Redes comunicativas

Revista Redes Comunicativas Volumen 11 de 2012 / ISSN 16758-1967 FACULTAD DE MEDICINA DIRECC IONE S DE BIENEST AR DIRECCIÓN DE BIENEST AR UNIVERSITARIO ÁREA DE ACOMPAÑAMI ENTO INTEGRA L PROGRA MA GESTIÓN DE PROYECTOS

Directora del grupo Janneth Suárez Brand Comité Científico Rita Florez

Rector Ignacio Mantilla Vicerrector, Sede Bogotá Diego Fernando Hernandez Lozada Director de Bienestar Universitario Sede Oscar Arturo Oliveros Garay Decano Facultad de Medicina Raúl Esteban Sastre Cifuentes Directora de Bienestar Facultad de Medicina Doris Ramirez De Peña Coordinadora Programa Gestión de Proyectos Elizabeth Moreno Domínguez Coordinadora Grupos Estudiantiles de Trabajo Andrea Fandiño Cardona UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Cra 45 No 26-85 Edificio Uriel Gutierrez Sede Bogotá www.unal.edu.co

Martha Rincón Coordinación Jenny Johana Quintero Nieto Coordinación Editorial Jenny Johana Quintero Nieto Claudia Johana Riaño Yopasá Comité Editorial Jenny Johana Quintero Nieto Diana Marcela Castro Maldonado Claudia Johana Riaño Yopasá Mercadeo y Publicidad Jenny Johana Quintero Nieto Andrea Cobos Ricardo Diana Marcela Castro Maldonado Natalia Andrea Aponte Casallas Diseño y Diagramación Nikole Calderón Castañeda Impresión Gracom Gráficas Comerciales

Apreciados Lectores La investigación científica es uno de los grandes logros de la humanidad, la curiosidad imperante del ser humano, el poder y querer conocer la esencia de la naturaleza, las características de los fenómenos vitales y las leyes que rigen a los diferentes seres, objetos y sustancias, propende por la búsqueda de mejores condiciones de vida.

Y aunque la definición de científico es compleja, es más apropiado encontrar las cualidades de un científico por acotación, es decir, cercar por antagónicos: decir qué no es ser científico para acercarse, cada vez más, a las características de éstos. Ser científico no es hacer experimentos de cocina ni explosiones coloridas para la televisión. Ser científico no es llevar una bata verde, pelos largos a lo afro y gritar ¡Eureka! cuando un líquido cambia de color. Ser científico no es “investigar” la primera rareza que se observe colgándole el descrédito de misterioso e inalcanzable. Ser científico no es dar argumentos estáticos, autoritarios y, por completo, definitivos. Ser científico no es estar en posesión de la verdad absoluta ni dar afirmaciones a la ligera sin el rigor del trabajo continuado y la comparación exhaustiva.

El fonoaudiólogo científico es quién sabe dónde mirar y qué preguntar, observa la comunicación humana: La cognición, el lenguaje, el habla y la audición y le pregunta. Ve preguntas donde los demás no ven nada. Su tarea es saber leer las respuestas y traducirlas a un lenguaje entendible para la mayoría. El estudiante de fonoaudiología a de ver el mundo como un intrincado edificio con multitud de puertas, conectadas unas con otras, su trabajo es ir buscando los medios para abrir esas puertas y ver qué hay dentro.

En la práctica y hoy a través de Redes Comunicativas podemos ver, entender y reconocer fonoaudiólogos en formación que se han apropiado del proceso de construcción y creación autónoma de conocimiento y de sentido que se realiza con el propósito de avanzar en la solución de problemáticas comunicativas de la población colombiana, lo cual genera resultados visibles y comunicables.

Son varios los estudiantes investigadores de Fonoaudiología que dedican gran parte de su formación a estos procesos del saber a través de los grupos de investigación del Departamento de la Comunicación Humana, (Oralidad Escritura y otros Lenguajes, Cognición y Lenguaje en la infancia, Audiología y áreas afines, Transformar: estudios sobre desarrollo humano, Neurociencias, Procesamiento y control de señales), pero también son la mayoría de estudiantes de fonoaudiología que se ven periódicamente enfrentados a realizar diversos niveles y aproximaciones a esta actividad, la investigación científica.

Es así entonces, Fonoaudiología como actividad científica genera conocimiento en la medida que los profesionales que se forman en ello adquieren las competencias y habilidades para hacer investigación.

Así mismo, la invitación es, apreciados lectores a llamar la atención de profesionales, docentes y estudiantes interesados en fortalecer la formación científica del fonoaudiólogo, en pro del desarrollo de la profesión, a transformar y fortalecer nuestras prácticas académicas. Por ello, debemos asumir los retos de intensificar el compromiso con la producción del conocimiento y de la ciencia, de innovar y publicar, pues ello contribuye a la construcción colectiva del conocimiento, estimula la autocrítica contribuye al mejoramiento de la calidad en la práctica profesional además avanzaremos de manera sustantiva en la generación de una cultura de decisiones basada en evidencias.

Diana Lorena Álvarez Montaña Fonoaudióloga en formación, Integrante del grupo de investigación Oralidad Escritura y Otros Lenguajes, Departamento de la Comunicación Humana, Universidad Nacional de Colombia

CONTENIDO

“Los sistemas aumentativos y alternativos de comunica-

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“Variaciones diastrátricas entre jóvenes bogotanos, pertenecientes a estratos socioeconómicos 1 y 4, en edades entre los 14 y 18 años.”

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“¿Es posible que en el fenómeno punta de la lengua en el proceso de envejecimiento, incida el nivel educativo?”

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“Modelo de redescripción representacional: una nueva propuesta práctica”

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“La dieta turmix: una alternativa para el manejo colaborativo de la disfagia”

42

“Audición por conducción ósea: evaluación y diagnóstico”

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“Abordaje del desorden del procesamiento auditivo central (dpac): diagnóstico e intervención”

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“Arqueología de la competitividad: impacto en la educación superior”

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ción como recurso de intervención en la atención temprana”

INTERNACIONAL

Lenguaje

LOS SISTEMAS AUMENTATIVOS Y ALTERNATIVOS DE COMUNICACIÓN COMO RECURSO DE INTERVENCIÓN EN LA ATENCIÓN TEMPRANA

Claudia Rosario Portilla Rámirez1 Universidad de Barcelona, España RESUMEN Se presenta una revisión sobre los sistemas aumentativos y alternativos de comunicación, útil para los profesionales que trabajan en los entornos de la atención temprana; y un énfasis en la importancia de su implementación en los casos de niños y niñas que no han adquirido el habla oportunamente y muestran graves problemas para adquirirla de una manera óptima. La revisión incorpora los posibles candidatos a utilizar estos sistemas, su naturaleza; y discute algunos criterios útiles para la evaluación y la intervención. Se apunta también a la necesidad de un trabajo colaborativo entre las disciplinas que asisten a los niños en este ámbito y con este tipo de dificultades.

1. Fonoaudióloga Universidad Nacional de Colombia, Bogotá; Profesora Asociada Universidad de Barcelona, España; CDIAP Aspanias -Centro de Desarrollo Infantil y Atención Temprana. cportilla@ub.edu

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INTRODUCCIÓN En los entornos de atención temprana, los profesionales de la comunicación y el lenguaje, del movimiento humano y de la psicología, favorecen la pronta detección de las dificultades en el desarrollo del niño en todas sus dimensiones. Esto con el objetivo de instaurar lo más prontamente posible los recursos necesarios para optimizar su evolución. Para ello, se cuenta en los contextos más favorecidos, con diversos dispositivos de actuación y metodologías diversas. Una de ellas es la constitución de grupos profesionales, multidisciplinares y transdisciplinares (Portilla & Ardanuy, 2008), que recogen una perspectiva integradora y de globalidad de las dimensiones de desarrollo del niño, y con el propósito de iniciar oportunamente el proceso de toma de decisiones en la evaluación e intervención de niños y niñas con desórdenes.

Desde esa perspectiva de trabajo colaborativo entre los profesionales del desarrollo, se ha reconocido la importancia del intercambio disciplinar para fortalecer los objetivos terapéuticos y garantizar la efectividad en el tratamiento. En otras palabras, el favorecimiento de la generalización y la transferencia de los comportamientos aprendidos por parte del niño en el contexto terapéutico, hacia los contextos de desarrollo en el que él se desenvuelve, el familiar y el escolar.

Desde el terreno logopédico, en particular, en la casuística de los niños y niñas que presentan trastornos en la adquisición del habla, se propone incorporar tempranamente sistemas aumentativos y/o alternativos de comunicación que permitan el desarrollo de la comunicación y la cognición; abogando de esta manera, por

la calidad en la interacción entre el niño y su familia, y las posibilidades de integración en los espacios educativos formales. El tiempo en que tarde el habla en aparecer en esta tipología de niños, podría interferir drásticamente en su desarrollo cognitivo, en los aprendizajes y en la adquisición de los dispositivos previos para la comunicación; principalmente la intencionalidad comunicativa y la intersubjetividad. Estos sistemas incorporados desde muy tempranas edades favorecen la consecución de objetivos comunes entre las disciplinas de fisioterapia, psicología y logopedia. De ahí la importancia de un conocimiento común por parte de los profesionales de la atención temprana, referido a su naturaleza, caracterización y los criterios de incorporación como un recurso comunicativo.

A partir de estas necesidades profesionales, el presente artículo pretende ofrecer un panorama general sobre los sistemas aumentativos y alternativos de comunicación (SAAC), con el fin de plasmar conocimientos básicos sobre estos sistemas, dar a conocer diferentes materiales y su aplicación, y enunciar los criterios para su utilización. El documento se estructura en los siguientes apartados: la definición de los SAAC, características y funciones; personas que pueden necesitar usar los SAAC; y consideraciones sobre la evaluación y la intervención.

LA DEFINICIÓN DE LOS SAAC, CARACTERÍSTICAS Y FUNCIONES La comunicación aumentativa y alternativa Según Basil (1996), Basil, Soro-Camats & Rosell (1998), von Tetzchner & Martinsen (1993), podríamos decir que los SAAC se insertan dentro de un ámbito que incluye desarrollos teóricos, sistemas de signos, ayudas técnicas y estrategias de intervención, cuyo

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Los sistemas aumentativos y alternativos de comunicación como recurso de intervención en la atención temprana. / Claudia Rosario Portilla Ramírez

propósito fundamental es sustituir o aumentar el habla. Este ámbito incluiría también, en el caso de las personas con algún tipo de discapacidad, técnicas que tienen como objetivo el acceso alternativo a otras funciones que no pueden realizar (escribir, desplazarse, jugar, escolarizarse, trabajar).

personas con discapacidad cognitiva, motora o sensorial candidatas a utilizarlos, dadas las características mundiales de desequilibrio en cuanto al acceso a esta forma de comunicación aumentativa y alternativa, y a la disponibilidad de recursos y de profesionales formados para desarrollar programas con estos sistemas.

En algunos casos, la comunicación aumentativa y alternativa será la forma principal de expresión para toda la vida; y en otros casos, sólo una forma auxiliar de expresión. Uno de los problemas retomados por los autores, referido al acceso a estos sistemas de comunicación, tiene que ver con la idea imprecisa en algunos países de que su uso puede afectar el desarrollo del habla. Afortunadamente existe evidencia de que estas creencias son improbables, y refleja que el efecto es totalmente todo lo contrario; porque el uso de los SAAC puede, en algunos casos, facilitar el desarrollo del lenguaje oral. (von Tetzchner & Martinsen, 1993; Basil, 1994, 1996; Basil & Soro-Camats, 1996).

Entre las ayudas técnicas que se pueden construir en los propios entornos familiares, educativos o terapéuticos, o que se pueden conseguir en diferentes casas de distribución, encontramos los tableros de comunicación, indicadores, comunicadores y juguetes. Los tableros de comunicación son áreas de material rígido donde la persona tiene a disposición los signos con los que se comunica. Se pueden construir en múltiples materiales, formas y tamaños. Los tableros de comunicación son la ayuda técnica más accesible económicamente para las personas con discapacidad, de hecho, se convierten en la ayuda por excelencia para derrotar las barreras de comunicación y las barreras económico-sociales de las personas con discapacidad en países con niveles económicos limitados. La estrategia usual es la indicación de los signos apropiados para la comunicación por medio de cualquier parte del cuerpo o con un licornio o lápiz óptico, incluso con la mirada. Dentro de los indicadores, encontramos: el cabezal licornio, que es un gorro en la cabeza con una varita que hace la función de señalar; el indicador luminoso, que tiene forma de bolígrafo y proyecta una luz sobre lo que se quiera señalar (se puede adaptar a cualquier parte del cuerpo); los conmutadores, que permiten el acceso por búsqueda a un comunicador electrónico (activándolos por medio de cualquier parte del cuerpo); y el indicador de reloj, que permite la señalización por medio de una aguja.

Ayudas técnicas Históricamente se puede remontar el origen de las ayudas técnicas a los años 60, con los conocidos tableros de comunicación. Gracias a las aportaciones teóricas, a los resultados de investigaciones y al desarrollo tecnológico en el trascurso de los años, las ayudas técnicas han ido perfeccionándose. Tanto que en la actualidad encontramos ordenadores, teclados y comunicadores, adaptados para las diversas necesidades de las personas, que permiten una interacción más independiente con prestaciones de salida de voz digitalizada o sintetizada, e incluso el envío de mensajes a través de la red. Desafortunadamente, estos avances tecnológicos y de intervención no llegan a todos las

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Los comunicadores son ayudas técnicas con mecanismos eléctricos o electrónicos y con distintos tipos de producción de mensajes. Los comunicadores tradicionales son similares a los tableros de comunicación. La diferencia es que, los de comunicación, facilitan la indicación de los signos por parte de la persona mediante pulsadores. Los comunicadores de nueva generación disponen de voz digitalizada o sintetizada (Suárez, Aguilar, Rosell & Basil, 1998). Son ideales para personas que usan sistemas gráficos. La persona dispone de un mensaje grabado en cada signo del tablero y lo activa cuando lo necesite. Con los de voz sintetizada, se puede obtener el paso automático de texto a habla.

Es interesante de estas ayudas, que la persona puede combinar diferentes casillas para un concepto nuevo (se puede programar de tal forma que al pulsar la casilla “boca” + “oreja” + “electricidad”, se oiga “teléfono”) esto es, siguiendo las estrategias del Sistema Bliss. Por último, los juguetes que funcionan con pilas se pueden adaptar para que funcionen a través de conmutadores. Basil (1994), apunta hacia la importancia y utilidad de los ordenadores personales y sus adaptaciones como ayuda técnica para las personas con discapacidad. No solamente para aquellas personas alfabetizadas, sino también para niños pequeños y personas con dificultades intelectuales, como herramienta para acceder al currículum educativo.

Sistemas de comunicación Aunque existe una cantidad enorme de estos sistemas, en la literatura existe un acuerdo de categorizar entre los sistemas de comunicación: sin ayuda y con ayuda. En este apartado solo nombraré los que se reportan como los más usados.

Sistemas de comunicación sin ayuda Son aquellos que no requieren ninguna ayuda técnica, incluyendo uso de mímica, gestos o signos manuales. No se hace referencia a la lengua de signos como un sistema de signos específico de comunicación alternativa y aumentativa para personas sordas, puesto que cuando los signos que la componen con sus gramática y sintaxis propias, son adquiridos en un ambiente natural de aprendizaje del lenguaje, hablaríamos de una lengua natural (von Tetzchner & Martinsen, 1993). No obstante, en los casos de autismo y retraso mental grave, el aprendizaje de signos manuales se constituye en una ventaja de comunicación para personas con este tipo de discapacidades (Tamarit, 1993).

Lo que generalmente se enseña es la comunicación bimodal o la comunicación total, como una combinación entre signos y habla, lo que facilita el aprendizaje del lenguaje oral, comprensivo y expresivo.

Sistemas de comunicación con ayuda Son sistemas en los que la persona utiliza signos tangibles, o signos gráficos para comunicarse, por lo tanto se necesita una ayuda técnica que actúe de plataforma ya sea electrónica o mecánica donde se encuentren esos signos y la persona pueda seleccionarlos con fines comunicativos (Rosell & Basil, 1998).

Los signos tangibles harían referencia a objetos, partes de objetos, miniaturas o fichas de palabras. Los signos gráficos, son representaciones de palabras e incluso conceptos más elaborados. Como su nombre lo indica, tienen que estar impresos en algún material (éstos harían referencia a imágenes, pictogramas, logogramas, palabras escritas, letras, etc.). Algunos de estos signos pueden ser icónicos, lo que facilita su aprendizaje y su uso, tanto para las personas con discapacidad, como para sus interlocutores.

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Los sistemas aumentativos y alternativos de comunicación como recurso de intervención en la atención temprana. / Claudia Rosario Portilla Ramírez

Aunque también pueden suponer un cierto grado de generalización y no ayudar a discriminar el verdadero mensaje que se quiere transmitir.

Los sistemas estrictamente pictográficos y los logográficos solucionan esos problemas.

Los sistemas pictográficos son dibujos lineales altamente icónicos con la palabra escrita sobre el dibujo (Basil, 1994, 1996), como por ejemplo, el Sistema Pictográfico de Comunicación (Mayer Johnson, 1989, 1992) que consta de 3.000 signos. La ventaja de este vocabulario es que se puede fotocopiar, recortar, editar mediante el Boardmaker para organizarlo según las necesidades en alguna ayuda técnica. Los sistemas logográficos despliegan una función como símbolos del lenguaje más apropiada que en el caso de los pictográficos. El Sistema Bliss, por ejemplo, permite una gran flexibilidad y creatividad para la comunicación porque la persona puede usar combinaciones estándar o crear las propias. “Este sistema está formado por 100 signos básicos, consistentes en dibujos lineales muy esquemáticos, pictográficos, ideográficos o arbitrarios” (Kates & Mc Naughton, 1975). La combinación de estos signos se hace sobre una base jeroglífica para formar palabras, es un sistema inspirado en la escritura china.

Lo fundamental de este sistema es que el significado se adquiere por analogía, usando el vocabulario en sentido figurado. Para citar un ejemplo, tenemos que televisión se forma con caja + oído + corriente eléctrica (Hehner, 1982).

También el Sistema pictográfico de comunicación y el Sistema Rebus son de uso extendido.

Dentro de los sistemas con ayuda encontramos también la escritura ortográfica (frases, palabras, letras, sílabas). Para personas con discapacidad que tienen habilidades de escritura, es el recurso por excelencia para comunicarse.

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Se usa a través de señalamiento en un tablero o por deletreo a un comunicador.

Es una ventaja el hecho de que las personas pueden “personalizar” las ayudas técnicas, según sus necesidades y ambiente en el que se encuentran. En el caso de la escritura ortográfica, las personas pueden tener tableros más o menos elaborados, combinados con letras, palabras, frases, textos usuales, etc. Algunas ayudas con escritura se basan en un sistema de predicción, un sistema parecido al que tienen los teléfonos móviles para la escritura de mensajes: están programados de tal manera que cuando la persona va deletreando, palabras posibles van desplegándose ante la persona, y ésta, puede elegir la predicción que la ayuda técnica le ofrece o seguir deletreando las letras que necesita para la formación de su mensaje.

Uno de los inconvenientes de la comunicación por medio de signos es la limitación del vocabulario y las exigencias de memoria que las combinaciones de los signos le plantean a la persona. Por ello, es esencial apuntar en la intervención a la enseñanza de la lectura y la escritura, especialmente en los casos que la discapacidad impida el habla (p.e.: en la parálisis cerebral). Si la persona tiene habilidad para la escritura, posee un abanico de adaptaciones muy amplio para comunicarse a través de ella.

Para esta tarea, resultan de valiosa ayuda los ordenadores adaptados. Los sistemas de signos y las ayudas técnicas, son necesarios para acceder a la comunicación y a la escritura. Sin embargo, no son una condición suficiente. Lo importante es que la persona con discapacidad cuente con interlocutores, educadores y terapeutas capaces de crear un entorno favorable a su desarrollo e integración (Suárez, Aguilar, Rosell, & Basil, 1998).

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PERSONAS QUE PUEDEN NECESITAR USAR LOS SAAC Cualquier persona que no desarrolle el lenguaje hablado a la edad habitual, puede ser candidato de la utilización de técnicas de comunicación aumentativa. Lo que es importante diferenciar es la función que cumplen estas técnicas, dependiendo del tipo de persona que lo utilice. Sus características y sus necesidades determinarán, en gran medida, el uso. El tipo de discapacidad es muy importante para determinar la función de los SAAC, es decir, el momento de adquisición y si el nivel cognitivo está o no implicado. Como explica Basil (1994), “no es lo mismo que la discapacidad sea congénita, o que sea resultado de un episodio ocurrido después de haber adquirido el lenguaje, y no es lo mismo de igual modo, que la persona tenga intacto su nivel cognitivo a que lo tenga comprometido”. Dependiendo el caso, el uso de la comunicación aumentativa va desde considerarla indispensable y exclusiva como forma de expresión, hasta considerarla sólo una estrategia de apoyo.

