02_2004

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LUTY 2004 • TOM 76 • NR 2

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr

Otmar Gedliczka Jan Grochowski Micha³ Krauss Andrzej Ku³akowski

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz Henryk Rykowski Wac³aw Sitkowski Jan S³owikowski

Cz³onkowie Zagraniczni / Foreign Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr dr

Jose L. Balibrea (Madrid) Maciej Dryjski (Buffalo) Stanley Dudrick (Waterbury) James G. Hoehn (Albany) Svante Horsch (Kolon)

Prof. dr Constantine P. Karakousis (N. York) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Richard Windle (Leicester)

Cz³onkowie Krajowi / Polish Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr

Krzysztof Bielecki (Warszawa) Micha³ Drews (Poznañ) Stanis³aw G³uszek (Kielce) Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Kazimierz Kobus (Polanica) Marek Krawczyk (Warszawa) Pawe³ Lampe (Katowice) Robert £adny (Bia³ystok) Pawe³ Misiuna (Lublin) Tadeusz Popiela (Kraków)

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:redakcja@ppch.pl http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Prace oryginalne A. Podwiñski, F. Kokot, A. Niemiec, A. Wiêcek, J. Waler, J. Chudek, E. Podwiñska, W. Marcinkowski, T. Nieszporek, P. Bednarski: Chirurgiczne leczenie pierwotnej nadczynno ci przytarczyc w wietle 260 obserwowanych przypadków. Komentarz: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B. Perek, M. Jemielity, W. Dyszkiewicz: Wczesne i odleg³e wyniki chirurgicznego leczenia chorych z pozawa³owymi têtniakami rzekomymi lewej komory. Komentarz: J. Sadowski, A. Biederman . . . . . .

K. Kobus, P. Wójcicki, M. Wêgrzyn: Odleg³e wyniki rekonstrukcji punktów oporowych stopy analiza metod operacyjnych u 187 pacjentów. Komentarz: K. S³owiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Kobus, P. Wójcicki: W³asne do wiadczenia w stosowaniu wolnych p³atów w urazach koñczyn dolnych.

Komentarz: E. Towpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Dobosz, D. Czy¿ewski, B. Lazar-Czy¿ewska, J. Wojtacha, H. Misio³ek, J. Harasim: Chirurgiczne leczenie niedro¿no ci aortalno-biodrowej metod¹ udro¿nienia. Komentarz: S. Zapalski . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Pupka, J. Skóra, D. Janczak, D. Patrza³ek, S. Paw³owski, T. Dawiskiba, P. Szyber: Leczenie zaka¿eñ protez naczyniowych w odcinku aortalno-biodrowo-udowym z zastosowaniem przeszczepu têtniczego.

Komentarz: S. Zapalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Gawrychowski, A. Gabriel, J. Ry , A. Kruczek, J. Wojtacha: Ocena warto ci rokowniczej ekspresji bia³ka p53 w komórkach niedrobnokomórkowych raków p³uca u chorych po leczeniu operacyjnym. Komentarz: S. Jab³onka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Guzik, L. Brongel, W. H³adki, J. Friedlein, J. Lorkowski: Ekonomiczne nastêpstwa mnogich obra¿eñ cia³a. Komentarz: J. Kiwerski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

133 144 153 170 181 198 210 223

Spostrze¿enia kliniczne M. Kufel, A. Chro cicki, P. Terlecki: Przepuklina Spigla. Komentarz: A. Wysocki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

232

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

236

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE

CONTENTS Original papers A. Podwiñski, F. Kokot, A. Niemiec, A. Wiêcek, J. Waler, J. Chudek, E. Podwiñska, W. Marcinkowski, T. Nieszporek, P. Bednarski: Surgical treatment of primary hyperparathyroidism-260 case report.

Commentary: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B. Perek, M. Jemielity, W. Dyszkiewicz: Early and long-term surgical treatment results of patients with postinfarction left ventricular false aneurysm. Commentary: J. Sadowski, A. Biederman . . . . . . . . .

K. Kobus, P. Wójcicki, M. Wêgrzyn: Long-term results of the reconstruction of weight bearing areas of the foot review of surgical methods applied in 187 patients. Commentary: K. S³owiñski . . . . . . . . . . . .

K. Kobus, P. Wójcicki: Own experience with the use of free flaps in trauma of lower extremities. Commentary: E. Towpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Dobosz, D. Czy¿ewski, B. Lazar-Czy¿ewska, J. Wojtacha, H. Misio³ek, J. Harasim: Surgical treatment of aortoiliac occlusive disease by reconstructive method. Commentary: S. Zapalski . . . . . . . . . . . . . . .

A. Pupka, J. Skóra, D. Janczak, D. Patrza³ek, S. Paw³owski, T. Dawiskiba, P. Szyber: Management of prosthetic graft infections of the aorto-ilio-femoral segment using arterial homografts. Commentary: S. Zapalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Gawrychowski, A. Gabriel, J. Ry , A. Kruczek, J. Wojtacha: Prognostic value of p53 expression in non-small cell lung cancer (NSCLC) cells: follow-up study of surgical treatment. Commentary: S. Jab³onka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Guzik, L. Brongel, W. H³adki, J. Friedlein, J. Lorkowski: The economic impact following multiple injuries to the body. Commentary: J. Kiwerski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

133 144 153 170 181 198 210 223

Case reports M. Kufel, A. Chro cicki, P. Terlecki: Spigelian hernia. Commentary: A. Wysocki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

232

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

236

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 2, 133–143

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

CHIRURGICZNE LECZENIE PIERWOTNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC W ŚWIETLE 260 OBSERWOWANYCH PRZYPADKÓW SURGICAL TREATMENT OF PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM-260 CASE REPORT

ANTONI PODWIŃSKI1, FRANCISZEK KOKOT2, ANDRZEJ NIEMIEC1, ANDRZEJ WIĘCEK2, JANUSZ WALER1, JERZY CHUDEK2, EWA PODWIŃSKA3, WOJCIECH MARCINKOWSKI2, TERESA NIESZPOREK2, PIOTR BEDNARSKI1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej w Bytomiu Śl. AM w Katowicach1 (Department of General Surgery in Bytom, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. A. Podwiński Z Katedry i Kliniki Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii Śl. AM w Katowicach2 (Department of Nephrology, Endocrinology and Metabolic Diseases, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. A. Więcek (do 30.09.2000 r. prof. dr hab. F. Kokot) Z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Zabrzu, Śl. AM w Katowicach3 (Department of Anesthesiology and Intensive Care in Zabrze, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: dr hab. P. Knapik

Celem pracy było przedstawienie własnych wyników leczenia chirurgicznego pierwotnej nadczynności przytarczyc w latach 1983-2002.

Materiał i metodyka. Leczono 260 chorych – 74 mężczyzn (31,2%) i 186 kobiet (68,8%) w średnim wieku 43,6 lat. Wszyscy mieli podwyższone stężenie wapnia całkowitego lub zjonizowanego oraz parathormonu w surowicy krwi. Umiejscowienie gruczołów zmienionych chorobowo uzyskano za pomocą usg u 45,1% chorych, scyntygrafii MIBI – 23,8%, śródoperacyjnego wybarwienia przytarczyc – 8,5% i oznaczania gradientu stężeń parathormonu we krwi z żył szyjnych – 6% chorych. Operowano typowo zawsze z obustronną eksploracją szyi.

Wyniki. Przyczyną pierwotnej nadczynności przytarczyc, potwierdzoną badaniem histopatologicznym, były pojedyncze – rzadko mnogie – gruczolaki przytarczyc 194 razy, rozrost gruczolakowaty przytarczyc – 47 i rak tych gruczołów – 19 razy. Ektopowe położenie przytarczyc stwierdzono u 7,7% leczonych.

Decydujący wpływ na taktykę operacji i jej wyniki miała liczba, miejsce i utkanie mikroskopowe rozpoznanych przytarczyc. Wczesnym potwierdzeniem skutecznego leczenia chirurgicznego pierwotnej nadczynności były objawy jawnej tężyczki (ok. 75% chorych) leczone zachowawczo. Właściwy dobór anestetyków, ciągły wlew dożylny preparatów wapnia i „anelgezja z wyprzedzeniem” miały decydujący wpływ na uzyskiwanie homeostazy. Nie notowano zgonów, a powikłania w liczbie i charakterze były podobne do spostrzeganych po operacji wola.

Wnioski. 1. Przyczyną pierwotnej nadczynności przytarczyc u 74,6% chorych są pojedyncze lub rzadko mnogie gruczolaki przytarczyc, u 18% przerost gruczolakowaty, u 7,3% zaś rak przytarczyc. 2. Sprawność śródoperacyjnej makroskopowej identyfikacji prawidłowych lub chorobowo zmienionych przytarczyc przez chirurga weryfikowana badaniem doraźnym wynosi 81,8%. 3. W rękach doświadczonego chirurga potrzeba reoperacji chorych na pierwotną nadczynność przytarczyc jest zjawiskiem rzadkim i dotyczy zaledwie 3,8% chorych.

Słowa kluczowe: pierwotna nadczynność przytarczyc, rozpoznanie, powikłania, leczenie chirurgiczne

134

A. Podwiński i wsp.

Aim of the study was to present primary hyperparathyroidim surgical treatment results during the period between 1983-2002.

Material and methods. The study group comprised 260 patients, including 74 (31.2%) men and 186 (68.8%) women, with an average age of 43.6 years. All patients presented with elevated, total or ionized calcium and parathormone values. Deceased parathyroid glands were localized by means of ultrasonography in 45.1% of patients, MiBi scintigraphy in 23.8%, intraoperative parathyroid staining 8.5, and jugular vein PTH concentrations in 6%. Surgery comprised both-sided neck exploration.

Results. The cause of primary hyperparathyroidism, confirmed histopathologically was as follows: isolated or multiple parathyroid adenomas – 194 cases, adenomatous hypertrophy – 47 cases and cancer19 cases. Ectopic parathyroid localization was noted in 7.7% of patients. Surgical method and results depended upon the number, localization and microscopic determination of parathyroid glands. Surgical treatment effectiveness was confirmed by the development of tetany (75% of patients), managed conservatively. Homeostasis depended upon appropriate anesthetic selection, continuous calcium infusions and early analgesia. The mortality rate amounted to 0%. Complications were similar in number and character, to those following goiter surgery.

Conclusions. 1. The cause of primary hyperparathyroidism was as follows: isolated or multiple adenomas – 74.6%, adenomatous hypertrophy – 18%, and cancer – 7.3%. 2. The effectivesness of intraoperative macroscopic identification of normal and deceased parathyroid glands amounted to 81.8%. 3. In case of an experienced surgeon, reoperation due to primary hyperparathyroidism concerned only 3.8% of patients.

Key words: primary hyperparathyroidism, diagnosis, complications, surgical treatment

Jeszcze dwadzieścia lat temu było znane twierdzenie prof. Nielubowicza, że rozpoznanie pierwotnej nadczynności przytarczyc jest związane z kilkoma trudnościami: pierwsza – to znalezienie chorego, u którego występuje pierwotna nadczynność przytarczyc, druga – to znalezienie lekarza umiejącego rozpoznać tę chorobę, trzecia – to znalezienie chirurga, który potrafi znaleźć chorobowo zmienione przytarczyce i usunąć je oraz czwarta – to znalezienie patomorfologa, który potrafi rozpoznać chorobowo zmienione przytarczyce badaniem histologicznym (1, 2, 3).

Czy od tego czasu sytuacja w tym zakresie uległa zmianie? Odpowiedź na to pytanie jest jednoznacznie pozytywna (4-9). Dowodzi tego chociażby liczba operowanych chorych z powodu pierwotnej nadczynności przytarczyc. O ile do lat osiemdziesiątych w Klinice Nefrologii Śl.

AM rocznie rozpoznawano u 1-3 chorych pierwotną nadczynność przytarczyc na około 1700 hospitalizowanych, to w kolejnych latach liczba ta wzrosła do ponad 10 chorych rocznie. Stało się to dzięki wprowadzeniu łatwej i wiarogodnej metody oznaczania stężenia wapnia zjonizowanego elektrodą jonoselektywną i opracowaniu coraz lepszych metod oznaczania całej cząsteczki parathormonu (PTH 1-84) lub jego fragmentów C- lub N-końcowych. Ponadto lekarze wielu specjalności (interniści, urolodzy, reumatolodzy, gastrolodzy, endokrynolodzy i inni) zostali uczuleni na możliwość występo-

Twenty years ago prof. Nielubowicz stated that primary hyperparathyroidism diagnosis posed several problems, including the following: finding such a patient, finding a physician that could diagnose the above-mentioned disease, finding a surgeon that could localize the changed parathyroid glands and remove them, as well as finding a pathomorpholigist that could diagnose primary hyperparathyroidism following histopathological examinations (1, 2, 3).

Has the situation changed, since then? The answer to this question is affirmative (4-9). The above-mentioned has been proved by the number of operated patients with hyperparathyroidism. Until the eighties of the past century, primary hyperparathyroidism was diagnosed in one to three patients out of 1700 hospitalized every year, at the Department of Nephrology, Silesian Medical University. During following years this amount increased to more than ten patients every year. This was possible after the introduction of a new and reliable method, measuring ionised calcium concentrations by means of an ion-selective electrode, as well as methods enabling the evaluation of total parathormone (PTH 1-84) and its C- and N- fragments. Furthermore, other specialists (internal medicine, urologists, rheumatologists, gastrologists, endocrinologists and others) were made aware of the possibility of primary hyperparathyroidism occurrence under different

Chirurgiczne leczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc

wania pierwotnej nadczynności przytarczyc pod różnymi zamaskowaniami klinicznymi, jak nawrotowa kamica nerkowa, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zapalenie trzustki, nadciśnienie tętnicze, moczówka prosta lub nerwica. Ponadto konsolidacji uległy pewne zespoły chirurgów-endokrynologów i patomorfologów, którzy specjalizując się w paratyreologii wzbogacili swoje doświadczenia w zakresie makroskopowego bądź mikroskopowego rozpoznawania chorobowo zmienionych przytarczyc. Ścisła współpraca tych zespołów ze specjalistami zajmującymi się zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej zaowocowała nie tylko wzrostem liczby rozpoznanych przypadków pierwotnej nadczynności przytarczyc, ale również większą skutecznością leczenia chirurgicznego tych chorych. Dowodem tego jest niniejsza praca, która jest podsumowaniem naszego doświadczenia w zakresie leczenia chirurgicznego 260 chorych operowanych w latach 19832002 w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej Śl. AM w Bytomiu.

MATERIAŁ I METODYKA W okresie 20 lat (1983-2002) poddano leczeniu chirurgicznemu z powodu pierwotnej nadczynności przytarczyc łącznie 260 chorych, w tym 74 mężczyzn w wieku 14-72 lat (średni wiek 41,8) i 186 kobiet w wieku 16-78 lat (średni wiek 48,3). Mężczyźni stanowili 28,5%, kobiety zaś 71,5% wszystkich chorych. U wszystkich chorych rozpoznanie pierwotnej nadczynności przytarczyc oparto na wielokrotnym stwierdzeniu stężenia wapnia całkowitego >2,63 mmol/l lub/i zjonizowanego >1,25 mmol/l oraz podwyższonego stężenia PTH (stężenie fragmentu Cterminalnego PTH >0,6 ng/ml lub PTH natywnego >70 pg/ml). Ponadto u 123 chorych (47,3% wszystkich chorych) stwierdzono nadciśnienie tętnicze, u 109 (41,9%) aktywną kamicę nerkową, u 74 (28,5%) radiologiczne cechy osteoporozy ogniskowej lub systemowej (w tym u 27 chorych obecność patologicznych złamań kości), u 48 (18,6%) objawy niewydolności nerek, u 32 (12,3%) cukrzycę insulinozależną, u 27 (10,4%) nawrotową chorobę wrzodową żołądka lub/i dwunastnicy i u 4 (1,5%) przewlekłe zapalenie trzustki. Także u 4 (1,5%) chorych był przełom hiperkalcemiczny. Na podstawie wywiadów okres od pojawienia się pierwszych objawów chorobowych do rozpoznania pierwotnej nadczynności przytarczyc wahał się

135

clinically masked symptoms, such as recurrent nephrolithiasis, peptic ulcer disease, pancreatitis, hypertension, diabetes insipidus or neurosis. Moreover, teams of surgeons-endocrinologists and pathomorphologists consolidated, specializing in parathyreology, gained experience in macroscopic and microscopic diagnosis of changed parathyroid glands. Rigorous cooperation of above-mentioned teams with experts specializing in calcium-phosphorus balance disturbances lead towards an increased percentage of primary hyperparathyroidism diagnosis, as well as increased effectiveness of primary hyperparathyroidism surgical treatment.

This study proved the above-mentioned, comprising 260 patients with primary hyperparathyroidism treated by means of surgery, during the period between 1983-2002, at the Department of General Surgery, Silesian Medical University, Bytom.

MATERIAL AND METHODS During a period of twenty years (1983-2002), 260 patients with primary hyperparathyroidism underwent surgery, including 74 men, aged between 14-72 years (mean age – 41.8 years) and 186 women, aged between 16-78 years (mean age – 48.3 years). Male patients comprised 28.5%, while female patients 71.5% of all operated patients. Primary hyperparathyroidism was diagnosed in all cases by means of elevated calcium (>2.63 mmol/l) and ionized calcium (>1.25 mmol/l) concentrations, as well as increased PTH levels. The PTH Cfragment exceeded 0.6 ng/ml or native PTH > 70 pg/ml. Moreover, 123 (47.3%) patients were diagnosed with arterial hypertension, 109 (41.9%) with nephrolithiasis, 74 (28.5%) with radiological features of focal or systemic osteoporosis (27 patients with pathological fractures), 48 (18.6%) with renal insufficiency, 32 (12.3%) with insulin-dependent diabetes, 27 (10.4%) with recurrent peptic ulcer disease, and 4 (1.5%) with chronic pancreatitis. Four patients (1.5%) presented with hypercalcemic crisis. Based upon patient medical history, the period from symptom onset to primary hyperparathyroidism diagnosis, ranged between four months and twenty-one years (mean – 6.5 years). In 25 (9.6%) out of all 260 patients the physical examination demonstrated the presence of a palpable nodule, suggesting the possibility of parathyroid adenomas. Ultrasound exa-

136

A. Podwiński i wsp.

od 4 miesięcy do 21 lat (średnio 6,5 roku). Wśród 260 chorych tylko u 25 (9,6%) badaniem palpacyjnym stwierdzono obecność guzka mogącego sugerować gruczolak przytarczyc. Badaniem usg u 122 chorych (46,9% wszystkich chorych) stwierdzono zmiany mogące sugerować obecność gruczolaka(ów) przytarczyc. Wśród 260 chorych tylko u 79 (30,4%) udało się wykonać scyntygrafię z użyciem MIBI stwierdzając u 75 (94,9% chorych, u których wykonano to badanie) chorobowo zmienione przytarczyce.

Przygotowanie do operacji trwało średnio pięć dni. Chorych znieczulano ogólnie dotchawiczo stosując tiopental, fentanyl, benzodiazepiny, atracurium oraz podtlenek azotu i tlen w układzie okrężnym półzamkniętym.

Po odsłonięciu tętnic tarczowych dolnych i nerwów krtaniowych wstecznych identyfikowano poszczególne przytarczyce opierając się na ich umiejscowieniu, wielkości, kolorze, spoistości i unaczynieniu. Dążono do umiejscowienia i identyfikacji czterech przytarczyc. Kontrolowano tylną powierzchnię płatów tarczycy i rowek tchawiczo-przełykowy. Przytarczyce górne poszukiwano również za przełykiem i krtanią, a dolne w sieci tarczowo-grasiczej i grasicy. Przy podejrzeniu ektopii gruczołów nacinano i częściowo wycinano płat tarczycy. Aż u 121 (46,5%) chorych stwierdzono obecność wola, w tym u 114 chorych wola obojętnego, u 5 chorych wola nadczynnego, u 2 chorych zaś raka brodawkowatego i pęcherzykowego tarczycy. Współistniejące wole operowano w drugiej kolejności.

U 20 (7,7%) chorych identyfikację makroskopową przytarczyc wspomagano wybarwianiem gruczołów roztworem błękitu toluidyny wstrzykiwanym do tętnic tarczowych (12, 16).

U 50 (19,2%) innych chorych oznaczano stężenie PTH we krwi pobranej z żył szyjnych (17).

Bioptaty i preparaty operacyjne wszystkich zidentyfikowanych makroskopowo przytarczyc oraz innych elementów anatomicznych mogących im odpowiadać badano doraźnie i potwierdzano techniką parafinową. Wyniki miały decydujący wpływ na taktykę operacji i rozpoznanie końcowe.

Gruczolaki przytarczyc usuwano w całości.

W pierwotnym rozroście usuwano trzy i połowę najmniejszego, czwartego gruczołu. Pilotażowo u 4 (1,5%) chorych wykonano z dobrym wynikiem doszczętne wycięcie gruczołów z jednoczasową autotransplantacją części zweryfikowanego mikroskopowo gruczołu. W raku przytarczyc wycinano całkowicie guz, odpo-

minations in 122 (46.9%) patients demonstrated the possibility of a parathyroid adenoma.

MIBI scintigraphy was only performed in 79 (30.4%) of 260 patients, proving in 75 (94.9%) patients the presence of changed parathyroid glands.

Preparations towards surgery usually lasted an average of five days. Patients underwent general anesthesia by means of tiopental, phentanil, benzodiazepine, atracurium, as well nitrous oxide and oxygen.

After the preparation and exposure of inferior thyroid arteries, and recurrent laryngeal nerves, particular parathyroid glands were identified, based upon their localization, size, color, cohesion and vascularization. Four parathyroid glands were searched for, considering their localization and identification. The surgeon controlled the posterior surface of the thyroid lobes, as well as the tracheo-esophageal groove. Superior parathyroid glands were also sought after behind the oesophagus and larynx, while the lower parathyroid glands inside the tracheo-thymic omentum and thymus gland. When suspecting parathyroid gland ectopic foci, the thyroid lobe was partially incised and removed. 121 patients (46.5%) were diagnosed with goiter presence, including 114 with non-toxic goiter, 5 with hyperactive goiter, and 2 with papillary and follicular thyroid cancer. Concomitent goiters underwent surgery during the second part of the operation.

In 20 (7.7%) patients, macroscopic parathyroid gland identification was assisted by toluidine blue staining injected into the thyroid arteries (12, 16). In fifty (19.2%) other patients PTH concentrations were collected from jugular veins (17). Biopsy specimens and surgical preparations of all macroscopically identified parathyroid glands, as well as other corresponding anatomical elements underwent direct investigations, confirmed by means of paraffin staining methods. Results proved decisive, considering the surgical technique, as well as final diagnosis.

Parathyroid adenomas were removed, completely. In case of primary hypertrophy three, and half of the smallest forth gland were removed. In four (1.5%) patients we performed complete excision of the parathyroid glands with autotransplantation of a partially, microscopically verified gland. In case of parathyroid cancer the tumor was completely excised, as well as the corresponding thyroid lobe and lym-

Chirurgiczne leczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc

wiedni płat tarczycy i w sposób zmodyfikowany układ chłonny szyi po stronie guza. Bezpośrednio po operacji rozpoczynano dożylny wlew ciągły Calcium (Polfa) pod kontrolą stężenia wapnia w surowicy krwi. Ból zwalczano metodą „analgezji z wyprzedzeniem”. Szczególną uwagę zwracano na stan czynnościowy nerek.

Monitorowano stężenie elektrolitów i bilans płynów. Czas hospitalizacji wynosił od czterech do 32 (średnio 12) dni. Chorych kontrolowano w warunkach klinicznych lub ambulatoryjnie.

137

phatic system on the side of the tumor. Directly after surgery patients received intravenous calcium (Polfa) under blood calcium control.

Pain was controlled by means of analgesia.

Renal functioning was considered with great interest. Electrolyte concentrations and fluid balance were monitored. Hospitalization ranged between four and 32 days (mean-12 days).

Patients underwent follow-up during clinical conditions or on an outpatient basis.

RESULTS

WYNIKI U 260 chorych wykonano łącznie 276 operacji. U 250 (96,2%) chorych udało się wyleczyć chorobę w czasie pierwszego zabiegu, natomiast u pozostałych 10 (3,8% wszystkich chorych) w czasie 16 wtórnych zabiegów.

Na 1040 przytarczyc możliwych do identyfikacji (zakładając, że każdy z 260 chorych miał cztery przytarczyce) makroskopowo zidentyfikowano 917 (88,2%) gruczołów. Doraźnym badaniem mikroskopowym zidentyfikowano 750 przytarczyc (81,8% z liczby 917 przytarczyc).

Badaniem skrawków parafinowych zidentyfikowano dodatkowo 102 (11,1%) przytarczyce. Łącznie więc zidentyfikowano 750 + 102 =852 przytarczyce, co wynosi 81,9% teoretycznej liczby 1040 gruczołów i 92,9% wyciętych przytarczyc. Z podanych liczb wynika, że 65 (7,1%) (917 – 852 = 65) przytarczyc makroskopowo identyfikowanych jako przytarczyce nie było nimi w rzeczywistości. Śródoperacyjnie u ośmiu (3,1%) chorych zidentyfikowano pięć (4,7%) przytarczyc i kolejno u 120 (46,2%) – cztery (56,3%), u 86 (33%) – trzy (30,3%), u 28 (10,8%) – dwie (6,6%) i u 18 (6,9%) – jeden (2,1%) gruczoł. Jako górne przytarczyce rozpoznano 414 (48,6%) gruczołów, jako dolne 374 (43,9%), a trudno było ustalić w tym względzie 64 (7,5%) przytarczyce.

U przebadanych 260 chorych stwierdzono łącznie 203 gruczolaki przytarczyc, w tym gruczolak pojedynczy u 186 chorych, dwa gruczolaki u 7 chorych, trzy gruczolaki zaś u jednego chorego, łącznie więc obecność gruczolaków przytarczyc stwierdzono u 194 chorych (74,6% wszystkich chorych). Raka przytarczyc stwierdzono u 19 chorych (7,3% wszystkich chorych), przerost gruczolakowaty zaś u 47 chorych (18% wszystkich chorych).

Ektopowe położenie wykazało 14 pojedynczych gruczolaków, u 6 chorych zaś stwierdzo-

The study group comprised 260 patients who underwent a total of 276 surgical interventions.

In case of 250 patients (96.2%) the disease was cured after the first operation, while in remaining 10 (3.8%), during 16 reoperations.

Out of possible 1040 parathyroid glands, considering that each patient had four, 917 (88.2%) glands were macroscopically identified.

Direct microscopy identified 750 parathyroid glands (81.8% of 917 glands). Paraffin sampling identified an additional 102 (11.1%) parathyroid glands. Thus, in total 750 + 102 = 852 parathyroid glands were identified, amounting to 81.9% of all possible parathyroid glands (1040), and 92.9% excised parathyroid glands.

Thus, 65 (7.1%) (917 – 852 = 65) macroscopically identified parathyroid glands proved to be something different.

Intraoperatively, eight (3.1%) patients were identified with five parathyroid glands (4.7%), 120 (46.2%) with four (56.3%), 86 (33%) with three (30.3%), 28 (10.8%) with two (6.6%), and 18 (6.9%) with one (2.1%). 414 (48.6%) glands were diagnosed as superior parathyroid glands, 374 (43.9%) as inferior parathyroid glands, while 64 (7.5%) proved difficult too establish.

Out of all 260 study group patients a total of 203 parathyroid adenomas were determined, including isolated adenoma in 186 patients, two adenomas in 7 patients and three adenomas in one patient. Thus, all parathyroid adenomas were found in 194 patients (74.6%). Parathyroid cancer was diagnosed in 19 patients (7.3%), while adenomatous hypertrophy in 47 (18%).

14 isolated adenomas were ectopically localized, while 6 patients presented with adenomatous hypertrophy of ectopically localized parathyroid glands. Thus, parathyroid gland ectopy was observed in 20 (7.7%) patients.

During the early postoperative period the mortality rate amounted to 0%. Complications

138

A. Podwiński i wsp.

no przerost gruczolakowaty ekotopowo położonych przytarczyc. Łącznie ektopię chorobowo zmienionych przytarczyc stwierdzono u 20 (7,7%) chorych.

We wczesnym okresie pooperacyjnym nie było zgonów. Powikłania w liczbie i charakterze były podobne jak po operacjach wola. Swoistym wyrazem i wczesnym potwierdzeniem skuteczności leczenia chirurgicznego pierwotnej nadczynności przytarczyc były leczone zachowawczo objawy jawnej tężyczki (ok. 75% chorych) oraz przejściowy skąpomocz (ok. 38%), a u wszystkich spadek stężenia wapnia w surowicy krwi w ciągu 2-5 dni. Mimo dużej dynamiki pooperacyjnych zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, a zwłaszcza wapniowo-fosforanowej, właściwy dobór anestetyków, ciągły wlew dożylny preparatów wapnia i „analgezja z wyprzedzeniem” miały decydujący wpływ na uzyskiwanie homeostazy. Kontrola do trzech miesięcy od operacji potwierdzała dobry wynik u wszystkich leczonych zarówno w ich ocenie subiektywnej, jak i w świetle wyników badań laboratoryjnych.

W odległej kontroli trwającej od roku do 15 lat po operacji pozostaje 152 (58,5%) chorych.

Dobry wynik pierwszej operacji stwierdzono u 139 (91,5%) z nich.

OMÓWIENIE Rozpoznanie pierwotnej nadczynności przytarczyc w Europie Zachodniej i Stanach Zjednoczonych sięga od kilkunastu do 30 zachorowań na 100 tys. ludności (10-13). W Polsce jest ono jeszcze rzadkie i często związane dopiero z powikłaniami choroby (5, 6, 9). Rozpoznanie pierwotnej nadczynności przytarczyc na podstawie hiperkalcemii, hiperkalciurii, hipofosfatemii, typowych zmian kostnych, nawracającej kamicy nerkowej i powikłań ze strony narządów jamy brzusznej nie sprawia trudności, ale łączne występowanie wszystkich tych objawów jest wyjątkowe (2, 3, 4, 9, 14). Niestety, pierwotna nadczynność przytarczyc jest zwykle chorobą o bardzo zróżnicowanym obrazie klinicznym, często „maskowanym” różnymi objawami lub o przebiegu „bezobjawowym” (4, 6, 10, 15, 16). Istotną rolę w badaniach przesiewowych odgrywa stężenie wapnia w surowicy krwi, szczególnie zjonizowanego, zwłaszcza w rzekomo „normokalcemicznych” postaciach pierwotnej nadczynności przytarczyc (3, 5, 8, 10, 17). Choroba może przez wiele lat prze-

were similar, to those following goiter surgery, considering the number and character. Specific expression and early confirmation of the effectiveness of surgical treatment, included overt tetany (75% of patients), transient oliguria (38%), and decreased calcium concentration values observed during the first 2-5 days (100%). In spite of dynamic postoperative water-electrolyte disturbances (especially calcium-phosphorus), proper anesthetic selection, continuous intravenous calcium administration, as well as analgesia, prior to pain occurrence most decisevely influenced hemostasis.

Control visits three months after surgery demonstrated good surgical management results, considering both the subjective assessment, as well as parameter values.

152 (58.5%) patients remain under followup, ranging between one year and 15 years after surgery. Satisfactory results following the first surgical intervention were observed in 139 (91.5%) patients.

DISCUSSION Primary hyperparathyroidism diagnosis in Western Europe and the United States amounted up to 30 cases per 100 thousand subjects (10-13). In Poland the incidence of primary hyperparathyroidism remains low, often diagnosed following the occurrence of complications (5, 6, 9). Primary hyperparathyroidism diagnosis based upon hypercalcemia, hypercalciuria, hypophosphatemia, typical bone changes, recurrent nephrolithiasis and abdominal cavity complications does not pose difficulties.

Nevertheless, the occurrence of all above-mentioned factors is quite rare (2, 3, 4, 9, 14). Unfortunately, primary hyperparathyroidism is usually a clinically differential disease, often „masked” by different symptoms, in selected cases being asymptomatic (4, 6, 10, 15, 16). Blood calcium concentrations play an important role during screening examinations (ionised calcium), especially in „normocalcemic” primary hyperparathyroidism cases (3, 5, 8, 10, 17). The above-mentioned disease can be asymptomatic for many years, being diagnosed accidentally or following trauma. In case the first symptom of primary hyperparathyroidism is hypercalcemic crisis the patient can die, prior to proper diagnosis (3, 9, 10, 11, 18). Thus, ionized calcium concentrations should be determined in all life-threatening cases.

Chirurgiczne leczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc

biegać bezobjawowo i jest rozpoznawana albo przypadkowo, albo też po zadziałaniu urazu.

Jeżeli pierwszym objawem pierwotnej nadczynności przytarczyc jest przełom hiperkalcemiczny, chory może zginąć zanim rozpoznanie zostało ustalone (3, 9, 10, 11, 18). Ten fakt nakazuje rutynowe oznaczanie stężenia wapnia zjonizowanego we wszystkich stanach zagrożenia życia!

Dzięki powstaniu ośrodków internistycznochirurgicznych, zajmujących się paratyreologią, liczba rozpoznanych leczonych chorych na pierwotną nadczynność przytarczyc systematycznie wzrasta (5, 6, 8). Dzięki zdobytemu doświadczeniu zespołów chirurgicznych coraz mniejsze znaczenie wydaje się mieć przedoperacyjna lokalizacja zmienionych gruczołów (10, 12, 13, 16, 17). Jak to pokazano wyżej u mniej niż 50% chorych wykazano występowanie zmian palpacyjnych lub w badaniu usg mogących sugerować zmiany morfologiczne w przytarczycach. Ten fakt zmusza chirurga do odsłonięcia możliwie wszystkich przytarczyc i pobierania skrawków do mikroskopowych badań śródoperacyjnych przed podjęciem decyzji o ich resekcji (15, 16, 19). Poza dyskusją pozostaje więc potrzeba doraźnego badania bioptatów i preparatów operacyjnych, z możliwością weryfikacji wyników metodą parafinową (16, 17). Mimo tego, pewien odsetek gruczołów – także zmienionych chorobowo – pozostaje poza możliwością „absolutnej” identyfikacji (3, 4, 8, 10, 12-15, 18, 20). Trudności te zwiększają wtórne interwencje chirurgiczne w przetrwałej lub nawrotowej pierwotnej nadczynności przytarczyc, kiedy przedoperacyjne umiejscowienie gruczołów zmienionych staje się koniecznością (18, 19, 20). W przedstawionym w niniejszej pracy materiale chorych duży odsetek (ponad 45%) wykazywał współwystępowanie pierwotnej nadczynności przytarczyc z wolem wymagającym również leczenia chirurgicznego (8, 9, 14). Ta ciekawa obserwacja powinna stać się przedmiotem zainteresowania tyreologów. Może ona sugerować patogenetyczną asocjację pierwotnej nadczynności przytarczyc z występującą patologią tarczycy u prawie połowy chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc.

Trudności sprawia niekiedy kwalifikacja przytarczyc jako górnych lub dolnych – w naszym materiale dotyczyło to tylko 64 (7,5%) gruczołów. W opracowanym materiale chorych liczba ektopicznie położonych przytarczyc była

139

Due to the development of internal medicine-surgical centers interested in parathyreology, the number of patients with diagnosed and treated primary hyperparathyroidism is systematically increasing (5, 6, 8). Due to experience gained by surgical teams, preoperative localization of changed parathyroid glands seems less important (10, 12, 13, 16, 17). The study demonstrated that in less than 50% of patients, the occurrence of palpable masses during physical and ultrasound examinations might suggest morphological changes occurring in the parathyroid glands. Thus, the surgeon has to expose all parathyroid glands, collecting intraoperative samples, prior too assuming responsibility concerning their resection (15, 16, 19).

Thus, the need to continue to collect biopsy specimens and intraoperative samples, with the possibility of result verification by means of the paraffin method (16, 17). Nevertheless, a selected percentage of glands, including those histologically changed, remain beyond identification (3, 4, 8, 10, 12-15, 18, 20). These difficulties increased the number of reoperations in case of persistant or recurrent primary hyperparathyroidism, especially when preoperative gland localization assessment is a must (18, 19, 20). In the presented study a significant percentage (exceeding 45%) of patients presented with primary hyperparathyroidism and concomitant goiter, both requiring surgery (8, 9, 14). The above-mentioned observation should be the subject of interest of many thyreologists, suggesting the pathogenetic association between primary hyperparathyroidism and thyroid pathology in more than 50% of patients with primary hyperparathyroidism.

Qualification of parathyroid glands, whether superior or inferior can pose a problem. In our material this applied to 64 (7.5%) glands. The number of ectopically localized parathyroid glands corresponded to literature data (8, 9, 12, 14, 16, 17, 18), considering the amount, localization and approach by means of the cervical incision. Rarely, do we need too intraoperatively stain the parathyroid glands, and determine PTH concentrations, collected from different vessels, in order to localize pathologically changed glands (3, 4, 5, 7, 8, 12, 14, 16).

Data demonstrated the presence of parathyroid cancer in 7.3% of patients, being more significant, compared to literature data (3, 4, 9, 11, 15, 17). One can speculate that the above-mentioned percentage was a result of the high se-

140

A. Podwiński i wsp.

porównywalna z danymi piśmiennictwa (8, 9, 12, 14, 16, 17, 18), co do liczby umiejscowienia i dostępności z cięcia szyjnego. Rzadko zachodzi potrzeba śródoperacyjnego wybarwiania przytarczyc i oznaczenia stężenia PTH w próbkach krwi pobranych z różnych obszarów naczyniowych celem lokalizacji chorobowo zmienionych przytarczyc (3, 4, 5, 7, 8, 12, 14, 16).

Jak to wynika z przedstawionej wyżej statystyki aż u 7,3% chorych stwierdzono występowanie raka przytarczyc. Jest to liczba większa od podawanych w piśmiennictwie (3, 4, 9, 11, 15, 17). Można jedynie spekulować, że liczba ta była następstwem wysokiej selekcji szczególnie ciężko chorych do leczenia klinicznego (20).

lection, especially of seriously diseased patients directed towards clinical treatment (20).

CONCLUSIONS 1. In case of 74.6% of patients primary hyperparathyroidism was caused by isolated, rarely multiple adenomas, in 18% adenomatous hypertrophy, and in 7.3% parathyroid gland cancer.

2. Intraoperative macroscopic identification of parathyroid glands by the surgeon, verified microscopically, amounted to 81.8%.

3. In case of an experienced surgeon, only 3.8% of patients with primary hyperparathyroidism required reoperation.

WNIOSKI 1. Przyczyną pierwotnej nadczynności przytarczyc u 74,6% chorych są pojedyncze lub rzadko mnogie gruczolaki przytarczyc, u 18% przerost gruczolakowaty, u 7,3% zaś rak przytarczyc.

2. Sprawność śródoperacyjnej makroskopowej identyfikacji prawidłowych lub chorobowo

zmienionych przytarczyc przez chirurga weryfikowana badaniem mikroskopowym doraźnym wynosi 81,8%.

3. W rękach doświadczonego chirurga potrzeba reoperacji chorych na pierwotną nadczynność przytarczyc jest zjawiskiem rzadkim i dotyczy zaledwie 3,8% chorych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Tołłoczko T, Nielubowicz J: Operacyjne leczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc. I. Poszukiwanie przytarczyc. Pol Przegl Chir 1970; 42: 735-41.

2. Tołłoczko T, Nielubowicz J: Operacyjne leczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc. II. Makroskopowa ocena zmian chorobowych przytarczyc. Pol Przegl Chir 1970; 42: 856-61.

3. Tołłoczko T: Chirurgiczne leczenie nadczynności przytarczyc. Pol Przegl Chir 1989; 61: 739-43.

4. Barczyński M: Klasyczna obustronna eksploracja szyi jako „złoty standard” w chirurgii przytarczyc czy zabiegi minimalnie inwazyjne? Pol Przegl Chir 1999; 71: 1285-90.

5. Góral R, Stajgis P, Drews M i wsp.: Chirurgiczne leczenie gruczołów przytarczycowych. Pol Przegl Chir 1982; 54: 897-902.

6. Kokot F, Nieszporek T, Skrzypek J: Maski kliniczne pierwotnej nadczynności przytarczyc w świetle obserwowanego przypadku. Pol Tyg Lek 1986; 46: 145-47.

7. Marioka WT: Trends in primary hyperparathyroidism surgery. Laryngoscope 1992; 102: 422-25.

8. Podwiński A, Skrzypek J: Próba śródoperacyjnego uwidocznienia przytarczyc zmienionych chorobowo błękitem toluidyny podanym do tętnic tarczowych. Pol Przegl Chir 1988; 60: 722-26.

9. Skrzypek J, Podwiński A, Wieczorek M: W sprawie raka przytarczyc. Pol Przegl Chir 1990; 62: 75967.

10. Harrison BJ, Wheeler MH: Asymptomatic primary hyperparathyroidism. World J Surg 1991; 15: 724-29.

11. Heath H, Hodgson SF, Kennedy MA: Primary hyperparathyroidism. Incidence, morbidity and potential economic impact in a community. N Engl J Med 1980; 302: 189-93.

12. Hooghe L, Kinnaert P, van Geertruyden J: Surgical anatomy of hyperparathyroidism. Acta Chir Belg 1992; 92: 1-9.

13. Wells SA jr: Surgical therapy of patients with primary hyperparathyroidism: Long-term benefits.

J Bone Miner Res 1991; 9(Suppl. 2): 143-49.

14. Podwiński A, Skrzypek J: Wyniki własne w identyfikacji przytarczyc prawidłowych błękitem toluidyny podanym dotętniczo podczas operacji wola. Pol Przegl Chir 1998; 60: 315-20.

15. Kairaluoma MV, Makarainen H, Kellosalo J: Results of surgery in primary hyperparathyroidism.

Ann Chir Gynaecol 1992; 81: 309-15.

16. Prades JM, Paltot-Prades B, Estour B i wsp.: Diagnostic and surgical strategy in sporadic primary hyperparathyroidism. Ann Otolaryngol Chir Cevicofac 1991; 108: 406-10.

Chirurgiczne leczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc

17. Summers GW: Parathyroid exploration. A review of 125 cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117: 1237-41.

18. Clerici T, Kull C, Sege D i wsp.: Incidence of recurrence in long-term follow-up of 100 patients after surgery for primary hyperparathyroidism. Helv Chir Acta 1992; 58: 767-70.

141

19. Salti GE, Fedorak I, Yashiro T i wsp.: Continuing evolution in the operative management of primary hyperparathyroidism. Arch Surg 1992; 127: 831-37.

20. Hedbäck G, Oden A, Tisell LE: The influence of surgery on the risk of death in patients with primary hyperparathyroidism. World J Surg 1991; 15: 399-407.

Pracę nadesłano: 21.07.2003 r.

Adres autora: 41-902 Bytom, ul. Batorego 15

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca w sposób niewątpliwy odzwierciedla olbrzymi 20-letni wysiłek i dorobek Autorów, Kliniki i jej pracowników w zakresie chirurgii przytarczyc. Doświadczenie kliniczne Autorów w tej dziedzinie jest znamiennie duże, a materiał kliniczny na poziomie europejskim.

Współcześnie, skuteczność przed- i śródoperacyjnej lokalizacji gruczolaka(ów) przytarczyc czyni jednak przeciętnego chirurga znacznie bardziej doskonałym i skutecznym. Dlatego też obecnie uzyskiwane wyniki operacyjnego leczenia nadczynności tych gruczołów są znacząco lepsze niż w okresie, kiedy Autorzy rozpoczynali w tej dziedzinie swą pracę. Sumarycznie przedstawione wyniki są bardzo dobre, na co z pewnością musiały wpłynąć gorsze wyniki leczenia z początkowego okresu pracy. Wnioskować więc można, że przedstawione dane zbiorcze nie odzwierciedlają znacznie lepszych wyników od bardzo dobrych uzyskiwanych obecnie.

Postęp w zakresie diagnostyki i metod lokalizacyjnych przytarczyc sprawił, że przed chirurgiem pojawiły się jednak nowe trudności.

Postęp ten spowodował, że nadczynność przytarczyc rozpoznajemy i częściej, i wcześniej. Dziś operując chorego we wczesnym okresie choroby z całą wyrazistością ujawniła się warunkująca pomyślny wynik leczenia trudność sródoperacyjnego odróżnienia np. 6 mm gruczolaka przytarczycy w początkowym stadium swego rozwoju od normalnej przytarczycy o wymiarze 5 mm.

Ponadto, jak odróżnić powiększoną, rozrostowo zmienioną przytarczycę, od małego gruczolaka?

Natomiast postępowanie operacyjne w obu tych przypadkach jest odmienne. Zdarzyć się więc może, że wynik operacji będzie tylko przypadkowo dobry. Z przedstawionych wywodów i rezultatów wynika, że Autorzy i ten problem potrafili w praktyce prawidłowo rozwiązać.

The above-mentioned study reflects twenty years of hard work, as well as the literary output of the Authors’, considering parathyroid gland surgery. The Authors’ clinical experience being significant, material gathered at the European level.

Nowadays, the efficacy of preoperative and intraoperative parathyroid adenocarcinoma localization, renders a mediocre surgeon more efficient and effective. Thus, results obtained following surgical treatment of parathyroid gland adenocarcinomas are much better, in comparison to the period when the study began. The above-mentioned results are very good. Results were probably influenced by early treatment at the beginning of the study. Thus, one can conclude that presented data do not reflect the very good results obtained nowadays.

Progress in diagnostics and parathyroid gland localization methods lead to the development of new difficulties that the surgeon has to deal with. Thus, hyperparathyroidism is diagnosed more often and during its earlier stage. Nowadays, surgery performed during the early stage of the disease deals with the following problem: how to differentiate, intraoperatively, a 6 mm parathyroid adenocarcinoma (early stage) from a normal 5 mm parathyroid gland? What more, how to differentiate an enlarged parathyroid gland from a small adenocarcinoma? Surgical management in both, above-mentioned cases differs. Thus, the surgical treatment result might be, only accidentally, satisfactory. Based upon above-mentioned data the Authors’ positively, dealt with the problem.

In case of one patient, primary hyperparathyroidism was diagnosed after twenty-one years, since the onset of symptoms, being quite characteristic.

142

A. Podwiński i wsp.

Bardzo znamienny jest podany przez Autorów fakt, że u jednego chorego rozpoznanie pierwotnej nadczynności przytarczyc ustalono dopiero po 21 latach od chwili wystąpienia pierwszych objawów.

Zaskakująco często u chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc stwierdzano współistnienie wola, bo aż w 46% przypadków. Tak więc prawie co drugi chory z pierwotną nadczynnością przytarczyc miał stwierdzone wole.

Tak częstego równoczesnego skojarzenia obu tych chorób nie miałem ani w swoim własnym materiale klinicznym (861 operacji przytarczyc do 1999 roku), ani też nie spotkałem w piśmiennictwie. Obserwacja ta powinna zainspirować Autorów do jej wyjaśnienia. Ponadto wręcz osobliwa jest wyjątkowa częstość występowania raka wśród operowanych chorych wynosząca 73%. Możliwości przedoperacyjnej selekcji chorych nie można tu w ogóle rozważać. Fakty te choć osobliwe są jednak faktami.

Częstość sródoperacyjnej identyfikacji wszystkich czterech przytarczyc wynosząca 88,2% jest imponująca. Muszę tu jednak zadać pytanie: czy współcześnie Autorzy nadal w każdym przypadku rutynowo poszukują wszystkich czterech gruczołów? Z treści pracy wynika, że tak. Na podstawie nowoczesnych badań lokalizacyjnych można jednak w wielu przypadkach jeszcze przed operacją przyjąć, że mamy do czynienia z tzw. „one gland disease”. (Pojęcie coraz częściej stosowane). Możliwość słuszności takiego założenia potwierdza skuteczność jednostronnej eksploracji szyi oraz tzw. „minimaly invasive parathyreoidectomy”.

Autorzy stwierdzają, że „Dzięki zdobytemu doświadczeniu zespołów chirurgicznych coraz mniejsze znaczenie wydaje się mieć przedoperacyjna lokalizacja zmienionych gruczołów”.

Niewątpliwie w wielu przypadkach śródoperacyjna zdolność identyfikacji przytarczyc przez doświadczonego chirurga jest większa od przedoperacyjnej czułości metod lokalizacyjnych.

Umiejscowienie jednak gruczolaka przed operacją w sposób znamienny zmniejsza jednak jej zakres, a ponadto daje chirurgowi komfort poczucia prawidłowo wykonanej operacji.

O znamiennie dużym doświadczeniu operacyjnym Autorów świadczy fakt, że u ośmiu (3,1%) chorych wykryto pięć przytarczyc. Zastanawia jednak, dlaczego Autorzy podczas pierwotnej operacji po identyfikacji czterech przytarczyc poszukiwali piątego gruczołu, chyba że konieczność poszukiwania dodatkowego gruczo-

In 46% of cases, primary hyperparathyroidism was accompanied by goiter presence.

Thus, nearly every second patient with hyperparathyroidism was diagnosed with goiters. I have never come upon such significant concomitance of both, above-mentioned diseases in my own clinical material (861 parathyroid gland operations-1999), as well as in literature data. This observation should inspire the Authors’ towards an explanation. Furthermore, one should note the occurrence of cancer, amounting to 7.3% of the operated patients. Preoperative patient selection is impossible, although facts remain facts.

Intraoperative identification of all four parathyroid glands amounting to 88.2% is impressive. Nevertheless, one must pose the following question: whether surgeons search for all four parathyroid glands, as a routine? Based upon modern localization methods one can assume, prior to surgery, that we are dealing with a „one gland disease”. The above-mentioned hypothesis was confirmed by the efficacy of one-sided neck exploratory surgery, as well as minimally invasive parathyroidectomy.

The Authors’ ascertained that „Due to obtained surgical staff experience, preoperative localization of changed glands seems to be less significant”. Undoubtedly, in many cases, intraoperative parathyroid gland identification by an experienced surgeon exceeds preoperative sensitivity of localization methods. Nevertheless, preoperative adenocarcinoma localization, significantly reduces the range of surgery, and comforts the surgeon, as to a properly performed operation.

In case of eight patients (3.1%), five parathyroid glands were noted, being significant of the Authors’ experience. What seems striking is the fact that following primary surgery, after the identification of four parathyroid glands the Authors’ searched for a fifth gland. This might have been caused by routine measurements of PTH. The Authors’ vast experience was also observed following their intraoperative trial, at determining, whether the first located parathyroid gland was the upper or lower gland? The answer to this question determines the search for the localization of the second parathyroid gland on the same side.

The Authors’ of this study paid attention to postoperative oliguria, a fact often omitted in literature data. In the past, when early intra-

Chirurgiczne leczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc

łu wynikała z rutynowo wykonywanych oznaczeń PTH. O dużym doświadczeniu Autorów i metodycznie opracowanym postępowaniu operacyjnym wnioskować można też na podstawie znaczenia, jakie przykładają do próby sródoperacyjnego określania, czy pierwsza odnaleziona przytarczyca jest gruczołem górnym czy dolnym. Odpowiedź, bowiem na to pytanie determinuje miejsce i zakres poszukiwania drugiej po tej stronie przytarczycy.

Jest też rzeczą pozytywnie znamienną, że Autorzy zwracali uwagę na zwykle pomijany w publikacjach fakt występowania pooperacyjnej oligurii. W ubiegłych latach, gdy nie posiadaliśmy sródoperacyjnego wczesnego dowodu skuteczności wykonanej operacji (np. oznaczania PTH), oliguria była pierwszym klinicznym wyrazem (!) skuteczności przeprowadzonej operacji. Wielokrotnie chorzy z wysoką hiperkalcemią i upośledzoną czynnością nerek poza nawodnieniem wymagali zastosowania nawet środków moczopędnych.

