dMedically nº 04 by Podium Global Media

NÚMERO 0 4

www.dmedically.es

Probióticos

Shock anafiláctico

Salud oral - bebés

Dosier oncológico

Probióticos y antibióticos.

El shock anafiláctico y recomendaciones ante picaduras de insectos.

Visión transdisciplinaria de la salud oral del bebé.

Cuidado bucal / La escucha / La piel oncológica / Masa muscular

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dMedically EDITORIAL

También te puede pasar a ti secundarios que puede tener sobre la piel, la boca o la musculatura. O cómo podemos aliviar el sufrimiento del paciente oncológico simplemente trabajando la empatía y la escucha. Algo tan simple, tan básico, tan humano.

Según los datos recogidos en el informe “Las cifras del cáncer en España 2023”, que ha editado la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) en colaboración con la Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN), para 2040 se espera un incremento de la incidencia global de cáncer. En España, se estima que en dicho año se producirán 341.000 nuevos casos de cáncer, cerca de 81.000 más en comparación con 2020. Pero la buena noticia es que la supervivencia de los pacientes con cáncer en España se ha duplicado en los últimos 40 años.

Por supuesto en este número también hablamos de otros temas más allá del cáncer. Nos planteamos la importancia transdisciplinar que tiene cuidar la salud infantil del bebé en sus primeros 1.000 días de vida, de cómo actuar ante un shock anafiláctico, y por supuesto, cómo intentar prevenirlo, y de los probióticos y su relación con la toma de antibióticos.

Es una enfermedad que nos puede tocar de cerca a todos. A ti, profesional de la salud, también. Por ello es tan crucial estar al día de los últimos avances médicos para combatirla. Pero no solo eso, también es importante que sepamos cómo puede afectar un determinado cáncer a otros órganos (que quizás escapan de nuestra especialidad concreta). Por ejemplo, los efectos

Todos ellos temas de plena actualidad, escritos por grandes profesionales de la salud. Realmente sería una pena perdérselos.

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dMedically SUMARIO

04 Probióticos

RESPONSABLE DE REDACCIÓN Núria Polo dmedically@podiumgm.com

Probióticos y antibióticos.

11Shock anafiláctico El shock anafiláctico y recomendaciones ante picaduras de insectos.

14 Dosier Oncológico

DIRECTORA ARTE Lorena Torres ltorres@podiumgm.com

DIRECTOR TÉCNICO DE EDICIÓN Daniel Pérez dperez@podiumgm.com

“Cuidado bucal” Cuidados bucales en el paciente con cáncer. Antes, durante y después del tratamiento oncológico.

21 Dosier Oncológico

“La escucha” Te escucho, te entiendo, te ayudo.

26 Dosier Oncológico

COLABORADORES Ldo. Ishoo Budhrani, Dra.Cristina Fente Sampayo, Dr. Juan Carlos Sáinz Gutiérrez, Ldo. Javier García García, Ldo. Basilio Lopez Orozco, Lda. Lara Melián Lamas, Lda. Marta Pérez Vadillo, Lda. Elena Hernández Navarro, Lda. Celia Mallent Corugedo, Dra. Cristina Domínguez García

DISEÑO Y MAQUETACIÓN Òscar Julian ojulian@podiumgm.com Daniel Pérez dperez@podiumgm.com PUBLICIDAD Marc Florensa mflorensa@podiumgm.com Tel.: 657 56 92 78 Carles Solsona csolsona@podiumgm.com Tel.: 629 50 98 95 COORDINADORA EDITORIAL Ada Bergillos adabergillos@podiumgm.com

RESPONSABLE DIGITAL Marc Florensa mflorensa@podiumgm.com

“La piel oncológica” Entrevista a Lara Melián, Marta Pérez y Elena Hernández.

32 Dosier Oncológico

EMPRESA EDITORIAL Podium Global Media, S.L. Pau Claris, 138 · 1º 3ª Tel.: 93 434 21 21 08009 Barcelona (España) E-mail: podium@podiumgm.com www.podiumgm.com

“Masa muscular” Recuperación de la masa muscular a través de la alimentación en pacientes oncológicos.

36 Salud oral - bebés

Los artículos publicados en “DMEDICALLY” expresan únicamente la opinión de sus firmantes. Prohibida la reproducción total o parcial del contenido de esta revista sin previa autorización.

Visión transdisciplinaria de la salud oral del bebé en sus primeros 1.000 días de vida.

ISSN: 2696-9513

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dMedically Probióticos y antibióticos

Probióticos y antibióticos

Dr. Alexandre Lamas Freire. Profesor del área de Nutrición y Bromatología de la Universidad de Santiago de Compostela.

Dra. Cristina Fente Sampayo. Catedrática del área de Nutrición y Bromatología de la Universidad de Santiago de Compostela. Farmacéutica. Creadora de la Escuela de formación online para farmacéuticos Educación en la Salud.

Dra, Patricia Regal López. Profesora del área de Nutrición y Bromatología de la Universidad de Santiago de Compostela.

La medicina está experimentando un cambio de paradigma, los fenotipos individuales se consideran el resultado de interacciones complejas entre la expresión combinada de los genomas del hospedador y los microorganismos asociados. Cada vez resulta más evidente que el desarrollo, crecimiento y salud de los humanos están influenciados por las complejas comunidades microbianas que albergan, su microbiota autóctona. La perturbación de la homeostasis entre la microbiota y su hospedador (disbiosis) puede llevar a cambios, desde un estado saludable a estados de pre-enfermedad y enfermedad. Entre los agentes alterantes más importantes que estarían detrás de las disbiosis, y por tanto, detrás de la pérdida de la salud, están los antimicrobianos, los fármacos con mayor potencial de alteración de la microbiota. El reemplazo microbiano, durante o después de la terapia antibiótica, es la principal estrategia de protección contra las disbiosis inducidas por

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antibióticos, con el fin de reducir los síntomas y restablecer el equilibrio microbiano. La capacidad de los probióticos para aliviar las disbiosis inducidas por antibióticos está ampliamente demostrada. El consejo de probióticos junto con las prescripciones antibióticas debería generalizarse. La microbiota autóctona La microbiota autóctona humana es conocida también como “el órgano oculto” (1). De su importancia da cuenta el hecho de que contribuye con más de 150 veces más información genética que el genoma humano completo (2). La asombrosa diversidad de los microorganismos (bacterias, virus, arqueas, eucariotas inferiores y superiores) asociados con el ser humano se ha revelado en las últimas décadas, con la utilización de un enfoque diferente al cultivo microbiano. Gracias a las tecnologías de secuenciación de ADN de alto rendimiento y a las avanzadas técnicas computacionales, como la PCR (reacción en cadena de la polimerasa), la secuenciación de amplicones del gen 16S rRNA o la secuenciación metagenómica shotgun, ahora podemos obtener

un conocimiento más profundo sobre las diversas comunidades microbianas presentes en diferentes áreas del cuerpo humano, como el tracto digestivo, la piel, el tracto vaginal y la cavidad oral. En los últimos años, ha surgido el concepto de holobionte como un marco teórico y experimental para estudiar las interacciones entre el ser humano y sus comunidades microbianas asociadas, en todo su cuerpo. El ser humano sería entonces un holobionte, un superorganismo formado por el hombre y su microbiota. No se podría entender su fisiología si no tenemos en cuenta los microorganismos que viven con él. Cada vez resulta más evidente que el desarrollo, crecimiento y salud de los humanos están influenciados por las complejas comunidades microbianas que albergan, las cuales moldean su ecología y evolución. La medicina está experimentando un cambio de paradigma, los fenotipos individuales se consideran el resultado de interacciones complejas entre la expresión combinada de los genomas del hospedador y los microorganismos asociados (3).

El término microbiota se refiere a los microorganismos que se asientan en un entorno definido (por ejemplo, la vagina o el intestino). La diversidad de microorganismos es mayor en diferentes localizaciones dentro de una persona que entre diferentes individuos. Existe una tendencia a mantener la microbiota específica de cada hábitat en una misma persona. Incluso, si se produce una alteración debido a factores externos, la microbiota tiende a volver (si se dan los condicionantes adecuados) a su estado de equilibrio, después de que cese la causa de la modificación, lo cual se conoce como homeostasis o eubiosis (4). La microbiota es cada vez más reconocida por su papel fundamental en la salud del hospedador. La perturbación de la homeostasis entre la microbiota y su hospedador puede llevar a cambios, desde un estado saludable a estados de pre-enfermedad y

LA CAPACIDAD DE LOS PROBIÓTICOS PARA ALIVIAR LAS DISBIOSIS INDUCIDAS POR ANTIBIÓTICOS ESTÁ AMPLIAMENTE DEMOSTRADA.

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HASTA LA FECHA, LOS INVESTIGADORES NO HAN PODIDO DEFINIR DE FORMA COMPLETA UNA “MICROBIOTA SANA” PARA CADA PARTE DEL ORGANISMO, PORQUE LA COMUNIDAD DE MICROBIOS VARÍA MUCHO ENTRE LAS PERSONAS SANAS

enfermedad. Hasta la fecha, los investigadores no han podido definir de forma completa una “microbiota sana” para cada parte del organismo, porque la comunidad de microbios varía mucho entre las personas sanas. Sin embargo, sí se han demostrado diferencias en la composición de la microbiota en comparación con los controles de salud en personas con diversas enfermedades o afecciones. Esto es lo que podríamos llamar disbiosis, la ruptura del delicado equilibrio entre los miles de organismos de la microbiota y su relación con nuestro organismo. Es decir, un cambio en la diversidad, composición y función de la microbiota autóctona que puede ocurrir en cualquier parte de nuestro organismo. Nuestra microbiota está en estrecha relación con el metabolismo, la regulación de la inflamación y con el sistema inmunitario regulando las respuestas innatas y adaptativas, por ello constituye uno de los centros neurálgicos de nuestra salud. Un porcentaje muy importante de las enfermedades que nos afectan, algunos investigadores hablan del 90%,

están directamente relacionadas con esa ruptura del equilibrio, es decir, con la disbiosis (5). La prevención y la terapia de las enfermedades mediante tratamientos que restauran la microbiota alterada, será en un futuro próximo una realidad extendida (3). Los agentes alterantes más importantes que estarían detrás de las disbiosis, y por tanto, detrás de la pérdida de la salud, además de los factores propios del hospedador (o sea nuestra genética individual), serían los que alteran el asentamiento inicial de la microbiota autóctona, la dieta, el estilo de vida y, por supuesto los fármacos como los antimicrobianos (6). El papel de los antibióticos en la disbiosis y en la enfermedad CONSECUENCIAS A CORTO PLAZO Los antimicrobianos son los fármacos con mayor potencial de alteración de la microbiota (7). La administración de antibióticos, aunque fundamental en muchos tratamientos, puede ir acompañada de complicaciones potencialmente graves. Entre ellas se encuentran las toxicidades asociadas a los propios fármacos, la selección de organismos resistentes o los cambios en los propios patógenos expuestos a los antibióticos, que pueden responder alterando la expresión de toxinas, invasinas y adhesinas, así como factores de biopelícula, resistencia y persistencia (8). Estos tratamientos también atacan a la microbiota autóctona asentada en los diferentes nichos de nuestro organismo. Provocan alteraciones en la abundancia de determinados taxones, alteraciones en la expresión génica, la actividad proteica y el metaboloma, una resistencia a la

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colonización comprometida frente a microorganismos nocivos invasores y la aparición de microbios resistentes a los antibióticos (7,9–11). El tracto gastrointestinal es el órgano más sensible a los antibióticos administrados por vía oral (alterando la composición y función de la microbiota intestinal, la producción de mucina y debilitando la barrera intestinal) (11). Pero los cambios inducidos por los antibióticos pueden afectar también otros nichos ecológicos como el aparato genitourinario o la piel (12,13). Los efectos de los antibióticos en la composición y la diversidad de la microbiota pueden durar de días, semanas o meses. Entre los efectos a corto plazo se incluyen la diarrea asociada a antibióticos (DAA), la diarrea asociada a Clostridium difficile (DACD) (7). Al eliminar los microorganismos más susceptibles al antibiótico, se estimula el crecimiento excesivo de cepas más resistentes, a menudo patógenas oportunistas o alteradoras de la barrera intestinal. Esta alteración de la composición y funciones de la microbiota intestinal está detrás de la DAA (14). La incidencia de la DAA no es nada desdeñable, puede alcanzar, en niños y en adultos, cifras de más del 10 % en pacientes ambulatorios y del 21 % en pacientes hospitalizados (15–17) . Antibióticos muy utilizados como la amoxicilina (con o sin ácido clavulánico) o las cefalosporinas presentan un alto riesgo de causar DAA (18). C. difficile es un patógeno entérico que puede colonizar de forma oportunista el intestino humano tras el tratamiento con antibióticos. La exposición a los antibióticos, sobre todo en pacientes vulnerables como las personas de edad avanzada, siempre precede a la diarrea por C.

difficile (DCD). El cuadro diarreico que se presenta es mucho más grave y, en algunos casos, puede evolucionar a perforación colónica, sepsis y muerte (19). Los antibióticos de amplio espectro, incluyendo las cefalosporinas de tercera generación, las fluoroquinolonas, la clindamicina, pero también la amoxicilina están implicados en muchos casos de DCD (20,21). El uso de los antibióticos perturba también la homeostasis de las comunidades microbianas en otras partes del organismo. Es el caso del aparato genitourinario femenino. Un ecosistema en el que las comunidades microbianas equilibradas son vitales para la salud de las mujeres. Está dominado por Lactobacillus, pero que también contiene un pequeño número de hongos (22). Su equilibrio microbiano puede verse alterado por el uso de los antibióticos sistémicos y dar lugar a diversas enfermedades infecciosas. El sobrecrecimiento de la Candida albicans (agente de la candidiasis vulvovaginal) y las infecciones urinarias recurrentes (ITUr) son muy frecuentes después de los tratamientos con antibióticos. Las mujeres con ITUr presentan comunidades vaginales disbióticas, no dominadas por lactobacilos, y tasas más elevadas de colonización vaginal por E. coli. La colonización de las zonas periuretrales y la vagina por bacterias uropatógenas es el paso inicial para el desarrollo de una ITU (23). CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO Los efectos inducidos por los tratamientos de antibióticos en la microbiota autóctona pueden durar años después de la exposición a los antibióticos. Al desarrollo de resistencias microbianas, se pueden unir cambios fisiológicos

EL TRACTO GASTROINTESTINAL ES EL ÓRGANO MÁS SENSIBLE A LOS ANTIBIÓTICOS ADMINISTRADOS POR VÍA ORAL (ALTERANDO LA COMPOSICIÓN Y FUNCIÓN DE LA MICROBIOTA INTESTINAL, LA PRODUCCIÓN DE MUCINA Y DEBILITANDO LA BARRERA INTESTINAL)

relacionados con la microbiota autóctona que se reflejan en el sistema inmunitario o la función metabólica y que permanecen durante años tras la exposición a los antibióticos (24,25). Sin lugar a duda, estos efectos a largo plazo son más evidentes durante el embarazo y en los niños más pequeños. Existen transferencias verticales entre los microbios maternos y fetales, y el segundo trimestre puede ser crucial para que los microbios maternos afecten al feto. La disbiosis de la microbiota materna y neonatal mediada por antibióticos puede aumentar los riesgos para la salud de los recién nacidos (26).

