Petplan brochure

2009

Verzekerd van de beste medische zorg

voor uw

hond en kat Vanaf

â‚Ź 7,95 per maand

de zorgverzekering voor hond, kat en konijn

U heeft zelf een zorgverzekering U heeft zelf een zorgverzekering. Dat is verplicht, maar u ziet er ook de noodzaak van in. Want heeft u een dure medische behandeling nodig, dan betaalt niet u, maar de zorgverzekeraar de rekening.

Ook op het gebied van diergeneeskunde is er tegenwoordig veel mogelijk. Met de juiste medische zorg kan uw kat of hond langer en in goede gezondheid leven. Sommige behandelingen zijn echter duur.

Uw hond of kat kan ernstig ziek worden of betrokken raken bij een ongeval. Dit kan honderden of zelfs duizenden euro’s kosten. Sterker nog, het leven van uw hond of kat kan soms afhangen van een financiële afweging. Een vreselijk dilemma!

Met de Petplan Zorgverzekering kunt u deze nare afweging voorkomen. Voor een vast bedrag is uw hond of kat altijd verzekerd van de beste medische zorg en krijgt u niet te maken met financiële tegenvallers. U heeft de keuze uit drie Zorgpakketten en vier aanvullende verzekeringen. Tevens kunt u zelf de vaste eigen bijdrage bepalen en kiezen voor een looptijd van 1 of 5 jaar.

Kortom: een Zorgverzekering op maat!

Petplan vergoedt vrijwel alle medische kosten tot een maximum van € 3.000,- per jaar.

Zoveel zekerheid kunt u al krijgen vanaf €

7,95 per maand.

Petplan is een initiatief van AUV dierenartsencoöperatie en Unigarant Verzekeringen, een dochteronderneming van de ANWB.

2

Neem ook voor uw hond en kat geen risico In Engeland hebben ruim anderhalf miljoen huisdieren een zorgverzekering van Petplan. Daarmee is Petplan de grootste zorgverzekeraar voor huisdieren ter wereld met de meest complete dekking.

Petplan vergoedt: • Kosten volgend op een ongeval, ziekte, gebrek of aandoening • Behandelingen en ingrepen van specialist, fysio- en gedragstherapeut • Preventieve zorg zoals inentingen, vlooien- en wormmiddelen • Sterilisatie en castratie • Chemotherapie en Radiotherapie • Een advertentie bij vermissing van uw huisdier • Opvang en verzorging van uw huisdier, indien u zelf in het ziekenhuis wordt opgenomen • Crematie en het ophalen van uw huisdier na overlijden

Al vanaf € 7,95 per maand zekerheid Al vanaf € 7,95 per maand sluit u het Basis Pakket af dat vrijwel alle medisch noodzakelijke kosten vergoedt. Wilt u meer? Dan kunt u kiezen uit twee andere Zorgpakketten en vier aanvullende verzekeringen. De premie wordt bepaald door de leeftijd bij aanvang van de verzekering (en bij de hond het volgroeide gewicht).

Stuur vandaag nog uw aanvraagformulier op of ga naar

www.petplan.nl

(ook voor een premieberekening en een vrijblijvende offerte)

Bedenktijdgarantie

Wanneer u binnen 14 dagen na ontvangst van de verzekering en de polisvoorwaarden niet tevreden bent, en u heeft nog géén declaratie ingediend, dan kunt u alsnog de verzekering kosteloos opzeggen.

3

Drie Zorgpakketten Stap 1 Kies uw Zorgpakket U kunt kiezen uit drie Zorgpakketten* die u voor 1 of 5 jaar kunt afsluiten.

Basis Pakket Met het Basis Pakket is uw huisdier verzekerd tot € 2.000,- per jaar.