Odmienny natomiast od Autorów pogląd wyrażam w sprawie rutynowego pooperacyjnego stosowania dożylnego preparatów wapnia.

Osobiście preparaty te stosowałem tylko w przy-

143

operative measures determining the efficacy of surgery were absent (PTH measurements), oliguria was the first clinical symptom proving that surgery was successful. In many cases, patients with hypercalcemia and renal insufficiency required fluid supplementation and administration of diuretics.

Considering the use of intravenous calcium preparations following surgery, my opinion differs. I only used the above-mentioned in case of significant parathyroid tetany. Symptomless hypocalcemia and insignificant parathyroid tetany were considered as a stimulant towards excessive parathyroid hyperplasia. Both, above-mentioned standpoints lead towards patient recovery.

padku dokuczliwej dla chorych tężyczki. Bezobjawową hipokalcemię, lub z tężyczką o nieznacznym nasileniu, traktowałem jako bodziec do rozrostu zanikowych w przypadku nadczynnego gruczolaka przytarczyc. Oba te stanowiska prowadzą jednak do wyleczenia chorego.

Prof. dr hab. Tadeusz Tołłoczko

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 2, 144–152

WCZESNE I ODLEGŁE WYNIKI CHIRURGICZNEGO LECZENIA CHORYCH Z POZAWAŁOWYMI TĘTNIAKAMI RZEKOMYMI LEWEJ KOMORY EARLY AND LONG-TERM SURGICAL TREATMENT RESULTS OF PATIENTS WITH POSTINFARCTION LEFT VENTRICULAR FALSE ANEURYSM

BARTŁOMIEJ PEREK, MAREK JEMIELITY, WOJCIECH DYSZKIEWICZ Z Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Department of Cardiac Surgery, Institute of Cardiology, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Dyszkiewicz

Pęknięcie wolnej ściany lewej komory wikłające zawał serca najczęściej prowadzi do masywnej tamponady serca i nagłego zgonu sercowego. W wyjątkowych przypadkach dochodzi do powstania tętniaka rzekomego lewej komory, który ze względu na wysokie ryzyko pęknięcia jest wskazaniem do pilnej operacji.

Celem pracy była ocena wczesnych i odległych wyników chirurgicznego leczenia chorych z tętniakiem rzekomym lewej komory.

Materiał i metodyka. Badaniem objęto 9 chorych (7 mężczyzn i 2 kobiety) w wieku od 43 do 68 lat (średnio 55,7±8,0 lat). Tętniak rzekomy obejmował ścianę dolną u 6 chorych, tylną u pozostałych 3 chorych. Wszystkie operacje wykonano przez sternotomię pośrodkową w krążeniu pozaustrojowym i umiarkowanej hipotermii ogólnej. U czterech chorych dodatkowo wykonano chirurgiczną rewaskularyzację mięśnia sercowego, a u jednego równoczasowo zamknięto pozawałowe pęknięcie przegrody międzykomorowej.

Wyniki. Wszyscy chorzy przeżyli operację. U dwóch chorych (22,2%) wystąpił zespół niskiego rzutu serca, skutecznie leczony kontrapulsacją wewnątrzaortalną (IABP). Pięciu chorych (55,5%) miało przemijające zaburzenia rytmu serca, w tym dodatkowe skurcze komorowe (4 chorych) i/lub migotanie przedsionków (3 chorych). Wszystkich chorych wypisano z kliniki w stanie ogólnym dobrym, bez klinicznych objawów niewydolności krążenia czy dławicy piersiowej. Nie było zgonów w obserwacji odległej (od 8 do 68 mies.; średnio 37,3±18,6 mies.). Podczas ostatniego badania sześciu chorych znajdowało się w klasie I, a trzech w klasie II wg NYHA. Wniosek. Na podstawie naszego doświadczenia uważamy, że wczesne i odległe wyniki leczenia chirurgicznego tętniaka rzekomego lewej komory są obiecujące, choć powikłania kardiologiczne we wczesnym okresie pooperacyjnym są częste.

Słowa kluczowe: powikłanie zawału serca, tętniak rzekomy lewej komory, leczenie chirurgiczne Rupture of the free left ventricular wall complicating myocardial infarction often results in hemopericardium and fatal tamponade. In rare cases, left ventricular false aneurysms (FA) are formed. Due to the high propensity for rupture, diagnosis of FA is an indication towards emergency surgery.

Aim of the study was to assess early and long-term results following surgery due to left ventricular FA. Material and methods. The study group comprised nine patients (7 male and 2 female), aged between 43 and 69 years (mean age: 55.7±8.0 years). FA involved the inferior wall in 6 patients and posterior wall in 3 patients. All operations were performed by means of median sternotomy using cardiopulmonary bypass surgery and moderate systemic hypothermia. Four patients underwent concomitant coronary artery bypass grafting, while one, closure of postinfarction ventricular septum rupture.

Results. All patients survived the operation. Two patients (22.2%) developed low cardiac output syndrome, managed successfully by means of the intraaortic balloon pump. Five patients (55.5%) presented with rhythm disturbances, including ventricular ectopic beats (4 patients) and atrial fibrillation (3 pa-

Chirurgiczne leczenie chorych z pozawałowymi tętniakami rzekomymi lewej komory

145

tients). All patients were discharged from the hospital in good general condition without clinical symptoms of either heart failure or pectoral angina. At the end of the follow-up period (ranging between 8 and 68 months, mean 37.3±18.6 months) all patients were alive, presenting with NYHA classes I (6 patients) or II (3 patients).

Conclusion. Early and long-term results following surgical treatment of left ventricular FA are promising, although cardiac complications during the early postoperative period are frequent.

Key words: complication of myocardial infarction, left ventricular false aneurysm, surgical treatment

Pęknięcie wolnej ściany lewej komory wikłające zawał serca prawie zawsze prowadzi do masywnej tamponady serca i nagłego zgonu sercowego, często bez objawów zwiastunowych (1, 2). Jest ono drugą co do częstości przyczyną zgonów wśród chorych po zawale mięśnia sercowego (3). Tylko w wyjątkowych przypadkach chorzy mogą przeżyć pęknięcie wolnej ściany lewej komory, gdy istniejące uprzednio zrosty osierdziowo-nasierdziowe ograniczą krwawienie, a organizująca się wokół krwiaka tkanka łączna doprowadzi do powstania tętniaka rzekomego lewej komory (4). Uważa się, że tętniak rzekomy cechuje wysokie ryzyko ponownego pęknięcia, ponieważ jego ściana zawiera jedynie elementy tkanki łącznej pokryte organizującą się skrzepliną bez typowych elementów ściany lewej komory (2, 5). Z tego powodu chorych z takim rozpoznaniem powinno się operować w trybie pilnym, zaraz po zdiagnozowaniu, nawet bez wyraźnych objawów klinicznych (6, 7, 8).

Celem pracy była ocena wczesnych i odległych wyników chirurgicznego leczenia tętniaka rzekomego lewej komory.

MATERIAŁ I METODYKA Od marca 1997 do lipca 2002 r., dziewięciu chorych (7 mężczyzn i 2 kobiety) w średnim wieku 55,7±8,0 lat (od 43 do 68 lat) poddano leczeniu chirurgicznemu pozawałowych tętniaków rzekomych lewej komory. Przed operacją u 4 chorych występowały objawy niewydolności krążenia (w tym u jednego wstrząs kardiogenny), u 2 chorych dławica piersiowa niestabilna, a trzech kolejnych chorych było bezobjawowych. Dwóch chorych znajdowało się w IV klasie wg skali NYHA, jeden w klasie III, po trzech w klasie II i I. Wszyscy chorzy przebyli zawał serca (od 1,5 do 23 mies. przed rozpoznaniem tętniaka rzekomego, średnio 10,6±9,2 mies.). Jednego chorego poddano skutecznej

Rupture of the free left ventricular wall complicating myocardial infarction nearly always results in hemopericardium and rapidly fatal tamponade, often without prodromal signs (1, 2). It is believed to be the second cause of death in patients with acute myocardial infarction (3). In rare cases, patients may survive acute rupture if pericardial adhesions confine bleeding to a limited space and result in left ventricular false aneurysm (FA) formation (4).

Since the wall of a FA contains fibrous tissue and laminated clot, but no original myocardial wall elements, it has a strong tendency towards spontaneous rupture and sudden death (2, 5).

Thus, patients with diagnosed FA should undergo surgery, including those without symptoms (6, 7, 8).

In this study we reviewed our experience with patients operated due to postinfarction left ventricular FA, assessing early and long-term surgical treatment results.

MATERIAL AND METHODS During the period between March 1997-July 2002, nine patients (7 male and 2 female) with postinfarction left ventricular FA, mean age of 55.7±8.0 years (ranging between 43 and 68 years) underwent surgical intervention. Prior to surgery, 4 patients had congestive heart failure (including one with cardiogenic shock), two – unstable angina, three being relatively asymptomatic. Two patients were found to be NYHA class IV, one-class III, three-class II, and three-class I. All had a history of myocardial infarction (between 1.5-23 months before the operation, mean: 10.6±9.2 months). One patient underwent successful angioplasty of the circumflex artery (Cx), 17 months prior to FA resection.

Before the operation, mitral regurgitation was detected in 4 patients, graded as mild in three and moderate in one. In all cases mitral

146

B. Perek i wsp.

przezskórnej angioplastyce balonowej tętnicy okalającej (Cx) 17 mies. przed zabiegiem usunięcia rzekomego tętniaka.

Przed operacją niedomykalność zastawki mitralnej rozpoznano u 4 chorych, oceniając jako łagodną u trzech, umiarkowaną u jednego chorego. We wszystkich przypadkach w przedoperacyjnej echokardiografii płatki zastawkowe były morfologicznie prawidłowe, co potwierdzono śródoperacyjnie. W koronarografii u 6 chorych stwierdzono chorobę jednego naczynia wieńcowego (obejmującą albo Cx, albo prawą tętnicę wieńcową – RCA), u jednego dwóch naczyń, a u dwóch – trzech naczyń wieńcowych.

Tętniak rzekomy obejmował ścianę dolną u 6 chorych, tylną u pozostałych 3 chorych.

Przykładową wentrykulografię przedstawia ryc. 1. W jednym przypadku pierwotnym wskazaniem do zabiegu chirurgicznego było pozawałowe pęknięcie przegrody międzykomorowej.

Wszystkie operacje wykonano przez sternotomię pośrodkową w umiarkowanej hipotermii ogólnej (26° do 28°C). Krążenie pozaustrojowe prowadzono przez kaniulę tętniczą umieszczoną w aorcie wstępującej i kaniulę żylną wprowadzoną do prawego przedsionka. Po podłączeniu całkowitego krążenia pozaustrojowego aortę klemowano. Serce zatrzymywano w rozkurczu zimnym krystalicznym roztworem kardioplegicznym (wg formuły St. Thomas Hospital) podawanym do opuszki aorty. Po odpreparowaniu zrostów uwidoczniano tętniaka rzekomego lewej komory, wypełnionego przyściennymi skrzeplinami w okresie organizacji. Tętniak wycinano prowadząc linię cięcia pomiędzy martwiczo zmienioną ścianą i żywym mięśniem lewej komory. Ich wrota zamykano dwoma warstwami ciągłego niewchłanialnego szwu monofilamentowego (Prolene 2-0) wzmocnionego łatkami filcowymi. W czterech przypadkach wszczepiono jednoczasowo pomosty aortalno-wieńcowe, w tym w dwóch – pojedyncze pomosty do RCA, w innym – tętnicę piersiową wewnętrzną lewą (LIMA) do tętnicy zstępującej przedniej (LAD) i w ostatnim – trzy pomosty (LIMA do LAD, odcinki żyły odpiszczelowej do gałęzi diagonalnej i do Cx). U jednego chorego pozawałowe pęknięcie przegrody międzykomorowej zamknięto łatą wykonaną z Gore-texu. Żaden chory nie wymagał zabiegów plastycznych na zastawce mitralnej. Średnia wielkość tętniaka rzekomego oceniana śródoperacyjnie wynosiła 6,9±3,7 cm (wahała się od 2,8 do 14,8 cm), średnica wrót

leaflets were morphologically normal, assessed by means of echocardiography, being confirmed during intraoperative direct inspection. During coronary angiography six patients had singlevessel coronary artery disease involving the circumflex or right coronary artery (RCA), one double-vessel disease and two triple-vessel disease. FA was inferior in 6 patients, posterior in three.

Figure 1 presented the exemplary ventriculography. In one patient FA diagnosis was made during the operation. The primary indication towards surgery in this case was postinfarction ventricular septal defect.

All operations were performed using cardiopulmonary by-pass surgery with aortic and single venous cannulation of the right atrium.

Moderate systemic hypothermia (26°–28°C) was employed. The chest was opened by means of median sternotomy. After total cardiopulmonary by-pass grafting, the aorta was cross-clamped and a cold crystalloid cardioplegic solution (St. Thomas Hospital formula) was administered into the root of the aorta, in order too induce diastolic heart arrest. After pericardial adhesions were dissected free, the FA was disclosed, being filled with organizing thrombus.

The FA was resected along the border, between the necrotic wall of the aneurysm and viable myocardium of the left ventricle. FA orifices were closed with two layers of non-absor-

Ryc. 1. Tętniak rzekomy dolnej ściany lewej komory.

Pomimo dużej objętości tętniaka, chora miała umiarkowanie nasilone objawy niewydolności krążenia (NYHA II) Fig. 1. Inferior left ventricular FA. In spite of its volume the female patient presented with relatively mild symptoms of heart failure (NYHA II)

Chirurgiczne leczenie chorych z pozawałowymi tętniakami rzekomymi lewej komory

3,4±1,1 cm (od 1,8 do 4,6 cm), a średnia wartość wskaźnika wrota/tętniak 0,55±0,15 (od 0,31 do 0,73). Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnie ±odchylenie standardowe (SD).

WYNIKI Wczesny okres pooperacyjny Wszyscy chorzy przeżyli operację i nikt nie wymagał powtórnej interwencji chirurgicznej.

U dwóch chorych (22,2%) – jednego z chorobą trzech naczyń, drugiego dwóch naczyń wieńcowych – wystąpił zespół niskiego rzutu serca, skutecznie leczony kontrapulsacją wewnątrzaortalną (IABP). Pięciu chorych (55,5%) miało przemijające zaburzenia rytmu serca, w tym dodatkowe skurcze komorowe (4 chorych) i/lub migotanie przedsionków (3 chorych). Chorzy z migotaniem przedsionków powrócili do rytmu zatokowego po zastosowaniu leków antyarytmicznych (propafenon lub wlew z amiodaronem). Pooperacyjne badania laboratoryjne wykazały istotne podniesienie stężenia markerów uszkodzenia mięśnia sercowego w dwóch przypadkach (wzrost aktywności CK-MB i stężenia troponiny I), lecz bez pojawienia się de novo załamka Q. Średni czas intubacji dotchawiczej wyniósł 9,5±3,2 godzin, pobytu na oddziale intensywnego nadzoru 26,8±7,6 godzin i w szpitalu 8,8±1,4 dni. Wszystkich chorych wypisano z kliniki w stanie ogólnym dobrym, bez klinicznych objawów niewydolności krążenia czy dławicy piersiowej. Nie obserwowano innych powikłań narządowych ani chirurgicznych.

Wyniki odległe Wszyscy chorzy znaleźli się w obserwacji odległej trwającej od 8 do 68 mies. (średnio 37,3±18,6 mies.). Nie było zgonów odległych.

Podczas ostatniego badania w obserwacji odległej wszyscy chorzy żyli, sześciu nie miało objawów ze strony układu krążenia, a trzech znajdowało się w II klasie wg NYHA (dwa przypadki stabilnej dławicy piersiowej i jeden niewydolności krążenia) (ryc. 2).

OMÓWIENIE Powstanie pozawałowego tętniaka rzekomego lewej komory jest zawsze poprzedzone pęknięciem wolnej ściany serca (9). W zależności od dynamiki procesu chorobowego Pollak i wsp. zaproponowali podział na pęknięcie „ostre”,

147

bable running monofilament sutures (Prolene 2-0), reinforced by felt patches. In four cases, additional coronary artery bypass grafts were implanted, including a single venous graft into the right coronary artery (RCA) in two cases, left internal thoracic artery (LITA) into the left anterior descending artery (LAD) in one, as well as LIMA to LAD and saphenous vein bypass grafts to the first diagonal branch (I Diag) and Cx in one case. In one patient the postinfarction ventricular septal defect was closed by means of a Gore-tex® patch. Nobody required mitral valve replacement.

The average diameter of FA assessed intraoperatively amounted to 6.9±3.7 cm (ranging between 2.8-14.8 cm), the orifice diameter 3.4±1.1 cm (ranging between 1.8-4.6 cm) and orifice/FA diameter ratio 0.55±0.15 (ranging between 0.31-0.73). Continuous variables are expressed as means ±standard deviation.

RESULTS Early postoperative outcome All patients survived the operation without the need to perform reoperations. Two patients (22.2%), one with three-vessel and one with double-vessel disease, developed low cardiac output syndrome treated successfully by means of an intraaortic balloon pump (IABP). Five patients (55.5%) presented with rhythm disturbances, including ventricular ectopic beats (4 patients) and atrial fibrillation (3 patients).

Patients with atrial fibrillation returned to normal sinus rhythm after anti-arrhythmic drug administration (propaphenon or amiodarone infusions). Postoperative laboratory examinations demonstrated significantly elevated plasma levels of myocardial damage markers in 2 cases (increased CK-MB activity and cardiac troponin I concentration), although without new Q-wave appearance. Mean intubation time amounted to 9.5±3.2 hours, ICU hospitalization: 26.8±7.6 hours and total hospital stay: 8.8±1.4 days. All patients were discharged from the hospital in good clinical condition without evidence of congestive heart failure or angina pectoris. No other postoperative, organ or surgical complications were observed.

Long-term results All patients have been followed up for a period ranging between 8 and 68 months (mean

148

B. Perek i wsp.

37.3±18.6 months). There have been no late mortality cases. During the last follow-up examination, all patients were alive, six of them, free of cardiac symptoms and 3 presented with NYHA class II (two had stable angina pectoris and one- heart failure) (fig. 2).

DISCUSSION

Ryc. 2. Przed- i pooperacyjna ocena wg skali NYHA Fig. 2. Pre- and postoperative NYHA class

które w ciągu kilku minut prowadzi do zgonu chorego i „podostre”, gdy chory przeżywa 30 minut bez konieczności prowadzenia zabiegów resuscytacyjnych (1). Jak dotychczas opisano jedynie pojedyncze przypadki leczenia ostrego pęknięcia zakończone powodzeniem (9, 10).

Gwałtowne krwawienie do worka osierdziowego prowadzi szybko do masywnej tamponady serca i zgonu w bardzo krótkim czasie, dlatego większość tych przypadków rozpoznaje się w badaniach pośmiertnych (2, 11). W rzadkich przypadkach pęknięcie zostaje ograniczone i dochodzi do powstania tętniaka rzekomego, co daje choremu szansę na przeżycie (1, 5). Tętniak rzekomy powstaje głównie wtedy, gdy pozawałowy obszar martwicy mięśnia sercowego jest niewielki, przeciek jest dość powolny, a łącznotkankowe zrosty osierdziowo-nasierdziowe ograniczają krwawienie (12). W badanej grupie chorych przedoperacyjna koronarografia wykazała aż w sześciu przypadkach jedynie izolowane zmiany w naczyniach wieńcowych, zatem strefa martwicy była niewielka. Co więcej, we wszystkich przypadkach po otwarciu worka osierdziowego stwierdzano liczne i silne zrosty łącznotkankowe.

Obok zawału serca do powstania tętniaka rzekomego mogą prowadzić zabiegi chirurgiczne w krążeniu pozaustrojowym, tępe lub penetrujące urazy klatki piersiowej i infekcje (np. bakteryjne zapalenie wsierdzia) (5). Umiejscowienie tętniaka rzekomego jest częściowo związane z przyczyną jego powstania (5, 8). Pozawałowe tętniaki tworzą się głównie na dolnej i tylno-bocznej ścianie lewej komory, co potwier-

FA formation is always preceded by ventricular free wall rupture (9). According to the dynamics of clinical presentation, Pollak and co-workers proposed to define free wall rupture as „acute”, in case of immediately fatal patients without prodromal symptoms, and „subacute” if the terminal event was preceded by survival exceeding 30 minutes without cardiopulmonary resuscitation (1). Until recently, only few cases of successful acute rupture management have been reported (9, 10). Massive bleeding into the pericardial cavity leads towards cardiac tamponade and eventually to death, within a short time. Thus, most cases were diagnosed post mortem (2, 11). Less frequently, cardiac rupture is contained and FA formation occurs, giving the patient more chances to survive (1, 5). FA is usually formed when the necrotic area is relatively small, extracardiac leak is slow and pericardial adhesions limit bleeding (12). In our study group, preoperative coronary angiography revealed in six cases, the single-vessel disease, thus, the area of necrosis was limited. Moreover, in all cases following sternotomy, strong and numerous pericardial adhesions, were noted.

Besides myocardial infarction, surgical cardiac procedures using cardiopulmonary bypass grafts, blunt or penetrating chest trauma or infection (e.g. endocarditis) can lead towards FA formation (5). The localization of this lesion is partially related to its cause (5, 8). Postinfarction FAs are mainly formed in the inferior or postero-lateral free ventricular wall, confirmed by our study. We did not observe any patient with an anterior wall FA. Rupture of the free anterior wall results rather in massive hemorrhage into the pericardial cavity, cardiac tamponade and sudden death, rather than in FA formation (4).

There is still no definite consent, whether patients with postinfarction FA, but without symptoms should undergo emergency surgery.

Primarily, on the basis of case reports, medically treated patients were assumed to have

Chirurgiczne leczenie chorych z pozawałowymi tętniakami rzekomymi lewej komory

dzono w naszych badaniach. W naszej grupie chorych nie było ani jednego przypadku z tętniakiem rzekomym ściany przedniej. Uważa się, że pęknięcie przedniej ściany lewej komory prowadzi do masywnego krwawienia do worka osierdziowego, tamponady serca i nagłego zgonu sercowego, sporadycznie tylko do wytworzenia tętniaka rzekomego (4).

Nadal nie opracowano ostatecznego stanowiska czy chorzy z pozawałowymi tętniakami rzekomymi i w stabilnym stanie klinicznym powinni być operowani w trybie pilnym. Początkowo, głównie na podstawie opisów pojedynczych przypadków dowodzono, że leczenie zachowawcze rokuje źle, a ponowne pęknięcie tętniaka u wielu chorych jest główną przyczyną zgonu (2, 13). Jednak późniejsze doniesienia zaczęły weryfikować wcześniejsze poglądy.

Natarajan i wsp. podkreślali, że leczenie zachowawcze chorych z przewlekłymi tętniakami rzekomymi (z czasem trwania powyżej 3 miesięcy) nie jest związane z podwyższonym ryzykiem ponownego pęknięcia (14). W innej retrospektywnej pracy, tym razem z Mayo Clinic, ośmiu chorych z przewlekłym tętniakiem rzekomym, których z różnych przyczyn nie operowano, dostarczyło informacji o naturalnym przebiegu tętniaka (8). Interesujące, nikt w tej grupie chorych nie zmarł z powodu tętniaka rzekomego, zatem jego historia naturalna nie musi być tak tragiczna, jak wcześniej sądzono.

Pomimo tych faktów, leczenie chirurgiczne w trybie pilnym jest nadal zalecane przez większość chirurgów, z wyjątkiem chorych zbyt dużego ryzyka operacyjnego z powodu chorób towarzyszących. Powinni oni być jednak starannie monitorowani z zastosowaniem takich badań, jak rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa (8).

W naszej grupie chorych nie stwierdzono przypadków zgonów wczesnych ani późnych, co zdecydowanie odbiega od wyników innych autorów (5, 15, 16). Za najczęstsze przyczyny wczesnych zgonów uważa się pooperacyjny zespół niskiego rzutu serca, szczególnie częsty u chorych znajdujących się we wstrząsie kardiogennym przed operacja (15). W naszej grupie przedoperacyjny stan kliniczny chorych był znacznie lepszy niż ten podawany we wcześniejszych doniesieniach (16). Podawane przez niektórych autorów wysokie ryzyko śmiertelnego pęknięcia tętniaka rzekomego w stosunku do przewidywanego ryzyka zabiegu skłoniło nas do operowania chorych stabilnych, a nawet tych

149

poor prognosis, with aneurysm rupture as the likely cause of death (2, 13). Latter reports verified earlier opinions. Natarajan et al., in their review article concluded that medical treatment of chronic FA (lasting above 3 months) was not associated with increased risk of cardiac rupture (14). In another retrospective study (Mayo Clinic), 8 patients with chronic FA, who did not undergo surgery due to various reasons provided insight into the natural history of FA (8). Interestingly, nobody died directly from FA, so the natural history of FA may not be as catastrophic as previously suspected. In spite of above-mentioned facts emergency surgery is still recommended by most cardiac surgeons, except for high-risk patients due too associated medical problems.

Such patients should be monitored carefully by means of non-invasive methods, including MRI or CT (8).

In our study, neither surgical nor late mortality was observed, being lower than reported by other authors (5, 15, 16). It has been reported that the most common cause of death during the early postoperative period was low cardiac output syndrome, especially frequent in patients with cardiogenic shock, prior to surgery (15). In our study group the preoperative clinical condition was much better, in comparison too earlier reports (16). Reported by several authors, the higher risk for fatal FA rupture, in comparison to the estimated surgical risk, encouraged us to perform surgery even in relatively asymptomatic patients (3 cases) (5). Moreover, fewer patients required concomitant coronary artery by-pass grafting and none, valvular surgery (especially mitral valve replacement), which are important factors of increased mortality following FA repair (5, 15, 17).

Cardiac complications are the most frequent cause of postoperative morbidity (5, 14).

In our study group more than half of investigated patients developed cardiac problems, including low cardiac output syndrome, rhythm disturbances and perioperative myocardial infarction. All low cardiac-output syndrome cases were treated successfully by means of IABP. Likewise mortality, morbidity depended upon the preoperative clinical condition (5). Additionally, a need for concomitant mitral valve surgery or surgical myocardial revascularization increased significantly the risk for severe cardiac complications. Thus, a satisfactory preope-

150

B. Perek i wsp.

bez wyraźnych objawów klinicznych (NYHA I w trzech przypadkach). Co więcej, mniej chorych niż u innych autorów wymagała jednoczasowych zabiegów dodatkowych (w tym pomostowania naczyń wieńcowych i/lub operacji na zastawkach, głównie mitralnej), istotnie zwiększających ryzyko wczesnego zgonu pooperacyjnego (5, 15, 17).

Powikłania kardiologiczne są najczęstszymi we wczesnym okresie pooperacyjnym (5, 16).

W naszej grupie chorych u ponad połowy obserwowano te powikłania, w tym zespół niskiego rzutu serca, okołooperacyjny zawał mięśnia sercowego i przemijające zaburzenia rytmu serca (5, 16). We wszystkich przypadkach zespołu niskiego rzutu serca był on skutecznie leczony kontrapulsacją wewnątrzaortalną. Podobnie jak śmiertelność, tak i chorobowość pooperacyjna zależy od przedoperacyjnego stanu ogólnego (5). Konieczność jednoczasowej operacji zastawki mitralnej czy chirurgicznej rewaskularyzacji serca zwiększają ryzyko poważnych powikłań kardiologicznych. Dość dobry przedoperacyjny stan kliniczny większości chorych objętych badaniem wpłynął na dobre wczesne wyniki leczenia.

Stan kliniczny chorych, którzy przeżyli operację pozawałowego tętniaka rzekomego lewej komory, ulega znacznej poprawie w obserwacji odległej. W naszej grupie chorych nikt nie zmarł podczas obserwacji odległej i wszyscy znajdowali się podczas ostatniego badania w I lub II klasie wg NYHA, co jest zgodne z wcześniejszymi badaniami (16). Wynika to między innymi z faktu, że najczęściej są to pacjenci z chorobą jednego naczynia wieńcowego, z niewielkim obszarem mięśnia sercowego objętym mar-

rative clinical condition in most of our patients resulted in good early results.

The clinical condition of patients improved significantly after the surgical repair of left ventricular FA. In our study group nobody died during the follow-up period, and all patients were classified as functional NYHA class I or II, which is consistent with earlier reports (16).

In our opinion the good clinical condition at the end of the follow-up period was caused by the fact that most patients before surgery had single vessel disease with limited necrotic area, and well preserved systolic function of the remaining left ventricular myocardium.

CONCLUSION On the basis of our experience we can conclude that early and long-term results following surgical treatment of left ventricular FA are promising, cardiac complications during the early postoperative period being frequent.

twicą i z dobrze zachowaną czynnością skurczową pozostałych segmentów lewej komory.

WNIOSEK Na podstawie naszego doświadczenia uważamy, że wczesne i odległe wyniki leczenia chirurgicznego tętniaka rzekomego lewej komory są obiecujące, choć powikłania kardiologiczne we wczesnym okresie pooperacyjnym są częste.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Pollak H, Diez W, Spiel R i wsp.: Early diagnosis of subacute free wall rupture complicating acute myocardial infarction. Eur Heart J 1993; 14: 64048.

2. Van Tassel R, Edwards J: Rupture of heart complicating myocardial infarction. Analysis of 40 cases including nine examples of left ventricular false aneurysm. Chest 1972; 61: 104-16.

3. Reddy SG, Roberts WC: Frequency of rupture of the left ventricular free wall or ventricular septum among necropsy cases of fatal acute myocardial infarction since introduction of coronary care units.

Am J Cardiol 1989; 63: 906-11.

4. Rittenhouse E, Sauvage L, Mansfield P i wsp.: False aneurysm of the left ventricle. Report of four

cases and review of surgical management. Ann Surg 1979; 189: 409-15.

5. Frances C, Romero A, Grady D: Left ventricular pseudoanerysm. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 55761.

6. Mackenzie JW, Lemole GM: Pseudoaneurysm of the left ventricle. Tex Heart Inst J 1994; 21: 296301.

7. March KL, Sawada SG, Traver RD i wsp.: Current concepts of left ventricular pseudoaneurysm: pathophysiology, therapy, and diagnostic imaging methods. Clin Cardiol 1989; 12: 531-40.

8. Yeo TC, Malouf JF, Oh JK i wsp.: Clinical profile and outcome in 52 patients with cardiac pseudoanerysm. Ann Intern Med 1998; 128: 299-305.

Chirurgiczne leczenie chorych z pozawałowymi tętniakami rzekomymi lewej komory

9. López-Sendon J, González A, López de Sá E i wsp.: Diagnosis of subacute ventricular wall rupture after acute myocardial infarction: sensitivity and specificity of clinical, hemodynamic and echocardiographic criteria. J Am Coll Cardiol 1995; 19: 1145-53.

10. Parr GVS, Pae WE, Pierce WS i wsp.: Cardiogenic shock due to ventricular rupture: a surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 82: 88991.

11. Vroom RJA: Myocardial rupture after acute myocardial infarction. Br Heart J 1984; 51: 98.

12. Keller H, Genth K, Schlauch D i wsp.: Subacute left ventricular free wall rupture with false aneurysm visualized by two-dimensional echocardiography. Am Heart J 1987; 114: 170-72.

151

13. Davidson KH, Parisi AF, Harrington JJ i wsp.: Pseudoanerysm of the left ventricle: an usual echocardiographic presentation. Review of the literature. Ann Intern Med 1977; 86: 430-33.

14. Natarajan MK, Salerno TA, Burke B i wsp.: Chronic false aneurysm of the left ventricle: management revisited. Can J Cardiol 1994; 10: 927-31.

15. Komeda M, David TE: Surgical treatment of postinfarction false aneurysm of the left ventricle.

J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 1189-91.

16. Pretre R, Linka A, Jenni R i wsp.: Surgical treatment of acquired left ventricular pseudoaneurysm. Ann Thorac Surg 2000; 70: 553-57.

17. Csapo K, Voith L, Szuk T i wsp.: Postinfarction left ventricular pseudoanerysm. Clin Cardiol 1997; 20: 898-903.

Pracę nadesłano: 1.07.2003 r.

Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

KOMENTARZ / COMMENTARY Tętniaki rzekome są rzadko opisywane w piśmiennictwie medycznym, stanowią bowiem zaledwie 2% wszystkich tętniaków lewej komory serca. Wyróżnia się cztery główne cechy odróżniające tętniaki rzekome od prawdziwych: 1) brak komórek mięśnia sercowego w ścianie komory, 2) tętniak rzekomy obejmuje zwykle ścianę tylną i/lub boczną (zawał w zakresie unaczynienia prawej tętnicy wieńcowej lub tętnicy okalającej), 3) tętniak rzekomy w odróżnieniu od prawdziwego ma wąską szyję, 4) zagrożenie wysokim ryzykiem pęknięcia.

Odróżnienie tętniaka rzekomego od prawdziwego jest trudne i wymaga często, oprócz wykonania wentrykulografii i angiokardiografii, także dużego doświadczenia klinicznego. Podobnie historia naturalna tętniaków rzekomych jest co najwyżej miernie poznana. Opisywane są zarówno przypadki wymagające pilnej operacji wśród objawów wstrząsu kardiogennego, jak i bezobjawowi chorzy z rozpoznanym tętniakiem rzekomym, pozostający w kontroli ambulatoryjnej prawie 20 lat. Z punktu widzenia większości autorów, z których stanowiskiem całkowicie się zgadzam, rozpoznanie tętniaka rzekomego jest wskazaniem do leczenia operacyjnego, gdyż nieoperowany może doprowadzić do nagłego zgonu sercowego w mechanizmie: 1) pęknięcia i tamponady, 2) zaburzeń rytmu, 3) powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Dyskusyjne są jedynie wskazania do operacji w przypadku stwierdzenia niewielkich (tj.

Pseudoaneurysms of the left ventricle are seldomly described in literature. They comprise only 2% of all aneurysms of the left ventricle of the heart. Four features differentiate pseudoaneurysms from true aneurysms: 1) lack of cardiomyocytes in the wall of the aneurysm, 2) localization usually on the posterior wall and / or lateral wall (MI in the area supplied by the right coronary artery or circumflex branch), 3) narrow neck, 4) higher risk of rupture.

Distinction of a pseudoaneurysm from the true aneurysm is difficult and often requires vast clinical experience beyond diagnostic studies, such as ventriculography and angiography. The natural history of a pseudoaneurysm remains unknown. Literature data described both cases requiring emergency surgery amongst symptoms of cardiogenic shock and asymptomatic patients with diagnosed pseudoanerysm remaining in ambulatory control nearly 20 years. Based upon the point of view of most authors, which I share entirely, the recognition of a pseudoaneurysm is an indication towards surgical intervention, since without surgery the patient is at risk of sudden death by means of the following mechanisms: 1) rupture and tamponade, 2) dysrhythmias, 3) thromboembolic complications.

Surgery remains controversial in cases of small (< 3 cm), asymptomatic pseudoaneurysms. I personally believe that indications to-

152

B. Perek i wsp.

<3 cm), bezobjawowych tętniaków rzekomych.

Osobiście uważam, iż w takich przypadkach wskazania do leczenia operacyjnego należy ustalać indywidualnie, w zależności od stanu ogólnego chorego.

W 2001 r. opublikowaliśmy 5 przypadków rozpoznanych i w 4 przypadkach leczonych operacyjnie tętniaków rzekomych („Pozawałowe tętniaki rzekome lewej komory – analiza przebiegu klinicznego u pięciu chorych” Klecha A., Sadowski J., Bryniarski L. i wsp. Pol Przegl Kard 2001; 3(3): 251 – praca nie cytowana przez autorów). Podobnie jak w niniejszej pracy, tak i w naszym materiale wszystkie operacje zakończyły się pomyślnie, w tym w przypadku chorego operowanego w trybie pilnym wśród objawów wstrząsu kardiogennego.

Istotny jest sposób chirurgicznego zaopatrzenia tętniaków rzekomych, zwłaszcza gdy przylegająca cześć lewej komory jest osłabiona świeżym niedokrwieniem. Osobiście zalecam w takich przypadkach wycięcie tętniaka i zszycie lewej komory na paskach z filcu. Uważam, iż zastosowanie pasków filcowych gwarantuje w tej grupie chorych większą stabilność i szczelność „pracującej” lewej komory. W trakcie operacji tętniaka rzekomego niezwykle ważne jest jednoczasowe pomostowanie zwężonych krytycznie tętnic wieńcowych, zaopatrujących „żywy” mięsień sercowy, a w przypadku stwierdzenia niedokrwiennej niedomykalności zastawki mitralnej wykonanie plastyki. Kompleksowa operacja obarczona jest stosunkowo niewiele większym ryzykiem gwarantując jednocześnie zadowalający efekt odległy.

wards surgery in such cases should be established individually, considering the general condition of the patient.

In 2001, we published a study considering 5 cases of pseudoaneurysms, off which four underwent surgical treatment („Postinfartion pseudoaneurysms of the left ventricle – analysis of clinical course in five patients” the Klecha A., Sadowski J., Bryniarski L. and al. in Journal of Polish Cardiology 2001;3(3):251not cited by authors). Similarly as in the presented study, in our material all operations ended favourably, including 1 patient operated immediately due to cardiogenic shock.

The surgical technique is essential during pseudoaneurysm operations especially, when the adjacent part of the ventricular wall is weakened by fresh ischaemia. I personally prefer in such cases to suture the ventricular wall with felt belts. I believe that the use of felt belts guarantees greater stability and tightness of the functioning left ventricle. Extremely important is to perform simultaneously, bypass surgery of critically stenosed coronary arteries, providing blood supply to the living myocardium, and in cases of ischemic mitral insufficiency – mitral valvuloplasty. Complex surgery guarantees good long-term effects, being burdened with only a slightly higher surgical risk.

Prof. dr hab. Jerzy Sadowski Kierownik Kliniki Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii IK CM UJ

KOMENTARZ / COMMENTARY Tętniak rzekomy lewej komory jest rzadkim przypadkiem ciężkiego powikłania jakim jest pęknięcie wolnej ściany serca. Leczenie chirurgiczne jest postępowaniem z wyboru ze względu na dużą skłonność do pękania w ostrej fazie oraz niepewną historię naturalną tętniaków przewlekłych. Autorzy przedstawiają swoje doświadczenie leczenia chirurgicznego dziewięciu pacjentów z przewlekłym tętniakiem rzekomym lewej komory, operowanych z doskonałymi wynikami wczesnymi i odległymi. Głównym osiągnięciem tej pracy jest wykazanie, że resekcja tętniaka rzekomego lewej komory w połączeniu z rewaskularyzacją mięśnia sercowego może być wykonana z bardzo dobrymi wynikami wczesnymi i odległymi.

Acquired postinfarction pseudoaneurysm of the left ventricle is a rare disorder. Surgical treatment of the pseudoaneurysm is preferred due to the high propensity for secondary rupture during the acute stage and uncertain natural history during the chronic phase. The authors presented a review of their experience, the study comprising nine patients with chronic postinfarction pseudoaneurysms operated with excellent results. The major finding of this study consists in the fact that the repair of an acquired pseudoaneurysm of the left ventricle, combined with myocardial revascularization can be performed with good early and distant results.

Prof. dr hab. Andrzej Biederman I Klinika Kardiochirurgii IK w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 2, 153–169

ODLEGŁE WYNIKI REKONSTRUKCJI PUNKTÓW OPOROWYCH STOPY – ANALIZA METOD OPERACYJNYCH U 187 PACJENTÓW LONG-TERM RESULTS OF THE RECONSTRUCTION OF WEIGHT BEARING AREAS OF THE FOOT – REVIEW OF SURGICAL METHODS APPLIED IN 187 PATIENTS

KAZIMIERZ KOBUS1, PIOTR WÓJCICKI2, MAREK WĘGRZYN2 Z Kliniki Chirurgii Plastycznej i Szpitala Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju1 (Department of Plastic Surgery and Plastic Surgery Hospital in Polanica Zdrój) Kierownik i Dyrektor: prof. dr hab. dr h.c. K. Kobus Z Katedry Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki AM we Wrocławiu2 (Department of Traumatology and Hand Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. R. Rutowski

Celem pracy była analiza odległych wyników leczenia operacyjnego ubytków ponad punktami oporowymi na stopach.

Materiał i metodyka. Badaniem objęto 187 chorych z uszkodzeniami punktów oporowych stóp, operowanych w latach 1977-2001 w Szpitalu Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju. W zależności od rozległości, głębokości i umiejscowienia ubytków stosowano różne metody operacyjne: przeszczepy skóry – 103, płaty uszypułowane – 58 oraz płaty wolne – u 26 pacjentów. Retrospektywnej analizy stosowanych metod leczenia dokonano na podstawie dokumentacji medycznej oraz badań kontrolnych.

Wyniki. Najlepsze rezultaty osiągnięto stosując technikę płatową, a zwłaszcza wolnych unerwionych płatów z grzbietu stopy i wolnych płatów przedramiennych.

Wniosek. Zastosowanie technik płatowych, a zwłaszcza unerwionego płata z grzbietu stopy, jest metodą z wyboru przy pokrywaniu głębokich ubytków ponad punktami oporowymi stopy.

Słowa kluczowe: mikrochirurgia, techniki płatowe, punkty oporowe stopy, leczenie chirurgiczne Aim of the study was to review long-term results following surgical repair of defects overlying weight bearing areas of the foot.

Material and methods. The study group comprised 187 patients with defects of weight bearing areas of the foot operated at the Hospital of Plastic Surgery, in Polanica Zdrój during the period between 1977–2001. Depending upon the extent, depth and location of defects, various surgical methods were applied: skin grafts in 103 cases, pedicled flaps in 58 cases and free flaps in 26 patients. Retrospective review of applied surgical techniques was performed on the basis of medical records, as well as patient follow-up.

Results. The best results were achieved using flap techniques, especially the innervated free dorsalis pedis flaps and free forearm flaps.

Conclusion. The use of flap techniques, especially innervated dorsalis pedis flaps is the method of choice in the coverage of deep defects overlying weight bearing areas of the feet.

Key words: microsurgery, flap techniques, weight bearing areas of the foot, surgical treatment

Powierzchnię podeszwową stopy dzielimy na obszary obciążone i nieobciążone. Obszary obciążone – tzw. punkty oporowe stopy – przenoszą ciężar ciała na podłoże zarówno w czasie

The plantar surface of the foot can be divided into areas loaded with stress and non-loaded areas. Loaded areas, so-called weight bearing areas, carry the weight of the body onto

154

K. Kobus i wsp.

stania, jak i chodzenia. W czasie stania ucisk na te obszary nie zmienia się, natomiast w czasie chodzenia, w zależności od fazy chodu, ulega cyklicznym zmianom wahając się od 1 do 7 kg/cm2. Normalny cykl chodzenia polega na tym, że w 60% następuje obciążenie stopy, a w 40% podeszwa jest nie obciążona. Obciążanie stopy zaczyna się kolejno od obciążania pięty, następnie wszystkich punktów oporowych, a kończy przeniesieniem ciężaru ciała na główki V i I kości śródstopia oraz paluch (1). Dotyczy to stopy zdrowej, natomiast w przypadku zaburzeń statyki pourazowej rozkład nacisków jest inny, zależny od wielkości i charakteru obrażeń.

Pokrywa podeszwowa stopy ma specyficzną budowę, odmienną niż w innych okolicach ciała. Zgrubiały naskórek, dobre ukrwienie i unerwienie oraz system hydrauliczny składający się z przegród włóknistych i „niezgniatalnego” tłuszczu, jest zdolny znieść ucisk w czasie stania oraz tarcie podczas chodzenia. Uszkodzenie lub brak jednego z wymienionych punktów oporowych stopy niezależnie od przyczyny powoduje, że pacjent wydłuża obciążenie innego punktu, który łatwiej ulega wtedy uszkodzeniu z powodu większego przeciążenia. Ponadto w następstwie takiego stanu może dochodzić do zaburzenia statyki stopy. Badania dynamicznego obciążenia stopy wykonuje się m.in. za pomocą analizatora komputerowego chodu.

Pacjent chodzi po płycie zawierającej dużą liczbę czujników ciśnienia wywieranego przez stopę. Metoda ta jest pomocna dla ilościowej i czasowej oceny obciążenia rekonstruowanej części stopy i porównania jej ze stopą zdrową. Pozwala też ocenić wynik zabiegu i przydatność użytego materiału, natomiast w przypadku stwierdzenia przeciążenia rekonstruowanego punktu zapobiec jego uszkodzeniu poprzez stosowanie ortopedycznej wkładki odbarczającej.

Odtwarzając pokrywę punktów oporowych stopy należy dobrać odpowiedni materiał, zbliżony najbardziej pod względem budowy i właściwości.

the surface, both during standing and walking.

Pressure exerted on these areas does not change when the person is standing, but changes cyclically when the person is walking, attaining 1-7 kg/cm2, depending upon the phase of walking. During normal walking, the foot is under stress in 60%, the sole not being burdened during 40% of the cycle. Stress begins from the heel, involving all remaining weight bearing areas and terminates by transferring the body weight onto the head of the 5th and 1st metatarsal bones and great toe (1). Obviously, this pattern is observed in the healthy foot, but in case of post-traumatically disturbed balance, the distribution of stress may differ, depending upon the extent and character of injuries.

The skin on the sole of the foot is highly specialized, off specific construction, different than in other parts of the body. Thick epidermis, good blood and nerve supply and a hydraulic system consisting of fibrous compartments and „non-crushable” fatty tissue are able to bear weight during standing and friction upon walking. Damage or lack of one of the weight bearing areas of the foot, regardless the reason leads towards prolonged stress in another area, which may easily become damaged due to overload. Consequently, this may lead towards disturbed foot equilibrium. Investigations considering dynamic weight bearing are undertaken by means of a computer-assisted walking analyzer. Patients tread on a plate containing a large amount of sensors detecting pressure exerted by the foot. The method enables to estimate the quantity and time of weight bearing in the reconstructed part of the foot, and compare it with normal foot data. It also enables to evaluate the outcome of the surgical procedure and suitability of applied material. Moreover, if the reconstructed site appears to be overloaded, its damage can be prevented by orthopedic relieving pads. Material selected for the coverage of the weight bearing areas of the foot should be as much similar in structure and properties to the original foot cover, as possible.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

W pracy przedstawiono analizę materiału klinicznego obejmującego 187 chorych leczonych w Szpitalu Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju w latach 1977-2001. W badanej grupie przeważali mężczyźni – 134 (71%). Liczba kobiet była ok. 2,5 raza mniejsza – 53 (29%).

The study group comprised 187 patients treated at the Hospital of Plastic Surgery in Polanica Zdrój during the period between 1977 – 2001. The majority of them were male – 134 (71%). Women were treated nearly 2.5 x less commonly – 53 female patients (29%). Mean

Odległe wyniki rekonstrukcji punktów oporowych stopy

Średnia wieku wynosiła 28 lat; najmłodsza pacjentka miała 9 lat, a najstarszy mężczyzna 68 lat. Przeważała grupa czynnych zawodowo pracowników fizycznych.

Spośród 187 chorych leczonych w naszym ośrodku ubytki ponad punktami oporowymi powstawały najczęściej na skutek urazów mechanicznych – 95 razy, oskalpowań – 34 razy, odleżyn/owrzodzeń – 26 razy, oparzeń – 12 razy, odmrożeń – 8, guzów – 8 razy i wad rozwojowych – 4 razy. Łącznie urazy w 94% były przyczyną powstania ubytków wymagających leczenia rekonstrukcyjnego (tab. 1). W 107 przypadkach współistniały różnie nasilone zaburzenia statyki stopy spowodowane ubytkami i zniekształceniami układu kostnego, co w dużej mierze rzutowało na wybór metody operacyjnej i wyniki lecznia. W zależności od rozległości, głębokości i umiejscowienia ubytków stosowano trzy metody operacyjne: przeszczepy skóry zastosowano u 103 pacjentów, płaty uszypułowane u 58, a płaty wolne u 26 najbardziej poszkodowanych chorych (tab. 2).

Przeszczepy skóry rozszczepionej lub pełnej grubości (jako najprostszy sposób) zastosowano w celu pokrywania płytkich ubytków bez odsłonięcia kości i ścięgien zarówno bezpośrednio po urazie, jak i na rany ziarninujące jako zaopatrzenie doraźne. W przeszłości odtwarzano pokrywę skórną nad punktami oporowymi stopy płatami rurowatymi z brzucha (6 pacjentów) lub krzyżowymi z podudzia (22 pacjentów). Plastykę za pomocą płatów opartych na zginaczach krótkich stopy zastosowano u 2 pacjentów. Operacja polegała na odcięciu przyczepów dalszych mięśni zginaczy krótkich stopy i przemieszczeniu ich na piętę łącznie z leżącą nad nimi unerwioną wyspą skórną (2-5).

Płaty wyspowe podeszwowe przyśrodkowe za-

Tabela 1. Etiologia ubytków ponad punktami oporowymi, w okolicy przyczepu ścięgna Achillesa i na podeszwowej stronie stopy Table 1. The etiology of defects of weight bearing areas in the region of the Achilles tendon attachment and sole of the foot Uraz/amputacja / trauma/amputation Oskalpowanie / skin loss Odleżyna/owrzodzenie / bedsore/ulceration Oparzenia / burns Odmrożenia / frostbite Guzy / tumors Wady wrodzone / congenital defects Razem / total

95 34 26 12 8 8 4 187

52% 18% 14% 6% 4% 4% 2% 100%

155

patient age amounted to 28 years; the youngest patient was a 9-year-old girl, while the oldest patient was 68-year old. The majority of patients were manual workers.

In the group of 187 patients treated at our center, defects of weight bearing areas were most commonly caused by mechanical trauma –95 patients, skin avulsion – 34 cases, bedsores/ulcers – 26 cases, burns and scalds – 12 cases, frostbite-8 cases, tumors – 8 and developmental defects – 4 cases. Altogether trauma was the cause of defect in 94% of patients (tab.1).

Foot static imbalance of various severity, associated with defects and deformities within the bony framework of the foot coexisted in 107 patients, and had significant impact on the choice of the treatment method, as well as outcome. Three basic surgical techniques were used depending upon the extent, depth and location of the defect: skin grafts were applied in 103 patients, pedicled flaps in 58 of them and free flaps in 26 most severely impaired patients (tab. 2).

Split thickness and full thickness skin grafts (as the simplest method of treatment) were used to cover shallow defects in which bones and tendons were not exposed, both immediately following trauma, as well as in case of granulation wounds, as immediate dressing. In the past skin coverage of weight bearing areas of Tabela 2. Metody operacyjne stosowane w leczeniu ubytków na stopie Table 2. Surgical methods used in the treatment of foot defects Przeszczepy skóry / skin grafts Płaty uszypułowane / pedicled flaps grzbietowy stopy / dorsalis pedis rurowate / tube plastyka krzyżowa / cross piętowy boczny / lateral calcaneal podeszwowy przyśrodkowy / medial plantar zginacz krótki / flexor brevis strzałkowy wyspowy powięziowo-skórny / musculofascial island fibular Razem / total Płaty wolne / free flaps grzbietowy stopy / dorsalis pedis przedramienny „chiński” / forearm „chinese” mięsień najszerszy grzbietu / the latissimus dorsi muscle przyłopatkowy / parascapular mięsień napinacz powięzi / tensor muscle of fascia naramienny / deltoid Razem / total Ogółem / total

103 4 6 22 18 5 2 1 58 10 6 2 4 1 3 26 187

156

A

K. Kobus i wsp.

B

C

Ryc. 1. A – ubytek na pięcie, B – wypreparowany płat podeszwowy przyśrodkowy, C – odległy wynik leczenia Fig. 1. A – a skin defect of the heel, B – prepared medial plantar flap, C – long-term treatment result

stosowano u 5 pacjentów (ryc. 1). Na cienkiej szypule naczyniowo-nerwowej zawierającej tętnice podeszwowe przyśrodkowe przesuwano wyspę skórną z okolicy sklepienia podeszwy na piętę. W 4 przypadkach w okolicę dystalnej części ścięgna Achillesa oraz ponad piętę przemieszczano płaty z grzbietu stopy (ryc. 2). Do odtwarzania pokrywy skórnej tylnej powierzchni pięty oraz okolicy przyczepu ścięgna Achillesa bardzo przydatne okazały się płaty przesunięte z okolicy kostki bocznej (ryc. 3). Operacje takie wykonano u 18 pacjentów. Płaty te jako jednoszypułowe lub wyspowe nacinano na tylno-bocznej powierzchni stopy poniżej kostki. Preparowano je zachowując unerwienie pochodzące od obwodowych odcinków nerwów łydkowych oraz zachowując szypułę naczyniową wraz z powięziowymi splotami naczyniowymi.

