EPIDEMIOLOGIA Y NUEVOS CRITERIOS DE CLASIFICACION DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS Dr. José A. Maldonado Cocco Profesor Consulto Universidad de Buenos Aires Director de la Carrera de Especialistas en Reumatología Facultad de Medicina, UBA.
PREVALENCIA DEL HLA – B27 (en %) EA 90
Artritis Reactiva
Artritis Psoriásica
EII
75
< 50
50
1 2
90-95
70-80
24
7
> 90
70-90
18-22 *
6
50-60 **
Uveítis
40-50
Ref.
3
60** * Sin Sacroileítis ** Con Sacroileítid
1 – Arnet FC et al. Patient Care 1989;82-101 2 – Reveille J. Rheumatology 4th. Ed, Mosby, Elsevier 2007 pp 1109-114 3 – Calin A. Rheumatology 3th.Ed Saunders 1989 pp 1021-1037
CONCEPTO DE LAS ESPONDILOATRITIS (EspA) Espondiloartropatías (EspA)
Sub - grupo
Presentación Clínica
Espondilitis Anquilosante
Compromiso axial
Artritis Psoriásica
Comp. Articular Periférico
Artritis Reactiva
Entesopatías
Artritis de las EII
Manif. Extraarticulares
EspA Indiferenciada
Baja prevalencia de EA / EspA axial en individuos con dolor lumbar crónico EA / EspA axial entre pacientes con dolor lumbar crónico ( práctica de 4 generalistas )
5% ( 13 de 313 pacientes con dolor lumbar crónico tenían EA / EspA axial indiferenciada.
Underwood & Dawes Br J Rheumatol 1995;34:1074
CAUSAS DE RETARDO DIAGNOSTICO DE ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Alta prevalencia de dolor lumbar en la población general Las EspA. no son causa muy frecuente de dolor lumbar Comienzo insidioso de la enfermedad Evolución clínica lenta y poco sintomática Retardo en desarrollar cambios radiológicos Mayor retardo diagnóstico en : mujeres niños y adolescentes pacientes HLA B27 negativos
Dolor Lumbar Inflamatorio (DLI) según diferentes criterios Calin et al.¹ Edad al inicio < 40 años Duración dolor lumbar > 3 meses Inicio insidioso Rigidez matutina Mejoría tras el ejercicio DLI si 4 / 5 están presentes
Rudwaleit et al.² Rididez matutina > 30 min Mejoría con el ejercicio, no con el reposo Despertarse en 2ª mitad de la noche por dolor Dolor en nalgas alternante
Expertos ASAS³ Edad al inicio < 40 años Inicio insidioso Mejoría con el ejercicio No mejoría con el reposo Dolor nocturno (con mejoría al levantarse)
DLI si 2 / están presentes
1 Calin A et al. JAMA 1977;237:261; 2 Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2006;54:678 3 Sieper J et al. Ann Rheum Dis 2009;68:784
DLI si 4 / 5 están presentes
PREVALENCIA DE DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO EN DOLOR LUMBAR
15% DLI DLM 85%
DLI : Dolor Lumbar Inflamatorio DLM: Dolor Lumbar Mecรกnico Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2004;63:535-43
PREVALENCIA DE DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO EN LAS ESPONDILOARTRITIS SUB - GRUPO
PREVALENCIA
Ref.
