Modern_pharmacy_2013_10_web

â„– 10/2013

Медичний компресійний трикотаж TONUS ELAST — краса та здоров я ваших ніг!

Пам’ятка для провізора першого столу з продажів компресійних виробів TONUS ELAST Навіщо потрібен компресійний трикотаж Компресійна терапія — базовий метод лікування хронічної венозної недостатності (ХВН) Компресійний трикотаж (КТ) ТONUS ELAST ÔÔ Зменшує діаметр вен ÔÔ Знижує патологічну венозну «місткість» ÔÔ Покращує функціональну здатність клапанного апарату ÔÔ Збільшує швидкість венозного кровотоку ÔÔ Призводить до регресу набряку ÔÔ Збільшує фібринолітичну активність крові ÔÔ Запобігає утворенню тромбів

Кому рекомендувати Пацієнтам у яких є симптоми хронічної венозної недостатності:

ÔÔ Тяжкість, втома і біль в ногах ÔÔ Набряки ÔÔ Нічні судоми ÔÔ Капілярна сітка на ногах, або розширені, звиті вени, що виступають над поверхнею шкіри Вагітним жінкам — рекомендується носіння КТ під час всього терміну вагітності та протягом 6–10 тижнів після пологів Жінкам, які приймають гормональні контрацептиви Тим хто: ÔÔ довгостроково знаходиться в положенні стоячи або сидячи ÔÔ має надлишкову вагу ÔÔ активно займається спортом ÔÔ подорожує, здійснює авіаперельоти, довго перебуває за кермом

ЯК здійснювати відпуск КТ Алгоритм правильного продажу

Вибрати виріб потрібного класу компресії Клас компресії

І (рекомендує провізор першого столу) ІІ (призначає лікар)

Показання до застосування: ÔÔ ÔÔ ÔÔ ÔÔ ÔÔ ÔÔ ÔÔ ÔÔ ÔÔ ÔÔ ÔÔ ÔÔ ÔÔ ÔÔ

втома і важкість у ногах незначні набряки, судоми поява перших косметичних ознак варикозу під час вагітності при роботі, яка вимагає тривалого стояння або сидіння при прийомі оральних контрацептивів під час подорожей і авіаперельотів варикозна хвороба (у т.ч. вагітних) посттромбофлеботична хвороба після флебектоміі після склеротерапії при трофічних виразках, що епітелізуються гострий тромбофлебіт профілактика ТГВ

Визначити розмір за вимірами пацієнта, у разі їх відсутності виміри здійснює фармацевт Вибрати модель для даного пацієнта (вона підбирається залежно від рівня ураження кінцівки і повинна перекривати на 5 см. уражене місце) при цьому враховуються побажання самого пацієнта

Фармацевт, враховуючи побажання пацієнта, може замінити гольфи, що призначив лікар, на панчохи або колготи. Високі форми (колготи і панчохи) міняти на гольфи не рекомендується

Показати пацієнту вироби в різній кольоровій гаммі і дати вибрати самому пацієнту Відкрити упаковку, і, в присутності пацієнта, перевірити виріб на цілісність, звернувши увагу пацієнта

на зони миска і кріплення резинки Пояснити пацієнту, як правильно надягати виріб Пояснити особливості догляду за виробом (прання, сушіння), гарантії Ще раз перевірити клас, розмір, перепитати пацієнта про модель та колір виробу Відпустити виріб, попросити пацієнта залишити свої дані для зворотнього зв’язку

Журнал «Современная фармация»® 10 / октябрь 2013 Журнал № «Современная Фармация»® Главный редактор: ФЛП Мамедова Светлана Александровна, канд. фарм. наук, Национальный фармацевтический университет (свидетельство № 20106647728 от 14.11.2012 г.) Медицинский редактор: ШТРЫГОЛЬ Сергей Юрьевич, зав. кафедрой фармакологии Национального фармацевтического университета, д.м.н., профессор Руководитель отдела маркетинга и рекламы: Гриненко Наталья Юрьевна Отдел подписки: Войтович Ольга Сергеевнаканд. фарм. наук, старший научный сотрудник ГУ «Институт проблем энГлавный редактор: РЕДЬКИН Руслан Григорьевич, докринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины» Учредитель и издатель: «Pride Pharma» LTD Руководитель отдела маркетинга и рекламы: Наталья Юрьевна Почтовый адрес редакции: Украина, 61072, г.ГРИНЕНКО Харьков, ул. Тобольская, 42, оф. 622 Учредительсиредакторами: издатель: «Pridepublicpharmacy@gmail.com Pharma» LTD Переписка Отдел рекламы подписки: +38 (057) 780–70–77 Почтовый адресиредакции: Украина, 61072, г. Харьков, пр. Ленина, 58 Издание является специализированным и адресовано специалистам здравоохранения. Материалы, помеченные Переписка с редакторами: editor.modern.pharmacy@gmail.com знаком “ “, предоставлены фармкомпаниями и предназначены для профессиональной деятельности медицинских Отдел рекламы и подписки: +38 (057) 780-70-77 и фармацевтических работников. Правовой режим информации, изложенной в специализированном издании Материалы, помеченные знаком « », публикуются «намероприятиях, правах рекламы». Ответственность за содержание, достоверность или при распространении на специализированных в первую очередь определяется Законом Украиныи орфографию рекламных материалов несет Редакцияг.может не разделять мнение авторов публикаций. Редакция «О научно-технической информации» №рекламодатель.

3322-XII от 25.06.1993 не несет ответственности за сообщения информационных агентств, размещенных в номере. Перепечатка материалов журнала Ответственность за содержание, достоверность и орфографию рекламных материалов несет рекламодатель. «Современная фармация» только по согласованию с редакцией. Редакция может не разделять мнение авторов публикаций и не несет ответственность за недостоверность публикуемых Все права защищены. Издание распространяется по подписке. Издание зарегистрировано в Министерстве Юстиции Украины. данных. Перепечатка материалов журнала «Современная фармация» только по согласованию с редакцией. Регистрационное свидетельство: серия КВ №18433-7233Р от 15.12.2011 г. Все права защищены. Издание зарегистрировано в Министерстве юстиции Украины. Регистрационное свидетельство: Отпечатано в типографии ООО «Типография серия КВ №18433-7233Р от 15.12.2011 г. Мадрид», 61002, Харьков, ул. Ольминского, 18. Цена договорная. Отпечатано в типографии Принт». –Cвидетельство о Государственной регистрации А01 № 432705 от 3.08.2009 г. Формат 210×295, полноцвет.«Цифра Периодичность 1 номер в месяц. Тираж 7 000 экземпляров. Адрес : г. Харьков, ул. Культуры, 22-Б, (057) 7861860. © «Pride Pharma» LTD Цена договорная. Формат 210x295, полноцвет. Периодичность — 1 номер в месяц. Подписной индекс издания в любом отделении Укрпочты — 89952 © «Pride Pharma» LTD РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ ЧЕКМАН Иван Сергеевич, член-кор. НАН Украины и НАМН Украины, зав. кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии Национального медицинского университета им. А.А.Богомольца, д.м.н., профессор ГОРЧАКОВА Надежда Александровна, д.м.н., профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца ПАРНОВСКИЙ Борис Людомирович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Львовского Национального медицинского университета имени Данила Галицкого, д.фарм. н., профессор

КЕЧИН Игорь Леонидович, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №1 Запорожского государственного медицинского университета ГЛАДЫШЕВ Виталий Валентинович, зав. кафедрой технологии лекарств Запорожского государственного медицинского университета, д. фарм. н., профессор ВОЛОХ Дмитрий Степанович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, д. фарм. н., профессор, заслуженный работник здравоохранения Украины

ЗИМЕНКОВСКИЙ Андрей Борисович, зав. кафедрой клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации Львовского Национального медицинского университета имени Данила Галицкого, д.м.н., профессор

СОКОЛОВА Людмила Владимировна, декан фармацевтического факультета Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Я. Горбачевского, заведующая курсом технологии лекарств, кандидат фарм. наук, доцент

КАБАЧНЫЙ Владимир Иванович, зав. кафедрой физической и коллоидной химии, заслуженный изобретатель Украины, д.фарм. н., профессор действительный член EUROPÄISCHE AKADEMIE der NATURWISSENSCHAFTEN

ТРОХИМЧУК Виктор Васильевич, заведующий кафедрой организации и экономики фармации, декан фармацевтического факультета Одесского национального медицинского университета, д.фарм. н., профессор

ПРИСЯЖНЮК Петр Васильевич, декан фармацевтического факультета Буковинского государственного медицинского университета, кандидат хим. наук, доцент ДАВТЯН Лена Левоновна, зав. кафедрой фармацевтической технологии и биофармации Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, д.фарм.н., профессор ПОНОМАРЕНКО Николай Семенович, зав. кафедрой организации и экономики фармации Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, д.фарм. н., профессор КВАСНИЦКАЯ Галина Мирославовна, заслужений работник фармации Украины, директор Тернопольского областного производственно-торгового аптечного объединения МАРЧИШИН Светлана Михайловна, зав. кафедрой фармакогнозии с курсом медицинской ботаники Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Я. Горбачевского

СОДЕРЖАНИЕ

№ 10 / октябрь 2013

Пульс времени: новости и события 05 05 06 08 10 10

23 жовтня церемонія Національної Медичної Премії об’єднає навколо себе більше півтисячі медиків! Биофармацевтическая компания AbbVie объявила о выходе на рынок Украины Государственные закупки: максимально прозрачная конкурентная среда ПОСТ–РЕЛІЗ Щорічний конкурс професіоналів фармацевтичної галузі України «Панацея-2013» «Панацея-2013»: Санофи признана лучшей иностранной фармацевтической компанией и лучшим иностранным работодателем Новости и события

В фарватере отрасли …И глазам нужны витамины 24 Цитра-кальцемин: инновационный комплекс «минерал + витамин»!

26 Новости отрасли 29 Устройства аппликационные Ляпко — здоровье без лекарств 21

Consilium 31 36 41 42 44

Особенности ринита при ОРВИ Адметин®: комплексный органопротекторный эффект! Фитнес защищает сердце не хуже лекарств —исследование Стоп наркотикам: современные методы диагностики СД: современные методы лечения

Натур modern...

54

Уриклар — ответ на удары «ниже пояса»

Лекарство и закон 58 59 60 62 66 66

Коментар до проекту наказу МОЗ України про встановлення заборони застосування ЛЗ шляхом припинення дії реєстраційного посвідчення Минздрав работает над внедрением импортозамещения препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний Потенциальные новации в налоговом регулировании фармрынка Дизайн аптеки: планировка торгового пространства Госпредпринимательства против выписывания рецептов на конкретные препараты Минздрав работает над внедрением импортозамещения препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Арсенал знаний 68 76 79 80 82

Ангина: комплексная фармакотерапия? «Звездная» болезнь: как предупредить и лечить? Новости медицины Забота о здоровье женщины Если Вас беспокоит бронхит …

23 жовтня церемонія Національної Медичної Премії об’єднає навколо себе більше півтисячі медиків! Биофармацевтическая компания AbbVie объявила о выходе на рынок Украины Государственные закупки: максимально прозрачная конкурентная среда Государственный реестр регистраторов расчетных операций содержит 69 моделей кассовых аппаратов ПОСТ–РЕЛІЗ Щорічний конкурс професіоналів фармацевтичної галузі України «Панацея-2013»

«Панацея-2013»: Санофи признана лучшей иностранной фармацевтической компанией и лучшим иностранным работодателем Пилотный проект: цены на лекарственные средства для лечения лиц с гипертонической болезнью Форма и описание регистрационного удостоверения на лекарственное средство: утверждены изменения Выдача документов разрешительного характера: утвержден порядок осуществления контроля Проверки соблюдения Лицензионных условий импорта лекарственных средств Дни ЗГТ в Киеве Единый регулируемый перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения: обнародован проект постановления КМУ Санофи в Украине поддержала проведение третьего семинара Европейской академии соответствия по регуляторным вопросам Условия отпуска лекарственных средств, задействованных в пилотном проекте: информирует Гослекслужба Украины

Киев, 1 октября 2013 года.

AbbVie (тикер на NYSE: ABBV), глобальная научно-исследовательская биофармацевтическая компания, образованная в январе 2013 г путем отделения от компании Abbott, объявила о выходе на рынок Украины. В портфель препаратов AbbVie входят препараты для лечения некоторых из наиболее серьезных заболеваний в мире.

Наряду с 125-летним наследием в области разработки лекарственных препаратов, AbbVie сочетает богатый опыт лидирующей фармацевтической компании с давней историей, экспертизу и инновационные биотехнологии. AbbVie начала свою работу как глобальная организация, препараты которой помогают пациентам в более чем 170 странах мира, с оценочной годовой выручкой в размере 18 миллиардов долларов США, серьезными обязательствами в создании акционерной стоимости путем долгосрочного роста и продолжения выплат дивидендов акционерам. Вы ход компа нии AbbVie на Нью-Йоркскую фондовую биржу состоялся 2 января 2013 г. при участии руководства компании,

сотрудников из более чем 40 стран мира и пациентов. Долгосрочный рост AbbVie будет обеспечиваться перспективным портфелем новых молекул, состоящим из более чем 20 соединений на промежуточных и завершающих этапах клинических исследований, а также благодаря новым разработкам для лечения гепатита С, ревматоидного артрита, псориаза, множественного склероза, болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, спондилоартропатии, множественной миеломы и эндометриоза. За последние несколько лет AbbVie утроила количество новых молекулярных соединений в своем портфеле перспективных разработок.

• Пульс времени: новости и события • Современная фармация

Биофармацевтическая компания AbbVie объявила о выходе на рынок Украины

•

Анна Козаченко, прес-служба Національної Медичної Премії (http://nmp.org.ua, press@healthup.org.ua, (044) 353-71-00, (096)118-20-27)

№ 10 / октябрь 2013

23 жовтня більше півтисячі відомих та впливових представників медичної і фармацевтичної спільноти України завітають на церемонію Національної Медичної Премії, аби висловити свою повагу та визнання колегам, кандидатури яких номінуватимуться на отримання найвищої незалежної громадської відзнаки у сфері медицини. Серед запрошених гостей будуть присутні й представники понад 250 компаній-учасників 22 Міжнародної медичної виставки «Охорона здоров’я 2013» Public Health, що разом із організатором Національної Медичної Премії Міжнародним благодійним фондом «Здоров’я українського народу», виступить співорганізатором церемонії. На заході відбудеться публічне відзначення лікарів, медичних сестер та закладів системи охорони здоров’я, діяльність яких є прикладом як вагомого внеску в розбудову української медицини, так і в справу повсякденного догляду за хворими. Окрім урочистої частини з розважальними виступами зірок української естради, під час святкового фуршету гості церемонії матимуть чудову нагоду поспілкуватися з корифеями української медицини, обмінятися професійним досвідом та налагодити міцні ділові зв’язки з колегами, що представляють найрізноманітніші куточки України. З пропозиціями співпраці, питаннями про місце і час проведення церемонії, умови отримання запрошень та особливостей акредитації звертайтесь до прес-служби Національної Медичної Премії, контакти якої вказані нижче.

События

23 жовтня церемонія Національної Медичної Премії об’єднає навколо себе більше півтисячі медиків!

Дополнительная информация: www.abbvie.com/research-innovation/pipeline.html

5

Новости • Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

6

Государственные закупки: максимально прозрачная конкурентная среда Как сообщает Минздрав Украины, сегодня созданы благоприятные условия для желающих принять участие в торгах путем обеспечения максимально прозрачной конкурентной среды. Вследствие повышения конкуренции во время тендеров, которые проводит министерство, снижается стоимость препаратов. Так, в начале сентября руководством Минздрава Украины и представительством одной из фармацевтических компаний была достигнута договоренность о снижении цены на трехкомпонентный антиретровирусный препарат. В 2013 г. планируется предоставлять бесплатную антиретровирусную терапию еще в 75 учреждениях (кабинетах доверия) во всех регионах Украины наряду с существующими 125 заведениями. Всего лечением будет охвачено более 55 тыс. ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. На сэкономленные средства (32 млн. грн.) за счет дополнительных закупок предполагается обеспечить антиретровирусными препаратами еще около 6,7 тыс. новых пациентов. За счет оптимизации номенклатуры закупок, снижение уровня закупочных цен, внедрение новой методики расчета потребности существенно увеличен охват лечением больных с мультирезистентным туберкулезом. По итогам года

ожидается обеспечение 100 % потребности учреждений здравоохранения Украины в противотуберкулезных препаратах. Благодаря увеличению объемов финансирования на выполнение мероприятий по обеспечению лечением онкобольных детей впервые будет обеспечено 100 % их потребности в необходимых лекарственных средствах. Благодаря закупленным онкологическим препаратам для больных взрослого возраста планируется снизить показатель довозрастной летальности на 0,2 %. Ожидается также улучшение состояния обеспеченности лекарственными средствами больных вирусными гепатитами. В условиях ограниченного государственного финансирования продолжается снижение цен на вакцины. Только на закупки вакцины Инфанрикс сэкономлено почти 7 млн ​​грн., вакцины Приорикс — 4300000 грн. и тому подобное. Улучшается обеспеченность лекарствами и в других социально важных направлениях , в частности такими как трансплантация, лечение гемофилии (для взрослых и детей), сердечнососудистых заболеваний, рассеянного склероза. По материалам: www.moz.gov.ua

Государственный реестр регистраторов расчетных операций содержит 69 моделей кассовых аппаратов Министерство доходов и сборов Украины (далее — Миндоходов Украины) приказом от 01.10.2013 г. № 522 утвердило новую редакцию Государственного реестра регистраторов расчетных операций. Согласно этому документу приказ Миндоходов Украины от 18.09.2013 г. № 491 «Об утверждении Государственного реестра регистраторов расчетных операций» признано утратившим силу. В перечень сертифицированных приборов включено 69 моделей кассовых аппаратов. Это аппараты, которые отвечают современным требованиям и обеспечивают передачу контрольно-отчетной информации в органы доходов и сборов в электронной форме. Особенностью новой редакции реестра стало исключение из него старых моделей регистраторов расчет-

ных операций ( далее — РРО ), которые не передавали отчетность в электронной форме. С целью технического переоснащения для плательщиков установлен переходный период — до 1 января 2014 г. — с этой даты вводится ответственность за непредоставление электронной отчетности. Миндоходов Украины призывает плательщиков не откладывать переоснащение РРО на потом. Всего на сегодня в системе хранения и сбора данных от РРО Миндоходов Украины подключено 181,5 тыс. кассовой техники из общего количества 242,5 тыс. аппаратов. Владельцам этих РРО уже не нужно накапливать большое количество первичных документов на бумажной ленте — вся информация хранится только в электронном виде. По материалам: www.minrd.gov.ua

www.rocs.ru

ООО «ВДС Фарма» 01054, г. Киев, ул. Ярославов Вал, д.33, оф.43 тел.: +38 044 272 00 70, e-mail: info@rocs.ru

ООО «БАД-АЛТАЙ» 83003, г. Донецк, пр-т Ильича, 91 тел.: +38 062 345 75 92(93), e-mail: bad-altay@bk.ru

Новости • Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

ПОСТ–РЕЛІЗ Щорічний конкурс професіоналів фармацевтичної галузі України«Панацея-2013» 18 вересня 2013 року у приміщенні Національного палацу мистецтв «Україна» відбулася урочиста церемонія нагородження переможців Щорічного конкурсу професіоналів фармацевтичної галузі України «Панацея-2013», яка проходить напередодні Дня фармацевтичного працівника. Премія «Панацея» — це професійна нагорода представників фармацевтичного ринку України, володарів якої визначають за результатами комплексних маркетингових досліджень, що проходять на території всієї України. За чотирнадцять років існування конкурс «Панацея» посів почесне місце й набув вагомого статусу серед фахівців фармацевтичної галузі, став визначною подією та комунікаційною платформою для української фармацевтичної спільноти. Конкурс об’єднує всіх учасників фармацевтичного ринку, які працюють на території України: вітчизняних та іноземних виробників лікарських засобів, дистриб’юторів, провізорів, фармацевтів, науковців, державних службовців і студентів. Переможцями конкурсу «Панацея-2013» у наступних номінаціях стали :

«Аптека року» — Аптека № 9, ТОВ «Хуст-фарм», Закарпатська область. «Аптечна мережа року» — ПОКП «Полтавафарм». «Компанія року»: «Дистриб’ютор року» — ТОВ «БаДМ» . «Виробник року»: Вітчизняний виробник ПАТ «Фармак» Іноземний виробник ТОВ «Санофі-Авентіс Україна» «Персона року»: «Аптекар року» — Юлія Хропот, завідуюча аптекою № 2, ТОВ «Система аптек Лінда-Фарм», Дніпропетровськ «Топ-менеджер року» — Пилип Шаповалов, генеральний директор ТОВ ЗТФ «Арніка». «Маркетинг-менеджер року» — Наталія Заго, керівник відділу маркетингу компанії Takeda

8

Новости • Пульс времени: новости и события

Акнетін®

компанії «Ядран-Галенська Лабораторія д.д.»

Ессенціалє® форте Н компанії Санофі

Кардіомагніл

компанії Takeda

Кальцій-Д3 Нікомед компаніїї Takeda

Фуцис®

компанії Кусум

Інцена®

компанія Ріхард Біттнер АГ

Цераксон®

компанії Takeda

Креон®

компанії Аббот

Гідазепам ІС® компанії Інтерхім

Лазолван®

компанії Берінгер Інгельхайм

Но-шпа®

компанії Санофі

Аміксін® ІС

компанії Інтерхім

компанії Аббот

Переможці визначалися на підставі результатів маркетингових досліджень, наданих аналітичними партнерами конкурсу компаніями BusinessCredit, Comcon Pharma Ukraine, SMD та за допомогою репутаційного рейтингу, складеного аналітичною компанією MASMI Ukraine.

«Шляхом відповідального бізнесу» XIV конкурс професіоналів фармацевтичної галузі України продовжив тему соціальної відповідальності бізнесу, розпочату в минулому році. Цього року увага дослідників була спрямована на підтримку фармацевтичним компаніями освітніх закладів, а також програм розвитку молодих фахівців. В свою чергу студенти вищих навчальних закладів визначалися, в яки компаніях вони в майбутньому хотіли б працювати.

•

Дуфалак®

Современная фармация

рецептурні препарати:

•

безрецептурні препарати:

№ 10 / октябрь 2013

«Препарат року»:

Переможцями конкурсу «Панацея-2013» у номінації «Роботодавець року» стали : Вітчизняна компанія — Корпорація «Артеріум» Іноземна компанія — ТОВ «Санофі-Авентіс Україна» У номінації «Соціальний проект» були відзначені: Janssen Pharmaceutical Companies of Jonson& Jonson за «Програмно-цільове обслуговування дітей із розладами спектру аутизму» STADA CIS за програму «Відкрий своє серце» Спеціальною нагородою Оргкомітету конкурсу було нагороджено Андрія Ахтирського, керівника мережі аптек «Магнолія», Запоріжжя за «Ефективне управління».

9

Новости • Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

10

«Панацея-2013»: Санофи признана лучшей иностранной фармацевтической компанией и лучшим иностранным работодателем Киев, 19 сентября 2013 г. — Во время торжественной церемонии награждения победителей ежегодного конкурса профессионалов фармацевтической отрасли в Украине «Панацея-2013» компания Санофи получила ряд наград. Санофи в Украине было признано лучшей международной фармацевтической компанией года в номинации «Иностранный производитель» (уже второй год кряду), а также победителем в новой номинации «Работодатель года» среди международных фармацевтических компаний, которые работают в Украине. Победитель в этой номинации был определен с помощью анкетирования среди студентов-выпускников профессиональных ВУЗов и экспертного мнения рекрутинговых агентств. Кроме того, по результатам рейтинга ежегодного конкурса «Панацея-2013», Жан-Поль Шоер, Генеральный директор Санофи в Украине и Беларуси, вошел в ТОП-10 лучших топ-менеджеров года на фармацевтическом рынке Украины. А в номинации «Препарат года» лучшими в группе безрецептурных препаратов традиционно стали «Но-Шпа» и «Эссенциале Форте Н». Жан-Поль Шоер, Генеральный директор Санофи в Украине и Беларуси: Вся наша команда очень гордится получением почетных наград «Панацеи», и я благодарен нашим талантливым и преданным сотрудникам, которые сделали это возможным. Санофи еще раз показала отличные результаты и в этом году достигла еще большего, став лучшим работодателем среди всех иностранных фармацевтических компаний в Украине. Награды «Панацеи» подтверждают доверие к нашим качественным и инновационным продуктам, социальным проектам и поддержке пациентов, кадровой политике и нашим партнерствам с государственными органами здравоохранения. Это национальное признание Санофи как компании, которая устанавливает самые высокие стандарты во всем, что делает, и, безусловно, будет способствовать дальнейшему развитию сферы здравоохранения в Украине, принося пользу каждому человеку в стране».

«

Пилотный проект: цены на лекарственные средства для лечения лиц с гипертонической болезнью На официальном сайте ГП Государственный экспертный центр МЗ Украины» (далее — ДЭЦ ) в разделе «Пилотный проект по государственному регулированию цен» размещена информация для провизоров относительно цен на лекарственные средства, задействованные в пилотном проекте по внедрению государственного регулирования цен на лекарственные средства для лечения лиц с гипертонической болезнью (далее — Пилотный проект). Согласно информации, размещенной на сайте ДЭЦ, по состоянию на 07.10.2013 г. 173 наименования препаратов, включенных в пилотный проект, имеют сертификат соответствия требованиям GMP, и задекларированные изменения оптово-отпускных цен, которые соответствуют предельному уровню оптово-отпускных цен на лекарственные средства, определенный в реестре, утвержденном приказом Минздрава № 419 (в редакции приказа МЗ Украины от 10.09.2013 г. № 794), или не превышают его. Информация для провизоров, размещенная на сайте ДЭЦ, не является нормативно-правовым актом и регулярно обновляется. Поэтому рекомендуется субъектам хозяйствования пользоваться реестром предельного уровня оптово-отпускных цен и сравнительных (референтных) цен на лекарственные средства для лечения лиц с гипертонической болезнью по состоянию на 22 августа 2013. Согласно нормам п. 2 постановления КМУ от 25.04. 2012 № 340 «О реализации пилотного проекта по внедрению государственного регулирования цен на лекарственные средства для лечения лиц с гипертонической болезнью» действие пилотного проекта распространяется на лекарственные средства для лечения лиц с гипертонической болезнью, которые зарегистрированы в Украине и производятся с соблюдением требований GMP. Также, по информации Минздрава Украины, возмещению подлежат только те лекарственные средства, цены на которые задекларированы на уровне предельного уровня оптово-отпускных цен или не превышают его, согласно приказу Минздрава № 419. По материалам: www.dec.gov.ua

Новости • Пульс времени: новости и события •

лекарственного средства (медицинского иммунобиологического препарата), лекарственная форма с указанием количества активного вещества на единицу дозы (для монопрепаратов в дозированных формах), путь введения, код АТХ, утвержденные показания к применения, размер ( количество единиц дозирования, содержащихся в первичной упаковке, количество первичных упаковок, содержащихся во вторичной (при наличии) упаковке), вид первичной и вторичной (при наличии) упаковок, комплектация и язык (и) маркировка упаковки, срок хранения, наименование, местонахождение изготовителя (ов) лекарственного средства/ лекарственного средства (медицинского иммунобиологического препарата) и его (их) производственных мощностей (производственных участков) (с указанием этапа (ов) производства) лекарственного средства (медицинского иммунобиологического препарата). Если показания к применению превышают необходимое количество знаков, то информация печатается до логического завершения с указанием фразы «другие показания согласно инструкции по применению». Наименование, местонахождение изготовителя (ов) лекарственного средства/лекарственного средства (медицинского иммунобиологического препарата) и его (их) производственных мощностей (производственных участков), этапа (ов) производства дополнительно могут указываться на английском языке.

Современная фармация

Приказом МЗ Украины № 773 также предусмотрено, что в случае утверждения изменений в регистрационные документы, а именно: при регистрации дополнительной упаковки в форме in bulk оформляется новое регистрационное удостоверение на лекарственное средство/лекарственное средство (медицинских иммунобиологических препаратов), в котором изменяется конкретный цифровой номер лекарственного средства. В случае внесения изменений, требующих новой регистрации (изменение или введение дополнительного дозирования лекарственного средства (дополнительная доза, изменение или добавление новой лекарственной формы) лекарственного средства/ лекарственного средства (медицинского иммунобиологического препарата), оформляется новое регистрационное удостоверение, в котором изменяется цифровая отметка каждой новой силы действия или новой лекарственной формы лекарственного средства / лекарственного средства (медицинского иммунобиологического препарата), к которому регистрируется дополнительная доза или лекарственная форма.

Срок действия регистрационного удостоверения, которое выдается при внесении изменений к конкретному лекарственному средству/ лекарственного средства (медицинского иммунобиологического препарата), устанавливается до конца действия регистрационного удостоверения, в который вносятся соответствующие изменения. В новой редакции предусмотрены изменения и по другим данным. В частности, указывается название процедуры (регистрация (перерегистрация) или внесение изменений в регистрационные материалы), ставится дата и номер приказа МЗ Украины, которым принято решение о государственной регистрации (перерегистрации) или внесение изменений в регистрационные материалы лекарственного средства/ лекарственного средства (медицинского иммунобиологического препарата), указываются наименование лекарственного средства/лекарственного средства (медицинского иммунобиологического препарата), лекарственная форма (с указанием количества активного вещества на единицу дозы монопрепаратов в дозированных формах), сведения о наименовании и местонахождении заявителя, срок действия регистрационного удостоверения и дата, до которой регистрационное удостоверение действительно. Ниже — дата распечатки оригинала регистрационного удостоверения. Наименование и местонахождение заявителя указываются украинском и английском языках, другие записи — на украинском языке. При оформлении второй страницы на украинском языке в соответствующих графах вписываются название лекарственного средства/

•

Приказом МЗ Украины от 03.09.2013 г. № 773 вносятся изменения в формы и описания регистрационного удостоверения на лекарственное средство. Так, в регистрационном удостоверении на лекарственное средство/ лекарственное средство (медицинских иммунобиологических препаратов) необходимо будет указывать местонахождение заявителя.

№ 10 / октябрь 2013

Форма и описание регистрационного удостоверения на лекарственное средство: утверждены изменения

По материалам: www.moz.gov.ua

11

Новости • Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

Выдача документов разрешительного характера: утвержден порядок осуществления контроля Министерство экономического развития и торговли Украины приказом от 03.09.2013 г. № 1064 утвердило Порядок осуществления контроля за соблюдением требований законодательства по вопросам выдачи документов разрешительного характера (далее — Порядок). Этот документ устанавливает механизм осуществления контроля за соблюдением государственными администраторами, разрешительными органами (их должностными лицами) требований законодательства по вопросам выдачи документов разрешительного характера, порядка их выдачи (в том числе через разрешительные центры). Контроль осуществляет в пределах своих полномочий Государственная служба Украины по вопросам регуляторной политики и развития предпринимательства (далее — Госкомпредпринимательства) путем проведения плановых и внеплановых проверок. О проведении плановой проверки Госпредпринимательства сообщает разрешительный орган, государственного администратора, городской совет города областного и/или республиканского АР Крым значения (их исполнительные органы), районные и районные в городах Киеве и Севастополе государственные администрации, Киевскую и Севастопольскую городские государственные администрации не позднее чем за 5 рабочих дней до начала проведения проверки в письменной форме или телефонограммой. О проведении внеплановой проверки заранее не сообщается.

Порядок содержит также положения относительно: организации проведения проверок; работы, прав и обязанностей комиссии, создаваемой для проведения проверки соответствующим приказом Госпредпринимательства, оформление результатов проверки. Результаты проверки оформляются актом проверки, который составляется в произвольной форме в 2-х экземплярах (в случае привлечения работников других органов исполнительной власти, органов местного самоуправления (их исполнительных органов), учреждений и организаций — в соответствии с количеством учреждений и организаций, представители которых принимали участие в проверке), подписывается председателем и членом (-ами ) комиссии и утверждается председателем Госпредпринимательства или лицом, исполняющим его обязанности . Одновременно с вступлением в силу приказа Министерства экономического развития и торговли Украины № 1064 утрачивают силу приказы Госпредпринимательства от 15.05.2006 г. № 45 «Об утверждении Порядка осуществления контроля за соблюдением требований законодательства по вопросам выдачи документов разрешительного характера» и от 19.08.2008 г. № 103 «О внесении изменений в приказ Государственного комитета Украины по вопросам регуляторной политики и предпринимательства от 15.05.2006 № 45 «Об утверждении Порядка осуществления контроля за соблюдением требований законодательства по вопросам выдачи документов разрешительного характера».

