MANEJO NUTRICIONAL EN PACIENTES QUEMADOS
LIC. ZULEMA GALLARDO FLORES
Quemaduras es todo trauma térmico producido por la acción de agentes físicos, químicos o biológicos que provocan alteraciones en la piel, los cuales pueden ir desde un enrojecimiento hasta la destrucción de las estructuras vitales. Se clasifican según su profundidad y extensión.
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desnutriciĂłn afecta al 30% 50% de pacientes hospitalizados de todas las edades, aumentando a medida que se prolonga la hospitalizaciĂłn.
Caracter铆stica De La Respuesta Metab贸lica A La Quemadura LA PIEL QUEMADA PIERDE LA CAPACIDAD DE ACTUAR COMO BARRERA PARA EVITAR LAS PERDIDAS DE AGUA Y CALOR. SE PRODUCE UNA RESPUESTA ADRENERGICA EXAGERADA
Característica De La Respuesta Metabólica A La Quemadura EL CORTISOL ELEVADA PRODUCE UN INCREMENTO DEL GASTO ENERGÉTICO Y CATABOLISMO PROTEICO. FACTORES NO HORMONALES COMO LAS CITOQUINAS (INTERLEUKINA-1 Y TNF) Y PROSTANGLANDINAS QUE INERTVIENEN TANTO EN LA SITUACIÓN DE HIPERMETABOLISMO Y COMO EL EMPLEO DE SUSTRATOS.
Perdida Diaria De Masa Corporal Magra Perdidas proteicas durante el stress: Infección Trauma óseo Quemaduras mayores
97gr x día 131gr x día 175gr x día
Respuesta metabólica al trauma Hipermetabolismo con hipercatabolismo Aumento de la excreción de nitrógeno Inmunosupresión
Fase inicial de la quemadura
presión arterial gasto cardiaco de la T° corporal consumo de oxigeno Hipovolemia choque del riesgo TGI ileo Paralítico (24 a 48 horas) Acidosis láctica
Existen dos anormalidades metabólicas producidas por cualquier quemadura: Primero: Un marcado y persistente aumento de las demandas energéticas por parte del paciente quemado, iniciadas por la herida quemadura y por la «respuesta» corporal a los traumas en general. Esta demanda energética tenaz, es comparable a trotar continuamente en una carrera de ejercicios, por espacio de semanas o meses
Segundo: Un catabolismo corporal destructivo, cuya suma vectorial es una rápida y persistente degradación de proteínas corporales. Como las proteínas son partes fundamentales de la maquinaria metabólica y de las estructuras corporales, con mayor prominencia las proteínas musculares; las pérdidas de proteínas deterioran al organismo en estas dos vertientes en muy corto tiempo. El objetivo nutricional es aportar el ingreso de proteínas y nutrientes para lograr equilibrar este aumento de demanda y favorecer síntesis tisular.
Indicar las determinaciones perfil bioquímico en sangre Hemograma Leucograma con diferencial Glucosa Creatinina Colesterol Triglicéridos Proteínas totales Albúmina
Evaluación Evaluación de de las las necesidades necesidades energéticas. energéticas. Ecuaciones Ecuaciones predictivas. predictivas.
Determinar el gasto energético basal sobre la base del peso y la talla del paciente (Harris y Benedict modificado):
Hombres = 66,47 + (13,75 x PC) + (5,0 x estatura) – (6,76 x edad) X FA x FL Mujeres = 655,1 + (9,56 x PC) + (1,85 x estatura) – (4,67 x edad) x FA x FL
Donde: PC = Peso corporal en kg Edad = Años FL = Factor lesión
Estatura = medida en cm FA = factor actividad
Modificar por los factores de riesgo de Long
Modificar por los factores de riesgo de Deith
Davies y Lilijedahl
Requerimiento Requerimiento Proteico. Proteico. Ecuaciones Ecuaciones predictivas. predictivas.
Menores de 6 meses : 4.4 g de prot X Peso (Kg). Niños de 0.5 a 2 años : 4.0 g de prot X Peso (Kg). Niños mayores 2 años: 3.0 g prot X Peso (Kg) + 1g prot x %Q.
Otro mĂŠtodo que considera el aporte de macronutrientes como elementos energĂŠticos
Proteína: 15 -25 % VCT Grasa: 30 – 40 % VCT (Lactantes: 50 % aprox) Carbohidratos: 45 - 55 % VTC
Relación de calorías no proteicas/ g. de nitrógeno
100 - 150
Densidad Energética 0 – 6 meses: 0.5 – 0.8 Kcal / cc 6m – 12m: 0.8 - 1.2 Kcal /cc 1 – 5 años: 1.0 – 1.5 Kcal/ cc
Vitaminas y minerales Vitamina C: 500 mg por cada 10% de ASCQ Vitamina K: 10 mg x 5 dĂas Vitamina A y D: R.D.A. por edad Vitamina hidrosolubles: 2 a 3 veces R.D.A B1 (mg) (0.7 - 1.5) B2 (mg) (0.8 - 1.8) Niacina ( 9 - 20 ) Zinc (mg) 5 - 15
RECOMENDACIONES яБо EL EMPLEO DE ALGUNOS AA CON
EFECTO DE FARMACO NUTRIENTE COMO LA ARGININA Y GLUTAMINA PUEDEN RESULTAR BENEFICIOSOS EN LOS PACIENTES QUEMADOS.
RECOMENDACIONES
Según la guías del ASPEN y SCCM del 2009 en el apéndice F de la terapia adyuvante la adición de Glutamina enteral en un régimen de nutrición enteral ( si es que no contiene ya suplementos de glutamina) debe considerarse en quemaduras, trauma y pacientes mixtos que se encuentra en UCI (grado B)
AMINOÁCIDOS RESPUESTA INMUNE GLUTAMINA
aa neutro, no esencial, más abundante en el organismo se acumula en músculo esquelético consumido sobre todo por células en crecimiento el 30% se extrae para el intestino interviene en múltiples procesos metabólicos forma parte del ciclo del ácido cítrico
METABOLISMO GLUTAMINA
ARGININA
Aa potencialmente esencial ´ Funciones fisiológicas relacionadas ciclo urea Productor de poliaminas (ornitina) Clave en crecimiento y diferenciación celular Papel en la cicatrización de heridas Interviene en liberación insulina/ glucagón / SM A través de la citrulina producción óxido nítrico Regulación endotelio vascular Factor Inmunomodulador
ARGININA y sistema inmune
Comprobados in vitro e in vivo Disminuye la inmunosupresión del estrés Activa la mitogensis en celulas T: crecimiento y prolifer Mejora actividad macrófagos y NK Mejora epitelialización : síntesis de colágeno Incorporada a soluciones de NP: efecto positivo
Recomendaciones El estado nutricional de los pacientes quemados deben ser evaluados de manera continuada hasta la curación de sus heridas. Se recomienda que el aporte calórico no exceda el 200% del gasto energético estimado. Los pacientes quemados deben de recibir un aporte proteico elevado.
La nutrición enteral debe administrarse de modo precoz.
La nutrición parenteral debe reservarse para los pacientes que no puedan recibir nutrición enteral o aquellos que no se pueda alcanzar los requerimientos mediante nutrición enteral.
Se recomienda el empleo de fármaconutrientes (glutamina, arginina) en el soporte nutricional de los pacientes quemados