Od 1977 do 2001 r. przeszczepiono 26 wolnych płatów w ubytki ponad punktami oporowymi na stopie. Z reguły tętnice płatów zespalano „koniec do boku” z tętnicą piszczelową tylną, a żyły łączono „koniec do końca” z żyłą odpiszczelową (6). Reinerwację uzyskiwano dzięki zespoleniu z gałązkami czuciowymi nerwu łydkowego.

W czterech przypadkach na piętę przeniesiono wolny płat przyłopatkowy oraz trzy razy wolny płat naramienny. Na podeszwową powierzchnię stopy dwukrotnie przemieszczano mięsień najszerszy grzbietu (7, 8) i raz mięsień

the foot was reconstructed by means of abdominal tube flaps (6 patients) or by cross flaps from the lower limbs (22 patients). Flaps based on the short flexor muscle of the foot were used in 2 patients. Surgical repair consisted in separating distal attachments of the short flexor muscle of the foot and transferring the flap onto the heel, together with the overlying innervated skin island (2-5). Medial plantar islet flaps were used in 5 patients (fig. 1). The skin islet flap on a thin vasoneurotic pedicle containing the medial plantar arteries was transposed from the region of the plantar instep to the heel. In four cases the distal region of the calcaneal tendon, as well as the area over the heel were covered by flaps from the dorsal part of

Ryc. 2. Wypreparowany wyspowy płat z grzbietu stopy Fig. 2. Dissected island dorsalis pedis flap

Odległe wyniki rekonstrukcji punktów oporowych stopy

A

157

B

Ryc. 3. A – owrzodzenie w okolicy przyczepu ścięgna Achillesa z zaznaczonym płatem kostkowym bocznym, B – stan po przemieszczeniu płata kostkowego bocznego. Ubytek dawczy pokryty wolnym przeszczepem skóry Fig. 3. A – ulcer in the region of the Achilles tendon attachment with marked lateral ankle flap, B – condition after transposition of the lateral calcaneat flap. The donor site was covered with a free skin graft

napinacz powięzi. Rekonstrukcję pokrywy skórnej podeszwy stopy ponad wszystkimi punktami oporowymi uzyskano przy zastosowaniu wolnych płatów z przedramienia (tzw. płat „chiński”), które wykonano u 6 pacjentów.

W 10 przypadkach na stopy przemieszczano wolne płaty z grzbietu stopy (ryc. 4). Rozmiary

A

the foot (fig. 2). It appeared that flaps transpased from the region of the lateral ankle were very useful in the reconstruction of the skin covering the posterior area of the heel and area of calcaneal tendon attachment (fig. 3). This operation was performed in 18 patients. The pedicle or island flaps were cut on the posterio-late-

B

Ryc. 4. A – ubytek tkanek na pięcie, B – stan po przeszczepie wolnego płata z grzbietu stopy na połączeniach mikronaczyniowych – odległy wynik leczenia Fig. 4. A – tissue defect on the heel, B – condition after free dorsalis pedis flap transplantation- long- term treatment result

158

K. Kobus i wsp.

płatów oraz dobre właściwości hemodynamiczne pozwalały na stosowanie ich w najcięższych nawet przypadkach, w celu pokrywania całej powierzchni podeszwowej stopy.

Większość pacjentów po zakończonym leczeniu szpitalnym pozostawała pod stałą opieką przyszpitalnej Poradni Chirurgii Plastycznej (obligatoryjne badania zalecano po 3, 6 i 12 miesiącach). Na badanie kontrolne wezwano 78 pacjentów, u których wykonywane były plastyki płatowe. Z tej liczby zgłosiło się 28 pacjentów (23 zwroty – 14 zmiana adresów; 9 zgonów). W trakcie badania kontrolnego wykonywano pełną dokumentację fotograficzną, badanie rozdzielczości czucia oraz dopplerowskie pomiary przepływu w tętnicy piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy. Sumaryczny średni okres obserwacji to 64,7 mies. (5,3 lat); w tym czas obserwacji pacjentów, którzy zgłosili się na badanie 95,6 mies. (7,9 lat), a pacjentów monitorowanych na podstawie dokumentacji medycznej 44,5 mies. (3,7 lat).

Przeszczepy skóry stosowane w przypadkach mniejszych i powierzchownych ubytków skóry dawały z reguły trwały efekt zamknięcia rany skórnej i przez to nie były poddane wnikliwej analizie. Szczegółowo natomiast oceniano odległe wyniki leczenia przy zastosowaniu technik płatowych. Za dobry wynik leczenia uznano trwale odtworzoną powłokę skórną ponad punktami oporowymi z zachowanym czuciem „ochronnym”, wynik zadowalający w przypadku trwale odtworzonej powłoki skórnej bez czucia „ochronnego” z tendencjami do nadmiernego rogowacenia wymagającego starannej higieny, a powstające nawrotowe owrzodzenia kwalifikowano jako wynik zły.

WYNIKI Przeszczepy skóry rozszczepionej lub pełnej grubości (jako najprostszy sposób) zastosowano u 103 pacjentów. Pokrywa taka okazywała się najczęściej nietrwała, gdyż wtórnie powstawały owrzodzenia, co zmuszało do powtarzania zabiegu lub do pokrywania ubytku innym materiałem. Bez ograniczeń i jako rozwiązanie ostateczne stosowano przeszczepy skóry na powierzchnie nieobciążone stopy (9, 10).

Odtwarzanie pokrywy skórnej nad punktami oporowymi stopy płatami rurowatymi z brzucha, lub krzyżowymi z podudzia, stosowano wyłącznie w początkowych latach naszej

ral surface of the foot below the ankle. They were supplied from the peripheral segments of the saphenous nerve and a vascular pedicle was retained together with fascial vascular plexuses.

During the period between 1977-2001, twenty-six free flaps were used to cover defects over weight bearing areas of the foot. As a rule, flap arteries were anastomosed to the posterior tibial artery using the end-to-side technique, while veins were anastomosed to the tibial vein by means of the end-to-end technique (6). Reinnervation was obtained by means of anastomosis with sensory branches of the saphenous nerve.

In four cases heel defects were covered by a free parascapular flap, and in three a deltoid free flap. The plantar surface of the foot was covered by free latissimus dorsi muscle flaps in two patients (7, 8) and the tensor muscle of the fascia flap in one. The reconstruction of the plantar skin over all weight bearing areas by means of free forearm flaps (so-called „chinese” flap) was performed in 6 patients. Free dorsalis pedis flaps were used in 10 cases (fig. 4).

These flaps, thanks to their size, as well as good hemodynamic properties, could be used even in most severe cases, in order to cover the whole plantar area of the foot.

The majority of patients following hospital treatment attended the Plastic Surgery Out Patient Clinic (obligatory follow-up visits were assigned after 3, 6 and 12 months). Seventyeight patients who had undergone flap surgery were invited for follow-up examinations.

Only 28, responded (23 letters were returned – 14 patients changed their address, 9 died).

During the follow-up examination, full photographic documentation, two-point discrimination tests, as well as Doppler blood flow examinations in the posterior tibial and dorsal arteries of the foot were performed. The total mean follow- up period amounted to 64.7 months (5.3 years), including 95.6 months (7.9 years) in case of patients who were coming for follow -up examinations and 44.5 months (3.7 years) in case of patients monitored on the basis of their medical records.

Coverage of minor and superficial skin defects by means of skin grafts generally resulted in permanent skin wound closure and thus, was not the subject of detailed analysis. On the other hand, late treatment results following flap techniques were evaluated in details. Permanently restored skin covering of the weight

Odległe wyniki rekonstrukcji punktów oporowych stopy

działalności. Nieunerwiona, zbyt gruba, luźna i pozbawiona krzyżujących się włókien tkanka podskórna, była narażona na powstawanie nawrotowych i trudno gojących się owrzodzeń.

Ostatecznie u 12 chorych uzyskano – niekiedy po długim okresie rekonwalescencji – wygojenie. Wprawdzie operowane stopy wymagały na trwałe przestrzegania higieny i pielęgnacji, ale wynik taki uznano jako zadowalający. W 16 przypadkach, pomimo pierwotnego wgojenia płatów ponad punktami oporowymi, z upływem czasu powstawały głębokie niegojące się owrzodzenia. Jakkolwiek w części dotyczyło to chorych nie przestrzegających podstawowych zaleceń odnośnie do stosowania odpowiedniego obuwia, higieny i profilaktyki, wynik odległy u tych pacjentów uznano jako zły.

Plastyka za pomocą płatów opartych na zginaczach krótkich stopy miała ograniczone zastosowanie. Stosunkowo mała przesuwalność płata nie pozwalała na swobodne pokrycie kości piętowej. Było to przyczyną powstawania nawrotowych ran i wzmożonego rogowacenia.

Płaty wyspowe podeszwowe przyśrodkowe na cienkiej szypule naczyniowo-nerwowej zawierającej tętnice podeszwowe przyśrodkowe przesuwane były na piętę. Ubytki dawcze pokrywano przeszczepami skóry. Dzięki doskonałemu ukrwieniu i unerwieniu homologicznej tkanki uzyskano we wszystkich przypadkach całkowite i trwałe wygojenie (11-17).

W czterech przypadkach w okolicę dystalnej części ścięgna Achillesa oraz ponad piętę przemieszczano płaty z grzbietu stopy. Zachowane unerwienie, nieprzesuwalna wobec podłoża skóra oraz dobre ukrwienie płata decydowały o całkowitym i trwałym wygojeniu (18, 19).

W jednym przypadku u chorego z ciężkim uszkodzeniem stopy i naczyń krwionośnych, leczonego wcześniej z licznymi powikłaniami, ubytek na pięcie pokryto krzyżowym płatem z grzbietu stopy przeniesionym na szypule naczyniowej. Uzyskano tym sposobem leczenia trwały dobry wynik odległy.

Płaty przesunięte z okolicy kostki bocznej, jako jednoszypułowe lub wyspowe, nacinano i preparowano zachowując unerwienie pochodzące od obwodowych odcinków nerwów łydkowych oraz szypułę naczyniową wraz z powięziowymi splotami naczyniowymi, zapewniającymi dobre ukrwienie. We wszystkich przypadkach uzyskano całkowite i trwałe wgojenie płatów (20, 21, 22).

159

bearing areas with maintained „protective” sensation was considered as a good treatment result. Reconstruction deprived of „protective” sensation, with a tendency for keratosis, requiring careful hygiene, was considered satisfactory, while recurrent ulcerations were considered as poor results.

RESULTS Split thickness or full thickness skin grafts (being the simplest methods) were used in 103 patients. Such coverage often proved non-durable, since secondary ulcerations often required reoperation or defect coverage using different material. As the final solution skin grafts were used without problems in non-weight bearing areas of the foot (9, 10).

Reconstruction of the skin covering weight bearing areas by means of tubular flaps from the abdomen or cross flaps from the lower limbs were performed solely at the beginning of our activity. Non-innervated skin and subcutaneous tissue, which was too thick, loose and deprived of interlacing fibers, was prone to develop recurrent and poorly healing ulcerations.

Complete wound healing was finally achieved, sometimes after prolonged convalescence, in 12 patients. Although the operated feet required permanent special care and attention, this result proved satisfactory.

With time, despite primary healing of flaps overlying weight bearing areas, sixteen patients developed deep, non-healing ulcerations.

Although this complication occurred in some of the patients who failed to follow basic recommendations, as to the use of proper footwear, hygiene and prophylaxis, the long-term result in these patients was considered poor.

Suitability of short flexor muscle flaps was limited. Due to relatively low mobility of the flap, the calcaneal bone could not be fully covered, which resulted in recurrent wounds and increased keratosis.

Medial plantar island flaps on a thin neurovascular pedicle containing the medial plantar arteries were transferred onto the area of the heel. Donor sites were covered with skin grafts. Complete and permanent healing was achieved in all cases due to excellent nerve and blood supply of homologous tissue (11-17).

In four cases the distal part of the Achilles tendon and area of the heel were covered by dorsalis pedis flaps. Maintained innervation,

160

K. Kobus i wsp.

Techniki mikrochirurgiczne. Wprowadzenie przenoszenia tkanek za pomocą zespoleń mikronaczyniowych stworzyło duże możliwości rekonstrukcji punktów oporowych stopy. W czterech przypadkach na piętę przeniesiono wolny płat przyłopatkowy. Duże rozmiary płata pozwalały na pokrycie rozległych ubytków całej podeszwowej strony stopy. We wszystkich przypadkach uzyskano wygojenie. Jedyną wadą był dyskomfort zgłaszany przez pacjentów, polegający na nadmiernym „ślizganiu” się stopy przy chodzeniu wskutek zbyt luźnej tkanki podskórnej (23).

Wolny płat naramienny zastosowano trzykrotnie przenosząc go na piętę – w dwóch przypadkach płaty wgoiły się, ale wyniki odległe były nietrwałe gdyż powstały trudno gojące owrzodzenia (prawdopodobnie z powodu słabej reinerwacji) (24, 25). U trzeciego pacjenta doszło do brzeżnej martwicy płata, co w rezultacie dało również zły wynik końcowy (nawrót owrzodzenia).

Na podeszwową powierzchnię stopy dwukrotnie (7, 8) przemieszczano mięsień najszerszy grzbietu i raz mięsień napinacz powięzi.

Tego typu płaty były zbyt grube, co powodowało, że stopy nie mieściły się w obuwiu, nawet jeśli pozbawione unerwienia mięśnie ulegały zanikowi. Zbyt gruba tkanka podskórna była przyczyną nadmiernej ruchomości skóry względem podłoża, co w połączeniu z osłabieniem czucia doprowadzało do powstawania wtórnych owrzodzeń.

Nadspodziewanie dobre wyniki przy rekonstrukcji pokrywy skórnej podeszwy stopy ponad wszystkimi punktami oporowymi uzyskano przy zastosowaniu wolnych płatów z przedramienia (tzw. płatów „chińskich”). Cienka warstwa podskórna ograniczająca przesuwalność pozwalała odtworzyć względnie stabilne podłoże stopy. Wykonanie połączenia nerwu skórnego przedramienia z nerwem łydkowym zapewniały powrót czucia na stopie (tzw. czucie ochronne) (26-30) (ryc. 5).

Wielkość wolnych płatów z grzbietu stopy, podobnie jak w przypadku płatów przedramiennych, była wystarczająca do pokrycia prawie całej powierzchni podeszwowej (3136). U 5 chorych z całkowitymi ubytkami skóry na podeszwach zachodziła potrzeba przedłużenia płata o skórę i pierwszej przestrzeni międzypalcowej (37). We wszystkich przypadkach uzyskano pełne wgojenie płatów. Trwały dobry wynik zapewniała przede wszystkim

immovable in relation to its base skin and rich vascular supply of flaps determined their complete and permanent healing (18, 19).

In case of one patient with badly damaged foot and blood vessels, in whom previous treatment had resulted in numerous complications, the heel defect was covered with a dorsalis pedis cross flap transferred on a vascular pedicle.

This resulted in a good long-term outcome.

Pedicle or islet flaps advanced from the region of the lateral ankle were incised and prepared preserving the nerve supply from peripheral segments of saphenous nerves and a vascular pedicle together with fascial vascular plexuses, which provided good blood supply.

Complete and permanent flap healing was obtained in all cases (20, 21, 22) Microsurgical techniques. The introduction of tissue transplantation by means of microsurgical anastomosis created new possibilities in the reconstruction of weight bearing areas of the foot. Four patients had their heel defects covered with a free parascapular flaps. Due to their large size, the flaps covered extensive defects all over the whole plantar side of the foot. Complete healing was obtained in all cases. The only discomfort reported by patients was a sensation of excessive „sliding” of the foot during walking, due to excessively loose subcutaneous tissue (23).

Free forearm flaps were transferred onto the heel in three cases – in two patients the flaps healed well, but long-term results were poor due to badly healing ulcerations (probably caused by poor reinnervation) (24, 25). The third patient developed marginal necrosis of the flap, which also resulted in poor outcome (recurrent ulcerations).

The plantar foot was twice covered with latissimus dorsi flaps (7, 8) and once with the tensor fascia lata flap. These flaps were too thick, which caused that the feet did not have enough space in the shoes, even despite atrophy of the non-innervated muscles. Too thick subcutaneous tissue resulted in excessive mobility of the skin in relation to its bed, which, together with diminished sensation, often led towards secondary ulcerations.

Unexpectedly good results in the reconstruction of the plantar skin covering all weight bearing areas were obtained by using free forearm flaps (so-called „chinese” flaps). Thin, constraining skin movements the subcutaneous layer permitted reconstruction of a relatively

161

Odległe wyniki rekonstrukcji punktów oporowych stopy

A

B

Ryc. 5. A – wypreparowany płat przedramienny, B – stan po przeszczepie wolnego płata z przedramienia na połączeniach mikronaczyniowych – odległy wynik leczenia Fig. 5. A – prepared forearm flap, B – condition after free forearm flap transplantation – long-term final outcome

unerwiona pokrywa skórna odporna na urazy oraz nieprzesuwalna względem podłoża.

Niewielki problem stwarzało nadmierne rogowacenie ponad punktami oporowymi wymagające stałej pielęgnacji. Odległe zbiorcze zestawienie wyników leczenia w przypadku zastosowania technik płatowych zawarto w tab. 3 i 4.

stable bed. Coaptation of the cutaneous nerve of the forearm with the saphenous nerve ensured restoration of sensation in the foot (so-called „protective” sensation) (26-30) (fig. 5).

The size of dorsalis pedis free flaps, like in case of forearm flaps, was sufficient to cover almost the whole plantar area (31-36). In five patients with complete plantar skin loss there

Tabela 3. Odległe wyniki leczenia ubytków na stopie przy zastosowaniu plastyk miejscowych Table 3. Long-term treatment results of foot defects by means of local reconstructive surgery Płaty uszypułowane / Pedicled flaps Rurowate / tubular Plastyka krzyżowa / cross Zginacz krótki / the short flexor muscle Podeszwowy przyśrodkowy / medial plantar Grzbietowy stopy / dorsalis pedis Piętowy boczny / lateral calcaneal Strzałkowy wyspowy powięziowo-skórny / fascio-cutaneous island fibular Razem / total

5 4 18

Zadowalający / Satisfactory 2 10 2

27(46%)

14(25%)

Dobry / Good

Zły / Poor

4 12

1

6 22 2 5 4 18 1

17(29%)

58(100%)

162

K. Kobus i wsp.

Tabela 4. Odległe wyniki leczenia ubytków na stopie przy zastosowaniu wolnych płatów Table 4. Long-term treatment results of defects of the foot by means of free flaps Wolne płaty / Free flaps

Grzbietowy stopy / dorsalis pedis Przedramienny „chiński” / forearm „chinese” Mięsień najszerszy grzbietu / latissimus dorsi Przyłopatkowy / parascapular Mięsień napinacz powięzi / tensor muscle of fascia Naramienny / deltoid Razem / total

OMÓWIENIE Etiologa oraz różnorodność obrażeń pod względem umiejscowienia i wielkości nie pozwalają na ustalenie jednolitego kanonu (lub modnie procedury) leczenia ubytków ponad punktami oporowymi na stopie, zwłaszcza że w większości przypadków współistnieją zaburzenia statyki.

W związku z powyższym na podstawie własnych spostrzeżeń klinicznych i opinii innych autorów ograniczamy się do przedstawienia ogólnych zasad i możliwości postępowania terapeutycznego oraz rekomendacji dla sprawdzonych i najskuteczniejszych naszym zdaniem metod postępowania (38-41).

Przeszczepy skóry pośredniej grubości mogą być – naszym zdaniem – stosowane jedynie w celu pokrywania płytkich ubytków lub jako postępowanie doraźne celem czasowego wygojenia rany. Ten prosty sposób doraźnego zaopatrzenia i pierwotnego zamknięcia rany może być zastosowany na każdym oddziale chirurgicznym jako wstęp do późniejszego zabiegu rekonstrukcyjnego w wyspecjalizowanym ośrodku. Podobne zastosowanie mają odwrócone przeszczepy koriowe.

Stosowane w przeszłości płaty rurowate i krzyżowe traktuje się obecnie jako metody historyczne, ponieważ współczesne sposoby postępowania są mniej obciążające dla chorych, prostsze i skuteczniejsze. Przed wprowadzeniem technik mikrochirurgicznych były one jednak najbardziej rozpowszechnioną metodą operacyjną. Ich głównymi wadami są: brak unerwienia, zbyt gruba, luźna, pozbawiona krzyżujących się włókien tkanka podskórna, a także – co nie jest bez znaczenia – długi i uciążliwy czas leczenia. Ostatecznie u części chorych uzyskano wprawdzie po długim okresie rekonwalescencji wygojenie, lecz nawet w tych przypadkach wraz z upływem czasu powstawały

Dobry / Good 10 5

4

19(74%)

Zadowalający / Satisfactory

2

1 2 5(19%)

Zły / Poor

1

1 2(7%)

10 6 2 4 1 3 26(100%)

was a necessity to extend the flap to the first web space (37). Complete healing of the flap was obtained in all cases. These good long-term results were mainly due to innervated skin coverage, which was resistant to injury and immovable in relation to its bed. Excessive, requiring constant attention cornification over weight bearing areas was a minor problem.

Long-term results of treatment by means of flap techniques have been summarized in tab. 3 and 4.

DISCUSSION The etiology and significant diversity in the location and extent of lesions do not permit to standarize treatment of defects overlying weight bearing areas of the foot. In the majority of cases they are associated with abnormal foot statics.

Thus, based upon our own clinical experience, as well as that of other authors, we decided to limit the review to the presentation of general principles and methods of treatment, and to recommend these procedures, which in our opinion have proved to be most effective (38-41).

In our opinion, split thickness skin grafts may be used only to cover shallow defects, or else as emergency management, in order to obtain temporary healing of the wound. This simple method of temporary and primary closure of the wound may be undertaken at any surgical department, as a possible introduction to subsequent reconstructive surgery in specialistic centers. Reversed dermal grafts possess a similar application.

Tubular and cross flaps, used frequently in the past, are at present treated as historical methods, since currently applied modalities are not only less burdensome for patients, but simpler and more effective, as well. However, prior to the introduction of microsurgical techniqu-

Odległe wyniki rekonstrukcji punktów oporowych stopy

głębokie niegojące się owrzodzenia. Z reguły dotyczyło to chorych nie stosujących się do zaleceń związanych z higieną i profilaktyką.

Nawet niewielkie, ale głębokie ubytki, zlokalizowane zwłaszcza na pięcie oraz w okolicy przyczepu ścięgna Achillesa, powinny być leczone z użyciem płatów uszypułowanych. Na podeszwową stronę pięty najłatwiej mogą być przesuwane płaty oparte na zginaczach krótkich stopy oraz tzw. płaty podeszwowe przyśrodkowe.

Płaty oparte na zginaczach krótkich stopy mogą być rotowane lub preparowane jako płaty wyspowe z zachowanymi naczyniami piętowymi i podeszwowymi oraz gałązkami nerwów skórnych. Wadą ich jest mała przesuwalność, nie pozwalająca na swobodne pokrycie odsłoniętej kości piętowej (co zmusza w niektórych przypadkach do ścinania wyniosłości kości piętowych). Przecięcie ścięgien zginacza krótkiego, jego odpreparowanie od podłoża i zrotowanie ku tyłowi, powoduje ponadto pewne upośledzenie czynności stopy. Zważywszy przy tym na małą skuteczność tego zabiegu należy uznać go za mało przydatny i mający zastosowanie jedynie w niewielkiej liczbie przypadków.

Mniej urazową i skuteczniejszą metodą jest plastyka z wykorzystaniem płata podeszwowego przyśrodkowego. Zrotowana ze sklepienia stopy ściśle zrośnięta z powięzią podeszwową wyspa skórna stanowi doskonałą pokrywę punktu oporowego na pięcie. Bardzo ważne jest, aby przy preparowaniu zachować perforatory biegnące od tętnicy podeszwowej przyśrodkowej w przegrodzie pomiędzy mięśniem zginaczem krótkim a mięśniem odwodzicielem palucha. Wraz z naczyniami oszczędza się gałązki czuciowe odchodzące od nerwu przyśrodkowego, co pozwala zachować w płacie rozdzielczość czucia w granicach 20-25 mm.

We własnym materiale bardzo dobre wyniki uzyskano stosując płat kostkowy boczny.

Należy zaznaczyć, że wszystkie płaty wgoiły się bez powikłań, zachowując trwale wysoką rozdzielczość czucia średnio ok. 20 mm. Wartość metody jest tym większa, im pobranie płata nie powoduje istotnego upośledzenia w zakresie ukrwienia, pogarszając jedynie nieznacznie czucie na bocznej powierzchni grzbietu stopy.

Rotując płat ku tyłowi możliwe jest pokrycie przyczepu ścięgna Achillesa i okolicy pięty na tylnej powierzchni, natomiast odroczonym płatem możliwe jest nawet pokrycie ubytków zlokalizowanych na podeszwowej stronie pięty.

163

es they were most commonly applied surgical methods. Their main disadvantages include: lack of innervation, too thick, loose and deprived of interlacing fibers subcutaneous tissue, and finally, which is also important, prolonged and burdensome period of treatment. Although prolonged convalescence resulted in healing in some of the patients, alas with time they developed deep, non-healing ulcerations.

In the majority of cases this complication was observed in patients who did not follow hygienic and prophylactic recommendations.

Even small, but deep defects located especially on the heel and in the region of the Achilles tendon attachment should be treated by means of pedicle flaps. The plantar surface of the foot is best treated by transferring flexor digitorum brevis muscle flaps and so-called medial plantar flaps.

Flexor digitorum brevis muscle flaps may be rotated or prepared as island flaps with maintained calcaneal and plantar vessels and cutaneous nerve branches. The main disadvantage is caused by their low mobility preventing tension-free coverage of the exposed heel bone (which in some cases requires trimming of heel bone eminences). Moreover, the division of the short flexor muscle tendon, its separation from the bed and backward rotation cause certain impairment in the function of the foot. Taking into account the low effectiveness of the procedure, it should be considered nonuseful and applicable only in a limited number of cases.

Medial plantar flap surgery is considered less traumatic and more effective. The skin island, rotated from the instep of the foot and closely fused with the plantar fascia, makes an excellent cover of the weight bearing area on the heel. During preparation, it is essential to preserve perforators running from the medial plantar artery in the space between the short flexor muscle and abductor muscle of the great toe. Alongside vessels, the sensory branches leaving the medial nerve should be also preserved, maintaining sensation discrimination in the 20-25 mm range.

In our own material very good results were achieved following the use of lateral calcaneal flaps. It should be noted that all these flaps healed without complications and the sensation was maintained in the range of about 20 mm. The value of the method is more evident, as the transposition of the flap does not

164

K. Kobus i wsp.

Nieco większy zasięg i zastosowanie mają płaty uszypułowane z grzbietu stopy. Zalety to dobre ukrwienie i unerwienie pokrywy skórnej zapewniające dobry i trwały wynik operacji. Preparowanie płata jest, niestety, trudne technicznie i związane z uszkodzeniem jednego z dwóch głównych naczyń podudzia (42, 43).

Dlatego operacja ta powinna być wykorzystywana jedynie w wybranych przypadkach i przez doświadczonych chirurgów.

Wprowadzenie w latach siedemdziesiątych przenoszenia tkanek za pomocą zespoleń mikronaczyniowych stworzyło większe możliwości rekonstrukcji punktów oporowych stopy (44). Okazało się przy tym, że podstawowe znaczenie ma rodzaj płata (45, 46). Przemieszczanie na podeszwę wolnych płatów mięśniowych (mięsień najszerszy grzbietu; napinacz powięzi szerokiej) (47) jest co najmniej dyskusyjne, a w naszej opinii wręcz niecelowe. Płaty te jakkolwiek dobrze unaczynione i odporne na zakażenie są zbyt grube. Luźno związana z mięśniem nieunerwiona czuciowo wyspa skórna w obu typach płatów ulega przesuwaniu w trakcie chodzenia, co utrudnia pacjentom poruszanie się i jest dodatkowo przyczyną powstawania owrzodzeń. Wydaje się, że niewiele lepszym rozwiązaniem (zalecanym m. in. przez May’a) (8) jest pierwotne pokrycie całego przemieszczonego mięśnia przeszczepem skóry.

W naszej ocenie największą przydatność w leczeniu ubytków ponad punktami oporowymi stopy wykazują wolne płaty powięziowe: przedramienny, a zwłaszcza płat z grzbietu stopy.

Rozmiary obu płatów oraz ich dobre właściwości hemodynamiczne pozwalają na stosowanie ich nawet w najcięższych przypadkach w celu pokrywania całej powierzchni podeszwowej stopy. Możliwość wydłużenia szypuł naczyniowych pozwala na wykonanie zespoleń wysoko na podudziu poza strefą „zniszczeń”. Płaty te po przeniesieniu na piętę doskonale spełniały swoje zadanie i gwarantowały trwałe, w pełni satysfakcjonujące wyniki odległe. W naszym materiale najlepszą rozdzielczość czucia stwierdzono na powierzchni płata z grzbietu stopy w części pobranej z I przestrzeni międzypalcowej; nie przekraczała ona 10 mm. Z tego też powodu wolne płaty z grzbietu stopy przeszczepiano w taki sposób, aby region najlepiej unerwiony pokrywał punkty oporowe zlokalizowane ponad I i V kością śródstopia. W części centralnej i proksymalnej, pokrywającej z reguły sklepienie i okolicę guza piętowego, stwierdzano na

evoke a major impairment in blood supply, causing merely a slight deterioration of sensation on the lateral side of the dorsum of the foot.

Rotating the flap backwards, it is possible to cover the Achilles tendon attachment and lateral surface of the heel, while the delayed flap enables coverage of defects located on the plantar area of the heel.

Dorsalis peolis flaps possess an even greater extent and application. Their advantages include abundant blood and nerve supply to the skin, which provides a good and permanent surgical effect. However, the preparation of the flap is technically difficult, being associated with damage to one of the main vessels of the lower limb (42, 43). Thus, the above-mentioned method should only be used in selected cases, undertaken by experienced surgeons.

The introduction of tissue transfer by means of microsurgical techniques in the 70s created new possibilities in the reconstruction of weight bearing areas of the foot (44). At the same time it became apparent that the type of applied flap is of utmost importance (45, 46).

Transfer of free muscle flaps (the latissimus dorsi muscle or the tensor muscle of fascia lata) (47) is at least debatable and in our opinion practically useless. These flaps, although well innervated and resistant to infection, are too thick. In both above mentioned types of flaps, the non-innervated skin island, which is loosely connected with the muscle slides upon walking, which makes patient movement difficult, being the cause of recurrent ulcerations. However, it seems that primary coverage of the whole, transferred muscle with a skin graft (suggested, amongst others, by May) (8) is not a much better solution.

In our opinion, the most suitable for reconstruction of defects over weight bearing areas of the foot are free fascial flaps: the forearm flap and especially the dorsalis pedis flap. The size of both flaps and their good hemodynamic properties make them suitable for the coverage of the whole plantar area of the foot even in most severe cases. Due to the long vascular pedicle, anastomosis can be performed high in the lower limbs beyond the damaged area. The flaps, when transferred to the heel, performed their task and secured permanent, fully satisfactory long-term results. In our material, the highest sensation discrimination, did not exceed 10 mm, found on the surface of dorsalis pedis flaps in the part collected from the first web

Odległe wyniki rekonstrukcji punktów oporowych stopy

płacie z grzbietu stopy rozdzielczość czucia w granicach 20 do 25 mm. Porównywalne pomiary w zakresie jakości czucia uzyskano u chorych, u których zastosowano płaty z przedramienia.

Osobny problem stanowiły najcięższe przypadki pourazowe. Wydaje się, że chorzy, u których doszło do zmiażdżenia stopy oraz wieloodłamowych złamań wikłanych martwicą pokrywy skórnej – często z towarzyszącymi zaburzeniami naczyniowymi sięgającymi poziomu goleni – nie zawsze powinni być kwalifikowani do zabiegów rekonstrukcyjnych. W takich przypadkach należy się liczyć z dużo wyższym wskaźnikiem powikłań wczesnych, do martwicy płata włącznie. Nawet w przypadkach wgojenia, wyniki odległe nie są na ogół zadowalające ze względu na współistniejące zaburzenia statyki. Dlatego też wskazania do takich operacji muszą być ustalane w porozumieniu z opinią ortopedyczną uwzględniając ewentualną celowość wykonania amputacji z następowym zaprotezowaniem.

Duży problem nastręcza również leczenie oparzeń, odleżyn i owrzodzeń troficznych (w naszym materiale 26 przypadków) (48, 49).

Ostateczna decyzja powinna być podjęta po zbadaniu wydolności naczyniowej i określeniu celowości zastosowanego leczenia rekonstrukcyjnego. W naszym materiale większość pacjentów była pracownikami fizycznymi, którzy po wypadku, operacji i rekonwalescencji nie powracali do pracy zawodowej, nawet jeśli było to całkowicie uzasadnione i możliwe. Często przejście na rentę miało bardziej charakter socjalno-bytowy, a nie zdrowotny.

Na zakończenie należy podkreślić, że zastosowanie w praktyce chirurgicznej pogłębionych badań anatomicznych oraz nowych technik operacyjnych – zwłaszcza mikrochirurgii – znacznie poszerzyło możliwości rekonstrukcji punktów oporowych stopy, a tym samym zostały ograniczone wskazania do amputacji uszkodzonych kończyn dolnych.

WNIOSKI 1. Do zamykania ubytków na pięcie i w okolicy przyczepu ścięgna Achillesa największe zastosowanie mają zrotowane płaty kostkowe boczne.

2. Zrotowany płat podeszwowy przyśrodkowy wydaje się najkorzystniejszym przy zamykaniu ubytków ponad guzem piętowym.

165

space. Thus, free dorsalis pedis flaps were transplanted in such a way that the best, innervated part of the flap covered weight bearing areas over the 1st and 5th metatarsal bones. In the central and proximal part, usually covering the instep of the foot and the area of the calcaneal tuber, the two-point discrimination test in the dorsalis pedis flap was in the range of 20-25 mm. Comparable sensation discrimination values were obtained in patients following forearm flap surgery.

Another problem concerned most severe traumatic injuries. It seems that patients with crushed feet and comminuted fractures complicated by skin neurosis, often with associated vascular disorders reaching the level of the lower limb, should not always be qualified towards reconstructive surgery. In such cases, a significantly higher early complication rate, including flap necrosis, should always be born in mind. Even if the flap has healed well, longterm results are usually unsatisfactory due to coexisting static disorders. Thus, indications towards reconstructive operations should be based upon orthopedic surgical opinions considering alternative amputation with subsequent prosthetic replacement.

Management of burns, as well as decubitus and trophic ulcers (26 cases in our material) (48, 49) can also produce difficult problems. The final decision should be undertaken following careful assessment of the vascularity and after the determination of the purposefulness of reconstructive treatment. The majority of patients in our material were manual workers, who, after the accident, operation and recovery did not resume their occupational activities, even if totally justified and possible. In many cases their decision of relying on a disability benefit was based upon social, not healthy considerations.

Finally, it should be stressed that the use of thorough anatomical investigations and new surgical techniques, especially microsurgical, has tremendously expanded the possibilities of reconstruction of weight bearing areas of the foot, thereby limiting indications for the amputation of injured lower extremities.

CONCLUSIONS 1. Lateral ankle canceled are most suitable for the coverage of defects on the heel and in the region of the Achilles tendon attachment.

166

K. Kobus i wsp.

3. Metodą z wyboru przy rekonstrukcji pokrywy skórnej ponad punktami oporowymi na stopie jest użycie wolnych, unerwionych płatów przedramiennych lub z grzbietu stopy.

2. Rotated medial plantar flaps are most suitable for the coverage of defects over the calcaneal area.

3. Free innervated forearm or dorsalis pedis flaps are the method of choice in the reconstruction of weight bearing areas of the foot.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. La Mont JG: Functional anatomy of the lower limb. Clin Plast Surg 1986; 13: 571-79.

2. Landi A, Soragni O, Monteleone M: The extensor digitorum brevis muscle island flap for soft-tissue loss around the ankle. Plast Reconstr Surg 1985; 75: 892-97.

3. Leitner DW, Gordon L, Buncke H J: The extensor digitorum brevis as a muscle island flap. Plast Reconstr Surg 1985; 76: 777-80.

4. Massin P, Romana C, Masquelet AC: Anatomic basis of a pedicled extensor digitorum brevis muscle flap. Surg Radiol Anat 1988; 10: 267-72.

5. Hartrampf CR Jr, Scheflan M, Bostwick J: The flexor digitorum brevis muscle island pedicle flap: a new dimension in heel reconstruction. Plast Reconstr Surg 1980; 66: 264-70.

6. Godina M: Preferential use of end-to-side arterial anastomoses in free flap transfers. Plast Reconstr Surg 1979; 64: 673-82.

7. May JW Jr, Rohrich RJ: Foot reconstruction using microvascular muscle flaps with skin grafts.

Clin Plast Surg 1986; 13: 681-89.

8. May JW Jr, Halls MJ, Simon SR: Free microvascular muscle flaps with skin graft for reconstruction of extensive defects of the foot: a clinical and gait analysis study. Plast Reconstr Surg 1985; 75: 627-41.

9. Lister GD: Use of an innervated skin graft to provide sensation to the reconstructed heel. Plast Reconstr Surg 1978; 2: 157-61.

10. Terzis J: Functional aspects of reinnervation of free skin grafts. Plast Reconstr Surg 1976; 8: 14256.

11. Shanahan R, Gingrass R: Medial plantar sensory flap for coverage of heel defects. Plast Reconstr Surg 1979; 64: 295-98.

12. Harrison DH, Morgan BD: The instep island flap to resurface plantar defects. Br J Plast Surg 1981; 34: 315-18.

13. Haluk D, Ergin E, Selcuk I i wsp.: Versatility of medial plantar flap: our clinical experience. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 1007-12 14. Morrison WA, Crabb DM, O,Brien BM i wsp.: The instep of the foot as a fasciocutaneous island and as a free flap for heel defects. Plast Reconstr Surg 1983; 72: 56-62.

15. Colen LB, Buncke HJ: Neurovascular island flaps from the plantar vessels and nerves for foot reconstruction. Ann Plast Surg 1984; 12: 327-32.

16. Hidalgo DA, Shaw WW: Anatomic basis of plantar flap design. Plast Reconstr Surg 1986; 78: 627-36.

17. Kobus K, Stępniewski J: Płaty mięśniowe, mięśniowo-skórne i skórne wyspowe w leczeniu złamań otwartych i punktów oporowych. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1983; 48: 315-21.

18. Kobus K, Wójcicki P, Stępniewski J: Płaty z grzbietu stopy. Pol Przegl Chir 1996; 8: 701-11.

19. Kobus K, Licznerski J, Stępniewski J i wsp.: Management of island and free dorsalis pedis flaps in surgery of a lower extremitites. Acta Chir Plast 1980; 22: 138-48.

20. Lin SD, Lai Y, Chiu T i wsp: The lateral calcaneal artery adipofascial flap. Br J Plast Surg 1996; 49: 52-57.

21. Holmes J, Rayner C: Lateral calcaneal artery island flaps. Br J Plast Surg 1984; 37: 402-09.

22. Yanai A, Park S, Iwao T i wsp.: Reconstruction of a skin defect of the posterior heel by a lateral calcaneal flap. Plast Reconstr Surg 1985; 75: 64247.

23. Rautio J i wsp.: Suitability of the scapular flap for reconstructions of the foot. Plast Reconstr Surg 1990; 85: 922-28.

24. Murray RA, Rabit MT, Singh GB i wsp: The deltoid free flap; anatomical studies and clinical experiences. Br J Plast Surg 1985; 38: 437-41.

25. Rassel RC, Guy RJ, Zook EG i wsp: Extremity reconstruction using the free deltoid flap. Plast Reconstr Surg 1985; 76: 586-95.

26. May JW Jr: Discussion to: Complete plantar foot coverage with the free neurosensory radial forearm flap. Plast Reconstr Surg 1986; 78: 99-01.

27. Molski M: Rekonstrukcja miejsc oporowych wolnymi płatami promieniowymi z przedramienia po odmrożeniu obu stóp-opis przypadku i przegląd literatury. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2002; 67: 31721.

28. Santalelli F, Tenna S, Pace A i wsp.: Free flaps reconstruction of the sole of the foot with or without sensory nerve coaptation. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 2314-22.

29. Wójcicki P: Płat skórno-powięziowy z przedramienia. Pol Przegl Chir 1991; 63: 840-45.

30. Chicarilli ZN, Price GJ: Complete plantar foot coverage with the free neurosensory radial forearm flap. Plast Reconstr Surg 1986; 78: 94-101.

31. Duncan MJ, Zuker RM, Manktelow RT: Resurfacing weight bearing areas of the heel. The role of the dorsalis pedis- innervated free tissue transfer. J Reconstr Microsurg 1985; 1: 201-08.

32. Zuker RM, Manktelow RT: The dorsalis pedis free flap: technique of elevation foot closure and

Odległe wyniki rekonstrukcji punktów oporowych stopy

flap application. Plast Reconstr Surg 1986; 77: 93104.

33. McCraw JB, Furlow LT Jr: The dorsalis pedis arterialized flap. Plast Reconstr Surg 1975; 55: 17785.

34. Kobus K, Licznerski A, Stępniewski J i wsp.: Ocena przydatności wolnych płatów z grzbietu stopy przenoszonych przy użyciu zespoleń mikronaczyniowych. Pol Przegl Chir 1979; 51: 41-47.

35. Kobus K, Stępniewski J, Charko W: History and remarks on clinical use groin, dorsalis pedis and musculocutaneous latissimus dorsi free flaps. Acta Chir Plast 1982; 24: 74-89.

36. Kobus K, Stępniewski J: Kliniczna ocena wolnych płatów skórnych i skórno-mięśniowych. Pol Przegl Chir 1985; 57: 700-09.

37. Hendel PM, Buncke HJ: Another use for the first web space of the foot: neurovascular island flap.

Plast Reconstr Surg 1980; 66: 468-70.

38. Serafin D, Georgiade NG, Smith DH: Comparsion of free flaps with pedicled flaps for coverage of defects of the leg or foot. Plast Reconstr Surg 1977; 59: 492-99.

39. Jinfang C, Xuecheng C, Jin L i wsp: Heel reconstruction. Plast Reconstr Surg 1997; 99: 448-53.

40. Kobus K, Stępniewski J: Free flaps versus conventional surgery. Ann Plast Surg 1985; 15: 1434.

167

41. Ferreira MC, Besteiro J M, Monteiro Junior AA i wsp.: Reconstruction of the foot with microvascular free flaps. Microsurgery 1994; 15: 33-36.

42. Wójcicki P: Ocena ukrwienia stóp po pobraniu płata z grzbietu stopy. Pol Przegl Chir 1995; 67: 1027-29.

43. Kobus K.: Dorsalis Pedis Flap. W: Olszewski WL Handbook of Microsurgery. CRC Press Boca Raton 1984; s. 437-68.

44. Noever G, Bruser P, Kohler L: Reconstruction of heel and sole defects by free flaps. Plast Reconstr Surg 1986; 78: 345-52.

45. Goldberg JA, Adkins P, Tsai TM: Microvascular reconstruction of the foot: Weight bearing patterns, gait analysis, and long-term follow up. Plast Reconstr Surg 1993; 92: 904-11.

46. Rainer C, Schwabegger AH, Bauer T i wsp.: Free flap reconstruction of the foot. Ann Plast Surg 1999; 42: 595-606.

47. Kuran I, Turgut G, Bas L i wsp.: Comparison between sensitive and non sensitive free flaps in reconstruction of the heel and plantar area. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 574-80.

48. Classen DA: Free flap coverage of bilateral frostbite of the feet. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 1316-20.

49. O’Shaughnessy M: The problem of bilateral foot reconstruction after severe burns. Br J Plast Surg 1996; 49: 233-36.

Pracę nadesłano: 21.01.2003 r.

Adres autora: 57-320 Polanica Zdrój, ul. Kościelna 1

KOMENTARZ / COMMENTARY Biomechanika stopy jest złożonym i trudnym problemem, który w praktyce klinicznej i piśmiennictwie powoduje wiele sprzecznych opinii dotyczących położenia osi stawów i zakresu ruchu. Stawy te i ich mechanizm ścięgnistowięzadłowy, grupy mięśniowe stopy i podudzia o określonych zadaniach, podlegają działaniom różnych sił powstających w obciążeniach statycznych (stanie) i dynamicznych (podczas chodu).

W trakcie spokojnego chodu można obserwować następujące zależności. W momencie oparcia pięty o podłoże, stopa zgina się podeszwowo pod kątem 7-10°; ruch ten zachodzi głównie w stawie skokowo-goleniowym. Duże siły reakcji działające od strony podłoża (GRF – ground reaction force) w czasie oparcia o nie pięty, zredukowane zostają poprzez zgięcie w stawie kolanowym i zgięcie podeszwowe stopy. W trakcie fazy pełnego obciążenia, gdy stopa ustawia się w pozycji pośredniej (kąt 90° między stopą a podudziem) kości stopy obniżają się w kierun-

Foot biomechanics is a complex and difficult problem, which can lead towards contradictory opinions concerning joint axis and range of motion. Above-mentioned joints and their tendinous-ligamentous mechanism, foot and lower leg muscular groups, are subject to different static (standing) and dynamic (walking) forces.

During normal walking one can observe following dependences: At the moment of placing the heel on the ground, the foot undergoes plantar flexure, at an angle of 7-10°, being most prominent in the ankle joint. Thus, ground reaction forces (GRF) are reduced following knee and plantar joint flexures. During the total weight bearing phase, when the foot is placed in the median position (90° angle between the foot and lower leg), metatarsal bones are reduced, which leads towards joint stabilization, prior to rebounding. The foot then undergoes plantar flexure in the ankle joint, with the participation of metatarso-phalangeal joints.

168

K. Kobus i wsp.

ku podłoża, co powoduje stabilizację stawów przed fazą odbicia. Stopa wtedy zgina się podeszwowo w stawie skokowo-goleniowym z udziałem zgiętych grzbietowo stawów śródstopnopaliczkowych podpartych w tej pozycji na główkach kości śródstopia.

Ze zwiększeniem prędkości chodu, czy w trakcie biegu, ruchomość w stawach stopy zwiększa się, podlegają one działaniu większych sił z częstszą zmianą ich kierunku. W czasie biegu szczególnie duże siły działają na stopę i kolejne wyższe stawy kończyny dolnej w fazie odbicia i opadania na podłoże całym ciężarem ciała.

W biomechanice stopy „dystrybucja” sił działających w kończynie dolnej jest możliwa dzięki punktom oporowym stopy, przez które rozchodzą się one w obu kierunkach – od podłoża i do podłoża – umożliwiając pozycję stojącą i przemieszczanie się.

Punkty oporowe stopy, zwane niekiedy obszarami obciążeń, zawsze przenoszą ciężar ciała, jednak z różną siłą, w zależności od tego czy człowiek stoi, spokojnie idzie, czy biegnie. Należą do nich – pięta, krawędź stopy, okolice głów kości śródstopia i paluch. Najbardziej obciążone są dwa punkty – głowa I kości śródstopia i guz piętowy; przy biegu dodatkowo angażuje się krawędź zewnętrzna stopy. Uszkodzenie tych miejsc z różnych powodów – od wad wrodzonych po zniekształcenia lub ubytki pourazowe – jest przyczyną poważnego kalectwa i obniżenia jakości życia nie tylko z powodu choroby miejscowej, ale następstw wtórnych w postaci zmian zwyrodnieniowych we wszystkich stawach kończyny dolnej i miednicy, czy „wyrównawczych” skrzywień kręgosłupa z następstwami neurologicznymi. Dlatego rekonstrukcja punktów oporowych stopy jest zadaniem pilnym i koniecznym etapem leczenia postępującej niesprawności. Nadmierne rogowacenie, głębokie nawracające owrzodzenia, ubytki kości, zniekształcające blizny, są przyczyną nie tylko silnych dolegliwości bólowych, ale wraz z zaburzeniami chodzenia powodują nieraz drastyczne obniżenie jakości życia.

Odtwarzając pokrycie stopy w tych miejscach należy uwzględnić rodzaj zaburzeń statyki, miejsce i rozległość ubytków i owrzodzeń oraz głębokość zakażenia. Są to uwarunkowania wyboru właściwego rodzaju zaopatrzenia – od przeszczepu skóry pośredniej grubości (na przeczekanie), przez płaty uszypułowane, po płaty wolne – w założeniach będące rozwiązaniem ostatecznym. Pod jednym warunkiem, że przy droż-

Considering foot biomechanics, the distribution of force exerted upon the lower extremity is possible due to the presence of resistance points, leading to and from the ground, enabling standing, as well as mobility. Resistance points, also named weight bearing areas transfer body weight with different force, depending upon, whether the subject is standing, walking or running. These points are as follows: the heel, edge of the foot, hallux and metatarsal bones. Two points are most profoundly burdened: the head of the I metatarsal bone and calcanean tuber.

During running the external edge of the foot is additionally engaged. Damage to above-mentioned areas, either due to congenital anomalies, deformations, or posttraumatic defects can lead towards significant cripplehood and decreased quality of life, following degenerative changes of all lower extremity and pelvic joints, as well as vertebral column deformations with concomitant neurological symptoms.Thus, resistance point reconstruction of the foot seems essential during progressive disability treatment. Significant keratosis, deep recurrent ulcerations, bone defects, disfiguring scars are the cause of severe pain, leading towards decreased quality of life due to walking difficulties.

When reconstructing foot defects, one should have in mind the type of static disturbances, localization and extent of defect and ulcerations, as well as depth of infection. The above-mentioned determine the method of treatment: skin grafts, pedicled flaps, as well as free flaps, which tend to be the final solution. The above-mentioned is possible, considering patent arterial and venous anastomoses following innervated free dorsalis pedis flap use.

Knowledge of the anatomy of the foot with its muscle groups, arterial and venous systems, and nerves, microsurgical techniques, as well as experience are basic attributes of referential centers. These centers should admit patients with damage to resistance points. Unfortunately, most polish centers do not comply with the above-mentioned.

The authors’ of this study presented data obtained from a renowned plastic surgery center. They do not encourage, and justly, to perform above-mentioned reconstructions in every hospital. Nevertheless, damage to resistance points of the foot occur quite often, being a significant clinical problem, not always treated with due respect. Thus, great value of the above-mentioned study, since mistreatment can lead

Odległe wyniki rekonstrukcji punktów oporowych stopy

nym zespoleniu tętnic i żył nastąpi skuteczna reinerwacja na drodze zespoleń z gałązkami czuciowymi nerwu łydkowego.

