PROYECTO INTEGRADO

FRANCISCO JOSÉ FRANCO LEÓN

Proyecto Integrado T.C.A.E. Practicas realizadas en el Servicio de Neurorehabilitacion Hospital de Rehabilitación y Traumatología Sevilla

2012

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INDICE Bloque 1:

Introducción. (Pg. 4)

Bloque 2: El Hospital Universitario Virgen del Rocío en el Sistema Andaluz de Salud. (Pg. 5) 2.1. Breve introducción sobre el sistema sanitario andaluz. (Pg. 5) a. Estructura y funciones del SAS. b. Organigrama de la Estructura de Apoyo del Servicio Andaluz de Salud. c. Organización y servicios. d. Recursos.

2.2. La atención hospitalaria en el Servicio Andaluz de Salud. (Pg. 7) a. Normativa. b. Cartera de Servicios.

2.3. El Hospital Universitario Virgen del Rocío y Centros que lo componen. (Pg. 8) a. Centros que lo componen. b. Organigrama Hospitalario. c. Organigrama de Enfermería. d. Población que Atiende. e. Dotación y Equipamiento. f. Tipos de Contrato.

Bloque 3: (Pg. 15)

Infraestructura y Organización Técnica del Servicio.

3.1. Descripción física de la planta. (Pg. 15) 3.2. Almacenes (Pg. 16) 3.3. Pedidos y reabastecimiento. (Pg. 17) 3.4. Documentación (Pg. 18)

Bloque 4:

Actividades Asistenciales de la Planta. (Pg. 19)

4.1. Especialidades y principales patologías de la planta. (Pg. 19) 4.2. Tipología de usuarios. (Pg. 19) a. Ictus. b. Lesión Medular. c. Traumatismos Craneoencefálicos Graves.

4.3. Personal y organización de turnos (Pg. 21)

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4.4. Tareas diarias del Auxiliar de enfermería (Pg. 21) 4.5. Protocolos de las técnicas más frecuentes. (Pg. 24) a. Baño del Paciente Encamado. b. Movilización del Paciente. c. Alimentación por Sonda Nasogástrica. d. Cuidados y Mantenimiento de Accesos Venosos. e. Retirada del Acceso Venoso Periférico. f. Asegurar Inserción, cuidados, mantenimiento yretirada de sonda vesical.

4.6. Actividades de apoyo psicológico al paciente y educación sanitaria. (Pg. 42) a. Actividades de apoyo psicológico al paciente. b. Educación sanitaria.

4.7. Día tipo en la planta. (Pg. 43)

Bloque 5:

Seguimiento del Paciente. (Pg. 44)

5.1. Introducción de la historia clínica. (Pg. 44) 5.2. Seguimiento y evolucion diaria. (Pg. 45)

Bloque 6:

Otros Servicios: (Pg. 49)

6.1. Servicio de esterilización. (Pg. 49)

Bloque 7:

Valoración y Evaluación. (Pg. 51)

7.1. Valoración de la planta. (Pg. 49) 7.2. Valoración de la Formación en Centro de Trabajo. (Pg. 51)

Bloque 8:

Anexos. (Pg. 52)

8.1. Bibliografía. . (Pg. 52) 8.2. Documentación. (Pg. 52) 8.3. Vocabulario. (Pg. 53) 8.4. Agradecimientos. (Pg. 54)

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Bloque 1:

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Introducción.

Este proyecto pretende ser reflejo de todo lo aprendido tanto durante el curso 2011-2012 en el IES Punta del Verde como durante las prácticas realizadas en el Hospital de Rehabilitación y Traumatología.

Además de los conocimientos y aptitudes también he adquirido argumentos para modificar mi actitud en el trato con los pacientes y su entorno, así como nociones para el trabajo dentro de un equipo multidisciplinar.

El trabajo está dividido en varios bloques en los que la información estructura de forma piramidal con el fin de centrar o enfocar al posible lector en el lugar exacto donde se ha desarrollado mi trabajo.

Empiezo describiendo el entrono legal o teórico (SAS) para pasar luego a establecer el ámbito físico de actuación. Comenzando por El Hospital Universitario Virgen del Rocío, complejo hospitalario en el que se engloba el Hospital de Rehabilitación y Traumatología, en cuya primera planta y concretamente en el ala par se encuentra el servicio de Rehabilitación de Lesiones Medulares donde he realizado mi adiestramiento practico.

Terminare mostrando mi trabajo dentro del equipo de enfermería mediante el seguimiento de uno de los pacientes a los que he atendido y valorando este periodo de aprendizaje, instrucción y capacitación.

Además de mostrar mi formación y el trabajo que durante este periodo he realizado también me ha servido la realización de este proyecto para obtener ciertos conocimientos, tanto organizativos, como de gestión y funcionamiento de la entidad donde me he formado, ya que he tenido que indagar, preguntar e investigar para acceder a la información que muestro en este documento.

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Bloque 2: El Hospital Universitario Virgen del Rocío en el Sistema Andaluz de Salud.

2.1. Breve introducción sobre el sistema sanitario andaluz.

El Servicio Andaluz de Salud, creado en 1986, de acuerdo con lo previsto en el artículo 64 de la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía, estará adscrito a la Consejería de Salud y Bienestar Social y acuerdo con lo previsto en la citada Ley desarrollará las funciones que le están atribuidas bajo la supervisión y control de la misma.

Su misión es prestar atención sanitaria a las ciudadanas y ciudadanos andaluces, ofreciendo servicios sanitarios públicos de calidad, asegurando la accesibilidad, equidad y satisfacción de los usuarios, buscando la eficiencia y el aprovechamiento óptimo de los recursos.

Su marco de referencia lo componen:

• • • •

Ley 2/1998 de Salud de Andalucía III Plan Andaluz de Salud 2003-2008 Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía 2010-2014 Plan Estratégico del Servicio Andaluz de Salud

a. Estructura y funciones del SAS. El Decreto 152/2012, de 5 de junio, establece la estructura orgánica de la Consejería de Salud y Bienestar Social y del Servicio Andaluz de Salud y regula sus funciones.

Corresponde al Servicio Andaluz de Salud el ejercicio de las funciones que se especifican en el Decreto, con sujeción a las directrices y criterios generales de la política de salud en Andalucía y, en particular, las siguientes:

• La gestión del conjunto de prestaciones sanitarias en el terreno de la promoción y protección de la salud, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria y rehabilitación que le corresponda en el territorio de la Comunidad Autónoma de Andalucía.

• La administración y gestión de las instituciones, centros y servicios sanitarios que actúan bajo su dependencia orgánica y funcional.

• La gestión de los recursos humanos, materiales y financieros que se le asignen para el desarrollo de sus funciones.

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b. Organigrama de la Estructura de Apoyo del Servicio Andaluz de Salud.

Para llevar a cabo sus funciones el Servicio Andaluz de Salud cuenta con una estructura de apoyo con los siguientes centros directivos:

c. Organización y servicios.

El Servicio Andaluz de Salud dispone de una red de servicios asistenciales integrada y organizada para garantizar la accesibilidad de la población y la equidad en la distribución de recursos.

Atención primaria: El primer nivel de atención es la atención primaria de salud, que integra la asistencia preventiva, curativa, rehabilitadora y la promoción de la salud de los ciudadanos. Los servicios de atención primaria de salud están organizados en Andalucía en distritos de atención primaria, estructuras organizativas para la planificación operativa, dirección, gestión y administración en ese ámbito.

Existen actualmente 1.514 centros de atención primaria de salud, de manera que todos los andaluces cuentan con uno de ellos a pocos minutos de su domicilio en transporte estándar.

Atención hospitalaria El segundo nivel, de atención hospitalaria, se atiende los pacientes que precisan de hospitalización, dispone de consultas externas ambulatorias en hospitales y en centros periféricos.

El Servicio Andaluz de Salud cuenta con 29 hospitales, distribuidos por toda la geografía andaluza.

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Organizaciones específicas Además, existen nueve Áreas de Gestión Sanitaria. Modelo de organización de gestión unitaria de los niveles de Atención Primaria y de Hospitalaria, en una demarcación territorial específica.

Los Centros de Transfusión Sanguínea configuran una red específica con el fin de asegurar la disponibilidad de componentes sanguíneos y la correcta preservación de tejidos.

Otras áreas de atención tienen una organización especial, dadas sus peculiaridades:

• Programa de Salud Mental • Coordinación Autonómica de Trasplantes • Atención a Urgencias y Emergencias d. Recursos.

El Servicio Andaluz de Salud cuenta en su plantilla con 84.768 profesionales para atender su red asistencial: 22.636 en atención primaria y 62.132 atención hospitalaria. (Año 2011) Y, en el año 2012, con un presupuesto inicial de 8.601.599 miles de euros.

2.2. La atención hospitalaria en el Servicio Andaluz de Salud.

La atención hospitalaria, como segundo nivel de atención definido en la Ley 2/1998, de Salud de Andalucía, ofrece a la población los medios técnicos y humanos de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación adecuados que, por su especialización o características, no pueden resolverse en el nivel de atención primaria.

Los hospitales y sus correspondientes centros de especialidades constituyen la estructura sanitaria responsable de la atención hospitalaria programada y urgente, tanto en régimen de internamiento como ambulatorio y domiciliario, desarrollando además funciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, asistencia curativa y rehabilitadora, así como docencia e investigación, en coordinación con el nivel de atención primaria.

c. Normativa Decreto 105/1986 de 11 de junio, sobre ordenación de asistencia sanitaria especializada y órganos de dirección de los hospitales de la asistencia especializada.

Decreto 462/1996 de 8 de octubre, por el que se modifica el Decreto 105/1986, de 11 de junio, de ordenación de la asistencia sanitaria especializada y de órganos de dirección de los hospitales.

d. Cartera de Servicios La Cartera de Servicios de atención hospitalaria recoge el conjunto de actividades científicotécnicas y administrativas que se realizan en ese nivel de atención.

Con el fin de alcanzar los objetivos que están recogidos de forma expresa en el Plan Andaluz de Salud, Contrato Programa entre la Consejería de Salud y el Servicio Andaluz de Salud, Plan Estratégico, Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía y Contrato Programa de los hospitales del SSPA.

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2.3. El Hospital Universitario Virgen del Rocío y Centros que lo componen.

El Hospital Universitario Virgen del Rocío es un centro público del Servicio Andaluz de Salud, organismo de gestión sanitaria de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Como hospital de máximo nivel de prestaciones, cuenta con la cartera de servicios más amplia para una población básica asignada de medio millón de habitantes en la provincia de Sevilla, siendo en algunas de sus especialidades más complejas hospital de referencia para toda la Comunidad Autónoma Andaluza.

Un total de 8.005 profesionales conforma la plantilla actual. Su presupuesto anual asciende a 533.971.013 euros y su actividad asistencial por año se resume en: 52.035 ingresos, 317.955 urgencias, 61.605 intervenciones quirúrgicas, 1.051.825 consultas externas, 8.649 partos y 298 trasplantes de órganos y tejidos, entre otros datos de interés.

Los centros asistenciales que integran el Hospital Universitario Virgen del Rocío son: Hospital General, Hospital de Rehabilitación y Traumatología, Hospital de la Mujer, Hospital Infantil, Hospital Duques del Infantado, Centro de Consultas Externas, Edificio de Laboratorios, Centro de Especialidades 'Virgen de los Reyes' y Centro de Especialidades 'Dr. Fleming'.

Subrayar los importantes esfuerzos organizativos, asistenciales y de infraestructura que ha realizado el hospital sevillano durante los últimos años para responder a la filosofía del Plan Marco de Calidad y Eficiencia de la Consejería de Salud.

La gestión clínica se ha consolidado como nuevo modelo de organización, transfiriendo a los profesionales la responsabilidad de los objetivos y resultados de sus unidades asistenciales y reforzando la relación y el compromiso con el ciudadano. Igualmente, los procesos asistenciales implantados garantizan la continuidad asistencial, mientras que las actuaciones en demoras quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y consultas especializadas permiten cumplir con los objetivos de la administración sanitaria andaluza en este aspecto.

Los esfuerzos inversores han permitido actualizar el parque tecnológico del hospital, disponiendo en estos momentos de las mejores herramientas diagnósticas y terapéuticas, tales como el PET-TAC, la gammagrafía SPECT, resonancias magnéticas, aceleradores lineales, salas de hemodinámica y electrofisiología, quirófano robotizado, etc.

Todas las actuaciones de remodelación buscan mejorar el confort y la intimidad de los diferentes espacios, incorporando el color y la luz como signos de modernidad y cercanía.

