12_2005

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 GRUDZIEÑ 2005 • TOM 77 • NR 12

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr

Otmar Gedliczka Jan Grochowski Micha³ Krauss Andrzej Ku³akowski

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz Henryk Rykowski Wac³aw Sitkowski Jan S³owikowski

Cz³onkowie / Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Svante Horsch (Köln) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Prace oryginalne D. Murawa, A. Spycha³a, R. Kruba, P. Murawa: Znaczenie biopsji wêz³a wartowniczego i jego oceny histopatologicznej w raku jelita grubego doniesienie wstêpne. Komentarz: K. Bielecki . . . . . . . . . . .

P. Ko³odziejczyk, J. Kulig, P. Szybinski, A. Hubalewska, B. Huszno, T. Popiela: Oznaczenie wêz³a wartowniczego w raku ¿o³¹dka. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

H. So nik, K. So nik, L. Noga: Kamica ¿ó³ciowa cholecystektomia rak jelita grubego. Analiza materia³u autopsyjnego. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Kabala, R. Pogorzelski, R. Tworus, M. M. Szostek, W. Jakuczun, W. Macioch, T. Wo³oszko, M. Skórski: Ma³oinwazyjne uciskowe leczenie têtniaków rzekomych têtnic udowych. Komentarz: P. Chêciñski . . .

I. W. Krasnodêbski, M. S³odkowski, M. Jankowski, M. Pertkiewicz, W. Cebulski, B. Petsch, B. D¹browski, A. Chaber, W. Paw³owski: Sto kolejnych pankreatoduodenektomii bezpo rednie wyniki leczenia.

Komentarz: T. Popiela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1243 1252 1266 1276 1283

Spostrze¿enia kliniczne R. Pogorzelski, M. M. Szostek, W. Jakuczun: ródnaczyniowe leczenie przetok têtniczo-¿ylnych na poziomie aorty i naczyñ biodrowych. Komentarz: P. Chêciñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. £o¿yñska, J. Karoñ, K. Waraczewski: Wolna zdegenerowana torbiel b¹blowcowa jamy otrzewnej.

Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Szab³oñski, R. Marciniak, M. Drews: Trudno ci diagnostyczne w rozpoznawaniu choroby Le niowskiego i Crohna w przebiegu ci¹¿y. Komentarz: P. Lampe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. B. Szczepanik, W. Ja kowiak, S. Huszcza: Leczenie przetok jelitowych przy zastosowaniu ca³kowitego od¿ywiania pozajelitowegoi somatostatyny. Komentarz: M. Pertkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1296 1305 1311 1321

Chirurgia operacyjna i usprawnienia techniczne J. Jab³ecki, A. Che³moñski, A. Domanasiewicz: Ciêcie skórne nad³onowe poprzeczne jako kosmetyczny dostêp do appendektomii. Komentarz: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1330

Prace pogl¹dowe G. Kacprzak, J. Ko³odziej: Klatka piersiowa kurza: patomorfologia, zaburzenia, diagnostyka, wskazania do operacji i techniki operacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

1336

CONTENTS Original papers D. Murawa, A. Spycha³a, R. Kruba, P. Murawa: Significance of sentinel node biopsy and histopathological evaluation in colorectal cancer preliminary report. Commentary: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Ko³odziejczyk, J. Kulig, P. Szybinski, A. Hubalewska, B. Huszno, T. Popiela: Sentinel node mapping in gastric cancer. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

H. So nik, K. So nik, L. Noga: Cholelithiasis cholecystectomy colorectal carcinoma. Autopsy material analysis. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Kabala, R. Pogorzelski, R. Tworus, M. M. Szostek, W. Jakuczun, W. Macioch, T. Wo³oszko, M. Skórski: Minimally invasive compression treatment of femoral artery false aneurysms. Commentary: P. Chêciñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. W. Krasnodêbski, M. S³odkowski, M. Jankowski, M. Pertkiewicz, W. Cebulski, B. Petsch, B. D¹browski, A. Chaber, W. Paw³owski: One hundred consecutive pancreatoduodenectomies immediate treatment results. Commentary: T. Popiela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1243 1252 1266 1276 1283

Case reports R. Pogorzelski, M. M. Szostek, W. Jakuczun: Endovascular treatment of aortocaval and aortoiliac fistulas.

Commentary: P. Chêciñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. £o¿yñska, J. Karoñ, K. Waraczewski: Free degenerated hydatid cyst of the peritoneal cavity. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Szab³oñski, R. Marciniak, M. Drews: Diagnostic difficulties in the diagnosis of Le niowski-Crohn s disease during pregnancy. Commentary: P. Lampe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. B. Szczepanik, W. Ja kowiak, S. Huszcza: Treatment of intestinal fistulas by means of total parenteral nutrition and somatostatin. Commentary: M. Pertkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1296 1305 1311 1323

Surgical treatment and technical improvements J. Jab³ecki, A. Che³moñski, A. Domanasiewicz: Suprapubic transversal skin incision as a cosmetic approach for appendectomy. Commentary: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1321

Review papers G. Kacprzak, J. Ko³odziej: Pectus carinatum: pathomorphology, disorders, diagnostics, surgical indications and operative techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1330

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1336

507 519 546 547 548 548 548

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

Spokojnych Świąt Bożego Narodzenia i Szczęśliwego Nowego Roku Wszystkim Czytelnikom życzy Zespół Redakcyjny

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 12, 1243–1251

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

ZNACZENIE BIOPSJI WĘZŁA WARTOWNICZEGO I JEGO OCENY HISTOPATOLOGICZNEJ W RAKU JELITA GRUBEGO – DONIESIENIE WSTĘPNE SIGNIFICANCE OF SENTINEL NODE BIOPSY AND HISTOPATHOLOGICAL EVALUATION IN COLORECTAL CANCER – PRELIMINARY REPORT

DAWID MURAWA, ARKADIUSZ SPYCHAŁA, RICHARD KRUBA, PAWEŁ MURAWA Z I Oddziału Chirurgii Onkologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu (1st Department of Surgical Oncology, Greatpoland Cancer Centre in Poznań) Ordynator: prof. dr hab. P. Murawa

Celem pracy była ocena metody i wyników biopsji węzła wartowniczego w resekcyjnym raku jelita grubego.

Materiał i metodyka. Od marca 2003 do grudnia 2004 r. u 33 pacjentów operowanych z powodu raka jelita grubego wykonano biopsję węzła wartowniczego z użyciem Patent Blue V. Barwnik podawano w trakcie operacji w ilości 2 ml wokół guza. Pierwsze wybarwione węzły usuwano i przekazywano oddzielnie jako węzły wartownicze do badania histopatologicznego. Standardowe badanie polegało na ocenie preparatów z bisekcji węzła barwionych H+E. Wielkość guza określono jako: T1 – 1 chory, T2 – 10 chorych, T3 – 22 chorych.

Wyniki. Węzeł wartowniczy został zidentyfikowany u 30 (91%) pacjentów. Średnio znaleziono 1,5 (1-4) węzła. W 3 przypadkach zawierał on przerzuty, przy czym tylko u jednego pacjenta był jedynym węzłem zajętym przerzutami. W 6 przypadkach węzeł wartowniczy nie zawierał przerzutów, natomiast zostały one znalezione w innych regionalnych węzłach chłonnych usuniętych en block z guzem. Dokładność metody: 80% (24/30), czułość: 33,3% (3/9).

Wnioski. 1. Biopsja węzła wartowniczego przy użyciu metody barwnikowej jest bezpieczną i stosunkowo łatwą techniką o wysokim odsetku powodzenia (91%). 2. Niska czułość metody zgodnie z piśmiennictwem może wynikać z braku rozszerzonych badań histopatologicznych węzła wartowniczego(np. immunohistochemia). 3. Konieczne są dalsze badania dla ustalenia roli i znaczenia biopsji węzła wartowniczego w raku jelita grubego.

Słowa kluczowe: rak jelita grubego, węzeł wartowniczy, mikroprzerzuty Aim of the study was evaluation of the method and results of sentinel lymph node biopsy (SLNB) in resectable colorectal cancer patients.

Material and methods. During the period between March 2003 and December 2004, 33 patients who underwent surgery, due to colorectal cancer were subject to sentinel node biopsies using Patent Blue V dye. Intraoperatively, 2 ml of Patent Blue V dye was injected around the tumour. The nodes closest to the tumour containing dye were then resected and submitted as sentinel nodes (SNs) for histopathological examination. Standard histopathological examinations consisted in the evaluation of bisected nodes stained with H+E. The size of the tumour was defined, according to TNM criteria and the following results were obtained: T1 – 1 patient, T2 – 10 patients and T3 – 22 patients.

Results. The sentinel node was identified in 30 of 33 patients (91%). An average of 1.5 sentinel nodes (ranging between 1 and 4) were localized per patient. In three cases the sentinel nodes contained metastases. In one of these three cases it was the only localization of metastases. In six cases the sentinel node did

1244

D. Murawa i wsp.

not include metastases, despite finding metastases in other regional lymph nodes resected „en block” with the tumour. The specificity of the method amounted to 80% (24/30), while sensitivity – 33% (3/9).

Conclusions. The sentinel node biopsy using the dye method is a safe and relatively easy technique with a high percentage of success (91%). According to literature data the low sensitivity of the method may result from the lack of extended histopathological examinations of the sentinel node (such as immunohistochemistry studies).Further research is required to define the role and importance of sentinel node biopsies in colorectal cancer.

Key words: colorectal cancer, sentinel node, micrometastases

Rak jelita grubego jest drugim pod względem częstości występowania nowotworem złośliwym w Polsce. Corocznie odnotowuje się w naszym kraju około 10 tys. zachorowań na raka okrężnicy i odbytnicy. Wyniki leczenia raka jelita grubego w Polsce są niestety gorsze niż w krajach Europy Zachodniej i Stanach Zjednoczonych. Wynika to z faktu, iż większość nowotworów wykrywana jest w zaawansowanym stadium choroby (1).

Ważnym dla rokowania czynnikiem w raku jelita grubego jest stan regionalnych węzłów chłonnych, który wiąże się z ryzykiem wznowy i przerzutów odległych (2). Stanowi również podstawę kwalifikacji do adiuwantowej chemioterapii po resekcji chirurgicznej. Randomizowane badania kliniczne pokazały korzyści co do 5-letnich przeżyć z zastosowania 5-fluorouracylu i leukoworyny u chorych w III stopniu zaawansowania raka jelita grubego (3). Niestety, w grupie ok. 20-30% chorych, u których podczas klasycznego badania histopatologicznego węzłów chłonnych nie znaleziono komórek nowotworowych, występuje wznowa procesu nowotworowego. Są dwa możliwe wytłumaczenia powyższego faktu. Po pierwsze, rak jelita grubego może osiągać odległe narządy drogą naczyń krwionośnych omijając układ naczyń chłonnych. Po drugie, obecne metody oceny histologicznej węzłów chłonnych są niewystarczające, tzn. mogą przeoczać niskoobjętościowe, ale istotne klinicznie przerzuty (mikroprzerzuty). Standardowe badanie histologiczne węzła obejmuje jego bisekcję oraz dalej jedną lub dwie sekcje i barwienie preparatów dla oceny mikroskopowej hematoksyliną i eozyną (H+E). Liczba pobieranych do badania węzłów chłonnych jest różna i zależy tylko od danej pracowni histopatologicznej (4, 5). Dla przykładu wg Wonga i wsp., aby zmniejszyć ryzyko błędnej diagnozy należy ocenić co najmniej 14 węzłów w celu właściwego określenia stanu regionalnego spływu chłonnego w raku jelita grubego (2).

Colorectal cancer is the second most frequent neoplasm in Poland. Annually, the disease affects approximately 10 thousand individuals.

Despite the high frequency, when compared to countries in Western Europe or the United States, colorectal cancer treatment results in Poland are less successful. These poor results may be in part attributed to the fact that colorectal cancer is often diagnosed during its advanced stage (1).

When formulating the plan of colorectal cancer treatment, decisions are significantly influenced by the condition of regional lymph nodes.

These lymph nodes are important in determining the risk of recurrence and distant metastases (2). The condition of regional lymph nodes is also important, considering risk stratification when determining qualifications towards adjuvant chemotherapy after surgical resection of the tumour. Adjuvant chemotherapy includes the use of 5-flourouracil and leucovorin.

Randomized clinical trials demonstrated benefits, with respect to the 5-year survival period, using 5-flourouracil and leucovorin in patients with stage III colorectal cancer (3). However, it has been shown that in the group of patients in whom classical histopathological examinations of regional lymph nodes demonstrated no metastatic tumour cells, approximately 20-30% experienced carcinoma recurrence. There are two possibilities, which might explain the above-mentioned. One possibility is that tumour cells enter the blood vessels therefore, bypassing the lymphatic system. Secondly, current methods and standards of evaluating resected lymph nodes are insufficient to detect all metastases. Thus, microscopic but clinically significant metastases (micrometastases) may be overlooked using current standards. Generally, standard histological examinations of resected lymph nodes consist in the bisection of the lymph node, followed by one or two sections of the specimen subject to staining with hematoxylin + eosin (H+E) for microscopic evaluation.

Znaczenie biopsji węzła wartowniczego i jego oceny histopatologicznej w raku jelita grubego

Technika mapowania układu chłonnego ze szczegółową analizą węzła wartowniczego, która znalazła zastosowanie w czerniaku skóry i raku piersi, może stanowić nieocenioną pomoc w ocenie obecności przerzutów w raku jelita grubego. Węzeł wartowniczy to miejsce największego ryzyka wystąpienia przerzutów i jako taki może być poddany dokładniejszej analizie (seryjne sekcje, immunohistochemia). W efekcie stan układu chłonnego może być dokładniej określony, a tym samym stopień zaawansowania nowotworu i kwalifikacja do uzupełniającej chemioterapii także powinna być bardziej wiarygodna (4-10).

MATERIAŁ I METODYKA W okresie od marca 2003 do grudnia 2004 r. u 33 pacjentów operowanych z powodu raka jelita grubego wykonano biopsję węzła wartowniczego. Średni wiek chorych wynosił 62 lata. Najmłodszy chory miał 45 lat, a najstarszy 78 lat. W badanej grupie stopień zaawansowania nowotworu w zakresie cechy T był następujący: T1 3% (1 chory), T2 30% (10 chorych), T3 66,66% (22 chorych). Pierwotny guz zlokalizowany był: u 19 chorych w odbytnicy, u 10 chorych w esicy i u 4 chorych w okrężnicy wstępującej i zstępującej.

Do biopsji węzła wartowniczego kwalifikowano chorych ze zweryfikowanym histologicznie rakiem jelita grubego. Kryteria dyskwalifikujące stanowiły: śródoperacyjnie stwierdzone makroskopowo podejrzane węzły chłonne, operacje ze wskazań nagłych (niedrożność) oraz przebyte wcześniej operacje w zakresie jelita grubego.

Węzeł wartowniczy lokalizowano używając barwnika Patent Blue V. W trakcie laparotomii po zidentyfikowaniu guza barwnik w ilości 1-2 ml podawano podsurowicówkowo z czterech wkłuć dookoła guza. W przypadku guza zlokalizowanego w dolnej części odbytnicy barwnik podawano tuż przed operacją podśluzówkowo pod kontrolą rektoskopu. Pięć minut po iniekcji przeprowadzano resekcję jelita zgodnie z przyjętymi standardami. Natomiast pierwsze 1-4 węzły chłonne najbliższe pierwotnego guza uznawano za węzły wartownicze i pobierano do badania histologicznego jako oddzielny preparat. Ocena histologiczna węzła wartowniczego opierała się na standardowej ocenie, tzn. wykonywano po

1245

The number of specimens collected to evaluate the lymph nodes may vary, being only dependent on the practices of individual histopathology laboratories (4, 5). According to Wong et al., in order to reduce the risk of metastatic misdiagnosis, one should evaluate at least 14 lymph nodes to properly evaluate the extent of regional lymphatic dissemination of colorectal cancer (2).

The method of lymphatic mapping with sentinel node biopsy, which has been found to be effective in melanoma and breast cancer, has the potential to become valuable in determining the presence of metastases in colorectal cancer. The sentinel node is regarded as the site of greatest risk of metastases and therefore, should be thoroughly analyzed (serial sections, immunohistochemistry). If the lymphatic system can be accurately evaluated then staging of the neoplasm and decisions about qualification towards adjuvant chemotherapy might prove more reliable (4-10).

MATERIALS AND METHODS During the period between March 2003 and December 2004, sentinel lymph nodes biopsies were performed in 33 patients subject to surgical intervention, due to the presence of colorectal cancer. The average patient age amounted to 62 years, ranging between 45 and 78 years.

Based on the TNM classification, the size of the tumours was as follows: T1 – 3% (1 patient), T2 – 30% (10 patients), T3 – 67% (22 patients). Primary tumour localizations were as follows: 19 patients were diagnosed with rectal cancer, 10 with sigmoid cancer, and in 4 the tumour was localized either in the ascending or descending colon.

In order to qualify patients towards sentinel node biopsies, subject needed to have histologically confirmed colorectal cancer. Disqualification criteria were as follows: intraoperative confirmation of macroscopic involvement of the lymph nodes, emergency surgery due to obstruction, or previous surgical procedures of the colon.

Mapping of the lymphatic system was performed using Patent Blue V dye. During the course of laparotomy, after identification of the tumour, 1-2 ml of dye was injected subserously in four directions around the tumour. When the tumour was localized in the lower rectum, dye was administered shortly before the operation, submucosally under rectoscopic control. Five minutes after the injection colon resection was performed, in accordance with accepted stan-

1246

D. Murawa i wsp.

jednym lub dwa preparaty z każdej połówki węzła i barwiono hematoksyliną i eozyną.

WYNIKI Co najmniej jeden węzeł wartowniczy udało się zidentyfikować u 30 z 33 pacjentów (91%).

W sumie znaleziono 48 węzłów wartowniczych, co stanowiło 1,5 węzła na jednego pacjenta. Średnio przebadano 9,94 węzła na pacjenta. U 23 (76,7%) pacjentów stan węzła pokrywał się ze stanem regionalnych węzłów chłonnych (tab. 1). Węzeł wartowniczy nie za-

dards. Afterwards, the first 1-4 lymph nodes closest to the primary tumour, identified as sentinel nodes, were collected for histopathological examination as separate specimens. Histological evaluation of the sentinel nodes was performed on the basis of standard evaluation protocols, consisting in one to two specimens from every bisected lymph node subject to H+E staining and light microscopy.

RESULTS At least one sentinel node was identified in 30 of 33 patients (91%). In total, 48 sentinel no-

Tabela 1. Status histopatologiczny węzłów wartowniczych oraz regionalnych węzłów chłonnych u 33 pacjentów z rakiem jelita grubego poddanych biopsji węzła wartowniczego Table1. Pathological condition of the sentinel node and regional lymph nodes in 33 patients with colorectal carcinoma undergoing sentinel node biopsy

Lp. / Pt N

Lokalizacja / Localization

1 2

odbytnica / rectum odbytnica / rectum

3 4 5 6 7

odbytnica / rectum odbytnica / rectum odbytnica / rectum odbytnica / rectum esica / sigmoid

8 9 10

esica / sigmoid esica / sigmoid odbytnica / rectum

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

odbytnica / rectum odbytnica / rectum okrê¿nica wstêpuj¹ca / ascending colon odbytnica / rectum esica / sigmoid esica / sigmoid okrê¿nica wstêpuj¹ca / ascending colon esica / sigmoid odbytnica / rectum okrê¿nica wstêpuj¹ca / ascending colon esica / sigmoid esica / sigmoid esica / sigmoid odbytnica / rectum odbytnica / rectum odbytnica / rectum odbytnica / rectum odbytnica / rectum odbytnica / rectum odbytnica / rectum odbytnica / rectum esica / sigmoid okrê¿nica wstêpuj¹ca / ascending colon

Stan wêz³ów regionalnych / Regional pN WW / SN Zgodno æ / nodal condition status pN regionalne / przerzuty/badane / Compliance pN meta/examined pN0 pN0 0/10 tak / yes nie znaleziono / pN0 0/6 not found pN0 pN1 1/8 nie / no pN0 pN0 0/8 tak / yes pN1 pN2 5/16 tak / yes pN0 pN1 2/6 nie / no nie znaleziono / pN0 0/8 not found pN0 pN0 0/15 tak / yes pN0 pN0 0/4 tak / yes nie znaleziono / pN1 1/9 not found pN0 pN0 0/12 tak / yes pN1 pN0 0/9 nie / no pN0 pN0 0/6 tak / yes pN0 pN1 2/14 nie / no pN0 pN1 1/12 nie / no pN0 pN0 0/7 tak / yes pN0 pN0 0/10 tak / yes pN0 pN0 0/20 tak / yes pN0 pN0 0/9 tak / yes pN0 pN0 0/23 tak / yes pN0 pN0 0/16 tak / yes pN0 pN0 0/9 tak / yes pN1 pN1 3/6 tak / yes pN0 pN0 0/11 tak / yes pN0 pN0 0/11 tak / yes pN0 pN0 0/1 tak / yes pN0 pN0 0/17 tak / yes pN0 pN0 0/26 tak / yes pN0 pN0 0/10 tak / yes pN0 pN1 1/4 nie / no pN0 pN0 0/1 tak / yes pN0 pN0 0/6 tak / yes pN0 pN1 4/10 nie / no

Znaczenie biopsji węzła wartowniczego i jego oceny histopatologicznej w raku jelita grubego

wierał komórek nowotworowych aż u 6 z 9 pacjentów z pozytywnymi węzłami regionalnymi/niewartowniczymi. Czułość badania wyniosła zatem 33,3% (3/9), a pula wyników fałszywie negatywnych stanowiła 66,6% (6/9). Węzeł zawierał komórki nowotworowe w 3 przypadkach, natomiast w jednym przypadku było to jedyne miejsce przerzutu. Dokładność metody w badanej przez nas grupie wyniosła 80% (24/30) (tab. 2).

1247

des were identified, which averaged 1.5 for each patient. On average, 9.94 lymph nodes were examined in case of each patient. In 23 (76.7%) patients the condition of the sentinel node was in agreement with the condition of the regional lymph nodes (tab. 1). In our study, 9 patients presented with regional lymph nodes positive for metastases. The sentinel lymph node did not contain metastatic cells in 6 of 9 patients with positive regional/non-sentinel lymph nodes. The

Tabela 2. Wyniki oceny biopsji węzła wartowniczego Table 2. Sentinel node biopsy results

Ca³kowita liczba przypadków / total number of patients WW (+) regionalne wêz³y ch³onne (-) / sentinel node (+) regional lymph nodes (-) WW (+) regionalne wêz³y ch³onne (+) / sentinel node (+) regional lymph nodes (+) WW nie znaleziony / sentinel node not found WW (-) regionalne wêz³y ch³onne (-) / sentinel node (-) regional lymph nodes (-) WW (-) regionalne wêz³y ch³onne (+) / sentinel node (-) regional lymph nodes (+)

33 1 (3,3%) 2 (6,6%) 3 (9,1%) 21 (70%) 6 (20%)

WW – węzeł wartowniczy / sentinel node

Powyższe dane mają charakter wyników wstępnych. Obecnie w naszym ośrodku trwają badania nad zastosowaniem badań immunohistochemicznych w ocenie węzła wartowniczego. Analizie retrospektywnej poddane zostaną także powyższe przypadki.

OMÓWIENIE Powyższe badania potwierdzają, iż w resekcyjnym raku jelita grubego oznaczanie węzła wartowniczego metodą barwnikową jest procedurą łatwą i skuteczną. Stwierdzono jednak, co jest zgodne z wynikami innych autorów, że konwencjonalna ocena histopatologiczna (pojedyncze sekcje barwione H+E) nie jest wystarczająca. W badaniach tych liczba przypadków, gdzie regionalne węzły chłonne zawierały przerzuty, a węzeł wartowniczy był negatywny, wynosiła od 18 aż do 60% (7, 8, 10). W naszej grupie było to 66,6%. Zatem użycie dodatkowych technik uzupełniających standardowe badanie świetlno-mikroskopowe, takich jak: wielopoziomowe sekcje, immunohistochemia (np. przeciwciała przeciwko cytokeratynom, CEA) czy też analiza RT-PCR może przyczynić się do poprawy dokładności badania histopatologicznego. Oczywiście, te metody badawcze są kosztowne oraz czasochłonne i pracochłonne. Ich zastosowanie do oceny wszystkich usuniętych

sensitivity of the examination amounted to 33.3% (3/9), whereas the false-negative result was noted in 66.6% (6/9). The sentinel node contained tumour cells in 3 cases, in one case being the only site of metastases. The specificity of the method amounted to 80% (24/30) (tab. 2).

The above-mentioned data were presented as preliminary results. Currently in our Centre there are ongoing studies of implementing immunohistochemistry examinations in evaluating sentinel lymph nodes. The above-presented cases have been submitted to retrospective analysis.

DISCUSSION The above-presented studies confirm that in case of resection of colorectal cancer, sentinel lymph node biopsy is an easy and effective procedure. Our study was consistent with the findings of other authors in that conventional histopathological evaluation of sentinel nodes (single section H+E staining) was insufficient. These publications demonstrated that 18 to 60% of cases contained metastases in the regional lymph nodes, although the sentinel node proved negative (7, 8, 10). In our study, this situation occurred in 66.6% of cases. Therefore, it is proposed that additional techniques of evaluation would supplement standard light microscopy and reduce such situations. Additional techniques include the following: multilevel

1248

D. Murawa i wsp.

węzłów chłonnych jest całkowicie nierealne.

Natomiast taka szczegółowa analiza 1 do 4 węzłów wartowniczych, które rzetelnie odzwierciedlają stan regionalnego układu chłonnego, wydaje się być atrakcyjna (4, 6).

W publikacji z 2004 r., pionier metody oznaczania węzła wartowniczego w raku jelita grubego, prof. Saha przedstawia grupę 209 chorych. Węzeł wartowniczy udało się zidentyfikować u wszystkich (100%) operowanych (4).

Inni autorzy określają odsetek identyfikacji na 90 do 96% (4, 6, 9, 10, 11). Nasze wyniki nie odbiegają zatem od średniej (91%).

W badanej grupie Saha i wsp. wykorzystali badania immunohistochemiczne dla oceny węzła wartowniczego. Przerzuty nowotworowe znaleziono w grupie 85 pacjentów, z czego w 33 (38,8%) przypadkach zawierał je tylko węzeł wartowniczy. Należy podkreślić, iż u 19 (22,4%) chorych zostały zidentyfikowane mikroprzerzuty, które w standardowym badaniu H+E były niewykrywalne. Fałszywie ujemne wyniki dotyczyły zaledwie 8 (9,4%) przypadków. Autorzy zwracają uwagę, iż szczególne korzyści z adiuwantowej chemioterapii może odnieść właśnie grupa kwalifikowana dzięki metodzie biopsji do wyższego III stopnia zaawansowania nowotworu (4). W świetle dzisiejszej wiedzy adiuwantowa chemioterapia zmniejsza śmiertelność w grupie chorych z pozytywnymi węzłami chłonnymi o ok. 33% (12).

Podobne wyniki przy zastosowaniu immunohistochemii w ocenie węzła wartowniczego prezentują Braat i wsp. oraz Bilchik wsp. (9, 11).

Znaczenie rozszerzonego panelu badań histopatologicznych w ocenie węzła wartowniczego potwierdza wieloośrodkowa praca przedstawiona przez Bertagnolliego i wsp. Autorzy prezentują grupę 72 chorych. Węzły wartownicze badane były z zastosowaniem wielopoziomowych sekcji barwionych H+E. Czułość metody w powyższym badaniu określona została na 46%, a odsetek wyników fałszywie negatywnych wyniósł 54%. Według autorów wielopoziomowe sekcje zmniejszyły liczbę wyników fałszywie negatywnych o zaledwie 4%. Nie korzystali oni z badań immunohistochemicznych tłumacząc, iż znaczenie mikroprzerzutów nie jest nadal poznane (7). Stosując tylko wielopoziomowe sekcje węzła wartowniczego Bertoglio i wsp. uzyskali znacznie lepsze wyniki. Czułość metody określona została na 77,8%, a w 15,8% przerzuty w węźle zostały wykryte dzięki wieloseryjnym sekcjom (8).

microsections, immunohistochemistry (antibodies to cytokeratin or CEA), or even RT-PCR analysis might improve the accuracy of the histopathological examination. These studies are expensive, as well as time consuming and labour-intensive. Therefore, the practicality of using these techniques in evaluating all removed lymph nodes is unrealistic. However, such detailed analysis of 1 to 4 sentinel nodes, which reliably represent the condition of the regional lymph nodes seems to be an attractive possibility (4, 6).

Prof. Saha presented a group of 209 patients (2004 publication), which specified sentinel node biopsy as a pioneer method in colorectal cancer.

In this publication, the sentinel lymph node was identified in all operated patients (4). Other authors noted that the success of sentinel node identification ranged between 90-96% (4, 6, 9, 10, 11). Our results are within this range, as our identification rate amounted to 91%.

Based on the investigations undertaken by Saha et al., the authors used immunohistochemistry studies to evaluate sentinel nodes. Metastases were identified in 85 patients. In 33 of these cases (38.8%), metastases were only localized in the sentinel node. It should be noted that in 19 patients (22.4%), micrometastases were identified, which were not diagnosed by means of standard H+E examinations. False negative results occurred in 8 cases (9.4%). The authors noted that as a result of sentinel node biopsy, some patients were upstaged to a higher stage of cancer (III), and were therefore, able to experience the benefits of adjuvant chemotherapy (4). It has been shown that adjuvant chemotherapy may reduce mortality in patients with positive lymph nodes by up to 33% (12). Similar results were presented by Braat et al, as well as Bilchik et al using immunohistochemistry, in order to evaluate sentinel nodes (9, 11).

The importance of extended histopathological evaluation of sentinel nodes was confirmed in a multi-institutional study, presented by Bertagnolli et al. In this study the authors presented a group of 72 patients. Considering the evaluation of sentinel node biopsy, the authors implemented multilevel sectioning of specimens stained with H+E. The sensitivity of the method amounted to 46%, but the percentage of false negatives approached 54%. According to the authors, multilevel sections decreased the number of false negative results by approximately 4%. The study did not use immunohistochemistry, which means that micrometastases were most likely undetec-

Znaczenie biopsji węzła wartowniczego i jego oceny histopatologicznej w raku jelita grubego

Nasze wyniki oraz powyższe publikacje jednoznacznie wskazują, że kluczem do sukcesu w ocenie węzła wartowniczego jest odpowiednie badanie histopatologiczne. Na pewno standardowa ocena preparatów barwionych H+E jest niewystarczająca i przyczynia się do dużego odsetka wyników fałszywie negatywnych. Wydaje się, że zastosowanie wielopoziomowych sekcji także nie jest wystarczające (7, 8). Wysoką czułość metody uzyskuje się przy zastosowaniu badań imunohistochemicznych, gdzie odsetek wykrywanych mikroprzerzutów sięga 30%. Oczywiście, znaczenie mikroprzerzutów nie jest na dzień dzisiejszy dokładnie poznane. Tak samo znakiem zapytania jest stosowanie w powyższym przypadku uzupełniającej chemioterapii (4, 9, 10, 11). Odpowiedzi na powyższe pytania można spodziewać się w najbliższych latach, kiedy będą znane wyniki prowadzonych w tym zakresie badań prospektywnych.

WNIOSKI 1. Oznaczanie węzła wartowniczego metodą barwnikową jest stosunkowo prostą procedurą o wysokim odsetku powodzenia (91%).

2. Wydaje się, co jest zgodne z piśmiennictwem, iż niska czułość metody związana jest z zakresem oceny histologicznej węzła wartowniczego. Standardowa ocena preparatów barwionych H+E jest niewystarczająca i musi zostać rozszerzona o dokładniejsze techniki, np. immunohistochemia.

3. Dalszych badań wymaga znaczenie wykrywanych technikami immunohistochemii mikroprzerzutów celem ewentualnej kwalifikacji do adiuwantowej chemioterapii.

1249

ted (7). Using only serial sectioning of sentinel nodes, Bertoglio et al. obtained better results.

Sensitivity amounted to 77.8%, and in 15.8% of cases sentinel node metastases were recognized as a result of serial sectioning (8).

Our results, as well as literature data clearly demonstrate that the key to success in the evaluation of sentinel node biopsies consists in appropriate histopathological examinations. Definitely standard evaluation of specimens using H+E staining and light microscopy is not sufficient and contributes to a high rate of false negative results. It seems that using multilevel or serial sectioning is also insufficient (7, 8). Adequate sensitivity is obtained by using immunohistochemistry, where the percentage of diagnosed micrometastases approaches 30%. Of course, the significance of micrometastases is not yet fully appreciated. Diagnosing micrometastases seems important, considering risk stratification and subsequent qualification towards adjuvant chemotherapy (4, 9, 10, 11). Answers to the above questions can be expected in the near future, when current prospective trial results will be known.

CONCLUSIONS 1. Localization of the sentinel node using the dye method is a safe and relatively easy technique with a high rate of success (91%).

2. Acccording to literature data the low sensitivity of the method may result from the lack of extended histopathological examinations of the sentinel node (such as immunohistochemistry studies).

3. Further research is required to define the role and importance of sentinel node biopsies in colorectal cancer, including qualification towards adjuvant chemotherapy.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Chaber A, Krasnodębski IW: Leczenie chirurgiczne nowotworów jelita grubego. W: Frączek M (red.)

Chirurgia nowotworów. Wyd. 1: a-medica press; 2003; 287-307.

2. Wong JH, Steineman S, Calderia C i wsp.: Ex vivo sentinel node mapping in carcinoma of the colon and rectum. Ann Surg 2001; 233: 515-21.

3. Porschen R, Bermann A, Loffler T i wsp.: Fluorouracil plus leucovorin as effective adjuvant chemotherapy in curatively resected Stage III colon cancer: result od the trial adjCCA-01. J Clin Oncol 2001; 19: 1787-94.

4. Saha S, Dan A, Beutler T i wsp.: Sentinel lymph node mapping technique in colon cancer. Semi In Oncol 2004; 31: 374-81.

5. Murawa D, Szymaniak M, Burchardt W i wsp.: Technika śródoperacyjnego oznaczenia węzła wartowniczego w raku jelita grubego. Gastroeneterol Pol 2002; 9: 221-24.

6. Bembenek A, Rau B, Moesta T i wsp.: Sentinel lymph node biopsy in rectal cancer – Not yet ready for routine clinical use. Surgery 2004; 135: 498505.

1250

D. Murawa i wsp.

7. Bertagnolli M, Miedema B, Redston M i wsp.: Sentinel node staging of resectable colon cancer. Ann Surg 2004; 240: 624-30.

8. Bertoglio S, Sandrucci S, Percivale P i wsp.: Prognostic value of sentinel lymph node biopsy in the pathologic staging of colorectal cancer patients. J Surg Oncol 2004; 85: 166-70.

9. Bilchik A, Nora D, Sobin L i wsp.: Effect of lymphatic mapping on the new tumor-node-metastasis classification for colorectal cancer. J Clin Oncol 2003; 21: 668-72.

10. Patten L, Berger D, Rodriguez-Bigas M i wsp.: A prospective evaluation of radiocolloid and immunohistochemical staining in colon carcinoma lymphatic mapping. Cancer 2004; 100: 2104-09.

11. Braat A, Oosterhuis J, Moll F i wsp.: Successful sentinel node identification in colon carcinoma using Patent Blue V. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 633-37.

12. International Multicenter Pooled Analysis of Colon Cancer Trials (IMPACT) Investigators: Efficacy of adjuvant fluorocil and folinic acid in colon cancer. Lancet 1995; 345: 939-44.

Pracę nadesłano: 12.05.2005 r.

Adres autora: 61-866 Poznań, ul. Garbary 15

KOMENTARZ / COMMENTARY Wyniki leczenia raka jelita grubego w Polsce są o ok. 50% gorsze w porównaniu z wynikami leczenia w krajach zachodnioeuropejskich i skandynawskich.

Najbardziej istotnymi czynnikami wpływającymi na wyniki leczenia raka jelita grubego są: 1) stopień zaawansowania kliniczno-patologicznego nowotworu, 2) doświadczenie chirurga.

Największą korzyścią z tzw. limfadenektomii jest usunięcie jak największej liczby węzłów chłonnych dla wiarygodnej metody ich oceny co do obecności przerzutów lub mikroprzerzutów raka w węzłach chłonnych.

Ocena okolicznych węzłów chłonnych jest ważną dla rokowania i uzasadnia leczenie wspomagające.

Aby uzyskać pożądany cel należy po pierwsze poprawić technikę usuwania węzłów chłonnych łącznie z tzw. węzłami wartowniczymi, tzn. położonymi najbliżej guza nowotworowego, a po drugie należy poprawić metody oceny węzłów chłonnych łącznie z badaniami histochemicznymi i PCR. Technika mapowania węzłów / węzła wartowniczego w raku jelita grubego jest przedmiotem aktualnych badań klinicznych.

Czy strategia węzła wartowniczego sprawdzi się w raku jelita grubego jeszcze jest niewiadome.

Dlatego każda praca dotycząca tego problemu powinna być publikowana.

Są dwie metody identyfikacji węzła wartowniczego: 1) wstrzyknięcie 5% błękitu metylenowego wokół guza drogą endoskopową (podśluzówkowo) lub bezpośrednio podsurowicówkowo podczas operacji (śródoperacyjnie) i ocena za-

Colorectal carcinoma treatment results in Poland are nearly 50% worse, in comparison to treatment results obtained in western european and scandinavian countries. The most important factors influencing the above-mentioned are as follows: 1) clinical and pathological stage of the neoplasm, 2) experience of the surgeon.

The greatest advantage of lymphadenectomy is the excision of as many lymph nodes, enabling cancer metastatic determination. The evaluation of local lymph nodes seems essential, considering prognosis and adjuvant therapy.

In order to obtain the desired goal, one should improve the technique of lymph nodes removal together with so-called sentinel nodes, localized nearest the neoplastic lesion, as well as improve lymph node evaluation methods, including histochemical examinations and PCR. Sentinel node mapping in case of colorectal carcinoma is currently under clinical investigation. Will the strategy of sentinel node presence in case of colorectal carcinoma prove effective, continues to be a mystery. Thus, every case concerning the matter should be published.

There are two methods of identifying sentinel nodes: 1) injection of 5% methylene blue around the node by means of endoscopy (submucously), or directly subserously during surgery (intraoperatively), and evaluation of the staining of the closest lymph node to the neoplastic lesion, 2) injection of a labeled marker during surgery (colloid solution of technetium 99), and radioactivity measurements.

Znaczenie biopsji węzła wartowniczego i jego oceny histopatologicznej w raku jelita grubego

barwienia najbliższego w stosunku do guza węzła chłonnego, 2) wstrzyknięcie podczas operacji znakowanego markera (koloidalny roztwór technetu 99) i pomiar radioaktywności.

Stosując ww. metody węzeł wartowniczy wykrywa się w 92% przypadków, podobnie jak to uzyskali Autorzy pracy.

Można zadać pytanie – po co chcemy identyfikować węzeł wartowniczy w raku jelita grubego?

Kitagawa (2002 r.) wykazał, że w przypadkach kiedy w węźle / węzłach wartowniczych stwierdzono przerzuty to u tych chorych przerzuty odległe występowały w 22% przypadków.

Jeśli nie stwierdzono przerzutów w węzłach wartowniczych to przerzuty odległe występowały tylko w 3% przypadków.

W mojej opinii korzyści wynikające z oceny węzła/węzłów wartowniczych są następujące: 1) możliwość uzyskania lepszej i wiarygodnej oceny stopnia zaawansowania raka (staging), 2) ustalenie wskazań do wykonania wybiórczej bocznej limfadenektomii, 3) uzasadnienie wykonania rozszerzonej, radykalnej limfadenektomii.

A wszystko to zmierza do uzyskania lepszych wyników leczenia raka jelita grubego.

1251

Using the above-mentioned methods, the sentinel node is diagnosed in 92% of cases, similar to values obtained by the Authors of the study.

Why identify the sentinel node in case of colorectal carcinoma?

Kitagawa and co-authors (2002) demonstrated that the presence of sentinel nodes metastases was evidence of distant metastases in 22% of cases. In the absence of sentinel nodes metastases, distant metastases were only observed in 3% of cases.

In my opinion, the following advantages of sentinel nodes mapping should be considered: 1) better staging, 2) evaluation of indications towards selective lateral lymphadenectomy, 3) justification to perform extended radical lymphadenectomy.

All above-mentioned strive to obtain better treatment results in case of colorectal carcinoma.

Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Kierownik Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologii CMKP w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 12, 1252–1265

OZNACZENIE WĘZŁA WARTOWNICZEGO W RAKU ŻOŁĄDKA* SENTINEL NODE MAPPING IN GASTRIC CANCER

PIOTR KOŁODZIEJCZYK1, JAN KULIG1, PIOTR SZYBINSKI1, ALICJA HUBALEWSKA2, BOHDAN HUSZNO2, TADEUSZ POPIELA1 Z I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie 1 (1 Department of General and GI Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. J. Kulig Z Katedry Endokrynologii CM UJ w Krakowie 2 (Department of Endocrinology, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. B. Huszno st

Celem pracy było określenie u chorych na raka żołądka klinicznej przydatności wyznaczania węzła wartowniczego (WW), tj. pierwszej stacji spływu chłonki z jego następowym badaniem histopatologicznym w określeniu możliwości przewidywania przerzutów do dalszych stacji węzłów. Dodatkowo badania miały na celu określenie typowych dróg spływu chłonki w zależności od pierwotnej lokalizacji, stopnia zaawansowania i innych cech kliniczno-patologicznych nowotworu.

Materiał i metodyka. W okresie od czerwca 2002 do końca grudnia 2004 r. badaniami objęto 83 chorych (35 kobiet i 48 mężczyzn) o średniej wieku 66,9 lat (w przedziale od 42 do 74 r.ż.). U wszystkich chorych wykonano radykalny zabieg resekcji żołądka z limfadenektomią D2/D3. Wszystkie usunięte tkanki zostały poddane badaniu histologicznemu. U wszystkich włączonych do badania chorych oznaczenie WW nastąpiło przy użyciu roztworu barwnika (Patent Blue). Dodatkowa metoda znakowania WW polegała na podaniu roztworu mikroalbuminy (Nanocole) znakowanego technetem (99mTc tin-colloid 2,0 ml, 1,0 mCi). Badanie takie wykonano u 30 chorych.

Wyniki. U 17 chorych rak zlokalizowany był w okolicy wpustu, u 35 w trzonie oraz u 31 w części przedodźwiernikowej. Rozmiary guzów wahały się w przedziale od 5 mm do 11 cm (śr. 58 mm). U 81 (97,6%) chorych lokalizacja WW zakończyła się powodzeniem. Jedynie u 2 chorych nie udało się zlokalizować węzłów. W obu przypadkach guz był znacznie zaawansowany (T4, N3) i w obu przypadkach był on umiejscowiony w 1/3 górnej części żołądka. Obecność przerzutów do węzłów chłonnych odległych stacji, pomimo braku przerzutów w WW, czyli zjawisko tzw. przerzutów „skaczących” (skip metastases), zaobserwowano u 9 (10,8%) chorych. Średnia liczba oznaczonych WW wahała się w granicach 1-4 (śr. 2,3).

Przy lokalizacji guza w 1/3 górnej części żołądka najczęściej WW stwierdzono w okolicy tętnicy żołądkowej lewej (38,2%) oraz wpustu (26,4%), przy umiejscowieniu w trzonie w okolicy obu krzywizn, większej (25,8%) oraz mniejszej (22,3%), oraz tętnicy żołądkowej lewej (18,8%), a w przypadku 1/3 dolnej części żołądka w okolicy krzywizny większej części przedodźwiernikowej (32,3%) oraz dwunastnicy (23,5%).

Wnioski. Na podstawie przeprowadzonych badań wydaje się, że metoda oznaczania WW w celu weryfikacji stanu węzłów chłonnych jest przydatna klinicznie, choć nie pozbawiona wad i ograniczeń. Wydaje się, że metoda z zastosowaniem barwnika jest w zupełności wystarczająca, choć zastosowanie obu metod zwiększa czułość detekcji. Ponadto możliwość wykonania przedoperacyjnej scyntygrafii umożliwia stwierdzenie atypowego położenia WW np. w śródpiersiu lub innych odległych stacjach węzłów chłonnych.

Ostateczna ocena klinicznej przydatności metody wymaga dalszej obserwacji odległej chorych oraz dalszych badań prospektywnych.

Słowa kluczowe: rak żołądka, zaawansowanie kliniczne, węzeł wartowniczy, limfoscyntygrafia, limfadenektomia

* Badania finansowane ze środków KBN – grant nr 3PO5C03122

Oznaczenie węzła wartowniczego w raku żołądka

1253

Aim of the study was to determine the clinical usefulness of sentinel lymph node (SLN) mapping in patients with gastric cancer, when predicting skip metastases to regional lymphatic basins. Additionally, we aimed at identifying typical lymphatic drainage channels related to the primary tumor localization, tumor stage, as well as other clinical and pathologic parameters.

Material and methods. The study group comprised 83 patients subject to radical stomach resections with D2/D3 lymphadenectomy during the period between June 2002 and end of December 2004. The study group consisted of 35 women and 48 men, aged between 42 and 74 years (mean age: 66.9 years). In case of all patients intraoperative SLN mapping was performed by means of Patent Blue dye. Additionally, in case of 30 patients technetium-labeled (99mTc tin-colloid 2.0 ml, 1.0 mCi) sulfur microalbumin (Nanocele) staining was used.

Results. Carcinoma localization was as follows: 17 patients – cardia, 35 patients – stomach fundus, and 31 patients- the prepyloric area. Tumor size ranged between 5 mm and 11 cm (mean size: 58 mm). In 81 (97.6%) patients SLN localization proved successful. In case of two patients with advanced T4, N3 lesions of the upper third of stomach, SLN localization was unsuccessful. Tumor metastases to distant lymphatic basins, the so called „skip metastases” were noted in 9 (10.8%) patients. The mean number of identified SLNs, ranged between 1 and 4 (2.3 on average). In case of patients with tumors localized in the upper third of the stomach, SLNs were detected in the area of left stomach artery (38.2%) and cardia (26.4%). In case of the stomach fundus localization, SLNs were found in the vicinity of the greater (25.8%) and lesser (22.3%) curvatures, and in the area of the left stomach artery (18.8%). Considering patients with the lower third localization, SLNs were found in the vicinity of the greater curvature in the prepyloric area (32.3%) and duodenum (23.5%).

Conclusions. The method of SLN mapping is clinically useful in spite of the existing shortages. The technique of lymph nodes staining applied alone is sufficient to identify SLNs, though the use of two methods increases the percentage of success. Preoperative scintigraphy might help identify aberrant lymphatic drainage (for example in the mediastinum or other distant lymphatic basins). The final evaluation of the clinical usefulness of lymphatic mapping requires further observations and prospective studies.

Key words: gastric carcinoma, clinical advancement, sentinel node, lymphoscintigraphy, lymphadenectomy

Teoria węzła wartowniczego (WW) w chorobach nowotworowych jest znana od wielu lat.

Węzeł wartowniczy (sentinel lymph node) jest to węzeł chłonny położony jako pierwszy na drodze spływu chłonki z ogniska nowotworowego, przez co najbardziej narażony na obecność komórek nowotworowych (1 ). Brak przerzutów w WW rokuje dobrze, zmniejszając znacznie prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów w pozostałych węzłach drenujących dany obszar. W roku 1977 Cabańas po raz pierwszy wykorzystał koncepcję WW w raku prącia (2 ). Poprzez cewnikowanie grzbietowych naczyń limfatycznych prącia identyfikował pierwszy węzeł odbierającego chłonkę z okolicy guza nowotworowego. U chorych z czerniakiem skóry oraz rakiem gruczołu piersiowego coraz powszechniej wprowadza się śródoperacyjne znakowanie drogi spływu chłonki (lymphatic mapping) z okolic guza, a w konsekwencji ograniczoną do pierwszej stacji węzłów chłonnych limfadenektomię (3 , 4 , 5 ). Postępowanie takie znacznie ogranicza ryzyko powikłań nie wpływając na wyniki odległe leczenia.

The evaluation of the role of the sentinel node (SLN) concept in case of gastrointestinal carcinomas has been known for many years.

The sentinel lymph node is the first draining node from the tumor most likely to contain metastases (1). Prognosis is better if the SLN is free of metastases, as it lowers the probability of skip metastases. In 1977 Cabańas applied for the first time the concept of SLN biopsy in case of penile cancer (2). He used lymphangiograms performed via the dorsal lymphatics of the penis to identify the first node, in order to drain lymph from the tumor. In case of patients with melanoma and breast cancer intraoperative lymphatic mapping of the tumor area is increasingly used leading towards performing more selective lymphadenectomies in these patients (3, 4, 5). Such management substantially reduceds the risk of complications without influence on long-term results. Intraoperative SLN mapping facilitates the assessment of the clinical stage of the tumor without the necessity of performing extended lymphadenectomies. During the past years inte-

1254

P. Kołodziejczyk i wsp.

Śródoperacyjne badanie WW może więc ułatwić określenie stopnia zaawansowania klinicznego bez konieczności przeprowadzania rozległej limfadenektomii. W ostatnich latach gwałtownie wzrosło zainteresowanie tę ideą w przypadku raków żołądka. Szczególnie wśród chorych z mało zaawansowanym rakiem żołądka może się to okazać bardzo pomocną metodą w identyfikacji przerzutów do węzłów chłonnych (6 ).

Zakres limfadenektomii w przypadku raka żołądka pozostaje nadal kontrowersyjny. Większość autorów jako niezbędne minimum uważa limfadenektomię D2. Nie istnieją obecnie obiektywne metody selekcji chorych, u których można całkowicie odstąpić od usunięcia okolicznych węzłów chłonnych. Gdyby idea WW znalazła potwierdzenie w przypadku raka żołądka, zaistniałaby możliwość selekcji chorych, których limfadenektomia potencjalnie naraża na większy uraz i zwiększa ryzyko powikłań i czas zabiegu chirurgicznego.

Celem badań było określenie u chorych na raka żołądka klinicznej przydatności wyznaczania węzła wartowniczego, tj. pierwszej stacji spływu chłonki z jego następowym badaniem histopatologicznym w określeniu możliwości przewidywania przerzutów do dalszych stacji węzłów. Innymi słowy, badania miały określić z jaką czułością i swoistością negatywny wynik śródoperacyjnego badania histopatologicznego węzła wartowniczego może określić brak przerzutów do pozostałych węzłów chłonnych.

Określenie stopnia prawdopodobieństwa przerzutów do dalszych stacji węzłów chłonnych umożliwiłoby w przyszłości planowanie u chorych na raka żołądka zakresu wycięcia węzłów chłonnych. Nabiera to szczególnego znaczenia w dobie rozwoju technik laparoskopowego wycięcia żołądka z powodu raka. Dodatkowo badania miały na celu określenie typowych dróg spływu chłonki w zależności od pierwotnej lokalizacji, stopnia zaawansowania i innych cech kliniczno-patologicznych nowotworu. Projekt badania przewidywał sprawdzenie metod wyznaczania węzła wartowniczego drogą limfoscyntygrafii oraz przy użyciu barwnika.