U heeft recht op vergoeding van kosten voor: • Consult in de kliniek (eventueel op afspraak) • Behandeling inclusief operaties door dierenarts en dierenarts-specialist • Narcose, röntgenfoto´s, echografie en elektrocardiogram • Noodzakelijke diagnostiek van bloed, urine, ontlasting en weefsel • Opname en verpleging in de kliniek • Alle geregistreerde medicijnen en toepassingen volgens de Diergeneesmiddelenwet • Aandoeningen aan de voortplantingsorganen exclusief sterilisatie en castratie • Homeopathie en acupunctuur uitgevoerd door een erkend therapeut • Eerste consult orthomanuele diergeneeskunde en chiropractie door een erkend therapeut • Medicatie bij gedragsproblemen • Identificatiechip inclusief consult • Advertentie tot € 250,- bij vermissing van uw huisdier • Euthanasie inclusief het achterlaten van uw huisdier bij de dierenarts Maandpremies Instapleeftijd

<1 jaar

1,2,3 jaar

4,5,6 jaar

7,8,9 jaar

10,11,12 jaar

Volgroeid gewicht Hond 0 t/m 5 kg

€

10,40

€

11,60

€

12,50

€

13,40

op aanvraag

Hond 6 t/m 20 kg

€

12,85

€

13,40

€

15,00

€

16,20

op aanvraag

Hond 21 t/m 35 kg

€

14,85

€

15,60

€

18,00

€

19,75

op aanvraag

Hond 36 t/m 49 kg

€

17,20

€

18,20

€

21,45

€

25,55

op aanvraag

Hond 50 kg +

€

20,85

€

21,90

€

25,05

€

29,20

op aanvraag

Kat

€

7,95

€

9,30

€

10,20

€

10,65

€ 11,25

Maandpremies op basis van een eigen bijdrage van € 35,- per ingediend declaratieformulier. * Lees ook: “zo werkt het”

4

Plus Pakket Met het Plus Pakket is uw huisdier verzekerd tot € 3.000,- per jaar. Het Plus Pakket biedt exact dezelfde dekking als het Basis Pakket en heeft daarnaast belangrijke extra’s. Petplan vergoedt hiervan altijd de helft van de kosten. Bovendien is in het Plus Pakket € 50,- per jaar opgenomen als vergoeding voor preventieve zorg zoals vaccinaties, vlooien- en wormmiddelen.

Het Plus Pakket vergoedt bovenop het Basis Pakket de helft van de volgende kosten: • Specialistische diagnostiek (MRI, CT scan) • Professionele gebitsreiniging onder narcose, tandsteenverwijdering en extracties • Het plaatsen van vullingen en wortelkanaalbehandeling van het gebit • Consult en diagnosestelling van heup- en elleboogaandoeningen • Fysiotherapie uitgevoerd door een erkend therapeut • Gedragstherapie uitgevoerd door een erkend therapeut • Vervolgbehandeling orthomanuele diergeneeskunde en chiropractie door een erkend therapeut • Second opinion • Opvang van het huisdier in een pension bij verblijf van de eigenaar in het ziekenhuis Maandpremies Instapleeftijd

<1 jaar

1,2,3 jaar

4,5,6 jaar

7,8,9 jaar

10,11,12 jaar

Volgroeid gewicht Hond 0 t/m 5 kg

€

17,00

€

18,75

€

20,15

€

21,10

op aanvraag

Hond 6 t/m 20 kg

€

18,75

€

20,70

€

22,60

€

25,05

op aanvraag

Hond 21 t/m 35 kg

€

20,90

€

22,80

€

26,30

€

29,20

op aanvraag

Hond 36 t/m 49 kg

€

23,95

€

25,75

€

29,40

€

34,40

op aanvraag

Hond 50 kg +

€

27,90

€

29,80

€

33,55

€

38,60

op aanvraag

Kat

€

14,85

€

15,75

€

16,60

€

17,20

€ 18,70

Maandpremies op basis van een eigen bijdrage van € 35,- per ingediend declaratieformulier.

