Modern_pharmacy_2013_01_web

№ 01/2013

Пульс времени

Ôàðìáèçíåñ: âûâîäû 2012 — îæèäàíèÿ 2013 В фарватере отрасли

Òðàóìåëü Ñ Consilium

Ôàðìàêîòåðàïèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè Êàê ïîáåäèòü ìèãðåíü? Натур модерн...

Ïî÷åìó ìû âûáèðàåì ëèíèþ îðãàíè÷åñêîé êîñìåòèêè Topicrem äëÿ åæåäíåâíîãî óõîäà çà íåæíîé êîæåé ðåáåíêà

Лекарство и закон Ùî âàðòî ïàì’ÿòàòè ïðè ïîäàòêîâèõ ïåðåâіðêàõ ôàðìàöåâòè÷íèõ ïðåäñòàâíèöòâ Арсенал знаний

Ãåìîððîé: ðàçðóáèòü ãîðäèåâ óçåë

Хронический панкреатит как медико-социальная проблема

Основна відмінність Тайлолфен Хоту – оптимально збалансовані дози діючих речовин: парацетамолу – 500 мг, хлорфеніраміну малеату – 4 мг, фенілефрину гідрохлориду – 10 мг. Завдяки такій комбінації, Тайлолфен Хот швидко усуває симптоми грипу та застуди. У пацієнтів з підвищеною чутливістю до препарату, можливі побічні дії зі сторони ШКТ і гепатобіліарної системи.

Інформація для спеціалістів у галузі медицини та фармації, а також

Дорогий колего! Представництво компанії «Nobel» в Україні висловлює Вам свою повагу! Ми вдячні Вам за Вашу підтримку та співробітництво протягом 7 років роботи компанії на ринку України. З цим номером Ви отримуєте оригінальний препарат від болю в горлі – Анзибел. Основна відмінність Анзибелу — це вплив на всі ланки захворювання та подвійна знеболююча дія, що дозволяє зняти біль у горлі вже за 1 хвилину! В комплексний препарат Анзибел все включено для лікування болю в горлі: виражений противірусний, антибактеріальний, протизапальний та знеболюючий ефекти.

Анзибел — переможець болю в горлі!

Р. с. МОЗ України № UA/10263/01/01 від 26.11.2009, № UA/10264/01/01 від 26.11.2009, № UA/10265/01/01 від 26.11.2009

Місце для зразка

для розповсюдження на семінарах, конференціях, круглих столах та інших заходах на медичну тематику.

Журнал «Современная фармация»® № 1 / январь 2013 Журнал «Современная Фармация»®

Медицинский редактор: Штрыголь Сергей Юрьевич, зав. кафедрой фармакологии Национального фармацевтического университета, д.м.н., профессор Главный редактор: Мамедова Светлана , канд. фармакологии фарм. наук, Национальный фармацевтический Медицинский редактор: ШТРЫГОЛЬ Сергей Александровна Юрьевич, зав. кафедрой Национального фармацевтического университет университета, д.м.н., профессор Руководитель отдела маркетинга рекламы: Гриненко Юрьевна Главный редактор: РЕДЬКИН РусланиГригорьевич, канд. фарм.Наталья наук, старший научный сотрудник ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины» Учредитель и издатель: «Pride Pharma» LTD Почтовый адрес редакции: Украина, 61072, г.ГРИНЕНКО Харьков, ул. Тобольская, 42, оф. 631 Руководитель отдела маркетинга и рекламы: Наталья Юрьевна Переписка Учредитель сиредакторами: издатель: «Pridepublicpharmacy@gmail.com Pharma» LTD Отдел рекламы и подписки: +38 (057) 780-70-77 Почтовый адрес редакции: Украина, 61072, г. Харьков, пр. Ленина, 58 Издание является специализированным и адресовано специалистам здравоохранения. Материалы, помеченные Переписка с редакторами: editor.modern.pharmacy@gmail.com знаком “ “, предоставлены фармкомпаниями и предназначены для профессиональной деятельности медицинских рекламы и подписки: +38 (057) 780-70-77 иОтдел фармацевтических работников. Правовой режим информации, изложенной в специализированном издании Материалы, помеченные знаком « », публикуются «намероприятиях, правах рекламы». Ответственность за содержание,Законом достоверность и орили при распространении на специализированных в первую очередь определяется Украины фографию рекламных материалов несет№рекламодатель. Редакция г.может не разделять мнение авторов публикаций. Редакция «О научно-технической информации» 3322-XII от 25.06.1993 не несет ответственности за сообщения информационных агентств, размещенных в номере. Перепечатка материалов журнала Ответственность за содержание, достоверность и орфографию рекламных материалов несет рекламодатель. «Современная фармация» только по согласованию с редакцией. Редакция может не разделять мнение авторов публикаций и не несет ответственности за сообщения информационных агентств, в номере. Перепечатка по материалов «Современная фармация» только Юстиции по согласованию Все права размещенных защищены. Издание распространяется подписке. журнала Издание зарегистрировано в Министерстве Украины. свидетельство: серия КВ №18433-7233Р от 15.12.2011 г. сРегистрационное редакцией. Все права защищены. Издание зарегистрировано Министерстве юстиции Украины. Регистрационное Отпечатано в типографии ООО «Типография Мадрид»,в61002, Харьков, ул. Ольминского, 18. Цена договорная. свидетельство: серия КВ №18433-7233Р от 15.12.2011 г. Формат 210×295, полноцвет. Периодичность – 1 номер в месяц. Тираж 7 000 экземпляров. Отпечатано в типографии «Цифра Принт» на цифровом комплексе Xerox Docuсolor 8000АР. Cвидетельство © «Pride Pharma» LTD о Государственной регистрации А01 № 432705 от 3.08.2009 г. Адрес : г. Харьков, ул. Культуры, 22-Б, (057) 7861860. Цена договорная. Формат 210x295, полноцвет. Периодичность — 1 номер в месяц. Тираж 7 000 экземпляров. Подписной индекс издания в любом отделении Укрпочты — 89952 © «Pride Pharma» LTD РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ ЧЕКМАН Иван Сергеевич, член-кор. НАН Украины и НАМН Украины, зав. кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии Национального медицинского университета им. А.А.Богомольца, д.м.н., профессор ГОРЧАКОВА Надежда Александровна, д.м.н., профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца ПАРНОВСКИЙ Борис Людомирович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Львовского Национального медицинского университета имени Данила Галицкого, д.фарм. н., профессор

КЕЧИН Игорь Леонидович, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №1 Запорожского государственного медицинского университета ГЛАДЫШЕВ Виталий Валентинович, зав. кафедрой технологии лекарств Запорожского государственного медицинского университета, д. фарм. н., профессор ВОЛОХ Дмитрий Степанович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, д. фарм. н., профессор, заслуженный работник здравоохранения Украины

ЗИМЕНКОВСКИЙ Андрей Борисович, зав. кафедрой клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации Львовского Национального медицинского университета имени Данила Галицкого, д.м.н., профессор

СОКОЛОВА Людмила Владимировна, декан фармацевтического факультета Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Я. Горбачевского, заведующая курсом технологии лекарств, кандидат фарм. наук, доцент

КАБАЧНЫЙ Владимир Иванович, зав. кафедрой физической и коллоидной химии, заслуженный изобретатель Украины, д.фарм. н., профессор действительный член EUROPÄISCHE AKADEMIE der NATURWISSENSCHAFTEN

ТРОХИМЧУК Виктор Васильевич, заведующий кафедрой организации и экономики фармации, декан фармацевтического факультета Одесского национального медицинского университета, д.фарм. н., профессор

ПРИСЯЖНЮК Петр Васильевич, декан фармацевтического факультета Буковинского государственного медицинского университета, кандидат хим. наук, доцент ДАВТЯН Лена Левоновна, зав. кафедрой фармацевтической технологии и биофармации Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, д.фарм.н., профессор ПОНОМАРЕНКО Николай Семенович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, д.фарм. н., профессор КВАСНИЦКАЯ Галина Мирославовна, заслужений работник фармации Украины, директор Тернопольского областного производственно-торгового аптечного объединения МАРЧИШИН Светлана Михайловна, зав. кафедрой фармакогнозии с курсом медицинской ботаники Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Я. Горбачевского

СОДЕРЖАНИЕ

№ 1 / январь 2013

Пульс времени: новости и события 05 12 13 14 15

Фармбизнес: выводы 2012 — ожидания 2013 Держлікслужба розробляє проект документу, яким передбачатиметься запровадження спеціального маркування лікарських засобів С 1 января 2013 г. предприниматели, использующие кассовые аппараты, должны отчитываться в ГНС в электронном режиме Новый патентный режим ЕС Новости отрасли

В фарватере отрасли Траумель С 22 Рейтинг аптек (IV квартал 2012 года) 20

Consilium Хронический панкреатит — как медико-социальная проблема 33 Фармакотерапия язвенной болезни 38 Как победить мигрень?

46 ЭРБИСОЛ® в комплексном лечении больных циррозом печени 24

Натур modern... Н К И Б М Ш Ы Б, или как вернуть зрение к десятой строке?

57 Почему мы выбираем линию органической косметики Topicrem для ежедневного ухода за нежной кожей ребенка 52

Лекарство и закон Що варто пам’ятати при податкових перевірках фармацевтичних представництв Змінено склад Центральної атестаційної комісії при МОЗ України з атестації провізорів та фармацевтів 64 Проблеми вилучення з обігу заборонених психотропних речовин 65 МОЗ України надало роз’яснення щодо відпуску препаратів для лікування мігрені 62 63

Арсенал знаний 67 73 73 75 78 82 86

Инсомния — нарушение сна Вирус гриппа живет в клетке по белковым часам Установлено, что нерегулярное сердцебиение увеличивает риск почечной недостаточности Уход за волосами в зимний период Профилактика и лечение заболеваний пародонта Комплексное лечение вульвовагинального кандидоза Геморрой: разрубить гордиев узел

Фармбизнес: выводы 2012 — ожидания 2013

Держлікслужба розробляє проект документу, яким передбачатиметься запровадження спеціального маркування лікарських засобів

С 1 января 2013 г. предприниматели, использующие кассовые аппараты, должны отчитываться в ГНС в электронном режиме Новый патентный режим ЕС Затверджено Порядок проведення підтвердження відповідності умов виробництва лікарських засобів вимогам GMP У 2013 р. АМКУ продовжить дослідження фармацевтичного ринку

Введение требований относительно обязательного подтверждения наличия сертификата GMP при импорте лекарственных средств переносится на 15 февраля 2013

Повышение приверженности лечению — будущее за электронными оповещениями? Терапия гепатита С без применения интерферона Михайло Бродський: «Відмова від планової перевірки — анулювання ліцензії» МОЗ вирішило питання забезпечення ліками ВІЛ-позитивних пацієнтів Інституту епідеміології та інфекційних хвороб

роваться согласно тому же порядку, что и другие лекарственные средства, но на практике они проходят регистрацию по старому порядку в связи с тем, что нового еще нет. Согласно постановлению КМУ от 14.09.2011 г. № 1165 «О внесении изменений в Порядок государственной регистрации (перерегистрации) лекарственных средств» МЗ Украины должно предпринять меры, направленные на то, чтобы с 1 июля 2013 г. все препараты, зарегистрированные в нашей стране, имели сертификат соответствия требованиям надлежащей производственной практики (Good Manufacturing Practice — GMP) — документ, выданный Гослекслужбой Украины по результатам инспектирования, который подтверждает соответствие производства ЛС действующим в Украине требованиям GMP. Подтверждение соответствия

производства ЛС требованиям GMP будет проходить по четко установленным этапам и согласно обозначенных сроков: 1. Подача заявления и комплекта документов в Гослекслужбу Украины.

2. Проведение первичной экспертизы заявления и комплекта документов не более 5 рабочих дней.

3. Проведение специализированной экспертизы комплекта документов не более 10 рабочих дней.

4. Инспектирование производства ЛС по месту осуществления деятельности не более 15 рабочих дней.

5. Составления отчета по результатам инспектирования производства не более 10 рабочих дней.

6. Оформление и выдача Сертификата или Заключения не более 10 рабочих дней.

События • Пульс времени: новости и события •

О государственном регулировании фармацевтического сектора рассказала Ольга Баула, советник вице-премьер-министра Украины, министра здравоохранения Украины. Она напомнила о том, что было принято постановление КМУ от 27.06.2012 г. № 717 «О внесении изменений в некоторые постановления Кабинета Министров Украины по вопросам регистрации лекарственных средств» (далее — постановление КМУ № 717). Этим документом в постановление КМУ от 15.01.1996 г. № 73 «Об утверждении Положения о контроле за соответствием иммунобиологических препаратов, которые применяются в медицинской практике, требованиям государственных и международных стандартов» внесены изменения, согласно которым с июня 2012 г. иммунобиологические препараты должны регистри-

№ 01 / январь 2013

Как мы уже сообщали в прошлом номере нашего журнала, 7 декабря 2012 г. В Киеве состоялась ежегодная итоговая конференция «Фармбизнес: выводы 2012 — ожидания 2013», организатором которой выступила юридическая компания (ЮК) «Правовой Альянс». В этом выпуске издания мы подробно остановимся на самых актуальных докладах специалистов в регуляторной области фармации, информация о которых может стать полезной для работников различных сфер фармацевтической деятельности.

Современная фармация

•

Фармбизнес: выводы 2012 — ожидания 2013

5

События • Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 01 / январь 2013

6

Также докладчик акцентировала внимание на том, что в п. 2 постановления КМУ № 717 сказано, что все регистрационные свидетельства, выданные до вступления в силу этого документа, остаются действительными. Ольга Баул обратила внимание на проблему лицензирования импорта лекарственных средств. Положения ст. 17 Закона Украины «О лекарственных средствах», которые касаются этого вопроса, вступят в силу с 1 марта 2013 г. Но еще не решено, какой орган будет проводить процедуру лицензирования импорта, в каком виде и объеме должна быть представлена материально-техническая база, и каким образом будет осуществляться контроль качества продукции. В связи с этим обсуждается вопрос об отсрочке вступления в действие изменений, касающихся лицензирования импорта лекарственных средств. В любом случае докладчик отметила ожидаемые положительные прогнозы для бизнеса, такие как его прогнозируемое ведение, надежное управление качеством ЛС, формирование эффективной модели фармацевтического предприятия. Для государства будущие изменения в регуляторной области могут обеспечить высокие гарантии качества, эффективности и безопасности ЛС, увеличение потенциала фармацевтической отрасли, обеспечение доступности к качественной лекарственной помощи. Для общества, по мнению Ольги Баул, изменения будут сопряжены с повышением уровня и качества жизни, соблюдением основных социальных гарантий, получением качественной медицинской и лекарственной помощи. Владимир Игнатов, исполнительный директор АIPM Ukraine, глава представительства «IPSEN Pharma» в Украине, дополнил перечень вопросов, связанных с лицензированием импорта препаратов. Проблема заключается также и

в том, что сотрудники таможенной службы Украины начиная с 1 марта 2013 г. могут отказать в ввозе на территорию нашей страны импортных лекарственных средств при отсутствии у импортера соответствующей лицензии. Но поскольку изменения в законы вносятся Верховной Радой Украины, возникают сомнения, что новоизбранный парламент будет заниматься вопросом переноса даты вступления в силу изменений относительно лицензирования импорта препаратов. В. Игнатов, предлагает признать сертификаты качества, выданные в странах ЕС, поскольку это важный момент в процессе гармонизации украинского законодательства с таковым ЕС. Карина Бабанлы, юрист ЮК «Правовой Альянс» отметили в своем докладе нововведения и тенденции регулирования фармацевтического рынка. Регуляторные нововведения 2012 г. в сфере фармацевтического права коснулись многих аспектов деятельности фармацевтического рынка: регистрации лекарственных средств, их обращения, порядка проведения клинических исследований, ценообразования на препараты и ИМН. Многие из них усложнили работу фармацевтических компаний, в частности зарубежных. Среди этих нововведений следует отметить реализацию Пилотного проекта по внедрению государственного регулирования цен на лекарственные средства для лечения лиц с гипертонической болезнью (далее — Пилотный проект), утвержденного постановлением КМУ от 25.04.2012 г. № 340; тотальную GMP-зацию. В постановление КМУ от 17.10.2008 г. № 955 «О мерах по стабилизации цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения» (далее — постановление КМУ № 955), внесено изменение, касающееся граничных надбавок на лекарственные средства. Так, кроме препаратов, вклю-

ченных в Национальный перечень основных лекарственных средств и изделий медицинского назначения (кроме наркотических, психотропных лекарственных средств, прекурсоров и медицинских газов), граничные надбавки устанавливаются и на препараты, входящие в Обязательный минимальный ассортимент (социально ориентированных) лекарственных средств и изделий медицинского назначения для аптечных учреждений. Кроме того, постановлением КМУ от 24.09.2012 г. № 880 «О внесении изменений в пункт 1 постановления КМУ от 17 октября 2008 г. № 955» изменен уровень граничных надбавок. Соответствующая норма вступит в силу с 1 января 2013 г. Вместо 12% оптовой надбавки на лекарства, включенные в упомянутые выше перечени, будет установлена надбавка в размере 10%, а розничная надбавка на данные препараты будет дифференцированная — от 10 до 25% в зависимости от их стоимости. Также докладчик остановилась на теме новых требований к языку маркировки и инструкции к лекарственным средствам в ст. 12 ЗУ «О лекарственных средствах», указывающая на то, что маркировка товаров, инструкции по применению и т.д. выполняются на государственном языке и на региональном языке или языке меньшинства. По решению производителей товаров рядом с текстом, изложенным на государственном языке, может размещаться его перевод на другие языки. Маркировка товаров для экспорта выполняется на любых языках. О регулировании рынка изделий медицинского назначения (ИМН) рассказала Наталья Лавренова, адвокат, старший юрист ЮК «Правовой Альянс». В 2008 г. было принято 3 технических регламента относительно ИМН (постановления КМУ от 11.06.2008 г. № 536; от 09.07.2008 г. № 621; от 16.07.2008 г. № 641). Обязательное применение дан-

События • Пульс времени: новости и события •

отсутствие на ИМН национального знака соответствия с 1 января 2013 г. будет являться основанием для приостановления таможенного оформления таких изделий, вследствие чего ИМН не смогут попасть на рынок Украины. Однако МЗ Украины разработаны проекты приказов о переносе срока обязательного применения технических регламентов с 1 января 2013 г. на 1 января 2014 г. Соответствующие проекты приказов переданы в Министерство экономического развития и торговли Украины для подписания. Также докладчик отметила, что недавно созданной Ассоциацией операторов рынка медицинских изделия было подано обращение в Гослекслужбу за разъяснениями относительно: 1. Нанесения рядом с Национальным знаком соответствия кода органа по оценке соответствия 2. Места нанесения Национального знака соответствия

№ 01 / январь 2013

ных технических регламентов вводится с 2013 г. совместными приказами Государственного комитета Украины по вопросам технического регулирования и потребительской политики и МЗ Украины от 26.08.2008 г. № 302/488, № 303/489 и № 304/490. Сами регламенты каких-либо критериев, которым должны соответствовать ИМН, не содержат. Они включают общие нормы, а также положение относительно того, что каждый производитель должен составлять декларацию о соответствии ИМН I, IIa классов безопасности и для лабораторной диагностики in vitro техническому регламенту. А на ИМН, которые имплантируются, и ИМН IIб, III классов безопасности, кроме декларации, необходимо иметь сертификат соответствия техническому регламенту. В технических регламентах также сказано, что производитель должен наносить на упаковку ИМН нацио­ нальный знак соответствия. В то же время

Павел Харчик, директор «Kalina BDC» рассказал о том, что на I Украинском форуме операторов рынка медицинских изделий, состоявшемся в сентябре нынешнего года, было принято решение о создании Ассоциации «Операторов рынка медицинских изделий» (далее — АОРМИ) — первого в Украине объединения импортеров, дистрибьюторов и других участников рынка медицинских изделий с целью защиты профессиональных интересов его членов и обеспечения поддержки свободной конкуренции на рынке, президентом которого он является. Основателями являются — «BogMarkUkraine», «Фогт Медікал Логістік», «МТК «Максимед», «Ігар», «Аван-Медика», «Калина компанія з розвитку бізнесу» та «Watsons». Докладчик обратил внимание на некоторую дискриминацию зарубежных производителей постановлением КМУ № 955, поскольку согласно абзацу 2 подпункта 2 п. 1 данного документа препараты и ИМН оте­чественного производства, оптово-отпускная цена которых ниже 12 грн. за упаковку, не подлежат государственному регулированию. Докладчик

Современная фармация

•

3. Распространения действия технических регламентов на изделия произведенные до 01.01.2013 г.

4. Переноса срока обязательного применения технических регламентов

7

События • Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 01 / январь 2013

8

отметил, что в данном случае было бы целесообразно расширить сферу действия этой нормы и на зарубежную продукцию. О результатах исследования фармацевтического рынка Антимонопольным комитетом Украины (АМКУ) рассказала Лидия Санжаровская-Гурлач, юрист ЮК «Правовой Альянс». Прежде всего, докладчик обратила внимание на основания и цели такого исследования АМКУ. Так, основаниями для его проведения стали значительное повышение цен на лекарственные средства, а также увеличение количества случаев распространения информации, вводящей в заблуждение. Основными целями исследования стали: сбор информации и анализ рынка; выявление признаков нарушения законодательства о защите экономической конкуренции; предотвращение безосновательного роста цен на лекарственные средства. Самые распространенные нарушения условно можно разделить на ценовые и неценовые. Первые чаще всего проявляются в виде: 1) злоупотребления монопольным (доминирующим) положением:

установление экономически необоснованных цен; применение разных условий к равнозначных соглашениям без объективных причин; обусловливание заключения соглашений принятием дополнительных условий; отказ от реализации товара при отсутствии альтернативных источников.

2) антиконкурентных согласованных действий: «вертикальные» антиконкурентные согласованные действия; искажение результатов торгов, тендеров. Вторые — в виде распространения информации, вводящей в заблуждение (непредоставление, предоставление неполной и/или недостоверной информации). В качестве Red flags в рекламе лекарственных средств докладчик отметила следующие пункты: указание оценочных понятий (например, «быстро», «сильно», «надежно», «значительно», др.); указание терапевтических особенностей в утвердительном наклонении (например, «выво-

дит», «снимает», «устраняет», др.); указание слов, словосочетаний, присущих типовым нарушениям («лечит», «безопасное», «уникальное», др.); отсутствие указания на возможные побочные реакции; указание закрытых неполных перечней возможных побочных реакций, противопоказаний к применению; указание сведений, неподтвержденных Инструкцией для медицинского применения, без указания ссылки на другой источник информации.

События • Пульс времени: новости и события • Современная фармация

Шансы на победу в тендере у всех равны. В значительной мере позитивный результат для участника зависит от квалификации сотрудников его отдела по госпитальным продажам. Не следует пренебрегать возможностями, предусмотренными законодательством в сфере государственных закупок. Например, участник может обратиться с жалобой в АМКУ в случае, если считает, что документацией конкурсных торгов установлены какие-либо дискриминационные условия по отношению к нему, не соблюдаются иные принципы осуществления государственных закупок и требования действующего законодательства, что приводит к нарушению его прав и интересов и т.д. Докладчик отметил, что согласно Закону Украины от 01.06.2010 г. № 2289 «Об осуществлении государственных закупок» (далее — закон № 2289), решения АМКУ являются обязательными к исполнению. О государственных закупках рассказал и Александр Бондарь, юрист ЮК «Правовой Альянс». Он напомнил о зарегистрированном в августе нынешнего года законопроекте № 11100 о внесении изменений в Закон Украины от 01.06.2010 г. № 2289 «Об осуществлении государственных закупок» в части квалификационных требований к участникам (статья 16). Законопроектом предлагается дополнить критерий «наличие оборудования и материально-технической базы» фразой «в том числе собственных производственных мощностей и/или центров обслуживания на территории Украины». В соответствии с законопроектом указанное дополнительное требование устанавливается до конца 2015 г. В пояснительной записке к нему указано, что целью принятия документа является поддержание оте­чественного производителя. При этом не совсем понятно, как это нововведение соотносится со ст. 3 закона № 2289, которая определяет, кроме прочих, принцип недискри-

•

размер штрафа. В Украине отсутствует методика расчета штрафных санкций. Поэтому тяжело предугадать, к кому АМКУ отнесется благосклонно, а на кого наложит максимальный штраф в пределах, установленных законодательством, и, соответственно, непонятно, почему ответственность одних ограничивается сотней тысяч гривен, в то время как ответственность других измеряется миллионами. В то же время существуют некоторые правила, влияющие на размер штрафа, например, признание совершения нарушения; содействие в расследовании дела; прекращение нарушения и устранение его последствий. При наложении штрафа также учитывается: состояние конкуренции на рынке; финансовое положение нарушителя; размер дохода, полученный от незаконной деятельности и т.д. Но эти действия необходимо предпринимать до того, как субъект хозяйствования получит предписания с предварительными выводами АМКУ. Также при наложении штрафа учитывается состояние конкуренции на рынке и финансовое положение нарушителя. Также докладчик напомнила о правах лиц, участвующих в деле, которые состоят в: ознакомлении с материалами дела, приведении доказательств и доказании их достоверности, подаче ходатайства, приведении своих соображений и возражений, предоставлении устных и письменных объяснений (возражений), предоставлении предложения по вопросам, которые выносятся на экспертизу, получении копии решений по делу (выдержки из них), обжаловании решения по делу в порядке, определенном законом. Доклад Михаила Ульянова, эксперта в сфере государственных закупок, был посвящен тендерам. Он отметил, что тендер начинается тогда, когда заказчики формируют свое техническое задание, квалификационные критерии.

№ 01 / январь 2013

С целью снижения риска выявления органами АМКУ признаков нарушений докладчик дала участникам рынка такие рекомендации: осуществить комплексный анализ всех внутренних документов компании (инструкций, приказов, договоров и т. д) на предмет наличия потенциальных нарушений; проводить системную проверку экономической обоснованности цен на товары; внедрить единые и прозрачные требования к отбору и договорному сотрудничеству с дистрибьюторами/аптечными учреждениями (разработать специальные положения и т.д.). Среди прогнозов на 2013 год Лидия Санжаровская-Гурлач отметила завершение и обнародование результатов исследования рынка оптовой реализации лекарственных средств (общегосударственный уровень), начало рассмотрения дел о выявленных нарушениях со стороны производителей лекарственных средств и крупных национальных дистрибьюторов, дальнейшее отслеживание АМКУ случаев рекламы, вводящей в заблуждение, наложение максимальных штрафов АМКУ, увеличение количества судебных процессов относительно признания недействительными решений АМКУ. Виктория Пташник, адвокат, партнер ЮК «Правовой Альянс», рассказала о защите в делах о нарушении антимонопольного законодательства. Источниками информации о наличии признаков нарушения, на основании которых начинается рассмотрение дела АМКУ, могут быть заявления физических и юридических лиц (в частности конкурентов) о том, что субъект хозяйствования является нарушителем законодательства, или же обращения органов власти, которым стало известно о признаках нарушения. Также АМКУ может проявить в этом вопросе собственную инициативу. Докладчик дала некоторые рекомендации относительно того, как уменьшить

9

События • Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 01 / январь 2013

10

минации участников при осуществлении государственных закупок и корреспондируется со ст. 5 закона № 2289, которой устанавливается, что отечественные и зарубежные участники рынка принимают участие в процедурах закупки на равных условиях. Дмитрий Алешко, партнер ЮК «Правовой Альянс» посвятил свой доклад теме организации закупок лекарственных средств и ИМН за бюджетные средства. Одна из ключевых проблем в этой сфере, по его мнению, заключается в разных позициях специалистов регионального и республиканского уровня относительно выбора препаратов для пациентов. Среди возможных путей решения указанных проблем докладчик отметил: формирование на уровне МЗ Украины единых подходов к выбору лекарственных средств и ИМН, закупаемых за бюджетные средства; утверждение клинических протоколов лечения, а также внесение соответствующих изменений в закон № 2289. В частности, по мнению докладчика, следует отдельно прописать процедуру закупки препаратов.

В завершение конференции выступил Евгений Живодерников, заместитель генерального директора компании «SMD», с докладом, посвященным фармацевтическому рынку Украины в 2012 г., его структуре, участникам и тенденциям. Докладчик осветил факторы, влияющие на динамику фармацевтического рынка, такие как состояние мировой экономики (ситуация на внешних рынках сбыта, стоимость энергоносителей, развитие сотрудничества с международными финансовыми организациями и предоставление Украине целевых финансовых кредитов, динамика мирового фармацевтического рынка), макроэкономическая ситуация в стране (сбалансированная динамика основных макроэкономических показателей, стабильность курса национальной валюты и состояние банковского сектора, кредитная политика банков, налоговая политика государства, значимые события внутри страны, способные оказать влияние на ее экономику («Евро 2012» и др. ), инвестиционный климат в Украине), регуляторные усилия со стороны различных ветвей власти (государственная регистрация лекарствен-

ных средств и ИМН, граничные надбавки, декларирование цен, регулирование цен, лицензирование импорта, изменения в таможенном кодексе Украины, контроль качества и контроль со стороны АМКУ, правила продвижения продукции на рынке, регулирование бюджетных закупок, законодательная поддержка национального производителя, пилотный проект и реформирование здравоохранения). Проведя сравнительный анализ экономической ситуации в Украине и показателей фармацевтического рынка в 2008 и 2012 г., докладчик остановился на наиболее вероятных количественных и качественных изменениях, которые могут произойти на фармацевтическом рынке в 2013 г. Таким образом, в 2013 году будет введено лицензирование импорта ЛС; с января 2013 г. изменится уровень граничных надбавок; с 1 июля 2013 года все препараты, которые зарегистрированы в Украине, должны иметь сертификат GMP. По материалам пресс-релиза, предоставленного ЮК «Правовой Альянс». Фото: ЮК «Правовой Альянс», Светлана Мамедова

Уважаемые коллеги!

19 марта 2013 г.

в г. Харькове, на базе Национального фармацевтического университета состоится

ІІ научно-практическая конференция

«Товароведческие аспекты потребительских товаров»

Конференция внесена в Реестр съездов, симпозиумов и конференций 2013 г (Удостоверение № 570 от 24.09. 2012 г.). Организаторы: Кафедра товароведения (заведующая д.ф.н. Баранова И.И.) В рамках конференции будут рассмотрены вопросы: Роль товароведения в системе подготовки провизоров в Украине и зарубежом Проблеми терминологии, класификации, кодирования тары и упаковки Особенности товароведческого анализа потребительских товаров Вопросы разработки, усовершенствования и внедрения новых видов тары и упаковки Разработка и усовершенствование средств защиты продукции от фальсификации Разработка состава и технологии лекарственных, косметических и ветеринарных средств Планируется проведение пленарного заседания и круглого стола. Рабочие языки семинара: украинский, русский, английский. Требования к оформлению публикаций: Материалы подаются в 2-х экземплярах печатного текста с экспертным заключением о возможности публикации и в электронном виде. Второй экземпляр подписывается всеми авторами и визируется руководителем организации. Регламент конференции: лекция мастер-класса — до 15 мин., научный доклад — до 10 мин., обсуждение — до 3 мин.

Для участия в конференции необходимо до 28 февраля 2013 года направить в Оргкомитет регистрационную карточку на участие и тезисы доклада по адресу: Украина, 61168, г. Харьков, ул. Блюхера, 4, Национальный фармацевтический университет, кафедра товароведения с примечанием «Тезисы для конференции»

По всем дополнительным вопросам для оформления материалов и участия в конференции просим обращаться в Оргкомитет:

Украина, 61168, г. Харьков, ул. Блюхера, 4, Национальный фармацевтический университет, кафедра товароведения тел. +38(0572) 67-91-80 http://ru.nfau.in.ua/?page_id=6146 Skype: inna.baranova5 Ответственный секретарь: асп. Безпалая Юлия Александровна тел. : (099) 784-56-08, (050)765-35-97 е-mail: yuliya-bespalaya@mail.ru, aromafarm@mail.ru, swetamamedova@mail.ru

Новости № 01 / январь 2013

•

Современная фармация

•

Пульс времени: новости и события

•

Держлікслужба розробляє проект документу, яким передбачатиметься запровадження спеціального маркування лікарських засобів

12

13 грудня 2012 р. відбулося засідання Колегії Державної служби України з лікарських засобів (далі — Держлікслужба), під час якого члени Колегії обговорили можливості застосування сучасних інноваційних технологій для виявлення фальсифікованих лікарських засобів. Про це повідомляється на офіційному сайті Держлікслужби. На засіданні Колегії було презентовано проект документу, розробленого Держлікслужбою України, яким пропонується запровадження спеціального маркування лікарських засобів. Проект презентувала Ірина Суворова, заступник директора Департаменту організації державного контролю якості лікарських засобів Держлікслужби. Вона проінформувала, що 8 червня 2011 р. в ЄС було опубліковано Директиву № 2011/62/EU, метою якої є запобігання потрапляння фальсифікованих лікарських засобів в легальну мережу. Ця директива вступає в силу з 1 січня 2013 р., після чого усі країни ЄС зобов’язані привести власне законодавство відповідно до вимог даної директиви. Дана директива передбачає, що унікальний ідентифікатор повинен бути промаркований виробником на усіх рецептурних препаратах, зареєстрованих в країні. Це дозволить, зокрема, вирішити проблему ведення електронних записів, за якими можна відслідкувати весь ланцюг поставок та зміну власника/зберігача лікарського засобу на всіх етапах проходження лікарського засобу до кінцевого споживача. Належно спроектована автоматизована система відстеження в обігу

лікарських засобів від виробника до кінцевого споживача з використанням маркування (кодифікації) та ідентифікації лікарських засобів дозволить не тільки використовувати в подальшому рекомендації ЄС, але й при необхідності — обмежитися ідентифікацією рецептурних препаратів з подальшою можливістю ведення «чорних» і «білих» списків національного рівня з можливістю синхронізації зі списками ЄС та інше. Для цілей кодування пропонується використовувати двомірний код GS1 ECC200, який був рекомендований Європейською федерацією фармацевтичної промисловості та асоціацій (EFPIA), його використання було випробувано в пілотному проекті в Швеції, що дозволяє обійтися тільки одним кодом на упаковці замість двох або більше. Реалізація упаковки лікарського засобу кінцевому споживачу відбувається після сканування маркування (двовимірного штрихкоду) нанесеного на упаковку, аптечна автоматизована система за допомогою мережі Інтернет надсилає запит до автоматизованої системи відстеження в обігу лікарських засобів від виробника до кінцевого споживача з використанням маркування (кодифікації) та ідентифікації лікарських засобів Держлікслужби України (далі — Система) стосовно наявності унікального коду упаковки в реєстрі Системи. Після цього на підставі запиту відбуваються наступні процеси: перевірка щодо обмеження обігу лікарського засобу (на підставі Розпорядження, Наявності

та терміну дії ліцензії аптеки тощо); визначення виробника лікарського засобу; перевірка повторної спроби реалізації упаковки; після успішної перевірки вищевказаних процесів Система надсилає до аптечної автоматизованої системи дозвіл на реалізацію упаковки. Отже, Україні слід не тільки запровадити даний метод через його ефективність. Необхідно розуміти: зміни в законодавстві ЄС, що вступають в дію вже з 2013 року, не тільки вкрай ускладнять можливість обігу фальсифікованих лікарських засобів на теренах Євросоюзу, але й потенційно призведуть до «виштовхування» таких лікарських засобів на менш контрольовані ринки, серед яких найбільш привабливими за рядом ознак (географічне положення, обсяг ринку країни) є український, російський та білоруський ринки. Таким чином, запровадження аналогічних заходів стає необхідністю для України. Поки що це — тільки проект, який знаходиться в стані розробки. Проте представники Держлікслужби України висловили сподівання, що за 6-8 місяців вдасться запустити пілотний проект, в якому, можливо, візьме участь кілька іноземних та один вітчизняний виробник. Згодом, після відпрацювання пілоту на практиці, можна буде говорити про можливість його запровадження для всіх лікарських засобів. За матеріалами www.diklz.gov.ua

Новости • Пульс времени: новости и события Современная фармация

проводные каналы, используемые модемом для передачи данных на сервер обработки информации. Сервер обработки информации — сервер информационного эквайера, на который модем передает контрольно-отчетную информацию, а именно — информацию об объеме расчетных операций, выполненных в наличной и/или безналичной форме. Информационный эквайер по технологии НБУ является одним из компонентов Системы хранения и сбора данных от РРО ГНС. Это участник платежной системы Национальной системы массовых электронных платежей, который предоставляет субъектам хозяйствования услуги по технической поддержке и информационному обслуживанию согласно технологии хранения и сбора данных РРО для ГНС и получил от НБУ вывод о соответствии указанным требованиям, а также правилам работы, определенным НБУ. С июля 2013 г. предпринимателей, которые не переведут кассовые аппараты на новую технологию, будут штрафовать.