Las nuevas tecnologías de la información se han incorporado progresivamente al trabajo diario, digitalizando muchos de los procesos del circuito asistencial, eliminando tiempos innecesarios y agilizando la asistencia, además de favorecer la comunicación a tiempo real entre profesionales y el propio ciudadano.

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“Una visión de futuro compartida” es el lema del Plan Estratégico de esta organización, con el que se resume su filosofía de trabajo de sinergias. Sólo desde la implicación y el compromiso, y con una estrategia definida de excelencia, se logran los mejores resultados. Virgen del Rocío es un hospital universitario, pero también es un organismo público de investigación y una empresa del conocimiento. En sus 55 años de historia, ha evolucionado hacia un hospital con extraordinaria proyección tecnológica y científica, además de seguir liderando la producción y la calidad asistencial, con un fuerte impulso de la docencia y la formación.

a. Centros que lo componen.

El Hospital Universitario Virgen del Rocío está formado por el campus principal (ubicado al Sur de la ciudad de Sevilla), el Hospital Duques del Infantado (próximo al campus) y los centros de especialidades Dr. Fleming y Virgen de los Reyes (en diferentes localizaciones de la capital). La superficie total supera los 400.000 m2 y las zonas ajardinadas ocupan 36.700 m2.

Campus Hospitalario Virgen del Rocío.

Centros Asistenciales 1. Hospital General 2. Hospital de Rehabilitación y Traumatología 3. Hospital de la Mujer 4. Hospital Infantil 5. Edificio de Laboratorios 6. Centro de Diagnóstico y Tratamiento 7. Anatomía Patológica 8. Unidad de Salud Mental.

Centros Administrativos 9. Centro de Documentación Clínica Avanzada 10. Edificio de Gobierno 11. Edificio de Gestión de Recursos.

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Centros Docentes y de Investigación 12. EU de Enfermería 13. IBIS (Instituto de Biomedicina de Sevilla)

Centros Servicios Generales 14. Cocina 15. Lavandería

Otros edificios 16. Centro Bilingüe de Educación Infantil 17. Sevilla Palmera Hotel

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b. Organigrama Hospitalario.

c. Organigrama de Enfermería.

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d. Población que Atiende.

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e. Dotación y Equipamiento.

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f. Tipos de Contrato.

En función de su duración existen dos tipos de vinculaciones laborales del personal: La contratación laboral de larga duración, que incluye los siguientes supuestos:

• Los nombramientos interinos a tiempo completo.

• Los nombramientos de sustitución cuando sean a tiempo completo y siempre que se produzcan por una de las siguientes causas: o Promoción interna temporal del titular, de duración superior a cuatro meses. o Comisión de servicio. o Permiso sindical a tiempo total del titular. o Servicios especiales, servicios bajo otro régimen jurídico, suspensión o excedencia del titular, siempre que suponga la reserva de plaza. o Reserva de la plaza básica de un titular por ocupar otro puesto de trabajo.

La contratación laboral de corta duración, que incluye los siguientes supuestos: • Los nombramientos de sustitución por incapacidad temporal, maternidad, vacaciones, permisos y licencias, promoción interna temporal del titular de duración inferior a cuatro meses.

• Los nombramientos eventuales.

• Cualquier modalidad de vinculación temporal para la prestación de servicios en jornada a tiempo parcial.

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Bloque 3:

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Infraestructura y Organización Técnica del Servicio.

Nos encontramos en el ala par de la primera planta del Hospital De Rehabilitación y Traumatología, dentro del Campus Hospitalario Virgen del Rocío.

3.1. Descripción física de la planta.

La Primera Planta del Hospital se distribuye en forma de aspa de tres brazos, a la derecha están las habitaciones Impares y al final de estas la ampliación, en el brazo central se sitúan el servicio de esterilización y el servicio de cuidados postoperatorios (Despertar) En el ala Izquierda se localizan las habitaciones pares que están dedicadas al servicio de Rehabilitación de Neurocirugía.

El ala par se distribuye de la siguiente forma:

• En el Hall, junto a los ascensores se encuentra el despacho del área quirúrgica, • Ya en el ala, a la derecha está el control de enfermería • y ala izquierda los despachos de médicos.

• A continuación se encuentran las habitaciones de hospitalización: a la derecha son seis habitaciones dobles (102, 104, 106, 108, 110, 112) a la izquierda 5 habitaciones individuales (114, 116, 118, 120, 122) en la parte izquierda y al final del pasillo se halla una sala de estar para los familiares de los pacientes hospitalizados.

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3.2. Almacenes.

En el servicio existen varios almacenes, donde se acumulan los materiales, medicamentos y útiles necesarios para prestar una atención adecuada a los pacientes.

Dentro del Control de enfermería (en el Plano CE) se almacenan los medicamentos, en una cajonera, ordenados por orden alfabético (imagen 1y 2) a excepción de los psicotrópicos que se guardan en una caja de seguridad (imagen 3).

También dentro del control se depositan algunos los consumibles, o útiles desechables, como pueden ser jeringas, palometas, sistemas de perfusión y de alimentación enterar, agujas, botes para la recogida de muestras,… (imagen 2 y 3) Junto al control de enfermería existe un almacén para la lencería (en el Plano A-1), donde también se encuentran algunos fungibles, como guantes, bolsas colectoras de orina, delantales desechables, gasa y compresas.

La disposición de la lencería en los estantes es similar a su colocación en el carro de lencería, para facilitar así su colocación.

imagen1

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Existen otros dos almacenes, uno situado en el Hall de la planta, junto al office y otro a la entrada del pacillo de la zona de esterilización. La misión de ambos es mantener un stock para abastecer a los almacenes del control de enfermería.

La auxiliar fija de mañana se encarga de reponer los almacenes del control de enfermería para que estén siempre abastecidos con los productos con mas rotación, hay productos que por tener poco uso no se almacenan en el control, pero si existe un pequeño stock en los almacenes auxiliares.

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3.3. Pedidos y reabastecimiento.

Excepto el suministro de lencería, del cual se encarga el propio servicio de lencería, reponiendo lo que falta en cada momento, los pedidos de materiales se realizan de forma electrónica, mediante distintas aplicaciones informáticas.

El pedido de consumibles: El pedido de consumibles, material de oficina, se hace mediante el programa SIGLO (Sistema Integral de Gestión Logística) producto de la compañía HP. Esta tarea es función de la Enfermera supervisora y del enfermero fijo de mañana. la Auxiliar fija de mañana será la encargada de la recepción y comprobación del pedido, además de almacenarlo correctamente.

El pedido de fármacos: El pedido de medicamentos a farmacia, se hace mediante el programa ATHOS (Aplicación Técnica Hospitalaria) desarrollado por la empresa APD Algoritmos Procesos y Diseños S.A. En el caso de los fármacos restringidos y los psicotrópicos la Auxiliar fija de mañana es quien debe ir a la farmacia para retirar el pedido cuando farmacia avise de que está preparado y firmar el albarán.

Pero los fármacos comunes los puede retirar el celador de la planta, quien firmara el albarán.

En el caso de un pedido urgente de medicamentos, el enfermero rellenara un volante u hoja de pedido urgente y se tramitara de inmediato, no siendo necesario usar el medio informático.

Además, los pedidos urgentes son servidos al instante por el servicio de farmacia, de modo que el celador que cursa la orden de pedido vuelve a la planta con los medicamentos y el albarán firmado.

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3.4. Documentacción.

Hasta el e día 4 de nooviembre de 2012, En la unidad se diisponía de unna serie de doocumentos de d valoraciónn y seguiimiento del paciente p los cuales c permiitían registras todos los parámetros p neecesarios parra facilitar laa asistenncia sanitaria a los pacienntes.

Los doocumentos ussados eran loos siguientes::

Valoraciónn Inicial. Aneexo 1-1 Planes de Cuidados C de Enfermería (PCE): ( o Icttus. Anexo 1--2 o Leesionado Meddular. * TCE E Grave. Aneexo 1-3 Grafica. Annexo 1-4 Balance de d líquidos. Anexo A 1-5 Planilla dee observacio ones. Anexoo 1-6 Hoja de evvolución de cuidados. c Anexo 1-7 Hoja de traatamiento y cuidados c . Anexo A 1-8 Registro dee Úlceras Por Presión (U UPP). Anexo 1-9 Registro dee control de Infecciones I d Tracto Urrinario. Anexxo 1-10 de Registro dee sondajes inntermitentes. Anexo 1-11 Registro dee caídas. Aneexo 1-12 Registro dee la hoja de valoración v dee aptitudes y experiencia previa de laa cuidadora evaluación y seguimientto. Anexo 1-13 Informes de d Continuidaad de Cuidaddos. Anexo 1-14 1 Recomend daciones al alta, Traum matismo Craaneoencefáliico Grave. A Anexo 1-15 Recomend daciones al alta, ICTUS S. Anexo 1-16 En el control c de enfermería se dispone d de tooda la docum mentación refferente a la gguía de cump plimentación de cadaa uno de estoos registros así a como de la l literatura de d todos los planes p de cuidados implaantados en la uniddad, ubicada en la carpetaa "Gestión dee Cuidados" para su conssulta.

Pero, a partir del díía 5 de novieembre de estee año se ha im mplantado unn sistema infformático dee registro y seguim miento que peermite la univversalidad dee las historiaas clínicas deentro del sisteema andaluz de salud y que susstituye a las historias h en formato f papeel.

El sisteema, llamadoo Módulo de Cuidados dee Diraya (AZ ZAHAR) tienne aun alggunos puntoss débiles, perro aun así perrmite la conssulta de datoos sanitarios desde cualquier lugarr a los professionales y ev vita la necesiddad p que se puedan perdder o deteriorrar con la de docuumentos en papel conseccuente pérdidda de informaación relevannte.

En nueestra planta, aun a existen una u carpeta de d tratamienttos, en la quee se archivaan las prescriipciones de los l médicos para p todos lo os pacientes y otra caarpeta de obseervaciones, que q contienee las graficas de enfermerría, los balaances de líquuidos y una hoja h de obserrvaciones pro opiamente diichas de todoos los pacienntes. Pero estas existen dee forma prov visional y desapaarecerán en el momento en e que sean subsanados s algunos a problem mas que aun presenta el nuevo n prograama informáático.

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Bloque 4:

Actividades Asistenciales de la Planta.

4.1. Especialidades y principales patologías de la planta.

Nos encontramos en la primera planta del Hospital de Rehabilitación y Traumatología, concretamente en el ala de las habitaciones pares, en esta ala se encuentra el servicio de Rehabilitación de Neurocirugía.

En la unidad de Neurorehabilitación. Atendemos a pacientes que proceden de UCI, urgencias u otros servicios del hospital, y pueden estar afectados por los siguientes procesos: • Lesión medular (paraplejía, tetraplejia) en su fase aguda, o bien reingreses por alguna complicación derivada de su patología.

• Traumatismo Cráneo Encefálico (TCE) Grave.

• ICTUS que habiendo pasado su fase aguda en el Servicio de Neurología, ingresan en nuestra unidad para continuar tratamiento rehabilitador.

4.2. Tipología de usuarios.

El usuario de la unidad de Rehabilitación presenta como diagnósticos enfermeros, más prevalentes, los que se enumeran a continuación: 9 9 9 9 9 9 9 9

Deterioro de la movilidad física.

Déficit de autocuidados: baño/higiene.

Temor y Ansiedad.

Riesgo de estreñimiento.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Deterioro del patrón del sueño o confusión aguda.

Riesgo de incontinencia urinaria, riesgo de síndrome de desuso, riesgo de infección.

Conocimientos deficientes.

Las Patologías más frecuentes en estos pacientes son:

a. Ictus.

En la actualidad el Ictus es una de las causas más frecuente de ingreso en nuestros hospitales, afectando cada vez a personas más jóvenes y dejando un déficit funcional importante. Este déficit (incapacidad) puede ser temporal o permanente, dependiendo de la porción de cerebro, vasos implicados, extensión de la lesión, estado físico y emocional previo, así como la existencia de otras enfermedades o lesiones.

El flujo de entrada de estos pacientes es a través del Servicio de Urgencias de Hospital General.

Cuando ingrese en la Unidad de hospitalización, se asegurará de que al paciente le acompaña su Historia Clínica (HC) y se ordenará correctamente:

¾ Hoja de control pruebas. ¾ Grafica de registro. ¾ Hoja de Valoración inicial. ¾ Escala Emina (riesgo de UPP). ¾ Índice de Barthel (Dependencia)

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¾ Plan de Cuidados del Ictus. ¾ Hoja de Evolución de Cuidados de enfermería. ¾ Hoja de tratamientos médicos. ¾ Hoja de evolución medica. ¾ Pruebas complementarias.

