12_2006

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 GRUDZIEÑ 2006 • TOM 78 • NR 12

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Andrzej Ku³akowski Prof. dr Jan Grochowski Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Cz³onkowie / Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Svante Horsch (Köln) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Prace oryginalne R. Szyca, S. Dratwa, S. Tomaszewski, K. Leksowski: Operacyjne leczenie hemoroidów z zastosowaniem aparatu LigaSure badania prospektywne. Komentarz: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. C. Gni³ka, S. D¹browiecki: Wspó³istnienie nadczynno ci przytarczyc z wolem guzowatym i rakiem tarczycy w materiale w³asnym. Komentarz: L. Pomorski, T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1415 1422

Spostrze¿enia kliniczne A. Sowula, J. Sowula: Samoistne przedziurawienie jelita grubego w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B. Jab³oñska, M. Lesiecka, H. Palacz: Guzek siostry Mary Joseph jako przerzut nowotworu o nieznanym ognisku pierwotnym opis przypadku. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Dro¿d¿, T. Wolska-Smoleñ, A. Sarwa: Choroba Castlemana. Rzadki przypadek wieloogniskowego naczyniowo-grudkowego przerostu wêz³ów ch³onnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. ¯yluk, P. Prowans: Cia³a obce odbytnicy. Komentarz: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Gosk, R. Rutowski, J. Rabczyñski: Olbrzymi nerwiakow³ókniak d³oni opis przypadku. Komentarz: Z. Deskur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Reszetow, S. Dobrowolski, M. Smoczyñski: Wodobrzusze trzustkowe postêpowanie chirurgiczne . . . .

M. Hara, B. Kozodój, P. Szopiñski: Zapalenie uchy³ków esicy powik³ane przetok¹ do pêcherza moczowego i ropowic¹ pow³ok opis przypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Lampe, B. Jab³oñska, D. Ba³uka, A. Alli-Balogun, J. Baron: Trudno ci diagnostyczne w rozpoznawaniu rzadkich anomalii dróg ¿ó³ciowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1435 1442 1451 1460 1470 1474 1483 1490

Chirurgia operacyjna i usprawnienia techniczne S. D¹browiecki, P. Cisowski, M. Szpinda, W. Szczêsny: Technika operacji przepuklin nadbrzusza po sternotomii po rodkowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1498

Prace pogl¹dowe J. Panek, M. Winiarski: Czy rozwój ma³oinwazyjnych technik chirurgicznych w po³¹czeniu z racjonalnym zastosowaniem antybiotyków zmieni¹ taktykê leczenia chorych na ciê¿kie martwicze zapalenie trzustki? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G. Jarczyk: Biochirurgia: Lucilia sericata ma³y, wielki chirurg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1507 1513

Z dziejów chirurgii I. Kachocka: Objawy, rozpoznawanie i leczenie chorób dróg ¿ó³ciowych opisane na ³amach Przegl¹du Chirurgicznego (1893-1905) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1530

Wspomnienie po miertne Prof. dr hab. Ryszard Kociêba (1933-2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

1546

CONTENTS Original papers R. Szyca, S. Dratwa, S. Tomaszewski, K. Leksowski: Closed hemorrhoidectomy with LigaSure a prospective study. Commentary: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. C. Gni³ka, S. D¹browiecki: Coexistence of hyperparathyroidism with nodular goiter or thyroid cancer own material. Commentary: L. Pomorski, T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1415 1422

Case reports A. Sowula, J. Sowula: Idiopathic perforation of the colon during the course of rheumatiod arthritis . . . .

B. Jab³oñska, M. Lesiecka, H. Palacz: Sister Mary Joseph s nodule as the neoplastic metastasis of unknown primary focus case report. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Dro¿d¿, T. Wolska-Smoleñ, A. Sarwa: Castleman s disease. A rare case of multifocal angiofollicular lymph node hyperplasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. ¯yluk, P. Prowans: Foreign bodies of the rectum. Commentary: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Gosk, R. Rutowski, J. Rabczyñski: Giant neurofibroma of the hand case report. Commentary: Z. Deskur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Reszetow, S. Dobrowolski, M. Smoczyñski: Pancreatic ascites surgical approach . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Hara, B. Kozodój, P. Szopiñski: Sigmoid diverticulitis with coexisting vesical fistula and tissue phlegmon case report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Lampe, B. Jab³oñska, D. Ba³uka, A. Alli-Balogun, J. Baron: Diagnostic difficulties in recognizing rare biliary tract anomalies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1435 1442 1451 1460 1470 1474 1483 1490

Surgical treatment and technical improvements S. D¹browiecki, P. Cisowski, M. Szpinda, W. Szczêsny: Surgical repair technique of epigastric hernias following median sternotomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1498

Review papers J. Panek, M. Winiarski: Will the development of minimally-invasive surgical techniques combined with rational antibiotic use change our approach to patients with acute necrotizing pancreatitis? . . . . . . .

G. Jarczyk: Biosurgery: Lucilia sericata small, great surgeon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1507 1513

From history of surgery I. Kachocka: Symptoms, diagnosis and treatment of biliary duct diseases presented in the Journal of Surgery (1893-1905) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1530

Obituary Prof. dr hab. Ryszard Kociêba (1933-2005 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

1546

Spokojnych Świąt Bożego Narodzenia i Szczęśliwego Nowego Roku Wszystkim Czytelnikom życzy Zespół Redakcyjny

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 12, 1415–1421

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

OPERACYJNE LECZENIE HEMOROIDÓW Z ZASTOSOWANIEM APARATU LigaSure – BADANIA PROSPEKTYWNE CLOSED HEMORRHOIDECTOMY WITH LigaSure – A PROSPECTIVE STUDY

ROBERT SZYCA1,2, SYLWESTER DRATWA1, SEBASTIAN TOMASZEWSKI1, KRZYSZTOF LEKSOWSKI1,2 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Klatki Piersiowej i Naczyń, 10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ w Bydgoszczy1 (Department of General, Thoracic and Vascular Surgery 10th Military Hospital in Bydgoszcz) Kierownik: doc. dr hab. K. Leksowski Z Katedry Zdrowia Publicznego Wydziału Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu M. Kopernika w Toruniu2 (Department of Public Health Collegium Medicum in Bydgoszcz, M. Kopernik University in Toruń) Kierownik: doc. dr hab. K. Leksowski

Celem pracy była ocena przydatności generatora elektrochirurgicznego LigaSure we współczesnej chirurgii guzków krwawniczych.

Materiał i metodyka. Od czerwca 2001 do marca 2005 r. operowano 197 chorych z chorobą hemoroidalną za pomocą aparatu LigaSure. Materiał kliniczny stanowił 162 chorych, w tym 73 kobiety i 89 mężczyzn poddanych dwuletniej obserwacji po zabiegu. Wiek chorych wynosił od 20 do 85 lat, średnio 52,4 lat. W II° zaawansowania klinicznego wg Parksa było 48 chorych, w III° 89 chorych, a w IV° 25 chorych. U wszystkich oceniano czas trwania zabiegu, zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe po operacji, powikłania pooperacyjne, czas hospitalizacji oraz czas powrotu do pracy zawodowej. Ponadto w 1 i 2 dobie oraz w 1, 3, 6, 12 i 24 mies. po zabiegu oceniano natężenie bólu przy użyciu skali numerycznej od 0 do 10.

Wyniki. Średni czas zabiegu wyniósł 25,7 min i wahał się od 12 do 45 min. Średnie zużycie metamizolu wynosiło w 1 i 2 dobie po zabiegu odpowiednio 6,71 g/24 h i 3,94 g/24 h, a petydyny odpowiednio 151,14 mg/24 h i 87,26 mg/24 h. Czas hospitalizacji wahał się od jednej doby do 13 dni i wynosił średnio 2,18 dnia. Powikłania pooperacyjne w 1 i 2 dobie wystąpiły u 18 chorych. W pozostałych okresach po zabiegu u 10 chorych. Po dwóch tygodniach od zabiegu czynności zawodowe podjęło 83 (70,9%) chorych, pomiędzy 14 a 30 dniem 28 (23,9%) chorych, a 6 (5,1%) chorych powróciło do pracy w okresie od 30 do 50 dni po zabiegu. Natężenie bólu w 1 i 2 dobie po zabiegu wynosiło średnio odpowiednio 4,1 i 2,9, a w 1, 3, 6, 12 i 24 mies. po zabiegu odpowiednio 2,8, 2,1, 2,1, 1,2, i 1,1.

Wnioski. Hemoroidektomia z zastosowaniem aparatu LigaSure jest zabiegiem prostym technicznie, bezpiecznym i obarczonym niskim odsetkiem powikłań.

Słowa kluczowe: guzki krwawnicze, hemoroidektomia, LigaSure Aim of the study was to asses the usefulness of the LigaSure device, considering modern surgery of hemorrhoids.

Material and methods. During the period between June 2001 and March 2005, 197 patients were subjected to surgical intervention, due to symptomatic hemorrhoid disease by means of the LigaSure device. We assessed 162 patients observed during a period of 24 months after the procedure. The study group comprised 89 men and 73 women, aged between 20 and 85 years (mean age – 52.4 years). There were 48 patients in II degree, 89 patients in III degree and 25 patients in IV degree clinical severity of hemorrhoid disease, according to Parks classification. The following factors were considered: duration

1416

R. Szyca i wsp.

of the procedure, intensity of postoperative pain, consumption of analgesics during the early postoperative period, postoperative complications, duration of hospitalization, as well as time of recovery to professional activity. Moreover, we assessed the intensity of pain on the 1-st and 2nd day, as well as 1, 3, 6, 12 and 24-th postoperative month, according to a 0-10 point scale.

Results. The mean operative time amounted to 25.7 minutes (ranging between 12 and 45 min). Mean consumption of metamizole on the first and second postoperative days amounted to 6.4 g/24 h and 3.8 g/ 24 h, while that of petidine- 148 mg/24 h and 84.1 mg/24 h, respectively. Mean postoperative hospitalization amounted to 2.18 days (ranging between 1 and 13). Postoperative complications during the initial two days were observed in 18 patients, while during the other time intervals in 10 patients. Two weeks after the procedure 83 (70.9%) patients returned to professional activity, between 14 and 30 day- 28 (23.9%) patients, while 6 (5.1%) between the 30-th and 50-th days. The mean value of pain intensity on the 1-st and 2-nd postoperative day was 4.1 and 2.9, respectively. At 1, 3, 6, 12 and 24 months values amounted to 2.8, 2.1, 2.1, 1.2, and 1.1, respectively.

Conclusions. Hemorrhoidectomy by means of the LigaSure device is a simple, effective, safe and connected with a small number of complications, method.

Key words: hemorrhoids, hemorrhoidectomy, LigaSure

Choroba guzków krwawniczych jest jedną z najbardziej powszechnych chorób dolnego odcinka przewodu pokarmowego, a związane z nią powikłania są często przyczyną udzielania porad lekarskich (1, 2). Mimo szerokiego wachlarza chirurgicznych metod jej leczenia z zastosowaniem różnych aparatur i urządzeń żadna z nich nie daje pewności powodzenia zabiegu.

Nadzieję na dalszą poprawę wyników leczenia wiąże się z zastosowaniem aparatu LigaSure wykorzystywanym obecnie z powodzeniem do zamykania naczyń w operacjach tarczycy, narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej.

Celem pracy była ocena czasu trwania zabiegu, natężenia bólu po operacji, zapotrzebowania na leki przeciwbólowe w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, powikłań pooperacyjnych, czasu hospitalizacji oraz czasu powrotu do pracy zawodowej u chorych operowanych za pomocą aparatu LigaSure z powodu objawowej choroby hemoroidalnej.

Hemorrhoid disease is one of the most common pathologies of the lower part of the digestive tract (1, 2). Despite many surgical methods of treatment of hemorrhoids with the application of numerous new devices, none secure good results considering patients. One is set on further improvement of results in connection with the LigaSure device, which is successfully used in the sealing of vessels during various surgical procedures performed on the thyroid gland, as well as abdominal and thoracic organs.

The aim of this study was to assess the duration of the procedure, intensity of postoperative pain, consumption of analgesics in the early postoperative period, presence of postoperative complications, duration of hospitalization, as well as time of recovery to professional activity, considering patients subjected to surgical intervention, due to hemorrhoid disease using the LigaSure device.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Od czerwca 2001 do marca 2005 roku operowano 197 osób z objawową chorobą hemoroidalną z użyciem aparatu LigaSure. Materiał stanowi 162 chorych poddanych dwuletniej obserwacji po zabiegu chirurgicznym. W grupie tej było 89 mężczyzn i 73 kobiety w wieku od 20 do 85 lat, średnio 52,4 lat. W drugim stopniu zaawansowania wg Parksa było 48 chorych, w trzecim stopniu 89 chorych oraz 25 chorych w czwartym stopniu. Chorzy byli operowani w znieczuleniu przewodowym i ułożeniu Lloyda-Davisa. Do zabiegu używano generatora

During the period between june 2001 and march 2005, 197 patients were operated, due to symptomatic hemorrhoid disease using the LigaSure device. 162 patients were assessed during a two-year observation period following the procedure. The study group comprised 89 men and 73 women, aged between 20 and 85 years (mean age – 52.4 years). There were 48 patients in the II degree, 89 patients in the III degree and 25 patients in the IV degree of clinical severity of hemorrhoidal disease, according to Parks’ classification. Procedures were

Operacyjne leczenie hemoroidów z zastosowaniem aparatu LigaSure

1417

elektrochirurgicznego LigaSure (firmy Valleylab) wyposażonego w izolowane wyjście, które zapewnia zasilanie dla procesu uszczelniania naczyń. Patologicznie zmieniony guzek krwawniczy podciągano na klemie Foerstera i po założeniu u jego podstawy kleszczyków LigaSure koagulowano szypułę naczyniową. Po zakończeniu procesu koagulacji guzek odcinano nożyczkami i przesyłano do badania histopatologicznego. W czasie tego samego zabiegu koagulowano i odcinano wszystkie chorobowo zmienione guzki krwawnicze. Na zakończenie zakładano do odbytu seton gazowy nawilżony 2% żelem lignokainowym, który rutynowo usuwano w pierwszej dobie po zabiegu, niezależnie od stopnia zaawansowania choroby hemoroidalnej. U wszystkich chorych oceniano czas trwania zabiegu, zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe w pierwszych dwóch dobach po zabiegu, natężenie bólu, czas hospitalizacji, powikłania pooperacyjne i czas powrotu do aktywności zawodowej. Przeciwbólowo w 1 i 2 dobie po zabiegu stosowano rutynowo metamizol w dawce 2,5 g dożylnie, a w razie utrzymywania się bólu dodatkowo petydynę domięśniowo w dawce 50-100 mg. Natężenie bólu oceniano w 1 i 2 dobie oraz w 1, 3, 6, 12 i 24 mies. po zabiegu za pomocą skali numerycznej 0-10, gdzie 0 oznaczało brak bólu, a 10 ból nie do zniesienia. W badaniach zastosowano test t dla prób niezależnych z poziomem istotności p<0,05.

performed in the operating room, under epidural anesthesia with patients placed in the lithotomy position. Procedures were performed by means of an electrosurgical generator-LigaSure (Valleylab), equipped with an insulated outlet, providing power supply for vessel sealing. Pathologically changed hemorrhoidal nodules were pulled upwards by means of fenestrated forceps, then at their base the LigaSure forceps was placed and the nodules were coagulated. After coagulation, the nodule was removed with scissors. All nodules were coagulated and excised during one session. After finishing the procedure, a seton gauze, soaked in a 2% lidocaine gel was placed in the anal canal and removed the next day. The following were assessed: duration of the procedure, consumption of analgesics, intensity of pain, duration of hospitalization, postoperative complications and time of recovery to professional activity. On the 1-st and 2-nd postoperative days all patients received intravenous metamizole, at a dose of 2.5 g, and in case of its inefficacy 0.05-0.1 g of petidine, intramuscularly. The intensity of pain was assessed on the 1-st and 2-nd postoperative days, followed by 1, 3, 6, 12 and 24 months after the procedure using a 110 numeric rating scale (NRS), with 1 representing „no pain” and 10 representing „pain as bad as you can imagine”. The Student’s ttest was used for statistical analysis. p <0.05 was considered as statistically significant.

WYNIKI

RESULTS

Średni czas trwania zabiegu wyniósł 25,7 min i wahał się od 12 do 45 min. Nie było powikłań śródoperacyjnych. Średnie natężenie bólu w pierwszej dobie po zabiegu wynosiło 4,1 i zmniejszyło się istotnie w drugiej dobie do 2,9 (p<0,05). Miesiąc po zabiegu średnie natężenie bólu wyniosło 2,8, w trzecim i szóstym miesiącu 2,1, w dwunastym miesiącu 1,2, natomiast po dwóch latach 1,1. Średnie zużycie metamizolu wynosiło w 1 i 2 dobie po zabiegu odpowiednio 6,71 g/24 h i 3,94 g/24 h, a petydyny odpowiednio 151,14 mg/24 h i 87,26 mg/24 h.

W ciągu 1 i 2 doby po zabiegu wystąpiły takie powikłania, jak: zakrzepica splotu przyodbytowego u 5 (3,1%) chorych, obrzęk anodermy u 7 (4,3%) chorych, przy czym u trzech ustąpił on w drugiej dobie po zabiegu, u jednego chorego w ciągu 30 dni od zabiegu, a u pozostałych trzech utrzymywał się do 90 dni, wyciek treści

The mean operative time amounted to 25.7 minutes (ranging between 12 and 45 min). The mean value of pain intensity on the first and second postoperative days was 4.1 and 2.9, respectively, being significantly lower on the 2nd day (p<0.05). The mean intensity of pain at 1, 3, 6, 12, and 24 months after the procedure amounted to 2.8, 2.1, 2.1, 1.2, and 1.1, respectively. The mean consumption of metamizole on the first and second postoperative days was 6.4 g/24 h, and 3.8 g/24 h, while that of petidine – 148 mg/24 h and 84.1 mg/24 h, respectively. The following complications were observed during the initial 48 postoperative hours: thrombosis of the perianal plexus in 5 (3.1%) patients, edema of the anoderm in 7 (4.3%) patients (which regressed in 3 patients during the 2nd postoperative day, in one patient during 30 days and in 3 during 90 days), serous di-

1418

R. Szyca i wsp.

surowiczej z kanału odbytniczego u 4 (2,5%) chorych. Krwawienie pooperacyjne wymagające interwencji chirurgicznej wystąpiło u 3 (1,8%) chorych w pierwszej dobie. Wszyscy ci chorzy byli reoperowani doraźnie także za pomocą aparatu LigaSure. U 10 (6,2%) chorych stwierdzono podwyższenie ciepłoty ciała do 37,6°C. W kolejnych okresach obserwacji stwierdzono: zwężenie odbytu u 5 (4,3 %) chorych, w tym u 3 chorych w pierwszym miesiącu, u jednego chorego w 5 miesiącu i u jednego w 7 miesiącu po zabiegu chirurgicznym. Trzech z nich operowano (zabieg Lorda), a dwóch pozostałych leczono zachowawczo z dobrym wynikiem. Szczelina odbytu wymagająca interwencji chirurgicznej wystąpiła u 2 (1,2%) chorych w 1 i 3 miesiącu po zabiegu. Nawrót choroby wymagający ponownego leczenia operacyjnego wystąpił u jednego (0,63%) chorego w 6 miesiącu po zabiegu. Żaden chory nie zgłaszał zaburzeń w utrzymywaniu gazów i stolca po zabiegu.

Czas hospitalizacji wahał się od jednej doby do 13 dni i wynosił średnio 2,18 dnia. W pierwszej dobie zostało wypisanych 59 (36,4%) chorych, w drugiej dobie 72 (44,4%) chorych, w trzeciej dobie wypisano 18 (11,1%) chorych, natomiast w okresie od 3 do 13 dni hospitalizowanych było 13 (8%) chorych.

W badanej grupie chorych było 117 pracujących zawodowo. Po dwóch tygodniach od zabiegu czynności zawodowe podjęło 83 (70,9%) chorych, pomiędzy 14 a 30 dniem 28 (23,9%) chorych, a 6 (5,1%) chorych powróciło do pracy w okresie od 30 do 50 dni po zabiegu.

OMÓWIENIE Wprowadzenie do chirurgii różnego rodzaju urządzeń i technologii m.in. lasera, krioterapii, fotokoagulacji, metody gumowej podwiązki (metoda Barrona), kombinacji metody Barrona z krioterapią i fotokoagulacją, ultrasonografii z przystawką Dopplera, elektrokoagulacji (monopolarna, bipolarna, ultroid, hemoron, LigaSure) i innych spowodowało postęp w operacyjnym leczeniu choroby guzków krwawniczych (1, 3, 4, 5). Coraz więcej zwolenników zyskuje sobie zastosowanie do operacji hemoroidów aparatu LigaSure. Po raz pierwszy jego wykorzystanie w operacyjnym leczeniu choroby guzków krwawniczych opisano w 2001 r. (6, 7). Od tego czasu także inni chirurdzy zastosowali ten sposób leczenia choroby hemoroidal-

scharge in 4 (2.5%) patients. Bleeding necessitating surgical intervention occurred in 3 (1.8%) patients during the first postoperative day. In 10 (6.2%) patients we observed increased body temperature up to 37oC. During the period between 1 and 24 months, postoperatively, the following complications were noted: stenosis of the anus in 5 (4.3%) patients (in 3 during one month, in one during 5 months and in one during 7 months after the procedure).

Three of the above-mentioned required surgery (Lord’s method), while two were treated conservatively. The anal fissure that necessitated the surgical procedure in 2 (1.2%) patients (1st and 3-rd month), and recurrence of hemorrhoid disease in 1 (0.63%) patient (6-th month) were once again treated by means of the LigaSure device.

Mean postoperative hospitalization amounted was 2.18 days (ranging between 1 and 13 days). On the first postoperative day 59 (36.4%) patients, on the second – 72 (44.4%), and on the third – 18 (11.1%) patients were discharged.

117 patients were professionally active. Fourteen days postoperatively professional activity was resumed by 83 (70.9%) patients, between 14 and 30 days by 28 (23.9%), and 6 (5.1%) patients returned to activity between 30 and 50 days after the procedure. Thirteen (8%) patients required hospitalization ranging between 3 and 13 days.

DISCUSSION Since various devices taking advantage of different technologies have been introduced into surgery, amongst others the laser, cryotherapy, photocoagulation, rubber band ligature (Barron’s method) and it’s combinations with cryotherapy and photocoagulation, ultrasonography using the Doppler’s effect, electrocoagulation (monopolar, bipolar, ultroid, hemoron, LigaSure), and others, progress has been also made in the treatment of hemorrhoid disease (1, 3, 4, 5). The application of the LigaSure device to treat hemorrhoids was first described in 2001 (6, 7). Ever since, other surgeons used this method to treat hemorrhoid disease with positive results (6, 8-11). Considering the presented material, during the initial period of applying the above-mentioned method, our inexperience and inaccurate coagulation of hemorrhoids lead towards the necessity of repeated coagulation during the same procedure, which

Operacyjne leczenie hemoroidów z zastosowaniem aparatu LigaSure

nej z dobrym wynikiem (6, 8-11). W naszym materiale w początkowym okresie stosowania tego sposobu leczenia, brak doświadczenia i niedokładna koagulacja guzka krwawniczego, stwarzała w niektórych przypadkach konieczność ponownej koagulacji w trakcie tego samego zabiegu, co wydłużyło czas jego trwania.

Według Armstronga unowocześnienie narzędzi elektrochirurgicznych, do których należy LigaSure, pozwoliło na zmniejszenie pooperacyjnych dolegliwości bólowych, a tym samym na szybszy powrót chorych do normalnej aktywności życiowej (11). Potwierdzają to nasze obserwacje. U większości naszych chorych natężenie bólu było niewielkie, a dolegliwości bólowe ustępowały po standardowych dawkach metamizolu. Tylko nieliczni wymagali dodatkowego podania petydyny. Jest to zgodne także z doniesieniami innych autorów (6, 9, 10).

Niewątpliwie nieznaczne nasilenie pooperacyjnych dolegliwości bólowych u większości operowanych chorych to jeden z czynników pozwalających na wczesne wypisanie ze szpitala. Tylko 8% naszych chorych przebywało w szpitalu powyżej trzeciej doby od zabiegu. Przyczyną przedłużenia się hospitalizacji powyżej trzech dni była zakrzepica splotu przyodbytowego i obrzęk anodermy. Jayne i wsp. operowali z powodzeniem żylaki odbytu aparatem LigaSure w ramach chirurgii jednego dnia (9).

Herman i Palazzo nie obserwowali powikłań w okresie okołooperacyjnym, w tym zaburzeń funkcji anorektalnych (6, 10). W naszym materiale w przebiegu pooperacyjnym obserwowano stany podgorączkowe, których wystąpienie związane było prawdopodobnie z mechanizmem działania systemu LigaSure. Ponownej interwencji chirurgicznej w pierwszych dwóch dobach po zabiegu wymagało 5 chorych z powodu zakrzepicy splotu przyodbytowego lub krwawienia. Pozostałe powikłania występujące we wczesnym okresie pooperacyjnym były leczone zachowawczo z dobrym skutkiem. Nie obserwowaliśmy zaburzeń w oddawaniu stolca ani objawów dysurycznych. U 5 (4,32%) chorych wystąpiło zwężenie odbytu. Trzech z nich wymagało interwencji chirurgicznej. W dostępnym piśmiennictwie brak jest doniesień o tego typu powikłaniu. Nie znaleźliśmy także w piśmiennictwie danych dotyczących liczby nawrotów po operacji z zastosowaniem LigaSure. W naszym materiale nawrót wystąpił u jednego chorego, co stanowiło 0,63%. Chory ten był ponownie operowany tą samą metodą.

1419

prolonged surgery. In most of our patients the intensity of postoperative pain was low and pain ceased after standard doses of metamizol.

Only few patients required additional petidine (6, 9, 10, 11) Similarly, other authors reported an insignificant demand for analgesics after procedures performed with the use of the LigaSure device (6, 9, 10, 11). Undoubtedly, insignificant postoperative pain experienced by most operated patients constitutes one of the factors contributing to their earlier hospital discharge. Only 8% of our patients were hospitalized for more than three days after the procedure. The main causes of prolonged hospitalization were thrombosis of the perianal plexus and edema of the anoderm.

Herman and Palazzo observed no postoperative complications including anorectal disturbances (6, 10). In our patients we observed increased body temperature, which was probably connected with the functioning of the LigaSure device. Surgical intervention during the initial postoperative days was necessary in 5 patients because of thrombosis of the perianal plexus and bleeding. Remaining complications of the early postoperative period were treated conservatively, with success. We observed no signs of dyschezia or dysuria. Five (4.32%) of our patients were diagnosed with anal stenosis. Three of them required surgical intervention. Literature data presented no such case report, nor data relating to recurrences of hemorrhoid disease after LigaSure surgery. One (0.6%) of our patients presented with recurrence, requiring reoperation by means of the LigaSure method.

Based on our experience it appears that most of the operated patients resumed professional work two weeks after the procedure. Undoubtedly, the low intensity of pain has substantial influence on the short period of convalescence.

Attempts have been made to perform the procedure with the LigaSure device considering outpatient conditions. Jayne at al. used the LigaSure device suited to day-case surgery (9).

In our opinion however, both for the surgeon and patient epidural anesthesia is more comfortable, yet requires hospitalization.

CONCLUSIONS Our study results show that hemorrhoidectomy with LigaSure is a simple, effective, safe, and connected with a small number of compli-

1420

R. Szyca i wsp.

Jak wynika z naszych doświadczeń chorzy po usunięciu hemoroidów z zastosowaniem aparatu LigaSure wracają zwykle do pracy zawodowej po upływie dwóch tygodni od zabiegu. Istotny wpływ na krótki okres rekonwalescencji ma niewątpliwie niewielkie natężenie bólu po zabiegu. Według naszej opinii stosowane przez nas znieczulenie przewodowe jest bardziej komfortowe zarówno dla operującego, jak i operowanego, ale wiąże się z pobytem w szpitalu.

WNIOSKI Wyniki naszych obserwacji wskazują, że operacja guzków krwawniczych przy użyciu

cations method. The low intensity of postoperative pain renders possible early hospital discharge, and resuming of professional activity.

aparatu LigaSure jest prosta technicznie, skuteczna, bezpieczna i obarczona niewielką liczbą powikłań. Metoda ta pozwala na precyzyjne usunięcie patologicznie zmienionych guzków krwawniczych i uzyskanie w krótkim czasie pełnej hemostazy. Niewielkie natężenie bólu po zabiegu pozwala na wczesne wypisanie chorych ze szpitala oraz wczesny powrót do pełnej aktywności w pracy zawodowej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Dziki A: W: Bielecki K, Dziki A (red.) Proktologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000; 21-41, 120-36.

2. Gryglewski A, Kosowski K: Gryglewski A. (red.): Podstawy Proktologii Praktycznej. Wydawnictwo Medyczne Via Medica, Gdańsk 2001.

3. Friediger J, Borycka-Wąsik K: Leczenie instrumentalne choroby guzków krwawniczych. Proktologia 2002; 3: 274-86.

4. Charua Guidic L, Avendano Espinosa O, Hernandez Cazures F: Infraredphotocoagulation in the treatment of hemorrhoids. Rev Gastroenterol Mex 1998; 63: 131-34.

5. Konings M, Debets JM, Baeten CG: Rubber band ligation of haemorrhoids: Symptoms almost gone after 6 weeks, but many patients need retreatment in the long run. Ne Tijdschi Geneesicd 1999; 143: 1265-68.

6. Herman RH, Wałęga P, Frey J i wsp.: Zastosowanie elektroterapii LigaSure w leczeniu operacyjnym

hemoroidów – doświadczenia własne. Proktologia 2003; 1: 40-50.