•

C 1 января 2013 г. вступило в силу положение Закона Украины «О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины относительно дальнейшего усовершенствования администрирования налогов и сборов», согласно которому субъекты хозяйствования, использующие РРО, должны подавать в органы ГНС Украины электронные копии расчетных документов и фискальных отчетных чеков, содержащиеся на контрольной ленте в памяти РРО или памяти модемов, присо­единенных к ним, по проводным или беспроводным каналам связи. Требования к созданию контрольной ленты в электронной форме в РРО и модемам для передачи данных, а также Порядок передачи электронных копий расчетных документов и фискальных отчетных чеков РРО проводными или беспроводными каналами связи в органы ГНС утверждены приказом Министерства финансов Украины от 08.10.2012 г. № 1057, вступившим в силу 05.11.2012 р. после опубликования в «Офіційному віснику України» № 82. Согласно приказу Министерства финансов Украины № 1057 допускается использование модемов, встроенных в РРО, и внешних, подключаемых к внешнему порту РРО. Каналами передачи информации могут служить GSM/GPRS и/или другие проводные или бес-

№ 01 / январь 2013

9 января текущего года на заседании КМУ принято постановление № 6 «О внесении изменения в пункт 21 требований относительно реализации фискальных функций регистраторами расчетных операций для различных сфер применения». Соответствующий проект был обнародован Государственной налоговой службой Украины (далее — ГНС) 23 августа 2012 г. Требования, утвержденные постановлением КМУ от 18 февраля 2002 г. № 199, дополнено абзацем, в соответствии с которым к регистраторам расчетных операций (далее — РРО) предлагается добавить модуль безопасности, который согласно технологии, разработанной Национальным банком Украины (НБУ), обеспечивает осуществление контроля отсутствия искажения или уничтожения данных о проведенных расчетных операциях для регистратора, создающего контрольную ленту в электронной форме. Таким образом, модуль безопасности будет накапливать всю информацию о проведенных операциях. Эта информация будет пересылаться в специальное хранилище данных в Министерстве доходов и сборов. Напомним, что это министерство было создано указом Президента Украины от 24.12.2012 г. № 726/2012 вместо реорганизованных Государственной таможенной службы и ГНС.

•

С 1 января 2013 г. предприниматели, использующие кассовые аппараты, должны отчитываться в ГНС в электронном режиме

13

Новости • Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 01 / январь 2013

Как отмечается на сайте «Вестника Налоговой службы Украины», основной целью принятия вышеупомянутых норм является создание более комфортных условий для субъектов хозяйствования в части предоставления отчетности об использовании РРО в электронном виде, а также уменьшения расходов на содержание кассовой техники за счет экономии средств на печать бумажной контрольной ленты. Однако очевидно, что предприниматели должны будут за свой счет

снабдить РРО модемами или закупить новые РРО, отвечающие требованиям Министерства финансов Украины, обеспечив бесперебойный доступ к сети Интернет, и приобрести модули безопасности. В настоящее время неизвестно, где предприниматели будут приобретать модули безопасности, но производитель данного оборудования явно должен иметь доступ к технологиям НБУ. Отчетность будет пересылаться по проводным или беспроводным

каналам связи на базе технологии, разработанной НБУ и согласованной с ГНС. Можно предположить, что это потребует от субъектов хозяйствования внесения абонентской платы. Хотя в пояснительной записке к проекту постановления авторы заявляют: «Проект постановления не требует дополнительных расходов государственного и местных бюджетов, налогоплательщиков, граждан». За матеріалами www.apteka.ua

Новый патентный режим ЕС Члены Европарламента проголосовали за новый единый патентный режим — систему защиты интеллектуальной собственности, которая будет действовать на территории ЕС. Ожидается, что это позволит на 80% сократить расходы на патенты. Вопрос о введении единой системы патентной защиты рассматривался около 30 лет. 11 декабря 2012 г. в Европарламенте принято соответствующее решение о вве-

дении системы, которая предусматривает оформление единого патента, унифицированный языковой режим, а также единый патентный суд — инстанцию, которая будет рассматривать патентные споры на территории всех стран ЕС. Новый режим призван обеспечивать автоматическую единую патентную защиту во всех 25 странах — членах ЕС, сокращая расходы для компаний на территории ЕС и тем самым повышая их конкурентоспособность. Как отметил Рафаэль Балдассарре (Raffaele Baldassarre), депутат Европарламента, представитель Группы Европейской народной партии (Group of the European People’s Party), сегодня патентный режим представляет собой налог на инновации, но это изменится после введения новой системы, когда стоимость оформления патента в странах ЕС составит всего 4725 евро по сравнению с нынешним средним показателем — 36 000 евро. Мишель Барнье (Michel Barnier), еврокомиссар по вопросам внутреннего рынка и услуг (European Commissioner for Internal Market and Services), отметил, что в 2011 г. в США выдано 224 000 патентов, в Китае — 172 000, а в странах Европы — лишь 62 000. Одна из причин этого заключается в высокой стоимости и сложности получения патентной защиты в пределах единого рынка. По мнению М. Барье, новый единый патентный режим позволит упростить процедуру и сократить расходы компаний по защите своих инноваций в 25 странах ЕС. Международное соглашение о создании единого патентного суда вступит в силу 1 января 2014 г., а после него — и еще 2 соглашения — о едином патенте и унифицированном языковом режиме. В соответствии с новыми правилами для получения патента ЕС необходимо будет обратиться в Европейскую патентную организацию (European Patent Organisation). Документ будет представлен на английском, французском и немецком языках. В случае подачи заявки на получение патента на другом языке она должна сопровождаться переводом на 1 из 3 языков, на которых выдается патент. Депутаты Европарламента поддержали поправку, которая предусматривает компенсацию расходов на такой перевод для представителей малого и среднего бизнеса, неприбыльных организаций, университетов и исследовательских организаций, находящихся в странах ЕС. По материалам www.pharmatimes.com

14

Новости • Пульс времени: новости и события • Современная фармация

Як повідомляє прес-служба Антимонопольного комітету України (далі — АМКУ), у 2013 р. територіальні органи АМКУ зосередять увагу на соціально важливих ринках, у тому числі й на фармацевтичному. За словами Василя Цушка, голови АМКУ, необхідно вивчити ситуацію про стан конкуренції на цих ринках та надати відповідні пропозиції керівництву держави. «Ми ставимо за мету підвищити прозорість ринку та усунути невиправдані бар’єри для ведення бізнесу. АМКУ виступає за рівні та вільні можливості на ринках для всіх їх учасників», — зазначив голова АМКУ, підкресливши, що з метою роз’яснення основних норм конкурентного законодавства та підходів АМКУ під час дослідження ринків та розслідувань, у 2013 р. заплановано низку круглих столів з представниками бізнесу та громадськості. Нагадаємо, що з кінця 2011 р. АМКУ здійснює дослідження ринків оптової та роздрібної реалізації лікарських засобів.

•

Наказом МОЗ України від 27.12.2012 р. № 1130 затверджено Порядок проведення підтвердження відповідності умов виробництва лікарських засобів вимогам належної виробничої практики (Good Manufacturing Practice — GMP). З набуттям чинності цим документом втрачають чинність накази профільного міністерства від 30.10.2002 р. № 391 «Про затвердження Порядку проведення сертифікації виробництва лікарських засобів» та від 17.03.2010 р. № 236 «Про затвердження Порядку проведення перевірки виробництва лікарських засобів, що подаються на державну реєстрацію». Наказ МОЗ № 1130 містить положення щодо етапів підтвердження відповідності вимогам GMP; строків підтвердження цієї відповідності; порядків проведення інспектування на відповідність вимогам GMP та прийняття рішення про видачу або відмову у видачі сертифіката GMP або висновку щодо підтвердження відповідності виробництва лікарського засобу чинним в Україні вимогам належної виробничої практики; контролю за дотриманням правил належної виробничої практики протягом строку дії сертифіката GMP або висновку; прав та обов’язків інспектора і заявника та/або виробника при проведенні процедури підтвердження відповідності вимогам GMP. Відповідно до вищезазначеного наказу змінено пакет документів, який подається разом із заявою для підтвердження відповідності виробництва лікарських засобів вимогам GMP. Тепер первинна експертиза, що проводиться Державною службою України з лікарських засобів з метою перевірки комплектності документів, відповідності їх форми законодавству та вимогам Порядку, затвердженого наказом МОЗ № 1130, має становити не більше 5 робочих днів після реєстрації заяви на видачу сертифіката GMP або висновку. Нагадаємо, що відповідно до наказу МОЗ України від 30.10.2002 р. № 391 строк такої експертизи становить до 10 робочих днів після реєстрації заяви. Крім існуючих прав інспектора при здійсненні інспектування виробництва, він також має право відповідно до Закону України «Про основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності» фіксувати процес здійснення інспектування чи кожну окрему дію засобами аудіо- та відеотехніки, не перешкоджаючи здійсненню такого заходу. Наказ МОЗ № 1130 набуде чинності з дня його опублікування в офіційному друкованому виданні. За матеріалами www.apteka.ua

У 2013 р. АМКУ продовжить дослідження фармацевтичного ринку

№ 01 / январь 2013

Затверджено Порядок проведення підтвердження відповідності умов виробництва лікарських засобів вимогам GMP

За матеріалами www.amc.gov.ua

15

Новости № 01 / январь 2013

•

Современная фармация

•

Пульс времени: новости и события

•

Введение требований относительно обязательного подтверждения наличия сертификата GMP при импорте лекарственных средств переносится на 15 февраля 2013

16

На официальном сайте Правительства опубликовано постановление КМУ от 26 декабря 2012 г. № 1205 «О внесении изменения в пункт 2 постановления Кабинета Министров Украины от 8 августа 2012 г. № 793». Этим документом КМУ перенес с 1 января 2013 г. на 15 февраля 2013 г. введение нормы, согласно которой субъекты хозяйствования должны подавать копию выданного Государственной службой Украины по лекарственным средствам документа, подтверждающего соответствие условий производства лекарственных средств требованиям надлежащей про-

изводственной практики (Good Manufacturing Practice — GMP). В тексте постановления отмечено: «Внести изменение в пункт 2 постановления Кабинета Министров Украины от 8 августа 2012 г. № 793«О внесении изменений в порядок осуществления государственного контроля качества лекарственных средств, ввозимых в Украину»,… заменив слова и цифры «с 1 января 2013 г.» словами «с 15 февраля 2013 г.». Напомним, что согласно постановлению КМУ от 8 августа 2012 г. № 793 «Об утверждении порядка осуществления государственного

контроля качества лекарственных средств, ввозимых в Украину», к пакету документов, необходимых для получения заключения о качестве ввозимых лекарственных средств, прилагается копия выданного Гослекслужбой Украины документа, подтверждающего соответствие условий производства лекарственных средств требованиям к производству лекарственных средств в Украине. Непредоставление такого документа приводит к невозможности оборота лекарственного средства на территории Украины. По материалам www.diklz.gov.ua

Повышение приверженности лечению — будущее за электронными оповещениями? Исследование, проведенное в США медицинским консорциумом «Kaiser Permanente», показало, что пациенты, которым впервые были прописаны препараты для контроля уровня холестерина, покупали их чаще (в 1,6 раз) при получении оповещения на e-mail или телефон. Рекомендательно-информационные сообщения отправлялись пациентам, если они в течение 1–2 нед после получения назначений врача не приобретали лекарственные средства. Стефан Деросэ (Stephen Derose), сотрудник Южно-Калифорнийского департамента «Kaiser Permanente», отметил, что введение автоматических систем оповещения поможет повысить приверженность пациентов медикаментозному лечению, что сможет существенно снизить риск развития инфаркта миокарда и инсульта, повысить качество жизни населения в целом. Каждый третий пациент не приобретает назначенные врачом препараты, а среди тех, кто это делает, около 75% больных не принимают прописанные лекарственные средства согласно рекомендациям врача. После введения системы автоматического оповещения количество пациентов, покупающих назначенные препараты, увеличилось с 26 до 42%. В исследовании было показано, что в США пренебрежение рекомендациям врача приводит к 125 тыс. преждевременных смертей ежегодно и обходится системе здравоохранения в 290 млн. дол. США. При этом сто-

Исследователи аналитической компании «Decision Resources» считают актуальной разработку новой схемы лечения вирусного гепатита С без применения интерферона. Стандартной терапией этой патологии долгое время являлась комбинированная, при которой применяется альфа-интерферон и рибавирин. Но поскольку интерферон обладает рядом побочных эффектов и может привести к развитию сердечной недостаточности, сепсиса и лейкопении, а эффектив-

ность такого лечения не превышает 50%, ведутся разработки новых препаратов и схем лечения гепатита С. В 2011 г. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) одобрило 2 представителя класса ингибиторов протеаз, которые связываются с вирусом, тем самым предотвращая его дальнейшее размножение, — телапревир и боцепревир. Но особенности профиля безопасности не позволяют применять их у пациентов с заболеваниями печени. Кандидаты в препараты для лечения гепатита С — ингибитор протеаз симпревир компаний «Johnson&Johnson» и «Medivir», ингибитор полимеразы софосбувир компании «Gilead», ингибитор NS5A даклатасвир компании «Bristol-Myers Squibb» — сейчас находятся на разных стадиях клинических исследований. Но предполагается, что схема лечения, включающая эти противовирусные соединениями прямого действия, сможет исключить необходимость инъекций альфа-интерферона. По мнению специалистов аналитической компании «Decision Resources», к 2021 г. эти кандидаты в препараты могут стать частью сегмента рынка лекарственных средств для терапии гепатита С. Согласно результатам исследований аналитической компании «Decision Resources» объем рынка препаратов для лечения гепатита С в 2011 г. составил 3 млрд дол. США. В 2018 г. этот показатель может достигнуть 21 млрд дол., а в 2021 г. — снизится до 17 млрд дол.

Новости • Пульс времени: новости и события

Терапия гепатита С без применения интерферона

•

По материалам www.pharmatimes.com

Современная фармация

контроль уровня холестерина на протяжении первого года лечения был лучше, а также то, что приобретение лекарственных средств в режиме онлайн может мотивировать пациентов придерживаться назначенного лечения. Увеличение приверженности пациентов лечению, особенно при хронических заболеваниях, может способствовать существенному улучшению их здоровья, а также позволит системе здравоохранения экономить значительные средства.

•

яснительную программу в Южной Калифорнии, при помощи которой ежемесячно проводится оповещение около 2 тыс. пациентов.

«Kaiser Permanente» принадлежит медицинская электронная система, объединяющая 9 млн человек, 533 медицинских учреждения и 37 больниц. Результаты исследования, проведенного ранее, показали, что пациенты, назначение препаратов которым заносилось в медицинскую электронную систему, покупали их чаще. Кроме того, показано, что среди больных, которым статины назначались по e-mail,

№ 01 / январь 2013

имость обслуживания с помощью системы оповещения 1 пациента составила всего 1,7 дол. (в данном случае). Исследование охватывало только пациентов «Kaiser Permanente», которым впервые были назначены статины. Но сообщается, что этот низкостоимостной метод может успешно использоваться для большего количества пациентов, других заболеваний и лекарственных средств. Основываясь на результатах исследований, компания внедрила новую региональную информационно-разъ-

По материалам www.decisionresources.com

17

«Відмова від планової перевірки — анулювання ліцензії»

№ 01 / январь 2013

•

Современная фармация

•

Пульс времени: новости и события

•

Новости

Михайло Бродський:

18

Як повідомляється на сайті Державної служби України з питань регуляторної політики та розвитку підприємництва, відбулося перше в 2013 р. засідання Експертно-апеляційної ради, під час якого розглянуто 15 скарг від підприємців. Із них 6 задоволено, по 5 надано відмови, розгляд 3 скарг перенесено та 1 знято з розгляду. У черговий раз найбільше скарг надішло від суб’єктів господарювання, які здійснюють роздрібну та оптову реалізацію лікарських засобів. Михайло Бродський, голова Експертно-апеляційної ради, знову нагадав, що планова перевірка, про яку попереджено належним чином не пізніше ніж за 10 днів до її проведення, є обов’язковою. Уникнення перевірки тягне за собою анулювання ліцензії: «Моя позиція наступна: відмова від планової перевірки — позбавлення ліцензії». Олександр Потімков, заступник голови Експертно-апеляційної ради, вказав на порушення зі сторони органів ліцензування, зокрема при складанні протоколів: «Ми для того й працюємо, аби вказати органу влади на порушення і допомогти їх усунути, а підприємцю — допомогти захистити свої права». За матеріалами www.dkrp.gov.ua

МОЗ вирішило питання забезпечення ліками ВІЛ-позитивних пацієнтів Інституту епідеміології та інфекційних хвороб Як повідомляє МОЗ України, майже 2000 ВІЛ-позитивних пацієнтів клініки ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського» НАМН України (далі — Інститут епідеміології та інфекційних хвороб) буде забезпечено життєво необхідними препаратами. Минулого тижня до МОЗ України звернулися керівники ВБО «Всеукраїнська мережа ЛЖВ», які повідомили про недостатню кількість антиретровірусних препаратів у цьому закладі. Така ситуація виникла через те, що НАМН України у 2012 р. не завершила тендерні процедури, не використавши на закупівлю ліків 13 млн грн.

Розуміючи життєво важливу потребу хворих цієї категорії у безперервності лікування, профільне міністерство в терміновому порядку винайшло можливість для перерозподілу препаратів, закуплених за кошти гранту Глобального фонду по боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією (далі — Глобальний фонд). У результаті своєчасного проведення тендерів МОЗ України у регіонах сформовано достатній запас препаратів, необхідних для проведення антиретровірусної терапії. Саме це дозволило перерозподілити ліки, закуплені за кошти Глобального фонду. За домовленістю, ВБО

«Всеукраїнська мережа ЛЖВ» після здійснення додаткових закупівель аналогічних препаратів відшкодує регіональним центрам СНІДу вартість лікарських засобів. Таким чином, переривання лікування пацієнтам Інституту епідеміології та інфекційних хвороб не загрожує. Однак для того, щоб питання із забезпеченням лікування ВІЛ-інфікованих було вирішено повністю, НАМН України повинна завершити процедуру закупівлі лікарських засобів для пацієнтів цієї клініки. За матеріалами www.moz.gov.ua; www.network.org.ua

Траумель С

Рейтинг аптек (IV квартал 2012 года)

В тренде • В фарватере отрасли • Современная фармация • № 01 / январь 2013

20

Несмотря на большое количество сильных нестероидных и стероидных пр о тив ов о спа лительных средств, проблема терапии воспалительных процессов остается актуальной. С каждым годом возрастает количество осложнений воспалительных заболеваний, отмечается тенденция к хронизации воспалительных процессов, их омоложению. В чем причина? С чем это связано? Острое воспаление развивается в ответ на любое повреждение или проникновение патогенных микроорганизмов, чужеродных веществ и объектов, цель которого — восстановление структуры и функций поврежденной ткани. Поэтому, с точки зрения биологической медицины оно является биологически целесообразной защитной реакцией организма. Механизм действия традиционных противовоспалительных препаратов направлен на прерывание воспалительного процесса (неселективные ингибиторы ЦОГ, селективные ингибиторы ЦОГ-2, кортикостероиды и др.). Их применение необходимо и они незаменимы, когда воспаление выходит из-под контроля, угрожает жизни и может привести к необратимым последствиям. В остальных же случаях нужны препараты, позволяющие, с одной стороны, контролировать интенсивность воспалительного процесса, а с другой — способствовать выполнению

Траумель С задач воспаления и полному его завершению. Полное завершение подразумевает отсутствие хронизации воспаления, спаек, контрактур. К тому же важна хорошая переносимость и высокая безопасность препаратов. Такими свойствами обладают комплексные биологические препараты. Они содержат сверхмалые дозы компонентов, которые оказывают регулирующее действие на биологические процессы в организ-

ме. Известным противовоспалительным препаратом среди врачей Украины является Траумель С, заслуженно получивший в 2008 году награду на ежегодном конкурсе Панацея в номинации "Препарат года" . Траумель С состоит из 14 компонентов натурального происхождения. Их действие направлено на регуляцию течения воспаления и его завершение, т. е. действие в соответствии с законами природы.

В тренде В фарватере отрасли

•

ных, гинекологических, стоматологических и др.). Он сравним по эффективности с другими противовоспалительными и обезболивающими препаратами, но при этом обладает отличной переносимостью и высоким профилем безопасности. Рекомендуя Траумель С, фармацевт помогает пациенту оптимизировать и облегчить течение воспалительного процесса, не дать ему выйти за рамки физиологического течения и привести к полному выздоровлению с восстановлением структуры и функций тканей. Траумель С — простой, надежный и безопасный выбор при фармацевтической опеке!

•

ний, в т. ч. высшего уровня доказательности — рандомизированные двойные слепые плацебоконтролируемые [1, 2, 5]. В 1998 году проводилось исследование, в котором был доказан один из механизмов действия препарата — вспомогательная иммунологическая реакция. Суть ее в том, что компоненты препарата активизируют выработку регуляторных лимфоцитов, которые восстанавливают баланс прои противовоспалительных цитокинов, что приводит к завершению воспаления [3, 4]. Также многочисленный зарубежный и отечественный опыт показали эффективность Траумель С при лечении всех видов травм (спортивно-бытовых, операцион-

№ 01 / январь 2013

Траумель С — универсальный противовоспалительный биологический препарат. Эффективен как при остром, так и хроническом воспалении независимо от его локализации и причины. Четыре формы выпуска препарата — мазь, гель, таблетки и раствор для инъекций — дают широчайший спектр вариантов его применения, что максимально удобно как для врачей, так и для разных групп пациентов. Исследования безопасности препарата показали, что Траумель С поддерживает защитные реакции организма, не метаболизируется печенью и почками. Траумель С уже более 60 лет с успехом применяется в 50 странах мира. Было проведено огромное количество исследова-

Современная фармация

•

Благодаря сверхмалым дозам компонентов, Траумель С обладает высоким профилем безопасности и хорошо переносится. Это позволяет применять его всем группам пациентов, в т.ч. новорожденным (при родовой травме и др.) и маленьким детям, беременным и кормящим женщинам, пожилым людям и пациентам с сопутствующей патологией (включая пациентов с риском развития кровотечений, аллергиков и др.).

ЛИТЕРАТУРА 1. Биологише Хаймиттель Хеель Гмбх.: Результаты исследования TAASS при остром растяжении связок голеностопного сустава// Биологическая терапия. — 2012. — №3–4. — с. 30–32 (рандомизированное контролируемое исследование).

2. Бабко А.Н.; Герасименко С.И.; Перфилова Т.М.: Влияние антигомотоксического препарата Траумель С на обмен коллагена на ранних стадиях ревматоидного артрита // Биологическая терапия. — 2006. — №1. — с. 4–10. (проспективное контролируемое исследование. Работа получила Международную премию Г. — Г. Рекевега за 2005 год) 3. Хайне Хартмут: Иммунологическая вспомогательная реакция, вызванная антигомотоксической терапией воспалительных заболеваний суставов // Биологическая Медицина. — №1.— 1999. — с.5–8 4. Хайне Хартмут: Запуск иммунологических вспомогательных реакций при проведении антигомотоксической терапии воспалений суставов // Биологическая терапия. — №4. — 1998. — С.12–14.

5. Бемер Д.; Амбрус П.: Терапия спортивных травм мазью Traumeel S — исследование методом двойного слепого контроля // Биологическая Медицина. — №2. — 1996. — с.52–60 Иформация о лекарственных средствах, предназначенная для медицинских и фармацевтических работников. Полная информация о препаратах содержится в инструкциях по медицинскому применению.

ООО ТОРГОВЫЙ ДОМ «Каскад-Медикал», тел.: (044) 454-75-00, info@heel.com.ua

21

№ 01 / январь 2013

•

Современная фармация

•

В фарватере отрасли

•

Аналитика

Рейтинг аптек (IV квартал 2012 года)

22

Чтобы определить, в какие именно аптеки ходят покупатели, мы продолжаем регулярно задавать украинским потребителям вопрос «Как называется аптека (аптеки) в которой Вы осуществляли покупку лекарственных средств и товаров аптечного ассортимента в течение прошедшего месяца?». Полученные результаты опросов отображены в рубрике Аптека квартала. Результаты опроса подводятся ежемесячно и публикуются поквартально. В соответствии с результатами он-лайн опроса потребителей, в 4-м квартале 2012 года жители Украины стали менее часто посещать аптеки. Если в 3-м квартале 2012 года о ежемесячной покупке заявили 80,1% украинцев, то в 4-м квартале только 75,5%. Это также меньше высоких показателей 1-го «зимнего» квартала 2012 года, когда 83,9% украинцев, как минимум, один раз в месяц осуществляли покупку лекарственных средств и товаров аптечного ассортимента в аптеках. В целом, в сравнении со 3-м кварталом текущего года, большинство аптек в списке предпочтений покупателей продолжили оставаться в верхней десятке. Новичком в Рейтинге стала сеть аптек Руан, которая с показателем 1,9% заняла 10 место. Топ–10 Рейтинга в 4-м квартале покинула Эконом аптека, о покупках в которой в октябре-декабре заявили только 1,8% опрошенных респондентов, в сравнении с 2,1% в 3-м квартале. Лидер рейтинга аптека Низких цен лишь немного снизила свои показатели и продолжает оставаться на первом месте в рейтинге посещаемости аптечных заведений. О посещении аптеки Низких ***

(Низких цен) заявили 8,5% опрошенных респондентов (9,2% — в 3-м квартале), что позволяет ей оставаться уверенным и уже традиционным лидером рейтинга. В 2012 году Аптека низких цен ни разу не уступала своего первого места в Рейтинге Топ-10, что снимает вопросы о лидере в Рейтинге 2012 года (будет опубликован в ближайшее время). Аптека Доброго дня, хотя и ухудшила свои показатели в отчетном квартале — 5,4% (6,2% — в 3-м квартале), но удержала вторую строку рейтинга. Такой минимальный отрыв сохранил интригу второго места по итогам года. Сеть аптек Фармация единственная в первой тройке рейтинга, которая увеличила свои показатели. О покупках лекарств в коммунальных аптеках в 4-м квартале заявили 5,0% опрошенных респондентов (3-й квартал — 4,5%). Однако, несмотря на увеличение посещаемости, сеть аптек Фармация вновь заняла третье место в Рейтинге. Отчетный квартал стал успешным для сетей Аптека 36.6 и МедСервис. Они улучшили свои показатели и заняли, соответственно, четвертое и пятое места в Топ-10 завершающего квартала 2012 года. Успех сети Аптека 36.6 основан на высокой лояльности посетителей — уже третий квартал подряд Аптеку 36.6 посещает практически одинаковое количество покупателей — 3,4% в 3-м и 4-м кварталах, 3,2% — во 2-м квартале. В отчетном квартале этого показателя хватило, чтобы подняться на два места вверх и занять четвертое место. В отличие о стабильности Аптеки 36.6, сеть МедСервис улучшила свой показатель до 3,4% (2,9% — в 3 квартале), что позволило ей подняться на три

Низких цен (8,5 %) Доброго дня (5,4 %) Фармация (5,0 %) Аптека 36, 6 (3,4 %) МедСервис (3,4 %) Аптека 911 (3,0 %) Здоровье(3,0 %) Социальная аптека (2,9 %) Фалби (2,9 %) Руан (1,9 %)

места вверх (рекорд квартала) и занять пятое место в Рейтинге. Также рост продемонстрировала сеть Социальная аптека 2,9% (2,6% — в 3 квартале), что позволило ей подняться на одно место вверх и занять восьмое место рейтинга. Ухудшили свои показатели в 4-м квартале, но остались в верхней десятке рейтинга, сети Аптека 911, Здоровье и Фалби. О посещении данных сетей в отчетном квартале заявило меньшее количество респондентов, что позволило им занять, соответственно, шестое (3,0%), седьмое (3,0%) и девятое (2,4%) места итогового Рейтинга. Исследование проведено компанией UMG-International с использованием собственной панели онлайн опросов U-online. Выборка составила 1953 респондента, 16–55 лет, репрезентативно по регионам Украины. По материалам: www. medpharmconnect.com

Хронический панкреатит — как медико-социальная проблема

Фармакотерапия язвенной болезни

Как победить мигрень?

ЭРБИСОЛ® в комплексном лечении больных циррозом печени

Хронический панкреатит как медико-социальная проблема A

№ 01 / январь 2013

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Inter collegas

Виктория Максимова Елена Шолик

24

На сегодняшний день заболевания, протекающие со снижением ферментативной функции поджелудочной железы и слизистой оболочки тонкого кишечника, занимают значительное место в структуре болезней желудочно-кишечного тракта. Заболевание диагностируется у 6–8% гастроэнтерологических больных. В развитых странах хронический панкреатит заметно «помолодел»: средний возраст пациентов снизился с 50 до 39 лет, среди больных на 30% увеличилась доля женщин. Регистрируется также рост заболеваемости карциномой поджелудочной железы, которая развивается на фоне хронического панкреатита.

В практике врача-гастроэнтеролога поликлиники больные ХП составляют примерно 35–45%, в гастроэнтерологическом отделении стационара — до 20–45%. Прогноз болезни определяется характером течения панкреатита: частые атаки болевой формы ХП сопровождаются высоким риском развития осложнений, летальность при которых составляет до 5,5%. Панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате саморазрушения ткани ее липолитическими и активированными протеолитическими ферментами. Воспалительные изменения в поджелудочной железе возникают в ответ на некробиоз и некроз ее ткани.

Среди неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости панкреатит занимает 3 место, уступая лишь аппендициту и холециститу. Наиболее часто заболевают лица зрелого возраста (30–60 лет), женщины — в 3 раза чаще, чем мужчины. ПЖ находится в тесной анатомической и физиологической связи с двенадцатиперстной кишкой, общим желчным протоком и желудком. Поэтому заболевания этих органов легко вовлекают в патологический процесс поджелудочную железу и обратно. Связь осуществляется главным образом через лимфатическую систему. Как секреторный орган ПЖ выделяет пищеварительные ферменты: трипсин, липазу и амилазу, как инкреторный орган — гликолитический фермент инсулин. Пищеварительные ферменты выделяются в недеятельном состоянии и становятся активными, лишь придя в соприкосновение: трипсин с энтерокиназой кишечного сока, липаза с желчью. Различают острый и хронический панкреатит. Острый панкреатит (ОП) — это остро возникшее воспаление ПЖ, которое чаще всего проявляется приступом резкой боли в животе. Симптомы развиваются внезапно и, в большинстве случаев, при правильном лечении в стационаре состояние больного постепенно улучшается в течение неде-

ли или в несколько большие сроки. Воспаление может ограничиться отеком ПЖ, но могут развиться и более тяжелые формы ОП, которые сопровождаются гибелью тканей железы — некрозом (некротизирующий ОП или панкреонекроз). Хронический панкреатит (ХП) — хроническое воспалительнодистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости ее протоков, склероз паренхимы и значительное нарушение экзои эндокринной функций.

Этиология и патогенез Этиология Очень часто причиной хронического панкреатита, как и острого воспаления поджелудочной железы, служат болезни печени и желчевыводящих путей, в частности, гепатиты, циррозы печени, холециститы и особенно желчнокаменная болезнь. Причин острого панкреатита много, однако механизмы, посредством которых эти причины запускают воспаление поджелудочной железы, не установлены. Так, например, злоупотребление алкоголем — известная причина острого панкреатита. Не исключено, что ви-

Клиническая картина Клиническая картина ОП в относительно легкой форме характеризуется внезапно появившемся приступом резких, реже умеренных болей в подложечной области, обычно с отдачей в спину или опоясывающих, рвотой, задержкой стула и газов, умеренным вздутием жи-

Выделяют четыре клинико-морфологические формы хронического панкреатита: Хронический кальцифицирующий. Хронический обструктивный. Хронический фиброзно-индуративный. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Inter collegas • Современная фармация

При тотальном поражении поджелудочной железы боль локализуется во всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер. Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно после жирной, жареной пищи, приема алкоголя, шоколада. Достаточно часто боли появляются натощак или через 3–4 ч после еды, что требует дифференциальной диагностики с язвенной болезнью 12-перстной кишки. При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и потому худеют. Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значительно более выражены в положении лежа и уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперед. При выраженном обострении хронического панкреатита и резком болевом синдроме больной принимает вынужденное положение — сидит с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу.

Consilium

•

Ведущий признак ХП — болевой синдром. При локализации воспалительного процесса в области головки поджелудочной железы боли ощущаются в эпигастрии преимущественно справа, в правом подреберье, иррадиируют в область VI-XI грудных позвонков. При вовлечении в воспалительный процесс тела поджелудочной железы боли локализуются в эпигастрии, при поражении хвоста — в левом подреберье, при этом боль иррадиирует влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонка.

•

вота. При пальцевом обследовании подложечная область болезненна, напряжение мышц незначительное или совсем отсутствует. Формы ОП 1. Легкая форма: анатомически: отек или интерстициальное воспаление (тип Эльмана); клинически: в основном только абдоминальные признаки (боль, тошнота, рвота); лабораторно: повышение диастаз и липаз в крови и в моче (не пропорционально тяжести заболевания).

2. Тяжелая форма: анатомически: некроз или геморрагический некроз; клинически: кроме вышеуказанных абдоминальных симптомов — признаки самопереваривания (симптом Грея-Турнера и Куплена, перитонеальные и плевральные симптомы); лабораторно: кроме повышения диастаз и липаз — повышение трансаминаз в сыворотке, гипергликемия и гликозурия, лейкоцитоз, гипокальцемия (снижение пропорционально обширности некроза), изменения ЭКГ, рентгенологическое исследование (нарушения соседних органов).

