Журнал «ProАнтибиотик» (2013-2014, зима) by Polylog PR

sandoz /antibiotics

2013–2014 / ЗИМА

ТОЧНО ПО КУРСУ Дозирование препаратов в педиатрии ГРИПП История с географией ПУТЕШЕСТВИЕ ПО ВОЛНАМ МЕДИЦИНЫ Один день из жизни лучшего врача города

Вдохнуть жизнь

Андрей Белевский

о главных тенденциях в пульмонологии

СЛОВО РЕДАКТОРА

Уважаемые читатели!

Приятного чтения! Яна Овсянникова, главный редактор «ProАнтибиотик» Учредитель и издатель: компания «Сандоз». Материал предназначен для медицинских (фармацевтических) работников. ЗАО «Сандоз», 123317, г. Москва, Пресненская наб., д. 8, стр. 1, комплекс «Город столиц», 8–9 этаж, тел. +7 (495) 660–75–09, www.sandoz.ru.

SANDOZ NEWS

«Сандоз» в Африке 15 ОКТЯБРЯ 2013 ГОДА отмечается Международный день сельских женщин — эту инициативу поддержала и компания «Сандоз». Памятную дату официально утвердила ООН пять лет назад, чтобы обратить внимание на значимую группу населения Земли. Сельские женщины играют важную роль в производстве продовольствия, тем не менее зачастую ограничены в правах и не имеют доступа к жизненно важным услугам, таким как медицинское обслуживание. Проблемы низкого уровня здравоохранения в деревнях особенно актуальны для стран Африки, где «Сандоз» имеет свои представительства. Чтобы сделать вклад в улучшение здоровья женщин, проживающих в сельских райо-

Адрес редакции: 123317, Москва, Краснопресненская наб., 12.

Код Np4: RU1402173107.

Телефоны редакции: (495) 258–20–48, 258–20–45.

Отпечатано в ОАО «Полиграфический комплекс «Пушкинская площадь», 109548, Москва, ул. Шоссейная, 4д.

E–mail: proantibiotic@polylog.ru. Подписано в печать: 18.02.2014.

Складской код: 1-ЖРН-01-АМО-ФАРМ-ПОЛИ-02-14.

Заказ №13–0151. Тираж 20 000 экземпляров.

нах, компания совместно с правительством Южной Африки планирует разработать особую модель распределения лекарств, которая обеспечит максимальную доступность нужных препаратов. В регионе также действует проект «Скутер», реализуемый при финансовой поддержке «Сандоз»: теперь врачам гораздо проще добираться до самых глухих деревень и контролировать соблюдение режима лечения. Помимо обеспечения доступными по цене лекарственными препаратами, компания намерена продолжать работать с общественными организациями и расширять программы корпоративной ответственности, в частности, проводить работу с людьми, просвещать женщин и общество в целом. Распространяется бесплатно. Выходит 3 раза в год. Издается при участии КГ «Полилог». Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77–45838 от 15 июля 2011 г.

РЕКЛАМА. ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ПРЕПАРАТА, ПОЖАЛУЙСТА, ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ПОЛНОЙ ИНСТРУКЦИЕЙ.

В таких далеких краях журнал «ProАнтибиотик» еще не бывал. Впервые за время существования издания его героем стал доктор из маленького регионального города. Мы отправились в заснеженный Саянск, чтобы познакомиться с заведующим лор-отделением местной больницы — Романом Конякиным. Город находится в сотнях километров от Иркутска, в тысячах — от Москвы, но не возникает ощущения, что ты на окраине цивилизации. Наоборот — жизнь бьет ключом! Здесь и хорошее оборудование, и талантливые врачи, которые могут все: достать из пищевода иголку, справиться с онкологическим заболеванием, да и просто поддержать добрым словом. Высокий уровень демонстрирует не только региональная оториноларингология, но и пульмонология. Так считает наш герой с обложки — главный пульмонолог Департамента здравоохранения города Москвы, доктор медицинских наук Андрей Белевский. Он рассказал о современных тенденциях, устаревших подходах и заболеваниях, которые лучше вообще не лечить. Два отдельных материала номера посвящены истории: журнал «ProАнтибиотик» традиционно совершил экскурс в глубь веков, чтобы узнать, как спасался от гриппа французский король Людовик XIV, а микробиолог Флеминг использовал пенициллин для создания авангардистских картин. И конечно, для вас есть материал прикладного характера. Наш давний эксперт — известный фармаколог, доктор медицинских наук Елена Ушкалова проанализировала инструкции двух рекомендуемых детям препаратов амоксициллина/клавуланата. Ее советы помогут педиатрам избежать ошибок дозирования и тем самым сделать лечение маленьких пациентов безопасным и эффективным.

Не менее

20%

населения земного шара страдают от остеоартроза — дегенеративно– дистрофического заболевания суставов. Противостоять недугу поможет новинка компании «Сандоз» — нестероидный противовоспалительный препарат Оксикамокс®, дженерик мелоксикама. Он не только избавляет от боли, но и надолго возвращает свободу движения.

РЕГ.НОМЕР ОКСИКАМОКС®: ЛП–000273

Поддержать

индустрию

УКОВОДИТЕЛЬ РЕГИОна Западная Европа, Ближний Восток и Африка компании «Сандоз» Ник Хаггар стал президентом Европейской ассоциации производителей дженериков (EGA). Основанная в 1993 году, она на официальном уровне представляет в Европе интересы фармацевтической промышленности, специализирующейся на создании дженериков и биоаналогов. Ник Хаггар отметил, что рад поддер-

жать работу ассоциации, направленную на продвижение воспроизведенных и биоподобных препаратов в европейских странах. Первый шаг в качестве президента он сделал 8 октября 2013 в Брюсселе, выступив с официальной речью на организованной EGA конференции по промышленной политике.

Растем

вместе

ОМПАНИЯ «САНДОЗ» СООБщила о запуске SurePal — специального устройства для оптимизации и обеспечения безопасности применения препарата-биоаналога Омнитроп®, человеческого гормона роста. Инновационная разработка представляет собой прибор с картриджами, не требующими восстановления или заправки. Он оснащен кнопкой для скользящей инъекции, предполагающей минимальные усилия. Безопасность обеспечивается функцией запоминания, которая фиксирует суточную дозу пациента, а также спрятанной иглой, снижающей уровень тревоги тех, кто боится игл. SurePal имеет знак качества в соответствии с законодательством Европейского союза о медицинских приборах. Пока новинка доступна пациентам в Великобритании, но в ближайшее время ее запустят и на мировом рынке.

В ЦЕНТРЕ СОБЫТИЙ

Как снизить заболеваемость пневмококковой инфекцией у детей?

ЕДИАТРЫ АМЕРИКАНСКОГО штата Юта оценили изменения, связанные с введением 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV7) детям в возрасте до 90 дней, слишком маленьким для полноценной вакцинации. Были проанализированы клинико-демографические показатели и серологические реакции у 513 детей с инвазивной пневмококковой инфекцией (ИПИ), подтвержденной до и после прививки в промежутке с 1997 по 2010 год. Как выяснилось, после введения PCV7 заболеваемость ИПИ, обусловленная вакцинными серотипами возбудителя, снизилась на 74%. Вместе с тем количество случаев ИПИ, вызванной невакционными серотипами, возросло на 57%. В период после вакцинации преобладал серотип 7F, и он был связан с 50% эпизодов менингита. Источник: Olarte L., e.a. Invasive

pneumococcal disease in infants younger than 90 days before and after introduction of PCV7. Pediatrics. 132(1). 2013.

Большинство госпитальных инфекций возникают после хирургического вмешательства

ССЛЕДОВАТЕЛИ ПРОАНАЛИзировали причины возникновения нозокомиальных инфекций в 15 стационарах США за период с января 2010 по июнь 2012 года по базе данных Duke Infection Control Outreach Network. В целом было идентифицировано 2 345 случаев внутрибольничного инфицирования. Лидерами по частоте возникновения оказались инфекции области хирургического вмешательства. Усилия, направленные

на их профилактику, включают тщательную обработку кожи пациента и рук хирурга, стерилизацию инструментария, профилактическое назначение антибиотиков и другие методы. Совещательный комитет США по контролю инфекций (US Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) считает весьма актуальным издание новых рекомендаций по профилактике госпитального инфицирования. Кол-во

Инфекции области хирургического вмешательства

882

Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей

611

Нозокомиальная инфекция, вызванная Clostridium difficile

514

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока

280

Вентилятор-ассоциированная пневмония

Вид инфекции

Источник: www.antibiotic.ru.

Телаванцин одобрен для лечения бактериальной пневмонии

НЕВМОНИЯ СОСТАВЛЯЕТ ПОрядка 15% среди всех внутрибольничных инфекций в США; по оценкам, уровень смертности от нее — от 20 до 33%. Основной фактор риска для развития нозокомиальной бактериальной пневмонии — искусственная вентиляция легких. Для лечения пациентов с нозокомиальной или вентилятор-ассоциированной пневмонией, вызванной Staphylococcus aureus,

Управление по контролю за продуктами и лекарственными средствами (FDA) одобрило антибактериальный препарат телаванцин (Вибатив). В 2009 году он был утвержден для терапии осложненных инфекций кожи и подкожной клетчатки. При бактериальной пневмонии телаванцин может использоваться, только если отсутствует подходящая альтернатива. Источник: www.medscape.com.

Более

3 млн

случаев пневмонии ежегодно фиксируется в США. В России аналогичный официальный показатель — не менее 400 тысяч, однако эксперты считают его заниженным. По их мнению, в нашей стране каждый год болеет пневмонией более 1 млн человек.

Когда эффективность антибиотиков узкого и широкого спектра сопоставима?

ЖЕГОДНО 3 МЛН ДЕТЕЙ ВО всем мире гибнет от пневмонии (данные ЮНИСЕФ). Поэтому исследователи часто обращаются к этой теме в поисках оптимальных методов лечения. Недавно были проанализированы данные о 15 564 детях в возрасте от 6 месяцев до 18 лет, которые во время госпитализации для лечения внебольничной пневмонии получали антибактериальные препараты узкого и широкого спектра

действия — 1610 и 13 954 пациентов соответственно. Оказалось, что длительность нахождения в больнице у детей этих групп существенно не отличалась. Схожими были и другие показатели, такие как количество поступивших в реанимацию в первые 2 дня после госпитализации, уровень повторных госпитализаций в течение 14 дней, а также расходы на лечение. Источник: www.emedicine.medscape.com.

ХОБЛ связана с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

ЖНОКОРЕЙСКИЕ СПЕЦИалисты решили выяснить уровень распространения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у пациентов с ХОБЛ, а также взаимосвязь между ГЭРБ и обострениями ХОБЛ у людей 40 лет и старше. Анализ данных национальной программы страхования здоровья в Южной Корее в 2009 году показал, что 28% больных ХОБЛ страдали от ГЭРБ — это высокий показа-

тель. И большинство препаратов для терапии ХОБЛ были связаны с ГЭРБ, за исключением ингаляционных антагонистов мускарина. При наличии ГЭРБ возрастала необходимость в неотложной помощи, повышался риск госпитализации и учащались обострения ХОБЛ.

Опасения кормящих матерей развеют фармацевты

КСПЕРТЫ АМЕРИКАНСКОЙ ассоциации фармацевтов заинтересовались, какие факторы влияют на решение кормящих матерей о приеме лекарств: безрецептурных и рецептурных препаратов, стимуляторов лактации, средств на основе растительного сырья. В рамках исследования молодым мамам предоставлялись консультационные услуги. По итогам был сделан вывод, что при конструктивном участии фармацевтов и медицинских работников до 1 млн кормящих матерей, которые должны принимать лекарства, могут не отменять их при грудном вскармливании. Представители ассоциации считают, что фармацевты должны объективно оценивать преимущества и риски, связанные с приемом тех или иных препаратов, а затем вести разъяснительную работу с кормящими матерями и консультирующими их медицинскими специалистами.

Источник: Jinhee Kim, e.n. Association

Источник: Frank J. Nice, e.a. Medications

between chronic obstructive pulmonary

and Breastfeeding: Current Concepts. J Am

disease and gastroesophageal reflux disease.

Pharm Assoc. 52(1). 2012.

BMC Pulmonary Medicine. 13(51). 2013.

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Одна из современных мировых тенденций в медицине, и в пульмонологии в частности, — ставка на индивидуальность пациента. Давно известный принцип, когда-то утративший актуальность, вышел на новый уровень. Что мешает в полной мере воплотить его в практику российских врачей, рассказывает доктор медицинских наук главный пульмонолог Департамента здравоохранения города Москвы Андрей Станиславович Белевский.