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b. Lesion Medular.

Es una afección de la medula espinal que se traduce en una serie de alteraciones muy importantes en la persona afectada, no solamente los síntomas más evidentes como es la perdida de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad, sino la repercusión de diferentes funciones del cuerpo: alteraciones funcionales en aparato urinario (vejiga neurogena) en intestino (intestino neurogeno, repercusión en la circulación sanguínea, alteración de la esfera sexual, trastornos en la piel (UPP).

La persona afectada de Lesión Medular es un paciente neurológico complejo, que debe ser tratado desde el principio en todo sus aspectos. Debe seguir un tratamiento global y pluridimensional considerando todos los problemas a la vez: respiratorios, urinarios, digestivos, tratamiento postural adecuado, tratamiento psicológico, etc.

El tipo de Lesión Medular:

•

Localización: Cervical (Tetraplejia), Dorsal o Lumbar (Paraplejía).

•

Características: o Completa con ausencia de toda manifestación tanto sensitiva como motora. o Incompleta cuando mantiene alguna manifestación tanto sensitiva como motora.

El flujo de entrada de estos pacientes es a través de la Unidad de Cuidados Intensivos, y en a través de Consultas Externas, para enfermos crónicos.

Cuando ingresa en la Unidad de hospitalización, el enfermero se asegurará de que al paciente le acompaña su Historia Clínica (HC) y se ordenara según protocolo de planta.

c. Traumatismos Craneoencefalicos Graves.

Se define como conjunto de lesiones producidas por la acción de un impacto directo sobre el cráneo.

Tiene mayor incidencia entre varones que en hembras en proporción 3:1 y la edad está entre 15 y 29 años.

La causa primera son los accidentes de tráfico (73 %), seguido Caídas (20 %) y las lesiones deportivas (5 %).

El flujo de entrada de estos pacientes es por el servicio de urgencias o de la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Cuando ingresa en la Unidad de hospitalización, el enfermero realizará las mismas acciones que en las anteriores patologías ya comentadas.

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4.3. Personal y organización de turnos.

El personal de enfermería, depende directamente de la enfermera supervisora del servicio y está compuesto por 10 enfermeros/as y 11 auxiliares de enfermería. Existen un enfermero y una auxiliar que tienen turno fijo de mañana y que son los encargados de la organización del trabajo y del abastecimiento de material asistencial y sanitario.

En cuanto a los turnos de trabajo del personal, se distribuye de la siguiente forma:

Enfermeros/as

1 fijo de mañana 9 en turno rotatorio 1 fija de mañana

Auxiliares

2 fijas de noche 8 en turno rotatorio

El turno de trabajo rotatorio se reparte de esta manera: Dia 1 Mañana De 8:00 a 20:00

Dia 2 descanso

Dia 3 mañana De 8:00 a 20:00

Dia 4 noche De 20:00 a 8:00

Dia 5 descanso

Dia 6 descanso

Dia 7 descanso

Dia 8 Descanso

4.4. Tareas diarias del Auxiliar de enfermeria.

TURNO EN HORARIO DE MAÑANA • • • • • •

• • • • • • • • • •

Recibir las incidencias del turno anterior de forma oral y escrita.

Sacar las dietas enterales del frigorífico para administrar a temperatura ambiente.

Preparar el carro de la ropa para iniciar el aseo del paciente.

Tomar la temperatura a los pacientes anotándolo en la hoja de incidencias del turno (pincho).

Repartir y colocar las dietas enterales, teniendo en cuenta las ayunas para pruebas complementarias.

Comenzar el aseo de los pacientes asignados por orden de prioridad. Primero aquellos que tengan alguna prueba o intervención, que se vayan de alta a primera hora o que bajen a plano (El equipo formado por enfermero/a, la auxiliar y el celador debe trabajar de forma coordinada) Los colectores de orina se cambian a diario durante el aseo.

Las bolsas de orina de circuito cerrado se vacían antes de comenzar el aseo.

Lunes, miércoles y viernes se les lava la cabeza a todos los pacientes.

Incidir en la necesidad de observar e hidratar correctamente zonas de presión de la piel.

Tras el baño se deja al paciente en decúbito supino si tiene que bajar a plano, de no ser así se coloca en decúbito lateral.

Una vez finalizado el aseo se revisan las habitaciones Vasos de aspiradores, de oxígeno, sondas de aspiración. Batas, guantes y desinfectantes para manos, etc.

A continuación se limpian y reponen los carros de curas, se guarda la lencería, se coloca la farmacia, se envía material a estéril, se repone la unidad, se guarda almacén, etc.

A las 13h se reparten las bandejas de comida y las dietas enterales.

Tras la comida, dar cambio postural a todos los pacientes revisando pañal y bolsa de orina.

Escribir incidencias en gráfica y hoja de enfermería.

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TURNO EN HORARIO DE TARDE • • • •

•

• • • • • •

Tomar la temperatura a los pacientes y anotar en pincho.

Sacar las dietas enterales de la merienda del frigorífico.

Preparar carro de la ropa para los cambios.

A las 16h, junto con el celador y la enfermera, se inician los cambios posturales y se levantan a los pacientes que lo tengan prescrito. Se revisan pañales, bolsas de orinas y se hidratan zonas de presión.

Lunes, miércoles y viernes se seguirá protocolo de eliminación de pacientes medulares (en carpeta) y se valorará junto con la enfermera la necesidad de administrar laxante a otros pacientes.

Colocar dietas enterales.

Reponer material del control de enfermería y recoger material de estéril, si lo hubiese.

A las 19h volver a dar cambio postural, revisar pañales y bolsas de orina, hidratar la piel de los pacientes y acostar a aquellos que se levantaron.

Cada dos jueves, revisar el carro de parada junto con la enfermera y firmar la hoja de control (ver cuadro situado encima del carro).

Recoger las altas y preparar la habitación para nuevos ingresos (protocolo en carpeta).

Escribir incidencias en gráfica y hoja de enfermería, dejando constancia de la efectividad de los laxantes administrados.

TURNO EN HORARIO NOCTURNO • • • • • • • •

• • • •

Recibir el cambio de forma oral y escrita.

Repartir las bandejas de la comida y las dietas enterales.

Informar a pacientes y familiares de la ayunas que haya previstas para el día siguiente.

Preparar el carro para repartir leche, yogures, etc.

De 22h a 24h dar los cambios posturales con el celador.

Revisar a todos los pacientes cambiando el pañal y acomodándolo para el descanso.

Colocar en decúbito supino si no hay otra indicación, UPP por ejemplo.

Colocar nuevos contenedores de dieta a los pacientes con dieta continua por SNG. Asegurarse de que se acaba el anterior contenedor antes de poner el nuevo.

Respetar el descanso nocturno en las dietas por SNG de aquellos pacientes que lo tengan prescrito.

En casos que lo precisen, por ejemplo UPP y en mal estado, se dará cambio postural a las 4h.

Reponer la unidad.

Escribir las incidencias en gráfica y hoja de enfermería.

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En la realización de todas estas tareas habrá que tener en cuenta los siguientes puntos: •

Los pacientes que atendemos poseen un alto riesgo de padecer úlceras por presión por lo que debes realizar los cambios posturales con la máxima pulcritud en cuestión de horarios y de corrección. Se deben dejar libres las zonas de presión manteniendo una correcta alineación corporal y velando por la comodidad del paciente.

•

Se debe ser cuidadosa en mantener las sábanas y la piel del paciente seca, cambiándolo cuantas veces sea necesario.

•

Insistir a los pacientes reacios o que los toleren mal, la necesidad y el beneficio de los cambio posturales, si es necesario se les dará más a menudo. En caso de que se nieguen a ellos o a levantarse, dejarlo reflejado en la hoja de enfermería.

•

Colocar medias antiembólicas a los pacientes medulares (protocolo en carpeta) en el horario establecido. Si se las pone la familia, controlar el correcto procedimiento.

•

Cumplir el protocolo de laxantes en pacientes medulares, siempre, hayan o no hecho deposición. Se trata de que el paciente adquiera un hábito intestinal.

•

En nuestra unidad realizamos una labor muy importante de enseñanza a los familiares de todos aquellos cuidados básicos que precisa el paciente, en vista a que cuando se produzca el alta sepan atenderlo de la mejor forma.

•

Favorecer la permanencia del familiar en la habitación mientras proporcionamos los cuidados al paciente, para que se vaya familiarizando con ellos y dar las explicaciones que sean necesarias a la vez que se le anima en la participación de los cuidados.

•

La auxiliar de enfermería responsable de cada paciente realizará la captación de la cuidadora o cuidador principal y hace un seguimiento de sus avances en los conocimientos de los cuidados (carpeta de cuidadoras) anotándolo en el registro que existe para ello e incluyéndola en la historia.

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4.5. Protocolos de las técnicas más frecuentes. a. Baño del Paciente Encamado Definición Conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y la comodidad del paciente.

Incluye los procedimientos de higiene y limpieza de la superficie corporal y mucosas externas.

Objetivos − Satisfacer las necesidades de higiene y confort del paciente.

Personal − Enfermera. − Técnico en Cuidados de Enfermería. − Celador.

Material − − − − − − − − − − − − −

Vaso con agua.

Palangana con agua caliente.

Esponjas desechables.

Jabón liquido.

Champú.

Bastoncillos para los oídos.

Toalla de baño.

Guantes y bata desechable.

Crema hidratante y/o hidrocoloide.

Complementos de aseo personal.

Ropa limpia para paciente y cama.

Bolsa de recogida de ropa usada.

Bolsa de recogida de material desechable.

Ejecución • Preparación del personal − − − − − − − − − −

Asegurar que todo el material necesario esté a mano.

Higiene de manos.

Colocación de guantes.

Preparación del paciente Identificación del paciente.

Informar al paciente y familia del procedimiento a realizar.

Fomentar la colaboración del paciente según sus posibilidades.

Preservar la intimidad y confidencialidad.

Fomentar la presencia y/o colaboración de la familia si el paciente así lo desea.

Preservar la intimidad y confidencialidad. Tener la precaución de cerrar la puerta mientras se realizan los cuidados y sólo descubrir la zona que tenga que asear. − Colocar al paciente en una posición adecuada.

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• Procedimiento − Asegurar que la temperatura ambiente de la habitación es adecuada evitando las corrientes de aire. − Desnudar al paciente. Procurar dejar expuesta sólo la parte del cuerpo que se vaya a lavar, volviéndola a tapar inmediatamente después, para preservar su intimidad. − En todas las zonas excepto en los ojos y la cara se empleará jabón. − Realizar el lavado siguiendo un orden desde las zonas más limpias a las menos limpias, comenzando por: − Retirar la prótesis limpiando ésta con antiséptico antes de volver a colocársela. − Afeitado; en el caso de los varones. Cambiar el agua. − Ojos y Boca. − Fosas nasales, si es necesario, efectuar lavado con suero fisiológico, utilizando una − Jeringa. − Orejas y cuello. − Cabello, verificar que no haya contraindicaciones. − Aclarar y secar cuidadosamente. − Extremidades superiores y axilas, secar bien los dedos y pliegues interdigitales − Tórax y abdomen, incidiendo con especial atención en zona submamaria en mujeres, área umbilical e inguinal y pliegues. − Aclarar y secar cuidadosamente. − Extremidades inferiores, con especial atención a los espacios interdigitales y prominencias óseas y siempre en sentido descendente. − Aclarar y secar cuidadosamente. − Cambiar el agua y la esponja. − Genitales y periné: lavar desde el pubis hacia el periné, sin retroceder: − Técnica del aseo de genitales y periné en la mujer: − Colocar la cuña. − Lavar la zona con la esponja jabonosa, de arriba a abajo, limpiando cuidadosamente labios y meato urinario. − Aclarar, eliminando completamente los restos de jabón y secar. − Cambiar el agua y la esponja. − Técnica del aseo de genitales y periné en el hombre: − Colocar la cuña. − Lavar los genitales con esponja jabonosa, retirando el prepucio para garantizar un lavado minucioso de glande y surco balanoprepucial. − Aclarar, eliminando completamente los restos de jabón y secar. − Colocar el prepucio, para evitar edema de glande o parafimosis. − Cambiar el agua y la esponja. − Movilizamos al paciente con ayuda del celador y/o enfermera dependiendo de la gravedad y el estado del paciente. − Continuar por la parte posterior del cuello, espalda, glúteos, muslos y región anal. − Aclarar y secar cuidadosamente, utilizando toallas limpias y poner especial cuidado en pliegues cutáneos. − Con el paciente en decúbito lateral, enrollar la sábana bajera longitudinalmente hacia el centro de la cama e irla sustituyendo progresivamente por la limpia. − Aplicar una pequeña cantidad de crema hidratante con un ligero masaje hasta su total absorción, en las zonas eritematosas o prominencias óseas colocar apósito de hidrocoloide. − Terminar de hacer la cama con ropa limpia, poner al paciente el pijama o camisón limpio y peinarle. − Evitar que queden arrugas en la ropa de cama. − Control de la capacidad funcional durante el baño. − Higiene de manos.

