ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH
POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 KWIECIEÑ 2001 • TOM 73 • NR 4
WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY
Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. Prof. Prof. Prof.
dr Otmar Gedliczka dr Micha³ Krauss dr Witold Rudowski dr Henryk Rykowski
Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Romuald Sztaba
Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Andrzej Karwowski (Warszawa) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)
Prof. dr Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Prof. dr Tadeusz Or³owski (Warszawa) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Prof. dr Stefan Skotnicki (Nijmegen) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)
Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar
Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Infor-Press 05-092 £omianki, ul. Prosta 2, tel.: (022) 751 44 09, fax: 751 09 21 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55
SPIS TREŒCI Prace oryginalne P. Wa³êga, R. Herman, T. Popiela: Odleg³e wyniki badañ funkcji anorektalnych u chorych po przedniej resekcji odbytnicy. Komentarz: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Œwitoñski, M. Ciecierski, A. Jawieñ: Ocena przydatnoœci skali prognostycznej APACHE II w monitorowaniu przebiegu ostrego zapalenia trzustki. Komentarz: Z. Rybicki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Haæ, M. Dobosz, Z. Wajda: Zastosowanie 24-godzinnej pH-metrii ¿o³¹dkowej w leczeniu krwawieñ z wrzodu trawiennego ¿o³¹dka i dwunastnicy. Komentarz: G. Wallner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Weissberg: Ropieñ i zgorzel p³uca. Komentarz: S. Mlekodaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B.H. Noszczyk, S. Majewski: Udzia³ bia³ek p63 i p53 w gojeniu ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
327 340 350 358 366
Spostrze¿enia kliniczne P. Prowans, R. Kowalczyk, A. ¯yluk: Urazowe oskalpowanie g³owy zaopatrzone wolnym p³atem z sieci wiêkszej. Komentarz: M. Krauss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Markert, P. Janczak, M. Gryszkiewicz: Laparotomia zwiadowcza – czy jeszcze metoda diagnostyczna? J. Hermann, P. Majewski, J. Œwirkowicz: Nawracaj¹ce ostre zapalenie trzustki na pod³o¿u czêœciowej niedro¿noœci górnego odcinka przewodu pokarmowego spowodowanej przez angiodysplazjê. Komentarz: J. Dzieniszewski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
378 383 386
Z dziejów chirurgii G. Janczewski, E. Osuch-Wójcikiewicz: Otorynolaryngologia - przesz³oœæ i wspó³czesnoœæ . . . . . . . . . . . . .
390
Wspomnienia poœmiertne J. Kossak: Zbigniew Nerga (1931–2000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
398
Listy do redakcji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
400
Komunikaty VIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej . . . . . . . . . . . . . X Jubileuszowe Sympozjum Chirurgii Endokrynologicznej PTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kongres Europejskiego Towarzystwa Zaka¿eñ Chirurgicznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konferencja Naukowo-Szkoleniowa „Implanty Syntetyczne w Chirurgii Przepuklin Brzusznych” . . . . . . . 60 Jubileuszowy Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
339 349 357 365 382
CONTENTS Original papers P. Wa³êga, R. Herman, T. Popiela: Long term results of anorectal functioning in patients after anterior resection of the rectum. Commentary: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Œwitoñski, M. Ciecierski, A. Jawieñ: The APACHE II prognostic scale in the outcome prediction of acute pancreatitis. Commentary: Z. Rybicki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Haæ, M. Dobosz, Z. Wajda: Intragastric continous 24 hour pH-metry in peptic ulcer bleeding treatment. Commentary: G. Wallner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Weissberg: Lung abscess and gangrene. Commentary: S. Mlekodaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B.H. Noszczyk, S. Majewski: The role of p63 and p53 proteins in wound healing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
327 340 350 358 366
Case reports P. Prowans, R. Kowalczyk, A. ¯yluk: Head scalp avulsion treatment using a greater omentum free flap. Commentary: M. Krauss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Markert, P. Janczak, M. Gryszkiewicz: Explorative laparotomy – a diagnostic method? . . . . . . . . . . . . J. Hermann, P. Majewski, J. Œwirkowicz: Recurrent acute pancreatitis caused by chronic obstruction of the upper gastrointestinal tract due to angiodysplasia. Commentary: J. Dzieniszewski . . . . . . . . . . . . . .
378 383 386
From history of surgery G. Janczewski, E. Osuch-Wójcikiewicz: Otorhynolaryngology – the past and the future . . . . . . . . . . . . . . .
390
Obituary J. Kossak: Zbigniew Nerga (1931–2000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
398
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 4, 327–245
P R A C E
O R Y G I N A L N E
ODLEGŁE WYNIKI BADAŃ FUNKCJI ANOREKTALNYCH U CHORYCH PO PRZEDNIEJ RESEKCJI ODBYTNICY LONG TERM RESULTS OF ANORECTAL FUNCTIONING IN PATIENTS AFTER ANTERIOR RESECTION OF THE RECTUM
PIOTR WAŁĘGA, ROMAN HERMAN, TADEUSZ POPIELA Z I Katedry Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie (Department of General and Gastroenterological Surgery Jagiellonian University School of Medicine in Kraków) Kierownik: prof. dr hab. T. Popiela
Do niedawna niewiele uwagi poświęcano komfortowi życia chorych po zabiegu przedniej resekcji odbytnicy (PRO) i przedniej niskiej resekcji odbytnicy (NPRO). Jak wynika z badań przeprowadzonych w grupie chorych operowanych w I Klinice Chirurgii Ogólnej w Krakowie ok. 30% chorych po PRO i 70% po NPRO zgłasza zaburzenia kontroli defekacji opisywane w piśmiennictwie jako „zespół przedniej resekcji odbytnicy”. Podobne wyniki opisano w innych ośrodkach zajmujących się chirurgią jelita grubego. Celem pracy była ocena czynności anorektalnych u chorych po odjęciu odbytnicy: NPRO i PRO w okresie odległym, tzn. ponad 24 miesiące od zabiegu. Materiał i metodyka. W wyniku przeprowadzonych badań, polegających na subiektywnej samoocenie stopnia kontroli defekacji oraz obiektywnych pomiarów manometrycznych, sklasyfikowano chorych wg czterostopniowej skali Holschneidera, obrazującej stopień nasilenia zaburzeń defekacji i wyników badań manometrycznych. Wyniki. Tylko niecałe 40% chorych po NPRO w pełni kontroluje oddawanie stolca. W grupie PRO odsetek ten jest znacznie wyższy – 78% potrafi w pełni kontrolować wypróżnienia. Szczegółowa analiza składowych odruchu rektoanalnego (RAIR) dowiodła ponadto znamiennych różnic w szybkości narastania skurczu i różnicy amplitudy skurczu u chorych z niepełną kontrolą defekacji, co decyduje o zaburzonej koordynacji rektoanalnej. Wnioski. Nie tylko „doszczętność onkologiczna”, ale i jakość życia po operacji powinna decydować o doborze zabiegu. Szczegółowe badanie manometryczne poprzedzające zabieg pozwoliłoby wyeliminować grupę chorych z niewydolnymi zwieraczami już przed zabiegiem. Ocena manometryczna po zabiegu umożliwia dobór właściwej metody leczenia i rehabilitacji chorych. Słowa kluczowe: przednia resekcja odbytnicy, zaburzenia kontroli defekacji Until recently not much attention has been paid to the life quality of patients after anterior (AR) and low anterior rectum resections (LAR). The results of our previous studies in the patients undergoing surgery showed that aprox 30% of patients following anterior rectal resection, and 70% following low anterior rectum resection suffered of anorectal dysfunctions. Similar observations have been reported by others authors from the other colorectal centers . Aim of the the study was assessment of the anorectal functions in the patients after low anterior and anterior rectum resections in the long-term period, i.e. over 24 months after surgery. Material and methods. Patients evaluation of continence control and objective anorectal manometry studies were evaluated using 4-grade Holschneider scale. Results. Only less than 40% of patients after low anterior rectum resections could completely control continence, while in the anterior rectum resections group the rate being substantially higher, reaching
328
P. Wałęga i wsp.
78%. Detailed analysis of all parameters of rectoanal inhibitory reflex demonstrated statistically significant differences in the speed and amplitude of sphincter contraction in patients with incomplete continence control. Conclusions. It has been shown that not only oncological radicality but also quality of life following surgery plays a substantial role in the choice of the surgical procedure. Preoperative manometry allows to select a group of patients with anorectal dysfunction at the preoperative stage. Postoperative manometry studies may be helpful in selecting the most appropriate rehabilitation procedures – biofeedback or electrostimulation. Key words: anterior rectum resection, anorectal dysfunction
Sir Ernst Miles wykonując w 1908 r. pierwszy zabieg brzuszno-kroczowego odjęcia odbytnicy w leczeniu raka odbytnicy, nazwał go jednocześnie jednym z „najstraszniejszych” zabiegów w historii chirurgii. Postęp jaki dokonał się w ciągu ostatnich dziesięcioleci w chirurgii jelita grubego zawdzięczamy głównie wprowadzeniu nowych technik operacyjnych oraz zastosowaniu zszywaczy mechanicznych. Doprowadziło to do znacznej redukcji liczby wykonanych zabiegów brzuszno-kroczowych w leczeniu raka odbytnicy. W wiodących ośrodkach chirurgii jelita grubego odsetek tych zabiegów nie przekracza 10-15% wszystkich zabiegów z powodu raka odbytnicy. Jednakże samo oszczędzenie zwieraczy nie jest równoznaczne z zachowaniem pełnej kontroli oddawania stolca. Nasze dotychczasowe badania oraz badania innych autorów dowodzą, że ryzyko wystąpienia zaburzeń czynności rektoanalnych w okresie do roku od zabiegu PRO wynosi ponad 30%, a po NPRO ok. 70% chorych (1). Dotyczy to zarówno subiektywnych objawów opisanych jako „zespół przedniej resekcji”, jak i obiektywnej, proktomanometrycznej oceny funkcji zwieraczy (2, 3). Objawy te, jak sugerują Williams i Carmona, u ponad 90% chorych powinny ustąpić do roku od zabiegu (4). Niniejsza praca, jako kontynuacja dotychczasowych badań w naszym ośrodku, ma na celu przedstawienie wyników w okresie odległym (śr. 28 miesięcy) od zabiegu przedniej resekcji odbytnicy (PRO) i niskiej przedniej resekcji odbytnicy (NPRO). MATERIAŁ I METODYKA Z grupy chorych z rakiem odbytnicy operowanych w latach 1992-1994 wyodrębniono 81 chorych, u których wykonano zabieg PRO i
Sir Ernst Miles described the abdomino-perianal resection (APR) as the most horrible surgical procedure. Advance in surgical techniques and the introduction of staplers into anorectal surgery, reduced the number of APRs, and in leading surgical centers not exceeding 10-15% of all rectal cancer procedures. However, anal sphincter preservation does not mean full continence. Our study and investigations of other authors have proved, that risks of anorectal dysfunction during 1 year follow-up period amount to 30% following anterior resection (AR) and to 70% following low anterior resection (LAR) of the rectum (1). This includes both-subjective clinical symptoms described as the „anterior resection syndrome” (ARS) and objective proctomanometric findings (2, 3). Williams and Carmona noted that the above mentioned symptoms should not be present longer then one year after surgery. This study, being a continuation of our previous investigations, demonstrate the longterm outcome after AR and LAR (average period 28 months). MATERIAL AND METHODS Out of the population of all rectal cancer patients operated in our Department between 1992 and 1994, we selected 42 females and 39 males aged between 29-86 years, who underwent AR and LAR (tab. 1). The clinical staging is summarized in tab. 2. During the prospective study (24-36 months period) we performed proctomanometric and subjective Holschneider’s (5) investigations in 54 patients characterized by tab. 3. Patients were divided into two groups, according to the distance of the anastomotic line from the anal verge, which was evaluated by rectoscopy and transrectal ultrasonogtaphy:
Odległe wyniki badań funkcji anorektalnych u chorych po przedniej resekcji odbytnicy
329
Tabela 1. Charakterystyka operowanych chorych – liczba, wiek, płeć Table 1. Operated patients – number, age, gender
PRO NPRO Ogółem / total
Liczba chorych / No of patients 44 (54,3%) 37 (45,7%) 81 (100%)
Płeć / Sex kobiety / women mężczyźni / men 25 (59,5%) 19 (48,7%) 17 (40,5%) 20 (51,3%) 42 (51,8%) 39 (48,2%)
NPRO, tj. 42 kobiety i 39 meżczyzn w wieku 29-86 lat (tab. 1). Stopień zaawansowania klinicznego nowotworu przedstawia tab. 2. W trakcie badań prospektywnych w okresie 24-36 miesięcy od zabiegu u 54 chorych (których charakterystykę pod względem płci i wieku przedstawia tab. 3) wykonano badanie proktomanometryczne poprzedzone subiektywną oceną kontroli oddawania stolca na podstawie kwestionariusza opracowanego przez Holschneidera (5) (tab. 4). Wysokość zespolenia (opisnaną na podstawie protokołu operacyjnego) weryfikowano pozabiegową rektoskopią i przezodbytowym badaniem ultrasonograficznym. Na tej podstawie podzielono chorych na dwie grupy: grupa I - chorzy po PRO - linia zespolenia 510 cm od brzegu odbytu, grupa II - chorzy po NPRO - linia zespolenia poniżej 5 cm od brzegu odbytu. Stopień samokontroli oddawania stolca oceniano na podstawie wyników czterostopniowej, punktowej skali wg Holschneidera (tab. 4). Stosując czterokanałową sondę Konigsberga, połączoną z zestawem do przetwarzania zapisu i analizy danych – Synectics Medical – wykonano badanie manometryczne zwieraczy, które obejmowało:
Zakres wieku / Age 29-86 35-76 29-86
Średnia wieku / Mean age 60,9 58,0 59,6
Group I - patients after AR, anastomotic line 5-10 cm from the anal verge. Group II - patients after LAR , anastomotic line less then 5 cm from the anal verge. The degree of continence was evaluated by means of 4-degree Holschneider’s scale (tab. 4). Manometric studies were performed using a 4-lumen Konigsberg’s catheter connected to a Synectics Medical data analyzing system, where the following parameters were investigated: Inactive Anal Sphincter pressure - IASp Effort Anal Sphincter pressure - EASp Vector Volume VV and radial asymmetry RA Parameters of Recto-Anal Reflex (RAR): – The amplitude of contraction in the anorectal canal –Ampl. – The velocity of pressure enhancement in the rectum - SpCtr. Results were analyzed between 2 groups and a control group by means of a Man-Whitne’a test with p<0.05 being statistically significant. RESULTS Based on the above described subjective and manometric studies (IASp, EASp, RAR) during the long-term follow up, we noted that less then 39% of patients after LAR had full continence
Tabela 2. Zaawansowanie nowotworu wg zmodyfikowanej skali Dukesa Table 2. Tumor stage according to Dukes scale
PRO NPRO Ogółem / total
A 2 (4,6%) 3 (8,1%) 5 (6,1%)
B1 9 (20,5%) 9 (24,3%) 18 (22,2%)
B2 12 (27,3%) 8 (21,6%) 20 (24,7%)
C1 3 (6,8%) 2 (5,4%) 5 (6,1%
C2 15 (34,1%) 9 (24,3%) 24 (29,6%)
D 3 (6,7%) 6 (16,3%) 9 (11,3%)
Tabela 3. Liczba, wiek i płeć chorych, u których wykonano pełną ocenę czynnościową funkcji rektoanalnych po zabiegu Table 3. Number, age, gender of patients who were submitted to functional evaluation of recto-anal functioning after surgery
PRO NPRO Razem / total
Liczba chorych / No of patients 36 18 54
Kobiety/mężczyźni / Women/men 16/22 8/10 24/30
Średnia wieku / Mean age 58,2 61,4 60,5
330
P. Wałęga i wsp.
Tabela 4. Kliniczne i manometryczne kryteria samokontroli oddawania stolca wg Holschneidera. Zakres wartości ciśnień opracowany na podstawie badań własnych. Na podstwie liczby punktów określano stopień samokontroli oddawania stolca (stopień I to 12-14 pkt, stopień II 9-11 pkt., stopień III 6-8 pkt., stopień IV - poniżej 6 pkt.) Table 4. Clinical and manometric criteria of continence (Holschneider’s). Pressure values estimated in own experience. Degree of incontinence based on the totall number of points: degree I 12-14 pts., degree II 9-11 pts., degree III 6-8 pts., degree IV- < 6 pts
Częstość stolca / stool frequency Konsystencja stolca / stool consistence Czy brudzi bieliznę / contamination Dyskryminacja stolec / gazy / stool/gas Ciśnienie podstawowe IAS / basic pressure IAS Ciśnienie wspomagane EAS / additional pressure EAS Odruch neorektoanalny / anoneorectal reflex
– – – –
ciśnienie podstawowe – IASp, ciśnienie wspomagane – EASp, funkcję vector volume VV, radialna asymetria RR. Ocenie poddano także – odgrywające istotną rolę w kontroli defekacji – składowe odruchu rektoanalnego - RAIR, tzn: – amplitudę skurczu w kanale odbytniczym i neorektum – Ampl. – oraz szybkość narastania skurczu w odbycie – SpCtr. Wyniki porównano pomiędzy obu grupami chorych, a także z dobraną pod wzgledem płci i wieku grupą kontrolną. Stanowiło ją 12 zdrowych ochotników bez zaburzeń czynności anorektalnych. Analizę statystyczną przeprowadzono stosując test Mana-Whitney’a, przyjmując istotną znamienność dla p<0,05. WYNIKI Na podstawie subiektywnej samooceny i podstawowych badań manometrycznych (IASp, EASp, obecność RAIR) stwierdzono, iż tylko 39% chorych po NPRO w okresie odległym – 24 mies. od zabiegu – potrafi w pełni kontrolować wypróżnienia (ryc. 1) (przy wartościach IASp i EASp w granicach normy) (ryc. 2, 3),
1-2/dobę / day 3-5/dobę / day więcej niż 6x dobę / more than day uformowany / formed wolny / loose płynny / watery nigdy / never sporadycznie / sporadic stale / always dobra / good nie zawsze / not always brak / lack powyżej (>) 39 mm Hg 31-39 mm Hg poniżej (<) 30 mm Hg powyżej (>) 110 mm Hg 85-109 mm Hg poniżej (<) 85 mm Hg prawidłowy / normal paradoksalny / paradoxical nieobecny / absent
2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
(fig. 1) (normal values of IASp and EASp. According to Holschneider’s criteria this group was assigned to grade I (fig. 2, 3). 17% of patient were symptomless or had sporadic incontinence with IASp and EASp below the normal range- grade II according to Holschneider’s criteria. Unfortunately, over 40% of patients after LAR had clinical symptoms of incontinency being classified into grade III and IV according to Holschneider’s criteria (fig. 1) . Out of these patients 4 (22%) complained of concomitant constipation and incontinence. Manometric studies demostrated IASp and EASp below normal values and a paradoxical RAR parameters. Additionally, in all cases the videoproctografic evaluation demonstrated intussusception of the neorectum into the anal canal during straining, and in 3 cases we found a diverticulum in the neorectum. Similar to the early postoperative period, patients with incontinence grade III and IV had lower IASp (fig. 4) and EASp levels (fig. 6). VV and RA values in this group significantly differed in comparison to the control group (fig. 7). The outcome in the group after AR and anastomotic line 5-10 from the anal verge is more promising - 78% of patients had full continen-
331
Odległe wyniki badań funkcji anorektalnych u chorych po przedniej resekcji odbytnicy
czyli wg kryteriów Holschneidera może być zaliczone do stopnia I. Dalsze 17% nie zgłasza lub zgłasza sporadyczne, subiektywne objawy nietrzymania stolca, jednak wykazuje obniżone wartości IASp i EASp, co kwalifikuje ich do II stopnia wg Holschneidera. Niestety, ponad 40% chorych po NPRO w okresie odległym to chorzy z objawowym nietrzymaniem stolca, czyli III i IV stopień wg Holschneidera (ryc. 1). Wśród tej grupy 4 (22%) chorych skarżyło się na współistniejące nietrzymanie i zaparcia.
ce (grade I), 14% had grade II and approximately 8% grade III and IV of incontinence with similar manometric values as in the group after LAR. Only one patient in this group complained of concomitant incontinence and constipation. Interesting results were obtained when the continence of AR and LAR groups during the period up to one year was compared to the outcome after 2 years. In the group evaluated 2 years postoperatively, there was a significantly higher percentage of patients classified as degree I, and significantly lesser number of
< rok od zabiegu / 1 yr after the surgery 33,6%
> 2 lata od zabiegu / 2 yrs after the surgery 33,6%
16,9% 11,2% 33,6%
16,9%
> 2 lata od zabiegu / 2 yrs after the surgery
< rok od zabiegu / 1 yr after the surgery 16,7%
11,1%
38,2%
16,9%
13,7% 5,5%
2,7% 5,55%
78,1%
66,7%
-I
- II
- III
- IV
Ryc. 1. Odsetkowy rozkład chorych w zależności od stopnia kontroli defekacji po NPRO I PRO do roku i ponad 2 lata od zabiegu Fig. 1. Degree of contunence in patients after AR and LAR in less then one year and after two years follow up
Ryc. 2. Ciśnienie podstawowe IASp - zapis prawidłowidłowy. I stopień kontroli defekacji Fig. 2. Internal Anal Sphincter pressure - normal values. Degree I of incontinence
Ryc. 3. Ciśnienie wspomagane EASp - prawidłowe. I stopień kontroli defekacji Fig. 3. External Anal Sphincter pressure - normal values. Degree I of incontinence.
332
P. Wałęga i wsp.
degree III patients in both-AR and LAR groups. There was no change of percentage in the group with IV degree incontinence. RAR analysis demonstrated significantly lower SpCtr anal canal values in grade III and IV groups compared to patients with grade I and II (fig. 5). Also the amplitude difference of contraction in the first group was significantly lower (fig. 8). DICUSSION Ryc. 4. Ciśnienie podstawowe wytworzone przez wewnętrzny zwieracz odbytu – znacznie poniżej normy. IV stopień nietrzymania stolca Fig. 4. Internal Anal Sphincter pressure in internal sphincter – significant below normal. Degree IV of incontinence
Cechują się oni oprócz znacznie obniżonych IASp i EASp paradoksalnym odruchem rektoanalnym, a w wykonanych badaniach wideoproktograficznych u wszystkich stwierdzono wgłobienie neorektum do odbytu w trakcie parcia, a u trzech z nich przedni uchyłek w zakresie neorektum. Podobnie, jak we wczesnym okresie pooperacyjnym, chorzy w III i IV stopniu nietrzymania stolca mają znamiennie niższe ciśnienie podstawowe IASp (ryc. 4) i ciśnienie wspomagane EASp (ryc. 6). Także wartości vector volume (VV) i radialnej asymetri (RA) znamiennie różnią się w tej grupie chorych (ryc. 7). Nieco bardziej optymistycznie wyglądają wyniki w grupie chorych z linią zespolenia pomiędzy 5 a 10 cm od brzegu odbytu (PRO). Około 78% tych chorych w pełni kontroluje defekację - stopień I, 14% chorych prezentuje stopień II. Około 8% chorych to stopień III i IV wg skali Holschneidera, cechujący się podobnymi wartościami manometrycznymi, jak w grupie NPRO. Tylko jeden chory z tej grupy prezentował objawy nietrzymania i zaparć stolca równocześnie. Interesujące jest porównanie wyników stopnia kontroli wypróżnień w poszczególnych grupach (tj. PRO i NPRO) w okresie do roku i ponad 2 lata od zabiegu. Stwierdzono znamienny wzrost odsetka chorych w stopniu I, w obu grupach chorych. Nie obserwowano zmian liczby chorych w stopniu IV. W badaniach odległych znamiennie zmalała liczba
Radical oncologic resection with the best functional outcome is the main goal for surgeons during todays rectal cancer operations. Is there then a „functional border line” besides oncological, which should not be crossed when planning to save the sphincter? On one hand, there are some very optimistic data (Bruch study), where over 80% of patients during 6 month follow up period have full continence despite lower IASp and EASp values postoperatively, in comparison to the preoperative evaluation (6). On the other hand, in Paty’s study, only 50% out of 90 patients were fully continent 4 years after surgery (7). In another study published by Oritz, one year postoperativly, less then 20% of patients mm Hg/s
400 350 300 250 200
T N III
150 100 50 0
12
24 Czas od zabiegu - miesiące Time after the surgery -months
Ryc. 5. RAR – szybkość narastania skurczu w odbycie SpCtr. u chorych po PRO i NPRO 12 i 24 miesiące od zabiegu Fig. 5. RAR – speed of contraction enhancement in anal canal – SpCtr in patients after AR and LAR 12 and 24 months after the surgery T - chorzy z pełną kontrolą defekacji (I i II stopień wg Holschneidera) / patients with normal continence – Holschneidera degree I and II N - chorzy z objawowym nietrzymaniem stolca (III i IV stopień wg Holschneidera) / patients with symptoms of incontinence -Holschneidera degree III and IV III - grupa kontrolna - bez zaburzeń w oddawaniu stolca / control group
Odległe wyniki badań funkcji anorektalnych u chorych po przedniej resekcji odbytnicy
333
chorych w stopniu III na korzyść I zarówno po PRO, jak i NPRO. Analiza odruchu rektoanalnego (RAIR) wykazała, iż u chorych z nietrzymaniem stolca w stopniu III i IV wg Holschneidera szybkość narastania skurczu (SpCtr) w kanale odbytniczym jest znamiennie niższy od chorych w stopniu I i II. Także amplituda skurczu (Ampl.), a właściwie różnica amplitudy skurczu, w zakresie neorektum i kanału odbytniczego u tych chorych jest znamiennie niższa (ryc. 8). OMÓWIENIE Maksymalna doszczętność onkologiczna oraz jak najlepszy wynik czynnościowy są obecnie głównym celem chirurga podejmującego leczenie raka odbytnicy. Czy istnieje jednak poza granicą onkologiczną także „granica czynnościowa”, której nie należy przekraczać planując zabieg oszczędzający zwieracze? Spotykamy bowiem bardzo optymistyczne wyniki prac Brucha, gdzie ponad 80% chorych sześć miesięcy po niskiej przedniej resekcji odbytnicy w pełni kontroluje defekację, mimo iż u wszystkich tych chorych zarówno IASp, jak i EASp było znamiennie niższe po zabiegu w porównaniu do przedoperacyjnego (6), z drugiej strony na uwagę zasługuje fakt, że tylko 50% z 90 chorych opisanych przez Paty’ego (NPRO) potrafi 4 lata po zabiegu w pełni kontrolować oddawanie stolca (7). Według badań opublikowanych przez Oritza w okresie do roku od zabiegu mniej niż 20%
Ryc. 6. Ciśnienie wspomagane w trakcie dowolnego skurczu zewnętrznego zwieracza odbytu EASp znacznie poniżej normy – IV stopień nietrzymania stolca Fig. 6. EASp during voluntary contraction of external sphincter significant below normal values. Degree IV of incontinence
after LAR and 70% after AR do not have any symptoms of incontinency (8). Definitely, the time period following surgery an important role- in many cases there is significant improvement of anorectal functioning with time. However, in our study the number of cases after LAR with IV degree incontinency did not change during one year, or longer evaluation. This group comprised 30% of cases after LAR and only 5% after AR. However, during the long term follow-up period, we
100 90 80 70 60 mm Hg
50
T N III
40 30 20 10 0
12
24 Czas od zabiegu - miesiące Time after the surgery - months
Fig. 8. RAR – amplituda skurczu w odbycie Fig. 8. RAR – the amplitude of the contraction in anal canal
Ryc. 7. Vector volume (obniżony) i odsetek radialnej asymetrii RA (podniesiony) – IV stopień nietrzymania stolca Fig. 7. VV (low) and RA percentile (increased) – degree IV of incontinence
T - chorzy z pełną kontrolą defekacji ( I i II stopień wg Holschneidera) / patients with normal continence – Holschneidera degree I and II N - chorzy z objawowym nietrzymaniem stolca ( III i IV stopień wg Holschneidera) / patients with symptoms of incontinence – Holschneidera degree III and IV III – grupa kontrolna – bez zaburzeń w oddawaniu stolca / control group
334
P. Wałęga i wsp.
chorych po NPRO i 70% po PRO nie podaje żadnych objawów nietrzymania stolca (8). Niewątpliwie okres od operacji odgrywa istotną rolę, u części z chorych dochodzi bowiem do wyraźnej poprawy funkcji rektoanalnych. Jednak w naszych badaniach nie zmniejsza się ogólnie liczba chorych nie kontrolujących w pełni funkcji zwieraczy (stopień IV ) zarówno rok, jak i w badaniu odległym od zabiegu. Obejmował on ponad 30% chorych po NPRO, podczas gdy dla PRO wynosi 5%. W badaniu odległym stwierdziliśmy natomiast znamienny wzrost liczby chorych w pełni kontrolujących defekację, u których badania manometryczne mieściły się w granicach normy (stopień I wg Holschneidera). Niewiele zmienił się odsetek chorych w stopniu II zarówno po NPRO (17%), jak i PRO (14%). Znamiennie zmniejszył się natomiast odsetek chorych w stopniu III w badaniu odległym w porównaniu do okresu wczesnego: dla NPRO - 33% vs. 11%, dla PRO – 11% vs. 3%. Tłumaczyć to można wytworzeniem nowych połączeń nerwowych, najprawdopodobniej śródściennych, oraz kompensacyjnym uaktywnieniem receptorów pararektalnych. Tym samym odnotowaliśmy poprawę wartości manometrycznych i przesunięcie części chorych do stopnia II. Wydaje się, że szerokie wycięcie mezorektum w drastyczny sposób ogranicza tę możliwość. Podobnie jak inni autorzy stwierdziliśmy, że w stopniu IV RAIR jest nieobecny lub znacznie upośledzony aż u 90% chorych. U chorych tych nie obserwowano poprawy funkcji rektoanalnych w zależności od czasu, który upłynął od zabiegu. Najpewniej dochodzi u nich do nieodwracalnego przerwania odruchów rektoanalnych warunkujących prawidłową koordynację pomiędzy odcinkiem przedzwieraczowym i kompleksem zwieraczy odbytu (9). Znamiennie gorsze wyniki vector volume i większa radialna asymetia, utrzymujące się niezależnie od okresu badania u chorych w stopniu III i IV, są wynikiem upośledzenia funkcji mięśni zwieraczy odbytu - szczególnie wewnętrznego wskutek pozbawienia go „wewnętrznej” kontroli, poprzez przecięcie interneuronów, jak i „zewnętrznej” poprzez przecięcie włókien odbytniczych górnych splotu miednicznego. O ile po przedniej resekcji odbytnicy nienaruszone pozostają: kompleksy zwieraczy, około 6 cm kikuta odbytnicy i górne oraz dolne odgałęzienia nerwowe splotu miednicznego, to przednia niska resekcja pozo-
noted significantly more patients with full control of defecation and close to normal values of objective manometric studies (degree I). There was no significant change in the number of II degree patients both-following LAR (17%) and AR (14%). There was significant reduction in the numbers of III degree patients during the long-term follow-up, in comparison to the early postoperative period: LAR 33% vs 11% and AR 11% vs 3%. This could be explained by the new formation of neuron connections, probably intramural and compensative activation of pararectal receptors, which would improve manometric values (advancement to II degree). Wide mesorectal resection significantly reduces this phenomenon. Similar to other authors, we noted absence or severe RAR reduction in 90% of patients with IV degree incontinence. In this group there was no improvement of anorectal functioning with time after surgery. There exists evidence of permanent interruption of RAR in this group, which disrupts coordination between the presphincteric zone and anal sphincters complex (9). In the group with III and IV degree incontinence, there were significantly lower VV and higher RA values, independent of the time after surgery. This could be explained by sphinter dysfunction, especially internal - without involuntary control after denervation at interneuronal levels and external- after dissection of superior rectal fibers of the pelvic ganglion. After AR, the sphincter complex, nearly 6 cm of the rectal stump, superior and inferior pelvic ganglion branches are all intact. Unfortunately, LAR only leaves sphincter complex, up to 4 cm of rectal stump and at most inferior pelvic ganglion branches intact (10). Therefore, the worse outcome of dynamic manometry in patients after LAR does not surprise us: VV-199, RA 37.3% in the incontinent group and VV-597, RA 28.8% in the group with full anal functioning. Similar results were obtained by Stern. Based on VV and RA values he qualified patients postoperatively to biofeedback rehabilitation (11). As can be seen, the length of the rectal stump and degree of mesorectal resection are main factors of postoperative sphincter functioning (7, 12, 13, 14). Lack of improvement in anal functioning within one year after surgery demonstrates the
Odległe wyniki badań funkcji anorektalnych u chorych po przedniej resekcji odbytnicy
stawia nietknięty tylko kompleks zwieraczy, najczęściej mniej niż 4 cm kikuta odbytnicy i co najwyżej dolne gałęzie splotu miednicznego (10). Zatem nie są zaskoczeniem gorsze wyniki manometrii dynamicznej u chorych po NPRO VV - 199, RA 37,3% w grupie nietrzymających stolca, natomiast VV 597 i RA 28,8% u chorych w pełni kontrolujących funkcje anorektalne. Podobne wyniki przedstawia w swojej pracy Stern, który na podstawie wartości funkcji vector volume i radialnej asymetrii kwalifikuje on chorych w okresie pozabiegowym do rehabilitacji treningiem z użyciem techniki biofeedback (11). Stwierdzić zatem można, że zarówno długość pozostawionego kikuta odbytnicy, jak i usunięcie mezorektum ma zasadniczy wpływ na pooperacyjne funkcje zwieraczy (7, 12, 13, 14). Brak poprawy do roku od zabiegu świadczyć może o nieodwracalności uszkodzenia. Dowodzą tego wyniki zarówno nasze, jak i innych autorów (11, 14). O zachowaniu funkcji rektoanalnych decydują nie tylko zwieracze, ale także integralność kompleksu „neorektum - zwieracze”. Jest to złożona, odruchowa odpowiedź zwieraczy odbytu na wzrost ciśnienia w odbytnicy - Recto Anal Inhibitory Reflex (RAR). Ponadto, jak to wykazał Meagher, różnica pomiędzy ciśnieniem kanał odbytniczy – odcinek proksymalny / proximal anal canal
kanał odbytniczy – odcinek dystalny / distal anal canal
335
irreversible process in our and others experience (11, 14). In prompt postoperative anorectal functioning, there exists the need for intact interaction within the „neorectum-sphincters” complex. It is a complex, reflex reaction of the sphincters towards increased pressure in the rectum (neorectum) – RAR. Meagher proved, that stress reflex contraction better correlates with the degree of continence than just EASp by itself (9). In our study we noted statistically lower SpCtr and lower Ampl between the neorectum and sphincters in patients with grade III and IV incontinence (fig. 9, 10). Another question arises, how important is preoperative sphincter functioning for the postoperative outcome? In a patient with preoperative anal dysfunction we could expect the worse outcome following surgery. This expectation was supported in our study. A developing tumor disrupts the sphincter,s tonus and RAR. In order to prove preoperative dysfunction, subjective symptoms are often insufficient and objective manometric evaluation with transrectal ultrasonography should be performed to estimate the postoperative outcome. During the postoperative period, manometric monitoring of „ano-neorectal” functioning helps to locate the weakest element in the whole complex, which facilitates the selection of the best rehabilitation method, biofeedback being the most useful. It improves significantly anal strefa zwieracza / strefa zwieracza sphincter sphincter zonezone
odcinek przedzwieraczowy / presphincter zone odcinek przedzwieraczowy
Ryc. 9. Prawidłowy zapis reakcji zwieraczy odbytu w trakcie odruchu neorektoanalnego (RAR). I stopień kontroli defekacji Fig. 9. Normal Recto Anal Reflex – degree I of incontinence
odcinek przedzwieraczowy
odcinek przedzwieraczowy / presphincter zone presphincter zone
Ryc. 10. Zapis odruchu neorektoanalnego (RAR) - III stopień nietrzymania stolca] Fig. 10. Abnormal RAR - degree III of incontinence
336
P. Wałęga i wsp.
w strefie zwieracza i odcinku przedzwieraczowym w trakcie kaszlu („stress reflex contraction”) lepiej koreluje ze stopniem kontroli defekacji niż samo ciśnienie wspomagane (EAS) (9). W naszych badaniach stwierdziliśmy znamiennie niższy czas narastania skurczu (SpCtr), jak i znamiennie niższą różnicę w amplitudzie skurczu (Ampl.) pomiędzy neorektum i zwieraczem u chorych z nietrzymaniem stolca - stopień III i IV (ryc. 9 i 10). A jakie znaczenie dla pozabiegowej sprawności zwieraczy ma ich przedzabiegowa wydolność? Niewątpliwie u chorych, u których już przed zabiegiem występowały cechy uszkodzenia zwieraczy, należy się spodziewać znacznie gorszych wyników pooperacyjnych. Potwierdzają to i nasze obserwacje. Rozwijający się często w długim okresie guz wpływa na napięcie zwieraczy, a także na koordynację odbytniczo-odbytową. Zwykle subiektywne objawy nie są wystarczającym dowodem przedzabiegowej niewydolności funkcji rektoanalnych. Dopiero szczegółowa ocena obiektywna, tj. badanie manometryczne, najlepiej uzupełnione przezodbytowym badaniem ultrasonograficznym zwieraczy, może odpowiedzieć na pytanie czy chory w okresie pooperacyjnym ma szansę prawidłowo kontrolować defekację. W okresie pooperacyjnym monitorowanie na podstawie badania manometrycznego funkcji neorektoanalnych umożliwia rozpoznanie najsłabszego „elementu” całego kompleksu czynników odpowiedzialnych za kontrolę funkcji wydalania, co pozwala na właściwy dobór rehabilitacji. Najbardziej przydatnym postępowaniem na podstawie naszych doświadczeń, dającym najlepsze efekty, jest trening metodą biofeedback i elektrostymulacja. Pozwalają one na poprawienie kontroli wydalania stolca u chorych w stopniu II i znaczną poprawę u chorych w stopniu III wg Holschneidera (ryc. 11). W konkluzji trzeba stwierdzić, że zadowolenie chirurga z wykonania czasami trudnego
mm Hg
80 70 60 50 40
T N III
30 20 10 0
6
12 Czas od zabiegu - miesiące Time after the surgery - months
Ryc. 11. RAR amplituda skurczu w odbytnicy Fig. 11. RAR - the amplitude of the contraction in rectum T - chorzy z pełną kontrolą defekacji (I i II stopień wg Holschneidera) / patients with normal continence – Holschneidera degree I and II N - chorzy z objawowym nietrzymaniem stolca (III i IV stopień wg Holschneidera) / patients with symptoms of incontinence – Holschneidera degree III and IV III – grupa kontrolna – bez zaburzeń w oddawaniu stolca / control group
control in patients with incontinence grade II and III (fig. 11). In conclusion we must add, that the satisfaction of the surgeon following this technically difficult and wide procedure does not necessarily mean a patients better quality of life. When planning an aggressive resection we should not underestimate the possible unsatisfactory outcome of rectal cancer LAR (even up to 40% of cases), and the postoperative life quality is of same importance as survival time or local recurrence.
technicznie zabiegu przedniej niskiej resekcji odbytnicy nie zawsze idzie w parze z jakością życia chorego (quality of life). Planując taki zabieg powinniśmy pamiętać o możliwych złych wynikach czynnościowych (nawet u ponad 40% chorych) bedących następstwem niskiej przedniej resekcji odbytnicy z powodu raka. Dla wielu chorych pooperacyjna jakość życia jest równie ważna, jak czas przeżycia czy wystąpienie miejscowego nawrotu.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Popiela T, Herman RM, Wałęga P: Ocena funkcji motorycznych zwieraczy odbytu po przedniej niskiej resekcji odbytnicy z powodu raka. Pol Przegl Chir 1997; 69: 604-10. 2. Batignani G, Monaci J, Ficari F i wsp.: What affects continence after anterior resection of the rectum? Dis Colon Rectum 1991;34: 329-35.