Проверки соблюдения Лицензионных условий импорта лекарственных средств

орган лицензирования в пределах своих полномочий путем проведения плановых и внеплановых проверок. П. 3 ст . 22 Закона Украины «Об основных принципах государственного надзора (контроля) в сфере хозяйственной деятельности» установлено, что если не утверждены критерии распределения субъектов хозяйствования по степеням риска их хозяйственной деятельности, периодичность проведения плановых мероприятий и перечень вопросов для их осуществления, то такие субъекты хозяйствования считаются субъектами хозяйствования с незначительной степенью риска и подлежат государственному надзору ( контролю) не чаще 1 раза в 5 лет.

Как сообщает Государственная служба Украины по вопросам регуляторной политики и развития предпринимательства, в ведомство обратилась Государственная служба Украины по лекарственным средствам для разъяснения возможности проведения ею проверок соблюдения субъектами хозяйствования Лицензионных условий осуществления хозяйственной деятельности по импорту лекарственных средств. В соответствии со ст . 20 Закона Украины «О лицензировании определенных видов хозяйственной деятельности» государственный надзор (контроль) за соблюдением лицензионных условий осуществляет

12

По материалам www.dkrp.gov.ua

16 сентября 2013 года компания ООО ПТФ «Фармаком» отметила свой 18-летний юбилей. На протяжении всего периода своего существования компания приобрела репутацию надежного и достойного партнера, а также широкий спектр деловых контактов на фармацевтическом рынке Украины.

ООО ПТФ «Фармаком» сегодня это: 18 лет стабильной работы на рынке Украины. Более 500 позиций в ассортименте для применения в различных сферах оздоровления — диетические добавки, косметические средства оздоровительного направления, аромамасла и др. Более 20 торговых марок. Организованная с 2006 года система управления качеством предприятия (международный сертификат ISO 9001). Данная система на предприятии применяется ко всем аспектам управления — начиная от процесса производства продукции и заканчивая системой предоставления услуг. Собственные производственные площади, для производства диетических добавок — сертифицированные с 2007 г. в соответствии с международным стандартом (сертификат ISO 22 000). Обеспечение безопасности производства диетических добавок осуществляется с учетом обязательного выполнения национального законодательства, требований экспертных рынков и потребителей. Производственные мощности, рассчитанные на производство готовой продукции в различных формах выпуска: таблетки, капсулы, масла, сиропы, присыпки, аэрозоли, крема и др. Квалифицированные специалисты, постоянно совершенствующие свои профессиональные навыки. Мастерство сотрудников, их преданность делу и ответственность за выполнение поставленных задач — основные составляющие успеха предприятия. Использование эффективных технологий и современных видов упаковочных материалов для сохранения потребительских свойств в течение длительного времени. Коллектив редакции журнала «Современная фармация» от всей души поздравляет компанию ООО ПТФ «Фармаком» с прекрасной датой, знаменующей ее совершеннолетие, к приходу которого она приобрела стабильность на фармацевтическом рынке и завоевала доверие широкого круга потребителей! Искренне желаем дальнейшего процветания, революционных разработок и воплощения в жизнь самых смелых идей!

Дни ЗГТ в Киеве

№ 10 / октябрь 2013

•

Современная фармация

•

Пульс времени: новости и события

•

События

О. А., врач акушер-гинеколог, A Филипповская мед. кабинет Женского здоровья и молодости, г. Харьков

14

Предлагаем Вашему вниманию реферативный обзор материалов по конференции «Дни ЗГТ в Киеве», прошедшей 7–8.09.13 в Киеве, организованной компанией Abbott. Материалы были представлены ведущими специалистами области гинекологии, кардиологии, эндокринологии, сексопатологии по вопросам менопаузы: президентом Международной Ассоциации по менопаузе Тобби де Вилльерс; президентом Ассоциации эндокринной гинекологии в Украине Татарчук Т. Ф.; членом Международной Ассоциации по менопаузе Сметаник В. П.; членом исполнительного комитета Международного общества по вопросам менопазы Дуру Шах, а также вице-президентом Ассоциации по менопаузе в России Балан В. Е.; доктором Полин М. Маки, проф. психиатрии и психологии США; вице-президентом Ассоциации сексопатологов и андрологов Украины Ромащенко О.В.; зав. отделом дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» АМН Украины Митченко Е. И. Изменение демографической структуры общества с увеличением старшей возрастной группы делает сохранение и повышение качества жизни и трудоспособности женского населения в менопаузе одной из важных задач современной медицины. Основным и наиболее эффективным методом коррекции ранних и профилактики поздних менопаузальных расстройств является заместительная гормональная терапия (ЗГТ), высокая эффективность которой в отношении вазомоторных и психоэмоциональных нарушений, симптомов урогенитальных расстройств и остеопоротических переломов продемонстрирована многочисленными исследованиями. На сегодняшний день физиологические механизмы, способствующие вазоматорным симптомам, еще не выявлены. Последние данные нейровизуализации показывают, что стволовые области мозга могут играть активную роль в стимулиро-

вании приливов, а островок и префронтальная кора головного мозга могут принимать участие в появлении прилива. Данные наиболее масштабных исследований демонстрируют, что у женщин, испытывающих приливы, наблюдается больше неблагоприятных последствий для здоровья и факторов риска по сравнению с женщинами без приливов. Использование амбулаторных мониторов электропроводности кожи для объективного регистрирования приливов выявило, что женщины сообщают о меньшем количестве приливов, нежели в действительности испытывают Гормональная терапия остается наиболее эффективным способом лечения приливов. Также, в ослаблении приливов продемонстрировали некоторую эффективность антидепрессанты. В то же время, доказано, что изменение образа жизни мало вли-

яет либо совершенно не влияет на приливы. Также, необходимо отметить, что по сравнению с мужчинами у женщин наблюдается повышенный риск депрессии, тревожных расстройств и деменции (снижение интеллектуальных функций). С учетом данного полового различия был проведен ряд исследований для определения того, как колебания в уровне половых стероидных гормонов и экзогенная гормональная терапия влияют на настроение, тревожность и восприятие. Данные длительного наблюдения в рамках Исследования женского здоровья в национальном масштабе (SWAN) показывают, что риск повышенных депрессивных симптомов, диагноза депрессии и повышенных тревожных симптомов, увеличивается с прохождением женщин через менопаузу и с вазоматорными симптомами. Имеются подтверждения того, что эстроген улучшает настроение у женщин в перименопаузальном периоде с повышенными депрессивными симптомами и/или депрессивными расстройствами. Исследование памяти в рамках Инициативы по охране здоровья женщин (WHIMS) является единственным рандомизированным исследованием гормональной терапии и первичной профилактики деменции. Исследование WHIMS показало, что применение комбинированной гормонозаместительной терапии у женщин пожилого возраста (старше 65 лет) повышает риск деменции. Появляющиеся данные поддерживают применение гормональной терапии для профилактики болезни Альцгеймера и улучшения вербальной памяти,

Вместо термина гормонозаместительная терапия (ЗГТ) на данный момент используется другой, а именно — менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Она подразумевает прием эстрогенов, прогестинов и андрогенов. Миллионы женщин в течение десятилетий используют МГТ для избавления от симптомов менопаузы. Многие клинические испытания провели оценку преимуществ и рисков МГТ, но за последнее десятилетие мы видели много изменений и недоразумений, связанных с ее применением, в основном, вследствие результатов исследования Инициативы во имя здоровья женщин (WHI), опубликованных в 2002 году. Данное исследование проводилось как рандомизированное двойное слепое испытание с контролем плацебо, которое сравнивало результаты приема 0,625 мг конъюгированного конского эстрогена (СЕЕ) в комбинации с медроксипрогестерона ацетатом (МРА) в количестве 2,5 мг в день и приема плацебо. Целью данного исследования была оценка безопасности такой терапии с учетом повышения

События • Пульс времени: новости и события •

Общие принципы ЗГТ / МГТ

Современная фармация

очень кропотливо, чтобы сохранить ткань яичников в максимально возможном количестве. Также необходимо предпринять профилактические меры по сохранению функции яичников среди тех пациенток, которые проходят химиотерапию или лучевую терапию. Последние достижения технологии вспомогательной репродукции (ТВР), как например донорство яйцеклеток, помогли многим женщинам забеременеть после ПОФ. Раннее выявление приводит к раннему вмешательству, поэтому информирование и разъяснительная работа среди населения об этом состоянии является обязательным условием профилактики раннего старения и сохранения репродуктивной функции.

•

моотношений. Каждый причинный фактор непосредственно отражается на последующих изменениях, заключая пациентку в порочный круг причинно-следственных взаимоотношений. Преждевременная менопауза, также имеет такое название как синдром истощения яичников (СИЯ) — это прекращение функции яичников, сопровождаемое повышением основных уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) и понижением уровня эстрадиола (Е2) в возрасте до 40 лет. Это состояние может наступить как самопроизвольно, так и может быть спровоцировано. Среди известных ятрогенных факторов: операции на яичниках или в малом тазу, химиотерапия/лучевая терапия и профилактическая сальпингоофорэктомия (ПОФ). ПОФ влечет за собой большие физические и психологические последствия вследствие долгосрочного влияния нехватки половых стероидных гормонов. Женщины после ПОФ подвергаются риску преждевременного старения, расстройства настроения, развития психополовой дисфункции, остеопороза, сердечнососудистых заболеваний, симптомов менопаузы и бесплодия. Женщинам с преждевременной менопаузой настоятельно рекомендуется систематически принимать менопаузальную гормональную терапию (МГТ) как минимум до наступления среднего показателя возраста, при котором наблюдается естественная менопауза. МГТ может улучшить состояние сердечнососудистой системы, сохраняя плотность костей и снижая риск развития деменции. Профилактическую оофорэктомию не следует делать женщинам, которым производится гистероэктомия вследствие патологии матки при нормальных яичниках, а все оперативные вмешательства, направленные на лечение тубоовариальной патологии, необходимо проводить

№ 10 / октябрь 2013

но лишь в случае раннего применения — во время менопаузального перехода либо у женщин младшего возраста. Приливы могут способствовать снижению памяти во время менопаузального перехода. Таким образом, одним из механизмов, при помощи которого гормональная терапия может улучшать память во время менопаузального перехода, является облегчение приливов. Также, менопаузу следует рассматривать как фактор риска развития ССЗ, который запускает целый каскад патологических изменений в организме женщины, включая развитие артериальной гипертензии (АГ), дислипидемий, ожирения по абдоминальному типу, возникновение инсулинорезистентности, повышение уровня липидов в крови, увеличение симпатоадреналового тонуса, нарушение эндотелиальной функции, воспалительные сосудистые реакции. Так, в постменопаузе увеличивается уровень общего холестерина на 15%, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) — на 25%; в то же время уровень антиатерогенных фракций липопротеинов — липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) — снижается. Интересно, что у женщин в возрасте 60 лет пороговое значение толщины комплекса интима-медиа при УЗИ магистральных сосудов головы и шеи значительно ниже, чем у мужчин этой же возрастной категории: 0,8 против 0,9 мм. При этом у женщин данный маркер как предиктор ИБС имеет более высокую точность. Возрастной гормональный дефицит, в первую очередь эстрогенов, приводит и к развитию атрофических изменений со стороны урогенитального тракта и является пусковым механизмом в возникновении каскада сексуальных дисфункций у женщин данной возрастной группы. Несомненно и то, что при формировании сексуальных дисфункций преобладает круговая модель взаимосвязей и взаи-

15

События • Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

16

рисков, и в особенности, связанного с этим риска развития рака груди. Это привело к тому, что многим женщинам МГТ была запрещена, что ухудшило качество их жизни вследствие усиления сосудодвигательных симптомов и повышения риска переломов. Результаты исследования WHI были критически пересмотрены, после чего было подтверждено, что польза значительно превышала риски среди женщин возрастом 50–60 лет и среди тех, кто принимал МГТ в течение 10 лет сразу после наступления менопаузы. После критического пересмотра, выводы по которому были опубликованы в 2007 году, собрались многие экспертные группы с целью выразить свое мнение о безопасности и роли МГТ. Заявление о принципах глобального консенсуса по вопросам МГТ было опубликовано в 2013 году и было подписано представителями Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), Федерации Азиатско-тихоокеанского региона по вопросам менопаузы (АРМР), Общества эндокринологов (ЕС), Европейского общества по вопросам менопаузы и андропаузы (ЕМАS), Международного общества по вопросам менопаузы (IMS), Международного фонда остеоропоза (IOF) и Североамериканского общества по вопросам менопаузы (NAMS).

Единый регулируемый перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения: обнародован проект постановления КМУ

В ноябре 2012 года Международное общество по менопаузе выступило с инициативой организации дискуссии «за круглым столом» между крупными региональными обществами по менопаузе для достижения консенсуса в отношении основных рекомендаций по ЗГТ. Целью дискуссии являлось создание документа в виде маркированного списка, представляющего собой резюме согласованных решений экспертов. Следует подчеркнуть, что в связи с существованием нормативных ограничений и различий заболевания между странами, представленные ключевые рекомендации не заменяют более детализированных основанных на опубликованных данных рекомендаций по ЗГТ, подготовленных отдельными национальными и региональными обществами. Настоящий документ служит подтверждением достигнутого в отношении ЗГТ международного консенсуса и направлен на поддержку надлежащего использования препаратов ЗГТ женщинами и медицинскими работниками: ЗГТ является наиболее эффективным средством для лечения вазомоторных симптомов, связанных с менопаузой, в любом возрасте, однако полученные преимущества перевешивают потенциальный риск в первую очередь при применении у женщин с клиническими проявле-

ниями в возрасте моложе 60 лет или в течение 10 лет после менопаузы. ЗГТ является эффективным средством профилактики у женщин обусловленных остеопорозом переломов, входящих в группу риска, в возрасте до 60 лет или в первые 10 лет после менопаузы. Рандомизированные клинические исследования, данные наблюдательных исследований и метаанализы подтверждают снижение частоты случаев ишемической болезни сердца и общей летальности у женщин в возрасте до 60 лет или находящихся в постменопаузальном периоде менее 10 лет при использовании ЗГТ стандартными дозами препаратов, содержащих только эстрогены. Данные о применении комбинированных эстроген/гестагенных препаратов в этой группе пациенток показывают аналогичную тенденцию в отношении

3 октября 2013 на сайте Минздрава Украины обнародован для общественного обсуждения проект постановления КМУ «О внесении изменений в некоторые постановления Кабинета Министров Украины», разработанный по поручению Правительства от 22.07.2013 г. № 29734/0/1–13 относительно выполнения п. 1 протокола совещания от 05.07.2013 г. «О развитии фармацевтического сектора» под председательством вице — премьер-министра Украины К.И. Грищенко в части разработки единого перечня лекарственных средств. Проектом документа предлагается изложить в новой редакции Национальный перечень основных лекарственных средств и изделий медицинского назначения (далее — Национальный перечень), утвержденный постановлением КМУ от 25.03.2009 г. № 333 , который базируется на последней актуальной версии Примерного перечня основных лекарственных средств ВОЗ.

События •

Пульс времени: новости и события

•

Кроме того, предлагается утвердить Положение о Национальном перечне, а также исключить из сферы действия государственного регулирования цен обязательный минимальный ассортимент (социально ориентированных) лекарственных средств и изделий медицинского назначения для аптечных учреждений, утвержденный приказом Минздрава Украины от 29.12.2011 г. № 1000. Национальный перечень составляется по международным непатентованным названиям (относительно лекарственных средств), форме выпуска и дозировкой, распространяется на препараты, зарегистрированные в Украине в установленном порядке. Лекарственные средства и лекарственные формы размещены в алфавитном порядке в каждой подгруппе, что исключает преимущество одной лекарственной формы над другой. Проектом постановления предусматривается, что внесение изменений в Национальный перечень проводиться по необходимости, но не реже 1 раза в 3 года. Необходимость создания единого перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения, подлежащих государственному ценовому регулированию, неоднократно отмечали представители фармацевтического рынка (обращения к КМУ и Минздрава Украины прислали Всеукраинская общественной организации «Аптечная профессиональная ассоциация Украины» и Ассоциация «Операторы рынка медицинских изделий»).

Современная фармация

снижается после прекращения лечения. Длительность приема и дозы препаратов ЗГТ следует подбирать индивидуально в зависимости от целей лечения. При назначении ЗГТ необходимо учитывать вопросы безопасности. У женщин с преждевременной недостаточностью яичников рекомендуется продолжать системную ЗГТ по крайней мере до достижения ими среднего возраста наступления естественной менопаузы. Не рекомендуется применение индивидуально подобранной биоидентичной гормональной терапии. Современные данные по безопасности не поддерживают проведение ЗГТ у женщин, перенесших рак молочной железы. Представленные основные рекомендации будут пересмотрены в будущем при появлении новых данных.

•

венозной тромбоэмболии, инсульта, ишемической болезни сердца и рака молочной железы, решение о ЗГТ в каждом случае принимается индивидуально. Риск развития венозной тромбоэмболии и ишемического инсульта при приеме пероральной ЗГТ возрастает, при этом абсолютный риск у женщин моложе 60 лет остается низким. Наблюдательные исследования свидетельствуют о снижении риска при трансдермальной терапии. Связь применения ЗГТ у женщин старше 50 лет с риском рака молочной железы остается сложным вопросом. Повышенный риск развития рака молочной железы в первую очередь ассоциируется с присоединением к эстрогенной терапии прогестагенов и зависит от длительности использования гормональных препаратов. Вероятность развития рака молочной железы, обусловленного ЗГТ, мала и она

№ 10 / октябрь 2013

смертности. В большинстве рандомизированных клинических исследований не было обнаружено статистически значимого снижения или повышения заболеваемости ишемической болезнью сердца. Местная низкодозированная терапия эстрогенами показана женщинам, у которых возрастные изменения ограничиваются сухостью влагалища или связанными с ней неприятными ощущениями при половом акте. Системная монотерапия эстрогенами применяется у женщин с гистерэктомией в анамнезе, однако женщинам с сохраненной маткой следует дополнительно назначать прогестаген. В том, что касается качества жизни, приоритетов в отношении здоровья, а также персональных факторов риска, таких как возраст, продолжительность постменопаузы, риск развития

По материалам: www.moz.gov.ua

17

События • Пульс времени: новости и события • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

Санофи в Украине поддержала проведение третьего семинара Европейской академии соответствия по регуляторным вопросам 10 октября 2013 г. В Киеве был проведен 3-й семинар Европейской академии по регуляторным вопросам, посвященный стандартам регистрации лекарственных средств и требованиям к осуществлению фармаконадзора в ЕС. В ходе семинара под названием «Требования к регистрации лекарственных средств в ЕС и требования к осуществлению фармаконадзора» главным докладчиком семинара, Др. Йозефом Хофером, консультантом Европейской академии соответствия, были освещены и обговорены среди участников следующие темы: Предрегистрационные процедуры (порядок осуществления научного обзора перед подачей материалов регистрационного досье в регуляторный орган, разработка Краткой характеристики лекарственного средства); Заявления о регистрации в ЕС (особые заявления на получение регистрационного удостоверения: генерические ЛС; смешанные/гибридные ЛС; подобные биологические лекарственные средства); Требования к документации (регистрация в ЕС лекарственного средства, произведенного в Украине, опыт применения процедуры биовейвер); Перспективы применения системы фармаконадзора в ЕС; Процедура внесения изменений в ЕС (виды, группировка, процедура распределения работы, изменения в отношении фармаконадзора и др.). Жан-Поль Шоер, Генеральный директор Санофи в Украине и Беларуси: Имея долгосрочные обязательства в Украине и являясь социально ответственной компанией, Санофи считает соблюдение правил и контроля безопасности использования своих лекарственных средств одним из главных приоритетов. Кроме того, наша компания имеет большой международный опыт в этой сфере и охотно содействует совершенствованию правового регулирования и практик в этом направлении в Украине. Санофи на постоянной основе тесно сотрудничает с органами здравоохранения, научными институтами, медицинским сообще-

«

18

ством и пациентами. Третий семинар ECA является еще одним подтверждением нашего ответственного подхода к потребностям украинских пациентов и поддержки профессионального сообщества, направленной на улучшение и развитие системы здравоохранения в стране». Елена Нагорная, Генеральный директор Государственного предприятия «Государственный экспертный центр МЗ Украины»: Благодаря длительной поддержке со стороны Санофи представители государственных органов Украины и медицинские работники регулярно получают возможность изучать международные практики и европейское регулирование в фармацевтической отрасли. Семинары ЕСА являются чрезвычайно ценным инструментом для нас на пути реализации европейских стандартов в нашей стране, что в конечном итоге означает улучшение лечения пациентов».

«

О Европейской академии соответствия (ЕСА) Европейская академия соответствия (ECA) была основана в 1999 году как независимая образовательная ассоциация, и сегодня является ведущей институцией, которая занимается вопросами обеспечения качества и соблюдения требований Надлежащей Производственной Практики (GMP) в фармацевтической отрасли. Академия насчитывает почти 4 000 членов, представляющих более 60 стран. Целью ECA является обмен информацией между представителями отрасли, государственными органами в области регулирования производства и обращения лекарственных средств и научными институтами. Мероприятия ECA проводятся в сотрудничестве с организатором профессиональных конференций «КонсептХайдельберг» (ConceptHeidelberg).

По материалам: www.diklz.gov.ua

Правила выписывания рецептов На протяжении 23–25 сентября в Государственную службу Украины по вопросам регуляторной политики и развития предпринимательства на согласование поступил ряд проектов нормативно-правовых актов. Среди них проект приказа МЗ Украины «Об утверждении изменений к приказу Министерства здравоохранения Украины от 19 июля 2005 г. № 360». Он предусматривает внесение изменений в п. 1.1. Правил выпи-

сывания рецептов и требованийзаказов на лекарственные средства и изделия медицинского назначения. Согласно проекту изменений рецепты на препараты, стоимость которых подлежит государственному возмещению, будет разрешено выписывать врачам учреждений здравоохранения независимо от форм собственности и подчинения по согласованию с органами здравоохранения местных государственных администраций.

Новости • Пульс времени: новости и события •

от 19.07.2005 г. № 360, указано, что название лекарственного средства, при наличии международное непатентованное название, формообразующих и корректирующих веществ, его состав, лекарственная форма, обращение врача к фармацевтическому работнику об изготовлении и выдаче лекарственных средств пишутся на латинском языке. Гослекслужба Украины обращает внимание на то, что отпуск из аптек препаратов, которые задействованы в Пилотном проекте, по рецептам, выписанным с нарушением требований действующего законодательства, запрещен в соответствии с п. 3.5.4. Лицензионных условий осуществления хозяйственной деятельности по производству лекарственных средств, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами.

Современная фармация

основании рецептов на лекарственные средства (по международным непатентованным названиям), выписанных учреждениями здравоохранения независимо от формы собственности и подчинения на рецептурных бланках формы № 1 (далее — рецепты ). Согласно п. 7 постановления КМУ от 25.04.2012 г. № 340 «О реализации пилотного проекта по внедрению государственного регулирования цен на лекарственные средства для лечения лиц с гипертонической болезнью» при наличии показаний лицам с гипертонической болезнью лекарственные средства выписываются на рецептурных бланках по форме № 1 с указанием международного непатентованного названия и/или их комбинаций. В п. 1.9 Правил выписывания рецептов и требований-заказов на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, утвержденных приказом МЗ Украины

•

Государственная служба Украины по лекарственным средствам (далее — Гослекслужба Украины) информирует субъектов хозяйствования, осуществляющих розничную торговлю лекарственными средствами, по условиям отпуска препаратов, задействованных в пилотном проекте по внедрению государственного регулирования цен на лекарственные средства для лечения лиц с гипертонической болезнью (далее — Пилотный проект). Согласно п. 2 постановления КМУ от 05.09.2012 г. № 907 «Об утверждении Порядка частичного возмещения стоимости лекарственных средств для лечения лиц с гипертонической болезнью» отпуск лекарственных средств осуществляется субъектами хозяйствования, перечень которых определяется МЗ АР Крым, управлениями (главными управлениями) здравоохранения областных, Киевской и Севастопольской городских государственных администраций, на

№ 10 / октябрь 2013

Условия отпуска лекарственных средств, задействованных в пилотном проекте: информирует Гослекслужба Украины

Согласно Порядку частичного возмещения стоимости лекарственных средств для лечения лиц с гипертонической болезнью, утвержденному постановлением КМУ от 05.09.2012 г. № 907, рецепты на соответствующие препараты выписываются учреждениями здравоохранения независимо от формы собственности и подчинения на рецептурных бланках формы № 1. По материалам: www.dkrp.gov.ua

19

…И глазам нужны витамины

Цитра-кальцемин: инновационный комплекс «минерал + витамин»!

Ученым удалось вылечить бесплодные яичники отдельно от женщин Относительно аккредитации аптечных учреждений Ученые создали наночастицы, продлевающие жизнь вакцинам

Устройства аппликационные Ляпко — здоровье без лекарств

В последние годы компьютерные технологии прочно вошли в жизнь современного человека. Но, к сожалению, длительная работа за компьютером приводит к резкому и значительному ухудшению зрения. Это происходит потому, что монитор прибора излучает ультрафиолетовый свет (так. наз. «синий свет»), отрицательное действие которого усиливается в несколько раз при совместном использовании с люминесцентными лампами. Согласно данным статистики, от 50% до 90% людей, регулярно работающих за компьютером, обращаются к врачам с жалобами на быстрое утомление глаз, резь и слезоточивость, а также головные боли и снижение работоспособности. Этот симптомокомплекс носит специальный термин — компьютерный зрительный синдром (КЗС). Итак, основными причинами резкого ухудшения зрения являются:

длительная работа за компьютером и просмотр телевизора; использование маленьких экранов карманных портативных устройств; длительное и интенсивное световое воздействие; чтение при искусственном освещении и в движущемся транспорте; слишком яркое или наоборот слишком тусклое освещение, неравномерно освещенное рабочее место; возрастные изменения зрения (особенно — возрастная дегенерация макулы (ВДМ)); несбалансированное питание. Таким образом, правильное сбалансированное питание приобретает насущную актуальность и по праву является одним из наиболее важных условий для предотвращения заболеваний глаз. Какие незаменимые продукты необходимо регулярно включать в свой рацион, чтобы сохранить полноценное зрение на долгие годы?

Фармкластер • В фарватере отрасли • Современная фармация

По статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (WHO, World Health Organization), 314 миллионов человек имеют нарушения зрения, а 45 миллионов из них более не смогут видеть. К 2020 году, по неутешительным прогнозам, число слепых может вырасти в два раза.

•

Зрение – бесценный дар, о важности которого можно рассуждать бесконечно. Однако стоит ли? Достаточно закрыть глаза на пару минут и попробовать, например, заварить себе чашечку кофе… или сделать уборку в доме… или найти необходимую вещь… Чтобы свободно чувствовать себя в современном мире, человек постоянно перерабатывает огромный объем информации, и более 90% ее поступает посредством зрительного восприятия. Именно зрение обеспечивает не только возможность ориентирования в пространстве, но и дарит красоту природы, улыбки друзей и любимых, новые впечатления, яркие краски…

№ 10 / октябрь 2013

…И глазам нужны витамины

Лютеин и зеаксантин — «солнцезащитные очки» Чтобы предотвратить «глазные болезни» в рационе современного жителя мегаполиса должны в обязательном порядке присутствовать темно-зеленые овощи: капуста, шпинат, листовая зелень и проч. Они содержат необходимые нутрицевтики-каротиноиды — люте-

21

№ 10 / октябрь 2013

•

Современная фармация

•

В фарватере отрасли

•

Фармкластер

Черника — «глазная» ягода

22

Для лютеина и зеаксантина не установлены нормы дневного потребления, однако по мнению экспертов Американской оптометрической ассоциации (AOA, American Optometric Association) потребление лютеина в дозе до 10 мг/сут и зеаксантина в дозе до 2 мг/сут обеспечивает надежную профилактику развития заболеваний глаз. ин и зеаксантин, которые обладают функцией антиоксидантов и помогают предотвратить повреждение клеток. Данные микронутриенты не могут быть синтезированы в организме de novo, следовательно, для усиления антиоксидантной защиты органов зрения людям, постоянно работающим за компьютером, показан дополнительный прием лютеина и зеаксантина. Однако учеными подсчитано, что жители стран Запада в день с пищей получают всего 1,5 мг лютеина, а для достижения защитного воздействия необходимо, чтобы его суточная доза была, как минимум, в 4–6 раз больше. Выходом из данной ситуации служит употребление витаминных комплексов с необходимым содержанием каротиноидов. Таким примером может служить комплекс СЛЕЗАВИТ (SLEZAVIT), представленный в Украине компанией World Medicine. Лютеин в составе витаминно-минерального комплекса Слезавит не только поглощает «синий цвет», но и отражает его, защищая центральную зону сетчатки, где световой поток максимально сфокусирован. Но главное, он подавляет образование свободных радикалов. В результате снижается риск развития патологических изменений в центральной зоне сетчатки, повышается острота зрения, улучшаются показатели световой чувствительности и биоэлектрической активности нейронов центральной зоны сетчатки. Очень важно сочетать лютеин с растительными антиоксидантами, витаминами и минералами. Широко известным растительным антиоксидантом, оказывающим благоприятное воздействие на зрение, является экстракт черники.

Пожалуй, довольно сложно найти ягоду, которая обладала бы большим количеством полезных для глаз свойств, чем черника. Ведущую роль играет мощный антиоксидантный эффект антоцианов и антоцианозидов, которые содержатся в ее листьях и плодах. Улучшая местное кровообращение, экстракт черники способствует регенерации тканей сетчатки. Флавоноиды восстанавливают и усиливают зрение в ночное время, снимают глазную усталость, служат дополнительной защитой при высокой зрительной нагрузке. Суточная норма этих веществ составляет 50–150 мг. Регулярное употребление черники расширяет кровеносные сосуды, следовательно, снижается вероятность образования тромбов. Неудивительно, что эта ягода является необходимым компонентом многих витаминно-минеральных комплексов для глаз, в том числе и комплекса СЛЕЗАВИТ. Важным составляющим СЛЕЗАВИТа является зеаксантин. Как было сказано выше, это вещество крайне необходимо для полноценного функционирования зрительного аппарата. Почему же? В человеческом организме зеаксантин накапливается в сыворотке крови и в сетчатке глаза, в области, называемой желтым пятном, или макулой, и оказывает огромное влияние на правильное функционирование органа зрения. Макула состоит из нервных клеток, ответственных за формирование изображения в глазу и, следовательно, за остроту зрения. Зеаксантин, в свою очередь, благотворно влияет на зрение, поглощая вредное ультрафиолетовое излучение и защищая глаза от фотохимического повреждения. Помимо сбалансированного состава в виде лютеина (10,0 мг), зеаксантина (1,0 мг) и экстракта черники (60,0 мг), СЛЕЗАВИТ содержит дополнительные витамины и минералы, которые необходимы для нормального функционирования органа зрения: Витамин С (аскорбиновая кислота) — укрепляет сосуды глазного дна, защищает глаз от разрушающего действия ультрафиолетовых лучей; Витамин Е (α-токоферола ацетат) — необходим для регенерации сетчатки; Витамины группы В: В2 (рибофлавин), В6 (пиридоксина гидрохлорид), витамин В1 (тиамина мононитрат) — обладают антиоксидантной активностью и участвуют в формировании зрительного импульса, играют значительную роль в метаболизме нервной ткани (в т.ч. сетчатки). Витамин А (ретинола ацетат) — обеспечивает нормальное зрение при перепадах освещения и в темноте; Цинка оксид; сульфат меди; хром; селен — антиоксиданты, задействованы в окислительных реакциях, частично нейтрализуют последствия вредного излучения электроприборов.

Комплекс СЛЕЗАВИТ 5 объективных преимуществ 1. Содержит ингредиенты с клинической эффективностью, доказанной многолетними исследованиями в клиниках европейских стран; 2. Содержит только натуральные биоактивные компоненты, строго стандартизованные и содержащие оптимальную концентрацию действующих веществ; 3. Содержит сбалансированный состав из наиболее оптимальных ингредиентов для комплексной поддержки всех структур глаза; 4. Подходит как для курящих, так и для некурящих людей; 5. Удобен в курсовом применении (курс приема комплекса СЛЕЗАВИТ рассчитан на месяц регулярного употребления). СЛЕЗАВИТ рекомендуется в качестве диетической добавки к рациону питания как дополнительный источник водо- и жирорастворимых витаминов, лютеина, зеаксантина и антоцианов: с целью предотвращения усталости глаз вследствие длительного чтения, работы с компьютером, воздействия яркого освещения, ношения контактных линз и проч.; для профилактики нарушений адаптации зрения к условиям недостаточной освещенности; с целью предупреждения возрастных изменений сетчатки, в частности — ВДМ; в период интенсивного роста ребенка; в период восстановления после офтальмологических операций. Детям от 3-х лет и взрослым рекомендуется принимать по одной капсуле СЛЕЗАВИТ 1 раз в сутки во время еды. Комплекс СЛЕЗАВИТ противопоказан при повышенной индивидуальной чувствительности к его составляющим, а также во вре мя беременности и кормления грудью. Стоит отметить, что в период приема средства возможно окрашивание мочи в интенсивный желтый цвет, что обусловлено наличием витамина В2 (рибофлавина) в его составе. Не рекомендуется принимать СЛЕЗАВИТ одновременно с другими поливитаминными комплексами. Если Вы заметили у себя симптомы усталости глаз, следует обратиться к специалисту! В том случае, если нет серьезных сопутствующих заболеваний, офтальмолог порекомендует к приему профилактический комплекс, который состоит из упражнений для глаз, режима работы за компьютером и витаминно-минерального комплекса СЛЕЗАВИТ.