7. Sayfan J, Becker A, Koltun L: Sutureless closed hemorrhoidectomy a new technique. Ann Surg 2001; 234: 21-24.

8. Chung YC, Wu HJ: Clinical experience of sutureless closed hemorrhoidectomy with LigaSure. Dis Colon Rectum 2003; 46: 87-92.

9. Jayne DG, Botterill I, Ambrose NS et al.: Randomized clinical trial of LigaSure versus conventional diathermy for day-case haemorrhoidectomy. Br J Surg 2002; 86: 428-32.

10. Palazzo FF: Randomized clinical trial of LigaSure versus open haemorrhoidectomy. Br J Surg 2002; 89: 154-57.

11. Armstrong DN, Ambroze WL, Schertzer ME et al.: Harmonic scalpel vs. electrocautery hemorrhoidectomy: a prospective evaluation. Dis Colon Rectum 2001; 44: 558-64.

Pracę nadesłano: 1.06.2006 r.

Adres autora: 85-651 Bydgoszcz, ul. Powstańców Warszawy 5

KOMENTARZ / COMMENTARY Choroba hemoroidalna w różnym stopniu zaawansowania występuje według różnych autorów od 5 do 50% dorosłej populacji (Herman R. i wsp.: Proktologia 2003; 1: 40-50).

Do jej leczenia wykorzystywanych jest wiele metod zarówno zachowawczych, małoinwazyjnych, instrumentalnych, jak i operacyjnych sposobem Milligana i Morgana lub Fergussona.

The presence of hemorrhoid disease, according to different Authors ranges between 5-50% of the adult population (Herman R. i wsp., Proktologia 2003; 1: 40-50).

Numerous treatment methods are used including conservative, minimally-invasive, instrumental, as well as operative (Milligan Morgan or Fergusson’s methods).

Operacyjne leczenie hemoroidów z zastosowaniem aparatu LigaSure

Mnogość tych metod wyraźnie wskazuje, że żadna z nich nie jest operacją z wyboru i złotym standardem leczenia.

Największym problemem w leczeniu operacyjnym choroby hemoroidalnej jest ból pooperacyjny nasilający się pomiędzy 4-7 dobą po operacji. Ostatnio do metod małoinwazyjnych zaliczono metodę destrukcji guzków krwawniczych przy użyciu diatermii LigaSure.

W dostępnym piśmiennictwie medycznym dominuje pogląd, że metoda LigaSure charakteryzuje się korzystnymi cechami w aspekcie wczesnych objawów, jak: krótki czas operacji, niewielki ból w okresie pooperacyjnym i szybka rekonwalescencja pooperacyjna. Potwierdzają to także wyniki komentowanej pracy.

Peters i wsp. (Colorectal Dis., 2005; 7: 350) 35 ocenili odległe wyniki hemoroidektomii wykonanej metodą LigaSure po trzech latach. Wykazali, że LigaSure jest równie skuteczną metodą w leczeniu choroby hemoroidalnej jak metoda konwencjonalna. Aczkolwiek częstość niekorzystnych następstw, jak: nawrotowe krwawienie, nietrzymanie gazów i stolca, świąd odbytu, ból w odbycie, jest znacznie mniejsza po operacji metodą LigaSure aniżeli po konwencjonalnej hemoroidektomii, to różnice nie osiągają istotności statystycznej. Metoda LigaSure w mniejszym stopniu uszkadza zwieracz wewnętrzny.

Reasumując, należy stwierdzić, że metoda LigaSure ma niewątpliwe wczesne korzyści w stosunku do metody radykalnej hemoroidektomii. Również odległe niekorzystne następstwa są porównywalne do tych występujących po operacjach klasycznych, a występują znacznie rzadziej.

Metoda LigaSure powinna być szczególnie rekomendowana dla chorych z upośledzoną czynnością zwieraczy okołoodbytowych po uprzednio wykonanych operacjach proktologicznych lub po urazie położniczym.

Mam własne zastrzeżenie, czy metoda LigaSure powinna być stosowana w II stopniu zaawansowania choroby hemoroidalnej, kiedy zmienione guzki krwawnicze są jeszcze na poziomie ich fizjologicznej lokalizacji? Wykonywanie destrukcji termicznej w tej sytuacji może doprowadzić do trudno gojącego się owrzodzenia w kanale odbytniczym.

Pewną techniczną modyfikacją może być infiltracja warstwy podśluzowej fizjologicznym roztworem soli kuchennej, tak aby odsunąć mięsień zwieracza wewnętrznego od błony śluzowej.

1421

The multiplicity of these methods demonstrates that there is no one method, considered as the „golden standard”. The most significant problem connected with the surgical treatment of hemorrhoid disease is connected with postoperative pain, which intensifies 4-7 days after surgery. LigaSure diathermy has recently been considered as a minimally-invasive method.

Based on literature data the LigaSure method is connected with the following: short duration of surgery, mild postoperative pain, and fast postoperative convalescence.

Peters et al. (Colorectal Dis., 2005; 7: 350) evaluated distant hemorrhoidectomy results following the use of the LigaSure method (after 3 years). They demonstrated that the LigaSure method proved as effective as conventional therapy in the management of hemorrhoids. However, recurrent bleeding, fecal incontinence, rectal itching and pain are less frequent after the LigaSure method, in comparison to conventional treatment (statistically insignificant). The LigaSure method damages the external sphincter to a lesser extent.

Thus, the LigaSure method is connected with early benefits, in comparison to radical hemorrhoidectomy. Distant complications are also similar, considering the above-mentioned. The LigaSure method should especially be recommended in patients with impaired perianal sphincter functioning following previous proctological operations or obstetric trauma.

My only question: whether the LigaSure method should be used in case of II degree hemorrhoids? Thermal destruction in such cases might lead towards difficult healing ulcerations of the anal canal. One technical modification consists in the infiltration of the submucous layer with common salt, in order to translocate the internal sphincter muscle. The above-mentioned prevents sphincter damage during the destruction of the hemorrhoid by means of LigaSure diathermy.

Zapobiega to uszkodzeniu zwieracza podczas destrukcji guzka krwawniczego diatermią LigaSure.

Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 12, 1422–1434

WSPÓŁISTNIENIE NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC Z WOLEM GUZOWATYM I RAKIEM TARCZYCY W MATERIALE WŁASNYM COEXISTENCE OF HYPERPARATHYROIDISM WITH NODULAR GOITER OR THYROID CANCER-OWN MATERIAL

WŁODZIMIERZ CZESŁAW GNIŁKA, STANISŁAW DĄBROWIECKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu (Department of General and Endocrine Surgery, Collegium Medicum UMK in Bydgoszcz, Nicolas Copernicus University in Toruń) Kierownik: dr hab. med. S. Dąbrowiecki, prof. UMK

Celem pracy była retrospektywna analiza współistnienia nadczynności przytarczyc z wolem guzowatym i rakiem tarczycy.

Materiał i metodyka. W okresie od stycznia 1996 do marca 2004 r. operowano w klinice 64 chorych z powodu nadczynności przytarczyc. Większość stanowili chorzy z wtórną nadczynnością przytarczyc – dializowani z powodu niewydolności nerek. Wiek operowanych wynosił od 16 do 55 lat, przeważały kobiety (49 kobiet, 15 mężczyzn). Diagnostyka zmian była oparta na badaniach ultrasonograficznych oraz scyntygrafii.

Wyniki. U 34 (53%) chorych, poza zmianami w przytarczycach, badanie ultrasonograficzne wykazało zaawansowane zmiany w tarczycy. U ośmiu chorych – znacznie powiększone wole miąższowo-guzkowe, u 18 następnych – wole guzowate z licznymi guzkami tarczycy (najczęściej były one hipoechogeniczne lub mieszane hipo- i izoechogeniczne) i u 8 chorych pojedyncze guzki. Często w ultrasonografii obserwowano hiperechogeniczną otoczkę guzków. Podczas operacji poza wycięciem przytarczyc wykonano mniej lub bardziej rozległe wycięcie tarczycy w zależności od śródoperacyjnej morfologicznej oceny gruczołu i przedoperacyjnego obrazu usg. Badanie histopatologiczne u dwu chorych wykazało raka tarczycy. U tych dwu chorych wykonano całkowite wycięcie tarczycy.

Wnioski. Przedoperacyjne dokładne przebadanie tarczycy, a następnie śródoperacyjna ocena tego gruczołu wraz z badaniem histopatologicznym, jest nieodzownym elementem taktyki chirurgicznego leczenia nadczynności przytarczyc.

Słowa kluczowe: pierwotna nadczynność przytarczyc, wtórna nadczynność przytarczyc, gruczolaki przytarczyc, rak rdzeniasty tarczycy, rak brodawkowaty tarczycy Aim of the study was to analyze and evaluate the coexistence of hyperparathyroidism with nodular goiter and thyroid cancer.

Material and methods. During the period between January 1996 and March 2004, 64 patients were subjected to surgical intervention, due to hyperparathyroidism at the Department of General and Endocrine Surgery. Most patients were diagnosed with secondary hyperparathyroidism, being under dialysis therapy, due to kidney insufficiency. Patient age ranged between 16 and 55 years, women predominated (49 women, 15 men). All patients were subjected to ultrasound examinations of the thyroid and parathyroid glands, as well as scintigraphy.

Results. Considering 34 (53%) patients, the ultrasound examinations demonstrated both parathyroid and thyroid lesions. The above-mentioned were as follows: 8 patients presented with multinodular parenchymatous goiter, 18 with nodular goiter (hypo- and isoechogenic lesions), often with a hyperechogenic areola, and 8 patients with isolated nodules of the areola. During surgery we excised the parathyroid

Współistnienie nadczynności przytarczyc z wolem guzowatym i rakiem tarczycy

1423

and thyroid glands, depending on intraoperative histopathological results and preoperative ultrasound examinations. In two cases the histopathological examination demonstrated thyroid cancer. These patients were subjected to total thyroidectomy.

Conclusions. Precise preoperative thyroid gland evaluation, followed by intraoperative and histopathological examinations seem indispensable, considering surgical treatment tactics of excessive functional parathyroid activity.

Key words: primary hyperparathyroidism, secondary hyperparathyroidism, parathyroid adenoma, thyroid neoplasm

Leczenie operacyjne nadczynności przytarczyc powinno być poprzedzone wnikliwą diagnostyką przed- i śródoperacyjną (1). Choć w uprzednich doniesieniach z naszego ośrodka zagadnienie to było już poruszane, to jednak problem nabiera nowego wymiaru wraz z rosnącą liczbą dializowanych i leczonych przeszczepami z powodu przewlekłej niewydolności nerek (2). W tej grupie chorych częsta jest zachorowalność na wtórną i trzeciorzędową nadczynność przytarczyc (1, 3). Próby zachowawczego leczenia tej nadczynności (np. wstrzyknięcia kalcytriolu do przytarczyc) nie zawsze są skuteczne, stąd część chorych kierowana jest do leczenia chirurgicznego (4).

W naszym doniesieniu pragniemy zwrócić uwagę na zagadanienie współistnienia pierwotnej nadczynności przytarczyc zarówno z rdzeniastym rakiem tarczycy, jak i rakami nierdzeniastymi, dobrze zróżnicowanymi. W piśmiennictwie medycznym ostatnich lat opisywane są przypadki występowania tego typu raków również przy wtórnej nadczynności przytarczyc (1).

Do znanych doniesień o współistnieniu wtórnej nadczynności przytarczyc z brodawkowatym rakiem tarczycy dołączamy opis postrzeganego przez nas przypadku. Drugi prezentowany przypadek dotyczy współistnienia pierwotnej nadczynności przytarczyc z rakiem rdzeniastym.

MATERIAŁ I METODYKA Dokonano retrospektywnej analizy dokumentacji medycznej za lata 1996-2004 z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń (istniała do 2001 roku, kierownik: prof. dr hab. Z. Mackiewicz), Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej oraz Chirurgicznej Poradni Przyklinicznej. Wyszukano i dokonano analizy dokumentacji medycznej chorych z nadczynnością przytarczyc pod kątem współwystępowania chorób tarczycy.

The surgical treatment of hyperparathyroidism should be preceded by discerning pre- and perioperative diagnostics (1). Although the above-mentioned problem was previously presented in our studies it is becoming more and more significant, due to the increasing number of dialysis patients and those following transplantation during the course of chronic renal insufficiency (2). Considering the abovementioned patient group the incidence of secondary and tertiary hyperparathyroidism is significant (1, 3). Conservative treatment (injection of calcitriol into the parathyroid glands) is often ineffective. Thus, some patients are subjected to surgical intervention (4).

The study presented the coexistence of primary hyperparathyroidism with both medullary thyroid carcinoma, and non-medullary, well-differentiated carcinomas. Recent literature data presented cases of the above-mentioned carcinoma coexisting with secondary hyperparathyroidism (1). The coexistence of secondary hyperparathyroidism with papillary thyroid cancer was presented. The second case concerns the coexistence of primary hyperparathyroidism and medullary carcinoma.

MATERIAL AND METHODS The study presented a retrospective analysis of medical data obtained during the period between 1996 and 2004 from the Department of General and Vascular Surgery, Department of General and Endocrine Surgery, as well as Surgical Outpatient Clinic. We evaluated medical data of patients with hyperparathyroidism and possible coexistence of thyroid gland pathologies.

RESULTS The study material comprised 2726 patients subjected to surgical treatment, due to thyroid

1424

W. C. Gniłka, S. Dąbrowiecki

WYNIKI

gland pathologies during the period between January 1996 and March 2004. Considering the above-mentioned group 58 (2%) patients were diagnosed with thyroid cancer (tab. 1). During the mentioned period 64 patients were operated, due to hyperparathyroidism or parathyroid hypertrophy (tab. 2).

Most operated patients were diagnosed with secondary hyperparathyroidism during

Materiał własny za okres od stycznia 1996 do marca 2004 r. obejmuje 2726 chorych leczonych operacyjnie z powodu chorób tarczycy. W tej grupie było 58 chorych z rakiem tarczycy, co stanowi 2% operowanych (tab. 1). W tym samym czasie operowano 64 chorych z powodu nadczynności bądź przerostu przytarczyc (tab. 2).

Tabela 1. Liczba chorych operowanych w okresie od 1.01.1996 do 30.03.2004 r. z powodu raka tarczycy Table 1. Number of patients operated between 1.01.1996 and 30.03.2004, due to thyroid cancer

Rok / Year Rak brodawkowaty / papillary carcinoma Rak pêcherzykowy / follicular carcinoma Rak rdzeniasty / medullary carcinoma Rak anaplastyczny / anaplastic carcinoma Inne nowotwory z³o liwe / other malignant neoplasms

1996 4

1997 2

1998 3

1999 3

2000

2001 5

3

2

2

1

4

2

2002 5

2003 6

2004 1

2

3

2

2

1

1 1

2

1

Tabela 2. Liczba chorych operowanych w okresie od 1.01.1996 do 30.03.2004 r. z powodu nadczynności lub przerostu przytarczyc Table 2. Number of patients operated between 1.01.1996 and 30.03.2004, due to hyperparathyroidism or parathyroid hypertrophy

Rozpoznanie / Diagnosis Wtórna nadczynno æ przytarczyc / secondary hyperparathyroidism Pierwotna nadczynno æ przytarczyc / primary hyperparathyroidism Przypadkowo wykryte gruczolaki przytarczyc (incydentaloma) / parathyroid incidentalomas Razem / total

Większość operowanych stanowili chorzy z wtórną nadczynnością przytarczyc w trakcie leczenia nerkozastępczego – hemodializą lub dializą otrzewnową. Z powodu pierwotnej nadczynności przytarczyc operowano jedynie 6 chorych. U 3 innych chorych wykonano wycięcia pojedynczych przytarczyc wykrytych i znacznie powiększonych w obrazie ultrasonograficznym (incydentaloma). Badania kliniczne, laboratoryjne i obraz usg u tych trzech chorych – poza podejrzeniem gruczolaka przytarczyc – przemawiały za współistniejącym wolem guzowatym obojętnym. W Klinice Nefrologii, z której kierowano większość spośród operowanych w naszej klinice chorych z nadczynnością

Liczba chorych / Number of pts.

55 6 3 64

the treatment of renal insufficiency by means of hemodialysis or peritoneal dialysis. Six patients were subjected to surgical intervention because of primary hyperparathyroidism.

Three patients underwent isolated, enlarged parathyroid gland excision diagnosed by means of ultrasonography (incidentaloma). Clinical, laboratory and ultrasound examination results, considering the above-mentioned three patients suggested the coexistence of non-toxic nodular goiter. The following algorithm qualifying towards surgery is considered in case of patients with hyperparathyroidism directed from the Department of Nephrology:

Współistnienie nadczynności przytarczyc z wolem guzowatym i rakiem tarczycy

1425

przytarczyc, obowiązuje następujący algorytm kwalifikowania chorych do zabiegu:

Thyroid hormones: fT3, fT4 and TSH, as well as thyroid gland ultrasonography and scinti-

Chorym kierowanym do zabiegu chirurgicznego również kontrolowano stężenia hormonów tarczycy: fT3, fT4 i TSH oraz oceniano gruczoł tarczowy na podstawie badań usg i scyntygrafii. Spośród ogólnej liczby 64 operowanych chorych z patologią przytarczyc u 34 (53%) wykazano znacznie zaawansowane zmiany tarczycy – chorych tych kwalifikowano do jednoczasowego wycięcia tarczycy; o rozległości strumektomii decydowano podczas operacji. Zmiany w tarczycy stwierdzono u 29 chorych z wtórną nadczynnością przytarczyc, u 2 chorych z pierwotną nadczynnością i u 3 chorych z gruczolakiem przytarczyc (incydentaloma). U ośmiu chorych z tej grupy tarczyca była znacznie powiększona; jej objętość znacznie przekraczała 20 ml. Liczne guzki – najczęściej hipoechogeniczne lub mieszane hipo- i izoechogeniczne – uwidoczniono u dalszych 18 chorych, a u pozostałych ośmiu chorych były guzki po-

graphy were determined in case of patients directed towards surgery. Of the 64 operated patients with parathyroid gland pathologies, 34 (53%) were diagnosed with significant thyroid lesions. These patients were simultaneously qualified towards strumectomy. Thyroid lesions were diagnosed in 29 patients with secondary hyperparathyroidism, in two with primary hyperparathyroidism, and in three with incidentalomas. Considering eight patients the thyroid gland was significantly enlarged, its volume exceeding 20 ml. Multinodular goiters, most often hypoechogenic or mixed (hypo- and isoechogenic) were visualized in 18 patients, while the remaining eight patients were diagnosed with isolated nodules. The ultrasound examinations often showed a hyperechogenic areola surrounding the nodules. Hyperthyroidism symptoms were absent, considering the patients’ history, clinical examination, and con-

1426

W. C. Gniłka, S. Dąbrowiecki

jedyncze. Często w badaniu ultrasonograficznym obserwowano hiperechogeniczną otoczkę guzków. Zarówno w wywiadach, badaniu klinicznym, jak i kontrolnych badaniach stężenia hormonów nie stwierdzono cech nadczynności tarczycy. Jedynie w dwu przypadkach poziom hormonu tyreotropowego był nieznacznie obniżony.

Podczas operacji omawianych 34 chorych u ośmiu – z wtórną nadczynnością przytarczyc, wycięto prawie całkowicie oba płaty tarczycy, u czterech wykonano prawie całkowite wycięcie płata tarczycy, natomiast u pozostałych 22 – mniej rozległe wycięcia tarczycy. Wykonujemy klasyczne wycięcia tarczycy i przytarczyc, w najbliższej przyszłości oczekujemy na sondę scyntylacyjną do śródoperacyjnej oceny zakresu wycięcia tych gruczołów. Wideoskopii nie stosujemy, śródoperacyjnej oceny stężeń PTH obecnie też nie wykonujemy (nie pozwalają na to fundusze naszego szpitala).

Wybierając zakres i liczbę wyciętych przytarczyc w całej omawianej grupie 64 chorych kierowano się kilkoma czynnikami. Do usunięcia czterech przytarczyc zakwalifikowano 11 chorych. Były to osoby dotychczas nie operowane z wtórną nadczynnością przytarczyc oraz 3 chorych po ostrzyknięciu przytarczyc kalcytriolem. W każdym z tych przypadków pozostawiono część najmniejszej z przytarczyc. U 24 chorych następnych chorych usunięto trzy odnalezione przytarczyce, natomiast u dwudziestu – dwie z pozostawieniem części trzeciej przytaczycy. W trzech przypadkach incydentaloma śródoperacyjne badanie histopatologiczne wykazało gruczolaka przytarczyc. W tych przypadkach każdorazowo wycięto pojedynczą przytarczycę z gruczolakiem. Z powodu utrzymujących się cech nadczynności przytarczyc po 1-3 latach od pierwotnej operacji reoperowano sześciu chorych. U 4 z nich wycięto dwie znalezione przytarczyce, u dwu następnych – po jednej.

Dokładniejszego przedstawienia wymaga 63-letnia chora O.S. z pierwotną nadczynnością przytarczyc. Chora została skierowana do kliniki z powodu osłabienia, uczucia przeszkody podczas przełykania, bólów kostno-stawowych oraz postępującego powiększenia gruczołu tarczowego. Wole u chorej było dobrze widoczne z daleka, gruczoł był twardy, o nierównej guzkowatej powierzchni. W badaniu usg tarczycy zwracał uwagę policykliczny, niejednorodny twór o wymiarach 10,8x0,6x17 mm zlokalizo-

trol thyroid hormone values. In two cases the thyrotrophic hormone level was slightly decreased.

During surgery of the 34 discussed patients with secondary hyperparathyroidism the following were performed: eight patients were subjected to subtotal excision of both thyroid lobes, four were subjected to excision of one thyroid lobe, while the remaining 22 patients underwent less extensive surgery. Classical thyroidectomy and parathyroidectomy are performed. In the near future a scintillation probe is expected to be used in the intraoperative determination of the extent of the excised glands. Videoscopy is not performed, as well as the intraoperative determination of PTH levels (due to lack of hospital funds).

When choosing the extent and number of parathyroid glands to be excised, several factors were considered. Eleven patients were qualified towards the excision of four parathyroid glands. These patients were diagnosed with secondary hyperparathyroidism without previous surgical intervention, as well as three after parathyroid calcitriol injections. In all the above-mentioned cases a fragment of the smallest parathyroid gland was left intact. Considering the following 24 patients, three parathyroid glands were removed, while in twentytwo with part of the third parathyroid gland left in place. In three cases of incidentalomas the intraoperative histopathological examination revealed parathyroid adenomas. In such cases the parathyroid glands with the adenomas were excised. Due to the presence of hyperparathyroidism symptoms 1-3 years after the primary operation, six patients required reoperation. In four we removed two parathyroid glands, while in two-one.

O. S. a 63-year old female patient with primary hyperparathyroidism. The patient was admitted to the department, due to weakness, dysphagia, osteoarticular pain, and progressively enlarging thyroid gland. The goiter was visible from far away. The ultrasound examination demonstrated a polycyclic lesion, 10.8x0.6x17mm in diameter, localized below the lower pole of the left thyroid lobe (thyroid nodule? Parathyroid lesion?). Prior to surgical intervention the serum calcium level ranged between 2.41 and 2.78 mmol/l, while that of PTH amounted to 859 pg/ml. Total thyroidectomy was performed, and the mentioned nodule proved to be a parathyroid adenoma. Ba-

Współistnienie nadczynności przytarczyc z wolem guzowatym i rakiem tarczycy

wany poniżej dolnego bieguna lewego płata tarczycy („..guzek tarczycy? zmiana w przytarczycy?”). Przed operacją stężenie wapnia w surowicy wahało się od 2,41 do 2,78 mmol/l, a stężenie PTH wynosiło 859 pg/ml. Wykonano prawie całkowite wycięcie tarczycy i opisanego guzka, który okazał się gruczolakiem przytarczycy. Na podstawie badania histopatologicznego i immunohistochemicznego rozpoznano raka rdzeniastego tarczycy (RRT). Chora ta przebyła jeszcze dwie operacje. Pierwszą, po kilkudziesięciu dniach od postawienia rozpoznania, było całkowite wycięcie pozostawionej części tarczycy wraz z otaczającą tkanką chłonną. Wskazaniem do następnej operacji, wykonanej po kilku miesiącach, były utrzymujące się bóle kostne, osłabienie, nadal podwyższone stężenia: wapnia (2,38 mmo/l) i PTH (750 pg/ ml) oraz stopniowo powiększający się guzek w rzucie uprzednio wyciętego górnego bieguna prawego płata tarczycy. Zmiana wycięta podczas reoperacji okazała się gruczolakiem przytarczyc o wadze 2,4 g. Chora ta zmarła w domu po zaledwie kilku miesiącach z powodu choroby niedokrwiennej serca i niewydolności krążenia.

Drugi przypadek współistnienia raka tarczycy z wtórną nadczynnością przytarczyc stwierdzono u 51-letniego chorego Z.S. Do nadczynności przytarczyc doszło u chorego w przebiegu hemodializy z powodu przewlekłej niewydolności nerek. Przed operacją stężenia wapnia i parathormonu wynosiły odpowiednio: 2,55 mmol/l i 820 pg/ ml. Do leczenia operacyjnego chory został skierowany z powodu napadowych bólów kostnych i stawowych przerywających nawet sen. Śródoperacyjnie zlokalizowano i wycięto trzy przytarczyce (ryc. 1). Śródoperacyjnie, w górnym biegunie lewego płata tarczycy stwierdzono guzek o średnicy ok. 2 cm otoczony wyraźną torebką. Guzek ten wycięto w całości wraz z otaczającym miąższem gruczołu tarczowego. Histopatologiczne potwierdzono usunięcie gruczołów przytarczyc, w tym gruczolaka przytarczycy górnej lewej i przytarczycy dolnej prawej. Stężenia wapnia i parathormonu po operacji wynosiły: 1,95 mmol/l i 150 pg/ml. Wycięty guzek tarczycy okazał się zmianą nowotworową (carcinoma papillare forma folliculare) o średnicy 1,5 cm. Chory na własną prośbę reoperowany po miesiącu. Wykonano doszczętne usunięcie obu płatów tarczycy. Śródoperacyjnie, mimo krótkiego okresu, który upłynął od pierwszej operacji, nie stwierdzo-

1427

sed on the histopathological and immunohistochemical examinations the patient was diagnosed with medullary thyroid carcinoma. The patient underwent two more operations. The initial procedure comprised total thyroidectomy of the remaining gland with surrounding lymphatic tissue. The second operation was performed after several months, due to continuous osseous pain, weakness, and elevated calcium (2.38 mmo/l) and PTH (750 pg/ml) levels, as well as a growing nodule in place of the excised upper pole of the right thyroid lobe. The lesion proved to be a parathyroid adenoma, weighing 2.4 g. The patient died at home after several months, due to ischemic heart disease and heart failure.

In the second case, the 51-year old male patient (Z.S) presented with thyroid carcinoma and secondary hyperparathyroidism. Hyperparathyroidism symptoms occurred during the course of hemodialysis, due to chronic renal insufficiency. Prior to surgical intervention the calcium and PTH levels were as follows: 2.55 mmol/l and 820 pg/ ml, respectively. The patient was directed towards surgery, due to osteoarticular pain, interrupting sleep in some cases. Intraoperatively, three parathyroid glands were localized and excised (fig. 1). Intraoperatively, a 2 cm nodule was noted in the upper

Ryc. 1. Fotografia przytarczyc wyciętych u chorego Z.S. Od strony lewej przytarczyce: górna prawa, górna lewa i dolna prawa Fig. 1. Photograph of the excised parathyroid glands (patient Z. S). From the left side: upper right, upper left and lower right parathyroid glands

1428

W. C. Gniłka, S. Dąbrowiecki

no nacieku ani zrostów, co spowodowało że tarczycę stosunkowo łatwo usunięto. Chory nadal jest dializowany oraz podlega okresowej kontroli w klinice. Jego stan ogólny po 2 latach po operacji jest dobry, nie odczuwa dolegliwości kostno-stawowych.

OMÓWIENIE Na przykładzie materiału własnego przedstawiono zagadnienie współwystępowania nadczynności przytarczyc (pierwotnej i wtórnej) ze zmianami patologicznymi miąższu tarczycy.

Koincydencja tych schorzeń w przeanalizowanym materiale jest zaskakująco wysoka, bo dotyczyła 53% chorych zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego z powodu choroby przytarczyc. U dwojga z 64 (5%) chorych z nadczynnością bądź przerostem przytarczyc wykryto współistniejącego raka tarczycy. Oba te przypadki dotyczą jednak odrębnych zagadnień.

W jednym z omawianych przypadków wykryto współistnienie raka rdzeniastego tarczycy (RRT) z patologią przytarczyc. Mimo dość charakterystycznych objawów nowotwór został rozpoznany dopiero po operacji. W całym materiale własnym raka rdzeniastego wykryto u trzech chorych, a więc wyjątkowo rzadko. Dla rozpoznania przedoperacyjnego tego nowotworu wymagane są zaawansowane techniki diagnostyczne, jak np. oznaczanie stężenia kalcytoniny czy test pentagastrynowy. Poza wysoce specjalistycznymi klinikami (leczącymi większość przypadków RRT) rozpoznanie raka rdzeniastego zapada z reguły dopiero w trakcie lub po pierwszej nieradykalnej operacji.

U chorych z mnogą gruczolakowatością wewnątrzwydzielniczą (MEN), w tym u chorych np. z guzem chromochłonnym nadnerczy, szczególnej wagi nabiera wybór prawidłowej taktyki operacyjnej (5, 6, 7). Dużą nadzieję na wczesne wykrywanie raków rdzeniastych daje diagnostyka genetyczna. Od 1987 r., gdy zlokalizowano w chromosomie 10 gen – opisywany po kilku latach jako protoonkogen RET odpowiedzialny za dziedziczenie RRT, postęp badań w tej dziedzinie jest ogromny. W rodzinnym RRT, w zespołach MEN IIa i MEN IIb testy genetyczne zastąpiły badania stężenia kalcytoniny w próbie pentagastrynowej. Stwierdzone mutacje protoonkogenu RET zlokalizowano w odpowiednich eksonach i kodonach.