Dokładna znajomość anatomii stopy z jej grupami mięśniowymi, układem naczyń żylnych i tętniczych oraz nerwów, znajomość technik mikrochirurgicznych i wieloletnie doświadczenie polegające na właściwym stosunku do swoich sukcesów i niepowodzeń, są to atrybuty podstawowe ośrodków referencyjnych, które mogą i powinny przejmować do leczenia chorych z uszkodzeniami punktów oporowych.

Większość ośrodków chirurgicznych w Polsce takich warunków nie spełnia.

Autorzy komentowanej pracy przedstawiają doświadczenie w tej dziedzinie renomowanego ośrodka chirurgii plastycznej. Nie zachęcają, i słusznie(!), do wykonywania tych rekonstrukcji w każdym szpitalu. W każdym szpitalu jednak uszkodzenia punktów oporowych stopy zdarzają się na tyle często, by stanowić poważny problem kliniczny i decyzyjny, choć nie zawsze traktowany z należytą powagą. Stąd wartość tej pracy trudno przecenić – przypomina o trudnym problemie, który niewłaściwie rozwiązany rodzi poważne skutki odległe dla niemałej grupy chorych; przedstawia własne doświadczenia z różnymi metodami rekonstrukcji; wskazuje rozwiązania najbardziej korzystne dla chorego rekomendując najwłaściwsze techniki odtwarzania pokrycia stopy dla poszczególnych jej okolic.

Z rozważań Autorów wynika, że choć każdy przypadek ubytków w punktach oporowych należy traktować indywidualnie, to należy brać pod uwagę zasady ogólne wynikające z dotychczasowego doświadczenia. Ich zdaniem zastosowanie technik płatowych, a zwłaszcza wolnego powięziowego unerwionego płata z grzbietu stopy, jest metodą z wyboru dla pokrywania ubytków głębokich. Także wolny płat z przedramienia (tzw. chiński) ze względu na swoją cienką warstwę tkanki podskórnej i możliwość połączenia nerwu skórnego z nerwem łydkowym daje dobre wyniki.

Trzeba jednak zadać sobie pytanie, czy w każdym przypadku uszkodzeń stopy i podudzia, nawet wtedy, gdy złamania są zrośnięte, a rany poza punktami oporowymi są wygojone, dążyć za wszelką cenę do rekonstrukcji tych miejsc.

Sądzę, że w takich przypadkach obok doświadczenia klinicznego powinien decydować

169

towards serious distant results. The study also mentioned own reconstructive methods, pointing to most recommended techniques during surgical repair of defects overlying weight bearing areas of the foot.

In spite of the fact that every resistance point defect should be treated individually, their exist general principles to be considered, based upon gained experience. This includes the use of innervated free dorsalis pedis flaps,as the method of choice in the coverage of deep defects. The free forearm flap (chinese) due to its thin subcutaneous tissue layer, as well as possibility to anastomose the cutaneous and sural nerves, also lead towards good results.

Thus, one should ask the following question, whether in each case of foot and lower leg injuries, when fractures and areas, other than resistance points have healed, require reconstruction?

In such cases, clinical experience, as well as vessel condition and tissue blood flow should be decisive. Conventional or digital (DSA) arteriography, phlebography, as well as doppler ultrasonography seem useful in deciding, whether to reconstruct or amputate, preparing for prosthesis implantation. Although dramatic, extremity amputations can be beneficial, in comparison to unsuccessful reconstructions leading towards numerous complications.

stan głównych pni naczyniowych i stopień przepływu przez planowane do przeniesienia tkanki. Arteriografia konwencjonalna lub lepiej cyfrowa (DSA), także flebografia i ultrasonografia przepływowa, są w tym przypadku pomocnym narzędziem w podejmowaniu decyzji o rekonstrukcji czy amputacji i właściwym przygotowaniu kikuta kończyny do zaprotezowania.

Dramatyczna dla pacjenta, a także lekarza, decyzja o amputacji części kończyny często okazuje się korzystniejsza w skutkach niż wielokrotne, trwające przez wiele lat nieudane, powikłane próby rekonstrukcji.

Prof. dr hab. Krzysztof Słowiński Kierownik Kliniki Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej AM w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 2, 170–180

WŁASNE DOŚWIADCZENIA W STOSOWANIU WOLNYCH PŁATÓW W URAZACH KOŃCZYN DOLNYCH OWN EXPERIENCE WITH THE USE OF FREE FLAPS IN TRAUMA OF LOWER EXTREMITIES

KAZIMIERZ KOBUS1, PIOTR WÓJCICKI2 Z Kliniki Chirurgii Plastycznej i Szpitala Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju1 (Department of Plastic Surgery and Plastic Surgery, Hospital in Polanica Zdrój) Kierownik i Dyrektor: prof. dr hab. dr h.c. K. Kobus Z Katedry Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki AM we Wrocławiu2 (Department of Traumatology and Hand Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. R. Rutowski

Celem pracy było przedstawienie własnych spostrzeżeń i ocen dotyczących stosowania wolnych płatów w urazach kończyn dolnych.

Materiał i metodyka. W Szpitalu Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju w latach 1977-2002 r. na kończyny dolne przeszczepiono 91 wolnych płatów oraz 25 płatów wyspowych z grzbietu stopy. Pokrywano nimi rozległe ubytki, głównie ponad otwartymi złamaniami kości podudzia oraz ponad punktami oporowymi na stopie.

Wyniki. Na ogólna liczbę 116 przeszczepionych płatów w 8 przypadkach wystąpiły powikłania, które doprowadziły do utraty płatów. W 4 przypadkach w następstwie procesów zakrzepowych i zakażenia doszło do częściowej martwicy. U pozostałych chorych prawidłowe ukrwienie płatów zapewniło dobre odległe wyniki. Dotyczyło to zarówno chorych, u których pokrywano złamane kości podudzia, jak również chorych z kośćmi piszczelowymi rekonstruowanymi za pomocą unaczynionych przeszczepów strzałki.

Korzystny efekt uzyskano także przeszczepiając wolne płaty w celu korekcji rozległych, głębokich i przykurczających blizn.

Wnioski. Większe ubytki podudzia, zwłaszcza ponad otwartymi złamaniami kości goleni, powinny być pokrywane wolnymi płatami przenoszonymi na połączeniach mikronaczyniowych. Najbardziej przydatnymi i w związku tym najczęściej przeszczepianymi przez nas płatami były: na podudzia – płaty z mięśnia najszerszego grzbietu, płaty przedramienne i przyłopatkowe, a na podeszwowe strony stóp w ubytki ponad punktami oporowymi – płaty przedramienne i z grzbietu stopy.

Słowa kluczowe: mikrochirurgia, techniki płatowe, otwarte złamania kości podudzia, punkty oporowe, leczenie chirurgiczne Aim of the study was to present our own observations, as well as evaluate the use of free flaps in the management of lower extremity injuries.

Material and methods. Ninety-one free flaps and 25 island flaps from the dorsum of the foot were transplanted onto the lower extremities at the Hospital of Plastic Surgery in Polanica during the period between 1977-2002. Flaps were applied to cover extensive defects, mainly overlying open fractures of lower extremity bones, as well as weight bearing areas of the foot.

Results. Out of the overall number of 116 applied flaps, loss of the flap occurred in 8 cases. Partial necrosis due to thrombosis and infections was observed in 4 cases. Efficient blood supply in remaining patients provided good remote results. This concerned both patients in whom flaps were used to cover fractured bones of the lower extremities, as well as patients with tibial reconstruction performed by means of vascularized fibular grafts. Good results were obtained in patients in whom free flaps were transplanted, in order to reconstruct extensive, deep deforming scars.

Własne doświadczenia w stosowaniu wolnych płatów w urazach kończyn dolnych

171

Conclusions. Large defects of the lower extremities, especially overlying open bone fractures should be covered by free flaps, being the method of choice. Most useful and thus, most commonly used techniques involved: latissimus dorsi flaps, forearm and parascapular flaps used to cover lower extremity defects, and forearm and dorsalis pedis flaps to cover plantar defects over weight bearing areas of the foot.

Key words: microsurgery, flap techniques, open tibial fractures, weight bearing areas, surgical treatment

Leczenie ubytków tkankowych na kończynach dolnych stanowi trudny problem kliniczny. Ubytki te powstają głównie wskutek urazów mechanicznych, często towarzyszących mnogim obrażeniom ciała, dużo rzadziej po oparzeniach, a tylko wyjątkowo po resekcjach guzów nowotworowych.

Prawdziwym crux chirurgorum jest leczenie otwartych złamań kości piszczelowej i strzałkowej. Złamania te pod względem częstości występowania znajdują się na trzecim miejscu po złamaniach nasady dalszej kości promieniowej i kostek goleni, zajmują jednak pierwsze miejsce pod względem powikłań w postaci braku zrostu (1). Za taki stan rzeczy odpowiedzialne są następujące uwarunkowania anatomiczne: – trzon kości piszczelowej od strony przednioprzyśrodkowej pozbawiony jest pokrywy mięśniowej, – ukrwienie kości piszczelowej jest nierównomierne i najsłabsze na granicy 1/3 środkowej i 1/3 dalszej, – asymetryczne usytuowanie mięśni goleni powoduje, że odłamy mają skłonność do wtórnych przemieszczeń.

Ze względu na stopień obrażeń i rodzaj uszkodzeń występujących w otwartych złamaniach kości goleni zaproponowano kilka podziałów, z których najbardziej rozpowszechniona jest klasyfikacja Gustilo (2): Typ I – złamania otwarte z raną <1 cm, Typ II – złamania otwarte z raną >1 cm, Typ IIIA – złamania z rozległymi ranami i obrażeniami okolicznych tkanek miękkich bez wyraźnego ubytku, Typ IIIB – złamania z dużym ubytkiem tkanek, Typ IIIC – złamania z uszkodzeniami głównych naczyń wymagającymi naprawy.

Niezależnie od rozległości obrażeń w złamaniach otwartych zachodzą przemiany patomorfologiczne, które pozwalają wyróżnić trzy fazy (3).

Faza ostra – od 1 do 7 dnia – przebiegająca z kontaminacją, obrzękiem i krwawieniem z uszko-

The management of tissue defects of the lower limbs is a difficult problem. The defects usually result from a mechanical trauma which often accompanies multiple injury of the body; they are less commonly observed after burns and only exceptionally follow resection of a tumour.

The treatment of open fractures of the tibia and fibula is a true crux chirurgorum. According to their incidence, such fractures occupy the third place after fractures of the distal epiphysis of the radial bone and the shin bones, however they are on the first place taking into account the prevalence of complications such as nonunion (1). This is mainly associated with the following anatomical conditions: – the shaft of the tibia is devoid of a muscular cover from the anteromedial side, – the vascular supply to the tibia is irregular and is the weakest at the junction of medial/ distal thirds, – due to the asymmetrical location of the muscles of the lower leg, fragments of fractured bones reveal a tendency to secondary dislocation.

Several classifications have been proposed considering the grade of injury and kind of damage occurring in open fractures of the lower leg; the most commonly used is Gustilo classification (2): Grade I – open fracture with the wound < 1 cm, Grade II – open fracture with the wound > 1 cm, Grade IIIA – fractures with extensive wounds and an injury to neighbouring soft tissue but without a prominent defects, Grade IIIB – fracture with a significant tissue defect, Grade IIIC – fractures with vascular injury requiring repair.

Open fractures, regardless of the degree of injury, are accompanied by pathomorphological changes which fall into 3 phases (3). The acute phase lasting from the 1st to the 7th day is

172

K. Kobus, P. Wójcicki

dzonych naczyń oraz niedokrwieniem i upośledzeniem ukrwienia tkanek miękkich i kości.

Faza podostra – od 1 do 6 tygodnia – dochodzi do przekrwienia, a następnie do kolonizacji i zakażenia rany. W okresie tym ma miejsce nasilony wysięk i ropotok.

Faza przewlekła – po 6 tygodniu – przebiegająca z infekcją ograniczoną do rany, oddzielaniem martwaków kostnych, ziarninowaniem i obkurczaniem rany.

W ostatnich 25 latach nastąpił istotny postęp w leczeniu rozległych ubytków i otwartych złamań kości podudzia. Złożone złamania kości stabilizowane są najczęściej przy użyciu aparatów zewnętrznych typu Zespol oraz Hofmana i Ilizarowa. Płaty skórno-tłuszczowe rotowane, przesuwane z sąsiedztwa, bądź stosowane jako płaty krzyżowe lub rurowate, zostały w znacznym stopniu zastąpione przez tkanki i kompleksy tkankowe przemieszczane i przenoszone na odmiennych wymienionych poniżej zasadach. I tak, w latach 70. rozpowszechniono stosowanie uszypułowanych płatów mięśniowych i skórno-mięśniowych (4-6). W drugiej połowie lat 70. i w latach 80. opracowano zasady bezpośredniego przenoszenia płatów z zastosowaniem technik mikrochirurgicznych (7-12), a w 1981 r. Ponten przedstawił zasady stosowania płatów skórno-powięziowych (13).

characterized by contamination, oedema and bleeding from the injured vessels as well as ischaemia and impaired vascular supply to the soft tissue and the bones.

The subacute phase, lasting from 1 to 6 weeks, is associated with hyperaemia and subsequently with colonization and infection of the wound. This stage is accompanied by increased exudate and pyorrhea.

The chronic phase – after 6th week – runs with limited wound infection, bone sequestration, granulation and contraction of the wound.

Over the last 25 years there was a significant progress in the treatment of extensive defects and open fractures of the lower leg.

Complex fractures are most commonly stabilized by external fixation by means of Zespol, Hofman and Ilizarow’s appliances. Rotational cutaneous flaps advanced from the region or used in the form of cross or tubed flaps have been replaced by tissue and tissue complexes transpased and transferred by means of various, below described principles. And thus, in the 1970s pedicled muscle and myocutaneous flaps were popularized (4-6). The principles of direct flap transfer by means of microsurgical anastomosis were developed in the latter part of 1970s and in the 1980s (7-12), and in 1981 Ponten presented the technique of fasciocutaneous flaps (13).

MATERIAŁ I METODYKA W Szpitalu Chirurgii Plastycznej w okresie od 1977 r. tj., od przeszczepienia pierwszego wolnego płata, na kończynę dolną przeszczepiono 91 wolnych płatów: 57 płatów skórnopowięziowych i mięśniowych na podudzie i na grzbietową stronę stopy, 27 płaty na stopy ponad punkty oporowe oraz 7 unaczynionych przeszczepów kości w celu rekonstrukcji kości piszczelowej i udowej. Ponadto 25 razy przemieszczano na podudzie wyspowe płaty z grzbietu stopy. Wiek chorych wahał się w granicach od 8 do 61 lat. Łącznie leczono 105 chorych – 22 kobiety i 83 mężczyzn.

Płat z mięśnia najszerszego grzbietu przeszczepiano 18 razy u 16 chorych – 15 razy na podudzie, 3 razy na grzbiet stopy. Były to rany (11 razy) oraz ubytki po wycięciu rozległych blizn (7 razy) (ryc. 1).

U 20 chorych przeszczepiano na podudzia skórno-powięziowe płaty z przedramienia nazywane też chińskimi. U 11 pacjentów pokrywano nimi odsłonięte lub złamane kości (ryc. 2).

MATERIAL AND METHODS From 1977, i.e. from the first free flap transfer, 91 free flaps were transplanted onto the lower extremity at the Hospital of Plastic Surgery in Polanica. This included 57 fasciocutaneous and muscle flaps applied on the lower leg and the dorsum of the foot, 27 flaps covering the weight bearing area of the foot and 7 vascularized bone grafts for the reconstruction of the tibia and the femur. Also, island flaps from the dorsum of the foot were transposed onto the lower leg in 25 cases. The age of the patients ranged from 8 to 61 years. Altogether 105 patients were treated – 22 women and 83 men.

The latissimus dorsi flap was applied 18 times in 16 patients – 15 times onto the lower leg and 3 times onto the dorsum of the foot.

The flaps were used to cover wounds (11 cases) and tissue loss after excision of extensive scars (7 cases) (fig. 1).

Twenty patients had their lower legs covered with fasciocutaneous flaps from the fore-

Własne doświadczenia w stosowaniu wolnych płatów w urazach kończyn dolnych

173

A

Ryc. 1. A – wypreparowany z wyspą skórną płat z mięśnia najszerszego grzbietu, B – wieloodłamowe otwarte złamanie kości goleni – zdjęcie rentgenowskie, C – rozległy ubytek tkanek miękkich ponad złamanymi i unieruchomionymi przy użyciu stabilizatora zewnętrznego kośćmi podudzia, D – unieruchomione przy użyciu stabilizatora zewnętrznego kości podudzia – zdjęcie rentgenowskie, E – ubytek na podudziu pokryty płatem z mięśnia najszerszego grzbietu Fig. 1. A – latissimus dorsi flap with skin island, B – segmental, open fracture of lower extremity bones – X-ray picture, C – extensive soft tissue loss overlying fractured lower extremity bones and immobilized by means of external fixation, D – X-ray picture of lower extremity bones immobilized by means of external fixation, E – defect of the lower limb covered by the latissimus dorsi flap

B

C

D

E

Płaty przyłopatkowe lub łopatkowe przeszczepiano na podudzia u 16 chorych. Tym sposobem zamykano rozległe rany pourazowe (5 razy), a także ubytki powstałe po wycięciu dużych blizn (11 razy).

Płat z grzbietu stopy przeszczepiano na podudzie 3 razy na połączeniach mikronaczyniowych i 25 razy przemieszczano na podudzie, w okolicę stawu skokowego oraz na stronę podeszwową stopy, jako płat wyspowy (ryc. 3).

W 14 przypadkach wolnymi płatami pokrywano przeszczepiane jednocześnie nieunaczynione przeszczepy kości gąbczastej pobieranej z talerza biodrowego lub przeszczepy żeber. W

arm, so-called „chinese flaps”. They were used in 11 patients to cover exposed or fractured bones (fig. 2).

Parascapular or scapular flaps were transplanted onto the lower leg in 16 patients to cover extensive wounds (5 cases) as well as defects after excision of extensive scars (11 cases).

Flaps from the dorsum of the foot were transferred onto the lower leg by microsurgical anastomosis in 3 cases and as island flaps onto the lower leg, the region of the ankle joint and onto the plantar surface of the foot in 25 cases (fig. 3).

174

K. Kobus, P. Wójcicki

A

B

Ryc. 2. A – rozległy ubytek na podudziu powstały po wycięciu przykurczającej blizny, B – stan po zamknięciu ubytku na podudziu przy użyciu płata z przedramienia przeniesionego na połączeniach mikronaczyniowych Fig. 2. A – extensive defect of the lower extremity resulting from excision of scar contracture, B – condition after wound coverage of the lower lextremity with a forearm flap transferred by microsurgical anastomosis

A

B

Ryc. 3. A – wypreparowany na szypule naczyń piszczelowych przednich płat wyspowy z grzbietu stopy, rotowany w ubytek tkanek miękkich zlokalizowany ponad kością piszczelową w środkowej części podudzia, B – wgojony na podudziu wyspowy płat z grzbietu stopy Fig. 3. A – dorsalis pedis island flap on a vascular pedicle, rotated into the soft tissue defect overlying the tibia in the medial part of the lower extremity, B – dorsalis island pedis flap healed on the lower extremity

ten sposób odtwarzano mniejsze ubytki piszczeli, nie wymagające stosowania unaczynionych przeszczepów kości.

W dużych ubytkach kości, przekraczających 8 cm, stosowano z reguły unaczynione płaty skórno-kostne.

Na podeszwową stronę stopy ponad punkty oporowe przeszczepiono 27 wolnych płatów: 10 płatów z grzbietu stopy, 7 płatów z przedramie-

In 14 cases free flaps were used to cover simultaneously transplanted non-vascularized spongy bone grafts from the iliac ala or rib grafts. This method was used to reconstruct minor tibial defects, not requiring vascularized bone grafts.

Large bone defects exceeding 8 cm in size were usually covered with vascularized osteocutaneous flaps.

Własne doświadczenia w stosowaniu wolnych płatów w urazach kończyn dolnych

nia, 4 przyłopatkowe, 3 naramienne oraz 2 z mięśniem najszerszym grzbietu i mięśniem napinaczem powięzi szerokiej.

WYNIKI Na ogólną liczbę 116 płatów (91 wolnych płatów oraz 25 płatów wyspowych z grzbietu stopy) odnotowano 8 powikłań (6 na podudziu i 2 na stopie), które doprowadziły do martwicy płatów. U 4 chorych w tej grupie wykonano amputacje kończyny na poziomie podudzia.

Dotyczyło to głównie chorych z najcięższymi obrażeniami kończyn, u których dochodziło do uporczywego i wielokrotnego tworzenia się zakrzepów w nierzadko zmiażdżonych i zmienionych zapalnie naczyniach biorczych. W 4 przypadkach doszło do częściowej martwicy w następstwie procesów zakrzepowych i infekcji.

U pozostałych chorych prawidłowe ukrwienie płatów zapewniło trwałe wygojenie i dobre odległe wyniki leczenia. Dotyczyło to zarówno chorych, u których pokrywano złamane kości podudzia, jak również chorych z kośćmi piszczelowymi rekonstruowanymi za pomocą unaczynionych przeszczepów strzałki. Korzystny efekt uzyskano także przeszczepiając wolne płaty w celu korekcji rozległych, głębokich i przykurczających blizn. Tym sposobem poprawiano nie tylko wygląd, ale i czynność poprzez zwiększenie drenażu limfatycznego oraz redukcję obrzęku na obwodzie kończyn dolnych.

Do pokrywania punktów oporowych oraz w okolicę pięty najchętniej stosowano płaty z grzbietu stopy (10 razy) oraz płaty przedramienne (7 razy). Unerwione, pokryte odporną na ucisk skórą i zawierające niewielką warstwę, nie ulegającej przesuwaniu przy chodzeniu tkanki podskórnej, płaty te stanowiły najlepszą i trwałą pokrywę tkankową.

OMÓWIENIE Ubytki powierzchowne obejmujące skórę i tkankę podskórną nie stanowią na ogół większego problemu terapeutycznego. Rany takie leczy się stosunkowo łatwo – najczęściej z wykorzystaniem przeszczepów skóry, nawet jeśli obejmują one znaczną powierzchnię kończyny dolnej (ryc. 4).

Podobnie leczy się głębokie ubytki na udach, gdzie ze względu na grubą warstwę mięśni pokrywających kość udową z reguły daje się je zamknąć poprzez proste zszycie mięśni i po-

175

Twenty-seven free flaps were used to cover the plantar surface and the weight bearing areas of the foot: 10 flaps from the dorsum of the foot, 7 forearm flaps, 4 parascapular flaps, 3 deltoid flaps and 2 latissimus dorsi and tensor muscle of fascia lata flaps.

RESULTS From among 116 applied flaps (91 free flaps and 25 island flaps from the dorsum of the foot), complications leading to necrosis of the flap occurred in 8 cases (6 on the lower leg and 2 on the foot). Amputation of the lower extremity at the level of the crus was carried out in 4 patients from this group. They were patients with most severe injuries of the extremities who developed persistent and recurrent thrombosis in crashed and inflamed recipient vessels.

Infection and thrombosis resulted in partial necrosis in 4 cases.

In the remaining patients, good blood supply to the flaps provided successful healing and good remote results. This was observed in patients with coverage of fractured bones of the lower leg as well as in patients with reconstruction of the tibia by means of vascularized fibula grafts. A beneficial effect was also achieved on free flaps transplants in order to correct extensive deep and deforming scars. This method proved effective not only for aesthetic reasons, but also functionally, increasing the lymph drainage and reducing the peripheral oedema in the lower extremities.

Flaps from the dorsum of the foot (10 cases) and the forearm flaps (7 cases) were most commonly used to cover the weight bearing areas as well as the calcaneal region. The flaps, which are innervated, covered by resistant to pressure skin and containing a thin layer of non-movable on walking subcutaneous tissue, made the best and most durable tissue cover.

DISCUSSION Superficial defects involving the skin and subcutaneous tissue usually do not pose a difficult therapeutic problem. Such wounds usually heal well most commonly with skin grafts, even when they cover a large surface of the lower extremity (fig. 4).

Similarly, healing of deep defects on the thigh is not problematic, as due to a thick muscle layer covering the femoral bone, they can

176

A

K. Kobus, P. Wójcicki

B

C

Ryc. 4. A – stan po złamaniu kości udowej z kątowym ustawieniem odłamów i skróceniem kończyny – zdjęcie rentgenowskie, B – stan po przeszczepieniu strzałki – zdjęcie rentgenowskie, C – stan po przeszczepieniu wolnego unaczynionego płata strzałkowego; na udzie założony aparat dystrakcyjny Fig. 4. A – condition after femoral bone fracture with angular arrangement of segments and shortening of the limb - X-ray picture, B – condition after fibula graft - X-ray picture, C – clinical appearance after transplantation of free vascularized fibular flap; the femur was stabilized by means of a distraction apparatus

krycie ich płatami skórno-tłuszczowymi z sąsiedztwa.

Najtrudniejszym problemem jest natomiast leczenie otwartych złamań kości, zwłaszcza połączonych z ubytkami tkanek i obrażeniami naczyń (14, 15). Wielu autorów uważa, że ubytki tkanek miękkich ponad złamanymi kośćmi goleni powinny być zamykane – o ile to możliwe – w fazie ostrej, aby zamienić złamanie otwarte na zamknięte i jednocześnie wykonać unieruchomienie (3, 16-18). Oczyszczenie rany, unieruchomienie złamania i jednoczasowe zamknięcie ubytku przeciwdziała rozwojowi zakażenia, ogranicza powstawanie obrzęku i tym samym przerywa łańcuch możliwych powikłań.

W większości przypadków pourazowe rekonstrukcje pokrywy tkankowej polegające na przeszczepianiu wolnych tkanek wykonuje się dopiero wtórnie (19). W ten sposób leczy się chorych, u których odroczono termin operacji rekonstrukcyjnej ze względu na ciężki stan ogólny i zagrożenie życia, bądź też w przypadkach powikłań i niepowodzeń, prowadzących m.in. do martwicy skóry.

W przypadku niezbyt rozległych ran można posłużyć się do ich zamykania płatami skórnopowięziowymi jedno- lub dwuszypułowymi.

Przesuwane są one lub rotowane z sąsiedztwa

be easily closed by simple suturing of the muscles and covering them with local cutaneous flaps.

On the other hand, treatment of open fractures, especially when they are accompanied by tissue loss and vascular damage, is more problematic (14, 15). Many authors believe that soft tissue loss over the fractured bones of the lower leg, if possible, should be managed in the acute phase in order to convert the open fracture to a closed fracture and provide immobilization (3, 16-18). The management consisting of debridement, immobilization of the fracture with simultaneous closure of the defect prevents the development of infection, decreases oedema and thus interrupts the chain of possible complications.

In the majority of cases the post-traumatic reconstruction of the tissue coverage consisting of free tissue grafting is carried out secondarily (19). This modality of treatment is applied in patients in whom the reconstructive surgery was delayed because of a severe, life-threatening general condition, or else in the case of complications and failure leading to – among others-skin necrosis.

When the wound is not very extensive, it may be covered with fasciocutaneous flaps on

Własne doświadczenia w stosowaniu wolnych płatów w urazach kończyn dolnych

w miejsce ubytku, a miejsca dawcze zamykane są przeszczepami skóry. Większe, głębokie ubytki podudzia powinny być pokrywane wolnymi płatami przenoszonymi na połączeniach mikronaczyniowych (20-22). Przeszczepianie wolnych płatów na rozległe defekty tkanek miękkich jest postępowaniem z wyboru stosowanym zarówno bezpośrednio po urazie, jak i w późniejszych okresach, w fazie podostrej lub przewlekłej, a także w leczeniu zniekształceń pourazowych.

W rozległych ubytkach za szczególnie przydatny w traumatologii kończyn dolnych uchodzi płat skórno-mięśniowy oparty na mięśniu najszerszym grzbietu (14, 15, 22, 23). Decydują o tym dobre właściwości hemodynamiczne, odporność na zakażenia, duże rozmiary oraz walory techniczne – długa szypuła, duży kaliber naczyń i stosunkowo łatwe preparowanie.

Ponadto na podudzia przeszczepiane są chętnie płaty skórno-powięziowe z przedramienia i przyłopatkowy. Duże rozmiary oraz dobre właściwości hemodynamiczne, zwłaszcza płata chińskiego, decydują o ich przydatności w tego rodzaju rekonstrukcjach (24-26).

Przenoszenie wyspowych płatów z grzbietu stopy, jakkolwiek skuteczne w sensie rekonstrukcyjnym, powoduje trwałe uszkodzenie jednej z głównych tętnic kończyny (27). Z tego względu metoda ta w ostatnim okresie jest stosowana przez nas raczej wyjątkowo.

Do odtwarzania kości ze względu na swoją strukturę, kształt, bardzo dobre ukrwienie oraz zdolność do regeneracji i największą zdolność do przerostu na grubość (bywa że przekraczającego 180% wymiaru wyjściowego) szczególnie przydatny jest strzałkowy płat skórno-kostny (ryc. 4). W przypadkach nieuszkodzonych naczyń osiowych goleni i przy zachowanej całej strzałce można wykonać klasyczną operację fibula pro tibia, natomiast w pozostałych przypadkach konieczne jest przeszczepianie kości z przeciwległego podudzia.

Odrębny, choć równie trudny problem stanowi pokrywanie punktów oporowych na stopie. Powstałe głównie na skutek oskalpowań, ale także oparzeń bądź odmrożeń, rany tej okolicy goją się bardzo źle i mają skłonność do następowych owrzodzeń, bywa że wikłanych zapaleniami kości. Tradycyjne metody, w postaci leczenia zachowawczego, pokrywania ubytków przeszczepami skóry zwykłymi i typu overgrafting, bądź też stosowanie płatów rurowatych lub krzyżowych, nie jest skuteczne, ponieważ

177

a single or a double pedicle. They are advanced or rotated locally to the site of the defect, and the donor sites are closed by means of skin grafts.

More extensive and deeper defects of the lower leg should be covered with free flaps transferred by means of microvascular anastomosis (20-22). Free flaps coverage of extensive soft tissue defects is the treatment of choice applied both immediately following the injury as well as later – in the subacute or chronic phase as well as in the treatment of post-injury deformities.

Extensive defects are best covered with myocutaneous latissimus dorsi flaps (14, 15, 22, 23). Good haemodynamic properties of the muscle, resistance to infections, large size as well as technical values - long pedicle, large blood vessels and relatively easy preparations make them especially useful in the management of injuries of the lower extremities.

Moreover, lower leg defects are often covered with the fasciocutaneous forearm or the parascapular flaps. Large size and good haemodynamic properties of the flaps, and especially of the „chinese” flap, make them especially useful for this type of reconstruction.

The transfer of island flaps from the dorsum of the foot, although effective as far as reconstruction is concerned, inflicts permanent damage on one of the major arteries of the lower extremity (27). Thus in the recent years this method has been only exceptionally used in our centre. The osteocutaneous fibula flap (fig. 4) is especially useful in the treatment of osseous defects due to its structure, shape, very good blood supply as well as regenerative properties and the highest possibility to increase the thickness (which in some cases exceeds 180% of the initial values). In the case of intact axial blood vessels of the lower leg and when the fibula is maintained, it is a possible to perform the classical „fibula pro tibia” operation, while in the remaining cases bone graft from the contralateral lower leg is necessary.

The coverage of weight bearing areas of the foot poses a different, but not less difficult problem. Wounds in this region caused by avulsion, burns or frost bites heal very poorly and reveal a tendency to subsequent ulceration sometimes complicated by osteitis. Traditional methods including conservative treatment, coverage of the wound with traditional or overgrafting skin grafts, or the use of tubed or cross

178

K. Kobus, P. Wójcicki

przeszczepiane na stopy płaty powinny być unerwione, z niewielką ilością tkanki podskórnej oraz odporną na urazy skórą. Z tego powodu na stronę podeszwową ponad punkty oporowe oraz w okolicę pięty najchętniej stosowane są przez nas unerwione płaty z grzbietu stopy i piętowe boczne oraz płaty z przedramienia (28-35). Tylko sporadycznie i wyłącznie na stronę grzbietową oraz okolicę stawu skokowego przeszczepiano inne płaty, jak np. z mięśnia najszerszego grzbietu.

flaps is ineffective as the flaps which are transplanted onto the feet should be innervated, with a small amount of subcutaneous tissue and skin resistant to injury. For this reason we commonly cover the plantar surface and the weight bearing areas of the foot with innervated dorsalis pedis and calcaneous lateral flaps as well as forearm flaps (28-35). Other flaps like for example latissimus dorsi flaps were only used sporadically and only onto the dorsum of the foot and in the region of the ankle joint.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Większe ubytki podudzi, zwłaszcza ponad otwartymi złamaniami kości goleni, powinny być pokrywane wolnymi płatami przenoszonymi na połączeniach mikronaczyniowych.

2. O ile pozwala na to stan ogólny chorego oraz warunki miejscowe – mikrochirurgiczne operacje rekonstrukcyjne powinny być wykonane w trybie ostrym, tj. w okresie pierwszych kilku dni od wypadku.

3. Najbardziej przydatnymi i w związku z tym najczęściej przeszczepianymi przez nas płatami na podudzia były płaty z mięśnia najszerszego grzbietu, płaty przedramienne i płaty przyłopatkowe.

4. W dużych i głębokich ubytkach ponad punktami oporowymi, na podeszwowej stronie stóp, materiałem z wyboru są naszym zdaniem unerwione płaty z grzbietu stopy i płaty przedramienne.

1. More severe defects in the lower legs, especially overlying open fractures of the shin, should be covered with free flaps transferred by microsurgical anastomosis.

2. If the patient’s general condition and local conditions permit, the microsurgical reconstructions should be carried out in the acute phase, i.e. within the first few days after injury.

3. In our experience the latissimus dorsi, forearm and parascapular flaps are most useful and thus they were most commonly applied to cover the defects in the lower legs.

4. However, the innervated dorsalis pedis flaps and the forearm flaps are in our opinion the method of choice in extensive and deep defects over the weight bearing areas of the foot and on the plantar surface of the foot.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ramotowski W: Uszkodzenia goleni. W: Tylmar D, Dziak A (red.) Traumatologia narządu ruchu, tom II. PZWL, Warszawa 1987.

2. Gustilo RB, Mendoza RM, Wiliams D: Problems in the management of type III(severe) open fractures: A new classification of type III open fractures.

J Trauma 1984; 24(8): 742-46.

3. Byrd HS, Spicer TE, Cierney G: Management of open tibial fractures. Plast Reconstr Surg 1985; 76: 719-28.

4. Ger R: The management of open fracture of the tibia with skin loss. J Trauma 1970; 10(2): 112-21.

5. Vasconez L, Bostwick J, Mc Crow J: Coverage of exposed bone by muscle transposition and skin grafting. Plast Reconstr Surg 1974; 53: 526-30.

6. Kobus K, Stępniewski J: Płaty mięśniowe, mięśniowo-skórne i skórne wyspowe w leczeniu złamań otwartych i punktów oporowych. Chir Narządów Ruchu Ortop Pol 1983; 48: 315-21.

7. Kobus K, Stępniewski J: Kliniczna ocena wolnych płatów skórnych i skórno-mięśniowych. Pol Przegl Chir 1985; 57: 700-09.

8. Kobus K, Stępniewski J, Charko W: History and remarks on clinical use groin, dorsalis pedis and musculocutaneouslatissismus dorsi free flaps. Acta Chir Plast 1982; 24: 74-89.

9. Taylor I, Miller G, Ham F: The free vascularized bone graft. Plast Reconstr Surg 1978; 55: 533-39 10. Schmidt D, Robson MC: One stage composite reconstruction using the latissimus myo-osteo-cutaneous free flap. Plast Reconstr Surg 1982; 144: 470- 72.

11. Mc Crow JB, Furlow LT: The dorsalis pedis arterialized flap: A clinical study. Plast Reconstr Surg 1975; 55: 177-85.

12. Nassif M, Vidal L, Bovet J i wsp.: The parascapular flap: A new cutaneous microsurgical free flap.

Plast Reconstr Surg 1982; 69: 591-600.

Własne doświadczenia w stosowaniu wolnych płatów w urazach kończyn dolnych

13. Ponten B: The fasciocutaneous flap: its use in soft tissue defects of the lower leg. Br J Plast Reconstr Surg 1981; 34: 215-20.

14. Small JO, Mollan RA: Management of the soft tissues in open tibial fractures Br J Plast Reconstr Surg 1992; 45: 571-77.

15. Swartz W M, Mears DC: The role of free-tissue transfers in lower extremity reconstruction. Plast Reconstr Surg 1985; 76: 364-73.

16. Godina M: Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg 1986; 78; 285-92.

17. Yaremchuk MJ, Brumback RJ, Manson PN i wsp.: Acute and definitive management of traumatic osteocutaneous defects of the lower extremity.

Plast Reconstr Surg 1987; 80; 13-14.

18. Tropet Y: Emergency management of type IIIB open tibial fractures. Br J Plast Reconstr Surg 1999; 52: 462-70.

19. Bajec J, Gang RK: Post-trauma reconstruction with free tissue transfer. Eur J Plast Surg 1992; 15: 273-75.

20. Chiang YC: Free tissue transfer for leg reconstruction in children. Br J Plast Reconstr Surg 1997; 50(5): 335-42.

21. Dagum AB: Salvage after severe lower-extremity trauma: are the outcomes worththe means? Plast Reconstr Surg 1999; 103: 1212-20.

22. Kobus K, Stępniewski J, Wójcicki P: Mikrochirurgiczne przeszczepianie tkanek w leczeniu ubytków tkanek miękkich i kości podudzia. Pol Przegl Chir 1994; 9: 929-39.

23. Kobus K, Wójcicki P: Wolny płat z mięśnia najszerszego grzbietu. Pol Przegl Chir 2001, 73: 78799.

24. Wójcicki P: Płat skórno-powięziowy z przedramienia. Pol Przegl Chir 1991; 63: 840-48.

179

25. Ohjimi H,Taniguchi Y, Kawano K i wsp.: A comparison of thinning and conventional free flap transfer to the lower extremity. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 558-66.

26. Kobus K, Wójcicki P: Płat przedramienny wolny i wyspowy. Pol Przegl Chir 1998; 70: 168-78.

27. Wójcicki P: Ocena ukrwienia stóp po pobraniu płata z grzbietu stopy. Pol Przegl Chir 1995; 67: 1024-34.

28. Kobus K, Licznerski A, Stępniewski J i wsp.: Ocena przydatności wolnych płatów z grzbietu stopy przenoszonych przy użyciu zespoleń mikronaczyniowych. Pol Przegl Chir 1979; 51: 41-47.

29. Kobus K, Wójcicki P, Stępniewski J: Płat z grzbietu stopy. Pol Przegl Chir 1996; 68: 701-11.

30. Noever G, Brüser P, Köhler L: Reconstruction of heel and sole by free flaps. Plast Reconstr Surg 1986; 78: 345-50.

31. Rainer C, Schwabegger AH, Bauer T i wsp.: Free flap reconstruction of the foot. Ann Plast Surg 1999; 42: 595-606.

32. Goldberg JA, Adkins P, Tsai TM: Microvascular reconstruction of the foot: weight bearing patterns, gait analysis, and long-term follow up. Plast Reconstr Surg 1993; 92: 904-11.

33. Santanelli F, Tenna S, Pace A: Free flap reconstruction of the sole of the foot with or without sensory nerve coaptation. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 2314-22.

34. Molski M: Rekonstrukcja miejsc oporowych wolnymi płatami promieniowymi z przedramienia po odmrożeniu obu stóp-opis przypadku i przegląd literatury. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2002; 67: 99101.

35. Kobus K, Wójcicki P, Węgrzyn M: Odległe wyniki rekonstrukcji punktów oporowych stopy – analiza metod. Pol Przegl Chir 2004; 76: 153-69.

Pracę nadesłano: 5.05.2003 r.

Adres autora: 57-320 Polanica Zdrój, ul. Kościelna 1

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy przedstawiają obszerny materiał 116 płatów (w tym 91 wolnych) zastosowanych w leczeniu najbardziej skomplikowanych ubytków tkanek po rozległych urazach kończyn dolnych.

Sądząc po dacie pierwszych doświadczeń (1977 r.) były to wówczas w naszym kraju dokonania pionierskie, a po uzyskanym w całej grupie minimalnym odsetku powikłań (8/116) jest to obecnie materiał porównywalny z czołowymi ośrodkami na świecie.

Należy pamiętać, że opisywane zabiegi były wykonywane w szczególnie trudnych warunkach – bezpośrednio lub wkrótce po rozległych

The Authors’ of the study presented an impressive material comprising 116 flaps (including 91 free flaps) used in the treatment of most severe tissue defects following extensive lower extremity injuries. Considering the date of first publications (1977), the above-mentioned method was pioneer work. Nowadays, due to the minimal percentage of complications (8/116) the presented material is comparable to leading centers in the world.

One should remember that above-mentioned surgical interventions were performed under difficult conditions, immediately following

180

K. Kobus, P. Wójcicki

urazach powodujących trójwymiarowe ubytki tkanek, uszkadzających również naczynia używane do zespoleń. Warto też podkreślić, że rekonstrukcja punktów oporowych wymaga, obok wykonania zespoleń mikronaczyniowych, również odtworzenia czucia poprzez wykonanie odpowiednich mikrozespoleń nerwów. Właśnie to zastosowanie unerwionych płatów zadecydowało o zasadniczym postępie w trwałym leczeniu ubytków tych okolic. Na podkreślenie zasługuje też zastosowanie w 14 przypadkach wolnego płata do pokrycia nieunaczynionego przeszczepu kości gąbczastej. Ułatwia to lub wręcz umożliwia wgojenie takiego przeszczepu.

W świetle obecnej wiedzy, co potwierdzają znakomite wyniki uzyskane przez Autorów powyższego doniesienia, optymalne leczenie rozległych pourazowych ubytków tkanek w obrębie kończyn dolnych powinno uwzględniać stosowanie wolnych płatów z mikrochirurgicznym zespalaniem naczyń (i ewentualnie nerwów).

Innymi słowy – leczenie takich przypadków z pominięciem możliwości, jakie daje mikrochirurgia, należy uznać za suboptymalne. Jak wiemy, ogromna większość rozległych urazów kończyn dolnych jest leczona w naszym kraju na oddziałach urazowo-ortopedycznych, które (z nielicznymi wyjątkami) nie wykonują operacji mikrochirurgicznych. A zatem postęp w leczeniu tych przypadków będzie zależał od przełamania barier i nawiązania ścisłej współpracy

extensive injuries, leading towards tissue defects, as well as anastomoses vessel damage.

Reconstruction of resistance points requires microvascular anastomoses, as well as sensitivity reproduction following the formation of specific neural microanastomoses. Thus, the use of innervated flaps lead towards progress in case of permanent defect treatment of above-mentioned areas. One should also mention the use of free flaps in 14 cases, for coverage of non-vascularized cancellous bone grafts. This enables proper graft healing.

In light of current knowledge, based upon above-mentioned study results, treatment of extensive tissue lower extremity defects should consider the use of free flaps, as well as vascular and neural microsurgical anastomoses. Treatment of such cases, with omission of microsurgery seems suboptimal. Most extensive lower extremity injuries in Poland are treated in trauma-orthopedic departments, without the possibility of microsurgery. Thus, progress in the treatment of such cases will depend upon co-operation between trauma and reconstructive microsurgical teams.

zespołów chirurgii urazowej z zespołami mikrochirurgii rekonstrukcyjnej.

Prof. dr hab. Edward Towpik Centrum Onkologii w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 2, 181–197

CHIRURGICZNE LECZENIE NIEDROŻNOŚCI AORTALNO-BIODROWEJ METODĄ UDROŻNIENIA SURGICAL TREATMENT OF AORTOILIAC OCCLUSIVE DISEASE BY RECONSTRUCTIVE METHOD

JOLANTA DOBOSZ1, DAMIAN CZYŻEWSKI1, BARBARA LAZAR-CZYŻEWSKA1, JACEK WOJTACHA1, HANNA MISIOŁEK2, JOLANTA HARASIM1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Śl. AM w Katowicach1 (Department of Thoracic Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. med. J. Dobosz Z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śl. AM w Katowicach2 (Department of Anestesiology and Intensive Care, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: dr hab. P. Knapik, prof. Śl. A.M.

Celem pracy było przedstawienie techniki operacyjnej, uzyskanych wyników i powikłań w grupie 551 chorych leczonych z powodu niedrożności aortalno-biodrowej z wykorzystaniem metody udrożnienia.

Materiał i metodyka. Spośród 755 chorych, leczonych w okresie od września 1985 do listopada 2001 r., u których wykonano 767 operacji rewaskularyzacyjnych wyodrębniono grupę 551 chorych z wykonanymi 555 operacjami udrażniającymi. Operowano 54 (9,8%) kobiety w wieku od 36 do 74 lat (śr. 53,4 lat) oraz 497 (90,2%) mężczyzn w wieku od 31 do 74 lat (śr. 50,8 lat), w tym 4 – dwuetapowo. Dostęp zaotrzewnowy zastosowano u 548 chorych. U 7 chorych z niedrożnością aorty lub rozwidlenia wykorzystano dostęp wewnątrzotrzewnowy. Ocenę wyniku wczesnego dokonano na podstawie badań metodą dopplerowską z oznaczeniem wskaźnika kostkowo-ramiennego, badania fizykalnego i objawów klinicznych. Ocenę wyników odległych dokonano na podstawie obserwacji ambulatoryjnej 328 (62,7%) chorych w okresie od 3 miesięcy do 15 lat. Przedstawiono obserwowane powikłania późne oraz dokonano statystycznej oceny drożności odległej tętnic operowanych chorych przy użyciu metody Andersona i wsp. „Life table”.

Wyniki. W badanej grupie śmiertelność wczesna wynosiła 1,98% (11 chorych), zaś amputacji wczesnych było 15 (2,17%). Przedstawiając kryteria oceny wyników wczesnych uzyskano wynik bardzo dobry u 259 (46,66%) chorych, dobry u 212 (38,2%), dostateczny u 59 (10,64%) i zły u 25 (4,5%). W przedstawionym materiale tzw. wczesny wskaźnik uratowanych kończyn wynosił 96,38%, późne wskaźniki uratowanych kończyn w obserwowanym materiale dla 409 kończyn u 328 operowanych wynosił po roku 98,77%, po pięciu latach 97,52%, po 10 latach 83,62% i po 15 latach 81,33%.

Wnioski. Na podstawie uzyskanych wyników wczesnych i późnych ustalono, że operacje udrażniające są nadal przydatną metodą w chirurgicznym leczeniu niedrożności aortalno-biodrowej w dobranych przypadkach. Uzyskane wyniki odległe są porównywalne lub przewyższają wyniki uzyskiwane za pomocą pomostowania z użyciem protez naczyniowych. Metoda ta szczególnie chroni młodych ludzi przed tak groźnymi powikłaniami, jak zakażenie protezy czy rozwojem tętniaka.

Słowa kluczowe: niedrożność aortalno-biodrowa, udrożnienie, pomostowanie tętnic Aim of the study was to present surgical techniques, results and complications in 551 patients with aortoiliac occlusion treated by means of reconstructive surgery.

Material and methods. Out of 755 patients with aortoiliac occlusion treated by means of 767 revasculatory operations, 551 patients treated by reconstructive method were isolated. Surgery was performed in 54 (9.8%) female patients, aged between 36-74 years (mean 53.4 years) and 497 (90.2%), men aged between 31-74 years (mean 50.8 years), including 4 who underwent a two stage operation. The retroperitoneal approach was used in 548 patients, whereas in 7 patients with occluded aorta or bifurcation, the intraperitoneal approach was used. Early results were assessed by doppler examinations, evaluating the

182

J. Dobosz i wsp.

ankle-brachial pressure index (ABPI), as well as physical examinations and clinical symptoms. Late results were based upon follow-up clinical observations of 328 (62.7%) patients, 3 months to 15 years after the operation. Late complications and statistical patency rate analysis were presented, according to the method described by Anderson and co-workers („Life table”).

Results. In the study group early mortality amounted to 1.98% (11 patients), whereas early amputations were performed in 15 (2.17%) cases. Basing upon presented early result criteria, the following were observed: very good results in 259 (46.66%) patients, good in 212 (38.20%), satisfactory in 59 (10.64%) and poor in 25 (4.5%) patients. Primary early limb salvage amounted to 96.38%, while late limb salvage in a group of 328 patients and 409 operated limbs were as follow: 98.77% after one year, 97.52% after 5 years, 83.62 after 10 years and 81.33% after 15 years. The early so-called saved limb rate in the presented material amounted to 96.38%. Distant saved limb rates in the group of 328 patients and 409 operated limbs were as follows: 98.77% after 1 year, 97.52% after 5 years, 83.62% after 10 years and 81.33% after 15 years.

Conclusions. Based upon our early and distant results we concluded that reconstructive operations remain useful in the surgical treatment of aortoiliac occlusive disease, in selected cases. Our distant results in patients undergoing reconstructive operations are comparable, or even better to those obtained following by-passing with the use of vascular grafts. Thus, especially in young people, the abovementioned method protects against dangerous complications, such as graft infections or aneurysm formation.

Key words: aortoiliac occlusion, endarterectomy, by-pass

Niedokrwienie kończyn dolnych w następstwie niedrożności tętnic ulega stałemu zwiększeniu. Przyjmuje się, że ponad 98% zwężeń i niedrożności aorty brzusznej i tętnic kończyn dolnych spowodowane jest miażdżycą. Częstość zachorowań u mężczyzn jest zdecydowanie większa niż u kobiet. Pierwszy dokładny opis kliniczny niedrożności rozwidlenia aorty przedstawił Leriche w latach 1923 i 1929 i od jego nazwiska przyjęto powszechnie nazwę zespołu Leriche’a dla niedrożności aorty brzusznej i tętnic biodrowych. Pierwotna niedrożność w odcinku aortalno-biodrowym oceniana jest na 10-30% wśród wszystkich chorych leczonych z powodu niedokrwienia kończyn dolnych. Rozpoznanie zespołu Leriche’a jest łatwe i niejednokrotnie można je ustalić na podstawie podstawowych badań lekarskich.

W oryginalnym opisie zespół ten cechują następujące objawy kliniczne: łatwe męczenie się kończyn dolnych przy chodzeniu bez typowego chromania przestankowego, systematyczne zaniki mięśniowe w obu kończynach, u mężczyzn niemożność utrzymania pełnego wzwodu, stale utrzymujące się zblednięcie kończyn dolnych, szczególnie stóp, niewyczuwalne tętno w obu tętnicach udowych oraz przewlekły i długotrwały przebieg choroby, w którym wyraźne chromanie tzw. łydkowe (rzadziej pośladkowe) oraz zmiany troficzne na stopach pojawiają się dopiero po 3-5 latach (1, 2).

Lower limb ischemia resulting from arterial occlusion has recently become a common problem. It is assumed that over 98% of stenosed or occluded aortas of the abdomen and lower limb arteries are caused by atherosclerosis, the morbidity rate being much higher in men, in comparison to women. The first to give a comprehensive clinical description of occlusion in the aortic bifurcation was Leriche in 1923 and 1929. His name was later given to the condition of occlusion in the abdominal aorta and iliac arteries, which is now called Leriche’s syndrome. Primary occlusion within the aortoiliac segment is estimated to affect 10-30% of all patients treated for lower limb ischemia. Diagnosis of Leriche’s syndrome is easy and can be established, based upon simple medical examinations.

The above-mentioned syndrome features the following clinical symptoms: severe fatigability of the lower limbs without typical claudication, inability to maintain a full erection (in men), persistent paleness of the lower limbs (particularly feet), non-palpable pulse in both femoral arteries, as well as chronic duration of the disease. Evident claudication (affecting calves rather than buttocks) and trophic foot lesions usually occur, as late as after 3-5 years (1, 2).

