Enfermedad Ósea en la Personas Viviendo con VIH y SIDA Javier R. Lama, MD, MPH Asociación Civil Impacta Salud y Educación
Enfermedad Ósea en la Personas Viviendo con VIH y SIDA
Existe un incremento en la preocupación respecto a la pérdida ósea asociada a la infección por VIH
La preocupación es aún mayor en aquellas personas que están “envejeciendo” mientras viven con VIH
La prevalencia de osteoporosis en personas que viven con VIH es 3.7 veces mayor que en las personas que no viven con VIH (Brown AIDS 2006)
BAJA DENSIDAD OSEA EN PERSONAS QUE VIVEN CON VIH FACTORES TRADICIONALES
Edad Raza blanca Historia familiar Bajo peso Deficiencia de vitamina D Baja concentración de testosterona/estrógenos Inactividad Tabaco Alcohol Uso de otras drogas Medicamentos (glucocorticoides, thiazolidinedonas)
FACTORES ESPECIFICOS RELACIONADOS AL VIH
El virus mismo La enfermedad Inflamación Iniciación de tratamiento antirretroviral Uso de antirretrovirales específicos Lipoatrofia, hiperlactatemia? Homeostasis alterada de glucosa? Lípidos oxidados?
HERRAMIENTAS PARA ESTUDIAR LA ENFERMEDAD OSEA
Marcadores bioquímicos de síntesis o remodelamiento óseo – Buenos para medir cambios a corto plazo o estudios con pequeño número de sujetos – No pueden predecir riesgo de fracturas
DEXA (absorciometría de rayos X de doble energía -dual-energy X-ray absorptiometry-) – Medida de la densidad ósea para predecir el riesgo de fracturas
Tasa de incidencia de fracturas – Necesita grandes cohortes
Barrido DEXA de Columna Lumbar
Barrido DEXA de Columna Lumbar
*
“Low bone density”
Barrido DEXA de Cadera
Barrido DEXA de Cuerpo Entero
Barrido DEXA de Cuerpo Entero • Masa magra corporal • Grasa • Contenido mineral óseo • Análisis regional de grasa en extremidades y tronco
MARCADORES OSEOS ANTES QUE EL TARGA ESTUVIERA DISPONIBLE
Comparación de marcadores óseos en 73 pacientes VIH+ y controles pareados por edad y sexo
Algunas personas viviendo con VIH tomaban uno o dos nucleósidos
Osteocalcina, un marcador de síntesis ósea, se encontró en menor concentración en personas con enfermedad avanzada
C-telopeptido, un marcador de destrucción ósea, se encontró en mayor concentración en personas con enfermedad avanzada
Aukrust JCEM 1999
EFECTOS DE LA INICIACION DE TARGA EN MARCADORES OSEOS
Incremento de marcadores de resorción y depósito óseo en 16 pacientes seguidos longitudinalmente
Aukrust JCEM 1999
INICIACION DE TARGA ESTA ASOCIADO CON PERDIDA OSEA INDEPENDIENTEMENTE DEL REGIMEN Resultados de barridos DEXA del estudio ACTG 5005s (sub-estudio del ACTG 384)
NFV vs.vsEFV NFV (A/C/E/F) EFV (B/D) 2
2 PI (NFV) No PI (EFV)
1
% change in total Bone mineral content
ZDV/3TC vs. ddI/d4T
ZDV/3TC (A/B/E) vs D4T/DDI (C/D/F)
1
0
0
-1
-1
-2
-2
-3
-3
-4
-4
-5
ZDV/3TC D4T/DDI
-5 0
16 32 48 64 80 96 112 128 144
0
Weeks
16 32 48 64 80 96 112 128 144 Weeks
N PI
93 83 82 71 62 63 59 42 45
N ZDV/3TC
56 49 48 41 39 35 39 23 28
N no PI
43 38 35 31 31 28 25 21 20
N D4T/DDI
80 72 69 61 54 56 45 40 37
Tebas, CROI, 2007
ACTG 384 (1) d4T + ddI + efavirenz (2) d4T + ddI + nelfinavir (3) AZT + 3TC + efavirenz (4) AZT + 3TC + nelfinavir (5) d4T + ddI + efavirenz + nelfinavir (6) AZT + 3TC + efavirenz + nelfinavir
MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES Inhibidores nucleósidos/tidos de Transcriptasa Reversa Zidovudina Didanosina Zalcitabina Stavudina Lamivudina Abacavir Emtricitabina Tenofovir Inhbidores no-nucleósidos de TR Delavirdine Nevirapine Efavirenz Etravirine
Inhibidores de Proteasa Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenavir Lopinavir/ritonavir Atazanavir Fosamprenavir Tipranavir Darunavir Medicamentos con otros objetivos Enfuvirtide Maraviroc Raltegravir
PERDIDA OSEA LUEGO DE INICIACION DE TARGA: Gilead 903
% Δ en DMO
Cadera P=0.06
Columna Stavudine
P=0.001
Tenofovir
Sujetos infectados por VIH, vírgenes de tratamiento antirretroviral, aleatorizados a: •Stavudina + lamivudina + efavirenz •Tenofovir + lamivudina + efavirenz Gallant JAMA 2004
ESTUDIO ACTG 5224s: CAMBIOS EN LA DENSIDAD MINERAL OSEA CON LA INICIACION DE ANTIRRETROVIRALES 269 sujetos aleatorizados a abacavir/3TC o tenofovir/FTC más efavirenz o atazanavir/ritonavir; DEXA en el basal y semana 96
0
COLUMNA CADERA
COLUMNA CADERA
-1
%Δ DMO en la -2 Semana 96
ABC/3TC TDF/FTC EFV ATZ/r
-3 -4 -5
P=.04
P=.025
P=.035
P=.59 McComsey CROI 2010
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL CONTINUO DISMINUYE LA DENSIDAD OSEA EN ESTUDIO SMART
% change
COLUMNA 2
2
1
1
0
0
-1
-1
-2 -3
P=0.03 intermittent ♦ continuous
CADERA
-2 P=0.007
-3 -4
-4 0
1
2 Years
3
4
0
1
2
3
4
Years
Estudio SMART: 214 participantes (edad mediana 44) aleatorizados a TARGA contínuo vs. intermitente (guiado por CD4); 42% tenía DMO bajo en el basal; Grund AIDS 2009
DENSIDAD OSEA ESTABLE EN MUJERES VIH+ EN TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Dolan JCEM 2006
PREVALENCIA INCREMENTADA DE FRACTURAS EN HOMBRES Y MUJERES VIH Mujeres
Hombres
Análisis de registro de datos de dos grandes hospitales metropolitanos utilizando códigos ICD-9 para fracturas probablemente relacionadas a osteoporosis (columna, cadera, muñeca; N=8,525 HIV+; 2,208,792 HIV-neg); Triant JCEM 2008
TASA INCREMENTADA DE FRACTURAS EN EL ESTUDIO HOPS (HIV OUTPATIENT STUDY)
Resultados de una cohorte de VIH+ de EEUU (N=8,456, 80% hombres, edad mediana 37) comparado con registros resúmenes de alta de hospitales nacionales de EEUU
Tasas de fracturas ajustada para la edad entre VIH+ – 1994: 36 por 10,000 – 2002: 165 por 10,000 (P=0.03 vs. 1994)
Tasa de fracturas en VIH+: 4.3 veces mayor que en VIH-
Fracturas en VIH+ estuvo asociado con CD4+ más bajo alcanzado, infección por Hepatitis C, diabetes, abuso de sustancias
Dao CROI 2010
EDAD AFECTA LA TASA DE FRACTURAS EN PERSONAS VIVIENDO CON VIH No existieron diferencias en la tasa de fracturas entre VIH+ y VIH-:
Hombres menores de 50 años en hombres de EEUU (Veterans Aging Cohort Study; N=105,706)1
Mujeres pre-menopaúsicas de EEUU (Women’s Interagency HIV study; N=1,381)2
1) Womack, CROI 2009; 2) Yin, CROI 2009
RAZA/ETNICIDAD AFECTA LA TASA DE FRACTURAS EN VIH
De bases de datos hospitalarios de hombres en Boston; Triant JCEM 2008
TASA SIMILAR DE FRACTURAS EN HOMBRES Y MUJERES VIH+ Fracturas por 100 personas
3.5
p<0.001
p=0.002
3.0 2.5 2.0
VIH + VIH -
1.5 1.0 0.5 0.0
HOMBRES Triant JCEM 2008
MUJERES
BAJA DENSIDAD MINERAL OSEA EN VIH: ESTAN LOS HOMBRES EN MAYOR RIESGO? Prevalencia de baja densidad mineral 贸sea en dos grandes cohortes de VIH+ de Europa:
Aquitaine (Francia; N=592)1 Modena (Italia; N=2,093)2
Hombres Mujeres 55% 51% 51%
1) Cazanave AIDS 2008; 2) Guaraldi CROI 2009
43% (P<0.001)