Dzięki tym odkryciom sprecyzowano wskaza-

pole of the left thyroid gland, surrounded by a visible capsule. The nodule was excised with surrounding thyroid parenchyma. The histopathological examination confirmed the excision of parathyroid glands (parathyroid adenoma of the left upper and right lower glands).

The concentration of calcium and PTH after the operation amounted to 1.95 mmol/l and 150 pg/ml, respectively. The excised nodule was diagnosed as papillary carcinoma-follicular type, 1.5 cm in diameter. The patient was reoperated after one month. Total thyroidectomy of both lobes was undertaken. The intraoperative examination demonstrated no infiltrations, nor adhesions. Thus, the thyroid gland was easily removed. The patient is continuously dialyzed, and under follow-up. The general condition of the patient two years after surgery is good, osteoarticular symptoms are absent.

DISCUSSION The study presented the coexistence of hyperparathyroidism (primary and secondary) with thyroid gland pathologies. The coincidence of the above-mentioned is high, considering 53% of patients qualified towards surgery, due to parathyroid diseases. Two of 64 (5%) patients with parathyroid hypertrophy were diagnosed with thyroid carcinoma. However, both cases concerned different issues.

One patient was diagnosed with medullary thyroid carcinoma coexisting with a parathyroid pathology. In spite of characteristic symptoms the neoplasm was diagnosed after the operation. Medullary carcinoma was only diagnosed in three cases. Preoperative diagnosis is possible using advanced diagnostic methods, including calcitonin level measurements and the pentagastrin test. Apart from highly specialistic centers medullary carcinomas are usually diagnosed during or after initial non-radical operations.

Considering patients with polyendocrine adenomatosis (MEN) including those with pheochromocytomas, adequate surgical treatment seems essential (5, 6, 7). Great hope is connected with genetic diagnostics considering the early diagnosis of medullary carcinomas. Since 1987, when the protooncogene RET was localized in the 10 chromosome the diagnostic progress turned out tremendous. In case of familial medullary thyroid carcinoma,

Współistnienie nadczynności przytarczyc z wolem guzowatym i rakiem tarczycy

nia do profilaktycznego całkowitego wycięcia tarczycy u dzieci i osób dorosłych (6, 8, 9). Również związki pierwotnej nadczynności przytarczyc z rakami tarczycy są dobrze poznane (1).

Nowotwory złośliwe tarczycy nie wywodzące się z komórek C – jak miało to miejsce u drugiego opisanego przez nas chorego – są mniej zależne od czynników genetycznych. Pomimo tego wyizolowano już dziesiątki potencjalnie ważnych protoonkogenów i zlokalizowano je w odpowiednich chromosomach. Aktywacja onkogenów, a także związane z uwarunkowaniami dziedzicznymi różne typy mutacji, to coraz lepiej poznane czynniki etiologiczne wpływające na rozwój nowotworów złośliwych tarczycy.

Poznano też zmutowane antyonkogeny i ich istotną rolę w powstawaniu raka anaplastycznego (10-13).

Chorzy z przewlekłą niewydolnością nerek po wieloletniej dializoterapii są narażeni na rozwój raków tarczycy. Badania epidemiologiczne tysięcy dializowanych chorych wykazały istnienie tej koegzystencji w 0,03-2,3% przypadków. Biorąc pod uwagę górną granicę podanego zakresu i liczbę dializowanych w Polsce – wykrycie raka tarczycy nie powinno być rzadkością. Pomimo to są to nadal przypadki kazuistyczne. Do początków naszego wieku rozpoznanie przypadków współistnienia raków tarczycy z wtórną nadczynnością przytarczyc postawiono jedynie u 19 chorych (1).

Guzkowy przerost przytarczyc u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek uważany jest za stadium przejściowe między przerostem rozlanym a nowotworami przytarczyc. Wykazano, że charakter rozlanego przerostu jest poliklonalny, podczas gdy badania materiału pochodzącego z przerostu grudkowego i gruczolaków przytarczyc wskazują jednoznacznie na komórki monoklonalne (13, 14).

1429

MEN IIa and IIb syndromes, genetic tests have replaced calcitonin concentration measurements in the pentagastrin test. Protooncogene RET mutations were localized in appropriate exons and codons. Thus, indications towards prophylactic thyroidectomy in children and adults were specified (6, 8, 9). Additionally, connections between primary hyperparathyroidism and thyroid carcinoma are well-known.

Malignant thyroid neoplasms are less dependent of genetic factors, as was the case of the presented male patient. In spite of the abovementioned, tens of important protooncogenes have been isolated and localized in chromosomes. The activation of oncogenes, and the different types of mutations are all etiological factors influencing the development of malignant thyroid neoplasms. The mutation of anti-oncogenes and their significant role in the development of anaplastic carcinoma have also been described (10-13).

Patients with chronic renal insufficiency and long-term dialysis therapy are at risk of developing thyroid carcinomas. Epidemiological studies of thousands of dialyzed patients demonstrated the above-mentioned coexistence in 0.03-2.3% of cases. Thus, thyroid cancer diagnosis should not be a rare finding. However, such cases remain casuistic. At the beginning of the century the coexistence of hyperparathyroidism and thyroid carcinomas was observed in only 19 patients (1).

Nodular parathyroid hypertrophy in patients with chronic renal insufficiency is considered as a transient condition between diffuse hypertrophy and parathyroid neoplasms.

Diffuse hypertrophy is polyclonal, while the evaluation of nodular hypertrophy and parathyroid adenomas demonstrated the presence of monoclonal cells (13, 14).

WNIOSKI Obserwowane u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek zmiany struktury, objętości i czynności nie tylko przytarczyc, ale również tarczycy, wymagają dokładnej przed- i śródoperacyjnej oceny tych gruczołów (15). Częstsza i bardziej energiczna ingerencja chirurgiczna z odpowiednio rozległym wycięciem tarczycy u chorych poddawanych paratyroidektomii może znacznie ograniczyć ryzyko przeoczenia złośliwych nowotworów tarczycy.

CONCLUSIONS The structural changes, size and functioning of the parathyroid and thyroid glands in case of patients with chronic renal insufficiency require precise pre- and intraoperative evaluation of the above-mentioned. The more frequent and energetic surgical intervention with diffuse thyroidectomy in patients subjected to parathyroidectomy might limit the risk of malignant transformation.

1430

W. C. Gniłka, S. Dąbrowiecki

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Klyachkin ML, Sloan DA: Secondary hyperparathyroidism evidence for an association with papillary thyroid cancer. American Surgeon 2001; 67: 397-99.

2. Gniłka WA, Mackiewicz Z, Gniłka WCz i wsp.: Doraźne wyniki leczenia nadczynności przytarczyc.

Wybrane zagadnienia z chirurgii pod red. Z. Mackiewicza. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny.

Warszawa 1999; 3: 357-60.

3. Gruca Z, Wajda Z, Łachiński A i wsp.: Leczenie operacyjne pierwotnej i wtórnej nadczynności przytarczyc. Wybrane zagadnienia z chirurgii pod red.

Z. Mackiewicza. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 1999; 3: 383-89.

4. Junik R, Polańska M, Doroszewski W i wsp.: Leczenie nadczynności przytarczyc u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek za pomocą iniekcji z kalcytriolu do gruczołu przytarczowego. Endokrynol Pol 2002; 53 (supl. 1 do zesz. 2): 427.

5. Jamski J, Barczyński M, Konturek A i wsp.: Rak rdzeniasty tarczycy – obserwacje własne. Wiad Lek 2001; 54 (supl. 1): 432-37.

6. Włoch J, Wygoda Z, Wiench M i wsp.: Konsekwencje kliniczne analizy genetycznej protoonkogenu RET. Wiad Lek 2001; 54 (supl. 1): 406-14.

7. Wygoda Z, Włoch J, Gubała E i wsp.: Wyniki leczenia raka rdzeniastego tarczycy: różnice pomiędzy postaciami sporadyczną i dziedziczną. Wiad Lek 2001; 54 (supl. 1): 422-31.

8. Stachlewska-Nasfeter E, Bisz D, Kozłowicz-Grudzińska J: Rak rdzeniasty tarczycy – problemy diagnostyczne i lecznicze. Endokrynol Pol 2002; 53 (supl. 1 do zesz. 2): 629.

9. Wierzch M, Kwaśniewski M, Gubała E i wsp.: Mutacje somatyczne protoonkogenu RET w raku rdzeniastym tarczycy. Wiad Lek 2001; 54 (supl. 1): 415-21.

10. Lewiński A, Gesing A: Czynniki wzrostowe gruczołu tarczowego i ich udział w patogenezie raka tarczycy. Endokrynol Pol 1995; 46 (supl. 2 do zesz.

3): 11-27.

11. Łącka K: Podstawy molekularne nowotworów złośliwych tarczycy. Edokrynol Pol 1995; 46 (supl. 2 do zesz. 3): 29-39.

12. Staffen J: Uwarunkowania dziedziczne w zachorowaniach na raka tarczycy. Endokrynol Pol 1995; 46 (supl. 2 do zesz. 3): 9-10.

13. Tominaga Y, Kohara Y, Namii T i wsp.: Clonal analysis of nodular parathyroid hyperplasia in renal hyperparathyroidism. World J Surg 1996; 20: 744-52.

14. Carnaille BM, Pattou FN, Oudar C i wsp.: Parathyroid incidentalomas in normocalcemic patients during thyroid surgery. World J Surg 1996; 20: 830-34.

15. Junik R, Włodarczyk Z, Masztalerz M i wsp.: Struktura i objętość oraz czynność tarczycy u chorych przewlekle dializowanych i po przeszczepie nerki. Endokrynol Pol 2002; 53 (supl. 1 do zesz. 2): 406.

Pracę nadesłano: 14.12.2005 r.

Adres autora: 85-0096 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

KOMENTARZ / COMMENTARY W retrospektywnej ocenie materiału z okresu ośmiu lat Autorzy analizują współistnienie nadczynności przytarczyc z wolem guzowatym i rakiem tarczycy.

Występowanie jawnej lub utajonej nadczynności przytarczyc u chorych operowanych z powodu wola jest tematem aktualnym i dość często podnoszonym zarówno w piśmiennictwie krajowym, jak i obcym. Patologie przytarczyc stwierdza się u operowanych z powodu wola z częstością kilku do 12-14% chorych. Ale odwracając kierunek obserwacji – u chorych operowanych z powodu jawnej klinicznie nadczynności przytarczyc stwierdza się wole i zmiany ogniskowe w gruczole tarczowym z większą częstością, bo sięgającą 40-60%.

Współistnienie raka tarczycy z wolem należy do obrazu tej choroby, gdyż jego rozwój często jest poprzedzony wolem guzowatym, a pojedyn-

In the retrospective assessment of patients over the course of 8 years the authors have analyzed coexistence of hyperparathyroidism with nodular goiter and thyroid cancer.

The presence of clinically manifested or occult hyperparathyroidism in patients operated on for goiter is the in topic and quite often raised in the Polish and foreign medical literature. Parathyroid pathologies are detected in patients operated on for goiter with incidence of a few to 12-14%. On the other hand, in patients operated on for clinically manifested hyperparathyroidism, goiter and focal lesions in the thyroid gland are diagnosed more frequently, that is in 40-60% of cases.

Coexistence of thyroid cancer with goiter builds up a nosological picture of this disease, because the development of cancer is frequently preceded by nodular goiter, and solitary neopla-

Współistnienie nadczynności przytarczyc z wolem guzowatym i rakiem tarczycy

cze ognisko nowotworu w normalnej dotychczas pod wzlędem wielkości i struktury tarczycy, chociaż jest możliwe, stanowi zdecydowaną mniejszość przypadków. Współistnienie raka rdzeniastego i nadczynności gruczołów przytarczycznych powinno się natomiast kojarzyć z zespołem wielogruczołowym ze wszystkimi tego konsekwencjami, jak badania nadnerczy i badania molekularne chorego oraz badania krewnych w kierunku występowania choroby i germinalnych mutacji.

W okresie 8 lat operowano 2726 chorych z powodu wola, co oznacza około 350 chorych rocznie. Jest to znacząca liczba i świadczy o znacznym doświadczeniu ośrodka w zakresie operacji wola. W tej grupie stwierdzono 58 (2,12%) przypadków raka tarczycy. Jest to wartość poniżej przeciętnej w kraju, gdzie na ponad 20 tys. operacji tarczycy rocznie, stwierdza się około 1700 przypadków raka (w roku 2002 zarejestrowano 1716 przypadków zachorowań na raka tarczycy). Większość ośrodków podaje częstość występowania raka u chorych operowanych z powodu wola na 4-8%. W macierzystej klinice autora niniejszego komentarza wartość ta od wielu lat przekracza 7%, a 75% nowotworów złośliwych stanowi rak brodawkowaty.

Około 50% ostatnich to guzy poniżej 1 cm.

Oczywistym jest, że liczba zarejestrowanych zachorowań zależy od wielu czynników i jest wypadkową rzeczywistej częstości występowania raka tarczycy, dokładności badań histopatologicznych, szerokich lub bardzo zawężonych wskazań do leczenia operacyjnego wola, dostępności i jakości badań cytologicznych oraz szczelności rejestru nowotworów. Szybkość procesu diagnostycznego i unikanie długotrwałego leczenia zachowawczego chorych z wolem guzowatym, również wpływają na stopień zaawansowania nowotworów w momencie operacji.

W okresie omawianym przez Autorów, pierwotnym wskazaniem do operacji w obszarze szyi były patologie gruczołów przytarczycznych, które zostały stwierdzone u 64 chorych. W 55 przypadkach przyczyną operacji była wtórna, a w dziewięciu pierwotna nadczynność tych gruczołów. W trzech przypadkach ostatniej grupy patologię gruczołów wykryto przypadkowo – incydentaloma. Autorzy nie podają, niestety, wartości stężeń wapnia ani parathormonu, które mogły się różnie kształtować i nie zawsze korelują ze stopniem ciężkości objawów klinicznych.

Etiologia pierwotnej i wtórnej nadczynności przytarczyc różni się istotnie. Stąd stwierdze-

1431

stic focus in the hitherto normal thyroid gland concerning size and structure, however feasible, constitutes a minority of cases. Coexistence of medullary thyroid cancer and hyperparathyroidism should be associated with multiple endocrine syndrome with its all consequences such as diagnostics of adrenal glands and molecular research in patient and his family towards the presence of disease and germ- line mutations.

Over the course of 8 years 2726 patients have been operated on for goiter which indicates 350 patients per annum. It is a significant number and denotes that the institution is experienced in the field of goiter resections. In this group 58 (2.12%) cases of thyroid cancer have been detected. This is below mean values in Poland where 1700 cases of cancer are diagnosed in 20 000 resected goiters anually (in 2002 1716 cases of thyroid cancer were registered). In the majority of centers the incidence of cancer in patients operated on for goiter amounts to 48%. In our Department this rate has exceeded 7% for many years and papillary carcinoma accounts for 75% of malignant tumors. Approximately 50% of the latter are below 1 cm.

Obviously, the number of registered cases depends on numerous factors and is a result of true incidence of thyroid cancer, accuracy of histological findings, broad or narrow indications for surgery, accessibility and quality of fine- needle aspiration and tightness of cancer registration. Promptness of diagnostic process and avoiding long- term medical management of patients with nodular goiter also affect tumor staging at operation.

In the aforementioned period primary indications for neck operations have been parathyroid pathologies, confirmed in 64 patients. In 55 persons with secondary- and in 9 patients with primary hyperthyroidism surgical management was instituted. In 3 cases of the latter group the pathologies of glands were detected incidentally (incidentaloma). Unfortunately, the authors do not present the levels of calcium and parathyroid hormone concentrations which can run differently and do not always correlate with the severity of clinical symptoms.

Etiology of primary and secondary hyperparthyroidism differs significantly, hence coexistence of thyroid lesions in a similar percentage of patients- 5/9 (55%) in primary and in 29/55 (53%) persons with secondary hyperparathyroidism is surprising. In 64 patients operated on

1432

W. C. Gniłka, S. Dąbrowiecki

nie współistnienia zmian w tarczycy u zbliżonego odsetka chorych – 5/9 (55%) z pierwotną i u 29/55 (53%) chorych z wtórną nadczynnością jest niespodzianką. Z 64 operowanych chorych, u których pierwotnym wskazaniem do operacji była patologia przytarczyc (dwoje z obniżonym stężeniem TSH było prawdopodobnie na pograniczu lub w stanie łagodnej nadczynności tarczycy). Z opisu wynika, że u 14 chorych (11+3) wykonano subtotalną parathyreoidektomię (przez co należy rozumieć usunięcie całkowite trzech i częściowe czwartej przytarczycy), u 24 chorych odnaleziono i usunięto trzy gruczoły, u 20 chorych z 3 odnalezionych, usunięto dwie i część trzeciej przytarczycy. U trzech osób z incydentaloma usunięto po jednej przytarczycy z gruczolakiem. Razem opisano zakres operacji u 61 chorych. Brak informacji o tym jaki typ operacji wykonano u 3 chorych. Z zamieszczonego opisu można wnosić, że podstawę diagnostyki obrazowej stanowiło badanie ultrasonograficzne, a okres z jakiego pochodzi praca w zasadzie wyklucza możliwość rutynowego oznaczania stężeń parathormonu w czasie operacji.

W tej sytuacji stwierdzenie przetrwałej nadczynności przytarczyc u 6 (9%) na 64 chorych jest wartością akceptowalną, mimo że należy do górnego przedziału wyników podawanych w piśmiennictwie, a opartym na materiale z użyciem nowych technik operacyjnych.

Dwa przypadki raka tarczycy (3,1%) stwierdzone u chorych z patologią przytarczyc i u (6%) chorych z wolem współistniejącym z nadczynnością mieszczą się, w świetle przytoczonych wyżej danych, w typowym przedziale częstości.

Również 3 (5%) przypadki raka rdzeniastego na 58 nowotworów złośliwych tarczycy, jakie Autorzy stwierdzili wśród operowanych z powodu wola w okresie 8 lat, mieszczą się w przedziale typowej (3-6%) częstości udziału tego guza wśród raków tarczycy.

Jeżeli chodzi o przedstawione przypadki, to pierwszy z przedstawionych, jest klasycznym przykładem zespołu wielogruczołowego i szkoda, że nie ma danych na temat badań nadnerczy ( diagnostyki obrazowej, stężeń amin katecholowych lub ich metabolitów, chromograniny A) ani badań molekularnych w kierunku typowych mutacji. Ich brak może sprawiać wrażenie niekompletnej diagnostyki, zwłaszcza wobec podanej przyczyny zgonu – choroba układu krążenia.

Diagnostyka przedoperacyjna wola guzowatego zawiera w algorytmie wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej (monito-

in whom parathyroid pathologies were primary indications for surgery (2 persons with decreased TSH concentration were presumably in borderline or mild hyperthyroidism). According to the medical records, in 14 patients (11+3) subtotal parathyroidectomy was performed which meant the total resection of three glands and partial of the fourth parathyroid., in 24 patients 3 glands were found and removed, in 20 patients out of 3 detected glands, 2 and a fragment of the third were resected. In three patients with incidentaloma one parathyroid with this lesion was resected. Totally 61 surgical records were obtained. In 3 persons we could not assess the type of operation. On the basis of these records we can conclude that ultrasound scans were the rudiments of imaging diagnostics and the time when research was carried out basically excluded the possibility of routine intraoperative parathyroid hormone determination. In this situation the diagnosis of persistent hyperparathyroidism in 6 (9%) out of 64 patients is an acceptable value, despite the fact that it belongs to the upper range of the results described in the literature, based on the material obtained using modern surgical techniques. 2 cases of thyroid cancer (3.1%) detected in patients with parathyroid pathologies and in 6% of patients with goiter coexisting with hyperparathyroidism are situated, in light of the aforementioned data, in the typical interval of incidence. Also 3 cases (5%) of medullary thyroid cancer out of 58 malignant tumors of the thyroid gland detected by the authors among patients operated on for goiter over the course of 8 years, are located in the typical range of incidence (3-6%) of this lesion among thyroid carcinoma.

With reference to the presented cases, first of them is a typical example of multiple endocrine neoplasia and it is a pity that we do not have any data on the diagnostics of adrenal glands (imaging diagnostics, catecholamines or their metabolite concentrations, chromogranin A), or molecular research on typical mutations. Their absence can make an impression of uncomplete diagnostics, especially in the presence of a given cause of death- circulatory failure.

Guidelines on preoperative diagnostics of nodular goiter comprise ultrasound-guided fine- needle aspiration. Assessment of the obtained specimens, of high quality, indicates in the selected and difficult cases the use of immunocytochemistry, which same as immuno-

Współistnienie nadczynności przytarczyc z wolem guzowatym i rakiem tarczycy

rowanej badaniem usg). Ocena cytologiczna uzyskanych preparatów, w dobrym wydaniu, oznacza w wybranych i trudnych przypadkach zastosowanie badania immunocytochemicznego, które jest w stanie podobnie jak badanie immunohistochemiczne, dokładniej sprecyzować rozpoznanie.

W podsumowaniu należy pogratulować Autorom pomysłu opublikowania tej interesującej pracy, która uczula chirurga na możliwość współistnienia patologii tak bliskich anatomicznie narządów i logicznie wynikającej potrzeby jednoczasowego leczenia operacyjnego. Końcowy wniosek o potrzebie przeprowadzenia badań tarczycy (obrazowych i czynnościowych) przed operacją z powodu nadczynności przytarczyc jest w świetle pracy w pełni uzasadniony, zwłaszcza wobec większego ryzyka potencjalnych powikłań związanych z powtórnymi operacjami w tej okolicy.

1433

histochemistry, permits more precise diagnosis. To summarize, the authors should be congratulated on a well designed study which sensitizes the surgeons to the possibility of coexistence of the pathologies of organs located anatomically so close and logical consequences of simultaneous surgical treatment. The final conclusion emphasizes the necessity of the preoperative imaging and functional diagnostics of the thyroid gland due to hyperparathyroidism which is fully justified in light of this study, especially concerning higher potential risk of complications associated with reoperations in this area.

Prof. dr hab. Lech Pomorski Klinika Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

KOMENTARZ / COMMENTARY Jest to praca retrospektywna i przedstawia interesujący problem możliwości współistnienia patologii przytarczyc i tarczycy. Klasycznym przykładem takiej możliwości jest od dawna opisany zespół MEN IIa i IIb. Współistnienie tych zmian nie musi być jednak synchroniczne.

Oczywiście, istnieć mogą i inne zapewne sporadyczne skojarzenia zmian patologicznych przytarczyc i tarczycy nie ujęte (jeszcze) nazwą zespołu. Te rzadkie skojarzenia stwarzać mogą jednak niewątpliwe trudności w optymalnym rozwiązywaniu zawiłości klinicznych i dlatego zwrócenie uwagi chirurgów na ten problem uznać należy za celowe i pożądane. Fakt ten nie wyklucza istnienia niezgodności opinii wśród osób tym tematem zainteresowanych. Odmienność opinii może bowiem zagadnienie to również wzbogacić.

Tak więc, nie podzielam decyzji Autorów łączenia w jedną grupę chorych z pierwotną (PNP) i wtórną (WNP) nadczynnością przytarczyc (55 chorych z WNP i 6-9 (?) chorych z PNP). Z patogenetycznego punktu widzenia są to grupy niejednorodne, a więc zupełnie różne choroby, pomimo podobieństw klinicznego ich przebiegu. Łączy je tylko wspólna nazwa nadczynność przytarczyc. Z tego powodu oddzielnie obliczałbym prawdopodobieństwo skojarzonego występowania chorób tarczycy z PNP i WNP.

The presented retrospective study demonstrates an interesting problem of the possible coexistence of thyroid and parathyroid pathologies.

A classical example of the above-mentioned is the MEN IIa and IIb syndromes. The coexistence of these lesions does not necessarily have to be synchronous. Other coexisting pathologies are also possible creating clinical difficulties. Thus, the Authors touched a very important problem.

Differences between Authors concerning the issue might enrich our knowledge.

Thus, I do not agree with the decision of the Authors of combining patients with primary (69) and secondary (55) hyperparathyroidism into one group. From the pathogenetic point of view, both groups are heterogeneous. The only common factor is the name-hyperparathyroidism.

Thus, I would separately determine the incidence of thyroid diseases with primary and secondary hyperparathyroidism.

In my opinion there is not enough information concerning why the Authors distinguished incidentalomas in tab. 2. The division of patients into those with primary and secondary hyperparathyroidism is clear and logical, based on pathological lesions. Therefore, why did the Authors distinguish three patients with incidentalomas? The observed parathyroid lesions were probably hormonally inactive, which is

1434

W. C. Gniłka, S. Dąbrowiecki

Za mało według mnie jest też informacji do zrozumienia, dlaczego Autorzy w tab. 2 wydzielili przypadkowo wykryte gruczolaki przytarczyc (incydentaloma). Podział na grupę chorych z PNP i WNP jest jasny i logiczny. Tu kryterium podziału są zmiany patologiczne, a nie czas lub metoda ustalenia rozpoznania. Dlaczego więc z grupy, której kryterium podziału są zmiany patologiczne, niespodziewanie wydzielono trzech chorych z incydentaloma? Zdaję sobie sprawę, że stwierdzone w tych przypadkach zmiany przytarczyc mogły być hormonalnie nieczynne, co zdarza się bardzo rzadko, ale mogłaby to być też bezobjawowa, subkliniczna postać nadczynności przytarczyc, również normokalcemiczna. Skoro u tych chorych wykonano parathyreoidektomię, to oznacza że przytarczyce były patologicznie zmienione, na co uzyskano dowód histopatologiczny. Ponadto przypadkowo wykryta hormonalnie nieczynna zmiana patologiczna przytarczyc, choć nie musi, ale zwykle po pewnym czasie ujawnia swoją czynność hormonalną. Tak więc reasumując grupę chorych z incydentaloma w tym przypadku włączyłbym jako patologicznie jednorodną do grupy chorych z PNP. Liczebność tej grupy zwiększyłaby się wówczas z 6 do 9, a to zmienia dalsze statystyczne obliczenia.

Zwięzłe informacje dotyczące badań genetycznych stanowią cenny dodatek do omawianej pracy. Z pewnością chorej z rakiem rdzeniastym tarczycy i zmianami w przytarczycach automatycznie wykonano biochemiczne i obrazowe badania nadnerczy. Rokowanie ze sporadycznie występującym rakiem rdzeniastym jest znacznie gorsze niż u chorych z zespołem MEN II. Trzeba uwzględniać też fakt, że u chorych z rakiem rdzeniastym może występować wyrównawczy rozrost przytarczyc w związku z nadmiernym wydzielaniem hipokalcemicznie działającej kalcytoniny.

Poruszony przez Autorów problem ujawnia jeszcze jeden bardzo ważny dla chirurga aspekt, a mianowicie znalezienia optymalnej metody przedoperacyjnej lokalizacji przytarczyc, co w

extremely rarely noted. However, the above-mentioned could be attributed to asymptomatic, subclinical hyperparathyroidism including normocalcemia. Since these patients were subjected to parathyroidectomy the parathyroid glands were pathologically changed, verified histopathologically. Additionally, an accidentally diagnosed, hormonally inactive lesion might become active after some time. In my opinion, patients with incidentalomas should be included in the primary hyperparathyroidism group. The count would increase from 6 to 9 patients with different statistical values.

Information concerning genetic diagnostics is a valuable supplement to the study. The female patient with medullary carcinoma and parathyroid lesions was automatically subjected to biochemical and imaging evaluation of the suprarenal glands. Prognosis is poor in case of coexisting MEN II syndrome. One should not forget that in patients with medullary carcinoma one might observe parathyroid hypertrophy, due to increased calcitonin secretion.

Another important aspect is to find the optimal preoperative method of localizing the parathyroid glands, which in case of multinodular goiter might pose a problem. Another rare issue is the coexistence of hyperthyroidism with hyperparathyroidism. Two years ago such a case was published by the Department of Endocrinology in Poznań.

przypadku wola wieloguzkowego, stanowić może niełatwą do przezwyciężenia trudność.

Jest jeszcze jeden aspekt, z jakim Autorzy w swoim przedstawionym materiale klinicznym się nie spotkali. Jest nim rzadko spostrzegana możliwość skojarzonego występowania nadczynności tarczycy z nadczynnością przytarczyc.

Przed około dwoma laty przypadek taki opublikowała Klinika Endokrynologii w Poznaniu.

Prof. dr hab. Tadeusz Tołłoczko

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 12, 1435–1441

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

SAMOISTNE PRZEDZIURAWIENIE JELITA GRUBEGO W PRZEBIEGU REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW IDIOPATHIC PERFORATION OF THE COLON DURING THE COURSE OF RHEUMATIOD ARTHRITIS

ALEKSANDER SOWULA1, JOANNA SOWULA2 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala im. L. Rydygiera w Katowicach1 (Department of Surgery, L. Rydygier Hospital in Katowice) Kierownik: dr n. med. A. Sowula Z Wojewódzkiego Zespółu Ochrony Zdrowia Matki, Dziecka i Młodzieży, Poradnia Reumatologiczna w Katowicach2 (Voivoidal Center of Mother’s, Child’s and Youth’s Protection, Rheumatoid Council Center in Katowice)

W pracy przedstawiono przypadek 66-letniej chorej, u której w przebiegu zaostrzenia reumatoidalnego zapalenia stawów doszło do samoistnego przedziurawienia okrężnicy poprzecznej. Chorą operowano w trybie pilnym z powodu rozlanego zapalenia otrzewnej, a końcowe rozpoznanie postawiono śródoperacyjnie. Wykonano zszycie przedziurawienia oraz płukanie i drenaż jamy otrzewnej. Martwicze zapalenie naczyń w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów stanowi dla chorego zagrożenie życia. Powikłaniem tej choroby może być przedziurawienie jelita grubego. Wymaga ono szybkiego rozpoznania i leczenia chirurgicznego. U chorego z bólami brzucha i reumatoidalnym zapaleniem stawów chirurg powinien w różnicowaniu podejrzewać również przedziurawienie jelita grubego.