3. Zieren HU, Jacobi CA, Zieren J i wsp.: Lebensqualitaterfassung nach Resection colorectaler Carcinome. Chirurg 1996; 67: 703-09. 4. Williamson M, Lewis W, Finnan P i wsp.: Recovery of physiological and clinical function after low anterior resection of the rectum for carcinoma: myth or reality? Dis Colon Rectum 1995; 38: 411-18.
Odległe wyniki badań funkcji anorektalnych u chorych po przedniej resekcji odbytnicy
5. Holschneider AM: Elektromanometrie des Enddarms. Diagnostik und Therapie der incontinenz und chronischen Obstiopation. 1983 2 Aufl. Urban & Schwarzenberg, Munchen, Wien, Baltimore str. 3-50. 6. Bruch HP, Kolbert G: Ergebnise der tiefen Rectumresection und intersphincterer Rectumextirpation. Chirurg 1997; 68: 689-92. 7. Paty PB, Enker WE, Cohen AM i wsp.: Long-Term Functional Results of Colo anal Anastomosis for Rectal Cancer. Am J Surg 1994;167: 90-95. 8. Oritz H, Armendariz P: Anterior resection : do the patients perceive any clinical benefit. Int. J Colorect Dis 1996; 11: 191-95. 9. Meagher AP, Lubowski DZ, King DW: The cough response of the anal sphincter. Int J Colorect Dis 1993; 8: 217-19.
337
10. Ikeuchi H, Kusunoki M, Shoji J i wsp.: Clinicophysiological results after sphincter-saving resection for rectal carcinoma. Int J Colorect Dis 1996;11: 172-76. 11. Stern J, Kiendle P: Notwendige preoperative Functionsdiagnostik zur tiefen anterioren rectumresection. Chirurg 1996; 67: 129-32. 12. Heald RJ: Rektumcarcinom: Die Rolle der totalen mesorectale excision. chirurgische Gastroenterologie 1995; 4: 334-39. 13. Nidal Dehni i wsp.: Long-term Functional Outcome After Low Anterior Resection. Dis Colon Rectum 1998; 41: 817-24. 14. Matzel KE, Stadelmaier U, Muehldorfer S i wsp.: Continence after reconstruction following resection: impact of level of anastomosis. Int J Colorect Dis 1997; 12: 82-87.
Pracę nadesłano: 17.11.2000 r. Adres autorów: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 40
KOMENTARZ / COMMENTARY Coraz lepsza technika chirurgiczna, wykorzystanie staplerów, przedoperacyjna radioterapia stwarzają warunki do oszczędzania zwieraczy okołoodbytniczych podczas leczenia chirurgicznego raka odbytnicy, wzrasta liczba chorych po niskich i bardzo niskich przednich resekcjach odbytnicy. Tak zwany „sphincter saving surgery” w raku odbytnicy ma miejsce u 60-80% chorych zależnie od doświadczenia chirurga, zaawansowania choroby, wieku i stanu ogólnego chorego. Ważne jest nie tylko oszczędzanie zwieraczy, ważne jest także, aby zachować doszczętność i radykalizm onkologiczny, oraz aby jakość życia po operacji była zaakceptowana przez chorego. Zbyt pochopne wykonywanie niskich przednich resekcji odbytnicy u chorych, u których przed operacją niedokładnie oceniono sprawność zwieraczy, może w znaczącym stopniu pogorszyć jakość życia. Dotyczy to zwłaszcza osób w podeszłym wieku, u których zwieracze są mniej sprawne. Z dotychczasowych badań, m.in. także i Autorów recenzowanej pracy wynika, że ok. 30% chorych po przedniej resekcji odbytnicy i 70% po niskiej przedniej resekcji odbytnicy ma objawy nietrzymania gazów, stolca oraz bolesnego, uporczywego par-
Better surgical technique, use of staplers, preoperative radiotherapy lead to saving anal sphincters during surgical treatment of rectal cancer and to increase of number of patients after low, and very low anterior resections of rectum. So called sphincter saving surgery in rectal cancer varies from 60% to 80% depending on experience of surgeon, staging of disease, age and general status of the patient. It is important not only to save sphincters, but also to preserve oncological radicalism. Postoperative quality of life is also very important. Too eager performance of low anterior resection could cause worsening quality of life at patients inadequately examined before surgery. It is especially very important in elderly patients because of worse function of sphincters. Previously published investigations, among them performed also by authors of revieved article showed, that 30% of patients after anterior resection, and 70% after low anterior resection have following symptoms as stool incontinence and persistent, painful rectal tenesmus. These symptoms were called Anterior Resection Syndrome. It is troublemaking to patient and difficult to cure. Drugs like Loperamid (Imodium) can palliate symptoms. Authors of this work undertake in-
338
P. Wałęga i wsp.
cia na stolec. Zespół tych objawów nazwano „zespołem przedniej resekcji odbytnicy”. Zespół ten sprawia dużo kłopotów chorym. Jest trudny do leczenia. Objawy są łagodzone przez środki zmniejszające nadmierną motorykę bliższej części okrężnicy np. Joperamid (Imodium). Autorzy pracy podjęli ciekawe badania oceny czynności okołoodbytniczych u chorych po przedniej resekcji w okresie po 24 miesiącach od operacji. Po dwóch latach od operacji 60% chorych po niskiej przedniej resekcji i ponad 20% po przedniej resekcji odbytnicy ma zaburzenia kontroli oddawania stolca. W ciągu dwóch lat po operacji poprawę obserwuje się wśród chorych z mniej nasilonymi zaburzeniami czynnościowymi. Przyczyną tych zaburzeń jest upośledzenie koordynacji rektoanalnej (nieprawidłowy odruch hamowania odbytniczoodbytowego). Podobne wyniki prezentują autorzy z Nowego Jorku (Shibata D. i wsp.) (1). W grupie chorych z rakiem odbytnicy, którzy poddani byli przedoperacyjnej i śródoperacyjnej radioterapii, możliwe było wykonanie operacji z zachowaniem zwieraczy. Po około 2 latach oceniano jakość życia tych chorych wg tzw. Sphincter Function Scale. Ogólnie ponad połowa chorych (56%) oceniała wynik operacji jako niekorzystny w aspekcie jakości życia. Około 88% chorych po zespoleniach okrężniczo-odbytniczych i bardzo-bardzo niskich zespoleniach przednich miało złą jakość życia. Prawdopodobnie Goligher miał rację przed laty twierdząc, że jeśli zespolenie jest na wysokości 5 cm lub niżej od brzegu odbytu, to efekt czynościowy będzie zły, a pacjent będzie bardziej zadowolony z ostatecznego odbytu brzusznego. Komentowana praca jest ważnym dowodem na bardziej wybiórcze wykonywanie niskich przednich zespoleń. Przed planowaną operacją należy właściwie ocenić stan napięcia zwieraczy okołoodbytniczych. Służą temu dokładne obiektywne badania, jak usg kanału odbytniczego i proktomanometria. Przy braku możliwości wykonania tych badań należy szczególnie dokładnie zebrać wywiad przed operacją, na podstawie którego należy ocenić: 1) kontrolę trzymania gazów i stolca, 2) objawy mokrego odbytu, 3) nietrzymanie w czasie snu, 4) nagłość wypróżnień (niezdolność utrzymania stolca od momentu sygnału do oddania stolca dłużej niż10 min), 5) epizody częstych, małych wypróżnień, 6) konieczność noszenia podkładów.
teresting investigations on evaluating anorectal functions in patients after anterior resection of the rectum after 24 months from surgery. 60% of patients after low anterior resection, and over 20% anterior resection have problems with stool continence. Improvement is observed among patients with less advanced disorders within 2 years since surgery. Similar results are presented by authors from New York (Shibeta D et all)(1). In the group of patients with rectal cancer there was possible to perform sphincter saving surgery after pre- and intraoperative radiotherapy. Quality of life in this group was evaluated after 2 years since surgery using Sphincter Function Scale. Overall over half of patients (56%) was not satisfied after surgery. 88% of patients after colorectal anastomoses and very- very low anterior resections estimated their quality of life as bad. Probably Goligher was right in the past saing that anastomose at 5cm or lower from anal margin causes bad functional effect, and patient would be more satisfied from abdominal stoma. Commented work is important evidence supporting recommendations of more selective performance of low anterior anastomose. It is very important to evaluate properly functional status of anorectal sphincters. There are objective methods to do so such transrectal USG, or proctomanometry. When there is no possibility to perform these testings, careful clinical examination before surgery is essential with evaluating of: 1) stool continence, 2) wet anus symptom, 3) stool incontinence during sleep, 4) fecal urgency, 5) frequency of small bowel openings, 6) necessity perineal pods. If above mentioned symptoms occur before surgery it is obvious that after surgery they would be more intensive. It is better not to perform low anterior anastomose in such case Second important testing is digital rectal examination performed by experienced surgeon. Weak sphincter, function flabbiness of the sphincter, patulous anus prognose functional failure after anterior resection of the rectum. I agree with last phrase of the commented paper: „For many patients postoperative quality of life is equally important as postoperative survival time or incidence of local recurrence”
Odległe wyniki badań funkcji anorektalnych u chorych po przedniej resekcji odbytnicy
Jeżeli takie zaburzenia występują przed operacją, to z pewnością nasilą się po operacji. Lepiej wtedy nie robić przednich niskich zespoleń. Drugim ważnym badaniem jest badanie przez odbyt palcem przez doświadczonego lekarza. Słaby skurcz zwieraczy, wiotkość zwieraczy, zie-
339
jący odbyt – rokuje czynnościowe niepowodzenie po przedniej resekcji odbytnicy. Zgadzam się z ostatnim zdaniem pracy: „Dla wielu chorych pooperacyjna jakość życia jest równie ważna jak czas przeżycia czy wystąpienie miejscowego nawrotu”.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Shibata D i wsp.: Functional and quality of life outcomes in patients with rectal cancer after combined modality therapy, intraoperative radiationthe-
rapy and sphincter preservation Dis Colon Rectum 2000; 43: 752-58. Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej CMKP w Warszawie
KOMUNIKAT VIII ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA CHIRURGII PLASTYCZNEJ, REKONSTRUKCYJNEJ I ESTETYCZNEJ ODBÊDZIE SIÊ W DNIACH 11–13 PA•DZIERNIKA 2001 R. W £ODZI • • • • •
G³ównymi tematami zjazdu bêd¹:
Wady rozszczepowe i inne zniekszta³cenia rozwojowe czêœci twarzowej czaszki Rekonstrukcje w obrêbie g³owy, szyi i klatki piersiowej Blizny i przykurcze bliznowate Chirurgia estetyczna Tematy wolne Zainteresowanych Zjazdem prosimy o pisemne zg³oszenia pod adresem Komitetu Organizacyjnego Klinika Chirurgii Plastycznej ICh AM w £odzi ul. Kopciñskiego 22 90-153 £ódŸ Tel./fax (0-42) 678-66-62 Prezes PTChPRiR Dr hab. med. Andrzej Zieliński
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 4, 327–245
OCENA PRZYDATNOŚCI SKALI PROGNOSTYCZNEJ APACHE II W MONITOROWANIU PRZEBIEGU OSTREGO ZAPALENIA TRZUSTKI THE APACHE II PROGNOSTIC SCALE IN THE OUTCOME PREDICTION OF ACUTE PANCREATITIS
MACIEJ ŚWITOŃSKI, MAREK CIECIERSKI, ARKADIUSZ JAWIEŃ Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Bydgoszczy (Department of Surgery, Medical University in Bydgoszcz) Kierownik: prof. dr hab. A. Jawień
Celem pracy była ocena przydatności skali prognostycznej APACHE II i wskaźniki ryzyka śmierci szpitalnej w prognozowaniu ciężkości przebiegu ostrego zapalenia trzustki w warunkach klinicznych. Materiał i metodyka. Badaniem objęto 66 chorych (27 kobiet i 39 mężczyzn) leczonych z powodu ozt w Klinice Chirurgii Ogólnej AM w Bydgoszczy. Średnia wieku chorych wynosiła 57,8 lat. Za pomocą specjalnie skonstruowanego programu komputerowego obliczano dla każdego chorego liczbę punktów w skali APACHE II (AII) oraz wynikające z tego tzw. Ryzyko Śmierci Szpitalnej (RŚ) przez kolejne trzy doby pobytu w klinice. Chorych podzielono na trzy grupy w zależności od liczby punktów AII. W grupie I znaleźli się chorzy o najmniejszej liczbie punktów i jednocześnie najmniejszym RŚ, w grupie III zaś chorzy o największej liczbie punktów AII i największym RŚ. Wyniki. W grupie I przewidywane RŚ wynosiło średnio 2,3%. W rzeczywistości nie zaobserwowano wśród tych chorych żadnego zgonu. W grupie II przewidywane średnie RŚ=6,6%, a zaobserwowane 9,7%. W grupie III przewidywane średnie RŚ=10%, podczas gdy zgon miał miejsce w 37,5% przypadków. Wnioski. Przeprowadzone badanie potwierdziło przydatność skali AII do prognozowania przebiegu ozt poddając jednocześnie w wątpliwość wartość wskaźnika RŚ. Słowa kluczowe: APACHE II, ostre zapalenie trzustki, Ryzyko Śmierci Szpitalnej, skala progostyczna, zgony, przeżywalność, diastazy, OIOM Aim of the study was to estimate the value of APACHE II (AII) and Hospital Death Risk (HDR) scales as predictors of acure pancreatitis (AP) severity. Material and methods. Examinations were performed on a group of 66 patients (39 males and 27 females) treated for AP at The Department of Surgery, Medical University in Bydgoszcz, Poland. The mean patient age was 57.8 years. AII points were counted and the Hospital Death Risk (HDR) calculated for each patient during the first three days following admission. Patients were afterwards divided into three groups depending on the AII score. Group I comprised patients presenting with the lowest AII score and HDR, while group III comprised patients with the highest AII score and HDR at the same time. Results. Mean HDR was as follows: group I - 2.3% (no deaths), group II - 6.6% (9.7% of patients died), group III - 10% (37.5% deaths). Conclusions. Results confirm the usefulness of AII in predicting the severity of AP, but question the value of HDR. Key words: APACHE II, acute pancreatitis, Hospital Death Risk, prognostic scale, death, survival, amylase, Intensive Care Unit
Większość postaci ostrego zapalenia trzustki (ozt) przebiega łagodnie, a odsetek zgonów z tego powodu jest niski (1). Istnieje jednakże
Acute pancreatitis (AP) presents as a mild form in the majority of cases and its mortality rate is low (1). However, there exist a certain
Ocena przydatności skali prognostycznej APACHE II w monitorowaniu przebiegu ozt
grupa chorych z ozt o ciężkim przebiegu, którzy wymagają wstępnej selekcji do intensywnego nadzoru i odmiennej taktyki leczenia (17, 18, 19, 20, 21). Pomimo wielu lat pracy nad poszukiwaniem specyficznego markera dla ciężkiej postaci ozt do tej pory nie został on wyosobniony (1, 2). Od czasu kiedy Knaus zaproponował skalę prognozującą przebieg ostrych schorzeń stanowiących zagrożenie życia w postaci skali APACHE, wielu autorów podjęło próbę jej oceny pod kątem przydatności do wyselekcjonowania chorych z ozt o ciężkim przebiegu (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 17, 18). Znaczenie tej skali u chorych z ozt nie do końca zostało jednoznacznie określone. Podjęto próbę oceny skali APACHE II i Ryzyka Śmierci Szpitalnej w aspekcie jej wartości do prognozowania przebiegu tej choroby. MATERIAŁ I METODYKA Badaniami objęto 66 chorych leczonych z powodu ozt w Klinice Chirurgii Ogólnej AM w Bydgoszczy w okresie od listopada 1995 r. do 30 grudnia 1996 r. Wśród badanych było 27 kobiet w wieku od 20 do 84 lat (mediana wieku 62 lata) i 39 mężczyzn w wieku od 22 do 79 lat (mediana wieku 48 lat). Wiek i płeć chorych podano w tab. 1. Kryteriami rozpoznania ozt były: wywiad, badanie kliniczne, usg jamy brzusznej oraz wyniki badań laboratoryjnych, a zwłaszcza poziom diastaz w surowicy i moczu, podwyższony poziom LDH oraz obecność CRP (5, 7, 10). U wszystkich chorych w trakcie hospitalizacji, począwszy od chwili przyjęcia, wykonano badania pozwalające obliczyć punktację skali APACHE II (3). Wartości skali APACHE II obliczano wg wzoru: APACHE II = A + B + C + D A = suma punktów zmiennych fizjologicznych, B = 15 – aktualne GCS, C = punktacja za wiek chorego (0-6 punktów),
341
group of patients presenting with severe forms of AP. These patients require preliminary selection in order to determine, whether they need to be treated at the Intensive Care Unit, which certainly involves different patterns of treatment (17, 18, 19, 20, 21). In spite of many investigations engaged upon the research of specific AP markers, the only marker that could predict course severity is still missing (1, 2). Since Knaus had proposed his APACHE II (AII) scale disease severity classification system that had been designed to predict the course of acute, life-threatening disorders, many other investigators tried to estimate it’s usefulness in the selection of patients presenting with severe forms of AP (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 17, 18). Until now the significance of AII in the selection of AP patients has not been univocally determined. Hence, authors tried to estimate the value of AII and the Hospital Death Risk (HDR) as predictors of AP severity. MATERIAL AND METHODS Examinations were performed on a group of 66 patients (39 males and 27 females) treated for AP at the Department of Surgery, Medical University in Bydgoszcz, Poland ,between November 1995 and December 1996. The mean patient age was 57.8 years (males48 years, ranging between 22 and 79, females62 years,ranging between 20 and 84). Both, sex and patient age are presented in tab. 1. Diagnostic criteria of AP included: patients history, clinical examination, abdominal ultrasound and laboratory tests, especially elevation of amylase (serum and urine), LDH and CRP levels (5, 7, 10). AII points were estimated for each patient during the first three days following admission, based on the formula (3). APACHE II score = A + B + C + D, where: A = acute physiology score (APS) points B = 15 minus actual Glasgow Coma Scale (GCS) points
Tabela 1. Wiek i liczba badanych chorych Table 1. Age and number of patients
Płeć / Sex Kobiety / woman Mężczyźni / man Razem / total
Liczba chorych / Number of patients 27 (41%) 39 (59%) 66
Wiek chorych / Age
Mediana wieku / Age mediana
20-84 22-79 20-84
62 (śr. 60,1) 48 (śr. 50,1) 57,8
342
M. Świtoński i wsp.
D = punktacja za wcześniej występujące obciążenie kliniczne. Wskaźniki fizjologiczne potrzebne do obliczenia punktów za stan kliniczny w skali APACHE II zamieszczono w tab. 2. Za pomocą opracowanego programu komputerowego obliczano tzw. Ryzyko Śmierci Szpitalnej (RŚ) wg wzoru: ln ( R/1-R) = -3,517 + 0,603* + T + (APACHE II x 0,146) T - wartość z tabeli jednostek chorobowych, * - tylko dla chorych po leczeniu operacyjnym w trybie pilnym. Chorym wykonywano także usg jamy brzusznej, zwracając uwagę na obraz trzustki oraz obecność kamicy pęcherzyka żółciowego. Badania wykonywano podczas trzech pierwszych dni leczenia. Na podstawie liczby punktów uzyskanych w skali APACHE II w pierwszej dobie hospitalizacji, wszystkich chorych podzielono na 3 grupy. Do grupy I zakwalifikowano 27 chorych, którzy uzyskali od 0 do 4 punktów. Grupę II stanowiło 31 chorych z liczbą punktów od 5 do 9. W skład grupy III weszło 8 chorych, którzy uzyskali powyżej 10 punktów (tab. 3). Badanych chorych podzielono w zależności od wyniku leczenia na grupę chorych, którzy zmarli oraz chorych, którzy przeżyli. Obie grupy porównano pod względem wieku, wartości punktów w skali APACHE II w pierwszej (A1) oraz drugiej dobie (A2) leczenia, a także wartości Ryzyka Śmierci Szpitalnej w pierwszej (R1) oraz drugiej (R2) dobie leczenia. Analizy statystycznej obu grup dokonano za pomocą zmodyfikowanego testu t-Studenta, sprawdzając przed testowaniem wartości średnich równość wariancji. WYNIKI Wartości średnie skali AII w poszczególnych grupach chorych przedstawiono w tab. 3. Średnia wieku jedynie chorych zakwalifikowanych do grupy I była statystycznie znamiennie niższa w porównaniu do średniej wieku chorych z grup II i III (p< 0,05). Średnie wieku chorych w grupie II i III nie różniły się pomiędzy sobą. Także średni czas pobytu chorych w klinice nie różnił się pomiędzy poszczególnymi grupami (ryc. 1). Wartości średnie punktów skali APACHE II oraz Ryzyka Śmierci Szpitalnej w badanych
C = age points D = chronic health points Physiological variables corresponding with the clinical condition (A) are presented in tab. 2. HDR was evaluated using the following formula: HDR = ln (R/1-R) = - 3.517 + 0.603* + T + (APACHE II x 0.146) where: T = diagnostic category weight, * only if emergency surgery. Each patient had an abdominal ultrasound performed during the first three days following admission (pancreas images and the search for gallstones were of main interest). Patients were afterwards divided into three groups depending on the day one AII score. Group I consisted of 27 patients presenting with the lowest AII scores (0-4 points). Group II was made up of 31 patients with AII scores ranging between 5 and 9 points. Group III comprised 8 patients presenting with the highest AII scores (10 or more points). Group characteristics are presented in tab. 3. Another two patient subgroups were made up depending on, whether they survived or died. Those were compared each to another in respect of age, daily AII scores ( A1 and A2, respectively), as well as daily HDR (R1 and R2, respectively). Statistical analysis was performed by means of the modified Student’s t- test. RESULTS AII scores are presented in tab 3. The mean age of patients was lower in group I, compared
Tabela 2. Wskaźniki kliniczne (A) do punktacji APACHE II Table 2. Clinical variables (A) for APACHE II score
Zmienne fizjologiczne / Physiological parameters Temperatura w odbycie oC / temperature canal oC Średnie ciśnienie tętnicze / mean RR Tętno/min / HR Liczba oddechów/min / brethe/min Gazometria krwi tętniczej / oxymetry pO2 pH Na+ K+ Kreatynina / BUN Ht Leukocyty/mm3 / WBC
Punkty / Points 0-4 0-4 0-4 0-4 0 0 0 0 0 0 0
-4 -4 -4 -4 -4 -4 -4
343
Ocena przydatności skali prognostycznej APACHE II w monitorowaniu przebiegu ozt Tabela 3. Wartości średnie skali AII i RŚ w badanych grupach Table 3. Mean values of AII scale and HDR in examinated groups
Grupa / Group I
0-4
Liczba chorych / Number of patients 27
II
5-9
31
66
III
> 10
8
73
APACHE II
grupach chorych w pierwszych trzech dobach hospitalizacji zamieszczono w tab. 4. W sposób graficzny wartości te przedstawiono na ryc. 2, na której widać wyraźnie zachowanie się w czasie pierwszych trzech dób zarówno liczbę punktów skali AII, jak i RŚ. Jak widać w grupie I krzywe obu tych wskaźników zbliżone są do linii poziomej. Również ich analiza statystyczna nie wykazała różnic pomiędzy wartościami krzywych w czasie pierwszych 3 dni obserwacji. Przebieg tych krzywych ma charakter odmienny w grupie II, w której wartość zarówno AII w drugiej dobie, jak i RŚ wzrasta statystycznie znamiennie w trzeciej dobie (p<0,05). W grupie III podobnie jak w grupie I nie zaobserwowano statystycznych różnic, gdy porównywano wartości AII i RŚ w 2 i 3 dobie.
Mediana wieku (lata) / mean age 43
APACHE II 2,7 ( SD=1,32) 6,6 (SD=1,4) 11,6 (SD=1,69)
Średnie RŚ ( w %) / HDR 2,37 (SD=0,84) 4,3 (SD=1,1) 10 (SD=3,3)
with groups II and III, the difference being of statistical significance (p<0.05), while there was no significant difference found between patients from groups II and III. Hospitalization did not differ throughout the groups (fig. 1). Day by day AII scores and HDR values are presented in tab. 4. Figure 2 demonstrates the graphical presentation of data. As shown, curves in group I are parallel, more or less horizontal and either AII, or HDR seem constant. On the contrary, in group II there was a significant increase of AII and HDR values seen on the third day of observation (p<0.05). Differences between day two and day three AII and HDR records seen in group III were statistically insignificant. Six out of sixty- six patients (9.1%) treated for AP died within 14 months of the observa-
Tabela 4. Wartości AII i RŚ w pierwszych 3 dobach leczenia Table 4. Values of AII and HDR during the first 3 days of treatment
Grupa / Group I II III
AII
RŚ / WDR
AII
RŚ / HDR
AII
RŚ / HDR
2,7 6,58 11,63
2,37 4,26 10
2,5 6,45 10,88
2,3 4,71 10,38
2,48 7,5 9,57
2,33 6,87 9,14
80
14 12
60 grupa / Igroup I grupa grupa / II group II grupa grupa grupa / III group III
40
40,1 61,8 72,6
10
grupa / group III
8
grupa / group II
6
20 0
wiek (lata) / wiek (lata) age (years)
12 14 11 czas hospitalizacji (dni) / czas hospitalizacji hospitalization (days) (dni)
Ryc. 1. Czas hospitalizacji i wiek chorych w badanych grupach chorych Fig. 1. Hospital stay and age of patients in the examinated groups
4
grupa / group I
2 0 doba / day I
doba / day II
doba / day III
Ryc. 2. Zachowanie się APACHE II i RŚ w pierwszych 3 dobach Fig. 2. APACHE II and HDR during the first 3 days
344
M. Świtoński i wsp.
Wśród 66 chorych leczonych z powodu ozt w okresie 14 miesięcy zmarło 6 chorych (9,1%). W grupie I, o najniższym ryzyku śmierci szpitalnej, nie zaobserwowano zgonu. W grupie II zmarło 3 chorych, co stanowiło 9,7% populacji tej grupy. Najwyższy odsetek zgonów, bo wynoszący aż 37,5%, zanotowano w grupie III (ryc. 3). Dalszej analizie poddano obie grupy, w których znaleźli się chorzy o niekorzystnym przebiegu choroby, za który uważano zgon chorego. Populację tych grup podzielono na dwie podgrupy: chorych, którzy zmarli oraz wyleczonych. Obie podgrupy zanalizowano pod kątem zachowania się skali AII i wynikającego z niej RŚ. Stwierdzono odmienne zachowanie się obu tych wskaźników. Gdy analizowano grupę II, w podgrupie chorych którzy zmarli, stwierdzono znamienny (na poziomie istotności p <0,0001) wzrost wartości AII i RŚ już w drugiej dobie leczenia. Jeszcze wyraźniejszą różnicę w stosunku do pomiaru w pierwszej dobie, widać w trzeciej dobie. Charakter przebiegu obu krzywych różni się więc wyraźnie od krzywych charakteryzujących podgrupę chorych z pomyślnym wynikiem leczenia (ryc. 4). Także w grupie III wśród chorych, którzy zmarli w drugiej dobie, nastąpił znamienny wzrost wartości zarówno AII (z 13 do 15 punktów), jak i RŚ (z 13 do 18%). W ramach tej grupy, średnie wartości AII i RŚ wśród chorych, którzy przeżyli nie różniły się pomiędzy sobą w 1, 2 i 3 dobie (ryc. 5). Porównanie średnich wartości wieku chorych, A1, A2 oraz R1, R2 w grupach chorych, którzy przeżyli i zmarli przedstawia tab. 5. Średnie wartości punktów skali AII, jak i ryzyka śmierci szpitalnej, były znamiennie wyższe u chorych, którzy zmarli w porównaniu
27 grupagrupa / group I I
tion period. While no death was noted in group I, there were three group II and III patients who died (mortality rate of 9.7% and 37.5%, respectively) (fig. 3). Further analysis was performed on the basis of survival. Amongst all groups, two subgroups were selected: one comprising patients who survived and one those that died. Within group II, the subgroup of patients who died presented with a significant increase of both parameters (AII, HDR), measured on day two (p<0.0001). An even more significant increase was found on day three. Neither AII, nor HDR changed significantly within the subgroup of patients who survived (fig. 4). Similarly, within group III, the subgroup of patients presented with a significant increase in the AII score (from 13 to 15 points) and HDR values (from 13 to 18%) (p<0,001). Once again, neither AII, nor HDR changed significantly within the subgroup of patients that survived (fig. 5). Table 5 presents complex data of patients belonging to each subgroup. Mean A1, R1, A2,
Ryc. 4. Zachowanie się punktacji APACHE II i ryzyka śmierci szpitalnej w II grupie chorych Fig. 4. APACHE score and HDR in group II
wyleczeni / alive zmarli / died
28
3 (9,7 %)
grupa / group II
grupa II
5
3 ( 37,5%)
grupa / group III
grupa III
Ryc. 3. Liczba chorych, którzy zmarli z powodu ozt w badanych grupach Fig. 3. Number of patients who died from acute pancreatitis in examitated groups
Ryc. 5. Zachowanie się punktacji w skali APACHE II i ryzyka śmierci szpitalnej w III grupie chorych Fig. 5. APACHE score and HDR in group III
345
Ocena przydatności skali prognostycznej APACHE II w monitorowaniu przebiegu ozt
Tabela 5. Porównanie średnich wartości wieku chorych, A1, A2 oraz R1, R2 w grupach chorych, którzy przeżyli i zmarli Table 5. Comparison of mean values of age, A1, A2 and R1, R2 in groups of patients who survived and died
Badany wskaźnik / Value Wiek / age A1 A2 R1 R2
Przeżyli / Alive wartość średnia / min.-maks. mean 20-79 52,6 0-12 5,2 0-11 4,5 1-9 3,68 1-8 3,27
SD
min.-maks.
16,7 2,8 2,8 1,7 1,6
57-84 5-15 12-17 3-16 9-26
Zmarli / Dead wartość średnia / mean 70,6 9,5 14,3 9,17 15,8
SD 8,2 3,7 1,9 4,8 5,27
p*<0,001 p*<0,001 p*<0,001 p*<0,001 p*<0,001
* poziom statystycznej istotności w zmodyfikowanym teście t-Studenta / statistic value in modified t-Student test
do chorych, którzy przeżyli już w pierwszej dobie. Jak widać różnica pomiędzy tymi wartościami w drugiej dobie była jeszcze większa. Dalszej analizie poddano zachowanie się poziomu diastaz w surowicy krwi i moczu w badanych grupach chorych. Nie stwierdzono znamiennych różnic stężenia diastaz zarówno w surowicy, jak i moczu, pomiędzy grupami, w pierwszych trzech dobach leczenia (ryc. 6 i 7).
R2 values were significantly higher in patients who died, than in those who survived. There were no significant differences in serum, or urine amylase values between the groups (fig. 6, 7). DISCUSSION
Ocena ciężkości przebiegu ostrego zapalenia trzustki, zwłaszcza w pierwszym okresie zanim rozwiną się objawy niewydolności narządowej, jest trudna. Liczne prace poświęcono ocenie przydatności różnorodnych wskaźników biochemicznych, takich jak: białko C-reaktywne, alfa-2-makroglobuliny, fosfolipaza A2, peptyd aktywujący trypsynogen, diastazy, methem (8, 11, 12). Wynikiem tych poszukiwań było stwierdzenie, że nie ma jednego wskaźnika mogącego odpowiadać kryteriom markera prognozującego przebieg ozt (12). Z tego względu w 1981 r. Knaus zaproponował skalę APACHE,
It’s difficult to assess the severity of acute pancreatitis, especially during the early stages of the disease, when multiple organ dysfunction is absent. Numerous papers concentrated on the usefulness of various biochemical markers, such as: CRP, alfa-2-macroglobulin, A-2phospholipase, and trypsinogen activating peptide, amylase or methemoglobin (8, 11, 12). In spite of this effort, the generally admitted conclusion is, that the only marker, which might predict the severity of acute pancreatitis is still missing (12). In 1981, Knaus proposed his APACHE II scale, based on the combination of strictly defined clinical and biochemical parameters (13). At first, this scale was used to predict the course of acute and life- threatening disorders in patients treated at the Intensive Unit Care.
1400
12000
OMÓWIENIE
1200
grupa / group I grupa / group II grupa / group III
1000
grupa / group I
10000
grupa / group II 8000
grupa / group III
800
6000 600
4000
400
2000
200 0
0
doba / day I
doba / day II
doba / day III
Ryc. 6. Poziom diastaz w surowicy krwi w badanych grupach chorych Fig. 6. Serum amylase in examitated groups
doba / day I
doba / day II
doba / day III
Ryc. 7. Poziom diastaz w moczu w badanych grupach chorych Fig. 7. Urine amylase in examitated groups
346
M. Świtoński i wsp.
skonstruowaną z określonych wskaźników klinicznych i biochemicznych (13). Początkowo skala ta miała służyć do prognozowania i monitorowania przebiegu ostrych schorzeń u chorych leczonych w OIOM. Z czasem zaczęto wykorzystywać ją do oceny: ryzyka śmierci w zapaleniu otrzewnej, ryzyka operacyjnego u chorych z dodatkowymi obciążeniami, u chorych z krwawieniem z przewodu pokarmowego, a także w kwalifikacji chorych do żywienia pozajelitowego (14, 15). Wiele prac poświęcono również ocenie przydatności AII w ozt. Pierwszymi, którzy opisali wartość skali AII w ozt był Larvin i wsp. Porównali oni skalę AII ze skalą Ransona, Imriego, SAP, MRC u 290 chorych. Autorzy podkreślili większą przydatność skali AII, zwłaszcza w pierwszych 9 godzinach leczenia ozt. Skala ta pozwalała przewidzieć ciężki przebieg ozt u 71% chorych. Jednocześnie zgodność prognozy przewidującej łagodny przebieg choroby wynosiła aż 91% (11). W naszych badaniach podział na poszczególne grupy, w zależności od wartości AII w pierwszej dobie po przyjęciu chorego do leczenia, pozwalał na zróżnicowanie chorych pod względem stopnia zaburzeń wskaźników fizjologicznych już w pierwszych godzinach po przyjęciu. Grupa I, do której zakwalifikowano 27 chorych, odpowiadała kliniczne łagodnemu przebiegowi. W grupie tej przewidywane ryzyko śmierci szpitalnej było najniższe i wynosiło średnio 2,37%. Wśród tych chorych nie obserwowaliśmy niepomyślnego przebiegu choroby. W grupie II, którą charakteryzowała średnia wartość AII =6,6, stwierdzono zgon u 9,7% chorych. Obliczone ryzyko śmierci w tej grupie chorych było prawie dwukrotnie niższe niż odsetek zgonów chorych zakwalifikowanych do grupy II. Jeszcze większą rozbieżność pomiędzy obserwowanym odsetkiem zgonów a obliczoną wartością ryzyka śmierci szpitalnej zaobserwowano w grupie III. Obliczona wg wzoru średnia wartość RŚ wynosiła 10%, podczas gdy w obserwowanej grupie zgon nastąpił u 37,5% chorych. Tak duża rozbieżność pomiędzy RŚ, obliczonym wg wzoru Knausa a odsetkiem zgonów, który wystąpił u badanych przez nas chorych, nie potwierdziła przydatności tego wskaźnika do prognozowania ciężkości przebiegu ozt (3). Nasze badania były zgodne ze spostrzeżeniami innych autorów, którzy stwierdzili, iż w miarę wzrostu wartości AII rośnie częstość zgonów w przebiegu ozt. W badaniach Wilsona w grupie cho-
With time, the application of the APACHE II scale broadened into other fields, such as monitoring patients with massive gastrointestinal haemorrhages, selecting patients for total parenteral feeding, predicting the death risk during the course of peritonitis or in severely sick patients undergoing surgery (14, 15). Many papers discussed the usefulness of this scale in patients with acute pancreatitis. The first who studied this problem was Larvin et al. They compared the APACHE II scale with other scales such as: Ranson, Imrie, SAP and MRS in 290 patients. In conclusion, the APACHE II scale was superior, especially during the first 9 hours of the disease. The prediction of disease severity amounted to 71%. At the same time accordance with mild forms amounted to 91% (11). In our study we divided patients into certain groups based on the day one APACHE II score, which enabled to select patients presenting with various physiological disturbances shown shortly after admission. All 27 group I patients presented with clinical mild forms of AP. HDR was the lowest (2.37%) and there was no death in this group. In group II, where the mean AII score was 6.6 points, there were 9.7% deaths, while the mean HDR was nearly twice as low. An even bigger discordance was observed in group III patients, where the mean HDR was 10%, while the mortality rate amounted to 37.5%. These results questioned the usefulness of HDR in predicting the severity of the disease (3). Our conclusions are in accordance with those from other studies: the higher the AII score, the higher the mortality rate. In the study by Wilson et al. the mean AII score in the subgroup of AP patients, who died was 14.2. In our study the mean AII score was a little lower: 9.5 on day one, but 14,3 on day two. These scores differed significantly from those, obtained in the subgroup of patients, who survived: 5.2 and 4.5, respectively (p<0.001) (5). The observation of AII curves may be of benefit. Since admission day, curves differed between subgroups: changed, being steep in patients dying early, while remaining constant in those who survived. In group II the steep shape of AII curves lasted through day three. This allowed us to be more precise when selecting patients with similar AII scores. Our results support conclusions of other authors, who maintained, that the AII scale
Ocena przydatności skali prognostycznej APACHE II w monitorowaniu przebiegu ozt
rych, u których w przebiegu ozt nastąpił zgon, średnia wartość AII = 14,2. W naszym badaniu była ona nieznacznie niższa i w pierwszej dobie przybierała wartość średnią = 9,5, natomiast w drugiej 14,3. Wartości te różniły się znamiennie (p<0,001) od chorych, którzy przeżyli, u których wynosiły odpowiednio: 5,2 i 4,5 (5). Stwierdziliśmy także przydatność obserwacji AII w trakcie leczenia chorych z ozt. Już w pierwszych dwóch dobach leczenia, w grupach chorych wśród których zanotowano zgony, zauważono odmienne zachowanie się krzywej przebiegu AII, jedynie u chorych z niepomyślnym przebiegiem. Krzywa AII przybierała wówczas wyraźny stromy wzrost w przeciwieństwie do chorych, którzy powrócili do zdrowia i w dobrym stanie zostali wypisani do domu. W grupie II chorych, ten stromy przebieg krzywej pozostawał utrzymany także w trzeciej dobie. Pozwalało to na jeszcze bardziej precyzyjne zróżnicowanie chorych o ciężkim przebiegu spośród chorych z podobnymi wartościami AII. Wyniki te potwierdzają spostrzeżenia i innych autorów, którzy podkreślali, że skala AII wykazuje wyższy współczynnik dokładności (accuracy) niż pozostałe skale czy obserwacja kliniczna. Larvin na jej podstawie przewidywał ciężki przebieg choroby u 71%, a łagodny u 91% chorych z ozt. Jednocześnie autor podkreślił, że skala ta zwłaszcza przy wartościach >9 punktów ma wystarczającą specyficzność i dodatnią wartość przewidywaną (predictive value - na poziomie 46%) (11). W ocenie Wilsona specyficzność i czułość skali AII jest wystarczająca przy wartościach już powyżej 5 punktów (5). Można ją zatem stosować jako metodę służącą do porównywania badań przebiegu ozt, prowadzonych w różnych ośrodkach klinicznych. Niektórzy autorzy oceniali przydatność monitorowania przebiegu ozt przy użyciu skali AII przez okres dłuższy niż trzy doby. Badania prowadzone przez Larvina przez okres 5 dni wykazały, że w grupie chorych z ciężkim przebiegiem ozt maksymalna liczba punktów AII przypadała na trzecią dobę leczenia, wykazując po tym okresie tendencję spadkową. Odmienne zachowanie się krzywej wartości AII obserwował autor w grupie chorych o łagodnym przebiegu ozt, począwszy już od pierwszej doby (11). Jeszcze dłuższe monitorowanie leczenia chorych z ozt za pomocą skali AII zdaniem Buchlera i wsp. może być przydatne do wykrywania późniejszych powikłań ozt. Ze względu na to, że badaniem rozstrzyga-
347
has a higher accuracy rate, than any other scale or a simple clinical observation. Larvin demonstrated it’s prediction rate amounting to 71% for severe forms of AP and 91% for mild ones. At the same time he emphasized, that both specificity and positive predictive values are strong enough, only if the AII score exceeds 9 points. Wilson decreased this limit to 5 points. Thus, AII seems useful, when comparing AP results coming from various centers. Some authors investigated the use of AII within periods longer than 3 days. Larvin demonstrated the decreasing course after the peak AII score was achieved, which usually occurred on day three, in his 5 day examination of severely ill patients. At the same time mild form curves remained constant (11). Buchler et al. maintain, that even AII scoring longer than 5 days might be of help in the diagnosis of AP complications. However, the authors keeping in mind the priority of imaging methods such as CT, when assessing AP complications, admit that long- term AII scoring decreases the scales specificity (16). Our results seem to confirm, that AII is useful in predicting the outcome of acute pancreatitis. Owing to multifactorial construction, AII enables precise monitoring and more adequate treatment of the disease. When in common use, it might be of help in comparing results coming from various centers engaged in the matter.
jącym o rozpoznaniu i określeniu rodzaju powikłania występującego w trakcie leczenia ozt są metody obrazowe, jak np. KT, autorzy sami dochodzą do wniosku, że dłuższe posługiwanie się skalą AII zmniejsza jej specyficzność (16). Przeprowadzone badanie potwierdziło przydatność wykorzystania skali AII do prognozowania przebiegu ozt. Dzięki temu, że AII bierze pod uwagę większość czynników mogących mieć wpływ na przebieg ozt pozwala na monitorowanie przebiegu choroby i jej leczenia. Posługiwanie się tą skalą w różnych ośrodkach prowadzących badania wśród chorych z ozt umożliwiłoby ich porównywanie i obiektywizację.