№ 10 / октябрь 2013

•

Современная фармация

•

В фарватере отрасли

•

В тренде

A Ярослава Журихина

24

ЦИТРАКАЛЬЦЕМИН:

инновационный комплекс «минерал + витамин»!

Организм человека — кладезь химических элементов: чуть ли не вся таблица Менделеева необходима для нормального функционирования всех его органов и систем! Суточная потребность в некоторых из них составляет от сотен миллиграммов до нескольких граммов! К таким относится кальций, который по праву считается одним из основных элементов, необходимых не только для костной системы, но и для всего организма в целом. Кальций — пятый по количеству из присутствующих в человеческом организме минеральных компонентов: примерно 1000–1200 г в теле взрослого человека.

99% всего кальция, содержащегося в организме, находится в костях.

Чем проявляется недостаток кальция? К сожалению, при нехватке кальция страдает весь организм: и костная, и сердечно-сосудистая, и нервная системы. У младенцев результатом нехватки кальция могут стать задержка в развитии, позднее вставание, запоздалое прорезывание зубов, беспокойный сон, нарушение вкуса, выпадение волос, судороги, рахит. У детей постарше также возможны развитие рахита, заболевания опорно-двигательного аппарата (например, нарушение осанки). У взрослых дефицит этого жизненно важного элемента приводит к развитию остеопороза, может вызывать судороги в мышцах, изменение ритма сердечных сокращений, запоры. Со стороны нервной системы возникают быстрая утомляемость, нарушение памяти и сна. Ноющая боль в ногах и пояснице, головокружение, постоянное недомогание, ломкость ногтей, плохие зубы, дисфункция щитовидной железы, нарушение внутренней секреции, мышечная слабость, менструальные боли у женщин — все это может быть результатом нехватки в организме кальция. У беременных женщин дефицит кальция вызывает боли и дискомфорт в области поясницы и спины, притупление чувствительности в конечно-

стях, спазмы мышц, судороги, суставной ревматизм, ломкость зубов. Для женщин кальций важен еще и потому, что его дефицит приводит к тому, что кожа и волосы теряют блеск. Недостаток кальция в организме можно заметить по внешним признакам: ломкие и расслаивающиеся ногти, слабые, секущиеся волосы, плохие зубы. В любом возрасте женщина может отметить у себя эти изменения. Всех этих проблем поможет избежать достаточный уровень кальция в организме. И помочь в этом может прием препаратов кальция, созданных на основе его солей. В настоящее время в медицинской практике применяются различные соли кальция, однако наиболеераспространенныеизних— на основе карбоната; в последнее же время множеством исследований было доказано, что кальций в виде цитратной соли значительно лучше усваивается

Именно поэтому витаминноминеральные комплексы на основе кальция цитрата являются на сегодняшний день наиболее инновационными разработками для восполнения дефицита этого элемента в организме. На украинском фармацевтическом рынке таким комплексом является ЦИТРА-КАЛЬЦЕМИН (Bayer AG). Этот витаминно-минеральный комплекс содержит оригинальную

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УПОТРЕБЛЕНИЮ Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет назначают по 1–2 таблетки 2 раза в сутки. Детям в возрасте 5–12 лет по 1 таблетке 1 раз в сутки. При необходимости таблетку растереть, смешать с небольшим количеством воды и проглотить. Суточная доза не должна превышать 4 таблетки.

В тренде • В фарватере отрасли • Современная фармация •

комбинацию из цитрата кальция и витамина D3, благодаря которой он легко усваивается в кишечнике, насыщая кости кальцием. Кроме этого, в комплекс входят минералы, которые поддерживают прочность костей и позвоночника и необходимы для того, чтобы кальций удерживался в костях. Медь участвует в процессах кроветворения, нормализует работу эндокринной системы, укрепляет стенки сосудов, повышает иммунитет и нейтрализует свободные радикалы. Магний влияет на усвоение витаминов группы В и кальция, важен для метаболизма витамина С, фосфора, натрия и калия, активирует работу 50% ферментов в организме. Марганец участвует в регуляции жирового и углеводного обмена (предотвращает развитие атеросклероза, необходим для нормальной секреции инсулина), обеспечивает образование и развитие костной и соединительной ткани. Цинк нормализирует обмен жиров (ускоряет окисление жиров) и уровень сахара в крови (входит в состав инсулина), нормализирует процессы пищеварения (синтезирует ряд пищеварительных ферментов). Бор в организме улучшает структуру костного скелета, улучшает обмен кальция, фосфора, фтора, цинка и магния, нормализует обмен нуклеиновых кислот, предотвращает заболевания суставов и позвоночника. Главной функцией витамина Д считается обеспечение нормального роста и развития костей у детей, предупреждение рахита. У людей в зрелом возрасте витамин Д предупреждает остеопороз. Кроме регуляции кальция в организме, витамин Д поддерживает уровень неорганического фосфора в крови, предупреждает слабость мышц, повышает иммунитет организма. Достаточно удобной является упаковка витаминно-минерального комплекса ЦИТРА-КАЛЬЦЕМИН, которая позволяет регулировать длительность курса применения относительно индивидуальных особенностей пациента: таблетки, покрытые оболочкой, по 30 и 60 штук в упаковке. Что касается состава, то 1 таблетка ЦИТРА-КАЛЬЦЕМИНА содержит: 250 мг кальция цитрата, 125 МЕ витамина D3, 0,25 мг бора, 3,75 мг цинка, 0,5 мг меди, 0,5 мг марганца, 40 мг магния.

№ 10 / октябрь 2013

и, соответственно, употребление витаминно-минеральных комплексов на ее основе, является более эффективным (Howard J. Heller, MD, Laura G. Greer, e.t.c. 2000). Рассмотрим некоторые особенности и различия солей кальция цитрата и карбоната: Цитрат кальция по сравнению с карбонатом обеспечивает не только более высокий уровень кальция в крови, но и существенно уменьшает выброс кальция с мочой. Кроме того, цитрат кальция приводит к более сильному снижению уровня паратгормона, который вымывает кальций из костей. Цитрат кальция на 94% всасывается лучше чем его карбонатная соль. В условиях пониженной кислотности из цитрата кальция в организм поступает в 11 раз больше кальция чем из карбоната. После попадания в организм и расщепления молекулы, цитрат не пропадает напрасно: он включается в энергетический цикл клетки (цикл Кребса), где сгорая, образует энергию. Карбонат же представляет собой молекулу углекислого газа (СО2) — бесполезный для клетки конечный продукт обмена веществ. Одним из свойств цитрата является ощелачивание мочи, что немаловажно при заболеваниях мочевыводящих путей, т.к. это предупреждает камни в почках и подавляет инфекцию при воспалениях мочевого пузыря.

Необходимо помнить, что к употреблению средства существует ряд особенностей, соблюдая которые, результат будет не только эффективным, но и безопасным: не стоит употреблять средство при индивидуальной непереносимости любого из компонентов комплекса (аллергические реакции), гипервитаминозе D и состояниях организма, сопровождающихся повышением уровня кальция в крови и моче. Итак, регулярное употребление в соответствующих рекомендациям специалиста количествах средства ЦИТРА-КАЛЬЦЕМИН эффективно и безопасно способствует укреплению костей и суставов, зубов и пародонта у взрослых, а также у детей в период активного роста, начиная уже с 5-летнего возраста!

25

Новости отрасли В фарватере отрасли • • Современная фармация • № 10 / октяьрь 2013

26

Ученым удалось вылечить бесплодные яичники отдельно от женщин Одна из распространенных причин женского бесплодия — так называемая первичная яичниковая недостаточность, когда яйцеклетки не могут дозреть до зрелого состояния из-за патологии роста фолликулов яичника. На первичную яичниковую недостаточность приходится 1% всех случаев женского бесплодия, и единственный здесь выход — донорство яйцеклетки. Исследователи из Медицинского центра Стэнфордского университета (США) вместе с учеными из Японии представили технологию, которая возвращает таким яичникам способность доводить яйцеклетки до зрелого состояния. Кадзухиро Кавамура и его коллеги вырезали яичники, разделяли их на несколько маленьких частей и обрабатывали веществами, стимулирующими рост и развитие. Спустя два дня фрагменты яичника помещали обратно в организм, в фаллопиевы трубы, и следили за тем, как будут вести себя фолликулы с яйцеклетками. В некоторых случаях яйцеклетки доходили до зрелого состояния, и их можно было оплодотворить; проверку на способность к оплодотворению проводили in vitro. Почему яичник сам по себе не может довести яйцеклетку до нужного состояния? Все дело в молекулярном сигнальном пути, в котором ведущую роль играет белок Hippo. Сначала этот сигнальный путь был открыт у дрозофил, потом его нашли и у зверей, а нужен он для того, чтобы ограничивать рост органов и тканей. Без Hippo они вырастали бы больше, чем нужно, а это не только неудобно, но и несовместимо с жизнью. В яичниках Hippo сдерживает их рост, чтобы яйцеклетки не созрели все и сразу, то есть не позволяет дойти до конца некоторым фолликулам, а остальные фолликулы с яйцеклетками остаются про запас. В случае же яичниковой недостаточности сигнальный путь Hippo работает слишком хорошо, замедляя развитие вообще всех яичников. У женщин с такой патологией менструации могут прекратиться сразу после 30 лет; в эксперименте как раз участвовали подопытные со средним возрастом 37 лет, у которых последняя менструация была около 6–7 лет назад. У некоторых пациенток нашли остаточные фолликулы, которые как бы застыли на ранней фазе развития. Чтобы разбудить их, яичники, во-первых, разрезали на части, во-вторых, обрабатывали ростовыми факторами. Разрезание на части подавляло работу Hippo-пути. Вообще, о том, что фрагментация или фи-

зическое вмешательство в яичник стимулирует его развитие, стало известно не сегодня, и на этом основано лечение синдрома поликистозных яичников, который тоже приводит к бесплодию. Однако почему такое вмешательство в яичники заставляло их «включаться», оставалось до сих пор тайной. Затем во фрагментированных яичниках стимулировали другой сигнальный путь, опирающийся на Akt-киназу. Это подстегивало развитие яичников. Простимулированные in vitro фрагменты лапароскопически пересаживались обратно донорам, после чего за их развитием наблюдали в течение 1–2 недель с помощью ультразвукового сканирования и гормональных тестов. У восьми из тринадцати женщин после такой операции появились зрелые яйцеклетки; у пяти из этих восьми созревшие яйцеклетки были взяты для искусственного оплодотворения. Одна из пациенток уже родила ребенка, у другой беременность еще продолжается, у третьей эмбрион не прижился, остальные только готовятся к процедуре имплантации эмбриона. Родившийся ребенок вполне здоров, хотя и появился на свет с помощью кесарева сечения. Ранее методика стимуляции яичников была опробована на мышах и человеческих яичниках, но все равно некоторые исследователи полагают, что авторы работы слишком поторопились с полным клиническим испытанием. По их мнению, прежде нужно провести такую процедуру хотя бы на приматах и проследить за получившимся потомством, чтобы понять, не приводит ли этот метод к аномалиям в развитии. Если дополнительные исследования не обнаружат никаких побочных эффектов у новой технологии, она и впрямь может стать хорошим способом, чтобы «разбудить» женскую плодовитость. Однако не стоит забывать и про важные ограничения: во-первых, у женщины должны быть незрелые фолликулы, которые могут войти в цикл созревания, а во-вторых, эта методика, очевидно, может пригодиться для более или менее молодых женщин, ибо даже если у 40-летней, скажем, женщины и остались фолликулы яичника, которые можно «развить», яйцеклетки в них будут все равно «возрастными», со всеми возможным негативным опытом. Результаты экспериментов опубликованы в журнале ПНАС (PNAS). По материалам: www.compulenta.ru

Относительно аккредитации аптечных учреждений 9 октября во время пленарного заседания Верховная Рада Украины приняла за основу законопроект «О внесении изменения в статью 16 Основ законодательства Украины о здравоохранении» (относительно аккредитации аптечных учреждений). Данным законопроектом предусматривается дополнить ст. 16 Основ законодательства Украины о здравоохранении Украины положением , согласно которому не подлежат аккредитации аптечные учреждения, осуществляющие деятельность на основании соответствующей лицензии. На заседании было высказано мнение, что лучше было бы , если бы предложенная поправка выглядела следующим образом: «Не подлежат аккредитации аптечные учреждения» без словосочетания «осуществляющих деятельность на основании соответствующей лицензии», поскольку отсутствие лицензии на осуществление розничной торговли аптечными учреждениями делает невозможным осуществление данного вида хозяйственной деятельности. Поэтому все аптечные учреждения осуществляют свою деятельность на основании соответствующей лицензии. Такое мнение было изложено в рамках подготовленного нами юридического заключения к законопроекту № 2226.Приказом МОЗ Украины от 31.10.2011 г. № 723 утверждены Лицензионные условия осуществления хозяйственной деятельности по производству лекарственных средств, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами. Парламент также принял за основу законопроект «О внесении изменения в подпункт 197.1.27 пункта 197.1 статьи 197 Налогового кодекса Украины (относительно создания благоприятных условий для улучшения обеспечения учреждений здравоохранения и граждан доступными лекарственными средствами) ( регистрационный № 2227). Им предлагается освободить от обложения НДС операции по поставке лекарственных средств, изготавливаемых аптечными учреждениями по рецептам врачей и заказам лечебнопрофилактических учреждений из разрешенных к применению действующих и вспомогательных веществ. По материалам: www.rada.gov.ua

27

Новости отрасли • В фарватере отрасли • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

Ученые создали наночастицы, продлевающие жизнь вакцинам Вирусы и бактерии часто проникают в наш организм через слизистую оболочку дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, половой системы. В слизистой есть иммунные клетки, которые могли бы дать инфекции отпор, пока она не распространилась. И эти иммунные клетки можно было бы заранее настроить на тот или иной патоген с помощью вакцины. К счастью, есть такие вакцины, которые не вводятся в кровеносный сосуд, а наносятся прямо на слизистую — как, к примеру, полиомиелитная, которую нужно попросту проглотить, чтобы она попала на слизистую пищеварительного тракта. (А некоторые вакцины против гриппа, напомним, имеют вид назального спрея.) Однако они, увы, не так широко распространены, чему виной один существенный недостаток: эти вакцины не слишком долго задерживаются на слизистой, и потому иммунные клетки не успевают понять, что им, собственно, предлагают запомнить. То есть проблема тут в том, чтобы удержать такую вакцину на поверхности слизистой на нужное медикам время. И ее удалось решить в Массачусетском технологическом институте: как пишут в издании Наука трансляционной медицины (Science Translational Medicine) Даррелл Ирвин и его коллеги, ключом послужили особо прочные наночастицы, над созданием которых ученые трудились два года. Фрагменты белков, составляющие «суть» вакцины, заключены здесь в многослойную липидную оболочку, в которой каж-

дый слой химически скреплен с другими, и, по словам г-на Ирвина, по прочности такая наночастица настолько же превосходит обычную липидную наночастицу, насколько резиновая шина прочнее мыльного пузыря. Благодаря прочной оболочке наночастицы остаются на поверхности слизистой достаточно долго, чтобы иммунные клетки смогли их схватить и передать другим иммунным клеткам, Т-лимфоцитам, которые в итоге запоминали вакцинирующую молекулу. Свою вакцину исследователи проверяли на мышах, вводя им специфичные белки раковых клеток и вируса СПИДа. Мыши человеческим СПИДом не болеют, так что реакцию на ВИЧ-белок проверяли с помощью вируса коровьей оспы, который может инфицировать мышей. Вакцина в особо прочных наночастицах оказалась эффективнее, чем обычная, которую наносили на слизистую или вводили под кожу: в случае особо прочной вакцины инфекция не шла дальше легких. Обычно вирус коровьей оспы быстро добирается до яичников, и при традиционной вакцинации его там и находили. А вот в случае усовершенствованной вакцины никакого вируса в яичниках не было — иммунные клетки останавливали его еще в слизистой дыхательных путей. Кроме того, по словам ученых, Т-клетки памяти, от которых зависела эффективность вакцины, в изобилии встречались не только там, где вирус непосредственно контактировал со слизистой, но и в желудочно-кишечном тракте, и в половых путях. Правда, исследователи призывают не забывать, что все эти результаты получены на мышах, и сказать о том, будет ли такой же замечательный иммунный ответ у человека, пока нельзя. Если же вакцина докажет свою эффективность на нашем виде, с ее помощью можно будет бороться не только с инфекционными болезнями, но и, например, со злокачественными опухолями: в экспериментах организм мышей после вакцинации полностью избавлялся от пересаженной животным меланомы. (Правда, и в этом случае условия опыта были несколько искусственны — опухоль у мышей была запрограммирована на продукцию овальбумина, против которого и создавали вакцину.) По материалам: www.compulenta.ru

28

Устройства аппликационные Ляпко — здоровье без лекарств Все уязвимее мы становимся к различным недугам. Простудные заболевания осенней порой, боли в пояснице после тридцати, болезни желудка в школьном возрасте — все это стало обычными явлениями для нашего общества. Чтобы получить желанное исцеление от недугов мы используем всевозможные средства. Вы испробывали все и Вам ничего не помогло? Выход есть! Все большую популярность обретают безмедикаментозные средства лечения недугов. Настоящим прорывом в этой сфере стали устройства аппликационные Ляпко, которые вот уже более пятнадцати лет помогают жителям Украины, России, Австралии, Канады, США, стран Западной Европы укреплять здоровье и продлевать жизнь. Вся продукция МПК «Ляпко» рекомендована Министерством здравоохранения Украины к использованию в медицинской практике, защищена украинскими, российскими и международными патентами, сертифицирована в соответствии с мировыми стандартами качества — ISO 9001. Также в число наград входят многочисленные дипломы и сертификаты. Аппликаторы признаны одними из ста лучших товаров Украины. Высокий оздоровительный эффект устройств аппликационных Ляпко обусловлен сочетанием интенсивных рефлекторно-механических, гальваноэлектрических и иммунологических свойств. Устройства аппликационные Ляпко — это эластичные пластины, валики и пояса, иглы которых состоят из металлов, необходимых для организма человека: железо, медь, цинк, никель, серебро, а в некоторых вариантах — золото. Они могут быть выполнены в форме плоских ковриков, а также в виде лечебных массажных валиков. Они разнообразны по своим габаритам: маленькие и большие, широкие и узкие. Вариативность моделей делает их удобными в применении и доступными для всех слоев населения. Возможно использование устройств аппликационных при неотложных состояниях: для снятия сердечных приступов, бронхоспазма, острых болей. Рекомендовано их длительное ношение при хронических болевых и сосудистых синдромах, применение для лечения насморка и гайморита. Воздействие устройств аппликационных Ляпко снимает абстинентный синдром при алкоголизме и табакокурении, способствует восстановлению жизненного тонуса, хорошему настроению и работоспособности. Курс аппликационного воздействия обычно составляет 10–14 дней. Повторное профилактическое применение рекомендовано через 2–4 недели. Хороший оздоровительный эффект оказывает также и ежедневное использование устройств аппликационных Ляпко.

Особенности ринита при ОРВИ

Адметин® : комплексный органопротекторный эффект!

Фитнес защищает сердце не хуже лекарств —исследование

Стоп наркотикам: современные методы диагностики

СД: современные методы лечения

Особенности ринита при ОРВИ • Consilium • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

Аллергические заболевания представляют актуальную проблему клинической медицины. По данным официальной статистики, сегодня до 40% населения земного шара страдают аллергией, их количество стремительно растет. Не менее актуальной проблемой современности являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), что обусловлено их высокой распространенностью (по данным Министерства здравоохранения Украины, в 2012 г. в Украине зарегистрировано >8 млн случаев гриппа и ОРВИ), с тяжелым течением и высоким риском осложнений. Таким образом, на сегодняшний день можно говорить о двух эпидемиях — аллергических заболеваний и ОРВИ — которые взаимосвязаны. В связи со значительным ростом частоты аллергических заболеваний во всем мире в последние годы проводятся международные исследования механизмов влияния вирусов на возникновение и характер течения аллергии. В частности, подлежат изучению патогенетические механизмы, благодаря которым вирусы вызывают обострение и/или ухудшение течения аллергических заболеваний дыхательных путей, а также медиаторные системы, благодаря которым вирусная инфекция оказывает влияние на раннее формирование аллергической реактивности. Существуют данные о том, что при гриппе и ОРВИ уровень гистамина достоверно повышается на 2–5-­е сутки от на­чала заболевания с пиком на 2-­е сутки. Суточное количество гистамина и его метаболитов в моче при гриппе не отличается от такового при обострении аллергических заболеваний. В последние годы большое значение придают изучению воспалительных процессов при ОРВИ и аллергических заболеваниях. Показано, что у часто болеющих пациентов с аллергическими заболеваниями всегда присутствует воспаление, которое служит неблагоприятным фоном, на который накладывается ОРВИ. Давно отмечено, что лица с теми или иными аллергическими заболеваниями чаще, чем здоровые, заболевают ОРВИ, а их течение у таких пациентов имеет определенные особенности. В качестве причины этого в настоящее время рассматривают повышение при атопии экспрессии так называемых молекул адгезии (Intercellular Adhesion Molecule — ICAM), при этом молекулы ICAM­1 служат рецепторами для 90% риновирусов. Кроме того, экспрессия молекул ICAM­ 1 важна для распространения и синтеза вирусных частиц. В свою очередь, риновирусы могут еще более повышать экспрессию молекул адгезии, способствуя усилению выраженности клинических проявлений аллергических реакций и заболеваний. В организме пациентов с аллергическими заболеваниями постоянно присутствуют сенсибилизация и воспалительный процесс. В исследованиях доказаны особенности иммунного ответа у пациентов, склонных к аллергическим реакциям, которые обусловливают частое развитие ОРВИ:

Лекция

Взаимосвязь аллергических заболеваний и острых респираторных вирусных инфекций

снижение синтеза интерферона, что значительно ослабляет как противовирусную, так и антибактериальную защиту; способность риновирусов изменять активность ICAM­1; повышенная репликация риновирусов у больных бронхиальной астмой (БА), аллергическим ринитом (АР); способность респираторных вирусов стимулировать гиперреактивность дыхательных путей.

31

Аллергены, вызывающие сезонный (интермиттирующий) АР Пыльцевые

Грибковые

Аллергены, вызывающие круглогодичный (персистирующий) АР Бытовые

Эпидермальные

Пищевые

№ 10 / октябрь 2013

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Лекция

Рис. 1. Аллергены, вызывающие АР

32

Минимальное персистирующее воспаление у пациентов с атопией приводит к повышению сезонной частоты ОРВИ, большей длительности обострений, увеличению количества случаев бактериальных осложнений (бронхит, синусит, пнев­мония и т.п.), а также обострению и усугублению симптомов аллергии (переход в более тяжелое течение). Количество сезонных обострений ОРВИ у пациентов с аллергическими заболеваниями в анамнезе составляет 1,26 случая на человека. Кроме того, установлено, что у лиц с аллергией продолжительность ОРВИ почти в 2 раза больше: средняя длительность обострения у таких больных составляет 9 дней, а у пациентов без аллергических заболеваний в анамнезе — 5 дней.

Современные представления о проблеме АР АР представляет собой интермиттирующее или постоянное воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, обусловленное влиянием аллергенов и проявляющееся такими симптомами, как отек, заложенность и зуд носа, назальная гиперсекреция (возможно наличие не всех перечисленных симптомов). Сезонным АР называют аллергическое заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, обусловленное гиперчувствительностью к аэрозольным аллергенам, концентрация которых в воздухе периодически становится причинно­значимой, под круглогодичным — аллергическое заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, в осно-

ве которого лежат реакции гиперчувствительности на аллергены, влияние которых постоянно. В 2000 г. Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Aller­ gology and Clinical Immunology — EAACI) приняла версию Международного консенсуса в отношении лечения АР, согласно которой для сезонного АР предложен термин «интермиттирующий», для круглогодичного — «персистирующий». Классификация аллергенов, вызывающих данные формы АР, представлена на рис. 1. Выделяют АР легкой, среднетяжелой и тяжелой степени, а также осложненный и неосложненный (таблица 1).

Особенности патогенеза АР К особенностям патогенеза АР следует отнести наличие эозинофильного воспаления в дыхательных путях, повышенную экспрессию эндотелиальных и эпителиальных молекул адгезии, продуцирование соответствующих цитокинов и хемокинов. Связывание аллергенов аллергенспецифическим иммуноглобулином E запускает активацию тучных клеток, дегрануляция которых ведет к выде­лению медиаторов воспаления — гистамина, лейкотриенов, простагландинов, кинина, взаимодействующих с нервными и сосудистыми рецепторами. Кроме того, следует учитывать высвобождение нейропептидов из окончаний холинергических и адренергических нейронов. Отличительной особенностью АР является повышенная экспрессия Тh2­цитокинов

(интерлейкин–­4, –5), генерирующих тучные клетки в слизистой оболочке полости носа, которая обеспечивается отборочной активацией и продлением периода жизни эозинофилов. Дополнительная выработка таких цитокинов, как интерлейкин–5, гранулоцит–макрофаг–колониестимулиру ющий фактор, ведет к персистенции эозинофилов в слизистой оболочке. В настоящий момент эпителию слизистой оболочки уделяют все большее внимание как активной клеточной популяции, которая обеспечивает за счет цитокинов и хемокинов местную ин­ фильтрацию тканей тучными клетками, базофилами, эозинофилами, что и обусловливает клиническую картину АР. Т–лимфоцитам приписывают участие в конечном звене пато­ генеза АР. Для накопления Т–лимфоцитов (преимущественно Тh2–профиля) необходимо значительное время, поэтому они играют свою роль на завершающей фазе воспаления. Все это ведет к существенному изменению общей реактивности слизистой оболочки полости носа. Существуют данные о том, что на таком измененном фоне последующее попадание аллергена вызывает все более значительные клинические проявления. Острая фаза АР начинается уже через несколько минут после попадания аллер­гена на слизистую оболочку полости носа, поздняя фаза — через 6–12–24 ч.

Клинические проявления АР Клинические проявления АР характеризуются такими классическими симптомами, как зуд (щекотание) в носу, приступообразное

Диагностика АР Один из вариантов диагностического алгоритма при обследовании больных АР представлен на рис. 2. При передней риноскопии отмечают значительное количество белого, иногда пенистого, секрета в носовых ходах, резкий отек носовых раковин с расширенными сосудами, а также серый или цианотичный цвет и наличие пятнистости слизистой оболочки полости носа (симптом Воячека). Зачастую симптомы АР и инфекционно­ го ринита схожи, поэтому для назначения адекватного лечения важно провести дифференциальную диагностику этих заболеваний. В поль-

Характеристика АР Тяжесть течения АР

Таблица 1

Характеристика

Легкий

Отсутствие явного влияния заболевания на общее состояние, работоспособность или отдых больного. Применение лекарственных препаратов эпизодическое

Среднетяжелый

На фоне лечения симптоматика заболевания устраняется или минимизируется качество жизни больного нормализуется

Тяжелый

Лечение не устраняет (или влияет в незначительной мере) клинические проявления заболевания и существенно не улучшает качество жизни больного

Осложнения

Полисенсибилизация (наличие гиперчувствительности к аллергенам разного происхождения), неспецифическая гиперреактивность, синусит, полипоз носа, острый и хронический средний отит. Возможна трансформация АР в БА или одновременное наличие обоих заболеваний

Лекция • Consilium •

Аллергические заболевания не только существенно влияют на учебу и профессиональную деятельность, оказывая негативное влияние на качество жизни больных, но и требуют значительных финансовых затрат со стороны как семейного, так и государственного бюджета. На фоне значительной распространенности АР важным обстоятельством является то, что современные методы лечения данного заболевания являются неудовлетворительными. Как известно, классические антигиста­минные препараты I поколения проникают

Современная фармация

Антигистаминные препараты в лечении АР. Цетиризин

в центральную нервную систему, вызывая сонливость, нарушения координации движения, головокружение, а также блокируют холинергические мускариновые рецепторы, вследствие чего возникают такие побочные эффекты, как сухость слизистой оболочки полости рта, носа, горла, расстройства мочеиспускания, аккомодации, моторики желудочно-кишечного тракта. Выраженный седативный эффект не позволяет применять их у социально активных пациентов (при их приеме также противопоказано вождение транспортных средств и выполнение работ, требующих концен­трации внимания). Поэтому в настоящее время в лечении АР целесообразно применение современных блокаторов Н1–гистаминовых рецепторов, лишенных побочных эффектов своих предшественников. Кроме того, учитывая важную роль воспаления в патогенезе обострения вирусного заболевания, актуальным является применение препаратов, воздействующих на это звено (антигистаминных препаратов II–III ге­ нерации). Из неседативных антигистаминных препаратов цетиризин, доказано,

•

зу АР может свидетельствовать наличие контакта больного с аллергенами, выявление эозинофилии в периферической крови и выделениях из полости носа, положительный эффект после применения антигистаминных препаратов. В клеточном составе секрета из полости носа при вирусной инфекции преобладают лимфоциты, при бактериальной инфекции — нейтрофилы, при аллергии — эозинофилы.

№ 10 / октябрь 2013

чихание, водянистые выделения из носа (ринорея) и заложенность носа. Нередко, помимо основных симптомов, отмечают головную боль, снижение обоняния, конъюнктивит. При осмотре могут быть отмечены: открытый рот, темные круги под глазами (за счет стаза в периорбитальных венах в результате постоянного нарушения носового дыхания), поперечная складка на спинке носа, возникающая в результате постоянного потирания больным кончика носа. Многие исследователи подчеркивают связь между АР и БА. У детей чаще, чем у взрослых, регистрируют наличие обоих указанных заболеваний. Существуют данные о том, что у 57,8–70,2% детей в возрасте до 10 лет при наличии АР выявляют также БА. В подростковом возрасте этот показатель снижается, но все же остается достаточно высоким — 44,1–50,6%.Среди основных осложнений АР, особенно в детском возрасте, выделяют острый и хронический средний отит, отмечаемый в 24% случаев и обусловленный в основном нарушением функции евстахиевой трубы. Существуют данные о том, что отит может развиться как сугубо аллергическое заболевание, в результате накопления секрета в барабанной полости и его последующего инфицирования.

33

Рис. 2. Алгоритм диагностики АР

Заболевание или вариант нормы?

Ринит, вызванный анатомическими аномалиями

Инфекционный или неинфекционный АР?

Инфекционный ринит

Аллергический или неаллергический АР?

АР

Эозинофильный или неэозинофильный АР?

Неаллергический эозинофильный ринит

Какая причина вазомоторных явлений?

Идиопатический, вазомоторный

Причина не определена

Эндокринный, медикаментозный, холодовый, психогенный

№ 10 / октябрь 2013

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Лекция

В наличии ли анатомические аномалии?

34

ингибирует продукцию ICAM­ 1, секрецию интерлейки­ на­ 6 и 8. Созданный на основе активного метаболита ранее известного антигистаминного препарата I поколения гидроксизина, цетиризин является высокоизбирательным блокатором Н1–гистаминовых рецепторов и оказывает двойной эффект: не только блокирует действие гистамина, но и разрушает его в тканях за счет активации фермента диаминоксидазы, расщепляющего около 30% эндогенного гистамина. Цетиризин (Цетрин® компании «Dr. Red­ dy’s Laboratories Ltd», Индия) отчетливо влияет на симптомы ринита (ринорею, чихание, заложенность носа) в связи с выраженным системным воздействием — снижением чувствительности Н1–гистаминовых рецепторов, инактивацией гистамина в плазме крови, разрушением тканевого гистами-

на, антисеротониновым эффектом (снижение тонуса гладких мышц, антиэкссудативное и противовоспалительное действие). Цетиризин снижает репликацию риновирусов в эпителиальных клетках дыхательных путей в 100 раз, в том числе за счет подавления цитоплазматического роста вирусов, включая геномную репликацию, синтез протеина, сборку и выброс вирусов. Основываясь на значительном опыте применения цетиризина (Цетрин®) в лечении при сезонном, круглогодичном АР, а также хронической крапивнице, можно отметить такие преимущества препарата, как: быстрое начало терапевтического действия — через 20 мин; максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1 ч после приема; удобство применения — 1 раз/сут;

высокую эффективность при различных проявлениях аллергии; безопасность (не метаболизируется в печени, практически не вызывает седативного эффекта, не оказывает кардиотоксического действия, низкая частота побочных эффектов); хорошую переносимость; сохранение эффекта в течение 3 суток после окончания приема. Применение цетиризина в комплексной терапии при ОРВИ у пациентов с отягощенным аллергическим анамнезом значительно улучшает клиническое течение ви-

русной инфекции. У таких больных цетиризин может быть рекомендован в качестве антигистаминного препарата выбора.