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Consideraciones especiales − Es importante recordar que existen varios factores personales y socioculturales que influyen en las prácticas higiénicas. Se han de tener en cuenta las limitaciones físicas específicas, las creencias, los valores y las costumbres de la persona para asegurar su intimidad y fomentar el bienestar. − En ocasiones puede ser necesario frotar la piel para eliminar restos de suciedad, evitar provocar excoriaciones de la piel. − No utilizar alcohol. − No masajear las prominencias óseas. − Tener especial precaución en el manejo de pacientes portadores de sistemas intravenosos u otros dispositivos. − En los pacientes con vía venosa periférica, al quitar el pijama o camisón, sacar primero la manga que no tiene la vía y al ponerlo, al contrario, comenzar por la manga que tenga canalizada la vía. − En pacientes con inmovilización terapéutica, movilizar al paciente en bloque para el aseo − Si el paciente es portador de sonda nasogástrica: o Pinzar sonda nasogástrica. o Retirar esparadrapo de fijación de la sonda. o Limpiar la fosa nasal con hisopo o torunda impregnada en suero salino con ligeros movimientos de dentro afuera. Limpiar también la superficie externa de la sonda con una gasa. o Secar con gasas la zona perinasal y la superficie externa de la sonda. o Volver a fijar la sonda con el esparadrapo, rotando el punto de fijación. − Si el paciente es portador de sonda vesical: o Lavar los genitales con solución antiséptica, haciendo mayor hincapié en el meato. o Mantener el circuito cerrado, evitando desconexiones innecesarias que faciliten la infección, pinzando el circuito o manteniendo la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga. o Mantener la fijación de la sonda al muslo para evitar tracciones involuntarias que puedan provocar traumatismos. o Cambiar la fijación de una pierna a otra cada 24 horas. o Evitar acodamiento del circuito.

Anotar en el registro correspondiente: − − − −

Procedimiento realizado.

Firma, fecha y hora de realización.

Incidencias ocurridas durante el procedimiento.

Respuesta del paciente al procedimiento realizado.

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b. Movilización del Paciente Definición Conjunto de actividades que se realizan para movilizar al paciente con limitación del movimiento.

Objetivos − Mantener la comodidad del paciente. − Prevenir posibles complicaciones (úlceras por presión, deformidades, pérdida del tono muscular, trastornos circulatorios, etc.). − Colocar al paciente en la posición adecuada según la prueba diagnóstica (realizar una óptima higiene postural). − Potenciar la autonomía del paciente, asistiéndolo de forma pasiva solo cuando sea necesario (en las transferencias de una posición a otra).

Personal − Enfermera. − Técnico en Cuidados de Enfermería. − Celador.

Material − − − − − − − − − −

Guantes.

Ropa de cama (sábana y entremetida).

Sábanas y toallas para fabricar rodillos, etc.

Almohadas, según precise.

Sistemas mecánicos para movilizar pacientes.

Trapecio.

Sillón.

Arco.

Antiequinos y férulas posturales.

Tablas de transferencias, si están disponibles.

Ejecución • Preparación del personal − Conocimientos de mecánica corporal. Formación específica en ergonomía adaptada al tipo de paciente con el que se va a trabajar. − Realización de estiramientos concretos adaptados a la actividad que vamos a desarrollar. − Planificar la actuación. Tener en cuenta si son necesarios uno o dos operadores y si es necesario el uso de ayudas técnicas (grúas, etc.). − Asegurar que todo el material necesario esté a mano. − Higiene de manos. − Colocación de guantes.

• Preparación del paciente − − − −

Identificación del paciente.

Informar al paciente y familia del procedimiento a realizar.

Fomentar la colaboración del paciente según sus posibilidades.

Preservar la intimidad y confidencialidad.

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• Procedimiento − Normas generales en la movilización del paciente o Tener en cuenta las posibles limitaciones del paciente en la higiene postural del mismo y guardar, siempre que sea posible la máxima simetría, respetando las posiciones articulares anatómicas. o Colocar la cama en posición horizontal y frenada. o Tener al alcance las almohadas y/o dispositivos específicos a utilizar. o Proteger vías, drenajes, sondas y otros dispositivos que pueda tener el paciente. o Movilizar al paciente a la posición seleccionada evitando fricciones y sacudidas bruscas. o Vigilar el estado general del paciente. o Dejar al paciente en una postura cómoda y con acceso al timbre y sus objetos personales. o Colocar barandas. o Colocar la silla de ruedas en la posición más apropiada para facilitar la transferencia en el caso que se pase al paciente de la cama al sillón o viceversa. o Frenar la silla e intentar evitar los posibles obstáculos (reposabrazos, reposapiés, etc.). o Retirar el material empleado en los contenedores indicados. o Retirar los guantes. o Higiene de manos. − Normas generales de higiene postural para el trabajador o Las lesiones músculo-esqueléticas que derivan de un sobreesfuerzo, en la mayor parte de los casos, están originadas por una mala praxis, por desconocimiento del método o por no seguir unas normas básicas, por ello: o Al sujetar, levantar y transportar cargas o cuerpos se deben mantener lo más cerca posible del centro de gravedad de la persona que realiza la carga, manteniendo unas presas firmes y cómodas. De esta forma, las tensiones a las que son sometidas las estructuras anatómicas (músculos, ligamentos, etc.) a nivel de la columna, son mucho menores. o Mantener las curvas anatómicas de la espalda, respetando el eje longitudinal, sin realizar flexiones excesivas del tronco hacia delante, flexionando siempre las rodillas. o La postura de los pies es importante, se deben tener separados a la altura de los hombros, con el fin de lograr mayor estabilidad y equilibrio. Cuando se realiza desplazamiento de carga es necesario que los pies estén orientados hacia la dirección del desplazamiento que daremos a la carga. o Evitar realizar giros del tronco manteniendo los pies estáticos cuando estamos soportando la carga, se deberá girar mediante pequeños pasos. o Solicitar ayuda en los momentos difíciles. Siempre es mejor planificar la intervención para determinar si necesitamos la ayuda de otra persona antes de realizar la ejecución.

• Movilización del paciente •

Movilización del paciente hacia la cabecera de la cama

− Seguir normas generales en la movilización del paciente. − Seguir normas generales de higiene postural del trabajador. − Colocar la cama del paciente en posición horizontal, cerciorándonos de que se encuentra frenada. − En casos específicos en que no existan contraindicaciones se puede colocar la cama en posición Trendelemburg para facilitar por gravedad el desplazamiento. − En pacientes que puedan colaborar (se necesita una sola persona): o 1º. Colocar una mano bajo los muslos y otra bajo los hombros. o 2º. Pedir al paciente que doble las rodillas y apoye los pies sobre la cama (entonces colocamos nuestros brazos por debajo de las caderas del paciente). o 3º. Indicar al paciente que colabore ejerciendo presión con los pies a la vez que lo desplazamos hacia la cabecera.

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− En pacientes que no puedan colaborar (se necesitan dos personas): o 1º. Colocarse cada persona a un lado de la cama (cambiar de lado frecuentemente para evitar sobrecargar siempre los mismos músculos), frente al paciente. o 2º. Colocar los pies separados así como las rodillas ligeramente flexionadas (el apoyo de las rodillas sobre el lateral de la cama puede descargar un poco la espalda; es importante desplazar el peso de un pie a otro en el sentido del movimiento). o 3º. Colocar una sábana doblada o entremetida debajo del paciente desde los hombros hasta los muslos. o 4º. El personal se situará a cada lado del paciente y con la ayuda de la sábana o entremetida, desplazar al paciente hacia la cabecera de la cama, evitando los movimientos de fricción (sí es necesario una tercera persona suspendería los miembros inferiores del paciente). o 5º. Subir la cabecera de la cama según necesidad (sobre todo cuando existen problemas respiratorios) y comodidad del paciente.

• Movilización del paciente hacia un lado de la cama − Seguir normas generales en la movilización del paciente. − Seguir normas generales de higiene postural del trabajador. − Colocar la cama del paciente en posición horizontal, cerciorándonos de que se encuentra frenada. − Colocarse en el lateral de la cama hacia donde se deslizará al paciente. − Enrollar el extremo de la entremetida del lado hacia donde se deslizará al paciente y sujetarlo lo más próximo al paciente. − Tirar del paciente hacia el lado de la cama, que se quiera deslizar. − Puede ayudar a realizar la técnica apoyar la rodilla del profesional sobre la cama cuando el paciente aún se encuentra muy alejado del mismo. − − − − − − − − − − − − − − − − −

• Movilización del paciente desde la cama a otra cama o camilla Seguir normas generales en la movilización del paciente.

Seguir normas generales de higiene postural del profesional.

Colocar la cama del paciente en posición horizontal, cerciorándonos de que se encuentra frenada. Si es posible adaptar las alturas de las camas es necesario hacerlo.

Una de las dos personas se coloca en el lado externo de la camilla, en el centro, y tira de la entremetida hacia sí, mientras la otra se coloca en la cabecera sujetando al paciente por los hombros, levantándolos y acercándole hacia la camilla.

Si es posible quitar el cabecero de la cama para adoptar una postura más ergonómica usando la técnica de arrastre más que la de levantamiento.

Si el paciente presenta una zona más vulnerable (inmovilización de fractura, etc.), el segundo operador puede colocarse de forma que proteja esta zona.

Enrollar los extremos de la sábana bajera lo más cerca posible del paciente para que al tirar la palanca sea menor y se realice un menor esfuerzo.

Desplazar al paciente para situarlo en el borde de la cama.

Colocar la cama o camilla paralelamente a la cama del paciente.

A la señal convenida elevar ligeramente al paciente a la vez que se desplaza hacia la camilla o cama.

Dejar al paciente en una posición cómoda.

Seguir las normas de higiene postural en base a la patología que presente el paciente.

• Sentar al paciente al borde de la cama.

Seguir normas generales en la movilización del paciente.

Seguir normas generales de higiene postural del trabajador.

Colocar la cama del paciente en posición horizontal, cerciorándonos de que se encuentra frenada.

Situarse en el lateral de la cama hacia donde se va a sentar el paciente.

Llevar al paciente de la posición supina al decúbito lateral sobre el lado que se levantará.

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− Colocar los pies y las piernas del paciente en el borde de la cama. − Colocar un brazo rodeando los hombros del paciente y el otro sobre el muslo que no está apoyado, cerca de la rodilla. Cargar peso sobre el muslo del paciente mientras movilizamos y ayudamos a levantar lentamente el tronco hacia la vertical (si el paciente puede ayudarnos este paso se puede dividir en dos, apoyando el paciente el antebrazo para después continuar hasta el apoyo sólo de la mano). − Sostener al paciente hasta que guarde bien el equilibrio y se encuentre cómodo. − Realizar pequeñas movilizaciones laterales para que el peso se reparta simétricamente entre las dos hemipelvis y la sedestación sea más estable.

• Movilización del paciente hacia el sillón o silla de rueda − Seguir normas generales en la movilización del paciente. − Seguir normas generales de higiene postural del trabajador. − Colocar la cama del paciente en posición horizontal, cerciorándonos de que se encuentra frenada. − Mientras movilizamos y ayudamos a levantar lentamente el tronco hacia la vertical (si el paciente puede ayudarnos este paso se puede dividir en dos, apoyando el paciente el antebrazo para después continuar hasta el apoyo sólo de la mano). − Sostener al paciente hasta que guarde bien el equilibrio y se encuentre cómodo. − Realizar pequeñas movilizaciones laterales para que el peso se reparta simétricamente entre las dos hemipelvis y la sedestación sea más estable.

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c. Alimentación por Sonda Nasogástrica Definición Introducción de los alimentos a través de un tubo de plástico flexible hasta el estómago.