348
M. Świtoński i wsp.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Blamey SL, Imrie CW, O’Neill J i wsp.: Prognostic factors in acute pancreatitis. Gut 1984; 25: 134046. 2. Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF i wsp.: Prognostic sings and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974; 139: 69-81. 3. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP i wsp.: Apache II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-29. 4. Blamey SL, Osborne DH, Gilmour WH i wsp.: The early identification of patient with gallstone associated pancreatitis using clinical and biochemical factors only. Ann Surg 1983; 198: 574-78. 5. Wilson C, Heath DI, Imrie CW: Prediction of outcome in acute pancreatitis: a comparative study of Apache II, clinical assessment and multiple factor scoring systems. Br J Surg 1990; 77: 1260-64. 6. Bonham MJD, Abu-Zidan FM, Simovic MO i wsp.: Gastric intramucosal pH predicts death in severe acute pancreatitis. Br J Surg 1997; 84: 1670-74. 7. Puolakkainen P, Valtonen V, Paananen A i wsp.: C – reactive protein (CRP) and serum phospholipase A2 in the assessment of the severity of acute pancreatitis. Gu 1987; 28: 764-71. 8. Uhl W, Buchler M, Malfertheiner P i wsp.: PMN – elastase in comparison with CRP, antiproteases and LDH as indicators of necrosis in human acute pancreatitis. Pancrea 1991; 6: 253-59. 9. Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF i wsp.: Objective early identification of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1974; 61: 443-51. 10. Berger HG, Rau B, Mayer J i wsp.: Natural course of acute pancreatitis. World J Surg 1997; 21: 130-35.
11. Larvin M, McMahon MJ: Apache II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis. Lancet 1989; 2: 201-04. 12. Ranson JHC: Diagnostic standards for acute pancreatitis. World J Surg 1997; 21: 136-42. 13. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP: Apache – acute physiology and chronic health evaluation: A physiologically based calssification system. Crit Care Med 1981; 9: 591. 14. Rezulski J, Łazowski T, Danielewicz R: Zastosowanie skali Apache II do oceny ryzyka operacyjnego u chorych z dodatkowymi obciążeniami. Pol Przegl Chir1991; 63: 95-102. 15. Chang RW S, Jacobs S, Bernie L: Use of Apache II severity of disease classification to identify intensive care unit patient who would not benefit from total parenteral nutrition. Lancet 1986; 1: 28. 16. Buchler M: Objectification of the severity of acute pancreatitis. Hepato – Gastroenterol 1991; 38: 10108. 17. Ranson JHC: Conservative surgical treatment of acute pancreatits. World J Surg 1981; 5: 351-59. 18. Balthazar EJ, Ranson JHC, Nadich DP: Acute pancreatitis: prognostic value of CT. Radiology 1985; 156: 767-72. 19. Wilson C, Imrie CW: Death from acute pancreatitis: why do we miss the diagnosis so frequently? Intern J Pancreatol 1988; 3: 273-82. 20. Ancyparowicz S, Bielecki K, Tarnowski W: Kliniczne doświadczenie w leczeniu ostrego zapalenia trzustki. Pol Przegl Lek 1992; XLVII: 621-23. 21. Ranson JHC, Rifkind KM, Turner JW: Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1976; 143: 20919.
Pracę nadesłano: 14.07.2000 r. Adres autora: 86-061 Brzoza, ul. Przyłęki 135
KOMENTARZ / COMMENTARY Ostre zapalenie trzustki w najcięższej postaci obarczone jest dużą śmiertelnością, a podstawowym sposobem leczenia poza działalnością chirurgiczną - o ile istnieje taka potrzeba - jest postępowanie określane jako „good intensive therapy”. Z tego powodu wychwycenie jak najwcześniejsze przypadków o potencjalnie najcięższym rokowaniu ma istotne znaczenie. Praca ta wychodzi naprzeciw temu wyzwaniu, oceniając przydatność uniwersalnej skali
Acute pancreatitis in its most severe form is fraught with a high mortality rate, and the basic therapeutical method, apart from surgical treatment, if such a need arises, is the management called „good intensive therapy”. Thus, early diagnosis of potentially poorest prognosis cases seems to be of significant importance. This study meets this challenge, assessing the usefulness of the universal APACH II scale in the prognosis of the severity of pancreatitis.
Ocena przydatności skali prognostycznej APACHE II w monitorowaniu przebiegu ozt
APACHE II w prognozowaniu ciężkości przebiegu zapalenia trzustki. Przedstawiony materiał 66 chorych jest reprezentatywny dla wyciągania wniosków. Materiał kliniczny został poddany właściwej analizie, z której jasno wynika, że pacjenci z ostrym zapaleniem trzustki, u których wartość w skali APACHE II wynosi w pierwszej dobie ponad 6 pkt. powinni być poddani bardzo intensywnemu leczeniu, bowiem zagrożenie zgonem jest duże i wzrasta wraz z wartością punktów. W pełni można zgodzić się z Autorami artykułu, że skala APACHE II jest najbardziej obiektywnym wskaźnikiem oceniającym ciężkość zapalenia trzustki oraz rokowania co do życia, w pierwszych trzech dobach rozwoju choroby i w związku z tym powinna być standardem w postępowaniu.
349
The presented material of 66 patients is representative enough for drawing conclusions. The clinical material has been subject to adequate analysis, which clearly demonstrated that patients with acute pancreatitis in whom the APACH II scale score exceeded six points on day one, should be subject to very intensive treatment since the risk of death is high and increases with the score value. One can fully agree with the author of the study that the APACH II scale is the most objective parameter assessing the severity of pancreatitis and prognosis of survival during the first three days of disease development and therefore, should be the standard of management. Prof. dr hab. Zbigniew Rybicki Kierownik Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii CSK WAM w Warszawie
KOMUNIKAT SEKCJA CHIRURGII ENDOKRYNOLOGICZNEJ PTE ZAPRASZA NA X JUBILEUSZOWE SYMPOZJUM ORGANIZOWANE W £ODZI W DNIACH 20–22 CZERWCA 2001 R. • • • • • •
Tematy Sympozjum:
choroby tarczycy choroby nadnerczy choroby przytarczyc choroby endokrynne przewodu pokarmowego badania molekularne w chorobach endokrynnych tematy wolne z zakresu chirurgii endokrynologicznej Termin zg³aszania uczestnictwa i nadsy³ania prac up³ywa 31.01.2001 r. Zg³oszenia nale¿y kierowaæ pod adres:
Komitet Organizacyjny X Jubileuszowego Sympozjum Chirurgii Endokrynologicznej PTE Klinika Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Instytutu Endokrynologii AM w £odzi Wojewódzki Szpital specjalistyczny im. M. Kopernika 93-513 £ódŸ ul. Pabianicka 62 Tel./fax: (0-42) 684-41-58 e-mail: chirendoclodz@poczta.onet.pl
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 4, 327–245
ZASTOSOWANIE 24-GODZINNEJ PH-METRII ŻOŁĄDKOWEJ W LECZENIU KRWAWIEŃ Z WRZODU TRAWIENNEGO ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY INTRAGASTRIC CONTINOUS 24 HOUR PH-METRY IN PEPTIC ULCER BLEEDING TREATMENT
STANISŁAW HAĆ, MAREK DOBOSZ, ZDZISŁAW WAJDA Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Gdańsku (Department of General Gastroenterological and Endocrine Surgery Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Gruca
Utrzymanie obojętnego pH treści żołądkowej jest istotnym elementem stabilizującym skrzep w naczyniu w trakcie leczenia krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Celem pracy było zbadanie zastosowania 24-godzinnego pomiaru pH soku żołądkowego u chorych z krwawieniem z owrzodzeń żołądka i dwunastnicy. Materiał i metodyka. Analizą objęto 28 chorych, u których zatrzymywano krwawienie z wrzodu metodą iniekcyjną i mierzono pH za pomocą pH-metru ze szklaną sondą. W celu zahamowania wydzielania kwasu solnego chorym standardowo podawano ranitydynę dożylnie w dawce 50 mg co 8 godzin. Wyniki. W 24 przypadkach takie leczenie było wystarczające dla utrzymania pH powyżej 4,0. U czterech chorych ze względu na brak efektu po antagoniście receptora H2 niezbędne było włączenie omeprazolu dożylnie 40 mg co 12 godzin, uzyskując zadowalający wynik u trzech chorych, natomiast w jednym przypadku konieczne było zwiększenie dawki omeprazolu dożylnie w dawce 40 mg co 8 godzin Wnioski. W ocenie autorów pH-metria żołądkowa stanowi badanie stosunkowo proste i dobrze tolerowane przez chorych, dzięki któremu można wykazać skuteczność alkalizacji treści żołądkowej oraz dobrać stosowne dawki i rodzaj leku. Słowa kluczowe: krwawienie z przewodu pokarmowego, pH-metria żołądkowa A neutral gastric juice pH in patients with a bleeding peptic ulcer is optimal for clot stabilization and platelet functioning. Aim of the study. Examine the efficacy of 24 hour intragastric pH-metry in the treatment of peptic ulcer bleeding following endoscopic injection therapy. Material and methods. The study group comprised 28 patients with a gastric or duodenal bleeding ulcer. Initial hemostasis was obtained by means of an endoscopic injection in all cases. Following the injection, continuous gastric juice pH-metry was evaluated. All patients received Ranitidine, 50 mg intravenously, every 8 h. Results. 24 patients responded to this regimen. The mean gastric pH was estimated at above 4.0. Ranitidine therapy proved ineffective in 4 patients. In order to maintain the gastric pH above 4.0, 3 patients required additional Omeprazole administration (40 mg intravenously every 12 h), and one Omeprazole at a dose of 40 mg intravenously every 8 h. Conclusions. In patients with a bleeding peptic ulcer the type and dosage of antisecretory drugs can be adjusted according to 24-hour pH-metry, based on individual requirements. Key words: upper gastrointestinal bleeding, intraluminal gastric pH
Całodobowa pH-metria żołądkowa w leczeniu krwawień z wrzodu trawiennego żołądka
Endoskopowe zatrzymanie krwawienia metodą iniekcyjną jest powszechnie uznanym sposobem postępowania w krwawiących owrzodzeniach żołądka i dwunastnicy (1). Uzupełniającym elementem leczenia, warunkującym stabilność skrzepu w miejscu krwawienia, jest utrzymanie obojętnego pH soku żołądkowego (1, 2) za pomocą podanych dożylnie antagonistów receptorów H2 lub inhibitorów pompy protonowej. Standardowe dawki antagonistów receptorów H2 u większości chorych są wystarczające i tylko w nielicznych przypadkach pH soku żołądkowego pozostaje nadal kwaśne. Duże stężenie jonów wodorowych doprowadza do aktywacji enzymów trawiennych i powoduje rozluźnianie wiązań pomiędzy monomerami fibryny, powodując destabilizację skrzepu i nawrót krwawienia (2). Wydaje się, że kontrola pH treści żołądkowej i odpowiednia indywidualizacja dawek leków obniżających kwaśność soku żołądkowego może mieć korzystny wpływ na wyniki leczenia chorych z krwawieniem z owrzodzeń żołądka i dwunastnicy. Niezbędnym warunkiem skuteczności tego postępowania jest wiarygodny i obiektywny pomiar stężenia jonów wodorowych w soku żołądkowym. Badaniem spełniającym te wymagania jest 24-godzinna pH-metria żołądkowa (3, 4), która dotychczas znalazła zastosowanie w badaniu zarzucania żołądkowo-przełykowego oraz jako badanie przesiewowe w kwalifikacji do oznaczania podstawowego i maksymalnego wydzielania żołądkowego u chorych z podejrzeniem zespołu Zollingera-Ellisona (5). Celem pracy było zbadanie zastosowania 24godzinnego pomiaru pH soku żołądkowego za pomocą pH-metru ze szklaną sondą u chorych z krwawiącym wrzodem żołądka lub dwunastnicy. MATERIAŁ I METODYKA Analizą objęto 28 chorych (22 mężczyzn i 6 kobiet) leczonych w II Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Gdańsku z powodu krwawiącego wrzodu żołądka lub dwunastnicy w latach 1996-1998. Średnia wieku chorych wynosiła 46 lat. W trakcie badania endoskopowego krwawienie z owrzodzeń żołądka lub dwunastnicy zostało określone jako: Forrest 1 w 3 przypadkach, Forrest 2 w 12 oraz Forrest 3 u13 chorych. Po doraźnym badaniu endoskopowym i ostrzyknięciu krwawienia roztworem trom-
351
Endoscopic injection is a widely used method of primary bleeding peptic ulcer treatment (1). Neutral gastric juice pH in bleeding peptic ulcer patients is one of the most important factors in clot stabilization and platelet functioning (1, 2). Standard procedures following endoscopic injection therapy include H2 receptor antagonists or Omeprazole administration. Most patients respond to this pharmacological regimen, but in some cases the mean gastric pH is below 4.0. An elevated concentration of H+ ions in the gastric juice activates proteases and releases junctions between fibrin monomers, resulting in clot lysis and rebleeding (2). Monitoring of gastric juice pH and drug dose adjustment seems to be important in the treatment of bleeding peptic ulcers. pH monitoring should be objective and accurate. 24 hour continuous intragastric pH-metry is the method of choice (3, 4). This method is used in gastro-esophageal reflux disease monitoring and as a screening test in Zollinger-Ellison’s syndrome (5). The aim of this study was to evaluate the efficacy of 24 hour continuous intragastric pHmetry in bleeding peptic ulcer patients. MATERIAL AND METHODS The study group comprised 28 patients with bleeding peptic ulcers treated at the Department of General Gastroenterological & Endocrine Surgery, Medical University of Gdańsk, between 1996 and 1998 (22 male and 6 female patients). Their mean age was 46 years. The endoscopic classification of bleeding peptic ulcers was as follows: Forrest 1 (n=3), Forrest 2 (n=12) and Forrest 3 (n=13). Following emergency endoscopic injection therapy with thrombin and epinephrine, 24 hour continuous intragastric pH-metry was undertaken (DL 50, MESSA with a miniature glass pH probe). The pH-meter was calibrated before use in two buffer solutions (pH 7.0 and 4.0) and the gastric probe was inserted transnasally under fluoroscopic control 5 cm below the cardia. Measurements were performed automatically every 5 sec., with an accuracy of 0.1. During continuous intragastric pH-metry patients only drank room temperature water. We analysed the mean gastric pH, and the period of time, where pH was below 4.0. Standard medical treatment during the measurement included 50 mg of Ranitidine i.v., every 8 hours.
352
S. Hać i wsp.
biny z adrenaliną mierzono pH 24-godzinne za pomocą pH-metru (DL 50, MESA) z zastosowaniem sondy żołądkowej ze szklaną końcówką. Aparat kalibrowano przed każdym pomiarem w roztworze wzorcowym o pH 7,0 i 4,0, a następnie końcówkę sondy wprowadzano przez nos pod kontrolą radiologiczną 5 cm poniżej wpustu. Odczyt wartości pH dokonywany był automatycznie co 5 sekund, z dokładnością 0,1 jednostki pH. Chorzy przyjmowali doustnie podczas pomiaru jedynie wodę o temperaturze pokojowej. Oceniano średnie pH treści żołądkowej oraz czas trwania wartości pH poniżej 4,0. W celu zahamowania wydzielania kwasu solnego chorym w trakcie pomiaru standardowo podawano dożylnie 50 mg ranitydyny, co osiem godzin. WYNIKI W przebadanej grupie u 24 chorych (86%) uzyskano zmniejszenie kwaśności soku żołądkowego powyżej pH 5,0. W tej grupie chorych całkowity czas trwania pH powyżej 4,0 wynosił średnio 19 godzin i 15 minut na dobę. Najdłuższy incydent spadku pH poniżej 4,0 wynosił 1 godzinę i 45 minut. U czterech osób (14%) leczenie ranitydyną dożylnie 50 mg co 8 godzin nie doprowadziło do zobojętnienia treści żołądkowej. U tych chorych średnie pH wynosiło 3,02. W tej grupie całkowity czas pH poniżej 4,0 wynosił średnio 14 godzin i 19 minut na dobę. Najdłuższy okres spadku pH poniżej 4,0 wynosił średnio 2 godziny i 47 minut. Porównanie chorych odpowiadających na leczenie ranitydyną z chorymi opornymi na to leczenie zestawiono w tab. 1. W grupie chorych, u których leczenie ranitydyną nie doprowadziło do zmniejszenia kwaśności treści żołądkowej, w drugiej dobie zastosowano omeprazol dożylnie 40 mg co 12 godzin. Wykonano powtórne dobowe badanie pH-metryczne zgodnie z poprzednio opisanym schematem. Trzej chorzy zareagowali wzrostem średniego dobowego pH powyżej 4,0, z powodu braku alkalizacji u jednego chorego zastosowano dawkę omeprazolu dożylnie 40 mg co 8 go-
RESULTS In 24 patients (86%) the mean intragastric pH exceeded 5.0. In that group the mean total time of pH over 4.0 was 19 hours and 15 min., the longest duration of pH below 4.0 was 1 h and 45 min. In 4 patients (14%) standard Ranitidine treatment resulted in a mean pH of 3.02, with the mean total time of pH below 4.0 -14 hours and 19 min, and the longest duration of pH below 4.0 - 2 h and 47 min. Table 1 compares both group results. Four patients, not responding to Ranitidine treatment received 40 mg of Omeprazole i.v., every 12 hours on the second day, and continuous intragastric pH-metry was performed according to the same protocol. Three patients responded to this treatment with the mean pH exceeding 4.0. One patient required Omeprazole at an intravenous dose of 40 mg every 8 hours, in order to maintain required gastric juice alkalinization. We reported no rebleeding cases. The mean hospitalization period amounted to 12 days. DISCUSSION Patients with bleeding peptic ulcers undergo emergency gastrofiberoscopy with one of the following hemostatic methods: injection therapy, photocoagulation, electrocoagulation, clips (1). Following successful bleeding control, drug therapy is administered. Experimental data suggest that a decrease in the H+ ion concentration of gastric juice over 4.0, reduces the possibility of clot lysis (2). Intragastric pH could be measured by means of naso-gastric tube suction and sampling or pH-metric micro glass probes. The gastric pH-metric micro probe is a known method, over 30 years old. Modern pHmetry technology enables to collect large amounts of data collaborating with the computer. Indications for intragastric 24-H pH-metry include: gastroesophageal reflux disease and peptic ulcer disease. It is possible to monitor surgical treatment results of antireflux or peptic
Tabela 1. Chorzy leczeni ranitydyną dożylnie 50 mg co 8 godzin Table 1. Patients receiving 50 mg of Ranitidine i.v., every 8 hours
Wskaźnik / Parameter Średnie pH / mean pH Całkowity średni czas pH poniżej 4,0 / mean total time of pH below 4.0 Najdłuższy czas trwania pH poniżej 4,0 / the longest period when pH was below 4.0
n = 24 5,00 285 min 105 min
n=4 3,02 859 min 167 min
Całodobowa pH-metria żołądkowa w leczeniu krwawień z wrzodu trawiennego żołądka
dzin, co doprowadziło do pożądanego efektu. W przedstawionej grupie chorych nie obserwowano nawrotu krwawienia w trakcie hospitalizacji. Chorzy opuszczali klinikę średnio po 12 dniach od przyjęcia z zaleceniami dalszego leczenia zachowawczego. OMÓWIENIE Algorytm postępowania w krwawieniu z owrzodzeń żołądka i dwunastnicy zakłada wykonanie doraźnej gastrofiberoskopii z jednoczasową próbą zatrzymania krwawienia za pomocą jednej z metod endoskopowych (ostrzykiwanie, elektrokoagulacja, fotokoagulacja, klipsy) (1). W przypadku powodzenia postępowania stosuje się leczenie zachowawcze. W badaniach doświadczalnych wykazano, że spadek kwaśności treści żołądkowej powyżej 4,0 zmniejsza możliwość lizy skrzepu (2). Do kontrolowania pH soku żołądkowego można stosować proste badanie papierkiem lakmusowym lub miareczkowanie próbek odsysanych przez zgłębnik nosowo-żołądkowy oraz stały pomiar sondą pHmetryczną wprowadzoną do żołądka. Sama metoda badania pH środowiska przewodu pokarmowego za pomocą sondy pomiarowej jest znana od 30 lat. Obecnie używa się zminiaturyzowanych urządzeń sprzężonych z układem rejestrującym dostosowanym do magazynowania dużej liczby danych. Wskazaniami do stosowania tej metody jest diagnostyka zarzucania żołądkowo-przełykowego i choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Możliwe jest również monitorowanie skuteczności leczenia zachowawczego lub przeprowadzonego zabiegu chirurgicznego (antyrefluksowego lub operacyjnego leczenia choroby wrzodowej). Wykazano, że użycie różnych elektrod pH-metrycznych (szklanych lub antymonowych) nie wpływa na wartość pomiaru i jest on dobrze tolerowany przez chorych (3, 6). Każda z technik pHmetrycznych umożliwia uzyskanie w ciągu 24 godzin 17 000-80 000 pomiarów, w zależności od ich częstotliwości. Duża liczba punktów pomiaru pozwala na wykreślenie precyzyjnej krzywej tego parametru, a tym samym spada prawdopodobieństwo błędu. Lokalizacja sondy pH-metrycznej w świetle żołądka może mieć wpływ na wartości pomiaru, podobnie jak przyjmowanie płynów, posiłków czy zmiana pozycji ciała (5, 6). Kwaśność środowiska żołądka oceniana w jego proksymalnej części jest zwykle wyższa o pH 1,0 od okoli-
353
ulcer disease treatment. The value of pH-metry is independent of the kind of probe (glass or antimon). 24-H intragastric pH-metry is well tolerated by patients (3, 5). It is possible to obtain 17 000 - 80 000 data points per day depending on the measurement frequency. Such an amount of data reduces the possibility of errors and enables to define the exact gastric juice acidity circadian profile. The position of the gastric pH-metric probe may influence measurements, as well as food or fluid intake or body position change (6, 7). Usually, gastric acidity of the proximal part is higher (+1.0) than in the antrum. Most authors suggest to fix the tip of the pH-metric probe 5 cm below the lower esophageal sphincter, as was the case here. It is necessary to confirm the probe position by manometric or fluoroscopic examination. The pH-metric study depends on calibration and measurement conditions (8). The methods credibility was evaluated on healthy volunteers and patients with peptic ulcers. There was a direct correlation between the presence of peptic ulcers and duration of pH below 4.0 (3, 5, 9). Gastric pH-metry is of great value in the control of high selective vagotomy results, in patients with peptic ulcer disease (3). Although there exist no precisely described normal limits of gastric pH-metry, we suggested that 24 hour continuous pH-metry is most valuable for circadian cycle gastric acidity determination (3, 10, 11). Histamine-2 receptor antagonists and proton pump inhibitors are used to reduce gastric juice acidity. There exist several drug administration regimens (12, 13, 14). Patients received 50 mg of ranitidine, every 8 hours on the first study day. On the second day the drug was modified depending on gastric pH-metry results. Some patients are resistant to standard anti secretory drug doses (2, 11, 15, 16). Gastric 24-h pH-metry can determine that group. We noted patients requiring 40 mg of proton pump inhibitors every 12 h and one requiring 40 mg every 8 h, in order to obtain the mean gastric pH level above 4.0. The mentioned procedure can be one of the most important factors resulting in 0% of rebleeding. Gastric 24-h pH-metry is a relatively simple procedure and well tolerated by patients. It is an objective method used to confirm the efficacy of pharmacological gastric juice alkalinization. The circadian gastric H+ ion concentration curve enables to choose the individual
354
S. Hać i wsp.
cy przedodźwiernikowej. W piśmiennictwie najczęściej zaleca się położenie sondy 5 cm poniżej wpustu, podobnie jak w naszym badaniu. Wymaga to weryfikacji ustalenia końcówki sondy za pomocą manometru przełykowego lub badania radiologicznego. Niejednorodne warunki kalibrowania pH-metru lub samego pomiaru stwarzają również możliwość błędnych wskazań tego przyrządu (7). Opisano zastosowanie ciągłego pomiaru pH soku żołądkowego u chorych z owrzodzeniami trawiennymi żołądka i dwunastnicy oraz u zdrowych ochotników. Stwierdzono wprost proporcjonalną zależność między obecnością owrzodzeń i czasem trwania pH poniżej 4,0 (3, 5, 8). Przedstawiono także skuteczność dobowego badania pHmetrycznego treści żołądkowej po wagotomii wysoce wybiórczej z powodu choroby wrzodowej dwunastnicy (3). Pomimo braku zakresu fizjologicznych wartości pH-metrii żołądkowej autorzy uważają, że ma on znacznie większą wartość diagnostyczną niż inne techniki pomiaru pH soku żołądkowego (3, 10, 11). Preparatami leczniczymi obniżającymi wydzielanie kwasu solnego przez komórki okładzinowe żołądka są antagoniści receptorów H2 oraz inhibitory pompy protonowej. Stosowane są różne schematy podawania i dawki ww. preparatów (12, 13, 14). W naszym badaniu stosowaliśmy wyjściowo ranitydynę dożylnie w dawce 50 mg co 8 godzin, uzależniając modyfikację dawki od wyniku badania pH-metrii żołądkowej. W piśmiennictwie spotyka się doniesienia o oporności pewnego odsetka chorych na leki hamujące wydzielanie kwasu żołądkowego (2, 11, 15, 16). Całodobowa pH-metria żołądkowa daje możliwość obiektywnej oceny takiej sytuacji. W naszym materiale wyselekcjonowano grupę chorych, u których osiągnięcie pH powyżej 4,0 było możliwe dopiero po wprowadzeniu do leczenia inhibitora pompy protonowej dożylnie 40 mg co 12 godzin, a u jednego chorego 40 mg dożylnie co 8 godzin. Uważamy, że
drug and dose for each patient. Such proceedings can improve peptic ulcer bleeding treatment results. CONCLUSIONS 1. The circadian gastric H+ ion concentration curve enables to choose the individual drug and dose for each peptic ulcer bleeding patient. 2. Gastric continuous 24 hour pH-metry is an objective method used to confirm the efficacy of pharmacological gastric juice alkalinization.
postępowanie takie sprawiło, że również w tej grupie nie obserwowano nawrotu krwawienia. W naszej ocenie pH-metria żołądkowa stanowi badanie stosunkowo proste i dobrze tolerowane przez chorych, dzięki któremu można wykazać skuteczność blokowania wydzielania kwasu żołądkowego i modyfikować dawkę i rodzaj podawanych leków. Analiza dobowej krzywej wydzielania kwasu solnego pozwala dobrać dla każdego chorego stosowne dawki leków i odstęp między nimi oraz ustalić wskazania do wprowadzenia leku we wlewie ciągłym. Postępowanie takie może doprowadzić do dalszej poprawy wyników leczenia chorych z krwawieniem z wrzodów żołądka i dwunastnicy. WNIOSKI 1. Na podstawie analizy pH-metrii żoładkowej można wykazać skuteczność blokowania wydzielania kwasu żołądkowego i modyfikować dawkę, sposób podawania i rodzaj stosowanych leków. 2. 24-godzinny pomiar kwaśności treści żołądkowej jest wiarygodnym sposobem monitorowania kwaśności treści żołądkowej
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Rollhauser C, Fleischer DE: Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: An update. Endoscopy 1997; 29: 91-105. 2. Li Y, Sha W, Nie Y i wsp.: Effectof intragastric pH on control of peptic ulcer bleeding. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15(2): 148-154. 3. van Herwaarden MA, Samsom M, Smout AJ: 24h recording of intragastric pH: technical aspects and
clinical relevance. Scand J Gastroenterol Suppl 1999; supl 230: 9-16. 4. Fullarton GM, Macdonald AM, Mann SG i wsp.: Controlled study of the effects of intravenous famotidine on intragastric pH in bleeding peptic ulcers. Aliment Pharmacol Ther 1991; 5: 77-84. 5. Stein HJ, De Meester TR, Peters JH i wsp.: Technique, indications, and clinical use of ambulatory
Całodobowa pH-metria żołądkowa w leczeniu krwawień z wrzodu trawiennego żołądka
24-hour gastric pH monitoring in a surgical practice. Surgery 1994;116(4): 758-67. 6. Anderson J, Naesdal J, Strom M: Identical 24hour gastric pH profiles when using intragastric antimony or glass electrodes or aspirated gastric juice. Scand J Gastroenterol 1988; 23 (3): 375-79. 7. Barlow AP, Hinder RA, DeMeester TR i wsp.: Twenty-four-hour gastric luminal pH in normal subjects: Influence of probe position, food, posture, and duodenogastric reflux. Am J Gastroenterol 1994; 89 (11): 2006-10. 8. Emde C, Garner A, Blum AL: Technical aspects of intraluminar pH-metry in man: current status and recomendations. Gut 1987; 28: 1177-88. 9. Netzer P, Gaia C, Sandoz M i wsp.: Effect of repeated injection and continuous infusion of omeprazole and ranitidine on intragastric pH over 72 hours. Am J Gastroenterol 1999; 94(2): 351-57. 10. Florent C, Forestier S: Twenty-four-hour monitoring of intragastric acidity: comparison between lansoprazole 30 mg and pantoprazole 40 mg. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9(2): 195-200. 11. Hasselgren G, Keelan M, Kirdeikis P i wsp.: Optimization of acid suppression for patients with peptic ulcer bleeding: an intragastric pH-metry stu-
355
dy with omeprazole. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10(7): 601-06. 12. Netzer P, Brabetz-Hofliger A, Brundler R i wsp.: Comparison of the effect of the antacid Rennie versus low-dose H2-receptor antagonists (ranitidine, famotidine) on intragastric acidity. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12(4): 337-42. 13. Harder H, Teyssen S, Stephan F i wsp.: Effect of 7-day therapy with different doses of the proton pump inhibitor lansoprazole on the intragastric pH in healthy human subjects. Scand J Gastroenterol 1999; 34(6): 551-61. 14. Hatlebakk JG, Katz PO, Castell DO: Medical therapy. Management of the refractory patient. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28(4): 84760. 15. Walt RP, Cottrell J, Mann SG i wsp.: Continous intravenous famotidine for haemorrhage from peptic ulcer. Lancet 1992, 340: 1058-62. 16. Tseng GY, Lin HJ, Lin HY i wsp.: The influence of intravenous omeprazole on intragastric pH and outcomes in patients with peptic ulcer bleeding after succesful endoscopic therapy - a prospective randomized comparative trial. Hepatogastroenterol 1999; 46(28): 2183-88.