Słowa kluczowe: reumatoidalne zapalenie stawów, martwicze zapalenie naczyń, niedokrwienie jelita grubego The study presented a case of a 66-year old woman with diagnosed idiopathic perforation of the transverse colon during the course of aggravated rheumatoid arthritis. The patient underwent emergency surgery, due to general peritonitis, and the final diagnosis was established during the operation. The perforation was sutured and the peritoneal cavity was flushed and drained. Necrotic vasculitis during the course of rheumatoid arthritis is a life-threatening condition. One of possible complications is the perforation of the colon. The above-mentioned condition requires quick diagnosis and surgical treatment. In case of patients with abdominal pain and rheumatoid arthritis, the surgeon should suspect colon perforation during differential diagnosis.

Key words: rheumatoid arthritis, necrotic vasculitis, colon ischemia

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą, immunologicznie zależną, układową chorobą tkanki łącznej, charakteryzującą się nieswoistym zapaleniem symetrycznych stawów, zmianami pozastawowymi i powikłaniami narządowymi. Przebieg choroby ma cha-

Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic, immune-dependant, systemic disease of the connective tissue, which is characterized by nonspecific inflammation of symmetrical joints, para-joint changes and organic complications.

The disease is chronic with possible recurren-

1436

A. Sowula, J. Sowula

rakter przewlekły, pomimo leczenia często pojawiają się nawroty. Postępuje destrukcja stawów, ich deformacja prowadzi do niepełnosprawności i przedwczesnej śmierci (1, 2, 3).

Według Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego należy do uogólnionych chorób tkanki łącznej. Reumatoidalne zapalenie stawów obserwujemy u 1% populacji Polski, ok.

400 tys. chorych. Zachorowalność w Polsce wynosi 2-4 osób na 10 tys., czyli 8-16 tys. nowych chorych w Polsce rocznie. Szczyt zachorowalności przypada pomiędzy 30 a 60 rokiem życia i kobiety chorują czterokrotnie częściej (1, 4). Zmiany pozastawowe w RZS dotyczą skóry: guzki reumatoidalne; narządu wzroku: zapalenie spojówek, twardówki, tęczówki; serca i płuc: zapalenie osierdzia, mięśnia sercowego, opłucnej; nerek: śródmiąższowe zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, amyloidoza; jamy ustnej: sicca syndrom, układu krwiotwórczego: niedokrwistość, trombocytopenia, leukocytoza, limfadenopatia, zespół Felty’ego; układu nerwowego: mono-polyneuritis (1).

W patogenezie RZS ważną rolę pełni aktywacja komórek TCD4 przez nieznany antygen egzogenny lub autoantygen, np. kolagen typu II chrząstek stawowych. Komórki te uwalniają IL-2 i INF-C co stymuluje uwalnianie cytokin prozapalnych. Wśród nich TNF-= i IL-1 powodują zapalenie błony maziowej i zniszczenie stawów. Choroba jest więc uwarunkowana wielogenowo stymulacją genotypu przez peptydoglikany drobnoustrojów chorobotwórczych, które uległy mutacji. Dla chirurga szczególnie interesujące są powikłania naczyniowe RZS. Jest to uogólnione zapalenie naczyń – vasculitis (1, 2, 3). Występuje ono u mniej niż 5% chorych i ma ciężki przebieg kliniczny. Wiąże się z wysokim mianem czynnika reumatoidalnego.

U chorych z RZS przebiega pod postacią zapalenia kapilarów oraz naczyń małego i średniego kalibru. W etiopatogenezie tego procesu główną rolę odgrywają odkładające się w ścianach naczyń kompleksy immunologiczne IgG – IgG oraz frakcje C3 komplementu, jak również białka adhezyjne wyzwalane przez komórki śródbłonka naczyniowego: ICAM 1 (4). W wyniku aktywacji dopełniacza uwalniania mediatorów zapalenia i enzymów lizosomalnych uszkodzeniu ulega śródbłonek naczyń, powstają zakrzepy i martwica. Zwiększona przepuszczalność naczyń prowadzi do nacieków z limfocytów, granulocytów i monocytów, powstają

ce, in spite of medical treatment. The destruction of the joints progresses, their deformation leads towards physical disability and premature death (l, 2, 3). According to the American Rheumatoid Society it is one of the many generalized diseases of connective tissue. Rheumatoid arthritis is observed in 1% of the Polish population, amounting to 400 thousands patients. The incidence of the disease in Poland is 2-4 subjects per 10 thousands, with 816 new patients annually. The peak incidence occurs during the period between 30- 60 years of age, and women are 4 times more often prone (1, 4). Extra-joint changes in RA relate to the skin: rheumatoid nodules, the eye: ophtalmitis, scleritis, iritis, heart and lungs: pericarditis, myocarditis, pleuritis, kidneys: interstitial nephritis, pyelonephritis, amyloidosis, oral cavity: sicca syndrome, hematopoietic system: anemia, thrombocytopenia, leukocytosis, lymphadenopathy, Fealty’s syndrome, nervous system: mono-pleuritis (1).

Considering RA pathogenesis an important role is played by the activation of TCD4 cells by the unknown exogenic antigen or autoantigen (type II collagen of the articular cartilage). These cells release IL-2 and INF-C, which stimulates the release of proinflammatory cytokines. Amongst them, TNF-= and IL-1, which cause synovitis and joint destruction. Thus, the disease is multi-genic conditioned by the stimulation of the genotype by peptid-glycans of pathogenic micro-organisms that mutated.

Vascular complications in case of RA are of surgical interest, especially generalized vasculitis (l, 2, 3). The above-mentioned occurs in 5% of patients, being connected with a severe clinical course, and high rheumatoid factor titers.

In case of patients with RA it has the form of capillary, small and medium caliber vasculitis.

Considering the ethiopathogenesis of this process the main role is played by immune complexes, which are deposited in vessel walls, as well as C3 fractions of the complement, and adhesive proteins that are released by vascular endothelium cells: ICAM l (4). As a result of the activation of the complement inflammatory mediators are released, and lysosomal enzymes and the vascular endothelium are destructed, with the appearance of thrombi and necrosis. Greater permeability of vessels leads towards infiltrations from lymphocytes, granulocytes and monocytes, while granulomas are formed from macrophages (3). Inflammatory

Samoistne przedziurawienie jelita grubego w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów

1437

ziarniniaki z udziałem makrofagów (3). Zmiany zapalne naczyń krwionośnych istotnie ograniczają przepływ krwi, co może powodować niedokrwienne uszkodzenie zaopatrywanych przez nie obszarów tkanek. Objawy kliniczne zapalenia naczyń w RZS zależą od średnicy zajętych naczyń. Kiedy dotyczy to małych naczyń występują jedynie objawy skórne: plamica hiperergiczna, zawały wałów paznokciowych lub owrzodzenia podudzi. W przypadku dużych naczyń, kiedy nacieki zapalne obejmują wszystkie warstwy ściany naczynia, prowadząc do martwicy włóknikowatej lub zakrzepów w świetle, dochodzi do zapalenia błon surowiczych, zawałów jelita (4, 5). Zajęcie naczyń przewodu pokarmowego objawia się bólem brzucha po posiłkach – anginą brzuszną, a w stanach zaawansowanych dochodzi do zawałów jelita z perforacją i/lub krwawieniem (5).

lesions in blood vessels significantly limit the blood flow, which may result in ischemic damage of the tissue area supplied by them. Clinical symptoms of vasculitis in RA depend on the diameter of changed vessels. When it relates to small vessels, only skin symptoms appear: hypergic purpura, nail-fold infarction or crural ulcerations. In case of large vessels when inflammatory infiltrations comprise the entire vascular wall leading towards fibrinoid necrosis or thrombi presence inside the lumen, serositis and colon infarction might develop (4, 5). Digestive tract vessel changes are responsible for abdominal pain, especially after meals (abdominal angina), and during advanced conditions – colon infarction with perforation and/ or bleeding (5).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

Patient M.D., 66-years of age (history number 5483/05) was admitted to the department of general surgery, due to very strong abdominal pain, lasting for the past three days. The disease began with abdominal pain, followed by diarrhea, nausea, vomiting and increased body temperature. The patient’s history demonstrated that she had been treated for the past four years for rheumatoid arthritis. One month earlier she was hospitalized at the department of rheumatology, due to strong joint pain, which did not allow her to move, as well as elevated body temperature. Limited mobility of nearly all joints was observed, especially of the shoulder, elbows, and knees. Laboratory parameters demonstrated significant elevation of acute stage inflammatory indexes, leucocyturia, bacteruria, glucose intolerance, increased activity of hepatic enzymes and positive Waaler-Rose reaction, as well as negative antinuclear antibodies. Radiological examinations demonstrated degenerative lesions, cysts and osteoporosis in hand bones. The following was diagnosed: Polyarthritis reumatoidea II /2 f.

Anemia et thrombocytosis in decursum morbi.

Osteoarthritis.

The patient was treated with cyclosporine, prednisolone, and analgesic drugs. Significant clinical condition improvement was obtained, applying physiotherapy and rehabilitation at the same time. The patient was discharged home with recommendations for encorton and cyclosporine ingestion. Four weeks later she was admitted to the emergency department

Chora M. D., lat 66 (nr hist. chor. 5483/05) przyjęta na oddział chirurgii ogólnej z powodu utrzymujących się od 3 dni bardzo silnych bólów brzucha. Choroba rozpoczęła się bólem brzucha, później dołączyła się biegunka, nudności, wymioty i podwyższona ciepłota ciała. W wywiadach chora podała, że od 4 lat była leczona z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów.

Miesiąc wcześniej była hospitalizowana na oddziale reumatologicznym z powodu silnych bólów stawów uniemożliwiających samodzielne poruszanie się oraz podwyższonej ciepłoty ciała. Stwierdzono wtedy ograniczenie ruchomości prawie wszystkich stawów, szczególnie barkowych, łokciowych i kolanowych. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono znaczne podwyższenie wskaźników ostrej fazy zapalenia, leukocyturię, bakteriurię, nietolerancję glukozy w teście doustnym, wzrost aktywności enzymów wątrobowych oraz dodatni odczyn Waalera i Rosego i ujemne przeciwciała przeciwjądrowe.

W badaniach radiologicznych uwidoczniono zmiany zwyrodnieniowe oraz torbiele i osteoporozę w kościach rąk. Rozpoznano: polyarthritis reumatoidea II /2 f. Anemia et thrombocytosis in decursum morbi. Osteoarthritis.

Chorą leczono cyklosporyną, prednizolonem oraz lekami przeciwbólowymi. Uzyskano znaczną poprawę stanu klinicznego stosując równocześnie rahabilitację i fizykoterapię. Chorą wypisano do domu z zaleceniem stosowania enkortonu i cyklosporyny. W 4 tygodnie póź-

CASE REPORT

1438

A. Sowula, J. Sowula

niej hospitalizowano ją na „ostrym dyżurze” chirurgii ogólnej z silnymi bólami brzucha.

W badaniu fizykalnym stwierdzono objawy rozlanego zapalenia otrzewnej i posocznicy. W badaniu per rectum nie było śladów krwi, chociaż chora podała że widziała ją w stolcu w trakcie wcześniejszej biegunki. W wykonanym badaniu radiologicznym przeglądowym jamy brzusznej rozpoznano pojedyncze poziomy płynu w rzucie jelita cienkiego i niewielką ilość powietrza widoczną pod prawą kopułą przepony. Wobec objawów przedziurawienia przewodu pokarmowego z towarzyszącym rozlanym zapaleniem otrzewnej chorą operowano w trybie pilnym.

Cięciem pośrodkowym górnym otwarto jamę otrzewnej zawierającą bardzo dużą ilość mętnego płynu z obecnością włóknika. Pomiędzy pętlami jelita cienkiego stwierdzono kilka tworzących się ropni. Pobrano materiał na posiew i antybiogram. Po ewakuacji płynu z jamy otrzewnej i opróżnieniu ropni, w tym również z jamy Douglasa, rozpoczęto poszukiwanie przyczyny ropnego zapalenia otrzewnej. W ścianie okrężnicy poprzecznej, w okolicy zagięcia śledzionowego, w miejscu przykrezkowym, odnaleziono otwór przedziurawienia o średnicy 1 mm, częściowo oklejony szaro-brunatnym kożuchowatym nalotem. Wokół otworu przedziurawienia znajdowały się niewielkie podsurowicówkowe wybroczyny. Nie stwierdzono ciała obcego w świetle jelita, którego ściana była w tym miejscu pogrubiała, nacieczona. Z miejsca przedziurawienia jelita wydobywał się jedynie gaz ze śladową ilością treści jelitowej.

Kontrola narządów jamy brzusznej nie wykazała innego miejsca przedziurawienia, nie było również uchyłków jelita grubego. Otwór przedziurawienia zszyto, a okolicę zszytego przedziurawienia i jamę Douglasa zdrenowano na zewnątrz. Wynik posiewu z jamy otrzewnej: Escherichia coli (+++), Klebsiella pneumoniae (+++). W przebiegu pooperacyjnym zastosowano celowaną antybiotykoterapię, utrzymano niewielkie dawki steroidów i profilaktykę przeciwzakrzepową. W 5 dobie chora oddała stolec. Wystąpiło również ropienie rany, zaostrzenie dolegliwości bólowych i obrzęki stawów, szczególnie kolanowych i biodrowych co bardzo utrudniało pooperacyjną rahabilitację chorej. Utrzymująca się przez wiele dni podwyższona do 38°C ciepłota ciała budziła wątpliwości co do jej przyczyny. Mogła być wynikiem RZS lub powikłań pooperacyjnych. Wy-

(general surgery) with strong abdominal pain.

The physical examination demonstrated symptoms of general peritonitis and sepsis. The per rectum examination demonstrated no presence of blood, although the patient claimed to have observed blood in her stool during the diarrhea episodes. The radiological examination of the abdominal cavity showed isolated liquid levels and small amounts of air under the right phrenic dome. Due to symptoms of digestive tract perforation with accompanying general peritonitis, the patient underwent emergency surgery.

The peritoneal cavity was opened by means of the upper median incision, and a significant amount of fluid with fibrous contents was visualized. In between the small intestinal loops, several developing abscesses were noted. Cultures and an antibiogram were collected. After the evacuation of fluid from the peritoneal cavity and abscess drainage, including Douglas’s cavity, we searched for the causative agent responsible for purulent peritonitis. Considering the wall of the transverse colon, near the bend of the spleen and mesentery we visualized an opening of the perforation, l mm in diameter, partially sticky with grey and dark red coating.

Around the opening of the perforation there were small subserous extravasations. No foreign body was found in the lumen of the colon, the wall being thickened and infiltrated. At the site of the perforation only gas was being released with trace amounts of intestinal contents.

The control of abdominal cavity organs did not find another perforation site or intestinal diverticulum. The perforation opening was sutured, and the area of the perforation and Douglas cavity was drained. The culture results from the peritoneal cavity were as follows: Escherichia coli (+++), Klebsiella pneumoniae (+++). After the operation antibiotics were administered in addition to small doses of steroids and antithrombotic prophylaxis. On the fifth day the patient passed stool. The wound was suppurating, pain increased and joint edema appeared, especially of the knee and hip joints, which rendered patient rehabilitation difficult. Body temperature increased for many days to 38°C, posing doubts to its origin. The above-mentioned might be connected with RA or postoperative complications. It required the constant exclusion of abdominal abscesses. The culture results were as follows collected from the postoperative wound: Morganella morgani

Samoistne przedziurawienie jelita grubego w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów

magało to ciągłego wykluczania wewnątrzbrzusznych ropni. Wynik posiewu z ropiejącej rany pooperacyjnej to: Morganella morgani (++), Enterococcus faecalis (++). Po 28 dniach hospitalizacji chorą wypisano do domu w stanie dobrym z zaleceniem kontroli w poradni reumatologicznej i wykonania kolonoskopii.

OMÓWIENIE Martwicze zapalenie naczyń w przebiegu RZS jest poważnym zagrożeniem życia (4). Klinicznie i histopatologicznie zapalenie tętnic dużego kalibru jest nie do odróżnienia od guzkowego zapalenia tętnic z zajęciem nerwów obwodowych lub zapaleniem tętnic trzewnych: nacieki zapalne we wszystkich warstwach ściany naczynia, martwica włóknikowata i zakrzepy w świetle naczyń (5). Góral (6) wśród przyczyn chorób okrężnicy z niedokrwienia wymienia takie choroby układowe, jak: wieloguzkowe zapalenie tętnic, gościec i cukrzycę. Rozpoznanie zapalenia naczyń w RZS ustala się na podstawie objawów klinicznych. Badania laboratoryjne, takie jak OB, które jest stale przyspieszone i stężenie składowych dopełniacza, które jest obniżone na początku, mają znaczenie bardzo ograniczone (5). Objawami martwicy jelita z niedokrwienia w początkowym okresie są ból brzucha, biegunka, nudności i wymioty (6-10). Podobne objawy, w takiej samej kolejności, prezentowała operowana przez nas chora.

W 1966 r. Marston zajął się problemem niedokrwiennego zapalenia okrężnicy nazywając tę jednostkę chorobową ischaemic colitis.

Opisał trzy typy niedokrwienia okrężnicy: przejściowe, przewlekłe i ostre (7). Reilly i wsp.

(8) zapalenie naczyń w uogólnionym toczniu rumieniowatym wymieniają jako czynnik sprzyjający powstaniu niedokrwienia jelit w wyniku zakrzepicy tętniczej. W 2004 r. Richardson i wsp. (12) również przedstawili chorych z niedokrwiennym zapaleniem okrężnicy spowodowanym okluzyjną niedrożnością tętnic w przebiegu tocznia rumieniowatego. Przedstawione prace udowadniają, że choroby reumatologiczne, w tym RZS, mogą być powikłane ostrym, nieodwracalnym niedokrwieniem jelita grubego, obejmującym całą jego ścianę. Zakrzepica jest przyczyną 15-65% przypadków niedokrwienia jelit (8, 9). Również Zelenock (10) wymienia choroby zapalne naczyń i zaburzenia czynności drobnych naczyń jako przyczynę

1439

(+++), Enterococcus faecalis (+++). After 28 days the patient was discharged home in good condition, with indications to visit the rheumatoid physician and perform colonoscopy.

DISCUSSION Necrotic vasculitis during the course of RA is a life-threatening condition (4). Both clinically and histopathologically, large vessel arteritis is not possible to be differentiated from arteritis nodosa with peripheral nerves involvement or visceral arteritis: inflammatory infiltration of the entire vascular wall, fibrinous necrosis and thrombi presence in the lumen of vessels (5). Góral (6), amongst reasons for ischemic diseases of the colon mentioned the following systemic diseases: arteritis multinodosa, rheumatism and diabetes. The diagnosis of vasculitis in RA is established on the basis of clinical symptoms. Laboratory parameters, such as the sedimentation rate that is constantly increased, and complement values, which are lower as the beginning are of limited importance (5). Symptoms of intestinal ischemic necrosis are as follows: abdominalgia, diarrhea, nausea and vomiting (6-10). Similar symptoms in the same sequence were presented by our patient.

In 1966, Marston dealt with the problem naming it „ischemic colitis”. He described three types of colon ischemia: transitory, chronic and acute (7). Reilly and co-authors (8) demonstrated that vasculitis in patients with general lupus erythematosus is one factor promoting intestinal ischemia, as a result of arterial thrombosis. In 2004, Richardson and co-authors (12) also presented patients with ischemic colitis caused by arterial occlusion during the course of lupus erythematosus. The presented studies showed that rheumatoid diseases, including RA might be complicated by acute, irreversible colon ischemia of the entire wall. Thrombosis is responsible for 15-65% of cases of intestinal ischemia (8, 9). Zelenock (10) also described inflammatory diseases of vessels and small vessel activity disorders as the reason for acute intestinal ischemia. In these cases, ischemia is most often of partial character, and treatment consists in excising the necrotically changed segment of the intestine, without necessity to restore circulation (10).

In our case, ischemia resulted in perforation of the transverse colon and the operation con-

1440

A. Sowula, J. Sowula

ostrego niedokrwienia jelit. Niedokrwienie w tych przypadkach najczęściej ma charakter odcinkowy, a leczenie polega na wycięciu zmienionego martwiczo odcinka jelita bez konieczności odtwarzania krążenia (10).

W naszym przypadku wynikiem niedokrwienia było jedynie punktowe przedziurawienie okrężnicy poprzecznej i operacja mogła ograniczyć się do zszycia przedziurawienia. Za niedokrwiennym charakterem przedziurawienia przemawia również fakt, że w okolicy zagięcia śledzionowego jej ukrwienie jest najsłabsze. W ischemic colitis zmiany niedokrwienne mogą powstać w każdym odcinku okrężnicy, ale najbardziej narażone są na to powikłanie odcinki leżące na granicy unaczynienia przez poszczególne gałęzie tętnicze (7). W zapaleniu naczyń i chorobach małych naczyń najważniejsze jest leczenie choroby podstawowej, w tym RZS. U chorych z tym schorzeniem obserwuje się zmiany w składzie flory jelitowej, wyraźnie wzrasta ilość Clostridium perfringens, co ma duże znaczenie w doborze odpowiedniej antybiotykoterapii w przypadku perforacji jelita.

Chirurg u chorego z bólami brzucha i RZS powinien w różnicowaniu podejrzewać również przedziurawienie jelita grubego. Jest to tym ważniejsze, że chory z zaostrzeniem RZS zawsze jest bardzo cierpiący i skarży się na bóle umiejscowione w licznych również nietypowych miejscach. Pomocne może być badanie neurologiczne chorego. Osłabienie czucia dotyku obu rąk i stóp typu „rękawiczki” i „skarpetki” lub mononeuritis multiplex w postaci opadania stopy lub ręki, może przemawiać za zapaleniem vasa vasorum nerwów i może sugerować, że objawy brzuszne również są spowodowane niedokrwieniem. Leczenie takiego chorego jest tym trudniejsze, że równocześnie stosowane są glikokortykoidy i cytostatyki.

Wydaje się za celowe zastosowanie u chorych z zaostrzeniem RZS profilaktyki przeciwzakrzepowej. W okresie pooperacyjnym nietypowe powikłania, w tym zaostrzenie RZS, wymagają starannej obserwacji chorego i szybkiego reagowania na pojawiające się problemy. Wykonanie kontrolnej kolonoskopii w pewien czas po operacyjnym leczeniu przedziurawienia jelita grubego pozwala ocenić stan zmian niedokrwiennych w jelicie grubym. Przemawia za tym charakterystyczny obraz ciemnej, przekrwionej błony śluzowej. W obrazie makroskopowym jelita podczas operacji zajęta niedokrwieniem ściana okrężnicy jest pogrubiona,

sisted in suturing the perforation. The fact that blood supply is the worst in the bend of the spleen, favors the ischemic character of transverse colon perforation. Considering ischemic colitis, ischemic changes may appear in every segment of the colon, although at greatest risk are segments localized on the vascular supply border of individual arterial branches (7). In case of vasculitis and small vessel diseases, the treatment of the underlining disease, including RA is of greatest importance. In case of patients with RA, changes in intestinal flora contents are observed, the amount of Clostridium perfringens significantly increases, which is of great importance for selecting the proper antibiotic in case of intestinal perforation.

During differentiation in case of a patient with abdominal pain and RA, the surgeon should also suspect colon perforation. This is important, since patients with acute RA always suffer, and claim to have pain in many atypical places. The neurological examination of the patient can also prove helpful. Worse feeling of sensation in both hands and feet the so-called „glove”- like, and „sock”-like or mononeuritis multiplex in the form of hand or foot drop, may speak in favor of vasa vasorum neuritis, and may suggest that abdominal symptoms are also caused by ischemia. Treatment of such a patient is more difficult, since at the same time glycocorticoids and cytostatics are applied. It seems advisable in case of patients with intensified RA to administer antithrombotic prophylaxis.

During the postoperative period, atypical complications, including intensified RA require careful patient observation and quick reaction to developing problems. Control colonoscopy some time after the operation of the perforated colon enables to evaluate the possible ischemic changes. The typical picture of a dark, congested mucosa speaks in favor of the above-mentioned. The macroscopic picture of the colon during surgery shows a thickened, edematous colon with subserous extravasations (11). Angiography demonstrates a limited diameter of visceral vessels and formation of pseudo-aneurysms (5).

obrzęknięta oraz ma podsurowicówkowe wybroczyny (11). Angiografia pokazuje zmniejszenie średnicy naczyń trzewnych i tworzenie się pseudotętniaków (5).

Samoistne przedziurawienie jelita grubego w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów

1441

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Filipowicz-Sosnowska A, Stanisławska-Biernat E, Zubrzycka-Sienkiewicz A: Reumatoidalne zapalenie stawów. Reumatologia 2004; 42(supl. 1): 5-16.

2. Filipowicz-Sosnowska A, Stanisławska-Biernat E, Zubrzycka-Sienkiewicz A: Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Reumatologia 2000; 38 supl.: 7-12.

3. Filipowicz-Sosnowska A: Reumatoidalne zapalenie stawów i inne zapalenia stawów typu reumatoidalnego. W: Chwalińska-Sadowska H (red.) Reumatologia kliniczna. Wyd. 1. Fundacja Rozwoju Kształcenia Medycznego DOCEO. Warszawa 1995; s.54-67.

4. Świerkot J, Gruszecka-Marczyńska K, Szechiński J: Śześciomiesięczne badanie kliniczne oceniające skuteczność i bezpieczeństwo stosowania cyklosporyny u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów.

Reumatologia 2005; 43(5): 257-64.

5. Silver R, Smith E: Ciekawe przypadki reumatologiczne. Wyd. 1. Medycyna Praktyczna, Kraków 1999; s.162-63.

Pracę nadesłano: 16.03.2006 r.

Adres autora: 40-645 Katowice, ul. Radockiego 224/6

6. Góral R: Chirurgia okrężnicy i odbytnicy. Wyd. 1.

PZWL, Warszawa 1993; s. 228-31.

7. Zmora J, Kołodziejczak M, Szcześniak A i wsp.: Odcinkowa martwica jelita grubego – opis 7 przypadków. Proktologia 2004; 5: 245-57.

8. Reilly P, Jones B, Bulkley G: Noninvasive assessement of ischemic bowel syndrome. W: Ernst C, Stanley J (red.) Current therapy in vascular surgery. Wyd. 2., Philadelphia 1991; s.719.

9. Bulkely B: Niedokrwienie jelit. Medycyna Praktyczna Chirurgia 1998; 8: 124-37.

10. Zelenock G: Ostre niedokrwienie jelit. Medycyna Praktyczna Chirurgia 2004; 53: 117-22.

11. Bielecki K, Gregorczyk M: Niedokrwienne zapalenie okrężnicy. Proktologia 2004; 5: 36-42.

12. Richardson S, Willis J, Wong R: Ischemic colotis, systemic lupus erythematosus and the lupus anticoagulant: case report and reviev. Gastrointest Endosc 2003; 57: 257-60.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 12, 1442–1450

GUZEK SIOSTRY MARY JOSEPH JAKO PRZERZUT NOWOTWORU O NIEZNANYM OGNISKU PIERWOTNYM – OPIS PRZYPADKU SISTER MARY JOSEPH’S NODULE AS THE NEOPLASTIC METASTASIS OF UNKNOWN PRIMARY FOCUS – CASE REPORT

BEATA JABŁOŃSKA, MIECZYSŁAWA LESIECKA, HANNA PALACZ Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach (Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe

Guzkiem Mary Joseph określa się przerzut nowotworowy do pępka. Najczęściej ognisko pierwotne nowotworu znajduje się w jamie brzusznej lub miednicy mniejszej. W okolicy pępkowej najczęściej lokalizują się przerzuty z ognisk pierwotnych umiejscowionych w obrębie układu pokarmowego (żołądka) i moczowo-płciowego (jajnika). Najczęstszym typem histopatologicznym nowotworu przerzutującego do pępka jest gruczolakorak. W 15-30% ognisko pierwotne nowotworu pozostaje nieznane, a guzek Mary Joseph jest jedynym objawem i świadczy o uogólnieniu procesu nowotworowego. Rokowanie w tych przypadkach jest złe.

W pracy przedstawiono przypadek guzka Mary Joseph jako przerzutu nowotworu o nieznanym pierwotnym ognisku.

Słowa kluczowe: guzek siostry Mary Joseph Mary Joseph’s nodule is described as neoplastic metastasis to the umbilicus. Most often the primary focus of the neoplasm is localized in the abdominal and pelvic cavities. Primary digestive tract (the stomach) and genitourinary system (the ovarium) metastases are localized in the umbilical region most often. Adenocarcinoma is the most common histopathological type of neoplasm metastasizing to the umbilicus. In 15-30%, the primary focus remains unknown and Mary Joseph’s nodule is the only sign, pointing to the generalization of the neoplastic process. Prognosis in such cases is poor.

The study presented a case of Mary Joseph’s nodule as the neoplastic metastasis of unknown primary focus.

Key words: Sister Mary Joseph’s nodule

Guzkiem siostry Mary Joseph (Sister Mary Joseph’s nodule) określa się nowotwór wtórny będący przerzutem do pępka. Nazwa ta pochodzi od nazwiska instrumentariuszki dr Williama Mayo w St. Mary’s Hospital Mayo Clinic.