Totaal Pakket Het Totaal Pakket biedt u maximale zekerheid. Alle diensten uit het Basis en het Plus Pakket zijn volledig verzekerd tot € 3.000,- per jaar. U loopt dus vrijwel geen enkel financieel risico. Bovendien vergoedt Petplan in het Totaal Pakket € 100,- per jaar aan preventieve zorg zoals vaccinaties, vlooien- en wormmiddelen.

Maandpremies Instapleeftijd

<1 jaar

1,2,3 jaar

4,5,6 jaar

7,8,9 jaar

Volgroeid gewicht Hond 0 t/m 5 kg

€

27,90

€

30,10

op aanvraag

op aanvraag

Hond 6 t/m 20 kg

€

29,85

€

31,40

op aanvraag

op aanvraag

Hond 21 t/m 35 kg

€

31,80

€

34,05

op aanvraag

op aanvraag

Hond 36 t/m 49 kg

€

34,80

€

37,20

op aanvraag

op aanvraag

Hond 50 kg +

€

39,10

€

41,55

op aanvraag

op aanvraag

Kat

€

20,40

€

20,90

€ 22,55

€ 23,60

Maandpremies op basis van een eigen bijdrage van € 35,- per ingediend declaratieformulier.

5

Vier aanvullende verzekeringen Stap 2 Kies uw aanvullende verzekering Naast de vergoedingen van de Zorgpakketten zijn er misschien nog andere medische behandelingen of specifieke diensten waarvoor u geen financieel risico wilt lopen. Om u die extra zekerheid te bieden is het mogelijk aanvullende verzekeringen af te sluiten. Dit is alleen mogelijk in combinatie met een Basis, Plus of Totaal Pakket.

Sterilisatie en Castratie Verzekering Veel huisdieren worden al op jonge leeftijd gesteriliseerd of gecastreerd. In dat geval is de Sterilisatie en Castratie Verzekering een zinvolle aanvulling op uw Zorgpakket. Deze aanvullende verzekering vergoedt namelijk 50% van de kosten van deze ingrepen. Om de maandpremie laag te houden geldt voor deze aanvullende verzekering een looptijd van vijf jaar (in combinatie met een Zorgpakket naar keuze).

De vaste eigen bijdrage is niet van toepassing op deze aanvullende verzekering.

Maandpremies Instapleeftijd

<1 jaar

1,2,3 jaar

4,5,6 jaar

7,8,9 jaar

> 9 jaar

Hond

€

2,70

€

2,70

€

2,70

€

2,70

n.v.t.

Kat

€

0,80

€

0,80

€

0,80

€

0,80

n.v.t.

Op basis van een 5-jarig contract in combinatie met een Zorgpakket.

Laat Petplan uw rekening betalen!

Wanneer u op de dag van uw bezoek aan de dierenarts een Petplan Zorgverzekering afsluit, kunt u alsnog in aanmerking komen voor vergoeding van de op deze dag gemaakte kosten zoals het plaatsen van de chip, inentingen, worm- en vlooienmiddelen en de sterilisatie of castratie (50%).

Wacht dus niet en sluit direct uw verzekering af!

6

Chemotherapie en Radiotherapie Verzekering Moderne therapieën voor behandeling van tumoren zijn geoptimaliseerd om de levens van honden en katten te kunnen redden. De kosten van deze behandelingen zijn echter hoog. Vanzelfsprekend wilt u uw huisdier een kostbare therapie niet ontzeggen wanneer zich een ernstige ziekte voordoet die behandeld kan worden. Deze aanvullende verzekering geeft recht op 50% vergoeding van de kosten van Chemotherapie en Radiotherapie.

Maandpremies Instapleeftijd

<1 jaar

1,2,3 jaar

>3 jaar

Volgroeid gewicht Hond 0 t/m 5 kg

€

5,10

€

7,00

n.v.t.

Hond 6 t/m 20 kg

€

5,65

€

7,45

n.v.t.