Pracę nadesłano: 16.11.2000 r. Adres autora: 80-742 Gdańsk, ul. Prof. Kieturakisa 1
KOMENTARZ / COMMENTARY Zdecydowana większość krwawień z przewodu pokarmowego objawia się masywnym, zagrażającym życiu ubytkiem krwi lub przewlekłym krwawieniem z postępującą anemią, zależy od uszkadzającego działania kwasu solnego na błonę śluzową przełyku, żołądka lub dwunastnicy. Stwierdzono ponadto, że kwaśny sok żołądkowy niekorzystnie wpływa na hemostazę ustrojową. Funkcja osoczowych czynników krzepnięcia krwi i płytek krwi jest jedynie efektywna w środowisku o pH powyżej 6,0. Agregacja płytek i formowanie się skrzepu jest hamowane nawet przy minimalnych ilościach kwasu solnego, a przy wartościach pH < 5,0 może dochodzić do wtórnego rozpuszczania się skrzepu. Wprowadzenie nowych, dożylnych form leków antysekrecyjnych, takich jak antagoniści receptorów histaminowych H2, inhibitory pompy protonowej, wpłynęło w istotny sposób na poprawę efektywności leczenia zachowawczego krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Przeglądając piśmiennictwo można jednak stwierdzić, że antagoniści receptorów hi-
Bleeding from the upper gastrointestinal (UGI) tract may be manifested by acute life-threatening blood loss or chronic blood loss with anemia. Most are associated with the action of the hydrochloric acid on the esophageal, gastric or duodenal mucosa. Investigation of the gastric pathology has shown that gastric juice has an inhibitory influence on body haemostasis. Serum coagulation factors and platelets function properly only when the pH is above 6.0. Platelet aggregation and clot formation are inhibited by extremely low amounts of hydrochloric acid. Clots tend to dissolve at pH < 5.0. The introduction of new intravenous antisecretory agents such as H2 - receptor antagonists (H2RAs) and proton-pump inhibitors (PPI) has significantly improved the effectivness of upper gastrointestinal tract bleeding treatment. However, data demonstrates that H2RAs are unable to reduce hydrochloric acid excretion completely, particularly during the postprandial period or after pentagastrin stimulation and tolerance tends to develop towards these drugs PPI, on the other hand, possess potent antise-
356
S. Hać i wsp.
staminowych H2 nie są w stanie całkowicie hamować wydzielania kwasu solnego, zwłaszcza w okresach po spożyciu pokarmów czy po stymulacji pentagastryną. Obserwowane są również przypadki oporności i narastającej tolerancji na H2 - blokery. Zdecydowanie lepsze wyniki uzyskuje się przy zastosowaniu inhibitorów pompy protonowej. Ich efekt terapeutyczny nie jest blokowany czy modulowany przez bodźce w okresie poposiłkowym lub inne bodźce stymulujące wydzielanie kwasu solnego. Sprzyja to zdecydowanie lepszej skuteczności w tamowaniu krwawień, leczeniu stanów patologicznych związanych z nadmiernym wydzielaniem kwaśnego soku żołądkowego, czy statystycznie istotnemu zmniejszeniu odsetka nawrotów krwawień po zastosowaniu inhibitorów pompy protonowej. Wykorzystana przez Autorów pracy metoda 24-godzinnego monitorowania pH soku żołądkowego pozwala na obiektywną ocenę kwasoty w trakcie terapii lekami zmniejszającymi czy hamujacymi wydzielanie kwasu solnego. W zależności od notowanych wartości pH soku żołądkowego pozwala na możliwość korygowania dawki leków lub zastąpienia nieskutecznego leku preparatami, które charakteryzują się potencjalnie wyższą skutecznością terapeutyczną. Przede wszystkim umożliwia wyizolowanie grupy chorych, u których były rejestrowane nieprawidłowo długie czasy pH < 4,0 w soku żołądkowym. Komentowana praca stanowi cenne uzupełnienie wiedzy dla lekarzy rutynowo zajmujących się leczeniem krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zawiera jednak pewne nieścisłości metodologiczne. Zgodnie z zasadami planowania badań naukowych Autorzy pracy, wykorzystując metody randomizacji, powinni byli wyodrębnić grupy chorych, którzy na podstawie 24-godzinnego monitorowania pH soku żołądkowego byliby kwalifikowani do leczenia H2 blokerami lub inhibitorami pompy protonowej oraz mieliby zwiększoną dawkę lub zmieniony lek. Brak jest również jednorodnych grup chorych reprezentujących różne typy i miejsca krwawienia. Zbyt mała liczba chorych, brak randomizacji, brak analizy statystycznej nie pozwalają, w mojej opinii, na obiektywną oceną czy 24-godzinne monitorowanie pH soku żołądkowego ma istotne znaczenie rokownicze czy terapeutyczne. Brak efektów leczenia farmakologicznego i tak zmusza nas do zwiększenia dawki leku, zmiany na lek potencjalnie bardziej efektywny, do ponownej inter-
cretory properties; which are not influenced by food ingestion or secretory stimuli. This results in its higher efficacy in the treatment of peptic ulcer disease and there is lower recurrence following treatment. No tolerance has been observed, even during long-term administration. 24-hour intragastric pH manitoring seems to be a useful diagnostic method in patients with UGI tract bleeding. It enables objective assessment of intragastric acidity during UGI tract bleeding treatment with H2RAs or PPI. There is a possibility to correct the dose or change to a more effective drug, according to the intragastric pH level. First of al, we may isolate the patients with permanent pH below 4.0, which is an adverse complication for clot formation and healing, peptic lesions. However, there exist some methodological, faulty errors in this article. Concerning good research practice rules, all patients should be randomized to one of the treatment group (H2RAs or PPI, with standard or higher doses, treated with a single drug or changed to PPI) according to pH monitoring parameters. The groups are not uniform in case we try to establish the ource and intensity of bleeding. In my opinion , lack of randomization, small number of patients, desire for precise statistical evaluation, limits the value of this article. The question, if 24-hour intragastric pH monitoring has significant importance as prognostic and therapeutical factor, remains to be established. Moreover, unsuccessful results of R2RAs or PPI treatment, and not only intragastric pH levels, are indications towards a more intensive or aggressive therapy including endoscopic methods or surgical treatment (10-20% of cases). Many studies indicate ,that approximately 60% of UGI tract bleedings stop spontaneously, without the need for further therapy. The authors introduced 13 patients with no visible source of bleeding (Forrest’s – III type), being incomparable with type I or type II according to Forrest’s clslssification. Intragastric blood extravasation with clots in the stomach influence the pH level, thus the 24-hour pH monitoring may not be precise. Finally, the naso-gastric tube is a standard therapeutical procedure in UGl tract bleeding treatment. It leads tawards decrease of gastric volume and enables to draw blood from the stomach and gives the opportunity to introduce alkaline drugs or gastrothrombin into stomach. Prolonged instal-
Całodobowa pH-metria żołądkowa w leczeniu krwawień z wrzodu trawiennego żołądka
wencji endoskopowej czy w końcu u ok. 10 - 20% chorych do kwalifikacji do leczenia chirurgicznego. Dane z piśmiennictwa wskazują, że ok. 60% krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego ustaje samoistnie, bez konieczności dalszej terapii. Autorzy pracy do analizowanej grupy chorych zakwalifikowali 13 chorych bez precyzyjnie podanej, a jedynie domniemanej, przyczyny krwawienia (typ 3 według klasyfikacji Forresta). Wynaczynienie krwi do światła przewodu pokarmowego wpływa na zobojętnianie treści żołądkowej. Przy obecności skrzepów w żołądku badanie pH-metryczne, mimo wielokrotnych odczytów, może być mało precyzyjne. Jednym z elementów standardowego leczenia krwawień z górnego odcinka przewodu pokar-
357
lation of a pH catheter , although reasonable , with naso-gastric tube may be inconvenient for the patient.
mowego jest systematyczne odsysanie treści żołądkowej, co pozwala na zmniejszenie objętości żołądka, ewakuację wynaczynionej krwi i kwaśnej treści żołądkowej, a także na podawanie do żołądka preparatów alkalizujących, gastrotrombiny. Utrzymywanie dodatkowo sondy pH -metrycznej w żołądku, chociaż merytorycznie uzasadnione, może być dla chorego bardzo uciążliwe. Dr hab. Grzegorz Wallner, prof. nadzw. AM Kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie
KOMUNIKAT KONGRES EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA ZAKA¯EÑ CHIRURGICZNYCH Kongres odbêdzie siê w dniach 30 maja – 2 czerwca 2001 r. w Gdañsku • • • • •
Wyk³ady i dyskusja w jêzyku angielskim dotyczyæ bêdzie nastêpuj¹cych tematów:
Przemyœlenia na temat posocznicy Problem „otwartego brzucha” w leczeniu zaka¿eñ wewn¹trzotrzewnowych Nowe antybiotyki i ich zastosowanie w chirurgii Chemioprofilaktyka – próba ustalenia miêdzynarodowych standardów Skutecznoœæ chirurgicznego eliminowania Ÿród³a zaka¿enia
Udzia³ w Kongresie wezm¹ autorytety œwiatowe w tej dziedzinie chirurgii, profesorowie z Europy i Ameryki, miêdzy innymi: A. Aasen, J. Balibrea, H. Beger, L. Dominioni, E. Faist, R. Fugger, H. van Goor, T. Hau, D. Leaper, M. Malangoni, J. Marshall, P.-O. Nystrom, G. Ramsay, I. Sayek, J. Solomkin, J. Tellado, D. Voros, M. West, D. Wittmann W pierwszym dniu Kongresu, w œrodê 30 maja 2001 r. odbêdzie siê krajowa sesja sponsorowana przez firmê Pfizer na temat zaka¿eñ grzybiczych w chirurgii. Wyk³ady – prof. Danuta Dzier¿anowska Szczegó³y w internecie na stronie: www.surg.gda.pl Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej ul. Prof. Kieturakisa 1, 80-742 Gdañsk tel./fax (0-58) 301 87 75, tel. (0-58) 349 38 02 e-mail: klchira@amedac.amg.gda.pl Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego Prof. dr hab. Zbigniew Gruca
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 4, 327–245
ROPIEŃ I ZGORZEL PŁUCA LUNG ABSCESS AND GANGRENE
DOV WEISSBERG Z Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej (Department of Thoracic Surgery) Tel Aviv University Sackler School of Medicine, Tel Aviv E. Wolfson Medical Center, Holon, Israel
Cel pracy. Odporność ropnia płuca na antybiotyki wymaga postępowania chirurgicznego. Wobec sporu dotyczącego leczenia drenażem lub wycięciem, zanalizowaliśmy doświadczenie naszej kliniki z ropniem płuca w ciągu ubiegłych dwudziestu lat. Materiał i metodyka. U 25 chorych stwierdzono ropień płuca średnicy większej niż 4 cm, a u 4 martwicze zapalenie płuca powikłane ropniakiem opłucnej. Postępowanie u chorych na ropień płuca obejmowało drenaż za pomocą rurki międzyżebrowej; chorzy na martwicę płuca (zgorzel) leczeni byli w dwóch etapach: fenestracja jamy opłucnej dla wyleczenia ropniaka, z następującym odwleczonym wycięciem. Wyniki. Drenaż ropnia zakończył się całkowitym wyzdrowieniem 23 spośród 25 chorych, z niewielką pozostałą przestrzenią u dwóch pozostałych. Zgorzel płuca leczona fenestracją i wycięciem zakończyła się całkowitym wyzdrowieniem wszystkich chorych. Zaobserwowano 4 powikłania, lecz nie było przypadków śmierci. Wnioski. Ropień płuca odporny na postępowanie zachowawcze powinien być leczony drenażem. Zgorzel płuca wymaga wycięcia, które powinno być poprzedzone fenestracją. Słowa kluczowe: ropień płuca, zgorzel płuca, martwicze zapalenie płuca, drenaż ropnia płuca Aim of the study. Resistance of a lung abscess towards antibiotics mandates surgical therapy. Due to controversy regarding treatment by means of drainage versus resection, we reviewed our experience with lung abscess over the past 20 years. Material and methods. The study group comprised 25 patients with lung abscess larger than 4 cm in diameter, and four with necrotizing pneumonia complicated by empyema. Lung abscess patients were treated by tube drainage; those with massive necrosis (pulmonary gangrene) were treated in two stages: fenestration of the pleural cavity for empyema management followed by delayed resection. Results. Abscess drainage was followed by complete recovery in 23 of 25 patients, with a residual small space remaining in 2. In four patients with lung gangrene treated by fenestration and resection, recovery was complete. There were four complications, but no deaths. Conclusions. Lung abscess resistant towards conservative therapy should be treated by drainage. Lung gangrene requires resection, which must be preceded by fenestration. Key words: lung abscess, pulmonary gangrene, necrotizing pneumonia, drainage of lung abscess
Ropień płuca i zgorzel płuca to zasadniczo ta sama choroba spowodowana aspirowaniem zakażonego materiału do dróg oddechowych, skojarzonym z zakrzepicą miejscowych naczyń krwionośnych, co kończy się procesem gnilnym tkanek (1-5). Różnica między ropniem a zgorzelą jest tylko ilościowa. Ropień może być mały
Lung abscess and pulmonary gangrene are essentially the same disease. It is caused by aspiration of infected material into the lung associated with thrombosis of local blood vessels and resulting in putrefaction (1-5). The only difference between an abscess and gangrene is quantitative. Whereas, an abscess can
359
Ropień i zgorzel płuca
lub wielki, natomiast zgorzel to wielki ropien, obejmujący co najmniej całkowicie jeden płat płuca (5). Ropień płuca jest objawem pospolitym (6-8). Zgorzel wielkich rozmiarów jest rzadko spotykana: w przeglądzie piśmiennictwa angielskiego, obejmującego ostatnich 40 lat, udało mi się zebrać zaledwie 28 przypadków zgorzeli płuca (5, 9). Dla opracowania materiału przejrzeliśmy karty chorobowe chorych cierpiących na ropień płuca o wymiarach co najmniej 4 cm średnicy, przyjętych do Ośrodka Medycznego im. Wolfsona w ciągu ubiegłych dwudziestu lat.
be small or large, gangrene is a very large abscess, involving at least one entire pulmonary lobe (5). Pulmonary abscesses are quite common (6-8). Massive pulmonary gangrene is rare: we were able to collect only 28 cases published in English during the past 40 years (5, 9). For the purpose of this study, we reviewed patient charts with lung abscesses of at least 4 cm in diameter, hospitalized at the Wolfson Medical Center during the past 20 years.
MATERIAŁ I METODYKA
During the years 1980–1999, 145 patients with a lung abscess of at least 4 cm in diameter were treated at the Wolfson Medical Center. Out of this group, 29 patients did not respond to conventional treatment with antibiotics, bronchoscopy and physical therapy, being referred to surgery. This number included a subgroup of four patients who had massive necrotizing pneumonia (pulmonary gangrene) complicated by empyema. Three patients out of this subgroup had been described in our earlier publication (9). The study group comprised 19 male and 10 female patients, aged between 11 and 78 years. Cultures grew Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pneumococcus, Pseudomonas species, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Aspergillus fumigatus, Friedländer bacillus and polymicrobial anaerobic organisms. Antibiotics used included penicillin, carbenicillin, cloxacillin, erythromycin, cephalosporin, gentamicin, amikacin, tobramycin, chloramphemicol and metronidazole. In 22 patients, drainage of the abscess was performed by insertion of an intercostal tube drain through the lung tissue into the abscess cavity. Local infiltration anesthesia was used. The size of the tube ranged between18 and 32 Fr, depending on the size of the abscess and patient body mass. In general, smaller patients (narrow intercostal spaces), require smaller tubes. Three patients had the drain inserted during thoracotomy, under general anesthesia. In one case, a lobectomy was initially intended, but due to rapid deterioration during the thoracotomy, lobectomy was abandoned, and the abscess was drained. In the other two patients, thoracotomy was chosen because of the central location of the abscess (at a distance from the pleura), which made intercostal dra-
W latach 1980–1999 w Ośrodku Medycznym im. Wolfsona było leczonych 145 chorych na ropień płuca o średnicy co najmniej 4 cm. Spośród tej grupy u 29 chorych zaobserwowano odporność na postępowanie zachowawcze ze stosowaniem antybiotyków, wziernikowanie oskrzeli i fizjoterapię. Chorzy ci skierowani zostali na leczenie chirurgiczne. Wsród nich wyróżniono 4 chorych z rozległym martwiczym zapaleniem (zgorzelą) płuca, powikłanym ropniakiem opłucnej. Spośród tych 4 chorych, trzej opisani zostali w naszej wcześniejszej pracy (9). Cała grupa obejmowała 19 mężczyzn i 10 kobiet w wieku od 11 do 78 lat. W hodowli bakteryjnej wyhodowane zostaly: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pneumococcus, Pseudomonas species, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Aspergillus fumigatus, Friedländer bacillus oraz różnorodne beztlenowce. Stosowane w leczeniu antybiotyki obejmowały penicylinę, karbenicylinę, kloksacylinę, erytromycynę, cefalosporynę, gentamycynę, amykacynę, tobramycynę, chloromycetynę i metronidazol. U 22 chorych wykonano drenaż ropy w znieczuleniu miejscowym, przy użyciu rurki wprowadzonej między żebrami i przez tkankę płucną do wnętrza ropnia. Przekrój użytej rurki (18F do 32F) zależał od wielkości ropnia i od budowy chorego. Na ogół u chorych z wąskimi przestrzeniami międzyżebrowymi, używane były węższe rurki. U 3 chorych dreny umieszczone zostały podczas torakotomii w znieczuleniu ogólnym. W jednym przypadku początkowo planowane było wycięcie płata, ale ze względu na szybkie pogorszenie się stanu chorego w czasie operacji, zamierzone plany zostały zaniechane i zamiast lobektomii wykona-
MATERIAL AND METHODS
360
D. Weissberg
no drenaż. U pozostałych dwóch chorych postanowiono wykonać drenaż przez torakotomię z powodu centralnego położenia ropnia (daleko od opłucnej). Międzyżebrowe „wepchnięcie” drenu w tych przypadkach uważane było za zbyt ryzykowne. Rurki zostały pozostawione aż ciecz drenowana stała się przezroczysta, a jej ilość zmniejszyła się do poniżej 15 ml dziennie. Czterej chorzy mieli masowe martwicze zapalenie płuca (zgorzel), które obejmowało w dwóch przypadkach całe płuco (jedno prawe, jedno lewe), górny płat prawego płuca w jednym przypadku i dolny płat prawego płuca również w jednym. U tych 4 chorych obserwowano także ropniak opłucnej. Po zbadaniu ich jam opłucnej i ocenie rozmiaru martwicy wziernikowaniem opłucnej, stosowano u nich leczenie w dwóch etapach. W pierwszym, przeprowadzonym natychmiast po wziernikowaniu, wykonano fenestrację jamy opłucnej (10). Jama opłucnej została wypełniona tamponem z gazy nasiąkniętym Eusolem (bakteriobójczym roztworem podchlorynu sodu), która zmieniana była co 12 godzin, a jednocześnie rozpoczęto dożylne leczenie metronidazolem. Po upływie 7 do 9 dni, gdy zakażenie opłucnej przeszło w znacznej mierze, wykonano drugi etap leczenia: wycięcie tkanki martwiczej (pneumonektomia, lobektomia), z jednoczesnym zamknięciem otworu w klatce piersiowej (9). WYNIKI Wszystkie ropnie zostały wysączkowane bez pozostałości w ciągu 3 do 24 dni (śr. 7,8 dni), a wtedy dreny usunięto. Wyzdrowienie z całkowitym zaniknięciem jamy ropnia nastąpiło w ciągu 30 dni u 23 spośród 25 chorych. U 2 chorych niewielka przestrzeń pozostała w miejscu wysączkowanego ropnia, jednak obaj chorzy pozostają bez objawów, powrócili do pracy i nie wymagają dalszego leczenia. Czterej chorzy ze zgorzelą płuca wyzdrowieli i powrócili do swych zajęć. Podskórne zakażenie obserwowane było u 2 chorych, krwawienie wymagające transfuzji krwi u jednego i odoskrzelowe zapalenie płuca również u jednego chorego. Nie było przypadków śmierci. OMÓWIENIE Ropień płuca zaczyna się jako proces zakaźny w płucu. Na proces patogeniczny składają się aspirowanie zakażonego materiału do dróg
in insertion hazardous. Drainage tubes were left until the fluid became clear and its volume diminished to less than 15 ml in 24 hours. Four patients had massive necrotizing pneumonia (pulmonary gangrene) ,which involved the entire lung in two cases (right 1, left 1), right upper lobe in 1 and right lower lobe in 1. Empyema was always present. Following the evaluation of their pleural cavities and extent of pulmonary involvement by pleuroscopy, these patients were treated in two stages. During the first stage, performed immediately after pleuroscopy, fenestration of the pleural cavity was undertaken (10). The pleural cavity was packed with a gauze soaked in Eusol (a bactericidal solution of sodium hypochlorite). Eusol packs were changed every 12 hours and intravenous treatment with metronidazole was started. Seven to nine days later, after the pleural infection had largely subsided, the second stage was performed (pneumonectomy or lobectomy), with chest closure (9). RESULTS All abscesses were drained completely within 3 to 24 days (mean 7.8 days) with tube removal. Complete recovery with disappearance of the abscess cavity occurred within 30 days in 23 of the 25 patients. In two, a residual small space remained at the site of the former abscess. However, both patients are asymptomatic and have returned to work, requiring no further treatment. Four patients with pulmonary gangrene recovered and returned to normal life. Subcutaneous wound infections occurred in two patients, bleeding requiring transfusion in one and bronchopneumonia in one. There were no deaths. DISCUSSION A lung abscess begins as a pulmonary infectious process. Aspiration and devascularization with a superimposed anaerobic infection is the usual pathogenic process, alcoholism being an important contributory factor (4). Infecting organisms set off the process of vascular thrombosis, causing blood supply reduction to the pulmonary parenchyma. This causes devitalization of lung tissue, thus facilitating secondary infection, more necrosis and putrefaction. In extreme cases characterized by massive gan-
Ropień i zgorzel płuca
oddechowych i dewaskularyzacja oraz nałożone zakażenie bakteriami beztlenowymi. Alkoholizm jest ważnym czynnikiem przyczynowym (4). Zakażające drobnoustroje rozpoczynają proces zakrzepicowy, powodując zmniejszenie dopływu krwi do tkanek płuca. Proces ten powoduje dewitalizację miąższu, ułatwiając zakażenie wtórne, z rozszerzającym się procesem martwiczym i gnilnym. W przypadkach krańcowych, znamionowanych rozległą zgorzelą, składnik zakrzepicowy jest rozległy; obejmuje on wielkie i małe naczynia płucne oraz naczynia oskrzelowe (1, 3, 5). Zgorzel nie leczona bezzwłocznie rozwija się i następują objawy posocznicy z następującą niewydolnością wielonarządową i kończy się śmiercią. Sączkowanie ropnia płuca uważane było za leczenie z wyboru do wczesnych lat czterdziestych. Stosując wyłącznie sączkowanie Neuhof i Touroff ogłosili w 1942 r. śmiertelność 3% w grupie 122 chorych (11). Z wprowadzeniem antybiotyków, leczenie zachowawcze zajęło miejsce sączkowania, stosując leczenie chirurgiczne (zazwyczaj lobektomię) tylko w przypadkach ropni odpornych na antybiotyki (6, 12, 13). Takaro i wsp. wyrażali raczej krańcową opinię, proponując leczenie wyłącznie antybiotykami „aż do zaniknięcia jamy ropnia i całkowitego wyleczenia klinicznego. Leczenie takie może trwać od 3 do 20 tygodni, lecz stosując je, leczenie chirurgiczne pierwotnego ropnia płuca, okazało się zbędne w ciągu 4,5 lat” (14). Wątpić należy czy metoda doradzana przez tych autorów jest zaiste najlepsza w przypadku leczenia ropnia płuca. Nie wątpimy w przewagę antybiotyków w porównaniu z nierozważnym stosowaniem chirurgii, lecz trudno zrozumieć dlaczego podawanie antybiotyków w ciągu 20 tygodni ma być jakoby lepsze od sączkowania. Ujemne strony nadmiernego stosowania antybiotyków są oczywiste, o ile więc drenaż może pomóc nie należy odwlekać go zbyt długo (15). Gdy postępowanie antybakteryjne zawiodło i zachodzi konieczność operacji, należy wybrać najodpowiedniejsze postępowanie chirurgiczne. W ciągu dziesięcioleci wycięcie płata było uważane za normę leczenia dla tych odpornych przypadków. W 1956 r. powróciło krótkotrwałe odrodzenie metody sączkowania, gdy Monaldi podsumował 88 poprzednio ogłoszonych przypadków ropnia płuca z 83 przypadkami wyzdrowienia i dodał 38 przypadków własnych, spośród których 33 chorzy (87%) wyzdrowieli (16). Jednakże, po opublikowaniu
361
grene, the thrombotic component is extensive in large and small pulmonary vessels, as well as in bronchial vessels (1, 3, 5). If not treated promptly, pulmonary gangrene develops into a full-blown sepsis, with multiple organ failure and death. External drainage of a lung abscess was considered as the treatment of choice until the early 1940s. With this treatment, Neuhof and Touroff in 1942 reported a 3% mortality in a group of 122 patients (11). With the introduction of antibiotics, surgical drainage was replaced by medical therapy, with surgery (usually lobectomy) reserved for medical failures (6, 12, 13). Takaro and associates have expressed a rather extreme view, suggesting exclusive treatment with antibiotics „until cavitation disappears and clinical „cure” is attained. This may require 3 to 20 weeks, but with this treatment primary lung abscess surgery was not required over a 4.5 year period” (14). It seems doubtful whether this is the best way of handling a lung abscess. Advantages of antimicrobial therapy over indiscriminate surgery are not questioned, but it is difficult to understand why antibiotic administration over a 20-week period should be preferable to surgical drainage. The drawbacks of excessive antibiotic use are obvious, and if surgical drainage can help, it should not be delayed for too long (15). Once antimicrobial therapy has failed, and surgical intervention is unavoidable, the most appropriate operation has to be chosen. For decades, lobecto-
Ryc. 1. Fenestracja opłucnej. Jama opłucnej wypełniona jest gazą nasiąkniętą bakteriobójczym roztworem podchlorynu sodu (Eusolem). Tampon zmieniany jest co 12 godzin Fig. 1. Open window thoracostomy. The pleural space is filled with a gauze soaked in bactericidal acid solution of sodium hypochlorite (Eusol). Dressings are changed every 12 hours
362
D. Weissberg
tej pracy, sączkowanie przezskórne ropnia płuca rzadko było stosowane, na ogół tylko u chorych, którym nie można było wykonać lobektomii (17, 18). Stosując drenaż u chorych odpornych na leczenie zachowawcze, jako postępowanie ustalone, przekonaliśmy się o łatwości tej metody i o rzadkości powikłań W porównaniu z sączkowaniem, wycięcie płata powoduje u chorego znacznie większy uraz, a jego dodatkową stroną ujemną jest utrata funkcjonalnej tkanki płucnej (15). W 1984 r. ogłosiliśmy nasze wyniki początkowego leczenia 56 chorych na ropień płuca (15). U 16 spośród tych chorych postępowanie zachowawacze nie przyniosło pożądanych wyników i zostali więc skierowani na leczenie chirurgiczne. Wbrew opinii większości autorów (6, 12, 13) wybraliśmy postępowanie ukierunkowane na zachowanie funkcjonalnej tkanki płuca i kiedykolwiek było to możliwe, stosowalismy sączkowanie zamiast wycięcia. Była w tym postępowaniu pewna logika: w żadnej innej części ciała nie wycina się ropnia, który może być skutecznie wysączkowany. Dlaczego ropień płuca ma być wyjątkiem? Wobec zachęcających wczesnych wyników własnych (15), metoda ta stała się naszą rutyną. Ropnie, które dają leczyć się antybiotykami i fizjoterapią nie wymagają sączkowania. Nie należy jednak czekać dłużej niż tydzień, gdy ropień leczony zachowawczo nie zmniejsza się. O ile mimo stosowania antybiotyków stan chorego pogarsza się i pojawiają się objawy posocznicy, nie należy w ogóle czekać, ale bezzwłocznie wysączkować ropień. Metoda ta ma swoje wyjątki. Są nimi te najcięższe przypadki, w których cały płat lub nawet całe płuco objęte jest procesem martwiczym - przypadki zgorzeli płuca. Dla całkowitej i dokładnej oceny rozległości procesu martwiczego, wziernikowanie opłucnej było bardzo pomocne. Rozpoznanie zgorzeli wymaga natychmiastowego leczenia przez wycięcie wszelkiej tkanki martwiczej. Zaniedbanie leczenia doprowadzi w wysokim stopniu prawdopodobieństwa do posocznicy, niewydolności wielonarządowej i śmierci. W serii przypadków zebranych przez Dannera i wsp. (1), sześciu chorych leczonych chirurgicznie, przez wycięcie płata lub przez otwarty drenaż, pozostało przy życiu, natomiast 4 chorzy leczeni zachowawczo zmarli. Jednakże preparowanie naczyń płucnych i oskrzeli w środowisku ciężkiego zapalenia ropnego, obejmującego całą jamę opłucnej, jest ry-
my was the accepted standard of therapy for those failed cases. In 1956, there was a shortlived revival of external drainage, when Monaldi summarized 88 previously published cases with 83 recoveries and added 38 of his own, with 33 patients (87%) cured (16). However, after this publication, percutaneous lung abscess drainage has been rarely reported, usually only in severely ill patients, unable to tolerate a lobectomy (17, 18). Using drainage for medically failed cases, we were impressed by the easiness of this method and low incidence of complications. Lobectomy imposes upon the patient much greater trauma than tube drainage, with the additional disadvantage of resecting functional pulmonary parenchyma (15). In 1984, we reviewed our initial experience with 56, lung abscess patients (15). Sixteen patients have not responded favorably to conventional therapy and were referred to surgery. Contrary to traditional thinking (6, 12, 13), we chose to preserve the functioning pulmonary parenchyma and, whenever possible, elected treatment by drainage rather than resection. There was a certain logic to it: nowhere else in the body is there such a need to resect an abscess that can be drained effectively. Why should a lung abscess be an exception? In view of our encouraging results (15), this method became a routine. Abscesses that resolve following antibiotic treatment and physical therapy, do not have to be drained. However, if the abscess does not begin to resolve, one should not wait more than a week. On the other hand, in case of sepsis, with the patient deteriorating while under antibiotic treatment, there is no place for delay, and the abscess must be drained immediately. There exist exceptions to this way of thinking. These include severe cases in which an entire lobe or a whole lung is involved in the process – those of pulmonary gangrene. In order to determine the extent of the pathological process, pleuroscopy was used frequently, being very helpful. Once diagnosed, pulmonary gangrene must be treated promptly by resection of all necrotic tissues. Failure to do so is likely to result in sepsis, multiple organ failure and death. In the collected series reviewed by Danner and colleagues (1), all six patients treated surgically, either by resection or by open drainage of the gangrenous lobe, survived, while four patients treated conservatively, died. However, the dissection of hilar vessels and
363
Ropień i zgorzel płuca
zykowne i może doprowadzić do zapalenia śródpiersia i do przetoki oskrzelowo-opłucnowej. Co więcej, w ciężkim stanie klinicznym tych chorych rozległa operacja z wycięciem części płuca jest wysoce ryzykowna. Trudności te mogą być przezwyciężone przez podział leczenia na dwa etapy, lecząc w pierwszym etapie zakażenie opłucnej, a w drugim wycinając martwiczy płat lub płuco w czystym środowisku (9, 19). Taka metoda była stosowana po raz pierwszy przez Younga i Samsona (19) u chorej na zgorzel dolnego płata prawego płuca, która nie zniosłaby operacji wycięcia płata. Leczono ją otwartym drenażem i wycięciem stropu jamy ropnia, pozostawiając samą jamę otwartą i wypełniając ją gazą nasyconą jodoformem. W ten sposób osiągnięto oczyszczenie środowiska, które umożliwiło wycięcie płata i dekortykację pozostałych płatów 17 dni później. Chora ta wyzdrowiała. W przeciwieństwie do tego podejścia, Hammond i wsp. (4) wycięli płuco zgorzelowe u 2 chorych, bez poprzedniego drenażu. Samo wycięcie przeszło na pozór pomyślnie, lecz ropniak opłucnej pozostał u obu chorych. Przez odwrócenie porządku postępowania, poprzedzając wycięcie płata leczeniem ropniaka, prawdopodobnie można było uniknąć ropniaka pooperacyjnego. Gdy tylko rozległość zgorzeli określona jest przez wziernikowanie opłucnej, leczenie powinno być rozpoczęte bezzwłocznie. W praktyce naszej kliniki, pierwszy etap leczenia (fenestracja) zaczyna się natychmiast po ukończeniu wziernikowania, podczas tego samego znieczulena (ryc. 1). Odroczenie wycięcia o 7 do 9 dni, gdy jama opłucnej pozostaje otwarta i codziennie jest oczyszczana, oraz dodanie metronidazolu do leczenia, doprowadziło w każdym przypadku do wyleczenia ropniaka i czystej opłucnej. Również przyczyniło się ono do stabilizacji chorych, umożliwiając wycięcie wszelkiej tkanki martwiczej (9).
bronchi in the presence of a severe purulent infection involving the entire pleura is dangerous and can lead towards mediastinitis and broncho-pleural fistulas. In addition, these patients are usually too ill to undergo a major pulmonary resection at this stage. These difficulties can be overcome by dividing treatment into two stages: taking care of the overwhelming infection first, and resecting the gangrenous lobe or lung during the second stage – in a clean field (9, 19). This approach was first used by Young and Samson (19) on a patient who had gangrene of the right lower lobe, was moribund and unable to tolerate a lobectomy. Treatment by open drainage with unroofing of the abscess cavity, leaving it open and packing it loosely with iodoform-impregnated gauze, helped to clean the wound. Lobectomy and decortication of the remaining lobes were performed on the seventeenth day and resulted in recovery. This is in contrast to Hammond and associates (4) who resected a gangrenous lung in two patients, without the use of an open drainage. After a seemingly successful resection, empyema persisted in both patients. By reversing the order of treatment – taking care of empyema followed by gangrenous lung resection, the postoperative empyema probably could have been avoided. As soon as the extent of gangrene is determined at pleuroscopy, treatment should begin without delay. In fact, we start our first stage – fenestration at the end of pleuroscopy, under the same anesthesia (fig. 1). Resection postponement for 7 to 9 days, with the pleural cavity open and cleansed daily, and addition of metronidazole to the regimen led to recovery and provided a clean field in all patients. It also contributed to the stabilization of patients, permitting resection of all gangrenous tissues (9).
WNIOSKI
1. 80% of patients with a lung abscess respond to treatment with antibiotics and physical therapy. In the remaining 20%, percutaneous drainage of the abscess is indicated. 2. Major resections, such as lobectomy or pneumonectomy are necessary only when the necrotic process involves at least one entire lobe (pulmonary gangrene). In these patients, resection is mandatory, but since this process is nearly always accompanied by extensive empyema, immediate surgery
1. 80% chorych na ropień płuca reaguje na leczenie antybiotykami i fizjoterapię. U pozostałych 20% wskazane jest przezskórne sączkowanie ropnia. 2. Wycięcie płata lub płuca jest wskazane tylko wówczas, gdy proces martwiczy (zgorzel) obejmuje co najmniej jeden całkowity płat. U tych chorych wycięcie jest konieczne, lecz w obecności rozległego ropniaka opłucnej,
CONCLUSIONS
364
D. Weissberg
operacja z preparowaniem struktur wnękowych jest ryzykowna. 3. Leczenie zgorzeli płuca powinno być podzielone na dwa etapy: 1) fenestracja jamy opłucnej z jednoczesnym podawaniem dożylnym metronidazolu; 2) po ustapieniu ropniaka (zazwyczaj 7 do 9 dni) - wycięcie wszelkiej tkanki martwiczej oraz zamknięcie klatki piersiowej w tym samym czasie.
with dissection of hilar structures is hazardous. 3. Treatment of pulmonary gangrene should be divided into two stages: 1) Fenestration of the pleural cavity and simultaneous parenteral treatment with metronidazole; 2) after empyema regression (usually 7 to 9 days) – resection of all gangrenous tissues with chest closure.
KOMENTARZ / COMMENTARY Ropień płuca jest ostatnio rzadko obserwowaną jednostką chorobową powstającą najczęściej w następstwie aspiracji do dróg oddechowych płynnych lub stałych ciał obcych, rzadziej w następstwie posocznicy uogólnionej, w tym na skutek przetoczenia dożylnego zakażonej krwi lub innych płynów dożylnych. W klinicznym przebiegu ropnia płuc wyróżnia się fazę ostrą i przewlekłą, przy czym faza ostra może mieć przebieg dramatyczny i nie rzadko kończyć się zgonem. W większości przypadków fazę ostrą można opanować leczeniem zachowawczym polegającym na stosowaniu właściwych antybiotyków, odsysaniem treści ropnej poprzez wziernikowanie oskrzeli, bądź poprzez opróżnianie ropnia drogą „drenażu ułożeniowego” i intensywnej kinezyterapii. U chorych, u których wspomniane wyżej leczenie zachowawcze nie doprowadziło do opanowania ostrej fazy, zachodzi konieczność zastosowania postępowania chirurgicznego polegającego albo na usunięciu ropnia wraz z płatem płucnym lub całym płucem, albo na drenażu ropnia płuca drenem wprowadzonym do jego jamy poprzez ścianę klatki piersiowej. R e s e k c j a miąższu płucnego w ostrej fazie ropnia płuc jest zabiegiem związanym z wysokim ryzykiem operacyjnym, jak również naraża chorego na groźne powikłania pooperacyjne w postaci przetoki oskrzelowej, ropniaka opłucnej bądź uogólnionego zakażenia. D r e n a ż ropnia płuca w latach czterdziestych, a więc przed okresem upowszechnienia resekcji miąższu płucnego, był niemal metodą z wyboru w leczeniu ostrej fazy ropnia płuc, która w póżniejszym okresie została wyparta poprzez resekcję części płuca objętej ropniem. W pracy pt. „Ropień i zgorzel płuca” przedstawiono wyniki leczenia 29 chorych z ropniem
Lung abscess is a rare disease occurring most often following pulmonary aspiration of liquid or solid foreign bodies. Sepsis as the cause of the disease is quite rare, especially after blood or other fluid transfusions. During the clinical course of the disease one may distinguish an acute and chronic phase, the acute phase being life-threatening in particular cases, even with the possibility of death. In most cases the acute phase can be treated conservatively by means of antibiotics, pus aspiration using a bronchoscope, abscess drainage or kinesitherapy. Patients in whom the above mentioned treatment does not prove to be effective should be referred to surgery, either by resection of the abscess with part of the pulmonary parenchyma, a lobectomy,or drainage performed by the insertion of an intercostal tube drain through the lung tissue into the abscess cavity. Resection of the pulmonary parenchyma during the acute phase is a high- risk intervention, which may be followed by life-threatening complications, such as bronchial fistulas, thoracic empyema and general sepsis. Abscess drainage in the 40»s was the method of choice in the treatment of the acute phase of a lung abscess. This method was replaced by lung resection comprising the abscess. In the mentioned study the authors presented treatment results obtained from 29 patients with a lung abscess, resistant towards conservative therapy. They were submitted to abscess drainage by insertion of an intercostal tube into the abscess cavity (22 patients) or a thoracotomy (7 patients). The acute phase was treated in a couple of days, with complete recovery before 30 days in 23 of 25 patients, the remaining two presenting with a symptomless cavity.
Ropień i zgorzel płuca
płuc opornych na leczenie zachowawcze drenażem ropnia, w tym w 22 przypadkach dren wprowadzono poprzez ścianę klatki piersiowej, w pozostałych przypadkach zaś poprzez torakotomię. U wszystkich chorych opanowano w ciągu kilku dni ostrą fazę procesu, pełne wyleczenie zaś uzyskano przed upływem 30 dni u 23 spośród 25 chorych, u pozostałych dwu chorych utrzymywała się resztkowa, bezobjawowa komora. Uzyskane wyniki wskazują na wysoką skuteczność drenażu ropnia płuc w leczeniu ostrej fazy tego procesu, jak również dużą szansę na pełne wyleczenie bez konieczności uciekania się do metody, bardziej ryzykownej i powodującej obniżenie czynności płuc jaką jest resekcja miąższu płuca objętego procesem chorobowym. Proponowana metoda jest godna polecenia do stosowania w praktyce klinicznej, pozwala na znaczne skrócenie czasu leczenia i zmniejszenie inwalidztwa oddechowego przy jednoczesnym niewielkim ryzykiem związanym z proponowaną metodą, znacznie mniejszym niż ewentualna resekcja miąższu płucnego.
365
These results demonstrate the efficacy of abscess drainage during the treatment of the acute phase, as well as possible complete recovery without surgical intervention, such as parenchymal resection. The mentioned method is worth administering in clinical practice, shortening hospitalization and decreasing pulmonary disability, being easily applicable and not as burdened with risks as conventional surgery. The method should be used in thoracosurgical wards, in case of complications such a bleeding, which require immediate surgical intervention.
Proponowana metoda powinna jednak być stosowana w oddziałach torakochirurgicznych, aby w razie powikłania krwotokiem była możliwość wykonania natychmiastowej torakotomii. Prof. dr hab. Stanisław Mlekodaj em. profesor Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
KOMUNIKAT KONFERENCJA NAUKOWO-SZKOLENIOWA "IMPLANTY SYNTETYCZNE W CHIRURGII PRZEPUKLIN BRZUSZNYCH" ŒWINOUJŒCIE – YSTAD 8–10.06.2001 R. Zagadnienia konferencji:
• Operacje przepuklin brzusznych z wykorzystaniem implantów syntetycznych • Powik³ania pooperacyjne • Implanty syntetyczne i co dalej? G³ówne problemy zostan¹ przedstawione w oddzielnych sesjach tematycznych. Ka¿da sesja sk³adaæ siê bêdzie z wyk³adu wprowadzaj¹cego, dyskusji okr¹g³ego sto³u i dyskusji otwartej Organizator: Oddzia³ Chirurgii Ogólnej 109 Szpital Wojskowy z Przychodni¹ SP ZOZ ul. P. Skargi 9; 71-422 Szczecin tel. (0-91) 44 55 864, fax (0-91) 44 55 508 Wspó³organizator: UNESCO – UNISPAR Stowarzyszenie Polska Grupa Robocza Przewodniczący Komitetu Naukowego Prof. dr hab Marek Maruszyński
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 4, 327–245
UDZIAŁ BIAŁEK p63 I p53 W GOJENIU RAN* THE ROLE OF p63 AND p53 PROTEINS IN WOUND HEALING
BARTŁOMIEJ H. NOSZCZYK1, SŁAWOMIR MAJEWSKI2 Z Kliniki Chirurgii Plastycznej, CMKP w Warszawie1 (Department of Plastic Surgery, Medical Center for Postgraduate Education in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. J. Jethon Z Kliniki Dermatologii i Instytutu Wenerologii AM w Warszawie2 (Institute of Venereology and Department of Dermatology, Warsaw School of Medicine in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. S. Majewski
Celem pracy była ocena udziału białka p63 w kontroli keratynocytów gojącej się skóry u człowieka oraz roli wzajemnych oddziaływań między białkiem p63 a białkiem p53 w tym procesie. Materiał i metodyka. Od 16 zdrowych ochotników pobrano drogą biopsji materiał z 31 gojących się ran skóry w różnym okresie. Po jego zamrożeniu z biopsji wykonano preparaty mikroskopowe wykorzystując metody immunohistochemiczne. Wyniki. Wykazano, że ekspresja białka 'Np63 ulega silnemu obniżeniu w keratynocytach migrujących i podwyższeniu w keratynocytach proliferujących na brzegu rany. Po całkowitym pokryciu rany naskórkiem ekspresja 'Np63 ulega podwyższeniu w centralnej części wytworzonej blizny i pozostaje wzmożona przez kolejne dwa tygodnie. Ekspresja białka p53 ulega jedynie słabemu podwyższeniu w komórkach na proliferującym brzegu rany. Wnioski. Uzyskane wyniki świadczą o kluczowej roli białka 'Np63 w kontroli migracji i proliferacji keratynocytów podczas gojenia oraz we wczesnym okresie przebudowy blizny. Udział białka p53 oraz jego wzajemnych reakcji z 'Np63 podczas fizjologicznego gojenia wydaje się nie mieć tak istotnego znaczenia. Słowa kluczowe: keratynocyty, proliferacja, migracja, różnicowanie Aim of the study was to determine the role of protein p63 in keratinocyte control during human wound healing, as well as p53 and p63 interactions during this process. Material and methods. 31 healing wound biopsies during different time intervals were collected from 16 volunteers. Frozen serial sections were processed for immunohistochemistry. Results. We demonstrated that in migrating keratinocytes, 'Np63 expression is dramatically downregulated, while at the proliferating wound border, protein expression is strongly upregulated. After wound coverage, 'Np63 expression gradually increases in the center of the scar, remaining upregulated for the next two weeks. The p53 expression is weakly upregulated in cells of the proliferating wound border. Conclusion.These results suggest that 'Np63 plays a crucial role in the control of keratinocytes migration and proliferation, during wound healing and early scar remodeling. The role of p53 regulation and its interactions with 'Np63, seem insignificant during physiological healing. Key words: keratinocytes, proliferation, migration, differentiation
Jednym z najważniejszych genów odpowiedzialnych za kontrolę onkogenezy jest p53. Produktem tego antyonkogenu jest białko p53 kon-
One of the most important genes responsible for oncogenesis is p53. Its product, protein p53 controls gene expression and apoptosis (1).