Enf. Inflam. Intestinal
5 a 12 %
1
Artritis Psoriรกsica
20 a 40 %
Espondilitis Anquilosante Espondiloartritis ( ESSG) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Moll JMH. Clin Rheum Dis 1985;11:87-111 Gladman DD,et al. Q.J.Med 1987;238:127-41 Veale D, et al. Br J Rheumatol 1964;33:133-8 Richlin CT. Rheumatology 4th. Ed. 2008. 1183-8 Reveille J. Rheumatology 4th. Ed. 2008. 1109-18 Dougados M et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218-27
100 % (?) 75 %
1, 3 5 6
Criterios de New York modificados para Clasificación de Espondilitis Anquilosante Criterios Clínicos: 1 - Dolor y rigidez lumbar por > 3 meses que mejoran con el ejercicio pero no con el reposo 2 - Limitación de mobilidad lumbar en plano frontal y sagital 3 - Limitación de la expansión respiratoria x rango normal por edad y sexo
Criterios Radiológicos: 1 - Sacroileítis unilateral grado 3 o 4, o 2 - Sacroileítis bilateral de grado ≥ 2
Graduación: 1 - EA Definida si el criterio radiológico se asocia con al menos 1 criterio clínico 2 - EA Probable: a) 3 criterios clínicos presentes b) criterio radiológico + sin criterios clínicos Van der Linden et al. Arthritis Rheum 1984;27:361-8
Criterios de New York para Graduación Radiológica de Sacroileítis Grado
Nivel
Descripción
0
Normal
Márgenes claros, ancho uniforme, sin esclerosis juxta - articular
1
Sospechoso
Sospechoso pero no definidamente anormal
2
Mínima sacroileítis
Evidencias de esclerosis y mínimas erosiones pero sin estrechamiento notorio del espacio
3
Moderada sacroileítis
Esclerosis definida en ambas márgenes articulares, erosiones y ensanchamiento del espacio articular.
4
Anquilosis
Obliteración articular completa con o sin esclerosis residual
Barozzi et al. Eur J Radiol 1998;27 Suppl 1:S12
Criterios del Grupo de Estudio Europeo de Espondiloartropatías (ESSG) Dolor Espinal Inflamatorio
o y
Sinovitis • Asimétrica o • Predominante en MM Inferiores
Una o más de las siguientes variables: • Historia familiar positiva • Psoriasis • Enfermedad Inflamatoria Intestinal • Uretritis, cervicitis, o diarrea aguda dentro de un mes previo a la artritis • Dolor glúteo alternante entre las áreas glúteas derecha e izquierda •Entesopatía •Sacroiletis Dougados et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218
Criterios de Amor para Espondiloartritis Criterios
Puntos
Síntomas Clínicos o Historia: Dolor lumbar o dorsal durante la noche, o rigidez matinal lumbar o dorsal
1
Oligoartritis asimétrica
2
Dolor glúteo alternante
1
Dedos de manos o pies en salchicha (dactilitis)
2
Talalgia u otra entesopatía bien definida (entesitis)
2
Iritis
2
Uretritis o cervicitis no gonocóccica acompañando o dentro de un mes antes del comienzo de los síntomas
1
Diarrea aguda acompañando o dentro de un mes previo al comienzo artritis 1 Presencia o historia de psoriasis, balanitis, o enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enf. De Crohn)
2
Criterios de Amor (continuación) Criterios
Puntos
Hallazgos Radiológicos: Sacroileítis (grado ≥ 2 si bilateral; grado ≥ 3 si unilateral)
3
Background Genético: Presencia de HLA-B27, o Historia familiar de EA, Reiter, uveítis, psoriasis o enterocolopatías crónicas
2
Respuesta Terapéutica: Buena respuesta a AINEs en menos de 48 horas, o rebrote del dolor en menos 48 horas de discontinuarlos
2
Se considera que un paciente tiene una EspA si la suma de puntos es igual a 6 o más. Amor et al. Rev Rhum Mal Osteoartic 1990;57:85
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Estadio Pre-radiol贸gico ( EspA. axial indiferenciada )
Dolor Lumbar
Estadios Radiol贸gicos Criterios New York modif. 1984
Dolor Lumbar
Dolor Lumbar
Sacroileitis Radiol.