Objetivos Mantener y mejorar el estado nutricional de los pacientes que son incapaces de ingerir por boca los nutrientes adecuados a sus necesidades metabólicas.

Personal − Enfermera. − Técnico en Cuidados de Enfermería.

Material − − − − −

Bolsa de nutrición preparada.

Sistema de infusión (goteo).

Regulador de goteo o bomba de nutrición.

Soporte de goteo.

Jeringa de alimentación de 50 cc en adultos, en niños de tamaño adecuado al calibre de la sonda. − Agua. − Guantes.

Ejecución • − − −

Preparación del personal Asegurar que todo el material necesario esté a mano.

Higiene de manos.

Colocación de guantes.

• − − − − −

Preparación del paciente Identificación del paciente.

Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar.

Fomentar la colaboración del paciente en la medida de sus posibilidades.

Preservar la intimidad y confidencialidad.

Colocar al paciente en posición adecuada (con la cabecera de la cama elevada entre 30 y 45º) siempre que esté indicado, para reducir el riesgo de aspiración.

• Métodos de administración − Administración intermitente: o con jeringa de alimentación. − Administración continua intermitente: o Con sistema de goteo con cámara cuentagotas o bomba de infusión enteral, su duración es de 20 a 30 minutos cada 4 a 6 horas. o En pediatría, la duración de cada toma se hará en función de la edad y la tolerancia del niño. − Administración continua: o Con bomba de infusión enteral, ajustando la velocidad de entrada, según prescripción. o En pediatría se puede administrar durante 24 horas o bien en débito diurno o nocturno a pasar en 10-12 horas.

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• Procedimiento − Verificar la orden médica y comprobar el tipo de nutrición así como la cantidad a suministrar. − Comprobar la fecha de caducidad del preparado. − Verificar la temperatura adecuada de la alimentación a administrar. − Colocar la bolsa en el portasueros o bomba de nutrición. − Acoplar el sistema de infusión en la bolsa y purgar el sistema. − Adaptar dicho sistema al regulador de goteo o bomba de nutrición. − Comprobar la permeabilidad de la sonda. − Acoplar sistema de infusión a la sonda de nutrición. − Iniciar perfusión de la nutrición, adecuando el goteo al horario establecido. − Comprobar el residuo gástrico antes de cada suministro en la administración intermitente o continua intermitente. En la administración continua, comprobar cada 4 ó 6 horas. Si el volumen gástrico residual, es menor de 150 ml, reintroducirlo, si es superior a 150 ml en adultos, informar al médico. En pediatría, el volumen gástrico residual a considerar dependerá de la edad y peso del niño. − Comprobar con frecuencia el ritmo de goteo. − Al finalizar la alimentación esperar 30 a 60 minutos antes de colocar al paciente en posición horizontal. − Irrigar la sonda cada 4 ó 6 horas con aproximadamente 30 a 50 ml. de agua, durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente. − En pediatría, el volumen agua de irrigación dependerá de la edad y peso del niño. − Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos. − Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 horas. − Higiene de manos.

• Consideraciones especiales − Si está contraindicada la elevación de la cama (lesión de columna, flexión de cadera, etc.) se colocará al paciente en posición antitrendelenburg. − En caso de que deba colocarse en posición supina para algún procedimiento o realizar técnicas que induzcan a náuseas y vómitos, interrumpir la alimentación entre 30 a 60 minutos. − En pacientes con intubación endotraqueal, mantener el neumotaponamiento a una presión constante de entre 20-30 cm H2O para prevenir la neumonía nosocomial. − Almacenar el producto alimenticio en lugar fresco y seco y protegido de la luz. − Los envases, una vez abiertos, deben conservarse en frigorífico y usar antes de las 24 − horas. − La leche materna y las fórmulas pediátricas preparadas en el servicio de nutrición, deben almacenarse en el frigorífico.

• − − − − −

Registro Anotar en el registro correspondiente: Procedimiento realizado.

Firma, fecha y hora de realización.

Incidencias ocurridas durante el procedimiento.

Respuesta del paciente al procedimiento.

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d. Cuidados y Mantenimiento de Accesos Venosos Definición Realización de los cuidados de enfermería necesarios en el mantenimiento de un acceso venoso periférico.

Objetivos − Mantener el acceso venoso periférico en óptimas condiciones, asegurando la permeabilidad y asepsia. − Reducir el riesgo de flebitis en los pacientes portadores de acceso venoso. − Prevenir la infección. − Prevenir las complicaciones relacionadas con la irritación local, deterioro del catéter, transmisión de infecciones, decúbitos u obstrucción. − Aumentar la seguridad del paciente.

Personal − Enfermera. − Técnico en Cuidados de Enfermería.

Material − − − − − − − − − − − − − − − −

Guantes estériles.

Guantes no estériles.

Batea.

Gasas y apósitos estériles.

Jeringas.

Set de cura estéril.

Solución antiséptica (Clorhexidina al 2%, alcohol 70%).

Suero fisiológico.

Esparadrapo antialérgico.

Bioconector.

Equipo de infusión.

Paños o entremetidas.

Paños estériles.

Llave de tres vías con alargadera.

Solución de heparina.

Bolsa para residuos.

Ejecución • − − −

Preparación del personal Asegurar que todo el material necesario esté a mano.

Higiene de manos.

Colocación de guantes.

• − − − − −

Preparación del paciente Identificación del paciente.

Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar. i Fomentar la colaboración del paciente en la medida de sus posibilidades.

Preservar la intimidad y confidencialidad.

Colocar al paciente en una posición adecuada.

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− Colocar paño o entremetida debajo de la zona de canalización para proteger ropa de cama.

• Procedimiento − Zona de inserción: − Vigilar zona anatómica de inserción de catéter, mediante palpación con el fin de averiguar la sensibilidad, o visualmente si utiliza un apósito transparente, valorando signos locales de dolor, calor, rubor y tumor a través del apósito, diariamente o cuando el paciente nos avise de la presencia de algunos de estos signos. − Vigilar en punto de punción: Signos y síntomas de infiltración: malestar, inflamación, ardor, tirantez, piel fría, palidez y velocidad de flujo lenta. Si se produce infiltración detener la infusión y retirar el catéter, elevar la extremidad siempre que sea posible, comprobar el pulso y llenado capilar y canalizar nueva vía periférica en el otro brazo o por encima del sitio de infiltración. − Signos y síntomas de flebitis: calor, rubor, inflamación, fiebre y malestar general. Si se produce flebitis, parar la infusión y retirar el catéter, enviar punta del catéter para cultivo y aplicar compresas calientes antes de canalizar nueva vía. − Mantener técnica aséptica para el cuidado de los catéteres. Utilizar guantes no estériles de un solo uso o estériles. Si se utilizan guantes no estériles no se pueden tocar la zona de acceso después de aplicación del antiséptico. − Aplicar solución antiséptica. Recomendable clorhexidina al 2%, como alternativa puede usar alcohol 70%. Dejar secar el antiséptico antes de proceder a ninguna manipulación. − Retirar los guantes. − Higiene de manos. − No sumergir la zona de inserción en agua. La ducha puede ser permitida siempre y cuando se proteja la zona con una cubierta impermeable. − No utilizar antibióticos tópicos a excepción de los catéteres para diálisis, debido a su potencial para promover las infecciones por hongos y la resistencia a antimicrobianos. El Catéter Venoso Central (CVC) como acceso vascular para − Hemodiálisis (HD) se asocia con un incremento de morbilidad y mortalidad, lo que incluye un riesgo de bacteriemia 10-20 veces mayor que el presentado por los portadores de Fístulas Arteriovenosas (FAV). De las diferentes técnicas y estrategias propuestas para reducir este riesgo, destaca el uso de antibióticos locales. − Vías venosas periféricas de perfusión intermitente (vía seca):Mantenimiento de la vía seca si no se administra medicación intravenosa o se extrae sangre: − Antes de conectar jeringas, sistemas de sueros etc., se debe limpiar con antiséptico la entrada del bioconector. Con ello evitaremos la contaminación de la vía. − Comprobar cada 8 horas la permeabilidad de la vía venosa aspirando suavemente a través de la llave de tres vías hasta que salga sangre a la jeringa. − Si no refluye sangre, se intentará lavar suavemente el dispositivo con Suero − Fisiológico / Solución de Heparina; si se encuentra resistencia no se debe insistir y se procederá a la retirada del catéter considerando que ha perdido la permeabilidad. No inyectar suero a presión cuando un catéter se encuentra presumiblemente obstruido, ya que puede provocar la salida de líquido a gran presión y ocasionar salpicaduras en piel, cara y ojos. − Si el catéter está permeable, lavar con Suero Fisiológico (1-3ml). − Volver a sellar el dispositivo con 1ml de la solución elegida. − Retirar los guantes. − Higiene de manos. − Mantenimiento de la vía seca si se administra medicación intravenosa o se extrae sangre: − Antes de conectar jeringas, sistemas de sueros etc., se debe limpiar con antiséptico − la entrada del bioconector. Con ello evitaremos la contaminación de la vía. − Comprobar Cada 8 horas la permeabilidad de la vía venosa aspirando suavemente a través de la llave de tres vías hasta que salga sangre a la jeringa. − Si no refluye sangre, se intentará lavar suavemente el dispositivo con Suero − Fisiológico / Solución de Heparina; si se encuentra resistencia no se debe insistir y se procederá a la retirada del catéter considerando que ha perdido la permeabilidad.

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− No inyectar suero a presión cuando un catéter se encuentra presumiblemente obstruido, ya que puede provocar el desprendimiento de un coágulo al torrente sanguíneo, además de la salida de líquido a gran presión y ocasionar salpicaduras en piel, cara y ojos. − Si el catéter está permeable, lavar con Suero Fisiológico (1-3ml). − Realizar la administración de medicación o extracción de sangre. − Lavar con suero fisiológico antes y después de administrar medicación, y después de realizar una extracción sanguínea. − Sellar el dispositivo ejerciendo presión positiva. − Retirar los guantes. − Higiene de manos.

• Sistemas de infusión: − Cambiar los sistemas de infusión, llaves de tres vías y bioconectores con una frecuencia no superior a 72 horas; cambiar antes si fuera necesario. − Cambiar sistemas de infusión utilizados para la administración de sangre, productos sanguíneos o emulsiones lipídicas, a las de 24 horas de empezar la infusión. − Etiquetar los sistemas de infusión con la fecha del cambio. − Indicar la hora de comienzo de la infusión. − Verificar que la llave de tres vías tiene colocados los tapones de cierre, cuando no se esté usando la vía. − Mantener los equipos de administración en circuito cerrado sin desconectar el equipo ni la alargadera por solicitud del paciente. − Cambiar llave de tres vías y bioconector posteriormente a la administración de hemoderivados. − Retirar los guantes. − Higiene de manos.

• Cambio de apósito: − Los apósitos serán siempre estériles, de gasa o transparente y semipermeables. − Si el paciente presenta exceso de sudoración o si la zona de inserción presenta hemorragia, usar un apósito de gasa en vez de uno transparente o semipermeable. − Se recomienda cambiar el apósito: − Una vez por semana, dependiendo de las circunstancias individuales de cada paciente. − Si está húmedo, flojo o visiblemente sucio o en paciente sudoroso. − Si el paciente refiere sensibilidad en la zona de punción, fiebre de origen desconocido, u otros signos de infección, se procederá a retirar el apósito y examinar la zona. − Retirar las fijaciones cuidadosamente, humedeciéndolas con suero fisiológico si fuera necesario. − Observar el estado de la zona de punción valorando la existencia de signos de infección. − Higiene de manos. − Colocación de guantes estériles. − Con gasa estéril impregnada de suero fisiológico se limpia la zona de inserción, se seca y se aplica solución un antiséptico (clorhexidina al 2%), con movimientos circulares de dentro hacia fuera. − Comprobar la correcta posición de la vía venosa. − Colocar la nueva fijación del acceso venoso (PG 3_5 Elección del apósito y fijación del acceso venoso periférico). − Retirar el material utilizado en los contenedores indicados. − Retirar los guantes. − Higiene de manos.

• Cambio de catéter: − Retirar el AVP si existen signos de flebitis (calor, dolor, rubor, eritema, induración venosa), malfuncionamiento del catéter o sospecha de infección en el punto de punción. − Retirar el AVP cuando no se pueda asegurar que inicialmente se aplicó una técnica aséptica

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y/o catéteres insertados bajo condiciones de urgencias, y colocar otro en una ubicación diferente lo antes posible y siempre dentro de las primeras 48 horas.

