Fortificaci贸n en casa de los alimentos de ni帽os de 6 a 59 meses de edad, para combatir la anemia por falta de hierro y otras deficiencias Wilma B. Freire, PhD.
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Estrategia familiar al nivel local para disminuir la alta prevalencia de anemia nutricional en los niños menores de cinco años usando ChisChis-Paz de Salud
Ubicación Geográfica:
Parroquia rural Pasto calle, Cotopaxi
Duración:
9 meses, Oct. 2007- Julio 2008
EQUIPO DE INVESTIGACION Wilma B. Freire, William F. Waters, Waters, Carlos Andrés Gallegos.
Investigadora principal Investigador Coordinador de Campo
CONTRAPARTE INSTITUCIONAL
EQUIPO DE CAMPO
Santiago Rodas Maria Eugenia Dara Cisneros ANÁLISIS COMPUTARIZADO Carlos Larrea Ana Larrea
Yolanda Bastidas J Teresa López Edith Caranqui Josefina Aguilar Mabel Pintac Adela Caranqui Edgar Paucar Rocío Caicedo
ASISTENCIA TECNICA Erick Boy, Boy, MI/UNICEF 3
ECUADOR
Prevalencia (%)
Anemia por deficiencia de hierro Prevalencia (DANS, 1988) 80 60 40 20 0 6 11 12 23 24 35 36 47 48 59 Total Edad en meses
Prevalencia de anemia infantil (por ciento) Encuesta: Fecha: Muestra:
DANS (a) 1986 Nacional
Edad (meses) 6 – 12 12 – 23 24 – 35 36 – 47 48 – 59 TOTAL
IIDES (b) 1993 Grupos de Alto Riesgo
BDH © 2004 Grupo de alto riesgo
Porcentajes 69.0 46.0 20.0 13.0 10.0 22.0
n/a 61.8 40.3 32.0 20.5 n/a
83.9 76.0 63.4 56.7 47.5 55.0
(a) Freire
et al, 1988, (b) MSP 1995, © Calculo de la línea de base del Bono de Desarrollo Humano, DANS: Diagnostico de la Situación Alimentaria y Nutricional y de Salud de la población ecuatoriana menor de menor de cinco años. IIDES: Instituto de Investigación para el Desarrollo de la Salud; BDH: Bono de Desarrollo Humano.
5
2005 Línea de base en < 5 años para el Bono de Desarrollo Humano, 2005
55.0%
2007 Cayambe < 5 años
64.4%
Deficiencia de otros nutrientes La informaci贸n sobre la deficiencia de otros micronutrientes al nivel nacional solo se ha actualizado en forma parcial, desde la encuesta DANS (1988). La DANS report贸 la existencia de altas prevalencias de deficiencia de cinc (55%) y de vitamina A (14%).
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Que se ha hecho hasta ahora? Por varios años: 1. distribución de tabletas de hierro para embarazadas y hierro en jarabe/gotas para los menores de un año (suplementación) 2. Distribución de un alimento enriquecido (mi papilla y mi bebida) 3. Fortificación de la harina de trigo 8
Suplemento de hierro en las embarazadas Al comparar las normas del Ministerio de Salud y la OMS se determina que Fe elemental OMS=16.200mg (6 meses durante el embarazo y 3 meses después del parto) MSP=3.150mg Acido fólico OMS=108.000 µg (en el mismo periodo) MSP= 21.600 µg
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Niños nacidos a término: Suplemento de hierro
Fe elemental: OMS= 18 meses. Total 6.750 mg MSP= 2 meses. Total 200 mg Acido fólico:
OMS=50 µg diarios por 18 meses=27.000µg MSP = 0
10
2.