Hond 21 t/m 35 kg

€

6,15

€

8,00

n.v.t.

Hond 36 t/m 49 kg

€

7,00

€

8,55

n.v.t.

Hond 50 kg +

€

9,10

€

10,40

n.v.t.

Kat

€

3,20

€

4,25

n.v.t.

In combinatie met een Zorgpakket

Crematie Verzekering Er komt helaas een moment waarop u afscheid moet nemen van uw geliefde huisdier. De Crematie Verzekering vergoedt de kosten voor individuele of collectieve crematie inclusief vervoer na het overlijden.

Maandpremies Instapleeftijd

<1 jaar

1,2,3 jaar

4,5,6 jaar

> 6 jaar

Volgroeid gewicht Hond 0 t/m 5 kg

€

1,05

€

1,45

€

2,00

n.v.t.

Hond 6 t/m 20 kg

€

1,30

€

1,70

€

2,25

n.v.t.

Hond 21 t/m 35 kg

€

1,65

€

2,10

€

2,80

n.v.t.

Hond 36 t/m 49 kg

€

2,45

€

2,95

€

4,15

n.v.t.

Hond 50 kg +

€

3,65

€

4,70

€

5,75

n.v.t.

Kat

€

0,80

€

1,05

€

1,30

n.v.t.

In combinatie met een Zorgpakket

Doorlopende Reisverzekering Omdat veel mensen hun huisdier meenemen op vakantie naar het buitenland biedt Petplan de Doorlopende Reisverzekering aan. Gedurende een verblijf van maximaal twee achtereenvolgende maanden worden de kosten van de dierenarts in het buitenland vergoed tot € 1.000,- per jaar.

Maandpremies Volgroeid gewicht Hond 0 t/m 5 kg

€

3,10

Hond 6 t/m 20 kg

€

3,60

Hond 21 t/m 35 kg

€

4,10

Kat Misty van dierenartsassistente mevrouw Barlag uit Amsterdam is van 6 hoog van het balkon gevallen en liep een verbrijzelde poot en een kaakfractuur op. De poot werd geamputeerd en de kaak hersteld middels een fixatie.

Hond 36 t/m 49 kg

€

4,65

€

5,45

Misty is weer helemaal de oude.

€

2,60

Hond 50 kg + Kat

€ 35,-.

Petplan keerde uit:

€ 1.366,-

In combinatie met een Zorgpakket

7

Eigenbijdrage & looptijd Stap 3 Kies uw eigen bijdrage en looptijd Eigen bijdrage Petplan rekent een vaste eigen bijdrage per ingediend declaratieformulier. Darmee kunt u meerdere nota’s van diverse bezoeken aan uw dierenarts tegelijkertijd declareren. U betaalt dan slechts één keer de vaste eigen bijdrage. Het opsparen van nota’s loont en de oudste nota mag maximaal 1 jaar oud zijn.

De premies in deze brochure gelden bij een vaste eigen bijdrage van € 35,-per ingediend declaratieformulier. Kiest u voor een eigen bijdrage van € 25,- of € 15.- per ingediend declaratieformulier dan stijgen de premies met € 1,- respectievelijk € 2,- per maand.

Looptijd en Premiegarantie De Zorgpakketten kunnen worden afgesloten voor 1 of 5 jaar. Wanneer u kiest voor een looptijd van 5 jaar blijft de instapleeftijd van uw huisdier bepalend voor de te betalen premie.

Het is dus voordeliger om te kiezen voor een looptijd van 5 jaar!

Wanneer u kiest voor een looptijd van 1 jaar kunt u geconfronteerd worden met een premieverhoging doordat uw huisdier ouder wordt en daardoor in een andere leeftijdskolom terecht komt.

NB. De combinatie met de Sterilisatie en Castratie Verzekering kan alleen voor 5 jaar worden afgesloten!

Opsparen van nota’s loont!