MATERIAŁ I METODYKA Chorzy Do badań zostali włączeni kolejni chorzy z potwierdzonym rakiem żołądka zakwalifikowa-

rest in the use of this concept, considering gastric cancer has considerably increased. Lymphatic mapping may be especially useful in patients with non-advanced gastric cancer (6).

The extent of lymphadenectomy in gastric cancer remains a matter of controversy. According to most authors, D2 lymphadenectomy is the necessary minimum. As of today, there are no objective methods of patient selection avoiding local lymph nodes resection. If the concept of SLN mapping turns out useful, it would be possible to predict the absence of lymph node metastases and avoid major operations and lymphadenectomy.

The aim of the study was to evaluate the clinical feasibility of sentinel node mapping in the prediction of metastases to distant lymphatic basins. Attempts were made to establish the sensitivity and specificity of negative intraoperative histopathological findings of SLN, which may indicate that the remaining lymph nodes are free of metastases. Predicting the presence of skip metastases would allow earlier planning of the extent of lymphadenectomy in patients with gastric cancer. This is particularly important during the era of laparoscopic stomach resections, due to cancer. The study also attempted to identify typical channels of lymphatic draining, depending on the primary stomach cancer localization, tumor staging and other clinical and pathologic parameters. Considering gastric cancer patients the methods used comprised lymphoscintigraphy and blue dye staining, in order to trace SLNs. MATERIAL AND METHODS Patients The study group comprised consecutive patients with histopathologically confirmed gastric cancer, qualified towards total and subtotal stomach resection with minimum D2 lymphadenectomy (according to the Japanese Research Society for Gastric Cancer Study). The inclusion criteria were as follows: – patient’s informed consent, – age >18 years, – preoperatively confirmed gastric cancer by means of histopathological examinations, – patient qualification towards stomach resection based on preoperative tumor staging.

The following exclusion criteria were considered:

Oznaczenie węzła wartowniczego w raku żołądka

ni do resekcji całkowitej lub prawie całkowitej żołądka wraz z wycięciem układu węzłów chłonnych w zakresie minimum D2 (wg klasyfikacji Japanese Research Society for Gastric Cancer Study). Kryteria włączenia do programu obejmowały: – zgodę chorego, – wiek powyżej 18 lat, – potwierdzony rak żołądka w przedoperacyjnym badaniu histopatologicznym, – zakwalifikowanie chorego do zabiegu resekcyjnego na podstawie oceny stopnia zaawansowania choroby w badaniach przedoperacyjnych.

Do badań nie zostali włączeni chorzy, u których stwierdzono co najmniej jeden z następujących warunków: – brak któregokolwiek z kryteriów podanych powyżej, – stwierdzony inny nowotwór złośliwy, – chore w ciąży oraz w wieku rozrodczym nie stosujące ścisłej antykoncepcji, – chorzy podający lub u których stwierdzono reakcje uczuleniowe na którykolwiek z podawanych w czasie badań środków, lub u których występują inne przeciwwskazania, – wcześniej przebyte zabiegi chirurgiczne w nadbrzuszu.

W badaniach zostały użyte preparaty i aparatura dostępna na rynku i posiadająca odpowiednie atesty bezpieczeństwa. Badania nie wpłynęły na planowany zakres zabiegu resekcyjnego czy rozległość limfadenektomii, a tym samym nie zmieniły sposobu leczenia chorego.

Badania uzyskały zgodę Komisji Bioetycznej Collegium Medicum Uniwersytetu.

Ogółem w okresie od czerwca 2002 do końca grudnia 2004 r. badaniami objęto 83 chorych, (35 kobiet i 48 mężczyzn) o średniej wieku 66,9 lat (w przedziale od 42 do 74 r.ż.). U wszystkich chorych wykonano radykalny zabieg resekcji żołądka z limfadenektomią D2/D3, nie uwzględniając wyniku badania węzła wartowniczego. Wszystkie usunięte tkanki zostały poddane badaniu histologicznemu. Celem przeprowadzenia analizy chorzy zostali umownie podzieleni na trzy grupy, w zależności od lokalizacji ogniska pierwotnego – guz okolicy wpustu, trzonu i części przedodźwiernikowej.

Metodyka oznaczania węzła wartowniczego U wszystkich chorych włączonych do badania węzeł wartowniczy oznaczono przy użyciu roztworu barwnika (Patent Blue). Bezpośred-

1255

– absence of one of the above-mentioned eligibility criteria, – presence of other malignant neoplasms, – pregnant women and those without contraception use, – patients with confirmed allergy to any of the drugs administered during the study or with other contraindications, – atients who previously underwent surgery of the upper abdomen.

The administered medications and equipment used in the study had appropriate safety certificates. The examinations performed had no influence on the planned extent of resection or extent of lymphadenectomy, nor management methods. The study had approval of the Bioethical Committee of the Collegium Medicum Jagiellonian University.

During the period between June 2002 and end of December 2004, 83 patients were enrolled in the investigation. The study group consisted of 35 women and 48 men, aged between 42 and 74 years (mean age: 66.9 years). Fifteen patients underwent radical stomach resection with D3, and in the remaining D2 lymphadenectomy was performed. The mean number of removed lymph nodes amounted to 26.3 (ranging between 54 and 14).

All lymph nodes were subject to histopathological examination. Patients were divided into three groups, depending on the localization of the primary tumor. In case of 17 (20.5%) patients the tumor was localized in the cardia, in 35 (42.1%) in the stomach fundus, and in 31 (37.4%)-the prepyloric area. Tumor size ranged between 5 mm – 11 cm (mean: 58 mm) (tab. 1).

The method of sentinel node mapping The sentinel node was identified by means of Patent Blue staining using 2 ml of the dye injected around the tumor, directly after opening the abdomen. The first stained nodes were removed and sent for histopathological examination (fig. 1, 2). Additionally, in 30 patients technetium-labeled (99mTc) tin -colloid (2.0 ml, 1.0 mCi) was injected into the area surrounding the tumor during endoscopy performed one day before surgery. Two to three hours after injecting the radioactive tracer scintigraphy was performed, in order to detect the aberrant lymph draining channels (fig. 3). Colloid injections, as well as scintigraphy were performed at the Department of Endocrinology, Collegium Medicum, Jagiellonian University.

1256

P. Kołodziejczyk i wsp.

nio po otwarciu jamy otrzewnej podsurowicówkowo wokół guza podawano 2 ml barwnika.

Pierwsze węzły chłonne, które uległy wybarwieniu pobierane były następnie jako oddzielne preparaty i po dokładnym opisaniu lokalizacji przesyłane do badania histologicznego (ryc. 1, 2).

Alternatywna metoda znakowania węzła wartowniczego, którą zastosowano u 30 chorych, polegała na podaniu roztworu mikroalbuminy (Nanocole) znakowanego technetem (99mTc tin-colloid – 2,0 ml, 1,0 mCi). Roztwór podawany był w dniu poprzedzającym operację w postaci iniekcji wokół guza w trakcie wykonywania gastrokopii. W okresie 2 do 3 godzin po ostrzyknięciu guza wykonywano scyntygrafię całego ciała celem wykrycia nieprawidłowych dróg spływu chłonki i nietypowej lokalizacji węzła wartowniczego (ryc. 3). Zarówno koloid, jak i samo badanie scyntygraficzne, wykonywane były w Katedrze Endokrynologii Collegium Medicum UJ.

a

Sentinel node mapping was performed intraoperatively during laparotomy using the gamma probe detector (Navigator GPS System; USA).

Lymph nodes were examined in the following order: first along the dorsal lesser and greater stomach curvatures beginning from the stomach, where the primary tumor was localized, followed by lymph nodes along the celiac trunk and its branches, hepato-duodenal ligament, spleen hilum, along the pancreas, aorta and caval inferior vein. All identified sentinel nodes were removed and sent for histopathological examination. In order to monitor the progress of the disease patients were followedup every 3 to 6 months, depending on the stage of gastric cancer, according to the UICCTNM classification.

RESULTS In case of 81 (97.6%) patients sentinel node identification proved successful. In case of two

b Ryc. 1 a, b. Okolica guza i węzły wartownicze oznakowane barwnikiem (Patent Blue) Fig. 1 a, b. Tumor surroundings and sentinel node stained with Patent Blue dye

a

b Ryc. 2 a, b. Wybarwione węzły wartownicze (Patent Blue) Fig. 2 a, b. Lymph nodes stained with Patent Blue

Oznaczenie węzła wartowniczego w raku żołądka

1257

c

a

b

Bezpośrednia lokalizacja węzła chłonnego odbywała się w trakcie laparotomii przy użyciu śródoperacyjnego detektora promieniowania gamma (Navigator GPS System, USA).

Węzły chłonne były badane w ustalonej kolejności. Badano kolejno węzły wzdłuż krzywizny mniejszej i większej żołądka poczynając od części żołądka, w której położona była główna masa guza, następnie węzły chłonne wzdłuż odgałęzień pnia trzewnego, pnia trzewnego, więzadła wątrobowo-dwunastniczego, wnęki śledziony, brzegu trzustki i wzdłuż aorty i żyły próżnej dolnej. Węzły chłonne, z okolicy gdzie uzyskano znamiennie wysoki sygnał, preparowano i usuwano uznając je za węzły wartownicze. Dla oceny przebiegu choroby chorzy poddawani są badaniom kontrolnym co 3 do 6 mies., w zależności od stopnia zaawansowania choroby wg UICC-TNM. WYNIKI Wśród 83 chorych włączonych do programu było 35 (42,1%) kobiet i 48 (47,9%) mężczyzn. Średnia wieku wynosiła 66,9 lat (w przedziale od 42 do 74 r.ż). U 34 chorych wykonano prawie całkowitą resekcję żołądka, a u pozostałych 49 całkowitą resekcję. U 17 (20,5%) chorych rak zlokalizowany był w okolicy wpustu, u 35 (42,1%) w trzonie oraz u 31 (37,4%) w części przedodźwiernikowej. Rozmiary guzów wahały się w przedziale od 5 mm do 11 cm (śr. 58 mm). Tabela 1 przedstawia stopień zaawansowania choroby u chorych włączonych do badań.

Ryc. 3 a, b, c. Obraz scyntygraficzny węzłów wartowniczych w badaniu przedoperacyjnym Fig. 3 a, b, c. Preoperative scintigraphy images of sentinel nodes

patients with advanced T4, N3 lesions, sentinel nodes could not be identified. In both these cases, the tumor was localized in the upper third of the stomach. The mean number of identified sentinel nodes ranged between 1 and 4.

Skip metastases were found in 9 (10.8%) patients (tab. 2). Of the 83 patients enrolled in the investigation lymph nodes mapping proved ineffective in 11 (13.2%) (9 with skip metastases and 2 with advanced gastric cancer).

The effectiveness of both methods of lymph nodes mapping was similar. However, due to the lower cost of the staining technique in the second part of the project this method was used.

Tumor localization in the upper third of the stomach (fig. 4) In case of 15 patients with the tumor localized in the upper third of the stomach, lymph nodes mapping identified 34 sentinel nodes, which were removed and sent for histopathological examination. The mean number of sentinel nodes, considering the above-mentioned tumor localization was 2.2. Most frequently SLNs were detected in the area of the left gastric artery (13/34 – 38.2%) and in the vicinity of the cardia (9/24 – 26.4%). Less frequently SLNs were localized in the area of the celiac trunk (7/34 – 20.7%) and splenic artery (5/34 – 14.7%). In case of 6 patients, lymph nodes were negative. One patient presented with metastases to the sentinel node and in eight, metastases were found both in sentinel nodes and di-

1258

P. Kołodziejczyk i wsp.

U 15 chorych wykonano limfadenektomię D3, a u pozostałych D2. Średnia liczba usuniętych węzłów wyniosła 26,3% (w przedziale 5414). U 81 (97,6%) chorych lokalizacja węzłów chłonnych wartowniczych zakończyła się powodzeniem. Jedynie u 2 chorych nie udało się zlokalizować węzłów. W obu przypadkach guz był znacznie zaawansowany (T4, N3) i w obu przypadkach guz był zlokalizowany w 1/3 górnej części żołądka. Średnia liczba oznaczonych wartowników wahała się w granicach 1-4 (śr.

2,3). Obecności przerzutów do węzłów chłonnych, pomimo braku przerzutów w węźle wartowniczym, czyli zjawisko tzw. przerzutów „skaczących” (skip metastases), zaobserwowano u 9 (10,8%) chorych (tab. 2). Licząc łącznie 9 przypadków skip metastases, oraz 2 przypadki braku oznaczenia węzła wartowniczego, badanie nie miało wartości u 11 (13,2%) spośród 83 chorych.

Porównanie obu metod wyznaczania węzła wartowniczego wykazało równą skuteczność, przy czym ze względu na niższy koszt metody barwnikowej w drugiej części projektu tę metodę wybrano za lepszą.

Dla potrzeb analizy dróg spływu chłonki z guza do węzłów chłonnych materiał chorych podzielono na trzy grupy w zależności od lokalizacji (tab. 3).

Tabela 1. Stopień zaawansowania klinicznego u chorych włączonych do badań Table 1. Tumor staging of patients

T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2 N3

Zaawansowanie / Staging

Liczba chorych / Number of patients 27 7 46 3 34 11 30 8

stant lymph nodes. No skip metastases were observed.

Tumor localization in the middle third of stomach (fig. 5).

In case of 35 patients with tumor localization in the stomach fundus, lymph nodes mapping identified 85 sentinel nodes. In all patients, SLN identification was successful. The tumor was most frequently localized in the posterior wall and greater stomach curvature (74.3%). In the remaining cases, the primary tumor was localized in the area of the lesser curvature of the stomach. The mean number

Tabela 2. Liczba przypadków skip metastases w zależności od zaawansowania, wielkości i lokalizacji zmiany pierwotnej Table 2. Number of skip metastases according to staging, localization, and size of primary tumor

Cecha / Feature Lauren Cecha T

Cecha N Lokalizacja / localization Wielko æ guza / tumor size

I II 1 2 3 4 0 1 2 wpust / cardia trzon / corpus czê æ przedod wiernikowa / prepyloric area r. / diameter <5 cm r. / diameter >5 cm

Liczba / Number of skip metastases 4 5

9

9

3 6

9

Tabela 3. Rozmieszczenie węzłów wartowniczych w zależności od lokalizacji zmiany pierwotnej Table 3. Localization of the SN according to localization of the tumor

Lokalizacja / Localization 1/3 górna / upper 1/3 rodkowa / middle 1/3 obwodowa / lower

Razem / Total 34 85 68

1,2 9 9

3 19

Stacje / Lymphatic groups 4 6 7 8 13 22 7 16 12 5 38 6 8

9 7 11

11 5

Oznaczenie węzła wartowniczego w raku żołądka

1259

Lokalizacja guza w 1/3 górnej części żołądka (ryc.4) Wśród 15 chorych z takim umiejscowieniem zlokalizowano i pobrano 34 węzły chłonne wartownicze. Dodatkowo u dwóch chorych w tej grupie próba wyznaczenia węzła wartowniczego zakończyła się niepowodzeniem. Średnia liczba wartowników wyniosła 2,2. Najczęściej WW stwierdzono w okolicy tętnicy żołądkowej lewej (13/34 – 38,2%) oraz wpustu (9/34 – 26,4%). Rzadsze lokalizacje to pień trzewny (7/ 34 – 20,7%) i tętnica śledzionowa (5/34 – 14,7%).

Wśród 15 chorych u 6 stwierdzono brak przerzutów zarówno w WW, jak i w pozostałych węzłach. W jednym przypadku przerzuty obecne były jedynie w WW, natomiast u pozostałych 8 osób przerzuty stwierdzono zarówno w WW, jak i w węzłach kolejnych stacji. Nie stwierdzono zjawiska skip metastases.

Porównanie obu metod wyznaczania węzła wartowniczego wykazało równą skuteczność, przy czym ze względu na niższy koszt metody barwnikowej w drugiej części projektu tę metodę wybrano za lepszą.

Lokalizacja guza w 1/3 środkowej części żołądka (ryc. 5) Wśród 35 chorych z lokalizacją raka w trzonie zidentyfikowano i pobrano 85 węzłów wartowniczych. U wszystkich chorych udało się zlokalizować wartownika. Guzy najczęściej zlokalizowane były w zakresie ściany tylnej i krzywizny większej (74,3%). W pozostałych przypadkach zmiana pierwotna zlokalizowana była

Ryc. 4. Położenie węzłów wartowniczych w przypadku lokalizacji guza w 1/3 górnej żołądka Fig. 4. Localization of the SN in case of tumor localization in the upper third of the stomach

of detected sentinel nodes was 2.4. Most frequently, SLNs were detected in the area of the greater curvature (22/85 – 25.8%), lesser curvature (19/85 – 22.3%) and left gastric artery (16/85 – 18.8%). Other localizations were as follows: common hepatic artery (12/85 – 14.2%), cardia (9/85 – 10.6%) and pyloric area (7/85 – 8.3%). Multiple SLNs were localized in the same area, except for the region of the cardia and curvatures (6 patients), common hepatic artery and cardia (5 patients) and left stomach artery and curvatures (4 patients). Skip metastases were observed in 3 cases, where metastases involved lymph nodes of both curvatures and SLNs stained in the area of the left gastric artery and common hepatic artery, being free of cancer cells. Of 35 patients, 9 had no metastases to lymph nodes and to SLNs, and another two had positive SLNs in the area of the curvatures. In the remaining 26 cases metastases were found in all SLNs and in the lymph nodes of other lymphatic basins, as well.

Tumor localization in the distal third of the stomach (fig. 6)

Ryc. 5. Położenie węzłów wartowniczych w przypadku lokalizacji guza w 1/3 środkowej części żołądka Fig. 5. Localization of the SN in case of tumor localization in the middle third of the stomach

In case of 31 patients with the tumor localized in the prepyloric area, 68 SLNs were identified and sent for histopathological examination. In all these patients sentinel node identification was successful. Tumors were most frequently localized in the area of the lesser curvature (61.3%), greater curvature (22.7%) and five patients were diagnosed with circular infiltrations (16.1%). The mean number of SLNs

1260

P. Kołodziejczyk i wsp.

w okolicy krzywizny mniejszej. Średnia liczba WW wyniosła 2,4. Najczęściej WW stwierdzono w okolicy obu krzywizn, większej (22/85 – 25,8%) oraz mniejszej (19/85 – 22,3%) i tętnicy żołądkowej lewej (16/85 – 18,8%). Rzadsze umiejscowienie to: tętnica wątrobowa wspólna (12/85 – 14,2%), wpust (9/85 – 10,6%) oraz okolica odźwiernika (7/85 – 8,3%). Najczęściej przy mnogich WW ich lokalizacja była wspólna. Wyjątkiem była mnoga lokalizacja w okolicy wpustu i krzywizn (6 chorych), tętnicy wątrobowej wspólnej i wpustu (5 chorych) oraz tętnicy żołądkowej lewej i krzywizn (4 chorych).

U 3 chorych wystąpiło zjawisko skip metastases, gdy przerzuty znajdowały się w węzłach chłonnych krzywizn, a WW barwił się w okolicy tętnicy żołądkowej lewej i tętnicy wątrobowej wspólnej i nie zawierał komórek nowotworowych. Wśród 35 chorych u 9 stwierdzono brak przerzutów zarówno w WW, jak i w pozostałych węzłach. U dwóch chorych przerzuty obecne były jedynie w WW (krzywizny), natomiast u pozostałych 26 przerzuty stwierdzono zarówno we wszystkich WW, jak i w węzłach kolejnych stacji.

Lokalizacja guza w 1/3 obwodowej części żołądka (ryc. 6) Wśród 31 chorych z lokalizacją raka w części przedodźwiernikowej zidentyfikowano i pobrano 68 węzłów wartowniczych. U wszystkich chorych udało się zlokalizować wartownika. Guzy najczęściej zlokalizowane były w zakresie krzywizny mniejszej (61,3%), krzywizny większej (22,7%) oraz u 5 chorych stwierdzono okrężny naciek (16,1%). Średnia liczba WW wyniosła 2,2. Najczęściej WW stwierdzono w okolicy krzywizny większej części przedodźwiernikowej (22/68 – 32,3%) oraz dwunastnicy (16/68 – 23,5%). Rzadsze lokalizacje to pień trzewny (11/68 – 16,2%), tętnica wątrobowa wspólna (8/85 – 11,8%), tętnica żołądkowa lewa (6/68 – 8,8%) oraz okolica krzywizny większej trzonu (5/68 – 7,4%). Podobnie jak w przypadku guzów zlokalizowanych w trzonie najczęściej przy mnogich WW ich lokalizacja była wspólna. Wyjątkiem była mnoga lokalizacja w okolicy pnia trzewnego i dwunastnicy (9 chorych) oraz okolicy krzywizny trzonu i odźwiernika (3 chorych). U 6 chorych wystąpiło zjawisko skip metastases. W przypadkach tych WW zlokalizowane były w okolicy pnia i tętnicy wątrobowej wspólnej, a przerzuty znajdowały się w przyleganiu do guza. W dwóch przypadkach

was 2,2, most often localized in the area of the lesser curvature in the prepyloric area (22/68 – 32.3%) and duodenum (16/68 – 23.5%), and more rarely in the area of the celiac trunk (11/ 68 – 16.2%), common hepatic artery (8/68 – 11.8%), left stomach artery (6/68 – 8.8%) and greater curvature of the stomach fundus (5/68 – 7.4%). As in case of primary tumor localization in the stomach fundus, multiple SLNs were localized together. The only exception consisted in the multiple localization in the vicinity of the celiac trunk and duodenum (9 patients), and in the area of the gastric fundus curvature and pylorus (3 patients). Skip metastases were found in 6 patients and were localized in the area of the celiac trunk and common hepatic artery, and metastases were identified in the area surrounding the mentioned lesion.

In two cases the SLN identified in the prepyloric area did not contain cancer cells, while lymph nodes of the following lymphatic basins were positive. Of 31 patients, 19 had no metastases to the SLNs and all other lymph nodes were negative. Only one patient had metastases to the SLN in the area of the duodenum and the remaining 11 had metastases to all SLNs, and to lymph nodes of other basins.

DISCUSSION Surgery remains the basic treatment method in patients with gastric carcinoma. Cur-

Ryc. 6. Położenie węzłów wartowniczych w przypadku lokalizacji guza w 1/3 dolnej części żołądka Fig. 6. Localization of the SN in case of tumor localization in the lower third of the stomach

Oznaczenie węzła wartowniczego w raku żołądka

WW zlokalizowany w okolicy odźwiernika nie zawierał komórek nowotworowych, podczas gdy węzły kolejnych stacji były dodatnie. Wśród 31 chorych u 19 stwierdzono brak przerzutów zarówno w WW, jak i w pozostałych węzłach. U jednego chorego przerzuty obecne były jedynie w WW (dwunastnica), natomiast u pozostałych 11 osób przerzuty stwierdzono zarówno we wszystkich WW, jak i w węzłach kolejnych stacji.

OMÓWIENIE Operacja pozostaje podstawowym elementem leczenia chorych na raka żołądka. Aktualny stan wiedzy wynikający z doświadczeń i opublikowanych wyników badań klinicznych przez wiodące ośrodki, przede wszystkim z Japonii, jednoznacznie wskazuje na konieczność wykonania poszerzonej limfadenektomii w czasie zabiegu wycięcia całkowitego lub prawie całkowitego żołądka zajętego guzem nowotworowym (7 , 8 ). Z oczywistych względów rozległe wycięcie węzłów chłonnych może poprawić wyniki leczenia jedynie u tych chorych, u których w czasie podjęcia leczenia obecne są przerzuty do węzłów chłonnych. W przypadku chorych z brakiem rozsiewu węzłowego zabieg taki naraża ich jedynie na większe ryzyko powikłań pooperacyjnych.

Szeroko na świecie prowadzona jest obecnie dyskusja nad koniecznym zakresem limfadenektomii, który zwiększy przeżycie chorych nie wpływając na wzrost odsetka powikłań. W prospektywnych badaniach wieloośrodkowych przeprowadzonych w Danii przez Dutch Gastric Cancer Study Group poddano analizie chorych po przebytej limfadenektomii D1 i D2 (9 , 10 ). W grupach badawczych znalazło się odpowiednio 308 i 331 chorych. Zarówno współczynniki chorobowości, jak i śmiertelności w grupie chorych z wykonanym zabiegiem D2 były większe (odpowiednio 43% vs 25% oraz 10% vs 4%). Z kolei przeżycia 5-letnie w obu grupach nie różniły się znamiennie. Powstaje więc pytanie w jaki sposób można wyselekcjonować tę grupę chorych, którzy zyskają na ograniczeniu zakresu limfadenektomiii. Podobne wyniki uzyskały ośrodki japońskie (11 ) i włoskie (12 , 13 ). Poza wycięciem węzłów i ich badaniem histopatologicznym nie jest znana inna odpowiednio czuła i swoista metoda przedoperacyjnego lub śródoperacyjnego wykluczenia przerzutów do węzłów chłonnych u chorych z

1261

rent knowledge based on the sound experience and results of trials conducted by the leading research centers, mostly from Japan point to the necessity of performing extended lymphadenectomy during total or subtotal gastric resections (7, 8). Due to the obvious reasons extended lymphadenectomy may improve treatment results only in patients with metastases to lymph nodes at the time of surgery. Such management may only endanger patients with negative lymph nodes to higher risk of postoperative morbidity.

Debates concerning the extent of lymphadenectomy necessary to prolong patient survival and not affecting the rate of complications have been ongoing for a long time. The Dutch Gastric Cancer Study Group conducted prospective mulicenter studies in patients after D1 and D2 lymphadenectomy (9, 10), 308 and 331 patients, respectively. Considering the D2 lymphadenectomy group both morbidity and mortality rates of 43% vs 25% and 10% vs 4%, respectively were higher. Five-year survival consideringn both groups showed no statistically significant difference. Similar results were noted by Japanese (11) and Italian (12, 13) centers. These observations led to the formulation of the following question: how can we identify patients, who may potentially benefit from limited lymphadenectomy?

Besides lymph nodes removal and their histopathological verification, no other sensitive and specific method of preoperative or intraoperative identification of lymph nodes metastases in patients with gastric cancer has been known. The use of ultrasonography (transcutaneous, endoscopic, laparoscopic, intraoperative), computer tomography, NMR or palpable intraoperative evaluation proved ineffective (14).

The concept of the sentinel node, or the first node in the lymphatic basin into which the primary tumor drains, assumes that if the SLN is negative, the remainder of the lymph nodes should also be negative. The method of SLN identification has been successfully used in case of breast cancer and melanoma. If sentinel node mapping turned out feasible in case of gastric cancer, the intraoperative identification of the SLN and elimination of the presence of cancer cells by means of histopathological examination would enables to avoid lymphadenectomy.

The rates of postoperative morbidity would be lower, surgical duration shorter, and hospitali-

1262

P. Kołodziejczyk i wsp.

rakiem żołądka. Do metod, którymi próbowano się posłużyć i okazały się mało skuteczne, należą m. in. ultrasonografia (przezskórna, endoskopowa, laparoskopowa, śródoperacyjna), tomografia komputerowa, NMR czy badanie palpacyjne chirurga w czasie zabiegu (14 ). Teoria węzła wartowniczego, czyli pierwszego węzła do którego spływa chłonka z tkanek objętych nowotworem zakłada, iż prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów do dalszych węzłów jest znikome o ile nie wystąpiły one do węzła wartowniczego. Metoda ta jest z powodzeniem stosowana w przypadkach raka sutka oraz czerniaka. Jeżeli udałoby się teorię tę potwierdzić w przypadku raka żołądka, to identyfikacja węzła wartowniczego w czasie zabiegu i wykluczenie w nim komórek przerzutowych na podstawie śródoperacyjnego badania histopatologicznego, pozwoliłoby na odstąpienie od wykonywania limfadenektomii, a tym samym doprowadziło do zmniejszenia liczby powikłań pooperacyjnych i skrócenia czasu zabiegu, przy zachowaniu zasad radykalnego postępowania onkologicznego. Istniejące dotychczas doniesienia w piśmiennictwie światowym dotyczące tej problematyki nie pozwalają na wyciągnięcie ostatecznych, klinicznych wniosków, choć są bardzo obiecujące.

Największe doświadczenie w biopsji węzłów wartowniczych posiadają obecnie ośrodki japońskie. Miwa (15 ) przeprowadził badania w grupie 203 chorych z niezaawansowanym rakiem żołądka. Śródoperacyjne badania pobranych węzłów na obecność komórek przerzutowych wykazały czułość 89%, swoistość 100% oraz trafność 98%. Z kolei Aikou i wsp. (16 ) oznaczyli WW w grupie 108 chorych z trafnością 94%, a średnia liczba pobranych węzłów wyniosła trzy. W naszej analizie trafność lokalizacji WW wyniosła 97,5%.

Z przedstawionych badań wynika, że w przeciwieństwie do drenażu limfatycznego sutka, spływ chłonki z żołądka jest bardzo skomplikowany. Powoduje to, że średnia liczba WW wynosi we wszystkich publikowanych pracach między 2 a 5 węzłów. Prawdopodobnie taki skomplikowany drenaż powoduje pominięcie I stacji węzłów chłonnych (tzw. skip metastases).

W naszym materiale odsetek ten wynosił 10,8%.

Lokalizacja WW zdecydowanie zależała od umiejscowienia guza. Dla zmian w okolicy wpustu najczęściej wybarwiały się węzły okolicy tętnicy żołądkowej lewej, dla zmian w trzonie,

zation visibly reduced. Literature data seem very promising, although it is still too early to draw final clinical conclusions.

Most reports concerning the feasibility of the SLN biopsy come from Japanese studies. Miwa et al. (15) conducted a study comprising 203 patients with non-advanced gastric cancer. Intraoperative examinations of the removed sentinel nodes for the presence of metastatic cells showed 89% sensitivity, 100% specificity and 98% accuracy, considering the SLN biopsy.

Aikou et al. (16) identified sentinel nodes in 108 patients with an accuracy of 94%, and the mean number of removed sentinel nodes amounted to 3. In our study, the accuracy of SLN identification was 97.5%.

Lymphatic drainage from the stomach is complicated, as opposed to the lymphatic drainage from the breast. This is most likely the reason that in the majority of studies the mean number of SLNs in case of gastric cancer ranged between 2 and 5, and presence of skip metastases, which amounted to 10.8% in our material.

Sentinel node localization was in all cases related to the localization of the lesion. In case of patients with gastric cardia cancer, most frequently stained lymph nodes were in the area of the left stomach artery, while in case of the stomach fundus in the area of the curvatures.

Considering prepyloric neoplasms lymph nodes were noted in the vicinity of the duodenum and pylorus. In 4 patients metastatic cells were detected only in the sentinel nodes, while nine patients were diagnosed with skip metastases.

In the remaining 70 patients the condition of the sentinel lymph nodes was similar to that of remaining lymph nodes.

Aberrant drainage patterns are not uncommon in patients with gastrointestinal neoplasms. Yamamoto et al. (17) observed skip metastases in 45 (10%) of 452 patients with rectal cancer. Kosaka et al. (18) confirmed lymphatic drainage in case of gastric cancer, and reported skip metastases in 15% of patients, which may explain recurrences in subjects after potentially radical procedures undergoing D1 lymphadenectomy. There are reports, which have not confirmed aberrant drainage patterns.

Kim et al. (19) performed lymphoscinigraphy in 22 patients with early gastric cancer and found no skip metastases. However,they only used one method of lymph nodes staining in a small group of patients.

Oznaczenie węzła wartowniczego w raku żołądka

węzły obu krzywizn, zaś dla guzów części przedodźwiernikowej węzły chłonne okolicy dwunastnicy i odźwiernika. U 4 chorych komórki przerzutowe stwierdzono jedynie w węzłach wartowniczych, u 9 osób wystąpiło zjawisko skip metastases, zaś u pozostałych 70 chorych stan WW był zgodny z pozostałymi węzłami.

Nietypowy drenaż chłonki jest dość częstym zjawiskiem w przypadku układu pokarmowego. Yamamoto i wsp. (17 ) w grupie 452 chorych z rakiem odbytu zjawisko skip metastases stwierdzili u 45 (10%) chorych. Z kolei Kosaka i wsp. (18 ) prowadząc badania nad drenażem chłonnym raka żołądka potwierdzili ominięcie I stacji węzłów chłonnych u 15% chorych. Właśnie to zjawisko może tłumaczyć nawroty choroby w grupie chorych po zabiegu potencjalnie radykalnym przy wykonywaniu limfadenektomii D1. Z drugiej strony istnieją doniesienia, w których nie obserwowano takich aberracji. Kim i wsp. (19 ) wykonując limfoscyntygrafię u 22 chorych z wczesnym rakiem żołądka nie obserwowali przypadków skip metastases. Zastosowali oni jednak tylko jedną metodę barwienia węzłów na małej grupie chorych.

1263

CONCLUSIONS 1. The method of sentinel nodes mapping, in order to verify the condition of lymph nodes may be clinically useful, despite some shortages. All patients undergoing surgery should be followed-up, in order to verify the oncological radicality of the operation in case of negative lymph nodes. The technique using lymph nodes staining seems sufficient for SLNs mapping. However, the use of two methods increases the detection sensitivity.

Moreover, preoperative scintigraphy enables to detect the atypical SLN localization (mediastinum or skip metastases on other lymphatic basins).

2. SLNs mapping in addition to intraoperative histopathological verification seems to be sensitive in cases of non-advanced tumors, and therefore, may be useful in the planning of stomach cancer operations. In case of laparoscopic techniques the value of the method increases. Further studies are needed, in order to find the accurate method of identifying patients most likely to benefit from lymph nodes mapping.

WNIOSKI 1. Na podstawie przeprowadzonych badań wydaje się, że metoda oznaczania WW w celu weryfikacji stanu węzłów chłonnych może być przydatna klinicznie, choć nie pozbawiona wad i ograniczeń. Konieczna jest także obserwacja operowanych chorych w celu potwierdzenia radykalności onkologicznej w przypadku ujemnych wyników pobranych węzłów chłonnych. Metoda z zastosowaniem barwnika jest w zupełności wystarczająca, choć zastosowanie obu metod zwiększa czułość detekcji. Ponadto możliwość wykonania przedoperacyjnej scyntygrafii umożliwia stwierdzenie atypowego położenia WW, np.

w śródpiersiu lub innych odległych stacjach węzłów chłonnych.

2. Metoda wyznaczania węzła wartowniczego z jego śródoperacyjnym badaniem histologicznym wydaje się wystarczająco czuła w przypadku mało zaawansowanych guzów, dlatego będzie w przyszłości użyteczną metodą w planowaniu zabiegów z powodu raka żołądka o niskim stopniu zaawansowania.

Metoda nabiera dodatkowej rangi wraz z rozwojem technik laparoskopowych. Dalsze badania są konieczne w celu wyselekcjonowania grupy chorych, u których metoda będzie najskuteczniejsza.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Wong JH: A historical perspective on the developlment of intraoperative lymphatic mapping and selective lymhadenectomy. Surg Clin of North Am 2000; 80: 1675-82.

2. Cabańas RM: An approach for treatment of penile carcinoma. Cancer 1977; 39: 456-66.

3. Reintgen D, Cruse CW, Wells K i wsp.: The orderly progression of melanoma nodal metastases. Ann Surg 1994; 220: 759-67.

4. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM i wsp.: Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994; 220: 391-98.

1264

P. Kołodziejczyk i wsp.

5. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V i wsp.: Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph-nodes.

Lancet 1997; 349: 1864-67.

6. Hiratsuka M, Miyashiro I, Ishikawa O i wsp.: Application of sentinel node biopsy to gastric cancer surgery. Surgery 2001; 129: 335-40.

7. Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M i wsp.: Extended lymph-node dissection for gastric cancer.

Dutch Gastric Cancer Group. N Engl J Med 1999; 340: 908-14.

8. Volpe CM, Koo J, Miloro SM i wsp.: The effect of extended lymphadenectomy on survival in patients with gastric adenocarcinoma. J Am Coll Surg 1995; 181: 56-64.

9. Hartgrink HH, van de Velde CJH, Putter H i wsp.: Extended lymph node dissection for gastric cancer: Who may benefit? Final results of the randomized Dutch Gastric Cancer Group Trial. J Clin Oncol 2004; 22(11): 2069-77.

10. Bonenkamp JJ, Songun I, Hermans J i wsp.: Randomized Comparison Of Morbidity After D1 And D2 Dissection For Gastric-Cancer In 996 Dutch Patients. Lancet 1995; 345(8952): 745-48.

11. Sano T, Sasako M, Yamamoto S i wsp.: Gastric cancer surgery: Morbidity and mortality results from a prospective randomized controlled trial comparing D2 and extended para-aortic lymphadenectomy – Japan Clinical Oncology Group Study 9501.

J Clin Oncol 2004; 22(14): 2767-73.

12. Degiuli M, Sasako M, Calgaro M i wsp.: Morbidity and mortality after D1 and D2 gastrectomy for

cancer: Interim analysis of the Italian Gastric Cancer Study Group (IGCSG) randomised surgical trial.

EJSO 2004; 30(3): 303-08.

13. Cuschieri A, Weeden S, Fielding J i wsp.: Patient survival after D-1 and D-2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Br J Cancer 1999; 79(9-10): 1522-30.

14. Ziegler K, Sanft C, Zimmer T i wsp.: Comparison of computed tomography, endosonography, and intraoperative assessment in TN staging of gastric carcinoma. Gut 1993; 34: 604–10.

15. Miwa K. Optimal nodal dissection for early gastric cancer. J Japan Surg Soc 2001; 102 (6): 48489.

16. Aikou T, Higashi H, Natsugoe S i wsp.: Can sentinelnode navigation surgery reduce the extent of lymph node dissection in gastric cancer? Ann Surg Oncol 2001; 8(9 Suppl): 90S-93S. 17. Yamamoto Y, Takahashi K, Yasuno M i wsp.: Clinicopathological characteristics of skipping lymph node metastases in patients with colorectal cancer.

Jpn J Clin Oncol 1998; 28: 378-82.

18. Kosaka T i wsp.: Lymphatic routes of the stomach demonstrated by gastric carcinomas with solitary lymph node metastases. Surg Today 1999; 29: 695-700.

19. Kim MC, Jung GJ, Lee JH i wsp.: Sentinel lymph node biopsy with 99mTc tin-colloid in patients with gastric carcinoma. Hepato-Gastroenterology 2003; 50 (Suppl 2): ccxiv-ccxv.

Pracę nadesłano: 28.06.2005 r.

Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 40

KOMENTARZ / COMMENTARY W ostatnich latach bardzo wzrosło zainteresowanie znaczeniem węzła wartowniczego w różnych patologiach nowotworowych. Ugruntowana wiedza dotyczy węzła wartowniczego w raku piersi. Autorzy pracy tę ocenę postanowili dokonać w stosunku do raka żołądka. To bardzo dobrze udokumentowana praca, w której wykazali jaka jest odmienność umiejscowienia takiego węzła zależnie od lokalizacji nowotworu. Olbrzymia liczba węzłów chłonnych wokół żołądka, do których mogą być przerzuty, sprawia trudności z określeniem, który z nich ma być węzłem wartowniczym. Są to trudności, ale warto próbować je pokonać. Dlaczego? Nie tylko w raku żołądka, jeszcze bardziej w raku trzustki, stoimy przed dylematem czy dla poprawy wyników leczenia onkologicznego powinniśmy rozszerzać wykonywane operacje. Czy chirurgia, jak wielu z nas uważa, osiągnęła swoje granice rozległości? Wła-

During the past years interest in the value of the sentinel node has increased, considering different neoplastic pathologies. Established knowledge of the above-mentioned concerns breast cancer. The Authors of the study decided to evaluate the value of the sentinel node in case of gastric carcinoma. The Authors demonstrated distribution differences, depending on tumor localization. The majority of lymph nodes surrounding the stomach with possible metastases pose diagnostic difficulties, considering sentinel node determination. Difficulties exist, although one should try to surpass them. In case of pancreatic cancer the following dilemma should be considered: whether to extend the surgical intervention, in order to improve oncological treatment results? Has surgery attained its limits? The above-mentioned seems important when determining sentinel node pre-

Oznaczenie węzła wartowniczego w raku żołądka

śnie temu ma służyć ustalanie węzła wartowniczego. Jeśli potrafimy go zidentyfikować, to nie będziemy usuwać kolejnych pięter węzłów. Przed laty zwracaliśmy uwagę, że jeśli w preparacie wraz z żołądkiem nie było co najmniej 30 węzłów, to zastanawialiśmy się czy zabieg był wystarczająco doszczętny. Dzisiaj idziemy w innym kierunku – wycinać tak, ale tyle ile zapewni doszczętność onkologiczną.

Jestem przekonany, że kierunek rozwoju leczenia chorych na nowotwory w najbliższych latach będzie się zmieniał. Pójdziemy w kierunku terapii genowej, nanotechnologii itp. Dlatego wartość komentowanej pracy nie wynika jedynie z faktu, że Autorzy pokazali potencjalne miejsca węzła wartowniczego w raku żołądka.

Waga tej publikacji sięga dalej – jak wyznaczyć granice wycięcia w raku, a nie zmniejszyć radykalności operacji.

1265

sence. In case the above-mentioned is identified, other lymph nodes will not be removed.

Previously, we wondered whether 30 lymph nodes in the removed sample would be considered as sufficiently radical. Nowadays, excise yes, but only as many as required for oncological radicality.

I am convinced that development in the treatment of patients with neoplasms will progressively change. Gene therapy and nanotechnology will be on top. Thus, the value of the abovepresented study. How should one limit the extent of cancer excision without reducing the surgical radicality?

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 12, 1266–1275

KAMICA ŻÓŁCIOWA – CHOLECYSTEKTOMIA – RAK JELITA GRUBEGO. ANALIZA MATERIAŁU AUTOPSYJNEGO CHOLELITHIASIS – CHOLECYSTECTOMY – COLORECTAL CARCINOMA AUTOPSY MATERIAL ANALYSIS

HENRYK SOŚNIK, KATARZYNA SOŚNIK, LESZEK NOGA Z Zakładu Patomorfologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu (Department of Pathomorphology, Provincial Hospital in Wrocław) Kierownik: dr hab. H. Sośnik

Celem pracy było określenie ryzyka powstania raka jelita grubego (RJG)) u chorych na kamicę żółciową oraz po wykonanej cholecystektomii, jak również przeanalizowanie średniego wieku zmarłych w przebiegu wymienionych schorzeń.

Materiał i metodyka. Analiza 5934 protokołów sekcyjnych z lat 1960-2002. Mężczyzn było 3425 (57,22%) w wieku 17-99 lat; =61,30±14,05 lat, a kobiet 2509 (42,28%) w wieku 20-96 lat; =64,22±14,75 lat. Wyłoniono trzy zasadnicze grupy badawcze: 1) zmarłych po przebytej cholecystektomii; 2) zmarłych z kamicą żółciową oraz 3) bez patologii żółciowej (tzw. grupa kontrolna). W każdej z nich wydzielono podgrupę RJG oraz podgrupę wszystkich innych rozrostów złośliwych.

Wyniki. Kamicę żółciową stwierdzono u 20,88% kobiet, a tylko u 9,35% mężczyzn (p<0,001). Natomiast przypadków po przebytej cholecystektomii stwierdzono u 5,7% kobiet i 1,66% mężczyzn (p<0,001).

Odsetek RJG nie różnił się istotnie pomiędzy żadną ze zbadanych grup, tak u kobiet, jak i u mężczyzn.

Ryzyko zachorowania na RJG, czyli łączny iloraz szans w grupie pocholecystektomijnej, wynosił 1,53, 95%, CI 0,54-4,34 (p=0,6) w stosunku do zmarłych z kamicą. Również w łącznej grupie osób bez przebytej cholecystektomii iloraz ten wynosił 1,75, 95%, CI 0,69-4,41 (p=0,37). Tak u kobiet, jak i u mężczyzn średni wiek zmarłych z kamicą był najwyższy. Średni wiek zmarłych po cholecystektomii w obu grupach pod względem płci był średnio o 3 lata niższy niż w grupie kamiczej, ale istotnie wyższy niż w grupie kontrolnej (p<0,001 zarówno dla kobiet, jak i mężczyzn). Średni wiek zmarłych z RJG był u obu płci również najwyższy w kamicy żółciowej, ale nie różnił się istotnie od średniego wieku zmarłych grupy kontrolnej i po cholecystektomii.

Wnioski. Analiza naszego materiału nie wykazała istotnego związku między kamicą żółciową, przebytą w przeszłości cholecystektomią i rakiem jelita grubego. Wspomniane zmiany patologiczne nie wywierały też ujemnego wpływu na średni wiek sekcjonowanych, co pozwala sugerować, że cholecystektomia jest zabiegiem wskazanym w profilaktyce raka pęcherzyka żółciowego.

Słowa kluczowe: cholelithiasis, cholecystektomia, rak okrężnicy, średni wiek sekcjonowanych Aim of the study was to determine the risk of colorectal carcinoma, considering patients with cholelithiasis and those following cholecystectomy, as well as analyze the average age of deceased patients with the above-mentioned pathological conditions.

Material and methods. Analysis comprised 5934 autopsy protocols obtained during the period between 1960 and 2002. The study group consisted of 3425 (57.22%) male patients, aged between 17 and 99 years (mean age: 61.30±14.05 years), and 2509 (42.28%) female patients, aged between 20 and 96 years (mean age: 64.22±14.75 years). Three following basic groups were formed: 1) deceased following cholecystectomy, 2) deceased with cholelithiasis and 3) those without biliary pathology (control group). Additionally, patient subgroups with colorectal carcinoma and other malignant neoplasms emerged from every above-mentioned group.

Results. Cholelithiasis was diagnosed in case of 20.88% of women and 9.35% of men (p<0.001). The percentage of patients following cholecystectomy amounted to 5.7% in case of women and 1.66% in case

Kamica żółciowa – cholecystektomia – rak jelita grubego. Analiza materiału autopsyjnego

1267

of men (p<0.001). The percentage of patients with colorectal carcinoma was similar in all three groups, independently of the gender. The risk of colorectal carcinoma in the post-cholecystectomy group amounted to 1.53, 95%, CI – 0.54-4.34 (p=0.6) (odds ratio), in comparison to the cholelithiasis group. In case of patients without the cholecystectomy the odds ratio amounted to 1.75, 95%, CI– 0.69-4.41 (p=0.37).

Both in case of male and female subjects, the average age of deceased patients was highest in the cholelithiasis group. The mean age of deceased patients after cholecystectomy was lower by an average of three years (regardless the gender), in comparison to the cholelithiasis group, although significantly higher in comparison to control subjects (p<0.001, considering both male and female patients). The average age of deceased patients with colorectal carcinoma was also highest in the cholelithiasis group, without significant difference, in comparison to the control and post-cholecystectomy groups.

Conclusions. Analysis of the autopsy material demonstrated no significant relationship between cholelithiasis, previous cholecystectomy and colorectal carcinoma. The mentioned pathological conditions had no negative influence on the average age of autopsied patients. Thus, cholecystectomy is the surgical procedure indicated in case of gall-bladder carcinoma prophylaxis.

Key words: cholelithiasis, cholecystectomy, colon carcinoma, average age of autopsied patients

Kamica żółciowa podwyższa ryzyko zachorowania na raka pęcherzyka żółciowego (1, 2).

Cholecystektomia jest jedynym skutecznym zabiegiem w profilaktyce tego nowotworu. Prowadzi ona jednak do stałego spływu żółci do przewodu pokarmowego, co sprzyja 7-a dehydroksylacji i wzrostu wtórnych kwasów żółciowych (3). Wzrost ten wzmaga aktywność mitotyczną błony śluzowej jelita grubego (4). Chow i wsp. (1) oraz Lagergren i wsp. (5) stwierdzili wzrost ryzyka zachorowania na raka brodawki Vatera i jelita cienkiego u chorych poddanych cholecystektomii. Schernhammer i wsp.

(6) oraz Paul i wsp. (7) wykazali, że cholecystektomia podwyższa także ryzyko powstania raka jelita grubego (RJG), czego z kolei nie wykazali inni autorzy (8-11). Poza tym, van der Linden i wsp. (12) nie stwierdzili wzrostu wtórnych kwasów żółciowych u cholecystektomizowanych, a Schattenkerk i wsp. (13) nie wykazali w eksperymencie zwierzęcym istotnego wzrostu odsetka chemicznie indukowanych guzów jelita grubego po uprzednio wykonanej cholecystektomii.

Cholecystekotmia jest zabiegiem leczącym kamicę żółciową, dlatego też zastanawiano się nad ewentualnym związkiem samej kamicy żółciowej i RJG (9, 14, 15). Linos i wsp. (17) oraz Altieri i wsp. (18) takiego związku nie stwierdzili. Warto przypomnieć, że Castleden i wsp. (16) stwierdzili w przebadanej żółci u osób z kamicą, jak i w przypadkach RJG bez współistniejącej kamicy, wzrost wtórnych kwasów żółciowych.

Materiał autopsyjny jest dobrym rezerwuarem wszelkich zmian, które za życia przebiegały bezobjawowo lub też były niecałkowicie

Cholelithiasis presence increases the risk of gall-bladder cancer development (1, 2). Cholecystectomy is the only effective factor, considering gall-bladder cancer prophylaxis. The above-mentioned leads towards continuous bile flow to the digestive tract, which favors 7-a dehydroxylation and increase of secondary bile acid levels (3). This growth intensifies the mitotic activity of the mucous membrane of the large bowel (4). Chow and co-authors (1), and Lagergren and co-authors (5) demonstrated increased risk of Vater’s papilla and small bowel carcinoma incidence, considering postcholecystectomy patients. Schernhammer and co-authors (6), and Paul and co-authors (7) demonstrated that cholecystectomy increased the risk of colorectal carcinoma occurrence, while other authors noted no such relationship (8-11). Van der Linden and co-authors (12) observed no secondary bile acid increase in post-cholecystectomy patients. Schattenkerk and co-authors (13) observed no significant increase in the percentage of chemically induced colorectal neoplasms, following cholecystectomy.

Cholecystectomy is the treatment method of choice in case of cholelithiasis. Thus, many authors pondered over the eventual relationship between cholelithiasis and colorectal carcinoma (9, 14, 15). Linos and co-authors (17), and Altieri and co-authors (18) noted no such connection. It is worth mentioning that Castleden and co-authors (16) demonstrated increased secondary bile acid levels, both in case of patients with cholelithiasis, as well as those with colorectal carcinoma without cholelithiasis.

1268

H. Sośnik i wsp.

zdiagnozowane (19). Postanowiliśmy przebadać udział kamicy żółciowej i cholecystektomii w powstaniu RJG oraz przeanalizować kształtowanie się średniego wieku zmarłych w powyższych stanach patologicznych.

Celem pracy było określenie ryzyka powstania raka jelita grubego u chorych na kamicę żółciową oraz po wykonanej cholecystektomii, jak również przeanalizowanie średniego wieku zmarłych w przebiegu wymienionych schorzeń.

