Tema 20: TERAPÉUTICA QUIRURGICA.CUIDADOS PERIOPERATORIOS.
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1. CONSIDERACIONES GENERALES. La mayor parte de los procedimientos quirúrgicos se realizan en el quirófano de un hospital y requieren hospitalización posterior. Estos procedimientos pueden constituir experiencias difíciles para el paciente y sus familiares. El equipo de enfermería, por medio de sus cuidados físicos y psicológicos, puede ayudar a que disminúyanla ansiedad y el temor del paciente. 1.1. Fases de la asistencia perioperatoria. La asistencia perioperatoria incluye los cuidados necesarios para la atención de todo lo relacionado con el paciente quirúrgico. • Preoperatoria: es la anterior a la intervención quirúrgica. • Operatoria: comprende el tiempo que dura la intervención. • Postoperatoria: es el periodo posterior a la operación. 1.2. Clasificación de la cirugía. A. Según el tiempo. • Opcional o electiva: no es imprescindible para la vida o la salud, pero la solicita el paciente para mejorar su bienestar y su autoestima. • Requerida o necesaria: es aconsejada por el médico y necesaria para el paciente, pero su realización puede ser aplazada por un tiempo. • Urgente: es necesaria y debe realizarse en un periodo corto de tiempo. Ayuda a conservar la vida o restablecer la salud del paciente. o urgencia mediata: de atención en 24‐30 horas. o urgencia inmediata: de atención en el instante. B. Según su finalidad general. • Diagnostica: ayuda a establecer un diagnostico medico. • Exploratoria: se realiza para determinar la extensión de un proceso patológico. • Ablativa o Curativa: consiste en extraer un tumor o un órgano enfermo. • Reparadora: restaura las funciones o el aspecto de los tejidos dañados. • Paliativa: corrige algún problema concreto de un proceso patológico. • Constructiva: repara malformaciones congénitas. • Trasplante: sustitución de órganos o estructuras enfermas. C. Según el riesgo de infección. • Limpia. • Limpia‐contaminada. • Contaminada. • Sucia. Francisco José Franco León
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2. CUIDADOS PREOPERATORIOS. Incluyen todos los cuidados prestados al paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica. Su objetivo general es conseguir que el paciente se encuentre en las mejores condiciones físicas y psíquicas posibles, para reducir el riesgo quirúrgico y facilitar su recuperación. 2.1. Valoración preoperatoria. A. Valoración física. • Exploración física: o Actividad: inspección, palpación, auscultación y preguntas al paciente. o Examen sistemático de: datos antropométricos y todos los sistemas y aparatos del organismo. • Estudio preoperatorio del paciente: o Análisis de sangre. o Análisis de orina. o Electrocardiograma. o Radiografía de tórax. • otros: o estudio radiológico del aparato digestivo. o estudio radiológico del aparato urinario. o Tomografía axial computarizada. o Endoscopia,… B. Valoración psicológica. Mediante la observación y la comunicación, se valora en el paciente la ansiedad, el temor, la incertidumbre, etc. C. Valoración del riesgo quirúrgico. • Actividades: anamnesis, exploración física, valoración psicológica y estudio preoperatorio. • Factores que aumentan el riesgo: o Edad: mayor riesgo en niños y ancianos. o Problemas de salud. o Farmacoterapia: los fármacos pueden interferir con el efecto de los anestésicos o modificar algunas funciones. 2.2. Preparación preoperatoria. A. Preparación psicológica. Se refiere tanto al paciente como a sus familiares, de forma que se sientan implicados en los cuidados del paciente y colaboren con el equipo sanitario para lograr el restablecimiento de su nivel de salud. Cierto nivel de ansiedad es normal ante una intervención quirúrgica. Los aspectos que contribuyen a mejorar la situación psicoemocional del paciente son: • La información. • La actitud de respeto y comprensión. • Las actividades de distracción. • La atención espiritual. Francisco José Franco León
