09_2006

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 WRZESIEÑ 2006 • TOM 78 • NR 9

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Andrzej Ku³akowski Prof. dr Jan Grochowski Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Cz³onkowie / Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Svante Horsch (Köln) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Prace oryginalne D. Leonowicz, M. Krawczyk: Torbielakogruczolaki ¿ó³ciowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S. Michalak, B. Ciesielczyk, W. Burchardt: Bezpieczeñstwo endoskopowych cholangiopankreatografii wstecznych wykonywanych w ma³ych o rodkach. Komentarz: D. Karcz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Mazurkiewicz, P. Andziak, E. Gorczyca-Wi niewska, M. Sybilski, K. Braun, K. Januszek: Wp³yw wybranych parametrów echogeniczno ci blaszki mia¿d¿ycowej na objawy i wyniki leczenia operacyjnego zwê¿enia têtnicy szyjnej wewnêtrznej. Komentarz: P. Myrcha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Jab³ecki, J. Kaczmarzyk, L. Kaczmarzyk, A. Domanasiewicz, R. Kociêba : Wyniki replantacji koñczyn amputowanych w strefie 1/3 dalszej przedramienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Wilkos, K. Grabowski, A. Biernacki: Niespecyficzne ostre bóle brzucha w materiale oddzia³u chirurgicznego Szpitala Powiatowego w widnicy w latach 1992-2001. Komentarz: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Pawlun, £. Dzieciuchowicz, K. Brzuzgo, J. J. Brzeziñski, J. Wysocki: Wiedza chorych o planowanym leczeniu operacyjnym. Komentarz: A. Wysocki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

941 953 965 976 987 1000

Spostrze¿enia kliniczne J. Wójcik, T. Grodzki, K. Kaseja: Autoprzeszczepy tkanki ledziony w obrêbie jamy op³ucnej i p³uca opis przypadku. Komentarz: J. Gawrychowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Olakowski, M. Targosz, P. Lampe: Resekcja klinowa ¿o³¹dka z powodu nawracaj¹cego krwawienia ze zmiany Dieulefoy a. Komentarz: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Olakowski, M. Targosz, Z. Górka: Wyciêcie t³uszczakomiêsaka jamy brzusznej o wadze ponad 11 kg.

Komentarz: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Kenig, R. M. Herman, J. Ry : Rakowiak okolicy oko³oodbytniczej opis przypadku. Komentarz: A. Ku³akowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T. Koz³owski, J. Karoñ, M. Nelke: Zespó³ Bouvereta rzadka przyczyna wysokiej niedro¿no ci przewodu pokarmowego. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1014 1019 1025 1032 1041

Chirurgia operacyjna i usprawnienia techniczne A. Grous, A. Szubert, J. A. Polañski: Chirurgiczne wytworzenie zastawek sposób leczenia chorych z przewlek³¹ niewydolno ci¹ ¿yln¹ spowodowan¹ uszkodzeniem lub brakiem zastawek ¿ylnych. Komentarz: P. Ciostek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1047

Prace pogl¹dowe M. Olakowski, M. Szaflarska: Leczenie chirurgiczne raka trzustki. Czê æ pierwsza: resekcja . . . . . . . . . .

M. Olakowski, M. Szaflarska: Leczenie chirurgiczne raka trzustki. Czê æ druga: zabiegi paliatywne . . . .

M. Skórski, P. Osuch: Zespó³ kana³u stêpu u chorych na cukrzycê . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1059 1075 1085

Varia P. Brzozowski, W. P. Polkowski: Wyniki leczenia operacyjnego przewlek³ego zapalenia trzustki. Przegl¹d pi miennictwa ostatniej dekady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1093

Listy do Redakcji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1119

.....................................................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

CONTENTS Original papers D. Leonowicz, M. Krawczyk: Biliary cystadenomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S. Michalak, B. Ciesielczyk, W. Burchardt: The safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography performed in small centers. Commentary: D. Karcz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Mazurkiewicz, P. Andziak, E. Gorczyca-Wi niewska, M. Sybilski, K. Braun, K. Januszek: Influence of selected atheromatous plaque echogenicity parameters on symptoms and surgical treatment results in case of carotid artery stenosis. Commentary: P. Myrcha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Jab³ecki, J. Kaczmarzyk, L. Kaczmarzyk, A. Domanasiewicz, R. Kociêba : Upper extremity replantation results in the 1/3 distal forearm region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Wilkos, K. Grabowski, A. Biernacki: Non-specific acute abdominal pain considering data collected from the surgical department, Regional Hospital in widnica during the period between 1992-2001.

Commentary: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Pawlun, £. Dzieciuchowicz, K. Brzuzgo, J. J. Brzeziñski, J. Wysocki: Patient knowledge concerning planned surgical procedures. Commentary: A. Wysocki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

941 953 965 976 987 1000

Case reports J. Wójcik, T. Grodzki, K. Kaseja: Implantation of splenic tissue into the pleural space and left lung case report. Commentary: J. Gawrychowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Olakowski, M. Targosz, P. Lampe: Wedge gastric resection due to recurrent bleeding from a Dieulefoy s lesion. Commentary: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Olakowski, M. Targosz, Z. Górka: Excision of the abdominal liposarcoma exceeding 11 kgs. Commentary: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Kenig, R. M. Herman, J. Ry : Carcinoid of the perirectal region case report. Commentary: A. Ku³akowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T. Koz³owski, J. Karoñ, M. Nelke: Bouveret s syndrome rare cause of high intestinal obstruction.

Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1014 1019 1025 1032 1041

Surgical treatment and technical improvements A. Grous, A. Szubert, J. A. Polañski: Surgically created venous valves method of treatment in case of chronic venous insufficiency caused by valvular destruction or absence. Commentary: P. Ciostek . . .

1047

Review papers M. Olakowski, M. Szaflarska: Surgical treatment of pancreatic cancer. Part one: resection . . . . . . . . . . . .

M. Olakowski, M. Szaflarska: Surgical treatment of pancreatic cancer. Part two: palliative procedures . .

M. Skórski, P. Osuch: Tarsal tunnel syndrome in diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1059 1075 1085

Varia P. Brzozowski, W. P. Polkowski: Surgical treatment results of chronic pancreatitis. Literature review from the past decade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1093

Letters to the Editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1119

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 9, 941–952

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

TORBIELAKOGRUCZOLAKI ŻÓŁCIOWE BILIARY CYSTADENOMAS

DOROTA LEONOWICZ, MAREK KRAWCZYK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby SP CSK AM w Warszawie (Department of General, Transplant and Liver Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk

Torbielakogruczolaki żółciowe (cystadenoma biliare) są rzadko występującymi, łagodnymi guzami wątroby – stanowią ok. 3% wszystkich torbieli wątroby. Ważną ich cechą są nawroty po niedoszczętnym usunięciu oraz przemiana złośliwa. Te dwa aspekty zmuszają do odmiennego podejścia terapeutycznego niż do prostych torbieli wątroby.

Celem pracy była próba odpowiedzi na pytanie czy na podstawie badań przedoperacyjnych można postawić pewne rozpoznanie oraz jak ujednolicić postępowanie, biorąc pod uwagę nawroty, zagrożenie transformacją złośliwą i ryzyko operacyjne stosowanych zabiegów.

Materiał i metodyka. Analizie poddano 15 chorych leczonych w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie w okresie od stycznia 2001 do końca lipca 2005 r. z rozpoznanym w badaniu pooperacyjnym cystadenoma biliare.

Wyniki. Zmiany we wszystkich przypadkach występowały u kobiet, w wieku 37-71 lat, śr. 53,8 lat.

Torbielakogruczolaki i torbielakogruczolakoraki stanowiły w badanym materiale 23% resekowanych torbieli wątroby.

Charakterystyczna dla torbielakogruczolaków postać wielokomorowa występowała u 53,4% chorych.

Wartości Ca 19-9 w osoczu były niediagnostyczne. Stężenia powyżej normy stwierdzono u 41,7% badanych. Natomiast zarówno wielokomorowy charakter, jak i podwyższone stężenie Ca 19-9 obserwowano w niektórych przypadkach torbieli prostych i rzekomych.

Nawroty miejscowe dotyczyły zarówno chorych poddanych fenestracji laparoskopowej, wycięciu ściany torbieli przez laparotomię, jak i po wyłuszczeniu torbieli i dotyczyły 26,7% chorych. Po dwóch z pięciu (40%) operacji laparoskopowych stwierdzono przetokę żółciową. Powikłania po resekcji wątroby wystąpiły u 37,5% operowanych i po obu wyłuszczeniach torbieli. Śmiertelność pooperacyjna wynosiła 0%. Po fenestracjach torbieli prostych nie notowano nawrotów.

Wnioski. W przypadku tobielakogruczolaków jedyną leczącą operacją jest resekcja wątroby. Torbiele proste są z powodzeniem leczone fenestracją.

Słowa kluczowe: torbielakogruczolaki żółciowe, torbiel, wątroba Biliary cystadenomas are benign tumours localized in the liver, extrahepatic biliary ducts and gallbladder. The prevalence of cystadenoma is low: 3% of all biliary hepatic cysts in the general population, although they deserve special consideration because of the high recurrence rate after incomplete resection and their ability of malignant transformation.

Aim of the study was to answer the question, whether it is possible to establish proper diagnosis, preoperatively and determine the optimal diagnostic-therapuetic method.

942

D. Leonowicz, M. Krawczyk

Material and methods. The study group comprised 15 patients hospitalized at the Department of General, Transplant and Liver Surgery, Medical University of Warsaw during the period between January 2001 and July 2005 with postoperative diagnosis of biliary cystadenoma.

Results. During the analysed period, biliary cystadenoma was diagnosed histopathologicaly in 23% of all hepatic cystic lesions. The multilocular character, which differentiated cystadenomas from simple cysts, was only present in 53.4% of resected cystadenomas. The elevated activity of Ca 19-9 in blood serum was observed in 41.7% of patients with cystadenoma and was non-specific. Recurrence (26.7%) concerned patients after laparoscopic fenestration, unroofing through laparotomy and enucleation. Two of five laparoscopic fenestrations were followed by biliary fistula development. Complications such as transitory liver insufficiency, subdiaphragmatic abscess, biliary fistula and leakage of serotic fluid occurred in 37.5% of cases of liver resection, and both enucleations. Perioperative mortality was not observed. There was no recurrence of simple hepatic cysts.

Conclusions. There are no imaging or laboratory tests that enable proper preoperative diagnosis. Liver resection with a margin of liver parenchyma is the only therapeutic procedure in case of biliary cystadenoma, whereas simple hepatic cysts can be treated by means of laparoscopic fenestration.

Key words: biliary cystadenoma, cyst, liver

Torbiele wątroby występują u 5-7% populacji, z kolei 3-5% wszystkich torbieli wątroby to torbielakogruczolaki (1-6). Są to w większości wielokomorowe torbiele wątroby i pozawątrobowych dróg żółciowych (6). W 84% zmiany te są umiejscowione wewnątrzwątrobowo, w 6% w przewodzie żółciowym wspólnym, w 4% w przewodach wątrobowych, w 4% w przewodzie pęcherzykowym i w 2% w pęcherzyku żółciowym (2). Dotychczas opisano ok. 200 przypadków (7).

Istnieją różne hipotezy co do ich etiologii: – pozostałość embrionalnego jelita przedniego (7, 8), – rozwój z wewnątrzwątrobowych gruczołów okołożółciowych (9) lub – powstawanie z kompleksów von Meyenberga (liczne nieregularne pseudoprzewodziki żółciowe we włóknistym zrębie (10).

Większość torbielakogruczolaków (85%) składa się, oprócz warstwy nabłonka sześciennego lub walcowatego i otoczki łącznotkankowej, także z łącznotkankowego podścieliska, zawierającego włókna mięśniówki gładkiej oraz komórki wrzecionowate „ovarian-like” o stosunkowo wysokim potencjale złośliwienia. Około 98% osiąga znaczne rozmiary, do 35 cm średnicy (11), i wyścielona jest nabłonkiem produkującym śluz. Istnieje wariant mikrogruczolakotorbielaka – do 1,5 cm – wyścielonego nabłonkiem płaskim lub sześciennym surowiczym (12).

W 85-100% przypadków torbielakogruczolaki występują u kobiet (2, 7, 13), zwykle w piątej dekadzie życia. W ścianie nowotworu wykrywa się receptory dla progesteronu (7, 14) i estrogenów (15, 16).

Biliary cystadenomas, generally multilocular, cystic tumors derived from the biliary epithelium account for 3-5% of all hepatic cysts, which in turn occur in 5-7% of the general population (1-6). In 84% of cases they are localized in the hepatic parenchyma, 6% cases in the common hepatic duct, 4% of cases in the hepatic ducts, 4% of cases in the cystic duct, and 2% of cases in the gall-bladder (2). Nearly 200 cases have been reported in literature data, as of today (7). There are several hypotheses as to the origin of the lesion, namely, that they may originate from: – embryonic foregut cells (7, 8), – peribiliary endocrine cells (9), – von Meyenberg complexes (numerous irregular bile duct-like structures embedded within a fibrous stroma) (10).

Most of the cystadenomas (85%) consist not only of the cuboidal or columnar biliary epithelium surrounded by smooth and thick connective tissue, but also include dense mesenchymal stroma containing smooth-muscle cells and spindle „ovarian-like” cells in the mesenchymal stroma that are capable of differentiating into different cell types, with a high premalignant potential. About 98% reach a giant size, even 35 cm in diameter and produce mucus (11). The rest – microcystadenomas don’t exceed 1.5 cm and are lined with plane or serous cuboidal epithelium (12).

85-100% of biliary cystadenomas concern women (2, 7, 13), mostly during their 5th decade. The wall of the lesion contains progesterone and estrogen receptors (15, 16).

Most of the lesions are situated in the right lobe of the liver (2, 7, 12). Symptoms, if they

943

Torbielakogruczolaki żółciowe

W większości umiejscowione są w prawym płacie wątroby (2, 7, 12). Objawy, jeśli występują, związane są z uciskiem na sąsiednie struktury – żołądek, drogi żółciowe, żyłę wrotną lub żyłę główną dolną; z zakażeniem, pęknięciem torbieli do jamy otrzewnej lub krwawieniem do światła torbieli.

Torbielakogruczolaki wątroby klasyfikowane są jako nowotwory łagodne, ale mają tendencję do nawrotów miejscowych, co widoczne jest po niedoszczętnych resekcjach (ok. 90%), oraz do przemiany złośliwej (ok. 10-25%) (4, 8, 17). Wniosek taki wysunięto na podstawie obserwacji wykazujących, że w ścianie cystadenocarcinoma w ok. 33% występują obszary cystadenoma, a rozpoznania dotyczą chorych ok. 10 lat starszych niż w przypadku cystadenoma (18). Ponieważ przemiany złośliwej nie da się stwierdzić jednoznacznie przed operacją, leczeniem z wyboru jest doszczętne wycięcie lub wyłuszczenie zmiany. Przeżycie 2-letnie od momentu wykrycia cystadenocarcinoma wynosi ok. 50%.

Celem pracy była próba odpowiedzi na pytanie, czy na podstawie badań przedoperacyjnych można postawić pewne rozpoznanie, oraz jak ujednolicić postępowanie, biorąc pod uwagę nawroty, zagrożenie transformacją złośliwą i ryzyko operacyjne stosowanych zabiegów.

MATERIAŁ I METODYKA Analizie poddano 15 chorych, leczonych w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie w okresie od stycznia 2001 do końca lipca 2005 r. z rozpoznanym w badaniu pooperacyjnym cystadenoma biliare (ryc. 1). Zmiany we wszystkich przypadkach występowały u kobiet, w wieku 37-71 lat, średnia 53,8 lat.

WYNIKI Klinicznie obserwowano szeroki zakres objawów, poczynając od przebiegu bezobjawowego, poprzez dyskomfort w prawym podżebrzu, po żółtaczkę (ucisk torbieli na drogi żółciowe) i uporczywe wymioty (ucisk torbieli na odźwiernik). Nie obserwowano korelacji z innymi jednostkami chorobowymi. Nieco częściej niż w populacji ogólnej występowała grupa krwi A: u 60% A Rh(+) vs 40,5% w populacji (19).

Torbielakogruczolaki umiejscawiały się zwykle w części środkowej wątroby i po stronie

occur, result from infection, rupture to the peritoneal cavity, bleeding inwards the cyst or the compression of adjacent organs, such as the stomach, biliary ducts, portal vein or vena cava inferior.

Cystadenomas of the liver are classified as benign tumors, but they have a tendency towards local recurrence, which is sometimes observed after incomplete resections (about 90%) and the ability for malignant transformation (10-25%) (4, 8, 17). Such a thesis was established due to the observation that in 33% of cases, in the walls of cystadenocarcinomas there appear areas of cystadenoma morphology and the average patient age is 10 years higher than in case of cystadenoma (18). Since malignant transformation is unpredictable before the operation, the treatment of choice consists in either resection or enucleation of the lesion. The two-year survival period in case of cystadenocarcinoma amounts to 50%.

The aim of the study was to answer the following question: whether it is possible to establish proper diagnosis preoperatively, as well as determine the optimal diagnostic-therapeutic method?

MATERIAL AND METHODS This study provides an analysis of data of 15 patients with histologically diagnosed biliary cystadenoma who were hospitalized at the Department of General, Transplant and Liver Surgery, Medical University in Warsaw during the period January 2001 and July 2005 (fig. 1). The study group comprised female patients only, aged between 37 and 71 years (mean age – 53.8 years).

RESULTS We observed a broad spectrum of symptoms, including an asymptomatic trial, discomfort in the right subcostal area, jaundice (compression of biliary ducts) and vomiting (compression of the pylorus). There was no correlation with other pathologies.

Blood type A Rh(+) plus occurred significantly more often than in the general population (19).

In most cases, cystadenomas were localized in the center or right side (9 patients: IV segment, 2 patients: VI segment, one patient: the whole right lobe, 2 patients: III segment, and one patient: common biliary duct (tab. 1).

944

D. Leonowicz, M. Krawczyk

prawej – u 9 chorych w IV segmencie, u 2 chorych w VI segmencie, jeden zajmował cały prawy płat, 2 w III segmencie i jeden leżał w bezpośrednim sąsiedztwie przewodu żółciowego wspólnego (tab. 1).

W ośmiu przypadkach (53,3%), w badaniach obrazowych zmiany były opisywane jako torbiele wielokomorowe, w siedmiu (46,7%) torbiele nie zawierały przegród. W odróżnieniu od guzów, które okazały się być torbielakogruczolakorakami, nie opisywano charakteru lito-torbielowatego. Niektóre cechowały się pogrubiałą – odcinkowo lub w całości – ścianą (ryc. 2, 3).

U żadnej chorej nie stwierdzono zakażenia wirusami hepatotropowymi (antygen HBs, przeciwciała anty-HCV). We wszystkich przypadkach stężenie alfafetoproteiny i antygenu rakowo-płodowego mieściło się w granicach normy. Rozpiętość aktywności Ca 19-9 sięgała od prawidłowych do wartości >5000 j/l. W przypadkach z podwyższoną aktywnością Ca 19-9 chorzy częściej skarżyli się na silny ból brzucha, a w obrazie histopatologicznym stwierdzano cechy zapalenia w ścianie torbieli i bezpośrednim jej sąsiedztwie. Wśród przypadków z krwawieniem do ściany lub światła torbieli równie często obserwowano prawidłowy, jak i podwyższone stężenie Ca 19-9. Stany te nie miały

In 8 cases (53.3%) the lesions were described as multilocular, whereas in seven cases (46.7%) cysts were not septated. Opposite to the neoplasms, which turned out to be cystadenocarcinomas, they did not appear as partially solid, although a partially thickened wall was observed (fig. 2, 3).

None of the patients presented with a positive HBs-antigen or Anty-HCV antibodies. In all cases, Alpha-fetoprotein as well as Carcinoembryonic antigen were within normal limits, while the activity of Ca 19-9 exceeded 5000 u/l.

Patient’s with the increased activity of Ca 19-9 more often suffered from strong abdominal pain and during the histopathological examination signs of inflammation of the cystic wall or surrounding tissues were present. Amongst cases of bleeding to the wall or lumen of the cyst, we observed both normal and elevated activities of Ca 19-9. All blood morphology parameters, as well as the total bilirubin level and activity of transaminases didnot reveal any of the conditions described above.

Twenty-two operations were performed in case of the mentioned study group patients (tab. 2).

In four cases we refrained from liver resection and only performed unroofing. In two ca-

II III

IV

Liczba 3 8 przypadków / number of cases Bez resekcji / 4 1 resection not performed: Przyczyna / 1 cis³e przyleganie do triady wrotnej / tight wiadek Jehowy / cause connection to the portal triad Jehovah s Witness 2 cis³e przyleganie do triady wrotnej / tight connection to the portal triad 3 zro niêcie dna torbieli z ¿y³¹ wrotn¹ i VCI / connection to portal vein and infrahepatic part of vena cava inferior 4 w badaniu ródoperacyjnym nie rozpoznano torbielakogruczolaka / intraoperative histopathology didn t diagnose cystadenoma

VI

Przewód w¹trobowy wspólny / Common hepatic duct

Umiejscowienie / Localization: segment / segment

Prawy p³at / Right lobe

Tabela 1. Umiejscowienie torbielakogruczolaków a wykonane operacje Table 1. Localization of cystademomas and performed operations

2

1

1

Torbielakogruczolaki żółciowe

Ryc. 1. Otwarta ściana torbielakogruczolaka wątroby – materiał własny Fig. 1. Opened biliary cystadenoma of the liver – own material

odzwierciedlenia w wysokości leukocytozy czy niedokrwistości. Nie obserwowano również związku z aktywnością aminotransferaz ani bilirubiny całkowitej.

U opisywanych chorych wykonano 22 operacje (tab. 2).

W dwóch z opisywanych przypadków odstąpiono od planowanej resekcji wątroby, po wycięciu wolnej ściany torbieli ze względu na ścisłe przyleganie dna torbieli do triady wrotnej i (w jednym z tych przypadków) znaczne stłuszczenie pozostałego miąższu wątroby; w jednym ze względu na przyrośnięcie torbieli do żyły wrotnej i podwątrobowego odcinka żyły głównej dolnej; w jednym z powodu nierozpoznania cystadenoma w badaniu śródoperacyjnym. Trzy chore były reoperowane wkrótce po otrzymaniu wyniku badania histopatologicznego po laparoskopowej fenestracji. Nawroty miejscowe zaobserwowano u 4 chorych (w tym u jednej chorej dwukrotnie) i dotyczyły one chorych poddanych fenestracji torbieli metodą laparoskopową (jeden przypadek z dwóch nie operowanych wkrótce po otrzymaniu wyniku badania histopatologicznego), fenestracji podczas laparotomii (trzy z pięciu przypadków), jak i chorej po wyłuszczeniu torbieli (jedna z dwóch). Nawroty obserwowano po ok. 1-2 lat po operacji. Po dwóch z pięciu operacji laparoskopowych stwierdzono przetokę żółciową, u jednej chorej po resekcji wątroby wystąpiła przejściowa niewydolność, u jednej – ropień podprzeponowy, u jednej – przetoka żółciowa, po obu wyłuszczeniach – zbiorniki płynu w loży, wymagające przedłużonego drenażu. Nie było zgonów okołooperacyjnych.

We wszystkich przypadkach, w których usunięto również pęcherzyk żółciowy (8 z 15) w

945

Ryc. 2. Obraz KT torbielakogruczolaka wielokomorowego – materiał własny Fig. 2. CT scan of multilocular cystadenoma – own material

Ryc. 3. Obraz torbielakogruczolaka w usg – materiał własny Fig. 3. Ultrasound examination of the cystadenomaown material

ses, this was attributed to the tight connection of the cyst’s fundus to the portal triad, and in one significant fatty degeneration of the liver.

In another case, the cyst was connected to the portal vein and the infrahepatic part of the vena cava inferior. Three patients were reoperated soon after establishing the histopathological diagnosis after laparoscopic fenestration.

Local recurrence was observed in 4 patients (in one of them- twice), generally within 1-2 years after surgery. It concerned one patient after laparoscopic fenestration (one of two cases not reoperated immediately after receiving histopathological diagnosis of the cystadenoma), and patients after fenestration through laparotomy (3 of 5 cases) and enucleation of the cyst (one of two).

946

D. Leonowicz, M. Krawczyk Tabela 2. Operacje wykonane u chorych z torbielakogruczolakami żółciowymi Table 2. Operations in case of patients with biliary cystadenomas

L.p.

1 2

3 4 5 6

7

1 2 3

Rodzaj operacji / Type of operation Operacje pierwotne / primary operations resekcja w¹troby z torbiel¹ jako operacja pierwotna / liver resection resekcja w¹troby po fenestracji laparoskopowej, wkrótce po otrzymaniu wyniku badania histopatologicznego / liver resection immediately after obtaining histopathological diagnosis of cystadenoma after laparoscopic fenestration wy³uszczenie torbieli jako operacja pierwotna / enucleation fenestracja laparoskopowa / laparoscopic fenestration wyciêcie wolnej ciany torbieli podczas laparotomii jako operacja pierwotna / fenestration by laparotomy wyciêcie wolnej ciany torbieli po fenestracji laparoskopowej, wkrótce po otrzymaniu wyniku badania histopatologicznego / fenestration by laparotomy immediately after obtaining histopathological diagnosis of cystadenoma after laparoscopic fenestration wyciêcie torbieli wraz z drogami ¿ó³ciowymi zewnatrzw¹trobowymi / resection of extrahepatic biliary ducts with cystadenoma razem / total Operacje powtórne (z powodu wznowy) / reoperations due to recurrence resekcja w¹troby po fenestracji podczas laparotomii z powodu wznowy / liver resection due to recurrence after fenestration by laparotomy wyciêcie wolnej ciany torbieli po fenestracji laparoskopowej z powodu wznowy / fenestration by laparotomy due to recurrence after laparoscopic fenestration reresekcja w¹troby z torbiel¹, po uprzednim wy³uszczeniu / liver resection due to recurrence after enucleation razem / total

Liczba Liczba chorych / nawrotów / Number of Number of patients recurrence

%

3 2

-

16,7 11

2 5* 4

1 1 2

11 27,8 22,3

1

-

5,6

1

-

5,6

18

4

100

2

-

50

1

1

25

1

-

25

4

1

100

* z tego 3 chore reoperowane zaraz po otrzymaniu wyniku hist.-pat. / among that 3 patients reoperated soon after reaching histopathological diagnosis after laparoscopic fenestration

badaniu mikroskopowym obserwowano jego przewlekłe zapalenie, niezależne od kamicy żółciowej.

Jedynie w jednym przypadku torbiel nie miała łącznotkankowego podścieliska.

W opisywanym czasie hospitalizowano trzy chore z cystadenocarcinoma. Wszystkie chore operowane były wkrótce po stwierdzeniu zmiany, w związku z czym nie można wypowiedzieć się co do ewentualnego zezłośliwienia istniejącego wcześniej torbielakogruczolaka.

W tym samym czasie w klinice wykonano także 69 operacji z powodu torbieli rzekomych, prostych i wielotorbielowatości wątroby (tab.

3). U tych chorych nie obserwowano wznowy.

OMÓWIENIE Torbielakogruczolaki żółciowe, wobec swojej wysokiej nawrotowości miejscowej i tendencji do przemiany złośliwej, wymagają innej strategii leczenia niż torbiele rzekome czy proste.

Powstaje pytanie, z jaką pewnością możemy

Two of five laparoscopic operations were complicated by biliary fistula. Following both enucleations persistent fluid collections were present, which required prolongedperitoneal drainage. One liver resection led towards intermittent liver failure, one was complicated by subdiaphragmatic abscess, and one by biliary fistula. There were no perioperative deaths.

Whenever the gall-bladder was removed simultaneously (8 of 15), its chronic inflammation, not related to biliary calculosis, was observed during the histopathological examination.

Only in one case, the cystadenoma had no mesenchymal stroma.

During the period under analysis, three patients with cholangiocarcinoma diagnosis were hospitalized. All were operated immediately after detection of the lesion, which rendered any discussion concerning potential malignant transformation of the cystadenoma impossible.

At the same time surgical interventions considering simple cysts, pseudocysts and policystic liver disease were also performed at the

947

Torbielakogruczolaki żółciowe

Tabela 3. Operacje wykonane u chorych z torbielami rzekomymi, prostymi i wielotorbielowatością wątroby Table 3. Operations performed on patients with simple cysts, pseudocysts and policystic liver disease

L.p.

Rodzaj operacji / Type of operation

1

wyciêcie wolnej ciany torbieli technik¹ laparoskopow¹ (fenestracja) / laparoscopic fenestration wyciêcie wolnej ciany torbieli podczas laparotomii (fenestracja) / fenestration by laparotomy resekcje w¹troby z torbiel¹ / liver resection wyciêcie wolnej ciany i drena¿ ropnia w¹troby / fenestration and drainage of the abscess transplantacja w¹troby z powodu wielotorbielowato ci / liver transplantation due to policystic liver disease razem / total

2 3 4 5

przedoperacyjnie postawić rozpoznanie i jakie wobec tego powinniśmy przyjąć postępowanie wobec świeżo wykrytej zmiany o charakterze torbieli.

Twory torbielowate, jakie należy ze sobą różnicować, opisywane w badaniach obrazowych to: 1) choroba Carolego, 2) mięsak embrionalny, 3) torbielakogruczolak, 4) torbielakogruczolakorak, 5) torbielowate postacie pierwotnych nowotworów wątroby, 6) torbielowate przerzuty, 7) torbiele bąblowcowe, 8) ropnie bakteryjne i amebowe, 9) hamartoma żółciowe, 10) krwiak i żółciak, 11) pseudotorbiele, 12) torbiel prosta (wraz z wielotorbielowatością wątroby) (11).

Niektóre z ww. zmian wymagają agresywnej interwencji chirurgicznej (1-7), inne wg niektórych autorów można leczyć zachowawczo (810) lub w sposób mało inwazyjny – przezskórną skleroterapią doksycykliną, alkoholizacją czy laparoskopowo: częściowym wycięciem ściany, czy elektrokoagulacją nabłonka (11, 12, 20, 21, 22).

Przyjmuje się, że w populacji torbielakogruczolaki stanowią ok. 3% wszystkich torbieli wątroby. Odsetek ten jest większy w grupie operowanych. W naszej klinice wynosi on ok.

23%. Żadne badania laboratoryjne nie różnicują torbielakogruczolaków z torbielami prostymi czy torbielakogruczolakorakami, aczkolwiek w przypadkach torbielakogruczolaków z wyjściowo podwyższoną aktywnością Ca 19-9 w suro-

Liczba chorych / Number of patients 33

48

21

30

9 2

13 3

4

6

69

100

%

Department (tab. 3). No recurrence was observed.

DISCUSSION Due to their recurrence after incomplete resection and potential ability towards malignant transformation, biliary cystadenomas demand different treatment than simple hepatic cysts. We tried to answer the following question: whether it is possible to establish proper diagnosis preoperatively, and determine the diagnostic-therapeutic method in case of newly detected cystic liver lesions?

The following cystic liver lesions require differential diagnosis: 1) Carol’s disease, 2) undifferentiated (embryonal) sarcoma, 3) biliary cystadenoma, 4) biliary cystadenocarcinoma, 5) cystic subtypes of primary liver neoplasms, 6) cystic metastases, 7) intrahepatic hydatid cysts, 8) pyogenic and amebic abscesses, 9) biliary hamartomas, 10) hematoma and biloma, 11) pseudocysts, 12) simple cysts and autosomal dominant policystic liver disease (11).

While some of the lesions mentioned above demand aggressive surgical intervention (1-7), others may be treated conservatively (8-10) or by means of minimally invasive methods – percutaneous drainage and sclerosis with doxycycline or alcohol or laparoscopic fenestration and electrocoagulation (11, 12, 20, 21, 22).

The prevalence of biliary cystadenomas in the general population is estimated at 3% of all hepatic cystic lesions. This percentage is

948

D. Leonowicz, M. Krawczyk

wicy, po doszczętnej resekcji obserwuje się jej spadek w ciągu 4 tyg. (23). W celu różnicowania z torbielą bąblowcową wykonuje się badanie immunoelektroforetyczne w kierunku antygenu bąblowca. Badania serologiczne mają 70% czułość (24). Niektóre ośrodki badają śródoperacyjnie płyn z torbieli (25).

W badaniach obrazowych ocenia się: wielkość zmiany, grubość i jednolitość ściany, czy obecność przegród, jak również wzmacnianie się po podaniu kontrastu. Podkreśla się jednak, że same badania obrazowe nie są w stanie dać jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, z jaką zmianą mamy do czynienia (11). Ich diagnostyczność szacuje się na 95% (10). Obecność chropowatości powierzchni, elementów litych, czy guzków niemalże daje pewność, że mamy do czynienia z postacią złośliwą (1, 26, 27), choć polipowate wyrośla opisuje się również w postaci łagodnej (28). Zwapnienia występują zarówno w torbielach prostych, bąblowcowych, jak i torbielakogruczolakach czy torbielakogruczolakorakach (2, 27). Wszystkie analizy wykazują wyższość USG nad KT w uwidacznianiu przegród (26, 27), natomiast nie jest to równoznaczne z rozpoznaniem torbielakogruczolaka czy torbielakogruczolakoraka, ponieważ przegrody opisywano również w torbielach prostych (27). Nie można rozróżnić torbieli prostej i torbielakogruczolaka na podstawie grubości ściany, ponieważ w KT część torbielakogruczolaków wygląda na cienkościenne.

W rezonansie magnetycznym torbielakogruczolaki przyjmują zwykle typowy obraz torbieli – w prezentacji T1 są hipo-, a T2 – hiperintensywne, często z pogrubiałą, wzmacniającą się po podaniu kontrastu ścianą i przegrodami. W przypadku wylewu krwi do wnętrza torbieli obserwuje się hiperintensywność w obu prezentacjach lub poziom płyn–płyn (11). Opisano odwrócony wygląd torbielakogruczolaka – hiperintensywny w T1 i hipo- w T2. Tłumaczy się to wysokobiałkową zawartością torbieli wypełnionej śluzem (29, 30).

W scyntygrafii z siarkowym koloidem 99mTc torbielakogruczolaki przyjmują obraz zimnego ogniska (18).

Ponieważ komórki nabłonka wyściełającego torbielakogruczolaki zawierają cytokeratyny immunoreaktywne CEA i EMA (epithelial membrane antygen) (2, 31), próbowano stawiać rozpoznanie na podstawie badania immunohistochemicznego płynu z wnętrza torbieli. Jak wykazały doświadczenia, powyższy sposób nie

different when we analyze the population of subjects operated due to cystic liver lesions (23% in our Department).

No laboratory tests enable to discern between cystadenoma and simple hepatic cysts or cystadenocarcinoma, but in cases where the activity of Ca 19-9 in the serum is initially evaluated, normalization four weeks after complete resection is observed (23). Tests discriminating hydatid cysts are not very sensitive – serological tests 70% (24), and immunoelectroforesis for echinococcal antigen – 90%. Some authors perform intraoperative cystic fluid analysis (25).

Imaging studies determine the size of the lesion, the presence and thickness of the wall, the presence of septa, calcifications, or internal nodules; the enhancement pattern; the MR cholangiographic appearance, and the signal intensity spectrum (11). They are diagnostic in 95% of cases (10). Nodularity of the cystic wall and solid elements render the certainty of malignancy (1, 2, 26, 27), although papillary areas and polypoid projections have been reported in cystadenomas (28). Calcifications may occur in simple cysts, hydatid cysts, cystadenoma and cystadenocarcinoma (2, 27). Ultrasound is more sensitive than CT in detecting septations. It doesn’t differentiate the lesions, because simple cysts with septations are also noted (26, 27). It is also impossible to discern them according to the thickness of the wall, because some cystadenomas seem to be thin-walled.

During magnetic resonance imaging the appearance of the content is typical of a fluid-containing multilocular mass, with homogeneous low- signal intensity on T1-weighted images and homogeneous high- signal intensity on T2-weighted images. Thick capsula and septas enhancing after gadolinium injection are characteristic for these cases. After hemorrhage to the lumen of the lesion, the signal is hyperintensive in both presentations or fluid-fluid levels are present (11). This was observed in case of a cystadenoma with reversed appearance – hyperintensive in T1 – and hypointensive in T2 – weighted image, which was explained by the presence of a mucous content, rich in proteins (29, 30).

During scintigraphy with 99mTechnetium sulphur, colloid cystadenomas appear as cold areas (18).

The cells of the epithelium lining cystadenomas inside contain immunoreactive cytokeratins, CEA and EMA (epithelial membrane antigen) (2, 31). It is reported that an immunohi-

Torbielakogruczolaki żółciowe

różnicuje postaci łagodnej od złośliwej (17).

Aspiracja cienkoigłowa płynu lub w trakcie laparoskopii i badanie immunoenzymatyczne w kierunku CEA i Ca 19-9 różnicuje natomiast torbiele na torbiele proste i ropnie (< 5 ng/ml), torbielakogruczolaki, torbielakogruczolakoraki oraz pseudotorbielowate przerzuty (> 600 ng/ml) z czułością 100% i specyficznością 94% (badanie na 15 chorych z 17 zmianami) (23, 32, 33). Badanie cytologiczne płynu z torbieli jest nieprzydatne (17).

Badanie biopsyjne ściany torbieli także nie jest w pełni wartościowe diagnostycznie, bowiem w ścianie postaci złośliwej znajdują się fragmenty łagodne (4, 13, 17, 34). Aspiracyjna biopsja cienkoigłowa ściany nie daje także rozróżnienia zmiany nowotworowej od zapalnej (32, 35). Analiza immunohistochemiczna nabłonka wyściełającego postać łagodną i złośliwą rozróżnia nabłonek jak w drogach żółciowych – w łagodnej i jak w jelicie – w złośliwej postaci (33, 36). Obie postacie, natomiast zawierają komórki chromogranino – pozytywne (12).

Badano również ekspresję mRNA dla albumin w zmianach ogniskowych wątroby wraz z otaczającym miąższem. W tym ostatnim mRNA stwierdzano we wszystkich przypadkach, natomiast w samych zmianach jedynie w przypadku FNH i gruczolaka oraz cystadenocarcinoma. Autorzy polecają metodę do badania ostatecznego lub różnicowania FNH z gruczolakiem za pomocą biopsji cienkoigłowej – odmienny rozkład znacznika (37).

Kolejny aspekt, który należałoby porównać, to ryzyko i możliwości operacji laparoskopowych oraz przez laparotomię. Przezskórny drenaż żadnego rodzaju torbieli wątroby nie jest leczniczy (38, 39). Jeśli chodzi o zabiegi laparoskopowe, to ogólnie rozpowszechnionym postępowaniem jest fenestracja. Niektóre ośrodki wykonują resekcję wątroby, czy wyłuszczenie guzów tą metodą (40, 41), także bąblowców (42, 43). W piśmiennictwie powikłania po operacjach laparoskopowych szacuje się na 019% (39, 44). Nie notowano śmiertelności.

Wstrząs anafilaktyczny w trakcie operacji bąblowicy obserwowano zarówno przy zastosowaniu metody klasycznej, jak i laparoskopowej (45). Po resekcji wątroby z powodu zmian łagodnych lub resekcji ściany torbieli przez laparotomię odnotowano przy zdrowej wątrobie: okołooperacyjną umieralność 0-2%, chorobowość 20% (10, 38, 46). Liczba powikłań, włą-

949

stochemical analysis of cystic fluid fails to discern between the benign and malignant type.

Fine needle aspiration or sampling of the fluid during laparoscopy and immunoenzymatic analysis of CEA and Ca 19-9 concentrations allows to discern simple cysts and abscesses (<5 ng/ ml) from Cystadenomas, cystadenocarcinomas and pseudocystic metastases (>600 ng/ml) with sensitivity amounting to 100% and specificity94% (trial of 15 patients with 17 lesions) (23, 32, 33). Cytological examination of the cystic fluid tends to yield disappointing results (17).

The biopsy of the cystic wall is not useful, either, because even malignant types contain areas of benign morphology (4, 13, 17, 34). A fine needle aspiration biopsy of the wall doesn’t even allow to distinguish neoplastic lesions from inflammatory ones (32, 35). The immunohistochemical analysis of the lesion’s endothelium differentiates the biliary-like epithelium in the benign type and the intestinal-like one in the malignant type (33, 36). Both contain chromogranin-positive cells (12).

The authors also reported the comparison of albumin-mRNA expression in liver parenchyma and focal liver lesions. The marker was present in the liver parenchyma, FNH, adenomas and cystadenocarcinomas. The authors recommend this method in case of differential diagnosis of adenoma and FNH by fine needle biopsy.

There are differences in the distribution of the signal detected during in situ hybridization (37).

The following step in creating the management algorithm for cystic liver lesions consists in the comparison of the operative procedures performed, as well as the effectiveness of and risk level involved during laparoscopic versus conventional operations (38, 39). Percutaneous drainage of any type of cyst is not curative.

Amongst laparoscopic interventions, fenestration is the most common one. Some clinics perform laparoscopic liver resection or enucleation of the lesion, even of hydatid cysts (40-43). Based on literature data laparoscopic complications occur in 0-19% of cases (39, 44). No perioperative deaths were noted. Anaphylactic shock due to a hydatid cyst was observed, irrespective of the type of operation (45). Conventional fenestration and liver resection, due to benign lesions are complicated in nearly 20%. Perioperative mortality amounted to 0-2% (10, 38, 46).

The total number of complications, including resections of malignant tumors was as follows: – intra-abdominal sepsis – 17%,

950

D. Leonowicz, M. Krawczyk

czając resekcje z powodu nowotworów złośliwych wynosi: – zakażenia wewnątrzbrzuszne 17%, – wyciek żółci 11%, – niewydolność wątroby 8%, – krwawienie 6%, – a śmiertelność okołooperacyjna sięga 10,9% (47).

W analizowanym materiale, po dwóch z pięciu operacji laparoskopowych, stwierdzono przetokę żółciową. Powikłania po resekcjach wątroby wystąpiły u 37,5% operowanych. U chorych, u których wykonano wyłuszczenia stwierdzano zbiorniki płynu w loży, wymagające przedłużonego drenażu. Nie było zgonów okołooperacyjnych. Po fenestracjach torbieli prostych i rzekomych nie notowano nawrotów.

Nie można przedoperacyjnie ze 100% czułością i specyficznością rozpoznać torbielakogruczolaka. Jedyną leczącą operacją, po której nie ma nawrotów, jest resekcja z marginesem zdrowych tkanek. Ta jednak niesie ze sobą znacznie większe ryzyko okołooperacyjne powikłań niż fenestracja laparoskopowa. Ze względu na powyższe fakty oraz wobec powolności (ok. 10 lat) i stosunkowo niewielkiego odsetka (ok. 10%) złośliwienia, wydaje się że można w pierwszym etapie wykonać laparoskopową fenestrację wszystkich torbieli wątroby, a następnie – po mikroskopowym badaniu śródoperacyjnym lub ostatecznym – resekcję wątroby. Jak wynika z analizy badanie śródoperacyjne nie zawsze daje prawidłowe rozpoznanie.

Wznowa, jeśli następuje, jest widoczna w badaniach obrazowych po ok. 1-2 latach. Wydaje się zatem (uwzględniając średni czas złośliwienia), że można odłożyć reoperację do momentu stwierdzenia wznowy. Z drugiej strony, jeżeli nawroty stwierdza się w 90% przypadków po nieradykalnym usunięciu zmiany, usprawiedliwioną wydaje się reoperacja wkrótce po uzyskaniu wyniku badania histopatologicznego.

Niewyjaśnioną jednak pozostaje kwestia w jakim stopniu laparoskopia sprzyja rozsiewowi torbielakogruczolakoraka oraz czy i w którym momencie wykonywać przeszczepienie wątroby u chorych z cystadenoma.

WNIOSKI 1. Na podstawie badań przedoperacyjnych obrazowych ani laboratoryjnych nie można

– – – –

biliary leak – 11%, hepatic failure – 8%, hemorrhage – 6%, perioperative mortality – 10.9% (47).

According to our data, biliary leakage appeared in two of five laparoscopic operations. Liver resections were complicated in 37.5%. After both enucleations, persistent fluid collection at the site of removal required prolonged drainage. There were no perioperative deaths. After fenestration of simple cysts and pseudocysts there were no cases of recurrence.

It is impossible to establish the unfailing diagnosis of cystadenoma, preoperatively. The only curative operation consists in the resection of the liver with a margin of the parenchyma. This procedure involves a higher perioperative risk, in comparison to laparoscopic fenestration. Considering these facts and due to the relatively slow (10 years) and seldom (10%) malignant transformation, we propose laparoscopic fenestration in case of of all cystic lesions of the liver as the initial step, followed by microscopic intra- orpostoperative diagnosis of cystadenoma or cystadenocarcinoma by means of conventional liver resection. The intraoperative analysis, using frozen tissues is not always diagnostic.

Recurrence is usually observed 1-2 years after the operation. It seems (considering average time of malignant transformation) that a definitive operation may be performed in case of recurrence. On the other hand, the 90%-rate of recurrence after incomplete resections justifies reoperation immediately after obtaining histopathological diagnosis.

It remains unknown if laparoscopy causes dissemination of cystadenocarcinoma. Another unanswered question is when to perform liver transplantations in cystadenoma patients?

CONCLUSIONS 1. It is impossible to establish proper diagnosis preoperatively, neither based on laboratory tests or imaging studies.

2. Cystadenomas tend to recur not only after fenestration, but also after enucleation.

3. Slow progression to the malignant form and long recurrence time enable to perform laparoscopic fenestration during the initial step and liver resection after the diagnosis of cystadenoma or cystadenocarcinoma.

Torbielakogruczolaki żółciowe

postawić pewnego rozpoznania torbielakogruczolaka.

2. Torbielakogruczolaki powodują nawroty choroby. Wznowa procesu następuje nie tylko po usunięciu jedynie wolnej ściany torbieli, ale również po wyłuszczeniu torbieli.

951

3. Powolne występowanie nawrotu, jak również rozwoju zmian złośliwych, pozwala zasugerować algorytm postępowania polegający na laparoskopowym wycięciu ściany wszystkich torbieli, a następnie reoperacji w przypadku stwierdzenia zmian o charakterze torbielakogruczolaka.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Buetow PC, Buck JL, Pantongrag-Brown L et al.: Biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma: clinical – imaging – pathologic correlation with emphasis on the importance of ovarian stroma. Radiology 1995; 196: 805-10.

2. http://www.pathologyoutlines.com/livertumor.html#biliarycystadenoma 3. Ishak KG: New development in diagnostic liver pathology. W: Farber E, Phillips MJ, Kaufman N (red.): Pathogenesis of Liver Disease. Monografia IAP nr 28. Baltimore: Williams & Wilkins; 1987, s.

223-373.

4. Ishak KG, Willis GW, Cummins SD et al.: Billiary cystadenoma and cystadenocarcinoma. Cancer 1977; 39: 322-38.

5. Murphy BJ, Casillas J, Ros PR: The CT appearance of cystic masses of the liver. RadioGraphics 1989; 9: 307-22.

6. Palacios E, Shannon M, Solomon C et al.: Biliary cystadenoma: ultrasound, CT, and MRI. Gastrointest Radiol 1990; 15: 313-16.

7. Duchini A, Goss J, Kilic M et al.: Hepatic cystadenomas. www.eMedicine.com 8. Wheeler DA, Edmondson HA: Cystadenoma with mesenchymal stroma (CMS) in the liver and bile ducts. A clinicopathologic study of 17 cases, 4 with malignant change. Cancer 1985; 56: 1434-45.

9. Terada T, Kitamura Y, Ohta T et al.: Endocrine cells In hepatobiliary cystadenomas and cystadenocarcinomas. Virchows Arch 1997; 430(1): 37-40.

10. Thomas KT, Welch D, Trueblood A et al.: Effective treatment of biliary cystadenoma. Ann Surg 2005; 241(5): 759-75.

11. Mortele KJ, Ross PR: Cystic focal liver lesions in the adult: differential CT and MR imaging features. Radiographics 2001; 21: 895-910.

12. Devaney K, Goodman ZD, Ishak KG: Hepatobiliary cystadenoma and cystadenocarcinoma. A light microscopic and immunohistochemical study of 70 patients. Am J Surg Pathol 1994; 18(11): 1078-91.

13. Vogt DP, Henderson JM, Chmielewski E: Cystadenoma and cystadenocarcinoma of the liver: a single center experience. J Am Coll Surg 2005; 200(5): 727-33.

14. Grayson W, Teare J, Myburgh JA et al.: Immunohistochemical demonstration of progesterone receptor in hepatobiliary cystadenoma with mesenchymal stroma. Histopathology 1996; 29(5): 461-63.

15. Scott FR, More L, Dhillon AP: Hepatobiliary cystadenoma with mesenchymal stroma: expression

of oestrogen receptors in formalin-fixed tissue. Histopathology 1995; 26(6): 555-58.

16. Pedram-Canihac M, Le Bail B, Rivel J et al.: Hepatobiliary cystadenoma with mesenchymal stroma: a hormone dependent tumor. Report of five cases with immunohistochemical study of hormone receptors. Ann Path 2000 Jan; 200(1): 14-18.

17. Wee A, Nilsson B, Kang JY et al.: Biliary cystadenocarcinoma arising in a cystadenoma. Report of a case diagnosed by fine needle aspiration cytology.

Acta Cytologica 1993; 37(6): 966-70.

18. Kokal KC, Abraham PP, Pimparkar BD et al.: Biliary cystadenoma of the liver. A case report. J Postgraduate Med 1983; 29 (1): 53-55.

19. Rudowski W, Pawelski S: Transfuzjologia.

PZWL, Warszawa 1985.

20. Bean WJ, Rodan BA: Hepatic cysts: treatment with alcohol. AJR 1985; 144: 237-41.

21. Kairaluoma MI, Leininen A, Stahlberg M: Percutaneous aspiration and alcohol sclerotherapy for symptomatic hepatic cysts. Ann Surg 1989; 210: 208- 215.

22. Tokunaga K, Teplick SK, Banerjee B: Simple hepatic cysts: first case report of percutaneous drainage and sclerosis with doxycycline, with a rewiev of literature. Dig Dis Sci 1994; 39: 209-14.

23. Lee JH, Chen DR, Pang SC et al.: Mucinous biliary cystadenoma with mesenchymal stroma: expression of Ca 19-9 and CEA in serum and cystic fluid. J Gastroenterol 1996; 31(5): 732-36.

24. Hidalgo M, Castillo MJ, Eymar JL: Hydatidosis hepatica y abscessos hepaticos. W: Berenguer M, Bruguera M, Garcia M, Rodrigo L (red.) Tratamiento de las enfermedades hepaticas y biliares. ELBA S.A., 2001; 301-10.

25. Giuliante F, D’Acapito F, Vellone M et al.: Risk for laparoscopic fenestration of liver cysts. Surg Endosc. 2003; 17(11): 1735-38.

26. Korobkin M, Stephens DH, Lee JK et al.: Biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma: CT and sonographic findings. Am J Roentgenology 1991; 156(5): 1113.

27. Vuillemin-Bodaghi V, Zins M, Vullierme MP et al.: Imaging of atypical cysts of the liver. Study of 26 surgically treated cases. Gastroenterol Clin Biol 1997; 21(5): 394-99.

28. Powers C, Ros PR, Stoupis C et al.: Primary liver neoplasms: MR imaging with pathologic correlation. RadioGraphics 1994; 14: 459-82.

29. Gabata T, Kadoya M, Matsui O et al.: Biliary cystadenoma with mesenchymal stroma of the li-

952

D. Leonowicz, M. Krawczyk

ver: correlation between unusual MR appearance and pathologic findings. J Magnetic Resonance Imaging 1998; 8(2): 503-04.

30. Lewin M, Mourra N, Honigman I et al.: Assesment of MRI and MRCP in diagnosis of biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma. European Radiology 2005; 28: 31. Terada T, Nakanuma Y, Ohta T et al.: Mucinhistchemical and immunohistochemical profiles of epithelial cells of several types of hepatic cysts. Virchows Arch 1991; 419 (A): 499-504.

32. Pinto MM, Kaye AD: Fine needle aspiration of cystic liver lesions. Cytologic examination and carcinoembryonic antigen assay of cyst contents. Acta cytological 1989; 33(6): 852-56.

33. Koffron A, Sambasiva R, Ferrario M et al.: Intrahepatic biliary cystadenoma: role of cystic fluid analysis and surgical management in the laparoscopic era. Surgery 2004; 136(4): 926-36.

34. Harima Y, Shiraishi T, Tsubura A et al.: A case of perforated biliary cystadenocarcinoma. Gan No Rinsho 1984; 30(1): 93-98.

35. Logrono R, Rampy BA, Adegboyega PA: Fine needle aspiration cytology of hepatobiliary cystadenoma with mesenchymal stroma. Cancer 2002; 96(1): 37-42.

36. Gourley WK, Kumar D, Bouton MS et al.: Cystadenoma and cystadenocarcinoma with mesenchymal stroma of the liver. Immunohistochemical analysis. Arch Pathol Lab Med 1992; 116(10): 1047-50.

37. D’Errico A, Deleonardi G, Fiorentino M et al.: Diagnostic implications of albumin messeger RNA detection and cytokeratin pattern in benign hepatic lesions and biliary cystadenocarcinoma. Diagn Mol Pathol 1998; 7(6): 289-94.

Pracę nadesłano: 30.03.2006 r.

Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

38. Madariaga JR, Iwatsuki S, Starzl TE et al.: Hepatic resection for cystic lesions of the liver. Ann Surg 1993; 218(5): 610-14.

39. Kornprat P, Cerwenka H, Bacher H et al.: Minimally invasive management of dysontogenetic hepatic cysts. Langenbecks Arch Surg 2004; 389(4): 289-92.

40. Flamingo P, Veroux M, Cillo U et al.: Incidental cystadenoma after laparoscopic treatment of hepatic cysts: which strategy? Surgical laparoscopy, endoscopy and percutaneous techniques 2004; 14(5): 282-84.

41. Pinson CW, Munson JL, Rossi RL et al.: Enucleation of intrahepatic biliary cystadenomas. Surg Gynecol Obstet 1989; 168(6): 534-37.

42. Georgescu SO, Dubei L, Tarcoveanu E et al.: Minimally invasive treatment of hepatic hydatid cysts. Rom J Gastroenterol 2005; 14(3): 249-52.

43. Baskaran V, Patnaik PK: Feasibility and safety of laparoscopic management of hydatid disease of the liver. JSLS. 2004; 8(4): 359-63.

44. Descottes B, Lachachi F, Durand-Fontanier S et al.: Laparoscopic treatment of solid and cystic tumors of the liver. Study of 33 cases. Ann Chir 2000; 125(10): 941-47.

45. Vogl S, Koperna T, Satzinger U et al.: Nonparasitic liver cysts. Overview of therapy with long-term results. Langenbecks Arch Chir 1995; 380(6): 34044.

46. Joshi RM, Palep JH, Sayed S et al.: Hepatic resection: an insight. Indian J Surg 2005; 67(1): 1320.

47. Thompson HH, Tompkins RK, Longmire WP Jr: Major hepatic resection. A 25-year experience. Ann Surg 1983; 197(4): 375-88.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 9, 953–964

BEZPIECZEŃSTWO ENDOSKOPOWYCH CHOLANGIOPANKREATOGRAFII WSTECZNYCH WYKONYWANYCH W MAŁYCH OŚRODKACH THE SAFETY OF ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY PERFORMED IN SMALL CENTERS

SŁAWOMIR MICHALAK, BŁAŻEJ CIESIELCZYK, WOJCIECH BURCHARDT Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Miejskiego im Fr. Raszei w Poznaniu (Department of Surgery, Fr. Raszeia Memorial Hospital) Ordynator: dr n. med. W. Burchardt

Celem pracy było zbadanie czy w warunkach polskich można bezpiecznie wykonywać endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW) w „małych” ośrodkach, tj. takich, w których przeprowadza się mniej niż 200 badań rocznie.

Materiał i metodyka. Badania przeprowadzono retrospektywnie, analizowano materiał własny na podstawie opisów badań, historii chorób, dokumentacji radiologicznej. W latach 1999-2005 wykonano 262 badania ECPW u 221 chorych w wieku od 26 do 93 lat. ECPW definiowano jako terapeutyczne w przypadku sfinkterotomii, pre-cut, usuwania złogów, poszerzania zwężeń, zakładania stentów, co stanowiło 72%, a diagnostyczne 28% badań. Głównymi wskazaniami do ECPW były: żółtaczka (39%), podejrzenie kamicy przewodowej (31%), podejrzenie guza trzustki lub brodawki Vatera (6,5%), bóle brzucha po cholecystektomii (5%), poszerzenie dróg żółciowych (3,4%), zapalenie dróg żółciowych (2,7%).

Wyniki. 89,3% badań zakończyło się powodzeniem. Uzyskano 90% skuteczność kaniulacji. Stwierdzono kamicę przewodową u 55,1% chorych, nowotworowe zwężenie dróg żółciowych u 13,7%, raka trzustki u 9%, raka brodawki Vatera u 4,3%, przetokę żółciową pooperacyjną u 6,4%, zwężenie nienowotworowe dróg żółciowych u 3,4%, żółciopochodne OZT u 3,4%, zapalenie dróg żółciowych u 2,1%, przewlekłe zapalenie trzustki u 3%, stan prawidłowy u 12,4%. Całkowity odsetek poważnych powikłań wyniósł 8,4%, a 30-dniowa śmiertelność 0,8%. Wszystkie powikłania skojarzone były z badaniem terapeutycznym: OZT 4,6%, krwawienie wymagające przerwania badania lub ostrzyknięcia roztworem adrenaliny 2,3%, przedziurawienie dwunastnicy 1,5%. Nie obserwowano ropnego zapalenia dróg żółciowych.

Wnioski. Uzyskane wyniki pozwalają twierdzić, iż można bezpiecznie wykonywać ECPW w mniejszych ośrodkach. ECPW jest badaniem inwazyjnym, jednak ryzyko poważnych powikłań, kojarzonych głównie z badaniem terapeutycznym, jest niewielkie.

Słowa kluczowe: endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, sfinkterotomia, powikłania, przedziurawienie dwunastnicy Aim of the study was to assess the safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) performance in Poland, considering small regional hospitals, with less than 200 procedures annually.

Material and methods. The study was a retrospective analysis of case histories, documentation of performed procedures and radiograms. During the period between 1999 and 2005, a total of 262 ERCPs were performed in 221 patients. Patient age ranged between 23 and 91 years. The use of ERCP has been defined as therapeutic in cases, such as sphincterotomy, pre-cutting, gallstones removal, bile duct dilatations or stenting. Therapeutic ERCP constituted 72% of the total number of cases, while diagnostic ERCP – 28%.

The main indications towards ERCP were as follows: jaundice (39%), duct gallstones (31%), pancreatic or Vater’s papilla tumor (6.5%), post-cholecystectomy abdominal pain (5%), dilation of bile ducts (3.4%), or cholangitis (2.7%).

954

S. Michalak i wsp.

Results. 89.3% procedures ended successfully. The success rate amounting to 90% during the catheterization of Vater’s papilla was achieved. The following were observed: bile duct stones in 55.1% of cases, neoplastic bile duct stricture in 13.7%, pancreatic cancer in 9%, Vater’s papilla cancer in 4.3%, postoperative bile fistula in 6.4%, non-neoplastic bile duct stricture in 3.4%, acute pancreatitis in 3.4%, cholangitis in 2.1%, chronic pancreatitis in 3% and no abnormalities were detected in 12.4% cases. Serious complications occurred in 8.4% of patients, and total 30-day mortality amounted to 0.8%. All complications were associated with the therapeutic use of ERCP, such as acute pancreatitis – 4.6% cases, hemorrhage requiring adrenaline obliteration – 2.3% and duodenal perforation – 1.5%. Purulent cholangitis was absent.

Conclusions. Performing ERCP in smaller, regional hospitals is safe. It is an invasive procedure. However, the risk of serious complications (that are associated mostly with therapeutic ERCP) is relatively small.

Key words: endoscopic retrograde cholangiopancreatography, sphincterotomy, complications, duodenal perforation

Rozwój technik endoskopowych stanowi jedno z największych osiągnięć medycyny w minionym stuleciu. Wprowadzenie ich do praktyki klinicznej wniosło wymierne korzyści dla diagnostyki i leczenia chorych. Są one konkurencyjne wobec zabiegów chirurgicznych, stwarzając szansę leczenia chorych w wieku podeszłym, z zaawansowanymi schorzeniami układu krążenia i oddechowego, przy jednoczesnym zmniejszeniu śmiertelności i ryzyka powikłań.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) jest badaniem przynoszącym najwięcej informacji w diagnostyce różnicowej schorzeń dróg żółciowych i trzustkowych, zwłaszcza tych przebiegających z żółtaczką, łączącym w sobie możliwości diagnostyczno-terapeutyczne. W wielu przypadkach stanowi alternatywę dla zabiegów otwartych, wiążących się z rozległym okaleczeniem chorego, a czasem jest jedyną metodą leczniczą. Wprowadzili ją w roku 1968 Oi, Demling i Classen (1 ). W latach siedemdziesiątych ECPW stała się uznaną metodą diagnostyczną. Kilka lat później, dzięki rozwojowi nowoczesnych technologii, możliwe stało się wykonywanie zbiegów leczniczych. Najczęstszym z nich, wykonanym po raz pierwszy w 1973 r., jest endoskopowa sfinkterotomia (ES) (2 ). Może być zabiegiem ostatecznym lub stanowić wstęp do bardziej wyrafinowanych metod leczenia endoskopowego, jak usuwanie złogów z dróg żółciowych i trzustkowych, poszerzanie zwężeń, protezowanie. Zastosowanie w 1976 r. przez Nagala cewnika nosowo-żółciowego, a w 1979 r. wprowadzenie przez Soehendrę i Ryndersa protezy do dróg żółciowych, było kolejnym krokiem w rozwoju endoskopii (3 ).

Spośród licznych wskazań do ECPW należy wymienić: podejrzenie i leczenie kamicy prze-

The development of endoscopy is one of the past centuries medicines’ greatest achievements. Its widespread use during clinical practice has brought about significant benefit, considering both diagnosis and treatment of digestive tract diseases. As compared to traditional surgical treatment methods, endoscopic methods pose a chance for the elderly, or patients with cardiovascular and respiratory system diseases, greatly reducing mortality and the complication rate.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is a procedure that renders most information considering differential diagnosis of bile duct and pancreatic diseases, especially with jaundice. It combines the power of simultaneous diagnosis and treatment. In many cases it is the only alternative for open surgery, responsible for physical disability. In some cases it may be the only available treatment option. ERCP was introduced in 1968 by Oi, Demling and Classen (1). In the seventies it became a recognized diagnostic method. Several years later, owing to technological advances, therapeutic use of ERCP became possible. Nowadays, the most common procedure is endoscopic sphincterotomy (ES) (2), which was performed for the first time in 1973. Endoscopic sphincterotomy can be the ultimate treatment method, or an introduction to a more sophisticated strategy – gallstone removal from bile or pancreatic ducts, or lesion dilatation. The use of the nasobiliary tube by Nagal in 1976, and the introduction of bile duct prosthesis by Soehendra and Rynders in 1979 proved to be another endoscopic milestone (3).

Amongst numerous indications for ERCP, the following should be mentioned: diagnosis

Bezpieczeństwo endoskopowych cholangiopankreatografii wstecznych w małych ośrodkach

wodowej, aktualną lub przebytą żółtaczkę mechaniczną, poszerzanie i protezowanie zwężeń dróg żółciowych, zwłaszcza nowotworowych, endoskopowy drenaż torbieli rzekomych trzustki, obrazowanie dróg trzustkowych w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki przed planowanym zabiegiem (zabiegi drenażowe lub resekcyjne), diagnostyka i leczenie jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych bez ubytków anatomicznych, leczenie ciężkiego OZT o etiologii żłóciowej z niedrożnością lub zapaleniem dróg żółciowych, diagnostyka różnicowa przewlekłego zapalenia trzustki, diagnostyka i leczenie torbieli dróg żółciowych, guzów brodawki Vatera, kamicy przewodów trzustkowych, diagnostyka poszerzonego przewodu żółciowego wspólnego, wodobrzusze o niejasnej etiologii, nawracające zapalenia trzustki, nagłe pojawienie się cukrzycy, bóle brzucha po przebytym wcześniej zabiegu na drogach żółciowych lub cholecystektomii (np. zespół pocholecystektomijny), diagnostyka anomalii rozwojowych dróg żółciowych (atrezje, hipoplazje, zdwojenia dróg żółciowych) i trzustki, podejrzenie raka trzustki lub dróg żółciowych, leczenie zaburzeń czynności zwieracza Oddiego.

Postęp, jaki dokonał się w radiologii, umożliwił zastosowanie nowoczesnych i nieinwazyjnych metod obrazowania dróg żółciowych i trzustkowych. Dzięki wprowadzeniu cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego (MRCP), spiralnej tomografii komputerowej czy endoskopowej ultrasonografii (EUS) można uniknąć poważnych, chociaż rzadkich powikłań, jakie niesie ze sobą ECPW. W związku z tym poddaje się w wątpliwość rolę diagnostycznej ECPW. Skuteczność MRCP w rozpoznawaniu nieprawidłowości dróg żółciowych, takich jak kamica przewodowa czy rak, jest zbliżona do inwazyjnej metody, jaką jest ECPW. Jednak w przypadku rozpoznania kamicy lub zwężenia, ECPW ma tę wyższość nad EUS czy MRCP, iż wykonując sfinkterotomię można usunąć złogi lub zaprotezować zwężenie. Część autorów uważa jednak, iż we wstępnej diagnostyce metodą z wyboru powinna być MRCP, a nie ECPW (4 ). Badacze duńscy nie stwierdzili znamiennych różnic w skuteczności diagnostycznej między MRCP i EUS w rozpoznawaniu kamicy PŻW, co pozwala wymiennie stosować obie techniki (5 ). Nie można jednak zapominać, że ECPW jest jedyną pewną metodą identyfikacji uszkodzeń dróg żółciowych, zwłaszcza jatrogennych.

955

and treatment of bile duct gallstones, history of or active bile duct blockage, dilatation or stenting of lesions, especially neoplastic, endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts, preoperative pancreatic duct imagining in chronic pancreatitis (drainage or resection procedures), diagnosis and treatment of iatrogenic bile duct lesions without anatomical disruption, treatment of acute pancreatitis with bile obstruction and cholangitis, differential diagnosis of chronic pancreatitis, diagnosis and treatment of bile duct cysts, Vater’s papilla tumors, pancreatic duct stones, diagnosis of an enlarged diameter of the common bile duct, ascites of unknown origin, recurrent pancreatitis, sudden onset of diabetes, abdominal pain after bile duct surgery or cholecystectomy, diagnosis of anatomical malformations of bile ducts (atresia, hypoplasia, coupling of common bile duct) and pancreas, pancreatic or bile duct cancer suspicion, treatment of Oddie’s sphincter malfunction.

Advances in radiology enabled the development of modern non-invasive methods of bile duct and pancreas imaging. Since the introduction of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), spiral CT or endoscopic ultrasonography (EUS) serious, although rare complications of ERCP have been avoided. Accordingly, the role of diagnostic ERCP is being questioned. The effectiveness of MRCP in diagnosing such bile duct abnormalities as gallstones or malignancy is close to that of the invasive method (ERCP). However, in case of positive diagnostic results ERCP is superior to MRCP or EUS, as it offers immediate option of therapeutic sphincterotomy or lesion stenting. Some authors mentioned that MRCP should be the diagnostic method of choice instead of ERCP. The Danish authors (4) have found no significant differences in the effectiveness between MRCP and EUS in diagnosing gallstones of the common bile duct, which enables to interchange both imaging techniques (5). However, one must not forget that ERCP is the only doubtless method of bile duct damage identification, especially iatrogenic damage.

Literature data often stressed that the number of annually performed examinations in a single center is an independent risk factor of complications after ERCP. The risk is generally higher in smaller centers, such that perform less than 200 procedures a year.

956

S. Michalak i wsp.

W piśmiennictwie światowym podkreśla się wielokrotnie, iż liczba badań wykonywanych rocznie w danym ośrodku jest niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań po ECPW. Ryzyko takie jest zwiększone w przypadku badań w małych ośrodkach, tj. takich, w których wykonuje się mniej niż 200 badań rocznie.

Celem pracy było zbadanie czy można wykonywać bezpiecznie ECPW w „małym” ośrodku w warunkach polskich.

MATERIAŁ I METODYKA Badanie endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej wykonywał jeden endoskopista.

Badanie odbywało się w pracownii radiologicznej pod kontrolą monitora rtg. Część badań wykonywano w asyście anestezjologa, po uprzednim podaniu pacjentowi środków uspokajających. Przy użyciu duodenoskopu, u chorego leżącego w pozycji na lewym boku, odnajdywano brodawkę Vatera, cewnikowano drogi żółciowe lub trzustkowe, podawano kontrast i w pozycji na brzuchu wykonywano dokumentację zdjęciową. Dalsze postępowanie uzależnione było od obrazu dróg żółciowych lub trzustkowych.

Badanie przeprowadzono w sposób retrospektywny, analizując materiał własny na podstawie opisu badań, dokumentacji radiologicznej oraz historii chorób.

Na Oddziale Chirurgicznym Szpitala Miejskiego im. Fr. Raszei w Poznaniu od stycznia 1999 do końca grudnia 2005 r. wykonano 262 badania ECPW u 221 pacjentów (85 mężczyzn i 136 kobiet). Przeprowadzono 73 ECPW diagnostycznych (28%) i 189 ECPW terapeutycznych (72%). Badanie zostało zdefiniowane jako terapeutyczne, kiedy wykonywano sfinkterotomię, pre-cut, usuwanie złogów, poszerzanie zwężeń, zakładanie stentów (pojedynczo lub procedury łączone). Wiek pacjentów od 26 do 93 lat (śr. 60,5 lat). Wskazania: żółtaczka 39%, podejrzenie kamicy przewodowej 31%, podejrzenie guza trzustki lub brodawki Vatera 6,5%, przetoka żółciowa 4%, bóle brzucha po przebytej cholecystektomii 5%, żółciopochodne OZT 3,4%, poszerzenie głównej drogi żółciowej 3,4%, ropne zapalenie dróg żółciowych 2,7%, inne 5%.

Endoskopową sfinkterotomię wykonano w 149 badaniach (57%), pre-cut w 43 (16%), założono 39 protez (w tym cztery wymieniono: trzy z powodu niedrożności, jedną z powodu przemieszczenia) oraz 2 sondy nosowo-żółciowe (ryc. 1).

The aim of the study was to evaluate whether ERCP is safe, being performed in a small center in Poland.

MATERIAL AND METHODS ERCP was performed by a single endoscopist, under fluoroscopy in the radiology unit of a local hospital. Some of the procedures were assisted by an anesthesiologist and the patient was under sedation. With the patient lying down on the left side and using a side-optic endoscope, Vater’s papilla was identified.

Either the common bile duct or the pancreatic duct were catheterized, contrast entered and in the prone position – radiograms were taken.

Further procedures depended on the acquired X-ray presentation.

The study is a retrospective analysis of the authors’ material: review of case histories, documentation of performed procedures and radiograms.

During the period between January 1999 and end of December 2005, 262 ERCP procedures were performed in 221 patients (85 males, 136 females), at the Department of Surgery, F. Raszeia Municipal Hospital in Poznań.

73 diagnostic ERCPs (28%) and 189 therapeutic ERCPs (72%) were performed. The use of ERCP has been defined as therapeutic in cases such as sphincterotomy, pre-cut sphincterotomy, gallstones removal, dilatations or stenting (performed independently or as combined procedures). Patient age ranged between 26 and 93 years (average age – 60.5 years). The indications for ERCP were as follows: jaundice (39%), suspicion of gallstones in the common bile tract (31%), pancreatic cancer or Vater’s papilla cancer suspicion (6.5%), bile fistula (4%), abdominal post-cholecystectomy pain (5%), acute pancreatitis caused by obstructing gallstone (3.4%), bile duct dilation (3.4%), purulent cholangitis (2.7%), others (5%). Endoscopic sphincterotomy was performed during 149 ERCPs (57%), pre-cutting during 43 (16%).

Additionally, two nasobiliary tubes and 39 stents were placed (4 were replaced – 3 due to obstruction, 1 due to misplacement) (fig. 1).

RESULTS The diagnostic or therapeutic aim was achieved in 80.2% of procedures, and after repeated ERCP – in the following 9.1%. 10.7% of ERCPs

Bezpieczeństwo endoskopowych cholangiopankreatografii wstecznych w małych ośrodkach

957

Ryc. 1. Wskazania do ECPW Fig. 1. ERCP indicators Źródło: badania własne / own study

WYNIKI Cel diagnostyczny lub terapeutyczny osiągnięto w 80,2% badań, kolejne ECPW zakończyły się powodzeniem w 9,1%. 10,7% badań zakończyło się niepowodzeniem. U 28 chorych ECPW wykonano dwukrotnie, u pięciu trzykrotnie, a jeden pacjent miał wykonaną ECPW czterokrotnie. Uzyskano 90% skuteczność kaniulacji. Przyczynami niepowodzenia bądź konieczności dodatkowego badania były: anatomia brodawki (brodawka na brzegu lub dnie uchyłku, soplowata, mała, przykryta fałdem poprzecznym), krwawienie po pre-cut lub ES, brak współpracy ze strony chorego, awaria sprzętu, pozostawienie lub niemożność usunięcia złogów z PŻW (obecność T-drenu w PŻW, zbyt duży złóg), zaburzenia oddechowe, niemożność wykonania ES u pacjentów ze stymulatorem serca przy braku informacji o typie stymulatora. W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono: kamicę przewodową u 55,1% chorych, nowotworowe zwężenie głównej drogi żółciowej u 13,7%, raka trzustki u 9%, raka brodawki Vatera u 4,3%, przetokę żółciową pooperacyjną u 6,4%, zwężenie nienowotworowe głównej drogi żółciowej u 3,4% (po uszkodzeniu dróg żółciowych, choledochotomii), żółciopochodne zapalenie trzustki 3,4%, ropne zapalenie dróg żółciowych 2,1%, przewlekłe zapalenie trzustki 3%, stan prawidłowy 12,4%, inne 5,1% (ryc. 2).

Całkowity odsetek poważnych powikłań wyniósł 8,4%, przy czym wszystkie skojarzone były

failed. In 28 patients, ERCP was repeated once, in 5 patients twice, and one patient underwent the procedure four times. A 90% success rate of catheterizations was achieved. The reasons of failure or repeated ERCP were as follows: Vater’s papilla anatomical anomalies (papilla localized on the margin or on the bottom of a diverticulum; shape anomaly: icicle-like, small, or covered by a mucous membrane fold), bleeding after pre-cut sphincterotomy or ES, lack of patient cooperation, endoscope malfunction or other technical problem, inability to remove a gallstone from the common bile duct (presence of T-drain, stone size), patients’ temporary respiratory problems, inability to perform ES in patients with a pacemaker when information about the type of stimulation was not provided.

Based on successful procedures the following diagnoses were established: gallstones in the common bile duct – 55.1% cases, neoplastic stricture of the bile duct – 13.7% cases, pancreatic cancer – 9% cases, Vater’s papilla cancer – 4.3% cases, postoperative bile duct fistula – 6.4% cases, non-neoplastic bile duct stricture (iatrogenic) – 3.4% cases, acute pancreatitis – 3.4% cases, purulent cholangitis – 2.1% cases, chronic pancreatitis – 3% of cases, others – 5.1% cases. In 12.4% of cases nothing abnormal was detected (fig. 2).

The overall serious complications rate amounted to 8.4% of cases, being associated with therapeutic ERCP. Mortality during 30-day fol-

958

S. Michalak i wsp.

Ryc. 2. Rozpoznania w badaniu ECPW Fig. 2. ERCP results Objaśnienie: Wyniki nie sumują się do 100% ze względu na współwystępowanie rozpoznanych chorób / results do not sum up to 100% because of comarbielity Źródło: Badania własne / own study

z badaniem terapeutycznym. Śmiertelność związana z ECPW w obserwacji 30-dniowej wyniosła 0,8% (jeden pacjent zmarł w szóstej dobie z powodu niewydolności wielonarządowej po operacyjnym zaopatrzeniu zaotrzewnowego przedziurawienia dwunastnicy, u jednej chorej wystąpiła niewydolność oddechowa w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc wymagająca oddechu wspomaganego, zmarła w czternastej dobie w obrazie wstrząsu kardiogennego). Jako poważne powikłania definiowano krwawienie wymagające przerwania badania – 2 (0,8%) lub ostrzyknięcia roztworem adrenaliny – 4 (1,5%), OZT – 12 (4,6%), przedziurawienie dwunastnicy – 4 (1,5%). Nie zanotowano zapalenia dróg żółciowych po ECPW. Żadne krwawienie nie wymagało zabiegu chirurgicznego, a OZT leczono zachowawczo. Krwawienia występowały po ES lub pre-cut, zwłaszcza jeżeli brodawka była zmieniona makroskopowo bądź leżała na brzegu lub dnie uchyłku. Ostre zapalenie trzustki wystąpiło zdecydowanie częściej u kobiet (5 razy), młodszych śr. o 7 lat od mężczyzn, głównie w piątej dekadzie życia i kojarzone było z trudną kaniulacją oraz poszerzeniem głównej drogi żółciowej. Trzy spośród czterech perforacji dwunastnicy leczone były operacyjnie (wszystkie wcześnie wykryte). Jeden chory zmarł w szóstej dobie po operacji. Jedna pacjentka 54-letnia operowana była tego samego dnia, a druga 62-letnia w następnej dobie po ECPW, ale przed upływem 24 godzin. W obu przypadkach brodawka była zmieniona anato-

low-up amounted to 0.8% (one patient died on the 6th day after the procedure due to multiorgan failure following extra peritoneal perforation of the duodenum; one patient developed acute respiratory failure, due to COPD and required mechanical ventilation- died on the 14th day with clinical manifestations of cardiogenic shock). Complications defined as serious were as follows: bleeding requiring discontinuation of the procedure – two patients (0.8%), bleeding requiring local adrenaline solution injection – 4 patients (1.5%), acute pancreatitis – 12 patients (4.6%), duodenal perforation – 4 patients (1.5%). No post-ERCP cholangitis was recorded. None of the hemorrhage cases required surgery, and acute pancreatitis was also treated conservatively. Hemorrhage occurred after ES or pre-cut sphincterotomy, especially when Vater’s papilla appeared macroscopically changed or was situated on the bottom of the diverticulum. Acute pancreatitis occurred mostly in females (5 times more often) and was associated with difficult catheterization or bile duct dilation. These women were on average in the fifth decade of their lives, and seven years younger than men. Three of four duodenal perforations were treated by surgery (all of them were detected early). One patient died on the sixth day after surgery. One patient (aged 54) was reoperated on the same day, and another one (aged 62) on the following day (within 24 hours) after ERCP. In both cases Vater’s papilla was anatomically changed

Bezpieczeństwo endoskopowych cholangiopankreatografii wstecznych w małych ośrodkach

micznie (niewidoczna, przykryta fałdem poprzecznym lub soplowata, o obrzękniętym ujściu). Z tego powodu u pierwszej chorej wykonano większą sfinkterotomię niż planowano, a obraz radiologiczny już w trakcie badania budził podejrzenie przedziurawienia. U drugiej chorej wykonano pre-cut i bez powodzenia próbowano przez ponad godzinę zacewnikować PŻW. W przypadku jednego 83-letniego chorego (po częściowej resekcji żołądka i zespoleniu sposobem Billrotha II) podejrzewano perforację (wykonano ES rozleglejszą od planowanej, towarzyszył jej ból), ale w związku z dobrym stanem pacjenta w trakcie dalszej obserwacji, przy braku radiologicznych objawów przedziurawienia, nie operowano go. W kontrolnym badaniu KT wykonanym po 10 dniach stwierdzono jednak obecność pęcherzyków powietrza w jamie otrzewnej, których pojawienie się mogło być następstwem przedziurawienia dwunastnicy.

Obie pacjentki opuściły szpital w stanie ogólnym dobrym – pierwsza po 15, a druga po 21 dniach.

Powikłania po ECPW obrazuje tab. 1.

959

(icicle-like, covered by mucous membrane fold, swollen). In the first patient, because of the anomaly, the sphincterotomy cut was wider than initially planned – and the X-ray suggested duodenal perforation from the very beginning. The second patient had pre-cut sphincterotomy and the unsuccessful trial of common bile duct catheterization followed, that lasted for over an hour. Both patients were discharged from the hospital in good overall clinical condition – the first after 15 days, and the latter after 21 days. One patient (aged 83), who had previously had a Bilroth II type gastric resection, was suspected of duodenal perforation (ES wider than initially planned, pain during ES), but due to his good condition during follow-up and lack of any X-ray signs of complication, reoperation was abandoned. However, he presented with air bubbles in the peritoneum on the CT scan (performed 10 days later), that could have possibly resulted from duodenal perforation. Complications after ERCP are presented in tab. 1.

Tabela 1. Powikłania w zależności od wieku i płci Table 1. Complications depending on age and gender

P³eæ / wiek / Gender / age Kobiety / female <60 >60 Mê¿czy ni / male <60 >60

Krwawienie / Bleeding 6 16 4 6

OZT / Pancreatitis 6 4 0 2

Przedziurawienie / Perforation 1 1 0 2

Hiperamylazemia / Hiperamylasemia 6 11 4 2

Źródło: Opracowanie własne na podstawie wyników badań / own study

OMÓWIENIE

DISCUSSION

Ogólnie powikłania odnotowywane są najczęściej u osób po 60 r.ż., gdy badanie wymagało terapeutycznej ES ze wstępnym nacięciem brodawki Vatera oraz gdy nie udało się w pełni oczyszczenie PŻW (6 ). Dane te potwierdzają nasze wyniki. W grupie chorych po 60 r.ż. zaobserwowano zwłaszcza częstsze krwawienia, ale także wzrost aktywności amylazy i przedziurawienie dwunastnicy.

Endoskopową sfinkterotomię można wykonać u 95% badanych. Problemy mogą stwarzać położenie brodawki na dnie uchyłku lub przebyte operacje chirurgiczne utrudniające dostęp do niej (np. resekcja żołądka i zespolenie sposobem Billrotha II). Powikłania występują w

Generally, complications are observed mostly in patients aged 60 years or more, when therapeutic ES or pre-cut sphincterotomy is needed, or when the common bile duct hasn’t been fully cleared of gallstones (6). Our review study confirmed the above-mentioned. In the group of patients aged > 60 years, bleeding was observed more often. Also elevated serum amylase levels or duodenal perforations occurred more frequently in these patients.

Endoscopic sphincterotomy is feasible in 95% of cases. Problems are usually encountered when Vater’s papilla is localized at the bottom of the diverticulum, or when preexisting conditions (such as Billroth II type gastric re-

960

S. Michalak i wsp.

8-10% wykonywanych zabiegów, w tym 1-2% z nich wymaga leczenia operacyjnego. Śmiertelność związana z ES nie przekracza 1% (7 ).

Częstość powikłań ECPW i ES zależy od wskazań, wprawy endoskopisty, sposobu analizy i jest określana na 5-20% (8 ). W naszym materiale wystąpiło 8,4% poważnych komplikacji, a wszystkie badania wykonywał ten sam endoskopista.

Najczęstszym z powikłań jest jatrogenne ostre zapalenie trzustki. W ośrodkach specjalistycznych częstość tego powikłania jest niewielka. Może ono wystąpić u 1-10% chorych poddawanych ECPW. Zaobserwowano jednocześnie, że po zabiegach wykonywanych przez mniej wprawnych endoskopistów OZT może wystąpić nawet u 20% badanych, w tym u młodych, zdrowych kobiet (9 ). Bezobjawowe zwiększenie aktywności amylazy (hiperamylazemię określa się jako zwiększenie aktywności a-amylazy w osoczu >3-krotnie przekraczającą normę) stwierdza się 5 razy częściej niż OZT. Nie ma ono negatywnego wpływu na dalszy przebieg leczenia (10 ). Wielkość ryzyka OZT po ECPW wynika z czynników zależnych od techniki zabiegu i od chorego. Do grupy pierwszej należą: podanie zbyt dużej ilości środka cieniującego, zwłaszcza pod znacznym ciśnieniem, niezamierzone wstrzyknięcie kontrastu do przewodu trzustkowego lub jego nacięcie, manometria zwieracza Oddiego, sfinkterotomia czy trudna kaniulacja, wykonywanie badania przez niedoświadczonego endoskopistę (11 ).

Druga grupa czynników obejmuje: płeć żeńską, wiek do 50 r.ż., prawidłowy poziom bilirubiny, dysfunkcję zwieracza Oddiego, średnicę głównej drogi żółciowej ponad 9 mm, brodawkę w dnie uchyłku, przebyte OZT, trzustkę dwudzielną, zwapnienia w przewodzie trzustkowym (12 ). Na 262 badania wystąpiło 12-krotnie OZT, co stanowi 4,6% wszystkich badań. W żadnym z nich nie było konieczności interwencji zabiegowej, a poprawę uzyskano typowym leczeniem zachowawczym.

Ryzyko OZT po sfinkterotomii jest największe u chorych z nieposzerzonym PŻW, zwłaszcza jeżeli konieczne jest wykonanie zabiegu metodą „nacięcia wstępnego” (pre-cut sphincterotomy) (13 ).

Sfinkterotomia jest obarczona ryzykiem krwawienia nawet 12%, zwłaszcza w przypadku zaklinowanych złogów w brodawce, poszerzenia uprzednio wykonanego nacięcia, uchyłka okołobrodawkowego (14 ). Ponad 90% krwa-

section) complicate the approach to the papilla. Complications occur in 8-10% of procedures, and 1-2% require surgical treatment.

Mortality related to ERCP doesn’t exceed 1% (7).

The complication rate related to ERCP or ES is related to specific indications for the procedure, endoscopist’s skills and methods of complication analysis. The range is usually estimated between 5-20% (8). In our material, 8.4% serious complications occurred, and every procedure was performed by the same physician (skill level as a risk factor – not applicable).

The most frequent complication is iatrogenic acute pancreatitis. In specialized centers the prevalence of this complication is low. It occurs in 1-10% of patients undergoing ERCP. It has been observed that after procedures performed by less skillful endoscopists the prevalence of acute pancreatitis could even be as high as 20%, and that this complication develops even in young, healthy female patients (9). Non-symptomatic elevation of serum amylase levels (hyperamylasemia is defined as 3 fold serum level increase) is 5 times more common than acute pancreatitis. It doesn’t affect negatively further follow-up (10). The risk factors of acute pancreatitis associated with ERCP are patient-related or endoscopy technique dependant. Patient-related risk factors of pancreatitis are as follows: female gender, age (under 50 years of age), normal bilirubin level, Oddie’s sphincter dysfunction, common bile duct diameter of more than 9 mm, papilla localization in the diverticulum, history of acute pancreatitis, pancreas duplex, pancreatic calcifications. Endoscopy technique related risk factors are as follows: unplanned administration of too high a volume of contrast, especially under high pressure, unplanned cutting of Virsung’s duct or administration of contrast into it, Oddie’s sphincter manometry, sphincterotomy or difficult catheterization, low skills of an inexperienced endoscopist (11). Of the 262 procedures performed in our Department, acute pancreatitis developed in 12 (4.6%). None of them required surgery, all patients improved on typical conservative treatment.

The risk of acute pancreatitis is highest in patients with a normal common bile duct, especially when pre-cut sphincterotomy is needed (13).

Bezpieczeństwo endoskopowych cholangiopankreatografii wstecznych w małych ośrodkach

wień zatrzymuje się samoistnie, czasami wymagają ostrzyknięcia roztworem adrenaliny bądź operacyjnego podkłucia krwawiącego naczynia. Poważne krwawienia obserwowane są w 0,8-2% (15 ).

W piśmiennictwie zachodnim podkreśla się, iż powikłanie to występuje znamiennie częściej w małych ośrodkach, tj. kiedy przeprowadza się mniej niż 200 badań rocznie (16 ). Krwawienia wymagające przerwania badania bądź ostrzyknięcia roztworem adrenaliny, definiowane jako poważne, wystąpiły w naszym materiale w 2,3%. Żadne krwawienie nie wymagało leczenia operacyjnego.

Najpoważniejszym powikłaniem ECPW jest przedziurawienie przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, dwunastnica) szacowana na 0,4-1,1% (17 ) wszystkich badań. Niezależnie od miejsca jej wystąpienia czynnikami ryzyka tego powikłania są: wiek chorego (częściej u starszych pacjentów), wydłużony czas badania (perforacje obserwuje się częściej u chorych, u których badanie trwa ponad godzinę), dysfunkcja zwieracza Oddiego, wykonanie ES (9-krotny wzrost ryzyka), poszerzenie dróg żółciowych (4-krotny wzrost ryzyka) (18 ), położenie brodawki w dnie uchyłku, wykonanie pre-cut, śródścienna iniekcja środka cieniującego (19 ). Leczenie chirurgiczne wdrożone do 8 godzin od chwili powikłania minimalizuje śmiertelność.

Późno ujawniające się przedziurawienie przewodu pokarmowego, szczególnie zaotrzewnowe dwunastnicy, stwarza trudności diagnostyczne. Jedną z metod pozwalającą na szybkie i dokładne rozpoznanie tego powikłania jest KT z rekonstrukcją w płaszczyźnie wieńcowej (20 ). Ryzyko przedziurawienia dwunastnicy diametralnie zwiększa się w przypadku badania u pacjentów po resekcji żołądka i zespoleniu sposobem Billrotha II ze względu na trudności w dotarciu do brodawki, kaniulacji, ES. De La Mora i wsp. stwierdzili w tej grupie chorych w przeprowadzonych 454 badaniach perforację w 2% przypadków (21 ). Przedziurawienia, stanowiące w naszym materiale 1,5% badań, potwierdzają zwiększone ryzyko tego powikłania u starszych chorych, po trudnej i przedłużonej kaniulacji, ES, przy poszerzeniu głównej drogi żółciowej i zmienionej anatomicznie brodawce. Jeden pacjent, u którego wystąpiło przedziurawienie, był po resekcji żołądka i zespoleniu sposobem Billrotha II. Zakażenie dróg żółciowych (0,4-5%) (22 ) notuje się częściej w przypadku wprowadzenia

961

Sphincterotomy is burdened with the risk of bleeding (12%), especially in case of gallstones stuck in Vater’s papilla, when dilatation of the previous cut is needed, or in case of peripapillar diverticulum (14). Over 90% of bleeding stops spontaneously, but sometimes local injection of adrenaline solution or surgical stitching is needed. Major bleeding is observed in 0.8-2% of cases (15).