Вдохнуть жизнь Культ личности — Андрей Станиславович, казалось бы, принцип «лечить не болезнь, а больного» давно известен — о нем говорил еще Гиппократ. Почему современная медицина снова стала делать на этом акцент? — Все развивается по спирали. Когда-то Гиппократ лечил пациентов не торопясь. Он мог позволить себе в течение 2 часов сидеть у койки больного, осматривая его со всех сторон, беседуя с ним о жизни, выявляя особенности поведения пациента дома и во время трудовой деятельности. На основе собранных сведений делал заключение. По мере увеличения темпа жизни началась стандартизация медицины. Особенно в 60–70-х годах из-за массового обращения за медицинской помощью пришлось стандартизировать работу врача. Так появились стандарты, рекомендации, как говорят за рубежом — «гайдлайны», которые облегчали работу с пациентами, делая ее более формальной. С течением времени стало ясно, что этот этап пройден, надо опять возвращаться к концепции, где делается ставка на индивидуальность па-

циента. Сегодняшние исследования часто направлены на личность больного: они говорят о том, что нет одинаковых людей, одна и та же болезнь у всех протекает по-разному, у каждого своя реакция на внешние факторы и терапию. Это обязательно нужно учитывать. Сейчас развиваются два направления. С одной стороны, доктору советуют ориентироваться на протоколы и стандарты, с другой — учитывать личность пациента. Впрочем, эти же протоколы и стандарты все чаще говорят, что во главе угла должна стоять индивидуальность больного — это, кстати, всегда было в российской медицине. Безумная стандартизация — веяние западного медицинского сообщества. Мы, конечно, взяли ее на вооружение, но русские традиции никуда не делись. Более того, сегодня понятие «индивидуального подхода» вышло на новый уровень. Благодаря расшифровке генома и возникновению персонализированной медицины появилась возможность выстраивать лечение, ориентируясь на биохимические особенности каждого человека. Сейчас

ТЕКСТ: ФОТО:

Игорь Любимов Владимир Жиляев

все чаще в практику входят препараты, воздействующие с точностью иголки на определенные заболевания. В частности, отмечается настоящий взрыв интереса к использованию моноклональных антител при тяжелых заболеваниях легких. В Москве, например, уже несколько лет применяются моноклональные антитела против иммуноглобулина Е. — Индивидуальный подход к каждому — возможна ли такая стратегия в обычной российской

// ДОСЬЕ

Андрей Станиславович Белевский • доктор медицинских наук, пульмонолог; • профессор Российского государственного университета дружбы народов, главный пульмонолог Департамента здравоохранения Москвы; • член правления Российского респираторного общества, председатель московского отделения Российского респираторного общества, основатель Клуба пульмонологов в Москве; • область профессиональных интересов: бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), в том числе разработка реабилитационных программ для больных.

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

больнице? Ведь сегодня нагрузка врачей такова, что у них вряд ли хватит на это времени и сил. — Конечно, такой подход довольно сложно реализовывать в массовой медицине. Честно говоря, мне непросто смотреть на врачей, которые ведут прием в рядовых поликлиниках, перегружены рутинной работой. Я очень часто слышу о тяжелых переутомлениях докторов из-за общения с пациентами. Только представьте себе: вы возвращаетесь домой усталый, вам бы поесть, поспать, а вся семья выходит в коридор, встречает и начинает жаловаться. Доктор находится примерно в такой же ситуации. На него льется поток негатива: люди ведь не с радостью к нему приходят, а с болью. Так или иначе, доктор воспринимает все это, пропускает через себя. И усталость возникает не от писанины, не от ходьбы по палатам, а от влияния людей, которые чем-то болеют. В такой ситуации специалисту держать себя в тонусе очень тяжело. Будь моя воля, я бы совер-

// ИНТЕРЕСЫ

Стихи. В медицину я попал случайно. Моя мама была заведующей кафедрой русского языка для иностранцев во 2-м Московском государственном медицинской институте имени Н. И. Пирогова (сейчас РНИМУ им Н. И. Пирогова). Поэтому нет ничего удивительного, что я поступил в этот вуз. Хотя иногда жалею, что пошел в медицину, а не занялся литературой, лингвистикой, филологией. Чувствую, что у меня многое может получаться. Например, я пишу стихи — это мое хобби. Уже вышло две книжки, готовится третья.

Процесс стихосложения всегда мне непонятен. Первое стихотворение у меня появилось в школе, в 9-м классе. Я шел в кино, как вдруг в голове возникло слово, потом к этому слову присоединилось еще одно — так родилось четверостишье. В итоге, пока дошел до кинотеатра, стишок был готов — я за него даже пятерку на уроке литературы получил. Затем был длинный период юношеских, абсолютно никуда не годных стихов, о которых и вспоминать стыдно. А в 1991 году, когда я был в Прибалтике, у меня опять же по какимто непонятным причи-

нам родился стишок, с которого и началась моя более-менее серьезная поэзия. Бродский. Мне кажется, в русской поэзии было два этапа, которые определили поэты Александр Пушкин и Иосиф Бродский. С творчеством

Бродского я познакомился в конце 90-х — его стихи произвели на меня незабываемое впечатление. Он — Пушкин нашего времени, и в будущем станет классиком. Сожалею, что не смог увидеть его живым, хотя такая возможность у меня была.

мерческие структуры, хозяева которых требуют от врачей большого напряжения. Что касается оплаты, тут тоже все неоднозначно. Например, терапевт в Москве получает неплохую зарплату — она сравнима с той, что в среднем платят в коммерческой клинике. Насколько я знаю, сегодня в некоторых крупных коммерческих медцентрах серьезная текучесть кадров. И главная ее причина — клиника не оправдала надежд: врач, уходя из государственного учреждения, думал, что все будет хорошо и прекрасно, а в итоге приходится много работать и не так уж много получать.

шенно поменял график работы медиков: врач должен на 2–3 дня полностью отключаться от клинической практики, восстанавливаться. Плюс хорошо бы периодически отправлять докторов в реабилитационные центры. — Чтобы снизить нагрузку, а заодно и повысить зарплату, врачи уходят в платные клиники. Как вам такой вариант решения проблемы? — Это большое заблуждение, что в платных клиниках меньше нагрузка. Как правило, это ком-

— Еще один путь снижения нагрузки — увеличить количество специалистов, в том числе пульмонологов. Но вы сторонник другой концепции: предлагаете повышать квалификацию терапевтов, которые должны участвовать в лечении больных легочного профиля. — Во всем мире пульмонологов не так много. Недавно был на европейской конференции, где узнал, что в одном из регионов Голландии 12 пульмонологов на 400 тысяч человек. Я посмотрел на это с изумлением. Что тогда делает терапевт? А терапевт — это универсальный солдат, который должен лечить все болезни: легочные, сердечные и т.д. Пульмонологи, кардиологи и другие узкоспециализированные врачи знают тонкости заболевания. Поэтому они призваны помогать в сложных случаях, проводить дифференцированные диагнозы, назначать непростое лечение, обучать врачей-терапевтов.

До сих пор медицина в определенном смысле — искусство. До сих пор лучшие доктора обладают максимально выраженной интуицией, ясным пониманием, что пациент — это личность.

— Судя по всему, в ближайшие годы работы у врачей меньше не станет. Как все-таки выдержать столь напряженный ритм и уберечь себя от профессионального выгорания? Вы, например, как справляетесь с большой нагрузкой? — У меня нагрузка совсем другого характера. Терапевт ежедневно принимает по 20 человек. Я же помимо консультирования пациентов пишу статьи, готовлю лекции, преподаю. Смена деятельности — это очень важная штука. Если врач имеет другие пристрастия кроме медицины — тоже хорошо, дает возможность очистить мозг. Конечно, это не значит, что я всегда в форме. В моменты очень сильной усталости возникает мысль о смене профессии. Но после отдыха про это забываю, помню лишь то, что занимаюсь любимым делом. — А что больше всего любите в своей работе? — Удачу в достижении медицинской задачи и в преподавании.

// ИНТЕРЕСЫ

Учителя. Ключевым событием в моей профессиональной жизни стал приход в клинику академика Александра Григорьевича Чучалина. Этого человека я считаю своим учителем. Благодарен я и моим вузовским преподавателям, которые сделали из меня терапевта. Своими учителями я также считаю моих коллег: у них я учусь разным хорошим качествам, отношению к делу, профессиональным тонкостям. Супруга. Мне очень повезло в личной жизни. В 1993 году в одном из санаториев я встретил свою будущую супругу. Она тоже врач, из Витебска. Две недели я помотался к ней в гости из Москвы, а потом понял, что эта женщина — моя судьба.

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

— Неужели такое понятие, как удача, применимо к работе врача? — Все не так просто, как пишут в книжках. До сих пор медицина в определенном смысле — искусство. До сих пор лучшие доктора обладают максимально выраженной интуицией, ясным пониманием, что пациент — это личность. Медицинская деятельность — это не только формаль-

чили желудок — пациент здоров. Я часто полагаюсь и на интуицию. Это когда ты понимаешь, что сидящий перед тобой человек вряд ли имеет проблемы с легкими, скорее всего у него соматическое заболевание. Любая гипотеза, естественно, проверяется, проводятся исследования. Но предварительный диагноз зачастую подсказывает именно шестое чувство.

Усталость возникает не от писанины, не от ходьбы по палатам, а от влияния людей, которые чем-то болеют. Будь моя воля, я бы совершенно поменял график работы медиков: врач должен на 2–3 дня полностью отключаться от клинической практики, восстанавливаться. ное знание стандартов лечения, удача здесь тоже важна. Например, недавно удалось помочь пациенту, который долгое время ходил по врачам, — его выворачивало наизнанку от кашля, никто не мог понять, в чем дело. Мы вспомнили, что кашлять человек может при болезни не только легких, но и желудка. Проле-

Нелегкий путь — Насколько сегодня высок уровень отечественной пульмонологии? — Успехи российской отрасли радуют. Достаточно сказать, что под руководством академика Александра Григорьевича Чучалина уже несколько лет делается пересадка легких — это очень

// ИНТЕРЕСЫ

Черная Дева Монтсерратская Скульптуру Девы Марии с младенцем в испанском монастыре Монтсеррат я видел два раза с разницей примерно в 10 лет. Первый раз ее взгляд словно прожег меня насквозь. Казалось, что она смотрит с ехидной улыбкой, видит все мои недостатки, страхи, страдания, проблемы. После

этого у меня было длительное «послевкусие», я еще долго не мог забыть эту встречу. В 2013 году в Барселоне был конгресс по пульмонологии, я опять посетил монастырь Монтсеррат. Вновь взглянул на эту Мадонну, ее взгляд говорил уже совершенно о других вещах. «Ну что ты беспокоишься? Все хорошо», — будто сказала мне она.

высокий технологический уровень. Причем пульмонология развита не только в Москве, но и в регионах: Екатеринбурге, Челябинске, Краснодаре, Новосибирске, Кемерово, Казани — всех городов не перечислишь. Уверен, что специалисты в регионах скоро тоже займутся пересадкой легких. С точки зрения хирургии при проведении таких операций нет серьезных технических трудностей. Нужно хорошее оборудование и лекарственное обеспечение, правда, очень дорогое, тем не менее это регионам под силу обеспечить. — Но ведь так было не всегда. Еще совсем недавно пульмонология входила в число аутсайдеров среди медицинских наук. — Действительно, долгое время не только в нашей стране, но во всем мире основное внимание уделялось сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям: от них чаще всего умирали. Поэтому на развитие кардиологии, онкологии шли все государственные деньги, а пульмонологическая служба оставалась в тени. Помню, еще в начале 90-х вся больница дрожала от страха, если привозили больного с приступом бронхиальной астмы, не знали — умрет он или нет. Тогда не было нужных лекарств. Если сравнивать с тем периодом, мы стали во много раз лучше вооружены — имеем очень большой арсенал средств для борьбы с легочными заболеваниями. От астмы уже не умирают, нет тяжелых статусов, вызовы скорой помощи по поводу астмы очень редки. Например, найти тяжелую бронхиальную астму в Москве, чтобы показать студентам, — это проблема. Сказалось и развитие лекарственной медицины, и бесплатное обеспечение астматиков лекарствами. — Прогресс в лечении легочных патологий способствует снижению количества больных в России?