3. Молниеносная форма: как при тяжелой форме + шок.

4. Подострая форма: анатомически: нагноение, абсцесс; клинически: подострое лихорадочное течение септического характера.

№ 01 / январь 2013

русные инфекции, лекарственные средства и какие-то другие, пока еще неизвестные факторы, чаще вызывают острый панкреатит, чем это принято считать. Примерно две трети больных с рецидивирующим острым панкреатитом без видимой причины страдают скрыто протекающей желчнокаменной болезнью. Примерно в 5% случаев причиной острого панкреатита является прием лекарственных средств. Непосредственной причиной служит аллергия или образование токсических метаболитов, хотя иногда невозможно установить, какой именно из этих механизмов лежит в основе заболевания. Перечень причин острого панкреатита растет. Патогенез Замедление оттока панкреатического сока в сочетании с повышением его вязкости и содержанием белка приводит к его преципитации, образуются белковые пробки, которые закупоривают различные отделы панкреатических протоков. При значительном периодическом повышении секреторной деятельности поджелудочной железы (алкоголь, острая пища) первоначально возникает расширение протоков железы; в дальнейшем при сохранении секреторной деятельности панкреатический секрет выходит в окружающую межуточную ткань, развивается отек поджелудочной железы. В патогенезе ХП также имеет значение активация калликреинкининовой, свертывающей и фибринолитической систем. Это обусловливает развитие тромбозов, кровоизлияний, некрозов, нарушений микроциркуляции.

Диспептический синдром (панкреатическая диспепсия) — достаточно характерен для ХП, особенно часто он выражен при обострении или тяжелом течении заболевания. Диспептический синдром проявляется повышенным слю-

25

Inter collegas • Consilium • Современная фармация • № 01 / январь 2013

26

ноотделением, отрыжкой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, потерей аппетита, отвращением к жирной пище, вздутием живота. Похудение — развивается вследствие ограничений в еде (при голодании боли уменьшаются), а также в связи с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы и всасывания в кишечнике. Похудению способствует также снижение аппетита. Падение массы тела особенно выражено при тяжелых формах ХП и сопровождается общей слабостью, головокружением. Панкреатогенные поносы и синдромы недостаточного пищеварения и всасывания — характерны для тяжелых и длительно существующих форм ХП с выраженным нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Поносы обусловлены нарушениями выделения ферментов поджелудочной железы и кишечного пищеварения. Имеет значение и нарушение секреции гастроинтестинальных гормонов. При этом характерно выделение больших количеств зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи. Инкреторная недостаточность — проявляется сахарным диабетом или нарушенной толерантностью к глюкозе. Прощупываемая поджелудочная железа. По данным А.Я. Губергрица патологически измененная поджелудочная железа прощупывается при ХП почти в 50% случаев в виде горизонтального, уплотненного, резко болезненного тяжа, расположенного на 4–5 см выше пупка или на 2–3 см выше большой кривизны желудка. При пальпации поджелудочной железы боль может иррадиировать в спину.

Диагностика

Диагностика острого панкреатита основывается на данных опроса (появлении резких болей в животе после обильной еды, приема алкоголя, обострения фоновых заболеваний); данных объективного и лабораторного исследований. Существует множество лабораторных и инструментальных методов диагностики заболеваний ПЖ. Выбор метода определяется лечащим врачом в зависимости от того, какую информацию он хочет получить при заболевании у конкретного больного. У больных острым и хроническим панкреатитами исследуют кровь, мочу, слюну, каловые массы, дуоденальное и перитонеальное содержимое. Если предполагается, что причиной панкреатита явился камень желчных протоков, в экстренном порядке производится специальное эндоскопическое и рентгенологическое исследование — ретроградная панкреатохолангиография.

Программа обследования

1. Общий анализ крови, мочи, кала.

2. Общий белок и его фракции, билирубин, трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, γ-глютамилтранспептидаза, α-амилаза, липаза, трипсин, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, глюкоза.

3. Копроцитограмма.

4. Анализ мочи на α-амилазу.

5. Определение ферментов (α-амилазы, липазы, трипсина) и бикарбонатной щелочности в дуоденальном соке до и после введения соляной кислоты в 12-перстную кишку.

6. Прозериновый тест.

7. Дуоденорентгенография в условиях искусственной гипотонии.

8. Ретроградная холедохопанкреатография (при псевдоопухолевой, желтушной форме).

9. УЗИ поджелудочной железы.

10. Радиоизотопное сканирование поджелудочной железы. Лабораторные анализы при остром панкреатите Общий анализ крови — при отечной (абортивной) форме заболевания изменения выражены не резко (уме­ренный лейкоцитоз), при тяжелых формах наблюдается высокий лейкоцитоз (до 25–109/л и выше), сдвиг в лейко­цитарной формуле влево, увеличение СОЭ. Часто отмеча­ется лейкопения, выраженность которой отражает тяжесть заболевания, реже наблюдается эозинопения. Анализ мочи — небольшая протеинурия, цилиндрурия. Эритроциты в моче появляются при поражениях почек. В ряде случаев — олигурия. Биохимические исследования демонстрируют увеличение активности α-амилазы (в 95 % случаев), ее ак­тивность снижается при панкреонекрозе. Повышается уро­вень трипсина, липазы. В первые часы или дни возрастает активность амилазы и в моче. При стойком повышении уровня липидов в крови активность α-амилазы может ос­таваться в пределах нормы. В течение первых 5 дней воз­растает активность АлТ и АсТ. Иногда отмечается гипер­гликемия — симптом, указывающий на прогрессирование заболевания. С первого дня болезни снижается концентрация каль­ция в сыворотке крови до 2 мМ/л и ниже, в зависимости от формы острого панкреатита. Примерно у 15–25% боль­ных повышается уровень билирубина (желтуха). Усиление протеолиза (разрушение белков) при остром панкреатите вызы-

• Consilium • Современная фармация •

Диагностические пробы, позволяющие оценить сек­ реторную функцию поджелудочной железы: о состоянии внешней секреции можно судить по сте­пени переваривания пищи (исследование кала), по результатам определения активности ферментов (липаза, трипсин, α-амилаза) в содержимом 12-перстной кишки до и после введения в нее 0,5 % раствора соляной кислоты или секретина, на основании применения прозеринового теста, по показателям внутрисекреторной функции (тест на толерантность к глюкозе и тесты, используемые при диаг­ностике сахарного диабета). Определение концентрации эластазы 1 в кале позво­л яет выявить или исключить развитие экзокринной панк­реатической недостаточности. Диагностическая чувстви­ тельность и специфичность теста превышает 90 %. При хроническом панкреатите в случаях экзокринной недоста­ точности уровень эластазы в кале снижается.

№ 01 / январь 2013

Лабораторные анализы при хроническом панкреатите Общий анализ крови — выраженный лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево, реже повышенная СОЭ. Иног­да отмечается эозинофилия (при глистной инвазии), при длительном течении — анемия. Общий анализ крови в ди­намике – значимый показатель обострения заболевания. Анализ мочи — выявляется билирубин (при жел­т ухе), α-амилаза в период обострения. Биохимические исследования в период обо­стрения: гипопротеинемия и диспротеинемия (за счет повы­шения содержания глобулинов), повышение активности α-амилазы (уже через 2–12 ч от начала обострения) и снижение до нормы в течение не­дели, увеличение активности липазы и трипсина, особен­но в сочетании с повышением активности α-амилазы — до­статочно надежный лабораторный признак обострения хро­нического панкреатита, повышение содержания билирубина в крови (при желтушной форме заболевания), возрастает активность ЩФ, что связано с на­рушением проходимости желчных путей, снижение уровня альбумина и факторов свертывания крови происходит при сопутствующем циррозе печени или нарушении всасывания, снижение содержания кальция позволяет заподоз­ рить мальабсорбцию, повышается уровень γ-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, среднемолекулярных пептидов, повышение уровня глюкозы возникает при склерозирующей форме заболевания (при нарушении инкреторной функции). Вне обострения хронического панкреатита активность ферментов в крови соответствует норме, при склерозе па­ренхимы железы активность амилазы в крови и моче сни­жена. Исследование кала — мазеподобная консистен­ция, наличие непереваренной клетчатки, повышенное со­держание нейтрального жира, жирных кислот.

Inter collegas

вает накопление среднемолекулярных пептидов в кро­ви и их выделение с мочой. Возрастает при остром панкреатите и отношение уровня активности α-амилазы к клиренсу креатинина (норма 1–4 %). Высокоспецифичным тестом выявления экзокринной недостаточности поджелудочной железы является опреде­ление эластазы 1. В острый период панкреатита уровень ее в сыворотке крови повышается через 6–48 ч от начала заболевания и остается повышенным в течение несколь­ких дней. Своевременно проведенные лабораторные исследова­ ния и их комплексная оценка имеют важное значение для определения прогноза заболевания. С диагностической целью при остром панкреатите целесообразно определение: активности ЛДГ (повышается), содержания магния и хлоридов в крови (снижается), количества трипсина и других панкреатических фер­ментов. При геморрагическом панкреатите в брюшной поло­ сти может появляться геморрагический экссудат, содержа­ щий панкреатические ферменты. В дуоденальном содержимом — снижение уровня панкреатических ферментов.

27

Лечебная программа при панкреатите

№ 01 / январь 2013

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Inter collegas

Цели лечения: 1) этиологическое лечение; 2) купирование боли (подавление секреции поджелудочной железы, улучшение оттока панкреатического секрета, симптоматическая анальгезирующая терапия, снижение активности ферментов сыворотки при гиперферментемии), уменьшение и снятие интоксикации, которая переводит процесс в мультиорганный; 3) создание функционального покоя железы и заместительная терапия: лечение секреторной недостаточности (ферментные препараты).

Для выявления внешней секреторной недостаточности проводится исследование содержания в моче аминокис­ лот (гипераминоацидурия): гликоамилаземическая проба (повышение активно­ сти α-амилазы после нагрузки глюкозой — показатель фун­к ции поджелудочной железы), с диагностической целью может использоваться йодолиполовый тест. При тяжелом течении хронического панкреатита с ди­ агностической целью проводят определение: панкреатической полипептидазы (стимуляция церуленом), инсулина (стимуляция глюкозой или аргинином), глюкагона (стимуляция аргинином), соматостатина. При терминальной панкреатической недостаточности, когда не функционирует 90 % паренхимы железы, исполь­ зуются интубационные методы (раздельный забор двумя зондами желчи и дуоденального содержимого) с введени­ем стимуляторов внутривенно или через зонд и определе­ние фекальной эластазы 1.

28

1. Этиологическое лечение заключается в лечении хронических заболеваний билиарной системы, 12-перстной кишки, сосудистых, эндокринных и обменных заболеваний, инфекций и др., приведших к их развитию панкреатита. Исключают прием алкоголя, лекарственных препаратов — провоцирующих факторов.

2. Купирование боли. В первые три дня назначается голод и по показаниям парентеральное питание. Основными причинами боли при хроническом панкреатите являются обструкция панкреатического и желчного протоков, воспаление поджелудочной железы, давление на нервные сплетения увеличенной поджелудочной железой, стеноз и дискинезия 12-перстной кишки. Подавление секреции поджелудочной железы необходимо для уменьшения объема и застоя секрета поджелудочной железы, ее отека и уменьшения связанного с растяжением капсулы железы болевого синдрома. Для создания функционального покоя и купирования болевого синдрома назначаются блокаторы секреции (чаще всего — блокаторы протонной помпы), ферментные препараты, действующие по принципу обратной связи. Дополнительно для снятия боли вводится спазмолитики, НПСВ со спазмолитиками. Таблица 1 Группа

Действующее вещество

Торговые названия, препараты

Холинолитики: неселективные Атропина сульфат селективные

Миотропные спазмолитики

Атропина сульфат Гастропин

Бутилскополамин Прифиния бромид

Спазмобрю, Риабал

Дицикломин Дротаверин Пинаверия бромид Мебеверин Фенпивериний

Метеоспазмил* (+ симетикон) Триган-Д, Спазго, Циклопар (+парацетамол), Спазмолекс (+парацетамол, декстропропоксифен) Но-шпа, Но-шпалгин (+ парацетамол, кодеин) Дуспаталин* Дицетел* Баралгетас, Брал, Максиган, Ренальган, Спазмалгон, Спазмил

Спазмолитики применяются для уменьшения обструкции протоков, улучшения оттока секрета, для устранения спазма гладкой мускулатуры протоков железы и сфинктера Одди и связанного с этим болевого синдрома. При недостаточной эффективности вышеперечисленных препаратов с анальгетиками рекомендуется прием трамадола. Некоторые авторы рекомендуют использование наркотических анальгетиков, однако необходимо учитывать возможности развития зависимости у 10–30% больных.

Домидон, Мотилиум, Мотинол, Мотинорм, Моторикс, Наусилиум, Перидон, Перидониум, Перилиум и др.

При имеющемся вздутии живота можно использовать препараты, уменьшающие образование пузырьков газа в кишечнике за счет снижения их поверхностного натяжения — препараты симетикона (эспумизан, дисфлатил, метсил, саб симплекс) и комплексные средства, его содержащие (метеоспазмил) 3. После купирования болевого синдрома назначаются дробное питание с ограничением животного жира, прокинетики (домперидон, метоклопрамид) и полиферментные препараты на длительный срок. Они обеспечивают функциональный покой железы, что является основным на протяжении значительного отрезка времени. Основным способом компенсации экзокринной недостаточности поджелудочной железы является заместительная ферментная терапия. Для более ранней активации протеолитических энзимов и их контакта с эпителием проксимальных отделов тонкой кишки рекомендуется совместное применение ферментных препаратов с ингибиторами желудочной секреции. Пациент должен быть предупрежден о том, что таблетки следует проглатывать, не разжевывая, чтобы не повредить кишечнорастворимое покрытие. Также препарат не следует применять одновременно с жидкими продуктами, рН которых больше 5,5 (например, с молоком), так как это приводит к преждевременному разрушению его оболочки. Необходимо отметить, что после перенесенного острого панкреатита (ОП), как правило, снижается способность поджелудочной железы (ПЖ) производить пищеварительные ферменты. Особенно сильно снижается эта способность у больных после оперативного вмешательства, когда удаляют некоторый объем ткани органа (после некрэктомии, удаления части ПЖ с кистой или абсцессом). В этих случаях после перенесенного ОП врач назначит один или несколько функциональных тестов, чтобы оценить, насколько уменьшилась продукция ферментов и в какой степени нарушилось пищеварение. В зависимости от результатов для восполнения дефицита пищеварительных ферментов назначают ферментные препараты. Ферментные препараты изготавливают из ПЖ животных, пищеварительные ферменты которых сходны с пищеварительными ферментами ПЖ человека. Выбор панкреатических энзимов осуществляют с учетом тяжести заболевания, он зависит от возраста больного, количественного и качественного состава используемого препарата. Дозировать протеолитические ферменты следует осмотрительно, так как при использовании высоких доз этих энзимов возможно развитие ятрогенного фиброзирующего колита. Показателями эффективности заместительной терапии являются улучшение субъективных ощущений больного, отсутствие нейтрального жира в кале.

Inter collegas

Домперидон

•

Церукал, Метукал

Consilium

Метоклопрамид

•

Торговые названия

Современная фармация

Действующее вещество

•

Таблица 2

Назначение больших доз или высокоактивных ферментов целесообразно при заместительной терапии у больных хроническим панкреатитом. В этом случае дозы ферментов зависят от степени внешнесекреторной недостаточности, а также индивидуальных пищевых привычек и желания больного соблюдать диету. При легкой стеаторее, не сопровождающейся поносами и снижением массы тела, коррекция пищеварения достигается диетой с низким содержанием жира или приемом панцитрата 10000. Крайне важно учитывать, что доза ферментных препаратов зависит от степени панкреатической недостаточности и от содержания в препарате липазы. При поступлении ферментов в тонкую кишку активность их резко падает и, уже за связкой Трейтца, остаются активными только 22% трипсина и 8% липазы. Следовательно, даже при умеренной панкреатической недостаточности возникает дефицит липазы. При стеаторее, более 15 г жира в сутки, а также при наличии диареи и снижении массы тела, как правило, диета не дает существенного эффекта. Таким больным показано назначение капсул панцитрата или креона, содержащих 25000 липазы, при каждом приеме пищи. Введение в препарат желчных кислот существенно изменяет его действие на функцию пищеварительных желез и моторику желудочно-кишечного тракта. Препараты, содержащие желчные кислоты, увеличивают панкреатическую секрецию и холерез, стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря.

№ 01 / январь 2013

Потенцирующее анальгезию действие при болевом синдроме оказывают антидпрессанты. Регулирующим эффектом при дискинезии мускулатуры протоков железы и сфинктера Одди обладают прокинетики, которые нормализуют тонус сфинктера и отток секрета поджелудочной железы, устраняют вздутие живота (метеоризм) и уменьшают связанный с этим болевой синдром.

29

Inter collegas • Consilium • Современная фармация • № 01 / январь 2013

Классификация ферментных препаратов по происхождению и составу

Комплексные препараты: юниэнзим с МПС (грибковая диастаза + папаин + симетикон + активированный уголь+ никотинамид).

Препараты животного происхождения Препараты, содержащие только панкреатические ферменты (липо-, амило-, протеолитические): панкреатин, мезим форте, пангрол, панзинорм форте, креон. Препараты, содержащие ферменты, гемицеллюлозу и желчь: холензим, фестал, дигестал, энзистал, ипентал, энзим форте. С информацией о количественном содержании ферментов в некоторых препаратах можно ознакомиться в табл. 3.

Препараты растительного и животного происхождения: дигестин сироп (папаин, пепсин), энзимтал и др. Препараты растительного происхождения имеют более низкую заместительную активность по сравнению с препаратами животного происхождения, не подавляют секрецию ферментов поджелудочной железы (не содержат трипсин, снижающий секрецию железы по принципу обратной связи). Причинами неэффективности заместительной терапии могут быть неправильно установленный диагноз, стеаторея внепанкреатического происхождения, нарушение режима применения препарата (снижение кратности, прием асинхронно с едой), недостаточное

Препараты растительного происхождения Препараты, содержащие только ферменты: липолитические (солизим), липо- и амилолитические (сомилаза = солизим + амилаза)

Лечение ферментными препаратами противопоказано при остром панкреатите и при тяжелом обострении хронического панкреатита (при повышении содержания ферментов ПЖ в крови). количество принимаемого фермента, потеря активности препарата в связи с его длительным или неправильным хранением, инактивация фермента в кислом содержимом желудка. Таблица 3

Сравнительная характеристика ферментных препаратов по составу и активности Препарат

Лек. формы

Амилаза, МЕ 4500

Липаза, МЕ

Трипсин / хемотрипс., МЕ

Препараты желчи

60000

300

-

Панкреатин

Таб п/о

Панкреазим

Таб п/о

5600

8000

370

-

Мезим форте 10000

Таб п/о

7500

10000

375

-

Таб п/о

7200

10000

400

12000

20000

900

90000

10000

500

12000

20000

900

22500

25000

1250

80000

10000

600

18000

25000

1000

25000

40000

1600

-

Панзинорм форте 10000 20000

-

Пангрол 10000 20000

Таб п/о

25000

-

Креон 10000 25000,

Капс. с мини-, микросферами

40000 Креазим 10000 20000

30

-

Капс.с гранулами 8000

10000

600

16000

20000

1200

Фестал

др.с к/раств. обол.

4500

6000

300

25мг

Энзистал

Таб п/о

4500

6000

300

25мг

Вариант 1 Показания к применению: острый панкреатит (с 3—4-го дня) и обострение хронического панкреатита (в начале лечения). Общая характеристика. Диета с пониженной энергетической ценностью, нормальным содержанием белка, значительным ограничением жиров и углеводов, механически и химически щадящая за счет исключения продуктов, богатых экстрактивными веществами, стимулирующих секрецию пищеварительных желез и содержащих грубую клетчатку. Энергетическая ценность 6280–7118 кДж (1500–1700 ккал). Химический состав, г: белков—80 (30–35 % животного происхождения), жиров — 40–60 (25 % растительных), углеводов — 200 (25 г сахара), натрия хлорида — 8–10, свободной жидкости — 1,5 л. Кулинарная обработка. Пищу готовят в вареном и паровом виде жидкой и полужидкой консистенции.

Inter collegas • Consilium •

Режим питания. Дробный прием пищи 5–6 раз в сутки. Рекомендуемые и исключаемые продукты Хлеб и мучные изделия. Рекомендуются сухари из пшеничного хлеба (50 г в сутки). Исключаются прочие мучные изделия. Мясо и птица. Рекомендуются: нежирное, нежилистое, говядина, кролик, курица, индейка в отварном или паровом виде, протертые (суфле и т. п.). Исключаются: жирные сорта, баранина, свинина, гусь, утка, печень, мозги, почки в жареном и тушеном виде, копчености, колбасы, консервы. Рыба. Рекомендуется нежирная в виде суфле, кнелей. Исключаются: жирные виды, жареная, тушеная, копченая, соленая, консервы, икра. Яйца. Рекомендуются: омлет белковый паровой 0,5–1 желток в день в блюдах. Исключаются в виде других блюд. Молочные продукты. Рекомендуются: молоко в блюдах, творог некислый свежеприготовленный в виде пасты, паровые пудинги. Исключаются: молоко в натуральном виде, сливки, молочнокислые напитки, сметана, творог жирный и с повышенной кислотностью, сыр жирный и соленый. Жиры. Рекомендуются: сливочное масло несоленое и растительное рафинированное масло в готовых блюдах. Исключаются: прочие жиры, жарение на них. Крупы, макаронные изделия и бобовые. Рекомендуются: каши протертые, полувязкие (гречневая, геркулесовая и пр.), суфле, пудинги. Исключаются: пшено, ячневая, рас-

Современная фармация

Прежде чем приступить к еде, необходимо утолить жажду, так как обезвоживание способствует снижению желудочной секреции. При употреблении первые блюда должны иметь температуру не ниже 55—65 °С, вторые — не ниже 50–60 °С, холодные блюда — 10–14 °С. Есть следует не спеша, хорошо пережевывая пищу. А теперь перейдем непосредственно к диете.

•

Прежде чем говорить о диете необходимо коснуться режима питания, что имеет очень важное значение. Наиболее рациональным является четырехразовое питание. Оно обеспечивает хорошее самочувствие человека, нормальное функционирование органов пищеварения, возбуждение аппетита и наилучшее усвоение организмом пищевых веществ. Рекомендуется два варианта четырехразового питания. Первый вариант предусматривает завтрак, второй завтрак, обед и ужин; второй — завтрак, обед, полдник и ужин. В обоих случаях перерывы между приемами пищи не должны превышать 4–5 ч. В соответствии с физиологическими потребностями организма целесообразно следующее распределение энергетической ценности суточного рациона, %: на первый завтрак — 25–30, на второй завтрак (или полдник) — 10–15, на обед — 40–45, на ужин — 20. Наиболее распространено трехразовое питание, которое признается минимально допустимым. При этом энергетическая ценность суточного рациона распределена следующим образом, %: на завтрак — 30, на обед — 40–50 на ужин — 20. При трехразовом режиме питания промежуток времени между завтраком и обедом не должен превышать 5–6 ч, а между обедом и ужином — 6–7 ч.

№ 01 / январь 2013

Профилактика и диета

31

Inter collegas • Consilium • Современная фармация • № 01 / январь 2013

сыпчатые каши, макаронные изделия, бобовые. Овощи. Рекомендуются: картофель, морковь, кабачки, цветная капуста в виде пюре и паровых пудингов. Исключаются: белокочанная капуста, редька, репа, редис, брюква, шпинат, щавель, чеснок, лук. Супы. Рекомендуются: слизистые из круп (овсяная, перловая, рисовая, манная), суп-крем из вываренного мяса. Исключаются: на мясном и рыбном бульоне, отваре грибов и овощей, молочные, щи, борщ, окрошка, свекольник. Плоды, сладкие блюда и сладости. Рекомендуются: протертые компоты, кисели, мусс, желе (на ксилите или сорбите). Исключаются все прочие. Соусы и пряности. Рекомендуются фруктово-ягодные подливки полусладкие. Исключаются: прочие соусы, пряности. Напитки. Рекомендуются: некрепкий чай, отвар шиповника. Исключаются: другие напитки, включая овощные и фруктовые соки.

Вариант 2 Показания к применению: хронический панкреатит в фазе затихающего обострения (с 5–7-го дня после варианта 1 диеты № 5п) и ремиссии (в течение 2–4 мес). Общая характеристика. Умеренная по энергетической ценности диета с повышенным содержанием белка, липотропных веществ и витаминов, ограничением количества углеводов (в первую очередь легкоусвояемых) и жи-

32

ров (в основном тугоплавких), холестерина, эфирных масел, грубой клетчатки, натрия хлорида, экстрактивных веществ, пуринов. Исключаются жареные блюда и продукты, способствующие бродильным процессам в кишках и метеоризму. Энергетическая ценность 10 258–11304 кДж (2450–2700 ккал). Химический состав, г: белков — 130–140 (60–70 % животного происхождения), жиров — 80 (15–20 % растительных), углеводов — 300–350 (30–40 г сахара), натрия хлорида — 10, свободной жидкости — 1,5 л. Кулинарная обработка. Пищу готовят в вареном, паровом и измельченном виде. Режим питания. Дробное питание 5–6 раз в день. Рекомендуемые

и исключаемые продукты и блюда аналогичны диете № 5а за исключением того, что ограничиваются легкоусвояемые углеводы (мед, сахар, варенье, кондитерские изделия и пр.); вместо сахара частично используется ксилит (30–40 г). Фитотерапия оказывает противовоспалительное, укрепляющее, успокаивающее, спазмолитическое, болеутоляющее действие. При необходимости назначают также витаминные,сахароснижающие, ветрогонные, вяжущие, антимикробные, иммуномо дулирующие сборы, а также настои, оказывающие положительное действие при снижении продукции пищеварительных ферментов ПЖ. Целесообразно также лечение на курортах Украины: в Моршине, Трускавце, Сваляве, Березовских Минеральных Водах. При сниженной кислотности желудка показано лечение на курортах Миргород, Куяльник.

В заключение отметим, что переваривание пищи, представляя собой процесс превращения сложных структур продуктов питания в более простой вид, пригодный для усвоения в кишечнике, при любом изменении вызывает нарушение питания и, как следствие, может привести к дефициту микронутриентов. Следует помнить, что расстройства переваривания пищи сопровождают не только многие заболевания желудочно-кишечного тракта, но и других органов, и поэтому часто встречаются в повседневной клинической практике. При нарушении процессов пищеварения страдает ферментная система, и в первую очередь — поджелудочная железа. При своевременном обращении к специалисту и назначении адекватной комплексной терапии с учетом индивидуальных особенностей пациента можно избежать губительных последствий для поджелудочной железы и организма в целом!

Традиционные методы лечения Больных язвенной болезнью необходимо госпитализировать возможно раньше после начала обострения, т. к. у 30 % больных

при поликлиническом лечении рубцевание язв через 4–6 недель не наступает. Сроки рубцевания язвенного дефекта зависят не только от тяжести рецидива болезни, но и от метода лечения. В противоязвенный курс лечения включают лечебное питание, устранение повреждающих факторов, прежде всего курения, приема спиртных напитков и лекарственных препаратов типа ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, резерпина и других средств, особенно натощак и перед сном, создание больному психического и физического покоя, лечение физическими факторами, фармакотерапию.

Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия язвенной болезни остается одним из наиболее важных компонентов комплексного консервативного лечения. Лекарственные средства, используемые в комплексной противоязвенной терапии:

антихолинергические средства (М-холиноблокаторы периферические и центральные); противокислотные и антипепсиновые средства (антациды, адсорбенты); средства, усиливающие репаративную регенерацию и обладающие противовоспалительным действием; различные симптоматические средства (спазмолитики, анальгетики, седативные и др.).

•

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, которое развивается при нарушении функционального состояния желудка или двенадцатиперстной кишки. Развитию язвенной болезни способствуют наследственная предрасположенность, нарушение режима и характер питания, нервно-психические факторы, вредные привычки (курение, алкоголь, чрезмерное употребление кофе). Действие ряда лекарственных препаратов (кортикостероиды, резерпин, нестероидные противовоспалительные средства и др.) могут вызывать изъязвления слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

№ 01 / январь 2013

A Елена Швец

Современная фармация

•

Consilium

•

Лекция

Фармакотерапия язвенной болезни

Основным направлением медикаментозной терапии язвенной болезни признаны: снижение интрагастральной кислотности и санация слизистой оболочки от helicobacter pylori. В качестве антисекреторных средств оправдано применение ингибиторов Н+К+АТФазы (омепразол, рабепразол, пантопразол, ланзопразол) и блокаторов Н2рецепторов гистамина (ранитидин или фамотидин) по схемам, представленным в таблице 1.

33

Лекция • Consilium • Современная фармация • № 01 / январь 2013

34

Таблица 1

Схемы назначения основных антикислотных препаратов при язвенной болезни, ассоциированной с HР Препарат, дозы, время приема

Продолжительность лечения

7-14 дней на период антибактериальной терапии, до 8 недель при язвенной болезни желудка 1. Омепразол 20 мг в 8 и 20 ч, затем омепразол 20 мг в 15 ч и до 6 недель при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 2. Рабепразол 20 мг в 8 и 20 ч, затем париет 20 мг в 15 ч

7-14 дней на период антибактериальной терапии, затем до 8 недель при язвенной болезни желудка и 6 недель при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

3. Ланзопразол 30 мг в 8 и 20 ч, затем ланзак 30 мг в 15 г

7-14 дней на период антибактериальной терапии, затем до 8 недель при язвенной болезни желудка и 6 недель при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

4. Ранитидин 300 мг в 8 и 20 ч, затем ранитидин 300 мг в 20 ч

7-14 дней на период антибактериальной терапии, до 12 недель при язвенной болезни желудка и до 8 недель при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

5. Фамотидин 20 мг в 8 и 20 ч, затем фамотидин 40 мг в 20 ч

7-14 дней на период антибактериальной терапии, до 12 недель при язвенной болезни желудка и до 8 недель при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Для подавления ночной желудочной секреции (кислотообразования), которая при локализации рецидивирующей язвы в антропилородуоденальной зоне закономерно оказывается повышенной, целесообразно ранитидин или фамотидин назначать однократно в 20 ч, а омепразол — в 15 ч. По данным суточного мониторинга интрагасгральной рН, прием блокаторов Н2-рецепторов гистамина в 20 ч, а омепразола в 15 ч подавляет желудочное кислотообразование в ночное время суток. Интрагастральная и интрадуоденальная концентра-

ция Н+ в дневное время в основном снижается приемом пищи и антацидов, а не блокаторов, назначаемых 1 раз в сут. Однако для успешной эрадикации (уничтожения) helicobacter pylori в гастродуоденальной слизистой оболочки необходимо снизить кислотную продукцию и удерживать уровень рН 6,0–7,0 в течение всех суток, так как при этом уровне рН helicobacter pylori остается в вегетативной форме и может быть наиболее успешно уничтоженной антихеликобактерными средствами. Такие значения рН даже в кислотообразующей

зоне желудка достигаются с большей уверенностью с помощью ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол, ланзопразол и пантопразол) при условии их применения в двойной суточной дозе в течение всего срока эрадикационной интенсивной терапии. Современные антикислотные препараты обеспечивают: снижение агрессивного действия соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки; быстрое купирование симптомов заболевания; рубцевание язв; создание опти-

Эрадикация helicobacter pylori устанавливается не менее чем двумя из нижеуказанных методов: 1. Уреазный дыхательный тест — выявление в выдыхаемом воздухе изотопов 14С и 13С, которые образуются в желудке при расщеплении выпитой меченой мочевины под действием уреазы helicobacter pylori 2. Гистологический — обнаружение helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки, взятых не менее чем из трех участков желудка (2— из тела и 1 — из антрального отдела), при окраске их по Гимзе, Вартину-Старри, Генте или толуидиновым синим.

3. Уреазный биопсийный тест — определение уреазной активности helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки из тех же зон желудка (слизистой оболочки-тест, де-нол-тест и др.).

4. Бактериологический — рост helicobacter pylori из биоптатов слизистой оболочки, взятых из вышеуказанных участков желудка.

Лекция • Consilium • Современная фармация •

В основной перечень препаратов с антихеликобактерной активностью экспертами ВОЗ включены метронидазол, кларитромицин, амоксициллин, тетрациклин и коллоидный субцитрат висмута. Метронидазол, повреждая ДНК бактерий, ингибирует их репликацию. Является базисным препаратом трех- и четырехкомпонентных эрадикационных схем. Метронидазол назначается по 0,25 г 4 раза или 0,4–0,5 г 2 раза в день, а тинидазол — по 0,5 г 2 раза в день, оба препарата принимаются в конце еды в течение 7–14 дней. Имеются данные о развитии резистентности helicobacter pylori к метронидазолу в тех случаях, если он принимается в виде монотерапии или низких дозах. Кларитромицин (клацид) подавляет синтез белка в рибосомах бактерий, оказывает бактериостатический эффект в отношении helicobacter pylori. Назначается по 0,25 г или по 0,5 г 2 раза в день в конце приема пищи в течение 7-14 дней. При использовании препарата в качестве монотерапии иногда к нему у helicobacter pylori развивается резистентность. Амоксициллин нарушает синтез гликопротеидов в стенке бактерий и обладает бактерицидным эффектом в отношении helicobacter pylori, который существенно возрастает в нейтральной среде. Препарат назначается по 0,5 г 4 раза в день или по 1,0 г 2 раза в день в конце приема пищи в течение 7–14 дней в зависимости от используемой комбинации. Резистентность helicobacter pylori к амоксициллину развивается редко. Тетрациклин оказывает бактерицидное влияние на helicobacter pylori благодаря подавлению синтеза белка бактериальной клетки. Препарат активен при низких значениях рН. Резистентности helicobacter pylori к препарату не возникает. Обычно он назначается по 0,5 г 4 раза или по 1,0 г 2 раза вдень во время еды, курс 10–14 дней.

№ 01 / январь 2013

мального интрагастрального уровня рН для местного действия большинства антибактериальных средств. Антацидные препараты, по данным суточного мониторинга, снижают желудочную кислотность не более чем на 10–15 мин, и поэтому в качестве монотерапии язвенной болезни они недостаточно эффективны и не используются. Сравнительная оценка различных антисекреторных препаратов, используемых для курсового лечения обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в виде монотерапии, свидетельствует об их высоком язвозаживляющем эффекте. Частота рубцевания гастродуоденальных язв за 3 недели лечения при использовании антисекреторных препаратов достигает почти 80%. Средние сроки рубцевания язв также непродолжительны. Однако к моменту рубцевания язв у подавляющего большинства больных не купируется активный воспалительный процесс в гастродуоденальной слизистой оболочке и сохраняется ее инфицирование helicobacter pylori, что, как свидетельствует мировой опыт, является основой возможного обострения заболевания в ближайшее время и служит обоснованием для проведения антихеликобактерной терапии. Если антисекреторные препараты, особенно ингибиторы протонной помпы, назначаются в качестве монотерапии при сохраняющемся инфицировании гастродуоденальной слизистой оболочки helicobacter pylori, то происходит транслокация этой бактерии в другие отделы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, то есть происходит диссеминацня инфекции и воспаления. Эрадикация helicobacter pylori с помощью адекватных комбинаций антибактериальных средств способствует: регрессии воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; восстановлению защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны; существенному снижению частоты рецидивов язвенной болезни (с 60–70% до 1–3% в течение двух лет наблюдений), а следовательно, и ее осложнений: профилактике развития мальтомы и рака желудка. Под эрадикацией подразумевают полное уничтожение вегетативных и кокковидных форм helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика эрадикации helicobacter pylori должна осуществляться не ранее четырех недель после окончания антихеликобактерной терапии или любого другого лечения, способного подавлять жизнедеятельность бактерии (препараты висмута, антибактериальные средства, блокаторы Н+К+АТФазы, Н2-блокаторы).