Western European and American literature stressed that bleeding was significantly more frequent in small centers, with less than 200 procedures performed annually (16). In our material, serious bleeding (requiring discontinuation of the procedure, or local adrenaline injection) occurred in 2.3% of cases, with no need for surgical treatment.

The most serious complication of ERCP consists in digestive tract perforation (esophagus, stomach, duodenum) with prevalence estimated at the level of 0.4 – 1.1% of all performed procedures (17). Independently from the localization of perforation the risk factors are as follows: age (more often in the elderly), prolonged duration of the procedure (perforations common in ERCPs lasting over one hour), Oddie’s sphincter dysfunction, performing ES (9 fold risk increase), bile duct dilation (4 fold risk increase)(18), papilla localization at the bottom of the diverticulum, performing a pre-cut sphincterotomy, intramural injection of contrast agents (19). Surgical treatment initiated within 8 hours from the complication minimalizes the mortality rate. Late presentation of digestive tract perforation, especially retroperitoneal duodenal perforation poses serious diagnostic problems. One of the methods allowing for fast and exact diagnosis of this complication is computer tomography with image reconstruction in the coronary plain (20). The risk of duodenal perforation is dramatically increased in patients after gastric resection, especially Billroth type II gastric resection, due to difficulties in Vater’s papilla approach, catheterization and ES. De La Mora et al. observed a 2% perforation rate in this group of patients in their study of 454 ERCPs (21). Perforations, occurring in 1.5% of our cases, confirmed the increased risk of this type of complication with difficult or prolonged catheterization, old age, ES, bile duct dilatation and anatomical anomalies of Vater’s papilla. Perforation occurred in one patient with a history of Billroth type II gastric resection.

962

S. Michalak i wsp.

stentu do dróg żółciowych. Cholangitis występuje znamiennie częściej w małych ośrodkach oraz u pacjentów z żółtaczką (23 ) i nieskuteczną dekompresją górnych dróg żółciowych. Na naszym oddziale wszyscy chorzy z nieskuteczną endoskopową dekompresją dróg żółciowych byli operowani w trybie pilnym. Do rzadkich powikłań należą: zator powietrzny żyły wrotnej po ES, zaklinowanie koszyczka Dormia w przewodach żółciowych wymagające operacji otwartej, uszkodzenie wątroby i śledziony (24 ).

Późnymi powikłaniami po ES są występujące nawet do 4% (25 ) bliznowate zwężenia ujścia przewodu żółciowego wspólnego z możliwością odkładania się złogów wtórnych.

Zaburzenia rytmu serca, incydenty wieńcowe do pełnościennego zawału serca włącznie (to powikłanie obserwowane jest częściej u pacjentów poddanych sedacji), spadki ciśnienia tętniczego, niewydolność oddechowa mogą towarzyszyć wszystkim badaniom endoskopowym.

Bile duct infection (0.4-5%) (22) is more common when stenting is performed. Cholangitis incidence is significantly higher in small centers, in patients with jaundice (23) or when ineffective decompression of common bile duct was performed. In our hospital all patients with ineffective bile duct decompression underwent immediate surgical intervention.

Amongst rare complications of ERCP are: air embolus of the portal vein after ES, retrieval basket stuck in the bile duct – with need for surgical removal, mechanical damage of the liver or spleen (24).

Late complications following ERCP include scar strictures of the common bile duct with the possibility of secondary gallstone formation, incidence amounting to 4% (25).

Arrhythmias, acute coronary syndromes including myocardial infarction (more common in patients under sedation), blood pressure reduction and respiratory insufficiency may occur during all endoscopic procedures.

WNIOSKI 1. Odsetek powikłań po ECPW przeprowadzonych na Oddziale Chirurgicznym Szpitala Miejskiego im. Fr. Raszei w Poznaniu jest podobny z poprzednio publikowanymi wynikami opartymi na badaniach w dużych ośrodkach, co pozwala stwierdzić, że ECPW może być wykonywane bezpiecznie także w mniejszych ośrodkach.

2. ECPW jest badaniem inwazyjnym i potencjalnie niebezpiecznym dla chorego, jednak ryzyko poważnych powikłań jest niewielkie.

3. Poważne powikłania po ECPW częściej kojarzone są z badaniem terapeutycznym niż diagnostycznym.

CONCLUSIONS 1. The percentage of complications after ERCP performed at the Surgical Department, F. Raszeia Municipal Hospital in Poznań is similar to that observed in bigger centers.

Thus, ERCP may be safely performed in small endoscopy centers.

2. ERCP is an invasive procedure and as such, it is potentially dangerous for the patient, although the risk of serious complications is relatively small.

3. Serious complications are rather associated with therapeutic than diagnostic use of ERCP.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bielecki K: Diagnostyka chorób dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego. W: Podstawy chirurgii (red.)

Szmidt J, Gruca Z, Krawczyk M, Kużdżał J, Lampe P, Pogański J. Medycyna Praktyczna, Kraków 2004; 911-12.

2. Karcz D: Chirurgia endoskopowa w diagnostyce i leczeniu schorzeń przewodu pokarmowego. Krakowskie Wydawnictwo Medyczne 2000; 94.

3. Karcz D: Chirurgia endoskopowa w diagnostyce i leczeniu schorzeń przewodu pokarmowego. Krakowskie Wydawnictwo Medyczne. 2000; 106.

4. Pamos S, Rivera P, Canelles P et al.: Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) ver-

sus endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): diagnostic usefulness. Gastroenterol Hepatol 1998; 21: 174-80.

5. Ainsworth AP, Rafaelsen SR, Wamberg PA et al.: Is there a difference in diagnostic accuracy and clinical impact between endoscopic ultrasonography and magnetic resonance cholangiopancreatography?

Endoscopy 2003; 35: 1029-32.

6. Kozicki I: Chirurgia dróg żółciowych. Med Prakt Chir 2001; 39-40: 95.

7. Christensen M, Matzen P, Schulze S et al.: Complication of ERCP: a prospective study. Gastrointest Endosc 2004; 60: 721-31.

Bezpieczeństwo endoskopowych cholangiopankreatografii wstecznych w małych ośrodkach

8. Bartnik W: Gastroenterologia i hepatologia. Med Prakt Chir 2004; 54: 51.

9. Beilstein MC, Kochman ML: Biliary endoscopy.

Curr Opin Gastroenterol 2003; 19: 281-87.

10. Christoforidis E, Goulimaris I, Kanellos I et al.: Post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia: patients-related and operative risk factors. Endoscopy 2002; 34: 286-92.

11. Freeman ML et al.: Risk factors for post-ERCP pancreatitis: A prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc 2001; 54: 425-34.

12. Christoforidis E, Goulimaris I, Kanellos I et al.: Post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia: patients-related and operative risk factors. Endoscopy 2002; 34: 286-92.

13. Boender J, Nix GA, Ridder MA et al.: Endoscopic papillotomy for common bile duct stones: factors influencing the complication rate. Endoscopy 1994; 26: 209-16.

14. Leung JW et al.: Endoscopic shpincterotomyinduced hemorrhage: a study of risk factors and the role epinephrine injection. Gastrointest Endosc 1995; 42: 550.

15. Freeman ML et al.: Complications of endoscopic biliary sphincterotomy . NEJM 1996; 335: 909918.

16. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G et al.: Major early complications from diagnostic et therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998; 48: 1-10.

963

17. Christensen M, Matzen P, Schulze S et al.: Complication of ERCP: a prospective study. Gastrointest Endosc 2004; 60: 721-31.

18. Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K et al.: ERCPrelated perforations: risk factors and management.

Endoscopy 2002; 34: 293-98.

19. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G et al.: Major early complications from diagnostic et therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998; 48: 1-10.

20. Novacek G, Hormann M, Puig S et al.: Duodenal perforation secondary to placement of a biliary endoprosthesis diagnosed by multislice computed tomography. Endoscopy 2002; 34: 351.

21. De La Mora G, Haber G, Kortan P et al.: ERCP in Billroth II patients: Success and complications in 454 procedures at a tertiary referral center. Gastrointes. Endosc 2001; 53: 90.

22. Christensen M, Matzen P, Schulze S et al.: Complication of ERCP: a prospective study. Gastrointest Endosc 2004: 60; 721-31.

23. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G et al.: Major early complications from diagnostic et therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998; 48: 1-10.

24. Badaoui R, Ouendo M, Delcenserie R et al.: Injury to the liver and spleen after diagnostic ERCP. Canad J Anesth 2002; 49: 756-57.

25. Brzozowski R: Choroby wątroby i dróg żółciowych. PZWL, Warszawa 1998; 382.

Pracę nadesłano: 7.04.2006 r.

Adres autora: 60-834 Poznań, ul. Mickiewicza 2

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy pracy przedstawiając własne doświadczenia w stosowaniu endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) i papillotomii, tj. metod zaliczanych do diagnostycznych technik inwazyjnych, poruszyli problem będący przedmiotem wielu dyskusji.

Sugerowany przez Autorów pogląd, że badanie to winno być wykonywane jedynie w dużych ośrodkach, nie jest w pełni uzasadniony, gdyż nie wielkość ośrodka decyduje o bezpieczeństwie badania, ale doświadczenie i rozwaga lekarza, podobnie jak to ma miejsce w leczeniu innych schorzeń wymagających interwencji chirurgicznej.

Omawiana metoda diagnostyczno-terapeutyczna przynosi wymierne korzyści w leczeniu chorób przebiegających z zaburzeniem odpływu żółci. Warunkiem jest jednak jej wczesne zastosowanie, a powszechnie wiadomo, że dostępność

The Authors of the study presented their own experience concerning endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and endoscopic papillotomy, considered as invasive diagnostic procedures.

The suggestion of many Authors that these procedures should be reserved for large hospitals only doesn’t reflect the nature of the problem, since the size of the center is not the key problem for the safety of the procedure, but similarly to the treatment of other diseases requiring surgical intervention, rather the attitude and experience of the physician are of utmost importance.

The presented diagnostic and therapeutic procedure is highly beneficial considering the management of disorders with a distorted bile outflow. Early intervention seems crucial, while it is well-known that its accessibility in most

964

S. Michalak i wsp.

do niej w naszych renomowanych środkach jest ograniczona, czyli istniejąca monopolizacja nie służy dobru chorego.

Podana przez Autorów liczba powikłań nie odbiega od danych podawanych w piśmiennictwie, jednak na podstawie dokładnej analizy wydaje się być w omawianym materiale chorych zdecydowanie wyższa około 14% (tab. 1), nawet nie zaliczając do powikłań hiperamylazemii.

W szeregu badań wykazano bowiem, że podwyższenie poziomu amylazy w mniejszym lub większym stopniu towarzyszy prawie każdemu badaniu ECPW i papillotomii i ustępuje w krótkim czasie nie dając żadnych objawów klinicznych.

Problemem jest natomiast podana liczba najcięższych powikłań jakimi są perforacje przewodu pokarmowego. Co prawda były one wcześnie rozpoznane i poddane właściwemu leczeniu, ale częstość ich znacznie przekracza wartości podawane w piśmiennictwie medycznym.

Nie negując przydatności i celowości wykonania ECPW i papillotomii w tzw. małych ośrodkach, to powinna w nich obowiązywać zasada, że w przypadku tzw. trudnych badań chorzy winni być kierowani do ośrodków referencyjnych, gdyż wykonanie u jednego chorego w krótkim czasie trzy czy czterokrotnie badanie jest nieuzasadnione i w efekcie musi się wiązać z wystąpieniem powikłania i prawdopodobnie miało to miejsce wśród omawianych chorych.

Reasumując, uważam że tak ECPW, jak i endoskopowa sfinkterotomia powinny być szerzej dostępne niż w chwili obecnej. Aby to osiągnąć w proces terapeutyczny powinny być zaangażowane obok ośrodków klinicznych tzw. małe ośrodki, ale odpowiednio wyposażone z dobrze wykształconymi endoskopistami. Ponadto nadzór i pomoc specjalistyczną sprawować nad nimi powinny regionalne ośrodki kliniczne.

centers is limited. Such a situation is not beneficial for the patient.

The presented complication rate is comparable to the quoted literature data. Detailed analysis showed that it was higher amounting to 14% (tab. 1), even if hyperamylasemia was not included.

Many studies demonstrated that elevation of amylase levels followed ERCP and papillotomy to a higher or lesser degree, being self-limited not leading towards clinically evident symptoms.

The high ratio of severe complications, such as digestive tract perforations seems troublesome. They were diagnosed quite early and treated properly, but their incidence was significantly higher, in comparison to literature data.

Not denying the rationale for performing ERCP and papillotomy in the so-called „small centers” it should be assumed that in case of difficult procedures patients, be referred to specialized centers. Repeated procedures performed 3-4 times in one patient are the cause of complications. Thus, this approach is not justified.

This was probably the case in the presented material.

In conclusion, ERCP and endoscopic sphincterotomy should be more available. In order to achieve the above-mentioned, well-equipped small centers with properly trained specialists should be included in the therapeutic process.

Supervision and specialized support should be offered by reference centers.

Prof. dr hab. Danuta Karcz Kierownik II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 9, 965–975

WPŁYW WYBRANYCH PARAMETRÓW ECHOGENICZNOŚCI BLASZKI MIAŻDŻYCOWEJ NA OBJAWY I WYNIKI LECZENIA OPERACYJNEGO ZWĘŻENIA TĘTNICY SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ INFLUENCE OF SELECTED ATHEROMATOUS PLAQUE ECHOGENICITY PARAMETERS ON SYMPTOMS AND SURGICAL TREATMENT RESULTS IN CASE OF CAROTID ARTERY STENOSIS

ADAM MAZURKIEWICZ1, PIOTR ANDZIAK1, EWA GORCZYCA-WIŚNIEWSKA2, MACIEJ SYBILSKI1, KRZYSZTOF BRAUN1, KONRAD JANUSZEK1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej CSK MSWiA w Warszawie1 (Department of General and Vascular Surgery, Ministry of the Internal Affairs and Administration Central Hospital in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. P. Andziak Z Zakładu Radiologii CSK MSWiA w Warszawie2 (Department of Radiology, Ministry of the Internal Affairs and Administration Central Hospital in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. J. Walecki

Celem pracy była analiza echogeniczności blaszek miażdżycowych w czasie śródoperacyjnego badania usg przed udrożnieniem tętnicy szyjnej wewnętrznej (tszw) i ocena związków wybranych wskaźników obrazu z danymi klinicznymi i wynikami leczenia.

Materiał i metodyka. Poddano analizie echogeniczność 40 blaszek miażdżycowych za pomocą oznaczenia mediany skali szarości (GSM) i częstości występowania czterdziestego piksela skali szarości (P40).

Wyniki. Wartość GSM blaszek z wylewami śródściennymi i masami kaszowatymi była znamiennie niższa w porównaniu z blaszkami bez tych znalezisk (odpowiednio p=0,073788 i p=0,065418). Wartość P40 blaszek objawowych była istotnie wyższa w porównaniu z blaszkami bezobjawowymi (p=0,000458).

Wartość P40 blaszek, po których usunięciu wynik badania śródoperacyjnego był nieprawidłowy, była znamiennie wyższa niż w grupie blaszek z prawidłowym wynikiem badania śródoperacyjnego (p=0,007535).

Blaszki, po których usunięciu doszło do utrwalenia zwężenia resztkowego, wystąpienia zwężenia nawrotowego i zamknięcia tszw miały istotnie wyższe wartości P40 w porównaniu z blaszkami, po których usunięciu wynik obserwacji ambulatoryjnej był prawidłowy (p=0,000934).

Wnioski. Blaszki hipoechogeniczne charakteryzujące się niskimi wartościami GSM i wysokimi P40 są niestabilne klinicznie. Blaszki zawierające masy kaszowate i wylewy śródścienne oraz powodujące udary niedokrwienne w większości przypadków są hipoechogeniczne. Blaszki hipoechogeniczne powodują większe trudności w czasie ich usuwania, co prowadzi do zwiększenia liczby nieprawidłowych wyników śródoperacyjnego badania jakości udrożnienia tszw. Badanie ultrasonograficzne służące do określenia wskazań do leczenia operacyjnego zwężenia tszw powinno zawierać ocenę wskaźników morfologicznych blaszki miażdżycowej.

Słowa kluczowe: tętnica szyjna wewnętrzna, udrożnienie, ultrasonografia, blaszka miażdżycowa, echogeniczność Aim of the study was to analyze the echogenicity of atheromatous plaques during intraoperative ultrasound examinations, prior to carotid endarterectomy, as well as determine the relationship of selected parameters with the clinical course and treatment results.

Material and methods. The study group comprised 40 atheromatous plaques subjected to echogenicity analysis by means of the Gray-Scale Median (GSM) and occurrence of P40.

Results. GSM plaque values were determined in addition to intramural extravasations and atheroma lesions, being significantly lower in comparison to plaques without the above-mentioned (p=0.073788

966

A. Mazurkiewicz i wsp.

and p=0.0065418, respectively). The P40 value of plaques removed intraoperatively was abnormal, being significantly higher as compared to the normal intraoperative findings (p=0.007535). Persistent residual stenosis, recurrent stenosis and carotid occlusion, which occurred after plaques removal presented with a significantly higher P40 value, in comparison to plaques with normal observation period results (p=0.000934).

Conclusions. Hypoechogenic plaques are characterized by low GSM and elevated P40 values, being clinically instable. Plaques comprising atheroma lesions and intramural extravasations responsible for ischemic strokes are usually of hypoechogenic character. Hypoechogenic plaques pose more difficulties during there removal, which is responsible for the increased number of abnormal intraoperative patency restoration results. The ultrasound examination should comprise the evaluation of atheromatous plaque morphological parameters.

Key words: internal carotid artery, endarterectomy, ultrasonography, atheromatous plaque, echogenicity

Zgodnie z wynikami badań wieloośrodkowych (1 , 2 , 3) stopień zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej (tszw) oraz zależne od niego objawy kliniczne są czynnikami decydującymi o kwalifikacji do leczenia zachowawczego lub operacyjnego. Ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem przepływu, pozwalająca na badanie czynnościowe i morfologiczne tszw, jest powszechnie używaną metodą oceny przedoperacyjnej. Badanie to pozwala ocenić stopień zwężenia tszw, rodzaj blaszki miażdżycowej, obecność skrzeplin i owrzodzeń. Brak jednak wieloośrodkowych badań, których wyniki określają wpływ echogeniczności blaszek miażdżycowych na wskazania do postępowania i na wyniki leczenia zwężenia tszw. Badania nad powiązaniem objawów niedokrwienia mózgu z parametrami ultrasonograficznymi blaszek miażdżycowych trwają od 1985 r. (4 ). Mimo określenia echogeniczności blaszek miażdżycowych w tszw u połowy chorych analizowanych w badaniu ACST (2), nie zidentyfikowano grupy ryzyka na podstawie badania morfologii blaszek. Powodem był brak obiektywnych metod oceny morfologii w badaniu ultrasonograficznym. Stosowane do niedawna metody subiektywnej oceny, jak np. klasyfikacja Gray’a-Weale’a z 1988 r. (5 ), z późniejszą poprawką polegającą na dodaniu kolejnej – piątej grupy (6 ), nie pozwalały na uzyskanie powtarzalnych wyników i dostatecznej zgodności między kilkoma badającymi ultrasonografistami (7 ). Prace Tegosa i wsp. (8 ) umożliwiły wprowadzenie zobiektywizowanej metody analizy obrazu ultrasonograficznego przy użyciu komputerowego programu graficznego, co wpłynęło na uzyskanie zadowalającej powtarzalności i zgodności wyników.

Celem pracy była analiza echogeniczności blaszki miażdżycowej w czasie badania śródoperacyjnego przed udrożnieniem tszw i ocena

Based on multi-center trial results (1 , 2 , 3 ) the degree of internal carotid artery stenosis and dependent clinical symptoms are factors influencing the decision concerning qualification towards conservative or surgical treatment. Ultrasonography with duplex scanning enabling morphological and functional evaluation of carotid artery stenosis is a common preoperative diagnostic method. The abovementioned enables to determine the degree of stenosis, type of atheromatous plaque, presence of thrombi and ulcerations. However, there is absence of multi-center investigations considering the influence of atheromatous plaque echogenicity upon indications concerning management and treatment results of carotid stenosis. Trials determining some kind of connection between symptoms of cerebral ischemia and ultrasonographic parameters of atheromatous plaques have been ongoing since 1985 (4 ).

In spite of the echogenicity of atheromatous plaques considering carotid stenosis, in nearly 50% of patients analyzed during the ACST trial (2), the risk group was not identified, based on plaque morphology. This was attributed to the absence of objective methods determining plaque morphology on the basis of the ultrasonographic examination. Currently used subjective methods, such as the Gray-Weale classification from 1988 (5 ), with its modification consisting in the addition of a fifth group (6 ), rendered impossible to obtain repetitive results and sufficient compatibility between several ultrasonographists (7 ). Tegos and co-authors (8 ) established an objective method of ultrasonographic image analysis using a computer graphic program, influencing result repeatability and compatibility.

The aim of the study was to analyze the echogenicity of the atheromatous plaque during the

967

Echogeniczność blaszek miażdżycowych w udrażnianiu tętnicy szyjnej wewnętrznej

związków wybranych parametrów obrazu z danymi klinicznymi i wynikami leczenia.

MATERIAŁ I METODYKA Do pracy włączono 40 chorych operowanych w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie w latach 2000–2002 z powodu zwężenia tszw (tab. 1 i 2). Operacje wykonano stosując standardową technikę: znieczulenie miejscowe, wybiórcze zastosowanie czasowego przepływu wewnętrznego i – w większości przypadków – pierwotny szew udrożnionej tszw. W czasie operacji dwukrotnie dokonywano oceny morfologicznej i czynnościowej metodą ultrasonografii z podwójnym obrazowaniem przepływu: po odsłonięciu tszw i po przywróceniu przepływu krwi, a przed zamknięciem rany operacyjnej. Badanie wykonywał operator w asyście ultrasonografisty, który dbał o właściwe ustawienie parametrów aparatury. Przeanalizowano obrazy blaszek miażdżycowych w prezentacji B zarejestrowane w czasie badania śródoperacyjnego w celu określenia ich echogeniczności. Wykorzystując moduł „histogram” programu graficznego (Corel PHOTOPAINT

intraoperative examination, prior to carotid endarterectomy, as well as determine the relationship between selected imaging parameters with the clinical data and treatment results.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 40 patients operated at the Department of General and Vascular Surgery, Central Clinical Hospital in Warsaw during the period between 2000 and 2002, due to carotid artery stenosis (tab. 1 and 2). The operation was performed by means of the standard technique: local anesthesia, selective use of the internal transient flow, and in most cases primary suturing of the restored patency of the carotid artery. During the operation morphological and functional evaluation was performed twice by means of ultrasonography with duplex imaging: after carotid artery preparation and flow restoration, prior to wound closure. The examination was performed by the surgeon assisted by an ultrasonographist. B-mode ultrasound images of atheromatous plaques were evaluated during the intraoperative examination, in order to determine their echogenicity.

Using the „histogram” graphic program (Corel

Tabela 1. Dane demograficzne i choroby współistniejące operowanych chorych Table 1. Demographic data and concomitant diseases in the operated patients

Dane demograficzne i choroby wspó³istniej¹ce / Demographic data and concomitant diseases Wiek: rednia / age: mean Rozpiêto æ / range P³eæ mêska / male gender Nadci nienie têtnicze / hypertension Stabilna choroba niedokrwienna serca / stable angina Przebyty zawa³ serca / history of MI Zaburzenia rytmu serca / rhythm disturbances Przewlek³e niedokrwienie koñczyn dolnych / chronic lower limb ischemia Cukrzyca insulinozale¿na / insulin-dependent diabetes Cukrzyca insulinoniezale¿na / insulin non-dependent diabetes Choroba nowotworowa / neoplastic disease

n=40

28 27 14 10 3 9 3 4 6

69 58-85

70% 67,5% 35% 25% 7,5% 22,5% 7,5% 10% 15%

Tabela 2. Wskazania do udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej Table 2. Indications towards endarterectomy

Wskazania do udro¿nienia tszw / Indications Zwê¿enie bezobjawowe / asymptomatic stenosis Zwê¿enie objawowe / symptomatic stenosis: amaurosis fugax TIA RIND udar bez trwa³ego deficytu neurologicznego / stroke without neurological deficit udar z trwa³ym deficytem neurologicznym / stroke with neurological deficit

9 31

(n=40) 7 11 1 8 4

22,5% 77,5%

968

A. Mazurkiewicz i wsp.

wersja 10) wyliczano medianę skali szarości (ang. Grey Scale Median – GSM) blaszki miażdżycowej i częstość występowania w niej czterdziestego piksela skali szarości (P40), który jest najczęściej używanym w piśmiennictwie reprezentantem elementów hipoechogenicznych. Blaszki hipoechogeniczne charakteryzują się niską wartością GSM i wysoką P40. Wartość odcinająca GSM według jednych autorów wynosi 50 (9 , 10 ), według innych (11 ) wynosi 32.

Wartość odcinająca P40 wynosi 43 (11). W czasie obserwacji ambulatoryjnej badano chorych metodą ultrasonografii z podwójnym obrazowaniem przepływu po 4 tyg. oraz po 3, 6, 12, 18 i 24 mies. Po zakończeniu obserwacji ambulatoryjnej przeanalizowano wyniki zgodnie z celami pracy. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę lokalnej komisji etycznej. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą pakietu STATISTICA w wersji 6. Stosowano test t-Studenta dla prób niezależnych.

PHOTOPAINT, version 10), the Grey Scale Median – (GSM) of the atheromatous plaque was evaluated, as well as the frequency of occurrence of (P40), being the most commonly used hypoechogenic element. Hypoechogenic plaques are characterized by low GSM and high P40 values. According to some authors the borderline GSM value amounted to 50 (9 , 10 ), while in case of others – 32 (11 ). The borderline P40 value amounted to 43 (11). During ambulatory observation patients were subjected to ultrasonographic examinations with duplex scanning after 4 weeks, 3, 6, 12, 18 and 24 months, thereafter. After the termination of the observation period study results were thoroughly evaluated.

The local bioethical committee consented to perform the investigation. Statistical analysis was performed by means of the STATISTICA, version 6 program. The t-Student and independent variable tests were applied.

RESULTS

WYNIKI Graphic image analysis Analiza obrazu graficznego Jakość obrazów uzyskanych w czasie badania śródoperacyjnego pozwoliła na analizę echogeniczności 35 (87,5%) blaszek miażdżycowych.

Porównanie GSM i P40 blaszek powodujących zwężenie umiarkowanego i znacznego stopnia według NASCET nie wykazało różnic istotnych statystycznie. Echogeniczność blaszek z wylewami śródściennymi i masami kaszowatymi mierzona wartością GSM była znamiennie niższa w porównaniu z blaszkami bez tych znalezisk (odpowiednio p=0,073788 i p=0,065418).

Wartość P40 blaszek objawowych była istotnie wyższa w porównaniu z blaszkami powodującymi zwężenie bezobjawowe (p=0,000458) (ryc.

1). Nie stwierdzono różnic znamiennych statystycznie w echogeniczności blaszek u osób z amaurosis fugax, TIA i udarem mózgu. Wartość P40 blaszek, po których usunięciu wynik badania śródoperacyjnego był nieprawidłowy, była znamiennie wyższa niż w grupie blaszek z prawidłowym wynikiem badania śródoperacyjnego (p=0,007535) (ryc. 2). Blaszki, po których usunięciu doszło do utrwalenia zwężenia resztkowego, wystąpienia zwężenia nawrotowego i zamknięcia tszw miały istotnie wyższe wartości P40 w porównaniu z blaszkami, po których usunięciu wynik obserwacji ambulatoryjnej był prawidłowy (p=0,000934) (ryc. 3).

The quality of obtained images during the intraoperative examination enabled to analyze the echogenicity of atheromatous plaques35 (87.5%).

The comparison of GSM and P40 in case of plaques responsible for median and significant stenosis, according to NASCET demonstrated no statistically significant differences. The echogenicity of plaques with intramural extravasations and atheroma lesions, measured by

Ryc. 1. Częstość występowania czterdziestego piksela skali szarości w blaszkach objawowych (1) i bezobjawowych (0) Fig. 1. Frequency of P40 in case of symptom (1), and asymptomatic (0) plaques

Echogeniczność blaszek miażdżycowych w udrażnianiu tętnicy szyjnej wewnętrznej

Ryc. 2. Częstość występowania czterdziestego piksela skali szarości a wynik badania śródoperacyjnego po usunięciu blaszki miażdżycowej Fig. 2. Frequency of P40 after the intraoperative removal of the atheromatous plaque

Wyniki wczesne operacji W czasie 5 (12,5%) operacji zastosowano czasowy przepływ wewnętrzny, zamknięto 4 (10%) tszw łatą z PTFE. Po udrożnieniu 13 (32,5%) tszw w czasie badania śródoperacyjnego stwierdzono nieprawidłowe wyniki. Na podstawie badania śródoperacyjnego podjęto decyzję o rewizji dwóch tszw (5% w grupie badanej i 15,38% w grupie nieprawidłowych wyników badania śródoperacyjnego). Nie zanotowano zgonów ani udarów mózgu w okresie okołooperacyjnym. Wystąpiły 2 (5%) wczesne powikłania neurologiczne: po jednym TIA i PRIND. Wyniki odległe operacji Obserwacji odległej poddano 29 (72,5%) tszw. Wyniki przedstawiono w tab. 3. Zakrzep tszw, utrwalone zwężenia resztkowe i nawrotowe przebiegały bezobjawowo.

969

Ryc. 3. Częstość występowania czterdziestego piksela skali szarości a wynik obserwacji odległej. „Niepowodzenie” oznacza niedrożność tszw, zwężenie nawrotowe lub utrwalenie zwężenia resztkowego Fig. 3. Frequency of P40 in relation to distant results. „Failure” is consistent with carotid impatency, recurrent stenosis or persistent residual stenosis

means of the GSM scale was significantly lower, in comparison to plaques without these lesions (p=0.073788 and p=0.065418, respectively). P40 objective plaque values were significantly higher, in comparison to plaques responsible for asymptomatic stenosis (p=0.000458) (fig. 1). No statistically significant differences were observed, considering the echogenicity of atheromatous plaques in patients with amaurosis fugax, TIA and cerebral stroke. P40 values were significantly higher, in comparison to the group with a normal intraoperative examination result (p=0.007535) (fig. 2). Residual stenosis, recurrent stenosis and carotid artery occlusion, which developed after plaque removal presented with significantly higher P40 values, in comparison to plaques where the follow-up result was normal (p=0.000934) (fig. 3).

Surgical early results

OMÓWIENIE W naszej pracy posługiwaliśmy się metodą analizy graficznej obrazu blaszek miażdżycowych opublikowaną przez autorów brytyjskich (8, 12 , 13 , 14 ). Jako miary echogeniczności używaliśmy mediany skali szarości (GSM) i częstości występowania czterdziestego piksela skali szarości (P40) w badanej blaszce (11). Przestrzeganie zasad przeprowadzania badania podanych przez twórców metody umożliwia uzyskiwanie powtarzalnych wyników i zadowalającą zgodność rezultatów badań wykonywa-

In case of five (12.5%) operations, transient internal flow was used. The PTFE patch was applied in four (10%) cases to close the carotid artery. After patency restoration of 13 (32.5%) carotid arteries abnormal results were observed during the intraoperative examination.

Thus, revision was undertaken in two cases (5% – control group, and 15.38% – abnormal intraoperative results group). Cerebral stroke and death were not observed during the perioperative period. Two (5%) early neurological complications occurred: TIA and PRIND.

970

A. Mazurkiewicz i wsp.

Tabela 3. Wyniki obserwacji odległej Table 3. Distant observation results

Wynik / Result Prawid³owy / normal Przetrwa³e zwê¿enie resztkowe / residual stenosis Zwê¿enie nawrotowe / recurrent stenosis Niedro¿no æ tszw / carotid occlusion

Surgical distant results

Liczba / Number 23 79,31% 3

10,34%

2

6,90%

1

3,45%

nych przez tego samego i przez różnych ultrasonografistów, różnymi typami aparatów USG i z zastosowaniem różnych nośników obrazu. Sztajzel i wsp. (15 ) opisali bardziej złożony sposób oceny GSM uwzględniający analizę poszczególnych warstw blaszki i kodowanie kolorem grup pikseli o określonych wartościach GSM. Według Kerna i wsp. (16 ) głowica emitująca ruchomą wiązkę ultradźwięków pozwala na uzyskanie wyraźnej poprawy jakości obrazu przy ocenie echogeniczności blaszki i jej powierzchni przez lepsze zróżnicowanie struktur i zmniejszenie ilości artefaktów. Wijeyaratne i wsp. (12) opisali metodę analizy GSM seryjnych poprzecznych przekrojów blaszki miażdżycowej co 5 mm i stwierdzili jej wyższą skuteczność w porównaniu z tradycyjną metodą analizy pojedynczego obrazu w przekroju podłużnym.

W materiale własnym odrzucono 5 (12,5%) blaszek z powodu niedostatecznej jakości obrazów USG. W badaniu ICAROS (n=496) z tego samego powodu wykluczono z analizy 15,7% przypadków (17 ).

Nie stwierdziliśmy związku owrzodzenia na powierzchni blaszek miażdżycowych z ich echogenicznością i objawami klinicznymi wywołanymi przez zwężenie tszw. Próby obiektywnej oceny obrazu ultrasonograficznego powierzchni blaszek miażdżycowych nie wykazały powiązania uzyskanych wskaźników z objawami zwężenia tszw (13), mimo że z piśmiennictwa znane jest zagrożenie zatorowością obwodową, której źródłem są blaszki z owrzodzeniami (18 ).

W materiale własnym echogeniczność blaszek z wylewami śródściennymi i masami kaszowatymi mierzona wartością GSM była istotnie niższa w porównaniu z blaszkami bez tych znalezisk. Według Tegosa i wsp. (19 ) wartości GSM są niższe w blaszkach z wylewami śródściennymi stwierdzonymi w badaniu histopatologicznym w porównaniu z blaszkami bez

Twenty-nine (72,5%) internal carotid arteries were subjected to distant observations.

Table 3 presented the obtained results. Thrombus development, persistent residual and recurrent stenoses were asymptomatic.

DISCUSSION The study presented the graphic analysis of atheromatous plaques, published by the British authors (8, 12 , 13 , 14 ). The Gray-Scale Median and P40 values were used for the determination of the echogenicity of the investigated plaques (11). Compliance with the abovementioned method enables to obtain repetitive results and satisfactory result conformability, independently of the equipment used and ultrasonographist performing the examination.

Sztajzel and co-authors described (15 ) a more complex method of GSM evaluation, considering the analysis of particular plaque layers and color coding of selected GSM values. According to Kern and co-authors (16 ) the probe emitting ultrasound beams enables to obtain a better image, considering plaque echogenicity, as well as differentiate structures and decrease the number of artifacts. Wijeyaratne and coauthors (12) described the GSM method analysis of serial, atheromatous plaque transverse cross-sections every 5mm demonstrating higher efficacy, in comparison to the traditional method of analysis.

Considering our material, five (12.5%) plaques were excluded, due to inadequate ultrasound images. In the ICAROS (n=496) trial, 15.7% of cases were excluded from further observation, due to the above-mentioned (17 ).

There was no relationship between atheromatous plaque surface ulceration and their echogenicity and clinical symptoms caused by internal carotid occlusion. Objective evaluation of the ultrasonographic images demonstrated no relationship between the obtained parameters and carotid artery occlusion (13). However, literature data mentioned the risk of peripheral embolism, with ulcerative plaques being the source of the above-mentioned (18 ).

Our material demonstrated that plaque echogenicity with intramural extravasations and atheroma lesions measured by means of GSM values was significantly lower, in comparison to plaques without the above-mentioned.

Echogeniczność blaszek miażdżycowych w udrażnianiu tętnicy szyjnej wewnętrznej

wylewów. Obecność strefy hipoechogenicznej przy powierzchni blaszki stwierdza się częściej w grupie blaszek objawowych (8, 11).

Nie wykazaliśmy różnic istotnych statystycznie porównując GSM i P40 blaszek powodujących zwężenie umiarkowanego i znacznego stopnia według NASCET. W większości prac nie stwierdzono związku między wartością GSM a stopniem zwężenia tszw (9, 10, 17, 20 ). Nieliczni autorzy stwierdzili powiązanie niskich wartości GSM i wysokich P40 z szybkim narastaniem zwężenia tszw (11, 13). Blaszki o obniżonej echogeniczności skojarzone są ze znamiennie częstszą i szybszą progresją zwężenia tszw (21 ).

W materiale własnym stwierdzono niższą echogeniczność mierzoną wartością P40 blaszek objawowych w porównaniu z blaszkami powodującymi zwężenie bezobjawowe. Podobne wyniki uzyskali Pedro i wsp. (11). Według piśmiennictwa echogeniczność blaszek objawowych, której wyrazem są niskie wartości GSM, jest znamiennie niższa niż blaszek bezobjawowych (8, 9, 11, 12, 13, 22 ).

Analizując wyniki nie stwierdziliśmy różnic znamiennych statystycznie w echogeniczności blaszek wywołujących objawy neurologiczne zwężenia tszw, tj. TIA i udar oraz amaurosis fugax. Różnica między wynikami naszej pracy a pracami innych autorów może wynikać z zastosowania przez nas kopii papierowej zeskanowanej i zdigitalizowanej w celu dalszego opracowania. Arnold i wsp. (7) wskazują na wpływ nośnika obrazu i badania odsłoniętej tszw na wyniki oznaczania wskaźników echogeniczności. Według piśmiennictwa wartości GSM w grupie amaurosis fugax są najniższe, wyższe w grupie TIA i udarów, najwyższe w grupie bezobjawowej (19, 20, 22). Sabetai i wsp.

(22) wykazali, że blaszki u osób z amaurosis fugax mają niższą wartość GSM i są związane z większym zwężeniem tszw niż blaszki u osób z TIA, udarami lub bez objawów. Z kolei echogeniczność i stopień zwężenia tszw u osób z TIA i udarami nie różnią się istotnie. Wartości GSM są znamiennie niższe w grupie objawowych i bezobjawowych zmian niedokrwiennych w mózgu stwierdzonych w tomografii komputerowej (9, 10, 11, 14). Wartości P40 są istotnie wyższe w grupie chorych z ogniskami niedokrwienia stwierdzonymi w tomografii komputerowej (11).

Wartości GSM są znamiennie niższe u osób z udokumentowanymi w TK udarami korowymi i podkorowymi, zaś udary z pogranicza stref

971

According to Tegos and co-authors (19 ) GSM values are lower in case of plaques with intramural extravasations, in comparison to plaques without extravasations. The presence of an area of hypoechogenicity near the surface of the plaque is more often found in patients with symptomatic plaques (8, 11).

There were no statistically significant differences comparing GSM and P40 leading towards moderate and severe stenosis, according to NASCET. Most publications observed no relationship between GSM values and degree of carotid artery stenosis (9, 10, 17, 20 ). Only some authors observed the connection between low GSM and high P40 values with increasing carotid stenosis (11, 13). Hypoechogenic plaques are associated with significantly more frequent and rapid progression of carotid artery stenosis (21 ).

The presented material demonstrated hypoechogenicity of symptomatic plaques measured by means of P40 values, in comparison to plaques responsible for asymptomatic stenosis.

Pedro and co-authors obtained similar results (11). Based on literature data the echogenicity of symptomatic plaques manifested by low GSM values was significantly lower, in comparison to asymptomatic plaques (8, 9, 11, 12, 13, 22 ).

Result analysis demonstrated no statistically significant differences in plaque echogenicity leading towards the development of neurological symptoms, such as TIA, stroke and amaurosis fugax. Differences in results between the authors might be connected to the method used. Arnold and co-authors (7) demonstrated the influence of the image carrier and examination of the prepared carotid artery on echogenicity parameter results. Based on literature data, GSM values in case of amaurosis fugax patients were lower, being elevated in the group of TIA and cerebral strokes, highest in case of asymptomatic patients (19, 20, 22). Sabetai and co-authors (22) mentioned that plaques in amaurosis fugax patients presented with lower GSM values, being connected with greater carotid artery stenosis, as compared to plaques in TIA and stroke patients, as well as asymptomatic subjects. The echogenicity and degree of stenosis in patients with TIAs and strokes were similar. GSM values were significantly lower in the group of symptomatic and asymptomatic ischemic changes, diagnosed by means of computer to-

972

A. Mazurkiewicz i wsp.

unaczynienia, udary istoty białej, lakunarne i jąder podstawy są skojarzone z wyższymi wartościami GSM (23 ). Oznacza to, że hipoechogeniczne – niestabilne blaszki miażdżycowe – powodują udary korowo-podkorowe o etiologii zatorowej. Blaszki z wyższymi wartościami GSM są potencjalnie stabilne i dlatego udar w takim przypadku może być spowodowany przyczynami innymi niż zator: zmianami w naczyniach śródczaszkowych lub upośledzeniem mózgowego krążenia obocznego (23).

W naszej pracy stwierdziliśmy, że wartość P40 blaszek, po których usunięciu wynik badania śródoperacyjnego był nieprawidłowy, była wyższa niż w grupie blaszek z prawidłowym wynikiem badania śródoperacyjnego. Nie znaleźliśmy jednak związku echogeniczności blaszek z wystąpieniem 2 (5%) wczesnych powikłań pooperacyjnych. W badaniu ICAROS (17) wartości GSM były znamiennie niższe w grupie z okołooperacyjnymi udarami i TIA w porównaniu z grupą bez powikłań, co dowodzi większej niestabilności blaszek hipoechogenicznych i większego ryzyka zatorowości obwodowej. Według przeglądu piśmiennictwa dokonanego przez Grønholdta (24 ), i zgodnie z wynikami jej własnej pracy (25 ), zwiększona zawartość lipidów w blaszkach miażdżycowych oraz obecność w nich wylewów (obie te cechy są determinantą hipoechogeniczności blaszek) występuje w blaszkach hipoechogenicznych – niestabilnych klinicznie – wywołujących objawy neurologiczne w mechanizmie zatorowości obwodowej. Zwiększony poziom we krwi triglicerydów i cholesterolu na czczo i po spożyciu testowego posiłku jest znamiennie skojarzony z występowaniem blaszek hipoechogenicznych w tszw. Tegos i wsp. (26 ) wskazują na częstsze występowanie zatorowości obwodowej stwierdzanej w przezczaszkowym badaniu metodą Dopplera w czasie usuwania blaszek hipoechogenicznych z tszw.

Stwierdziliśmy, że blaszki, po których usunięciu doszło do utrwalenia zwężenia resztkowego, wystąpienia zwężenia nawrotowego i zamknięcia tszw, miały wyższe wartości P40 w porównaniu z blaszkami, po których usunięciu wynik obserwacji ambulatoryjnej był prawidłowy. Liapis i wsp. (27 ) wykazali znamiennie wyższy odsetek zwężeń nawrotowych po usunięciu blaszek hipoechogenicznych w porównaniu z blaszkami hiperechogenicznymi: 22% wobec 5%. Niekorzystne wyniki obserwacji odległej mogą być spowodowane niedosta-

mography (9, 10, 11, 14). P40 values are significantly higher in patients with focal ischemia, following computer tomography examinations (11). GSM values are significantly decreased in patients with documented cortex and subcortex strokes, being elevated in case of lacunar, vascular, white matter and basilar nuclei cerebral strokes (23 ). Thus, hypoechogenic unstable atheromatous plaques are responsible for the development of cortex-subcortex cerebral strokes of embolism etiology. Plaques with higher GSM values are potentially stable and thus, cerebral stroke might be caused by other non-embolism reasons: intracerebral vessel changes or impaired cerebral collateral circulation (23).

We demonstrated that P40 values after the intraoperative removal of plaques were abnormal, being elevated as compared to plaque values in case of normal intraoperative results.

There was no relationship between plaque echogenicity and the occurrence of two (5%) early postoperative complications. The ICAROS (17) investigation demonstrated GSM values, which were significantly decreased in case of patients with perioperative cerebral strokes and TIA, as compared to the group without complications. This is evidence of the greater instability of hypoechogenic plaques and increased risk of peripheral embolism.

According to literature review performed by Grønholdt (24 ) and in accordance with her own results (25), increased lipid content in atheromatous plaques and presence of extravasations (determinants of plaque hypoechogenicty) might be found in case of hypoechogenic plaques, clinically unstable leading towards neurological complications, due to peripheral embolism.

Increased triglycerides and cholesterol levels are evidence of the presence of hypoechogenic plaques, considering patients with carotid artery stenosis. Tegos and co-authors (26) demonstrated the more frequent occurrence of peripheral embolism during the removal of hypoechogenic plaques demonstrated by means of transcranial Doppler.

We observed that plaques, which were removed but developed residual and recurrent stenosis, and carotid artery occlusion presented with higher P40 values, in comparison to plaques with normal results after their removal. Liapis and co-authors (25 ) demonstrated a statistically significant higher percentage of recurrent stenoses after hypoechogenic plaque

Echogeniczność blaszek miażdżycowych w udrażnianiu tętnicy szyjnej wewnętrznej

teczną jakością udrożnienia tszw w czasie usuwania blaszek hipoechogenicznych, czyli zwężeniami resztkowymi. Różnice w obrazie ultrasonograficznym blaszek miażdżycowych mogą być odzwierciedleniem różnych procesów w nich przebiegających z różnymi następstwami klinicznymi, w tym z powstaniem zwężeń nawrotowych (27). U pacjentów z blaszkami hipoechogenicznymi w tszw znamiennie szybciej i częściej dochodzi do wystąpienia epizodów sercowo-naczyniowych w porównaniu z osobami z blaszkami hiperechogenicznymi. Może to wskazywać na przewlekły i uogólniony charakter procesów patologicznych w tętnicach, których wyrazem jest obecność niestabilnych klinicznie blaszek hipoechogenicznych (27).

Zastosowanie oceny echogeniczności blaszek miażdżycowych w poszukiwaniu potencjalnie niestabilnych – hipoechogenicznych – wraz z oceną stopnia zwężenia tszw i oznaczeniem lipidogramu może pomóc w zidentyfikowaniu grupy podwyższonego ryzyka progresji zwężenia i wystąpienia udaru mózgu oraz wpływać na kwalifikację do leczenia operacyjnego zwężenia tszw i na częstość kontrolnych badań ultrasonograficznych zarówno przed, jak i po operacji (13, 21, 24, 25).

973

removal, in comparison to hyperechogenic plaques (22% and 5%, respectively). Unfavorable distant observation results might be connected with insufficient vessel patency restoration during the removal of hypoechogenic plaques, in other words residual stenoses. Ultrasound image differences of atheromatous palques might be evidence of ongoing numerous processes with clinical consequences, including recurrent stenoses (27). In case of patients with hypoechogenic plaques cardiovascular episodes occur more often, as compared to patients with hyperechogenic lesions. The above-mentioned might be evidence of the chronic and generalized character of pathological processes occurring in the arteries with the presence of clinically unstable hypoechogenic plaques (27).

Evaluation of atheromatous plaque echogenicity in the search for unstable hypoechogenic plaques, in addition to the estimation of the degree of carotid artery stenosis and lipidogram values might help in the identification of the high-risk group of stenosis progression, as well as cerebral stroke development. The abovementioned might influence the qualification towards carotid artery surgery, and number of control ultrasonographic examinations, prior to and after the operation (13, 21, 24, 25).

WNIOSKI 1. Blaszki hipoechogeniczne charakteryzujące się niskimi wartościami GSM i wysokimi P40 są niestabilne klinicznie. Blaszki zawierające masy kaszowate i wylewy śródścienne oraz powodujące udary niedokrwienne w większości przypadków są hipoechogeniczne.

2. Blaszki hipoechogeniczne powodują większe trudności w czasie ich usuwania, co prowadzi do zwiększenia liczby nieprawidłowych wyników śródoperacyjnego badania jakości udrożnienia tszw.

3. Badanie ultrasonograficzne służące do określenia wskazań do leczenia operacyjnego zwężenia tszw powinno zawierać ocenę wskaźników morfologicznych blaszki miażdżycowej.

CONCLUSIONS 1. Hypoechogenic plaques are characterized by low GSM and high P40 values, being clinically unstable. Atheroma plaques comprising extravasations and being responsible for cerebral strokes are usually hypoechogenic.

2. Hipoechogenic plaques are connected with greater difficulties during their removal, which might lead towards an increased number of intraoperative false-positive results, considering endarterectomy.

3. Ultrasound examinations determining indications towards surgical intervention should comprise morphological values of atheromatous plaques.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST).

Lancet 1998; 351: 1379-87.

2. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterctomy in patients without recent neurological symptoms: randomized controlled trial. Lancet 2004; 363: 1491-1502.

974

A. Mazurkiewicz i wsp.

3. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy insymptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445-52.

4. Johnson J, Kennelly M, Decesare D et al.: Natural history of asymptomatic carotid plaque. Arch Surg 1985; 120: 1010-12.

5. Gray-Weale A, Graham J, Burnett J et al.: Carotid artery atheroma: comparison of preoperative Bmode ultrasound appearance with carotid endarterectomy specimen pathology. J Cardiovasc Surg 1988; 29: 676-81.

6. Geroulakos G, Ramaswami G, Nicolaides A et al.: Characterization of symptomatic and asymptomatic carotid plaques using high-resolution realtime ultrasonography. Br J Surg. 1993; 80: 1274-77.

7. Arnold J, Modaresi K, Thomas N et al.: Carotid plaque characterization by duplex scanning. Observer error may undermine current clinical trials.

Stroke 1999; 30: 61-65.

8. Tegos T, Stavropouos P, Sabetai M et al.: Determinants of carotid plaque instability: echoicity versus heterogeneity. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 22: 22-30.

9. Biasi G, Mingazzini P, Baronio L et al.: Carotid plaque characterization using digital image processing and its potential in future studies of carotid endarterectomy and angioplasty. J Endovasc Sur 1998; 5: 240-46.

10. Biasi G, Sampaolo A, Mingazzini P et al.: Computer analysis of ultrasonic plaque echolucency in identyfying high risk carotid bifurcation lesions. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: 476-79.

11. Pedro L, Pedro M, Goncalves T et al.: Computerassisted carotid plaque analysis: characteristics of plaques associated with cerebrovascular symptoms and cerebral infarction. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19: 118-23.

12. Wijeyaratne SM, Jarvis S, Stead LA et al.: A new method for characterizing carotid plaque: multiple cross-sectional view echomorphology. J Vasc Surg 2003; 37: 778-84.

13. Tegos T, Kalomiris K, Sabetai M et al.: Significance of sonographic tissue and surface characteristics of carotid plaques. Am J Neuroradiol 2001; 22: 1605-12.

14. Sabetai M, Tegos T, Nicolaides A et al.: Reproducibility of computer-quantified carotid plaque echogenicity. Can we overcome the subjectivity?

Stroke 2000; 31: 2189-96.

15. Sztajzel R, Momijan S, Momijan-Mayor I et al.: Stratified gray-scale median analysis and color map-

ping of the carotid plaque. Correlation with endarterectomy specimen history of 28 patients. Stroke 2005; 36: 741-45.

16. Kern R, Szabo K, Hennerici M et al.: Characterization of carotid artery plaques using real-time compound B-mode ultrasound. Stroke 2004; 35: 870-75.

17. Biasi G, Froio A, Dietrich E et al.: Carotid plaque echolucency increases the risk of stroke in carotid stenting. The imaging in carotid angioplasty and risk of stroke (ICAROS) study. Circulation 2004; 110: 756-62.

18. Geroulakos G, Hobson R, Nicolaides A: Ultrasonographic carotid plaque morphology in predicting stroke risk. Br J Surg 1996; 83: 582-87.

19. Tegos T, Sohail M, Sabetai M et al.: Echomorphologic and histopathologic characteristics of unstable carotid plaques. Am J Neuroradiol 2000; 21: 1937-44.

20. Tegos T, Sabetai M, Robless P et al.: The significance of the cerebral collateral capacity in patients with carotid atheroma. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20: 434-40.

21. Liapis Ch, Kakisis J, Papavassiliou A et al.: Internal carotid artery stenosis: rate of progression.

Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19: 111-17.

22. Sabetai M, Tegos T, Nicolaides A et al.: Hemispheric symptoms and carotid plaque echomorphology. J Vasc Surg 2000; 31: 39-49.

23. Tegos T, Sabetai M, Nicolaides A et al.: Patterns of brain computed tomography infarction and carotid plaque echogenicity. J Vasc Surg 2001; 33: 33439.

24. Grønholdt M-L: Ultrasound and lipoproteins as predictors of lipid-rich, rupture-prone plaques in the carotid artery. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 2-13.

25. Grønholdt M-L, Nordestgaad B, Wiebe B et al.: Echo-lucency of computerized ultrasound images of carotid atherosclerotic plaques are associated with increased levels of triglyceride-rich lipoproteins as well as increased plaque lipid content. Circulation 1999; 97: 34-40.

26. Tegos T, Sabetai M, Nicolaides A: Correlates of embolic events detected by means of transcranial Doppler in patients with carotid atheroma. J Vasc Surg 2001; 33: 131-38.

27. Liapis Ch, Kakisis J, Dimitroulis D et al.: The impact of the carotid plaque type on restenosis and future cardiovascular events: a 12-year prospective study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 239-44.

Pracę nadesłano: 6.09.2005 r.

Adres autora: 02-508 Warszawa, ul. Wołoska 137

KOMENTARZ / COMMENTARY W 1914 r. Hunt opisał symptomatologię niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego. W latach czterdziestych powiązano fakt występo-

In 1914, Hunt described the symptomatology of central nervous system ischemia. During the forties of the past century investigators con-

Echogeniczność blaszek miażdżycowych w udrażnianiu tętnicy szyjnej wewnętrznej

wania udaru niedokrwiennego ze zwężeniem tętnic szyjnych. Wydawałoby się, że po ponad półwieczu nic do tej problematyki nie można dodać, tym bardziej że udrożnienie tętnic szyjnych jest najczęściej wykonywaną operacją na tętnicach.

Lata siedemdziesiąte i osiemdziesiąte to okres doskonalenia diagnostyki w kierunku dokładnego ustalenia stopnia zwężenia tętnic szyjnych.

Kolejne lata, wyniki wieloośrodkowych, międzynarodowych programów badawczych (NASCET, ECST, ACST), coraz dobitniej przekonują, że nie tyle stopień zwężenia tętnic szyjnych jest kluczowy dla powstawania objawów niedokrwienia mózgu (aczkolwiek może mieć znaczenie dla chorych z niewydolnością krążenia obocznego), a struktura blaszki miażdżycowej.

Początkiem procesu destrukcji blaszki jest zapalenie. Infiltracja makrofagów, uwalnianie czynników prozapalnych, powoduje jej „niestabilność”, powstawanie ognisk krwotocznych w jej wnętrzu, perforacji i owrzodzeń.

Wpływ takich procesów na stan neurologiczny pacjenta, a także na wyniki leczenia chirurgicznego jest głównym tematem prezentowanej pracy.

Według mnie kierunek obrany przez Autorów, a mianowicie doskonalenie technik ultrasonograficznych w celu oceny morfologii blaszki miażdżycowej, jest jak najbardziej słuszny. Dostępność badania, koszty związane z jego wykonaniem, duży materiał, a co za tym idzie doświadczenie badających, powoduje że spełnia ono większość kryteriów niezbędnych dla zastosowania w codziennej praktyce. Badania takie, jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny, mogą być przydatne dla weryfikacji czułości, dokładności czy swoistości usg (także oceny struktury blaszki), ale są zbyt kosztowne do zastosowania u wszystkich pacjentów kwalifikowanych do operacji.

Możliwość oceny struktury blaszki miażdżycowej ma znaczenie nie tylko dla kwalifikacji do tradycyjnego udrożnienia tętnic szyjnych.

Może być niezastąpione także w chirurgii wewnątrznaczyniowej, szczególnie w ocenie powikłań występujących przy stentowaniu z wykorzystaniem neuroprotekcji dystalnej i zamiennym stosowaniem neuroprotekcji proksymalnej.

Przedstawiana praca jest kolejnym krokiem na drodze do bezpiecznego odtworzenia prawidłowego krążenia mózgowego. Zdobyte doświadczenia i wyniki pracy mogą znaleźć zastosowanie także w innych dziedzinach chirurgii, również małoinwazyjnej.

975

nected the fact of coexistence of ischemic cerebral stroke and carotid artery stenosis. After nearly fifty years it seems that nothing new may be added to the above-mentioned problem the more so as, endarterectomy is the most frequently performed arterial operation.

During the seventies and eighties of the past century novel diagnostic methods were elaborated for the exact determination of the degree of carotid artery setnosis. Following years and multicenter investigation results (NASCET, ECST, ACST) demonstrated that the structure of the atheromatous plaque is of key importance, considering the development of cerebral ischemia symptoms (significant in case of patients with collateral circulation).

Initially, inflammation is responsible for plaque destruction. The infiltration of macrophages, release of proinflammatory factors leads towards its „instability”, development of hemorrhagic foci, perforation, and ulceration. The influence of these processes on the patients’ neurological condition, as well as surgical treatment results is the main problem of the presented study.

Improvement of ultrasonographic techniques for the morphological evaluation of atheromatous plaques seems justified. The availability of the examination, its costs, large material, and Authors experience enable the use of the method during everyday practice. Examinations such as computer tomography, magnetic resonance imaging, might prove helpful in the verification of the sensitivity, specificity and accuracy of ultrasonography. However, these examinations are expensive and cannot be performed in every patient qualified towards surgery.

The possibility of atheromatous plaque evaluation is of significant importance considering patient qualification towards endarterectomy.

It may prove indispensable in case of distal and proximal neuroprotection considering the evaluation of possible complications.

The presented study is a milestone towards safe, proper cerebral circulation restoration.

The acquired experience and study results might prove helpful in case of other surgical disciplines, including minimally invasive surgery.

Dr hab. Piotr Myrcha I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 9, 976–986

WYNIKI REPLANTACJI KOŃCZYN AMPUTOWANYCH W STREFIE 1/3 DALSZEJ PRZEDRAMIENIA UPPER EXTREMITY REPLANTATION RESULTS IN THE 1/3 DISTAL FOREARM REGION

JERZY JABŁECKI, JANUSZ KACZMARZYK, LESZEK KACZMARZYK, ADAM DOMANASIEWICZ, RYSZARD KOCIĘBA Z Oddziału Chirurgii Ogólnej, Pododdziału Replantacji Kończyn Szpitala św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy (Department of General Surgery, Subdepartment of Replantation of Limbs, St. Hedwig’s Hospital in Trzebnica) Ordynator: dr hab. J. Jabłecki (w latach 1971-2002 prof. dr hab. R. Kocięba)

Celem pracy było podsumowanie wyników replantacji i rewaskularyzacji kończyn amputowanych na wysokości 1/3 dalszej przedramienia.

Materiał i metodyka. Analizowano grupę 48 chorych (wiek 16-64 lata, śr. 34,2) leczonych w okresie 10 lat, tj. 1993-2003 w jednym ośrodku. W grupie tej znalazło się 11 replantacji (amputacje całkowite) oraz 37 rewaskularyzacji (amputacje prawie całkowite, częściowe).Większość amputacji – 28, tj. 58,3%, dokonana została piłą tarczową. Istotny element techniki operacyjnej stanowiły: skrócenie kości przedramienia, zespolenie możliwie jak największej liczby naczyń żylnych, fasciotomia. Nie stosowano ogólnie heparyny. Usprawnianie rozpoczynano w drugiej dobie pooperacyjnej. Ocenę wyników przeprowadzano po zakończeniu leczenia, tj. od 13 do 18 (śr. 15,6) mies. po operacji. Oceniano: zakres ruchu palców, nadgarstka, czucie (rozróżnialność dwupunktową), siłę mięśniową ręki. Kompleksową ocenę funkcji ręki przeprowadzono wg skali Chena.

Wyniki. Niepowodzenie dotyczyło 4 (8,3%) chorych; ponadto u jednej chorej doszło do martwicy palców replantowanej ręki (amputacja dwupoziomowa). Dwudziestu jeden (43,8%) chorych wymagało przeprowadzenia dodatkowych operacji, w łącznej liczbie 43. Czucie: u 36 chorych stwierdzono rozróżnialność dwupunktową poniżej 15 mm, 31 chorych uskarżało się na umiarkowanego stopnia nadwrażliwość na zimno; ruchomość: średni zakres ruchu czynnego palców wynosił u 12 chorych więcej niż 146°, u 29 mieścił się w zakresie 100-145°, u 7 mniej niż 100°, siła mięśniowa ręki była słaba, tylko 35 operowanych była zdolna wykonać efektywny chwyt walcowy. Do pracy na poprzednim stanowisku powróciło 5 (10,4%) chorych, nie będących pracownikami fizycznymi, 28 (58%) podjęło pracę na nowym stanowisku, 15 (31%) jest niezdolna do pracy fizycznej. Zgodnie ze skalą Chena zakwalifikowaliśmy 5 (11%) operowanych jako stopień I, 22 (45,8%) jako stopień II, 14 (29%) jako stopień III, a 7 (14,6) jako stopień IV. Wnioski. Amputacje w strefie 1/3 dalszej przedramienia, z zachowanym stawem promieniowo-nadgarstkowym, stanowią najkorzystniejszą rokowniczo grupę replantacyjną. Proces leczenia większości tych chorych obejmuje dodatkowe operacje naprawcze. Utrata zdolności wykonywania czynności precyzyjnych zmusza większość chorych do zmiany stanowiska pracy.

Słowa kluczowe: replantacje i rewaskularyzacje przedramienia, funkcja ręki, wtórne operacje rekonstrukcyjne, technika operacyjna Aim of the study was to evaluate results of upper limb replantations/ revascularizations amputated in the distal forearm zone.

Material and methods. The study group comprised 48 patients aged between 16 and 64 years (mean age: 34.2 years) treated in one center during the period between 1993-2003. The group consisted of 11 replantations (result of total amputation) and 37 revascularizations (result of subtotal, partial amputa-

Wyniki replantacji kończyn amputowanych w strefie 1/3 dalszej przedramienia

977

tions). Most injuries (28-58.3%) resulted from circular saw accidents. The essential points of the replantation technique were as follows: shortening of bones, reconstruction of the greatest possible number of veins, fasciotomy. Heparin was not generally administered. Rehabilitation began on the second postoperative day. The results were evaluated after the completion of treatment, between 13 and 18 months (mean – 15.6 months) after the replantation. The sensitivity, range of motion, strength were assessed by means of standard tests. General hand functioning was evaluated according to Chen’s classification.

Results. Replantation failed in 4 (8.3%) patients, including one patient who sustained a two-level amputation (at the level of the metacarpals and distal forearm), necrosis developed above the metacarpal heads. Twenty -one patients (43.8%) required 43 secondary reconstructive operations. Recovery of sensitivity was good. In case of 36 patients 2PD was less then 15 mm, 31 patients complained of minor cold intolerance. The range of motion: mean active range of motion exceeded 146° in12 patients, in 29 it was within 145–100°, in 7 less then 100°. Considering muscular strength: 35 patients were able to perform an effective grip, intrinsic muscle functioning was weak. Five patients (10.4%) resumed their previous occupation (none of the manual workers), 28 (58%) pursued new occupations, 15 (31%) are permanently disabled. According to Chen’s grading system of function restoration 5 (11%) were grade I, 22 (45.8%) grade II, 14 (29%) grade III, and 7 (14.6) grade IV. Conclusions. Patients with amputations in the region of the distal forearm with the radio-carpal joint maintained are prime candidates towards replantation. Treatment of the majority of these patients comprises secondary reconstructive procedures. The inability to perform precision type of functions forced the majority of them to change their profession.

Key words: distal forearm replantations and revascularizations, hand function, operative technique

W chirurgii replantacyjnej wyróżnia się w obszarze kończyny górnej kilka stref w zależności od możliwości technicznych i walorów rokowniczych przeprowadzonej na danym poziomie replantacji (1, 2).

Replantacje dokonywane w wyróżnionej przez Meyera strefie 1/3 dalszej przedramienia, z wyłączeniem stawu promieniowo-nadgarstkowego, czyli tzw. replantacje okołonadgarstkowe, stanowią wyróżniającą się grupę zarówno w aspekcie przeżywalności, jak i powrotu funkcji (3-10). Pod względem częstości występowania przypadki takich amputacji ustępują jedynie amputacjom w zakresie ręki i palców (11, 12). Powyższe względy sprawiają, że replantacje nadgarstkowe mają charakter „sztandarowy”, co oznacza że liczne podlegające ocenie aspekty replantacji kończyn górnych (wyniki funkcjonalne, przeżywalność, koszty społeczno-ekonomiczne) odnoszone są głównie do tej grupy (3, 4, 13).

W piśmiennictwie medycznym z zakresu replantacji zdecydowanie przeważają opracowania zbiorcze, poddające analizie wyniki uzyskane w różnych strefach amputacji kończyny, zazwyczaj na podstawie niewielkiego materiału (8-11). Kompleksowe opracowania dużego materiału klinicznego, dotyczące wybranego rodzaju replantacji, w szczególności okołonadgarstkowych, należą do nielicznych, brak ich w krajowym piśmiennictwie. Materiał taki jest

Replantation surgery distinguishes several zones within the upper extremity in reference to technical possibilities and prognostic qualities of replantations (R) performed at a certain level (1, 2).

As mentioned by Meyer, amputations sustained at the level of the 1/3 distal forearm, above the radio-carpal joint (proximal amputations but close to the wrist) constitute a distinguishable group, in reference to the survival rate and return of normal functioning (3-10). Regarding the frequency, only hand and finger amputations are performed more often then the above-mentioned (11, 12). Thus, wrist replantations (WR) are of „standard” value, which means that numerous upper limb replantations evaluated for function results, survival rates, or social-economical costs are mostly referred towards this group (3, 4, 13).

Considering medical literature concerning replantations most studies are usually based on a small material, compiling replantation results performed in different zones (8-11).

Complex elaborations of the extensive clinical material, regarding the selected group of replantations, especially of the above-mentioned are very rare, and can not be found in native literature. This material was obtained by the Center of Limbs Replantation (at present – Subdepartment of Limbs Replantation, St. Hedwig’s Hospital in Trzebnica).

978

J. Jabłecki i wsp.

udziałem Ośrodka Replantacji Kończyn (obecnie Pododdziału Replantacji Kończyn Szpitala św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy).

Celem pracy było przedstawienie wyników replantacji i rewaskularyzacji kończyn górnych w strefie 1/3 dalszej przedramienia oraz niektórych aspektów techniki operacyjnej.

The aim of the study as to evaluate upper extremity replantation and revascularizations results performed in the 1/3 distal forearm zone, as well as present selected operative technical difficulties.

MATERIAŁ I METODYKA

During the ten year period (1993-2003) we performed 11 (23.3%) wrist replantations and 37 (69.7%) revascularizations (partial amputation) in the same number of patients (40 males, 8 females), aged between 16-64 years (average age – 34.2 years, SD±8). Thus, there were 27.6% of replantations/revascularizations performed during the above-mentioned period.

The dominant hand was involved in 31 (65.4%) cases.

The mechanisms of amputations were as follows: circular saw – 28 (59.3%) patients, avulsion (by a driving belt, agricultural machines, agitators) – 8 (17.4%), crush (pressure, transportation accidents) – 7 (5.3%), guillotine (bookbinder/ paper and cardboard cutters, cutting tools) – 5 (1.3%) (fig. 1). In 7 (14.6%) cases of amputations, accompanied by soft tissue massive mutilations (including the vascular system), the bones were only superficially involved or were not. In 13 (27.4%) patients single tendons were spared (in 9 cases- extensors, in 4 cases – flexors), while in two patients the continuity of the nervous trunk was not completely ruptured.

Only 19 (39.9%) patients were directed to our Department from the Lower Silesia and Opole region, whereas other patients 29

W okresie 10 lat (1993-2003) przeprowadziliśmy w strefie okołonadgarstkowej 11 (23,3%) replantacji oraz 37 (69,7%) rewaskularyzacji (amputacje niecałkowite) u tej samej liczby chorych (40 mężczyzn, 8 kobiet) w wieku 1664 lat (średnia 34,2 lat, SD±8), co stanowi 27,6% ogólnej liczby wykonanych w tym okresie replantacji/rewaskularyzacji. Uraz w 31 (65,4%) przypadkach dotyczył ręki dominującej. Amputacje spowodowane były: piłą tarczową – 28 (59,3%) chorych, wyrwaniem (pas transmisyjny, maszyny rolnicze, mieszalniki) – 8 (17,4%), zmiażdżeniem (prasy, wypadki komunikacyjne) – 7 (15,3%), mechanizmem gilotynowym (gilotyny do cięcia tektury, gilotyny introligatorskie, narzędzia tnące) – 5 (11,3%) (ryc. 1). W 7 (14,6%) przypadkach masywnym obrażeniom tkanek miękkich (w tym układu naczyniowego) nie towarzyszyło uszkodzenie kości, bądź było ono powierzchowne, u 13 (27,4%) chorych zachowane zostały pojedyncze ścięgna (w 9 przypadkach prostowniki, w 4 zginacze), u dwóch chorych nie doszło do całkowitego przerwania ciągłości pni nerwowych.

Tylko 19 (39,9%) chorych skierowano z terenu woj. dolnośląskiego i opolskiego, a 29 (60,1%) z miejscowości odległych od Ośrodka o ponad 250 km; 21 (44%) chorych transportowano z udziałem transportu lotniczego.

Okres, który upłynął od momentu urazu do przyjęcia chorego do Ośrodka wynosił od 45 min do 7,5 godziny (średnia 228 min, SD±31).

W 3 przypadkach stwierdzono niewłaściwy sposób zabezpieczenia części amputowanej, tj. bez jej ochładzania (co dotyczyło amputacji niecałkowitych), pomimo to podjęliśmy u tych chorych próbę replantacji. W 6 (11,1%) przypadkach odstąpiliśmy od replantacji; w 4 przypadkach dyskwalifikacja była wynikiem oceny stanu miejscowego (masywny, wielopoziomowy uraz zmiażdżeniowy), w dwóch pozostałych złym stanem ogólnym chorego (pogłębiający się wstrząs, urazy

MATERIAL AND METHODS

Ryc. 1. Chora A.G. – przykład amputacji gilotynowej Fig. 1. Patient A.G. – an example of guillotine-type amputation

Wyniki replantacji kończyn amputowanych w strefie 1/3 dalszej przedramienia

współistniejące, choroba psychiczna i dodatkowe samookaleczenia).

Stosowana przez nas technika operacyjna została przedstawiona w szeregu wcześniejszych opracowaniach (14, 15, 16), niemniej jednak zasadnym wydaje się nam podkreślenie kilku istotnych jej elementów. Za wyjątkiem 4 przypadków z nieuszkodzonymi kośćmi, wykonywaliśmy ich skrócenie, którego zakres wynosił od 1,5 do 4,5 cm (średnia 2,3 cm, SD±1,7). Zespolenie kostne przeprowadzaliśmy za pomocą gwoździ śródszpikowych i/lub pętli z drutu. Staraliśmy się zespalać możliwie największą liczbę naczyń żylnych. Zaledwie w trzech przypadkach posłużyliśmy się wstawkami żylnymi, które pobraliśmy z grzbietu stopy. W większości przypadków w ranie pozostawialiśmy drenaż płuczący z antybiotykiem. Operację uzupełnialiśmy fasciotomią sposobem Meyera (2, 17). W leczeniu pooperacyjnym stosowaliśmy przez okres 5-9 dni antybiotyk o szerokim spektrum (terapię tę modyfikowaliśmy na podstawie wyniku dokonywanego przy okazji wstępnej toalety rany, badania bakteriologicznego), polopirynę (2 x 0,5 g lub acard), dekstran drobnocząsteczkowy (1x 500 ml) w kilkugodzinnym wlewie dożylnym.

Nie stosowaliśmy natomiast ogólnie heparyny wielkocząsteczkowej, a jedynie przeprowadzaliśmy perfuzję łożyska naczyniowego części amputowanej roztworem dekstranu z dodatkiem takiej heparyny.

Monitorowanie krążenia przeprowadzaliśmy za pomocą okresowego pomiaru pulsoksymetrii i temperatury dokonywanego na opuszkach palców. Spadek ciepłoty części replantowanej poniżej 30°C, i/lub różnica temperatur pomiędzy kończyną nieuszkodzoną i replantowaną większa niż 2°C, nieodmiennie świadczyły o zatrzymaniu krążenia w ostatniej z wymienionych (18). Od drugiej doby pooperacyjnej rozpoczynaliśmy usprawnianie wg schematu kontrolowanych ruchów biernych, następnie czynnych (19, 20).

Ocenę wyników przeprowadzaliśmy w czasie od 13 do 18 mies. od operacji (średnia 15,6, SD±2), uznając leczenie za zakończone. Obejmowała ona, wg przyjętych standardów, ocenę zakresu ruchu czynnego palców oraz stawu promieniowo-nadgarstkowego, czucie (rozróżnialność dwupunktową), siłę mięśniową (2023). Sumaryczną ocenę funkcji kończyny dokonaliśmy, zgodnie z zaleceniem AFSSH, w oparciu o schemat Chena (2, 12) (tab. 1).

979

(60.1%) arrived from distant places (>250 km).

Twenty-one (44%) patients arrived by air transport. The elapsed time from the moment of injury until hospital admission amounted to 45’ – 7.5 h (average – 228’ SD±31). In 3 cases, the inappropriate preservation of the amputated limb was noted (improper cooling), this referred to partial amputations. In case of such patients, despite the circumstances, replantation was attempted. In 6 (11,1%) cases replantation was abandoned, in 4 cases being connected with the local condition (massive, multilevel crash injury), while in two other patients the general condition was too serious (intensifying traumatic shock, coexisting injuries, mental disease and additional self-mutilations).

Despite the fact that the applied surgical technique was described during our earlier elaborations (14, 15, 16), we decided to emphasize some of its elements. Except for 4 cases without damaged bones we performed bone shortening, ranging between 1.5 and 4.5 cm (mean: 2.3 cm SD±1.7). Intraosseous nails and/or the wire loop were commonly used for bone anastomosis. We tried to reconstruct the greatest possible number of veins. Only in three cases did we use the vessel graft collected from the dorsum of the foot. In most cases the antibiotic drainage-irrigation was left within the wound. The procedure was completed by means of Meyer’s fasciotomy (2, 17). During the initial 5-9 postoperative days broad spectrum antibiotics were used (modified according to culture testing). The following were also administered: aspirin (2x0.5 g or acard) and an intravenous drip infusion with low molecular weight dextran (1x 500 ml) over several hours.

Heparin was not generally administered, only vascular perfusion of the amputated part was performed.

In order to assess the circulatory system, we occasionally measured the temperature and pulse-oxymetry from the finger tips. When the temperature of the operated part decreased below 30°C and/or the differences between the unaffected and affected limbs exceeded 2°C that was an obvious sign circulatory arrest within the replanted extremity (18). Rehabilitation was initiated during the second postoperative day, according to the program of controlled passive, followed by active movements (19, 20).

The results were evaluated after the completion of treatment, between the 13 and 18 months (mean – 15.6 months, SD±2) after re-

980

J. Jabłecki i wsp.

Tabela 1. Kryteria Chena oceny funkcji replantowanych kończyn Table 1. Chen’s criteria for the evaluation of function after extremity replantation

Stopieñ / Grade I II III IV

Powrót do pracy / Ability to wark

ROM*

Czucie / Sensibility

Si³a / Strength BMRC grading system

ten sam zawód / >60% norma / normal M4-M5 original occupation inny zawód / another prawie norma / 40-60% M3-M4 occupation nearly normal nie pracuje / inability 30-40% ochronne / protective M3 to wark uzyskano prze¿ycie, ale koñczyna jest czynno ciowo bezu¿yteczna / survival of the replanted part with no appreciable function

* ROM – zakres ruchów czynnych wyrażony jako procent zakresu ruchów czynnych po stronie zdrowej / (Range of Motion) assessed as a percentage of active motion of unimpaired limb

WYNIKI Niepowodzenie dotyczyło 4 chorych, tj. 8,3% (3 mężczyzn, 1 kobieta), u których zaburzenia ukrwienia (typu tętniczego) w zakresie replantowanej kończyny wystąpiły w okresie od kilku godzin do czterech dni od operacji. We wszystkich przypadkach interweniowaliśmy operacyjnie w trybie natychmiastowym, tj. do 1 godziny 15 min po stwierdzeniu niedokrwienia, niestety, z wynikiem niepomyślnym.U jednej chorej, po przeprowadzonej replantacji dwupoziomowej (nadgarstek – amputacja całkowita, śródręcze – amputacja prawie całkowita) zaburzenia ukrwienia żylnego objęły tylko część dystalną, co także doprowadziło do jej reamputacji w 6 dobie pooperacyjnej. W okresie 18 mies. hospitalizowaliśmy z różnych powodów, np. modyfikacji schematu usprawniania 46, tj. 95,8%, chorych, z czego 32 (67%) parokrotnie. U 21 (43,8%) chorych przeprowadziliśmy pomiędzy trzecim a osiemnastym miesiącem od replantacji 43 wtórne operacje rekonstrukcyjne. Dotyczyły one: ścięgien (tenoliza, transfery, dwuetapowa plastyka) – 25 (58%) operacji, kości (operacje zaburzeń zrostu kostnego) – 9 (20,9%), nerwów (neuroliza, ponowne zespolenie, przeszczep) – 8 (18,6%), innych zabiegów (korekcja blizn, amputacja pojedynczego palca) – 6 (13,9%).

Czucie: u dziewięciu chorych rozróżnialność dwupunktowa (2 PD) wynosiła od 8 do 11 mm, u dwudziestu pięciu od 12 do 15 mm, u dwunastu więcej niż 15 mm. U trzech chorych, z powodu nieodwracalnego uszkodzenia pnia jednego z głównych nerwów kończyny, udało się zrekonstruować tylko jeden nerw (w dwóch przypadkach był to nerw pośrodkowy). Dwóch

plantation. The active range of motion of the fingers and radio-carpal joints, sensitivity (2PD test), and muscular strength, were assessed by means of standard tests (20-23). General limb function was evaluated, according to the AFSSH recommendation, on the basis of Chen’s scheme (2, 12) (tab. 1).

RESULTS Replantation failure was noted in four (8.3%) patients (3 males and 1 female), due to affected limb arterial circulatory disturbances that occurred between several hours and the fourth postoperative day. Once these dysfunctions were noted, all patients were subjected to surgical intervention (1h 15’), unfortunately without success. One patient after a two-level amputation (distal forearm – complete amputation, metacarpal – partial amputation) presented with only distal circulatory disturbances. Reamputation was also necessary during the 6-th postoperative day. During the 18 month observation period, 46 (95%) patients required hospitalization for different reasons: modify rehabilitation (32 – 67% of them – a couple of times). Three to 18 months from replantation we performed 43 secondary reconstruction procedures in 21 (43.8%) patients.

This referred to the following: tendons (tenolysis, transfers, two-stage plasty) – 25 (58%) procedures, bones (synostosis disorders) – 9 (20.9%), nerves (neurolysis, secondary anastomosis, transplant) – 8 (18.6%) and other procedures (scar correction, single finger amputation) – 6 (13.9%).

Sensation: in 9 patients the two-point discrimination (2 PD) ranged between 8 and

Wyniki replantacji kończyn amputowanych w strefie 1/3 dalszej przedramienia

chorych wykluczono z badania, gdyż jeden z pni nerwowych był niecałkowicie przecięty. Korzystniejsze wyniki 2 PD odnotowano w zakresie innerwacji nerwu pośrodkowego, a różnica ta była istotna statystycznie (p=0,005).Większość chorych (31, tj. 64,5%) uskarżała się na objawy nadwrażliwości na zimno, przy czym objawy te były silniej zaznaczone u chorych wykazujących słabszy wynik reinnerwacji. Nie stwierdziliśmy objawów kauzalgicznych u żadnego z operowanych.

Ruchomość: średni zakres czynnego ruchu palców wynosił u 12 operowanych od 146 do 195°; u 29 od 100 do 145°; u 7 mniej niż 100°.

Zakres ruchu stawu promieniowo-nadgarstkowego wynosił u 33 chorych od 60 do 120°, u 15 chorych poniżej 60°. Stosunkowo najmniejszym zakresem ruchu wykazywali się chorzy w zakresie rotacji przedramienia, tj. od 25 do 60° (średnia 38,6°, SD±5).

Siła mięśniowa: 35 (73%) operowanych była zdolna wykonać efektywny uścisk dłoni, 11 (22,9%) wykonywało tę czynność z trudnością, 2 (4%) nie była zdolna do jej wykonania.

Po przeprowadzonej replantacji tylko 5 (11%) chorych, nie będących pracownikami fizycznymi (w 2 przypadkach uraz dotyczył ręki niedominującej), powróciła do pracy na poprzednim stanowisku, 28 (59%) pracuje na innym stanowisku (do grupy tej zaliczamy również 17 rencistów-rolników, którzy potwierdzili wykonywanie czynności zawodowych w nieznacznie zmniejszonym zakresie), pozostali – 15 (32%) zaprzeczają wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej. Kompleksowa ocena funkcji wg Chena zezwoliła zakwalifikować 5 (10,4%) operowanych jako stopień I (ryc. 2-4),

981

11mm, in 25 patients: between 12 and 15 mm, and in 12, exceeded 15 mm. Due to the irreversible damage of one of the main extremity nerve trunks, in 3 patients we succeeded in the reconstruction of only one nerve (in 2 cases it was the median nerve). Two patients were excluded from evaluation, due to the incomplete division of one of the nerve trunk. We obtained beneficial 2 PD test results of the median nerve reinnervation, which were statistically significant (p=0.005). Most patients (3164.5%) reported cold intolerance and those symptoms were more intensive in patients with poor reinnervation results. No causalgic symptoms were observed in the operated patients.

Motion: average active motion of the fingers in case of 12 patients ranged between 146 ° and 195 °; while in case of 29 patients: 100° to 45 °; and in seven – less then 100°. The average range of the radio-carpal joint in 33 patients ranged between 60° and 120°, in 15 patients – below 60°. Relatively, the poorest motion was noted in case of forearm rotation, ranging between 25° and 60° (average – 38.6, SD±5).

Muscular strength: 35 operated patients (73%) were able to perform an effective grip, 11 (22.9%) performed it with difficulties, and 2 (4%) were not able at all.

After replantation only 5 (11%) patients (none of the manual workers) returned to their previous work (in 2 cases, the damaged hand was not dominant), 28 (59%) patients assumed a new job (including 17 retired farmers, who confirmed the limited employment), the remaining (32%) were unemployed. According to Chen’s grading system of function, 5 (10.4%) of the operated patients were grade I (fig. 2-4),

Ryc. 2. Chora A.G. – wynik uzyskany 13 mies. po replantacji; zakres ruchu zgięcia i wyprostu palców ręki Fig. 2. Patient A.G. – the result achieved 13 months after the replantation; flexion-extension of fingers

982

J. Jabłecki i wsp.

Ryc. 3. Chora A.G. – wynik uzyskany 13 mies. po replantacji, wyprost i zgięcie nadgarstka Fig. 3. Patient A.G. – the result achieved 13 months after the replantation – wrist flexion and extension

Ryc. 4. Chora A.G. – wynik 13 mies. po replantacji, niewielki zakres ruchu opozycji kciuka świadczy o częściowym powrocie innerwacji mięśni wewnętrznych ręki (wynik kwalifikujący chorą jako stopień I klasyfikacji Chena) Fig. 4. Patient A.G. – the result 13 months after the replantation – limited thumb opposition resulting from partial innervation of the hands’ internal group muscles (I degree according to Chen’s evaluation system)

22 (45,8%) jako stopień II, 14 (29%) jako stopień III, 7 (6%) jako stopień IV; tym samym łączna liczba wyników bardzo dobrych i dobrych wynosi w analizowanym materiale 27, tj. 56,2%.

22 (45.8%) – grade II, 14 (29%) – grade III, and 7(14.6) – grade IV. Therefore, the number of excellent and good results amounted to 27 (56.2%).

DISCUSSION

OMÓWIENIE Przedstawiony materiał stanowi wycinek z ponad trzydziestoletniej działalności Ośrodka Replantacji Kończyn. Przez wiele lat Ośrodek pełnił jako jedyny w kraju stały ostry dyżur replantacyjny, dlatego też nawet ten wycinkowy materiał chorych niejednokrotnie przewyższa liczebnie ten prezentowany przez autorów reprezentujących znane ośrodki zagraniczne (tab. 2).

Na uzyskaną przez nas wysoką „ przeżywalność” części replantowanych, tj. 89,6%, nie po-

This analysis demonstrates the partial work of the thirty years lasting activity of the Center for Extremity Replantation. Over many years, the Center has been the only one in the country performing emergency replantation services. Therefore, in our series, the number of cases is higher, in comparison to the one reported by foreign authors (tab. 2).

The relatively high diameter of cross-section vessels (1.5-2.5 mm) in the described zone influenced the highly successful survival rates (89.6%) of the replanted parts. This factor has

Wyniki replantacji kończyn amputowanych w strefie 1/3 dalszej przedramienia

983

Tabela 2. Przegląd piśmiennictwa dotyczącego wyników replantacji w dalszej części przedramienia Table 2. Literature data concerning results of replantation in distal forearm region

Autor / Author Tamai (12) Meyer (3) Daoutis (8) Berger (13) Hauze d Aulnoit (29) Karaismailoplu (38) Beris (39) Visnic (40) Atzei (5) Walaszek (35)

O rodek / Center

Materia³ (lata) / Material (years)

Naja/Japan Zurych Athens Hannover Lyon Cerrahi/ Turkey Ioanina / Grece Nis /Serbia Verona / Italy Szczecin

5 5 7 15 10 4 14 4 8 8

L. przypadków / Prze¿ycia / N. of. cases Survival (%) 5 5 47 15 24 2 14 10 10 10

100 95* 88 92,3 54* 85* 79 90 90 74*

Wyniki / Results acc.Chen s (%) I+II III+IV 60 40 80 20 60 40 58 42 55 45 50 50 64 36 70 30 50 50 60 40

* wynik przeżywalności podany łącznie dla przypadków amputacji dokonanych na różnych poziomach / survival rate assessed for all amputation cases done on different levels

zostaje bez wpływu względnie duża (1,5-2,5 mm) średnica przekroju naczyń w omawianej strefie, który to czynnik minimalizuje możliwość błędu technicznego w zakresie zespolenia. Należy podkreślić, że brak wyraźnego wzrostu przeżywalności, jak również wyników funkcjonalnych, w odniesieniu do okresu poprzedniej dekady, spowodowany jest poszerzeniem wskazań do replantacji o przypadki dotychczas dyskwalifikowane (23, 30, 31).

Niektórzy autorzy wskazują na zalety skrócenia czasu niedokrwienia poprzez wytworzenie tymczasowego zespolenia głównych naczyń typu „shunt” za pomocą długiego, umożliwiającego niezbędne manipulacje kończyny, przeszczepu żylnego lub cewnika (32, 33). W naszej ocenie postępowanie takie prowadzi tylko do nadmiernej utraty krwi, może powodować uszkodzenie błony wewnętrznej naczyń kikuta kończyny, natomiast nie ma istotnego wpływu na wyniki replantacji kończyn w omawianej strefie, chociażby ze względu na niewielką ilość zlokalizowanej tam tkanki mięśniowej (1, 4, 6, 9, 12, 20-26). Mięśnie wewnętrzne ręki często nie podejmują funkcji nawet po izolowanych uszkodzeniach nerwów, czyli bez towarzyszącej amputacjom ischemii (13, 20, 26, 28, 31).

Przyczynę czterech niepowodzeń (amputacja całkowita i prawie całkowita) upatrujemy w zaistnieniu zjawiska „ fenomenu braku wypływu”, gdyż pomimo kilkakrotnie powtarzanej perfuzji łożyska naczyniowego części amputowanej towarzyszącej rewizji zespoleń tętniczych nie obserwowaliśmy prawidłowego wypełnienia naczyń żylnych (22, 30). Można podejrzewać, że postępowanie z częścią ampu-

minimized the possibility of a technical error involved in the vascular anastomosis. During the past decade, no significant improvement in the survival rate and functional results was observed. This was probably connected with the broadening of indications concerning previously excluded cases (23, 30, 31).

We attributed the four failed replanations (complete and incomplete amputation) in the appearing of the no-reflow-phenomenon. Actually, we noted improper filling of the veins after repeating the perfusion of the vascular bed in the amputated part, accompanied by the arterial anastomosis (22, 30). Supposedly, in these cases the amputated part wasn’t accurately preserved (4, 13, 15, 18, 32). The 5-th partial failure refers to the two-level amputation caused by the crush mechanism. In the above-mentioned case venous outflow disturbances occurred solely in the fingers. This undesirable effect was surely caused by the creation of „limens” resulting from double vascular anastomoses.

It is commonly accepted that more than half of the patients required secondary reconstructive surgery after replantation (1, 6, 9, 10, 13, 14, 20, 23, 25, 29, 31-35). The Center’s material comprised 198 upper extremities subjected to replantation or revascularization patients performed by the first author of this study. Selected patients required some secondary reconstructive surgery in relation to the zone of the amputation: metacarpal – 56.6%, wrist zone – 58.1%, proximal part of the forearm – 36.8%, arm – 31.2% (34).

It is commonly accepted that factors such as: the amputation zone, the range of tissue

984

J. Jabłecki i wsp.

towaną było w tych przypadkach nieprawidłowe (4, 13, 15, 18, 32). Piąte (częściowe) niepowodzenie dotyczyło amputacji dwupoziomowej, dokonanej przez mechanizm zmiażdżeniowy, a zaburzenie odpływu żylnego objęło wyłącznie palce. W tym przypadku niekorzystny wpływ miało zapewne zaburzenie hemodynamiki spowodowane kilkoma powstałymi „progami” zespoleń naczyniowych.

Autorzy są zgodni twierdząc, że ponad połowa liczby chorych po operacjach replantacji wymaga wtórnych operacji naprawczych (1, 6, 9, 10, 13, 14, 20, 23, 25, 29, 31, 35). Przeprowadzona przez pierwszego z autorów niniejszej pracy analiza materiału Ośrodka, obejmującego 198 chorych po replantacji lub rewaskularyzacji kończyny górnej, wykazała następującą częstość wykonywania wtórnych operacji odtwórczych w zależności od strefy dokonanej amputacji: śródręcze 56,6%, strefa nadgarstka 58,1%, bliższa część przedramienia 36,8%, ramię 31,2% (34). Większość dokonanych w strefie okołonadgarstkowej procedur dotyczyła ścięgien, a wskazaniem do operacji były powstałe zrosty lub dysfunkcja mięśni wewnętrznych ręki, korygowana za pomocą transferów ścięgnisto-mięśniowych. Bezpośrednią przyczyną zaniku mięśni wewnętrznych jest ich bliznowacenie spowodowane kilkugodzinnym niedokrwieniem oraz upośledzona reinnerwacja, przede wszystkim nerwu łokciowego (10, 21, 22, 32, 36).

