Tratamiento de las Espondiloartritis No EA
Eduardo Collantes Servicio de Reumatologia. Hospital Universitario Reina Sofía. Universidad de Córdoba
Artritis Psoriásica.
Espondiloartropatías Espondiloartritis Indiferenciadas
Espondiloartritis Anquilosante EIIC.
.
Artritis Reactivas
Artritis Crónica Juvenil.
No Existen Recomendaciones Terapéuticas para el Grupo
Sí Existen Recomendaciones Terapéuticas para la EA
Espondiloartritis Anquilosante
Formas Axiales Artritis Psoriásica. Artritis Reactivas
Artritis Crónica Juvenil.
Espondiloartritis Indiferenciadas
EIIC.
.
Objetivos del tratamiento ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
Controlar el dolor Controlar la rigidez articular Eliminar la inflamación de articulaciones periféricas Prevenir daño articular / anquilosis Prevenir deformidades Mantener capacidad funcional Mantener calidad de vida
Tratamiento de las espondiloartritis “Debe estar orientado, sobretodo, a la forma clínica mas que al diagnóstico” ¾ Formas axiales – Similar a la Espondiloartritis Anquilosante
¾ Forma entesítica ¾ Artritis periférica ¾ Formas Extraesqueléticas
Tratamiento de las espondiloartritis “Debe estar orientado, sobretodo, a la forma clínica mas que al diagnóstico”
¾Formas axiales – Similar a la Espondiloartritis Anquilosante ¾Forma entesítica ¾Artritis periférica ¾Formas Extraesqueléticas
AINEs Educación
Formas axiales
Formas periféricas
Sulfasalacina
Rehabilitación Asociaciones de pacientes Grupos de autoayuda
Corticoides locales Antagonistas del TNF
Zochling J et al. Ann Rheum Dis. 2006 Apr;65(4):442-52.
Cirugía
Terapia física
Analgésicos
Ejercicio
Tratamiento farmacológico: formas axiales ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
Aines Dudoso beneficio con sulfasalazina1 Beneficio conflictivo con metotrexato2 Poco beneficio con pamidronato3 No beneficio con leflunomida3 Beneficio indudable con Terapia Biológica
1.-Chen J. Cochrane Database Syst Rev 2005, (2):CD004800 2.-Chen J. Cochrane Database Syst Rev 2004, (3):CD004524 3.-van Denderen JC. Ann Rheum Dis 2005;64:1761-64
Tratamiento farmacológico: Formas periféricas ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
Aines Infiltraciones locales útil SSZ ¿MTX? Eficaz tratamiento con inhibidores del TNF‐a
La Salle SP, Deodhar AA. Current Rheumatol Reports 2007, 9:375-382
FAMES: Sulfasalazina ¾ Sulfasalazina (Salazopyrina). Beneficiosa en formas periféricas y probablemente en algunas axiales ¾ Dosis: 2 –3 g/día en dos tomas ¾ Al menos 3 meses ¾ 10‐25% suspenden por efectos adversos (nauseas, dispepsia, cefalea, confusión, inestabilidad). Toxicidad hematológica ¾ Hemograma y bioquímica cada 2‐4 semanas los 3 primeros meses. Después trimestral
FAMES: Metotrexato ¾ Indicado en formas periféricas de Artritis psoriásica ¾ 7,5 –20 mg/sem V.O. Se puede aumentar hasta 25 mg vía IM o SC ¾ Efectos adversos: hepatotoxicidad, toxicidad pulmonar, mielosupresión ¾ Hemograma y bioquímica (GOT, albúmina y creatinina cada 4‐ 8 sem)
FAMES: Otros ¾ Leflunomida (artritis psoriásica)1 ¾ Pamidronato (útil en osteoporosis de EA)2 ¾ Talidomida (datos aislados)3
1 Kaltwasser
JP. et al Arthritis Rheum 2004;50:1939-50
2 Maksymowych 3 Wei
W et al Arthritis Rheum 2002;46:766-773
JC et al. J Rheumatol 2003;30:2627-2631
Tratamiento farmacológico: entesitis ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
Datos limitados Aines Infiltraciones locales No útil SSZ ni MTX Eficaz tratamiento con inhibidores del TNF‐a
La Salle SP, Deodhar AA. Current Rheumatol Reports 2007, 9:375-382
Corticosteroides ¾ Complementario a AINES ¾ No se utilizan por vía oral (salvo oligo‐poliartritis periférica) ¾ Infiltraciones locales en articulaciones periféricas y ocasionalmente en sacroilíacas ¾ Pulsos de 1 g iv de dudosa eficacia
Entidades Nosol贸gicas
Artritis Psori谩sica. Artritis Reactivas
Artritis Cr贸nica Juvenil.
Espondiloartritis Indiferenciadas
EIIC.