Conservative therapy consists of drugs improving peripheral flow. There are many com-

Chirurgiczne leczenie niedrożności aortalno-biodrowej metodą udrożnienia

Leczenie zachowawcze polega na stosowaniu leków poprawiających przepływ obwodowy.

Istotną rolę w tym leczeniu odgrywają różne odmiany fabryczne pentoksyfiliny oraz leki rozszerzające tętnice i naczynia włosowate i leki przeciwagregacyjne. W okresach zaostrzeń niedokrwienia szczególne znaczenie ma leczenie trombolityczne i przeciwzakrzepowe. Niedocenianą często metodą leczenia zachowawczego jest systematyczne leczenie chorób współistniejących, takich jak choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze i cukrzyca.

Bezwzględne wskazania do operacji naprawczych tętnic u chorych z niedrożnością aortalno-biodrową stanowią bóle spoczynkowe i zmiany wsteczne. Według podziału oceny stopnia niedokrwienia kończyny zaproponowanej przez Piskorza są to chorzy zaliczani do II okresu niedokrwienia (niedokrwienie znaczne); według 4-stopniowego podziału zaproponowanego przez Fontaine’a – chorzy zaliczani do grupy 3 (ból spoczynkowy bez martwicy) i grupy 4 (ból spoczynkowy z martwicą lub owrzodzeniem skóry).

Noszczyk podaje, że warunkiem powodzenia każdej operacji odtwarzającej przepływ w tętnicy jest: prawidłowa kwalifikacja do operacji, prawidłowy indywidualny wybór operacji dostosowany do rodzaju stwierdzanych zmian, zapewnienie dobrego dopływu i odpływu krwi z operowanej tętnicy i(lub) przeszczepu, utrzymanie ciśnienia tętniczego w czasie i po operacji na poziomie wyjściowym i dokładna hemostaza (1).

Wybór metody operacyjnej powinien zależeć od stanu ogólnego chorego, umiejscowienia i stopnia rozległości oraz typu zmian miażdżycowych, a także doświadczenia chirurga operującego. Do przyjętych powszechnie metod zalicza się udrożnienia, pomosty z użyciem protez naczyniowych aortalno- lub biodrowo-udowe, pomosty pozaanatomiczne udowo-udowe lub podobojczykowo-udowe oraz sympatektomia lędźwiowa jako operacja uzupełniająca.

Wynalazca aortografii lędźwiowej Cid Dos Santos udrażniając w 1947 r. tętnicę przez usunięcie z jej światła skrzepliny razem z błoną wewnętrzną stał się pionierem endarterektomii (3, 4). Tę oryginalną technikę udoskonalił Wylie w 1952 r. (5). Pierwszego przeszczepu allogennego w zespole Leriche’a dokonał Qudot w 1950 r. wszczepiając rozwidlenie aorty z pobranego ze zwłok młodego nagle zmarłego mężczyzny, a Dubost w 1952 r. wykonał prze-

183

mercial types of pentoxyphylin to choose from, drugs dilating arteries and capillary vessels, as well as anti-aggregation drugs. Thrombolytic or anticoagulant treatment is administered when ischemia becomes aggravated. Systematic treatment of concomitant conditions, such as coronary heart disease, arterial hypertension and diabetes seems valuable, being an underestimated method of conservative therapy.

Patients with aortoiliac occlusion are referred towards reconstructive operations, if rest pain and trophic lesion have been observed.

Such patients are classified as grade II ischemia (severe), according to the ischemia stage classification suggested by Piskorz. On the other hand, a 4-grade scale suggested by Fontaine would place them in group 3 (rest pain without necrosis) or 4 (rest pain with necrosis and skin ulceration).

Noszczyk claims that factors, such as proper qualification towards surgery, correct individual choice of operation, adequate to the type of disease observed, providing good inflow and good outflow of blood from the operated artery and/or graft, arterial blood pressure kept at an initial level during and after the operation, and precise hemostasis, are a prerequisite of successful reconstructive surgery, returning flow back to the artery (1).

The choice of the surgical method should depend upon the general patient condition, site, extent and type of atherosclerotic lesions, as well as experience of the operator. Generally accepted methods include, endarterectomy, aortofemoral or iliofemoral bypassing with the use of vascular grafts, extra-anatomical femoro-femoral or subclaviculo-femoral by-passing, and lumbar sympathectomy as an additional operation.

Cid Dos Santos, inventor of lumbar aortography was the pioneer of endarterectomy, when he reconstructed, in 1947 an artery by removing a clot from its lumen together with the tunica intima (3, 4). This interesting technique was improved in 1952 by Wylie (5). The first allogenic graft was used in 1950, by Qudot, from Leriche’s team. Qudot implanted an aortic bifurcation collected from a young man after his sudden death. However, in 1952 Dubost implanted a segment of the abdominal aorta in place of a resected aneurysm. The most important step forward was to use prosthetic arteries, suggested in 1951, by Voorheess, Jaretzki and Blakemore (6).

184

J. Dobosz i wsp.

szczep odcinka aorty brzusznej w miejsce wyciętego tętniaka. Największym postępem było zaproponowanie w 1951 r. przez Voorheessa, Jaretzkiego i Blakemore’a użycia sztucznych tętnic (6). Pierwsze nylonowe protezy wyprodukowano w USA w 1955 r. wyparły skutecznie alogeniczne przeszczepy tętnicze, które często ulegały zwyrodnieniom tętniakowatym. Ze względu na niedoskonałość pierwszych protez naczyniowych i nici chirurgicznych w latach sześćdziesiątych udrożnienie było metodą z wyboru w rewaskularyzacji aorty, tętnic biodrowych i udowych. Melliere i wsp. podają, że w roku 1963 w szpitalu w Massachusetts 90% rewaskularyzacji tętnic udowych i aorty wykonywano poprzez udrożnienie, a tylko w 10% wszywano pomosty z wykorzystaniem protezy naczyniowej, natomiast do roku 1975 proporcje te uległy odwróceniu (7). Ten sam trend obserwuje się w innych światowych ośrodkach naczyniowych oraz w Polsce.

Noszczyk podaje, że udrożnienie aorty bywa zalecane wyjątkowo tylko wówczas, gdy zwężenie i(lub) niedrożność ograniczone są wyłącznie do krótkiego odcinka tętnicy. Jednocześnie w innym miejscu stwierdza, że wyniki wczesne i odległe udrożnień aorty i tętnic biodrowych są bardzo dobre, porównywalne z wynikami uzyskanymi po wykonaniu pomostów aortalno-biodrowych rozwidlonych lub jednostronnych (1).

W 1977 r. Gruntzig skonstruował i zastosował klinicznie cewnik z balonem służący do rozszerzania zwężonych odcinków tętnic. Metoda ta znajduje zastosowanie w krótkich odcinkowych zwężeniach, poprawiając przepływ i pozwalając na czasowe uniknięcie operacji naczyniowej. W ostatnich latach w wyniku gromadzonych doświadczeń i ulepszeń technicznych przezskórne zabiegi naczyniowe są bardzo dynamicznie rozwijającym się działem medycyny klinicznej. Angioplastyka balonowa, dynamiczna, laserowa i z użyciem stentów stosowana jest coraz częściej i z lepszymi wynikami wczesnymi oraz odległymi. W przypadku niedrożności aortalno-biodrowej metoda ta znajduje również zastosowanie, jednak wskazania do niej są w sposób istotny zawężone.

Kwalifikują się do niej przede wszystkim chorzy ze zwężeniami bez zwapnień, pojedynczymi, krótkimi (4-6 cm), u których jednocześnie występują niewielkie zmiany w naczyniach obwodowych oraz ze zwężeniami po operacjach naprawczych tętnic (8).

The first nylon prosthetic graft was manufactured in 1955, in the USA, being definitely better than allogenic arterial grafts, which sometimes led to false aneurysms. Reconstruction was the method of choice in the 1960-ies, in case of revascularization of the aorta and iliac or femoral arteries due to poor quality of both early vascular appliances and surgical threads. Melliere et al. reported, that in 1963, 90% of revascularization procedures performed on femoral arteries and the aorta were undertaken at the Massachusetts hospital following reconstruction, and only 10% by by-passing vascular grafts. This proportion was reversed in 1975 (7). The same trend is observed in other vascular surgical centers around the world, as well as in Poland.

Noszczyk noted that reconstructive aortic surgery is only recommended if stenosis and/ or occlusion occur exclusively within a short segment of the artery. On the other hand, he admits that early and distant reconstructive operation results performed on the iliac aorta and arteries are very good, comparable with those of bifurcated or unilateral aortoiliac bypass procedures (1).

In 1977, Gruntzig manufactured and used a catheter with a balloon, in order to dilate contracted arterial segments. This method is used in case of short stenoses, improving flow and enabling temporary avoidance of vascular operations. During recent years transdermal vascular procedures have become a dynamically progressing branch of clinical medicine, based upon experience and technological improvements. Balloon angioplasty, dynamic angioplasty, laser angioplasty or angioplasty-stenting, are becoming more and more popular. Their early and distant results are better each time.

The method can also be used in case of aortoiliac occlusive disease, although obvious limitations must be considered. Suitable patients are those with single, short (4-6 cm) stenoses, without calcifications, with small peripheral vessel lesions, and occlusions following reconstructive arterial operations (8).

First reports concerning the use of laparoscopy during reconstruction of the abdominal aorta and iliac arteries have appeared in recent literature (9, 10).

Fifty years after reconstruction surgery was introduced into the treatment of aortoiliac occlusive disease, operations are once again considered interesting in selected cases (7, 11-19).

185

Chirurgiczne leczenie niedrożności aortalno-biodrowej metodą udrożnienia

W ostatnich latach pojawiły się pierwsze doniesienia na temat operacji udrażniających aorty brzusznej i tętnic biodrowych metodą laparoskopową (9, 10).

W pięćdziesiąt lat po wprowadzeniu udrożnienia, jako metody chirurgicznego leczenia niedrożności aortalno-biodrowej, obserwuje się nawrót zainteresowania tymi operacjami w niektórych przypadkach (7, 11-19). Z tego też względu uznaliśmy za celowe przedstawienie własnych doświadczeń w chirurgicznym leczeniu niedrożności aortalno-biodrowej metodą udrożnienia.

Godnym podkreślenia jest ponadto fakt, że w dostępnym nam piśmiennictwie tylko w jednej pracy zetknęliśmy się z tak dużym materiałem pod względem liczby chorych i rozległości wykonywanych udrożnień, wymagających od chirurga dużej zręczności, staranności i koncentracji (18).

MATERIAŁ I METODYKA W okresie od września 1985 do listopada 2001 r. na Oddziale Chirurgii Naczyń w Zabrzu (kierownik: prof. dr hab. J. Dobosz), IV Klinice Chirurgii Ogólnej Śl. AM w Bytomiu (kierownik: prof. dr hab. S. Ziarek) i Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej Śl. AM w Zabrzu leczono operacyjnie 755 chorych z niedrożnością aortalno-biodrową wykonując 767 operacji rewaskularyzacyjnych. Materiał kliniczny obejmuje 61 (8,08%) kobiet w wieku od 36 do 88 lat, średnia wieku 56,2 oraz 694 (91,92%) mężczyzn w wieku od 31 do 74 lat, średnia wieku 50,8 lat (tab. 1).

W zależności od typu zmian stosowano techniki operacyjne w pełnym ich zakresie. Ogółem wszyto 70 pomostów aortalno-dwuudowych, 28 pomostów aortalno-udowych jednostronnych, 50 pomostów pozaanatomicznych udowo-udowych nadłonowych, 8 pomostów pachowo-udowych oraz udrożnienie jednostronne tętnic biodrowych i pomost biodrowoudowy strony drugiej u 4 chorych (tab. 2).

Operacje udrażniające wykonano u 551 chorych, w tym u czterech dwuetapowo – ogółem wykonano 555 udrożnień. Wykonano je u 54 (9,8%) kobiet w wieku od 36 do 74 lat, średnia wieku 53,4 oraz u 497 (90,2%) mężczyzn w wieku od 31 do 74 lat, średnia wieku 50,8 lat.

Tabela 3 przedstawia typy zespołu Leriche’a w grupie chorych zakwalifikowanych do operacji udrażniających.

Therefore, we thought it would be useful to present our own experience considering aortoiliac occlusive disease treatment by means of reconstructive surgery.

Reviewing available literature, we only discovered one study group, as large as ours with so many reconstructive operations (requiring great skills, precision and attention on behalf of the operator) performed (18).

MATERIAL AND METHODS During the period between September 1985 and November 2001, 755 patients with aortoiliac occlusion were treated by means of 767 revasculatory operations, at the Vascular Surgery Division in Zabrze (Head: prof. dr hab. n med. J. Dobosz), General Surgery IV Department, Silesian Medical University in Bytom (Head: prof. dr hab. n. med. S. Ziarek), and Department of Thoracic Surgery, Silesian Medical University in Zabrze. The study group comprised 61 women (8.08%), aged between 36-88 years (mean age: 56.2 years), and 694 men (91.92%), aged between 31-74 years (mean age: 50.8 years) (tab. 1).

The surgical technique depended upon the type of lesion. Overall, the following procedures were performed: 70 bilateral aortofemoral bypasses, 28 unilateral aortofemoral bypasses, 50 extra-anatomical suprapubic femoro-femoral by-passes, 8 axillary-femoral by-passes, as well as unilateral reconstruction of iliac arteries, and contralateral bypassing in 4 patients (tab. 2).

Reconstructive operations were performed in 551 patients, including 4 who underwent two-stage surgery. Altogether, 555 reconstructive operations were performed including, 54 women (9.8%), aged between 36-74 years (mean: 53.4 years), and 497 men (90.2%), aged between 31-74 years (mean: 50.8 years).

Tabela 1. Charakterystyka 755 chorych leczonych z powodu niedrożności aortalno-biodrowej Table 1. Characteristics of 755 patients treated due to aortoiliac occlusive disease Liczba chorych / Number of patients Kobiety / female 61 (8,08%) Mężczyźni / male 694 (91,92%) Ogółem / total 755

Średnia wieku (lata) / Mean age (years) 56,2 (36-88) 50,8 (31-74)

186

J. Dobosz i wsp.

Tabela 2. Rodzaj stosowanych technik operacyjnych w pełnym ich zakresie Table 2. Types of surgical techniques Rodzaj wykonanego zabiegu / Type of operation

Pomost aortalno-dwuudowy / bilateral aorto-femoral by-pass Pomost aortalno-udowy jednostronny / unilateral aorto-femoral by-pass Pomost pozaanatomiczny udowo-udowy nadłonowy / extraanatomical suprapubic femoro-femoral by-pass Pomost pachowo-udowy / axillary-femoral by-pass Jednostronne udrożnienie tętnic biodrowych i pomost biodrowo-udowy strony przeciwnej / unilateral endarterectomy of iliac arteries and contralateral ilio-femoral by-pass Udrożnienie / endarterectomy

Liczba zabiegów / Number of operations 70 28 50 8 4 555

Tabela 3. Typy zespołu Leriche’a w grupie 551 chorych zakwalifikowanych do operacji udrażniającej Table 3. Types of Leriche syndrome in a group of 551 patients treated by means of reconstructive surgery Typ zespołu Leriche’a / Type of Leriche’s syndrome Zwężenie rozwidlenia aorty / stenosis in aortic bifurcation Niedrożność aorty brzusznej z rozwidleniem / occlusion of abdominal aorta with bifurcation Niedrożność obu tętnic biodrowych wspólnych / occlusion of both common iliac arteries Niedrożność jednej z tętnic biodrowych wspólnych / occlusion of one common iliac artery Niedrożność jednej z tętnic biodrowych zewnętrznych / occlusion of one external iliac artery

Ponadto u 73 chorych współistniała niedrożność jednej lub obu tętnic udowych (niedrożność wielopoziomowa). W tej grupie chorych poza udrożnieniem wykonano wszycie przęsła żylnego udowo-podkolanowego u 15 chorych, u których występowały rozległe zmiany troficzne na podudziu lub stopie.

Do operacji udrażniających byli kwalifikowani chorzy z dystansem chromania 50-100 m i wskaźnikiem kostkowo-ramiennym poniżej 0,50 (75 chorych), bólami spoczynkowymi i nocnymi (212 chorych), zmianami troficznymi stopy lub podudzia (241 chorych) oraz z ostrym niedokrwieniem w przebiegu zakrzepu 27 chorych (tab. 4).

Istotnym czynnikiem ryzyka, jakim jest palenie tytoniu, obciążonych było 458 (83,1%) chorych, 124 (22,5%) chorych przyznało się do nadużywania alkoholu w młodości lub przez całe dorosłe życie. Do najczęściej stwierdzanych chorób współistniejących należały: choroba

Liczba chorych / Number of patients 11 27 97 372 48

Table 3 presented types of Leriche’s syndrome in the group qualified towards reconstructive operations.

Moreover, occlusion in one or both femoral arteries was detected, additionally (multi-level occlusion) in 73 patients. Out of the abovementioned, 15 autologous saphenous vein grafts for femoro-popliteal by-passing were used in addition to reconstructive surgery, since they presented with extensive trophic lesions of the lower legs or feet.

Reconstructive surgery was performed in 75 patients with a claudication distance of 50 – 100m, and ankle brachial pressure index (ABPI) below 0.50, 212 patients complaining of rest or nocturnal pain, 241 patients with trophic lesions of the lower legs or feet, and 27 with acute ischemia during thrombosis (tab.

4).

Smoking, an important risk factor was reported by 458 patients (83.1%), whereas 124

Tabela 4. Kryteria kwalifikacyjne chorych z zespołem Leriche’a do zabiegu chirurgicznego Table 4. Surgical intervention qualification criteria of patients with Leriche’s syndrome Kryterium / Criteria Dystans chromania 50-100 m / claudication distance Wskaźnik kostkowo-ramienny (API) < 0,50 / API < 0.50 Bóle spoczynkowe i nocne / rest or nocturnal pain Zmiany troficzne stopy / podudzia / trophic lesions on lower leg or feet Ostre niedokrwienie / acute ischemia

Liczba chorych / Number of patients 75 212 241 27

Chirurgiczne leczenie niedrożności aortalno-biodrowej metodą udrożnienia

wieńcowa serca (w tym u części chorych przebyty zawał mięśnia sercowego), nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy. Od pięciu lat u chorych zakwalifikowanych do leczenia udrażniającego wykonywano rutynowo gastroskopię oraz przepływy metodą dopplerowską lub z użyciem kolorowego obrazowania duplex w zakresie tętnic szyjnych. U jednego chorego przed rekonstrukcją przepływu tętniczego w zakresie kończyn dolnych wykonano udrożnienie pnia ramienno-głowowego, natomiast u sześciu udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej i u jednej chorej wszycie protezy naczyniowej łączącej lewą tętnicę podobojczykową z lewą tętnicą szyjną wspólną powyżej jej niedrożności.

Diagnostykę przedoperacyjną opierano na badaniu fizykalnym, ultradźwiękowym metodą dopplerowską z oznaczaniem wskaźnika kostkowo-ramiennego oraz na arteriografii, w ostatnich latach wykonywano badanie w rezonansie magnetycznym lub angio-KT. Ostateczną decyzję odnośnie do zastosowania techniki udrożnienia lub pomostowanie podejmowano śródoperacyjnie.

Znieczulenie ogólne zastosowano u 377 chorych, zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe u 178 chorych.

Operacje udrażniające wykonywano u chorych z dostępu zaotrzewnowego z cięcia przyprostnego prawo- lub lewostronnego i podłużnego w jednej lub obu pachwinach u 548 chorych, u 7 chorych z niedrożnością aorty lub rozwidlenia z dostępu wewnątrzotrzewnowego przez cięcie środkowe brzuszne z ominięciem pępka. Po odsłonięciu tętnicy udowej i początkowego odcinka tętnicy głębokiej uda odsłaniano rozwidlenie aorty i jedno- lub obustronnie tętnice biodrowe wspólne, zewnętrzne i wewnętrzne. Po zabezpieczeniu tętnic zaciskami naczyniowymi z cięcia poprzecznego aorty brzusznej, poniżej odejścia tętnicy krezkowej dolnej u 28 chorych i podłużnych cięć obu tętnic biodrowych wspólnych u 107 chorych, wykonano udrożnienie dolnego odcinka aorty brzusznej wraz z rozwidleniem, obu tętnic biodrowych wspólnych i wewnętrznych i początkowych odcinków tętnic biodrowych zewnętrznych. Udrożnione tętnice przepłukiwano fizjologicznym roztworem soli z heparyną i zszywano ściany tętnic w miejscach cięć szwami ciągłymi atraumatycznymi prolenowymi 5-0 lub 4-0. Następnie z cięcia poprzecznego tętnicy biodrowej zewnętrznej i cięcia poprzeczne-

187

(22.5%) admitted they abused alcohol, either in their young days only or throughout the adult life. Most common concomitant diseases were as follows: coronary heart disease (including myocardial infarction in some cases), arterial hypertension, diabetes, chronic gastric or duodenal ulcer disease. For the past 5 years routine procedures, such as gastrofiberoscopy, as well as Doppler Color and Duplex Doppler carotid artery scanning have been performed in patients qualified towards reconstructive treatment. One patient had to undergo reconstructive surgery of the brachio-cephalic trunk before surgical intervention could be performed on the lower limbs. Six other patients underwent reconstructive procedures of the internal carotid artery, and one woman had a vascular graft fitted between her left subclavian and left common carotid arteries, above the occlusion.

Preoperative diagnosis was based upon physical examinations, Doppler ultrasonography with ABPI and arteriography. Magnetic resonance tests or angio-TC were introduced recently.

The final decision, as to the type of reconstruction or bypass procedure was always taken during the operation.

General anaesthesia was used in 377 patients, extradural or subarachnoid in 178 patients.

Reconstructive operations were performed in 548 patients by means of the retroperitoneal approach using paramedian (right or left) and longitudinal incisions in one or both groins, whereas in 7 patients with occluded aorta or bifurcation by means of the intraperitoneal approach using laparotomy and omitting the navel. After exposing the femoral artery and the first section of the deep femoral artery, aortal bifurcation together with one or both common iliac arteries (internal and external) were further exposed. Arteries were protected by arterial clamps, in order to enable reconstructive procedures on the inferior segment of the abdominal aorta and bifurcation. Reconstruction of both common internal iliac arteries and initial segments of external iliac arteries by means of the transverse incision in the abdominal aorta below the inferior mesenteric artery deviation (28 patients), or longitudinal incision in both common iliac arteries (107 patients) were performed. Reconstructed arteries were washed with salt-heparin solutions, and

188

J. Dobosz i wsp.

go tętnicy udowej powyżej odejścia tętnicy głębokiej uda wykonywano udrożnienie tętnicy biodrowej zewnętrznej na całej długości, początkowego odcinka tętnicy udowej i początkowego odcinka tętnicy głębokiej uda u 420 chorych, a u 97 obustronnie, z tym że stronę przeciwną od dostępu zaotrzewnowego jedynie z cięcia poprzecznego tętnicy udowej. Po zakończeniu udrożnienia i przepłukaniu tętnic zszywano ich ściany szwami ciągłymi atraumatycznymi prolenowymi 5-0 lub 6-0. W każdym przypadku drenowano przestrzeń zaotrzewnową i rany na udzie. Jednostronną sympatektomię lędźwiową jako operację uzupełniającą wykonano u 395 chorych. U 36 chorych ze względu na stwierdzone śródoperacyjnie rozległe zmiany miażdżycowe zwężające światło tętnicy głębokiej uda lub tętnicy udowej w miejscu jej odejścia wykonano udrożnienie na odcinku 5-8 cm tętnicy głębokiej uda i jej plastykę przy użyciu łaty żylnej u 21 chorych, wszyto wstawkę żylną u 4 chorych i u 11 wstawkę z protezy naczyniowej. Spośród 73 chorych z niedrożnością wielopoziomową u 15 chorych wszyto przęsło żylne udowo-podkolanowe i u jednego chorego pomost udowo-podkolanowy z protezy naczyniowej.

U wszystkich chorych po operacjach udrażniających stosowano rutynowo heparynę lub fraksiparynę przez 7 dni, przechodząc następnie na Polopirynę „S” lub Bestpirin, w grupie 89 chorych po wykonanej trombendarterektomii stosowano pochodne dikumarolu przez okres 6 miesięcy. Osłonę antybiotykową stosowano rutynowo jedynie u chorych ze zmianami martwiczymi lub współistniejącymi chorobami płuc. Ocenę wyników wczesnych dokonywano na podstawie badania metodą Dopplera z oznaczeniem wskaźników kostkowo-ramiennych.

Analizę wyników odległych opracowano na podstawie obserwacji ambulatoryjnej 328 (62,7%) chorych zgłaszających się regularnie do badań kontrolnych w miesiąc po wypisie ze szpitala lub kliniki, a następnie co 6 miesięcy.

U tych chorych dokonywano oceny drożności tętnic przy użyciu aparatu Dopplera z oznaczeniem wskaźników kostkowo-ramiennych.

Statystycznej oceny drożności odległej tętnic operowanych chorych dokonano posługując się ogólnie przyjętą metodą podaną przez Andersona i wsp. („Life table”) z uwzględnieniem okresu obserwacji, liczby operowanych kończyn na początku obserwacji, liczby nie-

arterial walls were closed at the site of incision with non-traumatic prolene 5-0 or 4-0 continuous sutures. Using the transverse incision of the external iliac artery and transverse incision of the femoral artery, above the bifurcation with the deep femoral artery, we performed reconstruction of the external iliac artery along its length, and initial segment of the femoral and deep femoral arteries in 420 patients. Bilateral surgery was performed in 97 patients using only the transverse incision of the femoral artery. After reconstruction and washing were completed, arterial walls were closed by non-traumatic, continuous prolene sutures (5-0 or 6-0). In each case careful drainage was applied to the retroperitoneal space and thigh wounds. 395 patients underwent unilateral sympathectomy, as a supplementary operation. Reconstruction on a 5-8 cm segment of the deep femoral artery was performed in 36 patients in whom, extensive atherosclerotic lesions led towards narrowing of the deep femoral artery or femoral artery lumen at its deviation point. In 21 patients the abovementioned was followed by plasty using a venous patch, an autologous saphenous vein graft was used in 4 patients, and a prosthetic graft in 11. Out of 73 patients with multilevel occlusive disease, 15 received a femoro-popliteal bypass and 1 – a prosthetic femoro-popliteal graft.

After reconstructive procedures, all patients received Heparin or Fraxiparin for 7 days, followed by Polopirin „S” or Bestpirin, while 89 patients after thrombendarterectomy received dikumarol derivatives for 6 months. Antibiotic prophylaxis was only used in patients with necrotic lesions or concomitant lung diseases.

Assessment of early results was based upon Doppler tests and ABPI values.

Distant result analysis was based upon observations of 328 patients (62.7%) who regularly had follow-up examinations, one month after hospital discharge, and every 6 months, thereafter. In these patients arterial patency was evaluated by means of Doppler with ABPI values.

Statistical assessment of secondary patency rates was performed in accordance with the method described by Anderson et al. („Life table”), in relation to the follow-up period, number of operated limbs at the beginning of observation, number of occluded arteries, patency rates and cumulative patency rates (20).

189

Chirurgiczne leczenie niedrożności aortalno-biodrowej metodą udrożnienia

drożnych tętnic w okresie obserwacji, wskaźnika drożności w przedziale obserwacji i sumarycznego wskaźnika drożności tętnic (20).

WYNIKI Ogółem wykonano operacje udrażniające w 690 kończynach dolnych u 555 chorych. Śmiertelność wczesna wynosiła 1,98% (11 chorych).

Przyczyną zgonu był zawał mięśnia sercowego u pięciu chorych, niewydolność oddechowa u trzech, ostra niewydolność nerek u jednego, zespół wykrzepiania śródnaczyniowego u jednego i stan septyczny w następstwie utrudnionego gojenia kikuta u jednego.

Spośród 690 operowanych kończyn dolnych amputacje wczesne wykonano u 15 chorych, w tym 8 na poziomie uda, 6 na podudziu i jedną w zakresie przodostopia (2,17%). Ponadto reoperowano 14 chorych – przyczyną reoperacji było krwawienie w przestrzeni zaotrzewnowej (8 chorych), wczesny zakrzep (5 chorych) i wodniak pęcherzyka żółciowego (1 chory). Wśród chorych ponownie operowanych z powodu zakrzepu udrożnionych tętnic u trzech uzyskano trwałą ich drożność, natomiast u dwóch mimo wykonanej w czasie reooperacji plastyki tętnicy głębokiej uda i u jednego wszycia przęsła żylnego udowo-podkolanowego nie uratowano kończyn.

Wyniki wczesne w odniesieniu do operowanych chorych i kończyn przedstawiają tab. 5 i 6 oraz ryc. 1 i 2.

Podkreślić należy fakt, że w przedstawionej grupie chorych nie stwierdzono zgonu u żadnego chorego, któremu wykonywano jednocześnie udrożnienie obustronne, natomiast spośród ośmiu reoperacji z powodu krwiaka prze-

RESULTS Overall, 690 lower limbs were operated in 555 patients. Early mortality rate amounted to 1.98% (11 patients). Cause of death was as follows: myocardial infarction in 5 patients, respiratory failure in 3, acute renal failure in 1, intravascular clotting in 1, septic conditions as a result of difficult stump healing in 1.

In the group of 690 operated lower limbs, early amputations were performed in 15 cases (8 femoral, 6 crural, 1 of the foot, 2.17%). 14 pa-

Ryc. 1. Wczesne wyniki leczenia w odniesieniu do operowanych chorych Fig. 1. Early surgical treatment results, according to operated patients

Ryc. 2. Wczesne wyniki leczenia w odniesieniu do operowanych kończyn Fig. 2. Early surgical treatment result, according to operated limbs

Tabela 5. Wczesne wyniki leczenia w odniesieniu do operowanych chorych Table 5. Early surgical treatment results, according to operated patients Wynik / Result

Kryteria wyniku / Result criteria

Bardzo dobry / very good tętno na obwodzie kończyny, API>1,0 / peripheral pulse in the limb, API>1.0 tętno w pachwinie / inguinal pulse Dobry / good API = 0,65-1,0 wygojenie zmian troficznych / trophic lesions healed Dostateczny / satisfactory tętno w pachwinie / inguinal pulse API = 0,55-0,65 ustąpienie bólów spoczynkowych / nocturnal or rest pain subsided zgon / death Zły / bad amputacja kończyny / limb amputation ogółem / total

Liczba chorych / Number of patients 259 (46,66%) 212 (38,20%)

59 (10,64%) 11 (1,98%) 15 (2,70%) 25 (4,5%)

190

J. Dobosz i wsp.

Tabela 6. Wczesne wyniki leczenia w odniesieniu do operowanych kończyn Table 6. Early surgical treatment results, according to operated limbs Wynik / Result

Kryteria wyniku / Result criteria

Bardzo dobry / very good tętno na obwodzie kończyny, API>1.0 / peripheral pulse in the limb, API>1.0 Dobry / good tętno w pachwinie / inguinal pulse API = 0.65-1.0 wygojenie zmian troficznych / trophic lesions healed Dostateczny / satisfactory tętno w pachwinie / inguinal pulse API = 0.55-0.65 ustąpienie bólów spoczynkowych / nocturnal and rest pain subsided Zły / bad zgon / death amputacja kończyny / limb amputation ogółem / total

strzeni zaotrzewnowej w pięciu przypadkach dotyczyło to chorych z tym typem udrożnienia.

Ocenę wyników odległych dokonano na podstawie obserwacji ambulatoryjnej 328 chorych.

Czas obserwacji wynosił od 3 miesięcy do 15 lat, średni okres obserwacji 8,2 lata. W obserwowanej grupie chorych stwierdzono 31 (9,45%) zgonów, przyczyną zgonu był zawał mięśnia sercowego u 14 chorych, nowotwór (płuc, krtani, pęcherza moczowego, jelita grubego i białaczka) u 8 chorych, wylew z porażeniem u jednego chorego, ostra zakrzepica u 2 chorych, marskość wątroby u dwóch i niewydolność krążenia u 4 chorych (tab. 7).

Późną niedrożność operowanych tętnic w okresie do 5 lat obserwowano u 4 chorych, do 10 lat u 8 chorych i do 15 lat u jednego chorego. Stanowi to razem 23 (7,01%) chorych.

Wczesny tzw. wskaźnik uratowanych kończyn w przedstawianym materiale wynosił 96,38%. Późne wskaźniki uratowanych kończyn w obserwowanym materiale dla 409 kończyn u 328 operowanych chorych wynoszą po roku 98,77%, po pięciu latach 97,52%, po dzie-

Liczba kończyn / Number of limbs 311 (45,07%) 291 (42,17%)

63 (9,13%)

11 (1,61%) 15 (2,20%) 25 (3,62%)

tients had to be reoperated due to retroperitoneal space bleeding (8 patients), early thrombus formation (5 patients), cholecystocele (1 patient). Out of patients reoperated due to thrombus formation, successful reconstruction was obtained in 3 cases. The remaining 2 patients lost their limbs, in spite of a plastic operation of the deep femoral artery in both, and a venous femoro-popliteal by-pass implanted in one.

Early surgical procedure results, according too operated patients/legs were presented in tab. 5, 6 and fig. 1 and 2.

It should be stressed that mortality was absent amongst patients who received bilateral reconstruction, at the same time. On the other hand, out of 8 patients reoperated due to extraperitoneal hematomas, 5 had bilateral occlusions.

Distant results were assessed on the basis of follow-up observations of 328 patients. The follow-up period ranged between 3 months and 15 years (mean – 8.2 years). In that group, a total of 31 patients (9.45%) died, amongst

Tabela 7. Przyczyny zgonów w grupie 328 chorych operowanych z powodu zespołu Leriche’a na podstawie obserwacji ambulatoryjnej Table 7. Cause of death in a group of 328 patients operated due to Leriche’s syndrome based upon outpatient follow-up Przyczyna zgonu / Cause of death Zawał mięśnia sercowego / myocardial infarction Nowotwór / tumor Wylew z porażeniem / stroke accompanied by paralysis Ostra zakrzepica / acute thrombosis Marskość wątroby / hepatic cirrhosis Niewydolność krążenia / circulatory failure Ogółem / total

Liczba chorych / Number of patients 14 8 1 2 2 4 31

Chirurgiczne leczenie niedrożności aortalno-biodrowej metodą udrożnienia

sięciu latach 83,62% i po 15 latach 81,33% (ryc.

3).

Ponowne operacje późne w obserwowanej grupie chorych wykonano u 15 osób – u dwóch chorych wszyto pomosty z użyciem protez naczyniowych aortalno-dwuudowych, u czterech pomosty aortalno-udowe pojedyncze, u czterech pomosty pozaanatomiczne udowo-udowe i u pięciu chorych wszyto przęsło żylne udowopodkolanowe, uzyskując uratowanie kończyn.

W obserwowanej grupie chorych poza schorzeniami, które doprowadziły do zgonu 21 chorych przebyło zawał mięśnia sercowego, z tego u pięciu chorych wykonano przęsłowanie aortalno-wieńcowe, a u 11 chorych angioplastykę tętnic wieńcowych. Niedowład połowiczy w następstwie udaru mózgu wystąpił u trzech chorych, natomiast udrożnienie tętnic szyjnych wykonano u siedmiu chorych. U dwóch chorych obserwowano przepuklinę w bliźnie pooperacyjnej.

OMÓWIENIE Do ośrodków w przedstawianym materiale klinicznym trafiali chorzy w zdecydowanej większości w stanie daleko zaawansowanych zmian niedokrwiennych z bólami spoczynkowymi, nocnymi i zmianami troficznymi w zakresie palców, śródstopia, a nawet podudzia.

Ogółem z tak zaawansowanym niedokrwieniem było 453 chorych, co stanowi 81,62% operowanych. Tak liczna grupa chorych świadczy o zgodności ze stanowiskiem większości autorów odnośnie do bezwzględnych wskazań do leczenia operacyjnego. Śmiertelność wczesna w naszym materiale wynosi 1,98% i jest znacznie niższa od przedstawianych chorych, u których stosowano pomostowanie z użyciem protez naczyniowych (7, 18, 21, 22, 23). Najczęstszym powikłaniem związanym z zastosowaną techniką operacyjną było krwawienie w przestrzeni zaotrzewnowej (8 chorych), co związane jest z rozległością preparacji tkanek szczególnie przy udrożnieniach obustronnych. Powikłanie to nie było przyczyną żadnego zgonu i postępowanie chirurgiczne polegało na reoperacji i usunięciu wynaczynionej krwi z przestrzeni zaotrzewnowej i odstawieniu heparyny. Podkreślić należy fakt, że w czasie reoperacji nie stwierdzono w żadnym przypadku istotnego miejsca krwawienia.

Gaspard i wsp. porównując metody udrożnienia i pomostowania wykazali, że udrożnie-

191

Ryc. 3. Wskaźnik uratowanych kończyn (%) dla 409 kończyn w grupie 328 operowanych chorych na podstawie obserwacji ambulatoryjnej Fig. 3. Limb salvage rate (%) of 409 limbs in a group of 328 patients based upon outpatient follow-up

whom 14 of myocardial infarction, 8 of tumor (involving the lung, larynx, urinary bladder, and leukemia), 1 of stroke accompanied by paralysis, 2 of acute thrombosis, 2 of cirrhosis and 4 of circulatory failure (tab. 7).

Distant occlusion (within 5 years) was detected in 4 patients, within 10 years in 8 patients and within 15 years in 1 patient. This group comprised 23 patients (7.01%). Early socalled limb salvage rates in the presented material amounted to 96.38%. Distant limb salvage rates in the group of 328 patients and 409 operated limbs were as follows: 98.77% after 1 year, 97.52% after 5 years, 83.62% after 10 years, 81.33% after 15 years (fig. 3).

Distant reoperations were performed in 15 patients as follows: aorto-bifemoral bypasses together with prosthetic grafts in 2, aorto-femoral by-passes alone in 4, extra-anatomical femoro-femoral by-passes in 4, and venous femoro-popliteal by-pass in 5, thus saving limbs.

Apart from conditions resulting in death, 21 patients experienced myocardial infarction, 5 of which underwent aortocoronary bypass and 11 – angioplasty of coronary arteries. Hemiparesis as a result of cerebral stroke was noted in 3 patients, while carotid arteries had to be reconstructed in 7. Two patients developed postoperative hernia.

DISCUSSION Most of the patients seen in our hospitals presented with highly advanced ischemic conditions, including nocturnal or rest pain, as well as trophic finger, metatarsus or even lower leg lesions. Such highly advanced ischemia was diagnosed generally in 453 patients – 81.62%

192

J. Dobosz i wsp.

nie aorty, tętnic biodrowych i udowych nie zawsze było możliwe do wykonania i stwarzało ryzyko uszkodzenia naczynia prowadząc do krwawień, przedłużania się zabiegu chirurgicznego, wymagało większego doświadczenia, miało większe wskaźniki niepowodzenia i wiele przeciwwskazań (wąskie światło i kręty przebieg naczynia, nadmierne uwapnienie, niewielkie uszkodzenie naczynia i wcześniejsze udrożnienie) (23). Brewster i Darling porównali udrożnienie i pomostowanie z użyciem protez naczyniowych dochodząc do wniosku, że wskaźniki drożności w przypadku udrożnienia były o 10% niższe po 5 latach i o 5% po 10 latach. Ci sami autorzy podkreślali również potrzebę posiadania dużej zręczności manualnej do przeprowadzenia udrożnienia. Przedstawiane przez tych autorów badania obejmowały operacje jedno- i obustronne, podobnie jak w naszym materiale (24).

Melliere i wsp. przedstawili niedocenione wskazania do udrożnienia biodrowo-udowego (7). Analizę materiału klinicznego obejmującego 176 udrożnień u 162 chorych dokonali na podstawie podziału na trzy grupy – udrożnienie tętnicy biodrowej wspólnej, zewnętrznej i udowej z/bez tętnicy głębokiej uda, udrożnienie tętnicy biodrowej wspólnej z/bez tętnicy biodrowej zewnętrznej i udrożnienie tętnicy biodrowej zewnętrznej, udowej z/bez tętnicy głębokiej uda. Śmiertelność w przedstawianej grupie chorych wynosiła 3%. Wczesne i późne wskaźniki drożności były niższe od przedstawianych w naszym materiale.

Autorzy ci podkreślają, że wyniki udrożnień powinny być uwzględniane w porównaniach z wynikami alternatywnych metod rewaskularyzacji. Stwierdzają, że uzyskane przez nich wyniki odległe drożności były wyższe od uzyskiwanych w następstwie pomostowania tętnic.

Zwracają również uwagę na fakt, że w przeciwieństwie do udrożnień inne techniki stwarzają dwa dodatkowe ryzyka powikłań – zakażenie protezy naczyniowej (1-3%) i powstanie tętniaków (2-5%). Na podstawie uzyskanych wyników po udrożnieniach uważają, że technika ta może być stosowana w leczeniu zmian w tętnicach biodrowych jako metoda z wyboru u chorych, którzy nie kwalifikują się do angioplastyki balonikowej. Uważają ponadto, że operacje udrażniające pozwalają na uniknięcie powikłań, jeśli wykonywane są zręcznie i z pełną koncentracją oraz jeśli chorzy są starannie dobierani.

of the operated population. This is in agreement with the opinion of many authors regarding absolute indications for surgical treatment. The early mortality rate amounted to 1.98%, being much lower in comparison to other groups, where prosthetic grafts were used (7, 18, 21, 22, 23). The most frequent complication connected with the surgical technique was bleeding within the retroperitoneal space (8 patients), probably due to extensive preparatory tissue procedures particularly, when bilateral reconstruction had to be performed. However, this complication in no case led towards death, and repair consisted in reoperation leading towards blood removal, as well as heparin discontinuance.

It seems of importance that no significant site of bleeding was ever detected during the reoperation.

When comparing methods of reconstruction and bypassing, Gaspard et al. indicated that reconstruction of the aorta and iliac or femoral arteries was not always possible, involving the risk of damaging vessels, leading in consequence, towards bleeding and prolonged duration of surgery. In such situations, greater experience was required, often ending in failure, burdened with many contraindications (narrow lumen or tortuous vessel, excessive calcification, minor vessel damages, previous reconstructions) (23). Brewster and Darling concluded upon comparing by-pass surgery with the use of vascular prostheses, that reconstruction rates were lower in case of reconstruction by 10% after 5 years and by 5% after 10 years.

The authors stressed that manual skills of the operator were essential, considering successful reconstructive procedures. The study they presented referred to both unilateral and bilateral operations (23).

Melliere et al. described underestimated indications for iliac reconstruction (7). Their clinical material analysis comprised 176 reconstruction procedures performed on 162 patients, divided into 3 groups: reconstruction of the external common iliac and femoral arteries with or without the deep femoral artery, reconstruction of the common iliac artery with or without the external iliac artery, as well as reconstruction of the external iliac and femoral arteries with or without the deep femoral artery. The mortality rate amounted to 3%.

Both early and distant reconstruction rates were lower, in comparison to our results.

Chirurgiczne leczenie niedrożności aortalno-biodrowej metodą udrożnienia

Na podstawie własnych doświadczeń klinicznych w pełni zgadzamy się ze stanowiskiem tych autorów. Natomiast nie możemy zgodzić się ze stwierdzeniem, że udrożnienie nie może być wykonane u chorych ze znacznym zwapnieniem ścian sięgającym aorty. W naszym materiale wykonywaliśmy wielokrotnie z powodzeniem udrożnienie rozwidlenia aorty i tętnic biodrowych z masywnymi zwapnieniami wychodząc z założenia, że mniejszym ryzykiem jest próba udrożnienia tych tętnic niż wykonanie zespolenia protezy z uwapnionym naczyniem, ponadto brzeżne lub poprzeczne zakleszczenie tych naczyń wiąże się z ryzykiem odłamania blaszek miażdżycowych mogących doprowadzić do zatoru.

Naszym zdaniem udrożniona tętnica ma większą tendencję do zachowania drożności w wyniku lepszego dostosowania się tkanek do reperfuzji wynikającego z braku zespolenia między protezą a uszkodzoną nawet w niewielkim stopniu tętnicą głęboką uda.

Odrębnym zagadnieniem jest czas trwania operacji udrażniających. W okresie nabierania doświadczenia operacje te trwały od 3 do 8 godzin, w ostatnich latach przy pełnej koncentracji całego zespołu operacyjnego jednostronne udrożnienie nie trwa dłużej od wszycia jednostronnej protezy naczyniowej.

Na temat roli sympatektomii lędźwiowej w chirurgicznym leczeniu niedokrwienia kończyn dolnych toczone były wieloletnie dyskusje. W naszym materiale staraliśmy się stosować ją u chorych po 50 roku życia chcąc uniknąć ewentualnych zaburzeń potencji podkreślanych przez niektórych autorów. Stosowaliśmy ją ponadto rutynowo u chorych ze zmianami troficznymi skóry, ze stwierdzoną wzmożoną potliwością stóp przed operacją i ich oziębieniem.

Przy preparacji szczególnie w odniesieniu do udrożnień obustronnych należy unikać nadmiernego odsłaniania w okolicy rozwidlenia aorty, gdyż uszkodzenie położonych w tej okolicy splotów współczulnych stwarza naszym zdaniem większe ryzyko zaburzeń potencji.

Jedną z wielu przedstawianych zalet metody udrożnienia jest poprawa potencji obserwowana szczególnie w grupie osób młodych. Spośród przedstawianych chorych 128 zgłosiło poprawę potencji, trzech chorych podało pogorszenie, dwóch brak wytrysku, a pozostali chorzy nie stwierdzili różnicy sprzed operacji. Do poprawy potencji w naszym odczuciu prowadzi możliwość udrożnienia tętnicy biodrowej

193

The authors stressed that distant reconstructive operation results were better, in comparison to by-passing procedures. They pointed to the fact that other techniques, as compared to reconstructive operations, involved two additional risk factors: vascular graft infections (1-3%), and aneurysms (2-5%). Based upon obtained results, the above-mentioned technique can be used, as the method of choice for treating iliac arteries in patients who are not suitable for balloon angioplasty. Moreover, they expressed their opinion that reconstructive operations enabled to avoid complications, if only performed with due skill and attention, following proper patient selection.

Based upon our own clinical experience, we agree with the above authors. However, we cannot accept the opinion that reconstructive operations are impossible to perform in patients with considerable wall calcification reaching to the aorta. We have performed successful reconstructive operations on the aortic bifurcation and iliac arteries showing massive calcification many times. It is always better, and definitely less risky, to reconstruct such arteries, rather than make a connection between the graft and calcified vessel. Furthermore, marginal or transverse vessel impaction may cause atherosclerotic plaque rupture leading towards embolism.

In our opinion a reconstructed artery has good tendency to maintain patency, as tissues are better adopted to reperfusion in result of no connection between the graft and damaged, even to a very small degree, deep femoral artery.

Another problem is the duration of reconstructive operations. During the pioneer years of surgery, such operations took 3-8 hours.

Nowadays, with full attention of the whole operating team, unilateral reconstruction takes no longer than unilateral vascular graft implantation.

As far as lumbar sympathectomy is concerned, there have been considerable discussions for years, considering its role in the treatment of lower limb ischemia. In our material, we tried to perform such operations in patients over 50 years, in order to avoid possible potency problems, as stressed by some authors.

However, we did use it routinely in case of patients with trophic skin lesions, hyperhidrosis of the feet prior to surgery, as well as feet coldness.

194

J. Dobosz i wsp.

wewnętrznej, którą szczególnie dokładnie wykonywaliśmy u chorych z jej zaburzeniami.

Za jedną z zalet udrożnienia uznajemy możliwość zastosowania angioplastyki balonowej w przypadku stwierdzenia restenozy, w przypadku ponownej niedrożności wykonać można z powodzeniem pomostowanie z użyciem protezy naczyniowej.

Zastosowanie połączeń pozaanatomicznych pachowo-udowych lub udowo-udowych daje zdecydowanie gorsze wyniki w porównaniu do udrożnień czy pomostów aortalno- lub biodrowo-udowych, z tego też względu stosowaliśmy je wyłącznie u chorych reoperowanych z powodu nawrotu niedrożności lub u chorych ze znacznym ryzykiem w odniesieniu do rozległych operacji brzusznych.

Stosowane w naszym materiale znieczulenie zewnątrzoponowe poza powszechnie znanymi zaletami stwarzało również możliwość eliminowania bólu przed operacją za pomocą analgezji zewnątrzoponowej przezcewnikowej.

Analgezja ta umożliwiała dokładne zdiagnozowanie i przygotowanie do leczenia operacyjnego.

Pierwsza autorka pracy ma w obserwacji trzech chorych z zachowaną drożnością tętnic biodrowych 20 lat po operacjach udrażniających wykonanych w innym ośrodku (25, 26).

Ocena wyników odległych oparta na bezpośredniej wieloletniej obserwacji chorych wydaje nam się być bardziej dokładna i wiarygodna w stosunku do przedstawianych wyników odległych opartych na ankietowaniu chorych.

Dodatkowym utrudnieniem byłyby problemy z uzyskiwaniem danych od operowanych chorych niemal z wszystkich regionów kraju.

Niewątpliwy wpływ na doskonalenie techniki udrażniania i rozszerzenia wskazań do zastosowania tej metody w naszym materiale miał utrudniony dostęp do dobrej jakości protez naczyniowych. Z naszych obserwacji ponadto wynika, że znacznie chętniej chorzy godzą się na proponowane leczenie udrażniające niż pomostowanie z użyciem protez naczyniowych.

Nie bez znaczenia jest również aspekt ekonomiczny, gdyż cena stale doskonalonych protez naczyniowych jest coraz wyższa.

Będąc w posiadaniu tak bogatego doświadczenia w udrażnianiu tętnic cieszy fakt pojawiającego się ostatnio coraz częściej ponownego zainteresowania tą metodą operacyjną w dobranych przypadkach, z tego też względu popieramy stanowisko Melliere’a i wsp., że

While preparing reconstructive operations, particularly bilateral, it is important to avoid excessive exposure in the area of the aortic bifurcation, since damage to the sympathetic plexus can lead towards potency disorders.

One of many presented advantages of reconstructive operations is improvement in potency, especially in young patients. In our group, 128 patients reported improvement in potency, 3 reported aggravation, 2 had no ejaculation, and the rest could not tell the difference.

It seems that potency will improve if only the internal iliac artery can be reconstructed. Thus, such patients underwent the above-mentioned.

In our opinion the advantage of the reconstructive operation is that it enables balloon angioplasty in case of restenosis, or prosthetic graft bypassing in case of recurrent occlusion.

Extra-anatomical axillary-femoral or femoro-femoral connections provide definitely worse results, in comparison to aortofemoral or iliofemoral by-passes. Therefore, the above-mentioned are only used in patients reoperated due to recurrent occlusion or in those with a high risk connected with extensive abdominal operations.

Extradural anaesthesia, in addition to many well-known advantages, enabled to eliminate pain before the operation by means of extradural transcatheter analgesia. Such analgesia was helpful during the diagnostic process and surgical preparation.

The first author of this study has 3 patients coming to follow-up examinations, who underwent reconstructive operations 20 years ago in another hospital, and no recurrent occlusion has been seen in their iliac arteries (25, 26).

Assessment of distant results based upon direct, long-term follow-up observations seems to be more accurate and reliable, as compared to distant results obtained from patient questionnaires. Quite a significant problem could be connected with obtaining information from patients residing in far away places.

Attempts at improving, both the reconstructive technique and extending indications towards the above-mentioned procedure were hindered by difficult availability of good vascular prostheses. The economic aspect also plays its role. The price of vascular prostheses increases with newer modifications.

