MediRisk brochure by Arnaud Bom

Het juiste doen, het doet er toe! Leidinggeven bij een medische calamiteit

Over MediRisk

Inhoud

MediRisk is de grootste medische aansprakelijkheids verzekeraar in Nederland. Bijna 70% van de algemene zieken huizen is aangesloten bij onderlinge waarborgmaatschappij MediRisk die handelt zonder winstoogmerk. Samen met de leden werken wij actief aan het voorkómen van medische fouten. Als het onverhoopt toch fout gaat, staan wij onze leden bij met een zorgvuldige en voortvarende claimbehandeling.

Inleiding

Hoofdstuk 1 Calamiteiten, het besturen van het onverwachte

Interview met crisismanager León Eijsman: “Je moet alle ruimte krijgen”

Hoofdstuk 2 Het voorspelbare van het onvoorspelbare

Hoofdstuk 3 Het calamiteitenbeheersplan: een onmisbaar houvast

Interview met Johan Dorresteijn, voormalig directeur van het Havenziekenhuis: “Als dokters niet kunnen samenwerken, moet je je zorgen maken”

Hoofdstuk 4 De regie Hoofdstuk 5 Als de telefoon gaat: een stappenplan Stap 1: Stel veilig Stap 2: Communiceer Stap 3: Analyseer en leer Stap 4: Verbeter

Interview met Maarten Rutgers, bestuursvoorzitter Zorggroep Leveste Middenveld: “De pers bevraagt je op een harde manier”

Begrippenlijst

Literatuur

Bijlage: cd met werkdocumenten

Het juiste doen, het doet er toe! Medische calamiteiten hebben grote impact op de patiënt, familie, zorgverleners, bestuurders én op de organisatie. Helaas komen calamiteiten voor. Hoeveel aandacht een organisatie ook besteedt aan patiëntveiligheid en risicoreductie, het kan altijd anders gaan dan u zich voorneemt. Wat u kunt doen, is voorbereid zijn voor als het onverhoopt misloopt. Ter gelegenheid van het twintigjarige bestaan van MediRisk ontvangt u het handboek ‘Het juiste doen, het doet er toe!’. Het helpt zorgorganisaties zich voor te bereiden op een medische calamiteit en bestuurders om het goede te doen. In het boek worden ervaringen van leden afgewisseld met concrete handreikingen van het Institute for Healthcare Improvement (Cambridge, Massachusetts). MediRisk is de bestuurders die aan dit boek hebben meegewerkt zeer erkentelijk voor hun openhartig heid. Mede dankzij hen vormt ‘Het juiste doen, het doet er toe!’ een praktisch hulpmiddel van en voor de leden. Wij verwachten dat het handboek u ondersteunt bij uw risicoreductie en voorbereiding op medische calamiteiten. Zo blijven we samen alert op veiligheid en kwaliteit. 5

Directie MediRisk, mr. E.A. (Ebbo) van Gelderen M.E (Marjoleine) van der Zwan MSc MBA Utrecht, oktober 2012

Inleiding De dienstdoende manager belt. Een 35-jarige man, vader van twee jonge kinderen, is overleden op de operatiekamer van uw ziekenhuis. Artsen dienden hem een medicament toe waar hij allergisch voor was. De allergie was bekend, maar werd gemist. Een regelrechte calamiteit. Betrokken professionals zijn van streek. Tientallen vragen komen bij u op. Hoe kon dit gebeuren? Hoe is het met de familie? Kan het andere patiënten ook overkomen? In de gezondheidszorg wordt veel aandacht besteed aan patiënt veiligheid en risicoreductie. Toch blijven medische calamiteiten zich voordoen, ondanks alle inspanningen. Medische calamiteiten hebben veelal ernstige lichamelijke en/of geestelijke schade tot gevolg voor patiënt(en), familie en betrokken professionals.

Medische calamiteiten zijn vaak het gevolg van hiaten of latente condities in het systeem, onverwachte complicaties en/of menselijk falen. De impact op de organisatie is vaak enorm. Het vraagt daadkracht van een Raad van Bestuur om een dergelijke calamiteit zo te leiden dat de organisatie als geheel ervan leert. Hoe doet u het juiste voor alle betrokkenen? MediRisk heeft, in samenwerking met het Institute for Healthcare Improvement (IHI) en een aantal leden, dit boek ontwikkeld voor bestuurders. Het helpt u bij het voorbereiden op en het omgaan met medische calamiteiten. In het handboek vindt u achtergronden, adviezen en interviews met collegabestuurders. Op bijgaande cd vindt u de stappen om een beheersplan voor uw organisatie te maken. De medewerkers in uw organisatie die expertise hebben op het gebied van kwaliteit en patiëntveiligheid zijn u hierbij ongetwijfeld graag van dienst. Dit boek gaat over het beheersen van medische calamiteiten die vallen onder de definitie “een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die bij één of meerdere patiënten geleid heeft tot ernstige schade en/of de dood met mogelijke gevolgen voor schending van het vertrouwen in de instelling en/of de gezondheidszorg in het algemeen”.

Het is niet bedoeld als standaardwerk, maar als basis voor beleid op maat voor uw eigen organisatie. Sommige calami teiten zijn complexer dan andere, niet iedere calamiteit vraagt om een grootschalige aanpak. Zeker is dat u alle denkbare scenario’s makkelijk kunt overzien en ze vervolgens beter kunt beheersen als u zich bewust bent van de risico’s én kansen.

Het Institute for Healthcare Improvement is een onafhankelijke non-profitorganisatie in Cambridge, Massachusetts. Het IHI vindt dat iedereen recht heeft op veilige en effectieve zorg. Zij werken samen met zorg professionals en leiders over heel de wereld om dit doel te bereiken. Samen ontwikkelen en testen zij nieuwe zorgmodellen en proberen er zo zorg voor te dragen dat goede voorbeelden en effectieve innovaties zoveel mogelijk worden doorgevoerd teneinde de kwaliteit van de patiëntenzorg tevergroten. Het IHI publiceert regelmatig “White Papers” over patiëntveiligheid. De White Paper Respectful management of Serious Clinical Adverse Event (second edition 2011 Jim Conway MS, Frank Frederico RPh, Kevin Stewart MB, BCh, FRCP, Mark J. Campbell, MEd) beschrijft welke stappen een organisatie kan zetten als zich een medische calamiteit voordoet. Voor meer informatie over het IHI kunt u terecht op www.IHI.org.

1. Calamiteiten, het besturen van het onverwachte

Waarom is leidinggeven aan patiëntveiligheid complex?

Dagelijks lopen ziekenhuizen risico op een medische calamiteit, met alle gevolgen van dien voor patiënten, familieleden, professionals en organisatie. Hoewel de vakinhoudelijke verantwoordelijkheid bij de professional ligt, zijn bestuurders in de zorg f ormeel verantwoordelijk voor patiëntveiligheid. Alle ogen zijn gericht op de leden van de Raad van Bestuur als een calamiteit naar buiten komt. Wat maakt het sturen op patiëntveiligheid zo lastig?

Dr. Ian Leistikow geeft in zijn onderzoek naar patiënt veiligheid en de rol van de bestuurder vier kernredenen waarom leidinggeven aan patiëntveiligheid complex is.

Leiding geven aan calamiteiten behoort tot de meest complexe verantwoordelijkheden van de bestuurder. Hij is verantwoordelijk voor hoe een organisatie reageert op een calamiteit. Er wordt verwacht dat hij er voor zorgt dat alle noodzakelijke stappen in gang worden gezet, dat er gezocht wordt naar oorzaken en er alles aan doet om het probleem op te lossen, er van te leren en daar waar nodig te verbeteren. Goed leiderschap is hierbij essentieel, maar wat is dat dan? ‘Leiderschap is een container begrip’, stelt dr. Ian Leistikow in 2010 in zijn proefschrift naar patiëntveiligheid. ‘Het belang van leiderschap benadrukken biedt geen hande lingsperspectief. Hoe het leiderschap moet worden ingevuld wordt aan de bestuurder overgelaten. (...) Hij is verantwoordelijk maar tegelijkertijd enorm beperkt in zijn mogelijkheden om deze verantwoordelijkheid effectief in te vullen. (...) Bovendien kent sturen op inhoud grote risico’s voor bestuurders in de zorg, omdat zorginstellingen professionele organisaties zijn waarin de medewerkers vaak veel meer inhoudelijke kennis hebben dan de bestuurders.’