Mi papilla Originalmente fue dise単ado para < 2 a単os, y luego lo expandieron ahora hasta los 3 a単os: - baja cobertura en <2 anos: - diluci坦n intrafamiliar
< 35% (BM)
Mi bebida - No hay datos
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Fortificación de la harina de trigo Consumo promedio de harina de trigo por día 80 g. Cantidad de hierro y ácido fólico que se puede agregar es insuficiente Tipo de hierro que se utiliza es de muy baja bio-disponibilidad, por lo tanto no tiene ninguna o muy poca utilidad biológica No hay control de calidad al nivel de fábrica, transporte y almacenamiento, como tampoco se ha implementado un sistema de vigilancia del consumo No hay evaluación de impacto 12
PROPUESTA FORTIFICACION CASERA (Programa Inicial)
13
14
PROPUESTA
FORTIFICACION CASERA
(Programa Inicial) JUSTIFICACION El Estado ha venido asignando importantes recursos para combatir este problema pero no se dispone de informaci贸n que indique que el problema esta controlado Es imperioso buscar una estrategia que sea efectiva y que su implementaci贸n sea complementaria a las que ya se vienen ejecutando, siempre que se ponga en marcha sistemas de vigilancia y de evaluaci贸n de impacto de cada uno de los programas que se ejecuta 15
Se propuso distribuir las Chis-Paz, acompañado de actividades de consejería nutricional para asegurar una alta adherencia y promover la lactancia materna y una alimentación infantil adecuada
Se diseñó un programa piloto para demostrar que la fortificación en casa, es una estrategia efectiva para reducir las altas prevalencias de anemia y de otros micronutrientes 16
Es una mezcla en polvo de vitaminas y minerales, en cantidad adecuada para el consumo diario individual, empacado en sobres, listos a ser utilizados en una comida el día. Los minerales están encapsulados para evitar que cambien el color y sabor de la comida CONTENIDO Vit A Vit. B1 Vi B2 Vit B6 Vit B12 Vit C Vit D3 Vit E
400 mcg 0.5 mg 0.5 mg 0.5 mg 0.9 mcg 30.0 mg 5 mcg 5.0 mg
Acido fólico Niacina Cobre Yodo Hierro (fumarato) cinc Selenio
150 mcg 8 mg 0.56 mg 90 mg 10 mg 4.1 mg 17 mcg 17
Fortificación casera Son fáciles de utilizar y al añadirlos a la comida del niño. Con esta estrategia, la madre contribuye activamente a proteger la salud del niño
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COMPONENTES DEL PROGRAMA: 1) Fortificación en casa de una comida del día, con una premezcla en polvo de vitaminas y minerales tipo Sprinkles® envasada en sobres individuales a los que se les llamo “Chis-Paz de salud en tus alimentos” mas, 2) una consejería nutricional para: a) promover la lactancia materna exclusiva, la lactancia materna complementada con otros alimentos, a partir de los 6 meses de vida, hasta los 2 años; para, aumentar la adherencia con el régimen hematínico prescrito
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Objetivo General Reducir la alta prevalencia de anemia en los niĂąos de 6 a 59 meses de edad, en 20 puntos porcentuales, a travĂŠs de la consejerĂa nutricional y la administraciĂłn diaria, por dos meses, de los sobres individuales de micronutrientes
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Objetivos específicos 1. Conocer el funcionamiento de los programas existentes 2. Medir el impacto biológico 3. Evaluar la percepción sobre anemia, desarrollo del niño,
influencia y componentes de la dieta, para determinar la mejor forma de introducir la pre-mezcla en polvo de micronutrientes y la consejería nutricional 4. Desarrollar, implementar y evaluar las actividades de
consejería nutricional 5. Sistematizar las lecciones aprendidas para expandir el
programa 21
Objetivo 1. Conocer el funcionamiento de los programas existentes
Conocimientos, Actitudes y Pr谩cticas (CAP) del personal de salud sobre el funcionamiento de los programas dirigidos a controlar la anemia RESULTADOS
Total entrevistas 15 en tres unidades de salud
Iniciaci贸n Exclusiva hasta los 6 meses Continua hasta los 2 a帽os Introducci贸n otros alimentos
100% 100% 5% 100% 23
-Conoce norma del MSP sobre administraci贸n de Fe -Esta de acuerdo con la norma -Frecuencia con que llega el Fe. De vez en cuando -Conocen si consumen el hierro -Conoce la norma para Mi bebida y Mi papilla -Ejecutan un programa sostenido de educaci贸n -Conocen la situaci贸n nutricional de los ni帽os de Pastocalle
67% 33% 40% 20% 53% 73% 7%
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Objetivo 2. Medir el impacto biol贸gico
Poblaci贸n objetivo Ni帽os de 6 a 59 meses de edad, de 10 sectores de la parroquia rural Pastocalle de la provincia de Cotopaxi, identificadas como de extrema pobreza. Cada sector compuesto por barrios, fue asignado al azar al grupo control o tratamiento.