MATERIAŁ I METODYKA Wśród 6019 szczegółowo przeanalizowanych protokołów sekcyjnych stwierdzono 85 (1,4%) zgonów osób po świeżo wykonanej cholecystektomii. Zbiór ten był bardzo niejednorodny pod względem zasadniczej przyczyny zgonu, a jedynie 25% przypadków dotyczyło patologii pęcherzyka żółciowego, dlatego też postanowiliśmy go wykluczyć z obecnej pracy.

Stanowi on przedmiot oddzielnego doniesienia.

W ostatecznie zbadanej kohorcie 5934 sekcjonowanych powyżej 17 r.ż było 2509 (42,28%) kobiet w wieku 20-96 lat oraz 3425 (57,22%) mężczyzn w wieku 17-99 lat. Analizowany materiał obejmował lata 1960-2002 i pochodził z prosektorium Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego i Zespolonego (kierownikiem obydwu zakładów był wówczas pierwszy autor pracy).

Z całości materiału wyłoniono trzy zasadnicze grupy badawcze, tj. grupę osób po przebytej cholecystektomii, grupę osób, u których podczas sekcji stwierdzono kamicę żółciową (niezależnie od liczby i rodzaju konkrementów) oraz grupę osób bez współistniejącej patologii dróg żółciowych (tzw. grupa kontrolna).

W każdej z nich wyszczególniono podgrupę z RJG oraz podgrupę z wszystkimi „innymi” rozrostami złośliwymi, włącznie z guzami śródczaszkowymi (niezależnie od ich histogenezy).

Otrzymane wyniki opracowano statystycznie. Analizę częstościową przeprowadzono za pomocą testu niezależności Chi-kwadrat. Analizę średniego wieku zmarłych dokonano przy użyciu analizy wariancji oraz testu wielokrotnego porównania LSD (least significant difference). Ryzyko zachorowania na RJG po cholecystektomii i w kamicy żółciowej oszacowano za pomocą ilorazu szans (odds ratio) meto-

The autopsy material is a great reservoir of many lesions, which were asymptomatic or non-diagnosed during the patient’s life (19).

The study analyzed the participation of cholelithiasis and cholecystectomy in the development of colorectal carcinoma, as well as analyzed the average age of deceased patients, depending on the given pathology.

The aim of the study was to determine the risk of colorectal carcinoma, considering patients with cholelithiasis and those following cholecystectomy, as well as analyze the average age of deceased patients with the abovementioned pathological conditions.

MATERIAL AND METHODS Considering 6019 analyzed autopsy protocols, we noted 85 (1.4%) deceased cases following cholecystectomy. The cause of death was heterogeneous, and only 25% of cases were connected with gall-bladder pathology. Thus, the above-mentioned was excluded from our analysis, being subject of a separate investigation.

The final cohort material comprised 5934 autopsied patients, over the age of 17 years.

The study group consisted of 2509 (42.28%) female patients, aged between 20 and 96 years, and 3425 (57.22%) male patients, aged between 17 and 99 years. The analyzed material was obtained from protocols gathered between 1960 and 2002 at the prosectorium, Provincial Specialistic Hospital in Wrocław (head: first author of the study).

Three investigated groups were formed: patients after cholecystectomy, those with cholelithiasis (independently of the number and type of concrements), and those without concomitant biliary pathology (control group).

Additionally, subgroups with colorectal carcinoma and other malignant neoplasms, including intracranial lesions (independently of the histiogenesis), were specified.

The obtained results were subject to statistical analysis. Frequency analysis was performed by means of the Chi-square test. Analysis of the average age of deceased patients was performed by means of variance analysis and the LSD (least significant difference) test. The risk of colorectal carcinoma occurrence after cholecystectomy and during cholelithiasis was determined by means of the odds ratio, using Mantel-Haenszel’s method. p£0.05 was considered as statistically significant.

Kamica żółciowa – cholecystektomia – rak jelita grubego. Analiza materiału autopsyjnego

1269

RESULTS

dą Mantela i Haenszela. Hipotezy statystyczne weryfikowano na poziomie istotności p£0,05.

Table 1 demonstrated that cholelithiasis was diagnosed in 20.88% of female and 9.31% of male patients, being 2.24 higher in case of the former. The number of deceased male patients after cholecystectomy was 3.43 (1.66%) times fewer, in comparison to female subjects (5.70%).

Considering both cases, differences were statistically significant (p£0.001).

Colorectal carcinoma in case of cholelithiasis presence occurred in 1.53% of female and 1.92% of male patients. Following cholecystectomy the percentage amounted to 2.8% and 1.75%, respectively. In case of the control group this percentage amounted to 18.70% and 15%, respectively. There was no significant difference between the percentage of colorectal carcinoma incidence, between gender (p=0.22), although in case of male subjects with cholelithiasis the above-mentioned occurred 1.25x more often. In case of female patients subject to cholecystectomy, colorectal carcinoma incidence occurred 1.6x more often than in men, while in the control group – 1.25x more often, in comparison to male subjects. The total odds ratio for both sexes, considering post-cholecystectomy patients and those with cholelithiasis amounted to 1.53, 95%, CI-0.54-4.34. The risk of colorectal carcinoma incidence following cholecystectomy was 1.53 x greater in case of cholelithiasis patients, although statistically insignificant (p=0.6). Considering patients who were not subject to cholecystectomy (cholelithiasis and control groups), colorectal carcinoma was diagnosed in 78 (1.36%) cases: 36 (1.52%) women and 42 (1.24%) men. If we consider the above-mentioned group as referential, the odds ratio amounted to 1.75, and the inferior and superior confidence interval- 0.69 and 4.41, respectively. There was no statisti-

WYNIKI Z tab. 1 wynika, że udział kamicy żółciowej w grupie sekcjonowanych kobiet wynosił 20,88%, a w grupie mężczyzn jedynie 9,31%, czyli był 2,24 razy wyższy. Natomiast zmarłych mężczyzn po przebytej w przeszłości cholecystektomii było 3,43 razy mniej (1,66%) niż kobiet po identycznym zabiegu (5,70%). W obu przypadkach różnice te były wysoce istotne (p£0,001).

Rak jelita grubego w kamicy żółciowej występował u kobiet w 1,53%, a u mężczyzn w 1,92%. Po przebytej cholecystektomii u kobiet w 2,8%, a u mężczyzn w 1,75%. Natomiast w grupie kontrolnej u kobiet w 18,70%, a u mężczyzn w 15%. Nie stwierdzono istotnej różnicy pomiędzy odsetkiem RJG między mężczyznami i kobietami (p=0,22), choć u mężczyzn z kamicą żółciową pojawiał się on 1,25 razy częściej niż u kobiet; u kobiet poddanych cholecystektomii 1,6 razy częściej niż u mężczyzn, a w grupie kontrolnej u kobiet 1,25 razy częściej niż u mężczyzn z tej samej grupy. Łączny iloraz szans dla obu grup pod względem płci u cholecystektomizowanych i u chorych na kamicę żółciową wynosił 1,53, 95%, CI 0,54 – 4,34.

Ryzyko zachorowania na RJG w przypadkach cholecystektomii było zatem 1,53 razy większe w stosunku do chorych z kamicą żółciową, choć statystycznie nieistotne (p=0,6). W łącznej grupie osób bez wykonanej cholecystektomii (grupa II i III, tzn. z kamicą żółciową i grupa kontrolna) stwierdzono 78 przypadków RJG (1,36%): 36 u kobiet (1,52%) i 42 u mężczyzn (1,24%). Jeżeli tak utworzoną grupę potraktować jako referencyjną, to iloraz szans wynosił

Tabela 1. Udział procentowy i analiza wieku zmarłych po 17 r.ż. w trzech grupach badawczych z podziałem na płeć (n = 5934) Table 1. Percentage and analysis of deceased patients over the age of 17 years, considering the three study groups, depending on gender (n = 5934)

Lp. / Rodzaj grupy / No Type of group 1 cholecystectomia olim facta 2 cholelithiasis 3 bez patologii ¿ó³ciowej / without biliary pathology £¹cznie / total

Kobiety / Women n % min. maks. ±SD 143 5,70 32 91 67,1±11,14 524 20,88 24 93 70,23±11,94

n 57 319

Mê¿czy ni / Men % min. maks. ±SD 1,66 40 88 65,42±9,95 9,31 46 99 68,19±12,15

1 842 73,42

20

96

62,26±16,14 3 049 89,02

17

98

60,45±14,19

2 509 100

20

96

64,22±14,75 3 425 99,99

17

99

61,30±14,05

n – liczba przypadków / number of cases, min. – wiek minimalny / minimal age, maks. – wiek maksymalny / maximal age

1270

H. Sośnik i wsp.

1,75, a dolny i górny przedział ufności odpowiednio 0,69 i 4,41. Także i w tym przypadku nie stwierdzono istotnego wzrostu ryzyka zachorowania na RJG (p=0,37).

U kobiet nie stwierdzono istotnych różnic między udziałem procentowym RJG i pozostałymi guzami złośliwymi w żadnej ze zbadanych grup badawczych (p=0,41). Takich różnic nie wykazano również u mężczyzn (p=0,63).

Wyniki badań nad średnim wiekiem sekcjonowanych przedstawiono w tab. 1 i 2. Najwyższy średni wiek dotyczył kobiet z kamicą żółciową. Różnił się on istotnie od średniego wieku zmarłych grupy kontrolnej (p<0,001).

Również kobiety po przebytej cholecystektomii żyły istotnie dłużej niż kobiety grupy kontrolnej (p<0,001). Nie wykazano jednak różnic statystycznie istotnych pomiędzy średnim wiekiem kobiet z kamicą i średnim wiekiem po wykonanej cholecystektomii, choć te ostatnie żyły średnio o 3 lata krócej. Również u mężczyzn średni wiek chorych z kamicą żółciową oraz tych, którym w przeszłości wykonano cholecystektomię, był istotnie wyższy niż w grupie kontrolnej (p<0,001 i odpowiednio p=0,023). Podobnie jak u kobiet, tak również u mężczyzn, nie było istotnej różnicy między średnim wiekiem zgonu chorych z kamicą żółciową oraz tymi po amputacji pęcherzyka żółciowego, choć ci ostatni również żyli średnio o 3 lata krócej. Średni wiek sekcjonowanych kobiet z RJG był najwyższy w przypadkach kamicy (75,38±8,03 lat), choć nie różnił się istotnie od średniego wieku zmarłych kobiet po przebytej

cally significant increase of colorectal carcinoma incidence (p=0.37).

In case of female patients there were no significant differences between the percentage of colorectal carcinomas, and other malignant neoplasms, independently of the investigated group (p=0.41). Such differences were also absent in the male population (p=0.63).

Tables 1 and 2 presented the average age of autopsied patients. The highest average age concerned female patients with cholelithiasis.

The above-mentioned significantly differed from the mean age of deceased control subjects (p<0.001). Additionally, female patients after cholecystectomy lived significantly longer, in comparison to control subjects (p<0.001). There were no statistically significant differences between the mean age of female patients with cholelithiasis, and the mean age of female patients after cholecystectomy, although the latter lived three years less. In case of men, the average age of cholelithiasis and post-cholecystectomy patients was significantly higher, in comparison to the control group (p<0.001 and p=0.023, respectively). Considering the male population there were no statistically significant differences between the mean age of patients with cholelithiasis, and the mean age of patients after cholecystectomy, although the latter lived three years less.

The mean age of autopsied female patients with colorectal carcinoma was the highest in case of cholelithiasis (75.38±8.03 years), although did not differ from the mean age of postcholecystectomy (71±5.52 years), and control

Tabela 2. Struktura procentowa raka jelita grubego i wszystkich innych rozrostów złośliwych z podziałem na płeć i z uwzględnieniem wieku średniego zmarłych w trzech analizowanych grupach badawczych (n = 1 020) Table 2. Percentage of colorectal carcinomas and other malignant neoplasms, depending on gender and average age of deceased patients, considering the three analysed study groups (n = 1 020)

Kobiety / Women Mê¿czy ni / Men rak jelita grubego / inny z³o liwy guz / inny z³o liwy guz / Lp. / Rodzaj grupy / Type rak jelita grubego / colorectal other malignant other malignant No of groups colorectal carcinoma carcinoma neoplasm neoplasm n (%) ±SD n (%) ±SD n (%) ±SD n (%) ±SD 71,0±5,52 22 62,05±13,57 1 70,00±0,00 9 60,88±10,58 1 cholecystectomia olim 4 facta (10) (5,01) (2,33) (1,81) 2 cholelithiasis 8 75,38±8,03 98 68,80±11,90 6 74,50±10,44 48 67,60±8,72 (20) (22,32) (13,95) (9,64) 3 bez patologii 28 65,36±16,82 319 59,17 ±16,18 36 64,78±9,66 441 61,72±14,55 ¿ó³ciowej / without (70) (72,67) (83,72) (88,55) biliary pathology £¹cznie / total 40 67,93±15,18 439 61,46±15,73 43 66,26±10,22 498 62,27±14,14 (100) (100) (100) (100)

Kamica żółciowa – cholecystektomia – rak jelita grubego. Analiza materiału autopsyjnego

cholecystektomii (71±5,52 lat) ani kobiet grupy kontrolnej (65,36±16,82 lat). Natomiast sekcjonowane kobiety z kamicą żółciową, a zmarłe z powodu „innego” złośliwego guza, żyły istotnie dłużej (68,8±11,91 lat) w porównaniu ze zmarłymi kobietami grupy kontrolnej (59,17±16,2 lat) (p<0,001). Średni wiek zmarłych mężczyzn z kamicą żółciową, u których stwierdzono RJG był najwyższy (74,50±10,44 lat), ale nie różnił się istotnie od średniego wieku zmarłych mężczyzn grupy kontrolnej (64,78±9,66 lat) ani też od zmarłych grupy po cholecystektomii (70±0 lat).

Mężczyźni z kamicą i ze współistniejącym „innym” guzem złośliwym żyli średnio istotnie dłużej (67,6±8,72 lat) w porównaniu ze średnim wiekiem zmarłych grupy kontrolnej (61,72±14,6 lat) (p<0,001) (tab. 2).

U kobiet najwyższy średni wiek z wszelkimi nowotworami złośliwymi wynosił 69,30±12,10 lat i dotyczył chorych z kamicą.

Był on istotnie różny od średniego wieku kobiet zmarłych na wszelkie rozrosty złośliwe grupy kontrolnej (59,67±16,90 lat) (p<0,001) i po cholecystektomii (63,73±11,82 lat) (p<0,01). Również u zmarłych mężczyzn z wszelkimi guzami złośliwymi średni wiek zgonu był najwyższy u chorych z kamicą żółciową (68,36±10,65 lat) i różnił się istotnie od średniego wieku zmarłych grupy kontrolnej (61,95±14,62 lat) (p<0,001) i pocholecystektomijnej (61,79±10,54 lat) (p<0,001) (tabel nie przedstawiono). Średni wiek zmarłych grupy kontrolnej z prawostronną lokalizacją RJG był istotnie wyższy (70,16±12,30 lat) aniżeli w przypadkach lokalizacji lewostronnej (62,87±13 lat) (p<0,05). Takich różnic nie wykazano w grupie chorych z kamicą ani w pocholecystektomijnej (tabel nie przedstawiono).

OMÓWIENIE W przeanalizowanym materiale frakcja przypadków kamicy żółciowej łącznie z przypadkami po cholecystektomii wynosiła 17,58% i była zbliżona do frakcji kamicy u sekcjonowanych rasy białej w materiale Simonovisa i wsp. (19) oraz identyczna jak w materiale Breuera i wsp.

(20), a wyraźnie mniejsza niż w pracy Schmaussa i wsp. (8), u których dochodziła do 30,8%.

W naszym materiale średni wiek zmarłych z kamicą żółciową był najwyższy i istotnie różny w stosunku do średniego wieku zmarłych

1271

patients (65.36±16.82 years). However, female patients with cholelithiasis, deceased because of „another” malignant neoplasm lived significantly longer (68.8±11.91 years), in comparison to control subjects (59.17±16.2 years) (p<0.001).

The average age of deceased male patients with cholelithiasis and colorectal carcinoma diagnosis was the highest (74.50±10.44 years), although insignificantly differed from the control (64.78±9.66 years) and post-cholecystectomy groups (70±0 years). Male patients with cholelithiasis and „other” malignant neoplasms lived significantly longer (67.6±8.72 years), in comparison to the control group (61.72±14.6 years) (p<0.001) (tab. 2).

The mean age of female patients with cholelithiais and „other” malignant neoplasms amounted to 69.30±12.10 years. The abovementioned was significantly different from that of the control (59.67±16.90 years) (p<0.001) and post-cholecystectomy groups (63.73 ±11.82 years) (p<0.01). In case of male patients the average age of death, due to „other” malignant neoplasms and cholelithiasis was highest (68.36±10.65 years), being significantly different from that of the control (61.95±14.62 years) (p<0.001) and post-cholecystectomy groups (61.79±10.54 years) (p<0.001).

The mean age of deceased control patients with right-sided colorectal carcinoma localization was significantly higher (70.16±12.30 years), in comparison to left-sided colorectal cancer (62.87±13 years) (p<0.05). Such differences were not determined in case of the postcholecystectomy and cholelithiasis groups (absence of tables).

DISCUSSION Considering the analyzed material, the percentage of cholelithiasis and post-cholecystectomy cases amounted to 17.58%, being similar to the percentage presented by Simonovis and co-authors (19), identical to that observed by Breuer and co-authors (20), and significantly lower, in comparison to Schmauss and co-authors (8), where the above-mentioned amounted to 30.8%.

The mean age of deceased patients with cholelithiasis was the highest in our material, significantly different from the average age of control subjects, and insignificant when compared to post-cholecystectomy patients.

1272

H. Sośnik i wsp.

grupy kontrolnej, ale nieistotnie w stosunku do zmarłych po przebytej cholecystektomii.

Wynika z tego, że kamica jako taka nie miała negatywnego wpływu na średni wiek sekcjonowanych. Z drugiej strony nie wydaje się, aby wiek zmarłych grupy kontrolnej był zaniżony przez współistniejące zmiany złośliwe, gdyż odsetek ich występowania nie różnił się istotnie od tego jaki miał miejsce w grupie kamiczej i pocholecystektomijnej. Jest rzeczą ogólnie znaną, że kamica jest skorelowana z wiekiem osobniczym (8, 19), a co więcej, Wang (21) wykazał eksperymentalnie, że wiek osobniczy per se jest czynnikiem litogennym.

W naszym materiale odsetek RJG tak u kobiet, jak i u mężczyzn nie różnił się istotnie między trzema grupami badawczymi. Nie stwierdziliśmy również istotnej różnicy między odsetkami RJG a odsetkiem pozostałych zmian złośliwych w żadnej z trzech zbadanych grup tematycznych, co walnie przemawia za tym, że ani kamica żółciowa, ani stan po pocholecystektomii nie wywierały istotnego wpływu na odsetek powstania RJG. Wprawdzie obliczone ryzyko zachorowania na RJG u osób po przebytej cholecystektomii było 1,5 razy wyższe niż w kamicy, a w kamicy 1,7 razy większe niż w grupie kontrolnej, to nie miało ono jednak znamion istotnych statystycznie.

W Polsce Grotowski (22) doszedł do podobnych wniosków. Coenen i wsp. (23) przyjmują, że między RJG a przebytą cholecystektomią nie ma związku przyczynowego. Także kamica nie była związana z ryzykiem zachorowania na RJG, nawet po uwzględnieniu takich czynników jak masa ciała (18). Natomiast Gafa i wsp.

(9) wykryli w przypadkach RJG aż 32,1% kamicy żółciowej w przeciwieństwie do 16,9% w grupie kontrolnej. Ryzyko zachorowania na RJG w ich materiale wynosiło 2,42, 95%, CI 1,23-4,73, ale znikało u osób po wykonanej cholecystektomii. Pozytywną korelację między RJG i kamicą wykazali Wietz i wsp., ale tylko u kobiet (24). Jeszcze inni (20) zauważyli, że ryzyko to znikało po cholecystektomii, ale jedynie u mężczyzn.

W materiale Johansena i wsp. (14) ryzyko zachorowania na RJG w kamicy znajdowało się na granicy istotności statystycznej, a w pracy Ekboma i wsp. (25) tyczyło głównie prawostronnej lokalizacji i to u kobiet. Wynika stąd, że cholecystektomia wywierała łagodny, choć nieistotny, wzrost ryzyka zachorowania na RJG, co też wykazaliśmy w obecnym opracowaniu (6, 15, 26).

Thus, cholelithiasis had no negative influence on the average age of autopsied patients.

On the other hand, the mean age of control subjects was not understated, due to concomitant malignant neoplasms, since the percentage was similar to that observed in the cholelithiasis and post-cholecystectomy groups. It is well-known that cholelithiasis is correlated with the patient’s age (8, 19). Wang (21) demonstrated that the age „per se” proved to be a lithogenic factor.

The percentage of colorectal carcinomas, both in case of men and women was insignificantly different in all three investigated groups. Additionally, there was no difference between the percentage of colorectal carcinoma prevalence and diagnosis of „other” malignant neoplasms, independently of the investigated group. Thus, neither cholelithiais nor post-cholecystectomy influenced the occurrence of colorectal carcinoma. The risk of colorectal carcinoma prevalence was 1.5x greater in case of the post-cholecystectomy group, as compared to the cholelithiais group, and 1.7x greater in case of the cholelithiasis group, as compared to control subjects, although statistically insignificant.

In Poland, Grotowski (22) came to the same conclusions. Coenen and co-authors (23) demonstrated no causality between colorectal carcinoma prevalence and previous cholecystecomy. Additionally, cholelithiasis was not connected with the risk of colorectal carcinoma occurrence, even when body mass was considered (18). Gafa and co-authors (9) observed cholelithiasis and colorectal carcinoma prevalence in 32.1% of cases, as compared to the control group-16.9%. The risk of colorectal carcinoma development amounted to 2.42, 95%, CI1.23- 4.73 (odds ratio), and disappeared in postcholecystectomy patients. Weitz and co-authors (24) noted a positive correlation between cholelithiasis and colorectal carcinoma presence in female patients. Others (20) demonstrated that the above-mentioned risk disappeared after cholecystectomy in case of male patients.

Johansen and co-authors (14) demonstrated that the risk of colorectal carcinoma prevalence and cholelithiasis was on the border of statistical significance. According to Ekbom and coauthors (25) the above-mentioned concerned the right-sided localization in female patients. Thus, cholecystectomy slightly influenced the increased risk of colorectal carcinoma occurrence, which we also determined (6, 15, 26).

Kamica żółciowa – cholecystektomia – rak jelita grubego. Analiza materiału autopsyjnego

Narisawa i wsp. (27) stwierdzili, że osoby z RJG współistniejącym z kamicą żółciową były średnio o 5 lat starsze niż bez kamicy. W naszym materiale średni wiek zmarłych w grupie kamiczej ze współistniejącym RJG był najwyższy w obu grupach pod względem płci, ale nie różnił się istotnie od średniego wieku zmarłych grupy kontrolnej i pocholecystektomijnej.

Natomiast łączny wiek średni dla wszystkich guzów złośliwych był tak u kobiet, jak i u mężczyzn najwyższy w kamicy i różnił się istotnie od średniego wieku zmarłych grupy kamiczej i pocholecystektomijnej. Spostrzeżenie to pozwala sugerować, że litogeneza i onkogeneza są procesami paralelnymi, związanymi per se bardziej z wiekiem osobniczym aniżeli związkiem wzajemnie przyczynowym.

W naszym materiale czas obserwacji po cholecystektomii u mężczyzn (uzyskano 10 informacji) wahał się od roku do 25 lat; średnia 8,7±8,19 lat, a u kobiet (28 informacji) od roku do 38 lat; średnia 10,64±9,22 lat. W obserwacjach Lagergrena i wsp. (5) dochodził do 12,1 lat, a u Ekboma i wsp. (25) nawet do 15 lat.

Autorzy ci nie obserwowali jednak istotnego związku między średnim czasem obserwacji pocholecystektomijnej a pojawieniem się raka jelita grubego.

Niektórzy autorzy (8, 20, 25) odnotowali predylekcyjne występowanie RJG w prawej połowie jelita grubego, czego nie stwierdziliśmy w obecnie przeanalizowanym materiale własnym, podobnie jak to zauważyli Grotowski (22) i Johansen i wsp. (14).

W naszym materiale jedynie średni wiek zmarłych grupy kontrolnej z prawostronnym umiejscowieniem RJG był istotnie wyższy niż w przypadkach lewostronnego położenia. Tego zjawiska nie obserwowaliśmy w kamicy, ani po pocholecystektomii.

1273

Narisawa and co-authors (27) demonstrated that patients with colorectal carcinoma prevalence and cholelithiasis were an average five years older, in comparison to those without cholelithiasis. The mean age presented in our material, considering patients with cholelithiasis and colorectal cancer was the highest (independently of gender), although significantly differed from that observed in case of the control and post-cholecystectomy groups. The total mean age of patients, considering all malignant neoplasms, both in men and women, was the highest in case of cholelithiasis presence, being significantly different from the age of control and post-cholecystectomy subjects.

Thus, lythogenesis and oncogenesis are similar processes connected to the patients’ age, in comparison to causality.

Considering our material the observation period after cholecystectomy in case of male patients, ranged between one and 25 years (mean age: 8.7±8.19 years, while in female patients, between one and 38 years (mean age: 10.64±9.22 years). Lagergren and co-authors (5) noted 12.1 years, while Ekbom and co-authors (25) even 15 years. However, the above-mentioned authors observed no significant relationship between the mean observation period following cholecystectomy and colorectal carcinoma occurrence.

Some authors (8, 20, 25) observed right-sided colon cancer occurrence, which was not evaluated in the analyzed material, similar to the findings of Grotowski (22), and Johansen and co-authors (14).

Considering our material, the average age of deceased control subjects and right-sided colon cancer localization was significantly higher, in comparison to the left-sided localization of carcinomas. The above-mentioned phenomenon was not observed in case of the cholelithiasis and post-cholecystectomy groups.

WNIOSKI W konkluzji stwierdzamy, że ani kamica żółciowa, ani cholecystektomia nie miały istotnego związku z występowaniem raka jelita grubego. Wspomniane schorzenia nie wywierały też istotnego, negatywnego wpływu na średni wiek sekcjonowanych. Wręcz przeciwnie, średnia ta była istotnie wyższa niż w grupie kontrolnej. Powyższe spostrzeżenia upoważniają nas do stwierdzenia, że cholecystektomia nie powinna stanowić problemu w profilaktyce raka pęcherzyka żółciowego.

CONCLUSIONS In conclusion, neither cholelithiasis nor cholecystectomy had significant influence on colorectal carcinoma prevalence. The mentioned pathological conditions had no significant negative influence on the average age of autopsied patients. On the contrary, the mean age was significantly higher, in comparison to the control group. Thus, cholecystectomy should be considered as the standard method in case of gallbladder cancer prophylaxis.

1274

H. Sośnik i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Chow WH, Johansen C, Gridley G i wsp.: Gallstones, cholecystectomy and risk of cancer of the liver, biliary tract and pancreas. B J Cancer 1999; 79: 640-44.

2. Quigley EMM, Hole DJ: Gallstones and colon cancer. Am J Gastroent 1993; 88: 2136-37.

3. Tocchi A, Basso L, Costa G i wsp.: Is there a causal connection between bile acids and colorectal cancer? Jpn J Surg 1996; 26: 101-04.

4. Bandettini L, Filipponi F, Romagnoli P: Increase of the mitotic index of colonic mucosa after cholecystectomy. Cancer 1986; 58: 685-87.

5. Lagergren J, Ye W, Ekbom A: Intestinal cancer after cholecystectomy: Is bile involved in carcinogenesis? Gastroenterology 2001; 121: 542-47.

6. Schernhammer ES, Leitzmann MF, Michaud DS i wsp.: Cholecystectomy and the risk for developing colorectal cancer and distal colorectal adenomas. Br J Cancer 2003; 88: 79-83.

7. Paul J, Gessner F, Wechsler JG i wsp.: Increased incidence of gallstones and prior cholecystectomy in patients with large bowel cancer. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1120-24.

8. Schmauss AK, Ehrhard U: Cholelithiasis – Cholezystektomie und Kolonkarzinom. Zbl Chirurgie 1983; 108: 449-56.

9. Gafa M, Sarli L, Sensebastiano G i wsp.: Gallstones and risk of colonie cancer: A matched case- control study. Int Surg 1987; 72: 20-24.

10. Kaibara N, Wakatsuki T, Mizusawa K i wsp.: Negative correlation between cholecystectomy and the subsequent development of large bowel carcinoma in a low-risk Japanes population. Dis Col Rect 1986; 29: 644-46.

11. Neugut AI, Murray TI, Garbowski GC i wsp.: Cholecystectomy as a risk factor for colorectal adenomatous polyps and carcinoma. Cancer 1991; 68: 1644-47.

12. Linden W van der, Katzenstein B, Nakayama F: The possible carcinogenic effect of cholecystectomy.

No postoperative increase in the proportion of secondary bile acids. Cancer 1983; 52: 1265-68.

13. Schattenkerk ME, Jeppsson BW, Eggink WF i wsp.: Cholecystectomy has no influence on frequency of chemically induced colonic cancer in mice.

Br J Cancer 1980; 42: 791-93.

Pracę nadesłano: 30.05.2005 r.

Adres autora: 51-124 Wrocław, ul. Kamieńskiego 73A

14. Johansen C, Chow WH, Jorgensen T i wsp.: Risk of colorectal cancer and other cancer in patients with gall stones. Gut 1996; 39: 439-43.

15. Jorgensen T, Rafaelsen S: Gallstones and colorectal cancer – there is a relationship, but it is hardly due to cholecystectomy. Dis Col Rect 1992; 35: 24-28.

16. Castleden WM, Detchon P, Misso NLA: Biliary bile acids in cholelithiasis and colon cancer. Gut 1989; 30: 860-65.

17. Linos DA, O’Fallon WM, Thistle JL i wsp.: Cholelithiasis and carcinoma of the colon. Cancer 1982, 50: 1015-19.

18. Altieri A, Pelucchi C, Talamini R i wsp.: Cholecystectomy and risk of colorectal cancer in Italy. Br J Cancer 2004; 90: 1753-55.

19. Simonovis NJ, Wells CK, Feinstein AR: In vivo and postmortem gallstones: support for validity of the „Epidemiologic Necropsy” screening technique.

Am J Epidemiol 1991; 133: 922-31.

20. Breuer NF, Katschinski B, Mörtl E i wsp.: Large bowel cancer risk in cholelithiasis and after cholecystectomy. Digestion 1988; 40: 219-26.

21. Wang DQH: Aging per se is an independent risk factor for cholesterol gallstone formation in gallstone susceptible mice. J Lip Res 2002; 43: 1950-59.

22. Grotowski M: Ocena ryzyka rozwoju raka jelita grubego u chorych operowanych z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego. Pol Merk Lek 2002; XII, 72: 482-85.

23. Coenen Ch, Bauer KH, Uffmann M: Cholezystektomie und kolorektales Karzinom. Erhöht eine Cholezystektomie das Risiko, an einem Kolonkarzinom zu erkranken? Fortschr Med 1992; 110: 50/604-52/606.

24. Weitz H, Mayring K, Wiebecke B i wsp.: Cholezystektomie, Cholelithiasis und Dickdarmkarzinom.

DMW 1983; 108: 53-57.

25. Ekbom A, Yuen J, Adami HO i wsp.: Cholecystectomy and colorectal cancer. Gastroenterology 1993; 105: 142-47.

26. Narisawa T, Sano M, Sato M i wsp.: Relationship between cholecystectomy and colonic cancer in low-risk Japanes population. A preliminary study.

Dis Col Rect 1983; 26: 512-15.

27. Narisawa T, Yamazaki Y, Kusaka H i wsp.: Clinical observation on the association of gallstones and colorectal cancer. Cancer 1991; 67: 1696-1700.

Kamica żółciowa – cholecystektomia – rak jelita grubego. Analiza materiału autopsyjnego

1275

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca dobrze dokumentuje brak zależności pomiędzy przebytym wycięciem pęcherzyka żółciowego a rozwojem raka jelita grubego. Niemniej wniosek przedstawiony przez Autorów, zawierający stwierdzenie, że wycięcie pęcherzyka żółciowego z powodu kamicy żółciowej jest profilaktyką raka tego narządu, nie był przez Nich badany. Powtarzają go za piśmiennictwem i jest on zgodny z danymi epidemiologicznymi. W tym miejscu trzeba zwrócić uwagę na jeden aspekt powszechnego wykonywania cholecystektomii. Operacja ta zarówno wykonywana „na otwarto”, jak i laparoskopowa, niesie ze sobą zagrożenie uszkodzeniem dróg żółciowych. W różnych zestawieniach odsetek uszkodzeń jest różny, średnio wynosi ok. 0,3% dla operacji „otwartych” i ok. 0,4% dla zabiegów techniką laparoskopową. Nie można o tym nie zapominać. To między innymi dlatego trwa ciągle dyskusja czy kamica żółciowa bezobjawowa jest wskazaniem do operacji. Niewątpliwie decyzja o operacji w kamicy bezobjawowej powinna być indywidualna. Na pewno warto to olbrzymie zestawienie, które przedstawili Autorzy, rozwinąć w ocenę porównawczą typu rak pęcherzyka żółciowego versus jatrogenne uszkodzenie dróg żółciowych. Z badań epidemiologicznych jest wiadome, że nawet 80-90% chorych na raka pęcherzyka ma kamicę żółciową.

Z kolei w grupie chorych na kamicę żółciową 1-2% ma raka pęcherzyka żółciowego. Szczególne zagrożenie dotyczy chorych z dużymi >3 cm kamieniami, wśród których niebezpieczeństwo powstania raka jest 10-krotnie większe od innych chorych z kamicą bądź też chorych z pęcherzykiem porcelanowym. Właśnie te dane przekonują Autorów do sugestii wykonywania profilaktycznej cholecystektomii.

Przypominam tylko o czerwonym światełku ostrzegawczym – o uszkodzeniu dróg żółciowych. Pamiętajmy, że dla chorego, u którego ten problem powstaje, jest to początek wieloletniego leczenia, niekiedy kończącego się przeszczepieniem wątroby z powodu wtórnej żółciowej marskości. W naszym materiale to 1,6% wskazań do transplantacji.

The above-mentioned study well documented the absence of relationship between cholecystectomy and colorectal carcinoma development.

However, the suggestion presented by the Authors considering the surgical removal of the gall-bladder, due to cholelithiasis, as gall-bladder carcinoma prophylaxis was not investigated by the Authors. The suggestion was based on literature and epidemiological data. One should keep in mind the following aspect when performing cholecystectomy. The procedure performed by means of the classical „open” method and laparoscopy is burdened with the possibility of biliary ducts injuries. According to different authors the average percentage of biliary ducts injuries amounted to 0.3% in case of „open”, and 0.4% in case of laparoscopic procedures. One should not forget these numbers.

Thus, the question arises whether asymptomatic cholelithiasis is an indication towards surgical intervention? The decision concerning surgical management should be individual. The vast material presented by the Authors should be subject to analysis, considering the comparison of gall-bladder carcinoma versus iatrogenic biliary ducts injuries. Based on epidemiological data nearly 80-90% of patients with gall-bladder carcinoma are diagnosed with cholelithiasis. On the contrary, patients with cholelithiasis are diagnosed with gall-bladder cancer in 1-2% of cases. The above-mentioned, especially concerns patients with large gallstones (>3 cm), where there is a ten-fold greater risk of carcinoma occurrence, in comparison to other patients with cholelithiasis and porcelain gall-bladders. These data convinced the Authors of the suggestion to perform prophylactic cholecystectomy.

One should bear in mind the so-called „red alert”- biliary ducts injuries. Patients with the above-mentioned complication are subject to longlasting treatment, even requiring liver transplantation, due to secondary biliary cirrhosis. 1.6% of our patients required transplantation.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 12, 1276–1282

MAŁOINWAZYJNE UCISKOWE LECZENIE TĘTNIAKÓW RZEKOMYCH TĘTNIC UDOWYCH MINIMALLY INVASIVE COMPRESSION TREATMENT OF FEMORAL ARTERY FALSE ANEURYSMS

PRZEMYSŁAW KABALA, RYSZARD POGORZELSKI, ROBERT TWORUS, MAŁGORZATA M. SZOSTEK, WAWRZYNIEC JAKUCZUN, WALDEMAR MACIOCH, TOMASZ WOŁOSZKO, MACIEJ SKÓRSKI Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej AM w Warszawie (Department of General and Thoracic Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Skórski

Celem pracy była ocena skuteczności celowanego kompresyjnego leczenia chorych po przebytej inwazyjnej diagnostyce układu naczyniowego z jatrogennymi tętniakami rzekomymi tętnic udowych.

Materiał i metodyka. W latach 2003-2004 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej AM w Warszawie leczono 33 chorych z tętniakami jatrogennymi tętnic udowych. Wszystkie tętniaki wystąpiły u chorych po cewnikowaniu serca. Do leczenia kompresyjnego pod kontrolą usg zakwalifikowano 29 chorych. Czworo z nich wymagało doraźnego leczenia operacyjnego. W grupie tej było 17 mężczyzn i 16 kobiet w wieku od 44 do 81 lat.

Wyniki. U 24 chorych uzyskano wykrzepienie tętniaka po jednorazowej kompresji, u 2 chorych po dwóch zabiegach i u jednego po trzech zabiegach. W sumie pozytywny wynik i skuteczną obliterację tętniaka uzyskano u 27 (93,1%) chorych. U 2 chorych leczenie kompresyjne było nieskuteczne. Jednego z nich operowano i chirurgicznie zaopatrzono uszkodzoną tętnicę udową. U drugiego nastąpiło samoistne wykrzepienie tętniaka w obserwacji odległej.

Wnioski. 1. Metoda obliteracji jest skuteczna i prosta w użyciu. 2. Pozwala na skrócenie pobytu chorych w szpitalu. 3. Metoda obarczona jest znikomą chorobowością w porównaniu z leczeniem chirurgicznym.

Słowa kluczowe: tętniak rzekomy, tętniak jatrogenny, leczenie małoinwazyjne Aim of the study was to evaluate the efficacy of ultrasound- guided compressive (USGC) therapy of iatrogenic femoral artery false aneurysms in patients following invasive radiological interventions.

Material and methods. During the period between 2003 and 2004, 33 patients with iatrogenic aneurysms of the femoral arteries required hospitalization at the Department of General and Thoracic Surgery, Medical University of Warsaw. All of the aneurysms were caused by cardiac catheterization. The study group comprised 17 male and 16 female patients, aged between 44 and 81 years (mean age: 67 years). Twenty- nine of those patients were qualified towards ultrasonographically controlled compression therapy. Four patients required immediate surgical intervention.

Results. In case of 24 patients we obtained aneurysm coagulation after a single compression, in two patients after two compressions, while one patient required three compressions. Thus, successful obliteration of the aneurysm was obtained in 27 patients (93.1%). In case of two patients compressive treatment was unsuccessful. One required surgical reconstruction of the femoral artery. The second patient demonstrated self-obliteration of the aneurysm during long- term follow-up.

Conclusions. 1. The obliteration method under ultrasonographic control is simple and efficient. 2. Additionally, the above-mentioned shortens hospitalization. 3. In comparison to surgical treatment the method is burdened with minimal mortality.

Key words: false aneurysm, iatrogenic aneurysm, minimally-invasive treatment

Małoinwazyjne uciskowe leczenie tętniaków rzekomych tętnic udowych

Wzrost częstości występowania jatrogennego tętniaka rzekomego (tętniącego krwiaka) jest ściśle związany z rozwojem nowoczesnych, inwazyjnych procedur kardiologicznych oraz technik endowaskularnych. Występowanie tego powikłania dla zabiegów diagnostycznych, np. arteriografii, waha się w granicach 0,1-0,7%, natomiast po zabiegach śródnaczyniowych wzrasta nawet do 9%. Najlepszą i najczęściej wykorzystywaną drogą dojścia do zabiegów wewnątrznaczyniowych są tętnice udowe, stąd też najczęstszą lokalizacją tętniaków jatrogennych są pachwiny. Jatrogenne tętniaki rzekome występują w 70-80% w wyniku cewnikowania serca zarówno diagnostycznego, jak i połączonego z wykonywaniem zabiegów śródnaczyniowych. U 10-15% chorych stwierdza się je po arteriografii lub angioplastyce naczyń obwodowych. Rzadziej występują po hemodializach, wprowadzeniu balonu do kontrapulsacji oraz innych zabiegach wewnątrznaczyniowych.

Głównymi czynnikami ryzyka wystąpienia tego powikłamia są m.in.: wiek powyżej 60 lat, płeć żeńska, cewniki i koszulki powyżej rozmiaru 8F, wielokrotne nakłuwanie tętnicy oraz jednoczasowe stosowanie antykoagulantów (1, 2).

Leczenie tego powikłania polega na chirurgicznym zszyciu otworu w tętnicy bądź postępowaniu polegającym na spowodowaniu wykrzepienia tętniaka.

W tej drugiej metodzie stosuje się ślepy bądź celowany ucisk pod kontrolą usg, podawanie do jamy tętniaka fibryny lub preparatu NovoSeven.

Z uwagi na dużą skuteczność, znikomą inwazyjność oraz dość dobrą tolerancję przez chorych godną polecenia wydaje się być metoda celowanego leczenia uciskim pod kontrolą usg (3, 4).

Celem pracy była ocena skuteczności celowanego kompresyjnego leczenia chorych po przebytej inwazyjnej diagnostyce układu naczyniowego z jatrogennymi tętniakami rzekomymi tętnic udowych.

1277

The increasing number of iatrogenic false aneurysm cases (pulsating hematomas) is strictly connected with the development of modern cardiological procedures and endovascular techniques. The frequency of complications in case of diagnostic procedures (angiography) is estimated at 0.1-0.7%, but increases up to 9% for endovascular procedures. The femoral artery is the best and most common access in case of endovascular procedures. Thus, iatrogenic aneurysms are often localized in the groin.

Approximately, 70-80% of iatrogenic aneurysms occur after cardiac catheterization, considering diagnostic and endovascular interventions. In 10-15% of patients these types of aneurysms are affirmed after angiography or PTA. Rarely do they appear after hemodialysis, the insertion of intra-aortic balloon counterpulsation or other endovascular procedures.

Major risk factors connected with the occurrence of this complication are as follows: >60 years of age, female gender, catheters and introducers over 8F in diameter, multiple artery injections, simultaneous use of anticoagulants (1, 2).

Surgical suturing of the damaged artery is the method of choice, when managing the complication, as well as procedures leading towards aneurysm coagulation. In case of the latter method, we perform blind or ultrasound-guided compression, as well as administration of fibrin or the drug „NovoSeven” to the cavity of the aneurysm.

Due to the large efficacy, minimal invasiveness and sufficiently good patient tolerance, the ultrasonographically controlled compression method seems to be recommendable (3, 4).

The aim of the study was to evaluate the efficacy of ultrasound- guided compressive (USGC) therapy of iatrogenic femoral artery false aneurysms in patients following invasive radiological interventions MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA W latach 2003-2004 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej AM w Warszawie leczono 33 chorych z powodu tętniaków jatrogennych tętnic udowych. W grupie tej było 16 kobiet i 17 mężczyzn w wieku od 44 do 81 lat (śr. 67 lat). Wszystkie tętniaki wystąpiły u chorych w wyniku diagnostycznego bądź terapeutycznego cewnikowania serca. U 10 chorych

During the period between 2003 and 2004, 33 patients with iatrogenic femoral artery aneurysms were treated at the Department of General and Thoracic Surgery, Medical University in Warsaw. The study group comprised 16 female and 17 male patients, aged between 44 and 81 years (average – 67 years). All of the aneurysms occurred after diagnostic or therapeutic cardiac catheterization. In case of 10

1278

P. Kabala i wsp.

było to cewnikowanie diagnostyczne, 21 chorych miało wykonaną PTCA i u 10 z nich założono stenty do tętnic wieńcowych. U kolejnego chorego tętniak wystąpił w wyniku założenia balonu do kontrapulsacji i u jednego po zabiegu ablacji drogi dodatkowego przewodzenia.

Okres od nakłucia tętnicy udowej do podjęcia decyzji o leczeniu tętniącego krwiaka wynosił od 2 do 27 dni (śr. 8,5 dnia). W diagnostyce oprócz badania klinicznego wszystkim chorym wykonano badanie usg, które w każdym przypadku potwierdziło istnienie tętniaka. Do leczenia chirurgicznego pierwotnie zakwalifikowano czterech chorych, u których obserwowano szybkie powiększanie się tętniącego krwiaka z towarzyszącymi objawami ucisku żyły i nerwu udowego. Natomiast celowaną kompresoterapię pod kontrolą usg zastosowano u 29 chorych, którym łącznie wykonano 33 zabiegi.

Przy użyciu 7,5 MHz liniowej głowicy z opcją podwójnego obrazowania lokalizowano w dwóch płaszczyznach kanał zasilający tętniak, oceniano jego długość i szerokość, a także wielkość worka. W większości przypadków udało się zlokalizować miejsce uszkodzenia tętnicy.

Głowicę umiejscawiano nad kanałem zasilającym i stosowano wzrastający ucisk do momentu całkowitego zablokowania przepływu w kanale zasilającym tętniak. Jednocześnie zwracano uwagę na to, aby był zachowany przepływ w tętnicy udowej. Początkowo ucisk stosowano przez 10 min. Przy braku wykrzepienia czynność powtarzano 2-3-krotnie (ryc. 1-4).

patients the above-mentioned occurred after diagnostic catheterization, in 21 patients after PTCA, including the implantation of 10 coronary stents. The following patient developed an aneurysm after the insertion of intra-aortic ballon counterpulsation, and another after frequency ablation of additional conduction pathway. The time elapsed between puncture of the femoral artery to the decision of treating the pulsating hematoma ranged between 2 and 27 days (average – 8.5 days). During the diagnostic process, aneurysm presence in each patient besides the physical examination was verified by ultrasonography. Four patients were primary qualified towards surgical treatment, due to a rapidly enlarging pulsating hematoma with additional symptoms of femoral vein and nerve compression. Ultrasonographically controlled, aimed compression therapy was performed in 29 patients who required 33 interventions. The 7.5 MHz, linear probe with duplex scanning was used to localize the aneurysmal canal, estimating its length, width and size of the sac. In most cases we were able to localize the place of arterial damage. The probe was always placed above the supplying canal and increasing compression was used until complete flow stoppage in the supplying canal. At the same time femoral artery blood flow was preserved. The initial compression lasted 10 minutes. In case of lack of coagulation the procedure was repeated two or three times (fig. 1-4).

Ryc. 1. Chory S.P. z tętniakiem rzekomym prawej tętnicy udowej. Widoczne wynaczynienie krwi poza obręb tętnicy w obrazie duplex Doppler Fig. 1. Patient S.P. with a pseudo-aneurysm of the right femoral artery. Blood extravasation– visualization by duplex Doppler

Ryc. 2. Chory S.P. po wykrzepieniu kanału i jamy tętniaka rzekomego po leczeniu uciskowym Fig. 2. Patient S.P. with coagulated false aneurysmal canal and cave after compression therapy

Małoinwazyjne uciskowe leczenie tętniaków rzekomych tętnic udowych

1279

Ryc. 3. Chory J.K. z uwidocznionym wynaczynieniem do jamy tętniaka w obrazie duplex Doppler Fig. 3. Patient J.K. with blood extravasation into the aneurysmal cave during duplex Doppler scanning

Ryc.4. Chory J.K. z widocznym wykrzepieniem worka tętniaka rzekomego po zastosowanym ucisku Fig. 4. Patient J.K. with coagulated false aneurismal sac after compression therapy

WYNIKI

RESULTS

Wszyscy czterej chorzy, którzy byli pierwotnie kwalifikowani i leczeni chirurgicznie wymagali przedłużonej hospitalizacji od 30 do 90 dni.

Jej powodem była martwica skóry pachwin oraz wtórne zakażenie. Chorzy ci wymagali kilkukrotnych działań chirurgicznych polegających na wycinaniu tkanek martwiczych i uzupełnianiu ubytków wolnymi przeszczepami skóry.

U 24 chorych uzyskano wykrzepienie tętniaka w czasie pierwszego zabiegu, powtarzając ucisk trwający każdorazowo 10 min dwu- lub trzykrotnie. U jednego chorego, po nieudanym zabiegu, powtórzono go ponownie następnego dnia z dobrym skutkiem, uzyskując pełne wykrzepienie kanału zasilającego i worka tętniaka. Jeden chory miał powtarzane zabiegi przez kolejne trzy dni również z dobrym wynikiem.

U dwóch chorych, mimo powtarzanej kompresji przez kolejne trzy dni, nie uzyskano wykrzepienia tętniaka. Z uwagi na powiększanie się tętniącego krwiaka i rozpoczynające się objawy uciskowe jednemu choremu uszkodzoną tętnicę zaopatrzono chirurgicznie, a w przebiegu pooperacyjnym nie obserwowano powikłań.

Drugiego chorego leczono zachowawczo z uwagi na brak zgody na leczenie operacyjne. U tego chorego stwierdzono samoistne wykrzepienie tętniaka w obserwacji odległej.

All four patients who were initially qualified and surgically treated required prolonged hospitalization, ranging between 30 and 90 days, due to groin skin necrosis and secondary infections. These patients required multiple surgical interventions, such as necrotic tissue resections fulfilled with skin grafts. In case of 24 patients aneurysmal coagulation was obtained during the first intervention, which was repeated 2-3 times and persisted for 10 minutes. In one case after an unsuccessful intervention the procedure was repeated with success the following day, obtaining full coagulation in supplying the canal and aneurysmal sac. One patient was subject to three interventions every following day, which proved to be successful.

In case of two patients, despite three compressions during three following days, aneurysmal coagulation proved unsuccessful. Considering the enlargement of the pulsating hematoma and first symptoms of compression, one patient required direct surgical intervention on the injured artery wall, without complications observed during the postoperative period. Considering lack of patient consent to perform surgery, the second patient was treated conservatively. In this case aneurysm self-coagulation was observed during long-term follow-up.

OMÓWIENIE

DISCUSSION

Równolegle z rozwojem technik śródnaczyniowych, a zwłaszcza kardiologii inwazyjnej i

Simultaneously with the development of endovascular techniques, especially invasive

1280

P. Kabala i wsp.

radiologii interwencyjnej, zwiększa się liczba powikłań miejscowych po tych zabiegach w postaci tętniaków rzekomych tętnic udowych.

Uważa się także, że liczba zabiegów kardiologii interwencyjnej będzie w najbliższych latach ulegała zwielokrotnieniu, co w rezultacie spowoduje większą liczbę powikłań. Klasycznym sposobem leczenia jatrogennych tętniaków rzekomych tętnic udowych było leczenie chirurgiczne, polegające na zszyciu uszkodzonej tętnicy. Badania historii naturalnej tej patologii potwierdziły, iż w znacznym odsetku może dojść do samowyleczenia i zakrzepicy tętniaka.