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La configuración del patrón microbiano en los primeros 1.000 días de vida determinará, en gran medida, el perfil de microbiota en etapas posteriores de desarrollo.

La configuración del patrón microbiano en los primeros 1.000 días de vida determinará, en gran medida, el perfil de microbiota en etapas posteriores de desarrollo. Los distintos perfiles de microbiomas infantiles se correlacionan con diferentes aspectos como pueden ser el modo de parto, la nutrición o el uso de fármacos como los antibióticos (27). Al mismo tiempo que se produce la maduración del

intestino y la estabilización de la microbiota, el sistema nervioso central también se desarrolla rápidamente y se establecen las vías bidireccionales entre el intestino y el cerebro. La sucesión de la microbiota temprana juega un papel importante en el crecimiento y la maduración de los sistemas endocrino, inmune y nervioso central Es por ello que se entiende ese periodo de la vida de los bebés como una ventana de oportunidad para asegurar la salud presente y futura de los niños (27). Los antibióticos son, con diferencia, los medicamentos recetados más comunes para los niños, incluso antes de los 24 meses (28). Cada vez preocupa más el posible impacto negativo de los antibióticos en el asentamiento temprano de la microbiota. Los estudios demuestran que la composición de la microbiota intestinal del lactante cambia durante el tratamiento antibiótico. Son los principales disruptores de su microbiota autóctona, causando efectos profundos sobre la diversidad y composición de la microbiota (7). Los estudios epidemiológicos han identificado asociaciones entre el uso de antibióticos en la infancia temprana y la aparición de enfermedades como obesidad, diabetes, alergia, enfermedades

autoinmunes e incluso la depresión en etapas posteriores de la vida (29–31). Cómo proteger la microbiota autóctona de la disbiosis producida por los antibióticos Las principales estrategias de protección contra las disbiosis inducidas por antibióticos, con el fin de reducir los síntomas y restablecer el equilibrio microbiano, son las intervenciones dietéticas, la suplementación con prebióticos y probióticos y el trasplante de microbiota fecal (11). La dieta puede cambiar, rápida y dramáticamente, la composición de la microbiota intestinal (32). Sin embargo, las modificaciones dietéticas son difíciles de evaluar en términos de eficacia sobre la protección de las disbiosis antibióticas, existen estudios al respecto pero sobre todo con animales (11). Los suplementos de fibra soluble, como el glucomanano, revelaron su efecto protector sobre las bifidobacterias frente a varios antibióticos, como la penicilina y la estreptomicina, explicable por la adsorción de antibióticos y la formación de una capa viscosa de polisacáridos alrededor de las bacterias (33). La ingesta dietética de prebióticos podría ayudar a restablecer la microbiota intestinal tras la exposición al tratamiento antibiótico, no solo promoviendo el crecimiento de bacterias intestinales beneficiosas, sino también produciendo metabolitos que son potencialmente protectores de la funcionalidad intestinal (34). Por ejemplo, cuando se administraron prebióticos en leche maternizada junto con antibióticos, la cantidad de bifidobacterias en las heces de los

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lactantes es mayor que cuando los niños sólo reciben antibióticos (35). Pero quizás lo más efectivo sea el reemplazo microbiano, durante o después de la terapia antibiótica. Esta estrategia ha sido ampliamente estudiada, tanto en modelos animales como en la práctica clínica. Ejemplo de ello es el trasplante de microbiota fecal, que puede mejorar casi por completo los efectos adversos graves relacionados con los antibióticos en el intestino, especialmente la infección por C. difficile (36). También la capacidad de los probióticos para aliviar la disbiosis intestinal inducida por antibióticos está ampliamente demostrada. El término probiótico fue definido en 2001 por el grupo de Expertos de la Organización

de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación y la Organización Mundial de la Salud (FAO/OMS), como: microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del huésped. Esta es la definición científica ampliamente aceptada de probióticos en todo el mundo (37). Los microbios vivos presentes en los alimentos y bebidas fermentados como el queso, el yogurt, el kéfir, la kombucha, el chucrut o el kimchi, generalmente no cumplen con el nivel de evidencia requerido para los probióticos, o bien porque sus efectos en la salud no han sido confirmados o porque las mezclas de microbios no están caracterizadas totalmente. Esto no

quiere que no debamos incluirlos en una dieta saludable, al revés, van a influir de una forma muy positiva en la procura de la eubiosis de nuestra microbiota autóctona (38). Numerosos estudios científicos respaldan la eficacia de los probióticos en la prevención y tratamiento de los trastornos asociados con el uso de antibióticos. Es importante destacar que el uso de probióticos como complemento de los antibióticos debe atender a criterios de evidencia científica. No todos los probióticos son iguales, y las cepas específicas y las dosis pueden variar según la condición y las necesidades del paciente y de la indicación. Pero es complicado para el profesional sanitario conocer todos los productos

BIBLIOGRAFÍA 1. Bocci V. The neglected organ: bacterial flora has a crucial immunostimulatory role. Perspect Biol Med. 1992;35(2):251–60.

14. Bartlett JG. Antibiotic-associated diarrhea. N Engl J Med. 2002;346(5):334–9.

2. Windle C. The human microbiome: our second genome?

15. Turck D, Bernet J-P, Marx J, Kempf H, Giard P, Walbaum O, et al. Incidence and risk factors of oral antibiotic-associated diarrhea in an outpatient pediatric population. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003;37(1):22–6.

3. Van de Guchte M, Blottière HM, Doré J. Humans as holobionts: implications for prevention and therapy. Microbiome. 2018;6(1):1–6. 4. del Rey MD la F, González-Pinto A, SEN FCPM. DOCUMENTO DE CONSENSO.

16. Guo Q, Goldenberg JZ, Humphrey C, El Dib R, Johnston BC. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic‐associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(4).

5. Das B, Nair GB. Homeostasis and dysbiosis of the gut microbiome in health and disease. J Biosci. 2019;44(5):1–8.

17. Zhang L, Zeng X, Guo D, Zou Y, Gan H, Huang X. Early use of probiotics might prevent antibiotic-associated diarrhea in elderly (> 65 years): a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2022;22(1):1–9.

6. Round JL, Mazmanian SK. The gut microbiota shapes intestinal immune responses during health and disease. Nat Rev Immunol. 2009;9(5):313–23. 7. Ramirez J, Guarner F, Bustos Fernandez L, Maruy A, Sdepanian VL, Cohen H. Antibiotics as major disruptors of gut microbiota. Front Cell Infect Microbiol. 2020;10:572912.

18. Yachha SK, Sarma M Sen, Mohan N, Wadhwa N, Vr NK, Srinivasan R, et al. Indian Academy of Pediatrics Consensus Guidelines for probiotic use in childhood diarrhea. Indian Pediatr. 2022;59(7):543–51.

8. Goneau LW, Delport J, Langlois L, Poutanen SM, Razvi H, Reid G, et al. Issues beyond resistance: inadequate antibiotic therapy and bacterial hypervirulence. FEMS microbes. 2020;1(1):xtaa004.

19. Rupnik M, Wilcox MH, Gerding DN. Clostridium difficile infection: new developments in epidemiology and pathogenesis. Nat Rev Microbiol. 2009;7(7):526–36.

9. Francino MP. Antibiotics and the human gut microbiome: dysbioses and accumulation of resistances. Front Microbiol 6: 1543. 2015.

20. Gerding DN. Clindamycin, cephalosporins, fluoroquinolones, and Clostridium difficile–associated diarrhea: this is an antimicrobial resistance problem. Vol. 38, Clinical infectious diseases. The University of Chicago Press; 2004. p. 646–8.

10. Strati F, Pujolassos M, Burrello C, Giuffrè MR, Lattanzi G, Caprioli F, et al. Antibiotic-associated dysbiosis affects the ability of the gut microbiota to control intestinal inflammation upon fecal microbiota transplantation in experimental colitis models. Microbiome. 2021;9:1–15.

21. Huttner A, Bielicki J, Clements MN, Frimodt-Møller N, Muller AE, Paccaud J-P, et al. Oral amoxicillin and amoxicillin–clavulanic acid: properties, indications and usage. Clin Microbiol Infect. 2020;26(7):871–9.

11. Duan H, Yu L, Tian F, Zhai Q, Fan L, Chen W. Antibiotic-induced gut dysbiosis and barrier disruption and the potential protective strategies. Crit Rev Food Sci Nutr. 2022;62(6):1427–52.

22. Gupta S, Kakkar V, Bhushan I. Crosstalk between vaginal microbiome and female health: a review. Microb Pathog. 2019;136:103696.

12. Polkowska‐Pruszyṅska B, Gerkowicz A, Krasowska D. The gut microbiome alterations in allergic and inflammatory skin diseases–an update. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2020;34(3):455–64.

23. Terlizzi ME, Gribaudo G, Maffei ME. UroPathogenic Escherichia coli (UPEC) infections: virulence factors, bladder responses, antibiotic, and nonantibiotic antimicrobial strategies. Front Microbiol. 2017;8:1566.

13. Jayalath S, Magana-Arachchi D. Dysbiosis of the Human Urinary Microbiome and its Association to Diseases Affecting the Urinary System. Indian J Microbiol. 2022;1–14.

24. Neuman H, Forsythe P, Uzan A, Avni O, Koren O. Antibiotics in early life: dysbiosis and the damage done. FEMS Microbiol Rev. 2018;42(4):489–99.

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probióticos del mercado y todas las publicaciones que hay detrás de todas las composiciones. En el año 2017, la World Gastroenterology Organisation (WGO) publicó una guía que puede ser de utilidad (39) . Sin embargo, ni en España ni en Europa, se cuenta con una guía como la americana o la canadiense (40) que recoja no solo las cepas, las dosis y las indicaciones, sino también los productos comercializados para cada uno de los probióticos, lo que facilitaría mucho la elección del mejor producto en cada caso. A modo de ejemplo de cepas con la máxima evidencia clínica para ser recomendadas tanto en la prevención (disminuyendo la incidencia) como en el tratamiento (atenuando la duración y gravedad),

de las diarreas por antibiotico podemos citar: en pediatría Limosilactobacillus reuteri Protectis (DSM 17938) (41), Lacticaseibacillus rhamnosus GG (ATCC 53103) (16,42) y Saccharomyces boulardii lyo CNCM I-745 (43); en los adultos, Lacticaseibacillus rhamnosus GG (ATCC 53103) (44) y Saccharomyces boulardii lyo CNCM I-745 (45). Para la prevención de la sobreinfección por Clostridium difficile, el probiótico levadura Saccharomyces boulardii lyo CNCM I-745, podría ser el de elección. En el caso de la terapia atibiótica para Helicobacter pylori, podríamos pensar en indicarle un probiótico con evidencia de que va a ayudar a erradicar el patógeno, además de a superar los problemas que le podrían causar los antibióticos que le han recetado.

Conclusión Como conclusión, los médicos deben ser conscientes de las implicaciones que tienen las disbiosis producidas por los antibióticos en los trastornos metabólicos, gastrointestinales e inmunológicos. Deberían considerar el consejo de probióticos cada vez que receten antibióticos para ayudar a restablecer el equilibrio de la microbiota y prevenir esas disbiosis. Es importante también recordar que el uso de probióticos debe ser individualizado, basado en la evidencia clínica de cada producto probiótico y el caso concreto de cada paciente.

37. Hill C, Guarner F, Reid G, Gibson GR, Merenstein DJ, Pot B, et al. Expert consensus document: The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;

25. Jernberg C, Löfmark S, Edlund C, Jansson JK. Long-term ecological impacts of antibiotic administration on the human intestinal microbiota. ISME J. 2007;1(1):56–66. 26. Qu W, Liu L, Miao L. Exposure to antibiotics during pregnancy alters offspring outcomes. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2021;17(10):1165–74.

38. Marco ML, Sanders ME, Gänzle M, Arrieta MC, Cotter PD, De Vuyst L, et al. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP) consensus statement on fermented foods. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2021;18(3):196–208.

27. Selma-Royo M, Tarrazó M, García-Mantrana I, Gómez-Gallego C, Salminen S, Collado MC. Shaping microbiota during the first 1000 days of life. Probiotics Child Gastrointest Heal. 2019;3–24.

39. Merenstein D, Salminen S. Probiotics and prebiotics. World Gastroenterol Organ Glob Guidel. 2017;

28. Rogawski ET, Platts-Mills JA, Seidman JC, John S, Mahfuz M, Ulak M, et al. Use of antibiotics in children younger than two years in eight countries: a prospective cohort study. Bull World Health Organ. 2017;95(1):49.

40. NCMP DS-SBsRp, NCMP VBMCF, Hummelen R. CLINICAL GUIDE TO PROBIOTIC PRODUCTS AVAILABLE IN CANADA.

29. Vangay P, Ward T, Gerber JS, Knights D. Antibiotics, pediatric dysbiosis, and disease. Cell Host Microbe. 2015;17(5):553–64.

41. Lionetti E, Miniello VL, Castellaneta SP, Magistá AM, De Canio A, Maurogiovanni G, et al. Lactobacillus reuteri therapy to reduce side‐effects during anti‐Helicobacter pylori treatment in children: a randomized placebo controlled trial. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24(10):1461–8.

30. Lu C-Y, Ni Y-H. Gut microbiota and the development of pediatric diseases. J Gastroenterol. 2015;50:720–6. 31. Slykerman RF, Kang J, Van Zyl N, Barthow C, Wickens K, Stanley T, et al. Effect of early probiotic supplementation on childhood cognition, behaviour and mood a randomised, placebo‐controlled trial. Acta Paediatr. 2018;107(12):2172–8.