Wanneer u een verzameling nota’s indient houdt Petplan altijd de vaste eigen bijdrage in waar u bij de aanvraag voor gekozen heeft (€ 35,- € 25, of € 15,- ). U kunt de nota’s opsparen en indienen tot een jaar na de oudste behandeldatum.

8

Betalingswijze en premiekorting Stap 4 Kies uw wijze van betaling U kunt kiezen tussen een maandelijkse betaling per automatische incasso of een jaarlijkse vooruitbetaling, waarbij u Petplan machtigt het bedrag van uw rekening af te schrijven. De premies in deze brochure gelden bij maandelijkse automatische incasso. Bij jaarlijkse vooruitbetaling krijgt u een korting van 5% op de totale maandpremie.

Eenvoudig de Petplan Zorgverzekering afsluiten !

- Bepaal leeftijd en volgroeid gewicht (alleen bij de hond) van uw huisdier - Bepaal welk Zorgpakket en aanvullende verzekeringen u wilt afsluiten - Bepaal uw eigen bijdrage: € 35,-, € 25,- of € 15,- per declaratie (= verzameling nota´s) - Bepaal uw looptijd: 1 of 5 jaar - Bepaal uw betalingswijze: maandelijks of jaarlijks (5% korting) - Bepaal of u de polis per email of post wilt ontvangen

Korting meerdere huisdieren!

Indien u meer dan 2 huisdieren verzekert krijgt u 5% extra korting voor alle verzekerde dieren. Voor het verzekeren vanaf zes huisdieren kunt u contact opnemen met Petplan.

Petplan steunt KNGF Geleidehonden en haar geleidehondgebruikers door per afgesloten verzekering € 2,te doneren.

9

Zo werkt het • De Zorgverzekering kan worden aangegaan vanaf de leeftijd van 8 weken en gaat in direct na ontvangst en acceptatie van de aanvraag.

• Petplan hanteert een wachttermijn van 30 dagen. Kosten ten gevolge van een ziekte, aandoening of ongeval ontstaan binnen deze wachttermijn worden niet vergoed. De wachttermijn geldt niet voor vergoeding van kosten van preventieve zorg, sterilisatie of castratie en het plaatsen van de chip.

• Huisdieren dienen gechipt te zijn wanneer de eerste declaratie wordt ingediend. De identificatiechip kan worden ingebracht tijdens de eerste behandeling.

• De Sterilisatie en Castratie Verzekering kan alleen worden afgesloten voor 5 jaar.

• Premies voor honden vanaf 10 jaar en katten vanaf 13 jaar zijn op aanvraag. Acceptatie is alleen mogelijk na goedkeuring door Petplan.

• Premiebetaling geschiedt per maandelijkse automatische incasso of jaarlijkse vooruitbetaling.

• Aan het einde van het verzekeringsjaar is het mogelijk om over te stappen op een uitgebreider Zorgpakket, aanvullende verzekeringen toe te voegen en de vaste eigen bijdrage aan te passen.

• Alle Zorgpakketten en aanvullende verzekeringen (m.u.v. de Sterilisatie en Castratie Verzekering) kunnen worden afgesloten voor 1 of 5 jaar. De looptijd van de aanvullende verzekeringen is altijd gelijk aan die van het Zorgpakket.

• Indien uw huisdier overlijdt, eindigt de zorgverzekering en wordt teveel betaalde premie terugbetaald.

• Petplan is verplicht om 7,5% assurantiebelasting in rekening te brengen over de verschuldigde premie.

• De eenmalige poliskosten bedragen € 2,50 bij verzending van de polis per e-mail en € 6,- bij het opsturen van de polis per post.

• Petplan vergoedt alle aandoeningen indien het huisdier bij aanmelding gezond is, ook als de oorzaak van deze aandoeningen erfelijk is. De enige uitzonderingen hierop zijn behandelingen aan de heupen en ellebogen bij honden zwaarder dan 10 kg. Het consult en de diagnosestelling worden vanaf het Plus Pakket wel vergoed.