Thus, we are glad to hear that many authors are once again interested in the above-mentioned method (selected cases), and we agree with

Chirurgiczne leczenie niedrożności aortalno-biodrowej metodą udrożnienia

metodę tę nie tylko należy stosować, ale też jej uczyć. Nie wyobrażamy sobie wykonywania udrożnień metodą laparoskopową bez nabytego doświadczenia w udrażnianiach metodą półotwartą. Przy pojawiających się ostatnio pracach nad zastosowaniem laparoskopowej rewaskularyzacji w niedrożności aortalno-biodrowej należy brać to pod uwagę.

195

Melliere’s opinion that not only the application, but also training seems important. We cannot imagine performing laparoscopic reconstruction without prior experience of the semiclosed method. This issue seems to be of great importance in light of recent reports concerning laparoscopic revascularization, as the method of aortoiliac occlusive disease treatment.

WNIOSKI 1. Operacje udrażniające są metodą nadal przydatną w chirurgicznym leczeniu niedrożności aortalno-biodrowej w dobranych przypadkach.

2. Wyniki odległe u chorych po operacjach udrażniających są porównywalne do wyników uzyskiwanych za pomocą pomostowania z użyciem protez naczyniowych.

3. Stosowanie metod udrażniających, szczególnie u ludzi młodych, chroni ich przed groźnymi powikłaniami w postaci zakażenia protezy lub tętniaka.

CONCLUSIONS 1. Reconstructive operations remain useful in the surgical treatment of aortoiliac occlusive disease, in selected cases.

2. Distant results in patients undergoing reconstructive operations are comparable to those obtained following prosthetic graft by-passing.

3. Reconstructive methods used in young people play a protective role against dangerous complications, such as graft infections or aneurysm formation.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Noszczyk W, Andziak P: Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych. W: Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Red. Noszczyk W. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998; 342-68.

2. Ruciński A, Janczak D, Dorobisz A i wsp.: Chromanie pośladkowe jako dominujący objaw miażdżycy zarostowej tętnic – opis przypadku.Wiad Lek 1998; 51(5-6): 294-97.

3. Dos Santos JC: Sur la desobstruction des thrombus arteriels anciens. Mem Acad Chir 1947; 73: 40911.

4. Dos Santos JC: Late results of reconstructive arteria surgery (restoration, disobliteration, replacement with the establishment of some operative principles). J Cardiovasc Surg 1964; 5: 445-62.

5. Wylie EJ: Thromboendarterectomy for arteriosclerotic thromboses of major arteries. Surgery 1952; 32: 275-92.

6. Voorhees AB. Jr, Jaretzki A, Blakemore AH: The use of tubes constructed from vinyon „N” cloth in bridging arterial defects. Ann Surg 1951; 135: 332-36.

7. Melliere D, Blancas AE, Desgranges P i wsp.: The underestimated advantages of iliofemoral endaeterectomy. Ann Vasc Surg 2000; 14: 343-49.

8. Becquemin JP, Allaire E, Qvarfordt P i wsp.: Surgical transluminal iliac angioplasty with selective stenting: Long-term results assessed by means of duplex scanning. J Vasc Sur 1999; 29: 422-29.

9. Barbera L, Geier B, Kemen M i wsp.: Laparoscopic thrombendarterectomy of the infrarenal aorta.

Surg Laparosc Endosc µ Perc Tech 1999; 6: 426-29.

10. Kolvenbach R, Deling O, Wellmann K: Laparoscopisch assistierte aortoiliakale Rekonstruktionen.

Langenbecks Arch Chir 1997; 382: 119-22.

11. Oscam J, Van den Dungen J, Boontje AH: Thromboendarterectomy for obstructive disease of common iliac artery. Cardiovasc Surg 1996; 4:36063.

12. Galland RB, Whiteley MS, Gibson M i wsp.: Remote superficial femoral artery endarterectomy.

Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19,3: 278-82.

13. Van den Dungen J, Boontje A, Kropveld A: Unilateral iliofemoral occlusive disease: long-term results of the semiclosed: endarterectomy with the ringstripper. J Vasc Surg 1991; 14: 673-77.

14. Vitale G, Inahara T: Extraperitoneal endarterectomy for iliofemoral occlusive disease. J Vasc Surg 1990; 12: 409-15.

15. Royle J, Somjen G, Tong Y: Combined semiclosed iliac endarterectomy and distal arterial reconstruction for multilevel arterial disease. Cardiovasc Surg 1996; 4: 360-63.

16. Urayama H, Othake H, Yokoi K i wsp.: Long term results of endarterectomy,anatomic by-pass and extraanatomic by-pass for aortoiliac occlusive disease.Surg Today 1998; 28 (2): 151-55.

17. Oskam J, van den Dungen JJ, Boontje A: Thromboendarterectomy for obstructive disease of common illiac artery.Cardiovasc Surg 1996; 4(3): 35659.

18. Lorenzi G, Domanin M, Costanini A i wsp.: Role of bypass, endarterectomy, extra-anatomic by-pass

196

J. Dobosz i wsp.

and endovascular surgery in unilateral iliac occlusive disease: a review of 1252 cases. Cardiovasc Surg 1994; 2(3):370-73.

19. Radoux JM, Maiza D, Coffin O: Long-term outcome of 121 iliofemoral endarterectomy procedures. Ann Vasc Surg 2001; 15(2):163-70.

20. Anderson RP, Bonchek LI, Grunkemeier GL i wsp.: The analysis and presentation of surgical results by actuarial methods. J Surg Res 1974; 16: 224.

21. Szilagyi DE, Elliott Jr JP, Smith RF i wsp.: A thirty-year survey of the reconstructive surgical treatment of aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg 1986; 3(3): 421-36.

22. Crawford ES, Bromberger RA, Glaeser DH i wsp.: Aortoiliac occlusive disease: Factors influen-

cing survival and function following reconstructive operation over a twenty-five year period. Surgery 1981; 9: 1055-67.

23. Gaspard DJ, Cohen JL, Gaspar MR: Aortoiliofemoral thromboendarterecotmy vs by-pass graft: a randomized study. Arch Surg 1972; 105: 898-901.

24. Brewster D., Darling RC: Optimal methods of aortoiliac reconstruction. Surgery 1978; 84: 739-48.

25. Dobosz J, Bochenek A, Skrzelewski S i wsp.: Doświadczenia kliniczne w chirurgicznym leczeniu niedrożności aortalno-biodrowej. Wiad Lek 1986; 39(16): 1086-94.

26. Witkowski K: Ocena wczesna i odległa wyników leczenia operacyjnego miażdżycowej niedrożności aorty brzusznej i tętnic biodrowych. Praca doktorska. Biblioteka Śl. AM Katowice; 1986.

Pracę nadesłano: 3.02.2003 r.

Adres autora: 41-800 Zabrze, ul. 3 Maja 13/15

KOMENTARZ / COMMENTARY Udrożnienie tętnic w latach sześćdziesiątych ub. wieku było najczęściej wykonywaną operacją w miażdżycowym niedokrwieniu kończyn dolnych. Wprowadzenie nowoczesnych protez naczyniowych ograniczyło częstość wykonywania udrożnienia tętnic, ponieważ ominięcie niedrożnej tętnicy za pomocą protezy jest łatwiejsze niż udrożnienie. Słusznie więc Autorzy pracy podkreślają, że wykonanie udrożnienia wymaga znacznie większego doświadczenia chirurga operującego.

W naszej klinice wskazaniem do udrożnienia jest prawie zawsze niedrożność jednej z tętnic biodrowych. Natomiast udrożnienie aorty i obu tętnic biodrowych wykonujemy rzadko, u chorych przed 50 r.ż., dla których ważne jest zachowanie aktywności seksualnej.

Niewątpliwie największą zaletą udrożnienia jest unikanie poważnego powikłania jakim jest wczesne lub późne zakażenie protezy naczyniowej. Wskazania do udrożnienia mają też swoje ograniczenia. Jeżeli niedrożność tętnicy biodrowej zaczyna się przy rozwidleniu aorty, wówczas wykorzystując dostęp zaotrzewnowy łatwo można zamknąć tętnicę biodrową po stronie przeciwnej. W takiej sytuacji nie zawsze udaje się wykonać udrożnienie tej tętnicy tylko z dostępu przez tętnicą udową wspólną, lecz wymaga to kolejnego dostępu zaotrzewnowego po stronie przeciwnej, co zwiększa uraz operacyjny.

Popieram stanowisko Autorów pracy, że u większości chorych zwapniałe złogi miażdżycowe również dają się usunąć ze światła tętni-

Arterial desobliteration was the most commonly performed surgery in the 1960’s due to atherosclerotic ischemia of the lower extremities.

Introduction of modern vascular prostheses limited the frequency of arterial desobliteration, since bypassing the occluded artery by means of a prosthesis is easier than its desobliteration.

Hence, the Authors’ of the above-mentioned study justly emphasized that desobliteration required much more experience from the surgeon.

In our department, indications towards desobliteration almost always include obstruction of one of the iliac arteries. However, we rarely perform desobliteration of the aorta and both of the iliac arteries, in younger patients (under 50 years), who want to maintain their sexual activity.

Undoubtedly the biggest advantage of desobliteration is the avoidance of serious complications, such as early or late vascular prosthesis infections. Indications for desobliteration have their own limitations. If occlusion of the iliac artery begins at the bifurcation of the aorta, then the extraperitoneal approach can lead towards obstruction of the iliac artery on the contra lateral side. Thus, desobliteration of the iliac artery can not always be performed through the common femoral artery access only, but requires another extraperitoneal approach on the contralateral side, which increases surgical trauma.

I support the Authors’ position that in most patients calcified atherosclerotic deposits can also be removed from the arterial lumen. However, it does occur that deposits are so tightly bo-

Chirurgiczne leczenie niedrożności aortalno-biodrowej metodą udrożnienia

cy. Zdarza się jednak, że złogi te są tak ściśle związane ze ścianą naczynia, że po ich usunięciu powstają punktowe uszkodzenia ściany i trudne do opanowania krwawienie, a wówczas korzystniej jest wszyć protezę.

Szkoda, że Autorzy nie opisali dokładniej techniki udrożnienia tętnic podając jedynie sposób dojścia operacyjnego i miejsce nacięcia tętnic. Zwykle używa się w tym celu „striperów” naczyniowych – najczęściej pętli Volmara. Ten sposób udrożnienia prowadzi często do uszkodzenia ściany tętnicy. Dlatego używam do udrożnienia tętnic biodrowych kleszczyki do usuwania kamieni żółciowych, co pozwala na bezpieczne odwarstwienie i usunięcie złogów miażdżycowych z tętnic biodrowych. Oddzielenie tych złogów od ściany naczyniowej ułatwia ich wymasowanie palcami chirurga. Niektórzy używają do tego celu tzw. gilotyny Le Veena.

Staram się unikać nacinania tętnic biodrowych zewnętrznych. Do ich udrożnienia wystarczają nacięcia tętnicy biodrowej wspólnej i udowej wspólnej. Tętnica biodrowa zewnętrzna, często wąska, może ulec zwężeniu nawet po zszyciu poprzecznego nacięcia.

Tętnicę udową wspólną nacinam podłużnie, a nie tak jak Autorzy pracy poprzecznie.

Ułatwia to dokładne oczyszczenie ze złogów miażdżycowych wlotu do tętnicy głębokiej uda, co wymaga czasem przedłużenia nacięcia na tą tętnicę i potem wszycia łaty z żyły lub tworzywa sztucznego.

Zawsze, niezależnie od angiografii, wykonujemy też badanie usg aorty i tętnic biodrowych. Zdarza się bowiem, że przyczyną zamknięcia tętnicy jest wykrzepnięty tętniak, czego nie widać w badaniu angiograficznym, a wówczas udrożnienie jest przeciwwskazane.

Dobrze, że Autorzy przypomnieli o tej metodzie operacyjnej, co powinno skłonić chirurgów naczyniowych do częstszego wykonywania udrożnienia odcinka aortalno-biodrowego tętnic.

197

und to the vessel wall, that after their removal damage and bleeding of the wall can occur. It is difficult to control and thus, enforces the implantation of a prosthesis.

Unfortunately, the Authors of the study did not describe more fully the arterial desobliteration technique, just mentioning the surgical access method and place of arterial incision. In such cases, vascular „strippers” are used, most often Volmar stippers. Therefore, for the purpose of iliac arterial desobliteration I use Randall forceps for bilious stone removal. This enables safe detachment and removal of atherosclerotic deposits from the iliac arteries. The separation of deposits from the vascular wall facilitates their squeezing with the surgeon’s fingers. Thus, some use the so-called Le Veen’s guillotine.

I try to avoid incising the external iliac arteries. Incisions of the common iliac artery and common femoral artery are sufficient for their desobliteration. The external iliac artery, often narrow, could undergo narrowing even after transverse incision suturing.

The common femoral artery is incised longitudinally, contrary to the Authors’ transverse incision. This facilitates accurate cleansing of the opening into the deep femoral artery from atherosclerotic deposits, which sometimes requires extension of the incision onto the artery with the insertion of a patch from an autological vein or artificial material.

Regardless angiography, we always perform ultrasonography of the aorta and iliac arteries.

In selected cases the cause of arterial occlusion is a thrombotic aneurysm, which will not appear during angiographic examinations. In such cases desobliteration is contraindicated.

The Authors’ of this study reminded us of the above-mentioned operative method, which should encourage vascular surgeons to perform desobliteration on the aorto-iliac artery segment more often.

Prof. dr hab. Stanisław Zapalski Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń II Katedry Chirurgii AM w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 2, 198–209

LECZENIE ZAKAŻEŃ PROTEZ NACZYNIOWYCH W ODCINKU AORTALNO-BIODROWO-UDOWYM Z ZASTOSOWANIEM PRZESZCZEPU TĘTNICZEGO* MANAGEMENT OF PROSTHETIC GRAFT INFECTIONS OF THE AORTO-ILIOFEMORAL SEGMENT USING ARTERIAL HOMOGRAFTS

ARTUR PUPKA, JAN SKÓRA, DARIUSZ JANCZAK, DARIUSZ PATRZAŁEK, STANISŁAW PAWŁOWSKI, TOMASZ DAWISKIBA, PIOTR SZYBER Z Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu (Department of Vascular, General and Transplantological Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. P. Szyber

Celem pracy była ocena zastosowania tętniczego materiału alogenicznego w leczeniu infekcji protez naczyniowych.

Materiał i metodyka. W pracy przedstawiono 29 przypadków chorych z masywną infekcją protezy naczyniowej w odcinku aortalno-biodrowo-udowym leczonych wymianą zakażonej protezy na homograft tętniczy. Tętniczy przeszczep alogeniczny przechowywano metodą zimnego niedokrwienia w temp. +4oC w płynie konserwującym. Zakażenie i wgajanie homograftu diagnozowano przy użyciu usg duplexDoppler i scyntygrafii znakowanymi Technetem 99 leukocytami. W obserwacji pooperacyjnej chorych podzielono na dwie grupy: z użyciem immunosupresji po zabiegu chirurgicznym (16 pacjentów) i bez leków immunosupresyjnych (13 chorych).

Wyniki. W grupie chorych, których leczono pooperacyjnie lekami immunosupresyjnymi nie obserwowano powikłań w postaci pęknięcia przeszczepu związanego z degradacją jego ściany. W grupie chorych bez leków obniżających odporność występowały powikłania związane z uszkodzeniem ściany przeszczepu tętniczego – pęknięcie w 3 przypadkach, zakrzepica homograftu u 3 chorych i tętniak prawdziwy u 2 chorych. W obu grupach chorych ustępowanie infekcji po wymianie protezy na homogarft tętniczy monitorowano badaniem scyntygraficznym.

Wniosek. Zastosowanie homograftów tętniczych w leczeniu zakażeń protez naczyniowych jest właściwą, ale ostateczną metodą terapeutyczną.

Słowa kluczowe: zakażenie protezy naczyniowej, przeszczep tętniczy, immunosupresja, scyntygrafia znakowanymi Technetem 99 leukocytami Aim of the study was to evaluate the use of allogenic material in the treatment of prosthetic graft infections.

Material and methods. The study group comprised 29 cases of massive aorto-ilio-femoral graft infections treated by replacing the infected prosthesis with an arterial homograft. The arterial allograft was stored by means of the cold ischemia method, in a preserving solution (4°C). Duplex-Doppler ultrasound and scintigraphy with the use of Technetium-labeled leukocytes were used during the diagnostic trial of infection and homograft healing. During the follow up period patients were divided into two groups: group I received an immunosuppressive regimen after surgery (16 patients), while group II was without immunosuppression (13 patients).

Results. In case of group I subjects we observed no complications due to homograft wall degradation (graft rupture). In case of group II subjects complications were related to the impairment of the allograft wall: in 3 cases – graft rupture, in 2 cases – graft true aneurysm formation and homograft thrombosis in

* Projekt badawczy KBN nr 4 P05C 025 18

Leczenie zakażeń protez naczyniowych w odcinku aortalno-biodrowo-udowym

199

3 cases. In both groups the regression of infection after in situ replacement of the synthetic prosthesis by a homograft was monitored with the use of scintigraphy.

Conclusion. The use of arterial homografts during therapy of prosthetic graft infections is the proper treatment method, although should be limited to critical conditions.

Key words: vascular graft infection, arterial homograft, immunosuppression, scintigraphy with the use of Technetium-labeled leukocytes

Powszechne zastosowanie protez naczyniowych spowodowało wzrost liczby operowanych i tym samym większą liczbę infekcji związanych z użyciem sztucznych materiałów (1). Niezależnie od zastosowanej taktyki postępowania chirurgicznego i profilaktyki antybiotykowej zakażenia protez naczyniowych obejmują 4-5% operowanych chorych (2). Niejednokrotnie prowadzą jednak do zgonu chorego (3, 4).

Niezadowalające wyniki leczenia polegającego na miejscowym opanowywaniu zakażenia, stosowaniu pomostów pozaanatomicznych, wymianie zakażonej protezy naczyniowej na protezy o zwiększonej oporności na infekcję stanowiły podstawę do podjęcia prób klinicznych wykorzystania przeszczepów tkankowych (5, 6, 7). Do rekonstrukcji naczyń używa się zarówno własnych tętnic, jak i żył chorego, a także materiału homologicznego – żył lub tętnic pobranych od dawcy narządów (7-10). Zastosowanie materiału tkankowego w miejsce substancji syntetycznej ułatwia proces gojenia ogniska zapalnego (8, 9, 10). Dodatkowym problemem jest przeżywalność przeszczepu związana z jego antygenowością i związane z tym stosowanie immunosupresji (11-14). Ogromną rolę w funkcjonowaniu przeszczepu tętniczego odgrywa śródbłonek naczyniowy (11, 14).

Routine use of vascular prosthetic grafts resulted in an increase of the number of surgically treated patients, as well as amount of infectious complications connected with the use of synthetic substances (1). Irrespective of surgical techniques and type of postoperative antibiotic treatment, vascular graft infections amounted to 4-5% of surgically treated patients, being a frequent cause of patient invalidism or death (2, 3, 4).

Unsatisfactory treatment results that consisted in local management of infections (antibiotic eradication, debridement, long-term irrigation), complete removal of the synthetic graft followed by extra-anatomic bypass, or in situ replacement with prostheses more resistant to infection lead towards the application of tissue grafts (5, 6, 7). Venous and arterial autografts, as well as venous and arterial homografts harvested from multiorgan procurement were used in case of vessel reconstruction (7-10). The application of tissue material instead of a synthetic substance enables easier inflammation (8, 9, 10). Additionally, graft survival related to its antigenity and use of immunosuppression is another problem (11-14). The endothelial layer of the vascular wall plays an important role in arterial graft functioning (11, 14).

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

W latach 2000-2002 operowano 29 chorych (3 kobiety i 26 mężczyzn w wieku od 42 do 71 lat) z infekcjami protez naczyniowych w odcinku aortalno-biodrowo-udowym, stosując tętnicze przeszczepy alogeniczne pobrane od dawców narządów. Tętnice pozyskiwano z dużym marginesem otaczających tkanek celem uniknięcia uszkodzenia ściany naczynia i oszczędzenia vasa vasorum (11). Homografty przechowywano metodą zimnego niedokrwienia w temp. +4°C, w płynie konserwującym UW (University of Wisconsin) z antybiotykami (linkomycyna i wankomycyna). Do przeszczepu zakwalifikowano chorych z ropieniem całej pro-

Twenty-nine patients (3 women and 26 men, aged between 42-71 years) underwent surgery due to vascular graft infection of the aorto-iliofemoral segment during the period between 2000-2002. In order to solve the above-mentioned problem in situ reconstruction was attempted using arterial allografts harvested from brain-dead organ donors, together with multiple organ procurement. The arteries were excised with a wide safety margin, in order to avoid graft lesions (11). Homografts were stored by means of the cold ischemia method (University of Wisconsin), in a solution of 4°C, with the use of antibiotics (Vancomycin, Lincomy-

200

A. Pupka i wsp.

tezy naczyniowej, z przetokami ropnymi i z rozejściem zespolenia naczyniowego i krwotokiem septycznym (26 chorych). Rozpoznanie potwierdzano badaniem klinicznym, badaniami laboratoryjnymi, posiewami bakteriologicznymi i badaniami obrazowymi (usg duplexDoppler, tomografia komputerowa, scyntygrafia z użyciem znakowanych Technetem 99 leukocytów). W trakcie kwalifikacji chorych do przeszczepu oznaczano główne grupy krwi i wykonywano próby krzyżowe między surowicą biorcy a pełną zawiesiną limfocytów i limfocytów B biorcy. Oznaczano też antygeny zgodności tkankowej klasy I i II układu HLA zarówno biorcy, jak i dawcy.

Chorych podzielono na dwie grupy. U 16 chorych po przeszczepie tkankowym stosowano cyklosporynę A w dawkach 1-2 mg/kg/dobę kontrolując nasycenie lekiem przez oznaczanie jego poziomu w surowicy. U 13 chorych nie stosowano immunosupresji. U chorych z obu grup możliwa była ocena stanu ściany naczynia w mikroskopie elektronowym. W późnym okresie obserwacji operowano chorych zarówno z grupy z użyciem immunosupresji, jak i bez takiego leczenia. Dzięki temu w trakcie powtórnej operacji pozyskano materiał do badania histologicznego.

W kontroli pooperacyjnej stosowano oprócz oceny klinicznej badania laboratoryjne i wymienione wcześniej badania obrazowe. Poza hospitalizacją badania kontrolne wykonywano raz w miesiącu.

ANALIZA STATYSTYCZNA Opracowania statystycznego dokonano metodami t-Studenta i w tabelach chi-kwadrat za pomocą programu statystycznego Statistica 5,5.

Analizie statystycznej poddano wyniki uzyskane w grupach chorych z przeszczepem tętniczym świeżym z zastosowaniem cyklosporyny A i bez immunosupresji.

WYNIKI Wszyscy chorzy zakwalifikowani do przeszczepu (tab. 1) mieli przetoki ropne w pachwinach, w okolicy zespoleń naczyniowych obwodowych (1, 11). U 26 (90%) chorych zakażenie protezy powikłane było klinicznie rozejściem zespoleń naczyniowych i krwawieniem (5). Zakażenie protezy naczyniowej potwierdzono badaniami obrazowymi i mikrobiologicznymi.

cin). Suppuration of the whole prosthesis, purulent fistulas and anastomoses rupture that resulted in hemorrhage were selection criteria for graft implantation (26 patients). Prior to surgery, all patients underwent physical examinations, laboratory tests, bacteriological and imaging examinations (CT, Duplex Doppler Ultrasound and scintigraphy with use of Technetium-labeled leukocytes), which confirmed the diagnosis. Additionally, AB0 blood groups were determined and the cross-match between the recipient’s serum and donor’s suspension of lymphocytes was performed. Donor and recipient human leukocyte antigens (HLA), class I and II were also typed.

Patients were divided into two groups. 16 patients (group I) following graft implantation received 1-2 mg/kg of Cyclosporin A, daily (under blood control levels). 13 patients (group II) did not receive immunosuppression. In both groups, evaluation of the arterial wall by means of scanning electron microscopy was performed. In case of patients that underwent reoperation during the follow up period biological material was harvested for histopathological examination.

Clinical evaluation, laboratory tests and above-mentioned imaging examinations were performed during monthly intervals in the outpatient department.

STATISTICAL ANALYSIS T-Student and chi-square methods (Statistics 5.5 program) were used to describe patient characteristics. Analysis compared the difference between two groups: with and without immunosuppression.

RESULTS All patients selected towards graft implantation (tab. 1) had inguinal purulent fistulas in the region of distal anastomoses (1, 11). In case of 26 patients (90%), prosthesis infection was complicated by anastomosis rupture that resulted in hemorrhage (5). Imaging and bacteriological examinations confirmed vascular graft infections. Duplex-Doppler Ultrasonography revealed perigraft fluid collections, while scintigraphy displayed Technetium-labeled leukocytes migrating to the infected prosthesis (15). Additionally, all Doppler Ultrasound examinations demonstrated false aneurysms of

201

Leczenie zakażeń protez naczyniowych w odcinku aortalno-biodrowo-udowym Tabela 1. Kwalifikacja chorych do przeszczepu tętniczego Table 1. Patient qualification towards homograft implantation

Płyn wokół protezy / perigraft fluid collections Przetoki ropne w pachwinach / purulent fistulas in the inguinal region Tętniak rzekomy zespolenia z aortą / false aneurysm of proximal anastomosis Tętniak rzekomy zespolenia obwodowego / false aneurysm of distal anastomosis Krwawienie z zespolenia naczyniowego / hemorrhage from anastomosis Dodatni posiew bakteriologiczny / positive bacteriological examination Zgodność grup krwi biorcy i dawcy / ABO compatibility between donor and recipient Ujemna próba krzyżowa / negative cross-match Dodatnia próba krzyżowa / positive cross-match Ujemna wirusologia (HIV, HBV, HCV, CMV) dawcy / negative donor’s virological screening (HIV, HBV, HCV, CMV) Czas przechowywania przeszczepu / time of homograft storage

Badanie duplex-Doppler wykazywało przestrzeń płynową wokół protezy, a scyntygrafia gromadzenie się leukocytów znakowanych Technetem 99 w miejscu wszczepienia protezy (15). Dodatkowo wykazano we wszystkich przypadkach badaniem ultrasonograficznym tętniaki rzekome zespoleń aortalnych i udowych. Śródoperacyjnie potwierdzono zakażenie wykazując treść ropną wokół całej protezy. W posiewach bakteryjnych z pachwin i z przestrzeni zaotrzewnowej wykazano we wszystkich przypadkach infekcję Staphylococcus aureus MRSA. Dodatkowo w 45% przypadków (13 chorych) stwierdzono współistniejące zakażenie bakterią Staphylococcus epidermidis, a w 24% przypadków (7 chorych) Pseudomonas aeruginosa. W grupie operowanych chorych, u których wymieniono zainfekowaną protezę naczyniową na przeszczep tętniczy, zastosowano 20 przeszczepów aortalno-biodrowo-udowych i 9 tętniczych pomostów biodrowo-udowych lub aortalno-udowych w miejsce zakażonej protezy dakronowej lub politetrafluoroetylenowej (2 chorych). We wszystkich przypadkach obowiązywała zgodność grupowa w układzie ABO oraz ujemna próba krzyżowa między dawcą i biorcą przeszczepu. W 3 przypadkach zdecydowano się na przeszczep naczyniowy, pomimo słabo dodatniej próby krzyżowej. W fenotypach HLA biorców i dawców nie wykazano żadnej zgodności tkankowej w I i II klasie. Zabieg w trybie pilnym wykonano u chorych wymagających z powodu krwawienia zespoleń naczyniowych.

Bardzo ważną rolę odegrał sposób przygotowa-

16 (100%) 16 (100%)

Bez immunosupresji / Without immunosuppression 13 (100%) 13 (100%)

10 (62%)

9 (69%)

12 (75%) 15 (94%) 16 (100%) 16 (100%)

10 (77%) 11 (85%) 13 (100%) 13 (100%)

14 (87%) 2 (13%) 16 (100%) 6-24 h (średnio / mean – 12,87 h)

13 (100%) – 13 (100%) 8-22 h (średnio / mean – 13,77 h)

Immunosupresja / Immunosuppression

Charakterystyka / Characteristics

aortal and femoral anastomoses, in all cases.

The infection was confirmed intraoperatively by revealing the presence of a perigraft purulent discharge. Bacteriological investigations of prosthesis’ surroundings from the inguinal region and retroperitoneal space, disclosed Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections in all cases. Additionally, in 13 patients (45% of cases) Staphylococcus epidermidis, and in 7 (24% of cases), Pseudomonas aeruginosa were revealed as coexisting pathogens. During the in situ replacement of the infected graft 27 dacron and 2 polytetrafluoroethylene (PTFE) prostheses were removed. Amongst implanted arterial allografts there were 20 aorto-ilio-femoral and 9 aorto-femoral or ilio-femoral grafts. In all cases, ABO compatibility and negative cross-match between donor and recipient were obligatory. In 3 cases implantation was performed, despite a weakly positive cross-match. There was no HLA compatibility in any of the cases. Most patients underwent emergency surgery due to anastomosis rupture, resulting in hemorrhage. Artery preparation towards implantation played a very important role (11, 14). The main purpose of this procedure was to maintain an intact endothelium (11, 14, 16, 17, 18). It was obtained by UW solution storage, at 4°C, and atraumatic harvesting (8, 9, 10, 14, 19, 20). Investigations using scanning electron microscopy (SEM) confirmed the presence of the arterial homograft endothelium, prepared towards implantation.

202

A. Pupka i wsp.

nia tętnic do przeszczepu (11, 14). Głównym celem takiego postępowania było utrzymanie śródbłonka naczyniowego (11, 14, 16, 17, 18).

Było to możliwe dzięki przechowywaniu homgraftu w płynie UW w temp. +4°C i delikatnemu preparowaniu tętnic z otaczających tkanek (8, 9, 10, 14, 19, 20). Badanie w mikroskopie elektronowym potwierdziło obecność śródbłonka w tak przygotowanym do przeszczepu homografcie tętniczym.

U 16 chorych zastosowano w leczeniu pooperacyjnym cyklosporynę A (tab. 2) w dawce 1-2 mg/kg/dobę – w 11 przypadkach przeszczepu rozwidlonego i 5 przypadkach przęseł biodrowo-udowych. Poziom cyklosporyny w surowicy krwi biorców utrzymywano w granicach 120-140 ng/ml. Do tej grupy zakwalifikowano także biorców przeszczepu z dodatnim wynikiem próby krzyżowej z limfocytami dawcy. W grupie chorych leczonych immunosupresyjnie obserwowano dwa powikłania w okresie wczesnym i jedno powikłanie w okresie późnym. W 3 dobie po wszczepieniu przeszczepu alogenicznego rozwidlonego doszło do zakrzepicy jego ramienia. Chorego operowano ponownie wykonując trombektomię i dodatkowo profundoplastykę uzyskując prawidłowe ukrwienie kończyny. Zakrzepica ramienia homograftu była spowodowana upośledzonym przepływem przez tętnicę głęboką uda. Po jej udrożnieniu i angioplastyce uzyskano prawidłowe ukrwienie kończyny dolnej. Potwierdzono to prawidłową funkcją przeszczepu alogenicznego w obserwacji 12-miesięcznej. U kolejnego chorego doszło do wytrzewienia w 21 dobie po operacji. Plastyka powłok z zastosowaniem szwów materacowych umożliwiła wygojenie rany operacyjnej.

Dwanaście miesięcy po zabiegu doszło u jednego z chorych w tej grupie do powikłania w postaci ostrego niedokrwienia kończyny dolnej

After surgery, 16 patients received 1-2 mg/ kg of Cyclosporin A daily (tab. 2) – in 11 cases a bifurcated, and in 5 cases an ilio-femoral graft were implanted. Cyclosporin doses were adjusted to blood levels (120-140 ng/ml). In case of the above-mentioned selection comprised recipients having a positive cross-match with donor lymphocytes. In the group that received immunosuppression, 2 early complications and 1 late complication were observed. On the 3rd day after bifurcated allograft implantation thrombosis of its branch occurred. The patient underwent successful surgical thrombectomy with femoral profundoplasty. The homograft’s branch thrombosis was caused by poor runoff through the profound femoral artery. After patency restoration and angioplasty, proper blood flow was obtained, confirmed by normal allograft function after 12 months of followup. In one patient evisceration occurred on the 21st day. Healing of the surgical wound was obtained by the reconstruction of the anterior abdominal wall with the use of mattress sutures. 12 months after surgery acute lower limb ischemia occurred in one patient. It was caused by an arterial embolus due to paroxysmal atrial fibrillation. No complications, such as spontaneous rupture, disturbances of patency or homograft aneurysms were observed in patients treated with Cyclosporin A (5-26 months follow- up after graft implantation).

In the group without immunosuppression (tab. 3), 9 bifurcated and 4 ilio-femoral homografts were implanted. In this group 4 patients died (on the 3rd, 7th day and 1st and 3rd month after surgery). In the first two cases acute cardiovascular insufficiency due to myocardial infarction and acute renal failure were the cause of death. In the following two cases allograft rupture in the retroperitoneal space with mas-

Tabela 2. Chorzy po przeszczepie tętniczym leczeni cyklosporyną A Table 2. Patients following arterial graft surgery treated with Cyclosporin A Charakterystyka / Characteristics Liczba / number of patients Wiek / age Mężczyźni / male Kobiety / female Homograft Y / bifurcated graft By-pass / by-pass Powikłania wczesne naczyniowe / early vascular complications Powikłania późne naczyniowe / late vascular complications Zgony w wyniku powikłań naczyniowych / death due to vascular complications Zgony ogółem / all cases of death

Materiał / Material 16 (55%) 56 (42-68) 15 1 11 (69%) 5 (31%) 1 (6%) 1 (6%) – –

Leczenie zakażeń protez naczyniowych w odcinku aortalno-biodrowo-udowym

spowodowanego zatorem tętniczym w przebiegu napadowego migotania przedsionków. Nie obserwowano powikłań w postaci samoistnego pęknięcia, zaburzeń drożności i tętniaków homograftów tętniczych u chorych leczonych cyklosporyną A (obserwacja od 5 do 26 mies. po przeszczepie).

W grupie chorych bez zastosowanej immunosupresji (tab. 3) użyto 9 homograftów rozwidlonych i 4 przęsła biodrowo-udowe. W tej grupie doszło do 4 zgonów w 3, 7 dobie i w 4 i 5 miesiącu po zabiegu. W dwóch pierwszych przypadkach przyczyną zgonu była ostra niewydolność krążeniowa na tle zawału mięśnia sercowego i ostrej niewydolności nerek. W pozostałych dwóch przypadkach śmierć chorych nastąpiła w wyniku pęknięcia przeszczepu w przestrzeni zaotrzewnowej i masywnego krwotoku, który pomimo jego opanowania doprowadził do niewydolności krążeniowo-oddechowej. W tej grupie chorych musiano również usunąć homograft biodrowo-udowy (wszczepiony od tętnicy biodrowej zewnętrznej) z powodu jego pęknięcia, w 9 miesiącu po przeszczepie tętniczym, z następowymi objawami przewlekłego niedokrwienia kończyny. Trzech chorych straciło kończynę dolną na poziomie uda w przebiegu zakrzepicy tętniczego przeszczepu i martwicy odsiebnego odcinka kończyny, do której doszło 2 (2 chorych) i 4 miesiące po operacji. U 2 chorych po roku obserwacji wykazano tętniaki ramion rozwidlonego homograftu o średnicy 29 i 33 mm.

Porównanie występowania powikłań naczyniowych w obu grupach (z immunosupresją i bez niej) wykazuje istotne różnice statystyczne w tabelach chi-kwadrat przy p=0,0057 dla wszystkich powikłań naczyniowych.

Badania laboratoryjne i obrazowe potwierdziły u wszystkich chorych ustąpienie zakaże-

203

sive hemorrhage, resulting in acute cardiovascular and respiratory insufficiency was the cause of death, although bleeding was surgically stopped. In 1 patient we were forced to explant the ilio-femoral homograft (implanted to the external iliac artery), due to its rupture, nine month after implantation, which caused symptoms of chronic lower limb ischemia. Remaining 3 patients underwent above-knee amputations due to allograft thrombosis (2 and 4 months after surgery), which resulted in extensive distal necrosis of the lower limbs. In 2 patients false aneurysms (diameter – 29 and 33 mm) of bifurcated graft branches were disclosed, 12 months after surgery.

Analysis of chi-square differences between both groups, considering vascular complications was demonstrated (p=0.0057).

During follow-up, laboratory and imaging examinations confirmed lack of infection. Decrease in blood level of the C-reactive protein was obtained. Duplex Doppler Ultrasonography revealed no perigraft fluid collections, and scintigraphy displayed gradual regression of Technetium-labeled leukocytes migration to the place of surgery.

In both groups, during reoperation (12th month in the group I, and 9th month after surgery in the group II) material from implanted arterial allografts was harvested for histological studies. The patient that received Cyclosporin A underwent surgery due to arterial embolism that resulted in acute lower limb ischemia. In the above-mentioned case a specimen of the incised graft’s branch was collected. In the patient without immunosuppression, part of the explanted ruptured ilio-femoral homograft was harvested. The SEM examination demonstrated biodegradation of the ruptured homograft wall: lack of endothelium, simple,

Tabela 3. Chorzy po przeszczepie tętniczym bez stosowania immunosupresji Table 3. Patients following arterial graft surgery-without immunosuppression Charakterystyka / Characteristics Liczba / number of patients Wiek / age Mężczyźni / male Kobiety / female Homograft Y / bifurcated graft By-pass / by-pass Powikłania wczesne naczyniowe / early vascular complications Powikłania późne naczyniowe / late vascular complications Zgony w wyniku powikłań naczyniowych / death due to vascular complications Zgony ogółem / all cases of death

Materiał / Material 13 (45%) 61 (50-71) 11 2 9 (69%) 4 (31%) 2 (15%) 6 (46%) 2 (15%) 4 (31%)

204

A. Pupka i wsp.

nia. Uzyskano spadek do prawidłowych poziomów białka w ostrej fazy. W badaniu ultrasonograficznym nie stwierdzano w kontroli przestrzeni płynowych wokół przeszczepu naczyniowego, a w badaniu scyntygraficznym obserwowano stopniowe ustępowanie migracji leukocytów znakowanych Technetem do miejsca operacji.

W obu grupach operowanych chorych w czasie reoperacji pobrano – 9 mies. po przeszczepie bez immunosupresji i 12 mies. w przypadku stosowania Cyklosporyny – wycinki z tętniczych przeszczepów alogenicznych. U chorego bez immunosupresji pobrano wycinek z usuniętego homograftu biodrowo-udowego w przebiegu jego pęknięcia. Chory leczony immunosupresyjnie był operowany z powodu zatoru tętniczego. W czasie zabiegu pobrano do badania brzeg naciętego ramienia homograftu. Badanie w mikroskopie elektronowym wykazało całkowitą destrukcję ściany pękniętego homograftu tętniczego – brak śródbłonka, pojedyncze, uszkodzone komórki (fibroblasty) błony środkowej lub fragmenty pozostałe po ich rozpadzie, czyli obraz śmierci komórkowej (ryc. 1).

W tętnicy pobranej od chorego, u którego stosowano immunosupresję, operowanego z powodu ostrego niedokrwienia kończyny, spowodowanego zatorem tętniczym, stwierdzono odmienny obraz. Wykazano obecność komórek śródbłonka odwarstwionego mechanicznie (ryc.

2), pogrubiałą blaszkę elastyczną błony wewnętrznej, błonę wewnętrzną z dużą ilością włókien elastycznych i kolagenowych z obecnymi wtrętami włóknika oraz aktywne, fagocytujące mioblasty i miofibroblasty (ryc. 3). O aktywności miofibroblastów ściany przeszczepionego naczynia świadczy widoczna na zdjęciach w mikroskopie elektronowym produkcja dużej ilości włókien kolagenowych (ryc. 4).

Wtręty włóknika spowodowane są jego przedostawaniem ze światła przeszczepu tętniczego.

degenerated tunica media cells (fibroblasts) or their fragments – picture of total cell deterioration (fig. 1). A different picture of the homograft wall was discovered in the material harvested from the patient that received immunosuppression. The SEM study revealed the presence of mechanically disjoined endothelial layers (fig. 2) and tunica intima with a thickened elastic membrane, quantities of collagen and elastic fibers, fibrin inclusions and active phagocytosing myoblasts and myofibroblasts (fig. 3). Quantities of collagen fibers in the implanted graft wall exemplified myofibroblastic activity (fig. 4). Fibrin inclusions were caused by their penetration from the lumen of the arterial vessel.

DISCUSSION Synthetic prosthetic graft infection during vascular surgery is a frequent cause of patient invalidism or death (1). Treatment of massive infection that resulted in anastomotic hemorrhage remains a therapeutical problem. The use of arterial allogenic grafts was caused by the choice of management based upon tissue material (5, 6, 10, 11, 14). Arterial allografts were harvested from brain-dead organ donors, together with multiple organ procurement by a vascular surgical team with the highest number of procurements in the whole country (14).

OMÓWIENIE Zakażenia protez syntetycznych w chirurgii naczyniowej są przyczyną poważnych powikłań włącznie do zgonu chorego (1). Ogromny problem stanowi leczenie masywnych infekcji protez naczyniowych powikłanych krwotokiem z miejsc zespoleń naczyniowych. Zastosowanie tętniczych przeszczepów alogenicznych wynikało z wyboru zastosowania materiału tkankowego w zakażeniach protez (5, 6, 10, 11, 14).

Ryc. 1. Ściana tętnicy bez stosowania immunosupresji.

Obraz śmierci komórkowej Fig. 1. Arterial wall in patients without immunosuppression – view of total cell deteroration

Leczenie zakażeń protez naczyniowych w odcinku aortalno-biodrowo-udowym

Ryc. 2. Ściana tętnicy z zastosowaniem cyklosporyny. Śródbłonek naczyniowy Fig. 2. Arterial wall in patients with immunosuppresion – endothelium

Alogeniczne przeszczepy tętnicze pozyskiwano w trakcie pobrań wielonarządowych, których zespół kliniki wykonuje najwięcej w kraju (14).

Zastosowanie sposobu przechowywania homograftów metodą zimnego niedokrwienia w temp. +4°C było spowodowane wykazywaną w piśmiennictwie zmniejszoną trwałością ściany przeszczepu i zmianami wstecznymi nabłonka przy zastosowaniu głębokiego zamrażania homograftu tętniczego (4, 8, 9, 14, 19, 21, 22). Również denaturacja homograftu powoduje utratę śródbłonka naczyniowego (14, 19). Z użyciem świeżych przeszczepów tętniczych związane są, wzbudzające wiele kontrowersji, problemy stosowania immunosupresji oraz konieczność doboru dawców i biorców pod względem zgodności głównych grup krwi w zakresie układu ABO, a także w układzie HLA (8, 14, 20). Zgodność w zakresie układu ABO i ujemne próby krzyżowe pozwoliły na wymianę zakażonej protezy na tętniczy przeszczep alogeniczny (8, 9, 14).

Sposób przechowywania homograftu naczyniowego w zimnym niedokrwieniu i ostrożne wypreparowanie pobranych tętnic przed przeszczepem pozwalały na zachowanie śródbłonka naczyniowego (8, 9, 11, 14, 19). Istotne znaczenie dla utrzymania śródbłonka ma również czas przechowywania homograftu (14). Obecność śródbłonka potwierdzono badaniem homograftu w mikroskopie elektronowym. Jego zachowanie warunkowało, przez swoje właściwości antygenowe, stosowanie immunosupresji pomimo masywnego zakażenia (11, 12, 13).

Dzięki immunosupresji udało się zahamować proces degradacji ściany przeszczepu tętniczego i utrzymać jego funkcjonowanie (5, 6, 1114). Było to możliwe dzięki zachowaniu śród-

205

Ryc. 3. Ściana tętnicy z zastosowaniem cyklosporyny.

Miofibroblasty fagocytujące lipidy Fig. 3. Arterial wall in patients with immunosuppression – lipids phagocytosed by myofibroblasts

Ryc. 4. Ściana tętnicy z zastosowaniem cyklosporyny.

Miofibroblasty produkujące włókna kolagenowe Fig. 4. Arterial wall in patients with immunosuppression – collagen fibers produced by myofibroblasts

Storage of homografts with the use of the cold ischemia method, at 4°C was caused by reduced stability of the graft wall and retrograde degenerative changes of the epithelium in case of deep freezing application (4, 8, 9, 14, 19, 21, 22). The homograft’s denaturation also causes loss of endothelium (14, 19). Arterial graft implantation is connected with the constantly controversial issue, whether to use immunosuppression, and of the necessity of ABO and HLA compatibility between donors and recipients (8, 14, 20). ABO compatibility and a negative cross-match enabled to replace the infected prosthesis with an allograft (8, 9, 14).

Homograft storage (cold ischemia- 4°), atraumatic harvesting and proper graft preservation period caused endothelium survival, confirmed

by SEM (8, 9, 11, 14, 19). Endothelial layer

206

A. Pupka i wsp.

błonka naczyniowego (16, 17, 18). Potwierdzono to badaniem ściany przeszczepu tętniczego w mikroskopie elektronowym. Wykonywanie biopsji tętnicy jest bardzo rzadko możliwe (14).

Dlatego wykorzystano dostępność śródoperacyjną materiału do badań. Stosowanie celowanej i wydłużonej do kilkunastu dni antybiotykoterapii w połączeniu z usunięciem zainfekowanej protezy spowodowało ustąpienie zakażenia, pomimo immunosupresji. Było to możliwe dzięki zastosowaniu materiału tkankowego w postaci homograftu tętniczego. Potwierdzono to badaniami obrazowymi, w szczególności scyntygrafią znakowanymi Technetem 99 leukocytami (15). Badanie scyntygraficzne jest najczęściej stosowane do potwierdzenia zakażenia w chirurgii naczyniowej, ale jest również metodą obiektywnie monitorującą ustępowanie infekcji w miejscu wymiany protezy naczyniowej.

preservation due to its antigenic properties required immunosuppression, despite massive infection (11, 12, 13). Immunosuppression stopped the process of graft wall biodegradation, supporting its function (5, 6, 11-14). This was possible due to SEM-confirmed endothelium preservation (16, 17, 18). Due to problems of arterial biopsy feasibility intraoperative access, in order to obtain material for histological studies proved difficult (14). Prolonged duration of antibiotic treatment based upon antibioticsensitivity examinations and complete removal of the infected synthetic graft were followed by regression of infection, despite immunosuppression. This was the result of arterial homograft application, confirmed by scintigraphy with Technetium-labeled leukocytes (15).

Scintigraphy was the most often used method, confirming vascular surgery infections, objectively monitoring regression of infection in the region of in situ vascular graft replacement.

WNIOSKI 1. Wyniki leczenia chorych po przeszczepie alogenicznym tętnic w miejsce zakażonej protezy naczyniowej wskazuje na przydatność zastosowania omawianej metody terapeutycznej.

2. Zastosowanie homograftów tętniczych w leczeniu zakażeń protez naczyniowych należy traktować jako terapeutyczne ultima ratio po wyczerpaniu możliwości leczenia konwencjonalnego.

3. Dzięki zastosowanej immunosupresji wydłuża się przeżywalność i drożność przeszczepów tętniczych.

CONCLUSIONS 1. Treatment results following allogenic arterial graft surgery in the area of the infected prosthesis indicated the usefulness of this therapeutical method.

2. The application of arterial homografts in the treatment of vascular graft infections should be the therapeutical „ultima ratio”, when there is no hope for efficient conventional management.

3. The use of immunosuppression increased the survival rate, improving arterial graft patency.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Szilagyi DE i wsp.: Infection in arterial reconstruction with syntetic grafts. Ann Surg 1972; 176, 321.

2. Nevelesten A, Lacroix H, Suy R: Autegonous reconstruction with lower extremity deep veins: an alternative treatment of prosthetic infection after reconstructive surgery for aortoiliac disease. J Vasc Surg 1995; 22: 129.

3. Mathies DW, Yaremchuk MJ, Isselbacher EM i wsp.: Successful in situ treatment of an infected ascending aortic graft. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1410-12.

4. Lehalle B, Geschier C, Fieve G i wsp.: Early rupture and degeneration of cryopreserved arterial allografts. J Vasc Surg 1997; 25: 751-52.

5. Szilagyi DE, Mcdonald RT, Smith RF i wsp.: Biologic fate of human arterial homogarfts. Arch Surg 1957; 75: 506-29.

6. Szilagyi DE, Rodriguez FJ, Smith RF i wsp.: Late fate of arterial allografts. Observations 6 to 15 years after implantation. Arch Surg 1970; 101: 721-33.

7. Kieffer E, Bahnini A, Koskas F i wsp.: In situ allograft replacement of infected infrarenal prosthetic grafts. J Vasc Surg 1993; 17: 349-56.

8. Locati P, Novali C, Socrate AM i wsp.: The use of arterial allografts in aortic graft infections. A three year experience on eighteen patients. J Cardiovasc Surg 1998; 39: 735-41.

9. Chiesa R, Astore D, Piccolo G i wsp.: Fresh and cryopreserved arterial homogarfts in the treatment

Leczenie zakażeń protez naczyniowych w odcinku aortalno-biodrowo-udowym

of prosthetic graft infections: experience of the Italian Collaborative Vascular Homogarft Group. Ann Vasc Surg 1998; 12: 457-62.

10. Bahnini A, Ruotolo C, Koskas F i wsp.: In situ fresh allograft replacement of an infected aortic prosthetic graft: Eighteen months follow-up. J Vasc Surg 1991; 14: 98-102.

11. da Gama AD, Sarmento C, Vieira T i wsp.: The use of arterial allografts for vascular reconstruction in patients receiving immunosuppression for organ transplantation. J Vasc Surg 1994; 20: 271-78.

12. Wagner E, Roy R, Marois Y i wsp.: Fresh venous allografts in peripheral arterial reconstruction in dogs. Effects of histocompatibility and of shortterm immunosuppression with cyclosporin A and mycophenolate mofetil. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 1732-44.

13. Posner MP, Makhoul RG, Altman M: Early results of infrageniculate arterial reconstruction using cryopreserved homograft saphenous conduit (CADVEIN) and combination low-dose systemic immunosuppression. J Am Coll Surg 1996; 183: 208-16.

14. Prager M, Hölzenbein Th, Aslim E i wsp.: Fresh Arterial Homograft Transplantation: A Novel Concept for Critical Limb Ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 314-21.

15. Gutowski P., Birkenfeld B., Cnotliwy M.: Ocena przydatności badania znakowanymi Tc 99m-HM-

207

PAO leukocytami w diagnostyce zakażenia protezy naczyniowej. Pol Przegl Chir 1997; 69(6): 620-24.

16. Logerfo FW, Quist WC, Cantelmo NL i wsp.: Integrity of vein grafts as a function of initial intimal and medial preservation. Circulation 1983; 68: 11724.

17. Zilla P, von Oppell U, Deutsch M.: The endothelium: a key to the future. J Card Surg 1993; 8: 3260.

18. Deutsch M, Meinhart J, Fischlein T i wsp.: Clinical autologous in vitro endothelialization of infrainguinal ePTFE grafts in 100 patients: a 9-year experience. Surgery 1999; 126: 847-55.

19. Albertini J-N, Barral E, Branchereau A: Infrainguinal arterial allografts for limb salvage. Critical Limb Ischaemia 1999; 215-24.

20. Vogt PR, Brunner-LaRocca HP, Lachat M i wsp.: Technical details with the use of cryopreserved arterial allografts for aortic infection: influence on early and midterm mortality. J Vasc Surg 2002; 35: 80-86.

21. Siegal B, Siegal A, Slater B.: Freeze-preserved vein grafts and atherosclerosis an experimental study. J Cardiovasc Surg 1986; 248-55.

22. Siegal A, Siegal B, Slater B: The fate of the freeze-preserved xenograft: an experimental study on rabbits, cats, and dogs. J Cardiovasc Surg 1989; 30: 76-80.