Według opinii różnych autorów samoistną zakrzepicę tętniaków jatrogennych obserwuje się od 0 do 100%. Obecnie większość pacjentów po zabiegach endowaskularnych otrzymuje heparyny drobnocząsteczkowe, doustne leki przeciwzakrzepowe, a także leki antyagregacyjne.

Mogą to być czynniki uniemożliwiające samoistne wykrzepienie tętniącego krwiaka, a wręcz przeciwnie mogą sprzyjać jego ekspansji.

Kolejną metodą przyspieszającą wykrzepianie tętniaków rzekomych jest ucisk ślepy lub ucisk pod kontrolą usg. Szczególnie ta druga metoda znalazła szerokie zastosowanie kliniczne. Jako pierwsi opisali ją Fellmeth i wsp. w 1991 r. uzyskując zachęcające wyniki. Według różnych autorów pełny sukces terapeutyczny uzyskuje się od 50 do 100% przypadków, najczęściej zaś odstetek wyleczeń dla tej metody waha się w granicach 80-90% (5). Do najistotniejszych przeciwwskazań zastosowania tej metody w leczeniu jatrogennych tętniaków należą: miejscowe zakażenie, martwica skóry, współistniejące zmiany urazowe, niedokrwienie kończyny, zakrzepica żylna oraz objawy ucisku nerwów. W tych przypadkach chorzy kwalifikowani są do leczenia chirurgicznego (1).

Podejmowane są też próby wykrzepiania przetok tętniczo-żylnych towarzyszących tętniakom rzekomym. Jednak odsetek wyleczeń w tych przypadkach jest dość niski, natomiast możliwość wystąpienia różnych powikłań jest znaczna, w tym również powikłań zatorowych.

Największy odsetek wyleczeń, przekraczający 90%, uzyskują zwolennicy podawania do światła tętniaków rzekomych trombiny pod kontrolą usg.

W naszej klinice nie stosowano tej metody i nie dysponujemy własnym doświadczeniem co do jej skuteczności (4).

cardiology and invasive radiology, one may observe an increasing number of local complications after these medical procedures. It is well known that the number of invasive cardiological interventions will increase rapidly leading towards many more complications. The classical method of treating iatrogenic aneurysms of the femoral artery comprised surgical suturing of the damaged artery. Investigations of the natural history of this pathology confirmed that spontaneous heeling and aneurysm coagulation might be observed in most cases.

According to many authors self- coagulation of iatrogenic aneurysms is noted in 0 to 100% cases. Nowadays, most patients after endovascular treatment receive anticoagulation therapy, such as low-molecular weight heparin, oral anticoagulants, and anti-aggregation agents. These drugs render impossible the selfcoagulation of the aneurysm or even cause its expansion.

Another method of accelerating the process of aneurysm occlusion is blind pressure and ultrasonographically controlled compression.

Particularly, the second method is very useful during clinical practice. Fellmeth and co-authors were the first who described this method in 1991, obtaining encouraging results.

According to various authors, complete therapeutical success may be observed in 50-100% of cases, mainly between 80 and 90% (5). The most significant contraindications for using this method are as follows: local infections, skin necrosis, coexisting traumatic factors, limb ischemia, venous thrombosis and symptoms of nerve compression. In such cases, patients are qualified towards surgical treatment (1).

There are trials undertaken consisting in arterial-venous fistulas coagulation. However, the percentage of positive results of the abovementioned is quite low. Additionally, there is the possibility of developing various complications including embolism.

The largest percentage of successful healing, exceeding 90% was attained following the introduction of thrombin into the aneurysmal lumen under ultrasonographic control. In our Department this method of obliteration was not used, and thus, have no experience in the matter (4).

Małoinwazyjne uciskowe leczenie tętniaków rzekomych tętnic udowych

1281

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Metoda obliteracji tętniących krwiaków tętnic udowych po zabiegach wewnątrznaczyniowych za pomocą celowanego ucisku pod kontrolą usg jest godna polecenia z uwagi na jej prostotę wykonania oraz wysoką skuteczność.

2. Większość tych chorych, o czym należy pamiętać, ma różnorodne obciążenia i konwencjonalne leczenie chirurgiczne stwarza dla nich dodatkowy czynnik ryzyka.

3. Wykrzepianie tętniaków za pomocą celowanego ucisku w sposób istotny wpływa na skrócenie czasu pobytu chorych w szpitalu i znamiennie zmniejsza chorobowość w porównaniu z leczeniem chirurgicznym.

1. The method of ultrasonographically controlled obliteration in the treatment of pulsating femoral artery hematomas is recommended, due to its simplicity and high efficiency.

2. Most of these patients present with concomitant diseases and conventional surgical treatment is an additional risk factor.

3. The use of the targeted pressure method significantly reduces hospitalization, as well as mortality, in comparison to surgical treatment.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Franklin JA, Brigham D, Bogey WM i wsp.: Treatment of iatrogenic false aneurysms. J Am Coll Surg 2003; 197(2): 293-301.

2. Lange P, Houle T, Helgstrand JV: The efficacy of ultrasound-guded compression of iatrogenic femoral pseudo-aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 21: 248-50.

3. Liem AKSE, Biesma DH, Ernst SMPG i wsp.: Recombinant activated factor VII for false aneury-

sms in patients with normal haemostatic mechanisms. Thtomb Haemost 1999; 82: 150-51.

4. Norwood MA, Lioyd GM, Moore S i wsp.: The changing face of femoral artery felse aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 27: 385-88.

5. Fellmeth BD, Roberts AC, Bookstein JJ i wsp.: Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgical repair with US-guided compression. Radiology 1991; 187(3): 671-75.

Pracę nadesłano: 22.04.2005 r.

Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMENTARZ / COMMENTARY Rozpowszechnienie badań i technik terapeutycznych, w których dochodzi do nakłucia tętnicy, spowodowało zwiększenie liczby tętniaków rzekomych, które są powikłaniem tego typu zabiegów. Głównym sposobem leczenia tętniaków rzekomych jest zabieg chirurgiczny, polegający na zszyciu miejsca wkłucia i ewakuacji towarzyszącego krwiaka. Nie mniej jednak jest to procedura inwazyjna wiążąca się z chirurgicznymi i ogólnoustrojowymi powikłaniami. Dlatego też słuszne wydaje się być małoinwazyjne, uciskowe leczenie tętniaków rzekomych tętnic udowych przedstawione przez Autorów tej pracy.

Autorzy we wstępie piszą o czynnikach ryzyka powstania tętniaków rzekomych po nakłuciu tętnicy udowej, takich jak: wiek powyżej 60 r.ż., płeć żeńska, cewniki i koszulki powyżej rozmiaru 8F, wielokrotne nakłuwanie tętnicy oraz

The propagation of diagnostic and therapeutic methods, where the artery is punctured lead towards increased occurrence of false aneurysms. The major method of treating the abovementioned is surgery, which consists in the suturing of the punctured area, and evacuation of coexisting hematomas. Nevertheless, the above-mentioned procedure is invasive connected with the possibility of surgical complications.

Thus, the method consisting in minimally-invasive compression of femoral artery false aneurysms, presented by the Authors, seems justified.

The Authors underlined the possible risk factors connected with the development of false aneurysms, following the puncture of the femoral artery: >60 years of age, female gender, catheters and introducers > 8F, multiple punc-

1282

P. Kabala i wsp.

jednoczasowe stosowanie antykoagulantów. Z mojego doświadczenia wynika, że jeszcze jedną istotną przyczyną jest nakłuwanie tętnicy udowej powierzchownej i głębokiej uda. Otwór powstały po punkcji tętnicy udowej wspólnej łatwo jest ucisnąć po usunięciu koszulki, natomiast nakłucie tętnicy głębokiej uda i tętnicy udowej powierzchownej powoduje, że ucisk jest mniej skuteczny z powodu głębokiego położenia tych tętnic. Również niemałą rolę odgrywają leki antyagregacyjne, hamujące funkcję płytek krwi.

W dostępnym piśmiennictwie można znaleźć różne sposoby leczenia tętniaków rzekomych tętnic udowych, tj. od ucisku głowicą ultrasonograficzną poprzez wstrzyknięcie trombiny, fibryny czy wreszcie leczenie operacyjne.

Jednakże leczenie operacyjne powinno być stosowane jedynie w przypadkach, w których inne metody były nieskuteczne. Towarzyszący tętniakowi naciek zapalny i wynaczynienie krwi do okolicznych tkanek powodują, że wzrasta ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej. Jednym z powikłań jest również martwica skóry w okolicy cięcia, znacznie wydłużająca okres gojenia.

Dlatego też należy wykorzystać wszystkie dostępne środki służące zamknięciu otworu w tętnicy i likwidacji tętniaka przed podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym. Prosty sposób leczenia głowicą ultrasonograficzną pod kontrolą monitora usg opisany przez Autorów jest godny polecenia i jest zgodny z wieloma doniesieniami z piśmiennictwa. Skuteczność jego jest stosunkowo wysoka, a koszty leczenia minimalne.

tures of the same artery and simultaneous use of anticoagulants. Based on my experience another important risk factor is connected with the puncture of the superficial and deep femoral arteries. The opening after the puncture of the common femoral artery is more easily compressed, while the puncture of both of the above-mentioned arteries is less effective, due to the deep localization of the arteries.

Anti-aggregation and anti-thrombotic drugs also play a significant role. Literature data demonstrated various methods of treating femoral artery false aneurysms: compression by means of the ultrasonographic probe, thrombin or fibrin injections, as well as surgical intervention.

However, surgery should be only undertaken in case other methods prove ineffective. The accompanying inflammatory infiltration and blood extravasation to surrounding tissues increase the risk of postoperative wound infections. One of many complications is tissue necrosis near the vicinity of the incision, prolonging the process of healing.

Thus, all available means should be used in the closure of the arterial opening and aneurysm removal, prior to surgical intervention.

The simple method of treatment using the ultrasonographic probe seems justified, being in accordance with literature data. The efficacy of the above-mentioned is high, and treatment costs minimal.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Lonn L, Olmarker A, Geterud K i wsp.: Prospective randomized study comparing ultrasound-guided thrombin injection to compression in the treatment of femoral pseudoaneurysms. J Endovasc Ther 2004; 11(5): 570-76.

2. Stone P, Lohan JA, Copeland SE i wsp.: Iatrogenic pseudoaneurysms: comparison of treatment modalities, including duplex-guided thrombin injection.

W V Med J 2003; 99(6): 230-32.

3. Tarro Genta F, Bevilacqua R, Bosimini E: Ultrasound-guided compression repair of femoral pseudoaneurysms complicating cardiac catheterization.

Ital Heart J 2004; 5(2): 132-35.

4. Demharter J, Leissner G, Huf V i wsp.: Treatment of iatrogenic femoral pseudoaneurysms with throm-

bin injection-results in 54 patients. Rofo 2005; 177(4): 550-54.

5. Middleton WD, Dasyam A, Teefey SA: Diagnosis and treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms. Ultrasound Q 2005; 21(1): 3-178.

6. Vazquez V, Reus M, Pinero A i wsp.: Human thrombin for treatment of pseudoaneurysms: comparison of bovine and hguman thrombin sonogramguided injection. AJR Am J Roengenol 2005; 184(5): 1665-71.

7. Aytekin C, Firat A, Yildrim E i wsp.: Ultrasound-guided glue injection as alternative treatment of femoral pseudoaneurysms. Cardiovasc Intervent Radiol 2004; 27(6): 612-15.

Prof. dr hab. Paweł Chęciński Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń Szpitala MSWiA w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 12, 1283–1295

STO KOLEJNYCH PANKREATODUODENEKTOMII – BEZPOŚREDNIE WYNIKI LECZENIA ONE HUNDRED CONSECUTIVE PANCREATODUODENECTOMIES – IMMEDIATE TREATMENT RESULTS

IRENEUSZ W. KRASNODĘBSKI1, MACIEJ SŁODKOWSKI1, MIECZYSŁAW JANKOWSKI1, MAREK PERTKIEWICZ2, WŁODZIMIERZ CEBULSKI1, BRONISŁAW PETSCH1, BOHDAN DĄBROWSKI1, ANDRZEJ CHABER1, WALDEMAR PAWŁOWSKI1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia AM w Warszawie1 (Department of General Surgery, Gastroenterological Surgery and Nutrition, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. I. W. Krasnodębski Z Oddziału Klinicznego Żywienia i Chirurgii, Samodzielnej Pracowni Żywienia Klinicznego AM w Warszawie2 (Clinical Nutrition Ward and Surgical Ward, Independent Division of Clinical Nutrition, Medical University in Warsaw) Ordynator oddziału i kierownik pracowni: dr hab. M. Pertkiewicz

Wskazania do wykonania pankreatoduodenektomii obejmują zarówno schorzenia nowotworowe głowy trzustki i okolicy brodawki Vatera, jak i guzy zapalne w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki. W ośrodkach zajmujących się chirurgią trzustki śmiertelność okołooperacyjna nie przekracza 4%.

Celem pracy była ocena bezpośrednich wyników leczenia chirurgicznego.

Materiał i metodyka. Badaniem objęto 100 kolejnych chorych, u których wykonano pankreatoduodenektomię. Oceniano częstość powikłań pooperacyjnych w okresie 30 dni po operacji lub do wypisania z kliniki. Wynik badania histopatologicznego guzów nowotworowych oceniano pod kątem wielkości guza, marginesu resekcji i zajęcia węzłów chłonnych i wpływu na bezpośrednie wyniki leczenia.

Wyniki. Niepowikłany przebieg pooperacyjny odnotowano u 48 chorych. U 52 chorych wystąpiło jedno lub więcej powikłań pooperacyjnych. Najczęściej obserwowanymi powikłaniami były: zaburzenia w opróżnianiu się żołądka u 30 chorych, zakażenie rany u 21, zbiornik płynu w jamie brzusznej u 5, przetoka trzustkowa u 5, krwawienie pooperacyjne u 2 chorych. Ośmiu chorych wymagało ponownej operacji.

Odnotowano jeden zgon.

Wniosek. Pankreatoduodenektomia sposobem Whipple’a lub z zaoszczędzeniem odźwiernika jest zabiegiem bezpiecznym, obarczonym niską śmiertelnością, stosowanym w leczeniu zarówno nowotworowych, jak i łagodnych guzów okolicy głowy trzustki i okolicy brodawki Vatera.

Słowa kluczowe: pankreatoduodenektomia, rak trzustki, rak brodawki Vatera, przewlekłe zapalenie trzustki Pancreatoduodenectomy should be performed, both in case of neoplastic diseases of the head of the pancreas and Vater’s ampulla, as well as during the course of chronic pancreatitis. The mortality rate in case of centers dealing with pancreatic surgery does not exceed 4%.

Aim of the study was to assess the immediate surgical treatment results.

Material and methods. The study group comprised one hundred consecutive patients who underwent pancreatoduodenectomy. We evaluated the frequency of postoperative complications during the initial 30 days after the operation or until hospital discharge. Histopathological examination results determined the size of the tumor, margin of resection and lymph node involvement, as well as influence on direct treatment results.

1284

I. W. Krasnodębski i wsp.

Results. The postoperative course proved uneventful in 48 patients. The remaining 52 patients demonstrated one or more complications. The most common complications were as follows: delayed gastric emptying – 30 patients; wound infections – 21 patients; abdominal fluid collection – 5 patients; pancreatic fistulas – 5 patients; postoperative bleeding – 2 patients. Eight patients required re-operation. One patient died.

Conclusion. Panceatoduodenectomy is a safe procedure with low mortality, and can be performed, both in case of neoplastic and benign lesions of the head of the pancreas.

Key words: pancreatoduodenectomy, pancreatic cancer, cancer of Vater’s ampulla, chronic pancreatitis

Pierwszą zakończoną sukcesem resekcję guza okolicy głowy trzustki wykonał William S. Halsted w 1898 r. Operacja polegała na przezdwunastniczym wycięciu miejscowym raka brodawki Vatera. Pacjent przeżył operację i zmarł dziewięć miesięcy później z powodu rozsiewu nowotworowego. W tym samym roku Allessandro Codivilla wyciął w jednym bloku głowę trzustki z dwunastnicą, zamykając przewód żółciowy wspólny i dwunastnicę z zespoleniem pęcherzykowo-jelitowym i żołądkowo-jelitowym na pętli Roux-en-Y. Codivilla nie wykonał zespolenia trzustkowo-jelitowego i nie wiadomo czy podwiązał przewód trzustkowy. Pacjent przeżył 24 dni po operacji. Walter Kausch jako pierwszy w 1909 r. wykonał dwuetapową pankreatoduodenektomię. Pierwszy etap obejmował zespolenie pęcherzyka żółciowego z jelitem, a w drugim etapie 6 tygodni później wykonano resekcję odźwiernika, pierwszej i drugiej części dwunastnicy oraz ograniczone wycięcie głowy trzustki. Rekonstrukcja obejmowała zespolenie żołądkowo-jelitowe, zszycie „na głucho” przewodu żółciowego wspólnego oraz zespolenie kikuta trzustki z pozostałą częścią dwunastnicy (1, 2).

W 1935 r. Allen Whipple donosił o trzech przypadkach wykonanej dwuetapowej pankreatoduodenektomii. Jeden chory zmarł 24 godziny po operacji, a dwóch przeżyło odpowiednio 8 i 25 mies. Whipple wykonał osiem dwuetapowych pankreatoduodenektomii ze śmiertelnością okołooperacyjną 38% (3). W początku lat czterdziestych wykonał jednoetapową pankreatoduodenektomię, a w roku 1945 donosił o 19 operowanych chorych ze śmiertelnością 31% (4). Dzięki niemu operacja ta została upowszechniona i do dnia dzisiejszego nosi jego imię. W ostatnich latach pankreatoduodenektomia sposobem Whipple’a stała się operacją bezpieczną, a wskazania do jej wykonania obejmują zarówno schorzenia nowotworowe głowy trzustki i okolicy brodawki Vatera, jak i guzy

The first successful resection of pancreatic head tumor was performed by William S. Halsted in 1898. The above-mentioned consisted in the transduodenal resection of the neoplasm, considering Vater’s ampulla. The patient survived the operation and lived for a period of nine more months, before dying of carcinomatosis. During the same year Allessandro Codivilla performed „en block” resection of the head of the pancreas and duodenum, ligated the common bile duct and closed the distal duodenum.

He then performed cholecystojejunostomy and Roux-en-Y gastroenterostomy. Whether the pancreatic duct was subject to ligation, remains unknown. He apparently did not anastomose it to the intestine. The patient survived 24 days after the operation. In 1909, Walter Kausch performed the first successful two- stage pancreatoduodenectomy. The first stage consisted in cholecystojejunostomy. Six weeks later Kausch resected the head of the pancreas including the cancer, the pylorus and the first and second segments of the duodenum. Reconstruction was achieved by means of gastroenterostomy, closure of the distal common bile duct (CBD) and anastomosis of the residual pancreas to the remaining segment of the duodenum (1, 2).

In 1935, Allen Whipple reported three patients treated by means of two-stage pancreatoduodenectomy. One patient died 24 hours after the operation, while the two others survived 8 and 25 months, respectively. Whipple performed 8 two-stage pancreatoduodenectomies with operative mortality amounting to 38% (3). In 1940, he performed one-stage pancreatoduodenectomy, and in 1945 he reported 19 patients who underwent one-stage pancreatic head resection with the mortality rate amounting to 31% (4). Thus, the above-mentioned operation was widely adopted and is called „Whipple’s Resection”. During the past years Whipple’s pancreatoduodenectomy has

Sto kolejnych pankreatoduodenektomii – bezpośrednie wyniki leczenia

zapalne w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki (1, 2). W ośrodkach zajmujących się chirurgią trzustki śmiertelność okołooperacyjna nie przekracza 4%, natomiast w dalszym ciągu obserwuje się wysoki odsetek powikłań, takich jak: zaburzenia w opróżnianiu się żołądka, nieszczelność zespolenia trzustkowo-jelitowego i przetoki trzustkowe, zakażenie rany i krwawienie pooperacyjne (1, 5).

W pracy przedstawiono bezpośrednie wyniki leczenia 100 kolejnych chorych, u których wykonano pankreatoduodenektomię w trakcie hospitalizacji w Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia AM w Warszawie.

MATERIAŁ I METODYKA Badaniami objęto 100 kolejnych chorych, u których w trakcie hospitalizacji w klinice wykonano pankreatoduodenektomię w okresie od 1 stycznia 1998 do 7 listopada 2003 r. Technika wykonywanej pankreatoduodenektomii została opracowana w naszym ośrodku zajmującym się chirurgią tego narządu od lat siedemdziesiątych ubiegłego stulecia. W przypadkach nowotworowych guzów głowy trzustki operacja obejmowała: cholecystektomię i wycięcie przewodu żółciowego wspólnego, wycięcie dystalnej części żołądka, przecięcie trzustki na poziomie żyły wrotnej/żyły krezkowej z marginesem 1 cm od guza, wycięcie powięzi Geroty, przecięcie jelita czczego poniżej więzadła Treitza oraz limfadenektomię okolicy tętnicy wątrobowej wspólnej i właściwej, więzadła wątrobowo-dwunastniczego, węzłów chłonnych zatrzustkowych, okolicy żyły głównej dolnej i aorty razem z powięzią Geroty oraz węzłów chłonnych pomiędzy tętnicą krezkową górną a aortą.

U części chorych wykonano operację z zaoszczędzeniem odźwiernika. Zespolenie trzustkowo-jelitowe wykonywano metodą „teleskopową” wgłabiając kikut trzustki do końca jelita cienkiego. Do boku tej samej pętli zespalano przewód wątrobowy wspólny i żołądek lub dwunastnicę (w odmianie Traverso i Longmire’a).

U części chorych wykonywano dodatkowe zespolenie jelitowo-jelitowe. W okresie okołooperacyjnym stosowano profilaktykę przeciwzakrzepową i antybiotykową, całkowite żywienie pozajelitowe i żywienie dojelitowe. Oceniano częstość powikłań pooperacyjnych w okresie 30 dni po operacji lub do wypisania z kliniki. Opóź-

1285

become a safe procedure, being recommended in case of neoplastic diseases of the head of the pancreas and Vater’s ampulla, as well as during the course of chronic pancreatitis (1, 2).

The mortality rate in centers dealing with pancreatic surgery does not exceed 4%. However, the morbidity rate remains high regarding such complications as delayed gastric emptying, pancreatic stump leakage and fistulas development, wound infections and postoperative bleeding (1, 5).

The above-mentioned study presented immediate treatment results, considering one hundred consecutive patients who underwent pancreatoduodenectomy at the Department of General, Gastroenterological Surgery and Nutrition, Medical University of Warsaw.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 100 consecutive patients who underwent pancreatoduodenectomy at the Department of General and Gastroenterological Surgery, during the period between January 1-st 1998 and November 7th, 2003. The pancreatoduodenectomy technique was elaborated in our center, being involved in pancreatic surgery since the 1970s. In case of neoplastic pancreatic tumors the procedure consisted of cholecystectomy and resection of the common bile duct, distal partial gastrectomy, transsection of the pancreas at the level of the superior mesenteric/portal vein with a 1cm margin from the tumor, resection of Gerota’s fascia, transsection of the jejunum below the Treitz ligament combined with lymphadenectomy of the common and proper hepatic artery, hepatoduodenal ligament, posterior pancreaticoduodenal, inferior vena cava and aortic nodes, as well as lymph nodes below the origin of the superior mesenteric artery.

Selected patients were subject to pylorus preserving pancreatoduodenectomy. Pancreatico-jejunal anastomosis was created by invagination of the pancreatic stump into the jejunum (telescope method). The common hepatic duct was anastomosed „end-to-side” to the same bowel loop and stomach and duodenum (Traverso-Longmire’s method). In some patients an additional jejuno-jejunal anastomosis was created. Anti-thrombotic and antibiotic prophylaxis, total parenteral and enteral nutrition were used during the preoperative period. Morbidity and mortality rates were as-

1286

I. W. Krasnodębski i wsp.

nione opróżnianie żołądka, jedno z częstszych powikłań, definiowano jako niemożność przyjmowania płynów drogą naturalną, z powodu zalegania w żołądku, w siódmej dobie po operacji. Nieszczelność zespolenia trzustkowo-jelitowego stwierdzano u chorych z objawowym zbiornikiem wewnątrzbrzusznym lub/i utrzymującym się wyciekiem z drenu >50 ml w 10 dobie po operacji (przetoka zewnętrzna).

Wynik badania histopatologicznego guzów nowotworowych oceniano pod kątem wielkości guza, marginesu resekcji i zajęcia węzłów chłonnych, ustalając faktyczny stopień zaawansowania zgodnie z klasyfikacją TNM (UICC 2002) (6).

W analizie statystycznej wyników zastosowano test t-Studenta oraz test Chi-kwadrat, przy poziomie istotności p=0,05.

sessed during the initial 30 postoperative days, or until hospital discharge. Delayed gastric emptying, one of the most common complications was defined as the inability of oral fluid intake on the 7th postoperative day, due to gastric retention. Pancreatic leakage was defined as symptomatic abdominal collection or/and external leakage of >50 ml on the 10th postoperative day (external fistula).

The histopathological examination result was assessed regarding the tumor’s diameter, margin of resection and lymph nodes involvement. Cancer staging was determined, according to the TNM classification (UICC 2002) (6).

Statistical analysis was performed using tStudent and Chi-square tests. p=0.05 was considered as statistically significant.

RESULTS

WYNIKI Od 1 stycznia 1998 do 7 listopada 2003 r., w Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej i Żywienia AM w Warszawie, wykonano 100 pankreatoduodenktomii. Wśród operowanych było 52 mężczyzn i 48 kobiet w wieku od 36 do 83 lat (śr. 58,9±10,9 lat). Najczęstszym objawem guza głowy trzustki była żółtaczka, stwierdzana przed operacją u 77 chorych. U 62 chorych wykonano endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną, z jednoczasowym protezowniem przewodu żółciowego u 60 chorych i sfinkterotomią u 2 chorych. Spośród pozostałych 15 chorych z żółtaczką pięciu było operowanych w innych ośrodkach, gdzie wykonano cholecystektomię i drenaż sposobem Kehra u czterech chorych oraz zespolenie przewodowo-dwunastnicze u jednego chorego. Chorzy ci zostali przeniesieni do kliniki celem leczenia guza trzustki rozpoznanego podczas pierwotnej operacji.

W okresie 3 mies. poprzedzających leczenie operacyjne utratę masy ciała, aż do 30 kg, stwierdzano u 85 chorych. Średnia utrata masy ciała wynosiła 7,75±6 kg. U 37 chorych stwierdzono ubytek masy ciała powyżej 10 kg. Wszyscy chorzy przed operacją mieli wykonaną tomografię komputerową jamy brzusznej, w której potwierdzano rozpoznanie zmiany patologicznej w obrębie głowy trzustki lub brodawki Vatera i oceniano wstępnie operacyjność guza.

Wskazaniem do wykonania pankretoduodenektomii u 64 chorych był guz głowy trzustki oraz u 36 osób guz brodawki Vatera. Spośród 64 chorych operowanych z powodu guza głowy

During the period between January 1-st 1998 and November 7-th 2003, 100 patients underwent pancreaticoduodenal resection at the Department of General, Gastroenterological Surgery and Nutrition in Warsaw. The study group comprised 52 male and 48 female patients, aged between 36 and 83 years (mean age: 58.9±10.9 years). The most frequent symptom of the pancreatic lesion was obstructive jaundice, being present in 77 patients, prior to surgical treatment. Endoscopic cholangiopancreatography (ERCP) combined with common bile duct stenting was performed in 62 patients, two patients underwent endoscopic sphincterotomy. Five of the remaining 15 patients with jaundice were operated in other hospitals, where four cholecystectomies combined with CBD drainage and one choledochoduodenal anastomosis were performed. These patients were referred to our center for further treatment of the pancreatic lesion.

Loss of weight during the three months prior to surgery was observed in 85 patients, mean7.75 kg±6 kg, amounting up to 30 kg. Weight loss of 10 kg or more was noted in 37 patients.

Computed tomography (CT) was performed in case of all patients with the preliminary assessment of tumor resectability.

64 patients underwent surgery, due to a tumor of the head of the pancreas, and 36 because of Vater’s ampulla neoplasms. The histopathological examination result in case of 64 patients with pancreatic head tumor demonstrated the following: 45 pancreatic adenocarcino-

Sto kolejnych pankreatoduodenektomii – bezpośrednie wyniki leczenia

trzustki, na podstawie badania histopatologicznego preparatu operacyjnego, u 45 stwierdzono gruczolakoraka trzustki, w 2 przypadkach nowotwory endokrynne, 1 nowotwór złośliwy dwunastnicy, 1 nowotwór złośliwy końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego oraz 1 nowotwór łagodny. U 14 chorych przyczyną guza głowy trzustki było przewlekłe zapalenie trzustki. Spośród 36 chorych operowanych z powodu guza brodawki Vatera badaniem histopatologicznym u 34 chorych rozpoznano raka, a u dwóch guzy łagodne brodawki (tab. 1).

U 87 chorych wykonano operację sposobem Whipple’a, a u pozostałych 13 chorych wykonano pankreatodudenektomię z zaoszczędzeniem odźwiernika sposobem Traverso i Longmire’a. Czas operacji wynosił od 2,5 do 9 godzin, średnio 4,6±0,9 godziny. Śródoperacyjna utrata krwi wahała się od 0 do 6 jednostek, średnio 1,8±1,26 jednostki. W okresie pooperacyjnym zastosowano interwencję żywieniową u 63 chorych, w tym u 35 żywienie pozajelitowe, u 13 żywienie dojelitowe, a u 15 chorych żywienie poza- i dojelitowe. Niepowikłany przebieg pooperacyjny odnotowano u 48 chorych. U 52 chorych wystąpiło jedno lub więcej powikłań pooperacyjnych. Najczęstszymi obserwowanymi powikłaniami były: zaburzenia w opróżnianiu się żołądka u 30 chorych, zakażenie rany u 21, zbiornik płynu w jamie brzusznej u 5, przetoka trzustkowa u 5, krwawienie pooperacyjne u 2 chorych (tab. 2). Nie stwierdzono zależności statystycznej w częstości występowania nieszczelności zespolenia trzustkowo-jelitowego w zależności od przyczyny wykonywanej pankreatoduodenektomii (rak głowy trzustki, rak brodawki Vatera, przewlekłe zapalenie trzustki), p>0,05.

1287

ma, 2 endocrine tumors, one duodenal adenocarcinoma, one common bile duct adenocarcinoma, one benign pancreatic tumor and 14 inflammatory lesions. Considering 36 patients with tumors of Vater’s ampulla the histopathological result was as follows: 34 adenocarcinomas and 2 benign tumors (tab. 1).

Eighty-seven patients underwent Whipple’s pancreatoduodenectomy, while in case of 13 patient’s the pylorus preserving pancreatoduodenectomy, according to Traverso-Longmire’s method was performed. Mean operating time amounted to 4.6±0.9 hours and ranged between 2.5 and 9 hours. Mean intraoperative blood loss amounted to 1.8±1.26 units and ranged between 0 and 6 units. Nutritional intervention was introduced in 63 patients, postoperatively: total parenteral nutrition (TPN) in 35 patients, enteral nutrition (EN) in 13 patients and TPN combined with EN in 15 patients. The postoperative course proved uneventful in 48 patients. The remaining 52 patients demonstrated one or more complications. The most common complications were as follows: delayed gastric emptying in 30 patients, wound infection in 21 patients, abdominal fluid collection in 5 patients, pancreatic fistulas in 5 patients, postoperative bleeding in 2 patients (tab.

2). There was no statistical significance considering the rate of pancreatic stump leakage amongst pancreatic cancer, cancer of Vater’s ampulla or chronic pancreatitis patients (p>0.05).

Eight patients required re-operation: 4 patients with intraabdominal abscesses, two due to postoperative bleeding and two because of ileus. There was no significant difference in the occurrence of delayed gastric emptying, consi-

Tabela 1. Wskazania do pankreatoduodenektomii Table 1. Indications towards pancreatoduodenectomy

Rak g³owy trzustki / pancreatic adenocarcinoma Rak brodawki Vatera / adnonocarcinoma of Vater s ampulla Przewlek³e zapalenie trzustki / chronic pancreatitis Nowotwór ³agodny brodawki Vatera / benign tumor of Vater s ampulla Nowotwór endokrynny trzustki / pancreatic endocrine tumor Rak dwunastnicy / adenocarcinoma of the duodenum Rak przewodu ¿ó³ciowego wspólnego / adenocarcinoma of the common biliary duct £agodny nowotwór trzustki (cystadenoma) / benign pancreatic tumor (cystadenoma) Razem / total

Liczba chorych / Number of patients 45 34 14 2 2 1 1 1 100

1288

I. W. Krasnodębski i wsp.

Tabela 2. Powikłania pooperacyjne Table 2. Postoperative complications

Liczba chorych / Number of patients 30 21 5 5 2 1

Rodzaj powik³ania / Complication Zaburzenia opró¿niania ¿o³¹dka / delayed gastric emptying Zaka¿enie rany / wound infection Przetoka trzustkowa / pancreatic fistula Zbiornik wewn¹trzbrzuszny / abdominal collection Krwawienie / bleeding Zgon / death

Ośmiu chorych wymagało reoperacji, w tym: 4 chorych z powodu ropnia wewnątrzbrzusznego, 2 z powodu krwawienia i 2 chorych z powodu wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego. Nie stwierdzono większej częstości zaburzeń w opróżnianiu żołądka u chorych po operacji z zaoszczędzeniem odźwiernika w porównaniu do klasycznej pankreatoduodenektomii, p>0,05. U chorych z ubytkiem masy ciała powyżej 10 kg odnotowano statystycznie znamienną większą częstość powikłań pooperacyjnych, p<0,02. Natomiast nie stwierdzono większej częstości powikłań u chorych, u których przed operacją wykonano protezowanie przewodu żółciowego wspólnego, p>0,05. Średni czas hospitalizacji wyniósł 58,9±10,9 dni, w tym po operacji średnio 24±6,5 dni.

Odnotowano jeden zgon w pierwszej dobie po operacji u 70-letniego mężczyzny.

Określono stopień zaawansowania raka trzustki i raka brodawki Vatera u operowanych chorych i stwierdzono, że spośród 45 chorych z rakiem głowy trzustki operowano 6 (13,3%) chorych w stopniu zaawansowania Ia, 13 (28,9%) w stopniu Ib, 4 (8,9%) w stopniu IIa oraz 22 (48,9%) chorych w stopniu IIb (tab. 3). Średni czas hospitalizacji po operacji chorych w stopniu zaawansowania IIb wynosił 28,9±20,2 i był znamiennie dłuższy od czasu hospitalizacji chorych w mniejszym stopniu zaawansowania rak trzustki (20,7±8,6 dni), p<0,05.

Spośród 34 chorych z rakiem brodawki Vatera operowano 22 (64,7%) chorych w stopniu zaawansowania I, 3 (8,8%) w stopniu II oraz 9 (26,5%) chorych w stopniu III (tab. 4).

OMÓWIENIE Do najczęstszych objawów guza głowy trzustki, lub okolicy brodawki Vatera, należą żółtaczka i utrata masy ciała. Według Elliego i

dering patients subject to pylorus preserving pancreatoduodenectomy and classical Whipple’s procedure (p>0.05). Morbidity was significantly higher in case of patients with a weight loss of 10 kg or more (p<0.02). However, the complication rate was not higher in case of patients with preoperative common bile duct stenting (p>0.05).

Mean hospitalization amounted to 58.9± 10.9 days, including 24±16.5 days after the surgical intervention. One seventy-year old patient died during the first postoperative day.

Considering the 45 patients with pancreatic cancer, staging was as follows: 6 (13.3%) – stage Ia, 13 (28.9%) – stage Ib, 4 (8.9%) – stage IIa and 22 (48.9%) – stage II b (tab. 3).

Mean postoperative hospitalization in case of stage IIb patients amounted to 28.9±20.2 days, being significantly longer (p<0.05), as compared to the hospitalization of patients with less advanced pancreatic carcinomas (20.7±8.6 days).

Tabela 3. Stopień zaawansowania nowotworu u chorych z rakiem głowy trzustki Table 3. Pancreatic carcinoma staging

Stopieñ zaawansowania / Stage Ia Ib IIa IIb

Liczba chorych / Number of patients 6 (13,3%) 13 (28,9%) 4 (8,9%) 22 (48,9%)

Tabela 4. Stopień zaawansowania nowotworu u chorych z rakiem brodawki Vatera Table 4. Vater’s ampulla cancer staging

Stopieñ zaawansowania / Stage

I II III

Liczba chorych / Number of patients 22 (64,7%) 3 (8,8%) 9 (26,5%)

Sto kolejnych pankreatoduodenektomii – bezpośrednie wyniki leczenia

wsp. (7) ubytek masy ciała o niejasnej przyczynie jest wskazaniem do diagnostyki w kierunku guza trzustki. W materiale własnym spośród 100 operowanych chorych u 77 stwierdzano żółtaczkę w przebiegu choroby, a u 85 ubytek masy ciała. Wyniszczenie w przebiegu zapalnych i nowotworowych chorób trzustki ma wpływ na przebieg pooperacyjny i bezpośrednie wyniki leczenia (8). W materiale własnym obserwowaliśmy znamiennie częstsze występowanie powikłań u chorych, u których ubytek masy ciała przekraczał 10 kg.

Ponadto, na podstawie wielu doniesień można stwierdzić, że im większe doświadczenie zespołu chirurgicznego, tym wyniki bezpośrednie po pankreatoduodenektomii są lepsze (1, 9, 10, 11).

Fakty te zdecydowanie wskazują, że pankreatoduodenektomię powinno się wykonywać w specjalistycznych ośrodkach zajmujących się chirurgią trzustki. W latach 60. i 70. ubiegłego stulecia w doniesieniach z wielu ośrodków śmiertelność operacyjna po pankreatoduodenektomii wynosiła 20-40%, a częstość powikłań – 40-60%. Począwszy od lat 80. XX wieku wyniki systematycznie poprawiały się, a śmiertelność obniżyła się do 2-4% (5).

Główne przyczyny poprawy wyników w odniesieniu do śmiertelności pooperacyjej to: 1) operacje wykonywane przez chirurgów mających większe doświadczenie, co wpływa na skrócenie czasu operacji i zmniejszenie utraty krwi; 2) odpowiednia opieka okołooperacyjna obejmująca profilaktykę antybiotykową i przeciwzakrzepową; 3) bardziej doskonałe metody znieczulenia ogólnego stosowane w operacji; 4) powszechnie stosowane leczenie żywieniowe w okresie okołooperacyjnym (1, 5).

Częstość występowania powikłań zarówno po klasycznej operacji Whipple’a, jak i po operacji z zaoszczędzeniem odźwiernika jest nadal wysoka i wynosi od 30 do 55% (1, 5, 11, 12, 13) – w materiale własnym 52%. Do najczęstszych powikłań należą: opóźnione opróżnianie się żołądka, nieszczelność zespolenia trzustkowego, krwawienie i zakażenie rany. Opóźnione opróżnianie się żołądka spowodowane przez przedłużające się do 2-4 tyg. porażenie żołądka jest jednym z najczęstszych powikłań – 8 do 45% (1, 5). Tak duże różnice w częstości występowania tego powikłania mogą wynikać z braku ścisłej definicji (6). Jego patofizjologia też nie jest do końca wyjaśniona. Pod uwagę brane są następujące przyczyny: zakażenie we-

1289

Out of 34 patients with Vater’s ampulla carcinomas, staging was as follows: 22 (64.7%)stage I, 3 (8.8%) – stage II, and 9 (26.5%) – stage III (tab. 4).

DISCUSSION The most common symptoms of pancreatic and Vater’s papilla neoplasms include jaundice and weight loss. According to Elli et al. (7) weight loss without reason is an indication towards pancreatic tumor diagnosis. Considering our study group, 77 patients presented with jaundice and 85 with weight loss. Malnutrition and cachexia during the course of inflammatory and neoplastic pancreatic diseases have an impact on the postoperative period and immediate treatment results (8). In our material, we observed significantly higher complications rate in case of patients with a weight loss exceeding 10 kg.

Moreover, according to literature data the greater the experience of the surgical team, the better the results (1, 9, 10, 11).

These facts clearly indicate that panceatoduodenectomies should be performed in highly profiled centers dealing with pancreatic surgery. In the 1960s and seventies the mortality rate in many surgical centers ranged between 20 and 40%, while morbidity between 40 and 60%. Since the eighties of the past century results have constantly improved and the mortality rate declined to 2-4% (5).

The main factors responsible for such improvement in surgical mortality are as follows: 1) operations are performed by very experienced surgeons with shorter operative period and limited blood loss; 2) perioperative management includes antibiotic and antithrombotic prophylaxis; 3) methods of general anesthesia have improved; 4) nutritional treatment is commonly used during the perioperative period (1, 5). However, the morbidity rate, both after Whipple’s operation, and pylorus preserving pancreatoduodenectomy remains high, ranging between 30 and 55% (1, 5, 11, 12, 13). In our material, morbidity amounted to 52%. The most common complications are as follows: delayed gastric emptying, pancreatic stump leakage, bleeding and wound infections. Delayed gastric emptying occurrence caused by prolonged (2-4 weeks) gastric paresis ranges between 8 and 45% of patients (1, 5). Such percentage differences might be attributed to the

1290

I. W. Krasnodębski i wsp.

wnątrzbrzuszne, wycięcie dwunastnicy, co powoduje przerwanie połączeń nerwowych, utrata produkcji hormonów jelitowych oraz miejscowe niedokrwienie. Ponadto opóźnione opróżnianie się żołądka może być objawem nie wykrytej nieszczelności zespolenia trzustkowego lub żółciowego (5, 6). Powikłanie to wystąpiło u 30 chorych w naszym materiale, przy czym rodzaj operacji (Traverso vs Whipple’a) nie miał wpływu na jego częstość występowania. Chorzy ci wymagali stosowania całkowitego żywienia pozajelitowego w okresie pooperacyjnym od 8 do 76 dni, średnio 22,5±15,9 dni.

Najbardziej ryzykownym etapem pankreatoduodenektomii pozostaje zespolenie trzustkowo-jelitowe. Nieszczelność tego zespolenia występuje od 0 do nawet 30% przypadków. Nadal brak jest jednak powszechnie przyjętej definicji tego powikłania (6). W przeszłości wystąpienie powikłania było obarczone wysoką śmiertelnością wynoszącą 10-40% (5, 13, 14). Obecnie, właściwe metody leczenia tego powikłania takie, jak: drenaż pod kontrolą usg, żywienie pozajelitowe, leczenie somatostatyną i odpowiednie leczenie miejscowe, pozwoliły na ograniczenie liczby reoperacji i znaczne zmniejszenie śmiertelności. Spośród 10 chorych w materiale własnym, u których stwierdzono nieszczelność zespolenia trzustkowo-jelitowego, w tym u 5 pod postacią przetoki zewnętrznej, a u 5 pod postacią zbiornika wewnątrzbrzusznego, 4 chorych wymagało ponownej operacji, u kolejnych 4 wykonano drenaż pod kontrolą usg i u 2 leczenie endoskopowe. Częstość występowania nieszczelności zespolenia trzustkowojelitowego nie miała związku z rodzajem schorzenia. W żadnym z przypadków nieszczelność zespolenia trzustkowo-jelitowego nie była przyczyną zgonu.

W piśmiennictwie śmiertelność po pankreatoduodenektomii waha się od 0 do 5%. Donoszono o dużych seriach chorych bez zgonu pooperacyjnego: Trede i wsp. (10) – 118 kolejnych pankreatoduodenektomii bez zgonu, Cameron i wsp. (9) – 145 kolejnych pankreatoduodenektomii z zerową śmiertelnością, Yeo i wsp. (1) – 1,4% śmiertelność wśród 650 operowanych.

Spośród 100 kolejnych chorych poddanych pankreatoduodenektomii w naszej klinice zmarł jeden chory w wieku 70 lat, operowany z powodu raka głowy trzustki w stopniu zaawansowania IIb. Po operacji doszło do powikłań krwotocznych pod postacią krwawienia z loży po trzustce w wyniku koagulopatii. Chorego

absence of a standardized definition (6). The pathology of this complication remains unclear. The following reasons are considered: intraabdominal infection, duodenal excision causing nerve damage, loss of production of intestinal hormones, and local ischemia. Moreover, delayed gastric emptying could be a symptom of pancreatic stump or common bile duct leakage (5, 6). Such complications were observed in 30 of our patients. However, the type of the procedure (Traverso vs. Whipple) had no impact on the rate of this complication. Such patients required total parenteral nutrition during the postoperative period for 8 to 76 days (mean: 22.5±15.9 days).

Pancreatico-jejunal anastomosis remains the most risky part of pancreatoduodenectomy. Leakage might occur in 0 to 30% of cases.

There is, however, no standardized definition of this complication (6). In the past, the occurrence of such a complication was associated with high mortality, ranging between 10% and 40% (5, 13, 14). Proper management of this complication with the use of total parenteral nutrition, ultrasound guided drainage and local treatment enabled to diminish the number of reoperations, as well as the mortality rate.

Ten of our study patients presented with pancreatic leakage, including 5 pancreatic fistulas and 5 abdominal collections. Four patients required reoperation, four were subject to ultrasound guided drainage and two underwent endoscopic treatment. The pancreatic leakage was not the cause of death in any case. The incidence of pancreatic leakage was not associated with the primary pathology.

The mortality rate after pancreatoduodenectomy ranges between 0 and 5%. There are publications considering significant patient numbers without mortality: Trede and co-authors (10) – 118 pancreatoduodenectomies; Cameron and co-authors (9) – 145; Yeo and co-authors (1) – mortality rate amounting to 1.4% considering 650 consecutive pancreatoduodenectomies.

In our material of 100 consecutive pancreatoduodenectomies, one patient died. The seventy-year old patient was diagnosed with head of the pancreas cancer – stage IIb. Hemorrhagic complications occurred after surgery with intraabdominal bleeding from the pancreatic bed. The patient required re-operation several hours after the initial procedure. The patient died during the first postoperative day, due to circulatory-respiratory insufficiency.

Sto kolejnych pankreatoduodenektomii – bezpośrednie wyniki leczenia

poddano relaparotomii w kilka godzin po zakończeniu operacji. Zgon nastąpił w pierwszej dobie po operacji w wyniku niewydolności krążeniowo-oddechowej.

Najczęstszym wskazaniem do wykonania pankreatoduodenektomii jest rak trzustki i rak brodawki Vatera (w materiale własnym odpowiednio: 45 i 34 chorych). Należy podkreślić, że 48,9% chorych operowanych z powodu raka głowy trzustki miało zaawansowanie procesu nowotworowego w stopniu IIb, co ma wpływ nie tylko na wyniki odległe, ale również na bezpośrednie wyniki leczenia (6). W naszym materiale potwierdziło się znamiennie dłuższą hospitalizacją tej grupy chorych po operacji.

Pomimo upowszechnienia nowszych metod leczenia przewlekłego zapalenie trzustki, takich jak operacje z zaoszczędzeniem dwunastnicy (15), pankreatoduodenektomia jest także często wykonywana z przyczyn zapalnych. U większości chorych zmiany zapalne lokalizują się w obrębie głowy trzustki, co uzasadnia ograniczone resekcje trzustki w leczeniu przewlekłego zapalenia. W materiale własnym u 3 spośród 14 chorych operowanych z powodu przewlekłego zapalenia trzustki wykonano pankreatoduodenektomię z zaoszczędzeniem odźwiernika sposobem Traverso i Longmire’a.

Zaoszczędzenie odźwiernika możliwe jest także w nowotworowych chorobach trzustki i okolicy brodawki Vatera przy jednoczesnym zachowaniu doszczętności onkologicznej. Według niektórych autorów, pankreatoduodenektomia z zaoszczędzeniem odźwiernika daje szansę na lepszą jakość życia chorych po operacji (15-18).

Pankreatoduodenektomia jest wykonywana zarówno w nowotworowych, jak i nienowotworowych chorobach trzustki. W ośrodkach, w których wykonuje się dużą liczbę operacji śmiertelność jest niska, nie przekraczająca 4%, zmniejsza się także odsetek powikłań pooperacyjnych. Uzyskanie tak dobrych wyników bezpośrednich pozwala na wykonywanie tego typu operacji jako paliatywnego leczenia nowotworów trzustki (19). Tymczasem Gordon i wsp. (20) podają o 6-krotnie większą śmiertelność po pankreatoduodenektomii w ośrodkach, w których operacja ta wykonywana jest rzadko. Podkreśla to konieczność kierowania chorych z guzami okolicy głowy trzustki do wysoce specjalistycznych klinik i oddziałów chirurgicznych zajmujących się patologią tego narządu (14).

1291

The most common indication to perform pancreatoduodenectomy is pancreatic cancer and cancer of Vater’s ampulla (45 and 34 patients, respectively). It should be emphasized that 48.9% of patients operated for pancreatic cancer were in stage IIb, which influenced immediate and late treatment results (6). The above-mentioned was associated with significantly longer postoperative hospitalization.

Pancreatoduodenectomy is often performed in case of inflammatory diseases, despite the propagation of novel chronic pancreatitis treatment methods, such as duodenal preserving procedures (15). The inflammatory process is localized in the head of the pancreas in most patients justifying the limited resections in the treatment of chronic pancreatitis. The pylorus preserving pancreatoduodenctomy was performed in 3 of our 14 patients with chronic pancreatitis. The preservation of the pylorus is also possible in the treatment of neoplastic pancreatic diseases without compromising oncological clearance. According to some authors, pylorus preserving pancreatoduodenectomy enables the possibility for a better quality of life (15-18).

Pancreatoduodenectomy is performed in case of neoplastic and benign pancreatic diseases. Considering centers where the number of operations is high the mortality rate is below 4% with the reduced morbidity rate. Such good results justify the need to perform the procedure during palliative treatment of advanced pancreatic cancer (19). Gordon et al. reported a six-fold higher mortality rate in centers where pancreatoduodenecromy is rarely performed. This emphasizes the necessity for referring patients with tumors of the pancreatic head to highly specialized departments and surgical wards dealing with pancreatic diseases (14).

CONCLUSION Based on our material and literature data one may conclude that panceatoduodenectomy is a safe procedure with low mortality, and can be performed both in case of neoplastic and benign lesions, considering the head of the pancreas, and Vater’s ampulla.

1292

I. W. Krasnodębski i wsp.

WNIOSEK W podsumowaniu, na podstawie naszych doświadczeń i analizy wyników innych autorów zajmujących się chirurgią trzustki, można stwierdzić, że pankreatoduodenektomia sposo-

bem Whipple’a lub z zaoszczędzeniem odźwiernika sposobem Traverso i Longmire’a jest zabiegiem bezpiecznym, obarczonym niską śmiertelnością, stosowanym w leczeniu zarówno nowotworowych, jak i łagodnych guzów okolicy głowy trzustki i okolicy brodawki Vatera.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Yeo C, Cameron JL., Sohn T i wsp.: Six hundred fifty consecutive panreatoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg 1997; 226: 248-60.