42. Vanderhoof JA, Whitney DB, Antonson DL, Hanner TL, Lupo J V, Young RJ. Lactobacillus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children. J Pediatr. 1999;135(5):564–8. 43. Kotowska M, Albrecht P, Szajewska H. Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic‐associated diarrhoea in children: a randomized double‐blind placebo‐controlled trial. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(5):583–90.

32. Reimer RA. Establishing the role of diet in the microbiota–disease axis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019;16(2):86–7. 33. Mao Y-H, Song A-X, Yao Z-P, Wu J-Y. Protective effects of natural and partially degraded konjac glucomannan on Bifidobacteria against antibiotic damage. Carbohydr Polym. 2018;181:368–75.

44. Kale‐Pradhan PB, Jassaly HK, Wilhelm SM. Role of Lactobacillus in the prevention of antibiotic‐associated diarrhea: a meta‐analysis. Pharmacother J Hum Pharmacol Drug Ther. 2010;30(2):119–26.

34. Gibson GR, Hutkins R, Sanders ME, Prescott SL, Reimer RA, Salminen SJ, et al. Expert consensus document: The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP) consensus statement on the definition and scope of prebiotics. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017;14(8):491–502.

45. CanABCDEFG M, Bes,irbelliogluABCDEF BA, AvciCDEF IY, BekerCDF CM, PahsaADE A. Prophylactic Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhea: a prospective study. Med Sci Monit. 2006;12(4):22.

35. Brunser O, Gotteland M, Cruchet S, Figueroa G, Garrido D, Steenhout P. Effect of a milk formula with prebiotics on the intestinal microbiota of infants after an antibiotic treatment. Pediatr Res. 2006;59(3):451–6. 36. Ekmekciu I, Von Klitzing E, Fiebiger U, Escher U, Neumann C, Bacher P, et al. Immune responses to broad-spectrum antibiotic treatment and fecal microbiota transplantation in mice. Front Immunol. 2017;8:397.

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El shock anafiláctico y recomendaciones ante picaduras de insectos

El shock anafiláctico es la manifestación alérgica más grave que existe potencialmente mortal que puede ocurrir de manera súbita y sin previo aviso en algunas personas. Se estima que la anafilaxia afecta entre 3 y 30 individuos de cada 100.000 personas por año. Se produce cuando el sistema inmunológico libera una cantidad excesiva de sustancias químicas por parte de unas células, los mastocitos y los basófilos, en respuesta a una sustancia alergénica previamente sensibilizada por un mecanismo de tipo Ig E. Éstas sustancias liberan fundamentalmente histamina. Las causas más frecuentes son los medicamentos, los alimentos y las picaduras de abejas y avispas. En este artículo, examinaremos la importancia de la atención inicial adecuada ante el shock anafiláctico y las medidas que deben tomarse para salvar vidas en esta situación de emergencia. Reconocimiento de los signos y síntomas El primer paso crucial en el manejo del shock anafiláctico es reconocer los signos y síntomas de esta condición potencialmente mortal. Los síntomas pueden variar, pero generalmente incluyen urticaria (ronchas), enrojecimiento de la piel, picazón intensa, hinchazón de la cara, labios y lengua, dificultad para respirar, opresión

Juan Carlos Sáinz Gutiérrez. Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Alergología. Médico de Urgencias y Emergencias SAMUR-PC (Madrid).

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INFORMACIÓN Y CONSEJOS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE PICADURAS DE INSECTOS (HIMENÓPTEROS) • Actuar con precaución en las excursiones campestres, al practicar camping o cualquier otra actividad al aire libre o al manejar basura. El riesgo aumenta en primavera y verano. • Calzar siempre zapatos en exteriores. • Se debe emplear ropa que cubra la mayor parte de la superficie corporal. No utilizar ropas sueltas por las que puedan penetrar insectos. Estos son atraídos por los colores vivos o brillantes y los motivos florales. Vestir ropas de colores discretos; los tonos blanco, verde, tostado y caqui son los menos atrayentes. • Evitar los perfumes, lociones, jabones, cosméticos, colonias y preparaciones para el cabello aromáticas o cualquier otro producto de olor intenso. • Antes de entrar en un vehículo, comprobar si hay insectos al disponerse a conducir, y mantener cerradas las ventanillas. • No hacer movimientos rápidos o bruscos ante los insectos. La mayoría no pican a no ser que sean provocados. • Todos los nidos y colmenas de la vecindad deben ser eliminados por un desinsectador profesional y no por el paciente sensible. • Llevar en todo momento una pulsera o placa de identificación. • Tener siempre a mano un Estuche de Urgencia, sobre todo en las situaciones de mayor riesgo. Los miembros de la familia y compañeros del paciente deben saber utilizarlo. • Ante una nueva picadura (abeja, avispa): a) Mantener la calma. b) En caso de picadura de abeja, tratar de extraer el aguijón. c) Si la picadura se produjo en una extremidad, colocar un lazo o pañuelo, a modo de torniquete, en la zona proximal del miembro (hombro o cadera), por encima de la picadura. d) Comenzar la administración de los distintos fármacos del Estuche de Urgencias (todos son importantes y tienen una misión diferente, por lo que es imprescindible que se sigan estrictamente estas instrucciones): – ADRENALINA 1/1000, PRECARGADA PARA AUTOINYECCIÓN (Jext® 300 adultos Jext 150 niños) – POLARAMINE 2mg Un comprimido por vía oral, después de la inyección de adrenalina. – URBASON® 40 mg: Un vial intramuscular (o dosis oral equivalente de ZAMENE® 30 mg) – Las reacciones locales intensas pueden tratarse con corticoides tópicos (LACTISONA® o DIPRODERM®), antihistamínicos orales (EBASTEL®) y aplicación de hielo local. – Buscar ayuda médica inmediatamente después de administrarse el tratamiento de urgencia.

en el pecho, mareos, debilidad y pérdida del conocimiento. Para que una reacción alérgica sea considerada una anafilaxia, ha de afectar a dos o más sistemas del organismo. Es fundamental estar alerta y reconocer rápidamente estos signos, especialmente en personas con antecedentes de alergias conocidas. Acciones inmediatas Ante la sospecha de un shock anafiláctico, cada segundo cuenta. Aquí hay algunas acciones que deben tomarse de inmediato: • Llamar a emergencias: El primer paso es llamar a los servicios de emergencia o solicitar ayuda médica de urgencia. Indique claramente que se trata de una reacción alérgica grave y potencialmente mortal para que el personal médico pueda responder de manera adecuada y prepararse para su llegada. • Administrar epinefrina autoinyectable: Si la persona afectada tiene una adrenalina autoinyectable (como Jext 150 (niños) o Jext 300 (adultos), debe administrársela de inmediato intramuscular en el cuadrante supero-externo del muslo. Estos dispositivos contienen una dosis de adrenalina, que contrarresta todos los síntomas de una anafilaxia, aumentar la presión arterial, disminuir la hinchazón de la piel y las mucosas, abrir los bronquios y mejorar el paso de aire, así como bloquear la liberación de sustancias por parte de las células implicadas en la anafilaxia (mastocitos y basófilos), aunque también suele provocar efectos secundarios leves que debemos

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La anafilaxia afecta entre 3 y 30 individuos de cada 100.000 personas por año. LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES QUE PUEDEN PROVOCAR UN SHOCK ANAFILÁCTICO SON LOS MEDICAMENTOS, LOS ALIMENTOS Y LAS PICADURAS DE ABEJAS Y AVISPAS. conocer como el temblor, nerviosismo y palpitaciones. • Posición de seguridad: si la persona afectada está consciente y presenta dificultad para respirar, se recomienda colocarla en una posición semisentada. Esto puede facilitar la respiración y reducir el riesgo de asfixia en caso de que se produzca hinchazón de la garganta. • No dejar sola a la persona: mientras se espera la llegada de la ayuda médica, es importante permanecer con la persona afectada en todo momento. Mantenga la calma y brinde apoyo emocional, ya que el shock anafiláctico puede ser una experiencia aterradora. Tratamiento médico y seguimiento Una vez que los servicios de emergencia lleguen al lugar, tomarán el control de la situación y proporcionarán el tratamiento adecuado. Esto puede incluir administración adicional de adrenalina, oxígeno, líquidos intravenosos y otros medicamentos para estabilizar la presión arterial y la función respiratoria. Después de recibir atención médica de emergencia, es fundamental que la persona afectada sea evaluada

y seguida por un especialista en alergias para determinar la causa subyacente del shock anafiláctico y evitar futuras reacciones alérgicas graves. Conclusión: El shock anafiláctico es una emergencia médica que requiere una respuesta rápida y eficiente para salvar vidas. Reconocer los signos y síntomas, llamar a emergencias (112), administrar adrenalina autoinyectable, y brindar apoyo emocional son medidas cruciales en la atención inicial ante esta condición. La educación y la conciencia sobre el shock anafiláctico son fundamentales para que la comunidad en general pueda responder adecuadamente en situaciones de emergencia y ayudar a prevenir complicaciones graves o fatales. Como hemos comentado, un riesgo de shock anafiláctico sería, por ejemplo, las picaduras de insectos. En el recuadro de la izquierda, exponemos unas recomendaciones y medidas preventivas para minimizar y tratar de evitar los efectos adversos ante este tipo de suceso.

Los síntomas principales URTICARIA, ENROJECIMIENTO DE LA PIEL, HINCHAZÓN DE CARA, LABIOS Y LENGUA, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, MAREOS...

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Cuidados bucales en el paciente con cáncer. Antes, durante y después del tratamiento oncológico.

El cáncer oral está creando una situación alarmante, ya que es el undécimo carcinoma más común, sin embargo, es posible prevenirlo.

especial

La detección precoz del cáncer oral favorecería un mejor resultado del tratamiento y podría ayudar a evitar que 110.000 personas muriesen cada año, (10.030 de cáncer oral). Es importante tener en cuenta los siguientes signos y síntomas, y visitar al dentista lo antes posible si no desaparecen al cabo de dos semanas: • Malestar, dolor o irritación (úlceras o llagas). • Manchas rojas o blancas dentro la boca. • Dolor, sensibilidad, o entumecimiento en la boca o en los labios. • Bultos en el cuello, inflamación, zonas ásperas, áreas con descamación o erosión. • Dificultad para masticar, tragar, hablar o mover la lengua o la mandíbula. • Cambio en la manera en que los dientes se ajustan entre sí cuando se cierra la boca, movilidad o caída de dientes. • Dolor de oído.

El cáncer es la segunda causa de muerte en todo el mundo y más de un tercio de todos los pacientes que lo padecen desarrollan complicaciones en la boca.

Javier García García. Ldo. en Odontología.

¿POR QUÉ SON FRECUENTES LOS PROBLEMAS EN PACIENTES QUE ESTAN SIENDO TRATADOS DE CÁNCER? El cáncer y sus tratamientos pueden debilitar el Sistema Inmunológico. Si la boca no está lo más sana posible antes de empezar el tratamiento existe una mayor susceptibilidad a padecer infecciones. Si una infección es lo bastante seria, podría retrasar el tratamiento del cáncer y con ello comprometer la vida.

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FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER ORAL • Edad: personas mayores de 40 años. • Sexo: los varones tienen el doble de probabilidades que las mujeres, sin embargo, debido al aumento del hábito de fumar en la mujer, la relación se redujo e incluso se ha incrementado en mujeres jóvenes no fumadoras. • Consumo de tabaco y bebidas alcohólicas: el consumo de tabaco de cualquier tipo y beber alcohol en exceso. El consumo de ambos aumenta el riesgo. • El virus del papiloma humano (VPH), es una enfermedad de transmisión sexual que se ha asociado también con el cáncer de garganta en la parte posterior de la boca. El cáncer de cabeza y de cuello con VPH positivo están relacionados con la aparición de cáncer de garganta en adultos no fumadores. El cáncer de cabeza y cuello con VPH positivo se desarrolla típicamente en la garganta sobre la base de la lengua y en los pliegues de las amígdalas, lo cual hace difícil detectarlos. Aunque las personas con cáncer de VPH positivo tienen un riesgo de muerte o de recaída más bajo que las personas con cáncer de VPH negativo, el diagnóstico precoz está asociado con los mejores resultados. Los chequeos regulares que incluyan el examen de toda la cabeza y el cuello pueden ser vitales para la detección precoz del cáncer. • Exposición al sol: exponerse de forma excesiva al sol sin protegerse adecuadamente puede causar cáncer de labios. • Higiene bucal deficiente. • Infecciones producidas por virus.