Выводы 1. Аллергические заболевания и ОРВИ тесно взаимосвязаны.

2. Неседативные антигистаминные препараты обладают противовоспалительным действием, что улучшает прогноз при аллергических заболеваниях и ОРВИ.

3. Цетрин® отвечает всем требованиям, предъявляемым к современным антигистаминным препаратам (оказывает быст-

рое и выраженное противоаллергическое действие, эффективно устраняя назальные и кожные проявления аллергии; обладает противовоспалительным действием; отличается низкой частотой побочных эффектов, отсутствием снижения эффективности при длительном применении, экономической доступностью), и может быть рекомендован к применению в практике врача как антигистаминный препарат выбора при аллергических заболеваниях и ОРВИ.

• Consilium • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

Цетрин Р.с. № UA/6789/02/01, № UA/6789/01/01 Состав: Цетрин таблетки. 1 таблетка содержит цетиризина гидрохлорида 10 мг. Цетрин сироп. 5 мл/5 мг цетиризина гидрохлорида. Фармакотерапевтическая группа. Антигистаминные средства для системного применения. Код АТС: R06AE07. Фармакологические свойства. Цетиризин — конкурентный антагонист гистамина, метаболит гидроксизина, блокирует Н1-гистаминовые рецепторы. Предупреждает развитие и уменьшает выраженность аллергических реакций, обладает противозудным и противоэкссудативным свойствами, тормозит развитие опосредованной гистамином ранней фазы аллергической реакции, ограничивает высвобождение медиаторов воспаления на поздней стадии аллергической реакции, уменьшает миграцию эозинофилов, нейтрофилов и базофилов, уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие отека ткани, устраняет спазм гладких мышц, кожную реакцию на введение гистамина, специфических аллергенов, а также на охлаждение (при холодовой крапивнице), уменьшает гистамин-индуцированную бронхообструкцию при бронхиальной астме легкого течения. Показания. Цетрин таблетки. Сезонный и круглогодичный аллергический ринит и конъюнктивит, хроническая рецидивирующая крапивница, ангионевротический отек, аллергические дерматозы, атопический дерматит (в составе комплексной терапии). Цетрин сироп. Назальные симптомы сезонного и хронического аллергического ринита (ринорея, зуд в носу, чихание), назальные симптомы, связанные с конъюнктивитом. Зуд, крапивница разных типов. Побочные эффекты. Цетрин таблетки. Головная боль, головокружение, сонливость, диспептические явления, ощущение сухости во рту, фарингит, аллергические реакции и др. Цетрин сироп. Утомляемость, астения, недомогание, головокружение, головная боль, парестезия, судороги, дисгевзия, дискинезия, дистония, обморок, тремор, абдоминальная боль, сухость во рту, тошнота, диарея, сонливость, тревожность, агрессивность, спутанность сознания, депрессия, галлюцинации, бессонница, тахикардия, тромбоцитопения и др. Полная информация о лекарственном средстве содержится в инструкции для медицинского применения. Производитель: Др. Редди’с Лабораторис Лимитед Представительство компании «Др. Редди’с Лабораторис Лимитед»Украина, Киев, просп. Бажана, 10А, офис 5А Тел.: (044) 207-51-97(98)

Лекция

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников

По материалам, опубликованным в Укр. мед. часопис, 19.08.2013

35

Н. М.

A Трищук канд.мед.наук,

№ 10 / октябрь 2013

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Фармакотерапия

доцент каф. фармакотерапии, НФаУ

36

: комплексный органопротекторный эффект! По данным ВОЗ около 2 млрд человек в мире страдает хроническими диффузными заболеваниями печени, т.е. каждый третий житель на земном шаре. В Украине за последние 10 лет заболеваемость хроническими гепатитами возросла на 76,6%. Смертность пациентов с различной патологией печени за последние 20 лет возросла вдвое. Заболевания печени являются серьезной медико-социальной проблемой, так как лица трудоспособного возраста составляют 60% больных, страдающих этой патологией. Необходимо отметить, что болезни печени входят в число самых распространенных причин смерти в развитых странах. Чтобы не пополнять эту печальную статистику, необходимо иметь представление о том, как устроена печень, какую роль она играет в поддержании нормальной работы организма и что может приводить к ее заболеваниям. Печень — самая массивная железа и самый крупный непарный орган человека (ее средний вес — полтора килограмма). Печень — это наш главный фильтр. Ни один из органов не остается без участия и внимания печени. Сложно представить, что за 1 минуту через нее протекает 1500 мл крови. Какие же задачи она выполняет? Печень принимает участие в обмене веществ: углеводном, жировом, белковом, водном, минеральном, пигментном, витаминном, гормональном. Через воротную вену в печень идет кровь из всего желудочнокишечного тракта и селезенки. Полезные вещества,

проходя через печень, подвергаются обработке для лучшего усвоения организмом, после чего пополняют запасы в печени либо распределяются дальше через печеночные вены. Печень выполняет функцию фильтра между пищеварительным трактом и кровью. Токсины, находящиеся в крови, подвергаются в печени разрушению. Этот орган не только обезвреживает яды, постоянно образующиеся в результате обменных реакций, но и преобразует их в нетоксичные и даже полезные вещества. Неоценима роль печени в секреции и выделении желчи. В сутки она производит из отслуживших эритроцитов около одного литра желчи. Желчь нейтрализует кислую пищевую кашицу, переходящую из желудка в двенадцатиперстную кишку, помогает переваривать жиры, способствует нормальному распространению питательных веществ и выведению токсинов из организма. Кроме того, печень принимает непосредственное участие в синтезе биологически активных веществ. Печень участвует более чем в 500 биохимических реакциях, задействована в производстве около половины всей вырабатываемой организмом лимфы, ее клетки производят белки, факторы свертывания крови, сахар, жирные кислоты и холестерин. Кроме того, печень — настоящий склад питательных веществ. В ее ткани откладываются многие витамины, железо, гликоген (вещество, которое при больших энергетических затратах может очень быстро переходить в легко усваиваемый энергоноситель — глюкозу); в случае необходимости она снабжает этими веществами другие органы и клетки.

• Consilium • Современная фармация

Какие же факторы вызывают нарушения в работе печени? Самый большой вред причиняют печени алкоголь и вирусы. Общепризнанной наиболее частой причиной гепатотоксичности является алкоголь. Миф: проблемы с печенью — удел людей, страдающих алкоголизмом. Это вроде бы подтверждает статистика Всемирной организации здравоохранения: 50–60% заболеваний печени имеют алкогольное происхождение. Однако, бывает так, что человек не злоупотребляет алкоголем, а то и совсем не пьет, а проблемы все равно появляются. Виной тому чаще всего бывает неалкогольная жировая болезнь печени, или неалкогольный стеатоз. При этом недуге в печени накапливается жир, и, если ничего не предпринять, клетки органа начинают гибнуть. В последние годы заболевание становится все более распространенным, особенно в развитых странах. Причинами жирового гепатоза могут быть: несбалансированное питание — обедненные витаминами продукты, недостаток в рационе белков и жиров растительного происхождения, переизбыток животных жиров и углеводов; малоподвижный образ жизни, отсутствие регулярных физических нагрузок, прогулок на свежем воздухе, постоянное сидение на работе; эндокринные заболевания, например, сахарный

•

Ученых давно интересовал вопрос, почему в 45 лет жительницы «отсталых» регионов еще активно продолжают деторождение, а многие их ровесницы в промышленно развитых странах уже не первый год переживают климактерический период. Дело в том, что, к сожалению, репродуктивные органы жительниц развитых стран испытывают колоссальную токсическую нагрузку и ранний климакс (до 45 лет) здесь совсем не редкость. К тому же. заболевания печени могут стать причиной заболеваний нервной системы, в основе которых лежит повреждение головного мозга токсинами плохо профильтрованной крови. В результате — депрессии, неврозы, проблемы с памятью, сообразительностью, концентрацией внимания, утомляемость, плохой сон. К тому же, все это может стать причиной проблем с желудочно-кишечным трактом, привести к заболеваниям щитовидной железы, заболеваниям сердца и сосудов, сахарному диабету.

Фармакотерапия

уплотнения в молочных железах (мастопатия), миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия и невынашивание беременности.

№ 10 / октябрь 2013

Кроме того, печень — самый важный резервуар крови, в ней происходит образование и накопление эритроцитов. А также роль печени неоценима в обеспечении нормального состава крови, что необходимо для хорошего функционирования мозга. Заболевание печени вызывает изменение состава крови и может привести к нарушению функций мозга, к психическим, умственным нарушениям и нарушениям нормального поведения (печеночная энцефалопатия). Перечисленные функции показывают жизненную важность функций печени для человека и недопустимость их нарушения. Поэтому природа позаботилась о ее надежной защите. У печени феноменальная (упоминаемая даже в древних мифах) способность к восстановлению. Ни один другой орган человек не способен так регенерировать и заживлять собственные клетки, как печень. Однако, несмотря на это свойство, при постоянном воздействии неблагоприятных факторов может происходить дегенерация описанных функций и развитие печеночных заболеваний. Печень не болит. Ни у кого. В ней нет нервных окончаний. Поэтому она «терпит и молчит», даже когда разрушается. Поэтому симптомы заболевания печени появляются поздно. Довольно много людей, в какой-то момент времени начинают замечать горечь во рту по утрам, начинают обращать внимание на непривычную желтизну языка или кожи. Но не многие задумываются над тем, что это может означать для их здоровья, и предвестником каких страшных последствий это может стать. И как только появляется боль в правом подреберье, человек выходит на финишную прямую сформировавшегося заболевания. У него развиваются болезни печени, и она перестает выполнять свои функции. Только у 8% людей вовремя выявляются ранние признаки нарушения работы печени. Когда этот орган перестает справляться с детоксикацией, токсины накапливаются и циркулируют в организме, негативно влияя на все его системы, особенно на клетки головного мозга. Поэтому первыми сигналами о проблемах с печенью могут быть вовсе не болезненные ощущения в правом боку, а нарушение внимания, замедление двигательных реакций, координации и мышления. Больная печень является причиной проблем со зрением, с кожей и внешностью, лишнего веса, проблем с мужским здоровьем (токсичная кровь отравляет все клетки организма мужчины, в число которых входят и особенно чувствительные клетки яичек (клетки Лейдига), ответственные за выработку главного мужского полового гормона тестостерона), проблем с женским здоровьем (при больной печени каждую секунду повреждаются миллионы клеток женской репродуктивной системы — яичников, гипофиза (придаток головного мозга), матки и молочных желез. Отсюда нарушения менструального цикла, ранний климакс,

37

Фармакотерапия • Consilium • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

38

диабет второго типа (в Украине более одного миллиона пациентов с сахарным диабетом) или гипертиреоз, лекарственные препараты с гепатотоксическим потенциалом, хронические заболевания ЖКТ, а также лишний вес и ожирение. Неалкогольная жировая болезнь печени может перейти в цирроз и даже рак печени. Кроме того, гепатотоксичность нередко наблюдается в качестве довольно опасного побочного эффекта применения лекарственных средств (ЛС). Для врача лекарственно–индуцированные повреждения печени (ЛИПП) являются сложной клинической проблемой из-за отсутствия разработанных четких принципов терапии кроме отмены лекарственного средства (ЛС) [8, 19]. Как известно, на первом месте в структуре заболеваний стоит сердечно-сосудистая патология. К примеру, президент Ассоциации кардиологов Украины, Владимир Коваленко сообщил, что в Украине 30% взрослого населения (около 12 миллионов человек) имеют повышенное артериальное давление. Это прямая дорога к сердечно-сосудистым заболеваниям и повышенному риску инфарктов и инсультов, и в последующем к постоянному приему лекарственных средств [14]. И это только пациенты с повышенным артериальным давлением. А сколько еще других хронических заболеваний органов и систем, онкологических пациентов, нуждаются в постоянном медикаментозном лечении?! Предположительно, частота развития ЛИПП составляет 6–3,9 на 100 тыс. пациентов [8, 24, 30]. Согласно мировой статистике, в структуре острых и хронических заболеваний печени ЛИПП составляют от 0,7 до 20% [3, 5, 8, 21, 31]. В настоящее время прием ЛС являеся лидирующей причиной развития печеночной недостаточности, требующей пересадки печени в развитых странах [8, 28]. Несмотря на то, что из-за повреждающего действия на печень многие ЛС были изъяты из применения или имеют значительные ограничения к использованию, в современных литературных источниках описано более 1000 препаратов, вызывающих гепатотоксичность [8]. В группу гепатотоксических препаратов, прием которых приводит к развитию ЛИПП более чем у 40% пациентов, входят антибиотики (например, тетрациклинового ряда), противогрибковые препараты, противотуберкулезные средства, слабительные, амиодарон, метатрексат, стероиды, эстрогены, тамоксифен, нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен), противосудорожные, анестетики, психотропные, антидепрессанты [8, 21]. Гепатотоксичность является характерным осложнением высокоактивной антиретровирусной терапии с использованием ингибиторов протеазы вируса иммунодефицита человека. Риск ее повышается при одновременном инфицировании ви-

русами гепатита В и С. Высокой гепатотоксичностью обладают и многие противоопухолевые средства. Фармакокинетика ЛС включает четыре этапа: связывание препарата с белками плазмы, транспорт с током крови к печени, поглощение его гепатоцитами (печеночный клиренс) и экскреция ЛС или его метаболитов с мочой или желчью. Нарушение кинетики ЛС на любом этапе его метаболизма может привести к развитию поражений, в первую очередь печени [1, 3, 8, 12, 18]. К предрасполагающим факторам развития ЛИПП относятся: наличие заболеваний печени с признаками печеночно–клеточной недостаточности, снижение печеночного кровотока, женский пол, полипрагмазия (употребление одновременно трех и более ЛС, включая средства альтернативной медицины), пожилой возраст, снижение массы тела, беременность, строгое вегетарианство, парентеральное питание, загрязнение окружающей среды тяжелыми металлами и диоксинами, а также неконтролируемое использование средств бытовой химии [8, 32]. Таким образом, гепатотоксичность может встречаться намного чаще, чем это предполагается врачом, особенно первичного звена здравоохранения. Установлено, что печеночные клетки повреждаются преимущественно не столько самим ЛС, сколько его метаболитами, образование и спектр которых генетически детерминированы. При ЛИПП в патологический процесс обычно вовлекаются гепатоциты, холангиоциты, стеллатные (клетки Ито) и эндотелиальные клетки, что обусловливает формирование большого разнообразия клинико–морфологических вариантов поражений печени [5, 8, 32]. Несмотря на успехи в разработке методов лечения хронических заболеваний печени лекарственными средствами, влияющими непосредственно на причинные факторы, фармакотерапия этой нозологической группы остается одной из актуальных проблем современной медицины. Основными гепатопротекторами, используемыми в лечении болезней печени являются урсодеоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды, силимарин, компоненты гепатоцеллюлярных метаболических циклов: б–липоевая кислота, адеметионин. Согласно результатам ряда работ [9, 10, 11, 29], с точки зрения доказательной медицины, к числу наиболее эффективных препаратов для коррекции гепатотоксичности относится аденозилметионин (S-аденозил– L-метионина). Аденозилметионин — природное вещество, эндогенно синтезируемое из метионина и аденозина под воздействием фермента метионинаденозилтрансферазы. Это природный антиоксидант и антидепрессант, образующийся в печени в количестве до 8 г/сут. и присутствующий во всех тканях и жидкостях организма, в наибольшей концентрации — в местах образования и потребления, т.е. в печени и мозге.

Снижение биосинтеза печеночного аденозилметионина характерно для всех форм хронического повреждения печени. Впервые он был описан в Италии Г.Л. Кантони в 1952 г. В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях доказана эффективность аденозилметионина как гепатопротектора, о чем врачи хорошо знают и поэтому применяют его именно в таком качестве. Аденозилметионин в Украине представлен в том числе продуктом АДМЕТИН® (SCHONEN, Швейцария) в удобной лекарственной форме таблеток №20 200 мг и №20 400 мг. Необходимо отметить, что хотя основным направлением применения аденозилметионина считаются заболевания печени, это вещество обладает 7 выраженными фармакологическими эффектами: детоксикационный, антиоксидантный, холеретический, холекинетический, антидепрессивный, нейропротективный, регенерирующий [7, 10, 11]. Большинство заболеваний печени сопровождается снижением активности этого энзима, что закономерно влечет за собой нарушения продукции аденозилметионина и хода биологических реакций [2, 6, 7]. В печени аденозилметионин выступает в качестве необходимого структурного элемента в трех важных биохимических процессах: трансметилирование, транссульфирование и аминопропилирование. Аденозилметионин — это основной эндогенный донор метильной группы в биологических реакциях трансметилирования [2, 6, 16]. Он участвует в синтезе нуклеиновых кислот и белка, играет основную роль в синтезе полиаминов и является источником цистеина, необходимого для образования глутатиона — основного эндогенного гепатопротектора [2, 6, 16]. Глутатион выполняет ряд существенных функций, включая нейтрализацию свободных кислородных радикалов, обмен тиосульфида, хранение и перенос цистеина, конъюгацию и нейтрализацию реактивных метаболитов при биотрансформации ксенобиотиков [16, 25]. Недостаточное содержание глутатиона приводит к повышению восприимчивости к окислительному стрессу. В печеночных клетках недостаток его вызывает также инактивацию адеметионинсинтетазы, что служит причиной дальнейшего истощения глутатиона в печени [16,20]. Кроме того, аденозилметионин служит предшественником других тиоловых соединений, таких как цистеин, таурин, коэнзим А. Наряду с глутатионом таурин играет важную роль в детоксицирующей функции печени [2]. В экспериментальных исследованиях продемонстрирована эффективность использования аденозилметионина в лечении поражения печени, вызванного тетрахлоридом углерода, D–галактозамином, ацетоаминофеном, алкоголем и др. [16, 22, 23, 26]. В клиниче-

Фармакотерапия • Consilium • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

40

Взрослым рекомендуется применять по 1 таблетке 2 раза в сутки за 1 час до или через 2 часа после приема пищи, запивая стаканом воды. Учитывая тонизирующий эффект, АДМЕТИН® не рекомендуется применять перед сном. ских исследованиях применение аденозилметионина позволяло отложить трансплантацию печени и увеличить выживаемость у больных с алкогольным поражением печени [6, 13, 16]. Кроме того, аденозилметионин дает благоприятный эффект при внутрипеченочном холестазе, развивающемся у беременных, и хроническом неалкогольном поражении печени. Как дополнительный положительный эффект можно отметить антидепрессивное действие аденозилметионина [2]. Ряд проведенных работ показал высокую эффективность аденозилметионина в лечении и профилактике лекарственной гепатотоксичности. Оптимальным является назначение аденозилметионина пациентам c компенсированным и субкомпенсированным циррозом печени и более легкими формами алкогольной болезни печени. Как было сказано выше, одним из выраженных фармакологических эффектов аденозилметионина является антидепресивный. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, 4–5% населения земного шара страдают депрессией, при этом риск развития большого депрессивного эпизода составляет 15–20%. По данным различных авторов, от 60 до 85% хронических заболеваний пищеварительной системы сопровождаются эмоциональными расстройствами разной степени выраженности. Депрессивный эффект скрывается за разнообразными телесными ощущениями. Депрессивные состояния — как явные, так и маскированные — являются широко распространенными в гастроэнтерологии, где их частое сочетание с функциональной гастроинтестинальной патологией и хроническими диффузными заболеваниями печени существенно затрудняет лечение и снижает качество жизни больных. Основой лечения депрессии является адекватный по длительности прием антидепрессантов [4, 15]. При этом антидепрессанты сами могут оказывать гепатотоксическое действие. АДМЕТИН® сочетает свойства гепатопротектора обладает выраженной антидепрессивной активностью; более того, он рассматривается как атипичный анти-

депрессант–стимулятор. Аденозилметионин принято относить к атипичным антидепрессантам, а его нейрофармакологические свойства связывать со стимулированием образования нейромедиаторов [4, 15, 27]. Итак, АДМЕТИН® рекомендован к применению для профилактики и восполнения дефицита эндогенного S-аденозил-L-метионина в организме, возникающего при повреждениях печени, применении гепатотоксических веществ (медикаментов, алкоголя, наркотических веществ, инфекционных агентов), функциональных нарушениях нервной системы.

Вывод Анализ имеющихся в литературе экспериментальных и клинических исследований применения адеметионина свидетельствуют о его несомненной эффективности в лечении заболеваний печени различной этиологии, протекающих с синдромом внутрипеченочного холестаза. В связи с этим АДМЕТИН® является перспективным для лечения алкогольной болезни печени — особенно компенсированного и субкомпенсированного цирроза печени. При длительном применении АДМЕТИН® улучшает жизненный прогноз больных алкогольной болезнью печени. Проблема гепатотоксичности ЛС решается путем элиминации гепатотоксических агентов, а для быстрого восстановления структуры и функций печени используются гепатопротективные средства, подбор которых основан на учете основных патогенетических механизмов развития и характера морфологических изменений в печени [17]. Во многих случаях врач сталкивается с проблемой невозможности отмены основного ЛС, вызвавшего лекарственное поражение печени. АДМЕТИН® может быть рекомендован в качестве сопроводительной терапии при лечении гепатотоксичности любой этиологии. АДМЕТИН® хорошо переносится больными и значительно улучшает качество жизни пациентов. Список литературы находится в редакции

• Consilium • Современная фармация •

К такого рода редкостям относится исследование Хусейна Насаи из Лондонской школы экономики (Великобритания) и Джона Иоаннидиса из Стэнфорда (США), результаты которого только что опубликовал Британский медицинский журнал (British Medical Journal). Авторы работы приходят к довольно любопытному выводу: регулярные физические упражнение ничуть не менее эффективны в предотвращении сердечнососудистых хворей, чем пригоршни лекарств. Ученые проанализировали, как часто случается преждевременная смерть при вторичной профилактике коронарной недостаточности, восстановлении после инсульта, лечении сердечной недостаточности и профилактике диабета. При каждом из этих состояний больной принимает некие лекарства и выполняет комплексы упражнений, то есть по вероятности смертельного исхода можно оценить пользу того и другого. Тут нужно заметить, что работа была метааналитической, сравнивались результаты 305 клинических исследований, в которых участвовали свыше 300 тыс. человек. Оказалось, что в двух случаях — при вторичной профилактике коронарных расстройств и попытках предотвратить диабет — между физическими упражнениями и лекарствами не оказалось никакой статистически значимой разницы. Для инсультников фитнес показал себя даже более эффективным, а вот для людей с сердечной недостаточностью диуретики были более полезны, нежели физическая активность и все прочие препараты. С другой стороны, авторы подчеркивают, что исследований, посвященных влиянию физкультуры на состояние сердечников гораздо меньше, чем работ, посвященных лекарствам. В силу этого положительный эффект от фитнеса при таком метаанализе может быть занижен. Впрочем, сколь бы благотворным ни было влияние физических упражнений на сердце (и метаболизм — не будем забывать о диабете), истина, скорее всего, в итоге окажется посередине. В том смысле, что для лечения таких заболеваний нужно разрабатывать комплексную терапию, которая включала бы и лекарства, и физкультуру.

№ 10 / октябрь 2013

Статистическое сравнение физкультуры и препаратов в отношении некоторых сердечно-сосудистых расстройств показало, что по сравнению с лекарствами упражнения в не меньшей, а то и большей степени уменьшают вероятность преждевременной смерти «от сердца». Изречем банальное: физическая активность для здоровья полезна; она снижает вероятность появления самых разных недугов; особенно это касается болезней сердечно-сосудистой системы. Однако часто люди думают, что раз дело дошло до больного сердца, то лучше пользоваться лекарствами, с которыми физкультура по эффективности никак не может сравниться. Но так ли это? Во всяком случае работ, в которых сравнивалась бы польза от соответствующих препаратов и фитнеса, очень мало.

Исследования

Фитнес защищает сердце не хуже лекарств — исследование

По материалам: www.compulenta.ru

41

Фармакотерапия • Consilium • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

Стоп наркотикам:

современные методы диагностики

За последнее десятилетие проблема наркомании в Украине приобрела угрожающие масштабы. По данным министерства здравоохранения, каждый пятый подросток в возрасте 14 лет уже пробовал наркотики. Подавляющее количество наркозависимых — это молодые люди до 24 лет! Как часто Вы обращаете внимание на близких Вам людей? А ведь первые признаки приема наркотиков проявляются именно в изменении поведения, образа жизни, внешнего вида. Если Ваши родные начинают постоянно носить одежду с длинными рукавами, даже при самой неподходящей обстановке и погоде, зрачки остаются слишком широкими либо узкими при любом освещении, взгляд часто становится отрешенным, кисти рук выглядят отекшими, волосы сухими, общий вид отталкивающим и неряшливым, а речь растянутой и невнятной, все это, возможно, косвенно свидетельствует о беде, которая носит название — наркотики!

42

А ведь подозревать близкого человека и не знать наверняка, что с ним происходит, не дает возможности качественно помочь и поддержать в трудную минуту! Ведь наркотики не только приводят к деградации личности, но также вызывают целый ряд нарушений в организме. Достоверно известно, что все наркотики, независимо от пути введения в организм, в большей или меньшей степени обязательно повреждают: zz нервную систему (в том числе головной мозг); zz иммунную систему; zz печень; zz сердце; zz легкие.

Однако, современные технологии не стоят на месте и сегодня существует возможность быстро, с высокой точностью и в домашних условиях определить наличие в организме наркотических веществ. Это можно осуществить с помощью экспресс-тестов. Сейчас на украинском рынке компанией Фармаско представлен целый ряд качественных и очень простых в применении тестов на наркотики — SNIPER. Среди тестов на наркотики SNIPER есть тесты на морфин, марихуану, метамфетамин, фенциклидин, амфетамин, барбитураты, бензодиазепин, метадон, а также тесты для одновременного определения 5 или 10 наркотических веществ. Для материала исследования используется моча. Одним из наиболее популярных является экспресс-тест SNIPER 5 — тест-кассета для одновременного определения 5 наркотиков (марихуана, кокаин, морфин, метамфетамин, амфетамин).

По итогам независимого голосования, которое ежегодно проводится среди украинских потребителей, тест на наркотики SNIPER был признан Абсолютным Фаворитом Успеха в номинации «Тесты на наркотики» 2009, 2010 и 2011 года. Тесты на наркотики SNIPER (Снайпер) — это важный инструмент, помогающий бороться со страшной болезнью общества — наркоманией. Так, определив содержание наркотических веществ в организме, тесты на наркотики помогают не пропустить это опасное состояние и своевременно принять меры.

Преимущества использования тестов на наркотики SNIPER: ▶▶Простота — тестирование легко можно провести в домашних условиях. ▶▶Оперативность — результат можно узнать за 4–5 минут. ▶▶Доступность — тесты на наркотики SNIPER можно приобрести в аптеках. ▶▶Анонимность — проведение тестирования без возможной психологической травмы ребенка и участия посторонних лиц. ▶▶Надежность — достоверность тестов достигает 99 %. В случае положительного результата нужно обязательно обратиться к врачу! Берегите себя и будьте здоровы!

СД:

№ 10 / октябрь 2013

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Inter collegas

Романенко A Инга врач-эндокринолог

44

современные методы лечения

Сахарный диабет (СД), считается одним из самых сложных и тяжелых заболеваний в современной медицине, поскольку эта болезнь характеризуется высокой распространенностью, очень ранней инвалидностью и высоким уровнем смертности. Это заболевание, которое проявляется высоким уровнем сахара в крови по причине недостаточного воздействия инсулина. Инсулин — это гормон, выделяемый поджелудочной железой, а точнее бета-клетками островков Лангерганса. При сахарном диабете он или вообще отсутствует (диабет I типа, или инсулинзависимый диабет), или же клетки организма недостаточно реагируют на него (диабет II типа, или инсулиннезависимый диабет). Диабет был известен людям с глубокой древности. Термин «диабет» впервые был использован греческим врачом Деметриосом из Апамании. В те времена сахарный диабет рассматривался как патологическое состояние, при котором организм утрачивает способность удерживать жидкость. В дальнейшем было установлено, что моча больных диабетом содержит большое количество сахара. С появлением возможности определять концентрацию глюкозы не только в моче, но и в сыворотке крови, выяснилось, что у большинства пациентов повышение уровня сахара в крови поначалу не гарантирует его обнаружения в моче. Повышение концентрации глюкозы в крови превышает пороговое для почек значение — сахар определяется и в моче. Объяснение причин сахарного диабета снова пришлось изменить, поскольку оказалось, что механизм удержания сахара почками не нарушен, а значит, нет «недержания сахара». В связи с этим была принята новая формулировка — «повышенный сахар крови». Но и это не объясняло причин возникновения заболевания. И исследования продолжали проводиться. И вскоре ученые открыли, что причиной по-

вышения сахара в крови является недостаток инсулина. В связи с этим, производство инсулина и применение его в лечении сахарного диабета стали бурно развиваться. Когда был разработан метод исследования инсулина в крови, выяснилось, что у ряда больных диабетом концентрация инсулина в крови не только не снижена, но и значительно повышена. И тогда, в 1936 г., Г. П. Химсворт предложил разделить заболевание диабет на 1 и 2 тип и рассматривать, как отдельные заболевания — с абсолютной инсулиновой недостаточностью и с относительной инсулиновой недостаточностью. Каково же представление о диабете в настоящее время? Рассмотрим причины возникновения и патогенез заболевания.

Причины СД На сегодняшний день среди причин возникновения сахарного диабета имеют значение такие, как: наследственная генетическая предрасположенность; ожирение; атеросклероз сосудов поджелудочной железы. Кроме этого, если поджелудочная железа ослаблена (хрониче-

Сахарный диабет — одно из самых распространенных эндокринных заболеваний на планете. В мире зарегистрировано 347 миллионов людей с диабетом. По прогнозам ВОЗ в 2030 г. диабет станет седьмой по значимости причиной смерти. Более того, диабет приводит к развитию ряда тяжелых осложнений и в конечном счете, обуславливает сокращение продолжительности жизни на 10–15 лет. ский панкреатит), а человек поедает большое количество продуктов, содержащих сахар. А также большое количество жирной пищи, то поджелудочная железа, из-за перенапряжения, может «отказать». И это так же даст начало сахарному диабету. Что же происходит в организме больного сахарным диабетом? Рассмотрим механизмы возникновения болезни.

Патогенез В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных звена:

Основные симптомы наиболее характерны для диабета 1-го типа. Они развиваются остро. Пациенты, как правило, могут точно назвать дату или период их появления.

• Consilium • Современная фармация

В клинической картине диабета принято различать две группы симптомов: основные и второстепенные. К основным симптомам относятся: Полиурия — усиленное выделение мочи, вызванное повышением осмотического давления мочи за счет растворенной в ней глюкозы. Проявляется учащенным обильным мочеиспусканием, в том числе и в ночное время. Полифагия — постоянный неутолимый голод. Этот симптом вызван нарушением обмена веществ при диабете, а именно неспособностью клеток поглощать и перерабатывать глюкозу в отсутствие инсулина. Похудание — частый симптом диабета, который развивается несмотря на повышенный аппетит больных. Похудание обусловлено повышенным катаболизмом белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического обмена клеток.

Inter collegas

Симптомы

•

имодействия инсулина с клетками организма. Главной причиной этого является нарушение функций мембранных рецепторов инсулина или их разрушение. Например, при ожирении — рецепторы становятся неспособными взаимодействовать с гормоном в силу изменения их структуры или количества. Также при некоторых видах диабета 2-го типа может нарушаться структура самого инсулина. И в этом случае инсулин и рецепторы перестают подходить друг другу. Разрушение рецепторов к инсулину является следствием аутоиммунного процесса, когда аутоантитела воспринимают инсулиновые рецепторы как антигены и разрушают их, что приводит к значительному снижению чувствительности к инсулину инсулинзависимых клеток. Эффективность действия инсулина при прежней концентрации его в крови становится недостаточной для обеспечения адекватного углеводного обмена. Вслед за нарушением углеводного обмена закономерно начинают развиваться нарушения жирового и белкового обмена. В целом этот вид диабета наиболее часто поражает людей старше 40 лет. Чем же проявляется диабет? Рассмотрим основные симптомы.