Maria Joseph Dempsey (1856-1939) jako pierwsza zwróciła uwagę na zależność pomiędzy guzem w okolicy pępkowej i nowotworem złośliwym w obrębie jamy brzusznej. W 1928 r. zmiana w obrębie pępka została nazwana przez dr Mayo „pępkiem – guzikiem od spodni” („pants button umbiliculus”). Po raz pierwszy określe-

Sister Mary Joseph’s nodule is the term describing a secondary neoplasm, metastasizing to the umbilicus. This term derives from the name of Dr. William Mayo’s surgical assistant at St. Mary’s Hospital Mayo Clinic. Mary Joseph Dempsey (1856-1939) was the first to observe the dependence between the node in the umbilical region and abdominal cavity neoplasms. In 1928, the lesion in the umbilicus was named by Dr. Mayo as the „pants button umbiliculus”. For the first time the term „sister Mary Joseph’s nodule” was used by Sir Hamil-

Guzek siostry Mary Joseph jako przerzut nowotworu o nieznanym ognisku pierwotnym

nia „guzek Mary Joseph” użył w 1949 r. Sir Hamilton Bailey (Demonstration of physical signs in clinical surgery) (1-12).

Guzek siostry Mary Joseph występuje jako zmiana w okolicy pępkowej, czasami bolesna, o włóknistej konsystencji, przytwierdzona do przedniej ściany jamy brzusznej. Powierzchnia guzka może być niezmieniona lub owrzodziała, martwicza z krwotoczną, surowiczą, ropną lub śluzową wydzieliną. Najczęściej osiąga średnicę 0,5-2 cm, aczkolwiek odnotowano również zmiany o średnicy powyżej 10 cm (4, 12).

W pracy opisano guzek Mary Joseph u pacjentki z rozsiewem nowotworowym o nieznanym pierwotnym ognisku.

1443

ton Bailey in 1949 („Demonstration of physical signs in clinical surgery”) (1-12).

Sister Mary Joseph’s nodule is diagnosed as an umbilical region neoplasm, sometimes painful, of fibrous consistency, attached to the anterior abdominal wall. The surface of the nodule may be unchanged or ulcerated and necrotic with hemorrhagic, serous, purulent or mucous discharge. The diameter ranges between 0.5-2 cm, although lesions up 10 cm have been reported (4, 12).

The study presented a case of Sister Mary Joseph’s nodule in a patient with neoplastic dissemination of unknown primary focus.

CASE REPORT

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE 80-letnia chora Ł.H. (nr 05-12375) (wzrost 164 cm, masa ciała 86 kg) została przyjęta do Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl.

AM w Katowicach z podejrzeniem nowotworu w obrębie jamy brzusznej. Zgłaszała silne bóle brzucha, głównie w okolicy środkowego nad- i podbrzusza, wzdęcia brzucha z zatrzymaniem gazów, pieczenie za mostkiem. Apetyt prawidłowy, spadku masy ciała nie zgłaszała. W wywiadzie rodzinnym – najpewniej rak jelita grubego u ojca. Z powodu tych objawów była 2 mies. wcześniej hospitalizowana i diagnozowana na oddziale chorób wewnętrznych innego szpitala.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono w okolicy pępkowej guz średnicy ok. 2 cm pokryty niezmienioną skórą. Wykonano badania laboratoryjne i obrazowe. Stwierdzono podwyższone wartości antygenu karcynoembrionalnego CEA – 120. W badaniu usg jamy brzusznej: wątroba, śledziona niepowiększona, jednorodna; pęcherzyk żółciowy zawierający złogi; w prawej nerce torbiel o średnicy 21 mm, w nerce lewej torbiel o średnicy 22 mm, trzustka widoczna fragmentarycznie. W badaniu usg miednicy mniejszej: trzon macicy w przodozgięciu o wymiarach 32x25 mm o nieco nieregularnych obrysach i nieregularnym echu; jajników nie uwidoczniono (ryc. 1). Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy mniejszej (ryc.

2, 3) nie wykazała zmian patologicznych w obrębie trzustki. Ponadto potwierdzono obecność torbieli w nerkach; na wysokości dolnego kielicha nerki lewej uwidoczniono obszar o średnicy ok. 1,5 cm o gęstości mieszanej z przewagą tkanki tłuszczowej – najpewniej angiolipoma.

Zmiana w okolicy pępka została w KT opisana

An 80-year old female patient Ł.H. (no 0512375) (body height- 164 cm, body mass – 86 kg) was admitted to The Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice with suspicion of an abdominal cavity neoplasm. She complained of acute pain, commonly of the middle epi- and hypogastrium, distension and retrosternal burning sensations. The patients’ appetite was normal, and there was no weight loss. Family history revealed the presence of large bowel cancer in her father. Two months earlier she was hospitalized and diagnosed at The Department of Internal Diseases of another hospital, due to similar symptoms.

The physical examination demonstrated a 2 cm in diameter node covered by unchanged skin. Laboratory and imaging examinations were performed. The increased carcinoembrionic antigen (CEA) level was observed. Abdo-

Ryc. 1. Obraz badania ultrasonograficznego miednicy mniejszej Fig. 1. Ultrasonography of the pelvic cavity

1444

B. Jabłońska i wsp.

jako przepuklina pępkowa. Precyzyjna ocena narządów miednicy mniejszej w KT była niemożliwa ze względu na artefakty spowodowane wszczepem stawu biodrowego. Zobrazowano fragmentarycznie macicę ze zwapnieniami.

W radiologicznym badaniu przewodu pokarmowego z użyciem środka kontrastowego stwierdzono zaleganie kontrastu w żołądku. W radiologicznym badaniu dolnego odcinka przewodu pokarmowego z użyciem kontrastu stwierdzono liczne uchyłki w obrębie esicy z silnie wzmożoną kurczliwością, pojedyncze uchyłki w pozostałych odcinkach jelita grubego oraz wzmożoną kurczliwość w obrębie okrężnicy zstępującej (ryc. 4). W endoskopowym badaniu górnego odcinka przewodu pokarmowego stwierdzono: zaczerwieniony wpust; atroficzną błonę śluzową dna i trzonu żołądka; antrum z licznymi pstrymi nadżerkami z hematyną w świetle oraz liczne nadżerki w opuszce dwunastnicy. Badaniem endoskopowym jelita grubego stwierdzono: całkowite przewężenie na wysokości 35 cm nie pozwalające na dalszą diagnostykę.

Chora została zakwalifikowana do operacji.

Cięciem pośrodkowym otwarto jamę otrzewnej. Śródoperacyjnie stwierdzono cechy rozsiewu

Ryc. 3. Wlew kontrastowy jelita grubego. Uchyłki esicy Fig. 3. Contrast radiological examination of the large bowel. Diverticula of the sigmoid colon

Ryc. 2. Obraz KT jamy brzusznej. Widoczny guz w pępku Fig. 2. CT of the abdominal cavity. The umbilical node is visualized

minal cavity ultrasonography was as follows: the liver and spleen were normal, and homogeneous; the gallbladder was filled with gallstones; in the right kidney one observed a 21 mm cyst, while in the left kidney – a 22 mm cyst. Only part of the pancreas could be visualized. Ultrasonography of the pelvic cavity revealed the following: body of the uterus in anteflexion 32-25 mm in size, of irregular margins and irregular echo; the ovaries were not visible (fig. 1). Computed tomography (CT) of the abdominal and pelvic cavities (fig. 2, 3) revealed no pathological pancreatic lesions. Moreover, the presence of renal cysts was confirmed. At the level of the left lower renal calyx one noted the presence of a 1.5 cm in diameter area of mixed density – probably angiolipoma.

The lesion in the umbilical region was described as an umbilical hernia during CT. Precise analysis of minor pelvis organs was impossible, due to artifacts caused by the implanted hip joint. The uterus with microcalcifications was visualized. During the contrast radiological examination of the upper gastrointestinal tract retention of the contrast in the stomach was observed. During the contrast radiological examination of the lower gastrointestinal tract numerous diverticula in the sigmoid colon with firmly intensified contractility, singular diverticula in remaining large bowel segments and increased contractility in the descending colon (fig. 4) were noted. The endoscopic examination of the upper gastrointestinal tract

Guzek siostry Mary Joseph jako przerzut nowotworu o nieznanym ognisku pierwotnym

Ryc. 4. Preparat usunięty śródoperacyjnie z guzkiem siostry Mary Joseph widoczny od strony skóry Fig. 4. Specimen removed intraoperatively with sister Mary Joseph’s nodule visible from the side of the skin

1445

Ryc. 5. Preparat usunięty śródoperacyjnie z guzkiem siostry Mary Joseph widoczny od strony wewnętrznej Fig. 5. Specimen removed intraoperatively with sister Mary Joseph’s nodule visible from the internal side

nowotworowego: 500 ml płynu w jamie otrzewnej, przerzuty w sieci oraz guz przerzutowy w obrębie pępka (ryc. 5, 6, 7). Na otrzewnej ściennej guzki oraz podobne na powierzchni jelita cienkiego i grubego w różnych miejscach.

W przestrzeni zaotrzewnowej nadbrzusza w miejscu trzustki stwierdzono nierówny guz.

Sieć przyrośnięta do otrzewnej ściennej pokrywała esicę, w obrębie której mógł również znajdować się guz, ale mógł dotyczyć tylko sieci.

Nie stwierdzono zmian w wątrobie, ale odnotowano wzmożone napięcie pęcherzyka żółcio-

was as follows: reddened cardia, atrophic fundus and body of the stomach mucosa; the antrum with numerous spotted erosions in the duodenal bulbus. The endoscopic examination of the large bowel showed total narrowing at the level of 35 cm rendering impossible further diagnostics.

The patient was qualified towards surgical intervention. The peritoneal cavity was opened by means of the median incision. Intraoperatively, features of neoplastic dissemination were disclosed: 500 ml of peritoneal cavity fluid, metastases in the omentum and an umbilical metastatic tumor (fig. 5, 6, 7). Nodules on the parietal peritoneum and similar ones on the surface of the small and large bowel in other sites

Ryc. 6. Guzek siostry Mary Joseph na przekroju Fig. 6. Sister Mary Joseph’s nodule on cross-section

Ryc. 7. Rozsiew nowotworowy w jamie otrzewnej Fig. 7. Neoplastic dissemination in the peritoneal cavity

1446

B. Jabłońska i wsp.

wego. Z uwagi na rozsiany proces nowotworowy wycięto pępek z guzem oraz sieć większą celem histopatologicznego potwierdzenia nowotworu. Założono dreny do jamy brzusznej i miednicy. Powłoki zamknięto warstwowo. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany.

Pobrany śródoperacyjnie materiał oceniono w Katedrze i Zakładzie Patomorfologii Śl. AM w Katowicach. Badanie histopatologicznym z sieci stwierdzono foci adenocarcinomatosi metastatici.

OMÓWIENIE Guzy w obrębie okolicy pępkowej dzielą się na skórne, podskórne i otrzewnowe. Spośród nich 60% to zmiany łagodne (endometrioza, brodawczak, ziarniniak, torbiel włosowa, torbiel epidermoidalna, znamię, naczyniak, nerwiakowłokniak). W 40% przypadków występują zmiany złośliwe, spośród których 10% stanowią pierwotne guzy (gruczolakorak, rak płaskonabłonkowy, potworniak), a 90% stanowią przerzuty (guzki siostry Mary Joseph) (3, 5, 11, 12, 13).

Przerzuty nowotworowe do skóry występują rzadko z częstością 5-9%. Szacuje się, że ok.

1-3% nowotworów złośliwych jamy brzusznej i miednicy mniejszej daje przerzuty do pępka.

Najczęstszym histopatologicznym typem pierwotnego nowotworu przerzutującego do pępka jest gruczolakorak (adenocarcinoma) – 75% przypadków. Rzadziej pierwotnymi ogniskami są: rak płaskonabłonkowy, mięsak, czerniak, szpiczak, chłoniak (3, 4, 11, 12, 13). Najczęściej ognisko pierwotne nowotworu złośliwego znajduje się w obrębie przewodu pokarmowego (35-65%) i układu moczowo-płciowego (12-35%). W 15-30% przypadków ognisko pierwotne nowotworu pozostaje nieznane. W 3-6% przypadków ognisko pierwotne nowotworu znajduje się w obrębie płuc, układu krwiotwórczego i immunologicznego oraz piersi. Spośród narządów układu pokarmowego najczęściej przerzuty do pępka dają nowotwory pierwotne zlokalizowane w obrębie: żołądka (18-30%), okrężnicy i odbytnicy (10-18%), trzustki (715%), pęcherzyka żółciowego (0-2%). W układzie moczowo-płciowym nowotwory przerzutujące do pępka najczęściej umiejscawiają się w obrębie: jajnika (8-24%), trzonu macicy (25%), szyjki macicy, pochwy (1-3%), gruczołu krokowego, nerki, pęcherza moczowego (1-3%) (4, 14).

were described. An irregular tumor in the retroperitoneal cavity of the epigastrium was noted. The omentum accreted to the parietal peritoneum covered the sigmoid colon. Hepatic lesions were absent, although increased tension of the gallbladder was noted. Due to neoplastic dissemination the umbilicus with the node and greater omentum were removed, in order to confirm the neoplasm histopathologically. Abdominal and pelvic cavity drainage was initiated. The abdominal integument was sutured, layer by layer. The postoperative course proved uneventful.

The collected intraoperative specimens were analysed at the Department of Pathology, Silesian Medical University in Katowice. The histopathological examination confirmed the presence of metastatic adenocarcinoma foci.

DISCUSSION Tumors in the umbilical region are divided into cutaneous, subcutaneous and peritoneal lesions. Amongst the above-mentioned 60% are benign (endometriosis, papilloma, granuloma, pilonodal sinus, epidermoid cyst, negus, lymphangioma, neurofibroma). In 40% of cases malignant lesions occur, amongst which 10% are primary tumors (adenocarcinoma, squamous cell carcinoma, teratoma), and 90% are metastases (sister Mary Joseph’s nodules) (3, 5, 11, 12, 13).

Skin metastases occur in 5-9% of cases. It is estimated that nearly 1-3% of malignant neoplasms of the abdominal and pelvic cavity metastasize to the umbilicus. The most common primary histopathological type of primary neoplasm metastasizing to the umbilicus is adenocarcinoma – 75% of cases. More rarely primary foci include squamous cell carcinoma, sarcoma, melanoma, lymphangioma (3, 4, 11, 12, 13).

Most often the primary site is localized in the gastrointestinal (35-65%) and genitourinary (12-35%) tracts. In 15-30% of cases the primary localization of the malignant neoplasm remains unknown. In 3-6% of cases the primary focus is localized in the lungs, the hematopoietic and immune systems and the breast.

Considering digestive tract organs metastases to the umbilicus most commonly arise from the stomach (18-30%), colon and rectum (10-18%), pancreas (7-15%), and gallbladder (0-2%). Considering the genitourinary system neoplasms

Guzek siostry Mary Joseph jako przerzut nowotworu o nieznanym ognisku pierwotnym

W przypadkach, w których ognisko pierwotne pozostaje nieznane, przerzut w obrębie pępka jest niejednokrotnie jedynym objawem choroby nowotworowej. W takich sytuacjach zawsze wskazuje na znacznie zaawansowany proces nowotworowy. Chorzy ci kwalifikują się jedynie do leczenia paliatywnego i objawowego. Średni czas przeżycia u nieleczonych pacjentów wynosi od 2 do 11 mies. od rozpoznania choroby. Pomocna w ustaleniu ogniska pierwotnego może okazać się biopsja aspiracyjna cienkoigłowa guza w okolicy pępka. Niejednokrotnie jednak zarówno badanie kliniczne i cytologiczne, histologiczne, radiologiczne, jak i śródoperacyjne badania dodatkowe nie identyfikują ogniska pierwotnego nowotworu (3, 4, 15, 16).

Przerzuty do pępka mogą szerzyć się z ogniska pierwotnego następującymi drogami: 1) bezpośrednie szerzenie się przez otrzewną, 2) wsteczne rozprzestrzenianie się poprzez pachowe, pachwinowe i okołoaortalne węzły chłonne, 3) szerzenie się drogą krwionośną poprzez zespolenia pomiędzy żyłami nabrzusznymi, piersiowymi bocznymi, piersiowymi wewnętrznymi a żyłą wrotną u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym w przebiegu choroby wątroby.

Ponadto nowotwór może szerzyć się przez moczownik oraz więzadło sierpowate (4, 17-20).

Pępek stanowi dogodne miejsce przerzutowania nowotworów znajdujących się w obrębie jamy brzusznej. W trakcie rozwoju embrionalnego przewód żylny (Arantiego) łączy odcinek pępkowy lewej gałęzi żyły wrotnej z żyłą główną dolną, stanowiąc miejsce przecieku utlenowanej krwi pępowinowej z ominięciem wątroby. Po urodzeniu przewód żylny zarasta, przekształcając się w więzadło żylne (Arantiusa). Więzadło to biegnie od lewej gałęzi żyły wrotnej do żyły głównej dolnej. U pacjentów z marskością wątroby może dojść do otwarcia żyły pępkowej wskutek nadciśnienia wrotnego i wytworzenia się krążenia obocznego (3, 21).

Pępek jest wgłębioną blizną przechodzą przez kresę białawą w miejscu po przyczepie pępowiny, która podczas rozwoju embrionalnego stanowi połączenie pomiędzy krążeniem łożyska i krążeniem płodowym. W obrębie pępowiny znajduje się tkanka łączna galaretowata Whartona, naczynia pępkowe oraz moczownik.

Struktury te przebijają ścianę jamy brzusznej w obrębie kresy białawej jako pierścień pępkowy. Po urodzeniu płodowe struktury zarastają i przekształcają się: więzadło pępkowe pośrod-

1447

metastasizing to the umbilicus most commonly are localized in the ovary (8-24%), body of the uterus (2-5%), cervix of the uterus, vagina (1-3%), prostate, kidney, and urinary bladder (1-3%) (4, 14).

In cases, in which the primary focus remains unknown, metastasis to the umbilicus is the only sign of neoplastic disease. In such cases, patients are diagnosed with advanced neoplastic lesions. These patients are qualified towards palliative treatment. The median survival period in untreated patients ranges between 2 and 11 months, since disease recognition.

Fine- needle aspiration of the tumor in the umbilical region may be helpful in recognizing the primary focus. However, in selected cases clinical, cytological, histological, radiological and intraoperative examinations do not identify the primary focus of the neoplasm (3, 4, 15, 16).

Metastases to the umbilicus may spread from the primary focus by means of the following pathways: 1) direct extension through the peritoneum, 2) retrograde spread through the axillary, inguinal and para-aortic lymph nodes, 3) vascular spread through the anastomoses between epigastric, thoracic lateral, internal mammary and portal veins in patients with portal hypertension during the course of liver diseases. Moreover, the neoplasm may spread through the urachus and falciform ligament (4, 17-20).

The umbilicus is a convenient localization of abdominal cavity metastases. During the embryological development, the venous duct (Arantii) connects the umbilical portion of the portal vein to the inferior vena cava, considered as the shunt of the oxygenated umbilical cord blood. After birth the venous duct obliterates, transforming into the venous ligament (Arantius). This ligament runs from the left branch of the portal vein to the inferior vena cava. In patients with hepatic cirrhosis the umbilical vein may open due to portal hypertension with the formation of collateral circulation (3, 21).

The umbilicus is an invaginated scar passing through the linea alba at the site of the attachment of the umbilical cord, which acts as a connection between the placental and fetal circulations. The umbilical cord is composed of connective Wharton jelly tissue, umbilical vessels and the urachus. These structures pierce the abdominal wall within the linea alba,

1448

B. Jabłońska i wsp.

kowe (zarośnięty moczownik), więzadła pępkowe przyśrodkowe (zarośnięte tętnice pępkowe), więzadło obłe (zarośnięta żyła pępkowa), więzadła pępkowe boczne zawierające naczynia nabrzuszne dolne. Podłoże pierścienia pępkowego stanowi powięź poprzeczna i otrzewna.

Okolica pępkowa jest bogato unaczyniona.

Unaczynienie tętnicze pochodzi od tętnic nabrzusznych dolnych, głębokich okalających biodro (od tętnic biodrowych zewnętrznych) oraz od tętnic nabrzusznych górnych (gałęzi tętnic piersiowych wewnętrznych). Krew żylna spływa do żył pachowych (przez żyły piersiowe wewnętrzne) oraz do żył udowych (przez żyły nabrzuszne powierzchowne). Odpływ krwi żylnej odbywa się również przez żyły przypępkowe łączące się z układem żyły wrotnej. Drenaż chłonny okolicy pępkowej przebiega wzdłuż drenażu żylnego. Opisane liczne połączenia z pozostałościami struktur płodowych oraz bardzo bogate unaczynienie krwionośne i limfatyczne czynią okolicę pępkową dogodnym miejscem migracji złośliwych komórek nowotworowych z guzów umiejscowionych w jamie brzusznej (5, 22, 23).

Opisany w pracy guzek siostry Mary Joseph był jedynym objawem uogólnionej choroby nowotworowej pacjentki, u której nie znaleziono ogniska pierwotnego. Należy zwrócić uwagę na fakt, że zmiana w okolicy pępka, stwierdzana w badaniu fizykalnym jako guz, była opisywana w KT jamy brzusznej jako przepuklina pępkowa. W piśmiennictwie medycznym opisano guzek siostry Mary Joseph imitujący uwięźniętą przepuklinę pępkową (24). Badaniem fizykalnym nie można było wykluczyć przepukliny. Jeżeli guz jednoznacznie wskazywałby na przerzut, zabieg chirurgiczny nie byłby konieczny. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa guza jest wtedy wystarczającym badaniem potwierdzającym rozpoznanie rozsianej choroby nowotworowej. Dodatkowo potwierdzają ją CEA=120 i CA125=145 U/ml. Śródoperacyjnie potwierdzono podejrzenie, że badalna palpacyjnie w obrębie pępka zmiana jest w istocie guzem przerzutowym świadczącym obok innych opisywanych patologii o rozsiewie nowotworowym. U opisanej chorej ognisko pierwotne nie zostało znalezione, jednakże nie miało to wpływu na dalsze rokowanie. Ze względu na zaawansowanie choroby nowotworowej w chwili rozpoznania u pacjentki 80-letniej, kwalifikowała się jedynie do leczenia objawowego.

as the umbilical ring. After birth fetal structures obliterate and develop into: the median umbilical ligament (obliterated urachus), medial umbilical ligaments (obliterated umbilical arteries), ligamentum teres (obliterated umbilical vein), lateral umbilical ligaments including inferior epigastric vessels. The floor of the umbilical ring is comprised of the transverse fascia and the peritoneum. There is rich vascularization of the umbilical region. Vascularization is composed of inferior epigastric and deep circumflex iliac arteries (from the external iliac arteries), and the superior epigastric arteries (branches of the internal mammary arteries). The venous blood drains into the axillary veins (via the internal mammary veins) and the femoral veins (via the superficial epigastric veins). The venous drainage also takes place via small paraumbilical veins connecting to the portal vein system. The lymphatic drainage follows the venous one. Described numerous communications with remnants of fetal structures and very rich blood and lymphatic vascularization render the umbilical region a convenient site of migration of malignant neoplastic cells from tumors localized in the abdominal cavity (5, 22, 23).

Sister Mary Joseph’s nodule described in the study was the only sign of the generalized neoplastic disease of the patient, in whom the primary focus was not found. Attention should be paid to the fact, that the lesion within the umbilicus disclosed upon the physical examination as a tumor was described by abdominal CT as an umbilical hernia. Sister Mary Joseph’s nodule imitating a strangulated umbilical hernia was described in literature data (24). Upon physical examination the presence of a hernia couldn’t be excluded. If the tumor unequivocally pointed to metastasis, the surgical procedure would be needless. In such cases, fineneedle aspiration biopsy seems sufficient confirming the diagnosis of the disseminated neoplastic process. Additionally, CEA=120 and CA125=145 U/ml levels confirmed the abovementioned. Intraoperatively, we confirmed the suspicion that the palpable lesion within the umbilicus proved to be a metastatic tumor.

Considering the presented patient the primary focus wasn’t found and had no influence on further prognosis. In view of the advanced neoplastic disease upon diagnosis the 80-year old patient qualified only towards symptomatic treatment.

Guzek siostry Mary Joseph jako przerzut nowotworu o nieznanym ognisku pierwotnym

Należy pamiętać, że guz w okolicy pępkowej może stanowić jedyny objaw uogólnionej choroby nowotworowej. Czasami, pomimo licznych dodatkowych badań laboratoryjnych, obrazowych i śródoperacyjnych, ognisko pierwotne nie zostaje ustalone. Nie wpływa to jednak na rokowanie, ponieważ obecność guza nie przemawia za uogólnieniem nowotworu i pacjenci są kwalifikowani do leczenia objawowego.

1449

It should be remembered that the tumor in the umbilical region may be the only sign of the generalized neoplastic process. Sometimes, besides numerous additional laboratory, imaging, and intraoperative examinations the primary focus remains undisclosed. The abovementioned has no influence on prognosis, since the presence of the tumor points to the generalization of the neoplasm and such patients are qualified towards symptomatic treatment.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Mayo WJ: Metastasis in cancer. Proceedings of the Staff Meetings of the Mayo Clinic 1928; 3: 327.

2. Bailey H: Demonstration of physical signs in clinical surgery. 11th edition, Baltimore, Williams and Wilkins 1949; 227.

3. Panaro F, Andorno E, Di Domenico S et al.: Sister Joseph’s nodule in a liver transplant recipient: Case report and mini-review of literature. Word J Surg Oncol 2005; 3: 4.

4. Gabriele R, Boghese M, Conte M et al.: Sister Mary Joseph’s Nodule as a First Sign of Cancer of the Cecum: Report of a Case. Dis Colon Rectum 2004; 47: 115-17.

5. Ching ASC, Lai CW: Sonography of umbilical metastasis (Sister Mary Joseph’s nodule): from embryology to imaging. Abdom Imaging 2002; 27: 746-49.

6. Gabriele R, Conte M, Egidi F et al.: Umbilical metastases: current viewpoint. Word J Surg Oncol 2005; 3: 13.

7. Chapgar A, Carter JW: Lymphoma presenting as a Sister Mary Joseph’s nodule. The American Surgeon 1998; 64(8): 799.

8. Beynet D, Oro AE: Leukemia Cutis Presenting as a sister Mary Joseph Nodule. Arch of Dermatol 2004; 140(9): 1170.

9. Rodriguez JM, Sanz Pelaez O, Santana L et al.: The Sister Joseph’s module-like manifestation of carcinoma of unknown origin: presentation of one case. An Med Interna 2005; 22(6): 285-87.

10. Powell FC, Cooper AJ, Massa MC et al.: Sister Mary Joseph’s nodule: a clinical and histologic study. J Am Acad Dermatol 1984; 10(4): 610-15.

11. Steck WD, Helwig EB: Tumors of the umbiliculus. Cancer 1965; 18: 907-11.

12. Barrow MV: Metastatic tumors of the umbiliculus. J Chron Dis 1966; 19: 1113-17.

Pracę nadesłano: 13.001.2006 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

13. Dubreuil A, Dompmartin A, Barjot P et al.: Umbilical metastasis of Sister Mary Joseph’s nodule. Int J Dermatol 1998; 37: 70-73.

14. Galvan VG: Sister Mary Joseph’s nodule. Ann Intern Med 1998; 128: 410.

15. Khan AJ, Cook B: Metastatic carcinoma of umbiliculus. Sister Mary Joseph’s nodule. Cutis 1997; 60: 28297-98.

16. Poncelet C, Bouret JM, Boulay I et al.: Metastase ombilicale d’un adenocarcinome de l’endometre: Sister Mary Joseph’s nodule. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1996; 25: 799-803.

17. Jager RM, Max MH: Umbilical metastasis as the presenting symptom of cecal carcinoma. J Surg Oncol 1979; 12: 41-45.

18. Majmudar B, Wiskind AK, Croft BN et al.: Sister (Mary) Joseph nodule: its significance in gynecology. Gynecol Oncol 1991; 40: 152-59.

19. Dornier C, Reichert-Penetrat S, Barbaud A et al.: Nodule de soeur Marie-Joseph revelant um lymphome. Ann Dermatol Venereol 2000; 127: 732-34.

20. Chen P, Middlebrook MR, Goldman SM et al.: Sister Mary Joseph nodule from metastatic renal cell carcinoma. J Comput Assist Tomogr 1998; 22: 756-57.

21. Cullen TS: Embryology, Anatomy and Diseases of the Umbiliculus. Philadelphia: Saunders; 1916.

22. Coll DM, Meyer JM, Mader M et al.: Imaging appearances of Sister Mary Joseph nodule. Br J Radiol 1999; 72: 1230-33.

23. Skandalakis JE, Gray SW: Embryology for surgeons. The embryological basis for the treatment of congenital anomalies. The anterior body wall, 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1995; 563-65.

24. Ciesielczyk B, Hercka M, Burchardt W: Guzek siostry Mary Joseph imitujący uwięźniętą przepuklinę pępkową. Pol Przegl Chir 1996; 68(11): 1152-1153.

1450

B. Jabłońska i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Doświadczeni chirurdzy, leczący od lat chorych na nowotwory, nie tak bardzo rzadko spotykają przerzuty zaawansowanego nowotworu do okolicy pępka. Natomiast niewielu z nas kojarzy te zmiany z nazwiskiem i imieniem pielęgniarki z Kliniki Mayo. Dobrze się stało, że Autorzy przypomnieli nam o tym, co poszerzy zapewne wiedzę wielu Czytelników PPCh. Współcześnie problem guzków nowotworowych w okolicy pępka ma także inne znaczenie i wiąże się częściej z rakiem pęcherzyka żółciowego. Jest to jednak zupełnie inny problem, związany z zabiegami laparoskopowymi i wyjmowaniem pęcherzyka żółciowego ze zmianami nowotworowymi poprzez kanał po trokarze wprowadzonym w okolicę pępka. Najprawdopodobniej są to bezpośrednie wszczepy komórek raka podczas wyjmowania pęcherzyka. Nie jest to zresztą jedyne miejsce powstawania ognisk nowotworowych w tej sytuacji. Zdarzają się one i w miejscach innych wkłuć trokarów. Według opinii niektórych autorów w przypadku podejrzenia raka pęcherzyka żółciowego lepiej pęcherzyk wyjmować z jamy brzusznej po uprzednim włożeniu go do woreczka plastikowego. Inni sugerują, że najkorzystniej jest w przypadku podejrzenia nowotworu zamieniać operację na otwartą. Jestem zwolennikiem tej ostatniej opinii.