A continuación se resaltará en un cuadro, la distinción que hacen von Tetzchner & Martinsen (1993) de las necesidades especiales. Esta propuesta la hacen teniendo en cuenta el nivel de comprensión del lenguaje y el pronóstico de adquisición de lenguaje: hablado, expresivo y comprensivo.

Necesidad Especial

Esta distinción permite establecer las bases para la formulación de objetivos y el diseño de estrategias, acordes con las características de cada individuo, pues abarca desde personas con inteligencia y lenguaje comprensivo normales, hasta personas con déficit cognitivo y del lenguaje profundo. Entre las personas candidatas a usar SAAC se incluyen personas con traumatismo craneoencefálico, tumores cerebrales, accidentes vasculares cerebrales, lesiones medulares, laringectomía, glosectomía, asfixia o enfermedades neurológicas degenerativas. Se incluirían también personas con discapacidad temporal a causa de shock, traumatismo o cirugía, con enfermedad de Guillain-Barré o síndrome de Reye.

CONSIDERACIONES SOBRE LA EVALUACIÓN Y LA INTERVENCIÓN Actualmente, autores expertos en este campo de la intervención en el lenguaje, apuntan a un enfoque habilitador dirigido a la persona y a su entorno, como una perspectiva que permite resaltar las capacidades de la persona con dificultades en lugar de sus limitaciones.

En consecuencia, el enfoque de habilitación en conjunción con un enfoque de rehabilitación (centrado en la persona), permite ver a la persona con un nivel de competencia a la que hay que ofrecer ayudas, para posibilitarle hacer todo lo que pueda aunque lo realice de manera diferente a los demás.

Un medio alternativo de expresión

Un lenguaje de apoyo durante cierto tiempo

Un lenguaje alternativo

Condiciones

Tienen una buena comprensión del lenguaje hablado

Ejemplos de discapacidad

Personas con discapacidad motora

El pronóstico de desarrollo del habla es favorable Personas con disfasia del desarrollo Niños con síndrome de Down

La comprensión y la expresión están afectadas Niños con autismo o con retrasos mentales graves

Características

Cuadro. Condiciones consideradas en la decisión de la incorporación de un SAAC 9

Los sistemas aumentativos y alternativos de comunicación como recurso de intervención en la atención temprana. / Claudia Rosario Portilla Ramírez

Partiendo de esta mirada funcional, los procesos de evaluación y de intervención con personas que necesitan de los SAAC, tendrán una caracterización especial, en contraste con los enfoques centrados en la rehabilitación. Se ha de tener en cuenta las características del entorno (físico y actitudinal), atendiendo a la adecuación de espacios, las necesidades cotidianas.

Lo anterior, según las actividades de la persona con discapacidad vinculadas a la comunicación y a su movilidad, así como las habilidades de interacción de las personas con quienes vive.

Como consecuencia de ello, se requiere una cuidadosa selección de ayudas técnicas apropiadas a la persona y a sus interlocutores. El rol de los profesionales que atienden a estar personas desde un enfoque habilitador es fundamental, puesto que el problema no radica en ofrecer todas las ayudas necesarias, sino en la habilidad para retirar progresivamente el soporte de la habilitación cuando sea oportuno (Soro-Camats, 1998).

La evaluación El proceso de toma de decisiones del terapeuta es fundamental en el proceso de evaluación (y también de intervención) con una persona que usa una ayuda técnica para comunicarse. El profesional que atiende a personas con discapacidad, que precisan de los SAAC, ha de coordinarse con otros profesionales, puesto que el objetivo es diseñar un plan de atención que integre las necesidades de la persona en todos los ámbitos. La evaluación se caracterizará por hacer uso de instrumentos y procedimientos habituales, pero teniendo en cuenta las características de la persona para la adaptación de la aplicación de las diferentes pruebas estandarizadas. Los procedimientos observacionales, la entrevista y demás pruebas no estandarizadas.

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En cuanto a las pruebas estandarizadas, el objetivo es recoger la información pertinente que ayude a comprender el nivel de desempeño de la persona con discapacidad, en comparación con el nivel estándar de la población sin discapacidad. No obstante, los resultados de estas pruebas no han de tomarse como una medida estática del desempeño de la persona, sino como una información orientativa de base para la toma de decisiones. Dos de las pruebas estandarizadas que pueden adaptarse, y que resultan de gran utilidad, son las matrices progresivas de Raven (1983) y el test de vocabulario en imágenes Peabody (Dunn, 1985). La utilización de estas pruebas resulta pertinente cuando las personas no tienen una discapacidad intelectual muy grave, ofreciéndonos una estimación del nivel intelectual general, y la comprensión de vocabulario respectivamente.

Las pruebas no estandarizadas son muy útiles porque nos permiten conocer el verdadero repertorio de las competencias de las personas en ámbitos de actuación concretos. Las entrevistas, los listados de observación y los protocolos de preguntas guían de manera importante el proceso de intervención. Algunos ejemplos citados por Soro-Camats (1998) son: el cuestionario elaborado por Wetherby & Prizant (1990), que está dirigido a los cuidadores; el procedimiento de evaluación elaborado por Raack (1989), centrado en la relación madre-hijo; y el protocolo de habilidades de interacción cuando se usan SAAC de Bolton & Dashiell (1984).

El terapeuta puede diseñar su propio listado de observación y adaptar aquellos listados que precisen habilidades motoras o vocales con cierta dificultad, para algunas personas, según el tipo de discapacidad. La observación en diferentes contextos de la persona con discapa-

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cidad es un procedimiento fundamental en el proceso de evaluación y también de intervención. El uso de la cámara de vídeo es de gran ayuda en la observación, porque permite obtener un registro real de los cambios en las competencias de la persona, nuevas necesidades y de igual manera, la actuación del profesional.

La evaluación no es un proceso inicial cerrado, es un proceso recurrente que permite tomar decisiones terapéuticas en diferentes momentos del proceso de intervención y encausar las actuaciones hacia metas que pueden surgir, dependiendo del nivel de desarrollo de la persona y de nuevas necesidades que ella experimente.

La información recogida en el proceso de evaluación nos ha de permitir determinar el sistema de signos más apropiado para la persona, o una combinación de ellos; las formas de indicación y acceso a las ayudas técnicas, la selección de vocabulario y el proceso de interacción con los interlocutores. En la toma de decisiones, para seleccionar el sistema de signos adecuado, se ha de tener en cuenta: las habilidades cognitivas de la persona, el nivel de lenguaje, la inteligibilidad del habla, la discriminación visual, las habilidades motrices, los interlocutores y el entorno (Soro-Camats & Marco, 1990).

Además de explorar estas características, se ha tener en cuenta la funcionalidad de los signos para garantizar el uso de los SAAC en contextos naturales. Dentro de estas características funcionales podemos destacar: que la persona con discapacidad y su familia acepten el uso del sistema de signos elegido; que el sistema sea inteligible para la comunidad en general; que corresponda con el idioma de la comunidad; la posibilidad de acceso rápido a los signos; la facilidad de transporte; que el

proceso de enseñanza-aprendizaje sea sencillo; su coste y mantenimiento, entre otros.

El proceso de decisiones para el uso de los SAAC también incluye la forma de indicación, más adecuado para la persona, de los signos en las ayudas técnicas elegidas (indicación directa, codificada, o por exploración independiente, o exploración dependiente). Estas decisiones se relacionan con las habilidades motoras de la persona y con el instrumento de ayuda para la indicación. El proceso de evaluar y tomar decisiones requiere del terapeuta por un lado, el conocimiento de la comunicación y de los enfoques de intervención; y por otro, un nivel de creatividad que le permita reconocer las necesidades de cada persona que requiere los SAAC. En algunos casos el profesional ha de partir de una hipótesis inicial, cuando determinar el nivel de competencia real de estas personas se dificulte, para así, ajustar los procedimientos, a medida que se avance en el proceso terapéutico.

La intervención Los profesionales en psicología del desarrollo, educación y logopedia se ocupan del proceso de intervención relacionado con la cognición, la comunicación y el lenguaje de las personas con necesidades especiales en su proceso evolutivo, y/o con algún tipo de discapacidad, que sean candidatos a utilizar SAAC. Sin embargo, estos profesionales deben llevar a cabo un trabajo interdisciplinario con otros profesionales para garantizar las mejores condiciones y desarrollo de estas personas. La intervención en lenguaje puede desarrollarse desde los inicios de la comunicación en niños con estas necesidades (atención temprana); en etapas escolares (para garantizar el acceso al currículo); y en la edad adulta (en el caso de discapacidad adquirida).

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La complejidad que supone la comunicación y el lenguaje, requiere que estos aspectos sean atendidos desde el nacimiento por el logopeda de la forma más competente.

Esta estimulación temprana implica un conjunto de actividades dirigidas a los niños que presentan trastornos de cualquier etiología en su desarrollo, o que estén en riesgo de adquirirlos, procurando preservar su progreso y previniendo que las dificultades que se presentan lleguen a un estado de gravedad insuperable. En este contexto, no se debe dudar la introducción temprana de los SAAC y todo el conjunto de estrategias educativas, para la enseñanza de la comunicación y el lenguaje con estos sistemas. La intervención temprana, también incluye todo el proceso de ofrecer información a las familias del niño/a con discapacidad desde su nacimiento, y a otros profesionales. La intervención directa con el niño en presencia de sus padres en situaciones cotidianas de comunicación (juego, baño, las sesiones de comida), favorecerá un modelado de estilo de interacción apropiado entre ellos. Se ha de tener especial interés en las actividades de intervención basadas en el juego, al igual que fomentar la capacidad de desplazamiento por parte del niño (Soro-Camats, 1998). Además, el uso de las nuevas tecnologías en las etapas tempranas es de gran ayuda para el desarrollo y uso del lenguaje de los niños con dificultades.

Si las ayudas técnicas necesarias son introducidas rápidamente, los niños se harán competentes en estos contextos, evitando dilataciones innecesarias en el tiempo.

En la etapa escolar, la intervención se fundamenta en la normalización y habilitación del entorno escolar que consiste en proporcionar todas las ayudas (curriculares, ambientales, ma-

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teriales, personales y organizativas), las cuales posibilitan la participación del niños en las experiencias educativas y culturales de la escuela, teniendo en cuenta sus características personales (Basil, C., Bolea, E. & Soro-Camats, 2000).

Además de facilitar el acceso a estas experiencias escolares mediante los SAAC, también es necesario que el logopeda participe junto al maestro y al educador especial, en el proceso de intervención (o adaptación curricular), aumentado todas las posibilidades comunicativas del niño.

En este proceso, el logopeda tiene un papel decisivo en la planificación y ejecución de todas las acciones encaminadas a asegurar el acceso al currículo escolar por parte del niño. Un profesional experto ha de partir de un conocimiento esencial del niño y del contexto escolar en el que se desenvolverá. Conocer al niño, implica estudiar su historia de desarrollo, las necesidades que requiere, y evaluar sus competencias y habilidades; conocer el entorno escolar orientará el proceso de toma de decisiones para una habilitación adecuada a las características del niño.

En este sentido, Rosell (1998) desarrolla ampliamente aspectos que el profesional ha de tener en cuenta para procurar un ambiente escolar favorecedor a los niños que utilizan SAAC. Entre ellos se pueden destacar: la importancia de organizar el espacio según las necesidades del alumno, saber cómo situar los materiales necesarios para el niño, organizar los signos gráficos que utilizará en el aula y en los demás ambientes escolares, conocer y saber utilizar la tecnología adecuada y disponible, seleccionar el material pertinente para su adecuación (libros, materiales informáticos, tableros, comunicadores), mantener el contacto inter-

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profesional e involucrar activamente a los compañeros del niño en el proceso de interacción.

El proceso de intervención con adultos, dependerá de las características personales y de los entornos en que se desenvuelvan. Las acciones se emprenderán teniendo en cuenta la naturaleza de la discapacidad ya que ésta puede estar asociada a un trastorno congénito o acaecido en la infancia, o puede ser resultado de eventos ocurridos en etapas posteriores (Basil, 1998). En cada caso, la intervención con una comunicación aumentativa tendrá algunas especificidades que requieren el conocimiento profundo de las causas de la discapacidad, y las necesidades particulares de las personas.

Brevemente y a manera de conclusión, presentaremos algunas ideas sobre las estrategias de intervención utilizando SAAC (von Tetzchner & Martinsen, 1993; Basil, C., Bolea, E. & Soro-Camats, 2000). Los autores señalan la importancia de tres tipos de estrategias: relativas al ambiente, relativas al interlocutor, y estrategias de conversación. Las habilidades de conversación, se constituyen en un eje que atraviesa estas estrategias dirigidas, fundamentalmente a la enseñanza de signos y el uso de ayudas técnicas para la comunicación. A pesar de las grandes ventajas de las ayudas técnicas para la comunicación, la interacción se caracteriza por ser lenta y no tan espontánea por parte de algunos interlocutores. Es determinante por ello, el aprendizaje de habilidades que permitan superar las experiencias negativas que pueden desencadenar dichas características de la comunicación.

La intervención, por tanto, tendrá como objetivo esencial, en el caso de personas que

utilicen estas ayudas técnicas, “conseguir que tengan experiencias, opiniones y vivencias interesantes para compartir con los demás, que se sientan lo bastante competentes como para tomar la iniciativa de comunicarlas, y que las puedan expresar de manera que sus interlocutores les entiendan” (Basil, 1996, p 126).

Independientemente de la edad de desarrollo, esta intervención debe fomentar que los intercambios comunicativos sean lo más naturales, espontáneos y abiertos posibles, en los cuales la persona con discapacidad y su interlocutor, puedan ser creativos en sus conversaciones, participativos, y que logren expandir los mensajes por medio de diversos mecanismos (p.e.: evitar un exceso de preguntas que supongan una respuesta Si/No, las conversaciones ambiguas, las instrucciones muy directivas, las actitudes reiterativas y poco creíbles).

CONCLUSIONES Los SAAC se convierten en una opción comunicativa y de acceso al ámbito escolar, de una importancia indiscutible para la calidad de vida de las personas que han desarrollado discapacidades, impidiéndoles desarrollar de manera natural el habla. Es trabajo del logopeda solventar las condiciones de minusvalía, desencadenadas por la inadecuación de los entornos donde se desenvuelven estas personas, y las actitudes de una parte de la sociedad, que no favorecen su pleno desarrollo. En el contexto de la atención temprana, la incorporación de estos sistemas con los niños, candidatos para su uso, es indiscutible, dado el impacto en su evolución global. Por ello, cada vez más en la práctica profesional de la atención temprana, se requiere un conocimiento básico de estos SAAC por parte de las disciplinas involucradas en la intervención terapéutica del niño con

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trastornos del desarrollo, como psicólogos y fisioterapeutas y neuropediatras.

AGRADECIMIENTOS A la Dra. Carme Basil por el asesoramiento en la preparación de este documento.

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Lenguaje

VARIACIONES DIASTRÁTRICAS ENTRE JÓVENES BOGOTANOS, PERTENECIENTES A ESTRATOS SOCIOECONÓMICOS 1 Y 4, EN EDADES ENTRE LOS 14 y 18 AÑOS

Andrea Cobos Ricardo1 Universidad Nacional de Colombia, Bogotá RESUMEN El objetivo de esta investigación fue observar las diferencias diastráticas existentes en las categorías léxicas, especialmente en verbos, sustantivos y adjetivos, presentes en dos grupos poblacionales: jóvenes bogotanos pertenecientes al estrato socioeconómico 1; y jóvenes bogotanos pertenecientes al estrato socioeconómico 4. Para esta investigación, participaron 12 jóvenes pertenecientes a ambos estratos (6 hombres y 6 mujeres), los cuales fueron divididos en dos grupos constituidos de la siguiente manera: el primer grupo, estaba formado por 6 jóvenes (3 hombres y 3 mujeres), entre los 14 y los 18 años, pertenecientes al estrato socioeconómico 1; y el segundo grupo, estaba formado por 6 jóvenes (3 hombres y 3 mujeres), entre los 14 y los 18 años, pertenecientes al estrato socioeconómico 4. Como metodología de recolección de datos, se construyó una entrevista conformada por 12 imágenes (6 de ellas representado un verbo y 6, un sustantivo); 6 descripciones de situaciones que hacían alusión a los adjetivos; y por último, una pregunta abierta que evocara un vocabulario emocional. Para la entrevista se utilizó una estrategia de nominación en las imágenes y situaciones y, adicionalmente, se realizó una pregunta directa al sujeto. Las respuestas obtenidas en la entrevista fueron registradas en un formato previamente diseñado. Los resultados obtenidos permitieron concluir que existe una diferencia diastrática entre los dos grupos, reflejada en las tres categorías léxicas indagadas (en una mayor proporción en adjetivos, seguido de los sustantivos y por último, de los verbos). Para concluir, surgieron algunos interrogantes durante la investigación como, ¿por qué se dio esta orden de diferencia diastrática entre las categorías léxicas?, ¿cuál es la causa de las diferencias diastráticas, encontradas en las categorías y en la población estudiada?, y, ¿qué factores ambientales influyen para que estas diferencias diastráticas se den en la población?

Estos cuestionamientos serán abordados en investigaciones futuras.

Palabras claves: Variaciones diastráticas, Categorías Léxicas, Jóvenes Bogotanos, Variación lingüística.

1. Estudiante de cuarto semestre de Fonoaudiología. Departamento de Comunicación Humana. Facultad de medicina. acobosr@unal.edu.co.

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Revista Redes Comunicativas / volumen 11 del 2012 / ISSN 16758-1967

ABSTRACT The objective of this research was to identify diastratic differences existing into lexical categories, especially verbs, nouns and adjectives, which are present in two groups of subjects: young people from Bogotรก who belong to socioeconomic status 1; and young people from Bogotรก who belong to socioeconomic status 4. For this purpose, 12 students were chosen (6 men and 6 women), 6 of them belong to socioeconomic status 1 and the other 6, to socioeconomic status 4. They were divided into two groups constituted as follows: the first group was consisted of 6 young people (3 men and 3 women) between 14 and 18 years old, belonging to socioeconomic stratus 1; and the second group was consisted of 6 young people (3 men and 3 women) between 14 and 18 years old, belonging to socioeconomic status 4. The data collection methodology included an interview with 12 pictures (6 of them representing a verb and 6, a noun); 6 descriptions of situations that made reference to adjectives; and finally, an open question that made them evoke an emotional vocabulary. For the interview a strategy of nomination, for the images and situations, was used and, in addition to this, we asked a direct question to the subject. The responses obtained in the interview were recorded in a format that was designed previously. The results showed that there is a diastratic difference between the two groups and it is reflected in the three lexical categories that were taken for the research (in a greater proportion of adjectives, followed by nouns, and finally, the verbs).

As a conclusion, some questions arose during the investigation, such as, why does this diastratic difference between lexical categories exist? Which environmental factors influence these diastratic differences to occur in this population? These issues will be considered in future researches.

Keywords: Diastratic variation, Lexical Categories, Young people from Bogotรก, Linguistic variation.

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Variaciones diastrátricas entre jóvenes bogotanos, pertenecientes a estratos socioeconómicos 1 y 4, en edades entre los 14 y 18 años. / Andrea Cobos Ricardo

El tema central de este artículo gira en torno a las variaciones diastráticas. Por ello, es necesario conocer, de ante mano, qué es una variación lingüística y en especial, qué es una variación diastrática.

La variación lingüística debe entenderse como un conjunto de formas comunicativas y normas para el uso de la lengua, que se restringen a un grupo o comunidad determinada, y algunas veces, incluso a actos concretos, Duranti (citado por Camargo (2009)). Estas variaciones están dadas por varios factores como: la ubicación geográfica, la cual determina las variaciones diatópicas o dialectales; los usos de la lengua en diferentes situaciones sociales, los cuales determinan las variaciones diafásicas ó registros; las variaciones dadas por las características de la lengua de cada individuo; y por último, y aspecto en la cual se centró esta investigación, la variación lingüística, dada por el ambiente social (dentro de una misma comunidad lingüística) que establece la variación diastrática o sociolecto (jerga) Labov (1972).

Estas variaciones son de especial interés para la sociolingüística, ya que de esta disciplina surgió este planteamiento; por ello, todos los aportes teóricos que se tienen hasta el momento sobre este tema, se deben gracias a las bases teóricas aportadas por la sociolingüística.

Son muchos los aportes investigativos que se han hecho hasta el momento sobre este tema, unas de las más memorables fue la realizada por William Labov, un reconocido lingüista que ha dedicado gran parte de su carrera a este tema. Es importante mencionar los aportes realizados por Labov en su obra titulada THE SOCIAL STRATIFICATION

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OF ENGLISH IN NEW YORK (2006), considerada como la pionera en el tema de las variaciones lingüísticas, en especial las diastráticas, donde hace una recopilación profunda sobre los métodos utilizados en sus investigaciones desde las más antiguas hasta las actuales, además de un análisis detallado de sus resultados.

Entre las investigaciones comentadas en el libro, se encuentra la que aborda las variaciones diastráticas, presentes en la población de New York, en el fonema específico /r/ (realizada en 1966). En esta investigación Lavob utilizó como método visitar 3 supermercados diferentes (cada uno en representación de un estrato social), y preguntarle a un encargado del almacén en qué lugar se encontraba un producto determinado (que con anterioridad se sabía que estaba en el cuarto piso). Esta pregunta era realizada con el objetivo de que el trabajador del almacén profiriera de manera espontánea la frase “fourth floor” (cuarto piso en inglés).

