INSTITUTO NACIONAL DE SALUD CENTRO NACIONAL DE ALIMENTACION Y NUTRICION REPORTE PRELIMINAR DE PROYECTO Evaluación basal de anemia por deficiencia de hierro y folatos en mujeres en edad fértil y niños de 24 a 59 meses en Lima Metropolitana.
1. Instituto Nacional de Salud (INS) / Ministerio de Salud del Perú (MINSA) 2. Instituto de Investigación Nutricional (IIN) 3. Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS- OMS)
Lima, Perú 2006
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PARTICIPANTES
Instituto Nacional de Salud Hernán Sanabria Patricia Velarde Organización Panamericana de la Salud Roberto del Águila Sunny Kim Instituto de Investigación Nutricional Nelly Zavaleta Margarita Molina CDC Juan P. Peña-Rosas Kevin Sullivan Consultor Estadístico Andrés G. Lescano
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RESUMEN EJECUTIVO
I. Introducción Este informe resume los hallazgos de la investigación sobre la evaluación de anemia,
deficiencia de hierro y deficiencia de folatos
hecha en el área metropolitana de la ciudad de Lima, Perú, como línea basal de monitoreo a la entrada en vigencia de la nueva ley de fortificación de la harina de trigo, que consiste en el aumento de los niveles de fortificacion de 30 a 55 mg de hierro por kilo de harina de trigo y la adición de ácido fólico a 1.2 mg/Kg., además de tiamina 5 mg/Kg., riboflavina 4 mg/Kg. y niacina 48 mg de harina de trigo. La reglamentación de esta ley establece que la harina de trigo para consumo a nivel nacional (producción nacional e importación) y la utilizada para la elaboración de los productos a base de harina de trigo (pan, pastas, galletas y otros) debería tener dichos niveles de micronutrientes. La investigación estuvo dirigida por el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN) / Instituto Nacional (INS), Ministerio de Salud (MINSA); participaron además, el Instituto de Investigación Nutricional (IIN) con sede en Lima y se contó con el apoyo técnico del Programa IMMPaCt de los Centros para la Prevención y Control de las Enfermedades (CDC) de Atlanta de Estados Unidos de Norteamérica, así como el apoyo técnico y financiero de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Organización Mundial de la Salud (OMS). La investigación se llevó a cabo en Lima Metropolitana, la cual concentra a alrededor de un 30% de la población total del país, además de contar con los laboratorios equipados para el mantenimiento y análisis de la muestras biológicas recogidas. El objetivo de la investigación fue evaluar la prevalencia de anemia, de deficiencia de hierro y deficiencia de folatos en mujeres en edad fértil, la prevalencia de anemia y de deficiencia de hierro en niños de 24 a 59 meses de edad, así como la obtención de información relativa al consumo de la harina de trigo, particularmente frecuencia de consumo de alimentos fuente de los micronutrientes estudiados, alimentos fortificados con hierro y ácido
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fólico, alimentos facilitadores e inhibidores de absorción de estos micronutrientes y finalmente, información sobre necesidades básicas insatisfechas para medir los aspectos socioeconómicos de la población estudiada. La recolección de los datos se hizo entre Noviembre 2005 y Enero del 2006, habiendo concluido el procesamiento de las muestras biológicas en el laboratorio del Instituto de Investigación Nutricional en el mes de Julio 2006. La población de estudio estuvo conformada por mujeres en edad fértil (excluyéndose a las gestantes) y niños de 24 a 59 meses de edad. Los resultados servirán como base para determinar en el futuro el impacto del nuevo perfil de la fortificación de la harina de trigo en el Perú. El programa de fortificación se inicia legalmente el 4 de agosto del año 2005, sin embargo, no se cuenta con información exacta desde cuando algunas molineras podrían haber estado fortificando la harina de trigo antes de esa fecha.
II. Objetivos •
Determinar la prevalencia de anemia en niños y MEF.
•
Determinar la prevalencia de deficiencia de hierro en niños y MEF.
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Determinar la prevalencia de deficiencia de folatos en MEF.
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Identificar la frecuencia de consumo de pan y otros alimentos con harina de trigo fortificada.
