome de redistribution de la grasa corporal y alteraciones metabolicas asociadas al TARGA La continuacion ininterumpida e indefinida del TARGA. Carga de toxicidad asociada efectos secundarios a mediano y
largo plazo. Largo plazo transtornos en la distribucion de la grasa
corporal(sindrome de lipodistrofia). Asociado a dislipidemias y Resistencia a la insulina. Consecuencia el aumento del riesgo cardiovascular.
„ Definicion: „ Es
la alteracion morfologica (lipoatrofia y lipohipertrofia) y metabolicas (dislipidemias y resistencia a la insulina) en pacientes con infeccion por el VIH-1 asociado al TARGA. Existe evidencia que tienen mecanismos patogenicos diferentes.
„ El grupo de estudio para la definicion de caso de
lipodistrofia en VIH: propuesto 10 variables: sexo, edad, tiempo infeccion, estadio, indice cintura cadera, anion gap, C-HDL, porcentaje de grasa en piernas, razon grasa del tronco y grasa de las piernas, razon grasa intrabdominal y grasa abdominal superficial(S:70%,E:80%). Incluye DEXA (absorciometria dual de rayos X) y TC abdominal.
Epidemiologia: RGC: epidemiologia es muy variada de 2% al
83%. Por falta de definicion de caso, poblacion encuestada, antecedentes ARV entre otros. Incidencia cohorte HOPS a 20 meses 13.1% 5 al 10 % en el primer año y 20% en el segundo año.
Patogenia Multifactorial: Factores intrinsecos paciente (carga genetica),
extrinsecos(habitos dieteticos, entorno ambiental), TARGA, VIH-1 Edad y sexo femenino, niveles basales de trigliceridos, polimorfismos genicos (TNF alfa). VIH: disminucion de grasa subcutanea, mayor inflamacion, aumento de la fosforilacion intracelular ITRAN . RGC: mayor con CD4 bajo y CV alta. ARV: IP efecto directo vias proteoliticas y enzimaticas que alteran el metabolismo lipidico y la hiperlipidemia, RI y apoptosis adipocitaria. ITRAN: alteracion mitocondrial. Efectos oxidativos y metabolicos del TNF alfa. Via proteolitica regula niveles de grasa y colesterol celular y plasmatico SREBP(genes). RTV, SQV aumenta SREBP. Accion de los IP sobre adipocitos: liberan acidos grasos. Accion de TNF por accion de los IP.aumento de trigliceridos.
Manifestaciones: Lipoatrofia: adelgazamiento de extremidades y gluteos, perdida
de bola adiposa Bichat, luego de toda la fascies. Puede haber a nivel central o acumulo central. Lipohipertrofia: grasa visceral intrabdominal aumentada, dorsocervical. Sindromes mixtos. Alteraciones metabolicas asociadas: Dificil decision si es por ARV o por RGC? RGC asociada hipertrigliceridemia y hipercolesterolemia, disminucion de C-HDL, aumento de C-LDL y RI. La presencia de DM sintomatica es infrecuente. La Lipohipertrofia abdominal esta asociada a HTA, y Sindrome Metabolico (Sd X o SM)
Diagnostico: Dificil por falta de definicion de caso
consensuado y referentes de normalidad. Las evaluaciones nutricionales son de ayuda. Encuestas dirigidas al paciente por cambios de su percepcion personal. TC, DEXA, antropometria basica de evaluacion de grasa total y segmentaria.
Aproximaciones a la terapeutica Cambio de ARV: formas menos toxicas tanto de IP, como de
ITRAN (d4t, AZT) por ABC, mejor la sustitucion de analogos de Timidina por ABC y NVP. ATV y Lop/rtv. Adicion de otros farmacos al esquema TARGA:
Tiazolindionas(rosiglitazona) corrige el RI pero no aspecto morfologicos si persiste ITRAN. En estudio uridina. Tratamiento quirurgico: implantes(grasa, material heterologo no
toxico)
Alteraciones metabolicas: Aumento de colesterol total , C-LDL,
trigliceridos y VLDL, con disminucion de CHDL. Involucrados: IP (rtv,lop,tpv), ITRAN(d4t), ITRNN(nvp, efv). Riesgo cardiopatia isquemica. Tratamiento: evaluacion previa de factores de riesgo, dieta, medicamentos.
Alteracion del metabolismo de HC: TARGA asociado a elevada incidencia del
sindrome metabolico, DMII, enfermedad CV. Diagnostico: Glicemia en ayunas sobre todo gestantes. Tratamiento: Cambio de esquemas: Inhibidores de la Integrasa, antagonistas de los CCR5. Tratamiento como poblacion general.
GRACIAS