Posteriormente, comparó los datos obtenidos en las tres tiendas, corroborando la veracidad de la teoría de las variaciones diastráticas. Otra importante investigación realizada por Labov 1968 (la cual se tomó como referencia para esta investigación), fue la que realizó con las comunidades negras en el norte de Estados Unidos, con la que se demostró que su habla era diferente y tenía sus propias reglas; por lo cual, no se debería calificar esta variación dialectal como incorrecta, como anteriormente se concebía. Labov (1968) (Citado por Paredes, 2009). Con el fin de obtener esta información, Labov inventó un método para llegar a un lenguaje más emotivo y representativo de esta población. El método consistió en utilizar a un entrevistador de la misma raza, que preguntara a los hablantes, “¿cuál ha sido el susto más grande de su vida?”. Con este método obtuvo excelentes resultados y reconocimiento.

Revista Redes Comunicativas / volumen 11 del 2012 / ISSN 16758-1967

Por otra parte, en Bogotá también se han realizado diversas investigaciones en cuanto a este tema. Un ejemplo de ello, es la investigación que fue realizada con jóvenes de la universidad Jorge Tadeo Lozano, en la cual se buscaba identificar el léxico utilizado por los jóvenes estudiantes de esta universidad, Plazas (s/f ). Además de las variaciones diastráticas, esta investigación tuvo en cuenta factores como la edad, el sexo y la región de procedencia, características de los jóvenes estudiantes de UJTL. Así, se comprobaría la existencia de diferencia diastrática en esta población.

Lo que se quiere lograr con la investigación expuesta en este documento, es confirmar la presencia de esta variación lingüística (la diastrática) en jóvenes bogotanos (entre los 14 y los 18 años), pertenecientes a estratos socioeconómicos uno y cuatro. Además, de tratar de ubicar en qué categoría léxica esta diferencia se ve reflejada con mayor intensidad, es decir, si esta variación se observa en mayor proporción en los verbos, en los sustantivos o en los adjetivos del vocabulario utilizado por la población en cuestión. De esta forma, se espera proporcionar más argumentos a la sociolingüística acerca de la existencia de las variaciones diastráticas, en especial, en esta población.

MÉTODO El propósito de esta investigación, como se mencionó anteriormente, fue observar las diferencias diastráticas existentes en las categorías léxicas, especialmente en verbos, sustantivos y adjetivos, en jóvenes bogotanos, pertenecientes a los estratos económicos 1 y 4, y que se encuentre entre los 14 y los 18 años de edad.

Esta investigación fue de tipo descriptivo y comparativo, puesto que los datos obtenidos son comparados entre sí para obtener la conclusión final. Por el tipo de investigación y la muestra tan pequeña, es imposible la generalización de resultados, aunque estos intentan contribuir a la teoría de las variaciones lingüísticas y por consiguiente, a la sociolingüística.

Participantes Fueron 12 jóvenes bogotanos pertenecientes, unos al estrato socioeconómico 1, y otros, al 4 (6 hombres y 6 mujeres). Esta población se dividió en dos grupos: Grupo 1: Conformado por 6 jóvenes bogotanos, 3 hombres y 3 mujeres, entre los 14 y los 18 años, pertenecientes al estrato socioeconómico 1.

Grupo 2: Conformado por 6 jóvenes bogotanos, 3 hombres y 3 mujeres, entre los 14 y los 18 años, pertenecientes al estrato socioeconómico 4.

Los criterios de selección fueron los siguientes: que fueran hombres o mujeres entre 14 y 18 años; bogotanos de nacimiento; con padres bogotanos (o que hayan vivido más de 10 años en Bogotá); de estrato socioeconómico 1 o 4; que estuvieran escolarizados en los grados correspondientes a su edad cronológica: los de 14 años (octavo o noveno de educación básica), los de 16 años (décimo o undécimo), y los de 18 años (formación superior o que trabajaran).

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Variaciones diastrátricas entre jóvenes bogotanos, pertenecientes a estratos socioeconómicos 1 y 4, en edades entre los 14 y 18 años. / Andrea Cobos Ricardo

Procedimientos y tareas A cada uno de los sujetos participantes se le realizó una entrevista (previamente diseñada para esta investigación) que consta de tres partes: En la primera fase, se consignan los datos personales: nombre, edad, estrato socioeconómico, grado de escolaridad, lugar de nacimiento, procedencia de los padres, y hobbies.

La segunda parte de la entrevista, consiste en presentar a los jóvenes 12 tarjetas (Anexo 1) con imágenes; las primeras 6 tarjetas hacen alusión a sustantivos (mamá, amigo, pareja sentimental, fiesta, colegio, persona del sexo opuesto muy atractiva), y las otras 6 a verbos (besar, pelear, emborracharse, morir, comer, aburrirse).

Al momento de presentarle al sujeto las tarjetas con las imágenes de los sustantivos, se le pidió que nominara lo que representaba la imagen de la manera como lo hace cotidianamente.

Para los verbos, se utilizó otro tipo de estrategia: se les planteó una situación hipotética que incluía las 6 imágenes; la historia hipotética planteada para esto fue la siguiente: “Yo soy tu mejor amiga, y ayer estuviste en una fiesta, a la cual no fui. Al encontrarnos hoy, decides contarme lo que pasó ayer en la fiesta, mientras vamos camino al colegio; y empezaste por contarme que …

Luego, se les mostraba las imágenes al sujeto y tenía que nombrar, por medio de la narración de la historia, la acción que la imagen

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representaba. Esta estrategia se utilizó porque la narración era más informal y representativa, que el nombramiento.

Luego se le leyó al sujeto una serie de situaciones, las cuales, se le pedía nombrarlas como lo haría normalmente (Anexo 2).

Por último, en la tercera fase de la entrevista, se les hace una pregunta abierta: ¿Cuál ha sido el susto más grande de su vida? Labov (1968), con el fin de evocar en el sujeto un vocabulario más emotivo y sentimental y, así, obtener una muestra representativa.

Es pertinente aclarar que antes de realizar la entrevista, se les pidió a los sujetos que se expresaran de la forma más común posible, sin cohibiciones ni abstenciones, es decir, con el vocabulario que normalmente utilizan, en el momento de contestar la encuesta. Además, se les mencionó que el propósito de ésta era medir la capacidad interpretativa que tenían de las imágenes y situaciones que se les presentaban.

No se les reveló el objetivo real.

Por último, la forma de aplicar la entrevista fue igual al orden estipulado anteriormente: primero, se realizó la recolección de datos personales; segundo, se explicó brevemente la forma de responder la entrevista; se continuó con la presentación de las imágenes de los sustantivos, seguida de las imágenes de los verbos, luego, se describieron las características de las situaciones y personas; y finalmente, se realizó la pregunta abierta.

Revista Redes Comunicativas / volumen 11 del 2012 / ISSN 16758-1967

Los resultados presentan las respuestas más comunes en los dos grupos y el porcentaje de diferencia entre estos, así como el porcentaje de diferencia de cada categoría léxica. El porcentaje de variación diastrática entre los jóvenes bogotanos entre los 14 y 18 años, pertenecientes a los estratos socioeconómicos 1 y 4, es de un 51%. En cuanto a las categorías léxicas, los porcentajes de diferencias diastráticas fueron los siguientes: los adjetivos con un 83.3%, seguido de los sustantivos con un 52.7%, y por último, de los verbos con un 36.1%.

Este cálculo se obtuvo con los datos recogidos en las entrevistas realizadas a cada joven de los dos grupos (grupo 1, estrato 1 y grupo 2, estrato 4). Posteriormente, se realizó un promedio de coincidencia de respuestas en cada grupo, obteniendo los siguientes resultados (Tabla 1): Confrontando las dos columnas de la tabla 1 (la del estrato 1 y la del estrato 4), y comparando las palabras similares entre éstas, se realizó un promedio de coincidencias, obteniendo los siguientes porcentajes (Tabla 2 y gráfico 1):

Para tener un panorama más claro y concreto de los resultados arrojados, es pertinente mostrar el porcentaje total de diferencias en cada una de las categorías léxicas, que se obtuvieron promediando el porcentaje total de diferencia en hombres y en mujeres para cada categoría (Tabla 4 y grafico 2): Por último, la tercera fase consistía en mencionar el peor susto de la vida del sujeto, Labov 1968. Con esta estrategia, se obtuvo un léxico más representativo, el cual se cambió en algunas ocasiones por algunas respuestas del punto anterior de la entrevista, ya que se considera un vocabulario más característico el motivado por emociones que el licitado.

Estrato 1

Estrato 4

Mamá

RESULTADOS

Mamá: 50%

Mami: 66.6%

Amigo

Para el registro de los datos obtenidos se realizó un instrumento, en el cual se consignaban manualmente las respuestas dadas por los sujetos. Al registrar la respuesta, se hacía de manera exacta a las expresiones arrojadas por los sujetos. Estas no sufrieron ningún tipo de modificación, así la palabra estuviera mal dicha, o incompleta (Anexo 3).

Posteriormente, se prosiguió a comparar a cada joven con su par del mismo género, es decir, se compararon los jóvenes de la misma edad y del mismo sexo de los dos grupos; esto con el fin de eliminar las variables de género y de edad, para obtener un porcentaje de diferencia en las respuesta respecto a las categorías léxicas y así, obtener una resultado más transparente para esta investigación; es decir, solo se consideró la variable diastrática (Tabla 3):

No hay consistencia en los datos1

Marica: 50%

Amor: 83%

Amor: 66.6%

Pareja sentimental

Registro de datos

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Colegio: 83.3%

Mujeres: Papacito: 33% Hombre: No hay consistencia en los datos 2

Mujeres: Papacito: 33.3% Hombre: Está buena: 50%

Besar: 66%

Besar: 83.3%

Agarrase: 50%

Pelear: 100%

No hay consistencia en los datos

Emborracharse: 66.6%

Morir: 83%

Morir: 83%

Comer: 83%

Comer: 100%

Aburrirse : 83%

Chimba: 50%

Aburrirse : 66.6%

Bacano: 33.3%

De malas

Coco: 50%

De malas: 66.6%

De malas: 50%

Desgracia

Fiesta: 50%

Estrato 4

Mamera: 33.3%

Fastidio: 83.3%

Incumplido

Farra: 50%

Estrato 1

Falso: 16.6%

Incumplido: 66.6 %

Mal genio

Estrato 4

No hay consistencia en los datos

Fastidioso: 33.3%

Pena

Estrato 1

Boleta: 50%

Pena: 66.6%

Tabla 1: Porcentajes de coincidencia por

estímulos del estrato 1 y estrato 4.

Confrontando las dos columnas de la tabla 1 (la del estrato 1 y la del estrato 4), y comparando las palabras similares entre éstas, se realizó un promedio de coincidencias, obteniendo los siguientes porcentajes (Tabla 2 y gráfico 1):

Porcentaje

Situación agradable

Aburrirse

Comer

Morir

Emborracharse

Pelear

Besar

Persona atractiva

Colegio

Fiesta

Variaciones diastrátricas entre jóvenes bogotanos, pertenecientes a estratos socioeconómicos 1 y 4, en edades entre los 14 y 18 años. / Andrea Cobos Ricardo

Coincidencia

No hay coincidencia

Indeterminado

33.3%

51%

16.6%

Tabla 2: Porcentajes de coincidencia

generales entre los dos estratos.

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Grafica 1: Representación de los porcentajes

de coincidencia entre los dos estratos.

Verbos Adjetivos

Mujeres

Sustantivos

Posteriormente, se prosiguió a comparar a cada joven con su par del mismo género, es decir, se compararon los jóvenes de la misma edad y del mismo sexo de los dos grupos; esto con el fin de eliminar las variables de género y de edad, para obtener un porcentaje de diferencia en las respuesta respecto a las categorías léxicas y así, obtener una resultado más transparente para esta investigación; es decir, solo se consideró la variable diastrática (Tabla 3):

14 años

16 años

18 años

50%

33.4%

66.7%

33.4%

33.4%

16.7%

100%

66.7%

83.4%

Verbos Adjetivos

Hombres

Sustantivos

Revista Redes Comunicativas / volumen 11 del 2012 / ISSN 16758-1967

33.4%

33.3%

100%

33.4%

0%

100%

66.7%

83.4%

100%

Tabla 3: Porcentajes de diferencias por

categorías léxicas, edad y sexo.

Sustantivos

Verbos

Adjetivos

Hombres

55.5%

44.4%

83.3%

Mujeres

50%

27.8%

83.3%

Total

52.7%

36.1%

83.3%

Tabla 4: Porcentajes de diferencia total

por categoría léxica y sexo.

Por último, la tercera fase consistía en mencionar el peor susto de la vida del sujeto, Labov 1968. Con esta estrategia, se obtuvo un léxico más representativo, el cual se cambió en algunas ocasiones por algunas respuestas del punto anterior de la entrevista, ya que se considera un vocabulario más característico el motivado por emociones que el licitado.

DISCUSIÓN Como se evidenció anteriormente en los resultados, en esta población se presenta una diferencia diastrática de un 51% sobre el total de las expresiones utilizadas como estímulos, superior al porcentaje de coincidencia que fue

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Variaciones diastrátricas entre jóvenes bogotanos, pertenecientes a estratos socioeconómicos 1 y 4, en edades entre los 14 y 18 años. / Andrea Cobos Ricardo

del 33%; y al porcentaje de incertidumbre que fue del 16% (este porcentaje se dio, ya que en algunos estímulos fue imposible determinar si había o no una diferencia). Lo anterior permitió afirmar que sí existe una diferencia en el vocabulario utilizado por los jóvenes dada por el ambiente social en el que se desenvuelven (Labov 1972).

Para la segunda parte de la hipótesis, la cual es determinar qué porcentaje de diferencia era mayor en las categorías léxicas, se obtuvieron los siguientes porcentajes: para los adjetivos un 83.3%, seguida de los sustantivos 52.7%, y por último, de los verbos 36.1%. Lo anterior indica que la categoría léxica en la que más se evidencia una diferencia diastrática, es la categoría de los adjetivos, seguida por la categoría de los sustantivos, y por último, la de los verbos.

Este orden puede estar dado por muchas variables, las cuales pueden ser abordadas en futuras investigaciones, así como los factores que permiten que se den estas diferencias diastráticas en esta población.

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Lenguaje

Revista Redes Comunicativas / volumen 11 del 2012 / ISSN 16758-1967

¿ES POSIBLE QUE EN EL FENÓMENO PUNTA DE LA LENGUA EN EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO, INCIDA EL NIVEL EDUCATIVO? Niyireth Gómez Avila1 y Maira Alejandra Castro Rodriguez2 Universidad Nacional De Colombia,Bogotá RESUMEN El fenómeno de punta de la lengua es un fallo temporal para nombrar una palabra, acompañado de la sensación de conocerla y de estar muy cerca de recuperarla. Esto es provocado por un fallo en la activación fonológica de la palabra, una vez activada la representación semántica correspondiente.

El propósito de ésta investigación es determinar si el nivel educativo que tienen las personas influye en la presencia de PDL. Para esta investigación, se escogió una muestra de 100 sujetos de género indistinto, los cuáles fueron seleccionados según los siguientes rangos de edad; de 18 a 26 años, 26 sujetos; de 40 a 52 años, 24 sujetos; de 53 a 62 años, 24 sujetos; y de 63 a 75 años, 26 sujetos. Esta muestra quedó dividida en cuatro grupos, en función de la edad. Todos los sujetos participantes de éste eran nativos hablantes del español. Se tuvo en cuenta que los sujetos no presentarán alteraciones cognitivas, visuales o auditivas.

Por medio de un método experimental, se mostrará que el proceso de activación de una palabra surge a partir de su definición y no, a partir de la búsqueda estratégica.

Palabras claves: Fenómeno de la punta de la lengua (PDL), memoria, envejecimiento, activación fonológica, representación semántica, nivel educativo, búsqueda estratégica.

1 Estudiante de Cuarto semestre de Fonoaudiología. Departamento de Comunicación humana, Facultad de Medicina. nigomezav@unal.edu.co 2 Estudiante de cuarto semestre de Fonoaudiología, Departamento de Comunicación Humana, Facultad de Medicina. maacastroro@unal.edu.co

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¿Es posible que en el fenómeno punta de la lengua en el proceso de envejecimiento, incida el nivel educativo? / Niyireth Gómez Avila1 y Maira Alejandra Castro Rodriguez2

ABSTRACT The tip-of-the-tongue (TOT) phenomenon is a temporary failure to name a word, accompanied by the feeling of knowing and being very close to retrieval. It is caused by a failure in phonological activation of a word, once the corresponding semantic representation is activated.

The purpose of this research is to determine if the educational level of the people influences the presence of PDL. For this research, a sample of 100 subjects of distinct gender was selected and divided into four age groups; from 18 to 26 years old, 26 subjects; from 40 to 52 years old, 24 subjects; from 53 to 62, 24; and from 63 to 75 years old, 26 subjects. All participating subjects were native Spanish speakers, bearing in mind that the subjects did not present cognitive, visual or auditory impairment.

Through an experimental method, it will be shown that the activation of a word comes from its definition and not from the strategic search.

Keywords: Tip-of-the-tongue (TOT) phenomenon, memory, aging, phonological activation, semantic representation, education level, strategic search.

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Revista Redes Comunicativas / volumen 11 del 2012 / ISSN 16758-1967

INTRODUCCIÓN En las últimas décadas, numerosas investigaciones se han interesado por el fenómeno de “tenerlo en la punta de la lengua” o PDL, analizado por primera vez por (Brown & McNeil, 1966): Cuando no se produce la evocación de una palabra pero el sujeto siente que es inminente, se produce una evocación genérica precisa. En esta evocación el sujeto puede incluso decir silabas de la palabra y puede localizar el acento de intensidad de la palabra. En otros casos la persona sabe que letras aparecen en la palabra pero no puede especificar el orden (llamado también evocación parcial).Los nombres que se tienen en la punta de la lengua pertenecen a la memoria larga o secundaria.

Desde entonces, este tema ha sido objeto de otros estudios tanto observacionales (Schachter, 1988), como experimentales (Rubín, 1975). En este artículo se presentarán los resultados de una investigación descriptiva, en donde se observará cómo el nivel educativo influye en este fenómeno (PDL).

En estos últimos estudios, se ha observado que los procesos de recuperación de palabras / vocabulario, no solamente necesitan de un solo tipo de target, sino que, al contrario, deben tener varias representaciones como lo son: una relación con el significado, y una relación fonológica; para así, llegar a la palabra objetivo.

Este fenómeno de tenerlo en la punta de la lengua (PDL), es un estado que la persona presenta, en donde está segura de conocer dicho término o palabra, pero es incapaz de evocarla.

Este estado es un proceso que implica un fallo selectivo en la recuperación léxica de la memoria semántica. La información que es aprendida, se almacena en conjunto en un esquema. Es por esto que a la hora de recordar, se activa el esquema involucrado y apropiado. En el fenómeno de tenerlo en la punta de la lengua (PDL), lo que ocurre es que se activan varios esquemas, lo que produce un bloqueo en la persona; evitando así, el recuerdo de la palabra deseada.

En esta investigación descriptiva se dará a conocer si el nivel educativo influye o no, en el fenómeno de tenerlo en la punta de la lengua y se asociará la memoria con el aprendizaje. Partiendo entonces, de que “El aprendizaje es un proceso por el que los organismos modifican su conducta para adaptarse a las condiciones cambiantes e impredecibles del medio que los rodea”. (Morgado, 2005).

La memoria de los seres humanos tiene la capacidad de almacenar, procesar y recuperar información. Existen dos tipos de memoria: La memoria operativa o de corto plazo, que es aquella donde la información no es analizada ni interpretada, inmediata para todos los estímulos que se acaban de percibir, y se caracteriza por ser una memoria de capacidad limitada y de escasa duración; y la memoria a largo plazo, donde se almacena una gran cantidad de información durante un tiempo indefinido. En esta memoria es donde se encuentra todo aquello que hemos aprendido, se caracteriza por ser estable y duradera y, a su vez se divide en episódica y semántica; la episódica, es la que recibe y guarda información sobre las experiencias personales; y la semántica es la que se utiliza para el manejo del lenguaje.

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¿Es posible que en el fenómeno punta de la lengua en el proceso de envejecimiento, incida el nivel educativo? / Niyireth Gómez Avila1 y Maira Alejandra Castro Rodriguez2

Todo lo que aprendemos es almacenado en nuestro cerebro y guardado en lo que conocemos como memoria; es por esto que no puede haber un aprendizaje sin memoria, ni una memoria sin aprendizaje. Estos dos elementos están siempre juntos.

El modelo de procesamiento de la información diseñado por Robert Stahl, ayuda a comprender el funcionamiento de la memoria y su relación con el aprendizaje. Según se explica en este modelo, la información que llega del entorno por medio de los sentidos al cerebro, son analizados por el tálamo; aquella información que no es importante o es irrelevante, es eliminada por un proceso llamado filtrado perpetuo.