.
Artritis Reactivas: Manifestaciones clínicas ¾ Síntomas generales: fatiga, MEG, fiebre, .. ¾ Síntomas musculoesqueléticos: – Artritis: ¾Asimétrica y aditiva. ¾De MMII: (rodillas, tobillos, subastragalina, MTF, IFP de pies) ¾Muy dolorosa y expresiva. ¾Pueden existir ¨ dactilitis¨ – Fascitis, tendinitis y entesitis. – Lumbalgia inflamatoria (sacroileitis aguda)
Artritis Reactivas: Manifestaciones Extraarticulares ¾ Urogenitales: consecuencia o reactiva a la enfermedad. – Uretritis, Prostatitis – Cervicitis o salpingitis
¾ Oculares: – Conjuntivitis transitorias ‐ uveitis anterior agresiva.
¾ Mucocutáneas: – Úlceras en boca superficiales, transitorias y asíntomáticas. – Queratodermia blenorrágica: en palmas y plantas ( vesículas‐costras) – Balanitis circinada en glande (vesículas‐erosiones superficiales indoloras) – Lesiones ungueales
¾ Otros: Defectos de conducción, insuficiencia aórtica, SNP e infiltrados pleuro‐pulmonares.
Artritis Reactivas: Tratamiento ¾ ¾ ¾ ¾
No existe un tratamiento específico. Medidas físicas: reposo, calor local, fisioterapia .. AINE, (indometacina y fenilbutazona), Infiltraciones locales (articulaciones, tendinitis aquílea y en la fascitis plantar)
¾ azatioprina y metotrexato: En los casos más graves, ¾ En las uveítis se emplean los esteroides locales junto con midriáticos. ¾ terapia antibiótica (?) ¾ Terapia Biológica
Pronóstico: ¾ Las recidivas agudas del proceso son frecuentes. ¾ Los síntomas articulares persisten entre un 30‐60% ¾ Hasta un 25%presentan incapacidad laboral. ¾ El HLA B27 parece conferir peor pronóstico.
ARTRITIS ENTEROPÁTICAS: ¾ La enfermedad inflamatoria crónica intestinal (EIIC) incluye a la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn´s (EC) ¾ Asociación de artritis periférica y sacroileitis. ¾ Las artritis se desarrollan en más del 20% de los pacientes con E. de Crohn o con CU. ¾ La afectación articular periférica es más frecuente que la axial, y ambas son la sintomatología extradigestiva más frecuente de la EICI .
Manifestaciones clínicas: ¾ Afectación periférica: (10‐20%) – oligoartritis asimétrica, no erosiva, de inicio brusco, – Predominio en MMII (rodillas o tobillos), aunque también puede afectar a muñecas, codos o manos. – Generalmente se autolimita en 3‐4 semanas sin deformidad. – las manifestaciones intestinales suelen ser previas. – Suelen asociarse otras manifestaciones extradigestivas. – El pronóstico es bueno y mejora con el control de la enfermedad intestinal y la colectomía.
Manifestaciones clínicas: Manifestaciones Axiales: – Más frecuente en la CU (20%) que en la EC (2‐8%). – Más frecuente en hombres. – No se relacionan con la actividad de la enfermedad intestinal ni con su extensión, por lo que no responden al tratamiento de la EICI. – Se asocia al HLAB27 – Hasta un 30% la afectación axial precede al inicio de la enteritis. Manifestaciones extraarticulares: – Oculares: • La uveitis anterior aguda (3‐11%) • Episcleritis, escleritis – Cutáneas (10‐25%) • El eritema nodoso • El pioderma gangrenoso
Tratamiento: ¾Es fundamental el tratamiento de la enfermedad intestinal. ¾ Suele realizarse con corticoides y ácido aminosalicílico (5‐ASA) (2‐3 gr/d); ¾ La sulfasalazina es eficaz tanto en la afectación articular como en la intestinal. ¾ Aines (Cox2) ¾ Las terapias antiTNF alfa han demostrado ser muy eficaces tanto en EC activa como en la fistulizante y en diversas manifestaciones extraintestinales, como las Eas refractarias. ¾ Cirugía
Artritis Psoriásica: Manifestaciones clínicas Dermatológicas. ¾ ¾ ¾ ¾
Cualquier variedad puede asociar artritis. En un 60% preceden a las articulares Suele existir sincronismo. en el 70‐80% de las artritis aparecen las lesiones ungueales (el pitting, la hiperqueratosis subungueal, la onicolisis, y los surcos horizontales palpables).
¾Extrarticulares: • Oculares: uveítis, iritis, S Sjögren, conjuntivitis.. • Cardiacas, Pulmonares, GI: similares a las EAS. • Renales: nefropatía IgA. • Linfedema en EESS..