Pozwolę sobie jeszcze przedstawić naszą opinię o postępowaniu w przypadkach, gdy dochodzi do reoperacji chorych na raka pęcherzyka żółciowego, u których nowotwór został przypadkowo wykryty w preparacie histopatologicznym.

Wówczas zapobiegawczo wycinamy kanały wkłuć trokarów, a więc także pępek (oprócz wycięcia części miąższu wątroby w okolicy loży pęcherzyka i węzłów chłonnych). Oczywiście, całe te rozważania nie są ściśle związane z przerzutem nazwanym guzkiem siostry Mary Joseph.

Współcześnie jednak opisany przeze mnie problem jest częstszy i dlatego pozwoliłem sobie go rozwinąć w moim komentarzu.

Experienced surgeons treating patients with neoplasms often note disseminated tumor metastases to the umbilicus. Unfortunately, not many associate the above-mentioned with the nurse from the Mayo clinic. Fortunately, the Authors presented the above-mentioned disease entity.

Nowadays, the problem of neoplastic nodules in the vicinity of the umbilicus is of importance, being connected with gall-bladder carcinoma. However, the above-mentioned is connected with laparoscopic procedures and removal of the gall-bladder through the trocar canal, introduced in the vicinity of the umbilicus. Most often direct cancerous cell implants are observed during gall-bladder removal. The above-mentioned is not the only localization of neoplastic foci development.

Such possibilities might be observed at the site of other trocar canals. According to some Authors in case of gall-bladder carcinoma suspicion the organ should be removed from the abdominal cavity in a plastic bag. Others suggest conversion to open surgery in case of gallbladder carcinoma suspicion. I am an advocate of the latter.

I would like to present our opinion concerning management in case of patients requiring gall-bladder carcinoma reoperation, when the above-mentioned was accidentally disclosed during the histopathological examination. In such cases, the trocar canals and naval were excised. The above-mentioned are not closely connected with Sister Mary Joseph’s nodule metastases. However, the presented problem is quite frequent, thus, my commentary.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 12, 1451–1459

CHOROBA CASTLEMANA. RZADKI PRZYPADEK WIELOOGNISKOWEGO NACZYNIOWO-GRUDKOWEGO PRZEROSTU WĘZŁÓW CHŁONNYCH CASTLEMAN’S DISEASE. A RARE CASE OF MULTIFOCAL ANGIOFOLLICULAR LYMPH NODE HYPERPLASIA

WŁODZIMIERZ DROŻDŻ1, TERESA WOLSKA-SMOLEŃ2, ANETA SARWA3 Z II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie1 (2 Department of Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz Z Katedry i Kliniki Hematologii CM UJ w Krakowie2 (Department of Hematology Collegium Medium Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. A. Skotnicki Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie3 (Department of General and Oncological Surgery, L. Rydygier Hospital in Cracow) Ordynator: dr med. H. Łabza nd

Choroba Castlemana jest bardzo rzadko występującym schorzeniem polegającym na nienowotworowym przeroście tkanki limfatycznej i powiększeniu węzłów chłonnych. Etiologia tego schorzenia nie jest znana. Przypuszcza się, że może ona występować w przebiegu przewlekłego stanu zapalnego, autoimmunizacji czy w wyniku zakażenia wirusami, w tym wirusem opryszczki typu HHV-8.

Klinicznie występuje w postaci miejscowej naczyniowo-szklistej (90% przypadków) i wieloogniskowej – uogólnionej, plazmatyczno-komórkowej (10% przypadków). U chorych z uogólnioną postacią choroby istnieje zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych (chłoniaki, mięsak Kaposiego). Leczeniem z wyboru w przypadku choroby miejscowej jest chirurgiczne usunięcie zmienionych węzłów, co zwykle rokuje trwałe wyleczenie. W przypadku postaci uogólnionej optymalny sposób leczenia nie został dotychczas ustalony. W tych przypadkach stosuje się: sterydoterapię, różne formy chemioterapii, rtg-terapię. Podejmowane są próby kliniczne z przeciwciałami monoklonalnymi skierowanymi przeciw limfocytom B oraz leki antywirusowe. Ogólnie rokowanie jest jednak złe. Mimo stosowania różnych dostępnych obecnie form leczenia dwuletni okres przeżywa średnio tylko ok. 50% chorych.

Słowa kluczowe: Choroba Castlemana, miejscowa, uogólniona, leczenie, rokowanie The study presents a case of Castleman’s disease (systemic plasma-cell type) in a 22-year old male patient.

Castleman’s disease is a rare disorder characterized by non-cancerous growth that may develop in the lymphatic tissue. The underlying cause of the disease is unknown. Probably, chronic inflammatory conditions, viral infections, autoimmunization, and some neoplasms may contribute to its development.

Clinically, it can present the localized hyaline-vascular type (90% of cases), or multicentric systemic, plasma-cell type (10% cases). This form often coexists with malignant lymphoma or Kaposi’s sarcoma.

Excision of the enlarged lymph nodes is usually curative in case of local disease. The optimal therapeutic regimen for Castleman’s systemic disease remains unknown. Treatment with corticosteroids, chemotherapy, radiotherapy, monoclonal antibodies and antiviral drugs, have been tried. However, prognosis is poor. The overall mortality rate amounts to 50%, with median survival of 24 months.

Key words: Castleman’s disease, local, multicenter, treatment, prognosis

Choroba Castlemana, bardzo rzadko występujące schorzenie charakteryzujące się nienowotworowym rozrostem i powiększeniem wę-

Castleman’s disease is a very rare disorder of unknown etiology, characterized by non-cancerous growth and enlargement of lymph no-

1452

W. Drożdż i wsp.

złów chłonnych o nieznanej etiologii, została opisana po raz pierwszy w 1956 r. przez amerykańskiego patologa z Bostonu Benijamina Castlemana (1906-1982) (1).

W piśmiennictwie występuje ona pod różnymi synonimami, takimi jak: naczyniowo-grudkowy przerost węzłów chłonnych (Angiofollicular Lymph- Node Hyperplasia), chłoniak naczyniakowaty (Angiomatous Lymphoid), guz Castlemana (Castleman Tumor), łagodny chłoniak olbrzymi (Giant Benign Lymphoma), hamartoma węzłów chłonnych (Hamartoma of the lymphatics), olbrzymi przerost węzłów chłonnych (Giant Lymph Node Hyperplasia).

W 1969 r. Flendring i Schilling opisali dwie postacie histopatologiczne choroby Castlemana: naczyniowo-szklistą (hyaline vascular variant), którą cechuje przerost grudek chłonnych często z obecnością centralnych formacji germinalnych, proliferacja naczyń włosowatych i pogrubienie śródbłonka naczyniowego, oraz plazmatyczno-komórkową (plasma cell variant), charakteryzującą się występowaniem warstwy dojrzałych komórek plazmatycznych otaczającej normalnej wielkości lub duże centra germinalne. W postaci tej nie występuje proliferacja naczyń włosowatych (2, 3, 4).

Ze względu na obraz kliniczny wyróżnia się dwie postacie choroby: miejscową i wieloogniskową – rozsianą. Niektórzy autorzy opisali dodatkowo trzecią postać, w której obok wieloogniskowego zajęcia węzłów chłonnych występuje dodatkowo powiększenie wątroby i śledziony (hepatosplenomegalia).

Około 90% przypadków choroby Castlemana stanowi odmiana miejscowa typu naczyniowo-szklistego. W większości przypadków może ona przez długi okres przebiegać bezobjawowo. Chory przeważnie zgłasza się do lekarza z powodu miejscowego powiększenia węzłów chłonnych zlokalizowanych najczęściej w obrębie szyi, pachwiny lub wykrytych przypadkowo w śródpiersiu, przy okazji okresowej kontroli radiologicznej narządów klatki piersiowej.

Objawy kliniczne, które mogą występować w tej postaci, mają z reguły charakter wtórny i zależą od wielkości i lokalizacji zmienionych chorobowo węzłów chłonnych.

Znacznie rzadziej w ok. 10% choroba Castlemana występuje w postaci wieloogniskowej uogólnionej mając wtedy najczęściej histologiczną formę plazmatyczno-komórkową.

Dochodzi w niej do powiększenia węzłów chłonnych w obrębie: śródpiersia, krezki jelit,

des. It was described for the first time in 1956 by the American pathologist from Boston, Benjamin Castleman (1906-1982) (1).

Considering literature data the disease appears under various synonyms, such as: Angiofollicular Lymph-Node Hyperplasia, Angiomatous Lymphoid, Castleman’s Tumor, Giant Benign Lymphoma, Hamartoma of the Lymphatics, Giant Lymph Node Hyperplasia.

In 1969, Flendring and Schilling described two histopathological variants of Castleman’s disease: the hyaline-vascular variant, which is characterized by hyperplasia of lymphatic follicles, frequently accompanied by the presence of central germinal formations, proliferation of capillary vessels, and thickening of the vascular endothelium, and the plasma-cell variant, characterized by the presence of a layer of mature plasma cells, surrounding germinal centers of normal or enlarged size. Considering the latter variant, proliferation of capillary vessels was not observed (2, 3, 4).

Clinically, the disease presents two types: the localized type and multicentric-systemic type. Some authors also distinguish a third type, in which the multicentric effect on lymph nodes is accompanied by hepatosplenomegalia.

Castleman’s disease in its localized hyalinevascular form accounts for approximately 90% of cases. In many individuals it may be asymptomatic for quite a long time. The patient usually seeks medical help on account of the enlarged lymph nodes, usually those localized in the neck or groin, or enlargement of nodes is detected incidentally in the mediastinum during routine chest X-rays. The clinical symptoms observed most frequently in this variant are of secondary nature and depend on the size and localiztion of the lymph-nodes affected by the disease.

More rarely, in some 10% of patients, Castleman’s disease appears in its centric systemic variant, and as such assumes a histological, plasma-cell form.

The second variant involves the enlargement of mediastinal lymph nodes, intestinal mesentery and retroperitoneal space, as well as peripheral nodes in the neck, armpit, and/ or groins. In some cases, growth of spleno-hepatic tissues is observed as well (2, 5-9). General symptoms accompanying this disease include: general weakness, fever, night sweating, nausea, vomiting, loss of appetite, weight loss,

1453

Choroba Castlemana

przestrzeni zaotrzewnowej, a także węzłów obwodowych w obrębie szyi, pachy czy pachwiny. W niektórych przypadkach obserwuje się także rozrost tkanki limfatycznej wątroby czy śledziony (2, 5-9). Chorobie zwykle towarzyszą objawy ogólne: osłabienie, gorączka, nocne poty, nudności/wymioty, utrata łaknienia, spadek masy ciała oraz wywołane uszkodzeniem nerwów obwodowych parestezje. U chorych tych mogą pojawić się zaburzenia metaboliczne w postaci: hipoalbuminemii, poliklonalnej hipergammaglobulinemii, wysokiego odczynu Biernackiego (OB), niedokrwistość oraz zakażenia związane z upośledzeniem działania mechanizmów odpornościowych.

Celem pracy było przedstawienie przypadku klinicznie uogólnionej postaci choroby Castlemana oraz omówienie potencjalnych czynników etiologicznych, zasad rozpoznawania i obecnych możliwości leczenia tej rzadkiej choroby WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory G. K., lat 22 (nr hist. chor. 38343) został przyjęty do kliniki 21. 10. 2004 r. Wcześniej hospitalizowany i diagnozowany w Klinice Hematologicznej z powodu utrzymujących się od kilku miesięcy: bólów gardła, potliwości, gorączki do 38°C, osłabienia oraz powiększenia (do ok. 1-1, 5 cm) pojedynczych węzłów karkowych, w okolicy żuchwy po stronie prawej oraz podobojczykowych po stronie lewej, spadku masy ciała o ok. 10-12 kg. W badaniach dodatkowych stwierdzono: podwyższone wartości OB, białka C-reaktywnego, niski hematokryt – 28. Badanie w kierunku obecności wirusa HIV było ujemne. W badaniu usg jamy brzusznej stwierdzono w przestrzeni zaotrzewnowej, wzdłuż naczyń, liczne powiększone węzły chłonne bez zatok, największy pakiet na lewo od podziału aorty ok. 65x48x40 mm. Badanie KT jamy brzusznej wykazało od poziomu szypuły naczyniowej nerki lewej obecność licznych pakietów powiększonych węzłów chłonnych. Największy z nich (na wysokości lewego talerza biodrowego, pomiędzy tętnicą biodrową wspólną a mięśniem biodrowo-lędzwiowym) miał ok. 70x50x35 mm. Wielkość wątroby i śledziony na górnej granicy normy (ryc. 1).

Chory diagnozowany był w kierunku obecności chłoniaka. Pobrany do oceny histologicznej materiał uzyskany z punkcji cienko- i gru-

and paresthesia caused by damage to the peripheral nerves. Patients with these symptoms may suffer from metabolic disorders, such as hypoalbuminemia, polyclonal hypergammaglobulinemia, elevated sedimentation rate, anemia, and infections caused by immune system impairment.

The study presents a case of the generalized form of Castleman’s disease with discussion concerning its potential etiological factors, the principles of establishing diagnosis, and available means to cure the rare disease.

CASE REPORT Patient G.K. 22 years-old (case history: 38343) was admitted to the Department on October 21-st, 2004. Formerly hospitalized and diagnosed at the Department of Hematology, due to several months of sore throat, sweating, fever up to 38°C, weakness, and enlargement (1-1.5 cm) of single nuchal nodes, right-sided mandibular nodes, and left-sided subclavicular nodes, as well as weight loss of 10-12 kg. Additional examinations revealed elevated values of sedimentation rate, high Creactive protein level, and low hematocrit value – 28. The patient was tested for the presence of HIV, the result being negative. Abdominal ultrasonography demonstrated along the vessels in the retroperitoneal space, numerous enlarged lymph nodes without sinuses, the largest packet of about 65x48x40 mm was localized to the left from the aortic division. Abdominal CT demonstrated the presence of numerous packets of enlarged lymph nodes at the level of the left renal vascular pedicle. The largest of them (localised between between the common iliac artery and iliopsoas muscle) measured nearly 70x50x35 mm.

The size of the liver and spleen was at the upper normal range (fig. 1).

The patient was diagnosed for the presence of a lymphoma. Samples for histological examination obtained by fine- and large-needle biopsy of the superficial and retroperitoneal nodes and bone marrow failed to give a clear diagnosis by showing, either non-specific changes or an incomplete picture of nodal pathology.

Thus, excision of the retroperitoneal lymph nodes was undertaken. On October 26-th, 2004, operating on the left side from the retroperitoneal access, the following organs were exposed: the region of the left kidney pole with the aor-

1454

W. Drożdż i wsp.

Ryc. 1. Obraz powiększonych zaotrzewnowych węzłów chłonnych (zaznaczone linią przerywaną) Fig. 1. CT scan with the enlarged retroperitoneal lymph-nodes (dotted line)

boigłowej węzłów powierzchownych i zaotrzewnowych oraz szpiku kostnego nie umożliwiał postawienia diagnozy uwidoczniając albo zmiany nieswoiste, albo dając niepełny wgląd w patologię węzłów.

W tej sytuacji zdecydowano o pobraniu węzłów chłonnych zaotrzewnowych drogą operacyjną. W dniu 26.10.2004 r. z dostępu zaotrzewnowego odsłonięto po stronie lewej okolicę dolnego bieguna nerki, aortę na poziomie jej podziału oraz tętnicę biodrową wspólną i zewnętrzną lewą. W tym miejscu zgodnie z opisem KT ujawniono guz o wymiarach 8x6 cm (odpowiadający powiększonemu węzłowi chłonnemu). Na jego przedniej ścianie napięty moczowód. Węzeł w zapalnej otoczce, w łączności z tętnicą i żyłą biodrową lewą. Wypreparowano i usunięto ww. pakiet węzłów oraz dwa dodatkowe węzły satelitarne o średnicy ok. 2 cm każdy. Stwierdzono ponadto obecność znacznie mniejszych, ale również powiększonych twardych węzłów położonych wzdłuż aorty i powyżej szypuły nerki. Materiał nie utrwalony przesłano do badania patomorfologicznego.

ta at the level of its division, common iliac artery, and external left iliac vein. Based on the CT examination an 8x6 cm large tumor (corresponding to the enlarged lymph nodes) was found. On its anterior wall a tense ureter was observed. The node in an inflammatory ring was connected to the artery and left iliac vein.

The packet of nodes was seperated and removed, including two other satellite nodes of 2 cm in diameter. Moreover, much smaller but also enlarged hard nodes localized along the aorta and above the kidney stem were noted. The non-embedded material was sent for pathomorphogical examination.

The histopathological examination was as follows (examination – 1549482): macroscopy – encapsulated, cylindrical tissue fragment of 80x60x30 mm dimensions, composed of several nodes of up to about 20 mm in diameter and one large node of about 60 mm in diameter, lighter in color. All nodes were characterized by follicular structure; microscopy – smaller nodes revealed non-specific reactive changes with live excitation of lymph follicles. The largest

1455

Choroba Castlemana

Badanie histopatologiczne (nr 1549482); makroskopowo – otorebkowany obły fragment tkankowy 80x60x30 mm złożony z kilku węzłów średnicy do ok. 20 mm i jednego dużego jaśniejszego węzła średnicy ok. 60 mm. Wszystkie węzły wykazują strukturę grudkową. Mikroskopowo – mniejsze węzły wykazują nieswoiste zmiany odczynowe z żywym pobudzeniem grudek chłonnych. Największy węzeł również zawiera liczne grudki z ośrodkami rozmnażania, jednak ośrodki nierzadko mają nieregularne kształty.

Miejscami kilka ośrodków w jednej grudce. Rozrosty komórek dendrytycznych grudek (CD23++) są wówczas nieregularne. Strefa płaszcza jest poszerzona, ogniskowo o rozmytej granicy. Komórki strefy płaszcza wykazują ekspresję CD23, częściowo także CD5 (CD45Ro-).

Między grudkami widoczne rozrosty drobnych naczyń, poszerzenie zatok i bardzo obfite ławice plazmocytarne, bez oznak atypii. Komórki Kappa+ ok. 2-3-krotnie przeważają nad lambda+. Plazmocyty częściej niż w węzłach odczynowych leżą w ośrodkach rozmnażania, a zwłaszcza na ich granicy ze strefą płaszcza. Ponadto jedna grudka o typie stransformowanym („PTGC”) z kilkoma bardzo dużymi komórkami przypominającymi „popcorn cells” (zjawisko nieswoiste i odosobnione, zbadano 19 wycinków).

Wnioski: obraz stwierdzany w największym węźle odpowiada plazmatyczno-komórkowej postaci choroby Castlemana „angiofollicular lymph node hyperplasia”, będącej atypowym odczynem węzłowym (ryc. 2) (badanie wyko-

Ryc. 2. Węzeł chłonny, widoczne powiększone centrum odczynowe oraz obfity naciek plazmatyczno-komórkowy (barwienie H + E, pow. 150x) Fig. 2. Lymphnode with prominent germinal centre and abundant plasmatic cells infiltration (H + E stain magn. 150x)

node also contained numerous follicles with germinal centers, the centers being often of irregular shape. Sometimes there were several centers in one follicle. In such cases proliferations of follicular dendrites cells (CD23++) are irregular. The mantle zone is focally dilated with a blurred border. Cells in the mantle zone present with CD23 expression, and partiallyCD5 (CD45Ro-).

Between the follicles one may observe proliferations of small vessels, dilated sinuses, and very abundant colonies of plasmocytes without symptoms of atypia. Kappa+ cells prevail two- to three-fold over lambda+cells. Plasmocytes are localized in the germinal centers rather than in the reactive nodes, especially on the border of the mantle zone. Moreover, one follicle of the transformed type („PTGC”) with several very large cells resembling „popcorn cells” (a non-specific and secluded effect, 19 samples were examined). Conclusions: The image of the largest node corresponded to the plasma-cell form of Castleman’s disease „angiofollicular lymph node hyperplasia”, which is an atypical nodal reaction (fig. 2).

The patient was subjected to therapy with corticosteroids obtaining regression of symptoms.

DISCUSSION The factors responsible for the development of Castleman’s disease remain unknown. Chronic inflammatory conditions, reduced immunity, autoimmunization are believed to be the possible causes of this disease. A particular role is attributed to viral infections, including infections caused by the Epstein-Barr virus, gamma-herpes B-lymphatic virus, and particularly the human herpes virus type 8 (HHV-8), the presence of which is also often reported in diseases, such as AIDS with co-existing Kaposi’s sarcoma or malignant lymphoma (10-14).

Some authors speculate that excessive release by the virus-infected and enlarged lymph nodes of cytokines: IL-6 and IL-10 cause proliferation and accelerated maturation of B-lymphocytes producing immunoglobulins and plasmocytes. Thus, may play an important role in the development of both localized and multifocal forms of this disease (15).

There are no exact data concerning the number of Castleman’s disease cases. This is probably connected with the fact that this di-

1456

W. Drożdż i wsp.

nano w Katedrze Patomorfologii CM UJ w Krakowie, kierownik: prof. dr hab. J. Stachura).

U chorego rozpoczęto sterydoterapię uzyskując zmniejszenie nasilenia objawów.

OMÓWIENIE Nie są znane dokładnie wszystkie czynniki powodujące rozwój choroby Castlemana. Wśród szeregu z nich bierze się pod uwagę: przewlekły stan zapalny, spadek odporności, autoimmunizację. Szczególną rolę przypisuje się zakażeniom wirusowym, w tym wirusami Epsteina i Barra, wirusem gammaherpes B-limfatycznym, a zwłaszcza ludzkim wirusem opryszczki typu 8 (HHV-8), którego obecność jest także często stwierdzana w takich chorobach jak AIDS i we współistniejącym z nim mięsaku Kaposiego czy chłoniakach złośliwych (10-14).

Niektórzy autorzy uważają, że nadmierne uwalnianie przez zakażone wirusem przerośnięte węzły chłonne cytokin IL-6 i IL-10 powoduje proliferację i przyspieszone dojrzewanie limfocytów B produkujących immunoglobuliny i plazmocyty, i może odgrywać zasadniczą rolę w rozwoju zarówno miejscowej, jak i wieloogniskowej postaci tej choroby (15).

Dokładna liczba zachorowań na chorobę Castlemana nie jest znana m. in. ze względu na fakt, że nie znajduje się ona w rejestrze chorób nowotworowych. O tym że występuje niezmiernie rzadko świadczy przykładowo fakt, że w dwóch czołowych ośrodkach onkologicznych w USA – MD Anderson i Sloan-Kettering – rejestruje się tylko 1 do 2 przypadków rocznie.

Ocenia się jednak, że liczba chorych z tym schorzeniem w ostatnim dwudziestoleciu wzrosła, co wiąże się m. in. z rozprzestrzenianiem wirusa HIV i częstszym występowaniem AIDS (16, 17, 18). Dolegliwości i objawy w chorobie Castlemana nie są charakterystyczne, a występując bardzo rzadko nie jest ona powszechnie znana także lekarzom (tab. 1).

Szereg chorób: zapalnych, autoimmunologicznych (np. zespół „POEMS” obejmujący: polineuropatię, splenomegalię, endokrynopatie, zaburzenia syntezy białek monoklonalnych, zmiany skórne), a przede wszystkim schorzenia określane jako choroby proliferacyjne układu chłonnego, w tym nowotworowe (ziarnica złośliwa, chłoniaki), mogą dawać podobny obraz kliniczny. Z tych powodów m. in. często dochodzimy do ostatecznego rozpoznania cho-

sease has never been included in the register of cancerous diseases. Its very rare occurrence is manifested by the fact that in two leading oncological centers in the USA (MD Anderson and Sloan-Kettering), only one or two cases of this disease are recorded in one year. However, the number of patients suffering from this disease is believed to have increased over the past twenty years, which is ascribed, among others, to the spreading of the HIV virus and more frequent incidence of AIDS (16, 17, 18). The distempers and symptoms observed in Castleman’s disease are not quite typical, and since this disorder is rarely observed in patients, it remains unknown to doctors (tab. 1).

Numerous inflammatory and autoimmunological diseases („POEMS” syndrome including: polyneuropathy, splenomegaly, endocrinopathies, disturbances in the synthesis of monoclonal proteins, dermal changes) and, above all diseases known as proliferative disorders of the lymphatic system, including cancerous changes (Hodgkin’s disease, lymphoma) may present with similar clinical effects. On account of these and the like facts, final diagnosis of Castleman’s disease is established following the exclusion of the above-mentioned diseases, based on the clinical picture including detailed medical history, physical examination, and additional examinations (chest X-ray, ultrasonography, computer tomography, magnetic resonance). Considering laboratory parameters it is recommended to determine the level of interleukin-6 and interleukin-10, usually elevated in Castleman’s disease, especially in its generalized form (15, 19, 20). However, final diagnosis should be based on histopathological examination results collected from the nodes.

The reasons for which in one case Castleman’s disease is of localized character, while in another it is of multifocal and generalized character remain unknown.

To know the type of the disease is of primary importance for further prognosis, as the extensiveness of the disease determines the effectiveness of the adopted therapeutical method, with further effect on the patient’s condition.

Surgical excision of pathologically changed lymph nodes is the procedure of choice in case of the localized (hyaline-vascular in most cases) type of Castleman’s disease. Recurrence of the disease is rarely observed. It has been

1457

Choroba Castlemana

Tabela 1. Porównanie klinicznych postaci choroby Castlemana Table 1. Comparison between the clinical features of the localized and multicentric variants of Castleman's disease

Czynnik / Factor redni wiek (zachorowalno æ) / average age (incidence) Typ histologiczny / histological type Lokalizacja zajêtych wêz³ów / localization of lymph nodes Powiêkszenie narz¹dów mi¹¿szowych (hepatosplenomegalia) / hepatosplenomegaly Potencja³ do nowotworzenia / potential malignancy Przebieg kliniczny / clinical course Leczenie / treatment

Rokowanie / prognosis Rozpoznanie ró¿nicowe / differential diagnosis

Postaæ ograniczona / Localized Postaæ rozsiana / Generalized type type 24 lata / years 56 lat / years NSZ, PK, NSZ-PK centralna / central

PK, NSZ, NSZ-PK obwodowa / peripheral

brak / absent

wystêpuje / present

rzadko / rarely

czêsto / frequently

agresywny / aggressive sterydoterapia, chemioterapia, rtg-terapia, leki przeciwwirusowe, przeciwcia³a monoklonalne / steroid therapy, chemotherapy, rtg-therapy, antiviral drugs, monoclonal antibodies 100% 5-letnich prze¿yæ / 100% rednie prze¿ycie 26 mies. / average 5-year survival survival 26 months ch³oniaki pêcherzykowe, inne ch³oniaki pêcherzykowe, limfadenopatia przypadki limfadenopatii, angioimmunoblastyczna, osteosclerotic AIDS, miêsak Kaposiego / myeloma, AIDS, miêsak Kaposiego / follicular lymphomas, other follicular lymphomas, angioimmunoblastic cases of lymphadenopathy, lymphadenopathy, osteosclerotic myeloma, AIDS, Kaposi s sarcoma AIDS, Kaposi s sarcoma wyciêcie wêz³ów ch³onnych / surgical excision

NSZ – postać histopatologiczna naczyniowo-szklista / hyaline-vascular histopathological type, PK – postać histopatologiczna plazmatyczno-komórkowa / plasma-cell histopathological type, NSZ-PK – postać histopatologiczna mieszana (przejściowa) / mixed type

roby Castlemana poprzez wykluczenie tych schorzeń na podstawie pełnej oceny klinicznej uwzględniającej szczegółowo zebrany wywiad, badanie fizykalne oraz badania dodatkowe, takie jak: rtg klatki piersiowej, usg, tomografia komputerowa, badanie rezonansu magnetycznego. Z badań laboratoryjnych zalecane jest oznaczanie interleukiny-6 i interleukiny-10, których poziom w chorobie Castlemana – zwłaszcza w jej postaci uogólnionej – jest zazwyczaj podwyższony (15, 19, 20). Ostateczne rozpoznanie musi opierać się jednak na badaniu histopatologicznym materiału pobranego z węzłów.

Dotychczas nie są znane przyczyny dla których w jednym przypadku choroba Castlemana ma charakter miejscowy, w innym zaś wieloogniskowy uogólniony.

Postać choroby ma zasadnicze znaczenie prognostyczne, bowiem rozległość procesu chorobowego determinuje skuteczność dotychczas dostępnego leczenia, a tym samym wpływa na dalsze losy chorego.

Chirurgiczne usunięcie zmienionych chorobowo węzłów chłonnych jest postępowaniem z

reported that excision of enlarged nodes suppresses the progression of secondary amyloidosis, which may co-exist with Castleman’s disease (5, 10). Although more rarely, X-ray therapy is applied in this form of the disease with similar effect (8, 18).

More problems are connected with therapy of patients with the multifocal generalized form of Castleman’s disease, where optimal treatment remains to be found. Prognosis is particularly unfavorable if Castleman’s disease is accompanied by malignant lymphoma, Kaposi’s sarcoma, HIV virus infections, or AIDS syndrome (12, 13, 14). In case of the abovementioned, changes are usually of generalized character and thus, surgical treatment is not of fundamental importance. Nevertheless, it has been proved that the excision of part of the pathologically changed node may alleviate the course of the disease (12, 14).

In these cases, various forms of combined treatment (corticosteroids) are usually initiated. Temporary remission was reported to be obtained as a result of prednison administration at a dose of 100 mg/daily, reduced gradu-

1458

W. Drożdż i wsp.

wyboru w przypadku miejscowej, a więc najczęściej naczyniowo-szklistej postaci choroby Castlemana. Nawroty choroby występują po tym leczeniu rzadko. Stwierdzano, że usunięcie powiększonych węzłów zatrzymuje postęp mogącej współwystępować wtórnej amyloidozy (5, 10). Również jakkolwiek rzadziej stosuje się w tej postaci choroby z podobnym skutkiem rtg-terapię (8, 18).