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TamaĂąo de muestra Antes
Dropouts
DespuĂŠs
Tratamiento
261
68 (26.0%)
193
Control
279
102 (36.5%)
177
Total
540
170 (31%)
370
27
DISEﾃ前
n = 540
Lﾃｭnea de base
Tx An = 261
Cx An = 279
Cx 2mo
Tx 2mo
Drop-outs 68 2da toma
Drop-outs Despuﾃｩs
Despuﾃｩs
102
28
√ Corrección de los valores de hemoglobina por altitud (Freire et al.) √ Construcción de variables de acuerdo al numero de entregas¹ con el fin de medir el impacto del tratamiento
Grupo Control = Cx + Tx con 0 entregas placebo Tratamiento < 7 entregas Chiz-paz Grupo Tratamiento > 7 entregas Chis-paz ¹El número de entregas se refiere a las veces que se entregaron los paquetes de Chis-paz, no al total de sobres de Chis-paz entregadas. Si se suman todas las veces que se entregaron las Chis-paz, éstas equivalen a un total de entregas para 90 días; sin embargo, al hacer el análisis de los datos se determinó que 7 o mas entregas correspondían a 60 sobres individuales de Chis-paz por niño .
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- Anålisis de drop drop--outs N´s diferentes con sesgo hacia el grupo control Distribución de los drop-outs entre los grupos control y tratamiento que recibieron mas de 7 entregas y menos de 7 entregas
Drop-outs Grupo
Si No. y (%)
No Total
Control
119 (40.20)
296
T < 7 entregas
40 (42.10)
95
T >= 7 entregas
37 (21.14)
175
Total
196 (34.63)
566
30
Prueba t entre el grupo de drop-outs con el grupo tratamiento Grupo3
Hb (Corregido) Antes
N
Promedio
Desviación Estándar
Ent>=7
133
108.8346
10.69564
Promedio Error Estándar 0.92743
Dropout
181
108.047
9.65872
0.71793
Prueba t: NS
Prueba t entre los drop-outs y el grupo control Grupo3 Hb (Corregido) Antes Prueba t: NS
N
Promedio
Control
173
Dropout
181
Desviació Promedio n Estándar Error Estándar 108.6994 11.84551 0.9006
108.047
9.65872
0.71793 31
Promedio, desviaciones estándar y numero de observaciones de Hemoglobina en los grupos control y tratamiento > 7 entregas Antes y después del tratamiento Grupo
Control : Control + Tx =0
Promedio Observaciones DE
Tratamiento > = 7 entregas Promedio Observaciones DE
Hb (corregido) Antes
Hb (corregido) Después
108.7043
109.3107
279
177
10.75167
10.45225
108.61.54
110.7971
169
138
10.63239
9.99135
32
Prevalencia de anemia antes y despuĂŠs del tratamiento Grupos tratamiento y control (Hb < 110 g/L) Control Hemoglobina antes
Con anemia Total
Hemoglobina despuĂŠs
Con anemia Total
N % N % N % N %
138 49.50% 279 100% 79 44.60% 177 100%
Tratamiento >= 7 entregas 85 50.30% 169 100% 55 39.90% 138 100%
P: 0.03
33
Promedio, desviaciones estándar y numero de observaciones de hemoglobina en el grupo de siete o más entregas, grupo control, de niños que iniciaron y terminaron el estudio (Hb < 110g/L) Grupo Control
Hb1C
Hb2C
108.6994
109.4798
173
173
Des. E.