// ИНТЕРЕСЫ

Мечта. Первый раз попал за границу в 1994 году и сразу — в Венецию. Там проходил международный медицинский форум. Иностранная действительность сильно ударила по психике — настолько все было необычно. Например, меня встретили со словами: «Мы заказали такси», а такси оказалось катером, который поехал по каналам. Мне нравится в Германии, в Чехии. Мечтаю побывать в Америке — это удивительная страна. Я там много раз был по работе, а сейчас хотелось бы именно попутешествовать. В профессиональном плане мечтаю, чтобы вся работа была в плановом порядке. Не было бы никаких безумных гонок, когда какую-то задачу нужно решить в течение пяти минут.

Терапевт — это универсальный солдат, который должен лечить все болезни: легочные, сердечные и т.д. Пульмонологи, кардиологи и другие узкоспециализированные врачи знают тонкости заболевания, призваны помогать в сложных случаях. — К сожалению, нет. Если брать официальную статистику по заболеваниям легких (хронический бронхит, ХОБЛ, бронхиальная астма), то их распространенность среди взрослого населения составляет примерно 4–4,5%. Но эти показатели не отражают истинного положения дел. На самом деле заболеваемость гораздо выше. Просто не все своевременно приходят в поликлинику. Некоторые люди

всю жизнь болеют, но не обращаются к врачам. И вспоминают о нас только тогда, когда становится совсем худо: начинает существенно снижаться качество их жизни. Более того, болезни, которые раньше считались редкими, перестают быть таковыми. Трудно сказать, в чем причина. С одной стороны, к ним увеличился интерес, о них стали больше знать и, как следствие, — лучше ди-

агностировать. А может, их количество действительно возросло. Например, раньше саркоидоз считался редкой патологией, сейчас это обычная болезнь, как пневмония или астма. Когда-то лимфангиолейомиоматоз был мало кому известен, сегодня его диагностируют все чаще и чаще. — С какими заболеваниями пациенты наиболее часто обращаются к пульмонологам? — В разные годы актуальны разные заболевания. Одно время было много пациентов с инфекционными болезнями, потом с бронхиальной астмой. Сейчас распространены заболевания курильщиков — ХОБЛ, болезни легких. По официальной статистике, в 2012 году заболеваемость ХОБЛ и бронхиальной астмой немного снизилась. А заболеваемость пневмониями в начале 2013 года, наоборот, увеличилась примерно в 1,5 раза. Это связано с распространением атипичных возбудителей пневмонии — ми-

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

коплазмы. Что касается гриппозных пневмоний, в 2013 году они хоть и были, и даже со смертельными исходами, но в целом реже, чем в 2009–2010 годах во время вспышки гриппа H1N1. — Почему от пневмонии в XXI веке продолжают умирать? — Пневмония всегда будет опасным заболеванием — и в

пациента лечиться дома — это нормальная практика. Но спустя несколько часов после визита к больному позвоните ему узнать, как дела. Ведь когда пациент восстанавливается дома, мы, честно говоря, не знаем, есть ли у него возможность купить препараты или нет, есть ли у него родственник или друг, которые бы могли помочь в этом вопросе, что с ним

Это вечная история: так же, как пуля борется с броней, микроб противостоит антибиотику. Микроб — это высокоорганизованное создание: живет умной жизнью, его очень трудно убить. Он всеми силами защищается. XXI, и в XXIII веке. Это вечная история: так же, как пуля борется с броней, микроб противостоит антибиотику. Микроб — это высокоорганизованное создание: живет умной жизнью, его очень трудно убить. Он всеми силами защищается. Для этого у него есть биопленки, ферменты, которые разрушают антибиотик, он прячет свои мишени, чтобы они не были повреждены. Придумывается новый антибиотик, микроб находит способы его обойти. Поэтому уровень смертности от пневмонии никогда не будет нулевым. К тому же, надо понимать, что в неблагоприятном исходе зачастую виноват сам пациент. Умирает-то кто? Преимущественно больные с алкогольной зависимостью, иммунными нарушениями. Высокий риск у больных-курильщиков, пациентов с ХОБЛ и ВИЧ.

— Что нужно делать, чтобы избежать ухудшения ситуации? — Здесь очень важно наблюдать за пациентом, иногда требуется почасовой мониторинг. Чтобы не допустить тяжелую пневмонию, зачастую нужно немногое. Например, оставили вы

будет через 2 или 6 часов? Кстати, мы в Москве сейчас пытаемся внедрить специальный протокол, в котором будут прописаны пошаговые инструкции, в частности пункт о том, что через 6 часов после визита нужно позвонить пациенту. — На какие антибактериальные препараты лучше сделать ставку? — Первая линия у пациентов до 30 лет — полусинтетические пенициллины и макролиды. Первая линия у пациентов 60-летнего возраста — защищенные пенициллины и респираторные фторхинолоны. Например, у компании «Сандоз» есть

отличные антибиотики — комбинированный препарат амоксициллин/ клавулановая кислота, а также левофлоксацин. В своей практике пульмонологи также используют другое лекарственное средство этой компании — иммуностимулирующий препарат, который применяется для профилактики хронических респираторных инфекций.

Лекарство и не только — В пульмонологии ключевую роль играют не только лекарственные препараты, но и немедикаментозные методики. — Реабилитация — важнейший фактор при лечении пациентов легочного профиля. Она включает целый комплекс мер преимущественно нелекарственного воздействия и направлена на восстановление социальных связей пациента. Дыхательная гимнастика, противоаллергический режим, отказ от табакокурения — это и многое другое помогает пациентам восстановить и поддерживать хорошее качество жизни. Иногда реабилитация имеет большее значение, чем лекарства. Например, при ХОБЛ такой же эффект, как от лекарственной терапии, могут оказать физические нагрузки. Для больных бронхиальной астмой основным видом реабилитации является информационная поддержка: они должны знать, как себя вести в тех или иных ситуациях. Я рад, что первым в нашей стране начал развивать вопросы обучения пациентов в пульмонологии. В // ИНТЕРЕСЫ

Переход на летнее время. Неизгладимое отрицательное впечатление! Встаешь утром, хочется солнечного света, чтоб взбодриться. А когда до 10 часов темень, как жить? Кроме всего прочего, эти люди, когда принимали такое решение, не учли, что в России очень высо-

ка распространенность депрессии. А для людей с депрессиями ночная темень — просто смертоубийство. Плохо и то, что еще один час разницы с Европой. Когда выезжаешь по работе туда, очень тяжело перестраиваться. В общем, в этой инициативе нет никакой пользы, один вред.

то: если пришел в больницу, доктор должен назначить лечение. Пожалуй, самое странное впечатление производит врач, который говорит: «Само пройдет». А в действительности иногда нужно подождать, и все обойдется: организм самостоятельно может справиться с болезнью. Речь идет о разных видах острых бронхитов и кашля, несерьезных респираторных инфекциях. Но убедить пациента отказаться от лечения зачастую бывает очень непросто. Так же, как сложно убедить отказаться от пагубного для легких курения, сделав выбор в пользу здорового образа жизни.

Рег. номер Амоксиклав®: П N 012124/01, П N 012124/02, 012124/03. Рег. номер Флексид®: ЛСР-006977/08. Рег.номер Бронхо-мунал®: П N011632/01, П N011633/01.

середине 90-х мы с коллегами разработали целую систему, которая до сих пор работает: первыми открыли школы для больных бронхиальной астмой и ХОБЛ, выпустили книжки и специализированный журнал для пациентов. Одно время даже работала телефонная линия помощи больным бронхиальной астмой. — Как относитесь к народной медицине? Насколько оправдано ее применение при лечении пациентов с ХОБЛ, бронхиальной астмой? — Я так считаю: когда не было современной медицины, была так называемая народная. Опасность ее заключается в том, что некоторые на нее слишком наде-

ются и болезнь переходит в тяжелые формы. Я не говорю, что народные средства не помогают, вовсе нет. Например, барсучий жир, ножные ванны хорошо влияют на гемодинамику. Но благодаря современному лечению человек может перейти совсем на другой уровень жизни. Например, сегодняшняя ингаляционная терапия для больных ХОБЛ, бронхиальной астмой позволяет жить человеку нормально или почти нормально, серьезно облегчает жизнь. А полагаться на народные средства или на эуфиллин 0,15 гр три раза в день — это устаревшие методы. К устаревшим также относится мнение, что все болезни легких нужно лечить. У нас так приня/ / С П РА В К А « P R O А Н Т И Б И О Т И К »

В портфель компании «Сандоз» входят лекарственные средства, которые давно стали препаратами выбора для отечественных пульмонологов. Препарат Амоксиклав®, относящийся к группе защищенных пенициллинов, используется при лечении пневмонии, бронхита бактериальной этиологии. В случае тяжелой инфекции исполь-

зуется антибактериальный препарат Флексид® (левофлоскацин). Кроме того, своим пациентам пульмонологи нередко прописывают Бронхо-мунал®, содержащий лизаты бактерий: этот препарат рекомендован пациентам различных возрастных групп, подверженным частым инфекциям верхних дыхательных путей и лор-органов.

— Что бы вы изменили в оказании медицинской помощи пациентам с заболеваниями легких и дыхательных путей? — Я бы ввел для больных ХОБЛ всех уровней такое же бесплатное лекарственное обеспечение, как и для пациентов с бронхиальной астмой. А еще бы строжайше контролировал качество лекарств, которые мы применяем, и в первую очередь, — антибиотиков. Иначе — слишком велик риск. Ведь, например, пневмония — это болезнь, от которой можно умереть. А если вводишь «воду» вместо лекарства, теряется драгоценное время, а вероятность неблагоприятного исхода резко возрастает. Контроль качества препаратов, которые уже используются, продаются в аптеках, находятся на складах, применяются в клинической практике врача, должен проводиться постоянно. Берется таблетка, изучается ее содержимое, данные полученных результатов сравниваются с параметрами, которые заявлены производителем этой таблетки. Я знаю, что такие проверки ведутся, но в масштабах всей страны подобные мероприятия должны проводиться с большей эффективностью. Тогда мы будет гарантированно защищены от ошибок, экономий, подделок.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Особенности воздействия на детский организм 75% современных препаратов, применяемых в педиатрии, никогда не изучались. Большинство сведений об их эффективности и безопасности экстраполированы из исследований с участием взрослых, это касается и рекомендуемой детям дозы. Между тем точный расчет педиатрических доз крайне важен. От него зависит эффективность лечения, риск развития побочных и токсических реакций, а когда речь идет о применении антибиотиков, то и риск возникновения и распространения антибиотикорезистентности в популяции.

Точно по курсу:

Елена Ушкалова, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова Минздрава РФ, профессор кафедры общей и клинической фармакологии Российского университета дружбы народов (РУДН).

ДОЗИРОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ПЕДИАТРИИ

мериканская академия педиатрии подчеркивает, что расчет дозы для детей не может проводиться путем простого пересчета доз, рекомендуемых взрослым: фармакокинетика лекарственных средств у детей существенно отличается и может значительно меняться по мере взросления ребенка, «созревания» его органов и систем. Кроме того, точность дозирования в большой степени зависит от наличия адекватных педиатрических лекарственных форм и прилагаемых к ним дозировочных устройств, а также от качества информации по этому вопросу в инструкции по применению препарата.

Опасная доза

Серьезные ошибки фармакотерапии совершаются в пе-

диатрии в 3 раза чаще, чем во «взрослой» медицине, самые распространенные среди них — ошибки дозирования. Так, в Великобритании их число только у госпитализированных детей составляет около 50 000 случаев в год. Чаще всего наблюдается 10-кратное изменение дозы вследствие неправильной постановки или интерпретации запятой в десятичных дробях. Как правило, ошибки дозирования совершаются при лечении детей до 5 лет. Риск развития серьезных последствий, включая летальные исходы, также наиболее высок у детей младшей возрастной группы, прежде всего у новорожденных и особенно недоношенных с незрелыми ферментативными системами, принимающими участие в метаболизме препаратов. Принято считать, что промахи с дозировкой чаще случаются

при лечении тяжелобольных детей. Однако по последним данным, частота ошибок дозирования при амбулаторном лечении детей не уступает, а иногда и превышает аналогичный показатель при госпитальной педиатрической терапии. Большинство исследований доказывают, что ошибки дозирования наиболее часто совершаются при применении анальгетиков и антибиотиков. Например, парацетамол считается одним из самых безопасных анальгетиков в педиатрии. Однако во Франции в 2006 году изза его передозировки произошло 9,8% непреднамеренных отравлений у детей в возрасте от 1 до 4 лет. В США слишком большая доза этого препарата — на первом месте среди причин острой печеночной недостаточности у детей (14%) и последующей трансплантации печени.