La información que no se elimina, pasa del tálamo a la corteza cerebral. Si la información es de importancia para la persona, se guardará en la memoria operativa. Cuando esta memoria está funcionando, se activa el lóbulo frontal y es aquí donde la concentración de la persona se mantiene junto con su atención; para que la información se almacene en la memoria a largo plazo, debe ser codificada por el hipocampo.

Esta codificación se realizará durante el sueño profundo, donde partirá a diferentes lugares del cerebro (memoria a largo plazo).

Según Sousa (2000), las personas suelen recordar todo aquello que tiene significado y sentido para cada uno, y a dejar a un lado o a descartar, todo aquello que no se comprende. Es por esto que se puede resaltar que el aprendizaje solo se logrará si se retienen diversos conocimientos para poderlos evocar en un futuro, y así, poderlos utilizar en nuestra vida cotidiana; sin dejar a un lado, que la memoria es la que ayudará a que estos conocimientos y habilidades se mantengan.

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Pero existe otro proceso fundamental, el olvido. “Olvidar permite priorizar”. Existen varias razones por las que ocurre este proceso.

Una de ellas es que no toda la información llega a la memoria de largo plazo; también ocurre que la información ya existente en la memoria a largo plazo, no se utilice durante un gran periodo de tiempo y esto genere que la información se vaya desvaneciendo. Pero cuando no se recuerda la información deseada, no quiere decir que esta se haya perdido o que se haya borrado permanentemente. Simplemente no se puede tener acceso a esta, debido al mal funcionamiento de la asociación de información.

MÉTODO Participantes En la investigación participaron 100 sujetos distribuidos según la edad, el nivel educativo (analfabeta, primaria, bachillerato, universitario, profesional, técnico y doctorado), y el puntaje del test de vocabulario (WAIS), sin hacer distinción de género, se evidencia en la Tabla 1; la muestra quedó dividida en cuatro grupos, en función de la edad. Todos los participantes eran nativos hablantes del español y no presentaban alteraciones cognitivas, visuales o auditivas.

Grupo de edad

Edad media (DT)

Años de educación media (DT)

Vocabulario WAIS media DT)

18-26 años

20,27 (2,44)

13,96 (1,59)

54,27 (9,031)

40-52 años

45,46 (4,37)

9,542 (4,4)

46,75 (12,04)

53-62 años

56,42 (3,22)

8,938 (5.86)

46,29 (14,26)

63-75 años

70,5 (4,04)

13.02 (6,09)

53,88 (12,58)

Revista Redes Comunicativas / volumen 11 del 2012 / ISSN 16758-1967

Tabla1. Distribución de los participantes, teniendo

en cuenta la edad; y los valores medios respecto al nivel educativo y el test de vocabulario

Procedimiento El experimento se realizó de manera individual, con una duración promedio de 90 minutos. Al iniciar, se le explicaba al sujeto, de manera general, la tarea que iba a llevar a cabo y que tenía que ver con memoria de palabras, fluidez y pronunciación, sin hacer explícita la intención de analizar el PDL. Posterior al cuestionario de vocabulario, se procedió a aplicar la prueba mediante el computador, utilizando el programa Inquisit 3.0.5. Dentro de ésta se tuvieron en cuenta 4 tareas; Definición, libre evocación con una duración de 30 segundos, Priming fonológico, y la presentación de los antónimos. En el computador se indicaban las teclas a utilizar con colores diferentes; m, amarilla, v, azul y z, roja.

En la ejecución del experimento se siguió este orden: En la pantalla del computador se presentó la definición de la palabra “objetivo”, la cual se mantuvo hasta ser leída por el sujeto; para lo cual el participante responde:

Solo en este caso se continúa con la tarea de libre evocación (30 segundos). Posterior a esto, aparece la tarea de primado fonológico, presentada como tarea de lectura, seguido de, nuevamente, la tarea de libre evocación como tarea de fluidez. Finalmente, aparece la pantalla con la definición inicial que provocó el PDL. Esto con el fin de observar en qué fase y con que tipo de Priming, los sujetos consiguen resolver el PDL; o si por el contrario, no lo resuelven pese al estímulo presentado.

Materiales Inicialmente se utilizó el test de vocabulario de Weschler (WAIS-Español) con el fin de analizar si el nivel de vocabulario podía incidir en la presencia del PDL. Posteriormente, se utilizaron 100 palabras de baja frecuencia (Alamedas y Cuetos), divididas en: 20 verbos, 20 adjetivos, 20 sustantivos comunes, 40 sustantivos propios (20 nombres de lugar y 20 nombres de personas famosas). El significado de éstas fue tomado del diccionario de la Real Academia Española (Vigésima segunda edición). Para la aplicación de este ejercicio, se utilizó el programa Inquisit 3.0.5 en un computador portátil de 16”.

RESULTADOS

No conocer la palabra objetivo, por lo tanto, pulsa la tecla amarilla.

Conoce la palabra y es capaz de evocarla, y pulsa la tecla roja.

Conoce la palabra, pero no le surge en ese momento, por lo tanto, pulsa la tecla azul.

El análisis realizado con el ANOVA de los datos obtenidos, muestra los porcentajes de los distintos niveles educativos de los participantes (gráfica1), en donde se puede observar que dentro de la muestra, el nivel educativo menos representativo fue el de doctorado, seguido por analfabeta.

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¿Es posible que en el fenómeno punta de la lengua en el proceso de envejecimiento, incida el nivel educativo? / Niyireth Gómez Avila1 y Maira Alejandra Castro Rodriguez2

Gráfica 1. Nivel educativo de los participantes

En la figura 2 se representan los resultados de Los PDL presentados en cada uno de los niveles educativos.

Por su parte, el grupo que contaba con un nivel educativo Primario, presentó un promedio de puntuación menor (47,65), respecto al grupo con un nivel educativo nulo, es decir, Analfabeta (48,95), con una diferencia no tan significativa. En la figura 3 se muestran los promedios de puntuación del test de vocabulario para cada grupo y la presencia de PDL en cada uno de ellos. Allí podemos encontrar que, nuevamente, fue el grupo de individuos con Doctorado quienes presentaron mayor promedio de presencia de PDL (29,13); los grupos de nivel Técnico y Profesional presentaron un promedio de 23,09 y 23,51 respectivamente. El promedio de presencia de dicho fenómeno para el grupo con nivel educativo secundario (Bachiller), fue de 23,48; el grupo con nivel educativo Primario con 26,58; el grupo sin nivel educativo presentó un promedio de 26,08; y finalmente, el grupo que presentó menor frecuencia de PDL, fue el grupo Universitario, manifestando un promedio de 15 PDL.

Figura 2. Presencia de PDL vs Nivel educativo

Con esto, podemos evidenciar que el grupo con más presencia de PDL fue el grupo Bachilleres, seguido por los grupos con un nivel educativo Primario, Técnico, Profesional y Doctorado.

Al analizar los resultados obtenidos de los test de vocabulario en los diferentes grupos, encontramos que el grupo con alto nivel educativo (Doctorado), obtuvo la puntuación más alta (55,17), seguido por los grupos Profesional, Universitario, Técnico y Bachiller, quienes presentaron, en promedio, puntuaciones similares.

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Estos resultados muestran cómo, aun con un nivel educativo alto, el fenómeno de la punta de la lengua se hace presente. La diferencia entre los dos grupos extremos no es muy grande (3.05); y si el nivel educativo afectara o se relacionara directamente con la presencia o ausen-

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cia de dicho fenómeno, se esperaría que el grupo de sujetos que pertenecen al grupo educativo Doctorado, presentaran menos repetición/presencia de PDL, pues este grupo, además, presenta un vocabulario mucho más amplio.

Al comparar los diferentes grupos, respecto a las posibles respuestas dadas ante los enunciados presentados durante la prueba, se encontró que el grupo de Profesionales obtuvo un promedio mayor. En cuanto a la respuesta “no sabe”, seguido por los grupos Universitario, Bachiller, Primaria y Analfabeta; siendo el grupo con Doctorado. El que menos respuestas de este tipo dio. Para la respuesta “lo dice”, es decir, “lo sabe”, los grupos Profesional, Técnico, Universitario y Bachiller presentaron un promedio similar (11.05; 10.23; 10.17; 10.92); mientras que en los grupos restantes, se evidenció una marcada diferencia: Primaria 6.4; Analfabeta 407; Doctorado 312, siendo el último de estos con menos respuestas de esta tipo.

fosintácticas utilizadas (1.Verbos, 2.Adjetivos, 3.Sustantivos Comunes 4.Sustantivos propios “personas famosas”, 5.Sustantivos propios de lugar), la categoría que presenta mayor resolución es la categoría 4(sustantivos propios “personas famosas”), en el grupo de edad de 63 a 75 años, presentando, en la misma categoría, menor resolución en el grupo de individuos comprendidos entre los 18 a 26 años de edad. La figura 6 señala el promedio dicha resolución.

Figura 6. Medias de PDL positivos por categorías

morfosintácticas (1. Verbos, 2. Adjetivos, 3. Sustantivos

Comunes, 4. Sustantivos propios “personas famosas”, 5.

Sustantivos propios de lugar), para cada grupo de edad.

Se presentaron mayores diferencias en los grupos de edad extremos; 18 a 26 años y de 63 a 75 años (figura 7).

Como los resultados mostraron una relación nula entre nivel educativo vs presencia de PDL, analizamos la relación de la edad con dicho fenómeno, y se halló que en las categorías mor-

Figura 7. Medias de PDL positivos por categorías

morfosintácticas (1. Verbos, 2. Adjetivos, 3. Sustantivos

Comunes, 4. Sustantivos propios “personas famosas”, 5.

Sustantivos propios de lugar), para los grupo de edad extremos

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¿Es posible que en el fenómeno punta de la lengua en el proceso de envejecimiento, incida el nivel educativo? / Niyireth Gómez Avila1 y Maira Alejandra Castro Rodriguez2

En la presencia de PDL, los sujetos estuvieron expuestos a una serie de fases que permitieron ver si la persona podía resolver el PDL o si, de lo contario, no conseguía hacerlo. Se analizó si en dicho proceso la tarea fonológica contribuía en ello y si los individuos lograban evocar la palabra finalmente; las fases de resolución se dividieron en 4: f1, resolución ocurrida antes de la evocación libre de palabras; f2, resolución producida durante la evocación libre (30 segundos.); f3, resolución después del Priming fonológico; y f4, resolución ocurrida después del segundo periodo de la evocación libre de palabras (30 segundos.).

En la tabla 2, se presentan las medias y desviaciones típicas de PDL positivos y la resolución por fase para cada uno de los grupos de edad con las respectivas medias totales.

tamente con la amplitud del vocabulario de los individuos, confirmando así, la teoría de investigaciones hechas en búsqueda de averiguar si la relación riqueza del vocabulario vs nivel socio-económico que afirman que la riqueza del vocabulario que adquieren las personas en su niñez (desde el nacimiento), contribuye al mejor rendimiento en su etapa escolar1; y posteriormente, en su desarrollo de su interacción comunicativa cotidiana.

La amplitud del vocabulario en este estudio se refleja no solo en los test de vocabulario de los participantes, sino también en las tareas de evocación libre que los sujetos ejecutan durante la prueba; pero en esta última, se observó que las personas, independiente de su nivel educativo, se “bloqueaban”, sin saber qué decir, literalmente.

Tabla 2. Media y desviación típica de PDL positivos resueltos por cada grupo de edad en las cuatro fases: f1) resolución

ocurrida antes de la evocación libre de palabras; f2) resolución producida durante la evocación libre; f3) resolución después

del “priming” fonológico; f4) resolución ocurrida después del segundo periodo de la evocación libre de palabras.

Grupo de edad 18-26 años 40-52 años 53-62 años 63-75 años

Media Total

F1

(DT)

F2

(DT)

F3

(DT)

F4

(DT)

Media Total

0,064

0,023

0,016

0,029

0,062

0,055

0,055

0,194

0,043

0,056

0,012

0,034

0,037

0,079

0,055

0,04

0,031

0,045

0,045

0,025

0,046

0,028

0,078

0,037

0,046

0,03

0,044

0,052

0,015

0,031

0,03

0,095

0,056

0,044

0,031

0,046

0,054

0,032

DISCUSIÓN Con los resultados obtenidos, hemos comprobado que el nivel educativo no ejerce ninguna influencia respecto a la presencia o ausencia del PDL. Sin embargo, y aunque no es de interés principal para la presente investigación, encontramos que dicho factor se asocia direc32

0,078

0,046

Tal como lo muestran los resultados, la tarea de libre evocación no cumple ningún papel de facilitación respecto a la resolución del PDL. De allí que la riqueza o pobreza del vocabulario de los individuos tampoco se vea relacionada directamente con la presencia o ausencia de dicho fenómeno. El factor que se relaciona

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significativamente con la presencia del PDL, es el envejecimiento.

Por otro lado también se manifiesta, como resultado, la relación de estos dos factores, tal y como lo han confirmado investigaciones previas al respecto. En la vejez, periodo normal dentro de la vida de los individuos, lo que se puede observar desde una perspectiva teórica (con base en los modelos de procesamiento), es que ocurren dos etapas: Una de carácter semántico, en la cual se selecciona la representación del significado o unidad pre-fonológica (lemma); y otra de carácter fonológico, en la cual se accede a la representación de la unidad léxica (lexema) correspondiente. El modelo funciona con dos mecanismos: Activación generalizada de las unidades adecuadas (lemmas y lexemas) e inhibición de otras unidades alternativas competidoras menos adecuadas. Además de la transmisión de la señal, a partir de la unidad elegida en la primera etapa, para iniciar y controlar la etapa siguiente, bloqueando las alternativas competidoras. En esta etapa lo que ocurre es que hay una dificultad para acceder al lexicón fonológico, desde el lexicón semántico; bien a causa de una degeneración de la conexión entre ambos sistemas, o bien a causa de un defecto en la eliminación de competidores alternativos.

“El acceso rápido, sin esfuerzo y eficaz a las palabras es uno de los mecanismos cognitivos principales de la capacidad humana del lenguaje”, ( Juncos Rabadán, Elosúa de Juan, Pereiro Rosas & Torres Maroño, 1998), facilita la selección con toda precisión de una palabra entre las miles que componen el léxico adulto.

Según Levelt (1989), “Un adulto de educación media posee un vocabulario activo que contiene unos treinta mil vocablos”. De allí que,

como podemos apreciar en los resultados, la resolución del PDL casi siempre termina dándose, con más frecuencia, en aquellos individuos con más edad; y con más facilidad, cuando se trata de nombres comunes. Es por esto, que es importante resaltar que en el proceso de envejecimiento, el vocabulario pasivo se aumenta o se mantiene; “Los ancianos reconocen y comprenden tantas o más palabras que los jóvenes, dependiendo naturalmente del nivel cultural” ( Juncos & Elosúa 1998), indicando así, que en la vejez, la dificultad léxica de los ancianos responde a un problema de ejecución más que de competencia.

Finalmente, queda al cuidado de nuevas investigaciones, quizá mucho más amplias al respecto, que permitan conocer información acerca de la relación entre la riqueza del vocabulario de las personas y la relación de éste con el PDL. Por el momento, queda claro que el nivel educativo no se relaciona con dicho suceso.

AGRADECIMIENTOS Este trabajo investigativo forma parte de la asignatura de Comunicación Oral y Escrita II. Agradecemos la participación a todas las personas que se tomaron como cuerpo de estudio, y a esas personas que estuvieron dispuestas a colaborarnos en el transcurso de este trabajo.

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Lenguaje

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MODELO DE REDESCRIPCIÓN REPRESENTACIONAL: UNA NUEVA PROPUESTA PRÁCTICA Laura Gómez Torres 1 Universidad Nacional de Colombia, Bogotá RESUMEN En este artículo se hará una revisión teórica sobre la Teoría de la Redescripción Representacional propuesta por Anette Karmiloff-Smith, en la cual habla de un proceso de modularización progresiva en la mente a partir de procesos de redescripción que permiten la flexibilidad de las representaciones mentales sin necesidad de encapsular la información en un módulo establecido.

En un segunda parte, se hará una reflexión sobre los aportes de esta teoría en el ejercicio profesional del fonoaudiólogo, en el contexto social en que se desempeñe y la manera en que se puede generar transformaciones desde la profesión y el proceso de formación.

1. Estudiante de noveno semetre de Fonoaudiología, Departamento de Comunicación Humana, Facultad de Medicina. lgomezt@unal.edu.co

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Modelo de redescripción representacional: una nueva propuesta práctica / Laura Gómez Torre

INTRODUCCIÓN

CONOCIENDO A KARMILOFF-SMITH

A lo largo de la historia, se han venido desarrollando diversas teorías sobre los procesos del desarrollo y del aprendizaje, entre las cuales sobresalen el innatismo y el constructivismo.

Ambas corrientes han intentado explicar cómo se produce el aprendizaje y cómo se adquiere el lenguaje en los primeros años de vida.

Anette Karmiloff-Smith es profesora e investigadora del laboratorio de Desarrollo Neurocognitivo en Birkbeck, Universidad de Londres, en Inglaterra. También se desempeñó por varios años como Jefe de la Unidad de Desarrollo Neurocognitivo en el Instituto de Salud Infantil de la Escuela Universitaria de Londres (University College of London). Su enfoque de trabajo son los trastornos del desarrollo, especialmente en síndromes como, síndrome de Williams, síndrome de Down, autismo, síndrome velocardiofacial (VCFS), y el síndrome de X frágil.

Tanto el aprendizaje como el lenguaje han sido un interrogante para diferentes áreas de conocimiento. Los estudios en este campo han sido amplios, pero para efectos del presente artículo, haré énfasis en la teoría modular, inicialmente propuesta por Jerry A. Fodor, 1983, ya que ésta es retomada por Karmiloff-Smith, y será el eje central de los párrafos posteriores.

En la teoría modular de la mente, se propone que el cerebro está dividido en muchas unidades llamadas módulos, que están predeterminados desde el nacimiento y sólo necesitan del sistema de entrada (ya sea visual, auditivo, táctil, olfativo o gustativo) para encapsular la información.

Ahora bien, la nueva propuesta que plantea Anette Karmiloff-Smith (1992), del proceso de modularización o redescripción representacional, ve los procesos de aprendizaje más allá de meros módulos predeterminados. En ella se pone de manifiesto la importancia de las representaciones1 mentales del ser humano y cómo éstas cambian a lo largo de los diferentes procesos de aprendizaje a los que se ve expuesto sin necesariamente convertirse en módulos establecidos como lo formula Fodor en su teoría.

1 Entiéndase representación mental como cualquier forma de representación del mundo, objetos de él o de una realidad en particular.

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FORMULANDO LA TEORÍA DE LA REDESCRICIÓN REPRESENTACIONAL Para Karmiloff-Smith, no es necesario desechar totalmente los aportes del innatismo y del constructivismo, ya que el aprendizaje y el desarrollo de las habilidades en el ser humano tienen su explicación a través de ambas corrientes.

Según dice ella sobre el constructivismo: “[…] A las ideas piagetianas, hay que añadirles algunas predisposiciones innatas impregnadas de conocimiento, que den al proceso epigenético un margen de ventaja inicial en cada dominio2.”

Y sobre el innatismo, “[…] La base inicial con la que el niño parte debe implicar especificaciones menos detalladas de lo que suponen algunos innatistas y un proceso de modularización más progresivo (en contraposición con los módulos preestablecidos)” (Karmiloff-Smith, 1992) De esta forma, plantea una teoría basada en el principio que el cerebro no está preestructurado con representaciones ya acabadas, sino que 2. Entiéndase por dominio el conjunto de representaciones mentales que sostiene un área en particular de conocimiento. Por ejemplo: las matemáticas, la biología, la física, etc.

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está canalizado para desarrollar progresivamente representaciones en interacción tanto con el medio ambiente, como con su medio interno. Es decir, el cerebro posee ciertas predisposiciones innatas que le permiten conducir la información que se recibe del medio ambiente y analizarla junto con la información ya adquirida de manera que se desarrollen nuevas representaciones.

La información que ya está implícita en la mente se convierte en información explicita para ella. Es decir, la información que ya ha sido interiorizada y que se maneja de manera inconsciente, empieza a funcionar de manera consciente y es evidente a través de las producciones lingüísticas. Esto es lo que hace que los niños, por ejemplo, no se conformen con aprender a hablar o a resolver problemas, sino que traten de ir más allá y también quieran comprender cómo se hacen las cosas. De manera que desde muy pequeños, las personas se interrogan por los fenómenos que ocurren en ellos mismos y en su entorno. En otras palabras el ser humano tiene la necesidad de conocer más allá de lo que el mundo le muestra, por eso necesita hacer reflexiones sobre las cosas que pasan por su mente para comprender cómo se producen los diferentes fenómenos que caracterizan una sociedad, no solo a nivel de procedimientos, sino también diferentes formas de pensar y entender dicho conocimiento, tanto a nivel personal como interpersonal.