11.84551
10.48786
Promedio
108.8346
111.0602
133
133
10.69564
9.81786
359
359
Promedio Observaciones
T >= 7 entregas
Observaciones Des. E. Observaciones Prevalencia antes 50.40%; después 38.30% P.004
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Prevalencia de anemia antes y después. Grupos tratamiento y control entre niños que iniciaron y terminaron el estudio (Hb < 110g/L)
Control (n=173) Tratamiento (n=133)
Antes %
Después %
Valor P
48.60
43.30
0.227
50.40
38.30
0.004
Reducción porcentual : 12.1 en 50, lo que equivale 24.2 en 100 %
35
Prevalencia por grupo de edad - No diferencia entre los menores de 2 aĂąos - Significativa entre los mayores de dos aĂąos Influencia de los dropdrop-outs, y practicas de alimentaciĂłn complementaria
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Prevalencia de deficiencia de Cinc en el total de ni単os que participaron en el estudio CINC Cinc < 65 UG/DL
Total
Total N
153
%
33.10%
N
462
%
100.00%
37
Numero de niños, promedio, desviaciones estándar de los puntajes Z¹ de talla para la edad, y peso para la edad en los grupos control y tratamiento y valor de t.. (n= 341) GRUPO 1 Talla para edad
N
Promedio Desviación Valor de estándar t
Tratamiento
182
-2.0829
1.09915
Control
159
-2.1792
1.16786
Total
341
-2.1190
1.13119
180
-1.3556
0.97076
Control
154
-1.4273
0.83822
Total
334
-1.3886
Peso para edad Tratamiento
0.784
0.716
¹ Referencia Internacional de la OMS, 2005 38
Prevalencia de retardo en talla por grupos de edad Grupos de edad (meses)
Prevalencia de desnutrición crónica y desnutrición crónica extrema N
Desnutrición crónica < 2DE %
Desnutrición crónica extrema < 3DE %
06 – 11
4
-
-
12 – 23
79
58.2
17.0
24 – 35
72
62.5
18.1
36 – 47
86
58.1
25.6
48 – 60
100
60.0
9.0
Total
341
58.9
17.0 39
Objetivo 3. Evaluar la percepciĂłn sobre anemia, desarrollo del niĂąo, influencia y componentes de la dieta, para determinar la mejor forma de introducir la premezcla en polvo de micronutrientes y la consejerĂa nutricional
Características sociales de la madre y el hogar Estadio civil
Casadas Unión Libre
Ocupación primaria de la madre QD
70% 15% 42%
Identificación étnica:
35 % indígena 58 % mestiza Nivel de educación de la madre: primaria completa 50% Numero de cuartos para dormir. entre 1 y 2:
74%
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a) Conocimientos actitudes y practicas (CAP) (CAP para evaluar la percepción sobre anemia, desarrollo del niño, influencia y componentes de la dieta y determinar la mejor forma de introducir la pre-mezcla en polvo de micronutrientes y la consejería nutricional
- Inicio de la lactancia materna dentro de la 1ra hora
49.1
- Iniciación de alimentos complementarios: aguas, leche, caldos y sopas
22.3
- Fuente de información de salud y nutrición médico promotor
31.3 28.0 42
- Demanda de servicio de salud a un m茅dico o servicio especifico en caso de enfermedad - Medio m谩s importante para informaci贸n sobre la salud: TV - Medico, personal de salud - Lactancia exclusiva - Dentro de la primera hora - Lactancia continua - Practica de lactancia exclusiva hasta el 3r mes - Leche sustituta o f贸rmula < 6 meses
82.5 55.6 26.4 78.0 49.1 76.9 12.4 42.3
43
- Persona responsable de alimentar al niĂąo: madre -
Primer control prenatal < 2 meses Capsulas de hierro entregadas por centro de salud Mi bebida consumida por la familia Mi papilla Entrega el centro las pastillas Beneficio de la pastilla (controla la anemia)
76.6 44.6 57.0 40.0 49.8 57.5 14.0
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b) Entrevistas a Profundidad: Tres grupos focales
- Inicio inmediato de lactancia materna en partos al nivel del hogar - Inicio de lactancia materna en parto institucionalizado: 2–5 horas - Inicio de lactancia materna cuando hay cesárea: > 8 horas - Alimentación complementaria: algunas madres inician tardíamente, pero es mas frecuente el inicio temprano (3-4 meses) - Algunas madres trabajan por lo que los niños no pueden lactar durante el día
- El concepto de lactancia materna incluye la introducción de productos que se consideran necesarios . La experiencia empírica de la madre y su interpretación de la situación específica. . La edad del niño o niña . Recomendación de otras personas . Una percepción de que es recomendable introducir alimentos considerados como “livianos” y evitar los alimentos “pesados.” - Alimentación de los niños y niñas menores de seis meses cuando están enfermos. - Fuente de información sobre salud y nutrición. 47
Objetivo 4. Desarrollar, implementar y evaluar las actividades de consejerĂa nutricional aplicando la estrategia de Marketing Social
El marketing social es "la aplicación de técnicas desarrolladas en el sector comercial para la solución de problemas sociales a través del cambio de comportamiento -
Acuerdo Solemne Perifonéo diario Imagen Pública: Imagen Visual del Proyecto → afiches Reuniones semanales con los líderes locales. Reparto de responsabilidades - Visitas Domiciliarias - Acuerdos para los mecanismos de distribución (de acurdo a calendario): - Talleres.