Передозировка антибактериальных средств тоже сопряжена с высоким риском развития серьезных неблагоприятных реакций. Превышение дозы антибиотиков с клавулановой кислотой так же, как и парацетамола, опасно для печени. Не менее серьезные проблемы, особенно при тяжелых инфекциях, может вызвать и назначение субтерапевтических доз антибиотиков — лечение будет неэффективным. Кроме того, назначение недостаточных доз антибактериальных препаратов опасно не только для конкретного пациента, но и для популяции в целом вследствие развития резистентности. Например, во Франции низкие дозы и длительные курсы лечения β-лактамными антибиотиками у детей оказались основными факторами риска колонизации пенициллинорезистентными штаммами пневмококка.

Ошибаются все Ошибки дозирования в медицинских учреждениях, как правило, обусловлены «человеческим» фактором: усталость, занятость, невнимательность врачей и среднего медперсонала. В домашних условиях родители или другие лица, ухаживающие за ребенком, часто не понимают важности точного дозирования и инструкции по применению препарата, одновременно используют два и более препаратов, содержащих одно и то же действующее вещество. Они также путаются в концентрациях жидких лекарственных форм и объемах мерных емкостей, не умеют разделить таблетку на равные части, испытывают cложности с приготовлением экстемпоральных растворов из твердых лекарственных форм и ошибаются с кратностью дозирования (например, каждые 3 часа вместо 6–8). Только треть (32,1%) американских женщин детородного возраста способны на основании инструкции по применению корректно описать процесс дозиро-

вания жидких педиатрических лекарственных форм и отмерить необходимую дозу препарата. В результате более 50% родителей дают ребенку неправильную дозу лекарства, что является причиной почти 70% предотвратимых нежелательных реакций у детей. Впрочем, серьезные затруднения при расчете педиатрических доз возникают не только у родителей, но и у специалистов здравоохранения. По данным ис-

ствовали стандартам Фармакопеи США. Неправильное дозирование часто связано с отсутствием специальных дозировочных устройств в упаковке препарата. Но и они не всегда гарантируют точность. Как показали результаты исследования в США, это происходит из-за неадекватной цены деления, не соответствующей рекомендуемым в инструкции по применению дозам.

Ошибки дозирования в медицинских учреждениях, как правило, обусловлены «человеческим» фактором: усталость, занятость, невнимательность врачей и среднего медперсонала. следования в США, сделать это правильно без таблиц по дозированию в спокойной обстановке смогли лишь 65% врачей отделения догоспитальной неотложной помощи, с таблицами — 94%. Без сомнения, при напряженном режиме работы доля ошибок увеличивается. Назначая препараты, врачи, так же как и родители, путаются в концентрациях жидких лекарственных форм, что приводит к передозировке или недостаточному дозированию, медсестры — неправильно рассчитывают концентрацию при приготовлении экстемпоральных лекарственных форм, требующих растворения или разведения. В исследовании, проведенном в педиатрическом отделении неотложной помощи, отклонение в концентрациях растворов для парентерального введения более чем на 50% от расчетных, было обнаружено в 7% шприцев. Сложности с делением таблеток испытывают даже профессиональные фармацевты — 5,7% половинок разделенных фармацевтами таблеток отличались от идеального веса более чем на 15% и только 7 (31,8%) из 22 фрагментов соответ-

При этом ни в одном случае сама инструкция не содержала объяснения того, как использовать дозировочное устройство, если назначенная врачом доза не совпадает с промаркированными на нем количествами. Исследование выявило и другие недостатки в инструкциях по применению, которые потенциально повышали риск ошибок. Например, множественные и нестандартизованные единицы измерения (мл, см3, унции, чайные и столовые ложки и т.д.), нестандартные аббревиатуры, а также отсутствие предостережения о том, что устройство может применяться только для дозирования данного препарата.

Разумные меры По мнению международных экспертов, для повышения эффективности и безопасности фармакотерапии в педиатрии необходимо создание специальных детских лекарственных форм, а также распространение адекватной информации по их применению. Наиболее рациональными для использования в педиатрии признаны жидкие формы. При

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

этом важно, чтобы они были снабжены специальным дозировочным устройством с адекватной маркировкой. Большинство исследований показывают, что родители совершают гораздо меньше ошибок при применении градуированных пипеток и оральных шприцов. Европейское агентство по лекарственным сред-

рецептов без применения аббревиатур и с указанием доз в стандартизованных единицах измерения. Предотвращению ошибок дозирования в медучреждениях также способствует создание лекарственной политики, оптимизация организации работы медперсонала и электронная форма назначений препаратов.

Нельзя делить комбинированные препараты, где концентрация одного из ингредиентов колеблется в зависимости от размера таблетки, например, амоксициллин/ клавуланат, ирбесартан/гидрохлортиазид, оксикодон/ацетаминофен и другие.

ствам считает их наиболее точными дозировочными устройствами и рекомендует использовать при дозировке препаратов с узким терапевтическим индексом, а также при отмеривании средств для детей младшего возраста. Чтобы снизить ошибки дозирования среди врачей, медсестер и пациентов, важно обеспечить их адекватной и четкой информацией, содержащейся, прежде всего, в инструкции по применению препарата. Для улучшения ее восприятия рекомендуется дополнять тексты по дозированию пиктограммами. Уменьшению просчетов также способствует сокращение числа препаратов, содержащих одно и то же действующее вещество в разных концентрациях. В частности, FDA рекомендовало производителям жидкого парацетамола для детей перейти на выпуск препаратов с одной концентрацией и снабдить их надежными мерными устройствами. Кроме того, важную роль играет и разработка рекомендаций по лечению различных заболеваний, в том числе стандартизация рекомендуемых доз, разборчивое написание

Однако, несмотря на важность всех вышеперечисленных мер, главные усилия должны быть направлены на искоренение потенциальных источников ошибок дозирования, в том числе «таящихся» в инструкции по медицинскому применению. С этой

целью мы проанализировали инструкции двух препаратов амоксициллина/клавуланата с соотношением компонентов 4:1, рекомендуемых для применения у детей.

Сравнение инструкций по применению препаратов Амоксиклав® и диспергируемых таблеток амоксициллина/клавуланата другого фармпроизводителя При сравнении информации в инструкциях по применению лекарственных форм двух препаратов выявлены следующие различия: 1. Препараты выпускаются в разных лекарственных формах. Амоксиклав® в форме порошка для приготовления суспензии для приема внутрь, другой препарат — в форме диспергируемых таблеток, которые производитель рекомендует проглатывать целиком или растворять перед употреблением в воде. 2. Амоксиклав® разрешен для применения, начиная с периода новорожденности, в дозе 30 мг/кг/сут (по амокси-

/ / П ОЧ Е М У Н Е Л Ь З Я Д Е Л И Т Ь ТА Б Л Е Т К И ?

Международные эксперты предостерегают от деления твердых лекарственных форм. Такая практика даже при использовании специальных устройств (tablet splitters) не обеспечивает точность дозирования, может оказывать негативное влияние на стабильность препарата и всасываемость в ЖКТ, а также переносимость и органолептические свойства (вкус, запах). Против деления таблеток официально выступают Американская медицинская ассоциация (American Medical Association — АМА) и Американская ассоциация фармацевтов (American Pharmacists Association), а регуляторный орган США (FDA) разместил на сайте предостережения для пациентов «Деление таблеток: рискованная практика». Исклю-

чением будут таблетки, которые произведены с помощью специальной технологии, обеспечивающей равномерное распределение активного вещества на единицу объема, имеют специальную риску, а в инструкции по применению есть информация о возможности деления. Нельзя делить комбинированные препараты, где концентрация одного из ингредиентов колеблется в зависимости от размера таблетки, например, амоксициллин/клавуланат, ирбесартан/гидрохлортиазид, оксикодон/ацетаминофен и другие. Не стоит этого делать, если лекарственные формы имеют специальные покрытия, например кишечнорастворимые: это ведет к распаду действующего вещества или повышает его токсичность.

циллину) в 2 приема; начиная с 3-месячного возраста и до 12 лет (и/или массой тела до 40 кг) — в дозе 20–40 мг/кг в 3 приема. Таблетки амоксициллина/клавуланата, содержащие 125 мг + 31,25 мг действующего вещества, предназначены для применения в возрастных группах от 3 месяцев до 2 лет и от 2 до 7 лет в дозе 20–30 мг амоксициллина и 5–7,5 мг клавуланата на кг массы тела/сут (обычно это составляет дозу 125/31,25 мг) соответственно 2 и 3 раза в сутки. При тяжелых инфекциях эти дозы в обеих возрастных группах разрешено удваивать. Максимальная суточная доза диспергируемых таблеток составляет 60 мг амоксициллина и 15 мг клавулановой кислоты на кг массы тела. 3. В упаковку Амоксиклава® вложена градуированная дозировочная пипетка с ценой деления 0,1 мл, что обеспечивает точность дозирования амоксициллина 2,5 мг при использовании суспензии 125/31,25 мг в 5 мл готовой суспензии и 5 мг — при использовании суспензии 250/62,5 мг. В упаковке другого препарата дозировочного устройства нет. Как делить таблетку, в инструкции по применению не указано. К тому же отсутствие на ней риски говорит, что производитель не предполагает деление таблетки. На следующем этапе мы проанализировали возможности дозирования сравниваемых препаратов у детей разного возраста (табл. 1 и 2). Как видно из табл. 1, градуированная дозировочная пипетка, вложенная в упаковку Амоксиклава®, обеспечивает практически стопроцентную точность дозирования по сравнению с расчетной дозой. Максимальные отклонения суточной дозы от расчетной могут составить 2,5– 5 мг/сут — например, при расчете дозы (исходя из 20 мг/кг/сут)

ребенку 5 лет с весом 20 кг. В этом случае минимальная расчетная суточная доза препарата составит 400 мг по амоксициллину, а реально ребенок может получить 397,5 мг при использовании суспензии 125/31,25 мг в 5 мл и 405 мг — суспензии 250/62,5 мг в 5 мл (погрешность от 0,625% до 1,25%). Однако и столь незначительных отклонений в дозировании можно избежать, если предупредить родителей, что 2 раза в сутки ребенок должен получить 5,3 мл суспензии 125/31,25 мг в 5 мл или 2,7 мл суспензии 250/62,5 мг в 5 мл, а 1 раз — 5,4 мл или 2,6 мл соответственно. Аналогично можно скорректировать точность дозирования и при использовании максимальных (40 мг/кг/сут) суточных доз Амок-

с массой тела 20 мг суточная доза таблеток на кг массы составляет 18,75 мг/кг/сут (по амоксициллину), ребенку 7 лет с массой тела 24 кг — 15,6 мг/кг/сут. В других случаях (дети 3 месяцев, 1 года, 7 лет) реальная доза на кг массы тела превышает максимально допустимую производителем (60 мг/кг/сутки по амоксициллину). Использование диспергируемых таблеток не обеспечивало адекватного дозирования в пересчете на мг/кг массы тела практически ни в одной возрастной группе даже при условии деления таблеток пополам, что не предусмотрено инструкцией по применению и не рекомендуется для комбинированных препаратов типа амоксициллина/клавуланата в целом. При этом суточ-

Главные усилия должны быть направлены на искоренение потенциальных источников ошибок дозирования, в том числе «таящихся» в инструкции по медицинскому применению. сиклава®, однако даже при отсутствии коррекции разница между расчетной и реальной дозой препарата столь мала, что не может оказать существенного влияния на его эффективность или переносимость. Суточная доза клавулановой кислоты при применении Амоксиклава® в любой дозе во всех возрастных группах не превышала максимальный рекомендуемый регуляторными органами уровень 10 мг/кг. Что касается диспергируемых таблеток (табл. 2), то пересчет доз, представленных в инструкции по применению, на мг/кг массы тела в сутки, показал, что в некоторых возрастных группах не удается достичь даже минимальной рекомендуемой самим же производителем дозы — 20 мг/ кг/сут по амоксициллину. Например, при назначении в дозе 125 мг 3 раза в сутки ребенку 5 лет

ная доза клавулановой кислоты (15,625 мг/кг) в случае использования максимальной дозы диспергируемых таблеток у детей 3 месяцев, 1 года, 2 и 7 лет превышала не только максимальную рекомендуемую регуляторными органами (10 мг/кг), но и максимально допустимую инструкцией по применению препарата (15 мг/кг), что опасно с точки зрения развития гепатотоксических реакций. При расчете максимально рекомендуемых суточных доз в четырех из семи проанализированных случаев (2, 7, 10 и 11 лет) оказалось, что ребенок должен принять 6 таблеток препарата в сутки, а в одном случае (ребенок 5 лет с массой тела 20 кг) — 9 (!) таблеток с содержанием действующего вещества 125 мг + 31,25 мг — это 3 таблетки в один прием, что Европейская комиссия по ле-