Znacznie większy problem stanowi leczenie chorych z wieloogniskową uogólnioną postacią choroby Castlemana, w której optymalny sposób postępowania nie został dotychczas ustalony. Rokowanie jest szczególnie poważne jeśli chorobie towarzyszy: złośliwy chłoniak, mięsak Kaposiego, infekcja wirusem HIV czy zespół AIDS (12, 13, 14). Ze względu na uogólniony charakter zmian leczenie chirurgiczne nie ma tu znaczenia podstawowego, jakkolwiek wykazano że zmniejszenie poprzez nawet częściowe wycięcie masy chorobowo zmienionych węzłów może łagodzić przebieg choroby (12, 14).

Natomiast w tych przypadkach próbuje się stosować różne formy leczenia skojarzonego.

Należą do nich przykładowo: sterydoterapia, obserwowano pojawienie się czasowej remisji w wyniku podawania prednizonu w dawce 100 mg/dziennie zmniejszanej stopniowo w okresie 3 mies. (8, 11). U chorych tych stosuje się również różne formy chemioterapii. W piśmiennictwie przedstawiono przypadki leczone: winkrystyną (2 mg dożylnie powtarzane co 14 dni), etoposidem (50 mg dziennie), cyklofosfamidem, azatiopiryną. Stosowano również polichemioterapię w zestawie: bleomycyna, doksorubicyna winkrystyna (12, 13, 19).

Pewne nadzieje wiąże się z nowymi ostatnio wprowadzanymi odmianami leczenia. Należy do nich terapia monoklonalnymi przeciwciałami niszczącymi niektóre proteiny obecne w chorobowo zmienionych B-limfocytach. Lekami z tej grupy są: preparat stosowany w USA pod nazwą Rituxan, w Europie zaś znany jako Mabthera. Korzystne działanie tych leków obserwowano w przypadkach chłoniaków złośliwych, a także uogólnionej postaci choroby Castlemana (3, 9).

Rozpoczęto również próby kliniczne z przeciwciałami monoklonalnymi neutralizującymi działanie prozapalnej cytokiny jaką jest interleukina-6. W Japonii w 2005 r. wprowadzono do leczenia uogólnionej postaci cho-

ally over a period of three months (8, 11). Patients with this disease were also subjected to various forms of chemotherapy. Literature data reported cases treated by means of vincristine (2 mg administered intravenously, repeated injections every 14 days), etoposide (50 mg daily), cyclophosphamide, azathioprine. Polychemotherapy was also tried in combination with bleomycin, doxorubicin, vincristine (12, 13, 19).

Some hopes have been raised with the recent introduction of new forms of treatment, such as therapy with monoclonal antibodies destroying some proteins present in the pathologically changed B-lymphocytes. Drugs from this group include a compound, which under the trade name of Rituxan is mainly used in the USA, and in Europe it is known as Mabthera. Favorable effects of this drug were observed in case of malignant lymphoma and also in the generalized form of Castleman’s disease (3, 9).

Clinical trials were initiated with monoclonal antibodies (interleukin-6), neutralizing the effect of proinflammatory cytokines. In Japan (2005), the treatment of the generalized form of Castleman’s disease was, for the first time, performed by means of monoclonal antibodies of interleukin-6, called Actemra (15).

Castleman’s disease is often accompanied by HHV-8 virus infections, and therefore, in case of some patients it has been decided to administer antiviral drugs. Some tests were performed on the drug Ganciclovir, which in some patients prolonged remission periods (13, 20).

Investigations were undertaken to combine in some cases pharmacological treatment with X-ray therapy, although with poor effects (2).

Generally, prognosis in case of the generalized form of Castleman’s disease is poor. In spite of the application of various available forms of therapy, only about 50% of patients can boast of a median survival of two years.

Death is usually caused by the development of sepsis with all related complications, or by malignant transformation of the disease (18, 21, 22, 23).

roby Castlemana po raz pierwszy monoklonalne przeciwciała interleukiny-6 pod nazwą Actemra (15).

Choroba Castlemana

Ponieważ chorobie Castlemana często towarzyszy zakażenie wirusem HHV-8 u niektórych chorych podjęto próbę stosowania leków antywirusowych. Obserwacje dotyczyły działania preparatu o nazwie Ganciclovir, który wydłużał u niektórych chorych okres remisji (13, 20).

Leczenie farmakologiczne próbuje się w niektórych przypadkach kojarzyć z rtg-terapią, z różnym, jednak na ogół miernym skutkiem (2).

1459

Ogólnie rokowanie w przypadku uogólnionej postaci choroby Castlemana jest jednak złe.

Mimo stosowania różnych obecnie dostępnych form leczenia okres dwuletni przeżywa średnio tylko ok. 50% chorych. Bezpośrednią przyczyną śmierci jest najczęściej rozwój posocznicy i jej powikłania lub zezłośliwienie procesu chorobowego (18, 21, 22, 23).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Castleman B, Iverson L, Menendez W: Localized mediastinal lymph-node hyperplasia resembling thymoma. Cancer 1956; 9: 822-26.

2. Flendring J, Schilling P: Bening giant lymphoma. Folia Medica Netherlandica 1969; 12: 119124.

3. Keller A, Hochholzer L: Castleman’s disease.

Hyaline vascular and plasma-cell types of giant lymph-node hyperplasia of the mediastinum and other locations. Cancer 1972; 29: 670-79.

4. Lee Ho-Yeon, Lee Sang-Ho, Kim Sung-NA: Castleman’s disease. Unusual case of inflammatory spinal dorsal epidural mass. Case report Neurosurgery 2002; 50: 396-401.

5. Frizzera G: Castleman’s disease more questions than answers. Hum Pathol 1985; 16: 2002-06.

6. Kessler E: Multicentric giant lymphnode hyperplasia. A report of seven cases Cancer 1985; 56: 2446501.

7. Frizzera J, Banks P, Massarelli G et al.: A systemic lymphoproliferative disorder with morphologic features of Castleman’s disease. Pathologic findings in 15 patients. Am J Surg Pathol 1983; 7: 211-16.

8. Weisenburger D, Ferrari A, Marabeli P et al.: Multicentric angiofollicular lymph-node hyperplasia. Hum Pathol 1985; 16: 162-67.

9. Krishanan J, Danon A, Frizzera G: Reactive lymphadenopathies and atypical lymphoproliferative disorders. Am J Clin Pathol 1993; 90: 385-91.

10. Dupin N, Fisher C, Kellam P et al.: Distribution of human herpesvirus-8 latently infected cells in Kaposi’s sarcoma multicentric Castleman’s disease, and primary effusion lymphoma. Proc Nat Acad Sci USA 1999; 96: 4546.

11. Frizzera G: Castleman’s disease and related disorders. Semin Diagn Pathol 1988; 5: 346-52.

12. Oksenhendler E, Boulanger E, Galcier L et al.: High incidence Kaposi’s sarcoma-associated herpes virus-related non-Hodgkin lumphoma in patients with HIV infection and multicentric Castleman’s disease. Blood 2002; 99: 2331-37.

Pracę nadesłano: 8.05.2006 r.

Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

13. Oksenhendler E, Duarte M, Soulier J et al.: Multicentric Castleman’s disease in HIV infection.

A clinical and pathological study of 20 patients.

AIDS 1996; 10: 61-70.

14. Oksenhendler E, Carcelain G, Aoki Y: High levels of herpes virus 8 viral load. Human interleukin-6, interleukin-10 and C-reactive protein correlate with exacerbation of multicentric Castleman’s disease in HIV-infected patients. Blood 2000; 90: 2069-75.

15. Yoshizaki K, Matsuda T, Nishimoto M: Pathogenic significance of interlukine-6 in Castleman’s disease. Blood 1989; 74: 1360-68.

16. Larroche C, Cacoub P, Soulier J et al.: Castleman, s disease and lymphoma Report of eight cases in HIV negative patients and literature review. Am J Hematol 2002; 69: 119-24.

17. Seco J, Velasco F, Mannel J et al.: Retroperitoneal Castleman’s disease. Surgery 1992; 112: 850-57.

18. Dhingra H, Damanpaul S, Fleischman J et al.: Castleman’s disease and superior vena cava thrombi: A rare presentation and a review of the literature. The Mount Sinai J. Med 2001; 68: 410-16.

19. Chronowski G, Wilder R, Cabanillas F et al.: Treatment of unicentral and multicentric Catleman’s disease and the role of radiotherapy. Cancer 2003; 92: 670-75.

20. Scott D, Cabral L/Harrington W: Treatment of HIV associated multicentric Castleman’s disease with oral etoposide. Am J Hematol 2001; 66: 148-52.

21. Czauderna P, Roszkiewicz A: Castleman’s disease, a rare surgical problem – a case report. Med Sci Monit 1999; 5(2): 312-14.

22. Grzela M, Windorbska W, Ziółkowska E i wsp.: Choroba Castlemana – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. Współczesna Onkologia 2003; 7: 68791.

23. Kirsh C, Webb E, Webb W: Multicentric Castleman’s disease and „POEMS syndrome” CT findings J Thorac Imaging 1997; 12: 75-79.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 12, 1460–1469

CIAŁA OBCE ODBYTNICY FOREIGN BODIES OF THE RECTUM

ANDRZEJ ŻYLUK, PIOTR PROWANS Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM w Szczecinie (Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Żyluk

Ciała obce odbytnicy, choć stanowią margines działalności chirurgicznej „ostrego dyżuru”, mogą być przyczyną poważnych powikłań, ale także kłopotów z podjęciem właściwej decyzji terapeutycznej. Wachlarz przedmiotów wprowadzanych do odbytnicy jest szeroki i obejmuje zarówno drobiazgi, jak i duże elementy. W pracy opisano pięć przypadków dużych ciał obcych odbytnicy. Wszyscy chorzy byli mężczyznami, a okres między urazem a zgłoszeniem się do kliniki wynosił od 2 do 12 godzin. Obiekty były widoczne na przeglądowym rtg jamy brzusznej. We wszystkich przypadkach podjęto próbę usunięcia przedmiotu przez odbytnicę, co udało się u 3 osób; u 2 pozostałych konieczna była operacja i usunięcie przez kolotomię. Przebieg po usunięciu i operacji był niepowikłany. W omówieniu, na podstawie piśmiennictwa, opisano przyczyny takich zachowań, metody wydobywania ciał obcych z odbytnicy i możliwe powikłania.

Słowa kluczowe: ciało obce, jelito grube Foreign bodies of the rectum, although uncommonly found in the emergency room may potentially cause severe complications, and pose management dilemmas. The plethora of foreign bodies which have been introduced into the rectum was described, including small objects and large articles. We described 5 cases of large rectal foreign bodies. All patients were of male gender, and the interval between the incident and hospital admission ranged between 2 and 12 hours. Common radiography accurately demonstrated the presence of the foreign body. An attempt of transanal retrieval of the object was performed in all cases, which was successful in three cases. In the remaining two patients surgery was necessary and extraction via colotomy was performed. The postoperative course proved uneventful. Based on literature data, the explanation of this bizarre behaviour was discussed, as well as methods of object extraction and potential complications.

Key words: colorectal foreign bodies, extraction methods

Ciała obce odbytnicy, choć stanowią margines działalności chirurgicznej w czasie ostrego dyżuru, mogą być przyczyną poważnych powikłań, ale także kłopotów z podjęciem właściwej decyzji terapeutycznej. Wachlarz przedmiotów wprowadzanych do odbytnicy jest szeroki i obejmuje zarówno drobiazgi, takie jak monety, długopisy, rurki, ale także duże elementy: butelki, dezodoranty, łyżki, latarki, żarówki, scyzoryki, okulary, kije, rury i węże ogrodnicze (1-4). Opisywane są także artykuły żywnościo-

Foreign bodies of the rectum, although uncommonly found in the emergency room may potentially cause severe complications, as well as pose a management dilemma. The plethora of foreign bodies, which have been introduced into the rectum was described, including small objects as coins, ball pens, small pipes and large articles such as bottles, aerosol cans, spoons, light bulbs, pen-knifes, pairs of spectacles, broomsticks and pipes (1-4). Food articles impacted into the rectum are also described,

1461

Ciała obce odbytnicy

we, np. marchew, ogórek i kiełbasa (2, 5). Podłoże takich zachowań jest zwykle autoerotyczne i stanowi formę samogwałtu analnego; znacznie rzadziej jest wynikiem nadużycia seksualnego, chęci ukrycia przemycanego towaru lub zdarzeniem przypadkowym (1-4). Wyjątkowo rzadko połknięty obiekt (wykałaczka, kość, haczyk), po przejściu całego przewodu pokarmowego może utkwić w odbytnicy (1, 6).

Rozpoznanie ciała obcego wprowadzonego do odbytnicy nie jest kłopotliwe, ponieważ zwykle pacjent sam informuje lekarza o tym problemie. Prawie zawsze chorzy podają, że przedmioty dostały się do odbytnicy przypadkowo lub zostały wprowadzone bez ich wiedzy, kiedy byli pod wpływem alkoholu (2, 7, 8). Wyjątkowo, w przypadkach niedorozwoju umysłowego lub nadmiernego wstydu, lekarz musi szukać przyczyny bólu w okolicy odbytu i podbrzusza, który chory zgłasza jako powód wizyty. Obiekty tkwiące w odbytnicy są zwykle widoczne na przeglądowym zdjęciu jamy brzusznej, większość można także wybadać per rectum. Problem, który stwarza taka sytuacja sprowadza się do dwóch pytań: czy przedmiot spowodował uszkodzenie odbytnicy i jak go stamtąd wydobyć. W znacznej większości opisywanych przypadków nie dochodziło do przedziurawienia odbytnicy, ponieważ wprowadzone przez samych chorych ciała miały obły kształt, chociaż ich penetracja sięgała nawet esicy (1, 2, 5).

Przedmioty ostre lub wprowadzane siłą powodowały uszkodzenia od skaleczeń błony śluzowej przez przedziurawienie pozaotrzewnowe i dootrzewnowe (1-4). W przypadkach niepowikłanych, wydobycie ciał obcych odbywało się przez ich wyciągnięcie drogą naturalną, przez laparototomię lub laparoskopowo (1-4, 9).

W pracy przedstawiono pięć przypadków ciał obcych wprowadzonych do odbytnicy przez samych pacjentów.

including carrots, cucumbers and sausages (2, 5). Autoeroticism is usually the cause of such behaviour and is regarded as a form of anal masturbation. Less frequently this is the result of sexual abuse, concealment or an accidental event (1-4). Anecdotally, a swallowed object, such as toothpick, bone piece, fishhook can, after passing the whole bowel, remain in the rectum (1, 6).

The diagnosis of a foreign body introduced into the rectum is usually easy, as the patient rather informs the doctor about the problem being the cause of his visit. Almost always patients report that objects were accidentally inserted into the rectum, or they were introduced without their awareness, after alcohol abuse (2, 7, 8). In exceptional cases such as mental deficiency or extreme shame, the doctor has to search for the cause of rectal or hypogastric pain. Objects which are inserted into the rectum are usually observed on plain abdominal X-ray and most of them are palpable during the rectal examination. The problem with a foreign body impacted into the rectum is confined to two main questions: (1) did the object damage the bowel and (2) how can we retrieve it? In the majority of previously described cases perforation of the rectum was not the case, since the objects which patients introduced into the rectum were blunt-shaped, although they penetrated quite deeply to the level of the sigmoid colon (1, 2, 5). Sharp objects or those introduced forcedly caused various injuries including mucosal damage, retroperitoneal or peritoneal perforation (1-4). Considering uncomplicated cases, the removal of the foreign bodies was performed by transanal extraction, laparotomy or laparoscopy (1-4, 9).

The study presented five cases of large rectal foreign bodies introduced into the rectum by the patients themselves.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA

CASE REPORTS

W latach 1997-2002 leczono w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM pięciu mężczyzn w wieku 28-43 lat, z ciałami obcymi tkwiącymi w odbytnicy. Wszyscy wprowadzili je sobie sami, choć żaden nie przyznał się do tego przy wstępnej rozmowie, w której twierdzili, że zdarzyło się to przypadkowo (3 chorych) lub zrobiła to osoba trzecia (2 chorych). Żaden nie przyznawał się do odmiennej preferencji seksualnej. Przedmiotami były: rura od

During the period between 1977 and 2002, five male patients, aged 28-43 years with retained large colorectal foreign bodies were treated at the Department of General and Hand Surgery. All foreign bodies were introduced by the patients themselves, although none of them confessed to the above-mentioned. They reported that it occurred accidentally (3 patients) or was performed by another subject (2 patients).

None of them confirmed altered sexual prefe-

1462

A. Żyluk, P. Prowans

odkurzacza (ryc. 1), końcówka ssaka przemysłowego, dezodorant (2 przypadki, ryc. 2 i 3) i wibrator (ryc. 4 i 5). We wszystkich przypadkach koniec obiektu był wyczuwalny w badaniu per rectum, a rura od odkurzacza i dezodorant (ryc. 1 i 2) były wyczuwalne badaniem palpacyjnym w podbrzuszu. Okres między urazem a zgłoszeniem się do kliniki wynosił od 2 do 12 godzin. Chorzy skarżyli się na niewielkie uczucie dyskomfortu związane z obecnością dużego ciała obcego w odbytnicy, żaden nie zgłaszał bólu brzucha. Badanie radiologiczne potwierdziło rozpoznanie kliniczne (ryc. 1-4) i wykluczyło obecność wolnego gazu w jamie otrzewnej.

We wszystkich przypadkach podjęto próbę usunięcia przedmiotu przez odbytnicę, używając do tego dużych kleszczy Payre’a lub kleszczy okienkowych, co udało się u 3 osób: wyjęto

rences. The objects included a vacuum-cleaner pipe (fig. 1), the end of an industrial vacuum, a deodorant aerosol can (2 cases, fig. 2 and 3) and a vibrator (fig. 4 and 5). In all cases the distal end of the retained object was palpable during the rectal examination, and the vacuum-cleaner pipe and one deodorant can were palpable in the hypogastrium. The time from insertion to hospital admission ranged between 2 and 12 hours. Patients complained of mild discomfort caused by the large object impacted into the rectum, but none reported abdominal pain. Radiological examinations confirmed the clinical diagnosis (fig. 1-4) and precluded the presence of air in the peritoneal cavity.

An attempt of transanal retrieval of the object was made in all cases, using large surgical instruments. It proved successful in three patients: the vacuum-cleaner pipe, end of the industrial vacuum and one deodorant aerosol can were extracted (fig. 1 and 3). These patients were dismissed after one day of observation.

Considering the two remaining patients the above-mentioned failed: the vibrator and one deodorant can were localized too deeply to safely insert the forceps. Surgery was necessary in these patients and extraction via colotomy

Ryc. 1. Rura od odkurzacza wprowadzona przez odbytnicę aż do esicy Fig. 1. Vacuum-cleaner tube passed through the rectum as far as the sigmoid colon

Ryc. 2. Dezodorant wprowadzony głęboko do odbytnicy Fig. 2. Deodorant can inserted deeply into the rectum

Ciała obce odbytnicy

1463

Ryc. 3. Inny przypadek dezodorantu w odbytnicy Fig. 3. Other case of deodorant can impacted into the rectum

rurę od odkurzacza, rurę od ssaka przemysłowego i jeden dezodorant (ryc. 1 i 3). Tych chorych wypisywano po jednodniowej obserwacji.

U pozostałych taki zabieg nie powiódł się: wibrator i jeden z dezodorantów tkwiły głęboko i nie można było bezpiecznie założyć kleszczy na ich szeroki koniec. Tych chorych operowano, usuwając przedmioty przez nacięcie esicy.

Wszystkie były łatwo dostępne, ponieważ sięgały do początku odbytnicy lub do esicy. Nie udało się ich wypchnąć do bliższej części odbytnicy, aby wyciągnąć je drogą naturalną.

Otwór w esicy zszywano dwuwarstwowo, w jednym przypadku pozostawiając dren w okolicy operowanej. Stosowano profilaktykę antybiotykową podając jednorazowo cefatriakson z metronidazolem przed laparotomią. Dren usunięto po 4 dniach. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany; jeden chory opuścił szpital po 4 dniach, drugi wypisał się na własną prośbę w drugiej dobie. Nie przeprowadzano z chorymi szczegółowych wywiadów dotyczących przyczyn ich zachowania, jednak wszyscy ostatecznie przyznali, że przedmioty wprowadzili do odbytnicy sami.

OMÓWIENIE Ciało obce w przewodzie pokarmowym jest stosunkowo rzadkim przypadkiem w praktyce chirurgicznej, z wyjątkiem więziennej służby zdrowia. Przedmioty wprowadzone do odbytnicy spotyka się jeszcze rzadziej: w piśmiennictwie polskim opisano trzy pojedyncze przy-

Ryc. 4. Wibrator wprowadzony przez odbytnicę aż do esicy Fig. 4. A vibrator passed through the rectum as far as the sigmoid colon

Ryc. 5. Wibrator wyjęty operacyjnie z odbytnicy Fig. 5. A vibrator retrieved operatively from the rectum

was performed. All objects were easily accessed because they reached the proximal rectum or sigmoid colon. An attempt of „milking” down the objects into the distal rectum, to extract them transanally proved unsuccessful. After retrieval of the object the sigmoid colon was closed by means of two-layer sutures with a peritoneal drainage in one case. A single prophylactic dose of antibiotics (cefatriaxone and metronidazol) was administered before laparotomy. The drain was removed after 4 days.

The postoperative course proved uneventful.

One patient was discharged after four, while

1464

A. Żyluk, P. Prowans

padki (7, 8, 10). W tab. 1 zestawiono niektóre dane z piśmiennictwa światowego. W naszym skromnym materiale nie odnotowaliśmy żadnych istotnych powikłań, jednak opisywane były rozdarcia błony śluzowej odbytnicy, krwawienia i uszkodzenia wywołane wprowadzanym ciałem obcym. Ropnie okołoodbytnicze były spowodowane zaklinowanymi w odbytnicy, przypadkowo połkniętymi wykałaczkami lub małymi kośćmi (6). W znacznej większości przypadków ciała obce udaje się wydobyć przez odbyt za pomocą różnych instrumentów, jak kleszczyki chirurgiczne, rektoskop, kleszcze i próżniociągi położnicze (1, 2, 3, 11, 12). Zabiegi wykonuje się w sedacji, znieczuleniu zewnątrzoponowym lub ogólnym. Po udanym zabiegu przezodbytniczym powinno się ocenić stan błony śluzowej odbytnicy elastycznym rektosigmoidoskopem, w celu wykrycia ewentualnych jej uszkodzeń (1, 2). Operacja staje się konieczna, kiedy ciała obcego nie udaje się wydobyć drogą naturalną lub kiedy są kliniczne lub radiologiczne objawy przedziurawienia jelita. Clarke i wsp. podają, że duże obiekty tkwiące głęboko w odbytnicy mogą zostać uciśnięte przez mięśnie przepony miednicznej i zaklinowane, co uniemożliwia ich wydobycie. Dłuższy czas przebywania w jelicie sprzyja temu zjawisku i dodatkowo powoduje obrzęk błony śluzowej odbytnicy wokół przedmiotu (1). Trudniej-

the other left the hospital after 2 days on his own demand. Patients were not interviewed in detail concerning the cause of the event. However, they eventually confirmed that they had introduced the objects themselves.

DISCUSSION Foreign bodies in the digestive tract are rather uncommon during surgical practice, except for prison medical service. Objects retained in the rectum are less commonly observed: there were 3 case reports described in Polish medical journals (7, 8, 10). Table 1 summarized literature data. No serious complications were noted in our modest series, although they were observed in other studies including mucosal lacerations, bleeding and perforation caused by the retained foreign body (tab.1). Perianal abscesses were caused by impacted in the distal rectum, accidentally swallowed toothpicks and small bones (6). The majority of retained objects can be successfully retrieved transanally with the assistance of various instruments such as surgical clamps, rectoscops, forceps or obstetric vacuum devices (1, 2, 3, 11, 12). The manipulations are performed under adequate spinal or general anaesthesia. After removal of the foreign body, an examination of the rectal mucosa should be

Tabela 1. Dane z piśmiennictwa dotyczące liczby chorych z ciałami obcymi odbytnicy, sposobu ich wydobycia i wystąpienia powikłań Table 1. Literature data concerning the number of patients with rectal foreign bodies, methods of extraction and possible complications

Autor i rok / Author and year Clarke i wsp., 2005 Lake i wsp., 2004 Kouraklis i wsp., 1997

Liczba chorych / Number of patients 13 87 21

Cohen i wsp., 1996

48

Yaman i wsp., 1993

29

Leczenie operacyjne / Powik³ania / Complications Operative treatment 6 przedziurawienie jelita z zapaleniem otrzewnej / perforation with peritonitis 8 przedziurawienie jelita z zapaleniem otrzewnej / perforation with peritonitis 4 przedziurawienie jelita z zapaleniem otrzewnej / perforation with peritonitis przetoka odbytniczo-pochwowa / recto-vaginal fistula 6 przedziurawienie jelita z zapaleniem otrzewnej / perforation with peritonitis uszkodzenie zwieracza zewnêtrznego / internal sphincter injury 9 przedziurawienie jelita z zapaleniem otrzewnej / perforation with peritonitis uszkodzenie b³ony luzowej odbytnicy / laceration of the rectal mucosa ropieñ oko³oodbytniczy / perianal abscess

3 2 3 1 5 1 2 2 5

Ciała obce odbytnicy

sze do usunięcia są ciała obce o gładkich i obłych końcach, co utrudnia ich uchwycenie instrumentem. Oprócz pomocy instrumentalnej niektórzy uważają, że ucisk podbrzusza nad spojeniem łonowym może ułatwić przesunięcie obiektu bardziej dystalnie i umożliwić jego usunięcie, jednak jest to wątpliwe (1). Kingsley wsp. sugerują, że obiekty większe niż 10 cm, tkwiące dłużej niż 2 dni głęboko na granicy esicy i odbytnicy, powinny być usuwane operacyjnie, bez próby wydobycia przezodbytniczego (12). W znacznie nowszych opracowaniach Lake i wsp. oraz Kralisz i wsp. podają przykłady wydobycia przedmiotów przez odbyt nawet po dwóch tygodniach od ich wprowadzenia (2, 8).

Istotnym ułatwieniem w próbie usunięcia ciała obcego jest znieczulenie chorego i wykonywanie zabiegu w warunkach sali operacyjnej. Oprócz oczywistego komfortu dla operatora, jaki stanowi uśpiony i optymalnie ułożony chory, istotnym elementem jest zwiotczenie zwieraczy, co ułatwia głębszy dostęp do jelita.

Jest to podkreślane przez kilku autorów (1-4, 12). W opisywanych przez nas przypadkach, wszystkie próby wydobycia były wykonywane w gabinecie zabiegowym Izby Przyjęć i bez znieczulenia, co w świetle informacji z piśmiennictwa mogło wpłynąć na niepowodzenie u dwóch chorych.

Laparotomia jest oczywiście niezbędna w przypadkach uszkodzenia jelita z zapaleniem otrzewnej; wszyscy autorzy wykonywali wtedy zszycie rozerwanego jelita i czasowe wyłonienie esicy (1-4, 13). W sytuacji, kiedy nacinano esicę/odbytnicę i wyjmowano ciało obce tą drogą, wystarczało zszycie warstwowe jelita bez wykonywania stomii. Należy jednak zauważyć, że duży przedmiot tkwiący w odbytnicy ponad dwa dni powoduje niedrożność mechaniczną, co może być wskazaniem do czasowego wyłonienia jelita po jego nacięciu. Clarke i wsp. uważają, że decyzja o wykonanu stomii jest uwarunkowana stanem jelita po uwolnieniu ciała obcego, czasem jego przebywania w jelicie i obecnością ewentualnych dodatkowych uszkodzeń końcowej części odbytnicy oraz krocza (1). Drenaż jamy otrzewnej jest konieczny w przypadku przedziurawienia z zapaleniem otrzewnej, natomiast po nacięciu jelita nie jest niezbędny. Niekiedy, po otwarciu brzucha, bezpośrednią manipulacją udaje się „wycisnąć” przedmiot z esicy do dalszej części odbytnicy, co umożliwia jego wydobycie przez odbyt bez konieczności otwierania jelita (2, 12).

1465

made by rectosigmoidoscopy, in order to diagnose possible lacerations (1, 2). Surgery is necessary when either an attempt at transanal retrieval failure or when there are clinical and radiological signs of perforation. Clarke et al. reported that large, low lying objects can become impacted by pelvic floor muscles, which renders impossible their transanal removal.

Chronicity may exacerbate it by the development of edema of the rectal mucosa (1). Smooth and dull-ended objects are difficult to obtain and therefore, difficult to retrieve transanally. Apart from instrumental assistance, some authors advocate that pelvic pressure above the pubic symphisis may facilitate „milking” down the object into the distal rectum and its transanal retrieval, although it remains doubtful (1). Kingsley et al. suggested primary surgery for objects larger than 10 cm, which remain longer than 2 days deeply in the sigmo-rectum (12). Considering more recent publications Lake et al. and Kralisz et al. reported transanal retrieval of the foreign body even two weeks after the event (2, 8).

Adequate anesthesia of the patient in the operating room renders retrieval of the foreign body easier to perform. It provides not only painless manipulation, but also complete relaxation of the anal sphincters, which enables deeper access to the rectum. It is advocated by several authors (1-4, 12). In our series, all extractions were performed in the emergency room without anesthesia, which as suggested in literature data might be the cause of failure in two patients.