Osteoarticulares: No existe diferente distribución por géneros. Edad de inicio: 30‐40 años Artritis periférica: Diferentes patrones: Monoarticular (20%), oligoarticular (23%), o poliartritis (50%) generalmente asimétrica Afectan a MCF,MTF, IFD, IFP, muñecas y rodillas. Tendosinovitis ó Dactilitis (40%) Espondilitis Entesopatía Ósea: SAPHO, onicopaquidermo‐periostitis
Tratamiento: ¾ AINES: muy útiles en formas axiales y en algunas sinovitis. ¾ Corticoides: para el control de brotes y en formas agresivas con mala respuesta a AINES y FARAL. De elección localmente en entesitis, dactilitis y monoartritis rebeldes. ¾ FARAL (Fármacos antirreumáticos de acción lenta): 1. Sulfasalacina: útil en formas periféricas y axiales. No Sulfasalacina efectos sobre las lesiones cutáneas. 2. Metrotexato: eficaz tanto para psoriasis como para artritis. Metrotexato 3. Crisoterapia 4. Antipalúdicos de síntesis: eficaces, pero pueden desencadenar reacciones cutáneas graves y agravación de la psoriasis.
5. Ciclosporina A: Ciclosporina A eficaz tanto en lesiones cutáneas como articulares (64‐100% de los pacientes entre las 2‐8 sem). Limitación por toxicidad renal dosis dependiente. Dosis inicial 2,5 mg/kg/dia. Dosis de mantenimiento:5 mg/Kg/día. 6. Retinoides: ( derivados de la vitamina A) útil en psoriasis y APs, pero muy limitado por sus efectos secundarios. 7. Otros: Leflunomida, Colchicina, derivados de la vitamina D, terapias biológicas, somatostanina, PUVA.
8) La terapia anti‐TNF debe considerarse en pacientes con persistente alta actividad de la enfermedad y fracaso de otras terapias, de acuerdo a las recomendaciones de ASAS
Agentes biológicos ¾Agentes bloqueantes del TNF •Infliximab •Etanercept •Adalimumab
Infliximab Ratón (lugar de unión al TNFα)
Se une al TNFα con alta afinidad y especificidad Anticuerpo monoclonal quimérico (murino/humano) IgG1 5 mg/kg (¿3 mg/kg?) iv 0,2,6, / 8 sem
Humano (IgG1)
Adalimumab
¾ Anticuerpo monoclonal humano ¾ Se une al TNF‐α con alta afinidad y especificidad ¾ 40 mg/14 días ¾ Inyección subcutánea
S S
S
Etanercept
SS
Se une al TNF‐α y al LT‐α solubles y de membrana
S
S S
SS
CH3
CH2
Región Fc de IgG1 humana
SS
Afinidad de unión moderada a alta al TNF‐α 50 mg sc/ sem en una o dos veces
Dominio extracelular del receptor de TNF humano p75
CONSENSO DE LA SER SOBRE EL USO DE ANTI-TNF EN LAS ESPONDILOARTRITIS ESPONDILITIS ANQUILOSANTE BASDAI < 2 EAV ENF < 2 cm Circunst. especiales
ARTRITIS PSORIÁSICA
F. axiales = EA F. oligoartic: no sinovitis F. poliartic: NAT<3 Circunst. especiales
Afectación exclusivamente axial: Probar 2 AINE 3 meses (COXIB)
PROBAR 2 FAME
Afectación periférica AINE + Sulfasalazina 2-3 gr/día 3-4 meses
Metotrexato: 7,5 a 20-25 mg (oral o parenteral) Sulfasalazina 2-3 gr/día 3-4 meses Leflunomida 20 mg/día 3 meses
Entesitis, dactilitis, mono-oligoartritis infiltraciones locales con GC
Ineficacia Intolerancia Toxicidad
Ineficacia Intolerancia Toxicidad
TERAPIA ANTI-TNF
TERAPIA ANTI-TNF
Formas axiales (SpAs): indicación de anti TNF‐a
CONSENSO SER. Collantes E et al. Reumatol Clin 2007;3 Supl 2:S 61-71
Formas axiales SpAs: valoración de respuesta a anti TNF‐a
CONSENSO SER. Collantes E et al. Reumatol Clin 2007;3 Supl 2:S 61-71
Formas periféricas SpAs indicación de anti TNF‐a
CONSENSO SER. Collantes E et al. Reumatol Clin 2007;3 Supl 2:S 61-71
Formas períféricas SpAs: valoración de respuesta a anti TNF‐a
CONSENSO SER. Collantes E et al. Reumatol Clin 2007;3 Supl 2:S 61-71
Artritis psoriásica INFLIXIMAB
ETANERCEPT
102 PTS. 16 SEM. IMPACT 69
70 60
49
50
70
70
40
60
52 50
29
30
PLACEBO ETANERCEPT
40 30
25
PLACEBO INFLIXIMAB
20 10
20
9,8
0
0
ACR 50
ACR 70
0
10
0
0
ACR 50
ACR 70
0 ACR 20
8
Antoni C et al. Arthritis Rheum 2002; 46:S381
ACR 20
Antoni C et al. Arthritis Rheum 2002; 47:506
Artritis psoriásica ADALIMUMAB 151 PTS. 24 SEM.