2. Howard JM: The history of resection of pancreatic cancer. W: Pancreatic tumors. Achievements and perspective. Dervenis C.G., Bassi C. (Ed). Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York 2000; 2-15.

3. Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR: Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater. Ann Surg 1935; 102: 736-79.

4. Whipple AO: Observations on radical surgery for lesions of the pancreas. Surg Genecol Obstet 1946; 82: 623-31.

5. Lillemoe KD: Current management of pancreatic carcinoma. Ann Surg 1995; 221: 133-48.

6. Alexakis N, Halloran C, Raraty M i wsp.: Current standards of surgery for pancreatic cancer. Br J Surg 2004; 91: 1410-27.

7. Elli M, Piazza E, Franzone PC i wsp.: Consideration on early diagnosis of carcinoma of the pancreas. Hepato-Gastroenterology 2003, 50: 2205-07.

8. Mora RJF: Malnutrition: organic and functional consequences. World J.Surg 1999; 23: 530-35.

9. Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ i wsp.: One hundred ond forty-five consecutive pancreatoduodenectomies without mortality. Ann Surg 1993; 217: 43038.

10. Trede M, Schwall G, Saeger H: Survival after pancretico-duodenectomy: 118 consecutive resection without an operative mortality. Ann Surg 1990; 211: 447-58.

11. Talamini MA, Moesinger RC, Pitt HA i wsp.: Adenocarcinoma of the ampulla of Vater: a 28 year experience. Ann Surg 1997; 225: 590-600.

12. Schaefer M, Mullhaupt B, Clavien PA: Evidence-based pancreatic head resection for pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Ann Surg 2002; 236: 137-48.

13. Buchler MW, Friess H, Wagner M i wsp.: Pancreatic fistula after pancreatic head resection. Br J Surg 2000; 87: 883-89.

14. Sosa JM, Bowman HM, Gordon TA i wsp.: Importance of hospital Volume in overall management of pancreatic cancer. Ann Surg 1998; 228: 429-38.

15. Beger HG, Schlosser W, Fries HM i wsp.: Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a single-center 26-year experience. Ann Surg 1999; 230: 512-19.

16. Traverso LW, Longmire WP Jr: Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet 1978; 146: 959-62.

17. Lerut JP, Gianello PR, Otte JB: Pancreaticoduodenal resection: Surgical experience and evaluation of risk factors in 103 patients. Ann Surg 1985; 120: 283-88.

18. Tran KTC, Smeenk HG, VanEijck CHJ i wsp.: Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy versus standard Whipple procedure. A prospective, randomized, multicenter analysis of 170 patients with pancreatic and periampullary tumors. Ann Surg 2004; 240: 738-45.

19. Lillemoe KD, Cameron JL, Yeo CJ i wsp.: Pancreaticoduodenectomy: does it have a role in the palliation of pancreatic cancer? Ann Surg 1996; 223: 718-28.

20. Gordon TA, Burleyson GP, Tielsch JM i wsp.: The effects of regionalization on cost and outcome for one general high-risk surgical procedure. Ann Surg 1995; 221: 43-49.

Pracę nadesłano: 6.05.2005 r.

Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMENTARZ / COMMENTARY Mimo znaczącego postępu w dziedzinie nauk medycznych, jak również rozwiązań technicznych mających praktyczne zastosowanie w naukach chirurgicznych, chirurgia trzustki nadal postrzegana jest jako jedna z najbardziej skomplikowanych i wymagających dziedzin chirur-

Although significant progress in medical sciences, including technical solutions applied during surgical disciplines, pancreatic surgery remains one of the most complex and demanding areas of surgery. Over the past two decades, there has been a trend towards developing

Sto kolejnych pankreatoduodenektomii – bezpośrednie wyniki leczenia

gii. Na przestrzeni ostatnich lat obserwuje się wyraźną tendencję mającą na celu opracowanie właściwych standardów leczenia chirurgicznego schorzeń trzustki oraz sposobu prowadzenia badań klinicznych. Dotyczy to między innymi zagadnień związanych z powikłaniami leczenia operacyjnego. Przykładem tego jest z pewnością konsensus, jaki opracowano dla zdefiniowania przetoki trzustkowej (1).

Do niedawna w piśmiennictwie międzynarodowym istniało wiele definicji przetoki trzustkowej po zabiegach resekcji trzustki, co przekładało się na różnice częstości występowania przetoki w tej samej populacji chorych od 9,9 do 28,5% (2). Co za tym idzie porównanie wyników opisywanych przez różnych autorów było praktycznie niemożliwe. Poza próbą usystematyzowania definicji poszczególnych powikłań szeroko dyskutowane są czynniki wpływające na ich występowanie. Aktualnie jedynie ciężkie schorzenia współistniejące są przeciwwskazaniem do wykonania pankreatoduodenektomii u chorych z potencjalnie resekcyjnym guzem, a resekcje trzustki z powodzeniem wykonuje się nawet u chorych po osiemdziesiątym roku życia (3).

Powszechnie akceptowana jest również rola centralizacji leczenia operacyjnego schorzeń trzustki w ośrodkach o dużym doświadczeniu z możliwością leczenia wielodyscyplinarnego, ponieważ tylko taka forma leczenia znajduje swoje odzwierciedlenie w niskich odsetkach powikłań i odpowiednich wynikach odległych.

Podejmowane są liczne badania kliniczne nad redukcją częstości występowania przetok trzustkowych i opóźnionego opróżniania żołądkowego (ang. delayed gastric emptying, DGE).

W chwili obecnej wydaje się, że rodzaj zespolenia kikuta trzustki nie wpływa na częstość występowania przetok trzustkowych. Zespolenie kikuta trzustki z żołądkiem wydaje się być co najmniej równie bezpieczne jak zespolenie z pętlą jelita cienkiego (4, 5). Mimo tego w części badań klinicznych opisywane są niższe odsetki powikłań po zespoleniach z żołądkiem (6). Biorąc pod uwagę bardzo obiecujące początkowe doniesienia na temat roli oktreotydu w prewencji przetok trzustkowych, wielu autorów rekomendowało ten sposób postępowania w okresie okołooperacyjnym. W ciągu ostatnich 10 lat ukazało się jednak szereg badań z randomizacją, które podważają zasadność profilaktycznego podawania analogów somatostatyny (7, 8).

W podobny sposób rutynowe stosowanie klejów

1293

adequate standards for surgical treatment and guidelines for clinical trials related to pancreatic disorders. This also applies to issues related to complications of surgical interventions with one of the best examples being a consensus developed to define pancreatic fistulas (1).

Until recently, several definitions of postoperative pancreatic fistulas have been reported in literature data. Consequently, the incidence of fistulas in the same patient population could vary between 9.9 and 28.5% (2). This phenomenon rendered practically impossible the comparison of results reported by different authors.

Besides many efforts to unify definitions of individual complications, risk factors considering postoperative morbidity are widely discussed.

Nowadays, pancreatoduodenectomy in patients with a potentially resectable tumor is contraindicated only in those cases with severe co-morbidities, and pancreatic resections are successfully performed even in octogenarians (3).

The role of centralisation of pancreatic surgery in well-experienced centres being capable of providing a multidisciplinary therapy is commonly accepted, since only such an approach is justified by means of low postoperative morbidity and adequate long-term results.

There have been numerous clinical trials aimed at reducing the rate of postoperative pancreatic fistulas and delayed gastric emptying (DGE). It seems now that the type of anastomosis for the pancreatic stump does not affect the rate of pancreatic fistula development. Pancreatogastrostomy seems to be at least as safe as pancreatojejunostomy (4, 5). Nevertheless, some investigations reported lower rates of postoperative complications after the former procedure (6). Due to the very promising initial reports of the potential of octreotides, in the prevention of pancreatic fistulas, many authors recommended such an approach during the perioperative period. However, several randomized, clinical trails published during the past 10 years questioned the prophylactic role of somatostatin analogues (7, 8). Similarly, the routine application of tissue sealants failed to provide the expected benefits (9).

Delayed gastric emptying is another very common complication of pancreatoduodenectomy. Although its pathogenesis has not been clearly defined, electrogastrography should be considered as an important element in evaluating the functional condition of the stomach. Differences in the definition of DGE, similarly to

1294

I. W. Krasnodębski i wsp.

tkankowych wydaje się nie przynosić pożądanych wyników (9).

Opóźnione opróżnianie żołądkowe jest kolejnym bardzo częstym powikłaniem pankreatoduodenektomii, choć jego patogeneza nie została dokładnie określona, ale wydaje się że istotnym elementem oceny czynności żołądka powinny być badania elektrogastrograficzne. Podobnie jak w przypadku przetoki trzustkowej, różnica w definicji DGE powoduje znaczące rozbieżności co do częstości występowania tego powikłania, które w tej samej populacji chorych sięgać mogą od 5,5 do 29,1% (10). Klasycznym przykładem próby zapobiegania tego typu powikłaniom może być stosowanie erytromycyny, zainicjowane przez Yeo i wsp. i kontynuowane przez innych autorów (11). W innych badaniach znaczący wpływ na DGE miała natomiast technika odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego, rozległość limfadenektomii czy też stosowanie żywienia dojelitowego (12).

Przedmiotem pracy jest analiza powikłań związanych z resekcją głowy trzustki i jest to kolejna publikacja na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”, która dotyczy tego zagadnienia. Wyniki opisane przez Autorów jednoznacznie wskazują, że pankreatoduodenektomia wykonywana w ośrodkach o odpowiednim doświadczeniu jest procedurą bezpieczną. Równocześnie dane dotyczące górnej granicy wieku, która u części chorych przekraczała 80 lat, potwierdzają obserwacje innych autorów, że w chwili obecnej wiek nie stanowi istotnego przeciwwskazania do leczenia operacyjnego schorzeń trzustki. Istotnym osiągnięciem Autorów jest niska chorobowość i śmiertelność pooperacyjna, które wskazują na duże doświadczenie ośrodka. Należy również podkreślić znaczący

pancreatic fistulas, cause great discrepancies in the incidence of the above-mentioned complication. The rate of DGE may vary between 5.5% and 29.1% in the same patient population (10).

The use of erythromycin, initiated by Yeo et al. and supported by other authors, is a typical prophylactic measure in case of DGE (11). However, other significant factors affecting DGE during clinical investigations included the technique of continuity restoration following pancreatoduodenectomy, the extent of lymphadenectomy, and enteral nutrition (12).

The above-mentioned study analysed complications related to pancreatoduodenectomy, being the following publication in „The Polish Journal of Surgery”, considering the topic. The results reported by the Authors clearly support the opinion that pancreatoduodenectomy is a safe procedure, providing it is performed in adequately experienced centres. Data for the upper age limit, exceeding in some patients 80 years, further substantiate observations of other Authors, where age is not currently considered an important contraindication for pancreatic surgery. The low rate of postoperative morbidity and mortality rates is a substantial achievement and confirms the great experience of the Authors’ centre. The high percentage of patients suffering from postoperative complications who were successfully treated by means of the conservative approach must also be emphasized.

odsetek chorych z powikłaniami, u których leczenie zachowawcze pozwoliło na powrót do zdrowia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bassi C, Dervenis C, Butturini G i wsp.: Postoperative pancreatic fistula: An international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005; 138: 8-13.

2. Bassi C, Butturini G, Molinari E i wsp.: Pancreatic fistula rate after pancreatic resection. The importance of definitions. Dig Surg 2004; 21: 54-59.

3. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL i wsp.: Should pancreaticoduodenectomy be performed in octogenarians? J Gastrointest Surg 1998; 2: 207-16.

4. Madiba TE, Thomson SR:. Restoration of continuity following pancreaticoduodenectomy. Br J Surg 1995; 82: 158-65.

5. Stojadinovic A, Brooks A, Hoos A i wsp.: An evidence-based approach to the surgical management

of resectable pancreatic adenocarcinoma. J Am Coll Surg 2003; 196: 954-64.

6. Takano S, Ito Y, Watanabe Y i wsp.: Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy in reconstruction following pancreaticoduodenectomy.

Br J Surg 2000; 87: 423-27.

7. Suc B, Msika S, Piccinini M i wsp.: Octreotide in the prevention of intra-abdominal complications following elective pancreatic resection: a prospective, multicenter randomized controlled trial. Arch Surg 2004; 139: 288-94.

8. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD i wsp.: Does prophylactic octreotide decrease the rates of pancreatic fistula and other complications after pan-

Sto kolejnych pankreatoduodenektomii – bezpośrednie wyniki leczenia

creaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized placebo-controlled trial. Ann Surg 2000; 232: 419-29.

9. Lillemoe KD, Cameron JL, Kim MP i wsp.: Does fibrin glue sealant decrease the rate of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized trial. J Gastrointest Surg 2004; 8: 766-72.

10. Kurosaki I, Hatakeyama K:. Preservation of the left gastric vein in delayed gastric emptying after

1295

pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg 2005; 9: 846-52.

11. Yeo CJ, Barry MK, Sauter PK i wsp.: Erythromycin accelerates gastric emptying after pancreaticoduodenectomy. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Ann Surg 1993; 218: 229-37.

12. Tanaka M: Gastroparesis after a pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Today 2005; 35: 345-50.

Prof. dr hab. Tadeusz Popiela I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 12, 1296–1304

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

ŚRÓDNACZYNIOWE LECZENIE PRZETOK TĘTNICZO-ŻYLNYCH NA POZIOMIE AORTY I NACZYŃ BIODROWYCH ENDOVASCULAR TREATMENT OF AORTOCAVAL AND AORTOILIAC FISTULAS

RYSZARD POGORZELSKI, MAŁGORZTA M. SZOSTEK, WAWRZYNIEC JAKUCZUN Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej AM w Warszawie (Department of General and Thoracic Diseases Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: dr hab. M. Skórski

W pracy przedstawiono dwa przypadki śródnaczyniowego leczenia przetok z dobrym wynikiem odległym. Pierwszy chory z przetoką samoistną pomiędzy tętniakiem rzekomym aorty a żyłą główną miał implantowany stent-graft aortalno-biodrowy jednostronny. Uzyskano zamknięcie przetoki i bardzo szybką poprawę wydolności układu krążenia. Odległa, ponad 30-miesięczna obserwacja, potwierdza dobry wynik zastosowanego leczenia.

Chora z przetoką jatrogenną na poziomie naczyń biodrowych lewych miała implantowany stent-graft prosty do tętnicy biodrowej wspólnej. Przetokę zamknięto skutecznie, a ponad 18-miesięczny okres obserwacji potwierdza dobry wynik odległy.

Słowa kluczowe: przetoka tętniczo-żylna samoistna i pourazowa The study presented two cases of endovascular fistulae treatment with good long-term results. The first patient, suffering from a spontaneous fistula connecting the aortic pseudo-aneurysm and the vena cava was subject too implantation of a one–sided aorto-iliac stent-graft. Closure of the fistula was confirmed and satisfactory cardiovascular condition quickly restored. Long-term follow-up of more than 30 months demonstrated the good treatment effect.

The second patient presented with an iatrogenic fistula at the level of the left iliac vessels. A tube stentgraft was implanted into the common iliac artery. The fistula was thus occluded, and good results were observed after an observation period of 18 months.

Key words: arteriovenous fistula- spontaneous and post-traumatic, AVF

Przetokę tętniczo-żylną pomiędzy aortą brzuszną i żyłą główną dolną opisał jako pierwszy James Sime w 1831 r. u młodego człowieka z kiłowymi zmianami zapalnymi aorty. Natomiast w 1955 r. Cooley opisał skuteczne, chirurgiczne leczenie przetoki tętniczo-żylnej na poziomie aorty brzusznej (1, 2). Od tego czasu do końca lat dziewięćdziesiątych jedyną metodą postępowania było leczenie chirurgiczne polegające na zamknięciu przetoki od strony światła aorty lub żyły głównej dolnej, w zależ-

In 1831, James Sime was the first who described an arteriovenous fistula between the abdominal aorta and inferior caval vein, considering a young male patient with syphilitic aortitis. In 1955, Cooley described the surgical successful treatment of arteriovenous fistula at the abdominal level (1, 2). Until the nineties of the past century the only effective method of treatment consisted in the surgical closure of the fistula from the aorta or caval vein lumen, depending on the factor responsible for

Śródnaczyniowe leczenie przetok tętniczo-żylnych na poziomie aorty i naczyń biodrowych

ności od przyczyny wywołującej to schorzenie.

W końcu lat dziewięćdziesiątych pojawiła się nowa metoda śródnaczyniowego leczenia tej patologii za pomocą stent-graftów. Stent samorozprężalny pokryty protezą naczyniową wprowadza się od strony tętnicy, ustawia na wysokości przetoki i tam jest on rozprężany. Zapewnienie dobrego przylegania stent-graftu do okolicy przetoki w pełni ją uszczelnia. Wydaje się, że jest to postępowanie mniej inwazyjne w porównaniu z leczeniem chirurgicznym, dające mniej powikłań, a równie skuteczne w leczeniu przetok tętniczo-żylnych.

W etiopatogenezie przetok tętniczo-żylnych pomiędzy aortą brzuszną i żyłą główną dolną wyróżnia się dwa mechanizmy: samoistny 8090% i urazowy 10-20%. Mechanizm pierwszy spotyka się najczęściej w przebiegu tętniaków aorty brzusznej. Ścisłe przyleganie ściany tętniaka do żyły głównej dolnej z towarzyszącym miażdżycowym owrzodzeniem lub nadżerką w ścianie tętniaka sprzyjają powstawaniu przetok. Tętniaki zespoleniowe po operacjach naprawczych aorty brzusznej mogą również doprowadzać do powstawania przetok do żyły głównej dolnej. Mechanizm ten obserwuje się również w przebiegu tętniaków zapalnych zarówno o podłożu bakteryjnym, jak i kiłowym, a także w zespołach Marfana, Ehlersa i Danlosa, Takayashu i w przebiegu chorób nowotworowych (1, 3, 4).

Do przyczyn urazowych zaliczamy postrzały, urazy przeszywające oraz uszkodzenia jatrogenne. Wśród przyczyn jatrogennych najistotniejsze znaczenie mają operacje dyskopatii na poziomie L4-L5. W przebiegu tych operacji u 4% chorych dochodzi do uszkodzenia dużych naczyń przylegających do więzadła podłużnego przedniego i do przedniej powierzchni trzonów kręgów. Z tej liczby u 10 do 45% powstają przetoki tętniczo-żylne (1). Łączne podwiązywanie szypuł naczyniowych narządów miąższowych podczas ich usuwania również sprzyja powstawaniu przetok tętniczo-żylnych, np. po nefrektomii.

Duża przetoka tętniczo-żylna prowadzi do powstania w krótkim okresie krążenia hiperkinetycznego i jego niewydolności. Krążenie to daje w efekcie różnorodne powikłania ogólnoustrojowe i prowadzi do jego dekompensacji i śmierci.

Leczenie chirurgiczne było do niedawna jedyną metodą leczenia przetok tętniczo-żylnych, lecz śmiertelność okołooperacyjna była bardzo

1297

the disease. During the late nineties a new endovascular method of treatment of the abovementioned was invented, using stent- grafts.

Self-expanding stents covered with a vascular prosthesis were introduced from the lumen of the artery, placed at the level of the fistula, followed by expansion. Good stent-graft adhesion to the fistula renders it fully tight. Thus, it seems that the method is less invasive, in comparison to surgical treatment and complications are less frequently observed. However, efficacy is similar.

There are two etiopathogenic mechanisms of arteriovenous fistulas development between the aorta and caval vein: spontaneous in case of 80-90% and traumatic in 10-20%. The former can be found in case of abdominal aortic aneurysms. Tight adhesion of the aneurysm wall and vena cava with the atherosclerotic ulceration or erosion, considering aneurysmal walls is conductive to arteriovenous fistulas development. Anastomotic aneurysms after abdominal aortic surgery can also lead towards arteriovenous fistula development. The abovementioned mechanism may be observed in case of inflammatory aneurysms, both bacterial and syphilitic, as well as in case of Marfan, EhlersDanlos, Takayashu syndromes, and neoplastic diseases (1, 3, 4).

Traumatic factors responsible for arteriovenous fistulas development are as follows: gunshot injuries, penetrating wounds and iatrogenic injuries. Considering iatrogenic injuries the most important include surgical intervention in case of discopathy treatment at the L4-L5 level. During the above-mentioned procedures, 4% of patients present with large vessel injuries that adhere to the ligamentum longitudinale anterior or to the anterior wall of the vertebra. Considering the mentioned group, one may observe arteriovenous fistulas in nearly 10 to 45% of patients (1). The „en bloc” ligation of parenchymal organs also favors the development of fistulas, for example after nephrectomy.

Large arteriovenous fistulas lead during a short period towards hyperkinetic circulation, and consequently, to many systemic disorders and death.

Until recently, surgery was the only method of treatment in case of such fistulas, although the mortality rate was high and ranged between 22 and 51% (5, 6). During the past years endovascular management methods were in-

1298

R. Pogorzelski i wsp.

wysoka i wynosiła od 22 do 51% (5, 6). Od kilku lat podejmowane są próby śródnaczyniowego leczenia tego trudnego schorzenia. Z uwagi na znikomą inwazyjność metoda ta wydaje się być metodą z wyboru leczenia tego typu patologii.

W Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej AM w Warszawie w latach 20012003 leczono dwoje chorych z powodu przetok tętniczo-żylnych z zastosowaniem stent-graftów.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA 1. Chory B.R. lat 61 (nr hist. chor. 33364/ 01) przyjęty do kliniki z powodu dolegliwości bólowych brzucha, trwających od ok. 2 tygodni. Bólom towarzyszyło postępujące osłabienie, obrzęki kończyn dolnych oraz moszny.

Wystąpiło chromanie przestankowe oraz nietolerancja wysiłków fizycznych manifestująca się dusznością. Okresowo pojawiała się krew w stolcu oraz krwiomocz. W wywiadzie także choroba wrzodowa dwunastnicy, cukrzyca typu 2 oraz przewlekłe zapalenie trzustki. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: tachykardię, duże obrzęki kończyn dolnych oraz poszerzenie i przepełnienie żył powierzchownych ud oraz podbrzusza. Osłuchowo nad całą jamą brzuszną obecny był głośny szmer naczyniowy, który wysłuchiwano również nad poszerzonymi żyłami kończyn dolnych.

Wśród badań diagnostycznych choremu wykonano spiralną tomografię komputerową, na podstawie której rozpoznano tętniaka rzekomego końcowego odcinka aorty brzusznej oraz jego perforację do żyły głównej dolnej. Chorego zakwalifikowano do leczenia śródnaczyniowego i wykonano implantację stent-graftu do światła tętniaka przez tętnice udowe uzyskując zamknięcie przetoki. Użyto stent-graftu typu uniiliac firmy Medtronic, który wprowadzono przez lewą tętnicę udową i po ufiksowaniu rozprężono. Prawą tętnicę biodrową wspólną zamknięto za pomocą okludera. Kontrolna angiografia wykazała zamknięcie przetoki i wyłączenie worka tętniaka, a także dobre krążenie poboczne od gałęzi tętnicy biodrowej wewnętrznej lewej do strony prawej (ryc. 1, 2). W związku z tym odstąpiono od wykonania przeszczepu udowo-udowego, którego w późniejszym okresie chory również nie wymagał. W siódmej dobie po implantacji stent-graftu chorego wypisano do domu w stanie ogólnym do-

troduced in case of these disorders. Due to the low invasiveness, the method seems to be the method of choice.

At the Department of General and Thoracic Surgery, Medical University in Warsaw, two patients with arteriovenous fistulas were subject to endovascular treatment, during the period between 2001-2003.

CASE REPORTS 1. A 61 year-old man (B.R-history number: 33364/01) was admitted to our Department, due to abdominal pain lasting for two weeks.

Additionally, the patient complained of general weakness, as well as edema of the lower extremities and scrotum. Claudication and very low exercise tolerance manifested by dyspnea, were also present. There was periodic melanea and hematuria. The patient had a history of type 2 diabetes, duodenal ulcers and chronic pancreatitis, due to severe acute pancreatitis diagnosed six weeks previously. The physical examination was as follows: tachycardia, severe edema of the lower extremities and enlargement and overloading of the hypogastric and thigh vessels. On auscultation, there was a loud murmur heard over the entire abdomen and lower extremity vessels.

HRS CT revealed a false aneurysm of the abdominal aorta perforating the caval vein. The patient was qualified towards endovascular treatment using an aorto-monoiliac stent-graft (Talent Medtronic), which was introduced through the left femoral artery and placed into the aneurysmal sac closing the fenestration to the caval vein. Through the right femoral artery an occluder was introduced, which closed the common iliac artery. Control arteriography performed after stent-graft placement revealed closure of the fistula, exclusion of the aneurysmal sac and very good collateral circulation from the left to the right hypogastric artery (fig.

1, 2). Thus, femoro-femoral by-pass was not performed, both immediately, and after the follow -up period. Seven days after stent-graft implantation the patient was discharged from the hospital in good general condition. Distant observations demonstrated good treatment results and complete closure of the aortocaval fistula.

2. A 47 year-old woman (R.O., history number 15189/02) was transferred from the Department of Internal Diseases, where she was treated because of unstable hypertension, incre-

Śródnaczyniowe leczenie przetok tętniczo-żylnych na poziomie aorty i naczyń biodrowych

1299

Ryc. 1. Przetoka tętniczo-żylna Fig. 1. Arteriovenous fistula

Ryc. 2. Stan po implantacji stent-graftu i zamknięciu przetoki Fig. 2. After stent-graft implantation, fistula closure

brym. Odległa obserwacja 30-miesięczna wykazuje dobry wynik leczenia i pełne zamknięcie przetoki tętniczo-żylnej.

2. Chora R.O., lat 47 (nr hist. chor. 15189/ 02) przeniesiona do kliniki z oddziału chorób wewnętrznych, gdzie przebywała z powodu chwiejnego nadciśnienia tętniczego, postępującego osłabienia, złej tolerancji wysiłków fizycznych oraz omdleń z utratą przytomności.

Objawy te, według relacji chorej, pojawiły się wkrótce po operacji dyskopatii lędźwiowej i ulegały nasileniu w czasie.

W badaniu przedmiotowym stwierdzano tachykardię, poszerzenie żył powierzchownych podbrzusza i kończyn dolnych oraz głośny szmer naczyniowy nad pachwinami i podbrzuszem. U chorej występował objaw Musseta polegający na rytmicznych ruchach bocznych głowy zgodnych z akcją serca. Jest to dolegliwość bardzo źle tolerowana przez chorych.

Chorej wykonano angio-KT i stwierdzono przetokę tętniczo-żylną na poziomie naczyń biodrowych wspólnych lewych ok. 2 cm poniżej rozwidlenia aorty. Pacjentkę zakwalifikowano do leczenia endowaskularnego. Z dojścia od lewej tętnicy udowej wprowadzono stent-graft (55x14 mm) firmy Medtronic do tętnicy biodrowej wspólnej. Stent-graft ufiksowano na poziomie przetoki pod kontrolą rtg i rozprężono uzyskując zamknięcie przecieku krwi zakontrastowanej do żyły biodrowej wspólnej lewej (ryc. 3, 4).

asing fatigue, decreased exercise tolerance and syncope. All above-mentioned symptoms appeared soon after the neurosurgical treatment of discopathy and increased rapidly.

The physical examination was as follows: tachycardia, enlargement of the superficial veins of the abdomen and lower extremities, and a loud murmur heard over the groins and underbelly. She also presented with Musset’s sign manifesting as rhythmical side movements of the head consistent with the heart rate. The sign is poorly tolerated by patients.

Computer tomography revealed an arteriovenous fistula at the level of the left iliac vessels, nearly 2 cm below the aortic bifurcation.

She was qualified towards endovascular treatment. Under fluoroscopy, from the left femoral artery, the Medtronic (55x14 mm) stentgraft was introduced into the lumen of the iliac artery. The stent-graft was expanded at the level of the fistula. Arteriography performed after stent-graft fixation revealed closure of the fistula (fig. 3, 4). She was discharged 7 days after the procedure in good general condition.

Follow- up of 18 months confirmed good treatment results.

DISCUSSION Arteriovenous fistulas between the aortic aneurysmal wall and iliac arteries, as well as

1300

R. Pogorzelski i wsp.

Ryc. 3. Przetoka tętniczo-żylna Fig. 3. Arteriovenous fistula

Ryc. 4. Stan po zamknięciu przetoki stent-graftem Fig. 4. After stent-graft implantation, fistula closure

Chora wypisana do domu w siódmej dobie po zabiegu w stanie ogólnym dobrym. Ponad 18miesięczny okres obserwacji wykazuje dobry wynik zastosowanego leczenia.

vena cava inferior and iliac veins are rare, being estimated at 0.2-1.3% in case of aortic aneurysms. The ratio increases to 3-10% in case of aneurysm rupture (6, 7, 8). The most common localization of the fistula is the aortic bifurcation, which tightly adheres to the left iliac vein.

Post-traumatic fistulas resulting from gunshot, and penetrating wounds, typically appear in other localizations (4). In rare cases, fistulas arise as a result of rupture of anastomotic aneurysms to the vena cava after aortic surgery. In such cases, fistulas are localized closely to the anastomoses of the aorta and prosthesis (9).

Symptoms of arteriovenous fistulas might be divided into local and general. The most typical local symptom is pain in the underbelly radiating to the groins and lower extremities.

Also common is the presence of a pulsating abdominal tumor with a loud murmur. Considering 2/3 of cases, peripheral venous hypertension and enlargement of the superficial veins of the lower extremities and underbelly with presence of a murmur and pulse might be found. Simultaneously, symptoms of leg ischemia are observed. Ascites, hematuria, gastrointestinal bleeding, scrotal edema and priapism in many cases complete the symptomatology of arteriovenous fistulas at the level of the large vessels (8).

Systemic symptoms result from hypertension in the low-pressure vena cava system, le-

OMÓWIENIE Przetoki tętniczo-żylne wytwarzające się pomiędzy ścianą tętniaka aorty i tętnic biodrowych wspólnych a żyłą główną dolną i żyłami biodrowymi wspólnymi występują dość rzadko. Ich częstość określa się na ok. 0,2-1,3% w przebiegu tętniaków aorty brzusznej. Częstość ta zwiększa się do 3-10% w przebiegu tętniaków pękniętych (6, 7, 8). Najczęstszym miejscem powstawania przetok jest okolica bifurkacji aorty, która ściśle przylega do lewej żyły biodrowej wspólnej. Inną lokalizację mają zwykle przetoki pourazowe będące wynikiem postrzałów i ran przeszywających (4). W rzadkich przypadkach przetoka powstaje na skutek perforacji tętniaka zespoleniowego do żyły głównej dolnej po operacjach naprawczych aorty brzusznej. Wówczas przetoka lokalizuje się w pobliżu zespoleń aorty z protezą (9).

Objawy przetoki tętniczo-żylnej zwykle dzieli się na miejscowe i ogólne. Najczęściej występującym miejscowym objawem przetoki jest ból w podbrzuszu promieniujący do pachwin i kończyn dolnych. Równie często stwierdza się tętniący guz brzucha z głośnym szmerem naczyniowym. U 2/3 chorych z przetokami występu-

Śródnaczyniowe leczenie przetok tętniczo-żylnych na poziomie aorty i naczyń biodrowych

je obwodowe nadciśnienie tętnicze z poszerzeniem żył powierzchownych kończyn dolnych i okolicy podbrzusza, nad którymi może być słyszalny szmer naczyniowy oraz obecne tętno.

Jednocześnie obserwuje się cechy niedokrwienia obwodowych części kończyn dolnych. Wodobrzusze, krwiomocz, krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, obrzęk moszny i przetrwały wzwód prącia, w licznych przypadkach uzupełniają symptomatologię przetok tętniczo-żylnych na poziomie dużych naczyń (8).

Objawy ogólne wynikają z faktu wzrostu ciśnienia w niskooporowym układzie żyły głównej dolnej. Prowadzi to w efekcie do jej przepełnienia i poszerzenia. Następstwem wzrostu ciśnienia w układzie żylnym jest rozstrzeń prawego serca i niedomykalność zastawki trójdzielnej. Powikłanie to występuje stosunkowo najwcześniej. Zwiększony napływ krwi z przepełnionego krążenia płucnego do lewego serca powoduje poprzez zwiększenie obciążenia wstępnego (preload) zwiększenie minutowego rzutu serca. Łącznie ze zwykle obserwowaną tachykardią w pierwszym okresie krążenia hiperkinetycznego rzut serca zwiększa się do 1215 L/min (1, 10). Na skutek wyczerpywania się rezerw energetycznych mięśnia sercowego dochodzi w efekcie do spadku ciśnienia skurczowego i wyzwolenia mechanizmów nerkowych (renina-angiotensyna-aldosteron) resorpcji sodu i chlorków oraz retencji wody. Jest to mechanizm dodatkowo odciążający niewydolne krążenie poprzez zwiększenie objętości osocza. Spadek ciśnienia skurczowego krwi na obwodzie powoduje otwarcie połączeń tętniczożylnych (Hoyera), co skutkuje niedokrwieniem obwodowych części ciała. W końcowej fazie krążenia hiperkinetycznego (szokowego) zwykle obserwuje się rozstrzeń serca, przekrwienie bierne narządów miąższowych jamy brzusznej i zgon. Przed rokiem 1955, kiedy nie znano jeszcze skutecznej metody leczenia tej patologii, obserwowani chorzy żyli średnio 20 dni od chwili rozpoznania przetoki samoistnej. Dowiedziono również, że okres przeżycia pozostaje w prostej proporcjonalnej zależności od pola powierzchni przetoki (< 1-1,5 cm²) oraz od stanu naczyń wieńcowych (1, 2).

Nasz chory leczony z powodu przetoki samoistnej w chwili przyjęcia do szpitala, w drugim tygodniu trwania choroby, był chorym leżącym, niezdolnym do samoobsługi z cechami zaawansowanej niewydolności krążenia. Po

1301

ading towards overloading and enlargement.

As a result of overloading, one may observe ectasia of the right heart and tricuspid valve insufficiency. The latter complication appears quite early. Increased blood flow from the overloaded pulmonary circulation to the left heart leads towards increased one-minute output, due too increased preload. One might observe an increased one-minute output amounting to 12-15 L/min, usually combined with tachycardia during the first stage of hyperkinetic circulation (1, 10). As a result of heart energetic reserves exhaustion, systolic pressure decreases leading towards sodium, chlorides and water retention, considering the renin-angiotensin-aldosterone mechanism. The abovementioned additionally overloads the insufficient circulation, due to increased blood plasma volume. Decreased systolic pressure leads towards opening of the arteriovenous anastomoses (Hoyer), which in turn causes ischemia of the peripheral parts of the body. During the final stage of hyperkinetic circulation, cardiac dilatation, passive hyperemia of parenchymal organs and death are observed. Until 1955, when effective treatment was unknown patients diagnosed with fistulas lived an average of 20 days. It has been proved that the survival rate is directly proportional to the size of the fistula (<1-1.5 cm2), and condition of coronary vessels (1, 2).

Our patient treated for spontaneous fistula, admitted during the second week of the disease was bedridden, incapable of self-service, with severe circulatory incompetence. After closure of the fistula circulation improved and the patient was discharged in good general condition.

Post-traumatic fistulas are typically smaller in size, thus circulatory system failure symptoms are less dramatic. Such fistulas can be mainly found in younger patients (average age-32 years, while spontaneous – 68 years) without other circulatory complications. Thus, adaptive mechanisms delay diagnosis. Only 30% of fistulas are symptomatic during the first year after the injury. The average clinical disclosure period is 5.2 years (1).

Considering the presented case, fistula diagnosis from the surgical intervention took two years. Circulatory system symptoms were milder, in comparison to spontaneous fistulas.

Until the nineties of the past century, surgery was the treatment of choice, described by

1302

R. Pogorzelski i wsp.

zamknięciu przetoki objawy niewydolności krążenia ustępowały bardzo szybko i chory opuścił szpital samodzielnie.

Przetoki tętniczo-żylne o etiologii urazowej mają zwykle dużo mniejsze pole powierzchni, stąd i objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego nie są tak dramatyczne jak w przypadku przetok samoistnych. Stwierdza się je głównie u ludzi młodych (średnia wieku 32 lata, a dla przetok samoistnych 68 lat), bez dodatkowych obciążeń kardiologicznych. Stąd też mechanizmy adaptacyjne sprawiają, że dochodzi do znacznego opóźnienia rozpoznania. Tylko niespełna 30% przetok objawia się w ciągu pierwszego roku po urazie. Natomiast średni czas klinicznego ujawnienia się pozostałych 70% wynosi ok. 5,2 roku (1).

W przypadku naszej chorej od chwili operacji dyskopatii do chwili rozpoznania przetoki tętniczo-żylnej upłynęły dwa lata. Objawy zaś ze strony układu sercowo-naczyniowego były wyrażone o wiele łagodniej w porównaniu do chorego z przetoką samoistną.

Podstawowym sposobem leczenia przetok tętniczo-żylnych do połowy lat dziewięćdziesiątych było leczenie chirurgiczne zaproponowane w 1955 r. przez Cooley’a. Polegało ono na wszyciu w miejsce tętniaka protezy prostej lub rozwidlonej, natomiast samą przetokę zamykano szwem pierwotnym lub łatą naczyniową, a także z użyciem tkanek własnych. Postępowanie takie obarczone było dużą utratą krwi średnio prawie 5 litrów, a wczesna śmiertelność wahała się w granicach 22-51% (1, 2, 6, 9).

W drugiej połowie lat dziewięćdziesiątych pojawiły się doniesienia o skutecznym leczeniu przetok tętniczo-żylnych za pomocą stent-graftów zarówno aortalno-biodrowych jednostronnych (11), jak i rozwidlonych (12, 13). Wszyscy autorzy zgodnie podkreślają wysoką skutecz-

Cooley in 1995. The above-mentioned consisted in the resection of the aneurysm with implantation of a vascular prosthesis and primary or patch fistula suturing, using self tissues. Such treatment is burdened with significant blood loss, an average of 5L, with the mortality rate ranging between 21-55% (1, 2, 6, 9).

During the second half of the nineties, a new effective method of treating fistulas using stent-grafts, both bifurcated (12, 13) and aorto-monoiliac (11) was reported. All authors agreed on the high effectiveness, low invasiveness and minimal blood loss during stent-graft implantation. All these conditions lead towards very good treatment tolerance even by the elderly with advanced decompensation of the circulatory system. Minimal invasiveness influenced the occurrence of fewer complications and early mortality cases.

The effectiveness and good tolerance of the method was proved in our patients, considering both spontaneous and post-traumatic arteriovenous fistulas.

ność metody oraz jej stosunkowo niewielką inwazyjność i znikomą utratę krwi podczas implantacji stent-graftów. Wszystko to wpływa na dobrą tolerancję zabiegów przez chorych, zwłaszcza w podeszłym wieku, ze znacznie zaawansowaną dekompensacją układu krążenia w przebiegu samoistnych przetok tętniczo-żylnych. Mała inwazyjność wpływa na zmniejszenie liczby powikłań i wczesnej śmiertelności.

Skuteczność metody oraz jej dobrą tolerancję potwierdzili chorzy leczeni w naszym ośrodku zarówno w przypadku przetoki samoistnej, jak i urazowej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Alexander JJ, Imbembo LI,: Aorta-vena cava fistula. Surgery 1989; Vol. 105(1): 1-12.

2. Miani S, Giorgetti PL, Arpesani A i wsp.: Spontaneous Aorto-caval fistulas from ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Surg 1994; Vol. 8: 36-40.

3. Davidovic L, Petrovic P, Lotina S i wsp.: Aortocaval fistula due to abdominal aortic aneurysm rupture. Srpski Arhiv Za Celokupno Lekarstvo. 1997; 125(11-12): 370-74.

4. Farid A, Sullivan TM: Aortocaval fistula in ruptured inflammatory abdominal aortic aneurysm. J Cardiovasc Surg 1996; Vol. 37(6): 561-65.

5. Brewster DC, Cambria RP, Moncure AC i wsp.: Geller treatment. J Vasc Surg 1991; Vol. 13(2): 25364.

6. Lau LL, O’Reilly MJG, Jonston LC i wsp.: Endovascular stent-graft repair of primary aortocaval fistula an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2001; Vol. 33(2): 425-28.

Śródnaczyniowe leczenie przetok tętniczo-żylnych na poziomie aorty i naczyń biodrowych

7. Davis MP, Gloviczki P, Cherry KJJr i wsp.: AortoCaval and Ilio-Iliac Arteriovenous Fistulae. Amer J Surg 1998; Vol. 176(2): 115-18.

8. Umscheid T, Stelter WJ: Endovascular treatment of an aortic aneurysm ruptured into the inferior vena cava. J Endovasc Therapy 2000; Vol. 7(1): 31-35.

9. Lin PH, Bush RL, Lumsden AB: Aortocaval fistula. J Vasc Surg 2004; 39: 266.

10. Pagni S, Halene S, Kwass W i wsp.: Ruptured aortic pseudo-aneurysm: a rare presentation as aortocaval fistula. J Cariovasc Surg 1997; Vol. 38(2): 165-68.

1303

11. Steineke TM, Reber PU, Hakki H i wsp.: Haematuria and an Abdominal Aortic Aneurysm – Warning of an Aortocaval Fistula. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; Vol. 18: 530-31.

12. Duxbury MS, Welles IP, Roobottom C i wsp.: Endovascular Repair of Spontaneous Non-aneurysmal Aortocaval Fistula. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; Vol. 24: 276-78.

13. Ferrari M, Bonanomi G, Fossati N i wsp.: Surgical menagement of inflammatory abdominal aortic aneurysm associated with occult aortocaval fistula.

Surgery 2000; Vol. 127(2): 234-36.

Pracę nadesłano: 22.04.2005 r.

Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMENTARZ / COMMENTARY Przetoki tętniczo-żylne na poziomie aorty i tętnic biodrowych są dość rzadką patologią towarzyszącą tępym i ostrym urazom brzucha, tętniakom aorty brzusznej i tętnic biodrowych, a także mogą być powikłaniem zabiegów w obrębie kręgosłupa lędźwiowego lub jamy brzusznej. Częstość tego powikłania wzrasta, gdy dochodzi do pęknięcia tętniaka do żyły głównej dolnej lub żył biodrowych.

Tradycyjne, operacyjne leczenie jest obarczone wysoką śmiertelnością, dużą utratą krwi i licznymi powikłaniami pooperacyjnymi. Wprowadzenie technik wewnątrznaczyniowych, a szczególnie stent-graftów, w zdecydowany sposób poprawiło wyniki leczenia, zmniejszyło śmiertelność i umożliwiło leczenie tych chorych nawet w skrajnych przypadkach niewydolności prawokomorowej.

Objawy kardiologiczne związane są oczywiście z wielkością przecieku, ale w każdym przypadku manifestują się niewydolnością krążenia o różnym nasileniu. Przedstawione w pracy dwa przypadki skutecznego zamknięcia przetok tętniczożylnych na tym poziomie są potwierdzeniem ważności i skuteczności wewnątrznaczyniowych technik w ich leczeniu.

Mimo wysokich kosztów całej procedury jest to sposób godny polecenia i powinien być stosowany w każdym przypadku, jeśli tylko warunki anatomiczne na to pozwalają. Nie mniej jednak brak jest jak dotąd obserwacji długoterminowych chorych, skutecznie leczonych procedurą implantacji stent-graftu z powodu przetoki tętniczo-żylnej na poziomie aorty i naczyń biodrowych.

Arteriovenous fistulas at the level of the aorta and iliac arteries are a rare pathology, usually accompanying blunt and acute abdominal injuries, abdominal aortic and iliac artery aneurysms, as well as following complicated lumbar and abdominal spine operations. The frequency of arteriovenous fistulas occurrence increases in case of aneurysmal rupture to the inferior caval vein or iliac veins.

Traditional surgical management is burdened with a high mortality rate, significant blood loss and many postoperative complications. The introduction of endovascular techniques, especially stent-grafts significantly improved treatment results, decreased mortality and enabled to manage patients with severe right ventricular insufficiency.

Cardiological symptoms are mostly connected with the degree of the leakage, being manifested by heart failure. The presented two study cases of effective arteriovenous fistulas closure are evidence of the importance and efficacy of endovascular treatment methods.

In spite of high procedure costs the abovepresented technique is worth mentioning, and should be used in every case, as far as the anatomical conditions prove suitable. However, long-term observations are absent, considering the treatment of patients with arteriovenous fistulas, using stent-grafts implanted at the level of the aorta and iliac vessels.

1304

R. Pogorzelski i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Biasi MG (Commentary): Aortocaval Fistula: A Challenge for Endovascular Management. J Endovasc Surg 1999; 6(4): 378-78.

2. Lin P, Bush R, Lumsden A: Aortocaval fistula. J Vasc Surg 2004; 39: 243-45.

3. Dauphine C, Kovar J, Donayre C, de Virgilio C: Abdominal aortic aneurysm with aortocaval fistula and a separate retroperitoneal rupture. Vascular 2004; 12(4): 266-70.

4. Waldrop JL Jr., Dart BW 4th. Barker DE: Endovascular Stent Graft Treatment of a Traumatic Aortocaval Fistula. Ann Vasc Surg 2005; 29: 256-58.

5. Rajmohan B: Spontaneous aortocaval fistula. J Postgrad Med 2002; 48(3): 203-05.

6. Gandini R, Ippoliti A, Pampana E i wsp.: Emergency endograft placement for recurrent aortocaval fistula after conventional AAA repair. J Endovasc Ther 2002; 9(2): 208-11.

7. Lau LL, O’Reilly MJ, Johnston LC, Lee B: Endovascular stent-graft repair of primary aortocaval fistula with an abdominal aortoiliac aneurysm. J Vasc Surg 2001; 33(2): 425-28.

8. Tsolakis JA, Papdoulas S, Kakkos SK i wsp.: Aortocaval fistula in ruptured aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17(6): 554.

Prof. dr hab. Paweł Chęciński Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Angiologii w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 12, 1305–1310

WOLNA ZDEGENEROWANA TORBIEL BĄBLOWCOWA JAMY OTRZEWNEJ FREE DEGENERATED HYDATID CYST OF THE PERITONEAL CAVITY

ALEKSANDRA ŁOŻYŃSKA, JACEK KAROŃ, KRYSTIAN WARACZEWSKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Department of General and Endocrinological Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. J. Sowier

Omówiony w pracy przypadek dotyczy obecności guza o średnicy 8 cm z centralnym uwapnieniem w jamie otrzewnej u 84-letniego mężczyzny. Pacjent został przyjęty do Kliniki i Katedry Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu z powodu nasilających się zaparć, przedstawiając 10-letnią dokumentację badań ultrasonograficznych guza położonego między pęcherzem moczowym a odbytnicą. Po wykonaniu szeregu badań obrazowych pacjent został poddany operacji usunięcia guza, który okazał się zdegenerowaną torbielą bąblowcową Echinococcus granulosus.

Słowa kluczowe: bąblowiec, Echinococcus granulosus, torbiel bąblowcowa jamy otrzewnej The study presented a case of an 84-year-old male patient diagnosed with an 8 cm tumor, comprising the calcified core in the peritoneal cavity. The patient was admitted to the Department of General and Endocrinological Surgery, University of Medical Sciences in Poznań with symptoms of increasing constipation and a 10-year history of ultrasonographically documented lesion localized between the urinary bladder and rectum. The patient underwent surgery, which consisted in the evacuation of the tumor from the minor pelvis. The histopathological examination of the removed specimen demonstrated hydatid cyst presence.

Key words: hydatid, Echinococcus granulosus, peritoneal cavity

Echinokokoza jest tasiemczycą tkankową wywołaną przez Echinococcus granulosus, czyli bąblowca jednokomorowego. Tasiemczyca ta jest najbardziej rozpowszechniona w basenie Morza Śródziemnego, Azji, Ameryce Południowej, południowej Afryce, Australii i Nowej Zelandii. W Polsce rocznie notuje się około 40 przypadków nowych zachorowań. Największa zapadalność przypada na województwa podlaskie, lubelskie, warmińsko-mazurskie i zachodniopomorskie (1).

Bąblowiec jednokomorowy w swoim cyklu życiowym wymaga dwóch żywicieli. Żywicielem ostatecznym są najczęściej psowate, żywicielem pośrednim może być m.in. człowiek, a również trzoda chlewna, kozy i owce. Zarażenie żywiciela pośredniego odbywa się drogą fekalno-

Echinococcosis is considered as tissue cestodiasis caused by Echinococcus granulosus. It is mostly observed in the Mediterranean, South America, south of Africa, Asia, Australia and New Zealand. In Poland, there are nearly 40 new cases reported every year. The highest incidence of echinococcosisis is noted in the following dictricts: podlaskie, lubelskie, warmińsko-mazurskie and zachodniopomorskie (1).

Echinococcus granulosus requires two hosts during its life cycle. The definite host is the family o Canidae. The intermediate host is represented by the human being, cattle, pigs, sheep and goats. The intermediate host becomes infected by means of the fecal-oral mode, through ingesting water or food contaminated

1306

A. Łożyńska i wsp.

oralną poprzez spożycie zanieczyszczonej jajami Echinococcus granulosus wody lub żywności oraz bezpośredniego przeniesienia jaj z sierści zwierzęcia do jamy ustnej. W jelicie wykluwają się z jaj larwy onkosfery i przez krążenie wrotne trafiają do wątroby, która w 70% przypadków jest miejscem docelowym dla larwy, tworzącej w niej z czasem torbiel. Płuca w 20% są drugim miejscem osiedlenia onkosfer, pozostałe 10% przypada na mięśnie poprzecznieprążkowane, mięsień sercowy, śledzionę, mózgowie i kości. Zdarza się, że jedynym śladem bytności larw bąblowca jednokomorowego są dodatnie odczyny serologiczne. Najpoważniejszym powikłaniem torbieli bąblowcowej w wątrobie jest jej pęknięcie do jamy otrzewnej, powodujące uogólniony rozsiew protoskoleksów bąblowca do narządów położonych wewnątrzotrzewnowo oraz wystąpienie wstrząsu anafilaktycznego (2, 3).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Pacjent G.Z., lat 84 (nr hist. chor. 00413085) został przyjęty do Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu 15.11.2004 r. z powodu nasilających się zaparć.

Chory przedstawił wyniki badań usg jamy brzusznej wykonanych podczas okresowych kontroli urologicznych na przestrzeni 10 lat.

W 1994 r. uwidoczniony został niejednorodny twór tkankowy o średnicy 4,5 cm, położony za pęcherzem moczowym. W tym samym roku został wykonany wlew kontrastowy jelita grubego oraz kolonoskopia, które nie wykazały żadnych nieprawidłowości. W 1995 r. zapęcherzowy guz miał średnicę 5 cm, w 1998 r. 6 cm, w 2003 r. 6,5 cm, w 2004 r. obserwowano powiększenie się zmiany do 7,5 cm oraz stwierdzono obecność zwapnienia w centralnej części guza.