* Praca finansowana w ramach grantu Komitetu Badań Naukowych nr 4 P05C 024 19
Udział białek p63 i p53 w gojeniu ran
trolujące ekspresję genów regulujących cykl komórkowy oraz apoptozę (1). W odpowiedzi na egzogenne i endogenne czynniki uszkadzające DNA, p53 ulega szybkiemu gromadzeniu w komórce (2). Zatrzymanie cyklu umożliwia komórce naprawę DNA i zapobiega replikacji uszkodzonych łańcuchów. Komórki, których DNA nie nadaje się do reperacji ulegają apoptozie. Na ostateczny wynik działania p53 (zatrzymanie cyklu czy apoptoza) wpływ ma wiele czynników, jak rodzaj komórki, zakres uszkodzenia DNA i poziom p53 (3) oraz obecność białek zewnątrzkomórkowych podtrzymujących przeżycie. Wiele dowodów przemawia za udziałem substancji zewnątrzkomórkowej (ECM) i jej interakcji z komórkami w regulacji aktywności transkrypcji oraz poziomu białka p53 (4). Jednocześnie białko p53 reguluje zwrotnie inwazyjność komórek i ekspresję enzymów proteolitycznych rozkładających ECM. Wpływa także na transkrypcję aktywatorów plazminogenu i ich inhibitora PAI-1, niektórych metaloproteinaz, a także samych białek ECM, jak tenascyna, tromboelastyna i kolageny (4). Zasadniczą rolą tych mechanizmów regulujących jest kontrola onkogenezy. Wydaje się jednak, że poza swą główną rolą w onkogenezie p53 może brać udział także w fizjologicznych interakcjach komórek i ECM. Wiadomo na przykład, że białko p53 reguluje funkcję integryny D6E4 (błonowy receptor dla lamininy 5), która w komórkach zawierających dziką (prawidłową) postać p53 pobudza apoptozę, w komórkach zaś ubogich w p53 podtrzymuje przeżycie (5). W ciągu ostatnich dwóch lat opisano kilka nowych białek homologicznych z p53, będących produktami genów p63 oraz p73 (1). Białko p73 występuje u człowieka w sześciu opisanych dotąd izoformach nazwanych odpowiednio p73D p73J. Białko p63 również w sześciu izoformach TAp63D, E oraz J i odpowiednio 'Np63D, E oraz J. Postacie 'Np63 hamują aktywację transkrypcji powodowaną białkami TAp63 i p53 (6). Udział białek p63 i p73 w kontroli onkogenezy pozostaje niejasny. Wydaje się, że w przypadku p73 zmiany ekspresji mogą odgrywać pewne znaczenie w rozwoju nowotworów, choć nadal nie jest wiadomo czy rola p73 w regulacji cyklu komórkowego i apoptozy ma znaczenie fizjologiczne (1). Białko p63 wykazuje podwyższoną ekspresję w komórkach niektórych nowotworów (7, 8), jednak opinie na temat jego roli w kontroli onkogenezy są sprzeczne (9, 10)
367
In response to exogenous and endogenous factors damaging DNA, p53 rapidly accumulates in cells (2). Cycle blockade enables DNA cell reconstruction and inhibits damaged chain replication. Cells that do not qualify for reconstruction are subject to apoptosis. Protein p53 functioning (cycle blockade or apoptosis) is influenced by many factors including, type of cell, range of DNA damage and p53 level (3), as well as the presence of extracellular and life supporting proteins. Many factors demonstrate the influence of the extracellular substance-matter (ECM) and its interaction with cells in the transcription activity and p53 level regulation (4). At the same time it regulates cell invasiveness and proteolytic enzyme expression, as well as plasminogen activator transcription and PAI-1 inhibition, particular metaloproteinases, and ECM proteins such as tenascin, tromboelastin and collagen (4). These mechanisms control oncogenesis. Apart from p53s role in oncogenesis one should not forget about the possible interactions between cells and ECM. Protein p53 regulates the functioning of intergrin D6E4 (membrane receptor against laminin 5), which stimulates apoptosis. In cells which contain low p53 concentrations integrin enables survival (5). During the past two years several new p53 homologous proteins have been described, being products of p63 and p73 genes (1). Protein p73 can be found in the human being under the form of 6 isomers: p73D-p73J. Protein p63 is also present under the form of six isomers: TAp63D,E,J and 'Np63D, E, J. 'Np63 inhibits the transcription activity caused by TAp63 and p53 proteins (6.). The participation of p63 and p73 in the control of oncogenesis remains unclear. In case of p73, expression changes can play a role in the development of neoplasms, although its role in cycle regulation and apoptosis remains unknown (1). Protein p63 demonstrates increased expression in particular neoplastic cells (7,8), although opinions concerning its role in oncogenesis vary (9, 10). It is possible that the biological functions of proteins p63 and p73 differ from that of p53. Both proteins play an important role in the control of morphogenesis. Mice with congenital p63 abscence when born, present with damaged skin and limbs, have no hair follicules, teeth nor mammary glands (11), maxillofacial
368
B.H. Noszczyk, S. Majewski
i oparte na wciąż niewielkiej liczbie dowodów (1). Możliwe, że funkcje biologiczne białek p63 i p73 różnią się od funkcji pełnionej przez p53. Wykazano, że oba białka odgrywają ważną rolę w kontroli morfogenezy. Myszy z wrodzonym brakiem p63 rodzą się z uszkodzonymi kończynami i skórą, brakiem mieszków włosowych, zębów i gruczołów mlecznych (11), uszkodzeniami w obrębie części twarzowej czaszki, uszkodzonymi nabłonkami, gruczołami łzowymi oraz ślinowymi (12). U ludzi wykazano, że mutacje w obrębie regionu 3q27, gdzie znajduje się gen p63, odpowiedzialne są za występującą z różnym nasileniem wadę EEC, charakteryzującą się ektrodaktylią (rozszczep ręki i stopy, „ręka homara”), dysplazją nabłonków ektodermalnych (między innymi uszkodzenia skóry, paznokci, włosów, zębów, przewodów łzowych) oraz rozszczepami twarzy (rozszczepy wargi i podniebienia) (13, 14). Z kolei myszy z wrodzonym uszkodzeniem genu p73 wykazują uszkodzenia w obrębie hipokampa, wodogłowie, zaburzenia w odbieraniu sygnałów feromonowych prowadzące do braku popędu oraz uszkodzenia nabłonków prowadzące do przewlekłych zakażeń i stanów zapalnych (15). Niektórzy autorzy sugerują, że obecność białek p63 i p73 w keratynocytach prowadzić może do wtórnej ekspresji znaczników różnicowania komórek, co może wskazywać na ich udział w regulacji różnicowania (1). Rzeczywiście, w keratynocytach zdrowej skóry stwierdza się ekspresję izoformy 'Np63 w warstwie podstawnej naskórka (6, 16). W warstwie kolczystej, gdzie rozpoczyna się proces końcowego różnicowania keratynocytów, ekspresja 'Np63 zanika. Obecność tego białka pojawia się zatem jedynie w komórkach, które proliferują bądź mają zachowaną zdolność do proliferacji, co sugeruje, że bierze ono udział w podtrzymywaniu potencjału proliferacyjnego keratynocytów oraz zapobieganiu ich ostatecznemu różnicowaniu (7). Budowa izoformy 'Np63 pozwala jej wpływać na działanie białka p53. Możliwe zatem, że jej rola biologiczna w skórze może mieć związek z regulacją interakcji między komórkami a ECM. Nie jest jednak znana rola 'Np63 w procesie pokrywania rany naskórkiem, gdy jednoczesna kontrola proliferacji keratynocytów i ich zachowania na zmieniającym się podłożu decyduje o postępie gojenia. Celem pracy było porównanie udziału białka p63 i Ki67 wykorzystywanego jako znacz-
deformations, as well as damaged epithelium, lacrimal and salivary glands (12). In humans mutations in the vicinity of 3q27, where the p63 gene is located are responsible for the EEC deformation characterized by ectrodactyly ( hand and foot cleft), ectodermal epithelial dysplasia (damage to the skin, nails, hair, teeth and lacrimal ducts) and facial cleft (lip and palate)(13, 14). Mice with congenital abscence of the p73 gene present with damage of the hippocampus, hydrocephalus, feromon reception signal disturbances (decreased libido) and epithelial damage leading towards chronic infections (15). Several authors noted that the presence of proteins p63 and p73 in keratinocytes can lead towards secondary cell markers differentiation expression, participating in its regulation (1).In healthy skin keratinocytes one can find the expression of the 'Np63 isoform ( basal layer of the epidermis)(6, 16). In the spinous layer where keratinocytes reach their final process of differentiation 'Np63 expression disappears. This protein is only present in cells that proliferate or have the capability to proliferate. Thus, it participates in keratinocyte proliferation and inhibits final differentiation (7). The structure of isoform 'Np63 influences the functioning of protein p53. Thus, its biological role in the skin may be connected with the regulation of cell-ECM interactions. We are not aware of the role of 'Np63 in covering the wound with epidermis, when keratinocyte proliferation and behaviour control determine the healing process. The aim of this study was to determine the role of p63 and Ki67 (cell proliferation marker) during human healing wound keratinocyte control, as well as the reaction between DNp63, TAp63 and p53 in this process. MATERIAL AND METHODS The study group comprised 16 healthy individuals (10 men and 6 women), aged between 21 and 61 years. In 15 of the patients we collected two healthy skin biopsies (2x2 mm) from the midaxillary line, at the level of the 4-5 rib, under 0,5% lidocaine anesthesia (lidocaine 2%, B/Braun). When the wounds began to heal we collected another two biopsies, at different times (4x3 mm with 1.5 mm healthy tissue margins). In one case we only collected one skin sample, prior to and after the healing process
Udział białek p63 i p53 w gojeniu ran
nik proliferacji komórek, w kontroli keratynocytów gojącej się skóry u człowieka oraz ocena roli wzajemnych oddziaływań między białkami 'Np63, TAp63 i p53 w tym procesie. MATERIAŁ I METODYKA Badania przeprowadzono w grupie 16 zdrowych ochotników (10 mężczyzn i 6 kobiet) w wieku 21-61 lat. Od 15 osób w linii pachowej środkowej, na wysokości 4-5 żebra, w znieczuleniu 0,5% Lidocainą (Lignocaine 2%, B/ Braun), wykonano po dwie biopsje zdrowej skóry o wymiarach 2x2 mm. Następnie z tych samych miejsc, ale w różnym czasie, dwie biopsje z gojących się ran o wymiarach 4x3 mm, wraz z 1,5 mm wycinkami zdrowej otaczającej skóry. U jednej osoby wykonano tylko jedną biopsję zdrowej skóry i później jedną biopsję z rany. Zawsze pobierano materiał poprzez biopsje pełnej grubości skóry. Miejsc po pobraniu zdrowej skóry nie szyto, pokrywając rany foliowym opatrunkiem chirurgicznym (Opsite Flexigrid, Smith Nephew). Skórę po pobraniu gojących się ran zszywano Ethilonem 5.0 (Ethicon) po dokładnej hemostazie krwawiących punktów. W sumie wykonano 31 biopsji gojących się ran, uzyskując dwa różne wycinki dla następujących okresów po skaleczeniu; 1, 2, 6, 8, 16 i 24 godziny oraz dla dni 2-8 i 11, 14, 21 i 28. Materiał biopsyjny umieszczano w pojemnikach z płynem Junga (Leica Instruments) i natychmiast zamrażano w ciekłym azocie. Preparaty mikroskopowe przygotowywano na mikrotomie w temperaturze 40°C (Leica CM3000) tnąc na skrawki grubości 6 µm. Protokół badań zatwierdzony został przez Komisję Bioetyczną przy Akademii Medycznej w Warszawie. Przeciwciała Przeciwciała monoklonalne mysie DO-1 przeciw p53 oraz monoklonalne mysie 4A4 przeciw 'Np63 otrzymano z Santa Cruz Biotechnology, Inc., przeciwciała monoklonalne mysie NCL-Ki67-MM1 przeciw znacznikowi proliferacji Ki67 z Novocastra, a przeciwciała poliklonalne kozie D-20 przeciw TAp63 z Santa Cruz Biotechnology, Inc. W celu wykrycia związanych przeciwciał wykorzystano gotowy zestaw LSAB+ peroksidase - detection system, firmy Dako oraz 3,3’-diaminobenzydynę (DAB) firmy Dako.
369
had began. We always collected the whole layer of the skin. Following the biopsy the wound was covered with a surgical dressing (Opsite Flexigrid, Smith Nephew). The skin was sutured with Ethilon 5.0 (Ethicon) following bleeding point hemostasis. In total we collected 31 wound healing biopsies and obtained two different specimens following 1, 2, 6, 8, 16, 24 hours and 2-8, 11, 14, 21, 28 days. Biopsies were placed in containers filled with Jung fluid (Leica Instruments) and frozen in liquid nitrogen. Microscopic samples were prepared by means of a microtome, at a temperature of –40 C (Leica CM3000- samples 6 µm in width). The study protocol was sanctioned by The Bioethical Committee, Medical Academy, Warsaw. Antibodies Mice monoclonal antibodies DO-1 against p53 and 4A4 against 'Np63 were received from Santa Cruz Biotechnology, Inc., antibodies NCL-Ki67-MM1 against the Ki67 proliferation marker from Novocastra, and goat polyclonal antibodies D-20 against TAp63 from Santa Cruz Biotechnology, Inc. In order to determine these antibodies we used the LSAB+ peroxidase - detection system, and 3.3’-diaminobenzidin (DAB) produced by Dako. Immunohistochemical studies Immunohistochemical staining was performed by means of the peroxidase method. The prepared samples were dried at room temperature and fixed for 10 minutes. Samples were fixed in a 1% solution of formalin buffered by PBS (Gibco BRL, Life Technologies), or cold acetone based on the manufacturers instructions. Samples were then washed and incubated with 0.1% hydrogen peroxide,buffered in PBS for two minutes , in order to inhibit the activity of endogenous peroxidase. Next, samples were incubated with specific antibodies in a solution containing PBS (4 µg/ml) for a period of 60 minutes. They were then washed three times in PBS and incubated in LSAB+ biotinilated antyglobulin solutions for 30 minutes, and washed once again in PBS containing an anti-enzyme (streptavidine) for 30 minutes. This was followed by 3.3’-diaminobenzidine (DAB) staining. Samples were dehydrated in alcohol and xylene solutions followed by glue coverage, and stored (DPX, Fluka, BioChemika). Samples were examined by means of the
370
B.H. Noszczyk, S. Majewski
Badania immunohistochemiczne Do barwień immunohistochemicznych wykorzystano metodę peroksydazową. Przygotowane wcześniej, pocięte i zamrożone preparaty suszono w temperaturze pokojowej i utrwalano przez 10 min. Do utrwalenia wykorzystywano 1% roztwór formaliny w buforowanym fosforanami roztworze soli (PBS) (Gibco BRL, Life Technologies) lub zimny aceton postępując według wskazań producenta przeciwciał. Następnie preparaty płukano w PBS i inkubowano z 0,1% nadtlenkiem wodoru w PBS przez 2 min w celu zahamowania aktywności endogennej peroksydazy. Kolejno preparaty inkubowano z przeciwciałami swoistymi w roztworze z PBS (4 µg/ml) przez 60 min. Po trzykrotnym płukaniu w PBS preparaty inkubowano z gotowymi roztworami zestawu LSAB+, tj. z biotynylowaną antyglobuliną przez 30 min i po ponownym płukaniu w PBS z antyenzymem (streptawidyna) przez 30 min. Po wypłukaniu wykonywano reakcję barwną z 3,3’-diaminobenzydyną (DAB). Następnie preparaty odwadniano w roztworach alkoholu i ksylenu i po pokryciu klejem (DPX, Fluka, BioChemika) zamykano. Gotowe preparaty badano wykorzystując mikroskop Olympus (BX40) i fotografowano aparatem Olympus (SC35). Badania kontrolne W celu kontroli poprawności reakcji immunohistochemicznej przeciwciała swoiste zastępowano PBS lub nieswoistą surowicą mysią. Wszystkie badania kontrolne wypadły negatywnie. Dla kontroli ekspresji badanych białek w skórze nie zranionej wykorzystano biopsje skóry zdrowej pobierane od każdej osoby. Dla kontroli ekspresji białka p53, w skórze odsłoniętej na działanie słońca, wykorzystano biopsje pobrane z usuniętych fragmentów skóry twarzy zdrowej pacjentki operowanej ze wskazań estetycznych. Dla kontroli reaktywności przeciwciał przeciw p53 wykorzystano biopsje skóry twarzy pacjenta leczonego radioterapią z powodu wznowy procesu nowotworowego. WYNIKI Ekspresja 'Np63 i Ki67 w keratynocytach zdrowej skóry Ekspresja 'Np63 w naskórku zdrowej skóry, mimo niewielkich różnic w intensywności pomiędzy biopsjami od różnych osób, miała cha-
Olympus microscope (BX40) and photographed using an Olympus camera (SC35). Follow-up examinations When controlling proper immunohistochemical reaction activities, specific antibodies were replaced by PBS or non-specific mice serum. All controls proved to be negative. When controlling protein expression in healthy skin we used biopsies collected from all patients. For p53 protein expression control in sunlight exposed skin we used facial fragment biopsies collected from a patient operated for cosmetic reasons. In order to control antibody reactivity against p53 we used facial skin biopsies of a patient treated by means of radiotherapy, due to cancer recurrence. RESULTS 'Np63 and Ki67 healthy skin keratinocytes expression 'Np63 healthy epidermal expression, in spite of biopsy specimen intensity differences presented a characteristic appearance. Stained cellular nuclei could be found in the basal and lower spinous cell layers. The most common feature included „mottling”, or irregular staining intensity. 'Np63 positive cells gathered in clusters separated by low staining intensity areas , or even places without staining. Positive cells towards Ki67 were only present individually in particular biopsies (healthy epidermis). 'Np63 and Ki67 keratinocyte expression in the healing wound The first 'Np63 expression changes could be seen between the second and sixth hour following injury. Typical mottled staining observed in healthy keratinocytes could be seen in external epidermis fragments surrounding the wound, replaced by regular basal layer staining. During the first 12 hours since injury infliction the edge of the epidermis demonstrated symptoms of migration. Migrating keratinocytes formed a one layer „tongue” refracting at an acute angle crawling under the clot. 'Np63 migrating cell expression evidently decreased since the beginning (fig. 1). During the first day we observed no epidermal proliferation surrounding the wound- Ki67 expression abscence.
Udział białek p63 i p53 w gojeniu ran
rakterystyczny wygląd. Wybarwione jądra komórkowe występowały w warstwie podstawnej i miejscami w dolnej warstwie komórek kolczystych naskórka. Najbardziej typową cechą była „plamistość” lub nieregularność intensywności barwienia. Komórki silnie pozytywne na DNp63 gromadziły się w gniazdach oddzielonych od siebie miejscami o słabszej intensywności barwienia lub miejscami, gdzie barwienie nie pojawiało się w ogóle. Komórki pozytywne na Ki67 w zdrowym naskórku występowały jedynie pojedynczo w niektórych biopsjach. Ekspresja 'Np63 i Ki67 w keratynocytach gojącej się rany Pierwsze zmiany w ekspresji 'Np63 zauważalne były między drugą a szóstą godziną po urazie. Typowa dla zdrowych keratynocytów plamistość barwienia pozostawała widoczna jedynie w zewnętrznych od skaleczenia fragmentach naskórka, w okolicach rany ustępując silnemu regularnemu wybarwieniu w całej warstwie podstawnej. W ciągu pierwszych dwunastu godzin od zranienia brzeg skaleczonego naskórka wykazywał pierwsze cechy migracji. Rozpoczynające migrację keratynocyty tworzyły stopniowo jednowarstwowy język załamujący się pod ostrym kątem w miejscu wpełzania pod skrzep. Ekspresja 'Np63 w migrujących komórkach ulegała już od pierwszych chwil silnemu obniżeniu (ryc. 1). W ciągu całego pierwszego dnia nie obserwowano jednak cech proliferacji wyrażonych brakiem ekspresji Ki67 w naskórku okolicy rany. Drugiego dnia po urazie migrujący język naskórka ulegał wyraźnemu już wydłużeniu. Ekspresja 'Np63 w migrujących komórkach pozostawała bardzo silnie obniżona. Jedynie pojedyncze pozytywne na 'Np63 komórki w warstwie podstawnej oddzielone były licznymi nie wybarwionymi keratynocytami. Na brzegu rany, w miejscu gdzie migrujący język ulegał załamaniu wnikając pod skrzep, pojawiały się pierwsze przejawy proliferacji wyrażone pozytywnym barwieniem na Ki67 w nielicznych komórkach podstawnych. Od trzeciego dnia po urazie naskórek w okolicy rany rozprzestrzeniał się w trzech łatwych do wyróżnienia odcinkach. W części przyśrodkowej do centrum rany komórki migrującego języka tworzyły jednowarstwową powierzchnię penetrującą skrzep. Nieco bardziej na zewnątrz, w miejscu gdzie migrujący język na-
371
The second day following injury the epidermal migrating „tongue” became elongated. 'Np63 migrating cell expression was decreased. Only selected 'Np63 positive cells located in the basal layer were separated by nonstained keratinocytes. At the edge of the wound we noted primary signs of proliferation expressed by positive Ki67 staining in selected basal cells. After three days since injury the epidermis began to expand in 3 easily discernible segments. Near the midline segment of the wound, migrating cells formed one layer penetrating the clot. At the outer bounds keratinocytes formed a stratified layer with distinguishable basal and spinous layers. Externally (horizontal level of the wound), the epidermis proved to be thicker, forming a torus surrounding the clot. The 'Np63 epidermal migrating expression continued to be decreased, both in the single layer penetrating the clot, as well as the stratified layer near the edge of the wound. Out of both segments only particular cells stained in the basal layer. Near the horizontal edge of the wound we noted 'Np63 expression in basal and spinous layer cells (fig. 2). Externally, protein expression resembled healthy skin staining. Marked Ki67 basal and spinous layer expression was evidence of intensified proliferation near the epidermal torus. We noted no Ki67 expression in the migrating epidermis.
Ryc. 1. Ekspresja 'Np63 w naskórku w 12 godzin po zranieniu. Strzałką zaznaczono obszar rozpoczynającej się migracji keratynocytów, w których ekspresja białka ulega obniżeniu. Zewnętrznie od tego miejsca widoczne jest podwyższenie ekspresji w warstwie podstawnej i kolczystej gojącego się naskórka Fig.1. 'Np63 epidermal expression twelve hours following injury. The arrow points to the beginning of keratinocytes migration, where protein expression decreases. Externally, we can note increased expression in basal and spinous layers
372
B.H. Noszczyk, S. Majewski
skórka ulegał załamaniu wnikając pod wyraźnym kątem pod skrzep, keratynocyty układały się w kilku warstwach, z wyróżnialną warstwą podstawną i kolczystą. Bardziej zewnętrznie na poziomym brzegu rany naskórek był grubszy, tworząc wokół skrzepu pogrubiały wał. W migrującym naskórku ekspresja 'Np63 pozostawała nadal silnie obniżona zarówno w jednowarstwowym odcinku penetrującym skrzep, jak i w wielowarstwowym odcinku na jego brzegu. W obu odcinkach jedynie pojedyncze komórki wybarwiały się w warstwie podstawnej. Na poziomym brzegu rany w miejscu gdzie naskórek tworzy wał, pojawiała się bardzo silna ekspresja 'Np63 zarówno w warstwie komórek podstawnych, jak i w całej warstwie kolczystej (ryc. 2). Bardziej na zewnątrz ekspresja białka przypominała barwienie w nieuszkodzonej skórze. Jednocześnie silnie wzmożona ekspresja Ki67 w warstwie podstawnej i dolnych warstwach kolczystych, w pogrubionym wale naskórka, świadczyła o intensywnym procesie proliferacji w okolicy. W migrującym naskórku ekspresji Ki67 nie obserwowano. W kolejnych dniach ekspresję 'Np63 nadal charakteryzował podział na trzy odcinki, z silnym barwieniem w okolicy proliferacji i osłabieniem barwienia w migrującym wielowarstwowym i dalej jednowarstwowym języku naskórka (ryc. 3A). Ekspresja Ki67 od piątego dnia po urazie, poza okolicą proliferacji na brzegu rany, pojawiała się również w niektórych komórkach podstawnych migrującego odcinka (ryc. 3B). Jedenastego dnia większość ziarninujących ran była już zamknięta. W centralnym punkcie rany, w miejscu świeżego zetknięcia migrujących z obu stron języków naskórka, jego grubość ograniczała się najczęściej jedynie do jednej lub dwóch warstw komórek. Na brzegach dawnego ubytku naskórek nadal tworzył pogrubiony wał. Charakter ekspresji 'Np63 pozostawał podobny jak w dniach poprzednich. Silne barwienie w warstwie podstawnej i kolczystej dominowało w komórkach wału wokół rany. Charakterystyczne obniżenie ekspresji 'Np63 pozostawało nadal widoczne w całym niedawno migrującym naskórku. Podobnie nie zmieniona pozostawała ekspresja Ki67. W centralnej części zamkniętej rany ekspresja Ki67 dotyczyła komórek warstwy podstawnej, podczas gdy w obszarze wału naskórka wybarwione pozostawały komórki warstw podstawnej i części warstwy kolczystej.
During the following days 'Np63 expression was continuously divided into three segments, with marked staining near the area of proliferation, as well as decreased staining in the migrating one layer and stratified epidermal „tongue” (fig. 3A). Ki67 expression since the fifth day of injury, could be noted in selected migrating basal cells, apart from the proliferating area (fig. 3B). On the eleventh day, most wound tissue granulations were healed. The central part of the wound was made up of one or two cell layers. The epidermal edge continued to be covered by a thick torus. 'Np63 expression was similar, as during the previous days. Marked basal and spinous layer staining dominated torus cells surrounding the wound. Ki67 expression remained unchanged. Near the center of the healed wound Ki67 expression concerned basal cells, while near the epidermal torus basal and part of spinous layer cells (staining). Between the 14-th and 21-st day since injury the epidermal thickness near the central part of the wound increased. 'Np63 expression decreased in the torus surrounding the wound and increased in its central part. On the 21-st day 'Np63 expression concerned the basal and spinous layers. Externally to marked central part staining, protein expression only concerned the basal layer, being similar to healthy skin staining (fig. 4A). Ki67 expression since the beginning of the 14-th day concerned se-
SS SB
SC
PRO LIFERAC JA M IG RAC JA M1 P
M2
Ryc. 2. Schemat ekspresji 'Np63. Zaznaczono silną ekspresję białka w warstwie podstawnej i całej warstwie kolczystej, w proliferującej okolicy wału naskórka na brzegu rany (P), oraz obniżenie ekspresji w okolicy migrującego naskórka, w obszarze gdzie tworzy on wielowarstwowe (M 1) i jednowarstwowe (M 2) powierzchnie. Warstwa rogowa (SC), warstwa kolczysta (SS), warstwa podstawna (SB), skrzep (E) Fig. 2. 'Np63 expression. We demonstrated marked protein expression in basal and spinous layers, in the proliferating vicinity of the torus (P), and decreased expression near the migrating epidermis, where he forms stratified (M 1) and single (M 2) layers. Cornified layer (SC), spinous layer (SS), basal layer (SB), clot (E)
Udział białek p63 i p53 w gojeniu ran
Między czternastym a dwudziestym pierwszym dniem po urazie grubość naskórka w centralnej części dawnej rany ulegała stopniowemu powiększeniu. Ekspresja 'Np63 obniżała się w wale otaczającym brzeg rany, a podwyższała w centralnej części zamkniętego ubytku. Dwudziestego pierwszego dnia ekspresja 'Np63 w tym miejscu dotyczyła warstwy podstawnej i całej warstwy kolczystej. Zewnętrznie od silnie wybarwionej części centralnej, ekspresja białka dotyczyła już jedynie warstwy podstawnej, przypominając charakter barwienia w zdrowej skórze (ryc. 4A). Ekspresja Ki67 od czternastego dnia po urazie dotyczyła jedynie pojedynczych komórek warstwy podstawnej zbliżając się do barwienia typowego dla zdrowej skóry (ryc. 4B). Dwudziestego ósmego dnia po zranieniu, naskórek w miejscu dawnego urazu nie różnił się budową od naskórka zdrowej skóry. Ekspresja 'Np63 w miejscu dawnego uszkodzenia miała identyczny charakter, co w biopsjach kontrolnych nie uszkodzonej skóry. Ekspresja TAp63 i p53 Zarówno w zdrowym naskórku, jak i naskórku gojącej się rany barwienie nie ujawniło komórek zawierających izoformy TAp63 poza pojedynczymi pozytywnymi komórkami na obrzeżu zdrowej skóry w kilku biopsjach. W naskórku zdrowej skóry, barwienie nie ujawniło również ekspresji p53. Jednocześnie we wszystkich biopsjach kontrolnych skóry leczonej radioterapią ekspresja p53 była bardzo intensywna. W biopsjach kontrolnych skóry zdrowej z odsłoniętego miejsca na twarzy słaba ekspresja p53 ujawniała się jedynie w kilku pojedynczych komórkach warstwy podstawnej. Ekspresja p53 w nielicznych komórkach naskórka gojącej się rany pojawiała się między drugim a czternastym dniem. Dotyczyła jedynie komórek podstawnych w pogrubiałym wale otaczającym brzeg ubytku, w miejscu gdzie ekspresja 'Np63 i Ki67 była najsilniejsza. W tym samym czasie w keratynocytach migrującego języka naskórka barwienie nie ujawniło obecności p53. Od dwudziestego pierwszego dnia po urazie barwienie nie ujawniało już obecności p53. OMÓWIENIE W pracy wykazano, że ekspresja 'Np63 w procesie gojenia w naskórku ludzkiej skóry ule-
373
Ryc. 3A. Ekspresja 'Np63 w naskórku 5 dnia gojenia. Zaznaczono obszar silnie podwyższonej ekspresji w proliferującym wale naskórka (P) oraz obniżenie ekspresji w migrujących keratynocytach (M1, M2) Fig. 3A. 'Np63 epidermal expression five days since the beginning of healing. We marked increased expression in the proliferating epidermal torus (P), and decreased expression in migrating keratinocytes (M1, M2)
Ryc. 3B. Proliferacja w naskórku 5 dnia gojenia wyrażona ekspresją Ki67. Wyraźne podwyższenie ekspresji na brzegu rany i skrzepu świadczy o intensywnej proliferacji. Głębiej pod skrzepem, w migrującym naskórku, ekspresja Ki67 ulega obniżeniu Fig. 3B. Epidermal proliferation five days since the beginning of wound healing-Ki67 expression. Increased expression on the edge of the wound and clot demonstrates intensive proliferation. Beneath the clot, in the migrating epidermis Ki67 expression decreases
lected basal layer cells, being similar to healthy skin satining (fig. 4B). On the 28-th day since injury infliction , the epidermis surrounding the wound did not differ from the healthy skin epidermis. 'Np63 expression was similar, both in place of the injured skin and in healthy skin biopsies. TAp63 and p53 expression Both in healthy and healing wound epidermis, staining revealed no cells containing TAp63 isoforms, apart from singular positive cells located on the marginal edge of healthy skin biopsies. Healthy skin epidermal staining did not reveal protein p53 expression. Simultaneously, all control biopsies collected from patients following radiotherapy demonstrated intensified
374
B.H. Noszczyk, S. Majewski
ga istotnym zmianom. Jednocześnie nie wykryto istotnych zmian w ekspresji p53, co sugeruje że rola tego białka w regulacji fizjologicznego gojenia skóry jest niewielka. Ocenialiśmy także udział izoformy TAp63 w gojeniu, ponieważ białko to działa przeciwnie do 'Np63 (6) oraz występuje wspólnie z 'Np63 na komórkach niektórych nowotworów (17). Badania nasze nie wykazały jednak obecności TAp63 w naskórku gojących się ran. Potwierdza to tezę, że izoforma ta ma raczej funkcje regulacyjne w nabłonkach innych narządów (6). Nieodwracalne zahamowanie podziałów i dalszego różnicowania keratynocytów związane jest z zanikiem ekspresji izoformy 'Np63 (7). Możliwe, że zadaniem tego białka jest podtrzymywanie potencjału proliferacyjnego keratynocytów oraz zapobieganie ich ostatecznemu różnicowaniu (7). Obserwowane w pracy obniżenie ekspresji 'Np63 w pełznącym języku naskórka może zatem przyczyniać się do ostatecznego różnicowania się tych migrujących komórek. Niedawno donoszono, że obniżenie ekspresji 'Np63 łączy się z jednoczesnym podwyższeniem ekspresji p73J, którego zadaniem jest uruchomienie procesu ostatecznego różnicowania (18). Fakt, że w migrującym języku naskórka nie dochodzi do proliferacji jest znany od dawna (19). Nasze wyniki wydają się wręcz świadczyć, że większość keratynocytów w tym obszarze jest ostatecznie zróżnicowana i nie zdolna do dalszych podziałów. Pojedyncze keratynocyty warstwy podstawnej migrującego języka naskórka, wykazujące ekspresję 'Np63, mogą zatem służyć do przeniesienia potencjału proliferacyjnego na świeżo pokrytą
Ryc. 4A. Ekspresja 'Np63 w bliźnie naskórka 21 dnia gojenia. Strzałką zaznaczono okolicę w centrum blizny, gdzie utrzymuje się podwyższona ekspresja w warstwie podstawnej i odbudowanej warstwie kolczystej. Na zewnątrz od tego miejsca ekspresja białka ulega stopniowemu obniżeniu Fig. 4A. 'Np63 expression 21 days since the beginning of healing. The arrow points to the center of the wound, where one can note increased basal and spinous layer expression. Externally, protein expression gradually decreases
p53 expression. Control healthy facial skin biopsies weak expression was noted in selected basal layer cells. p53 expression was observed in selected epidermal healing wound cells, between the second and 14-th day. It only concerned basal layer cells located in the thickened torus, where 'Np63 and Ki67 expression was most marked. At the same time migrating keratinocytes staining demonstrated no protein p53 presence. Since the 21-st day following injury staining demonstrated no p53 presence. DISCUSSION The study demonstrated that 'Np63 human epidermal expression during wound healing underwent significant changes. Simultaneously, we noted no significant p53 protein changes, suggesting its minimal role in wound healing. We also determined TAp63 isoform participation in wound healing (functioning differently from 'Np63 (6), being present with 'Np63 in selected neoplastic cells (17). Our observations demonstrated no TAp63 presence in wound healing epidermis. Thus, this isoform regulates other organ epithelia (6). Non-reversible inhibition of keratinocytes differentiation is probably connected with 'Np63 isoform expression waning (7). It is possible that this protein can maintain the keratinocytes proliferation potential, as well as prevent their final differentiation (7). Decreased 'Np63 expression in the migrating epidermal „tongue” can contribute to their final differentiation. Recent literature data demonstrated
Ryc. 4B. Proliferacja w bliźnie 21 dnia gojenia wyrażona ekspresją Ki67. Barwienie dotyczy już jedynie pojedynczych komórek w warstwie podstawnej Fig. 4B. Proliferation 21 days since the beginning of healing marked by Ki67 expression. Staining is present in selected basal layer cells
Udział białek p63 i p53 w gojeniu ran
naskórkiem ranę oraz w okolicę centrum ubytku, wszędzie tam, gdzie nowy naskórek musi odbudować swą normalną grubość. Do czasu pokrycia rany naskórkiem większość nowych komórek koniecznych do postępu migracji dostarczana jest z brzegu rany (20). W okolicy tej odbywa się intensywna proliferacja, na co wskazuje silna i długotrwała ekspresja Ki67. Jednoczesna ekspresja 'Np63 w tych komórkach utrzymuje tam prawdopodobnie konieczną zdolność do proliferacji, zapobiegając zbędnemu w tym miejscu różnicowaniu. Wkrótce po zamknięciu rany w jej centrum ekspresja 'Np63 stopniowo podwyższa się. Początkowo związana jest ona z przebiegającą w tym miejscu proliferacją na co wskazuje jednoczesna ekspresja Ki67. Dzielące się komórki umożliwiają odbudowę pełnej grubości naskórka. Intensywna proliferacja przebiega tam jednak jedynie kilka dni po zamknięciu rany. Zanikaniu ekspresji Ki67 nie towarzyszy jednoczesne obniżanie ekspresji 'Np63, która utrzymuje się jeszcze po dwudziestym pierwszym dniu po urazie. Przyczyna przedłużającej się ekspresji 'Np63, mimo braku proliferacji w tej okolicy pozostaje niejasna. Być może ma związek z inną niż podtrzymywanie potencjału proliferacyjnego rolą tego białka. Ostatnio zwrócono uwagę, że zwiększona ekspresja 'Np63 może odgrywać rolę w hamowaniu apoptozy keratynocytów w odpowiedzi na podwyższoną ekspresję p53 (21). Istnieją sugestie o przeciwstawnym działaniu 'Np63 i p53 (6). Według niektórych autorów w gojącej się skórze zwierząt dochodzi do dalszego wzmożenia obecnej w zdrowym naskórku ekspresji p53, a wtórne jej obniżenie umożliwia keratynocytom proliferację (22, 23). Nasze wyniki nie wydają się być jednoznacznie zgodne z tą tezą. Ekspresji p53 w zdrowej skórze nie wykryto, co jest zgodne z obserwacjami innych badaczy (24, 25). Obecność ekspresji p53 w pojedynczych komórkach kontrolnych biopsji skóry, pochodzącej ze stale odsłoniętej okolicy na twarzy, potwierdza również wyniki innych autorów (25). Obserwowany przez nas słaby wzrost ekspresji p53 w okolicy brzegu rany w miejscu intensywnej proliferacji keratynocytów jest dość wyraźny na tle braku ekspresji poza tym obszarem. Jednak nie obserwowaliśmy wtórnego obniżania się ekspresji p53. Możliwe, że stwierdzane przez nas różnice w ekspresji p53 wynikają z wybranego modelu gojenia skóry ludzkiej lub różnic w technice barwienia i rodzaju zastosowanych przeciwciał. Kontrolne badania ekspre-
375
the connection between decreased 'Np63 expression and increased p73J expression, being responsible for final differentiation process initiation (18). We are aware of the fact that there is no proliferation in the migrating „tongue” (19). Our results demonstrate that most keratinocytes found in this area can no longer differentiate. Selected basal layer keratinocytes demonstrate 'Np63 expression. Thus, transfer the proliferation potential to the center of the wound, where the new epidermis requires thickness reconstruction. Until the wound is covered by epidermis most new cells required for migration come from the edge of the wound (20). This is were intensive proliferation takes place, demonstrated by marked and prolonged Ki67 expression. Simultaneous 'Np63 expression in these cells maintains proliferation possibilities, preventing redundant differentiation. Following wound closure 'Np63 expression in its center, gradually increases. This is probably at first connected with proliferation demonstrated by Ki67 expression. Differentiating cells enable epidermal thickness reconstruction. Intensive proliferation can be only seen there for a couple of days following wound closure. Ki67 expression waning is not accompanied by decreased 'Np63 expression, which persists beyond the 21-st day since injury infliction. The reason for 'Np63 expression, in spite of proliferation absence remains unclear. It might be connected with another role of the protein. Recently it was noted that increased 'Np63 expression might play a role in keratinocyte apoptosis inhibition, following increased p53 expression (21). Hypotheses exist concerning the opposed activity of 'Np63 and p53 (6). Some authors demonstrated increased p53 expression in the epidermis of animals followed by a decrease enabling keratinocyte proliferation (22, 23). Our results seem to differ. Healthy skin p53 expression was not present, which is in accordance with other author results (24, 25). The presence of p53 expression in selected skin biopsy cells collected from the face is also in accordance with other author results (25). We observed weak p53 expression in the vicinity of the wound (intensive keratinocyte proliferation), being absent beyond this area. We did not observe a secondary p53 expression decrease. p53 expression differences might depend
376
B.H. Noszczyk, S. Majewski
sji białka w skórze poddanej radioterapii świadczą jednak o bardzo dużej reaktywności wykorzystanych przeciwciał. Pojawia się zatem pytanie czy ekspresja 'Np63 i p53 w komórkach tej samej proliferującej okolicy na brzegu rany wynika ze wspólnej funkcji w regulacji gojenia, czy świadczy raczej o wtórnej odpowiedzi p53 na intensywne podziały mitotyczne wymagające kontroli lub mogące przyczyniać się do uszkodzeń DNA. Obecne badanie nie przynosi odpowiedzi na to pytanie. Wydaje się jednak możliwe, że przeciwstawne działania 'Np63 i p53 mogą odgrywać dużą rolę w onkogenezie poprzez regulację proliferacji i apoptozy komórek uszkodzonych działaniem czynników mutagennych. W fizjologicznym procesie gojenia regulacja ta może odgrywać mniej istotne znaczenie. Dla pełniejszej oceny badanych zjawisk przydatna może być ocena wspólnych mechanizmów regulacji ekspresji i funkcji 'Np63 i p53 oraz integryny D6E4, receptora biorącego udział w regulacji gojenia (26), wspólnej z p53 kontroli apoptozy keratynocytów (5) oraz w interakcjach między p53 a substancją zewnątrzkomórkową (27). W podsumowaniu, uzyskane wyniki wskazują na kluczowe znaczenie 'Np63 w kontroli procesów związanych z regeneracją naskórka, w przebiegu fizjologicznego gojenia ran u człowieka. Dokładne poznanie mechanizmów działania 'Np63 wymaga dalszych badań.