№ 10 / октябрь 2013

Первое характерно для диабета первого типа. Поджелудочная железа перестает вырабатывать инсулин в достаточном количестве. Вследствии чего идет нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма как следствие изменения структуры или уменьшения количества специфических рецепторов для инсулина, изменения структуры самого инсулина или нарушения внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов органеллам клетки. Отправным моментом в развитии этого типа диабета является массивное разрушение эндокринных клеток поджелудочной железы и, как следствие, критическое снижение уровня инсулина в крови. Массовая гибель эндокринных клеток поджелудочной железы может иметь место в случае вирусных инфекций, онкологических заболеваний, панкреатита, токсических поражений поджелудочной железы, стрессовых состояний, различных аутоиммунных заболеваний, при которых клетки иммунной системы вырабатывают антитела против β-клеток поджелудочной железы, разрушая их. Также провоцирующими факторами могут являться длительная гипоксия клеток поджелудочной железы и высокоуглеводистая, богатая жирами и бедная белками диета, что приводит к снижению секреторной активности островковых клеток и в перспективе к их гибели. После начала массивной гибели клеток запускается механизм их аутоиммунного поражения. Уменьшение или исчезновение β-клеток ведет к полной зависимости от инсулина: без его введения больного ждут кетоацидоз, кома и смерть. Этот тип диабета, в подавляющем большинстве случаев, характерен для детей и лиц молодого возраста. При диабете второго типа наблюдается другая картина: В-клетки вырабатывают инсулин в нужном объеме или даже в повышенном. Однако нарушается механизм вза-

45

Акку-Чек Перформа

One Touch Ultra

One Touch Select

Rightest 300

Rightest 500

Метод определения

фотометрический

электрохимический

электрохимический

электрохимический

электрохимический

электрохимический

Время определения в секундах

5

5

5

5

8

8

Объем капли крови, мкл

1–2

0.6

1

1

1.4

1.4

7, 14 и 30 дней

7, 14 и 30 дней

За 14 и 30 дней

7, 14 и 30 дней

1, 7, 14 и30 дней

1, 7, 14 и30 дней

Капиллярная

Капиллярная

Капиллярная

Капиллярная

Капиллярная

Капиллярная

Артериальная

Артериальная

—

—

—

—

Венозная

Венозная

—

—

—

—

Неонатальная

Неонатальная

—

—

—

—

350

500

150

350

300

150

Диапазон определения, ммоль/л

0.6–33.3

0.6–33.3

1.7–30.6

1.1–33.3

0.6–33.3

1.1–33.3

Автоматическое включение, выключение

есть

есть

есть

—

есть

есть

Средний результат

Образцы крови для определения

№ 10 / октябрь 2013

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Inter collegas

Акку-Чек Актив

46

Объем памяти

Размер, вес Производство

104 х 52 х 21 мм 93 х 52 х 22 мм 100 х 58 х 21 мм 100 х 58 х 21мм 85 х 58 х 22 мм 95 х 48 х 12 мм 53 гр 62 гр 64 гр 52 гр 85 гр 45 гр Германия

К вторичным симптомам относятся малоспецифичные клинические знаки, развивающиеся медленно на протяжении долгого времени. Эти симптомы характерны для диабета как I, так и II типа: зуд кожи и слизистых оболочек, сухость во рту, общая мышечная слабость, головная боль, воспалительные поражения кожи, трудно поддающиеся лечению, нарушение зрения. Так же при диабете может наблюдаться наличие ацетона в моче. Чем же лечить сахарный диабет? Рассмотрим все возможные варианты лечения этого заболевания.

США

США

США

Лечение СД Одним из начальных этапов лечения является контроль уровня сахара крови. Можно раз в неделю ходить в поликлинику и сдавать анализ в лаборатории. Но диабетикам очень часто бывает необходимо произвести определение сахара крови в течении дня, вечером и ночью. В этой ситуации рекомендовано каждому больному диабетом иметь под рукой прибор для определения сахара — глюкометр. Самоконтроль уровня глюкозы крови является не начальным этапом лечения, а регулярной необходимостью человека с диабетом.

Тайвань

Тайвань

По данным результатов исследования ROSSO регулярный самоконтроль уровня сахара в крови снижает риск развития осложнений диабета на 32% и смертности от сахарного диабета на 51%. Согласно рекомендаций Международной Диабетической Федерации, необходимая частота самоконтроля должна составлять: I тип диабета — 3–4 раза в день II тип диабета (без инсулина) — 2–3 раза в неделю II тип диабета (с инсулином) — 2–3 раза в день

Inter collegas • Consilium • Современная фармация

Вторая группа — это глюкометры One Touch, компании Life Scan. Они имеют несколько разновидностей: One Touch Ultra, One Touch Select. Основные различия моделей заключаются в основном в форме и размерах корпуса, дисплея, количестве крови, необходимого для одного измерения, а также памяти на определенное количество. Некоторые модели глюкометров снабжены портом для переноса данных в компьютер. Современные глюкометры довольно точно определяют уровень глюкозы в крови, так что погрешность измерений невелика. Еще одним из представителей глюкометров является ряд приборов для определения уровня сахара в крови Rightest, компании Bionime. Это удобные, легкие небольшие аппараты с большим дисплеем, что очень удобно для лиц пожилого возраста. Глюкометры Bionime обладают большим объемом памяти, контролем забора крови и контролем прокола пальца. Второй аспект лечения — это диета. Итак, пациентам с сахарным диабетом первого типа рекомендуют диету с умеренно сниженной энергоценностью за счет легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Методы термической обработки не имеют значения. Жареное и острое противопоказано лишь пациентам, имеющим воспалительные заболевания желудочно-кишечного

тракта. Раньше, пациентам рекомендовали дробный режим питания: 5–6 раз в день с равномерным распределением углеводов. В настоящее время при соблюдении современных режимов инсулинотерапии необходимости столь строго режима и частых приемов пищи нет. Главное, чтобы доза введенного перед едой инсулина соответствовала тому повышению сахара в крови, которое произойдет после приема пищи. При этом следует понимать, что далеко не все продукты быстро и сильно повышают глюкозу в крови. Для более точного расчета дозы инсулина относительно количества съеденных продуктов разработана система Хлебных Единиц (ХЕ). Одна ХЕ равна количеству продукта, содержащего 10–12 граммов углеводов, например один кусок хлеба, один апельсин средней величины, 1 стакан молока, 2 столовые ложки каши с горкой. Существуют специальные таблицы для расчета хлебных единиц в продуктах питания. Зная, сколько ХЕ вы собираетесь съесть за прием и измерив сахар крови до еды, вы можете ввести соответствующую дозу инсулина короткого действия. А затем проверить сахар крови после еды. Не рекомендуется съедать за каждый прием пищи более 7–8 ХЕ. Таким образом, для больного сахарным диабетом I типа (при условии нормального веса), находящегося на правильном режиме инсулинотерапии, главным является не то что есть, а то как правильно подсчитать содержание углеводов в пище. Питание при диабете второго типа должно быть частым (три основных и два промежуточных приема пищи, промежуток между ними должен быть не менее 2–3 часов) с приемом небольших порций пищи. Основные и промежуточные приемы пищи должны соотноситься с физическими упражнениями и повседневной активностью, приемом сахароснижающих препаратов. Необходимо ограничивать калорийность пищи

•

адаптация к колебаниям уровня температуры и влажности, проверка целостности электродов и активности реагентов, т.е. всех факторов, которые могут повлиять на точность полученного результата. Все приборы Акку-Чек контролируют объем нанесенной на тест-полоску крови и позволяют добавить кровь на тест-полоску в случае необходимости. На все приборы Акку-Чек действует бессрочная гарантия.

№ 10 / октябрь 2013

Глюкометр — портативный прибор, созданный специально для определения уровня сахара в крови. Для этого необходимо нанести кровь на тест-полоску и через 5-8 секунд получить результат. Существует несколько разновидностей глюкометров в зависимости от принципа их действия: Фотометрические глюкометры. Принцип действия фотометрических глюкометров следующий: кровь вступает в реакцию со специальным реагентом, что приводит к изменению окраски в зоне определения. Прибор определяет интенсивность изменения окраски при помощи метода рефлексионной фотометрии (коэффициента отражения). Полученный результат конвертируется в электрический импульс и отображается на дисплее прибора. Электрохимические глюкометры. Принцип действия электрохимического глюкометра основан на взаимодействии глюкозы крови и реагента тест-полоски, в результате которого возникают слабые электрические токи. Глюкометр фиксирует эти токи и вычисляет уровень глюкозы в крови. Рассмотрим несколько видов глюкометров. К первой группе относятся глюкометры Акку-Чек Актив и АккуЧек Перформа, производства компании «Рош Диагностикс ГмбХ», Германия. Отличительными особенностями глюкометров Акку-Чек являются: Простота и удобство в использовании. Глюкометры Акку-Чек позволяют получить результат без нажатия кнопок. Безопасность: Глюкометры Акку-Чек имеют функции обеспечивающие безопасность. Для прибора Акку-Чек Актив — это возможность визуальной проверки точности полученного результата. Для прибора Акку-Чек Перформа — это автоматическая

47

Группа препаратов

Торговое название Глибенкламид

Производные сульфонилмочевины

глибенкламид

глипизид

Диабетон

Амарил Глимепирид диапирид

глимепирид 2, 3, 4 мг

Особенности приема

Бигуаниды

№ 10 / октябрь 2013

•

Современная фармация

Прандиальные регуНовонорм ляторы

2,5 мг — начальная доза за 30 мин до еды

таблетки

Противопоказан при Начальная доза беременности.

5 мг перед завтраком Применение у детей не исследовано.

таблетки

Начальная доза 60 мг перед едой

таблетки

40 мг за полчаса до еды

таблетки

Инсулиновые сенситайзеры или тиазолидиндионы

Другие сахороснижающие препараты

48

Эффективность и безопасность применения у детей не определены. Противопоказан беременным.

1 таблетка за 20–30 мин до еды

Начальная доза 0,5 мг перед едой

Противопоказан беременным. Не рекомендуется в период беременности. Эффективность и безопасность применения у детей не определены.

таблетки

Сиофор

метформин 500 мг, 850 мг, 1000 мг

таблетки

Диаформин

метформин 500 мг, 850 мг, 1000 мг

таблетки

Глюкофаж

метформин 500 мг, 1000 мг

таблетки

Начальная доза 500 мг с едой

Аморил М

глимепирид 2 мг, метформин 500 мг

таблетки

1 таблетка 1 раз в сутки

Янумет

ситаглиптин 50 мг, метиформин 500–1000мг

таблетки

Начальная доза 1 таблетка в сутки

Глибомет

метформин 400 мг и глибенкламид 2,5 мг

таблетки

Начальная доза 2 таблетки в сутки с едой

Дианорм М

гликлазид 80 мг, метформин 500 мг

таблетки

Начальная доза — 1 таблетка в сутки

Пиоглар

пиоглитазон 15мг, 30 мг

Начальная доза 15 мг в сутки не зависимо от еды

Авандия

росиглитазон 2мг, 4мг, 8мг

Начальная доза 4 мг в сутки не зависимо от еды

Виктоза

лираглутид 1мл — 6 мг вещества

Янувия

ситаглиптин 100 мг. (ингибитор таблетки ДПП–IV)

Раствор (шприцручка 18 мг)

Противопоказан при беременности и в детском возрасте

Не рекомендуется в период беременности. Эффективность и безопасность применения у детей не определены.

репаглинид 1, 2 мг

Комбинированные препараты

Применение при беременности и у детей

таблетки

•

Consilium

Форма выпуска

гликлазид 80 мг Гликлазид

•

Inter collegas

Глипизид

Действующее вещество

Можно применять детям старше 10 лет. Противопоказан при беременности.

Противопоказание при беременности. Не применяется у детей.

Противопоказан беременным и детям до 18 лет.

0,6 мг/сутки — начальная доза. Вводится подкожно

Противопоказан при беременности и детям до 18 лет

1 таблетка в сутки не зависимо от еды

Противопоказан при беременности и детям до 18 лет

Inter collegas Consilium •

Сахарный диабет II типа лечится в основном диетой и сахароснижающими таблетированными препаратами. Механизмы действия этих препаратов различны, но в целом направлены на устранение трех основных метаболических нарушений, приводящих к гипергликемии. Это нарушение секреции инсулина поджелудочной железой (ПЖЖ), периферическая инсулинорезистентность, избыточная продукция глюкозы печенью и замедление всасывания глюкозы в тонком кишечнике, снижающее постпрандиальную гликемию. Одними из наиболее распространенных являются препараты сульфонилмочевины, стимулирующие секрецию инсулина. Эти препараты относятся к группе секретагогов, так как их действие основано на способности стимулировать секрецию инсулина b-клетками ПЖЖ, особенно в присутствии глюкозы. Все производные сульфанилмочевины имеют в целом сходную структуру, а их фармакологический эффект опосредуется через единый механизм. К этим препаратам относятся: глибенкламид — это препарат 2-го поколения производных сульфонилмочевины, один из самых изученных препаратов. Его механизм действия заключается в том, что препарат стимулирует усиленную выработку инсулина

•

Лекарственная терапия при сахарном диабете II типа

Современная фармация

Люди с сахарным диабетом I типа, как правило, всегда нуждаются в заместительной терапии (лечение инсулином). Препараты инсулина вводятся подкожно. По тому, как быстро препараты инсулина всасываются в кровь из места инъекции (по началу действия) и как долго они действуют (по длительности действия), выделяют их несколько типов препаратов инсулина: Инсулин короткого действия: действие данной формы инсулина начинается быстро, но длится не более нескольких часов. Например, препарат Актрапид всасывается в кровь и начинает снижать сахар уже через 20 минут. Продолжительность действия этого лекарства составляет 2–4 часа. Инсулин промежуточного действия: этот инсулин содержит вещества, которые замедляют его всасывание в кровь. Например Протафан поступает в кровь примерно через 2 часа и действует 8–10 часов после инъекции. Инсулин длительного действия. Максимальная активность препарата наступает через 14 ч, а длительность действия составляет примерно 36 часов. Лечение инсулином должно заменить работу поджелудочной железы. Эта работа состоит из двух частей: определения уровня сахара в крови и выделение адекватного количества инсулина. Чтобы постоянно поддерживать нормальный уровень сахара в крови необходи-

•

Лекарственная терапия при сахарном диабете I типа

мо научится совмещать время приема пищи и время инъекций. Для каждого больного диабетом I типа схема лечения инсулином составляется индивидуально лечащим врачом. При составлении схемы лечения врач учитывает состояние больного, его возраст и вес, особенности его болезни, чувствительность его организма к инсулину и прочие факторы. Именно по этой причине не существует единой схемы лечения диабета I типа.

В-клетками поджелудочной железы, в соответствии с уровнем глюкозы. Стимуляция выработки инсулина происходит благодаря повышению чувствительности бета-клеток к глюкозо-зависимому инсулинотропному полипептиду. Повышение концентрации инсулина в плазме и понижение уровня глюкозы происходят постепенно, что уменьшает риск возникновения гипогликемических состояний. Увеличивает чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину в периферических тканях и вызывает внепанкреатические эффекты. Увеличивает утилизацию глюкозы в печени и мышцах, стимулирует образование в них гликогена (уменьшает выход глюкозы из печени). Оказывает гиполипидемиче-

№ 10 / октябрь 2013

при избыточном весе путем исключения из рациона жиров животного происхождения. Употребление специальных диабетических продуктов при компенсации диабета необязательно. Кроме диеты все больные сахарным диабетом нуждаются в медикаментозной терапии. Рассмотрим препараты, применяемые в лечении диабета I и II типов.

49

Inter collegas • Consilium • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

50

ское, антидиуретическое действие, понижает тромбогенные свойства крови, предупреждает развитие аритмий. Второй препарат из этого списка — глипизид. По своему механизму действия этот препарат похож на глибенкламид — стимулирует выработку инсулина. И кроме того, повышает чувствительность периферических тканей к инсулину. Обладает гиполипидемическим, фибринолитическим действием, ингибирует агрегацию тромбоцитов. Около 80% препарата выводится с мочей в неизменном виде. Следующие препараты, относящиеся к производным сульфанилмочевины 2-го поколения — диабетон или гликлазид (действующее вещество — гликлазид). Препараты, так же стимулирует повышение секреции инсулина и кроме того обладают гемоваскулярными свойствами, т.е. препятствует возникновению микротромбов, что в свою очередь приводит к снижению осложнений сахарного диабета. Так же, к производным сульфонилмочевины относятся такие препараты, как амарил (глимепирид, диапирид). Действующее вещество в этих препаратах — глимепирид. Кроме вышеперичисленных средств, глимепирид обладает инсулиномиметическим эффектом подобным эффекту инсулина на поглощение глюкозы периферическими тканями и выход глюкозы из печени. Так же, к этой группе препаратов относится новонорм. Препарат способствует снижению уровня глюкозы в крови, за счет короткого периода полувыведения препарата Новонорм пациенты, которые его принимают, могут придерживаться более свободной диеты, чем при приеме других пероральных гипогликемических средств. Клинически значимое повышение уровня инсулина в плазме крови отмечается спустя 10–30 минут после перорального приема препарата.

Следующая группа препаратов — бигуаниды. К этой группе относятся такие препараты, как метформин, глюкофаж, сиофор и диаформин. Основным действующим веществом в этих препаратах является метформин. Механизм действия бигуанидов основан на том, что они увеличивают восприимчивость рецепторов к инсулину и ускоряет переработку сахара клетками мускул. Уменьшают депонирование глюкозы в печени, а также усвоение углеводов органами пищеварения. Хорошо действуют на обмен жиров: уменьшают количество холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой плотности. Так же к сахороснижающим препаратам относят инсулиновые сенситайзеры или тиазолидиндионы. Препараты усиливают действие инсулина, способствуют утилизации глюкозы в периферических тканях, подавляют глюконеогенез в печени и ингибируют липолиз в адипоцитах. Эти препараты можно использовать в виде монотерапии или в комбинации с метформином, производными сульфонилмочевины или инсулином. В последнее время широкое распространение получили комбинированные препараты, такие как амарил м (глимепирид + метформин), янувия (янумет + метформин), глибомет (глибенкламид + метформин) и дианорм М (гликлазид + метформин). Комбинированные препараты удобны для больных, которым монотерапия уже не снижает уровень глюкозы. Кроме перечисленных групп, есть еще препараты, снижающие уровень глюкозы в крови, которые применяют как монотерапию, так и в дополнении к назначенным препаратам. Это Янувия и Виктоза. Действующее вещество янувии — ингибитор ДПП–IV ситаглиптин, который способствует повышению секреции гормона инкритина. Гормон инкретин,

в свою очередь, влияет на повышение выработки инсулина и способствует подавлению повышенной секреции глюкагона. Снижение концентрации глюкагона на фоне повышения уровня инсулина способствует уменьшению продукции глюкозы печенью, что в итоге приводит к уменьшению гликемии. Виктоза — это препарат, который существенно отличается от всех вышеперичисленных, т.к. является агонистом рецепторов глюкагоноподобного пептида. Исследования показали, что Виктоза замедляет развитие сахарного диабета, а так же сохраняет и увеличивает количество b-клеток поджелудочной железы. Что приводит к увеличению образования инсулина и соответственно нормализации уровня глюкозы. Когда уровень глюкозы нормализуется, Виктоза перестает наращивать массу бета-клеток поджелудочной железы. Так же фармакодинамические исследования пациентов с сахарным диабетом II типа показали, что кроме сохранения b-клеток и стимуляции секреции инсулина, Виктоза подавляет секрецию глюкагона, что уменьшает уровень глюкозы в крови. Кроме того, на фоне приема Виктозы наблюдалась более низкая выработка эндогенной глюкозы. Кроме того, препарат способствует снижению массы тела, что немаловажно при терапии диабета. Препарат можно использовать как в качестве вспомогательной терапии на фоне диеты и физических упражнений, так и в комбинации с одним или несколькими сахароснижающими препаратами, у пациентов, не достигших адекватного гликемического контроля на предшествующей терапии. Также Виктозу можно применять в комбинированной терапии с базальным инсулином у пациентов, не достигших адекватного гликемического контроля на терапии препаратом Виктоза и метформином.

51

№ 10 / октябрь 2013

•

Современная фармация

•

Consilium

•

Inter collegas

Inter collegas • Consilium • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

52

Одной из групп препаратов, применяющихся для лечения СД, являются ингибиторы α–глюкозидазы. Механизм действия: конкурируют с пищевыми углеводами за связывающие центры ферментов ЖКТ, участвующих в расщеплении и всасывании углеводов; количество поглощаемых углеводов не уменьшается, но их всасывание значительно замедляется, тем самым надежно предотвращая резкое повышение сахара крови после еды. Этот ряд препаратов облегчает функционирование поджелудочной железы и предохраняет ее от перенапряжения и истощения, уменьшает инсулинорезистентность. При длительном применении приводит к выравниванию суточной гликемической кривой, снижению среднесуточного уровня гликемии, уменьшению уровня гликемии натощак, а также к снижению и нормализации уровня НвА1С. Лечение акарбозой начинают с 50 мг во время ужина, постепенно увеличивая дозу до 300 мг в сутки (по 100 мг 3 раза в день). Завершающей в обзоре сахароснижающих препаратов является группа — инкретиномиметики. Первым инкретиномиметиком — является эксенатид (BYETTA). Под действием эксенатида происходит глюкозозависимое усиление секреции инсулина, восстановление первой фазы секреции инсулина, подавление секреции глюкагона и СЖК, замедление опорожнения желудка и уменьшение потребления пищи. Препарат вводят п/к в область бедра, живота или предплечья. Начальная доза — 5 мкг, которую вводят 2 раза/сут в любой момент в течение 60-минутного периода перед утренним и вечерним приемом пищи. Не следует вводить препарат после приема пищи. В случае пропуска инъекции препарата лечение продолжается без изменения дозы. Через 1 месяц после начала лечения дозу препарата можно увеличить до 10 мкг 2 раза/сут.

Из вышеперечисленных комбинаций препаратов наиболее предпочтительными являются ПСП при СД 2 типа: метформин + препараты сульфонилмочевы, препараты сульфонилмочевины + эксенатид, инсулин + метформин. Глибомет (глибенкломид + метформин) — начальная доза составляет — 2 таблетки в день во время еды. Авандамет (розиглитазон + метформин) — начальная суточная доза Авандамета — 4 мг/1000 мг (2 таблетки). Авандаглим — начальная доза 4 мг росиглитазона/4 мг глимепирида. Начальная доза препарата Галвус Мет при неэффективности монотерапии вилдаглиптином: лечение можно начинать с одной таблетки дозировкой 50 мг/500 мг 2 раза/сут, а после оценки терапевтического эффекта дозу можно постепенно увеличивать. Начальная доза препарата Галвус Мет при неэффективности монотерапии метформином: в зависимости от дозы уже принимаемого метформина, лечение можно начинать с одной таблетки дозировкой —50 мг/500 мг, 50 мг/850 мг или 50 мг/1000 мг 2 раза/сут. Исходя из вышесказанного, мы видим, что диабет — это тяжелая болезнь, которая не излечивается полностью. Но, как многие болезни, диабет можно предотвратить. Для этого необходимо проводить ежегодную профилактику.

Профилактика диабета Профилактика состоит из нескольких направлений. В первую очередь — это правильное питание. Необходимо увеличить в рационе долю блюд из овощей и фруктов, исключая изюм, виноград, бананы и картофель, так как они содержат большое количество глюкозы, что категорически не рекомендуется. Полезнее всего блюда из капусты, свеклы, моркови, баклажанов, помидоров, редиса, огурцов, кабачков, брюквы, болгарского перца, зеленой фасоли, яблок, цитрусов и ягод, поскольку они содержат целлюлозу и волокна, нужные для более медленного поглощения глюкозы. Можно добавлять отруби в супы и каши в процессе готовки. Напитками могут быть кисломолочные продукты, морсы, компоты и отвары трав. Так же необходимо уменьшить количество жиров животного происхождения.

Кроме диеты организму необходимо давать физические нагрузки. Если нет возможности выделить хоть полчаса в день, то надо стараться ходить больше пешком и не пользоваться лифтом. Так же надо следить за своим весом и давлением. У людей с повышенно массой тела риск возникновения сахарного диабета в несколько раз больше. И после 40 лет необходимо раз в полгода сдавать анализ на сахар крови. Все эти меры помогут избежать заболевания или выявить его на самых ранних сроках и начать лечения до появления осложнений. Таким образом, рассмотрев, что такое сахарный диабет, его профилактику и лечение, мы видим, что если лечение начато правильно и вовремя, то прогноз течения заболевания будет благоприятным, позволит значительно стабилизировать и улучшить качество жизни пациента.

Уриклар — ответ на удары «ниже пояса»

Фитотерапия • Натур modern ...

• Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

54

Уриклар —

ответ на удары «ниже пояса» В холодное время года защитные силы организма ослабевают. Особенно сложно тем, кто уже страдает хроническими заболеваниями мочевыводящих путей. Острые и хронические заболевания мочевыводящей системы приносят массу неприятных моментов, нарушают качество жизни. Частое болезненное мочеиспускание, боли выше лобковой кости (у женщин), внизу живота и в области поясницы, изменение цвета мочи, неприятный ее запах — характерные признаки инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Провоцирует ее именно переохлаждение. Оно снижает защитный барьер организма человека и болезнетворные бактерии получают шанс навредить нам «ниже пояса». ИМП — десяткам миллионов людей каждый год врачи ставят этот диагноз. Из них почти 20% случаев болезни — проявляется в форме острого цистита. Половина пациентов становится хроническими больными. Чаще встречаются: уретрит — воспаление мочеиспускательного канала; цистит — воспаление мочевого пузыря и проникновение инфекции в почки — пиелонефрит. Острый цистит — «женское» заболевание». Это объясняется тем, что у женщин короткий (всего 3–4 см) и широкий мочеиспускательный канал и микробы легко проникают в мочевой пузырь. Мужчины болеют данной патологией в 5 раз меньше женщин. Основная причина воспаления слизистой мочевого пузыря — условно-патогенная флора: стрептококки, escherichia coli (кишечная палочка), staphylococcus saprophyticus (стафилококки), а также распространены случаи, связан-

ные с микоплазменными, уреаплазменными, другими видами половых инфекций. Кроме того, у женщин инфекции мочевыводящих путей часто сочетаются с аднекситами. Это особенно опасно в молодом возрасте, поскольку в дальнейшем может привести к патологии беременности и даже бесплодию.

Время собирать камни Если же, по причине нарушения обменных процессов, имеет место мочекаменная болезнь (уролитиаз) или почечнокаменная (нефролитиаз), то конкременты, «путешествуя» из почек в мочевой пузырь и далее — в уретру, повреждают слизистую, открывая путь микробам. При солевом диатезе или мочекаменной болезни — ИМП протекает тяжелее, с интенсивной болью. Мочекаменная болезнь занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и встречается в любом возрасте, но наиболее часто в возрасте 25–50 лет. 12% мужчин и 5% женщин хотя бы раз в течение жизни переносят почечную колику. Больные мочекаменной болезнью составляют 30–40% в урологическом стационаре.

В России и Украине уровень заболеваемости нефро(уро–)литиазом составляет 460 случаев на 100000 населения. Причиной считают гиподинамию, неумеренность в белковой пище и алкоголе, возрастающее психоэмоциональное напряжение, химические и экологические факторы. Однако, камни в мочевыделительной системе опасны, как правило, «на выходе». Именно тогда они травмируют слизистые оболочки органов и провоцируют развитие ИМП.

Хотя инфекции мочевыводящих путей являются проблемными и болезненными, они успешно поддаются лечению. Если уж не убереглись, то главное — не терпеть, а своевременно обратиться к специалисту.

Что имеется в арсенале современной медицины? Чтобы инфекция не проникла в почки, обычно принимают антибиотики короткими курсами 5–6 дней. Прием антибиотиков — включают в любую стандартную схему терапии как острой, так и хронической формы заболеваний мочевыводящей системы. Но, зачастую, одних только антибактериальных средств оказывается недостаточно, либо существуют противопоказания: непереносимость определенных компонентов препаратов, тяжелые поражения почек и печени. В таких случаях важно находить альтернативные методы для облегчения страданий пациентов, особенно если речь идет о частых рецидивах. Известно, что антибиотики способствуют развитию грибковых осложнений, понижают иммунитет и, главное — бывают неэффективны из-за резистентности бактерий к химической формуле лекарства. Специалисты-урологи в таких случаях настаивают на включении в состав комплексной терапии физиолечения, диетотерапии, а также фитосредств, обладающих системным влиянием на мочевыделительную систему. В состав таких средств входят натуральные компоненты с выраженными антибактериальными свойствами (их называют растительными антибиотиками). Заваренные по рецептам древних знахарей травы уступают сегодня место высокотехнологичным, комплексным фитопрепаратам. Данные средства воздействуют на патогенные микроорганизмы, устраняют спазмы, воспаление, нормализуют мочеиспускание. Одной из последних новинок в этой области является УРИКЛАР — комбинированное средство, представленное на украинском фармацевтическом рынке компанией World Medicine. УРИКЛАР это растительно-минеральный комплекс для лечения и профилактики инфекций мочевыводящих путей и уролитиаза. В первую очередь, УРИКЛАР интересен своим двойным эффектом действия. Он противодействует образованию камней, разрушает уже имеющиеся, и снимает воспаление слизистой мочевых органов. Важно, что достигает он последнего не простым убийством вредной микрофлоры (на место которой тут же придут другие «гости»), а комплексным оздоровлением клеток организма при угнетении вредных бактерий и снижает риск повреждения слизистой мочевыми камнями. Уриклар обладает спазмолитическим действием, уменьшает боли при почечных и мочеточниковых коликах, улучшает функцию почек и повышает диурез.

Фитотерапия • Натур modern ...

• Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

Комплексное действие УРИКЛАРа обусловлено синергическими эффектами биологически активных веществ, входящих в его состав: Шелуха фасоли (содержит бетаин, аргинин, тирозин, холин, микро- и макроэлементы. Основное действие — мочегонное, антибиотическое. Используется при воспалениях почек и отеках, вызванных заболеваниями почек.) Листья березы (содержат эфирные масла, сапонины, дубильные вещества, смолы, аскорбиновую и никотиновую кислоты. Основное действие — диуретическое, спазмолитическое, противовоспалительное.) Корень петрушки (содержит миристицин, флавоноиды. Основное действие — диуретическое, противовоспалительное, литолитическое.) Листья брусники (содержит гликозид арбутин, урсоловую кислоту и фитонциды. Основное действие — антимикробное, мочегонное, противовоспалительное. Используется при мочекаменной болезни, воспалении мочевого пузыря). Ромашка (обладает антибактериальным, противовоспалительным, репаративным, вяжущим, антиоксидантным, анальгетическим и спазмолитическим эффектами). Кроме противомикробного и противовоспалительного действия, цитратный комплекс, содержащийся в УРИКЛАРе (натрия цитрат и калия цитрат) имеет эффект ощелачивания, и используются при мочекаменной болезни. УРИКЛАР способствует дезинтеграции и выведению почечных камней и камней мочевого тракта, ре-

гулирует коллоидный баланс, снижает концентрацию в моче элементов, способствующих образованию камней (щавелевая кислота, кальций, гидроксипролин). Препятствует аккумуляции частиц вокруг ядра камня, что предотвращает его дальнейшее увеличение. При одновременном применении с другими уросептиками, УРИКЛАР усиливает их бактерицидный эффект.

Рекомендации по употреблению УРИКЛАРа

Рекомендуется как дополнительный источник флавоноидов, эфирных масел, дубильных веществ, каротиноидов, фитонцидов, органических кислот с целью комплексного оздоровления мочевыводящих путей (ИПМ), нормализации функционального состояния мочевыделительной системы и обмена веществ (в частности фосфора, кальция и мочевой кислоты). Биологически активные вещества, входящие в состав Уриклара, обладают мочегонными и противовоспалительными свойствами, способствуют предупреждению образования камней в почках и мочевыводящих путях. Употреблять взрослым по 1 капсуле 3 раза в сутки, запивать питьевой водой (150–200 мл). Курс применения определяют индивидуально. Перед применением рекомендуется консультация врача. Противопоказания: Беременность и период лактации, острые воспалительные заболевания почек и мочевого пузыря, подагра, чувствительность к составляющим компонентам.

Подводя итог, необходимо отметить несколько несомненных преимуществ УРИКЛАРа: 1. Комплексное воздействие за счет синергического антибактериального, а также диуретического и мощного противовоспалительного эффектов; 2. Активность лекарственного средства не зависит от pH мочи; 3. Возможность применения в комплексной терапии с другими уросептическими препаратами для усиления бактерицидного действия; 4. Эффективность в профилактике камнеобразования.