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B. Obtención del consentimiento escrito. En España se reconoce el derecho de los pacientes al consentimiento informado considerado como la conformidad consciente y voluntaria de un paciente, que este manifiesta en pleno uso de sus facultades, después de recibir la información adecuada a la situación, de forma que pueda estar en condiciones de tomar una decisión que afecta a su salud. Se contemplan tres aspectos: • La persona es informada: debe tener capacidad suficiente y estar consciente. Los mayores de 16 años deciden por sí mismos. En caso de incapacidad decidirá su representante legal y en caso de inconsciencia decidirá el médico según la urgencia. • Momento y contenido de la información: será anterior al acto quirúrgico y mantenida durante todo el proceso. La información será: Simple. Clara. Real. Continuada. Escrita. • Emisión de una decisión libre: siempre primara, excepto urgencia vital o cuando prima la salud pública. C. Preparación física. Puede ser mediata, que suele realizarse en la consulta médica hasta el dia previo al ingreso hospitalario o inmediata, que se realiza el dio o horas antes de la operación. PREPARACIÓN MEDIATA PREPARACIÓN INMEDIATA Cuidados de enfermería: Rasurado de la zona si está indicado. Comprobación de la administración de − Establecimiento de la relación de ayuda. enemas. − Observación del paciente. Dieta absoluta o ayuno desde 8 horas antes. − Colaboración en la realización de pruebas. Recogida de signos vitales. − Atención a nutrición e hidratación. Retirada de objetos de su cuerpo. − Preparación intestinal. Eliminación de maquillajes − Preparación de la piel Administración de fármacos. Educación sanitaria: Colocación de gorro y bata. − Preparación psicológica. Comprobación del expediente del paciente. − Cambios posturales, movilización y deambulación Traslado al quirófano en su cama o camilla precoz. junto con su historial − Ejercicios de respiración profunda y expectoración Tradicionalmente, el rasurado era una técnica imprescindible. Actualmente se valora su aplicación porque pueden producirse cortes o abrasiones que aumentan la posibilidad de infecciones. Pueden emplearse cremas depilatorias. La localización del área cutánea que hay que preparar depende de las preferencias del cirujano, en general se prepara una superficie mucho mayor que el área de incisión. Francisco José Franco León
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3. PROCESO QUIRÚRGICO. CUIDADOS INTRAOPERATORIOS. 1) En los accesos del área quirúrgica hay equipos de color verde para el cambio de ropa que debe hacer el personal sanitario tanto a la entrada como a la salida del área. 2) Con el fin de evitar infecciones postoperatorias en los pacientes, además de las normas de vestuario y circulación, en el quirófano se extreman las medidas de limpieza, desinfección y esterilización de paredes, suelos, aire, equipos, … 3) El desarrollo del proceso quirúrgico en el quirófano corre a cargo de un equipo compuesto por cirujano y ayudantes; anestesista y ayudantes y enfermeros de quirófano. 4) Los auxiliares de enfermería se encargan de diversas tareas como recogida, limpieza, clasificación, reposición, desinfección y esterilización. 5) Una vez identificado el paciente al que se va a intervenir y comprobado el protocolo preoperatorio, se le instala, sin ropa, sobre la camilla o mesa quirúrgica, en la posición apropiada; se le administra anestesia; se desinfecta ampliamente la zona, en una superficie cutánea más extensa que la que después quedara expuesta y se cubre el resto del cuerpo con paños de campo estériles. 3.1. Anestesia. Tipos. Anestesia es un estado reversible, caracterizado por la pérdida de la sensibilidad y la capacidad refleja y motora. Según la perdida de sensibilidad que produce, la anestesia se clasifica en general, regional y local. A. Anestesia general. Se trata de hacer llegar a la sangre los agentes anestésicos en una concentración suficiente para que actúe sobre los centros cerebrales. Esto se consigue por inhalación, o directamente por administración endovenosa. El resultado es la pérdida de conocimiento y de sensación dolorosa en el cuerpo y la abolición de los reflejos. Su principal ventaja es que el paciente no está despierto y ansioso. Su mayor inconveniente es la depresión circulatoria y respiratoria. B. Anestesia regional. Consiste en la pérdida de la sensación dolorosa y de la capacidad refleja y motora en una región del cuerpo. Se puede aplicar mediante: − Anestesia espinal o raquídea (espacios subaracnoidales) − Anestesia epidural (espacio epidural) − Anestesia troncal o plexal. C. Anestesia local. Se consigue mediante la aplicación tópica de anestésico local, infiltrando los tejidos que se vayan a intervenir, o aplicando un aerosol sobre la piel o mucosa. Posibilita la perdida de sensibilidad en los tejidos de una pequeña zona. Francisco José Franco León