• Voor de Shar Pei en de (Old) Engelse Bulldog gelden speciale acceptatienormen.

• De premies worden jaarlijks verhoogd (minimaal 3%) conform de inflatie en verouderingsbijdrage.

• Alle vermelde premies in deze brochure zijn geldig tot en met 31 december 2009.

Beste medewerkers van Petplan, Mijn hond Donna was aan het spelen toen ze een konijn za en deze achterna re g nde. Helaas heeft ze daarbij haar linkerp ernstig bezeerd. oot Ik bracht haar dire ct naar de dierenar ts die röntgenfoto’s nam en mij doorve rwees naar het dier enziekenhuis voor specialistische hulp.

Omwille van een sp oedig herstel werd ee pin geplaatst die bi n j een tweede operat ie weer werd verwijd Wat een geluk dat erd. ik op tijd een Petpla n zorgverzekering ha afgesloten en deze in d totaal al € 1.400,uitkeerde.

Met vriendelijke gr oet, Mevrouw de Haan 10

Petplan keerde uit: Puppy Jules (Kooiker hondje) van Mevrouw van Es uit Nuth at in het weekend een vishaakje op.

Bull Terriër Mojo van meneer van Aalst uit Almelo maakte een flinke misstap en liep een fractuur van het dijbeen op.

Jules moest direct naar de universiteitskliniek in Utrecht waar de vishaak operatief uit de slokdarm werd verwijderd.

Dankzij tussenkomst van Petplan kon Mojo direct de volgende dag geholpen worden.

Jules is weer volledig hersteld.

De fractuur werd hersteld en Mojo kan weer pijnvrij door het leven.

Petplan keerde uit:

Petplan keerde uit:

€ 2.060,-

€ 928,-

Minous, een kostbaar bezit!

Van drie hoog gevallen en toch nog geluk. Minous kan weer spinnen. Niet vanwege een gebroken bekken en een klaplong. Wel door de optimale behandeling van de dierenarts. De kosten van de dierenarts en de specialist voor de operatie waren € 1.340,- en worden vergoed door het Petplan Basis Pakket.

Petplan keerde uit:

€ 1.305,-

Klap het aanvraagformulier uit voor het volledig overzicht vergoedingen

11

de zorgverzekering voor hond, kat en konijn

Waarom Petplan: • Grootste huisdierenverzekeraar ter wereld • Meest complete verzekering met zorg op maat • Inentingen, vlooien- en wormmiddelen vergoed • Vaste eenmalige jaarlijkse eigen bijdrage • Snelle uitbetaling declaraties gegarandeerd door Unigarant • Volledig gespecialiseerd in verzekeringen voor huisdieren • Ontwikkeld en ondersteund door dierenartsen

Stuur uw aanvraagformulier op of ga naar

WWW.PETPLAN.NL

Voor vragen kunt u ons bereiken op

0900 - PETPLAN (73 87 526)(

PCB010109

0,10 p.m.)

Overzicht vergoedingen:

(Alle vergoedingen zijn op basis van medische noodzakelijkheid)