56

Коментар до проекту наказу МОЗ України про встановлення заборони застосування ЛЗ шляхом припинення дії реєстраційного посвідчення

Минздрав работает над внедрением импортозамещения препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Потенциальные новации в налоговом регулировании фармрынка

Дизайн аптеки: планировка торгового пространства

Госпредпринимательства против выписывания рецептов на конкретные препараты Минздрав работает над внедрением импортозамещения препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Законодательство • Лекарство и закон • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

58

Янєв A Олександр юрист ЮК «Правовой Альянс»

Коментар до проекту наказу МОЗ України про встановлення заборони застосування ЛЗ шляхом припинення дії реєстраційного посвідчення Чинним законодавством України передбачається, що Міністерство охорони здоров’я України (далі — МОЗ України) може прийняти рішення про повну або тимчасову заборону на його застосування (ч. 17 ст. 9 Закону України «Про лікарські засоби»). Поряд із цим пунктом 8 Порядку державної реєстрації (перереєстрації) лікарських засобів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 26 травня 2005 р. № 376 (далі — Порядок реєстрації) встановлено, що таке рішення МОЗ України може прийняти у визначеному порядку. Слід відзначити, що на сьогоднішній день такого порядку, згідно з яким МОЗ України могло б забороняти застосування лікарських засобів шляхом припинення дії реєстраційного посвідчення немає. Таким чином, у випадку прийняття МОЗ України відповідних рішень про заборону застосування лікарських засобів є підстави для оскарження таких рішень у зв’язку з їх неправомірністю. Саме на виконання зазначених вище положень законодавства, а також з метою забезпечення налагодження системної роботи щодо

здійсненням ефективного контролю за виробництвом, імпортом, оптовою та роздрібною торгівлею лікарських засобів і приймається зазначений порядок повної або тимчасової заборони застосування лікарських засобів у тому числі медичних імунобіологічних препаратів шляхом припинення дії реєстраційного посвідчення (далі — Проект порядку). Нагадаємо, що наразі в Україні чинний Порядок встановлення заборони (тимчасової заборони) та поновлення обігу лікарських засобів на території України (далі — Порядок заборони обігу), затверджений Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 22.11.2011 № 809, яким визначені повноваження Державної служби України з лікарських засобів (далі — Держлікслужба України) щодо встановлення заборони обігу лікарських засобів. Отже, щодо основних аспектів, які передбачаються Проектом порядку: 1. Прийняття Проекту порядку не передбачає скасування Порядку заборони обігу. Таким чином, одночасно діятимуть два порядки: один — щодо

заборони обігу лікарських засобів, а другий — щодо заборони застосування лікарських засобів. Враховуючи це, дуже важливе значення матиме чітке розмежування повноважень Держлікслужби України та МОЗ України. Зокрема, пунктом 3.2.3 Порядку заборони обігу передбачається, що однією з підстав для встановлення заборони обігу лікарського засобу є встановлення факту незабезпечення гарантії якості лікарського засобу технологією виробництва та/або методами контролю якості. В той же час, згідно з п. 2.5 Проекту порядку встановлення заборони застосування лікарського засобу, може мати місце у разі, зокрема, якщо буде встановлено, що Заявник протягом строку дії реєстраційного посвідчення на лікарський засіб не вживав заходів щодо забезпечення ефективності, безпечності та якості зареєстрованого лікарського засобу, підвищення наукового-технічного рівня виробництва та гарантії якості шляхом втілення наукових методів, які встановлюються в Україні, у технологію та контроль якості зареєстрованого лікарського засобу.

3. Порядок певною мірою деталізує випадки, за яких можлива ініціація процедури встановлення заборони застосування лікарських засобів, в т.ч. МІБП шляхом припинення дії реєстраційного посвідчення та які передбачені в пункті 8 Порядку реєстрації лікарських засобів. Відповідна деталізація, як вбачається, покликана мінімізувати випадки занадто широкого тлумачення відповідних положень.

4. Згідно з Проектом порядку, у випадку прийняття МОЗ України рішення про тимчасову або повну заборону

Законодательство •

По материалам: www.legalalliance.com.ua

Лекарство и закон

За матеріалами: www.legalalliance.com.ua

•

Перелічене вище щонайменше дозволить забезпечити чіткість, однозначність та прозорість процедури встановлення заборони застосування лікарських засобів, в т.ч. МІБП. Попри це, без активної позиції операторів фармацевтичної галузі та заінтересованої громадської ці питання можуть не втілитися в життя.

Минздрав Украины разработал проект изменений в Концепцию развития фармацевтического сектора отрасли здравоохранения Украины на 2011–2020 годы. Целью данного документа является внедрение импортозамещения лекарственных средств на определенный перечень лекарственных средств для лечения распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, которые отсутствуют на отечественном рынке. Соответствующий перечень содержит 17 международных непатентованных наименований лекарственных средств (48 лекарственных форм). Данным документом предлагается определить импортозамещения одним из приоритетных направлений развития отрасли. При этом документ не предусматривает каких-либо конкретных действий в реализации данного направления. В 2011 г. на общественное обсуждение выносился проект концепции Государственной целевой программы «Развитие импортозамещающих производств в Украине и замещения импортируемых лекарственных средств отечественными, в том числе биотехнологическими препаратами и вакцинами на 2011–2021 годы», который не был утвержден.

Современная фармация

Одночасно з цим необхідно відзначити, що Проект порядку потребує суттєвого доопрацювання, зокрема, щодо наступного: по-перше, необхідно забезпечити чітке розмежування повноважень МОЗ України та Держлікслужби України; по-друге, необхідно конкретизувати критерії для встановлення тимчасової/повної заборони застосування лікарських засобів (в т.ч. МІБП); по-третє, попри досить широке вживання в чинному законодавстві терміну «застосування лікарського засобу» на законодавчому рівні він досі не закріплений, що також має бути враховано; по-четверте, необхідно також розробити та прийняти відповідні зміни до інших нормативних актів з питань обігу лікарських засобів на території України. Зокрема, внести відповідні зміни/доповнення до нормативних актів, що стосуються ведення Державного реєстру лікарських засобів.

Минздрав работает над внедрением импортозамещения препаратов для лечения сердечнососудистых заболеваний

•

2. У відповідності до Проекту порядку підставою для повної або тимчасової заборони застосування лікарських засобів, у т.ч. МІБП шляхом припинення дії реєстраційного посвідчення буде обґрунтований висновок та рекомендації Державного експертного центру при МОЗ України (далі — Центр). При цьому такий обґрунтований висновок Центру повинен містити посилання на причиннонаслідковий зв'язок виявлених порушень або фактів з можливими проявами невідомих раніше небезпечних властивостей лікарського засобу. У цьому контексті дуже важливим є встановлення критеріїв, на основі яких Центр буде складати свій висновок щодо тимчасової або постійної заборони застосування. Відсутність таких критеріїв може спричинити до необґрунтованого прийняття рішення про постійну заборону застосування лікарських засобів шляхом припинення дії реєстраційного посвідчення.

застосування лікарського засобу у Державному реєстрі лікарських засобів України (далі — Реєстр) здійснюється відповідний запис. Однак Реєстр наразі не містить графи, де можна було робити відповідні записи, що, у свою чергу, обумовлює необхідність внесення відповідних змін.

№ 10 / октябрь 2013

Схожість зазначених положень може спричинити реалізацію як повноважень Держлікслужби України, так і повноважень МОЗ України.

59

№ 10 / октябрь 2013

•

Современная фармация

•

Лекарство и закон

•

Законодательство

Дарья A Дорощук помощник юриста ЮК «Правовой Альянс»

60

Потенциальные новации в налоговом регулировании фармрынка По инициативе Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения (далее — Комитет) 2 июля 2013 г. по номеру 2475 был зарегистрирован проект Закона Украины «О внесении изменений в Налоговый кодекс Украины относительно уменьшения стоимости лекарственных средств для населения» (далее — Законопроект № 2475). Так, Законопроект № 2475 дефакто предусматривает введение пониженной ставки НДС в размере 7% на операции поставки на таможенную территорию Украины и импорта лекарственных средств и товаров медицинского назначения. Вместе с тем Законопроектом № 2475 предлагается исключить из НК Украины нормы, согласно которым освобождаются от налогообложения НДС операции поставки изделий медицинского назначения для индивидуального пользования, для инвалидов и других льготных категорий населения и операции поставки лекарственных средств, разрешенных для производства и применения в Украине и внесенных в Государственный реестр лекарственных средств (в том числе аптечными учреждениями), а также изделий медицинского назначения по перечню, утвержденному Кабинетом Министров Украины. По мнению авторов законопроекта, сниженная ставка НДС предназначена стимулировать развитие малого и среднего бизнеса и способствовать расширению бизнеса с созданием закрытого цикла производства. Несколько странными выглядят выводы авторов законопроекта

о перспективе выполнения его норм при действующему сейчас полном освобождении от НДС лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Как известно, НДС — это налог, направленный на уменьшение внутреннего потребления, а значит рассчитан на деградацию малого и среднего бизнеса, которые не занимаются экспортом. На сегодня, некоторые изделия медицинского назначения облагаются налогом на добавленную стоимость в размере 20 %, а с 1 января 2014 года — в размере 17%. При этом, согласно подпункту «а» подпункта 197.1.3 и подпункта 197.1.27 пункта 197.1 статьи 197 НК Украины было принято ныне действующее постановление КМУ «О вопросе освобождения изделий медицинского назначения от обложения налогом на добавленную стоимость» от 8 августа 2011 г. № 867, которым был утвержден перечень изделий медицинского назначения, операции поставки которых освобождаются от обложения НДС. Кроме того, в соответствии с действующим законодательством, цены на изделия медицинского назначения, которые отпускаются через аптечные учреждения, ограничиваются предельными торговыми и розничными надбавками, подлежат детальному мониторингу, а также декларированию. Внедрение системы дифференциации НДС и выделение отдельной пониженной ставки налога нашло свое отражение в большинстве стран ЕС. Так, по Европейскому опыту сниженная ставка НДС устанавливается в отдельную группу товаров (например, лекарства, кни-

ги, продукты питания) в размерах: 5 % или 0% (Великобритания), 7 %, 3% или 0% (Польша), ФРГ также предлагает сниженную ставку НДС в размере 7 %. Однако предложенное нововведение вызывает неоднозначную трактовку относительно практического применения содержания ст. 194¹ Законопроекта № 2475, а именно возникает вероятность применения полной ставки НДС для налогообложения изделий медицинского назначения в размере 17%, что может привести к существенному удорожанию и ряду других негативных последствий. Принимая во внимание, что в данный Законопроект № 2475 от 4 июля 2013 находится на рассмотрении в Комитете, целесообразным является проведение более детального анализа регуляторного воздействия на предмет увеличения цен и последствия его введения законопроекта № 2475. В то же время Министерство доходов и сборов Украины разработало проект Закона Украины «О внесении изменений в Налоговый кодекс Украины относительно усовершенствования налогообло-

По материалам: www.legalalliance.com.ua

Н

а публичное обсуждение вынесен проект постановления КМУ «О внесении изменений в некоторые постановления Кабинета Министров Украины» относительно лекарственных средств и изделий медицинского назначения, которые подпадают под государственное ценовое регулирование (установление граничных оптовых и розничных надбавок). Так, предлагается внести изменения в постановление КМУ от 17.10.2008 г. № 955, в соответствии с которыми Обязательный минимальный ассортимент (социально ориентированных) лекарственных средств и изделий медицинского назначения для аптечных учреждений (приказ Минздрава Украины от 29.12.2011 г. № 1000) выводится из-под государственного ценового регулирования. Напомним, что в данный перечень сейчас входит 102 международных непатентованных названия лекарственных средств и 15 изделий медицинского назначения. При этом проектом постановления КМУ предусматривается, что Национальный перечень основных лекарственных средств и изделий медицинского назначения по-прежнему будет подпадать под ценовое регулирование государства (постановление КМУ от 25.03.2009 г. № 333), однако будет изложен в новой редакции. При этом проектом постановления КМУ предлагается утвердить также Положение о Национальном перечне основных лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Закреплено, что структура Национального перечня базируется на последней актуальной версии Примерного перечня ВОЗ основных лекарственных средств. Структура включает международные непатентованные названия, форму выпуска и дозировку. Лекарственные средства и лекарственные формы размещены в алфавитном порядке в каждой подгруппе. Коды АТХ не указаны относительно лекарственных средств. Пересмотр Национального перечня предусматривается по мере необходимости, но не реже одного раза в три года. Новая редакция Национального перечня из изделий медицинского назначения предусматривает лишь контрацептивы, перечень лекарственных средств также предлагается пересмотреть.

Законодательство • Лекарство и закон • Современная фармация

Ограничение физической и экономической доступности изделий медицинского назначения для украинского гражданина. Сокращение объема государственных закупок и, как следствие, дальнейшее ухудшение обеспечения изделиями медицинского назначения населения Украины в учреждениях системы здравоохранения Украины и снижению эффективности первичного, амбулаторного уровня оказания медицинской помощи и рост нагрузки на вторичном и третичном уровнях оказания медицинской помощи. Ограничение ассортимента изделий медицинского назначения как импортного, так и отечественного производства. Увеличение теневого оборота изделий медицинского назначения. Уменьшение количества операторов рынка и, как следствие, уменьшение рабочих мест и увеличение уровня безработицы.

•

Так как в Украине не предусмотрена система реимбурсации на изделия медицинского назначения, фактически обязанность уплаты налоговой нагрузки переносится на конечного потребителя — пациента. Рост стоимости изделий медицинского назначения на каждом этапе «цепочки» оборота с одновременным увеличением отрицательной динамики роста рынка. Подтверждением этому является то, что в августе 2011 года Украина получила практический опыт при отмене льготной ставки НДС на социально важные изделия медицинского назначения, когда было исключено из перечня изделий медицинского назначения, операции по поставке которых освобождаются от обложения налогом на добавленную стоимость, таких как оболочечных контрацептивов (презервативов), а также пеленок и подгузников, в результате чего цена на эту продукцию выросла на 25–30 %.

№ 10 / октябрь 2013

жения налогом на добавленную стоимость» (далее — Законопроект), который был вынесен на общественное обсуждение 23 июля 2013 г. Законопроектом предусматривается снижение ставки НДС с 17% до 9% и введения компенсационного налога с оборота со ставками 1% и 2% с одновременной отменой льгот по этому налогу. По своей сути НДС является налогом на потребителя и, в конечном итоге, ложится на плечи пациента, а значит необходимо достичь глубокого понимания ответственности перед обществом и осознание последствий подобной инициативы. Наряду с лекарственными средствами изделия медицинского назначения относятся к жизненно необходимым товарам, а потому очень важно, чтобы они оставались экономически доступными всем слоям населения Украины. Анализируя возможные последствия отмены льгот по освобождению от налогообложения НДС, принятие за основу Законопроекта в указанной редакции может привести к фатальным последствиям.

По материалам: www.legalalliance.com.ua

61

ДИЗАЙН АПТЕКИ:

№ 10 / октябрь 2013

•

Современная фармация

•

Лекарство и закон

•

Маркетинг

планировка торгового пространства

62

Клиенты часто ценят то, как и где они приобретают товар, не меньше его самого. Аптеки должны знать, что то, как они продают покупателю, столь же важно, как и то, что они продают на самом деле (ассортимент, цены и т.д.). Значимость всех методов продаж вытекает из важности сложившегося впечатления от совершения покупок в аптеке, от решения данного покупателя посещать аптеку в дальнейшем или нет. В некоторых обстоятельствах хорошая планировка торгового зала, общий дизайн оборудования могут сделать больше для того, чтобы убедить покупателя посетить вновь данную аптеку, чем качество предлагаемых товаров или назначаемые цены. Успешная планировка торговой площади может также оказаться практически важной для аптеки, если принять во внимание наиболее эффективное равновесие между удовлетворением покупателя и производительностью аптеки. Основным фактором, влияющим на принятие покупателем решения постоянно посещать аптеку, является его восприятие самой аптеки, или, что более важно, опыта совершения покупок в этой аптеке. Это сложившееся впечатление от совершения покупок в аптеке определяется тем, что оказывает больше влияния на выбор покупателем аптеки, чем качество, харак-

теристики ассортимента и уровень цен. Действительно, обнаружилось, что это впечатление напрямую влияет на восприятие покупателем качества ассортимента, уровня цен и ценности аптеки в целом. Кроме того, дизайн аптеки важен потому, что он создает контролируемую среду, внутри которой посетители занимаются выбором покупок. Раздражители, исходящие из окружающей среды, обрабатываются покупателем совершенно индивидуальным образом, что создает настроение, являющееся предвестником определенного поведения. Если аптека может создать правильно контролируемую среду, она также имеет возможность воздействовать на настроение покупателя и, следовательно, на его поведение. Типичный процесс оформления аптеки начинается с аспекта дизайна: установления пропорций и основных свойств физического торгового пространства. Планировка аптеки определяет, как торговая площадь в целом подразделяется на конкретные торговые зоны. Это также генеральный план, на котором основываются другие элементы дизайна аптеки, например атмосфера, выкладка товара и т.п. Планировка должна играть важную роль в контроле над движением покупателей, она может влиять на такие сферы, как демонстрация ассортимента, использование пространства, пропускная способность, оказание услуг и впечатление от посещения аптеки в целом. С точки зрения мерчандайзинга существуют различные подходы к распределению площади торгового зала. Рациональное использование площади торгового зала и правильное размещение оборудования, товаров и кассовых мест, а также четко организованная си-

стема движения покупательских потоков в аптеке являются одними из основных задач мерчандайзинга. При организации или реорганизации торгового пространства аптечного предприятия необходимо учесть множество параметров, среди которых можно выделить основные: форма торгового зала; расположение входа и выхода; освещение; размещение оборудования и кассовых мест; планирование размещения отделов, секций и товаров; выкладка товаров на оборудовании; форма торговли и др. Давно известно, что движение и поведение человека не соответствуют его антропологической и физиологической симметричности. Например, внешне одинаковые правые и левые конечности отличаются друг от друга по физической активности, левое и правое полушария мозга по-разному задействуются при обработке информации и т.д. Специалисты по маркетингу давно используют эти особенности человека, посредством рекламных и иных технологий воздействуя на подсознание посетителя торговой точки и таким образом управляя его движениями, вниманием, восприятием и т.д. В конечном итоге это оказывает влияние на формирование покупательских предпочтений в пользу определенных товарных марок и технологий продаж. Исследования показывают, что дети до 6 лет с закрытыми глазами поворачиваются направо и налево с одинаковой частотой, а с возрастом повороты в правую сторону начинают преобладать. Представим идеальный случай, когда помещение имеет форму прямоугольника,

Передняя часть зала посещают 30% посетителей

«Правый нижний угол» посещают 40% посетителей

Рис. 1. Влияние факторов природной системы человека на распределение посетителей в торговом зале аптеки

Кроме того, покупатели предпочитают идти по направлению против часовой стрелки и по краям. Таким образом, поведение людей создает сложности для реализации товаров, размещенных в центре торгового зала аптеки. Поэтому вы должны привлекать покупателей с помощью различных инструментов, которые влияют на изменение маршрутов движения и перераспределение внимания посетителей. Важно помнить, что промежуток времени, в течение которого покупатель может сфокусировать внимание на отдельном товаре или прилавке, ограничен. Отсюда следует вывод о том, что, что у длинных, прямых прилавков «холодные» и «горячие» зоны появляются попеременно. Кроме того, прямые прилавки (тип «а») воспринимаются как более длинные, и от их однообразия покупатель устает быстрее, чем в случае с прилавками других конфигураций.

Отличие и преимущество непрямого прилавка (тип «б») заключается в том, что покупатель воспринимает его не как единое целое, а как состоящий из нескольких коротких. Кроме того, сложная, неправильной формы, конфигурация прилавка способствует восстановлению активности внимания в силу наличия неожиданных препятствий и, как следствие, необходимости изменения направления движения. Стандартное оборудование для аптеки можно разделить на три крупные группы: классические прилавки; стеллажи самообслуживания («гондолы»); специальное оборудование.

•

Вход/Выход

Современная фармация

•

«Левый нижний угол» посещают 30% посетителей

•

Глубину зала посещают 30% посетителей

Маркетинг

«Правый верхний угол» посещают 20% посетителей

Лекарство и закон

«Левый верхний угол» посещают 10% посетителей

№ 10 / октябрь 2013

искусственное и равномерное освещение (окна отсутствуют) и вход посередине фасада (рис. 1). В таком помещении посетители поворачивают вправо чаще (60%), чем влево (40%). Следовательно, товары, размещенные в правой части зала, при прочих равных условиях имеют преимущество перед товарами, размещенными в левой части зала. Кроме того, люди неохотно посещают глубину зала (30%), предпочитая совершать покупки в передней части (70%) торгового зала, что создает преимущество товарам в этой части помещения. В любой аптеке есть места, которые покупатели в силу их восприятия посещают меньше всего, такие зоны называют «холодными» зонами, и места, которые посещаются чаще других, их называют «горячими» зонами. «Холодные» зоны образуются потому, что людям по своей природе несвойственно изменять направление движения. Ваша задача проста — добиться перехода «холодных» зон в «горячие». Какие инструменты мерчандайзинга могут в данной ситуации помочь нам превратить столь непривлекательное место торгового зала нашей аптеки в «горячую зону»? Нам помогут следующие приемы: 1. Можно изменить движение покупательского потока посредством создания барьера из торгового оборудования на его пути. В случае если мы устанавливаем оборудование на пути движения покупательского потока, пользуясь знаниями характерных особенностей движения человека, мы направляем покупательский поток направо, таким образом обеспечивая полный охват торгового зала посетителем.

2. Можно повлиять на направление движения уменьшением освещения в левом углу и расширением проходов в правой части зала.

3. Можно разместить в правом углу более привлекательные для покупателей товары.

Классический прилавок — это самый привычный тип торгового оборудования, применяемый в традиционной «закрытой» торговле. В аптеке данная необходи-

63

Маркетинг • Лекарство и закон • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

64

мость обусловлена наличием ряда обязательных правил, оговоренных в нормативных документах. Но, кроме того, прилавок действительно необходим в тех случаях, когда требуется представить дорогостоящие или требующие защиты с помощью витрины товары. Прилавок может располагаться либо в центре, либо у стены. В последнем случае нужна стенная витрина, чтобы усилить впечатление и улучшить вид самого ансамбля. Доступ к товару осуществляется при помощи торгового персонала. Стеллажи самообслуживания («гондолы»). Очень часто используемый в аптеках самообслуживания стеллаж представляет собой металлическое, пластиковое или деревянное торговое оборудование, состоящее из передвижных стоек и полок регулируемой ширины. Стойки находятся на расстоянии 1,2–1,5 м друг от друга. При выборе стеллажей можно опираться на пять следующих критериев: размер составных частей стеллажей, высота, ширина, ширина проходов, длина оборудования. Для аптеки оптимальными являются стеллажи длиной 2 м, высотой 1,8 м, а глубина полки должна быть не менее 30 и не более 50 см. Специальное оборудование: например, это холодильники, предназначенные для продукции, требующей специального условия хранения. При размещении оборудования следует: устанавливать его параллельно движению посетителей в глубь зала; избегать разрыва направления движения покупательского потока, который может возникнуть из-за конфигурации зала и (или) самого оборудования; размещать его таким образом, чтобы это не препятствовало желанию посетителя выйти из потока для посещения других отделов или выйти из аптеки; избегать нарушения взаимосвязи отделов.

Планировку можно назвать удачной, если оборудование расставлено по принципу максимально эффективного использования торгового пространства, при этом покупатель чувствует себя комфортно. Что скрывать, всегда велико желание разместить побольше товаров. Но если товаров слишком много, в небольшом помещении это осложняет покупателю возможность осуществлять выбор и, в первую очередь, находить то, что являлось целью его посещения аптеки. Результаты одного из исследований были весьма неутешительны: свободный доступ к товару повышает оборот на 30–70%, а плохой обзор, отсутствие доступа, задержка с исполнением просьбы «показать товар ближе» могут снизить оборот вдвое. Очень важно обеспечить покупателю свободное передвижение, исключить возможность образования скопления людей у прилавков, а также образование очередей. Планировка напрямую связана с размещением торгового оборудования. Для определения эффективности использования площади можно использовать коэффициент установочной площади, который определяется как отношение площади, занятой под оборудование, к общей площади торгового зала. Коэффициент установочной площади = S установочной площади, кв. м / S торгового зала, кв. м. Оптимальная величина этого коэффициента находится в интервале от 0,25 до 0,35. По большинству групп товаров средний показатель близок к значению 0,3. Если величина коэффициента установочной площади превышает эту рекомендуемую норму, скорее всего, торговое пространство перегружено оборудованием и покупателям в нем придется тесновато и неудобно. Безусловно, есть исключения, когда отклонение от нормы не говорит о том, что площади исполь-

зуются неэффективно. Отклонения в меньшую сторону встречаются в рознице, предлагающей товары особого спроса: элитные, эксклюзивные, дорогие. Различаются следующие виды планировки торгового зала: 1. Линейная планировка («решетка») характерна для аптек с «открытой» формой торговли (самообслуживание) и представляет собой параллельные линии торгового оборудования. Линейная планировка может быть четырех видов: продольная, поперечная, диагональная и смешанная. Это не лучший вариант с эстетической точки зрения, но подходит для аптек в силу того, что данное размещение оборудования и товаров на нем не предполагает частых изменений, что может быть очень рискованной затеей для аптеки. «Решетка» экономична, так как оптимально использует торговую площадь. Но проблема состоит в том, что она не привлекает посетителей, не всегда обеспечивает их прохождение по всей аптеке. Возможно, вы обращали внимание, что в центральных проходах в аптеке самообслуживания меньше покупателей. Связано это с тем, что человек предпочитает двигаться по периметру. Сирил Н. Паркинсон так объясняет это явление: Неприязнь к центру помещения уходит корнями к первобытным временам. Входя в чужую пещеру, троглодит не знал, будут ли ему рады, поэтому он был готов прижаться спиной к стенам, а руками действовать. В центре же пещеры он был слишком уязвим». Более половины современных покупателей действуют точно также — обходят аптеку по периметру и не заходят во внутренние ряды. Большинство покупателей правши, поэтому шаг правой ноги немного больше, чем левой. Отсюда получается вполне логичное объяснение особенности движения человека

«

Ваша задача при планировке или перепланировке аптеки обеспечить, используя правила мерчандайзинга, максимальную обозримость товаров, а также предусмотреть места размещения рекламы и дополни-

1.

Изобразите планировку вашей аптеки и определите «горячие» и «холодные» зоны. Смоделируйте изменения планировки для уменьшения количества и площади «холодных» зон в вашей аптеке. Определите коэффициент установочной площади в вашей аптеке. Просчитайте изменения коэффициента установочной площади для эскизов планировки в целях устранения и минимизации «холодных» зон в аптеке. Посетите аптеку вашего ближайшего конкурента и зафиксируйте его планировку, определите различия в характеристиках «холодных» зон и используемого типа планировки размещения оборудования. Обязательно зафиксируйте это.

2.

3.

Маркетинг • Лекарство и закон

Рекомендации

•

4. Смешанная планировка позволяет уйти от однообразия и подчеркнуть различия отделов. Это определенным образом может разнообразить для покупателя нахождение в аптеке в силу того, что постоянное разглядывание одного длинного прилавка или поиск необходимого товара на витрине может притупить восприятие посетителя. Всего этого можно избежать посредством изменения самого оборудования, на котором размещен товар, что позволяет постоянно концентрировать внимание покупателя на товаре. При использовании комбинаций планировки (часть оборудования расположена продольно, часть поперечно и диагонально) очень важно позаботиться об указателях и знаках, чтобы совершение покупок не обернулось для покупателя «кошмаром в лабиринте». Попадая внутрь лабиринта, он должен задуматься, каким образом организовать свое движение по торговому пространству.

Современная фармация

3. Выставочная планировка. Первая ассоциация, которую вызывает слово «выставочная», — это помещение, в котором много различных прилавков, на которых предлагается ознакомиться с различными видами продукции. Однако данный тип планировки встречается в аптеках, осуществляющих обслуживание через прилавок. Торговое оборудование (стеллажи, стойки, шкафы, прилавки) просто размещаются вдоль стен.

тельной информации, выделить зоны проведения акций и организации тематических витрин. Существует ряд параметров, благодаря которым можно оценить неэффективность планировки: размещение стеллажей не вдоль длинной стены, а поперек, что резко сужает обзор и создает видимость тесноты; узкие проходы между торговым оборудованием; неправильная освещенность; узкие входы/выходы из аптеки; недостаточная площадь перед кассовыми узлами, что порой приводит к скоплению покупателей между стеллажами.

•

2. Планировка «Трек-петля» (синоним — боксовая планировка). Торговое оборудование расположено таким образом, что образует траекторию движения посетителей в форме петли, по которой покупатель двигается и тем самым вынужден обойти все отделы и предлагаемые товары. Проблема «петли»: если покупатель захочет повернуть назад в силу разных обстоятельств, ему придется двигаться против движения общего потока, против часовой стрелки. Если народу много, посетитель может этого не сделать, при этом понятны потери — расстройство покупателя, а как следствие — нежелание возвращаться вновь и недополученная прибыль от «непродажи» востребованного товара изза особенностей планировки. Эту проблему можно решить следующим образом: эффективно использовать указатели, рекламу и информацию; обеспечить достаточное пространство для прохода и использовать многосторонние указатели, видные из любого места зала. Важно отметить, что такая планировка распространена в крупных магазинах, но неудобна для аптечного предприятия, потому как выбор в аптеке — это порой кропотливая работа для посетите-

ля — в силу того, что ошибка может тем или иным образом отразиться на его здоровье и самочувствии.

№ 10 / октябрь 2013

в помещении — естественное движение посетителя в торговом зале направлено против часовой стрелки. Самый простой и стандартный маршрут — по периметру торгового зала. В этой ситуации важно понимать, что для покупателя необходимо формировать причину пойти в центральные области аптеки. На способах привлечения внимания посетителя мы подробно останавливались выше. Для того чтобы покупатель гарантированно прошел всю аптеку, используется планировка в виде петли.

Правильная планировка предполагает, с одной стороны, предоставление покупателю достаточного пространства для продвижения по торговому залу, а с другой — его эффективное, рациональное использование. Ведь площадь торгового зала аптеки — очень дорогой и ограниченный ресурс. По материалам: www.alppp.ru

65

№ 10 / октябрь 2013

•

Современная фармация

•

Лекарство и закон

•

Законодательство

Госпредпринимательства против выписывания рецептов на конкретные препараты Государственная служба Украины по вопросам регуляторной политики и развития предпринимательства (далее — Госпредпринимательства) обнародовала своё решение от 07.10.2013 г. № 17 «О необходимости устранения Министерством здравоохранения Украины нарушений принципов государственной регуляторной политики согласно требованиям Закона Украины «О принципах государственной регуляторной политики в сфере хозяйственной деятельности». Данным решением Госпредпринимательства обращает внимание Минздрава Украины на необходимость внесения изменений в приказ от 19.07.2005 г. № 360 «Об утверждении Правил выписывания рецептов и требований-заказов на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, Порядка отпуска лекарственных средств и изделий медицинского назначения из аптек и их структурных подразделений, Инструкции о порядке хранения, учета и уничтожения рецептурных бланков и требований-заказов» (далее — Правила). Причиной для такого решения послужило то, что Правилами разрешено выписывать рецепты с указанием торгового наименования лекарственных средств. По мнению Госпредпринимательства таким образом профилактические и научно-исследовательские учреждения лишены возможности заказывать лекарственные средства согласно международных непатентованных названий (далее — МНН). При этом обращается вни-

мание на то, что лекарственные средства с одним и тем же МНН в зависимости от торгового наименования отечественного и импортного производства существенно разнятся в стоимости. Госпредпринимательства указывает на то, что Правила некорректно оперируют терминологическим аппаратом. В частности термин «название лекарственного средства» включает в себя понятия «торговое наименование» и «МНН» согласно ст. 9 Закона Украины «О лекарственных средствах». При этом в Правилах данные понятия смешаны. Госпредпринимательства указывает на необходимость подготовки проекта соответствующих изменений в Правила и его подачи на согласование с Госпредпринимательства в течение двух месяцев (до 07.12.2013 р.). В случае отсутствия реакции Минздрава Украины на обращение Госпредпринимательства, действие Правил будет остановлено. В соответствии с Положением о Госпредпринимательстве данная служба имеет полномочия осуществлять экспертизу регуляторных актов центральных органов исполнительной власти, принимать решения о необходимости устранения выявленных нарушений, публиковать в установленном порядке сообщения о приостановлении действия регуляторных актов или их отдельных положений с уведомлением об этом органов юстиции.