El proceso de Redescripción representacional es un proceso cíclico, mediante el cual la información ya presente en las representaciones del organismo, que funcionan independientemente en sus propios formatos y que están al servicio de propósitos particulares, se pone progresivamente a disposición de otras partes del sistema cognitivo, gracias a la intervención del

proceso de redescripción (Karmiloff-Smith, 1992) Es decir, la información que está en la mente en un dominio en particular, a medida que se redescribe es capaz de manipularse y ser usado en varios dominios, o en otras palabras esa información se hace más flexible para los procesos mentales.

Este proceso se da de manera espontánea por un impulso interno que estimula la creación de relaciones entre los distintos dominios.

También se puede decir que es de dominio general dado que se da en todos los dominios pero no se da simultáneamente, sino dentro de cada dominio de forma particular. Por ejemplo: en el dominio de las ciencias naturales, se da un cambio general puesto que se pasa de entender conceptos simples sobre las ciencias a procesos generales de la naturaleza, pero cada particularidad de este dominio, tiene su propio proceso como el aprendizaje de los animales o de las plantas, ambos campos se desarrollan pero de forma particular.

Para que se dé un cambio representacional, es necesario que las representaciones pasen por tres fases: FASE 1: la persona se centra fundamentalmente en información proveniente del medio externo y de allí se crean las adiciones representacionales. Éstas no alteran las representaciones existentes o estables ni se ponen en relación con ellas. Es decir, no ocurre un cambio representacional. Esta fase culmina con la capacidad de ejecutar sistemáticamente, de forma correcta, las conductas de cualquier microdominio3 en que se haya alcanzado ese nivel.

A esto se le llama “maestría conductual”. Para que sea más entendible, tomaré como ejemplo 3. Un microdominio es una extensión de un dominio o área de conocimiento.

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Modelo de redescripción representacional: una nueva propuesta práctica / Laura Gómez Torre

tocar guitarra. Tener la maestría conductual en el ‘microdominio’ de la interpretación de la guitarra es que usted logre aprenderse una canción con la ayuda de la partitura. Pero sólo una, la cual puede interpretar varias veces sin tener que revisar si las notas que está haciendo con la mano son las correctas.

FASE 2: esta fase está guiada internamente y durante ella la persona ya no se centra en los datos externos. En lugar de esto, la dinámica interna del sistema pasa a controlar la situación de manera que las representaciones internas se convierten en el centro de cambio. Es decir que en esta fase usted intenta tocar la canción sin necesidad de la partitura o mirándola pocas veces, porque ya sabe más o menos cuándo debe cambiar de notas y sabe cuáles son las notas que debe hacer con la mano.

FASE 3: durante esta fase, las representaciones internas se reconcilian con los datos externos, alcanzando un equilibrio entre la búsqueda del control interno y externo. Es decir, en esta fase usted ya puede tocar a la perfección la canción sin necesidad de la partitura, porque ya se ha aprendido bastante bien las notas y los cambios que debe hacer con la mano.

Ahora bien, a medida que las representaciones se redescriben o cambian, los formatos en los que ellas se encuentran deben cambiar también, de manera que las representaciones puedan estar a disposición de varios dominios.

Este modelo propone cuatro niveles en el que el conocimiento puede representarse y re-representarse.

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Nivel I (Implícito): las representaciones se encuentran en formatos de procedimientos de análisis y respuesta a estímulos del ambiente externo.

Nivel E1 (Explícito 1): es el resultado de la redescripción de las representaciones decodificadas procedimentalmente en el nivel I en un formato nuevo comprimido. Son descripciones reducidas que pierden numerosos detalles de la información codificada procedimentalmente.

La representación redescrita es por una parte, más sencilla y de propósito menos específico, pero al mismo tiempo más flexible.

Nivel E2 (explícito 2): las representaciones se hacen accesibles a la conciencia pero aún no pueden expresarse verbalmente. En la mente coexisten múltiples representaciones del mismo conocimiento con diferentes niveles de detalle y explicitud.

Nivel E3 (explícito 3): el conocimiento se recodifica mediante un código común a todos los sistemas. Este formato común está lo suficientemente próximo al lenguaje natural como para que resulte fácil traducirlo a un formato comunicable, verbalmente expresable.

La diferencia entre las fases y los niveles de representación es que las fases son el proceso por el cual tienen que pasar las representaciones para ser redescritas, después, pasan a un nuevo nivel de representación que es como el ‘producto’ del proceso de las fases.

Puede pasar que de lo que he explicado anteriormente muy poco haya quedado claro, para solucionar cualquier inquietud, voy a recurrir al

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gráfico 1, en el cual mostraré cómo a medida que las representaciones se redescriben, dan paso a nuevas representaciones más flexibles, esta nueva representación se convertirá en la base de otras en un nivel superior, de esta forma se pasará del nivel I al nivel E1 y así sucesivamente.

Esta teoría de redescripción representacional, trata de explicar de qué forma los procesos de aprendizaje, no solo en los niños, sino en el ser humano en general, se dan de una forma progresiva. No todo la información que se aprende se encierra en un módulo específico para x dominio, ésta puede ser usada en diversos dominios, lo cual hace que las representaciones sean flexibles y permitan que el ser humano este en un constante proceso de aprendizaje. Si no fuese así, llegaría un punto en la vida de una persona en que no pudiese aprender más de lo que ya tiene almacenado en la mente.

PONIEDO EN PRÁCTICA LA TEORÍA DE LA REDESCRIPCIÓN REPRESENTACIONAL Llegados a este punto, usted podría estarse preguntando ¿cómo es posible ligar esta teoría con un contexto social? o mejor aún, ¿cómo se puede ligar a un actuar profesional?

Pues bien. Si tenemos en cuenta que la columna vertical de esa teoría (al igual que muchas otras) es el aprendizaje y el lenguaje, qué más conveniente si logramos hacer un aterrizaje en el desempeño de los profesionales en fonoaudiología y en el contexto en que éstos están inmersos, ya que de otra manera se quedaría como mera literatura.

El fonoaudiólogo como bien sabemos, debe ser una persona experta en todos los procesos comunicativos y debe tener un actuar excepcio-

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nal bien sea cuando no exista desorden comunicativo, como cuando se presente alguno.

procesos, sin necesidad de recurrir a un manual de ejercicios o métodos según la circunstancia.

El problema radica en que en algunos casos se utiliza a los usuarios no como un fin sino como un medio. Es decir, lo importante no es buscar el bienestar de la persona y mejorar su calidad de vida, sino buscar un reconocimiento tanto personal como profesional. De esta forma se pierde poco a poco el carácter humanitario que tiene nuestra profesión. Teniendo en cuenta también que en la mayoría de espacios en que se desenvuelve un profesional son un medio adverso, porque no da las suficientes herramientas para un desempeño óptimo (desde algo básico como un consultorio con los suficientes elementos de evaluación e intervención, como desde la parte administrativa, todas las limitaciones que existen por el sistema de salud al que nos regimos). Lo que provoca que la meta de las acciones que se realicen, no busque un beneficio colectivo sino un beneficio propio.

Los procesos de evaluación e intervención, propios de un fonoaudiólogo, tienen implícito el poner en práctica lo aprendido durante el periodo de formación. Es indispensable tener pleno conocimiento de la literatura que existe y que actualmente es la base de la práctica en los diferentes ámbitos en los que se desenvuelve el fonoaudiólogo (educación, salud, investigación, etc.). El hecho de que algunas teorías o planteamientos, que intentan de alguna manera dar luces sobre el funcionamiento de la mente humana, sean antiguos, no los hace menos válidos, pero es necesario poder hacer uso de ellos cuándo se requiera, puesto que son un apoyo para la práctica hoy en día.

Si logramos en nuestro quehacer, actuar conforme a lo que comprendemos como raíz de los procesos que influyen en una comunicación efectiva y eficaz, seguramente los resultados que obtendremos serán los que más beneficien a los individuos con los que trabajamos.

Entender que, tal y como nos muestra la teoría anteriormente planteada, cada sujeto con el que tenemos contacto tiene un proceso de aprendizaje único y diferente al de las demás personas, nos permite actuar conforme a sus necesidades específicas. Esa es la clave y el tesoro de ser fonoaudiólogo. Ya que estamos en capacidad de responder a necesidades particulares, de acuerdo con nuestro conocimiento de los

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Pero no me quedaré en hablar solo sobre lo que el profesional debe reconocer en las personas con las que trabaja. También seré enfática en decir que es necesario para el propio profesional hacer una reflexión sobre cómo se produce su propio conocimiento y de qué forma puede aprovecharlo al máximo para que se vea reflejado en la forma en que actúa.

Durante el proceso de formación profesional, como alumnos, muchas veces nos dejamos opacar por la información que recibimos de nuestros maestros. Y muy pocas veces somos conscientes de que el conocimiento previo que tenemos también es valioso y también puede ayudar a construir academia. Si logramos hacer un cambio en la perspectiva que se tiene del proceso de formación, seguramente las relaciones sociales se podrían construir de manera diferente y favorecerán el carácter humanitario que es inherente a nuestra profesión.

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Deglución

LA DIETA TURMIX: UNA ALTERNATIVA PARA EL MANEJO COLABORATIVO DE LA DISFAGIA Turmix diet: an alternative for collaborative management of dysphagia.

Jhon Jairo Bejarano Roncancio1, Olga Pinzón2 1. Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.

2. Mederi; Hospital Universitario Mayor, Bogotá.

RESUMEN Las perspectivas del envejecimiento de la población mundial muestran un incremento acelerado; este está dado por el aumento de la esperanza de vida y por la disminución de la natalidad.

Paralelamente a esta longevidad, se han acentuado los trastornos de la deglución, muchos de ellos, secundarios a los cambios fisiológicos que sufre el adulto mayor. Estos pueden llevar a una desnutrición por la dificultad al tragar y por el bajo consumo de nutrientes, lo cual lleva a disminuir la respuesta inmune traducida, luego, en el inicio de infecciones. Por tanto, se deben modificar ciertos comportamientos alimentarios, específicamente en la consistencia, volumen y viscosidad de los alimentos, tratamiento que se puede realizar por medio de la dieta túrmix. Sin embargo, se requiere de la logopedia como terapia funcional, para estimular, previamente y de forma concomitante, los reflejos oral-faríngeo y esofágico que intervienen en el proceso de la deglución. De esta manera, el trabajo interdisciplinario, nutricionista y fonoaudiólogo, va a facilitar el objetivo alimentario, con el fin de mejorar el estado nutricional del individuo y su calidad de vida y disminuir la fragilidad desde la morbilidad y mortalidad.

Palabras clave: Dieta, trastornos de deglución, nutrición (DeCS)

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1. Nutricionista Dietista, Profesor Asociado, Departamento de Nutrición Humana. Facultad de Medi¬cina, Especialista en Gerencia de servicios de salud. Especialista en Multimedia. Magister en educación. Doctorando en nutrición. jjbejaranor@ unal.edu.co 2. Nutricionista Dietista, Coordinadora Departamento de Nutrición y Dietética, Especialista en Promoción en Salud. Magister en Administración en Salud. olga. pinzon@mederi.com.co

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ABSTRACT The prospects of aging of the global population show a rapid increase; this is manifested by life expectancy and the lower birth. Parallel to this longevity, swallowing disorders have increased; many of them are secondary to physiological changes experienced by the elderly. These disorders can lead to malnutrition because of the swallowing difficulty, and low nutrient intake, which leads to decreased immune response. One of the consequences is the beginning of infections. That is why eating behaviors should be modifed, specially the consistency, volume and viscosity of food, treatment that can be accomplished through the blender diet. However, it requires speech therapy to stimulate, prior and concomitantly, oral-pharyngeal and esophageal reflexes that are involved in the process of swallowing. Thus, interdisciplinary work, dietitian and speech therapist, will facilitate this treatment, in order to improve nutritional status of the individual and his/her quality of life and to decrease the fragility from morbidity and mortality.

Key words: Diet, swallowing disorder, nutrition. (MeSH)

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La dieta turmix: una alternativa para el manejo colaborativo de la disfagia / Bejarano JJ1, Pinzón OL2

INTRODUCCIÓN Irles (2009), afirma que las dificultades de la alimentación relacionadas con la dificultad de masticación y deglución son de una elevada prevalencia en personas mayores, y aumentan de modo progresivo, con la edad, la dependencia y las enfermedades asociadas (…). La posibilidad de una intervención nutricional con modificaciones en la textura, consejería dietética y medidas posturales, puede mejorar el estado nutricional y consecuentemente el estado funcional, capacidad de relación, bienestar y autonomía de personas mayores con dificultades de alimentación o disfagia. Sin embargo la eficiencia de las medidas puede estar limitada en pacientes con enfermedades crónicas muy avanzadas o con dependencia elevada. (p. 499).

Desde esta perspectiva, este artículo aborda la importancia del tratamiento interdisciplinario en los trastornos de la deglución-disfagia, como una alternativa terapéutica para lograr los objetivos del proceso de cuidado nutricional y funcional (desde los profesionales de la nutrición y dietética y la fonoaudiología, respectivamente). Por eso, se contextualiza el tipo de patologías que requieren dicha intervención en el grupo poblacional más común donde se presentan, para este caso, el adulto mayor; además de especificar las diferentes fases de la deglución y cómo participa la dieta túrmix en cada una de ellas. De esta manera, se obtiene una panorámica de la evolución del paciente, desde la logopedia y la dietoterapia, para mejorar su calidad de vida o rehabilitación total.

LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN - DISFAGIA Aquellas alteraciones que comprometen el paso normal del alimento desde el esófago, 44

hasta el estómago, se les conoce como trastornos de la deglución y se encuentran clasificados, en general, como disfagia.

Velazco (2007) define a la disfagia como, una sensación subjetiva de dificultad para que el alimento pase desde la boca al estómago.

Puede deberse a una alteración orgánica o a una dificultad funcional, y afectar a pacientes de todas las edades, desde bebés a ancianos.

Desde el punto de vista espacial se clasifica en orofaríngea y esofágica. (p. 175) “La disfagia orofaríngea es un síntoma que aparece en diferentes patologías, habitualmente infravalorado, y que puede tener repercusiones graves para la salud y la calidad de vida de las personas que la presentan” (Laborda, 2006, p. 309).

“Este tipo de trastorno puede tener una serie de consecuencias para el estado de salud determinantes como: desnutrición, aspiraciones, neumonías, infecciones, etc. Estas complicaciones pueden prevenirse si adaptamos la consistencia de los alimentos a ingerir” (Moreno, 2006, p. 27).

Para García (2005), existen dos grupos de trastornos que condicionan la disfagia: 1. Trastornos mecánicos, y 2. Trastornos neuromusculares. En el grupo de causas mecánicas sobresale, en todas las series, la estenosis péptica benigna, consecuencia de un reflujo crónico del contenido ácido gástrico hacia el esófago, que condiciona la aparición de lesiones en la mucosa esofágica y estenosis posterior: la esofagitis péptica, y en el grupo de los trastornos neuromusculares se encuentran los del músculo liso

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como la acalasia, la esclerodermia; los trastornos del músculo estriado como la polimiositis y por último los neurológicos como la enfermedad desmielinizante. (p. 42) En muchos casos, los datos clínicos de disfagia son muy evidentes, como los que aparecen en la tabla 1, que son los denominados síntomas directos.

Fase de la deglución

Síntomas directos

Fase esofágica Fase faríngea

Vómitos, regurgitación, reflujo.

Congestión, tos al ingerir líquidos o sólidos, múltiples esfuerzos deglucionales para tragar un bolo alimenticio, dolor al tragar, movimientos deglucionales audibles, aspiración de los alimentos o saliva.

Fase oral

Estasis en la cavidad oral, almacenamiento de los alimentos en los carrillos, exceso de tiempo en la masticación.

Fase oral preparatoria

Reducción en el control de la lengua, reducción en el cerrado de los labios, debilidad de la musculatura facial, fallo en beber por una copa.

Síntomas indirectos

Rehusarse a comer, aversión a los alimentos, episodios neumónicos de repetición, pérdida de peso, anorexia, malnutrición, deshidratación.

Tabla 1. Síntomas clínicos directos e indirectos de disfagia. (De Luis, 2003, p. 384)

PREVALENCIA DE LA DISFAGIA Salzani (2009) comenta que las personas mayores representan una población frágil, debido a los cambios morfológicos, moleculares y funcionales en el organismo. Esto indica que

la edad es un determinante importante en la aparición de la enfermedad, agravada por el sedentarismo, la mala alimentación y los factores extrínsecos, especialmente en relación a las enfermedades crónicas degenerativas y múltiples, que requieren de más necesidad de atención a la salud. Este nuevo perfil epidemiológico trae consigo un gran costo por el número de tratamientos médicos ambulatorios y hospitalización, entre un 30% a 40% del gasto en salud, debido a que sus hospitalizaciones son más frecuentes y prolongadas. (p. 321) En cuanto a la prevalencia de disfagia, Laurente (2007), explica: se presenta entre el 12 y el 13% de los pacientes hospitalizados, en un 35% de los hogares geriátricos y en aproximadamente el 27% de los pacientes en centros de rehabilitación. (…) Las principales causas de la disfagia pueden estar relacionadas con patologías neurológicas (enfermedad de Parkinson, Alzheimer, esclerosis lateral miotrófica, parálisis cerebral, miastenia gravis), accidentes cerebrovasculares, traumatismo encefálico, senectud y también se puede producir por tumores de cabeza y cuello, cáncer de cavidad oral, estenosis esofágica, etc. (p. 23).

Por otra parte, (De Luis, 2009) resalta que: Los resultados de los estudios de prevalencia realizados en esta población y en determinadas patologías son heterogéneos y muy elevados; de este modo, en pacientes con accidente cerebrovascular puede alcanzar cifras del 50-100%, en pacientes con Parkinson alrededor del 60% y en esclerosis lateral amiatrófica 48-100%. No obstante, en los ancianos sin otras patologías orgánicas relevantes, podemos encontrar a un 45% de las personas mayores de 75 años con síntomas de disfagia, entendiendo este síntoma como dificultad para tragar, alimentos que se

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atascan en la vía digestiva alta o tos durante las comidas. (p. 87) “Los enfermos con cáncer de cavidad oral y faringolaringe presentan alta incidencia de disfagia en el momento del diagnóstico del tumor, siendo la aspiración y la malnutrición problemas que complican el tratamiento de estos enfermos” (Martín, 2003, p. 238) Malagelada (2004) menciona que, no se disponen de datos epidemiológicos a nivel global, ya que la tasa basal de la mayoría de las patologías que pueden provocar disfagia, tiende a diferir entre Europa Occidental, Norte América y Sur de Asia; Oriente Medio o África. Así mismo, varían dependiendo de la edad del paciente y es conveniente recordar también, que el espectro de trastornos que provocan disfagia en la infancia es diferente del de patologías del adulto. Por lo tanto, sólo es posible hacer aproximaciones a escala global. Generalmente, la disfagia aparece en todos los grupos de edad, pero su prevalencia se acrecienta con la edad.

Entonces, el adulto mayor como población, “tiene más riesgo de padecer disfagia, como síntoma de multitud de patologías que de alguna forma tienen relación con el proceso de envejecimiento”. (Moreno, 2006, p.27) EL PROCESO DE LA DEGLUCIÓN DE ALIMENTOS Arias (2004), refiere que, el proceso de la deglución se divide en tres fases consecutivas: oral, faríngea y esofágica. La fase oral es voluntaria, y comprende desde la introducción del alimento en la cavidad oral hasta su preparación para

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la deglución. Cuando la lengua propele el bolo posteriormente, comienza la fase faríngea. La fase esofágica es totalmente involuntaria y está producida por ondas peristálticas que impulsan el bolo hasta el estómago. Todo este complejo proceso de la deglución dura menos de 20 segundos, y precisa para su correcto funcionamiento de una compleja red neurológica coordinada por los nervios craneales. (p.110) Según Castro (2008), las funciones asociadas con tragar son la respiración, la masticación y la salivación. La deglución y la respiración se coordinan con el fin de proteger las vías respiratorias. La ingestión es precedida por una inspiración corta y luego por la apnea en la faringe.

El mecanismo de la masticación, aunque no es esencial, representa un importante papel en el reflejo de deglución ya que se desencadena por contacto de los alimentos con las encías, los dientes y el paladar duro. (…) La masticación estimula la salivación. (…) Las sensaciones de presentación visual, olor, sabor y temperatura también actúan sobre la salivación y facilitan la masticación. (…) Las funciones importantes como masticar y tragar, se complementan con la succión y el papel de tragar.

Para Velazco (2006), el objetivo de la deglución es la nutrición del individuo, pero la deglución tiene dos características: la eficacia de la deglución, que es la posibilidad de ingerir la totalidad de las calorías y el agua necesarias para mantener una adecuada nutrición e hidratación y, la seguridad de la deglución, que es la posibilidad de ingerir el agua y las calorías necesarias sin que se produzcan complicaciones respiratorias. (p. 175)

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¿QUÉ ES LA DIETA TÚRMIX? Aunque no se tiene precisión dónde se generó o denominó este tipo de dieta, ha sido muy estudiada y utilizada en España; su característica fundamental es la de una textura modificada semilíquida-blanda que se adapta a situaciones fisiopatológicas específicas como la ausencia o pérdida de piezas dentales, que lleva a dificultad para masticar, disfagia o diferentes trastornos de la deglución o en eventos quirúrgicos como, por ejemplo, en la cirugía de tratamiento para el reflujo gastroesofágico (funduplicatura).