on the model of skin healing, staining techniques and antibodies used. Control protein expression investigations in radiotherapy treated skin demonstrate however marked antibody reactivity. Thus, the following question arises whether 'Np63 and p53 cell expression depend on the concomitant function of skin healing regulations, or secondary p53 response to intensive mitotic differentiation requiring control or causing DNA damage. This study does not answer the question. The opposed activity of 'Np63 and p53 might play an important role in oncogenesis by regulating proliferation and cell apoptosis, caused by mutagenic factors. During the physiological process of healing this regulation might seem of less importance. In order to evaluate the mentioned above phenomena one should determine common 'Np63 and p53 expression and function regulation mechanisms, as well as that of integrin D6E4, being a healing regulation receptor (26), p53 keratinocyte apoptosis control (5), and interactions between p53 and ECM (27). In conclusion, the obtained results demonstrate the role of 'Np63 in the control of epidermal regeneration processes, during physiological wound healing. Exact 'Np63 mechanism activities require further investigations.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Levrero M, De Laurenzi V, Costanzo A i wsp.: The p53/p63/p73 family of transcription factors: overlapping and distinct functions. J Cell Sci 2000; 113: 1661-70. 2. Lakin ND, Jackson SP: Regulation of p53 in response to DNA damage. Oncogene 1999; 18: 7644-55. 3. May P, May E: Twenty years of p53 research: structural and functional aspects of the p53 protein. Oncogene 1999; 18: 7621-36. 4. Lukashev ME, Werb Z: ECM signalling: orchestrating cell behaviour and misbehaviour. Trends Cell Biol 1998; 8: 437-41. 5. Bachelder RE, Ribick MJ, Marchetti A i wsp.: p53 inhibits D6E4 integrin survival signaling by promoting the caspase 3 – dependent cleavage of AKT/ PKB. J Cell Biol 1999; 147: 1063-72. 6. Yang A, Kaghad M, Wang Y i wsp.: p63, a p53 homolog at 3q27-29, encodes multiple products with transactivating, death-inducing, and dominant-negative activities. Mol Cell 1998; 2: 305-16.
7. Parsa R, Yang A, McKeon F i wsp.: Association of p63 with proliferative potential in normal and neoplastic human keratinocytes. J Invest Dermatol 1999; 113: 1099-1105. 8. Hall PA, Campbell SJ, O’Neill M i wsp.: Expression of the p53 homologue p63D and 'Np63D in normal and neoplastic cells. Carcinogenesis 2000; 21: 153-60. 9. Hagiwara K, McMenamin MG, Miura K i wsp.: Mutational analysis of the p63/p73J/p51/p40/CUSP/ KET gene in human cancer cell lines using intronic primers. Cancer Res 1999; 59: 4165-69. 10. Hibi K, Trink B, Patturajan M i wsp.: AIS is an oncogene amplified in squamous cell carcinoma. PNAS 2000; 97: 5462-67. 11. Mills AA, Zheng B, Wang X-J i wsp.: p63 is a p53 homologue required for limb and epidermal morphogenesis. Nature 1999; 398: 708-13. 12. Yang A, Schweitzer R, Sun D i wsp.: p63 is essential for regenerative proliferation in limb, cra-
Udział białek p63 i p53 w gojeniu ran
niofacial and epithelial development. Nature 1999; 398: 714-18. 13. Celli J, Duif P, Hamel BCJ i wsp.: Heterozygous germline mutations in the p53 homolog p63 are the cause of EEC syndrome. Cell 1999; 99: 143-53. 14. Ianakiev P, Kilpatrick MW, Toudjarska I i wsp.: Split-hand / split-foot malformation is caused by mutations in the p63 gene on 3q27. Am J Hum Genet 2000; 67: 59-66. 15. Yang A, Walker N, Bronson R i wsp.: p73-deficient mice have neurological, pheromonal and inflammatory defects but lack spontaneous tumours. Nature 2000; 404: 99-103. 16. Lee LA, Walsh P, Prater CA i wsp.: Characterization of an autoantigen associated with chronic ulcerative stomatitis: the CUSP autoantigen is a member of the p53 family. J Invest Dermatol 1999; 113: 146-51. 17. Nylander K, Coates PJ, Hall PA: Characterization of the expression pattern of p63D and 'p63D in benign and malignant oral epithelial lesions. Int J Cancer 2000; 87: 368-72. 18. De Laurenzi V, Rossi A, Terrinoni A i wsp.: P63 and p73 transactivate differentiation gene promoters in human keratinocytes. Biochem Biophys Res Com 2000; 273: 342-46. 19. Zambruno G, Marchisio PC, Marconi A i wsp.: Transforming growth factor-b1 modulates E1 and E5 integrin receptors and induces the de novo expression of the DvE6 heterodimer in normal human ke-
377
ratinocytes: Implications for wound healing. J Cell Biol 1995; 129: 853-65. 20. Lawrence WT: Physiology of the acute wound. Clin Plast Surg 1998; 25: 321-40. 21. Liefer KM, Koster MI, Wang XJ i wsp.: Downregulation of p63 is required for epidermal UV-B induced apoptosis. Cancer Res 2000; 60: 4016-20. 22. Antoniades HN, Galanopoulos T, Neville-Golden J i wsp.: p53 expression during normal tissue regeneration in response to acute cutaneous injury in swine. J Clin Invest 1994; 93: 2206-14. 23. Nagata M, Takenaka H, Shibagaki R i wsp.: Apoptosis and p53 protein expression increase in the process of burn wound healing in guinea – pig skin. British J Derm 1999; 140: 829-38. 24. McNutt NS, Saenz-Santamaria C, Volkenandt M i wsp.: Abnormalities of p53 protein expression in cutaneous disorders. Arch Dermatol 1994; 130: 225-32. 25. Barnadas MA, Colomo L, Curell i wsp.: Expression of the p53 protein in sun – damaged skin. Acta Derm Venereol 1996; 76: 203-4. 26. Cavani A, Zambruno G, Marconi A i wsp.: Distinctive integrin expression in the newly forming epidermis during wound healing in humans. J Invest Dermatol 1993; 101: 600-04. 27. Mainiero F, Murgia C, Wary KK i wsp.: The coupling of D6E4 integrin to Ras-MAP kinase pathways mediated by SHC controls keratinocyte proliferation. EMBO J 1997; 16: 2365-75.
Pracę nadesłano: 01.12.2000 r. Adres autora: 00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 4, 327–245
SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE
URAZOWE OSKALPOWANIE GŁOWY ZAOPATRZONE WOLNYM PŁATEM Z SIECI WIĘKSZEJ
PIOTR PROWANS1, ROBERT KOWALCZYK2, ANDRZEJ ŻYLUK1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM1 Kierownik: dr hab. A. Żyluk Z Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej PAM2 Kierownik: prof. dr hab. S. Kowalik
W pracy przedstawiono przypadek oskalpowania głowy u 34-letniej kobiety, na skutek zaplątania warkocza i szarpnięcia elementami ruchomymi maszyny rolniczej. Z uwagi na zniszczenie naczyń skroniowych replantacja skalpu była niemożliwa. Zerwanie czepca wraz z okostną na powierzchni ok. 150 cm2 uniemożliwiało zaopatrzenie rany wolnym przeszczepem skóry. Wykonano płat z sieci większej zespalając tętnicę płata z tętnicą tarczową górną lewą, a żyłę płata z żyłą szyjną zewnętrzną. Okolicę czołową pokryto wolnym przeszczepem skóry pobranym ze skalpu. Po 6 miesiącach leczenia uzyskano dobry wynik kosmetyczny z zachowaniem brwi oraz prawidłową czynność powiek. Słowa kluczowe: płat z sieci większej, oskalpowanie głowy, leczenie ubytków tkankowych HEAD SCALP AVULSION TREATMENT USING A GREATER OMENTUM FREE FLAP. The authors presented a case of a 34 year-old woman with head scalp avulsion due to her tress pulled into an agricultural machine. Scalp and head temporal vessel destruction made retransplantation impossible. Avulsion of the epicranial aponeurosis (galea aponeurotica) and pericranium (150 square centimeters) prevented from free epidermal graft treatment. The greater omentum was placed on the bone and the artery graft was anastomosed with the left superior thyroid artery, while the vein with the external jugular vein. The forehead was covered by a skin graft collected from the avulsed scalp. Following six months of treatment the cosmetic effect is satisfactory with eyebrow preservation and proper eyelid functioning. Key words: omental flap, head scalp avulsion, treatment of soft tissue defect
Zaopatrzenie rozległego ubytku tkanek stanowi zwykle trudny problem chirurgiczny. Nie wszystkie rany można zaopatrzyć wolnym przeszczepem skóry, którego wgojenie jest uwarunkowane dobrze ukrwionym podłożem. Obnażona kość, ścięgna, naczynia lub nerwy wymagają położenia tkanki z dobrym własnym ukrwieniem. W tych przypadkach wykorzystuje się płaty tkankowe regionalne uszypułowane i płaty wolne, wymagające zespoleń mikronaczyniowych (1, 2, 3). Jedną z metod uzyskiwania nadmiaru tkanki mogącej pokryć ubytek jest stosowanie ekspanderów. Wszczepione pod skórę i stale wypełniane cieczą rozciągają tkanki i
skórę wytwarzając jej nadmiar umożliwiający pokrycie ubytku (4). Metodę tą stosuje się zwykle w operacjach planowych. Pourazowe ubytki tkanek miękkich, szczególnie te, w których doszło do obnażenia kości, ścięgien, naczyń lub nerwów, wymagają szybkiego pokrycia. W chirurgii rekonstrukcyjnej znanych jest wiele płatów tkankowych o różnych wymiarach i właściwościach. Od 1990 r. w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki w Szczecinie, rozległe ubytki tkanek miękkich pokrywa się wolnymi i uszypułowanymi płatami z sieci większej. Pierwszą w Polsce operację pokrycia oparzonej ręki uszypułowanym płatem sieci większej
Urazowe oskalpowanie głowy zaopatrzone wolnym płatem z sieci większej
wykonał w Szczecinie w latach siedemdziesiątych prof. Bolesław Nagay (dane niepublikowane). Do tej pory w ośrodku szczecińskim wykonano 22 takie operacje w sytuacjach nagłych i planowych, zaopatrując przede wszystkim ubytki w obrębie kończyny górnej barku, a także goleni i głowy (5, 6). WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora L.B., lat 34, doznała rozległego oskalpowania głowy na skutek wyniku zaplątania i wciągnięcia warkocza w elementy ruchome maszyny rolniczej. Chorą przywieziono do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki po 3 godzinach od urazu, w stanie ogólnym dobrym. Linia oskalpowania przebiegała przez nasadę nosa, oba łuki brwiowe na granicy powiek górnych, okolice skroniowe, górne części obu małżowin usznych oraz okolicę potyliczną na granicy skóry owłosionej (ryc. 1). W wyniku urazu doszło do całkowitego zerwania okostnej z kości ciemieniowych oraz przyległych części kości skroniowych i potylicznych. W okolicy czołowej oraz dolnych partiach obu kości skroniowych pozostały fragmenty czepca. Replantacja skalpu była niemożliwa z powodu zniszczenia naczyń skroniowych. Również pokrycie kości czaszki wolnym przeszczepem skóry obnażonych na tak dużej powierzchni nie mogło zakończyć się powodzeniem. Przy przyjęciu badanie kliniczne uzupełniono zdjęciem rtg kręgosłupa szyjnego w celu wykluczenia kostnych zmian urazowych. Badanie neurologiczne nie wykazało cech uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym.
Ryc. 1. Okolica ciemieniowa głowy - widoczne kości czaszki całkowicie pozbawione okostnej
379
TECHNIKA OPERACYJNA Operację rozpoczęto od dokładnego chirurgicznego opracowania rany uzupełnionego dokładnym płukaniem wodnym roztworem 0,9% NaCl. Cięciem pośrodkowym otworzono jamę brzuszną i wypreparowano płat z sieci większej uszypułowany na gałęzi tętnicy i żyły żołądkowo-sieciowej. Odsłonięto naczynia szyjne po stronie prawej. Szypułę płata przeprowadzono w tunelu podskórnym biegnącym od okolicy skroniowej prawej przed małżowiną uszną, za kątem żuchwy na szyję w okolicę tętnicy szyjnej zewnętrznej. Tętnicę płata sieciowego zespolono z tętnicą tarczową górną, a żyłę z żyłą szyjną zewnętrzną. Cały ubytek tkanek miękkich głowy, z wyjątkiem okolicy czołowej, pokryto siecią większą (ryc. 2). Okolicę czołową zaopatrzono wolnym przeszczepem skóry pobranej z analogicznej okolicy skalpu. Przeszczepiona skóra zawierała brwi. Po 14 dniach od pierwotnej operacji wgojony i pokryty ziarniną płat sieci zaopatrzono siatkowym przeszczepem skóry pośredniej grubości pobranym z uda. Po 6 miesiącach leczenia uzyskano całkowite wygojenie rany z dobrym wynikiem kosmetycz-
Ryc. 2. Okolica ciemieniowa i potyliczna – 10 dni po przeszczepie sieci większej
380
P. Prowans i wsp.
Ryc. 3. Okolica ciemieniowa i potyliczna po 6 miesiącach od operacji
Ryc. 5. Prawidłowe zamykanie powiek
nym i prawidłową czynnością powiek (ryc. 3, 4, 5). Przebieg leczenia był bez powikłań. OMÓWIENIE
Ryc. 4. Dobrze wgojona skóra pobrana ze skalpu i przeszczepiona wraz z brwiami w okolicę czołową, prawidłowa czynność – otwieranie powiek
Istnieją doniesienia o udanych replantacjach skalpów (7, 8), jednak u naszej chorej taki zabieg był niemożliwy z uwagi na rozległe zniszczenie naczyń skroniowych. Również pokrycie ubytku wolnym przeszczepem skóry narażone było na niepowodzenie z powodu utraty tkanek miękkich włącznie z okostną i odsłonięcia kości czaszki na dużej powierzchni – ok. 150 cm2 (ryc. 1). Do zaopatrzenia bardzo dużych ubytków tkankowych wykorzystuje się płaty o dużej powierzchni, jak płat z sieci większej czy płat z mięśnia najszerszego grzbietu. Sieć jest tkanką bardzo plastyczną i może być wykorzystana do pokrywania ubytków tkanek miękkich na głowie zarówno na ostro po urazach, jak i w operacjach planowych (1, 2, 5, 9, 10, 11, 12). U naszej chorej zdecydowaliśmy się wykonać płat z sieci większej, którym pokryto miejsca na czaszce pozbawione tkanek miękkich i okostnej. Naszym zdaniem pobranie płata z mięśnia najszerszego grzbietu o analogicznej powierzchni jest bardziej obciążające dla chorego ze względu
Urazowe oskalpowanie głowy zaopatrzone wolnym płatem z sieci większej
na to że, powierzchnia preparowania w trakcie wydzielania go z tkanek otaczających jest znacznie większa w porównaniu do powierzchni preparowania sieci większej, która spoczywa luźno w jamie brzusznej. Blizna skórna po pobraniu mięśnia najszerszego grzbietu jest znacznie większa, ponadto płat ten ma znacznie krótszą szypułę naczyniową od płata z sieci większej, co w przypadku dużej odległości naczyń dawczych od miejsca ubytku - jak u naszej chorej - wymaga stosowania dodatkowo mikropomostów naczyniowych. Również groźba powikłań brzusznych po pobraniu sieci większej nie jest tak duża jak się powszechnie sądzi. Problem ten był
381
przedmiotem wcześniejszych opracowań obejmujących materiał własny oraz piśmiennictwo zagraniczne (6). Obecność warstwy mięśniowej czepca w okolicy czołowej, pozwoliła wykorzystać skórę ze skalpu jako wolny przeszczep. Zaletą takiego postępowania było zachowanie brwi oraz stosunkowo naturalnego koloru skóry czoła. Zwraca uwagę fakt, że mimo uszkodzenia skóry powiek górnych udało się uzyskać prawidłową ich funkcję. Biorąc pod uwagę bardzo dobry wynik leczenia uważamy, że opisana metoda spełnia dobrze swoje zadanie i może być stosowana przy tego typu urazach.
PIŚMIENNICTWO 1. Kobus K, Stępniewski J: Kliniczna ocena wolnych płatów skórnych i skórno-mięśniowych. Pol Przegl Chir 1985; 57: 700-7. 2. Kobus K, Stępniewski J, Wójcicki P: Wolne płaty skórne i złożone w operacjach rekonstrukcyjnych głowy i szyi. Pol Przeg Chir 1993; 65: 1170-78 . 3. Zieliński A, Zieliński T, Pisera P: Jednoszypułowe płaty skóry owłosionej głowy w rekonstrukcji tkanek miękkich twarzy i sklepienia czaszki. Pol Przegl Chir 1998; 70: 509-16. 4. Kolasiński J, Kurmanów J: Zastosowanie ekspanderów w leczeniu ubytków skóry owłosionej głowy. Pol Przegl Chir 1996; 68: 358-66. 5. Prowans P, Deskur Z, Brzeziński W i wsp.: Zaopatrywanie pourazowych ubytków tkanek w obrębie kończyny górnej za pomocą sieci większej. Pol Przegl Chir 1998; 70: 54-59. 6. Prowans P, Deskur Z, Żyluk A i wsp.: Przeszczepy sieci większej i powikłania. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1998; 63: 529-34.
7. Hallock GG. Secondary expansion of a replanted scalp salvaged by an intrinsic arteriovenous shunt. Plast Reconstr Surg 1999; 103: 1957-60. 8. Thonas A, Obed V, Murarka A i wsp.: Total face and scalp replantation. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 2085-87. 9. Arnold PG, Witzke DJ, Irons GB i wsp.: Use of Omental Transposition Flaps for Soft-Tissue Reconstruction. Ann Plast Surg 1983; 11: 508-12. 10. Irons GB, Witzke DJ, Arnold PG i wsp: Use of the Omental Free Flap for Soft-Tissue Reconstruction. Ann Plast Surg 1983; 11: 501-7. 11. Witwicki T, Edward T, Kułakowski A i wsp.: Rekonstrukcja rozległego obszaru powłok czaszki wolnym płatem sieci większej. Nowotwory 1997; 47: 767-74. 12. Harii K, Ohmori S: Use of gasstro-epiploic vessels as recipient on donnor vesssels in the fre transfer of composite flaps by microvascular anastomoses. Plast Reconstr Surg 1973; 52: 541-45.
Pracę nadesłano: 14.07.2000 r. Adres autora: 71-553 Szczecin, ul. Niemcewicza 13/11
KOMENTARZ W opisanym własnym postępowaniu wolny płat z sieci był pokryty przeszczepami skóry po wyziarninowaniu rany po 14 dniach. Wolny płat sieci można pokryć przeszczepami skóry podczas tego samego zabiegu, w którym się go przeszczepia. Użycie przeszczepu skóry z czołowej części skalpu poprawiło wynik kosmetyczny i było bardzo dobrym rozwiązaniem. Przy oskalpowaniu czaszki uszkodzenia funkcji powiek w zasadzie
nie zdarza się, nawet przy uszkodzeniu ich górnej części. Pobranie sieci nie jest obojętne dla pacjenta i rozszerza zabieg, co nie zawsze jest wskazane. Można rozległe ubytki powłok czaszki pozbawione okostnej zaopatrywać bez wolnego płata sieci. Dawniej nawiercano w wielu miejscach blaszkę kości zbitej do śródkościa i po wyziarninowaniu ranę pokrywano przeszczepami skó-
382
P. Prowans i wsp.
ry. Obecnie zdejmuje się w zakresie całego ubytku blaszkę kości zbitej i podczas tego samego zabiegu, po opanowaniu krwawienia, śródkoście pokrywa się perforowanymi przeszczepami skóry. Zabieg jest stosunkowo prosty, a wyniki zadowalające. Takie postępowanie stosowano z powodzeniem, nawet w bardzo rozległych ubytkach powłok czaszki wraz z okostną, obejmujących połowę jej powierzchni.
Dobór metody leczenia ubytków powłok czaszki zależy od indywidualnych cech urazu, stanu i wieku pacjenta, posiadanych możliwości technicznych i umiejętności chirurga. Autorom należy pogratulować uzyskanego dobrego wyniku leczenia i właściwego rozwiązania trudnego problemu chirurgicznego. Dr hab. med. Michał Krauss specjalista chirurgii plastycznej
KOMUNIKAT
W dniach 12–15 wrzeœnia 2001 r. odbêdzie siê w Warszawie
60 JUBILEUSZOWY ZJAZD TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH KONGRES CHIRURGÓW POLSKICH WA¯NE DATY W 2001 ROKU 31 marca Decyzja Komitetu Naukowego o zakwalifikowaniu streszczenia 30 kwietnia Termin wczesnej rejestracji i wniesienia ni¿szej op³aty zjazdowej, obligatoryjny dla autorów zakwalifikowanych streszczeñ 30 czerwca Termin przesy³ania pe³nej pracy zakwalifikowanej do wyg³oszenia 30 czerwca Termin rejestracji i rezerwacji hoteli G³ówne Tematy Zjazdu
CHIRURGIA MA£OINWAZYJNA MNOGIE OBRA¯ENIA CIA£A PRZESZCZEPIANIE NARZ¥DÓW HISTORIA CHIRURGII I ANESTEZJOLOGII TEMATY WOLNE Termin wniesienia op³at Op³ata podstawowa Lekarze do 35 r.¿. Osoby towarzysz¹ce Emeryci i studenci
kierownik prof. Mieczys³aw Szostek kierownik prof. Krzysztof Bielecki kierownik prof. Wojciech Rowiñski kierownik prof. Andrzej Œródka kierownik prof. Jacek Szmidt
Op³ata zjazdowa Do 30.04.2001 1.05.–30.06.2001 350 PLN 400 PLN 200 PLN 300 PLN 150 PLN 170 PLN 100 PLN 100 PLN
W czasie zjazdu 450 PLN 350 PLN 200 PLN 150 PLN
Informacje: Komitet Naukowy 60 Jubileuszowego Zjazdu TChP Towarzystwo Chirurgów Polskich, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, 00-235 Warszawa tel/fax 635 45 31, 831 75 24 e-mail: tchp@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/tchp/ Informacje dotycz¹ce zg³oszeñ na Zjazd i rezerwacji hoteli: Biuro Podró¿y First Class ul. Nowowiejska 5, 00-643 Warszawa fax: (22) 825 95 81 tel: (22) 825 60 54 e-mail: kongres@firstclass.com.pl http://www.firstclass.com.pl Prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich Prof. dr hab. Wojciech Noszczyk
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 4, 327–245
LAPAROTOMIA ZWIADOWCZA – CZY JESZCZE METODA DIAGNOSTYCZNA?
RYSZARD MARKERT, PRZEMYSŁAW JANCZAK, MAŁGORZATA GRYSZKIEWICZ Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. J. Wasiak
W pracy przedstawiono opis chorej, u której wyniki badań obrazowych sugerowały różne umiejscowienia stwierdzanego palpacyjnie guza jamy brzusznej. Właściwe rozpoznanie mięśniaka umiejscowionego w krezce okrężnicy poprzecznej ustalono dopiero podczas laparotomii zwiadowczej. Słowa kluczowe: laparotomia diagnostyczna, mięśniak jamy brzusznej EXPLORATIVE LAPAROTOMY – A DIAGNOSTIC METHOD? The study presented a female patient in whom imaging procedure results were suggestive of an abdominal tumor , located in different positions from that identified on palpation. The accurate diagnosis of a myoma located in the mesentery of the transverse colon was established during explorative laparotomy. Key words: diagnostic laparotomy, abdominal cavity myoma
Ostatnie dziesięciolecia to okres szybkiego rozwoju nowych technik diagnostycznych, takich jak ultrasonografia, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny. Możliwości przedstawienia obrazu badanego narządu na ekranie nazwano diagnostyką obrazową. Obecnie większość rozpoznań chirurgicznych, jak również wskazań do leczenia operacyjnego, oparta jest na wynikach tych badań (1, 2). Nie zawsze jednak interpretacja uzyskanych wyników może być w pełni wiarygodna, a kolejne badania sugerują różne rozpoznania. Przebieg procesu diagnostycznego u opisywanej chorej jest tego przykładem, a ostateczne rozpoznanie ustalone śródoperacyjnie przypomina, że laparotomia zwiadowcza nadal pozostaje stosowaną metodą określenia prawidłowego rozpoznania. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora A.K., l. 79 (l. ks. gł. 2700/359), została przyjęta do kliniki z powodu guza w okolicy lewego podżebrza. Stwierdzono go przypadkowo dwa miesiące wcześniej, podczas pobytu
chorej na oddziale wewnętrznym, gdzie przebywała z powodu dolegliwości sercowych i nadciśnienia. Chora nie zdawała sobie przedtem sprawy z istniejącej patologii. Wykonano wówczas dwukrotnie badanie KT, których wyniki były rozbieżne. Jedno z nich sugerowało, że stwierdzany guz ma łączność z ogonem trzustki, drugie badanie wykonane po dwóch tygodniach potwierdzało obecność guza łączącego się z dolnym biegunem lewej nerki. Podczas badania palpacyjnego jamy brzusznej stwierdzało się obecność guza wielkości pięści, częściowo tylko wystającego poniżej lewego łuku żebrowego, niebolesnego podczas ucisku, o słabo zaznaczonej ruchomości oddechowej. Podczas dokładnie zebranego wywiadu chora przypomniała sobie, że przed dwudziestu laty uczestniczyła w wypadku motocyklowym, podczas którego doszło do urazu „lewego boku” i przez pewien czas oddawała krwisty mocz. Nie korzystała wówczas z pomocy lekarskiej. Komputerowe badanie tomograficzne jamy brzusznej powtórzono jeszcze raz w Zakładzie Radiologii AM w Łodzi: „w nadbrzuszu, śródbrzuszu i podbrzuszu po stronie le-
384
R. Markert i wsp.
wej duża nieregularna zmiana guzowata - guz wychodzący najprawdopodobnie z jelita, nie mający kontaktu z nerką lewą”. Wykonano także badanie ultrasonograficzne: „..w dolnej części nerki lewej widoczna struktura płynowa wielkości 10 x 7 cm, ostro odgraniczona od otoczenia o nierównych zarysach wewnętrznych (krwiak pourazowy?)”. Badanie urograficzne: „w śródbrzuszu nieco na lewo od linii pośrodkowej układ cieni o wysyceniu soli wapnia - ok. 6 x 5,5 cm w obrębie guza trzustki?, jelita grubego? (zmiana nie ma związku z nerką). Uwypuklenie na zarysie prawej nerki, poza tym nerki kształtu, wielkości i położenia prawidłowego”. Aby wykluczyć możliwość guza okolicy zgięcia śledzionowego wykonano badanie kolonoskopowe, które prócz kilku dość głębokich uchyłków w okrężnicy zstępującej nie wykazało żadnych zmian w całym (aż do kątnicy) jelicie grubym. Wykonane pozostałe badania laboratoryjne, w tym również OB, były prawidłowe. Rozpoznano obecność starego krwiaka pourazowego. Wykonano biopsję pod kontrolą usg – uzyskując ok. 300 ml lekko krwistego płynu. W stwierdzanej przestrzeni płynowej zostawiono dren, przez który odbierano w ciągu następnych dni ok. 250 - 500 ml płynu na dobę, mętnego, o zawartości białka 3,60 g/dl, próba Rivalty (dodatnia), cukier 42 mg/dl, a aktywność amylazy wynosiła 25 IU. W preparacie mikroskopowym znaleziono: 56% granulocytów obojętnochłonnych, 4% granulocytów kwasochłonnych, 3% monocytów, 37% limfocytów oraz bardzo liczne krwinki czerwone. Uzyskano znaczne zmniejszenie rozmiarów wyczuwalnego guza, jak również potwierdzanego ultrasonograficznie zbiornika płynowego do rozmiarów 2,5 x 3 cm. Przez założony dren przez okres 14 dni podawano Depo-Medrol. Ponieważ objętość wydzielanej treści ulegała tylko niewielkiemu zmniejszaniu, a wielkość guza ponownie się zwiększyła, zaproponowano chorej zabieg, na który z oporami wraziła zgodę. Opis zabiegu (9.05.00): „Z cięcia równoległego do lewego łuku żebrowego otwarto jamę otrzewnej. W okolicy lewego podżebrza, poniżej lewej połowy okrężnicy poprzecznej, stwierdzono obecność wielokomorowego tworu, o nierównej, guzowatej powierzchni, wielkości głowy noworodka, dobrze ruchomego, który otoczony był blaszkami otrzewnej trzewnej krezki okrężnicy poprzecznej oraz częściowo, na przestrzeni kilku cm kwadratowych, zrośnięty z dolną czę-
ścią krzywizny żołądka. Guz wycięto w całości, odtwarzając ciągłość krezki. Założono dren do jamy otrzewnej. Warstwowo zamknięto powłoki”. Na przekroju guz składał się z kilkunastu przestrzeni płynowych oddzielonych twardymi strukturami łącznotkankowymi. Badanie histopatologiczne: (–) leiomyoma. Badanie immunohistochemiczne: desmina (+), neurofilamenty (–), białko S-100 (–) (prof. M. Danielewicz, Zakład Patomorfologii AM w Lodzi). Okres pooperacyjny powikłany niewielkim wyciekiem treści surowiczokrwistej, dren usunięto w 6, a chorą wypisano do domu w 17 dobie pooperacyjnej. OMÓWIENIE Przedstawiony opis przypadku raz jeszcze może przypominać chirurgowi, że pomimo znakomitego rozwoju nowych technik obrazowych ostateczne rozpoznanie, jak też wybór właściwego sposobu postępowania, zależy od jego osobistego doświadczenia, a wszelkie badania dodatkowe w niektórych przypadkach spełniają rolę pomocniczą, a nawet mogą być mylące (1, 2, 3). Prawidłowe wówczas rozpoznanie nadal ustalane jest podczas laparotomii, która ma wtedy również cechę badania diagnostycznego. Trudności rozpoznawcze u opisywanej chorej wynikały z rozbieżnych wyników wykonanych badań dodatkowych oraz sugestii wstępnego rozpoznania starego krwiaka pourazowego. Dodatkową trudnością była początkowa wyraźna poprawa po założeniu drenu pod kontrolą ultrasonografii. Osobnym problemem jest pochodzenie łagodnego mięśniaka w jamie brzusznej. Zazwyczaj może być to niewielki mięśniak pierwotnie umiejscowiony w macicy, który po oderwaniu uległ wszczepieniu w okolicy zgięcia śledzionowego, osiągając z czasem tak duże rozmiary. O tym mogą świadczyć wyniki wykonanych badań immunohistochemicznych. Ze względu na łączność guza z krzywizną większą żołądka jest też prawdopodobne, że opisany guz może być guzem zewnętrznym żołądka, o tak powolnym wzroście. Najczęściej są one uszypułowane i powiększają się do wolnej jamy otrzewnej, a częstość ich wykrywania zwiększyła się znacznie z wprowadzeniem badań obrazowych (4, 5). Znacznie rzadsze są guzy wywodzące się lub umiejscowione w krezce jelita cienkiego (5), jak też jelita grubego (6, 7). Wyczuwalny guz w jamie brzusznej może być też spo-
Laparotomia zwiadowcza – czy jeszcze metoda diagnostyczna?
wodowany olbrzymim przerostem węzłów chłonnych o różnym umiejscowieniu, również w krezce jelita, co jest określane jako guz Castelmana (3) i należy do łagodnych chorób rozrostowych układu chłonnego. Nadal jednak
385
wyniki tych nowoczesnych badań (ultrasonografia, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny) sugerują czasami różne rozpoznania, które mogą być zweryfikowane jedynie w trakcie laparotomii.
PIŚMIENNICTWO 1. Juźków H, Jackowski M, Jędrzejczyk W i wsp.: P: Diagnostyczne otwarcie jamy brzusznej u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworowa. Pol Przegl Chir 1997; 69: 163-68. 2. Spiliotis J, Scopa CD, Kyriakopoulou D i wsp.: Smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract. A 10-years experience. Eur J Surg Oncol 1992; 18: 580-84. 3. Król R, Chmiel B, Kuśmierski S: Guz Castelmana umiejscowiony w krezce okrężnicy. Pol Przegl Chir 1996; 68: 506-07.