Минздрав работает над внедрением импортозамещения препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний Минздрав Украины разработал проект изменений в Концепцию развития фармацевтического сектора отрасли здравоохранения Украины на 2011–2020 годы. Целью данного документа является внедрение импортозамещения лекарственных средств на определенный перечень лекарственных средств для лечения распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, которые отсутствуют на отечественном рынке. Соответствующий перечень содержит 17 международных непатентованных наименований лекарственных средств (48 лекарственных форм). Данным документом предлагается определить импортозамещения одним из приоритетных направлений развития отрасли. При этом документ не предусматривает каких-либо конкретных действий в реализации данного направления. Напомним, что в 2011 г. на общественное обсуждение выносился проект концепции Государственной целевой программы «Развитие импортозамещающих производств в Украине и замещения импортируемых лекарственных средств отечественными, в том числе биотехнологическими препаратами и вакцинами на 2011-2021 годы», который не был утвержден. По материалам: www.legalalliance.com.ua

66

Ангина: комплексная фармакотерапия

«Звездная» болезнь: как предупредить и лечить?

Новости медицины

Забота о здоровье женщины

Если Вас беспокоит бронхит…

Обищенко A Анастасия НФаУ

Ангина: комплексная

№ 10 / октябрь 2013

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

В аптечку аптекаря

фармакотерапия

68

Осень — время теплых красок, пряных блюд, домашнего уюта. Но, к сожалению, с приходом осенней сказки пришли холода и дожди, а с ними и многочисленные болезни. Ангина (острый тонзиллит) является одним из весьма распространенных заболеваний верхних дыхательных путей в осенне-зимний период. По частоте заболеваемости она занимает третье место (первые — грипп и острые катары верхних дыхательных путей). Ангиной болеют люди практически всех возрастов. Исключение составляют лишь дети первого

года жизни, которые обладают приобретенным от матери антитоксическим и антимикробным стрептококковым иммунитетом и болеют очень редко. На долю ангины приходится 3–7% от общего числа регистрируемых заболеваний и от 17 до 42% всех инфекционных форм. Наиболее восприимчивы к ангине люди молодого возраста: до 75% заболеваемости ангиной дают лица в возрасте до 30 лет, из них 40% и больше приходится на тех, которым от 20 до 30 лет. [5] Заболеваемость ангиной на протяжении года подвержена большим

колебаниям. Минимальной она является в летнее время (июнь– август) и максимальной — в осенне-зимнее (октябрь–январь). Рост заболеваемости в известной мере совпадает с действием таких климатических факторов, как понижение температуры и повышение влажности воздуха. Правда, имеются данные, что в южных широтах наибольшее количество больных ангиной приходится на летнее время. На основании эпидемиологических наблюдений, ученые пришли к выводу, что подъемы заболеваемости ангиной обусловлены не только

Возбудителями ангины могут стать бактерии: β-гемолитический стрептокок группы А, стафилококк, пневмококк, менингококк, гемофильная палочка; анаэробные микроорганизмы; вирусы (аденовирусы, герпеса); спирохета полости рта с веретенообразной палочкой; грибы рода Сandida. Чаще всего (в 85% случаев) первичные ангины вызывает β-гемолитический стрептококк группы А, реже — золотистый стафило-

Инкубационный период составляет от 10–12 ч до 2–3 суток. Заболевание начинается остро: повышается температура тела, возникает озноб, появляются боли при глотании. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Выраженность лихорадки, интоксикации и фарингоскопическая картина зависят от формы заболевания.

В аптечку аптекаря • Арсенал знаний • Современная фармация

Патогенное действие стрептококков не ограничивается лишь местным повреждением, приводящим к развитию ангины. Продукты их жизнедеятельности (в первую очередь токсины), попадая в кровь, вызывают нарушения терморегуляции, токсическое поражение нервной и сердечно-сосудистой систем, а также могут запускать иммунопатологические процессы, приводящие к развитию метатонзиллярных заболеваний с аутоиммунным звеном (ревматизм, гломерулонефрит). Острый воспалительный процесс в миндалинах сопровождается отеком тканей, лимфостазом и полнокровием. Тромбоз сосудов способствует образованию микроабсцессов. В зависимости от характера и глубины поражения миндалин выделяют: ангину катаральную (наиболее легкая форма ангины, в воспалительный процесс вовлекается главным образом слизистая оболочка миндалин); ангину лакунарную (воспалительные изменения локализуются преимущественно в лакунах миндалин); ангину фолликулярную (нагноение фолликулов миндалин); комбинированные формы.

•

Ангина (от лат. ango — «сжимаю, сдавливаю, душу») — общее инфек ционно-а л лергическое заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца. В воспалительный процесс вовлекаются преимущественно небные миндалины, которые являются первым рубежом защиты организма. Ангина также может развиваться в области глотки, языка и миндалин. [1, 2, 5–8]

кокк, пневмококк или смешанная микрофлора. [1, 5, 8] Инфекция проникает в миндалины экзогенно (преимущественно): воздушно-капельным, энтеральным (через молочные продукты) путями или после операций на задних отделах полости носа и носоглотке (так называемые травматические ангины). Эндогенной причиной может стать аутоинфекция при активизации микрофлоры лакун миндалин у больных хроническим тонзиллитом, при кариозных зубах, гнойном синусите, гастроэнтерите; также известен гематогенный путь инфицирования. К ангине предрасполагают механические, химические, термические и другие воздействия, например, резкая смена температуры окружающей среды, общее и местное переохлаждение, сырость, запыленность и загазованность воздуха, нарушение носового дыхания и микротравмы ткани миндалин. Неблагоприятно влияют нерациональное питание, переутомление, неудовлетворительные бытовые условия. При этом изменяется биоценоз ротоглотки и становится патогенной сапрофитная флора лакун миндалин. Большую роль в патогенезе ангины играет снижение реактивности и сенсибилизации организма, аномалия конституции миндалин, характер и вирулентность микрофлоры, а также патологические процессы в ЛОР-органах (хронический ринит, синусит, аденоидит). Фиксация β-гемолитического стрептококка на поверхности миндалин и других скоплений лимфоидной ткани обусловлена сродством ряда антигенных структур микроба, в частности липотейхоевой кислоты, к эпителию лимфоидного аппарата ротоглотки. М-протеин стрептококков снижает фагоцитарную активность лейкоцитов на месте входных ворот и тем самым способствует повышению восприимчивости человека к этому заболеванию. [1]

№ 10 / октябрь 2013

климатическими факторами, но и увеличением степени общения людей, а также факторами «перемешивания» человеческих контингентов, которые обычно совпадают с возвращением людей из отпусков, началом функционирования детских дошкольных учреждений, школ и других учебных заведений после окончания летних каникул. Но в осенне-зимний период возрастает число больных острыми респираторными заболеваниями, которые при кашле и чиханье значительно более интенсивно выделяют стрептококки во внешнюю среду, создавая благоприятные условия для быстрого заражения окружающих людей. [3, 6] Широкая распространенность острых тонзиллитов среди населения свидетельствует о том, что профилактика и своевременное рациональное лечение является социально значимыми.

Диагностика Диагноз стрептококковой ангины основывается преимущественно на данных клинической картины и фарингоскопии.

69

ПРОВИЗОР ПОМНИ !

№ 10 / октябрь 2013

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

В аптечку аптекаря

Аэрозоли рекомендуется применять детям старше 6-8 лет во избежание развития ларингоспазма. [4,7]

Из лабораторных исследований применяют бактериологические (обнаружение в посевах слизи из ротоглотки β-гемолитического стрептококка группы А) и серологические (нарастание титров антител к антигенам стрептококка) исследования. [1, 2]

Лечение Лечение ангины обычно проводят амбулаторно. При тяжелом течении показана госпитализация в инфекционное отделение. В лечение включают этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

При высокой температуре и сильных болях применяют жаропонижающие, противовоспалительные и обезболивающие препараты из групп анальгетиковантипиретиков и нестероидных противовоспалительных средств, например: парацетамол, ибупрофен и т.д. Антигистаминные препараты применяют для снятия отечности и предупреждения аллергических реакций. Достигается такое действие за счет блокирования Н1-гистаминовых рецепторов и устранение эффектов гистамина. Это могут быть Диазолин, Супрастин, Тавегил, Цетрин, Кларитин и др. [1, 2, 5] Чтобы добиться максимального эффекта, приходиться рекомендовать сразу несколько лекарственных средств, что значительно повышает медикаментозную нагрузку и увеличивает стоимость лечения.

Разновидность лекарственных форм препаратов для лечения ангины Лекарственная форма Раствор для полосканий

Преимущества

Недостатки

Снимает налет Невозможность применения у детей Можно применять перед любым другим местмладшего возраста ным лекарственным средством

Противопоказаны диабетикам. Необходимость длительного полного рассасывания Таблетки Быстрое наступление действия Неумение маленьких детей рассасывать, для рассасывания, Рационально при инфекционно-воспалительневозможность применения у детей младледенцы, ных процессах в ротовой полости шего возраста пастилки Возможность введения вкусовых добавок Рекомендуются детям от 6 лет, после применения рекомендуется воздержаться от пищи и жидкости в течении 2-3 часов Аэрозоль

Спрей

70

Выбор этиотропной терапии зависит от типа возбудителя и подбирается врачом. В лечении бактериальных ангин используют различные виды антибиотиков и противомикробных препаратов синтетического происхождения. Лечение вирусных ангин предусматривает применение противовирусных препаратов и иммуномодуляторов. При грибковой этиологии (провоцируется в основном грибком из рода Сandida) используют противогрибковые препараты. Стоит заметить, что грибковая ангина часто возникает после длительного лечения антибиотиками широкого спектра действия (Амоксициллин, Аугментин, Эритромицин, Азитрокс, пр.). При санации очагов инфекции уничтожается и полезная микрофлора. Это создает хорошие условия для разрастания грибков, особенно рода Сandida.

Возможность наненсения непосредственно на очаг воспаления Высокая концентрация вещества на месте патологического процесса Образуют на поверхности горла защитную пленку Пролонгированное действие Быстрое наступление действия

Содержание летучих газов, раздражающих слизистую Риск развития ларингоспазма, невозможность применения у детей младшего возраста Невозможность применения у детей младшего возраста

Алгоритм беседы провизора с больным при выборе безрецептурного лекарственного препарата для лечения боли в горле

Вас беспокоит боль при проглатывании слюны?

Вы много курите или были в прокуренном помещении?

Нет

Боль при проглатывании слюны сильнее, чем пищи? Нет

Если через 1-2 дня состояние не улучшится, обратитесь к врачу.

Вы отмечаете заложенность носа, кашель головную боль? Да

Возможно у Вас

простуда

У Вас красное горло и налеты на миндалинах?

Да

Вы отмечаете болезненность, припухлость в области шеи? Нет

Нет

Да

или ОРВИ. Вам следует обратиться к врачу! Для облегчения состояния примите комбинированное противопростудное средство Ингалипт, Стопангин, Каметон, Ангиноваг и тд.

Да

Возможно у Вас

тонзиллит

или фарингит. Вам следует обратиться к врачу! Для облегчения состояния примите Ингалипт, Камфомен, Неоангин, Ангиноваг и тд.

Возможно у Вас фарингит. Вам следует обратиться к врачу! Для облегчения состояния примите Ингалипт, Стопангин, Неоангин, Ангиноваг и тд.

Да

Возможно у Вас ангина. Вам следует обратиться к врачу! Для облегчения состояния примите Хлорофилипт, Стопангин, Ангиноваг и тд.

•

Нет

Вам следует обратиться к врачу. Для облегчения состояния примите Камфомен, Каметон Ангиноваг

Арсенал знаний

(воспаление гортани). Для облегчения состояния примите Септолете, Исла, Ангиноваг

Да

•

ларингит

Вы отмечаете повышение температуры тела?

Вы много и с напряжением говорили?

Современная фармация

Возможно у Вас

Да

•

Нет

В аптечку аптекаря

Вы беременны? Нет

Да

Да

№ 10 / октябрь 2013

Нет

71

72 Спрей, раст-вор для полосканий Аэрозоль, спрей Аерозоль Спрей

Гексетидин, масла анисовое, мяты перечной, эвкалиптовое

Хлорбутанолгидрат, ментол, камфора, масло эвкалиптовое, масло вазелиновое

Нитрофурал, ментол, масла камфорное, эвкалиптовое, касторовое, оливковое

Стопангин

Каметон

Камфомен

Амилметакрезол, дихлорбензи-ловый Леденцы спирт, лидокаина г/х

Стрепсилс

Лечение острых катаров верхних дыхательных путей, фарингитов и ларингофарингитив, ринитов

Острые и хронические инфекционновоспалительные заболевания носа, глотки и гортани

Ангина, тонзиллит, фарингит, стоматит, афты, глоссит, парадонтоз; грибковые заболевания полости рта и гортани

Инфекционно-воспалительные заболевания полости рта и глотки

стоматит, гингивит, тонзиллит, начальная стадия ангины, фарингит, ларингит

Таблетки для рассасывания, леденцы

Ментол, масло анисовое, масло мяты перечной

Нео-ангин

C 5 лет

C 5 лет

Противопоказан до 8 лет

C 5 лет

C 6 лет

Нет данных

C 3х лет

Лечение заболеваний, вызванные антибиотикоустойчивыми стафилококками: ОРЗ, ангины

Как вспомогательное средство при лечении заболеваний полости рта и горла

хлорофиллипта экстракт густой

Драже

C 3х лет

Нет опыта применения у детей до 13 лет

Применение у детей

Хлорофиллипт

Септефрил

Местное лечение при инфекционновоспалительных заболеваниях полости рта и верхних дыхательных путей: тонзиллит, фарингит, ларингит, афтозный и язвенный стоматит, глоссит

Показания

В аптечку аптекаря

Таблетки для Гингивит, стоматит, ангина, после рассасыва-ния тонзилетомии или экстракции зубов

Спрей

Форма выпуска

•

Раствор масляный, спиртовый таблетки спрей

Декаметоксин

Фалиминт

Арсенал знаний

C 5 лет

Ацетиламинони-тропропоксибен-зен

Фарингосепт

•

Препараты для лечения ангины

Современная фармация

Таблетки для Заболевания полости рта, зева, гортани рассасыва-ния

Амбазон

Ангиноваг

Действующее вещество

•

Тиротрицин, деквалиния хлорид, эноксолон, гидрокортизона ацетат, лидокаина гидрохлорид

Наименование

№ 10 / октябрь 2013

Противопоказаний не выявлено

Противопоказаний не выявлено

Противопоказан до 14 недель

Применять с осторожностью

Не рекомендуется

Не рекомендуется

Нет данных

Не рекомундуется

Противопоказаний не выявлено

Не противопоказано

Применение при беременности

73

Пастилки Таблетки для рассасывания Пастилки

Спрей Пастилки

Таблетки для Острые и хронические воспаления глотки, рассасыва-ния гортани и миндалин

Амилметакрезол, спирт дихлорбензиловый

дихлорбензиловий спирт, амілметакрезол

Хлоргексидина дигидрохлорид, кислота аскорбиновая

дихлорбензиловый спирт, ментол, анетол, масло мяты перечной

Жидкие экстракты исландского мха, трави зверобоя продырявленного, цветков ромашки аптечной, эвкалиптовое масло

лаконос американский, гваяковое дерево, перец стручковий

Трайсилс

Гриппколд

Аджисепт

Себидин, Себидин Плюс

Анги-септ

Исла

Тонзипрет

•

Леденцы

Амилметакрезол, спирт дихлорбензиловый

Анти-ангин

№ 10 / октябрь 2013

Леденцы

Хлоргексидин диацетат, тетракаин г/х, к-та аскорбиновая

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

Допустимо Не рекомендуется Не рекомендуется детям до 1го года

С 4х лет

В аптечку аптекаря

Заболевания полости рта и верхних дыхательных путей, которые проявляются болью в горле, охриплостью

Не рекомендуется Нет данных до 5 лет

Местное лечение инфекционновоспалительных заболеваний полости рта и глотки

Не рекомендуется

Нет данных

Нет данных

Противопоказан до 12 лет

C 6 лет

C 5 лет

Противовпоказан Не рекомендуется до 12 лет

Воспаления слизистой оболочки горла и гортани

Инфекционно-воспалительные заболевания полости рта и глотки

Инфекционно-воспалительные заболевания горла и полости рта

Воспалительные заболевания глотки и ротовой полости (фарингиты, катаральная ангина, стоматит)

Таблетки для Стоматиты, гингивиты, тонзиллиты, рассасывания, фарингиты, ангины (комплексная терапия) пастилки

Гексетидин, холин салицилат, хлоробутанол

Ангилекс

C 5 лет

Если ожидаемая польза для матери превышает возможные риски для ребенка.

Раствор и спрей не следует применять для лечения детей младше 2,5 лет

Воспалительные заболеванияи глотки и ротовой полости, в том числе стоматит, пародонтит, гингивит, ангина, фарингит, ларингит и тонзиллит

Спрей, раствор для полосканий

Противопоказано в І триместре, с осторожностью во ІІ и ІІІ триместре

Не рекомендуется

C 4 лет

Инфекционно-воспалительных заболевания глотки и зева

Пастилки

Бензалкония хлорид, ментол, масла мяты перечной, эвкалиптовое, тимол

Септолете

Только под контролем врача

Ингалипт

C 6 лет

Тонзиллит, фарингит, ларингит, ринит, афтозный стоматит, другие патологические процессы в слизистых оболочках полости рта

Сульфаниламид, сульфатиазол, масло Аэрозоль эвкалиптовое, мяты перечной Спрей

В аптечку аптекаря • Арсенал знаний • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

В настоящее время широко используются различные локальные антисептики, которые выпускаются в виде спрея или аэрозоля, а также таблеток, леденцов и пастилок и оказывают комплексное действие. Одним из таких препаратов является Ангиноваг в форме спрея. В состав Ангиновага входит тиротрицин, оказывающий местное антибактериальное действие, которое способствует более быстрому очищению слизистой миндалин от возбудителя; антисептик-деквалиния хлорид, проявляющий активность по отношению ко многим видам грибов и бактерий; эноксолон, имеющий противовирусный эффект, способствующий повышению местного иммунитета; гидрокортизона ацетат, оказывающий сильное противовоспалительное, противоаллергическое действие; лидокаина гидрохлорид, быстро устраняющий болевые ощущуния.

Рекомендации при лечении Специфическая профилактика ангин не разработана. Для предупреждения распространения инфекции большое значение имеет своевременная изоляция больных.

ВНИМАНИЕ ! При ангине категорически нельзя прогревать горло согревающими компрессами. Может произойти распространение инфекции по организму.

Основные рекомендации при лечении ангины 1. Важно обеспечить безопасность заражения для ухаживающих за больным. Учитывая, что заболевание является инфекционным, а, следовательно, заразным, больному нужно выделить отдельную посуду, постельное белье, полотенце и тщательно их мыть и стирать отдельно от других вещей. Те, кто ухаживает за ним, должны чаще мыть руки.

2. Необходим строгий постельный режим, особенно в первые несколько дней, т.к. при двигательной активности увеличивается риск поражения сердца.

3. Обильное теплое питье (компоты, соки, клюквенный или другой морсы, кисели, чай с травами и лимоном, отвар шиповника) поспособствует выведению токсинов из организма.

4. Пища должна быть такой, чтобы не травмировать миндалины и минимизировать боль при ее глотании: щадящей, лучше протертой.

5. После завершения лечения необходимо придерживаться щадящего режима (избегать физических нагрузок, переохлаждения, утомления) еще 2 недели, т.к. резерв защитных сил организма значительно истощен. И хорошо в это время продолжить прием витаминов и иммуностимуляторов (витамин С, поливитамины, настойка эхинацеи или комплексные иммуностимулирующие препараты). Индивидуальная профилактика заключается в повышении общей резистентности организма (закаливании), устранении раздражающих факторов (пыли, дыма, чрезмерной сухости воздуха), своевременной санации очагов хронической инфекции (при синусите, кариесе зубов), ликвидации причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (искривление перегородки носа, аденоиды). Ангина — эта та болезнь, которую ни в коем случае нельзя игнорировать и пускать на самотек. Пренебрежительное отношение к своему состоянию может обернуться переходом заболевания в более тя-

желую или хроническую форму. Также ангина способна привести к необратимым последствиям во всем организме, став причиной тяжелых хронических заболеваний, таких как ревматизм, гломерулонефрит, ревмокардит, сердечная и почечная недостаточность. [2, 8] При первых подозрениях на ангину в обязательном порядке необходимо обратиться к врачу. Это позволит дифференцировать заболевание среди других клинически похожих патологий, правильно подобрать этиотропную терапию и назначить рациональную схему лечения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Г.Л. Балясинская, д.м.н., профессор; С.Р. Эдгем, к.м.н. Ангина //«Вестник семейной медицины» 2011, No 1, c 29-34 2. Дергачев B.C. Ангина. Клиника, диагностика и алгоритм лечебных мероприятий. Выбор местной антибактериальной терапии // Российский медицинский журнал = Russian medical journal : Двухмес. науч.-практ. журн. М. : Медицина, 2007. — том 15. — № 18.

— С.43–65 3. Детская оториноларингология / М.Р. Богомильский, В.Р. Чистяков. - М.: ГЕОТАР-МЕД. — 2001. — 432 с.

4. Крюков А.И., Туровский А.Б. Симптоматическая терапия при некоторых заболеваниях ЛОР—органов. //Consilim medicum : Журнал доказательной медицины практикующих врачей. — М., 2001. — том 3. — №8.

5. Оториноларингология: учебник/ Под ред. И.Б. Солдатова, В.Р. Гофмана. — СПб: ЭЛБИ, 2000 6. Руководство по оториноларингологии / И.Б. Солдатов — М.: Медицина, 1994. — 608 с 7. Фармацевтическая опека: Практическое руководство для провизоров и семейных врачей/ И.А. Зупанец, В.П. Черных, В.Ф. Москаленко и др.; под ред. В.П Черных, И.А. Зупанца, В.А. Усенко. — Х.: Золотые страницы, 2002. — 264с.

8. Шестакова И.В. Иерсиниозы. В кн.: Инфекционные и паразитарные болезни. Методическое пособие для преподавателей, студентов и слушателей последипломного образования. 4.2. М: ГОУВУНМЦМЗРФ; 2004: 179–223.

74

75

№ 10 / октябрь 2013

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

В аптечку аптекаря

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

76

«Звездная» болезнь:

как предупредить и лечить?

Отеки, боль, ощущение тяжести и судорог в ногах часто списывают на последствия дневной усталости. Однако эти симптомы могут свидетельствовать о развитии хронического заболевания вен с развитием варикозной болезни, тромбофлебита, тромбоэмболии легочной артерии, смерти... Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — синдромокомплекс, который связан с нарушением венозного кровотока в нижних конечностях и развивается в результате недостаточности венозных клапанов. Заболевание присуще только человеку и по праву является платой человечества за возможность прямохождения. Это связано с тем, что у представителей вида Homo sapiens во время активной жизнедеятельности большая часть циркулирующей в организме жидкости (крови и лимфы) вынуждена преодолевать гравитационную силу, двигаясь к сердцу. При этом стоит отметить, что в обычный рабочий день среднестатистический человек делает около 6000–8000 шагов, а значит, за всю жизнь несколько раз пешком обходит Землю! Распространенность заболевания исключительно высока: согласно последним эпидемиологическим данным, до 60% трудоспособного населения индустриально развитых стран имеют ХВН. Заболевание имеет неуклонную тенденцию к повышению.

Основной причиной обращений по поводу ХВН является косметический дефект в виде т. наз. сосудистых «сеточек», «звездочек» (телеангиоэктазий), а также изменения пигментации кожи в месте поражения. Однако венозные «звездочки» или «паутинки» на ногах являются далеко не самым первым признаком хронического заболевания вен. Ведущими факторами риска в развитии ХВН являются: Наследственная предрасположенность. По статистике, если оба родителя имеют варикозные вены на ногах, то риск их появления у ребенка достигает 89%. При наличии заболевания у одного из родителей, — 47%. Гендерная принадлежность. Женщины болеют в 1,5–2 чаще. Гормональная контрацепция, беременность, климакс и еще ряд факторов доказанно провоцируют появление заболевания. Профессиональные риски: малоподвижный образ жизни, длительные поездки на автомобиле, частые авиаперелеты и проч. Если Вам регулярно приходится долго стоять или сидеть, необходимо помнить, что всего за 30 минут в таком статическом положении объем крови в нижних конечностях возрастает на 250–300 мл, что негативно сказывается на состоянии клапанного аппарата венозных сосудов.

Другими факторами риска являются: Неправильное питание Ношение тесной одежды и обуви Избыточная масса тела. Увеличение веса на 20% приводит к пятикратному увеличению риска развития ХВН. Постоянные стрессы Курение и проч.

ХВН в течение длительного времени может протекать в скрытой форме; преходящими признаками заболевания являются регулярно возникающее чувство боли, тяжести, усталости, напряжения и отечности в ногах. В этой ситуации особенно важно не пропустить начальную стадию заболевания. Поэтому, столкнувшись с подобными симптомами, необходимо обратиться к профильному врачу-флебологу, который подскажет, как не допустить дальнейшего развития ХВН. К ведущим синдромам заболевания относятся: варикозный синдром (у большей части пациентов), отечный синдром, синдром «тяжелых ног», а также различные косметические дефекты кожи. Прогрессирующая ХВН характеризуется появлением и развитием синдрома «беспокойных ног» (синдрома Экбома), характерными для которого могут являться боли, судороги, зуд, парестезии. Согласно современным представлениям, наиболее распространенным состоянием, связанным с нарушением работы венозной системы, является варикозное (от лат. varix, varicis — вздутие) расширение вен нижних конечностей.

Для оценки характера и тяжести проявлений ХВН в середине 1990-х гг. была принята Международная классификация СЕАР (C-clinic, E-etiology, A-anatomy, P-patophysiology), которая охватывает множественные аспекты этиологии, клиники, патофизиологии данного заболевания, однако является весьма громоздкой. Более популярной и простой в использовании является общепринятая классификация ХВН нижних конечностей по Савельеву В.С., в соответствии с которой выделяют: ХВН I ст. — варикозное расширение вен (в т.ч. отек и синдром «тяжелых ног»); ХВН II cт. — трофические изменения кожи (в т.ч. гиперпигментация, дерматит, липодерматосклероз, экзема); ХВН III ст. — закрытая или открытая трофическая язва.

Поздние стадии ХВН характеризует развитие варикозного расширения вен, изменение пигментации кожи, т. наз. «варикозная экзема», а также т. наз. «венозная язва», которые представляют собой выражен-

№ 10 / октябрь 2013 • Современная фармация • Арсенал знаний • Optimum medicamentum — лучшее лекарство

78

ный косметический дефект. У пациентов значительно возрастает риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии. В соответствии с данными статистики, только около 8% пациентов с ХВН получают необходимое лечение. Реальная картина плачевна, т.к. к врачу, как правило, обращаются уже на тех стадиях заболевания, когда вздувшиеся варикозные вены не только портят красоту ног, но и значительно ухудшают качество жизни пациентов. В профилактике заболевания пациентам помогут правильный образ жизни в сочетании с грамотно подобранным курсовым (не реже двух-трех раз в год) лечением флебопротекторами или флеботропными препаратами. Это обширная группа разнообразных препаратов (Международная фармакопея содержит порядка 100), получаемых в результате переработки как растительного сырья, так и путем химического синтеза. При хронических заболеваниях вен лечение должно проводиться длительно и регулярно. «Идеальный» флебопротектор для лечения ХВН должен удовлетворять следующим критериям: Повышать тонус вен; Уменьшать проницаемость капилляров, улучшать лимфодренаж; Улучшать микроциркуляцию в пораженном участке; Ингибировать адгезию лейкоцитов в венозной стенке, купировать воспаление. Среди огромного разнообразия флебопротекторов на мировом рынке, хорошо себя зарекомендовали препараты, полученные на основе натуральных экстрактов, в частности, лимона. Они содержат природный антиоксидант — биофлавоноид и витамин С в большом количестве, которые обладают специфическими ангиопротекторными, вено- и лимфотонизирующими свойствами. На сегодняшний день таким «идеальным» флебопротектором является средство для коррекции варикозной болезни, направленное на укрепление венозной стенки, улучшение кровообращения, оттока лимфы и предупреждения образования тромбов и трофических язв — ВЕНОДИОЛ (Venodiol), представленный на украинском фармацевтическом рынке компанией

World Medicine. Это современный флебопротектор, который способствует повышению тонуса и эластичности венозных сосудов, нормализации проницаемости капилляров, ускорению лимфатического транспорта, блокированию синтеза местных медиаторов воспаления, нормализации кроветворения и повышению защитных сил организма. Уникальный состав ВЕНОДИОЛа включает 3 натуральных компонента, это: микронизированный диосмин — 450 мг; гесперидин — 50 мг; аскорбиновая кислота — 100 мг, которые взаимодополняют и усиливают действие друг друга. Наличие в составе аскорбиновой кислоты является главным отличием и преимуществом продукта перед другими флебопротекторами, представленными на рынке Украины! Схема употребления в каждом случае подбирается индивидуально и зависит от степени тяжести заболевания. Описаны два равнозначных способа приема средства: Венодиол принимают по 1 таб. 2 р/ сут. (во время еды) либо по 1 таб. 2 р/сут. в течение первых 14 дней, а затем по 2 таб. 1 р/сут. также во время еды. Стоит заметить, что при систематическом применении средства уменьшается выраженность клинических проявлений ХВН нижних конечностей органической и функциональной природы при приеме уже третьей капсулы! Таким образом, ВЕНОДИОЛ в полной мере соответствует понятию «идеальный» флебопротектор и рекомендуется в качестве добавки к рациону питания как дополнительный источник биофлавоноидов и аскорбиновой кислоты с целью общего укрепления организма, повышения иммунитета, нормализации венозного и лимфатического кровообращения в нижних конечностях. В целом, применение своевременных терапевтических мер, активный здоровый образ жизни (плавание, бег, спортивная ходьба) и правильное питание (употребление зеленых яблок, морепродуктов, репчатого лука, инжира, виноградного сока) в комбинации с курсовой терапией Венодиолом помогут предотвратить развитие ХВН, а также значительно уменьшить страдания, вызываемые его симптомами.

Усовершенствован рентгеновский аппарат Ученым из Томского государственного университета (ТГУ) удалось создать рентгеновские детекторы на основе арсенид-галлиевых сенсорных структур, которые позволяют сократить дозу облучения, получаемую пациентом при обследовании и значительно улучшить качество снимков. Производители давно уже искали материал, который мог бы заменить использовавшийся в рентгеновских аппаратах еще с 1960-х годов полупроводниковый кремний. При этом материал должен превосходить кремний по радиационной стойкости и, одновременно с этим, уменьшить лучевую нагрузку на пациента. Как сообщил генеральный директор ООО «Арсенид-галлиевые структуры» Максим Чепезубов, ученые предлагают вывести на рынок сенсорный материал на основе арсенида галлия. Этот материал позволяет уменьшить дозу облучения для человека, а также

получать более качественные рентгеновские снимки. По словам генерального директора, ранее арсенид галлия не использовался в рентгеновских аппаратах из-за его специфических свойств, но ученым удалось добавить в его состав хром, после чего материал начал регистрировать рентгеновское излучение. Как утверждают сами ученые, разработка эта уникальна и аналогов ей в мире не существует. Проект планируется развивать и далее, причем в тестировании нового материала готовы принять участие специалисты одного из подразделений компании Самсунг (Samsung), которое занимается выпуском медицинской техники, а также представители ОАО Роснано. В случае успешного тестирования нового материала на его основе могут быть созданы малодозные детекторы для маммографии и дентальной томографии.

