Diferentes tipos de espondiloartropatias.

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Dr. Med. Diana Elsa Flores A. Profesora del Servicio de Reumatología. Hospital Universitario “José Eleuterio González”


ARTRITIS PSORIÁSICA


ARTRITIS PSORIASICA  Hay 5 patrones de afección de la artritis psoriásica: 1. 2. 3. 4. 5.

Artritis de la interfalángicas distales. 10-15% Artritis destructiva mutilans. 5% Poliartritis simétrica semejante a la de la Artritis reumatoide. 15-30% Oligoartritis asimétrica. Mas común Espondiloartropatía. 20%

 60% cambian su patrón inicial.


ARTRITIS PSORIASICA

ď ą Artritis usualmente de inicio insidioso pero puede ocurrir agudamente.


ARTRITIS PSORIASICA

Dedos en salchicha 30%


ARTRITIS PSORIASICA

Psoriasis. Variedad poliarticular


ARTRITIS PSORIASICA

Psoriasis. Variedad mutilante


ARTRITIS PSORIASICA

Psoriasis. Oligoarticular


ARTRITIS PSORIASICA  La mayoría de los pacientes con artritis psoriásica tienen la clásica psoriasis vulgaris  Aproximadamente en 15-20% de paciente la artritis precede a las lesiones cutáneas


ARTRITIS PSORIASICA


ARTRITIS PSORIASICA Laboratorio  No hay pruebas especificas para el diagnóstico.  La VSG esta elevada en 40-60% de los pacientes particularmente con la forma poliarticular.  El factor reumatoide es negativo  Niveles elevados de IgA  Incremento de la actividad del complemento.  Hiperuricemia


ARTRITIS PSORIASICA  H a l l a z g o s radiográficos: Erosiones marginales marcadas que le dan el aspecto de “lápiz en la copa”


ARTRITIS PSORIASICA

sacroileitis asimétrica sindesmofitos asimétricos


ARTRITIS PSORIASICA


CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis) A. Enfermedad articular inflamatoria (Columna, articulaciones periféricas o entesopatia) y > 3 puntos de las siguientes 5 categorías: 1.Evidencia de psoriasis actual, o historia personal de psoriasis o historia familiar de psoriasis. 2.Distrofia ungüeal psoriásica típica: onicolisis, pitings, hiperqueratosis observada en la evaluación actual. 3.Factor reumatoide negativo: Cualquier técnica excepto látex. 4.Dactilitis actual o historia de dactilitis documentada por un reumatólogo. 5.Evidencia radiológica de nueva formación de hueso yuxtarticular con exclusión de osteofitos. Sensibilidad de 91.4% y especificidad del 98.7% Taylor W. Arthritis Rheum 2006;54:2665-73


ARTRITIS PSORIASICA Curso clínico  El curso clínico se caracteriza por exacerbaciones y remisiones.  Inicio a una edad joven, sexo femenino y un modo de inicio agudo son más comunes en pacientes con artritis grave.  57% de los pacientes pueden tener enfermedad erosiva.


ARTRITIS PSORIASICA Guías de tratamiento (GRAPPA) Artritis periférica

Enfermedad en piel y uñas

Afección axial

Dactilitis

Entesitis

Iniciar Tx AINES, Esteroides IA FARMES (Mtx, CsA, SSZ, Lef) Biológicos (anti-TNF)

Iniciar Tx tópico PUVA/UVB Sistémico: (Mtx, CsA, etc) Biológicos (anti-TNF)

Iniciar Tx AINES, Fisioterapia Biológicos (anti-TNF )

Iniciar Tx AINES, Infiltración Biológicos (anti-TNF)

Iniciar Tx AINES, Infiltración Biológicos (anti-TNF)

Evaluar respuesta y toxicidad Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) treatment guidelines.(From Kavanaugh et al.: GRAPPA Guidelines for the treatment of psoriatic arthritis. J Rheumatol 2006; 33: 1417-21).