Pracę nadesłano: 24.10.2000 r. Adres autora: 90-153 Łódź, ul. Kopcińskiego 22
4. Kędra B, Osuch C: Olbrzymi bezobjawowy mięśniak gładkokomórkowy żołądka. Pol Przegl Chir 1997; 69: 852-53. 5. Chapelle T, Devriendt P, Decort J: Leiomyoma and leiomyosarcoma of the gastrointestinal system. Act Chir Belg 1990; 90: 213-16. 6. Pizzimbono C.A, Higa E,Wise L: Leiomyoblastoma of the lesser sac: case report and review of the literature. Am Surg 1973; 39: 692-696. 7. Kochi K, Shigemoto S, Isono M i wsp.: A case report of transverse mesocolon: diagnosis and treatment. Hiroshima J Med Sci 1993; 42: 125-28.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 4, 327–245
NAWRACAJĄCE OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI NA PODŁOŻU CZĘŚCIOWEJ NIEDROŻNOŚCI GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO SPOWODOWANEJ PRZEZ ANGIODYSPLAZJĘ
JACEK HERMANN1, PRZEMYSŁAW MAJEWSKI2, JÓZEF ŚWIRKOWICZ1 Z III Katedry i Kliniki Chirurgii AM w Poznaniu1 Kierownik: prof. dr hab. M. Drews Z Katedry Patomorfologii Klinicznej AM w Poznaniu2 Kierownik: prof. dr hab. W. Salwa-Żurawska
Przedstawiono rzadko spotykany przypadek nawracającego ostrego zapalenia trzustki powstałego na podłożu częściowej niedrożności w górnym odcinku przewodu pokarmowego spowodowanej przez angiodysplazję dalszej części dwunastnicy i bliższej części jelita czczego u 47-letniego chorego, który powrócił do pełnego zdrowia po zastosowaniu pokarmowego zespolenia omijającego. Słowa kluczowe: nawracające ostre zapalenie trzustki, angiodysplazja jelita cienkiego RECURRENT ACUTE PANCREATITIS CAUSED BY CHRONIC OBSTRUCTION OF THE UPPER GASTROINTESTINAL TRACT DUE TO ANGIODYSPLASIA. The authors presented a rare case of recurrent acute pancreatitis caused by chronic obstruction of the upper gastrointestinal tract, due to angiodysplasia of the third part of the duodenum and the proximal jejunal loop, in a 47 year old patient who underwent a diverting gastroenterostomy followed by complete recovery. Key words: recurrent acute pancreatitis, angiodysplasia of the small bowel
Czynnik prowadzący do wewnątrzgruczołowej aktywacji enzymów proteolityczych w ostrym zapaleniu trzustki jest dotychczas nieznany. Utworzono natomiast bardzo długą listę czynników ryzyka zapalenia trzustki, spośród których najczęściej występuje kamica dróg żółciowych oraz przewlekły alkoholizm. Jednak u co piątego chorego podłoże zapalenia jest trudne do uchwycenia (1, 2, 3). Niekiedy brak rzetelnego poszukowania podłoża choroby pokrywa się nadużywanym rozpoznaniem zapalenia idiopatycznego trzustki. Przedstawiony przypadek stanowi okazję do podkreślenia znaczenia poszerzonej diagnostyki, szczególnie u chorych z nawracającym zapaleniem gruczołu. Rozpoznanie i wyeliminowanie czynnika ryzyka pozwala często na uwolnienie chorego od nawrotów choroby i związanych z nią poważnych powikłań. W pracy przedstawiono chorego z nawracającym ostrym zapaleniem trzustki powstałym na podłożu częściowej niedrożności górnego
odcinka przewodu pokarmowego spowodowanej przez angiodysplazję dalszej części dwunastnicy i bliższej części jelita czczego. Angiodysplazja w górnym odcinku przewodu pokarmowego jest schorzeniem bardzo rzadkim, będącym najczęściej przyczyną trudnych do rozpoznania i leczenia krwotoków do przewodu pokarmowego (4). W dostępnym piśmiennictwie nie napotkaliśmy opisu podobnego przypadku choroby. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory L.N., l. 47 (nr hist. chor. 5877/97), został przyjęty do kliniki 7.05.1997 r. z powodu nawracających bólów zlokalizowanych w nadbrzuszu, którym towarzyszyło uczucie pełności w żołądku oraz nudności, wymioty i okresowo występująca biegunka. Wspomniane dolegliwości występowały najczęściej po błędach dietetycznych lub w wyniku stresu. Choroba rozpoczęła się przed 14 laty i opisane dolegli-
Ostre zapalenie trzustki w niedrożności górnego odcinka przewodu pokarmowego
wości nawracały co 2-3 lata. Ostatni atak bólowy wystąpił trzy tygodnie przed przyjęciem do kliniki, a w dniu przyjęcia utrzymywało się tylko lekkie pobolewanie w nadbrzuszu. Wcześniej chory był pięciokrotnie hospitalizowany i wypisywany do domu z powtarzającym się rozpoznaniem ostrego nawracającego zapalenia trzustki, ustępującego po leczeniu zachowawczym. Chory nie nadużywał alkoholu. W badaniu przedmiotowym stwierdzono bolesność w nadbrzuszu miernego stopnia, bez objawów otrzewnowych. Tętno miarowe 80/ min, RR 120/90 mm Hg, temp. 36,8°C. W badaniach labolatoryjnych stwierdzono leukocytozę od 13,2 do 16,7 T/mm oraz podwyższony poziom amylazy we krwi od 120 do 502 U/L (N.: 25-125 U/L) i w moczu od 2012 do 3268 U/ L (N.: 40-300 U/L). Poziom bilirubiny wynosił 0,5 mg%, a wapnia 9,2 mg% (N.: 8,5-10,5 mg%). W badaniu endoskopowym stwiedzono zapalenie błony śluzowej dwunastnicy oraz zapalenie przełyku z zarzucania. Test ureazowy na Helicobacter pylori był ujemny. Wsteczna endoskopowa cholangiopankreatografia nie wykazała zmian patologicznych w zakresie zewnątrz- i wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych oraz przewodu Wirsunga. Tomografia komputerowa jamy brzusznej była prawidłowa. W związku ze zgłaszanym przez chorego uczuciem pełności w nadbrzuszu po jedzeniu, ustępującym po paru godzinach, wykonano prześwietlenie górnego odcinka przewodu pokarmowego, które wykazało zwężenie w zakresie części zstępującej dwunastnicy z całkowitym zaleganiem papki cieniującej w żołądku, opróżniającym się po 3 godzinach (ryc. 1). W związku z rozpoznaniem zwężenia dwunastnicy zakwalifikowano chorego do zabiegu chirurgicznego. Cięciem poprzecznym pod łukiem żebrowym otworzono jamę otrzewnej. Stwierdzono znaczne pogrubienie ściany poziomej części dwunastnicy i przylegającego siedmiocentymetrowego odcinka jelita czczego. Pobrano wycinki do badania histopatologicznego z całej grubości ściany dwunastnicy i jelita. Następnie pierwszą zdrową pętle jelita czczego zespolono z tylną ścianą żołądka w części odźwiernikowej zaokrężniczo i wykonano zespolenie jelitowe „bok do boku” sposobem Brauna. Wątroba i trzustka były niezmienione. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany i chory został wypisany do domu w 9 dobie po zabiegu w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniem kontroli w poradni przyklinicznej.
387
Trzy lata po operacji pozostaje bez dolegliwości. Wynik badania histopatologicznego nr 971942/ 97: angiodysplasia duodeni et jejuni. W obszarze podśluzówkowym błony śluzowej jelita cienkiego stwierdzono liczne rozdęte, cienkościenne naczynia tętnicze i żylne. W otoczeniu naczyń krwionośnych były obecne nieliczne wybroczyny krwawe (ryc. 2). W pogrubiałej błonie mięśniowej jelita stwierdzono przerost komórek mięśniowych i obfite nacieki zapalne złożone z licznych limfocytów i dość licznych granulocytów obojętnochłonnych i kwasochłonnych (ryc. 3). OMÓWIENIE Przedstawiono chorego na nawracające ostre zapalenie trzustki powstałe na podłożu przewlekłej niedrożności górnego odcinka przewodu pokarmowego. Można przyjąć, że zwęże-
Ryc. 1. Prześwietlenie górnego odcinka przewodu pokarmowego - zwężenie w zakresie części zstępującej dwunastnicy z całkowitym zaleganiem papki cieniującej w żołądku po 2 godzinach
388
J. Hermann i wsp.
Ryc. 2. Część podśluzówkowa jelita czczego ze znacznie rozdętymi cienkościennymi naczyniami krwionośnymi. Barwienie H+E. Powiększenie pierwotne 25x
Ryc. 3. Warstwa mięśniowa jelita czczego z wykładnikami morfologicznymi przerostu mięśni gładkich i obfitym naciekiem zapalnym. Barwienie H+E. Powiększenie pierwotne 50x
nie górnego odcinka przewodu pokarmowego powodowało, szczególnie po bardziej obfitych posiłkach, przedłużoną stymulację gruczołów trawiennych, nagromadzenie treści jelitowej i soków trawiennych w rozdętej bliższej części dwunastnicy i przez to nadciśnienie, które przenosząc się na przewody odprowadzające gruczołu powodowało trudności w odpływie soku trzustkowego lub zarzucanie żółci i aktywnych enzymów trzustkowych do przewodu Wirsunga. Zmiany te mogły doprowadzić do uszkodzenia miąższu trzustki i rozwoju obrzękowej postaci zapalenia (5, 6). Wspomniane zwężenie w górnym odcinku przewodu pokarmowego powstało na tle angiodysplazji, która polega na odcinkowym poszerzeniu i rozdęciu podśluzówkowych naczyń tętniczych i żylnych. W przebiegu angiodysplazji dochodzi najczęściej do pękania cienkich ścian naczyń, płytkich owrzodzeń i krwotoków. Przyczyną tej anomali naczyniowej może być ucisk na naczynia w obrębie warstwy mięśniowej jelita. Jednak w omawianym przypadku angiodysplazja była przyczyną zwężenia światła przewodu pokarmowego na skutek przerostu błony mięśniowej z towarzyszącym stanem zapalnym (4, 7). Omawiany chory przebył prosty, nieobciążający zabieg polegający na wykonaniu omijającego zespolenia pokarmowego. Wydaje się, że chory nie powinien być poddany ciężkiej operacji resekcyjnej, tj. pankreatoduodenektomii, umożliwiającej usunięcie zmienionego odcinka przewodu pokarmowego, ponieważ istnieje małe prawdopodobieństwo, że angiodysplazja doprowadziłaby z czasem do całkowitej niedrożności dwunastnicy i na skutek tego pasażowania soków trawiennych przez żołądek. Poza tym an-
giodysplazja nigdy nie była u chorego przyczyną krwawienia do przewodu pokarmowego (4). W każdym przypadku ostrego zapalenia trzustki, o trudnym do uchwycenia podłożu oraz w przypadku nawrotowego charakteru choroby, poszukiwanie czynnika ryzyka choroby powinno się rozpocząć od wykluczenia tła alkoholowego zapalenia po przeprowadzeniu dokładnego wywiadu z chorym oraz z jego rodziną. Następnie należy wykonać badanie sonograficzne jamy brzusznej oraz endoskopową wsteczną cholangiopankreatografię w poszukiwaniu kamicy dróg żółciowych. Badanie endoskopowe pozwala także na rozpoznanie między innymi takich schorzeń leżących u podłoża ostrego zapalenia trzustki, jak nowotwory okolicy trzustkowo-dwunastniczej, zwężenie ujścia brodawki Vatera, torbiel przewodu trzustkowego wspólnego czy też zwyrodnienie torbielowate trzustki. Powyższe badania pozwalają na określenie podłoża ostrego zapalenia trzustki u ponad 80% chorych. W przeciwnym razie należy kontynuować badania w kierunku rzadziej spotykanych czynników ryzyka choroby, do których zaliczamy: nadczynność przytarczyc, hiperlipidemię typu I, IV lub V, trzustkę pierścieniowatą, oraz niektóre leki (tiazydy, azatiopryna, estrogeny, 6-merkaptopuryna, sulfonamidy, tetracykliny) (8). Właśnie wnikliwie przeprowadzone badanie umożliwiło rozpoznanie i wyeliminowanie czynnika ryzyka oraz pełny powrót omawianego chorego do zdrowia, chociaż decydującą rolę w przybliżeniu rozpoznania zwężenia przewodu pokarmowego odegrał dokładnie zebrany wywiad, w którym chory podkreślał uczucie utrudnionego i opóźnionego opróżniania żołądka po posiłku.
Ostre zapalenie trzustki w niedrożności górnego odcinka przewodu pokarmowego
389
PIŚMIENNICTWO 1. Acosta JM, Ledesma CL: Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis. N. Engl J Med 1974; 290: 484-87. 2. Reid BG, Kune GA: Natural history of acute pancreatitis: a long-term study. Med J Aust 1980; 2: 55558. 3. Trapnell JE: The natural history and prognosis of acute pancreatitis. Ann Roy Coll Surg Engl 1966; 38: 265-87. 4. Sternberg SS: Diagnostic surgical pathology. Wyd. 3, Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999.
5. Graivier L: Ileal stenosis due to arteriovenous malformation in a newborn infant. J. Pediatr Surg 1982; 17: 78-79. 6. Mithöfer K, Warshaw AL: Recurrent acute pancreatitis caused by afferent loop stricture after gastrectomy. Arch Surg 1996 131: 561-65. 7. Koga H, Iida M, Nagai E: Jejunal angiodysplasia confirmed by intravascular injection technique in vitro. J Clin Gastroenterol 1996; 2: 13944. 8. Carey LC: Patophysiologic factors in recurrent acute pancreatitis. Jap J Surg 1985; 5: 333-40.
Pracę nadesłano: 18.09.2000 r. Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49
KOMENTARZ Autorzy przedstawiają ciekawy przypadek nawrotów zapalenia trzustki u chorego z utrudnionym pasażem w poziomej części dwunastnicy, spowodowanym angiodysplazją w tej części jelita cienkiego z przerostem warstwy mięśniowej jelita z naciekami zapalnymi. Można przypuszczać, że nie tyle sama angiodysplazja, ile zmiany w warstwie mięśniowej były przyczyną utrudnionego pasażu w tym odcinku jelita. Z tych względów warto po kilku latach ocenić wielkość pasażu przez zwężony odcinek. Jest możliwe, że zwężenie to będzie miało charakter postępujący. Osobiście jestem zwolennikiem podziału zapaleń trzustki na ostre i przewlekłe, bez podkreślenia „nawracające”. Sugerowało by to, że są to szczególne postacie zapalenia o określonej patogenezie, kiedy tymczasem według naszej dzisiejszej wiedzy są to po prostu nawroty ostrego zapalenia, występujące w różnych odstępach czasu, o różnej dynamice i dotyczą zwykle tych ostrych przypadków, w których nie usunięto działania czynnika etiologicznego. Nie ma
więc znaczenia, czy jest to stałe używanie alkoholu, istniejąca kamica żółciowa, hiperlipoproteinemia lub inny czynnik. Opisany przypadek jest doskonałym tego przykładem. Należy zgodzić się z Autorami, że głównym mechanizmem patogenetycznym nawrotów zapaleń trzustki był w opisywanym przypadku refluks dwunastniczo-trzustkowy. Taki mechanizm przyjmuje się również u części pacjentów po spożyciu alkoholu, zwłaszcza połączonego z wymiotami. Warto podkreślić, że refluks dwunastniczo-trzustkowy powoduje zwrotne przemieszczenie zawartości dwunasticy zawierającej aktywowane przez enterokinazę enzymy trzustkowe. Przedstawiony przypadek jest dobrą ilustracją nie tylko znaczenia mechanizmu refluksowego w powstawaniu ostrego zapalenia trzustki, ale i dociekliwości Autorów nad poszukiwaniem przyczyn choroby. Prof. dr hab. Jan Dzieniszewski Kierownik Kliniki Gastroenterologii Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 4, 327–245
Z
D Z I E J Ó W
C H I R U R G I I
OTORYNOLARYNGOLOGIA - PRZESZŁOŚĆ I WSPÓŁCZESNOŚĆ
GRZEGORZ JANCZEWSKI, EWA OSUCH-WÓJCIKIEWICZ Z Kliniki Otolaryngologii AM w Warszawie Kierownik: prof. zwycz. dr hab. G. Janczewski
Wielki Słownik Medyczny podaje następującą definicję otorynolaryngologii: nauka obejmująca rozpoznanie i leczenie chorób nosa (rynologia), gardła i krtani (laryngologia) oraz uszu (otologia, otiatria) (1). Zgodnie z tradycją europejską w Polsce do naszej specjalności przynależą także foniatria, zajmująca się zaburzeniami głosu i mowy, oraz audiologia prowadząca rozpoznawanie i rehabilitację zaburzeń słuchu. Jako specjalność lekarska otorynolaryngologia zaczęła się kształtować w drugiej połowie XIX wieku, co nie oznacza, że przed tym nie wykonywano całego szeregu zabiegów w obrębie gardła, krtani czy uszu. Powstawanie nowych specjalizacji lekarskich nie było przyjmowane z entuzjazmem ani przez wielu reprezentantów świata medycznego, zwłaszcza reprezentujących cztery podstawowe specjalności, ani przez pacjentów. Proces ten stał się jednak koniecznością wobec gwałtownego rozwoju wiedzy, nie tylko w zakresie medycyny. W miarę jak wiedza medyczna stawała się coraz obszerniejsza, a techniki stosowane w rozpoznawaniu i leczeniu poszczególnych narządów czy układów coraz bardziej złożone, doktor wszechnauk lekarskich przestawał być zdolnym do zapanowania nad jej ogromem. Czas też pokazał, że pacjenci nabierali zaufania do lekarzy znających się w sposób szczególny na tej właśnie chorobie, która była ich udziałem. Otolaryngologia na skutek wprowadzenia nowych urządzeń diagnostycznych, takich jak lustro czołowe (Adam Politzer 1841), lusterko krtaniowe (Ludwik Turck 1858) czy wzierniki no-
sowe i nosogardłowe (Jan Nepomucen Czermak 1860) opanowała nieznane dotąd metody badania regionów ciała dotychczas niedostępnych. Macierzą otolaryngologii były niewątpliwie chirurgia i choroby wewnętrzne, a zwłaszcza ftyzjatria. Po roku 1850 głównymi ośrodkami światowymi, w których rodziła się otorynolaryngologia były: Wiedeń (Ottocar Chiari, Adam Pollitzer, Carl Storck), Berlin (Dagobert Schwabach, Johann Lucae, Artur Harmann), Halle (Hermann Schwartze), Paryż (Marcel Lermoyez), Bordeaux (Emile Jean Moure), Londyn (Morell Mackenzie, Felix Semon) oraz Bazylea (Friedrich Siebenmann). Pierwszy szpital otiatryczny powstał w Londynie w 1838 r., zaś pierwsza katedra otolaryngologii uniwersyteckiej w Wiedniu w 1861 r. Za początek otolaryngologii polskiej uznajemy rok 1879, kiedy Przemysław Pieniążek, uczeń szkoły wiedeńskiej, uzyskał veniam legendi w tej dziedzinie. Habilitował się na podstawie rozprawy pt. „O mechanizmie zamknięcia głośni” i za zgodą władz austriackich rozpoczął wykłady w Szpitalu św. Łazarza, dzięki utworzeniu pierwszej na ziemiach historycznie polskich Katedry Laryngologii na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Jagiellońskiego. W 1894 r. otwarto w Krakowie 10-łóżkowy oddział laryngologiczny, w którym mógł operować swych chorych. Oddział przekształcono następnie w Klinikę Otolaryngologii Uniwersytetu Jagiellońskiego (2). Druga katedra laryngologii polskiej powstała we Lwowie w roku 1908 i jej kierownikiem został Antoni Jurasz senior. Zabór austriacki dzięki dwóm uniwersytetom w
Otorynolaryngologia - przeszłość i współczesność
Krakowie i we Lwowie, mającym w znacznym stopniu kadrę lekarską polską, a jednocześnie będących w ścisłych związkach naukowych i szkoleniowych z przodującą wówczas w świecie szkołą wiedeńską, był swego rodzaju „Piemontem laryngologii polskiej”. Zabór pruski był dla Rzeszy Niemieckiej dość głęboką prowincją pozbawioną medycznych ośrodków uniwersyteckich. Nieliczni specjaliści pracujący na terenie Wielkopolski, reprezentujący szkołę niemiecką, jedną z lepszych w ówczesnej Europie, działali głównie w gabinetach prywatnych. W zaborze rosyjskim laryngologia i otiatria były rozwijane jedynie w Warszawie, w kilku oddziałach szpitalnych, które dzięki wysokiemu poziomowi zawodowemu i osobowości swych szefów zajmowały się nie tylko leczeniem chorych, lecz także nauczaniem zawodu. Laryngologia warszawska wyłoniła się tak z chirurgii, jak i ftyzjatrii. Lekarze XIX w. stykali się na codzień z ogromną liczbą chorych na suchoty płucne powikłane w swej fazie końcowej gruźlicą krtani. Zwiedzający w pierwszej połowie XIX wieku szpitale warszawskie francuski lekarz Lafontaine znajdował w nich sale pełne wycieńczonych gruźlików, kaszlących, plujących krwią i krzyczących z bólu.W salach tych zakonnice - pielęgniarki niosły ulgę chorym rozpylając do gardła sproszkowaną kokainę. W roku 1865 dr Ludwik Natanson na posiedzeniu Warszawskiego Towarzystwa Lekarskiego mówił o 60 zgonach na suchoty płucne na 1000 mieszkańców. Suchoty krtaniowe wikłające w tych czasach ponad 30% przypadków gruźlicy płuc sprawiały wiele szczególnie trudnych problemów diagnostycznych, leczniczych i pielęgnacyjnych. Dlatego też uznanymi pionierami laryngologii warszawskiej byli Teodor Heryng i Alfred Sokołowski, którzy wyszli z klinik ftyzjatrycznych i następnie oddawszy się całkowicie sprawie „leczenia krtaniowych powikłań suchot płucnych” stali się w tej dziedzinie autorytetami w skali światowej (2). Uczeń Sokołowskiego, twórca i pierwszy kierownik Kliniki Laryngootiatrycznej Uniwersytetu Warszawskiego, prof. Feliks Erbrich pisał w 1927 r.: „W żadnym cierpieniu przewlekłym krtani, ani w syfilisie, ani w nowotworze wykazującym w pewnym okresie ich rozwoju podobne z gruźliczymi zmiany nacieczenia, ból nie występuje w tak gwałtownym nasileniu jak w gruźlicy. To niezwykłe nasilenie bólu, nie odpowiadające stosunkowo często
391
niewielkim zmianom w krtani, jest do pewnego stopnia dla gruźlicy krtani charakterystyczne. Ból w suchotach krtani jest tak znaczny, że chorzy nie tylko stale odmawiają przyjmowania jakichkolwiek pokarmów, wstrzymują się nawet od przełykania śliny, kaszlu, ruszania głową, zdaje się nie oddychają, bowiem powietrze wpadając do krtani sprowadza ból, którego starają się uniknąć za wszelką cenę” (3). W 1881 r. powołano w Szpitalu św. Rocha pierwszy w Warszawie Oddział Laryngologii, którego ordynatorem był Teodor Heryng oraz Oddział Otiatryczny w Szpitalu Ujazdowskim kierowany przez Teodora Heimana. Ważnym momentem w rozwoju laryngologii polskiej było powstanie w 1889 r. przy Towarzystwie Lekarskim Warszawskim Sekcji Laryngologicznej, której przewodniczył Teodor Heryng. Było to pierwsze naukowe stowarzyszenie laryngologów polskich. W roku 1908 sekcja Otolaryngologiczna powstała także przy Towarzystwie Lekarskim Lwowskim. W roku 1911 laryngolodzy lwowscy utworzyli Lwowskie Towarzystwa Otolaryngologiczne z przewodniczącym Antonim Juraszem seniorem. W roku 1912 powołano Warszawskie Towarzystwo Otolaryngologiczne, któremu przewodniczył doświadczony otolog Ludwik Guranowski. W tym czasie istniało w świecie 46 towarzystw specjalistycznych otolaryngologicznych, z tego 15 w Stanach Zjednoczonych, 8 - w Niemczech i 2 - na ziemiach historycznie polskich. W 1895 r. „Medicus” w Kronice Lekarskiej porównywał środowisko lekarskie Warszawy i Berlina pod kątem rozwoju lecznictwa specjalistycznego (4). Warszawa na 598 lekarzy posiadała około 50% specjalistów, podczas gdy Berlin na 1700 lekarzy miał tylko 26% specjalistów. Jedynie otiatria i laryngologia były liczniej reprezentowane w Berlinie (6,8% wobec 2,5% w Warszawie). W 1912 r. według statystyk rządowych praktykowało w Warszawie 944 lekarzy, w tym było 65 zajmujących się chorobami uszu, nosa, gardła i krtani. Nie było to środowisko bierne w sensie zawodowym i naukowym skoro do 1908 r. polscy lekarze laryngolodzy ze wszystkich zaborów ogłosili 1113 prac z tej dziedziny wobec 11072 prac lekarzy z USA, 7352 z Niemiec, 943 z Rosji czy 686 ze Skandynawii (4). Warszawskie środowisko lekarskie tworzyło doskonałe podstawy do rozwoju w latach następnych chirurgii głowy i szyi (5). Zawdzięczamy to zwłaszcza takim lekarzom, jak Julian Kosiński, którego klinikę Ludwik Rydy-
392
G. Janczewski, E. Osuch-Wójcikiewicz
gier porównywał z najlepszymi ośrodkami chirurgii europejskiej owych czasów. Julian Kosiński był pierwszym polskim chirurgiem, który wyciął z powodzeniem w dniu 15 marca 1877 r. krtań zmienioną rakiem. Była to 14 tego rodzaju operacja w świecie dokonana w trzy lata po pierwszej laryngektomii totalnej dokonanej przez Theodora Billrotha z Wiednia (1873 r.). Właśnie z kliniki Kosińskiego wyszli tej miary chirurdzy polscy co Władysław Matlakowski, Franciszek Jawdyński czy Władysław Krajewski. W 1888 r. Jawdyński, kierujący wtedy Oddziałem Chirurgii Szpitala na Pradze, wykonał jako pierwszy polski chirurg operację usunięcia guza przerzutowego na szyi metodą radykalną, znaną następnie w świecie jako operacja Crile’a. Klasyczną operację George Washington Crile, laryngolog amerykański, wykonał i opisał w roku 1906 (6). Warto jednak podkreślić, że Crile wykonywał te operacje w owym czasie w znieczuleniu ogólnym podawanym drogą intubacji, która to metoda była pionierską i w wielu latach następnych (7). W XIX w. otolaryngolodzy polscy przekazali do druku wiele cennych podręczników wprowadzających kandydatów na specjalistów w aktualny stan wiedzy lekarskiej w zakresie rozpoznawania i leczenia chorób gardła, nosa, zatok przynosowych i uszu. Były to między innymi: Bronisława Taczanowskiego: „Rys praktycznej otiatryi” (1868) i „Diagnostyka lekarska - laryngoskopia i rynoskopia” (1871), Teodora Herynga „O chirurgicznem leczeniu suchot krtani” (1887) i „Metody badania i miejscowego leczenia chorób krtani” (1905), Jana Sędziaka: „Choroby nosa, jego zatok oraz jamy nosowo- gardzielowej” (1897) i „Choroby jamy ustnej, gardzieli i przełyku „ (1900), Teodora Heimana „Choroby narządu słuchowego” (1902). Należy podkreślić, że dokonania Herynga były powodem uznania go za autorytet światowy w zakresie leczenia chorób krtani, co znalazło oddźwięk w proponowaniu mu objęcia kierownictwa Kliniki Otolaryngologii w Insbrucku. Przed pierwszą Wojną Światową nie było na ziemiach polskich żadnego specjalistycznego periodyku wydawanego w języku polskim. Korzystano jednak bez żadnych przeszkód z 39 czasopism otolaryngologicznych wydawanych w tym czasie na terenie Europy. Odzyskanie przez Polskę niepodległości przyniosło ze sobą odradzanie się polskich uniwersytetów. Przy uniwersytetach Jagiellońskim,
lwowskim im. Jana Kazimierza, poznańskim, wileńskim im. Stefana Batorego i warszawskim im. Józefa Piłsudskiego działały wydziały lekarskie. W roku 1921 istniały następujące ośrodki otolaryngologii akademickiej: Katedra i Klinika Otolaryngologiczna Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie z Franciszkiem Nowotnym prowadzącym Oddział Otiatryczny i Aleksandrem Baurowiczem prowadzącym Oddział Laryngologiczny, Katedra i Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu we Lwowie z Teofilem Zalewskim, Katedra i Klinika Laryngo-Otiatryczna Uniwersytetu Warszawskiego z Feliksem Erbrichem oraz Katedra i Klinika Laryngologii i Otiatrii Uniwersytetu Poznańskiego z Antonim Juraszem seniorem. W 1923 r. powołano Klinikę na Uniwersytecie Wileńskim z Janem Szmurłą. Warunki pracy tych klinik były trudne ze względu na sytuację ekonomiczną (8). Wspomniane wyżej ośrodki zapisały się w historii laryngologii polskiej pracami nad: – Lwów: a) rozpoznawaniem i leczeniem twardzieli (scleromae), b) wchłanianiem się leków przez błonę śluzową górnych dróg oddechowych, c) schorzeniami zatok przynosowych; – Wilno: a) rozpoznawaniem i leczeniem twardzieli, b) rozpoznawaniem i leczeniem zaburzeń głosu i mowy, c) fizjologią i patologią ucha środkowego i wewnętrznego, d) czterotomowym pełnym podręcznikiem otorynolaryngologii (J. Szmurło); – Kraków: a) fizjologią i patologią narządu słuchu i równowagi, b) rozwinięciem technik operacyjnego leczenia stanów zapalnych ucha środkowego i powikłań wewnątrzczaszkowych, c) rozpoznawaniem i leczeniem schorzeń górnych dróg oddechowych; – Poznań: a) rozpoznawaniem i leczeniem ozeny, b) badaniami rentgenowskimi krtani i zatok przynosowych, c) wprowadzeniem audiometrii tonalnej, d) postępowaniem w przypadkach usznopochodnych powikłań śródczaszkowych; – Warszawa: a) gruźlicą i twardzielą górnych dróg oddechowych, b) przewlekłym zapaleniem migdałków podniebiennych jako ogniskiem zakażenia prowadzącym do odczynów ogólnoustrojowych (Erbrich), c) bronchologią i ezofagologią, d) zaburzeniami głosu i mowy (Stępowska - Mitrinowicz). W 1922 r. Warszawskie Towarzystwo Otolaryngologiczne zjednoczyło się z Lwowskim Towarzystwem Otolaryngologicznym tworząc
Otorynolaryngologia - przeszłość i współczesność
Polskie Towarzystwo Otolaryngologiczne. Zjazdy I i II odbyły się w Warszawie w latach 1922 i 1923, gdzie odbył się w także ostatni XIV zjazd przedwojenny w 1939 r. Zjazd ten był poświęcony chorobom zawodowym ucha. Polskie Towarzystwo Otolaryngologiczne wydawało od 1924 r. czasopismo „Polski Przegląd Otolaryngologiczny” ukazujący się do 1939 r. jako kwartalnik. Jego pierwszym redaktorem naczelnym był Teofil Zalewski. W latach 1924-1927 Klinika Warszawska wydawała własne czasopismo „Przegląd Laryngo-otiatryczny”, który ukazywał się bardzo nieregularnie. W okresie międzywojennym wydano kilka podręczników otorynolaryngologii opracowanych przez specjalistów polskich. Były to: Aleksandra Żebrowskiego „Zarys otiatrii” (1921), Jana Szmurły - cykl stanowiący kompletny podręcznik otorynolaryngologii: „Choroby nosa i jamy nosowogardłowej”, „Choroby jamy ustnej, gardła i przełyku”, „Choroby krtani i tchawicy” oraz „Choroby ucha” (1926-1933), Feliksa Erbricha „Patologia dróg oddechowych górnych i ucha „ (1927), Aleksandra Baurowicza „Choroby górnych dróg oddechowych i narządu słuchowego oraz jamy ustnej i przełyku” (1930) oraz Tadeusza Wąsowskiego „Diagnostyka chorób uszu, górnych dróg oddechowych i przełyku” (1938). Laryngolodzy polscy podzielili losy narodu w latach II Wojny Światowej. Walczyli, leczyli, nauczali potajemnie studentów medycyny, ginęli na polach bitew, w lesie katyńskim, w obozach zagłady, w gettach. W historii rodzimej otolaryngologii ważnym jest fakt, że już w listopadzie 1939 r. zostało zapoczątkowane tajne nauczanie medycyny w Warszawie. Była to „Szkoła Zaorskiego” będąca kontynuacją Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Warszawskiego oraz Uniwersytet Ziem Zachodnich, który powstał w roku 1942 z wcześniej aktywnych grup studenckich Uniwersytetu Poznańskiego działających w Warszawie, Częstochowie i Kielcach. Otolaryngologii nauczali, zwłaszcza dr Jan Szymański, dr Aleksander Zakrzewski, po 1942 r. prof. Antoni Dobrzański, wspierani przez zespół skupiony w Oddziale Laryngologii Szpitala Dzieciątka Jezus w Warszawie. Około 300 studentów przedwojennych zdało egzaminy z otolaryngologii, a około 200 ukończyło tajne kursy. W klinice pracowało w czasie wojny 16 lekarzy specjalistów. W roku 1946, po siedmiu latach przerwy w zburzonej Warszawie, odbyło się pierwsze powojenne walne
393
zebranie Polskiego Towarzystwa Otolaryngologów z udziałem 24 specjalistów, stanowiących wtedy większość polskich otorynolaryngologów, którym udało się w kraju przeżyć wojnę i eksterminację inteligencji polskiej. W 1947 r. odbył się także w Warszawie ogólnopolski zjazd naszego towarzystwa poświęcony schorzeniom ucha i penicylinoterapii w otorynolaryngologii. Rok 1945 postawił przed medycyną polską zadania podobne do sytuacji z roku 1918. Kraj był totalnie zdewastowany, stan biologiczny narodu opłakany, kadra pracowników służby zdrowia, zwłaszcza lekarzy, planowo przetrzebiona przez okupantów, środki ekonomiczne niezbędne dla zaspokojenia minimalnych potrzeb w zakresie ochrony zdrowia żadne. Do tego odebrano nam dwa, z pięciu istniejących przed wojną, ośrodki uniwersyteckie (Lwów i Wilno) kształcące lekarzy, ośrodki posiadające duży potencjał intelektualny i – co ważne – ogromną tradycję historyczną. Ogromne masy ludzkie oderwane od swych odwiecznych siedzib przemieszczano na Ziemie Zachodnie i Pólnocne. Władza państwowa, jaka by ona wówczas nie była, musiała podjąć decyzję strategicznego wyboru prowadzenia polityki zdrowotnej w tych szczególnych warunkach. Po pierwsze upaństwowiono służbę zdrowia, co przy wszystkich wysuwanych dzisiaj uwagach krytycznych pozwoliło na: a) objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym wszystkich pracujących i ich rodziny (przed wojną ubezpieczeniem społecznym było objęte do 10% populacji!), b) wprowadzenie programu zwalczania chorób społecznych, takich jak gruźlica, choroby weneryczne, choroby zakaźne typu dur brzuszny i inne, c) opracowanie programu kształcenia kadr dla służby zdrowia i program doskonalenia lekarzy. Ocalałą kadrę nauczycieli akademickich z uniwersytetów wileńskiego i lwowskiego „zagospodarowywano” w nowopowstałych, polskich ośrodkach medycyny akademickiej, zwłaszcza we Wrocławiu i w Gdańsku. Odbudowywano z ruin, porządkowano nieliczne oddziały laryngologii na terenach przedwojennych oraz przejmowano i uruchamiano oddziały na Ziemiach Zachodnich i Północnych. W trzech istniejących przed wojną uniwersytetach i w nowopowstających akademiach lekarskich tworzono kliniki otolaryngologii. I tak w okresie powojennym podjęły prace następujące kliniki chorób gardła, nosa, krtani i uszu: 1) w Uniwersytecie Jagiellońskim (prof. Jan Miodoński), 2) w Uniwersytecie Warszaw-
394
G. Janczewski, E. Osuch-Wójcikiewicz
skim (prof. Antoni Dobrzański, 3) w Uniwersytecie Poznańskim (prof. Aleksander Zakrzewski), 4) w Uniwersytecie Wrocławskim (od 1946 r. - prof. Teofil Zalewski), 5) w Akademii Lekarskiej w Gdańsku (od 1945 r. - prof. Jarosław Iwaszkiewicz), 6) w Uniwersytecie Łódzkim (od 1945 r. – prof. Henryk Lewenfisz-Wojnarowski), 7) w Akademii Medycznej w Lublinie (od 1945 r. – prof. Benedykt Dylewski), 8) w Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach (od 1951 r. – prof. Tadeusz Ceypek), 9) w Akademii Lekarskiej w Szczecinie (od 1948 r. - prof. Józef Taniewski), 10) w Akademii Lekarskiej w Białymstoku (od 1952 r. – prof. Wiktor Hassman). Stworzono także uczelnię medyczną, której zadaniem było koordynowanie i opracowanie metodologii procesu kształcenia i doskonalenia lekarzy w zawodzie. Uczelnią tą było Studium Doskonalenia Lekarzy (obecnie Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego), które prowadziło dwie kliniki laryngologii: w Bydgoszczy (od 1953 r. – prof. Jan Szymański) i w Warszawie (od 1960 r – prof. Teofila Bystrzanowska). W roku 1984 po powołaniu Akademii Medycznej w Bydgoszczy klinika działa już w nowej strukturze akademickiej. Polska była krajem, w którym narodziła się współczesna otorynolaryngologia wieku rozwojowego. Pionierem był tu prof. Jan Danielewicz, kierujący Kliniką Otolaryngologii Dzięcięcej AM w Warszawie od 1956 r. W dalszej kolejności powstały podobne kliniki w Łodzi (od 1958 – doc. Stanisław Kmita), w Poznaniu (od 1970 r. – doc. Roman Rafiński), w Lublinie (od 1970 r. – prof. Maria Brennestuhl-Pliszczyńska) i w Białymstoku (od 1995 r. – prof. Elżbieta Hassman-Poznańska). W znakomitej większości oddziałów laryngologii polskiej znajdują się od wielu lat wydzielone sale służące małym pacjentom. Ważnym działem otorynolaryngologii była i jest foniatria zajmująca się rozpoznawaniem i leczeniem zaburzeń głosu i mowy. Za pioniera polskiej foniatrii uznajemy Jana Siestrzyńskiego (1788-1824) lekarza i nauczyciela głuchoniemych autora dziela „Teoryja i mechanizm mowy” (1821). Następnie Władysław Ołtuszewski (1855-1922) poświęcił się wyłącznie leczeniu zaburzeń głosu i mowy w prowadzonym przez siebie w Warszawie zakładzie leczniczym, tworząc jednocześnie podstawy polskiego piśmienictwa foniatrycznego. Twórcą foniatrii polskiej w jej nowoczesnym wydaniu była w latach 1920 prof. Aleksandra Mitrinowicz-Mo-
drzejewska (Kraków - Warszawa). W latach 1930 ośrodek foniatrii akademickiej, szkolący przed i podyplomowo zorganizowała w Poznaniu doc. Maria Łączkowska. W 1959 r. Minister Zdrowia podpisał akt uznający foniatrię za samodzielną specjalizację lekarską, dla kandydatów posiadających I stopień specjalizacji w zakresie otolaryngologii. W roku 1982 powstała w Poznaniu w ramach Katedry Otolaryngologii AM Klinika Foniatrii i Audiologii kierowana przez prof. Antoniego Pruszewicza, będącego autorytetem w skali światowej. W roku 1992 pod redakcją prof. A. Pruszewicza ukazał się doskonały podręcznik foniatrii. W kraju działa wiele poradni foniatrycznych zarówno w jednostkach organizacyjnych terenowej służby zdrowia, jak i w służbach zdrowia „resortowych” oraz przy wyższych szkołach muzycznych w Warszawie, Poznaniu Wrocławiu i Gdańsku. Sekcja Foniatryczna Polskiego Towarzystwa Otolaryngologów jest członkiem założycielem Europejskiej Unii Foniatrycznej (EUP). Audiologia (rozpoznawanie, leczenie i rehabilitacja upośledzeń słuchu) i otoneurologia (rozpoznawanie i leczenie zaburzeń równowagi, zwłaszcza patologii przedsionka) rozwinęły się w naszym kraju po wojnie. Szczególne zasługi dla rozwoju tych działów otolaryngologii w Polsce zawdzięczmy, zwłaszcza ośrodkom akademickim: Wrocławia (potencjały mikrofoniczne ślimaka, modyfikacje audiometrycznych testów nadprogowych), Poznania (badania nad słyszeniem kierunkowym i lokalizacją dzwięku, opracowanie testów języka polskiego stosowanych w audiometrii słownej), Warszawy (badania elekrofizjologiczne narządu słuchu elektrokochleografia, potencjały wywołane pnia mózgu, potencjały słuchowe korowe, otoemisja akustyczna, konstrukcja i wprowadzenie na rynek orginalnych polskich systemów do badań elektrofizjologicznych narządu słuchu EPTEST i KUBA, elektronystagmografia, wdrożenie programu kwalifikacji, zakładania i rehabilitacji głuchoty całkowitej przy użyciu wszczepów ślimakowych i pniowych). Poza Kliniką Audiologii i Foniatrii w Poznaniu wiodącą jednostką audiologii polskiej jest powołany w połowie lat 1990 Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie (dyrektor - prof. Henryk Skarżyński). Wiedzę audiologiczną polscy lekarze mogli czerpać z podręcznika Teofili Bystrzanowskiej pt. „Audiologia kliniczna” (trzy wydania) zastąpionego obecnie przez no-
Otorynolaryngologia - przeszłość i współczesność
woczesny podręcznik pod redakcją prof. Antoniego Pruszewicza (dwa wydania). W roku 1977 ukazało się także pierwsze wydanie podręcznika „Otoneurologia kliniczna” pod red. Zbigniewa Bochenka, którego kolejne dwa wydania, uzupełnione i unowocześnione zgodnie z postępem wiedzy, ukazały się w 1986 r. (red. Grzegorz Janczewski) oraz w 1999 r. (redaktorzy Grzegorz Janczewski i Bożydar Latkowski). Od 1977 r. działa Sekcja Audiologiczna Polskiego Towarzystwa Otolaryngologicznego, będąca członkiem Europejskiej Federacji Towarzystw Audiologicznych. Polskie Towarzystwo Otolaryngologiczne jest członkiem Międzynarodowej Federacji Towarzystw Otolaryngologicznych (IFOS) oraz członkiem założycielem Europejskiej Federacji Towarzystw Otolaryngologicznych (EUFOS). Zgodnie z zaleceniami tych organizacji w latach 1990 Towarzystwo zmieniło nazwę na: Polskie Towarzystwo Otolaryngologów - Chirurgów Głowy i Szyi. Oficjalnym organem Towarzystwa jest dwumiesięcznik „Otolaryngologia Polska”, którego pierwszy numer po wojnie ukazał się w 1947 r. Redaktorem Naczelnym tego pisma był wówczas prof. Antoni Dobrzański. W ramach rozwoju tzw. „resortowych” służb zdrowia Ministerstwo Obrony Narodowej powołało: a) w 1957 r. Klinikę Otolaryngologii WAM w Łodzi (prof. Józef Borsuk), b) w 1964 r. Klinikę Otolaryngologii CWSK - WAM w Warszawie (prof. Henryk Czarnecki), c) w 1972 r. Klinikę Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie (prof. Janusza Kubiczkowa). Działają także ośrodki laryngologiczne służby zdrowia MSW i PKP. W całym kraju wraz z towarzyszącą budową nowych placówek służby zdrowia powstają kolejne placówki otolaryngologii zarówno w lecznictwie otwartym, jak i zamkniętym. Proces ten jest nasilony w sposób szczególny w połowie lat 1970 w związku z reformą „gierkowską” administracji kraju. Nowopowstałe wojewodztwa, a zwłaszcza dynamicznie rozwijający się przemysł miejscowy, dość często wyposażały placówki laryngologii w nowoczesny sprzęt diagnostyczny i leczniczy. Okres lat 1970 przyniósł znaczne podniesienie poziomu otolaryngologii polskiej tak dzięki inwestycjom, jak i ułatwieniom kontaktów zawodowych i naukowych z krajami rozwiniętymi. W okresie powojennym, zwłaszcza po roku 1970, otolaryngologia polska koncentrowała się
395
i nadal koncentruje na następujących zagadnieniach: a) optymalizacja rozpoznawania i leczenia nowotworów głowy i szyi; b) rozpoznawanie, leczenie (zachowawcze, chirurgiczne) i zapobieganie zaburzeniom słuchu, zwłaszcza będących zejściem stanów zapalnych ucha; c) operacje rekonstrukcyjne głowy i szyi po rozległych zniekształcających zabiegach onkologicznych, zwłaszcza z użyciem płatów mięśniowo-skórnych, płatów wolnych na naczyniu, rekonstrukcje gardła dolnego z użyciem wolnego przeszczepu jelita cienkiego lub grubego; d) biologia molekularna, badania immunohistochemiczne i genetyczne w guzach głowy i szyi; e) chirurgiczne leczenie zwężeń górnych odcinków drogi oddechowej; f) chirurgiczne leczenie jam nosa i zatok, ze szczególnym uwzględnieniem czynnościowych operacji endoskopowych; g) operacje podstawy czaszki; h) chirurgia gruczołów ślinowych; i) chirurgia rekonstrukcyjna nerwu twarzowego; j) wykorzystanie laserów w chirurgii głowy i szyi; k) rozpoznawanie i leczenie zaburzeń głosu i mowy (foniatria); l) fizjologia i patologia narządu równowagi; m) zapobieganie i leczenie urazów jatrogennych w obrębie gardła, nosa, krtani i uszu (narządu słuchu, równowagi i nerwu VII); n) immunologia stosowana dla optymalizacji rozpoznawania i leczenia schorzeń alergicznych górnych dróg oddechowych; o) rozpoznawanie i zapobieganie chorobom zawodowym, zwłaszcza urazowi akustycznemu. Otolaryngologia polska w okresie powojennym miała swój okres szczególnie dynamicznego rozwoju w latach 1970. Nigdy bodajże, po wojnie nie byliśmy w naszej specjalności tak blisko poziomu rozwiniętych krajów Europy. Dzięki szerszym kontaktom ze światem oraz napływowi sprzętu i aparatury dążyliśmy ku nowoczesności. Polskie prace poświęcone stosowaniu przeszczepów alogenicznych błony bębenkowej i łańcucha kosteczek słuchowych w operacjach poprawiających słuch, dojściu do przewodu słuchowego wewnętrznego poprzez błędnik, elektrofizjologii narządu słuchu i rów-
396
G. Janczewski, E. Osuch-Wójcikiewicz
nowagi, organizacji badań nad optymalizacją rozpoznawania i leczenia guzów głowy i szyi czy badaniom przebiegu fazy gardłowej aktu połykania po rozległych operacjach onkologicznych krtani i gardła dolnego – budziły uznanie uczestników wielu światowych kongresów i drukowane były w liczących się światowych czasopismach otolaryngologicznych. Lata 1980 przyniosły kryzys naszej specjalności. Braki ekonomiczne i organizacyjne oraz izolacja od świata odbiły się zarówno na naszych miejscach pracy, jak i na możliwościach prowadzenia badań poznawczych. Wielkie zmiany jakie przyniósł Polsce rok 1989 nie dały, niestety, zdecydowanej poprawy. Praktyka dnia codziennego wykazała, że zmiany systemu politycznego i ekonomicznego w sposób niekorzystny odbiły się zarówno na edukacji, jak i ochronie zdrowia, które dla wielu polityków decydentów – są dziedzinami „konsumującymi” dochód narodowy. Środki ekonomiczne przeznaczane na oba działy są dalekie od optymalnego minimum przewidzianego dla krajów rozwiniętych. Wiele placówek laryngologicznych, w tym ośrodków klinicznych, nie jest w stanie odnowić swego zużywającego się sprzętu i aparatury służących tak praktyce, jak i badaniom naukowym. Wprowadzane od początku 1999 r. reformy edukacji i ochrony zdrowia, źle przygotowane, są odbierane w naszym środowisku jako zagrożenie dla kadry specjalistycznej w sensie jej zatrudnienia, możliwości kształcenia się i doskonalenia w zawodzie. Odczuwamy boleśnie brak jasno sformułowanej polityki zdrowotnej państwa, w tym zadań dla otorynolaryngologii. Mało zrozumiałe jest także unikanie podejmowania w gronach kompetentnych merytorycznych dyskusji na temat sytuacji otolaryngologii i jej działów, programów specjalizacyjnych, nowej organizacji szkolenia podyplomowego po załamaniu starego systemu, zasad rozmieszczenia kadry specjalistycznej zgodnej z rzeczywistymi potrzebami poszczególnych regionów kraju, roli i miejsca Polskiego Towarzystwa Otolaryngologów w kształtowaniu decyzji dotyczących naszej specjalności. Decyzji podejmowanych ostatnio anonimowo, w bliżej nieokreślonych okolicznościach. Nie ma
i nie powinno być sprzeczności interesów laryngologów zrzeszonych w ramach PTOL we współpracy w zakresie zasad ochrony zdrowia z organami centralnej i terenowej władzy państwowej i władzy samorządowej oraz współdziałania z izbami lekarskimi. Ci nasi potencjalni partnerzy muszą jednak zrozumieć, że w całym cywilizowanym świecie właśnie naukowe towarzystwa lekarskie są najlepszymi partnerami do kształtowania nowych rozwiązań w ochronie zdrowia bez czynienia głupstw będących zmorą ostatnich dwóch lat naszej codziennej pracy. Problemy współczesnego polskiego lekarza, w tym otorynolaryngologa, są - jak się wydaje ponadczasowe i ponadustrojowe. Wystarczy sięgnąć do pism Marcina Kacprzaka (9), który pisał w początku lat 1960 „Wymagania w stosunku do lekarzy raczej wzrosły niż zmniejszyły się. Społeczeństwo odpowiedzialnością za wszystko co dotyczy zdrowia obciąża lekarzy, nie zawsze stwarzając im odpowiednie warunki. W oczach współczesnego Polaka lekarz musi być humanistą - ofiarnikiem, kapłanem swego zawodu. Jak i we wszystkich rodzajach pracy tak i w medycynie potrzebne są: zamiłowanie do zawodu, wiedza fachowa i poczucie obowiązku. Walcząc o poprawę warunków materialnych nie zapominajcie jednak o wartościach ogólnoludzkich, o stronie duchowej i obowiązkach społecznych”. Rośnie nowe pokolenie lekarzy, dla którego współczesny świat stoi otworem. Przy niezbędnej znajomości języków obcych, zwłaszcza języka angielskiego, który stał się łaciną współczesnej medycyny światowej, coraz większych możliwościach szerokiego dostępu do informacji o postępie cywilizacyjnym, zwłaszcza o postępie nauk lekarskich (internet!) przyszłość polskiego lekarza, a w tym polskiego otorynolaryngologa, zwłaszcza dobrego fachowca, nie rysuje się źle. Bowiem, jak mówił stary, mądry doktor Marcin Kacprzak: „Pytanie sprowadza się do tego, czy za tyle ciężkiego trudu medycyna może dawać chleb? Wbrew wszelkim narzekaniom - MOŻE!”.
