Estratégias de prevenção: PrEP Esper G. Kallás Professor Associado e Livre Docente Disciplina de Imunologia Clínica e Alergia esper.kallas@usp.br - Twitter: @ekallas Pós-Graduação Alergia e Imunopatologia
Qual medida de prevenção
vai dar certo
Prevenção depende de abordagens complementares
Uso de medicamentos na prevenção Transmissão vertical
Acidente ocupacional
Na transmiss達o sexual: janela de oportunidade
Indicação de PEP
Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV- 2008 Suplemento II – Tratamento e prevenção. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, SVS, Ministério da Saúde
Indicação repetida de PEP • Grupos de alta vulnerabilidade • Repetidas exposições • Origem: eficácia de PEP é inversamente correlacionalda com o tempo entre a exposição e o início de ARVS • Eficácia é maximizada se o tempo entre exposição e uso é igual a zero • PrEP: a medicação está presente no momento da exposição
Tsai CC, J Virol1998, Otten RA, J Virol 2000
Resultados estudos clĂnicos
iPrEx
iPrEx • 2499 HSH ou mulheres transgênero • Estudo duplo-cego, randomizado de uso diário de FTC/TDF ou placebo + testagem, aconselhamento, preservativos, teste e tratamento de DSTs • Análise ITT modificado: 44% redução na incidência do HIV (95% IC 15-63, p=0.005)
FEM-PrEP
FEM-PrEP • 2120 mulheres no Quênia, África do Sul e Tanzânia • Duplo-cego, randomizado de FTC/TDF ou placebo diário • Risco relativo de 0,94 (95% IC, 0,59 a1,52; P=0,81) – Eficácia de 6%; interrompido por futilidade
TDF2
TDF2 • 1219 homens e mulheres heterossexuais • Duplo-cego, randomizado com FTC/TDF ou placebo diários • Eficácia geral de 62,2% (95% IC 21,5 to 83,4; P=0,03) • Homens: 80% (95% CI 25-97), Mulheres: 49% (95% CI 22-81)
Partners PrEP
Partners PrEP • 4747 casais sorodiscordantes no Quênia e Uganda, PrEP para o soronegativo (62% homens) • Duplo-cego, randomizado, 1584 com TDF, 1572 com TDF-FTC, 1584 com placebo • TDF: redução de 67% (95% IC 44 a 81; P<0,001 • Homens: 71% (95% CI 37-87) • Mulheres: 63% (95% CI 20-83)
• TDF-FTC: redução de 75% (95% IC 55 to 87; P<0,001) • Homens: 84% (95% IC 54-94) • Mulheres: 66% (95% IC 28-84)
• TDF vs. TDF-FTC sem diferença significativa
VOICE
VOICE • Duplo-cego, randomizado com 5029 mulheres na África do Sul, Uganda e Zimbabue • 5 braços: • • • • •
TDF Oral: RR 1,49; 95% IC 0,97 to 2,29 TDF-FTC Oral: RR 1,04; 95% IC 0,73 to 1,49 TFV 1% gel vaginal: RR 0,85; 95% IC 0,61 to 1,21 Placebo oral Placebo gel
Eficรกcia oscilou:
Qual a VARIร VEL
Detecção de drogas no sangue
OK, mas o uso da pĂlula
vai aumentar o RISCO!
Comportamento de risco no iPrEx
Comportamento de risco no iPrEx
Proportion with unprotected receptive anal intercourse
Comportamento de risco no iPrEx Ole
Weeks after OLE enrollment Grant et al., Lancet Infect Dis, 2014
Quem estรก procurando PrEP no Brasil
Quem procura PrEP? • Aceitação de PrEP 51,25% (#incluídos/#potencial elegíveis) X 100
• Idade ≈ 29 anos • Escolaridade ≈ 93,5% (≥ 12 anos) • 83,9% gays, 8,8% bissexuais, 4,7 MT • Sífilis 21,3% • Clamídia 8,2% • Gonorreia 4,7% IAS, Vancouver, 2015
Preditores de aceitação de PrEP • Cor/Raça (54,89%) • Escolaridade elevada (≥12 anos) (52,32%) • Parceiro fixo (57,92%) • Elevada Percepção de risco (50-100%) (60,94%)
IAS, Vancouver, 2015
Preditores de aceitação de PrEP • Testagem HIV prévia, 12 meses (58,09%) • Conhecimento prévio de PrEP (59,44%) • > 2 parceiros sexo anal sem preservativo, 12 meses (62,15%) • Sexo anal com parceiro HIV+, 12 meses (64,2%) • Diagnóstico de DST, 12 meses (61,72%)
IAS, Vancouver, 2015
Algumas opiniões • PrEP faz parte de um pacote completo de prevenção. Sozinha, não vai dar certo! • O termo medicalização da prevenção é preconceituoso. • A eficácia é dependente da adesão ao uso da pílula. • Não há dados que sugerem compensação de risco. Mas precisamos observer mais. • Um grupo mais seleto de alta vulnerabilidade está procurando PrEP. A informação ainda não se popularizou.
O exemplo de
San Francisco
Número de infecções e mortes ligadas a HIV/AIDS, San Francisco, EUA
San Francisco Examiner, July 2015
Getting to Zero •City wide coordinated PrEP program •Rapid ART start with treatment hubs •Patient centered linkage, engagement, retention in care
http://www.gettingtozerosf.org/
Time iPrEX na FMUSP Esper Georges Kallás; Ricardo Palacios; Julio Antonio Pereira Araújo, Vivian Iida Avelino-Silva, Ana Paula Batista, Daniel Bertevello, Florência Comello, Ligia Maria Portella Correa, Priscila Ramos Costa, Maria Candida de Souza Dantas, Daniele de Lima Franco, Ricardo Gambôa, Maria Teresa Maidana Giret, Daniella Costa Menezes e Gonçalves, Jorge Kalil, Karina Tiemi Kondo, Fabio Eudes Leal, Marcelo Litvoc, Adriana da Silva Maciel, Lais Campos Magalhães, Mariana Henrique Marques, Augusto Mathias, Edmilson Alves de Medeiros, João Luiz Miraglia, Zelinda M. B. Nakagawa, Ana Helena Paro, Flávia Pennachin, Andrea Macorin Pinheiro, Renata Rebelo, Ricardo Toledo Russo, Alessandro Saraiva, Mariana Melillo Sauer, Issler Moraes Silva, Leandro Fagundes Tarosso, Helena Tomiyama. Centro de Pesquisa Clínica, Laboratório Central do HC-FMUSP, Fundação Faculdade de Medicina, LIM-60, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Instituto de Investigação em Imunologia
Grupo PrEP Brasil • • • • • • • • • • • • •
Natália Cerqueira Ricardo Vasconcelos Vinícius Vieira Fatuma Odongo Robério Carneiro Jr. Rafael Tavares Deni Gomes Karine Milani Leandro Concolato Rosângela Vitória Helena Tomiyama Claudia Tomiyama Maria Angélica Alcalá
• Brenda Hoagland • Beatriz Grinsztejn • Valdiléia Veloso
• Valdez Madruga
• Albert Liu
XI Curso Avançado de Patogênese do HIV
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Curso gratuito Pré-curso: bases da patogênese Oficina de citometria de fluxo Almoço com o cientista
13 a 20 de abril de 2016 ● São Paulo ● Faculdade de Medicina da USP