Powszechnie przyjmuje się, że zasadniczy wpływ na wynik funkcjonalny replantacji posiadają czynniki takie, jak: strefa amputacji, zakres zniszczenia tkanek (czyli mechanizm urazu), okres niedokrwienia (1, 3, 37). Nie zawsze jednak w materiale klinicznym udaje się wykazać ścisłą korelację wymienionych wyżej czynników. Nie do przecenienia jest bowiem osobiste zaangażowanie pacjenta w procesie rehabilitacji, zdolne zniwelować stwierdzane wstępnie niekorzystne czynniki prognostyczne (13, 19, 20, 22).

Skala Chena, rekomendowana do oceny funkcji kończyn replantowanych powyżej nadgarstka, nie jest w pełni obiektywna, m.in. ze względu na uzależnienie wyniku od podjęcia przez chorego poprzednio wykonywanej pracy (stopień I) (2, 12). Była ona z powyższego powodu krytykowana przez wielu autorów (9, 10, 13, 22). Podjęcie pracy przez pracownika, którego stanowisko wymaga wykonywania czynności precyzyjnych, jest praktycznie niemożli-

damage (injury mechanism), and the time of ischemia substantially influence the functional result of replantation (1, 3, 37). The strict correlation between these factors not always can be proved in the clinical material, since initial undesirable prognostic factors may be eliminated (13, 19, 20, 22).

The recommended Chen’s scale does not seem quite objective, considering the evaluation of the function of wrist replantation. That is because the rating depends on the patients’ return to his previous job (I degree) (2, 12).

Thus, it was criticized by many authors (9, 10, 13, 22). Even though the replantation was perfectly performed, precision activities after surgery are not possible. There have also been difficulties in evaluating the status of retired – farmer patients, comprising more then 60% of cases. Apart from mentioned defects the results achieved in our series were comparable to those reported by other authors, even though most studies presented data concerning replantations performed on different zones (6-9, 12, 13, 25, 27, 28, 35-40) (tab. 2).

The distinguishable functional effects of wrist replantation (>50% of excellent and good results) were caused by the following circumstances: 1) innervation of forearm muscles (external hand muscles) remain unaffected; 2) the motor unit reconstruction refers to the tendons rather then muscles, which has a beneficial effect on the biomechanics, as well as physiology of the healing process; 3) if the joint is unaffected, the bone union is relatively easy to achieve; 4) the absence of muscle bellies enables the shortening of the bones and tendons to a large extent, which has no radical impact on the motor unit „efficiency”, as well as renders it possible to perform tension – free anastomoses of vessels and nerves and total removal of necrotic tissues; 5) the localization of sensoric and motoric neuronal parts is relatively easy to identify and the progress in innervation is quickly performed, due to the short distance between the nerves and their effectors (inner muscles of the hand , sensory receptors on digital pulps); 6) the presence of the small amount of muscles, tissue most sensitive to hypoxia, diminishes the risk of metabolic disturbances related to reperfusion. This enables to safely prolong the time of cold ischemia (3, 4, 10, 11).

Apart from the factors described above, the success of replantation is dependent on the ef-

Wyniki replantacji kończyn amputowanych w strefie 1/3 dalszej przedramienia

we nawet po najlepiej przeprowadzonej replantacji. Trudny jest również do oceny status rencisty-rolnika, którzy to chorzy stanowili w naszym materiale ponad 60% operowanych. Niezależnie od przedstawionych zastrzeżeń, jak wynika z przeprowadzonego przeglądu piśmiennictwa, uzyskane przez nas wyniki zarówno w zakresie przeżyć, jak również uzyskanej przez chorych funkcji, nie odbiegają od tych wykazywanych przez innych autorów (6-9, 12, 13, 25, 27, 28, 35-40) (tab. 2).

Wyróżniająco korzystne wyniki funkcjonalne replantacji kończyn amputowanych w obszarze 1/3 dalszej przedramienia (ogólnie ponad 50% wyników bardzo dobrych i dobrych) wynikają z następujących przesłanek: 1) unerwienie mięśni przedramienia (zewnętrznych mięśni ręki) pozostaje nieuszkodzone, 2) rekonstrukcja jednostek motorycznych dotyczy ścięgien (a nie mięśni) i jest ona dokonywana w strefie korzystnej w aspekcie biomechaniki i fizjolologii gojenia, 3) brak objęcia urazem stawu czyni zespolenie kostne technicznie proste, a zrost kostny okolicy przynasadowej jest łatwy do uzyskania, 4) nieobecność brzuśców mięśniowych umożliwia przeprowadzenie w szerokim zakresie skrócenia kości i ścięgien, co pozostaje bez istotnego wpływu na „efektywność” jednostki motorycznej; umożliwia przeprowadzenie beznapięciowego zespolenia naczyń i nerwów oraz radykalne usunięcie zniszczonych tkanek, 5) identyfikacja części ruchowej i czuciowej uszkodzonych nerwów jest stosunkowo łatwa, a postęp innerwacji z powodu niewielkiego dystansu pomiędzy miejscem ich uszkodzenia a efektorami (mięśnie wewnętrzne ręki, zakończenia czuciowe opuszek palców) dokonuje się w sposób szybki, 6) niewielka ilość masy mięśniowej, tkanki najwrażliwszej na niedotlenienie, zmniejsza ryzyko wystąpienia zaburzeń metabolicznych związanych z reperfuzją, co zarazem pozwala bezpiecznie wydłużyć okres zimnego niedokrwienia (3, 4, 10, 11).

Niezależnie od przedstawionych powyżej czynników sukces tej efektownej operacji za-

985

ficient transportation and presence of numerous, closely localized replantation centers. The European standard should provide one center for approximately 1-3 million of inhabitants (3, 13, 28, 36). The high standard rehabilitation base is also essential. In our country, achieving this level seems to be a far-away issue.

CONCLUSIONS 1. Extremity amputation in the region of the 1/3 distal forearm creates the prime condition for replantation.

2. The treatment in the majority of these procedures comprises secondary reconstructive surgeries.

3. The inability to perform precision type activities forces the majority of patients to change their profession.

leżny jest od sprawnego systemu transportu oraz istnienia licznych, czyli niezbyt od siebie odległych center replantacyjnych. Standardy europejskie przewidują istnienie jednego tego typu ośrodka zaopatrującego obszar zamieszkiwany przez ok. 1-3 mln mieszkańców (3, 13, 28, 36). Niezbędne jest również powstanie odpowiednio szerokiego zaplecza rehabilitacyjnego. Osiągnięcie tego poziomu wydaje się być w naszym kraju kwestią odległej przyszłości.

WNIOSKI 1. Chorzy z amputacją dokonaną w obszarze 1/3 dalszej przedramienia stanowią najkorzystniejszą rokowniczo „grupę replantacyjną”.

2. Stałą składową procesu leczenia tych chorych są wtórne operacje rekonstrukcyjne.

3. Powrót funkcji ręki umożliwiający wykonywanie czynności precyzyjnych jest w tej grupie praktycznie niemożliwy.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Scott FA, Howar JW, Boswick JA: Recovery of function following replantation and revascularization of amputated hand parts. J Trauma 1981; 21:204-14.

2. Chen CW, Quian YQ, Yu ZJ: Extremity replantation. World J Surg 1978; 2: 513-21.

3 Meyer VE: Hand amputations proximal but close to the wrist joint. J Hand Surg 1985; 10A; 989-91.

4. Meyer V: Upper extremity replantation, Churchil Livingstone, New York 1985.

5. Atzei A, Pignatti M, Maria Baldrrighi C et al: Long-term results of replantation of the forearm

986

J. Jabłecki i wsp.

following avulsion amputation. Microsurgery 2005, 25 (4): 293-98.

6. Hegazi MM: Hand and distal forearm replantation-immediate and long-term follow-up. Clin Orthop Relat Res 1987; (214): 153-59.

7. Chew WY, Tsai TM: Major upper limb replantation. Hand Clin 2001; 17 (3): 395-410.

8. Daoutis NK, Gerostathopoulos N, Efstathopoulos D et al.: Major amputation of the upper extremity. Functional results after replantation/revascularization in 47 cases. Acta Orthop Scan Suppl 1995; 264: 7-8.

9. Ipsen T, Lundkvist L, Barfred T et al.:Princeples of evaluation and results in microsurgical treatment of major limb amputations. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1990; 24:75-80.

10. Chow JA Bilos ZJ : Forearm replantation. Long-term functional results Ann Plast Surg, 1983; 10:15-19.

11. Holmberg J, Lingren B, Jutemark R: Replanatation, revascularization and primary amputation in major hand injuries. J Hand Surg (Br) 1996; 5: 576-80.

12. Tamai S, Michon J, Tupper J: Raport of Subcommittee on Replantation. J Hand Surg 1983; 8A: 730-32.

13. Berger A, Hierner R, Becker AH et al.: Replantationschirurgie. Unfollchirurg 1997; 100: 694-704.

14. Kocięba R, Jabłecki J: Replantacja kończyn W: Noszczyk W (red): O Chirurgii polskiej końca XX wieku. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 2001; s. 476-80.

15. Kocięba R, Wilowska-Kocięba L, Kaczmarzyk J i wsp.: Powikłania w replantacji kończyn w 18-letnim doświadczeniu ośrodka. Pol Hand Surg 1993; 18: 25-28.

16. Jabłecki J, Kaczmarzyk J, Łapczyński D i wsp.: Wybrane problemy zespoleń kostnych w replantacji kończyn. Pol Przegl Chir 1992; 64: 77-79.

17. Chełmoński A, Jabłecki J: Modyfikacja fasciotomii sposobem Meyera jako profilaktyka zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych kończyn górnych.

Pol Przegl Chir 2005; 77: 1205-09.

18. Jabłecki J, Domanasiewicz A, Orzechowski P i wsp.: Monitorowanie krążenia replantowanych części kończyn za pomocą pomiaru temperatury i pulsoksymetru. Pol Hand Surg 1995; 1/20: 3-7.

19. Jabłecki J, Maj A, Kocięba R: Własne doświadczenia w zakresie usprawniania kończyn po replantacji na wysokości nadgarstka. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1999; 64: 603-08.

20. Schecker L, Chesher D, Julliard K: Functional results of dynamic splinting after transmetacarpal, wrist and distal forearm replantations. J Hand Surg (Br) 1995; 20B: 584-90.

21. Lutz B, Klauke T, Dietrich E: Late results after microvascular reconstruction of severe crushed and avulsion injuries of the upper extremity. J Reconstr Microsurg 1997; 13: 421-29.

22. Raskin KB, Weiland AJ: Current concepts of replantation. Ann Acad Med Singapore 1995; 24 (4 Suppl):131-34.

Pracę nadesłano: 18.04.2006 r.

Adres autora: 55-100 Trzebnica, ul. Prusacka 53

23. Walaszek I, Żyluk A: Replantacje w obrębie kończyny górnej- przegląd piśmiennictwa. Pol Przegl Chir 2001; 73: 1049-56.

24. Zhong J, Chen ZW: Retrospective of the replantation of severed limbs in the Peoples Republic of China:current status and prospects. Microsurgery 2002, 22: 39-43.

25. Chew WY, Tsai TM: Major limb replantation.

Hand Clin 2001; 17 (3):395-410.

26 Razana A, Tyzan M, Pathamanathan V: Hand replantation and revascularization – six years experience in Hospital Kuala Lumpur 1990-95, Med J Malaysia 1998; 53: 121-30.

27. Malheiro E, Amarante J, Reis J: Revasularization and reimplantation of the upper extremity 15year experience with 114 cases. Chir Main 2002; 21 (6): 355-58.

28. Troum S, Floyd W: Upper extremity replantation at a regional medical center: a six year rewiev.

Am Surg 1993; 18: 35-37.

29. Houze de L’Aulnoit S, Schoofs M, Leps P: Macroreimplantation of the upper limb. Results in 24 cases. Ann Chir Plast Esthet 1998; 43 (2): 175-81.

30. Chen H: New era of reconstructive microsurgery. Hsueh Ta Chih 1997; 20: 153-62.

31. Chuang DC, Lai JB, Cheng SL et al.: Traction avulsion amputation of the major limb:a proposed new classification, guidelines for acute management, and strategies for secondary reconstruction. Acta Orthop Scand Suppl 1995; 264: 7-8.

32.Goldner RD, Urbaniak JR: Replantation w: Green DP, Hotchkiss RN, Pedersen WC (red.) Green’s Operative Hand Surgery, wyd IV, New York, Churchil Livingstone, 1999, s. 468.

33. Brzychcy A, Guzik P, Trybus M i wsp.: Replantacje kończyn – doświadczenia własne. Pol Przegl Chir 2005, 77 (11): 1321-27.

34. Jabłecki J: Wtórne operacje rekonstrukcyjne po replantacji kończyn. Praca habilitacyjna. AM Wrocław 2002.

35. Walaszek I, Puchalski P, Żyluk A: Makroreplantacje w obrębie kończyny górnej – wyniki leczenia.

W: IV Kongres Polskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki, Wrocław 17-19 listopada 2005; Streszczenia, 2005; s. 57.

36. Pederson WC: Replantation. Plast Reconstr Surg 2001; 107: 823-41.

37. Axelrod TR, Buchler U: Severe complex injuries to the upper extremity: Revascularization and replantation. J Hand Surg 1991; 16A: 574-84.

38. Karaismailoplu TN, Dri B, Tokmak Y: Major limb replantations. Artoplasti-Artroscopic-Cerrahi 2000; 11: 56-59.

39. Beris AE, Soucacos PN, Malizos KN et al.: Major limb replantation in children. Plast Reconstr Surg 2001 Nov; 108 (6):1624-38.

40. Visnic MM, Kovacevic PT, Paunkovic LM et al.: Single centre experience of upper limb replantation and revascularization. Orthopade 2003; 32: 386-93.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 9, 987–999

NIESPECYFICZNE OSTRE BÓLE BRZUCHA W MATERIALE ODDZIAŁU CHIRURGICZNEGO SZPITALA POWIATOWEGO W ŚWIDNICY W LATACH 1992-2001 NON-SPECIFIC ACUTE ABDOMINAL PAIN CONSIDERING DATA COLLECTED FROM THE SURGICAL DEPARTMENT, REGIONAL HOSPITAL IN ŚWIDNICA DURING THE PERIOD BETWEEN 1992-2001

MARIUSZ WILKOS1, KRZYSZTOF GRABOWSKI2, ADAM BIERNACKI1 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Powiatowego w Świdnicy1 (Department of Surgery, Regional Hospital in Świdnica) Ordynator: dr n. med. A. Biernacki Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu2 (Department of Gastrointestinal and General Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: dr hab. K. Grabowski, prof. nadzw.

Celem pracy była ocena grupy chorych z niespecyficznymi ostrymi bólami brzucha, szczególnie w aspekcie problemu epidemiologicznego, na tle ostrych schorzeń jamy brzusznej i innych chorób wywołujących objawy „ostrego brzucha”.

Materiał i metodyka. Badaniem objęto 3053 chorych leczonych na Oddziale Chirurgicznym Szpitala Powiatowego w Świdnicy w latach 1992-2001 z powodu ostrych dolegliwości bólowych jamy brzusznej.

Analiza miała charakter retrospektywny i oparta była na danych zawartych w archiwizowanych w szpitalu historiach chorób. W dziesięcioletnim okresie hospitalizowano na tym oddziale łącznie 24287 chorych. Badany materiał poddano analizie klinicznej we współpracy z Katedrą i Kliniką Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu.

Wyniki. W analizowanym okresie na podstawie całokształtu obrazu chorobowego u 427 pacjentów rozpoznano niespecyficzne ostre bóle brzucha, co stanowiło 14% przyjętych na oddział przypadków ostrych dolegliwości bólowych brzucha i 1,8% wszystkich hospitalizacji z powodów chirurgicznych. Wiek chorych wahał się od 3 do 91 lat, mediana 27. Pacjenci ci byli starsi aniżeli chorzy operowani z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (p=00000), natomiast istotnie młodsi niż leczeni z powodu plastronu (p=0,00632) i niechirurgicznych dolegliwości bólowych brzucha (p=0,00000). Zaobserwowano istotną statystycznie dominację płci żeńskiej u pacjentów z niespecyficznymi bólami brzucha w porównaniu z leczonymi operacyjnie z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego (p=0,00003), ale nie odnotowano tej prawidłowości w konfrontacji z chorymi z plastronem (p=0,524) oraz z niechirurgicznymi dolegliwościami bólowymi brzucha (p=642). Dodatkowo wykazano istotną statystycznie różnicę w typowym umiejscowieniu i charakterze bólu między pacjentami z niespecyficznymi ostrymi bólami brzucha a operowanymi z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (p=0,00000). Specyfikę nieswoistych ostrych bólów brzucha (szybkie ustąpienie dolegliwości bólowych z jednoczesną poprawą stanu ogólnego) potwierdza istotny statystycznie krótszy czas leczenia w porównaniu z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego (p=0,00004), naciekiem okołowyrostkowym (p=0,0000) oraz niechirurgicznymi dolegliwościami bólowymi brzucha (p=0,0089).

Wnioski. 1. Ocena kliniczna w niespecyficznych ostrych bólach brzucha pozostaje najważniejszym narzędziem w rękach chirurga, bez względu na zakres i rodzaj wykonywanych badań diagnostycznych.

2. W diagnostyce różnicowej ostrych schorzeń jamy brzusznej, szczególnie w podejrzeniach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, należy uwzględnić niespecyficzne ostre bóle brzucha, głównie u ludzi młodych, szczególnie płci żeńskiej.

Słowa kluczowe: niespecyficzny ostry ból brzucha, ostry brzuch, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

988

M. Wilkos i wsp.

Aim of the study was to evaluate a group of patients with non-specific acute abdominal pain, especially considering the epidemiological aspect, in relation to acute pathological conditions of the abdominal cavity and other diseases, which cause „acute abdomen” symptoms.

Material and methods. The study group comprised 3053 patients treated at the Department of Surgery, Regional Hospital in Świdnica during the period between 1992-2001, due to acute abdominal cavity symptoms. The retrospective analysis was based on the archivized case records. During the ten year period, 24287 patients were hospitalized at the Department. The examined material was subjected to clinical analysis with the cooperation of the Department of Gastrointestinal and General Surgery, Medical University in Wrocław.

Results. During the analyzed period, based on the entire clinical picture, non-specific acute abdominal pain was diagnosed in 427 patients, which comprised 14% of patients admitted with acute abdominal symptoms, and 1.8% of all hospitalized subjects, due to surgical reasons. Patient age ranged between 3 and 91 years (median: 27 years). These patients were older, in comparison to those operated for acute appendicitis (p=0.0000), although considerably younger than those treated because of periappendicular infiltration (p=0.00632), and non- surgical abdominal pain (p=0.00000). The significantly statistical domination of female patients with non-specific acute abdominal pain was observed, in comparison to the surgical treatment of patients with acute appendicitis (p=0.00003). However, the regularity was not distinguished in case of patients with periappendicular infiltration (p=0.524) and non-surgical abdominal pain (p=642). Additionally, the significantly statistical dissimilarity considering the typical localization and nature of pain between patients with non-specific acute abdominal pain and those operated for acute appendicitis (p=0.00000) was demonstrated. The specificity of non-specific acute abdominal pain (quick regression of symptoms with the simultaneous improvement of the general condition) confirmed the statistically significant shorter term of treatment, in comparison to acute appendicitis (p=0.00004), periappendicular infiltration (p=0.0000) and non-surgical acute abdominal pain (0.0089).

Conclusions. 1. The clinical evaluation of non-specific acute abdominal pain remains the main factor, regardless the range and type of performed diagnostic investigations. 2. Considering differential diagnostics of acute pathological abdominal cavity conditions, especially when acute appendicitis is suspected, non-specific acute abdominal pain must be taken into consideration, particularly if young people, and especially females, are concerned.

Key words: non-specific acute abdominal pain, acute abdomen, acute appendicitis

Znanych jest około 100 stanów chorobowych, których przebieg kliniczny może przemawiać za ostrym schorzeniem jamy brzusznej, a według Piecucha istnieje ponad 1000 chorób, które mogą powodować ostre bóle brzucha (1). Sir Zachary Cope formułuje zasadę, że większość ostrych bólów brzucha pojawiających się nagle u pacjentów wśród pełnego zdrowia i utrzymujących się dłużej niż 6 godzin wymaga najczęściej doraźnego leczenia operacyjnego (2).

U części chorych w czasie obserwacji szpitalnej wyklucza się ostre schorzenie jamy brzusznej, a przeprowadzony proces diagnostyczny pozwala określić etiologię dolegliwości bólowych, które nie wymagają leczenia chirurgicznego. Dużą grupę przypadków z kliniczną manifestacją ostrej choroby jamy brzusznej stanowią pacjenci, u których na podstawie powtarzanych badań przedmiotowych oraz przeprowadzonej diagnostyki, ustalenie precyzyjnego rozpoznania jest niemożliwe, a dolegliwości bólowe niespodziewanie ustępują i stan ogólny ulega poprawie. Skala tego zjawiska jest tak

There are nearly 100 morbid conditions with a well-known clinical course, which may be evidence of acute pathological conditions of the abdominal cavity. According to Piecuch there are about 1000 diseases, which may be responsible for acute abdominal pain (1). Sir Zachary Cope claimed that the majority of acute abdominal pain cases, which occur suddenly and last more than six hours most often require emergency surgical treatment (2).

In some cases, during patient hospitalization acute pathological conditions are excluded and the performed diagnostic process enables to define the etiology of symptoms, which do not require surgical treatment (non-surgical abdominal pain). In case of a large group of patients with an acute abdomen, based on repeated physical examinations and performed diagnostics, the exact diagnosis is impossible to establish. Moreover, remission occurs and the patient’s overall condition improves. The scale of this phenomenon is so large that the group of surgeons from Aberdeen, who success-

Niespecyficzne ostre bóle brzucha

duża, że pioniersko badający ją pod koniec lat sześćdziesiątych ubiegłego stulecia zespół chirurgiczny z Aberdeen określił te przypadki kliniczne jako niespecyficzne ostre bóle brzucha (3, 4). Nowa jednostka chorobowa uzyskała szybką akceptację lekarzy, szczególnie chirurgów dziecięcych (5-8). Podstawą postępowania w jej przypadku jest stosowanie taktyki aktywnej obserwacji, gdzie stan pacjenta oceniany jest wielokrotnie (3).

Potencjalne zagrożenie życia w każdym przypadku „ostrego brzucha”, często ze współistnieniem innych chorób u starszych pacjentów, utrudnia ustalenie szybkiego i jednocześnie prawidłowego rozpoznania. Wszystko to powoduje, że ostre schorzenia jamy brzusznej stanowią poważny problem leczniczy i zawsze są dużym wyzwaniem dla chirurga, bez względu na doświadczenie zawodowe. Częste kliniczne podobieństwo ostrych niespecyficznych bólów brzucha do objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego powoduje, że te pierwsze stają się ważną częścią chirurgii „ostrego brzucha”.

W niniejszej pracy autorzy przedstawiają, na podstawie dziesięcioletniej obserwacji w warunkach Oddziału Chirurgicznego Szpitala Powiatowego, poważny problem epidemiologiczny dotyczący niespecyficznego ostrego bólu brzucha.

MATERIAŁ I METODYKA Badaniem objęto 3053 chorych leczonych na Oddziale Chirurgicznym Szpitala Powiatowego w Świdnicy w latach 1992-2001 z powodu ostrych dolegliwości bólowych jamy brzusznej.

Analiza retrospektywna oparta była na danych zawartych w historiach chorób, które przechowywane są w szpitalnym archiwum. W dziesięcioletnim okresie hospitalizowano na tym oddziale łącznie 24287 chorych. Badany materiał poddano analizie klinicznej we współpracy z Katedrą i Kliniką Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu.

Wszyscy wyszczególnieni w pracy chorzy byli przyjęci, a następnie leczeni w ramach ciągłego ostrego dyżuru chirurgicznego. U każdego pacjenta po przyjęciu do szpitala stosowano wstępne leczenie w postaci diety ścisłej, dożylnej infuzji płynów oraz pozajelitowego leczenia objawowego. Jednocześnie przeprowadzano podstawową, a w wybranych przypadkach

989

fully investigated this issue at the end of the sixties of the past century, defined these clinical conditions, as non-specific abdominal pain (3, 4). The new disease entity achieved immediate acceptance amongst doctors, especially child surgeons (5-8). The basic procedure in such cases is active observation, where the patient’s condition is monitored repeatedly (3).

Potential life- threatening conditions, such as the „acute abdomen”, often with the coexistence of other diseases in older patients hamper the definition of rapid and at the same time, proper diagnosis. All the above-mentioned are responsible for the fact that acute pathological conditions of the abdominal cavity pose a serious medical problem and a huge challenge for surgeons, regardless professional experience.

Frequent clinical resemblance of non-specific acute abdominal pain and acute appendicitis symptoms causes the former to be part of „acute abdomen” surgery.

Considering the presented study the authors, based on a ten-year observation period at the Department of Surgery, Regional Hospital, demonstrated the serious epidemiological problem concerning non-specific acute abdominal pain.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 3053 patients with acute abdominal cavity symptoms, who were treated at the Department of Surgery, Regional Hospital in Świdnica during the period between 1992-2001. The retrospective analysis was based on data obtained from case records, which were stored in the hospital’s archives. During the ten-year period 24287 patients were hospitalized altogether. The examined material was subjected to clinical analysis with the cooperation of the Department of Gastrointestinal and General Surgery, Medical University in Wrocław.

All mentioned patients were admitted to the hospital and afterwards treated within the framework of continual emergency service. After hospital admission, strict diet treatment, liquid intravenous infusion and parenteral symptomatic treatment were applied in case of each patient. Simultaneously, basic diagnostics and in individual cases extended diagnostics, which included laboratory tests (blood smear morphology, acute phase protein, sedimentation rate, cross-section biochemical tests, urine analysis),

990

M. Wilkos i wsp.

rozszerzoną diagnostykę obejmującą m.in. wykonanie badań laboratoryjnych (morfologia z rozmazem, białka ostrej fazy, OB, profilowane badania biochemiczne, badanie ogólne moczu), badań obrazowych (ultrasonografia, radiogramy przeglądowe i kontrastowe oraz tomografia komputerowa jamy brzusznej) oraz badań endoskopowych (gastroduodenofiberoskopia, rektoskopia, kolonoskopia).

Ostatecznie u 2291 chorych (75% analizowanego materiału) rozpoznano ostre schorzenie jamy brzusznej jako przyczynę dolegliwości bólowych. Podział ilościowy i procentowy tych przypadków przedstawia ryc. 1. U pacjentów tych zastosowano doraźne bądź pilne leczenie operacyjne, a w niektórych przypadkach klinicznych poprzestano na intensywnym leczeniu zachowawczym (ostre zapalenie trzustki, ostre kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego, naciek okołowyrostkowy).

Grupa pozostałych 762 pacjentów (25% analizowanego materiału) objęła choroby i zaburzenia niechirurgiczne, ale o klinicznym obrazie ostrego schorzenia jamy brzusznej.

W grupie 762 chorych, u których wykluczono ostre schorzenie jamy brzusznej w 335 przypadkach (44% tej grupy) udało się zdiagnozować przyczynę dolegliwości (niechirurgiczne dolegliwości bólowe brzucha), a ustalone rozpoznania przedstawia ogólnie tab. 1. U pozostałych 427 pacjentów (56% tej grupy) na podstawie całokształtu obrazu chorobowego roz-

imaging examinations (ultrasonography, review and contrast X-rays and computer tomography of the abdominal cavity), as well as endoscopic examinations (gastroduodenofiberoscopy, rectoscopy, colonoscopy), were performed.

Acute conditions of the abdominal cavity were diagnosed in 2291 patients (75% of analyzed material), being responsible for the presence of symptoms. Quantitative and proportional divisions of those cases were presented in fig. 1. These patients required immediate or urgent surgical treatment and in individual cases, only conservative therapy was used (acute pancreatitis, acute calculary cholecystitis, periappendicular infiltration).

The remaining 762 patients (25%) concerned diseases and non-surgical disorders, although with the clinical picture of an acute abdominal cavity condition.

Considering the 762 patients, where acute abdominal cavity conditions were excluded, symptoms in 335 (44%) patients were recognized (non-surgical abdominal pain), and the established diagnosis was demonstrated in tab.

1. In case of the remaining 427 (56%) patients, non-specific acute abdominal pain was identified, based on the clinical picture.

Furthermore, in connection with the clinical picture, the comparison of patients with non-specific acute abdominal pain and 710 patients operated, due to acute appendicitis

Ryc. 1. Ostre schorzenia jamy brzusznej – rozkład procentowy i liczbowy Fig. 1. Acute pathological conditions of the abdominal cavity – percentage and numerical layout

991

Niespecyficzne ostre bóle brzucha Tabela 1. Niechirurgiczne przyczyny bólów brzucha Table 1. The non-surgical reasons of abdominal pain

Schorzenie gastroenterologiczne / Gastroenterologic illness Liczba pacjentów / number of patients

Schorzenie Schorzenie urologiczne / ginekologiczne / Urologic Gynaecologic illness illness

175

93

Infekcja i inna choroba Schorzenie dróg oddechowych / kardiologiczne / Infection and another Cardiologic disease of respiratory illness system

33

31

3

(tab. 2) and 22 treated because of periappendicular infiltration, was undertaken. The comparison of non-specific acute abdominal pain with the 335 patients who suffered from abdominal symptoms of non-surgical etiology seemed to be also reasonable (tab. 4).

The results of the examination were subjected to statistical evaluation. Considering all groups an average value ( ), median (M), and standard deviation (SD) of the examined continuous parameters were specified. The hypothesis verification of the average identity of separate groups was performed by means of the

poznano ostatecznie niespecyficzne ostre bóle brzucha, które są przedmiotem tej analizy.

Następnie, w związku z podobieństwem obrazu klinicznego, dokonano porównania chorych z niespecyficznym ostrym bólem brzucha z 710 pacjentami operowanymi z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (tab. 2) i 22 leczonymi zachowawczo z powodu nacieku okołowyrostkowego (tab. 3). Uzasadnione wydało się również zestawienie niespecyficznego ostrego bólu z ww. 335 osobową grupą chorych z dolegliwościami bólowymi brzucha o pozachirurgicznej etiologii (tab. 4).

Tabela 2. Niespecyficzne ostre bóle brzucha – porównanie z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego Table 2. Non-specific acute abdominal pain – comparison with acute appendicitis

Wiek / age P³eæ m : k / sex m : w Czas leczenia / time of treatment Ból typowy / nietypowy / pain typical / non typical

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego / Acute appendicitis M SD n 24,8 18 16,9 710 382 / 328

Niespecyficzne ostre bóle brzucha / Non-specific acute abdominal pain M SD n 30,3 27 19,5 427 174 / 253

0,00000 0,00003

5,62

2,81

0,00004

6

13,94

710

2

548 / 162

1,86

427

221 / 206

p

0,00000

Tabela 3. Niespecyficzne ostre bóle brzucha – porównanie z naciekiem okołowyrostkowym Table 3. Non-specific acute abdominal pain – comparison with the periappendicular infiltration

Wiek / age P³eæ m : k / sex m : w Czas leczenia / time of treatment Ból typowy / nietypowy / pain typical / non typical

Naciek oko³owyrostkowy / Periappendicular infiltration M SD n 42 44 19,8 22 11 / 11 7,82

7

3,43 13 / 9

22

Niespecyficzne ostre bóle brzucha / Non-specific acute abdominal pain M SD n 30,3 27 19,5 427 174 / 253

0,00632 0,524

2,81

0,00000

2

1,86 221 / 206

427

p

0,651

992

M. Wilkos i wsp.

Tabela 4. Niespecyficzne ostre bóle brzucha – porównanie z niechirurgicznymi bólami brzucha Table 4. Non-specific acute abdominal pain – comparison with non-surgical abdominal pain

Niechirurgiczne dolegliwo ci bólowe brzucha / Non -surgical abdominal pain M SD n Wiek / age 38,6 37 21,7 335 P³eæ m : k / sex m : w 143 / 192 Czas leczenia / time 3,6 3 5,89 335 of treatment

Wyniki uzyskanych badań poddano opracowaniu statystycznemu. Dla wszystkich grup zostały wyliczone: wartość średnia ( ), mediana (M) i odchylenie standardowe (SD) badanych parametrów ciągłych. Weryfikację hipotezy o równości średnich poszczególnych prób przeprowadzono metodą analizy wariancji ANOVA, a dla grup o niejednorodnej wariancji lub małej liczebności testem Wilcoxona (jednorodność wariancji sprawdzano testem Bartletta).

Oceny rozkładu parametrów dyskretnych dokonano testem chi-kwadrat z poprawką Yatesa. p£0,05 (poziom istotności statystycznej) uznawano za znaczące statystycznie. Analizę statystyczną przeprowadzono wykorzystując komputerowy pakiet programów statystycznych EPIINFO Ver. 3.2 (z dnia 04-02-2004).

WYNIKI U 335 chorych, u których udało się ustalić przyczynę dolegliwości bólowych brzucha, najczęstszym powodem zaburzeń gastroenterologicznych były ostre stany zapalne błony śluzowej lub czynna choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, kolka wątrobowa oraz zaburzenie motoryki przewodu pokarmowego (zespół jelita drażliwego, zaparcia). Wśród pacjentów z chorobami urologicznymi rozpoznawano głównie kamicę i/lub infekcję dróg moczowych, natomiast manifestacja brzuszna schorzeń narządu rodnego występowała zazwyczaj w przypadkach zapalenia przydatków, guzów jajników oraz owulacji. Z kolei infekcja bakteryjna bądź wirusowa dróg oddechowych oraz zaburzenia stenokardialne były najczęstszą pozabrzuszną przyczyną dolegliwości bólowych sugerującą „ostry brzuch”.

Niespecyficzne ostre bóle brzucha stanowiły w tym okresie 14% przyjętych na oddział przypadków ostrych dolegliwości bólowych brzucha i 1,8% wszystkich hospitalizacji z po-

Niespecyficzne ostre bóle brzucha / Non-specific acute abdominal pain M SD n 30,3 27 19,5 427 174 / 253 2,81 2 1,86 427

p 0,00000 0,642 0,0089

analysis of variance ANOVA. Wilcoxon’s test was used for groups of dissimilar variance or small numbers (variance uniformity was checked using Bartlett’s test).

The evaluation of the layout of discreet parameters was conducted using the chi-square test with Yates correction. p£0.05 (statistical relevance) was considered as statistically significant. Statistical analysis was based on the EPIINFO Ver. 3.2 program (February, 4-th 2004).

RESULTS Considering the group of 335 patients, where the cause of abdominal symptoms was recognized, the most frequent reasons of gastroenteritis disorders included acute gastritis and duodenitis, active peptic ulcer disease, biliary colic, as well as motor activity disorders of the digestive tract (the irritable colon syndrome, constipation). Amongst patients with urological diseases calculosis and/or urinary tract infections were diagnosed. However, the abdominal manifestation of reproductive organ diseases was generally connected with adnexitis, ovarian tumors and ovulation cases. On the other hand, bacterial or viral infections of the respiratory tract and stenocardia disorders were the most frequent non-abdominal reasons of symptom presence, which suggested an „acute abdomen”.

Non-specific acute abdominal pain comprised during that period, 14% of patients admitted to the Department with acute abdominal symptoms and 1.8% of all hospitalized subjects, due to surgical reasons (fig. 2 and 3). Patient age ranged between 3 and 91 years (median27 years). These patients were older, in comparison to those operated for acute appendicitis (p=0.0000) but considerably younger than those treated because of periappendicular infiltrations (p=0.00632) and non-surgical abdominal pain (p=0.00000). Patients reported to

Niespecyficzne ostre bóle brzucha

993

Ryc. 2. Częstość występowania niespecyficznych ostrych bólów brzucha – porównanie ze wszystkimi przypadkami ostrych bólów brzucha Fig. 2. The frequency of non-specific acute abdominal pain – the comparison with all cases of acute abdominal pain

Ryc. 3. Częstość występowania niespecyficznych ostrych bólów brzucha – porównanie ze wszystkimi przypadkami chirurgicznych hospitalizacji Fig. 3. The frequency of non-specific acute abdominal pain – the comparison with all cases of surgical hospitalizations

wodów chirurgicznych (ryc. 2 i 3). Wiek chorych wahał się od 3 do 91 lat, mediana 27. Pacjenci ci byli starsi aniżeli chorzy operowani z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (p=0.0000), natomiast istotnie młodsi niż leczeni z powodu nacieku okołowyrostkowego (p=0,00632) i niechirurgicznych dolegliwości brzucha (p=0,00000). Chorzy z niespecyficznym ostrym bólem brzucha zgłaszali się średnio w drugiej dobie trwania bólu. Osoby płci żeńskiej w liczbie 255 stanowiły 59,7%, a 172 osoby płci męskiej 40,3%. Zaobserwowano istotną statystycznie dominację płci żeńskiej u pacjentów z niespecyficznym bólem w porównaniu z leczonymi operacyjnie z ostrym zapaleniem wyrostka (p=0,00003), ale nie odnotowano tej prawidłowości w konfrontacji z chorymi z plastronem (p=0,524) oraz z niechirurgicznymi bólami brzucha (p=642). Dzieci w liczbie 151 stanowiły 35,4% chorób z niespecyficznym ostrym bólem, a stosunek dziewcząt do chłopców wyniósł w przybliżeniu 1:1. W 221 przypadkach, tj. 51,8%, ból zlokalizowany był w dolnym prawym kwadrancie brzucha, towarzyszyło mu wzmożone napięcie mięśni i nasilał się podczas ruchu. Stwierdzono zatem istotną statystycznie różnicę w typowym umiejscowieniu i charakterze bólu miedzy pacjentami z niespecyficznym ostrym bólem a operowanymi z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (p=0,00000). Po zastosowaniu karencja żywienia doustnego z dożylną infuzją płynów doprowadzono do poprawy stanu ogólnego i miejscowego, a aktywna obserwacja (czę-

the ER on the second day of pain. The study group comprised 255 (59.7%) female and 172 (40.3%) male patients. The significantly statistical domination of female patients with nonspecific acute abdominal pain was observed, in comparison to the surgical treatment of patients with acute appendicitis (p=0.00003), but that regularity was not distinguished in case of patients with periappendicular infiltrations (p=0.524) and non-surgical abdominal pain (p=642). 151 children comprised 35.4% of nonspecific acute abdominal pain cases and the girl to boy ratio amounted to 1:1 on average. In 221 cases (51.8%) pain was localized in the right lower quadrant of the abdomen accompanied by increased muscular tension, exacerbating during movement. Thus, the statistically significant difference between the placement and the nature of pain was observed in case of patients with non-specific acute abdominal pain and those operated for acute appendicitis (p=0.00000). The administration of oral nutrition with fluid intravenous infusions led towards the improvement of the general and local health condition, and active observations (frequent physical examination of abdominal cavity) allowed too confirm regression in 349 (81.7%) patients, during the initial two days of hospitalization. However, the conducted diagnostic process did not allow too establish the definitive diagnosis of the course of pain. Hospitalization ranged between 0-8 days (several patients, when symptoms regressed, were discharged from the hospital on their own de-

994

M. Wilkos i wsp.

ste badania fizykalne jamy brzusznej) pozwoliła stwierdzić ustąpienie dolegliwości bólowych u 349 chorych, tj. 81,7%, już w pierwszych dwóch dobach hospitalizacji. Przeprowadzony proces diagnostyczny nie pozwolił jednak na ostateczne znalezienie przyczyny bólu. Czas pobytu chorych w szpitalu wynosił 0-8 dni (kilku chorych po ustąpieniu dolegliwości bólowych zostało wypisanych na własne żądanie po kilku godzinach obserwacji), średnio dwie doby.

Specyfikę nieswoistych ostrych bólów brzucha (szybkie ustąpienie bólu z jednoczesną poprawą stanu ogólnego) potwierdza istotny statystycznie krótszy czas leczenia w porównaniu z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego (p=0,00004), naciekiem okołowyrostkowym (p=0,0000) oraz niechirurgicznymi dolegliwościami bólu brzucha (p=0,0089). W czasie leczenia nie wystąpił wśród tych pacjentów zgon.

OMÓWIENIE Ostre bóle brzucha to podstawowy objaw grupy różnorodnych chorób, najczęściej stanowiących bezpośrednie zagrożenie dla życia chorego i wymagających intensywnego, doraźnego postępowania leczniczego najczęściej poprzez interwencję operacyjną (1, 9-12). Stany te charakteryzują się rozmaitością przyczyn, które je wywołują i różnorodnością przebiegu klinicznego, natomiast wspólną cechą objawów zespołu ostrego brzucha jest ich nagłe pojawienie się i szybki rozwój choroby.

Chirurgia ostrych schorzeń jamy brzusznej jest przez to dyscypliną wyjątkowo skomplikowaną, szczególnie że w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić również przypadki tzw. ostrego brzucha internistycznego (13). Przyczyną bólu w tych sytuacjach może być choroba układu moczowego (zakażenie bakteryjne, kamica, wodonercze, roponercze, zwyrodnienie torbielowate nerek), ostry nieżyt żołądkowojelitowy, ostre nieswoiste zapalenie węzłów chłonnych krezki oraz nagła hepatomegalia, spowodowana różną patologią (2, 13). Nagłe objawy brzuszne mogą wystąpić w chorobach alergicznych (uczulenie na składniki pokarmowe, choroba Schönleina i Henocha), zatruciach ołowiem, zaburzeniach metabolicznych (mocznica, hiperlipemia, porfiria, hemochromatoza) bądź endokrynologicznych (kwasica cukrzycowa ketonowa, przełom nadnerczowy, hiperkalcemiczny lub tyreotoksyczny, brzuszna postać tężyczki) (2, 13-16). Ostre dolegliwości brzusz-

mand after few hours of observation) with an average of two days. The specificity of non-specific acute abdominal pain (quick regression of symptoms with simultaneous improvement of the general condition) confirmed the statistically significant shorter period of treatment, in comparison with acute appendicitis (p=0.00004), periappendicular infiltration (p=0.0000) and non-surgical acute abdominal pain (0.0089). During treatment of the abovementioned patients mortality was absent.

DISCUSSION Acute abdominal pain is the fundamental symptom of various diseases, which often threaten the patients’ lives and require intensive immediate therapeutic management, most often by surgical intervention (1, 9-12). These conditions are characterized by various factors, which are responsible for their development, and by the diversity of the clinical course. However, the common trait of acute abdominal symptoms is the sudden appearance of the disease and its quick development.

These reasons render surgery of acute pathological conditions of the abdominal cavity a discipline exceptionally complex, especially during differential diagnostics where cases of the so-called internal acute abdomen must be taken into consideration (13). The cause of pain in these situations may be as follows: urinary tract diseases (bacterial infection, urolithiasis, hydronephrosis, pyonephrosis, and kidney cystic degeneration), acute gastroenteritis, the non-specific acute mesenteric lymphadenitis, as well as sudden hepatomegaly caused by different pathologies (2, 13). The unexpected abdominal symptoms may occur in allergic diseases (food allergy, Schönlein-Henoch’s disease), saturnism, metabolic disorders (uremia, the hyperlipemia, porphyria, hemochromatosis) or endocrinological disorders (diabetic ketoacidosis, adrenal, hypercalcemic or thyrotoxic crisis, and the abdominal form of tetany) (2, 13-16). The acute abdominal symptoms may also be caused by morbid changes localized beyond the abdominal cavity, including the chest (ischemic heart disease, myocarditis and pericarditis; pleuropneumonia and other acute respiratory failure cases), bone structure (inflammatory diseases, the degenerative diseases and tumors of the vertebral column) or neurological conditions (tumors and other central nervous system pathologies) (2, 13, 17).

Niespecyficzne ostre bóle brzucha

ne mogą być wywołane również przez zmiany chorobowe zlokalizowane poza jamą brzuszną, np. w klatce piersiowej (choroba niedokrwienna serca, zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia; zapalenie płuc i opłucnej oraz inne przypadki ostrej niewydolności oddechowej) lub dotyczyć układu kostnego (choroby zapalne, zwyrodnieniowe i nowotworowe kręgosłupa) bądź stanu neurologicznego (nowotwory i inne patologie ośrodkowego układu nerwowego) (2, 13, 17).

Również niespecyficzne ostre bóle brzucha, pomimo że nie mają chirurgicznych implikacji, głównie poprzez imitację ostrego schorzenia jakim jest ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, pozostają nierozłącznym elementem doraźnej chirurgii jamy brzusznej. W przedstawionej analizie w warunkach oddziału chirurgicznego nieswoiste bóle brzucha stanowią poważny problem epidemiologiczny. Obejmowały one 14% wszystkich chorych z ostrymi bólami brzucha zakwalifikowanymi do obserwacji i leczenia szpitalnego. Wynik ten jest zbliżony do danych zawartych w innych publikacjach, które oceniają to zjawisko na 15-24% (14,1821). Częstość występowania tego schorzenia jest szczególnie duża w przypadkach chirurgii dziecięcej, co dokumentują doniesienia Bachoo i wsp., u których 69,5% wykluczeń ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego otrzymało rozpoznanie niespecyficznego ostrego bólu brzucha (8). W naszej obserwacji dzieci stanowiły 37,7% pacjentów z niespecyficznym bólem, a mediana 27 potwierdza spostrzeżenia Rahey’a i wsp., że jest to dolegliwość pojawiająca się głównie u ludzi młodych (22). Wyniki badań pozwalają jednak stwierdzić starszy wiek chorych z ostrym bólem niż poddanych leczeniu operacyjnemu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, przy jednczesnej przewadze płci żeńskiej tych pierwszych.

Analiza autorów potwierdza opinie, że mimo klinicznego podobieństwa ostrego bólu brzucha do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, lokalizacja i charakter występującego bólu wykazuje istotne różnice z klasycznym obrazem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (22).

W kolejnych badaniach jamy brzusznej stwierdza się zmiany miejsca i nasilenia bolesności uciskowej (5). Istotą niespecyficznego bólu brzucha jest to, że objawy zanikają zazwyczaj w ciągu 24-36 godzin i u mniej niż 10% ponownie występują zmuszając do kolejnych hospitalizacji (6). Znajduje to pełne potwierdzenie w

995

Also non-specific acute abdominal pain cases, although have no surgical implications because of the imitation of an acute disease, which is the feature of acute appendicitis remain the inseparable element of immediate abdominal cavity surgery. Considering the presented analysis nonspecific acute abdominal pain cases, pose a serious epidemiological problem. Non-specific acute abdominal pain cases comprised 14% of all patients with acute abdominal pain qualified towards observation and hospitalization. This result approximates data enclosed in other publications, which estimated this phenomenon between 15-24% (14, 18-21). The frequency of the disease is particularly significant considering pediatric surgery cases, documented by Bachoo et al. where 69.5% of acute appendicitis exclusions were diagnosed with non-specific acute abdominal pain (8). Considering our observations children comprised 37.7% of all patients with non-specific acute abdominal pain (median – 27), being confirmed by Rahey et al. observation who demonstrated that the above-mentioned occurred in young subjects (22). The results of the examination enabled to claim on the other hand, that patients with non-specific acute abdominal pain with female domination were older than those operated for acute appendicitis.

The authors’ analysis affirmed that despite the clinical similarities between non-specific acute abdominal pain and acute appendicitis the pain localization and its nature indicated the essential distinction of the classical acute appendicitis picture (22). During the following examinations the change of location and intensification of the tenderness upon deep palpation were ascertained (5). The essence of nonspecific acute abdominal pain is the fact that symptoms normally regress during 24-36 hours, and in less than 10% of patients symptoms reappear, requiring consecutive hospitalizations (6). This finds confirmation in the analyzed material where the treatment period was the shortest. Usually the course of pain cannot be diagnosed, although according to Wenham in 20% of patients the cause of pain might be connected with viral or Yersinia infections (23). Furthermore, temporary disorders of the digestive tract motor activity as the cause of pain are also considered (7). The reports concerning the existence of psychological components of non-specific acute abdominal pain and the influence of psycho-sociological factors in the clinical picture also appeared (24).

996

M. Wilkos i wsp.

analizowanym materiale, gdzie czas leczenia był istotnie w tej grupie najkrótszy. Zazwyczaj nie udaje się ustalić przyczyny bólu, choć według Wenhama u ok. 20% może to być związane z infekcja wirusową bądź zakażeniem Yersinia (23). Brane jest pod uwagę również przejściowe zaburzenie motoryki przewodu pokarmowego jako przyczyna epizodu bólowego (7).

Pojawiły się też doniesienia o istnieniu psychologicznej komponenty w nieswoistym ostrym bólu i wpływie czynników psychosocjalnych na obraz chorobowy (24).

W obserwacji Cassina i wsp. podstawowa diagnostyka chirurgiczna w postaci szczegółowej anamnezy z częstymi badaniami fizykalnymi jamy brzusznej, uzupełniona podstawowymi wynikami badań laboratoryjnych, a wybranych przypadkach obrazem usg oraz radiogramami jamy brzusznej, zazwyczaj wystarczają do diagnostyki niespecyficznego ostrego bólu brzucha (25).

Problem staje się znacznie poważniejszy jeśli manifestacja ostrego bólu jest szczególnie zbliżona do objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Obawa przed ewentualnymi powikłaniami zapalenia wyrostka i wynikająca stąd asekuracja powodują, że pomimo ponad 100-letniego doświadczenia w leczeniu tej choroby rozpoznanie jest nadal trudne i obarczone 10-42% negatywnymi appendektomiami (26, 27, 28). W przedstawionej analizie badanie fizykalne było najważniejszym i decydującym elementem diagnostyki. Uzupełnianie jej oznaczeniem poziomu leukocytów może nie mieć znaczenia, szczególnie że zwiększenie ogólnej liczby białych krwinek czy krwinek obojętnochłonnych ma ograniczoną przydatność, ze względu na znaczną liczbę wyników fałszywie dodatnich (29, 30). Dodatkowe oznaczenie poziomu białka ostrej fazy może ten wynik poprawić, jak również obliczanie wskaźnika neutrofilowo-limfocytowego według pomysłu Goodmana. Badanie to wykazuje większą przydatność niż liczba samych leukocytów, co potwierdza także Wysocki i wsp. na podstawie przeprowadzonych badań (29-32). Próby zobiektywizowania diagnostyki przedoperacyjnej doprowadziły do opracowania skal z zastosowaniem programów komputerowych. Decyzyjna siedmiopunktowa skala Ramireza-Deusa, pozwalająca wyodrębnić grupy chorych wymagających natychmiastowej operacji bądź przeznaczonych do obserwacji, wykazuje 80% czułość, a doniesienia Lehmanna i wsp. mówiące

According to Cassina et al. the basic diagnostics in the form of detailed anamnesis with frequent physical examinations of the abdominal cavity, completed by laboratory test results, ultrasound and abdominal cavity X-ray examinations are sufficient elements of non-specific acute abdominal pain diagnostics (25).

The problem becomes more serious if the non-specific acute abdominal pain manifestation is particularly related to symptoms of acute appendicitis. Anxiety over acute appendicitis complications and resulting security, cause that in spite of one hundred years of experience in the treatment of this disease, proper diagnosis remains difficult being burdened with 10-42% of negative appendectomies (26, 27, 28). Considering the presented analysis the physical examination proved to be the most important and decisive element of diagnostics. Its supplementation with the leucocyte level may not be crucial because of the limited usefulness of both leucocytes and neutrophils increase, which may present with a substantial number of false-positive results (29, 30). Moreover, the additional determination of the acute phase protein level may improve not only this result but also, according to Goodman’s idea, the calculation of the neutrophil lymphocytic index. This examination, rather than the number of leucocytes, indicates the larger usefulness, which was confirmed by Wysocki et al., based on the performed tests (29-32).

The attempts to objectify the preoperative diagnostics led towards the elaboration of scales using computer programs. The seven-point scale elaborated by Ramirez and Deus, which allows too isolate patients, who require immediate surgery or observation, indicated a 80% sensitivity. According to Lehmann and co-authors who mentioned 89.7% of positive appendicectomies when the point evaluation was applied, seem to exhaust the diagnostic possibilities in this field (33, 34). However, simple scales are most often used, being based on several clinical symptoms supplemented by laboratory test results (Alvorado scale and its derivations), or Ohmanns scale which estimated the clinical pathological data (32, 35).

The authors based their acute appendicitis diagnosis on the palpable examination. What is more, the observation of the clinical improvement during subsequent examinations allowed too back away from surgery. Furthermore, the selected group of 426 patients in whom

997

Niespecyficzne ostre bóle brzucha

o 89,7% pozytywnych appendektomiach, przy zastosowaniu oceny punktowej, wydają się wyczerpywać możliwości postępowania diagnostycznego w tym zakresie (33, 34). Najczęściej jednak stosowane są skale proste, opierające się na kilku objawach klinicznych z uzupełnieniem wynikami badań laboratoryjnych (np. skala Alvorado i jej odmiany) lub oceniająca dane kliniczno-patologiczne skala Ohmanna (32, 35).

Autorzy w prezentowanej pracy opierali diagnostykę ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego głównie na badaniu palpacyjnym, a obserwowana kliniczna poprawa w kolejnych badaniach jamy brzusznej pozwalała odstąpić od zabiegu chirurgicznego. Jednocześnie wyodrębniona w ten sposób grupa 426 chorych, u których dolegliwości i objawy przedmiotowe ustępują szybko, potwierdza istnienie powszechnie występującego zespołu objawów jakimi są niespecyficzne ostre bóle brzucha.

WNIOSKI 1. Ocena kliniczna w niespecyficznych ostrych bólach brzucha pozostaje najważniejszym narzędziem w rękach chirurga, bez względu na zakres i rodzaj wykonywanych badań diagnostycznych.

the ailments and symptoms quickly regressed confirmed the existence of the syndrome, generally known as the non-specific acute abdominal pain syndrome.

CONCLUSIONS 1. The clinical evaluation of non-specific acute abdominal pain remains the main tool in the surgeon’s hands, regardless the range and type of performed diagnostic investigation.

2. Considering differential diagnostics of acute pathological conditions of the abdominal cavity, especially when acute appendicitis is suspected, non-specific acute abdominal pain must be taken into consideration, particularly if young people, and especially females, are concerned.

2. W diagnostyce różnicowej ostrych schorzeń jamy brzusznej, szczególnie w podejrzeniach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, należy uwzględnić niespecyficzne ostre bóle brzucha, głównie u dzieci i ludzi młodych, szczególnie płci żeńskiej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Piecuch T: Rozpoznawanie ostrego brzucha. Lek Wojsk 1992; 68: 383-86.

2. Cope Z: Ostry brzuch. Wczesna diagnostyka.

PZWL, Warszawa 1998.

3. Jones PF: Acute abdominal pain in childhood with special reference to cases not due to acute appendicitis. Br Med J 1969; 1: 284-86.

4. Jones PF: Suspected acute appendicitis: trends in management over 30 years. Br J Surg 2001; 88: 1570-77.

5. O’Donnel B: Abdominal pain in children. Blackwell Scientific Publications. Oxford; 1985.

6. Jones PF: Suspected acute appendicitis: trends in management over 30 years. Br J Surg 2001; 88: 1570-77.

7. Gough DCS: Abdominal pain in childhood. Surgery 1986; 29: 694-96.

8. Bachoo P, Mahomed AA, Ninan GK et al.: Acute appendicitis: the continuing role for active observation. Pediatr Surg Int 2001; 17: 125-28.

9. Chilarski A: Ostre zespoły brzuszne – odrębności wieku dziecięcego. Lek Wojsk 1992; 68: 300-03.

10. Cielniaszek T: Analiza tzw. ostrego brzucha u chorych w latach 1985-1990. Lek Wojsk 1994; 70: 365-68.

11. Cienciała A, Wieczorek J, Kopański Z i wsp.: Ostre chirurgiczne choroby jamy brzusznej – przyczyny, leczenie, wyniki. Lek Wojs 1993; 69: 557-61.

12. Dudko J, Brdąkała R: Analiza kliniczna chorych leczonych z powodu ostrych chorób jamy brzusznej.

Lek Wojsk 1994; 70: 21-26.

13. Kokot F: Bóle brzucha. Diagnostyka różnicowa objawów chorobowych pod red. F. Kokota. PZWL, Warszawa 1990.

14. Hayes R: Abdominal pain: general imaging strategies. Eur Radiol 2004; 14: 123-37.

15. Wiltshire EJ, Wilson R, Pringle KC: Addison’s disease presenting with an acute abdomen and complicated by cardiomyopathy. J Paediatr Child Health 2004; 40: 644-45.

16. Mogos D, Guran M, Marinescu S et al.: False surgical acute abdomen with intermittent acute porphyria. Chirurgia (Bucur) 2004; 99: 247-53.

17. Tjiu CS, Leung KF, Leong HT: Severe acute respiratory syndrome mimicking acute abdomen. ANZ J Surg 2004; 74: 179-80.

998

M. Wilkos i wsp.

18. Dawson EJ, Paterson-Brown S: Emergency general surgery and the implications for specialisation. Surgeon 2004; 2: 165-70.

19. Naaeder SB, Archampong EQ: Clinical spectrum of acute abdominal pain in Accra, Ghana. West Afr J Med 1999; 18: 13-16.

20. Fenyo G, Boijsen M, Enochsson L: Acute abdomen calls for considerable care resources. Analysis of 3727 in-patients in the county of Stockholm during the first quarter of 1995. Lakartidningen 2000; 97: 4008-12.

21. Caterino S, Cavallini M, Meli C et al.: Acute abdominal pain in emergency surgery. Clinical epidemiologic study of 450 patients. Ann Ital Chir 1997; 68: 807-17.

22. Raheja SK, McDonald PJ, Taylor I: Non-specific abdominal pain – an expensive mystery. J R Soc Med 1990; 83: 10-11.

23. Wenham PW: Viral and bacterial association of acute abdominal pain in children. Br J Clin Pract 1982; 36: 321-25.

24. Fraser SC, Smith K, Agarwal M et al.: Psychological screening for non-specific abdominal pain.

Br J Surg 1992; 79: 1369-71.

25. Cassina P, Rothlin M, Largiader F: Efficacy of basic surgical diagnosis in acute abdominal pain.

Chirurg 1996; 67: 254-60.

26. Andersson RE, Hugander AP, Ghazi SH et al.: Diagnostic value of disease history, clinical presentation and inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg 1999; 23: 133-140.

27. Arendt J, Zygmunt J, Heinrich G i wsp.: Ocena przydatności techniki laparoskopowej w diagnosty-

ce chorych z objawami klinicznymi ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Część II. Pol Przegl Chir 1999; 71: 1234-43.

28. Lehmann K, Jenny M: Bei Appendizitis verdacht bleibt die klinische Untersuchung der wesentlichste Bestandteil der Diagnose. Schweiz Rundschau Med 1991; 80: 610-13.

29. Coleman C, Thompson JE Jr, Bennion RS et al.: White blood cell count is a poor predictor of severity of disease in the diagnosis of appendicitis. Am Surg 1998; 64: 983-85.

30. Shakhatreh HS: The accuracy of C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis compared with that of clinical diagnosis. Med Arh 2000; 54: 109-10.

31. Goodman DA, Goodman CB, Monk J: Use of the neutrophil : lymphocyte ratio in the diagnosis of appendicitis. Amer Surg 1995; 61: 257-62.

32. Wysocki A, Bęben P: Wskaźnik neutrofilowo-limfocytarny w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Pol Przegl Chir 2000; 1: 42-50.

33. Lehmann K, Viliger P, Jenny M: Die negativen Appendectomien können allein mit verbesserter klinischer Abklärung erheblich gesenkt werden.

Helv Chir Acta 1991; 58: 837-41.

34. Ramirez I, Deus J: Practical score to aid decision mahing in doubtful cases of appendicitis. Br J Surg 1994; 81: 680-85.

35. Kalan M, Rich AJ, Talbot D et al.: Evaluation of the modified Alvorado score in the diagnosis of acute appendicitis: a prospective study. Ann R Coll Surg Engl 1994; 76: 418-24.

Pracę nadesłano: 20.03.2006 r.

Adres autora: 58-100 Świdnica, ul. Westerplatte 24

KOMENTARZ / COMMENTARY Ból brzucha może być objawem ciężkiej, potencjalnie groźnej dla życia choroby lub niegroźnego schorzenia, które nie wymaga szczególnego postępowania. Dokładna znajomość anatomii i patofizjologii jamy brzusznej ma kluczowe znaczenie w diagnostyce różnicowej. Mimo tego nawet rutynowe stosowanie nowoczesnych metod badań obrazowych w skojarzeniu z wiedzą kliniczną może być niewystarczające do określenia ostatecznego rozpoznania (1, 2). Przykładem tego są nieswoiste dolegliwości bólowe jamy brzusznej, należące do najczęstszych rozpoznań wśród chorych obserwowanych w oddziałach pomocy doraźnej (3).

W niniejszej pracy Autorzy przedstawili analizę epidemiologiczną chorych z nieswoistymi dolegliwościami bólowymi jamy brzusznej opartą na danych klinicznych gromadzonych przez

Abdominal pain may be either a symptom of a severe, life-threatening disease or a more benign underlying condition that does not require special procedures. A thorough understanding of the abdominal anatomy and pathophysiology seems crucial when establishing the differential diagnosis. Nevertheless, even routine application of modern imaging techniques combined with clinical knowledge may be insufficient to determine the final diagnosis (1, 2).

Non-specific abdominal pain, which is one of the most common diagnoses established in patients evaluated for abdominal pain in emergency departments, is an example of such a situation (3).

The Authors of this study presented an epidemiological analysis of patients with nonspecific abdominal pain based on clinical

Niespecyficzne ostre bóle brzucha

okres dziesięciu lat. Fakt ten, w powiązaniu z reprezentatywną populacją chorych, zróżnicowaną pod względem płci i wieku, pozwala na wyciągnięcie miarodajnych wniosków. Obserwacje Autorów są tym bardziej interesujące, że liczba podobnych badań prowadzonych w populacji polskiej jest ograniczona.

Do chwili obecnej nie opracowano standardów diagnostycznych opartych na wiarygodnych obserwacjach, które mogłyby ułatwić diagnostykę różnicową dolegliwości bólowych brzucha (4). Nie można jednak nie doceniać roli właściwie przeprowadzonego wywiadu chorobowego i badania przedmiotowego. W niektórych doniesieniach szczegółowo przeprowadzone badanie kliniczne pozwoliło prawidłowo określić przyczyny dolegliwości bólowych brzucha niemal w 80% przypadków (5). Dotyczy to w szczególności ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, gdzie odpowiednie skale oceniające różne aspekty dolegliwości klinicznych pozwalają zwiększyć trafność rozpoznania. Podobnie do doniesień z innych ośrodków, podstawowe znaczenie w ocenie Autorów pracy odgrywała właściwa ocena obserwacji klinicznych.

Dodatkowo niektóre cechy demograficzne chorych z nietypowymi bólami brzucha, takie jak płeć i wiek, różniły się znamiennie w porównaniu do osób z innymi schorzeniami.

Obserwacje poczynione przez Autorów dostarczają istotnych danych dotyczących częstości występowania schorzeń, będących wskazaniem do doraźnej konsultacji chirurgicznej. W dobie lawinowo narastającej technicyzacji różnych dziedzin medycyny, w tym także procesu diagnostycznego, doniesienia podkreślające podstawową rolę bezpośredniego kontaktu chirurga z chorym są wysoce pożądane.

999

data collected over ten years. The latter combined with a representative population of patients, differentiated by gender and age, increases the ability to reach reliable conclusions. Observations made by the Authors are very interesting, all the more so because adequate reports concerning the Polish population are lacking.

No evidence-based standards have been formulated thus far to facilitate diagnosis of abdominal pain (4). However, the importance of a properly collected history and physical examination cannot be overstated. Some clinical studies have proven that a detailed clinical examination is sufficient to determine correctly the causes of abdominal pain nearly in 80% of cases (5). This is particularly important in patients with suspected acute appendicitis, since relevant scoring systems evaluating various aspects of clinical symptoms may increase the diagnostic accuracy. According to the Authors, similarly to reports from other centers, appropriate evaluation of clinical observations was of particular importance. Moreover, some demographic variables of non-specific abdominal pain patients, such as gender and age, differed significantly from those observed in patients with other disorders.

Observations made by the Authors provide significant data concerning the incidence of disorders requiring immediate surgical consultation. In modern times, with rapidly technologizing medical specialities, including surgical diagnostics, reports emphasizing the principal role of a direct contact between the surgeon and his patient are much desired.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Federle MP: CT of the acute (emergency) abdomen. Eur Radiol 2005; 15 Suppl 4: D100-4.

2. Yamamoto W, Kono H, Maekawa M, Fukui T: The relationship between abdominal pain regions and specific diseases: an epidemiologic approach to clinical practice. J Epidemiol 1997; 7: 27-32.

3. Powers RD, Guertler AT: Abdominal pain in the ED: stability and change over 20 years. Am J Emerg Med 1995; 13: 301-03.

4. Clinical policy: critical issues for the initial evaluation and management of patients presenting with a chief complaint of nontraumatic acute abdominal pain. Ann Emerg Med 2000; 36: 406-15.

5. Martina B, Bucheli B, Stotz M et al.: First clinical judgment by primary care physicians distinguishes well between nonorganic and organic causes of abdominal or chest pain. J Gen Intern Med 1997; 12: 459-65.

Prof. dr hab. Jan Kulig Kierownik I Katedry Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 9, 1000–1013

WIEDZA CHORYCH O PLANOWANYM LECZENIU OPERACYJNYM PATIENT KNOWLEDGE CONCERNING PLANNED SURGICAL PROCEDURES

MONIKA PAWLUN1, ŁUKASZ DZIECIUCHOWICZ1, KATARZYNA BRZUZGO1, JACEK J. BRZEZIŃSKI1, JACEK WYSOCKI2 Z II Katedry Chirurgii i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu1 (Department of General and Vascular Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Majewski Z Katedry Profilaktyki Zdrowotnej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu2 (Department of Health Prophylaxis, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. J. Wysocki

W obecnej dobie coraz większą uwagę zwraca się na podmiotowe traktowanie chorego, w tym przestrzeganie jego praw. Jednym z fundamentalnych praw przysługujących pacjentom jest prawo do poinformowania zarówno o stanie zdrowia, planowanym sposobie leczenia, jak też o samym zabiegu chirurgicznym.

Celem pracy była ocena stopnia wiedzy pacjentów o planowanym leczeniu operacyjnym, ocena czynników wpływających na poziom posiadanej wiedzy oraz ocena zależności między poziomem wiedzy a deklarowanym poziomem lęku.

Materiał i metodyka. Badaną grupę stanowiło 144 chorych hospitalizowanych i zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego w czterech szpitalach: dwóch w II i dwóch w III stopniu referencyjnym. Opracowano ankietę zawierającą pytania dotyczące sposobu przygotowania do zabiegu, przebiegu zabiegu i okresu pooperacyjnego oraz poziomu odczuwanego lęku. Pytania sprawdzające rzeczywisty stan wiedzy zostały ocenione przez chirurga. Badania prowadzono na dzień lub dwa przed zabiegiem.

Wnioski. Chorzy posiadają niepełną wiedzę o zabiegu chirurgicznym i zależy ona od wykształcenia, miejsca zamieszkania oraz jest odwrotnie proporcjonalna do wieku. Głównymi źródłami informacji o zabiegu jest lekarz i inni pacjenci. Ponad połowa pacjentów nie wyrażała chęci uzyskania dodatkowych informacji na temat zabiegu.

Słowa kluczowe: poziom wiedzy, leczenie operacyjne, komunikacja, prawa pacjenta, lęk Nowadays, much more attention is paid towards subjective patient treatment, including compliance with their rights. One of the fundamental rights consists in being informed about health conditions, as well as planned treatment.

Aim of the study was to determine the degree of patient knowledge concerning planned surgical treatment and evaluate factors, which influence the level of knowledge, dependance between the determined factors and the declared degree of fear, degree of knowledge and sources of information.

Material and methods. The study group comprised 144 patients hospitalized and qualified towards surgical intervention at the Department of General and Vascular Surgery, II Surgical Chair K. Marcinkowski Medical University in Poznań (33 patients), United Regional Hospital in Przemyśl (27 patients), Regional Hospital in Olsztyn (40 patients), as well as III Chair of Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań (40 patients). The study group comprised 78 women and 67 men, including 12 with medical education. Average patient age amounted to 52.8 years.

The method was an elaborated questionnaire including questions, which referred to the manner of preparation towards the surgical intervention, course of the operation and period after the operation, as well as degree of fear. Questions that determined the factual knowledge were estimated by a surgeon.

The enquiries were undertaken one or two days before the operation.

Conclusions. Findings revealed that the patients’ knowledge concerning the planned operation was incomplete and the level of the above-mentioned was connected with education, being inversely propor-

Wiedza chorych o planowanym leczeniu operacyjnym

1001

tional too age. The main sources of information were physicians and other patients. Fifty-six% of patients did not want to know more about their surgical procedure.

Key words: level of knowledge, surgical treatment, communication, patient rights, fear

W obecnej dobie coraz większą uwagę zwraca się na podmiotowe traktowanie chorego, w tym przestrzeganie jego praw. Jednym z fundamentalnych praw przysługujących pacjentom jest prawo do poinformowania zarówno o stanie zdrowia, planowanym sposobie leczenia, jak również o samym zabiegu chirurgicznym.

Uważa się, że chorzy są niedoinformowani, a zwiększenie poziomu wiedzy poprawiłoby ich stan psychiczny. Panuje także przekonanie, że wysoki stopień wiedzy sprzyja formowaniu postaw mało stereotypowych, likwidacji uprzedzeń i przesądów, kształtowaniu się tolerancji i postaw adekwatnych do rzeczywistości (1 ).

Jednakże wiedza sama w sobie nie likwiduje nieracjonalnych postaw i przekonań, czasem wręcz przeciwnie, w zależności od stanu psychicznego chorego może pogłębić lęk i nieprzystosowanie do sytuacji.

Celem pracy były: – ocena stopnia wiedzy pacjentów o planowanym leczeniu operacyjnym, – ocena czynników wpływających na poziom posiadanej wiedzy, – ocena zależności pomiędzy poziomem wiedzy a deklarowanym poziomem lęku, – ocena chęci uzyskania dodatkowych informacji na temat zabiegu.

MATERIAŁ I METODYKA Badanie przeprowadzono na grupie 144 chorych hospitalizowanych i operowanych w czterech szpitalach – dwóch klinicznych w Poznaniu (77 chorych) oraz dwóch wojewódzkich w Olsztynie i Przemyślu (67 chorych). W badanej grupie było 65 (45,2%) mężczyzn oraz 79 (54,8%) kobiet. Średni wiek chorych wynosił 53 lata i wahał się od 21 do 82 lat. Dane dotyczące miejsca zamieszkania i wykształcenia zamieszczono w tab. 1. Aż 98 (68%) osób było w przeszłości hospitalizowanych na oddziale chirurgicznym, a 29 (20%) deklarowało, że przechodziło podobną operację. Okres obecnego pobytu na oddziale wahał się od 1 do 34 dni i wyniósł średnio 5 dni. Wskazania do operacji w badanej grupie chorych przedstawiono w tab. 2.

Nowadays, more consideration is given to the subjective treatment of patients, including compliance with their rights. The right to be informed about the following: health condition, planned treatment and course of surgical procedure are one of their fundamental rights. It is thought that an increase in patients’ knowledge would improve their mental state. Nevertheless, diseased subjects are told less than they should be.

It is also generally believed that extensive knowledge promotes tolerance, less conventional and more adequate outlooks, dispels misconceptions and biases (1). However, knowledge itself does not eliminate irrational partialities and opinions. Sometimes on the contrary, it can, according to the patient’s mental condition, intensify fear and increase the misunderstanding concerning the course of treatment.

The aim of the study was to evaluate the degree, sources and factors that influence the level of patient knowledge concerning planned surgical treatment, and to assess the correlation between the declared levels of erudition and fear.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 144 patients who were hospitalized and operated in four hospitals – two clinics in Poznań (77 patients) and two provincial hospitals: one in Olsztyn and one in Przemyśl (67 patients), including 65 men (45.2%) and 79 women (54.8%). The median patient age amounted to 53 years, ranging between 21 and 82 years. Data that referred to the place of residence and education were presented in tab. 1. Ninety-eight (68%) patients were previously hospitalized at the surgical department, and 29 (20%) declared that they were previously subjected too a similar operation. Current hospitalization ranged between one and 34 days with a median of 5 days. Indications towards surgical treatment were presented in tab. 2.

Every patient was interviewed by means of a questionnaire, one or two days before the

1002

M. Pawlun i wsp.

Tabela 1. Miejsce zamieszkania i wykształcenie ankietowanych chorych Table 1. Place of residence and education level of inquired patients

Miejsce zamieszkania / Place of residence Wie / countryside Miasto do 10 tys. mieszk. / city up to 10 thousand inhabitants Miasto 10-100 tys. mieszk. / city with 10-100 thousand inhabitants Miasto pow. 100 tys. mieszk. / city with more than 100 thousand inhabitants Wykszta³cenie / education: podstawowe / elementary zawodowe / technical rednie / secondary wy¿sze / university medyczne / medical

Liczba chorych / Number of patients 41 (28,5%) 13 (9%) 47 (32,6%) 43 (29,9%) 28 (19,4%) 38 (26,4%) 57 (39,6%) 21 (14,6%) 12 (8,3%)

Tabela 2. Wskazania do operacji Table 2. Indications towards surgery

Wskazanie do operacji / Indication towards surgery Mia¿d¿yca zarostowa koñczyn dolnych / chronic ischemia of the lower extremities ¯ylaki koñczyn dolnych / varicose veins of the lower extremities Wole tarczycy / goiter Kamica pêcherzyka ¿ó³ciowego / cholelithiasis Przepuklina pachwinowa / inguinal hernia

Badania prowadzono za pomocą kwestionariusza ankiety na dzień lub dwa przed zabiegiem. Odpowiedzi udzielane były badaczowi, który zapisywał je w kwestionariuszu. Ankieta zawierała zarówno pytania otwarte, półotwarte, jak i zamknięte, z liczbą odpowiedzi wahającą się od 2 (pytania alternatywne) do 9 odpowiedzi (pytania dysjunktywne). Ankieta zawierała także pytania filtrujące i kontrolne.

Pytania dotyczyły poziomu wiedzy i lęku oraz czynników na nie wpływających. Oceniano całkowity poziom wiedzy rzeczywistej, w skali od 0 do 66 pkt, oraz poziom wiedzy rzeczywistej w następujących kategoriach: 1) znajomość rozpoznania, 2) przygotowanie do zabiegu (wyniki badań diagnostycznych, czas zakazu przyjmowania płynów/pokarmów, konieczność ogolenia, przyjęcia dodatkowych leków), 3) sposób znieczulenia, 4) zabieg chirurgiczny (na czym polega zabieg, częstość wykonywania tego typu zabiegów, czas trwania, linia cięcia, użycie dodatkowych materiałów), 5) powikłania i skuteczność zabiegu, 6) przebieg pooperacyjny (czas pozostania w szpitalu),

Liczba chorych / Number of patients 26 (18%) 25 (17,3%) 20 (13,8%) 19 (13,2%) 9 (6,25%)

operation. Answers were denoted in the questionnaire by a research worker. The questionnaire included the following types of questions: open, half-open and closed. The number of answers ranged from 2 (alternative questions) to 9 (disjunctive questions). The questionnaire also included filtering and control questions.

The first 22 questions checked the factual knowledge concerning the planned surgical intervention; each answer was allotted 0-3 points by a supervising surgeon. These questions referred to the erudition of the following: established diagnosis, preoperative preparation (ban on food and fluid intake), preoperative additional drug administration, method of anesthesia, surgical technique, postoperative complications, efficacy of the surgical procedure, the duration of the hospitalization, limitations and improvements in the quality of life after hospital discharge and necessity of control visits. The possible maximal score was 66 points.

Furthermore, the questionnaire covered the following issues: whether an interview with the surgeon and anesthesiologist took place, and sufficient explanations concerning surgical and analgesia procedures were given, and whether a conversation with a psycholo-

Wiedza chorych o planowanym leczeniu operacyjnym

1003

7) życie po wypisaniu ze szpitala (dodatkowe leki, wizyty kontrolne u specjalisty/lekarza rodzinnego, ograniczenia, udogodnienia).

W dalszej części ankiety pytano chorych czy chirurg i anestezjolog przeprowadzili z chorym rozmowę i wyjaśnili na czym będzie polegał zabieg i znieczulenie. Pytano również czy chory odbył rozmowę z psychologiem szpitalnym.

Chorych pytano także od kogo zdobyli posiadane informacje na temat planowanego zabiegu i czy chcieliby uzyskać więcej informacji na ten temat oraz od kogo tych informacji oczekują i w jakiej formie miały by być one przekazane.

Proszono ankietowanych o ocenę poziomu lęku w skali od 1 do 10 i pytano czy dodatkowe informacje na ten temat zmieniłby stopień jego odczuwania. Pytano także o wpływ personelu medycznego na stan emocjonalny chorych oraz o zrozumiałość terminologii medycznej. Na końcu proszono chorych, aby sami ocenili poziom swojej wiedzy na temat zabiegu.

Uzyskany wynik porównano względem rozpoznania, deklarowanego poziomu wiedzy i lęku, wieku, płci, wykształcenia, miejsca zamieszkania, miejsca hospitalizacji.

Obliczenia statystyczne wykonano przy wykorzystaniu programu JMP 3.1.6.2. Do oceny znamienności statystycznej użyto testu chikwadrat dla tablic wielodzielczych (czyli układów 2x3, 2x4, 3x3 itd.), dokładny test Fishera dla tablic wielodzielczych w układzie 2x2. Obserwowane różnice i korelacje przyjęto za znamienne statystycznie przy współczynniku p<0,05. Na podstawie testu Kołmogorowa i Smirnowa badana grupa spełnia kryteria rozkładu normalnego.

gist was held. Patients were also asked about the source of their knowledge, whether they would like to obtain more information concerning treatment, and from whom do they expect such information, and how they should be disclosed.

Patients were requested to estimate the level of their fear, ranging between 1 and 10 points and asked whether more information would alter it. Patients were also inquired whether medical staff had any influence on their emotional condition, whether medical terms were understandable to them. At the end of the questionnaire patients were asked to estimate their own knowledge concerning planned surgery.

The complete factual knowledge was evaluated on the basis of points, ranging between 0 and 66 points. Moreover, an actual erudition was estimated in the following categories: 1) understanding the diagnosis, 2) preoperative preparation, 3) method of analgesia, 4) surgical procedure, 5) postoperative complications, 6) postoperative course, 7) control visits after hospital discharge.

Statistical calculations were analyzed using the JMP 3.1.6.2. program. Statistical significance was analyzed on the basis of the chi-square test for multivariate tables (systems 2x3, 2x4, 3x3 etc.), and Fisher’s exact test for multivariate tables (system 2x2). Dissimilarities and correlations observed were considered statistically significant when p<0.05. According to Kolmorogov-Smirnov’s test the investigated group satisfied criteria of normal division.

WYNIKI

RESULTS

Całkowity poziom wiedzy rzeczywistej wyniósł średnio 37 (56%) pkt i wahał się od 10 (15%) do 61 (92%) pkt. Całkowita wiedza rzeczywista chorych była odwrotnie proporcjonalna do wieku (p<0,0001) i wprost proporcjonalna do wielkości miejscowości, z której chory pochodził (p=0,01) i wykształcenia (p<0,0001).

Nie obserwuje się istotnej statystycznie zależności między wiedzą rzeczywistą a wykształceniem medycznym. Ani wcześniejszy pobyt na oddziale chirurgicznym, ani liczba dni spędzonych na oddziale przed przeprowadzeniem badania, nie wpływają na żaden z badanych wskaźników (wiedza rzeczywista, wiedza dekla-

The median score for complete factual knowledge amounted to 37 (56%), and ranged between 10 (15%) and 61 (92%). The entire actual knowledge of patients was directly proportional to the education (p<0.0001), and place of residence (p=0.01), and inversely proportional to their age (p<0.0001). Medical education, previous hospitalization at the surgical department and duration of hospitalization before the questionnaire were undertaken and had no statistically significant influence on the complete factual knowledge. The level of actual erudition considering separate categories was shown in fig. 1. What can be noticed is the limited

1004

M. Pawlun i wsp.

rowana, deklarowany pozom lęku, ocena wpływu personelu na stan emocjonalny pacjenta).

Poziom wiedzy rzeczywistej w poszczególnych kategoriach przedstawiono na ryc. 1.

Nieco ponad połowa, bo 51% osób, twierdzi że wie który z chirurgów przeprowadzi zabieg.

Znajomość operatora jest wprost proporcjonalna do wykształcenia (p<0,0001). Aż 65% ankietowanych przyznaje, że żaden z lekarzy nie przeprowadzał rozmowy na temat zabiegu, choć 69% twierdzi, że rozmawiali z anestezjologiem co do znieczulenia.

47% pacjentów ocenia swój poziom wiedzy na temat zabiegu jako średni; 24% jako dobry; 12% jako bardzo mały; 12% jako niewielki; 5% jako bardzo dobry.

Deklarowany poziom wiedzy nie zależy od rozmowy z chirurgiem lub specjalistą z przychodni, zmniejsza się po rozmowie z anestezjologiem (p=0,04).

Nie obserwuje się istotnej statystycznie zależności między wiedzą deklarowaną a wykształceniem medycznym.

Nie występuje istotna statystycznie zależność między deklarowanym a rzeczywistym poziomem wiedzy.

Ponad połowa, bo 55% twierdzi, że nie chce uzyskać większej liczby informacji na temat zabiegu; 42% jest taką informacją zainteresowanych; 4 (3%) osoby nie mają zdania na ten temat.

Zarówno oczekiwane, jak i deklarowane źródła wiedzy przedstawiają ryc. 2 i 3. Znajomi częściej są źródłem informacji o zabiegu dla kobiet niż dla mężczyzn (p=0,01), kobiety – 22% twierdzących odpowiedzi, mężczyźni – 8%.

knowledge of preoperative preparations and postoperative complications.

Only 35% of investigated patients asserted that the surgeon gave an explanation concerning the surgical procedure they would undergo, whereas considerably more (69%) had a conversation with the anesthesiologist about analgesia. However, none of the mentioned factors had influence on the factual knowledge.

More than half of the investigated group (51%) claimed that they knew which surgeon would perform the operation. And this knowledge was directly proportional to the education (p< 0.0001).

Almost half of the patients (47%) estimated their knowledge of the surgical procedure as average; 24% as good; 12% as very small; 12% as limited; and only 5% as very good. Declared erudition was independent of the interview

Ryc. 1. Poziom wiedzy rzeczywistej w poszczególnych kategoriach Fig. 1. Level of the factual knowledge in separate categories

Ryc. 2. Źródła wiedzy Fig. 2. Sources of information

Ryc. 3. Oczekiwane źródła wiedzy Fig. 3. Anticipated sources of information

Wiedza chorych o planowanym leczeniu operacyjnym

Osoby z rozpoznaniem chorób zarostowych tętnic (miażdżyca, choroba Buergera, choroba Raynauda) znacznie rzadziej czerpią informacje o zabiegu od znajomych, natomiast chorzy z rozpoznaniem kamicy pęcherzyka żółciowego lub wola tarczycy znacznie częściej (p=0,03).

Aż 70% nie chce, by podczas rozmowy o zabiegu używane były materiały dydaktyczne i metody poglądowe; 55% pacjentów twierdzi, że większe poinformowanie nie miałoby wpływu na poziom odczuwanego lęku; 22% że zwiększyłoby, a 20% że zmniejszyłoby to ich lęk. Średni poziom deklarowanego lęku, w dziesięciostopniowej skali, wyniósł 4. Najczęściej deklarowanym poziomem lęku jest 5 (27%) pkt, a aż 35 (24%) chorych zgłaszało najniższy poziom lęku (ryc. 4). Ponad połowa, bo 79 (55%) chorych, twierdziła że większe poinformowanie nie miałoby wpływu na poziom odczuwanego lęku; 22% że zwiększyłoby, a 20%, że zmniejszyłoby to ich lęk. Żaden z badanych czynników nie miał wpływu na poziom deklarowanego lęku.

Aż 72% ocenia, że personel ma pozytywny wpływ na ich stan emocjonalny; 2% ocenia ten wpływ jako negatywny; 26% twierdzi, że personel medyczny nie ma wpływu na ich stan emocjonalny.

Większość, bo 62%, podaje że określenia używane przez personel są zrozumiałe; 19% że w większości zrozumiałe; 15% że czasami niezrozumiałe; 3% że w większości niezrozumiałe; 1 (0,6%) osoba twierdzi, że są niezrozumiałe.

Osoby, które deklarują mały pozytywny wpływ personelu na swój stan emocjonalny mają znacznie lepszą wiedzę o możliwych komplikacjach zabiegu (p=0,008).

OMÓWIENIE Obecnie panuje przekonanie, że niedoinformowanie pacjentów jest bardzo duże, a winą

Ryc. 4. Deklarowany poziom lęku Fig. 4. Declared level of fear

1005

with the surgeon or specialist in the outpatient department. However, it decreased in case of patients who were interviewed by an anesthesiologist (p=0.04).

A statistically significant correlation between the declared knowledge and medical education was not observed. Additionally, there was no statistically important correlation between the declared and factual knowledge.

More than half of patients – 79 (55%), asserted that they did not want to receive more information about the operation, 61 (42%) patients would like to obtain such information, whereas four (3%) subjects held no opinion in that matter. There was no correlation between the declared and factual erudition, and inclination to gain more information about the surgical procedure.

Fig. 2 and 3 showed the anticipated and declared sources of information. In both cases, the doctor was indicated to be the first source of information. Women more often indicated friends to be their source of information, in comparison to men (p=0.01). Patients diagnosed with cholecystolithiasis and goiter obtained information from friends more often than patients with chronic limb ischemia (p=0.03).

Nearly 70% of patients did not want to be shown additional instructive materials during the discussion concerning their surgical procedure.

The median score of declared fear, which was pointed by patients on a scale from 1 to 10 points, was 4. The majority of patients (27%) indicated 5 points as their level of fear. 35 patients (24%) declared the lowest level of fear. More than half of patients – 79 (55%), claimed that if they had gained more information it would not have had any influence on their level of fear, 22% of patients asserted that it would have increased their fear, whereas 20% of patients said the opposite. None of the studied factors had any influence on the level of declared fear.

72% of patients estimated that the medical staff had a positive influence on their emotional condition, whereas 26% claimed that the medical staff did not have any influence on their emotional condition, and only 2% evaluated the above-mentioned as negative.

The majority of patients (62%) asserted that terms used by the medical staff were fully understandable or partly understandable. Considering the remaining patients medical terms were sometimes unintelligible (15%), partly

1006

M. Pawlun i wsp.

za taką sytuację obarcza się z reguły lekarzy, którzy nie mają czasu lub chęci informowania pacjentów o szczegółach procedur. Tym bardziej, że kontakt z pacjentami może być, z różnych względów, utrudniony. Pacjenci zaś nie mają odwagi nalegać na dokładne wytłumaczenie, chociażby przebiegu operacji. Faktycznie, średnia liczba punktów zdobywana przez ankietowanych wynosiła 37 (10-61) na 66 możliwych do zdobycia, co świadczy o tym, że chorzy posiadają niepełną wiedzę o planowanym leczeniu operacyjnym. Zgodne jest to z wynikami, które uzyskali inni badacze (2). Według niektórych autorów brak rzetelnej, zindywidualizowanej informacji może być u pacjentów hospitalizowanych, obok wielu innych ograniczeń, poważnym źródłem lęku, a nawet zaburzeń psychosomatycznych (3, 4). Szczególne obciążenie psychiczne pacjentów wiąże się z obawą przed znieczuleniem, operacją, jej nieoczekiwanym wynikiem, bólem, powikłaniami (2). Jednak pewne stereotypowe myślenie należałoby przełamać. Wyniki tej pracy dowodzą, że niewiedza pacjentów niekoniecznie jest wynikiem zaniedbania ze strony lekarzy. Może też być świadomym wyborem chorego, może być spowodowana zapomnieniem części informacji przez chorych, mimo przeprowadzenia przez lekarzy rozmowy na temat zabiegu.

Mimo że 65% chorych deklaruje, że żaden z lekarzy nie przeprowadził rozmowy na temat zabiegu, tylko nieco ponad 40% pacjentów czuje niedosyt informacji i chętnie poszerzyłoby swoją wiedzę na temat operacji. Nie znaczy to jednak, że sytuacja jest zadowalająca. Niewątpliwie, chirurdzy często nie rozmawiają z chorymi, a jeśli rozmawiają, to zbyt ogólnikowo i nie upewniają się czy chory zrozumiał treść rozmowy, co odzwierciedla brak wpływu przeprowadzonej rozmowy na poziom wiedzy rzeczywistej.

Israel podaje, że 68% pacjentów oddziałów chirurgicznych w Szwecji wyraża życzenie, aby porozmawiał z nimi lekarz (5). W uzyskanych przez nas wynikach odsetek ten jest znacznie niższy i wynosi 44%. Wydawałoby się, że jest on szczególnie niewielki w porównaniu do 65% pacjentów, którzy deklarują, że nie uczestniczyli jeszcze w żadnej rozmowie z lekarzem. Israel dodaje też, że pacjenci, szczególnie młodsi, chcą aby rozmowa taka odbywała się na osobności.

Dziwi także fakt, że rozmowy z chirurgiem i anestezjologiem nie wpływają na rzeczywisty

unintelligible (3%) and completely incomprehensible (one person).

People who declared that medical staff had rather a small positive influence on their emotional condition had much better erudition of possible postoperative complications (p=0.0008).

DISCUSSION Nowadays, it is generally believed that patients do not obtain as much information as they should. Doctors are the ones to be blamed for such a situation, because they lack time and willingness to inform patients thoroughly about the perioperative procedures. The more so, as communication with patients may be for different reasons difficult, whereas patients are not bold enough to insist on thorough explanation of at least the course of the operation.

Indeed, the median score gained by the investigated group of patients amounted to 37 (1061) of 66 possible points, which proves that patients do not have enough erudition concerning planned surgical treatment.

This is consistent with the results other research workers obtained (2). According to some investigators the lack of reliable and individualized information might be, apart from other limitations, an important source of fear and psychosomatic disorders in hospitalized patients (3, 4).

Particular patients’ mental burden is related to fear of analgesia, the operation and its unknown outcome, pain and postoperative complications (5). However, our study results proved that patient ignorance is not necessarily the consequence of doctor’s negligence. It might be either the patient’s conscious choice or patient forgetfulness of pieces of information concerning the operation, in spite of the conversation held with the doctor. Despite the fact that 65% of patients declared that none of the doctors discussed the operation, only a little more than 40% of them lacked information and would readily broaden their knowledge concerning the surgical procedure. Yet, it does not mean that it is a satisfactory situation.