PIŚMIENNICTWO 1. Wielki Słownik Medyczny. Wyd.Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.
2. Szmurło J: Pionierzy laryngologii polskiej. Pamietnik XXI Zjazdu Otolaryngologów Polskich. Po-
Otorynolaryngologia - przeszłość i współczesność
znań 1950. PZWL, Warszawa 1952; 10-21. 3. Erbrich F: Patologia dróg oddechowych górnych i ucha. Warszawa 1927. 4. Kierzek A: Rozwój warszawskiej myśli otolaryngologicznej w XIX w. Wyd. Arboretum, Wrocław 1997; 1-277. 5. Noszczyk W (red): Zarys dziejów chirurgii polskiej. Warszawa 1989. 6. Crile GW: Excision of cancer of the head and neck, with special reference to plan of dissection based on
Pracę nadesłano: 24.08.2000 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a
397
one hundred and thirty - two operations. JAMA 1906; 47: 1780. 7. Crile GW: Tubage of the pharynx for facilitating the administration of anesthetics and preventing the inhalation of blood in certain operations on the mouth and face. Ann Surg 1903; 37, 859. 8. Latkowski B (red): Zarys dziejów otorynolaryngologii polskiej 1879-1995. Wyd. AM Łódź 1996. 9. Kacprzak M: Lekarz, humanizm, medycyna. Pisma wybrane. PZWL, Warszawa 1968.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 4, 327–245
WSPOMNIENIA POŚMIERTNE
ZBIGNIEW NERGA (1931–2000)
W dniu 18 października 2000 r. w wieku 69 lat po ciężkiej chorobie zmarł lek. Zbigniew Nerga, emerytowany zastępca ordynatora Oddziału Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Słupsku, organizator służby zdrowia, wielce zasłużony lekarz ziemi słupskiej. Lek. Zbigniew Nerga urodził się 3.06.1931 r. w Rejowcu - Morawinku, powiat Chełm. W 1945 r. Jego ojciec Zenon, jako były żołnierz Korpusu Ochrony Pogranicza, zostaje aresztowany przez NKWD i osadzony na zamku w Lublinie. Po zwolnieniu w dniu 31.12.1945 r. z więzienia zostaje przeniesiony do Słupska na tzw. Ziemie Odzyskane. Lek. Zbigniew Nerga w 1950 r. uzyskuje świadectwo dojrzałości. W tym samym roku rozpoczyna studia na Wydziale
Lekarskim AM w Gdańsku. Dyplom lekarza uzyskuje w 1955 r. Po otrzymaniu nakazu pracy, rozpoczyna pracę jako asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Miejskiego w Słupsku. W 1960 r. uzyskuje I stopień, a w 1965 r. II stopień z zakresu chirurgii ogólnej. Posiadał także specjalizację w zakresie medycyny społecznej i organizacji ochrony zdrowia. W latach 1969-1980 był naczelnym dyrektorem Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Słupsku, pełniąc jednocześnie funkcję zastępcy ordynatora Oddziału Chirurgii Ogólnej. W okresie pełnienia funkcji dyrektora wykazał się dużym dynamizmem organizacyjnym i ogromnym zaangażowaniem w rozbudowie szpitala. W tym czasie tworzy w szpitalu wiele nowych oddziałów m.in. neurochirurgii, chirurgii szczę-
399
Zbigniew Nerga (1931–2000)
kowej, anestezjologii z OIOM, nefrologii z działem dializ. Założył dla szpitala gospodarstwo ogrodnicze wraz z dużą hodowlą trzody, co dało w ówczesnych trudnych latach stałą i systematyczną możliwość dobrego wyżywienia chorych oraz personelu szpitalnego. Jednocześnie zorganizował wraz z zakwaterowaniem i wyżywieniem miesięczne internaty z chirurgii i ginekologii z położnictwem dla studentów AM w Gdańsku i PAM w Szczecinie. Organizował w Słupsku zebrania Oddziału Gdańskiego Towarzystwa Chirurgów Polskich. W czasie swojej pracy chirurgicznej pod Jego kierunkiem czterech lekarzy uzyskało specjalizację z zakresu chirurgii ogólnej. Przez cały okres swojej pracy zawodowej pełnił ostre dyżury w oddziale, jak również od 1962 r. prowadził Poradnię Chirurgiczną w Ustce. Lek. Zbigniew Nerga był chirurgiem o dużych uzdolnieniach manualnych. Ogłosił wiele prac w „Wiadomościach Lekarskich” i w „Polskim Przeglądzie Chirurgicz-
nym”. Był odznaczony Krzyżem Kawalerskim Odrodzenia Polski, Złotym Krzyżem Zasługi oraz odznaką Zasłużony dla Województwa Koszalińskiego i Słupskiego. Po utworzeniu Izby Lekarskiej społeczność lekarska w 1994 r. wybrała lek. Zbigniewa Nergę na wiceprzewodniczącego Okręgowej Izby Lekarskiej w Gdańsku i prezesa Delegatury OIL w Słupsku. Funkcję tę pełnił do 1997 r. Był On człowiekiem cichym, bardzo skromnym, unikającym autoreklamy, cenionym przez chorych, dla których nie szczędził czasu, świąt, o każdej porze dnia służył pomocą i doświadczeniem. Głosił zasadę – „leczyć i pomagać może jedynie ten, kto czuje i rozumie cierpienie drugiego człowieka”. Odszedł wspaniały Człowiek lubiany przez asystentów, lekarzy i personel medyczny oraz liczne grono kolegów i społeczeństwo słupskie. Cześć Jego pamięci Jerzy Kossak
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 4, 327–245
L I S T Y
D O
R E D A K C J I
Redaktor Polskiego Przeglądu Chirurgicznego W odpowiedzi na list dr hab. med. Dariusza Patrzałka w sprawie naszej publikacji (Zapotrzebowanie na przeszczep wątroby w Polsce) w Polskim Przeglądzie Chirurgicznym (zesz. 4/2000, s. 328) prosimy przyjąć niniejsze wyjaśnienia. Na wstępie swojego listu Pan doc. D. Patrzałek zastanawia się nad przesłankami jakimi kierowaliśmy się przy wyborze regionu do analizy zapotrzebowania na przeszczepienie wątroby (pw) i wątpi czy ten region może być uznany za reprezentatywny do takich badań. Pragniemy więc wyjaśnić, że do analizy wybrano nie przypadkowo populację trzech województw - ciechanowskiego, siedleckiego i ostrołęckiego. Był to region objęty przez wiele lat nadzorem specjalistycznym Kliniki, w której powstała praca, a jeden z autorów był wówczas konsultantem regionalnym ds. gastroenterologii w tych województwach. Zespół Kliniki odbył spotkania z ordynatorami oddziałów wewnętrznych i oddziałów zakaźnych wszystkich szpitali wymienionych województw w celu wprowadzenia ich w problematykę przeszczepiania wątroby, a w szczególności w zasady kwalifikacji chorych do zabiegu. Wielu lekarzy z województwa ciechanowskiego, siedleckiego i ostrołęckiego od lat współpracuje z Kliniką Gastroenterologii CMKP. Chorzy wymagający dodatkowej diagnostyki przed decyzją o kwalifikacji do pw są badani w naszej Klinice i przekazywani do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie. Rezultaty tej współpracy są łatwe do zmierzenia - znaczna część chorych, którym przeszczepiono wątrobę w tej Klinice pochodzi z naszego ośrodka. Brak ośrodka akademickiego i transplantacyjnego w województwie ciechanowskim, siedleckim lub ostrołęckim nie wpływa na wskaźniki zapotrzebowania na pw w tym regionie i na dostępność takiego sposobu leczenia. Nasze badania nad zapotrzebowaniem na pw z konieczności podzielone zostały na dwa etapy, ponieważ już po ich rozpoczęciu nastąpiły zmia-
ny w podziale administracyjnym kraju. Obecnie obszar wymienionych trzech województw wchodzi w skład województwa mazowieckiego, które stanowi 11,5% powierzchni Polski i zamieszkałe jest przez 13,1% populacji kraju. Proporcje ludności miejskiej i wiejskiej, oraz struktura wieku populacji województwa mazowieckiego, są takie same jak w całym kraju. Analiza zapotrzebowania na pw w województwie mazowieckim jest już zakończona i mamy przekonanie, że jeszcze lepiej odzwierciedli skalę tego problemu w odniesieniu do terenu całej Polski. Pan doc. D. Patrzałek wątpi czy wszyscy chorzy z przewlekłymi uszkodzeniami wątroby trafiają tylko do oddziałów wewnętrznych i zakaźnych w czasie ich wieloletniej choroby. Zgadzamy się z Panem Docentem, że z pewnymi „stratami” z tego powodu należy się liczyć, ale są one zminimalizowane, ponieważ materiał nasz pochodził nie z krótkiego wycinka czasu, a z kompletnego materiału wszystkich chorych hospitalizowanych w ciągu dwu lat. Zresztą założenie, że każdy pacjent z przewlekłą chorobą wątroby powinien chociaż raz znaleźć się w szpitalu w okresie zaawansowania choroby, czyli wówczas, kiedy może być brany pod uwagę jako kandydat do pw, nie jest naszym oryginalnym pomysłem, ale oparliśmy je na przeciętnych europejskich standardach opieki zdrowotnej, tak samo jak to zrobił Modan i wsp. (1). Jest oczywiste, że nasza analiza, choć objęła bardzo duży obszar i populację, nie jest idealna i kompletna. Omawiamy to otwarcie w dyskusji publikacji. Mamy jednak przekonanie, że jest to dotychczas największe i najdokładniejsze opracowanie zagadnienia zapotrzebowania na pw w Polsce. Autor listu sugeruje, że nie włączenie materiału chorych z oddziałów chirurgicznych znacznie zaniżyło wyniki naszej analizy. Nie możemy się z tym zgodzić, ponieważ krwotok z żylaków przełyku, chociaż jest dramatycznym wy-
Listy do redakcji
darzeniem, jest jedynie epizodem w długiej historii przewlekłej choroby wątroby i dotyczy tylko 1/3 wszystkich chorych z żylakami przełyku. Nie bez podstaw przyjęliśmy więc, że chory z marskością wątroby rzadko jest hospitalizowany tylko w oddziale chirurgicznym i tylko gdy wystąpi krwotok. „Straty” w naszych obliczeniach spowodowane wyłączeniem oddziałów chirurgicznych są niewątpliwe, ale w świetle historii naturalnej marskości wątroby - nie mogą być znaczne. Ponadto, chorzy z krwotokami z żylaków przełyku coraz częściej leczeni są metodami endoskopowymi poza oddziałami chirurgicznymi. Z drugiej strony, pewna część chorych z krwotokami z górnego odcinka przewodu pokarmowego nie ma ustalonego rozpoznania, a więc analiza oparta wyłącznie na dokumentacji lekarskiej stwarza ryzyko błędnego oszacowania rzeczywistej liczby krwotoków z żylaków przełyku. Bezpośrednie przyczyny rezygnacji z rozszerzenia naszych badań o materiał oddziałów chirurgicznych były proste - brak współpracy w wielu szpitalach i trudności w uzyskaniu rzetelnej informacji o chorych i chorobach. Pan docent D. Patrzałek uważa, że wyłączenie chorych z ostrymi schorzeniami wątroby jest poważnym błędem metody zastosowanej w naszej pracy. Nie możemy się zgodzić z tym zarzutem, ponieważ przypadki ostrej niewydolności wątroby (onw) były i są na całym świecie zaledwie niewielką częścią wszystkich wskazań do pw (5-11%). W naszym kraju do pw u chorych z onw nadal dochodzi w sporadycznych przypadkach i wydarzenia te są opisywane jako kazuistyka (2). Dobrą ilustracją problemu są nasze dane z dużego, specjalistycznego ośrodka ostrych zatruć, w którym przez 2 lata (1996-1997) nie było ani jednego przypadku onw kwalifikującego się do pw. Powody wyłączenia z naszej analizy przypadków pediatrycznych omówiono szeroko w dys-
401
kusji pracy i nie ma potrzeby powracać do nich w tym liście. Natomiast chorzy z marskością alkoholową nie byli wyłączeni z analizy. Jedynie „pijących nadal” i chorych z organicznymi, pozawątrobowymi następstwami nadużywania alkoholu uznawano za osoby z przeciwwskazaniami do pw. Wymienione w tabeli 2 „inne” przeciwwskazania do pw obejmują pojedyncze przypadki z ogniskami zakażenia poza wątrobą, między innymi ropień płuc, ropień mózgu itp. Nieco szerszego wyjaśnienia wymaga uwaga doc. D. Patrzałka o przeszczepach wątroby u chorych z zespołem wątrobowo-nerkowym (zwn). Zespół ten jest obecnie niewątpliwym wskazaniem do pw, ale opinia ta oparta jest na jednej pracy, w której uzyskano zadowalające wyniki przeszczepienia w tak dramatycznym powikłaniu przewlekłych chorób wątroby (3). Zespół wątrobowo-nerkowy z definicji występuje wyłącznie u chorych z wodobrzuszem i zwykle mających inne objawy nadciśnienia wrotnego (4). Zatem chorzy ci nierzadko są już wcześniej potencjalnymi kandydatami do pw i w świetle tego, nie byli „straceni” w ocenie zapotrzebowania na pw w naszym materiale, który stanowili wszyscy chorzy hospitalizowani w oddziałach wewnętrznych i zakaźnych w okresie dwóch lat. Przeszczepienie wątroby w trybie pilnym u chorego z niewyrównaną marskością wątroby w dramatycznych okolicznościach jakie towarzyszą zwn jest gorszym rozwiązaniem dla chorego niż wyważona decyzja o przeszczepie w okresie poprzedzającym to powikłanie. Zresztą, leczenie zachowawcze zwn daje coraz lepsze wyniki i pacjent może być wyprowadzony z tego dotychczas uznawanego za śmiertelne w 100% powikłania bez ryzykownych i często niemożliwych (szybkie pozyskanie odpowiedniego dawcy) prób przeszczepienia wątroby (5).
PIŚMIENNICTWO 1. Modan B, Shpilberg O, Baruch Y i wsp.: Lancet 1995; 346: 660-62. 2. Patrzałek D, Zawada T, Simon K i wsp.: Terapia 2000; 8: 46-52. 3. Gonwa T, Poplawski S, Paulsen W i wsp.: Transplant. Proc 1989; 21: 2419-20. 4. Diseases of the liver. Ed.: L. Schiff, E. Schiff, Lippincott, Philadelphia 1987.
5. Uriz J, Gines P, Cardenas A i wsp.: Terlipressin plus albumin infusion: an effective and safe therapy of hepatorenal syndrome. J Hepatol 2000; 33: 43-48. Tomasz Rawa, Andrzej Habior, Włodzimierz Zych, Piotr Krzeski, Krzysztof Kurek, Witold Gerke, Eugeniusz Butruk Klinika Gastroenterologii CMKP w Warszawie
402
Listy do redakcji
Warszawa, dn. 3.01.2001 Szanowny Panie Redaktorze, w 11 numerze 2000 r. w Polskim Przeglądzie Chirurgicznym ukazała się praca K. Goździuka, A. Sawy i D. Sagana pt. „Zastosowanie sieci większej w leczeniu przetoki oskrzelowo-opłucnowej po wycięciu płuca”, do której komentarz napisał prof. Jerzy Kołodziej. Chciałbym nieco szerzej przedstawić możliwości zastosowania sieci większej w chirurgii szczególnie trudnych przypadków, w pełni zgadzając się z konkluzjami Autorów i Komentatora, że „płat utworzony z sieci większej wydaje się być bardzo dobrym materiałem tkankowym w leczeniu przetoki kikuta oskrzela” i nie tylko. W Klinice Chirurgii Instytutu Onkologii stosujemy uszypułowany płat sieci większej od 1974 r. (1). Operowaliśmy dotychczas ponad dwadzieścia przypadków z różnych wskazań: do pokrycia ubytku skóry klatki piersiowej, odtworzenia pełnej grubości ściany klatki piersiowej lub jamy brzusznej po rozległym wycięciu nawrotowych mięsaków, tkanek miękkich i skóry szyi oraz powłok czaszki. Nasze doświadczenia zostały przyjęte z dużym zainteresowaniem w czasie pierwszego japońsko-polskiego sympozjum w 1990 r. (2). Opublikowane w latach sześćdziesiątych naszego wieku prace Kiricuty (3) uważane są za pionierskie doniesienia na temat wykorzystania sieci większej w zabiegach odtwórczych po leczeniu raka piersi i martwic popromiennych. Sieć większą wykorzystywano również jako źródło poprawiające ukrwienie sierdzia, poudaro-
wych obszarów w mózgu (H. Goldsmith), w leczeniu puchliny brzusznej. Używano jej również jako materiału wypełniającego jamy, torbiele, przetoki. Postępy mikrochirurgii naczyniowej umożliwiły przemieszczenie sieci w miejsca odległe od jamy brzusznej, zwłaszcza w zakresie głowy i szyi (4). Szczególne znaczenie ma możliwość zastosowania sieci większej w obszarze źle ukrwionym, zakażonym, zwłaszcza w obszarze napromieniowanym. Podkreślana jest zdolność sieci do przyrastania do źle unaczynionego podłoża, tkanek zmienionych popromiennie, siatek z tworzywa sztucznego. Obserwacja kliniczna i badania doświadczalne dowodzą istnienia czynnika angiogenetycznego powodującego wrastanie naczyń krwionośnych z sieci do podłoża. Ćwierć wieku doświadczeń upoważnia nas do wyciągnięcia następujących wniosków: 1) sieć większa wgaja się dobrze w ranach zakażonych i w obszarze źle ukrwionym; 2) sieć większa może być użyta do pokrycia materiałów aloplastycznych (np. siatki poliestrowej); 3) przeszczepy skóry pośredniej grubości położone na sieci większej wgajają się bardzo dobrze; 4) wyjęcie sieci z jamy brzusznej nie powoduje ujemnych następstw. Sądzę, że uwagi te dobrze uzupełniają komentarz prof. Jerzego Kołodzieja.
PIŚMIENNICTWO 1. Kułakowski A i wsp.: Uszypułowany płat sieci większej w zabiegach odtwórczych po leczeniu nowotworów. Nowotory 1988; 38(3):180-86. 2. Kułakowski A: Omentum transposition in reconstruction after oncological operations. East-West exchange in surgery, Warsaw 1990; 23-27. 3. Kiricuta J: Lemploi du Grand epiploon dans la chirurgie du sein cancereux. La Presse Medicale 1963; 1:15.
4. Witwicki T, Towpik E, Kułakowski A i wsp.: Rekonstrukcja rozległego obszaru powłok czaszki wolnym płatem sieci większej. Nowotwory 1997; 767.
Z wyrazami poważania Andrzej Kułakowski
Listy do redakcji
403
Redakcja „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” informuje, że praca prof. K. Kobusa „Refleksje na temat chirurgii plastycznej w ostatniej dekadzie XX wieku” została skrócona, aby spełniała wymagania regulaminu publikacji PPChir, przez co nie znalazły się w niej ważne fakty, do których odnosi się w swoim liście prof. Jethon. Pełny tekst pracy zostanie opublikowany w książce „O chirurgii polskiej w ostatniej dekadzie XX wieku”.
Szanowny Panie Naczelny Redaktorze, po zapoznaniu się z pracą prof. Kazimierza Kobusa „Refleksje na temat chirurgii plastycznej w ostatnie dekadzie XX wieku” (Polski Przegląd Chirurgiczny 2000, 72, 12, 1172-1175), jako Konsultant Krajowy w dziedzinie chirurgii plastycznej, pozwalam sobie przesłać Panu swoje niektóre uwagi dotyczące ostatniego dziesięciolecia, stanu obecnego i perspektyw chirurgii plastycznej jako uzupełnienia do ww. doniesienia. Koniec wieku sprzyja refleksjom, które przedstawiając problem powinny opierać się na obiektywnych danych. Mówiąc o ostatniej dekadzie chirurgii plastycznej w Polsce chciałbym podkreślić rolę prof. dr hab. med. Michała Kraussa, którego społeczność chirurgów-plastyków uważa za tego, który stworzył polską powojenną szkołę chirurgów plastyków. Będący obecnie na emeryturze, ale nadal pracujący jako konsultant w CMKP, prof. dr hab. med. Michał Krauss był przez 25 lat (1951-1976) dyrektorem Szpitala Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju, w latach 1976-1997 kierownikiem Kliniki Chirurgii Plastycznej CMKP w Warszawie, wieloletnim Prezesem Sekcji Chirurgii Plastycznej Polskiego Towarzystwa Chirurgów i Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej, a w latach 1967-1995 - Konsultantem Krajowym w dziedzinie chirurgii plastycznej, że wymienię tylko najważniejsze funkcje. Działalność prof. Michała Kraussa polegała nie tylko na organizacji tej specjalności i jej rozwoju naukowo-klinicznego, ale także takiej działalności, która uzyskała akceptację środowiska lekarskiego, a szczególnie chirurgicznego. W Polsce istnieje dziesięć ośrodków chirurgii plastycznej. Ogółem w ww. ośrodkach 367 łóżek. Pracuje w nich 56 lekarzy posiadających specjalizację w chirurgii plastycznej i 25 lekarzy specjalizujących się w chirurgii plastycznej. Warunki lokalowe i wyposażenie klinik i oddziałów, poza nielicznymi wyjątkami, wymagają modernizacji i uzupełnień sprzętowych. W ostatnim okresie wybudowano nowy szpital w Polanicy Zdroju, który do tej pory nie został oddany do użytku i Oddział Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii w Warszawie.
Zakres działalności chirurgii plastycznej i ośrodki, w których jest ona prowadzona w znaczący sposób: – leczenie zniekształceń pourazowych i pochorobowych (wszystkie ośrodki), – leczenie rozległych nowotworów powłok i ich następstw (Warszawa, Polanica, Wrocław), – leczenie wad rozwojowych części twarzowej czaszki (Polanica, Warszawa, Łódź), – mikrochirurgia (Warszawa, Wrocław, Polanica), – chirurgia ręki (Warszawa, Polanica), – oparzenia (Kraków, Gdańsk, Warszawa, Polanica), – chirurgia kosmetyczna (wszystkie ośrodki). Dzięki kontaktom osobistym, udziałowi w kongresach, sympozjach i szkoleniach zagranicznych, polska chirurgia plastyczna wprowadza i stosuje osiągnięcia światowej chirurgii plastycznej w tak istotnych działach tej specjalności, jak: mikrochirurgia, leczenie wad części twarzowej czaszki, leczenia nowotworów w wiodących ośrodkach chirurgii plastycznej w kraju (Warszawa, Polanica, Wrocław, Łódź). Specjalizacja Program specjalizacji w chirurgii plastycznej, obowiązujący do bieżącego roku i dla kontynuujących specjalizację, został opracowany przez zespół pod kierunkiem prof. Michała Kraussa w 1964 r. Według tego programu, podobnego do standardów w krajach europejskich o dobrze zorganizowanej chirurgii plastycznej i modyfikowanego w zależności od postępu w medycynie, kandydat mógł przystąpić do egzaminu specjalizacyjnego po uzyskaniu specjalizacji I stopnia z chirurgii ogólnej lub dziecięcej i po 3-4 latach specjalizacji w chirurgii plastycznej. Wojskowa Służba Zdrowia do czasu obecnej reformy programów specjalizacyjnych miała swoje własne komisje egzaminacyjne dla poszczególnych specjalności. W skład komisji egzaminacyjnej w dziedzinie chirurgii plastycznej, oprócz chirurgów plastyków, wchodzili również wybitni przedstawiciele innych specjalności zabiegowych, jak Naczelny Chirurg WP. Od bieżącego roku obowiązuje nowy program spe-
404
Listy do redakcji
cjalizacji w chirurii plastycznej opracowany przez zespół ekspertów w składzie: Konsultant Krajowy w dziedzinie chirurgii plastycznej - prof. dr hab. med. Józef Jethon, Przedstawiciel CMKP - prof. dr hab. med. Michał Krauss, Prezes PTChPRiE - doc. dr hab. med. Andrzej Zieliński, Przedstawiciel PTChPRiE - prof. dr hab. med. Julia Kruk-Jeromin i Przedstawiciel Wojskowej Służby Zdrowia - prof. dr hab. med. Jerzy Strużyna. Dyrektor Szpitala Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju prof. dr hab. med. Kazimierz Kobus, Konsultant Krajowy w latach 19951998, zrezygnował z pracy w ww. komisji. Nowy program specjalizacji zakłada możliwość specjalizowania się w chirurgii plastycznej po uzyskaniu specjalizacji z chirurgii ogólnej lub dziecięcej, a więc po 5-6 latach. Minimalny okres specjalizacji w chirurgii plastycznej wynosi dwa lata. Zrealizowanie programu specjalizacji w ramach rezydentury wymaga bardzo intensywnego szkolenia, a nabycie odpowiednich umiejętności praktycznych i wykonanie odpowiedniej liczby różnorodnych zabiegów chirurgicznych z pewnością ten czas wydłuży. Z przedstawionego przeglądu ośrodków chirurgii plastycznej wynika, że dwa z nich spełniają w większości wymagania nowego programu specjalizacji (Warszawa, Polanica Zdrój). W pozostałych ośrodkach, które uzyskały akredytację - wymagane będą dodatkowe staże szkoleniowe dla specjalizujących się. Powołana również w tym roku komisja ds. akredytacji - w składzie jak komisja ds. programu specjalizacji - ośrodków ubiegających się o zezwolenie na prowadzenie specjalizacji w dziedzinie chirurgii plastycznej udzieliła akredytacji 6 ośrodkom (Warszawa, Polanica, Łódź, Wrocław, Gdańsk, Sosnowiec). Nie wszystkie ośrodki w pełni spełniają warunki konieczne do uzyskania akredytacji. Założono 2-3-letni okres dostosowawczy i ponowną weryfikację po tym okresie. Wzięto również pod uwagę rozpoczęte według starego programu specjalizacje (25 specjalizujących się), które powinny być w tym okresie zakończone. Perspektywy Jakość szkolenia powinna być priorytetem ośrodków posiadających akredytacje. Połowa chirurgów plastyków pracuje w wymienionych ośrodkach chirurgii plastycznej, 10 jako konsultanci w innych ośrodkach chirurgicznych, a
blisko połowa w prywatnych lecznicach zajmujących się głównie chirurgią kosmetyczną. Wydaje się, że liczba 120 - 130 chirurgów plastyków (aktualnie 118) jest liczbą wystarczającą według obecnych potrzeb. Powołanie w przyszłości 3-4 ośrodków szkoleniowych, a więc posiadających akredytacje z liczbą miejsc rezydenckich 6-8 w tych ośrodkach, również wydaje się być uzasadnione jeżeli weźmie się pod uwagę możliwości zatrudnienia i rozwoju młodej kadry oraz potrzeb służby zdrowia. Należy dążyć, aby ośrodki, w których odbywa się szkolenie specjalizacyjne, nawiązały współpracę z wiodącymi zagranicznymi ośrodkami z możliwością odbywania staży w ramach programu specjalizacji. Należy kontynuować i dążyć do wprowadzenia: – zorganizowanego leczenia rozszczepów wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia w najlepiej do tego przygotowanych ośrodkach chirurgii plastycznej z ośrodkami ortodontycznymi i foniatrycznymi oraz działalności chirurgicznej twarzowo-czaszkowo-szczękowej, – działalności mikrochirurgicznej w każdym ośrodku chirurgii plastycznej, – zorganizowanego leczenia ciężkich oparzeń i ich następstw, – chirurgii ręki w każdym ośrodku chirurgii plastycznej we współpracy z ośrodkami ortopedycznymi i chirurgii dziecięcej, – przy współudziale PTChPRiE i nadzoru specjalistycznego uzyskanie akceptacji, aby chirurgia plastyczna została uznana jako specjalność podstawowa. Realizacja wymienionych założeń zależy od działania i współpracy Towarzystwa Chirurgów Plastyków, nadzoru specjalistycznego i finansowego wsparcia administracji służby zdrowia, aby przeznaczyć środki na odpowiednie wyposażenie. Wprowadzenie ustawy o konsultantach krajowych i wojewódzkich zwiększyłoby efektywność ich działania. Reasumując, chirurgia plastyczna w Polsce stała się zorganizowaną i uznaną specjalnością opartą na rzetelnej wiedzy lekarskiej odpowiadającą potrzebom społecznym i wymogom rynku; a ostatnia dekada jest kolejnym etapem odpowiedzialnej pracy ludzi działających w tej dziedzinie chirurgicznej. Utrzymanie odpowiedniej proporcji jest wyzwaniem dla współczesnego pokolenia chirurgów plastyków. Prof. dr hab. med. Józef Jethon Kierownik Kliniki Chirurgii Plastycznej CMKP Konsultant Krajowy ds. Chirurgii Plastycznej