Adherencia a la suplementación d hi de hierro d durante t la l gestación t ió
César Munayco, MD, MSc Medico epidemiólogo Responsable del Grupo Temático de Tuberculosis y Lepra. Unidad Técnica de Investigación Epidemiológica
cmunayco@dge.gob.ge http://cesarmunayco.blogspot.com/
Créditos
Investigadores g Dr. César Munayco Escate. DGE Lic. Lena Arias Ramírez. Asistente Técnico de Nutrición y Desarrollo Infantil Dr. Carlos Gambirazio Carbajal. DGE Dr. Luis Suárez Ognio. g DGE
Apoyo técnico de UNICEF
Lic. María Elena Ugaz. Oficial de Nutrición y D Desarrollo ll IInfantil f til
Financiamiento
DGE y UNICEF
Introducción
En el Perú Perú, según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) Continua 20042005,, la prevalencia p de anemia en mujeres j de 15 a 49 años es de 28,6%, y en gestantes de 34,2 %. Asimismo, en niños menores de 5 años la prevalencia de anemia alcanza el 46,2 %, y en niños menores de 2 años es mayor (66 %) %).
Introducción
El costo costo-beneficio beneficio de la suplementación en gestantes como estrategia para combatir las deficiencias de micronutrientes es alto. Sin embargo, su efectividad depende de la adherencia a este suplemento. p
Introducción
Si bien la información disponible p en los programas de suplementación da cuenta mayormente de la cobertura de mujeres que recibieron el suplemento suplemento, no se tiene información sobre la adherencia. En el p país,, la cobertura de suplementación p de hierro a la gestante aún es muy baja, de 30 % según los registros del Ministerio de Salud (MINSA) para el 2006 2006. No se sabe qué porcentaje de estas gestantes consume el suplemento, pero se asume que es mucho menor a esta cifra.
Objetivo j Â…
Determinar la adherencia de las gestantes al consumo del suplemento de hierro entregado por los establecimientos de salud del MINSA p
Metodología g
Diseño del Estudio: Estudio de una cohorte Ejecución: Entre los meses de agosto del 2006 a abril del 2007 Lugar de Estudio: Direcciones regionales de Salud Ayacucho y Andahuaylas. Fases: Enrolamiento y Seguimiento
Metodología g
Tamaño de muestra: 385 gestantes en ambas DIRESAs Parámetros: porcentaje de adherencia de la gestante a la suplementación de hierro al final del seguimiento g ((50 %), ) nivel de confianza del 95 %, y una precisión del 5 %
Metodología g
Muestreo
Se realizó un muestreo consecutivo, y se enroló durante dos meses a todas las gestantes que acudieron a los establecimientos de salud seleccionados. l i d
Criterios de selección
Dos criterios: las gestantes debían ser mayores de 16 años y encontrarse entre las 12 y 26 semanas de gestación. Se excluyó a gestantes que no radicaban en la zona o tenían alta probabilidad de migrar (22 gestantes). ) Además, Ad á se excluyó l ód dell estudio di a llas que tuvieron aborto (2) u óbito fetal (2), y que no completaron el seguimiento mínimo.
Metodología g
Selección de establecimientos Al
ser este un estudio de cohorte se escogió establecimientos con mayor y cobertura de atención de gestantes, para asegurar la cuota establecida y focalizar el estudio en zonas relativamente más concentradas para facilitar el seguimiento y los aspectos logísticos
Relaci贸n de establecimientos de salud que participaron en el estudio
Metodología g
Equipo q p de campo p El equipo de campo estuvo conformado por un supervisor y dos encuestadores para cada DIRESA, contratados específicamente para el desarrollo del estudio. Éstos dominaban el quechua. El equipo técnico local estuvo conformado por el Director de la Oficina de Epidemiología, Epidemiología quien lideraba el estudio, el Coordinador del Área Mujer o Estrategia de Salud Reproductiva, el Responsable de l Estrategia la E t t i de d Ali Alimentación t ió y N Nutrición t i ió y ell equipo i del laboratorio regional. El consultor local de UNICEF fue parte del equipo asesor.