Undoubtedly, surgeons do not talk to patients and even if they do, information is usually general. Moreover, it does not ensure that the patient understands the issue, which results in the lack of correlation between the held conversation and factual knowledge.

Wiedza chorych o planowanym leczeniu operacyjnym

poziom wiedzy, zwłaszcza że są wymieniani jako znaczące źródło informacji o zabiegu. Zaznacza się bardziej potrzeba kontaktu z operatorem lub anestezjologiem niż potrzeba poszerzenia swej wiedzy o zabiegu chirurgicznym. Zdawać by się mogło, że rozmowy takie pełnią funkcję psychoterapii podtrzymującej, informacje zaś mają być przekazywane na żądanie. Ankieterzy zauważyli, iż pacjenci często przyznają się do rozmowy z chirurgiem na temat zabiegu, jednak zdarzało się, że mieli problemy z zapamiętaniem lub przyswojeniem informacji, ewentualnie z jej zrozumieniem. Israel na podstawie badań prowadzonych w Szwecji podaje, że to pielęgniarka, a nie lekarz, utrzymuje stały kontakt z pacjentem z tego względu jest dla niego autorytetem zawodowym (5). Co prawda nie wypowiada się na temat pielęgniarki jako źródła wiedzy, ale możemy wnioskować, że skoro jest ona tak wielkim autorytetem, a w dodatku jest dużo bardziej dostępna niż lekarz ze względu na wykonywane przy chorych zabiegi, powinna odgrywać niezwykle istotną rolę w informowaniu pacjentów. Okazuje się natomiast, że tylko czterech pacjentów (3%) deklaruje, że uzyskało jakiekolwiek informacje od pielęgniarki. Powstaje pytanie czy tak znaczne różnice wynikają z upływu prawie 40 lat od czasu przeprowadzenia badania przez Israela, czy jest to spowodowane różnicami narodowościowymi.

Inni pacjenci są źródłem informacji o zabiegu dla 44% pacjentów. Pomimo iż jest to jedno z najbardziej niekompetentnych źródeł informacji o zabiegu (informacje często są zniekształcone, wyolbrzymione lub generalizowane), stanowi istotny odsetek wszystkich odpowiedzi. Pocieszający jest fakt, że mimo wszystko głównym źródłem informacji jest lekarz prowadzący, a inni lekarze plasują się na następnych miejscach. Jest to zjawisko szczególnie optymistyczne w porównaniu z wynikami, które uzyskali Woronkiewicz i wsp., gdzie głównym źródłem informacji była telewizja, osoby operowane, radio, książka, natomiast lekarz i pielęgniarka byli wymieniani najrzadziej (odpowiednio 5,2% i 1,2% odpowiedzi) (2). Natomiast badania prowadzone przez Wołowicką w tej samej klinice trzy lata później wskazują, że chirurg jest źródłem wiedzy o zabiegu dla 64% pacjentów, anestezjolog dla 10%, pielęgniarka tylko dla 3% (6). Rysuje się więc postęp w zdobywaniu wiedzy o zabiegu z kompetentnych źródeł.

1007

According to Israel, 68% of patients in surgical department in Sweden wish to hold a conversation with the doctor (6). In our study this percentage was much smaller amounting to 44%. It would seem that this result is particularly small when compared to 65% of patients who assert that they did not hold any conversation with the physician. Israel also adds that especially younger patients want to have an interview aside.

Despite the fact that a surgeon and anesthesiologist are mentioned to be the significant source of information concerning the operation, conversation held with them does not influence the factual erudition, which is quite odd. The need for contact with a surgeon or anesthesiologist is more important that the need for increasing one’s erudition concerning the operation. It seems that such conversations play the role of supportive psychotherapy, while information may be given when required. Research workers noticed that patients often admitted they held the conversation with a surgeon concerning the operation, but sometimes had problems with comprehension, memorization and understanding the information obtained. On the grounds of studies performed in Sweden, Israel points out that it is the nurse, not the doctor, who holds constant communication with the patient. Thus, the nurse holds the position of professional authority in their eyes (6). However, he does not give his opinion on the nurse as the source of knowledge. Since the nurse is more approachable than the doctor, she should be an extremely important source of information. It turned out that only 4 patients (3%) asserted that it was the nurse from whom they obtained information. The question is whether such a significant difference was the result of 40 years that passed since Israel had performed his studies or they resulted from nationalistic dissimilarities?

Other diseased subjects are the source of information about the operation in 44% of patients. Despite the fact that such a source is least competent (information being often generalized, exaggerated and perverted), it constitutes a significant percentage of all the answers. Nevertheless, the managing doctor remains to be the main source of knowledge, which is a comforting fact, and other doctors place themselves behind. This phenomenon is an optimistic one when compared to results obtained by Woronkiewicz et al. According to

1008

M. Pawlun i wsp.

Jednakże źródło, z którego chorzy otrzymali informacje o zabiegu nie miały wpływu na poziom wiedzy pacjentów. Czynnikami kształtującymi rzeczywisty poziom wiedzy okazały się być: wiek, miejsce zamieszkania oraz wykształcenie. Dane dotyczące zależności między wiedzą rzeczywistą a wykształceniem potwierdzają też publikacje innych autorów (2, 6, 7).

Niezwykle zadowalające jest to, że 94% pacjentów podaje prawidłowe rozpoznanie swojej choroby. Podobnie, większość pacjentów prawidłowo określa czas trwania, częstość wykonywania i skuteczność zabiegu oraz linię cięcia skóry. Zważając na fakt, iż zarówno poziom intelektualny, jak i kontaktowość pacjentów były bardzo zróżnicowane, można by uznać ten wynik za dobry. Jednakże większość pacjentów nie zna możliwych powikłań zabiegu oraz wyników badań przeprowadzonych podczas pobytu w szpitalu. Możliwe, że sytuacja taka spowodowana jest niechęcią do przyznania się do zagrożenia, w obliczu którego znalazł się chory.

Zaskakujące jest, że nie obserwuje się istotnej statystycznie zależności między wiedzą rzeczywistą i deklarowanym poziomem wiedzy a wykształceniem medycznym. Należałoby to tłumaczyć niechęcią pacjentów do uzyskiwania kompletnej wiedzy o swojej chorobie i zabiegu.

Możliwe, że wiąże się to także ze specjalizacją poszczególnych dziedzin medycyny i pewnym poczuciem niepewności poza terenem własnych zainteresowań.

Z jednej strony pacjenci odmawiają uzyskania dokładnych informacji o zabiegu, z drugiej zdają sobie także sprawę z tego, iż są niedoinformowani. Natomiast ogólne przeświadczenie, że pacjenci czują się niedoinformowani może wynikać z faktu, że są ciekawi nowych informacji na temat zabiegu, przekazywanych przez innych pacjentów, znajomych lub media. Jednak w rozmowie z lekarzem nie wykazują chęci poszerzenia wiedzy na ten temat (ponad połowa pacjentów – 56%). Burzy to powszechne przekonanie, że pacjenci są niedoinformowani z winy lekarzy, którzy tych informacji nie chcą udzielać. Jak wykazało badanie pacjenci po prostu nie zawsze chcą być doinformowani.

Część z nich (22%) twierdzi, że zwiększyłoby to poziom odczuwanego przez nich lęku. Wyniki takie znacznie różnią się od tych, które uzyskali Wołowicka i wsp., gdzie 88% pacjentów wyrażało potrzebę uzyskania informacji,

their survey the doctor and nurse (5.2% and 1.2%, respectively) were mentioned to be the most uncommon source of knowledge, whereas TV, other patients, radio and books were disclosed to be the main factors (7). However, studies performed by Wołowicka at the same hospital three years later revealed that the surgeon was the source of knowledge in case of 64% of patients, the anesthesiologist-10%, and nurse in only 3% (8). An increasing tendency towards gaining information from a competent source might be observed.

Nevertheless, the source of knowledge from which, patients obtained information, had no influence on the level of factual erudition. Factors that contributed to the actual erudition were: age, place of residence and education.

Data that referred to correlations between factual knowledge and education were confirmed by other investigators (7, 8, 9).

Most satisfying is the fact that 94% of patients know the correct diagnosis of their disease. Likewise, the majority of patients evaluated correctly the duration of the operation, the efficacy of the operation and frequency of its performance, as well as localization of the skin incision. This result might be considered as good, due to the fact that the intelligence and outspokenness of patients varied. However, the majority of patients were not aware of the possible postoperative complications and examination results. This may arise from the reluctance to admit that an operation is a threat for the patient.

Surprisingly, there was no statistically significant correlation between the factual erudition, declared knowledge and medical education. It could be accounted for patient reluctance to obtain complete information about their disease and operation. Moreover, it can be related to the specialization in particular fields of medicine followed by uncertainty beyond the range of one’s interest.

On one hand, patients refuse to obtain precise information about the operation, but on the other hand, they realize how little they know. General conviction that patients know less than they should, may arise from the fact that they are interested in novel information concerning the operation conveyed by other patients, friends or mass media. Still, they do not show the slightest inclination to expand their knowledge (more than half of the patients – 56%) during an interview with the doctor. It

Wiedza chorych o planowanym leczeniu operacyjnym

tylko 1% pacjentów wolał nie wiedzieć nic na temat swojej sytuacji zdrowotnej. Alfidi twierdzi nawet, że 60% pacjentów nie chce w rzeczywistości nic wiedzieć o rodzaju zabiegu, jakiemu mają się poddać, ani o związanym z nim ryzykiem (8). Jedynie Strull podaje, że to lekarze mają skłonność do lekceważenia preferencji pacjentów w tej sprawie (9). Potwierdza to doniesienia z piśmiennictwa medycznego, że nie można generalizować zasady nieinformowania pacjenta ciężko chorego o jego stanie, ani zasady informowania wszystkich pacjentów o występujących u nich zagrożeniach. Należy się oprzeć na zindywidualizowaniu postępowania i wiedzy psychologicznej pozwalającej przewidzieć, jakich informacji chory oczekuje oraz jaki efekt przyniosą informacje przekazane przez lekarza (10).

Dobrym wyjściem z sytuacji jest upewnienie się, że pacjent dobrze zrozumiał sytuację, w jakiej się znalazł, a mimo to zrzeka się praw do uzyskania informacji na temat proponowanej terapii. Tym bardziej, że poziom wiedzy rzeczywistej nie wpływał na poziom lęku, który z kolei w nadmiarze miałby szkodliwy wpływ na zdrowie i samopoczucie chorych. Można wtedy przystąpić do procedur nie żądając, że pacjent zmieni zdanie w tej sprawie (11). Rodzi się tu jednak zasadniczy problem czy w obliczu konieczności uzyskania od chorego świadomej zgody, chory może zrzec się prawa do uzyskania informacji dotyczących zabiegu. Podczas przeprowadzenia badania zauważono jednakże, że nawet pacjenci niedeklarujący chęci uzyskania dodatkowych informacji, zadawali ankieterom pytania dotyczące zabiegu i okresu okołooperacyjnego. Możliwe, że chorzy boją się pytać lekarza jako osoby o dużym autorytecie, ankieterzy zaś postrzegani byli jako osoby „bliższe” choremu.

Zaskakującym jest fakt, że ani wcześniejszy pobyt na oddziale chirurgicznym, ani liczba dni spędzonych na oddziale przed przeprowadzeniem badania, nie wpływają na żaden z badanych parametrów (wiedza rzeczywista, wiedza deklarowana, deklarowany poziom lęku, ocena wpływu personelu na stan emocjonalny pacjenta). Ponieważ sam pobyt w szpitalu jest sytuacją niezwykle stresową, należałoby przypuszczać, że czas hospitalizacji powinien mieć niebagatelny wpływ na deklarowany poziom lęku. Podobnie wydłużenie przebywania z pacjentami powinno wpłynąć na poziom wiedzy zważywszy, że pacjenci są bardzo ważnym źró-

1009

reveals the falsehood of the general belief that it is the doctor’s fault that patients lack information, because physicians are unwilling to give any. According to this study patients’ are not always eager to obtain more information.

Some (22%) claimed that the more they knew the greater their fear. These outcomes differ significantly from those Wołowicka et al. obtained. Considering their research, 88% of patients were eager to obtain information and only 1% of patients preferred not to know anything about their health condition. According to Alfidi, 60% of patients do not show any inclination to know anything about their surgical procedure and risk they carry. Strull is the only one who claims that it is the doctor who tends to neglect a patient’s preference in that matter. It confirms that the rule not to inform a severely diseased patient about their condition and to inform all patients about side effects of medical procedures cannot be generalized. The physicians approach to that matter should be individualized and based on the psychological ability to foresee not only what kind of information the patient anticipates, but also their effect. The best solution is to make sure that a patient took in a present situation, but does not want to learn more about their therapy.

Moreover, the level of factual knowledge did not influence the level of fear. Too much fear could have unwholesome influence on the patients’ health and well-being. Doctors can continue with the treatment procedure without any consideration that a patient would change their mind and would like to hear more about their operation. On the other hand, a considerable question arises whether a patient can give their conscious consent to the operation when they have resigned from the right to be informed about the treatment procedure. However, patients who did not want to get more information about their surgical procedure asked people who carried out the questionnaire about the operation and perioperative period. Probably, patients feel uncomfortable in the presence of doctors who are considered as authorities, and are relaxed in the presence of subjects who help them complete the questionnaire.

The fact that previous hospitalization or number of days of hospitalization before the questionnaire did not influence any of the examined factors (factual erudition, declared knowledge, declared level of fear, influence of medical staff on emotional state of a patient)

1010

M. Pawlun i wsp.

dłem informacji. Ejsmond podaje, iż pacjenci, którzy znaleźli się w szpitalu po raz drugi, przypisują większe znaczenie w terapii atmosferze stosunków międzyludzkich (12). W przeprowadzonym badaniu nie stwierdza się takiej zależności. Możliwe, że różnice te pochodzą z odmienności liczebności grupy badanej. Natomiast wydaje się nieprawdopodobnie optymistycznym wynik, iż tylko 3% pacjentów podaje, że personel ma niekorzystny wpływ na stan emocjonalny pacjentów. Choć sytuacja taka byłaby niezwykle korzystna, prawdziwsze chyba jednak jest stwierdzenie, że pacjenci celowo nie wyrażali negatywnych opinii o personelu wobec osób, które identyfikowali z pracownikami oddziału (ankieterzy ubrani byli w białe fartuchy). Niezwykle pocieszające jest, że 80% pacjentów uważa, że określenia używane przez personel są całkowicie lub w większości zrozumiałe, tylko 6 osób (4%) podało, że są niezrozumiałe lub w większości niezrozumiałe. Odpowiedzi nie zależą od żadnego z uwzględnionych w wywiadzie parametrów. Różni się to od wyników, które w swych badaniach uzyskała Szumska. Twierdzi, że największym stopniem niezrozumienia i lęku związanego z terminologią medyczną odczuwają pacjenci z niższym wykształceniem (13).

Badanie wykazało, że najczęściej występującym poziomem lęku było 5 pkt, czyli wartość średnia w możliwym zakresie. Wydawałoby się, że jest to naturalny mechanizm obronny, gdyż jak twierdzi Krawczyk najlepiej przygotowani do sytuacji po zabiegu są ci chorzy, którzy przeżywają lęk w stopniu umiarkowanym. Każda ingerencja we własne ciało, szczególnie tak drastyczna jak zabieg chirurgiczny, niesie ze sobą lęk, który jest naturalną odpowiedzią na sytuację stresową. Deklaracja braku lęku jest tylko mechanizmem wyparcia lub zaprzeczenia, jak pokazują badania Krawczyka, bardzo niekorzystnym. Pacjenci, którzy zaprzeczają występowaniu jakichkolwiek obaw, w okresie po operacji przejawiają wiele zachowań agresywnych, odmawiają przyjmowania leków, poddawania się badaniom, a nawet spożywania posiłków.

Zgłaszają skargi na personel, podejrzewają, że są źle leczeni i zaniedbywani. Chorzy z silnym lękiem przedoperacyjnym zachowują się bojaźliwie również po zabiegu, silniej odczuwają dolegliwości bólowe, skarżą się na bezsenność (14). Zwalczanie więc nadmiernego lęku ma nie tylko aspekt humanitarny, ale także czysto praktyczny (10).

is surprising. Being admitted to the hospital is extremely stressful. Thus, the duration of hospitalization should have considerable influence on the declared level of fear. Also, the duration of hospitalization should influence the level of knowledge considering that other patients are a very important source of information. According to Ejsmond, patients who were admitted to the hospital for the second time assign more meaning to interpersonal relations as part of treatment (12). In our study there was no such relation, being connected with the different number of the examined group. The fact that only 3% of patients mentioned that medical staff exerted a disadvantageous influence on their emotional condition is very optimistic. Such a situation would be extremely favorable, but it is more likely that patients did not state their negative opinions about medical staff purposely in the presence of people who identified themselves with the ward (white gowns). The fact that 80% of patients stated that the terminology used by medical staff was completely or almost completely understandable is comforting. Only 6 patients (4%) claimed that they did not comprehend any or almost any of the medical terminology. The answers were independent of any factors taken into consideration during the interview. Our results differ from those Szumska obtained in her studies. Szumska claimed that poorly educated patients did not comprehend and were afraid of medical terminology too a greater degree (13).

Our study demonstrated that the majority of patients estimated their level of fear at 5 points, which is a mean value. It seems to be a natural protective mechanism. According to Krawczyk the best prepared towards the postoperative situation are those who claim their fear is moderate. Any interference to the body, especially as drastic as an operation, is the source of fear, which is natural in the face of a stressful situation. According to Krawczyk’s research, the declaration of lack of fear is an unfavorable mechanism of negation and denial. Patients who denied being afraid during the postoperative period were aggressive, refused to take medications and meals, and even to undergo physical examinations. Moreover, they suspected to be treated badly and complained about the medical staff. On the other hand, patients with a high level of fear remain hospitalized for the same time after the operation, they suffer from insomnia, and are

Wiedza chorych o planowanym leczeniu operacyjnym

1011

Z powyżej przeprowadzonej dyskusji wynika, że zagadnienie informowania pacjentów o planowanym zabiegu chirurgicznym jest niezwykle skomplikowane. Istniejące w powszechnej świadomości przekonania nie zawsze są prawdziwe, a większość sytuacji powinna być traktowana wybitnie indywidualnie, w zależności od osobowości i oczekiwań pacjenta. Należałoby dążyć do polepszenia sytuacji, czyli do uzyskania większego odsetka osób, które nie zgłaszają chęci dalszego uzyskiwania informacji. Świadczyłoby to o zaspokojeniu potrzeby pacjentów w tym zakresie, upewnieniu się, że chorzy nie czują niedosytu informacji i kontaktu z lekarzem. Nie jest natomiast celem zwiększenie rzeczywistego poziomu wiedzy, jeśli chorzy nie życzą sobie takiej sytuacji. Prawdopodobne jednak jest, że po wyczerpujących rozmowach z lekarzami rzeczywista wiedza pacjentów o zabiegu chirurgicznym znacznie by wzrosła.

less tolerable towards pain. Coping with excessive fear would bring practical profits and also be humanitarian.

The above-mentioned discussion shows that informing patients about the planned surgical procedure is extremely complicated. Generally believed facts are not always true, and most cases should be considered individually, according to the patient’s personality and expectations. There ought to be a tendency to improve the situation, that is, to increase the number of patients who do not wish to obtain more information. It would reflect the fact that patients have enough knowledge of the surgical procedure and do not require an additional interview with the physician. To increase the factual erudition is not the aim provided that patients do not wish to obtain more information.

There is a strong probability that the patients’ factual knowledge would increase if profound interview with the doctor took place.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Chorzy posiadają niepełną wiedzę o planowanym zabiegu chirurgicznym. Osoby młodsze, lepiej wykształcone i pochodzące z dużych miast, wiedzą więcej niż osoby starsze, słabiej wykształcone i z mniejszych miejscowości.

2. Lekarze są postrzegani przez chorych jako główne źródło wiedzy.

3. Poziom wiedzy chorych na temat planowanego zabiegu chirurgicznego nie wpływa na poziom deklarowanego lęku.

4. Należy indywidualnie rozważyć przekazywanie wiadomości, gdyż ponad połowa chorych nie wyraża chęci uzyskania dodatkowych informacji na temat zabiegu.

1. Patients have incomplete knowledge of the planned surgical intervention. Younger subjects, better educated and living in large cities have more information than the elderly, poorly educated and coming from smaller places of residence.

2. Doctors are perceived as the main source of information.

3. The patients’ level of knowledge of surgical intervention does not influence the level of declared fear.

4. Passing information should be individualized, because more than half of the patients do not wish to obtain more information about the operation.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Mądrzycki T: Psychologiczne prawidłowości kształtowania się postaw. PZWS, Warszawa 1970; s. 141-42.

2. Woronkiewicz K, Czapnik-Popowicz E, Dziurla M i wsp.: Wiedza potoczna o znieczuleniu i operacji.

W: Wołowicka L. (red.) Wybrane Zagadnienia Pielęgniarstwa Klinicznego. Wydawnictwa AM w Poznaniu 1995; s. 165, 169-71.

3. Henszen I: Wpływ informacji związanych z operacją na niektóre aspekty funkcjonowania pacjentów chirurgicznych w okresie rekonwalescencji.

Studia psychologiczne 1970; 10: 133.

4. Fryc-Martyńska J, Wójcik K: Człowiek w sytuacji zagrożenia operacyjnego. W: Obara M. (red.): Pro-

blemy Dydaktyki Medycznej i Wychowania. Wydawnictwa AM w Poznaniu 1982; s. 212.

5. Israel J: Socjopsychiczne środowisko szpitala. W: Sokołowska M. (red.): Badania socjologiczne w medycynie. Książka i Wiedza, Warszawa 1969; s. 374, 382-83.

6. Wołowicka L, Małecka J, Trojanowska I i wsp.: Proces przygotowania poznawczego i emocjonalnego pacjentów znieczulanych. Postępy Pielęgniarstwa i Promocji Zdrowia 1998; XIV: 19, 24.

7. Bejnarowicz J: Wiedza medyczna ludności wsi podhalańskiej. W: M. Sokołowska (red.) Badania socjologiczne w medycynie. Książka i Wiedza, Warszawa 1969, s. 251-68.

1012

M. Pawlun i wsp.

8. Alfidi RJ: Controversy, Alternatives and Decisions in Complying with the Legal Doctrine of Informed Consent. Radiology 1975; 114: 231-34.

9. Strull WM, Lo B, Charles G: Do Patients Want to Participate in Medical Decision-making? JAMA 1984; 252: 2990-94.

10. Obara M (red.): Problemy Dydaktyki Medycznej i Wychowania. Wydawnictwa AM w Poznaniu; 1982; s. 212-214.

11. Beauchamp TŁ, Childress JF: Zasady etyki medycznej. Książka i Wiedza, Warszawa 1996; s.

175.

12. Ejsmond J: Szpitale warszawskie w świadomości pacjentów. W: Sokołowska M. (red.) Badania socjologiczne w medycynie. Książka i Wiedza, Warszawa 1969; s. 371.

13. Szumska A: Sposób komunikowania się w szpitalu z punktu widzenia poczucia bezpieczeństwa pacjentów. W: Rżewska I. (red.) Pacjent – pielęgniarka. Instytut Wydawniczy Związków Zawodowych, Warszawa 1981; s.145.

14. Krawczyk M: Strach przed operacją chirurgiczną a przystosowanie w okresie rekonwalescencji. W: Materiały do nauczania psychologii. PWN, Warszawa 1969; s. 274.

Prace nadesłano: 18.04.2006 r.

Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

KOMENTARZ / COMMENTARY Na lekarzu spoczywa obowiązek informowania pacjenta o jego chorobie i planowanym leczeniu. Warto wspomnieć, że na wielu oddziałach zabiegowych rozmowa lekarza z pacjentem jest uzupełniana ulotką, szczegółowo informującą o chorobie, zabiegu, okresie pooperacyjnym i powikłaniach. Dzięki temu pacjent może zapoznać się z dotyczącym go problemem zdrowotnym i bogatszy o tę wiedzę może prosić lekarza o dodatkowe wyjaśnienia.

Z żalem należy stwierdzić, że z tego obowiązku, który ma także nas chronić przed nieuzasadnionymi roszczeniami, nie wywiązujemy się w należytym stopniu. Od rozmowy z pacjentem nie zwalnia nas brak zainteresowania aż połowy chorych dokładniejszym poznaniem tego co ich czeka podczas i po operacji. A właśnie niewiedza pacjentów dotycząca planowanej operacji, jej charakteru, przebiegu, uciążliwości okresu pooperacyjnego, a co najważniejsze, możliwych zagrożeń, jest przyczyną znacznej części spośród skarg trafiających do sądów powszechnych, izb lekarskich, czy rzeczników praw pacjenta działających przy oddziałach NFZ. Szkoda, że Autorzy nie badali stopnia zainteresowania chorobą i jej dalszym biegiem.

Porównanie z zainteresowaniem operacją pozwoliłoby ocenić, jak wielu pacjentów traktuje operację jako etap leczenia, co do powodzenia którego nie mają wątpliwości, a ich obawy koncentrują się na dalszym przebiegu choroby.

Uzupełnieniem spostrzeżenia, że tym większą wiedzę o planowanej operacji mają osoby

The physician is responsible for informing his patient about the disease and planned treatment.

It is important to underline, that in numerous surgical departments the conversation between the physician and patient is supplemented by a special leaflet. The leaflet contains further information about the disease, its surgical treatment, postoperative period and possible complications. It enables the patient to acquaint himself/herself calmly with his/her disease. The patient supported by this knowledge can ask his physician for additional information.

One has to conclude with regret that we do not fulfill this duty appropriately. Nearly half of the patients have no interest in additional details concerning the surgery itself and postoperative period. However, this fact does not release us from the obligation to inform them.

Lack of patient knowledge referring to the planned surgery, its specificity, course, postoperative morbidities and – most importantly, possible risks is the cause of significant number of complaints filed to the courts, medical chambers or Patient Advocacy Spokesmen associated with National Health Fund centers.

It is a pity that the Authors did not study the level of patient interest in the disease itself and its further course. Comparison of that parameter with the patient’s interest in surgery would allow too indicate the number of patients who think about surgery as the stage of treatment not associated with any risk of failure. Patients’ concerns relate to the subsequent, further course of the disease.

Additionally to the observation that better knowledge about the planned surgery can be attributed to younger, better educated patients, who

Wiedza chorych o planowanym leczeniu operacyjnym

młodsze, lepiej wykształcone i pochodzące z dużych miast, jest zjawisko gorszego wykorzystywania możliwości leczenia przez osoby z niższych warstw społecznych, słabiej wykształconych, uboższych i mieszkających w małych miastach lub na wsi. Tak więc wraz ze stopniem wykształcenia, zasobnością i miejscem zamieszkania wiąże się zainteresowanie własnym zdrowiem i troska o nie (Inequalities in Health: the Black report and the health divide. In Townsend P, Davidson N (eds.) Harmonndsworth Penguin, 1982).

Wszystko to nie zmienia zobowiązań wobec pacjentów, którym jesteśmy winni w sposób jasny, zgodny z ich zdolnościami pojmowania, wytłumaczyć jak będzie wyglądało leczenie i jego konsekwencje. Tak będzie lepiej dla nich, a także i dla nas.

1013

live in cities, there is a conclusion that patients with lower social, economical and educational status, living in the countryside or small towns are prone to worse utilization of treatment options.

Personal interest in their own health is therefore, correlated with the educational level, wellness and place of living (Townsend P, Davidson N (ed): Black Report. Inequalities in Health.1982).

All the above mentioned issues do not influence our commitments to our patients. We are obliged to inform them about treatment and its consequences in a clear and understandable manner, in accordance with their comprehension abilities. This would be better, both for patients and physicians.

Prof. dr hab. Andrzej Wysocki Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej CM UJ w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 9, 1014–1018

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

AUTOPRZESZCZEPY TKANKI ŚLEDZIONY W OBRĘBIE JAMY OPŁUCNEJ I PŁUCA – OPIS PRZYPADKU IMPLANTATION OF SPLENIC TISSUE INTO THE PLEURAL SPACE AND LEFT LUNG – CASE REPORT

JANUSZ WÓJCIK1, TOMASZ GRODZKI1, KRZYSZTOF KASEJA2 Z Oddziału Torakochirurgii Szpitala Specjalistycznego w Szczecinie-Zdunowie1 (Department of Thoracic Surgery, Regional Hospital for Lung Diseases in Szczecin-Zdunowo) Ordynator: dr hab. T. Grodzki Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpitala Specjalistycznego w Szczecinie-Zdunowie2 (Department of General and Vascular Surgery, Regional Hospital for Lung Diseases in Szczecin-Zdunowo) Ordynator: dr med. K. Kaseja

Przedstawiono przypadek lewostronnej splenozy płucnej i nadbrzusza, rozpoznanej otwartą biopsją płuca z dostępu minitorakotomii lewostronnej. Obraz kliniczny uwzględniał w rozpoznaniu różnicowym rozsiew nowotworowy, wynik biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej był niejednoznaczny i wymagał pobrania większych fragmentów tkankowych. Obraz śródoperacyjny wykazał większe rozprzestrzenienie zmian niż w obrazie tomografii komputerowej i przypominał makroskopowo rozsiew czerniaka złośliwego.

Słowa kluczowe: splenoza płucna, splenektomia, czerniak złośliwy The study presented a case of thoracic splenosis of the left side and upper abdominal area. Left minithoracotomy was performed because of an unclear result of fine-needle biopsy with the suggestion to collect tissue samples. Twelve years ago the patient underwent laparotomy for unknown reasons (lost documentation). The clinical picture was similar to that of neoplastic disease and intraoperative findings mimicked malignant melanoma.

Key words: thoracic splenosis, splenectomy, malignant melanoma

Splenosis jest stanem autoprzeszczepu komórek śledziony w nietypowym miejscu po urazie śledziony, najczęściej w obszarze jamy otrzewnej. Opisano też wszczepy śledzionowe w wątrobie, trzustce, nerce, tkance podskórnej i przykręgosłupowo (1-7). W szczególnych przypadkach może dojść do rozwoju splenozy w obrębie jamy opłucnej i płuca (8-11).

Na podstawie opisu przypadku prezentujemy napotkane trudności diagnostyczne.

Splenosis is defined as the autotransplantation of splenic cells into an atypical localization, usually the peritoneal cavity, due to spleen injuries. There have been described splenic implants to the liver, pancreas, kidney, subcutaneous tissue and paravertebral region (1-7).

In selected cases splenosis may develop in the lungs or pleural space (8-11).

On the basis of our case report we presented the potential diagnostic problems.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

CASE REPORT

Chory A.D., l. 43 (nr hist. chor. 5593/05 i 5831/2005), przyjęty do tutejszego szpitala z po-

Patient A.D., a 43-year old male patient (medical file No 5593/05, 5831/05) was admitted to

Autoprzeszczepy tkanki śledziony w obrębie jamy opłucnej i płuca – opis przypadku

1015

wodów nasilenia kaszlu, nieżytu oskrzeli od 3 mies. i uwidocznionych cieni krągłych w płucu lewym w wykonanych radiogramach klatki piersiowej. Zmiany wykryto ambulatoryjnie w 2004 r. W wywiadzie chory podał, że w 1993 r. przebył wypadek komunikacyjny i następczą laparotomię, jednakże nie miał dokumentacji przeprowadzonego leczenia. W obrazie ultrasonograficznym i tomografii komputerowej klatki piersiowej, jamy brzusznej oraz dołów nadobojczykowych, uwidoczniono brak śledziony oraz liczne zmiany guzowate o typie zmian przerzutowych w nadbrzuszu, lewej jamie opłucnej oraz w płucu lewym wraz z powiększonymi do 2 cm węzłami chłonnymi okna aortalno-płucnego, tzw. okienka aorty (ryc. 1 i 2).

Bronchofiberoskopia uwidoczniła przekrwienie błony śluzówej oskrzeli, a wyniki morfologii krwi (poza leukocytozą 10,2 tys.) nie odbiegały od normy. Biopsja cienkoigłowa jednego z lewostronnych ognisk podopłucnowych wykazała komórki średniej wielkości, pochodzenia mezenchymalnego bez cech atypii, z sugestią patologa o potrzebie badania doraźnego usuniętej zmiany. Chorego operowano drogą minitorakotomii lewostronnej bez przecinania mięśni, stwierdzając całkowite zarośnięcie jamy opłucnej. Po uwolnieniu płuca od opłucnej ściennej stwierdzono w obu płatach liczniejsze niż w obrazie tomograficznym, miękkie, czarne zmiany guzowate śr. 0,5-3 cm, naciekające

our hospital due to increasing coughing, three months of continuous bronchitis and coin lesions in the left lung revealed on the routine chest X-ray examination. The lesions were detected in 2004. Previous medical history of the patient included a traffic accident followed by laparotomy 12 years ago. The type of surgical procedure performed remains unknown, due to lack of medical documentation lost by the patient. Routine ultrasonography, chest and abdominal CT demonstrated absence of spleen and multiple metastatic-like lesions in the upper abdomen, left lung and pleural space, as well as enlarged lymph nodes in the aorto-pulmonary window (fig. 1, 2). Flexible bronchoscopy revealed no lesions in the bronchial tree.

Laboratory parameters were within normal limits except for a high leukocytes count (10200/ ml). Fine needle transthoracic aspiration biopsy of one of the lesions in the left hemithorax revealed medium-size mesenchymal cells without signs of malignancy. The pa-thologist suggested an intraoperative frozen section examination. The patient underwent left- sided mini-thoracotomy. The pleural space was completely obliterated. Both pulmonary lobes contained soft, black tumors, 0.5 to 3 cm in diameter. Some of the lesions infiltrated the parietal pleura particularly close to the diaphragm, which demonstrated a posttraumatic scar. Lymph nodes of the aorto-pulmonary win-

Ryc. 1. Wybrany skan nr 15-A tomografii komputerowej klatki piersiowej z widoczną lewostronną, przyścienną zmianą guzowatą śr. 2 cm w linii łopatkowej (zmiana zaznaczona strzałką) Fig. 1. Selected scan nr 15-A of thoracic computer tomoghraphy demonstrating in the left lung a solid tumor 2 cm in diameter in the scapular line (tumor marked by arrow)

Ryc. 2. Wybrany skan 27-A tomografii komputerowej jamy brzusznej z widocznymi podprzeponowo po stronie lewej, przyściennymi zmianami guzowatymi śr. 0,5 cm i 2 cm w linii pachowej przedniej (zmiany zaznaczone strzałkami) Fig. 2. Selected scan nr 27-A of abdominal computer tomography demonstrating in the left subdiaphragmatic area solid tumors, 0.5 cm and 2 cm in diameter (marked by arrow)

1016

J. Wójcik i wsp.

obie blaszki opłucnej, szczególnie w okolicy przepony wraz z blizną po jej urazie oraz powiększone węzły chłonne okienka aorty. Z uwagi na cechy rozsianego procesu pobrano kilka wycinków ze zmian z okolic obu płatów, przepony, a także węzły chłonne okna aortalno-płucnego i zabieg zakończono. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W badaniu histopatologicznym usunięte zmiany określono jako autoprzeszczepy tkanki śledzionowej, łącznie z materiałem odpowiadającym węzłom okienka aorty.

OMÓWIENIE Splenoza płucno-opłucnowa (najczęściej lewostronna) rozwija się po przebytym przed laty urazie brzuszno-piersiowym ze współistniejącym rozerwaniem lewej kopuły przepony, z przebytą, udokumentowaną splenektomią (8, 9, 11, 12, 13). Zmiany są wykrywane przypadkowo, radiologicznie, w wiele lat po urazie. Chory jest najczęściej bezobjawowy, choć zdarzają się bóle w klatce piersiowej, krwioplucie i inne dolegliwości (9, 11, 13, 14, 15). Pacjent spełniał te kryteria, choć fakt przebycia splenektomii nie miał potwierdzenia w dostępnej dokumentacji, a cechy uszkodzenia przepony mogliśmy potwierdzić dopiero w trakcie torakotomii zwiadowczej. Mnogość zmian widoczna w obrazie ultrasonograficznym i tomografii komputerowej nakazywała uwzględnienie rozsiewu nowotworowego jako rozpoznania różnicowego (3, 9, 12). Ocena materiału z biopsji cienkoigłowej sugerowała potrzebę biopsji otwartej płuca i pobranie większych fragmentów tkankowych (6, 12, 16, 17). Wreszcie obraz śródoperacyjny makroskopowo przypominał rozsiew czerniaka złośliwego (18). Omówienia dostępnego piśmiennictwa sugerują unikanie resekcji zmiany o typie splenozy przy jej rozpoznaniu histopatologicznym, uzyskanym drogą aspiracyjnej biopsji cienkoigłowej, uzupełnionej badaniami ultrasonograficznymi, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, scyntygrafią i pozytonową tomografią emisyjną, zwłaszcza w przypadkach bezobjawowych (4, 5, 6, 8, 9, 10, 14, 19, 20). W omawia-

dow were enlarged. Due to signs of disease dissemination only several samples were collected from the lesions and lymph nodes. The postoperative course proved uneventful. The final pathological diagnosis was splenic autotransplantation (both in the lesions and enlarged lymph nodes).

DISCUSSION Pleuro-pulmonary splenosis usually develops on the left side, due to chest and abdominal trauma with rupture of the left diaphgarm and subsequent splenectomy, usually performed many years in the past (8, 9, 11, 12, 13).

Patients usually remain asymptomatic, however, chest pain and hemoptysis might occur (9, 11, 13, 14, 15). The described patient fulfilled the above-mentioned criteria but without confirmation of splenectomy in medical data. The scar indicating rupture of the diaphragm was detected during thoracotomy. Multiple lesions suggested dissemination of the malignant disease (3, 9, 12). The fine-needle aspiration biopsy result required confirmation by open biopsy (6, 12, 16, 17). Intraoperative findings were typical of malignant melanoma (18). Literature data demonstrated the avoidance of resection if preoperative diagnosis of splenosis is pathologically confirmed, being supplemented by sonography, CT, MRI, PET and scintigraphy, particularly in asymptomatic cases (4, 5, 6, 8, 9, 10, 14, 19, 20). Our patient underwent mini-thoracotomy with resection of selected lesions, due to the uncertainty of the preoperative cytological diagnosis and suspicion of malignancy.

nym przypadku niejednoznaczna ocena histopatologiczna, podejrzenie rozsiewu nowotworowego, brak szybkiego dostępu do pozytonowej tomografii emisyjnej były podstawą do minitorakotomii zwiadowczej i usunięcia kilku ognisk wszczepionej tkanki śledzionowej z ustaleniem końcowego rozpoznania.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Al-Ahmadi M, Brundage S, Brody F et al.: Splenosis of the mesoappendix: case report and review of the literature. J R Coll Edinb 1998; 43: 200-02.

2. Alaraj AM, Chamoun RB, Dahdaleh NS et al.: Thoracic splenosis mimicking thoracic schwannoma: case report and review of the literature. Surg Neurol 2005; 64: 185-88.

Autoprzeszczepy tkanki śledziony w obrębie jamy opłucnej i płuca – opis przypadku

3. Fiamingo P, Veroux M, Da Rold A et al.: A rare diagnosis for a pancreatic mass: splenosis. J Gastrointest Surg 2004; 8: 915-16.

4. Galloro P, Marsylia GM, Nappi O: Hepatic splenosis diagnosed by fine-needle cytology. Pathologica 2003; 95: 57-59.

5. Dwyer NT, Whelan TF: Renal splenosis presenting as a renal mass. Can J Urol 2005; 12: 2710-12.

6. Zieliński S, Parafiniuk W, Ostrowski M et al: Experimental autogenous grafting of spleen tissue in the peritoneum. Folia Morphol 1975; 34: 157-65.

7. Khosravi MR, Margulies DR, Alsabeh R et al.: Consider the diagnosis of splenosis for soft tissue masses long after any splenic injury. Am Surg 2004; 70: 967-70.

8. Roucos S, Tabet G, Jebara VA et al.: Thoracic splenosis. Case report and literature review. J Thorac Cardiovacs Surg 1990; 99: 361-63.

9. Syed S, Zaharopoulos P: Thoracic splenosis diagnosed by fine-needle aspiration cytology: a case report. Diagn Cytopathol 2001; 25: 321-24.

10. Buchino JJ, Buchino JJ: Thoracic splenosis.

South Med J 1998; 91: 1054-56.

11. Naylor MF, Karstaedt N, Finck S et al.: Noninvasive methods of diagnosing thoracic splenosis.

Ann Thorac Surg 1999; 68: 243-44.

12. Papakonstantinou C, Christoforidis E, Vasiliadis K et al.: Thoracic splenosis twenty-nine years

1017

after traumatic splenectomy mimicking intrathoracic neoplasm. Eur Surg Res 2005; 37: 76-78.

13. Thourani VH, Sharma J, Duarte IG et al.: Intrathoracic splenosis. Ann Thorac Surg 2003; 80: 1934-36.

14. Gaedcke G, Storz K, Braun S et al.: Thoracic splenosis with symptoms of coronary heart disease.

Dtsch Med Wochenschr 1999; 124: 958-61.

15. Cordier JF, Gamondes JP, Marx P et al.: Thoracic splenosis presenting with hemoptysis. Chest 1992; 102: 626-27.

16. Tsunezuka Y, Sato H: Thoracic splenosis; from a thoracoscopic viewpoint. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13: 104-06.

17. O’Connor JV, Coleman Brown C, Thomas JK et al.: Thoracic splenosis. Ann Thorac Surg 1998; 66: 552-53.

18. Rud PM, Tarnowski W, Lembas L: Przerzut czerniaka skóry do żołądka przyczyną krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pol Przegl Chir 2005; 77: 61-65.

19. Blum J, Handmaker H, Lister-James J et al.: A multicenter trial with a somatostatin analog 99mTc Depreotide in the evaluation of solitary pulmonary nodules. Chest 2000; 117: 1232-38.

20. Hagman TF, Winer-Muram H, Meyer CA et al.: Superiority of technetium 99mTc heat-damaged RBC imaging. Chest 2001; 120: 2097-98.

Pracę nadesłano: 25.11.2005 r.

Adres autora: 70-891 Szczecin-Zdunowo, ul. A. Sokołowskiego 11

KOMENTARZ / COMMENTARY Pojęcie splenosis obejmuje zjawisko autoprzeszczepu tkanki śledzionowej po urazowym pęknięciu śledziony. Nazwa ta została wprowadzona w 1939 r. przez Buchbindera i Lipkoffa w odniesieniu do spotykanych autoprzeszczepów w obrębie otrzewnej ściennej (1). W świetle przeprowadzonych badań wydaje się, że powstanie splenosis nieodłącznie związane jest z uszkodzeniem torebki śledziony i przedostaniem się jej miazgi do otoczenia (2).

W pracy Autorzy poruszają niezmiernie rzadki – i właśnie dlatego mogący stwarzać wiele trudności diagnostycznych – problem autoprzeszczepów tkanki śledzionowej w obrębie jamy opłucnej lub płuca (thoracic splenosis). Autoprzeszczepy te powstają w następstwie przebytych połączonych obrażeń piersiowo-brzusznych, podczas których doszło także do urazowego uszkodzenia śledziony. Rozpoznanie takich właśnie autoprzeszczepów może mieć miejsce nawet w kilkadziesiąt lat po przebytym urazie. Do roku 2005 w medycznym światowym piśmiennictwie opisano zaled-

The term splenosis comprises autoplastic transplantation of splenic tissue after traumatic rupture of the spleen. The above-mentioned term was introduced in 1939 by Buchbinder and Lipkoff considering autotransplants to the peritoneal cavity (1). In light of the undertaken investigations the development of splenosis is connected with splenic capsule damage and parenchymal dissemination to surrounding tissues (2).

The Authors mentioned a very rare problem of autoplastic transplantation of splenic tissue to the pleural cavity or lung (thoracic splenosis). These autotransplantations develop as a result of submitted thoraco-abdominal injuries, including traumatic rupture of the spleen. Diagnosis of the above-mentioned is possible even many years after trauma. As of 2005, only 28 cases have been described in literature data (3), the presented study being the first such Polish publication.

1018

J. Wójcik i wsp.

wie 28 takich chorych (3), w polskim natomiast to bodajże pierwsze takie doniesienie.

Diagnostyka różnicowa musi przede wszystkim uwzględniać nowotwory pierwotne płuc, śródpiersia i opłucnej (w przypadku pojedynczych zmian), ale także rozsiew nowotworowy. Spostrzeżenia Autorów dotyczące trudności diagnostycznych w pełni potwierdzają obserwacje innych odnośnie do małej przydatności zarówno badań obrazowych, jak i transtorakalnej biopsji cienkoigłowej, podkreślają też wagę starannie zebranego wywiadu co do przebytego urazu. Niektórzy proponują w celu wykrycia autoprzeszczepów tkanki śledzionowej wykonanie scyntygrafii przy użyciu 99mTc (4).

Zbiorcza analiza 15 chorych z roku 1990 z rozpoznaniem thoracic splenosis wykazała, że u 13 z nich postawienie właściwego rozpoznania było możliwe dopiero na drodze biopsji otwartej (5).

Obecnie proponowane jest wykorzystanie w diagnostyce technik małoinwazyjnych (6).

Differential diagnosis should consider primary lung, mediastinum and pleural neoplasms (in case of isolated lesions), as well as neoplastic dissemination. The Authors’ observations concerning diagnostic difficulties confirmed that of others, regarding the low usefulness of imaging examinations, as well as transthoracic fine-needle aspiration biopsies. Thus, the need for precise medical data considering sustained injuries. Some Authors suggest too perform 99mTc scintigraphy, in order to disclose autoplastic transplantation of splenic tissue (4). Analysis of 15 patients in 1990 with diagnosis of thoracic splenosis demonstrated that in case of 13, final diagnosis was possible after performing open biopsies (5). Currently, minimally invasive techniques are recommended during diagnostics (6).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Buchbinder JH, Lipkoff CJ: Splenosis: multiple peritoneal splenic implants following abdominal surgery. Surgery 1939; 6: 927-34.

2. Hamrick RA, Bush JD: Autoplastic transplantation of splenic tissue in man following traumatic rupture of the spleen. Ann Surg 1942; 115: 84-89.

3. Papakonstantinou C, Christoforidis E, Vasiliadis K et al: Thoracic splenosis twenty – nine years after traumatic splenectomy mimicking intrathoracic neoplasm. Eur Surg Res 2005; 37: 76-78.

4. Normand JP, Rioux M, Dumont M et al: Thoracic splenosis after blunt trauma: frequency and imaging findings. Am J Roentgenol 1993; 161: 739-41.

5. Roucos S, Tabet G, Jebara VA et al: Thoracic splenosis. Case report and literature revive. J Thorac cardiovasc Surg 1990; 99: 361 – 63.

6. Tsunezuka Y, Sato H: Thoracic splenosis; from a thoracoscopic viewpoint. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13: 104-06.

Dr hab. Jacek Gawrychowski Kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej Wydziału Lekarskiego w Zabrzu Śl. AM w Katowicach

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 9, 1019–1024

RESEKCJA KLINOWA ŻOŁĄDKA Z POWODU NAWRACAJĄCEGO KRWAWIENIA ZE ZMIANY DIEULEFOY’A WEDGE GASTRIC RESECTION DUE TO RECURRENT BLEEDING FROM A DIEULEFOY’S LESION

MAREK OLAKOWSKI, MAGDALENA TARGOSZ, PAWEŁ LAMPE Z Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach (Department of Digestive Tract Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe

Zmiana Dieulefoy’a jest rzadką anomalią naczyniową, charakteryzującą się występowaniem powiększonego naczynia tętniczego (średnicy <3 mm) w obrębie błony podśluzowej przewodu pokarmowego, które może być przyczyną masywnego krwotoku. Zmiana jest trudna do rozpoznania i powinna być brana pod uwagę jako przyczyna krwawienia u wszystkich chorych z nawracającymi krwotokami z przewodu pokarmowego.

W pracy przedstawiono opis przypadku 45-letniej chorej z nawracającymi krwawieniami z górnego odcinka przewodu pokarmowego spowodowanymi zmianą Dieulefoy’a w żołądku. Dwukrotnie wykonywane próby założenia klipsów na zmianę nie powiodły się. Pomimo braku skuteczności metody endoskopowej, która uważana jest za „złoty standard” w leczeniu zmiany Dieulefoy’a, jej zastosowanie okazało się bardzo pomocne podczas zabiegu chirurgicznego. Wykonano klinową resekcję żołądka. Chora w ósmej dobie pooperacyjnej bez nawrotu krwawienia i powikłań została wypisana do domu.

Słowa kluczowe: zmiana Dieulefoy’a, krwawienie z przewodu pokarmowego, endoskopia Dieulefoy’s lesion (DL) is a rare arterial malformation, consisting of a large submucosal artery (<3 mm in diameter) throughout the gastrointestinal tract, which can be the cause of massive hemorrhage. It is an inherently difficult lesion to diagnose and should be considered during evaluation of any patient with recurrent gastrointestinal bleeding.

The study presented a case of a 45-year old patient with recurrent upper gastrointestinal bleeding caused by DL. Two attempts of therapeutic endoscopy proved unsuccessful. Although the above-mentioned is considered to be the standard method of DL treatment, it proved inefficient in the presented case.

However, it appeared to be very helpful during the surgical intervention. Wedge resection of the stomach was performed. The patient was discharged eight days after the surgical procedure in stable condition with no further episodes of gastrointestinal bleeding.

Key words: Dieulefoy’s lesion, gastrointestinal bleeding, endoscopy

Zmiana Dieulefoy’a jest rzadką anomalią naczyniową, charakteryzującą się występowaniem powiększonego naczynia tętniczego (średnicy <3 mm) w obrębie błony podśluzowej przewodu pokarmowego, które może być przyczyną masywnego krwotoku. Najczęściej zlokalizowana jest w proksymalnej części żołądka, jednakże może występować w każdym odcinku

Dieulefoy’s lesion (DL) is a rare arterial malformation characterized by a large submucosal artery (<3 mm in diameter) throughout the gastrointestinal tract, which can be the cause of massive hemorrhage. In most cases the lesion is localized in the proximal part of the stomach. However, it can be localized anywhere in the gastrointestinal tract, beginning

1020

M. Olakowski i wsp.

przewodu pokarmowego, począwszy od przełyku do odbytnicy włącznie (1-4). Szacuje się, że zmiana Dieulefoy’a jest przyczyną 0,3-6,7% wszystkich przypadków krwawień z przewodu pokarmowego (1, 2, 3). Anomalię tę najczęściej rozpoznaje się u mężczyzn w wieku średnim (5, 6), chociaż można ją spotkać u chorych w każdym przedziale wiekowym (7).

Poniżej przedstawiono opis przypadku leczenia operacyjnego zmiany Dieulefoy’a w żołądku z powodu nieskuteczności endoskopii zabiegowej.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE 45-letnia chora (nr hist. chor. 10979/05) została przyjęta do kliniki z powodu nawracającego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W ciągu ostatnich 2 tygodni przed przyjęciem, trzykrotnie w odstępach kilkudniowych, wystąpiły epizody średnio nasilonego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego objawiającego się fusowatymi wymiotami i smolistymi stolcami. Po pierwszym epizodzie krwawienia chorą hospitalizowano na oddziale gastroenterologii szpitala miejskiego. W wykonanej endoskopii stwierdzono płynną krew i obecność skrzepów w żołądku, lecz nie odnaleziono źródła krwawienia.

Zastosowano całkowite żywienie dożylne, przetoczono masę erytrocytarną, podano leki przeciwkrwotoczne i przeciwwrzodowe. Po kilku dniach leczenia zachowawczego wprowadzono żywienie doustne, co indukowało krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Powtórnie wykonana endoskopia również nie ustaliła źródła krwawienia.

Zdecydowano się kontynuować całkowite odżywianie dożylne oraz leczenie przeciwkrwotoczne i przeciwwrzodowe. Druga próba rozpoczęcia żywienia doustnego ponownie spowodowała krwawienie z przewodu pokarmowego.

Po trzecim epizodzie krwawienia zdecydowano się na przekazanie chorej do Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego. Z wywiadu można było dodatkowo dowiedzieć się, że od około 15 lat chora miała objawy dyspeptyczne oraz okresowe bóle w nadbrzuszu, a 10 lat temu nagle pojawiła się niedokrwistość, która była leczona w szpitalu przetoczeniem preparatów krwiopochodnych. Przy przyjęciu stan chorej był stabilny (RR – 115/65, HR – 95/min).

W badaniu przedmiotowym poza bladością powłok i bolesnością uciskową w nadbrzuszu

from the esophagus to the rectum (1-4). DL is responsible for 0.3-6.7% of cases of significant gastrointestinal bleeding (1, 2, 3). It is estimated to be most common in middle-aged men, being reported in all age groups (7).

We presented a case of surgical treatment of Dieulefoy’s lesion localized in the stomach, due to endoscopic failure.

CASE REPORT A 45-year old woman was admitted to our Department with a history of recurrent upper gastrointestinal bleeding. During a period of two weeks before admission, she had sustained three episodes of hematemesis and melaena.

After the first episode, she was hospitalized at the Department of Hematology, Municipal Hospital. Diagnostic endoscopy revealed large amounts of fresh and clotted blood, although showed no source of bleeding. She received total parenteral nutrition, packed red blood cell transfusions, anti-hemorrhagic and anti-ulcer drugs. After several days of conservative therapy, oral feeding was introduced, which induced upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy was performed once again and revealed no source of bleeding.

Total parenteral nutrition, anti-hemorrhagic and anti-ulcer drugs were continued. The second attempt of oral feeding caused recurrent gastrointestinal tract bleeding. After the third episode the patient was transferred to the Department of Digestive Tract Surgery. Data obtained from the patient revealed dyspeptic symptoms and intermittent upper abdominal discomfort during the past 15 years. She had sustained an episode of sudden anemia, which was treated at the hospital with the administration of packed red blood cells 10 years ago.

On admission, the patient was in stable condition (RR – 115/65 mm Hg, HR – 95/minute).

The physical examination revealed no significant abnormalities, apart from pallor and a tender abdomen. Laboratory parameters showed anemia (hematocrit level – 21%, erytrocytes – 2.47 T/l, hemoglobin – 4.4 mmol/l). All other laboratory parameters were normal. The patient was subjected to conservative therapy with total parenteral nutrition. During initial diagnostic endoscopy, a vessel (2 mm in diameter) protruding through the normal surrounding mucosa was found between the fundus and the body of the stomach, in the posterior wall

Resekcja klinowa żołądka z powodu nawracającego krwawienia ze zmiany Dieulefoy’a

nie wykryto innych odchyleń od normy. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono niedokrwistość (Ht 0,21 l/l, Hb 4,4 mmol/l, erytrocyty 2,47 T/l). Inne podstawowe wskaźniki biochemiczne krwi były w normie. Wdrożono leczenie zachowawcze z całkowitym żywieniem dożylnym. Podczas pierwszej endoskopii diagnostycznej na granicy dna i trzonu żołądka na ścianie tylnej, tuż przy krzywiźnie większej, zaobserwowano sterczące nad poziomem błony śluzowej naczynie krwionośne średnicy około 2 mm pokryte drobnym skrzepem. Wokół naczynia błona śluzowa była niezmieniona.

Chorą zakwalifikowano do założenia klipsa hemostatycznego. Podczas spłukiwania wodą błony śluzowej żołądka w miejscu zmiany ponownie ujawniło się krwawienie. Krwawienie było na tyle intensywne, że narastający skrzep szybko zakrył znaczną powierzchnię błony śluzowej górnej części żołądka wraz z klipsowanym naczyniem. Precyzyjne założenie klipsa na zmianę stało się niemożliwe. Błonę śluzową wokół naczynia ostrzyknięto roztworem adrenaliny i soli fizjologicznej. Zabieg przerwano ze względu na dużą objętość skrzepów, których usunięcie endoskopem z żołądka nie było możliwe.

Następnego dnia rano powtórnie wykonano endoskopię. Tym razem od razu na zmianę założono klips hemostatyczny. Dodatkowo postanowiono założyć po jednym klipsie na fałdzie żołądkowym powyżej i poniżej zaklipsowanego naczynia. Niestety, podczas zakładania klipsów ponownie pojawiło się krwawienie.

Podobnie jednak jak poprzednio, próba odsysania skrzepów i napływającej krwi była nieskuteczna. Krwawienie było o wiele bardziej intensywne niż poprzednio z zauważalnym wypływem tętniącym. Chorą zakwalifikowano do operacji. W trakcie zabiegu, na ścianie przedniej żołądka wykonano gastrotomię. Po odessaniu krwi i skrzepów odnaleziono na granicy dna i trzonu żołądka, na ścianie tylnej, tuż przy krzywiźnie większej pomiędzy klipsami hemostatycznymi, sterczące naczynie krwionośne średnicy ok. 2 mm (ryc. 1). Przecięto więzadło żołądkowo-okrężnicze i część dolną więzadła żołądkowo-śledzionowego w celu uruchomienia dna żołądka. Następnie wycięto klinowo fragment krzywizny większej żołądka w miejscu założonych klipsów (ryc. 2).

Otwór w miejscu resekcji i po gastrotomii zszyto w dwóch warstwach. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. Chorą w ósmej dobie po zabiegu wypisano do domu.

1021

near the greater curvature. The decision was undertaken to treat the patient by means of the hemostatic clipping technique the following day. During rinsing of the mucosa with water, bleeding recurred at the site of the lesion. Bleeding was so intensive that it created a clot covering a large area of the mucosa in the upper part of the stomach and precise hemoclipping proved impossible. The area of the lesion was injected with a solution of physiological saline with epinephrine. The procedure was discontinued, due to the large volume of clots, which would be impossible to remove by means of endoscopy.

The following day in the morning, endoscopy was repeated. This time a hemoclip was applied directly to the lesion.

Additionally, two other clips were applied onto the gastric folds above and below the clipped vessel. Unfortunatelly, bleeding recurred during the procedure. As previously, the attempt to remove blood and clots proved unsuccessful. Bleeding was much more intense with a pulsating outflow. The patient was qualified towards surgical treatment. Gastrotomy was performed on the anterior wall of the stomach.

After blood and clots aspiration, a prominent blood vessel (2 mm in diameter) was visualized, being localized on the border between the fundus and body of the stomach, on the posterior wall near the greater curvature, between both hemoclips (fig. 1). The gastrocolic and lower part of the gastrolienal ligaments were se-

Ryc. 1. Klipsy hemostatyczne założone w pobliżu zmiany Dieulefoy’a po wykonaniu gastrotomii Fig. 1. Hemoclips applied near the Dieulafoy’a lesion after gastrotomy

1022

M. Olakowski i wsp.

vered for mobilization of the fundus of the stomach. Afterwards, a fragment of the greater curvature in place of the hemoclips was subjected to wedge resection (fig. 2). The opening after the resection and gastrotomy was sutured in two layers.

The patient was discharged from the hospital on the eight postoperative day in good general condition.

DISCUSSION

Ryc. 2. Zdjęcie preparatu wyciętej ściany żołądka z widocznymi klipsami i zmianą Dieulefoy’a, którą zaznaczono strzałką Fig. 2. Preparation of stomach wall with visible hemoclips and Dieulafoy’s lesion (arrow)

OMÓWIENIE Patogeneza zmiany Dieulefoy’a wciąż jest nieznana. Początkowo sądzono, iż jest to nabyty tętniak jednego z naczyń ściany przewodu pokarmowego. Obecnie jednak przeważają opinie, że jest ona wynikiem wrodzonej anomalii naczyniowej, polegającej na występowaniu w błonie śluzowej krętego naczynia tętniczego o nienaturalnie dużej średnicy (6, 8). Dla rozpoznania zmiany Dieulefoy’a zaproponowano następujące kryteria endoskopowe (9): – aktywne, nagłe i krótkotrwałe lub nawracające krwawienie tętnicze w obrębie nieznacznie zmienionej lub niezmienionej błony śluzowej, – uwidocznienie sterczącego naczynia krwawiącego lub nie w obrębie nieznacznie zmienionej lub niezmienionej błony śluzowej, – występowanie świeżego, dużego skrzepu przylegającego niewielką powierzchnią do nieznacznie zmienionej lub prawidłowej błony śluzowej.

Zmiana Dieulefoy’a jest trudna do rozpoznania i powinna być brana pod uwagę jako przyczyna krwawienia u wszystkich chorych z nawracającym i masywnym krwotokiem z przewodu pokarmowego, jeżeli nie można ustalić jego źródła. Zwiększenie częstości jej wykrywania wydaje się zależeć głównie od poszerzania wiedzy lekarzy wykonujących endoskopię (10).

W leczeniu zmiany Dieulefoy’a dominującą rolę odgrywa endoskopia zabiegowa. Na uzyskanie przez nią statusu „złotego standardu” leczni-

The pathogenesis of DL remains unknown.

It was originally thought that Dieulafoy’s lesion was caused by an aneurysm in one of the vessels within the gastric wall. Today, it is suggested that DL is a congenital vascular malformation consisting of an abnormally largecaliber persistent tortuous submucosal artery (6, 8). The endoscopic criteria that define Dieulafoy’s lesions are as follows (9): – active, arterial spurting or micropulsatile streaming from an insignificant mucosal defect or normal surrounding mucosa, – visualization of a prominent vessel with or without active bleeding within an insignificant mucosal defect or normal surrounding mucosa, – appearance of a fresh, densely adherent clot with a narrow point of attachment in case of an insignificant mucosal defect or normal mucosa.

DL is an inherently difficult lesion to diagnose and should be considered during the evaluation of any patient with recurrent, massive, unexplained gastrointestinal bleeding.

The lesion is identified by means of endoscopy in the majority of cases, which seems to reflect the increased awareness of the existence of Dieulefoy’s lesion and the increasing experience of endoscopists (10).

Endoscopic therapy has become the gold standard, mainly due to the fact that this method is fairly safe and highly successful in achieving initial hemostasis (approximately 85-95% of cases). This procedure can be performed by sclerotherapy or application of vasoconstrictive substances, mono- and bipolar electrocoagulation, heat probe, laser photocoagulation, hemoclipping and banding. No single treatment modality has been proven to be superior to any other, considering randomized trials (4).

Despite the high efficacy of endoscopic treatment, complete hemostasis cannot be obta-

Resekcja klinowa żołądka z powodu nawracającego krwawienia ze zmiany Dieulefoy’a

czego wpłynęła wysoka skuteczność w osiąganiu hemostazy, wynosząca ok. 85-95% oraz bezpieczeństwo terapii. Sam zabieg może być wykonywany przy użyciu technik iniekcyjnych (środki obliterujące lub obkurczające naczynia), mono- lub bipolarnej elektrokoagulacji, termokoagulacji, laseroterapii, klipsowania lub opaskowania. Nie przeprowadzono żadnego randomizowanego badania, które potwierdziłoby wyższość jednej z wymienionych metod nad innymi (4).

Mimo dużej skuteczności terapii endoskopowej, u 5-15% chorych nie udaje się uzyskać trwałej hemostazy. Gdy powtórna próba interwencji endoskopowej zakończona zostaje niepowodzeniem, podobnie jak w opisanym powyżej przypadku, należy podjąć decyzję o chirurgicznym zaopatrzeniu krwawienia, które pomimo większego ryzyka, zapewnia trwałe wyleczenie (4, 6). Należy jednak zauważyć, że znalezienie podczas gastrotomii naczynia o średnicy 2 mm wśród fałdów żołądkowych w okoli-

1023

ined in 5-15% of patients. In case of repeated endoscopic failure, surgical treatment should be considered. In spite of the higher risk of the procedure, it allows to achieve complete recovery (4,6).

It should be mentioned that the visualization of a 2 mm in diameter vessel obscured with blood and clots between the gastric folds is extremely difficult. Therefore, in spite of endoscopic failure, hemoclips applied in the area of the lesion appeared to be very helpful because they enabled to localize the lesion and limit the range of resection.

cy podwpustowej w błonie śluzowej pokrytej krwią i skrzepami jest niezwykle trudne. Dlatego też pomimo braku skuteczności metody endoskopowej, założenie klipsów w pobliżu zmiany okazało się dla nas bardzo pomocne, ponieważ umożliwiło zlokalizowanie patologii i pozwoliło ograniczyć zakres resekcji.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Stark ME, Gostouc CJ, Balm RK: Clinical features and endoscopic management of Dieulafoy’s disease. Gastrointest Endosc 1992; 38: 54550.

2. Schmulewitz N, Baillie J: Dieulafoy lesions: A review of 6 years of experience at a tertiary referral center. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1688-94.

3. Kasapidis P, Georgopoulos P, Delis V et al.: Endoscopic management and long-term follow-up of Dieulafoy’s lesions in the upper GI tract. Gastrointest Endosc 2002; 55: 527-31.

4. Cheng CL, Liu NJ, Lee CS et al.: Endoscopic management of Dieulafoy lesions in acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci 2004; 49: 1139-44.

5. Norton ID, Petersen BT, Sorbi D et al.: Management and long-term prognosis of Dieulafoy lesion.

Gastrointest Endosc 1999; 50: 762-67.

6. al-Mishlab T, Amin AM, Ellul J: Dieulafoy’s lesion: an obscure cause of GI bleeding. J R Coll Surg Edinb 1999; 44: 222-25.

7. Meister TE, Varilek GW, Marsano LS et al.: Endoscopic management of rectal Dieulafoy-like lesions: a case series and review of literature. Gastrointest Endosc 1998; 48: 302-05.

8. Gimeno-Garcý´a A Z, Parra-Blanco A, Nicolas-Perez D et al. : Management of Colonic Dieulafoy Lesions With Endoscopic Mechanical Techniques: Report of Two Cases. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1539-43.

9. Dy NM, Gostout CJ, Balm RK: Bleeding from the endoscopically-identified Dieulafoy lesion of the proximal small intestine and colon. Am J Gastroenterol 1995; 90: 108-11.

10. Ibrarullah M, Wagholikar GD: Dieulafoy’s lesion of duodenum: a case report. BMC Gastroenterol 2003; 3: 2.

Pracę nadesłano:19.12.2005 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul Medyków 14

KOMENTARZ / COMMENTARY Prezentowana praca jest ilustracją rzadko występującej anomalii naczyniowej i związanym z nią nawrotowym krwawieniem.

Ustalenie przyczyny krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, którą jest zmiana Dieulefoy’a, jest bardzo trudne i możli-

The presented study is an illustration of a rarely occurring vascular anomaly and connected with it recurrent bleeding.

The determination of the source of upper digestive tract bleeding, being Dieulefoy’s lesion is very difficult and only possible in case of high

1024

M. Olakowski i wsp.

we przy zastosowaniu dobrej jakości sprzętu endoskopowego w rękach doświadczonego endoskopisty. W przedstawionym opisie przypadku nawracającego krwawienia u 45-letniej kobiety wielokrotne badania endoskopowe nie pozwoliły na ustalenie przyczyny krwawienia.

Natomiast po jej ustaleniu i rozpoznaniu, pomimo dostępnego instrumentarium, nie powiodły się próby zamknięcia krwawiącego naczynia drogą endoskopową.

Pomocną w diagnostyce tego schorzenia jest endoskopowa ultrasonografia u chorych nie krwawiących w danym momencie. Na podstawie zaprezentowanego przypadku należy podkreślić rolę endoskopii, jako najprostszej metody diagnostycznej, i w większości przypadków pozwalającej na zatamowanie krwawienia.

technology endoscopes performed by experienced physicians. Considering the presented case of recurrent bleeding in a 45-year old female patient, multiple endoscopic examinations did not localize the source of bleeding. After its localization and diagnosis the Authors were unable to arrest bleeding by means of endoscopic methods.

Endoscopic ultrasonography is a helpful diagnostic method in case of non-bleeding patients.

Based on the presented case the role of endoscopy should be underlined as the easiest diagnostic method rendering possible the arrest of bleeding.

Prof. dr hab. Jan Kulig Kierownik I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 9, 1025–1031

WYCIĘCIE TŁUSZCZAKOMIĘSAKA JAMY BRZUSZNEJ O WADZE PONAD 11 KG EXCISION OF THE ABDOMINAL LIPOSARCOMA EXCEEDING 11 KGS

MAREK OLAKOWSKI, MAGDALENA TARGOSZ, ZYGMUNT GÓRKA Z Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach (Department of Digestive Tract Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe

Tłuszczakomięsak zlokalizowany w przestrzeni zaotrzewnowej jest nowotworem specyficznym, ponieważ rosnąc nie wywołuje objawów klinicznych. Najczęściej osiąga on bardzo dużą masę, co czyni go jednym z największych pod względem rozmiarów wśród wszystkich guzów nowotworowych występujących u człowieka. W pracy zaprezentowano opis leczenia chirurgicznego chorej z wysokozróżnicowanym tłuszczakomięsakiem wychodzącym z przestrzeni zaotrzewnowej. Guz po usunięciu ważył 11 kg i 300 g.

Słowa kluczowe: mięsaki tkanek miękkich, tłuszczakomięsak, leczenie chirurgiczne A liposarcoma localized in the retroperitoneum is a very specific tumor, mainly due to the absence of early symptoms during its growth. It tends to reach a very large size, making it one of the biggest amongst all tumors that occur in the human body. The study presented a case of a patient with a welldifferentiated retroperitoneal liposarcoma subjected to surgical intervention. After excision the tumor weighed 11300 g.

Key words: soft-tissue sarcomas, liposarcoma, surgical treatment

Mięsaki tkanek miękkich są heterogenną grupą nowotworów o różnej budowie histologicznej. Stanowią one mniej niż 1% wszystkich nowotworów złośliwych. W 45-55% przypadków lokalizują się one w przestrzeni zaotrzewnowej (1, 2, 3). W zależności od rodzaju komórki mezenchymalnej, z której się wywodzą, należą do różnych typów histologicznych, spośród których 80% stanowią: złośliwe włókniste histiocytomy, tłuszczakomięsaki, tłuszczakomięśniakomięsaki oraz włókniakomięsaki (4).

Tłuszczakomięsak zlokalizowany w przestrzeni zaotrzewnowej jest nowotworem specyficznym, ponieważ rosnąc nie wywołuje objawów klinicznych. Najczęściej osiąga on bardzo dużą masę, co czyni go jednym z największych pod względem rozmiarów wśród wszystkich guzów nowotworowych występujących u człowieka (1, 5). Poniżej zaprezentowano opis leczenia chirurgicznego chorej z wysokozróżnicowanym

Soft-tissue sarcomas constitute a heterogenous group of neoplasms of different histological structure. They account for less then 1% of all malignancies. In 45-55% of cases they arise retroperitoneally (1, 2, 3). Depending on the type of mesenchymal cell they derive from, retroperitoneal sarcomas belong to different histological type, 80% of which comprise: malignant fibrous histiocytomas, liposarcomas, leiomyosarcomas and fibrosarcomas (4). A liposarcoma localized in the retroperitoneum is a very specific tumor, mainly due to the absence of early symptoms during its growth. It tends to reach a very large size, which makes it one of the biggest among all tumors that occur in the human body (1, 5). The study presented a case of a patient with a well-differentiated retroperitoneal liposarcoma exceeding 11 kg subjected to surgical treatment.

1026

M. Olakowski i wsp.

tłuszczakomięsakiem wychodzącym z przestrzeni zaotrzewnowej i ważącym ponad 11 kg.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE 59-letnia chora B. A. (nr hist. chor. 10553/ 05) została przyjęta do Kliniki Ginekologii z powodu powiększenia obwodu brzucha i podejrzenia guza narządów rodnych. Poza powiększającym się od 5 mies. obwodem brzucha, chora nie zgłaszała żadnych dolegliwości. Wśród chorób towarzyszących odnotowano nadciśnienie tętnicze od pięciu lat leczone inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę i blokerem kanału wapniowego. W przeszłości przed 3 laty miała wykonaną cholecystektomię laparoskopową oraz plastykę przepukliny pępkowej.

W badaniu przedmiotowym brzuch był znacznie wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej. W jego wnętrzu po stronie prawej był wyczuwalny duży guz, który wypełniał całą jamę brzuszną począwszy od łuków żebrowych do spojenia łonowego. Guz podczas badania palpacyjnego był niebolesny, miękki, ruchomy i miał pofałdowaną powierzchnię. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od normy. W przezpochwowym badaniu usg w rzucie jajnika lewego zaobserwowano strukturę o obniżonym echu, będącą dolnym biegunem hiperechogenicznej zmiany znajdującej się w jamie brzusznej. Badanie KT jamy brzusznej (ryc. 1) i miednicy mniejszej wykazało w przestrzeni zaotrzewnowej po stronie prawej i w obrębie jamy brzusznej niejednorodną zmianę guzowatą o wy-

Ryc. 1. Zdjęcie z tomografii komputerowej przedstawiające obraz tłuszczakomięsaka jamy brzusznej – przekrój przez śródbrzusze Fig. 1. Computed tomography showing a liposarcoma of the abdominal cavity- section through the mesogastrium

CASE REPORT A 59-year old woman was admitted to the Department of Gynecology with enlargement of the abdominal circumference and suspicion of a reproductive organ tumor.

She presented without symptoms except for the enlargement of the abdominal circumference during a period of 5 months. The medical history revealed the presence of hypertension controlled with angiotensin converting enzyme inhibitors and calcium channel blockers.

Three years previously she underwent laparoscopic cholecystectomy and plastic surgery of the umbilical hernia.

On physical examination, the protuberant abdomen above the thorax with a palpable mass on the right side, filling the whole abdominal cavity, extending from the hypochondrium to the pubic symphisis, was noted.

During palpation the tumor was painless, soft, mobile, and had a wrinkled surface. Laboratory parameters were within normal limits. Transvaginal ultrasonography revealed a hypoechoic left adnexal mass, forming the inferior part of the hyperechoic lesion localized in the abdominal cavity.

Abdominal and small pelvis computed tomography (fig. 1) revealed a 24x15x37.5 cm, heterogenous mass localized in the right retroperitoneum and abdominal cavity, consisting of areas of fat and fibrous tissue and fluid collections. The small bowel loops were translocated to the left by the tumor. During CT no intra- or retroperitoneal lymph node enlargement was observed. After surgical consultation the patient was transferred to the Department of Digestive Tract Surgery.

A spiral angio-CT confirmed the presence of a tumor localized in the right retroperitoneum and abdominal cavity, extending from the hypochondrium to the small pelvis. There was no infiltration of the aorta and its branches. The coeliac trunk with branches and the superior mesenteric artery were translocated to the left and shaped on the surface of the tumor. One observed a network of pathological vessels, branching from the lumbar, common iliac and right epigastric arteries. The inferior caval vein was compressed but not infiltrated. Venous blood was drained from the tumor via small vessels directly to the inferior caval vein and the lumbar venous plexi.

Wycięcie tłuszczakomięsaka jamy brzusznej o wadze ponad 11 kg

miarach 24x15x37,5 cm, zawierającą struktury określane jako tkanka tłuszczowa, włóknista i przestrzenie płynowe. Guz przemieszczał pętle jelita cienkiego na lewą stronę jamy brzusznej.

W KT nie zobrazowano powiększonych węzłów chłonnych śród- i pozaotrzewnowych. Po konsultacji chirurgicznej przekazano chorą do Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego. W angio-KT wykonanej w technice spiralnej potwierdzono obecność zmiany guzowatej w przestrzeni zaotrzewnowej po stronie prawej i w obrębie jamy brzusznej rozciągającej się od okolicy podżebrowej do miednicy mniejszej. Nie stwierdzono cech naciekania przez guz aorty ani jej odgałęzień. Pień trzewny z rozgałęzieniami oraz tętnica krezkowa górna były przemieszczone w lewo i modelowały się na powierzchni guza. Uwidoczniono sieć patologicznych naczyń odchodzących od tętnic lędźwiowych, biodrowej wspólnej prawej oraz nabrzusznej górnej prawej. Nie stwierdzono także cech naciekania ścian żyły głównej dolnej przez guz, a jedynie jej uciśnięcie. Krew żylna z guza odpływała drobnymi naczyniami bezpośrednio do żyły głównej dolnej oraz żylnych splotów lędźwiowych.

Chorą zakwalifikowano do laparotomii eksploratywnej. Po otwarciu jamy brzusznej uwidocznił się olbrzymi guz o konsystencji tkanki tłuszczowej, słabo unaczyniony, penetrujący w kierunku przestrzeni zaotrzewnowej po stronie prawej. Guz przemieszczał żołądek i jelita na stronę lewą i nie naciekał korzenia krezki jelita cienkiego (ryc. 2). Operację rozpoczęto od wypreparowania guza w nadbrzuszu. Oddzielono jego górny biegun od wątroby, dwunastnicy, wyrostka haczykowatego trzustki i korzenia krezki jelita cienkiego. Podczas preparowania guza w okolicy części zstępującej i zagięcia dolnego dwunastnicy usunięto na odcinku około 6-8 cm fragment jej błony surowiczej i mięśniowej. Ponieważ guz rozprzestrzeniał się również w krezce okrężnicy poprzecznej, obejmując jej naczynia, usunięto 30 cm odcinek okrężnicy poprzecznej. Następnie wypreparowano dolny biegun guza oddzielając go od naczyń biodrowych i żyły głównej dolnej. Po tym etapie oddzielono biegun boczny i przyśrodkowy guza od tkanek przestrzeni zaotrzewnowej i usunięto go w całości wraz z torebką nerki. Okrężnicę poprzeczną zespolono „koniec do końca” i zszyto jej krezkę. Następnie zszyto podłużnie uszkodzenie błony surowiczej i mięśniowej dwunastnicy. Po zaopatrzeniu dwunastnicy okazało się, że jej światło jest zwężone w stop-

1027

The patient was qualified towards explorative laparotomy. Exploration of the abdomen revealed a large tumor composed of a fat-like mass, poorly vascularized that penetrated the right retroperitoneum. It translocated the stomach and intestines to the left, but did not infiltrate the radix of the mesentery. The operation began with the preparation of the tumor in the epigastrium. Its upper pole was dissected from the liver, duodenum, uncinate process of the pancreas and radix of the mesentery. During preparation of the tumor a 6-8 cm fragment of serous and muscular layers of the duodenum in the area of the descending part and lower duodenal bend was excised.

Since the tumor extended to the transverse mesocolon comprising its vessels, a 30 cm fragment of the transverse colon was resected (fig.

2). The lower pole of the tumor was prepared and dissected from the iliac vessels and inferior caval vein. After this stage the lateral and medial poles of the tumor were dissected from tissues of the retroperitoneal space and the tumor was entirely removed with the renal capsule. The transverse colon was connected by means of the „end-to-end” anastomosis and its mesocolon, sutured. Afterwards, the longitudinal lesion in the serous and muscular layers was sutured. After supplying the du-

Ryc. 2. Zdjęcie preparatu operacyjnego.

Na preparacie położono strzykawkę o pojemności 20 ml Fig. 2. Surgical preparation. A 20 ml syringe was placed on the preparation

1028

M. Olakowski i wsp.

niu uniemożliwiającym swobodny pasaż.

W związku z powyższym przecięto pierwszą pętlę jelita czczego, jak w metodzie Roux Y, i zespolono ją zapoprzeczniczo z częścią zaopuszkową dwunastnicy „bok do boku”. Poniżej zespolenia pętlę jelita przyszyto do dwunastnicy w miejscu zszytego jej uszkodzenia. Koniec proksymalny jelita czczego zespolono z pętlą odprowadzającą. Ze względu na znaczną ruchomość nerki podwieszono ją do tylnej ściany jamy brzusznej w koszyczku wykonanym z siatki prolenowej. Guz po usunięciu ważył 11 kg i 300 g. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. Chorą w 12 dobie po zabiegu wypisano do domu. Badanie histopatologiczne usuniętego guza wykazało wysoko zróżnicowanego tłuszczakomięsaka.

OMÓWIENIE Tłuszczakomięsaki należą do najczęściej występujących mięsaków tkanek miękkich.

Szczyt zachorowalności przypada na 6-7 dekadę życia. Nowotwory te najczęściej lokalizują się w przestrzeni zaotrzewnowej lub w kończynach (4, 7).

Guzy występujące zaotrzewnowo stanowią wyzwanie zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne ze względu na specyficzne cechy dotyczące ich rozwoju, a także umiejscowienie.

Przestrzeń zaotrzewnowa może pomieścić bardzo dużą objętość guza, co sprawia, iż tłuszczakomięsaki tej okolicy osiągają znacznie większe rozmiary niż nowotwory lokalizujące się w innych częściach ciała. Ich rozwój w początkowych stadiach jest bezobjawowy, co w konsekwencji opóźnia rozpoznanie (1).

Leczenie tego typu nowotworu polega przede wszystkim na jego usunięciu chirurgicznym. Ze względu na trudny dostęp do guza, jego częste naciekanie na sąsiadujące narządy oraz naczynia, doszczętne wycięcie nowotworu udaje się, według różnych źródeł, w 20-91% przypadków (6, 8). Aby całkowicie usunąć nowotwór u połowy opisywanych chorych konieczna była także resekcja przyległych narządów, najczęściej nerki, moczowodu lub jelita grubego. Typ histologiczny tłuszczakomięsaka, stopień zaawansowania oraz margines resekcji, mają decydujące znaczenie w rokowaniu dotyczącym wznowy nowotworu oraz czasu przeżycia po operacji (8, 9). Tłuszczakomięsaki śluzowate i wysokozróżnicowane zachowują się jak nowotwory złośliwe miejscowo, naciekając otaczają-

odenum it turned out that its lumen was narrowed to such a degree that natural passage was impossible. Thus, the first jejunal loop was incised (similarly as in case of the Roux- Y method), and connected „side-to-side” to the duodenum behind its bulb. Below the anastomosis the intestinal loop was sutured to the duodenum in place of supplied lesion. The proximal end of the ileum was connected to the intestinal loop. Due to the great mobility of the right kidney it was fixed to the posterior wall of the abdominal cavity in a basket made of prolene mesh.

After excision the tumor weighed 11 300 g. The patient was discharged home on the 12-th postoperative day in good general condition. The histopathological examination revealed a well-differentiated liposarcoma.

DISCUSSION Liposarcomas are one of the most common soft tissue sacomas. The peak incidence occurs during the sixth and seventh decade of life.

Common liposarcoma localizations comprise the retroperitoneum and extremities (4, 7).

Retroperitoneal tumors present a diagnostic and therapeutic challenge, connected with the specific factors of their biology and localization. The retroperitoneum can accumulate a large volume of tumor mass, thus, liposarcomas tend to be relatively large, as compared to tumors elsewhere in the body (1). Their growth is asymptomatic during the early stages, thus, proper diagnosis is usually delayed.

Treatment of this neoplasm generally consists in the surgical excision. Due to the inaccessible localization of the tumor and frequent involvment of adjacent organs and vessels, complete resection can be achieve in 20-91%, depending on literature data (6, 8). In order to obtain complete tumor excision, 50% of described patients required excision of adjacent organs, most often the kidney, ureter or large bowel.

The histological type, stage and resection margin are prognostic factors for local tumor recurrence and patient survival after the operation (8, 9). Myxoid and well-differentiated liposarcomas behave as locally malignant neoplasms infiltrating surrounding tissues and almost always recur after incomplete resection.

Wycięcie tłuszczakomięsaka jamy brzusznej o wadze ponad 11 kg

ce tkanki i nawracając prawie zawsze po niedoszczętnym usunięciu. Jednakże w porównaniu z pozostałymi typami histologicznymi sporadycznie dają przerzuty. Po doszczętnym usunięciu guza wznowa występuje w ok. 50% przypadków i zmiany takie mogą w badaniu histopatologicznym przypominać inne nowotwory tkanek miękkich (10). Przeżycie 5-letnie po resekcji nowotworu wynosi od 25 do 70% (2).

W terapii adiuwantowej stosowana jest głównie radioterapia. Wskazaniami do jej zastosowania są: pozostawienie fragmentów guza po resekcji, wznowa i wysoki stopień złośliwości nowotworu. Tłuszczakomięsaki słabo reagują na chemioterapię, dlatego jest ona stosowana tylko w wybranych przypadkach (7).

1029

However, metastases are sporadic, as compared to other histological types of liposarcomas.

After complete resection local recurrence appears in nearly 50% of patients and these lesions histologiacally can be similar to different soft – tissue neoplasms (10). The 5-year survival after resection ranges between 2570% (2).

Adjuvant therapy mainly consists of radiotherapy. The following indications should be considered: inability to complete the resection, recurrent tumors and high grade of malignancy. Liposarcomas do not respond well to systemic chemotherapy, therefore, the abovementioned is only undertaken in selected cases (7).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bautista N, Su W, O’Connell TX: Retroperitoneal soft-tissue sarcomas: prognosis and treatment of primary and recurrent disease. Am Surg 2000; 66: 832-36.

2. Bradley JC, Caplan R: Giant retroperitoneal sarcoma: a case report and review of the management of retroperitoneal sarcomas. Am Surg 2002; 68: 5256.

3. Storm FK, Mahvi DM: Diagnosis and management of retroperitoneal soft-tissue sarcoma. Ann Surg 1991; 214: 2-10.

4. Kransdorf M: Malignant soft-tissue tumors in a large referral population: distribution of diagnoses by age, sex, and location. Am J Roentgenol 1995; 164: 129-34.

5. Inoue K, Higaki Y, Yoshida H: Giant retroperitoneal liposarcoma. Int J Urol 2005; 12: 220-22.

6. Ferrario T, Karakousis CP: Retroperitoneal sarcomas: grade and survival. Arch Surg 2003; 138: 248-51.

7. Wagner M, Vanderlee MG, Freeman J et al.: Transperineal resection of a retroperitoneal liposarcoma presenting as a perineal mass. Obstet Gynecol 2005; 105: 1256-58.

8. Singer S, Antonescu CR, Riedel E et al.: Histologic subtype and margin of resection predict pattern of recurrence and survival for retroperitoneal liposarcoma. Ann Surg 2003; 238: 358-71.

9. Heslin MJ, Lewis JJ, Nadler E et al.: Prognostic factors associated with long-term survival for retroperitoneal sarcoma: implications for management.

J Clin Oncol 1997; 15: 2832-39.

10. Sato T, Nishimura G, Nonomura A et al.: Intraabdominal and retroperitoneal liposarcomas. Int Surg 1999; 84: 163-67.

Pracę nadesłano: 19.12.2005 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy pracy przedstawiają pojedynczy przypadek pacjentki operowanej z powodu guza jamy brzusznej.

Już na wstępie pracy powstają kontrowersje dotyczące uwag Autorów mówiących o asymptomatyczności ww. guzów. Objawy często są nie charakterystyczne, jednak nie można mówić o całkowitym ich braku. Według danych z piśmiennictwa objawy występują u ponad 57% pacjentów i trwają około roku przed postawie-

The Authors of the study presented a single case of a patient subjected to surgical excision of an abdominal tumor.

The commentary described by the Authors poses controversies, due to the absence of symptoms of the above-mentioned tumors. In most cases symptoms are non-characteristic, although they do exist. Based on literature data symptoms were observed in more than 57% of patients, lasting one year prior to final diagnosis.

1030

M. Olakowski i wsp.

niem ostatecznego rozpoznania. W opisanym przypadku nie próbowano także wyjaśnić ewentualnej korelacji pomiędzy zgłaszanym przez chorą nadciśnieniem tętniczym a możliwym uciskiem naczyń nerkowych lub aparatu przykłębkowego nerki przez opisywaną zmianę.

Niezrozumiałym jest także fakt wykonania wielu wysokospecjalistycznych badań (KT, angio-KT) w trakcie przedzabiegowej diagnostyki, podczas gdy guz nie został zobrazowany w tak prostym badaniu jakim jest ultrasonografia przezskórna.

Autorzy niezwykle obszernie opisują poszczególne etapy preparowania guza w trakcie przeprowadzonego zabiegu, co z punktu widzenia charakteru pracy (doniesienie kazuistyczne) nie ma istotnego znaczenia. Jednocześnie w opisie tym brak jakiejkolwiek wzmianki na temat wykonanego usunięcia układu chłonnego lub chociaż śródoperacyjnego badania histopatatologicznego węzłów chłonnych na obecność przerzutów, co powinno być traktowane jako standard postępowania chirurgicznego.

Dość istotnym faktem wymagającym szerszego komentarza jest natomiast fakt wykonania: 1) podłużnego zszycia, 2) zespolenia dwunastniczo-jelitowego powyżej miejsca zwężenia z powodu jatrogennego zwężenia dwunastnicy.

Podłużne zszycie uszkodzenia dwunastnicy prawie zawsze będzie powodem jej zwężenia. Decyzji o wykonaniu zespolenia jelitowo-dwunastniczego nie można uznać za błędną, to jednak zespolenie takie jest obarczone o wiele większym odsetkiem powikłań niż np. żołądkowo-jelitowe.

Niezwykle skrótowo przedstawiono w pracy opis badania histologicznego guza, ograniczając się do podania jedynie typu histologicznego guza, nie opisując żadnych innych danych niezbędnych dla właściwej oceny stopnia zaawansowania. Tymczasem doniesienia z piśmiennictwa światowego zwracają uwagę na konieczność dokładnej oceny histopatologicznej i immunohistochemicznej powyższych zmian, co ma kluczowe znaczenie dla dalszego rokowania i wdrożenia ewentualnej terapii uzupełniającej. W doniesieniach z piśmiennictwa światowego spotyka się także częste opinie na temat konieczności wykonania badań genetycznych, jako jednego z czynników rokowniczych. Zrozumiałym może być brak możliwości wykonania ww. ba-

The possible correlation between hypertension and compression of the tumor on renal vessels or juxtaglomerular apparatus was missing.

The fact of performing many highly specialistic examinations (CT, angio-CT) during preoperative diagnosis is incomprehensible, while percutaneous ultrasonography omitted tumor diagnosis.

The Authors thoroughly described consecutive stages of tumor preparation during the surgical procedure, which seems insignificant considering the casuistic character of the study.

Simultaneously, the removal of the lymphatic system and intraoperative evaluation of the histopathological material are absent. The above-mentioned should be considered during standard surgical management.

The following require an additional commentary: 1) longitudinal closure, and 2) duodenoenterostomy, due to iatrogenic duodenal stenosis. The longitudinal closure of the duodenum will always be responsible for its stenosis.

The decision concerning duodenoenterostomy should not be considered as erroneous. However, the above-mentioned is connected with a higher percentage of complications, in comparison to gastroenterostomy.

The histopathological result was only superficially described, being only limited to the type of tumor without reference to staging and possible metastases. Literature data mentioned the need for precise histopathological and immunohistochemical evaluation of the above-mentioned lesions, being of utmost importance considering future prognosis and initiation of concomitant therapy. In selected cases the need to perform genetic examinations seems essential, as one of many prognostic factors. It is understandable that the above-mentioned could not be performed by the Authors, what seems inexplicable is the absence of collecting tissue material.