De kansen voor de bestuurder De omslag naar grotere patiëntveiligheid en betere risico beheersing is grotendeels van organisatieculturele aard, zegt hoogleraar Patiëntveiligheid aan het VU Medisch Centrum, prof. dr. Cordula Wagner. Zij pleitte in haar oratie in mei 2010

voor grotere patiëntveiligheid door meer samenwerking in teams, een op de patiënt gericht verantwoordelijkheidsgevoel en een sterk risicobewustzijn van zorgverleners. ‘Procedures, indicatoren en zorginhoudelijke verbeterprojecten zijn niet genoeg om de veiligheid voor de patiënten echt te verbeteren. Meer aandacht is nodig voor onderlinge communicatie tussen zorgverleners en met de patiënt.’ Hier liggen kansen voor bestuurders in de zorg. Focus op een cultuur van open communicatie, samenwerking, risicobewustzijn en een op de patiënt gericht verantwoordelijkheidsgevoel, reduceert risico’s en de kans op een calamiteit. De meldings bereidheid is groter in organisaties met een open cultuur, waar incidenten met respect, daadkracht en openheid worden behandeld en waarbij de behoefte om ervan te leren en herhaling te voor komen centraal staat. ‘In dergelijke betrouwbare organisaties zijn mensen met elkaar alert, ze denken na over wat ze zien en praten daar met elkaar over’, zegt prof. Karl E. Weick in zijn boek Management van het onverwachte. Het beheersen en reduceren van medische calamiteiten is slechts een onderdeel van patiëntveiligheid. Juist bij calamitei ten spelen aspecten als open communicatie, risicobewustzijn en samenwerking een belangrijke rol. In de volgende hoofdstukken behandelen we het belang van een calamiteitenbeheersplan en een regieteam. Onderwerpen als communicatie, samenwerking en op de patiënt gerichte verantwoordelijkheid komen aan bod.

Beperkte zichtbaarheid 1. aan een slechte uitkomst is beperkt zichtbaar of dit het gevolg was van onveiligheid 2. de omvang van het probleem is voor zorgprofessionals beperkt zichtbaar 3. fouten en incidenten worden niet altijd besproken 4. het probleem is voor de buitenwereld beperkt zichtbaar

Ambiguïteit en beperkte kenbaarheid 1. na een incident is causaliteit moeilijk aantoonbaar 2. potentiële oorzaken van onveiligheid worden niet herkend 3. ambiguïteit tussen rol, gedrag en systeem verstoort leervermogen 4. de wetenschappelijke data zijn dynamisch en aanvechtbaar

Enorme variëteit 1. variëteit van de uitingsvormen 2. variëteit van de oorzaken

Het raakt de kern van het professioneel handelen 1. patiëntveiligheid wordt gezien als domein van professionals 2. intercollegiale kritiek is niet gebruikelijk 3. “professioneel” wordt verward met “onfeilbaar” 4. praten over fouten wordt niet gestimuleerd 5. “vermijdbaar” wordt verward met “verwijtbaar” 6. risico’s nemen hoort bij de professie (Leistikow 2010)

Crisismanager León Eijsman:

“Je moet alle ruimte krijgen” “Precies een jaar geleden, op een donderdagmiddag, werd ik gebeld door het Maasstad Ziekenhuis. Er was een probleem, of ik wilde komen. De maandag erop ging ik naar Rotterdam voor een operatie die acht weken duurde. Daarna was de crisis onder controle en stopte de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het verscherpte toezicht.” Als er iemand is die ervaring heeft met medische calamiteiten, dan is het León Eijsman wel. Hij is niet met pensioen, maar zoals hij het zelf zegt “zes jaar geleden gestopt met opereren en gewoon hard aan het werk.” In 2006 werd hij gevraagd om de problemen bij het hart centrum van het Nijmeegse UMC St. Radboud op te lossen, in 2011 ging hij aan de slag in het Maasstad Ziekenhuis. 10

“Een probleem als dat van het Maasstad Ziekenhuis is te groot om in één keer te overzien en aan te pakken. Dus moet je het opdelen. Ik kies meestal voor vier onderdelen, dat werkt in de praktijk goed. Om te beginnen heb je te maken met patiënten, hun familie en je eigen mede werkers. Zorg voor de patiënten komt op de eerste plaats. Kijk en vraag wat je voor ze kunt doen, geef ze de zorg die ze nu nodig hebben. Als de calamiteit ook andere groepen patiënten kan treffen, grijp dan direct in en neem de maatregelen die nodig zijn. Vergeet je eigen mede werkers niet, zij worden ook direct getroffen door een calamiteit en hebben begeleiding of zorg nodig. Regel vervanging als dat aan de orde is. Het tweede onderdeel is communicatie. Wanneer je met het regieteam overzicht hebt over de calamiteit, communiceer je met patiënten, hun familie, medewerkers in het ziekenhuis, huisartsen, lokale bestuurders en met de media. Belangrijk is een strakke regie.”

Prof. dr. León Eijsman (1946), oud-thoraxchirurg in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, emeritus hoogleraar aan de Vrije Universiteit en het AMC. Hij was onder meer voorzitter van de Medisch Specialisten Registratie Commissie. Sinds 2006 werkt hij als zelfstandig adviseur, voornamelijk als crisismanager.

“Op de derde plaats analyseer je wat er precies gebeurde. Je achterhaalt wat er mis ging, hoe het kon gebeuren, wie er bij betrokken was. In deze fase van waarheidsvinding is het ook belangrijk dat metingen en materialen van het moment dat de calamiteit zich voordeed, zoveel mogelijk beschikbaar zijn, zeker wanneer er externe onderzoekers in beeld komen. Bij een grotere calamiteit is dat al gauw het geval.”

2. Het voorspelbare van het onvoorspelbare “Dan volgt de fase waarin je de oorzaken aanpakt, je protocollen en handleidingen uitbreidt en de aangescherpte procedures implementeert. Opleiding en oefening horen daar ook bij. Doordat je calamiteit in vier fasen opdeelt, weten betrokkenen precies wat ze moeten doen, daardoor voelen ze zich zekerder en veiliger.”

Wat is het geheim van Eijsman, hoe komt het dat hij vaak gevraagd wordt als crisismanager? “Ik heb geen geheim, wel een methode. Ik wil snappen wat er aan de hand is. Dus vraag ik door. Als ik het nog steeds niet snap, dan klopt er iets niet. Dat is de jbf-methode, janboerenfluitjes. Eenvoudig en zeer effec tief. Dus als het om een infectie gaat, wil ik alles weten. In Rotterdam ging het om een variant die zo goed als resistent was tegen antibiotica. Dan vraag ik door. Zo praat ik ook met men sen. Dat zorgt voor helderheid en die heb je hard nodig tijdens een calamiteit.” Hoe kan een ziekenhuis zich het beste voorbereiden? “Lastig is dat je niet weet waarop je je moet voorbereiden. Maar duidelijke protocollen, een draaiboek en een calamiteitenoefening zijn belangrijk. Verder pleit ik voor een landelijk calamiteitenteam dat als een mobiele brigade in actie komt als het nodig is. Een team van specialisten onder leiding van een ervaren regisseur. Net als een loods aan boord van een mammoettanker, neemt het team tijdelijk de leiding over van de Raad van Bestuur. Zonder zo’n mandaat werkt deze formule niet. Dat geldt ook voor mij in mijn rol van crisismanager. Je moet alle ruimte krijgen.” “Een landelijk calamiteitenteam is een oplossing die uiteindelijk weinig geld kost. Gevraagd worden voor dit team is immers een erezaak. Daardoor kun je beschikken over ’s lands best geëqui peerde specialisten. Precies wat je nodig hebt wanneer zich een calamiteit aandient.”

Het NIVEL/EMGO-onderzoek uit 2007 wees uit dat van de 1,3 miljoen patiënten die in 2004 waren opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen, 5,7% onbedoelde schade had opgelopen ten gevolge van de zorg. Ongeveer de helft daarvan was vermijdbaar. 1.735 van deze patiënten zouden potentieel overleden zijn als gevolg van deze vermijdbare schade (Leistikow 2010). In 2010 heeft het NIVEL/EMGO een vervolgon derzoek uitgevoerd waaruit blijkt dat de potentieel vermijdbare schade tussen 2004 en 2008 nog niet is gedaald. Ongeveer 38.600 patiënten hebben te maken gekregen met zorggerela teerde schade die mogelijk voorkomen had kunnen worden. Het aantal patiënten dat mede hierdoor is overleden werd in 2010 geschat op 1960 (Langelaan et al. 2010).