La dieta túrmix, a su vez, tiene un número de modificaciones de acuerdo a las características, condiciones y habilidades de deglución del paciente o grado de severidad, por lo que la hace muy individualizada. Este tipo de terapia pasa por diferentes fases o niveles de transición en textura y consistencia de los alimentos y preparaciones como la dieta líquida, semilíquida, licuada, semiblanda-papilla y blanda, como también, el aporte proteico y calórico que se adecúa al estado y su edad.

En ocasiones, de acuerdo a la valoración nutricional y funcional, puede quedarse en una fase dietética de uso crónico como única opción de alimentación, ya sea por consumo oral o por sonda nasogástrica, por el grado de discapacidad o compromiso neuromuscular del paciente, el cual puede requerir de suplementos y complementos dietarios para cubrir sus necesidades nutricionales diarias.

Por otra parte, la intervención interdisciplinaria intensiva durante la hospitalización y posteriormente, en la atención domiciliaria, puede llevar a que los adultos mayores tien-

dan a mejorar estos trastornos que dificultan la ingesta y permitir, poco a poco, el paso de alimentos líquidos claros-espesos a semisólidos, para mejorar su estado nutricional. Sin embargo, es necesario determinar la postura o grado de inclinación, para evitar aspiraciones que pueden ocasionar infecciones respiratorias.

EXPERIENCIAS DIETOTERAPÉUTICAS Y FUNCIONALES Diversos grupos de expertos, entre los que se encuentra Clavé (2005), están de acuerdo en que la modificación de la textura de los líquidos es especialmente importante para asegurarse de que los pacientes con disfagia asociada al envejecimiento estén adecuadamente hidratados sin que presenten aspiraciones, aunque la evidencia científica al respecto es escasa (…).

La mayoría de estrategias de incremento sensorial comprenden la estimulación mecánica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura y sabor) o la estimulación mecánica de los pilares faríngeos. Los sabores ácidos, como el del limón o la lima, o las sustancias frías (helado, hielo) desencadenan el mecanismo de la deglución. (p. 36) Algunas investigaciones, como la del Hospital Universitario Mayor HUM en Bogotá ( Jiménez, 2010), concluyen que el seguimiento y evaluación de la dieta túrmix en un periodo de un año ha mejorado el consumo de nutrientes. Sin embargo, se requirió de una intervención personalizada durante este periodo, para realizar los ajustes necesarios adaptados a la patología y grado de disfagia. El equipo de nutricionistas clínicas y hospitalarias de esta institución, realizó modificaciones de consistencia, teniendo como base la minuta patrón y el ciclo de menús planificados previamente,

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evaluación de la satisfacción de los pacientes y seguimiento al patrón de consumo. Se obtuvo como resultado la dieta túrmix, la cual fue definida como una alimentación completa en nutrientes, energía y agua, que contiene todos los alimentos en textura compota, indicada en pacientes con ausencia de dientes, problemas estructurales de la cavidad oral o esofágica, tras radioterapia orofaríngea o pacientes neurológicos que tengan dificultad en la masticación y/o deglución. (p. 4)

nuestra sociedad y a los problemas médicos que presentan los pacientes ancianos. (p 88, 91)

Por lo general, los alimentos suministrados dentro de esta dieta son compotas o papillas, con el objetivo de que la textura y consistencias sean estables a los cambios de temperatura a los que están expuestas las preparaciones después de la producción, dado que, posteriormente, se realiza una adición de grasas vegetales y espesantes naturales o comerciales para alcanzar la viscosidad requerida; pero es importante que el consumo sea casi inmediato, posterior a su producción en el servicio de alimentación.

EL MANEJO INTERDISCIPLINARIO: NUTRICIÓN Y FONOAUDIOLOGÍA

Por otra parte, De Luis (2009) afirma que los estudios de suplementación nutricional en pacientes con disfagia se han centrado en las vías de acceso y utilización de nutrición artificial enteral. Los estudios que existen en la literatura de soporte nutricional en estos pacientes son mayoritariamente con soporte enteral por sonda nasogástrica con fórmulas poliméricas.

Sin embargo, las molestias físicas y/o psicológicas que puede conllevar la colocación de una sonda, son uno de los motivos que hacen interesante todas las opciones terapéuticas que mejoren la ingesta con una dieta oral. La evaluación y el tratamiento nutricional de los pacientes con disfagia se han convertido en un problema de salud, debido a la alta esperanza de vida de

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Es así como, “el estado nutricional de los pacientes que requieren dieta por turmix es ya deficitario al ingreso en el hospital.” (Montoya, 2004, p.8). Por lo general, en la edad infantil y en adolescentes, la disfagia es un motivo de consulta y atención poco frecuente, pero se maneja con un similar protocolo de intervención.

Clavé (2004), frente a un equipo multidisciplinario asegura: debe estar bien informado de una serie de ámbitos profesionales en disfagia, e incluyen: enfermera, gastroenterólogo, otorrinolaringólogo, terapeutas del lenguaje, neurólogo, médicos de rehabilitación, cirujanos, dietista, radiólogos, geriatras, etc. (…) Los objetivos de un equipo multidisciplinario son: a) la identificación de los pacientes con disfagia, b) un diagnóstico de cualquier etiología médico o quirúrgico de disfagia que pueden responder a un tratamiento específico; c) una caracterización de la biomecánica orofaríngea responsables de los cambios en el individuo, y d) el diseño de un conjunto de estrategias para proporcionar al paciente una ruta alternativa a la vía oral para su alimentación.(p. 120) El papel del logopedista o terapeutas del habla (fonoaudiólogo) y un profesional especialista en nutrición clínica en la disfagia, se centra, según Bittencourt (1998), en elaborar una historia completa sobre el comienzo y el progreso de los problemas actuales. Para ello, es necesario responder algunos interrogantes, como: ¿Cuánto tiempo se está llevando ahora

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en consumir una comida? ¿Existen cambios en la dieta y se evidencian alimentos con mala tolerancia? ¿Hay movimientos exagerados de la boca durante la masticación y dificultad para comenzar a tragar? ¿La comida se mantiene en la lengua o en los pasillos de las encías después de tragar? ¿Se evidencia residuos de alimentos en la nariz? ¿Se ha perdido peso últimamente? ¿Hay babeo excesivo, inmediatamente después de comer? ¿Existe flema después de comer o beber? ¿No se tose o se ahoga mientras se come o bebe? ¿El paciente no tose o se siente sofocado después de comer o beber? ¿Existe ronquera? ¿Son frecuentes las infecciones respiratorias?. (…) Se espera interpretar los aspectos de evaluación del comportamiento de la comunicación y la cognición (lenguaje receptivo y expresivo), oral sensorio-motor de evaluación (labios, lengua, mejillas, el paladar, laringe, mandíbula,), y el paso de líquidos y pastillas para tragar (la preparación y la cantidad que se suministra, y qué maniobras lo facilita).

Por eso, es importante observar y analizar los signos y síntomas de los pacientes cuando no pueden comunicarse o hacer seguimiento permanente a su evolución. Esto puede hacerse a través de sus cuidadores o personal auxiliar de enfermería, porque aunque existan registros diarios, no son suficientes para determinar un diagnóstico, una conducta o determinar un tratamiento.

En resumen, la anamnesis, los resultados de la evaluación física y de tono aportada por el fonoaudiólogo, el nivel de conciencia del paciente (escala de Glasgow), las mediciones de atención y memoria, y las pruebas de deglución, facilitan la toma de decisiones para orientar la conducta alimentaria y plan terapéutico más adecuados y cumplir con los objetivos del proceso de cuidado nutricional.

CONCLUSIONES Como tal, el manejo colaborativo en este tipo de rehabilitación, para la aceptación y aprovechamiento de la dieta túrmix, se hace desde la terapéutica de la patología de la deglución, la cual es realizada por el fonoaudiólogo, y la vigilancia del proceso de cuidado nutricional, que la realiza el nutricionista dietista clínico, con el soporte estratégico del nutricionista del servicio de alimentación.

Uno de los problemas que se evidencia en este tipo de intervenciones, es que en muchas ocasiones, estas acciones se realizan de forma independiente dentro de las instituciones prestadoras de servicios de salud IPS, no siendo la manera más eficiente de promover una estrategia de rehabilitación en un paciente con trastornos de la deglución. Aunque en la mayoría de casos los resultados pueden ser los esperados, clínicamente no se cuenta con esa interacción interdisciplinaria, que trace un proceso planificado para lograr un objetivo en común: la mejoría de síntomas del paciente, desde la patología de base y su bienestar nutricional.

Como parte del protocolo de dietas terapéuticas, todas las entidades hospitalarias deberían organizar una guía de práctica clínica GPC para los trastornos de la deglución, en donde se implemente la dieta túrmix y sus fases terapéuticas, dirigida especialmente a pacientes adultos mayores con diferentes patologías. Así mismo, es necesario formar un grupo o unidad interdisciplinaria de atención a este tipo de patologías para que sea más efectivo el tratamiento y rehabilitación en este grupo poblacional vulnerable; desde lo nutricional y funcional.

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Audición

AUDICIÓN POR CONDUCCIÓN ÓSEA: EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO Amanda Teresa Páez Pinilla1 Universidad Nacional de Colombia, Bogotá RESUMEN Se presenta una revisión conceptual de las técnicas de evaluación de la vía ósea, realizando una sinopsis de las antiguas y modernas pruebas audiológicas publicadas por diferentes autores, el estado del arte y sus implicaciones en la Rehabilitación Auditiva. El gran reto para el Audiólogo no es solo el manejo y la instrumentación de los modernos equipos, sino la interpretación de los resultados, para establecer umbrales auditivos confiables.

Palabras claves: Conducción por vía ósea, Transductor B 70, Diapasones, Audiometría tonal, Potenciales Evocados Auditivos.

1. Fonoaudióloga Universidad del Rosario, Bogotá. Especialista en audiología Corporación Universitaria Iberoamericana, profesora Asociada, Universidad Nacional de Colombia, Departamento de Comunicación Humana, Facultad de Medicina. atpaezp@unal.edu.co

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INTRODUCCIÓN Desde 1920 cuando se distribuyeron comercialmente los primeros audiómetros, a partir de la premisa básica “Alce la mano cuando escuche el tono” (Valente, 2009), la interpretación de los resultados suele ser más compleja de lo que habitualmente se cree. La competencia clínica no se reduce únicamente a la manipulación de los equipos, sino a la comprensión de las complejas variables acústicas que intervienen.

Tanto la audición como el lenguaje son para las personas que no tienen problemas auditivos, una parte tan normal de la vida, que no parecen “milagros”. Pero el sonido es realmente increíble, y solo lo comprendemos cuando tenemos la ventaja de visualizarlo a través de osciloscopios, analizadores de frecuencia, sonógrafos y medidores de ondas sonoras. Es importante que utilicemos nuestra imaginación para ver el sonido que nos rodea ya que viviríamos en medio de una densa niebla (Pascoe, 2008).

PRINCIPIOS BÁSICOS DE ACÚSTICA El Audiólogo debe comprender las interacciones entre las dimensiones del sonido: frecuencia (Tono), intensidad (Sonoridad), duración (Tiempo), y timbre. Por ejemplo, las frecuencias graves a baja intensidad requieren más tiempo para ser audibles en el umbral (4 a 5 segs) que las frecuencias agudas (2 a 3 segs).

A baja intensidad, un incremento de 5 dB HL será apenas audible, pero a alta intensidad, con un incremento de 5 dB HL, se puede alcanzar rápidamente el umbral de dolor, debido al crecimiento exponencial logarítmico del decibel (Berlín, 2005).

Para comprender la relación entre umbrales de tono puro y umbrales del habla, los cuales deben estar de acuerdo entre sí, se debe recordar que mientras el tono puro corresponde a una banda estrecha de frecuencia con tiempo de subida, meseta y tiempo de bajada, sin armónicos agregados, por el contrario el habla corresponde a numerosas amplitudes en función de numerosas frecuencias, incluyendo los armónicos propios del timbre de cada voz, para conformar el amplio espectro del habla que dibujamos sobre el audiograma (Valente, 2009).

El sonido es un movimiento armónico simple, constituido por moléculas que viajan en forma de onda, con diferentes velocidades de conducción a través del aire a 340 mts/seg (Conducto auditivo externo), de sólidos a 1900 mts/seg (Huesos del cráneo, huesecillos del oído medio, tejidos blandos como los músculos) y de los líquidos a 1400 mts/seg (Endolinfa, Perilinfa). Cuando la onda se desplaza en picos hacia arriba, se encuentra en compresión, y cuando se desplaza en picos hacia abajo, se encuentra en rarefacción. Una fase de rarefacción y condensación forma un ciclo. La amplitud de la onda se representa en el eje de la “y”; y el tiempo o duración, en el eje de la “x”. Sobre un eje plano de 180 grados, el pico positivo se encuentra a 90 grados, y el negativo a 270 grados (Portmann, 1979).

La velocidad de propagación depende de la frecuencia: está en relación directa con el producto de dicha frecuencia por la longitud de onda (De Sebastián, 1979) La frecuencia expresada en Hz, se define como el número de ciclos por segundo. Aunque de rutina para la vía ósea medimos únicamente

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las octavas (250, 500, 1000, 2000 y 4000), cuando se encuentra una diferencia mayor de 20 dB HL entre ellas, debemos medir las interoctavas (750, 1500, 3000 Hz) (Portmann, 1979).

La intensidad se refiere a la amplitud del sonido y se debe tener en cuenta que su unidad de medida, el decibel, incrementa logarítmicamente, siendo una escala relativa, donde el cero no significa ausencia de sonido, ya que pueden haber valores negativos: el sonido crece tridimensionalmente y los límites de la intensidad varían con la frecuencia y el tipo de transductor por las características técnicas y el diafragma de cada uno. La sensibilidad a 0 dB depende de cada persona y es mayor en el rango de 1000 a 3000 Hz (Valente, 2009).

Las ondas auditivas se transmiten en fase cuando todas simultáneamente se encuentran en condensación con sus picos positivos a 90 grados, y en rarefacción con sus picos negativos a 270 grados. Cuando la conducción neural se realiza “fuera de fase” o las ondas de transmiten “desfasadas”, se produce la Desincronía Auditiva, lo cual no significa ausencia de audición: el sujeto oye los tonos a niveles normales en el umbral, pero no puede comprender el habla con eficiencia. Los Potenciales Evocados Auditivos Transientes con estímulo click, por vía aérea y por vía ósea son especialmente sensibles a la Desincronía Auditiva, porque puede observarse las ondas invertidas al cambiar la polaridad del estimulo, de rarefacción a condensación. Los reflejos estapediales están ausentes y las otoemisones acústicas presentes normales (Berlín, 2005).

FISIOLOGÍA DE LA VÍA ÓSEA: La señal transmitida a través del hueso de la mastoides pasa por el oído externo y medio, estimulando el mecanismo conductivo. La señal llega a la cóclea del oído interno, estimulando las dos cócleas simultáneamente porque ambas se encuentran dentro de los huesos temporales del cráneo, generando un patrón vibratorio en masa, cuando se presenta el tono puro en el oído examinado y el ruido de masking en el oído no examinado (Valente, 2009).

Sin embargo, esta vibración es diferente según la frecuencia del estímulo: Conducción ósea por inercia Para las frecuencias por debajo de 800 ciclos, el cráneo vibra como un cuerpo rígido indeformable, estimulando el órgano de Corti para deformar mecánicamente las estructuras del oído interno y los huesecillos del oído medio, lo cuales tienen una inercia suficiente para no seguir en fase los movimientos del cráneo.

Se crea entonces un movimiento vibratorio de los huesecillos, desfasado con las paredes laberínticas formadas por el hueso temporal, ocasionando la excitación del órgano de Corti.

Los dos oídos internos están estimulados a la misma intensidad cualquiera que sea el punto de aplicación del vibrador óseo. Los umbrales respectivos para las frecuencias graves de cada oído derecho e izquierdo, dependen en gran medida de la inercia de las estructuras osiculares y cocleares (Portmann, 1979).

Tonndorf (1966), citado por Musiek (1999), describe tres modos de conducción ósea:

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La energía irradiada dentro del CAE, llamada óseo-timpánica, en la cual la onda vibratoria desde la porción ósea del canal es conducida dentro del CAE a través de la membrana timpánica usando la vía normal de conducción aérea.

La aceleración del hueso temporal, también llamada conducción ósea por inercia, causa la respuesta inercial de la cadena osicular, especialmente de la platina del estribo y de los fluidos del oído interno.

Compresión ósea por compresión (Ver adelante).

Conducción ósea por elasticidad Para las frecuencias entre 800 y 1600 Hz, entra en juego la elasticidad del cráneo de acuerdo con la vibración de los puntos sonoros: mientras de un lado se produce un movimiento hacia adelante, en el lado opuesto ese movimiento va hacia atrás, estimulando de forma diferente las dos cócleas (De Sebastián, 1979).

Conducción ósea por compresión Para las frecuencias más elevadas a partir de 1600 ciclos, el cráneo vibra por secciones según la aplicación de la fuente sonora, produciéndose fenómenos de compresión y dilatación de las estructuras craneales (De Sebastián, 1979).

El cráneo se comporta como un cuerpo deformable, con cierta elasticidad y la estimulación entraña unas zonas de vibraciones variables, en posición y en número, según las cualidades físicas del cráneo, dimensiones, consistencia y la frecuencia del estimulo. Según que el oído interno de un lado o del otro se encuentre en una

u otra de estas zonas, el umbral podrá ser variable. La ubicación del transductor deberá ser en la mastoides del oído a evaluar para obtener umbrales más precisos. La alternancia entre dilatación y compresión de las cavidades laberínticas no puede determinar un movimiento de la membrana basilar, excepto cuando existe una diferencia de elasticidad entre las estructuras que obturan las ventanas redonda y oval (Portmann, 1979).

Es necesario el juego de las ventanas laberínticas, las cuales se mueven de forma diferente, por su diferente grado de elasticidad: la ventana redonda integrada por dos simples laminas mucosas es cinco veces más elástica que la ventana oval, cuya rigidez es provocada por la presencia de la platina del estribo y del ligamento anular que fija la membrana a la ventana. Si la elasticidad de ambas ventanas fuese igual, no habría movimiento de la membrana basilar, pero en cambio, la diferente elasticidad provoca un abombamiento hacia afuera de desigual amplitud en una y otra ventana, con el subsiguiente desplazamiento de la membrana basilar (De Sebastián, 1979).

Tonndorf (1966), citado por Musiek (1999), describe la compresión ósea por compresión, como las vibraciones que distorsionan el hueso temporal, que conducen la onda viajera dentro de la cóclea. Si el paciente tiene una perdida auditiva conductiva en el CAE, no se afectan las conducciones óseas por inercia y conducción; pero sí se afecta por el primer modo de conducción con el reforzamiento por el aire en el CAE y el pico de resonancia natural se ve comprometido. Pero si el paciente presenta una fijación o una discontinuidad de la cadena osicular, se afectarán las conducciones por inercia y conducción, en el mismo grado de la lesión

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Audición por conducción ósea: evaluación y diagnóstico / Amanda Teresa Páez Pinilla

de la cadena. La relación entre conducción por el hueso frontal y conducción ósea por la mastoides, depende del sitio de la lesión.

El efecto de la escotadura de Carhart (Llamado el “Padre de la Audiología”), encontrado en casos de otosclerosis, que produce un ligero descenso en el umbral de la conducción ósea alrededor de 2000 Hz, desaparece después de la cirugía de Estapedectomia, sugiriendo que probablemente la pérdida en la conducción ósea de 2000 Hz, era un artefacto, reflejando la perdida de la inercia de los componentes óseotimpánicos, cuando la cadena osicular es reparada (Musiek, 1999).

Salesa y cols 2005, confirman lo publicado por De Sebastián 1979, con relación al efecto de las patologías del oído externo y medio, sobre los perfiles audiométricos en las pérdidas auditivas conductivas: 1. Efecto de masa Afecta la audición en frecuencias agudas.

Observamos la pérdida de sonoridad en frecuencias agudas cuando medimos con el analizador de audífonos, utilizando el micrófono de sonda para la medición del oído real REM, el efecto de pérdida de inserción por colocar el molde dentro del Conducto Auditivo Externo (CAE), con el audífono apagado. También con el efecto de oclusión del trago por el transductor de diadema o la oclusión de ciertos tapones de cerumen. Igualmente, en las otitis medias incipientes cuando la cavidad de aire empieza a llenarse con el exudado.

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2. Efecto de rigidez y elasticidad Afecta la audición en frecuencias graves.

El ejemplo típico son las curvas observadas en la Otosclerosis. También en la Otitis Media, cuando el llenado completo de líquido, dentro de la cámara de aire, produce rigidez de la cadena osicular y la membrana timpánica. Igualmente, las membranas monoméricas muy elásticas, ocasionan ligeras hipoacusias conductivas para frecuencias graves.