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Таблица 1. Возможности дозирования препарата Амоксиклав® Возраст

Масса тела*

Минимальная суточная доза при расчете на массу тела (по амоксициллину)

Максимальная суточная доза при расчете на массу тела (по амоксициллину)

Максимально приближенный к расчетным значениям режим дозирования (мл, для суспензии, содержащей 125 и 250 мг амоксициллина в 5 мл соответственно) 3 месяца

6 кг

1 год

10 кг

2 года

12 кг

5 лет

20 кг

7 лет

24 кг

10 лет

30 кг

11 лет

35 кг

120 мг/сутки

240 мг/сутки

4,8 мл и 2,4 мл в сутки 1,6 мл и 0,8 мл (разовая доза)

9,6 мл и 4,8 мл в сутки 3,2 мл и 1,6 мл (разовая доза)

200 мг/сутки

400 мг/сутки

8 мл и 4 мл в сутки 2,7 мл и 1,3 мл (разовая доза)

16 мл и 8 мл в сутки 5,3 мл и 2,7 мл (разовая доза)

240 мг/сутки

480 мг/сутки

9,6 мл и 4,8 мл в сутки 3,2 мл и 1,6 мл (разовая доза)

19,2 мл и 9,6 мл в сутки 6,4 и 3,2 мл (разовая доза)

400 мг/сутки

800 мг/сутки

16 мл и 8 мл в сутки 5,3 мл и 2,7 мл (разовая доза)

32 мл и 16 мл в сутки 10,7 мл и 5,3 мл (разовая доза)

480 мг/сутки

960 мг/сутки

19,2 мл и 9,6 мл в сутки 6,4 и 3,2 мл (разовая доза)

38,4 мл и 19,2 мл в сутки 12,8 мл и 6,4 мл (разовая доза)

600 мг/сутки

1200 мг/сутки

24 мл и 12 мл в сутки 8,0 мл и 4,0 мл (разовая доза)

48 мл и 24 мл в сутки 16 мл и 6 мл (разовая доза)

700 мг/сутки

1400 мг/сутки

28 мл и 14 мл в сутки 9,3 мл и 4,7 мл (разовая доза)

56 мл и 28 мл в сутки 18,7 мл и 9,3 мл (разовая доза)

* Среднее значение массы тела для соответствующего возраста по данным центильных таблиц.

Концентрация активного вещества в суспензии, получаемой при растворении таблетки, может быть неодинаковой на разных «уровнях» (выше — на дне, где имеется осадок, меньше — в верхней части).

карственным средствам считает неприемлемым для педиатрических лекарственных форм. Применение в данном случае лекарственной формы 250 мг + 62,5 мг является off-label, т.к. она разрешена для использования только у детей старше 7 лет. Необходимость приема 6–9 таблеток препарата в сутки, безусловно, сопряжена с высоким риском несоблюдения рекомендуемого режима применения.

Теоретически можно предложить родителям ребенка растворить таблетку в 100 мл воды и самостоятельно рассчитать нужный объем раствора — разовую дозу. Однако это требует соответствующих навыков, наличия в доме емкости 100 мл с делениями на 5–10 мл и сопряжено с высоким риском ошибок. Кроме того, концентрация активного вещества в суспензии, получаемой при растворении таблетки,

может быть неодинаковой на разных «уровнях» (выше — на дне, где имеется осадок, меньше — в верхней части). Вывод: Сравнительный анализ показал, что Амоксиклав® удовлетворяет критериям, предъявляемым к педиатрическим препаратам: он выпускается в рациональной лекарственной форме и снабжен градуированной дозировочной пипеткой, обеспечивающей точность дозирования во всех возрастных группах детей. Рекомендуемые дозы препарата (и по амоксициллину, и по клавуланату) соответствуют данным, полученным в клинических исследованиях, и рекомендациям регуляторных органов. Напротив, диспергируемые таблетки крайне неудобны для дозирования в педиатрической практике. Информация по дози-

Таблица 2. Возможности дозирования препарата диспергируемых таблеток амоксициллина/клавуланата другого фармацевтического производителя

Возраст

Масса тела*

3 месяца

6 кг

1 год

2 года

5 лет

7 лет

10 лет

Рег. номер Амоксиклав®: П N 012124/01, П N 012124/02, 012124/03.

11 лет

10 кг

12 кг

20 кг

24 кг

30 кг

35 кг

Минимальная суточная доза при расчете на массу тела по амоксициллину

Максимальная суточная доза при расчете на массу тела по амоксициллину

Максимально приближенный к расчетным значениям режим дозирования при использовании диспергируемых таблеток 120 мг/сутки

360 мг/сутки

0,5 таблетки 125 мг 2 раза в сутки (т.е. 125 мг/сутки или 20,8 мг/кг/ сутки по амоксициллину и 5,2 мг/кг/сутки по клавуланату)

1 таблетка 125 мг 3 раза в сутки (т.е. 375 мг/сутки или 62,5 мг/ кг/сутки по амоксициллину и 15,625 мг/кг/сутки по клавуланату)

200 мг/сутки

600 мг/сутки

1 таблетка 125 мг 2 раза в сутки (т.е. 250 мг/сутки или 25 мг/кг/ сутки по амоксициллину и 6,25 мг/кг/сутки по клавуланату)

2,5 таблетки 125 мг 2 раза в сутки (т.е. 625 мг/сутки или 62,5 мг/ кг/сутки по амоксициллину и 15,625 мг/кг/сутки по клавуланату)

240 мг/сутки

720 мг/сутки

1 таблетка 125 мг 2 раза в сутки (т.е. 250 мг/сутки или 20,8 мг/кг/ сутки по амоксициллину и 5,2 мг/кг/сутки по клавуланату)

2 таблетки 125 мг 3 раза в день (т.е. 750 мг/сутки или 62,5 мг/ кг/сутки по амоксициллину и 15,625 мг/кг/сутки по клавуланату)

400 мг/сутки

1200 мг/сутки

1 таблетка 125 мг 3 раза в сутки (т.е. 375 мг/сутки или 18,75 мг/ кг/сутки по амоксициллину и 4,7 мг/кг/сутки по клавуланату)

3 таблетки 125 мг 3 раза в сутки (т.е. 1125 мг/сутки или 56,25 мг/ кг/сутки по амоксициллину и 14,1 мг/кг/сутки по клавуланату)

480 мг/сутки

1440 мг/сутки

1,5 таблетки 125 мг 3 раза в сутки (т.е. 562,5 мг/сутки или 23,4 мг/ кг/сутки по амоксициллину и 5,9 мг/кг/сутки по клавуланату)

2 таблетки 250 мг 3 раза в сутки (т.е. 1500 мг/сутки или 62,5 мг/ кг/сутки по амоксициллину и 15,625 мг/кг/сутки по клавуланату)

600 мг/сутки

1800 мг/сутки

1 таблетка 250 мг 3 раза в сутки (т.е. 750 мг/сутки или 25 мг/кг/ сутки по амоксициллину и 6,25 мг/кг/сутки по клавуланату)

2 таблетки 250 мг 3 раза в сутки (т.е. 1500 мг/сутки или 50 мг/кг/ сутки по амоксициллину и 12,5 мг/кг/сутки по клавуланату)

700 мг/сутки

2 100 мг/сутки

1 таблетка 250 мг 3 раза в сутки (т.е. 750 мг/сутки или 21,4 мг/кг/ сутки по амоксициллину и 5,4 мг/кг/сутки по клавуланату)

2 таблетки 250 мг 3 раза в сутки (т.е. 1500 мг/сутки или 42,9 мг/ кг/сутки по амоксициллину и 10,7 мг/кг/сутки по клавуланату)

Рекомендуемый инструкцией режим дозирования (по амоксициллину) в соответствии с возрастом и массой тела 1 таблетка по 125 мг 2 раза в сутки (250 мг/сутки или 41,7 мг/кг/сутки)

1 таблетка по 125 мг 2 раза в сутки (250 мг/сутки или 25 мг/кг/сутки)

1 таблетка по 125 мг 2 раза в сутки (250 мг/сутки или 20,8 мг/кг/сутки)

1 таблетка по 125 мг 3 раза в сутки (375 мг/сутки или 18,75 мг/кг/сутки)

1 таблетка по 125 мг 3 раза в сутки (375 мг/сутки или 15,6 мг/кг/сутки)

1 таблетка по 250 мг 3 раза в сутки (750 мг/сутки или 25 мг/кг/сутки)

1 таблетка по 250 мг 3 раза в сутки (750 мг/сутки или 21,4 мг/кг/сутки)

* Среднее значение массы тела для соответствующего возраста по данным центильных таблиц.

рованию препарата, представленная в инструкции, не позволяет в большинстве возрастных групп детей обеспечить уровень доз в пересчете на кг массы тела, рекомендуемых самим же производителем, и таким образом предрасполагает к потенциальным ошибкам дозирования. Мак-

симально рекомендуемая доза диспергируемых таблеток амоксициллина/клавуланата другого фармацевтического производителя (60 + 15 мг/кг/сут) для детей младше 2 лет не изучена в клинических исследованиях в данной возрастной группе, о чем свидетельствует соответствующее ука-

зание в инструкции по применению оригинального препарата амоксициллина/клавуланата. Максимальная доза клавулановой кислоты (15 мг/кг/сут), рекомендуемая производителем диспергируемых таблеток, превышает максимальную дозу, рекомендуемую регуляторными органами РФ.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС

Грипп:

Текст: Ирина Ковалева

история с географией Во времена Гиппократа грипп распространялся по миру со скоростью колесницы, в Средние века — со скоростью кареты и дилижанса, в эпоху Возрождения инфекция пересела на корабли, в ХХ столетии — в поезда, автомобили и самолеты. Да что там самолет! Вирус прокатился на борту «Шаттла» на околоземную орбиту, где специалисты составили его молекулярную карту. Хотя наиболее эффективным способом борьбы с ним считается вакцинация, применявшиеся в прошлом методы профилактики и лечения гриппа все еще

18 не утратили своей актуальности.

Перинфский кашель Гиппократ был убежден: олимпийские боги насылают на людей поветрие «горловых болезней» для очищения от «скверны мира» — «катарсиса». Это слово в те времена использовалось в том же значении, в каком мы сейчас говорим «грипп». В 412 году до н. э. неизвестная болезнь охватила жителей Перинфа — города во Фракии, а оттуда перекинулась и на другие греческие поселения. Главным ее симптомом был затяжной кашель с выделением «грязной» на вид мокроты, часто переходивший в воспаление

«крестьянской лихорадки» (одно из названий гриппа в Средние века) широко использовалось в Европе вплоть до эпохи Возрождения. В наши дни «лечение» алкоголем не практикуется уже хотя бы потому, что он не совместим с препаратами, применяющимися при гриппе. А вот мед прекрасно зарекомендовал себя, только класть его нужно не в бокал с вином, а в чашку с чаем.

Восточная лихорадка Начиная с XII века человечество подверглось более чем 130 атакам гриппа — столько раз Гиппократ рекомендовал пациентам лечиться с помощью меда и красного вина.