35

Лекция • Consilium • Современная фармация • № 01 / январь 2013

36

Соединения висмута, особенно коллоидный субцитрат (де-нол), являются бактерицидными препаратами местного действия. Они препятствуют адгезии helicobacter pylori к эпителию слизистой оболочки и разрушают целостность стенки бактерии. Назначаются по 120 мг 4 раза, или по 108 мг 5 раз в день, или по 240 мг 2 раза в день, принимаются натощак за 30 мин до еды или спустя 2 ч после приема пищи в течение 7–14 дней. При выборе конкретной эрадикационной схемы учитываются такие факторы, как дисциплинированность больного, т.е. его способность провести данное лечение, наличие аллергии к препаратам, стоимость терапии, а также преимущества и недостатки каждой из них. При использовании представленных схем лечения у большинства больных симптомы заболевания купируются к 3–7 дню. Частота рубцевания язв к окончанию четырехнедельного курса терапии составляет 94–98% при дуоденальной и 80–92% при желудочной локализации. Эрадикация helicobacter pylori при использовании тройной терапии, включающей омепразол и два антибиотика, обычно составляет 80–90%, а при использовании четырехкомпонентной висмутсодержащей терапии достигает 96%. Аналогичные результаты по эрадикация helicobacter pylori наблюдаются при семидневной терапии пилоридом в сочетании с кларитромицином и метронидазодом. Если вместо омепразола и других блокаторов Н+К+АТФазы (пантопразол, ланзопразол) в указанных схемах используется ранитидин или фамотидин, то частота эрадикации helicobacter pylori несколько уменьшается, но превышает 80%. Эффективность эрадикационной терапии существенно снижается при наличии резистентности бактерии к препарату, включенному в медикаментозную комбинацию, при несоблюдении больным

режима приема лекарственной комбинации, а также при предшествующем лечении омепразолом в виде монотерапии. Если проводимая схема лечения не привела к эрадикации helicobacter pylori, следует считать, что бактерия устойчива к препаратам, входящим в данную комбинацию. В такой ситуации больным язвенной болезнью назначается непрерывное поддерживающее лечение антисекреторным препаратом, а для эрадикацин helicobacter pylori используется висмутсодержащая схема антигеликобактерной терапии, но с другим набором антибиотиков. При отсутствия эффективности повторного курса лечения необходимо определить чувствительность штамма helicobacter pylori ко всему спектру используемых антибактериальных препаратов. После рубцевания язв и успешной эрадикации helicobacter pylori лечение прекращается. Для предупреждения рецидивов язвенной болезни используются два вида профилактического лечения: 1. Непрерывная поддерживающая терапия антисекреторными препаратами в половинной суточной дозе в течение нескольких месяцев и даже лет.

2. Терапия «по требованию», предусматривающая возобновление приема одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2–3 дней, а затем в половинной — 2 недели при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни. При отсутствии эффекта или при рецидивировании симптомов язвенной болезни после отмены данной терапии рекомендуется провести эзофагогастродуоденоскопию. Длительная непрерывная поддерживающая терапия антисекреторными препаратами в по-

ловинной суточной дозе проводится больным при отрицательном эффекте эрадикацонной терапии, при наличии рефлюкс-эзофагита, при осложненных язвах, при необходимости приема нестероидных противовоспалительных и других «ульцерогенных» препаратов, в возрасте старше 60 лет. Терапия «по требованию» назначается больным с зарубцевавшимися язвами и с достоверной эрадикацией helicobacter pylori. Рецидивы язвенной болезни, ассоциированной с helicobacter pylori, возникшие в течение первого года после эрадиационной терапии, обусловлены главным образом реактивацией супрессированной хеликобактерной инфекции. Повторное заражение (реинфекция) helicobacter pylori наблюдается редко (около 3% случаев), возникает в поздние сроки (более года после успешного антихеликобактерного лечения), и при этом выявляются генетически различные штаммы микроорганизма. Таким образом, принцип лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с helicobacter pylori, состоит в ликвидации инфицированности слизистой оболочки и в подавлении активности воспаления с помощью адекватной комбинированной терапии с использованием антибактериальных препаратов. Если после курсовой противоязвенной терапии не наступила ремиссия и сохраняется инфицированность слизистой оболочки

Лечебное питание При назначении лечебного питания следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний органов пищеварения и индивидуальной переносимости некоторых продуктов питания, например молока. Пища принимается дробно, небольшими порциями, каждые 2–3 часа. Диета должна быть богатой белка-

Лекция • Consilium • Современная фармация

Физиотерапевтическое лечение противопоказано при осложнениях язвенной болезни и подозрении на малигнизацию язвы. Среди физиотерапевтических процедур, применяемых при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки наиболее часто применяются следующие: диадинамотерапия (ДДТ) является одним из эффективных физиотерапевтических методов, применяемых в комплексном лечении больных. ДДТ оказывает выраженное анальгезирующее действие у больных с обострением язвенной болезни и нормализующее влияние на основные функции желудка; ультразвуковая терапия производит микромассаж тканей, усиливает в них обменные процессы, оказывает противо-

ми, так как терапевтический эффект наступает быстрее, ускоряются заживление язв и стихание воспалительного процесса. С первых дней обострения больным рекомендуются трижды в день мясные и рыбные блюда, блюда из яиц, свежеприготовленного творога, сливочное масло, овощные, ягодные сладкие соки, настой шиповника. Запрещаются очень горячие и холодные напитки, мороженое. Диета должна быть щадящей. Из рациона исключают продукты, сильно возбуждающие желудочную секрецию: крепкие мясные, овощные, грибные бульоны, жареные блюда, крепкий чай и кофе, соленые и копченые мясо и рыба, перец, горчица, лук, чеснок. При сочетании язвенной болезни с гепатитом диета включает продукты, содержащие липотропные вещества (творог, овсяная каша, рис) и витамины. Язвенная болезнь нередко сопровождается реактивным панкреатитом. В этих случаях следует ограничить потребление жиров и увеличить потребление белков. В комплексном лечении язвенной болезни применяют диетотерапию, медикаментозное лечение и физиотерапию. Физические факторы способствуют улучшению крово- и лимфообращения, стимулируют процессы регенерации, регулируют секреторную функцию, оказывают противовоспалительное и анальгезирующее действие.

•

Физиотерапия

воспалительное действие. В результате этой терапии быстро купируется болевой синдром, снижается секреция желудочного сока, но кислотообразование существенно не меняется; магнитотерапия. В результате воздействия магнитным полем быстрее купируются болевой синдром и диспепсические нарушения, возникает тенденция к снижению кислотности желудочного сока, нормализации моторной функции желудка, заживление язв. Эффективность противоязвенной терапии зависит от своевременности ее проведения, правильного сочетания диеты, фармакологических средств и физиотерапии. Одно из ведущих мест, особенно в санаторно-курортных условиях, занимает грязелечение. Грязе- и торфолечение показано в фазе затухающего обострения. Грязи низких температур уменьшают гиперсекрецию, нормализуют моторную функцию, улучшают кровообращение, нормализуют сниженную активность симпатоадреналиновой системы.

№ 01 / январь 2013

helicobacter pylori, то рекомендуется на 2–3 мес назначить антисекреторный препарат в поддерживающей дозе и далее продлить курсы комбинированной антибактериальной терапии. При наступлении ремиссии заболевания и отрицательном тесте на helicobacter pylori целесообразно через 4 недели прекратить курсовую медикаментозную терапию и определить ее вид для профилактики возможного обострения заболевания и рецидива язвы (терапия «по требованию» или постоянная поддерживающая терапия).

Список литературы находится в редакции.

37

A Светлана Левченко

Наверное, в мире нет ни одного человека, которого бы ни разу не беспокоила головная боль. Вечером после тяжелого дня или утром после бурной вечеринки, от усталости, стресса, повышенного давления и даже от голода голову стискивают тиски боли... Обычно с этим несложно бороться — выпить таблетку обезболивающего и полежать полчаса, но если приступы головной боли повторяются вновь и вновь — значит, в организме что-то не так, и боли являются лишь следствием этой проблемы, которую необходимо выявить и лечить. Но есть и болезнь, сутью которой являются повторяющиеся изматывающие приступы мучительной головной боли, которая сопровождается тошнотой, рвотой и чувствительностью к свету, болезнь, описанная еще врачами древности — мигрень.

№ 01 / январь 2013

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Фармакотерапия

Как победить мигрень?

38

Патогенез На протяжении многих лет, ученые полагали, что причиной головной боли является исключительно патология сосудов головного мозга, однако на сегодняшний день доказано, что мигрень вызывается наследственными нарушениями в определенных участках головного мозга, где находится определенный центр или генератор боли. Перед началом приступа повышенный уровень мозговой активности приводит к резкому

местному расширению сосудов и нарушению проницаемости сосудистой стенки, что включает процесс нейрогенного воспаления — выделения в околососудистое пространство из сосудистого русла медиаторов воспаления: простагландинов, серотонина и других. Эти вещества имеют разностороннюю биологическую активность, в частности, сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистамину, брадикинину) и механическим воздействиям, пони-

жая порог болевой чувствительности, тем самым вызывая болевые приступы. Как правило, 4 из 5 больных имеют семейную предрасположенность к мигрени. Если мигренью страдает отец или мать, вероятность развития болезни у ребенка — 50%, а если оба — риск возрастает до 75%.

Что провоцирует мигрень? Во многих случаях, приступы мигрени провоцируются внешними факторами — так называемыми триггерами. К возможным триггерам относятся: Эмоциональный стресс — общеизвестный провокатор головной боли. Страдающие мигренью очень подвержены стрессовым ситуациям, во время которых головной мозг вырабатывает определенные химические вещества для борьбы со стрессом и их выброс провоцирует сосудистые изменения, вызывающие головные боли. Сдержанные, подавленные в себе во время стресса эмоции, например, беспокойство, тревожность, волнение или усталость вызывают мышечное напряжение, что усиливает головную боль. Чувствительность к химическим веществам и пищевым консервантам. Определенные

Какие симптомы мигрени? Симптомы головной боли могут быть разными: тупая боль, переходящая в бьющую или пульсирующую, характер которой усиливается при движении, может переходить со стороны на сторону или поражать лобовую часть головы, а так же охватывать всю голову; чувствительность к свету, шуму, запахам; тошнота и рвота, расстройство желудка и боль в брюшной полости; потеря аппетита; чувство холода или жара; бледность; усталость; головокружение; неясное зрение; диарея; жар (редко).

Существуют ауры, влияющие на другие виды восприятия. Например, аурой может быть шум в ушах, изменения чувства запаха или вкуса. В редких случаях мигрень может сопровождаться следующими типами неврологических аур: Гемиплегическая мигрень характеризуется временным парезом руки или гемипарезом, сочетающимся с гемигипестезией либо парестезиями, которые могут возникать изолированно. Начало головной боли сопровождается временным онемением, головокружением, изменением восприятия. Ретинальная мигрень. Представляет собой приступы, при которых возникает временная частичная или полная слепота на один глаз или боль в области глаза (мононуклеарная скотома вследствие нарушения циркуля-

Мигрень без ауры встречается чаще — у 80% больных. За несколько часов до приступа головной боли проявляются следующие симптомы: беспокойство; депрессия; ощущение общей усталости.

Фармакотерапия • Consilium

Аура — это физиологический настораживающий признак мигрени. Мигрени с аурой бывают у 20%–30% больных. Она появляется приблизительно за час до начала приступа боли и длится от 15 до 60 минут. Симптомы, как правило, длятся меньше часа. Зрительная аура проявляется: мигающими точками или огоньками; слепыми пятнами; искаженным зрительным восприятием; временной потерей зрения; неровными или волнистыми линиями.

•

мигрень с аурой (классическая мигрень) мигрень без ауры (обычная мигрень).

Современная фармация

Типы мигрени

ции крови в системе ветвей центральной артерии сетчатки). Базилярная мигрень. Головокружение, замешательство или потеря равновесия. При этом головная боль поражает затылочную часть головы. Симптомы появляются внезапно и проявляются нечеткой речью, звоном в ушах и рвотой. Этот тип мигрени связан с гормональными изменениями и, как правило, возникает в пубертатном периоде у девочек. Мигренозный статус. Редкий и тяжелый тип мигрени, при котором приступ длится более 72 часов. Приступ боли и тошнота настолько интенсивны, что часто больного приходится госпитализировать. Этот синдром могут вызывать определенные медицинские препараты или прекращение их применения. Офтальмоплегическая мигрень. Характеризуется мигренозными атаками, сочетающимися с преходящими глазодвигательными расстройствами. Эти симптомы вызваны компрессией глазодвигательного нерва или аневризмой. Может опускаться веко, двоиться в глазах или изменяться восприятие.

•

Приступ мигрени длится от 4 часов до нескольких дней. Частота наступления приступов у всех людей разная, но в среднем происходит от 2 до 4 приступов в месяц.

№ 01 / январь 2013

пищевые продукты, например, выдержанный сыр, алкогольные напитки и пищевые добавки — нитриты, которые содержатся в колбасах и других продуктах, глутамат натрия — усилитель вкуса, постоянный компонент бульонных кубиков и блюд китайской кухни, вызывают мигрень в 30% случаев. Кофеин. Чрезмерное употребление кофеина или резкий отказ от него может вызвать головною боль, связанную с внезапным падением его уровня в крови. Происходит привыкание кровеносных сосудов к кофеину, и когда новая доза не поступает, появляется головная боль. Сам по себе кофеин часто помогает при острых приступах мигрени. Изменение погоды. Штормовые фронты, перепады атмосферного давления или сильный ветер могут вызывать головную боль. Менструальный и климактерический периоды. Чрезмерная усталость. Нарушение режима сна и питания.

Лечение мигрени Абортивная терапия Не существует универсального лечения для всех пациентов с мигренью, в каждом случае необходимо подходить индивидуально. Следует учитывать интенсивность боли, ее длительность, тяжесть приступа, сопровождающие симптомы (тошнота, рвота, головокружение), степень дезадаптации пациента,

39

Фармакотерапия • Consilium • Современная фармация • № 01 / январь 2013

40

наличие сопутствующих заболеваний, индивидуальную чувствительность к препаратам, аффективный статус, прошлый опыт применения лекарств, предпочтения пациента. Индивидуализированным должен быть не только подход к лечению каждого пациента, но и к лечению каждого приступа у одного и того же пациента. Например, для пациентов со слабыми или умеренными головными болями лучше всего подойдут нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или комбинированные анальгетики, содержащие кодеин или кофеин. Главным и общим элементом механизма действия НПВС является угнетение синтеза простагландинов арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы (простагландин-синтетазы). Таким образом подавляется синтез простагландинов, что препятствует понижению болевого порога и купирует болевой приступ. Комбинированные препараты НПВС содержат дополнительно другие компоненты, потенцирующие действие основных действующих веществ, в частности, кодеин и кофеин. Кодеин оказывает обезболивающее и легкое седативное действие, потенцирует обезболивающее действие анальгетиков. Кофеин оказывает тонизирующее влияние на сосуды головного мозга. Он также способствует повышению работоспособности, устраняет ощущение вялости. Кроме того, кофеин препятствует проявлению чрезмерного седативного действия кодеина. Для пациентов с более тяжелыми приступами или при выраженной степени дезадаптации рекомендуют сразу назначать высокоэффективные специально разработанные для купирования приступов мигрени препараты — триптаны. Триптаны избирательно взаимодействует с 5-НТ1-рецепторами серотонина, и при этом они неактивны в от-

ношении рецепторов серотонина, относящихся к другим семействам рецепторов возбуждающих и тормозных аминокислот, опиатным рецепторам, бензодиазепиновым рецепторам, не взаимодействуют с акцепторными участками кальциевых каналов. Полагают, что триптаны купируют приступы мигрени, оказывая два главных эффекта: ингибиторный в отношении системы тройничных нервов и сосудосуживающий — в отношении черепно-мозговых сосудов и сосудов оболочек мозга, посредством активации специфических рецепторов серотонина, играющих важную роль в ее регуляции. Если приступ сопровождается сильной тошнотой или рвотой, целесообразно присоединить к лечению противорвотное средство, например, метоклопрамид (табл. 1). Важно также правильно выбирать форму, дозу и способ введения препарата. Парентеральные формы в сочетании с противорвотными средствами эффективны при тошноте и рвоте. При инъекционном введении препарата эффект более выражен и наступает быстрее, чем при использовании суппозиториев и назальных спреев. Несмотря на то, что таблетки наименее выгодны как с фармакокинетической, так и с фармакодинамической точки зрения, многие пациенты предпочитают именно эту привычную для них лекарственную форму. В некоторых случаях возникает необходимость в нескольких способах введения препарата.

Избирательный подход У многих пациентов встречаются приступы разной интенсивности, и часть из них может уже в начале приступа понять, насколько тяжелым он будет. В этой связи имеет смысл назначить несколько препаратов для абортивного лечения, объяснив пациенту, в каком случае следует использовать какой

из них. Например, можно применять НПВС для легких приступов и триптаны — для более тяжелых. У такого подхода несколько преимуществ. Во-первых, в каждом случае используется наиболее адекватное средство. Во-вторых, пациент активно включается в процесс лечения: он учится прислушиваться к своим ощущениям, думает, какой препарат следует выбрать, оценивает результат, отражает его в «дневнике головной боли» (который врач порекомендовал ему вести), делает выводы.

Снятие резистентного к терапии приступа мигрени (препарат для чрезвычайного случая) Очень важно, чтобы врач вместе с пациентом заранее подобрали препарат для чрезвычайного случая — резистентного к терапии приступа мигрени (приступ, который не купируется препаратами обычно эффективными). Препаратом выбора может стать Залдиар, комбинированный препарат, содержащий известный анальгетик и антипиретик парацетамол и центральный опиоидный анальгетик трамадол, применение которого показано при боли умеренной и выраженной интенсивности. Преимущества этого препарата — высокая эффективность и минимальные побочные эффекты, в отличие от классических опиатов, не развивается лекарственная зависимость. Исследования ученых продемонстрировали высокую эффективность Залдиара для купирования тяжелых приступов мигрени. Также при тяжелых приступах эффективно внутривенное введение раствора сульфата магния.

Головная боль вследствие злоупотребления лекарствами (абузусная головная боль) и головная боль отмены Вследствие злоупотребления лекарственными препаратами и их отмены может возникать головная

Препараты для лечения острых приступов мигрени Группы препаратов

Препараты

Таблица 1

Назначение

Анальгин таблетки 500мг Парацетамол капсулы, таблетки 325мг Аспирин таблетки 100мг, 500мг Ибупрофен капсулы 300мг, таблетки 200мг

Диклофенак раствор для инъекций 2,5% — 3мл; таблетки 25мг Каффетин таблетки 200мг Тетралгин таблетки

Безрецептурные препараты, устраняющие симптомы мигрени

•

Пенталгин таблетки Суматриптан таблетки 0,1г Релпакс таблетки п/о 40мг, 80мг Золмигрен таблетки п/о 2,5мг Триптаны

Амигрен капсулы 50мг, 100мг Имигран таблетки п/о 50мг

Препараты выбора при умеренных и тяжелых приступах

Сумамигрен таблетки п/о 50мг, 100мг Номигрен Босналек таблетки п/о Опиоидные препараты

Залдиар таблетки п/о 37,5мг

Препараты второго ряда после триптанов

Метоклопрамид раствор для инъекций 0,5% таблетки 10мг Домперидон таблетки 10мг Метоклопрамид раствор для инъекций 0,5% таблетки 10мг Прокинетические средства

Церукал раствор для инъекций 0,5%, таблетки 10мг Домперидон таблетки 10мг Мотилиум таблетки п/о 10мг Хлорпромазина гидрохлорид раствор д/ин 2,5% — 2мл

Пероральные комбинации НПВС и метоклопрамида эффективны при лечении мигрени. Метоклопрамид и домперидон уменьшают тошноту и способствуют абсорбции противомигренозных средств. Внутривенные формы иногда применяются при тяжелых затяжных приступах

Аминазин раствор для инъекций 2,5% — 2мл таблетки 25мг, 50мг, 100мг Кортикостероиды

Дексаметазон раствор для инъекций 0,4% — 1мл таблетки 0,5мг

боль — частота приступов увеличивается вплоть до раза в день. В этой связи, если пациенту приходится принимать препараты чаще двух раз в неделю, следует поставить вопрос о назначении профилактической терапии.

Профилактическое лечение мигрени Главная цель профилактического лечения — уменьшение частоты и тяжести мигренозных присту-

Терапия спасения при тяжелых приступах, мигренозном статусе

пов. Эффективное межприступное лечение способствует сокращению количества потребляемых анальгетиков, предупреждает развитие лекарственной зависимости и лекарственной формы головной боли, повышает качество жизни больных. Основанием для назначения профилактического лечения являются следующие показания: два приступа мигрени и более в месяц на протяжении последних 6 мес, с существенным

Consilium

Солпадеин капсулы, таблетки, таблетки шипучие

•

Комбинированные препараты

Фармакотерапия

Кеторолак раствор для инъекций 1%, 3% — 1мл таблетки 10мг, 30мг

Современная фармация

Индометацин таблетки п/о 25мг

Препараты выбора для мигрени умеренной интенсивности

•

Кетопрофен капсулы 100мг, 200мг

№ 01 / январь 2013

Анальгетики и НПВС

ограничением дееспособности больного; низкая эффективность препаратов, применяемых для лечения приступа и/или наличие противопоказаний к их применению; применение лекарств, используемых для купирования приступа мигрени более 2 раз в неделю; специальные обстоятельства: гемиплегическая форма мигрени или мигрень с редкими приступами, но с устойчивыми

41

Таблица 2

Рекомендации по изменению образа жизни для предупреждения приступов мигрени

Исключить или значительно ограничить потребление продуктов, содержащих тирамин (сыр, шоколад, какао, кофе, чай, маринады, цитрусовые, орехи, яйца, помидоры) Поддерживать адекватный режим питания (исключить диеты, длительный перерыв в приеме пищи) Ограничить потребление алкоголя, особенно красного вина Прекратить или значительно уменьшить курение

№ 01 / январь 2013

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Фармакотерапия

Избегать физического переутомления, внезапного изменения образа жизни. Увеличить аэробную физическую активность (ходьба 30–45 мин не менее 4 дней в неделю)

42

Нормализовать режим сна (вредны как недостаточный, так и избыточный сон) Предупреждать ситуации, приводящие к избыточному эмоциональному напряжению Поддерживать потребление магния на уровне, необходимом для вашего здоровья (продукты питания, препараты, содержащие магний) Женщинам не использовать гормональные контрацептивные средства Лечение сопутствующей артериальной гипертензии Ограничить время контакта с источниками яркого света (солнечный свет, монитор компьютера, телевизор), резкого запаха (краски, парфюмерия), интенсивного шума очаговыми неврологическими симптомами и высоким риском развития инсульта. Цели профилактического лечения в первую очередь должны достигаться путем модификации образа жизни (табл. 2) и только при необходимости добавлением медикаментов. Если изменение образа жизни не привело к уменьшению частоты и интенсивности приступов мигрени, то может быть применено медикаментозное лечение. Несмотря на значительный арсенал препаратов, используемых для профилактического лечения мигрени, высокоэффективная профилактика ее приступов представляет на сегодняшний день большие трудности. Это обусловлено недостаточной изученностью патогенеза мигрени, специфических механизмов действия лекарственных средств, а также индивидуальной чувствительностью больного к препаратам. Медикаментозная профилактика приступов мигрени может осуществляться эпизодически или постоянно, на протяжении длительного периода времени. Примером эпизодического превентивного лечения является ситуация, когда провоцирующий приступ мигрени фактор хорошо

известен больному (физическая нагрузка, определенная пища и т.д.), но возникает не регулярно. В таких случаях для предупреждения приступа головной боли препарат принимается непосредственно перед действием провоцирующего фактора. Другой пример периодической профилактики мигренозного приступа это применение за 3–4 дня перед предстоящими месячными нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) при менструальной форме мигрени. При наличии большого числа провоцирующих факторов, частого возникновения приступов мигрени, невозможности предвидеть их появление профилактическое лечение проводится регулярно, на протяжении нескольких месяцев и даже лет. В большинстве случаев первое лекарство, используемое для профилактического лечения, следует назначать в минимальной дозе, а затем медленно повышать ее, «титруя» дозировку до получения положительного терапевтического результата или появления побочных эффектов. Для получения максимального эффекта от профилактического лечения больные не должны злоупотреблять приемом анальгетиков

или алколоидов спорыньи в больших дозах. Кроме того, оральные гормональные контрацептивы, гормональная заместительная терапия, вазодилататоры (нифедипин, нитраты) могут препятствовать действию профилактически назначаемых препаратов. Женщины, получающие превентивное лечение мигрени, должны позаботиться о надежной негормональной контрацепции, в случае возникновения беременности должны быть предупреждены о возможном негативном воздействии препаратов на плод. Результат профилактического лечения принято считать положительным в случае уменьшения частоты приступов мигрени или количества дней головной боли на 50% и более, по сравнению с исходным периодом. Для достижения положительного результата без развития побочных эффектов может потребоваться несколько месяцев. Окончательное заключение об эффективности первого выбранного лекарства и необходимости его замены или сочетания с другим препаратом можно делать в случае отсутствия терапевтического эффекта в течение 3 мес лечения. В случае недостаточной эффективности, но хорошей переносимости первично выбранного препарата к нему

Таблица 3

Выбор препарата для межприступного (профилактического) лечения мигрени Препарат

Клиническая Побочные эффективность * эффекты*

Сопутствующее заболевание не рекомендованы

рекомендованы

b-Блокаторы**

++++

++++

Ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, болезни периферических сосудов

Гипотензия

+

Гипотензия, брадикардия, запоры (для верапамила) Седация, паркинсонизм (для циннаризина)

Мигрень с аурой, гипертоническая болезнь, астма, ишемическая болезнь сердца

Задержка мочи, маниакальный синдром, блокады сердца

Хроническая боль, депрессия, тревога, нарушения сна

Маниакальный синдром

Депрессия, синдром навязчивых состояний

Пиразидол Антиконвульсанты Препараты вальпроевой кислоты: Депакин Энкорат Топирамат НПВС Анальгин Парацетамол Аспирин Диклофенак Индометацин Ибупрофен Кеторолак

++++

++++

Пациенты, нарушающие режим приРефрактерная депрессия ема лекарства

+++

+++

Болезни печени, Геморрагии

Маниакальный синдром,эпилепсия, тревога

++++

++

Снижение массы тела Нефролитиаз

++

++

Язвенная болезнь, гастрит

Артриты, другие болевые синдромы

Примечание: ** — выраженность признака от + (минимальная) до ++++ (максимальная); ** — при мигрени эффективны b-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности.

можно добавить второе лекарство из другого класса. Комбинации двух средств из разных классов, но в низких дозах, могут дать более выраженный лечебный эффект при меньшей вероятности возникновения побочных явлений. Попытка уменьшить дозу применяемого лекарства оправдана только после того, как положительный терапевтический результат поддерживается на же-

лаемом уровне на протяжении 1 года. Внезапное прерывание лечения может привести к рецидиву мигрени, или развитию синдрома отмены (b-блокаторы, клонидин, антидепрессанты).

Принципы выбора препаратов для межприступного лечения Как отмечено, при выборе лекарства следует учитывать эффек-

Consilium

Антидепрессанты Трициклические антидепрессанты: +++ ++ Амитриптилин Ингибиторы обратного захвата серотонина Флуоксетин Флувоксамин ++ + Пароксетин Ингибиторы МАО

•

+++

•

Верапамил Циннаризин

•

Блокаторы кальциевых каналов

Фармакотерапия

++

Современная фармация

Суматриптан

Гипертоническая болезнь, Астма, депрессия, сердечная недостаишемическая болезнь точность, диабет, болезнь Рейно сердца

++++

№ 01 / январь 2013

Пропранолол Тимолол Атенолол Антисеротониновые

тивность препарата, сопутствующую патологию, спектр побочных действий препарата, предыдущий опыт применения лекарств (табл. 3). В ряде случаев пациентам с трудно поддающейся лечению головной болью могут быть рекомендованы комбинации нескольких препаратов, при этом необходимо руководствоваться их сочетаемостью (табл. 4).

43

Комбинирование препаратов для межприступного лечения мигрени

Таблица 4

Рациональные сочетания Антидепрессанты

b-Блокаторы

Блокаторы Са -каналов

Препараты вальпроевой кислоты

Топирамат

2+

Ингибиторы обратного захвата серотонина (Флуоксетин)

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин)

Топирамат

Блокаторы Са2+-каналов

b-Блокаторы

Блокаторы Са2+-каналов (циннаризин)

Ингибиторы МАО

Амитриптилин

Ингибиторы МАО

Ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин)

Большинство трициклических антидепрессантов (за исключением амитриптилина)

Карбамазепин

НПВС

Литий

Допустимые сочетания

Недопустимые сочетания

Кроме того, превентивное лечение может оказывать существенное влияние на выбор препаратов, используемых во время приступа. Некоторые сочетания взаимно полезны, а ряд комбинаций являются недопустимыми.

№ 01 / январь 2013

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Фармакотерапия

Трициклические антидепрессанты Блокаторы Са2+-каналов (Амитриптилин)

44

Менструальная мигрень Хорошо известно о связи женских половых гормонов (эстрогенов, прогестерона) и мигрени. В предпубертатном периоде мигрень встречается с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек, но после 15-летнего возраста она значительно преобладает у женщин. Первые приступы мигрени появляются с первыми менструациями у 33% женщин. В дальнейшем приступы мигрени могут появляться за несколько дней до менструации, во время нее и реже в период овуляции. Мигрень, возникающая только в период месячных, часто сочетается с дисменореей и называется менструальной. Мигрень, появляющуюся за несколько дней до месячных, рассматривают как один из симптомов

предменструального синдрома. Для этого периода также характерны дисфория (изменения настроения, депрессия, тревожность, напряженность, приступы плаксивости); чувство усталости или истощения; сонливость; боли в пояснице; отечный синдром; тошнота; булимия; употребление избыточного количества соли, сахара. Появление предменструального синдрома и менструальной мигрени связывают с недостатком прогестерона в конце лютеиновой фазы менструального цикла, а также повышением уровня простагладнинов и нарушением продукции эндорфинов. Поэтому в основу профилактики предменструальной и менструальной мигрени положен принцип возмещения эстрогенов и прогестерона перед менструацией и подавление синтеза простагландинов. НПВС подавляют синтез простагландинов и являются эффективными средствами профилактической терапии менструальной мигрени. Гормональная терапия мигрени проводится при отсутствии лечебного эффекта

от применения НПВС или с целью усиления их действия, но только после консультации с гинекологом.

Лечение мигрени у детей Большая часть пациентов, страдающих мигренью, отмечает начало заболевания в детском возрасте. Абортивная терапия у детей проводится теми же препаратами, что и у взрослых, с использованием НПВС, прокинетиков и триптанов. Однако первоочередную роль играет назначение адекватной превентивной терапии. В последние годы в клинической практике появились новые методы лечения мигрени, являющиеся весьма перспективными в детском возрасте. Накоплен опыт эффективного применения в режиме превентивного лечения двух препаратов: кортексина и топамакса. Кортексин — это нейропептидный препарат производства РФ. Его фармакологическое действие некоторые авторы склонны объяснять активацией серотонинергической системы, сопровождающейся антистрессовым и умеренным ан-

Фармакотерапия

1. Амелин А. В., Игнатов Ю. Д., Скоромец А. А. Мигрень (патогенез, клиника, лечение). Санкт-Петербургское медицинское издательство.

2001.

2. Бадалян Л.О., Темин П.А., Никанорова М.Ю. (Ж. невропатология и психиатрия). 1995, Т.95, N 4. — С.87–93.

3. Боконжич Р. Головная боль: пер. с сербохорв. — М.:Медицина,1984.

4. Буршинов А.О., Гусев В.А. Неврологические осложнения беременности, родов и послеродового периода. Рязань, 1994. — 101 с.

5. Вейн А.М. Головная боль. ЖНП 1996; 3: 5–7.

6. Вейн А.М., Колосова О.А. Врач. 1993, N 4, С.33–35.

7. Вейн А. М., Колосова О. А., Яковлев Н. А., Слюсарь Т. А. Мигрень. М., 1995.

8. Деев А.С. Этиология, клиника, диагностика и лечение церебрального псевдотуморозного синдрома у беременных и родильниц. Рязань, 1990. — 20 с.

9. Колосова О.А., Страчунская Е.Я. (Ж. невропатология и психиатрия) 1995, Т.95, N 4. — С.94-98.

10. Олесен Дж. Диагностика головной боли. Неврологический журнал 1996; 3: 4–11.

11. Шток В.Н. Головная боль. М.1987. — 304 с.

12. Brewis M. и др.: Acta neurol.scand.,1966,42,suppl. Linet M.S., Stewart W.F. Migraine headache: Epidemiologic perspectives. Epidemiol. Rev. 1984; 6:107–139.

13. Donaldson. J.O. Neurology of pregnacy. Philadelphia etc.: Saunders. 1978. Р.185-189.

14. Peroutka S. J. The Pharmacology of Current Ant-Migraine Drugs. Headache, 1990; 30 (1): 5–11.

15. Ramadan N. M., Schultz L. L., Gilkey S. J. Migrain prophylactic drugs: proof of efficacy,utilizatin and cost. Cephalalgia, 1997; 17: 73–80.

16. Silberstein S. D. Preventive treatment of migraine: an overview. Cephalalgia, 1997; 17: 67–72.

17. Silberstein S. D., Merriam G. R. Estrogens, progestins, and headache. Neurology, 1991; 41: 786.

18. Tfelt-Hansen P. Drug treatment of migraine: acute treatment and migrain prophilaxis. Curr Opion Neurol, 1996; 9: 211–3 19. Wolff H.G. Headache and other head pain. Oxford Univ. New York, 1963.

20. Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders, Cranial Neuralgia and Facial Pain, Headache Classification Commitee of the International Headache Society. Cefalalgia 1988; 8: 7: 1–96.

21. The Practicing Physician’s approach to headache /edited by S. Diamond, D. J. Dalessio. / — 5th ed.1992.

•

Consilium

•

Литература

Современная фармация

Беременность является особым физиологическим состоянием женского организма, при котором происходит функциональная перестройка всех систем. Объем циркулирующей крови увеличивается, венозное давление повы-

К сожалению, на данный момент не существует терапии, которая бы позволила раз и навсегда излечить мигрень. Но своевременный визит к врачу, начатое на ранних стадиях систематическое лечение с помощью тщательно подобранных препаратов, здоровый образ жизни с как можно более полным исключением из нее провокаторов мигрени позволят ощутимо сократить частоту и интенсивность приступов болезни, а, значит — улучшить качество жизни. Мигрень — это ни в коем случае не приговор, и мириться с ней нельзя, с ней можно и нужно бороться!