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Evaluación de Chispas -
Fáciles de usar Preparación sencilla No es un problema que sea para el uso de un solo niño Mejor forma de entrega Las chis chis--paz le lizo bien al niño vieron cambios beneficiosos Color del envase Cree que es buen producto Que las chis chis--paz ayuda a eliminar la anemia
91.2% 93.4 84.6 91.6 95.6 89.9 86.8 89.0 95.0
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Estrategia familiar al nivel local para disminuir la alta prevalencia de anemia nutricional en los ni単os menores de cinco a単os usando Chis-Paz de Salud
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Resultados - Estimación preliminar de prevalencia 50.4% - Después de 2 meses de intervención: Se dio una reducción del 24.4% la prevalencia de anemia - Se demostró que las madres pueden revertir la situación de anemia de los niños y modificar las practicas de lactancia materna y alimentación después de los seis meses de edad RECOMENDACIÓN: La administración de Chis-paz por 60 días dos veces al año, podría reducir la prevalencia de anemia en forma significativa, en dos años de intervención.
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Lecciones Aprendidas - Es posible implementar alternativas de intervención que bien diseñadas, ejecutadas, vigiladas y evaluadas,, pueden modificar las altas prevalencias de anemia. - Una intervención vertical tiene serias limitaciones para el éxito. Lo cual implica que es fundamental que el diseño de las intervenciones se hagan sobre la base del conocimiento de la realidad local, las características sociales, culturales, étnicas
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- Solo el conocimiento de las actitudes, creencias, valores, puede sustentar una estrategia exitosa de información, comunicación y consejería - Cursos, talleres, charlas, que se implementan sin tener en cuenta los conocimientos, actitudes, practicas y barreras, no solo que no es efectiva sino que puede hasta desestimular la participación de la población objetivo - Es necesaria la participación de los servicios de salud con personal que tenga la formación para la detección precoz, el seguimiento y la consejeria nutricional → capacitación permanente del personal - La existencia de un sistema de vigilancia y de control de calidad es indispensable para ajustar la implementación y demostrar la efectividad del programa 54
- La participación de la comunidad asegura sostenibilidad - La participación de las madres es efectiva si la convocatoria es también con la participación de ellas - La adaptación de metodologías de comunicación que respondan a la realidad local. Reconocimiento de barreras y oportunidades a través del uso de marketing social: - Capacitación del personal que realiza las actividades - Horario ajustado a las condiciones locales - Reconocimiento de sus saberes, creencias y costumbres - Colaboración interinstitucional: Centro de salud, Iglesia, líderes locales
ASPECTOS INNOVATIVOS DEL PROYECTO - Parte del hecho de que las madres asumen con responsabilidad el cuidado de sus hijos - Es posible optimizar el comportamiento positivo de las madres a favor de la salud de sus hijos - Una buena consejería puede contribuir a mejorar las practicas de alimentación del niño - De generarse una estrategia conjunta entre diferentes sectores podría reducirse la anemia, siempre que se acuerde hacer un control de calidad permanente de las diferentes intervenciones y se evalué periódicamente el impacto, para de esa manera hacer también ajustes periódicos 56
Elementos esenciales para la expansión del programa 1. Sistema de distribución, entrega y consumo del producto 1. Reconocimiento del entorno social cultural, económico de la población. 2. Identificación de las barreras que impiden que la madre no pueda tener una participación activa 3. Diseño de una estrategia de información, promoción y consejería sustentado en estrategias de marketing social 4. Implementación de un sistema de control de procesos, vigilancia y mediciones de impacto 57
GRACIAS !!
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