• Roces continuos con alguna prótesis dental desajustada. PREVENCIÓN CON UN ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR Implica esfuerzos coordinados de todo un conjunto de especialistas de diversos sectores (oncólogos, odontólogos, farmacéuticos, cirujanos maxilofaciales u orales, cirujanos plásticos y reconstructivos, higienistas, periodoncistas , protésicos, nutricionistas, logopedas, psicólogos, psiquiatras...) con el fin de evitar padecer la enfermedad , disminuir el riesgo de los efectos secundarios y saber manejarlos si finalmente estos ocurrieran. PREVENCIÓN DEL CÁNCER ORAL Existen tres tipos de Prevención (primaria, secundaria y terciaria):

Exponerse de forma excesiva al sol sin protegerse adecuadamente puede causar cáncer de labios LA DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER ORAL FAVORECERÍA UN MEJOR RESULTADO DEL TRATAMIENTO Y PODRÍA AYUDAR A EVITAR QUE 110.000 PERSONAS MURIESEN CADA AÑO

PREVENCIÓN PRIMARIA La prevención primaria se relaciona con promover un estilo de vida saludable. Buena alimentación sin hábitos perjudiciales como el alcoholismo o tabaquismo. Se estima que la eliminación de esos dos hábitos, reduce hasta en un 80% la aparición de nuevos casos de cáncer oral. De esta forma, se reducirían a un 35% al dejar de fumar de 1 a 4 años después. Y después de 20 años de dejar de hacerlo, se reducirían en un 80%. De igual forma, consumir fruta y verdura está asociado a una disminución importante del riesgo de desarrollar cáncer oral. Por lo cual, el odontólogo debe fomentar este tipo de hábitos alimenticios y eliminar el consumo de tóxicos en los pacientes. 15

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PREVENCIÓN SECUNDARIA Por otra parte, la prevención secundaria, se refiere al diagnóstico precoz del cáncer oral. La esperanza de vida aumenta si el cáncer se diagnostica a tiempo. En este nivel de prevención se detectan diferentes estadios: • Estadios I y II de la enfermedad: en este momento el desarrollo del cáncer es incipiente, con una lesión menor de 4 cm y no hay metástasis cervical. La tasa de supervivencia después de 5 años de diagnosticado es del 75%. • Estadios III y IV: cuando las lesiones son mayores a los 4 cm el pronóstico de vida se reduce considerablemente y la

La autoexploración y un examen sistemático de la mucosa oral permiten identificar lesiones incipientes sospechosas LA PREVENCIÓN TERCIARIA VA ASOCIADA AL MANEJO DE LAS SECUELAS DEL TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER. LOS ODONTÓLOGOS TAMBIÉN EN ESTA ETAPA JUEGAN UN ROL IMPORTANTE

supervivencia media disminuye entre el 20 % y el 30%, después de 5 años de diagnosticado. La autoexploración y un examen sistemático de la mucosa oral permiten identificar lesiones incipientes sospechosas. PREVENCIÓN TERCIARIA Por último, la prevención terciaria va asociada al manejo de las secuelas del tratamiento para el cáncer. Los odontólogos también en esta etapa juegan un rol importante. Los pacientes diagnosticados y con tratamiento deben controlarse periódicamente, para prevenir aparición de nuevas lesiones o tumores. Así mismo requerirán procedimientos para reducir y eliminar las caries, mucositis, rehabilitación oral... TRATAMIENTOS CONTRA EL CÁNCER QUE AFECTAN A LA CAVIDAD ORAL La mayoría de las personas saben de los efectos secundarios comunes de los tratamientos contra el cáncer, como las náuseas y la caída del cabello. Sin embargo, muchas de ellas no saben que las personas que reciben tratamientos contra el cáncer, también pueden padecer problemas en la boca. Estos problemas pueden hacer que les sea más difícil comer, hablar y tragar, lo que puede interferir con el tratamiento contra el cáncer y disminuir la calidad de vida. La radiación en la cabeza y el cuello, así como la quimioterapia pueden causar problemas en la boca, que van desde la sequedad bucal hasta infecciones potencialmente mortales. Por ejemplo, las llagas en la boca pueden ocurrir porque la quimioterapia y la radiación matan

las células de crecimiento rápido, como las células cancerosas. Pero estos tratamientos también matan las células sanas que crecen rápidamente, como las células que recubren la boca. Además, la radiación en la cabeza y el cuello puede dañar las glándulas salivales, lo que reduce en gran medida la cantidad de saliva que producen. Sin una cantidad suficiente de saliva, se pueden presentar caries y otras infecciones. Fármacos modificadores de huesos Los medicamentos como los bifosfonatos y otros fármacos más nuevos, a veces, se usan para reducir la propagación de las células cancerosas en el hueso. También se pueden utilizar para tratar el cáncer de mama que se ha extendido al hueso o para tratar la osteoporosis en sobrevivientes del cáncer de mama. Un efecto secundario poco frecuente, pero grave, de estos medicamentos es la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con el medicamento (ONMRM). La ONMRM produce el debilitamiento y la pérdida de hueso en la mandíbula. A veces, esto puede causar dolor, infección, dientes flojos y huesos expuestos en torno a la mandíbula. Por lo general, la ONMRM puede manejarse con una buena higiene bucal, antibióticos o a través de un procedimiento sencillo para extirpar la parte ósea expuesta. Si la afección no mejora o empeora, es posible que necesite una cirugía. Para disminuir el riesgo de ONMRM, conviene consultar a un dentista antes y durante un tratamiento contra el cáncer que incluya fármacos modificadores de huesos para asegurarse de que la boca esté sana.

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Nuevos tipos de terapia farmacológica Constantemente, se están desarrollando nuevos y efectivos medicamentos para tratar el cáncer. Algunos de estos, denominados terapia dirigida, atacan genes específicos, proteínas o las condiciones del tejido que contribuyen al crecimiento y la supervivencia del cáncer. Algunas terapias dirigidas pueden tener efectos secundarios que afectan la boca. Por ejemplo, los fármacos llamados inhibidores de mTOR (mammalian target of rapamycin= una proteína que determina si las células cancerígenas deben crecer y proliferar ) pueden ocasionar aftas, un tipo de llaga en la boca. Las aftas pueden tratarse con determinados geles o enjuagues recetados por el equipo de atención médica. Inmunoterapia: Algunos tipos de inmunoterapia pueden provocar efectos secundarios en la boca, lo que incluye llagas y cambios en las glándulas salivales. Otros medicamentos: que ayudan a manejar los síntomas y los efectos secundarios del cáncer, también pueden ocasionar efectos secundarios dentales y bucales. Por ejemplo, los medicamentos para el dolor pueden ocasionar sequedad en la boca. Algunos enjuagues bucales (enjuagues con Clorhexidina) que se usan para tratar las infecciones pueden delocolorar los dientes si se usan más de 15 días. LOS EFECTOS SECUNDARIOS MÁS COMUNES EN LA BOCA • Sequedad bucal (Xerostomìa): tras la Radioterapia, la sequedad es permanente alterando el

mecanismo de limpieza de la boca y aumenta el riesgo de caries y de Enfermedad Periodental (del Hueso donde los dientes se alojan). • Saliva espesa. • Disgeusia. • Llagas en la boca. • Disfagia. • Dificultad para masticar o para abrir la boca (trismo). • Enfermedad Periodontal o Periodontitis. • Mucositis oral ulcerativa: inflamación / dolor en el recubrimiento de la boca, labios, lengua y garganta que progresa a ulceraciones cubiertas por pseudomembranas. Sensación de quemazón con dolor agudo. La Mucositis aumenta el riesgo de Infección bucal y del resto del organismo. • Mayor riesgo de Caries dentales o Gingivitis. La mayoría de estos efecfos secundarios, ocurren durante la fase de tratamiento aunque hay otros que pueden comenzar una vez finalizado éste, y aunque muchos de ellos no suelen ser duraderos o permanentes existen casos de pacientes que han padecido sequedad de la boca hasta dos años después de haber terminado la Radioterapia.

CÓMO PREVENIR LOS EFECTOS SECUNDARIOS DENTALES O BUCALES Consultar al dentista alrededor de un mes antes de comenzar el tratamiento para: • Asegurarse de tener la boca sana y así evitar cualquier posible infeccion o irritación. • Tratar los dientes con caries, rotos o con infección. • Comprobar que las prótesis dentales están bien ajustadas y no producen irritación. • Quitar los aparatos de ortodoncia para evitar que irriten las mejillas y la lengua Aportar al dentista la información de contacto del oncólogo que trata el cáncer. De esta manera, ambos especialistas podrán trabajar en conjunto para planificar su atención. Cuidar la boca durante el tratamiento y después de éste. Seguir las indicaciones del dentista para saber cómo mantener la boca limpia. Para mantener la boca húmeda, beber mucha agua, chupar trozos de hielo. Es posible que también se necesite usar saliva artificial. Evitar los alimentos y las bebidas que puedan irritar la boca, como los

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alimentos puntiagudos, crujientes o picantes. Evitar los productos de tabaco o las bebidas alcohólicas. Llamar a un servicio de atención médica si le duele la boca. Hablar con el dentista sobre el uso de gel de flúor para ayudar a prevenir las caries dentales. Ejercitar los músculos de la mandíbula tres veces al día: abrir y cerrar la boca tanto como sea posible (sin causar dolor). Entre 10-15 repeticiones / vez. Esto ayuda a prevenir la rigidez de la mandíbula. Promover una buena salud ósea: tomar sol con protección (cremas solares ) durante 15-20 minutos al día e ingierir alimentos ricos en vitamina D y calcio. CUIDADO BUCAL DURANTE EL TRATAMENTO CONTRA EL CÁNCER CEPILLADO • Cepillar los dientes dentro de los 30 minutos después de comer (al menos 3 veces al día). • Usar un cepillo de dientes de cabezal pequeño de cerdas suaves. Si la boca está demasiado dolorida para un cepillo de dientes suave normal se puede intentar suavizarlo aún más colocándolo en agua tibia o puede conseguir uno extra suave en una farmacia. También se puede usar un hisopo de algodón o hisopos bucales. • Cambiar el cepillo de dientes cada 3 o 4 meses, o con más frecuencia si es necesario. • Limpiar la lengua (con limpiador lingual, no con cepillo de dientes).

• Usar una pasta de dientes con flúor o bicarbonato de sodio con flúor. En caso de sensibilidad dental se pueden usar pastas dentífricas que contengan además Nitrato potásico. • Usar con delicadeza hilo dental sin cera o cepillos interdentales. • Si se tiene un juego de dentaduras postizas, sacar y limpiar cada vez que se higienice la boca. Sacar de la boca durante el sueño para evitar irritaciones. Ante cualquier alteración o irritación mantener fuera de su boca tanto como sea posible y acudir al dentista para saber la causa y tratarla inmediatamente. ENJUAGUE • Enjuagar la boca cada 4 a 6 horas, o con más frecuencia según sea necesario. • Beber agua y bebidas sin azúcar • Enjuagues bucales que contienen sal y bicarbonato pueden ayudar a tratar las llagas en la boca. Sin embargo, si se toma medicamentos para la presión arterial alta es posible que se deban evitar. • Enjuagues bucales sin alcohol y específicos para la sequedad bucal. • Enjuagues de manzanilla

• No usar enjuagues bucales con temperaturas muy calientes o frías. • No usar enjuagues bucales que contengan peróxido de hidrógeno a menos que el médico lo indique. • Hacer buches y gárgaras con el enjuague en la boca de 15 a 30 segundos. • Se puede utilizar un Irrigador bucal. • Si no se ingieren alimentos por vía oral, asegurar mantener la boca limpia y húmeda . HIDRATAR LOS LABIOS • Usar un humectante de labios 4 a 6 veces al día para prevenir los labios secos. • No aplicar humectantes labiales 4 horas antes de la radioterapia en la cabeza y el cuello. MANEJO DE LOS SÍNTOMAS DOLOR LEVE, MODERADO O GRAVE EN ALGUNA ZONA O TODA LA BOCA Acudir inmediatamente al odontólogo con el fin de que examine, haga las pruebas oportunas (exploración oral y radiológica ) y una vez diagnostique el problema se recete algún medicamento o anestésico para el tratamiento.

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En caso de dolor en la boca durante el tratamiento contra el cáncer, se debe evitar: • Tabaco. • Alcohol. • Enjuague bucal que tiene alcohol. • Hisopos bucales con gliserina y limón. • Alimentos salados y alimentos que contienen especias fuertes. • Frutas y jugos cítricos (como naranja, limón, lima, pomelo y piña). • Disminuir la ingesta de azúcar para evitar caries en los dientes. • Tomates y salsa de tomate. • Alimentos duros, secos o ásperos (como pan tostado, galletas saladas, verduras crudas, papas fritas). • Alimentos y líquidos muy calientes o fríos. DIFICULTAD AL TRAGAR: A continuación, se ofrecen algunas sugerencias para facilitar la deglución que ayudarán a ingerir suficientes proteínas y calorías durante el tratamiento: • Si la boca está seca, enjuagar justo antes de comer para humedecerla y estimular las papilas gustativas. • No comer alimentos muy calientes o muy fríos. • Comer alimentos suaves, húmedos y blandos en bocados pequeños y masticarlos bien. • Usar salsas. • Humedecer los alimentos con yogur, leche, leche de soja o agua. • Sumergir los alimentos secos en líquidos. • Licuar o hacer puré los alimentos. • Evitar las cosas que puedan irritar la garganta, como bebidas alcohólicas, frutas y jugos agrios o ácidos, comidas picantes, alimentos condimentados, alimentos en vinagre y tabaco.

• Beber mucha agua durante el día, para tener suficientes líquidos. Tener en cuenta que las bebidas con azúcar (jugo, té helado y refrescos) pueden causar caries en los dientes. Pueden tomarse durante las comidas, pero se deben evitar entre las comidas. XEROSTOMÍA Para evitar la boca seca, beber sorbos de agua con frecuencia durante el día. También se puede usar: • Una botella de spray para rociar agua en la boca. • Humectantes bucales o sustitutos salivales. • Un humidificador en la habitación. • Enjuagues bucales sin alcohol y específicos para la sequedad de la boca.