El cambio de AVP para prevenir la aparición de flebitis debe hacerse al menos entre 72 horas y 96 horas en adulto, mientras que en niños y en ancianos o cuando las zonas de acceso venoso son limitadas, si no hay signos de flebitis, infección o extravasación pueden permanecer hasta el fin de la terapia intravenosa, bajo estrecha vigilancia del paciente y de la zona de inserción.

Antes de la retirada de catéter, si hay supuración, se tomará muestra con escobillón o hisopo, y se enviará identificada al servicio de microbiología con su correspondiente petición.

Retirar el catéter según el procedimiento Retirada del Acceso Venoso Periférico.

Mantener medidas de asepsia para la prevención de la infección relacionada con los accesos venosos.

Envío del catéter a microbiología: Se introduce la punta del catéter en un frasco estéril sujetándolo con pinzas y cortándolo con tijeras estériles a 5-10 cm de la punta.

Se envía a microbiología identificado, con su petición correspondiente. Si no fuera posible enviarla en ese momento se puede guardar la muestra en la nevera para enviar posteriormente.

Retirar los guantes.

Higiene de manos.

Consideraciones especiales − Informar al paciente que nos debe comunicar cualquier cambio o molestia que sienta en la zona de inserción. − Es recomendable la utilización de bioconector en accesos venosos que no requieran administración de líquidos intravenosos, que su canalización sea para extracciones de analíticas, exploración radiológica, medicación y diagnóstico.

Registro − − − − − −

Anotar en el registro correspondiente: Procedimiento realizado.

Firma, fecha y hora de realización.

La respuesta del paciente al procedimiento.

Valoración del punto de inserción del catéter y de la permeabilidad.

Cuidados realizados y envío del catéter a microbiología (si es el caso).

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e. Retirada del Acceso Venoso Periférico Definición Retirada del catéter con el que se mantiene el AVP. Objetivos Realizar la retirada del AVP de manera cómoda y segura para el paciente.

Personal − Enfermera. − Técnico en Cuidados de Enfermería.

Material − − − − − − − − −

Guantes de un solo uso.

Gasas estériles.

Paño o entremetida.

Batea.

Esparadrapo.

Apósitos.

Antisépticos.

Contenedor de material desechable para residuos sanitarios peligrosos.

Suero fisiológico.

Ejecución • − − −

Preparación del personal Asegurar que todo el material necesario esté a mano.

Higiene de manos.

Colocación de guantes.

• − − − − −

Preparación del paciente Identificación del paciente.

Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar.

Fomentar la colaboración del paciente en la medida de sus posibilidades.

Preservar la intimidad y confidencialidad.

Colocar al paciente en una posición adecuada.

• − − −

Procedimiento Colocar el paño o entremetida debajo de la zona donde se encuentra colocado el AVP. Cerrar los sistemas de infusión.

Retirar los apósitos, procurando no producir excesivas molestias, si se encuentran muy adherido, pueden humedecerse.

Observar la zona de inserción.

Limpiar la zona de punción con una gasa estéril impregnada con solución antiséptica.

Dejar secar el antiséptico.

Retirar el catéter con suavidad, sin rozar la piel y evitando movimientos bruscos, presionando con una gasa estéril impregnada en solución antiséptica en el punto de punción.

Asegurarse de que la presión en el punto de punción se mantendrá durante tres a cinco minutos aproximadamente. Si el paciente está coagulado o presenta algún problema de coagulación, presionar durante 10 minutos.

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− Observar que el catéter está íntegro, si no lo estuviera, notificar de manera inmediata al médico responsable. − Limpiar la zona y colocar un apósito estéril. − Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada. − Retirar el material utilizado en los contenedores indicados. − Retirar los guantes. − Higiene de manos. − Tras la retirada valorar la aplicación de un tratamiento local en aquellos casos en los que se aprecien signos inflamatorios, extravasación, hematomas, etc.

Consideraciones especiales − − − − − − − −

Retirar el catéter intravenoso: Cuando no sea necesario.

Si se ha colocado en situación de urgencia.

Si se ha colocado sin las adecuadas medidas de asepsia.

Si se observan signos locales sistémicos (flebitis).

Si existe obstrucción del catéter.

Si existe extravasación.

En pacientes pediátricos dejar los catéteres venosos periféricos hasta que la terapia intravenosa haya finalizado, a no ser que se produzcan complicaciones (flebitis o extravasación).

Registro − − − − − −

Anotar en el registro correspondiente: Procedimiento realizado.

Firma, fecha y hora de realización.

La respuesta del paciente al procedimiento.

Causa de la retirada del catéter.

Estado del punto de punción.

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f. Asegurar Inserción, cuidados, mantenimiento yretirada de sonda vesical Definición Técnica que consiste en la introducción de una sonda a través de la uretra hasta la vejiga con fines diagnósticos y/o terapéuticos.

Objetivos − Acceder a la vejiga del paciente para facilitar la salida de orina al exterior, de manera permanente o intermitente. − Controlar la diuresis.

Personal − Enfermera. − Técnico en Cuidados de Enfermería.

Material − − − − − − − − − − − − −

Sonda vesical de calibre, tipo y material adecuados.

Sistema colector y soporte de cama (si el sondaje es permanente).

Guantes estériles y no estériles.

Gasas estériles.

Campo estéril.

Lubricante urológico.

Pinzas Kocher.

Solución Antiséptica diluida.

Jeringas.

Suero fisiológico.

Esparadrapo hipoalergénico.

Bolsa para residuos.

Empapadera.

Ejecución • − − − − −

Preparación del personal Asegurar que todo el material necesario esté a mano.

Higiene de manos.

Colocación de guantes.

Tomar las medidas necesarias para prevenir riesgos laborales del profesional ligadas a seguridad, higiene y ergonomía.

• − − − −

Preparación del paciente Identificación del paciente.

Informar al paciente y la familia del procedimiento a realizar.

Preservar la intimidad y confidencialidad.

Ayudarle a adoptar la posición correcta, en decúbito supino y con las piernas flexionadas si es mujer. − Realizar lavado de genitales y zona perianal.

• Procedimiento − Sondaje permanente − Colocarse guantes no estériles.

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Desinfectar la zona con gasas y antiséptico diluido.

Retirar guantes no estériles.

Higiene de manos.

Colocar el campo estéril y depositar material estéril sobre el mismo.

Colocarse los guantes estériles.

Comprobar el correcto inflado del balón de la sonda.

Cargar una jeringa con 10ml de suero fisiológico.

Lubricar el extremo distal de la sonda, y en los hombres la primera porción del meato con lubricante urológico.

Mantener la sonda lubricada con la mano dominante.

Introducir la sonda suavemente en el meato sin forzar: Hombres: o Mantener el pene del paciente en ángulo recto y con el prepucio retraído. o Tras introducir 10ml, colocar el pene a 60º con respecto al cuerpo e introducir hasta los 20-25ml en total.

Mujeres: o Separar los labios mayores y menores con la mano no dominante, introducir 5 a 10ml.

Cuando salga orina, introducir 2-3ml más, pinzar el extremo de la sonda, conectar la jeringa a la luz del balón de la sonda, despinzar e inflar el balón con 8-10ml del contenido de la jeringa.

Deslizar suavemente la sonda hacia el exterior hasta notar una ligera resistencia.

Conectar la sonda al sistema de recogida y sujetarlo al soporte en la cama del paciente, por debajo del nivel de la vejiga.

Fijar el catéter a la parte interna del muslo, evitando angulaciones.

Asegurar que el paciente esté lo más cómodo posible.

Retirar el material en los contenedores adecuados.

Retirar guantes e higiene de manos.

Sondaje intermitente − El procedimiento de introducción es el mismo que en el sondaje permanente, sin necesidad de inflar el balón posteriormente. − Retirar la sonda una vez evacuada la orina.

Mantenimiento − Higiene diaria y meticulosa de los genitales y de la sonda.

Retirada del catéter − − − − − − −

Igual preparación del personal y del paciente que para la inserción del catéter.

Colocar la empapadera deslizándola bajo los glúteos del paciente.

Colocación de guantes.

Extraer mediante la jeringa el contenido del globo de la sonda vesical.

Sujetar la sonda con una gasa y retirarla suavemente, depositándola en la bolsa para residuos.

Ofrecer la botella o la cuña al paciente si precisa.

Comprobar que el volumen de orina en cada micción es adecuado tras la retirada de la sonda.

Si el paciente no ha orinado entre 6 y 8 horas después, valorar los signos de retención urinaria y comunicarlo al médico. − Asegurar que el paciente esté lo más cómodo posible. − Retirar el material en los contenedores adecuados. − Retirar los guantes e higiene de manos.

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Consideraciones especiales − Es importante conocer la historia clínica del paciente y considerar aspectos de la misma que puedan condicionar el procedimiento: o Existencia de adenopatía de próstata. o Estenosis de uretra. o Cateterismos traumáticos previos. o Existencia de hematuria con coágulos. − Ansiedad/temor relacionado con el sondaje que pueda provocar rigidez y dificulte el procedimiento. − No forzar la entrada de la sonda si encontramos resistencia, ya que podríamos producir daño. − Colocar la bolsa en el soporte y ponerla por debajo del nivel de la vejiga del paciente. − Realizar pinzamientos intermitentes cada 300ml en caso de que el paciente presente retención de orina. No vaciar la vejiga bruscamente. − Evitar tirones y el excesivo llenado de la bolsa que puedan provocar traumatismos o desconexiones accidentales del sistema. − Tener en cuenta los cambios periódicos recomendados para cada tipo de sonda.

Registro − Anotar en el registro correspondiente : o Procedimiento realizado y motivo del sondaje. o Firma, fecha y hora de realización. o Tipo y calibre de la sonda. o Observaciones de interés a destacar durante el procedimiento. o Respuesta del paciente al procedimiento realizado, si procede.

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4.6. Actividades de apoyo psicológico al paciente y educación sanitaria. a. Apoyo psicológico al paciente Aunque no existe en el servicio de Neurorehabilitación un protocolo concreto de apoyo psicológico al paciente, se emplean durante la asistencia sanitaria diferentes técnicas o mecanismos para fomentar en el paciente la actitud positiva y aumentar su autoestima.

También se hacen ejercicios de recuperación y ejercitación de la memoria, como hacer que el paciente recite poemas que conoce, hacer que cante, preguntarle datos sobre su vida cotidiana, nombres o fechas de cumpleaños,…

Estas técnicas que, son empleadas por todo el equipo de enfermería, consisten en conversar con él sobre temas que le interesen, tratar de hacerle ver que puede hacer por sí sólo, bromear con él para romper la posible barrera de comunicación, interesarse por su vida y por su familia, hacerle ver que nos preocupa su situación y tratamos de resolverla…

Debido al tipo de pacientes que se tratan en este servicio, es imprescindible que el personal de enfermería tenga un alto grado de humanidad y sea bastante empático, pues los pacientes debido al brusco giro que ha dado su vida suelen padecer un desequilibrio psíquico que solo se corregirá si consiguen aceptar su nueva situación.

También, en caso de que se observe un serio trastorno psíquico en el paciente, se comenta en la reunión matinal del equipo con los medico, de este modo se puede derivar el caso a los psicólogos o psiquiatras del centro.

b. Educación sanitaria No termina la asistencia sanitaria con el alta hospitalaria.

Los pacientes del servicio de Neurorehabilitación, casi en su totalidad, quedan parapléjicos, tetrapléjicos o con un cierto deterioro cognitivo, por lo cual necesitaran ciertos cuidados una vez vuelvan a casa con su familia.

Para asegurarse de que tras recibir el alta médica los pacientes tienen la ayuda o atención necesaria, se hará una labor de investigación de la situación social del entorno familiar de estos, se intentara identificar al cuidador/a principal e instruirlo en los cuidados que ha de administrar al paciente.

El proceso de instrucción de quien vaya a administrar los cuidados en el hogar se realiza durante la asistencia sanitaria en el hospital, involucrando al cuidador/a en las tareas, pidiéndole que permanezca en la habitación durante el aseo y las demás técnicas que se realicen y comentándole lo que se hace, porque se hace y como se ha de hacer.

Además, existe una “Guía de Formación Básica en Cuidados” elaborada por Carmen Picón y Luisa Arauz, Auxiliar y enfermera respectivamente, del servicio y que se facilita a los familiares para orientarles un poco en los cuidados del enfermo.

También, disponemos de un documento de “Valoración de Aptitudes y Experiencia Previa de la cuidadora, Evaluación y Seguimiento” que nos permite valorar los conocimientos de la cuidadora principal y seguir su evolución en el adiestramiento durante la estancia hospitalaria.