W wykonanym podczas pobytu w klinice badaniu KT jamy brzusznej i miednicy mniejszej, z podaniem środka cieniującego, wykazano obecność kulistego, ostro ograniczonego i nieunaczynionego guza o średnicy 8 cm, zlokalizowanego między pęcherzem moczowym a odbytnicą. Obserwowana zmiana nie miała kontaktu ze ścianą pęcherza moczowego ani ze ścianą odbytnicy oraz posiadała centralne uwapnienie o średnicy 1,7 cm (ryc. 1). W badaniu ultrasonograficznym przezrektalnym stwierdzono obecność okrągłej, otorebkowanej hipoechogennej zmiany o średnicy 7,5 cm, po-

with eggs, or by their transmission from fur of an infected animal to the mouth. The larvae called onchospheres, originating from ingested eggs in the lumen of the gut, migrate via the portal vein to the liver, which in 70% is their final destination. With time, they develop into a hydatid cyst. In case of 20% of onchospheres, the above-mentioned settle in the lungs. The remaining 10% may be found in the striated muscles, heart, brain tissue, bones and spleen.

Therefore, the only sign of Echinococcus granulosus presence are positive serological tests.

The most serious complication of the cyst localized in the liver is its rupture and consequent dissemination of scoleces and hooklets into the peritoneal cavity, leading towards the anaphylactic response in most cases (2, 3).

CASE REPORT The presented case of the isolated, free degenerated hydatid cyst of the peritoneal cavity is very rare, since peritoneal echinococcosis is usually associated with cysts localized in the liver, lungs or spleen. In such cases, peritoneal hydatid cysts are secondary to hepatic, pulmonary or splenic echinococcosis. Their development is attributed to spontaneous or iatrogenic rupture of primary lesions and consequent dissemination of hooklets and scoleces into the peritoneum. Such seeding usually leads towards a variously manifested anaphylactic response.

An 84-year-old male patient was admitted to the Department of General and Endocrinological Surgery, Medical University in Poznań, on November 15-th 2004, due to persistent difficulties with bowel movements (case history number: 00413085). The patient showed ultrasonographic examination results performed routinely during the past ten years by his urologist. In 1994, an irregular mass measuring 4.5 cm in diameter, localized behind the urinary bladder was found. Double contrast enema and colonoscopy were performed, although revealed no abnormalities. In 1998, the retrovesical lesion measured 5 cm, in 1998- 6 cm, and in 2003 – 6.5 cm. In 2004, the tumor in question was 7.5 cm in diameter and had a calcified core.

During the patient’s hospitalization the following examinations were performed: chest Xray, which revealed no lesions; contrast computed tomography of the abdomen and minor pelvis that disclosed the presence of a well-de-

Wolna zdegenerowana torbiel bąblowcowa jamy otrzewnej

Ryc. 1. Torbiel bąblowcowa jamy otrzewnej w obrazie KT miednicy mniejszej. Widoczny centralny uwapniony rdzeń Fig. 1. Peritoneal hydatid cyst with calcified core visible in the computed tomography of the minor pelvis

siadającej centralne uwapnienie, położonej za pęcherzem moczowym, bez łączności z jego światłem i bez cech naciekania na okoliczne tkanki (ryc. 2). Na zdjęciu rtg klatki piersiowej obraz serca i płuc prawidłowy.

Na podstawie zgłaszanych przez pacjenta dolegliwości – narastające zaparcia oraz wyniki badań obrazowych – zadecydowano o wykonaniu operacji w dniu 19.11.2004 r. Laparotomię wykonano z cięcia środkowego (nr zabiegu 1268). Znaleziono leżący między pęcherzem moczowym a odbytnicą wolny guz o średnicy 8 cm w kształcie spłaszczonej kuli, twardy, ale jednocześnie wykazujący cechy elastyczności, posiadający grubą włóknistą torebkę. Na przekroju poprzecznym guza uwidocznił się uwapniony rdzeń o średnicy 1,5 cm i pasmowato otaczające go masy martwicze (ryc. 3). W badaniu histopatologicznym (nr 12224-26/04): cysticercus vetus calcificatus et hyalinisatus średnicy 8 cm versimiliter in decursu echinococcosis (ZOZ Poznań, Nowe Miasto, Pracownia Anatomii Patologicznej, kierownik dr n. med. M. Gawroński).

Po uzyskaniu powyższego wyniku badania obrazowe uzupełniono o KT głowy, w której nie stwierdzono nieprawidłowości oraz wysłano surowicę pacjenta do Kliniki Chorób Pasożytniczych i Tropikalnych AM w Poznaniu celem oznaczenia miana przeciwciał przeciwko anty-

1307

marcated, non-vascularized tumor measuring 8cm, localized between the urinary bladder and rectum without their infiltration. Additionally, there was a 1.7 cm central calcification (fig.

1). Transrectal ultrasonography presented a 7.5 cm in diameter round, encapsulated, welldemarcated tumor with a calcified core localized behind the urinary bladder, without signs of neighbouring structures infiltration (fig. 2).

Due too increasing constipation symptoms and disclosure of the tumor by imaging examinations, the patient underwent laparotomy on November 19-th, 2004 (number 1268). The patient was diagnosed with a tumor measuring 8cm in diameter, resembling a flattened encapsulated ball, rather hard but at the same time possessing some elasticity. On transverse crosssection the calcified center was surrounded by stratified necrotic lesions (fig. 3).

Five days later the following histopathological examination result (No. 12224-26/04) was obtained: cysticercus vetus calcificatus et hyalinisatus, 8cm in diameter versimiliter in decursu echinococcosis (ZOZ Poznań – Nowe Miasto, Laboratory of Pathological Anatomy, head: dr M. Gawroński).

After obtaining the above-mentioned histopathological result, computer tomography of the head was ordered, which disclosed no brain tissuelesions. The patient’s serum sample was sent to the Department of Tropical and Parasitic Diseases, Medical University in Poznań, for serological tests. The results proved positive, amounting to 0.840 using the ELISA ABS method (N < 0.500).

Ryc. 2. Torbiel bąblowcowa jamy otrzewnej w obrazie usg przezrektalnego. Centralnie widoczny uwapniony rdzeń Fig. 2. Peritoneal hydatid cyst with calcified core during transrectal ultasonography

1308

A. Łożyńska i wsp.

DISCUSSION

Ryc. 3 Torbiel na przekroju poprzecznym. Centralnie uwapniony rdzeń wielkości ok. 1,7 cm otoczony matwiczymi masami Fig. 3. Cross-section of the hydatid cyst. 1.7 cmcalcified core localized centrally surrounded by necrotic masses

genom bąblowca jednokomorowego w metodzie ELISA ABS. Otrzymano wynik dodatni w mianie 0,840 (N < 0,500).

OMÓWIENIE Miejscem najczęstszego występowania echinokokozy, w 70% przypadków, jest wątroba.

W 20% przypadkach torbiel bąblowcowa lokalizuje się w płucach. Pozostałe 10% dotyczy śledziony, jamy otrzewnej, przestrzeni zaotrzewnowej, w tym najczęściej nerek i trzustki, mózgowia, tarczycy, mięśnia sercowego oraz mięśni poprzecznie prążkowanych, kości i ślinianek. Najczęstszą lokalizacją pozawątrobową i pozapłucną torbieli jest śledziona (1-8%), nerki (1-4%) oraz jama otrzewnej (2-5%) (48).

Obecność wolnej, odosobnionej torbieli bąblowcowej w jamie otrzewnej przy prawidłowym obrazie narządów jamy brzusznej pacjenta jest zjawiskiem bardzo rzadkim, ponieważ echinokokoza jamy otrzewnej najczęściej współistnieje z torbielami bąblowcowymi wątroby, płuc czy śledziony. W powyżej opisanym przypadku obecność takiej odosobnionej zmiany może świadczyć o jej pierwotnej lokalizacji w jamie otrzewnej. W innych przypadkach, przy towarzyszących torbielach innych narządów, bąblowica w jamie otrzewnej jest zjawiskiem wtórnym, spowodowanym samoistnym lub wynikającym z działań medycznych pęknięciem zmiany pierwotnej oraz rozsiewem protoskoleksów i haczyków w otrzewnej. Rozsiew ele-

The most common localization of echinococcosis is the liver, being diagnosed in 70% of cases. In 20%, the lesion may be found in the lungs. 10% of all cases of this cestodiasis are noted in the spleen, peritoneal cavity, retroperitoneal space – represented mainly by the kidneys and pancreas, brain tissue, thyroid, heart, striated muscles, bones and salivary glands.

The most common extrahepatic and extrapulmonary localization of the hydatid cyst are the spleen (1-8%), peritoneal cavity (2-5%), and kidneys (1-4%) (4-8).

The presence of a free, isolated and degenerated hydatid cyst of the peritoneal cavity in the presence of an unimpaired image of other organs is a very rare occurrance. One may assume that in such a case the cyst could have been a primary lesion. It should be indicated that peritoneal cysts in the majority of cases are accompanied by those localized in the liver, lungs or spleen. In such cases peritoneal echinococcosis is attributed to spontaneous or iatrogenic rupture of the primary cyst, and consequent dissemination of scoleces and hooklets into the peritoneum. The seeding of the elements of the cyst cause varied anaphylactic response.

The aforementioned cyst was regularly demonstrated by the ultrasonographic examinations during the 10 consecutive years, prior to hospitalization (1994-2003). Its yearly growth ranged between 0.5-1.5 cm. During the following years a calcified core developed and surrounding irregular hypoechoic lesions indicating that the cyst was becoming more and more degenerated (9).

At the beginning the cyst was asymptomatic. Consecutively, it incapacitated the patient by causing bowel movement difficulties, due to the compression of the rectum.

The question arises how the peritoneal cavity cyst was formed. It can be assumed that the cyst was primarily localized in the liver or spleen, and ruptured into the peritoneal cavity causing the seeding of scoleces and hooklets without inducing the anaphylactic response.

Primary peritoneal echonococcosis is also explained by the hematogenous migration of onchospheres and cyst formation (10).

Wolna zdegenerowana torbiel bąblowcowa jamy otrzewnej

mentów torbieli powoduje zwykle różnie nasiloną reakcję anafilaktyczną.

Torbiel była wykazywana w badaniach na przestrzeni 10 lat. Roczny przyrost wynosił około 0,5-1 cm. Z upływem czasu doszło do wykształcenia uwapnionego rdzenia i nieregularnych mas hipoechogennych, co wskazywało na postępujące zmiany degeneracyjne torbieli (9). Początkowo była ona bezobjawowa, później stała się przyczyną objawów uciskowych na odbytnicę i narastających trudności w oddawaniu stolca.

1309

Należy tylko przypuszczać, że powstanie wolnej torbieli bąblowcowej w jamie otrzewnej u 84-letniego mężczyzny mogło być skutkiem pęknięcia cysty bąblowcowej znajdującej się uprzednio w wątrobie lub śledzionie. Jednak w tym przypadku wszczepienie protoskoleksów do jamy otrzewnej nie wywołało objawów wstrząsu anafilaktycznego. W piśmiennictwie rozważana jest również krwiopochodna hipoteza powstawania pierwotnej torbieli bąblowcowej w jamie otrzewnej (10).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Wieloch M: Tasiemczyce w 2002 roku. Przegl Epid 2004; 58: 165-69.

2. Choroby zakaźne i pasożytnicze. Praca zbiorowa pod red. Z. Dziubka. PZWL, Warszawa 2000.

3. Pawłowski Z: Diagnosis and optional treatment of cystic echinococcosis in relation to the natural history of the parasite. Wiad Parazyt 1998; 44: 626 Special Number.

4. Atan A. Basar MM, Alkalin Z: A case of hydatid disease with unusual locations. Scand J Urol Nephrol 1998; 32: 362-64.

5. Hamamci EO, Besim H, Korkmaz: Unusual locations of hydatid disease and surgical approach. ANZ J Surg 2004; 74: 356-60.

6. Karavias AD, Vayianos CE, Kakkos JK i wsp.: Peritoneal echinococcosis. World J Surg 1996; 20: 337-40.

7. Kiresi DA, Karabacakoglu A, Odev K i wsp.: Uncommon locations of hydatid cysts. Acta Radiol 2003; 44: 622-36.

8. Prousalidis J, Tzardinoglou K, Sgouradis L i wsp.: Uncommon sites of hydatid disease. World J Surg 1998; 22: 17-22.

9. WHO Informal Working Group: International Classification of ultrasound images in cystic echinococcosis for application in clinical and field epidemiological settings. Acta Trop 2003; 85: 25361.

10. Arslan H, Sakarya ME, Bozkurt M i wsp.: Free hydatid cyst only covered with germinative membrane disrupted from fibrotic capsule in the peritoneal cavity: a case report. Acta Chir Belg 1998; 98: 85-86.

Pracę nadesłano: 10.06.2005 r.

Adres autora: 61-285 Poznań, ul. Szwajcarska 3

KOMENTARZ / COMMENTARY Torbiele bąblowcowe, tak jak słusznie piszą w swojej pracy Autorzy, umiejscawiają się przede wszystkim w wątrobie. Zwykle są rozpoznawane przypadkowo. Lokalizacja przedstawiona w komentowanej publikacji, wobec braku zmian w miąższu watroby, świadczy o pierwotnym zasiedleniu się skoleksów w zagłębieniu odbytniczo-pęcherzowym. Z pracy wynika, że Autorzy nie postawili rozpoznania przed operacją, czemu się nie należy dziwić, gdyż poza zwapnieniami, które są typowe dla torbieli bąblowcowych, nie było innych przesłanek sugerujących bąblowiec. W typowych torbielach bąblowcowych zwapnienia widoczne są raczej w ścianie cysty, a nie w rdzeniu. Usunięcie torbieli w całości jest radykalnym postępowaniem, niemniej w przypadkach rozpoznanych osłaniamy pole operacyjne serwetami ze stężonym 20%

Hydatid cysts, as the Authors mentioned are most often localized in the liver, usually being diagnosed accidentally. The localization of the lesion presented by the Authors of the study, in the absence of hepatic infiltrations, is evidence of primary seeding of scolexes in the rectovesical pouch. Based on the presented study, the Authors did not establish the diagnosis, prior to the surgical intervention. This does not seem surprising, since calcifications were the only signs suggesting hydatid cyst presence. In case of typical hydatid cysts calcification are observed in the wall of the cyst, and not the core.

Radical treatment consists in the complete removal of the cyst. The operating field being protected by surgical napkins stained in 20% chloride sodium. Nowadays, minimally invasive surgery, such as laparoscopy, seems to be the

1310

A. Łożyńska i wsp.

roztworem chlorku sodu. Współczesne postępowanie operacyjne dla torbieli bąblowcowych umiejscowionych w wątrobie niekiedy sprowadza się do chirurgii małoinwazyjnej, poprzez zastosowanie techniki laparoskopowej. Po wprowadzeniu trokarów nakłuwa się torbiel, aspiruje treść i do wnętrza torbieli wstrzykuje 20% NaCl. Po kilkunastu minutach, nawet w przypadku gdy torbiel zawierała żywe protoskoleksy, dochodzi do wyjałowienia i można kontynuować operację, jak przy prostej torbieli tzn. wykonać „unroofing”. Takie postępowanie w opisanym przypadku nie wchodziło w rachubę, a radykalność postępowania była słuszna. Leczącym lekarzom można pogratulować taktyki postępowania i wyniku leczenia.

treatment method of choice in case of hydatid cysts. After the introduction of the trocars the cyst is subject to puncture, its contents aspirated and the area filled with a 20% NaCl solution. Following several minutes, even in case of protoscolex presence the cyst is sterilized and the operation may be continued. In case of a simple cyst „unroofing” is performed. Such management was not possible in the presented case.

Radical surgery proved to be the method of choice. The Authors should be congratulated on their treatment results.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry I Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 12, 1311–1320

TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE W ROZPOZNAWANIU CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO I CROHNA W PRZEBIEGU CIĄŻY DIAGNOSTIC DIFFICULTIES IN THE DIAGNOSIS OF LEŚNIOWSKI-CROHN’S DISEASE DURING PREGNANCY

WALDEMAR SZABŁOŃSKI, RYSZARD MARCINIAK, MICHAŁ DREWS Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Chair and Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews

Choroba Leśniowskiego i Crohna jest jednostką chorobową należącą do nieswoistych zapaleń jelit. Prezentowany przez nas przypadek 21-letniej kobiety, której ciąża została powikłana chorobą Leśniowskiego i Crohna, wskazuje na trudności jakie napotykamy w diagnozowaniu i leczeniu tego zaburzenia.

Naświetla on dwa trudne, z punktu widzenia diagnostyki i terapii, aspekty. Pierwszy to ujawnienie się choroby w przebiegu rozpoznanej wcześniej ciąży, a drugi to prowadzenie ciąży w przebiegu choroby Leśniowskiego i Crohna. Problemem może być ustalenie ostatecznego rozpoznania, które wymaga ścisłej współpracy położnika, gastroenterologa i chirurga.

Słowa kluczowe: nieswoiste zapalenia jelit, choroba Leśniowskiego i Crohna, ciąża Leśniowski-Crohn’s disease belongs to a group of inflammatory bowel diseases. The study presented a case of a 21-year old woman, whose pregnancy was complicated by Crohn’s disease, indicating the diagnostic and therapeutic difficulties in treating the disorder. The case emphasized two aspects. One, being the onset of the disease during pregnancy, while the other, medical guidance of pregnancy in case of a woman affected with Crohn’s disease. The final diagnosis can pose a serious problem, which calls for close cooperation of the obstetrician, gastroenterologist and surgeon.

Key words: inflammatory bowel diseases, Crohn’s disease, pregnancy

Do nieswoistych zapaleń jelita należą wrzodziejące zapalenie jelita grubego oraz choroba Leśniowskiego i Crohna. Nie poznano do tej pory dokładnej etiopatologii wymienionych chorób, za które odpowiadają czynniki genetyczne, immunologiczne, środowiskowe i zakaźne. W wielu przypadkach podobieństwa objawów klinicznych oraz obrazów histologicznych stanowią trudność w postawieniu ostatecznego rozpoznania. Są to choroby o heterogennym, najprawdopodobniej wielogenowym sposobie dziedziczenia. W chorobie Leśniowskiego i Crohna udział czynników genetycznych wynosi ok. 60%. Wydaje się, że jednym z czynników

Ulcerative colitis and Crohn’s disease belong to a group of inflammatory bowel diseases. The appropriate etiopathology of this disease has not been identified thus far, because there are many genetic, immunological, environmental and infectious factors that contribute to the development of this disorder. In many cases the similarity of clinical symptoms and pathological examinations considerably hinder the final diagnosis. These diseases present a heterogenic, probably multigenic way of heredity. In case of Crohn’s disease the influence of the genetic factor accounts for nearly 60%. It seems that one of the initial factors of the disease is the

1312

W. Szabłoński i wsp.

warunkujących powstanie choroby jest mutacja powodująca hiperstymulację immunologiczną w odpowiedzi na bakteryjne lipopolisacharydy (LPS), a skierowana przeciwko własnym antygenom ściany jelita (9). Dowiedziono, że choroba ta może zajmować praktycznie każdy odcinek przewodu pokarmowego, a także manifestując się poprzez objawy pozajelitowe, wiele innych narządów. Problemem jest wysoka częstotliwość nawrotów po leczeniu chirurgicznym, sięgająca niekiedy 50% w ciągu pięciu lat.

Co roku stwierdza się 1-10 nowych przypadków choroby Leśniowskiego i Crohna na 100 tys. mieszkańców (3). Większość przypadków rozpoznawana jest u pacjentów poniżej 30 r.ż., z nasileniem zachorowań pomiędzy 14 a 24 r.ż.

Kolejny szczyt zachorowań przypada na 7 i 8 dekadę życia. Kobiety są predysponowane do rozwoju tej choroby bardziej niż mężczyźni, z ryzykiem rozwoju choroby 1,1-1,8 razy większym (2, 3). Nasilenie występowania choroby Leśniowskiego i Crohna pokrywa się więc z okresem reprodukcyjnym.

Wynikają z tego dwa trudne, z punktu widzenia diagnostyki i terapii, problemy. Pierwszy to ujawnienie się choroby w przebiegu rozpoznanej wcześniej ciąży, a drugi to prowadzenie ciąży w przebiegu choroby Leśniowskiego i Crohna, wymagający ścisłej współpracy położnika, gastroenterologa i chirurga. Ze względu na trudności diagnostyczne związane z niecharakterystycznym początkiem choroby i jej progresją, oraz maskowaniem objawów przez współistniejącą ciążę, trudno wcześnie rozpoznać chorobę u ciężarnych.

Przykładem jest prezentowany przez nas przypadek 21-letniej kobiety, której ciąża została powikłana chorobą Leśniowskiego i Crohna.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Do Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej przekazano z Kliniki Ginekologii i Położnictwa pacjentkę w wieku 21 lat, z otwartymi, wydzielającymi treść ropną przetokami. Przetoki zlokalizowane były w linii pośrodkowej ciała, w dolnym biegunie blizny po cięciu cesarskim oraz w dwóch miejscach po drenażu jamy otrzewnej. W czasie badania ginekologicznego stwierdzono treść jelitową w obrębie pochwy.

Dolegliwości bólowe podbrzusza pojawiły się w październiku 2001 r. Pacjentka straciła w

mutation causing immunological hyperstimulation in response to bacterial lipopolisacharydes (LPS), which are directed against antigens of the gut wall (9). It has been proved that Crohn’s disease can affect not only the gastrointestinal tract, but also, manifesting itself through extra-intestinal symptoms, other organs. The problem is related to the frequency of relapse after surgical treatment, which amounts to as much as 50% during a period of five years.

As many as 1-10 new cases of Crohn’s disease per 100 thousand citizens (3) are diagnosed every year. Most of Crohn’s disease cases are diagnosed in patients under 30 years, with the largest intensity in case of the 14 to 24 years age -group. The next pick of cases is situated between the 7th and 8th decades. Women are more predisposed to develop this disease, in comparison to men (1.1-1.8 greater risk) (2, 3).

Thus, the intensification of Crohn’s disease incidence coincides with the reproductive period.

This leads towards diagnostic and therapeutic problems. One is the onset of the disease during pregnancy. The other, medical guidance of pregnancy in woman affected with Crohn’s disease, which calls for close cooperation of the obstetrician, gastroenterologist and surgeon. Due to the atypical onset of Crohn’s disease, where progression and symptoms are masked by the coexisting pregnancy, it is very difficult to diagnose the disease during the above-mentioned period.

An example of such a situation was the case of a 21-year-old woman whose pregnancy was complicated by Crohn’s disease.

CASE REPORT A 21-year old female patient was transferred from the Department of Gynecology and Obstetrics to the Department of General Surgery, due to the presence of open putrid fistulae on her abdomen. The fistulae were localized in the middle of the bodyline, in the lower pole of the postoperative scar following cesarean section, and in two other places after peritoneal drainage. During the endovaginal examination, intestinal contents were found in the vagina.

The first hypogastric symptoms appeared in October, 2001. The patient lost 4 kg during a period of six months. During the gynecological examination adnexitis was diagnosed, requ-

Trudności diagnostyczne w rozpoznawaniu choroby Leśniowskiego i Crohna w przebiegu ciąży

ciągu 6 mies. 4 kg masy ciała. W czasie badania ginekologicznego stwierdzono ostre zapalenie przydatków, wymagające dwukrotnej hospitalizacji. W leczeniu zastosowano dwutygodniową terapię dożylnymi postaciami metronidazolu i klindamycyny. Stan ogólny uległ poprawie.

Pacjentka zaszła w ciążę w 2003 r. W momencie rozpoznania wiek ciąży według ostatniej miesiączki wskazywał na 8 tydz., co pokrywało się z wynikiem badania ultrasonograficznego przy użyciu sondy dopochwowej. W pierwszym trymestrze ciąży do 20 tyg. skarżyła się na wymioty, które oceniono jako dolegliwości typowe dla ciężarnej. Około 14 tyg. pacjentka została hospitalizowana na oddziale ginekologiczno-położniczym z powodu dolegliwości bólowych zlokalizowanych w prawym podbrzuszu. Wstępne rozpoznanie sugerowało ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Dalsza obserwacja i badania nie potwierdziły tego rozpoznania. W badaniu moczu stwierdzono znamienną bakteriurię i leukocyturię. Stwierdzono również nasilającą się anemię ze spadkiem poziomu hemoglobiny z 8 do 6,2 mmol/l bez uchwytnych wykładników krwawienia. Przebieg ciąży był prawidłowy, a suplementacja żelaza odpowiednia do wieku ciąży.

Utrzymujące się objawy zakażenia dróg moczowych były przyczyną kolejnej hospitalizacji na oddziale ginekologiczno-położniczym, w czasie której podawano między innymi preparaty żelaza oraz środki odkażające mocz. Cały czas utrzymywały się dolegliwości bólowe w obu okolicach lędźwiowych oraz spadek masy ciała (9 kg w ciągu 2 miesięcy), co było powodem kolejnej hospitalizacji. Badanie urologiczne uzupełnione badaniem ultrasonograficznym wykazało poszerzony układ kielichowo-miedniczkowy prawej nerki z zastojem. Założono wówczas cewnik moczowodowy do prawego moczowodu oraz cewnik Foley’a do pęcherza moczowego. Pacjentka nie zareagowała na wdrożoną antybiotykoterapię. Dolegliwości nasiliły się, a stan ogólny uległ pogorszeniu z podwyższeniem temp. ciała do 39°C. Rozwinięcie czynności skurczowej macicy wraz z pojawieniem się w zapisie kardiotokograficznym objawów zagrożenia życia płodu pod postacią deceleracji były wskazaniem do podjęcia decyzji o rozwiązaniu ciąży. W 33 tyg. wykonano cięcie cesarskie wydobywając płód płci męskiej o masie 2520 g. Skala Apgar określana w 1 i 5

1313

iring hospitalization. The patient received a two-week intravenous metronidazole and clindamycin therapy. The general condition of the patient improved.

Pregnancy was diagnosed in 2003. The age of the pregnancy at the moment of confirmation was more or less 8 weeks of gestation (based on the last menses), which was confirmed by means of ultrasonography using an endovaginal probe. During the first trimester the patient complained of vomiting, which was identified as typical hyperemesis gravidarum.

During the 14-th week of gestation the patient was hospitalized at the gynecological department, due to pain localized in the right hypogastrium. The first diagnosis suggested appendicitis. However, further observations and examinations did not confirm this thesis. The urine examination demonstrated an elevated rate of bacteria and leukocytes, as well as anemia, with hemoglobin reduction from 8 to 6.2 mmol/l.

However, there was no evidence of bleeding.

The pregnancy was managed properly and iron supplementation was adequate to the pregnancy age.

Persistent symptoms of urinary tract infection were connected with the following hospitalization at the gynecological department, where the patient was treated with antiseptic drugs and iron. Persistent pain in both lumbar regions, which did not regress, as well as further weight loss (9 kg in 2 months) led to subsequent hospitalization. The urological examination by means of ultrasonography demonstrated an extended urinary tract of the right kidney with urine retention. An ureteral catheter was placed into the right ureter, and a Foley catheter into the urinary bladder. The patient did not react to the prescribed antibiotics. Symptoms intensified, and the overall condition worsened. Increased body temperature of about 39°C, persisted. The main indications towards cesarean section were as follows: development of uterine contractions and cardiotocographic decelerations threatening the life of the fetus. The cesarean section was performed during the 33-rd week of gestation. A male, healthy fetus was born (weight 2520 g). The Apgar scale, examined in the 1-st and 5-th minute of life, was 1 and 7 points, respectively.

There was no visible cause of perforation, although macroscopic peritonitis was noted during the operation. A large, immobile, yellowish conglomerate composed of abdominal in-

1314

W. Szabłoński i wsp.

min życia dziecka wyniosła odpowiednio 1 i 7 punktów.

Podczas zabiegu stwierdzono makroskopowe cechy zapalenia otrzewnej bez uchwytnej jego przyczyny. W prawym podbrzuszu i śródbrzuszu zaobserwowano duży nieruchomy żółtawo podbarwiony konglomerat narządów jamy brzusznej w nacieku zapalnym. Przez powłoki wyprowadzono dwa dreny. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Badanie histologiczne wycinka z sieci większej potwierdziło rozpoznanie odczynu zapalnego w przebiegu zapalenia otrzewnej. W badaniu mikrobiologicznym z jamy otrzewnej wyhodowano Escherichia coli, Streptococcus mitis oraz Candida albicans.

Wdrożono leczenie przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze zgodne z posiewem. W dwa tygodnie po zabiegu pacjentka w stanie ogólnym dość dobrym opuściła szpital. Rany po laparotomii i drenach zagoiły się.

Dwie doby po opuszczeniu szpitala otworzyło się miejsce po lewym drenie, z którego zaczęła sączyć się mętna treść. Po tygodniu pacjentka zaczęła gorączkować do 39°C, a następnie z dolnego bieguna rany oraz miejsca po drugim drenie zaczęła również wyciekać treść ropna. Pacjentka trafiła ponownie na oddział ginekologiczno-położniczy. W wykonanym KT jamy brzusznej stwierdzono w miednicy rozległy naciek o wymiarach 67x48x90 mm, zawierający pęcherzyki gazu, rozciągający się od prawego talerza biodrowego do linii pośrodkowej ciała i przylegający do wewnętrznej powierzchni ściany jamy brzusznej. Zdecydowano o rewizji rany i poszerzono miejsca prowadzące treść ropną z ich płukaniem roztworem powidyny. W przebiegu pooperacyjnym okresowo oprócz treści ropnej pojawiała się treść jelitowa, a w pochwie wydzielina podbarwiona brązowo. Po konsultacji pacjentkę przekazano do Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej. W momencie przyjęcia pacjentka była wyniszczona w znacznego stopnia katabolizmie, przy wzroście 172 cm ważyła 47 kg. Skarżyła się na dolegliwości bólowe w prawej części podbrzusza, nasilające się przy ruchu. Badaniem palpacyjnym stwierdzono w prawym podbrzuszu opór o średnicy 15 cm, przy zachowanej perystaltyce i braku objawów „ostrego brzucha”. Wykonane badania laboratoryjne wykazały obniżony poziom hemoglobiny (9,5 g/dl), hipopotasemię (3,5 mmol/l) oraz hipoalbuminemię (2,3 g/dl). Wdrożono dietę wysokobiałkową oraz uzupełniają-

flamed masses was found in the hypogastrium and middle abdomen. A double abdominal drainage was introduced. The postoperative period was uneventful. The pathological examination of the excised omentum confirmed an inflammatory process during the course of peritonitis. The microbiological smear collected from the peritoneum demonstrated Escherichia coli, Streptococcus mitis and Candida albicans infections. Antimicrobial and antifungal treatment was initiated. Two weeks after the operation the patient was discharged from the hospital in good general condition. The wounds after laparotomy and drains healed properly.

Two days after the release from the hospital the wound after the left drain reopened and turbid contents began to leak. After one week, the patient developed a fever of 39°C. The lower pole of the wound after the laparotomy and the wound after the drain opened with the same leakage of putrid contents. The patient was hospitalized at the gynecological department.

Computed tomography of the abdomen revealed a widespread tumor in the pelvis (size 67x48x90 mm containing gas bubbles) spreading from the right iliac fossa to the middle bodyline. This tumor had a connection with the inner abdominal wall. The wound was subject to revision and the drain reopened place with iodine solution lavage. During hospitalization intestinal contents appeared in the wound.

There was also a brown liquid content in the vagina. The patient was transferred to the Department of General, Gastroenterological and Endocrinological surgery. On admission, the patient was cachectic with significant catabolism (weight – 47 kg, height – 172 cm). The patient complained from pain in the right hypogastrium increasing during movement. Palpation revealed tumor masses localized in the right hypogastrium (diameter 15cm). Peristalsis tones were observed, and there were no symptoms of acute abdomen. Laboratory tests were as follows: reduced hemoglobin– 9.5 g/dl, potassium – 3.5 mmol/l and albumin- 2.3 g/dl levels. High- protein diet and parenteral nutrition were introduced. The microbiological samples collected from the wound demonstrated Escherichia coli, Streptococcus oralis and Candida albicans presence. Parenteral antibiotics, such as fluconazole, ceftiaxon and metronidazole were administered. Fistulography showed a pathological connection between the

Trudności diagnostyczne w rozpoznawaniu choroby Leśniowskiego i Crohna w przebiegu ciąży

ce żywienie pozajelitowe. W badaniach bakteriologicznych pobranych z wydzieliny z rany wyhodowano Escherichia coli, Streptococcus oralis i Candida albicans. Włączono dożylne antybiotyki i chemioterapeutyki zgodne z posiewem: flukonazol, ceftriakson i metronidazol. Wykonana fistulografia ujawniła patologiczną łączność ujścia zewnętrznego skórnego przetoki z jelitem grubym – okrężnicą poprzeczną oraz z jamą macicy (ryc. 1).

W badaniu ultrasonograficznym zobrazowano torbiel odpowiadającą patologicznej przestrzeni płynowej między macicą i pętlami jelit, a w urografii stwierdzono zagięcie prawego moczowodu z jego proksymalnym rozdęciem.

Istniało jednak przejście do pęcherza, bowiem poza zwężeniem zobrazowano odpływ moczowodowo-pęcherzowy (ryc. 2).

Wlew kontrastowy jelita grubego ujawnił usztywniony i zniekształcony końcowy odcinek kątnicy o nieregularnych rozmytych obrysach.

Na wszystkich rentgenogramach w proksymalnej części okrężnicy poprzecznej utrzymywało się zwężenie o nieregularnym zarysie mogącym odpowiadać naciekowi (ryc. 3).

Ryc. 1. Przetoka skórno-poprzeczniczo-maciczna Fig. 1. Fistula between the abdominal wall, colon and uterus

1315

abdominal wall, transverse colon and uterine cavity (fig. 1).

Ryc. 2. Urografia – zwężenie miednicznej części moczowodu z kompensacyjnym rozdęciem powyżej Fig. 2. Urography – obstruction of the pelvic ureter with compensatory distention above

Ryc. 3. Zwężenie proksymalnej części okrężnicy poprzecznej Fig. 3. Obstruction of the proximal part of the transverse colon

1316

W. Szabłoński i wsp.

Po wyrównaniu stanu ogólnego pacjentkę zakwalifikowano do planowej relaparotomii, w czasie której stwierdzono liczne zrosty, które uwolniono. Stwierdzono proces zapalny w obrębie prawej części okrężnicy zlokalizowany w prawym dole biodrowym z wciągniętymi pętlami końcowej części jelita krętego. Wykonano wycięcie okrężnicy wstępującej oraz prawej części okrężnicy poprzecznej z usunięciem części końcowej jelita krętego. Jelita zespolono staplerem „bok do boku” wytwarzając zespolenie krętniczo-poprzecznicze. Ze względu na zmiany zapalne w prawych przydatkach, związane z toczącym się procesem w jamie brzusznej, usunięto prawe przydatki. Wycięto również przetokę łączącą okrężnicę poprzeczną z macicą i mającą swoje ujście na powłokach brzusznych. Miejsce po wyciętej przetoce o średnicy 15 mm zaopatrzono zakładając na mięsień macicy cztery hemostatyczne szwy ósemkowe. Preparat operacyjny przekazano do Katedry i Zakładu Patomorfologii Klinicznej (kierownik: prof. dr hab. P. Majewski). W badaniu histopatologicznym (nr 1064017) stwierdzono: chorobę Leśniowskiego i Crohna.

Stan zapalny w węźle chłonnym (mat. I). Polip zapalny (mat. II). Ropne zapalenie jajowodu (mat. III). Fragment skóry oraz przetoka w stanie przetrwałego, częściowo ropnego zapalenia (mat. IV).

W marcu 2004 r. chora trafiła ponownie do kliniki. Powodem przyjęcia był epizod gorączki >39°C trwający dwa dni. Po wdrożonym leczeniu – ceftriakson i metronidazol dożylnie – objawy ustąpiły, a pacjentkę w dziewiątej dobie w stanie ogólnym dobrym zwolniono do domu.

The ultrasound examination visualized a cystic tumor, which was interpreted as pathological liquid space between the uterus and intestinal loops. Urography demonstrated a flexed right ureter with its proximal distension.

There was passage between the ureter and urinary bladder, due to presence of urine flow (fig.

2). All X-rays revealed obstruction without regular borders of the transverse colon, resembling infiltration (fig. 3).

When the patients general condition improved, she was qualified towards planned relaparotomy. The operation demonstrated many adhesions, which were liberated. The inflammatory process creating tumor masses was localized in the right part of the colon and the distal part of the ileum. The following was performed: right colectomy with the excision of the distal part of ileum; side- to- side ileo-transverse anastomosis using staples. Due to the inflammatory process in right adnexae, right adnexectomy was conducted. The fistula connecting the colon and uterus was excised. The space after the excised fistula was sutured with singular hemostatic sutures. The surgical material was examined pathologically at the Department of Clinical Pathomorphology (Head: Prof dr hab. P. Majewski). The pathological examination (1064017) indicated Crohn’s disease.

In March 2004, the patient was hospitalized once again, because of a fever episode (>39°C) lasting several days. After parenteral treatment with ceftriaxone and metronidazole, symptoms subsided. The patient was discharged from the hospital in good general condition.

OMÓWIENIE

DISCUSSION

Przedstawiony powyżej przypadek ukazuje trudności diagnostyczne na jakie napotykamy u ciężarnych gdy pojawi się choroba o niespecyficznej symptomatologii. Niespecyficzne objawy wydłużyły czas potrzebny do postawienia ostatecznego rozpoznania.

Różnicując bóle w prawym podbrzuszu u ciężarnej należy wyróżnić ewentualne trzy grupy przyczyn: jelitowe, nerkowe i ginekologiczne (10, 11). Do zapalnych jelitowych przyczyn należy przede wszystkim ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, co było wstępnym niepotwierdzonym rozpoznaniem u chorej (11). W diagnostyce różnicowej należy rozważyć guzy

The presented case demonstrated the diagnostic difficulties one has to cope with in pregnant women, considering the appearance of non-specific symptomatology of the disease.

Non-specific symptoms prolonged the time necessary to reach the final diagnosis.

When differentiating pain in the right lower abdomen, three eventual groups should be considered: intestinal, renal and gynecological (10, 11). Acute appendicitis belongs to the group of inflammatory intestinal factors, which was the first unconfirmed diagnosis in the described case (11). When differentiating neoplastic tumors localized in the cecum: carcinomas,

Trudności diagnostyczne w rozpoznawaniu choroby Leśniowskiego i Crohna w przebiegu ciąży

nowotworowe o lokalizacji w okolicy kątnicy: raki, chłoniaki, a także rakowiaka. Trzecią grupą przyczyn jelitowych, mogących imitować obraz choroby Leśniowskiego i Crohna, to choroby zakaźne i pasożytnicze. Należy do nich pierwotna gruźlica jelit, w której poza zwężeniami, obserwuje się również perforacje. Około 50% pacjentów z gruźlicą jelit ma ewidentne objawy płucne. W diagnostyce warto wspomnieć o promienicy, której objawami są często przetoki wewnętrzne i zewnętrzne. Podobny obraz mają również choroby pasożytnicze: amoeboma oraz strongyloidoza. Zakażenia oportunistyczne w przebiegu zespołu nabytego braku odporności – AIDS, takie jak zakażenia wywołane Mycobacterium avium-intracellulare lub cytomegalowirusem, również muszą być rozważone jako prawdopodobne czynniki sprawcze. Do przyczyn nerkowych należą odmiedniczkowe zapalenie nerek i kamica nerkowa.

Do ginekologicznych jednostek chorobowych, z którymi należy różnicować zaostrzoną postać choroby Leśniowskiego i Crohna, zaliczamy zespół bólowy miednicy mniejszej oraz zaburzenia cyklu – pod postacią amenorrhoea, dysmenorrhoea oraz menorrhagia (7). Nie należy również zapominać o zmianach wywodzących się z przydatków, do których należą torbiele czynnościowe jajników, endometrioza oraz guzy nowotworowe jajników. U młodych kobiet nie można też wykluczyć ciąży pozamacicznej np. jajowodowej, której pękniecie daje typowe objawy ostrego brzucha (10).

Duże trudności diagnostyczne napotykamy przy współistnieniu choroby Leśniowskiego i Crohna z ciążą. Choroba ta może w tym okresie objawiać się w postaci przetok jelitowo-pęcherzowych oraz jelitowo-pochwowych. Pierwsze charakteryzują się pneumaturią oraz nawracającymi zakażeniami układu moczowego, a drugie upławami oraz pojawieniem się treści jelitowej w drogach rodnych. Przetoki mogą łączyć się z macicą, przydatkami, sromem i kroczem (5). W obrębie krocza i sromu zmiany mogą przebiegać pod postacią pyoderma gangrenosum (1, 2, 4).

Przeprowadzono szereg obserwacji analizujących wpływu choroby Leśniowskiego i Crohna na przebieg ciąży i zdrowie noworodka. Badania pokazały, że 85% kobiet z tą chorobą miało niepowikłane fizjologiczne ciąże (8).

Wady wrodzone u noworodków kobiet chorujących na chorobę Leśniowskiego i Crohna oscy-

1317

lymphomas and carcinoids should be considered. The third group of intestinal causes imitating Crohn’s disease, include infectious and parasite diseases. One of the latter is tuberculosis leading towards intestinal stenosis and perforations. More or less 50% of patients infected with tuberculosis present pulmonary symptoms. Considering intestinal symptoms, it is worth remembering about Actinomyces Spp. causing both internal and external fistulae. Diseases caused by parasites, for example ameboma and strongyloidosis, present a similar symptomatology, as well. Opportunistic infections during the course of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), such as Mycobacterium avium-intracellulare or cytomegalovirus should also be considered as the cause of the aforementioned problems. One must not forget about the possible renal causes, such as pyelonephritis and renal stones.

Considering gynecological reasons, Crohn’s disease should be differentiated with the pelvic pain syndrome and menstrual cycle disorders, such as amenorrhea, dysmenorrhoea and menorrhagia (7). Lesions connected to the ovaries should not be overlooked, either. There are several ovarian reasons, such as functional cysts, endometriosis and neoplastic ovarian tumors. In young women one should exclude extra-uterine pregnancy. Oviductal extra-uterine pregnancy, for instance, resembles typical acute abdominal symptoms (10).

Considerable diagnostic problems are often encountered in the patient where Crohn’s disease coexists with pregnancy. During this period Crohn’s disease can manifest itself through non-specific symptoms, such as the presence of fistulae between the intestine and urinary bladder or vagina. The first is characterized by pneumaturia and frequent renovating urinary tract infections, while the latter by vaginal discharge and intestinal content presence in the genital tracts. Fistulae can be connected to the uterus, adnexae, vulva and perineum (5). When differentiating perineal or vulvar fistulae, gangrenous pyoderma should be considered (1, 2, 4).

Several observations analyzing the influence of Crohn’s disease on pregnancy have been undertaken. Investigations demonstrated that 85% woman with Crohn’s disease have uncomplicated physiological pregnancies (8). Congenital defects in fetuses of women suffering from Crohn’s disease were noted in 1% of the exa-

1318

W. Szabłoński i wsp.

lowały w granicach 1% populacji. Nie odnotowano również zwiększonego ryzyka poronień.

Dane te korespondują z tymi, które obserwuje się w zdrowej populacji kobiet. Nie powinno się jednak zapominać o tych 15% ciąż, które przebiegają patologicznie: z poronieniami – 9% i porodami przedwczesnymi 6% (3, 8). To właśnie na te patologie powinny być zwrócone połączone siły położnika i chirurga-gastroenterologa.

Sytuacja zmienia się diametralnie, kiedy ciąża przebiega w momencie ostrego rzutu choroby. W tym przypadku już tylko 54% ciąż przebiega bez powikłań. Nie zmienia się częstość wad stwierdzanych u dzieci (1%), ale zwiększa się natomiast częstość poronień (20%) i porodów przedwczesnych (25%) (3, 8).

Dane te wskazują, że ciąża w przebiegu nieaktywnej lub lekkiej fazy choroby przebiega podobnie jak w populacji zdrowej i że jest to najlepszy moment na jej planowanie. Ze względu na niebezpieczeństwo powikłań i patologii położniczych, które mogą wystąpić w okresie ostrego rzutu choroby, powinna być ona leczona przed zajściem w ciążę, wraz z ustaleniem ewentualnych wskazań do leczenia chirurgicznego. Zabieg chirurgiczny należy rozważyć również u ciężarnej, co zwiększa oczywiście ryzyko poronienia lub porodu przedwczesnego.

W większości przypadków ciąża nie ma wpływu na pojawienie się, aktywność czy remisję choroby. Istnieją pojedyncze przypadki, w których zaobserwowano dramatyczną zmianę w przebiegu objawów i nasilenia rzutu (3, 6). U 85% chorych faza remisji po zajściu w ciążę utrzymywała się, a u 15% doszło do pojawienia się aktywnego rzutu choroby, z czego objawów w 13% w pierwszym trymestrze i w 2% w okresie połogu (3). Inny obraz choroby zaobserwowano w przypadku zajścia w ciążę w czasie ostrego rzutu. U 30% ciężarnych ciąża nie miała wpływu na przebieg choroby, u 20% nastąpiło złagodzenie objawów, a u 15% pojawiła się remisja (3). Należy jednak zaznaczyć, że u 25% obserwowanych nastąpiło pogorszenie stanu ogólnego w przebiegu ciąży, a u 10% w przebiegu połogu. Obserwacje te dotyczyły grupy 35 pacjentek (8).

Nasilenie objawów chorobowych podczas ciąży nie przekłada się automatycznie na wzrost ryzyka powikłań w kolejnych ciążach.

Badania wykazują, że rzut choroby Leśniowskiego i Crohna, po raz pierwszy pojawiający

mined population. There was also no indication of the increase in the miscarriage rate. This data correlate with the healthy female population. However, one should not overlook the 15% of pathological pregnancies, 9% of miscarriages, and 6% of premature births (3, 8). These pathologies should be of interest for both the gastroenterologist and obstetrician.

The situation changes dramatically when pregnancy coexists with an acute episode of Crohn’s disease. In such cases, only 54% of pregnancies continue without complications. The malformation rate does not increase – 1%, but the percentage of miscarriages (20%) and premature births (25%), is definitely much higher (3, 8).

Based on the above-mentioned data, pregnancy during remission or light phase of Crohn’s disease runs parallel to pregnancies in case of the ordinary population. Thus, it can be presumed that this is the best moment for planning the pregnancy. Due to the danger of complications and obstetrical pathologies that often take place during the acute phase of Crohn’s disease the above-mentioned should be treated, along with indications for optional surgical intervention, before a woman’s pregnancy. Sometimes surgical intervention has to be considered in pregnant women, which naturally increases the rate of miscarriages and premature births.

In the predominant number of cases pregnancy has no influence on the onset, activity or remission of Crohn’s disease. There are singular cases in which a dramatic change of symptoms or the onset of the acute phase has been observed (3, 6). In 85% of women remission after conception persisted, although 15% developed symptoms of acute phase of the disease, including 12% during the first trimester, and 3% during puerperium (3). A rather different picture of the disease was observed while the patient was fertilized during the acute phase of Crohn’s disease. In 30% there was no influence on the condition and symptomatology of the disease, in 20% symptoms were milder and in 15% remission was observed (3). It should be emphasized that in 25% of the observed patients the general condition worsened during pregnancy and in 10% during puerperium. The quoted data concerned a group of 35 female patients (8).

An increased rate of pathological symptoms of the disease during pregnancy does not automatically implicate an increased risk of compli-

Trudności diagnostyczne w rozpoznawaniu choroby Leśniowskiego i Crohna w przebiegu ciąży

się w okresie ciąży, nie jest bardziej nasilony i nie powoduje gorszego rokowania w porównaniu do populacji kobiet nieciężarnych (8). Naturalny przebieg może niekiedy ulec polepszeniu w przebiegu ciąży, a zastosowane leki mogą wywołać remisję lub zmniejszyć objawy chorobowe.

Problemem może być ustalenie ostatecznego rozpoznania. Jest to zrozumiałe w związku z maskowaniem objawów brzusznych oraz obawami towarzyszącymi wszelkim inwazyjnym procedurom diagnostycznym, takim jak badania endoskopowe i radiologiczne, które mają być przeprowadzone u ciężarnej. Rozsądek lekarza prowadzącego, poparty stałą współpracą pomiędzy położnikiem-ginekologiem a chirurgiem, dają szansę na pomyślne rozwiązanie ciąży.

1319

cation occurrence in case of the subsequent pregnancy. Research demonstrated that that the first acute phase of Crohn’s disease during pregnancy does not have a more severe course or outcome, in comparison to the population of nonpregnant women (8). The natural regression of the disease is sometimes observed during pregnancy, and recommended medications can liberate remission or reduce the symptoms’ rate.

However, final diagnosis can pose a serious problem. It is the consequence of a wide range of abdominal symptoms and difficulties in proceeding endoscopic and radiological examinations in pregnant woman. Close cooperation between the obstetrician and surgeon enhances the chance for the positive outcome of pregnancy or remission.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Rampton D, Shanahan F: Nieswoiste zapalenia jelit. Via Media, Gdańsk: 2002.

2. Dignass A: Crohn’s disease, ulcerative colitis and pregnancy. Wyd. 3. Freiburg: Falk Foundation e.V.: 2003, s. 12-51.

3. Alstead EM, Nelson-Piercy C: Inflammatory bowel disease in pregnancy. Gut 2003; 52: 159-61.

4. Marciniak R, Drews M: Zapalenie otrzewnej. W: Słomko Z, Drews K (red.) Zakażenia perinatalne.

PTMP, Poznań 2001, s. 122-31.

5. Drews M, Marciniak R: Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w ciąży. W: Słomko Z, Drews K, (red.) Zakażenia perinatalne. PTMP, Poznań 2001; s. 264-70.

6. Keller J, Layer P: Effect of chronic inflammatory bowel diseases on fertility and pregnancy. Internist 2002; 43(11): 1407-11.

7. Ilnyckyji A, Blanchard JF, Rawsthorne P i wsp.: Perianal Crohn’s disease and pregnancy: role of the mode of delivery. Am J Gastroenterol 1999; 94(11): 3274-27.

8. Abramowitz L: Crohn’s disease and pregnancy.

About 34 cases. Review of the literature. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31: 20-28.

9. Goettler CE, Stellato TA: Initial presentation of Crohn’s disease in pregnancy: report of a case. Dis Colon Rectum 2003; 46(3): 406-10.

10. Morales M, Berney T, Jenny A i wsp.: Crohn’s disease as a risk factor for the outcome of pregnancy. Hepatogastroenterology 2000; 47(36): 1595-98.

11. Katz JA, Pore G: Inflammatory bowel disease and pregnancy. Inflamm Bowel Dis 2001; 7(2): 14657.

Pracę nadesłano: 18.10.2004 r.

Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

KOMENTARZ / COMMENTARY Komentowana praca jest opracowaniem wartościowym, ponieważ przypomina o nieczęstym, ale trudnym problemie współistnienia ciąży i choroby Leśniowskiego i Crohna. Temat pracy zmusza do poczynienia kilku uwag.

Czytając doniesienie można odnieść wrażenie, że Autorzy przedstawili epikryzę pacjentki, która od roku 2001 choruje na chorobę Leśniowskiego i Crohna demonstrując typowe objawy bólu brzucha i przetoki zewnętrzne.

The presented study is valuable, since it illustrates an important problem of pregnancy and Leśniowski-Crohn’s disease coexistence.