•

Лечение мигрени у беременных

шается, нарастает проницаемость стенки кровеносных сосудов и изменяется сосудистая реактивность. Нарушается водно-электролитное равновесие, возрастают гидрофильность и отечность тканей, проницаемость гематоэнцефалического барьера. Продукция спинномозговой жидкости и ее давление увеличиваются. Эти изменения могут сказываться и на течении ряда заболеваний нервной системы, определяя динамику течения болезни. По данным ученых, у 82% женщин, страдавших менструальной мигренью до беременности, с наступлением последней боли заметно уменьшалась или приступы полностью проходили. Ремиссия обычно заканчивалась вскоре после родов. У больных с ассоциированной мигренью беременность способствовала учащению и усилению пароксизмов головной боли в 64% случаев. Вопрос лечения головной боли у беременных мало разработан, в специальной литературе встречаются лишь единичные сообщения терапии мигрени у беременных. Лечебная тактика должна быть строго индивидуальной, и вырабатывается с учетом состояния и женщины, и плода.

№ 01 / январь 2013

тидепрессивным эффектами. Немаловажно, что кортексин можно применять в любом возрасте, и этот препарат не имеет побочных эффектов. Препарат выпускается в форме порошка для приготовления раствора для инъекций, по 10мг во флаконе. Курс лечения длится 10 дней, проведение повторного курса через 3–4 месяца способствует закреплению достигнутого положительного эффекта в превентивной терапии мигрени у детей. Топамакс — новый антиэпилептический препарат из класса сульфаматзамещенных моносахаридов, он обладает целым комплексом механизмов действия. Исследования показали его эффективность в качестве антимигренозного средства. Препарат выпускается в форме капсул 15мг, 25мг, 50мг и таблеток, покрытых оболочкой по 25мг, 100мг,и 200мг

45

Я.М., Сличко И.Й., Петрова Г.В., Лобанов С.Н.

A Сусак Национальный медицинский университет им. О.О.Богомольца,

№ 01 / январь 2013

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Фармакотерапия

ЭРБИСОЛ

46

®

кафедра хирургии стоматологического факультета Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Киев

в комплексном лечении больных циррозом печени С каждым десятилетием встречаемость цирротических поражений печени существенно возрастает. Лечение больных циррозом печени (ЦП) и сегодня не унифицировано, — используются разнообразные методы лечения, иногда диаметрально противоположные по механизму действия, поэтому поиск и разработка эффективных методов лечения больных ЦП остается актуальными для современной гепатологии [2,6,7]. Согласно статистическим данным у 5 % населения обнаруживаются хронические гепатиты вирусной этиологии, которые трансформируются в цирроз печени.

Второй по значимости этиологический фактор развития ЦП – чрезмерное употребление алкоголя, что обусловлено прямым токсическим действием ацетальдегида на гепатоциты с последующим развитием иммунопатологических реакций [2,3,4]. Центральную роль в развитии цирроза печени алкогольной этиологии играет эндотоксин — специфический полисахарид кишечного происхождения, который через активацию систем tumor necrosis factor α — цитокины — интерлейкины инициирует иммунное воспаление и приводит к хроническому гепатиту с последующей трансформацией в цирроз печени. Алкогольное цирротическое поражение печени диагностируется у 13 тыс. человек на 1 млн. населения [5]. Скорость развития цирроза напрямую зависит от количества и периодичности употребления, а также от крепости алкогольных напитков. Более 30% людей, ежедневно употребляющих спиртное, через

2–3 года начинают болеть циррозом. С увеличением распространенности употребления населением алкоголя лечение алкогольных циррозов приобретает медико-социальное значение [2,4]. Сегодня на фармакологическом рынке Украины существуют оригинальные препараты класса ЭРБИСОЛ® (ООО «Эрбис», Украина). Препараты содержат комплекс природных органических соединений негормональной природы, выделенных из животной эмбриональной ткани, содержит гликопептиды, пептиды, нуклеотиды, аминокислоты. Имуномодулирующий эффект препаратов проявляется за счет активации макрофагов, NK-клеток (CD3-/16+56+) и Т-киллеров (CD3+/16+56+), которые обладают высоким потенциалом в уничтожении аномальных клеток, тем самым обеспечивают противоопухолевую защиту организма. Вместе с тем применение препаратов класса ЭРБИСОЛ® у больных с иммунодепрессией Т-клеточного иммунитета способствует нормализации количества Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), уменьшает количество и активацию В-лимфоцитов. Препараты возобновляют баланс Тh1- и Th2-цитокинов: способствуют усилению продукции интерлейкина (ИЛ)–1, ИЛ–2, ИЛ–12, фактора некроза опухоли (ФНО)-α, интерферонов (α, γ, β), которые в целом активируют клеточный иммунитет и при этом подавляют продукцию ИЛ–4 и ИЛ–10. Препараты класса ЭРБИСОЛ® активируют процессы регенерации печени, что способствует замещению погибших гепатоцитов здоровыми и ослабляет тяжесть заболевания [1]. Целью исследования было изучение эффективности препарата ЭРБИСОЛ® в комплексном лечении больных циррозом печени.

Материал и методы исследования В исследовании приняли участие 35 пациентов с циррозом печени (ЦП), находящихся на лечении в центре хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Методом случайной выборки все пациенты были разделены на 2 группы — основную (18 пациентов) и контрольную (17 пациентов). В анамнезе все больные злоупотребляли алкоголем. Стадия компенсации больных ЦП по системе Чайлда-Пью (Child-Pugh) составля-

%

Мужчины Средний возраст, лет

14 54,3 ± 1,5

77,8

13 54,2± 1,4

76,5

Женщины Средний возраст, лет

4 52,6± 1,4

22,2

4 55,1± 1,1

23,5

Клиническая характеристика больных ЦП Синдромы

Основная группа

Таблица 2

Контрольная группа

абс.

%

абс.

%

Астеноневротический

17

94,4

16

94,1

Диспептический

18

100

17

100

Желтушный

5

27,7

4

23,5

Гепатомегалия

7

38,8

5

29,4

Портальная гипертензия

11

61,1

9

52,9

Отечно-асцитический

9

50,1

8

47,5

ла 8–9 баллов (класс В), соответственно, у больных основной и контрольной групп. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, продолжительности заболевания, степени выраженности основных клинических признаков (табл. 1 и 2). Критериями включения в исследование были: анамнестические данные, которые подтверждают наличие хронического гепатита, факт о злоупотреблении алкоголем, уплотнение печени, морфологически доказанный цирроз печени, а также учитывали данные, которые подтверждают наличие цирроза печени биохимическими исследованиями, данными ультразвукового исследования. Критериями выключения из исследования были: стойко выраженный цитолитический синдром (повышение активности трансфераз сыворотки крови не менее чем в 5 раз); высокая и стабильная гипергаммаглобулинемия (более 30 %): выраженный гепатодепрессивный синдром (снижение протромбинового индекса менее 70 %). Все пациенты (основная и контрольная группа) получали комплексную детоксикационную терапию для лечения ЦП, включающую инфузии, аминокислоты, салуретики, гепатопротекторы, глюкозу, витамины, антиоксиданты. Пациентам основной группы назначали препарат ЭРБИСОЛ® по схеме: 2 дня по 2 мл 1 раз в сутки вечером, затем 4 цикла, каждый из которых 5 дней по 2 мл 2 раза в сутки (утром и вечером) и 2 дня по 2 мл 1 раз в сутки вечером, всего 30 дней. Далее 2-х месячный перерыв, а затем последующие 30 дневные курсы лечения препаратом ЭРБИСОЛ® на протяжении 7 месяцев. Для оценки лечебной эффективности исследуемого препарата пациентам проводили обследование с использованием клинико-инструментальных, лабораторных и биохимических методов исследования до и после проведенного курса лечения. Всем пациентам с их согласия проводили пункционную биопсию под контролем УЗИ с последующим гистологическим исследованием для определения лечебной тактики .

Фармакотерапия

абс.

•

%

Consilium

абс.

•

Контрольная группа

Современная фармация

Основная группа

•

Демографическая характеристика больных ЦП

Объективные исследования включали результаты физикального обследования, клинические анализы крови, мочи, функциональные пробы печени с оценкой белкового (общий белок, альбумин), липидного (β-липопротеиды), углеводного (глюкоза), пигментного обмена (билирубин общий) и водно-электролитного обменов (калий, натрий). Изучали показатели крови цитолитического (повреждения гепатоцитов), мезинхимального (тканевой) и холестатического (нарушения оттока желчи) синдромов. По показаниям проводили МРТ печени с определением ее функции, размеров, плотности, а также рентгенологических и эндоскопических методов исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Использовали УЗИ — диагностику системы портальной вены. Определяли следующие параметры печеночного кровотока: диаметр артерии, скорость кровотока, портальную вену визуализировали так, чтоб угол между сосудом и датчиком был меньше 60°. Скорость кровотока в портальной вене и ее диаметр измеряли во время выдоха на протяжении 2-3 с. Оценка эффективности лечения больных ЦП с использованием препарата ЭРБИСОЛ® основывалась на клинической симптоматике, данных клинико-биохимического и гистологического обследования и была проведена в сравнительном аспекте с базисной терапией. Статистическую обработку данных проводили с помощью вариационной статистики. Результаты исследования Проведенное лечение больных ЦП с использованием препарата ЭРБИСОЛ® показало значительное улучшение клинического состояния пациентов по сравнению с больными контрольной группы. Начиная с 8–11 дня у пациентов основной группы отмечали снижение частоты появления тошноты, рвоты, уменьшение интенсивности болей в животе, в правом подреберье,

№ 01 / январь 2013

Таблица 1

47

Таблица 3

Биохимические показатели сыворотки крови больных ЦП в динамике лечения (M± m) Основная группа до лечения

после лечения

Контрольная группа до лечения

после лечения

8,5–20,5

56,10±0,15

32,26±0,16*

51,20±0,85

46,40±0,11

АлАТ, ммоль/л

0,1–0,45

1,79±0,15

0,75±0,13*

1,78±0,16

1,73±0,12

АсАТ, ммоль/л

0,1–0,68

1,86±0,10

0,71±0,12*

1,85±0,11

1,61±0,13

Глюкоза, ммоль/л

3,6–6,1

6,6±0,3

5,6 ±0,2

5,9±0,3

5,5±0,1

Тимоловая проба, ед.

0–4

4,1±0,3

3,5±0,2

3,9±0,3

3,2 ±0,1

Общий белок, г/л

65–85

62,10±0,7 5

70,60±0,6*

61,20±0,85

64,40±0,81

Альбумини, г/л

32–52

28,3±0,2

36,3±0,2*

27,50±0,15

30,6±0,2

Калий, ммоль/л

3,8–5,3

3,2±0,1

4,1±0,2

3,3±0,1

3,6±0,1

Натрий, ммоль/л

135–150

126,4±3,7

131,2±2,8

127,4±2,5

129,3±2,9

Щелочная фосфатаза, EU

до 140

148±1,4

128,6±1,6*

150,2±1,6

142,2±1,8

Мочевина, ммоль/л

2,5–8,2

8,7+0,10

7,8±0,21*

8,8+0,07

8,3+0,10

Креатинин, мкмоль/л

44–100

97,5±3,67

86,2±2,35

99,2+2,3

92,9+1,2

ПТИ %

90–105

69,8±1,2

88,7±1,4*

69,6±0,7

71,3±1,1

*— Р<0,05 – достоверные отличия по сравнению с данными до лечения

№ 01 / январь 2013

•

Современная фармация

•

Фармакотерапия

Билирубин общий, мкмоль/л

•

Норма

Consilium

Показатели

улучшение аппетита. На 3–4 день лечения у пациентов этой группы уменьшалась интенсивность кожного зуда. У больных контрольной группы улучшение состояния было умеренным и отмечалось на 15–20-й день лечения. Боль в правом подреберье сохранялась до 23 дня. При изучении показателей общего анализа крови и мочи у больных обеих групп в динамике лечения не было выявлено достоверных отличий относительно данных до лечения. Положительная динамика биохимических показателей крови

в клиническом течении ЦП у больных, которые принимали ЭРБИСОЛ®, по сравнению с пациентами контрольной группы отражена в табл. 3. Лабораторные показатели указывают на то, что у больных основной группы улучшалась синтетическая и дезинтоксикационная функция печени с 3-й недели лечения, в то время как у больных контрольной группы эти показатели не всегда приближались к нормальным к концу курса лечения. Такие показатели, как уровень креатинина, мочевины в процессе лечения (базового и с использованием преТаблица 4

Параметры кровотока больных циррозом печени Основная группа Показатели

48

до лечения

после лечения

Контрольная группа до лечения

после лечения

Скорость кровотока в воротной вене, см/с

21,3±1,6

26,6±1,2

22,3±1,1

23,2±1,5

Диаметр воротной вены, см

1,44±0,09

1,26±0,07

1,43±0,05

1,42±0.07

Обьемная скорость кровотока в печеночной артерии, мл/мин

135,3±14,1

148, 5±13,9

135,7±11,6

137,1±11,2

парата ЭРБИСОЛ®) практически не менялись относительно первоначальных данных и находились в пределах физиологической нормы. Анализ гемодинамических параметров печеночного кровотока показал, что у больных основной группы наблюдалось относительное улучшение (табл. 4). В основной группе наблюдалось уменьшение диаметра портальной вены на 2,0 ±0,6 мм у 11 больных основной и на 1,1 ± 0,1 мм у 9 больных контрольной групп, что обеспечивало улучшение портального кровотока. За период лечения выявлено: 1. уменьшение размеров селезенки у 12 больных основной группы в среднем на 3,0 ± 1,5 см и у 3-х больных контрольной группы — на 1,5 ± 0,5 см; 2. уменьшение размеров печени у 14 больных основной группы на 2,5 ± 0,5 см, у больных контрольной группы без динамики; 3. уменьшение количества асцитической жидкости у 7 больных основной группы (у 2-х пациентов отмечен регресс напряженного асцита ) и у 2-х пациентов контрольной.

ЭРБИСОЛ®

ИММУНОМОДУЛЯТОР, ГЕПАТОПРОТЕКТОР, РЕПАРАНТ, АДАПТОГЕН Может оказывать положительный эффект в терапии практически большинства заболеваний. Степень его эффективности зависит от степени воздействия на патологический процесс иммунной системы организма. Наибольшее применение получил в: гастроэнтерологии: токсические, лекарственные гепатиты, в том числе вызываемые антибиотиками, интерферонами и химиопрепаратами, стеатогепатоз; цирроз печени (Эрбисол®, произведенный из перепелиных эмбрионов эффективен даже на стадии асцита), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, в том числе гиганские язвы (избегая хирургического вмешательства) и излечение сезонных язв; терапии: неспецифические заболевания легких (пневмония, хронические бронхиты), воспаление легких; стоматологии: пародонтит и пародонтоз; хирургии и травматологии: травматические, послеоперационные и гнойно-септические раны; переломы (для ускорения консолидации костных отломков); трофические язвы различной этиологии; пролежни; онкологии: при хирургическом лечении для быстрого заживления ран и профилактики метастазирования. При химиои радиолучевой терапии, Эрбисол® применяют как препарат сопровождения в качестве гепато-, иммунопротектора и репаранта, а в реабилитационном и межкурсовом периодах — в качестве иммунокорректора и репаранта, для активизации противоопухолевой защиты организма.

ЭРБИСОЛ® может применяться у всех групп пациентов, кроме имеющих индивидуальную гиперчувствительность к компонентам препарата. Беременным и женщинам в период грудного вскармливания, а также детям младше 14 лет препарат следует применять только под строгим контролем лечащего врача. Пациентам с артериальной гипертензией, а также острыми формами заболеваний следует с осторожностью назначать ЭРБИСОЛ® (может потребоваться коррекция дозы).

ЭРБИСОЛ УЛЬТРАфарм®

ИММУНОМОДУЛЯТОР, ПРОТИВОВИРУСНОЕ СРЕДСТВО Показания: инфектология: заболевания бактериальной этиологии (неспецифические заболевания легких; туберкулез; урогенитальные инфекции); заболевания вирусной этиологии при лечении острого и хронического вирусного гепатита В; хронического вирусного гепатита С; острых и хронических форм заболеваний, вызванных вирусами семейства герпес, в том числе Herpes Simplex I (лабиалис), Herpes Simplex ІІ (генитальный), Herpes zoster; онкология: новообразования желудочно-кишечного тракта, легких и молочной железы; метастатическое поражение печени; дисплазии и лейкоплакии шейки матки при моно- и комплексной терапии. Как иммунокорректор, препарат восстанавливает противоопухолевые функции иммунной системы. ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм как препарат, произведенный из эмбриональной ткани, проявляет также свойства природного ингибитора роста опухолей, который угнетает аномальный рост клеток и тканей. Активирует процесс АППОПТОЗА (запрограммированной смерти аномальных клеток). Это позволяет, в отличие от стандартной химиои радиолучевой терапии, мобилизовать защитные противоопухолевые функции организма как во время лечения, так и в межкурсовые периоды, что способствует, в дальнейшем, увеличению их роли и улучшению качества жизни больных, а также возможности замещения некоторых курсов химиолучевой терапии на курсы иммунотерапии и иммунокоррекции препаратом ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм. В доклиническом периоде ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм высокоэффективен при монотерапии Рака Эрлиха, Опухоли Льюиса, Меланомы. Тормозит рост опухоли эквивалентно химиопрепаратам, но при этом не вызывает побочных эффектов, улучшает качество и продолжительность жизни. ЭРБИСОЛ® УЛЬТРАфарм может применяться во всех категориях пациентов, за исключением имеющих индивидуальную непереносимость. Для детей до 18 лет и в период беременности — вопрос применения нужно согласовывать с лечащим врачом.

Фармакотерапия • Consilium • Современная фармация • № 01 / январь 2013

50

Таким образом, у больных ЦП, которые получали ЭРБИСОЛ® в большей мере наблюдалось уменьшение размеров селезенки, печени, восстановление кровотока в портальной вене. Морфологическая картина паренхимы печени у всех больных до лечения были типичны для цирроза печени. В стадии формирования цирроза отмечалось выраженное расширение и слияние портальных трактов с неравномерным склерозом. В гепатоцитах наблюдалась белковая (зернистая) жировая разнокалиберная дистрофия. В сохраненных, а также немногочисленных ложных дольках, обращали на себя внимание субатрофия печеночных балок. В стадии выраженных склеротических изменений печени у больных циррозом обращало на себя внимание внутридольковое разрастание соединительной ткани, распространяющееся прежде всего вдоль капилляров, а также накопление ретикулярных волокон без тенденции к склерозированию. Структура печеночных клеток значительно видоизменена, они часто разделены грубыми соединительными пучками на неравномерные группы клеток, а местами даже и отдельные клетки, что сопровождается формированием ложных долек регенераторных аденом. По ходу портальных трактов наблюдалась инфильтрация расположенных пучками лимфоцитов, местами новообразование мелких и средних желчных капилляров. Просвет таких желчных капилляров обычно был свободен, но в соединительно-тканных прослойках они были окружены макрофагами, содержащими желчный пигмент (рис.1). После проведенных повторных курсов лечения с использованием препарата ЭРБИСОЛ® уже через 6–7 месяцев наблюдалась положительная динамика в патоморфологической картине печени: портальные тракты без выраженного расширения, дистрофические и некробиотические изменения гепато-

Рис. 1. Некровоспалительная активность и фиброзные изменения при хроническом гепатите с переходом в цирроз до лечения. Пункционная биопсия печени больной Х, 54 лет до лечения продемонстрировала характерные морфологические изменения для хронического гепатита с умеренной активностью с трансформацией в цирроз.

Рис. 2. Паренхиматозные изменения при хроническом гепатите с переходом в цирроз после лечения Пункционная биопсия печени больной после лечения: очаговые слабо выраженные ступенчатые некрозы

цитов выражены намного слабее, усиливалась гиперпластическая функция (появление крупных, а часто 2-х-3-х ядерных гепатоцитов) (рис.2). У больных контрольной группы положительных морфологических изменений паренхимы печени в динамике лечения не отмечалось. Все это подтверждает выраженное мембранопротекторное действие препарата ЭРБИСОЛ®, поскольку он способствует замедлению и регрессии предшествующего фиброза, ослабляет продукцию коллагена в печени, что обусловливает его мембраностабилизирующее влияние. Следует отметить, что у больных основной группы, которые прошли несколько курсов лечения препаратом ЭРБИСОЛ® (8 больных) наблюдалось уменьшение отечно-асцитического синдрома, исчезновение астеноневротического и диспептического синдромов, что в конечном итоге повышает качество жизни больных циррозом печени.

Выводы

Использование препарата ЭРБИСОЛ® у больных циррозом печени индуцирует выраженный гепатопротективный эффект, улучшает детоксикационную и белковосинтетическую функцию печени. Включение препарата ЭРБИСОЛ® в базисную терапию больных ЦП, по результатам морфологических исследований, замедляет фибротизацию паренхимы печени и способствует регенерации. В результате иссследования не было отмечено побочных явлений при назначении препарата ЭРБИСОЛ®. Негативных изменений со стороны основных гематологических и биохимических показателей не выявлено ни у одного пациента. Результаты нашего исследования позволяют рекомендовать препарат ЭРБИСОЛ®. Список литературы в редакции

Н К И Б М Ш Ы Б, или как вернуть зрение к десятой строке?

Почему мы выбираем линию органической косметики Topicrem для ежедневного ухода за нежной кожей ребенка

Фармакотерапия • Натур modern...

• Современная фармация • № 01 / январь 2013

52

Н К И Б М Ш Ы Б,

или как вернуть зрение к десятой строке? A

Лариса Радченко

Пациенты, которые часто посещают офтальмолога, быстро запоминают строчку таблицы Сивцева, свидетельствующую об отличном зрении. Однако, проблема ухудшения зрения на сегодняшний день очень распространена. Кроме врожденных причин, травм и перенесенных заболеваний, плохое зрение может быть связано с неблагополучной экологической ситуацией мегаполисов, несбалансированной диетой, вредными привычками (особенно курением), стрессами и большой нагрузкой в результате почти непрерывного использования компьютеров, мобильных телефонов, электронных книг и другой подобной техники. Частое сочетание последних факто-

ров в жизни современного человека делает проблему ухудшения зрения крайне актуальной, поэтому эта статья посвящена разным препаратам, которые направлены на улучшение состояния сетчатки глаза и зрительного анализатора в целом. Все вышеуказанные факторы, а также длительное напряжение глаза при нахождении объекта на близком расстоянии являются причинами приобретенной миопии. Существует 2 основных патогенетических звена миопии: одно из которых — несоответствие между возможностями ослабленного аккомодационного аппарата глаз и зрительной нагрузкой, а второе — растяжение склеры под влиянием внутриглазного давления. По пер-

вому механизму формируется более благоприятная форма миопии, которая остается только оптическим недостатком глаза, по второму — миопия как серьезная болезнь, склонная к прогрессированию и возникновению осложнений. Суть первого звена патогенеза в том, что при продолжительной фокусировке глаза на объекте вблизи возникает удлинение переднезадней оси глаза, что приводит к растяжению склеры, нарушению правильных анатомических соотношений глаза и его трофики. Миопия является фактором, предрасполагающим к отслоению сетчатки, развитию ретинопатии и глаукомы и, таким образом, способствует потере зрения и слепоте, являясь серьезным

Фармакотерапия • Натур modern...

• Современная фармация

с пищей, причем важно употреблять в пищу не только сам лютеин в составе разных продуктов, но и достаточное количество жиров, так как этот каротиноид усваивается только в составе липидной мицеллы. Роль его состоит, кроме всего прочего, в том, чтобы поглощать наиболее агрессивную синефиолетовую часть спектра, и, таким образом, защищать сетчатку глаза. Зеаксантин, являющийся изомером лютеина, имеет сходные с лютеином функции и также входит в состав некоторых лекарственных препаратов и биодобавок. Для здоровья глаз также необходимы полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 (ϖ-3), которые обеспечивают быструю передачу импульсов (в том числе и зрительного нерва), являясь энергетическим субстратом нервной ткани. Метаболиты ϖ-3 также ускоряют регенерацию тканей, что обуславливает целесообразность назначения их при лечении посттравматических состояний глазного яблока. Организм человека не способен синтезировать полиненасыщенные жирные кислоты ϖ-3, поэтому следует включать в диету жирную морскую рыбу или компенсировать недостаток этих кислот с помощью биоактивных препаратов. Витамин В2 (рибофлавин) является предшественником коферментов флавинмонону клеотида и флавинадениндинуклеотида, которые участвуют в обеспечении окислительно-восстановительного баланса в организме человека. Во время Второй мировой войны были выделены так называемые синдромы «лагерных глаз» и «солнечной слепоты», возникавшие вследствие нехватки рибофлавина в пище. Действие витамина В2 является неспецифическим, поэтому очень немногие фармацевтические фирмы включают рибофлавин в комплексные таблетированные препараты офтальмологической направленности. Однако раствор витамина В2 часто назначается в виде глазных

•

функционирования сетчатки, обеспечивая переход пигментов колбочек опсинов в пигмент ночного зрения родопсин. При нарушении этого перехода возникает так называемая куриная слепота — ухудшение зрения в сумерках. При воздействии яркого света большая часть родопсина расщепляется на опсин и свободный ретинен (альдегидную форму витамина А), поэтому после такого расщепления родопсин должен восстановиться. Синтез родопсина является медленным процессом, который протекает быстрее при защите глаза от яркого света, потому что при этом прекращается одновременное его расщепление. Кроме участия в связывании опсинов, ретинол способствует увлажнению поверхности глазного яблока, предохраняя его от ксерофтальмии и последующего травмирования. Витамин А содержится в рыбьем жире, печени, яичном желтке, сливочном масле и молоке, а растительные продукты (морковь, тыква, петрушка, яблоки, виноград и т.д.) способны обеспечить организм его провитамином бета-каротином. Мало известно, что гиповитаминозы А и Е у беременных могут привести к внутриутробной катаракте плода. На усваиваемость витамина А сильно влияет количество употребляемых вместе с ним жиров, поэтому эффективность его при вегетарианской диете резко уменьшается. Поэтому пациентам-вегетарианцам следует обратить особое внимание на комбинированные жирорастворимые или жиросодержащие препараты с ретинолом. Надо также помнить, что большие дозы витамина А могут вызвать гипервитаминоз. Из растительного сырья получают и лютеин, также относящийся к каротиноидам, который способствует нейтрализации фотоокислителей и свободных радикалов. Так как только растения способны синтезировать лютеин из альфа-каротина, человек и животные получают лютеин исключительно

№ 01 / январь 2013

заболеванием, а не только поводом для ношения очков. Самыми широко известными таблетированными препаратами для здоровья глаз являются препараты черники (Vaccínium myrtíllus). Чернику на Руси называли «молодильной ягодой» за ее омолаживающие свойства, а древние друиды включали ее ягоды в состав любовных зелий. Доказано, что плоды и листья черники содержит антоцианы, способствующие быстрому восстановлению обесцвеченного зрительного пурпура родопсина, поскольку обладают ярко выраженным антиоксидантным действием, ингибируя перекисное окисление липидов. Антоцианы также предотвращают образование тромбов в мелких сосудах, предупреждая аггрегацию тромбоцитов, укрепляют стенки капилляров путем стимуляции синтеза гликозаминогликана, что улучшает трофику сетчатки глаза. Они также стабилизируют фосфолипиды клеточных мембран, помогая избежать воспалений глаза. Важно, что эти эффекты антоцианов усиливают остроту зрения особенно при низкой освещенности и улучшают чувствительность сетчатки к различным уровням светового излучения. Однако следует избегать заблуждения, что употребление в пищу ягод свежей черники достаточно для профилактики и, тем более, лечения офтальмологических заболеваний. Некоторые современные препараты содержат эквивалент 2 кг ягод в одной таблетке, а рекомендованная доза может колебаться от 1 до 4 таблеток в день, поэтому употребление свежей черники не позволяет достигнуть необходимой терапевтической дозы. На украинском фармацевтическом рынке зарегистрировано несколько препаратов, в состав которых входит экстракт черники. Следует также обратить внимание на препараты, содержащие ретинол (витамин А) или его предшественник бета-каротин, который необходим для нормального

53

Фармакотерапия • Натур modern...

• Современная фармация • № 01 / январь 2013

54

капель для замедления прогрессирования начинающейся старческой катаракты, иногда в комплексе с аскорбиновой кислотой или йодистым калием. Витамин В5 (пантотеновая кислота) не зря получил свое название от греческого слова «пантотен» — «всюду». Этот витамин участвует в метаболизме белков, жиров, углеводов, жирных кислот, гормонов, антител, нейромедиаторов и других необходимых веществ. Пантотеновая кислота широко распространена в природе и, следовательно, в продуктах питания, а также синтезируется кишечной флорой в организме человека, поэтому изолированный недостаток витамина В5 встречается крайне редко. В препаратах для улучшения зрения пантотеновая кислота выполняет вспомогательную функцию, в основном защищая нестойкие формы других витаминов от окисления. Витамин С (аскорбиновая кислота) в первую очередь важен как антиоксидант, также необходимый для синтеза коллагена и, соотвественно, регенерации соединительной ткани. Эффекты уменьшения проницаемости капилляров и нейтрализации свободных радикалов, прежде всего тех, которые образуются при воздействии ультрафиолетовых лучей, делают витамин С особенно полезным для глаза, так как свободные радикалы ведут к накоплению токсических соединений в ткани хрусталика, что в результате приводит к потере его прозрачности. Противомалярийные препараты, производные салициловой кислоты, хлорид кальция и глюкокортикостероиды могут истощать запасы витамина С в организме, поэтому при продолжительном примененении этих препаратов следует дополнительно использовать аскорбиновую кислоту. Хотя витамин С содержится во многих растительных продуктах (шиповник, красный перец, черная смородина, черемша, цитрусовые), при

кулинарной обработке теряется до 50 % аскорбиновой кислоты, поэтому гиповитаминоз С не всегда можно скорректировать только диетой. Действие аскорбиновой кислоты является неспецифическим, однако, это не умаляет ее значения в препаратах для улучшения зрения. Витамин Е (токоферол) также является активным антиоксидантом, тормозящим перекисное окисление липидов и предотвращающим повреждение клеток свободными радикалами. Токоферол стимулирует восстановление биологических мембран, а, значит, и регенерацию тканей глазного яблока, поэтому он часто назначается пациентам, перенесшим травму или ожог глазного яблока. Кроме того, этот витамин предохраняет ретинол от окисления, являясь его химическим стабилизатором, поэтому имеет смысл принимать комбинированные препараты (например, «АЕвит»). Как и на другие жирорастворимые витамины, на него следует обратить внимание при подборе лекарственных препаратов для вегетарианцев или людей с неполноценным питанием. Рутин — биофлавоноид из группы витаминов Р — уменьшает ломкость и проницаемость капилляров (в том числе за счет угнетения активности гиалуронидазы), укрепляет сосудистую стенку, уменьшает аггрегацию тромбоцитов, обладает противовоспалительным и противоотечным эффектом, антиоксидантным свойством, участвует в окислительно-восстановительных процессах. Высокую эффективность имеет его сочетание с аскорбиновой кислотой. Не меньшее значение для улучшение зрения имеют микроэлементы. Цинк — важный структурный компонент ферментов, в том числе алкогольдегидрогеназы, протеинов и клеточных мембран. Он обладает выраженными антиоксидантными свойствами. Следует обратить внимание на то, что цинк прини-

мает участие в синтезе молекулыпереносчика витамина А, поэтому при дефиците цинка в организме назначение препаратов ретинола не эффективно. Многие фармацевтические компании учли этот факт при составлении комплексных препаратов. Медь и селен играют важную роль в окислительно-восстановительных реакциях и защите организма от воздействия свободных радикалов. Медь конкурирует с цинком за белки-переносчики в желудочно-кишечном тракте, поэтому следует следить за балансом этих микроэлементов, так как излишек одного из них может вызвать дефицит другого. Интересно, что селен применяется в фотоэлементах и спектральная чувствительность его совпадает с чувствительностью человеского глаза. В опытах на кроликах и исследованиях сетчатки разных животных было установлено, что острота зрения прямо коррелирует с содержаниям селена в тканях глазного яблока, например, количество селена в сетчатке орла превышает аналогичный показатель человека больше, чем в сто раз. Трава очанки лекарственной (Euphrasia officinalis) наряду с черникой является одним из самых давних средств для улучшения зрения, что нашло отражение в ботаническом названии. «Утешением глаз» зовут это растение в Германии, а у нас называют также глазной травой или светличником, так как очанка вновь дарит свет глазам, утрачивающим ясность. Очанка содержат вещества, способствующие активации зрительного нерва, защите от свободных радикалов, а именно, антоцианозиды, витамин С, каротин. Кроме того, химический состав очанки включает необходимые для зрительного анализатора медь, цинк, железо и другие микроэлементы (бор, магний, марганец, молибден, никель, серебро, хром). Лекарственные препараты из очанки лекарственной способствуют

Витрум Форайз

Визивит

Окохелс

Окювайт комплит

Оптикс

Центрум*

–

–

+

+

–

–

–

+

+

+

+

–

+

+

–

+

–

+

+

+

+

Зеаксантин

–

+

–

+

+

+

–

Полиненасыщенные жирные кислоты ω-3

–

–

–

–

+

–

–

Витамин В2

–

–

–

–

–

–

+

–

–

–

–

+

+

–

+

+

+

+

Витамин Е

+

+

–

+

+

+

+

Витамин Р (рутин)

–

–

–

–

–

–

–

Цинк

–

+

–

–

+

+

+

Селен

–

–

+

–

–

–

+

Медь

–

+

–

–

–

+

+

Экстракт очанки лекарственной

–

–

–

+

–

–

–

* — полное название — Центрум с лютеином от А до цинка

предотвращению воспалительных процессов глаза и дегенеративных изменений сетчатки и снижают внутриглазное давление, поэтому они широко применяются в офтальмологии при конъюнктивитах, блефаритах, глаукоме, катаракте, лечении посттравматических состояний глазного яблока и раздражения глаз при длительной нагрузке. Тем не менее, очень немногие из наиболее популярных офтальмологических препаратов рынка Украины включают очанку лекарственную. Большинство присутствующих на отечественном рынке препаратов для улучшения зрения являются поливитаминами, содержащими одновременно и микроэлементы, и витамины, и растительные экстракты, что позволяет комплексно влиять на различные звенья патогенеза ухудшения зрения. Поэтому для дифференциированного подхода к каждому пациенту мы рекомендуем обращать внимание на

содержание активных ингредиентов в выбранном Вами препарате. В таблице 1 отмечено наличие тех или иных экстрактов, витаминов или микроэлементов в наиболее распространенных в Украине препаратах для улучшения зрения. Задав клиенту несколько вопросов (Является ли его диета полноценной? Не вегетарианец ли он? Достаточно ли употребляет в пищу ж и росодержа щ и х п род у ктов? Ухудшилось ли его зрение равномерно или только при определенном уровне света? Не переносил ли пациент недавно травмы глаза? Склонен ли к петехиям и кровотечениям вследствие ломкости капилляров? Не употреблял ли недавно препаратов, содержащих микроэлементы? Если да, то какие? Принимает ли часто салицилаты или какие-то другие лекарственные препараты?), можно акцентировать внимание на ингредиентах, необходимых именно в этом случае.