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4.7. Día tipo en la planta.

El trabajo que se realiza en la planta por parte del equipo de enfermería, compuesto por enfermeros, auxiliares y celador, está muy organizado y estructurado por lo cual es fácil definir el día tipo de la planta aunque, como es lógico el trabajo diario dependerá del número y tipo de pacientes que se encuentren ingresados ese día.

Cada día se comienza la mañana con el cambio de turno, el quipo saliente informa verbalmente al equipo entrante de los cambios o incidencias en el estado de los pacientes, además, un día a la semana se hace una reunión (a las 8:30) de todos los profesionales sanitarios de la planta, es decir, médicos, fisioterapeutas y equipo de enfermería, para analizar el estado de cada enfermo y establecer las pautas a seguir en su tratamiento.

En el orden numérico de habitación y cama se van tratando los cambios en el estado de cada enfermo, cada profesional expone las observaciones que considere oportunas sobre él y se acuerdan las medidas a seguir respecto a las necesidades básicas del paciente, la necesidad o no de pruebas diagnosticas, la necesidad o no de apoyo psicológico profesional a la familia o al paciente, la necesidad de derivación al trabajador social en algunos casos de posible alta.

Luego se comienza con el aseo de los pacientes, desde que estamos los alumnos de FCT, nosotros tomamos la temperatura a los enfermos y las anotamos en la planilla antes de comenzar los aseos.

Cuando nosotros no estamos, la temperatura se toma mientras se prepara el aseo.

Durante el aseo se hacen también las curas necesarias, para evitar mover a los pacientes más de lo necesario.

Una vez que se termina con los aseos, se limpian y reponen el carro de lencería y los carros de curas.

Tras el desayuno, los auxiliares nos dedicamos a reponer de consumibles el control de enfermería, recibir y colocar la farmacia y atender las llamadas de los pacientes, que no suelen ser pocas ya que en este servicio casi todos son dependientes.

Al final de la mañana re reparten las comidas, se reponen las alimentaciones parenterales, se administran medicaciones y por último se dan los cambios posturales necesarios.

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Bloque 5:

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Seguimiento del Paciente.

5.1. Introducción de la historia clínica.

Tenemos a un paciente joven (JJ), de 27 años y bombero de profesión, que ingresa el día 19 de agosto de 2012 en la unidad de politraumatizados, tras sufrir un accidente de tráfico con una moto y calzado con casco reglamentario.

El paciente fue recogido por el 061 sobre las 14:00 del mismo día y a la llegada al hospital presenta: • • • • •

6 puntos de sutura en la cabeza, por desgarro.

Pupilas midriáticas y arreactivas.

Se sospecha traumatismo torácico y clavicular izquierdo.

Erosión en la zona clavicular izquierda.

No consta respuesta motora.

Una vez en el hospital, se le realiza un ECOFAST, RX de tórax y de pelvis y BodyTAC. Tras la realización de estas pruebas exploratorias se hallan los siguientes resultados: • • • • • • • • • •

Presencia de liquido libre en Morrison, Douglas o espacio esplenorrenal.

RX de tórax sin presencia de neumotórax.

RX de pelvis sin evidencia de fractura.

Signos de hemorragia subaracnoidea (HSA) a nivel craneal laminar con hematoma subdural en la hoja temporal izquierda.

No hay datos de fractura craneal.

A nivel cervical, fractura de varios elementos articulares y posteriores (C5-T8) En T3, lesión en las partes fundamental izquierda y frontal.

Estallido de la T7 que afecta a elementos posteriores, con desplazamiento del muro posterior hacia el canal vertebral.

Fractura del tercio distal de la clavícula izquierda.

Hematoma en mediastino posterior sin evidencia de extravasación activa.

El día 5 de septiembre el paciente, que presenta una lesión medular completa, ingresa en el bloque quirúrgico del HRT para la fijación de dicha lesión medular.

Tras despertar y recibir los cuidados postoperatorios oportunos, es ingresado en el servicio de Rehabilitación de Lesiones Medulares del mismo hospital.

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5.2. Seguimiento y evolucion diaria.

Día 20 de septiembre (Jueves): Fue mi primer contacto con el paciente, tras mi incorporación al equipo del servicio de rehabilitación como alumno en prácticas, tan solo vi al paciente a la hora del reparto del almuerzo.

El paciente se encuentra bien aunque tiene fiebre (38,5ºc) y un poco dolorido y adormecido por los calmantes.

La auxiliar le dice que mañana vendrá la peluquera y que debería afeitarse porque tiene la barba muy larga, a lo que él contesta que no se afeitara hasta que salga del hospital.

Día 21 de septiembre (Viernes): Colaboro con una enfermera y una auxiliar del servicio en la higiene de JJ, aunque por ser mi primer día, me limito a ayudar en su movilización y proporcionar a mis compañeras los materiales necesarios, y por supuesto a observar al paciente y la técnica de trabajo de la auxiliar.

JJ se encuentra dolorido por la intervención que le han practicado en la espalda, y preocupado porque no siente las piernas, tiene la piel en muy buen estado y la Herida Quirúrgica (HQ) presenta buen aspecto.

Tiene colocada una vía periférica en la mano izquierda y una sonda vesical, come triturados, pero esta todo el tiempo acompañado por su padre o por su madre, y a veces por ambos y ellos le dan la comida. También colaboran en el aseo y las movilizaciones.

Presenta deposiciones irregulares, por lo que se le administran enemas Durante la noche (23:00) tiene febrícula.

La fisioterapeuta, le practica ejercicios para la potenciación de los miembros superiores y movilizaciones pasivas de miembros inferiores.

Día 22 de septiembre (Sábado): JJ tiene fiebre (38,4ºc) pero no se observan signos externos que den pistas de su causa, por lo cual se le cursa un hemocultivo.

Día 23 de septiembre (Domingo): La cama amanece manchada de líquido hematológico de aspecto purulento a nivel de las cervicales, se le descubre la HQ y se observa que el líquido procede del tercio superior.

Se le retiran los tres primeros puntos y drena abundantemente líquido purulento. Se le hace una analítica y comienza el tratamiento con antibióticos.

Se le ha retirado la sonda vesical y se le ha sustituido por un colector urológico porque tiene el orificio uretral un poco enrojecido y el médico había mandado a quitarle la sonda el lunes.

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Día 24 de septiembre (Lunes): Tras el fin de semana vuelvo a ver al paciente que no tiene fiebre, le encuentro más animado y mas despierto, con ganas de conversar, me comenta que el también ha estudiado para auxiliar de enfermería, aunque no ejerce, porque trabaja como bombero y que hizo las practicas en este mismo hospital.

Observo también que los apósitos de la espalda están manchados, durante el aseo, la enfermera le destapa la HQ y presiona en ambos lados de la sutura, en dirección ascendente para que salgan los exudados al exterior. Yo colaboro de forma activa en el aseo y ayudo a la enfermera en la cura de la HQ. A lo largo de la mañana volveremos a la habitación en varias ocasiones para cambiar el pañal al paciente, para vaciar la bolsa colectora de orina, para hacer cambios posturales,…

Le han cambiado la dieta, ya puede tomar una alimentación normal, esto le anima un poco, el llevaba varios días pidiendo el cambio porque no tenía problemas de deglución.

Día 25 de septiembre (Martes): La HQ sigue drenando, hoy bastante más que ayer, pero sigue sin tener fiebre y el paciente sigue animado y hablador, durante el aseo bromeamos con él y le animamos.

Día 26 de septiembre (Miercoles): Siguen amaneciendo los apósitos manchados de líquido procedente de la HQ, el paciente sigue afebril, hoy parece que está un poco decaído, se desanima al ver que no recupera la sensibilidad de las piernas.

Hoy una de las auxiliares le ha traído una bolsita de gominolas para animarle.

Día 27 de septiembre (Jueves): Aunque la HQ sigue presentando muy buen aspecto y el paciente no tiene fiebre, vuelve a amanecer con los apósitos manchados, por lo que hoy ha venido el Neurocirujano a ver la herida.

El doctor decide que se limpie la herida en el quirófano y se le coloque una bomba de succión para eliminar los exudados, además ordena que se haga un cultivo del líquido extraído.

Día 28 de septiembre (Viernes): JJ está más animado, le han colocado la Bomba de succión, sigue sin fiebre y cada vez drena menos líquido, se le ha cambiado la pera de succión y tenia 400cc.

En el cultivo no aparece signo de infección alguna, esto y la noticia de que el lunes ira a “plano” le sirven de incentivo.

En cuanto aguante en el plano sin marearse y sea capaz de estar sentado ira al Hospital de San Juan de Dios en Bormujos para hacer su rehabilitación y su padre ha estado hablando con un paciente que hace unos días fue trasladado allí.

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Día 29 y 30 de septiembre (Sábado y Domingo): El paciente sigue animado y con buena evolución, durante el fin de semana ha recibido muchas visitas, la que más ilusión le ha hecho ha sido la de su hermano pequeño que por motivos de estudios no puede visitarle con mucha frecuencia.

Día 1 de octubre (Lunes): Sigue drenando poco, casi nada y le van a quitar la bomba de succión, además el Neurocirujano ha dicho que se podían ir eliminando las grapas de sutura.

Durante el aseo la familia nos comenta que el paciente nota la sensación de la vejiga llena y las ganas de orinar.

La auxiliar dice que esta tarde toca protocolo de enema, pero como lleva unos días haciendo deposiciones normales, no le colocaran el enema para ver cómo reacciona.

El enfermero dice que va a plantear que se le hagan sondajes intermitentes para reeducar la vejiga.

Día 2 de octubre (Martes): Efectivamente, ayer le eliminaron la bomba de succión de exudados, además, al asearlo, observamos que había evacuado normalmente a pesar de que ayer no le pusieron enema de limpieza.

El enfermero le retira algunos puntos de sutura de la HQ y le practica un sondaje para vaciar la vejiga, les comunica al paciente y a la familia que vendrán a sondarlo cada 6 horas para que valla controlando la micción.

Día 3 de octubre (Miercoles): Sigue sin ayuda para la eliminación de heces y con los sondajes intermitentes cada 6 horas.

Ayer dejo que lo afeitaran, eso supone una mejoría en su estado de ánimo. Durante el aseo bromeamos con que “parece más joven y antes parecía un muyahidín con la barba” Hoy le retiran todos los puntos que le quedan de la HQ. JJ sigue con los ejercicios de verticalidad en el plano y la fisioterapeuta le comunica que hoy empezara a sentarlo un poco en el sillón, ampliando el tiempo cada día para que se habitúe a la sedestación.

Día 4 de octubre (Jueves): La evolución es constante, tanto física, como psicológicamente el paciente se encuentra cada vez mejor.

Durante el aseo comenta las ganas que tiene de ir a San Juan de Dios, aunque dice que le dará pena dejar allí al personal de enfermería, bromeamos con “lo hartos que nos tiene y lo tranquilos que estaremos sin el”

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Día 5 de octubre (Viernes): JJ se encuentra muy bien y durante el aseo pregunta que cuanto tiempo tiene que seguir con el corsé que lleva cuando se incorpora.

La enfermera le dice que no se desespere, que la evolución es lenta y que lo importante es no dar ningún paso en falso para no retroceder en esa evolución.

El dice que está harto del corsé, pero que hará lo que le digan con tal de recuperarse.

Día 6 y 7 de octubre (Sábado y Domingo): Sigue muy animado, pero a la vez está nervioso, porque le han dicho que la próxima semana se va al Hospital de Bormujos.

Día 8 de octubre (Lunes): Al entrar en la habitación veo que hay un polo negro colgado de una percha bajo el televisor, tiene impresos en letras rojas y amarillas todos los nombres de sus compañeros de trabajo, ordenados por jerarquía y por turnos. Le pregunto al paciente y se emociona un poco al decirme que se lo han regalado sus compañeros del parque de bomberos.

Esta nervioso, porque, aunque tiene muchas ganas de ir a San Juan de Dios, el cambio le produce un poco de ansiedad.

Día 9 de octubre (Martes): El paciente ya no es sondado, pide la botella para orinar y defeca con normalidad y regularidad.

La fisioterapeuta le insta a que colabore todo lo posible para pasar de la cama a la silla de ruedas.

La maniobra le cuesta mucho aun, y él se frustra un poco pero lo intenta. La fisioterapeuta le dice que todavía no tiene la fuerza necesaria pero que sin duda la tendrá, que para ello tiene que hacer los ejercicios con empeño y no desanimarse.