Radiotherapy as the main method of adjuvant therapy seems also questionable. Based on numerous publications concerning the use of imatinib in patients with stromal tumors (including liposarcoma) the above-mentioned therapy should not be excluded.

Wycięcie tłuszczakomięsaka jamy brzusznej o wadze ponad 11 kg

dań w ośrodku Autorów, jednak brak wytłumaczenia dla faktu nie pobrania materiału tkankowego dla ww. badań.

Nie można w pełni zgodzić się także z opinią, iż w terapii adiuwantowej stosowana jest

1031

głównie radioterapia. Wobec dość licznych doniesień na temat stosowania imatinibu u chorych z guzami stromalnymi (w tym także typu liposarkoma) nie można pominąć w dyskusji stosowania tego typu terapii.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Chakrabarti S, Konar A, Biswas S, Das S: Sarcoma-like mural nodules in ovarian mucinous cystadenomas – a report of two cases. Indian J Med Sci 2005; 59(11): 499-502.

2. Sleijfer S, Seynaeve C, Verweij J: Using singleagent therapy in adult patients with advanced soft tissue sarcoma can still be considered standard care.

Oncologist 2005; 10(10): 833-41.

3. Teo MC, Chow PK, Soo KC: Surgery for retroperitoneal sarcoma requiring major vascular resection and reconstruction. Asian J Surg 2005; 28(4): 312-15.

4. Nunobe S, Sano T, Shimada K et al.: Surgery including liver resection for metastatic gastrointestinal stromal tumors or gastrointestinal leiomyosarcomas. Jpn J Clin Oncol 2005; 35(6): 338-41. Epub 2005 May 31.

5. Gross JL, Younes RN, Haddad FJ et al.: Soft-tissue sarcomas of the chest wall: prognostic factors.

Chest 2005; 127(3): 902-08.

6. Mankin HJ, Hornicek FJ: Diagnosis, classification, and management of soft tissue sarcomas. Cancer Control 2005; 12(1) 5-21.

Prof. dr hab. Jan Kulig Kierownik I Katedry Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologii CM UJ w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 9, 1032–1040

RAKOWIAK OKOLICY OKOŁOODBYTNICZEJ – OPIS PRZYPADKU* CARCINOID OF THE PERIRECTAL REGION – CASE REPORT

JAKUB KENIG1, ROMAN M. HERMAN1, JANUSZ RYŚ2 Z III Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie1 (3 Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian Univeristy in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. R. M. Herman Z Zakładu Patologii Nowotworów Centrum Onkologii – Instytutu im M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie2 (Department of Tumor Pathology, Center of Oncology, M. Skłodowska-Curie Memorial Institute in Cracow) Kierownik: doc. dr hab. J. Ryś rd

Rakowiak jest rzadkim nowotworem wywodzącym się z komórek neuroendokrynnych, umiejscowionym najczęściej w wyrostku robaczkowym i w jelicie cienkim. Zgodnie z naszą wiedzą jest to pierwszy opis przypadku rakowiaka w okolicy okołoodbytniczej. Opisano wyniki badania przedmiotowego, podmiotowego, badań obrazowych oraz morfologicznych. Zabieg chirurgiczny był metodą leczenia z wyboru.

Słowa kluczowe: rakowiak, okolica okołoodbytnicza, opis przypadku Carcinoid is a rare tumor originating from the neuroendocrine cells. The most common localization is the appendix and small intestine. As far as we know this is the first description of a carcinoid in the perianal region. The study presented the patient’s history and physical examination results, as well as imaging and histopathological studies. Surgery is the treatment method of choice.

Key words: carcinoid, perianal region, case report

Rakowiak jest rzadko występującym nowotworem (zapadalność 1,2-2,5/ 100 tys. populacji/rok, z niewielką dominacją kobiet) wywodzącym się z komórek neuroendokrynnych, które są szeroko rozpowszechnione w organizmie.

Dlatego też rakowiak może występować w każdej lokalizacji. Zachorowalność w ostatnich dwóch dziesięcioleciach znacznie wzrosła, prawdopodobnie dzięki postępowi w technikach wykrywania.

Około 80% rakowiaków lokalizuje się w przewodzie pokarmowym. Najczęstszym umiejscowieniem jest: wyrostek robaczkowy – ok. 35%, jelito cienkie 25% (rakowiak stanowi do 50% ogółu zmian złośliwych jelita cienkiego), esica i odbytnica 12%, jelito grube bez wyrostka 7%

* Praca nie jest sponsorowana

Carcinoid is a rare tumor (incidence amounting to 1.2-2.5/100 000 people per year with a slight predominance of women) originating from neuroendocrine cells, which are widespead in the body. Thus, the carcionoid can be present anywhere. Technological advances in diagnostic equipment during recent years have shown a higher morbidity rate, than previously thought.

Eighty percent of carcinoids are localized in the digestive tract. Most often they are located in the appendix (35% of cases), the small intestine (50% of all malignant tumors of the small intestine), the sigmoid and rectum (12%), the large intestine without the appendix (7% - 2/3 in the right part of the colon), the oesophagus

Rakowiak okolicy okołoodbytniczej – opis przypadku

(2/3 w prawej połowie okrężnicy), żołądek i przełyk ok. 2%, płuca i oskrzela 14%, inne okolice 5%. W 22% przypadków w momencie rozpoznania istnieją już odległe przerzuty (1).

Jego wzrost jest powolny, często pozostaje bezobjawowy przez długi okres. Gdy dochodzi do rozwoju objawów są to najczęściej objawy obecności guza ograniczonego do narządu, z którego się wywodzi. Mogą występować również niecharakterystyczne dolegliwości bólowe, a w przypadku lokalizacji w jelicie – krwawienie do przewodu pokarmowego, stany podniedrożnościowe czy objawy pełnej niedrożności.

Często zdarza się, że rakowiak jest diagnozowany w czasie rutynowych badań profilaktycznych. Jedynie u 10% pacjentów występują objawy zespołu rakowiaka, powstające głównie w związku z wydzielaniem serotoniny. Rozwój objawów jest związany z czynnością guza, rozmiarem, lokalizacją ogniska pierwotnego, czy obecnością przerzutów. Objawy zespołu rakowiaka występują częściej w przypadku lokalizacji ogniska pierwotnego w jelicie cienkim i bliższej części okrężnicy (40-60% pacjentów z takim umiejscowieniem), natomiast nie obserwuje się ich u pacjentów z rakowiakiem odbytnicy. Czynnikami wyzwalającymi objawy mogą być stres, aktywność fizyczna, infekcje, alkohol, pikantne potrawy, czy też leki. Mogą one być wyzwalane także spontanicznie (1, 2).

W diagnostyce zespołu rakowiaka najczęściej stosowanym badaniem jest pomiar stężenia wydalanego z moczem kwasu 5-hydroksyindolooctowego (5-HIAA). Badanie poziomu serotoniny we krwi może być pomocne w przypadku, gdy oznaczenia stężenia 5-HIAA są niejednoznaczne (1) – podwyższone stężenie serotoniny występuje u 93-94% chorych z zespołem rakowiaka oraz u 25-30% pacjentów nie prezentujących objawów (2). Występuje również pozytywna korelacja między masą guza a poziomem 5-HIAA w moczu. Pozwala to na ocenę zaawansowania choroby, a także rokowania u chorych na rakowiaka – poziom 5-HIAA w moczu powyżej 150 mg/d koreluje z krótszym czasem przeżycia całkowitego (3, 4). Najprostszym testem biochemicznym służącym do wykrywania rakowiaka jest ocena stężenia chromograniny A (CgA) w surowicy krwi – podwyższone stężenie tego markera obserwuje się w 80-100% przypadków. Na podstawie przeprowadzonych badań u pacjentów z rakowiakiem stwierdzono, że stężenie chromograniny jest niezależne od lokalizacji guza, a może odzwier-

1033

and stomach (2%), the lungs, bronchus (14%) and other regions (5%). Metastases are already detected in 22% of patients (1).

Tumor growth is slow and may remain asymptomatic for a long time. When symptoms occur, the most common is the presence of a tumor in the originating organ. Atypical pain can often occur. If the tumor is localized in the intestine bleeding, subileus or ileus may develop. A carcinoid is often diagnosed during regular control visits. Only 10% of patients present with symptoms of the carcinoid syndrome, due to the release of serotonin. The function, size and location of the primary tumor or presence of metastases affect the spectrum of symptoms. Symptoms of carcinoid syndrome occur more frequently if the primary tumor is localized in the small intestine or proximal part of the colon (40-60% of patients), while they are not present in the rectum. Initiating factors include stress, physical exercise, injections, alcohol abuse, spicy food or medicine. Symptoms can also develop spontaneously (1, 2).

The most common test used in the diagnostics of carcinoid syndrome is the measurement of the level of urinary 5-hydroxyindole acetic acid (5-HIAA). If 5-HIAA results are unequivocal, measurement of the serotonin level may prove helpful (1) – an increased level of serotonin is present in 93-94% of patients with carcinoid syndrome symptoms and in 25-30% of asymptomatic patients (2). There is also a positive correlation between tumor size and the level of urine 5-HIAA. This renders it possible to assess not only the degree of advancement of the disease, but also provide prognosis – a urine 5-HIAA level exceeding 150 mg/d is connected with a shorter total survival time (3, 4).

The easiest biochemical test for detecting a carcinoid is the measurement of the chromogranin level (CgA) in blood serum – an increased level is observed in 80-100% of patients.

This doesn’t correlate with the localization, but can correlate positively with tumor size and disease progression. Statistical analysis showed it to be an independent factor, considering poor prognosis (1, 3). However, an increased level of CgA is not only typical for carcinoids. It occurs in other neuroendocrine tumors such as hormonally silent tumors of the pancreas and medullary thyroid carcinoma (1).

Scintigraphy of the entire body using the technet-signed somatostatin analogue (OctreoScan) plays a leading role in carcinoid

1034

J. Kenig i wsp.

ciedlać rozmiary guza i korelować z nasileniem choroby. W analizie zmiennych statystycznych stanowił niezależny wskaźnik złego rokowania (1, 3). Podwyższony poziom CgA nie jest jednak charakterystyczny tylko dla rakowiaków.

Występuje również w innych guzach neuroendokrynnych, tj. w niemych hormonalnie guzach trzustki i w raku rdzeniastym tarczycy (1).

W diagnostyce obrazowej rakowiaka podstawowe znacznie odgrywa scyntygrafia receptora dla somatostatyny (OctreoScan), ponieważ 80% guzów wykazuje ekspresję receptora typu 2 dla somatostatyny i dlatego może być zobrazowana jej analogiem – oktreotydem znakowanym indem 111 (5). Klinicznymi wskazaniami do zastosowania OctreoScanu są m.in.: ustalenie lokalizacji ogniska pierwotnego, określenie stopnia zaawansowania choroby, monitorowanie przebiegu choroby po radykalnym leczeniu chirurgicznym, ocena skutków leczenia farmakologicznego, ponowne określenie stopnia zaawansowania choroby w przypadku nawrotu (6). Innymi badaniami użytecznymi w diagnostyce rakowiaka są: ultrasonografia endoskopowa (EUS), spiralna tomografia komputerowa z użyciem kontrastu, magnetyczny rezonans jądrowy (bardziej przydatny w diagnostyce przerzutów w wątrobie niż chorób zlokalizowanych poza nią) (6).

Leczeniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne. Ważną kwestią jest przygotowanie do operacji. Ze względu na możliwość wydzielania dużych ilości hormonów podanie somatostatyny wydaje się być obowiązkowe, aby zredukować ryzyko okołooperacyjne. Postępowanie takie jest jednak w praktyce trudne do zastosowania, ponieważ większość rakowiaków jest diagnozowana dopiero w materiale operacyjnym (7, 8).

Zastosowanie analogów somatostatyny znacznie poprawiło rokowanie u chorych na rakowiaka. I tak, w przypadku pacjentów z objawami klinicznymi zespołu rakowiaka powoduje ono ustąpienie napadowego zaczerwienienia twarzy u ok. 60% pacjentów, zmniejszenie częstości epizodów u ponad 85% pacjentów i złagodzenie u ok. 50%. Analogi somatostatyny są lekami z wyboru w leczeniu przełomu rakowiaka (1, 7, 8).

Przeżycia 5-letnie pacjentów z rakowiakiem zlokalizowanym wynoszą obecnie 78%, w przypadku rozsiewu regionalnego 72%, a gdy obecne są odległe przerzuty 39%. Ogólne, 5-letnie przeżycia wynoszą obecnie 68% (1).

imaging diagnostics – 80% of tumors reveal the expression of a type 2 receptor for somatostatin and thus, can be visualized (5). The clinical indications are as follows: determination of the primary tumors’ localization, staging, follow-up after radical treatment, evaluation of pharmacological treatment and restaging after recurrence (6). Other useful diagnostic tools include endoscopic ultrasonography, spiral CT with contrast injection, MRI (more usuful in the diagnostics of metastates to the liver) (6).

Surgery is the treatment method of choice.

Preparation for the procedure is a very important issue. In order to reduce the operative risk, the preoperative administration of somatostatin appears to be obligatory, due to the possibility of a high discharge of hormones. Such a procedure is hard to apply because carcinoids are usually diagnosed postoperatively (7, 8).

The application of a somatostatin analogue has considerably improved prognosis. Amongst symptomatic patients it eliminates flushing in 60% of cases, while in 85% of patients it reduces the frequency and in 50% decreases the severity (1, 7, 8).

The five-year survival rate in case of localized carcinoid amounted to 78%. In case of locoregional metastass: 72%. If a distant metastasis is present the overall 5-year survival rate decreases to 68% (1).

CASE REPORT A 54-year-old woman (H.W. history number 6525/05) was admitted to the Department of General Surgery where she was to undergo elective surgery on a perirectal tumor. The tumor had been increasing in size for two years.

Additionally, periodic pain was worse when the patient was seated, but decreased when she walked or stood. Apart from that, the anamnesis was insignificant and exibited no carcinoid syndrome symptoms. The physical examination was unremarkable, despite a digital rectal examination. In the Sim’s position at 12 o’clock the tumor was 2x2 cm in size. It was localized outside the wall, being smooth, compact, unmovable against the background and painless. All routine biochemical parameters were within normal range. Abdominal CT with contrast injection demonstrated the following: a smooth submucosal infiltration was observed in the rectal wall on the right side, app. 3-4 cm from

Rakowiak okolicy okołoodbytniczej – opis przypadku

WŁASNE SPSTRZEŻENIE 54-letnia chora H.W. (nr hist. chor. 6525/05) została przyjęta do kliniki w trybie planowym celem operacyjnego leczenia guza okolicy okołorektalnej. W wywiadzie pacjentka podawała od 2 lat stopniowo powiększającą się zmianę okolicy pośladka prawego. Okresowo uskarżała się na dolegliwości bólowe nasilające się w pozycji siedzącej i ustępujące w czasie chodzenia oraz w pozycji stojącej. Brak było objawów zespołu rakowiaka. Badanie fizykalne nie wykazało istotnych odchyleń od stanu prawidłowego za wyjątkiem badania per rectum w pozycji Simsa, gdzie na godzinie 12 badalny był niewielki opór, średnicy 2x2 cm, gładki, spoisty, nieruchomy względem podłoża, niebolesny, położony poza ścianą. Wszystkie rutynowe badania biochemiczne były w zakresie wartości prawidłowych. W wykonanej KT miednicy z kontrastem stwierdzono w ścianie odbytnicy po stronie prawej na głębokości ok. 3-4 cm od brzegu odbytu widoczny obszar o charakterze nacieku podśluzówkowego, gładko obrysowany, który nie przechodzi poza obrysy zewnętrzne odbytnicy. Zmiana wpuklała się do światła.

Wymiary oceniono na 28x17 mm. Po podaniu kontrastu dochodziło do znacznego wzmocnienia zmiany w porównaniu do pozostałych struktur odbytnicy. Przestrzeń tłuszczowa okołoodbytnicza była niezmieniona, a węzły chłonne niepowiększone. W usg przezodbytniczym stwierdzono na głębokości 2-4 cm od brzegu odbytu poza ścianą odbytnicy widoczny hipoechogeniczny dobrze odgraniczony lity guz o wym. 24x17 mm. Okołodbytnicze węzły chłonne były niepowiększone, a zwieracze odbytu o prawidłowej echostrukturze bez defektów.

Chorą zakwalifikowano do operacji. Wykonano wycięcie guza z dostępu pararektalnego prawego, bez otwierania jam ciała. Makroskopowo nowotwór miał postać guza o wymiarach 2,1x1,5 cm przechodzącego na otaczającą tkankę tłuszczową. Histologicznie, nowotwór był zbudowany z okrągłych lub owalnych komórek o umiarkowanym polimorfizmie tworzących beleczki, rozetki lub lite układy. Jądra komórek guza cechowały się delikatną, drobnoziarnistą chromatyną i obecnością małych jąderek.

Figury podziału stwierdzono średnio w 24 na 50 dużych pól widzenia o powiększeniu 400x, indeks proliferacyjny Ki-67 wynosił 9,8. W wykonanych badaniach immunohistochemicznych wykazano, iż komórki nowotworowe ce-

1035

the anal verge, which did not go beyond the wall. It modeled the internal outline and was 28x17 mm in size. Significant contrast strengthening occurred, in comparison to adjacent structures. The lymph nodes did not increase.

Tranasanal ultrasonography was as follows: a well-confined hypoechogenic solid tumor located 2-4 cm from the anal verge beyound the rectal wall, 24x17 mm in size. The perirectal lymph nodes did not increase. The sphincters were without defects. The patient was qualified towards surgery and underwent surgery.

The tumor resection was performed by means of intraoperative histopathological examinations from the right pararectal access and without opening the cavity. Macroscopically, the tumor was 2.1x1.5 in size invading adipose tissue. Microscopically, the tumor consisted of round or oval shape cells with moderate polymorphism. The pattern of growth was trabecular, rosette or solid. The nuclei of the cells were characterized for their fine-granular chromatin and presence of small nucleoli. Mitotic figures were present on average in 24 of 50 large vision fields (400x). The Ki-67 proliferation index amounted to 9.8. Immunohistochemically, there was strong expression of cytokeratin, epidermal membrane antigen (EMA), chromogranin A (fig. 1) and synaptophisin. The tumor invaded the nerves and vessels, building tumor emboli. Histology together with additional tests visualized an image consistent with welldifferentiated neuroendocrine carcinomas – atypical carcinoids.

During the postoperative period a full body scintigraphy was performed using a technet signed somatostatin analogue (OctreoScan®), due to the size of the tumor and high probability of metastatic tumor. The examination revealed a focal capture of the marker in the projection of the liver’s bottom margin (fig. 2 and 3). Abdominal and pelvic CT performed, in order to gain a more detailed diagnosis, revealed a 3 mm in diameter hypoechogenic area localized in the second segment of the liver (fig. 4 and 5). No carcinoid cells were detected in the biopsy. Due to the lack of unequivocal symptoms of metastasis (the chromogranin A level was not increased in the serum and the urinary 5-HIAA result was negative), and the small diameter of the tumor the patient was discharged from the hospital. The next follow-up examination with imaging diagnostic will be in approximately 3 months.

1036

J. Kenig i wsp.

chują się silną ekspresją cytokeratyn, antygenu błonowego komórek nabłonkowych (EMA), chromograniny A (ryc. 1) i synaptofizyny. Nowotwór naciekał nerwy widoczne w preparacie oraz wrastał do światła naczyń krwionośnych tworząc zatory z komórek guza. Obraz histologiczny w zestawieniu z wynikami badań dodatkowych odpowiada wysokozróżnicowanemu rakowi neuroendokrynnemu (ang. well-differentiated neuroendocrine carcinoma, atypical carcinoid). Ze względu na wielkość guza i wysokie prawdopodobieństwo występowania zmiany przerzutowej w okresie pooperacyjnym wykonano scyntygrafię całego ciała z podaniem znakowanego technetem analogu somatostatyny (OctreoScan ®). Badaniem uwidoczniono ogniskowy wychwyt znacznika w rzucie dolnego brzegu lewego płata wątroby (ryc. 2 i 3). W celu dokładniejszej diagnostyki wykonano KT jamy brzusznej oraz miednicy z podaniem kontrastu uwidaczniając w segmencie 2 wątroby strefę hipodensyjną o śr. 3 mm (ryc. 4, 5). W wykonanej biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej nie potwierdzono obecności komórek rakowiaka. Ze względu na brak jednoznacznych cech przerzutu (niepodwyższony poziom chromograniny A w surowicy oraz ujemny wynik pomiaru wydalanego z moczem kwasu 5-hydroksyindolooctowego) oraz niewielki wymiar zmiany chorą poddano obserwacji klinicznej z na-

Ryc. 1. Obraz mikroskopowy wyciętej zmiany, pow.

400x Fig. 1. Microscopic picture of the specimen (400x)

DISCUSSION Approximately 10% of carcinoid tumors are localized in the rectum. Half of them are asymptomatic. The remaining patients present with symptoms of atypical pain, obstruction or bleeding in the lower part of the digestive tract.

Rectum carcinoids do not usually produce any hormones. Even if liver metastasis is present,

Ryc. 2. OctreoScan® całego ciała Fig. 2. Body OctreoScan®

Rakowiak okolicy okołoodbytniczej – opis przypadku

1037

Ryc. 3. Ogniskowy wychwyt znacznika w rzucie dolnego brzegu lewego płata wątroby Fig. 3. A focal capture of the marker in the projection of the liver,s bottom margin

Ryc. 4, 5. KT jamy brzusznej przed oraz po podaniu kontrastu – w segmencie 2 widoczna strefa hipotensyjna o śr.

3 mm Fig. 4, 5. Abdominal CT scans before and following contrast administration – revealed in the second liver segment a hypoechogenic area app. 3 mm in diameter

stępowym badaniem obrazowym za około 3 miesiące.

OMÓWIENIE Około 10% rakowiaków zlokalizowanych jest w odbytnicy. Niemal połowa jest bezobja-

there are no carcinoid syndrome symptoms (9).

The size of the tumor correlates with the probability of metastasis: <1 cm – 5-7%, > 2cm there is a 90% chance of metastasis. A tumor <1 cm in size, because of the low likelihood of deeper infiltration, can be removed using minimally invasive endoscopic techniques. Accor-

1038

J. Kenig i wsp.

wowa. Pozostała część może dawać objawy niecharakterystycznych dolegliwości bólowych, zaparć, krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Rakowiaki w tej lokalizacji najczęściej nie produkują hormonów, nawet gdy występują przerzuty do wątroby brak jest objawów zespołu rakowiaka (9). Wielkość guza koreluje z prawdopodobieństwem obecności przerzutów: w przypadku guzów o średnicy do 1 cm przerzuty obserwuje się u 5-7% chorych, w przypadku guzów o średnicy powyżej 2 cm odpowiednio w 90% przypadków. Guzy o średnicy do 1 cm, ze względu na niskie prawdopodobieństwo obecności nacieku, mogą być usuwane za pomocą mało inwazyjnych technik endoskopowych. Z kolei przeprowadzone badania wykazały, że guzy o wielkości 1-2 cm powinny być usuwane wraz z całą ścianą jelita w celu dokładnej oceny histopatologicznej. Rakowiaki o średnicy do 2 cm lub z naciekiem na mięśnie lub z zajęciem węzłów chłonnych (bez względu na wielkość) powinny być operowane jak raki – z zastosowaniem niskiej przedniej resekcji, czy nawet brzuszno-kroczowego wycięcia odbytnicy. Chociaż postępowanie to jest obecnie kwestionowane ze względu na istniejące badania, które wykazały brak wyższości takiego postępowania nad lokalnym wycięciem.

Dlatego też zaleca się obecnie indywidualne podejście do każdego przypadku (7). Zajęcie węzłów chłonnych, naciek błony mięśniowej właściwej, aktywność mitotyczna czy owrzodzenia błony śluzowej są zaproponowanymi czynnikami, które powinny zostać uwzględnione w procesie decyzyjnym wyboru leczenia (10).

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest związane z większą złośliwością rakowiaka w porównaniu do guzów pokrytych nienaruszoną błoną śluzową (11).

W porównaniu do innych lokalizacji rakowiak odbytnicy związany jest w 80% z podwyższonymi wartościami kwaśnej fosfatazy specyficznej dla prostaty oraz w 25% przypadków z podwyższonymi wartościami CEA (10). Współwystępowanie rakowiaka odbytnicy z nowotworami w innej lokalizacji wynosi 7-9% przypadków (12).

Opisany przez nas oraz inne opisane w piśmiennictwie medycznym przypadki pokazują, że najczęściej diagnoza rakowiaka nie jest stawiana przed operacją. W dużych badaniach obejmujących 145 pacjentów z rakowiakiem

ding to some investigators, tumors 1-2 cm in size should be excised with the full thickness of the intestine wall, in order to perform a detailed histopathological examination. Carcinoids bigger than 2 cm or with muscle infiltration or positive lymph nodes (regardless the size) should be treated as cancer – a low anterior rectal resection or even abdominoperineal resection should be initiated. Such treatment is currently being called into question because of studies indicating that it yields no greater benefits compared with local excision. For this reason individual treatment is recommended (7). Positive lymph nodes, muscular mucosa infiltration, mitosis index or mucosal ulcerations are suggested factors that should be taken into consideration when planning the appropriate form of treatment (10). Lower digestive tract is associated with a higher malignancy, in comparison to other tumors covered by intact mucosa (11).

In comparison to other localizations, 80% of rectal carcinoids exhibit higher levels of phosphatases, specific for the prostate and in 25% of cases showed increased CEA levels (10). In 7-9% of cases carcinoids coexist with other tumors (12).

The presented case demonstrated that carcinoids are not usually diagnosed preoperatively. Considering a large scale research (145 patients with carcinoids) the tumor was diagnosed only in 12 cases, being connected with the presence of carcinoid syndrome symptoms (11). Due to the fact that most cases of carcinoids are diagnosed by means of postoperative histopathology, appropriate biochemical and radiological diagnosis seem essential and should be considered during postoperative followup.

tylko u 12 zdiagnozowano rakowiaka przedoperacyjnie ze względu na występujące u nich objawy zespołu rakowiaka (11). Ze względu na fakt, że większość przypadków rakowiaka jest diagnozowana w materiale operacyjnym odpowiednia diagnostyka biochemiczna oraz obrazowa musi być kluczowym elementem opieki pooperacyjnej pacjenta z rozpoznanym rakowiakiem.

Rakowiak okolicy okołoodbytniczej – opis przypadku

1039

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Oeberg K: Carcinoid tumors, carcinoid syndrome and realted disorders. In: Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S et al, Williams Textbook of Endocrynology.

10th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2003; 1857-74.

2. Barakat MT, Meeran K, Bloom SR: Neuroendocrine tumours. Endocrine – Related Cancer 2004; 11: 1-18.

3. Janson ET, Holmberg L, Stridsberg M et al.: Carcinoid tumors: analysis of prognostic factors and survival in 301 patients from a referral center. Ann Oncol 1997; 8: 685-90.

4. McCormick D: Carcinoid tumors and syndrome.

Gastroenterol Nurs 2002; 25: 105-11.

5. Oeberg K: Carcinoid tumors: molecular genetics, tumor biology, and update of diagnosis and treatment. Curr Opin Oncol 2002; 14(1): 38-45.

6. Maini CL, Sciuto R, Festa A et al.: The role of nuclear medicine in GEP-NET diagnosis and the-

rapy. Update in Neuroendocrinology. Udine Centro UD, 2004: 529-44.

7. Roumeliotis A, Barkas K, Amygdalos G: Carcinoid: modern ascpects on its therapy. Tech Coloproctol 2004; 8: 164-66.

8. Boushey RP, Dackiw AP: Carcinoid tumors. Curr Treat Options Oncol 2002; 3: 319-26.

9. Burke M, Shepherd N, Mann CV: Carcinoid tumors of the rectum and anus. Br J Surg 1987; 74: 358.

10. Federspiel BH., Burke AP., Sobin LE i wsp.: Rectal and colonic carcinoids: a clinicopathologic study of 84 cases. Cancer 1990; 65: 135.

11. Thompson GB,vonHeerden JA et al.: Carcinoid tumors of the gastrointestinal tract: presentation, management and prognosis. Surgery 1985; 98: 1054.

12. Godwin JD: Carcinoid tumors: an analysis of 2837 cases. Cancer 1975; 36: 560.

Pracę nadesłano: 26.04.2006 r.

Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 35/37

KOMENTARZ / COMMENTARY Zainteresowanie problematyką guzów neuroendokrynnych (NET) bardzo wzrsło w ostatnich latach. Nowe metody diagnostyki i leczenia tak heterogennej, rzadkiej grupy nowotworów, znacznie się rozwinęły. Opisywane wcześniej jako nowotwory wywodzące się z komórek APUD (amine precursor uptake and decarboxylation), a określane obecnie jako NET, zbudowane są z rozproszonych komórek endokrynnych DES (diffuse endocrine system). Guzy endokrynne przewodu pokarmowego żołądkowojelitowo-trzustkowe – GEP (gastroenteropancreatic tumors) stanowią ok. 70% wszystkich guzów NET oraz 2% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego (zapadalność 10 na 1000 tys. populacji rocznie). Najczęstszymi z nich są rakowiaki (ok. 50% wszystkich GEP), a inne to insulinoma, gastrinoma, VIP-oma, glukanoma, somatostatinoma, grelinoma.

Rakowiaki rosną wolno, dają przerzuty do wątroby i węzłów chłonnych, gdy rozmiary guza są <2 cm. Rozpoznawane bywają po wielu latach rozwoju w badaniu histopatologicznym po usunięciu guza, a typowy zespół (napadowe zaczerwienienie twarzy, biegunki, choroby serca) związany z wydzielaniem serotoniny występuje u ok. 10% chorych, częściej przy guzach jelita cienkiego. Najnowsza klasyfikacja ogranicza

Interest in neuroendocrine tumors has significantly increased during recent years. Novel diagnostic and therapeutic methods have developed. Previously considered as originating from APUD cells (amine precursor uptake and decarboxylation) they are formed from diffuse endocrine system cells. Endocrine tumors of the digestive tract - GEP (gastroenteropancreatic tumors) comprise 70% of all NET lesions, as well as 2% of all digestive tract neoplasms. Incidence amounted to 10 per 1000 000 patients every year. The most common include carcinoids (50%), insulinomas, gastrinomas, VIPomas, glucanomas, somatostatinomas, and grelinomas.

Carcinoids grow slowly, metastasize to the liver and lymph nodes in case of lesions <2 cm.

They are usually diagnosed after many years following the histopathological examination of the removed tumors, and the typical syndrome (paroxysmal flushing, diarrhea, cardiac conditions) connected with serotonin secretion is present in 10% of patients, more frequently in case of small bowel lesions. The newest classification confines the term „carcinoid” to tumors secreting serotonin, originating from the midgut.

The traditional division of carcinoids continues to be used: foregut, midgut and hindgut.

1040

J. Kenig i wsp.

stosowanie określenia rakowiak, wyłącznie do guzów wydzielających serotoninę, wywodzących się ze środkowego odcinka cewy jelitowej (midgut).

Nadal jednak stosowany jest tradycyjny podział rakowiaków (foregut, midgut i hindgut).

Badanie histopatologiczne klasyfikuje guzy NET według pochodzenia tkankowego i charakteru biochemicznego. Badane są markery cytozolowe: enolaza, specyficzne białka (PGP 9.5), chromogranina i synaptofizyna.

Klasyfikacja WHO (2000) dzieli te guzy na: 1) dobrze zróżnicowane (łagodne), 2) dobrze zróżnicowane raki endokrynne, 3) słabo zróżnicowane raki endokrynne (rak drobnokomórkowy), 4) mieszane raki egzokrynne – endokrynne.

Istotna jest ocena rozmiarów guza, naciekania tkanek okolicznych, naciekanie naczyń, martwicy oraz wskaźnika proliferacyjnego Ki-67.

Guzy większe od 2 cm słabo zróżnicowane, naciekające tkanki okoliczne czy naczynia, ze wskaźnikiem proliferacyjnym powyżej 2% rokują źle, dając przerzuty (najczęściej do wątroby).

Przypadek rakowiaka okolicy okołorektalnej u kobiety 54-letniej opisany przez Autorów jest rzadki i godny opublikowania.

Pacjentka wymaga bardzo starannego monitorowania, gdyż istnieje ogromne niebezpieczeństwo przerzutów do węzłów chłonnych i wątroby.

W przypadku przerzutów należy rozważyć możliwość leczenia operacyjnego lub bioterapii analogami somatostatyny (SS) lub/i interferonem alfa.

Histopathological examinations classify NET tumors according to their tissue origin and biochemical character. Cytosol markers are determined: enolase, specific proteins (PGP 9.5), chromogranin and synaptophysine.

According to the WHO classification (2000) carcinoids may be divided into the following: 1) well-differentiated (mild), 2) well-differentiated endocrine carcinomas, 3) poorly-differentiated endocrine tumors (small cell carcinoma), 4) mixed carcinomas.

The following factors seem important: tumor size, tissue and vascular infiltration, necrosis and the Ki-67 proliferative index.

Tumors exceeding 2 cm in size, poorly differentiated, infiltrating surrounding tissues and vessels with the proliferative index >2% are burdened with poor prognosis leading towards metastases (to the liver most commonly).

The presented case of the perirectal carcinoid in the 54-year old female patient is rare and worth publishing. I would propose to supplement the description by a precise histopathological protocol, which was marginally touched.

The patient requires continuous monitorng, due to the increased danger of metastases to the liver and lymph nodes.

In case of metastases one should consider the possibility of surgical treatment or biotherapy with the use of somatostatin analogues (SS) or interferon alpha.

Prof. dr hab. Andrzej Kułakowski

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 9, 1041–1046

ZESPÓŁ BOUVERETA – RZADKA PRZYCZYNA WYSOKIEJ NIEDROŻNOŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO BOUVERET’S SYNDROME – RARE CAUSE OF HIGH INTESTINAL OBSTRUCTION

TOMASZ KOZŁOWSKI1, JACEK KAROŃ2, MARCIN NELKE1 Z Pracowni Endoskopii Szpitala ZOZ Nowe Miasto w Poznaniu1 (Endoscopy Department New City Hospital in Poznań) Kierownik: lek. med. T. Kozłowski Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu2 (Department of General and Endocrinological Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: dr hab. P. Krokowicz, prof. AM

Przedstawiono rzadki przypadek zespołu Bouvereta, tj. wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego spowodowanej zatkaniem światła dwunastnicy olbrzymim kamieniem żółciowym pochodzącym z przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej u 79-letniej chorej. Próba endoskopowego usunięcia złogu okazała się niemożliwa ze względu na wielkość kamienia. Dla ewakuacji złogu wymagana była interwencja chirurgiczna i śródoperacyjne usunięcie kamienia ze światła żołądka.

Słowa kluczowe: zespół Bouvereta, niedrożność przewodu pokarmowego, przetoka pęcherzykowodwunastnicza, powikłania kamicy pęcherzykowej The study presented a rare case of Bouveret’s syndrome – high intestinal obstruction caused by a huge gallstone coming from the cholecysto-duodenal fistula blocking the lumen of the duodenum in a 79 yearold woman. The attempt of endoscopic evacuation of the above-mentioned was a failure, due to its size.

In order to remove the calculus surgical intervention and intraoperative evacuation of the gallstone from the lumen of the stomach were necessary.

Key words: Bouveret’s syndrome, intestinal obstruction, cholecysto-duodenal fistula, cholelithiasis complications

Zespół Bouvereta jest rzadkim stanem klinicznym, charakteryzującym się objawami wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego, spowodowanym utknięciem najczęściej w różnych odcinkach dwunastnicy dużego kamienia żółciowego pochodzącego z samoistnej przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej (1, 2).

Opisano jak dotąd ponad 240 przypadków zespółu Bouvereta (3). Chociaż przetoka pęcherzykowa penetruje przede wszystkim do dwunastnicy (70% przypadków), a w mniejszym stopniu do jelita grubego (25%) i żołądka (5%), to niedrożność przewodu pokarmowego spowodowana kamieniem (kamieniami) żółciowym

Bouveret’s syndrome is rare clinical condition characterized by symptoms of high intestinal obstruction caused by impaction of the gallstone coming from the cholecysto-duodenal fistula, usually at different levels of the duodenum (1, 2).

Thus far, 240 cases of Bouveret’s syndrome have been described (3). Although in 70% of cases the gallbladder fistulizes to the duodenum, in 25% to the large intestine, and in the remaining 5% to the stomach, gallstone ileus pertains mostly to the distal portion of the terminal ileum, near the ileo-coecal valve. In the minority of cases the biliary calculus gets im-

1042

T. Kozłowski i wsp.

dotyczy przede wszystkim końcowego odcinka jelita krętego, w okolicy zastawki krętniczo-kątniczej. Dwunastnica w wyjątkowych przypadkach staje się miejscem niedrożności z zatkania spowodowanej kamieniem żółciowym (2).

Zespół Bouvereta występuje najczęściej u kobiet (65%) w podeszłym wieku (średnio w wieku ok. 69 lat) (1, 3). Obraz kliniczny nie jest charakterystyczny. Nudności, wymioty z towarzyszącym odwodnieniem, ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej, utrata masy ciała, należą do najczęściej wymienianych objawów (4, 5). Wydaje się, że do niedrożności nie dochodzi bezpośrednio po przedostaniu się kamienia z pęcherzyka do dwunastnicy, ale dopiero po kilku dniach lub tygodniach, kiedy wokół kamienia powstanie obrzęk błony śluzowej, prowadząc dodatkowo do objawów krwawienia z przewodu pokarmowego (1, 5).

Rozpoznaniu służy przede wszystkim badanie endoskopowe. Kamień można uwidocznić także na podstawie pustego zdjęcia jamy brzusznej, badania rtg górnego odcinka przewodu pokarmowego, ultrasonografii i tomografii komputerowej (1, 4). Klasyczna triada objawów obejmująca rozdęcie żołądka, aerobilię i ektopowo położony kamień żółciowy widoczny na zdjęciu rtg jamy brzusznej występuje tylko w 1/3 przypadków (1, 2).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Pacjentka C. M., lat 79 (nr hist. chor.

00508436) dnia 18.06.2005 r., została przyjęta w ramach ostrego dyżuru do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu z powodu silnych dolegliwości bólowych w prawym podżebrzu oraz śródbrzuszu. W wykonanych przy przyjęciu badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższony poziom bilirubiny w surowicy (38,3 µmol/l) oraz leukocytozę (22,9 G/l). Ultrasonografia jamy brzusznej wykazała obecność złogów w pęcherzyku żółciowym.

Na rentgenowskim zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej stwierdzono poszerzony przewód żółciowy wspólny do 15 mm wypełniony gazem (aerobilia) oraz poszerzony lewy przewód wątrobowy. Stwierdzono również obecność gazu w drogach żółciowych wewnątrzwątrobowych (ryc. 1).

Na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego oraz badań pomocniczych rozpoznano ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i wdrożono typowe leczenie zachowawcze. W trakcie pierwszych dni hospitalizacji stan pa-

pacted in the lumen of the duodenum causing high gallstone ileus (2).

Bouveret’s syndrome occurs mostly (65% of cases) in elderly women, with an average age of 69 years (1, 3). The clinical picture is noncharacteristic. The most frequent symptoms include the following: nausea, vomiting with consequent dehydration, pain in the right upper quadrant and weight loss (4, 5). It seems that it takes gallstone ileus several weeks to occur after the gallstone is impacted in the duodenum inducing as a consequence edema of the duodenal mucosa that may result in upper gastro-intestinal bleeding (1, 5).

Endoscopy most often leads towards diagnosis. The biliary calculus may also be visualized on plain abdominal X-ray, barium enema, ultrasound and computed tomography examinations (1, 4). The classical triad comprising stomach distension, pneumobilia and ectopic calculus visible on plain abdominal X-ray is present only in one third of cases (1, 2).

CASE REPORT C.M., 79 year-old patient (history number 00508436) was admitted on 18 June, 2005 to the Department of General and Endocrine Surgery, Poznań University of Medical Sciences, due to strong pain in the right upper quadrant and middle epigastrium. Laboratory parameters performed on admission demonstrated an elevated serum bilirubin level (38.3 µmol/l) and leucocytosis (22.9 G/l). The ultrasound exami-

Ryc. 1. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Poziomy wskaźnik oznacza wyraźnie widoczną aerobilię w poszerzonych drogach żółciowych Fig. 1. Upright abdominal X-ray. The parallel arrow indicates clearly visible aerobilia in the dilated bile ducts

Zespół Bouvereta – rzadka przyczyna wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego

cjentki ulegał stopniowemu pogorszeniu. Dolegliwości bólowe nie ustępowały. Dodatkowo pojawiły się liczne luźne wypróżnienia oraz wymioty. W czwartej dobie hospitalizacji stwierdzono objawy krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego pod postacią fusowatych wymiotów.

Dnia 23.06.2005 r. wykonano gastroskopię (Pracownia Endoskopowa ZOZ Poznań, Nowe Miasto, kierownik: lek. T. Kozłowski). Stwierdzono obecność dużego złogu żółciowego o średnicy 4 cm w osi długiej, tkwiącego w kanale odźwiernika, wypełniającego całą opuszkę dwunastnicy. Tuż przy nim w kanale odźwiernika uwidoczniono przetokę żółciową. Z powodu narastających podczas endoskopii objawów niewydolności krążeniowo-oddechowej zrezygnowano z próby usunięcia kamienia z opuszki. Następnego dnia podjęto ponowną próbę endoskopowego usunięcia złogu. Pętlą przemieszczono złóg do światła żołądka (ryc. 2). Ze względu na wielkość złogu niemożliwa stała się jego ewakuacja przez wpust żołądka. Pozostawiono złóg balotujący w jego świetle. Z ujścia przetoki żółciowo-dwunastniczej usunięto tkwiący w nim złóg o śr. 1,5 cm. Ze względu na podejrzenie zmiany o charakterze nowotworowym z brzegów przetoki pobrano wycinki do badania histopatologicznego (ryc. 3). Po kolejnej niesku-

Ryc. 2. Olbrzymi złóg po mobilizacji z odźwiernika do żołądka. Próba usunięcia pętlą diatermiczną złogu na zewnątrz Fig. 2. Huge gallstone after being mobilized from the pylorus to the stomach. Attempt to evacuate the gallstone by means of the diathermic loop

1043

nation visualized the presence of calculi in the gallbladder. The plain abdominal X-ray demonstrated enlargement of the common bile duct up to 15 mm filled with gas and an enlarged left hepatic duct. Intrahepatic pneumobilia was also diagnosed (fig. 1).

The medical history, physical examination and additional laboratory investigations lead towards the diagnosis of acute calculous cholecystitis. Typical conservative treatment was induced. During the initial days of hospitalization the patient’s condition dramatically deteriorated. Pain and discomfort in the abdomen continued to be present. Additionally, numerous loose stools and vomiting occurred. On the fourth day of hospitalization upper gastro-intestinal bleeding occurred (coffee ground vomiting).

Gastroscopy was performed on June 23, 2005 (Endoscopy Department of Poznań, New City Hospital; Head: dr T. Kozłowski). The presence of a large gallstone measuring 4cm in diameter in the pyloric canal, which filled the entire duodenal bulb, was demonstrated. Not far away from the gallstone the outlet of the cholecysto-duodenal fistula was visualized. Increasing circulatory and respiratory insufficiency rendered impossible to evacuate the gallstone by means of endoscopy. The following day another endoscopic attempt to remove the calculus was initiated. The calculus was translocated to the lumen of the stomach by means of a loop (fig. 2). Due to the size of the gallstone it could not have been evacuated through

Ryc. 3. Obraz endoskopowy w retrowersji.

1 – zniekształcony kanał odźwiernika, 2 – światło przetoki żółciowo-dwunastniczej po ewakuacji złogu Fig. 3. The endoscopic picture-retroversion. 1 – disfigured pyloric canal, 2 – the lumen of the cholecysto-duodenal fistula after the evacuation of the calculus

1044

T. Kozłowski i wsp.

tecznej, spowodowanej wielkością złogu, próbie jego usunięcia drogą endoskopową w dniu 29.06.2005 r., pacjentka została zakwalifikowana do operacji. Zabieg przeprowadzono 4.07.2005 r. wykonując gastrotomię i usuwając złóg ze światła żołądka. Ze względu na podeszły wiek chorej oraz zły stan ogólny zadecydowano o nieposzerzaniu zakresu zabiegu o likwidację przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. W badaniu histopatologicznym wycinka pobranego endoskopowo ze ściany przetoki (nr 5760/ 05): fragmenta partis superficialis tunicae mucosae ventriculi in statu inflammationis chronicae activae gradu mediocris. Pacjentka dnia 12.07.2005 r. w stanie ogólnym dobrym została wypisana do domu.

OMÓWIENIE Pierwszy opis niedrożności dwunastnicy spowodowanej kamieniem żółciowym pochodzi od Beaussiera z 1770 r., jednak zespół towarzyszących objawów został nazwany imieniem francuskiego lekarza Leona Bouvereta (18501929), który opublikował opis dwóch podobnych przypadków w 1896 r. (4). Grove był pierwszym, który ustalił rozpoznanie na podstawie badania endoskopowego (6).

W większości przypadków chorzy z zespołem Bouvereta leczeni są operacyjnie, choć w piśmiennictwie można znaleźć opisy przypadków leczonych z powodzeniem przy użyciu mechanicznej, elektrohydraulicznej lub laserowej litotrypsji oraz falami wstrząsowymi wytwarzanymi pozaustrojowo (ESWL). Ograniczeniem dla tych metod jest (poza sprzętowymi) ryzyko uszkodzenia ściany jelita, które może spowodować krwawienie lub przedziurawienie, wielkość kamienia uniemożliwiająca skuteczne zastosowanie powyższych metod oraz zwykle konieczność kilkakrotnego powtarzania sesji rozbijania kamieni. Dla ESWL przyczyną niepowodzeń w leczeniu może być obecność gazu w dwunastnicy (1, 4, 5).

Duodenoskopia, dzięki której rozpoznaje się zespół Bouvereta, może być również wykorzystana dla próby usunięcia kamienia. Wprawdzie w 1985 r. Bedogni pierwszy doniósł o usunięciu kamienia drogą endoskopową, ale w większości przypadków (podobnie jak u naszej chorej) jest to niemożliwe do wykonania z powodu wielkości kamienia oraz współistniejące-

the cardia. The balloting stone was left in the stomach. The smaller one measuring 1,5 cm in diameter blocking the outlet of the cholecystoduodenal fistula in question was successfully removed. Because of its suspected malignant nature biopsies were collected (fig. 3). After the third unsuccessful trial of gallstone removal by means of endoscopy (June 29, 2005) dictated by the size of the calculus, the decision to perform surgery was undertaken. The operation was performed on July 4, 2005. The evacuation of the gallstone from the lumen of the stomach was performed by means of gastrotomy. Due to the advanced age and poor condition of the patient the operation was not extended by the removal of the cholecysto-duodenal fistula. The postoperative course proved uneventful. The histopathological result of the biopsy collected from the wall of the fistula (nb: 5760/05) was as follows: Fragmenta parties superficialis tunicae mucosae ventriculi in statu inflammationis chronicae activae gradu mediocris. The patient was discharged in good general condition July 12, 2005.

DISCUSSION In 1770, Beaussier elaborated the first description of duodenal gallstone ileus. Despite this fact the name of this disease entity has been derived from the surname of the French doctor called Leon Bouveret (1850-1929) who described two patients demonstrating symptoms of high gallstone ileus in 1896 (4). Grove was the first who relied on endoscopy when establishing the diagnosis (1976) (6).

In the majority of cases patients with Bouveret’s syndrome undergo surgery, although literature also covers cases of patients successfully treated by means of mechanical, electrohydraulic, laser lithotripsy or ESWL. What limits these methods, besides equipment is the risk of intestinal wall injury, which can cause perforation or intestinal bleeding, as well as the size of the gallstone often rendering the above-mentioned methods unsuccessful. The use of lithotripsy is also limited by the necessity of performing it several times. The presence of gas in the duodenum often renders ESWL impossible (1, 4, 5).

Duodenoscopy, apart from being instrumental in establishing Bouveret’s syndrome diagnosis, may also be used in case of gallstone evacuation. Notwithstanding the fact that in 1985, Bedogni was the first to remove the calculus via

Zespół Bouvereta – rzadka przyczyna wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego

go silnego obrzęku błony śluzowej uniemożliwiającego usunięcie kamienia tym sposobem (7).

Dyskusyjne pozostaje leczenie chirurgiczne przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej.

Wielu chirurgów zamyka śródoperacyjnie przetokę poszerzając w ten sposobów rozległość zabiegu chirurgicznego i zwiększając w ten sposób ryzyko powikłań śród- i pooperacyjnych. Opisywany odsetek powikłań w tej grupie chorych (usunięcie kamienia i duodenotomia) sięga 65%, a śmiertelność do 2030%. Inni uważają z kolei, że poszerzanie w ten sposób operacji stanowi zbyt duże obciążenie zazwyczaj dla chorych w podeszłym wieku, często w złym stanie ogólnym, powołując się na opisywane przypadki samoistnego zamknięcia lub przynajmniej zmniejszenia rozmiarów przetoki w okresie 1-3 mies. od operacji (1, 2).

1045

endoscopy, in the majority of cases (as in our patient) the size of the stone and concomitant edema of the mucosa renders it impossible (7).

Surgical treatment of cholecysto-duodenal fistulas remains debatable. Many surgeons perform the intraoperative closure of the fistula thus, making the surgical procedure more extensive and increasing the risk of intra- and postoperative complications. The percentage of complications in the group of patients who underwent duodenotomy, evacuation of gallstone and closure of biliary fistula amounted to 65% while mortality: 20-30%.

Due to the natural tendency of cholecystoduodenal fistulas to close spontaneously or at least to decrease their size within 1-3 months after the operation, many surgeons resign from closing the fistula thus, making the operation less risky for patients who are usually aged and often in poor general condition (1, 2).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Gencosmanoglu R, Inceoglu R, Baysal C et al.: Bouveret’s syndrome complicated by distal gallstone ileus. World J Gastroenterol 2003; 9: 2873-75.

2. Wagholikar GD, Ibrarullah M: Bouveret’s syndrome – An unusual cause of spontaneous resolution of gastric outlet obstruction. Indian J Gastroenterol 2004; 23: 109-10.

3. Frattaroli FM, Reggio D, Guadalaxara A et al.: Bouveret’s syndrome: case report and review of the literature. Hepatogastroenterology 1997; 44: 101922.

4. Langhorst J, Schumacher B, Deselaers T et al.: Successful endoscopic therapy of a gastric outlet

obstruction due to a gallstone with intracorporeal laser lithotripsy: a case of Bouveret’s syndrome.

Gastrointestinal Endoscopy 2000; 51: 209-13.

5. Orlicki P, Jamski J, Hładki W: Rzadkie powikłanie przetoki żółciowej wewnętrznej. Pol Przegl Chir 1998; 70: 943-45.

6. Grove O: Acute pyloric obstruction by gallstone: report of a case diagnosed by gastroscopy. Gastrointest Endosc 1976; 22: 212-13.

7. Bedogni G, Contini S, Meinero M et al.: Pyloroduodenal obstruction due to biliary stone (Bouveret’s syndrome) managed by endoscopic extraction.

Gastrointest Endosc 1985; 31: 36-38.

Pracę nadesłano: 8.05.2006 r.

Adres autora: 61-285 Poznań, ul. Szwajcarska 3

KOMENTARZ / COMMENTARY Powikłania kamicy żółciowej mogą być wielorakie. Opisana przez Autorów przetoka przewodowo-dwunastnicza z zablokowaniem kamieniem żółciowym dwunastnicy należy do takich przykładów. Taka sytuacja kliniczna należy do rzadkich powikłań. Na kanwie tego przykładu myslę, że warto zastanowić się nad taktyką leczenia tych chorych. Czy samo usunięcie kamienia i udrożnienie przewodu pokarmowego z pozostawieniem przetoki jest właściwym rozwiązaniem? Moim zdaniem – tak. Podobnie postąpili Autorzy. Rozszerzenie tej ope-

Cholecystolithiasis complications are quite diverse. The described cholecysto-duodenal fistula with a huge gallstone blocking the lumen of the duodenum is one such complication. The above-mentioned clinical situation is rarely observed. On the basis of the presented study case one should ponder over treatment strategies. Is the removal of the stone and digestive tract patency restoration with fistula presence maintained the proper treatment option? In my opinion: yes. The Authors of the study thought similarly. The extension of the operation inclu-

1046

T. Kozłowski i wsp.

racji na operacje pęcherzyka żółciowego, kontrolę dróg żółciowych, likwidowanie przetoki dwunastniczej mogłoby zmniejszyć szansę przeżycia chorej z dużymi obciążeniami i w podeszłym wieku. Doświadczony chirurg musi umieć dobrać zakres operacji do stanu pacjenta. Ze zbliżoną sytuacją mamy do czynienia wówczas, gdy chorzy w zaawansowanym wieku mają kamicę przewodową i pęcherzyka żółciowego, ale dominują objawy ze strony dróg żółciowych. Także w tej grupie pacjentów ograniczenie się do leczenia endoskopowego z pozostawieniem kamicy pęcherzyka żółciowego ma swoje uzasadnienie. U większości leczonych daje to dobre wyniki, a kamica pęcherzyka pozostaje w większości bezobjawowa. Reasumując, gratuluję Autorom prawidłowego podejścia strategicznego do leczonej chorej i dobrego ostatecznego wyniku.

ding gallbladder removal, biliary ducts control, and duodenal fistula removal could decrease the chance of patient survival, considering the elderly and those with concomitant diseases.

The experienced surgeon should be capable of selecting the extent of the operation to the patients’ condition. A similar situation might be observed in case of an elderly patient with cholecystolithiasis and choledocholithiasis with predominance of biliary duct symptoms. Such patients should only be subjected to endoscopic procedures. In most cases treatment results are good, and cholecystolithiasis is usually asymptomatic. I would like to congratulate the Authors on their strategy of treating the abovementioned patient with good final results.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 9, 1047–1058

CHIRURGIA OPERACYJNA I U S P R AW N I E N I A T E C H N I C Z N E S U R G I C A L T R E AT M E N T AND TECHNICAL IMPROVEMENTS

CHIRURGICZNE WYTWORZENIE ZASTAWEK – SPOSÓB LECZENIA CHORYCH Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ ŻYLNĄ SPOWODOWANĄ USZKODZENIEM LUB BRAKIEM ZASTAWEK ŻYLNYCH SURGICALLY CREATED VENOUS VALVES – METHOD OF TREATMENT IN CASE OF CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY CAUSED BY VALVULAR DESTRUCTION OR ABSENCE

ALEKSANDER GROUS, ARTUR SZUBERT, JERZY A. POLAŃSKI Z II Katedry i Kliniki Chirurgii II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie (2nd Department of Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. J. A. Polański

Celem pracy było przedstawienie metody chirurgicznego wytwarzania zastawek żylnych w leczeniu chorych z ciężkimi postaciami przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ), u których stwierdza się uszkodzenie zastawek uniemożliwiające ich rekonstrukcję lub wrodzony brak zastawek.

Materiał i metodyka. Trzech chorych z zaawansowanymi postaciami PNŻ, zakwalifikowanych wg CEAP odpowiednio do grupy C5, C4 i C6, było leczonych operacyjnie drogą wytworzenia nowych zastawek z fragmentu ściany żyły wyciętej w kształcie półkola, a następnie wszytej w miejsce zniszczonej lub brakującej zastawki.

Wyniki. U dwóch chorych uzyskano dobry wynik kliniczny oraz ultrasonograficzny wraz z subiektywną poprawą stanu zdrowia. Aktualny stan chorych pozwala na ich zakwalifikowanie wg CEAP odpowiednio do grup C6, C4, C5. U jednego chorego doszło do zakrzepicy w operowanym odcinku we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Wnioski. Chirurgiczne wytworzenie nowych zastawek żylnych jako sposób leczenia chorych z ciężkimi postaciami niewydolności żylnej powinno być zarezerwowane dla przypadków, w których nie można wykorzystać innych sposobów rekonstrukcji aparatu zastawkowego i zmniejszenia refleksu żylnego.

Metoda wymaga dalszych badań i obserwacji.

Słowa kluczowe: przewlekła niewydolność żylna, operacje rekonstrukcyjne zastawek żylnych Aim of the study was to present the method of surgical venous valves creation, considering the treatment of patients suffering from severe chronic venous valvular insufficiency caused by valvular destruction rendering valvuloplasty impossible or in case of venous valve absence.

Material and methods. The study group comprised three patients with advanced chronic venous insufficiency, classified on the basis of the CEAP classification to groups C4, C5 and C6. The above-mentioned underwent surgical management consisting in the creation of valves. The valve was created from a sufficient U-shaped venous wall, and subsequently sutured in place of the missing or destroyed valve.

Results. In case of two patients, clinical and ultrasonographic results, including the subjective improvement of the quality of life proved satisfactory. These patients were classified according to the CEAP

1048

A. Grous i wsp.

classification to the C6, C4, C5 groups, respectively. In case of one patient, thrombosis developed in the operated area during the early postoperative period.

Conclusions. The surgical creation of new venous valves should be undertaken in cases, where other methods of venous valve reconstruction and reflux reduction cannot be used. This method requires further investigations and observations.

Key words: chronic venous insufficiency, venous vessel reconstruction

Przewlekła niewydolność żylna (PNŻ) jest powszechnie występującą patologią układu naczyniowego. Jej występowanie ocenia się na ponad dziesięciokrotnie częstsze niż patologie układu tętniczego (1 ). Choroby układu żylnego dotykają nawet 50% osób populacji w wieku powyżej 50 lat i do 20% osób młodych (2 ), a wydatki na leczenie chorych z objawami PNŻ ocenia się w krajach europejskich na 2% budżetu służby zdrowia (3 ).

Główną przyczyną powstawania PNŻ jest obecność refluksu żylnego powstającego w przebiegu pierwotnej lub wtórnej niewydolności zastawkowej, niedrożności układu żylnego lub upośledzenia funkcji pompy mięśniowej. Prowadzi to do nadciśnienia żylnego i zastoju krwi w układzie żylnym.

Refluks w żyle udowej powierzchownej może być spowodowany m.in. całkowitym zniszczeniem zastawek, jak to ma miejsce np. po przebytym procesie pozakrzepowym, lub w rzadkich przypadkach wrodzoną aplazją, która jak się obecnie uważa jest chorobą dziedziczoną w sposób autosomalny dominujący. Wrodzony brak zastawek może być stwierdzany zarówno obustronnie, jak i jednostronnie zwykle w żyle biodrowej i/lub żyle udowej wspólnej i/lub powierzchownej (13).

Najczęściej spotykamy się z łagodnymi postaciami dysfunkcji żylnej, takimi jak żylaki czy niewydolność żył przeszywających. Leczenie operacyjne tych postaci znane jest od przeszło stu lat, a do dziś powszechnie stosowane są operacje wprowadzone przez Babcocka i Lintona w różnych modyfikacjach (2). Chirurgiczne leczenie ciężkich postaci niewydolności żylnej spowodowanych niewydolnością zastawkową rozpoczęto w latach sześćdziesiątych XX wieku. W 1963 r. Psathakis opisał próby wykorzystania dolnego przyczepu mięśnia smukłego przełożonego pod żyłę podkolanową dla wytworzenia zewnętrznego mechanizmu zastawkowego. W 1968 r. Kistner opisał pierwsze doświadczenia dotyczące plastyki zastawek żylnych (4 ), a następnie przeszczepiania fragmen-

Chronic venous insufficiency (CVI) is a common pathology of the vascular system. Its occurrence is anticipated over ten times more frequently than pathologies of the arteries (1).

Nearly 50% of the population, aged > 50 years and as many as 20% of young subjects (2) may suffer from venous disorders. The cost of CVI treatment is estimated in Europe at 2% of the public health services budget (3).

The main cause of CVI occurrence is connected with the presence of the venous reflux, due to primary or secondary venous valve insufficiency, venous obstruction or muscular pump dysfunction, leading towards venous hypertension and blood retention in the venous system.

The reflux in the superficial femoral vein can be caused by complete valvular destruction, as in post-thrombotic cases, or more rarely by congenital valvular aplasia, which is inherited by means of the dominant autosomal manner.

Congenital lack of valves can be diagnosed unilaterally or bilaterally, usually in the iliac vein and/or common femoral and/or superficial femoral vein (13).

Benign cases of venous dysfunction, such as varicose veins or perforating venous insufficiency are commonly observed. Surgical management of these cases has already been known for over a hundred years and operations introduced by Babcock or Linton (various modifications), are commonly performed (2).

Surgical treatment of severe cases of CVI caused by valvular insufficiency was initiated in the sixties of the 20-th century. In 1963, Psathakis described attempts in using the distal attachment of the gracilis muscle placed under the popliteal vein, in order to create the external valvular mechanism. In 1968, Robert Kistner presented the first experiences in venous valve plasty (4) and subsequently, the transposition of part of the saphenous or deep femoral vein with sufficient valves to the superficial femoral vein. In 1981, Taheri demonstrated the use of part of the superficial femo-

Chirurgiczne wytworzenie zastawek żylnych

tu żyły odpiszczelowej lub żyły głębokiej uda z wydolnymi zastawkami do żyły udowej powierzchownej. Taheri w 1981 r. przedstawił wykorzystanie fragmentu żyły pachowej z wydolną zastawką do przeszczepu w miejsce niewydolnej zastawki w żyle udowej powierzchownej. Koleje doświadczenia i metody w plastyce zastawek żylnych opisywali Raju, Perrin, Sottiurai i inni (5 , 6 ). Dokładniejsze poznawanie patofizjologii chorób żył oraz postęp jaki dokonał się w diagnostyce obrazowej wymusił także poszukiwanie nowych metod leczenia operacyjnego przewlekłej niewydolności żylnej.

Pojawiły się doniesienia o różnych metodach wytwarzania autogennych zastawek żylnych, wykorzystania mrożonych płatków zastawek tętnicy płucnej pobieranych od zmarłych lub wołów, a także wszczepiania zastawek otrzymywanych metodami bioinżynierii (7 -11).

W przypadkach znacznego zniszczenia zastawek żylnych, zwykle pochodzenia pozakrzepowego uniemożliwiającego wykonanie plastyki lub w przypadku braku zastawek, co zdarza się niezmiernie rzadko, zwykle możliwa jest do wykonania jedna z następujących metod operacji: przeszczep fragmentu żyły z wydolną zastawką z żyły ramiennej bądź pachowej lub transpozycja żyły udowej powierzchownej do odpiszczelowej lub żyły głębokiej uda z wydolną zastawką. W sporadycznych przypadkach wykorzystanie powszechnie stosowanych operacyjnych metod rekonstrukcji zastawek jest niemożliwe.

W niniejszej pracy pragniemy przedstawić własne doświadczenia dotyczące wytwarzania zastawek żylnych u chorych z ciężkimi postaciami przewlekłej niewydolności żylnej.

MATERIAŁ I METODYKA Chirurgia rekonstrukcyjna zastawek żylnych (plastyki zastawek w żyle udowej powierzchownej oraz przeszczepy żyły ramiennej lub pachowej, transpozycje żylne) do leczenia chorych z ciężkimi postaciami PNŻ wykorzystywana jest w naszej klinice od 1990 r.

Chorzy podczas kwalifikacji przedoperacyjnej mają wykonywane próby opaskowe, usg z kolorowym obrazowaniem lub flebografię wstępującą dla oceny drożności układu żylnego, wstępnej oceny etiologii PNŻ, a także dla uwidocznienia niewydolnych żył łączących układ powierzchowny z głębokim. Badaniem usg z kodowanym kolorem oceniane są zastawki w

1049

ral vein with sufficient valves for transplantation instead of the insufficient valves considering the superficial femoral vein. Other experiences and methods in venous valvular plasty were described by Raju, Perrin, Sottiurai and others (5, 6). More thorough understanding of the pathophysiology of venous disorders, and progress in imaging diagnosis created the need for searching new methods of surgical treatment of CVI. Different methods of autogenic venous valve creation, the use of frozen valvular cusps collected from autopsied pulmonary arteries or from ox, as well as placement of valves created with the use of bioengineering methods have been reported in literature data (7-11).

In case of significant, usually postthrombotic damage of venous valves or in the absence of valves, which are extremely rare, it is usually possible to perform one of the following surgical procedures: transplantation of part of the vein with the sufficient valve from the basilar or axiliary vein, or superficial femoral vein transposition to the saphenous or deep femoral vein with the sufficient valve. In rare cases the use of commonly known methods of venous valvular reconstruction operations is impossible.

The study presented our own experiences in the creation of venous valves considering patients with severe chronic venous insufficiency.

MATERIAL AND METHODS Reconstruction surgery of venous valves (valvular plasty, switch operation, transplantation of part of the vein) as the method of treatment considering patients with severe chronic venous insufficiency has been used in our clinic since 1990.

During preoperative qualification patients were subjected to tourniquet tests, ultrasound with color Doppler examinations or ascending flebography discerning the patency of the venous system, initial description of CVI etiology, as well as localization of perforators. Superficial and deep femoral, as well as popliteal veins are evaluated by means of color Doppler ultrasonography. Descending flebography is performed in accordance with standards worked out by Kitsner considering patients, in which venous valve insufficiency is suspected, in order to describe the degree of the reflux

1050

A. Grous i wsp.

żyle udowej wspólnej, powierzchownej, głębokiej oraz podkolanowej. Flebografię zstępującą wykonujemy według standardów opracowanych przez Kistnera, u chorych z podejrzeniem niewydolności zastawkowej celem oceny stopnia refluksu żylnego oraz dokładnej lokalizacji zastawek przed planowaną operacją rekonstrukcyjną. Ponadto chorym wykonuje się pomiar ciśnienia w układzie żylnym oraz ocenia czas powrotu żylnego mierzony metodą krwawą w żyle grzbietu stopy przed wykonaniem flebografii wstępującej.

Trzech chorych z całkowitym zniszczeniem zastawki lub jej brakiem zakwalifikowano do operacji wytworzenia nowych zastawek żylnych w żyle udowej powierzchownej. U wszystkich chorych zawiodło leczenie zachowawcze i obserwowano stopniowe nasilanie objawów PNŻ.

Do operacji wytworzenia zastawek żylnych zakwalifikowaliśmy chorych z nadciśnieniem żylnym, u których stwierdzono spadek ciśnienia żylnego podczas wysiłku mniejszy niż 50% wartości wyjściowej, czas powrotu żylnego, mierzony metodą krwawą, krótszy od 20 sekund. Pomiar krwawy ciśnienia żylnego był łączony z oznaczaniem czasu powrotu żylnego jako warunek kwalifikacji chorych do flebografii zstępującej, a następnie do operacji rekonstrukcyjnej zastawek żylnych. Kolejnymi kryteriami kwalifikacji do operacji były: refluks żylny w stopniu III lub IV wg Kistnera stwierdzany w flebografii zstępującej oraz potwierdzenie niewydolności zastawki w usg z kolorowym obrazowaniem, w którym czas refluksu zdecydowanie przekracza 0,5 sekundy (u opisywanych chorych mieścił się w granicach między 2 a 3 sekundy).

Trzej operowani chorzy spełniali wszystkie wyżej wymienione kryteria kwalifikacyjne do operacji rekonstrukcyjnej zastawek żylnych.

Pierwszy chory miał śródoperacyjnie stwierdzone wewnątrznaczyniowe zmiany pozakrzepowe w żyle udowej powierzchownej w typowym umiejscowieniu zastawek oraz resztki zniszczonych nieodwracalnie zastawek. U drugiego chorego w proksymalnym odcinku 10 cm żyły udowej powierzchownej nie odnaleziono żadnej zastawki. Zarówno w typowym miejscu dla pierwszej zastawki żyły udowej powierzchownej, tj. 1-2 cm poniżej spływu żyły odpiszczelowej, jak i dla drugiej zastawki, która zwykle umiejscowiona jest 2-5 cm poniżej pierwszej (jej obecność i lokalizacja nie są tak stałe jak dla pierwszej) (12 ) nie odnaleziono nawet śladów

and exact localization of the venous valve, prior to elective reconstruction surgery. Moreover, the ambulatory venous pressure and refilling time measured in the foot vein are performed before descending flebography.

Three patients with completely destroyed or absent valves were qualified towards the operative creation of a new valve in the superficial femoral vein. In all cases, conservative treatment failed and chronic venous insufficiency symptoms gradually developed.

All patients presented with venous hypertension, venous pressure reduction during exertion, being lower than 50% of the initial value, and the venous return measured in the foot’s vein, shorter than 20 s. Venous pressure measurements were connected with venous return measurements, as a condition for the qualification towards descending flebography and subsequently, venous valve reconstruction operations. Other operative qualification criteria were as follows: III or IV degree venous reflux, according to Kistner’s classification, diagnosed during descending flebography and confirmation of venous valve insufficiency by means of color Doppler ultrasonography with the reflux time significantly exceeding 0.5 s. (in the described cases the time ranged between 2 and 3 seconds).

The three operated patients fulfilled all above- mentioned qualification criteria, considering venous valve reconstruction operations.

The first patient was intraoperatively diagnosed with intraluminal postthrombotic lesions in the superficial femoral vein of typical valve localization, and irreversibly destroyed valvular parts. Considering the second patient there was no valve in the proximal 10 cm of the superficial femoral vein. Both in place typical for the first valve in the superficial femoral vein, which is 1-2 cm below the sapheno- femoral junction, and in case of the second valve, which is usually placed 2-5 cm below the first one (its presence and localization are not fixed), not even traces of the valve were found.

Simultaneously, valves in the common femoral and popliteal veins were found sufficient.

One year previously, this patient was operated by means of De Palma’s method, due to MayThurner’s syndrome. Indications towards patient qualification for valve reconstruction included constant symptoms of chronic venous insufficiency, despite the patent suprapubic by-pass.

Chirurgiczne wytworzenie zastawek żylnych

po uprzednim istnieniu zastawki. Jednocześnie stwierdzono u tego chorego wydolne zastawki w żyle udowej głębokiej i podkolanowej. Chory przebył rok wcześniej operację sposobem De Palmy z powodu zespołu May’a-Thurnera.

Wskazaniem do zakwalifikowania tego chorego do operacji rekonstrukcyjnej zastawek były utrzymujące się objawy chromania żylnego, mimo zachowanej drożności żylnego przeszczepu nadłonowego.

Ze względu na młody wiek chorego (27 lat), zaawansowanie PNŻ ze znacznym obrzękiem chorej kończyny oraz obrazem śródoperacyjnym brakiem zastawek w żyle udowej powierzchownej – zakwalifikowano chorego do ich wytworzenia.

Trzeci chory miał znacznie rozciągnięte, wiotkie płatki zastawki w żyle udowej powierzchownej z perforacjami na powierzchni obu płatków. Ze względu na fakt, iż nie uwidoczniono żadnych zmian pozakrzepowych wewnątrz naczynia zarówno w ocenie śródoperacyjnej, jak i w badaniach przedoperacyjnych (usg, flebografia zstępująca i wstępująca), odpowiedzialną za powyższy stan uznano etiologię o charakterze pierwotnym.

Według klasyfikacji CEAP chorzy byli ocenieni w następujący sposób: – pierwszy chory – C5(S), Es, Asdp, Pr, – drugi chory – C4(S), Ec, Asd, Pr, – trzeci chory – C6(S), Ep, Asdp, Pr. Pierwszy i trzeci chory nie kwalifikowali się do transpozycji i zespolenia z żyłą odpiszczelową z powodu niewydolności znajdujących się w niej zastawek. U drugiego chorego wykorzystano żyłę odpiszczelową do operacji sposobem DePalmy.

Wszyscy trzej chorzy nie kwalifikowali się także do przeszczepu fragmentu żyły pachowej lub ramiennej z wydolnymi zastawkami z powodu znacznego poszerzenia żyły udowej powierzchownej. Średnica żyły we wszystkich przypadkach wynosiła ok. 2 cm, co utrudniłoby wykonanie skutecznego przeszczepu żylnego ze względu na zbyt dużą różnicę średnic żył.

Autorzy nie zdecydowali się także na wykonanie transpozycji żyły udowej powierzchownej do głębokiej. W dwóch przypadkach mieliśmy do czynienia z pierwotną i wrodzoną etiologię niewydolności zastawek, co wiązało się z obawą, że operacja transpozycji do żyły udowej głębokiej może nie przynieść spodziewanego wyniku. Pierwszy chory natomiast operowany był w 1990 r. i nasze doświadczenie w chirurgii re-

1051

Due to the young age of this patient (27 years), advanced chronic venous insufficiency with significant edema of the attached extremity and intraoperative view (lack of the valve in the superficial femoral vein), patient was qualified towards its creation.

The valvular cusps in the superficial femoral vein of the third patient were significantly stretched and feeble with the perforated surface of both cusps. Due to the fact that no postthrombotic lesions were visible inside the vein, both during intraoperative findings, as well as preoperative examinations (USG, descending and ascending flebography) the above-mentioned condition was attributed to the primary etiology.

According to the CEAP classification patients were evaluated on the basis of the following: – first patient – C5(S), Es, Asdp, Pr, – second patient – C4(S), Ec, Asd, Pr, – third patient – C6(S), Ep, Asdp, Pr. The first and third patients were not qualified towards switch operations with anastomosis to the saphenous vein, due to valvular insufficiency. The saphenous vein in the second patient was used during DePalma’s operation.

The three patients were not qualified towards transplantation of part of the axillary or basilar vein, due to significant dilatation of the superficial femoral vein. The diameter in all cases amounted to 2 cm, which would render effective venous transplantation more difficult. The authors did not decide to perform switch operations with anastomosis to the deep femoral vein. In two cases, patients were diagnosed with primary and congenital etiologies, which brought doubts that this operation may not bring the expected effects. The first patient was operated in 1990, and our experience in venous valvular reconstruction was insufficient, in order to perform such an operation.

Considering the first patient, one of the cusps was created from the part of the fascia lata, while in the second one from part of the varicose. In case of the second patient valvular cusps were created from varicose veins localized on the calf without touching the saphenous vein. In the third patient, the valvular cusps were created from part of the saphenous vein collected from the calf.

The selected venous segments were collected from the least affected area, and semicirc-

1052

A. Grous i wsp.

konstrukcyjnej zastawek było zbyt małe, aby można było wykonać tego typu operację.

U pierwszego chorego jeden z płatków zastawki wytworzono z fragmentu powięzi szerokiej uda, drugi natomiast z fragmentu wyciętego żylaka. U drugiego chorego płatki zastawki wytworzone zostały z żylaków obecnych na udzie, bez naruszania ciągłości żyły odpiszczelowej, u trzeciego chorego zastawki wykonano z odcinka żyły odpiszczelowej pobranego na podudziu.

Wybierano odcinki żył najmniej zmienione chorobowo i wycinano z nich fragmenty w kształcie półkola, które następnie po pionowym rozcięciu żyły udowej powierzchownej na długości ok. 4-6 cm wszywano wewnątrz naczynia szwami pojedynczymi Prolen 8.0 formując płatki nowej zastawki w sposób możliwie najbardziej odpowiadający anatomii zastawki (ryc. 1ad). Po zamknięciu wenotomii, wydolność wytworzonej w ten sposób zastawki sprawdzano wykonując test wyciskania.

Ponadto chorzy, jako standardową procedurę, mieli wykonane miejscowe usunięcie żylaków, a dodatkowo pierwszy z chorych operację sposobem Lintona i usunięcie żyły odpiszczelowej, trzeci natomiast endoskopowe podpowięziowe przecięcie perforatorów. Trzeci chory miał dodatkowo założoną 3-centymetrową opaskę dakronową sposobem Hallberga na wysokości wytworzonej zastawki celem zabezpieczenia nowej zastawki przed niewydolnością na skutek poszerzenia naczynia. Czas operacji wynosił między trzy a cztery godziny. W okresie pooperacyjnym chorzy rutynowo otrzymywali heparynę. Pacjenci mieli także zalecane noszenie pończoch uciskowych o 3 stopniu ucisku jako leczenie uzupełniające zabieg, a mające na celu poprawę powrotu żylnego i zmniejszenie refluksu w układzie powierzchownym.

W badaniu kontrolnym chorym, poza typowym badaniem przedmiotowym, wykonano usg z kolorowym obrazowaniem ze szczególnym uwzględnieniem oceny wydolności wytworzonych zastawek żylnych. Zastawki w żyle udowej powierzchownej badane były w pozycji stojącej i leżącej. Fala zwrotna oceniana była w obrazowaniu kolorowego Dopplera oraz mierzony był czas refluksu podczas próby Valsalvy (za prawidłowy stan w badaniu pooperacyjnym uznano przedział od 0 do 1 sekundy).

Chorzy w ocenie pooperacyjnej nie wyrazili zgody na powtórne pomiary ciśnienia żylnego i czasu powrotu żylnego metodą krwawą ze

le- shaped forms created. After the vertical opening of the superficial femoral vein (4-6 cm incision), the created cusps were sutured by means of single Prolene 8.0 sutures, formulating new valvular cusps reflecting the anatomy of the valves (fig. 1a-d). After closing venotomy, the efficiency of the newly created valves was tested using the milking test.

Moreover, as a standard procedure, patients underwent varicectomy, furthermore the first patient was operated by means of Linton’s procedure with stripping of the saphenous vein.

Considering the third patient SEPS was performed.

The third patient additionally required 3 cm of Dacron banding, according to Hallberg’s method at the level of the created valve, in order to secure the new valve against its insufficiency, due to venous dilatation. The duration of the procedure ranged between 3 and 4 hours.

During the postoperative period, patients routinely received heparin. Patients were also advised to wear 3rd degree compressing stockings as supplementary treatment, in order to improve the venous return and to reduce the reflux in the superficial venous system.

During postoperative follow- up, apart from the clinical examination, the patient underwent ultrasonography and color Doppler with special attention emphasized on the efficiency of the newly created valves. The reflux was examined by means of color Doppler, while the reflux time was measured during Valsalva’s maneuver (the correct time during the postoperative period ranged between 0 and 1 s).

During postoperative follow- up, patients did not agree for towards additional measurements of the venous pressure and refilling time, due to the invasive character of the test. Therefore, surgical results were determined on the basis of clinical and ultrasonographic examinations. Comparison of the invasive tests with pletysmography would not be reliable.

RESULTS Considering the first case, during the early postoperative period, thrombosis of the operated valve developed, being confirmed by means of ultrasonography. Additionally, clinical symptoms of chronic venous insufficiency aggravated with the appearance of calf ulcers. The current condition of the patient enabled to classify him as C6(S), Es, Asdp, Pr acc. CEAP.

Chirurgiczne wytworzenie zastawek żylnych

a

b

c

d

1053

Ryc. 1a-d. Schematy wytwarzania zastawek żylnych Fig. 1a-d. Methods of creation of venous valves

względu na inwazyjność badania. Tak więc wyniki operacji mogliśmy ocenić jedynie na podstawie badania klinicznego oraz ultrasonograficznego. Porównywanie badań wykonanych metodą krwawą z pletyzmografią nie byłoby rzetelne.

The remaining patients were asked for additional follow- up examinations: the second patient after four years since operation, the third patient after nine months.

Both patients had sufficient valves tested during ultrasonography and clear clinical im-

1054

A. Grous i wsp.

WYNIKI U pierwszego chorego już we wczesnym okresie pooperacyjnym doszło do zakrzepicy fragmentu żyły z wytworzoną zastawką, co zostało potwierdzone w badaniu ultrasonograficznym. Doszło także do zaostrzenia objawów PNŻ z powstaniem owrzodzenia. Aktualny stan pozwala na zakwalifikowanie chorego do stopnia C6(S), Es, Asdp, Pr wg CEAP. Pozostali chorzy zostali poproszeni na kolejne badanie kontrolne odpowiednio: drugi chory w 4 lata po operacji i trzeci chory w 9 mies. po operacji.

Obydwaj chorzy mieli prawidłowo wydolne zastawki w kontrolnym badaniu usg oraz zdecydowaną kliniczną poprawę ze zmniejszeniem obrzęków, ustąpieniem bólu i kurczy łydek.

Chorzy zwracali uwagę na wyraźną subiektywną poprawę w okresie pooperacyjnym, a także na zmniejszenie uciążliwość choroby pod względem dolegliwości związanych z PNŻ oraz niedogodności i czasochłonności leczenia.

W badaniu usg stwierdzono pojedyncze drobne nawrotowe żylaki podudzia oraz pojedyncze niewydolne perforatory.

Według klasyfikacji klinicznej CEAP aktualny stan chorych pozwala na ocenę odpowiednio drugiego chorego jako C4(A), Ec, Asp, Pr oraz trzeciego chorego C5(A), Ep, Asp, Pr. OMÓWIENIE Brak zastawek żylnych w odcinku udowym jest rzadko spotykaną przyczyną przewlekłej niewydolności żylnej. Zwykle jest on spowodowany całkowitym zniszczeniem płatków zastawki na skutek przebytego procesu zakrzepowego lub wrodzoną nieobecnością zastawek żylnych. Stan taki uważany jest obecnie za chorobę dziedziczoną w sposób autosomalnie dominujący (13 ). Stwierdzenie braku zastawek żylnych w żyle udowej powierzchownej może stanowić poważny problem w chirurgii rekonstrukcyjnej zastawek żylnych. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, w których nie można wykonać transpozycji żylnej np. z powodu niewydolności zastawek w żyle udowej głębokiej czy odpiszczelowej lub wcześniejszego jej usunięcia. Przeszczep żyły pachowej lub ramiennej z wydolnymi zastawkami może okazać się dyskusyjny np. w przypadkach znacznej różnicy średnic żyły „dawcy” i „biorcy”, ale także jak ocenia Raju przeszczepiane odcinki żyły pacho-

provement with reduction of the following: edema, pain and calf cramping. Patients pointed out to the clear subjective improvement during the postoperative period, and reduction of disease symptoms in respect to CVI related signs, inconvenience and time-consuming treatment.

During ultrasonography, single, small recurrent varicose calf veins and single insufficient perforators were diagnosed.

According to the CEAP classification, the current condition of the patient enables to describe the second patient as C4 (A), Ec, Asp, Pr and the third as C5 (A), Ep, Asp, Pr respectively.

DISCUSSION Lack of femoral venous valves is seldomly connected with chronic venous insufficiency.

Usually it is caused by complete destruction of the venous cusps, due to thrombosis or congenital lack of the above-mentioned.

The above-mentioned condition is currently considered as a disease inherited by means of the autosomal dominant manner (13).

Absence of venous valves in the superficial femoral vein can be a serious problem considering venous valve reconstructive surgery. This refers to the situation in which it’s impossible to perform switch operations, due to insufficiency of the valves in the deep femoral vein or in the saphenous vein or due to its previous excision. Transplantation of the axiliary or basilar veins in the presence of sufficient valves may appear to be disputable, especially in cases of significant differences in the diameter of the donor and recipient. Raju mentioned that the transplanted part of the axiliary vein may comprise 30 to 44% of insufficient valvular cases (14).

The surgical creation of the autogenic valve may prove to be the solution of choice in such cases. Such reports have been presented by Ciostek, who created in three cases a valve from the stump of the saphenous vein obtaining good early results (11). Experiments with dogs were undertaken by Rosenbloom who created a totally autogenous valve by turning inside out and suturing the vein (8). Also Spiegowski carried out experiments with dogs. He sutured isolated venous valves, transplanted part of the vein with a sufficient valve and enabled reconstruction of the venous valve from the intimae,

Chirurgiczne wytworzenie zastawek żylnych

wej mogą zawierać w 30 do 44% przypadków niewydolne zastawki (14 ).

Rozwiązaniem w takich sytuacjach mogą być próby chirurgicznego wytworzenia autogennej zastawki. Prace takie przedstawił m.in. Ciostek, który u trzech chorych wytworzył zastawkę z kikuta żyły odpiszczelowej uzyskując wczesne dobre wyniki (11 ). Doświadczenia na psach prowadził Rosenbloom wytwarzając chirurgicznie całkowicie autogenną zastawkę w odpowiedni sposób wywijając i podszywając fragment żyły (8 ). Także Spiegowski prowadził prace doświadczalne na psach. Dokonywał on wszczepiania izolowanych zastawek, przeszczepiania łatek żylnych z wydolnymi zastawkami z własnopochodnej żyły, a także rekonstrukcji zastawek żylnych z błony wewnętrznej własnopochodnej żyły, które następnie wszczepiał do żyły udowej powierzchownej psa (15 ). Próbuje się także wykorzystać płatki zastawki tętnicy płucnej pobierane od zmarłych. Zastawki są pobierane, odpowiednio przygotowywane, specjalnie konserwowane i zamrażane do –100°C, a następnie wszczepiane do żyły udowej wspólnej.

Operacje takie wykonywał Garcia-Rinaldi, który wszczepił w ten sposób zastawki 38 chorym uzyskując szybkie zagojenie owrzodzeń u 67% chorych (10). U jednej chorej wykorzystał on również sztucznie wytworzoną z osierdzia wołowego łatę z zastawką uzyskując wczesny dobry wynik kliniczny (czas obserwacji 6 mies.) (9). W 1999 r. Raju, Taheri i wsp. przedstawili wyniki wieloośrodkowego badania dotyczącego przeszczepiania mrożonych aloprzeszczepów fragmentów żyły udowej powierzchownej z wydolną zastawką. Wyniki tego badania były gorsze od najlepszych wyników uzyskiwanych u chorych po przeszczepie fragmentu żyły pachowej. Metoda ta według autorów powinna być zarezerwowana dla chorych, u których nie ma innych możliwości leczenia PNŻ (16). W latach dziewięćdziesiątych Taheri prowadził również doświadczenia na sztucznymi zastawkami wytwarzanymi z tytanu i platyny, jednak nadmierny rozrost błony wewnętrznej w okolicy wszczepionej zastawki skutkował jej niewydolnością (17). Dużą nadzieję w ostatnich latach wzbudzają prace nad wprowadzaniem do wnętrza żyły sztucznych zastawek (18).

W przedstawionej przez nas metodzie wytworzenia aparatu zastawkowego w żyle udowej powierzchownej stosujemy możliwie najbardziej anatomiczne odtworzenie brakującej

1055

which was subsequently sutured to the superficial femoral vein of the dog (15).

There have been attempts in using valves of the pulmonary artery collected from the dead. Valves are collected, specially prepared, preserved and frozen up to –100oC, and subsequently sutured to the common femoral vein.

Such operations were performed by GarciaRinaldi, who sutured such valves in 38 cases obtaining prompt healing of the ulcer in 67% patients (10). In one case the author used an artificial valve created from the pericardium of an ox obtaining good early clinical results (follow- up amounted to 6 months)(9).

In 1999, Raju, Taheri and others presented multicenter trial results concerning the transplantation of frozen allografts with efficient valves collected from segments of the superficial femoral vein. Trial results were worse, in comparison to best results obtained in patients after the transplantation of an axillary vein.

According to the authors this method should be reserved for cases in which there are no other possibilities of treating chronic venous insufficiency (16).

In the nineties of the past century, Taheri carried out experiments on artificial valves made from titanium and platinum but hyperplasia of the intima in place of the sutured valve caused its insufficiency (17).

Recently, significant hope is connected with studies describing the implantation of artificial valves into venous vessels (18).

Considering the presented method of creating venous valves inside the superficial femoral vein, we applied the possibly most anatomical replacement in case of valvular absence or destruction. The above-mentioned might be an advantage of the method and major condition of long-lasting and proper functioning of the valve (good four-year result in one patient). Certainly, the disadvantage connected with the creation of a new valve is the fact, that it is not a simple method from the technical point of view.

Considering the described patients, the creation of new valves in the superficial femoral vein was aimed at reducing venous hypertension. Moreover, patients underwent varicectomy and ligation of incompetent perforator veins for the complex removal of the venous pathology. Hallberg banding was performed only in one case. It is difficult to describe its efficiency during such operations, based on our

1056

A. Grous i wsp.

lub zniszczonej zastawki. Może to być atutem tej metody i warunkiem długotrwałego prawidłowego funkcjonowania zastawki (dobry 4-letni wynik u jednego chorego). Na pewno wadą wytwarzania nowych zastawek jest fakt, że nie jest to sposób prosty pod względem techniki chirurgicznej.

U opisanych chorych wytworzenie nowych zastawek w żyle udowej powierzchownej miało na celu zmniejszenie nadciśnienia w układzie żylnym. Ponadto chorzy mieli jednoczasowo wykonywane miejscowe usunięcie żylaków oraz operacje przecięcia niewydolnych żył łączących dla kompleksowego usunięcia patologii żylnej. Pierścień sposobem Hallberga był wykonany tylko u jednego chorego i trudno jest ocenić jego skuteczność w tego typu operacjach na podstawie naszego doświadczenia. Zastosowanie tego rozwiązania będzie wymagało dalszych badań.

Doświadczenia dotyczące leczenia ciężkich postaci niewydolności żylnej wskazują na konieczność kompleksowego leczenia chirurgicznego (łącznie z wielopoziomowymi operacjami rekonstrukcyjnymi zastawek żylnych). Dodatkowe procedury, wykonane przez autorów, na pewno miały wpływ na uzyskane wyniki i stanowią całościowe leczenie chorych z PNŻ, dlatego też nie możemy ocenić wyników jedynie w odniesieniu do wykonanej nowej zastawki.

Pierwszy z przedstawionych chorych, u którego doszło we wczesnym okresie pooperacyjnym do zakrzepicy żylnej w operowanym odcinku, włączony został do niniejszej pracy ze względu na odmienny od pozostałych chorych sposób wytworzenia zastawki, a także na fakt wystąpienia wczesnego powikłania pooperacyjnego, które może wynikać z zastosowanej metody operacji.

Prawdopodobną przyczyną niepowodzenia leczenia operacyjnego u tego chorego mógł być fakt, iż jeden z płatków zastawki został wytworzony z fragmentu powięzi szerokiej uda, a nie jak u pozostałych chorych z fragmentów żył – materiału jak się wydaje bardziej właściwego i fizjologicznego. Jednocześnie rzetelność nakazuje opisywać również niepowodzenia stosowanej przez nas metody.

Operowani chorzy byli zakwalifikowani wg CEAP do C4,C5,C6, co według piśmiennictwa stanowi wskazanie do stosowania pończoch o 3 stopniu ucisku. Należy zauważyć, że w naszym materiale chorzy mieli wytworzoną tylko jedną zastawkę i stosowanie pończoch uci-

experience. The further use of this method will require additional examinations.

Experiments regarding treatment of severe chronic venous insufficiency indicated the necessity of complex CVI treatment (together with multilevel venous valve reconstruction surgery). Additional procedures, performed by the authors, certainly influenced the obtained results and constituted complete treatment of patients with chronic venous insufficiency.