Из европейских стран корабли доставили «восточную лихорадку» в Новый Свет — Америку, где от нее спасались с помощью красного стручкового перца. «пневмы» — души, то есть легких. Отец медицины подробно рассказал о «перинфском кашле» в трактате «Эпидемии», вошедшем в собрание его сочинений «Гиппократов корпус». Это описание принято считать первым в истории медицины упоминанием о гриппе. В состав снадобья, которым лечили загрипповавших больных в Древней Греции, входили золотой порошок и чеснок. Историк Плутарх (45–127 гг.) советовал перед приемом этого средства сутки поголодать. Золота грипп не боится, а вот чеснок применяется с лечебно-профилактической целью и по сей день. Гиппократ предписывал пациентам прибегать в подобных случаях к меду, добавляя его в подогретое красное вино или просто понемногу рассасывая во рту. А в Древнем Риме главным лекарством от гриппа считался перебродивший виноградный сок. Горячее красное вино с пряностями в качестве средства от

возникали его эпидемии и пандемии. Первая официально зафиксированная в исторических хрониках пандемия случилась в XVI веке в Европе, когда плотность населения возросла, а ее контакты с другими частями света расширились. Заболевание связывали с последствиями охлаждения — influenza di freddo,

так родилось еще одно название гриппа — инфлюэнца. Из европейских стран корабли доставили «восточную лихорадку» в Новый Свет — Америку, где от нее спасались с помощью красного стручкового перца. И правильно делали! Перец уменьшает образование слизи, расширяет бронхи, обладает вяжущими и противомикробными свойствами. Алкалоид капсаицин, придающий перцу жгучесть и остроту, активизирует кровообращение, улучшает отток лимфы и стимулирует иммунитет. Чтобы «лекарство» меньше жгло,

// ПО РЕЦЕПТУ ЭМПЕДОКЛА

Древнегреческий философ, поэт и врач Эмпедокл для профилактики гриппа зимой носил медные сандалии, а великий Аристотель засыпал с медным шариком в руке, чтобы боги не наслали на него болезнь во сне. Оба были абсолютно правы! Медь усиливает противовирусные свойства аскорбиновой кислоты: встретившись на поверхности вируса гриппа, они разрушают его оболочку. Принимать их нужно вместе — в составе витаминных комплексов, а также заваривать травяной чай из полыни, тысячелистника, зверобоя и душицы — эти растения содержат медь.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС

ко в день — и доктор не понадобится!» Особенно популярен был чай из мелко нарезанного яблока с мятой или корицей: его использовали во время заболевания в качестве жаропонижающего средства.

Французский катар

Томас Сиденгам.

нужно высыпать его на спинку языка (а не на корень, где сосредоточены рецепторы, воспринимающие горький вкус) и сразу же запить водой.

Английская потница В XVII веке по Европе прокатилось пять крупных эпидемий гриппа, в XVIII веке — три. В Лон-

Придворный врач Людовика XIV (1638–1715) — Пюрго именовал грипп «катаром» из-за катарального воспаления миндалин и слизистой оболочки глотки. Из записей королевского лекаря следует, что для катара характерна перемежающаяся лихорадка с резкими подъемами температуры. Считая пульс больного, Пюрго отмечал, что «он то учащенный или размеренный, то затухающий или напряженный». Загрипповавшего монарха лечили коньяком с горячим молоком и бульоном из лягушек с улитками. Такой супчик и правда снижает температуру, уменьшает боль в горле и смягчает кашель. Вот только человек, не привыкший к поеданию лягушек, вряд ли решится его отведать! К счастью, куриный бульон

Диагноз «грипп» ежегодно появляется в медицинских картах 40–50 миллионов россиян. После каждой вспышки респираторных инфекций наша страна лишается 10 миллиардов рублей.

доне болезнь окрестили «английской потницей». Во время эпидемии в 1675 году знаменитый врач Томас Сиденгам (1624–1689) высказал предположение об инфекционной природе этой самой «потницы» и описал одну из ее разновидностей — «коматозную лихорадку», сопровождавшуюся менингоэнцефалитом. Для ее профилактики британцы налегали на яблоки в соответствии с английской пословицей: «Ябло-

действует не хуже: в нем тоже много аминокислоты цистеина, которая обладает свойством разжижать мокроту, уменьшать заложенность носа и облегчать дыхание. Ну а вместо коньяка в молоко лучше добавить мед.

Русская болезнь Свое современное название грипп (по-французски — grippе, в латинизированном варианте — grippus) получил во время эпиде-

мии 1742–1743 годов. Происходит оно от глагола gripper — «схватывать», «овладевать»: впервые его использовал французский врач по фамилии Саваж, чтобы подчеркнуть внезапность начала и быстроту передачи заболевания. Во французских словарях это слово начинает фигурировать с 1763 года, после чего возникает в немецком (Grippе), английском (grippе), испанском (gripе), голландском (griep) и т. д. В России диагноз «грипп» появился лишь на рубеже XVIII–XIX веков. Разговором о нем, состоявшемся в июле 1805 года в аристократическом салоне Петербурга, открывается роман Льва Толстого «Война и мир». Автор сообщает нам, что Анна Павловна Шерер, встречая первого приехавшего на вечер чиновного князя Василия, жалуется ему на кашель: «несколько дней, у нее был грипп, как она говорила (грипп был тогда новое слово, употреблявшееся только редкими)». Ну а самым первым упоминанием о гриппе в русских письменных источниках считается строчка, появившаяся в ноябре 1799 года в юношеском дневнике поэта и ученого-филолога Александра Христофоровича Востокова (1781–1864). Называется этот дневник «Летопись моя», а сказано в нем вот что: «Сплю в первом кабинете. Грип». Вторым, кто проговорился о новомодной болезни, был Пушкин. В письме от 24 февраля 1831 года он предупреждает поэта Петра Александровича Плетнева (1792–1865/66): «Говорят, в П.<етер> Б.<урге> грип». В словарях этот термин встречается с 1847 года. Например, в словаре, составленном Владимиром Далем (1801–1872) в начале 1860-х годов, читаем: «Грипп — болезнь, повальное поражение слизистых оболочек; насморк и кашель с лихорадкой. Грипный — относящийся к гриппу». Интересно, что прилагательное «гриппозный», использующееся в наши дни, зафиксировано в

Испанский грипп, или «испанка», стал, пожалуй, самой массовой пандемией гриппа за всю историю человечества. В 1918–1919 годах во всем мире от него умерло приблизительно 50–100 млн человек. Эпидемия началась в последние месяцы Первой мировой войны и быстро затмила это крупнейшее кровопролитие по количеству жертв.

словарях лишь с 1892 года. Тогда оно было в ходу наряду с другими формами — «грипный» и «гриповый», которые давно уже вышли из употребления. Некоторые филологи считают, что слово «грипп» — никакое не французское, а наше, русское! Происходит оно от существительного «хрип», переосмысленного французами и позаимствованного от них другими европейцами. Причем на этой версии настаивают не отечественные лингвисты, а филологи из Германии, ссылающиеся на немецкий словарь провинциализмов 1792 года, где Grippе толкуется как «русская болезнь». Получается, что это слово вполне могло вернуться к нам в иностранном обличье!

Народные средства В лечебниках той поры содержалось множество рекомендаций по лечению гриппа — парить

ноги, пить чай с медом и малиной, ставить банки. Вот цитата из одного такого руководства, вышедшего во второй половине XIX века: «Как только болезнь выяснится, надо сразу же дать пациенту слабительное и заставить его хорошо пропотеть с помощью горячего настоя липового цвета. После обильного пота пусть примет на ночь средство, которое готовится так. Натереть на терке средней величины луковицу, залить бутылкой (литром) кипящего молока, но не кипятить, а дать настояться 20 минут в темном месте. Все выпить горячим. Если кто-нибудь не сможет сразу выпить всю бутылку, половину принять вечером, а вторую половину — утром, но обязательно в горячем виде. И так несколько дней. Грип пройдет без всяких осложнений». В пользе лука сомневаться не приходится, а вот слабительное,

применявшееся для борьбы с интоксикацией, себя не оправдывает. Гораздо эффективнее обильное питье, которое выводит продукты воспаления через почки и способствует усиленному потоотделению, необходимому для снижения температуры. От применения банок сейчас тоже отказались, особенно при гриппе. Изобретены они были на Руси, названы рожками и нигде в мире больше не применялись. Возможно, иноземным лекарям наше «фирменное» средство от гриппа казалось варварским. Действительно, судя по описанию Владимира Даля, процедура была не для слабонервных. Банки изнутри разогревали подожженной паклей, от которой отрывались горящие кусочки, угрожавшие ожогом коже пациента и пожаром его дому. А держали их до тех пор, пока на коже не появлялись пузыри, как

ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС

при мокрых мозолях. Такие банки называли «сухими» в отличие от другой разновидности — «кровяных рожков», которые ставили для отсасывания «подрожечной» крови, предварительно нанеся на кожу неглубокие насечки. Со временем о «кровяных» банках забыли, а «сухие» стали применять щадяще, не допуская сильного разогрева, чреватого ожогами, и оставляя не дольше 10–15 минут, чтобы на коже пациента появились только багровые пятна (результат прилива крови к расширенным сосудам и кровоизлияния из разорвавшихся капилляров), но ни в коем случае не пузыри. Считалось, что правильно поставленные банки оказывают положительное рефлекторное воздействие на бронхи, легкие и плевру — усиливают приток крови и лимфы к этим органам, улучшают питание и сопротивляемость тканей, стимулируют быстрое рассасывание очагов воспаления. До недавних пор бытовало мнение, что даже кровоподтеки на месте банок идут на пользу организму: это своего рода аутогемотерапия, повышающая защитные силы больного. Однако выяснилось, что такие же кровоподтеки, как на спине, после банок образуются и на плевре, а это уже дополнительная травма для бронхолегочной системы, и значит, как минимум задержка выздоровления. Если же учесть, что при гриппе свертываемость крови снижается, такая «терапия» чревата внутренним кровотечением! К тому же банки могут способствовать распространению инфекции в организме. А вот горчичники (еще одно ноу-хау отечественной медицины) при гриппе применяют и по сей день, но лишь после того, как пройдет жар: они с успехом заменяют банки.

Прививки против гриппа

Пандемия «испанки», свирепствовавшей на земном шаре в 1918–1920 годах, унесла в 2 раза больше жизней, чем

Первая мировая война. В числе 21 640 000 жертв безжалостной инфекции была 26-летняя звезда немого кино Вера Холодная. А первые прививки против гриппа были разработаны только во время Второй мировой войны. Вакцины первого поколения — так называемые цельновирионные. Они предназначались в первую очередь для массовой вакцинации больших коллективов, их вводили внутрикожно при помощи пневматического шприца. Прививка обеспечивала достаточный иммунитет против инфекции, но нередко вызывала побочные эффекты местного и общего характера (головная и мышечная боль, недомогание, повышение температуры, аллергические реакции у людей, сенсибилизированных к яичному белку: ведь ее готовили на культуре куриных эмбрионов). Вакцины второго поколения изготавливают из разрушенных вирусов. Они переносятся лучше. В середине 90-х годов в нашей стране использовалась АГХ-вакцина (адсорбированная гриппозная химическая вакци-

дациями ВОЗ. В России успешно производится полимер-субъединичная вакцина Гриппол, которую вводят взрослым и детям старше 3 лет. Из зарубежных хорошо зарекомендовал себя Инфлювак, произведенный с помощью высоких технологий: те, кому он вводится, в 12 раз реже болеют гриппом, чем не вакцинированные. Детские вакцины закапывают в нос или рот — ведь малыши не любят уколов! Впрочем, взрослые тоже охотнее идут на прививку с помощью капель или спрея. В 90-е годы в нашей стране применялась живая тканевая вакцина для перорального введения (через рот) и интраназальная яичная (аллантоисная) — ее закапывали в нос 2 раза с интервалом 20–30 дней. В 1997 году ученые из американского Национального института аллергии и инфекционных болезней создали назальный спрей для иммунизации против внезапно объявившегося австралийского гриппа. Обеспечить сограждан традиционной вакциной, которую вводят под кожу, специалисты уже не успевали. На ее разработку и клини-

Вакцины третьего поколения лишены побочных эффектов, содержат максимум антигенных компонентов, стимулирующих иммунитет, и практически не вызывают нежелательных реакций. на). На смену ей пришли сплитвакцины, например Ваксигрипп и некоторые другие, разрешенные к применению у взрослых и детей после 6-месячного возраста. Вакцины третьего поколения лишены побочных эффектов, содержат максимум антигенных компонентов, стимулирующих иммунитет, и практически не вызывают нежелательных реакций. Состав таких иммунных препаратов ежегодно обновляется в соответствии с рекомен-

ческие испытания ушло бы не менее 8 месяцев, но спрей — другое дело. Он применяется наружно и не требует высокой степени очистки вакцинного препарата — его можно произвести в рекордно короткие сроки. 86% американцев, привитых назальным спреем, не заболели во время эпидемии 1997–1998 гг. Удивляться этому не приходится — ведь среди всех способов защиты от гриппа вакцинация остается самым надежным.

КАК ЭТО БЫЛО

Группа спасения:

ТЕКСТ:

Ирина Ковалева

ПРОШЛОЕ И НАСТОЯЩЕЕ АНТИБИОТИКОВ ПЕНИЦИЛЛИНОВОГО РЯДА Загадка зеленой плесени

Ни одно другое научное открытие не сократило так радикально список смертельно опасных заболеваний и не помогло сохранить столько жизней, как это сделал пенициллин. Просто не верится, что автор медицинской сенсации ХХ столетия — британский микробиолог Александер Флеминг (1881–1955) — поначалу применял раствор пенициллина вместо контурного карандаша в своих авангардистских

картинах, где в качестве красок использовались разноцветные микробные колонии!