Los efectos de masa y rigidez- elasticidad, sumados entre sí, conforman la reactancia que se mide en centímetros cúbicos (c.c.). Puede ocurrir que los efectos de masa y rigidez-elasticidad, al actuar en sentido opuesto se anulen al entrar en juego una frecuencia determinada, ocasionando que el resonador o cavidad del CAE, entre en resonancia natural, porque la energía necesaria para mantener el aire en vibración es mínima, ya que solamente se necesita vencer el rozamiento (De Sebastián, 1979).

La frecuencia de resonancia natural del CAE en los niños se puede encontrar alrededor de 1000 Hz, y con los cambios por la edad del CAE, se desplaza en la vida adulta a 3000 Hz (Mueller, Hall, 1998).

EVALUACIÓN AUDIOLÓGICA DE LA VIA ÓSEA La comparación entre los umbrales de conducción ósea y aérea arroja información importante sobre: 1. Magnitud o grado de severidad de la pérdida auditiva, lo cual crea un impacto directo sobre el desarrollo del lenguaje, las habilidades comunicativas, el perfil laboral, social y familiar.

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2. Tipo de pérdida auditiva, ya que de acuerdo al GAP o brecha aire-hueso, se puede configurar un diagnóstico clínico de sitio de lesión, conductivo, mixto o neurosensorial.

3. Configuración: el perfil plano, descendente, ascendente, cóncavo o convexo, es un criterio importante para la elección de las ayudas auditivas, tipo de circuito y diseño de moldes acústicos o carcasas.

4. Simetría: Una diferencia mayor a 15 dB HL entre los umbrales de los dos oídos sugiere asimetría, lo cual incide en las habilidades dicóticas y binaurales, y en la interpretación de las señales acústicas a nivel del sistema nervioso auditivo central (SNAC) (Valente, 2009).

En las pérdidas auditivas asimétricas, el gran reto de la evaluación clínica audiológica es identificar la cóclea que responde mejor, y luego establecer unos umbrales ipsilaterales y contralaterales confiables, seleccionando y aplicando apropiadamente las técnicas de enmascaramiento, de acuerdo al transductor utilizado: diadema TDH 39, 49 o 50, óseo B70 o 71, del alta frecuencia, inserción, o parlantes.

Estas respuestas se deben correlacionar con las diferentes pruebas de diapasones y convertir las diferentes escalas de decibeles, según los equipos utilizados (Portmann, 1979).

ACUMETRÍA CLÁSICA Un diapasón es un instrumento de acero o de aleaciones de magnesio que consta de un mango y dos ramas iguales, capaz de producir un tono puro a una determinada frecuencia. No se debe vibrar en superficies muy duras para que no se produzcan armónicos. Se sos-

tiene del extremo del mango, con las dos ramas hacia abajo, a dos centímetros del trago.

A pesar del moderno desarrollo de tecnologías sofisticadas para la evaluación audiológica, los diapasones no han disminuido su importancia, la cual radica en establecer en forma sencilla, rápida y económica, si la pérdida auditiva es conductiva o neurosensorial, y cual es la mejor cóclea (Salesa, 2005).

Prueba de Weber Prueba descrita por E.H. Weber, de Leipzig, Alemania, en 1834. El tallo del diapasón vibrando se coloca en contacto con el cráneo en línea media. El paciente debe indicar en que lado lo oye mejor, pero algunos pacientes se rehúsan a señalar que oyen mejor por el lado más sordo, en el caso de componente conductivo de oído medio, por lo cual la instrucción se deberá dar en futuro. En las hipoacusias conductivas, el sonido se lateraliza hacia el oído con la perdida auditiva más grande, porque la aparente obstrucción de la vía aérea ocasionada por la patología del oído externo o del oído medio, elimina el ruido ambiente, reforzando la sonoridad a través de la conducción ósea (Weber lateralizado al oído enfermo). En hipoacusia neurosensorial el sonido se lateraliza hacia el mejor oído (Weber lateralizado hacia el oído sano), y en audición normal bilateral, el Weber es central. Se utiliza el diapasón de 128 o el de 512 c/s. Cuando se usa el transductor óseo B70 la intensidad debe ser 15 dB por encima del umbral (Northern, 1992).

Prueba de Rinne Prueba descrita por Adolf Rinne de Gottingen, Alemania, en 1855. Se prefieren los diapasones de 128 o de 512 Hz, pero se puede realizar con todas las frecuencias para observar 57

Audición por conducción ósea: evaluación y diagnóstico / Amanda Teresa Páez Pinilla

la reserva coclear (Salesa 2005). En un sujeto normo oyente la conducción por vía aérea es mejor que la conducción por vía ósea, por la relación de superficie, de diferente tamaño en el diámetro del tímpano, comparado con el menor tamaño de las ventanas redonda y oval, el sistema de palanca de los huesecillos del oído medio y el efecto resonador de la cámara de aire del oído medio. Los umbrales auditivos óseos para frecuencias graves, suelen ser peores hasta 35 o 45 dB HL, según el transductor usado, pero los fabricantes de audiómetros calibran los equipos para que el cero de la vía aérea coincida con el cero de la vía ósea (De Sebastián, 1979).

Para la prueba de Rinne, se coloca el diapasón en la mastoides, sin tocar el pabellón auricular, con las ramas paralelas al plano frontal del cráneo y se instruye al sujeto para que señale cuando deje de escuchar el tono. Inmediatamente, se ubican las ramas del diapasón hacia abajo frente al trago y el sujeto debe continuar escuchando el sonido 15 segundos más, cuando la audición es normal o la hipoacusia es neurosensorial (Rinne positivo). Si el Rinne es negativo, como en las pérdidas auditivas conductivas, se procede a la inversa. El enmascaramiento con el ensordecedor de Bárany es muy importante, particularmente en hipoacusias unilaterales o asimétricas. El ensordecedor no debe tocar el canal auditivo ni el pabellón del oído contralateral, para evitar la transmisión transcraneana. La prueba no debe realizarse con el transductor óseo, ya que su vibración frente al canal auditivo no es apropiada, porque al no estar en contacto con el hueso, no emite las vibraciones en vientres y nodos, como lo hace el diapasón. El Rinne audiométrico es la diferencia en el umbral entre la vía aérea y la vía ósea: cuando existe GAP o disociación óseoaérea, el Rinne es negativo (Northern 1992).

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Prueba de Bing Prueba descrita por Albert Bing en 1891.

Es la comparación de la conducción ósea del oído no cerrado llamada conducción ósea relativa (C.O.R.) con la conducción ósea del oído cerrado, llamada conducción ósea absoluta (C.O.A.). Se coloca vibrando el diapasón de 128 o de 512 c/s en la mastoides del oído que se va a evaluar. Cuando el sujeto deja de oírlo, se ocluye el CAE presionando suavemente el trago, y se le pregunta si lo vuelve a oír o no.

Para el Bing audiométrico, se registran los umbrales para la vía ósea de un lado, con el CAE destapado, y posteriormente se repiten los mismos umbrales con el CAE ocluido por ligera presión del dedo sobre el trago. En los sujetos normales o con hipoacusia neurosensorial, por encima de 2000 Hz la conducción ósea relativa se confunde con la conducción ósea absoluta, pero por debajo de esta frecuencia, la conducción ósea relativa desciende de 10 a 15 dB con un promedio de 35 dB HL para frecuencias medias y graves (Bing positivo). En las hipoacusias conductivas, la oclusión no modifica el umbral de la vía ósea (Bing negativo). Esta prueba es muy útil para aclarar el diagnóstico en presencia de pequeños GAP, con timpanogramas normales. La prueba es útil para descubrir un falso Rinne negativo: si suponemos el oído derecho con hipoacusia y un Rinne negativo, y al ocluir el oído izquierdo el paciente dice oír mejor, la audición ósea registrada corresponde al oído izquierdo y no al derecho, en el cual el Rinne es verdaderamente positivo (Portmann 1979, salesa 2005).

AUDIOMETRIA TONAL La conducción ósea esta muy influenciada por las estructuras anatómicas del oído externo y medio. Sus umbrales se deben comparar con

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los umbrales aéreos del mismo oído y del oído contrario para establecer la presencia del GAP (Disociación óseo-aérea). Inicialmente se deben tamizar los umbrales óseos y aéreos de los dos oídos sin enmascaramiento, luego aplicar las pruebas de diapasones, y finalmente confirmar las respuestas en la frecuencias donde sea necesario enmascarar, según los criterios ya establecidos, cuando por atenuación interaural sospechamos una curva sombra. Al colocar el

4. Los auriculares de inserción fueron calibrados con un simulador de oído ocluido. Los valores son un poco diferentes para acopladores HA-I o HA-e (Ver estándar ANSI 2004).

5. El vibrador óseo calibrado con mastoides artificial, colocando el vibrador en la mastoides y con un ensordecimiento efectivo de 40 dB HL para el oído no examinado. Los

Transductor

modelo

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

Auricular supra aural

(diadema)

TDH – 50 P 26.5 13.5 7.5 11.0 9.5 10.5 13.5 13.0

Auricular de inserción ER – 3A

17.5 9.5 5.5 11.5 13.0 15.0 16.0 15.5

Vibrador óseo

67.0 58.0 42.5 31.0 30.0 35.5 (40.0) (40.0)

b – 72

Auriculares de alta

hda 2 frecuencia 200

6000 8000 9000 10.000 11.200 12.500 14.000 16.000 17.0 17.5 18.5 22.0 23.0 28.0 36.0 56.0

Tabla 1. Valores de referencia dB SPL, correspondientes a 0 dB HL (Llamado también cero audiométrico). ANSI S 3.6 (2004).

Tomado de “Audiology Workbook”. Steven Kramer, Lesli Guthrie, Au.D, Ed. Plural Publishing, San Diego, CA, USA, 2008.

vibrador sobre la mastoides este no debe tocar el pabellón auricular (De Sebastián, 1979).

Para la tabla No. 1, se tienen en cuenta las siguientes consideraciones: 1. El valor de referencia para la conducción aérea son 20 micro Pascales (uPa).

2. El valor de referencia para la conducción ósea son dB fuerza: 1 uN. 3. Los auriculares supra aurales o de diadema fueron calibrados con acoplador de 6 c.c.

valores de referencia proporcionados para 6000 y 8000 Hz, no son recomendados para evaluación. (ASHA, 2005).

6. Los auriculares de alta frecuencia, fueron calibrados con un adaptador tipo I. Esos valores son considerados estándar (Kramer S. & Guthrie L., 2008).

Atenuación interaural Se refiere a la cantidad de sonido que puede pasar desde el oído examinado, al oído no examinado, y cambia según el transductor utilizado:

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Audición por conducción ósea: evaluación y diagnóstico / Amanda Teresa Páez Pinilla

1. Diadema TDH 39, 49, 50: 50 dB HL. 2. Inserción ER-3A: 70 dB HL. 3. Alta frecuencia HDA: 60 dB HL. 4. Óseo B70 - 71: 0 dB HL. 5. Parlante: 0 dB SPL. Los transductores de transmisión ósea están encapsulados dentro de un plástico con un área circular que se coloca en contacto con el hueso de la mastoides o la frente. Tienen limitación en cuanto a intensidad (Desde 45 hasta 80 dB según la frecuencia) y de frecuencia (Desde 250 a 4000 Hz), valores que pueden variar ligeramente de un equipo a otro. Es importante registrar las pequeñas variaciones de la conducción ósea desde cada uno de los dos oídos antes de decidir si se usa o no el enmascaramiento (Valente, 2009).

El transductor óseo se compone de un imán con una bobina de excitación cerrada por un circuito magnético. Al pasar corriente eléctrica por el transductor, éste se transforma en energía mecánica, la cual hace vibrar el aparato produciendo sonido (De Sebastián 1979).

Por las diferencias en los umbrales óseos para cada oído, por encima de frecuencias alrededor de 800 Hz, se prefiere la colocación del transductor B70 sobre la mastoides, sin tocar el cartílago del pabellón. Sin embargo, entre un equipo y otro, por las diferentes características

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de las diademas óseas, puede existir una variabilidad en los umbrales de hasta 20 dB HL. La fuerza de compresión del resorte o diadema puede ocasionar estas diferencias. Los cabezales o diademas deben ser remplazados cuando estén elásticos, así como asegurar la presión ubicando almohadillas cuando se trate de cabezas más pequeñas o en el caso de los niños.

(Portmann, 1978).

Se debe preferir comparar los umbrales óseos tomados con el mismo equipo para seguir el curso o evolución de una pérdida auditiva. La presencia de cabellos bajo el transductor, la neumatización de la mastoides, la estructura del hueso, las dimensiones del volumen óseo a atravesar, el espesor de la piel y de los tegumentos, puede disminuir los umbrales óseos y el volumen de la presión sonora (Valente, 2009).

Para algunos sujetos, especialmente con pérdida auditiva de severa a profunda, es muy difícil comprender la instrucción de que se está buscando el umbral audible de un tono, y no la respuesta a la sensación táctil vibratoria, especialmente en el caso de las frecuencias graves.

Las anteriores consideraciones implican un cierto margen de error en los umbrales tonales para estas frecuencias bajas por vía ósea. A veces el paciente lateraliza al lado opuesto mientras el umbral es mejor del lado interrogado.

Esto se puede explicar por un avance de fase de la vibración del lado donde se lateraliza el sonido por un estado de rigidez de la cadena osicular (Portmann, 1979).

ENSORDECIMIENTO DE LA VIA OSEA Fletchner (De Sebastián, 1979), llegó a determinar que el mejor ruido enmascarante es el de banda estrecha, el cual provoca el ensor-

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decimiento 50 a 100 ciclos por debajo y por arriba de la frecuencia enmascarada, con menor riesgo de sobre enmascarar.

Para responder a la pregunta de cuándo se debe enmascarar Portmann, De Sebastián, Valente, Salesa, coinciden en tener en cuenta los valores de la atenuación interaural: dado que para la vía ósea se considera de 0 dB HL, siempre se debe enmascarar, con la excepción del caso en que las dos vías áreas sean simétricas, el weber sea central y no exista GAP óseo-aéreo.

Entonces, se evalúa una sola vía ósea, desde cualquiera de las dos mastoides, y se registra con el símbolo de binauralidad (^) en un color neutro (Negro, verde). Para la vía área medida con transductor de diadema TDH 39, 49, 50, la atenuación interaural promedio se considera de 50 dB HL. Pero por seguridad, principalmente por las frecuencias graves, donde puede ser menor, se toma un margen de seguridad de 40 dB HL, entre las dos vías aéreas, o entre la vía aérea y la ósea del lado contrario. Para transductores de inserción se reporta una atenuación interaural promedio de 70 dB HL, pero por margen de seguridad, es mejor tomar 60 dB HL. Para mediciones con parlantes las respuestas siempre corresponden al mejor oído, a menos que con transductor de inserción o de diadema, se logre ensordecer apropiadamente el oído contrario.

Se debe preferir el transductor de inserción, porque se puede utilizar un nivel mayor de presión sonora sin transmisión transcraneana y sin utilizar masking. Sin embargo, no siempre es posible su uso; por ejemplo, en los casos de estenosis y atresia del CAE, supuración crónica y otorrea, cavidades postoperatorias, donde el mayor tamaño del CAE no permite su retención, en los niños pequeños o pacientes que

rechazan objetos extraños dentro del CAE, en equipos antiguos que no traen selección de calibración para estos transductores y el Audiólogo tiene que aplicar las tablas de conversión para cada frecuencia, ya que se aumenta el tiempo del examen; y finalmente, cuando por limitaciones económicas no se pueden remplazar los adaptadores de espuma, ya que su esterilización segura es compleja (Valente, 2009).

Los autores anteriormente citados, también coinciden en tener en cuenta para estimar el nivel de intensidad del ruido enmascarante, los dos siguientes criterios: 6. Criterio de eficacia mínima La intensidad del masking debe tener un nivel mínimo para que sea eficiente. Portmann 1979, aconseja considerar el umbral de audición del oído que se va a enmascarar, más 15 dB de seguridad por el fenómeno de “Masking Central” (Nivel de ruido de banda estrecha que se requiere para ensordecer el umbral de audibilidad del tono 1000 Hz, oscila entre 7 y 15 dB en los sujetos normales). Hirsh y Goldstein, 1948, citados por Katz 1994, en su prueba MLD (Masking Level Difference), establecieron que niveles de masking central menores a 7 dB HL son sugestivos de lesión de tallo cerebral. Portmann 1979, recomienda en los casos de compromiso conductivo, sumar adicionalmente el valor del GAP del oído que se va a ensordecer. Hood 1960, citado por Katz, en su técnica de meseta, recomienda sobre el umbral del oído ensordecido, realizar incrementos de 10 dB, máximo hasta 30 dB HL, para confirmar la respuesta del oído examinado. Salesa 2005 y De Sebastián, 1979, prefieren sumar al umbral del oído que se va a ensordecer, en un

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Audición por conducción ósea: evaluación y diagnóstico / Amanda Teresa Páez Pinilla

solo incremento los 30 dB HL, para agilizar el tiempo del examen.

Georg von Bekesy, ganador del Premio Nobel de Medicina en 1961, por sus investigaciones sobre la teoría de la onda viajera de la cóclea y su funcionamiento en mamíferos, escribió numerosos artículos relacionados con la conducción por vía ósea, y en ellos publicó que un nivel de Masking por debajo de 60 dB HL, es siempre insuficiente, porque existe el riesgo de transmisión transcraneana para algunas frecuencias. La mayoría de estos autores para sus trabajos utilizaron transductor de diadema TDH 39, 49 o 50. Únicamente Hood, utilizó transductor de inserción, por ser estos de fabricación más moderna.

7. Criterio de no repercusión La intensidad del masking no debe ensordecer el oído examinado para disminuir su umbral real de respuesta. Portmann 1979, recomienda sumar al valor de la atenuación interaural del transductor utilizado y el valor de la vía ósea del oído examinado, para calcular el nivel máximo del masking para no repercusión.

Masking Dilema Katz 1994, lo define como aquellos casos en que para alcanzar el criterio de eficacia mínima, el rendimiento máximo del audiómetro no permite obtener la intensidad del masking deseado, siendo este insuficiente para evitar la lateralización de la respuesta, o el nivel de eficacia mínima se eleva sobre el criterio de no repercusión, sobre enmascarando el oído examinado.

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Prueba de Rainville Para confirmar los niveles de audición en estos casos de Masking Dilema, Rainville, citado por Portmann, De Sebastián, y Katz, propone el siguiente procedimiento: 1. Se colocan los transductores de vía aérea y ósea en el mismo oído.

2. Por vía aérea se envía la frecuencia examinada en tono pulsado a nivel del umbral.

3. Por vía ósea se envía el masking de banda estrecha a baja intensidad, y se realizan incrementos progresivos de 5 en 5 dB, hasta que el sujeto examinado refiera dejar de oír el tono pulsado que esta escuchado por vía aérea.

4. El umbral óseo del sujeto es el nivel requerido para ensordecer el tono pulsado, menos la constante de enmascaramiento del equipo (Medido anteriormente en sujetos normo oyentes, casi siempre 15 dB HL).

5. Si no se logra desaparecer el umbral del tono pulsado, este corresponde a una curva sombra del lado opuesto.

Prueba de SAL (Nivel de agudeza Auditiva) Esta prueba propuesta por Jerger, citado por Katz 1994, es una modificación de la prueba de Rainville, para utilizar en los casos de Masking Dilema.

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1. Se toma el audiograma por vía aérea.

2. Se vuelve a tomar el audiograma con el vibrador de vía ósea colocado en medio de la frente, con ruido blanco a 50 dB HL. 3. La diferencia entre el valor con y sin masking de la vía aérea, nos da el valor de la vía ósea investigada.

ESTADO DEL ARTE EN LA INVESTIGACIÓN DE LAS PÉRDIDAS AUDITIVAS CONDUCTIVAS John J. Rosowski (2010), desde la universidad de Harvard, presenta los avances en el estudio de la pérdida de la audición conductiva, que incluyen nuevas tecnologías de diagnóstico como la vibrometría, reflectometría y el laser doppler, para aportar nuevos conocimientos sobre el funcionamiento del sistema osicular, las mediciones del movimiento de la membrana timpánica, las consecuencias acústica de la pars flácida, efectos acústicos de las perforaciones timpánicas, medición de los movimientos del estribo, estudios experimentales de la fijación del martillo y las recién descritas pérdidas conductivas del oído interno, relacionadas con los síndromes de la tercera ventana, la dehiscencia de los canales semicirculares, del acueducto vestibular grande y el conducto coclear largo, en pacientes con vértigo o trastornos del equilibrio.

EVALUACIÓN ELECTROFISIOLÓGICA DE LA VÍA ÓSEA Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral Transientes con Click (PEATC click)

En los casos llamados de “Masking Dilema”, es posible que las pruebas de Rainville y SAL arrojen cierto margen de error para calcular los umbrales de la vía ósea. Por lo cual, es importante obtener los umbrales electrofisiológicos, mediante Potenciales Evocados Auditivos Transientes de Tallo Cerebral, con estímulo click (PEATCclick), por vía área y vía ósea, con registros de polaridad alternante, ipsilaterales y contralaterales, ya que con el click es con el único estímulo que se pueden visualizar las tres ondas I, III, V; y el interés de la evaluación no radica solamente en rastrear la onda V hasta el umbral sino, principalmente, en observar el comportamiento de la onda I, la cual por ser la más periférica, no se afecta por los fenómenos de atenuación interaural. La onda I del PEATC, al igual que el potencial de acción compuesto de la Electrococleografía y el potencial de acción obtenido con la telemetría neural (TNT), evaluada con los Implantes Cocleares, reflejan la actividad eléctrica mas distal del VIII par craneal (Hall, 2007).