III. Metodología
La investigación se hizo en Lima Metropolitana, capital del Perú, entre Noviembre del 2005 y Enero del 2006, usando un diseño descriptivo y de corte transversal, mediante una encuesta por conglomerados.
La muestra estuvo conformada por 421 MEF (15 a 49 años de edad) y 225 niños entre 24 y 59 meses de edad. Para el cálculo del tamaño muestral en las MEF se asumió un 30% de la prevalencia de anemia, una disminución esperada de 20%, un efecto de diseño de 1.2, un nivel de significancia de 0.05 y una potencia de 80%. El tamaño final de la 4
muestra
fue ajustado por un 85% de la captación esperada de la
muestra (15% de pérdidas). Para la determinación del tamaño muestral se tuvo en consideración que esta investigación consistía en una evaluación basal para compararse con una evaluación posterior para verificar el efecto del nuevo perfil de fortificación. Para el cálculo del tamaño muestral en los niños de 24 a 59 meses se asumió una proporción basal de 45% en la prevalencia de anemia, una disminución esperada de 30%, un efecto de diseño de 1.2, con un nivel de significancia de 0.05 y una potencia de 80%. El tamaño final de la muestra fue ajustado por un 80% de la captación esperada de la muestra (20% de pérdidas). Se realizó un muestreo aleatorio bietápico, con representatividad de Lima Metropolitana. La primera etapa consistió en la selección aleatoria de
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conglomerados
representativos
de
un
total
de
23521
conglomerados de Lima Metropolitana. La selección estuvo a cargo del Instituto Nacional de Estadística e Informática del Perú (INEI) con base en las especificaciones técnicas del Instituto Nacional de Salud – Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. La segunda etapa consistió en la selección de las viviendas elegibles de cada conglomerado, para lo cual se tuvo un procedimiento estandarizado similar al que utiliza el INEI en sus encuestas poblacionales. En total se visitaron 421 viviendas. Se consideraron viviendas elegibles a aquellas que tuvieron un niño o niña entre 24 y 59 meses o una MEF con más de 90 días de pernoctancia previa en el lugar (para el estudio no se consideraron gestantes). La unidad de muestreo en la primera etapa fueron los conglomerados y en la segunda etapa fueron las viviendas; las unidades de análisis fueron los niños y niñas entre 24 y 59 meses, así como las mujeres en edad fértil (15 a 49 años). Aproximadamente en cada conglomerado se escogió a 6 niños y a 10 MEF.
Se utilizaron mapas oficiales
proporcionados por el INEI, así como procedimientos de numeración y segmentación.
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Recolección, procesamiento y análisis de datos.
La toma de muestras de sangre y aplicación de encuestas nutricionales estuvo a cargo de profesionales capacitados y con amplia experiencia. A cada participante (MEF y niños) se le tomó una muestra de sangre venosa. La muestra de sangre fue de 3ml en los niños y de 6 ml en las MEF, tomada previa autorización firmada del consentimiento informado y/o asentimiento informado para la determinación de hemoglobina (Hb), ferritina sérica, proteína C-reactiva (PCR), folato sérico y folato eritrocitario. Para la frecuencia de consumo de alimentos y para la determinación de los aspectos socioeconómicos se utilizó una encuesta estructurada y previamente validada. Asimismo, se utilizó la metodología de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), utilizada en las encuestas poblacionales por el INEI. Los datos se ingresaron a una base estructurada en Microsoft Excel© y se procesó en el Software estadístico STATA© versión 8 para el respectivo análisis.
Análisis de laboratorio
Para la determinación fotocolorimétrico
de hemoglobina se utilizó el método
utilizándose
en
el
trabajo
de
campo
un
fotohemoglobinómetro Hemocue®, que determina la hemoglobina al momento, y cuyos resultados se reportaron a cada niño o MEF. Para las otras determinaciones se utilizaron metodologías analíticas bioquímicas y el método microbiológico para determinar las concentraciones de folato sérico y eritrocitario. IV. Resumen de resultados
En las MEF (no gestantes) la prevalencia de anemia fue 25.2% (Hb <12.0 g/dL); la prevalencia de deficiencia de hierro fue 25.7% (ferritina sérica <15 ng/ml); la prevalencia de deficiencia de folato fue 0.2% (acorde al punto de corte de folato sérico <3 ng/ml) y 2.4% (acorde al punto de corte de folato eritrocitario <140 ng/mL).