В таблице 2 внимание акцентировано на применение вышеупомянутых препаратов у детей и беременных, а также способ применения, дозы препаратов и продолжительность курса лечения. Учитывая написанное выше, можно сделать вывод, что при ухудшении зрения следует обратиться к окулисту, так как миопия является опасным заболеванием, к которому в нашей стране нет достаточно серьезного отношения. Кроме того, если пациент отмечает у себя усталость глаз после работы за компьютером или наличие факторов риска ухудшения зрения, упомянутых в начале этой статьи, можно посоветовать ему соответствующий таблетированный препарат для улучшения зрения, подобранный по адекватности компонентов с помощью таблицы 1. Все эти препараты продаются без рецепта.

•

–

–

Современная фармация

–

Витамин С

•

Витамин В5

Натур modern...

•

β-каротин (или ретинол) Лютеин

№ 01 / январь 2013

Экстракт черники

АЕвит

Компонент препарата

Фармакотерапия

Таблица 1

Основные составляющие препаратов, улучшающих зрение

55

56 •

Современная фармация

•

Натур modern...

•

Фармакотерапия

Таблица 2

— В случае необходимости назначения препарата в период кормления грудью грудное вскармливание следует прекратить.

после еды по 1 капсуле

30–40 дней

Применение у беременных

Способ применения (в сутки)

Курс лечения

1–2 месяца

во время или после еды по 1 таблетке 1 раз

+

+ у детей старше 12 лет

Витрум Форайз

* — полное название — Центрум с лютеином от А до цинка

—

Применение у детей

АЕвит

во время еды по 1–2 капсулы 1 раз

30 дней

30 дней (2–3 раза в год)

+

+ у детей старше 12 лет

Окохелс

во время или после еды по 1 капсуле 1 раз

+

+ у детей старше 14 лет

Визивит

До 12 недель

во время еды по 1 капсуле2 раза

+

—

Окювайт комплит

2–3 месяца

во время или после еды по 1 таблетке 1 раз

только в случаях, если, по мнению врача, ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода

+ у детей старше 12 лет

Оптикс

3–4 недели

во время еды по 1 таблетке 1 раз

—

+ у детей старше 12 лет

Центрум*

Применение таблетированных препаратов у детей и беременных, способ применения, дозы и продолжительность курса лечения

№ 01 / январь 2013

Появление в семье ребенка — это непередаваемая радость и огромное счастье. Но вместе с этим в дом приходят хлопоты и большая ответственность. Молодым родителям необходимо осознанно подходить к каждому аспекту ухода за малышом, чтоб он оставался здоровым, и ничто не мешало его нормальному развитию. Познание окружающих чудес и всего нового происходит посредством зрения, слуха. Но большая часть информации познается через прикосновения кожей. Нормальное физиологическое состояние кожи, а также комфортные условия способствуют интересной жизни ребенка. У маленьких детей отношение площади поверхности кожи к массе тела значительно больше, чем

у взрослого человека. Кожа — самый крупный орган, это наружный покров всего организма, который выполняет ряд важных физиологических функций. Вся кожа, независимо от того, о какой части тела идет речь, состоит из трех основных слоев: эпидермиса — самого тонкого наружного слоя; дермы — слоя рыхлой соединительной ткани; и подкожножировой клетчатки (гиподермы). Эпидермис — это многослойная ткань, формируемая живыми клетками (кератиноцитами), крепко скрепленными друг с другом. По мере продвижения к поверхности кожи кератиноциты отмирают (эти ороговевшие клетки называются корнеоцитами) и образуют так называемый роговой слой кожи, который является подлинным защитным барьером организма. Дерма или собственно кожа расположена под эпидермисом и играет роль каркаса, обеспечивая механическую прочность и эластич-

ность кожи за счет содержания коллагеновых и эластиновых волокон. Здесь расположены потовые и сальные железы, волосяные фолликулы, кровеносные и лимфатические сосуды, осязательные клетки, свободные нервные окончания. Самый глубокий слой кожи — гиподерма или подкожная жировая клетчатка. Жировые клетки, содержащиеся в гиподерме, представляют собой энергетический резерв организма. Но не во все периоды жизни кожа имеет одинаковое строение. У младенческой кожи есть ряд особенностей, делающих маленького человечка более уязвимым и беззащитным к окружающему миру, и молодым родителям важно знать об этом, чтобы обеспечить правильный уход за ребенком. Когда ребенок рождается, из окружавшего его ранее внутриутробного мира он оказывается в мире внешнем. Все здесь ново для него: соприкосновение кожи с от-

Фитотерапия Натур modern ... • • Современная фармация

Ребенок — это любовь, ставшая зримой. Новалис

•

Почему мы выбираем линию органической косметики Topicrem для ежедневного ухода за нежной кожей ребенка

№ 01 / январь 2013

Обищенко A Анастасия провизор-косметолог

57

Фитотерапия Натур modern ... • • Современная фармация • № 01 / январь 2013

58

крытым воздухом, изменения температуры, свет, микроорганизмы и т.д. Кожа здорового малыша — розовая, гладкая, эластичная с достаточно развитым подкожно-жировым слоем. Но она еще не адаптирована к новому окружению. Младенческая кожа только растет и развивается, ей еще предстоит приобрести свойства и функции кожи взрослого человека. Этот процесс занимает от двух до трех лет. Эпидермис новорожденных и детей до 1 года в 2–3 раза тоньше, к тому же его клетки значительно меньшего размера, чем у детей старшего возраста и взрослых. А поскольку именно этот слой выполняет защитную функцию, кожа младенца гораздо более ранима, и поэтому вероятность появления кожных раздражений в местах трения или сдавливания у детей значительно выше. Особенное строение имеют также потовые и сальные железы новорожденных. Первые 3–4 месяца протоки потовых желез не развиты. Это значит, что процесс теплорегуляции не полноценен, и малыши подвержены перегреву или переохлаждению даже при минимальных изменениях окружающей среды. Сальные железы, напротив, работают уже во внутриутробном периоде, защищая кожу от влажных условий, в которых находится плод. Неравномерная работа сальных желез является причиной появления белых «корочек» на волосистой части головы новорожденных, а на коже в области носа и расположенных рядом с ним участков возможно появление мелких кист и милиумов. Гидролипидная пленка, которая покрывает эпидермис и препятствует излишнему испарению воды кожей, тоньше, чем у взрослого. У новорожденных детей эта пленка фактически отсутствует и, таким образом, она не может защитить эпидермис от сухости и обезвоживания. В результате кожа ребенка

более чувствительна к воздействию окружающей среды. Разница в строении кожи существует и в значении pH ее поверхности. У младенцев значение водородного показателя выше, чем у взрослого, оно близко к нейтральному, и по мере взросления смещается в кислую сторону. В результате, детская кожа склонна к раздражению и слабее противостоит инфекции. Следует знать, что кожа младенца высокопроницаема, она впитывает вещества гораздо легче и быстрее, нежели кожа взрослого человека, позволяя им свободно попадать в системный кровоток. При воспалительных процессах проницаемость кожи только увеличивается. У малыша отношение веса кожи к весу всего тела в три раза больше, чем у взрослого. Учитывая это, а также повышенную проницаемость, можно представить, насколько важно обращать внимание на состав средств, которые наносятся на поверхность детской кожи. В связи с тем, что детская кожа очень нежная, тонкая и легкоранимая, более проницаема для микробов и токсических веществ и склонна к нарушениям водного баланса, особое значение приобретает правильный ежедневный уход за кожей с использованием специальных средств детской гигиены. К средствам для ухода за кожей ребенка предъявляются повышенные требования, и относиться к их выбору нужно критично и с большой осторожностью. Они должны быть протестированы дерматологами и рекомендованы для применения с первых дней жизни. Очень важно чтобы детские гигиенические средства были гипоаллергенны и изготавливались из экологически чистого сырья, не имели раздражающих или синтетических веществ, проходили контроль и специальные клинические исследования. Всем этим требованиям соответствует новая линия косметики Topicrem Organic Baby Care, кото-

рая специально разработана для нежной детской кожи с учетом всех ее особенностей. Средства Topicrem Organic Baby Care — это органическая косметика, а значит, подлежат сертификации по международным стандартам. Все препараты серии детского ухода протестированы как BIO Европейской организацией Ecocert и имеют статус Cosmebiо. Главное отличие органической косметики Topicrem в том, что в ее состав входят 95% природных растительных компонентов. Допускается не более 5% синтетических ингредиентов, но только из списка, регламентируемого стандартом. Органическое косметическое средство не может содержать продуктов нефтепереработки, красителей, отдушек, искусственных добавок, консервантов. Сохранность средств обеспечивают натуральные консерванты: эфирные масла, соль и органические кислоты, содержащиеся в растениях. Линия Topicrem Organic Baby Care не содержит парабенов, феноксиэтанола, спирта, минеральных масел, синтетических красителей и ароматизаторов. Ароматическая добавка, введенная в состав средств 100% натурального происхождения. Гипоаллергенные формулы Topicrem протестированы под контролем дерматологов и педиатров. Таким образом Topicrem Organic Baby Care соответствует всем требованиям безопасности профессиональной Ассоциации экологической косметики, созданной на основе органических ингредиентов. Серия Topicrem Organic Baby Care создана для новорожденных детей, малышей и детей младшего возраста. Она также подходит для их молодых мам. В состав включены натуральные компоненты. Вся серия изготовлена на основе воды флердоранжа BIO (вода цветов апельсинового дерева). Кроме этого в состав входят гель алоэ

Фитотерапия Натур modern ... • • Современная фармация • № 01 / январь 2013

60

вера, масло подсолнечника, масло семян камелины и масло жожоба, которые оказывают увлажняющее, смягчающее, освежающее и успокаивающее действие на нежную кожу малыша. Линия органической косметики Topicrem разработана согласно основным правилам ухода за ребенком: смена подгузника, купание и очищение, увлажнение, массаж. Все этапы ухода за кожей одинаково важны. Поэтому созданы: Очищающий гель 2 в 1; Очищающее молочко, которое не требует смывания; Очищающая вода, не требующая смывания; Массажное масло «Мама и Малыш» серии Topicrem Organic Baby Care. Купание — важное средство гигиены. Если нет противопоказаний, ребенка купают ежедневно, перед одним из вечерних кормлений.

Topicrem Очищающий гель 2 в 1 не содержит мыла и предназначен для купания новорожденных, младенцев и маленьких детей. Гель мягко моет одновременно тело и нежные волосы малыша, не вызывает жжения при попадании в глаза и не сушит кожу. Просушивание влажной кожи ребенка после водных процедур необходимо проводить промокающими движениями полотенца, ее не стоит вытирать. Следует постоянно поддерживать кожу в сухом состоянии, недопустимо оставлять малыша в мокрых пеленках, необходимо регулярно и достаточно часто менять подгузники. Обязательно при каждой смене пеленок и подгузников важно хорошо промыть кожу малыша от загрязнений теплой проточной водой или Очищающей водой Topicrem, не требующей смывания. Особенно тщательно необходимо вымыть ягодичные и паховые складки. Очищающая вода Topicrem особенно незаменима, когда в момент смены подгузника нет доступа к теплой чистой

Наряду с ежедневной гигиеной кожи необходимо позаботиться о сохранении оптимальной температуры воздуха — около 20ºС — в помещении, где находится ребенок, а также влажности воздуха на уровне 60–70%. воде. Средство мягко очистит все загрязнения и освежит кожу. Кожа ребенка может быть нормальной, при этом оставаясь очень чувствительной, а может представлять проблемы, характерные для сухой кожи, склонной к атопии. В случае сухости кожи ребенка в линии Topicrem Organic Baby Care предусмотрено Очищающее молочко, которое не требует смывания. Средство не только нежно очищает все загрязнения младенца, но и увлажняет, устраняет ощущения раздражения и дискомфорта. Очищающие средства (вода и молочко) серии Topicrem можно использовать для ягодиц, всего тела и лица. Перед тем как одевать новый подгузник, желательно оставить малыша на некоторое время без одежды, чтобы его кожа «подышала» на воздухе. Для правильного развития ребенка и приобретения им стойкого иммунитета к различным заболеваниям с ним необходимо заниматься гимнастическими и дыхательными упражнениями, а также проводить регулярные сеансы гигиенического массажа. Массаж способствует укреплению у ребенка всего опорно-двигательного аппарата, повышению тонуса мышечной системы, пластичности и сократительной способности мышц, эластичности и подвижности связок и суставов. Для детей до года массаж и гимнастика являются основными формами физических упражнений. Выполнять массаж следует ежедневно не ранее, чем через 40 минут после кормления, лучше в утренние часы. Проводят массаж мягкими и нежными движениями. При массаже не рекомендуется использовать косметические кремы и присыпки. Лучше всего с этой

целью применять массажное масло, например, Массажное масло «Мама и Малыш» из серии Topicrem Organic Baby Care. Оно идеально подходит для массажа тела и волосистой части головы малыша. Входящие в состав растительные масла смягчают, питают и успокаивают кожу. Массажное масло Topicrem удобно в применении, оно не жирное и не липкое, приятно в использовании как молодой маме, так и ребенку. Несколько слов о ранее упомянутых белых «корочках», которые представляют собой отмершие, склеенные кожным жиром клетки эпидермиса. Не очень эстетичные с виду, корочки не причинят беспокойства, если их вовремя обработать. Легкими круговыми движениями на голову малыша наносят немного масла или Очищающего молочка серии Topicrem (лучше делать это на ночь); утром моют голову детским Очищающим гелем 2 в 1 и расчесывают волосы. Корочки отшелушиваются и обычно исчезают за несколько дней. Тщательный и рациональный уход за ребенком позволяет сохранить его кожу здоровой. Для достижения хороших результатов в уходе за малышом важно использовать средства из одной и той же линии детской косметики, так как они дополняют и усиливают действие друг друга. Средства органической косметики для детей Topicrem Organic Baby Care отлично дополняют друг друга и обеспечивают правильный бережный уход за ребенком. Общение с малышом будет приносить только радость молодым родителям и никакого излишнего беспокойства, так как линия Topicrem позаботиться о сохранении здоровья кожи ребенка.

Що варто пам’ятати при податкових перевірках фармацевтичних представництв Змінено склад Центральної атестаційної комісії при МОЗ України з атестації провізорів та фармацевтів Проблеми вилучення з обігу заборонених психотропних речовин МОЗ України надало роз’яснення щодо відпуску препаратів для лікування мігрені

Законодательство •

Щеглов A Євген адвокат

старший юрист ЮК «Правовий Альянс»

Фармацевтичний ринок, який традиційно є об’єктом пильної уваги перевіряючих органів, нещодавно відчув на собі ще й суттєвий вплив податківців, яким вдалося провести через суд декілька гучних справ щодо фармацевтичних представництв та домогтися сплати останніми шалених штрафних санкцій. У зв’язку з посиленою увагою влади до діяльності представництв фармацевтичних компаній пропонуємо коротко проаналізувати основні моменти, які підпадають під зосереджену увагу податківців. Отже для початку фабула справи.

№ 01 / январь 2013

•

Современная фармация

•

Лекарство и закон

Що варто пам’ятати при податкових перевірках фармацевтичних представництв

Податкова служба виявила факт ввезення представництвом нерезидента на безоплатній основі на територію України лікарських препаратів на суму понад 21 мільйон гривень та проведення клінічних досліджень цих ліків. Документальне підтвердження наявності заявленого обсягу медпрепаратів у представництва та підтвердження їх подальшого використання в Україні не знайшлось. Представництво проводило рекламу лікарських засобів, вироблених не лише головною компанією, а й фармацевтичними корпораціями інших країн, тобто представляло їх інтереси. За результатами перевірки податківці заявили про безпідставне застосування норм Угоди про уникнення подвійного оподаткування, яка давала змогу компанії не сплачувати податок на прибуток. На підставі рішень ДПС донараховано до сплати в бюджет 31 мільйон гривень податків та штрафних санкцій. Не погоджуючись з результатами перевірки, представництво оскаржувало податкові рішення в адміністративному та судовому порядку. У результаті розгляду справи суд визнав дії податківців законними, тому представництво всі донараховані суми було змушене сплатити до бюджету. Відповідно до положень Угод про уникнення подвійного оподаткування щодо доходу постійного представництва до такого постійного представництва відноситься прибуток, який воно могло б одержати, якби було окремим та самостійним підприємством, зайнятим такою ж або аналогічною діяльністю в таких же або аналогічних умовах і діяло цілком незалежно від підприємства, постійним представництвом якого воно є. Платниками податку на прибуток з числа нерезидентів є постійні представництва нерезидентів, які отримують доходи з джерелом походження з України або виконують агентські (представницькі) та інші функції стосовно таких нерезидентів чи їх засновників. Тобто, по закону платником податку на прибуток є представництво, яке не є юридичною особою і його прибуток як окремого платника може формуватись від коштів фінансування, отриманих від материнської компанії.

62

Крім того, представництво стає постійним якщо виконує агентські (представницькі) та інші функції стосовно таких нерезидентів чи їх засновників. З вказаних норм Податкового кодексу України випливає, що будьяке представництво є постійним, оскільки створюється воно для виконання представницьких функцій. Факт отримання представництвом реального прибутку в грошовій або матеріальній формі для перевіряючих не є вирішальним. Для уникнення оцінки діяльності представництва як постійного необхідно застосовувати угоди про уникнення подвійного оподаткування країни нерезидента з Україною. В більшості угод термін «постійне представництво» не включає: 1. використання споруд виключно з метою зберігання, показу або поставки товарів чи виробів, що належать резиденту; 2. утримання запасів товарів або виробів, що належать резиденту, виключно з метою зберігання, показу або поставки; 3. утримання запасів товарів або виробів, що належать резиденту, виключно з метою переробки іншою особою; 4. утримання постійного місця діяльності виключно з метою закупівлі товарів чи виробів або для збирання інформації для резидента; 5. утримання постійного місця діяльності виключно з метою здійснення для резиден-

По материалам: www.legalalliance.com.ua

Змінено склад Центральної атестаційної комісії при МОЗ України з атестації провізорів та фармацевтів

Законодательство • Лекарство и закон • Современная фармация

Відповідно до п. 23 та 24 офіційного Коментаря до Модельної Кон-

венції ОЕСР, на основі якої підписано Конвенції, діяльність представництва може вважатись основною діяльністю материнської компанії, а не такою, що має допоміжний характер, якщо воно переважно здійснює такі ж функції, що і материнська компанія. Проблеми практики застосування положень угод щодо утримання постійного місця діяльності виключно з метою здійснення для резидента діяльності підготовчого або допоміжного характеру передбачає у тотожності діяльність материнської компанії та представництва по розповсюдженню зразків лікарських засобів. Отже, на нашу думку, фіскальні засоби обмеження просування імпортних лікарських засобів і виробів медичного призначення на ринок України в умовах дефіциту фінансів та загальної державної політики по підтримці національного виробника будуть в подальшому удосконалюватись, сфера їх застосування буде постійно розширюватись. Тож слід готуватися нових перевірок.

•

Аналіз практики застосування податкового законодавства при перевірках показує, що проблеми полягають у застосуванні положень угод щодо утримання постійного місця діяльності виключно з метою закупівлі товарів чи виробів або для збирання інформації для резидента, зокрема для таких операцій: Купівля великих партій товарів чи виробів які не мають документального підтвердження їх використання і можуть свідчити

про їх передачу третім особам (відсутність обліку руху зразків, промоматеріалів, сувенірів, тощо). Формування документообігу про реалізацію придбаних товарів або використання їх з метою, що суперечить діяльності представництва (листування між представництвом та материнською компанією, представництвом та контрагентами материнської компанії, кадрова документації, внутрішні політики). Купівля товарів, які не мають відношення до збирання інформації для резидента (виконання завдань інших учасників холдингу материнської компанії) Придбання послуг, які не свідчать про збирання інформації для резидента (проведення маркетингових досліджень щодо товарів, які не виробляються материнською компанією).

№ 01 / январь 2013

та будь-якої іншої діяльності підготовчого або допоміжного характеру; (для Швейцарії пункт 6. більш розширений та дозволяє утримання постійного місця діяльності виключно з метою реклами, для надання інформації, для проведення наукового дослідження або здійснення для підприємства будь-якої іншої діяльності підготовчого чи допоміжного характеру;) 7. утримання постійного місця діяльності виключно для здійснення будь-якої комбінації видів діяльності, перелічених у підпунктах від а) до е).

Наказом МОЗ України від 29.12.2012 р. № 1141 внесено зміни до складу Центральної атестаційної комісії при МОЗ України з атестації провізорів та фармацевтів (далі — комісія), затвердженого наказом МОЗ від 04.05.2012 р. № 336. Так, відповідно до змін, до складу комісії входять 24 фахівці. Її очолює Олексій Станіславович Соловйов — голова Державної служби України з лікарських засобів. Його заступниками призначено Людмилу Володимирівну Коношевич, начальника Управління лікарських засобів та медичної продукції МОЗ України, і Олександра Павловича Гудзенка, завідуючого кафедрою технології ліків, організації та економіки фармації Луганського державного медичного університету, доктора фармацевтичних наук, професора. По материалам: www.apteka.ua

63

Законодательство • Лекарство и закон • Современная фармация • № 01 / январь 2013

64

Проблеми вилучення з обігу заборонених психотропних A речовин 12 грудня набула чинності постанова КМУ від 05.12.2012 р. № 1129 «Про внесення змін до переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів» (надалі — Постанова КМУ № 1129). Даним нормативним актом доповнено список № 2 таблиці І «Особливо небезпечні психотропні речовини, обіг яких заборонено», список № 1 таблиці II «Наркотичні засоби, обіг яких обмежено», список № 2 таблиці IV «Прекурсори, стосовно яких встановлюються заходи контролю», які затверджені постановою КМУ від 06.05.2000 р. № 770. Дані зміни викликали бурхливу реакцію суб’єктів фармацевтичного ринку, оскільки з формулювань положень постанови не можна зробити чіткого однозначного висновку про те, які саме діючі речовини потрапляють під заборону обігу. Так, зокрема, перелік психотропних речовини, обіг яких заборонено, доповнено наступними речовинами: «похідні групи нафтоїліндолів, бензоїліндолів, N-бензоїліндолів, фенілацетиліндолів, нафтилметиліндолів, нафтилметилінденів, циклогексилфенолів, фенілциклогексанолів, нафтоїлпіролів, дибензопіранів, триптамінів та перелічених у ньому психотропних речовин (якщо вони окремо не включені) у разі, коли існування таких похідних можливе (за винятком похідних, які вже включені як самостійні позиції до переліку); похідні групи фенетиламінів та перелічених у ньому психотропних речовин (якщо вони окремо не включені) у разі, коли існування таких похідних можливе (за винятком похідних, які вже включені як самостійні позиції до переліку)». Тобто, дію переліку додатково поширено на ряд речовин та їх похідних. При цьому суб’єкти господарювання змушені самостійно визначати, чи відносяться ті чи інші діючі речовини до похідних певних груп, та які лікарські засоби включають такі діючі речовини. Недосконалість нормативної техніки спричинює серйозні правозастосовчі проблеми. За попередніми висновками експертів під дію постанови КМУ № 1129 в аспекті заборони обігу підпадає більше тисячі торговельних найменувань лікарських засобів (з 13 тисяч препаратів, зареєстрованих в Україні). У зв’язку з існуючою проблемою МОЗ своїм листом від 24.12.2012 р. № 18.8404/11.05/22463 на звернення громадської організації частково надало роз’яснення ситуації, що склалася. Так, профільним міністерством повідомляється, що відомостей щодо віднесення діючих речовин до похідних певних груп органічних сполук у Державному реєстрі лікарських засобів України немає. В листі також надається роз’яснення, які діючі речовини відносяться до синтетичних триптамінів, та надано перелік лікарських засобів, які містять такі речовини (30 найменувань за формою випуску). Однак, за висновками експертів в наданому МОЗ переліку перелічені препарати, які містять далеко не всі похідні триптамінів, тобто, такий перелік при дослівному тлумаченні Постанови КМУ № 1129 є значно ширшим. До того ж, окрім триптамінів під дію Постанови КМУ № 1129 по-

Каріна Бабанли юрист ЮК «Правовий Альянс» Ілля Костін партнер ЮК «Правовий Альянс» Наталія Співак помічник юриста ЮК «Правовий Альянс»

трапив ще ряд речовин, щодо яких ситуація залишається нез’ясованою. Поняття обігу лікарських засобів згідно чинного законодавства України (наказ МОЗ № 426 від 26.08.2005 р.) включає виробництво (виготовлення), придбання, транспортування, реалізацію, імпортноекспортні операції, зберігання, застосування, а також їх знищенням. В свою чергу заборона обігу — це заборона на виробництво, ввезення на митну територію України, зберігання, транспортування, реалізацію та використання лікарського засобу. Таким чином, навіть постановка в карантин лікарських засобів, не є виходом з ситуації, оскільки передбачає собою зберігання препаратів. Постановою КМУ № 1129 також віднесено до переліку наркотичних засобів, обіг яких обмежено, наступними речовинами: «декстрометорфан (+)-3-метоксиN-метилморфінан) і декстрорфан (+)-3-гідрокси-N-метилморфінан) - ізомери, виключені із сфери дії заходів міжнародного контролю відповідно до Єдиної конвенції ООН про наркотичні засоби 1961 року». Однак, саме формулювання змін до даного списку речовин породжує сумніви щодо того, чи не припустились помилки нормотворці при написанні даної норми. Адже, згідно зазначеної Конвенції дані речовини виключені зі Переліку наркотичних речовин,

У зв'язку з ситуацією, що склалася з відпуском в аптечних закладах лікарських засобів від мігрені, МОЗ України надає роз'яснення. Внаслідок прийняття постанови Кабінету Міністрів України від 05.12.2012 № 1129, розробником якої є Державна служба України з контролю за наркотиками, похідні триптамінів віднесено до особливо небезпечних психотропних речовин, обіг яких заборонено. Таким чином аптечні заклади на виконання постанови припинили продаж препаратів для лікування мігрені, що містять триптаміни. До синтетичних триптамінів належать діючі речовини (за міжнародною непатентованою назвою): золмітриптан, суматриптан, фроватриптан, а також природний триптамін — мелатонін. Для збереження можливості хворих на мігрень купувати лікарські засоби, Міністерство охорони здоров'я України звернулося за роз'ясненнями до Державної служби

України з контролю за наркотиками та проханням виключити похідні триптамінів зі списку особливо небезпечних психотропних речовин, обіг яких заборонено. У свою чергу Державна служба України з контролю за наркотиками пояснила, що похідні триптаміну були включені до Переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів за ініціативою Міністерства внутрішніх справ України. Таким чином у зв'язку із необхідністю врегулювання окремих положень постанови Кабінету Міністрів України від 05.12.2012 № 1129 Державною службою України з контролю за наркотиками направлено звернення до Міністерства внутрішніх справ України з пропозицією запровадити тримісячний перехідний період для приведення обігу лікарських препаратів, що містять похідні триптаміну, до вимог чинного законодавства, а також не вживати

на вказаний термін адміністративно-правових та кримінальноправових заходів щодо відповідних суб'єктів господарювання (тобто аптечних закладів) у випадку відпуску ними препаратів для боротьби з мігренню. Водночас МОЗ України наголошує, що здебільшого засоби для лікування мігрені відпускаються за рецептом. Процедура призначення препаратів, індивідуальний підбір комбінацій різних лікарських засобів, дозування, визначення особливостей при застосуванні повинен визначати лише фахівець. Отже для ефективного лікування пацієнту необхідно звертатися до лікаря. Згідно з чинною редакцією Державного формуляру лікарських засобів, до препаратів, що застосовуються для лікування та профілактики мігрені, належать анальгетики, нестероїдні протизапальні лікарські засоби, спазмолітичні засоби та ін.

Законодательство • Лекарство и закон

МОЗ України надало роз'яснення щодо відпуску препаратів для лікування мігрені

•

По материалам: www.legalalliance.com.ua

Современная фармация

засоби (чи МНН/загальноприйняті назви) підпадають під дію постанови КМУ № 1129, та надати вказівки суб’єктам господарювання щодо їх подальших дій. До надання таких роз’яснень однозначно можна стверджувати лише, що заборона реалізації великої кількості лікарських засобів призведе до грошових втрат у великих обсягах як виробників, так і операторів ринку оптової та роздрібної торгівлі.

•

перелік лікарських засобів, що зареєстровані/перереєстровані в Україні станом на 12.12.2012 р. та містять декстрометорфан (26 найменувань за формою випуску). Ситуація, яка склалася, потребує додаткового роз'яснення Державної служби України з контролю за наркотиками. МОЗ вже звернулося до даного державного органу із вимогою надати відповідні роз'яснення. Питання необхідно вирішувати глобально, зокрема, проінформувати суб’єктів господарювання, які саме лікарські

№ 01 / январь 2013

які знаходяться під міжнародним контролем (так званий «Жовтий перелік»). Зокрема, в Список І включені ЛЕВОМЕТОРФАН ((-)-3-метокси-N-метилморфинан) та ЛЕВОРФАНОЛ ((-)-3-гидроксиN-метилморфинан), які подані з посиланням про виключення вищезазначених ізомерів. Щодо цієї ситуації МОЗ в своєму листі від 24.12.2012 р. висловило аналогічну позицію, припустивши, що викладення норми постанови КМУ № 1129 є некоректним. Міністерством надано

По материалам: www.moz.gov.ua

65

Инсомния — нарушение сна

Уход за волосами в зимний период

Профилактика и лечение заболеваний пародонта

Комплексное лечение вульвовагинального кандидоза

Геморрой: разрубить гордиев узел

ством самого сна. В это понятие входит сомнамбулизм, сноговорение, ночной энурез и др. На планете Земля все живые организмы функционируют согласно циркадным или околосуточным циклам. У человека наиболее ярко выражен цикл: сон — бодрствование. И у этого цикла существуют физиологические нормы, которые варьируются для разных возраст-

В аптечку аптекаря • Арсенал знаний •

вильно все же использовать термин инсомния взамен бессоннице. Существует термин гиперсомния — это повышенная сонливость, затрудняющая поддержание бодрствования. Так же применяется термин парасомния — это патологические явления, возникающие во время сна, различной природы и разной клинической значимости, но не всегда связаны с расстрой-

Современная фармация

Инсомния — это нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся при наличии достаточного времени и условий для сна, и проявляющиеся избыточной дневной сонливостью. Хотя термин бессонница и входит в русскоязычный вариант Международной классификации болезней 10-го пересмотра, но пра-

•

В истории человечества сон является одной из самых больших загадок, и это не удивительно. Человеку всегда было интересно, что происходит с ним в одной третьей части его жизни. Эта тайна, которая постоянно подкрепляется интересными историческими фактами, связанная со сновидениями, хождениями во сне (сомнамбулизм) или с невероятными засыпаниями и неожиданными пробуждениями. Подкрепляют этот интерес и ученные, которые создали целый раздел науки о сне — сомнология. Также появились специалисты врачи-сомнологи, занимающиеся проблемами сна. Они разработали метод полисомнография для диагностики нарушений сна. В мире созданы научно-исследовательские центры по изучению сна. Подтверждает этот интерес и статистика, которая подсчитала — что 95 % популяции в мире в той или иной мере сталкивалась с расстройствами сна.

№ 01 / январь 2013

Инсомния — нарушение сна

A Сергей Пода

67

В аптечку аптекаря • Арсенал знаний • Современная фармация • № 01 / январь 2013

68

ных категорий. Но начиная с 16 лет и до старости здоровому человеку необходимо 8 часов ночного сна. Эта норма может колебаться от 7 до 9 часов. Но следует отметить, что постоянный сон менее 7 часов в сутки часто вызывает: инсомнию, гиперсомнию или неврологические заболевания. И наоборот регулярный сон — более 9 часов может указывать на наличие заболевания. Как свидетельствуют научные исследования, во время сна организм восстанавливается, происходит рост и нормализация обмена веществ. Эксперимент, в котором животным не давали спать, более трое суток показал, что в нервной системе этих животных произошли дегенеративные морфологические изменения нервной ткани и ряд нарушений в других системах организма. Поэтому здоровый, полноценный сон жизненно необходим человеку. Сон здорового человека неоднородный, он состоит из фаз, циклов и стадий. Разделяют две фазы сна: медленную (ортодоксальную, глубокую), которая более длительная и может длиться 120 минут. Во время этой фазы восстанавливается соматическое состояние организма, кроме того практически отсутствуют сновидения. Другая фаза быстрого сна (парадоксальная, поверхностная) которая длится около 20 минут. Во время этой фазы восстанавливаются деятельность мозга, функция запоминания, сохраняются личностные особенности, происходит психологическая адаптация мозга. И именно во время фазы быстрого сна человек видит сновидения. Чередование фаз сна называется циклами, а последовательность циклов называется стадиями. Здоровый ночной сон состоит из 4 циклов. Признаки нормального сна это быстрое погружение в него (до 20 мин), с отсутствием пробуждений на протяжении всего сна, последовательная смена циклов сна, достаточная продолжительность и

глубина сна. После пробуждения чувство бодрости и восстановления сил. К признакам истиной инсомнии относится долгое засыпание — более 45 минут, частые пробуждения более 4 раз, короткий сон менее 6 часов, после сна отсутствует чувство бодрствования и восстановления сил. Если эти проявления нарушения сна, вместе или в отдельности наблюдаются 3 раза и более в неделю, и более четырех недель подряд, тогда стоит заподозрить у человека инсомнию как заболевание. Но чаще возникают временные расстройства сна — транзиторные инсомнии. Как показывает практика в большинстве случаев нарушение сна, является неспецифическим проявлением разных других болезней. Поэтому при инсомнии следует пытаться установить сопутствующее заболевание, и только когда такое заболевание выявить не удается, можно предполагать, что нарушение сна является истинным заболеванием. В настоящее время сон рассматривают как результат синхронного функционирования сомногенных систем мозга, находящихся в коре, подкорке и ретикулярной формации вещества мозга, взаимодействие между которыми осуществляется с помощью медиаторов и гормонов. В основном взаимодействие происходит за счет процессов торможения между разными структурами мозга. Поскольку существуют разные уровни сомнических механизмов, то и могут быть разные вещества и условия, способны вызвать сон. Безусловно, одним из условий для наступления сна — это соблюдение гигиены сна, сюда относится соблюдение режима дня, соответствующая диета перед сном и общая подготовка ухода ко сну, соответствующие условия для сна. Что касается фармацевтических препаратов способных вызвать сон, можно отнести разные груп-

Верхняя часть тела во время сна становится легче, так как происходит активный отток жидкостей в нижние отделы туловища. Поэтому и говорят что на утро голова ясная. Сон с подушкой или с приподнятым головным отделом обоснован анатомическими особенностями венозных сосудов верхних отделов тела. Эти сосуды не имеют клапанов и поэтому, возращению крови помогает сила гравитации. Сон с приподнятым головным концом особенно полезен людям с сердечнососудистыми патологиями.