Identificatiechip plus consult na ingang verzekering* Consult en behandeling (op afspraak) in spreekkamer Vrijwel alle kosten volgend op ongeval, ziekte, gebrek of aandoening Behandelingen inclusief operaties en lasertherapie Narcose, röntgenfoto’s, echoscopie en electrocardiogram (E.C.G.) Implantaten Medisch noodzakelijke opname en verpleging in de kliniek Noodzakelijke diagnostiek van bloed, weefsel(biopten), urine en ontlasting Geregistreerde medicijnen, off-label use, magistrale en humane receptuur Behandeling (huid)allergie door hyposensibilisatie Homeopatie en acupunctuur door erkende therapeut 1e consult vaststelling heup- en elleboogproblemen excl. (röntgen)diagnostiek 1e consult orthomanuele diergeneeskunde / chiropractie door erkende therapeut Medicatie gedragsproblemen Dwang- en sondevoeding Aandoeningen geslachtsorganen behalve sterilisatie/castratie Advertentie tot € 250,- bij vermissing van het huisdier Euthanasie inclusief het achterlaten van het dier Preventieve zorg per jaar (vaccinaties, vlooien- en wormmiddelen)* Professionele gebitsreiniging (narcose, tandsteenverwijdering plus extractie) Wortelkanaalbehandeling / plaatsen vullingen (na afgifte gezondheidsverklaring gebit) Specialistische diagnostiek en behandelingsvormen zoals MRI/CT scan Scintiografie, isotopenonderzoek (Röntgen)diagnostiek heup- en elleboogaandoeningen hond Alle behandelingen heup- en elleboogaandoeningen hond tot 10 kg Fysiotherapie en gedragstherapie door erkende therapeuten Behandeling orthomanuele diergeneeskunde / chiropractie Medicijnen die de vetstofwisseling beïnvloeden Second opinion Verzorging huisdier bij verblijf eigenaar in ziekenhuis

Basis Pakket

Plus Pakket

Totaal Pakket

€ 2.000,-

€ 3.000,-

€ 3.000,-

                             

                 

                 

€ 50,-

€ 100,-

50%

          

50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50%

Aanvullende verzekeringen (alleen in combinatie met een Zorgpakket) 1. Castratie of sterilisatie*

50%

2. Chemotherapie en Radiotherapie

50%

3. Crematie van het overleden huisdier 4. Doorlopende reisverzekering Europa (tot € 1.000,- p.j.)

 

Geen vergoeding van kosten voor: Alle behandelingen van heup- en elleboogaandoeningen hond > 10 kg Revalidatie, protheses, transplantaties en experimentele diergeneeskunde Dieetvoeding en voedingssupplementen (ongeacht de indicatie) Alle diensten met betrekking tot het voortplantingsproces + oestruspreventie Behandelingen die het dier niet baten / sectie huisdier / bestaande aandoeningen *Voor deze diensten geldt geen wachttermijn. Vergoeding vanaf de ingangsdatum van de polis mogelijk.

    

Aanvraagformulier

de zorgverzekering voor hond, kat en konijn 1. Persoonlijke gegevens

4. Keuze Zorgpakketten (1 keuze mogelijk)

Naam:

M [

] V [

]

[

] Basis Pakket

[

] Plus Pakket

[

] Totaal Pakket

5. Keuze aanvullende verzekeringen (meerdere keuzes mogelijk)

Voorletters: Straat/huisnummer:

[ ] Sterilisatie/Castratie [ ] Chemo/Radiotherapie [ ] Crematie [ ] Doorl.Reis

Postcode/plaats:

6. Keuze eigen bijdrage per ingediend declaratieformulier (1 keuze mogelijk)

Geboortedatum:

[

Telefoon / mobiel:

7. Keuze looptijd (1 keuze mogelijk)

E-mailadres:

* Let op! Bij Castratie/Sterilisatie is alleen een looptijd van 5 jaar mogelijk. [

2. Gegevens huisdier

] € 35,-

[

] 5 jaar

[

] € 25,-

[

] 1 jaar

8. Betalingswijze

Soort huisdier:

[

] Hond [

] Kat [ ] Konijn

[

] Maandelijks (automatische incasso verplicht)

Geslacht:

[

] M

[

] V

[

] Jaarlijks via een eenmalige machtiging (5% korting)

Gecastreerd/Gesteriliseerd :

[

] Ja

[

] Nee

[

] Jaarlijks via acceptgiro (5% korting)

Identificatiechip:

[

] Ja

[

] Nee

Bank/gironummer: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ (Noodzakelijk voor uitkeren declaraties)

][

] - [

Chipnummer: [

] [

] [

(indien bekend)