59
58
60 50 40
PLACEBO ADALIM
30 20
14
10 1
0
ACR 20
PASI 75
Mease PJ et al. Arthritis Rheum 2005; 52:3279
Agentes bloqueantes del TNF en espondiloartritis ¾ Ventajas: – Alivio de síntomas y signos – Mejoría de la calidad de vida – Mayor supervivencia del fármaco (relación eficacia/tolerancia) que en AR.
¾ Inconvenientes – Recaída al suspender (¿tratamiento indefinido?) – Efectos adversos – Coste
¾ Dudas – Impacto sobre progresión del daño estructural – Efectos adversos a largo plazo
Supervivencia de anti‐TNF en BIOBADASER
2) El Control del paciente con EA debe incluir, en la historia clínica, registros de parámetros clínicos, analíticos y radiológicos de acuerdo con los sistemas propuestos por ASAS (BASDAI, BASFI, BASMI) 3) La terapéutica no farmacológica debe incluir: educación del paciente, ejercicio regular y terapia física individual o en grupo. Los Grupos de autoayuda o asociaciones de pacientes son de gran utilidad
Medidas no farmacológicas ¾ Eficacia demostrada (Indicado en la mayor parte de los pacientes) – programas de ejercicios ¾ Acuerdo general sobre su utilidad. Ausencia de estudios controlados (ECA) (Indicado en todos los pacientes) – educación, información ¾ Algún ECA de baja calidad. Desacuerdo sobre su utilidad (Indicado en algunos pacientes) – termoterapia, electroterapia ¾ Ningún ECA. No hay datos que sugieran su utilidad – masajes, terapia manual, tracción ¾ Ningún ECA. Acuerdo casi general sobre la posible utilidad (Indicado en fases avanzadas y casos muy seleccionados) – terapia ocupacional, cirugía Flórez MT. Reumatol Clin 2005;1 Supl:1:S26-30
Información/ Educación del paciente ¾ Fundamental ¾ Facilita el cumplimiento ¾ Con frecuencia – se omite – es errónea – es equívoca en función de las fuentes
Flórez MT. Reumatol Clin 2005;1 Supl:1:S26-30
Programas de ejercicios ¾ Mejor supervisados ¾ Personalizados ¾ Adaptados a nivel de afectación – Estadio inicial – Estadio intermedio‐avanzado – Fase de anquilosis
Flórez MT. Reumatol Clin 2005;1 Supl:1:S26-30
Terapias Biológicas en SpAs: Asuntos pendientes
¾ Evaluación de la eficacia y modificación de la enfermedad – – – –
Movilidad espinal Funcion Progresion radiografica Manifestaciones extraarticulares
¾ Determinar el regimen terapeutico optimo ¾ Impacto de las terapias en la comorbilidad y mortalidad de las SpA ¾ Costes y Beneficios ¾ Desarrollo de nuevos y mejores criterios diagnósticos ¾ Estudios longitudinales basados en cohortes bien diseñadas y seguidas
RESpóndia (Registro Iberoamericano de Espondiloartritis) Objetivo: Obtener datos sociodemográficos, clínicos y de tratamiento (extra‐articulares, estado funcional, actividad,)radiográficos, biológicos y genéticos de pacientes con SpA en Iberoamérica.
•REGISPONSER‐RESpondia: •10 PAISES
ESPAÑA
2367
BRASIL
1035
ARGENTINA
412
MÉXICO
172
CHILE
109
VENEZUELA
69
PERÚ
60
URUGUAY
53
COSTA RICA
33
PORTUGAL
20
TOTAL
4330
Tratamientos Iberoamérica Adalimumab A da lim um a b Etanercept E t a ne rc e pt Infliximab Inf lixim a b Leflonomida Le f luno m ida S a la zo pirina Salazopirina
M e t o t re xa t e Metotrexate
G luc o rt ic o ide s Corticoide
A IN E s ha bit ua l AINEs hab
A IN E s a de m a nda AINEs a d
0
10
20
30
Total N=1963
40 EA N=1099
50
60
70
80
90
Tratamiento en Chile
TRATAMIENTOS (Espa単a) % pacientes
ADA LFN ETAN INF Cortic SFZ MTX AINE
1,6 1,9 4,1 10,3 11 12,5 16,2
73
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Muchas Gracias por su atenci 贸n atenci贸n