«Корни всякого открытия, — писал создатель учения о ноосфере академик Владимир Иванович Вернадский, — лежат далеко в глубине, и, как волны, бьющиеся с разбега о берег, много раз плещется человеческая мысль вокруг подготовляемого открытия, пока придет девятый вал». Сказанное в полной мере относится к истории обнаружения пенициллина. Продуцирующую его зеленую плесень более 500 лет использовали в народной медицине при лечении гнойных ран и кишечных инфекций, а в 70-х годах XIX века этот факт привлек внимание отечественных ученых. В начале 1871 года известный в СанктПетербурге терапевт и издатель журнала «Врач» Вячеслав Авксентьевич Манассеин (1841–1901) опубликовал в «Военно-медицинском журнале» заметку о любопытном феномене: в пробирках с питательной средой, где он выращивал зеленую плесень, никогда не появлялись бактерии! Прочитав об этой многообещающей особенности, приватдоцент Медико-хирургической академии и будущий основоположник отечественной дерматологии Алексей Герасимович По-

лотебнов (1838–1907/08) поставил эксперимент: обработал часть гнойных язв у пациента цинковой мазью, а другую — эмульсией, содержавшей зеленую плесень, смешанную с миндальным маслом. Цинковая мазь со своей задачей не справилась, а вот плесень очень помогла! Однако до практического воплощения Полотебнев свою находку так и не довел. Научный мир забыл о плесени почти на 60 лет и, возможно, так и не вспомнил бы о ней, если бы Александер Флеминг почаще наводил порядок в своей лаборатории.

О пользе беспорядка В отличие от более аккуратных коллег, которые по завершении эксперимента сразу же отмывали до блеска вверенные им чашки и пробирки, Флеминг терпеть не мог убирать за собой. Он тянул с этим скучным делом неделями до тех пор, пока весь стол не оказывался завален использованными чашками Петри. Когда их там скапливалось до полусотни, Флеминг нехотя принимался за уборку, но сначала сортировал культуры, чтобы случайно не выбросить нужные. В 1928 году, в очередной раз разбирая чашки с колониями золотистого стафилококка на агарагаре, ученый обнаружил довольно редкую разновидность плесени Penicillium notatum. По всей видимости, ее занесли сюда из соседней лаборатории, где культивировались образцы плесени, взятые из домов пациентов с бронхиальной астмой. Сам по себе данный факт удивления / / С П РА В К А « P R O А Н Т И Б И О Т И К »

Penicillium — род плесневых грибов, отличающихся членистым мицелием с конидиеносцами в форме кисти на концах. Продуцентами пенициллина являются лишь некоторые виды — Penicillium notatum, Penicillium crustosum, Penicillium chrysogenum и др.

не вызывал, странность заключалась в другом: агар-агар вокруг плесневых грибов стал прозрачным — это означало, что плесень угнетала рост и размножение бактериальной культуры!

минг попытался использовать его в качестве наружного средства у нескольких больных, но однозначных результатов не добился. Тогда он нашел пенициллину другое применение — поддержи-

Научный мир забыл о плесени почти на 60 лет и, возможно, так и не вспомнил бы о ней, если бы Александер Флеминг почаще наводил порядок в своей лаборатории. Флемингу оставалось только выделить действующее вещество, производившее такой эффект, и дать ему название. Вот как он характеризует пенициллин в работе, опубликованной в 1929 году: «Это эффективная антибактериальная субстанция, оказывающая выраженное действие на пиогенные кокки и палочки дифтерийной группы. Пенициллин даже в огромных дозах не токсичен для животных. Можно предположить, что он окажется эффективным антисептиком при наружной обработке участков, пораженных чувствительными к нему микробами, или при введении внутрь». Однако все оказалось не так просто! Флеминг не сумел довести свое открытие до внедрения в практику. Раствор пенициллина был нестабилен, возникла проблема с его очисткой. Фле-

вал с его помощью стерильную среду при изготовлении вакцин и создавал свои «микробные пейзажи» — картины, написанные не красками, а микробными колониями всех цветов радуги, которые высевались на размазанном по картону агар-агаре. Вот только непослушные микроорганизмы, размножаясь, вылезали за отведенный им контур. Чтобы не допустить его размывания, ученый обмакивал кисточку в пенициллин и прорисовывал границы.

Неслучайные случайности Об удивительном хобби британского микробиолога и его научных достижениях французский писатель Андре Моруа написал целый роман. Он так и называется — «Жизнь Александера Флеминга». Материала для рассказа об этом необычном че-

КАК ЭТО БЫЛО

ловеке было в избытке! Ведь помимо пенициллина Флеминг открыл лизоцим, причем тоже случайно: будучи простуженным, чихнул прямо в чашку Петри с культурой бактерий и обнаружил, что в тех местах, куда попали капельки слизи, микроорганизмы погибли. Повезло, скажете вы. Но дело не только в везении! Сто раз был прав французский математик Блез Паскаль, утверждавший, что случайные открытия делают только подготовленные умы. Однако при всей подготовленности своего ума Флеминг не

ческую формулу и использовать в лечебных целях, Флеминг узнал в 1940 году из публикации на 226-й странице в журнале «Ланцет», подготовленной двумя его соотечественниками и коллегами — химиком Эрнстом Чейном (1906–1979) и патофизиологом Говардом Флори (1898–1968). Последний исследовал терапевтические свойства очищенного пенициллина и с успехом применил его сначала в опытах на мышах, а затем и в клинической практике. «Боевое крещение» пенициллин получил во время высадки англо-американской армии на

Открытие антибиотиков пенициллинового ряда было эпохальным событием в фармакотерапии инфекционных заболеваний. Столь эффективных и обладающих таким широким спектром действия препаратов до этого не существовало! то чтобы недооценил пенициллин, а скорее наоборот — ждал от него слишком многого, а не дождавшись, разочаровался до такой степени, что за 10 лет (с 1930 по 1940 год) ни разу не упомянул о нем ни в одной из 27 статей и лекций. О том, что пенициллин, наконец, удалось выделить в чистом виде, установить его хими-

Сицилии в августе 1943 года. Результаты использования его в борьбе с раневой инфекцией были поразительными! Потери со стороны фашистов, в чьем распоряжении не было антибиотиков, оставались на уровне 1914 года — 150 из тысячи раненых по-прежнему погибали от гангрены в то время, как у союзников связанные с ней / / О Т К Р Ы ТА Я К Н И ГА

У советского писателя Вениамина Каверина, больше известного как автора романа «Два капитана», есть трилогия под названием «Открытая книга». В ней рассказывается об истории создания советского пенициллина. Отечественные микробиологи — Зинаида Ермольева (1898–1974)

и ее сотрудница Тамара Балезина выделили его в 1942 году из культуры плесневого гриба Penicillium crustosum. Препарат назвали «пенициллин-крустозин ВИЭМ» (ВИЭМ — это институт экспериментальной медицины, где проводились исследования по получению отечественного ан-

Зинаида Ермольева.

тибиотика). А в феврале 1944 года образец плесени Penicillium notatum, продуцирующей «английский» пенициллин, привез в Москву Говард Флори.

летальные исходы прекратились: тяжелораненые избегали ампутации и возвращались в строй. В 1945 году за открытие пенициллина, совершившее революцию в медицине и спасшее множество жизней на фронтах Второй мировой войны, Флеминг, Чейн и Флори были удостоены Нобелевской премии. Чашку Петри с мемориальной плесенью, прославившей его имя, Флеминг хранил до конца жизни, имевшей абсолютно литературную концовку! При известии о смерти великого микробиолога в испанской Барселоне цветочницы высыпали охапки роз из своих корзин к мемориальной доске в его честь, а в Греции, где Флемингу приходилось бывать не один раз, в день его ухода объявили национальный траур. В 1999 году журнал «Таймс» включил имя ученого в сотню самых важных людей ХХ века, изменивших ход мировой истории.

Новые горизонты В 1949 году ученые доказали, что типичная структурная часть молекулы пенициллина — беталактамное кольцо. Оно же характерно для молекулы цефалоспорина и некоторых других природных антибиотиков и их полусинтетических производных, которые стали объединять в группу бета-лактамных антибиотиков. К их числу относятся около 50% антибиотиков, применяемых в современной медицине. Большинство из них выпускаются в Австрии — ведь крупнейшим производителем бета-лактамов на мировом рынке является австрийская компания «Биохеми», входящая в состав «Сандоз». Она сыграла свою роль в истории как антибиотиков пенициллинового ряда, так и антибактериальных препаратов в целом. «Биохеми» основали в 1946 году в городе Кундль для производства дефицитного в то время пенициллина. Спрос на этот антибиотик был так высок, что компания вполне могла ограничиться вы-

Рег. номер Амоксиклав®: П N 012124/01, П N 012124/02, 012124/03.

Впервые массово пенициллин применили во время боевых действий на Сицилии в августе 1943 года.

В 1945 году Эрнст Чейн (на фото), Александер Флеминг, Говард Флори получили Нобелевскую премию.

пуском препарата и тем самым обеспечить себе благополучие на многие годы. Однако сотрудникам «Биохеми» хотелось большего. Закончилась война, люди мечтали о спокойной жизни, в которой нет места горестям и болезням. Это стало дополнительным стимулом к ускоренному развитию прогрессивных технологий в «Биохеми». В результате в 1951 году — за 12 лет до присоединения к «Сандоз» — сотрудники компании Бранди и Маргрейтер впервые в мире получили кислотоустойчивый феноксиметилпенициллин, который подходил для приема внутрь. Это был грандиозный прорыв: до этого антибиотики применяли только наружно или парентерально, потому что препараты, которые были тогда известны, разрушались желудочным соком. Став однажды лидером в перспективном направлении, компания «Биохеми» смогла оценить все преимущества первенства. Дальнейшее динамичное развитие позволило сохранить и укрепить позиции. Сегодня «Биохеми» в составе «Сандоз» — лидер по производству парентеральных пенициллинов, только эта компания выпускает один из наиболее активных пенициллинов — Пенициллин G (бензилпенициллин). В ее пенициллиновой «линейке» также имеются препараты пролонгированного действия, в том числе Ретарпен

(Бензатинбензилпенициллин), который считается одним из самых перспективных антибиотиков с длительным эффектом. ВОЗ рекомендовала его в качестве базового средства для монотерапии сифилиса и профилактики ревматической атаки.

Отцы и дети Поиск новых природных антибиотиков — процесс длительный и дорогостоящий. В ходе исследований изучаются и отбраковываются сотни, а то и тысячи культур микроорганизмов, но и среди отобранных далеко не все становятся источником новых лекарств. Низкая продуктивность культур, сложность процессов выделения и очистки лекарственных веществ ставят дополнительные барьеры на пути производства новых препаратов. Вот почему исследователи в конце 50-х годов XX столетия занялись модификацией структуры уже известных антибиотиков с целью повышения их эффективности, безопасности и устойчивости к пенициллиназам (бета-лактамазам). Результатом кропотливой работы явилось создание полусинтетических пенициллинов — производных 6-аминопенициллановой кислоты (оксациллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин и др.). Эта часть молекулы пенициллина малоактивна, но за счет ацили-

рования и присоединения к ней различных химических групп удалось создать препараты более стойкие и активные в отношении микроорганизмов, устойчивых к бензилпенициллину. К тому же по сравнению с природными полусинтетические пенициллины обладают более широким спектром действия. Пожалуй, к самым известным антибиотикам этого вида относится амоксициллин. Такой препарат есть и у «Сандоз»: он применяется при инфекциях кожи, дыхательной системы, желчеи мочевыводящих путей, лорорганов, желудочно-кишечного тракта, в том числе в комбинированной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией. Однако у этого мощного антибиотика, как и у героя древнегреческих мифов Ахилла, есть своя «ахиллесова пята» — он разрушается бета-лактамазами. Для защиты от них амоксициллин стали сочетать с клавулановой кислотой — специфическим ингибитором бета-лактамаз, повышающим активность и устойчивость беталактамных антибиотиков. Такую комбинацию изобрели в конце 70-х годов, на рынок препарат вышел в 1988 году — это был Амоксиклав®, который в сотрудничестве с предприятием «Антибиотикос» разработала словенская фирма «Лек» (сегодня входит в состав «Сандоз»). Клавулановая кислота содержит беталактамное кольцо, благодаря чему захватывается бета-лактамазами. В результате обеспечивается их необратимое ингибирование, и амоксициллин получает возможность проявлять себя в полной мере. Благодаря широкому спектру действия и высокой активности врачи назначают этот препарат при многих инфекционных заболеваниях, а также амбулаторным больным для «эмпирической» терапии до уточнения природы возбудителя.