пы: седативные, антидепрессанты, транквилизаторы, антигистаминные, адаптогены, снотворные, разные растительные препараты и другие. Поскольку доказано, что искусственно вызванный сон не оказывает на организм позитивного восстанавливающего эффекта, поэтому антидепрессанты, транквилизаторы практически не используют при лечении изолированных инсомний. Кроме того, отпуск препаратов этих групп — строго ограничен. А вот применение седативных и снотворных средств, вполне обосновано использовать в терапии нарушения сна, поскольку эти препараты практически не нарушают физиологическую структуру сна. Растительные препараты в большинстве случаев обладают седативным эффектом, снижают возбужде-

В аптечку аптекаря • Арсенал знаний • Современная фармация •

время сна или отсутствием чувства удовлетворенности сна, растительные препараты малоэффективны. В этих случаях следует применять препараты, содержащие химикофамацевтичекие ингредиенты. Для улучшения засыпания можно применять тормозные медиаторы мозга аминоуксусную кислоту в виде сублингвальных таблеток (Глицин, Глицисед). Препараты достаточно безопасны, эффективны и могут применяться даже детям. Можно выделить препарат мелатонина (Вита — мелатонин, Мелаксен), он применяется при расстройстве циркадных циклов, например, когда человек быстро меняет часовые пояса. Так же оправдано применение мелатонина и у пожилых людей или людей, которые засыпают днем, а ночью просыпаются. Поскольку мелатонин способен регулировать у людей ритм бодрствование — сон. Среди снотворных существует так называемая группа Z-препаратов, это Золпидем, Зопиклон (Соннат), Залеплон (Аданте, Селофен). Эти препараты отличаются селективностью к сомногенным зонам мозга, вызывают быстрое засыпание и препараты обладают коротким периодом полувыведения, что практически нивелирует последействие препарата. В качестве снотворного препарата среди производных бензодиазепина, в Украине применяется только препарат Левана. Поскольку

№ 01 / январь 2013

ние. Поэтому могут применяться, когда инсомния проявляется нарушением засыпания, вызвана сильным возбуждением или стрессом, и имеют место короткие эпизоды инсомний. На практике применяют препараты экстрактов из растений: Валерианы, Пустырника, Пиона, Пасифлоры, Мяты перечной, травы Душици, шишек Хмеля и другие. Но более эффективны комбиниро-

ванные растительные препараты, которые в своем составе сочетают два и более экстракта вышеперечисленных растений. Особенности применении экстрактов растений, зависят от основы лекарственной формы. Спиртовые настойки могут применять только взрослые и пожилые люди, которые не страдают алкоголизмом или заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Это могут быть спиртовые настойки Валерианы, Пустырника, Пиона, Мяты перечной, травы Душици, шишек Хмеля и другие. А также комбинированные спиртовые препараты: Корвалол, Корвалдин, Барбовал, Валокормид, Фитосед, Седавит, Ново-Пассит. Более удобные, и менее опасные и могут применятся для более широкого круга пациентов это комбинированные растительные препараты в форме таблеток и капсул: Меновален, Тривалумен, Дормиплант, Саносан, Ново-Пассит, Флорисед, Персен, Алора, Релаксил, Седафитон, Седасен. Убедительным достоинством препаратов растительного происхождения есть то, что их (за исключением спиртосодержащих) можно назначать детям в форме таблеток, капсул или чаев. А грудничкам — в виде настоев трав или гранулированных чаев: Хумана - успокоительный, Хипп-успокоительный и др. Если нарушения сна длительные, связаны с пробуждением во

Таблица признаков расстройства сна Физиологический сон

Транзиторная инсомния

Истинная инсомния

Скорость засыпания

Менее 20 мин

От 20 до 45 мин

45 мин и более

Продолжительность сна

От 7 до 9 часов

Менее 7 или более 9 ч

Менее 6 часов

Пробуждение во время ночного сна

Нет пробуждений

До 3 раз

3 и более раз

Чередование циклов

Не нарушено, полных 4 цикла

Нарушено

Сильно нарушено

Чувство удовлетворенности сном, после пробуждения

Чувство бодрости и удовлетворенности

Нет удовлетворенности сном

Чувство усталости, неудовлетворенности сном

Короткие эпизоды до 4 недель

Длительные эпизоды до 4 недель

Длительность расстройства сна Нет

69

В аптечку аптекаря • Арсенал знаний • Современная фармация • № 01 / январь 2013

Левана взаимодействует с ГАМК рецепторами мозга, препарат вызывает глубокий сон и при этом практически не нарушает его структуру. Но седативный эффект от Левана более длительный хотя и относится к снотворным среднего действия. При приеме препарата надо учитывать взаимодействие, здесь есть свои особенности. На украинском рынке также зарегистрирован как снотворный препараты доксиламина (Сонмил, Донормил). Снотворное действие как у антигистаминных препаратов и доксиламин способен вызвать длительный сон, в определенных дозировках вызывает последействие и взаимодействует со многими другими препаратами. Определенные виды препаратов применяют при определенном виде нарушений сна. Выделяют следующие виды инсомнии.

1. Адаптационная инсомния (острая инсомния). Это расстройство сна возникает на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Причина — общая активация нервной системы, что проявляется трудным вхождением в сон при вечернем засыпании или ночным пробуждением. Как правило, длится недолго, менее месяца. Это нарушение сна можно корректировать седативными растительными препаратами, тормозными медиаторами (Глицин, Глицисед) в отдельных случаях коротким курсом снотворных Z — препаратов

(золпидем, зопиклон (Соннат), Залеплон (Аданте, Селофен)).

2. Психофизиологическая инсомния. Более длительное нарушение, которое связанное с психологическими нарушениями «боязнь сна», в вечерние часы пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть. Такому пациенту показана строгая гигиена сна, психокоррекция. Применяются препараты снотворные золпидем, зопиклон (Соннат), Залеплон (Аданте, Селофен), а так же доксиламина (Сонмил, Донормил), или Левана.

3. Псевдоинсомния. Пациент утверждает, что спит очень мало, или не спит совершенно, однако при исследовании объективно подтверждается, что пациент спит больше чем он субъективно ощущает. Здесь нарушено восприятие собственного сна, связанное с особенностями ощущения времени в ночное время, и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна. Можно применить седативные растительные препараты, мелатонин (Вита — мелатонин, Мелаксен), тормозные медиаторы (Глицин, Глицисед).

4. Идиопатическая инсомния. Нарушения сна отмечаются с детского возраста и отсутствуют, какие либо другие объективные причины нарушения сна. К сожалению, корректировать это состояние очень сложно, требу-

Поза в постели во время сна для сомнологов является важным диагностическим признаком. По характеру изменения позы спящего в постели можно определить, каким расстройством сна страдает пациент.

ет внимательного и длительного подбора врачом терапии.

5. Инсомния при психических расстройствах. Больные с психическими расстройствами невротического ряда в 70% случаях имеют проблемы инициации и поддержания сна. Терапия в первую очередь должна быть направлена на лечение психических расстройств, но и одновременно проводят коррекцию сна снотворными фармпрепаратами.

6. Инсомния вследствие нарушения гигиены сна. Проблемы со сном возникают на фоне деятельности, приводящей

Возрастные физиологические потребности в сне Дневной сон

Ночной сон

Вообще в течении суток

С 3 лет

3 часа

10 часа

13 часов

С 5 лет

2 часа

10 часа

12 часов

С 6 лет

Может быть 1,5 часа

От 10,5 до 11,5

11,5 часов

Возраст

70

С 10 до12 лет

нет

10,5 часов

10,5 часов

С 12 до 16 лет

нет

10 часов

10 часов

С 16 лет и старше

нет

8 часов

8 часов

Препараты

Показания

Применение

Особенности

Седативные растительные

Нарушение засыпания, эмоциональное возбуждение, короткие расстройства сна

Спиртовые формы нельзя В течении дня и перед сном, детям, и пациентам с заболевазависимости от формы выпуска нием ЖКТ. и возраста пациента С осторожностью беременным и кормящим грудью.

Мелатонин (Вита-мелатонин, Мелаксен)

Нарушение циркадных циклов, (сон днем а не ночью)

По 3 мг за час до сна в течении 3 недель

Нельзя женщинам планирующим беременность, беременным, кормящим грудью, детям

Глицин (Глицисед, Глицин)

Эмоциональное возбуждение, нарушение засыпания

По 1 таб сублингвально, за час перед засыпанием

Можно детям

Доксиламин (Сонмил, Донормил)

Нарушено засыпание, ночные пробуждение, инсомния

За 30 мин перед сном по 1/2 таб

Нельзя детям, беременным и кормящим грудью. Возможна дневная сонливость.

Левана (Левана ІС)

Нарушено засыпание, ночные пробуждение, инсомния

За 30 мин перед сном по 1/2 таб., не более 4 недель

Нельзя детям, беременным и кормящим грудью. Возможна дневная сонливость.

Зопиклон (Соннат)

Нарушено засыпание, ночные пробуждение, инсомния

За 30 мин перед сном по 1/2 таб., не более 4 недель

Нельзя детям, беременным и кормящим грудью. Возможна дневная сонливость.

Залеплон (Аданте, Селофен)

Нарушено засыпание, ночные пробуждение, инсомния

За 30 мин перед сном по 1/2 таб., не более 4 недель

Нельзя детям, беременным и кормящим грудью. Возможна дневная сонливость.

В аптечку аптекаря • Арсенал знаний № 01 / январь 2013

•

Применение препаратов

•

или скорректировать эти установки появляется активное сопротивление, нарушается засыпание или сокращается время сна. Необходимо проводить профилактику подобных нарушений, а при их возникновении необходимы воспитательные методы в сочетании растительными седативными средствами, грудничкам возможно применение успокоительных чаев Хипп, Хумана, Беби Вита.

8. Инсомния при соматических заболеваниях. Очень частое нарушение сна, которое проявляется при очень многих болезнях внутренних органов или нервной системы сопровождаются нарушением ночного сна (голодные боли при язвенной болезни, ночные аритмии, болевые невропатии и т.д.). В первую очередь необходима коррекция основного заболевания и тогда проявления инсомнии могут уйти полностью или стать минимальными и могут корректироваться снотворными препаратами доксиламина (Сонмил, Донормил),

Современная фармация

к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие уходу ко сну. Это может быть употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время или же другая активность, препятствующая инициации и поддержанию сна (не соблюдение режима дня, неадекватная или неудобная обстановка в кровати или в спальне). Безусловно, главной терапевтической тактикой будет нормализация гигиены сна и так же возможны короткие курсы растительных седативных средств, применение мелатонина (Вита — мелатонин, Мелаксен), тормозных медиаторов (Глицин, Глицисед).

7. Поведенческая инсомния детского возраста. Возникает в детском возрасте, когда формируются неправильные ассоциации или установки, связанные со сном (например, постоянное укачивании, нежелание спать в своей кроватке, использование разного рода предметов для засыпания). При попытке убрать

71

В аптечку аптекаря • Арсенал знаний № 01 / январь 2013

•

Современная фармация

•

золпидем, зопиклон (Соннат), Залеплон (Аданте, Селофен).

9. Инсомния связанная с употреблением лекарственных препаратов или других субстанций. Часто инсомнии возникают при злоупотреблении снотворными препаратам (длительный срок применения, неадекватные дозы, потребность увеличивать дозу препарата для получения клинического эффекта, возникновение зависимости), может возникать нарушение сна и при неадекватном употреблении алкоголя. В этих случаях следует отменить препараты и средства, которыми злоупотребляют, сделать перерывы в терапии и применять физиопроцедуры для засыпания и улучшить гигиену сна.

72

Заслуживает внимания возрастные особенности нарушения сна, так в молодом и среднем возрасте часто нарушение сна связано с утрудненным, длительным, более 45 мин засыпанием. И тут приемлемым будет применение растительных седативных препаратов или снотворных короткого периода полувыведения золпидем, зопиклон (Соннат), Залеплон (Аданте, Селофен), которые не нарушают циклы сна. В пожилом возрасте чаще проблемы связаны с пробуждением во время сна. Пациенты старшего возраста быстро засыпают, но часто просыпаются ночью или очень рано встают, могут спать днем, чем нарушают продолжительность сна и нарушают циркадный цикл. В этих случаях возможно применение снотворных длительного действия доксиламина (Сонмил, Донормил), Левана или употребление снотворного короткого действия, но только ночью после первого пробуждения — золпидем, зопиклон (Соннат), Залеплон (Аданте, Селофен). Также оправдано применение в таких случаях мелатонина (Вита — мелатонин, Мелаксен), для коррекции циркадного цикла.

Общие правила применения снотворных препаратов Регламентированное хранение и выдача лекарств их назначение Нельзя применять снотворные препараты беременным и детям до 15 лет Во время применения нельзя употреблять алкоголь, в том числе в растительных настойках Курс лечения не должен превышать четыре недели Постепенный подбор дозировки и отмена препарата В пожилом возрасте применяют в сниженных дозировках Предупредить пациента о свойствах последействия препарата, что может повлиять на их реакцию или профессиональную деятельность Употреблять снотворные необходимо за некоторое время перед уходом ко сну Часто снотворные препараты взаимодействуют с другими группами препаратов Здоровый сон жизненно необходим, но к сожалению почти все люди сталкиваются с нарушением сна. Поэтому медицина должна уделять должное внимание проблемам инсомнии. А фармация должна совершенствовать ассортимент снотворных препаратов. Кроме того, вполне обоснованно рекомендовать широкому кругу населения приобрести для домашней аптечки препараты, обладающие седативным и снотворным эффектом.

По материалам: www.compulenta.ru

Установлено, что нерегулярное сердцебиение увеличивает риск почечной недостаточности Многие люди, страдающие от хронической почечной недостаточности, утрачивают функцию почек в течение долгого времени и в итоге развивают состояние под названием терминальная стадия болезни почек или полный отказ почек, что приводит к потребности пожизненного диализа или пересадки почек. Теперь ученые из Калифорнийского университета в СанФранциско и Кайзер Перманенте (Kaiser Permanente) выяснили, что риск отказа почек выше для людей с хроническим заболеванием почек, у которых наблюдается также трепетание предсердий, одна из наиболее распространенных форм нерегулярных сердечных ритмов у взрослых пациентов. Открытие дает зеленый свет дальнейшим исследования связи между этими двумя факторами, которые способны улучшить результаты для людей с хроническим заболеванием почек. Медикам известно, что пациенты с хроническим заболеванием почек или терминальной стадией болезни почек обычно имеют также трепетание предсердий и в итоге с большей вероятностью перенесут инсульт или умрут. Однако долгосрочные последствия трепетания предсердий ли почечной функции среди пациентов с хроническим заболеванием почек неизвестны.

Новости • Арсенал знаний • Современная фармация

Медицинского центра Горы Синай (США) сообщают, что вирус гриппа может сидеть в клетке до восьми часов, прежде чем его деятельность привлечет внимание иммунитета. А за два дня вирус создает достаточное количество вирусных частиц, чтобы успешно заразить другого человека. То есть у вируса должны быть какие-то часы, которые отмеряли бы время и напоминали ему, что пора уходить из клетки. И ученым удалось установить, что этими часами является особый вирусный белок, который медленно накапливается по мере пребывания вируса в клетке. Этот белок, называемый NEP (nuclear export protein), отвечает за транспорт синтезированного

•

Попав в клетку, вирус гриппа начинает производить новые вирусные частицы, используя при этом ресурсы самой клетки. Это, разумеется, не проходит незамеченным, и из зараженной клетки наружу попадают некие молекулярные сигналы, которые привлекают иммунитет. Таким образом, перед вирусом стоит довольно тонкая задача: с одной стороны, ему следует создать как можно больше копий самого себя, с другой — нужно успеть убраться из клетки до того, как до нее доберется иммунная система. В статье, опубликованной в журнале Клеточные исследования (Cell Reports), исследователи из

№ 01 / январь 2013

Вирус гриппа живет в клетке по белковым часам

генетического материала вируса из клеточного ядра. Когда его накапливается достаточно, вирус выходит из клетки. Исследователи манипулировали скоростью процесса так, чтобы синтез NEP проходил либо быстрее, чем надо, либо медленнее. В обоих случаях инфекция терпела фиаско: если белок синтезировался слишком быстро, у вируса получалось очень мало копий, чтобы успешно продолжать заражение, если же NEP производился медленно, клетку с вирусом успевала найти и съесть клетка иммунная. Полученные результаты могли бы пригодиться для оптимизации существующих антигриппозных вакцин, ведь достаточно нарушить содержание в клетке описанного белка, чтобы вирусные «часы» испортились, и инфекция перестала распространяться.

По материалам: www.mednovelty.ru

73

Новости № 01 / январь 2013

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

Установлена роль света для нормального внутриутробного развития глаз

74

Исследование, проведенное американскими учеными из Медицинского центра Детской больницы Цинциннати и Калифорнийского университета в Сан-Франциско, содержит ценную информацию о ретинопатии недоношенных, которая является причиной слепоты у преждевременно родившихся детей. Результаты исследования опубликованы в журнале Природа (Nature). Педиатр Ричард Лэнг (Richard Lang) из Цинциннати и офтальмолог Дэвид Копенгаген (David Copenhagen) из Калифорнии работали на мышиных моделях. Известно, что некоторые стадии развития глаз у этих животных наступают только после рождения, и авторы предполагали, что свет играет роль только на этих пост-натальных стадиях. В своих экспериментах, имеющих целью изучение факторов, влияющих на интенсивность образования кровеносных сосудов в развивающемся глазу эмбриона, ученые содержали мышей на поздних сроках беременности в полной темноте, а для контрольной группы поддерживался нормальный режим смены дня и ночи. Кроме того, они использовали линию мышей с мутацией по светочувствительному белку сетчатки глаза меланопсину, который участвует в регуляции циркадного ритма у млекопитающих, в том числе у людей. Оказалось, что мыши, лишенные этого белка в результате дефекта по гену Opn4, равно как и грызуны, содержавшиеся в полной темноте, отличались бесконтрольным ростом кровеносных сосудов, питающих глазную сетчатку, который стимулируется сигнальным белком — сосудистым эндотелиальным фактором роста А (Vegfa). Авторы предполагают, что нормальная работа реагирующего на свет проводящего пути заключается в регулировании уровня фактора Vegfa, что, в свою очередь, сдерживает бесконтрольный рост кровеносных сосудов глаза. Существование реагирующего на свет проводящего пути было показано в предшествующих экспериментах, где имела место активация белка меланопсина фотонами света, воздействующими непосредственно на мышиный эмбрион. В результате наблюдалось нормальное, а не избыточное образование кровеносных сосудов, питающих сетчатку, а также развитие ретинальных нейронов. При ретинопатии недоношенных у детей наблюдается бесконтрольный рост сосудов сетчатки, который в тяжелых случаях приводит к слепоте. Исследователи считают, что полученные результаты являются фундаментальными для понимания внутриутробного развития органа зрения, а также офтальмологических заболеваний, связанных с патологиями сосудистой системы глаза.

По материалам: www.medportal.ru

В Австралии разработали новое лекарство против ВИЧ Австра лийские у ченые из Квинслендского института медицинских исследований заявили, что обнаружили, как заставить вирус ВИЧ бороться с самим собой и остановить тем самым его развитие. По словам исследователя Дэвида Хейрриджа, ему удалось изменить белковые связи вируса, отвечающие за репликацию и подавить его. Также исследователь отметил, что он никогда не видел ничего подобного, ведь модифицированный белок работает. Если это исследование будет продолжено, не смотря на все трудности, которые ожидают ученых, то вполне вероятно, что они смогут создать наконец-то лекарство от СПИДа. Ученый подчеркнул, что модифицированный белок, который получил название Nullbasic, показал «удивительные» способности сдерживания роста вируса в рамках лабораторных исследований, что говорит о прекрасных перспективах в борьбе со СПИДом и лечении ВИЧ-инфицированных. Уже в этом году должны начаться испытания на животных, а предварительные тесты уже говорят о позитивном исходе. В случае, если и клинические испытания увенчаются успехом, то далее последует масштабное исследование на людях с ВИЧ. Целью данной методики служит значительное повышение качества жизни инфицированных людей, а также замена множества традиционных препаратов, оказывающих выборочное воздействие и требующих комплексного приема. По материалам: www.remedium.ru

Зима — это настоящее испытание для волос. Перепады температуры, теплые шапки, авитаминоз, сезонная депрессия, а также пониженная влажность приводят к тому, что волосы начинают выпадать, сечься. Многие жалуются на плохое состояние волос, усугубляющееся в зимний период. Причинами сухости, ломкости или жирности волос могут быть неправильный обмен веществ, инфекционные и хронические заболевания. И эти неприятности чаще всего усиливаются именно в зимнее время года. Зимой волосы находятся либо под теплым головным убором, либо (в основном у молодежи) вообще не защищены от холода — и то и другое вовсе не способствует хорошему росту и здоровому виду волос.

• Арсенал знаний • Современная фармация

Очень частая причина нездоровья волос зимой — действие холодного воздуха. Сам по себе свежий воздух очень полезен для волос, да и для всего организма. Но в холодные дни их необходимо защищать от мороза, так как мороз, сужая сосуды, нарушает кровоснабжение кожи волосистой части головы, а, следовательно, ухудшает ее питание. Из этого следует, что носить головные уборы нужно не только следуя моде, но, прежде всего, для профилактики повреждения волос. Недостаточный доступ свежего воздуха не менее вреден, поэтому, находясь в помещении, головной убор необходимо снимать. Резкие перепады от тепла к холоду и наоборот одинаково вредны не только для всего организма, но и для волос. Во-первых, волосы теряют свой естественный блеск, во-вторых, они становятся ломкими и слабыми. Как же следует заботиться о своих волосах, чтобы зимой они не потеряли своей силы и красивого вида? Тип волос каждого человека зависит от работы сальных желез кожи головы. И именно зимой процесс нормализации деятельности сальных желез нарушается. Нормальные волосы — это большое количество здоровых волос. Нормальный прирост здоровых волос в зимнее время года составляет 1–1,5 см в месяц.

•

Плохая экология, сезонные авитаминозы, гормональные изменения в организме, сушка феном, окраска, химическая завивка, жесткая вода, стресс — все это сказывается на состоянии наших волос. С наступлением зимы, из-за ношения шапки, волосы электризуются, кончики секутся и путаются, и это длиться на протяжении всего зимнего периода.

№ 01 / январь 2013

Уход за волосами в зимний период

Космецевтика

Брашевецкая A Анна провизор-косметолог

Очищение нормальных волос Указаний, сколько раз нужно мыть голову, не существует. Делать это надо по мере загрязнения — не больше и не меньше. Это зависит от условий труда и от загрязнения окружающей среды. Используйте шампуни для нормальных волос, вода не должна быть выше 40°.

Очищение сухих волос Благоприятно на сухие волосы действуют расчесывание щеткой из натуральной щетины, обертывания с жидкими маслами, которые возвращают сухим волосам блеск. Рекомендуется применять жидкость, содержащую экстракт крапивы, или отвар березовых листьев с растительным маслом. Мыть сухие волосы нужно так часто, как это необходимо, но обязательно специальными шампунями, предназначенными для этого типа волос.

75

Они содержат примеси жировых веществ, яичную вытяжку или специальные вещества: протеин, альбумин и лецитин. После мытья следует применять специальное жидкое масло. Полезно также делать обертывание.

№ 01 / январь 2013

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

Космецевтика

Очищение жирных волос Если у вас жирные волосы, прежде всего избавьтесь от ошибочного мнения, что частое мытье принесет вред. Волосы можно мыть каждый день, но только обязательно шампунями, предназначенными для этого типа волос (например, содержащими березовый сок). Для мытья чрезмерно жирных волос рекомендуется употреблять и специальное лечебное мыло, такое, например, как серное, дегтярное, резорцинное, борное и т.д. При мытье волос необходимо следить за тем, чтобы вода не была слишком горячей, поскольку высокая температура усиливает деятельность сальных желез. Мытье жирных волос сухим способом в холодное время года Мыть волосы, т. е. удалять с них жир, можно и с помощью так называемого сухого шампуня. Применять этот способ мытья рекомендуется только в исключительных случаях, когда при недостатке времени необходимо быстро очистить волосы и сделать красивую прическу. Для проведения этой процедуры необходимо завить волосы на бигуди приблизительно на 2 часа. Затем снять бигуди, а волосы засыпать сухим шампунем (пудрой). Шампунь экономить не желательно, так как при его недостатке волосы теряют блеск. Порошок необходимо втирать в волосы пальцами и спустя некоторое время удалить махровым полотенцем, после чего тщательно расчесать волосы. Недостаток приведенного способа очищения — сероватый налет, образующийся на волосах. Поэтому перед тем, как сделать прическу, в кожу волосистой части головы рекомендуется втереть специальную жидкость с высоким содержанием спирта, экстрактов растений или лечебные средства против салоотделения. После укладки для получения блеска волосы нужно сбрызнуть лаком с блеском. Жирные волосы не рекомендуется расчесывать щеткой, так как в этом случае жировая смазка с кожной поверхности переносится на волосы. Не следует также делать массаж головы. Хорошее действие на жирные волосы оказывает их ополаскивание перед сушкой отваром чая Спрятанные под грубыми шерстяными шапками, под воздействием горячего сухого воздуха дома и ледяного холода на улице, волосы и, в первую очередь, кожа головы в зимний период нуждаются в одном и том же.

Косметические средства для волос Волосы, подвергающиеся воздействию холодного ветра, сухого теплого воздуха в помещении и толстых капюшонов и шапок, быстро становятся безжизненными, теряют объем и силу и, кроме того, трудно поддаются укладке. В таких случаях средства по уходу за волосами должны быть чуть более питательными, чем те, которыми вы пользуетесь летом. Средства для лечения и восстановления волос, такие как кондиционеры, бальзамы и интенсивные питательные маски, благодаря ценным липидам (аргановое масло, масло абрикосовых косточек, макадамовое масло или масло жожоба) обогащают в холодное время года нуждающиеся в уходе и защите волосы необходимым количеством жиров и увлажняющих компонентов. Необходимо помнить и о том, что особо подвержены структурному изменению в холодное время года кончики волос. Высокие воротники, толстые шерстяные шарфы и водолазки — все это приводит к изнуренному состоянию кончиков волос. Специальные средства помогут сно-

76

Зимой такие интенсивные средства нужно использовать не менее одного раза в неделю. Но при этом нужно помнить, что наносить их нужно только на те участки волос, которые нуждаются в питании и уходе. Иначе корни волос будут выглядеть слишком жирными. ва склеить сеченые кончики. Сыворотка для восстановления секущихся концов содержит силиконовые масла, которые образуют на поверхности волоса тончайшую микропленкуиобволакиваютейповрежденный кончик. За счет этого волосы снова выглядят более здоровыми и блестящими. Одной двух капель этого средства обычно достаточно, в противном случае волосы будут выглядеть жирными. Удобнее всего растереть ее между пальцев и затем нанести на подсушенные полотенцем волосы. В случае необходимости после сушки феном рекомендуется нанести сыворотку повторно. В холодное время года, когда волосы находятся в длительном контакте с головным убором, зачастую наблюдается такое явление как их электризация. Отрицательное воздействие сухого воздуха и ледяного ветра заставляет волосы буквально взлетать к облакам. Растрепанный образ возникает в том случае, когда влажные волосы сохнут естественным образом в хаотичном порядке. Устранить это помогают кондиционеры и восстанавливающие спреи с такими увлажняющими компонентами, как масло ши, глицерин, пантенол или протеины шелка. Наряду с этими средствами избежать повышенной электризации волос помогает, так называемый, щадящий фен. При помощи особого электрополя он предотвращает заряд волос. Для предотвращения вышеописанного эффекта также не рекомендуется расчесывать волосы сразу после того, как

Носите зимой головной убор Волосы очень чутко реагируют на изменение окружающей температуры и, чтобы не вызвать ухудшения снабжения их питательными веществами в зимний период, необходимо пользоваться головными уборами, т.к. они не только являются одним из аксессуаров, но и создают комфортную температуру для кожи головы, обеспечивая капиллярное кровоснабжение и работу всех желез, от которых зависит здоровье волосяных луковиц.

Не оставляйте волосы зимой без ухода Как и в любое другое время года, зимой волосы требуют бережного

При сушке волос после их мытья в зимний период, когда влажность окружающего нас воздуха и так гораздо ниже, чем в любое другое время года, не следует злоупотреблять феном, пересушивающим волосы и делающих их безжизненными и тусклыми. По возможности дайте волосам просохнуть самостоятельно, в крайнем случае помогите им быстрее просохнуть с помощью фена, стараясь держать фен подальше от волос, чтобы горячий воздух не навредил волосам. Для разглаживания волос пользуйтесь спреями и лосьонами, а на кончики волос, для предотвращения их сечения, не забывайте нанести пару капель масла для волос.

Космецевтика • Арсенал знаний • Современная фармация

Не злоупотребляйте феном

•

ухода и заботы. Не забывайте помогать им сохранять красивый здоровый вид, используя маски, которые можно приготовить даже самостоятельно, и ополаскивания подходящие именно для вашего типа волос. Например, лук с медом — мощное средство для восстановления волос. Также максимальный укрепляющий эффект для волос и кожи головы оказывают растительные масла. Наиболее активным является репейное масло. Допускается также применение касторового. Раз в неделю за два часа до мытья головы рекомендуется подушечками пальцев слегка разогретое масло втирать в корни и смазывать кончики. Если есть возможность, масло на волосах можно оставить на ночь. В среднем, эффект от таких процедур начинает быть заметным уже через 3 недели. При окрашенных волосах рекомендуется пользоваться специальными средствами для окрашенных волос, т.к. их состав включает в себя вещества помогающие восполнить утраченную влагу и препятствующие вымыванию красящего пигмента. Благоприятное воздействие на состояние волос и кожи головы будет оказывать и регулярное проведение массажа кожи головы. При этом можно использовать народный метод — массаж с поваренной или морской солью. Такой массаж очень хорошо очищает кожу головы, отшелушивая омертвевшие частички и способствует улучшению кровообращения. Делать массаж с солью нужно аккуратно, чтобы не повредить кожу и не вызвать раздражения и покраснения. Также такой массаж не следует делать слишком часто. Одного раза в неделю будет вполне достаточно. Практически у каждого крупного производителя сегодня в ассортименте предлагаемых средств по уходу за волосами есть специальные серии для зимнего ухода. В косметические средства из этих серий производители включают специальные компоненты, обеспечивающие наиболее эффективный уход в зимний период.

№ 01 / январь 2013

зашли с холода в теплое помещение. Первая помощь при электризующихся волосах: пузырек масла для волос —легко помещается в любой дамской сумочке и делает волосы блестящими и шелковистыми. Рекомендуется также избегать ежедневного мытья головы, а для их дополнительного питания использовать для мытья и ухода за ними линию средств, разработанную специально для тонких волос. Они содержат придающий силу коллаген и специальный компонент роста волос — кератин. Формула без содержания силикона предотвращает преждевременную потерю объема и придает волосам объем без утяжеления. Для создания дополнительного длительного объема у корней можно использовать мусс для объема или стайлинг-спрей. Оба средства придают силу каждому отдельно взятому волосу, что делает прическу визуально более объемной. Эти средства наносятся только на те участки, которые нуждаются в объеме, а именно на корни волос, но ни в коем случае не на кончики. И в заключении несколько советов для предотвращения неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды в холодное время года на волосы и кожу головы.

Скорректируйте рацион Если в зимний период ваши волосы быстро становятся жирными, то следует исключить из своего рациона жирные и острые продукты, стимулирующие повышенное выделение кожного сала железами кожи головы. Полезно в зимний период включать в свое меню продукты богатые жирными полиненасыщенными кислотами — рыбу, льняное масло, а также не забывать про поливитамины. Итак, из вышесказанного можно сделать вывод, что даже зимой, когда действие агрессивных факторов окружающей среды достаточно велико, волосы могут выглядеть великолепно при правильном уходе за ними, а соблюдение необходимых рекомендаций поможет Вам быть неотразимой при любых погодных условиях!

77

В аптечку аптекаря • Арсенал знаний • Современная фармация • № 01 / январь 2013

78

Профилактика и лечение заболеваний пародонта A Нонна Соколова Любой из нас хотя бы однажды сталкивался с проблемой воспалительных заболеваний полости рта. Их характерными признаками являются кровоточивость и отек десен, боль, которая усиливается во время приема пищи, и неприятный запах изо рта. Слишком горячие или холодные напитки могут также доставлять дискомфорт при таких состояниях, а о широкой и красивой улыбке остается только мечтать! Что такое пародонтоз ? Пародонтоз (от греч. πᾰρά — находящийся рядом и όδυς, род. п. οδόντος — зуб) — системное поражение околозубной ткани (пародонта). "Пародонтозом" в народе обычно называют большую группу заболеваний пародонта, основные из которых — гингивиты, пародонтиты и собственно пародонтоз. В этой группе заболеваний на пародонтоз приходится около 2%, гингивиты составляют около 15–18%, пародонтиты — более 60% заболеваний пародонта. Причины пародонтоза точно не установлены, считается, что важную роль играет наследственная предрасположенность. Часто возникает при системных заболеваниях, сахарном диабете и др. нарушениях деятельности желёз внутренней секреции, при хронических заболеваниях внутренних органов (атеросклероз, гипертония, вегетососудистая дистония), а также поражениях костей (остеопении). Также немаловажную роль в развитии заболевания играет я недостаточность кровоснабжения тканей десны, которое в тяжелых, запущенных случаях приводит к ее атрофии и, как следствие, к потере зубов.

Патогенез пародонтоза Заболевание проявляется прогрессирующей деструкцией альвеолярных отростков (а именно, зубных ячеек этих отростков). На течение пародонтита неблагоприятно влияет отложения зубного камня, неопрятное содержание полости рта. Рентгенологическое исследование позволяет выявить склеротические изменения костной ткани (уменьшение костномозговых пространств, мелкоячеистый рисунок кости). Атрофические процессы в этой ткани приводят к равномерному уменьшению высоты межзубных перегородок при сохраняющихся кортикальных пластинках. При рентгенологическом исследовании определяется убыль костной ткани межзубных перегородок, очаги остеопороза, рисунок кости мелкоячеистый, склеротированный.

Симптомы пародонтоза

Физиотерапевтические методы лечения направленные на улучшение снабжения тканей пародонта питательными веществами и кислородом, стимуляцию процессов создания молодых клеток и тканей. Хирургическое лечение При лечении заболеваний пародонта безусловный приоритет принадлежит хирургическим методам. Используются различные методики направленной регенерации тканей и материалы — мембраны, подсадочные материалы. Используются клеточные культуры, которые избирательно повышают активность регенеративных процессов — фибробласты, тромбоцитарный фактор роста, стволовые клетки. В совокупности с остеопла-

• Арсенал знаний

К сожалению, единого метода и подхода к лечению пародонтоза нет, хотя современные технологии действительно позволяют провести частичное восстановление десны. При пародонтозе для улучшния кровотока проводят массаж десен, в случае жалоб пациента на повышенную чувствительность зубов, ноющие боли, зуд проводят лечение, снимающее эти симптомы. Физиотерапия Электрофорез КУФ Ультразвуковая обработка (например прибор «Vector»)

•

Лечение пародонтоза

Современная фармация

связи с повышенной чувствительностью тканей зуба.

•

бледное окрашивание десен, отсутствие признаков воспаления. ретракция десны с обнажением шейки зуба, а затем и корня зуба, это выглядит как «удлинение» зуба. нет кровоточивости десен. пародонтоз может сочетаться с поражением тканей зуба некариозного типа — эрозия эмали, стертость зуба, клиновидный дефект. при пародонтозе часто присутствуют заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринные и обменные нарушения.

В аптечку аптекаря

Для пародонтоза характерны:

№ 01 / январь 2013

Пародонтоз характеризуется длительным течением, но развившись, он прогрессирует на глазах и быстро приводит к тому, что жевать становится больно и трудно. Степень развития пародонтоза специалисты определяют по глубине зубодесных карманов (она в некоторых случаях достигает 9–9,5 мм), а также по индексу кровоточивости десен, который оценивается в баллах. Так, если при ощупывании вершины межзубных сосочков появляется кровоточащая точка, то это соответствует 1 баллу. При двух баллах наблюдается кровоточивость по линии контакта десневого сосочка с зубом. Заполнение межзубного промежутка кровянистым содержимым оценивается в 3 балла. Клиническими проявлениями являются: воспаление десны, гнойные выделения из зубо-десневых карманов, неприятный запах изо рта, патологическая подвижность зубов, их смещения. Нередки абсцессы и свищи на десне, увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов. Хроническое течение с частыми обострениями пародонтита могут сопровождаться микробной аллергией. Для пародонтоза характерны хорошая фиксация зубов, незначительное количество зубных отложений, обнажение шеек зубов без десневых карманов и признаков воспаления, наличие клиновидных дефектов. Подвижность зубов нарушается только при тяжелой степени пародонтоза, когда отмечается обнажение корня на 1/2 и больше. В выраженных стадиях пародонтоз осложняется воспалением десны и называется пародонтит. Клиническая симптоматика пародонтоза невыразительна. Пародонтоз развивается медленно, долго себя не проявляя. Больные, страдающие пародонтозом, отмечают неприятные ощущения в десне, чувство зуда, но чаще всего обращаются к стоматологу в

79

80 Современная фармация

•

Арсенал знаний

С 12 лет

С 6 лет

С 6 лет

шалфей (Salvia) D1 — 7 мл белладонна (Belladonna) D6 — 10 мл лаконос (Phytolacca) D6 — 10 мл яд змеи сурукуку (Lachesis) D12 — 10 мл ртуть растворимая по Ганнеману (Mercurius solubilis Hahnemanni) D12 — 10 мл

лидокаина гидрохлорида моногидрат — 20 мг настойка цветков ромашки (1:4-5) — 185 мг

трава полыни понтийской (Herba Artemisiae pontici) — 4,196 г трава чабера (Herba Saturejae hortensis) — 728 мг бутоны гвоздичного дерева (Flores Caryophylli) — 3,646 г плоды черного перца (Fructus Piperis nigri) — 1,199 г корневища зингибера (Rhyzoma Zingiberis) — 4,196 г

гексетидин — 100 мг

бензидамина гидрохлорид — 150 мг

корневища аира болотного — 6,5 г трава арники — 6,5 г кора дуба — 13 г листья мяты перечной — 6,5 г цветки ромашки аптечной —13 г трава тимьяна обыкновенного — 6,5 г листья шалфея лекарственного — 13 г

Капли гомеопатические

Гель для местного применения

Раствор для местного применения

Раствор для местного применения

Раствор для местного применения; Спрей для местного применения

Экстракт для местного применения (жидкий)

Вокара

Камистад

Мараславин

Стоматидин

Тантум верде

Стоматофит

С 4 лет

С 18 лет

С 3 месяцев

С 8 лет

Применение у детей

повидон-йод — 85 мг аллантоин — 1 мг

Состав

Спрей для местного применения

Форма выпуска

Йокс

Препарат

•

•

В аптечку аптекаря

Глицерин, который входит в состав препарат, может вызывать раздражения кожи и слизистой оболочки. Препарат включает 32 – 37% (%) этанола.

Следует избегать попадания спрея в глаза. Если при применении раствора возникает ощущение жжения, то раствор следует разбавить водой в 2 раза путем доведения уровня воды до риски в градуированном стаканчике.

При появлении признаков повышенной чувствительности к гексетидину препарат следует немедленно отменить.

Пациенту рекомендуется прием богатой витаминами пищи и дополнительный прием витаминов группы A и C. В период лечения не следует употреблять острую и раздражающую пищу (чеснок, лук, орехи). В период терапии Мараславином не следует чистить зубы зубной щеткой с пастой или использовать для полоскания рта дезинфицирующие жидкости. Следует полоскать полость рта прохладной водой утром и вечером. Следует избегать длительного пребывания на солнце.

Препарат следует применять до полного исчезновения симптомов заболевания.

Поскольку препарат Вокара содержит растительные природные компоненты, при хранении может наблюдаться незначительное помутнение раствора или ослабление запаха и вкуса, что не приводит к снижению эффективности препарата.

Препарат не предназначен для приема внутрь, его не следует вдыхать или проглатывать.

Особые указания

Сравнительная характеристика препаратов для лечения заболеваний пародонта

№ 01 / январь 2013

Методы профилактики

таких как апигенин и лютеолин. Экстракты ромашки являются ингибиторами роста бактерий штаммов Staphylococcus и Streptococcus и обладают микостатическим действием, что было подтверждено многочисленными исследованиями. Трава тимьяна обыкновенного, листья мяты перечной, корневища аира благодаря эфирным маслам, содержащимся в них, обладают антибактериальным, антисептическим, противовоспалительным действием, оказывают местное анестезирующее, смягчающее и дезодорирующее действие. Трава арники проявляет противовоспалительное действие, которое обусловлено наличием сесквитерпеновых лактонов, сдерживающих активность циклооксигеназа. Эфирное масло и фенилкарбоновые кислоты обеспечивают антибактериальное и бактерицидное действие по отношению к грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам, а также Candida. Применение травы арники уменьшает отечность, способствует росту грануляционной ткани, улучшает местное кровообращение.

• Арсенал знаний • Современная фармация •

Для исключения появления заболеваний пародонта следует: Следует регулярно производить профессиональную чистку зубов от налета и камня, желательно это делать в специализированных стоматологических клиниках. Систематическое проведение таких процедур качественно минимизирует появление заболевания тканей пародонта и их негативных последствий. Во избежание повреждений различного характера, нужно с осторожностью принимать острую и сильно горячую пищу, а также продукты, имеющие особую твердость. По возможности, после приема еды нужно прополоскать рот водой, а иногда и отваром из трав или настоем из коры дуба. Кроме обязательного и регулярного посещения стоматологической клиники, необходимы и другие профилактические действия, направленные на предотвращение появлений таких заболеваний пародонта, как пародонтоз. Следует очень тщательно осуществлять уход за полостью рта, грамотно составлять рацион питания, а при выраженном авитаминозе, необходимо употреблять комплексы витаминов. При гормональном дисбалансе требуется посещение эндокринолога. Кроме этого, нужно включить в свой рацион продукты, требующие тщательного пережевывания. Это поможет избежать застоя крови в тканях и усилит эластичность ряда мышц. Поддержать здоровье десен и других тканей пародонта поможет и систематическое орошение отварами из трав. При возникновении даже незначительных симптомов, нужно обращаться к специалисту, так как это гарантированно поможет приостановить развитие болезни и выявить причины ее возникновения.

В аптечку аптекаря

особое внимание уделить гигиене ротовой полости; разнообразить свое питание; при необходимости, употреблять комплекс витамин и минералов.

№ 01 / январь 2013

стическими материалами и мембранной техникой перечисленные факторы роста клеток соединительной ткани позволяют существенно повысить эффективность лечения. На сегодняшний день существует обширный перечень препаратов для коррекции вышеописанных состояний, который представлен, как синтетическими антисептическими средствами, так и натурального происхождения. Однако, как показывает практика, фитопрепараты, кроме того, что обладают широким спектром действия, еще и практически не вызывают аллергических реакций, а полоскания на растительной основе проявляют комплексное антисептическое, антибактериальное и противовоспалительное действие. Положительный результат в лечении заболеваний пародонта проявляют многокомпонентные растительные лекарственные средства с противовоспалительным, противогрибковым, антисептическим, вяжущим, способствующим заживлению эффектом. Широта фармакологических эффектов обусловлена входящими в состав препаратов лекарственными растениями. Например, кора дуба, содержащая большое количество дубильных веществ, оказывает сильное вяжущее действие. Они образуют нерастворимые соединения с белками, тем самым защищая поверхность слизистой оболочки полости рта. Фенольные соединения обладат противовоспалительным действием и способны останавливать микрокровотечения. Листья шалфея содержат эфирное масло с сильным антисептическим, бактерицидным, микостатическим (главным образом в отношении Candida), противовирусным действием. Цветки ромашки содержат соединения, оказывающие противовоспалительное и антибактериальное действие за счет эфирного масла, с входящими в него хамазуленом и бисабололом, флавоноидов,

81

№ 01 / январь 2013 • Современная фармация • Арсенал знаний • Optimum medicamentum — лучшее лекарство

A Янина Борисова

Комплексное лечение вульвовагинального кандидоза По статистическим подсчетам, вагинитом страдает каждая третья женщина в репродуктивном периоде. Такая распространенность заболевания связана с ростом числа половых инфекций, несоблюдением гигиены интимной жизни, экологическими проблемами, снижением иммунной реактивности. Нужно сказать, что вагинит доставляет женщине немало дискомфортных моментов: вызывает снижение сексуальной активности, причиняет боль во время полового акта, сопровождается неприятным запахом. Кроме того, вагиниты могут нарушать нормальное функционирование всей репродуктивной системы женского организма, становясь причиной восходящего инфицирования половых органов, нарушения менструальной функции, хронических болей, внематочной беременности, бесплодия. Одной из наиболее частых причин обращения женщин к врачу являются генитальные поражения, обусловленные дрожжеподобными грибами – вульвовагинальный кандидоз (ВК).

Этиология В 85–90% случаев вульвовагинальный кандидоз вызывается избыточным ростом дрожжевого гриба Candida albicans, который в норме находится в вагинальной флоре; в 10–15% возбудителями являются другие виды Candida: C. glabrata, C. krusei, C. tropicals, C.parapsilosis, C. lusitaniae.

82

C. albicans — естественный компонент флоры влагалища. Более 40% женщин имеют C. albicans в составе вагинальной флоры без симптомов болезни. В нормальных условиях Candida не вызывает заболевания. Однако, необходимо учитывать, что все виды Candida — оппортунистические патогены, а это значит, что при определенных условиях под действием экзогенных, эндогенных факторов, они могут расти, становятся патогенными и вызывают заболевание. Наиболее частыми факторами, предрасполагающими к развитию вагинитов, являются:

1. Подавление естественной микрофлоры влагалища Может происходить в результате ухудшения экологической ситуации, стрессов, бесконтрольного приема лекарств (особенно гормонов и антибиотиков), снижения иммунной реактивности и устойчивости организма к инфекциям. В этих условиях представители нормальной микрофлоры, заселяющей влагалище, становятся потенциально опасными и могут сами вызывать развитие вагинита. Кроме того, местный иммунитет влагалища становится неспособным противостоять урогенитальной инфекции.

Общими симптомами для различных видов вагинитов являются: изменения характера, запаха цвета, количества отделяемого влагалища; ощущение зуда и раздражения; болезненность полового акта и мочеиспускания; незначительные контактные кровотечения.

Фармакотерапия Препараты для лечения кандидоза делятся на системные и местные. Системные — это таблетки, принимаемые внутрь, действую-

Среди полиеновых антибиотиков, использующихся для лечения кандидозного вульвовагинита, хорошо известен препарат пимафуцин — фунгицидный антибиотик из группы макролидов широкого спектра действия для местного и перорального применения, содержащий в качестве активной субстанции натамицин.

преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, проникновение в соединительную ткань собственной пластинки преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов проникновение в сосуды гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем

•

внедрение (инвазия) в эпителий

Современная фармация

прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки и ее колонизация

Арсенал знаний

•

Патогенез

Optimum medicamentum — лучшее лекарство

Этапы развития инфекционного процесса при проникновении в организм грибов рода Candida

•

Клиническая картина ВК обычно характеризуется следующими симптомами: обильными или умеренными творожистыми выделениями из половых путей; зудом, жжением, раздражением в области наружных половых органов; усилением зуда во время сна или после водных процедур и полового акта; неприятным запахом, усиливающимся после половых контактов.

щие в первую очередь в кишечнике, а потом всасывающиеся в кровь и проникающие во все органы и ткани организма. Вне беременности такой прием препаратов является основным и предпочтительным по сравнению с местным, поскольку основной очаг грибов находится в кишечнике, и именно там нужно их уничтожать прежде всего. Кроме того, даже во влагалище грибы живут в толще стенок, а местные препараты действуют только на поверхности, уменьшая проявления кандидоза, но не убивая полностью ее возбудителя — в отличие от системных, действующих через кровь на все клетки. Местное лечение — это свечи, влагалищные таблетки и кремы. Оно может сочетаться с системным, а во время беременности является в некоторых случаях предпочтительным. Лекарственная терапия при вагините назначается с учетом возбудителя и предрасполагающих к возникновению заболевания факторов. Вагиниты, вызванные грибковой инфекцией, лечатся специальными противогрибковыми свечами или кремами (миконазол, клотримазол) и таблетками (флуконазол). При трихомонадных вагинитах назначаются метронидазол или трихопол в таблетках. Длительность курса терапии при вагините зависит от остроты течения заболевания и составляет в среднем от 7 до 10 дней. По окончании курса терапии вагинита обязательно берутся анализы, подтверждающие излеченность заболевания.

№ 01 / январь 2013

2. Механическое травмирование половых органов Проведение диагностических и лечебных процедур (абортов, выскабливаний полости матки, зондирования полости матки, постановка и удаление ВМС (внутриматочной спирали) снижает окислительновосстановительные возможности тканей, а также повышает риск занесения инфекции из вне.

3. Гормональные нарушения и изменения Предрасположены к возникновению вагинитов беременные, женщины с заболеваниями эндокринных желез, гипофункцией яичников, а также пациентки в климактерическом периоде, когда происходит снижении в организме уровня эстрогенов.

Как и многие современные противогрибковые препараты, пимафуцин выпускается в различных лекарственных формах: кишечнорастворимые таблетки по 100 мг, влагалищные свечи по 100 мг, 2%-ный крем. К данному препарату чувствительно большинство патогенных дрожжеподобных грибов, особенно C. albicans. Препарат действует фунгицидно, связывая стеролы клеточных

83

№ 01 / январь 2013 • Современная фармация • Арсенал знаний • Optimum medicamentum — лучшее лекарство

84

мембран и нарушая их целостность, что приводит к гибели патогенных микроорганизмов. В случае стойкой инфекции применение вагинальных суппозиторий может быть дополнено пероральным приемом 1 таблетки 4 раза в день на протяжении 10–20 дней. Препарат практически не абсорбируется из ЖКТ, не токсичен, не оказывает аллергизирующего действия, а благодаря кишечнорастворимой оболочке проявляет свое действие только в кишечнике. Пимафуцин не оказывает тератогенного действия (при назначении его беременным в дозе 100 мг в сутки), в связи с чем обосновано его применение во время беременности (даже в I триместре) и в период лактации. В лечении вульвовагинитов также хорошо зарекомендовали себя препараты имидазолового ряда (клотримазол, кетоконазол, миконазол, бутоконазол). Один из эффективно назначаемых препаратов на основе бутоконазола — гинофорт. Положительными показателями, обуславливающими высокую степень его рекомендации специалистами, являются: пролонгированное действие во влагалище в среднем 4,2 дня; постоянное дозированное высвобождение ле­карст­ венного вещества; возможность излечения одной дозой; отсутствие вытекания препарата, что позволяет использовать его в любое время суток; использование меньшего количества активного вещества; быстрота действия препарата, что позволяет купировать симптомы острого ВК через несколько часов и облегчает состояние пациентки. Широкоприменяемым препаратом на основе кетоконазола является ливарол, выпускаемый в форме вагинальных суппозиторий. Он содержит минеральное масло, повреждающее изделия из латекса или резины (в том числе презервативы или внутривлагалищные диафрагмы), поэтому

в течение 72 ч после применения не рекомендуется использовать вышеуказанные средства контрацепции. Кетоконазол — синтетическое диоксолановое производное имидазола. Нарушение синтеза мембраны лежит в основе фунгистатического действия этого препарата. При очень высоких концентрациях препарата, достигаемых только при местном применении, тяжелые повреждения мембраны дают фунгицидный эффект. Другим механизмом действия кетоконазола является угнетение тканевого дыхания на уровне цитохром С оксидазы. Причем нарушенная деятельность мембранных ферментов приводит к подавлению синтеза хитина клеточной стенки. Необходимо обратить внимание на то, что в состав ливарола, помимо кетоконазола, входит полиэтиленоксидная основа, которая способствует увлажнению слизистых оболочек и улучшает взаимодействие активного компонента препарата с вагинальными эпителиоцитами. Имеющиеся данные о результатах проведенных клинических исследований препарата, свидетельствуют о высоком уровне чувствительности к нему микрофлоры пациенток с вульвагинальным кандидозом и его безопасности, так как не выявлено ни одного случая непереносимости препарата или возникновения нежелательных явлений при его применении. Одно из важных мест в фармакотерапии вагинитов занимают препараты триазолового ряда (флуконазол, итраконазол); Флуконазол (дифлазон, дифлюзол, фуцис) высокоактивен в отношении Candida albicans и лишь около 3–5% штаммов Candida albicans резистентны к флуконазолу или имеют промежуточную чувствительность. Candida krusei и отдельные штаммы Candida glabrata резистентны к флуконазолу. К флюконазолу могут быть устойчивы и Saccharomyces cerevisiae.

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний •

Итак, подитожим. Вагиниты являются весьма распространенным заболеванием среди женщин детородного возраста, что обуславливает масштабный подход в их фармакотерапии с применением как местных, так и системных препаратов, что дает наиболее эффективный результат. Однако, не стоит забывать и о том, что многие из этих препаратов гепато- и нефротоксичны, что влечет за собой необходимость предварительной консультации у специалиста, с назначением полного спектра терапевтических мероприятий, которые наиболее оптимально и безопасно для всего организма в целом приведут к выздоровлению пациентки. Также, необходимо помнить и о том, что, зачастую, вагиниты развиваются в связи с нарушением микрофлоры кишечника, что проявляется дисбалансом полезных и патогенных микроорганизмов и во флоре влагалище в том числе. Поэтому, необходимо тщательно следить за своим питанием, употреблять поменьше сладкого, мучных изделий, вводить в рацион побольше молочнокислых продуктов, а также местно применять лекарственные препараты, восстанавливающие микрофлору влагалища. Комплексный подход в фармакотерапии вульвовагинального кандидоза поможет наиболее быстро и эффективно восстановить комфортный баланс женского организма, придаст уверенность в себе и привнесет нотки позитива в вашу жизнь!

Современная фармация

Вывод

•

микрофлору, устанавливая равновесие между полезными и возможными патогенными бактериями. Также лекарственное средство увеличивает во влагалищной среде число природных лактобактерий, которые стимулируют иммунную систему и образовывают слабокислую среду, предотвращая таким образом гинекологические и урологические инфекции.

№ 01 / январь 2013

Флуконазол угнетает синтез стеролов (важной составной части клеточной стенки гриба), оказывает высокоспецифичное действие на грибковые ферменты, зависимые от цитохрома Р450, в результате чего ингибируется рост грибов. В отличие от других антимикотических препаратов, флуконазол избирательно действует на клетку гриба, не оказывает влияния на метаболизм гормонов, не изменяет концентрацию стероидов в крови женщин. Следует отметить увеличение эффективности лечения кандидозного вульвовагинита примерно на 10–12% после двукратного применения флуконазола (одна доза 150 мг 1 раз в 5–6 дней) по сравнению с однократным приемом (эффективность достигает 94–95%). Необходимо упомянуть также и о широко применяемых комбинированных препаратах (полижинакс, клион Д, пимафукорт, тержинан, макмирор) Полижинакс имеет комплексный состав. Входящий в его состав нистатин быстро избавляет от кандидоза или молочницы. Другие компоненты — неомицин и полимиксин В уничтожают патогенные бактерии. Гель диметилполисилоксана оказывает успокаивающее действие на раздраженную слизистую. Высокую эффективность Полижинакса подтвердили клинические испытания, проходившие в ведущих медицинских центрах. Курс лечения препаратом рассчи-

тан на 12 дней. Уже к 9 дню лечения у всех пациенток уменьшились боль, зуд, чувство жжения, выделения из влагалища. Позитивным аспектом в выборе препарата является то, что при необходимости его можно использовать и во время беременности, предварительно проконсультировавшись с врачом. Тержинан, содержащий в своем составе тернидазол — производное имидазола — оказывает трихомонацидное действие, активен также в отношении анаэробных бактерий, в частности Gardnerella. За счет неомицина сульфата обеспечивается действие антибиотика широкого спектра действия, а входящий в состав нистатин — противогрибковый антибиотик из группы полиенов, высокоактивен в отношении грибов рода Candida. Преднизолонглюкокортикоид, оказывает выраженное противовоспалительное действие. В связи с вышеописанным составом, препарат возможно применять в лечении широкого спектра заболеваний таких как: бактериальные вагиниты, вызванные банальной пиогенной флорой; трихомониаз влагалища; вагиниты, вызванные грибами рода Candida. Средняя продолжительность непрерывного лечения Тержинаном — 10 дней. Важным моментом лечения вагинитов является повышение иммунитета и восстановление нормальной микрофлоры влагалища. В связи с этим, немаловажную роль играют лактобациллы, которые вырабатывают вещества, тормозящие рост грибов и их прикрепление к эпителиоцитам влагалища. С этой целью рекомендуется применение препарата Гинофлор. Это препарат, которй содержаит компоненты, необходимые для восстановления нормальной микрофлоры влагалища: Lactobacillus acidophillus, эстриол, лактозу. Препарат восстановливает и поддерживает нормальную влагалищную

85

№ 01 / январь 2013 • Современная фармация • Арсенал знаний • Optimum medicamentum — лучшее лекарство

86

Журихина A Ярослава клинический провизор

ГЕМОРРОЙ:

РАЗРУБИТЬ ГОРДИЕВ УЗЕЛ Геморрой (от греч. «haimorrhoi's» — кровотечение, «haima» — кровь и «rheo» — теку) считается одним из самых древних и распространенных заболеваний в истории человечества, но в тоже время одним из самых «неудобных». Современные ученые-медики утверждают, что из всех млекопитающих нашей планеты этот недуг характерен только Homo sapiens. У высших животных, даже у человекообразных обезьян, геморроя не бывает. Это объясняется тем, что у человека центр тяжести смещен книзу и находится в области таза, действует также гравитационная сила Земли, при этом кровь у человека устремляется вниз и застаивается в конечностях, нижних отделах таза, в частности, в венах прямой кишки. В результате вышеизложенного можно сделать вывод, что геморрой — это исключительно человеческая болезнь, связанная с прямохождением. Однако, несмотря на то, что геморроидальные сплетения (узлы) есть у каждого, а закон всемирного тяготения написан для всех, заболевает геморроем не каждый человек. По данным ВОЗ к возникновению геморроя, который является одной из форм варикозного расширения вен, генетически предрасположены более 70% населения земного шара и около 80% рожавших женщин. Геморрой называют еще «болезнью интеллигентов», он считается профессиональным заболеванием у грузчиков и музыкантов, учителей и писателей, работников офиса и кондитеров, танцоров и водителей, спортсменов и парикмахеров.

Почему же геморрой так несправедлив к некоторым из нас? В патогенезе заболевания определяющим фактором являются особенности кровоснабжения прямой кишки. Здесь существует особая кавернозная или губчатая ткань. При определенных неблагоприятных условиях отток крови в ней нарушается, и ткань под действием силы тяжести деформируется и смещается книзу, формируя субстракт болезни- геморроидальный узел. Таким образом, геморрой- не что иное, как заболевание сосудистых сплетений.

Кавернозные тельца представляют собой улитковые артерии и скопления венул, лежащих в мышечной корзинке, которые отвечают за усиление герметичности анального канала. В результате вышеизложенного можно сделать вывод, что: Геморрой — варикозное расширение вен в геморроидальных сплетениях анального канала. В патологический процесс могут быть вовлечены как наружный, так и внутренний геморроидальные сосудистые комплексы (сплетения), как по отдельности, так и одновременно. Соответственно, выделяют геморрой внутренний и внешний.

Факторами риска развития геморроя являются: чрезмерные физические нагрузки (возникает постоянное перенапряжение мышц); гиподинамия (малоподвижный образ жизни); продолжительная работа в положении стоя или сидя; неправильное питание, в частности, употребление острой пищи, недостаточное употребление пищевых волокон, злоупотребление алкогольными напитками, кофе и чаем; склонность к хроническим запорам, нарушение акта дефекации, воспалительные процессы в кишечнике и печени, диарея, анальный секс; беременность (особенно последний триместр), послеродовой период и другие. Для клинической картины впервые выявленного геморроя, как правило, характерны следующие симптомы: воспаление, которое сопровождается зудом, жжением, резью; тенезмы (болезненные позывы к акту дефекации), кровотечение из прямой кишки (проявляется несколькими каплями крови в унитазе или следами на туалетной бумаге); болевой синдром.

Показаниями для топической фармакотерапии геморроя являются: 1. Острый геморрой; 2. Начальные стадии хронического геморроя; 3. Лечение пациентов после геморроидэктомии. На сегодняшний день существует большое количество топических средств для лечения геморроя, которые выпускаются в виде многокомпонентных мазей, кремов, суппозиториев per rectum, микроклизм, и даже, ректальных тампонов. Локальное нанесение лекарственных препаратов имеет ряд преимуществ, т.к. снижает риск развития системных побочных эффектов компонентов, повышает их биодоступность, а также снижает негативное влияние лечения на плод у беременных женщин. Действие таких препаратов направлено на быстрое обезболивание, ограничение воспаления и отека, что ведет к нормализации кровообращения в прямой кишке, противодействию тромбоза сосудов, расслаблению сфинктера прямой кишки, понижению моторики кишечника и размягчению каловых масс. Среди множества лекарственных препаратов, предлагаемых для местного лечения заболевания, особого внимания заслуживает препарат Прокто-Гливенол (PROCTO-GLYVENOL®), который представлен в Украине итальянской фармацевтической компанией «RECORDATI GROUP» специально для устранения целого ряда клинических симптомов геморроя. Компоненты лекарственного препарата Прокто-Гливенол (трибенозид + лидокаин) осуществляют действие сразу в нескольких направлениях, а именно, оказывают анальгезирующий, противовоспалительный, противоаллергический, а также флебопротективный и венотонизирующий эффекты.

Для эффективного лечения при обнаружении и постановке диагноза «геморрой» необходимо изменить образ жизни и придерживаться определенных правил: санитарно-гигиенический режим предусматривает подмывание промежности после акта дефекации; выработать рефлекс на дефекацию в одно и тоже время суток (утром или вечером); нормализация акта дефекации так, чтобы он был одномоментным, форсированным и по длительности не превышал 3 мин.;

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация

Геморрой подлежит преимущественно хирургическому лечению, консервативная терапия проводится только для снижения тягостных ощущений в области прямой кишки при остром геморрое, а также в качестве этапа для подготовки к операции. Лекарственная терапия широко применяется в составе курсового консервативного лечения геморроя, нередко является методом выбора неотложной помощи при осложненном геморрое любой локализации при беременности или недопустимости оперативного лечения и, в конечном счете, направлена на повышение качества жизни пациентов. Применяемая для лечения геморроя лекарственная терапия может быть как системной, так и местной (топической), однако наиболее эффективным является сочетание терапии системной и топической: ненаркотических анальгетиков, местных анестетиков, нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов, антикоагулянтов, ангиопротекторов, спазмолитиков.

•

NB! Диагноз геморрой должен быть установлен врачом! При постановке диагноза «геморрой», он подлежит обязательному лечению!

В частности, трибенозид (tribenoside) — уникальный компонент, который, являясь антагонистом брадикинина и других медиаторов воспаления и боли (серотонин, гистамин), воздействует на основные звенья патогенеза, а также оказывает флебопротективное и венотонизирующее действие — уменьшает проницаемость капилляров, улучшает микроциркуляцию, повышает тонус сосудов. Второй компонент препарата — лидокаин (lidocaine), являясь местным анестетиком, ослабляет зуд, жжение, резь и уменьшает боль, вызванную геморроем, что усиливает обезболивающее и противовоспалительное действие заявленного ранее трибенозида. Следует также отметить, что высокое качество продукции обеспечивается соблюдением требований GMP, GLP, норм и стандартов ISO. Эффективность препарата подтверждена исследованиями в практической медицине: Прокто-Гливенол значительно уменьшает основные проявления геморроя (боль, кровотечение, зуд, тенезмы) уже на 7 сутки лечения, и применяется как в острой стадии заболевания, так и в качестве средства для поддерживающей терапии при внешнем или внутреннем геморрое (см. рис. 1).

№ 01 / январь 2013

Следует отметить, что симптомы геморроя (кровотечение при дефекации, зуд, болевой синдром) могут быть проявлением различных заболеваний, таких как: ангиоматоз, экстрагенитальный эндометриоз, гельминтоз, контактный дерматит, а также злокачественные новообразования. В связи с этим при первых же появлениях вышеуказанных симптомов ни в коем случае не рекомендуется заниматься самолечением!

87

№ 01 / январь 2013 • Современная фармация • Арсенал знаний • Optimum medicamentum — лучшее лекарство

включить в рацион клетчатку (овощи, фрукты, отруби), объем потребляемой жидкости per os увеличить до 2–2,5 литров в сутки; исключить из пищевого рациона острые блюда (аджика, перец, чеснок и другие), полностью отказаться от алкогольных напитков; лечебная физкультура в виде прогулок по 1–2 часа, упражнение для ног типа езды на велосипеде лежа на спине 2–3 раза в день; статическая поза «березка» по 1–2 минуты 2–3 раза в день. Прокто-Гливенол выпускается в двух лекарственных формах для местного применения — в виде суппозиториев per rectum (трибенозида 400 мг + лидокаина 40 мг) и ректального крема (трибенозида 5 г + лидокаина г/х 2 г). Выбор формы лекарственного препарата обусловлен видом геморроя. Cуппозитории per rectum, как правило, назначают при нахождении воспаленного геморроидального узла (сплетения) внутри прямой кишки — внутреннем геморрое. Данная лекарственная форма не нуждается в специальном хранении (например, в холодильнике), и хранится при температуре окружающей среды до 30º С. Ректально Прокто-Гливенол по 1 свече 2 раза в сутки (утро/вечер), после исчезновения острой симптоматики дозу можно уменьшить до 1 свечи на ночь. Крем для ректального применения — еще одна лекарственная форма препарата, как правило, ей отдают предпочтение при внешнем геморрое. Ректально крем Прокто-Гливенол по 1 аппликации 2 раза в сутки

50

До лечения 7-й день лечения

40

15-й день лечения

30 20 10 0

Боль

Кровотечение

Тенезмы

Клинические симптомы * Тютюник В.Л., Кирсанова Т.В., Михайлова О.И. Основные принципы лечения геморроя при беременности и после родов/ ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ// Гинекология. — 2011. — №4. — Р. 15–18.

Рис.1. Эффетивность препарата Прокто-Гливенол

NB! Необходимо сначала выдавить столбик мази длиной 0,5 см, смазать наконечник, после чего его вводят в задний проход на глубину 1-2 см и выдавливают еще небольшое количество мази. (утро/вечер), после исчезновения острой симптоматики дозу можно уменьшить до 1 аппликации на ночь. В случае использования ректального крема при внутреннем геморрое, крем вводят при помощи специальной насадки-аппликатора, которая имеется в коробке. Срок лечения препаратом может быть достаточно длительным изза высокого профиля его безопасности, однако напрямую зависит от тяжести заболевания и определяется специалистом в индивидуальном порядке. Применение препарата у беременных разрешено с 4-го месяца; женщинам, кормящим грудью, разрешено с соблюдением реко-

NB! Ректальные свечи вводят в прямую кишку после дефекации. Свечу нужно вводить в положении лежа на боку, не проталкивая ее в ампулу прямой кишки, а удерживая 1–2 минут в анальном канале: так она растворится, и ее введение будет более комфортным.

88

Зуд

мендованных дозировок, учитывая соотношение возможный риск/польза. Данные относительно применения препарата у детей отсутствуют. Таким образом, удачное сочетание трибенозида и лидокаина в препарате Прокто-Гливенол эффективно устраняет клинические проявления как внутреннего, так и внешнего геморроя. А европейское качество продукции гарантирует безопасность лечения, что в конечном итоге повышает качество жизни пациентов. Поэтому, профессиональная консультация специалиста-проктолога и правильно подобранное комплексное лечение помогут избавиться от симптомов заболевания и вернуть радость будничной жизни!

Список литературы находится в редакции

Кино можно смотреть и сидя

ПроктоГливенол Против Геморроя Информация о лекарственных средствах для медицинских и фармацевтических специалистов. Прокто-Гливенол, крем ректальный. Состав: 100 г крема содержит трибенозида 5 г, лидокаина гидрохлорида 2 г; вспомогательные вещества. Производитель. Новартис Консьюмер Хелс CA, Швейцария. Р.С. МЗ Украины: № UA/4678/01/01 до 28.04.2016. Прокто-Гливенол, суппозитории ректальные. Состав: 1 суппозиторий содержит трибенозида 400 мг, лидокаина основы 40 мг; вспомогательные вещества. Производитель. Дельфарм Юнинг С.А.С., Франция. Р.С. МЗ Украины: № UA/4678/02/01 до 28.04.2016. Фармакотерапевтическая группа. Антигеморроидальные препараты для местного применения. Прокто-Гливенол – комбинированный препарат для местного лечения внешнего и внутреннего геморроя. Трибенозид уменьшает проницаемость капилляров, улучшает микроциркуляцию, повышает тонус сосудов, имеет противовоспалительные свойства. Антагонистическое действие препарата направлено на некоторые эндогенные вещества, выполняющие роль медиаторов при развитии воспаления и боли. Лидокаин – местный анестетик, ослабляет зуд, жжение и боль, вызванные геморроем. Противопоказания. Повышенная чувствительность к компонентам препарата; наличие травмированных участков слизистой оболочки; 1-й триместр беременности; не назначают детям. Применение в период беременности или кормления грудью. Прокто-Гливенол можно применять с 4-го месяца беременности и кормящим женщинам, с соблюдением рекомендованной дозировки, учитывая возможный риск как для матери, так и для ребенка. Побочные эффекты. Редко: ощущение дискомфорта и боль, легкое жжение, сыпь, зуд и крапивница, контактный дерматит, горячка, геморроидальные геморрагии; очень редко: анафилактические реакции, в том числе ангионевротический отек, отек лица, бронхоспазм и расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы. Условия отпуска. Без рецепта. Полная информация о применении препаратов содержится в инструкциях для медицинского применения. Представительство «ФИК Медикаль» в Украине: ул. Глыбочицкая, 40, г. Киев, тел. (044) 351 18 63.