Día 10 de octubre (Miercoles): JJ ha recibido el alta y hoy se irá para proseguir su rehabilitación al Hospital de San Juan de Dios.

Hoy lo aseamos, pero no le ponemos el corsé ni el pijama del hospital. Aunque va en ambulancia y en camilla, le vestimos con un chándal.

Sus padres se emocionaron al despedirse del equipo de enfermería y de los fisioterapeutas.

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Bloque 6:

Otros Servicios

6.1.Servicio de Esterilización.

En el complejo hospitalario existen varios servicios de esterilización, localizados en los distintos hospitales, en el hospital general se encuentra el servicio en la sexta planta y en el hospital de rehabilitación y traumatología se encuentra en la primera planta, justo frente a los ascensores y al lado de las salas de despertar.

Todos estos servicios están distribuidos de una manera similar y disponen de instalaciones parecidas.

Con el fin de que los materiales estériles y los que llegan para ser esterilizados no se mezclen y que lo estéril no se contamine, el servicio de esterilización está organizado como un circuito de sentido único, de modo que por un lado entran los materiales para esterilizar y por el contrario salen los materiales estériles.

Además existe un ascensor para la llegada de material y otro distinto para la salida.

Nada más entrar en el servicio nos encontramos con una amplia sala donde se limpian, empaquetan y etiquetan debidamente los materiales. Esta sala está dotada de fregaderos, mesas de trabajo y todo el equipamiento y material necesario para preparar un paquete para su esterilización.

Según el método que se vaya a usar para la esterilización, los materiales se empaquetaran en distintos envoltorios: Para el autoclave de vapor y el esterilizador por peróxido de hidrogeno se usa el envoltorio de papel crepé y la bolsa mixta de papel medico y poliamida.

Para el autoclave de oxido de etileno se utilizan envoltorios de esterilización, compuesto de fibras sintéticas no tejidas.

En cualquier caso, y aunque los aparatos ya disponen de controles para vigilar el correcto funcionamiento y observar algunas variables que influyen en una buena esterilización, se deberán introducir en los paquetes y en los medios de esterilización distintos tipos de controles (químicos y biológicos)

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Los controles químicos son instantáneos, normalmente constan de una varilla impregnada de una sustancia química que cambia de color con la esterilización y pueden ir en el propio envase del paquete.

En cambio los controles biológicos requieren de un proceso de revelado, que consiste en cultivar los agentes contenidos en una probeta que se ha esterilizado con los materiales y ver si florecen los microorganismos, lo cual indicaría una esterilización incorrecta.

El método más usado es el autoclave de vapor, debido a su sencillez y a que tiene muy pocos inconveniente. Se podría considerar como el método de esterilización universal.

Para algunos materiales o útiles que por sus características no pueden soportar grandes temperaturas se usa la esterilización por peróxido de hidrogeno.

Y en el caso de instrumentos que podrían oxidarse y que necesitan que el agente esterilizador penetre en recovecos y oquedades de difícil acceso de usa el autoclave de oxido de etileno.

Todos los medios de esterilización se encuentran dispuestos a caballo entre la zona de entrada y la de salida, de manera que puedan ser fácilmente cargados y descargados respetando el sentido del circuito.

Cada planta o servicio hospitalario llevara un libro de control del material llevado a esterilizar y el recogido estéril. Y también existirá un control similar en el propio servicio de esterilización.

Ejemplo de libro de registro: Fecha de material entrega

Autoclave de vapor

Entrega do por:

Esterilizador por peróxido de hidrogeno

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Fecha de recogida

Recogido por:

Autoclave de oxido de etileno

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Bloque 7:

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Valoración y Evaluación.

7.1.Valoración de la planta.

Quiero resaltar la profesionalidad y la calidad humana del equipo con el que he trabajado, he observado en todo el equipo (enfermeros, auxiliares, celador y fisioterapeutas) un gran interés por su trabajo y una gran preocupación por los enfermos.

Existe un gran compañerismo y espíritu de quipo lo cual facilita a todos su trabajo puesto que la labor sanitaria y asistencial requiere de la colaboración de los distintos profesionales.

Debido a la tipología de afecciones que se atienden en la planta (ictus, lesiones medulares y traumatismos craneoencefálicos) es esencial el apoyo psicológico a los pacientes y el trato agradable y familiar. La rehabilitación de los pacientes, que es el objetivo del servicio, no solo tiene que ser física, por lo cual hay que tratar de animar a los pacientes, hacerles ver que todavía son útiles y que no están fuera de la sociedad. En algunos casos es necesario la estimulación de la memoria o la recuperación del habla, por lo que hay que dar conversación a los pacientes o hacerles cantar si es preciso para conseguir estos objetivos.

Para esta actividad de apoyo y rehabilitación social, psíquica, incluso cognitiva es necesario que el personal sea además de profesional, vocacional y puede asegurar sin duda que la plantilla de la primera pares cumple en su totalidad con este requisito.

En cuanto a la labor docente que ejercen, no solo con nosotros, también con el resto de estudiantes en prácticas y por supuesto con los familiares y cuidadores de los pacientes, hay que destacar la disposición y entrega de estos profesionales, siempre dispuestos a explicar las técnicas y a resolver las dudas a cualquiera que tenga interés en aprender y conocer su trabajo.

Además son muchas las jornadas, conferencias, cursos, y demás actividades formativas en las que este equipo participa, tanto como pupilos, como docentes. Últimamente han expuesto varios trabajos en las jornadas organizadas por la SEP (Sociedad Española de Paraplejia) y han recibido varios cursos de formación continuada por parte del propio hospital.

7.2.Valoración de la Formación en Centro de Trabajo.

No puedo valorar más que positivamente la formación práctica que hemos recibidos los estudiantes de “Cuidados Auxiliares de Enfermería” pues esta profesión, debido a que se ejerce en contacto intimo y directo con el paciente, no se podría ejercer con tan solo la formación teórica, aunque la teoría no pueda suprimirse tampoco puesto que son necesarios los conocimientos técnicos, anatómicos, etc.

Además, como he mencionado en la introducción de este proyecto, no solo hemos aprendido técnicas de cuidados, también hemos aprendido en gran medida el trato con el paciente y su entorno, el trabajo en equipo, la organización del trabajo, la higiene y medidas de protección, etc.

También hemos aprendido como será nuestro futuro entorno laboral y hemos adquirido aptitudes y actitudes para el desarrollo digno de esta profesión.

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Bloque 8:

2012

Anexos.

8.1.Bibliografía.

WEB DEL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/ WEB DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO http://www.huvr.es/ MANUAL DE RECOMENDACIONES PARA CUIDADORES DE PACIENTES CON GRAN DISCAPACIDAD NEUROLÓGICA http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hhuuvr/extranetservici oandaluzdesalud/hhuuvr/extranet/cmshuvr2/galerias/documentos/hospital/guias /discapacitados.pdf OBSERVATORIO PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatoriosegurid adpaciente/opencms/es/index.html MEMORIA 2011DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hhuuvr/extranetservici oandaluzdesalud/hhuuvr/extranet/CmsHUVR2/ONLINE/externo/huvr/hospital/ memoria.asp

8.2.Documentación.

Anexo­1: documentación usada para la asistencia sanitaria en la planta.

Anexo­2: Manual de Orientación de Auxiliar de Enfermería.

Realizado por Ana Eva Granados Matute para orientar a los Auxiliares de nueva incorporación al servicio.

Anexo­3: Manual de Orientación de Enfermería.

Realizado por Ana Eva Granados Matute para orientar a los Auxiliares de nueva incorporación al servicio.

Anexo­4: Guía de formación básica en cuidados.

Realizada por Doña Carmen Picón y Doña Luisa Arauz

Anexo­5: Manual de recomendaciones para cuidadores de pacientes con gran discapacidad neurológica.

Realizado por parte del equipo profesional del servicio de Neurorehabilitación para orientar y facilitar información de forma clara y sencilla a las familias que se enfrentan a una enfermedad incapacitante.

Anexo­6: Memoria 2011, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.

Anexo­7: Conceptos Sobre la esterilización.

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8.3.Vocabulario.

Antiequino: soporte acolchado que permite mantener los tobillos en una posición correcta, para evitar el equinismo.

Equinismo: mal alineamiento y deformidad de los pies, que se apoyan en el suelo en una forma parecida a la de las patas de los caballos, de ahí el nombre de pie equino y por la cual estos pacientes tienen un apoyo exclusivamente sobre la punta de los dedos del pie.

Pupilas midriáticas y arreactivas: dilatación de las pupilas con tamaño superior a 4mm y sin respuesta a la luz, causada por anoxia cerebral, normalmente subsiguiente a una parada cardiorrespiratoria de larga duración.

Clapping: técnica de percusión pasiva cuyo objetivo es ayudar a desprender las secreciones mucosas del árbol bronquial con el fin de aliviar la angustia que siente el paciente al no poder respirar con total normalidad, además de estimular la tos.

Doppler: ecografía doppler, es una variedad de la ecografía tradicional, basada por tanto en el empleo de ultrasonidos, en la que aprovechando el efecto Doppler, es posible visualizar las ondas de velocidad del flujo que atraviesa ciertas estructuras del cuerpo, por lo general vasos sanguíneos, y que son inaccesibles a la visión directa. La técnica permite determinar si el flujo se dirige hacia la sonda o si se aleja de ella, así como la velocidad de dicho flujo.

Ecofast: positivo significa líquido libre en uno o más de los cuatro puntos examinados, mientras que un FAST negativo significa que no hay líquido libre detectado. Conclusión: el Ecofast proporciona al médico de emergencia un método de bajo costo, rápido, no invasivo y de fácil disponibilidad para la detección de líquido libre en el paciente politraumatizado. La técnica es fácil de aprender y posee alta sensibilidad y especifidad para la detección de líquido intraperitoneal.

Saco de Morrison: a groso modo es el espacio que se encuentra entre el riñón derecho y el hígado que es un espacio virtual en el que no hay nada (como entre la pleura visceral y la parietal) cuando hay liquido ahí (detectado por eco) se trata de una anormalidad es liquido libre en cavidad y es muy frecuente que se aloje ahí Fondo de Saco de Douglas: Bolsa profunda formada por el repliegue del peritoneo entre la cara posterior del útero y el fondo de saco posterior de la vagina con la cara anterior del recto; constituye el punto más declive de la cavidad abdominal en la mujer. Los cirujanos, no obstante, suelen llamar de forma impropia "fondo de saco de Douglas" tanto al fondo de saco rectouterino como al fondo de saco rectovesical.

Hsa Craneal: La hemorragia subaracnoidea es el volcado de sangre en el espacio subaracnoideo, donde normalmente circula líquido cefalorraquídeo (LCR), o cuando una hemorragia intracraneal se extiende hasta dicho espacio.

Hematoma Subdural: es una acumulación de sangre entre la duramadre que es la membrana que cubre el cerebro y la aracnoides, una de las capas de las meninges.

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8.4.Agradecimientos.

Mi más sincero agradecimiento a todos los profesionales del Hospital de Rehabilitación y Traumatología que de algún modo me han ayudado en la realización de este proyecto y en mi adiestramiento como profesional, resolviendo todas las dudas que les he planteado.

A Ana Eva, enfermera supervisora del servicio, por facilitarnos toda la documentación e información a su alcance.

A Aurea, Auxiliar de enfermería fija de mañana, por su labor desinteresada y paciente de formación con nosotros.

A los enfermeros, Ricardo, Carlos, Mari Paz, María, Carmen Romero, Diego, Ernesto, Piluca, Fátima y Nani por esforzarse en explicarnos las técnicas de enfermería, porque aunque no son de nuestra competencia, su conocimiento puede ayudarnos a ejercer nuestra labor con mayor destreza y profesionalidad.

A las auxiliares, Conchi, Toñi Gómez, Toñi Martínez, Carmen Picón, Carmen Castro, Carmen Duran, Clara, Luisa, Mª José y al celador Andrés, porque nos han mostrado todo lo necesario para el ejercicio de nuestra profesión, han sido pacientes con nuestros fallos, han corregido nuestros errores, nos han instruidos en las técnicas precisa y nos han inculcados los valores requeridos por este oficio.

A los profesores y profesoras del “IES Punta del Verde”, además de por los conocimientos que me han transmitido, por la preparación que he recibido como persona, que me ha permitido desarrollar mi trabajo con gran facilidad

Y a mis compañeros de clase porque han hecho más fácil y ameno el estudio y el trabajo aportando su ayuda y calor humana.

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