Con la técnica de PEATCclick, estimulando a alta intensidad por vía aérea con transductor de diadema TDH, en los casos de atresia de CAE con Microtia de Pabellón Auricular, y reserva coclear normal, se registran los tres picos principales (Ondas I, II y III), con latencias desplazadas por el efecto de masa o rigidez que ofrece la patología de oído medio y/o externo.

Los interpicos pueden estar aumentados por factores madurativos si el paciente tiene menos de tres años de edad, o si coexiste patología retrococlear. En sujetos mayores de tres años, con índice de maduración normal, reserva coclear funcional, sin componente neural, los interpicos a alta intensidad serán normales. Por vía aérea, en los casos de componente conductivo severo (máximo 60 dB HL), con oído interno y VIII par craneal normales (reserva coclear nor-

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mal), la onda V se podrá rastrear hasta un nivel que indique un grado de compromiso severo (90 dB peSPL o 60 dB nHL). Con el transductor de vía ósea, se obtendrán igualmente a alta intensidad (60 dB peSPL o 50 dB nHL), los mismos tres picos (Con un desplazamiento máximo normal en la latencia de cada pico de hasta 0.50 msg.), con interpicos normales y conservación de la onda V hasta el umbral electrofisiológico normal (50 dB peSPL o 20 dB nHL), estableciéndose el GAP óseo - aéreo ( Jacobson, 1994).

Gorga 2006, para la evaluación electrofisiológica de la vía ósea propone un protocolo comparativo entre vía área y vía ósea, para establecer el GAP o disociación óseo-aérea electrofisiológica, que incluye curva función intensidad-latencia de la onda V, con click y estímulos de frecuencia específica, tone pip o tone burst de 500 y 1000 Hz, con la intensión de abreviar el tiempo del examen, pudiendo estudiar las tres principales gamas frecuenciales audiométricas: Graves, medias y agudas.

Hall 2007, en registros de PEATCclick, describe que la inmadurez de las vías auditivas afecta las latencias III y V, pero que la latencia y la amplitud de la onda I, para la vía aérea serán normales cuando el oído externo, el oído medio y la cóclea sean normales. En hipoacusias conductivas leves, con estimulación por vía aérea solo se afectará en latencia o amplitud la onda I. En hipoacusias conductivas de moderadas a severas, con estimulación por vía aérea, se desplazarán los tres picos I, III y V, pero los interpicos serán normales. Para la vía ósea, cuando la reserva coclear sea normal, el desplazamiento de la latencia de la onda I será ligero por la patología de oído externo y medio; pero no será afectado por los trastornos de la mieliniza-

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ción o la maduración, como sí lo serán las ondas III y V, aumentando los interpicos. Sugiere realizar a alta intensidad registros ipsilaterales y contralaterales, para estudiar el comportamiento de la onda I, latencia y amplitud, en las pérdidas auditivas conductivas o mixtas.

Linda Hood (1998), recomienda realizar el registro de los Potenciales Evocados Auditivos por vía ósea, cuando las respuestas a umbrales con click y con tone burst de 500 Hz no sean satisfactorias, para saber si existe diferencia con los umbrales aéreos. Con el vibrador óseo y el click sugiere utilizar la polaridad alternante, por la gran cantidad de artefactos eléctricos emitidos desde el vibrador. Prefiere colocar el transductor sobre la mastoides, igual que Hall 2007, para estudiar el comportamiento no solo de la onda V, sino de la onda I a alta intensidad (55 dB nHL), y luego descender de 10 en 10, hasta que la onda V desparezca o se llegue al cero del equipo. Utiliza una duración del estimulo de 100/seg, tasa de 27/seg, ventana de 12 a 15 msg, filtros de 30-3000, promediaciones de 1000 a 2000, dos canales, ipsilateral y contralateral, y mínimo dos replicas por cada nivel de intensidad.

Hall (2007), reporta que el umbral de los PEATCclick disminuye hasta 7 dB cuando el transductor B70 se coloca en el hueso de la frente en línea media, con relación a la ubicación en la mastoides. Presume que mientras la atenuación interaural electrofisiológica para la vía ósea en adultos es de 0 dB HL, al año de edad puede ser de 15 a 25 dB HL, y en los neonatos, aumentar hasta 35 dB HL; posiblemente porque no hay una ruta directa de transmisión de la energía del estimulo, desde el hueso temporal donde se coloca el vibrador, a la cóclea del lado contrario, en los niños recién nacidos. Para

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registros con estímulo click, no considera necesario el enmascaramiento contralateral, ya que si se registra una robusta onda I, con latencia y amplitud normal, se confirma que la respuesta es ipsilateral. Para registros con frecuencia específica, el masking puede ser necesario, ya que con los estímulos tone burst o tone pip, no se obtiene la onda I. Para estimulación con click por vía ósea prefiere tasas bajas del estimulo de 7/seg, para controlar los artefactos mecánicos del vibrador.

Estudio de Caso con PEATC click (Caso No.1) Paciente de sexo femenino, de 4 meses de edad, con Atresia de Conducto Auditivo Externo y Microtia de Pabellón Auricular, en el oído derecho (Cortesía Centro Otoacústico).

Latencia msg dB SPL I III 110 1.58 4.32 6.28 90 - - 6.52 70 - - 7.00 50 - - 7.77

V

Latencia msg dB SPL I-III III-V 2.73 1.96 4.70

I-V

Latencia msg dB SPL I III 110 3.40 5.90 8.01 90 - - 7.79 70 -- - 50 - -

V

Latencia msg dB SPL I-III III-V 2.49 2.11 4.60

I-V

Latencia msg dB SPL I III 60 3.31 5.61 7.39 50 - - 7.72 40 - - 8.35 30 - - -

V

Latencia msg dB SPL I-III III-V 2.30 2.11 4.08

I-V

En el estudio del sujeto No. 1, tomado del Centro Otoacústico, en el O.I. con pabellón auricular, conducto auditivo y membrana timpánica, normales a la otoscopia, se reportaron resultados normales en las pruebas de Otoemisones Acústicas, productos de Distorsión y en la Inmitancia Acústica, incluido el timpanograma y los reflejos estapediales ipsilaterales. Los reflejos estapediales contralaterales se registraron presentes de reducida amplitud con el transductor TDH 49 a intensidad máxima para todas las frecuencias. En los PEATC click del mismo O.I., se observa a alta intensidad del estímulo y la latencia de la onda I normal.

Como lo refiere Hall (2007), la cóclea en el recién nacido ha terminado su proceso madurativo. Por el contrario, debido a la corta edad de 4 meses de la paciente, las ondas III y V se encuentran desplazadas, lo cual aumenta el valor de los interpicos, también en relación con los procesos madurativos del VIII par y de las vías hasta el tallo cerebral, que terminan alrededor de los 3 años. El umbral de la onda V se registra dentro de los límites normales, indicando umbrales auditivos electrofisiológicos estimados alrededor de frecuencias agudas, dentro de límites normales (50 dB peSPL, aprox. 20 dB HL). Son numerosos los autores como Hall, Gorga, Jacobson, Páez, quienes en sus investigaciones han reportado correlación entre los umbrales electrofisiológicos obtenidos a partir de un estimulo click con los umbrales audio-

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métricos para frecuencias agudas alrededor de 2000 y 3000 Hz. (Páez, 2010).

Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral de Frecuencia Específica (PEATC.fc.e.)

En el estudio del sujeto No. 1, en el O.D., donde presenta la Atresia de CAE y Microtia de Pabellón, con el estímulo por vía área con transductor de diadema TDH 49, en registros reproducibles de condensación y rarefacción, se observan las latencias absolutas I, III, V, con mayor desplazamiento por el obstáculo que se presenta en la transmisión por la vía aérea. Pero el comportamiento de los interpicos es similar al del O.I.: Los interpicos I-III y I-V, aumentados por los efectos de maduración lenta de la onda V, y el interpico III-V acortado, a expensas de la onda III alargada también por la maduración. El umbral electrofisiológico de la onda V muestra un compromiso de severo a profundo (110 dB peSPL, aprox. 80 dB HL) (Páez, 2010).

Burkard R., Don M. & Eggermont J., para el registro de Potenciales Evocados Auditivos de Frecuencia Específica (PEATC.fc.e.) con estímulos tone burst, recomiendan manejar tasas del estimulo máximo hasta 40/segs, para evitar los efectos de la habituación central, filtros de 30- 1500, ventana de 25 a 30 msg para visualizar la onda de negatividad que se registra después de la onda V. En caso de ausencia de respuesta, incrementar el número de promediaciones hasta 6000 y registrar dos canales, ipsilateral y contralateral. Para registros por vía ósea reportan para frecuencias altas, un retardo en la latencia de la onda V de hasta 0.50 msg.

Estas diferencias de latencias entre vía aérea y vía ósea pueden aumentar en los neonatos por los residuos de líquidos en el oído medio y vermis en el conducto auditivo externo, después del nacimiento.

En el estudio del sujeto No.1, en el O.D., con el estímulo por vía ósea, transductor B 70, en registros reproducibles alternantes, a alta intensidad (60 dB peSPL, aprox. 30 HL), se observan los tres picos I, III, y V, con latencias igualmente desplazadas, pero ligeramente mejores que con el transductor de la vía aérea, e incluso, los interpicos también muestran mejores valores de latencia. El umbral electrofisiológico de la onda V, se obtiene hasta 40 dB peSPL, aprox. 10 dB HL, evidenciándose el GAP óseo-aéreo (70 dB HL) esperado para el cuadro clínico. La amplitud y la reproducibilidad de la onda I de O.D. con el estímulo por vía aérea y por vía ósea, la cual no se afecta por la atenuación interaural por corresponder a la actividad mas periférica del VIII par (igual que el registro electrococleográfico), confirma la reserva coclear normal de ese oído (Páez, 2010).

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Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral de Estado Estable (PEATCee).

Los PEAee son llamados en inglés steadystate auditory evoked potential (SSEP) o steady-state response (ASSR). La expresión estado estable (steady-state) también podría traducirse al Español como estado continuo o condición constante, en oposición a los tradicionales Potenciales Evocados Auditivos Transientes (PEATC), en los cuales el estímulo click es interrumpido y la respuesta se grafica en forma de picos que se generan ante el encendido y el apagado de ese estímulo intermitente. Los PEAee son respuestas cerebrales auditivas producidas por un estímulo acústico de estado estable o de condición constante (Cone-Wesson et al., 2002).

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La respuesta cerebral auditiva al estímulo de condición constante es también de condición constante, es decir, está presente durante la presentación del tono utilizado para evocarla. Por eso, no se grafican picos medibles en latencia o amplitud, sino ondas sinusoidales.

El tono continuo utilizado para provocar los PEAee es optimizado por frecuencia específica, y es más parecido a los tonos puros que a los clicks o tonos burst utilizados para los PEA. Los PEAee son analizados en el rango de la frecuencia usando técnicas de análisis espectral y evaluados usando métodos estadísticos objetivos y automáticos, los cuales determinan la presencia de respuesta. La detección de los umbrales es realizada sobre la base de un procedimiento de detección objetivo y automático, y los umbrales para las frecuencias individuales pueden ser usados para calcular el audiograma de tonos puros (GSI, 2003).

Hall (2007), explica que no hay una clara evidencia de que los registros con técnicas de Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable (PEATCee) sean realmente más rápidos que las técnicas de frecuencia específica, aunque permiten registros comparativos entre señales por vía ósea y vía aérea. La principal ventaja de esta técnica es que permite manejar niveles de intensidad más altos, hasta de 120 dB HL, la detección y el análisis de las respuestas son automáticos. Sin embargo, reporta discrepancias entre los umbrales aéreos de estado estable con los umbrales aéreos audiométricos, en pacientes con Hipoacusias Conductivas. El registro de artefactos con la estimulación ósea a alta intensidad, puede ser confundido con las verdaderas respuestas. La estimación de PEAee por vía ósea requiere el uso de enmascaramiento contralateral.

Cone-Wesson et al. (2002), citados por Hall (2007), aplicaron el índice de agudeza neurosensorial (SAL) para estimar el GAP óseo-aéreo con PEATCee. El masking en esta técnica es enviado por vía ósea, localizando el transductor sobre el hueso de la frente. Utilizando el transductor B70 e incrementando la intensidad del ruido de banda estrecha desde 0 dB HL, hasta que desaparezca el PEATCee registrado por vía aérea. Este nivel de ensordecimiento, restado al nivel de respuesta por vía aérea, sería igual a la audición por vía ósea. Estos autores consideran que la prueba SAL adaptada a la técnica de PEATCee, es eficiente para separar, en los niños pequeños, los que sufren de pérdida auditiva neurosensorial, de aquellos que padecen pérdida auditiva conductiva.

Actualmente, algunos equipos de PEA permiten la estimulación para estado estable, tanto para vía aérea como para vía ósea. El registro comparativo de sujetos con audiograma confiable con pérdida auditiva conductiva y/o mixta, contrastado con los registros de PEATCee aéreos y óseos, podría aportar más información relacionada con la utilidad de esta técnica para la valoración de la vía ósea en los niños pequeños (Páez, 2010).

Small S. & Stapells D., citados por ConeWesson, (2006), reportaron diferencias significativas en los umbrales óseos electrofisiológicos con PEATCee, obtenidos en niños prematuros, niños a término y en adultos, los cuales se presentan en la tabla No. 2. Atribuyeron los diferentes niveles más bajos en los infantes prematuros, comparados con los mejores niveles de infantes a término, a los niveles altos de ruido en las unidades de cuidado intensivo neonatal.

Igualmente, consideraron que los peores niveles en los adultos, se pueden correlacionar con

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Audición por conducción ósea: evaluación y diagnóstico / Amanda Teresa Páez Pinilla

las características del cráneo alcanzadas por la maduración ósea.

Hz 500 1000 2000 4000 Prematuros 11 10 10 13 A término 13 7 6 8 Adultos 22 26 18 18 Tabla No. 2. Niveles promedio en dB nHL, de los umbrales

auditivos electrofisiológicos con PEATCee, en sujetos con audición

normal, sin antecedentes otológicos (Cone-Wesson, 2006).

Jeng F., Brown C & Johnson T. (2004), presentaron respuestas a PEATCee, utilizando estimulación por vía aérea y vía ósea, en pacientes con diferente grado de pérdida auditiva y encontraron una fuerte correlación entre estos umbrales y los procedimientos auditivos tonales psicoacústicos (Audiometría tonal del adulto y técnicas infantiles). Cuando el grado de pérdida auditiva de la vía ósea aumentó, la correlación disminuyó, lo cual atribuyeron a los artefactos del estimulo al aumentar la intensidad, más notorios para las frecuencias graves.

Estudio de caso con PEATCee (Caso No.2) Paciente de 8 años de edad, con Atresia bilateral de CAE y Microtia de pabellones auriculares. Aunque por motivos económicos recibió amplificación tardía a los seis años con audífono análogo de diadema de conducción ósea, presenta un desarrollo del lenguaje satisfactorio que le ha permitido el desempeño académico propio de su edad, con ligeras Dislalias Audiógenas. Según la madre, desde edad temprana, se ha preocupado por hablarle de frente, cerca a su rostro, con pronunciación lenta, vocalizando con énfasis los sonidos acústicamente próximos, en ambiente silencioso. El cociente intelectual reportado por psicología se encuentra dentro de rangos normales y, para la

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comunicación oral, el paciente se apoya con la lectura labio-facial. Finalmente, a través de su afiliación a una empresa prestadora de salud, recibió un sistema de amplificación ósea digital, programable, multicanal. La madre afirma que desde que el niño utiliza sus ayudas auditivas, su desempeño académico ha mejorado; igualmente, su conducta de interacción social.

La familia ha rechazado el sistema osteo-integrado (PEA Cortesía Audiocom IPS, Audióloga Andrea Ocampo).

Estudio de caso de Desincronia Auditiva (Caso No.3) Paciente de tres años con Atresia de CAE y Microtia de pabellón auricular en el oído derecho y estructuras anatómicas normales en el oído izquierdo. La madre consulta porque el paciente presenta retardo en el desarrollo del lenguaje, principalmente expresivo. La Fonoaudióloga, quien le atiende en sesiones de Terapia del Lenguaje, explica que el desarrollo motor, el desarrollo del pensamiento, el desarrollo del juego y sus habilidades sociales, son normales. En el oído izquierdo se encuentra un timpanograma tipo C, de presión negativa, asociado a un proceso congestivo de vías respiratorias altas, con reflejos estapediales ipsilaterales ausentes. En el registro de Otoemisiones acústicas, producto de distorsión, se observan respuestas ausentes para frecuencias graves y respuestas presentes, de amplitud normal en frecuencias agudas.

En el registro de PEATC click, de O.I. a alta intensidad, al cambiar la polaridad del estímulo de rarefacción a condensación, las ondas se invierten, observándose ausencia de reproducibilidad, y durante los primeros milisegundos, registro evidente de potenciales microfónicos

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cocleares, lo cual sugiere Desincronia Auditiva de O.I. En el registro de PEATCee, se observan umbrales electrofisiológicos tonales, normales para O.I. y en O.D. con compromiso severo, lo cual se correlaciona con su Atresia y Microtia, sugiriendo un posible compromiso conductivo, con conservación de la función coclear.

REHABILITACIÓN AUDITIVA MEDIANTE ESTIMULACIÓN VIBRATORIA POR VÍA ÓSEA La estimulación vibrotáctil y vibratoria, se ha considerado un método eficaz aplicado al reconocimiento del lenguaje oral, ayudado por la lectura labio- facial (LLF), en casos de cofosis y sorderas profundas, y sin LLF en casos de sorderas severas conductivas y mixtas, desde 1800 (Salesa y cols., 2005) El cuerpo está compuesto por diferentes cajas de resonancia o espacios de aire. Estos resonadores naturales permiten la percepción interna del sonido y del cuerpo, mediante el reforzamiento de las ondas vibratorias puestas en contacto con los huesos, a través de un generador electroacústico externo de vibraciones.

La utilización de estas ayudas auditivas óseas vibratorias, permiten la interiorización del sonido, diferenciando las diferentes cualidades acústicas de los fonemas y reforzando la percepción corporal (Aynes J., 2010).

Sin embargo, deben establecerse límites máximos permisibles para la exposición a vibraciones, según el tiempo y el nivel de presión sonora, considerando las apropiadas me-

diciones del campo dinámico y los umbrales de disconfort (UCL), dado que se han reportados efectos adversos de la sobreexposición a la vibración, como riesgo en el aumento del daño auditivo, fístulas perilinfáticas, alteraciones vasculares, osteomusculares y neurológicas. Niveles muy altos de vibraciones a nivel corporal, provocan enfermedades como el fenómeno de Raynaud o de dedos blancos. Adicionalmente al disconfort, se han reportado perdidas en la precisión de los movimientos, fatiga y disminución en el rendimiento laboral. (Instituto de Salud Pública, Chile, 2010).

Las ayudas auditivas por conducción ósea, deben ser programadas por un Audiólogo, con el debido entrenamiento y conocimiento clínico. Las modernas ayudas auditivas por conducción ósea, de procesamiento auditivo digital, permiten el control del campo dinámico mediante sistemas de compresión dinámicos, permitiendo diferentes graduaciones para los umbrales de compresión (TK), relación de compresión (RC) y salida máxima (MPO). El control de volumen debe ser solo manipulable por los pacientes adultos, con el adecuado entrenamiento (Catálogos BHM-tech, 2010).

CONCLUSIONES 8. Desde 1834 la inquietud por la evaluación de los umbrales de audición por vía ósea, comparados con los umbrales aéreos, ha despertado el interés de diversos investigadores y, hoy en día, continúa siendo un reto durante la evaluación audiológica.

9. Las clásicas pruebas de diapasones continúan siendo útiles por los resultados rápidos, confiables y económicos.

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Audición por conducción ósea: evaluación y diagnóstico / Amanda Teresa Páez Pinilla

10. El desarrollo de la tecnología del sonido hace posible disponer de las modernas pruebas diagnósticas electrofisiológicas, las cuales se imponen para el registro de la vía ósea, cada vez con mas frecuencia.

11. La interpretación de los resultados continúa siendo la principal inquietud para el Audiólogo, el cual debe retomar las antiguas pruebas y combinarlas con el uso de los modernos equipos diagnósticos.

12. La experiencia de casi dos siglos para la evaluación de la vía ósea, permite comprender las posibilidades de amplificación, para la Rehabilitación Auditiva con audífonos de transmisión ósea, en beneficio de los pacientes, teniendo en cuenta la prevención, para evitar daño auditivo secundario.

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Esta publicación se termino de imprimir en los talleres gráficos de GRACOM Graficas Comerciales en el mes de Abril de 2013. Se diagramo en las tipografías Adobe Caslon Pro, Gandhi Sans y Gill Sans MT

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