El valor promedio de la 6
hemoglobina fue de 12.5 g/dL con una Desviación Estándar (DE) de 1.4 g/dL. El valor promedio de la ferritina sérica fue de 31.9 ng/ml estando los valores mínimos y máximos entre 1.6 y 334.4 ng/ml. La prevalencia de anemia por deficiencia de hierro fue de 14.3% en la MEF y esta proporción aumenta ligeramente a 15% al excluir mujeres con presencia de infección o inflamación (aquellas con valores elevados de proteína C reactiva (PCR) ≥5 mg/L).
Un 25.7% de las MEF presentaron valores
elevados de PCR. Solo se encontró un caso de deficiencia severa de folato en MEF, equivalente a una prevalencia de 0.2% (evidenciado por valores de folato sérico <3 ng/ml) mientras que por valores de folato eritrocitario se encontró deficiencia de folato (evidenciado por valores de folato eritrocitario <140 ng/ml) en 6 MEF, equivalente a una prevalencia de 1.5%. El folato sérico es un indicador sensitivo de consumo dietario reciente mientras que el folato eritrocitario es un indicador de las reservas por lo que se considera un indicador del estado de folato de largo plazo o crónico. Los valores promedios de folato sérico fueron 14.65 ng/ml con una Desviación Estándar (DE) 7.25 ng/ml mientas que el valor promedio de folato eritrocitario fue de 306.29 ng/ml con Desviación Estándar (DE) de 111.55 ng/ml.
Estos valores son compatibles con consumo de
alimentos fortificados. En los niños 24 a 59 meses de edad la prevalencia de anemia fue de 12.7% (Hb <11.0 g/dL), y la prevalencia de deficiencia de hierro fue 19.3% (ferritina sérica <12 ng/ml). Cuando se toma en cuenta la presencia de infección o inflamación, evidenciado a través de valores elevados de proteína C reactiva (PCR) ≥5 mg/L, y solo se incluyen casos con PCR normal, la prevalencia de deficiencia de hierro aumenta ligeramente a 21.9%.
La prevalencia de anemia por deficiencia de hierro fue de 4.9%
en los niños de 24-59 meses y esta proporción aumenta ligeramente a 5.6% al excluir niños con presencia de infección o inflamación (aquellos con valores elevados de proteína C reactiva (PCR) ≥5 mg/L). Un 11.9% de los niños evaluados presentaron valores elevados de PCR.
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V. Conclusiones
1. La prevalencia de anemia en MEF no gestante es moderada (1/4), mientras que en los niños de 24 a 59 meses es leve (1/7). 2. La prevalencia de deficiencia de hierro es alta (> 20%). Así, esta deficiencia es
un problema de salud pública en MEF y
los niños
estudiados. Sin embargo, la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en MEF y en los niños entre 24 y 59 meses son menores a los valores nacionales estimados (aunque estas estimaciones previas incluyeron a la población de áreas rurales del Perú y también a la de niños de 6-23 meses que son los que presentan más riesgo de anemia). Esta situación puede deberse a la ingesta continua de la harina de trigo fortificada y sus derivados con la fortificación previa del año 1996. 3. La prevalencia de deficiencia de folato sérico y eritrocitario en MEF no gestantes es muy baja. Esta situación podría atribuirse al consumo de alimentos fortificados con ácido fólico, incluyendo harina de trigo con su nuevo perfil de fortificación y sus derivados.
VI. Recomendaciones
Los nuevos niveles de fortificación de la harina de trigo pueden mejorar los niveles actuales de deficiencia de hierro y eliminar la deficiencia de folato
El impacto deberá confirmarse en una siguiente evaluación que
permita evidenciar una nivelación o reducción ulterior en la prevalencia de anemia, deficiencia de hierro y mantener un estado adecuado de nutrición de folatos en Lima- Perú.
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