Metodología g
Procedimientos Actividades
de coordinación previa. Validación de la encuesta.
Capacitación y estandarización del equipo de campo Enrolamiento Seguimiento Determinación de hemoglobina y hierro sérico.
Metodología g
Consideraciones éticas Para
la inclusión de las gestantes en el estudio se aplicó p el consentimiento informado, expresado p por escrito por las participantes. Previamente el personal encuestador ofreció una explicación li ió sobre b ell estudio, t di y sobre b su importancia y beneficios. Este documento fue revisado y aprobado por el comité de ética del Hospital Dos de Mayo
Metodología g
Consideraciones éticas Para
la inclusión de las gestantes en el estudio se aplicó p el consentimiento informado, expresado p por escrito por las participantes. Previamente el personal encuestador ofreció una explicación li ió sobre b ell estudio, t di y sobre b su importancia y beneficios. Este documento fue revisado y aprobado por el comité de ética del Hospital Dos de Mayo
Metodología g
Definición de variables Adherencia:
definida por la siguiente fórmula:
((Número
de tabletas entregadas g – Número de píldoras restantes en los blísteres x 100) / (Número de día entre el día de la entrega y el retorno de blísteres)
Baja
adherencia: sii ell valor l d de lla adherencia dh i es
menor del 65%. Anemia e a
gestacional: gestac o a de definida da como co o la a concentración co ce t ac ó de
hemoglobina en la sangre (ajustada por altura) menor a 11 g/dl.
Metodología g
Definición de variables
Hemoglobina ajustada por altura: definida por el siguiente procedimiento:
Nivel ajustado= Nivel observado – Ajuste por altura Ajuste = -0.32*(alt)+0.022*(alt* alt) alt = [(altitud en metros)/1000]*3.3
Pérdida Pé did de d la l motivación ti ió para continuar ti en la l suplementación: si durante las visitas domiciliarias la gestante manifestó al entrevistador que no quería continuar con la suplementación suplementación. Se evaluó en cada visita visita. No le cae bien el hierro: si durante las visitas domiciliarias la gestante manifestó al entrevistador que la suplementación le caía mal mal. Se evaluó en cada visita visita.
Metodología g
Definición de variables Inadecuada
consejería de refuerzo: si durante las visitas domiciliarias la gestante no recordaba los beneficios y efectos adversos de la suplementación. Se evaluó en cada visita. Falla en la entrega del hierro en el establecimiento de salud: si la gestante no recibió las tabletas de hierro después de haber sido atendida en su control prenatal.
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Conclusiones y Recomendaciones
Este estudio muestra claramente que existe una baja adherencia a la suplementación de hierro en las gestantes en las zonas estudiadas, t di d posiblemente ibl t asociada i d a ffactores t relacionados al tipo de suplemento (efectos adversos), y a la respuesta del sector (pérdida de la motivación, inadecuada consejería de refuerzo, y falla en la dispensación del suplemento). l t ) E Estos t factores f t pueden d ser abordados para incrementar la adherencia de hierro. hierro
Conclusiones y Recomendaciones
Es necesario evaluar el reemplazo del tipo de suplemento que se entrega actualmente a las gestantes ((hierro con una sola cubierta g entérica) por uno de doble cubierta, que probablemente disminuiría los efectos colaterales y aumentaría la adherencia.
Conclusiones y Recomendaciones
Es importante cambiar el enfoque de una suplementación l ió pasiva, i es d decir, i lla entrega d dell suplemento sin realizar una consejería adecuada de refuerzo que permita a la gestante comprender los beneficios y los efectos colaterales de la suplementación. Además, se debe promover la motivación permanente para que la l gestante t t continúe ti ú en la l suplementación. l t ió Para estos objetivos es importante que el personal de salud esté sensibilizado con el problema de la anemia gestacional Finalmente, gestacional. Finalmente el personal de salud debe asegurar que la gestante reciba el suplemento en farmacia.