Sindesmofitos
Tiempo ( a帽os )
Rudwaleit et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8
Detección Imagenológica de Sacroileítis Centelleografía cuantitativa de S.I ( el turn - over aumentado disminuye su especificidad )
Tomografía Computada ( buena para cambios crónicos - esclerosis - anquilosis )
Resonancia Magnética ( detecta actividad inflamatoria articular y subcondral, tanto lesiones activas como crónicas)
Ultrasonografía ( ?? ) Inanc N et al. Rheumatol Int 2005;25:591 Ünlü E et al. J Rheumatol 2007;34:110
Resonancia Magnética de articulaciones Sacroilíacas en Espondiloartropatías Tipos de lesiones típicas de la articulación Sacroilíaca Lesiones Inflamatorias Activas (STIR / post-gadolinio T1): - Edema de médula ósea (osteítis) - Capsulitis - Sinovitis - Entesitis Lesiones Inflamatorias Crónicas (normalmente T1): - Esclerosis - Erosiones - Deposito de grasa - Puentes óseos / anquilosis
Edema de médula ósea / osteítis: las áreas afectadas se localizan periarticularmente. Señales hiperintensas en STIR y/o T1 aumentadas por contraste.
El edema de m茅dula 贸sea puede asociarse con cambios estructurales, como erosiones
Variables seleccionadas para construir un criterio para EspA Axial Criterios Clínicos: 1 – Dolor lumbar inflamatorio 2 – Manifestaciones Extra-espinales: Artritis oligoarticular asimétrica Entesitis del calcáneo Uveítis Dactilitis Psoriasis Enf. Inflamatoria Intestinal Historia familiar positiva para EspA Buena respuesta a AINEs ERS o PCR elevadas HLA – B27 Sacroileítis (imagenológica) 1 – sacroileítis activa en RM 2 – sacroileítis radiológica en Rx simples (grado 2 bilateral o 3 - 4 unilateral)
Criterios de Clasificación ASAS para EspA Axial
(en pacientes con dolor lumbar ≥ 3 meses y edad de comienzo < 45 años) Sacroileitis en imagen* más ≥ 1 Característica de EspA**
o
*Sacroileitis en Imagen: – Inflamación Activa (aguda) en RM altamente sugestiva de sacroileitis asociada con EspA o – Sacroileitis radiológica definida de acuerdo a criterios de New York modificados.
(Sensibilidad 82.9 %, Especificidad 84.4 %) Rudwalieit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777
HLA-B27 más ≥ 2 otras caract. de EspA**
**Características de EspA: • Dolor Lumbar Inflamatorio • Artritis • Entesitis (calcáneo) • Uveitis • Dactilitis • Psoriasis • Enfermedad de Crohn’s / Colitis Ulcerosa • Buena respuesta a AINEs • Historia familiar de EspA • HLA-B27 • PCR elevada
VALOR DIAGNOSTICO DE LOS CRITERIOS ASAS PARA EspA * Validaci贸n en una cohorte de 649 pacientes con dolor lumbar 90 80 70 60 50
Sens.
40
Espec.
30 20 10 0 ASAS
Amor
ESSG
Amor*
ESSG* * Criterio modificado para RM
Rudwaleit M. Ann Rheum Dis 2009;68:777-83
• El concepto de EspA axial cubre todo el espectro de la enfermedad (desde lo no radiográfico hasta la columna de “bambú”. • Los Criterios de New York modif. no son aplicables en las fases tempranas de la enfermedad. • Los criterios ESSG y de Amor no son suficientes para el diagnóstico. • Los nuevos criterios ASAS para EspA axial son útiles tanto para clasificación como para diagnóstico.
Los nuevos Criterios ASAS de clasificación de EspondiloArtritis Axial sirven para clasificar confiablemente pacientes para estudios clínicos y pueden ayudar a los reumatólogos en la práctica clínica en el diagnóstico de Esp.A axial en aquellos pacientes con dolor lumbar crónico
CRITERIOS ASAS DE CLASIFICACIÓN PARA EspA PERIFERICA ( Pacientes con manifestaciones periféricas SOLAMENTE)
Artritis o Entesitis o Dactilitis
Más ≥ 1 de:
Más ≥ 2 de lo siguiente:
- Psoriasis - Crohn’s /Colitis Ulcerosa - Infección Precedente - HLA-B27 - Uveítis -Sacroileítis en imagen ( radiográfica o RMI )
-
Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2011;70:25-31.
O
Artritis Entesitis Dactilitis EII en el pasado Historia Familiar positiva para EspA.
Sensibilidad: 77.8% - Especificidad: 82.2% N = 266
MUCHAS GRACIAS