Therefore, we are unable to judge the results in relation to newly created valves.

The first patient who developed thrombosis in the operated valve was included in the report, due to different methods of creating the valve, as well as due to early postoperative complications, which may result from the surgical method applied.

The probable reason of surgical treatment failure in this case might be connected with the fact that one of the cusps was created from the part of the fascia lata, unlike other casesvenous segments, being more appropriate and physiological material. Simultaneously, failure of the method should also be mentioned.

Operated patients were qualified according to the CEAP classification as C4, C5, and C6, which is in accordance with literature data, indicating the need to apply 3rd degree compressing stockings. In our material, patients presented with only one valve and the use of compressing stockings was treated as supportive management.

CONCLUSIONS The method venous valvular creation required further examinations and observations.

However, initial experiences and good results in two of the three patients may seem promising.

Nevertheless, there is no good method of qualification considering the improvement and deterioration of the venous system after surgical intervention (19, 20). Many authors are of opinion that judgment methods should be applied for comparative values. Therefore, we used the commonly accepted CEAP classification considering the description of the patient’s current condition.

Chirurgiczne wytworzenie zastawek żylnych

skowych, mimo wyraźnej poprawy klinicznej po operacji, traktowaliśmy jako wspomaganie funkcji wytworzonej zastawki.

WNIOSKI Metoda wytwarzania zastawek żylnych wymaga jeszcze dalszych badań i obserwacji, jednak wstępne doświadczenia i dobre wyniki u dwóch z trzech chorych można uznać za obiecujące. Dla chorych, u których nie można wy-

1057

korzystać innych sposobów rekonstrukcji aparatu zastawkowego, może być to sposobem na poprawę zdrowia.

Mimo tego, że nie ma aktualnie dobrego sposobu klasyfikowania poprawy lub pogorszenia stanu krążenia żylnego po operacjach wielu autorów (19, 20) uważa, że należy stosować przyjęte metody oceny dla wartości porównawczych. Dlatego przyjęliśmy zaakceptowaną klasyfikację CEAP dla oceny aktualnego stanu chorych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Taheri S, Lazar L, Elias S et al.: Vein valve transplant . Surgery 1982; 91: 28-33.

2. Gloviczki P, Yao James ST: Kliniczny przewodnik chorób żył. Wyd. I polskie, 2003.

3. Janet G: Chronic venous insufficiency: worldwide result of RELIEF study. Angiology 2002; 53.

4. Kistner R. Surgical repair of venous valve. Straub Clinic Proceedings. 1968; 34: 41-43.

5. Raju S: Valvuloplasty in chronic venous insufficiency: a worthwhile procedure? Vasa – supl. 1991; 33: 42-43.

6. Sottiurai VS: Technique in direct venous valvuloplasty. J Vasc Surg 1988; 8: 646-48.

7. Teebken O, Puschmann C, Aper T: Tissue-engineered bioprosthetic venous valve: a long term study in sheep. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 305-12.

8. Rosenbloom M, Schuler J, Bischara R: Early experimental experience with a surgically created, totally autogenous venous valve: A preliminary report.

J Vasc Surg 1988; 7: 642-46.

9. Gracia-Rinaldi R,Revuelta J, Martinez M: Femoral vein valve incompetance: Treatment with a Xenograft monocusp patch. J Vasc Surg 1986; 3: 93235.

10. Gracia-Rinaldi R, Soltero E, Gaviria J et al.: Implantation of cryopreserved allograft pulmonary monocusp patch. Texas Heart Inst J 2002; 29; 2: 92-99.

11. Ciostek P, Noszczyk W, Cambou Prokopowicz S i wsp.: Chirurgiczne formowanie autogennej zastawki

żyły udowej z kikuta żyły odpiszczelowej wielkiej.

Pol Przegl Chir 1996; 68: 1272-76.

12. Raju S, Hardy J: Technical options in venous valve reconstruction. Am J Surg 1997; 173: 301-07.

13. Plate G, Brudin L, Eklof B et al.: Congenital vein valve aplasia. World J Surg 1986; 10: 929-34.

14. Raju S, Fredericks R: Valve reconstruction procedures for nonobstructive venous insufficiency :Rationale, techniques and results in 107 procedures with two-to eight-year follow up. J Vasc Surg 1988; 7: 301-10.

15. Spiegowski M: Autotransplantacja i rekonstrukcja zastawek żylnych metodą własną z porównaniem i oceną obecnie stosowanych metod. Praca doświadczalna na psach. Praca na stopień doktorski. Warszawa 1988.

16. Dalsing M, Raju S, Wakefield T: A multicenter, phase I evaluation of cryopreserved venous valve allografts for the treatment of chronic deep venous insufficiency. J Vasc Surg 1999; 30: 854-66.

17. Taheri S, Schultz O: Experimental prosthetic vein valve long term results. J Vasc Disease 1995; 46: 4, 299-303.

18. Pavcnik D, Machan L, Uchida B i wsp.: Percutaneous prosthetic venous valves: current state and possible applications. Tech Vasc Interv Radiol 2003;6(3):137-42.

19. Kistner R – kontakty osobiste, 1999.

20. Sottiurai VS – kontakty osobiste, 2001.

Pracę nadesłano: 20.02.2006 r.

Adres autora: 00-739 Warszawa, ul. Stępińska 19/ 25

KOMENTARZ / COMMENTARY Pomysł wytworzenia zastawek z rekonstrukcją płatków zastawek z odpowiednio przyciętych fragmentów ścian żylaków zasługuje na uznanie. Operacje tego typu należą do najtrudniej-

The idea of creating valves and valvular cusp reconstruction using fragments of venous vessels is worth mentioning. Such operations pose most technical difficulties. The Authors of the study

1058

A. Grous i wsp.

szych technicznie. Autorzy prezentując trzech chorych zoperowanych tą metodą potwierdzili jej wykonalność, a u dwóch z trzech uzyskali dobry wynik kliniczny. Warto podkreślić, że tak jak to było w przedstawionych przypadkach operacje rekonstrukcyjne zastawek proponuje się chorym z wybitnie nasilonymi objawami niewydolności żylnej, dla których każda poprawa i zmniejszenie dolegliwości ma ogromne znaczenie.

Uważam, że opis przypadków, a szczególnie wyniki badań i testów przed- i pooperacyjnych mogłyby być podane z większą precyzją, co dałoby pełny obraz przypadków i pozwoliłoby na uniknięcie drobnych sprzeczności w opisach.

Dla przykładu: podana jest informacja, że we flebografii stwierdzano u wszystkich refluks III/ IV stopnia wg Kistnera, a dalej, że u jednego chorego rozpoznano wydolne zastawki w żyle podkolanowej. Moje wątpliwości budzi również fakt kwalifikacji do operacji zastawek chorego po uprzedniej operacji De Palmy, albowiem zwykle u tych chorych nawet przy sprawnym bypassie z żyły odpiszczelowej, nad refluksem dominuje zespół obstrukcyjny utrudnienia odpływu krwi z kończyny. Poza tym Autorzy tłumaczą, że nie mogli w tym przypadku zastosować mniej ryzykownej transpozycji żyły udowej do odpiszczelowej z powodu wcześniejszego wykorzystania jej do operacji sposobem De Palmy. O którą kończynę chodzi? W przypadku zespołu May’a-Thurnera do wykonania pomostu używa się żyły odpiszczelowej ze zdrowej, prawej kończyny, w której więc skonstruowano zastawkę?

Poza tymi drobnymi niejasnościami praca jest dobrze i interesująco napisana. Czytając ją czułem satysfakcję z faktu, że polski zespół chi-

presented three patients subjected to the abovementioned procedure obtaining good clinical results in two. It is worth underlining that patients with severe venous insufficiency benefit most from valvular reconstruction operations with alleviation of symptoms being the major factor.

In my opinion, the case description and especially pre- and postoperative examination results should be presented with more precision, which would avoid certain inconsistencies.

Phlebography demonstrated III/IV degree reflux (according to Kistner) in all patients, while one was diagnosed with efficient saphenous vein valves. The qualification of the patient after De Palmas operation seems doubtful, since in case of these patients occlusion dominates over venous reflux. The Authors mentioned the impossibility to perform femoral vein transposition to the saphenous vein, due to the previously performed De Palmas operation. Which extremity was in question? In case of the May-Thurner syndrome the right saphenous vein is used as the anastomotic bypass.

Apart from these inconsistencies the study is well presented. Following its lecture I was satisfied that a Polish surgical team joined the elite of surgeons performing deep venous valvular operations. I would like to congratulate the Authors of the study.

rurgiczny dołączył do elity wykonującej operacje zastawek żył głębokich, czego wszystkim jego członkom serdecznie gratuluję.

Prof. dr hab. Piotr Ciostek Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Woj. Szpital Chirurgii Urazowej w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 9, 1059–1074

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

LECZENIE CHIRURGICZNE RAKA TRZUSTKI CZĘŚĆ PIERWSZA: RESEKCJA SURGICAL TREATMENT OF PANCREATIC CANCER. PART ONE: RESECTION

MAREK OLAKOWSKI1, MAGDALENA SZAFLARSKA2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach1 (Department of Digestive Tract Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe Z Katedry i Kliniki Gastroenterologii Śl. AM w Katowicach2 (Department of Gastroenterology, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. M. Hartleb

Rak trzustki zajmuje 13 miejsce wśród najczęściej występujących nowotworów złośliwych na świecie. Rocznie notuje się około 200 tys. nowych zachorowań na ten nowotwór. Wielkość ta stanowi około 2% z ogółu wszystkich zarejestrowanych nowotworów (1). Najwyższe wskaźniki zachorowalności i śmiertelności na raka trzustki obserwowane są w krajach wysoko rozwiniętych. W USA rak trzustki stanowi czwartą pod względem częstości przyczynę zgonów z powodu nowotworów, a w Europie szóstą (2).

W Polsce w 2003 r. rak trzustki był siódmą pod względem kolejności występowania przyczyną zgonów na nowotwory złośliwe zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. W tym samym roku w naszym kraju zarejestrowano 1631 nowych zachorowań na raka trzustki u kobiet i 1743 u mężczyzn (3).

Pod względem możliwości leczenia chirurgicznego chorych na raka trzustki można podzielić na trzy kategorie: z guzem resekcyjnym, miejscowo zaawansowanym i przerzutowym (4).

Resekcja pozostaje jedynym sposobem leczenia, który daje szansę na wyleczenie chorych na raka trzustki. W leczeniu raka głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej standardową operacją jest pankreatoduodenektomia (PD),

Pancreatic cancer is classified as thirteenth most common malignant neoplasm in the world. There are nearly 200 000 new incidences of pancreatic cancer yearly. This amount constitutes about 2% of all registered neoplasms (1). The highest morbidity and mortality rates of pancreatic cancer are observed in highly developed countries. Considering the incidence, pancreatic cancer is the fourth cause of neoplastic death in the United States, and the sixth in Europe (2).

Considering the incidence order, pancreatic cancer was the seventh cause of death due to malignant neoplasms, both in women and men during the year 2003 in Poland. There were 1631 new cases of pancreatic cancer amongst women and 1743 amongst men diagnosed in Poland during the same year (3).

Patients with pancreatic cancer can be divided into three categories depending on chances of surgical treatment: patients with resectable tumors, regionally advanced and metastatic lesions (4).

Resection remains the only method of treatment that provides a chance for recovery in case of patients sufferring from pancreatic cancer.

Pancreaticoduodenectomy (PD) is the standard procedure in the treatment of periampul-

1060

M. Olakowski, M. Szaflarska

natomiast dla nowotworu zlokalizowanego w trzonie i ogonie gruczołu resekcja obwodowa lub całkowita trzustki (5).

Pankreatoduodenektomia (PD) W 1909 r. Walter Kausch jako pierwszy wykonał dwuetapową PD (6). Początkowo PD nie zyskała akceptacji w świecie chirurgicznym i przez dwie kolejne dekady nie była wykonywana. Dopiero w 1935 r. Allen O. Whipple ze współpracownikami Parsonsem i Mullinsem przeprowadzili dwuetapową PD u chorego na raka brodawki Vatera (7). Pierwszy etap operacji polegał na wykonaniu zespoleń omijających: pęcherzykowo-żołądkowego oraz żołądkowo-jelitowego. Po kilku tygodniach od pierwszego zabiegu przeprowadzono drugi, podczas którego wycięto niewielki fragment trzustki i dwunastnicę, lecz nie zespolono trzustki z przewodem pokarmowym. W latach czterdziestych ubiegłego wieku Whipple ulepszył technikę PD (8). Po resekcji głowy trzustki i dwunastnicy oprócz zespolenia żołądkowo-jelitowego i żółciowo-jelitowego wykonywał również zespolenie trzustkowo-jelitowe.

Od połowy lat czterdziestych do osiemdziesiątych ze względu na wysoki wskaźnik chorobowości i śmiertelności szpitalnej PD była operacją rzadko wykonywaną i przez wielu krytykowaną. Dopiero w latach osiemdziesiątych wskaźnik śmiertelności po PD obniżył się do 10%, a w niektórych ośrodkach wyspecjalizowanych w chirurgii trzustki nawet poniżej 5% (9).

Na poprawę wyników leczenia największy wpływ miały: udoskonalenie techniki operacyjnej, dokładne poznanie anatomii naczyń otaczających trzustkę, drenaż miejsc zespolenia, rozwój technik radiologii interwencyjnej oraz odpowiednie żywienie chorych po operacji (10).

Klasyczna operacja Kauscha-Whipple’a nadal pozostaje podstawową metodą leczenia nowotworów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej (11).

Według współcześnie wypracowanego standardu składa się ona z następujących etapów: mobilizacji zagięcia wątrobowego okrężnicy, dwunastnicy (manewr Kochera) i okolicy więzadła Treitza, przecięcia więzadła żołądkowookrężniczego, cholecystektomii, przecięcia przewodu wątrobowego wspólnego, podwiązania tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, przecięcia w cieśni trzustki, usunięcia obwodowej części żołądka, przecięcia pierwszej pętli jelita

lary cancer and cancer localized in the head of the pancreas, while left-sided or total pancreatectomy is performed in the treatment of cancer occurring in the body and tail of the pancreas (5).

Pancreaticoduodenectomy Walter Kausch was the first to perform twostep PD in 1909 (6). Initially, PD was not accepted in the surgical world and was not performed during two consecutive decades. In 1935, Allen O. Whipple with co-workers Parsons and Mullins performed two-step PD in a patient sufferring from Vater’s papilla carcinoma (7). The first step of the procedure consisted of forming bypasses: cholecystogastrostomy and gastrojejunostomy. The second operation was subsequently performed after several weeks and a small part of the pancreas and duodenum were resected, but the pancreas was not connected to the digestive tract. Whipple improved the PD technique during the forties of the past century (8). Pancreaticojejnunostomy was performed together with gastrojejunostomy and choledochojejunostomy after resection of the pancreatic head and the duodenum.

PD became an uncommon and widely criticized operation since the middle of the fourties until the eighties of the past century. This, being connected with the high morbidity and hospital mortality rate. In the eighties of the past century the hospital mortality rate after PD decreased to 10% and 5% in selected specialized pancreatic surgical centers (9).

The following factors have greatest influence on treatment outcome improvement: advances in surgical techniques, perfect knowledge concerning the anatomy of vessels surrounding the pancreas, drainage from the anastomosis, development of interventional radiology techniques and adequate patient nutrition after the surgical procedure (10).

The standard Kausch-Whipple operation remains the basic method used in the treatment of neoplasms localized periampullary and in the head of the pancreas (11).

According to the newly elaborated standard, Kausch-Whipple’s operation consists of the following: mobilization of the hepatic flexure of the colon, duodenal mobilization (Kocher’s manoeuvre), mobilization of Treitz’s ligament region, gastrocolic ligament section, cholecystectomy, common hepatic duct resection, gastroduodenal artery ligation, resection of the

Leczenie chirurgiczne raka trzustki. Część pierwsza: resekcja

czczego oraz odcięcia głowy i wyrostka haczykowatego trzustki od żyły krezkowej górnej i wrotnej. Wraz z preparatem usuwane są okoliczne grupy węzłów chłonnych (tj. trzustkowo-dwunastnicze przednie i tylne z więzadła wątrobowo-dwunastniczego oraz naczyń krezkowych górnych). Rekonstrukcja przewodu pokarmowego wykonywana jest przy użyciu pętli jelita czczego i składa się z trzech zespoleń z: trzustką, drogą żółciową i żołądkiem lub opuszką dwunastnicy (12).

Spośród wielu odmian PD na szczególną uwagę zasługuje sposób Traverso i Longmire’a opisany w 1978 r. (13). Polega on na zachowaniu podczas resekcji głowy trzustki całego żołądka wraz z odźwiernikiem i początkowym odcinkiem dwunastnicy (około 2-3 cm). Rekonstrukcja przewodu pokarmowego wykonywana jest podobnie jak w operacji Whipple’a, z jedyną różnicą polegającą na zastąpieniu zespolenia żołądkowo-jelitowego zespoleniem dwunastniczo-jelitowym. Mechanizm odźwiernika zabezpiecza chorych przed niekorzystnymi następstwami refluksu żółciowego do żołądka.

Dodatkowo pozostawienie całego żołądka ma istotne znaczenie metaboliczne, na co wskazuje szybki pooperacyjny przyrost masy ciała chorych (14, 15).

Inną metodą rekonstrukcji przewodu pokarmowego po PD jest zespolenie trzustkowo-żołądkowe, które jako jeden z pierwszych wprowadził Clagett w 1946 r. Główną korzyścią wynikającą ze stosowania tej metody według niektórych autorów (16, 17, 18) jest zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia najgroźniejszego powikłania po PD, jakim jest przetoka trzustkowa. Jednakże ostatnio zakończone wieloośrodkowe, randomizowane badanie porównujące wyniki PD z zespoleniem trzustkowo-żołądkowym i trzustkowo-jelitowym nie wykazało różnic w liczbie wewnątrzbrzusznych powikłań (w tym przetok trzustkowych) pomiędzy obiema metodami (19). Kikut trzustki po PD może być również zespalany z żołądkiem, w którym zachowano odźwiernik (20). Schematy różnych sposobów rekonstrukcji przewodu pokarmowego po PD przedstawiono na ryc. 1.

W wiodących ośrodkach, wyspecjalizowanych w chirurgii trzustki, wskaźnik śmiertelności operacyjnej po PD jest niższy niż 2%, a wskaźnik chorobowości wynosi około 40% (21, 22, 23). Pojawiły się również doniesienia, w których autorzy wykazują, że ponad 100 kolejnych PD można wykonać bez zgonu poope-

1061

pancreatic isthmus, distal gastrectomy, section of the first jejunal loop and detachment of the head and uncinate process of the pancreas from the superior mesenteric and portal veins. Regional lymphadenectomy (groups of lymph nodes: pancreatoduodenal anterior and posterior from the hepatoduodenal ligament and from the superior mesenteric vessels) are also removed. Gastrointestinal tract reconstruction is performed using jejunal loops consisting of three anastomoses with the pancreas, biliary duct and stomach or the duodenal bulb (12).

Considering many PD modifications, it is worth mentioning the Traverso-Longmire technique described in 1978 (13). This technique consists in preserving the whole stomach with the pylorus and initial part of the duodenum (2-3 cm) during pancreatic head resection.

Gastrointestinal tract reconstruction is performed similarly to Whipple’s operation and the only difference consists in replacing gastroenterostomy with duodenoenterostomy. The pylorus mechanism preserves patients from adverse results of biliary reflux affecting the stomach. In addition, saving the whole stomach has substantial metabolic significance demonstrated by fast postoperative weight gain (14, 15).

Pancreatogastrostomy is the other gastrointestinal tract reconstruction method. In 1946, Clagett as one of the first surgeons introduced this method. According to several authors (16, 17, 18), the main advantage of pancreatogastrostomy consists in decreasing the probability of pancreatic fistula development – the most dangerous complication after PD. The recently terminated multicenter, randomized study compared results of PD with pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy. This study did not reveal any differences concerning the amount of intraabdominal complications (including pancreatic fistulas) between both methods (19). The pancreatic stump after PD can also be connected to the stomach with the previously preserved pylorus (20). The schemes of various methods concerning gastrointestinal tract reconstruction after PD were presented in fig. 1.

The surgical mortality rate after PD is below 2% and the morbidity rate amounts to 40% in leading surgical centers specializing in pancreatic surgery (21, 22, 23). There are reports showing that over 100 consecutive PD can be performed without postoperative death (24,

1062

A

D

M. Olakowski, M. Szaflarska

B

C

Ryc. 1. Schematy różnych sposobów rekonstrukcji przewodu pokarmowego po pankreatoduodenektomii stosowane w naszej klinice: A – Waugha, B – Traverso, C – Clagetta, D – Flautnera Fig. 1. The scheme of various methods of gastrointestinal tract reconstruction after PD (performed in the Department of Digestive Tract Surgery, Silesian Medical University, Katowice, Poland): A – Waugh, B – Traverso, C – Clagett, D – Flautner

racyjnego (24, 25). Jednakże Schafer i wsp.

(26) na podstawie metaanalizy danych pochodzących z artykułów opublikowanych w latach 1990-2001 dotyczących wyników PD wykazali, że wskaźnik śmiertelności w raku trzustki wynosi średnio od 3 do 8%.

W ostatnich polskich doniesieniach wskaźnik śmiertelności po PD wyniósł 1% (27), a po operacjach resekcji trzustki z powodu nowotworów 4,2% (28). Osiągane wyniki zależą głównie od doświadczenia zespołu operującego, co jest udokumentowane w badaniach porównujących dwa okresy leczenia: wcześniejszy i późniejszy. I tak, Popiela i wsp. (29) zaobserwowali spadek śmiertelności po resekcji raka trzustki z 20% w latach siedemdziesiątych do 4,7% w dziewięćdziesiątych. Z kolei Paluszkiewicz i wsp. (30) stwierdzili spadek śmiertelności po PD wykonanej z powodu guzów trzustki oraz bańki wątrobowo-trzustkowej z 9% w latach 1995-1999 do 2,68% w latach 2000-2004.

25). However, after considering meta-analyses of articles published during the period between 1990-2001, Schafer et al. (26) proved that the mortality rate of pancreatic cancer averaged 3-8%.

Recent Polish reports indicated the mortality rate after PD as 1% (27), although after pancreatectomy due to neoplasms – 4.2% (28).

The results mainly depend on the experience of the operating team that was proved by studies comparing two treatment periods: early and late. Popiela et al. (29) observed mortality reduction after pancreatic cancer resection from 20% during the seventies to 4.7% during the nineties of the past century. Paluszkiewicz et al. (30) noted mortality reduction after PD (PD perfomed due to pancreatic and hepatopancreatic ampulla tumors) from 9% (during the years 1995-99) to 2.68% (during the years 2000-2004).

However, there are reports (31, 32, 33) comprising a 10-year observation period demon-

Leczenie chirurgiczne raka trzustki. Część pierwsza: resekcja

Istnieją jednak opracowania (31, 32, 33) obejmujące najczęściej około 10-letnie okresy obserwacji, w których wskaźnik śmiertelności po PD wykonanej z powodu nowotworu przekracza 10%. Między innymi i w naszym materiale (31) zaobserwowaliśmy prawie dwukrotny wzrost wskaźnika śmiertelności pooperacyjnej w grupie chorych poddanych PD z powodu nowotworu trzustki i okolicy okołobrodawkowej w porównaniu z grupą 478 chorych poddanych PD w latach 1990-2002 z powodu różnych patologii pola trzustkowo-dwunastniczego, w której wyniósł on 6% (34). Według naszych obserwacji główną przyczyną wzrostu wskaźnika śmiertelności chorych po PD wykonanej z powodu nowotworu trzustki jest większe prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań w zespoleniu trzustkowym (ze względu na miękki i kruchy miąższ gruczołu, który nie jest zwłókniały jak u chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki) oraz nieodpowiednia selekcją chorych (np. kwalifikowanie do zabiegu resekcyjnego chorych w podeszłym wieku, wyniszczonych czy obciążonych chorobami układu krążeniowooddechowego).

Wskaźnik powikłań po PD jest nadal wysoki i wynosi od 20 do 70%. Najczęstszymi powikłaniami są: zaburzenia opróżniania żołądka – 8-45%, przetoka trzustkowa – 0-30%, krwotok (dootrzewnowy i z przewodu pokarmowego) – 1-10% (35). Duże znaczenie dla rezultatu PD ma zaplecze medyczne ośrodka, w którym jest ona przeprowadzana. Lepsze wyniki uzyskiwane są w ośrodkach klinicznych niż na oddziałach chirurgicznych szpitali miejskich (36, 37, 38) oraz jeżeli operację wykonuje doświadczony chirurg (39).

Czas przeżycia chorych na raka trzustki w głównej mierze zależy od wykrycia i usunięcia nowotworu we wczesnym stadium oraz radykalności resekcji (40, 41). Innymi czynnikami mającymi decydujący wpływ na prognozowanie po resekcji chirurgicznej są: obecność przerzutów w węzłach chłonnych, naciekanie nowotworu na ścianę naczyń krwionośnych i okołotrzustkowe sploty nerwowe oraz występowanie mikroprzerzutów do okolicznych tkanek i odległych narządów (42).

Przeżycie 5-letnie po PD z powodu raka trzustki wynosi od 6,8 do 24%, najczęściej około 10% (43-46). Przeżycia >20% obserwuje się rzadko w grupach chorych z małym guzem (<2 cm), który nie dał przerzutów do węzłów chłonnych, nie naciekał dwunastnicy i splotów ner-

1063

strating that the mortality rate exceeds 10% after PD performed, due to neoplasms.

Amongst other studies, we analyzed our patients (31) and observed almost a two-fold increased postoperative mortality rate in the group of patients that underwent PD, due to pancreatic and periampullar neoplasms, as compared to the 6% mortality rate in the group of 478 patients after PD, due to various pathologies of the pancreatoduodenal field during the years 1990-2000 (34). According to our observations, the main cause of mortality rate increase after PD due to pancreatic neoplasm was connected with the higher probability of pancreatic anastomosis complications (soft and fragile gland parenchyma that is not fibrous just as chronic pancreatitis). The other cause of mortality rate increase was connected with inappropriate patient selection (for example: qualification towards resection considering patients with advanced age, cachectics, those suffering from circulatory and respiratory disorders).

The complication ratio after PD remains high, ranging between 20% and 70%. The most common complications are as follows: stomach emptying disorders – 8-45%, pancreatic fistula – 0-30%, hemorrhage (intraperitoneal and gastrointestinal) – 1-10% (35). The medical potential of the surgical center performing PD has great significance on the outcome. Clinical centers obtain better results than surgical departments in municipal hospitals (36, 37, 38) and successful outcome is connected with greater surgical experience (39).

The survival of patients with pancreatic cancer vastly depends on early diagnosis and neoplasm removal, as well as radical resection (40, 41). Others factors that decisively influence prognosis after surgical resection are as follows: the presence of lymph nodes metastases, infiltration of the neoplasm into blood vessel walls and peripancreatic ganglia, micrometastases presence in surrounding tissues and distant organs (42).

The 5-year survival after PD due to pancreatic cancer ranges between 6.8% and 24%, most often amounting to 10% (43-46). The 5-year survival >20% is rarely observed in case of small patient groups with small tumors (<2 cm) that have not lead towards lymph nodes metastases, without infiltration of the duodenum and peripancreatic ganglia (45). The survival median after PD, due to pancreatic cancer ranges between 13 and17 months (35).

1064

M. Olakowski, M. Szaflarska

wowych okołotrzustkowych (45). Mediana przeżycia po PD z powodu raka trzustki wynosi od 13 do 17 mies. (35).

Peripheral (left-sided) resection

W około 1/3 przypadków rak egzokrynny trzustki zlokalizowany jest na lewo od żyły wrotnej (w trzonie lub/i ogonie trzustki). Przy takiej lokalizacji nowotworu leczeniem z wyboru jest resekcja obwodowa. Rozpoczyna się ona zwykle od mobilizacji śledziony oraz ogona trzustki. Po podwiązaniu naczyń śledzionowych przecinany jest gruczoł i usuwany preparat obwodowej części trzustki i śledziony. Chociaż śledziona jest na ogół oszczędzana podczas resekcji guzów łagodnych, to jej zachowanie podczas operacji z powodu raka nie jest polecane ze względów onkologicznych (12). Śmiertelność po resekcji obwodowej trzustki jest niska i wynosi od zera do kilku procent, a chorobowość zwykle zawiera się w granicach 10-40% (47). Jeżeli na przekroju pozostawionego po resekcji fragmentu trzustki widoczny jest poszerzony przewód Wirsunga (co może świadczyć o utrudnieniu w odpływie soku trzustkowego do dwunastnicy) wykonanie zespolenia trzustkowo-jelitowego zmniejsza ryzyko powikłań (48). Średni czas przeżycia po resekcji obwodowej trzustki z powodu raka jest krótszy niż rok, a 5 lat przeżywa mniej niż 10% chorych (49, 50, 51). Wykonując operację rozszerzoną w raku trzonu i ogona trzustki można uzyskać podobne rezultaty, jak podczas standardowej resekcji obwodowej. Jest ona polecana w wybranych przypadkach nowotworów miejscowo zaawansowanych, dla których alternatywą jest ograniczenie operacji do laparotomii eksploratywnej (52).

The exocrine pancreatic cancer is localized on the left side of the portal vein (in the body or/and tail of the pancreas) in nearly 1/3 of cases. This localization of the neoplasm is responsible for the choice of left-sided resection. The resection often begins from the spleen followed by pancreatic tail mobilization. After splenic vessels ligation, the pancreas is sectioned and the peripheral part of the pancreas and spleen are removed. Although in general the spleen is not removed during benign tumor resections, from the oncological point of view spleen-preservation is not recommended during operations, due to cancer possibility (12).

The mortality rate after left-sided pancreatic resection is low, ranging between zero and several percent, although morbidity amounts to 10-40% (47). The presence of a dilated pancreatic duct (Wirsung’s duct) on the section through the part of the pancreas after resection (pancreatic stump) is evidence of the difficulty in pancreatic juice outflow into the duodenum.

In the presence of the dilated pancreatic duct, the risk of complications is diminished after performing pancreatoenterostomy (48).

Average survival after left-sided pancreatic resection, due to pancreatic cancer is shorter than one year and the 5-year survival is achieved by less than 10% of patients (49, 50, 51). It is possible to obtain similar results as in case of standard left-sided resection, performing the extended operation considering pancreatic cancer localized in the body and tail of the pancreas. The extended resection is recommended in selected cases of locally advanced neoplasms that have an alternative of operation reduced to exploratory laparotomy (52).

Całkowita pankreatektomia

Total pancreatectomy

Całkowita pankreatektomia stanowi połączenie PD z resekcją obwodową. Jako pierwszy opisał ją w roku 1943 Rockey (53). Teoretycznie operacja ta powinna przynosić korzyści z dwóch zasadniczych powodów. Po pierwsze, rak trzustki może mieć postać wieloogniskową i usunięcie całego gruczołu daje gwarancję większej radykalności operacyjnej. Po drugie, brak zespolenia trzustkowo-jelitowego powinien zmniejszyć wskaźnik chorobowości, ponieważ eliminuje najgroźniejsze powikłanie po częściowej pankreatektomii jakim jest przetoka trzustkowa (54).

Total pancreatectomy consists of PD and left-sided resection. Rockey was the first to describe total pancreatectomy in 1943 (53).

Theoretically, this operation should be beneficial due to two essential reasons. Firstly, pancreatic cancer can be multifocal and the removal of the whole gland warrants a greater extent of the radical operation. Secondly, the absence of pancreatojejunostomy should diminish the morbidity rate, because it eliminates the most dangerous complication after partial pancreatectomy- pancreatic fistula (54).

Resekcja obwodowa

Leczenie chirurgiczne raka trzustki. Część pierwsza: resekcja

1065

W badaniach porównujących wyniki pankreatektomii całkowitej i częściowej uzyskiwane są różne wyniki. Jedni autorzy (55) wykazują, że po całkowitej pankreatektomii obserwuje się wzrost wskaźników chorobowości i śmiertelności szpitalnej w porównaniu z PD, a przeżycie 5-letnie po uwzględnieniu zgonów szpitalnych jest niższe. W innych (54, 56) autorzy nie obserwują różnic w wynikach krótko- i długoterminowych. Dlatego też całkowita pankreatektomia w leczeniu raka trzustki ma zarówno swoich zwolenników (57), którzy podkreślają jej skuteczność w leczeniu tego nowotworu, jak i przeciwników (58).

Niektórzy podczas całkowitej pankreatektomii, podobnie jak w przypadku PD, proponują oszczędzenie odźwiernika. Po takim typie operacji obserwuje się mniejszy spadek masy ciała, a wskaźniki powikłań i przeżycia nie zwiększają się znamiennie (59).

Istotne znaczenie ma jednak fakt, że po całkowitej pankreatektomii należy liczyć się z możliwością wystąpienia poważnych zaburzeń metabolicznych, związanych z brakiem czynności egzo- i endokrynnej gruczołu. Następstwem niewydolności egzokrynnej są przewlekłe biegunki tłuszczowe, którym wprawdzie można zapobiegać (substytucja enzymatyczna), lecz nieleczone doprowadzają do zaburzeń wchłaniania i niedoborów w organizmie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, magnezu i pierwiastków śladowych. Cukrzyca po całkowitej pankreatektomii charakteryzuje się niestabilnością oraz częstym występowaniem hipoglikemii, co jest związane z brakiem hormonów (insuliny i glukagonu) regulujących gospodarkę węglowodanową (60).

Aktualnie wskazaniami do całkowitej pankreatektomii są wieloogniskowość nowotworu i miękki, kruchy miąższ kikuta trzustki, którego zespolenie z jelitem mogłoby wiązać się z wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań (61).

Different results were obtained during studies comparing total pancreatectomy and partial pancreatectomy. Some authors (55) indicated that the increase of morbidity and hospital mortality were observed after total pancreatectomy, as compared to PD, but the 5-year survival was lower after including hospital death. Other authors (54, 55, 56) observed no differences, considering short-term and long-term results. Thus, total pancreatectomy has both its enemies (58) and advocates (57) that underline its efficacy in the treatment of pancreatic cancer.

Some authors propose pylorus preservation during total pancreatectomy, which is similar to PD. The smaller weight loss and insignificant increase of complications and survival rates were observed after the above-mentioned (59).

This fact is of great importance that serious metabolic disorders can occur after total pancreatectomy. These disorders are connected with the absence of exocrine and endocrine functions of the pancreas. The consequence of exocrine insufficiency is chronic steatorrhoea.

It is possible to prevent steatorrhoea (enzymatic substitution), but untreated steatorrhoea causes malabsorption and fat-soluble vitamin deficiency, magnesium deficiency and trace elements deficiency in the organism. Diabetes after total pancreatectomy is characterized by instability and frequent hypoglycemia that is connected with the absence of hormones (insulin and glucagon) regulating the carbohydrate metabolism (60).

At present, the multifocal neoplasm and soft and fragile parenchyma of the pancreatic stump are indications to perform total pancreatectomy. The soft and fragile parenchyma of the pancreatic stump anastomosed to the jejunum could be connected with the high risk of complications (61).

Pankreatektomia z rozszerzoną limfadenektomią

Pancreatectomy with extended lymphadenectomy

Ponieważ wyniki leczenia raka trzustki sposobem klasycznej PD są złe, rozpoczęto wykonywanie pankreatektomii rozszerzonej o wycięcie okolicznych grup węzłów chłonnych i przyległych tkanek.

Wynikało to z faktu, że rak trzustki oprócz inwazji miejscowej szerzy się głównie drogą chłonną i wysoki wskaźnik nawrotów jest spowodowany wznową miejscową nowotworu (62).

Pancreatectomy extended by local lymph nodes and adjacent tissues dissection was initiated, since pancreatic cancer treatment results following standard PD were unsatisfactory.

This resulted in the fact that apart from local invasion, pancreatic cancer spreads mainly using lymphatic vessels and the high recurrence rate was caused by local neoplasm recurrence (62).

1066

M. Olakowski, M. Szaflarska

Rak głowy trzustki najczęściej daje przerzuty do węzłów chłonnych leżących wzdłuż tętnicy wątrobowej wspólnej, więzadła wątrobowo-dwunastniczego, trzustkowo-dwunastniczych przednich i tylnych, wokół tętnicy krezkowej górnej i okołoaortalnych (63). W węzłach okołoaortalnych zlokalizowanych w polu pomiędzy pniem trzewnym a tętnicą krezkową dolną mogą znajdować się przerzuty nawet u 18% chorych na raka głowy i 17% na raka ogona i trzonu trzustki (64). Inną specyficzną drogą szerzenia się tego nowotworu jest jego inwazja wzdłuż włókien nerwowych (65, 66).

Początkowe dane wskazywały, że rozszerzona pankreatektomia wydłuża czas przeżycia chorych (przeżycie 3-letnie po standardowej resekcji 13%, a po rozszerzonej 38%) i zmniejsza liczbę nawrotów miejscowych (67). Jednakże w następnych badaniach uzyskano różne wyniki. W jednych (68), podobnie jak w poprzedniej pracy, pankreatektomia z rozszerzoną limfadenektomią poprawiała prognozowanie i przeżycie (5-letnie przeżycie po pankreatektomii rozszerzonej 33,4%, a po standardowej 0%). W innych (69, 70) wykazano, że korzyści z jej przeprowadzenia mogą odnieść tylko chorzy z nowotworem mało zaawansowanym. W jeszcze innych (71-74) nie odnotowano wydłużenia czasu przeżycia chorych po przeprowadzeniu rozszerzonej pankreatektomii.

Również w dwóch prospektywnych randomizowanych badaniach porównujących wyniki PD standardowej i rozszerzonej nie zaobserwowano poprawy przeżycia po rozległej resekcji węzłów chłonnych (75, 76). Pedrazzoli i wsp.

(75) w swoim badaniu zauważyli jednak tendencję do wydłużenia czasu przeżycia po rozszerzonej PD u chorych, u których stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych.

Niektórzy, aby zmniejszyć chorobowość pooperacyjną po rozszerzonej PD, proponują badanie węzła wartownika (z grupy węzłów trzustkowo-dwunastniczych tylnych) i przy braku obecności w nim przerzutów nie poszerzają limfadenektomii (77). Inni (78) uważają, że gdy w okołoaortalnych węzłach chłonnych obecne są przerzuty to rozszerzonej pankreatektomii nie należy przeprowadzać, ponieważ jej wyniki są złe (mediana przeżycia 12 miesięcy, przeżycie 3-letnie 0%).

Reasumując, aktualnie nie ma konkretnych dowodów, że rozszerzone wycięcie węzłów chłonnych przynosi korzyści chorym na raka trzustki (79).

Cancer of the pancreatic head metastasizes most frequently to lymph nodes situated along the common hepatic artery, the hepatoduodenal ligament, the anterior and posterior pancreaticoduodenal lymph nodes, lymph nodes around the superior mesenteric artery and paraaortic lymph nodes (63). It is possible to find metastases in the paraaortic lymph nodes localized in the field between the coeliac trunk and inferior mesenteric artery in 18% of patients sufferring from cancer of the pancreatic head and in 17% of patients with cancer localized in the body and tail of the pancreas (64).

Other specific ways of extension consist in the invasion along nerve fibers (65, 66).

Initial data indicated that extended pancreatectomy prolongs patient survival (the 3-year survival after standard resection – 13%, after extended resection – 38%) and decreases the number of local recurrences (67). However, the following studies revealed differents results.

Some studies (68), similarly to previous reports, indicated that pancreatectomy with extended lympadenectomy improved prognosis and survival (the 5-year survival after extended pancreatectomy – 33.4%, after standard pancreatectomy – 0%). Others studies (69, 70) proved that extended pancreatectomy is beneficial only for patients with non-advanced pancreatic cancer. The following studies (71-74) did not notice the prolongation of patient survival after extended pancreatectomy.

Two prospective randomized studies comparing standard and extended PD results did not observe survival improvement after extensive lymph nodes dissection (75, 76). However, Pedrazzoli et al. (75) noticed a tendency towards survival time prolongation after extended PD in patients with lymph nodes metastases. Some authors proposed the examination of the sentinel lymph node (from the group of the posterior pancreaticoduodenal lymph nodes) to reduce postoperative morbidity after extended PD, and they did not extend lymphadenectomy in the absence of sentinel lymph node metastases (77). Others (78) consider that extended pancreatectomy should not be performed in the presence of paraaortic lymph nodes metastases, because the results of this operation are unsatisfactory (the survival median is 12 months, the 3-year survival – 0%).

Thus, at present there is no substantial evidence that extended lymphadenectomy is beneficial for patients suffering from pancreatic cancer (79).

Leczenie chirurgiczne raka trzustki. Część pierwsza: resekcja

1067

Resekcja trzustki z naczyniami dorzecza wrotnego

Pancreatectomy with resection of portal tributary vessels

Jedną ze specjalnych form operacji raka trzustki jest pankreatektomia z odcinkową resekcją żyły wrotnej czy krezkowej górnej, dawniej nazywana „regionalną pankreatektomią”.

Jako pierwszy pankreatektomię i resekcję nacieczonego fragmentu naczyń systemu wrotnego lub tętnicy wątrobowej czy krezkowej górnej wykonał Fortner w roku 1973 (80).

Początkowe doniesienia (81), w których notowano wysokie wskaźniki chorobowości (55%) i śmiertelności szpitalnej (20%) i niewielki wpływ w wydłużeniu czasu przeżycia (mediana przeżycia 12 miesięcy) spowodowały, że zainteresowanie tą metodą leczenia było niewielkie. Jednakże aktualnie obserwujemy powrót do idei „regionalnej pankreatektomii”.

W ostatnio przeprowadzonych badaniach wskaźnik śmiertelności szpitalnej wyniósł od 0 do 5%, a chorobowości 27-42% (82-87). Pomimo poszerzenia zakresu operacji wskaźnik 5-letniego przeżycia po resekcji trzustki z naczyniami dorzecza wrotnego jest zbliżony do standardowej PD i wynosi od 5,2 do 14% (82, 88, 89), chociaż w niektórych doniesieniach >20% (83). Nie zaobserwowano natomiast poprawy w długości przeżycia chorych po resekcji trzustki z wycięciem naczyń w porównaniu do standardowej pankreatektomii (83, 85, 88, 90).

Najważniejszym wskazaniem do przeprowadzenia tego typu operacji jest doszczętne usunięcie nowotworu (resekcja R0). Jednocześnie zabieg ten jest przeciwwskazany, jeżeli wykonując go nie uzyskamy marginesu wolnego od nowotworu (91). Ciągłość żyły krezkowej górnej czy wrotnej wyciętej podczas operacji jest w większości przypadków odtwarzana przez zespolenie naczynia „koniec do końca” (85, 89).

Przy dłuższych ubytkach stosowane są przeszczepy naczyniowe z tworzyw sztucznych (Gore-Tex, polytetrafluoroethylen-PTFE) (83, 84) lub autogenne przeszczepy żylne (np. z żyły odpiszczelowej wielkiej) (86). Resekcja żył dorzecza wrotnego podczas operacji raka trzustki może być przeprowadzona bez znaczącego wzrostu chorobowości i śmiertelności szpitalnej. Jednakże korzyść z jej przeprowadzenia w aspekcie wzrostu wskaźnika resekcyjności i wydłużenia czasu przeżycia nie jest ustalona (92).

One of the special forms of pancreatic cancer surgery during pancreatectomy together with portal or superior mesenteric vein resection was previously called „regional pancreatectomy”. In 1973, Fortner was the first to perform pancreatectomy and the resection of the infiltrated part of portal system vessels or hepatic artery and superior mesenteric artery resection (80).

The initial reports (81) noted high morbidity (55%), and hospital mortality rates (20%) and little influence on survival prolongation (the survival median – 12 months). These data caused low interest in this method of treatment. However, nowadays we observe a return to the idea of „regional pancreatectomy”. Considering current studies, the hospital mortality rate ranged between 0% and 5%, while the morbidity rate- between 27% and 42% (82-87).

Despite the extension of the operative field, the 5-year survival rate after pancreatectomy with portal tributary vessels resection is approximated to standard PD and is estimated at 5.2% to 14% (82, 88,89), although some reports (83) mentioned >20%. The improvement of survival survival after pancreatectomy together with vessels resection was not observed, in comparison to standard pancreatectomy (83, 85, 88, 90).

The most important indication to perform extended resection is the ability to obtain complete removal of the neoplasm – the ability to obtain surgical cancer-free margins (resection R0). There is also the contraindication to perform this operation in case the surgical margins become cancer positive (91). The continuity of the superior mesenteric or portal veins that were excised during the operation is reconstructed using the vascular „end-to-end” anastomosis in the majority of cases (85, 89).

The vascular grafts made of artificial materials (Gore-Tex, polytetrafluoroethylene-PTFE) (83, 84) or autogenic venous grafts (saphenous vein) (86) are used during the reconstruction of longer defects.

The resection of portal tributary vessels during surgery of pancreatic cancer can be performed avoiding the significant increase of morbidity and hospital mortality. However, the advantage of this resection is not established with regard to the resectability ratio and survival prolongation (92).

1068

M. Olakowski, M. Szaflarska

Ponieważ zarówno zakres resekcji, jak i limfadenektomii podczas operacji raka trzustki często różnił się pomiędzy ośrodkami, to w roku 1998 w Castelfranco Veneto odbyła się międzynarodowa konferencja, podczas której wypracowano definicje podstawowych zabiegów chirurgicznych w celu ujednolicenia ich terminologii dla potrzeb badań naukowych (93).

W raku głowy trzustki sprecyzowano znaczenie terminów: „standardowej”, „radykalnej” i „rozszerzonej radykalnej” PD, a w raku ogona i trzonu trzustki „standardowej” i „lewostronnej” pankreatektomii obwodowej (tab. 1).

Ustalono, że resekcja odcinka dorzecza żył układu wrotnego, podobnie jak przyległych narządów (np. okrężnicy poprzecznej), nie zmienia definicji i może być przeprowadzona zarówno podczas PD lub resekcji obwodowej „standardowej”, „radykalnej”, jak i „rozszerzonej”. Za przeciwwskazanie do PD sposobem

Both the field of resection and lymphadenectomy during resection of pancreatic cancer was often different amongst surgical centers.

This fact caused that definitions of basic surgical procedures were established to unify the scientific terminology (during the international conference in 1998 in Castelfranco Veneto) (93).

The terms concerning pancreatic head carcinoma were specified: „standard”, „radical” and „extended radical” PD. The terms concerning cancer localized in the body and tail of the pancreas were also specified: „standard” and „left-sided” peripheral pancreatectomy (tab.1). The resection of the segment of portal tributary veins as well as adjacent organs (for example transverse colon) does not change the definition and this resection can be performed both during PD or „standard”, „radical” and „extended” peripheral resections. Carcinoma

Tabela 1. Definicje „standardowej”, „radykalnej” i „rozszerzonej radykalnej” pankreatoduodenektomii oraz „standardowej” i „lewostronnej” pankreatektomii obwodowej według Pedrazzoliego i wsp. (93) Table 1. The definitions of „standard”, „radical” and „extended radical” PD, as well as „standard” and „leftsided” peripheral pancreatectomy, according to Pedrazzoli et al. (93)

Rak trzonu i ogona trzustki / Cancer in the body and tail of the pancreas PD sposobem Traverso lub Kausch-Whipple a (cholecystektomia Resekcja obwodowa trzustki (przeciêcie + przeciêcie przewodu w¹trobowego wspólnego + przeciêcie trzustki trzustki na prawo od ¿y³y krezkowej górnej lub pocz¹tku wrotnej + splenektomia) / left+ przeciêcie za wiêzad³em Treitza pierwszej pêtli jelita czczego) / PD using Traverso s or Kausch-Whipple s method (cholecystectomy sided pancreatectomy (section of the pancreas to the right of the superior + common hepatic duct section + section of the pancreas + section of the first jejunal loop, after Treitz s ligament) mesenteric vein or at the origin of the portal vein + splenectomy Rozszerzona Standardowa / Standardowa / Radykalna / Radical radykalna / Radykalna / Radical Standard Standard Extended radical Regionalna regionalna limfadenektomia radykalna regionalna regionalna limfadenekto- + wyciêcie wêz³ów z okolicy limfadenektomia limfadenektomia limfadenektomia mia wyciêcie têtnicy w¹trobowej, krezkowej + wyciêcie wêz³ów wyciêcie wêz³ów + wyciêcie wêz³ów z wêz³ów wokó³ górnej, pomiêdzy aort¹ a doln¹ z przedniej ch³onnych z okolicy okolicy têtnicy dwunastnicy têtnic¹ trzustkowo-dwunastnicz¹, powierzchni aorty pnia trzewnego, w¹trobowej oraz i g³owy wokó³ pnia trzewnego oraz od przepony do wnêki ledziony, ograniczonego trzustki / ograniczonego przednio-bocznego podzia³u na têtnicy ledzionowej przednio-bocznego pola regional pola do przodu od aorty i ¿y³y têtnice biodrowe i dolnej powierzchni do przodu od aorty i lymphadenec- g³ównej dolnej z resekcj¹ powiêzi wspólne / radical trzonu i ogona ¿y³y g³ównej dolnej z tomy Geroty / regional lymphadenectomy trzustki / regional resekcj¹ powiêzi Geroty dissection of lymphadenectomy + dissection of + dissection of lymphadenectomy / regional lymph nodes lymph nodes from the fields of lymph nodes from dissection of lymph lymphadenectomy round the the hepatic artery and the the anterior nodes from the + dissection of lymph duodenum superior mesenteric artery, surface of the fields of the coeliac nodes from the fields of and the between the aorta and the aorta from the trunk, the hilus of the hepatic artery and pancreatic inferior pancreaticoduodenal diaphragm to the the spleen, the limited anterior-lateral head artery, round the coeliac trunk division into the splenic artery and field anteriorly to the and from the limited anteriorcommon iliac the inferior surface aorta and the inferior lateral field anteriorly to the arteries of the body and tail caval vein together aorta and the inferior caval vein of the pancreas with resection of together with resection of Gerota s fascia Gerota s fascia Rak g³owy trzustki / Cancer in the head of the pancreas

Leczenie chirurgiczne raka trzustki. Część pierwsza: resekcja

1069

Traverso uznano lokalizację raka w przedniogórnej części głowy trzustki.

W piśmiennictwie można spotkać też opinie, że chorzy na raka trzustki w ogóle nie są kandydatami do resekcji, ponieważ zabieg ten tylko w minimalnym stopniu wpływa na ich przeżycie i wykonywanie go jest marnowaniem środków finansowych. Gudjonsson (94) na podstawie metaanalizy 340 publikacji wykazał, że tylko 1 na 30 chorych po resekcji trzustki z powodu raka przeżywa 5 lat.

localization in the anterior-superior part of the pancreatic head is a contraindication to perform PD using Traverso’s method.

There are opinions in literature data that people suffering from pancreatic cancer are not candidates for resection in general, because this operation minimally affects their survival and thus, is a waste of financial funds. On the basis of metaanalysis (340 studies), Gudjonsson (94) proved that after pancreatic resection due to cancer only 1 of 30 patients survived 5 years.

Terapia uzupełniająca

Supplementary therapy

Chociaż ostatnio zakończone prospektywne badania randomizowane wskazują na korzystny wpływ chemio- czy chemioradioterapii na wyniki leczenia operacyjnego raka trzustki, to ze względu na niejednorodne wyniki rola leczenia uzupełniającego neo- i adiuwantowego jest stale przedmiotem dyskusji (95).

W badaniu przeprowadzonym w Johns Hopkins Hospital stwierdzono wydłużenie czasu przeżycia po zastosowaniu chemioradioterapii adiuwantowej (klasyczne zewnętrzne naświetlanie loży po guzie + 5- fluorouracyl). Średni czas przeżycia chorych po terapii adiuwantowej wyniósł 19,5 mies. w stosunku do 13,5 mies. w grupie chorych nie otrzymujących leczenia uzupełniającego (96). R ównież badania przeprowadzone przez GITSG (Gastrointestinal Tumor Study Group) wykazały, że pooperacyjna radiochemioterapia adiuwantowa (40 Gy + 5-fluorouracyl) poprawia krótko- i długoterminowe prognozowanie u chorych po resekcji raka trzustki ze stopniem radykalności R0. Średni czas przeżycia w grupie chorych, u których stosowano radiochemioterapię pooperacyjną wyniósł 21 mies., natomiast w grupie chorych tylko operowanych wyniósł 11 mies. (97).

Jednakże w zbiorczym zestawieniu analizującym wyniki terapii 100 313 chorych na raka trzustki, którzy byli leczeni w USA w 2100 szpitalach w latach 1985-1995 nie zaobserwowano poprawy przeżycia po pankreatektomii i terapii adiuwantowej. Spośród 9044 chorych poddanych resekcji 3613 otrzymało terapię adiuwantową (40%). Przeżycie 5-letnie po samej pankreatektomii wyniosło 23,3%, po pankreatektomii i chemioradioterapii 13%, po pankreatektomii i chemioterapii 17,4%, a po pankreatektomii, chemioradioterapii i przedłużonej chemioterapii 17% (98).

Although recently finished prospective randomized studies indicated the advantageous influence of chemotherapy or chemoradiotherapy on surgical treatment results of pancreatic cancer, but considering the heterogenic results of supplementary neoadjuvant and adjuvant therapy, the problem of supplementary therapy remains (95).

The study performed at the Johns Hopkins Hospital revealed survival prolongation after adjuvant chemoradiotherapy (standard external irradiation of the resected tumor site + 5-fluorouracil). The average survival time of patients after adjuvant therapy was 19.5 months, in comparison to 13.5 months in the group of patients without supplementary therapy (96). The studies performed by GITSG (Gastrointestinal Tumor Study Group) also showed that postoperative adjuvant radiochemotherapy (40 Gy + 5-fluorouracil) improved short-term and long-term prognosis considering patients after pancreatic cancer resection with the radicality degree of R0.

The average survival time in the group of patients that were treated with postoperative radiochemotherapy was 21 months, but in the group of patients that were only operated, the average survival time amounted to 11 months (97).

However, the comprehensive comparison, analyzing therapeutical results of 100 313 patients suffering from pancreatic cancer that were treated in the USA in 2100 hospitals during the years 1985-95, did not reveal improvement of survival after pancreatectomy and adjuvant therapy. Amongst 9044 resected patients, 3613 underwent adjuvant therapy (40%). The 5-year survival after pancreatectomy was 23.3%, after pancreatectomy and chemoradiotherapy 13%, after pancreatectomy and chemotherapy 17.4%, but after pancreatectomy, chemoradiotherapy and prolonged chemotherapy 17% (98).

1070

M. Olakowski, M. Szaflarska

European Study Group for Pancreatic Cancer (ESPAC) jest organizacją skupiającą uczonych z wielu renomowanych ośrodków, którzy postanowili sprawdzić, czy leczenie uzupełniające (chemio- i chemioradioterapia) ma wpływ na wyniki leczenia raka trzustki. Początkowe (99), jak i końcowe (100) wyniki randomizowanego prospektywnego badania (ESPAC-1) wykazały, że chemioterapia adiuwantowa korzystnie wpływała na wydłużenie czasu przeżycia chorych po resekcji raka trzustki, natomiast chemioradioterapia negatywnie. W grupie badanej po resekcji raka trzustki u 73 chorych zastosowano chemioradioterapię (20 Gy + 5-fluorouracyl), u 75 chemioterapię (5-fluorouracyl), a u 72 połączenie obu metod. Grupę kontrolną stanowiło 69 chorych, u których nie stosowano terapii adiuwantowej. W średnim okresie obserwacji, który wyniósł 47 mies. zmarło 237 (82%) chorych.

Wskaźnik 5-letniego przeżycia wyniósł 10% dla chorych po chemioradioterapii i 20% dla osób, które nie otrzymywały chemioradioterapii. Wskaźnik 5-letniego przeżycia dla chorych, którzy otrzymywali chemioterapię wyniósł 21%, podczas gdy dla chorych, którzy jej nie otrzymali 8% (97). Również ostatnio przeprowadzone metaanalizy (101) potwierdzają większą skuteczność chemioterapii niż chemioradioterapii w leczeniu resekcyjnego raka trzustki.

Na podstawie badań (ESPAC-1) ustalono, że aktualnie najkorzystniejszym sposobem terapii adiuwantowej w raku trzustki jest chemioterapia przy użyciu 5-fluorouracylu i kwasu folinowego. W połączeniu z tymi lekami można również stosować gemcytabinę, ale efektywność takiego schematu terapii wymaga dalszych badań. Są one aktualnie prowadzone (ESPAC-3) i w zamierzeniu autorów mają objąć 990 chorych na raka trzustki. Być może w przyszłości po zakończeniu badania ustalone zostaną nowe standardy leczenia uzupełniającego, które przyczynią się do wydłużenia czasu przeżycia oraz poprawy jakości życia chorych po resekcji leczniczej raka trzustki (102).

Podsumowując należy podkreślić, że tylko 10-20% chorych na raka trzustki jest kandydatami do resekcji, która może być w zamiarze lecznicza. Po resekcji raka trzustki 5-letnie przeżycie wynosi około 10%. W mniejszych podgrupach chorych z pomyślnym rokowaniem (guz <2 cm, bez przerzutów do

The European Study Group for Pancreatic Cancer (ESPAC) is an organisation that assembles scientists from many reputable centers.

The scientists decided to verify whether supplementary treatment (chemotherapy and chemoradiotherapy) infuenced pancreatic cancer treatment results. The initial (99) and final (100) results of the randomized, prospective study (ESPAC-1) proved that adjuvant chemotherapy beneficially affected survival prologation of patients after pancreatic cancer resection, but chemoradiotherapy revealed a disadvantageous influence.

The analyzed group of patients after pancreatic cancer resection consisted of 73 patients that were treated by means of chemoradiotherapy (20 Gy + 5-fluorouracil), 75 patients treated by means of chemotherapy (5-fluorouracil) and 72 patients were treated using both methods. The control group consisted of 69 patients that were not subjected to adjuvant therapy. 237 patients (82%) died during the average observation period of 47 months. The 5-year survival rate was 10% for patients after chemoradiotherapy and 20% for patients that were not treated with chemoradiotherapy. The 5-year survival rate for patients treated with chemotherapy was 21%, while in case of patients that were not treated with chemotherapy – 8% (97). Recent metaanalyses (101) confirmed the higher efficacy of chemotherapy, as compared to chemoradiotherapy in the treatment of resectable pancreatic cancer.

At present, the most advantageous adjuvant therapy concerning pancreatic cancer is chemotherapy using 5-fluorouracil and folinic acid (this conclusion was established on the base of studies (ESPAC-1). It is possible to use gemcitabine together with these drugs, but the efficacy of these therapeutic schemes should be analyzed during future studies. These studies have begun and are currently under way (ESPAC-3) with the intention to assess 990 patients with pancreatic cancer. We hope that in the future, after finishing the study, it will be possible to establish new standards of supplementary therapy that will contribute to survival prolongation and quality of life improvement of patients after curative pancreatic cancer resection (102).

Thus, it is worth emphasizing that only 1020% patients suffering from pancreatic cancer are candidates for resection that can be curative, as was assumed. The 5-year survival after pancreatic cancer resection amounted to 10%.

Leczenie chirurgiczne raka trzustki. Część pierwsza: resekcja

węzłów chłonnych i naciekania naczyń krwionośnych i włókien nerwowych) prognozowanie jest lepsze i 5-letnie przeżycie wynosi ponad 20%.

Porównując wyniki standardowej i rozszerzonej resekcji R0 wykonanej u chorych na raka głowy trzustki nie zaobserwowano statystycznie znamiennych różnic w czasie przeżycia pomiędzy grupami. Rola leczenia uzupełniającego neo- i adiuwantowego w leczeniu resekcyjnego raka trzustki nie jest ustalona.

1071

The prognosis is better and 5-year survival exceeds 20% in smaller subgroups of patients with good prognosis (tumor < 2 cm, without metastases in lymph nodes and without blood vessels and nerve fibres infiltration). There were no statistically significant differences concerning survival between groups, comparing the results of standard and extended resection R0 performed in patients with pancreatic head cancer. The role of supplementary neoadjuvant and adjuvant therapy in the treatment of resectable pancreatic cancer is yet to be established.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. World Health Organization. The World Health Report. Geneva. WHO, 1997.

2. Michaud DS: Epidemiology of pancreatic cancer.

Minerva Chir 2004; 59: 99-111.

3. Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2003 roku.

Warszawa 2005; s. 21-104.

4. Li D, Xie K, Wolff R et al.: Pancreatic cancer. Lancet 2004; 363: 1049-57.

5. Friess H, Kleeff J, Fischer L et al.: Surgical standard therapy for cancer of the pancreas. Chirurg 2003; 74: 183-90.

6. Howard JM: Development and progress in resective surgery for pancreatic cancer. World J Surg 1999; 23: 901-06.

7. Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR: Treatment of carcinoma of ampulla of Vater. Ann Surg 1935; 102: 763-79.

8. Whipple AO: Pancreaticoduodenectomy for islet carcinoma: five year follow-up. Ann Surg 1945; 121: 847-52.

9. Peters JH, Carey LC: Historical review of pancreaticoduodenectomy. Am J Surg 1991; 161: 21925.

10. Xiong HQ, Abbruzzese JL, Esumi H et al.: Report of the 16th International Symposium of the Foundation for Promotion of Cancer Research: recent advances in pancreatic cancer. Jpn J Clin Oncol 2003; 33: 246-53.

11. Ozawa F, Friess H, Kunzli B et al.: Treatment of pancreatic cancer: the role of surgery. Dig Dis 2001; 19: 47-56.

12. Lampe P, Puchalski Z, Śledziński Z. Nowotwory trzustki. W: Szawłowski AW, Szmidt J (red.) Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów w Polsce. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny; 2003; s. 195-202.

13. Traverso LW, Longmire WP Jr: Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet 1978; 146: 959-62.

14. Seiler CA, Wagner M, Büchler MW: The role of pylorus-preserving duodenopancreatectomy in pancreatic cancer. Dig Surg 1994; 11: 378-82.

15. O’Neil S, Pickleman J, Aranha GV: Pancreaticogastrostomy following pancreaticoduodenectomy: review of 102 consecutive cases. World J Surg 2001; 25: 567-71.

16. Fabre JM, Arnaud JP, Navarro F et al.: Results of pancreatogastrostomy after pancreatoduodenectomy in 160 consecutive patients. Br J Surg 1998; 85: 751-54.

17. Schlitt HJ, Schmidt U, Simunec D et al.: Morbidity and mortality associated with pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy following partial pancreatoduodenectomy. Br J Surg 2002; 89: 124551.

18. Śledziński Z, Pirski MI, Kostro J: Chirurgiczne metody leczenia raka trzustki. 60. Jubileuszowy Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich. 1215.09.2001; Warszawa, s. 286.

19. Duffas JP, Suc B, Msika S et al.: French Associations for Research in Surgery. A controlled randomized multicenter trial of pancreatogastrostomy or pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy. Am J Surg 2005; 189: 720-29.

20. Flautner L, Tihanyi T, Szecseny A: Pancreatogastrostomy: an ideal complement to pancreatic head resection with preservation of the pylorus in the treatment of chronic pancreatitis. Am J Surg 1985; 150: 608-11.

21. Gouma DJ, van Geenen RCI, van Gulik TM et al.: Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume. Ann Surg 2000; 232: 78695.

22. Yeo C J, Cameron JL, Sohn TA et al.: Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg 1997: 226: 248-60.

23. Bassi C, Falconi M, Salvia R et al.: Management of complications after pancreaticoduodenectomy in high volume centre: results on 150 consecutive patients / with invited commentary. Dig Surg 2001; 18: 453-58.

24. Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ et al.: One hundred and forty five consecutive pancreaticoduode-

1072

M. Olakowski, M. Szaflarska

nectomies without mortality. Ann Surg 1993; 217: 430-35.

25. Trede M, Schwall G, Saeger H: Survival after pancreaticoduodenectomy: 118 consecutive resections with an operative mortality. Ann Surg 1990; 211: 447-58.

26. Schafer M, Mullhaupt B, Clavien PA: Evidencebased pancreatic head resection for pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Ann Surg 2002; 236: 137-48.

27. Krasnodębski IW, Słodkowski M, Jankowski M et al.: Sto kolejnych pankreatoduodenektomii – bezpośrednie wyniki leczenia. Pol Przegl Chir 2005; 77: 1283-95.

28. Śledziński Z, Pirski MI, Kostro J i wsp.: Leczenie chirurgiczne raka okołobrodawkowego i raka trzustki. Międzynarodowe Dni Trzustkowe, 23-24 września 2004; s. 34-35.

29. Popiela T, Kędra B, Karcz D i wsp.: Long-term results of pancreatic cancer surgery. Przegl Lek 2000; 57(supl. 5): 22-28.

30. Paluszkiewicz R, Alzayany I, Kalinowski P i wsp.: 62. Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich.

Białystok 2005; Streszczenia, s. 134.

31. Olakowski M, Lekstan A, Grabarczyk A i wsp.: Pankreatoduodenektomia w leczeniu nowotworów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej – wyniki wczesne. Pol Przegl Chir 2005; 77: 429-40.

32. Plaszczyk-Lesiak D, Krawczyk M: Czynniki ryzyka powikłań po pankreatoduodenektomii. Pol Przegl Chir 2001; 73: 498-501.

33. Ćwik G, Jaworski T, Wallner G i wsp.: Rak brodawki Vatera- problem diagnostyczny i leczniczy. 60.

Jubileuszowy Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich. 12-15.09.2001; Warszawa, s. 334-35.

34. Lampe P, Mrowiec S, Olakowski M i wsp.: Wczesne powikłania po pankreatoduodenektomii. Pamiętnik 61. Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich. Chirurgia Gastroenterologiczna 1720.09.2003; Gdańsk, s.164.

35. Schäfer M, Müllhaupt B, Clavier P-A: Evidence-based pancreatic head resection for pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Ann Surg 2002; 236: 137-48.

36. Gouma DJ, van Geenen RCI, van Gulik TM et al.: Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume. Ann Surg 2000; 232: 786-95.

37. Ho V, Heslin MJ: Effect of hospital volume and experience on in-hospital mortality for pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 2003; 237: 509-14.

38. Kotwall CA, Maxwell JG, Brinker CC et al.: National estimates of mortality rates for radical pancreaticoduodenectomy in 25 000 patients. Ann Surg Oncol 2002; 9: 847-54.

39. Rosemurgy AS, Bloomston M, Serafini FM et al.: Frequency with which surgeons undertake pancreaticoduodenectomy determines length of stay, hospital charges and in-hospital mortality. J Gastrointest Surg 2001; 5: 21-26.

40. Cleary SP, Gryfe R, Guindi M et al.: Prognostic factors in resected pancreatic adenocarcinoma: ana-

lysis of actual 5-year survivors. J Am Coll Surg 2004; 198: 722-31.

41. Wagner M, Redaelli C, Lietz M et al.: Curative resection is the single most important factor determining outcome in patients with pancreatic adenocarcinoma. Br J Surg 2004; 91: 586-94.

42. Beger HG, Rau B, Gansauge F et al.: Treatment of pancreatic cancer: challenge of the facts. World J Surg 2003; 27: 1075-84.

43. Allema JH, Reinders ME, van Gulik TM et al.: Prognostic factors for survival after pancreaticoduodenectomy for patients with carcinoma of the pancreatic head region. Cancer 1995; 75: 2069-76.

44. Mosca F, Giulianotti PC, Balestracci T et al.: Long-term survival in pancreatic cancer: pyloruspreserving versus Whipple pancreatoduodenectomy.

Surgery 1997; 122: 553-66.

45. Nitecki SS, Sarr MG, Colby TV et al.: Long-term survival after resection for ductal adenocarcinoma of the pancreas. Is it really improving? Ann Surg 1995; 221: 59-66.

46. Geer RJ, Brennan MF: Prognostic indicators for survival after resection of pancreatic adenocarcinoma. Am J Surg 1993; 165: 68-72.

47. Andren-Sandberg A, Wagner M, Tihanyi T et al.: Technical aspects of left-sided pancreatic resection for cancer. Dig Surg 1999; 16: 305-12.

48. Knast W, Markocka-Mączka K, Strutyńska-Karpińska M i wsp.: Lewostronna resekcja trzustki. Pol Przegl Chir 2004; 76: 1046-62.

49. Nordback IH, Hruban RH, Boitnott JK et al.: Carcinoma of the body and tail of the pancreas. Am J Surg 1992; 164: 26-31.

50. Dalton RR, Sarr MG, van Heerden JA et al.: Carcinoma of the body and tail of the pancreas: is curative resection justified? Surgery 1992; 111: 48994.

51. Brennan MF, Moccia RD, Klimstra D: Management of adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. Ann Surg 1996; 223: 506-11.

52. Shoup M, Conlon KC, Klimstra D et al.: Is extended resection for adenocarcinoma of the body or tail of the pancreas justified? J Gastrointest Surg 2003; 7: 946-52.

53. Rockey EW: Total pancreatectomy for carcinoma: case report. Ann Surg 1943; 118: 603-11.

54. Sarr MG, Behrns KE, van Heerden JA: Total pancreatectomy: an objective analysis of its use in pancreatic cancer. Hepatogastroenterology 1993; 40: 418-24.

55. Ihse I, Anderson H, Andren-Sandberg A: Total pancreatectomy for cancer of the pancreas: is it appropriate? World J Surg 1996; 20 288-93.

56. Herter FP, Cooperman AM, Ahlborn TN et al.: Surgical experience with pancreatic and periampullary cancer. Ann Surg 1982; 195: 274-82.

57. Moossa AR, Scott MH, Lavelle-Jones M: The place of total and extended total pancreatectomy in pancreatic cancer. World J Surg 1984; 8: 895-99.

58. Karpoff HM, Klimstra DS, Brennan MF et al.: Results of total pancreatectomy for adenocarcinoma of the pancreas. Arch Surg 2001; 136: 44-47.

Leczenie chirurgiczne raka trzustki. Część pierwsza: resekcja

59. Wagner M, Z’graggen K, Vagianos CE et al.: Pylorus-preserving total pancreatectomy. Early and late results. Dig Surg 2001; 18: 188-95.

60. Dresler CM, Fortner JG, McDermott K et al.: Metabolic consequences of (regional) total pancreatectomy. Ann Surg 1991; 214: 131-40.

61. Giulini SM, Tiberio GA, Portolani N et al.: Total pancreatectomy. Which indications? Ann Ital Chir 1997; 68: 623-29.

62. Fernandez-Cruz L, Johnson C, Dervenis C: Locoregional dissemination and extended lymphadenectomy in pancreatic cancer. Dig Surg 1999; 16: 313-19.

63. Kayahara M, Nagakawa T, Kobayashi H et al.: Lymphatic flow in carcinoma of the head of the pancreas. Cancer 1992; 70: 2061-66.

64. Kayahara M, Nagakawa T, Ohta T et al.: Analysis of paraaortic lymph node involvement in pancreatic carcinoma: a significant indication for surgery? Cancer 1999; 85: 583-90.

65. Liu B, Lu KY: Neural invasion in pancreatic carcinoma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2002; 1: 46976.

66. Kayahara M, Nagakawa T, Futagami F et al.: Lymphatic flow and neural plexus invasion associated with carcinoma of the body and tail of the pancreas. Cancer 1996; 78: 2485-91.

67. Ishikawa O, Ohhigashi H, Sasaki Y et al.: Practical usefulness of lymphatic and connective tissue clearance for the carcinoma of the pancreas head.

Ann Surg 1988; 208: 215-20.

68. Manabe T, Ohshio G, Baba N et al.: Radical pancreatectomy for ductal cell carcinoma of the head of the pancreas. Cancer 1989; 64: 1132-37.

69. Popiela T, Kędra B, Sierżęga M: Does extended lymphadenectomy improve survival of pancreatic cancer patients? Acta Chir Belg 2002; 102: 78-82.

70. Satake K, Nishiwaki H, Yokomatsu H et al.: Surgical curability and prognosis for standard versus extended resection for T1 carcinoma of the pancreas. Surg Gynecol Obstet 1992; 175: 259-65.

71. Onoue S, Katoh T, Chigira H et al.: Carcinoma of the head of the pancreas. Hepatogastroenterology 2002; 49: 549-52.

72. Mukaiya M, Hirata K, Satoh T et al.: Lack of survival benefit of extended lymph node dissection for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas: retrospective multi-institutional analysis in Japan. World J Surg 1998; 22: 248-52.

73. Kremer B, Vogel I, Luttges J et al.: Surgical possibilities for pancreatic cancer: extended resection.

Ann Oncol 1999; 10 (Suppl 4): 252-56.

74. Henne-Bruns D, Vogel I, Luttges J et al.: Surgery for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head: staging, complications, and survival after regional versus extended lymphadenectomy. World J Surg 2001; 25: 595-601.

75. Pedrazzoli S, DiCarlo V, Dionigi R et al.: Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreatoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas: A multicenter, prospective, randomized study.

1073

Lymphadenectomy Study Group. Ann Surg 1998; 228: 508-17.

76. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD et al.: Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma. Part 2: Randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality. Ann Surg 2002; 236: 355-66.

77. Ohta T, Kitagawa H, Kayahara M et al.: Sentinel lymph node navigation surgery for pancreatic head cancers. Oncol Rep 2003; 10: 315-19.

78. Yoshida T, Matsumoto T, Sasaki A et al.: Outcome of paraaortic node-positive pancreatic head and bile duct adenocarcinoma. Am J Surg 2004; 187: 736-40.

79. Birk D, Beger HG: Lymph-node dissection in pancreatic cancer – what are the facts? Langenbecks Arch Surg 1999; 384: 158-66.

80. Fortner JG: Regional resection of cancer of the pancreas: a new surgical approach. Surgery 1973; 73: 307-20.

81. Sindelar WF: Clinical experience with regional pancreatectomy for adenocarcinoma of the pancreas. Arch Surg 1989; 124: 127-32.

82. Harrison LE, Klimstra DS, Brennan MF: Isolated portal vein involvement in pancreatic adenocarcinoma. A contraindication for resection? Ann Surg 1996; 224: 342-49.

83. Hartel M, Niedergethmann M, Farag-Soliman M et al.: Benefit of venous resection for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head. Eur J Surg 2002; 168: 707-12.

84. Lygidakis NJ, Singh G, Bardaxoglou E et al.: Mono-bloc total spleno-pancreaticoduodenectomy for pancreatic head carcinoma with portal-mesenteric venous invasion. A prospective randomized study. Hepatogastroenterology 2004; 51: 427-33.

85. Poon RT, Fan ST, Lo CM et al.: Pancreaticoduodenectomy with en bloc portal vein resection for pancreatic carcinoma with suspected portal vein involvement. World J Surg 2004; 28: 602-08.

86. Roder JD, Stein HJ, Siewert JR: Carcinoma of the periampullary region: who benefits from portal vein resection? Am J Surg 1996; 171: 170-75.

87. van Geenen RCI, ten Kate FJW, de Wit LTh et al.: Segmental resection and wedge excision of the portal or superior mesenteric vein during pancreatoduodenectomy. Surgery 2001; 129: 158-63.

88. Shibata C, Kobari M, Tsuchiya T et al.: Pancreatectomy combined with superior mesenteric-portal vein resection for adenocarcinoma in pancreas.

World J Surg 2001; 25: 1002-05.

89. Takahashi S, Ogata Y, Tsuzuki T: Combined resection of the pancreas and portal vein for pancreatic cancer. Br J Surg 1994; 81: 1190-93.

90. Nakagohri T, Kinoshita T, Konishi M et al.: Survival benefits of portal vein resection for pancreatic cancer. Am J Surg 2003; 186:149-53.

91. Nakao A, Takeda S, Sakai M et al.: Extended radical resection versus standard resection for pancreatic cancer: the rationale for extended radical resection. Pancreas 2004; 28: 289-92.

1074

M. Olakowski, M. Szaflarska

92. Pedrazzoli S, Pasquali C, Sperti C: General aspects of surgical treatment of pancreatic cancer.

Dig Surg 1999; 16: 265-75.

93. Pedrazzoli S, Beger HG, Obertop H et al.: A surgical and pathological based classification of resective treatment of pancreatic cancer. Dig Surg 1999; 16: 337-45.

94. Gudjonsson B: Carcinoma of the pancreas: critical analysis of costs, results of resections, and the need for standardized reporting. J Am Coll Surg 1995; 181: 483-503.

95. Van Cutsem E, Aerts R, Haustermans K et al.: Systemic treatment of pancreatic cancer. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 265-74.

96. Yeo CJ, Abrams RA, Grochow LB et al.: Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: postoperative adjuvant chemoradiation improves survival.A prospective, single institution experience. Ann Surg 1997; 225: 621-33.

97. Further evidence of effective adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection of pancreatic cancer. Gastrointestinal Tumor Study Group. Cancer 1987; 59: 2006-10.

Pracę nadesłano: 8.05.2006 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

98. Sener SF, Fremgen A, Menck HR et al.: Pancreatic cancer: a report of treatment and survival trends for 100,313 patients diagnosed from 1985-1995, using the National Cancer Database. J Am Coll Surg 1999; 189: 1-7.

99. Neoptolemos JP, Dunn JA, Stocken DD et al.: European Study Group for Pancreatic Cancer.Adjuvant chemoradiotherapy and chemotherapy in resectable pancreatic cancer: a randomized controlled trial. Lancet 2001; 358: 1576-85.

100. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H et al.: A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 2004; 350: 1200-10.

101. Stocken DD, Buchler MW, Dervenis C et al.: Pancreatic Cancer Meta-analysis Group. Meta-analysis of randomized adjuvant therapy trials for pancreatic cancer. Br J Cancer 2005; 92: 1372-81.

102. Neoptolemos JP, Cunningham D, Friess H et al.: Adjuvant therapy in pancreatic cancer: historical and current perspectives. Ann Oncol 2003; 14: 675-92.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 9, 1075–1084

LECZENIE CHIRURGICZNE RAKA TRZUSTKI CZĘŚĆ DRUGA: ZABIEGI PALIATYWNE SURGICAL TREATMENT OF PANCREATIC CANCER PART TWO: PALLIATIVE PROCEDURES

MAREK OLAKOWSKI1, MAGDALENA SZAFLARSKA2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach1 (Department of Digestive Tract Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe Z Katedry i Kliniki Gastroenterologii Śl. AM w Katowicach2 (Department of Gastroenterology, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. M. Hartleb

I. ZAAWANSOWANY RAK TRZUSTKI

I. ADVANCED PANCREATIC CANCER

Około 80-85% chorych na raka trzustki zgłasza się do leczenia w zaawansowanym stadium choroby, kiedy przeprowadzenie resekcji nie jest możliwe (1). Jest to spowodowane niecharakterystycznym obrazem klinicznym we wczesnym stadium choroby oraz brakiem specyficznych badań przesiewowych (2).

Zabiegi paliatywne w raku trzustki możemy podzielić na dwie kategorie: 1) operacje łagodzące główne objawy chorobowe (żółtaczka, zaburzenia opróżniania żołądka, ból), 2) paliatywne resekcje.

Nearly 80-85% of patients suffering from pancreatic cancer are treated during the advanced stage of the disease, when resection is impossible to perform (1). This is caused by the non-characteristic clinical picture during the early stage of disease and lack of screening tests (2).

Palliative procedures performed in case of pancreatic cancer can be divided into two categories: 1) operations alleviating main symptoms (jaundice, stomach emptying disorders, pain), 2) palliative resections.

I A. Operacje łagodzące główne objawy raka trzustki

I A. Operations alleviating main symptoms of pancreatic cancer

Żółtaczka mechaniczna

Mechanical jaundice

Żółtaczka mechaniczna pojawia się u 65-75% chorych na raka trzustki, ponieważ w większości przypadków nowotwór jest zlokalizowany w głowie gruczołu, gdzie jego progresja doprowadza do zwężenia końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego. Żółtaczka zwykle pojawia się bez bólu, szybko narasta i nieleczona doprowadza do niewydolności wątroby, a następnie zgonu. U chorych z żółtaczką często występują inne objawy, jak: wstręt do jedzenia, nudności, biegunki, uporczywy świąd skóry i postępujące wyniszczenie (3). Szczególnie towarzyszący żółtaczce świąd skóry jest jednym

Mechanical jaundice appears in 65-75% of patients with pancreatic cancer, because in the majority of cases cancer is localized in the head of the gland where its progression causes stenosis of the distal part of the common bile duct.

Jaundice usually appears without pain, rapidly increases and untreated jaundice causes liver failure and subsequently – death. Patients with jaundice often reveal other symptoms: aversion to eating, nausea, diarrhoea, persistent itching of the skin and progressive cachexia (3). In particular, one of the most troublesome pathologic symptoms is itching of the

1076

M. Olakowski, M. Szaflarska

z najbardziej dokuczliwych objawów chorobowych, który stanowi trudny problem terapeutyczny (4).

W przeszłości w celu odbarczenia żółtaczki mechanicznej stosowano różne rodzaje zespoleń. Wykonywano połączenia pęcherzyka żółciowego z jelitem (cholecystojejunostomia), dwunastnicą (cholecystoduodenostomia) i żołądkiem (cholecystogastrostomia), przewodu żółciowego wspólnego z dwunastnicą (choledochoduodenostomia) i jelitem (choledochojejunostomia) oraz różne formy drenażu zewnętrznego (cholecystostomia, drenaż Kehra) (1).

Aktualnie najczęściej wykonuje się zespolenie przewodowo-dwunastnicze i pęcherzykowolub przewodowo-jelitowe. Preferowanym sposobem jest zespolenie przewodowo-jelitowe, pomimo że w piśmiennictwie medycznym nie istnieją przekonywujące dowody o wyższości tej metody (5).

Do zespolenia przewodowo-jelitowego wydziela się pętlę jelita czczego (sposobem Rouxen Y), która powinna mieć ponad 30 cm długości i w zależności od średnicy światła przewodu i uznania operatora wykonuje się połączenie jej przekroju do końca lub boku jelita.

Niektórzy polecają wykonywanie zespolenia przewodowo-jelitowego bok do boku. Ten typ operacji umożliwia przeprowadzenie interwencji endoskopowych w przypadku nawrotu żółtaczki (6).

Ostatnio opublikowano dwa interesujące sposoby wykonywania zespoleń omijających (7, 8), których schematy przedstawiono na ryc. 1.

Heinicke i wsp. (7) wykonują podwójne zapoprzecznicze zespolenia omijające łącząc żołądek z pierwszą pętlą jelita cienkiego bok do boku, a następnie poniżej zespolenia pokarmowego wydzielają pętlę Roux Y, którą zespalają z drogą żółciową koniec do boku. Ten typ rekonstrukcji powoduje, że nie występuje refluks żółci do żołądka oraz treści pokarmowej do drzewa żółciowego.

Falconi i wsp. (8) wykonują zespolenie dwunastniczo-jelitowe przemieszczając zapoprzeczniczo cały żołądek z zachowaniem odźwiernika, a po zszyciu kikuta dwunastnicy (jak w sposobie B II) łączą przewód żółciowy z dwunastnicą.

Retrospektywna analiza porównująca wyniki leczenia chirurgicznego 1919 chorych przy zastosowaniu zespoleń omijających wykazała wyższość zespolenia przewodowo-jelitowego

skin, concomitant with jaundice. Itching of the skin is a difficult therapeutic problem (4).

The various types of anastomoses were used in the past to reduce mechanical jaundice: cholecystojejunostomy (anastomosis of the gallbladder and the jejunum), cholecystoduodenostomy (anastomosis of the gall-bladder and the duodenum), cholecystogastrostomy (anastomosis of the gall-bladder and the stomach), choledochoduodenostomy (anastomosis of the common bile duct and the duodenum), choledochojejunostomy (anastomosis of the the common bile duct and the jejunum) and variuos forms of external drainage (cholecystostomy, Kehr’s drainage) (1).

Nowadays, choledochoduodenostomy, cholecystojejunostomy or choledochojejunostomy are the most frequently performed anastomoses. Choledochojejunostomy is recommended, despite the lack of convincing evidence concerning the method (5).

It is necessary to separate the jejunal loop (Roux en Y method) for choledochojejunostomy. The loop should exceed 30 cm in length, being anastomosed „end-to-end” or „end-toside” into the intestine, depending on the common bile duct diameter and surgeon’s discretion.

Some authors advice to perform choledochojejunostomy by means of „side-to-side” anastomosis. This type of operation enables endoscopic interventions in case of recurrent jaundice (6).

Two interesting methods of performing bypasses were recently published (7, 8) and their schemes are presented in fig. 1.

Heinicke et al. (7) performed double retrocolic by-passes by anastomosing the stomach to the first loop of the small intestine using the „side-to-side” method. They subsequently separated the Roux Y loop below the alimentary anastomosis and the Roux Y loop was anastomosed to the biliary duct by means of the „endto-side” method.

This type of reconstruction causes absence of biliary reflux into the stomach and absence of alimentary content reflux into the bronchial tree.

Falconi et al. (8) performed duodenojejunal anastomosis by retrocolic displacement of the whole stomach, preserving the pylorus and anastomosing the bile duct to the duodenum after suturing the duodenal stump (similar to B II method).

Leczenie chirurgiczne raka trzustki. Część druga: zabiegi paliatywne

A

1077

B

Ryc. 1. Schematy zespoleń omijających. A – żołądkowo-jelitowego bok do boku i żółciowo-jelitowego na pętli Roux-en Y wg Heinickego i wsp. (7), B – żółciowodwunastniczego i dwunastniczo-jelitowego wg Falconiego i wsp. (8) Fig. 1. The schemes of bypasses A- gastroenterostomy „side-to-side” and biliodigestive using „Roux en Y” loop, according to Heinicke et al. (7). B – bilioduodenal and duodenojejunal anastomosis, according to Falconi et al. (8)

nad pęcherzykowo-jelitowym. Chorzy, u których wytworzono zespolenie pęcherzykowo-jelitowe częściej mieli wykonywane ponowne operacje lub inne zabiegi (endoskopowe, radiologiczne) na drogach żółciowych niż pierwotnie poddani zespoleniu przewodowo-jelitowemu (9).

Większość chorych, u których wytwarzane jest omijające zespolenie żółciowe, powinno mieć jednoczasowo wykonane zespolenie żołądkowojelitowe, nawet jeżeli w czasie hospitalizacji nie ma zaburzeń opróżniania żołądka. Jest to spowodowane faktem, że po interwencji chirurgicznej na drogach żółciowych u ponad 20% chorych może rozwinąć się niedrożność dwunastnicy spowodowana naciekiem raka trzustki (10).

Profilaktyczna gastrojejunostomia nie zwiększa w istotny sposób ryzyka operacyjnego i długości czasu hospitalizacji chorych, u których wykonywane jest zespolenie omijające żółciowe (11, 12, 13).

Niektórzy w przypadku zwężeń nowotworowych dwunastnicy zamiast gastrojejunostomii polecają wykonanie zespolenia omijającego jelita z opuszką dwunastnicy. Ten typ zespolenia nie zaburza opróżniania żołądka i zabezpiecza chorych przed skutkami refleksu żółciowego (14).

The retrospective analysis including 1919 patients and comparing surgical treatment results using bypasses, revealed the predominance of choledochojejunostomy over cholecystojejunostomy.

Patients with cholecystojejunostomy were more often reoperated or underwent other procedures of the biliary tract (endoscopic, radiologic) in relation to patients with choledochojejunostomy performed at the beginning (9).

The majority of patients with biliary bypasses should undergo gastrojejunostomy at the same time even in the absence of stomach emptying disorders during hospitalization. This, being connected with the fact that after surgical intervention on the biliary tract more than 20% of patients demonstrated duodenal obstruction, due to pancreatic cancer infiltration (10).

Preventive gastrojejunostomy does not significantly increase the operative risk and hospitalization duration of patients that underwent biliary by-pass surgery (11, 12, 13).

Some authors recommend performing bypasses including anastomoses between the duodenal bulb and the jejunal loop instead of gastrojejunostomy in case of neoplastic duodenal obstructions. This type of anastomosis

1078

M. Olakowski, M. Szaflarska

W ostatnich latach leczeniem z wyboru nieresekcyjnych nowotworów trzustki i dróg żółciowych stało się protezowanie endoskopowe (15). Nowoczesne instrumentarium endoskopowe pozwala nie tylko na udrażnianie zwężeń nowotworowych dróg żółciowych (protezami plastikowymi i metalowymi), ale także przewodu Wirsunga w celu leczenia bólu spowodowanego zastojem soku trzustkowego. Jednakże zarówno ostatnie prace retrospektywne (16), jak wcześniejsze prospektywne badania randomizowane (17, 18) wykazują, że chirurgiczne zespolenia omijające dają lepsze wyniki długoterminowe niż protezowanie endoskopowe.

Długość przeżycia chorych po zabiegu jest podobna w obu metodach. Niektórzy w grupie chorych leczonych endoskopowo obserwowali niższy wskaźnik śmiertelności, powikłań i krótszy czas hospitalizacji w porównaniu z grupą chorych leczonych operacyjnie (17). Jednakże po protezowaniu endoskopowym częściej występował nawrót żółtaczki spowodowany zatkaniem lub przemieszczeniem stentu i zaburzenia opróżniania żołądka.

Innym nieoperacyjnym sposobem leczenia żółtaczki jest przezskórne protezowanie dróg żółciowych pod kontrolą radiologiczną (19).

Obie metody zarówno endoskopowa, jak i radiologiczna, ze względu na swoją małą inwazyjność, jak i niższe koszty w porównaniu z operacją, spowodowały powstanie kontrowersji wokół leczenia paliatywnego raka trzustki, dotyczących zwłaszcza wyboru odpowiedniej procedury. Aktualnie najczęściej można spotkać się z poglądem, że chorzy z nieresekcyjnym rakiem głowy trzustki (ale nie przerzutowym) powinni być leczeni operacyjnie (podwójne zespolenie omijające żółciowe i pokarmowe). Natomiast do protezowania endoskopowego czy radiologicznego należy kwalifikować chorych w podeszłym wieku, obciążonych chorobami układu krążeniowo-oddechowego i z zaawansowanym procesem nowotworowym (obecność przerzutów i rozsiewu otrzewnowego), kiedy spodziewany okres przeżycia jest krótszy niż 6 mies. (20, 21, 22).

Niektórzy autorzy proponują wykonywanie zespoleń omijających techniką laparoskopową (23, 24). Metoda ta wprawdzie pozwala na skrócenie czasu hospitalizacji i szybszą rekonwalescencję chorych niż operacja klasyczna, jednak wymaga odpowiedniego oprzyrządowania i dużego doświadczenia w chirurgii laparoskopowej.

does not disturb stomach emptying and prevents patients from consequences of biliary reflux (14).