Si la boca está seca, enjuagar justo antes de comer para humedecerla y estimular las papilas gustativas DESPUÉS DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO HAY QUE REALIZAR REVISIONES DENTALES CADA 2-3 MESES

PROBLEMAS PARA COMER Es posible que existan problemas para ingerir alimentos, debido al dolor de boca. Si fuera así: • Acudir al odontólogo. • Informar al médico y/o acudir a un nutricionista para que indique la dieta a seguir y así asegurarse de que se están obteniendo todos los nutrientes que se necesitan. • Consumir varias comidas pequeñas a lo largo del día (cada 2 -3 horas) en lugar de pocas comidas abundantes. • Llagas, aftas o úlceras bucales pueden afectar a la alimentación, el habla, el sentido del gusto, la masticación y la deglución. Además de seguir las recomendaciones de apartados anteriores, se pueden usar los siguientes agentes para su tratamiento: – Antimicóticos: como la Nistatina, Clotrimazol y Fluconazol

– Antibacterianos y Antisépticos: Enjuagues con clorhexidina (no más de 15 días por riesgo de decoloraciones en los dientes) y Cloruro de cetilpiridinio (CPC). Geles y sprays tópicos (con ácido hialurónico y aloe vera, para favorecer la cicatrización). – Antivíricos: como el Aciclovir o Famciclovir. CONSEJOS PARA DESPUÉS DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO • Revisiones dentales cada 2 o 3 meses, reforzando la higiene oral y las aplicaciones de flúor al menos hasta seis meses o un año. • No se deben realizar extracciones dentales, siempre es preferible el tratamiento conservador, al menos en 1 año,

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teniendo presente que el riesgo de osteorradionecrosis es por tiempo indefinido. • Durante 3 meses se recomienda limitar o evitar el uso de prótesis dentales para prevenir úlceras y posibles necrosis óseas aunque dependiendo de los casos se podría sugerir hasta 1 año. • Trismo, puede aparecer entre 3-6 meses después del tratamiento, por fibrosis u osteorradionecrosis. Se recomendarán relajantes musculares. • Osteonecrosis: para prevenir su aparición, no deben realizarse tratamientos traumáticos en la cavidad oral comomextracciones o cirugías, deben evitarse las

En niños de 1 a 3 años de edad: la pasta dentífrica debería llevar menos de 1.000ppm de ión flúor

prótesis removibles antes de 3 meses. Las extracciones no se realizarán hasta 6-12 meses después del tratamiento, aunque el riesgo permanece indefinidamente. CUIDADO BUCAL PARA NIÑOS: Los niños deben seguir las pautas anteriormente descritas así como las que se enumeran a continuación: • La cantidad de flúor que deben llevar las pastas dentífricas varía según la edad y la necesidad de aporte de cada niño, ya que una ingesta elevada de este elemento puede hacer que la formación de los dientes de adulto, que en ese momento se está produciendo no sea la adecuada. • El primer año de vida del bebé basta con limpiar los dientes con una gasa húmeda o con un cepillo en forma de dedal adaptado sin pasta dentífrica. Cuando los molares de leche comienzan a salir y la dieta del bebé comienza a ser más variada debemos introducir el dentífrico con la finalidad de aportar fluor tópico a la dentición. • Niños de 1 a 3 años de edad: la pasta dentífrica debería llevar menos de 1.000ppm de ión flúor

y la cantidad debe ser del tamaño de un grano de arroz. • Niños a partir de los 3 años de edad: la cantidad de flúor aumenta entre 1.000 y 1.450ppm y la cantidad que deberemos aplicar no debe ser mayor que la del tamaño de un guisante. • Niños de 6 años de edad en adelante: el dentífrico siempre tendrá una cantidad de 1.450ppm de flúor y la cantidad será del tamaño de un guisante. En niños con riesgo elevado de caries se podrá administrar pastas con hasta 5.000ppm de flúor, pero siempre prescrita por su odontopediatra. Hoy en día contamos con gran variedad de sabores y de formatos, encontrándonos con pastas dentífricas cuyo envase es divertido y con los dibujos de moda. Un sabor agradable y un envase con su personaje favorito motivarán a los más pequeños a introducirse en el cepillado dental y será más fácil. Si el sistema inmunológico del niño está estable, debe visitar al dentista para recibir atención de rutina cada 6 meses.

BIBLIOGRAFIA - https://www.manderson.es/noticias/post/7943/una-mala-higiene-bucodental-puede-complicar-elpronostico-de-un-paciente-oncologico 08/2020 (mdanderson cancer center ) - https://www.dentaid.es/covid19/ 2020

SI EL SISTEMA INMUNOLÓGICO DEL NIÑO ESTÁ ESTABLE, DEBE VISITAR AL DENTISTA PARA RECIBIR ATENCIÓN DE RUTINA CADA 6 MESES

- https://www.google.com/amp/s/www.efesalud.com/higiene-bucal-es-su-papel-frente-a-la-covid-19 06/2020 - https://www.sunstargum.com/es/blog/salud-bucal-durante-la-pandemia-del-coronavirus.html 04/2020 - https://www.mskcc.org/cancer-care . Mouth care during your cancer treatment. 05/2019 - MSKCC ( memorial sloan kettering cancer center ) - https://www.mskcc.org/cancer-care/patient-education/mouth-care-during-your-treatment 08/2019 - https://www.cancer.net Salud dental y bucal. 06/2019 - https://www.mouthhealthy.org Cancer and dental health ADA ( american dental association ) - https://www.nidcr.nih.gov/health-info/oral-cancer/ 07/2018 - https://www.nidcr.nih.gov/health-info/cancer-treatments ( cancer treatments and oral health ) 07/2018 - https://www.google.com/amp/s/amp.infosalus.com/salud-investigacion/noticia-relacion-cancer-saludbucodental-2018

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DOSIER ONCOLÓGICO - LA ESCUCHA - DOSIER ONCOLÓGICO - LA ESCUCHA - DOSIER ONCOLÓGICO - LA ESCUCHA - DOSIER ONCOLÓ

Te escucho, te entiendo, te ayudo.

especial Un simple gesto de empatía puede aliviar significativamente la angustia de un paciente oncológico y crear un vínculo humano invalorable en el entorno médico.

Gema está a punto de entrar en el quirófano. Está preocupada por los resultados de la operación. Ha tenido complicaciones después de someterse a otras cirugías. Además, acaba de ser diagnosticada de una colagenopatía que explicaría algunas de esas complicaciones, como por ejemplo su mala cicatrización. El especialista de medicina interna que ha hecho el diagnóstico se había comprometido a enviar un informe a su cirujano explicándole los motivos por los que la anestesia le dura menos tiempo de lo normal y se debe coser la herida de manera diferente a otros pacientes. El problema es que Gema tiene dudas sobre si ha llegado ese informe y, por lo tanto, tiene miedo de que el cirujano no conozca su situación y, de nuevo, se le complique el post operatorio. Intenta resolver sus dudas, pero percibe que no recibe la atención que necesita. Todo el tiempo tiene la sensación de que las personas que le rodean no son conscientes de lo importante que es para ella este momento, que no es más que el objeto con el que trabajan y que no la ven como una persona. Algo así como un producto en una cinta transportadora.

Basilio López. Licenciado en Psicología, técnico en radioterapia en el Hospital Universitario de Fuenlabrada y formador de profesionales sanitarios.

María, por su parte, acaba de hacerse una colonoscopia y su médico le pide que pase a su despacho con sus dos hijos. Quiere hablarle de los resultados. El médico le dice que los hallazgos son concluyentes y que lo que han visto “no es bueno” y deben hacerle más pruebas y comenzar lo antes posible con los tratamientos. Entonces, María comienza a decir que siempre ha estado muy sana y que sólo tiene un riñón porque le quitaron uno

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hace ya 20 años. Dice que come de todo y que el riñón siempre ha funcionado bien. Su hijo la para y le dice: “No, mama, el riñón no tiene nada que ver. Esto es otra cosa…” El médico asiente e insiste: “No, esto no ha sido por el riñón. Son cosas diferentes”.

El paciente puede experimentar ansiedad, frustración y soledad si no se siente comprendido por su personal médico EN ESTE ESTADO DE VULNERABILIDAD, EL PACIENTE ONCOLÓGICO SUELE VALORAR MÁS LA ATENCIÓN HUMANA, QUE LAS TECNOLOGÍAS MÁS AVANZADAS

Nadie se ha parado a pensar por qué María introduce el riñón en la conversación. Lo que ocurre es que ella tiene miedo de los efectos que pudieran tener los tratamientos, como la quimioterapia, en su riñón. El resultado es que se marcha sin haber resuelto sus miedos porque la han interrumpido, y han dado por sentado que estaba mezclando ideas sin relación. Juan necesita cambiar una cita porque le coincide con otra consulta en un hospital diferente a donde le tratan su problema cardíaco. La administrativa ha entendido perfectamente su problema, pero se aleja de su problema física y emocionalmente. Juan es consciente de que no quiere ayudarle y se marcha frustrado. Estas son situaciones reales que describen pacientes también reales. Todas estas personas están captando con claridad numerosas señales de su entorno. No son conscientes de ello, pero su mente está vigilando cualquier amenaza que exista a su alrededor,

especialmente señales que proceden de otras personas. El motivo es que, cuando estamos en estado de alerta, no solo se activa nuestro cuerpo, sino que nuestra mente vigila la amenaza que pueda haber activado ese estado de alerta; esa amenaza puede ser otra persona, un objeto, un animal, incluso una sensación como un dolor. Es normal que exista este sistema de vigilancia porque, si algo es peligroso, debemos saber si se acerca, se aleja o desaparece. Con frecuencia, lo que mantiene alerta a nuestros pacientes es la incertidumbre que supone depender de otra persona que podría acercarse para ayudar, o, por el contrario, alejarse de nosotros y desentenderse de nuestro problema. En definitiva, se buscan señales que nos puedan hacer confiar o no. Confiar que estamos en manos de personas que se van a implicar en resolver un problema que nos preocupa sobremanera. Lo más curioso es que nuestro sistema de vigilancia es más sensible a las señales que indican que la situación “va por mal camino” que a las señales que muestran que “la cosa va bien”. Gema percibe que no le prestan atención, María que no le han entendido y Juan es consciente de que le han escuchado y entendido,

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pero no le van a ayudar. Los tres siente una mezcla de soledad, frustración y angustia. En diferentes estudios, cuando se pregunta a los pacientes qué les hace valorar positivamente la atención recibida, muchos coinciden en que es muy importante que les escuchen. Sin embargo, ellos no acuden a un centro sanitario para que les escuchen, sino para que les ayuden. Si perciben que no les escuchan, anticiparán que es poco probable que les entiendan y si no les entienden, será aún menos probable que les ayuden. Quizá pueden observar que les escuchan, pero si no les entienden, las alarmas se disparan. Y lo mismo ocurre cuando notan que les han entendido perfectamente, pero no les van a ayudar. Por tanto, los tres mensajes son importantes: observar que les escuchan, sentir que les entienden y percibir señales claras de que se van a mover para ayudarles.

La realidad es que un estudio realizado en la Clínica Mayo encontró que se interrumpe a los pacientes aproximadamente a los 11 segundos de empezar a hablar. Lo curioso es que otro trabajo indicaba que los pacientes sólo necesitan 29 segundos para explicar lo que les ocurre. Esto dificulta la comunicación entre el médico y el paciente, pero sobre todo socava su confianza. Y, ¿por qué es tan importancia la confianza?

años comenzó una selección social que consistió en elegir a aquellas personas que fueran generosas y altruistas. Aquellas personas que sentían ansiedad al plantearse traicionar a otros o culpa una vez lo habían hecho, eran más fieles y también elegibles como parejas o como amigos. El propio Darwin decía que no sobrevivieron los grupos con miembros más fuertes, si no los que estaban más unidos porque cooperaban entre ellos.

Todos somos conscientes de que otras personas son libres para actuar como consideren oportuno en diferentes situaciones. Es decir, que tenemos libre albedrío. Y ser consciente de esto es lo que explica que valoremos tanto poder confiar en otros. Es tan importante que preferimos a las personas honestas incluso antes que a las amables. Y como la vida en grupo es sinónimo de supervivencia, la confianza entre sus miembros es esencial para que el grupo se mantenga unido. Por ese motivo, desde hace millones de

En general, tendemos a confiar, pero al mismo tiempo somos conscientes de que no podemos tener la seguridad absoluta de que otra persona se vaya a implicar en ayudarme. Esta realidad despierta en nosotros inseguridad y miedo cuando dependemos de otro. Y explica que seamos especialmente sensibles a las señales que envían esas personas. Sobre todo, cuando nuestra salud depende de ellas. El paciente necesita profesionales que den muestras que ser sensibles

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a su situación (con corazón) que además sepan hacer su trabajo (con cabeza) y, además, envíen señales claras de querer ayudarle (con manos). Son las tres “H” de deben definir al profesional sanitario con vocación, “heart”, “head” and “hands”. Y para lograr ser percibido de esta manera, el profesional debe enviar estos tres mensajes: “te escucho” (tienes toda mi atención), “te entiendo” (no te juzgo y entiendo lo que necesitas) y “te ayudo” (me acerco a ti y tu problema para invertir los recursos que necesites).

Ningún avance tecnológico puede sustituir a una mano amable, honesta y compasiva.

Todo esto se puede resumir, a su vez, con una sola palabra: compasión. La compasión se compone de dos elementos. Por un lado, la sensibilidad al sufrimiento de otra persona y por otro, el impulso que se activa con intención de aliviar ese sufrimiento. Por lo tanto, implica atención, comprensión y acción. Nuestra disposición natural a ayudar al vulnerable no es nueva ni exclusiva del ser humano. Este comportamiento se observa en nosotros desde muy pequeños y es anterior a homo sapiens. Se han encontrado restos óseos de nuestros antepasados homo con muestras claras de que recibieron cuidados de otros miembros del grupo para poder sobrevivir. También se puede ver el comportamiento de cuidado en todo tipo de mamíferos. Por supuesto, es frecuente en los seres humanos a lo largo y ancho de nuestro planeta. Se cree que el cuidado maternal es el origen de la compasión, el altruismo y las relaciones de amistad. Las hembras necesitan responder a las necesidades de sus crías cuando están estresadas

o afligidas, cuando tienen hambre o están en peligro o tienen frío. No tendría sentido que pudieran sentir su sufrimiento si después no hicieran nada para aliviarlo. En algunas especies estos circuitos neuronales sirvieron para establecer otro tipo de relaciones. Los animales y los humanos no solo ayudan a sus semejantes, sino que además colaboran entre ellos. Se han observado perros, gorilas o chimpancés protegiendo y consolando a bebés humanos. Así que parece absurdo que nadie se pueda plantear si el cuidado compasivo forma parte del trabajo de un sanitario. No se puede trabajar al margen de nuestros propios sentimientos. Eso no tiene sentido, entre otras cosas porque no es posible. Nosotros no decidimos como nos sentimos. No elegimos estar alegres, tristes o enfadados. A nuestro alrededor pasan cosas y nuestras emociones cambian. Tratar de “no ver” algunas situaciones es absurdo y bloquear nuestra tendencia a ser compasivos también. No somos distintos a otras personas, pero nosotros tenemos los conocimientos y habilidades que necesitan otros. Y la forma en que se utilizan estas habilidades

EL PERSONAL SANITARIO DEBE ENTENDER QUE NO ES NECESARIO HACER GRANDES COSAS PARA CUBRIR LAS NECESIDADES DEL PACIENTE. BASTA CON SABER ESCUCHARLE, ENTENDERLE Y AYUDARLE.

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marcan la diferencia entre unos profesionales y otros y también la experiencia del paciente.

no le gusta nada entrar a un quirófano, pero su ansiedad ha disminuido considerablemente.

Podemos pararnos a pensar cuál de estas dos personas se cansará antes, la que nada contracorriente o la que lo hace a favor del curso del río. Entiendo que todos responderemos lo mismo. Ahora pensemos qué profesional se agotará antes, aquel que actúa al margen de su naturaleza o el que se mueve de manera coherente con lo que siente. Es pura lógica. Hoy sabemos que la compasión es un negocio redondo. El paciente se siente mejor atendido y necesita menos cuidados; el profesional se aleja del agotamiento empático y el gestor gasta menos dinero para ofrecer los mismos servicios.