De kans op een medische calamiteit is dus nog volop aanwezig. Daarnaast brengen veranderingen in de zorg nieuwe risico’s met zich mee. Hierbij kan gedacht worden aan risico’s die worden veroorzaakt door complexere zorg met een kortere ligduur bij patiënten met een hogere leeftijd, maar ook aan risico’s veroorzaakt door nieuwe technologische mogelijkheden (Langelaan et al. 2010). Of uw organisatie eraan ontkomt, is niet te voorspellen. Zekerheid kunt u wel zoeken in een gedetail leerd calamiteitenbeheersplan en in de samenstelling van een capabel regieteam. Uw controle start met de voorbereiding.

3. Het calamiteitenbeheersplan: een onmisbaar houvast Medische calamiteiten kunnen zich voordoen in iedere organisatie, ook de beste. Hoewel calamiteiten hun eigen unieke kenmerken hebben, zijn er ook veel gemeenschappelijke kenmerken. De meeste stappen die nodig zijn om een medische calamiteit op een effectieve manier te managen, zijn voorspelbaar en vooraf planbaar. Ondanks deze wetenschap zijn veel organisaties nog niet voorbereid op een medische calamiteit en hebben zij geen c alamiteitenbeheersplan waar zij op terug kunnen vallen bij een incident. De buitenwereld (het publiek, de Inspectie voor de Gezondheidszorg) beoordeelt organisaties op hoe zij op een calamiteit reageren. Kiezen voor een proactieve en respectvolle systeembenadering maakt het verschil tussen een juiste respons op een calamiteit of een respons die tekortschiet. De meeste organisaties hebben een plan dat beschrijft hoe om te gaan met een groot incident, zoals een brand of een externe ramp. Veel minder organisaties beschikken over een plan waarin beschreven wordt hoe om te gaan met een medische calamiteit.

Een beheersplan maakt het mogelijk te anticiperen op een medische calamiteit: het maakt zichtbaar en beschrijft welke stappen moeten worden genomen. Alhoewel een calamiteit elementen in zich heeft die onvoorspelbaar en uniek zijn, zijn de belangrijkste stappen voorspelbaar. Organisaties die een beheersplan hebben getest én gesimuleerd, kunnen vaak krachtiger reageren op een medische calamiteit als deze zich voordoet (Federico & Conway 2010). Om een calamiteitenbeheersplan op te stellen, hoeft u vaak niet bij nul te beginnen. Inventariseer welke plannen beschikbaar zijn binnen uw organisatie. Wellicht kunt u deze als model gebruiken om op verder te bouwen. Win advies in bij zorgorgani saties die een calamiteit hebben meegemaakt. Meestal hebben zij een draaiboek beschikbaar dat kan worden uitgewerkt tot een beheersplan.

De systeembenadering is een werkwijze om verschijnselen te bestuderen als een geheel met een onderlinge samenhang en een wisselwerking met de omgeving. Een organisatie die werkt volgens de systeembenadering ontdekt vaak dat veiligheidsmechanismen op diverse plaatsen in de organisatie niet aanwezig zijn of niet werken. De systeembenadering biedt de mogelijkheid deze faalmomenten aan te pakken en op die manier deze risico’s in de toekomst te vermijden.

Johan Dorresteijn, voormalig directeur van het Havenziekenhuis:

“Als dokters niet kunnen samenwerken, moet je je zorgen maken” “Ik stond op een zaterdagmorgen met mijn hond in het weiland, tussen de schapen, toen ik gebeld werd door anesthesioloog Jan Klein. Met drie patiënten die kort ervoor waren geopereerd, ging het heel slecht, terwijl het om relatief lichte ingrepen ging. We vermoedden dat het met de OK’s te maken had.” Johan Dorresteijn besloot die ochtend om de operatiekamers van het Havenziekenhuis te sluiten. 16

Dat is de eerste van een aantal maatregelen om de getroffen patiënten zo goed mogelijk te verzorgen en de situatie onder controle te krijgen. De Raad van Commissarissen en de medische staf worden direct geïnformeerd en de GGD krijgt het verzoek tot nader order geen ambulances naar het ziekenhuis te sturen. Alle ok-afspraken voor na het weekend worden afgebeld en de ok-medewerkers mogen geen materialen weggooien. Dat maakt het mogelijk om de bron van de infectie op te sporen: een verpakking van het narcosemiddel Propofol. Johan Dorresteijn: “We kwamen erachter dat een geopende verpakking de volgende dag opnieuw gebruikt is. Dat was de bron van de infectie.”

Drs. Johan Dorresteijn (1954) is voorzitter van het programma VMS van de Stichting Samenwerkende Rijnmond Ziekenhuizen (SRZ) en was van 2007 tot 2012 directeur van het Havenziekenhuis in Rotterdam. Sinds 1 september 2012 is hij lid van de Raad van Bestuur van het MaasstadZiekenhuis met in zijn portefeuille medische zaken en patiëntenzorg. Na opleidingen tot algemeen en psychiatrisch verpleegkundige en werkervaring op de spoedeisende hulp en ambulance, studeerde hij bedrijfskunde. Johan Dorresteijn werkte onder andere in het UMC Utrecht, het Diakonessenhuis in Zeist en in het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg.

Een belangrijke rol bij het vinden van de oorzaak van de problemen was weggelegd voor een onderzoekscommissie met externe specialisten. “Jim van Steenbergen, Hans Harbers en Arie Rietbergen kwamen onmiddellijk naar het ziekenhuis nadat ik ze had gebeld. Dat we zelf onmiddellijk externe deskundigen inschakelden, heeft de zaak goed gedaan, vond ook de Inspectie. We hebben ook veel baat gehad bij collega’s van andere ziekenhuizen die als klankbord fungeerden tijdens de crisis.” Waar baseerde Dorresteijn zijn lijst met maatregelen op, een calamiteitenhandboek was er immers nog niet? Dorresteijn: “Mijn ervaring op de ambulance heeft zeker geholpen. Ik herinner me een enorm ongeluk bij Deil. Dan moet je niet met het eerste gebroken been

4. De regie In geval van een calamiteit moet een sterk regieteam in charge zijn vanaf het eerste telefoontje tot aan de laatste administratieve afhandeling. Het regieteam zorgt ervoor dat de juiste prioriteiten met daadkracht worden gesteld en dat snel wordt gehandeld.

dat je tegenkomt aan de slag, maar zorgen dat je overzicht krijgt. En vervolgens de zaak organiseren. Ook mijn ervaring bij Sara Lee tijdens mijn studie Bedrijfskunde kwam van pas kwam. Als er iets mis is met producten, helpen track & trace-technieken je bij het onderzoek. Dat bleek ook in dit geval, waar we alle verpakkingen hebben verzameld en onderzocht.” Daarnaast, stelt Dorresteijn, heeft de open en collegiale cultuur binnen het Havenziekenhuis het mogelijk gemaakt snel en effectief in te grijpen toen de problemen zich aandienden. “Als bestuurder moet je je zorgen maken wanneer dokters niet kunnen samenwerken. Daarom spreek ik bijna alle leden van de maatschappen en vakgroepen een keer per jaar. Hoe gaat het met je, hoe gaat het in de groep, wat zijn je plannen - dat zijn de onderwerpen tijdens zo’n gesprek. Die gesprekken zijn niet vrijblijvend, in tien procent van de gevallen leiden ze tot een interventie. Dat kan een training zijn, begeleiding of coaching, individueel of met het team. Ik wil weten waar mensen tegenop zien, wat er niet goed gaat, met wie ze wel en met wie ze niet kunnen of willen samenwerken. Verder zijn patiëntenbesprekingen essentieel in de cultuur van het Havenziekenhuis. Artsen, co-assistenten en verpleegkundigen zijn erbij aanwezig. De sfeer is open, onderzoekend, gericht op de beste zorg voor de patiënt. Daar wordt iedereen beter van. Op die manier hebben we ook de ok-infecties in 2008 onderzocht. In het rapport werd duidelijk dat onze manier van werken met het anesthesiemiddel anders moest. We hebben de protocollen aangescherpt, werken nu met eenpersoonsverpakkingen en hebben geoefend met de nieuwe manier van werken voordat de ok’s weer opengingen.” Dorresteijn benadrukt het belang van een open en empathische benadering. “Wij hebben vanaf het begin open kaart gespeeld. Verteld dat het om een fout van het ziekenhuis ging en alle beschikbare informatie gedeeld.” Verder benadrukt hij het belang van een goede begeleiding van de eigen mensen, die hij ‘het tweede slachtoffer’ noemt. “Mensen gaan heel verschillend om met zo’n gebeurtenis; de een gaat stoer doen, de ander wil wegkruipen. Dat moet je goed in de gaten houden.”