• Арсенал знаний • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

Ученые из научно-исследовательского института экспериментальной биологии им. Ненского (Nencki Institute of Experimental Biology) в Варшаве выяснили, как можно «обмануть» клетки малигнизированной опухоли головного мозга и превратить злокачественную глиому в доброкачественную опухоль, рост которой уже может подавляться иммунной системой организма. Результаты исследования, проведенного на клетках глиомы мышей, опубликованы в журнале патологий (Journal of Pathology). В нервной системе, помимо нейронов и глиальных клеток, есть клетки микроглии — особый класс фагоцитов, который уничтожает в ней чужеродных агентов (бактерии, вирусы и опухолевые клетки). Иногда глиальные клетки все же становятся раковыми, образуя опухоли головного мозга — глиомы. При доброкачественной форме опухоли шансы пациентов на выживание довольно высоки, в то время как при злокачественных глиомах больные, как правило, редко живут больше года. В своих предыдущих исследованиях группа ученых под руководством профессора Каминска (Kaminska) показала, что злокачественные глиомы способны «перепрограммировать» клетки микроглии так, чтобы они поддерживали развитие опухоли, а не боролись с ней. Подобным образом опухоли могут воздействовать и на периферические макрофаги, которые мигрируют в мозг из крови и костного мозга. В ходе исследования ученые обнаружили, что за изменение поведения клеток микроглии ответственен определенный белок — цитокин CSF2. В доброкачественных опухолях этот белок производится в небольших количествах, в то время как в злокачественных глиомах его много. Затем ученые выключили ген, ответственный за производство белка CSF2 в клетках глиомы мышей. В результате опухолевые клетки утратили свою способность воздействовать на клетки микроглии, и иммунная система начала работать. Злокачественная опухоль, как и ожидали авторы работы, была преобразована в доброкачественную. По мнению исследователей, в будущем эта технология, способная отключить ген белка CSF2, откроет новую возможность генной терапии человека. Основываясь на полученных результатах, исследовательская группа Каминска создала молекулы коротких пептидов, которые препятствуют связыванию белка CSF2, выделяемого опухолевыми клетками, с соответствующими рецепторами на клетках микроглии. Таким образом, сигнал, поступающий из опухолевых клеток, блокируется, и клетки микроглии уже не могут быть подвержены «перепрограммированию». Учитывая эффективность воздействия этих молекул на поведение опухоли, в настоящее время профессор Каминска с коллегами собирается проверить действенность этого метода на клетках злокачественных глиом человека. По материалам: www.medportal.ru

Новости медицины

Удалось преобразовать злокачественную опухоль в доброкачественную

По материалам: www.medportal.ru

79

№ 10 / октябрь 2013 • Современная фармация • Арсенал знаний • Optimum medicamentum — лучшее лекарство

80

Забота о здоровье женщины Женское здоровье — вещь деликатная. Невозможно полюбить себя, не научившись беречь собственное здоровье, заботиться о себе и наблюдать за своим организмом. Во влагалище здоровой женщины присутствует более 40 видов бактерий, что в совокупности составляют нормальную микрофлору влагалища. Наиболее многочисленными (более 95% от всей вагинальной флоры) и полезными являются лактобактерии. Они перерабатывают гликоген, что содержится в клетках вагинального эпителия, выделяя молочную кислоту, в количествах, достаточных для создания выраженной кислой среды. Природный уровень pH интимных участков составляет 4,0–4,4. Кислая среда препятствует развитию многих патогенных микроорганизмов. Это один из основных и естественных механизмов защиты женщин от инфекций.

Но если же, по какой-то причине, количество «правильных» микробов во влагалище снижается — влагалищная среда ощелачивается, что создает благоприятные условия для активного роста условно-патогенной и патогенной вагинальной флоры. Возникает состояние так называемого дисбактериоза влагалища, врачи называют его бактериальным вагинозом.

К предрасполагающим факторам, ведущим к развитию бактериального вагиноза можно отнести: использование антибактериальных препаратов; длительное использование внутриматочных контрацептивов; использование пероральных контрацептивов; неправильная интимная гигиена; перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта; нарушение гормонального статуса; изменение состояния местного иммунитета; стрессовые воздействия на организм.

Статистика говорит, что примерно от 25 до 50% всех женщин репродуктивного возраста один или более раз страдали бактериальным вагинозом. Само же заболевание протекает практически бессимптомно и довольно часто обнаруживается лишь при профилактическом обследовании у врачагинеколога. Основной признак — белесо-желтоватые выделения с неприятным запахом протухшей рыбы, наблюдается лишь у половины пациенток. В то же время, отсутствие своевременного лечения бактериального вагиноза неизбежно приводит к присоединению других вагинальных инфекций — кандидоза, уреоплазмоза, хламидиоза и других. Особую угрозу это заболевание представляет для беременных женщин. Болезнетворные микроорганизмы могут попадать в матку и тем самым вызывать инфицирование оболочек плаценты,

преждевременные роды, гнойносептические осложнения у матери и ребенка в послеродовом периоде. Сегодня вовремя заподозрить бактериальный вагиноз можно не посещая каждый день врача женской консультации: достаточно всего лишь приобрести в аптеке специальный тест для определения рН вагинальной среды в домашних условиях — Citolab pH. С помощью тампона вагинальные выделения наносятся на реагентную зону полоски, и спустя 20 секунд оценивается изменение ее цвета. Если цвет желтый — все в порядке, зелено-синий же соответствует рН > 4,5 и требует обращения к врачу. Такая регулярная интимная самодиагностика поможет следить за своим здоровьем, своевременно выявить инфекции и предупредить осложнения. Беременным женщинам с ранних сроков беременности рекомендуется проводить тестиро-

вание дважды в неделю. Особенно это касается женщин, которые во время предыдущей беременности имели вагинальные инфекции или преждевременные роды. Не забывайте рекомендовать вагинальный тест Citolab pН своим посетительницам, и они проголосуют за вашу аптеку восхищенными отзывами и «подросшим» чеком. Помогите женщинам позаботиться о самом главном — их здоровье.

81

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

82

A Евгений Ищенко

Если Вас беспокоит

бронхит … Природа — удивительное творение! Жителям Украины она дарит неповторимую возможность полноценно наслаждаться 4 временами года, каждое из которых прекрасно по-своему. Осень среди них выделяется красочным буйством цветовой гаммы и ощущением шуршащей листвы под ногами. Однако, эта пора года, зачастую, связана также и с резким похолоданием. Не успев адаптироваться к пониженной температуре, организм подвержен различным воспалительным заболеваниям, а ослабленный иммунитет не всегда может противостоять действию инфекционных агентов, вирусов в частности. Самым частым заболеванием в этот период является бронхит.

Этиология острого бронхита В 85–95% случаев причиной острого бронхита являются вирусы: аденовирусы, коронавирусы, коксакивирусы, энтеровирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный (РС)-вирус, риновирус. Наиболее часто инфекции, вызванные парагриппом, энтеровирусом и риновирусом, развиваются осенью; гриппом, РС-вирусом и коронавирусом — зимой и весной. Чаще всего с острым бронхитом ассоциируется вирус гриппа. У детей раннего возраста возбудителями острого бронхита преимущественно являются РС-вирус и вирус парагриппа III типа (наиболее частые причины развития бронхообструктивного синдрома), а также цитомегаловирус, риновирусы, вирус гриппа. РС-вирус часто ведет к заболеванию с тяжелым течением у лиц в возрасте старше 60 лет. Также причиной острого бронхита может быть бокавирус человека (human bocavirus — HBoV), впервые описанный в сентябре 2005 г. сотрудниками клиники Каролинского университета (Karolinska University Hospital), Стокгольм, Швеция (Schildgen O. et al., 2008). Возбудитель HBoV-инфекции — ДНК-содержащий вирус, принадлежащий к семейству Parvoviridae. Описана сезонность с пиком заболеваемости зимой и ранней весной. Заражение HBoV, как полагают, осуществляется преимущественно воздушно-капельным путем, но не исключается и алиментарный путь распространения вируса. Клинически HBoV-инфекция во многом сходна с типичными ОРВИ (характерны лихорадка, ринит, особенно у детей младшего возраста, фарингит и кашель), однако в большинстве случаев развивается

обструктивный синдром, клинически сходный с РС-инфекцией и нередко сопровождающийся явлениями диспепсии. По данным микробиологических исследований неосложненный острый бронхит вне эпидемий в <10% случаев имеет бактериальную причину (Gonzales R., Sande M.A., 2000). Этиологическими факторами острого бронхита могут быть Mycoplasma (М.) pneumoniae, Chlamydophila (С.) pneumoniae, Bordetella (В.) pertussis и Bordetella parapertussis (Le J., Lipsky M.S., 2005). Проспективные исследования здоровых в остальном подростков и взрослых с кашлем длительностью ≥5 дней показали, что M. pneumoniae и C. pneumoniae являются причиной острого бронхита в <1% случаев. Бóльшая частота описана при эпидемиях острого заболевания среди населения, а также среди военных или студентов колледжей, проживающих в кампусах. В этих случаях у близко 36% пациентов выявляется смешанная инфекция: вирус и M. pneumoniae, C. pneumoniae или B. Pertussis. Существует также острый бронхит химической, аллергической природы и другого неинфекционного происхождения. К неинфекционным триггерам острого бронхита относятся поллютанты атмосферного воздуха, аммиак, табак, конопля, тяжелые металлы.

Патогенез острого бронхита Большинство вирулентных вирусов, таких как грипп и аденовирус, вызывают кашель в результате деструкции, иногда обширной, эпителия нижних дыхательных путей. Для менее вирулентных виру-

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация

Что же такое кашель, как с ним бороться и нужно ли? Кашель — это хорошо всем известный, но весьма сложный по своему механизму рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Кашель — одно из самых частых проявлений заболеваний респираторного тракта. Следует подчеркнуть, что этот симптом может присутствовать и при многих других, совершенно различных по характеру заболеваний. Главная функция кашля — это удаление секрета из дыхательных путей для улучшения их проходимости и восстановления мукоцилиарного транспорта бронхиального секрета (мукоцилиарного клиренса). Кашель — это защитная реакция организма, которая представляет собой сложный рефлекторный процесс, который вызывается раздражением кашлевых рецепторов носа, ушей, задней стенки глотки, трахеи, бронхов, плевры, диафрагмы, перикарда, пищевода, где оканчиваются чувствительные веточки блуждающего нерва. При помощи него он освобождает из дыхательных путей то, что организму совсем не нужно — от сравнительно большого инородного тела до мелкой пыли и микроорганизмов. Дыхательные пути выстланы специальным реснитчатым эпителием, который с помощью слизи гонит все инородное наружу, прочь из легких и других частей дыхательного тракта — носа, гортани, трахеи и бронхов. Кашель — приступообразное сокращение мускулатуры — помогает довести этот процесс до конца. Не было бы кашля — любое банальное воспаление верхних дыхательных путей могло бы превращаться в пневмонию. Итак, кашель необходим. Но какой? Конечно тот, который сопровождается выделением мокроты. Это так называемый «продуктивный» кашель. Прочие виды кашля — сухой, лающий, назойливый, приступообразный, который бывает при коклюше, и другие виды его — полезными не являются, сильно утомляют больного, мешают ему спать, могут приводить к рвоте, сопровождаются болями в мышцах и в конце концов усиливают дыхательную недостаточность. Вот сколько всего неприятного может произойти от этого, в общем-то, необходимого и безобидного симптома. С практической точки зрения интересна следующая таблица (суммированы данные о различных вариантах кашля и патологических состояниях, при которых развивается указанный симптом), с помощью которой по виду кашля возможно установить предполагаемое заболевание и целесообразность назначения той или иной фармакотерапии.

•

Симптомы бронхита. Кашель

№ 10 / октябрь 2013

сов, являющихся, например, причиной ринита, играет важ­ н ую роль активация медиаторов воспаления и наруше­ние мукоцилиарной функции. Острая фаза инфекции длительностью 1–5 дней в зависимости от инфекционного агента характеризуется такими об­ щими симптомами, как лихорадка, миалгия и общее недомогание. Затяжная фаза неосложненного острого бронхита является результатом гиперчувствительно­ сти трахеобронхиального эпителия и рецепторов ды­ хательных путей (бронхиальная гиперреактивность). Характеризуется преимущественно кашлем, часто со­ провождающимся продукцией мокроты и свистящим дыханием, и обычно длится 1–3 недели. Патологические значения легочных функциональных проб достига­ют максимума через 1 неделю после начала заболева­ния и не связаны с острым цитопатическим эффектом или типом инфекции (вирусная или бактериальная). Воспалительный процесс при остром бронхите начинается, как правило, с поражения носоглотки, распространяясь в дальнейшем на дыхательные пути, которые размещены ниже — гортань, трахею, бронхи, бронхиолы. Вирус, попавший в дыхательные пути, проникает в клетки эпителия, нарушая обменные процессы в них, что приводит к гибели клеток. Количество разрушенных эпителиальных клеток обычно пропорциональна патогенности вируса. Гибель поврежденного эпителия открывает дорогу вглубь тканей бактериальной инфекции — наиболее часто пневмококки и гемофильная палочка, реже — стафилококка. Бактериальная флора обычно присоединяется к вирусному поражению дыхательных путей с 2–3-го дня. Это определяет дальнейшее течение воспаления, которому способствуют изменения в сосудах (нарушение микроциркуляции, микротромбозы) и нервных клеток (нарушение трофики). Затяжное течение острого бронхита чаще наблюдается при его вирусно-бактериальной природе. Ему способствуют также и нарушения бронхиальной проходимости в результате предыдущего поражения бронхов. Осложнения бронхита (острая пневмония и др.) обусловлены, как правило, бактериальной инфекцией (пневмококк, гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк и др.). Для большинства людей острый бронхит не опасен. Однако у курильщиков, людей, страдающих бронхиальной астмой и другими заболеваниями легких, или которые часто дышат загрязненным воздухом, повышенный риск повторных случаев острого бронхита с затяжным течением и развитию хронического бронхита. При сердечной недостаточности опасны частые бронхиты с затяжным течением. Если у вас появился кашель с мокротой с про­ жилками крови или зеленоватого цвета, как можно скорее обратитесь к врачу, потому что это могут быть симптомы болезни.

Препараты для терапии кашля. Особенности применения противокашлевых средств В целом кашель является физиологическим феноменом, инициируемым воспалительным процессом

83

Острый кашель (до 3 нед)

Арсенал знаний • Современная фармация • № 10 / октябрь 2013

84

Хронический кашель (3–8 нед и более)

Непродуктивный (сухой) ОРВИ, риниты и синуситы (аллергические и неаллергические), тромбоэмболия легочной артерии, сердечная астма, сухой плеврит, наружный отит, перикардит, пневмоторакс, аспирация инородного тела, коклюш

БА (кашлевой вариант), хронические воспаления носоглотки, интерстициальные болезни легких, прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, объемные процессы в средостении, невротический (психогенный)

Продуктивный Острый бронхит, пневмония

•

Optimum medicamentum — лучшее лекарство

Классификация причин и видов кашля

в слизистой оболочке, способствующим очищению бронхиального дерева от слизи. Таким образом, подавление кашля нелогично в случае, если пациент откашливает значительное количество. Противокашлевая терапия предписана в случаях, если кашель вызывает существенный дискомфорт, и при условии, что подавление защитного механизма очищения дыхательных путей не препятствует выздоровлению. Выбор противокашлевого препарата необходимо проводить индивидуально с учетом механизма действия, противокашлевой активности препарата, риска возникновения побочных эффектов, наличия сопутствующей патологии и возможных противопоказаний. Препараты центрального действия тормозят или подавляют кашлевой рефлекс, угнетают кашлевой центр в продолговатом мозгу или связанные с ними высшие нервные центры. Препараты наркотического действия применяются редко, в большинстве случаев в условиях стационара и по особым показаниям: в основном при онкологических заболеваниях дыхательного тракта (декстрометорфан) для подавления кашлевого рефлекса при проведении бронхографии, бронхоскопии и других хирургических вмешательствах на дыхательных путях. Наркотические средства могут вызывать зависимость, понижают чувствительность дыхательного центра к углекислому газу и могут способствовать судорогам. Кроме того, наркотические противокашлевые средства подавляют функцию мерцательного эпителия и нарушают естественный мукоцилиарный клиренс. Препараты ненаркотического действия используются более широко. Показанием к их назначению является настоятельная необходимость подавления кашля. Она возникает, например, при коклюше и в случаях очень интенсивного продуктивного кашля при излишне обильном и жидком бронхиальном секрете (бронхорея), когда имеется реальная угроза аспирации. Группа противокашлевых ненаркотических средств центрального действия также показана при кашле, связанном с раздражением слизистых верхних (над-

Хронический бронхит, бронхоэктазии, БА (классический вариант), рак бронхов, муковисцидоз, застойная левожелудочковая недостаточность гортанных) отделов дыхательных путей вследствие инфекционного или ирритативного воспаления. Противокашлевые средства, воздействующие на центральные механизмы регуляции кашля, применяют для предотвращения формирования стойкого кашлевого рефлекса. Вследствие этого противокашлевые препараты, угнетающие центральные звенья кашлевого рефлекса, получили распространение в пульмонологии как средства симптоматической терапии. Однако их побочные действия (формирование привыкания, опасность развития лекарственной зависимости) стимулировали поиск новых базисных субстанций. Одним из представителей такого рода веществ яв­ ляется бутамират, который быстро адсорбируется после ораль­ного приема. Гидролиз его начинается уже в плазме, а метаболиты также обладают противокашлевыми свойствами. Они, так же как бутамират, интенсив­ но связываются с плазмой (около 95%). Аккумуляции не наблюдается. Действие бутамирата — центральное, противокашлевое, снижение резистентности дыха­ тельных путей, быстрое улучшение спирометрических показателей и газов крови — определяет хороший ре­ зультат при лечении навязчивого кашля, в том чис­ ле при коклюше. Эффективность бутамирата сходна с таковой кодеина и по некоторым данным даже пре­ вышает ее. По сравнению с морфийными дериватами он не влияет на дыхательный центр, тонус кишечника и не вызывает лекарственной зависимости, его без­ опасность подтверждена тем что детям назначается в возрасте от 2 месяцев.

Препараты для терапии кашля. Характеристика и особенности применения муколитиков Одними из основных противокашлевых препара­ тов, применяемых в терапевтической практике, явля­ ются муколитики, так как главным патогенетическим фактором в развитии кашлевой реакции является вы­ сокая вязкость секрета. Муколитики разжижают

Optimum medicamentum — лучшее лекарство • Арсенал знаний • Современная фармация •

ты, обеспечивающим поддержание функциональной активности и морфологической целостности клетки. Ацетилцистеин сохраняет свою активность и при на­ личии гнойной мокроты. Если кашель, возникший в пик сезона ОРВИ, сопровождается повышением тем­ пературы, явлениями интоксикации, то ацетилцисте­ ин может быть рекомендован специалистом в начале заболевания даже если кашель сухой (непродуктив­ ный). Так как появление кашля в таком случае связано с воспалением дыхательных путей, скоплением в ре­ спираторном тракте вязкой мокроты. Ацетилцистеин, разжижая мокроту, ускоряет переход сухого кашля в продуктивный и уменьшает продолжительность заболевания. Отличительная черта ацетилцистеина — способность разжижать гнойную мокроту. Это очень важно при бактериальных инфекциях, когда необходимо достаточно быстро помочь эвакуации гнойной мокроты из дыхательных путей и предотвратить распространение инфекции. Необходимо отметить, что одним из эффективных веществ для лечения бронхита с доказанной безопасностью в применении даже у детей, предназначенный для лечения воспалительных заболеваний слизистых оболочек дыхательных путей, является фенспирид. Действие фенспирида направлено на различные звенья воспалительного процесса: образование производных арахидоновой кислоты, синтез и выброс гистамина и цитокинов. Этот факт резко выделяет его из общего ряда противовоспалительных, стероидных и нестероидных препаратов, которые имеют влияние преимущественно на уровне метаболизма арахидоновой кислоты. Фенспирид является антагонистом α1-адренорецепторов и обладает хемотоксическим действием. Влияние фенспирида на метаболизм арахидоновой кислоты опосредовано через обмен кальция, являющегося регулятором действия фосфолипазы А. Тормозя поступление кальция в макрофаги, фенспирид снижает активность фосфолипазы А2 (фосфолипаза А2 способствует образованию арахидоновой кислоты), следствием чего является уменьшение синтеза простагландинов и лейкотриенов. В этом главное отличие фенспирида от нестероидных противовоспалительных средств, которые, блокируя циклооксигеназный путь, уменьшают синтез простагландинов, что увеличивает синтез лейкотриенов, биологически активных соединений, оказывающих раздражающее действие на слизистые оболочки бронхов и желудочно-кишечного тракта. Механизм действия фенспирида отличается также от кортикостероидов, которые оказывают влияние на фосфолипазу А2 посредством тормозящего протеина. Таким образом, не являясь ни стероидным, ни нестероидным противовоспалительным средством, фенспирид оказывает оригинальное воздействие на вос-

№ 10 / октябрь 2013

мокроту, снижают ее адгезивность и способствуют восстановлению активности ресничек эпителия. К ним относятся ацетилцистеин, бромгексин и активный метаболит бромгексина — амброксол. Современные фармакотерапевтические препараты обладают разносторонним как мукорегуляторным (улучшение регенерации слизистых дыхательных путей), так и муколитическим (уменьшение патологической вязкости слизи) действием, что определяет нередко универсальные показания к их применению при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях. Показано, что именно вязкость мокроты больше всего влияет на возможность свободного ее отделения, поэтому в настоящее время широко применяются бромгексин, амброксол. Курс лечения средними терапевтическими дозами обычно составляет 7–10 дней. Отличительная особенность препаратов этой группы — возможность их ингаляционного применения. Ингаляция растворов дает положительный эффект через 10-20 мин после приема и сохраняется в течение 6-8 ч. Нередко рекомендуется комбинированный прием препаратов (в ингаляциях и внутрь). Очень важным свойством амброксола является его способность увеличивать количество сурфактанта, как усиливая его синтез в клетках Клара, расположенных в бронхиолах легких, и альвеолярных пневмоцитах II типа, так и препятствуя его распаду. Сурфактант — поверхностно-активное вещество, которое препятствует спаданию альвеол во время выдоха путем уменьшения поверхностного натяжения на уровне границы жидкость-воздух и защищает слизистую респираторного тракта. Также сурфактант способствует удалению инородных частиц из дыхательных путей, участвуя в мукоцилирном клиренсе. Амброксол выпускается в различных формах (сироп для детей и взрослых, раствор для инфузий, таблетки, пастилки для рассасывания), что позволяет подобрать форму соответствующую индивидуальным потребностям каждого пациента. При заболеваниях дыхательных путей, протекающих с повышенной продукцией густого вязкого секрета, целесообразно использовать препараты, содержащие N-ацетилцистеин. Механизм действия ацетилцистеина связан со спо­ собностью свободных сульфгидрильных групп разры­ вать внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, что приводит к умень­ шению ее вязкости, а также увеличивает секрецию бо­ каловидными клетками менее вязких сиаломуцинов и снижает адгезию бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки бронхов. Проникая внутрь клетки, активное вещество (ацетилцистеин) дезацетилируется, освобождая L-цистеин-аминокислоту, необходимую для синтеза глутатиона. Последний является важным антиоксидантным фактором внутриклеточной защи­

85

Optimum medicamentum — лучшее лекарство •

Действующее вещество

Фенспирид

Амброксол

Ацетилцистеин

№ 10 / октябрь 2013

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

Особенности применения препаратов для лечения бронхита в детском возрасте и при беременности

86

Бутамират

Детский возраст

Возможность применения при беременности

Дети могут принимать Фенспирид в виде сиропа По назначению врача, нет достоверных данных о вреде для плода, из расчета 4 мг/кг массы рекомендуется, когда польза от назначения препарата превышает в сутки, начиная с 3 месяриск для матери и плода цев жизни, под наблюдением врача Амброксол проникает через плацентарный барьер. В исследованиях на животных не было выявлено отрицательного воздействия на беременность, эмбриональное/фетальное, постнатальное развитие и на роды. Обширный клинический опыт приСироп 15 мг/5 мл и рас- менения амброксола после 28-ой недели беременности свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния на плод. твор разрешены к приВ I триместре противопоказано применение, во II и III триместре менению беременности— с осторожностью. Амброксол может экскретис рождения роваться с женским молоком. Несмотря на то, что нежелательные эффекты у детей, получающих кормление грудью, не наблюдались, в пери­од лактации не рекомендуется использовать Амброксол таблетки Дети с 2 лет, до 2 лет По назначению врача под присмотром врача Бутамират не следует применять в I триместре беременности. В II и III триместрах применение Бутамирата возможно с учетом пользы для матери и потенциального риска для плода. Дети от 2 месяцев Учитывая отсутствие данных по выделению активного вещества с материнским молоком, назначение Бутамирата в период лактации не рекомендуется

палительные процессы в слизистой оболочке дыхательных путей, так как влияет на все медиаторы воспаления, а не только на метаболизм арахидоновой кислоты. Многочисленные терапевтические эффекты муколитиков открывают новые перспективы использования этих препаратов в самых различных областях медицины и позволяют им уверенно занимать ведущую позицию среди основных средств, хорошо зарекомендовавших себя в лечении пульмонологической патологии. Еще одной немаловажной группой препаратов для лечения бронхита и устранения неприятных его проявлений являются фитосиропы. Эта группа средств, благодаря своей натуральной основе, безопасна в длительном применении, а широкий спектр биологически активных веществ (БАВ) позволяет воздействовать не только сугубо на причину заболевания, но и налаживать работу всех органов и систем в организме в целом! Кроме того, приятный вкус фитосиропов позволяет сделать лечение приятным также и у детей. Растительные фитосиропы на основе корней алтея и солодки горькой, цветов первоцвета, листьев подорожника, шишек сосны, комплексных фитосборов с травой чабреца, листьями мать-и-мачехи и корнями девясила в течение многих десятилетий с успехом применяются в качестве средств, улучшающих отхождение

мокроты и смягчающих кашель. Сложные комплексы биологически активных соединений, содержащиеся в растительном сырье, помогают не только бороться с кашлем, но и аккумулировать защитные силы организма на самостоятельную борьбу с этим недугом. Например, корни алтея содержат полисахаридную слизь, аспарагин, бетаин, пектиновые вещества, крахмал и др. Эти БАВ обуславливают механизм действия средств на их основе: рефлекторная стимуляция нейронов дыхательного и кашлевого центров, что приводит к усилению перистальтики бронхиол, повышению активности мерцательного эпителия бронхов, тем самым обуславливая отхаркивающее действие. Немаловажным компонентом фитосиропов являются корни солодки, содержащие тритерпеновые сапонины — глицеризин и глицеризиновую кислоту, флавоноиды, стерины, аспарагин, кумарины, аскорбиновую кислоту и др. вещества, за счет чего средства на основе этого сырья обладают отхаркивающим, обволакивающим, противовоспалительным, спазмолитическим, антигистаминным действием, разрежают мокроту и смягчают кашель. Цветки первоцвета весеннего, содержащие тритерпеновые сапонины, гликозиды, эфирные масла, каротин, витамин С, усиливают секрецию слизистой оболочки бронхов и верхних дыхательных путей, повышают активность реснитчатого эпителия, ускоряют

эвакуацию секрета из дыхательных путей, проявляют слабое спазмолитическое действие. Молодые побеги сосны содержат эфирные масла, дубильные вещества, горечь пиницикрин, каротин, аскорбиновую кислоту, метильные производные флавоноидов, за счет чего фитосредства на основе этого лекарственного растения обладают отхаркивающим действием, стимулируют секреторную активность слизистых оболочек верхних дыхательных путей, бактерицидно влияют на патогенную микрофлору носоглотки и ротовой полости. Целебные свойства этих растений нашли сегодня свое воплощение в торговой марке NECTAREL украинской компании ООО ПТФ «Фармаком». Применение современных технологий позволяет максимально эффективно сохранить все необходимые биологически активные соединения, содержащиеся в растениях, которые затем естественно и гармонично включаются в биохимические и другие жизненные процессы в организме. При сезонных простудных заболеваниях, сопровождающихся кашлем, фитосиропы NECTАREL создают оптимальные условия для нормализации функционирования бронхолегочной системы — усилива­ ют функциональную активность мерцательного эпите­лия бронхиальных желез, увеличивают эвакуацию секрета из дыхательных путей, разрежают мокроту, смягчают кашель и ускоряют процесс выздоровления. «Угрожающие» симптомы кашля, при которых больной должен немедленно обра­титься к врачу: кашель длительностью более недели и/или с постоянной температурой тела 37,5–38 °С; одышка, боль в грудной клетке при дыхании; изменение голоса; слабость, уменьшение массы тела; сильный кашель в течение часа, приступы удушья; внезапный приступ сильного кашля; обильное потоотделение, озноб; мокрота с прожилками крови; густая зеленоватая мокрота; обильное отделение мокроты. Итак, учитывая вышесказанное, видно, что на сегодняшний день фармацевтический рынок препаратов для лечения бронхита достаточно широк. Более того. Современные препараты имеют достаточно хороший профиль безопасности, а, учитывая широкий спектр лекарственных форм, препараты этого ряда предназначены как для лечения взрослых, так и самых нежных пациентов — деток. Главное помнить, что здоровье — прежде всего и поэтому при первых признаках заболеваний респираторного тракта обращаться к специалисту, который поможет правильно скорректировать терапию с учетом всех индивидуальных особенностей пациента!

№ 10 / октябрь 2013

•

Современная фармация

•

Арсенал знаний

•

Новости медицины

Ученые научили подчиняться мозгу искусственную ногу

88

Существующие протезы ног не слишком совершенны. Понятно, что полностью механические устройства не могут отвечать на мысли человека; чтобы двигать таким протезом, нужно задействовать сохранившиеся мышцы и кости. А разработки, снабженные собственным мотором, довольно сложны в управлении и подчас заставляют людей совершать ненужные гипертрофированные движения. В том, что касается управления искусственными руками и ногами, ученые давно пытаются сделать протезы максимально похожими на настоящие конечности. Грубо говоря, задача сводится к тому, чтобы научить протез понимать нейронные сигналы, которые мозг посылает в руку или ногу. И она осложняется тем, что нервы, передающие эти сигналы, ведут к тем мышцам, которые утрачиваются при ампутации вместе с конечностью. В 2006 году Тодд Кюйкен и его коллеги из Реабилитационного центра в Чикаго (США) предложили перенаправлять ветви управляющих нервов, которые вели к утраченным конечностям, к месту, ле-

жащему выше ампутации. Сначала так удалось «иннервировать» протез плечевой части руки; в новой статье, опубликованной в медицинском журнале Новой Англии (New England Journal of Medicine), исследователи описывают похожую операцию, сделанную для протеза ноги. В медицинском эксперименте участвовал некто Зак Ваутер, потерявший в результате аварии правую ногу ниже колена. Ученые перенаправили две ветви седалищного нерва, которые обычно идут к мышцам стопы, голени и икр, к бедренным участкам: теперь сигналы, обычно направляющиеся к лодыжкам, попадали к мышцам, лежащим непосредственно над коленом. Здесь же, в уцелевшей части ноги, были размещены электроды, регистрировавшие электрические сигналы от сокращающихся мышц. То есть сигналы, которые раньше шли в голень, поступали заведомо не по адресу, но тут их с мышц «снимали» специальные сенсоры и передавали в протез. Специальная программа расшифровывала электромиографические данные и с помощью все тех же датчиков (среди

которых были акселерометры и гироскопы) контролировала движение. Результат оказался более чем впечатляющим: человек мог, например, подниматься по лестнице, чередуя настоящую и искусственную ноги, что невозможно проделать с другими протезами (их приходится поднимать на каждую новую ступеньку вслед за здоровой ногой). Теперь же обладатель такого протеза мог идти по лестнице без остановки и даже, более того, сидя мог шевелить искусственной ногой, чего опять же нельзя делать с протезами, не умеющими «слушать» нервные и мышечные сигналы. Следует подчеркнуть, что это все же не совсем чтение мыслей: устройство понимало электромеханическую активность мышц, но вовсе не желание человека пошевелить ногой. Если искусственная нога использовала только механические датчики, точность выполнения команд была примерно 87%. Если же к механическим датчикам подключали еще и те, что считывали нейронные сигналы, доля погрешностей в управлении ногой падала до 1,8%. Авторы разработки говорят, что их цель — избавиться даже от такой ошибки, ибо любое «непонимание» протезом электромеханического сигнала может привести к фатальным последствиям. По материалам: www.compulenta.ru

ВОЗ выступила против использования ртути в здравоохранении Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выступила с новой инициативой «Обеспечим к 2020 году безртутное здравоохранение». Ее цель — к 2020 году прекратить использование ртути в термометрах и приборах для измерения кровяного давления. Генеральный директор ВОЗ Маргарет Чань отметила, что подписание Минаматской конвенции о ртути — важный вклад в нашу деятельность, направленную на то, чтобы навсегда защитить человечество от разрушительных последствий воздействия ртути на здоровье людей. Она напомнила, что ртуть является одним из десяти химических веществ, вызывающих наибольшую обеспокоенность общественного здравоохранения, которое распространяется и сохраняется в экосистемах на протяжении жизни нескольких поколений, приводя к тяжелым нарушениям здоровья и умственного развития человека. Новая инициатива ВОЗ по постепенному свертыванию производства и использования ртутных термометров и ртутьсодержащих приборов для измерения кровяного давления приурочена к принятию 10 октября в Японии Минаматской конвенции о ртути. В соответствии с Минаматской конвенцией страны могут продолжать использовать ртуть в медицинских измерительных приборах до 2030 года в определенных особых обстоятельствах. Однако ВОЗ и неправительственная организация «Здравоохранение без вреда» считают, что потенциальные негативные последствия воздействия ртути для здоровья настолько велики, что необходимо прилагать все усилия для того, чтобы намеченная в Конвенции основная цель была достигнута уже к 2020 году. По материалам: www.un.org

Р.с.МОЗ України Таб. №UA/6789/02/01 від. 01.02.2013 №77 Р.с.МОЗ України Сироп №UA6789/01/01 від 10.08.2012 №629

Виробник «Др.Редді‘с Лабораторі‘с Лімітед», Індія. Перед призначенням ознайомтеся з інструкцією до медичного застосування. За додатковою інформацією звертайтеся за адресою 03131, м. Київ, Столичне шосе, 103, оф. 11-Б Представництво «Др. Редді‘с Лабораторіс Лімітед» Тел: +380442075197