Como se puede observar, no es necesario hacer grandes cosas para cubrir las necesidades del paciente: “escuchar”, “entender” y “ayudar”. En definitiva, acercarte al paciente y su problema con la firme intención de hacer todo lo posible para ayudarle. Los pacientes entienden que no somos infalibles y nos perdonarán que nos equivoquemos, pero lo que nunca nos perdonarán es que nos desentendamos de ellos.

Gema seguía inquieta. Y entonces, se le acerca el anestesista que se presenta por su nombre. Le dice que le va a coger la vía allí fuera porque en el quirófano suele hacer más frío y podría ser más difícil. Cuando el anestesista, le pregunta cómo está, ella aprovecha para decirle que hay algo que le preocupa y le habla del informe. El anestesista le ha prestado atención todo el tiempo que Gema le habla y le responde: “no tengo ni idea de nada relacionado con un informe de tu internista, pero voy a preguntar”. El anestesista se marcha. A los diez minutos vuelve. Se acerca a Gema, le coge de la mano y le dice: “Quédate tranquila, el informe ha llegado, lo hemos visto en detalle y sabemos que debemos tener presente que la anestesia te hace menos efecto y que hay que coser la cicatriz con más cuidado. ¿Tienes algo que preguntarme?, ¿necesitas algo más?”. Gema se queda más tranquila. Sigue algo nerviosa todavía porque

Gema se queda tranquila y el anestesista se siente bien al observar que ha podido aliviar la angustia de su paciente. Gema recordará durante mucho tiempo la calidad del contacto que se produjo en ese momento. Se acordará de esa persona diferente al resto de los sanitarios, que se dirigió a ella por su nombre, le cogió la mano, le habló con cariño en el momento que más lo necesitaba y se ocupó su problema. Que la trató como un ser humano y no como “la hernia de la cama 2”. Una “hernia” no tiene sentimientos. Esto lo sabe el paciente y por eso se preocupa. Y el sanitario cree que este enfoque le ayuda y se equivoca.

No solo los humanos cuidamos de nuestros semejantes, los mamíferos también lo hacen. EL PACIENTE NECESITA RECIBIR ESTOS TRES MENSAJES: OBSERVAR QUE LE ESCUCHAN, SENTIR QUE LE ENTIENDEN Y PERCIBIR SEÑALES CLARAS DE QUE SE VAN A MOVER PARA AYUDARLE.

Los avances tecnológicos son importantes y pueden salvar vidas. Sin embargo, si son tan importantes, ¿por qué con el paso de los años los pacientes están más insatisfechos y muchos sanitarios abandonan su profesión? La razón es muy sencilla. Ninguno de estos inventos puede sustituir a una mano amable, honesta, comprensiva y compasiva.

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Lara Melián

Master en nutrición y dietética.

Marta Pérez

Master en nutrición, dietética y nutrición deportiva.

La piel oncológica

Qué le sucede y cómo hacer más llevadero el tratamiento. Ishoo Budhrani Farmacéutico comunitario y fundador de #JuntosXElCáncer y #JuntosXTuSalud Fb / Tw: Ishoo Budhrani Ig: unboticarioentuvida

Elena Hernández Master en nutrición humana y dietética.

SEA CUAL SEA EL TIPO DE CÁNCER QUE SUFRA NUESTRO PACIENTE AFECTARÁ EN MAYOR O MENOR MEDIDA A SU PIEL, QUE NO OLVIDEMOS ES EL MAYOR ÓRGANO DE NUESTRO CUERPO. POR TANTO, PARA ASEGURAR AL MÁXIMO SU CONFORT, ES IMPORTANTE QUE NOS PLANTEEMOS QUÉ PUEDE SUCEDER EN LA PIEL DURANTE EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO Y CÓMO PODEMOS PALIAR LOS EFECTOS ADVERSOS.

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¿Qué es lo que hace diferente la piel del paciente oncológico? ¿por qué dicen que hay que cuidarla más? ¿qué le pasa a la piel cuando empezamos con el tratamiento?

(Lara Melián-LM). A pesar de que el tratamiento de las neoplasias con radioterapia y quimioterapia es cada vez más específico, es muy habitual que el paciente presente efectos adversos en la piel. Ésta se puede ver afectada por la acción directa de la terapia oncológica (por ejemplo, cicatrización de intervenciones quirúrgicas o exposición directa a radioterapia), expresar reacciones de hipersensibilidad a fármacos (toxicodermias) o reflejar la acción intrínseca de los quimioterápicos (por ejemplo, de los inhibidores de los factores de crecimiento epiteliales). Todo esto hace que piel se sensibilice, pierda hidratación, lípidos, minerales y otros componentes que sustentan nuestra piel, que la mantienen “fuerte” para ejercer su principal función que es la protección, esa función barrera la perdemos, transformándose en una piel frágil, más sensible, seca, reactiva, pueden aparecer picores, incluso infecciones.

Por este motivo, es importante que el paciente tome las medidas necesarias, antes, durante y después del tratamiento, para mantener su piel lo más sana posible, tener una mejor calidad de vida y sentirse mejor consigo mismo. Desde que el paciente es diagnosticado es el momento en que deberíamos empezar a cuidar la piel con detenimiento con productos específicos que aporten todo lo que la piel necesita teniendo en cuenta a lo que puede debilitarse, para mantenerla lo más “fuerte” posible y que los efectos secundarios sean lo menos notables posible en ella. Siempre que hablamos de piel fuerte, nos referimos a condiciones estables de hidratación y nutrición, esa capa hidrolipídica que da sostén y mantiene la piel en condiciones óptimas para ejercer ese efecto protector a nuestro organismo.

¿Cómo hidratamos la piel? ¿me puedes poner algún ejemplo?

(LM). Los cuidados de la piel están dirigidos a mantener hidratada la capa córnea y ayudar a que

retenga mejor la humedad. Por ello se recomienda: • Utilizar jabones con pH neutro, preferiblemente oleosos o de glicerina, para aportar mayor hidratación. • Aplicar productos hidratantes varias veces al día, los que son específicos para este tipo de piel contienen ingredientes que hidratan la piel por medio de 5 mecanismos: - Unos buscan evitar la Disbiosis: Prebióticos/ Postbiótico: Agua termal de LRP, y Aqua Posae Filiformis - Otros frenan la evaporación del agua: como la vaselina, siliconas (dimeticona), aceites vegetales. - Ingredientes hidratantes, humectantes y lipificiantes (componentes emolientes): Glicerol, FNH, urea, Filagrina y sus derivados, y ácido hialurónico. Aceites vegetales, manteca de karité y ceramidas Evitan la Inflamación y el prurito: Calman la piel. Nianinamida, alantoína y glicocola - Disminuyen la Inflamación, el prurito, calman la piel y

Entonces, ¿tú crees que habría que cuidar la piel antes de empezar el tratamiento, o cuando ya se está en ello? (LM). Aunque los problemas en la piel no suelen ser graves, sí pueden resultar incómodos. La mayoría de las consultas son de pacientes sometidos a radioterapia en los cuales suele aparecer el eritema; la radiodermitis incluso puede aparecer 6 meses o años después de haberse sometido a la radioterapia.

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reparan: Niacinamida, alantoína y glicocola, pantenol, centella asiática, rosa mosqueta. - Niacinamida beneficio antipruriginoso en pacientes oncológicos. Es un extracto vegetal purificado derivado de la Vit B3, que bloquea la liberación de mediadores proinflamatorios. Es la clave entre que una crema quite el picor o no. En 3 días la piel se recupera y se cierra.

¿Todos los productos son válidos para cuidar la piel de un paciente oncológico? (LM). Por supuesto que no. Debemos diferenciar dos tipos de productos:

• Los clasificados como APTO: el apto se justifica por su fórmula, porque los ingredientes que lo componen son considerados aptos para las personas que tienen una determinada predisposición, como por ejemplo piel atópica, seborreica, infantil… Tan solo requiere que en una EVALUACIÓN DE SEGURIDAD el toxicólogo indique si se puede utilizar o no.

• Los clasificados como TESTADO O PROBADO: Esto ya implica un nivel superior, ya que es el producto terminado, CON TODOS SUS INGREDIENTES el que se prueba sobre personas que tienen la predisposición que queremos reivindicar. Significa que el producto ha sido sometido a ensayos, bajo la supervisión de un profesional cualificado científicamente, con la intención de estudiar su tolerancia en un grupo en concreto y que los resultados de estos ensayos demuestran que el producto fue bien tolerado por este grupo. De toda la vida el farmacéutico ha recomendado productos basados en la ciencia. Por eso es importante que desde la farmacia sepamos qué podemos recomendar a los pacientes oncológicos. Por ejemplo, la gama LIPIKAR AP+ de La Roche Posay está testada en pacientes oncológicos y cumple con todas sus necesidades, gel de limpieza en crema y en aceite, e hidratación, incluso maquillaje específico.

¿Siempre va a haber efectos secundarios en la piel de los pacientes oncológicos?

(Marta Pérez-MP). Desgraciadamente, sí. El cáncer genera unos cambios físicos que sumados a los efectos secundarios los tratamientos impactan negativamente en el aspecto físico de los pacientes. Conocer estos problemas y cambios, su prevención y tratamiento es esencial para la calidad de vida del paciente. Y debemos de tener en cuenta que existe efectos secundarios que aparecen tiempo después del tratamiento del cáncer.

¿Y qué tipo de efectos secundarios puede tener un paciente oncológico?

(MP). Pues depende de dónde esté el cáncer localizado, del fármaco usado y de la genética de la persona. Por ejemplo, en la quimio se usa un fármaco que ataca a todo lo que se reproduce rápidamente. Por eso, en el cabello y las cejas, como las células se reproducen rápido, la quimio las ataca y por eso se caen. En el sistema nervioso también pasa, y por eso viene la fatiga. La mucositis en la boca también es frecuente. Sin embargo, en la terapia dirigida sí se diferencia una célula de reproducción rápida, de una de reproducción normal. Ataca a las células que se reproducen rápido en la piel. La capa externa acaba dañada, y así la piel se vuelve tirante y fina, se rompe con facilidad y aparecen las fisuras, grietas, sobreinfecciones, etc. Y como os decía existen efectos secundarios tardíos como

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problemas con la cirugía, problemas cardiacos, HTA, daño pulmonar, todos ellos en estrecha relación con los tratamientos utilizados. Y uno muy muy frecuente: FATIGA.

Desventaja: el elevado coste que tiene aún por paciente.

Se habla mucho de la terapia con Células Car-T, ¿en qué consiste?

(MP). Sí, claro que existen. Como hay varios tipos de inmunoterapia, estos efectos secundarios varían dependiendo del fármaco. Pero vamos, en general, todas las itis.

(Elena Hernández-EH). Es un tipo de Inmunoterapia. Recordemos que la Inmunoterapia estimula el sistema inmunitario del paciente para que el sistema inmune ataque y destruya el tumor. Y, además, la memoria del sistema inmune permite reconocer el tumor en caso de reaparición. Entonces, la terapia con Células Car-T, es un tipo de Inmunoterapia Pasiva que consiste en sacarle sangre al paciente, de ahí se extraen los linfocitos T, mediante ingeniería genética se les inserta la molécula de CAR-T en el propio ADN del linfocito T, que es el que encaja en los receptores tumorales. Después se hace un cultivo y se obtienen así, millones de linfocitos T. ¡Eso sí! Hay que depleccionar la médula ósea previamente, antes de inyectárselos al paciente. Se está usando para leucemias linfoblásticas y linfomas.

¿Y estas terapias pueden producir también efectos secundarios?

• Colitis. • Pruritis, a partir de la 2ª semana del tratamiento. • Nefritis. • Vasculitis. Remite a los 7 días, normalmente. Tengamos en cuenta que, como dije antes, la función barrera se ve alterada con el tratamiento, y con esta terapia se liberan masivamente citoquinas al torrente sanguíneo como consecuencia del ataque de las células CAR-T a las células cancerosas, que, digamos, inflaman el cuerpo. Los médicos son los que pueden actuar en ese momento. Muchas veces pautarán corticoides.

Antes habéis nombrado la mucositis, ¿en qué consiste? (EH). Hay dos tipos de mucositis: La Mucositis oral, y la del tracto digestivo.

La oral es la inflamación de la mucosa oral, con signos clínicos de úlceras o eritema, que se produce debido a efectos citotóxicos por tratamientos de quimioterapia o radioterapia. Puede aparecer durante o después del tratamiento antineoplásico. Al inicio habrá una sensación de quemazón en la cavidad bucal. A continuación, aparece eritema con dificultad para deglutir sólidos. Y si es muy grave, dificultad incluso para deglutir líquidos Existe una clasificación para la gravedad: 0-4, donde la 4 es la alimentación por sonda. Se produce por el daño del tratamiento al ADN de las células de la mucosa oral. Al principio no se percibe nada, pero a partir del 4º o 5º día del tratamiento, empieza a aparecer. Desde la farmacia podemos ayudar recomendando el enjuague del Tantum verde, por ejemplo, y el Lácer Mucorepair para reparar la mucosa en profundidad. Asimismo, recordarles a los pacientes que no tomen frutas y verduras crudas ni alimentos con aristas o picantes.

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la piel seca, nos suele apetecer rascarnos. Y así, con el rascado la piel se rompe. Pensemos que todas las cosas que le pasan al paciente pueden provocar un impacto físico (signos y síntomas que presenta el paciente por alteración de su función barrera), o psicológico en el paciente por el cambio de imagen (disminuye su calidad de vida, no se gusta al verse al espejo).

¿Cuáles son los efectos secundarios más vistos?

¿Hay veces en las que en la farmacia podemos confundir un acné de paciente oncológico con un acné "normal"? (EH). Sí, claro. Una erupción acneiforme una afección de la piel por la que al paciente se le producen en su piel pequeños bultos muy similares al acné. Es el conocido como “acné del paciente oncológico”. No es de extrañar que aparezcan pacientes por la farmacia pensando que con el tratamiento se le pueden haber revolucionado las hormonas, y “han vuelto a la adolescencia”. Pero no es así. Sobre todo, pensemos que en general es población ADULTA, por lo que hay que preguntarle qué toma. Los bultitos aparecen en la cara, el pecho y la parte superior de la espalda, como es habitual en el acné vulgar. Sin embargo, lo que nos tiene que llamar la atención es que, además, pueden aparecer en el cuero cabelludo. Es decir, se presenta en las zonas del cuerpo donde más glándulas sebáceas hay como son el rostro y el cuero

cabelludo. Estos bultitos suelen ser rojos, están llenos de pus y también pueden producir costras. Lo provocan habitualmente los anticuerpos monoclonales. Es posible que el paciente tenga dolor, sensibilidad de la piel y picor, y que, al rascar, la piel se infecte. Es importante desde la farmacia recomendarles que no se rasquen, porque si hay infección, HAY QUE PARAR el tratamiento oncológico.