The subject of the study requires commentary.

Based on literature data, one may come to the conclusion that the Authors of the study presented an epicrisis of a patient suffering from Crohn’s disease, since 2001, demonstrating typical disease symptoms, such as abdominal pain and external fistulas. Thus, the title of the stu-

1320

W. Szabłoński i wsp.

Tak skonstruowana praca powinna nosić tytuł „Ciąża w przebiegu choroby Leśniowskiego i Crohna”.

Dopiero z dalszej treści pracy wynika, że Autorzy opisali zdarzenia retrospektywnie. Przypominają o ważnym interdyscyplinarnym problemie, w odniesieniu do którego brak jednoznacznych standardów postępowania. We wstępie i omówieniu wyczerpująco opisali problem współistnienia ciąży i choroby Leśniowskiego i Crohna.

Jestem przekonany, że praca jest potrzebna i może stanowić pretekst do szerszej dyskusji w gronie gastrologów, ginekologów, chirurgów i etyków, ponieważ lista problemów dotycząca tego schorzenia wydłuża się. Brak jednoznacznych ustaleń jak postępować w chorobie Leśniowskiego i Crohna leczonej np. Remicadem lub Metotrexatem, cyklosporyną i dużymi dawkami kortykoidów i ewentualnej ciąży. Kto ponosi odpowiedzialność za leczenie matki i skutki leczenia dla płodu?

dy should be as follows: „Pregnancy during the course of Leśniowski-Crohn’s disease”.

Further lecture demonstrates the retrospective character of the study. The Authors underlined the importance of the above-mentioned interdisciplinary problem, with lack of univocal management guidelines. The Authors thoroughly described the coexistence of pregnancy and Leśniowski-Crohn’s disease.

In my opinion the study is of significant value, enabling discussion between the gastrologist, gyneclogist, surgeon, and moral philosopher, due to the prolonged list of problems connected with the disease. Absence of univocal guidelines considering the treatment of Leśniowski-Crohn’s disease using Remicade or Methotrexate, Cyclosporin, high-doses of corticoids and eventual pregnancy is visible. Who will be responsible for the treatment of the pregnant women and ensuing fetal management consequences?

Prof. dr hab. Paweł Lampe Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 12, 1321–1329

LECZENIE PRZETOK JELITOWYCH PRZY ZASTOSOWANIU CAŁKOWITEGO ODŻYWIANIA POZAJELITOWEGO I SOMATOSTATYNY TREATMENT OF INTESTINAL FISTULAS BY MEANS OF TOTAL PARENTERAL NUTRITION AND SOMATOSTATIN

ANDRZEJ B. SZCZEPANIK, WOJCIECH JAŚKOWIAK, SŁAWOMIR HUSZCZA Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Hematologicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie (Department of General and Hematological Surgery, Institute of Hematology and Blood Transfusion in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. A. J. Meissner

Zewnętrzne, pooperacyjne przetoki jelitowe są jednym z cięższych powikłań w chirurgii przewodu pokarmowego. Przedstawiono dwa przypadki wysokich pooperacyjnych przetok leczonych przy zastosowaniu całkowitego odżywiania pozajelitowego i somatostatyny w ciągłym wlewie dożylnym. Po upływie 15 i 14 dni (odpowiednio) uzyskano całkowite zagojenie obu przetok. Omówiono etiologię i problemy leczenia przetok.

Słowa kluczowe: przetoki jelitowe, żywienie pozajelitowe, somatostatyna External, postoperative intestinal fistulas are one of the most severe complications following digestive tract surgery. The study presented two cases of postoperative upper fistulas treated by means of total parenteral nutrition and continuous intravenous somatostatin infusion. After 15 and 14 days, respectively, both fistulas were healed. The study discussed the etiology and therapeutical problems connected with fistula treatment.

Key words: intestinal fistulas, parenteral nutrition, somatostatin

Przetoki jelitowe powstają najczęściej (w 7585%) jako powikłanie leczenia operacyjnego, rzadziej pojawiają się samoistnie, jak np. w chorobie Crohna, nowotworach, zapaleniu uchyłków jelita grubego, po radioterapii czy po urazie (1). Ze względu na objętość wydzielania dzieli się je na: przetoki o dużym wydzielaniu, kiedy ilość wydzieliny z przetoki przekracza 500 ml/dobę lub o małym wydzielaniu, kiedy ilość wydzieliny jest mniejsza niż 500 ml/dobę (2, 3). Wytworzenie przetoki, czyli nieprawidłowej drogi ewakuacji zawartości jelitowej i soków trawiennych, może prowadzić do zaburzeń wodno-elektrolitowych, ropienia, krwawienia, stanu septycznego, wyniszczenia i niejednokrotnie zgonu chorego.

Intestinal fistulas develop most often (7585%) as a complication following surgical management. Rarely do they occur spontaneously, as in case of Crohn’s disease, neoplastic presence, diverticulitis of the large bowel, after radiotherapy or trauma (1). Based on the amount of secretion the above-mentioned may be divided as follows: fistulas with significant secretion (exceeding 500 ml/daily), and fistulas with reduced secretion (<500 ml/daily) (2, 3).

Fistula development consists in the presence of an improper evacuation pathway, considering the intestinal contents, which might lead towards water-electrolyte disturbances, suppuration, bleeding, septic shock, cachexy and patient death.

1322

A. B. Szczepanik i wsp.

Zewnętrzne przetoki pooperacyjne są jednym z najgroźniejszych powikłań chirurgii przewodu pokarmowego i przedstawiają poważny problem terapeutyczny. Do lat siedemdziesiątych śmiertelność w ich przebiegu wynosiła 48% (4) i dopiero wprowadzenie intensywnego leczenia i całkowitego odżywiania pozajelitowego zmniejszyło odsetek śmiertelności do 21-23% (5, 6). Tym niemniej skuteczne leczenie przetok w dalszym ciągu stanowi wyzwanie dla zespołu leczącego, a u części chorych leczenie chirurgiczne, często związane z dużym ryzykiem operacyjnym, jest nadal konieczne do zamknięcia przetoki. Ważnym krokiem w leczeniu przetok jelitowych było wprowadzenie w ostatnich latach somatostatyny (3, 7, 8, 9), naturalnego hormonu zbudowanego z 14 aminokwasów, wytwarzanego w podwzgórzu, trzustce, żołądku i jelicie cienkim. Mechanizm działania somatostatyny, oprócz wpływu na ośrodkowy układ nerwowy, polega na hamowaniu wydzielania hormonów endokrynowych przewodu pokarmowego (gastryny, cholecystokininy, sekretyny, insuliny, glukagonu) oraz hamowaniu wydzielania egzokrynowego – kwasu żołądkowego i soków trzustkowych, zarówno podstawowego, jak i stymulowanego bodźcami egzogennymi. Somatostatyna obniża również aktywność motoryczną żołądka i jelita cienkiego oraz obniża przepływ w naczyniach trzewnych i żyle wrotnej.

Wyłączenie pasażu jelitowego i znaczne zmniejszenie wydzielania soków trawiennych umożliwiły, według doniesień licznych autorów, zagojenie przetok u 78-88% chorych (3, 10). Coraz liczniejsze doniesienia z piśmiennictwa o skutecznym stosowaniu odżywiania pozajelitowego łącznie z somatostatyną (11, 12) skłoniły nas do przedstawienia dwóch chorych leczonych tą metodą w naszej klinice.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA 1. Chora I.K., lat 68, przeniesiona ze Szpitala Powiatowego 19.08.2004 r. w stanie ogólnym ciężkim z rozpoznaniem zapalenia otrzewnej. Siedemnaście dni przed przyjęciem chora została poddana w Oddziale Ginekologicznym wycięciu macicy z przydatkami z powodu martwicy mięśniaka tylnej ściany macicy. Po 14 dniach chorą przeniesiono na Oddział Chirurgiczny miejscowego szpitala z objawami zapalenia otrzewnej. Podczas doraźnej operacji stwierdzono liczne ropnie międzypętlowe i

External postoperative fistulas are one of the most severe complications following digestive tract surgery, and may pose a therapeutical problem. Until the seventies of the past century, mortality amounted to 48% (4) in case of the above-mentioned. The introduction of intensified treatment and total parenteral nutrition reduced mortality to a percentage ranging between 21-23% (5, 6). Nevertheless, effective fistulas treatment remains a challenge for the surgeon. Some patients subject to surgical treatment, being connected with high-operative risk, undergo fistula closure. During the past years the introduction of somatostatin proved to be a milestone in the treatment of intestinal fistulas (3, 7, 8, 9). Somatostatin is a natural hormone, formed from 14 aminoacids, produced in the hypothalamus, pancreas, stomach and small bowel. The mechanism of somatostatin activity, apart from its influence on the central nervous system, consists in the inhibition of digestive tract endocrine hormone (gastrin, cholecystokinin, secretin, insulin, glucagon), and exocrine secretion (gastric and pancreatic juices), based on basic and external stimuli. Somatostatin reduces the motor activity of the stomach and small bowel, and decreases blood flow through visceral and portal vessels.

The exclusion of the intestinal passage and significant reduction of digestive juices enabled fistula healing, ranging between 78 and 88% of patients, depending on the author (3, 10).

The increasing amount of literature data, considering the effective use of total parenteral nutrition and somatostatin (11, 12) inclined us to present two cases treated by means of the above-mentioned method.

CASE REPORTS 1. I.K., a 68-year old female patient was transferred from the District Hospital in Grójec on 19.08.2004 in severe general condition with diagnosis of peritonitis. Seventeen days before hospitalization the patient underwent a hysterectomy and adnexectomy, due to uterine myoma necrosis (lateral wall). After 14 days the patient was transferred to the Department of Surgery with diagnosis of peritonitis.

During emergency surgery the patient was diagnosed with small bowel perforation and numerous abscesses. A 40 cm intestinal segment was resected with „end-to-end” anastomosis, followed by abscess evacuation and drainage.

Leczenie przetok jelitowych z zastosowaniem żywienia pozajelitowego i somatostatyny

przedziurawienie jelita cienkiego. Resekowano 40 cm odcinek jelita i zespolono je „koniec do końca”, ropnie międzypętlowe opróżniono i zdrenowano. W trzeciej dobie po relaparotomii z objawami wstrząsu septycznego chora na własne żądanie została przeniesiona do naszej kliniki. W chwili przyjęcia stan ogólny ciężki. Przez obie rany pooperacyjne, w linii pośrodkowej w nadbrzuszu i poprzecznej w podbrzuszu, wydobywała się zawartość kałowa. Brzuch wzdęty, napięty, bez słyszalnej perystaltyki, z rozlanymi objawami otrzewnowymi. Chorą poddano doraźnej operacji stwierdzając niemal całkowite rozejście zespolenia jelitowego, a ponadto przedziurawienie esicy. Wykonano kolejną resekcję odcinka jelita cienkiego, zszyto otwór w esicy średnicy ok. 1 cm, wytworzono przetokę odbarczającą na okrężnicy poprzecznej, jamę otrzewną wypłukano i zdrenowano. Po zastosowaniu intensywnego leczenia i opanowaniu wstrząsu w 11 dobie po operacji stwierdzono wysoką przetokę jelitową zewnętrzną. Przez dren z otrzewnej wydzielała się zawartość jelitowa podbarwiona żółcią z fragmentami pokarmu w ilości 700 ml/dobę, a podany doustnie błękit metylenowy ewakuował się przez przetokę po upływie kilku minut. U chorej wdrożono całkowite odżywianie pozajelitowe podając Aminomix®1 (Fresenius Kabi) 2000 ml/dobę, 10% Intralipid® (Fresenius Kabi) 500 ml z 1 amp. Vitalipidu N Adult co drugi dzień, ponadto po 1 amp. dziennie Soluvit ® N, Addiphos ® , Addamel ® N (wszystkie preparaty Fresenius Kabi). Włączono ciągły wlew dożylny Somatostatin-ucb ® (UCB Pharma) w dawce 250 µg/h (6 mg/dobę), po uprzednim podaniu dawki jednorazowej 250 µg. W pierwszej dobie stosowania leczenia objętość wydzieliny z przetoki zmniejszyła się do 50 ml/dobę, a następnie do 0. W 15 dobie leczenia stwierdzono całkowite zamknięcie przetoki jelitowej, co potwierdzono badaniem radiologicznym z kontrastem oraz podaniem doustnym błękitu metylenowego i wdrożono odżywianie doustne. Wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym. Po upływie 3 mies. zamknięto przetokę na okrężnicy poprzecznej, bez powikłań.

2. Chora M.D., lat 45, przeniesiona do kliniki 9.09.2004 ze Szpitala Ginekologicznego w Warszawie z rozpoznaniem przetoki jelitowej zewnętrznej i masywnego ropienia rany pooperacyjnej. Z powodu torbieli chorą poddano operacji w tamtejszym szpitalu wykonując wycię-

1323

Three days after relaparotomy the patient developed septic shock and was transferred to our department. On admission, the patient was in severe general condition. Fecal contents were observed in case of both postoperative wounds.

The abdomen was dilated, without peristalsis, signs of peritonitis being present. The patient was subject to surgical intervention, which demonstrated nearly complete anastomosis dehiscence, and sigmoid perforation. Another resection of the small bowel segment was undertaken with suturing of the sigmoid opening (1 cm in diameter) and formation of decompression fistula on the transverse colon. The peritoneal cavity was lavaged and drained. Following intensive treatment and management of shock symptoms, an upper external intestinal fistula was diagnosed (11 days after surgery).

Through the peritoneal drain one could observe intestinal contents with bile and undigested food (700 ml/daily). Oral administration of methylene blue, lead towards its evacuation through the fistula after several minutes. Total parenteral nutrition was introduced. The patient received Aminomix®1 (Fresenius Kabi) at a dose of 2000 ml/daily, and 500 ml of 10% Intralipid® (Fresenius Kabi). Additionally, Vitalipid N Adult every other day, and one ampoule daily of Soluvit®N, Addiphos®, Addamel® (Fresenius Kabi) were administered. Continuous intravenous infusion of Somatostatin-ucb® (UCB Pharma), at a dose of 250 µg/h (6 mg/ daily) was implemented after an initial dose of 250 µg. During the first 24 hours of the abovementioned treatment the volume of the fistula secretion was reduced to 50 ml/daily, followed by 0ml. Fifteen days after surgery, total intestinal fistula closure was observed, which was confirmed by contrast and methylene blue enemas. Oral nutrition was introduced. The patient was discharged from the hospital in good general condition. After three months one observed transverse colon fistula closure without complications.

2. M.D., a 45-year old female patient was transferred to our Department from a Gynecological Department with diagnosis of an external intestinal fistula and massive postoperative wound suppuration. The patient was diagnosed with cysts and subject to right ovariectomy (laparotomy). On the 10-th postoperative day the patient once again underwent surgery, due to intestinal occlusion, which consisted in the resection of a 40 cm necrotic inte-

1324

A. B. Szczepanik i wsp.

cie jajnika prawego przez laparotomię. W 10. dobie chorą ponownie operowano z powodu niedrożności resekując 40 cm odcinek zmienionego martwiczo jelita cienkiego i uwolniono zrosty jelit. W 5 dobie po reoperacji stwierdzono przetokę jelitową zewnętrzną i chorą przeniesiono do naszej kliniki. W chwili przyjęcia stan ogólny chorej średni, z przetoki w ranie operacyjnej ewakuowała się treść jelitowa w średniej objętości 750 ml/dobę. Rozpoznanie przetoki potwierdzono podając chorej doustnie błękit metylenowy, który wydostał się przez ranę po kilku minutach. Zastosowano całkowite odżywianie pozajelitowe podając chorej Kabiven ® (Fresenius Kabi) 1540 ml/ dobę oraz po 1 ampułce: Addamelu®, Addiphosu®, Soluvitu® N i Vitalipidu® N Adult (wszystkie preparaty Fresenius Kabi) oraz włączono ciągły wlew dożylny Somatostatin-ucb® (UCB Pharma) w dawce 250 µg/h (6 mg/dobę), po uprzednim podaniu dawki jednorazowej 250 µg. W pierwszej dobie leczenia objętość wydzieliny z przetoki zmniejszyła się do 150 ml/dobę, a po 3 dniach do 0. Po 14 dniach leczenia stwierdzono całkowite zamknięcie przetoki, co potwierdzono badaniem radiologicznym i próbą z błękitem metylenowym. Kontrolowana po 6 mies.; skarg nie zgłaszała, nawrotu przetoki nie stwierdzono.

OMÓWIENIE Jatrogenne uszkodzenie jelit podczas operacji jest najczęstszą przyczyną powstania przetok, które mogą ujawniać się w różnym czasie po operacji. Uważa się, że przetoki powstające w ciągu pierwszych 48 godzin po operacji wynikają z błędów w technice chirurgicznej i wymagają zwykle ponownego zabiegu odtwórczego (2, 13). Do najczęstszych błędów prowadzących do powstania przetoki należą: niezauważone uszkodzenie ściany jelita pełnej grubości, pozbawienie błony surowiczej jelita, założenie nieszczelnych szwów, wytworzenie zespolenia pod napięciem oraz zbyt mocne zawiązanie szwów, co prowadzi do martwicy niedokrwiennej ściany jelita. W opisywanym przez nas pierwszym przypadku (chora I.K.) przetoka powstała na skutek niezauważonego uszkodzenia śródoperacyjnego ściany jelita podczas wycięcia macicy. Następowe leczenie w szpitalu powiatowym cechowało wadliwe techniczne wytworzenie zespolenia jelitowego wykonywane doraźnie, które rozeszło się prawdopodob-

stinal segment, and release of adhesions. Five days after reoperation the patient was diagnosed with an external intestinal fistula and transferred to our department. On admission, the patient was in moderate condition with visible intestinal contents secreted from the fistula, at an average dose of 750 ml/daily. Fistula diagnosis was confirmed after the oral administration of methylene blue, which was secreted from the wound after several minutes.

The patient received total parenteral nutrition as follows: Kabiven® (Fresenius Kabi) 1540 ml/ daily and one ampoule of Addamel®, Addiphose®, Soluvit® N and Vitalipid® N Adult (Fresenius Kabi), as well as continuous infusion of Somatostatin-ucb® (UCB Pharma), at a dose of 250 µg/h (6 mg/daily), following a single 250 µg dose. During the first 24 hours of treatment the volume of secretion was reduced to 150 ml/ daily, followed by 0 ml/daily after three days.

After 14 days of therapy, one observed total fistula closure, confirmed by contrast enemas and methylene blue examinations. The followup visit after six months proved uneventful, without fistula recurrence.

DISCUSSION Iatrogenic intestinal injuries during surgical procedures are one of the most common reasons for the development of fistulas. The above-mentioned might be diagnosed at different times after the operation. It is considered that fistulas that develop during the initial 48 hours after surgery might be connected with surgical errors, requiring reoperation (2, 13).

The most common errors leading towards fistulas development are as follows: unnoticed intestinal wall damage, intestinal serous membrane absence, untight sutures, tension anastomosis and excessively tight sutures leading towards ischemic necrosis of the intestinal wall.

Considering the first patient (I.K.), the fistula developed as a result of intraoperative intestinal wall damage during hysterectomy. Subsequent district hospital treatment proved erroneous, due to the technically defective intestinal anastomosis, which lead towards wound dehiscence two days after the operation, in addition to an overlooked sigmoid perforation.

Literature data demonstrated that fistulas develop more often in case of patients subject to emergency surgery, in comparison to those undergoing elective surgery, due to the impos-

Leczenie przetok jelitowych z zastosowaniem żywienia pozajelitowego i somatostatyny

nie już w 1-2 dobie po operacji, a ponadto przeoczenie przedziurawienia esicy.

W piśmiennictwie podkreśla się, że przetoki wytwarzają się częściej u chorych operowanych ze wskazań nagłych niż u chorych operowanych elektywnie ze względu na brak możliwości przygotowania chorego do operacji i najczęściej ciężki stan ogólny chorego (13). W przypadku drugim (chora M.D.) czynnikiem ryzyka powstania przetoki było również wytworzenie zespolenia jelitowego ze wskazań nagłych z powodu niedrożności jelit.

Leczenie przetok jelitowych uległo w ostatnich latach znaczącej poprawie, co wyraża się skróceniem czasu gojenia przetok i mniejszym odsetkiem śmiertelności. Obejmuje ono wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych, kontrolę zakażenia miejscowego i powikłań septycznych, zapewnienie swobodnego drenażu zawartości przetoki i ochronę skóry, wczesne zastosowanie całkowitego odżywiania pozajelitowego oraz rehabilitację ruchową. Warunkami zasadniczymi do podjęcia leczenia zachowawczego przetoki są: zachowanie ciągłości jelita umożliwiające prawidłowe przesuwanie się zawartości jelitowej poza przetokę, zachowanie drożności jelita obwodowo od przetoki, brak objawów ropnia i zakażenia oraz wyłączenie patologii samego jelita.

Celem odżywiania pozajelitowego jest dostarczenie odpowiedniej liczby kalorii i wyłączenie pasażu pokarmu przez jelita (bowel rest). Zapobieganie niedożywieniu ma ogromne znaczenie dla prawidłowego gojenia przetoki. Chory z przetoką o dużym wydzielaniu powinien otrzymywać 1,5 do 2 razy więcej kalorii niż zapotrzebowanie podstawowe, 1,5-2,5 g białka/kg m.c./dobę, podwójną dawkę dobową witamin B i pierwiastków śladowych oraz wielokrotną dawkę witaminy C i cynku (1). Leczeni przez nas chorzy otrzymywali odpowiednio 2600 kcal i 1400 kcal kalorii oraz należną dawkę witamin i suplementów.

Całkowite odżywianie pozajelitowe i wyłączenie pasażu treści pokarmowej przez jelita redukuje czynność sekrecyjną przewodu pokarmowego o ok. 30-50% stwarzając warunki do zamknięcia przetoki (14, 15). Jednakże czas do zagojenia przetoki jest długi i w doświadczeniach różnych autorów wynosi od 19 do 32 dni (7, 10, 11). Naraża to chorych na szereg powikłań, takich jak zakażenie skóry w miejscu

1325

sibility of proper patient preparation and severe general condition (13). Considering the second patient (M.D.), the intestinal anastomosis formed during emergency surgery (intestinal obstruction) was responsible for the development of the fistula.

Treatment of intestinal fistulas has significantly improved during the past years, expressed by the shorter duration of fistula healing, and reduced mortality rate. The above-mentioned consists in the equilibrium of the waterelectrolyte and acid-base balance, control of local inflammation and septic complications, proper fistula drainage and skin protection, early implementation of total parenteral nutrition, as well as physical rehabilitation. The following conditions should be considered in case of conservative fistula therapy: maintained intestinal continuity and patency, peripherally to the fistula, absence of abscess and inflammatory symptoms, as well as exclusion of other intestinal pathologies.

The aim of parenteral nutition is to supply an adequate amount of calories and eliminate intestinal food passage (bowel rest). The prevention of malnutrition is of great significance, considering proper fistula healing. Patients with highly-secreting fistulas should receive 1.5 to 2 times more calories, in comparison to the basic requirement, 1.5-2.5 g of protein/kg/daily, a double dose of vitamin B and other minerals, as well as manifold dose of vitamin C and zinc (1). The above-mentioned patients received 2600 kcal and 1400 kcal, respectively with adequate doses of vitamins and mineral supplements.

Total parenteral nutrition and bowel rest reduce the secretory activity of the digestive tract by 30-50%, enabling the possibility of fistula closure (14, 15). However, the time necessary for fistula healing is long-lasting, ranging between 19 and 32 days, depending on the author (7, 10, 11). This puts the patient at risk of numerous complications, such as skin infections at the site of the catheter introduction, central venous thrombosis, sepsis and metabolic disturbances.

The introduction of somatostatin, a potent inhibitor of digestive tract secretion proved to be a significant progress in the management of fistulas. The combined use of total parenteral nutrition and somatostatin synergistically influenced the reduction in gastric, pancreatic

1326

A. B. Szczepanik i wsp.

wprowadzenia cewnika do żyły, zakrzepicę żyły centralnej, posocznicę, zaburzenia metaboliczne.

Wprowadzenie somatostatyny, silnego inhibitora czynności wydzielniczej przewodu pokarmowego skracającego czas gojenia przetoki, było kolejnym postępem w leczeniu przetok. Łączne zastosowanie całkowitego odżywiania pozajelitowego i somatostatyny wywiera synergistyczny wpływ na zmniejszenie wydzielania żołądkowego, trzustkowego i jelitowego, co powoduje niemal całkowite zahamowanie utraty płynów i składników odżywczych przez przetokę, umożliwiając szybsze jej zagojenie. Większość autorów wykazała zmniejszenie objętości wydzielania przez przetokę, od 69 do 88%, już po upływie 24 godzin leczenia (9, 10, 15, 16). U spostrzeganych przez nas chorych redukcja wydzielania wynosiła odpowiednio 86% i 80% w pierwszej dobie leczenia. Ysebaert i wsp.

(9) na podstawie własnych obserwacji wykazali, że zmniejszenie wydzielania przez przetokę powyżej 50% w pierwszej dobie stosowania łącznego somatostatyny i odżywiania pozajelitowego jest dobrym wskaźnikiem prognostycznym dla samoistnego zamknięcia przetoki. Z kolei Dorta (17) wykazał, że brak zmniejszenia wydzielania przez przetokę w czasie pierwszych 48 godzin wskazuje na złe rokowanie i sugeruje zaprzestanie leczenia oraz zabieg chirurgiczny. Oceniono, że ok. 70% chorych pozytywnie odpowiada na leczenie w pierwszej dobie i odpowiedź ta jest niezależna od czasu trwania przetoki, objętości wydzielania i jej lokalizacji (15).

Dane z piśmiennictwa wskazują, że u chorych bez obwodowej niedrożności jelit, leczonych somatostatyną i całkowitym odżywianiem pozajelitowym, zagojenie przetoki uzyskuje się u 78-85% chorych leczonych, a czas gojenia jest statystycznie istotnie krótszy niż u chorych otrzymujących tylko odżywianie pozajelitowe (6-14 dni vs 20-30 dni) (3, 7, 8). U postrzeganych przez nas chorych wynosił on 15 i 14 dni.

Wraz ze skróceniem czasu gojenia przetoki skraca się okres hospitalizacji, co ma niewątpliwe walory ekonomiczne, a także polepsza jakość życia chorych (18). Chorzy z przetokami końcowymi, w których przerwana jest ciągłość jelita, niestabilni krążeniowo i oddechowo z powodu zakażenia i zaburzeń elektrolito-

and intestinal secretion, leading towards inhibited loss of fluids and mineral supplements, enabling faster healing of the fistula. Most authors demonstrated reduced secretion, ranging between 69% and 88%, even 24 hours after treatment (9, 10, 15, 16). In case of our patients, reduced secretion amounted to 86% and 80%, respectively, during the first 24 hours after treatment. Ysebaert and co-authors (9) demonstrated that reduced secretion by more than 50% during the first day after surgery, following total parenteral nutrition and somatostatin treatment proved to be a good prognostic factor, considering spontaneous fistula closure. Dorta (17) demonstrated that absence of the above-mentioned was evidence of poor prognosis suggesting the need for surgical intervention. Nearly 70% of patients positively respond to treatment, during the initial 24 hours, being independent of the duration of the fistula, amount of secretion and its localization (15).

Literature data demonstrated that in case of patients without peripheral intestinal obstruction treated by means of total parenteral nutrition and somatostatin, fistula healing was observed in 78-85% of patients, and the average duration of healing was significantly shorter, in comparison to patients with only parenteral nutrition (6-14 days vs 20-30 days) (3, 7, 8). In case of our patients, 15 and 14 days were required for fistula healing. Together with shorter healing hospitalization was reduced, which proved economically significant, improving the patients’ quality of life (18). Patients with intestinal continuity disruption, circulatory and respiratory insufficiency, due to inflammation and electrolyte disturbances, as well as those who do not respond to somatostatin and parenteral nutrition treatment are qualified towards surgical intervention.

wych, a także nie reagujący zmniejszeniem wydzielania przez przetokę podczas leczenia somatostatyną i odżywianiem pozajelitowym, kwalifikowani są do leczenia operacyjnego.

Leczenie przetok jelitowych z zastosowaniem żywienia pozajelitowego i somatostatyny

1327

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Berry SM, Fischer JE: Classification and pathophysiology of enterocutaneous fistulas. Surg Clin N Am 1996; 76: 1009-18.

2. Sitges-Serra A, Jaurrieta E, Sitges-Creus A: Management of postoperative enterocutaneous fistulas: the roles of parenteral nutrition and surgery.

Br J Surg 1982; 69: 147-50.

3. Spiliotis J, Vagenas K, Panagopoulos K i wsp.: Treatment of enterocutaneous fistulas with TPN and somatostatin, compared with patients who received TPN only. Br J Clin Pract 1990; 44: 616-18.

4. Soeters PB, Ebeid AM, Fisher JE: Review of 404 patients with gastrointestinal fistulas. Impact of parenteral nutrition. Ann Surg 1979; 190: 189-202.

5. Dudrick SJ, Maharaj AR, McKelvey AA: Artificial nutritional support in patients with gastrointestinal fistulas. World J Surg 1999; 23: 570-76.

6. Pertkiewicz M: Leczenie żywieniowe pooperacyjnych przetok przewodu pokarmowego. Rozprawa habilitacyjna, AM Warszawa 1998.

7. Planas R, Porta I, Angles R i wsp.: Somatostatin and/or total parenteral nutrition for the treatment of intestinal fistulas. Rev Esp Enf Digest 1990; 78: 345-47.

8. Torres AJ, Landa JI, Moreno-Azcoita M i wsp.: Somatostatin in the management of gastrointestinal fistulas. A multicenter trial. Arch Surg 1992; 127: 97-99.

9. Ysebaert D, Van Hee R, Hubens G i wsp.: Management of digestive fistulas. Scand J Gastroenterol 1994; 49 (suppl 207): 42-44.

10. Pederzoli P, Bassi C, Falconi M i wsp.: Conservative treatment of external pancreatic fistulas

with parenteral nutrition alone or in combination with continuous intravenous of somatostatin, glucagon or calcitonin. Surg Gynecol Obstet 1986; 163: 428-32.

11. Isenmann R, Schielke DJ, Mörl FK i wsp.: Adjuvant therapy with somatostatin i.v. post-operative fistulae of the pancreas, gall blader and small intestine. A multicenter, randomized study. Akt Chir 1994; 29: 96-99.

12. Emory RE Jr, Ilstrup D, Grant CS: Somatostatin in the management of gastrointestinal fistulae.

Arch Surg 1992; 127: 1365-66.

13. Gonzales-Pinto I, Moreno-Gonzales E: Optimising the treatment of upper gastrointestinal fistulae. Gut 2002; 49 (Suppl IV) iv21-iv28.

14. Traverso LW, Abou-Zamzam AM, Maxwell DS i wsp.: The effect of total parenteral nutrition or elemental diet on pancreatic proteolytic activity and ultrastructure. J Perenter Enteral Nutr 1981; 5: 496500.

15. di Constanzo J, Cano N, Martin J i wsp.: Treatment of external gastrointestinal fistulas by a combination of total parenteral nutrition and somatostatin. J Perenter Enteral Nutr 1987; 11: 465-70.

16. Hild P, Dobroschke J, Henneking K: Behandlung enterokutaner fisteln mit Somatostatin. Klinikartz 1986; 15: 24-29.

17. Dorta G: Role of octreotide and somatostatin in the treatment of intestinal fistulas. Digestion 1999; 60 (suppl. 2): 53-56.

18. Fagniez PL, Yahchouchy E: Use of somatostatin in the treatment of digestive fistulas. Pharmacoeconomic issues. Digestion 1999; 60 (suppl. 3): 65-70.

Pracę nadesłano: 5.05.2005 r.

Adres autora: 09-957 Warszawa, ul. Chocimska 5

KOMENTARZ / COMMENTARY Komentowana praca porusza ważny problem leczenia pooperacyjnych przetok przewodu pokarmowego Korzystny wpływ żywienia pozajelitowego na wyniki leczenia tego typu przetok nie budzi wątpliwości. Zalety somatostatyny i jej analogu oktreotydu są kontrowersyjne; jedni stosują je zawsze lecząc pooperacyjne przetoki przewodu pokarmowego, a inni wcale, uzyskując porównywalne wyniki. Chociaż zmniejszenie wydzielania z przetoki ułatwia zagojenie, to zwolnienie pasażu poniżej może je utrudniać.

Wyniki badań są przeciwstawne, zapewne z powodu różnych chorych, metod leczenia i dawkowania leków. Poza zebranym materiałem przez Hesse’a i wsp. (1) opublikowano kilka kontrolowanych badań klinicznych. Według

The above-mentioned study touches an important problem, considering the treatment of postoperative digestive tract fistulas. The beneficial effect of parenteral nutrition poses no doubts. The advantages of somatostatin and its analogue-octreotide remain controversial. Some Authors always use the above-mentioned in case of postoperative digestive tract fistulas, while others do not, obtaining similar results. In spite of the fact that reduced secretion might facilitate the healing of the fistula, slowed passage might hinder the above-mentioned. Study results vary, depending on patient differences, treatment methods, and drug doses. Apart from material gathered by Hesse and co-authors (1), several controlled clinical trials were published.

1328

A. B. Szczepanik i wsp.

Jamila i wsp. (2), oktreotyd zmniejszał wydzielanie i częstość zaburzeń wodno-elektrolitowych, nie skracał czasu do zagojenia i nie zwiększał częstości zagojeń; wzrosły koszty leczenia. Mimo redukcji wydzielania Alivizatos i wsp. (3) oraz Alvarez i wsp. (4) nie stwierdzili wpływu okreotydu na wynik leczenia. Wśród leczonych oktreotydem było więcej powikłań septycznych (4).

Wyniki dotychczasowych kontrolowanych badań klinicznych przedstawia tabela.

Leandros i wsp. (5) wykazali wyższość somatostatyny nad oktreotydem, stwierdzając wzrost częstości zagojeń, odpowiednio 84%, 65% i 27% w grupie kontrolnej, znacznie mniej niż przy samym żywieniu pozajelitowym Wyniki są trudne do porównania, gdyż leczono także przetoki trzustkowe. Dotychczasowe badania dotyczyły zbyt małych grup chorych, by wyciągnąć ostateczne wnioski. Można stwierdzić, że chociaż oba leki zmniejszają wydzielanie z przetoki, to poza skróceniem czasu do zagojenia u leczonych somatostatyną nie przynoszą innych korzyści. Początkowa objętość przetoki nie wpływa na uzyskanie zagojenia, wpływa natomiast na czas potrzebny do jej zagojenia. Rozważając podjęcie leczenia somatostatyną warto ocenić jak skrócenie czasu leczenia o 5-10 dni zwiększy koszty, zwłaszcza że obecnie minimalny zalecany czas leczenia zachowawczego to co najmniej 2 mies. (6).

Zastrzeżenie budzi dawkowanie preparatów uzupełniających żywienie pozajelitowe. Autorzy stosowali Kabiven®1540 ml – worek zawierający aminokwasy, glukozę, elektrolity i Intralipid® oraz Aminomix®1 2000 ml, zawierający aminokwasy, glukozę, elektrolity i cynk. Do worków dodawano po jednej ampułce Addamel®N , Soluvit®N, Vitalipid®N Adult i Addiphos®, a do Aminomix®1 – Intralipid®. Aminomix®1 2000 ml zawiera 30 mmol, a Kabiven®1540 ml 15 mmol fosforanów organicznych. Z jedną ampułką Addiphos® (40 mmol fosforanów nieorga-

Punkt koñcowy / End-point Zwiêkszenie odsetka zagojeñ / increased healing ratio Skrócenie czasu do zagojenia ( rednio o 5-10 dni krócej) / shorter healing time (mean: 5-10 days) Zmniejszenie wydzielana / reduced secretion Zmniejszenie kosztów leczenia / reduced treatment costs * liczba doniesień / number of reports

According to Jamil and co-authors (2), octreotide reduced secretion and the frequency of water-electrolyte disturbances. However, the above-mentioned drug had no influence on the duration and frequency of healing. Treatment costs were increased. In spite of decreased secretion, Alivizatos and co-authors (3), and Alvarez and co-authors (4) observed no influence of octreotide on treatment results. Septic complications occurred more often in case of patients receiving the mentioned drug (4). The table below demonstrated results of controlled clinical trials.

Leandros and co-authors (5) demonstrated the superiority of somatostatin over octreotide, noting an increased frequency of healed fistulas: 84%, 65% and 27%, respectively in the control group, much less in comparison to parenteral nutrition only. Results are difficult to compare, since pancreatic fistulas were also managed. Hitherto existing trials were performed on small patient groups, thus, it is difficult to draw conclusions. In spite of the fact that both drugs reduce secretion, apart from reduced healing time, they do not bring about expected effects. The initial volume of the fistula has no influence on the duration of healing. When deciding upon somatostatin therapy, one should evaluate treatment costs in relation to the shortening of therapy by 5-10 days, especially when the recommended minimal conservative therapy period amounts to at least two months (6).

The dosage of drugs supplementing parenteral nutrition poses reservation. The Authors used Kabiven®1540 ml – containing aminoacids, glucose and electrolytes, and Intralipid® as well as Aminomix®1 2000 ml, containing aminoacids, glucose, electrolytes and zinc. The above-mentioned were additionally supplemented by one ampoule of the following: Adda-

Stosowany lek / Used drug oktreotyd / octreotide somatostatyna / somatostatin oktreotyd / octreotide somatostatyna / somatostatin oktreotyd / octreotide somatostatyna / somatostatin oktreotyd / octreotide somatostatyna / somatostatin

Wynik korzystny * / Favorable result * 1 5 4 2

Brak efektu * / No effect * 7 5 4 2 1 1 (wzrost kosztów) / (increased costs)

Leczenie przetok jelitowych z zastosowaniem żywienia pozajelitowego i somatostatyny

nicznych) podawano więc 70 i 55 mmol fosforanów nieorganicznych dziennie. Tak duże dawki stosuje się w hipofosfatemii, monitorując stężenie fosforanów w surowicy. Obok następstw hiperfosfatemii, nadmiar fosforanów może powodować zaburzenia stabilności. Producent ograniczył dodawanie fosforanów z Addiphos® do 30 mmol do Aminomix®1 2000 ml i do 23 mmol do Kabiven® 1540. Złamanie zasady stosowania wyłącznie mieszanin o przebadanym składzie i przekroczenie zaleceń producenta może powodować nieoczekiwane reakcje, a nawet śmierć (7, 8, 9). Teoretyczna maksymalna stabilność fosforanu wapnia, określana mianem iloczynu rozpuszczalności (Ca mmol/l x Pi mmol/ l), wynosi około 72 mmol2/l2 (10). Równanie nie uwzględnia wpływu dużych dawek jonów na emulsję tłuszczową i zawodzi przy dużych i małych różnicach stężeń molarnych wapnia i fosforanów (10, 11). Zwykle stosunek Ca do P (mmol) wynosi od 1:2 do 1:1, w mieszaninach Autorów 1:14 i 1:18. Aby uniknąć pomyłek zaleca się dawkowanie elektrolitów w mmol (11).

Trzeci problem stanowi dawkowanie żywienia pozajelitowego. Obecnie unika się nadmiernej podaży białka i energii. Proponowane za Berry’m i wsp. dwukrotnie większa niż podstawowa podaż energii oraz białka w dawce 1,52,5 g białka/kg m.c./dobę są z pewnością za wysokie i zwiększają ryzyko powikłań.

1329

mel®N, Soluvit®N, Vitalipid®N Adult and Addiphos®, while Aminomix®1 – Intralipid®. Aminomix®1 2000 ml contains 30 mmol, while Kabiven®1540 ml 15 mmol of organic phosphorus. Thus, in addition to one ampoule of Addiphos® (40 mmol non-organic phosphorus) patients received 70 and 55 mmol of non-organic phosphorus daily. Such significant doses are used in case of hypophosphatemia, monitoring phosphorus levels. High phosphorus levels might be responsible for stability disturbances. The manufacturer limited the level of phosphorus to 30 mmol in case of Addiphos® and Aminomix®1 2000 ml, as well as 23 mmol in case of Kabiven® 1540. The use of unverified mixtures might lead towards unexpected reactions, including patient death (7, 8, 9). Theoretically, the solubility of calcium phosphorus amounts to 72 mmol2/l2 (10). Usually the Ca to P (mmol) ratio amounts to 1:2 -1:1, while in the above-mentioned study 1:14 to1:18.

In order to avoid mistakes electrolytes should be dosed in mmol (11).

The third problem concerns parenteral nutrition dosage. Nowadays, one tries to avoid excessive amounts of protein and energy. Berry and co-authors proposed a two-fold greater dose of energy and proteins (1.5-2.5 g protein/kg/daily), which might lead towards increased risk of complications.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Hesse U, Ysebaert D, de Hemptinne B: Role of somatostatin-14 and its analogues in the management of gastrointestinal fistulae: clinical data. Gut 2001; 49: Suppl. 4: 11-21.

2. Jamil M, Ahmed U, Sobia H: Role of somatostain analogues in the management of enterocutaneous fistulae. J Coll Physicians Surg Pak 2004; 14: 23740.

3. Alivizatos V, Felekis D, Zorbalas A: Evaluation of the effectiveness of octreotide in the conservative treatment of postoperative enterocutaneous fistulas. Hepatogastroenterology 2002; 49: 1010-12.

4. Alvarez C, Mc Fadden DW, Reber HA: Complicated enterocutaneous fistulas: failure of octreotide to improve healing. World J Surg 2000; 24: 533-37.

5. Leandros E, Antonakis PT, Albanopoulos K i wsp: Somatostatin versus octreotide in the treatment of patients with gastrointestinal and pancreatic fistulas. Can J Gastroenterol 2004; 18: 303-06.

6. Pertkiewicz M: Leczenie żywieniowe pooperacyjnych przetok przewodu pokarmowego. Rozprawa habilitacyjna, AM Warszawa 1998.

7. Knowles JB: Pulmonary deposition of calcium phosphate crystals as a complication of home total parenteral nutrition. JPEN 1989; 13: 209-13.

8. Shay, DK, Fann, LM i wsp.: Respiratory distress and sudden death associated with receipt of a peripheral parenteral nutrition admixture. Infection Control & Hospital Epidemiology 1997; 18: 814-17.

9. FDA Safety Alert: Hazards of precipitation associated with parenteral nutrition. FDA, 18 April, 1994.

10. Ciszewska-Jędrasik M: Podstawowe zasady sporządzania mieszanin All-in-One. Farmacja Polska 1994; 50: 658-663.

11. Ciszewska-Jędrasik M, Pertkiewicz M: Mieszaniny do żywienia pozajelitowego. PZWL, Warszawa 2004.

Doc. dr hab. Marek Pertkiewicz Oddział Klinicznego Żywienia i Chirurgii Samodzielnego Publicznego Szpitala w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 12, 1330–1335

CHIRURGIA OPERACYJNA I USPRAWNIENIA TECHNICZNE SURGICAL TREATMENT AND TECHNICAL IMPROVEMENTS

CIĘCIE SKÓRNE NADŁONOWE POPRZECZNE JAKO „KOSMETYCZNY” DOSTĘP DO APPENDEKTOMII SUPRAPUBIC TRANSVERSAL SKIN INCISION AS A COSMETIC APPROACH FOR APPENDECTOMY

JERZY JABŁECKI1,2, ADAM CHEŁMOŃSKI1, ADAM DOMANASIEWICZ1 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy1 (Department of General Surgery, St. Hedwig’s of Silesia Hospital in Trzebnica) Ordynator: dr hab. n. med. J. Jabłecki Z Zakładu Zdrowia Publicznego Państwowej Wyższej Medycznej Szkoły Zawodowej w Opolu2 (Institute of Public Health, State Medical Collage in Opole) Kierownik: dr hab. n. med. J. Jabłecki

W pracy poddano ocenie cięcie nadłonowe poprzeczne u chorych na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Autorzy stwierdzają, że zaproponowane cięcie może być alternatywnym dostępem chirurgicznym w stosunku do tradycyjnych cięć stosowanych podczas appendektomii.

Słowa kluczowe: appendektomia, kosmetyczne cięcie, laparoskopia The study evaluates the transverse suprapubic incision in patients with acute appendicitis. The authors conclude that proposed incision can be a recommendable alternative to traditionally used surgical approaches.

Key words: appendectomy, cosmetic approach, laparoscopy

Appendektomia jest najczęściej wykonywaną operacją z zakresu chirurgii ogólnej (1, 2).

Rosnąca w piśmiennictwie medycznym liczba opracowań dotycząca porównania appendektomii wykonywanej metodą klasyczną, tj. laparotomii i metodą laparoskopową, skłania za uznanie ostatniej z wymienionych za metodę z wyboru (2-7). Nadal jednak zdecydowana większość wykonywanych w naszym kraju appendektomii przeprowadzana jest metodą klasyczną (7). Stosowane w tej operacji cięcie (dostęp) to najczęściej cięcie przyprostne prawe dolne, z odsunięciem mięśnia prostego brzucha przy-

Appendectomy is the most commonly performed general surgical operation (1, 2). More and more publications comparing classical appendectomy performed by means of laparotomy, and laparoscopic appendectomy stand in favor of the latter, which will soon become the method of choice (2-7). Contrary to the abovementioned reports, in Poland, most appendectomies continue to be performed by means of laparotomy (7). The approach most commonly used in case of the mentioned operation are as follows: the right lower pararectal approach involving the medial shift of the rectus muscle

Cięcie skórne nadłonowe poprzeczne jako „kosmetyczny” dostęp do appendektomii

środkowo (dostęp Battle-Jalaguiera), bądź cięcie rozwarstwiające mięśnie skośne (Mc Burney’a). Oba wyżej wymienione, w szczególności zaś cięcie Battle-Jalaguiera, zapewniają dogodne warunki operacyjne oraz możliwość swobodnego poszerzenia dostępu w przypadku konieczności rozszerzenia operacji. Obok oczywistych zalet, klasyczne cięcia pozostawiają bliznę w ważnym ze względów estetycznych obszarze brzucha, który jest przez młode kobiety chętnie eksponowany. Istotnym wydaje się więc wykorzystanie takiego dostępu do appendektomii otwartej, który pozostawiałby jak najbardziej niezauważalną bliznę. Warunek ten spełnia cięcie skórne nadłonowe poprzeczne.

Celem pracy była ocena wartości cięcia nadłonowego poprzecznego w operacji metodą klasyczną.

W od marca 2002 do grudnia 2004 r. wykonaliśmy 43 operacje usunięcia wyrostka robaczkowego u kobiet i dziewcząt w wieku 12-45 lat (śr. 33,4, SD±9,2 lat) wykorzystując skórne cięcie nadłonowe poprzeczne, cięcie powięziowe przyprostne. Na oddziale chirurgicznym wykonujemy ok. 80 (śr. 78,3, SD±12) appendektomii, a więc podana wyżej liczba stanowi 17,2% ogólnej liczby operowanych i zarazem 31,5% liczby operowanych płci żeńskiej.

Spośród chorych z ustalonym rozpoznaniem zapalenia wyrostka robaczkowego do operacji omawianym sposobem kwalifikujemy chore o szczupłej sylwetce, z krótkim wywiadem chorobowym (2-3 doby). Stwierdzona w badaniu usg obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej jest przeciwwskazaniem do zabiegu.

Technika operacji. Cięcie skórne, w postaci łagodnego łuku, uwypuklonego w kierunku pępka (długości 10-12 cm), przeprowadzaliśmy 0,5-1 cm poniżej granicy owłosienia łonowego (ryc. 1). Po odpreparowaniu skóry wraz z tkanką tłuszczową na odległość 2-4 cm poniżej pępka, odsunięciu i uniesieniu jej ku górze za pomocą haków Langenbecka, uwidocznialiśmy krawędź mięśnia prostego brzucha. Do jamy otrzewnej docieraliśmy następnie z dostępu przyprostnego. U chorych z obfitymi, „skracającymi” dostęp, powłokami zmienialiśmy dostęp na przezprostny. Przed wyłonieniem wyrostka robaczkowego brzegi rany okładaliśmy dodatkowymi serwetami. Opisany dostęp nie stwarzał istotnego utrudnienia w przeprowadzeniu kontroli narządów dolnego piętra jamy otrzewnej, którą to kontrolę przeprowadzaliśmy rutynowo. W przypadkach, w których

1331

(Battle-Jalaguier approach), or the approach involving the dissection of the oblique muscle (McBurney’s). Both, and especially the para rectal approach enable suitable operative conditions and render the possibility of broadening the approach in case of emergency. Despite their indisputable values the above- mentioned approaches, result in scars localized in esthetically vulnerable regions of the abdomen, eagerly exposed by women. It is important to use such a method of elassic appendectomy, which results in minimally inconspicuous scars.

Such a requirement is fulfilled by means of the transversal suprapubic incision.

The aim of this study was to evaluate the suprapubic approach in case of classical appendectomy.

During the period between march, 2002 and december, 2004 (32 months), we performed forty- three classical appendectomies in female patients, aged between 12-45 years (mean age: 33.4±9.2 years), by means of the transversal suprapubic skin incision, and para- rectal fascio-peritoneal approach. Considering our surgical department nearly 80 classical appendectomies are performed every year (mean: 78.3±12), which accounts for 17.2% of all surgical procedures, including 31.5% in case of female patients.

Amongst female patients diagnosed with appendicitis, only slim patients suffering no longer than 2-3 days were qualified towards the above-mentioned approach. The presence of fluid in the peritoneal cavity observed during the ultrasound examination was considered as a contraindication.

The operative technique: an arch-like skin incision, convexing towards the umbilicus, situated 0.5-1 cm under the border of pubic hair amounted to 10-12 cm in length. The skin together with subcutaneous tissue was divided from the fascia upward, as far as the umbilicus (fig. 1). Using Langenbeck’s retractors the skin was pulled up and the margin of the rectus muscle was exposed. The peritoneal cavity was then opened by means of the para- rectal approach. Considering patients with thicker subcutaneous tissue the transrectal approach was used. Before an appendix is pulled out additional operative shrouds are applied protecting the operative wound. Such an approach was suitable for routine control of internal organs. In some cases drainage was maintained entering the peritoneal cavity through the ri-

1332

J. Jabłecki i wsp.

Ryc. 1. Lekkołukowate cięcie skórne na granicy owłosienia łonowego Fig. 1. Slightly arch wise skin incision on the margin of pubic hair

uznaliśmy za wskazane pozostawienie drenu, wyprowadzaliśmy go przez ranę operacyjną, w jej prawym biegunie. W ranie sporadycznie pozostawialiśmy sączki. Czas operacji wynosił od 35 do 77 min (śr. 46, SD±11,3 min).

Badanie histopatologiczne usuniętych wyrostków robaczkowyh wykazało: zapalenie zgorzelinowe – 7, zapalenie ropowiczne – 15, zapalenie nieżytowe – 21. W 9 przypadkach za przyczynę dolegliwości uznano zapalenie węzłów chłonnych, w 2 przypadkach pękniętą torbiel jajnika. Nie stwierdzono u żadnej z operowanych obecności uchyłka Meckla.