De voorzitter van het regieteam is een lid van de Raad van Bestuur. Hij is eindverantwoordelijk en beslissingsbevoegd. Overwogen kan worden deze rol te laten vervullen door een crisismanager. Mandaat van de Raad van Bestuur is hierbij noodzakelijk. De leden van het regieteam anticiperen op de behoeften van patiënt, familie en professionals, en op de impact voor de orga nisatie. Verder coördineert het regieteam de opvang van betrok kenen, de analyse van de calamiteit en de communicatiestroom. Ook formuleert het team interventies die voortvloeien uit de calamiteit. Het regieteam benoemt verantwoordelijken voor de uitvoering en past waar nodig het beleid aan. Tot slot zorgt het

team voor een eindevaluatie, waarbij ook het beheersplan wordt doorlopen en waar nodig wordt aangescherpt.

Wie zitten er in een regieteam? De organisatiestructuur bepaalt mede de samenstelling en de grootte van het regieteam. Iedere organisatie moet afwegen welke mensen een reële toegevoegde waarde hebben voor het team. Ook de grootte van de calamiteit beïnvloedt de definitieve samenstelling. Het is raadzaam personen te betrekken met praktijkervaring en specifieke kennis van de betreffende calamiteit. 19

Eventueel:

In ieder geval:

Rol

Taak

Rol

Taak

Lid Raad van Bestuur

eindverantwoordelijk voor de afwerking van de calamiteit, in staat beslissingen te nemen

Verpleegkundig/ operationeel manager

vangt medewerkers op na de calamiteit. Op de hoogte van procedures en organisatie

Medisch manager/ voorzitter medische staf

adviseert over de medische aspecten van de calamiteit, inhoudelijk deskundig

Adviseur patiëntveiligheid

adviserend en ondersteunend aan de Raad van Bestuur

Hoofd Communicatie

adviseert de Raad van Bestuur over de te volgen strategie

Manager interne en externe rampenbestrijding

deelt kennis op het gebied van crisismanagement

Facilitair coördinator

faciliteert en structureert regieteam en registreert informatie in logboek

Juridisch adviseur

geeft informatie over mogelijke juridische consequenties en adviseert over te nemen stappen

Optioneel

Rol

Taak

Crisismanager

geeft met mandaat van de Raad van Bestuur leiding aan het beheersen van de calamiteit

Wat doet het regieteam? De regierol Het regieteam geeft leiding en stelt prioriteiten tijdens en na de calamiteit. Het team stelt het beheersplan in werking.

5. Als de telefoon gaat: een stappenplan beeld weten of een verblijf in het ziekenhuis nog wel veilig is. Het team informeert ook hen volledig en goed.

Informeren van derden Inschakelen externe experts

In te zetten interventies

Het regieteam informeert instanties die daar belang bij hebben, zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), MediRisk (voor advies en mogelijke schaderegeling) en patiëntenorgani saties. Met ziekenhuizen in de buurt kan samenwerking rondom patiëntopnames nodig zijn en ook kan afstemming met bijvoorbeeld de regionale huisartsen en de Centrale Post Ambulancedienst noodzakelijk zijn.

Het regieteam gaat na welke interventies nodig zijn om de patiëntenzorg te kunnen garanderen.

Verzamelen van documentatie

Het is raadzaam als regieteam externe experts op het gebied van crisismanagement in te schakelen. Dit kan bijvoorbeeld een deskundige zijn uit een ander ziekenhuis of zelfs uit een andere branche.

Contact met patiënt, familie en professionals

Het regieteam stelt prioriteiten. De eerste prioriteit bij een calamiteit ligt bij de patiënt en zijn familie. Hoe is de patiënt eraan toe? Welke interventies moet het team inzetten om de situatie te stabiliseren of te optimaliseren? Daarna volgt het contact met betrokken professionals en de organisatie zelf. Denkt u vooral aan het informeren van bijvoorbeeld de Raad van Toezicht en de cliëntenraad.

Het team verzamelt documentatie en informatie van medewer kers rondom de calamiteit en legt acties en verkregen data vast in een logboek.

Status nagaan De eerste indruk van een calamiteit blijkt vaak niet de juiste. Daarom is het nodig dat het team de status van de situatie herhaaldelijk nagaat. Het beeld van de situatie wordt vaak pas in de dagen of weken erna compleet.

Communicatie

Procesbewaking

Patiënten, bezoekers en medewerkers van het ziekenhuis hebben doorgaans vragen over de situatie. Zij willen bijvoor

Het team zorgt dat het proces zijn snelheid behoudt en dat er daadkrachtig gehandeld wordt. Aan de hand van de ontwikke lingen zet het team acties uit.

En dan gebeurt het, datgene waarvan u als bestuurder hoopt dat het uw patiënten en organisatie niet overkomt. Eén of meerdere patiënten lopen tijdens hun behandeling in uw ziekenhuis ernstig letsel op of komen te overlijden. Een dergelijke situatie vraagt om acuut handelen, maar waar richt u zich op? Wat zijn uw prioriteiten? Hoe voorkomt u dat u zaken mist en dat mogelijk nog meer patiënten schade oplopen? Dit hoofdstuk gaat over regie houden over de crisissituatie. We nemen u mee langs de belangrijkste stappen.

Stap 1: Stel veilig De patiënt en zijn familie (‘first victims’) De patiënt en zijn familie zijn uw eerste prioriteit. U gaat direct na hoe het met hen is en welke interventies nodig zijn om de situatie te stabiliseren of te optimaliseren. Kan de calamiteit op korte termijn ook andere patiënten treffen? Leg dan barrières aan om verdere schade te voorkomen. Zo kan het nodig zijn om een (deel van het) proces stil te leggen tot er meer duidelijkheid is. Veel nadruk ligt in dit stadium op goede communicatie met de patiënt en zijn familie. De gebeurtenissen hebben een grote impact op alle betrokkenen. Open communicatie kan in deze omstandigheden voor alle partijen moeilijk zijn. Tekortkomingen in de communicatie belemmeren de informatiestroom die zo hard nodig is om het juiste te doen en om de juiste beslissing te nemen. Zorgvuldige communicatie en begrip, excuses en menswaardige opvang zorgen voor een betere verwerking voor de patiënt. Slechte communicatie kan een belangrijke reden zijn voor de patiënt om een claim of klacht in te dienen. In elf procent van bij MediRisk ingediende claims in 2011 speelt communicatie of onheuse bejegening een rol (gegevens database MediRisk 2012). Overweeg: • Wat communiceert u en wanneer? • Wie geeft de informatie en hoe gebeurt dit? • Hoe vervolgt u de communicatie met de patiënt?

Wat communiceert u en wanneer? Als de veiligheid van het zorgproces voor de korte termijn is gewaarborgd, moet u in gesprek gaan met de patiënt en/of familie, in ieder geval binnen 24 uur na de ontdekking van de calamiteit. Gerichte communicatie is nodig om het vertrouwen van de patiënt en/of familie zo veel mogelijk vast te houden. Op die manier voelen zij zich betrokken in het proces en de gedachte dat er zaken worden achtergehouden zal niet snel ontstaan. Door open, eerlijk en transparant te zijn, verkleint u de kans op speculaties (Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors 2006). Zorggebruikers denken in het algemeen weinig positief over de behandeling van klachten binnen de gezondheidszorg. Uit onderzoek blijkt dat maar een klein deel van de patiënten denkt dat zorgverleners open zijn wanneer er iets mis is gegaan in de behandeling (Reitsma-van Rooijen et al. 2010). Juist daarom is het van belang dat de hoofdbehandelaar zo open en eerlijk mogelijk de situatie bespreekt. Met openheid doelen we op het delen van álle informatie op een empathische manier. Vasthouden aan de feiten is hierbij erg belangrijk. De behande laar loopt met de patiënt en/of familie het gebeurde na, vertelt wat er is gedaan om erger te voorkomen en toont welke stappen worden gezet om herhaling te voorkomen. Excuses maken

hoort ook bij open communicatie. Dit staat overigens niet gelijk aan schuld bekennen of aansprakelijkheid erkennen. Als de patiënt en/of familie zich gehoord en geïnformeerd voelen, zetten ze minder vaak formele stappen. Ze ervaren geen ‘hiaten’ en maken minder vaak gebruik van een klachten commissie, tuchtcollege of claimmogelijkheden. Wel moeten patiënt en/of familie weten wat hun formele en juridische mogelijkheden zijn. Ga ook in gesprek over wat u de patiënt kunt bieden als het gaat om kosten voor bijvoorbeeld herstel operaties, huishoudelijke hulp en eventuele hulpmiddelen. U kunt patiënt en familie mogelijk ook van dienst zijn bij praktische zaken, zoals het laten overkomen van familie of het regelen van een parkeerkaart en onderdak.