(EH). Lo que más veo es la XEROSIS y la QUERATOSIS PILAR: son la mayor causa de consulta del paciente oncológico. En terapias dirigidas aparece en el 80%, en quimioterapia, en el 60%, y en inmunoterapia es común a todos los pacientes. En estos casos, como acabamos de comentar, tendríamos que hidratar en profundidad la piel. Y, además, recomendarle un buen producto de higiene diaria.

Éste no es el único efecto secundario que vemos, ¿verdad?

Sin embargo, a nosotros mismos muchas veces se nos olvida mimar nuestra piel durante la HIGIENE y, sin querer, nos producimos un daño grande porque pensamos que, a mayor temperatura de la ducha, más nos vamos a relajar. O que a más espuma tengamos, más nos limpiamos, o que pasando un mayor tiempo bajo la ducha nos limpiamos mejor. ¿Qué deberíamos estar haciendo? ¿Y qué deberíamos recomendarles a los pacientes oncológicos?:

INDEPENDIENTEMENTE DEL FÁRMACO EMPLEADO, lo más común, en un 80%, es la xerosis, y démonos cuenta de que, si tenemos

• Syndet: Detergentes sintéticos que contienen surfactantes que lo que hacen es romper la tensión superficial de la piel entre el agua y el jabón. Tienen alta tolerancia por la piel. Hay que explicarle al paciente que hace poca espuma.

Lo que nunca se le puede recomendar a los pacientes son productos para el acné. Curiosamente, lo que necesita es hidratar en profundidad la piel.

(LM). Pues no. Otro efecto secundario que solemos ver habitualmente es la Xerosis.

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• Importante que sean productos formulados a un pH fisiológico: 5,5. Porque utilizar productos con pH alcalino altera la piel. Por ejemplo, los productos de grandes superficies que son muy económicos pueden llegar a tener un pH de hasta 12. • Que no contengan aminas, derivados del alcohol o perfumes, porque son altamente alergizantes para la piel. • Que vengan enriquecidos con activos que hidratan la piel desde el momento de la ducha, y sean hidratantes, calmantes y relipidizantes. Ejemplo: La niacinamida, aguas termales, etc. y que no contengan derivados de las AMINAS: MEA, TEA. Cuidado con el aceite de coco que da alergias. • Aplicar los productos con las manos. Evitar el uso de manoplas y esponjas. Pueden provocar contaminación bacteriana, y además hacen una microexfoliación, que romperá más la piel. • Y si nuestro paciente es de ésos a los que no les gusta ponerse crema al acabar la ducha, le podemos recordar que el mejor

periodo para hidratar la piel va desde el momento de la ducha hasta las 6 horas siguientes. Las cremas deben ser hidratantes, nutritivas y relipidizantes (que mejoren el estrato córneo). • Recordemos que también disponemos del Agua termal, que es calmante, antipruriginosa, hidratante y evita envejecimiento prematuro de la piel. • Solo la higiene disminuye en un 50% el picor del paciente. Por eso es tan importante que se lo recalquemos.

¿Y en cuanto a la exposición solar del paciente oncológico?

(MP). La exposición solar no se recomienda nunca en los pacientes oncológicos, debido a las reacciones de Fotosensibilidad. La fotosensibilidad es una reacción cutánea por interacción entre un fármaco y la exposición solar. Se puede presentar por cualquier tratamiento: Radioterapia, quimio, terapias dirigidas e inmunoterapia, si bien es verdad que hay unas moléculas que pueden presentarla más frecuentemente.

• Fototoxia: Parece quemadura solar. Tras la primera exposición solar. Se da tras 30 minutos después de la exposición solar. Presenta 4 grados de gravedad: En el grado 1 es asintomático; afectación menor del 10%. En el 2 ya hay dolor; se utilizan corticoides de media y baja potencia y AINES. En el grado 3 ya hay ampollas, y en el 4, hay riesgo urgente de vida. En éstos también se usan los corticoides y AINES más la suspensión del tratamiento. En el grado 4 su vida está comprometida. Grado 5: Muerte del paciente. Hay que aplicar compresas de agua termal con cremas hidratantes y emolientes más protector solar amplio espectro UVB+UVA. • Fotoalergia: Tras exposiciones sucesivas.

¿Y si salen a pasear y les da el sol?

(MP). Lo ideal es que le dé lo menos posible. Pero en ese caso, ¿QUÉ NECESITAMOS DE UN FOTOPROTECTOR?: Que cubra la mayor cantidad de luz: UVA, visible y UVB. Spf 50+ significa una medida de protección frente a UVB. UVA EN UN CÍRCULO es un sello que demuestra que según método Colipa, SPF % PPD (UVB/UVA) dará siempre menor a 3. Eso significa que el producto es de protección amplia. Mientras más se acerque al 1, mayor protección UVB y UVA. Mientras mayor cantidad de filtros químicos, mejor textura y mejor protección frente al UVA. Los físicos protegen mejor contra el UVB. Protección adecuada en un paciente oncológico de amplio espectro. Importantísimo que la usen a diario.

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DOSIER ONCOLÓGICO - MASA MUSCULAR - DOSIER ONCOLÓGICO - MASA MUSCULAR - DOSIER ONCOLÓGICO - MASA MUSCULAR - DO

Recuperación de la masa muscular a través de la alimentación en pacientes oncológicos.

El cáncer es una de las enfermedades que causan más decesos en el mundo. Los pacientes oncológicos, además de alteraciones metabólicas y fisiológicas (1, 3), padecen con frecuencia un empeoramiento de su estado nutricional y de su composición corporal (1). Como consecuencia, su estado funcional se ve afectado y con ello, se ha establecido una relación directa entre la pérdida de masa muscular y las probabilidades de supervivencia de dichos pacientes con cáncer de páncreas, pulmón, tracto biliar o cáncer colorrectal (1). La pérdida de la masa muscular es consecuencia de una reducción de síntesis de proteínas (del anabolismo) y además un aumento de su degradación (catabolismo) (1). Los factores sintomatológicos que favorecen esta desnutrición y su consecuente pérdida de masa muscular son (3):

especial La relación entre la pérdida de masa muscular y la supervivencia es clara. Recuperarla es crucial, y seguir una dieta hipercalórica y proteica, así como ejercicio adaptado y descanso. pueden ayudar a conseguirlo.

Celia Mallent Corugedo. Graduada en Nutrición

• Anorexia y pérdida del apetito • Saciedad temprana • Cambios en el sentido del gusto y del olfato • Sequedad bucal (xerostomía), • Náuseas y vómitos, • Cambios en el tránsito intestinal, • Pérdida de densidad ósea, • Diarrea o estreñimiento persistente. Esto ocurre no solo durante la enfermedad, sino también como consecuencia a los tratamientos para el cáncer (incluyendo quimioterapia, radioterapia y cirugía). Estos tratamientos también afectan a los hábitos dietéticos, agravan las molestias

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Es muy común que el paciente oncológico pierda el apetito o se sacie demasiado rápido

digestivas y alteran los mecanismos de asimilación de nutrientes, contribuyendo a esa pérdida de masa muscular (3,4). Incluso después del tratamiento, es común que parte de estos síntomas se mantengan en el tiempo, dificultando la reposición de la masa muscular (4). La masa muscular La masa muscular es el volumen que ocupan los músculos de nuestro cuerpo (2), siendo ésta el 25 - 35% del peso corporal. Existen varios tipos de músculo: el cardíaco, el liso y el esquelético. Éste último es el que se ve afectado en mayor medida por tratamiento indicados para pacientes oncológicos como puede ser la radioterapia o quimioterapia. El músculo esquelético, que es el músculo que todos conocemos, es el músculo que se contrae, en coordinación a nuestro sistema nervioso central, para permitir que nos podamos mover, desplazar, posicionar, coger cosas, etc. Es un tejido metabólicamente activo, compuesto por fibras musculares en las cuales se almacena la

energía en forma de glucógeno, entre otros. Foco en la masa muscular: ¿Por qué debemos recuperar la masa muscular en pacientes oncológicos? La función de la masa muscular en nuestro cuerpo es clave no sólo para nuestra supervivencia, sino para nuestra calidad de vida. Encontramos los siguientes beneficios en personas que gozan de una masa muscular saludable:

SUFRIR CAMBIOS EN EL SENTIDO DEL GUSTO Y DEL OLFATO ES OTRO DE LOS FACTORES SINTOMATOLÓGICOS QUE FAVORECE LA DESNUTRICIÓN Y LA CONSECUENTE PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR

1. Previene el riesgo de aparición de eventos cardiovasculares. 2. Reduce los niveles de triglicéridos y colesterol. 3. Previene la Diabetes Mellitus Tipo II. 4. Reduce el riesgo de caída y fractura en adultos mayores. 5. Reduce el estrés y la ansiedad. 6. Reduce el riesgo de padecer un cáncer. De hecho, la pérdida de la masa muscular no sólo nos priva de estos beneficios, sino que suele convertirse en un predictor de fracasos terapéuticos. 33

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DOSIER ONCOLÓGICO - MASA MUSCULAR - DOSIER ONCOLÓGICO - MASA MUSCULAR - DOSIER ONCOLÓGICO - MASA MUSCULAR - DO

Está relacionada con una prolongación de la estancia hospitalaria, encarecimiento de las prestaciones asistenciales, y la aparición de complicaciones (muerte incluida) y discapacidades ulteriores, básicamente, la pérdida de masa muscular aumenta el riesgo de mortalidad en el paciente críticamente enfermo (2). Foco en la masa muscular: ¿Cómo aumentamos la masa muscular en pacientes oncológicos? A) DIETA HIPERCALÓRICA: El paciente deberá seguir un plan nutricional planificado con un superávit calórico y con suficiente proteína. El superávit calórico será de alrededor de 500Kcal/ día, es decir, ingerir 500Kcal al día MÁS de las que gasta, siendo las calorías gastadas la suma de su metabolismo basal, la termogénesis de la dieta, y la actividad física. En general, se establece que sus necesidades calóricas serán de 25 - 35 Kcal/día (5). No sólo es importante la energía del plan nutricional, sino la distribución de los macronutrientes.

El “timing” también es relevante. Se recomienda que la proteína diaria esté repartida en las diferentes ingestas, no concentrada en una sola; siendo que si podemos hacer 5 ingestas diarias en lugar de 3, mejor (4). Los batidos de proteína generalmente son innecesarios si con la dieta llegamos a los requerimientos de dicho macronutriente. Sin embargo, en muchas ocasiones son útiles para sustituir ingestas cuando el paciente encuentra engorroso el consumo de tanta cantidad de proteína en forma de alimento sólido (4). La proteína que mejor se asimila por el cuerpo humano es la proteína conocida como “Whey Protein”, ya que deriva del lactosuero, de la leche de origen animal. Los batidos de proteína vegetal serán también útiles pero su asimilación será menor. Todo esto sin olvidar la base de una alimentación saludable y suficiente: evitar alimentos ultraprocesados, ricos en grasa saturadas y trans, harinas, azúcares y aceites refinados… elegir alimentos de calidad, frutas, verduras, carne, pescado y huevos,

legumbres, cereales integrales, etc. Ingerir alimentos en la cantidad adecuada. B) EJERCICIO FÍSICO: Existe evidencia de que el ejercicio físico tiene múltiples beneficios en pacientes oncológicos (1), y también que en general, es una actividad segura y que es útil ejercerlo antes, durante y después del tratamiento contra el cáncer (6). Entre los beneficios se encuentran: 1. Ayuda en la disminución de grasa corporal y visceral, 2. Mejora la densidad ósea, 3. Aumenta la masa muscular y la fuerza, 4. Mejora el entorno hormonal, 5. Aumenta el metabolismo basal, 6. Mejora la regulación del sistema inmune, 7. Mejora la capacidad cardiorrespiratoria, 8. Mejora la sensibilidad a la insulina, 9. Aumenta el apetito, 10. Mejora el estado de ánimo… Es recomendable que tanto ejercicio físico aeróbico como de resistencia o fuerza, sea introducido

Proteína

Entre 1,2 y 2,5 g/kg/día (2, 5) *

Siendo éstas proteínas magras (bajas en grasa) de alto valor biológico: pollo, pavo, atún al natural, pescado blanco, lácteos desnatados, queso fresco… y también alimentos vegetales ricos en proteína: legumbres, guisantes, avena, soja…(4)

Hidratos de carbono

entre 3-5g/kg por día

La mayoría de los HC de la dieta deben ser complejos y aportar fibra (arroz, pan integral, pasta integral, patata, legumbres, cereales integrales, verduras, fruta…) (5). Los alimentos ricos en hidratos de carbono simples (miel, frutas, azúcares…) deben estar limitados.

Grasas

Del 20 al 30% de la energía (4)

Grasas saludables: poliinsaturadas, ácidos grasos de cadena corta, omega-3… de frutos secos, pescados azules…(5).

* Las necesidades proteicas dependerásn del grado de desnutrición, de la extensión de la enfermedad, del grado de estrés, y de la capacidad de usar y metabolizar las proteínas del paciente (5)

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en la rutina del paciente (1). En una persona con una masa muscular debilitada a raíz de un cáncer o un tratamiento oncológico debe adaptar el ejercicio físico a sus capacidades y a su fuerza, entre 2 y 5 horas a la semana (2,4). Esto es lo que se llama el ejercicio terapéutico, el ejercicio orientado al tratamiento de lesiones o patologías, siendo el profesional de la fisioterapia el que programa y orienta al paciente en estos casos. El programa comienza con ejercicios “de fuerza” de rehabilitación en el que hay un estímulo del músculo a un nivel muy básico, y a medida que pasa el tiempo y el paciente va recuperando fuerza, se pueden incrementar las repeticiones, series, y peso empleado; incluyendo también días de entrenamiento aeróbico para mejorar la capacidad cardio-respiratoria (6). 3) DESCANSO: El sueño de calidad es fundamental para el reposo muscular. Debemos evitar la baja disponibilidad energética (Síndrome LEA), es decir, el no tener suficiente energía para el mantenimiento y reparación celular, sistema inmune y otras funciones

fisiológicas una vez hemos descontado la energía gastada en el ejercicio físico. Esto puede ocurrir en pacientes que desean una recuperación inmediata y se marcan objetivos muy exigentes con respecto al ejercicio físico, no planifican adecuadamente su alimentación y no reposan lo necesario. Un tratamiento integral Existe cada vez más evidencia de que el estado de la masa muscular es un pilar clave para condicionar no sólo su supervivencia a la enfermedad y al tratamiento, sino también su calidad de vida tras el proceso. Por ello, el acompañamiento del paciente de un profesional sanitario que planifique su estrategia nutricional es fundamental, y a su vez, igual de importante o más, es que se trabaje de manera conjunta con los otros profesionales sanitarios que rodean al paciente para asegurar la optimización de la terapia de recuperación de la enfermedad (pauta nutricional, terapéutica, psicológica, fisioterapéutica…).