During the past years, endoscopic stenting became the treatment of choice for unresectable neoplasms of the pancreas and biliary tract (15). Modern endoscopic devices allow to restore biliary tract patency stenosed with neoplastic infiltration (using plastic and metallic stents), and to restore pancreatic duct (Wirsung’s duct) patency to treat pain caused by pancreatic juice retention.

However, both recent retrospective studies (16) and previous prospective randomized studies (17, 18) demonstrated that surgical bypasses assure better long-term results than endoscopic stenting. The survival of patients after both procedures was similar.

Some authors (17) observed lower mortality rates, lower complication rates and shorter hospitalization in stented patients (endoscopic treatment), compared to patients subjected to surgical intervention.

However, stomach emptying disorders and recurrent jaundice occurred more frequently after endoscopic stenting. Recurrent jaundice was caused by stent obstruction or stent dislocation.

The other non-surgical technique for jaundice treatment is percutaneous biliary ducts stenting under radiological control (19). Both methods: endoscopic and radiologic, considering their low invasiveness and lower costs, as compared to surgical methods, evoked a lot of controversy concerning palliative treatment of pancreatic cancer. The controversy mainly concerned the choice of suitable procedure.

At present, the most frequent opinion claims that patients with unresectable (but nonmetastatic) cancer in the head of the pancreas should be surgically treated (double biliary and alimentary bypass).

Older patients, suffering from circulatory and respiratory disorders and with advanced neoplastic disease (the presence of metastases and peritoneal dissemination), with expected survival time shorter than 6 months should undergo endoscopic or radiological stenting (20, 21, 22).

Some authors (23, 24) proposed laparoscopic bypasses. This method enables shorter hospitalization and is favourable, considering faster patient convalescence in relation to standard surgery, but laparoscopy requires specia-

Leczenie chirurgiczne raka trzustki. Część druga: zabiegi paliatywne

W latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych ubiegłego wieku wskaźnik śmiertelności po wytworzeniu zespoleń omijających (żółciowego i pokarmowego) wynosił około 12% (1).

Aktualnie w specjalistycznych ośrodkach chirurgicznych jest on niski i wynosi 0-2%, a wskaźnik powikłań jest mniejszy niż 35% (25, 26).

Zaburzenia opróżniania żołądka Nudności i wymioty występują u 30-45% chorych na raka trzustki, natomiast zaburzenia opróżniania żołądka spowodowane zwężeniem dwunastnicy pojawiają się jedynie u 5% (27). Progresja nowotworu zlokalizowanego w głowie lub wyrostku haczykowatym trzustki doprowadza do zwężenia górnej i zstępującej części dwunastnicy. Guzy trzonu i ogona trzustki naciekają część poziomą i zagięcie dwunastniczo-czcze.

W zbiorczym zestawieniu analizującym wyniki leczenia ponad 1600 chorych na raka trzustki wykazano, że zwężenie dwunastnicy pojawiło się u 17% chorych (4-44%), którzy mieli pierwotnie wykonane żółciowe zespolenie omijające, średnio po upływie 8 mies. od operacji. Wskaźnik śmiertelności szpitalnej po dodatkowej operacji wytworzenia zespolenia omijającego pokarmowego jest wysoki i wynosi średnio 22% (6-100%), a średni czas przeżycia po zabiegu nie przekracza 3 mies. (1).

Z drugiej strony zaburzenia opróżniania żołądka mogą pojawić się u ponad 1/4 chorych, u których wykonano gastrojejunostomię i występują one zarówno u osób, które przed operacją miały zwężenie dwunastnicy, jak i u których ono nie występowało (28, 29).

Nieoperacyjnym sposobem leczenia zwężeń nowotworowych dwunastnicy jest protezowanie endoskopowe przy użyciu samorozprężalnych protez metalowych (30). Metoda endoskopowa pozwala na szybsze rozpoczęcie żywienia doustnego i lepszą jakość życia chorych w porównaniu z grupą leczoną operacyjnie przez wytworzenie omijającego zespolenia żołądkowo-jelitowego (31, 32).

W badaniu porównującym wyniki leczenia zwężeń nowotworowych odźwiernika i dwunastnicy przy pomocy trzech metod: zespolenia żołądkowo-jelitowego wykonanego operacyjnie i laparoskopowo oraz endoskopowego zakładania protezy wykazano, że największe korzyści dała metoda endoskopowa. Pozwoliła ona na najszybsze wdrożenie żywienia doust-

1079

listic devices and great experience in laparoscopic surgery.

During the seventies and eighties of the previous century, the mortality rate after bypasses (biliary and alimentary) amounted to 12% (1). Nowadays, the mortality rate is low ranging between 0% and 2%, and the complication rate is lower than 35% (25, 26) in specialistic surgical centers.

Stomach emptying disorders Nausea and vomiting occur in 30-44% of patients suffering from pancreatic cancer, but stomach emptying disorders due to duodenal obstruction were only observed in 5% of patients (27). The progression of the neoplasm localized in the head or the uncinate process of the pancreas results in obstruction of the superior and descending part of the duodenum.

Tumors of the body and tail of the pancreas infiltrate the horizontal part and duodenojejunal flexure.

The comprehensive comparison, analyzing therapeutical results of over 1600 patients with pancreatic cancer proved that duodenal obstruction appeared in 17% of patients (4-44%) that at the beginning underwent biliary bypass surgery. Duodenal obstruction appeared on average of 8 months after the operation.

The hospital mortality ratio after supplementary surgery of the alimentary by-pass is high and estimated at an average of 22% (6100%), but average survival time after the procedure does not exceed 3 months (1).

On the other hand, stomach emptying disorders can appear amongst more than 1/4 of patients that underwent gastrojejunostomy.

Stomach emptying disorders occur, both in patients with duodenal obstruction before the operation and in patients without duodenal obstruction (28, 29).

Endoscopic stenting using self-expanding metallic stents is a non-surgical method of treatment in case of neoplastic obstruction (30).

The endoscopic method enables faster initiation of oral feeding and allows better quality of life, in comparison to the group subjected to gastrojejunostomy bypass surgery (31, 32).

The study comparing treatment results of the neoplastic pylorus and duodenal obstruction using three methods: open gastrojejunostomy, laparoscopic gastrojejunostomy and endoscopic stenting, revealed that the endoscopic method was most advantageous. The endo-

1080

M. Olakowski, M. Szaflarska

nego i wypisanie chorego ze szpitala, a także obarczona była najmniejszą liczbą powikłań (33).

Ból Ból pojawia się u ponad 80% chorych z zaawansowanym rakiem trzustki (34). Bodźce bólowe wychodząc z trzustki są przekazywane włóknami nerwowymi nocyceptywnymi do zwoju trzewnego. Należy on do układu współczulnego i przewodzi afferentne i efferentne impulsy nerwowe z większości trzewi górnego piętra jamy brzusznej. W zwoju trzewnym mają synapsę nerwy trzewne składające się z współczulnych włókien nerwowych, które podążają przez odnogi przepony do rdzenia kręgowego.

Dalej impulsy z nocyceptywnych receptorów trzustki są przekazywane do wzgórza i kory mózgu, gdzie informacja ta jest odczytywana jako ból. Mechanizm powstawania bólu w raku trzustki jest złożony. Może on być następstwem naciekania włókien nerwowych przez komórki nowotworowe, miejscowego odczynu zapalnego podobnego do obserwowanego w zapaleniu trzustki oraz obecnością podwyższonego ciśnienia w przewodzie Wirsunga i miąższu gruczołu spowodowanego utrudnionym odpływem soku trzustkowego (35).

Operacje chirurgicznego wycięcia zwojów wokół pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej (36), czy przecięcie włókien zazwojowych zwoju trzewnego (37), mają wartość historyczną i nie są obecnie wykonywane. Natomiast często stosowaną metodą walki z bólem w raku trzustki jest chemiczna neuroliza splotu trzewnego. Można ją wykonywać operacyjnie (38, 39, 40), laparoskopowo (41), endoskopowo (42) i przezskórnie pod kontrolą tomografii komputerowej (43) lub ultrasonografii (44).

Podczas operacji chirurgicznej neurolizę wykonuje się przez podanie 20 ml 50% alkoholu do przestrzeni zaotrzewnowej po obu stronach pnia trzewnego. Prospektywne badanie randomizowane (39) wykazało, że metoda ta pozwala na skuteczne zniesienie bólu u 80-90% chorych przez okres 3-4 mies. Niestety, skutek alkoholowej neurolizy splotu trzewnego nie jest trwały i ból może nawrócić w różnym czasie od operacji.

Nową metodą leczenia bólu jest śródoperacyjna krioablacja raka trzustki pod kontrolą ultrasonografii (45).

Coraz częściej stosowanym sposobem walki z bólem w raku trzustki jest torakoskopowe

scopic method favoured the fastest initiation of oral feeding and hospital discharge, being burdened with the smallest amount of complications (33).

Pain Pain appears in over 80% of patients with advanced pancreatic cancer (34). Algesic stimuli coming from the pancreas are trasmitted through nociceptic nerve fibers into the celiac ganglion. The celiac ganglion is part of the sympathetic system and conducts afferent and efferent nerve impulses from the majority of viscera of the upper part in the abdominal cavity. The visceral nerves have a synapse in the celiac ganglion. The visceral nerves consist of sympathetic nerve fibers that pass through the crura of the diaphragm into the spinal cord.

The impulses from the nociceptic pancreatic receptors are transmitted into the thalamus and into the cerebral cortex where the information is interpreted as pain. The mechanism of pain origin concerning pancreatic cancer is complicated. Pain can be the result of nerve fibers infiltration by neoplastic cells, local inflammatory reactions similar to pancreatitis and as a result of the presence of increased pressure in Wirsung’s duct and pancreatic parenchyma, due to difficult pancreatic juice outflow (35).

Surgical transabdominal operations of the celiac trunk and superior mesenteric ganglionectomy (36) or splanchnicectomy of the postganglionic fibers (37) have a historical significance and nowadays, are not performed.

Chemical neurolysis of the celiac plexus is a frequently used method to reduce pain caused by pancreatic cancer. It is possible to use surgical procedures (38, 39, 40), laparoscopy (41), endoscopy (42) and computer tomography-guided (43) or ultrasonography-guided (44) percutaneous procedures, in order to apply chemical neurolysis of the celiac plexus.

Neurolysis during the surgical operation includes 50% alcohol administration at a volume of 20 ml into the retroperitoneal space on both sides of the celiac plexus.

The prospective randomized study (39) demonstrated that this method proved effective considering pain relief in 80-90% of patients during a 3-4 month period. Unfortunately, the effect of alcoholic neurolysis of the celiac plexus is not stable and pain can recur, independently of the period since the operation.

Leczenie chirurgiczne raka trzustki. Część druga: zabiegi paliatywne

przecięcie nerwów trzewnych jedno- lub obustronne (46, 47). Torakoskopowe przecięcie nerwów trzewnych po stronie lewej uważane jest za leczenie z wyboru w uporczywym bólu spowodowanym nowotworem. Obustronne przecięcie nerwów trzewnych nie jest konieczne podczas pierwszej interwencji. Dopiero w przypadku niezadowalającego efektu przeciwbólowego po pierwszym zabiegu można w drugim etapie wykonać przecięcie nerwów trzewnych po stronie prawej (48).

Punktowe pośrodkowe nacięcie rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym jest neurochirurgicznym sposobem przerwania drogi bólu trzewnego, który również okazał się skuteczny w leczeniu objawów raka trzustki (49).

I B. Paliatywna resekcja Wzrost doświadczenia zespołów chirurgicznych przeprowadzających resekcję trzustki spowodował zmianę taktyki leczenia zaawansowanego raka tego narządu. W ośrodkach specjalistycznych chirurdzy skłonni są częściej wykonywać resekcje, ponieważ ich wyniki są lepsze lub takie same jak po zespoleniach omijających (50). Paliatywna PD może być obecnie przeprowadzona bezpiecznie przy niskiej śmiertelności (< 5%) i z możliwym do zaakceptowania wskaźnikiem powikłań (42-57%) w ośrodkach posiadających odpowiednie doświadczenie (51, 52, 53). Wyniki retrospektywnych prac wykazały, że po paliatywnej resekcji chorzy żyją znamiennie statystycznie dłużej niż po zespoleniach omijających. Przeżycie 2-letnie po paliatywnej PD wyniosło 16-25%, a po zespoleniu omijającym 2-8% (52, 53). Jednakże nie ma randomizowanych badań, które wykazywałyby wyższość paliatywnej resekcji nad zespoleniem omijającym.

1081

New methods of pain treatment consist in an intraoperative ultrasound-guided cryoablation of pancreatic cancer (45).

Unilateral or bilateral thoracoscopic splanchnicectomy is a more and more frequently applied method to reduce pain, due to pancreatic cancer (46, 47). Unilateral left thoracoscopic splanchnicectomy is the treatment of choice in case of intractable pain caused by the neoplasm. Bilateral splanchnicectomy is not necessary to be performed during the first intervention. The second part of the procedure (after the first step) consists in right splanchnicectomy used in case of analgetic inefficacy (48).

The neurosurgical method to disrupt visceral pain consists in a punctuate midline myelotomy in the thoracic part of the spinal cord.

This procedure revealed to be effective in the treatment of pancreatic cancer symptoms (49).

I B. Palliative resection The greater experience of surgical teams performing pancreatectomy caused alteration of management in advanced pancreatic cancer.

Surgeons in specialistic surgical centers are ready to perform pancreatectomy more frequently, because results will be better or similar to those following by-passes (50).

Nowadays, palliative PD can be safely performed in experienced surgical centers, with a low mortality rate (< 5%) and acceptable complication ratio (42-57%) (51-53).

The retrospective study results showed that patients after palliative resection live significantly statistically longer in relation to those following by-passes. The two-year survival period after palliative PD amounted to 16-25%, while after by-passes- 2-8% (52, 53). However, there are no randomized studies that can reveal the predominance of palliative resection over by-pass surgery.

II. PRZERZUTOWY RAK TRZUSTKI Przerzutowy rak trzustki jest postępującą, wyniszczającą chorobą, której charakterystycznymi objawami są: ból, osłabienie, anoreksja i ubytek masy ciała. W przebiegu klinicznym schorzenia mogą pojawiać się nagłe zmiany, ale najczęściej chorzy mają ciągłe problemy z bólem, zakrzepicą naczyń żylnych, zaburzeniem opróżniania żołądka i żółtaczką. Rozsiew wewnątrzotrzewnowy nowotworu doprowadza do zaburzeń motoryki jelit i powstania opornego na leczenie wodobrzusza (54).

II. METASTATIC PANCREATIC CANCER Metastatic pancreatic cancer is a progressive, devastating disease with characteristic symptoms: pain, weakness, anorexia and weight loss. The clinical course of the disease can include rapid alterations, but most frequently patients have persistent problems with pain, venous thrombosis, stomach emptying disorders and jaundice. Intraperitoneal neoplastic dissemination causes ascites resistant to treatment and intestine motility disorders (54).

1082

M. Olakowski, M. Szaflarska

Chorzy na przerzutowego raka trzustki nie są kandydatami do leczenia operacyjnego. Niektórzy (55) uważają, że uraz jaki towarzyszy operacji może niekorzystnie wpływać na system immunologiczny chorego i w efekcie stymulować wzrost i progresję nowotworu. Dlatego też tak istotne znaczenie ma ustalenie przed operacją stopnia zaawansowania nowotworu. Służą do tego nowoczesne metody diagnostyczne, tj. tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, endoskopowa ultrasonografia i pozytonowa emisyjna tomografia (56). Jednakże pomimo wprowadzenia coraz bardziej nowoczesnych nieinwazyjnych badań dodatkowych nadal podczas operacji znajdowane są ogniska rozsiewu wewnątrzotrzewnowego i utajone przerzuty w wątrobie i węzłach chłonnych. Laparoskopia diagnostyczna w raku trzustki została wprowadzona, żeby zapobiegać wykonywaniu niepotrzebnych laparotomii u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. Badanie ultrasonograficzne podczas laparoskopii może zwiększyć dokładność diagnostyczną tej metody (57). Laparoskopia jest zalecana dla wąskiej grupy chorych na raka trzustki, u których istnieją wątpliwości diagnostyczne (np. nie potwierdzono pozatrzustkowego rozprzestrzeniania się choroby, ale obecne jest wodobrzusze lub istnieje podejrzenie przerzutów do wątroby, a brak jednoznacznego ich potwierdzenia w badaniach obrazowych) (58).

Powszechnie zaakceptowanym standardem leczenia chorych na przerzutowego raka trzustki jest chemioterapia gemcytabiną (59). W przypadku wystąpienia powikłań raka trzustki wraz z leczeniem systemowym powinny być stosowane jak najmniej inwazyjne zabiegi terapeutyczne, tj. endoskopowe protezowanie dróg żółciowych, dwunastnicy czy neuroliza chemiczna splotu trzewnego (60).

Podsumowując, należy stwierdzić, że osoby z zaawansowanym czy przerzutowym rakiem trzustki są nieuleczalnie chorzy i jedyną korzyścią, jaką mogą odnieść z leczenia operacyjnego czy zabiegowego, jest złagodzenie głównych objawów chorobowych.

Patients with metastatic pancreatic cancer are not candidates for surgical treatment. Some authors (55) consider that injury accompanying surgical operation can unfavourably affect the patient’s immune system and stimulate neoplastic growth and progression. That is why defining neoplastic staging before the surgical procedure is of great importance. Modern diagnostic methods: computer tomography, magnetic resonance imaging, endoscopic ultrasonography and positron emission tomography are useful in defining the stage (56).

However, despite the introduction of more and more modern non-invasive diagnostic examinations, intraperitoneal metastatic foci and occult metastases in the liver and lymph nodes are found during the operations. Diagnostic laparoscopy for pancreatic cancer was introduced to prevent performing redundant laparotomies in patients with advanced neoplastic diseases.

The ultrasonographic examination during laparoscopy can increase the diagnostic accuracy of the method (57). Laparoscopy is recommended in a selected group of patients with pancreatic cancer in case of diagnostic doubts (for example the spread of disease beyond the pancreas is not confirmed, but ascites is present or the presence of metastases in the liver is suspected, but their presence is not proved by means of imaging examinations) (58).

The generally accepted standard of treatment concerning patients with metastatic pancreatic cancer includes chemotherapy with gemcitabine (59). The least invasive therapeutic procedures (for example endoscopic stenting of the biliary tract and the duodenum, chemical neurolysis of the celiac plexus) together with systemic treatment should be introduced in case of pancreatic cancer complications (60).

In conclusion, it is necessary to note that patients with advanced or metastatic pancreatic cancer are incurable, and the only advantage concerning the surgical methods or other therapeutic procedures consists in the relief of the main symptoms.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Watanapa P, Williamson RCN: Surgical palliation for pancreatic cancer: developments during the past two decades. Br J Surg 1992; 79: 8-20.

2. Razak H, Ładny JR, Łaszkiewicz J i wsp.: Rak trzustki – diagnostyka i leczenie. Wiad Lek 1999; 52: 480-87.

3. Bouvet M, Binmoeller KF, Moossa AR: Diagnosis of adenocarcinoma of the pancreas. Cameron LW. Atlas of clinical oncology. Pancreatic cancer. London: BC Decker Inc. Hamilton; 2001, s.: 67-68.

4. Bosonnet L: Pruritis: scratching the surface. Eur J Cancer Care 2003; 12: 162-65.

Leczenie chirurgiczne raka trzustki. Część druga: zabiegi paliatywne

5. Gouma DJ, van Geenen R, van Gulik T et al.: Surgical palliative treatment in bilio-pancreatic malignancy. Ann Oncol 1999; 10 (Suppl 4): 269-72.

6. Thomson BMJ, Parks RW: Paliation of pancreatic neoplasm. Minerva Chir 2004: 59; 113-22.

7. Heinicke JM, Buchler MW, Laffer UT: Bilio-digestive double bypass for nonresectable pancreatic.

Dig Surg 2002; 19: 165-67.

8. Falconi M, Hilal MA, Salvia R et al.: Prophylactic pylorus-preserving gastric transposition in unresectable carcinoma of the pancreatic head. Am J Surg 2004; 187: 564-66.

9. Urbach DR, Bell CM, Swanstrom LL et al.: Cohort study of surgical by-pass to the gall-bladder or bile duct for the palliation of jaundice due to pancreatic cancer. Ann Surg 2003; 237: 86-93.

10. Singh SM, Reber HA: Surgical palliation for pancreatic cancer. Surg Clin North Am 1989; 69: 599-611.

11. La Ferla G, Murray WR: Carcinoma of the head of the pancreas: by-pass surgery in unresectable disease. Br J Surg 1987; 74: 212-13.

12. Lillemoe KD, Cameron JL, Hardacre JM et al.: Is prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer? A prospective randomized trial. Ann Surg 1999; 230: 322-28.

13. Strzelczyk J, Szymański D, Nowicki M i wsp.: Wybór metody operacyjnej w nieresekcyjnych guzach głowy trzustki. Pol Przegl Chir 2002; 74: 1522.

14. Górka Z, Lesiecka M, Kuśnierz K i wsp.: Duodenojejunostomia w leczeniu objawów nowotworowych zwężeń dwunastnicy – obserwacja kliniczna. Wiad Lek 1997; Supl. 1: 431-35.

15. Costamagna G, Pandolfi M: Endoscopic stenting for biliary and pancreatic malignancies. J Clin Gastroenterol 2004; 38: 59-67.

16. Nuzzo G, Clemente G, Cadeddu F et al.: Palliation of unresectable periampullary neoplasms. „Surgical” versus „non-surgical” approach. Hepatogastroenterology 2004; 51: 1282-85.

17. Smith AC, Dowsett JF, Russell RC et al.: Randomised trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction. Lancet 1994; 344: 1655-60.

18. Shepherd HA, Royle G, Ross AP et al.: Endoscopic biliary endoprosthesis in the palliation of malignant obstruction of the distal common bile duct: a randomized trial. Br J Surg 1988; 75: 1166-68.

19. Pinol V, Castells A, Bordas JM et al.: Percutaneous self-expanding metal stents versus endoscopic polyethylene endoprostheses for treating malignant biliary obstruction: randomized clinical trial.

Radiology 2002; 225: 27-34.

20. Fujino Y, Suzuki Y, Ajiki T et al.: Predicting factors for survival of patients with unresectable pancreatic cancer: a management guideline. Hepatogastroenterology 2003; 50: 250-53.

21. Popiela T, Kędra B, Sierzęga M i wsp.: Surgical palliation for pancreatic cancer. The 25-year experience of a single reference centre. Zentralbl Chir 2002; 127: 965-70.

1083

22. van Heek NT, van Geenen RC, Busch OR et al.: Palliative treatment in „peri”-pancreatic carcinoma: stenting or surgical therapy? Acta Gastroenterol Belg 2002; 65: 171-75.

23. Kuriansky J, Saenz A, Astudillo E et al.: Simultaneous laparoscopic biliary and retrocolic gastric bypass in patients with unresectable carcinoma of the pancreas. Surg Endosc 2000; 14: 179-81.

24. Rhodes M, Nathanson L, Fielding G: Laparoscopic biliary and gastric by-pass: a useful adjunct in the treatment of carcinoma of the pancreas. Gut 1995; 36: 778-80.

25. Isla AM, Worthington T, Kakkar AK et al.: A continuing role for surgical by-pass in the palliative treatment of pancreatic carcinoma. Dig Surg 2000; 17: 143-46.

26. van Wagensveld BA, Coene PP, van Gulik TM et al.: Outcome of palliative biliary and gastric by-pass surgery for pancreatic head carcinoma in 126 patients. Br J Surg 1997; 84: 1402-06.

27. Andersson A, Bergdahl L: Carcinoma of the pancreas. Am Surg 1976; 42: 173-77.

28. Doberneck RC, Berndt GA: Delayed gastric emptying after palliative gastrojejunostomy for carcinoma of the pancreas. Arch Surg 1987; 122: 827-29.

29. Jacobs PP, van der Sluis RF, Wobbes T: Role of gastroenterostomy in the palliative surgical treatment of pancreatic cancer. J Surg Oncol 1989; 42: 145-49.

30. Holt AP, Patel M, Ahmed MM: Palliation of patients with malignant gastroduodenal obstruction with self-expanding metallic stents: the treatment of choice? Gastrointest Endosc 2004; 60: 1010-17.

31. Maetani I, Tada T, Ukita T et al.: Comparison of duodenal stent placement with surgical gastrojejunostomy for palliation in patients with duodenal obstructions caused by pancreaticobiliary malignancies. Endoscopy 2004; 36: 73-78.

32. Wong YT, Brams DM, Munson L et al.: Gastric outlet obstruction secondary to pancreatic cancer: surgical vs endoscopic palliation. Surg Endosc 2002; 16: 310-12.

33. Mittal A, Windsor J, Woodfield J et al.: Matched study of three methods for palliation of malignant pyloroduodenal obstruction. Br J Surg 2004; 91: 205-09.

34. Kalser MH, Barkin J, MacIntyre JM: Pancreatic cancer. Assessment of prognosis by clinical presentation. Cancer 1985; 56: 397-402.

35. Wong GY, Wiersema MJ, Sarr MG: Paliation of pain in adenocarcinoma of the pancreas. Cameron LW. Atlas of clinical oncology. Pancreatic cancer.

London: BC Decker Inc. Hamilton; 2001; 231-32.

36. Grimson KS, Hesser FH, Kitchin WW: Early clinical results of transabdominal celiac and superior mesenteric ganglionectomy, vagotomy ot transthoracic splanchnicectomy in patients with chronic abdominal visceral pain. Surgery 1947; 22: 230-33.

37. Yoshioka H, Wakabayashi T: Therapeutic neurotomy on head of pancreas for relief of pain due to chronic pancreatitis; a new technical procedure and its results. AMA Arch Surg 1958; 76: 546-54.

1084

M. Olakowski, M. Szaflarska

38. Kretzschmar M, Krause J, Palutke I et al.: Intraoperative neurolysis of the celiac plexus in patients with unresectable pancreatic cancer. Zentralbl Chir 2003; 128: 419-23.

39. Lillemoe KD, Cameron JL, Kaufman HS et al.: Chemical splanchnicectomy in patients with unresectable pancreatic cancer. A prospective randomized trial. Ann Surg 1993; 217: 447-55.

40. Singh SM, Longmire WP, Reber HA: Surgical palliation for pancreatic cancer. The UCLA experience. Ann Surg 1990; 212: 132-39.

41. Durup Scheel-Hincke J, Mortensen MB, Pless T et al.: Laparoscopic four-way ultrasound probe with histologic biopsy facility using a flexible tru-cut needle. Surg Endosc 2000; 14: 867-69.

42. Gunaratnam NT, Sarma AV, Norton ID et al.: A prospective study of EUS-guided celiac plexus neurolysis for pancreatic cancer pain. Gastrointest Endosc 2001; 54: 316-24.

43. Fujita Y: CT-guided neurolytic splanchnic nerve block with alcohol. Pain 1993; 55: 363-66.

44. Gimenez A, Martinez-Noguera A, Donoso L et al.: Percutaneous neurolysis of the celiac plexus via the anterior approach with sonographic guidance.

AJR Am J Roentgenol 1993; 161: 1061-63.

45. Kovach SJ, Hendrickson RJ, Cappadona CR et al.: Cryoablation of unresectable pancreatic cancer.

Surgery 2002; 131: 463-64.

46. Leksowski K: Thoracoscopic splanchnicectomy for control of intractable pain due to advanced pancreatic cancer. Surg Endosc 2001; 15: 129-31.

47. Kutwin L, Bella M, Jabłoński S et al.: Thoracoscopic splanchnicectomy for control of epigastric pain of neoplastic origin. Pol Merkuriusz Lek 2004; 17 (Suppl 1): 95-97.

48. Le Pimpec Barthes F, Chapuis O, Riquet M et al.: Thoracoscopic splanchnicectomy for control of intractable pain in pancreatic cancer. Ann Thorac Surg 1998; 65: 810-13.

Pracę nadesłano: 8.05.2006 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

49. Hwang SL, Lin CL, Lieu AS et al.: Punctate midline myelotomy for intractable visceral pain caused by hepatobiliary or pancreatic cancer. J Pain Symptom Manage 2004; 27: 79-84.

50. Gouma DJ, Nieveen van Dijkum EJM, van Geenen RCI et al.: Are there indications for palliative resection in pancreatic cancer? World J Surg 199; 23: 954-59.

51. Kymionis GD, Konstadoulakis MM, Leandros E et al.: Effect of curative versus palliative surgical treatment for stage III pancreatic cancer patients.

J R Coll Surg Edinb 1999; 44: 231-35.

52. Lillemoe KD, Cameron JL, Yeo CJ et al.: Pancreaticoduodenectomy- does it have a role in the palliation of pancreatic cancer? Ann Surg 1996; 223: 718-28.

53. Reinders ME, Allema JH, van Gulik TM et al.: Outcome of microscopically nonradical, subtotal pancreaticoduodenectomy (Whipple’s resection) for treatment of pancreatic head tumors. World J Surg 1995; 19: 410-15.

54. Li D, Xie K, Wolff R et al.: Pancreatic cancer.

Lancet 2004; 363: 1049-57.

55. Warshaw AL, Fernandez-del Castillo C: Pancreatic carcinoma. N Engl J Med 1992; 326: 455-65.

56. Kalra MK, Maher MM, Mueller PR et al.: Stateof-the-art imaging of pancreatic neoplasms. Br J Radiol 2003; 76: 857-65.

57. Giger U, Schafer M, Krahenbuhl L: Technique and value of staging laparoscopy. Dig Surg 2002; 19: 473-78.

58. Hennig R, Tempia-Caliera AA, Hartel M et al.: Staging laparoscopy and its indications in pancreatic cancer patients. Dig Surg 2002; 19: 484-88.

59. el-Kamar FG, Grossbard ML, Kozuch PS: Metastatic pancreatic cancer: emerging strategies in chemotherapy and palliative care. Oncologist 2003; 8: 18-34.

60. Kulke MH: Metastatic pancreatic cancer. Curr Treat Options Oncol 2002; 23: 449-57.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 9, 1085–1092

ZESPÓŁ KANAŁU STĘPU U CHORYCH NA CUKRZYCĘ TARSAL TUNNEL SYNDROME IN DIABETES

MACIEJ SKÓRSKI, PIOTR OSUCH Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej AM w Warszawie (Department of General and Thoracic Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: dr hab. M. Skórski

Cukrzyca jest chorobą ogólnoustrojową, która niezależnie od typu prowadzi do powstawania w organizmie zaburzeń metabolicznych oraz przewlekłych zmian patologicznych w obrębie narządów i tkanek, głównie z powodu uszkodzenia układu naczyniowego i nerwowego. Dla chirurga chory na cukrzycę zwiększa niepowodzenie w gojeniu. Niektórzy autorzy oceniają nawet, że zakażenie stopy cukrzycowej należy do najczęstszych przyczyn hospitalizacji na oddziale chirurgicznym (1).

Zespół stopy cukrzycowej dotyczy co najmniej 15% diabetyków (2, 3). Szacuje się, że w 45% jest on następstwem cukrzycowego uszkodzenia nerwów (neuropatii), w 25% choroby drobnych naczyń (angiopatii), a w 30% obu jednocześnie (4, 5). Oznaczać by to mogło, że neuropatia cukrzycowa stwierdzana u 10 do 25% chorych na cukrzycę (6) występuje w ok.

75% przypadków stopy cukrzycowej. Zdaniem niektórych autorów dokładne badanie neurologiczne może wykazać u wszystkich chorych na cukrzycę odchylenia od stanu prawidłowego (7).

Rozpatrując etiologię neuropatii cukrzycowej mówi się o wielu czynnikach. Z jednej strony wyróżnia się niedokrwienie nerwów spowodowane uszkodzeniem mikrokrążenia w źle kontrolowanej cukrzycy, z drugiej strony wynikające m.in. ze złego odżywienia tkanki nerwowej zaburzenia metaboliczne prowadzące do uszkodzenia osłonki mielinowej. Zaburzenia mogą dotyczyć różnych nerwów zarówno ruchowych, jak i czuciowych, czaszkowych, jak i nerwów kończyn, oraz rdzenia kręgowego i wegetatywnych (8).

Diabetes is a systemic disease leading towards metabolic and chronic pathological processes of the body. In both types of diabetes the main cause may be attributed to vascular and neurological system changes. Considering the surgeon, the diabetic patient means more troublesome healing. Some authors pointed to the fact that diabetic foot infections are the leading cause of hospital admissions to surgical department (1).

The diabetic foot syndrome affects more than 15% of diabetic patients (2, 3). Nearly 45% of cases result from diabetic neuropathy, 25% from angiopathy and 30% result from both (4, 5). It is possible that diabetic neuropathy amongst subjects with diabetes, prevalence ranging between 10 and 25% is present in nearly 75% of diabetic foot patients (6). According to the opinions of several authors, a thorough neurological examination may indicate abnormalities in all patients with diabetes (7).

Many factors appear to be involved in diabetic neuropathy. One is ischemia of nerves caused by microvascular impairment, another is damage of the myelin sheath because of impaired neural tissue nutrition. All motor and sensory nerves, cranial, extremity and spinal nerves may be involved (8).

One may mention the tarsal tunnel syndrome when symptoms of peripheral neuropathy are caused by compression of the tibial nerve at the level of the malleolus. The flexor retinaculum is mostly composed of deep fascia and forms the lower and upper borders and the roof of the tarsal tunnel (9). The floor of the tarsal tunnel is localized along the upper border of

1086

M. Skórski, P. Osuch

W przypadku, gdy dominują zaburzenia o typie neuropatii obwodowej w znacznej mierze powstałej w wyniku ucisku w obrębie nerwu piszczelowego tylnego na poziomie kostki, mówimy o występowaniu zespołu cieśni kanału stępu.

Rozcięgno zginaczy, uformowane w największym udziale przez powięź głęboką, stanowi dach kanału stępu (9). Dolny i górny brzeg rozcięgna formują odpowiednio granice kanału.

Dno kanału położone jest wzdłuż górnego brzegu kości piętowej, przyśrodkową stronę kości skokowej i dystalno-przyśrodkową część kości piszczelowej. Przez kanał przechodzą ścięgna zginacza długiego palucha, zginacza długiego palców, mięśnia piszczelowego tylnego oraz nerw piszczelowy tylny, tętnica i żyła. W odcinku bliższym, nerw piszczelowy tylny przebiega między mięśniem piszczelowym tylnym i zginaczem długim palców, następnie przechodzi między zginacz długi palców i zginacz długi palucha. W miejscu, gdzie nerw piszczelowy tylny za kostką przyśrodkową wnika do kanału stępu, dzieli się on na gałęzie skórne, stawowe i naczyniowe. Główny podział nerwu piszczelowego tylnego stanowią: gałąź piętowa, przyśrodkowa podeszwy oraz boczna podeszwy.

Gałąź piętowa unerwia przyśrodkową i tylną część pięty. Gałąź przyśrodkowa podeszwy przebiega ponad brzuścem mięśnia odwodziciela palucha i dzieli się dystalnie na trzy wspólne nerwy do palców I-IV, nerw skórny przyśrodkowej części stopy, gałęzie ruchowe do odwodziciela palucha i zginacza krótkiego palców.

Gałąź boczna, tj. nerw podeszwowy boczny, przechodzi przez brzusiec odwodziciela palucha i tam dzieli się dając nerw wspólny do palców IV-V, poza tym oddaje czuciowy nerw skórny do palca V oraz gałęzie ruchowe do mięśni glistowatych oraz 2, 3 i 4 międzykostnego (10).

Zespół cieśni kanału stępu, analogiczny do zespołu cieśni kanału nadgarstka, został po raz pierwszy opisany w roku 1962 przez Kecka i następnie przez Lama (11, 12). Objawy wynikają z ucisku na nerw piszczelowy tylny przebiegający pod rozcięgnem zginaczy, na poziomie kostki przyśrodkowej lub nieco bardziej dystalnie na poziomie jego gałęzi końcowych: nerwu przyśrodkowego lub bocznego podeszwy (13). Choroba może występować równie często u obu płci (14, 15). Inną opisywaną przyczyną zespołu kanału stępu mogą być: obecność torbieli galaretowatej (ganglionu), wyniosłość kostna sąsiadująca z kanałem, żylaki, przerost

the heel, medial calcaneus and distalo-lateral part of the tibia. The tarsal tunnel contains the flexor hallucis longus tendon, flexor digitorum longus tendon, tibialis posterior tendon, the tibial nerve, artery and vein. Proximally the tibial nerve descends between the tibialis posterior muscle and flexor digitorum longus muscle and runs between the flexor digitorum longus and flexor hallucis longus muscle. Where the nerve running posteriorly to the medial malleolus enters the tarsal tunnel it divides into dermal, articular and vascular branches.

The main divisions are as follows: calcaneal, medial and lateral plantar nerves. The calcaneal branch supplies sensation to the medial and posterior part of the heel. The medial plantar nerve runs above the body of the abductor hallucis muscle and divides distally into 3 common nerves that supply sensation to the first four toes and motion to the abductor hallucis and flexor digitorum brevis. The lateral plantar nerve passes through the body of the abductor hallucis muscle and divides into the common nerve to toes IV and V, sensory nerve to toe V and motoric branches to lumbrical muscles and interosseous – 2, 3, 4 (10).

The tarsal tunnel syndrome, analogical to the carpal tunnel syndrome was described for the first time in 1962 by Keck, followed by Lam (11, 12). Symptoms occur as a result of compression of the tibial nerve under the flexor retinaculum at the level of the medial malleolus or more distally at the level of its distal branches: medial and lateral plantar nerves (13). There are no sex differences in case of the tarsal tunnel syndrome (14, 15). This may follow the presence of ganglion, osseous prominence with tarsal bone coalition, varicose veins, hypertrophy of the flexor retinaculum or abductor pollicis, a twisting injury to the ankle, fracture of the calcaneus, fracture of the distal tibia or neural changes. The case in which no etiology is identified is defined as idiopathic (13, 15-19).

Considering diabetes two types of metabolic changes in peripheral nerves are observed.

They render the nerve more vulnerable to chronic compression. The most important is endoneural edema, which is caused by accumulation of water due to glucose exchange to sorbitol (20). The second important change is the decrease in the slow axonal flow component.

This component transports lipoproteins necessary to maintain and rebuild the nerve (16).

Zespół kanału stępu u chorych na cukrzycę

rozcięgna zginaczy lub odwodziciela palucha, uraz skrętny kostki, złamanie kości piętowej, złamanie dystalnej części kości piszczelowej lub zmiany obserwowane w strukturze samego nerwu. W przypadku, gdy nie uda się odnaleźć zmiany mogącej powodować ucisk na nerw określana jako idiopatyczna (13, 15-19).

W cukrzycy obserwuje się dwa rodzaje zmian metabolicznych wewnątrz nerwów obwodowych, które powodują, że nerw narażony jest na przewlekły ucisk. Najważniejszym jest obrzęk nerwu spowodowany zwiększoną zawartością wody na skutek przemiany glukozy w sorbitol (20). Innym, istotnym zaburzeniem, jest zwolnienie wolnego przepływu aksonalnego biorącego udział w przepływie lipoprotein istotnych dla regeneracji i utrzymania właściwej funkcji nerwu (16). Jak zaobserwowano w badaniach klinicznych oraz przeprowadzonych na zwierzętach w latach osiemdziesiątych w USA neuropatia cukrzycowa jest następstwem nie tylko nieodwracalnych zmian metabolicznych wewnątrz neuronów, ale również ucisku wywieranego z zewnątrz na obrzęknięte włókna nerwowe na poziomie anatomicznych zwężeń (18, 21). Prowadzi to do wzrostu ciśnienia wewnątrz nerwu i zmniejszając jego ukrwienie prowadzi do powstawania w nim zmian niedokrwiennych (22). Badania autopsyjne u chorych na cukrzycę prowadzone jeszcze w latach sześćdziesiątych ukazały zmniejszoną liczbę komórek nerwowych rogów przednich, zmniejszoną liczbę włókien aksonalnych i zmiany patologiczne w komórkach Schwanna (19).

Jeszcze niedawno sądzono, iż bolesna neuropatia stóp występująca w cukrzycy jest chorobą nieodwracalną i nieuleczalną. Aktualne badania ukazały, że zaburzenia metaboliczne są tylko jednym ze składników procesu chorobowego, często dodatkowym problemem jest ucisk z zewnątrz na nerw piszczelowy tylny w obrębie między innymi samego kanału stępu (23).

Chorzy głównie skarżą się na piekący ból w obrębie palców lub podeszwy stopy, często nie obejmujący pięty, nasilający się przy wysiłku, jak również mogący występować w spoczynku czy w nocy (24, 25). Nierzadko promieniuje on ku górze do łydki i do kolana. Zwykle nie obserwuje się pogorszenia funkcji ruchowej drobnych mięśni stopy (16, 26).

Przewlekła neuropatia prowadzi z czasem do osłabienia odruchów ścięgnistych ze ścięgna Achillesa, zmniejszenia czucia wibracji, czucia

1087

As observed in clinical and animals investigations during the eighties of the past century (USA), diabetic neuropathy results not only from irreversible metabolic changes inside nerves, but also a result of compression on edematous nerves at the level of its anatomical narrowing (18, 21). This creates increased intraneural pressure which decreases blood flow leading towards ischemic changes (22). The autopsy examinations in diabetics performed during the sixties discovered the lower amount of nerve cells in the anterior horns, as well as axon fibers and pathological changes in Schwann cells (19).

Not so long ago it was thought that painful feet neuropathy characteristic for diabetes is incurable and irreversible. Current surveys show that the metabolic abnormality is the only factor of the disease. Often compression on the posterior tibial nerve in the tarsal tunnel is an additional problem (23).

Patients usually complain of a burning pain in the toes or in the plantar aspect of the foot, often excluding the heel. The pain often increases after physical activities but is also present at rest and during sleep (24, 25). Occasionally, the pain radiates up to the calf towards the knee. Motor dysfunction of small muscles of the foot is rarely observed (16, 26).

With time, chronic neuropathy leads towards reduction of Achilles tendon reflexes, vibratory, toe positioning and pain sensibility.

This is responsible for loss of paresthesis with disease progression. Changes observed in the autonomous nervous system result in the reduction of sweat secretion and sebaceous glands lead towards skin hyperkeratosis, thickening and deformation of nails.

Motor fiber lesions may cause paralysis of intrinsic muscles in the foot. This creates the hyperextended toe at the metatarsal phalangeal joints, appearing as „hummer toes” or „clawed toes”.

The anterior-grade movement of fatpads leads towards protection impairment in places of support, above the heads of metatarsal bones. It should be remembered that similar symptoms of neuroarthropathy may be observed in case of the following: generalized primary and secondary systemic diseases, metabolic diseases, post-inflammatory production and other changes observed in osteoarthropathies. All the above should be differentiated

1088

M. Skórski, P. Osuch

pozycji palców i czucia bólu. Stąd też występujące perestezje wraz z postępem choroby zanikają. Zaburzenia dotyczące również układu nerwowego autonomicznego prowadzą do obniżenia czynności gruczołów potowych i łojowych, prowadząc do nadmiernego rogowacenia skóry (hiperkeratozy), pogrubienia i deformacji płytki paznokciowej. Nieprawidłowości obejmujące włókna ruchowe prowadzić mogą do porażenia drobnych mięśni stopy, powodując charakterystyczne, „młoteczkowane” ułożenie palców (clawed toes). Ponadto występujące przesuniecie poduszek tłuszczowych stopy ku przodowi powoduje osłabienie ochrony w miejscu podporowym, czyli ponad głowami kości śródstopia. Skrajnie zaawansowane zmiany w układzie kostno-stawowym noszą nazwę neuroartropatii. Jest to bezbolesne uszkodzenie najczęściej wielu stawów prowadzące do trwałego uszkodzenia stopy tradycyjnie zwanego zespołem Charcota. Autor ten opisał tego typu zmiany zwyrodnieniowe w przebiegu wiądu rdzenia. Należy bowiem pamiętać, że do podobnych zmian neuroartropatycznych może dochodzić w wielu zespołach chorobowych, takich jak: uogólnionych chorobach układowych, pierwotnych i wtórnych zmianach zwyrodnieniowych, innych chorobach metabolicznych, uszkodzeniach pozapalnych i wytwórczych i w innych, rzadziej występujących patologiach układu kostno-stawowego. Wszystkie te stany wymagają różnicowania z najczęstszą przyczyną „stopy Charcota”- cukrzycą, mogą też z nią współistnieć. Leczenie tej deformacji jest długotrwałe i kosztowne. Sprowadza się do postępowania odciążającego, zapobiegania zakażeniom i rehabilitacji chorych. Nie pozwala to jednak wyeliminować trwałego inwalidztwa (27).

Rozpoznanie wstępne zespołu cieśni kanału stępu zwykle oparte jest na objawach klinicznych z towarzyszącym objawem Tinela, tj. uczuciem mrowienia płynącego do palców w chwili opukiwania nad rozcięgnem zginaczy ponad przebiegającym nerwem piszczelowym tylnym. W przypadku obecności patologii, zaburzeniu również ulega zdolność czucia dwupunktowego (tzw. dyskryminacja czucia) na opuszkach palców lub podeszwie stopy. Badanie przeprowadzić można za pomocą zagiętego drutu, np. ze spinacza biurowego, mierząc rozstawienie obu końców w chwili, gdy chory czuje 2 punkty w miejscu ucisku. Za normę przyjmuje się zdolność czucia dwupunktowego na opuszce palców stopy przy rozstawieniu punk-

with the most often cause of Charcot«s foot – diabetes.

The treatment of Charcot«s foot, usually is composed of sparing the extremity, prevention of infection, rehabilitation, being time and costconsuming. Unfortunately, it renders only a slight chance to eliminate permanent disability (27).

The initial diagnosis of the tarsal tunnel syndrome is usually based on clinical findings with presence of positive Tinel«s sign. The positive Tinel«s sign consists in a tingling sensation to the toes during the percussion over the flexor retinaculum with the posterior tibial nerve underneath. In the presence of the syndrome, two-point discrimination becomes abnormal in the big toe pulp and sole. The test may be performed with a u-shaped wire, with the measurement of the distance between the ends, while patients are able to sensate two pressure points. The normal result is 4mm in the toes and 8mm in the big toe (28, 29). Diagnosis is confirmed by EMG studies (30, 31, 32). The terminal latency to the abductor hallucis is longer than normally- 6.2 msec, and that to the abductor digiti minimi-7.0 msec (33). As mentioned previously, pathological lesions in the diabetic foot may be caused by abnormalities of large and small vessels, being named macro- and micro-angiopathy.

The incidence of macroangiopathy is the same in diabetics, as in the healthy population, although the former group is younger (34).

Microangiopathy, resulting from the thickening of the basal membrane of capillary vessels, usually presents as a non-healing ulceration on the sole or necrotic toe, with the presence of a pulse over the dorsal pedal and tibialis posterior arteries (35).

The classic surgical approach to treatment is longstanding and unsuccessful with a high rate of recurrence. Simple wound closure is difficult because of tissue no-elasticity and the preexisting bone deformity. Possible treatment involves the following: surgical wound cleaning, dressing change, long-term intravenous antibiotics, autogenic skin grafting and use of skin equivalents, multiple off-loading orthopedic devices (boots, etc..), and finally amputations (36, 37, 38, 39). It has been found that half of non-traumatic amputations of the lower extremities result from diabetes and 80 – 85% are connected with chronic ulcerations and poor wound healing (40).

Zespół kanału stępu u chorych na cukrzycę

tów ucisku 4 mm, natomiast na opuszce palucha do 8 mm (28, 29). Badania elektrofizjologiczne typu EMG są obiektywnym potwierdzeniem występującej patologii (30, 31, 32). Zwolnienie przepływu impulsu nerwowego (latencja) do mięśnia odwodziciela palucha przekracza normę, tj. 6,2 milisekund (ms), a do mięśnia odwodziciela małego palca powyżej 7 ms (33).

Tak jak wspomniano na wstępie, zmiany w obrębie stóp u chorych na cukrzycę, mogą wynikać ze zmian w samych naczyniach. Patologia naczyń obejmuje zmiany zarówno w obrębie dużych tętnic, jak i w mikrokrążeniu (umownie określane jako zmiany typu makro i mikro). Zmiany typu makroangiopatii obejmujące duże naczynia występują z podobną częstością zarówno u osób zdrowych, jak i u chorych na cukrzycę, przy czym u tych drugich pojawiają się w młodszym wieku (34). Zmiany określane jako mikroangiopatia, będące następstwem pogrubienia błony podstawnej naczyń włosowatych, objawiają się zwykle w postaci niegojącego się owrzodzenia stopy lub martwicy palucha, przy zachowanym i wyczuwalnym tętnie na tętnicach grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej (35).

Tradycyjne leczenie chirurgiczne z reguły jest długotrwałe, obarczone wysokim odsetkiem nawrotów i niepowodzeń. Proste zamkniecie rany jest utrudnione poprzez małą podatność i elastyczność tkanek oraz częstą obecność zniekształceń w układzie kostnym.

Obejmuje ono chirurgiczne oczyszczanie ran, stosowanie środków opatrunkowych, antybiotykoterapii dożylnej, stosowanie autogenicznych przeszczepów skóry oraz jej odpowiedników, stosowanie wyrobów ortopedycznych (specjalne obuwie, wkładki itp.) i w końcu amputacje jako leczenie ostateczne (36-39). Ogólnie szacuje się, iż połowa amputacji nieurazowych w chirurgii jest spowodowana następstwami cukrzycy oraz że 80-85% amputacji kończyn dolnych jest wynikiem przewlekłego owrzodzenia i złego gojenia (40).

Zespół cieśni kanału stępu został po raz pierwszy opisany ponad 40 lat temu, jednak dopiero niedawno zaproponowano nowy sposób jego leczenia, którego pierwsze próby przyniosły zadowalające rezultaty. Wiadomym jest, że nie jesteśmy w stanie leczyć zmian wewnątrz nerwów wynikających z ich zmienionego metabolizmu, możemy jednak przeciwdziałać niekorzystnym skutkom ucisku na

1089

Although the tarsal tunnel syndrome was described more than 40 years ago for the first time, only the past years brought satisfactory results when the new method of treatment was introduced.

Being aware of the fact that we are not able to treat changes, due to impaired metabolism inside the nerves, we can prevent consequences of their entrapment in places of an increased susceptibility to compression, at the level of the anatomical narrowing by a nerve decompression. According to some publications, the presence of two-point discrimination on the toes (>10mm) and pulp of the great toe (>15), and Tinel«s sign above the place of neural narrowing should consider nerve decompression.

The carpal tunnel release is an example routine operation that is performed in an analogical situation to the tarsal tunnel syndrome.

In this procedure the compressed median nerve is released by simple transverse carpal ligament transsection, being the method of choice (28, 29).

Operations are performed in the lying supine position under spinal anesthesia. For less bleeding and easier tissue dissection a tourniquet is placed on the thigh.

The surgical approach into the tarsal tunnel is made through the curved incision localized one cm posteriorly to the medial malleolus, extending downward and parallel to the medial aspect of the foot. The exposed flexor retinaculum is transsected along the skin incision.

Troublesome varicose veins may cause disturbances during preparation. Both the posterior tibial artery and vein are moved laterally to the exposed tibial nerve, which is followed distally. The medial plantar branch of the tibial nerve is prepared along the underlying abductor hallucis. The second branch of tibial nerve, the lateral plantar nerve is followed into its insertion of the abductor hallucis (26).

All fibrous bands that seem to be constricting the nerve should be released. The Redon drain is left in the wound. The operation ends with skin closure using simple sutures and dressing.

Most patients are discharged on the 5-7 day after the operation. Sutures are removed after 2 – 3 weeks. The patient is then maintained on non-weight bearing crutches for the first month following the operation. The epidemiological data demonstrate that diabetic feet are a common problem. Annual foot ulcer inciden-

1090

M. Skórski, P. Osuch

poziomie anatomicznych zwężeń, poprzez dekompresję nerwów obwodowych. Według niektórych doniesień przy współistniejących zaburzeniach czucia dwupunktowego na opuszkach palców stopy (powyżej 10 mm), lub na opuszce palucha (powyżej 15 mm) oraz przy obecności objawu Tinela ponad miejscem przewężenia nerwu, należałoby rozważyć zabieg prowadzący do uwolnienia nerwu w miejscu jego ucisku. Przykładem analogicznego postępowania może być rutynowa w obecnych czasach operacja przeprowadzana u chorych z zespołem cieśni kanału nadgarstka. Polega ona na dekompresji (uwolnieniu) uciśniętego nerwu pośrodkowego wewnątrz kanału nadgarstka poprzez proste przecięcie więzadła poprzecznego nadgarstka. Leczenie operacyjne w tym przypadku jest metodą postępowania z wyboru (28, 29).

Chory do operacji ułożony jest w pozycji leżącej na wznak. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu dolędźwiowym podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Celem ograniczenia krwawienia i ułatwienia preparowania tkanek stosuje się czasowe niedokrwienie zakładając mankiet pneumatyczny na udo. Dostęp do kanału stępu uzyskuje się poprzez łukowate cięcie, przebiegające 1 cm do tyłu za kostką przyśrodkową, ku dołowi i równolegle w stosunku do podeszwy stopy. Odsłonięte rozcięgno zginaczy (flexor retinaculum) zostaje przecięte na całej uwidocznionej szerokości. Utrudnienia w preparowaniu tkanek mogą wystąpić w przypadku obecności żylaków. Tętnica piszczelowa tylna wraz z towarzyszącą jej żyłą zostają odsunięte, a leżący głębiej nerw piszczelowy tylny jest preparowany w kierunku obwodowym.

Gałąź przyśrodkowa nerwu piszczelowego tylnego jest preparowana na swoim przebiegu wzdłuż górnego brzegu odwodziciela palucha.

Druga z gałęzi nerwu piszczelowego tylnego, boczna, jest preparowana do samego wejścia do mięśnia odwodziciela palucha (26). Wszystkie łącznotkankowe włókna uciskające nerw muszą zostać uwolnione. Operację kończy założenie szwów pojedynczych na skórę, pozostawienie cienkiego drenu Redona i opatrunek. Chory zwykle pozostaje w szpitalu po operacji ok.

5-7 dni. Szwy zostają zdjęte po 2-3 tygodniach.

Przez pierwszy miesiąc zaleca się stosowanie kuli łokciowej celem odciążenia operowanej kończyny.

Dane epidemiologiczne wskazują na powszechność problemu stopy cukrzycowej: za-

ce amongst diabetics amounts to 2-3% with prevalence ranging between 4-10% (41). Thus, the search for new methods of treatment seems justified.

Treatment by means of tibial nerve decompression at the level of the tarsal tunnel in cases of foot ulceration (Wagner’s grade 1 and 2) enables improvement considering sensibility (tab.1). The return of sensation plays an important role in the protection against microtrauma and development of new ulcers (42).

The results of latest studies demonstrate that surgical decompression of the tibial nerve brings relative improvement in nearly 70% of initial neuropathy of the lower extremity. Improvement means abolition of painful paresthesia (43, 44).

The initial analysis of late treatment results in the small group of diabetics demonstrated a decreasing number of infected ulcerations and amputations in patients subjected to tibial nerve decompression operations (44, 45).

Above-mentioned observations and the fact that recovery of sensibility after decompression of the posterior tibial nerve, prevents recurrent ulcerations, and should change the doctor’s approach to neurogenic diabetic foot as an „irreversible and incurable” disease.

This concept could find wider practical application. As every new method, decompression of the posterior tibial nerve requires multicenter investigations and distant observations, in order to justify the decrease in the number of ulcerations and amputations.

padalność na owrzodzenie stóp rocznie dotyczy od 2 do 3% pacjentów chorych na cukrzycę, a w ciągu życia od 4 do 10% chorych (41). Dlatego wydaje się uzasadnionym prowadzenie poszukiwań nowych metod leczenia. Leczenie poprzez dekompresję nerwu piszczelowego na poziomie kanału stępu u chorych z owrzodzeniem stopnia 1 i 2 wg Wagnera (tab. 1) daje szansę na powrót lub częściową poprawę czucia, które ma znaczenie ochronne w stosunku do mikrourazów i powstawania kolejnych owrzodzeń (42). Tym bardziej, że najnowsze badania wskazują, iż leczenie chirurgiczne poprzez dekompresję nerwu piszczelowego tylnego przynosi wymierną poprawę w około 70 pro-

Zespół kanału stępu u chorych na cukrzycę

1091

Tabela 1. Podział owrzodzeń stopy wg Wagnera Table 1. Wagner Ulcer Classification System

0 stopieñ / grade 0 Stopieñ / grade 1 Stopieñ / grade 2 Stopieñ / grade 3 Stopieñ / grade 4 Stopieñ / grade 5

skóra normalna / normal skin, no open lesions p³ytkie owrzodzenie skóry i tkanki podskórnej / superficial diabetic ulcer (partial or full thickness) g³êbokie owrzodzenie do poziomu ciêgna, wiêzad³a, ko ci, stawu / ulcer extension to ligament, tendon, joint capsule, or deep fascia without abscess or osteomyelitis g³êboki ropieñ, stan zapalny miê ni lub ko ci / deep ulcer with abscess, osteomyelitis or joint sepsis martwica palców lub grzbietu stopy / gangrene localized in the segment of the forefoot martwica ca³ej stopy / extensive gangrenous involvement of the entire foot

centach przypadków neuropatii dotyczących kończyn dolnych we wczesnej fazie rozwoju choroby w postaci zmniejszenia lub całkowitego zniesienia parestezji i bólów (43, 44). Również wstępna analiza wyników odległych w małych grupach chorych wykazała zmniejszenie liczby zakażonych owrzodzeń i amputacji u chorych, wcześniej poddanych chirurgicznej dekompresji nerwu piszczelowego tylnego (44, 45).

Powyższe obserwacje oraz fakt, że odzyskanie czucia po dekompresji nerwu piszczelowe-

go tylnego zapobiega powstawaniu kolejnych owrzodzeń powinno zmienić stosunek lekarza do zespołu neurogennej stopy cukrzycowej jako choroby „postępującej i nieodwracalnej”. Koncepcja ta mogłaby znaleźć szersze zastosowanie praktyczne. Jak każda nowa metoda dekompresja nerwu piszczelowego tylnego wymaga jednak wieloośrodkowych badań i odległych obserwacji, by móc powiedzieć, że w istotny sposób pozwala zaobserwować spadek liczby owrzodzeń stóp oraz amputacji.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Pratt TC: Gangrene and infection in the diabetic.

Med Clin North Am 1975; 49: 987-04.

2. Frykberg RG, Amstrong DG, Giurini J et al.: Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline. J Foot Ankle Surg 2000; 39: 6-7.

3. Ramsey SD, Newton K, Blough D et al.: Incidence, outcomes and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 382-87.

4. Karnafel W, Rosiński G, Rakowiecki A: Doświadczenia własne i perspektywy chorych z zespołem stopy cukrzycowej. Konferencja „Zakażenia, niedokrwienie, zakrzep w kończynach dolnych człowieka”, IMDiK PAN, Warszawa 2003.

5. Boike AM, Hall JO: A practical guide for examining and treating the diabetic foot. Clev Clin J Med 2002; 69: 342-49.

6. Melton L, Dyck PJ, Thomas PK: Diabetic neuropathy. Philadelphia, WB Saunders, 1987; 27-35.

7. Boulton WJM, Knight G, Drury J: The prevalence of symptomatic diabetic neuropathy in an insulin treated population. Diabetes Care 1985; 8: 12528.

8. Stemmer EA: Influence of diabetes mellitus on the patients and complications of vascular occlusive disease. W: Vascular Surgery; A comprehensive review. Moore WS (red). WB Saunders Comp. 1993: 490- 01.

9. Richli WR, Roger DJ, Carrasco CH et al.: An anatomical study of the tarsal tunnel using low pressu-

re compartmental infusion. Foot and Ankle 1993; 14 (5): 257-60.

10. Holmes GB: Nerve compression syndromes of the foot and ankle. W: Gould, J.S. Operative foot surgery. W.B Saunders Comp 1994, 184-91.

11. Keck C: The tarsal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 1962; 44A: 180-82.

12. Lam S: A tarsal tunnel syndrome. Lancet 1962; 2: 1354-55.

13. Distefano V, Sack JT, Whittaker R: Tarsal-tunnel syndrome. Clin Orthop 1972; 88: 76-79.

14. Lam S: Tarsal-tunnel syndrome. J Bone Joint Surg B 1967; 49: 87-92.

15. Takakura Y, Kitada C, Sugimoto K et al.: Tarsal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg B 1991; 73: 125-28.

16. Jakobsen J, Sidenius P: Decreased axonal transport of structural proteins in Streptozotocin diabetic rats. J Clin Invest 1980; 66: 292-97.

17. Wilemon WK: Tarsal tunnel syndrome. Orthopaedic Rev 1979; 8: 111-17.

18. Dellon AL, Mackinon SE: Susceptibility of the diabetic nerve to chronic compression. Ann Plast Surg 1988; 20: 117-20.

19. Greenbaum D, Richardson PC, Salmon MV i wsp: Pathological observations on six cases of diabetic neuropathy. Brain 1964; 87: 201-14.

20. Jakobsen J: Peripheral nerves in early experimental diabetes. Expansion of the endoneural spa-

1092

M. Skórski, P. Osuch

ce as a cause of increased water content. Diabetologia 1978; 14: 113-19.

21. Upton AR, McComas AJ: The double crush syndrome in nerve entrapment syndromes. Lancet 1973; 2: 359-62.

22. Lundborg G, Reidevik B: Effects of stretching the tibial nerve of the rabbit, a preliminary study of the intraneural circulation and the barrier function of the perineurium. J Bone Joint Surg 1973; 55B: 390-01.

23. Wieman TJ, Patel VG: Treatment of hyperesthetic neuropathic pain in diabetics. Decompression of the tarsal tunnel. Ann Surg 1995; 221(6): 660-64.

24. Edwards WG, Lincoln CR, Bassett FH et al.: The tarsal tunnel syndrome: diagnosis and treatment.

JAMA 1969; 207: 716-20.

25. Radin EL: Tarsal tunnel syndrome. Clin Orthop 1983; 181: 167-70.

26. Mann RA: Tarsal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1974; 5: 109-15.

27. Tatoń J: Neuropatia cukrzycowa. W: Diabetologia, Tatoń J, Czech A (red). PZWL, Warszawa 2001; 310-14.

28. Dellon AL: Treatment of symptomatic diabetic neuropathy by surgical decompression of multiple peripheral nerves. Plast Reconstr Surg 1992; 89: 689-97.

29. Aszmann OC, Kress KM, Dellon AL et al.: Results of decompression of peripheral nerves in diabetics, a prospective, blinded study. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 816-22.

30. Kaplan PE, Kernahan WT: Tarsal tunnel syndrome: an electrodiagnosis and surgical correlation.

J Bone Joint Surg A 1981; 63: 96-99.

31. Goodgold J, Kopell HP, Spielholz NI et al.: The tarsal-tunnel syndrome. Objective diagnostic criteria. N Engl J Med 1965; 273: 742-45.

32. Oh SJ, Arnold TW, Park KH: Electrophysiological improvement following decompression surgery in tarsal tunnel syndrome. Muscle Nerve 1991; 14: 407-10.

33. Mann RA: Surgery of the foot. The C.V. Mosby Company, 1978.

Pracę nadesłano: 20.09.2005 r.

Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

34. Burgess EM, Marsden FW: Major lower extremity amputation following arterial reconstruction.

Arch Surg 1974; 108: 655-60.

35. Medical Staff Conference, University of Kalifornia, San Francisco: Diabetic micro-angiopathy. West J Med 1974; 121: 404-15.

36. Frykberg RG: Diabetic foot ulcers: current concepts. J Foot Ankle Surg 1998; 37: 440-46.

37. Pham HT, Rosenblum BI, Lyons TE et al.: Evaluation of human skin equivalent for the treatment of diabetic foot ulcers in a prospective, randomized, clinical trial. Wounds 1997; 11(4): 79-86.

38. American Diabetes Association: Consensus development conference on diabetic foot wound care.

Diabetes Care 1999; 22: 1354-60.

39. Armstrong DG, Lasery LA: Evidence-based options for off-loading diabetic wounds. Clin Podiatr Med Surg 1998; 15: 95-98.

40. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM: Pathways to diabetic limb amputation: Basis for prevention.

Diabetes Care 1990; 13: 513-21.

41. Reiber GE, Boyko E, Smith DG: Lower extremity ulcers and amputations in individuals with diabetes. W: Harris MI, editor. Diabetes in America, 2nd ed. Bethesda, MD: National Institute of Health.

National Institute of Health Publication No. 951468, 1995; . 409-27.

42. Wagner FW: The divascular foot: a system for diagnosis and treatment. J Foot Ankle Surg 1981; 2: 64-22.

43. Chafee H: Treatment of diabetic neuropathy by decompression of the posterior tibial nerve. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 813-15.

44. Aszmann O, Tassler PL, Dellon AL et al.: Changing the natural history of diabetic neuropathy: incidence of ulcer/amputation in the contralateral limb of patients with a unilateral nerve decompression procedure. Ann Plast Surg 2004; 53: 517-22.

45. Dellon AL: Diabetic neuropathy: review of a surgical approach to restore sensation, relieve pain, and prevent ulceration and amputation. Foot Ankle Int 2004; 25: 749-55.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 9, 1093–1118

V A R I A

WYNIKI LECZENIA OPERACYJNEGO PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA TRZUSTKI. PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA OSTATNIEJ DEKADY SURGICAL TREATMENT RESULTS OF CHRONIC PANCREATITIS LITERATURE REVIEW FROM THE PAST DECADE

PIOTR BRZOZOWSKI*, WOJCIECH PIOTR POLKOWSKI Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie (Department of Surgical Oncology, F. Skubiszewski Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. W. P. Polkowski

Definicja

Definition

Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) definiowane jest jako przewlekła choroba, w której dochodzi do trwałej przebudowy struktury narządu i/lub jego niedomogi funkcjonalnej, spowodowanych postępującym stanem zapalnym.

Zmiany morfologiczne w trzustce polegają na stopniowym zastępowaniu tkanki gruczołowej tkanką łączną. Klinicznie PZT charakteryzuje się okresowymi bądź stałymi bólami jamy brzusznej oraz postępującym zanikiem funkcji egzo- i endokrynnej narządu (1, 2, 3).

Chronic pancreatitis (CP) is defined as a chronic disease, which results in the permanent reconstruction of the organ and its permanent dysfunction, which is caused by progressive inflammation. Morphological changes of the pancreas are based on the gradual replacement of glandular tissue by connective tissue. Clinical PC is characterized by periodical, or permanent abdominal cavity pain and progressive atrophy of the endocrine or exocrine function of the organ (1, 2, 3).

Etiopatogeneza

Etiopathogenesis

Ponad 80% przypadków PZT spowodowana jest przewlekłym spożywaniem alkoholu. Pod względem patomorfologicznym określa się je jako przewlekłe wapniejące zapalenie trzustki (4). Inną częstą przyczyną są wszystkie stany prowadzące do niedrożności przewodu trzustkowego: guzy brodawki większej dwunastnicy lub jej stany zapalne, uchyłki dwunastnicze, guzy trzustki, wrodzone lub nabyte wady narządu (np. trzustka dwudzielna) oraz rzadko uszkodzenia trzustki. Patomorfologicznie określa się je jako przewlekłe obturacyjne zapalenie trzustki.

More than 80% of cases are caused by alcoholism. As far as the pathomorphological aspect is concerned, CP is described as chronic calcifying pancreatitis (4). Cases which result in the obstruction of the pancreatic duct, such as tumors of the papilla or its inflammation, pancreatic diverticula, pancreatic tumors, congenital or acquired organ anomalies (mitral pancreas) are amongst other common causes of CP. Pathomorphologically they are defined as chronic obstructive pancreatitis. On the other hand, injuries of the pancreas belong to less common causes.

* Były członek Studenckiego Koła Naukowego przy Klinice Chirurgii Onkologicznej AM im Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie

1094

P. Brzozowski, W. P. Polkowski

Obraz kliniczny i powikłania

Clinical picture and complications

Najważniejszym objawem klinicznym jest ból, którego główną przyczyną jest nadciśnienie w przewodach trzustkowych. Zmiany zapalne, niedokrwienie oraz podrażnienia zakończeń nerwowych również mają udział w jego powstawaniu (1, 5, 6). U mniej niż 50% chorych, po wielu latach trwania choroby, dochodzi do „wypalenia się” trzustki i ustąpienia bólu (7). Ten naturalny przebieg choroby nie upoważnia do zaniechania działań leczniczych (8).

W bardzo zaawansowanym stadium choroby, przy zniszczeniu większości czynnego miąższu trzustki, pojawiają się objawy zespołu złego trawienia i wchłaniania w wyniku niewydolności egzokrynnej trzustki. Jeszcze później pojawia się cukrzyca insulinozależna jako wyraz niewydolności endokrynnej. W 1-5% przypadków cukrzyca pojawia się już na początku choroby i może być wtedy jedynym objawem.

Niedrożność dwunastnicy i/lub przewodu żółciowego wspólnego oraz nadciśnienie wrotne to powikłania spowodowane wpływem postępującego zwłóknienia miąższu trzustki na sąsiednie narządy. Zmiany w przebiegu PZT mogą sprzyjać rozwojowi raka trzustki powodując niestabilność genomu komórek gruczołu i powodując lokalną angiogenezę (9). Chorzy na PZT są 8-krotnie bardziej narażeni na raka trzustki niż osoby zdrowe (1). Obecnie uważa się, że PZT jest stanem przedrakowym dla raka trzustki.

The most important symptom of CP is pain, connected with hypertension in the pancreatic duct. Inflammatory changes, ischemia and nerve ending irritation are also amongst the reasons of pain (1, 5, 6). Less than 50% of patients suffering from CP for several years, experience a „burning out” sensation of their pancreas, which can be characterized by the absence of pain (7). This natural course of the disease does not empower anybody to desist from treatment (8).

In case of advanced disease, when most of the active pancreatic parenchyma is destroyed, there are symptoms of malabsorption and maldigestion syndrome, which is caused by the inefficiency of exocrine functioning of the pancreas. Furthermore, together with endocrine function inefficiency, insulin-dependent diabetes develops. Diabetes occurs during the first stage of CP and it may be its only symptom.

Duodenal occlusion, the occlusion of the bile duct and portal hypertension are complications caused by pancreatic fibrosis moving onto adjacent organs. Changes in the development of CP may influence the development of pancreatic carcinoma, which in turn leads towards the instability of gland cell genomes and causes local angiogenesis (9). Patients with CP are eight times more likely to develop pancreatic carcinoma than those without CP (1). At present it is believed that CP is a pre-cancerous condition, considering the development of pancreatic carcinoma.

Leczenie Leczenie PZT dzieli się na zachowawcze, endoskopowe i operacyjne.

W leczeniu zachowawczym ważna jest zmiana przyzwyczajeń żywieniowych pacjenta.

Konieczne jest zaprzestanie spożywania alkoholu. Z tego powodu zachowuje się ostrożność w podejmowaniu decyzji o leczeniu operacyjnym osób uzależnionych od alkoholu. Dalsze jego spożywanie poważnie osłabia wyniki lecznicze interwencji chirurgicznej (6). Udowodniono, że u pacjentów z PZT uzależnionych od alkoholu i poddanych leczeniu operacyjnemu, za późną śmiertelność znacznie częściej odpowiada jego dalsze spożywanie niż wybór metody operacyjnej (8). Duże znaczenie w leczeniu ma dieta niskotłuszczowa i wysokobiałkowa, dostarczanie enzymów trzustkowych oraz farmakoterapia, w której powinno się zawierać leczenie przeciwbólowe i osłaniające błonę śluzówą żołądka.

Treatment There are three types of CP treatment: conservative, endoscopic, and surgical.

Conservative treatment is based on changes in the patients’ diet. It is necessary to stop drinking alcohol. The above-mentioned usually affects the decision concerning surgical treatment (6), as alcohol decreases the effectiveness of surgery. It was proved that the late mortality amongst patients whose CP was surgically treated was caused by the use of alcohol after the operation, and not by the choice of an improper procedure. During conservative treatment an important role might be attributed to a low-fat and rich in proteins diet, the deliverance of pancreatic calculus and pharmacotherapy (including painkillers and drugs protecting the stomach mucous).

Wyniki leczenia operacyjnego przewlekłego zapalenia trzustki

Wskazaniem do leczenia endoskopowego w przebiegu PZT są: zwężenie przewodu trzustkowego, kamica trzustkowa, nieprawidłowe działanie zwieracza Oddiego lub występowanie torbieli rzekomych (2, 10). W leczeniu powikłań PZT możliwe jest endoskopowe protezowanie przewodu trzustkowego, dróg żółciowych lub dwunastnicy. Zabiegi endoskopowe są szczególnie wskazane u chorych, którzy z różnych przyczyn nie mogą być poddani zabiegowi chirurgicznemu, a leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych wyników (10).

Wskazaniami do leczenia operacyjnego są (1): 1) silny ból, nie poddający się leczeniu farmakologicznemu, 2) powikłania PZT: objawowe zwężenie dwunastnicy, okrężnicy lub dróg żółciowych, zwężenie światła żyły śledzionowej, wrotnej lub krezkowej przebiegające z nadciśnieniem wrotnym, 3) torbiele rzekome lub ropnie trzustki, 4) przetoki trzustkowe i wodobrzusze, niepoddające się innym metodom leczenia, 5) podejrzenie rozrostu nowotworowego.

Operacje wykonywane w PZT dzieli się na trzy główne typy: I – operacje drenujące, np. pankreatikojejunostomia (ang. longitudinal pancreaticojejunostomy – LPJ) II – operacje łączące elementy drenażu i resekcji: 1) resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy sposobem Begera (ang. duodenumpreserving pancreatic head resection – DPPHR) 2) lokalna resekcja głowy trzustki połączona z podłużną pankreatikojejunostomią sposobem Freya (ang. local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy – LR-LPJ) 3) modyfikacje powyższych zabiegów, np. resekcja głowy trzustki zaproponowana przez Farkasa i wsp. (11) III – operacje resekcyjne: 1) pankreatoduodenektomia sposobem Kauscha-Whipple’a (ang. pancreatoduodenectomy – PD) 2) pankreatoduodenektomia z oszczędzeniem odźwiernika sposobem Traverso-Longmire’a (ang. pylorus preserving pancreatoduodenectomy – PPPD) 3) dystalna resekcja trzustki (ang. distal pancreatectomy – DP)

1095

Amongst indications towards endoscopic treatment the following were mentioned: narrowing of the pancreatic duct, pancreatolithiasis, malfunction of Oddi’s sphincter or pseudocysts (2, 10). The treatment of CP complications enables prosthetic endoscopy of the pancreatic duct, bile duct or duodenum. It is used in case of patients where conservative therapy proved insufficient, and who cannot be subjected to surgery (10).

Indications towards surgical intervention are as follows (1): 1) strong, resistant to pharmacological treatment pain, 2) CP complications: symptomatic stricture of the duodenum, colon, or bile duct; narrowing of the splenic, portal or mesenteric venous lumen with portal hypertension, 3) pseudocysts or splenic abscess 4) splenic fistulae and ascites, resistant to other kinds of treatment 5) suspicion of cancerous expansion Operations in case of CP are divided into the following: I. Drainage operations, such as longitudinal pancreaticojejunostomy – LPJ II. Operations that combine drainage and resection: 1) duodenum – preserving pancreatic head resection – DPPHR 2) local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy – LR-LPJ 3) modifications of the above procedures, for instance the resection of the head of the pancreas, as suggested by Farkas et al. (11) III. Resection procedures: 1) pancreatoduodenectomy – PD 2) pylorus preserving pancreatoduodenectomy – PPPD 3) distal pancreatectomy – DP 4) total pancreatectomy – TP These operations vary in their scope. The procedures with a narrow scope are followed by fewer complications but they do not always lead towards permanent pain regression. The methods with a wider scope, on the other hand, may involve permanent impairment of the exocrine and endocrine function of the pancreas.

The aim of this study was to compare the three types of procedures mentioned above, based on published literature. The drainageresection procedures were introduced to medical practice at the end of the XXth century

1096

P. Brzozowski, W. P. Polkowski

4) (całkowita) pankreatektomia (ang. total pancreatectomy – TP) Operacje te różnią się między sobą radykalnością. Zabiegi mniej radykalne wiążą się z mniejszym ryzykiem powikłań, jednak nie zawsze doprowadzają do trwałego uwolnienia pacjenta od bólu. Z kolei większa inwazyjność zabiegu może łączyć się z trwałym upośledzeniem funkcji zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej trzustki.

Celem niniejszej pracy było porównanie trzech wyżej wymienionych typów operacji, opierając się na danych z piśmiennictwa. Operacje drenażowo-resekcyjne wprowadzono do praktyki klinicznej pod koniec XX wieku (12, 13). Autorzy tej nowej grupy zabiegów przedstawiają bardzo dobre wyniki, przy zachowaniu niewielkiej liczby powikłań. Dlatego też pożądanym wydaje się krytyczny przegląd dotychczasowego piśmiennictwa na temat leczenia chirurgicznego przewlekłego zapalenia trzustki.

MATERIAŁ I METODYKA Dokonano analizy piśmiennictwa anglojęzycznego z lat 1993-2005. W celu odnalezienia poszukiwanych publikacji skorzystano z bazy internetowej MedLine, stosując następujące kryteria wyszukiwania: 1) przewlekłe zapalenie trzustki, 2) chirurgia, 3) prace dotyczące tylko ludzi, 4) wykluczono prace poglądowe, 5) wykluczono doniesienia kazuistyczne, 6) wykluczono prace obejmujące małe grupy badane oraz rzadkie i eksperymentalne metody operacyjne: techniki laparoskopowe, operacje odnerwiajace, autotransplantacje wysepek trzustkowych oraz zabiegi wykonywane w przypadkach martwicy trzustki, a także prace, które nie zawierały wystarczającej liczby danych mogących służyć porównaniu zabiegów stosowanych w przewlekłym zapaleniu trzustki.

Ostatecznie do analizy zakwalifikowano 42 publikacje dotyczące chirurgicznego leczenia PZT. W analizie opublikowanych badań brano pod uwagę takie dane, jak: śmiertelność okołooperacyjna, powikłania wczesne i odległe, złożoność i rozległość zabiegu chirurgicznego.

Uwzględniono stopień i długotrwałość ustąpienia bólu oraz dolegliwości związanych z wpły-

(12, 13). The authors of this new group of operations presented their very good results, while keeping the ratio of complications low.

Thus, it seems necessary to critically review literature data concerning the subject of CP treatment.

MATERIAL AND METHODS Analysis comprised literature data collected during the period between 1993 and 2005. The Internet MedLine database was used. The search criteria were as follows: 1) chronic pancreatitis, 2) surgery, 3) research on human patients only, 4) objective studies were excluded, 5) casuistic relations were exculuded, 6) research involving small number of patients and rare, experimental methods (laparoscopic techniques, denervating operations, autotransplantations of pancreatic islets, procedures in cases of pancreatic necrosis, publications with insufficient data for comparison of CP treatment methods) were excluded.

Eventually, 42 studies concerning surgical treatment of CP were used.

Analysis included such parameters as: mortality, early and late complications, the complexity and scope of the surgical procedure. The degree and duration of pain regression and the effect of CP on adjacent organs were included, as well as the postoperative quality of life improvement. An important criterion was postoperative improvement or deterioration of the exocrine and endocrine function of the pancreas. The necessity of a possible cancerous tumor resection and the ratio of unexpected cases of pancreatic carcinoma diagnosed after the operation were taken under consideration. We also used different quality of life scales (measuring: frequency of pain attacks, drug administration and inability to work) and psychometric questionnaires or visual pain intensity scales. The difficulty of comparing the research results of various authors was connected to the lack of standard criteria of measuring the effectiveness of CP treatment methods. All tables showed the ratio of patients with CP (number of patients with postoperative complications, and not the number of complications).

Exceptions were included in the footnotes. Only the postoperative exocrine and endocrine inef-

Wyniki leczenia operacyjnego przewlekłego zapalenia trzustki

wem zapalenia na narządy sąsiednie. Rozpatrywano również poprawę jakości życia chorych po wykonanym zabiegu. Ważnym kryterium oceny był stopień poprawy lub pogorszenia funkcji zewnątrz- i/lub wewnątrzwydzielniczej trzustki po operacji. Odnotowano także ewentualność usunięcia guza nowotworowego w czasie operacji oraz odsetek niespodziewanych (przed operacją) rozpoznań raka trzustki w materiale pooperacyjnym. Uwzględniono wykorzystanie skal oceniających jakość życia (częstość ataków bólu i zażywania leków, niezdolność do pracy), a także kwestionariusze psychometryczne lub wizualne skale natężenia bólu. Duża trudność w porównaniu wyników uzyskanych przez poszczególnych autorów wynikała z braku standardowych kryteriów oceny skuteczności zabiegów stosowanych w PZT. Wszystkie dane w tabelach przedstawiają odsetek chorych (np. liczba pacjentów, u których występowały powikłania, a nie liczba powikłań). Wyjątki od tej reguły uwzględniono w przypisach do tabel. Wzięto pod uwagę niewydolność endo- bądź egzokrynną występującą tylko po operacji. Jeżeli ze względu na użyte skale nie było możliwe przedstawienie w tabeli stopnia ustąpienia dolegliwości bólowych lub jakości życia podano to w tekście. Zwrócono szczególną uwagę na badania prospektywne randomizowane. W niniejszej pracy poglądowej przy opracowaniu wstępu oraz w opisach techniki operacyjnej wykorzystano również inne niż wyszukane w ww. sposób publikacje.

WYNIKI Pankreatoduodenektomia (PD) i pankreatoduodenektomia z oszczędzeniem odźwiernika (PD-20) Wskazaniem do wykonania tych operacji jest zajęcie przez proces zapalny głowy trzustki i związane z tym powikłania, takie jak: niedrożność dwunastnicy i dróg żółciowych, nadciśnienie wrotne oraz podejrzenie zmian nowotworowych w głowie trzustki.

Wyniki wczesne i odległe po operacji metodą Whipple’a i Traverso-Longmire’a przedstawiono w tab. 1 i 2. W omawianych pracach śmiertelność pooperacyjna 30-dniowa jest bardzo niska (0-3%). Jednak powikłania pooperacyjne pojawiają się już bardzo często (30-46%) i w niektórych przypadkach zmuszają do ponownych operacji (4-11% przypadków). Rów-

1097

fectiveness was taken into account. Careful attention was paid to prospective and randomized tests. Other resources were also used for the purpose of the introduction to the study.

RESULTS Pancreatoduodenectomy and Pylorus Preserving Pancreatoduodenectomy – PD, PPPD These operations are recommended in case of inflammation of the head of the pancreas and ensuing complications such as: duodenal obstruction and obstruction of the biliary duct, portal hypertension and suspicion of cancerous lesions in the head of the pancreas.

Table 1 and 2 presented early and remote results following Whipple’s and Traverso-Longmire’s operations. They showed a very low percentage of 30-day postoperative mortality (03%). However, postoperative complications are much more frequent (30-46%) and in some cases, reoperations are required (4-11% of cases).

Equally frequent are cases of pancreatic anastomosis leakage, which exert significant influence on postoperative mortality.

Some authors reported patients during the early stage of the disease who were correctly qualified for surgery, showed improvement of endo- and exocrine functions during postoperative observations. Patients who have not suffered from CP longer than10 years (14) showed the highest level of pain alleviation. Results presented by Martin et al., demonstrated that patients subjected to surgery and those who did not require surgical procedures developed pancreatic secretion failure (15). Most authors claimed that if failure occurred within one year from the operation, it could be regarded as resulting from the above-mentioned.

Only Traverso et al. claimed the opposite. Better pain control was observed in patients who had suffered from CP for longer than 10 years.

This was probably connected with pancreatic inflammation and the development of diabetic neuropathy, which decreased the sensation of pain (16).

The comparison of the classical KauschWhipple’s operation with its modified, pylorus sparing version, showed no significant differences as far as remote results were concerned (14, 17). However, Jiminez et al. showed a significant difference in the duration of postoperati-

1098

P. Brzozowski, W. P. Polkowski Tabela 1. Wyniki wczesne po pankreatoduodenektomii (15, 16, 46, 47, 48) Table 1. Early results after pancreatoduodenectomy (15, 16, 46, 47, 48)

miertelno æ / Mortality pooperacyjna 30-dniowa / pó na / late postoperative (%) 30-days (%) 0 14

Powik³ania / Complications przetoka powik³ania / reoperacje / trzustkowa / complications reoperations pancreatic (%) (%) fistula (%) b.d. / b.d. / b.d. / unknown unknown unknown 36 113 11 32 8 5 42 4 7

Autor, rok publikacji / Author, year of publication

Liczba chorych / Number of patients

Traverso, Kozarek; 1997

571

Traverso, Kozarek; 1993 Sakorafas i wsp.; 2000 Martin, Rossi, Leslie; 1996 Stapleton, Williamson; 1995 Razem / total

282 105 45

0 3 2

7 84 16

52

0

19

46

6

4

287

1 4/287

13 34/272

30 87/287

5 14/287

5 13/287

1 2 3

4

10 pacjentów poddano pankreatektomii / 10 parients subjected to pancreatectomy, 9 pacjentów poddano pankreatektomii / 9 parients subjected to pancreatectomy, 2 reoperacje w odległym czasie; jedna z powodu zrostów, druga z powodu przepukliny / 2 reoperations over a long time span. One due to bands, the second one due to hernia, tylko śmiertelność z powodu choroby trzustki i jej komplikacji; całkowita wyniosła 29% / only mortality caused by CP and its complications; total mortality – 29%.

Tabela 2. Wyniki odległe po pankreatoduodenektomii (15, 16, 46, 47, 48) Table 2. Distant results after pancreatoduodenectomy (15, 16, 46, 47, 48)

Autor, rok publikacji / Author, year of publication

Traverso, Kozarek; 1997 Traverso, Kozarek; 1993 Sakorafas i wsp.; 2000 Martin, Rossi, Leslie; 1996 Stapleton, Williamson; 1995 Razem / total 1

2

3 4

5

Niewydolno æ trzustki po operacji / Ust¹pienie bólu / Pain Postoperative Okres Poprawa Liczba regression (%) obserwacji pancreatic jako ci chorych / lata / ¿ycia / Life insufficiency (%) Number of Observation quality egzoendopatients period years ca³kowite / czê ciowe / krynna / krynna / improvement complete partial exocrine endocrine (%) (%) 57 3,6 76 24 774 221 b.d. / unknown 28 2,3 88 12 11 12 96 105 6,63 67 23 26 40 81 45 5,3 92 67 27 b.d. / unknown 52 4,5 47 32 49 112 b.d. / unknown 287 4,4 67 24 38 29 84 131/195 47/197 75/1995 73/249 97/115

wykluczono pacjentów z cukrzycą przedoperacyjną i poddanych pankreatektomii / excluding patients with preoperative diabetes and after pancreatectomy, u 17% pacjentów nastąpiło pogorszenie funkcji endokrynnej, a u 6% nastąpiła jej poprawa / 17 %of patients showed deterioration and 6% showed improvement of endocrine function, okres obserwacji dla 90 pacjentów (86%) / observation period considering 90 patients (86%), nie podano u jakiego odsetka pacjentów występowała niewydolność przedoperacyjna. Podany odsetek odnosi się do pacjentów z niewydolnością przed- i pooperacyjną / the ratio of patients with preoperative insufficiency was not known. The given ratio applies to patients with pre- and postoperative insufficiency, nie uwzględniono pacjentów z pracy Traverso i Kozarka 1997, ponieważ nie podano w niej danych przedoperacyjnych odnośnie do funkcji egzokrynnej / Traverso’s and Kozarek’s 1997 works were not included as they did not give the data for preoperative exocrine function.

nie często dochodzi do wystąpienia nieszczelności zespolenia trzustkowego, które ma największy wpływ na śmiertelność pooperacyjną.

ve hospitalization in case of patients who underwent PPPD (15 days) and PD (12 days). The difference was caused by delayed gastric emp-

Wyniki leczenia operacyjnego przewlekłego zapalenia trzustki

Część autorów donosi o poprawie funkcji endobądź egzokrynnej w przebiegu obserwacji pooperacyjnej pacjentów, gdy postępowanie operacyjne wdrożono w początkowej fazie choroby i u właściwie zakwalifikowanych do zabiegu pacjentów. Podobnie, największe ustąpienie bólu zauważono w przypadkach chorych cierpiących na PZT krócej niż 10 lat (14). W wynikach przedstawionych przez Martina i wsp. liczba pacjentów, u których rozwinęła się pooperacyjna niewydolność wydzielnicza trzustki, była taka sama jak w przypadkach nieoperowanych (15). Większość autorów przyjmuje, że jedynie niewydolność pojawiającą się do roku od operacji można uznać za spowodowaną zabiegiem. Późniejsze przypadki kwalifikuje się jako spowodowane naturalnym rozwojem choroby. Odwrotne wyniki podają jedynie w swojej pracy Traverso i wsp., którzy zaobserwowali lepszą kontrolę bólu u pacjentów z dłuższym przebiegiem choroby, tłumacząc to procesem zapalnym trzustki, jak również rozwinięciem się neuropatii cukrzycowej zmniejszającej doznania bólowe (16).

W dwóch pracach porównujących klasyczną operację Kauscha-Whipple’a z jej modyfikacją oszczędzającą odźwiernik, nie wykazano istotnych różnic w wynikach odległych (14, 17).

Jiminez i wsp. wykazali natomiast istotną różnicę w długości pooperacyjnej hospitalizacji pacjentów poddanych PPPD (15 dni) i PD (12 dni). Było to spowodowane opóźnionym opróżnianiem żołądkowym i związaną z tym koniecznością dłuższego okresu żywienia pozajelitowego. Dodatkowo stwierdzono większą częstość powikłań, związanych z koniecznością centralnego dostępu żylnego. Problem opóźnionego opróżniania żołądkowego występuje u 25-30% pacjentów poddanych PPPD i według autorów nie jest konsekwencją innych powikłań, takich jak: ropień, przetoka czy zapalenie dróg żółciowych, a raczej przejściowego porażenia motoryki żołądka. Zaburzenia opróżniania żołądkowego nie miały wpływu na stan odżywienia czy prawidłowe działanie przewodu pokarmowego.