ARTRITIS REACTIVA


ARTRITIS REACTIVAS  DEFINICION: El término de artritis reactiva se refiere a una inflamación aguda o crónica, recurrente o persistente de la membrana sinovial y/o entesis y con menor frecuencia de las mucosas, piel o anexos asociada a una infección previa extraarticular, generalmente de vías genitourinarias o del tracto gastrointestinal.


ARTRITIS REACTIVAS  Formas endémicas Chlamydia trachomatis Ureoplasma urolyticum  Formas post-disentéricas o epidémicas Shigella Salmonella Yersinia Campylobacter


Organismos etiológicos  Asociación frecuente Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Salmonella enteritidis Salmonella typhimurium Shigella flexneri Shigella dysenteriae Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica Streptococcus sp D. Flores et al / Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 37–59 41


Organismos etiológicos  Asociación menos común Chlamydia pneumoniae Neisseria meningitidis serogrupo B Bacillus cereus Pseudomona Clostridium difficile Borrelia burgdorferi

Helicobacter pilory Lactobacillus Brucella abortus Hafnia alvei Trophyrema whippelii Propionibacterium acnes Bacille Calmette-Guerin Parásitos Intestinales

Escherichia coli

D. Flores et al / Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 37–59 41


ARTRITIS REACTIVAS  No se conoce una verdadera prevalencia de la enfermedad debido a varias razones:

1) con frecuencia es una enfermedad no reportada o subdiagnosticada 2) varía dependiendo el área geográfica, Chlamydia es más frecuente en países desarrollados y las debidas a bacterias enteropatógenas son mas comunes en países en desarrollo. 3) hasta un 36% de las ARe por Chlamydia y 26% de las entéricas son desencadenadas por infecciones asintomáticas. 4) solo en un 40-56% de los casos con ARe se logra identificar el agente causal 5) en etapas tempranas los diferentes subgrupos de las espondiloartritis pueden presentar sobreposición


ARTRITIS REACTIVAS Se estima que entre 1-10% de pacientes con infección por Chlamydia y entre 1-4% de con Campylobacter, Salmonella o Shigella desarrollarán ARe.  Mas frecuente entre los 18-45 años de edad  La relación hombre: mujer es de 1:1 a 5:1.


ARTRITIS REACTIVAS Bajas concentraciones de INF-γ favorecen la persistencia de los cuerpos elementarios en la célula huésped


ARTRITIS REACTIVAS


ARTRITIS REACTIVAS  La artritis típicamente aparece 2 a 6 semanas después del episodio infeccioso.  Tiene un comienzo agudo, frecuentemente es una oligoartritis que afecta predominantemente rodillas y tobillos.


ARTRITIS REACTIVAS Genitourinario

Corazón

Uretritis

Aortitis

Cervicitis

Insuficiencia aórtica

Cistitis

Bloqueo cardiaco

Hematuria Hidronefrosis

Piel Queratodermia Blenorrágica

Ojo

Balanitis circinada

Conjuntivitis

Úlceras en mucosa oral

Uveitis anterior aguda


ARTRITIS REACTIVAS El involucro ocular más común es la conjuntivitis no infecciosa y puede ser unilateral o bilateral.

 Ocurre en 40% de los pacientes y es leve y transitoria. También puede ocurrir iritis, uveitis aguda, epiescleritis y ulceraciones cornéales


ARTRITIS REACTIVAS

 Balanitis Circinada Pequeñas úlceras indoloras sobre el glande del pene y el meato uretral, ocurren en del 25-50% En pacientes no circuncidados puede pasar inadvertida


ARTRITIS REACTIVAS  Queratodermia Blenorrágica Lesión cutánea hiperqueratósica, empieza como vesículas claras sobre una base eritematosa, progresa a máculas, pápulas y nódulos. Ocurre en 10% de pacientes y es indistinguible de la psoriasis pustular.


ARTRITIS REACTIVAS

 Úlceras Orales A menudo son no dolorosas y se localizan en paladar, lengua, carrillos.