U 39 chorych rana wygoiła się per primam, u trzech pozostałych doszło do ropienia, które opanowano leczeniem opatrunkowym. W dalszym przebiegu u 2 chorych doszło do powstania ropnia w powłokach (w 3 i 5 tyg. po operacji), który ewakuowano z niewielkiego nacięcia w bliźnie pooperacyjnej, a w drugim przypadku w punkcie Mc Burney’a. Badanie bakteriologiczne treści ropnej wykazało obecność

ght margin of the operative wound. The duration of the surgical procedure ranged between 35 and 77 minutes (mean duration: 46±11.3 minutes).

The histopathological examination of the resected appendixes was as follows: gangrenous type – 7, suppurative – 15, simple acute type – 21. In 9 cases the cause of the disease was attributed to inflammation of mesenteric nodes, in 2 cases it was the ruptured ovarian cyst, and in two Meckel’s diverticulum, which was localized and removed. In case of 39 patients the wound healed primarily, while in four, healing was complicated by a suppurative process, which subsided after typical therapy. In case of two patients a subcutaneous abscess developed during the third and fifth postoperative week. It was evacuated through a small incision localized in McBurney’s point and within the operative scar. The bacteriological examination demonstrated the presence of E. coli infection, which subsided after 8 days of antibiotic and local therapy. Hospitalization ranged between 4 and 9 days (mean hospitalization: 5.3±3.3 days). Most patients were discharged on the fifth or sixth day. Prolonged hospitalization (7-9 days) concerned three patients with a complicated course. The followup examination was performed after 6-18 months (mean: 14.4±10.2 months) after the operation. Thirty patients (69.7%) showed up.

All patients were satisfied with the operation (including those, whose postoperative course was complicated), the scar was nearly invisible covered by pubic hair. The only complaint raised by five patients concerned transient sensibility disturbances of the skin over the pubic region.

DISCUSSION It may be expected that laparoscopic appendectomy will soon surpass classical appendectomy, as was the case with cholecystectomy. An unbiased comparative study of the two methods could be performed on the basis of a large multi-center clinical material, comprising more than forty thousand patients (2). Such, was undertaken by american surgeons who perform laparoscopic appendectomy for more than 20 years. This study, as well as others undertaken by foreign authors lead towards the following conclusions: laparoscopic appendectomy enables to avoid appendectomy in some 30% of

Cięcie skórne nadłonowe poprzeczne jako „kosmetyczny” dostęp do appendektomii

E. coli. Infekcje opanowano ośmiodniowym leczeniem opatrunkowym. Okres hospitalizacji wynosił 4-9 dni (śr. 5,3, SD±3,3 dnia). Większość chorych wypisywano w 4-6 dobie, natomiast dłuższy pobyt 7 i 9 dni dotyczył 3 chorych, u których wystąpiło ropienie rany.

Do kontroli przeprowadzonej w okresie 618 mies. (śr. 10,2, SD±14,4 mies.) po operacji zgłosiło się 30 (69,7%) chorych. Wszystkie chore były bardzo zadowolone z korzystnego wyniku operacji (co dotyczy także przypadków powikłanych ropieniem), blizna pooperacyjna była niezauważalna, pokryta owłosieniem łonowym. Jedyną zgłoszoną przez chorych skargą (5 kobiet) była przejściowa niedoczulica obszaru powyżej spojenia łonowego.

OMÓWIENIE Zapewne już niebawem appendektomia laparoskopowa wyprze metodę klasyczną, tak jak to już w chwili obecnej ma miejsce w przypadku cholecystektomii. W krajach gdzie pierwszą z wymienionych metod chirurdzy posługują się od prawie dwudziestu lat (np. USA), udało się na podstawie wieloletniego wielośrodkowego materiału klinicznego (obejmujący ponad czterdzieści tysięcy przypadków) dokonać rzetelnego porównania obu metod (2).

Wniosek płynący z ww., podobnie jak i z innych, mniej obszernych opracowań, jest następujący. Technika laparoskopowa pozwala w porównaniu z tradycyjną w ok. 30% przypadków odstąpić od appendektomii, zmniejszając tym samym liczbę appendoktomii negatywnych, częściej usunąć inną niż zapalenie wyrostka robaczywego przyczynę dolegliwości; w metodzie tej rzadziej dochodzi do powikłań typu ropienia rany operacyjnej; operowani chorzy krócej przebywają na oddziale, a ich powrót do pełnej aktywności jest szybszy (2-7). Dokonywane są też próby rozszerzenia wskazań do stosowania metody laparoskopowej również w przypadkach kontrowersyjnych, takich jak „wysoka” ciąża, czy predziurawienie wyrostka robaczkowego (12-13). Nie należy jednak zapominać, że wykonywana najczęściej metodą Goetza appendektomia laparoskopowa, wymagająca dwóch miejsc dostępu, nie jest wolna od powikłań „kosmetyki” w postaci brzydkiej, choć niewielkiej blizny koloidowej (2, 4). Próbą ominięcia tego problemu jest dążenie do miniaturyzacji trokarów bądź też ograniczenie ich liczby do tylko jednego (14, 15).

1333

cases diagnosed with appendicitis, diminishing the number of so-called „negative appendectomies”. Additionally, the method enables more often to diagnose other causes of the disease different from appendicitis, operative wound suppuration being rather uncommon, hospitalization shorter and patients recover and regain their well being much sooner (2, 7). Attempts are commonly undertaken to broaden the indications for laparoscopic appendectomy, including controversial cases such as patients during high pregnancy, and/or those suffering from a perforated appendix (12, 13). One should not forget that laparoscopic appendectomy performed according to Goetz’s technique is not free from „cosmetic” complications, such as an ugly, though minimal in size, hypertrophic scar (3). The proposed solution to this problem consists in the minimalization of trocars, and/or application of a technique enabling the use of only one trocar (14, 15).

The transversal, suprapubic approach denies the rules of minimal invasive surgery, being no alternative to laparoscopic appendectomy. Nevertheless, the above- presented method may be an option in selected female patients, as long as laparoscopic appendectomy has not become a well-established standard for appendectomy. The possible objections to the described method may be focused on two elements.

Firstly, a widely divided skin with a subcutaneous tissue creating a relatively large „empty” space threatened by the development of a hematoma resulting in abscess possibility. Secondly, this type of approach may contribute to the aggravation of technical problems encountered in situations of an atypically localized appendix (especially long, retrocecal, other technical difficulties). The operative technique, which we applied consisted of tedious hemostasis, suction, covering the operative wound with additional shrouds and thus, limiting the number of suppurative complications to five.

Considering the total amount of suppurative cases, which amounted to 22 (55%), such a result seems to be more than satisfactory. We were also unforced to change the approach to the classical method because of the encountered technical problems, although all patients were informed about such a possibility. The achieved promising results seem to be due to the selective choice of patients. We assumed that a short, 2-3 days long history of abdominal discomfort excluded the possibility of an

1334

J. Jabłecki i wsp.

Dostęp poprzeczny nadłonowy, będący w pewnym sensie zaprzeczeniem chirurgii małoinwazyjnej (ang. minimal invasive surgery), nie może w świetle powyższego stanowić alternatywy dla metody laparoskopowej. Skoro jednak ta ostatnia nie stała się u nas dotąd, z wielu przyczyn, obowiązującym standardem, opisany dostęp stanowić może u wybranej grupy pacjentek alternatywne rozwiązanie operacyjne, wobec innych stosowanych w tym zakresie sposobów laparotomii. Zastrzeżenia wobec opisywanego dostępu skupiać się mogą na dwóch aspektach operacji. Po pierwsze, odwarstwiona na znacznym odcinku skóra stwarza niebezpieczeństwo powstania przestrzeni martwej, krwiaka, a w konsekwencji ropnia. Po drugie, dostęp ten stwarza istotne utrudnienie w przypadkach nietypowego ułożenia wyrostka, np. długi, zakątniczy, bądź też innych napotkanych trudności technicznych. Obawy te nie znajdują potwierdzenia w prezentowanym materiale.

Stosowana przez nas technika, tj. staranna hemostaza, drenaż ssący (położony podskórnie, obłożenie pola operacyjnego dodatkowymi serwetami itp.) pozwoliła ograniczyć częstość powikłań ropnych do pięciu, co zważywszy że udział procentowy zmian ropowicznych i zgorzelinowych wynosił w analizowanym materiale prawie 55%, wydaje się być wynikiem satysfakcjonującym. Nie byliśmy też zmuszeni u żadnej z operowanych, wobec napotkanych trudności z wydzieleniem wyrostka, zmienić dostęp operacyjny na klasyczny, każdą z operowanych chorych informowaliśmy o takiej ewentualności. Uzyskanie tak dobrych wyników tłumaczyć może selektywny dobór pacjentek do operacji. Przyjęliśmy bowiem, że krótki, 2-3-dniowy okres trwania dolegliwości zmniejsza istotnie prawdopodobieństwo po-

inflammatory infiltration. Its absence renders the removal of the appendix much easier. The lack of anatomical anomalies in our material was a matter of luck. The study undertaken by Tuszewski and al. confirmed the existence of relatively small risk of technical problems involved with this method (11). The latter presented 50 cases of cosmetic classical appendectomy, and none required „conversion”. Foreign authors alike consider such a possibility as pure theoretical (8, 9). None the less, the method described should be reserved for experienced surgeons only.

The suprapubic transversal approach for appendectomy should be considered as a favorable alternative, considering a selected group of patients.

wstania nacieku zapalnego, który utrudniałby wydzielenie wyrostka. Brak w analizowanym materiale anomalii anatomicznych jest naturalnie dziełem przypadku. Potwierdzenie względnie niewielkiego ryzyka napotkania tzw. „trudności operacyjnych” stanowi praca Tuszewskiego i wsp. (11). Autor ten przedstawiający materiał 50 „kosmetycznych” appendoktomii również nie był zmuszony do wykonania tzw. „konwersji”. Podobnie zagraniczni autorzy możliwość taką rozpatrują tylko teoretycznie (8-9). Nie zmienia to jednak faktu, że operacja opisanym sposobem powinna być zarezerwowana dla doświadczonych chirurgów.

Cięcie nadłonowe – poprzeczne – stanowi korzystną alternatywę dostępu do wykonania appendektomii metodą laparotomii u wybranej grupy pacjentek.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Madden JL: Atlas techniki chirurgicznej. PZWL, Warszawa 1968; t. 1.

2. Guller U, Hervey S, Purves H: Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on large administrative database. Ann Surg 2004; 239(1): 43-52.

3. Eyposch E, Sauerland S, Lefering R i wsp.: Laparoscopic versus open appendectomy: between evidence and common sense. Digestive Surg 2002; 19(6): 518-22.

4. Majewski W, Sulikowski T, Zieliński S: Appendectomia laparoskopowa – robić czy nie robić? Videochirurgia 1997; 2(4): 46-50.

5. Vetoretto N, Balestra L, Pettianato G: Introduction of laparoscopic appendectomy: a retrospective comparison with the open technique. Chirurgia Italiana 2004; 56(3): 409-14.

6. Dronow AF, Kotlobowskyi VI, Poddubnyi IV: Laparoscopic appendectomy in children. Surg Child Int 2000; 8(2): 69-74.

Cięcie skórne nadłonowe poprzeczne jako „kosmetyczny” dostęp do appendektomii

7. Arendt J, Zygmunt J, Heinrich G: Ocena przydatności techniki laparoskopowej w leczeniu chorych z objawami klinicznymi ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Pol Przegl Chir 1999; 71(2): 1222-33.

8. Chauve A, Le Pape Y, Caramella JP i wsp.: An aesthetic approach for appendectomy - pubic incision. Presse Med 1986; 24: 980-82.

9. Temple WJ: Bikini appendectomy incision as an alternative to McBurney approach to appendicitis.

Can J Surg 1990; 33: 345-48.

10. Saetta JP, Abel KP: The use of pfannenstiel incision in the female with presummed appendicitis.

Br J Clin Pract 1990; 44: 135-37.

11. Tuszewski M., Marciniak R., Staniul B. i wsp.: Cięcie nadłonowe poprzeczne prawe – nowy, „ko-

1335

smetyczny” dostęp dla appendektomii. Nowiny Lek 1995; 64(6): 726-728.

12. Barnes SL, Shane MD, Schoemann MB: Laparoscopic appendectomy after 30 weeks pregnancy, report of two cases and description of technique.

American Surgeon 2004; 70(8): 733-36.

13. Tirabassi MV, Tashijan DB, Moriarty KP i wsp.: Perforated appendicitis: is laparscopy safe? J Soc Laparoend Surg 2004; 8(2): 147-49.

14. Esposito C: One – trocar appendectomy in pediatric surgery. Surg Endoscopy 1998; 12(2): 17778.

15. Schier F: Laparoscopic appendectomy with 1.7 mm instruments. Pediatric Surg Int 1998; 14(1-2): 142-43.

Pracę nadesłano: 17.05.2005 r.

Adres autora: 55-100 Trzebnica, ul. Prusicka 53

KOMENTARZ / COMMENTARY Od lat wyznaję zasadę, że u chorego poddanego zabiegowi chirurgicznemu najważniejsze jest skuteczne leczenie choroby, a nie kosmetyczne cięcie powłoki brzusznej. Cięcie powłoki powinno być jak najbliżej ogniska choroby. Długość ciecia ma zapewnić swobodny dostęp do miejsca operowanego i umożliwić atraumatyczne wykonanie operacji. Zamykanie jamy brzusznej zgodnie z zasadami chirurgicznymi i kosmetycznymi (np. zszycie warstwowe, beznapięciowe, zapewnienie bezpośredniego zbliżenia tkanki podskórnej i skóry, nie zaciskać mocno szwów) sprzyja powstawaniu akceptowanej przez pacjenta blizny. Ostre zapalenie wyrostka jest chorobą o nieprzewidywalnym przebiegu (zależy to m.in. od położenia wyrostka robaczkowego, od stanu zaawansowania zapalenia). Najczęściej są to zapalenia proste, najwyżej ropowicze zapalenie prawidłowo ułożonego na talerzu biodrowym wyrostka robaczkowego. Ciekaw jestem jak Autorzy pracy usuną z proponowanego przez siebie cięcia wyrostek robaczkowy zmieniony zgorzelinowo o długości 10-15 cm, położony pozakątniczo, sięgający swym końcem do okolicy podwątrobowej? Pewnie byłyby trudności. Proponowane cięcie poprzeczne, nadłonowe, wiąże się z odwarstwieniem skóry, tkanki podskórnej, co niesie ryzyko zakażenia. Nie wiadomo jeszcze nic o ryzyku przepuklin pooperacyjnych po tym cięciu.

Myślę, że tak jak w każdej nowej propozycji trzeba dać szansę, aby metoda się sprawdziła.

Dlatego praca powinna być opublikowana z prośbą o opinię środowiska chirurgicznego.

For many years, I hold the opinion that in case of surgical patients treatment of the disease seems most important, contrary to the cosmetic effect of the abdominal incision. Incision of the abdominal integument should be closest to the focus of the disease. The length of the incision should enable easy access to the operative field, rendering possible atraumatic surgery. The closure of the abdominal cavity, in accordance with surgical and cosmetic standards (tension-free, layered sutures) favors the patients acceptance of the scar. Acute appendicitis is a disease with an unpredictable course, depending on the localization and stage. In most cases, one may observe simple inflammation, selectively phlegmonous appendicitis. I wonder how the Authors would remove a 1015cm long gangrenous appendix, localized retrocecally, using the above-mentioned incision?

Difficulties would probably arise. The proposed suprapubic transverse incision is burdened with the risk of inflammation. We are not aware of the risk of postoperative hernia development following the above-mentioned incision.

In my opinion, evey method deserves a chance. Thus, the presented study should be published in the Polish Journal of Surgery, so that surgeons pass their judgement.

Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Kierownik Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologii CMKP w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 12, 1336–1345

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

KLATKA PIERSIOWA KURZA: PATOMORFOLOGIA, ZABURZENIA, DIAGNOSTYKA, WSKAZANIA DO OPERACJI I TECHNIKI OPERACYJNE PECTUS CARINATUM: PATHOMORPHOLOGY, DISORDERS, DIAGNOSTICS, SURGICAL INDICATIONS AND OPERATIVE TECHNIQUES

GRZEGORZ KACPRZAK, JERZY KOŁODZIEJ Z Wrocławskiego Ośrodka Torakochirurgii: Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej Dolnośląskiego Centrum Chorób Płuc (Wrocław Thoracic Surgery Centre: Department of Thoracic Surgery, Lower Silesian Centre of Lung Diseases, Medical University) Kierownik: prof. dr hab. J. Kołodziej

Morfologiczny obraz zniekształcenia

Morphological features of pectus carinatum

Kurza klatka piersiowa (pectus carinatum) występuje znacznie rzadziej niż klatka piersiowa lejkowata. Polega ona na uwypukleniu rękojeści mostka lub częściej jego trzonu ku przodowi. W pierwszym przypadku najbardziej wysuniętym do przodu punktem jest mocno zaznaczony kąt mostkowy lub mostkowy przyczep trzeciego żebra, ponieważ trzon mostka jest odchylony do tyłu. W drugim przypadku rękojeść jest tylko w nieznacznym stopniu uwypuklona.

Ravitch podzielił zniekształcenie na dwa typy. Pierwszy (tzw. typowa klatka kurza) charakteryzuje się wysunięciem mostka ku przodowi, co jest najbardziej widoczne z boku, podczas gdy chrząstki żebrowe zagłębione są wzdłuż obu stron mostka. A dokładnie: chrząstki żeber (od 4 do 7 lub 8), a czasami części kostne żeber, bezpośrednio przy chrząstkach są zgięte do wewnątrz, co w niektórych przypadkach może upośledzać mechanizm oddychania.

Drugi typ wg Ravitcha: „pouter pigeon” jest odmianą uważaną przez niektórych za typ pectus excavatum. Sam Ravitch jeszcze w 1952 r. tak traktował tę odmianę. W tej formie rękojeść mostka i górne chrząstki są pochylone do

Pigeon breast (pectus carinatum) occurs more rarely, in comparison to funnel chest. The deformation consists in the protrusion of the episternum or more often its body, forward. In the former case the most protruding point is the strongly marked sternoclavicular angle or sternal insertion of the third rib, since the body of the sternum is displaced backwards. In the latter case the episternum is only slightly protruded.

Ravitch divided the above-mentioned deformation into two types. The former (so-called typical pectus carinatum) is characterized by the protrusion of the sternum forward, which is most often seen from one side, while the rib cartilages are depressed along both sides of the sternum. The cartilages of the ribs (4 to 7-8), and sometimes costal parts of the ribs directly at the cartilages are flexed inside, which in selected cases can impair the breathing mechanism. The second type, according to Ravitch: „pouter pigeon” is considered by some as a type of pectus excavatum. In 1952, Ravitch considered this type of deformation in such a manner. In case of the latter deformation the episternum and upper cartilages are flexed for-

Klatka piersiowa kurza

1337

przodu. Na pewnym odcinku mostek jest ostro pochylony do tyłu, poniżej zaś jest wygięty do przodu, dając w wymiarze strzałkowym zarys litery Z. W swoich pracach Lester wspomina o innej odmianie klatki kurzej, którą nazywa klatką kurzą typu bocznego. W tym typie szczyt wypukłości znajduje się na połączeniach kostno-chrzęstnych żeber (1-5).

wards. Partially, the sternum is strongly flexed backwards, and partially forwards forming the letter Z in the sagittal diameter. Lester mentioned another modification of pectus carinatum, which he named the lateral type of pectus carinatum. Considering the above-mentioned the apex of the convexity is on the osteochondral junction of the ribs (1-5).

Zarys poglądów dotyczących kurzej klatki piersiowej

Etiology

Wielu badaczy próbowało wyjaśnić etiologię kurzej klatki piersiowej. Większość wcześniejszych teorii w świetle dzisiejszej wiedzy jest bezpodstawna. Niektórzy autorzy doszukiwali się przyczyn w zaburzeniach odżywczych. Inne teorie wskazywały na nadmierny wzrost mostka, nadmierną długość żeber, krzywicę. Lata pięćdziesiąte przyniosły nowe teorie poszukujące zaburzeń rozwojowych w przeponie. Część przednia zawiera mało włókien mięśniowych, w przeciwieństwie do silnie rozwiniętych części mięśniowych bocznych. Część błoniastościęgnista przybierając kształt litery V zwraca się ostrym kątem do mostka. W rezultacie górna część mostka zostaje uwypuklona i nieruchoma, a dolna wciągnięta do wewnątrz. Ravitch zwraca uwagę, iż powstanie deformacji związane jest z niekontrolowanym wzrostem żeber. W ten sposób, że dolne żebra rosną szybciej niż górne. W rezultacie powoduje to przemieszczenie mostka, zwykle ku tyłowi, dając klatkę lejkowatą (jest to spowodowane ściągnięciem mostka przez przeponę) lub rzadko ku przodowi, dając klatkę kurzą. Obecnie uznaje się, że przyczyny powstania klatki lejkowatej i kurzej są podobne. To ujęcie potwierdza jedna z najmłodszych teorii opisana przez Heckera, definiująca etiologię deformacji klatki jako dziedziczne zaburzenie metabolizmu w postaci osłabienia ściany chrząstki żebrowej, co w efekcie powoduje wtórne zniekształcenie poprzez uszkodzenia mechaniczne przy wzroście i oddychaniu (1, 2, 5-8).

Zaburzenia związane ze zniekształceniem Klatka kurza z reguły nie wywołuje zaburzeń ze strony układu oddechowego czy krążenia. Często jednak powoduje obniżenie zdolności wysiłkowej. Obserwowane są trudności w odkrztuszaniu, co może sprzyjać zakażeniom układu oddechowego. Bardzo rzadko w przypadkach znacznego ściśnięcia klatki piersiowej w wymiarze poprzecznym może wystąpić ucisk

Many scientists tried to unravel the etiology of the pigeon breast. Most of the latest theories are nowadays, considered as unrealistic.

Some authors searched for the origins of the disease in nutritional problems. Other theories concerned the origin of pectus carinatum in the overgrowth of the sternum, excessively long ribs, and rickets. The fifties of the past century brought about new theories, which tried to link the pigeon breast with developmental defects of the diaphragm. The anterior part of the diaphragm contains a small amount of muscle fibers, contrary to the strongly developed muscular lateral parts. The membranotendinous part of the diaphragm, assuming the letter V turns its acute angle towards the sternum. Finally, the upper part of the sternum is protruded and fixed, while the lower one is pulled inside. Ravitch pointed out that the deformation was promoted by the uncontrolled growth of ribs. The lower ribs grow faster. Thus, the sternum is usually shifted backwards generating the funnel chest (the diaphragm pulls the sternum), or rarely is shifted forwards and generates the pigeon breast. Nowadays, it is considered that the cause of funnel chest and pigeon breast development is similar. This opinion confirmed the youngest theory described by Hecker, which defined the etiology of funnel chest and pigeon breast as hereditary metabolic anomalies, resulting in the weakening of the cartilage wall. Secondary deformations are formed as an effect of mechanical injuries, due to breathing and growing (1, 2, 5-8).

Disorders connected with the deformation Pigeon breast usually does not cause respiratory and circulatory disturbances, but often may lead towards decreased physical efficiency. Difficulties in expectoration are observed, which may lead towards respiratory system infections. Very rarely, in case of heavy chest compression, one may observe cardiac compres-

1338

G. Kacprzak, J. Kołodziej

na serce wymagający interwencji chirurgicznej (4, 7, 9, 10).

sion in the transverse diameter, which requires surgical treatment (4, 7, 9, 10).

Diagnostyka

Diagnostics

Nie ulega wątpliwości, że istotnym momentem w kwalifikacji pacjentów z deformacją klatki piersiowej jest dokładne zdiagnozowanie zniekształcenia i ustalenie na podstawie wyników stopnia deformacji i związanych z nim zaburzeń ze strony układu krążenia i oddechowego. Do tego celu służą: badania radiologiczne, spirometryczne i elektrokardiograficzne.

There is no doubt, that proper recognition of the degree of the deformation and its severity, as well as recognition of disturbances in ventilation and blood circulation associated with pectus carinatum are an important factor. The following three common methods of diagnostics may be used: X-rays, spirometric examinations and ECG.

Badania spirometryczne

Spirometric examinations

Wada ta wyjątkowo jest przyczyną zaburzeń oddechowych. W niektórych przypadkach stwierdza się upośledzenie wentylacyjne typu restrykcyjnego (1, 3).

The pigeon breast deformation occasionally causes respiratory disturbances. In some cases ventilatory impairment of the restriction type is ascertained (1, 3).

Badania elektrokardiograficzne

ECG

Z reguły nie stwierdza się zaburzeń w zapisie elektrokardiograficznym. W wyjątkowych przepadkach, gdy występuje ucisk na serce mogą pojawić się zaburzenia rytmu serca (1, 3).

Generally there are no ECG disturbances.

Very rarely in case of heart compression, one may observe cardiac arrhythmias (1, 3).

Wskazania do operacji W przypadku klatki piersiowej kurzej (z wyjątkiem szczególnych przypadków) nie występują zaburzenia ze strony układu krążenia ani oddechowego. W tych przypadkach mamy do czynienia wyłącznie ze wskazaniami natury kosmetyczno-psychologicznej.

Większość autorów zauważa, że u pacjentów z kurzą klatką piersiową występuje obniżona samoocena, unikają oni wysiłku fizycznego, uprawiania sportu, przebywania na plaży (tego wszystkiego, co ujawnia ich deformację), mogą podawać w wywiadzie objawy niewspółmierne do stopnia deformacji. Należy (m.in. za Ravitchem) stwierdzić, iż wskazania kosmetycznopsychologiczne są bardzo istotne i powinny być zawsze brane pod uwagę.

Ważny jest także wiek pacjenta. Zabiegowi naprawy deformacji klatki piersiowej kurzej poddawane są najczęściej dzieci starsze niż ma to miejsce przy klatce lejkowatej. Większość autorów skłania się jednak ku uznaniu okresu 3-5 lat za najlepszy. Dziecko jest już dość duże, by znieść rozległy zabieg, a jego klatka piersiowa jest jeszcze wystarczająco elastyczna. Jednakże są tacy, którzy największe powodzenie uzyskują operując chorych powyżej 12 roku życia i dorosłych. Natomiast Kowalewski i wsp.

Indications towards surgery In case of pigeon breast (except special cases) lung ventilation and blood circulation disturbances are absent. In these cases there are only psycho-cosmetic indications.

Many authors have noted that patients with pigeon breast have lower self-esteem, avoid physical exertion, sports, the beach (things that may reveal their deformation). During the interview of patients symptoms reported are inadequate to the degree of the deformation. Thus, according to Ravitch, psycho-cosmetic issues are very important and should always be taken into consideration.

An important issue in surgery is the age of the patient. Children with breast pigeon qualified towards surgery are usually older than children with a funnel chest. Most authors suggest the age of 3-5 years as best for such treatment. The child is old enough to endure such an extensive operation, his/her chest being elastic. However, there are also doctors who are most successful, when operating on adults or older children. Kowalewski and co-authors confirmed no dependence between the age of the patient, and cosmetic surgical results (11).

Surgical treatment methods There are two different surgical techniques mostly described in specialistic literature: Ravitch’s and Lester’s techniques.

1339

Klatka piersiowa kurza

nie stwierdzili zależności między wiekiem chorego a uzyskanym kosmetycznym wynikiem operacji (11).

Techniki operacyjne W piśmiennictwie specjalistycznym spotykamy najczęściej opisy dwóch technik operacyjnych kurzej klatki piersiowej wg Ravitcha i Lestera.

W metodzie Ravitcha operację rozpoczyna skórne cięcie łukowate, poprzeczne, umiejscowione podsutkowo, tak że dolny płat skórny wymaga mniejszej preparacji niż górny. Następnie zostają odsłonięta mięśnie pokrywające cały fragment deformacji. Mięśnie piersiowe usuwa się na boki, a mięsień prosty brzucha ku dołowi. W ten sposób zostaje uwidoczniony kostny szkielet klatki piersiowej (ryc. 1). Podstawową zasadą jest podokostnowe wycięcie wszystkich zdeformowanych chrząstek. Po uniesieniu ku przodowi każdej uwolnionej chrząstki zostaje uwolniona opłucna. Wolne koryto ochrzęstnej zostaje mocno napięte za pomocą serii szwów naciągających ochrzęstną w kierunku od kostnej części żebra do mostka (ryc. 2). Jeżeli, jak to się często zdarza, chrząstki żebrowe są wy-

Cięcie skórne / skin incision

Cięcie skórne / skin incision

Mostek / sterum

IV żebro / IV rib

Considering Ravitch’s surgical technique, the operation begins with the arcuate, transverse submammillary incision of the skin, thus, the lower slice of the skin requires less preparation than the higher part. The pectoral muscles are moved, revealing the whole deformation. The pectoral muscles are moved aside, and the straight muscle of the abdomen is moved downwards. In such a way that the osseous chest skeleton is disclosed (fig. 1). The essential principle consists in the subperichondrial resection of the malformed costal cartilages.

After elevation each cartilage pleura is detached. The perichondrial-bed is strongly drawn tight by sutures stretching the perichondrium in the direction from the osseous part of the rib to the sternum (fig. 2). If the costal cartilages are arched at their articular junction with the sternum, forming bulges, they are severed (fig. 1). If the sternum is protruded, unnaturally thick or curved forwards in the middle part of the periosteum, part of the spongy bone is removed. In case when the xiphoid process is shifted backwards, thick silk sutures are introduced, in order to maintain it in the correct position. If the distal part of the sternum is

Mięsień piersiowy / pectoral muscle

Cięcie skórne / skin incision

Ryc. 1. Uwidocznienie kostnego szkieletu klatki piersiowej po odsunięciu na boki mięśni piersiowych i prostych brzucha; odcięcie wybrzuszeń chrząstek żebrowych przy ich stawowych połączeniach z mostkiem Fig. 1. Exposition of the chest skeleton after lateral removal of the pectoral muscles and straight muscle of the abdomen; incision off the bulges of the costal cartilages connected to the sternum

Mięsień piersiowy / pectoral muscle

Mięsień skośny zewnętrzny / external oblique muscle

Ryc. 2. Podokostnowe wycięcie wszystkich zdeformowanych chrząstek. Wolne koryto ochrzęstnej zostaje mocno napięte za pomocą serii szwów naciągających ochrzęstną w kierunku od kostnej części żebra do mostka Fig. 2. Subperiosteal excision of all deformed cartilages. The perichondrial bed is firmly tightened using a few sutures stretching the perichondrium from the osseous part of the rib towards the sternum

1340

G. Kacprzak, J. Kołodziej

gięte łukowato przy ich stawowych połączeniach z mostkiem, tworząc wybrzuszenia, to zostają odcięte (ryc. 1). Gdy mostek jest wypukły, nienaturalnie gruby lub wygięty ku przodowi w części środkowej, okostna i część kości gąbczastej zostaje odcięta. W przypadku, kiedy wyrostek mieczykowaty jest przemieszczony ku tyłowi, zakłada się szwy materacowe z grubego jedwabiu, aby utrzymać go w prawidłowej pozycji. Jeżeli, co się rzadziej zdarza, dystalna część mostka wysunięta jest ku przodowi, poprzeczna, przednia osteotomia pozwala końcowy odcinek mostka przemieścić ku tyłowi. Kończąc zabieg zszywamy ze sobą mięśnie piersiowe i mięsień prosty brzucha (ryc.

3). Nie jest konieczne zakładanie drenu (3).

Podobną technikę podochrzęstnowego usuwania chrząstek żebrowych stosował Fonkalsrud i wsp. (12) oraz Akcali i wsp. (13). W kolejnej pracy Fonkalsrud i Beanes zastosowali dodatkowo metalową podpórkę, którą umieszczali pod mostkiem po podochrzęstnowym usunięciu zdeformowanych chrząstek żebrowych (14).

Technikę podochrzęstnowego usuwania chrząstek żebrowych i stabilizacji wewnętrznej stosowali de Matos i wsp. (15). Podobną technikę operacji klatki kurzej stosowali Saxena i Willitas. Metoda polegała na podochrzęstnowym usunięciu zdeformowanych żeber, poprzecznej osteotomii w celu korekcji mostka oraz stabili-

Mięsień piersiowy / pectoral muscle

Mięsień skośny zewnętrzny / external oblique muscle

Mięsień prosty / straight muscle of abdomen

Ryc. 3. Ostatni etap zabiegu: zszycie ze sobą mięśni piersiowych i mięśni prostych brzucha Fig. 3. The last stage of the operation: the sutured pectoral and straight muscles of the abdomen

elevated, transverse-anterior osteotomy enables the removal of the distal part of the sternum. At the end of the operation the pectoral muscles and straight muscle of the abdomen are sutured together (fig 3). The introduction of the drain is not required (3). A similar technique of subperichondrial removal of the costal cartilages was applied by Fonkalsrud and co-authors (12), and Akcali and co-authors (13).

In their following publication Fonkalsrud and Beanes additionally used a metallic stabilizer, which they introduced under the sternum after subperichondrial removal of the malformed costal cartilages (14). The technique of subperichondrial removal of the costal cartilages and internal stabilization was applied by de Matos and co-authors (15). Saxena and Willital used a similar technique in case of pigeon breast surgery. They performed subperichondrial resection of the malformed cartilages, transverse osteotomy for sternum correction and an internal stabilizer introduced under the sternum and two stabilizers introduced parasternally (16).

Considering Lester’s technique in case of pigeon breast of the central type, the operation begins by means of a longitudinal, median skin incision extending from the second part of the sternum to the point about three centimeters below the end of the xiphoid process.

The skin and subcutaneous tissues are moved to the side, and the upper part of the straight muscle of the abdomen is divided to reveal the costal arch. The sternal parts of the seventh and eighth costal cartilage are resected subperichondrially using the longitudinal incision of the perichondrium to the point where the malformed rib bends forward. After removing the seventh and eighth cartilages the greater pectoral muscle is separated from his sternal attachment and is moved to the side disclosing the 5-th, 4-th and 3-rd cartilages. Cartilages are resected in a similar manner. If the deformation involves the episternum the second cartilage must also be resected. A longer segment of the rib is resected, because cartilages regenerate very quickly and inappropriate resection leads towards poor surgical correction.

Similar procedures are performed on the other side. The longitudinal incision is performed on the periosteum of the sternum at the point below the manubrium (or from the manubrium if it is deformed) to the junction with the xiphoid process. The periosteum is resected from

Klatka piersiowa kurza

zacji podpórką przeprowadzoną pod mostkiem oraz dwoma umieszczanymi przymostkowo (16).

W metodzie Lestera w przypadku klatki kurzej typu środkowego zabieg rozpoczyna skórne cięcie podłużne, pośrodkowe, rozciągające się od drugiego segmentu mostka do punktu około trzech centymetrów poniżej końca wyrostka mieczykowatego. Skóra i tkanka podskórna zostają odsunięte na bok, a górna część mięśnia prostego brzucha jest rozdzielona, odsłaniając łuk żebrowy. Mostkowe części siódmej i szóstej chrząstki żebrowej są resekowane podochrzęstnowo poprzez podłużne nacięcie ochrzęstnej do tyłu, do punktu gdzie rozpoczyna się nieprawidłowe wygięcie żebra ku przodowi. Po usunięciu siódmej i szóstej chrząstki mięsień piersiowy większy zostaje oddzielony od swojego mostkowego przyczepu i przesunięty na bok, ukazując 5, 4 i 3 chrząstkę. Chrząstki te są resekowane w podobny sposób. Jeżeli zniekształcenie obejmuje rękojeść mostka, również druga chrząstka musi być resekowana. Wycina się dłuższy odcinek żebra niż jest to konieczne, ponieważ chrząstki szybko się regenerują i nieodpowiednia resekcja może dać złą korekcję. Podobna procedura dotyczy drugiej strony. Następnie wykonuje się podłużne cięcie na okostnej mostka, od punktu poniżej rękojeści (lub od rękojeści, jeżeli jest ona zniekształcona) do połączenia z wyrostkiem mieczykowatym. Okostna zostaje zdjęta z przedniej i bocznej powierzchni mostka (ryc.

4). Wyrostek mieczykowaty jest resekowany przez przecięcie w miejscu chrząstkozrostu z mostkiem. Uważnie manipulując odwarstwiamy okostną z tylnej powierzchni mostka, bez otwierania śródpiersia. Obnażony z okostnej mostek jest podnoszony przez przecięcie go poniżej kąta Louisa, lub wyżej, jeżeli jest to konieczne. Okostna z tylnej powierzchni mostka zostaje przemieszczona do tyłu, osiągając normalną pozycję, przy częściowej pomocy pracującej przepony. Usuwa się część przednią mostka (ryc. 5). Część usuniętego mostka może być pofragmentowana i umieszczona na tylnej powierzchni okostnej w celu szybszego rozpoczęcia regeneracji kości. Rozcięta okostna z przedniej powierzchni mostka i mięsień piersiowy większy są następnie zszyte razem w linii pośrodkowej. Rozdzielone mięśnie brzucha, tkanka podskórna i skóra zostają zszyte. Przez dolny brzeg rany do przestrzeni, z której mostek został usunięty, zostaje umieszczony gu-

1341

the anterior and lateral surface of the sternum (fig. 4). The xiphoid process is resected by incising the sternal synchondrosis. The carefully manipulated periosteum is detached from the posterior surface of the sternum without opening the mediastinum. The sternum uncovered from the periosteum is elevated after incising below the Louis’ angle or higher if necessary. The periosteum from the posterior surface of the sternum is moved backwards achieving the normal position with a properly functioning diaphragm. The anterior part of the sternum is removed (fig 5). Part of the removed sternum can be grinded down and placed on the posterior surface of the periosteum, in order to begin the regeneration of the bone.

Periosteum from the anterior surface of the

Ryc. 4. Podochrzęstnowe usunięcie chrząstek żebrowych. Podłużne cięcie na okostnej mostka, od punktu poniżej rękojeści do połączenia z wyrostkiem mieczykowatym. Zdjęcie okostnej z przedniej i bocznej powierzchni mostka Fig. 4. Subperichondrial removal of the costal cartilages. Longitudinal incision of the periosteum of the sternum at the point below the episternum to the junction with the xiphoid process. Removal of the periosteum from the anterior and lateral surface of the sternum

1342

G. Kacprzak, J. Kołodziej

Ryc. 5. Podniesienie mostka przez przecięcie go poniżej kąta Louisa, lub wyżej, jeżeli jest to konieczne.

Przemieszczenie okostnej z tylnej powierzchni mostka do tyłu. Usunięcie przedniej części mostka Fig. 5. Elevation of the sternum after incising below Louis’ angle or above it if necessary. Moving the periosteum from the posterior part of the sternum backwards. Removing the anterior part of the sternum

mowy dren. Dren umożliwia ewakuację płynu surowiczo-krwistego i może być usunięty po 24 godzinach (17).

W okresie szybkiego wzrostu zabieg jest nieco zmodyfikowany, aby nie zaburzyć tempa rozwoju. Chrząstki żebrowe są resekowane w sposób poprzednio opisany, przy czym nie usuwa się całkowicie okostnej z mostka, a jedynie z powierzchni drugiego segmentu mostkowego.

Fragment kostny tego segmentu usuwa się za pomocą raspatora lub łyżeczki (ryc. 6). Czasami konieczne jest usunięcie czwartego lub piątego segmentu. Pozostawiona cześć mostka jest wystarczająca do zakończenia całkowitego wzrostu. Następnie mostek zostaje przemieszczony ku dołowi, przez lekkie uciśnięcie do normalnej pozycji, która jest utrzymana przez zszycie ze sobą mięśni piersiowych większych.

Rana jest drenowana przez 24 godziny. Paradoksalne ruchy klatki piersiowej o ile występują nie powodują zaburzeń oddechowych i pacjent może być wypisany ze szpitala po 6 lub 7 dniach.

W przypadku klatki kurzej typu bocznego chirurgiczne leczenie polega na podokostnowym i podochrzęstnowym usunięciu sterczą-

sternum and greater pectoral muscle are then sutured together in the middle line. The separated abdominal muscle, subcutaneous tissue and skin are sutured. Through the lower margin of the surgical wound to the space from which the sternum is removed, a drain is introduced. The drain allows the evacuation of the serosanguineous fluid and may be removed after 24 hours (17).

During the period of rapid growth the surgical procedure is slightly modified, in order not upset the development pace. Costal cartilages are resected in the previously described manner, but the periosteum is not removed completely from the sternum and only from the surface of the second sternal segment. The costal fragment of this segment is removed by using a scraper (fig. 6). Sometimes the removal of the fourth and fifth segment is necessary. The remaining part of the sternum is adequate to complete growth. The sternum is replaced downwards to the normal position, which is held by suturing together the greatest pectoral muscles. The wound is drained for a

Ryc. 6. Usunięcie okostnej z powierzchni drugiego segmentu mostkowego (w okresie szybkiego wzrostu dziecka) Fig. 6. Removal of the periosteum from the second sternal segment (during the period of rapid growth of the child)

Klatka piersiowa kurza

cych do przodu, zmienionych żeber. Jeżeli deformacja jest rozległa należy mieć na uwadze pooperacyjne wystąpienie znacznych ruchów paradoksalnych klatki piersiowej. Dlatego powinno się wykonywać operację etapami. W etapie I zostają usunięte kostne części zdeformowanych żeber. W etapie II (7-10 dni później) usuwa się pozostałe fragmenty zdeformowanych żeber, wykonując cięcie środkowo-pachowe, jak w przedniej torakoplastyce.

Kiedy deformacja jest ponad łukiem żebrowym, wykonuje się poprzeczne, łukowate cięcie skórne pod sutkami, w miejscu, gdzie wypukłość jest największa. Skóra i tkanka podskórna zostają odsłonięte, a włókna mięśnia piersiowego większego rozdzielone, uwidoczniając zdeformowane żebra. Po podochrzęstnowej i podokostnowej resekcji zdeformowanego żebra, w podobny sposób usuwa się żebro poniżej i powyżej (ryc. 7). W końcowym etapie zabiegu zszywa się rozdzielone fragmenty mięśnia piersiowego większego, tkankę podskórną i skórę oraz zakłada cienki dren (17).

Kiedy wypukłość dotyczy łuku żebrowego, powodując niewielką deformację (zaniepokojenie wywołuje szczególnie u kobiet), to wykonuje się cięcie ponad wystającym żebrem, w li-

1343

period of 24 hours. Paradoxical movements of the chest if they occur, do not lead towards respiratory disturbances and the patient may be discharged from the hospital after 6 or 7 days.

In case of the lateral type of pectus carinatum the surgical procedure relies on subperiosteal and subperichondrial removal of deformed ribs. If the deformation is extensive, postoperative paradoxical chest movements may appear. In such case the operation should be performed step-by-step. During the first stage the osseous part of the deformed ribs are removed. During the second stage (7-10 days later) the remaining parts of the deformed ribs are removed performing a mid-axillary incision, similar to that of anterior thoracoplasty.

If the deformation is above the costal arch, a transversal arched skin incision below the breasts is made, in place where the bulge is highest. Skin and subcutaneous tissues are uncovered and greater pectoral muscle fibers are divided demonstrating the deformed ribs.

After subperiosteal and subperichondrial removal of the deformed ribs in a similar manner the rib below is removed (fig. 7). At the end of the operation separable parts of the pectoral muscle, subcutaneous tissue and skin are sutured and the drain is introduced (17).

If the deformation concerns the costal arch causing small deformations (especially in women) incision above the deformed rib is undertaken along the long axis. The cartilage is resected in the previously described manner.

Robicsek and al described the surgical procedure relying on the subperichondrial resection of deformed ribs, transversal osteotomy of the sternum and resection of the prominent lower part of the sternum. The xiphoid process and straight muscle of the abdomen are sutured to the new lower margin of the sternum pulling it backwards (7, 18).

Complications

Ryc. 7. Podochrzęstnowa i podokostnowa resekcja zdeformowanego żebra w deformacjach na wysokości łuku żebrowego Fig. 7. Subperichondrial and subperiosteal resection of the deformed rib, considering costal arch deformations

Postoperative complications following pigeon breast operations rarely occur, being independent of the method used. Hecker and coauthors considered 765 patients during a period of 20 years without fatal cases. The following postoperative complications were observed: pneumothorax (4%), pneumonia (2%), postoperative bleeding (2%), and wound infection (7%). Shamberger and Welch demonstrated the low percentage of postoperative complications (3.9%). Considering 152 operated

1344

G. Kacprzak, J. Kołodziej

nii jego długiej osi. Chrząstkę resekuje się w sposób uprzednio opisany.

Robicsek i wsp. opisał zabieg polegający na podoochrzęstnowej resekcji chrząstek żebrowych, poprzecznej osteotomii mostka i resekcji wystającej dolnej części mostka. Wyrostek mieczykowaty i mięśnie proste zostają przyszyte do nowego dolnego brzegu mostka, pociągając go ku tyłowi (7, 18).

Powikłania W operacjach pectus carinatum występuje niski odsetek powikłań, niezależnie od stosowanej metody. Hecker i wsp. zauważają, że wśród 765 pacjentów zoperowanych w ciągu 20 lat nie było przypadków śmiertelnych. Powikłaniami pooperacyjnymi były: odma opłucnowa (4%), zapalenie płuc (2%), krwawienie pooperacyjne (2%), zaburzenia gojenia rany (7%).

Shamberger i Wielch podają niski odsetek powikłań pooperacyjnych (3,9%). Na 152 zoperowanych pacjentów odma wystąpiła u 4, infekcja rany u 1, niedodma płuca u 1 i lokalna martwica tkanki u 1 pacjenta. Trzech pacjentów wymagało reoperacji z dodatkową resekcja zdeformowanych żeber (7).

Wyniki Wyniki operacyjnego leczenia klatki kurzej według wielu autorów nie są zbytnio satysfakcjonujące. Dlatego pacjenci ci wymagają długotrwałej obserwacji pooperacyjnej. Wyniki operacji są dobre w ciągu pierwszych 5 lat, zdarzające się złe wyniki (wg badań Victora F. Garcii) są efektem złych warunków powstających w czasie zabiegu i rekonwalescencji, a związanych z wiekiem pacjenta. Niektórzy autorzy zauważają również lepsze wyniki w przypadku operacji klatki lejkowatej niż kurzej (9).

Saxena i Willital podają dobre wyniki w 98,2% przypadków. Nawroty dużej deformacji wystąpiły u 2 (1,8%), łagodnej u 3 (2,7%) pacjentów (16). Williams i Crabbe osiągnęli dobre wyniki w ponad 90% (10).

Podsumowanie Kurza klatka piersiowa jest zniekształceniem, którego etiologia nie jest do końca wyja-

patients pneumothorax occurred in 4, wound infection in 1, atelectasis in 1, and local tissue necrosis in 1 patient. Three patients required reoperation, in addition to the resection deformed ribs (7).

Results Surgical treatment results of pigeon breast, according to many authors are not satisfying.

Therefore, these patients require long-term postoperative observations. Postoperative results are excellent during the initial five years.

Unsatisfactory results (according to V.F. Garcia) are connected with inappropriate conditions during the operation and recovery, due to patient age. Some authors noticed better results in case of funnel chest surgery (9). Saxena and Willital announced excellent results in 98.2% of cases. Significant deformity recurrence occurred in 2(1.8%), and mild in 3(2.7%) patients (16). Williams and Crabbe achieved excellent results in 90% of cases (10).

The pigeon breast is a deformation whose etiology remains to be understood. In most cases patients do not report clinical symptoms, but the chest deformation becomes a great psychological problem. Therefore, patients undergo surgery mostly due to cosmetic reasons.

Reconstructive chest wall procedures render good results, and improve the patient’s psychological condition. The above-mentioned require proper preoperative preparation, as well as postoperative physiotherapy.

śniona. W większości przypadków pacjenci nie podają żadnych objawów klinicznych, ale deformacja klatki piersiowej stanowi dla nich poważny problem psychologiczny. Dlatego są oni operowani głównie ze względów kosmetycznych. Zabiegi deformacji ściany klatki piersiowej dają pomyślne rezultaty, poprawiają szczególnie stan psychiczny pacjenta. Wymagają one odpowiedniego przygotowania przed i odpowiedniej rehabilitacji po operacji.

Klatka piersiowa kurza

1345

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Oklek K: Wady rozwojowe klatki piersiowej i narządu oddechowego. W: Delof L (red.) Choroby układu oddechowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1971; 111-15.

2. Łukasiewicz M: Lejkowata i kurza klatka piersiowa. W: Rzepecki W, Langer J (red.). Chirurgia układu oddechowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1979; 130-37.

3. Ravitch MM: Chest Wall Deformities. W: Shields TW (red.). General Thoracic Surgery. Lea & Febiger, Philadelphia 1954; 403-37.

4. Fibak J: Wady wrodzone kształtu klatki piersiowej. W: Góral R (red.). Zarys chirurgii. T. II. PZWL, Warszawa 1987; 69-72.

5. Shamberger RC.: Chest Wall Deformities. W: Shields DW (red), LoCicero J (red), Ponn RB (red).

General Thoracic Surgery. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2000; 546-49.

6. Ellis DG: Chest wall deformities. Pediatr Rev 1989; 11(5): 147-51.

7. Shamberger RC, Welch KJ: Surgical correction of pectus carinatum. J Pediatr Surg 1987; 22(1): 4853.

8. Hecker WC, Procher G, Dietz HG: Results of operative correction of pigeon and funnel chest following a modified procedure of Ravitch and Haller. Z Kinderchir 1981; 34: 220-26.

Pracę nadesłano: 4.03.2005 r.

Adres autora: 53-439 Wrocław, ul. Grabiszyńska 105

9. Garcia VF, Seyfer AE, Graebner GM: Reconstruction of congenital chest wall deformities. Surg Chir North Am 1989; 69(5): 1103-18.

10. Williams AM, Crabbe DC: Pectus deformities of the anterior chest wall. Paediatr Respir Rev 2003; 4(3): 237-42.

11. Kowalewski J, Barcikowski S, Zolynski K: Effect of correcting funnel chest on respiratory function. Pneumonol Alergol Pol 1993; 61(1-2): 35-39.

12. Fonkalsrud EW, DeUgarte D, Choi E: Repair of pectus excavatum and carinatum deformities in 116 adults.

Ann Surg 2002; 236(3): 304-12; discussion 312-14.

13. Akcali Y, Ceyran H, Hasdiraz L: Chest wall deformities. Acta Chir Hung 1999; 38(1): 1-3.

14. Fonkalsrud EW, Beanes S: Surgical management of pectus carinatum: 30 years’ experience. World J Surg 2001; 25(7): 898-903.

15. de Matos AC, Bernardo JE, Fernandes LE i wsp.: Surgery of chest wall deformities. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12(3): 345-50.

16. Saxena AK, Willital GH: Surgical repair of pectus carinatum. Int Surg 1999; 84(4): 326-30.

17. Lester CW: Leczenie zniekształceń mostka i chrząstek żebrowych typu pectus carinatum. Ann Surg 1961: 153: 441-46.

18. Robicsek F: Surgical treatment of pectus carinatum. Chest Surg Clin N Am 2000; 10(2): 357-76.