In 2010 is de gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid (GOMA) opgesteld. Het doel van de GOMA is een open en transparante communicatie met goed inzicht in het traject voor alle partijen. Tevens zijn de aanbevelingen bedoeld om de voortgang van het proces te bewaken en de kosten en de belasting daarvan voor alle partijen te beperken. De GOMA beschrijft hoe een zorg verlener adequaat omgaat met een patiënt bij een incident.

Handvatten uit de gedragscode GOMA: Wie geeft de informatie en hoe gebeurt dit?

Laat de behandelaar zo veel mogelijk zelf de gesprekken voeren. Hij is immers volledig op de hoogte van de behandeling, de gevolgen en het verder te volgen medische beleid. Bereid samen met de behandelaar deze gesprekken zorgvuldig voor. In sommige situaties is het beter als een andere zorgverlener of leidinggevende het gesprek voert. Bijvoorbeeld als het een medicatie-incident betreft waar een verpleegkundige bij was betrokken. Het is zoals eerder aangegeven raadzaam om de huisarts tijdig en volledig te informeren. Ook hij kan in de begeleiding van de familie en/of patiënt een rol spelen. Zorgverleners ervaren diverse barrières in het bespreken van incidenten met de patiënt. Vaak leeft de angst voor juridische procedures. Zorgverleners zijn regelmatig bang dat ze moeten verschijnen voor de tuchtrechter als de patiënt de zorgverlener aansprakelijk wil stellen voor een fout. Daarnaast zijn veel mensen bang voor gezichtsverlies. Zorgverleners kunnen een incident of calamiteit ervaren als falen tegenover collega’s. Bovendien vinden zorgverleners de gespreksvoering zelf vaak lastig. Zij hebben onvoldoende vaardigheden of training gehad in het voeren van een dergelijk gesprek. Goede ondersteuning hierbij vanuit het ziekenhuis is dan ook onontbeerlijk, bijvoor beeld in de vorm van een heldere richtlijn en voldoende (per soonlijke) ondersteuning bij de afhandeling (Jansma et al. 2011).

1. Informeer uw patiënt zorgvuldig en duidelijk over onderzoeken en behandeling. 2. Zorg ervoor dat uw dossiers actueel en compleet zijn. Noteer na een incident met (mogelijke) gevolgen voor de patiënt de aard en toedracht van het incident in het dossier. 3. Zoek snel persoonlijk contact met uw patiënt: bel of mail zelf. 4. Neem eventuele negatieve gevolgen van het incident weg of beperk deze. 5. Stel zo nodig onderzoek in en neem verbeteracties, waarover u de patiënt informeert. 6. Informeer de patiënt over de toedracht van het incident zodra deze bekend is. 7. Verzamel zo veel mogelijk gegevens om de feiten goed te kunnen vaststellen. 8. Erken de fout. Zeg ‘sorry’, toon empathie, luister en geef aandacht. 9. Informeer de patiënt schriftelijk over de klachtclaimprocedure. Verwijs voor verder advies naar de klachtenfunctionaris of schadecontactpersoon

(De Letselschade Raad 2012)

Hoe vervolgt u de communicatie met de patiënt? Als er aanvullende informatie beschikbaar is, kunnen vervolg gesprekken met patiënt en familie plaatsvinden. Soms ontstaat er vertraging in bijvoorbeeld de analysefase. Dit horen patiënt en/of familie te weten. Zo mogelijk zijn de behandelaar of betrokken zorgverlener aanwezig bij de vervolggesprekken. Als er sprake is van een calamiteit met hoge impact, wordt ook de Raad van Bestuur betrokken. Het kan zijn dat eerdere gesprekken tussen betrokken zorgverlener en patiënt en familie niet succesvol zijn verlopen. Dan is betrokkenheid van operatio neel management nodig (Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors 2006).

Betrokken professionals (‘second victims’) Het laatste wat zorgverleners willen is dat een patiënt tijdens de behandeling of verzorging schade oploopt. Gebeurt dit toch, dan kan dit voor de zorgverlener(s) op korte en langere termijn een enorme impact hebben. Een belangrijke vraag is dan ook of betrokken zorgverleners na een calamiteit nog in staat zijn om op een adequate manier hun werk te doen. Soms moet u direct vervanging regelen. U wilt uw zorgverleners zo goed mogelijk begeleiden. Tijdens en na afloop van de calamiteit zijn er diverse mogelijkheden: • U kunt een opvangteam, getraind in coaching na calamiteiten, inzetten bij de opvang van de betrokken zorgverleners. Het opvangteam kan een rol spelen in het bespreken en verwer ken van de calamiteit. De zorgverleners moeten begeleid worden tijdens dit impactvolle proces. • U moet nagaan of betrokken zorgverleners zelf (psychische) schade hebben opgelopen. Zijn ze nog in staat hun werk te doen? Kan de behandelend specialist het gesprek met patiënt en familie aangaan of heeft hij daarbij ondersteuning van col legae nodig? Is er voldoende support vanuit het management voor de zorgverleners en kan het helpen als de Raad van Bestuur met de betrokken zorgverleners in gesprek gaat?

• Betrek de zorgverleners bij de analyse van de calamiteit door gesprekken met hen te voeren. Deze informatie helpt u de calamiteit te reconstrueren. Een andere optie is om de zorgverleners aan het analyseteam toe te voegen. • Organiseer bijeenkomsten voor het betrokken team of de betrokken afdeling. Daar biedt u gelegenheid te praten over de impact van de calamiteit en informeert u ze over het verdere verloop. • Houd zorgverleners op de hoogte van de voortgang van de calamiteit en de daarbij geleerde lessen. Dit maakt het mogelijk om de calamiteit te verwerken. • Wanneer zich een calamiteit heeft voorgedaan, hoort rekenschap afleggen over het eigen handelen daarbij. Hierin onderscheidt een calamiteit zich van een incident dat men via het VeiligIncidentMelden (VIM)-systeem meldt. Meldingen in het VIM-systeem zijn volledig ‘blame-free’. Bij een medische calamiteit is dit niet mogelijk. U moet een medische calami teit melden aan de IGZ en intern wilt u de melding zo trans parant mogelijk onderzoeken (‘fair and just’). Zorg er wel voor dat het gesprek met de betrokken zorgverleners altijd respectvol is en dat het proces op een rechtvaardige manier verloopt. Belangrijk is dat u zorgt voor een open cultuur, waarin u samen met de zorgverleners op zoek gaat naar antwoorden op vragen als ‘hoe heeft dit kunnen gebeuren en wat kunnen we ervan leren?’ Het gaat er niet om een dader aan te wijzen.

De organisatie Een calamiteit kan resulteren in een toename van vertrouwen. Als u als organisatie laat zien dat u op een respectvolle en effectieve manier bent omgegaan met de crisis, dan zal dit wor den beloond. U verkleint hiermee de kans op reputatieschade en andere nadelige consequenties, zoals ondertoezichtstelling, vertrouwensverlies bij patiënten, een managementcrisis en financiële schade.