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4. CUIDADOS POSTOPERATORIOS. 1) Son los cuidados correspondientes al periodo posterior a la intervención quirúrgica. 2) Comienzan con el traslado del paciente a la unidad de Postanestesia y después a la sala de hospitalización. 3) Los objetivos generales de la intervención de enfermería son: a. Recuperación del equilibrio fisiológico. b. Prevención de complicaciones. c. Tratamiento del dolor. d. Restablecimiento del paciente. 4.1. Postoperatorio inmediato. Al finalizar la intervención se traslada al paciente de la mesa de operaciones a la cama o camilla, con maniobras cuidadosas que eviten la tensión de suturas, desconexiones del material accesorio y otras complicaciones. Se le cubre con una manta y, junto con su historia clínica, se le lleva directamente a la sala de reanimación, de Postanestesia. Allí permanecerá hasta que los efectos de la anestesia hayan disminuido considerablemente y se estabilice su estado: presión arterial estable, vías respiratorias permeables y nivel de consciencia. Esta sala está situada próxima al quirófano para facilitar, si surgieran complicaciones, la asistencia inmediata. Las actuaciones de enfermería comprenden: • Valoración postoperatoria e intervenciones de enfermería apropiadas. • Vigilancia y tratamiento de cualquier complicación aparecida. • Registro de signos y datos del paciente. • Traslado a la unidad de hospitalización. 4.2. Postoperatorio mediato o continuado. Comienza al llegar el paciente a la sala de hospitalización. Con él se envía su historia clínica. Se le instala en su unidad, que estará preparada para recibirle. 5. Complicaciones postoperatorias más frecuentes. Constituyen un riesgo, tanto durante la intervención como en el postoperatorio, y su prevención es el objetivo de los cuidados pre y postquirúrgicos. Entre ellas tenemos: • Fiebre postoperatoria, que puede tratarse de una respuesta normal del organismo al trauma (24‐36 horas después), no tiene origen infeccioso ni requiere tratamiento especifico. • Fiebre de origen infeccioso, aparece tras las 48‐72 horas y es de duración más larga. Aparatos o sistemas afectados Tipos de complicaciones Circulatorio Hemorragia, tromboflebitis. Respiratorio Embolia pulmonar, Atelectasia, neumonía. Francisco José Franco León
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Urinario Retención de orina, infección de orina. Digestivo Estreñimiento, nauseas y vómitos, distención abdominal, obstrucción intestinal. Heridas Infección, dehiscencia, evisceración. Psicológicas Depresión, delirio. 6. Drenajes. • Son técnicas quirúrgicas que se emplean para favorecer la salida de secreciones y líquidos orgánicos de una zona del interior del cuerpo. • Las posibilidades de infección de la herida quirúrgica disminuyen con la colocación de un drenaje adecuado, que facilite la salida al exterior de la sangre, líquidos corporales y pus. • La enfermera es la encargada de su vigilancia y cuidados, y con ella colabora el auxiliar de enfermería, que debe conocerlos. 6.1. Tipos de drenajes. Drenajes simples: Se usan en heridas quirúrgicas de tamaño moderado sin complicaciones. • Penrose: tubo de goma flexible, de una sola luz, pueden ser de distintos tamaños y pueden fijarse a la piel con un punto. • De Tejadillo: parecido al anterior pero recorrido longitudinalmente por unos surcos que favorecen el drenado. • En cigarrillo: compuesto por un tubo de caucho flexible relleno de gasa que ayuda a absorber los líquidos. Drenajes colectores: Permiten el drenaje de heridas abdominales grandes o infectadas. Se conectan a bolsas colectoras o sistemas de aspiración por vacio. • Redon: sistema cerrado con recipiente dotado de sistema de vacío. • De tubo: tubo alargado de goma o silicona. (Tubo en T o drenaje de Kher) • De doble luz: para la entrada de aire. • De triple luz: para la entrada de aire, irrigaciones o fármacos. Drenajes colectores: Sistemas cerrados de drenaje, formados por un tubo conectado a un sistema de aspiración, que funciona de forma constante y suave. Por ejemplo el drenaje torácico (Pleure‐vac) 6.2. Cuidados generales de drenajes. Los realiza la enfermera con la colaboración del auxiliar: • Tomar medidas de asepsia para su manipulación. • Vigilar la permeabilidad, comprobando que no existan acodos. • No elevar el sistema colector por encima de la herida. • Realizar la técnica de limpieza del punto de drenaje, siguiendo la norma general, considerando lo más limpio el punto de inserción del drenaje. • Aplicar apósitos estériles alrededor y sobre el drenaje. • Asegurar la integridad de la piel, limpiar y secar la piel. • Registrar los datos observados. Francisco José Franco León
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