FOTO DATOS DEL PARTICIPANTE
Nombre y apellidos: Fecha de nacimiento:
Sexo: chica
chico
Colegio : Curso: Castellano:
Euskera:
Dirección: C.P: Nombre de padre y/o tutor:
Población: Nombre de madre y/o tutor:
Tlfnos:
Email:
Observaciones médicas, psicológicas, alimenticias, físicas,….
Otras observaciones:
DEL 2 al 6 DE ABRIL
CORNEJO SEMANA SANTA 2013
Leer condiciones generales Autorización padre/madre/tutor/a. D/Dña ....................................................................................en calidad de (madre, padre, tutor)........................., con D.N.I. ................................domiciliado en……………………………….. AUTORIZO a................................................................................................................................. - Asistir a las actividades que organiza PINPOIL□. - A ser desplazado en vehiculo de PINPOIL en caso de ser necesario (centro médico, evacuación…) □ - Autorizo a Pinpoil a tomar las decisiones que considere oportunas en caso de Urgencia □ - Acepto las condiciones marcadas por PINPOIL □ - Autorizo a Pinpoil a utilizar fotografías realizadas durante las actividades para difusión propia□
En ............................ a ........de ........................... de ............. Firmado: Hoja de información para el participante