Hoe doet u het juiste voor uw organisatie? • De Raad van Bestuur is intern en extern zichtbaar en neemt verantwoordelijkheid voor de calamiteit. • De Raad van Bestuur handelt zichtbaar vanuit de gedachte dat ze op een integere manier het juiste wil doen. De organisatie wil achterhalen wat er is gebeurd en hoe dit in de toekomst kan worden voorkomen. • Het regieteam wordt op een daadkrachtige, structurele manier door de Raad van Bestuur aangestuurd. • De Raad van Bestuur informeert alle relevante organisaties systematisch, zoals de Raad van Toezicht, IGZ en MediRisk. • De Raad van Bestuur zorgt voor een grondige analyse om de basisoorzaken van de calamiteit te achterhalen. Dit kan met behulp van een daarvoor geschikte methodologie, zoals SIRE, BowTie, Prisma of DAM. • De Raad van Bestuur start de interne en externe communi catie tijdig op. • Het is duidelijk wie de bevoegdheid heeft om beloftes te doen aan patiënt, familie en professionals.

Zorg voor het bewijs Zorgverleners en management moeten ervoor zorgen dat relevante informatie, materialen en middelen vanaf minuut één veiliggesteld zijn. Zo kan men in een later stadium een goed onderzoek uitvoeren naar wat er precies is misgegaan. In het geval van de brand in Twenteborg ziekenhuis was bijvoorbeeld een anesthesiezuil de oorzaak en in het Havenziekenhuis was sprake van een vervuild medicament. Het medisch en verpleegkundig dossier moeten te allen tijde volledig zijn. Blijf ook tijdens het proces gestructureerd verslagleggen. Voor een reconstructie van de feiten moeten de verpleegkundige en medische dossiers, samen met de versla gen van de betrokkenen en overige bewijzen de basis vormen. Het is aan te raden een kopie te maken van het medisch en het verpleegkundig dossier, mede omdat de originele dossiers tijdens de behandeling de patiënt zullen volgen.

Stap 2: Communiceer In de ideale situatie maakt een crisiscommunicatieplan deel uit van het beheersplan. Bedenk daarom vooraf welke communicatiestrategie u intern en extern volgt. Wat kunt u zeggen? Hoe kunt u de boodschap brengen? Richting welke partijen communiceert u? Hoe open bent u, handelt u proactief of wacht u liever af?

Interne communicatie Open communicatie richting patiënt en familie heeft prioriteit, daarna richt u zich op betrokken professionals, de organisatie en overige patiënten. Houd ze op de hoogte van iedere ontwik keling. Een zichtbare, actief betrokken Raad van Bestuur neemt de calamiteit serieus. U erkent wat mis is gegaan, biedt openlijk excuses aan en vertelt welke stappen u zet om herhaling te voorkomen, laat daar waar mogelijk resultaten zien. Een calamiteit heeft impact op de hele organisatie. Zorgverleners

spreken er veelvuldig over. Bepaal hoe u de zorgverleners op de hoogte houdt van de voortgang, bijvoorbeeld via bijeenkomsten, nieuwsbrieven of het management. Als zij vragen hebben, moeten ze weten bij wie ze terecht kunnen. Ook de patiënten die in uw organisatie verblijven of op bezoek komen, kunnen vragen hebben over de calamiteit en wat dit voor hen betekent. Informeer deze groep op diverse manieren. Het is goed hier mensen en materiaal voor paraat te hebben.

Externe communicatie In het beheersplan staat binnen welke termijn, hoe vaak en op welke wijze u bepaalde externe partijen informeert. Ontwikkel een communicatieboodschap waarmee u naar buiten wilt treden. Benoem hierin alleen feiten, om speculaties zo veel mogelijk te vermijden. Vaak blijkt na aanvullende informatie dat eerste aannames onjuist waren.

Bepaal vooraf wie namens de organisatie de boodschap uit draagt en zorg ervoor dat deze persoon hierop voorbereid is, bijvoorbeeld door het volgen van een mediatraining. Omgaan met de pers kan lastig zijn. Houd de privacy van patiënt, familie en professionals altijd voor ogen. Het is geen gek idee om in rustige tijden een goede relatie op te bouwen met de media en relevante contactgegevens beschikbaar te hebben. Mocht zich een calamiteit voordoen, dan is het gemakkelijker deze kanalen aan te boren. Maak duidelijke afspraken met de media over wanneer en hoe u na een calamiteit actuele informatie brengt en houd u eraan.

Stap 3: Analyseer en leer

Wat ging er mis? Wat waren de basisoorzaken? Na de zorg voor betrokkenen en de eerste communicatie, start u de analysefase op en stelt u een analyseteam samen. De analyse heeft als doel om herhaling in de toekomst te voorkomen. Voor het afronden van de analyse dient door het regieteam in overleg met het analyseteam een deadline te worden gesteld. De Raad van Bestuur bewaakt, stimuleert en faciliteert het analyseteam bij het halen van deze deadline. Het is belangrijk om in dit p roces een rol te geven aan de betrokken professio nals en zeker ook aan de patiënt en zijn familie.

Analyse door organisatie zelf Medische calamiteiten worden zelden veroorzaakt door één enkele oorzaak of door één persoon. Dit geldt ook voor de kleinere incidenten die in veel ziekenhuizen worden gemeld in het VeiligIncidentMelden (VIM)-systeem. Ze zijn vaak het gevolg van het falen van meerdere systeemonderdelen binnen een organisatie. Om tot deze oorzaken te kunnen komen, zijn diverse analysemethoden beschikbaar. U kunt denken aan Prisma, SIRE of BowTie. De meeste organisaties beschikken over getrainde zorgverleners om deze analyses zorgvuldig uit te voeren.

Analyse door externe partijen

Onderzoeksraad voor de Veiligheid

Het is aan te bevelen externe partijen te betrekken bij de analyse, bijvoorbeeld wanneer specifieke expertise nodig is of als de aard van de calamiteit daar aanleiding toe geeft. Extern onderzoek straalt objectiviteit uit. Dit kan betrokkenen meer vertrouwen geven. Ook is de kans op blinde vlekken kleiner, omdat externen de organisatie niet kennen. Eventuele loyaliteitskwesties doen zich minder snel voor. Het is raadzaam betrokken zorgverleners altijd bij het analyseproces te betrek ken. Sommige externe partijen kunnen vanuit maatschappelijke verantwoordelijkheid besluiten een eigen onderzoek in te stellen.

De Onderzoeksraad verricht onafhankelijk onderzoek naar de oorzaken van voorvallen. Zij zoekt hierbij naar structurele veiligheidstekorten en rapporteert daarover aan de betrokken partijen en de samenleving. Het onderzoek vormt dan ook het primaire proces en het product is altijd een rapport. Doel van de werkzaamheden van de Onderzoeksraad is het voorkomen van toekomstige voorvallen of de gevolgen daarvan te beperken. Kenmerkend voor het onderzoek is dat het gaat om waarheids vinding. Onderzoek naar schuld of aansprakelijkheid maakt nadrukkelijk geen deel uit van het onderzoek door de Raad. Verklaringen die zijn afgelegd in het kader van een onderzoek van de Raad, informatie die de Raad heeft verzameld, resultaten van technische onderzoeken en analyses, opgestelde documen ten (inclusief het gepubliceerde rapport) mogen niet worden gebruikt als bewijs in strafrechtelijke, tuchtrechtelijke of civiel rechtelijke procedures (Onderzoeksraad voor de Veiligheid 2011)

Inspectie voor de Gezondheidszorg Een calamiteit bent u verplicht te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het formulier hiervoor kunt u down loaden op de website van de IGZ (www.igz.nl). Binnen acht weken na de melding moet u een rapportage van de analyse versturen. Sinds maart 2012 is de door de IGZ ontwikkelde richtlijn calamiteitenrapportage van kracht. Hierin staat vermeld waaraan deze rapportage aan de IGZ minimaal moet voldoen (Inspectie voor de Gezondheidszorg 2012). Niet iedere analyse is binnen acht weken afgerond. Het is daarom raad zaam om in een vroeg stadium het gesprek aan te gaan met de IGZ. De Inspectie beoordeelt de rapportage en stelt de wijze van afhandeling vast. Hiervoor bestaan drie mogelijkheden: • De Inspectie sluit de melding af, omdat zij akkoord gaat met de analyse en de verbetermaatregelen; • De Inspectie stelt aanvullende vragen; • De Inspectie gaat over tot eigen onderzoek conform artikel 6 van de Leidraad. De Inspectie informeert u binnen vier weken na ontvangst van de rapportage schriftelijk over het oordeel en de afhandeling (voor de meest actuele versie zie www.igz.nl) (Inspectie voor de Gezondheidszorg 2010).