Pracę nadesłano: 31.01.2003 r.

Adres autora: 50-326 Wrocław, ul. Poniatowskiego 2

KOMENTARZ / COMMENTARY Zakażenie protezy naczyniowej jest najpoważniejszym powikłaniem operacyjnym, zwłaszcza jeżeli dotyczy operacji aorty i tętnic biodrowych.

Dużym postępem w leczeniu tego powikłania było wprowadzenie zasady, że zakażoną protezę należy w całości usunąć, zastępując ją żyłami udowymi powierzchownymi chorego lub tętnicami pobranymi od dawców wielonarządowych.

Tętnice pobrane od innego człowieka – przeszczepy alogeniczne (allografty, homografty) mogą być przygotowywane do ich zastosowania w różny sposób.

Większość proponuje ich głębokie zamrożenie do –170°C, wychodząc z założenia, że zmniejsza się przez to właściwości immunologiczne tętnicy, przez co nie wymagana jest zgodność tkankowa między dawcą a biorcą. Zasadnicza budowa takiego przeszczepu tętniczego

Vascular prosthesis infections are most serious complications following surgery, especially if they concern aortic and iliac artery operations.

Significant advancement in the treatment of this complication was the implementation of the principle that the infected prosthesis should be removed completely, and replaced with patients superficial femoral veins or with arteries collected from multi-organ donors.

Arteries collected from another subject, allogeneic grafts (allografts, homografts) can be prepared for their application by means of different methods.

Most suggest deep freezing to a temperature of –170°C, under the assumption that this decreases the immunological properties of arteries, since tissue compatibility between the donor and recipient will not be required. The basic structure of such an arterial graft is then maintained (with the exception of endothelium) and the me-

208

A. Pupka i wsp.

jest zachowana (z wyjątkiem śródbłonka), a sposób przechowywania w tak niskiej temperaturze pozwala tworzyć bank tkanek, który umożliwia ich użycie w dowolnym terminie.

Inni, tak jak Autorzy komentowanej pracy, przechowują allografty metodą zimnego niedokrwienia w temp. +4°C. Wadą takiego sposobu postępowania jest większa antygenowość przeszczepu i konieczność jego wykorzystania do 5 dni po jego pobraniu. Ten sposób postępowania pozwala jednak na zachowanie śródbłonka. Teoretycznie jest to zaleta, ponieważ zmniejsza się prawdopodobieństwo zakrzepicy przeszczepu, ale także wada, ponieważ śródbłonek ma duże właściwości antygenowe. Dlatego niektórzy autorzy zalecają wszczepienie allograftu przygotowanego metodą zimnego niedokrwienia dopiero po 6-7 dniach od jego pobrania, kiedy śródbłonek uległ już zniszczeniu.

Autorzy pracy pogodzili te dwie koncepcje stosując leki immunosupresyjne (cyklosporynę) u chorych po wszczepieniu allograftu uzyskując lepsze wyniki leczenia niż u chorych operowanych z użyciem allograftu bez immunosupresji. Szkoda, że nie podali czasu jaki minął od pobrania allograftu do jego zastosowania.

Próby stosowania immunosupresji były już stosowane, zwłaszcza w doświadczeniach na zwierzętach. Wykazały one korzystny wpływ na zachowanie struktury przeszczepów alogenicznych. Należy jednak zaznaczyć, że zwierzęta te nie były zakażone. Właśnie z tego względu większość chirurgów leczących zakażone protezy tętnicze z zastosowaniem przeszczepów alogenicznych nie stosuje immunosupresji, ponieważ utrudnia ona zwalczanie zakażenia.

Autorzy pracy nie obserwowali tego niekorzystnego wpływu immunosupresji uzyskując ustąpienie zakażenia u wszystkich 29 operowanych. Natomiast wynik leczenia doraźny i odległy był lepszy u chorych, którym podawano cyklosporynę, ponieważ powikłania związane z allograftem nie występowały w tej grupie chorych.

Tak dobrych wyników w zwalczaniu zakażenia nie znalazłem w piśmiennictwie. Również w naszej klinice niektórzy chorzy po zastosowaniu przeszczepu ginęli z powodu nie dającego się opanować zakażenia wywołanego gronkowcem złocistym metycylinoopornym, a właśnie ten rodzaj bakterii stwierdzali Autorzy pracy u każdego leczonego przez nich chorego.

thod of preservation in such low temperatures enables the creation of a tissue bank, which will allow the use of the graft anytime. Others, as the Authors’ of the commented study, preserve allografts using the cold ischemia method at a temperature of +4°C. The disadvantage of this procedural method is the higher graft antigenicity and necessity of its use within 5 days of harvesting. However, this procedural method enables endothelial preservation. Theoretically, it is an advantage, because it lowers the probability of allograft thrombosis, but also a disadvantage, since the endothelium possesses increased antigenicity. Therefore, some authors recommend the implantation of the allograft prepared by means of cold ischemia, no earlier than 6-7 days after its harvesting, when the endothelium has already undergone destruction.

The Authors’ of this study reconciled these two concepts applying immunosuppressive treatment (cyclosporine) in patients after allograft implantations. They achieved better treatment results, in comparison to patients operated by means of allografts without immunosuppression. It is a pity that the authors did not indicate the time from allograft harvesting to implantation.

Trials for immunosuppression application were already performed, especially in animal models. They demonstrated advantages in the preservation of the allograft structure. However, it is necessary to point out, that the animals were not infected. It is precisely because of this that immunosuppression renders difficulties in overcoming infections. Most surgeons managing arterial prostheses infections by means of allograft implantation do not use immunosuppression.

The Authors’ of this study did not observe the disadvantageous influence of immunosuppression, while obtaining remission of the infection amongst all 29 operated patients. In spite of the above-mentioned, early and late treatment results were better in the group that received Cyclosporine, because allograft related complications did not occur in this group.

As of today, I have not found such good results in overcoming infections considering available literature data. In our department some patients died following allograft surgery due to the inability to control the infection caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus.

This exact bacterial species was identified by the authors’ of the study in every treated patient.

The above-discussed considerations indicate that their exists no uniform procedural standard

Leczenie zakażeń protez naczyniowych w odcinku aortalno-biodrowo-udowym

Z opisanych wyżej rozważeń wynika, że nadal nie ma jednolitego standardu postępowania w przypadku zakażenia protezy naczyniowej. Problem ten wymaga więc dalszych badań, czego przykładem jest komentowana praca. Wyniki w niej zawarte należy jednak traktować z dużą ostrożnością, ponieważ oparte są na małej grupie (29 chorych) i stosunkowo krótkim czasie (do 26 mies.) obserwacji odległej.

209

in cases of vascular prosthesis infections. This problem requires further research; an example could be the commented study. However, abovementioned results should be treated with caution, since they are based on a small group of 29 patients, and relatively short period of observation (up to 26 months).

Prof. dr hab. Stanisław Zapalski Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń II Katedry Chirurgii AM w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 2, 210–222

OCENA WARTOŚCI ROKOWNICZEJ EKSPRESJI BIAŁKA p53 W KOMÓRKACH NIEDROBNOKOMÓRKOWYCH RAKÓW PŁUCA U CHORYCH PO LECZENIU OPERACYJNYM PROGNOSTIC VALUE OF p53 EXPRESSION IN NON-SMALL CELL LUNG CANCER (NSCLC) CELLS: FOLLOW-UP STUDY OF SURGICAL TREATMENT

JACEK GAWRYCHOWSKI1, ANDRZEJ GABRIEL2, JANUSZ RYŚ3, ANNA KRUCZEK3, JACEK WOJTACHA1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Śl. AM w Katowicach1 (Department of Thoracic Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. J. Dobosz Z Zakładu Patomorfologii w Zabrzu Śl. AM w Katowicach2 (Department of Pathology in Zabrze, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: dr hab. A. Gabriel Z Zakładu Patologii Nowotworów Centrum Onkologii w Krakowie3 (Department of Cancer Pathology, Oncology Center in Cracow) Kierownik: dr hab. J. Ryś

Celem pracy była ocena wartości rokowniczej ekspresji białka p53 w komórkach niedrobnokomórkowych raków płuca (NSCLC) u chorych po leczeniu operacyjnym.

Materiał i metodyka. W celu określenia ekspresji białka p53 wykonano badania immunohistochemiczne na materiale archiwalnym przechowywanym w bloczkach parafinowych, a pochodzącym z guzów 131 chorych operowanych w latach 1989-1991 z powodu NSCLC. Wyniki. Spośród 131 chorych operowanych z powodu NSCLC ekspresję białka p53 wykazano u 67 (51,1%) osób. W tej grupie zmarło 38 (56,7%) chorych, zaś spośród 64 leczonych, których guzy nie wykazywały ekspresji białka p53 – 31 (48,4%) (p=0,445). W grupie 67 chorych z NSCLC wykazującymi ekspresję białka p53 pięć lat przeżyło 44,8% a 10 lat 32,2% leczonych. Z drugiej strony wśród 64 chorych z NSCLC o ujemnej reakcji na białko p53 56,3% przeżyło 5 lat, a 10 lat – 51,5% (p=0,0293).

Wnioski. 1. Immunohistochemiczna analiza ekspresji białka p53 jest wartościowym uzupełnieniem klasycznych – klinicznopatologicznych – czynników rokowniczych u chorych operowanych z powodu NSCLC. 2. Biorąc pod uwagę klasyfikację pTNM, ekspresja białka p53 jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym tylko w I stadium NSCLC. 3. Ekspresja p53 jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym w nisko zróżnicowanych (G3) NSCLC. Słowa kluczowe: niedrobnokomórkowy rak płuca, białko p53, czynnik prognostyczny Aim of the study was to evaluate the prognostic value of p53 expression in non-small cell lung cancer (NSCLC) cells, in patients following surgical treatment.

Material and methods. In order to determine p53 expression, immunohistochemical examinations were performed from paraffin – embedded tumor specimens of 131 patients operated radically due to NSCLC, between 1989 and 1991.

Results. Of 131 patients treated surgically for NSCLC, 67 (51.1%) presented with p53 tumor cell expression. In the latter group of patients, 38 (56.7%) died. However, in the group of 64 patients with negative p53 tumor cell expression, 31 (48.4%) died (p=0.445). In the group of 67 positive p53 expression NSCLC patients, 44.8% survived 5 years and 32.2% survived for a period of 10 years. On the other hand, in the group of 64 patients without p53 expression, 56.3% survived 5 years, while 51.5% survived 10 years (p=0.0293).

Wartości rokownicze ekspresji białka p53 w komórkach niedrobnokomórkowych raków płuca

211

Conclusions. 1. Immunohistochemical p53 expression analysis is a valuable supplement to classic – clinicopathological – prognostic factors in surgically treated NSCLC patients. 2. Based upon the pTNM classification, p53 expression is an unfavorable prognostic factor when found in stage I NSCLC cells only. 3. p53 protein expression in poorly differentiated (G3) NSCLC is an unfavorable prognostic factor.

Key words: NSCLC, p53 protein, prognostic factor

Badania Shackney’a sugerują, że mutacje genu p53 są pierwszymi wiodącymi do nowotworzenia (1). Produktem genu jest składające się z 393 aminokwasów białko p53. W roku 1979 zostało ono po raz pierwszy zidentyfikowane jako białko komórkowe, tworzące kompleks z dużym antygenem T wirusa SV 40 (2).

W normalnych komórkach stwierdza się minimalne ilości prawidłowego białka p53, co wynika z jego krótkiego okresu półtrwania (3).

Obecność nieprawidłowego białka p53 o zmienionych właściwościach, związana z różnego rodzaju mutacjami genu p53, stanowi najczęstsze (23-56%) odzwierciedlenie zaburzeń genetycznych w nowotworach u ludzi (3, 4, 5).

Udokumentowano, że immunohistochemiczne oznaczanie białka p53 jest specyficzne w 55-90% przypadków nowotworów (6, 7).

Shackney’s studies suggest that p53 gene mutations are the first to lead towards neoplasm formation (1). The p53 protein is the product of the gene, consisting of 393 amino acids. It was identified in 1979, as a cell protein forming a complex with the big T antigen of the SV40 virus (2).

Normal cells contain very little amounts of wild-type p53 protein (3). The presence of an abnormal p53 protein demonstrating transformed properties connected with a variety of p53 gene mutations, usually (23-56%) indicates that there exist genetic disorders in the tumor (3, 4, 5).

It has been proved that immunohistochemical methods of determining p53 proteins are specific in 55-90% of tumor cases (6, 7).

MATERIAŁ I METODYKA

The study group comprised 131 patients who underwent radical surgery due to NSCLC, between 1988 and 1992. There were 124 (94.7%) men and 7 (5.3%) women, aged between 33 and 73 years (average age: 53.6 years). The group was selected from 231 (214 men and 17 women) patients discharged from the Clinic, whose paraffin-embedded tissue blocks were suitable for immunohistochemical analysis. In our study we interpreted the result as positive, if at least 10% of stained cells were found in tested sections.

Complete resection was defined as resection of all macroscopic disease and normal histological margin.

Based upon analysis of surgical protocols and histological findings regarding primary tumors, removed lymph nodes and operative margins, as well as in accordance with the modification introduced in 1997 by the American Joint Committee on Cancer (AJCC) and International Union on Cancer (UICC), NSCLC stages (pTNM) were defined (8). Information concerning patients discharged from the Clinic were based upon archive records. Patients underwent follow-up visits every three months, for the first five years, and every half a year, thereafter. Dates of possible deaths were

Badania dotyczyły 131 chorych operowanych doszczętnie z powodu niedrobnokomórkowego raka płuc (NSCLC) w latach 1988-1992. Obejmowały one 124 (94,7%) mężczyzn i 7 (5,3%) kobiet w wieku od 33 do 73 lat, (śr. 54,6 lat).

Całkowita resekcja została zdefiniowana jako usunięcie wszystkich zmian makroskopowych przy mikroskopowo wolnych od komórek nowotworowych marginesach cięcia.

Retrospektywnie – na podstawie analizy protokołów operacyjnych i po zapoznaniu się z wynikami badań histopatologicznych guza pierwotnego, usuniętych węzłów chłonnych i marginesów operacyjnych – zgodnie z modyfikacją dokonaną przez Amerykański Połączony Komitet do Walki z Rakiem (AJCC) i Międzynarodową Unię do Walki z Rakiem (UICC) z 1997 r. – dokonano ustalenia stopnia zaawansowania pTNM NSCLC (8). Po wypisaniu z kliniki informacje o chorych uzyskano na podstawie archiwalnej dokumentacji z badań kontrolnych. Przez pierwsze 5 lat chorzy ci byli kontrolowani co trzy miesiące – czterokrotnie w ciągu roku – a następnie co pół roku. W celu potwierdzenia dokładnej daty ewentualnego

MATERIAL AND METHODS

212

J. Gawrychowski i wsp.

zgonu chorego informacje były weryfikowane w Terenowej Stacji Departamentu Rejestrów Państwowych Łączności i Informatyki Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Katowicach oraz w Ośrodku Analiz i Statystyki Medycznej Śląskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Katowicach.

Badania histopatologiczne. Ocenę preparatów histopatologicznych przeprowadzono na podstawie materiału archiwalnego, pozyskanego z bloczków parafinowych wycinków guzów pochodzących od 131 chorych. Bloczki parafinowe krojono na skrawki grubości 5 µm, a następnie barwiono hematoksyliną i eozyną. W badaniu mikroskopowym określano typ histologiczny NSCLC oraz stopień jego histologicznej złośliwości (G). Morfologiczne rozpoznanie NSCLC ustalano na podstawie kryteriów przyjętych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w 1982 r. (9).

Badania immunohistochemiczne. W celu oznaczenia ekspresji białka p53 pobierano z zatopionych w bloczkach parafinowych wycinków guzów skrawki do badań immunohistochemicznych. Cienkie skrawki (5 µm) umieszczano na szkiełkach podstawowych pokrytych silanem firmy Sigma (nr kat. A –3648), po czym zgrzewano w cieplarce w temp. 60°C przez 24 h. Tak przygotowane preparaty histologiczne odparafinowywano w ksylenie 2 razy przez 30 min, uwadniano kolejno w alkoholu (etanolu) absolutnym, alkoholu 96%, w każdym po 5 min, a następnie płukano w wodzie destylowanej. Tak uwodnione skrawki inkubowano przez 15 min w 3% roztworze nadtlenku wodoru w celu zablokowania endogennej peroksydazy. Preparaty do oceny p53BP umieszczano w buforze cytrynianowym i poddawano inkubacji w kuchence mikrofalowej o mocy 540 W – p53 dwukrotnie przez 10 min. W przerwach uzupełniano ubytek buforu. Preparaty ochładzano do temperatury pokojowej, przenoszono do buforu TRIS i inkubowano w roztworach surowic. Preparaty wypłukane w buforze TRIS były następnie inkubowane w roztworze chromogenu – di-amino-benzydyny (DAB f-my DAKO S3000) z dodatkiem 3% wody utlenionej (na każde 2 ml roztworu DAB-u przypadało 15 µl H2O2). Po wypłukaniu podbarwiano preparaty hematoksyliną Harrisa, odwadniano i zamykano w balsamie kanadyjskim.

W ocenie reakcji immunohistochemicznej na obecność białka p53 tylko reakcja jądrowa była

verified at the Regional Station of Public Records Department for Telecommunication and Computer Science, Ministry of Home Affairs and Administration in Katowice, and at the Medical Center of Analysis and Statistics, Silesian Center of Public Health in Katowice.

Local recurrence was defined as a lesion within the same lung or in the vicinity of the bronchial stump. Regional recurrence was defined as a disease in mediastinal nodes, despite mediastinal lymph node dissection during primary surgery, lymph node metastasis in contralateral lymph nodes, and/or in supraclavicular regions. Single remote metastases (or dissemination) were defined as a disease in distant organs or lymph nodes (single or multiple).

Histopathological examinations. Histopathological slides were assessed on the basis of archive material collected from paraffin – embedded tumor specimens of 131 patients. Paraffin blocks were cut into 5 micrometer thick sections, stained with hematoxylin and eosin.

Histological NSCLC type and malignancy grade (G) were examined microscopically. Morphological diagnosis of NSCLC was based upon criteria accepted by the World Health Organization (WHO), in 1982 (9).

Immunohistochemical examination. Immunohistochemical examinations were performed in order to determine p53 protein expression.

Necessary sections (5 micrometers thick) were collected from paraffin – embedded tumor slides. Placed on basic Sigma silan glasses (cat. no. A – 3648), they were heated up in a thermostat at 60oC for a period of 24 h. Such histological specimens were dewaxed in xylene 2x30 min., hydrated in absolute alcohol (ethanol) for 5 min and in 96% alcohol for another 5 min, finally washed in distilled water. Afterwards, such specimens were incubated in a 3% hydrogen peroxide solution for 15 minutes, to block endogenic peroxidase. In order to assess p53BP, specimens were then placed in a citrate buffer and incubated in a microwave oven 540W – p53 twice for 10 min.

The buffer was filled up during breaks. The specimens were then cooled down to room temperature, transferred to TRIS buffer, and incubated in serum solutions as presented in the table. Upon washing in the TRIS buffer, specimens were incubated in a di-amino-benzidine chromogen solution (DAKO S3000 DAB) with the addition of a 3% hydrogen peroxide solution (15µl H2O2 per each 2 ml DAB solution).

Wartości rokownicze ekspresji białka p53 w komórkach niedrobnokomórkowych raków płuca

uważana za pozytywną, o ile obecna była w nie mniej niż 10% badanych komórek nowotworowych (10, 11).

Metody analizy statystycznej Dane z historii chorób wprowadzono do arkusza kalkulacyjnego EXCEL v. 97 firmy Microsoft. Tak sporządzoną bazę danych poddano analizie statystycznej wykorzystując standardowe procedury statystyczne.

W przypadku zmiennych charakteryzujących się rozkładem normalnych do porównania dwóch wartości średnich stosowano test tStudenta dla zmiennych niepowiązanych, natomiast dla porównania trzech i więcej grup test jednorodności wielu średnich w klasyfikacji pojedynczej.

W przypadku zmiennych charakteryzujących się rozkładem odbiegającym od normalnego do porównania dwóch grup stosowano test U Manna-Whitney’a, natomiast dla porównania trzech i więcej grup test Kruskalla-Wallisa.

Krzywe przeżycia wyznaczono posługując się metodą Kaplana-Meiera limitu iloczynowego za pomocą progamu Statistica firmy StatSoft, przy czym porównania między dwiema grupami przeprowadzono testem F Cox’a, natomiast pomiędzy więcej jak dwiema grupami testem chi2.

WYNIKI Ekspresję białka p53 w komórkach guza wykazano w 67 (51,1%) spośród 131 badanych NSCLC (tab. 1). Nie wykazano różnic w częstości ekspresji p53 w odniesieniu do rodzaju histologicznego utkania nowotworu (p=0,170) stopnia jego złośliwości histologicznej (p=0,252), wielkości guza pierwotnego (p=0,754), cechy T (p=0,434) i N (p=0,846) oraz stopnia zaawansowania pTNM (p=0,451).

Spośród 67 chorych, u których komórki NSCLC wykazywały obecność białka p53 zmarło 38 (56,7%) operowanych, zaś z grupy 64 z guzami o reakcji ujemnej – 31 (48,4%) (p=0,445) (tab. 2). Przerzuty odległe (w tym rozsiew) rozpoznano u 30 (44,8%) operowanych z powodu NSCLC wykazujących dodatnią reakcję na białko p53 oraz 21 (32,8%) z reakcją ujemną (p=0,040).

Ogółem z grupy 67 chorych z guzami wykazującymi ekspresję białka p53 pięć lat przeżyło 44,8% chorych, a 10 lat 32,2%. Natomiast

213

Upon washing, specimens were stained with Harris hematoxylin, dehydrated, and locked away in Canada balsam.

Immunohistochemical reaction to demonstrate p53 protein was only considered positive if at least 10% of tumor cells were present during the nuclear reaction (10, 11).

Methods of statistical analysis Data from case reports were entered into a Microsoft spreadsheet Excel v. 97, in order to obtain a database, which could be analyzed according to standard statistical procedures. In case of normally distributed variables, two mean values were compared using the Student’s t test for non-combined variables, whereas three or more groups were compared by means of the multi-mean homogeneity testsingle classification.

In case of variables demonstrating other than normal distribution, the U Mann-Whitney test was used to compare two groups, and the Kruskall-Wallis test to compare three or more groups.

Survival curves were determined using the Kaplan-Meier method for product limit and with the use of StatSoft program Statistica. F Cox test was used to compare two groups, and c2 test to compare more than two groups. In order to determine which independent factors had a jointly significant effect on overall survival, we performed Cox’s multivariate regression analysis.

RESULTS P53 cell tumor expression was detected in 67 (51.1%) of 131 NSCLC cases (tab. 1). There were no differences in the frequency of cell p53 expression, regardless the histological type of cancer (0.170). Also, no relation was observed between p53 cell expression and histological malignancy tumor grade (p=0.252), tumor size (p=0.754), T factor (p=0.434), N disease (p=0.846) and tumor stage (p=0.451).

Out of 67 positive p53 expression NSCLC patients, 38 (56.7%) died, whereas of 64 surgically treated patients with negative p53 expression tumors, 31 (48.4%) died (p=0.445) (tab. 2).

Remote metastases (including dissemination) were diagnosed in 30 (44.8%) NSCLC patients with a positive and 21 (32.8%) with a negative reaction towards protein p53 (p=0.040).

In the group of 67, p53 positive NSCLC patients, 44.8% survived 5 years, while 32.2%

214

J. Gawrychowski i wsp.

Tabela 1. Charakterystyka chorych Table 1. Patients characteristics Czynnik / Factor

Ogółem / Total n=131

Płeć / sex K/F M/M Rodzaj utkania histologicznego* / histology* SCLC AC LCC MC Stopień zróżnicowania histologicznego / grading Wysoki / well Średni / moderate Niski / poor Wielkość guza / tumor size 1-3 cm 3-6 cm 6-10 cm >10 cm Guz pierwotny / tumor status T1 T2 T3 Stan węzłów chłonnych / nodal status N0 N1 N2 TNM I (IA + IIB) II (IIA + IIB) IIIA

Ekspresja p53 / p53 expression p53p53+ n=64 n=67

7 124

5 (71,4%) 59 (48,4%)

2 (28,6%) 65 (51,6%)

81 38 6 6

40 (49,4%) 20 (52,6%) 3 (50,0%) 1 (16,7%)

41 (50,6%) 18 (47,4%) 3 (50,0%) 5 (83,3%)

36 56 39

21 (58,3%) 23 (41,1%) 20 (51,3%)

15 (41,7%) 33 (58,9%) 19 (48,7%)

16 36 47 32

8 (50,0%) 19 (52,8%) 20 (42,6%) 17 (53,1%)

8 (50,0%) 17 (47,2%) 27 (57,4%) 15 (46,9%)

15 85 31

8 (53,3%) 44 (51,8%) 12 (38,7%)

7 (46,7%) 41 (48,2%) 19 (61,3%)

63 43 25

31 (49,2%) 22 (51,2%) 11 (44,0%)

32 (50,8%) 21 (48,8%) 14 (56,0%)

55 41 35

30 (54,5%) 17 (41,5%) 17 (48,6%)

25 (45,5%) 24 (58,5%) 18 (51,4%)

p / p value

0,406

0,170

0,252

0,754

0,434

0,846

0,451

* SCLC – rak płaskonabłonkowy / squamous-cell cancer, AC – gruczolakorak / adenocarcinoma * LCC – rak wielkokomórkowy / gigant cell cancer, MC – rak gruczołowo-płaskonabłonkowy / adeno-squamous cell cancer

Tabela 2. Charakterystyka 131 chorych operowanych z powodu NSCLC w odniesieniu do ekspresji p53 Table 2. History of 131 patients operated due to NSCLC with regard to p53 expression Charakterystyka chorych operowanych z powodu NSCLC / Ekspresja p53 / p53 expression History of patients operated due to NSCLC p53+ p53Chorzy żyjący bez wznowy / alive without recurrence 29 (43,3%) 33 (51,6%) Zgony / death 38 (56,7%) 31 (48,8%) wznowa miejscowa i/lub regionalna / local and/or regional recurrence 8 (11,9%) 10 (15,6%) Przyczyna zgonu / cause pojedyncze przerzuty odległe / single remote metastases 21 (31,3%) 19 (29,7%) of death rozsiew nowotworowy / dissemination 9 (13,5%) 2 (3,1%) Ogółem / total 67 (100%) 64 (100%)

spośród grupy 64 chorych, których guzy nie wykazywały ekspresji białka p53, 5 lat przeżyło 56,3%, zaś 10 lat 51,5% (p=0,0293) (ryc. 1).

W grupie chorych z I stopniem (IA + IB) zaawansowania NSCLC po operacji zaobserwowano statystycznie znamienną różnicę w przeżyciach pomiędzy chorymi, których komórki guzów nie wykazywały i wykazywały ekspre-

survived 10 years. On the other hand, in the group of 64 patients with no p53 expression in cell tumors, 56.3% survived 5 years and 51.5% survived 10 years (p=0.0293) (fig. 1).

Stage I (IA + IB) p53 negative NSCLC surgically treated patients presented with a statistically longer survival, as compared to the p53 positive group (p=0.012) (fig. 2a). In the for-

Wartości rokownicze ekspresji białka p53 w komórkach niedrobnokomórkowych raków płuca

215

mer group, 87.2% survived 5 years and 80% survived 10 years, whereas in the latter group 71.3% and 45.6%, respectively. However, these relations were insignificant in patients with more advanced tumor stages (p=0.311; p=0.282) (fig. 2b, 2c).

Significant differences in survival, depending upon the presence of protein p53, were observed in patients with poor differentiated tumors (G3) (p=0.0189). These differences were insignificant in patients with medium or low grade tumors (p=0.211; p=0.227) (fig. 3a, 3b, 3c).

Ryc. 1. Wpływ ekspresji p53 na wyniki odległe operacyjnego leczenia w grupie 131 chorych z NSCLC Fig. 1. Influence of p53 expression for the assessment of late surgical treatment results in a group of 131 NSCLC patients

a

sję białka p53 (p=0,012) (ryc. 2a). W pierwszej grupie 5 lat przeżyło 87,2%, a 10 lat 80%, z kolei w drugiej odpowiednio 72,3% i 45,6%. Natomiast zależności te nie były istotne u chorych z bardziej zaawansowanymi zmianami nowotworowymi – w stopniu II (IIA + IIB) – p=0,311 oraz IIIA – p=0,282) (ryc. 2b i 2c).

Znamienne różnice w przeżyciach, zależnie od obecności białka p53, stwierdzono także w grupie chorych z NSCLC o wysokim stopniu złośliwości (G3) (p=0,0189). Różnice te nie były b

c

Ryc. 2. Wpływ ekspresji p53 na przeżywalność po leczeniu chirurgicznym w grupie: a) 55 chorych w stopniu I (IA+IB) NSCLC; b) 41 chorych w stopniu II (IIA+IIB) NSCLC; c) 35 chorych w stopniu IIIA NSCLC Fig. 2. Influence of p53 expression for the assessment of survival after surgical treatment in a group of a) 55 stage I (IA+IB) NSCLC patients, b) 41 stage II (IIA+IIB) NSCLC patients, c) 35 stage IIIA NSCLC patients

216

J. Gawrychowski i wsp.

jednak istotne wśród chorych z nowotworami o niskim i średnim stopniu złośliwości (p=0,211; p=0,227) (ryc. 3a, 3b, 3c).

Analiza wieloczynnikowa wykazała, że stopień złośliwości histologicznej (G), cecha N i T, a także obecność białka p53 w komórkach NSCLC, są niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi w ocenie wyników odległych operacyjnego leczenia chorych (tab. 3).

a

OMÓWIENIE Immunohistochemiczna metoda oznaczania białka p53 jest atrakcyjną alternatywą dla molekularnego wykrywania mutacji genu p53, c

b

Ryc. 3. Wpływ ekspresji p53 na przeżywalność po leczeniu operacyjnym w grupie: a) 36 chorych w stopniu G1 NSCLC, b) 56 chorych w stopniu G2 NSCLC, c) 39 chorych w stopniu G3 NSCLC Fig. 3. Influence of p53 expression for the assessment of survival after surgical treatment in a group of a) 36 G1 NSCLC patients, b) 56 G2 NSCLC patients, c) 39 G3 NSCLC patients

ponieważ badanie to jest niedrogie, mniej czasochłonne oraz łatwiej dostępne w większości laboratoriów klinicznych (12). Immunoreaktywność komórek nowotworowych wykrywana jest zaś w podobnym odsetku guzów, jak mutacje p53 (4, 13). Zgodność tę ocenia się w szerokim zakresie od 44,7 do nawet 97% (10, 14, 15).

Odsetek nowotworów (51,1%), wykazujących ekspresję białka p53 w analizowanej grupie chorych leczonych w klinice, mieści się w przedziale wartości podawanym przez innych autorów – od 35 do nawet 90% (3, 5, 16). Rozpiętość ta spowodowana jest zapewne różnymi kryteriami interpretacyjnymi. W pracy za wynik dodatni przyjęto taki, w którym w badanych skrawkach stwierdzano co najmniej 10%

Tabela 3. Analiza wieloczynnikowa Table 3. Multivariate analysis Czynnik / Factor Płeć / sex Stopień zróżnicowania histologicznego / grading Rodzaj utkania histologicznego / histology Guz pierwotny / T status Wielkość guza / tumor size Stan węzłów chłonnych / N status Ekspresja p53 / p53 expression

Hazard ratio 0,4845

0,1568

2,8884

0,0000

1,3110

0,0702

1,8640 1,0327 2,6864 1,7218

0,0191 0,5255 0,0000 0,0256

P

Cox’s proportional hazards test revealed that the grade of differentiation and N factor are most unfavorable risk factors in patients treated surgically for NSCLC (tab. 3).

Wartości rokownicze ekspresji białka p53 w komórkach niedrobnokomórkowych raków płuca

wybarwionych komórek. Podobne kryteria uznawane są przez część autorów, chociaż inni za dodatni wynik uznają już obecność co najmniej 1% (10, 17).

Wprawdzie częściej spotykane są mutacje genu p53 w SCLC niż AC, to jednak związek pomiędzy ekspresją białka p53 a rodzajem utkania histopatologicznego, stopniem histologicznego zróżnicowania i stopniem pTNM jest w dalszym ciągu przedmiotem dyskusji (11, 16, 18-22).

W AC zaobserwowano także, że w miarę spadku stopnia zróżnicowania wzrastał odsetek guzów wykazujących ekspresję białka p53 w G1 – 31%, G2 – 42% oraz G3 – 65% (14).

Wyniki analizy guzów u chorych z I stopniem zaawansowania NSCLC, uzyskane przez niektórych autorów, ujawniły rzadsze występowanie ekspresji białka p53 (44-59,6%) w komórkach nowotworowych, w porównaniu do 6778,9% leczonych z II i III stadium (13, 22). Zaobserwowano też, że białko p53 częściej wykrywane jest w guzach położonych centralnie (69%) niż obwodowo (39%) (23). Jednakże badania przeprowadzone w klinice nie potwierdziły również i tego zjawiska.

W licznych badaniach mutacje genu p53 zostały określone jako niekorzystny czynnik rokowniczy, bardziej istotny w SCLC niż AC (18, 24). Natomiast znaczenie obecności białka p53 w niedrobnokomórkowych rakach płuca w ocenie operacyjnego leczenia chorych nadal stanowi przedmiot dyskusji (7, 11). W badaniach chorych leczonych operacyjnie w klinice z powodu NSCLC wykazano, że ekspresja białka p53 jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym, nie tak jednak wartościowym jak stopień histologicznej złośliwości oraz przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych.

Ekspresja p53 uznawana jest przez niektórych jako niezależny od stopnia zaawansowania TNM niekorzystny czynnik rokowniczy.

Zostało to szczególnie udokumentowane u chorych z I i II stopniem zaawansowania NSCLC (4, 11, 15, 18, 19, 21), co obserwowano także w grupie chorych operowanych w klinice.

Badania Kawasakiego wykazały, że ekspresja białka p53 u chorych z wyższym stopniem zaawansowania NSCLC może być czynnikiem prognostycznym. Niemniej jednak, wartość ekspresji białka p53, jako czynnika rokowniczego, jest przez wielu negowana (12, 13, 22).

Wydaje się, że w bardziej zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej efekt mutacji może być zatarty z powodu nakładania się in-

217

DISCUSSION The immunohistochemical method of determining protein p53 is an attractive alternative to the molecular method of detecting p53 gene mutation, being cheaper, shorter to perform and more often available in most clinical laboratories (12). Immunoreactivity of neoplastic cells is detected in a similar percentage, as p53 mutations (4, 13). This agreement is considered to range between 44.7% and 97% (10, 14, 15).

The percentage of malignant tumors (51.1%) demonstrating p53 protein expression in the study population is similar to that reported by other authors, ranging between 35% and 90% (3, 5, 16). Such a wide range may be caused by different interpretation criteria, since some authors consider the result as positive if 10% of stained cells are found in tested sections, whereas others accept such a result even if there is as little as 1% of stained cells (10, 17).

Although p53 gene mutations are more often observed in SCLC, in comparison to AC, a relation between p53 protein expression and histological pattern or differentiation grade and pTNM remains controversial (11, 16, 18, 19, 20, 21, 22).

However, the percentage of p53 positive AC was found to be higher when the grade of differentiation was lower: G1 – 31%, G2 – 42%, G3 – 65% (14).

Some authors reported that protein p53 was detected less frequently (44-59.6%) in stage I NSCLC patients, in comparison to stage II or III patients (67-78,9%) (13, 22). Others observed that protein p53 was more often detected in tumors situated centrally (69%), rather than peripherally (39%) (23). Our analyses did not confirm the above-mentioned. p53 gene mutations are considered as an unfavorable prognostic factor, more significant in case of SCLC than AC (18, 24). On the other hand, there is much dispute over the question, whether the presence of protein p53 in nonsmall cell lung cancer is or is not important for the assessment of surgical treatment (7, 11).

Our study, considering NSCLC patients treated surgically demonstrated that p53 protein expression was an unfavorable prognostic factor, although not so valuable as the grade of differentiation and presence of regional lymph node metastases.

218

J. Gawrychowski i wsp.

nych, mających większy wpływ na rokowanie czynników (15, 18).

Niektórzy autorzy zaobserwowali, że ekspresja białka p53 w NSCLC związana była z obecnością przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych (13, 20, 22, 25). Także w przypadku obecności w guzie ponad 60% komórek wykazujących ekspresję białka p53 znamiennie częściej rozpoznawane były przerzuty do węzłów chłonnych (13). Zjawisko to może mieć istotny wpływ na diagnostykę w przypadku rozpoznania w KT węzłów chłonnych śródpiersia o wymiarach pomiędzy 1 a 1,5 cm, a także w ocenie węzłów okołooskrzelowych (N1) (22). Jednak badania guzów chorych leczonych w klinice nie potwierdziły żadnego związku pomiędzy ekspresją białka p53 a zmianami przerzutowymi w regionalnych węzłach chłonnych.

Udokumentowano także, że u operowanych z NSCLC z niezmienionymi węzłami chłonnymi (NO) zaburzenia ekspresji białka p53 związane były ze złym rokowaniem (26).

Również operowani z guzami, w których – w porównaniu do innych – liczba komórek nowotworowych wykazujących ekspresję białka p53 przekraczała średnią, byli obarczeni ponad 3-krotnym ryzykiem nawrotu nowotworu (27).

Z kolei niektórzy autorzy uważają ekspresję białka p53 za korzystny czynnik rokowniczy, zwłaszcza we wcześniejszych stadiach zaawansowania nowotworu (17, 21). Obecność białka p53 stwierdzana w ponad 50% komórek guza korelowała także ze znamiennie niższym odsetkiem nawrotów (33%) oraz dłuższym przeżyciem w porównaniu do leczonych, u których reakcja była słabsza (52%) lub ujemna (64%). Wśród chorych z NSCLC z rozpoznanymi przerzutami w węzłach chłonnych było to widoczne jeszcze wyraźniej. W grupie ze zmienionymi przerzutowo węzłami chłonnymi i silną ekspresją p53 ponad 65% chorych przeżyło 70 miesięcy, podczas gdy średni czas przeżycia w grupie z ujemną i słabą reakcją wyniósł 18 i 21 miesięcy (21).

W innych badaniach zarówno chorzy z nieobecną w komórkach guza ekspresją białka p53, jak i skrajnie wysoką rokowali znamiennie lepiej niż ci z umiarkowanym poziomem (28). Ta niejednoznaczna wartość informacyjna ekspresji białka p53 dotycząca rokowania może wskazywać, że marker odgrywa znaczącą rolę w inicjacji nowotworzenia, ale małą w progresji guza (29).

p53 expression is considered by some authors as an unfavorable prognostic factor independently of pTNM stages, particularly in case of stage I NSCLC patients (4, 11, 15, 18, 19, 21). We confirmed these observations.

Kawasaki’s study revealed prognostic significance of p53 expression in case of higher stages of NSCLC, but other authors denied the value of p53 expression, as a prognostic factor (12, 13, 22). It seems that the mutation effect may be blurred in advanced cancer stages due to more powerful factors, which overlap (15, 18).

Several authors observed that p53 protein expression in NSCLC was connected with the presence of regional lymph node metastases, whereas in patients with no metastatic lymph node lesions, the p53 protein was absent (13, 20, 22, 25). In cases where over 60% of tumor cells demonstrated p53 protein expression, lymph node metastases were significantly more common (13). This can be of great value considering diagnostics, if mediastinal lymph nodes (1-1.5 cm) have been discovered by means of CT, or assessment of peribronchial lymph nodes (N1) (22). However, in our study we did not confirm any relation between p53 protein expression and metastatic regional lymph node lesions.

Furthermore, it was demonstrated that disorders of p53 protein expression in NSCLC cases with normal lymph nodes (NO) was connected with poor prognosis (26). Also, tumors in which the number of malignant cells demonstrating p53 protein expression was above average were at more than 3 – fold risk of recurring (27).

On the other hand, some authors consider p53 expression as a favorable prognostic factor, particularly if early stages of the tumor are diagnosed (17, 21). A correlation was found between the presence of p53 protein in more than 50% of tumor cells and a significantly lower recurrence rate (33%), together with longer survival, as compared to patients who had a weaker (52%) or negative (64%) reaction. Out of patients with both metastatic lymph nodes and strong p53 expression, more than 65% survived 70 months, whereas those with negative or weak reactions survived 18 and 21 months on average (21).

In another study, both patients with no p53 protein expression and those with an elevated protein level had significantly better progno-

Wartości rokownicze ekspresji białka p53 w komórkach niedrobnokomórkowych raków płuca

Mimo że u około 40-50% chorych z NSCLC nie stwierdza się jakiejkolwiek odpowiedzi na chemioterapię, to jednak wykrywane w guzach immunohistochemicznie białko p53 może być obiecującym wskaźnikiem określającym chemiowrażliwość na niektóre cytostatyki (30, 31).

W przypadku guzów wykazujących dodatnią reakcję na białko p53 odsetek NSCLC podatnych na działanie cytostatyków był znamiennie niższy (13%) w porównaniu do guzów z reakcją ujemną (60%) (14). Niższa wrażliwość na chemioterapię (16%) obserwowana była także w grupie leczonych z AC wykazujących ekspresję białka p53, w porównaniu do tych z reakcją ujemną (37%) (30).

Poczynione obserwacje co do wrażliwości nie tylko na chemio-, ale i radioterapię uzasadniają stwierdzenie, że prawdopodobnie znajomość charakterystyki molekularnej materiału pobranego w trakcie biopsji przed zabiegiem chirurgicznym może okazać się przydatna w programowaniu terapii indukcyjnej NSCLC (12, 30, 31).

WNIOSKI 1. Immunohistochemiczna analiza ekspresji białka p53 jest wartościowym uzupełnieniem klasycznych – klinicznopatologicznych – czynników rokowniczych u chorych operowanych z powodu NSCLC. 2. Przy uwzględnieniu klasyfikacji pTNM, w grupie chorych operowanych obecność ekspresji białka p53 w komórkach NSCLC jedynie w I stopniu zaawansowania jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym.

3. W grupie chorych z NSCLC o wysokim stopniu złośliwości ekspresja białka p53 jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym.

219

sis, in comparison to the group demonstrating moderate levels (28).

This ambiguous informative value of p53 protein expression with reference to prognosis may indicate that the above-mentioned marker plays a significant role in tumor formation, although insignificant in tumor progress (29).

Although nearly 40-50% of NSCLC patients do not demonstrate response towards chemotherapy, immunohistochemical detection of protein p53 can be a promising indicator of chemosensitivity to some cytostatics (30, 31).

Sensitivity towards cytostatics was significantly lower (13%) in the group of p53 positive NSCLC patients, in comparison to p53 negative tumors (60%) (14). Weaker sensitivity to chemotherapy (16%) was also observed in p53 positive AC patients, as compared to p53 negative tumors (37%) (30).

Sensitivity towards both chemotherapy and radiotherapy observed thus far, enabled to conclude that information concerning molecular characteristics of the biopsy material collected before the operation may be useful in programming induction therapy for NSCLC patients (12, 30, 31).

CONCLUSIONS 1. Immunohistochemical analysis of p53 expression is a valuable supplement to classic – clinicopathological – prognostic factors in surgically treated NSCLC patients.

2. Based upon the pTNM classification, p53 protein expression is an unfavorable prognostic factor when found in stage I NSCLC cells only.

3. p53 expression in poorly differentiated (G3) NSCLC patients is an unfavorable prognostic factor.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Shackney SE, Shankey TV: Common patterns of genetic evolution in human solid tumors. Cytometry 1997; 29: 1-27.

2. Lane DP, Crawford LV: T antigen is bound to a host protein in SV40–transformed cells. Nature 1979; 278: 261-63.

3. Levine AJ: p53, the cellular gatekeeper for growth and division. Cell 1997; 88: 323-31.

4. Brambilla E, Gazzeri S, Moro D i wsp.: Immunohistochemical study of p53 in human lung carcinomas. Am J Pathol 1993;1(143): 199-210.

5. Esposito V, Baldi A, de Luca A i wsp.: Prognostic value of p53 in non-small cell lung cancer: relation-

ship with proliferating cell nuclear antigen and cigarette smoking. Human Pathology 1997; 28: 23337.

6. Melhem MF, Law JC, Johnson JT i wsp.: Assessment of sensitivity and specifity of immuno- histochemical staining of p53 in lung and head and neck cancers. Am J Pathol 1995; 146: 1170-77.

7. Top B, Mooi WJ, Klaver SG i wsp.: Comparative analysis of p53 gene mutations and protein accumulation in human non-small-cell lung cancer. Int J Cancer 1995; 64: 83-91.

8. American Thoracic Society and European Respiratory Society. The Official Statement of Ad-hoc

220

J. Gawrychowski i wsp.

Committee of the Assembly on Clinical Problems (Jett J.R., Feins R., Silvestri G., Stover D., Spiro S., Travis W.): Pretreatment evaluation of non-small cell lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156(1): 320-32.

9. Sobin LH: The World Health Organization’s: Histological Classification of Lung Tumors: a comparison of the first and second editions. Cancer Detect Prev 1982; 5(4): 391-406.

10. Carbone DP, Mitsudomi T, Chiba I i wsp.: p53 immunostaining positivity is associated with reduced survival and is imperfectly correlated with gene mutations in resected non-small cell lung cancer. A preliminary report of LCSG 871. Chest 1994; 106: 377-81.

11. McLaren R, Kuzu I, Dunnill M i wsp.: The relation of p53 immunostaining to survival in carcinoma of the lung. Br J Cancer 1992; 66: 735-38.

12. Kawasaki M, Nakanishi Y, Kuwano K i wsp.: The utility of p53 immunostaining of transbronchial biopsy specimens of lung cancer: overexpression predicts poor prognosis and chemoresistance in advanced non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res 1997; 3: 1195-1200.

13. Fontanini G, Bigini D, Vignati S i wsp.: P53 expression in non small cell lung cancer: clinical and biological correlations. Anticancer Research 1993; 13: 737-42.

14. Ishida H, Irie K, Itoh T i wsp.: The prognostic significance of p53 and bcl-2 expression in lung adenocarcinoma and its correlation with Ki-67 growth fraction. Cancer 1997; 80(6): 1034-45.

15. Nishio M, Koshikawa T, Kuroishi T i wsp.: Prognostic significance of abnormal p53 accumulation in primary, resected non-small-cell lung cancers. J of Clin Oncol 1996; 14(2): 497- 502.

16. Jassem E: Rokownicze znaczenie mutacji i zaburzeń ekspresji genu p53 u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Nowotwory 1999; 49: 5559.

17. Passlick B, Izbicki JR, Haussinger K i wsp.: Immuno- histochemical detection of p53 protein is not associated with a poor prognosis in non-smallcell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 1205-11.

18. Fukuyama Y, Mitsudomi T, Sugio K i wsp.: Kras and p53 mutations are an independent unfavourable prognostic indicator in patients with nonsmall-cell lung cancer. Br Jour of Cancer 1997; 75(8): 1125-30.

19. Lavezzi AM, Santambrogio L, Bellaviti N i wsp.: Prognostic significance of different biomarkers in

non-small cell lung cancer. Oncol Rep 1999; 6: 81925.

20. Lee YC, Chang YL, Luh SP i wsp.: Significance of p53 and Rb protein expression in surgically treated non-small cell lung cancers. Ann Thorac Surg 1999; 68: 343-48.

21. Lee JS, Yoon A, Kalapurakal SK i wsp.: Expression of p53 oncoprotein in non-small-cell lung cancer: a favorable prognostic factor. J Clin Oncol 1995; 13: 1893-1903.

22. Sauter ER, Gwin JL, Mandel J i wsp.: P53 and disease progression in patients with non-small cell lung cancer. Surgical Oncology 1995; 4: 157-61.

23. Malara NM, Sgambato A, Granone P i wsp.: Biological characterization of central and peripheral primary non-small cell lung cancers (NSCLC).

Anticancer Res 1999; 19: 2249-52.

24. D’Amico TA, Massey M, Herndon JE i wsp.: A biologic risk model for stage I lung cancer; immunohistochemical analysis of 408 patients with the use of ten molecular markers. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 736-43.

25. Dobashi K, Sugio K, Osaki T i wsp.: Micrometastatic p53-positive cells in the lymph nodes of nonsmall-cell lung cancer: prognostic significance. J of Thor Cardiovasc Surg 1997; 114(3): 339-46.

26. Dalquen P, Sauter G, Torhorst J i wsp.: Nuclear p53 overexpression is an independent prognostic parameter in node negative non–small cell lung carcinoma. J Pathol 1996; 178: 53-58.

27. Levesque MA, Costa MD, Spratt EH i wsp.: Quantitative analysis of p53 protein in non-small cell lung cancer and its prognostic value. Int J Cancer 1998; 79: 494-501.

28. Morkve O, Halvorsen OJ, Skjaerven R i wsp.: Prognostic significance of p53 protein expression and DNA ploidyin surgically treated non-small cell lung carcinomas. Anticancer Res 1993; 13: 571-78.

29. Costa A, Silvestrini R, Mochen C i wsp.: P53 expression, DNA ploidy and s-phase cell fraction in operable locally advanced non-small-cell lung cancer. Br J of Cancer 1996; 73: 914-19.

30. Higashiyama M, Kodama K, Yokouchi H i wsp.: Immunohistochemical p53 protein status in nonsmall cell lung cancer is a promising indicator in determining in vitro chemosensitivity to some anticancer drugs. J of Surg Oncology 1998; 68: 19-24.

31. Rusch VW, Klimstra DS, Venkatraman ES i wsp.: Aberrant p53 expression predicts clinical resistance to cisplatin-based chemotherapy in locally advanced non-small cell lung cancer. Cancer Res 1995; 55: 5038-42.

Pracę nadesłano: 7.02.2003 r.

Adres autora: 41-800 Zabrze, ul. 3 Maja 13/15

KOMENTARZ / COMMENTARY Od wielu lat ukazują się prace dotyczące wartości ekspresji białka p53 w ocenie zaawan-

Studies concerning the expression of protein p53 in lung cancer staging have been published

Wartości rokownicze ekspresji białka p53 w komórkach niedrobnokomórkowych raków płuca

sowania raka płuc. Rozwój genetyki wniósł nowe elementy wyjaśniające uwarunkowania powstania nowotworów.

Autorzy pracy przeprowadzili analizę korelacji pomiędzy stanem pierwotnego zaawansowania choroby nowotworowej (wg oceny TNM), stopniem złośliwości raka, czynnikami rokowniczymi a ekspresją białka p53. Przyjętym aksjomatem w pracy jest wielokrotnie już udowadniane założenie, że zaburzenia w obrębie genu p53 pojawiają się już we wczesnych fazach rozwoju nowotworów, w tym i raku płuca.

Wyniki pracy zostały przedstawione przejrzyście w zebranych tabelach, które w czytelny sposób ukazują odpowiednie zależności upoważniające do sformułowania przedstawionych wniosków.

Przeprowadzona analiza materiału tkankowego pobranego do badań oraz wnioski natury statystycznej potwierdzają tezę o dużym znaczeniu rokowniczym ekspresji białka p53. Jednak samo przedstawienie problemu, jak i jego konfrontacja z cytowanymi pracami innych autorów, wprowadza nieco zamieszania językowego w niektórych pojęciach. Sądzę, że zmiana wielokrotnie powtarzanego określenia „ekspresja białka p53” czy „immunoreaktywność” na odpowiednio dodatni czy też ujemny odczyn na białko p53 w wielu przypadkach powinno ułatwić właściwą interpretację prezentowanego materiału.