El paciente deberá seguir un plan nutricional planificado con un superávit calórico y con suficiente proteína ADEMÁS DE LA DIETA ESPECÍFICA, ES RECOMENDABLE QUE TANTO EJERCICIO FÍSICO AERÓBICO COMO DE RESISTENCIA O FUERZA, SEA INTRODUCIDO EN LA RUTINA DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

BIBLIOGRAFIA 1. Miján de la torre, A. (2016). El músculo, elemento clave para la supervivencia en el enfermo neoplásico. Nutrición Hospitalaria, 33(1), 11-16. 2. Chapela, S & Martinuzzi, A. (2018). PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR EN EL PACIENTE CRÍTICAMENTE ENFERMO: ¿CAQUEXIA, SARCOPENIA Y/O ATROFIA? IMPACTO EN LA RESPUESTA TERAPÉUTICA Y LA SUPERVIVENCIA. RCAN, 28(2), 393-416 3. De cicco et al.. (2019). Nutrition and Breast Cancer: A Literature Review on Prevention, Treatment and Recurrence . Nutrients , 11(1514), 1 - 28. 4. Colleen doyle et al.. (2006). Nutrition and Physical Activity During and After Cancer Treatment: An American Cancer Society Guide for Informed Choices. CA Cancer J Clin, 56(6), 323–353 . 5. Mahan, L.K. (2013). Tratamiento nutricional médico en la prevención, el tratamiento y la supervivencia de neoplasias. In Elsevier, I.N.C (Ed), KRAUSE Dietoterapia (pp. 729-756). España: Elsevier España SLU. 6. https://www.cancer.org/es/cancer/supervivencia/bienestar-tras-el-tratamiento/actividad-fisica-y-elpaciente-de-cancer.html 7. American cancer society. (2022). Actividad física y el paciente de cáncer. Retrieved 3 agosto 2023, from ttps://www.cancer.org/es/cancer/supervivencia/bienestar-tras-el-tratamiento/actividad-fisica-y-el-pacientede-cancer.html

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Visión transdisciplinaria de la salud oral del bebé en sus primeros 1.000 días de vida

Los primeros 1.000 días de vida del bebé, es un período comprendido entre el inicio de la gestación y el día que cumple 2 años. Es una etapa conocida como “ventana de oro” en la que se produce un desarrollo significativo del cuerpo, cerebro y sistema inmune del bebé; y durante la cual se sientan las bases de su salud y su desarrollo. Las intervenciones de salud que se hagan durante esta etapa tendrán un gran impacto en el resto de su vida, ya que podemos promover el desarrollo de todas las potencialidades del bebé, y prevenir enfermedades no transmisibles. La evidencia científica dice que la nutrición durante los primeros 1.000 días del bebé es uno de los principales factores que influyen tanto en su salud como en la vulnerabilidad a padecer enfermedades durante la vida adulta, (1) (2) siendo la lactancia materna la fuente más ideal de

Cristina Domínguez García. Odontóloga con práctica exclusiva en odontopediatría y asesora de lactancia materna

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alimentación para el lactante (4). Esto ocurre, en gran parte; gracias a la susceptibilidad epigenética, que es mayor durante los primeros 1.000 días de vida.(3). Incluso existe evidencia de impactos epigenéticos preconcepcionales (5). La lactancia materna, además de estar relacionada con una mejor salud general; también lo está con un menor riesgo de caries de primera infancia (CPI) en lactantes y niños. (11). Además; favorece el desarrollo maxilofacial, siendo un factor protector contra las maloclusiones (12). Prevalencia de enfermedades bucodentales Para entender la relevancia y el impacto que puede tener el abordaje de la salud bucodental desde el inicio de la vida, es necesario entender y ponerse en el contexto del panorama actual de la salud bucodental: La OMS estima que las enfermedades bucodentales afectan a 3.500 millones de personas en todo el mundo (esto es aproximadamente el 45% de la población mundial) (6), convirtiéndose así en las enfermedades no transmisibles más comunes del mundo. De ellas,

la más común es la caries dental: se calcula que 2.000 millones de personas padecen caries en dientes permanentes, mientras que 514 millones de niños sufren de caries en sus dientes de leche; siendo así el trastorno de salud más frecuente del mundo (7), pese a ser 100% prevenible. Los datos de prevalencia de caries no dejan de ser alarmantes en bebés (9): la media mundial es del 17% en bebés de 1 año; 36% en bebés de 2 años; y en infantes de 3, 4 y 5 años es del 43%, 55% y 63% respectivamente. La caries de la infancia como predictora de otros problemas de salud Las enfermedades bucodentales son consecuencia de factores de riesgo modificables que son comunes a otras enfermedades no transmisibles como la diabetes, la obesidad y las enfermedades cardiovasculares. Además, tienen un gran impacto negativo en la calidad de vida de los afectados y su familia. Todo esto convierte a las enfermedades bucodentales en un gran problema de salud pública. (8) Debido a lo anterior, la caries dental se considera una enfermedad

La boca no está aislada del resto del cuerpo, debemos abordar su salud de forma integral. Los equipos sanitarios que están en contacto con madres gestantes y bebés deben ser conscientes de esto para que podamos hacer las alianzas necesarias, y deriven a la madre gestante o al bebé a la consulta de odontopediatría.

crónica no transmisible (ECNT) que podría ser predictora del riesgo de otras ECNT como diabetes, obesidad y enfermedades cardiovasculares. Esto es así, porque se suele manifestar de forma más temprana y, además; es más fácilmente perceptible e identificable como un problema. Se podría afirmar entonces que la caries es una alerta temprana de otras enfermedades que pueden estar en fase de programación y que tendrán impactos en la futura salud del bebé. La importancia del abordaje de la salud oral durante los primeros 1.000 días de vida del bebé La caries en la primera infancia (CPI) tiene relevancia médica,

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social y económica. Sus factores de riesgo están relacionados con hábitos de vida. El tratamiento de la CPI grave es complejo. Con frecuencia incluye la admisión hospitalaria de lactantes y niños pequeños para tratamiento bajo anestesia general, y en muchos casos esto implica la extracción de dientes afectados (10). Por lo tanto, la importancia de un abordaje temprano no solo radica en la complejidad del tratamiento, sino en el hecho de que el infante diagnosticado con CPI estaría

La caries dental infantil podría ser predictora de otras enfermedades crónicas no transmisibles; ya que comparten factores de riesgos

siendo programado para otras ECNT futuras; ya que el principal factor de riesgo de caries dental es una alta frecuencia de consumo de azúcares libres. Al hacer intervenciones para reducir el consumo de azúcares libres con el objetivo de abordar la caries dental, también estaremos reduciendo el riesgo de las demás ECNT relacionadas con el azúcar, de manera que los odontopediatras no solo nos centramos en la salud bucodental del paciente, sino que hacemos un abordaje de su salud a nivel global. El equipo de atención primaria es una pieza esencial para prevenir y controlar la CPI. Una cantidad muy relevante de casos de CPI ocurren en niños preescolares, y la mayoría de las intervenciones relacionadas con la CPI son asequibles y realizables en ambientes no clínicos, ya que esencialmente se trata de una enfermedad relacionada con hábitos; así que podrían ser realizadas por personas no especializadas en salud bucodental, tras una formación adecuada. Intervenciones desde el embarazo En el período intrauterino empiezan a definirse factores que afectan a la salud bucal y general del bebé, entre ellos:

• La selección de la microbiota intestinal y oral. • Empieza la programación sensorial del bebé y se empieza a definir la preferencia por sabores y hábitos alimentarios futuros del bebé (14). • Empieza la formación de la dentición y estructuras orales del bebé, que puede verse afectada por la salud sistémica de la madre y por la falta de ciertos micronutrientes. • El embarazo es un período sensible para la mujer, donde está más receptiva a la información y a cambios de hábitos. Es importante aprovechar este período para promover una alimentación saludable en el ámbito familiar e incentivar la lactancia materna. Además, una mala salud bucodental de la madre, en concreto las enfermedades periodontales; están asociadas a mayor riesgo de potenciales complicaciones obstétricas como prematuridad, bajo peso al nacer y preeclampsia15, 16. Estas complicaciones obstétricas están a su vez asociadas con mayor riesgo de problemas de salud bucodental del bebé (además de muchos otros problemas de salud general asociados a ellas); por lo que es un problema que se retroalimenta.

SEGÚN LA OMS LA CARIES ES EL TRASTORNO DE SALUD MÁS COMÚN DEL MUNDO, A PESAR DE SER 100% PREVENIBLE

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Los programas prenatales de educación en cuidados de salud bucal podrían tener un efecto significativo tanto en la salud bucal de la madre gestante como en la reducción de la incidencia de CPI del bebé (13). Esto implica que la caries puede empezar a prevenirse desde antes que el bebé nazca. Enfoque transdisciplinario de la salud bucodental del bebé La base de las intervenciones en salud durante los primeros 1.000 días de vida es la transdisciplinariedad. Hasta hace poco, la odontología estaba enfocada en el tratamiento de bocas ya enfermas. Hoy en día, conocemos la evidencia respecto a la prevención y la mínima intervención. Sin embargo, sabemos que los cambios de paradigma pueden ser difíciles de integrar (tanto en el sector profesional sanitario como en el público general).

Como la boca no está aislada del resto del cuerpo, debemos abordar su salud de forma integral. Los equipos sanitarios que están en contacto con la madre gestante y el bebé deben ser conscientes de esto para que podamos hacer las alianzas necesarias, y deriven a la madre gestante o al bebé a la consulta de odontopediatría. Estos equipos deben fomentar la primera visita al odontopediatra durante el primer año de vida, formarse en la identificación de signos iniciales de caries dental, promover y ayudar a establecer la lactancia materna y educar sobre higiene bucodental y hábitos alimenticios saludables. Entre ellos están: • Ginecobstetras y matronas. • Pediatras, enfermeras neonatales y pediátricas. • Farmacéuticos. • Nutricionistas. • Otros profesionales del ámbito perinatal: logopedas neonatales, psicólogas perinatales, fisioterapeutas pediátricos.

LOS PROGRAMAS PRENATALES DE EDUCACIÓN EN CUIDADOS DE SALUD BUCAL PODRÍAN TENER UN EFECTO SIGNIFICATIVO EN LA REDUCCIÓN DE LA INCIDENCIA DE CARIES DE PRIMERA INFANCIA

Solo si trabajamos juntos y alineados podremos promover la salud bucal y general, y evitar tener que tratar enfermedades prevenibles. Así es mi lema: ¡hablemos más, para tratar menos!

BIBLIOGRAFÍA 1. The Lancet (2013). The Lancet’s Series on Maternal and Child Undernutrition - Executive Summary. The Lancet

9. N Tinanoff et al. Early childhood caries epidemiology, aetiology, risk assessment, societal burden, management, education, and policy: Global perspective. Int J Paediatr Dent. 2019; 29:238–248. DOI: 10.1111/ipd.12484

2. WHO. Essential Nutrition Actions. Improving maternal, newborn, infant and young child health and nutrition

10. OMS. Poner fin a la caries dental en la infancia. Manual de aplicación de la OMS. ISBN 978-92-4-001641-5 (versión electrónica). https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/340445/9789240016415spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y

3. Epigenetics: Principles and Practice. James P. Hamilton. Dig Dis. 2011 Jul; 29(2): 130–135. doi: 10.1159/000323874 4. OMS / Temas de salud / lactancia materna: https://www.who.int/es/healthtopics/breastfeeding#tab=tab_1

11. P Moynihan et al. Systematic Review of Evidence Pertaining to Factors That Modify Risk of Early Childhood Caries. JDR Clin Trans Res. 2019 Jul;4(3):202-216. doi: 10.1177/2380084418824262.

5. The Lancet Series: preconception health. Before the beginning: nutrition and lifestyle in the preconception period and its importance for future health. Prof J Stephenson et al. Volume 391, Issue 10132, P1830-1841, May 05, 2018. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30311-8

12. E Abreu et al. Breastfeeding Versus Bottle Feeding on Malocclusion in Children: A Meta-Analysis Study. J Hum Lact. 2018 Nov;34(4):768-788. doi: 10.1177/0890334418755689

6. WHO. Global oral health status report: towards universal health coverage for oral health by 2030 (Noviembre 2022). https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/oralhealth#:~:text=La%20prevalencia%20promedio%20mundial%20 estimada,%2C%20y%20alcanza%20el%2023%25.

13. Henry JA et al. Do oral health educational programmes for expectant mothers prevent early childhood caries? Systematic review. Oral Health Prev Dent. 2017;15(3):215–21.

7. The Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020 Oct 17; 396(10258): 1204–1222. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30925-9

15. Schwendicke F et al. Periodontal treatment for preventing adverse pregnancy outcomes: a meta- and trial sequential analysis. https://doi. org/10.1371/journal.pone.0129060

14. De Cosmi V et al. Early Taste Experiences and Later Food Choices. Nutrients. 2017 Feb; 9(2): 107. Published online 2017 Feb 4. doi: 10.3390/nu9020107

8. Impact of oral diseases and disorders on oral health-related quality of life of preschool children. J Abanto et al. Community Dent Oral Epidemiol. 2011 Apr; 39(2):105-14. DOI: 10.1111/j.1600-0528.2010.00580.x

16. Sgolastra F et al. Relationship between periodontitis and pre-eclampsia: a metaanalysis. Published online 2013 Aug 19. doi: 10.1371/journal.pone.0071387

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