Stap 4: Verbeter De analyse toont vaak aan door welke latente condities binnen de organisatie de patiënt schade kon oplopen. Het analyse team brengt naar alle waarschijnlijkheid een aantal adviezen uit om herhaling in de toekomst te voorkomen. Sommige verbetermaatregelen kunnen per direct worden ingevoerd, andere zullen meer tijd en inspanning van de organisatie vragen. Het regieteam heeft een grote rol in het in gang zetten van de verbeteringen. Zij bepaalt de urgentie en het tempo waarin de organisatie veranderingen doorvoert. Het regieteam moet ook monitoren of veranderingen daadwerkelijk leiden tot verbete ringen en een veiliger zorgproces. Het verdient aanbeveling om ook in deze fase als eerste de betrokken patiënt en/of de familie en de direct betrokken zorg verleners te informeren over de stappen die u gaat zetten.

Een calamiteit brengt rekenschap met zich mee. U zult zich als organisatie moeten verantwoorden over hoe u met de calamiteit bent omgegaan. Openheid en transparantie zijn kernbegrippen. Een open en eerlijke houding laat zien dat uw organisatie de crisis op een respectvolle en effectieve manier heeft aangepakt.

Evaluatie Gebruik deze herstelperiode ook om het werk van het regie team en de werkbaarheid van het calamiteitenbeheersplan te evalueren. Waren de taken en bevoegdheden voor iedereen duidelijk? Was het plan compleet of werden er zaken of personen gemist? Evalueer het proces ook met de betrokken zorgverleners en indien mogelijk met de patiënt en zijn familie. Hoe hebben zij de periode ervaren? Hebben ze nog onbeant woorde vragen? Hebben ze meer nazorg nodig? Deze vragen helpen u om de procedures verder te verfijnen. 27

Maarten Rutgers, bestuursvoorzitter Zorggroep Leveste Middenveld:

“De pers bevraagt je op een harde manier” Een tropentijd was het, de periode vanaf april 2009. Dr. Maarten Rutgers, toen net een half jaar bestuursvoorzitter van het Scheper Ziekenhuis, zag in zijn ziekenhuis het aantal meldingen van sterfgevallen na maagverkleiningen toenemen. “Maar wanneer is een getal niet meer aanvaardbaar? Ik luisterde vooral naar mijn buikgevoel. Dat zei op een dag: en nu is het schluss. Bariatrie voelde achteraf gezien al sinds mijn aantreden niet goed.” Vanaf dat moment vormde Maarten Rutgers met onder meer de stafvoorzitter en een externe crisiscommunicatieadviseur een klein crisisteam. “Je wilt op zo'n moment een handboek calamiteiten uit de kast trekken. Maar dat hadden we niet. Dus volgden we de stappen uit diverse crisishandboeken, aangepast aan onze situatie. We vergaderden, hielden logboeken bij, werkten aan de in- en externe communicatie. Later schreven we het proces uit, aan de hand van onze ervaringen.”

Vanaf dag één lag de prioriteit bij twee groepen: nabestaanden en medewerkers. “Ik had geleerd dat je die laatste groep nog wel eens vergeet. We formeerden een team dat onze medewerkers begeleidde. De nabestaanden konden hulp krijgen van onze afdeling medische psychologie. Met sommigen heb ik persoonlijk gesprekken gevoerd. Dat is aangrijpend, zwaar. Je kunt het nooit goed genoeg doen. Nabestaanden verwijten me bijvoorbeeld dat de brief met informatie te laat op de deurmat viel. Terwijl het een doordachte keuze was om ze niet op Stille Zaterdag, maar op de dag na Pasen te informeren. Ze zeiden: de rest wist het al, wij niet.” Dr. Maarten Rutgers (1947), oud-neuroloog, was directeur en bestuursvoorzitter van diverse zorginstellingen. Nu is hij voorzitter van de Raad van Bestuur van Zorggroep Leveste Middenveld en van de Vereniging voor Veilige Curatieve Zorg.

Al eerder in zijn loopbaan werd Rutgers geconfronteerd met calamiteiten, maar niet van deze grootte. “Vooral lastig is het omgaan met de media. Het is een wereld waarin je niet thuis bent, er gelden andere spelregels. De pers bevraagt je op een harde, indringende manier, soms op het onbeschofte af. Toch wilde ik zelf het woord doen, zonder persvoorlichter.” Hij bereidde alle boodschappen nauwgezet voor met de communicatieadviseur. “Dat was heel belangrijk. Een ervaren crisiscommunicatieadviseur kan ik iedereen in zo'n situatie aanraden.”

Begrippenlijst BowTie BowTie-methode is een kwalitatieve methode voor risicoanalyse waarmee op een systematische en efficiënte wijze een beeld kan worden verkregen van de risico’s die in een organisatie aanwezig zijn en van de preventieve en herstelmaatregelen die hierop (kunnen) worden ingezet (VMS Veiligheidsprogramma 2009).

Complicatie Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade (Wagner & van der Wal 2005).

Na de persconferentie wilden alle media weten of Rutgers zou aftreden. Hij bleef consequent in zijn antwoord. “Ik zei dat we de adviezen van de commissie zouden opvolgen. Journalisten dropen af, mijn antwoord werd kennelijk te saai. Niet dat ik emotieloos was, ik betuigde in elke boodschap mijn medeleven.” Rutgers zei na dit publieke optreden geen woord meer over de affaire tegen de pers. “Ik kon bij ieder praatprogramma terecht, maar je weet dat Pauw & Witteman je afmaken. Ik ben nog steeds blij dat ik elk aanbod heb geweigerd.” Er vond in- en extern onderzoek plaats naar de zaak. Ook de Onderzoeksraad voor de Veiligheid kwam langs. Rutgers: “Daardoor hadden we pas na een half jaar resultaten. Gedegen onderzoek is belangrijk, dat rond je niet af in drie maanden.” De resultaten van het interne onderzoek deelde Rutgers met de nabestaanden. “Maar dat zou ik niet snel meer doen. De informatie werd misbruikt voor juridische doeleinden, terwijl wij transparantie nastreefden. Betreurenswaardig.” De zaak heeft de zorggroep veel opgeleverd, zoals een crisismanagementplan. “Maar ook het protocol voor disfunctionerende specialisten scherpten we aan. En dankzij het protocol Introductie nieuwe technieken kan een dokter niet zomaar iets nieuws opzetten. Veiligheid staat bovenaan de agenda.” Zit veiligheid dan in protocollen? Nee, vindt Rutgers. “Veiligheid is een cultuurvraagstuk. Maar daarbij heb je wel handvatten nodig. Denk bijvoorbeeld aan een spie gel op de deur van de OK. Je komt aan, kijkt in de spiegel en ziet dat je niet naar binnen mag, want je draagt een horloge. Aan dit soort ontwikkelingen zie je dat onze mindset is veranderd.”

practices en effectieve innovaties zoveel mogelijk worden door gevoerd teneinde de kwaliteit van de patiëntenzorg te vergroten. (www.ihi.org)

Klacht Elk naar voren gebracht bezwaar tegen het handelen of functio neren van een zorgaanbieder, komende van de gebruiker van de zorgaanbieder (Wagner & van der Wal 2005).

Medische calamiteit

GOMA

Iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid (Wagner & van der Wal 2005).

Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid (www.deletselschaderaad.nl/goma)

PRISMA

Inspectie voor de Gezondheidszorg De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bevordert de volksgezondheid door effectieve handhaving van de kwaliteit van zorg, preventie en medische producten. De Inspectie adviseert de bewindspersonen en maakt ten opzichte van de zorgaanbie ders gebruik van advies, stimulans, drang en dwang als bijdrage aan verantwoorde zorg. De Inspectie onderzoekt en oordeelt onpartijdig, deskundig, zorgvuldig en onafhankelijk van politieke kleur of heersend zorgstelsel. (www.igz.nl)

Institute for Healthcare Improvement The Institute for Healthcare Improvement is een onafhankelijke non-profitorganisatie in Cambridge, Massachusetts. Het IHI vindt dat iedereen recht heeft op veilige en effectieve zorg. Zij werken samen met zorgprofessionals en leiders over heel de wereld om dit doel te bereiken. Samen ontwikkelen en testen zij nieuwe zorgmodellen en proberen er zo voor te zorgen dat best

Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis (PRISMA). Incidenten worden eerst beschreven in de vorm van oorzakenbomen. Vervolgens worden de ‘basisoorzaken’ (die per incident door middel van de bijbehorende oor- zakenboom zijn geïdentificeerd) stuk voor stuk geclassificeerd via een theoretisch model van technische, organisatorische en menselijke faaloorzaken (VMS Veiligheidsprogramma 2009).