Nieco powierzchownie opisano samą metodykę badań immunohistochemicznych, ma to bowiem duże znaczenie przy porównywaniu wyników kompatybilnych tematycznie prac.

Również brak ściślejszego odniesienia się do wartości rokowniczych ekspresji białka p53 u chorych, u których nie stwierdzano obecności przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych (NO). Do chwili obecnej jest to temat kontrowersyjny i nie do końca jednoznacznie oceniony. Ma to dość duże znaczenie przy aktualnie już niemal przyjętej powszechnie chemioterapii indukcyjnej w bardziej zaawansowanych stopniach złośliwościach rozwoju raka płuca.

Obecność nieprawidłowego białka p53 wiąże się nierozerwalnie z zaburzeniami mutacyjnymi genu p53, które to stwierdza się nawet do 60% przypadków obecności histologicznej raka niedrobnokomórkowego. Ponadto w coraz większej liczbie doniesień wykazywano różnicę w częstości i lokalizacji mutacji genu p53 w zależności od pochodzenia danej populacji. Toteż należy spojrzeć z uwagą na wyniki przedstawio-

221

for many years. Development of genetics introduced novell opinions, considering the cause of carcinogenesis.

The Authors of the study analyzed the correlation between primary staging (according to TNM), histological grading, prognostic factors and p53 protein expression in patients with Non-Small Cell Lung Cancer. Malfunctions in the p53 gene occur during the early stages of tumor development, which is an axiom fully accepted in the study.

Study results are clearly presented in tables, which readily demonstrates relationships constituting the basis for achieved conclusions.

Analysis of tissue material undertaken during the course of the study and statistical conclusions proved that p53 protein expression was a major prognostic factor. Nevertheless, the presentation of the problem and its confrontation with cited publications of other authors’ cause a bit of linguistic mass considering certain terms. I suppose that the substitution of respectively: positive or negative reaction for p53 protein instead of the often repeated term „p53 protein expression” or „immunoreactive”, in many cases would enable easier interpretation of presented material.

The methods of histochemical stainig are depicted fairly superficially. It may be crucial when comparing results of compatible studies.

Lack of precise reference towards prognostic values of p53 protein expression in patients where no metastatic local lymph node lesions were detected seems remarkable. Thus, it remains a controversial issue, non-equivocally assessed. It is of major importance for inductive chemotherapy, nowadays widely used during more advanced stages of lung cancer.

Presence of malformed p53 protein is closely connected with p53 gene mutations, which are detected in up to 60% of cases of Non Small Cell Lung Cancer. Presented, in a growing number of publications, is the difference in frequency and location of gene p53 depending upon the derivation of a given population. Thus, results of the presented study should be thoroughly observed and considered as reference values for studies conducted in local scientific centers.

Undoubtedly, the high value of the study is emphasized by the fact that the Authors proved that p53 protein expression during early stages of lung cancer is a major negative prognostic factor. Similar conclusions refer to low-differentiated types of lung cancer. Thus, further inve-

222

J. Gawrychowski i wsp.

nej pracy i interpretować je poniekąd jako swoisty odnośnik porównawczy dla podobnych badań prowadzonych w rodzimych ośrodkach naukowych.

Niewątpliwą zaletą pracy jest fakt udowodnienia przez Autorów korelacji pomiędzy obecnością ekspresji białka p53 wczesnego stadium rozwoju raka płuca a jego niekorzystnym czynnikiem rokowniczym w tej grupie chorych. Podobny wniosek odnosi się do niskozróżnicowanych postaci raka. Może to więc być przesłanką do rozszerzenia badań mających na celu określenie rzeczywistego stanu zaawansowania procesu nowotworowego.

Praca również wskazuje, że immunohistochemiczna analiza ekspresji białka p53 może być czynnikiem prognostycznym w kwalifikacji do optymalnego sposobu leczenia NSCLC, a jest przy tym jednocześnie tańsza od badań genetycznych mających podobną wartość oceny rokowniczej. W obecnej dobie wiążącej się z licznymi ograniczeniami ekonomicznymi nie jest to w naszych polskich realiach wartością, na którą nie możemy zwrócić uwagi.

Praca bardzo wartościowa jest opinią przede wszystkim lekarza praktyka, torakochirurga, dla którego najważniejszym elementem w przedstawianych pracach naukowych jest możliwość ich praktycznego zastosowania w codziennym rozwiązywaniu problemów natury medycznej.

Wiąże się to już nierozerwalnie z obraniem optymalnej drogi terapeutycznej. W przypadku raka płuca jest to wciąż, mimo wielu nakładów finansowych, droga trudna i wyboista. Dlatego

stigations assessing the real stage of the neoplastic disease should ensue.

The study also demonstrated that immunohistochemical analysis of p53 protein expression may be a prognostic qualification factor for optimal Non-Small Cell Lung Cancer treatment, being much cheaper than genetic investigations providing simillar prognostic values. Nowadays, considering the Polish reality of economical limitations it is something that should not be neglected.

The above-mentioned publication is very valuable. This is an opinion of a practicing thoracic surgeon, for whom the main gol of science is its usefulness in everyday clinical applications. It is closely connected with the choice of optimal therapeutical methods, which can undoubtedly be called „dire straits” of contemporary medicine. That is why each scientific initiative of such type should be supported, because the future of early neoplastic disease diagnosis can be found at the level of cytochemistry and genetics.

też każdą inicjatywę badawczą tego typu należy wspierać, bo przyszłość wczesnego wykrywania chorób nowotworowych i ich leczenia jest na poziomie cytochemii i rozwiązań genetycznych.

Prof. dr hab. Stanisław Jabłonka Em. Kierownik Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Lublinie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 2, 223–231

EKONOMICZNE NASTĘPSTWA MNOGICH OBRAŻEŃ CIAŁA THE ECONOMIC IMPACT FOLLOWING MULTIPLE INJURIES TO THE BODY

PIOTR GUZIK, LESZEK BRONGEL, WALDEMAR HŁADKI, JACEK FRIEDLEIN, JACEK LORKOWSKI Z Kliniki Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie (Department of Emergency Medicine and Multiple Injuries 2nd Chair of General Surgery, Medical College, Jagiellonian University in Cracow) Kierownik Katedry: prof. dr hab. D. Karcz

Celem pracy było wyliczenie realnych kosztów związanych z ciężkimi obrażeniami ciała i to zarówno kosztów bezpośrednich związanych z leczeniem tych chorych na oddziałach szpitalnych, jak i kosztów następstw urazów: odszkodowań ZUS za uszczerbek na zdrowiu, zwolnień lekarskich, zasiłków chorobowych, rent inwalidzkich i strat, które wynikają z tzw. produktu utraconego.

Materiał i metodyka. Badaniu poddano 866 chorych leczonych z powodu urazów w II Katedrze Chirurgii CM UJ w roku 2000. W roku tym z powodu ciężkich mnogich obrażeń ciała leczono 44 chorych w wieku od 13 do 86 lat. Do grupy tej zakwalifikowano chorych, którzy wg Liczbowej Skali Obrażeń (LSO) mieli 7 i wyżej punktów. Dla tych pacjentów wyliczono całkowity koszt leczenia, na który składały się koszty bezpośrednie i pośrednie leczenia. Koszty leczenia szpitalnego wyliczono na podstawie cen za zabieg chirurgiczny, znieczulenie, postępowanie pielęgnacyjne, badania diagnostyczne oraz doby hospitalizacji na Oddziale Urazowym i Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej ustalone przez Szpital Uniwersytecki w roku 2000, a także na podstawie cen leków, preparatów krwiopochodnych.

Do kosztów pośrednich zaliczono zasiłki chorobowe, jednorazowe odszkodowania za stopień powypadkowego uszczerbku na zdrowiu wypłacane chorym po zakończeniu leczenia przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych lub Kasę Rolniczych Ubezpieczeń Społecznych, renty inwalidzkie oraz nie wypracowany produkt krajowy przez chorych czynnych zawodowo w okresie niezdolności do pracy.

Wyniki. Wykazano, że koszty bezpośrednie wynosiły zaledwie 1,54% całkowitych kosztów poniesionych przez państwo z powodu urazów.

Wniosek. Bezpośrednie koszty leczenia, choć znaczne, stanowią tylko niewielki odsetek (1,54%) całkowitych kosztów leczenia.

Słowa kluczowe: mnogie obrażenia ciała, koszty urazów, Skala Ciężkości Obrażeń Aim of the study was to determine feasible costs following severe multiple injuries, including both direct costs related to hospitalization treatment, as well as trauma consequence costs, such as ZUS compensations due to health loss, sick leaves and benefits, disability pensions and the so-called lost product.

Material and methods. The study group comprised 866 patients treated due too injuries, at the 2nd Chair of Surgery, Medical College, Jagiellonian University, in 2000. Out of these patients we selected a subgroup comprising 44 patients, aged between 13-86 years treated because of severe multiple injuries.

All patients qualified to this group had injuries that exceeded 7 points, according to the Number Trauma Scale. Total injury treatment costs, included direct and indirect costs. Hospitalization costs (direct) included the cost of surgery, anaesthesia, nursing care, diagnostic examinations, medications, blood preparations and hospitalization at the Department of Trauma and Intensive Care, determined by the University Hospital in 2000. Indirect costs comprised sick benefits, single compensations for the degree of health loss paid to the sick by National Insurance Companies after completing treatment, disabled pensions and non-worked out products by professionally active people during the period of their inability to work.

224

P. Guzik i wsp.

Results. Calculations were based upon the mean salary in the country and national product per one working person, according to latest Annual Statistics. Thus, the direct cost constituted 1.54% of the total cost covered by the government due too injuries.

Conclusion. The direct cost of treatment, although significant comprises only 1.54% of all treatment costs. The formation of an integrated life-saving system and highly specialized centers dealing with trauma could markedly contribute to the decrease in mortality and disability rates thus, decreasing considerably indirect costs of trauma.

Key words: multiple injuries, costs of trauma, Injury Severity Scale

Od początku XX wieku obserwuje się gwałtowny postęp techniki. Jednocześnie wraz z nim zauważa się również gwałtownie wzrastającą częstość urazów, a także zwiększenie ich ciężkości. Jest to zarówno wynikiem zmian w mechanizmie zadawania urazu, siły urazu, ale również możliwościami technicznymi szpitali w zakresie leczenia urazów. W obecnych czasach leczenie obrażeń, jeszcze kilka lat temu uważanych za śmiertelne, stało się możliwe.

Poznanie dokładnego mechanizmu zmian patofizjologicznych, zachodzących w organizmie ludzkim po urazie, pozwala na wczesne zapobieganie tym zmianom, a tym samym zwiększa skuteczność leczenia i przeżywalność pacjentów z ciężkimi obrażeniami ciała.

W Polsce wśród ludności w wieku 1-44 lat urazowość jest zasadniczą przyczyną zgonów, wyprzedzającą schorzenia układu krążenia i nowotwory (1). Z badań Czyżewskiego i Wencla, prowadzonych w ramach programu resortowego MZ-XV, a także prac Lipińskiego, wynika że w Polsce w ciągu roku różnego rodzaju obrażeń doznaje od 3,5 do 4 mln osób, z powodów urazów hospitalizuje się ok. 350 tys. osób i ok. 32 tys. osób rocznie umiera z powodów następstw urazów ciała, a ok. 90 tys. zostaje kalekami (2, 3, 4). Wskaźnik umieralności z powodu urazów wynosi 75/100 tys./rok, a więc przekracza o ponad połowę umieralność z powodu urazu w krajach zachodnich (5-11). Liczby te wciąż stanowią o niepokoju specjalistów zajmujących się tym problemem, a podejmowane próby zmniejszenia ich wartości dają wymierne efekty. W dużej mierze związane jest to z brakiem nakładów finansowych ze strony państwa na rozwój ratownictwa, oddziałów ratunkowych i ośrodków urazowych. System ten doskonale funkcjonujący i spełniający swe zadania w krajach zachodnich (o czym świadczą przytoczone wcześniej liczby) wciąż pozostaje w naszym kraju w sferze powoli realizowanych planów, gdzie od ponad 6 lat wdroże-

Since the beginning of the 20th century rapid progress in the development of technology has been observed. Concomitantly with the above-mentioned progress there has been noted an increase in the amount of injuries, as well as their severity. This can be explained by two factors: alterations in the mechanisms of trauma infliction, and technical hospital possibilities in the treatment of trauma. Management of trauma that was assessed, several years ago as fatal, is nowadays possible. The knowledge of detailed mechanism of posttraumatic pathological changes occurring in the human body enables early prevention of these pathologies, increasing at the same time the efficacy of posttraumatic treatment and the survival rate.

In Poland, amongst the population, aged between 1-44 years, trauma is the main cause of mortality, leaving behind diseases of cardiovascular system and cancer (1). Studies undertaken by Czyżewski and Wencel, included in the departmental programme MZ-XV, as well as studies by Lipiński and co-workers, whose results have been comparable demonstrated that each year in Poland, 3.5-4 million people are affected by various types of trauma (2, 3, 4). Nearly 350 thousand patients are hospitalized, while 32 thousand die, as a consequence of injuries and about 90 thousand become disabled. The mortality rate caused by trauma amounted to 75/100 000/year exceeding by more than 50% the posttraumatic mortality rate in developed countries (5-11). These figures demonstrate the gravity of the problem, especially considering specialists dealing with trauma. Thus far, all attempts in reduction have given unsatisfactory effects. This, being related, too a large extent, with the insufficient financial assignment for the development of life-saving medicine, first aid services, rescue teams and trauma centers. Such structures perfectly functioning (expressed by figures abo-

Ekonomiczne następstwa mnogich obrażeń ciała

nie ustawy o ratownictwie wciąż jest odsuwane w czasie (12). A przecież należałoby zastanowić się nad realnymi korzyściami, także finansowymi, stworzenia takiego systemu. Oczywiście, wymaga to doraźnie znacznych nakładów finansowych, lecz statystyka pokazuje, że w chwili obecnej państwo traci znacznie więcej pieniędzy na skutek kosztów następstw tych urazów.

Celem pracy było wyliczenie realnych kosztów związanych z ciężkimi obrażeniami ciała i to zarówno kosztów bezpośrednich związanych z leczeniem tych chorych na oddziałach szpitalnych, jak i kosztów następstw urazów: odszkodowań ZUS za uszczerbek na zdrowiu, zwolnień lekarskich, zasiłków chorobowych, rent inwalidzkich i strat, które wynikają z tzw. produktu utraconego.

225

ve) in western countries remain a dream in our country, where for the past 6 years law considering first aid service has been continually postponed, despite benefits that the creation of such a system might bring, including financial (12). Apparently, it requires greater financial support, although statistical data demonstrates that today, the government spends more money compensating trauma consequence costs.

The aim of this study was to determine feasible costs of dealing with severe injuries, including the direct cost related to the treatment of traumatic surgical ward casualties, as well as trauma consequence costs. The latter include paying by ZUS compensations for health loss, sick leaves, sick benefits, disability pensions, as well as the cost of the so-called lost product.

MATERIAŁ I METODYKA Materiał obejmował 866 chorych leczonych z powodu urazów w II Katedrze Chirurgii CM UJ w roku 2000. W roku tym z powodu ciężkich mnogich obrażeń ciała leczono 44 chorych w wieku od 13 do 86 lat. Do grupy tej zakwalifikowano chorych, którzy wg Liczbowej Skali Obrażeń (LSO) mieli 7 i więcej punktów (1316). Wszyscy ci chorzy trafili do kliniki w ramach ostrego dyżuru, w krótkim okresie po urazie. Dorosła populacja tego regionu liczy 850 208 mieszkańców (17). Okres dwóch lat od wypadku przyjęto jako wystarczający do zakończenia czasowych świadczeń społecznych w postaci zwolnień chorobowych oraz rent rehabilitacyjnych.

Koszty leczenia szpitalnego wyliczono na podstawie cen za wykonany zabieg chirurgiczny, znieczulenie, postępowanie pielęgnacyjne, badania diagnostyczne oraz doby hospitalizacji na Oddziale Urazowym i Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej ustalone przez Szpital Uniwersytecki w roku 2000, a także na podstawie cen leków, preparatów krwiopochodnych.

Kontrakty zawarte z Małopolską Kasą Chorych przez Szpital Uniwersytecki na leczenie chorych urazowych na rok 2000 przewidywały 2800 zł za pobyt na oddziale powyżej 3 dni i 800 zł za pobyt poniżej 3 dni.

Do kosztów pośrednich zaliczono zasiłki chorobowe, jednorazowe odszkodowania za stopień powypadkowego uszczerbku na zdrowiu wypłacane chorym po zakończeniu leczenia przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych lub

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 866 patients treated due too injuries, at the 2nd Chair of Surgery, Medical College, Jagiellonian University, in 2000. Out of above-mentioned, a group of 44 patients, aged between 13-86 years underwent treatment due to severe multiple injuries. All patients qualified to the above-mentioned group had injuries, based upon the Number Trauma Scale, of 7 and more scores and were brought to the ER and admitted to the Surgical Department of the University Hospital within a short period after injury (13-16). The adult population in this region comprises 850 208 inhabitants (17). Two years was considered as necessary for the completion of temporary compensations, sick leaves and rehabilitation pensions.

Costs of hospitalization, included the cost of surgery, anaesthesia, nursing care, diagnostic examinations, medications, blood preparations, as well as hospitalization at the Department of Trauma and Intensive Care, determined by the University Hospital in 2000.

Contracts signed by the University Hospital with the National Insurance Company „Małopolska Kasa Chorych” for the treatment of trauma patients in 2000, planned too assign 2800 PLN for a hospitalization exceeding three days and 800 PLN for one less than three days.

Indirect costs, included sick benefits, single compensations for the grade of health loss paid to the sick by National Insurance Companies

226

P. Guzik i wsp.

Kasę Rolniczych Ubezpieczeń Społecznych, renty inwalidzkie oraz nie wypracowany produkt krajowy przez chorych czynnych zawodowo w okresie niezdolności do pracy. Oparto się tu na wysokości średnich zarobków w kraju oraz wysokości produktu krajowego na jedną zatrudnioną osobę wg najnowszego Rocznika Statystycznego (17). Każdy zatrudniony wypracowuje dziennie dla państwa 121,22 zł, więc jeżeli przebywa na zwolnieniu lekarskim lub przechodzi na rentę, straty państwa stają się znaczące. Pozostałe dane ustalono na podstawie przepisów prawnych ZUS i KRUS, dotyczących wysokości świadczeń chorobowych, jednorazowych odszkodowań powypadkowych i wysokości średnich rent inwalidzkich (18, 19, 20). Do kosztów pośrednich nie wliczono odszkodowań powypadkowych wypłacanych przez liczne w kraju towarzystwa ubezpieczeniowe ze względu na to, że dodatkowe ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków są ubezpieczeniami dobrowolnymi, często zawieranymi przez zakłady pracy jako ubezpieczenia zbiorowe. Zazwyczaj też są one znacznie niższe od odszkodowań wypłacanych przez ZUS. Większość towarzystw ubezpieczeniowych to spółki prywatne i wypłacane przez nie odszkodowania nie obciążają budżetu państwa i regionalnych kas chorych.

WYNIKI Analizie i badaniu poddano 866 chorych leczonych z powodu urazów i wyodrębniono grupę z ciężkimi obrażeniami ciała (LSO³ 7) - 44 (5,12%) chorych. Wiek tych chorych wahał się w granicach 13-86 lat (średnio 50,34 lat). Wśród chorych było 26 mężczyzn i 18 kobiet. Średnia wartość LSO wynosiła 10,3.

Do największej liczby obrażeń doszło w wyniku potrącenia przez samochód – 12 poszkodowanych, wypadku komunikacyjnego (kierowca pojazdu lub pasażer) – 11 chorych, upadku – 7 chorych, agresji (ciężkie pobicia i ugodzenia nożem) – 5 chorych, przygniecenia przez wóz – 2 chorych, wybuchu – 1 chory. Sześciu chorych przeniesiono z kliniki neurotraumatologii, gdzie wcześniej byli operowani z powodu urazu głowy. Wszyscy doznali urazów w wyniku wypadku komunikacyjnego (kierowca lub potrącony przez samochód) (ryc. 1).

W chwili urazu 9 (20,45%) osób było pod wpływem alkoholu (tylko mężczyźni w wieku przed i produkcyjnym). Miejsce obrażeń ciała

after completing treatment, disabled pensions, as well as non-worked out country product by professionally active people during the period of their inability to work. Calculations were based upon the mean salary in the country and national product per one working person, according to latest Annual Statistics (17). Each worker laboured 121,22 PLN annually, thus, when on sick leave or disability pension, the government lost considerable amounts of money. Remaining data was denoted on the basis of ZUS and KRUS laws concerning the height of social pensions, single posttraumatic compensations and mean disability pensions (18, 19, 20). Indirect costs did not include posttraumatic compensations paid by various private insurance companies, since additional accident insurance is voluntary, frequently contracted by firms as collective insurance. These are usually much lower, in comparison to compensations obtained from the National Insurance Company – ZUS. The majority of Insurance Associations are private companies and their compensations do not burden the national budget, as well as national regional insurance companies.

RESULTS Analysis comprised a group of 866 patients treated due to trauma, out of which a subgroup of 44 patients (5.12%) with severe injuries (LSO³ 7) was distinguished. Patient age ranged between 13-86 years (mean age: 50.34 years). The studied subgroup comprised 26 male and 18 female subjects. Mean LSO was 10.3.

Ryc. 1. Mechanizm urazu Fig. 1. Mechanism of injury

Ekonomiczne następstwa mnogich obrażeń ciała

w obrażeniach izolowanych i mnogich przedstawiono w tab. 1.

227

Prevailing injuries were as follows: hit by a car – 12, motor accident (driver or passenger)

Tabela 1. Miejsca obrażeń ciała Table 1. Localization of injuries Liczba chorych / Number of patients Głowa / head 2 Kl. piersiowa / thorax 2 Brzuch / abdomen 1 Kręg szyjny / cervical vertebrae 1 Kończyna dolna / lower limb 2 Obrażenia izolowane / Isolated injures

Mnogie obrażenia ciała / Multiple injuries głowa + brzuch / head + abdomen głowa + kończyna dolna / head + lower limb głowa + kończyna górna / head + upper limb głowa +kl. piersiowa / head + thorax głowa + miednica / tead + pelvis kl. piersiowa + brzuch / thorax + abdomen kl. piersiowa + kończyna górna / thorax + upper limb głowa + kl. piersiowa + brzuch / head + thorax + abdomen obrażenia 3 i 4 okolic ciała / injuries to 3 and 4 areas of the body

W badanej grupie zmarło 17 (38,64%) osób (12 mężczyzn i 5 kobiet). Pięć osób zmarło przed upływem pierwszej doby, 2 osoby pomiędzy 1-3 dobą, natomiast 10 osób zmarło po upływie 3 dni. Dwanaście osób w chwili śmierci nie przekroczyło wieku 50 lat. Średnia wieku dla grupy zmarłych z powodu mnogich obrażeń ciała wynosiła 47,06 lat. Stwierdzono, iż liczba utraconych lat wynosiła 438.

W wieku przed i produkcyjnym było 30 (68,18%) chorych, a w wieku poprodukcyjnym 14 (31,82%) (ryc. 2).

Bezpośrednie koszty leczenia wyliczone na podstawie własnych obliczeń wyniosły 231 459,88 zł i wahały się pomiędzy 500 a 16 785,47 zł. Średnia kwota kosztów bezpośrednich wyniosła więc 5 260,45 zł. Koszty wyliczone wg kontraktów zawartych z Małopolską Kasą Chorych wyniosły 108 400 zł. Deficyt, który musiał dopłacić szpital do leczenia tych pacjentów wyniósł 123 059,88 zł. Wynika stąd, że realne bezpośrednie koszty leczenia pacjentów przekroczyły o 113,52% sumę, którą kasy chorych przeznaczyły na leczenie tych chorych.

Suma kosztów pośrednich wyniosła 14 847 316,15 zł, a średnia kwota kosztów pośrednich w przeliczeniu na jednego pacjenta w tej grupie chorych wyniosła 337 439 zł. Tak więc koszty bezpośrednie stanowiły zaledwie 1,54% całkowitych kosztów poniesionych przez państwo z powodu leczenia urazów (ryc. 3).

Biorąc pod uwagę fakt, że II Katedra Chirurgii CM UJ pełni 64 ostre dyżury rocznie i

Liczba chorych / Number of patients 2 7 1 2 1 2 1 2 17

– 11, falls – 7, criminal act (severe beating or knife stabbing) – 5, crushed by a cart – 2, explosion –1. Six patients were transferred to the Department of Neurotraumatology, University Hospital, where they underwent surgery due to head trauma. In all cases trauma resulted from road accidents (driver or hit pedestrian) (fig. 1). At the moment of the accident 9 (20.45) subjects were under the influence of alcohol (males of the pre- or productive age).

Table 1 presented the localization of trauma. In the studied group 17 patients (38.64%) (2 males, 5 females) died. Five subjects died within 24 hours, 2 – between 1-3 days, 10 – after 3 days. Twelve patients at the moment of death were under the age of 50 years. Mean dece-

Ryc. 2. Wiek pacjentów Fig. 2. Patient age

228

P. Guzik i wsp.

Ryc. 3. Koszty leczenia obrażeń ciała Fig. 3. Injury treatment costs

zakładając, że w ramach ostrych dyżurów pełnionych przez inne jednostki służby zdrowia leczone są podobne ciężkie obrażenia ciała można przyjąć, że liczba podobnych obrażeń w tym regionie, wymagających leczenia specjalistycznego, wynosi w przybliżeniu 250 rocznie, co daje współczynnik zachorowalności rzędu 29,40/100 tys./rok. Koszta całkowite związane z ich leczeniem sięgnęłyby więc 85 798 234,76 zł, w tym na koszty bezpośrednie przypadłoby 1 317 006,72 zł, a na koszta pośrednie 84 481 228,04 zł.

OMÓWIENIE Analizując otrzymane wyniki można jasno sprecyzować twierdzenie, że tak naprawdę to nie koszty leczenia szpitalnego pacjentów po urazach wielonarządowych stanowią problem, bo choć z wyliczeń autorów wynika, że stanowią one niebagatelną sumę 1 317 006,72 zł rocznie, to są zaledwie tylko czubkiem góry lodowej i sięgają tylko 1,54% całkowitego kosztu urazu. Pozostała część przypada na koszty pośrednie, które zależą od długości i skuteczności prowadzonego leczenia szpitalnego. Im leczenie jest krótsze i daje lepsze wyniki (mniejsza śmiertelność i mniejszy stopień kalectwa), tym mniejsze koszty pośrednie. I tak zgodnie z twierdzeniem Michaelsa można powiedzieć, że mimo iż leczenie chorych urazowych jest drogie, to jednak jest ono nieporównywalnie tańsze od kosztów pośrednich leczenia ponoszonych przez społeczeństwo w przypadkach zbędnego przedłużania się leczenia lub jego niepowodzenia, co skutkuje rentą lub inwalidztwem i wiąże się z brakiem powrotu chorego do uprzednio wykonywanej pracy (21, 22). Nie

ased patient age amounted to 47.06 years. The number of lost life years in this group amounted to 438.

Thirty patients (68.18%) comprised the preand productive age, while 14 (31.82%)- postproductive age.

Direct treatment costs based upon own calculations amounted to 231 459,88 PLN, ranging between 500 PLN and 16 785,47 PLN. Mean direct cost amounted to 5269,45 PLN. The cost calculated by the National Insurance Company was 108 400 PLN. Thus, the deficit that had to be covered by the hospital amounted to 123 059,88 PLN. It is easy to notice that the feasible direct cost of treatment of these patients exceeded the sum of the money that the National Insurance Company assigned for the treatment of these patients by 113.52%.

The indirect cost amounted to 14 847 316,15 PLN, mean cost per one patient in this group was 337 439 PLN. Thus, the direct cost constituted 1.54% of the total cost covered by the government due to trauma (fig. 3).

Considering the fact that the 2nd Chair of Surgery, University Hospital has 64 emergency services annually, and that other medical centers treat similar cases of severe multiple injuries, as well, one can assume that the number of severe injuries requiring specialistic treatment in this region of our country amounted to 250 cases annually. Thus, the mortality rate coefficient was 29.40/100 thousand/year. The total severe injury treatment cost would amount to 85 798 234,76 PLN, including the direct cost of 1 317 006,72 PLN, and indirect cost of 84 481 228,04 PLN. DISCUSSION Our study results demonstrated that the hospital treatment cost of patients with multiple injuries only constituted 1.54% of the total cost of trauma. One must not forget that the cost was very high amounting too a sum of 1 317 006,72 PLN annually. The remaining part comprises indirect costs, which depend on the duration and efficacy of hospital treatment.

The shorter and more effective the treatment (decreased mortality and lower degree of disability) the lower the indirect costs. Although the cost of treatment of traumatic patients is very high, it is still incomparably low, in comparison too indirect costs of treatment covered

Ekonomiczne następstwa mnogich obrażeń ciała

można więc nie zauważyć, że zwiększenie nakładu finansowego na koszty bezpośrednie, tj. koszty leczenia pacjentów w szpitalach, a także stworzenie specjalistycznych ośrodków zajmujących się wysoce specjalistycznym leczeniem ofiar wypadków, znacznie przyczyniłoby się do zmniejszenia całkowitych kosztów urazów. Wynika stąd jednoznacznie, że pomysł kompleksowego leczenia specjalistycznego, wymagającego stworzenia zintegrowanego systemu ratownictwa połączonego z tworzeniem specjalistycznych ośrodków urazowych (trauma center), który pozwoliłby na skrócenie czasu całkowitego leczenia i poprawę jego wyników jest absolutnie ekonomicznie uzasadniony (23).

229

by the society in cases of unnecessarily prolonged treatment. One cannot forget about its inefficacy leading towards inability of resuming work by the patient and necessity of obtaining a disability pension (21, 22). It cannot remain unnoticed that an increase in the amount of money designated by the government on direct costs, including the cost of hospital treatment and formation of specialistic centres providing highly qualified treatment of accident casualties could contribute to the decrease in the total cost of dealing with trauma. Therefore, the idea of comprehensive specialistic treatment requiring special trauma centres, which would shorten the time of total treatment and improve its results seems economically warranted (23).

WNIOSKI 1. Mnogie obrażenia ciała stanowią istotny problem społeczny – zachorowalność wynosi 29,4/100 tys./rok, a śmiertelność w tej grupie sięga prawie 40 procent.

2. Nieprawidłowo leczone obrażenia często prowadzą do zbędnej śmierci lub większego uszczerbku na zdrowiu.

3. Bezpośrednie koszty leczenia, choć znaczne, stanowią tylko niewielki odsetek (1,54%) całkowitych kosztów leczenia.

4. Stworzenie zintegrowanego systemu ratownictwa medycznego, oraz wysoko specjalistycznych ośrodków zajmujących się leczeniem urazów, przyczyniłoby się do zmniejszenia śmiertelności wśród tej grupy chorych, a także zmniejszyłoby wielkość kalectwa, obniżając pośrednie koszty leczenia urazów.

CONCLUSIONS 1. Multiple injuries constitute a considerable social problem – the morbidity rate amounting to 29.4/100 000 year and mortality rate to nearly 40%.

2. Inappropriate treatment frequently leads towards unnecessary death or higher grade of health loss.

3. Direct costs of treatment, although high, constitute only a small part (1.54%) of total treatment costs.

4. Formation of an integrated life-saving system and highly specialised centres dealing with trauma could markedly contribute to a decrease in mortality and disability rates, decreasing considerably indirect trauma costs.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Mlekodaj S, Kolb P, Piasecki Z i wsp.: Wpływ następstw wypadków na kształtowanie się sytuacji zdrowotnej społeczeństwa polskiego. Pol Przegl Chir 1995; 67: 267-75.

2. Czyżewski K, Wencel T: Program resortowy MZXV. 3. Lipiński J (red): Program zwalczania skutków ciężki mnogich obrażeń ciała. MZiOS, Warszawa 1997.

4. Lipiński J, Lasek J, Gwoździewicz J i wsp.: Przydatność skali ISS (Injury Severity Score) w ocenie ciężkości stanu chorych z mnogimi obrażeniami ciała. Materiały naukowe LII Zjazdu Chirurgów Polskich, Gdańsk 19-21 września 1985 r; 209 – 13, PZWL, Warszawa 1987.

5. Anderson ID, Woodford M, de Dombal FT i wsp.: Retrospective study of 1000 deaths from injury in England and Wales. BMJ 1988; 296: 1305-08.

6. MacKenzie EJ, Morris JA, Smith GS i wsp.: Acute hospital costs of trauma in the United States: implications for regionalized systems of care. J Trauma 1990; 30(9): 1096-1101.

7. MacKenzie EJ, Shapiro S, Siegel JH: The economic impact of traumatic injuries. JAMA 1988; 260(22): 3290-96.

8. Harlan LC, Harlan WR, Parsons PE: The economic impact of injuries: a major source of medical costs. Am J Public Health 1990; 80(4): 453-59.

9. Świontkowski MF, Chapman JR: Cost and effectiveness issues in care of injuried patients. Clin Orthop Related Res 1995; 318(8): 17-24.

10. Cogbill TH, Steenlage ES, Landercasper J i wsp.: Death and disability from agricultural injuries in Wisconsin: a 12-year experience with 739 patients J Trauma 1991; 31(12): 1632-37.

230

P. Guzik i wsp.

11. Van Beeck EF, van Roijen L, Mackenbach JP: Medical costs and economic production losses due to injuries in the Netherlands. J Trauma 1997; 42(6): 1116-23.

12. Ustawa o państwowym ratownictwie medycznym 2001, MZiOS. 13. Brongel L: Urazowy wskaźnik ryzyka (UWR) jako nowa miara zagrożenia ofiary wypadku w zależności od wieku i ciężkości obrażeń. Rozprawa habilitacyjna. CM UJ Kraków 1997.

14. Brongel L: Własna modyfikacja skali punktowej AIS i wskaźnika ciężkości obrażeń ISS: Liczbowa Skala Obrażeń (LSO). Pol Przegl Chir 1988; 60: 98693.

15. Brongel L, Gedliczka O: Obrażenia ciała w badaniu prospektywnym II. Epidemiologia urazów. Pol Przegl Chir 1993; 65(6): 559-69.

16. Brongel L, Gedliczka O: Obrażenia ciała w badaniu prospektywnym IV. Uszkodzenia pojedyncze i mnogie. Pol Przegl Chir 1994; 66(2): 151-59.

17. Główny Urząd Statystyczny, Rocznik Statystyczny 2000. Warszawa 2001.

18. Dziennik Urzędowy Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej, Tabela norm ustalania trwałego inwalidztwa wypadkowego. Warszawa 25 lutego 1975 r.

19. Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Przepisy ZUS, Warszawa 2002.

20. Ustawa o zabezpieczeniu społecznym rolników z dnia 20 grudnia 1990 r. Dziennik Ustaw nr 71 poz.

342 z 1993 r.

21. Michaels AJ, Michaels CE, Smith JS i wsp.: Outcome from injury: general health, work status and satisfaction 12 months after Trauma. J Trauma 2000; 48(5): 841-48.

22. Morris JA jr, Sanchez AA, Bass SM i wsp.: Trauma patients return to productivity. J. Trauma 1991; 31(6): 827-34.

23. Bass RR, Gainer SP, Carlini AR: Update on Trauma System Development in the US. J Trauma 1999; 47(3) Suppl.: 15-21.

Pracę nadesłano: 12.06.2003 r.

Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

KOMENTARZ / COMMENTARY Pracę przeczytałem z dużym zainteresowaniem. Przedstawiono w niej koszty leczenia szpitalnego pacjentów po urazach wielonarządowych oraz szacunkowe koszty późnych następstw takich urazów. Trudno jest zresztą porównywać koszty leczenia szpitalnego, z reguły krótkotrwałego (ale wymagającego w tym okresie znacznych nakładów), z kosztami związanymi z zaistniałą niepełnoprawnością, które chociaż nie są wysokie w jednostce czasu, to rozłożone są na długi okres, często nawet na wiele lat, w sumie stanowią olbrzymie obciążenie dla budżetu państwa oraz społeczeństwa.

Słuszne są więc obserwacje Autorów wskazujące na celowość zintensyfikowania nakładów na leczenie we wczesnym okresie pourazowym – wraz z kompleksową rehabilitacją, co wpływa na zmniejszenie stopnia niepełnosprawności lub jej uniknięcie, a tym samym zmniejszenie nakładów na odszkodowania, zasiłki chorobowe, renty. Jest to uzasadnione zarówno z leczniczego, humanitarnego, jak również ekonomicznego punktu widzenia. Takie szacunki ekonomiczne były podstawą wdrożenia w Polsce, podobnie jak w innych krajach europejskich, działań rehabilitacyjnych w ramach prewencji przedrentowej. Działania te przynoszą wymierne ko-

I have read the above-mentioned study with great interest. Analysis compares costs of hospital management of patients following multifocal trauma with estimated late consequence costs of this type of trauma. However, the comparability of the mentioned figures could rise some concern, the general conclusion is striking.

Hospital management expenses are relatively high and generated during a short term, whereas long-lasting disability results in overall high social costs, and markedly encumbers the state budget.

I agree with the Authors’ opinion that enhancement of expenditures for early posttraumatic management (including multi-branch rehabilitation) is appropriate, resulting in a decrease or avoidance of disability. The economical effect consists in a decrease of expenses related to necessary subsidies and disability pensions. The mentioned statement is medically and economically justified. Such estimations created prerequisites for the introduction of disability prevention in European countries, including Poland. The disability prevention program demonstrated its usefulness by a decrease in the number of disabled pensioners, as well as decrease of disability related unemployment.

Ekonomiczne następstwa mnogich obrażeń ciała

rzyści ekonomiczne poprzez ograniczenie liczby osób rezygnujących z pracy zawodowej, przechodzących na renty inwalidzkie.

Wniosek o stworzenie zintegrowanego systemu ratownictwa medycznego oraz specjalistycznych ośrodków urazowych jest jak najbardziej uzasadniony, wznawiany zresztą od wielu lat, ale realizacja jego w pełnym wymiarze w obecnej, trudnej sytuacji finansowej państwa jest mało prawdopodobna.

231

The Authors’ proposition of an integrated medical rescue system seems strongly warranted. The project of such a system has been recently considered, although a satisfying realization of the idea seems unlikely, considering the aspect of depression of the national economy.

Prof. dr hab. Jerzy Kiwerski Kierownik Katedry i Kliniki Rehabilitacji AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 2, 232–235

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

PRZEPUKLINA SPIGLA SPIGELIAN HERNIA

MICHAŁ KUFEL, ANDRZEJ CHROŚCICKI, PAWEŁ TERLECKI Z Oddziału Chirurgicznego Okręgowego Szpitala Kolejowego w Lublinie (Department of Surgery, General District Hospital in Lublin) Ordynator: dr n. med. A. Chrościcki

Przepuklina Spigla należy do rzadkich przepuklin brzusznych. Diagnostyka jest trudna ze względu na niespecyficzny obraz kliniczny. W przypadku trudności diagnostycznych bardzo pomocna jest ultrasonografia ściany jamy brzusznej. Leczenie chirurgiczne, włącznie z beznapięciową metodą z zastosowaniem siatki z tworzywa sztucznego umieszczonej przedotrzewnowo, daje dobre wyniki. W pracy prezentujemy cztery przypadki przepukliny Spigla.

Słowa kluczowe: przepuklina Spigla, leczenie operacyjne przepuklin, operacje przepuklin techniką beznapięciową Spigelian hernia is an uncommon hernia of the abdominal wall. Its diagnosis is difficult due to nonspecific clinical findings. In case of diagnostic difficulties, ultrasonography of the abdominal wall is very helpful. Surgical treatment, including „tension-free” repair using a prosthetic mesh placed preperitoneally, proves to be effective. We herein report four cases of Spigelian hernia.

Key words: Spigelian hernia, hernia-operative treatment, tension-free hernia repair

Przepuklina Spigla, inaczej przepuklina kresy półksiężycowatej lub przepuklina boczna brzucha, pochodzi od nazwiska flamandzkiego anatoma, Adriana van der Spieghla, który jako pierwszy opisał kresę półksiężycowatą. Przepuklina ta powstaje między tą kresą (wyznaczoną przez przejście brzuśca mięśnia poprzecznego brzucha w jego rozcięgno) a bocznym brzegiem mięśnia prostego – jest to tzw. powięź Spigla – i lokalizuje się najczęściej na wysokości między kolcem biodrowym przednim górnym a pępkiem. Obszar ten po wewnętrznej stronie ściany jamy brzusznej odpowiada okolicy skrzyżowania kresy półksiężycowatej z kresą łukowatą. Przepuklina ta częściej występuje u kobiet, zwłaszcza otyłych, około 50 r.ż., obciążonych cukrzycą i innymi czynnikami osłabiającymi ścianę jamy brzusznej i zwiększającymi ciśnienie wewnątrzbrzuszne (urazy,

Spigelian hernia is also called a semilunar line hernia, or lateral abdominal hernia. Its name is derived from a flemish anatomistAdrian van der Spieghl, who was the first to mention the presence of a semilunar line. The area between the transverse abdominal muscle-aponeurosis (semilunar line), and lateral edge of the rectus muscle is called Spigelian fascia. Spigelian hernias usually develop at the level between the anterior superior iliac spine and naval. The above-mentioned area, considering the internal abdominal wall corresponds to the cross-over between the semilunar and arcuate lines. Spigelian hernias occur more often in obese female, 50-year old patients.

Etiological factors responsible for hernia occurrence also include: attenuated abdominal wall due to trauma, aging, obesity, increased intraabdominal pressure due to pregnancy and asci-

233

Przepuklina Spigla

starzenie się organizmu, ciąża, wodobrzusze)(14). Rozpoznanie stawiane jest na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego oraz ultrasonograficznego (5, 6).

tes, as well as diabetes and pulmonary emphysema (1-4). The diagnosis is based on proper subjective and physical examination. The highresolution real-time sonography can be very usefull (5, 6).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Na Oddziale Chirurgicznym Okręgowego Szpitala Kolejowego w Lublinie w ciągu ostatnich 2 lat hospitalizowano czterech chorych z rozpoznaniem przepukliny Spigla: dwóch mężczyzn i dwie kobiety w wieku od 33 do 79 lat.

W 2 przypadkach przepuklinę stwierdzono po stronie prawej, w 2 po stronie lewej. Wszyscy pacjenci podawali podobne dolegliwości: obecność uwypuklenia bocznie od brzegu mięśnia prostego, okresowy dyskomfort i ból w okolicy guzka wzmagający się przy wysiłku fizycznym i w pozycji stojącej. Tylko jeden chory był skierowany (przez zatrudnionego na oddziale chirurga) do szpitala z właściwym rozpoznaniem, u pozostałych trzech rozpoznano przepuklinę pachwinową. Rozpoznanie przepukliny Spigla postawiono w szpitalu przed operacją na podstawie wywiadu, badania fizykalnego oraz badania ultrasonograficznego. Wszystkich chorych poddano operacji. U dwóch osób (1 mężczyzna i 1 kobieta) ubytek powięziowy zaopatrzono przez proste zszycie szwami pojedynczymi, u jednej osoby (mężczyzna) blaszki powięziowe zdwojono celem wzmocnienia miejsca zmniejszonego oporu. U jednej pacjentki worek przepuklinowy po wypreparowaniu wpuklono nie otwierając go, a wrota zaopatrzono siatką wszytą pod mięśnie (przedotrzewnowo).

Przepuklina Spigla wydaje się występować częściej aniżeli jest rozpoznawana ze względu na niespecyficzny obraz kliniczny. Śródścienne położenie worka przepuklinowego i mało charakterystyczne objawy utrudniają prawidłowe rozpoznanie. W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę nowotwory tkanek miękkich, tłuszczaki, zmiany pourazowe (krwiaki). Naszym zdaniem istotnym dla diagnozy jest przede wszystkim dokładny wywiad i badanie fizykalne poparte badaniem ultrasonograficznym ukierunkowanym na badanie powłok, z użyciem sondy o wysokiej częstotliwości. Na naszym oddziale badania te wykonujemy sami.

Dla rozpoznania tej przepukliny ważne jest, aby pamiętać o możliwości jej występowania. Inne badania dodatkowe, jak tomografia komputerowa czy badania kontrastowe przewodu po-

CASE REPORTS The study group comprised four patients, including two women and two men with diagnosed spigelian hernias, hospitalized at the Department of Surgery, District Hospital in Lublin during the past two years. The patients age was ranging between 33 and 79 years. In two cases the hernia was localized on the right side, and in two, on the left side. All patients presented similar symptoms: presence of an abdominal bulge, laterally to the edge of the rectus muscle, transient discomfort, and pain in the vicinity of the tumor. Only one patient was directed to the hospital with proper diagnosis. In the hospital Spigelian hernia diagnosis was based upon history, physical and ultrasound examinations. In two patients (1 male, 1 female) the fascial defect was supplied by means of simple, isolated sutures. In case of one male patient fascial laminae were duplicated, in order to strengthen the area of decreased resistance. In case of one female patient the hernial sac was prepared and indented without its opening, the ring of the hernia, supplied by means of a prosthetic mesh, placed preperitoneally.

Spigelian hernia seems to occur more often than it is diagnosed. Preoperative diagnosis is difficult due to non-specific clinical symptoms.

During differential diagnosis one should not forget about lipomas and other abdominal integumant tumors, hematomas, abdominal hernias, acute appendicitis if pain localized on the right side, diverticulitis if pain localized on the left side, as well as Crohn’s disease. We think that in most cases proper subjective and physical examination together with sonographical evaluation is sufficient for proper diagnosis.

The most important is to remember about possibility of occurrence of this type of uncommon hernia.

karmowego, mają mniejsze znaczenie w prawidłowym rozpoznaniu przepukliny Spigla.

234

M. Kufel i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Read RC: Spigelian, lumbar and obturator herniation. W: Cameron JL (red.) Current surgical therapy. Wyd. 6. St. Louis: Mosby; 1998; 571-75.

2. Dąbrowiecki S: Rzadko występujące przepukliny brzuszne. W: Kuś H, Mackiewicz Z (red.) Przepukliny brzuszne. Wyd. 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997; 137-40.

3. Sachs M, Linhart W, Bojunga J: Die sog. Spieghelsche Hernie – eine seltene laterale Bauchwandhernie. Zentralbl Chir 1998; 123: 267-71.

4. Spangen L: Spigelian hernia. World J Surg 1989; 13: 573-80.

5. Torzilli G, Carmana G, Lumachi V i wsp.: The usefulness of ultrasonography in the diagnosis of the Spigelian hernia. Int Surg 1995; 80: 280-82.

6. Mufid MM, Abu-Yousef MM, Kakish ME i wsp.: Spigelian hernia: diagnosis by high-resolution realtime sonography. J Ultrasound Med 1997; 16: 18387.

Pracę nadesłano: 5.08.2003 r.

Adres autora: 20-468 Lublin, ul. Kruczkowskiego 21

KOMENTARZ / COMMENTARY W piśmiennictwie opisano ponad 1000 przepuklin Spigla, zwracając uwagę głównie na trudności diagnostyczne oraz zmieniające się techniki operacyjne.

Autorzy komentowanej pracy, prezentując własne doświadczenie, podkreślają trudności rozpoznawcze, w pokonaniu których, zgodnie z opiniami zawartymi w piśmiennictwie, szczególną wartość przypisują starannemu badaniu przedmiotowemu i podmiotowemu uzupełnionemu ultrasonografią.

W pracy znalazła się spotykana w piśmiennictwie opinia, że przepuklina Spigla występuje częściej aniżeli jest rozpoznawana. Tego rodzaju pogląd, choć całkiem prawdopodobny, nie jest możliwy ani do udowodnienia ani do obalenia.

Lepiej więc trzymać się faktów. W najobszerniejszym znanym mi materiale, pochodzącym z jednego ośrodka, w ciągu 20 lat rozpoznano 81 tego rodzaju przepuklin (1). Najczęstszym objawem był guz (29 przypadków), ukazujący się okresowo w kilkucentymetrowej szerokości „pasie przepuklin Spigla” mieszczącym się między linią łączącą przednie górne kolce biodrowe a poziomem pępka (2). W innych 22 przypadkach guzowi towarzyszyły dolegliwości bólowe. Zwraca uwagę, że aż 17% chorych operowano z powodu uwięźnięcia (1). Tak więc u większości chorych rozpoznanie przedoperacyjne nie jest trudne, pod warunkiem jednak, że pamięta się o możliwości występowania tego rodzaju przepukliny.

Trudności diagnostyczne pojawiają się głównie wtedy, gdy nie stwierdza się guza w powłokach. W cytowanej wyżej pracy 20 chorych skar-

Literature data demonstrated more than 1000 cases of Spigelian hernias, considering diagnostic complications and changing operative techniques.

The Authors of the above-mentioned study presented their own material, underlining diagnostic difficulties, which can be solved following precise medical patient history, and proper physical examination, supplemented by ultrasonography.

The study mentioned the common opinion that Spigelian hernias occur more often, then actually diagnosed. The above-mentioned opinion, although probable, seems difficult to prove or refute.

Thus, one should stick to facts. The most vast material considering Spigelian hernias, in just one center, comprised 81 hernia cases, diagnosed during a period of 20 years (1). Tumor presence was the most common symptom (29 cases), presenting itself in a several cm long „Spigelian hernia area” localized between the line connecting the anterior superior iliac spine and naval (2). In 22 cases the tumor was accompanied by pain. 17% of patients underwent surgery due to incarceration (1). Thus, preoperative diagnosis should not pose a problem, considering the possibility of Spigelian hernia occurrence.

Diagnostic difficulties can occur if no tumor is found in the abdominal integument. In the above-mentioned study 20 patients complained of pain, only, five were symptomless, and Spigelian hernias were diagnosed accidentally, during surgical interventions due too other reasons. In such cases, ultrasonography facilita-

Przepuklina Spigla

żyło się jedynie na bóle, dalszych 5 było bezobjawowych, a przepuklinę rozpoznano podczas operacji wykonywanej z innego powodu. W takich właśnie przypadkach badanie usg, bardziej od innych badań obrazowych, ułatwia rozpoznanie. Również coraz częściej obecnie wykorzystywana diagnostyczna laparoskopia może wyjaśnić przyczynę uporczywych dolegliwości, gdy wobec małych rozmiarów śródściennej przepukliny nie wyczuwa się guza w powłokach, a w badaniach obrazowych nie uwidoczniono żadnych nieprawidłowości.

Odległe, oceniane w osiem lat po zabiegu wyniki zamknięcia wrót przepukliny za pomocą pojedynczych szwów są dobre, gdyż nawrotów było jedynie 4% (1). W ostatnich latach coraz częściej posługiwano się metodami beznapięciowymi zarówno „otwartymi”, jak i z wyko-

235

tes diagnosis. Diagnostic laparoscopy can also determine the cause of non-specific pain, especially in case one does not palpate the tumor through the abdominal integumant, and imaging methods demonstrate no abnormalities.

Distant results, determined 8 years after surgical closure of the hernial ring by means of sutures proved satisfactory, since recurrence was present in only 4% (1). During recent years nontension methods have been used, either „open”, or following laparoscopy, including the retroperitoneal approach (3).

rzystaniem technik laparoskopowych, w tym również z dostępu całkowicie przedotrzewnowego (3).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Larson DW, Farley DR: Spigelian hernias: reapir and outcome for 81 patients World J Surg 2002; 26: 1277-81.

2. Spangen L: Spigelian hernia. World J Surg 1989; 13: 573-80.

3. Tarnoff M, Rosen M, Brody F: Planned totally extraperitoneal laparoscopic Spigelian hernia repair. Surg Endoscopy 2002; 16: 359.

Prof. dr hab. Andrzej Wysocki II Katedra Chirurgii CM UJ w Krakowie