ARTRITIS REACTIVAS Cambios Radiológicos: En 25% de pacientes existe sacroíleitis unilateral o si es bilateral es asimétrica. Los sindesmofitos son asimétricos, escasos y a diferentes niveles.


ARTRITIS REACTIVAS El Líquido Sinovial Es estéril, con cuentas de leucocitos de 5,000 a 25,000 con un predominio de células polimorfonucleares. Los niveles de complemento en el líquido sinovial están aumentados.


ARTRITIS REACTIVAS Diagnóstico 1.

2. 3.

Cultivos uretral y/o endocervicales pueden ser negativos al momento de la artritis. Serología para IgG e IgA: sensibilidad de 76% y especificidad del 85%. PCR.


ARTRITIS REACTIVAS Diagnóstico

PCR Presente en el 65% de los pacientes con Artritis Reactiva, sin embargo, se ha encontrado positivo en 21% de enfermos con Artritis Reumatoide y 14% en Osteoatrosis.


ARTRITIS REACTIVAS Diagnóstico Cuadro clínico típico de Artritis Reactiva

Cervicitis/Uretritis previa

No Cervicitis/Uretritis previa

Probabilidad pre-test 50%

Probabilidad pre-test 12%

Serología + (77%) o Urocultivo + (93%)

Serología + (31%) B27 + (60%)

Urocultivo + (63%) B27 + (85%)

PCR + (72%) LS, MS


ARTRITIS REACTIVAS 

Existe una alta proporción de remisión espontánea de la enfermedad en menos de 6 meses y sólo un 30% evolucionan a una forma crónica.

 Los principales factores de mal pronóstico son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

la naturaleza de infección desencadenante el género masculino la presencia de artritis recurrente antecedentes familiares de espondiloartritis HLA-B27 positivo artritis persistente manifestaciones extra-articulares


ARTRITIS REACTIVAS  Tratamiento:

1. AINES 2. Doxiciclina 200 mg/día por 3 meses o Azitromicina 1 gr como dosis única En formas post-uretrales por Chlamydia.

 En casos refractarios: 1. 2. 3. 4.

Sulfasalazina Metotrexate Azatioprina Anti-TNF


ESPONDILOARTRITIS ASOCIADAS A ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (ENTEROPATICAS)


ESPONDILOARTRITIS ENTEROPATICA Dos tipos de afección:  Espondilitis. Con una sacroilitis muy semejante a la de la Espondilitis anquilosante que no guarda correlación con los períodos de exacerbación de la enfermedad inflamatoria intestinal.  Artritis periférica. A menudo transitoria, oligoarticular, migratoria, no erosiva y que aparece en brotes asociados a exacerbación de los síntomas intestinales.


Manifestaciones extra-intestinales de enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad de Crohn

Colitis Ulcerativa

10-20%

5-10%

Sacroiliitis/artritis axial

2-7%

2-7%

Artritis séptica

Rara

No reportada

Eritema nodoso

< 9%

?

Eritema multiforme

Rara

?

Pioderma gangrenoso   Aftas/ulceras

0.5%

0.3–0.4%

Rara

8%

Nefrolitiasis (oxalato)

<15%

?

Artritis periférica


ARTROPATIAS ENTEROPATICAS ARTRITIS PERIFÉRICA Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Prevalencia en CUCI Crohn Curso clínico Tipo de EII Asociación con CMH

Tipo 1 (oligoarticular)

Tipo 2 (poliarticular)

3.3% 6.0%

2.5% 4.6%

artritis autolimitada

artritis persistente

recaída en 85%

recaída en 30–40%

HLA-B27, -B35, -DRB1 *0103

HLA-B44


ESPONDILOARTRITIS INDIFERENCIADAS

Como su nombre lo indica estos padecimientos comparten características clínicas, radiográficas, genéticas etc. con las espondiloartritis pero no se pueden incluir en algunas de las categorías ya definidas.


Posible algoritmo de cribado para EsP axial en pacientes con dolor lumbar cr贸nico


Algoritmo diagn贸stico de Espondiloartritis axial



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