Schade Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot over lijden (Wagner & van der Wal 2005).

Schadeclaim Vordering van een patiënt tot vergoeding van de door hem gele den en/of in de toekomst nog te lijden materiële of immateriële schade.

Literatuur Beleidscommissie Koepel “VMS zorg” (2007) NTA 8009:2007, Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellin gen die ziekenhuiszorg verlenen. Delft. Conway J., Federico F., Stewart K., Campbell MJ. Respectful Management of Serious Clinical Adverse Events (Second Edition). IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement (2011). (Beschikbaar op www.IHI.org).

Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors (2006) When Things Go Wrong: Responding to Adverse Events. A Consensus Statement of the Harvard Hospitals. Burlington, Massachusetts. Onderzoeksraad voor de Veiligheid (2011) “Over de onderzoeks raad” www.onderzoeksraad.nl. URL bezocht op 28 augustus 2012.

Federico F., Conway J., (2010) “Planning for a clinical crisis”, Healthcare Executive nov/dec 2010.

Reitsma-van Rooijen M., Brabers A.E.M, Wigersma L., de Jong J.D. (2010) “Zorggebruikers denken minder positief over de afhandeling van klachten binnen de gezondheidszorg”, www.nivel.nl. URL bezocht op 28 augustus 2012.

Inspectie voor de Gezondheidszorg (2010) “Leidraad meldin gen”, www.igz.nl URL bezocht op 28 augustus 2012.

VMS Veiligheidsprogramma (2009), Praktijkgids Veilig Incident Melden. Utrecht.

Inspectie voor de Gezondheidzorg (2010) “Richtlijn calamiteiten rapportage”, www.igz.nl. URL bezocht op 28 augustus 2012.

Wagner C. en van der Wal G., (2005) “Begrippenkader Patiëntveiligheid: incidenten, complicaties en adverse events”, Medisch contact 25 november 2005. Nr. 47.

SIRE

Vermijdbaar

De afkorting SIRE staat voor Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. Het is een gestructureerde manier om een incident te reconstrueren (Wat is er gebeurd?) en te evalueren (Waarom is het gebeurd?). Het beantwoordt de vraag hoe een vergelijkbaar incident in de toekomst voorkomen kan worden. SIRE wordt gebruikt naar aanleiding van een incident. SIRE is het meest effectief bij ernstige of hoogfrequente incidenten. Hier hebben verbeteringen een grotere impact, waardoor de tijdsinvestering die een SIRE vergt een hoger rendement oplevert (VMS Veiligheidsprogramma 2009).

Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectief ver mijdbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen het incident, de complicatie of adverse event hadden kunnen voorkomen (Wagner & van der Wal 2005).

Tuchtcollege Gezondheidszorg De tuchtcolleges bewaken de kwaliteit van de beroeps beoefening in de gezondheidszorg.

Verwijtbaar Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectief verwijtbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat de zorgverlener in ernstige mate tekort is geschoten en/of onzorgvuldig is geweest in vergelijking met wat van een gemiddeld ervaren en bekwame beroepsge noot in gelijke omstandigheden had mogen worden verwacht (Wagner & van der Wal 2005).

Jansma J.D., Zwaan L., van der Peet D.M., Wagner C., Geerdes B.P. (2011) “Na een incident, praten met de patiënt en diens naasten”, KIZ tijdschrift over Kwaliteit en Veiligheid in de Zorg, 21(4), 14-17. Langelaan M., Baines R.J., Broekens M.A., Siemerink K.M., Van de Steeg L., Asscheman H., de Bruijne M.C., Wagner C. (2010) Monitor Zorggerelateerde Schade 2008. Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Amsterdam. NIVEL en EMGO+ Instituut. ISBN 978-94-6122-046-2. Leistikow, I.P. (2010) Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder. Utrecht: Elsevier gezondheidszorg. ISBN 9789035232273.

Weick K.E., Sutcliffe K. (2001) Managing the unexpected. San Francisco, California. Jossey-Bass.

Colofon ‘Het juiste doen, het doet er toe!’ is uitgegeven door MediRisk ter gelegenheid van het twintigjarige bestaan. Het handboek is gebaseerd op de “White paper on Respectful Management of Serious Clinical Adverse Events” (second edition) van het Institute for Healthcare Improvement (IHI). MediRisk heeft van het IHI toestemming gekregen om de tekst te vertalen en te gebruiken voor deze uitgave.

Onze bijzondere dank gaat uit naar: drs. H.B. Eenhoorn, burgemeester Alphen aan den Rijn prof. dr. L. Eijsman, emeritus hoogleraar aan de VU en het AMC, zelfstandig adviseur en crisismanager

en naar onze leden: Samenstelling: P. Boelhouwers, drs. M.A.H. Hekerman, M.E. van der Zwan MSc MBA, MediRisk Redactie: drs. A.M. Molenaar en drs. D. Weverink Vormgeving en druk: Océ Business Services 34

Contact met MediRisk Heeft u na het lezen van deze publicatie vragen of behoefte aan advies in een concrete zaak, aarzel dan niet contact met ons op te nemen. Postbus 8409 3503 RK Utrecht 030 247 45 40 info@medirisk.nl www.medirisk.nl

Albert Schweitzer ziekenhuis: E.C. van der Linden (Arbocoördinator/ ZiROP-coördinator) M.C.L.J. Taks MSc (senior beleidsadviseur kwaliteit en veiligheid) mr. L. de Waal (juridisch adviseur) Flevoziekenhuis: dr. A.A.M. Blaauw (medisch manager en reumatoloog) Havenziekenhuis: drs. J. Dorresteijn (sinds 1 september 2012 lid Raad van Bestuur Maasstad Ziekenhuis) Medisch Spectrum Twente: drs. R.M.L. Brouwer (internist) drs. M. de Groot (secretaris Raad van Bestuur) Rijnstate ziekenhuis:

Utrecht, oktober 2012

drs. J.K. Cappon (lid Raad van Bestuur) drs. G.W.J. Gerritsen (manager kwaliteitsbureau) Zorggroep Leveste Middenveld: dr. M.J. Rutgers (voorzitter Raad van Bestuur)

Copyright 2012, eerste druk, MediRisk B.A. te Utrecht. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden ver menigvuldigd en/of openbaar gemaakt door druk, fotokopie, microfilm, e-mail of andere wijze zonder voorafgaande (schriftelijke) toestemming van O.W.M. MediRisk B.A.

voor hun medewerking aan deze jubileumuitgave.

Het juiste doen, het doet er toe! En nu de praktijk Zoals u heeft gelezen in het handboek “Het juiste doen, het doet ertoe!” kunt u met behulp van een beheersplan anticiperen op calamiteiten. Op bijgaande cd vindt u een aantal bestanden die u kunnen helpen bij het maken van een dergelijk plan. De bestanden zijn opgesteld in Word en daardoor gemakkelijk te bewerken. Op die manier kunt u het plan volledig aanpassen op uw organisatie. Het betreft de volgende bestanden:

Het calamiteitenbeheersplan In het beheersplan beschrijft u wie deelnemen in het regieteam, wat hun rol is en welke stappen u kunt nemen voorafgaand, t ijdens en na de calamiteit.

Het logboek Tijdens een calamiteit is er vaak veel hectiek, een organisatie moet diverse beslissingen nemen en acties uitzetten. Om het overzicht te behouden, is het raadzaam een logboek bij te houden. Hierin registreert u alles wat zich voordoet tijdens en na afloop van de calamiteit.

Wat te doen? Gelukkig worden professionals niet iedere dag geconfronteerd met een calamiteit. Om geen tijd te verliezen, is het aan te bevelen te werken volgens vastgestelde procedures, waarin kort beschreven staat wat er van je wordt verwacht. Niet alle betrok kenen spelen dezelfde rol. Daarom vindt u drie checklists op de cd, te weten voor: 1. de leidinggevende 2. de medisch specialist/arts-assistent 3. de medewerker Ook vindt u praktische informatie over wat MediRisk voor u kan betekenen bij een medische calamiteit. Meer weten? Advies? Neemt u gerust contact op met het preventieteam van MediRisk via 030 247 48 10.