U pacjentów poddanych PPPD zauważono jednak zwiększoną częstość choroby wrzodowej żołądka. W przytoczonym artykule częstość ta była zgodna z opisywaną w innych pracach (9% PPPD, 3% PD) (14). Martin i wsp. wskazują na podobną częstość choroby wrzodowej po obu rodzajach operacji (15). Natomiast wg Watanapy i wsp. opóźnione opróżnianie żołądka nie jest konsekwencją samej operacji, ale PZT bę-

1099

tying and prolonged parenteral nutrition. Additionally, the authors observed a higher frequency of complications, due to the necessity of central venous access. 25-30% of patients who underwent PPPD presented with delayed gastric emptying, which, according to the authors was not caused by other complications such as: abscess, fistula or cholangitis; rather, by gastroparesis. Delayed gastric emptying did not affect either nutrition or digestive tract activity. However, patients after PPPD demonstrated a higher frequency of chronic gastric disease, which was in agreement with results presented by other authors (9% – PPPD, 3% – PD) (14). Martin et al. observed a similar frequency of chronic gastric disease, both after PPPD and PD (15). On the other hand, according to Watanapa et al., delayed gastric voiding is not necessarily caused by the operation. Rather by CP, requiring surgical intervention.

Pylorus preserving operations are very beneficial, especially in case of patients with CP whose digestive and absorption functions are defective. Also, lesser interference in the continuity of the digestive tract should be conductive to maintain the carbohydrate metabolism balanced (17). Martin et al. noted a higher weight gain after PPPD and an average 2 liter blood loss during the operation (compared to 3.6 liters during PD) (15).

Distal Pancreatectomy – DP This procedure is performed in case of symptoms connected to the body and tail of the pancreas, especially in case of pseudocysts (18, 19), as well as in case of cancerous lesions of the distal part of the pancreas. Table 3 and 4 presented early and distant results.

Some authors mentioned the recurrence of pain after several years from the operation.

Hutchins et al. noted that 21 of 36 patients with recurrent pain required reoperation (20). According to Schoenberg, the extent of the operation (partial or nearly total resection) does not result in pain subsidence. However, it does cause an increase in the number of complications and higher rate of postoperative pancreatic endocrine incapacity (21). DP can also be spleen-preserving. The procedure stops the complications that usually accompany its resection, but also renders the procedure more technically complicated. The spleen may be preserved in only one-third of all cases. In the remaining cases it must be removed, due to

1100

P. Brzozowski, W. P. Polkowski

dącego przyczyną wykonania zabiegu. Natomiast sama operacja oszczędzająca odźwiernik przynosi duże korzyści, zwłaszcza u pacjentów cierpiących na PZT, u których funkcja trawienia i wchłaniania jest zazwyczaj upośledzona.

Ponadto mniejsza ingerencja w ciągłość przewodu pokarmowego powinna sprzyjać zachowaniu równowagi gospodarki węglowodanowej (17). Martin i wsp. stwierdzili większy pooperacyjny przyrost masy ciała pacjentów poddanych PPPD niż PD. Utrata krwi w czasie operacji była istotnie mniejsza po PPPD (średnio 2 lata) w porównaniu z PD (średnio 3,6 lata) (15).

inflammatory adhesions in the body and tail of the pancreas. Spleen preservation did not decrease distant mortality, although reduced the number of postoperative complications.

Postoperative diabetes was less common in patients with preserved spleens (19, 20). In those cases where spleen preservation was not possible, Govil et al. performed autotransplantation of spleen tissue, which was placed in the omentum. This proved beneficial to the functioning of the immune system and helped to avoid long-lasting antibiotic therapy (19).

Dystalna resekcja trzustki

This operation is performed in cases of multifocal parenchymal lesions. White et al. noted that 50% of patients who underwent pancreatectomy were subjected to previously performed operations or endoscopic procedures. Their study demonstrated the advantages of pylorus preserving pancreatoduodenectomy. However, cases they described did not include the autotransplantation of pancreatic islets, as it led to a temporary increase of portal pressure and as a result towards splenic vein thrombosis or spleen infarction (22).

Pancreatectomy is rarely performed in cases of CP. The above-mentioned leads towards complete loss of pancreatic functions, and a higher ratio of postoperative complications, while pain sensation is comparable to that occurring after less extensive procedures. Improvement is connected with the autotransplantation of pancreatic islets. White et al. noted that in 8 of 18 cases where the procedure was performed, insulin-dependence was observed

Operacja ta jest wykonywana w przypadkach zmian chorobowych zlokalizowanych w ogonie lub trzonie trzustki, szczególnie w przypadkach pseudotorbieli (18, 19). Innym wskazaniem są przypadki podejrzenia zmian nowotworowych zlokalizowanych w dystalnej części trzustki. Wyniki wczesne i odległe podane są w tab. 3 i 4. Część autorów podaje nawrót dolegliwości bólowych występujący po kilku latach od operacji. Na przykład Hutchins i wsp. podają, że spośród 36 pacjentów, u których pojawiły się znów ataki bólu, 21 z nich wymagało ponownych operacji (20). Zdaniem Schoenberga rozległość zabiegu (resekcja częściowa lub prawie całkowita) nie koreluje z ustąpieniem dolegliwości bólowych, wpływa natomiast na większą liczbę powikłań i większy stopień występowania pooperacyjnej niewydolności endokrynnej trzustki (21). Dystalną resekcję trzustki można wykonać także z zachowaniem śledziony. Zapobiega to powikłaniom występują-

Total Pancreatectomy – TP

Tabela 3. Wyniki wczesne po resekcji dystalnej trzustki (18, 19, 20, 21, 49) Table 3. Early results after distal pancreatic resection (18, 19, 20, 21, 49)

Autor, rok publikacji / Author, year of publication

Liczba chorych / Number of patients

miertelno æ / Mortality pooperacyjna 30-dniowa / pó na / late postoperative (%) 30-days (%) 0 14 5 b.d.

Schoenberg i wsp.; 1998 Rattner i wsp.; 1996

74 20

Hutchins i wsp.; 2002 Govil i wsp.; 1999

90 38

1 3

10 8

Sakorafas i wsp.; 20011 Razem / total

40 262

0 1 3/262

6 10 24/234

1

leczenie obturacyjnego PZT / obturative CP treatment

Powik³ania / Complications przetoka powik³ania / reoperacje / trzustkowa / complications reoperations pancreatic (%) (%) fistula (%) 46 4 7 35 b.d. / 5 unknown 32 7 3 22 b.d. / 14 unknown 15 10 0 32 6 5 83/262 13/204 14/262

Wyniki leczenia operacyjnego przewlekłego zapalenia trzustki

1101

Tabela 4. Wyniki odległe po resekcji dystalnej trzustki (18, 19, 20, 21, 49) Table 4. Distant results after distal pancreatic resection (18, 19, 20, 21, 49)

Autor, rok publikacji / Author, year of publication

Schoenberg i wsp.; 1998 Rattner i wsp.; 1996 Hutchins i wsp.; 2002 Govil i wsp.; 1999 Sakorafas i wsp.; 20011 Razem / total 1 2

Niewydolno æ trzustki po operacji / Ust¹pienie bólu / Pain Okres Poprawa Postoperative Liczba regression (%) obserwacji jako ci pancreatic chorych / lata / ¿ycia / Life insufficiency (%) Number of Observation quality egzoendopatients period years ca³kowite / czê ciowe / krynna / krynna / improvement complete partial exocrine endocrine (%) (%) 74 4,81 72 16 b.d. / 21 b.d. / unknown unknown 20 2 552 152 b.d. / b.d. b.d. / unknown unknown 90 2,8 48 10 b.d. / 23 b.d. / unknown unknown 38 4 632 112 b.d. / 33 b.d. / unknown unknown 40 6,7 49 32 47 45 b.d. / unknown 262 4 57 15 47 27 b.d. / 131/229 34/229 15/32 60/219 unknown

okres obserwacji dla 58 pacjentów / observation period considering 58 patients, autorzy podzielili jedynie wyniki operacji na dobre, zadowalające i złe / authors divided the results only into bad, satisfactory and good.

cym w przypadku jej usunięcia, wiąże się jednak ze zwiększoną trudnością techniczną zabiegu. Zachowanie śledziony jest jednak możliwe jedynie w jednej trzeciej przypadków. W pozostałych przypadkach zrosty zapalne zlokalizowane w okolicy trzonu i ogona trzustki wymuszają usunięcie śledziony. Zachowanie śledziony nie zmniejszyło śmiertelności odległej, wpływając jednak znacznie na zmniejszenie liczby powikłań pooperacyjnych. Zauważono, że pooperacyjna cukrzyca występowała w mniejszym stopniu u pacjentów z zachowaną śledzioną (19, 20). W przypadkach, w których niemożliwe było zachowanie śledziony Govil i wsp. zastosowali autotransplantację tkanki śledziony, którą umieszczali w sieci. Miało to pozytywny wpływ na funkcję układu immunolgicznego i pozwalało uniknąć długotrwałej antybiotykoterapii (19).

Pankreatektomia (całkowita) Zabieg wykonuje się w przypadkach wieloogniskowości zmian w miąższu trzustki. White i wsp. podają, że 50% pacjentów, u których wykonano pankreatektomię przechodziło wcześniejsze zabiegi chirurgiczne lub endoskopowe.

W swojej publikacji wykazali przewagę pankreatektomii wykonanej z zachowaniem śledziony. W tych przypadkach nie wykonywali oni

and all 18 patients were diagnosed with pancreatic secretory function (22). The advantage of this procedure is the fact that patients do not develop pancreatic fistulas. Table 5 and 6 presented early and distant results.

Duodenum-Preserving Pancreatic Head Resection – DPPHR Indications for the above-mentioned are as follows: pain connected with inflammatory changes in the head of the pancreas and CP complications (duodenal stenosis, stenosis of the common bile duct or stenosis of the pancreatic duct), and segmental portal hypertension.

Literature data demonstrated operative results considering 770 patients. Table 7 and 8 showed early and distant results. The authors noted a very low 30-day postoperative mortality ratio (0-1%). Although the number of complications is considerable (17%), it is much smaller in comparison with other resection-involving procedures (30-36%). Pancreatic fistulas are common, but only 5% of cases required reoperation. Most authors noticed that pancreatic functioning was stable or improved. Bittner et al. based their research on oral and intravenous glucose tolerance tests, demonstrating improvement in glucose tolerance in 67% of cases within 3 months from surgery (23). They noti-

1102

P. Brzozowski, W. P. Polkowski

jednak autotransplantacji wysepek trzustkowych, ponieważ powodowało to przejściowy wzrost ciśnienia wrotnego i w konsekwencji zakrzepicę żyły śledzionowej lub zawał śledziony (22).

Pankreatektomia jest rzadko wykonywana w PZT. Ma to związek z całkowitą utratą czynności trzustki oraz dużym odsetkiem powikłań pooperacyjnych, natomiast zmniejszenie dolegliwości bólowych jest podobne jak po mniej rozległych zabiegach. Pewnym ulepszeniem operacji jest jednoczesne wykonanie autotransplantacji wysepek trzustkowych. Jak podaje White i wsp. na 18 pacjentów, u których wykonano ten zabieg, u ośmiu rozwinęła się pełna niezależność insulinowa, a u wszystkich przeszczepy wykazywały czynność wydzielniczą trzustki (22). Zaletą zabiegu jest uniknięcie

ced the deterioration of glucose tolerance in 7% of cases. Eddes et al. conducted an array of glucose concentration measurements, as well as the concentration of peptide-c, glucagon, and pancreatic polypeptide. The surveyed patients were subjected to DPPHR procedures during the past 6 months. The PABA tests were performed in order to establish the exocrine efficiency. Their results showed that DPPHR, apart from the decrease in the pancreatic polypeptide level did not affect the pancreatic function. However, the authors did not mention, whether or not this could have considerable effect on the development of pancreatic failure (24).

Berger et al. achieved very good distant results. 11% of 303 patients, surveyed within almost 6 years from the operation, showed improvement in glucose tolerance. 21% of patients

Tabela 5. Wyniki wczesne po pankreatektomii całkowitej (22, 50) Table 5. Early results after total pancreatectomy (22, 50)

Autor, rok publikacji / Author, year of publication White i wsp.; 1999 Fleming, Williamson; 1995 Razem / total 1

Liczba chorych / Number of patients 35 40 75

miertelno æ / Mortality pooperacyjna 30-dniowa / pó na / late postoperative (%) 30-days (%) 3 9 5 39 43/75

2518/73

Powik³ania / Complications przetoka powik³ania / reoperacje / trzustkowa / complications reoperations pancreatic (%) (%) fistula (%) 33 261

38 7,5

3625/70

1612/75

nie podano w jakim okresie wykonano reoperacje / it was not stated in which stage of the disease the operation was carried out

Tabela 6. Wyniki odległe po pankreatektomii całkowitej (22, 50).

Table 6. Distant results after total pancreatectomy (22, 50)

Autor, rok publikacji / Author, year of publication

Liczba chorych / Number of patients

Ust¹pienie bólu / Pain Okres regression (%) obserwacji lata / Observation period years ca³kowite / czê ciowe / complete partial

White i wsp.; 1999

35

0,51

Fleming, Williamson; 1995 Razem / total

40

3,5

75

2

1 2

3

82 79 82 20/24

b.d. / unknown b.d. / unknown

Niewydolno æ trzustki po operacji / Poprawa Postoperative jako ci pancreatic ¿ycia / Life insufficiency (%) quality egzoendokrynna / krynna / improvement exocrine endocrine (%) (%) b.d. / b.d. / b.d. / unknown unknown2,3 unknown b.d. / b.d. / b.d. / unknown unknown3 unknown b.d. / b.d. / b.d. / unknown unknown3 unknown

od 0,5 roku do 5 lat / time span: 0,5 to 5 years u 18 pacjentów dokonano autotransplantacji wysepek trzustkowych. U wszystkich przeszczepy były czynne, a u ośmiu rozwinęła się pełna niezależność insulinowa / 18 underwent autotransplantation of the pancreatic islets. All transplants were active; in 8 cases complete insulin- independence developed, autorzy nie podają dokładnych danych. Prawdopodobnie u wszystkich pacjentów rozwinęła się pełna niewydolność endokrynna / precise data was not given. Probably all patients developed full endocrine inefficiency.

Wyniki leczenia operacyjnego przewlekłego zapalenia trzustki

występowania przetoki trzustkowej. Wyniki wczesne i odległe przedstawiono w tab. 5 i 6.

Resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy sposobem Begera (RGT-ZD) Wskazaniami do zabiegu są dolegliwości bólowe ze zmianami zapalnymi zlokalizowanymi w głowie trzustki oraz powikłania PZT (zwężenie dwunastnicy, przewodu żółciowego wspólnego czy przewodu trzustkowego), a także odcinkowe nadciśnienie wrotne.

W piśmiennictwie znajdują się już wyniki operacji łącznie 770 pacjentów. Wyniki wczesne i odległe przedstawiono w tab. 7 i 8. Autorzy odnotowali bardzo niską śmiertelność pooperacyjną 30-dniową (0-1%). Liczba powikłań jest znaczna (17%), jednak mniejsza niż po innych operacjach resekcyjnych (30-36%). Przetoka trzustkowa występuje równie często, jednak ponowne operacje były konieczne tylko w 5% przypadków. Większość autorów zauważyło utrzymywanie się wydolności trzustki na stałym poziomie bądź jej poprawę. W dwóch pracach autorzy skoncentrowali się na określeniu pooperacyjnej czynności wewnątrzwydzielniczej trzustki. Bittner i wsp. na podstawie doustnego i dożylnego testu obciążenia glukozą

1103

developed diabetes (25). Patients suffering from CP who did not undergo treatment, developed severe endocrine failure of the pancreas in 81% of cases within 10 years (7). The maintenance or improvement of pancreatic efficiency is connected with the gastro-intestinal regulation of pancreatic hormones secretion and proper gastrointestinal passage. Bloeche et al. introduced new methods of describing the quality of life considering patients after DPPHR. They used a detailed QLQ scale (quality of life questionnaire), which had been used in cases of cancerous diseases. The authors demonstrated the usefulness of this scale in measuring the quality of life of patients who underwent pancreatic operations and those with CP. They demonstrated a 57% improvement in the quality of life, considering patients after DPPHR (26).

Ikenaga et al. suggested a modified version of DPPHR. The main alteration comprised the separation of the remaining pancreatic parenchyma together with the splenic artery and vein from the coeliac plexus. According to the authors this increases the possibility of eliminating pain, preventing future recurrence (27).

It is worth mentioning studies where DPPHR was compared to other pancreatic ope-

Tabela 7. Wyniki wczesne po resekcji głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy sposobem Begera (23, 24, 25, 26, 27, 31, 51) Table 7. Early results after duodenum-preserving pancreatic head resection (23, 24, 25, 26, 27, 31, 51)

Autor, rok publikacji / Author, year of publication

Liczba chorych / Number of patients

miertelno æ / Mortality pooperacyjna 30-dniowa / pó na / late postoperative (%) 30-days (%) 0 b.d. / unknown 0 76 0 2 0 0 0 0 0 5 1 13

Bloechle i wsp. 1995

25

Eddes i wsp.; 1996 Ikenaga i wsp.; 1995 Bittner i wsp.; 19943 Farkas i wsp.; 2003 Izbicki i wsp.; 19945 Beger i wsp.; 1999

151 41 15 30 38 504

Eddes i wsp.; 1997

19

0

0

Razem / total

687

1 4/687

11 53/496

1 2 3 4

5 6

Powik³ania / Complications przetoka powik³ania / reoperacje / trzustkowa / complications reoperations pancreatic (%) (%) fistula (%) 8 0 b.d. / unknown 27 13 7 27 2 102 0 0 0 04 0 0 16 3 3 b.d. / 6 b.d. / unknown unknown 47 b.d. / b.d. / unknown unknown 17 5 4 32/183 32/668 6/139

14 pacjentów poddano długotrwałej obserwacji / 14 were under long-lasting observation, 12% nieszczelność zespoleń żółciowych / 12%-biliary anastomotic leakage, praca pod kątem oceny rozwoju pooperacyjnej cukrzycy / study surveying the development of postoperative diabetes autrzy piszą jedynie, że nie było dużych powikłań takich jak: krwawienia, przetoki trzustkowe, infekcje / acc. to authors no serious complications such as bleeding, pancreosomy or infections were noticed, praca o leczeniu komplikacji towarzyszących PZT / study concerning complications in CP treatment. pacjent zmarł z powodu raka oskrzeli / patient died from lung cuncer.

1104

P. Brzozowski, W. P. Polkowski

Tabela 8. Wyniki odległe po resekcji głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy sposobem Begera (26, 51, 27, 23, 11, 31, 25, 24) Table 8. Distant results after duodenum-preserving pancreatic head resection (26, 51, 27, 23, 11, 31, 25, 24)

Autor, rok publikacji / Author, year of publication

Bloechle iwsp.; 1995 Eddes i wsp.; 1996 Ikenaga i wsp.; 1995 Bittner i wsp.; 1994 Farkas i wsp.; 2003 Izbicki i wsp.; 1994 Beger i wsp.; 1999 Eddes i wsp.; 1997 Razem / total 1

2

3

4

5

6 7

8 9

Niewydolno æ trzustki po operacji / Ust¹pienie bólu / Pain Okres Poprawa Postoperative Liczba regression (%) obserwacji pancreatic jako ci chorych / lata / insufficiency (%) ¿ycia / Life Number of Observation quality egzoendopatients period years ca³kowite / czê ciowe / krynna / krynna / improvement complete partial exocrine endocrine (%) (%) 25 1,5 b.d. / unknown1 b.d. / 0 b.d. / unknown unknown 1 15 3 73 13 40 0 b.d. / unknown 41 3 84 8 82 12 b.d. / unknown 153 0,25 73 27 b.d.

7 b.d. / unknown 30 0,83 b.d. / unknown4 b.d.5 0 b.d. / unknown 38 4,2 90 11 11 0 836 8 504 5,7 79 13 b.d. / 21 727 9 unknown 19 0,5 86 20 0 b.d. / unknown 687 2,4 80 13 19 14 326/409 51/409 13/68 70/496

do oceny bólu i jakości życia pacjentów użyto skali QLQ. Szczegóły w tekście / QLQ scale was used in measuring the patient’s pain and quality of life. Details in the text, nie jest to procent pacjentów, tylko procentowe pogorszenie funkcji egzokrynnej trzustki u pacjentów z jej niewydolnością / it is not the ratio of patients but the ratio of deterioration of exogenic function of the pancreas in patients with its insufficiency, pacjenci z jawną cukrzycą przedoperacyjną i trwale podwyższonym stężeniem glukozy powyżej 120 mg/dl zostali wykluczeni / patients with overt preoperative diabetes and sugar level permanently elevated exceeding 120 mg/dl were excluded, autorzy podają jedynie, że w 10-miesięcznym okresie obserwacji pooperacyjnej wszyscy pacjenci byli wolni od objawów choroby / the authors mentioned that all patients within a 10-month postoperative observation were free of symptoms, autorzy opisują nieznaczne średnie pogorszenie funkcji egzokrynnej trzustki u ogółu pacjentów / a slight deterioration of the exocrine function of the pancreas in all patients was noticed, procent pacjentów, którzy wrócili do pracy / ratio of patients who returned to work, procent pacjentów, którzy otrzymali najwyższą notę punktów odnośnie jakości życia w formularzu „Karnofsky Index” / the ratio of patients who gained the highest number of points for life quality on the „Karnofsky Index”.

94% z 303 pacjentów / 94% of 303 patients, autorzy podają jedynie, że przed operacją 284 z 329 (86%) pacjentów miało obniżoną funkcję egzokrynną trzustki, natomiast w ciągu 5-7 lat po operacji suplementacji enzymatycznej wymagało 218 z 303 pacjentów (72%) / prior to the operation 284 of 329 (86%) patients showed decreased exocrine function of the pancreas and within 5-7 years from the operation 218 of 303 (72%) patients required enzyme supplementation.

wykazali poprawę tolerancji glukozy w ciągu trzech miesięcy od operacji u 67% pacjentów (23). Pogorszenie tolerancji wystąpiło u 7% pacjentów. Eddes i wsp. dokonali szeregu pomiarów stężenia glukozy, peptydu-C, glukagonu oraz polipeptydu trzustkowego w surowicy krwi pacjentów poddanych DPPHR w ciągu 6 mies. od operacji. W celu określenia wydolności egzokrynnej wykonano testy z PABA. Wyniki wskazywały na brak wpływu operacji na czynność trzustki, poza spadkiem poziomu polipeptydu trzustkowego w surowicy krwi. Autorzy nie stwierdzili jednak czy mogło to mieć

rations. Kelemen et al. compared DPPHR, LRLPJ and PPPP. Results demonstrate that DPPHR, compared with PPPD, has a lower postoperative mortality and complications ratio, retaining the endocrine efficiency of the pancreas. Postoperative diabetes was noted in 43% of cases after PPPD and in 3.7% after DPPHR. The quality of life, considering patients after DPPHR was higher than that after PPPD. The level of pain regression was similar after both operations. If pain did not subside, it was probably connected to the fact that patients kept abusing alcohol (33-50% of pa-

Wyniki leczenia operacyjnego przewlekłego zapalenia trzustki

znaczący wpływ na postęp niewydolności trzustki (24).

Bardzo dobre wyniki odległe uzyskali Beger i wsp. Wśród 303 pacjentów poddanych badaniu, w ciągu prawie 6 lat od operacji, poprawa tolerancji glukozy wystąpiła w 11%. Cukrzyca rozwinęła się u 21% pacjentów (25). Natomiast przy braku leczenia operacyjnego u 81% pacjentów z alkoholowym PZT w ciągu 10 lat rozwija się ciężka niewydolność endokrynna trzustki (7).

Zachowanie lub poprawa wydolności trzustki ma związek z zachowaniem żołądkowo-jelitowej regulacji wydzielania hormonów trzustki oraz prawidłowego pasażu przewodu pokarmowego.

Bloeche i wsp. w swojej pracy wprowadzili nowe metody w określaniu jakości życia pacjentów poddanych DPPHR. Wykorzystali szczegółową skalę QLQ (ang. quality of life questionnaire), używaną do tej pory w przypadkach chorób nowotworowych. Autorzy wykazali przydatność skali dla pomiaru jakości życia pacjentów po operacjach trzustki w PZT i postulują jej wykorzystanie do oceny innych zabiegów chirurgicznych. W swojej pracy wykazali poprawę ogólnej jakości życia pacjentów poddanych DPPHR o 57% (26). Ikenaga i wsp. zaproponowali modyfikację operacji sposobem Begera. Główna zmiana polegała na oddzieleniu pozostałego miąższu trzustki wraz z tętnicą i żyłą śledzionową od splotu trzewnego w przestrzeni zaotrzewnowej.

Zdaniem autorów taka modyfikacja zwiększa szansę na całkowitą likwidację bólu i zapobiega jego nawrotom w przyszłości (27).

Na uwagę zasługują prace porównujące inne rodzaje operacji trzustki z DPPHR. Kelemen i wsp. porównali DPPHR, resekcję sposobem Frega (LR-LPJ) i sposobem Traverso-Longmire’a (PD -ZO) PPPP. Wykazano wyższość DPPHR nad PPPD w odniesieniu do śmiertelności pooperacyjnej i liczby powikłań, a także zachowania wydolności endokrynnej trzustki.

Pooperacyjna cukrzyca rozwinęła się u 43% pacjentów poddanych PPPD i tylko u 3,7% DPPHR. Jakość życia pacjentów poddanych DPPHR była także wyższa niż po PPPD. Stopień ustąpienia dolegliwości bólowych był podobny w przypadku obu zabiegów. Zauważono także, że utrzymywanie się dolegliwości bólowych ma związek z dalszym nadużywaniem alkoholu, które miało miejsce u 33-50% pacjentów. Mimo lepszych wyników u pacjentów poddanych DPPHR, autorzy wskazują na sytuacje, w których korzystniej jest wykonać PPPD lub LR-LPJ. Wykonanie PPPD autorzy zalecają w

1105

tients). In spite of better results after DPPHR, the authors claimed that in selected situations, it is better to perform PPPD or LR-LPJ. PPPD is preferred in cases of pancreatic carcinoma suspicion and severe duodenal obstruction. LPLPJ is preferred in cases of severe pancreatic parenchymal fibrosis connected with portal hypertension, when it is not possible to perform an incision in the vicinity of the neck of the pancreas above the portal vein (28).

Buchler et al. showed the superiority of DPPHR over PD during a prospective randomized study. Considering the similar ratio of mortality and postoperative complications, which according to the authors was caused by a comparable technical difficulty of the two procedures, DPPHR proved superior in case of the following: recurrence of pain within 6 months of the operation, retention of the pancreatic secretory function, weight gain, and return to work (29).

Also Muller et al. compared DPPHR and PPPD. They focused on surveying stomach emptying in case of patients subjected to the above-mentioned procedures. The examinations included the use of Paracetamol, which is not absorbed in the stomach. The increase of the drug administered orally was independent of proper stomach emptying. Research demonstrated defective stomach voiding in 50% of patients after PPPD, compared to the lack of this complication in patients after DPPHR. The above-mentioned also influenced faster postoperative weight gain, and faster pain regression after DPPHR. Gastric emptying returned to normal within 6 months of the operation and no patient differences after DPPHR and PPPD were observed (30).

Izbicki et al. noted great effectiveness of DPPHR in eliminating CP complications, such as: stenosis of the common bile duct and duodenal stenosis. Thirty-five of 37 patients, who developed this complication, did not show recurrence of common bile duct stenosis within a 4year observation period. Complete regression of duodenal stenosis was achieved in all observed cases. The authors also demonstrated the effectiveness of DPPHR in cases of such rare complications as pancreopleural fistulas (31).

Local Resection of the Head of the Pancreas Combined with Longitudinal Pancreaticojejunostomy – LR-LPJ This operation is performed in patients with inflammatory lesions, which developed in the

1106

P. Brzozowski, W. P. Polkowski

przypadku podejrzenia raka trzustki i przy masywnej niedrożności dwunastnicy. Natomiast LR-LPJ w ciężkim zwłóknieniu miąższu trzustki, połączonym z nadciśnieniem wrotnym, gdy niemożliwe jest dokonanie cięcia w obrębie szyi trzustki ponad żyłą wrotną (28).

Wyniki potwierdzające wyższość DPPHR nad pankreatoduodelektomią sposobem KauschaWhipple’a w prospektywnym randomizowanym badaniu wykazali Büchler i wsp. Przy jednakowej śmiertelności i odsetku powikłań pooperacyjnych, wynikających zdaniem autorów z podobnej trudności technicznej zabiegów, wykazano wyższość DPPHR w odniesieniu do nawrotów dolegliwości bólowych w ciągu 6 mies. od operacji, zachowania czynności wydzielniczej trzustki, wzrostu masy ciała i powrotu czynności zawodowej pacjentów (29).

W drugiej pracy porównującej DPPHR z PPPD Müller i wsp. skoncentrowali się na badaniu opróżniania żołądkowego u pacjentów poddanych tym operacjom. Wykonano u nich testy z użyciem Paracetamolu, nie wchłaniającego się w żołądku. Wzrost stężenia podanego doustnie leku w surowicy był więc zależny od prawidłowego opróżniania żołądka. Badanie wykazało upośledzone opróżnianie żołądkowe u 50% pacjentów po PPPD, przy braku tego powikłania u pacjentów poddanych DPPHR. Miało to wpływ na większy pooperacyjny przyrost masy ciała i szybsze ustąpienie dolegliwości bólowych po DPPHR. W ciągu 6 mies. od operacji opróżnianie żołądkowe powróciło do normy i nie wykazano różnic pomiędzy obydwoma grupami pacjentów (30). Izbicki i wsp. stwierdzili dużą skuteczność DPPHR w usuwaniu powikłań PZT, takich jak zwężenie przewodu żółciowego wspólnego i dwunastnicy. Z 37 pacjentów ze zwężeniem PŻW, u 35 nie doszło do ponownego jego zwężenia podczas 4-letniego okresu obserwacji. Całkowite ustąpienie dolegliwości osiągnięto u wszystkich pacjentów ze zwężeniem dwunastnicy. Autorzy wykazali także skuteczność operacji w przypadkach rzadkiego powikłania, jakim jest przetoka trzustkowo-opłucnowa (31).

Lokalna resekcja głowy trzustki połączona z podłużną pankreatikojejunostomią sposobem Frey’a (LR-PJ) Operację tą wykonuje się u pacjentów ze zmianami zapalnymi zlokalizowanymi w głowie trzustki oraz z towarzyszącym poszerzeniem przewodu trzustkowego do średnicy większej niż

head of the pancreas connected with pancreatic duct dilatation exceeding 4-5 mm. LR-LPJ is also advisable in cases of CP complications such as: false pancreatic cysts, pancreatic ascites, pancreatic fistulae, stenosis of the common bile duct and some cases of duodenal stenosis.

Table 9 and 10 demonstrated precise results obtained by Frey et al. Thus, LR-LPJ is connected with fewer risks of being followed by complications, in comparison too other resection procedures (32, 33). The authors obtained very good results, considering pain reduction.

However, they stressed that the proper assessment of LR-LPJ effectiveness will only be possible after a longer observation period. What draws attention here is the considerable improvement of the exocrine function in 22% of patients after LR-LPJ, although 11% showed deterioration of this function and further diabetes advancement. Shortly after the surgical procedure two patients developed insulin-dependent diabetes (32).

Izbicki et al. compared LR-LPJ and PPPD in a prospective randomized study, where they used a detailed multidimensional pain scale to assess the patient’s condition, and psychometric scale, in order to assess the patient’s quality of life. The pancreatic functions were measured with the use of the oral glucose loading test and the pancrelauryl test. Izbicki et al. also measured the concentrations of insulin, c-peptide and HbA1c. The ratio of postoperative complications amounted to 19% after LPJ-LPHE and 53% after PPPD, and pancreatic fistulae were noted in 3% and 7%, respectively. Pain regression during the 2-year observation period was similar after both procedures – 69% and 72%, respectively. Endocrine incapacity was not observed in any of the patient’s after LPJ-LPHE and by 10% of patients after PPPD. Exocrine incapacity developed in 3% and 23% of patients, respectively. LR-LPJ proved twice as effective as PPPD in improving the patient’s quality of life (34).

Kelemen et al. compared LR-LPJ with DPPHR and PPPD. LR-LPJ demonstrated, both the shortest period of hospitalization required and lowest ratio of complications (LRLPJ – 0%, DPPHR – 25%, PPPD – 62%). Considering distant results, 57% of patients presented with pain regression (DPPHR – 63%, PPPD – 78%). In case of the quality of life test, LP-LPJ demonstrated moderate results (DPPHR – 105, LR-LPJ – 96, PPPD – 94). As

Wyniki leczenia operacyjnego przewlekłego zapalenia trzustki

4-5 mm. Wskazaniem do wykonania LR-LPJ mogą być też powikłania PZT: torbiele rzekome trzustki, trzustkopochodne wodobrzusze, przetoki trzustkowe, zwężenie przewodu żółciowego wspólnego i niektóre przypadki zwężenia dwunastnicy. Dokładne wyniki LR-LPJ jakie uzyskali Frey i wsp. przedstawiono w tab. 9 i 10.

Z przedstawionych danych wynika, że LRLPJ obarczona jest mniejszym ryzykiem powikłań niż zabiegi resekcyjne (32, 33). Autorzy uzyskali bardzo dobre wyniki w zmniejszeniu

1107

far as distant results were concerned, LR-LPJ was comparable to the other two procedures, although connected with a lower ratio of postoperative complications (28).

Strate et al. compared LR-LPJ and DPPHR (33). The above-mentioned was the first prospective and randomized comparing examination that involved an 8.5-year observation period. Both the intensity of pain scale and quality of life scale were used to survey the observation results. No considerable difference in

Tabela 9. Wyniki wczesne po lokalnej resekcji głowy trzustki połącznej z podłużną pankreatikojejunostomią sposobem Frey’a (32, 33) Table 9. Early results after local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy (32, 33)

Autor, rok publikacji / Author, year of publication

Liczba chorych / Number of patients

Frey i wsp.; 1994 Strate i wsp.; 2005

50 25

Razem / total

75

miertelno æ / Mortality pooperacyjna 30-dniowa / pó na / late postoperative (%) 30-days (%) 0 10 b.d. / 32 unknown 0 17 0/50 13/75

Powik³ania / Complications przetoka powik³ania / reoperacje / trzustkowa / complications reoperations pancreatic (%) (%) fistula (%) 22 8 2 b.d. / 0 b.d. / unknown unknown 22 5 2 11/50 4/75 1/50

Tabela 10. Wyniki odległe po lokalnej resekcji głowy trzustki połącznej z podłużną pankreatikojejunostomią sposobem Frey’a (32, 33) Table 10. Distant results after local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy (32, 33)

Autor, rok publikacji / Author, year of publication

Frey i wsp.; 1994 Strate i wsp.; 2005 Razem / total 1

2

3

4

Niewydolno æ trzustki po operacji / Ust¹pienie bólu / Pain Okres Postoperative Liczba regression (%) obserwacji pancreatic Jako æ chorych / lata / insufficiency (%) ¿ycia / Number of Observation Life quality egzoendopatients period years ca³kowite / czê ciowe / krynna / krynna / complete partial exocrine endocrine (%) (%) 47 3 741 13 11 212 b.d. / unknown 25 9 b.d. / b.d. / b.d. / b.d. / 674 3 3 3 3 unknown unknown unknown unknown 72 6 74 13 11 21 b.d. / 35/47 6/47 5/47 10/47 unknown

w tym: 34% pacjentów bez żadnych dolegliwości bólowych, 17% pacjentów – minimalny ból, 23,5% pacjentów odczuwało czasem lekki ból / including: 34%patients without any pain sensations, 17% patients with slight pain , 23,5% patients with periodical strong pain sensations, procent wszystkich pacjentów, u których doszło do jakiegokolwiek pogorszenia niewydolności endokrynnej trzustki. Szczegóły w tekście / ratio of all patients with no deterioration of endocrine function of pancreas, w pracy brak danych na temat procenta pacjentów z niewydolnością endo- i egzokrynną przedoperacyjną, jak i częstości występowania dolegliwości bólowych u pacjentów przed operacją. Niemożliwe jest więc określenie procenta pacjentów, u których doszło do rozwoju niewydolności oraz do ustąpienia bólu po operacji / the study lacks data concerning patients with endo- and exocrine insufficiency before the operation., thus, impossible to assess in which cases the pain regressed after the operation, jakość życia podana w punktach (zakres od 0 do 100) / life quality given in points (from 0 to 100).

1108

P. Brzozowski, W. P. Polkowski

bólu, podkreślają jednak, że właściwa ocena skuteczności operacji w tym zakresie będzie możliwa dopiero po dłuższym okresie obserwacji. Zwraca uwagę znaczna poprawa funkcji egzokrynnej u części pacjentów poddanych LRLPJ. Wprawdzie u 11% pacjentów wystąpiło pogorszenie funkcji trzustki, ale aż w 22% doszło do jej poprawy. U 11% doszło do dalszego postępu cukrzycy. W krótkim czasie po operacji u dwóch pacjentów rozwinęła się cukrzyca insulinozależna (32).

W prospektywnym randomizowanym badaniu Izbicki i wsp. porównali LR-LPJ z PPPD. Do oceny stanu pacjentów użyto szczegółowych skal bólu oraz wielowymiarowej skali psychometrycznej oceniającej jakość życia. Czynność trzustki zmierzono za pomocą doustnego testu tolerancji glukozy i testu pankrelaurylowego.

Dokonano pomiaru stężenia we krwi insuliny, C-peptydu i hemoglobiny glikowanej. Liczba powikłań pooperacyjnych wyniosła 19% po LPJ-LPHE i 53% po PPPD. Przetoka trzustkowa powstała odpowiednio u 3% i u 7% pacjentów. Ustąpienie bólu w przebiegu dwuletniego okresu obserwacji pooperacyjnej było po obu zabiegach podobne i wyniosło 69% i 72%.

Niewydolność endokrynna nie wystąpiła u żadnego z pacjentów poddanych LPJ-LPHE i u 10% po PPPD. Niewydolność egzokrynna wystąpiła odpowiednio u 3% i 23% pacjentów.

Stwierdzono, że przy podobnym stopniu redukcji dolegliwości bólowych, LR-LPJ jest dwukrotnie skuteczniejsza w poprawie jakości życia pacjentów z PZT (34).

Kelemen i wsp. w przytaczanej powyżej pracy porównali LR-LPJ z DPPHR i PPPD. Pacjenci poddani LR-LPJ cechowali się najkrótszym okresem pobytu w szpitalu i najmniejszym odsetkiem powikłań (LR-LPJ – 0%; DPPHR – 25%, PPPD – 62%). W wynikach odległych 57% pacjentów jest wolnych od bólu (DPPHR – 63%, PPPD – 78%). W teście oceniającym jakość życia, pacjenci poddani LR-LPJ uzyskali pośredni wynik (DPPHR – 105, LR-LPJ – 96, PPPD – 94). Wykazano więc, że LR-LPJ cechuje podobna skuteczność jak pozostałe zabiegi w odniesieniu do wyników odległych, przy mniejszej częstości powikłań pooperacyjnych (28).

W swojej pracy Strate i wsp. porównali LRLPJ z DPPHR (33). Jest to pierwsze prospektywne i randomizowane badanie porównujące zabiegi oszczędzające, w którym okres obserwacji wyniósł aż 8 i pół roku. Do oceny wyników wykorzystano zarówno skale natężenia

the effectiveness of the two procedures was noted. The quality of life was as follows: 66.7 for DPPHR and 58.35 for LR-LPJ. They both showed the same level of pain regression: (11.25 on a ‘0 to 100’scale). Endocrine insufficiency was diagnosed in 56% of patients after DPPHR and 60% after LR-LPJ. Exocrine insufficiency was noted in 88% and 78% of patients, respectively (33). Chaudhary et al. pointed to the fact that patients who were subjected to prosthetic endoscopic procedures of the pancreatic duct before the operation, showed a higher number of complications after LR-LPJ (90% of patients). These included mainly inflammatory complications (35).

Longitudinal Pancreaticojejunostomy – LPJ This operation consists in pancreatoenterostomy of the pancreatic duct (almost the entire length). This provides drainage of the previously opened pancreatic duct.

During the operation, first described by Puestow, the spleen is removed. However, in case of the Partington-Rochelle modified version of this operation, the spleen is preserved.

This procedure is reserved for cases with considerable dilatation of the pancreatic duct. Most authors claimed that the diameter of the pancreatic duct exceeding 7-8 mm rendered the operation successful (36, 37, 38). However, there have been publications concerning the usefulness of LPJ during CP treatment in cases with no dilatation of the pancreatic duct (39, 40). Table 11 and 12 presented early and late study results.

Nealon et al. compared two groups of patients. One was subjected to pancreaticojejunostomy and the other to conservative treatment. Additionally, on the basis of endocrine ERCP and exocrine pancreatic function tests, the authors divided the patients into two groups: group 1 – with moderately advanced CP, and group 2 – with very advanced CP. The condition of 41 (87%) of 47 patients who were subjected to the procedure did not deteriorate. On the other hand, in the group of 36 patients who were not operated, 8 (22%) showed no further disease progression. None of the patients from the group of very advanced CP benefited from surgery, thus, they could be qualified towards the first group. The authors concluded that only surgical treatment might inhibit disease progression and such treatment during the early stages (moderate-

Wyniki leczenia operacyjnego przewlekłego zapalenia trzustki

bólu, jak i jakości życia. Nie wykazano znaczących różnic w wynikach pooperacyjnych w przypadku tych dwóch zabiegów. Jakość życia pacjentów po operacji wyniosła: 66,7 dla DPPHR i 58,35 dla LR-LPJ. Stopień ustąpienia dolegliwości bólowych był w przypadku obu zabiegów identyczny (11,25 w skali od 0 do 100). Niewydolność endokrynna występowała u 56% pacjentów poddanych DPPHR i u 60% poddanych LR-LPJ. Niewydolność egzokrynna wyniosła odpowiednio 88% i 78% (33). Chaudhary i wsp. zwrócili uwagę, że pacjenci którzy mieli wykonane endoskopowe protezowanie przewodu trzustkowego przed operacją mają większą liczbę powikłań po LR-LPJ, które wystąpiły aż u 90% chorych. Dotyczyło to głównie powikłań związanych z zakażeniem (35).

Pankreatikojejunostomia (PJ) Jest to zabieg polegający na wytworzeniu zespolenia pomiędzy przewodem trzustkowym prawie na całej jego długości a pętlą jelita cienkiego. W ten sposób zapewnia się drenaż otworzonego wcześniej przewodu trzustkowego. W operacji opisanej przez Puestowa usuwana jest śledziona, podczas gdy w modyfikacji Partingtona-Rochelle’a śledziona jest zachowana. Operacja zarezerwowana jest dla przypadków PZT przebiegających ze znacznym poszerzeniem przewodu trzustkowego. Większość autorów uważa, że średnica przewodu większa niż 7-8 mm jest gwarancją skuteczności zabiegu (36, 37, 38). Ostatnio jednak pojawiły się prace, w których autorzy badali przydatność LPJ w leczeniu PZT z nieposzerzonym przewodem trzustkowym (39, 40). Wyniki wczesne i odległe po LPJ podano w tab. 11 i 12.

Nealon i wsp. w swojej pracy porównali dwie grupy pacjentów. Jedną grupę poddano pankreatikojejunostomii, podczas gdy drugą jedynie leczeniu zachowawczemu. Dodatkowo na podstawie ERCP, testów czynności endokrynnej i egzokrynnej trzustki, autorzy wprowadzili podział chorych na dwie grupy: z łagodnym/ umiarkowanym oraz z ciężkim PZT. Z 47 pacjentów o łagodnym przebiegu PZT, których poddano operacji, stan zdrowia 41 (87%) nie uległ pogorszeniu. Natomiast w grupie 36 pacjentów nieoperowanych tylko u 8 (22%) nie doszło do dalszego postępu choroby. Żaden z pacjentów zakwalifikowanych do grupy z ciężkim PZT nie odniósł korzyści z operacji, które pozwoliłyby na zakwalifikowanie go do grupy chorych z łagodniejszym przebiegiem choroby.

1109

ly advanced CP) might stop further development. The authors of this study also demonstrated that pancreatic duct drainage rendered better results if the diameter of the duct did not exceed 8 mm (36).

Adams et al. precisely evaluated patients subjected to LPJ. Despite the very good effectiveness and early surgical results, the patient’s condition continuously deteriorated.

Within 6 years from the operation, the condition of 45% of patients was described as bad; 36 of 62 patients required another hospitalization, and 6 of 84 (7%) required reoperation, which was caused by CP complications. Adams et al. noted that pain recurrence may lead towards further advancement of alcohol or drug addiction, being connected with the detrimental influence on the patient’s health (41).

Markowitz et al. separated a group of patients with CP and pancreatic ducts dilatation, and those who underwent LPJ. All patients from this group either showed no pain regression or pain recurrence. Within 26 months these patients were operated once again. PD and PPPD were performed in most cases. According to the authors the ratio of failure to reduce PC symptoms ranged between 20% and 40%.

This was probably connected with the pathomechanism of pain in case of CP, considering increased pancreatic duct pressure, and stenosis preservation of the common bile duct or duodenal stenosis.

Additional LPJ does not exclude the need to remove possible cancerous lesions, which occurred in 13% of patients. In those cases where LPJ was not effective, the authors suggested the resection of the head of pancreas (37).

Sharma et al. observed very good results following LPJ in patients with non-alcoholic pancreatitis and they suggested that in such cases pancreaticojejunostomy should be the standard procedure (42).

Delcore et al. evaluated the usefulness of LPJ in cases of CP without the dilatation of pancreatic duct. They demonstrated the exceptional usefulness of surgery in such cases. The overall value of this research was limited by the small patient group and short postoperative observation period. Also the choice of patients according to the size of the pancreatic duct diameter, which averaged- 6mm may be controversial, since the normal diameter amounts to 3-4 mm (39).

1110

P. Brzozowski, W. P. Polkowski Tabela 11. Wyniki wczesne po pankreatikojejunostomii (36, 38, 41, 42, 39, 40, 44) Table 11. Early results after pancreaticojejunostomy (36, 38, 41, 42, 39, 40, 44)

Autor, rok publikacji / Author, year of publication

Liczba chorych / Number of patients

miertelno æ / Mortality pooperacyjna 30-dniowa / pó na / late postoperative (%) 30-days (%) 0 10

Nealon wsp.; 1993

143

Gonzalez i wsp.; 1997 Adams i wsp.; 1994 Sharma i wsp.; 1998

49 85 58

2 0 71

0 26 13

Delcore i wsp.; 1994 Madura i wsp.; 2003 Boerma i wsp.; 2002 Razem/ total

28 35 50 448

0 0 0 1 5/448

0 0 6 9 39/414

1

Powik³ania / Complications przetoka powik³ania / reoperacje / trzustkowa / complications reoperations pancreatic (%) (%) fistula (%) b.d. b.d. b.d. / unknown 30 8 8 6 1 1 b.d. / b.d. / b.d. / unknown unknown unknown 18 14 0 26 6 6 14 10 0 17 6 3 41/247 16/247 7/247

wszyscy pacjenci zmarli z powodu komplikacji nadciśnienia wrotnego / all patients died from portal hypertension

Tabela 12. Wyniki odległe po pankreatikojejunostomii (36, 38, 41, 42, 39, 40, 44) Table 12. Distant results after pancreaticojejunostomy (36, 38, 41, 42, 39, 40, 44)

Autor, rok publikacji / Author, year of publication

Liczba chorych / Number of patients

Nealon i wsp.; 1993

143

Gonzalez i wsp.; 1997

49

Adams i wsp.; 1994 Sharma i wsp.; 1998

85 48

Delcore i wsp.; 1994

28

Madura i wsp.; 2003

35

Boerma i wsp.; 2002 Razem / total

50 438

1

2

3

4

5

6

7

8

Niewydolno æ trzustki po Okres Poprawa Ust¹pienie bólu / Pain operacji / Postoperative obserwacji jako ci regression (%) pancreatic insufficiency lata / ¿ycia / Life (%) Observation quality ca³kowite / czê ciowe egzokrynna / endokrynna / period years improvement complete / partial exocrine (%) endocrine (%) 4 851 b.d. / b.d. / b.d. / unknown unknown unknown 6,5 98 2 33 17 b.d. / unknown 6,3 423 263 504 294 242 5 5,25 71 18 0 b.d. b.d. / unknown 3,5 86 0 7 7 b.d. / unknown 1 74 14 0 b.d. / b.d. / unknown unknown 2,25 416 40 548 +18 187 4,1 66 18 17 17 22 165/251 46/251 32/187 18/104 23/106

87 pacjentów poddano zabiegowi. Reszta ze 143 pacjentów była leczona zachowawczo. Procent odnosi się do grupy pierwszej. W drugiej grupie u jednego pacjenta doszło do spontanicznej remisji dolegliwości bólowych co dało wynik 1,3% (1/56) / 87 patients subjected to the procedure. The remaining 143 patients-conservative treatment. The ratio applies to the first group. One patient from the second group showed sudden remission of pain which amounted to 1.3% (1/56), pacjenci, których stan zdrowia został opisany jako dobry (31% – średni i 45% – zły) / patients with health condition described as good (31% – average and 45% – bad), u 26 pacjentów ustąpienie dolegliwości bólowych uznano za bardzo dobre, u 16 za dobre i u 20 za słabe. Nie podano jakimi kryteriami kierowano się przy określaniu ustąpienia bólu / in 26 patients pain regression was very good; in 16-good; in 20-poor.

The criteria used were not mentioned, procent chorych, których stan zdrowia określono jako zły. Nie podano jak duża ich część miała przedoperacyjną niewydolność trzustki / ratio of patients whose health condition was described as bad. It was not mentioned how many of them had preoperative pancreatitis insufficiency, autorzy podają, że zaszły jedynie zmiany w dawkach insuliny u pacjentów z cukrzycą. U 4 możliwe było zmniejszenie dawki, u 5 nie zaszły zmiany i u 2 zaszła konieczność zwiększenia dawki / the dose of insulin for patients with diabetes was the only change ; in 4cases it was possible to decrease the dose, in 5 cases it was not, in 2 cases the dose had to be increased, brak dolegliwości bólowych autorzy określili jako niewystępowanie ataku bólu co najmniej przez jeden miesiąc / lack of pain treated as no pain sensations for at least one month, procent pacjentów, którzy określili stan swojego zdrowia jako bardzo dobry. 39% określiło swój stan zdrowia jako dobry, a 36% jako zły / ratio of patients who described their life quality as very good; 39% as good, and 36% as bad, na podstawie danych z artykułu nie można stwierdzić u ilu pacjentów wystąpiła niewydolność po operacji. Podane procenty są różnicą procentów przed- i pooperacyjnych / on the basis of the study it was not possible to determine the number of patients who developed pancreatic insufficiency. The pre- and post operative data differ.

Wyniki leczenia operacyjnego przewlekłego zapalenia trzustki

Na podstawie wyników autorzy stwierdzili, że tylko leczenie operacyjne umożliwia zatrzymanie postępu choroby, a interwencja operacyjna we wczesnym okresie choroby (łagodne/umiarkowane PZT) hamuje jej rozwój. Dodatkowo potwierdzili, że największe korzyści z drenażu przewodu trzustkowego osiąga się, gdy jego średnica przekracza 8 mm (36).

Praca Adamsa i wsp. zasługuje na uwagę z powodu dokładnej oceny stanu zdrowia chorych poddanych LPJ. Mimo dużej skuteczności zabiegu i dobrych wyników wczesnych, w miarę trwania badania stan pacjentów ulegał znacznemu pogorszeniu. I tak w przeciągu ponad 6 lat od operacji stan zdrowia 45% pacjentów określono jako zły. Trzydziestu siedmiu z 62 pacjentów (60%) wymagało kolejnych hospitalizacji, a 6 z 84 (7%) kolejnych operacji z powodu powikłań PZT. Autorzy podkreślają, że nawrót dolegliwości bólowych może powodować dalsze pogłębianie się nałogów alkoholowego czy narkotykowego, co znacznie pogarsza stan zdrowia pacjentów (41).

Markowitz i wsp. wydzielili grupę chorych na PZT z poszerzeniem przewodów trzustkowych, poddanych LPJ, u których bądź nie doszło do pooperacyjnego ustąpienia dolegliwości bólowych, bądź nastąpił ich nawrót. Pacjentów poddano reoperacjom w ciągu 26 mies. od czasu pierwszej operacji. W większości przypadków drugim zabiegiem była PD lub PPPD. Według danych autorów odsetek niepowodzeń redukcji objawów PZT u chorych poddanych LPJ wynosi od 20 do 40%. Ich zdaniem ma to związek ze złożonym patomechanizmem bólu w PZT, nieograniczającym się do wzrostu ciśnienia w przewodzie trzustkowym, oraz pozostawieniem zwężenia przewodu żółciowego wspólnego czy dwunastnicy. Dodatkowo wykonanie LPJ nie wyklucza usunięcia ewentualnego procesu nowotworowego, który w wymienionej pracy występował z częstością 13% (3/ 15). W przypadkach niepowodzenia LPJ, autorzy proponują wykonanie operacji resekcyjnej z usunięciem głowy trzustki (37).

Sharma i wsp. stwierdzili bardzo dobre wyniki po LPJ u pacjentów z wapniejącym niealkoholowym (tropikalnym) PZT. Autorzy proponują, aby w przypadkach wapniejącego, niealkoholowego PZT standardowo wykonywać pankreatikojejunostomię (42).

Delcore i wsp. zbadali przydatność LPJ w przypadkach PZT z nieposzerzonym przewodem trzustkowym. Wykazano dużą przydatność ope-

1111

Madura et al. suggested the same treatment of CP without dilatation of the pancreatic ductLPJ. However, they combined LPJ with previously performed endoscopic treatment. Using several prostheses, each with a bigger diameter, that were introduced into the pancreatic duct, Madura et al. caused gradual dilatation of the pancreatic duct. Two weeks before LPJ, a 10mm in diameter prosthesis was introduced into the pancreatic duct. The authors pointed that if the prosthesis was removed within 20 days, removal became very problematic as the prosthesis was growing into the endothelium. Therefore, it is not recommended to use prostheses in the treatment of CP (40).

Another interesting issue here is the possible influence of endoscopic treatment with the use of prosthesis on the effectiveness of the following surgical procedures. It is very important as endoscopic treatment of pancreatic inflammations has become very popular during recent years. However, Dite et al. have shown in a prospective randomized study of CP treatment that surgery remains superior to endoscopic procedures, leading towards long-term pain regression. A large number of patients undergo surgery if they were previously subjected to endoscopy (43). Boerma et al. compared two groups of patients subjected to LPJ. The first group comprised patients who were previously treated with the use of prosthetic endoscopy. The above-mentioned had no effect on the postoperative condition of patients. In spite of the fact that patients after endoscopy presented with a longer preoperative course of CP, their pain regression and pancreas efficiency did not differ much from that of patients who were directly subjected towards surgical intervention (44).

Chronic pancreatitis as the precancerous condition of pancreatic carcinoma Analysis considered the frequency of unexpected findings of pancreatic carcinoma during histological examinations of surgical specimens. After resection procedures the ratio of occult pancreatic carcinomas was 9% (34/359), whereas after LR-LPJ and DPPHR – 3% (38/ 707). The mortality rate from pancreatic carcinoma amongst patients subjected to LPJ was 3% (10/334). Thus, it may be assumed that the probability of occult pancreatic carcinoma amongst patients treated surgically for CP is 6% (34+38+10 / 359+707+334).

1112

P. Brzozowski, W. P. Polkowski

racji w tych przypadkach. Ograniczona wartość badania spowodowana jest zbyt małą grupą kontrolną i krótkim czasem obserwacji pooperacyjnej (tab. 13 i 14). Również dobór przypadków pod względem średnicy przewodu trzustkowego, która w przytoczonej pracy wynosiła średnio 6 mm, może budzić kontrowersje, ponieważ normalna średnica przewodu wynosi 3-4 mm (39).

Także Madura i wsp. zaproponowali leczenie PZT z nieposzerzonym przewodem trzustkowym za pomocą LPJ. Połączyli oni jednak operację z wcześniejszym leczeniem endoskopowym. Za pomocą protez o coraz większej średnicy powodowali stopniowe poszerzenie przewodu trzustkowego. Na dwa tygodnie przed planowanym zabiegiem protezowano przewód metalową protezą o średnicy 10 mm. Jak wykazali autorzy, jeżeli proteza ta nie została usunięta w ciągu 20 dni, pojawiały się znaczne problemy przy jej usuwaniu wynikające z jej wrastania w śródbłonek. Zdaniem autorów jest to przeciwwskazanie do wykorzystania metalowych protez w leczeniu PZT (40). Innym ciekawym zagadnieniem jest ewentualny wpływ wcześniejszego leczenia endoskopowego za pomocą protez na późniejszą skuteczność leczenia operacyjnego. Ma to duże znaczenie, gdyż w ostatnich latach coraz popularniejsze staje się leczenie stanów zapalnych trzustki technikami endoskopowymi. Jednak jak wykazał Dite i wsp. w prospektywnym i randomizowanym badaniu, leczenie operacyjne wciąż ma przewagę nad technikami endoskopowymi odnośnie do długotrwałej redukcji bólu u pacjentów z PZT. W związku z tym duża część pacjentów leczonych wcześniej endoskopowo poddawana jest w późniejszym okresie leczeniu operacyjnemu (43). Boerma i wsp. porównali w swojej pracy dwie grupy chorych po LPJ, z których jadna miała wcześniejszy zabieg protezowania endoskopowego.

Stwierdzono, że zabieg endoskopowy nie miał wpływu na stan pooperacyjny chorych. Mimo że pacjenci po wcześniejszych zabiegach endoskopowych mieli dłuższy przedoperacyjny przebieg choroby, uwolnienie od dolegliwości bólowych i stan wydolności trzustki u pacjentów poddanych wcześniejszym zabiegom endoskopowym był podobny jak u tych, których poddano od razu leczeniu operacyjnemu (44).

Przewlekłe zapalenie trzustki jako stan przedrakowy dla raka trzustki W analizowanych publikacjach zwrócono uwagę na dane dotyczące częstości wykrywa-

DISCUSSION The ideal surgical procedure in the treatment of CP should completely free the patient from pain and complications, and at the same time save the pancreatic function. The comparison of various procedures applied during CP treatment is difficult, due to the lack of standard evaluation of pain and pancreatic function. Often, what decides upon the effectiveness of treatment, is the correct classification of the patient towards a given procedure, as well as the stage of the disease. Some authors stressed the importance of the patient’s life standard as a factor greatly influencing the effectiveness of treatment (32). It was also proved that alcohol abuse has a detrimental effect on distant results (28).

Alexakis et al. claimed that patients who take opioids are in a much more advanced stage of the disease and that they should undergo surgery earlier than patients who take weaker painkillers. Thus, permanent regression of pain is much more difficult to achieve (45). When we take into consideration the complexity of the course of CP, prospective and randomized studies that compare various procedures used during CP treatment (29, 33, 33, 43) become especially valuable. Also valuable are investigations applying detailed scales to survey the regression of pain and quality of life after surgery (26, 34). Based on the above-mentioned one may attempt to assess the advantages and disadvantages of particular procedures, and range of their application: PPPD consists in removing the head of the pancreas with the duodenum, gallbladder and bile duct (ryc. 1). During PD, part of the stomach with the pylorus is additionally removed.

The main advantage of these procedures consists in the removal of the head of the pancreas, which is regarded as the focus of CP, with the preservation of the body and the tail of pancreas, as they are mainly responsible for the pancreatic internal/external secretion functioning. At this point, possible cancerous lesions are also removed. This procedure is also very effective in case of CP complications: duodenal stenosis, stenosis of the common bile duct and portal hypertension. Its main disadvantage consists in the vast extent of the procedure, which was originally reserved for cancerous lesion removal. At present, it is believed that this procedure is too vast and burdensome for

Wyniki leczenia operacyjnego przewlekłego zapalenia trzustki

nia raka trzustki w badaniach histopatologicznych preparatów operacyjnych. Po operacjach resekcyjnych odsetek ten wyniósł 9% (34/359), natomiast po operacjach drenażowo-resekcyjnych, takich jak LR-LPJ i DPPHR – 5% (38/ 707). Odnotowano również częstość zgonów z powodu raka trzustki u pacjentów poddanych jedynie operacjom drenażowym (LPJ), która w okresie obserwacji pooperacyjnej wyniosła 3% (10/334). Można więc stwierdzić, że prawdopodobieństwo ukrytego raka trzustki u chorych leczonych operacyjnie z powodu PZT wynosi 6% (34+38+10 / 359+707+334).

OMÓWIENIE Idealny zabieg chirurgiczny w leczeniu PZT powinien całkowicie uwalniać pacjenta od bólu i powikłań, przy jednoczesnej ochronie czynności trzustki. Porównanie zabiegów stosowanych w PZT utrudnione jest brakiem standardowej oceny redukcji bólu i czynności trzustki.

Także dobór pacjentów do poszczególnych zabiegów chirurgicznych jest inny. Często o skuteczności leczenia decyduje właściwa kwalifikacja pacjenta do konkretnego zabiegu, a także czas jego wykonania w odniesieniu do czasu trwania choroby. Niektórzy autorzy zwracają uwagę na wpływ poziomu życia pacjentów na wyniki pooperacyjne (32). Dodatkowo dalsze nadużywanie alkoholu ma wpływ na pogorszenie wyników odległych (28). Alexakis i wsp. podają, że pacjenci zażywający opioidy znajdują się w znacznie bardziej zaawansowanej fazie choroby. Leczenie operacyjne powinno być u nich wdrożone wcześniej niż u chorych przyjmujących słabsze leki przeciwbólowe. Także trwałe zniesienie dolegliwości bólowych jest u nich trudniejsze do osiągnięcia (45). Biorąc pod uwagę tą złożoność przebiegu choroby, szczególnie wartościowe są prace prospektywne i randomizowane, porównujące ze sobą różne zabiegi stosowane w PZT (29, 33, 34, 43). Cenne są także publikacje, których autorzy wykorzystują szczegółowe skale do oceny redukcji bólu i jakości życia pacjentów poddanych leczeniu operacyjnemu (26, 34). Na podstawie zebranych materiałów można określić zalety i wady poszczególnych zabiegów oraz podać zakres ich wykorzystania: PPPD jest zabiegiem polegającym na usunięciu głowy trzustki wraz z obejmującą ją dwunastnicą oraz pęcherzyka i przewodu żółciowego (ryc. 1). W czasie PD usuwana jest do-

1113

patients with CP, which is shown by a large number of postoperative complications and, compared with LR-LPJ or DPPHR, lower quality of life. However, it must be noted that the postoperative mortality is respectively low (5% in experienced medical centers).

DP is seldomly used during CP treatment.

This is connected to the character of the disease, where changes are focused mainly in the head of the pancreas. The advantages of DP are: its fair technical simplicity, as well as low ratio of complications and postoperative mortality DP is effective in the treatment of pancreatic pseudocysts of its distal section.

DPPHR involves subtotal resection of the head of the pancreas combined with pancreatic tissue preservation between the duodenum and common bile duct (fig. 2). Since the duodenum is preserved, as well as the extrahepatic bile and stomach ducts, the physiology of the digestive canal is unchanged. Drainage of the remaining part of the pancreas is provided by double pancreatoenterostomy with the Roux-en-Y loop formation. This procedure might be connected with decompression of the common bile duct.

DPPHR combines most of the advantages of such procedures as PPPD and PD, with either smaller impairment or improvement of the pancreatic secretory function. The preservation of the duodenum is very beneficial, as it leads towards shorter hospitalization of patients and better quality of life. The main disadvantage of DPPHR is connected with its narrow scope, which can have serious effect in cases in which cancerous lesions were not diagnosed. Pancreatic carcinoma occurred in 6% of CP cases and if diagnosed during the operation, PD seems necessary.

LR-LPJ involves local excavation of the parenchyma within the head of the pancreas. The parenchyma surrounding the duodenum wall is preserved, as well as the common bile duct, the portal vein and the superior mesenteric vein. Because it is not necessary to cut the pancreas in the area above the portomesenteric vessels, this procedure is easier and less timeconsuming than PD, PPPD or DPPHR. Pancreatoenterostomy enables proper drainage (fig. 3). LR-LPJ is not a very valuable procedure, since its narrow scope renders difficult the diagnosis of possible cancerous lesions (32). The high effectiveness of LR-LPJ during pain regression is probably caused by the fact that it

1114

P. Brzozowski, W. P. Polkowski

datkowo dalsza część żołądka z odźwiernikiem.

Jako główną zaletę zabiegów resekcyjnych podaje się usunięcie głowy trzustki, która uważana jest za „ognisko” PZT, przy jednoczesnym pozostawieniu trzonu i ogona, od których w największym stopniu zależy czynność zewnątrz- i wewnątrzwydzielnicza narządu. Dodatkowo usuwa się ewentualnie toczący się proces nowotworowy. Zabieg jest także bardzo skuteczny w powikłaniach PZT: zwężeniu dwunastnicy, dróg żółciowych lub nadciśnieniu wrotnym.

Jako główną wadę podaje się dużą rozległość zabiegu, który pierwotnie przeznaczony był do usuwania zmian nowotworowych. Obecnie zaczyna dominować pogląd, że zabieg ten jest zbyt rozległy i obciążający dla chorych. Wskazuje na to duża liczba powikłań pooperacyjnych i gorsza jakość życia pacjentów poddanych PD niż LR-LPJ czy DPPHR. Zauważyć jednak należy, że śmiertelność pooperacyjna po PD systematycznie malała i obecnie w ośrodkach z dużym doświadczeniem nie przekracza 5%.

Dystalna resekcja trzustki jest zabiegiem rzadko stosowanym w PZT. Ma to związek z charakterem choroby, w której zmiany zlokalizowane są głównie w głowie trzustki. Do zalet DP należą: niewielka trudność techniczna zabiegu, niski odsetek powikłań i śmiertelność pooperacyjna. Dystalna resekcja jest skuteczna w leczeniu pseudotorbieli trzustki zlokalizowanych w jej części dystalnej.

DPPHR polega na subtotalnej resekcji głowy trzustki z pozostawieniem tkanki trzustkowej pomiędzy dwunastnicą a przewodem żółciowym wspólnym (ryc. 2). W związku z zachowaniem dwunastnicy, pozawątrobowych dróg żółciowych i żołądka, fizjologia przewodu pokarmowego nie zostaje naruszona. Drenaż z pozostałej części trzustki zapewnia się dzięki podwójnemu zespoleniu trzustkowo-jelitowemu z wytworzeniem pętli Roux-en-Y. Operacja może być połączona z odbarczeniem (zespoleniem) przewodu żółciowego wspólnego.

DPPHR łączy w sobie większość zalet zabiegów resekcyjnych, takich jak PPPD i PD, z mniejszym upośledzeniem bądź poprawą funkcji wydzielniczej trzustki. Dużą zaletą jest zachowanie dwunastnicy, co ma udowodniony wpływ na szybszy powrót do zdrowia i lepszą jakość życia pacjentów. Jako główną wadę DPPHR podaje się ograniczoną radykalność zabiegu, co może mieć znaczenie w przypadkach nie wykrytego wcześniej procesu nowotworowego. Z przedstawionego materiału wy-

Ryc. 1. Pankreatoduodenektomia z oszczędzeniem odźwiernika sposobem Traverso-Longmire’a. Podczas zabiegu usuwa się dwunastnicę wraz z głową trzustki.

Konieczne jest wykonanie zespolenia żółciowojelitowego Fig. 1. Pylorus preserving pancreatoduodenectomy – PPPD. It involves the resection of the duodenum with the head of the pancreas. Choledocho-enterostomy is necessary

influences two pain mechanisms of CP. One is connected with pressure increase in the pancreatic ducts, while the other with pancreatic inflammatory infiltration, which leads towards the irritation of nerve endings.

LPJ remains a very popular procedure used in cases of CP with dilatation of the pancreatic duct and without inflammatory foci in the head of the pancreas (fig. 4). It is a relatively simple and safe operation. Since it does not involve resection, the pancreatic secretory function is preserved in most cases. However, despite its good early results, CP recurs in 20%-40% of cases within 5 years from the operation (41, 37). LPJ does not allow diagnosing and removing any possible cancerous lesions, and in case of complications such as the narrowing of the common bile duct, additional bypasses are necessary. The procedure will be effective only if performed in cases of 7-8 mm dilatation of the pancreatic duct. The impossibility to remove changes found in the head of the pancreas, which happens almost always, is another disadvantage.

Wyniki leczenia operacyjnego przewlekłego zapalenia trzustki

Ryc. 2. Resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy sposobem Begera. Wykonuje się podwójne zespolenie trzustkowo-jelitowe. Dwunastnica zostaje zachowana. Wykonanie zespolenia żółciowojelitowego nie jest konieczne Fig. 2. Duodenum-preserving pancreatic head resection – DPPHR. Double pancreatoenterostomy is performed. The duodenum is preserved. Choledochoenterostomy is not necessary

nika, że rak trzustki u chorych leczonych operacyjnie z powodu PZT może zdarzyć się w 6% przypadków. Śródoperacyjne rozpoznanie raka trzustki zmusza do wykonania PD. LR-LPJ polega na miejscowym wydrążeniu miąższu w obrębie głowy trzustki. Pozostaje miąższ obejmujący ścianę dwunastnicy, przewód żółciowy wspólny oraz żyłę wrotną i żyłę krezkową górną. W związku z brakiem konieczności dokonywania cięcia w obrębie trzustki ponad naczyniami wrotno-krezkowym zabieg jest relatywnie prostszy i jego wykonanie zajmuje mniej czasu niż PD, PPPD czy DPPHR. Podłużne zespolenie przewodu trzustkowego z jelitem cienkim umożliwia odpowiedni drenaż

1115

Ryc. 3. Lokalna resekcja głowy trzustki połączona z podłużną pankreatikojejunostomią. Resekcja polega na wydrążeniu miąższu głowy trzustki. Przecięcie trzustki ponad naczyniami wrotno-krezkowymi nie jest konieczne Fig. 3. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy – LR-LPJ. The parenchyma within the head of the pancreas is excavated, due to which large incisions under the large vessels of the abdominal cavity

During CP treatment, it is crucial to carry out the proper procedure in the right stage of the disease. If carried out early, surgery does not affect the natural course of the disease and enables the preservation of the secretary function of the pancreas for a longer period of time (8). It is still debatable whether CP treatment should begin with less invasive methods, such as endoscopy. Those patients, who were previously submitted to such methods, are expected to develop more post- LR-LPJ complications (35). On the other hand, pre-LPJ endoscopic procedures probably do not increase the number of postoperative complications (44).

Thus, when we consider the natural course of CP, where at a certain point there is complete pancreatic insufficiency, it cannot be stated that

1116

P. Brzozowski, W. P. Polkowski

(ryc. 3). W związku z małą radykalnością zabiegu niemożność wykluczenia raka trzustki jest przeciwwskazaniem do jego wykonania (32). Duża skuteczność LR-LPJ w zmniejszaniu dolegliwości bólowych wynika prawdopodobnie z wpływu na dwa mechanizmy bólu w PZT. Pierwszy dotyczy wzrostu ciśnienia w przewodach trzustkowych, natomiast drugi związany jest z naciekiem zapalnym trzustki, prowadzącym do podrażnienia zakończeń nerwowych.

Skuteczność LR-LPJ jest porównywalna z operacjami resekcyjnymi, przy mniejszej liczbie powikłań i zachowaniu funkcji wydzielniczej trzustki.

LPJ jest wciąż najpopularniejszą operacją wykonywaną w przypadkach PZT z poszerzonym przewodem trzustkowym i bez występujących mas zapalnych w głowie trzustki (ryc.

4). Jest zabiegiem relatywnie prostym technicznie i bezpiecznym. Ponieważ operacja nie zawiera elementów resekcjnych, czynność wydzielnicza trzustki jest na ogół zachowana. Jednak mimo dobrych wyników wczesnych, w ciągu 5 lat u 20-40% chorych występuje nawrót objawów PZT (37, 41). Operacja nie daje także możliwości usunięcia ewentualnego procesu nowotworowego, a w przypadkach powikłań PZT (zwężenie przewodu żółciowego wspólnego) konieczne jest wykonanie dodatkowych zespoleń omijających. Gwarancją skuteczności zabiegu jest wykonywanie go tylko w przypadkach poszerzenia przewodu trzustkowego do średnicy 7-8 mm. Ograniczeniem jest także nieusuwanie zmian znajdujących się w głowie trzustki, co w PZT występuje niemal zawsze.

W PZT zasadnicze znaczenie ma wdrożenie leczenia operacyjnego we właściwym okresie choroby. Wcześniejsza interwencja chirurgiczna wpływa na naturalny przebieg choroby i umożliwia zachowanie funkcji wydzielniczej trzustki przez dłuższy okres (8). Dyskusyjne jest czy leczenie chorych na PZT powinno zaczynać się od metod mniej inwazyjnych, takich jak endoskopia. U pacjentów, u których wykonano wcześniejszy zabieg endoskopowy należy się spodziewać zdecydowanie większej liczby powikłań po wykonaniu LR-LPJ (35). Natomiast zabiegi endoskopowe poprzedzające operację LPJ, prawdopodobnie nie mają wpływu na odsetek powikłań pooperacyjnych (44). Biorąc więc pod uwagę naturalny przebieg choroby, kiedy z czasem dochodzi do całkowitej niewydolności trzustki, wdrożenie w odpowiednim czasie skutecznego leczenia operacyjnego nie

Ryc. 4. Pankreatikojejunostomia. Zespolenie bok do boku jelita cienkiego z poszerzonym przewodem Wirsunga Fig. 4. Pancreatoduodenectomy. Side-to-side anastomosis of the small bowel and dilated Wirsung’s duct

adequate surgery is detrimental to the patient.

On the other hand, the complexity of this disease and the bad general condition of patients in whom it was diagnosed leaves a number of questions without answers, as far as effective CP treatment is concerned.

CONCLUSIONS In light of new surgical methods used to treat CP, an update of recommendations for their application should be undertaken. DPPHR and LR-LPJ, if performed early, become a valuable alternative to conservative and endoscopic methods. Surgery should not be postponed and performed during the final stage of the disease, when pancreatic function is very limited.

On the contrary, surgery should be undertaken relatively early, as it alters the natural course of the disease and can even improve pancreatic functioning. The procedures proposed especially for CP treatment (drainage-resection) lead towards permanent pain regression

Wyniki leczenia operacyjnego przewlekłego zapalenia trzustki

można uznać za okaleczające. Z drugiej strony, złożoność choroby i jej częste występowanie u chorych w złym stanie ogólnym, wciąż stawia szereg pytań co do prawidłowego leczenia.

1117

with few complications and they improve the patients’ quality of life. However, in order to explore the requirements for an effective CP treatment, further systematic and objective comparison of the existing methods is required.

WNIOSKI Wobec pojawienia się nowych metod operacyjnych stosowanych w PZT konieczna jest aktualizacja zaleceń w leczeniu chirurgicznym tej choroby. Wdrożone odpowiednio wcześnie oszczędzające leczenie operacyjne (DPPHR, LR-LPJ) jest wartościową alternatywą dla leczenia zachowawczego i endoskopowego. Leczenie operacyjne nie powinno być odraczane i wykonywane w końcowym okresie choroby, gdy czynność wydzielnicza trzustki jest już bardzo ograniczona. Przeciwnie, zabieg wykonany w odpowiednim czasie chroni przed pogorszeniem

czynności trzustki, a nawet ją poprawia. Zabiegi zaproponowane specjalnie dla leczenia PZT (drenażowo-resekcyjne) powodują trwałe uwolnienie pacjenta od bólu przy małej liczbie powikłań, wpływając na znaczną poprawę jakości życia pacjentów. Jednak aby określić wytyczne postępowania w PZT konieczne jest dalsze, systematyczne i obiektywne porównywanie istniejących metod leczenia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Strate T, Yekebas E, Knoefel WT et al.: Pathogenesis and the natural course of chronic pancreatitis.

Eur J Gastroenterol and Hepatol 2002; 14: 929-34.

2. Paradowski L: Leczenie zachowawcze przewlekłego zapalenia trzustki. W. Kielan: Endoskopia przewodów trzustkowych. W: W. Kozuschek: Chirurgia trzustki. PZWL, Warszawa 1999; str.152; 11221.

3. Dzieniszewski J: Przewlekłe zapalenie trzustki.

W: J. Dzieniszewski, A. Gabryelewicz: Choroby trzustki. PZWL, Warszawa 1991; 218.

4. Amman R, Heitz PU, Kloppel G: Course of alcoholic chronic pancreatitis: a prospective clinicomorphological long-term study. Gastroenterology 1996; 111: 224-31.

5. Bell RH Jr: Surgical options in the patient with chronic pancreatitis. Current Gastroenterology. Reports 2000, 2: 146-51.

6. Cooperman AM: Surgery and chronic pancreatitis. Surg Clin of North Amer 2001; 81: 431-55.

7. Lankisch PG, Happe-Loehr A, Otto J et al: Natural course in chonic pancreatitis. Digestion 1993; 54: 148-55.

8. Izbicki JR, Bloechle Ch, Knoefel WT et al.: Surgical treatment of chronic pancreatitis and quality of life after operation. Surg Clin of North Amer 1999; 79: 913-44.

9. Cavestro GM, Comparato G, Nouvenne A et al.: The Race from chronic pancreatitis to pancreatic cancer. J Pancr 2003; 4(5): 165-68.

10. Kasmin FE, Siegel JH: Endoscopic therapy for chronic pancreatitis. Surg Clin North Amer 2001; 81: 421-30.

11. Farkas G, Leindler L, Daroczi M et al.: Organpreserving pancreatic head resection in chronic pancreatitis. Br J Surg 2003; 90(1): 29-32.

12. Beger HG, Krautzberger W, Bittner R et al.: Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis.

Surgery 1985; 97: 467-73.

13. Frey CF, Smith GJ: Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis. Pancreas 1987; 2: 701-07.

14. Jiminez RE, Fernandez-del Castillo C, Rattner DW et al.: Outcome of Pancreaticoduodenectomy With Pylorus Preservation or With Antrectomy in the Treatment of Chronic Pancreatitis. An Surg 2000; 231: 293-300.

15. Martin RF, Rossi RL, Leslie KA: Long-term Results of Pylorus-Preserving Pancreatoduodenectomy for Chronic Pancreatitis. Archiv Surg 1996; 131: 247-52.

16. Traverso LW, Kozarek RA: Pancreatoduodenectomy for Chronic Pancreatitis. An Surg 1997; 226: 429-38.

17. Watanapa P, Williamson RCN: Resection of the Pancreatic Head with or without Gastrectomy.

World J Surg 1995; 19: 403-09.

18. Rattner DW, Fernandez-del Castillo C, Warshaw AL: Pitfalls of Distal Pancreatectomy for Relief of Pain in Chronic Pancreatitis. Amer J Surg 1996; 171: 142-46.

19. Govil S, Imrie CW: Value of splenic preservation during distal pancreatectomy for chronic pancreatitis. Br J Surg 1999; 86: 895-98.

20. Hutchins RR, Hart RS, Pacifico M et al.: LongTerm Results of Distal Pancreatectomy for Chronic Pancreatitis in 90 Patients. An Surg 2002; 236: 61218.

21. Schoenberg MH, Schlosser W, Rück W et al.: Distal Pancreatectomy in Chronic Pancreatitis. Dig Surg 1999; 16: 130-36.

1118

P. Brzozowski, W. P. Polkowski

22. White ST, Sutton ChD, Eeymss-Holden S et al.: The Feasibility of Spleen- preserving Pancreatectomy for End-Stage Chronic Pancreatitis. Am J Surg 2000; 179: 294-97.

23. Bittner R, Butters M, Büchler M et al.: Glucose Homeostasis and Endocrine Pancreatic Function in Patients with Chronic Pancreatitis Before and After Surgical Therapy. Pancreas 1994; 9(1): 47-53.

24. Eddes E, Masclee A, Gooszen H et al.: Effect of Duodenum-preserving Resection of the Head of the Pancreas on Endocrine and Exocrine Pancreatic Function in Patients with Chronic Pancreatitis. Am J Surg 1997; 174(4): 387-92.

25. Beger H, Schlosser W, Friess H et al.: Duodenum-Preserving Head Resection in Chronic Pancreatitis Changes the Natural Course of the Disease.

An Surg 1999; 230: 512-19.

26. Bloechle C, Izbicki JR, Knoefel WT et al.: Quality of Life in Chronic Pancreatitis After DuodenumPreserving Resection of the Head of the Pancreas.

Pancreas 1995; 11(1): 77-85.

27. Ikenaga H, Katoh H, Motohara T et al.: Duodenum-Preserving Resection of the Head of the Pancreas – Modified Procedures and Long-term Results.

Hepato-Gastroenterology 1995; 42: 706-10.

28. Kelemen D, Horváth OP: Clinical Experience with Different Techniques of Pancreatic Head Resection for Chronic Pancreatitis. Dig Surg 2002; 19: 28-35.

29. Büchler M, Friess H, Müller M et al.: Randomized Trial of Duodenum-Preserving Pancreatic Head Resection Versus Pylorus-Preserving Whipple in Chronic Pancreatitis. Amer J Surg 1995; 169(1): 6570.

30. Müller M, Friess H, Beger HG et al.: Gastric Emptying Following Pylorus-Preserving Pancreatic Head Resection in Patients with Chronic Pancreatitis. Amer J Surg 1997; 173(4): 257-63.

31. Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel WT et al.: Complications of adjencent organs in chronic pancreatitis managed by duodenum-preserving resection of the head of the pancreas. Br J Surg 1994; 81: 135155.

32. Frey CHF, Amikura K: Local Resection of the Head of the Pancreas Combined with Longitudinal Pancreaticojejunostomy in the Management of Patients with Chronic Pancreatitis. An Surg 1994; 4: 492-507.

33. Strate T, Taherpour Z, Bloeche C et al.: Longterm follow-up of a randomized trial comparing the beger and frey procedures for patients suffering from chronic pancreatitis. An Surg 2005; 241(4): 591-98.

34. Izbicki JR, Bloechle C, Broering DC et al.: Extendend Drainage Versus Resection in Surgery for Chronic Pancreatitis: A Prospective Randomized Trial Comparing the Longitudinal Pancreaticojejunostomy Combined With Local Pancreatic Head Excision With The Pylorus-Preserving Pancreatoduodenectomy. Ans Surg 1998; 228(6): 771-79.

Pracę nadesłano: 7.02.2006 r.

Adres autora: 20-081 Lublin, ul. Staszica 11

35. Chaudhary A, Negi SS, Masood S et al.: Complications after Frey’s procedure for chronic pancreatitis. Amer J Surg 2004; 188: 277-81.

36. Nealon W, Thompson CJ: Progressive Loss of Pancreatic Function in Chronic Pancreatitis Is Delayed by Main Pancreatic Duct Decompression. An Surg 1993; 217(5): 458-68.

37. Markovitz JS, Rattner DW, Warshaw AL: Failure of Symptomatic ReliefAfter Pancreaticojejunal Decompression for Chronic Pancreatitis. Archiv Surg 1994; 129: 374-80.

38. Gonzalez M, Herrera MF, Laguna M et al.: Pain Relief in Chronic Pancreatitis By Pancreatico-Jejunostomy. An Institutional Experience. Archiv Med Res 1997; 28(3): 387-90.

39. Delcore R, Rodriguez FJ, Thomas JH et al.: The Role of Pancreatojejunostomy in Patients Without Dilated Pancreatic Ducts. Amer J Surg 1994; 168: 598-602.

40. Madura JA, Canal DF, Lehman GA: Wall StentEnhanced Lateral Pancreaticojejunostomy for SmallDuct Pancreatitis. Archiv Surg 2003; 138: 644-50.

41. Adams DB, Ford MC, Anderson MC: Outcome After Lateral Pancreaticojejunostomy for Chronic Pancreatitis. An Surg 1994; 219(5): 481-89.

42. Sharma AK, Pande GK, Sahni P et al.: Surgery for Nonalcoholic Chronic Pancreatitis. World J Surg 1998; 22: 236-40.

43. Dite P, Ružicka M, Zboril V et al.: A Prospective, Randomized Trial Comparing Endoscopic and Surgical Therapy for Chronic Pancreatitis. Endoscopy 2003; 35(7): 553-58.

44. Boerma D, van Gulik TM, Rauws EAJ et al.: Outcome of Pancreaticojejunostomy After Previous Endoscopic Stenting in Patients with Chronic Pancreatitis. Europ J Surg 2002; 168: 223-28.

45. Alexakis N, Connor S, Ghaneh P et al.: Influence of opioid use on surgical and long-term outcome after resection for chronic pancreatitis. Surgery 2004; 136: 600-08.

46. Traverso LW, Kozarek RA: The Whipple Procedure for Severe Complications of Chronic Pancreatitis. Archiv Surg 1993; 128: 1047-53.

47. Sakorafas GH, Farnell MB, Nagorney DM et al.: Pancreatoduodenectomy for Chronic Pancreatitis.

Archiv Surg 2000; 135: 517-24.

48. Stapleton GN, Williamson RCN: Proximal pancreatoduodenectomy for chronic pancreatitis. Br J Surg 1996; 83: 1433-40.

49. Sakorafas GH, Sarr MG, Rowland ChM et al.: Postobstructive Chronic Pancreatitis. Archiv Surg 2001; 136: 643-48.

50. Fleming WR, Williamson RCN: Role of total pancreatectomy in the treatment of patients with end-stage chronic pancreatitis. Br J Surg 1995; 82:1409-12.

51. Eddes EH, Masclee AM, Lamers BHW et al.: Duodenum Preserving Resection of the Pancreas in Painful Chronic Pancreatitis. Eur J Surg 1996; 162: 545-49.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 9, 1119–1120

LISTY LETTERS

DO TO

REDAKCJI THE EDITOR

Odpowiedź na komentarz do pracy A.B. Szczepanika i wsp.: „Endoskopowa terapia iniekcyjna skojarzona z dożylnym stosowaniem omeprazolu w leczeniu krwawiących wrzodów trawiennych” Authors answer to the commentary concerning article by A.B. Szczepanik et al.: „Endoscopic injection therapy combined with intravenous omeprazole administration in the management of bleeding peptic ulcers” Pol Przegl Chir 2006; 78 (3): 284-94

Przedstawiona praca jest prospektywnym doniesieniem klinicznym opartym na danych z badań obserwacyjnych i nie rości sobie miana kontrolowanej, randomizowanej próby klinicznej, o czym napisano we wstępie. Praca przedstawia 134 chorych w wieku od 15 do 87 lat (średnio 47,4 lat), o których podano informację w „Materiale i metodyce”. U 96 chorych stwierdzono wrodzone skazy osoczowe. Grupy tej nie wyodrębniono w sposób szczególny od chorych bez skazy, gdyż byli oni leczeni substytucyjnie, tzn. otrzymywali koncentraty niedoborowych czynników krzepnięcia korygujące całkowicie skazy krwotoczne. Wspomniano o tym w „Materiale i metodyce” przytaczając jednocześnie dwie własne pozycje piśmiennictwa. Chorych takich w trakcie niepowikłanego leczenia substytucyjnego można traktować jak chorych bez zaburzeń hemostazy i dlatego zostali oni włączeni do badań.

Doraźne badanie endoskopowe i nastrzykiwanie krwawiących owrzodzeń wykonywano po uzyskaniu stabilizacji hemodynamicznej chorego, zwykle w ciągu 12 godzin od chwili przyjęcia do kliniki, o czym nie wspomniano w pracy.

Jak słusznie podkreślił Recenzent przedział czasu od wystąpienia objawów krwawienia do wdrożenia leczenia endoskopowego jest jednym z najważniejszych czynników skuteczności postępowania. Po zastosowaniu terapii iniekcyjnej kontrolne badania endoskopowe przeprowadzano w pierwszej, czwartej, a następnie w 710 dobie po zabiegu. Taki schemat badań kontrolnych stosowany jest w klinice od 1987 r., co konsekwentnie podkreślano w uprzednich do-

The presented prospective clinical study was based on data obtained from observations, and thus was not a controlled, randomized clinical trial as mentioned in the beginning. The study group comprised 134 patients, aged between 15 and 87 years (mean age: 47.4 years), which was mentioned in the material and methods section.

Ninety-six patients were diagnosed with congenital hemorrhagic diathesis. The above-mentioned group was not specifically separated from patients without diathesis, since they were subjected to substitution therapy. These patients received coagulation factors correcting the basic disease. This was mentioned in the material and methods section, including two own publications. Such patients may be treated as subjects without hemostasis disturbances, and thus, they were included in the study.

Emergency endoscopy and injection of bleeding ulcers was performed after patient hemodynamic stabilization, usually 12 hours following admission. This was not mentioned in the study. The time interval between the occurrence of bleeding and endoscopic intervention, is one of the most important factors considering effective treatment. Following injection therapy, control endoscopic procedures were performed one, four and 7-10 days, thereafter. The above-mentioned examination scheme has been applied since 1987, which was mentioned in previous publications. It allows the precise evaluation of the fundus of the ulcer, thus, enabling to determine the risk of recurrent bleeding. This is especially important in case of patients with hemorrhagic diathesis, rendering possible the

1120

Listy do redakcji

niesieniach zamieszczonych w piśmiennictwie.

Umożliwia on dokładną ocenę dna owrzodzenia i śledzenie cech przebytego krwotoku, na podstawie których można przewidzieć ryzyko nawrotu krwawienia. Jest to szczególnie ważne u chorych ze skazami krwotocznymi, gdyż na podstawie tych danych ustala się wysokość dawki i czas stosowania kosztownego leczenia substytucyjnego, jak również czas pobytu chorego w klinice, co ma niewątpliwe aspekty ekonomiczne.

Dwóch chorych z masywnym krwawieniem, nie kwalifikujących się do leczenia operacyjnego, ze względu na niewydolność wielonarządową, zmarło. Kryteria wyłączenia chorych z badań obejmujące tylko ostre schorzenia nie uwzględniały niewydolności wielonarządowej, na co słusznie zwrócił uwagę Recenzent. Zgony te jednak nie obciążają metody leczenia, a dobór chorych do badań.

Przedstawiona praca, jak wspomniano we wstępie, należy do kategorii otwartego, prospektywnego badania klinicznego. Tego rodzaju doniesienia przedstawiają dane z badań obserwacyjnych i oznaczane są w Międzynarodowej Klasyfikacji Siły Zaleceń literą C. Są one o tyle

determination of the costs of substitution therapy, as well as the duration of hospitalization.

Two patients with massive hemorrhage disqualified from surgical treatment, due to multiorgan failure, died.

The presented study as mentioned in the beginning was considered as an open, prospective, clinical trial. Such investigations are marked by the letter C by the International Classification of Recommendations. Based on the above-mentioned, decisions concerning multicenter, randomized, controlled trials are undertaken.

istotne, że zwykle na podstawie takich badań zapadają decyzje o przeprowadzeniu wieloośrodkowych, randomizowanych, kontrolowanych badań, czyli o najwyższych kryteriach poznawczych.

Doc. dr hab. Andrzej B. Szczepanik Klinika Chirurgii Ogólnej i Hematologicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie