EspondiloartropatĂas Seronegativas (EASN) Felipe Becerra Rojas Jefe de Servicio ReumatologĂa, HNERM Profesor Asociado UNMSM Noviembre 2,010 becerradr@yahoo.com
Clasificación de las Enfermedades Reumáticas Grupo I : EDTC Grupo II: EASN Grupo III: Infecciosas Grupo IV : Metabólicas Grupo V : Degenerativas Grupo VI : Neoplasias
Espondiloartropatías 1) 2) 3) 4) 5)
6)
Espondilitis Anquilosante Artritis Reactivas (Post-disentérica y PostVenérea) y síndrome de Reiter Artritis Psoriásica Artritis asociada a EII (Colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn) Espondiloartropatía indiferenciada EA de aparición Juvenil
Características comunes de las espondiloartropatías – Predominante en hombres – Artritis estéril: mono, oligo ó poliartritis – Artritis asimétrica, predominante MMII – Espondilitis – Sacroiliítis – Entesitis – FR negativo – Asociadas al HLA-B27 positivo
HNERM 2008 Nยบ Total de Egresos : 554 160 LES
140
LES
120 100 80 60 40
E.S. ES
20
S.SUP.
0 AR
VASC
PDM
EASN
OA
Espondilitis Anquilosante
Spondylo =“vértebra” Ankylo = “curvado” Etiología desconocida M/F 6-8/1 Inc:8/100,000 habitantes Prev:0.08-1.00% Inicio < 40 años HLAB-27 + en 90%
Espondilitis Anquilosante: clínica
Inicio insidioso Lumbalgia tipo inflamatoria Rigidez lumbar (de reposo, matutina) Cervicalgia Sacroiliitis Oligo-Artritis periférica Coxartritis Entesitis Dolor toráxico Manifestaciones Extra-esqueléticas: uveítis, aortitis, fibrosis de lóbulos pulmonares superiores, sd de cauda equina,
Lumbalgia inflamatoria Rigidez matutina lumbar
Disminución del RDM de la columna lumbar
Test de Schober De 10 cm en posición de pie Aumenta al menos a 15 cm en posición inclinada, a nivel de la columna lumbar
Sacroiliitis en la proyecci贸n de Ferguson
Sacroiliitis en la proyecci贸n de Ferguson Grado I : Normal 贸 dudoso borramiento Grado II : Irregularidad de m谩rgenes Grado III: Erosiones Grado IV : Anqu铆losis
Sacroiliitis Avanzada con Anquilosis (Grado IV)
Criterios diagnósticos para EA (Criterios de New York modificados, 1984) 1.
2.
3. 4. 5.
Dolor lumbar crónico de mas de 3 meses que mejora con el ejercicio y empeora con el reposo Disminución del RDM de columna lumbar, en planos frontal y sagital Disminución de la expansión toráxica 2,5 cm Sacroiliitis RX bilateral grado II, III ó IV Sacroiliitis radiológica unilateral grado III ó IV
Dx. Definido de EA: criterio 4 ó 5 MAS 1,2 ó 3
EA y columna cervical
Cuadratura vertebral y Sindesmofitos Articulaciones inter-apofisiarias anquilosadas
Caña de bambú en EA
Sindesmofitos verticales Osificación del ligamento colateral que incluye el anulus fibroso
EA: Iridociclitis con sinequias
Espondilitis Anquilosante: laboratorio VSG elevada, PCR positiva FR negativo HLA-B27 positivo 90% de casos (3% en la población general) Radiología para criterios diagnósticos
EA: Etiología y Patogenia
Etiología desconocida HLA-B 27 Klebsiella posee antígenos parecidos al HLA-B27 La principal localización es inflamación, tejido de granulación y neovascularización en las entesis ó cápsulas de los ligamentos en los huesos Estos cambios debidos a la entesitis explican la formación de los sindesmofitos, cuadratura de cuerpos vertebrales
EA: Etiología y Patogenia Tejido de granulación subcondral en las articulaciones sacroiliacas que finalmente erosiona la articulación que es reemplazada progresivamente por fibrocartílago de regeneración y luego por osificación Estos cambios debidos a la entesitis explican la formación de los sindesmofitos, cuadratura de cuerpos vertebrales
Espondilitis Anquilosante
Progresi贸n de la EA
EA Mediciones: BASDAI
VAS (Visual Analogue Scale) 0-100mm en : – Nivel de dolor en cc, lumbar y caderas – Nivel de fatiga en la última semana – Nivel de dolor en articulaciones periféricas – Dolor a la presión en áreas afectadas – Nivel de rigidez matutina en la última semana Ausente---------------------------------Muy intenso 0 100
ASAS
VAS dolor vertebral nocturno por EA (0-10) VAS de fatiga (0 -10) VAS Evaluación global del paciente (0-10) Número art. periféricas hinchadas (hasta 44) Número de entesitis (14 lugares) Movilidad de columna (exp.toráxica, Schober, occipucio-pared) Reactantes de fase aguda: VSG, PCR
Manejo de la Espondilitis Anquilosante Educación Fisioterapia AINEs : indometacina, naproxeno, etc. Sulfazalacina: de 2 a 3gr/día MTX para compromiso periférico Terapia biológica (anti-TNF) : etanercept, infiximab y adalimumab Otras : bisfosfonatos (pamidronato) Cirugía
Artritis psoriรกtica
Artritis psoriática Artritis inflamatoria, no infecciosa asociada a psoriasis de piel Inicialmente se consideró variante de la AR , pero la mayoría son FR negativo Pocos pacientes tienen forma grave de artritis 20 % de pacientes con psoriasis de piel desarrollan artritis
Artritis Psoriática, características clínicas Artritis asimétrica, erosiva Dedos en salchicha Compromiso frecuente de IFDs FR (-) HLA-B27 positivo en 60% Entesitis Psoriasis en piel, uñas Sindesmofitos
Patrones de Artritis psoriática Espondilítica Oligoasimétrica Predominio de IFDs Similar a la A.R. Mutilans
10% 60% 20% 10% 1%
Psoriasis de las u単as
Artritis psoriรกtica
Artritis psoriรกtica
Telescopaje en dedos de APs
Onico psoriasis y artritis
Pitting
Artritis psoriรกtica
Manejo de Artritis psoriática Educación AINEs Acido retinoico, psoralenos y luz ultra violeta es para psoriasis de piel Ciclosporina, Sulfazalacina, Metotrexate Terapia biológica (anti-TNF) : infliximab, etanercept y adalimumab , en casos severos.
Síndrome de Reiter Artritis estéril Conjuntivitis Uretritis Secundaria a infección También puede haber:
– Balanitis circinada – Queratodermia blenorrágica
Síndrome de Reiter Hans Reiter en 1916 HLA-B27 en 30-40% Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Chlamydia
Artritis de Reiter
Conjuntivitis en Sd Reiter
Balanitis circinada en Sd Reiter
Lesiones en Sd Reiter
Manejo de la artritis reactiva y el Sd. de Reiter Educación AINEs Ciclosporina Metotrexate Terapia Biológica
EA Diagnóstico diferencial –Artritis Infecciosa –Artritis reumatoide –Osteoartritis –Gota –Pseudogota –EDTC
Espóndiloartropatias Conclusiones Artritis crónica ó recurrente, estéril, especialmente asimétrica a predominio de MMII y en varones jóvenes FR (-) Frecuente sacroiliitis Frecuente entesitis Ayuda al diagnóstico HLA-B27 Curso crónico y mediciones clínicas