PREVALENCIA DE BAJA DENSIDAD MINERAL OSEA EN HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES VIH NEGATIVOS
Tamizaje DEXA en HSH VIH negativos participando en el estudio de PPrE con tenofovir (edad mediana 40)
La prevalencia de baja densidad mineral ósea en el basal fue mayor de lo esperado, cuando se comparó con valores estándares de DEXA
42% tuvo baja densidad mineral ósea
Baja masa ósea estuvo asociada al uso de nitritos inhalados y anfetaminas
Liu, XVII Int AIDS Conf, Mexico City THPE0169, 2008
BAJA DENSIDAD MINERAL OSEA EN HOMBRES CON INFECCION PRIMARIA POR VIH
De 33 hombres con infección primaria por VIH, 50% tuvieron menor densidad mineral ósea que la esperada La baja densidad mineral ósea estuvo asociada con bajo nivel de células CD4+ y alta concentración de carga viral.
“Estudios adicionales que involucren hombres sin infección por VIH-1 son necesarios para incrementar nuestro conocimiento si estos hallazgos están relacionados al VIH o a otros factores de riesgo para bajad densidad mineral ósea”
Grijsen, CROI 2010
RESUMEN (1)
Para la salud ósea, no es bueno tener infección por VIH.
Cuando se compara con controles no infectados, se ha reportado un incremento en la tasa de fracturas en múltiples estudios de adultos viviendo con VIH. La diferencia entre VIH+ y VIH- incrementa con la edad y varía con la raza/etnia.
Cuando se compara con mujeres, existe alguna evidencia que los hombres con o en riesgo de infección por VIH tienen riesgo idéntico o incrementado para tener baja densidad ósea.
RESUMEN (2)
La iniciación de TARGA, independientemente del régimen, parece disminuir la densidad ósea, lo cual posteriormente se estabiliza o continúa disminuyendo conforme se continúa el TARGA.
La iniciación de tenofovir parece causar mayor pérdida ósea que otros antirretrovirales.
Estudio iPrEx: Seguridad, Eficacia, Comportamiento y BiologĂa Gladstone Institute of Virology and Immunology
iPrEx: SUBESTUDIO METABOLICO Y DEXA Objetivos:
Comparar los efectos de Truvada (tenofovir/emtricitabina) vs. placebo en la densidad mineral ósea en ausencia de infección por VIH
Determinar la prevalencia de baja densidad mineral ósea en un grupo diverso de HSH
Medir los cambios en la densidad mineral ósea a través del tiempo en hombres jóvenes saludables
Medir los efectos de Truvada en la distribución de grasas y lípidos
iPrEx: SUBESTUDIO METABOLICO Y DEXA
Objetivo de enrolamiento: 500 HSH enrolados en el ensayo clínico de profilaxis pre-exposición con Truvada
Evaluaciones en el basal y luego cada 6 meses: – DEXA (cadera, columna y cuerpo total) – Muestras de sangre en ayunas para lípidos y factores que pueden afectar la densidad mineral ósea – Cuestionario sobre características de vida diaria que pueden afectar la densidad ósea
iPrEx: SUBESTUDIO METABOLICO Y DEXA - Enrolamiento Lima, Perú Chiang Mai, Tailandia San Francisco, EEUU Cape Town, Sud África Rio de Janeiro, Brasil
221 95 71 61 55
Total
503
SALUD OSEA: INFORMACION PARA TODOS
BUENO PARA LOS HUESOS Ejercicios físicos Dieta adecuada en calcio y vitamina D Algunas personas toman suplementos de calcio y vitamina D Exposición a luz solar incrementa concentraciones de vitamina D, pero incrementa el riesgo de cáncer
MALO PARA LOS HUESOS Infección por VIH Consumo de cigarrillos Consumo de alcohol Otras drogas recreativas Consumo de bebidas gaseosas