][

][

] - [

][

][

][

][

][

][

][

]

[

] Polis via e-mail (€ 2,50 eenmalig)

][

] [

] [

Roepnaam:

] [

]

[ ] Polis via post (€ 6.- eenmalig)

9. Petplan doneert € 2,- aan KNGF Geleidehonden. [

Volgroeid gewicht:

] Ik doneer zelf ook

€ 2,- en machtig Petplan dit bedrag éénmalig van mijn rekening af te schrijven. (*doorhalen wat niet van toepassing is)

Ras/kruising* met:

10. Mijn huisdier wordt gehouden als

Geboortedatum:

[

3. Herkomst huisdier

11. Mijn eigen vaste dierenartsenpraktijk is

[

] € 15,-

] Fokker

[

] Particulier

[

] Asiel

[

] Anders

] Gezelschapsdier

[

] Anders, nl.:

Praktijk(naam): Straat/huisnummer:

Sinds wanneer heeft u het huisdier in bezit? : Is voor uw huisdier een (gezondheids)paspoort afgegeven? : [

]J [

] N

Postcode/plaats:

12. Medische vragen 1.Is uw huisdier de afgelopen 12 maanden voor inenting en/of gezondheidscontrole bij de dierenarts geweest? [

] Ja

[

] Nee

2. Geef aan hoe vaak u de afgelopen 12 maanden voor uw huisdier de dierenarts heeft bezocht of geraadpleegd voor gezondheidsklachten. [ ] Niet [ ] 1x [ ] 2x [ ] 3x [ ] meer dan 3x 3. Geef hierna aan welke klachten/aandoeningen bij de in de vraag 1 en 2 aangegeven bezoek(en) zijn besproken, vastgesteld en/of behandeld.

4. Is verdere behandeling of controle door de dierenarts besproken of geadviseerd? [ ] Nee [ ] Ja, nl.: 5. Is uw huisdier de afgelopen maand nog behandeld met medicijnen? [ ] Nee [ ] Ja, nl.: 6. Is uw huisdier op dit moment volledig gezond? [ ] Ja [ ] Nee, nl.:

Maand:

Klacht:

7. Heeft u verder nog iets mede te delen wat voor de beoordeling van het te verzekeren risico van belang kan zijn voor de verzekeraar?

Maand:

Klacht:

[

Maand:

Klacht:

] Nee

[

] Ja, nl.:

13. Mededelingsplicht Als aanvrager bent u verplicht de vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Bij de beantwoording is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij ons bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Zijn er feiten en omstandigheden die vanaf nu tot de polisafgifte bekend worden, dan dient u die alsnog aan ons mede te delen. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Wij hebben het recht de verzekering op te zeggen als wij bij kennis over de ware stand van zaken de verzekering nooit zouden hebben gesloten.

Dit recht hebben wij ook bij opzet tot misleiding. Dit is vastgelegd in de artikelen 7:929-931 Burgerlijk Wetboek.

14. Privacy De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en eventueel nader over te leggen persoonsgegevens gebruiken wij voor het accepteren van de aanvraag, het uitvoeren van de verzekeringsovereenkomst, relatiebeheer en fraudepreventie. Ook kunnen wij deze gegevens gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten.

15. Slotverklaring en ondertekening U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat alle vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt sluiten.

(plaats)

(datum)

(handtekening)

Heeft u nog vragen over uw aanvraagformulier, belt u ons dan op 0900 - 73 87 526 ( 0,10 p.m.). Stuur dit volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier op in een gesloten envelop naar Petplan Nederland t.a.v. team administratie, antwoordnummer 1803, 1462 ZX Middenbeemster. Een postzegel is niet nodig.

U ontvangt uw polis, onder voorbehoud van acceptatie, zo snel mogelijk thuis. Daarna heeft u de polis 14 dagen vrijblijvend ter inzage.

PA010109