ОДИН ДЕНЬ С ОТОЛАРИНГОЛОГОМ

Текст: Юрий Соловьев Фото: Евгений Семенов, Геннадий Ганущак, Юрий Соловьев

Путешествие по волнам медицины Выходные дни врача Саянской городской больницы Романа Конякина и его сына, семиклассника Игоря, не обходятся без основательной пробежки по лесу. Домашний мопс по кличке Мафия первым подбегает к заветному турничку, устроенному среди деревьев, и веселым лаем подзывает хозяев. Пора заняться гимнастическими упражнениями. Короткая передышка, и опять до дому…

Саянск называют городом белого снега. Здесь самый чистый в Приангарье воздух. Кварталы многоэтажек не оттесняют, а гармонично вписываются в лесной ландшафт. Местный поэт как-то в мае написал: «Цвести багульнику пора, и вновь сияет удивленно Саянск — колье из серебра в таежном бархате зеленом». С любой точки до леса можно дойти за 5 минут. Здесь всего 48 тысяч жителей, из них 950 работают в горбольнице. Почетное звание «Лучший врач города» в 2013 году присвоено 39-летнему заведующему лор-отделением Роману Конякину. Как проходит его рабочий день, выяснял корреспондент журнала «PrоАнтибиотик». 8:00. Утро начинается с планерного совещания. В отделении занято 23 человека, из них 3 врача, 9 медсестер. Дежурный пер-

сонал отчитывается о том, что произошло в стационаре со вчерашнего вечера, решаются вопросы лекарственного обеспечения. Пациенты сюда поступают не только саянские, но также из соседнего города Зимы, из окрестных районов. Ближайшие лор-центры — только в Ангарске и Братске. Но саянский считается лучшим. Сюда едут лечиться даже из Иркутска. — Когда 12 лет назад возглавил отделение, у нас не было практически ничего, — поясняет Роман Конякин. — Инструментов хватало лишь на один круг, чтобы осмотреть больных. Сейчас у нас коек вдвое больше, оснащение неплохое. Есть операционный микроскоп, аппарат ультразвуковой хирургии, аппарат для лазерной хирургии — им можно и консервативное лечение проводить. Видеоларинго-

ОДИН ДЕНЬ С ОТОЛАРИНГОЛОГОМ

скоп позволяет увидеть на телеэкране структуру внутренних органов, производить манипуляции. Словом, есть чем гордиться. Не за горами и поступление инструмента для эндоскопической хирургии. 9:00. Начинается осмотр больных. Сегодня их в стационаре 40 человек. Они по очереди проходят в перевязочный кабинет, где у каждого врача есть свое рабочее место. Роман Конякин осматривает всех, выявляет динамику заболеваний, назначает проведение определенных манипуляций, оперативного лечения. Работы — уйма. Много пациентов с гнойными гайморитами. А впереди еще самое сложное. Начинаются операции. Оториноларингология — это на 70% хирургическое лечение, в чем Роман Игоревич — первоклассный мастер. В год вместе с ассистентами проводит 700– 800 самых разных операций, кроме пластических. И зачастую это вопрос жизни и смерти человека. Вот и сейчас позвонили из реанимации — 26-летнего мужчину привезли после ДТП без сознания, с повреждением шейного позвонка и спинного мозга. В любую минуту может остановиться дыхание. С помощницей, доктором Анастасией Азизян, Роман Конякин спешит в соседний

корпус больницы. Провели трахеостомию — рассечение трахеи, вставили трубку, восстановив дыхательные пути. Следующий случай далеко не экстренный. У женщины уже много лет затруднено носовое дыхание. Доктор заподозрил наличие инородного тела. Из носа извлекли коралловидный камень замысловатой формы — так называемый ринолит. Выяснилось, что еще лет 20 назад маленькая девочка затолкала в нос фасолину, а родителям побоялась признаться. Фасолина обросла секретом и мешала дышать. Кто-то посоветовал обратиться к врачу.

«Культура сохранения здоровья у нас еще на низком уровне», — сетует Роман Игоревич. До обеда в операционной пятерым пациентам сделали пункцию гайморовых пазух, эвакуировав гнойный секрет с последующим внедрением лекарств. В этот день были еще сложные операции. Из района доставили мужчину в тяжелом состоянии. Шея у него увеличена в несколько раз, острая дыхательная недостаточность. Вскрыли под наркозом флегмону, провели дренирование с удалением гноя. Очередная спасенная жизнь. Не только отточенное мастерство

вали залежалую рыбу и твердые пряники. Люди объявляли даже голодовки, пытались бастовать. Как прокормить семью, маленькую дочку? Жена Юля тоже ведь занята в больничной системе — провизор аптеки. — Выкручивались, как и все. Первые годы вообще не ходил в отпуск. В медицину, считаю, идут не ради денег. Человек должен обладать определенным складом характера, психологической устойчивостью. Недаром среди врачей не было революционеров. К тому же доктор должен любить всех своих пациентов. Сейчас многое изменилось. Специальность часто выбираврача и современная аппаратура помогают избавиться людям от недуга. Сегодня в арсенале Романа Конякина и самые передовые лекарственные средства. — В числе основных у нас — препараты компании «Сандоз». Спектр их применения широкий. В первую очередь надо назвать Амоксиклав® — препарат антибактериальной терапии. Используем его в таблетках и внутривенно при большинстве инфекций лор-органов у детей. Для взрослых эффективен Флексид®. Удобен тем, что применяется коротким курсом по одной таблетке в день. Очень часто используем назальные кортикостероиды. Это Тафен назаль® — тоже от «Сандоз». Лекарство нормализует функции носового дыхания при аллергических состояниях в послеоперационном периоде. 13:00. У Романа Игоревича появилась возможность если не отдохнуть, то заняться организационными делами у себя в небольшом кабинете. В перерывах между телефонными звонками и посещением коллег беседуем о жизни. — Я ведь мальчишкой мечтал о море, о путешествиях. У меня мама из Феодосии, дед в войну защищал Севастополь. Часто бывал в Крыму и хотел поступить в мореходку. Но путешествовать

В медицину, считаю, идут не ради денег. Человек должен обладать определенным складом характера, психологической устойчивостью. Недаром среди врачей не было революционеров. пришлось по волнам медицины. Мама заведовала диагностической лабораторией, отец — тоже отоларинголог, был главврачом в Куйтуне (райцентр в Иркутской области. — Прим. авт.). Меня уже с детства готовили к врачебной практике, время проводил в родительских кабинетах… Роман с 15 лет работал в Саянской больнице санитаром, с отличием закончил местное медучилище, потом с красным дипломом — Иркутский мединститут, и все эти шесть лет тоже одновременно трудился медбратом в детской областной клинике. Сильные руки будущего доктора не чурались простой работы. А планировать свое время и везде успевать приучен сызмальства. Начало врачебной деятельности складывалось непросто. В 1998 году медики из-за финансового кризиса месяцами не получали зарплату. Вместо нее да-

ют не по любви, не по интересу, а ищут материальную выгоду. Престиж профессии медика изза этого страдает. А еще медициной в стране правят экономисты. Многие наши потуги разбиваются о заданные ими стандарты. Хотя главный постулат врача — лечить больного, а не болезнь. 14:30. Рабочий день в больнице завершен. Роман Игоревич начинает прием амбулаторных больных в медсанчасти. Здесь совсем по-другому, нежели в стационаре. Пациенты идут один за другим. У одного паратонзиллярный абсцесс в околоминдаликовой клетчатке, у следующего — иная беда. Вот заходит мама с зареванным малышом. Женщина в панике. Ей позвонили из детсада: у мальчика сильно разболелось ушко. Мамаша его в охапку, и в санчасть. Прием в детской поликлинике-то уже закончен. Врач, осмотрев маль-

сле этого не любить свою профессию? Пять лет назад мне предлагали стать главврачом больницы. Отказался. Администрирование не для меня. Кредо Конякина — пояснять больному все свои действия, ничего не скрывать в процессе лечения. А еще подбадривать его добрым словом. Это помогает найти контакт. Пациент должен верить своему врачу. — Неизлечимых болезней сегодня в принципе не бывает. Так я и говорю всегда. Нужно только время, терпение и самодисциплина. Визуально в 90% случаев

Неизлечимых болезней сегодня в принципе не бывает. Так я и говорю всегда. Нужно только время, терпение и самодисциплина.

чугана, проводит рассечение барабанной перепонки, удаляет давящее на нее скопление жидкости. Ребенок тут же начинает улыбаться. — Боли при этом недуге у детей бывают сумасшедшими, — замечает Роман Конякин.— Но что мне нравится в моем деле — результат лечения во многих случаях виден сразу. Дверь открывает, держась за щеку, мужчина. Он и говоритто с трудом. Три дня из-за болячки не может ни есть, ни пить. Доктор делает разрез, и после десяти минут процедур мужчина чувствует себя уже гораздо лучше. Он удивлен, что все так быстро, благодарно смотрит на врача, произносит слова признательности. Теперь он практически здоров. — Эта благодарность во взгляде пациентов — она окрыляет. Непередаваемый драйв возникает, — признался потом доктор. — Недавно в отделение поступил глухой ребенок. В операционной мы за пять минут удалили аденоиды, и тут же у него появился слух, начал дышать носом. Через три дня его выписали. Ну как по-

выявляю злокачественную опухоль. После длительного нахождения в онкодиспансере пациент снова у меня на приеме. Он уже снят с учета по онкологии, но прошедшее накладывает на его психику неизгладимый отпечаток. Говорю ему — все в порядке, жизнь продолжается! Ты не болен! И после шести вечера часто Романа Конякина вызывают для экстренной помощи. Нужна порой срочная операция. Или, опять же, инородное тело в гортани или носу ребенка. Для врача это вообще дежурная работа — настолько часто застревают в неположенном месте горошины, монетки или мелкие игрушки. — Почему-то особенно много вызовов перед праздниками. Для других отдых, а у нас работа. Типичный пример — мама стряпает торт. Дочка помогает, и орешек оказывается в носу. А это чрезвычайно опасно. Как-то воспитанники дома-интерната для отсталых детей повадились глотать… иголки! Много хлопот было. Доставали специнструментом совместно с эндоскопистом. У одного 15-летнего парня швейная игла повредила пище-

вод и крупные сердечные сосуды. С того света, можно сказать, вытащили, а не просто стальное жало из трахеи. Нормированный день в больнице — он для бухгалтеров… Но зато отпуск семья Конякиных использует по полной программе. В этот раз удалось побывать с женой и сыном в Таиланде и Испании. Часто ездят на Байкал. В свое время Роман Игоревич сотни километров «славного моря» обошел пешком и объехал на машине, поднимался на кручи знаменитого хребта ХамарДабан. Места там чудные. А прошлым летом были на острове Ольхон. Но надо такому случиться — стали свидетелями страшной автоаварии. Хорошо, что у Романа и Юлии всегда с собой аптечка с нужными препаратами. Оказали до приезда скорой первую неотложную помощь, зафиксировали у женщины переломанные конечности. В другой раз в вагон скоростной электрички вбежала встревоженная проводница: «Есть ли среди пассажиров врач, женщине плохо!» — Она уже была в коллапсе — падение артериального давления, рвота, — вспоминает доктор. — Откачал. Женщина благополучно доехала до своей станции. Конечно, нельзя сказать, что все время Роман Конякин посвящает медицине. У него разносторонние интересы. Совершенствуется в английском языке. Не забывает спорт, которым увлекается с детства. Дома у него велотренажер, перекладина, штанга. Занимаются вместе с сыном. 18-летняя дочь Даша уже студентка Иркутского лингвистического университета. Она мастер спорта по плаванию, на чемпионате России среди школьников занимала второе место. Плавает в бассейне и Роман Игоревич. «Врач должен находиться в хорошей физической форме», — справедливо полагает он.

Рег. номер Амоксиклав®: П N 012124/01, П N 012124/02, 012124/03. Рег. номер Флексид: ЛСР-006977/08. Рег. номер Тафен назаль®: П № 014740/01

ОДИН ДЕНЬ С ОТОЛАРИНГОЛОГОМ

SWIS

Q UA LI

SWIS

H AC

PPRO SA

H AC

PPRO SA

T Y *

SWIS

T Y *

SWIS

РЕКЛАМА * Швейцарский подход к качеству

Q U A LI

H AC

PPRO SA

H AC

PPRO SA

Q U A LI