Laparotomy is necessary in case of perforation and peritonitis. In these cases, all quoted authors repaired the rectal laceration and performed temporal colostomy of the sigmoid colon (1-4, 13). Once the bowel was opened for extraction of the object, an incision proved sufficient without colostomy. It should be noted, however, that large objects retained in the rectum for more than two days may cause mechanical obstruction, which may be an indication towards temporary colostomy. Clarke et al. suggested that the decision to create a diverting stoma depends upon the appearance of the bowel, chronicity of the case and presence of additional injuries of the distal rectum or perineum (1). Drainage is necessary in case of perforation with concomitant peritonitis, while after an incision not necessarily. In some cases, the „milking” down of the object from the

1466

A. Żyluk, P. Prowans

Autorzy podają, że skala zjawiska jakim jest wprowadzanie przedmiotów do odbytnicy jest znacznie większa niż wynika to z raportów szpitalnych. Jest to spowodowane dziwacznymi zachowaniami seksualnymi o charakterze masturbacji analnej, zdarzającymi się częściej niż się powszechnie przypuszcza (1, 2). Clarke i wsp. twierdzą, że są to osoby stale uprawiające tę formę samogwałtu, a do lekarza trafiają tylko wtedy, kiedy nie mogą sami wyciągnąć zbyt głęboko wprowadzonego przedmiotu. Rzadziej taki incydent jest pojedynczym ekscesem dokonanym pod wpływem alkoholu lub dla zwrócenia uwagi innych (1).

W polskim piśmiennictwie opisano przypadek chorego z patykiem długości 20 cm zaklinowanym w esicy, który zdiagnozowano kolonoskopowo po 20 dniach wprowadzenia i który udało się wydobyć za pomocą rektoskopu (8).

W drugim artykule przedstawiono chorego, u którego w esicy wykryto plastikowy pojemnik na szampon długości 17 cm i średnicy 4 cm, który udało się usunąć operacyjnie po 4 dniach od wprowadzenia (7). W obu przypadkach pacjenci zaprzeczali, że przedmioty wprowadzili do jelita sami.

Choć omawiana patologia jest potencjalnie niebezpieczna dla zdrowia, a nawet życia, i powinna być traktowana z całą powagą, to jednak przypadki dużych ciał obcych w odbytnicy mogą wzbudzać u chirurga różne reakcje przez swoją oczywistą absurdalność. Najdziwniejszy przypadek opisali Clarke i wsp., kiedy połknięta paczka haczyków na ryby, po przejściu całego przewodu pokarmowego, otworzyła się w odbytnicy. Uwolnione haczyki utkwiły w ścianie jelita, a chory nadział na jeden z nich swój palec wskazujący, kiedy usiłował je wydobyć. Do szpitala przyszedł na własnych nogach, z ręką w rozporku spodni i wskazicielem tkwiącym w odbytnicy, przyszpilonym przez haczyk.

Problem udało się rozwiązać drogą naturalną (1).

Przedstawione w tej pracy przypadki stanowią ilustrację rzadkiego problemu z jakim chirurg może się spotkać w czasie ostrego dyżuru. W świetle danych z piśmiennictwa opisane przez nas metody wydobycia dużych ciał obcych z odbytnicy nie zawsze były optymalne, szczególnie pod względem braku znieczulenia w czasie zabiegu. Uważamy, że te przykłady mogą być pouczające i stanowić pomoc przy podejmowaniu właściwych decyzji w tych niecodziennych sytuacjach.

sigmoid colon to the distal rectum is possible by manipulation, which enables its further transanal extraction (2, 12).

Some authors suggest that the range of the phenomenon of introducing foreign bodies into the rectum is probably underestimated.

Bizarre eroticism in the form of anal masturbation is more frequent than commonly believed (1, 2). Clarke et al. claimed that there are subjects who permanently practice this form of masturbation, and seek medical advice only when they cannot retrieve the objects themselves, due to deep penetration. Less commonly, such an event is a single incident occurring after alcohol abuse or for seeking attention (1).

Polish literature described a case of a patient with a 20 cm long wooden stick impacted into the sigmoid colon, diagnosed colonoscopically 20 days after its insertion, which was successfully extracted by means of a rectoscope (8).

Another report presented a patient with a 17 cm long and 4 cm in diameter, plastic shampoo-container retained in the sigmoid colon, retrieved surgically after four days (4). Both patients denied that they introduced the objects into the rectum by themselves.

Although this phenomenon may be associated with potential morbidity or even mortality and should be treated seriously, cases of large rectal objects may provoke some strange reactions in the medical staff by their obvious curiosity. The strangest case was reported by Clarke et al. who described a patient who swallowed a packet of fishhooks. After an uneventful passage through the bowel, the packet opened spilling some of the fishhooks into the lower rectum. During the attempt of manual retrieval, the patient’s index finger hooked too one of the fishhooks. He presented to the hospital with his hand in the fly of his trousers, with his index finger lodged in the rectum. The finger and the fishhooks were successfully removed transanally (1).

The presented cases illustrate the uncommon phenomenon, which the surgeon may be faced with. When compared to literature data, some methods of extraction of large objects from the rectum used in our practice were unfavorable, particularly in respect of the lack of anesthesia upon manipulation. We believe that these examples can be instructive and may help surgeons in decision-making when faced with such odd situations.

Ciała obce odbytnicy

1467

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Clarke DL, Buccimazza I, Anderson FA et al.: Colorectal foreign bodies. Colorectal Dis 2005; 7: 98103.

2. Lake JP, Essani R, Petrone P et al.: Management of retained colorectal foregin bodies: predictors of operative intervention. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1694-98.

3. Kouraklis G, Misiakos E, Dovas N et al.: Management of foregin bodies of the rectum: report of 21 cases. J R Coll Surg Edinb 1997; 42: 246-47.

4. Cohen JS, Sackier JM: Management of colorectal foregin bodies. J R Coll Surg Edinb 1996; 41: 312-15.

5. Shah J, Maied A, Rosin D: Rectal salami. Int J Clin Pract 2002; 56: 558-59.

6. Yaman M, Deitel M, Burul CJ et al.: Foregin bodies in the rectum. Can J Surg 1993; 36: 173-77.

7. Żak D, Dybiec P, Obara A: Niezwykłe ciało obce w esicy. Lek Wojs 1998; 74: 98-101.

8. Kralisz M, Romatowski JA, Szałaj W: Niecodzienne ciało obce w jelicie grubym – trudności diagnostyczne. Gastroenterol Pol 1996; 3-4: 387-88.

9. Rispoli G, Espozsito C, Monachese TD et al.: Removal of a foregin body from the distal colon using a combined laparoscopic and endoanal approach: report of a case. Dis Colon Rectum 2000; 43: 163234.

10. Podwiński A, Stadnik J: Ciała obce w jelicie grubym. Wiad Lek 1969; 22: 615-19.

11. Johnson SO, Hartranft TH: Nonsurgical removal of a rectal foregin body using a vacuum extractor. Dis Colon Rectum 1996; 39: 935-37.

12. Kingsley AN, Abcarian H: Colorectal foregin bodies: management update. Dis Colon Rectum 1985; 28: 941-44.

13. Busch DB, Starling JR: Rectal foregin bodies: case reports and a comprehensive review of the world’s literature. Surgery 1986; 100: 512-19.

Pracę nadesłano: 28.12.2005 r.

Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1

KOMENTARZ / COMMENTARY Z zainteresowaniem przeczytałem przesłaną do recenzji pracę. Kierując 42-łóżkową Kliniką Chirurgiczną w Warszawie rzadko spotykam się z chorymi, którzy zgłaszają się do szpitala z powodu ciała obcego w odbytnicy. Zdarza się to 12 razy w ciągu roku. W związku z tym moje doświadczenie jest niewielkie. Ale przez ponad 40 lat pracy klinicznej uzbierało się nieco i własnych doświadczeń. Większość tych chorych to chorzy z odchyleniami osobowości lub chorzy psychicznie.

Niekiedy ciała obce są wprowadzone przypadkowo, jak np. termometr, końcówka zestawu do wykonywania lewatywy, dreny używane do irygacji. Pamiętam chorego, któremu zalecono lewatywę z wody i mydła, ale nie wytłumaczono jak ma to wykonać. W związku z tym pacjent najpierw wepchnął kostkę mydła do odbytnicy, a potem zaczął wprowadzać wodę. Ale mydła już nie mógł wyjąć. Trudno było więc usunąć mydło, które wyślizgiwało się z każdego narzędzia.

Nieprzewidywalne następstwa może mieć wprowadzenie sprężonego powietrza do odbytnicy i jej gwałtowne rozciągnięcie. Dochodzi wówczas do rozerwania odbytnicy.

Prezentacja kliniczna zależy od rodzaju ciała obcego i od rozległości uszkodzenia odbytni-

I read with great interest the above-mentioned study. As head of the Department of Surgery comprising 42 beds, I rarely consult patients admitted to the hospital, due to foreign bodies of the rectum. Such a situation might occur once or twice during the year. Thus, my experience considering the above-mentioned problem is limited. In most cases these patients present with personality and psychiatric disturbances.

Sometimes foreign bodies are introduced accidentally, such as in case of the thermometer and irrigation drains. I remember a patient who was supposed to have a soapsuds enema, but no one explained how to perform the abovementioned procedure. Thus, the patient introduced the soap bar into the rectum followed by water irrigation. He was unable to remove the bar.

An unforeseeable situation might be connected with the introduction of conjugated air into the rectum with abrupt distention. In such cases rectal rupture might occur.

The clinical presentation depends on the type of foreign body and extent of rectal damage. Concealment of the circumstances of foreign body introduction, also pose a problem. Usually, patients present with symptoms of rectal, perianal and hypogastric discomfort. Rectal bleeding is

1468

A. Żyluk, P. Prowans

cy. Ocenę kliniczną utrudnia fakt zatajania przez pacjentów okoliczności wprowadzenia ciała obcego. Zwykle występują objawy dyskomfortu w odbytnicy, kroczu, podbrzuszu. Pojawia się krwawienie z odbytnicy. W czasie badania palcem przez odbyt można wyczuć obecność ciała obcego w odbytnicy, uszkodzenie zwieraczy, ubytek w błonie śluzowej lub uszkodzenie pełnościenne.

W ustaleniu rozległości urazu odbytu i odbytnicy ważnymi są: badanie endoskopowe – anoskopia i rektoskopia. Należy pamiętać o tym, że fałszywie ujemne wyniki tych badań zdarzają się w około 5% przypadków.

W postępowaniu najważniejszymi są: bezpieczne usunięcie ciała obcego oraz naprawa uszkodzeń. Na szczęście ciężkie uszkodzenia odbytnicy zdarzają się rzadko. Np. Barane i wsp. w grupie 112 pacjentów z ciałami obcymi stwierdzali w dwóch przypadkach uszkodzenie zwieraczy, a u 10 przedziurawienie odbytnicy (7 powyżej załamka otrzewnej, a w trzech pozaotrzewnowe) (Surgery Gynecology Obstetrics 1983, 156, 453).

Zwykle usunięcie ciała obcego jest łatwe, ale muszą być spełnione pewne warunki na co słusznie zwracają uwagę Autorzy pracy.

Usuwanie ciała obcego nie powinno pogłębiać uszkodzeń wynikających z jego obecności w odbytnicy. Pacjent powinien być dobrze znieczulony (dożylnie, regionalnie, ogólnie), a zabieg powinien wykonać doświadczony chirurg.

Przedtem jednak należy wykonać badanie kliniczne, endoskopowe i radiologiczne okolicy miednicy. Przedmioty ze szkła i metalu są widoczne na zdjęciu rentgenowskim. Większość ciał obcych, co podkreślają Autorzy, udaje się usunąć drogą naturalną przez odbyt.

Uszkodzenia głębokie, krwawiące błony śluzowe, wymagają założenia szwów. Większość uszkodzeń błony śluzowej goi się bez szycia. Nie zaleca się wlewu kontrastowego dla wykrycia pełnościennego uszkodzenia odbytnicy. Jeśli są podejrzenia co do szczelności odbytnicy, pacjent wymaga pilnej obserwacji, endoskopii powtarzanej nawet codziennie, lub wlewu kontrastowego z użyciem kontrastu rozpuszczalnego w wodzie. W przypadkach wewnątrzotrzewnowego przedziurawienia odbytnicy zaleca się laparotomię i pierwotną naprawę odbytnicy.

Jeśli są objawy kałowego zapalenia otrzewnej, uszkodzenie odbytnicy jest rozległe, a chirurg nie jest wystarczająco doświadczony w chirurgii kolorektalnej, rekomenduje się wyko-

observed. During the per rectum examination one may palpate the foreign body, damaged sphincters, and mucous membrane depletion.

When determining the extent of damage the following endoscopic examinations are important: anoscopy and rectoscopy. One must not forget that false-negative results are observed in 5% of cases. Management consists in the removal of the foreign body and damage repair.

Fortunately significant rectal damage is rarely observed. Barane and co-authors evaluated 112 patients demonstrating two sphincter damage cases and 10 rectal perforations, three were retroperitoneal.

Usually the removal of the foreign body is quite simple, although special conditions must be fulfilled. The removal of the foreign body should not increase the already inflicted damage. The procedure should be performed under intravenous, regional or general anesthesia by an experienced surgeon. Prior to object removal the patient should be subjected to clinical, endoscopic and radiological examinations.

Metal and glass objects are visible on x-ray examinations. Most foreign bodies are removed by means of natural passage.

Deep injuries, bleeding mucous membranes require suturing. Most mucous membrane injuries heal without the need for sutures. Contrast enema is not recommended. In case of suspicion of rectal tightness, the patient requires observation, everyday endoscopy, or contrast enema. Considering patients with intra-peritoneal rectal perforation laparotomy is recommended. In case of fecal peritonitis rectal damage is extensive. Such patients should be subjected to Hartmann’s operation with drainage of the rectal stump.

Considering patients with retroperitoneal damage decompression colostomy is recommended followed by transperineal drainage of the presacral and transrectal area.

Colostomy is usually closed after 2-4 weeks with presacral drainage removed after 5-7 days if there is no fecal secretion, being evidence of rectal fistula development. In such cases the drain should be maintained for a longer period of time. Sphincter repair may be delayed after wound healing. Prior to repair the patient should be subjected to manometry and endorectal ultrasound, in order to determine the extent and localization of perirectal sphincter damage.

Ciała obce odbytnicy

nanie operacji Hartmanna z dokładnym drenażem okolicy obwodowego kikuta odbytnicy.

U chorych z pozaotrzewnowym uszkodzeniem odbytnicy zaleca się wykonanie odbarczającej kolostomii na esicy lub okrężnicy zstępującej i przezkroczowy drenaż okolicy pozaodbytniczej i przedkrzyżowej.

Kolostomię zamyka się po 2-4 tyg., a dren z okolicy przedkrzyżowej usuwa się po 5-7 dniach o ile nie ma cuchnącego, kałowego wycieku świadczącego o przetoce odbytniczej. Wówczas

1469

dren należy utrzymać dłużej. Naprawę zwieraczy można odłożyć na okres późniejszy po wygojeniu się urazów. Przed naprawą należy wykonać badanie manometryczne i endorektalne usg dla oceny rozległości i lokalizacji uszkodzenia zwieraczy okołoodbytniczych.

Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 12, 1470–1473

OLBRZYMI NERWIAKOWŁÓKNIAK DŁONI – OPIS PRZYPADKU GIANT NEUROFIBROMA OF THE HAND – CASE REPORT

JERZY GOSK1, ROMAN RUTOWSKI1, JERZY RABCZYŃSKI2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki AM we Wrocławiu1 (Department of Trauma and Hand Surgery, Medical University of Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. R. Rutowski Z Katedry i KlinikI Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu2 (Department of Pathological Anatomy, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. J. Rabczyński

Nerwiakowłókniak jest łagodnym guzem składającym się z komórek Schwanna, komórek perineuralnych, aksonów i fibroblastów. Stanowi około 1-3% wszystkich guzów dłoni. W pracy przedstawiono rzadki przypadek olbrzymiego nerwiakowłókniaka o nieznanym źródle pochodzenia zlokalizowanego na dłoni.

Słowa kluczowe: nerwiakowłókniak, guzy nerwów obwodowych, nerwiakowłókniakowatość, guzy tkanek miękkich dłoni Neurofibroma is a benign tumor composed of Schwann cells, perineural cells, axons, and fibroblasts constituting 1-3% of all hand tumors. The study presented a rare case of a giant neurofibroma of unknown origin localized on the hand.

Key words: neurofibroma, peripheral nerve tumors, neurofibromatosis, soft tissue hand tumors

Pojedyncze guzy nerwów obwodowych stosunkowo rzadko występują na dłoni i stanowią ok. 5% wszystkich guzów tego obszaru (1).

Nerwiakowłókniak jest najczęstszym łagodnym guzem wywodzącym się z osłonki nerwu (2).

Składa się z komórek Schwanna, komórek perineurum, aksonów i fibroblastów endoneurum położonych w pozakomórkowej śluzowej macierzy (3-6). Nerwiakowłókniaki stanowią ok. 13% spośród wszystkich guzów dłoni (7).

Solitary tumors of peripheral nerves are rarely localized on the hand, representing about 5% of all hand tumors (1). Neurofibroma is the most common type of benign nerve sheath tumor (2). It is composed of Schwann cells, perineural cells, axons, and endoneural fibroblasts embedded in an extracellular mucinous matrix (3-6). Neurofibromas constitute 1 to 3% of all hand tumors (7).

CASE REPORT

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora S. I., 45-letnia (nr hist. chor. 3958/ 05), praworęczna, zauważyła trwające od około 2 lat stopniowe powiększanie prawego kłębu przez masę guza (ryc. 1). Pacjentka zaprzeczała urazowi w przeszłości. W badaniu fizykalnym stwierdzono: miękki, niebolesny, duży guz zlokalizowany w obrębie prawego kłębu.

Nie obserwowano pulsowania guza. Guz nie był

Patient S. I., 45-year-old (no hist. 3958/05), right-handed, presented with a two-year history of a gradually enlarging mass in the right thenar eminence (fig. 1). The patient denied any history of trauma. The physical examination demonstrated a soft, painless, large tumor localized in the right thenar. The mass was not pulsatile and was not fixed to the overlying skin.

There were no neurological deficits. The range

Olbrzymi nerwiakowłókniak dłoni – opis przypadku

Ryc. 1. Badanie fizykalne: powiększenie prawego kłębu przez guz tkanek miękkich Fig. 1. Physical examination: enlargement of the right thenar due to soft tissue tumor

1471

Ryc. 2. Obraz radiologiczny: guz tkanek miękkich bez zajęcia układu kostnego Fig. 2. Radiological view: soft tissue tumor without osseous involvement

związany z leżącą ponad nim skórą. Nie stwierdzano deficytów neurologicznych. Zakres ruchomości prawego kciuka był zmniejszony. Radiogramy dłoni wykazały obecność guza tkanek miękkich bez zajęcia kości (ryc. 2). Pacjentkę zakwalifikowano do chirurgicznej eksploracji guza. Zabieg wykonano w dniu 16.06.2005 r. Wykonano podłużne cięcie skóry nad masą guza. Uwidoczniono nerwy palcowe, a następnie usunięto guz w całości (ryc. 3 i 4). Wykonano tenolizę ścięgna mięśnia zginacza długiego kciuka w operowanym obszarze. Wymiary wyciętego guza wynosiły 5,9x4,6x4 cm (ryc. 5).

Wynik badania histopatologicznego (290464/ 05) – nerwiakowłókniak (ryc. 6).

of motion of the right thumb was diminished.

Radiological examinations of the hand demonstrated a soft tissue tumor without osseous involvement (fig. 2). The patient was qualified towards surgical exploration of the tumor. The procedure was performed on June 16, 2005.

During surgery a longitudinal skin incision was performed over the mass. The digital nerves were exposed and the mass was completely removed (fig. 3 and 4). Tenolysis of the flexor long muscle of the thumb within the excision field was performed. The excised tumor measured 5.9x4.6x4 cm (fig. 5). The histopathological result revealed a neurofibroma (290464/05) (fig. 6).

Ryc. 3. Obraz śródoperacyjny: uwidocznienie guza.

Nerw palcowy po stronie promieniowej zamarkowany Fig. 3. Intrasurgical view: the exposition of the tumor.

The radial digital nerve is marked

Ryc. 4. Obraz śródoperacyjny: stan po wycięciu guza.

Widoczne nerwy palcowe Fig. 4. Intrasurgical view: status after excision of the tumor. The digital nerves are visible

1472

J. Gosk i wsp.

Ryc. 5. Olbrzymi guz dłoni: stan po przecięciu guza Fig. 5. Colossal tumor of the hand: conditions after transsection of the tumour

OMÓWIENIE Nerwiakowłókniak jest klasyfikowany w zależności od rodzaju wzrostu jako typ zlokalizowany (pojedynczy lub mnogi) i rozlany (2, 8).

W naszym przypadku nerwiakowłókniak miał charakter zlokalizowanego, pojedynczego guza.

Tego typu nerwiakowłókniaki występują z równą częstością u obojga płci i mogą rozwinąć się w dowolnym miejscu ciała, chociaż lokalizacja na dłoni jest stosunkowo rzadka (2, 9, 10). Istnieje 10 odmian histopatologicznych nerwiakowłókniaka (classical, cellular, myxoid, hyalinized, epithelioid, plexiform, diffuse, pigmented, pacinian and granular cell neurofibroma) (5).

W omawianym przypadku ostatecznie rozpoznano klasyczną odmianę nerwiakowłókniaka.

Nerwiakowłókniaki mogą wyrastać z dużych pni nerwowych lub drobnych gałązek skórnych (2, 11, 12, 13). Czasami źródło guza pozostaje nieznane (10). Tego typu sytuacja miała miejsce w naszym przypadku. Guz nie był związany z nerwami palcowymi, a czucie w kciuku było prawidłowe zarówno przed, jak i po operacji. Dokładne pochodzenie guza pozostało nieznane. Wzrastające guzy mogą powodować parestezje, ból oraz ruchowe lub czuciowe deficyty neurologiczne (4, 12, 14). U naszej pacjentki objawy te nie były obserwowane. Rokowanie po wycięciu pojedynczego nerwiakowłókniaka jest na ogół dobre, a ryzyko nawrotu raczej niskie (2). W 9-miesięcznym okresie obserwacji nie stwierdzono cech nawrotu, a czynność dłoni była prawidłowa. U pacjentki zarówno w okresie przedoperacyjnym, jak i w okresie obserwacji pooperacyjnej, nie stwierdzano objawów choroby Recklinghausena. Duże guzy wyrastają znacznie częściej z głównych pni ner-

Ryc. 6. Wynik badania histopatologicznego: nerwiakowłókniak. HE Fig. 6. Histopathological specimen result: neurofibroma. Stain. HE

DISCUSSION Neurofibromas are classified according to their growth pattern into localized (solitary or multiple) and diffuse types (2, 8). Our patient presented with a localized solitary tumor. Solitary localized neurofibromas have no sex predilection, and develop in any part of the body, although the palm is an uncommon site (2, 9, 10). There are 10 different histopathological variants of neurofibromas (classical, cellular, myxoid, hyalinized, epithelioid, plexiform, diffuse, pigmented, pacinian and granular cell neurofibroma) (5). The final diagnosis in our patient was classical neurofibroma.

The neurofibromas may arise from large nerve trunks or small cutaneous branches (2, 11, 12, 13). However, sometimes the source of the tumor remains unknown (10). The same situation was observed in our patient. The tumor was not fixed to the digital nerves and sensation in the thumb before and after the operation was normal. The exact origin of the tumor was unknown. The growing tumors may cause paresthesis, pain and motor or sensory neurological deficits (4, 12, 14). In our patient these symptoms were not observed. Prognosis after excision of the solitary neurofibroma is generally good and the recurrence rate is rather low (2). During the 9-month follow-up period the patient presented with normal hand function and no evidence of recurrence. Our patient, both preoperatively and during the follow-up period, showed no signs of von Recklinghau-

Olbrzymi nerwiakowłókniak dłoni – opis przypadku

wowych (2). Nie spotkaliśmy żadnego doniesienia na temat tak dużego nerwiakowłókniaka o nieznanym źródle pochodzenia zlokalizowanego na dłoni.

1473

sen’s disease. Large tumors arise more frequently from the main peripheral nerves (2). We found no reports concerning large neurofibromas of unknown origin localized on the hand.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Idler RS: Beingn and malignant nerve tumors.

Hand Clin 1995; 11: 203-09.

2. Rosenberg AE, Dick HM, Botte MJ: Benign and malignant tumors of peripheral nerve. W: Gelberman RH (red.) Operative nerve repair and reconstruction. Philadelphia: JB Lippincott Company; 1991; s. 1587-619.

3. Ferner RE, O’Doherty MJ: Neurofibroma and Schwannoma. Curr Opin Neurol 2002; 15: 679-84.

4. Gosk J, Zimmer K, Rutowski R: Peripheral nerve tumours – diagnostic and therapeutical basics. Folia Neuropathol 2004; 42(1): 31-35.

5. Megahed M: Histopathological variants of neurofibroma. A study of 114 lesions. Am J Dermatopathol 1994; 16(5): 486-95.

6. Papierz W: Nowotwory nerwów czaszkowych i nerwów rdzeniowych. W: Mossakowski MJ i Liberski PP (red.) Guzy układu nerwowego. Wrocław: Zakład Narodowy im. Ossolińskich. Wydawnictwo Polskiej Akademii Nauk, 1997; s. 180-88.

7. Louis DS: Peripheral nerve tumors in the upper extremity. Hand Clin 1987; 3: 311-18.

8. Pilavaki M, Chourmouzi D, Kiziridou A et al.: Imaging of peripheral nerve sheath tumors with pathologic correlation. Pictorial review. Eur J Radiol 2004; 52: 229-39.

9. Oshman RG, Phelps RG, Kantor I: Solitary neurofibroma on the finger. Arch Dermatol 1988; 124: 1185-86.

10. Sugiura K, Sugiura M, Hayakawa R et al.: Solitary neurofibroma: an uncommon location. Int J Dermatol 2004; 43: 451-53.

11. Gosk J, Rutowski R, Rabczyński J: Peripheral nerve tumours in own material. Folia Neuropathol 2004; 42(4): 203-07.

12. Kehoe NJS, Reid RP, Semple JC: Solitary benign peripheral-nerve tumours. J Bone Joint Surg (Br) 1995; 77: 497-500.

13. Rinaldi E: Neurilemmomas and neurofibromas of the upper limb. J Hand Surg 1983; 8: 590-93.

14. MacLennan SE, Melin-Aldana H, Yakuboff KP: Pacinian neurofibroma of the hand: a case report and literature review. J Hand Surg (Am) 1999; 24: 413-16.

Pracę nadesłano: 18.04.2006 r.

Adres autora: 50-417 Wrocław, ul. Traugutta 57/59

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy słusznie podkreślają, że nerwiakowłókniaki rzadko występują na dłoni.

Zwykle guzy nie przekraczają średnicy 1 cm, choć opisano zmiany wielkości do 20 cm.

W pracy nie zaznaczono, że w obrazie mikroskopowym wyciętego guza nie było składników obwodowych pni nerwowych. Ciekawe jest dlaczego chora nie zgłosiła się wcześniej do leczenia operacyjnego. Należy stwierdzić, że najlepsze wyniki leczenia nerwiakowłókniaków osiąga się po pierwszym zabiegu przez dokładne, szerokie i doszczętne wycięcie guza.

Nawroty przebiegają złośliwiej niż guz pierwotny. Nowotwór może szerzyć się wzdłuż nerwu dogłowowo na przestrzeni kilku cm od guza. Zaleca się wycięcie zmiany w niedokrwieniu techniką mikrochirurgiczną. Podsumowując należy stwierdzić, że przedstawienie rzadko występującego przypadku jest ważnym wkładem w polskie piśmiennictwo kliniczne.

The authors justly emphasized, that neurofibromas seldomly appear on the hand. The tumors usually measure less than 1 cm, although, lesions up to 20 cm have been reported. The study did not specify, whether or not there had been peripheral nerve trunk components during the microscopic examination of the excised tumor.

What seems intriguing, is, why did the patient not show up for surgery earlier? It should be highlighted, that the best effect is achieved when neurofibromas are excised during the first surgical procedure by accurate, broad and total excision. Recurrences are more malignant than the primary tumor. The neoplasm may ascend along the nerve up to several centimeters away from the tumor. Microsurgical excision during ischemia is recommended. The presentation of such a rare case should be considered an important contribution to Polish clinical literature.

Prof. dr hab. Zbigniew Deskur Zakład Rehabilitacji i Traumatologii Uniwersytetu Szczecińskiego

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 12, 1474–1482

WODOBRZUSZE TRZUSTKOWE – POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE PANCREATIC ASCITES – SURGICAL APPROACH

JACEK RESZETOW1, SEBASTIAN DOBROWOLSKI1, MARIAN SMOCZYŃSKI2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku1 (Department of General, Endocrine and Transplatology Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Śledziński Z Katedry i Kliniki Gastroenterologii AM w Gdańsku2 (Department of Gastroenterology, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. M. Smoczyński

W pracy przedstawiono wyniki leczenia chirurgicznego wodobrzusza trzustkowego w okresie ostatnich czterech lat. W tym czasie operowano pięciu chorych z powodu wodobrzusza trzustkowego w przebiegu wewnętrznej przetoki trzustkowej; u czterech wykonano częściową resekcję trzustki, a w jednym przypadku trzustkę usunięto w całości. Leczenie chirurgiczne wodobrzusza trzustkowego wydaje się być właściwym postępowaniem w przypadku niepowodzeń leczenia endoskopowego. Wyniki leczenia zależne są jednak od całkowitego przestrzegania przez chorych pooperacyjnej abstynencji.

Słowa kluczowe: wodobrzusze trzustkowe, przewlekłe zapalenie trzustki, leczenie chirurgiczne The study presented surgical treatment results considering patients with pancreatic ascites, which occurred during the past four years. We operated five patients with pancreatic ascites resulting from an internal pancreatic fistula. Four patients were subjected to partial pancreatic resection, while one underwent total pancreatectomy. Pancreatic resection with pancreato-enteral anastomosis seems to be an effective method when managing pancreatic ascites. Surgical treatment is reasonable in case of pancreatic ascites. However, the overall outcome depends on postoperative alcohol abstinence.

Key words: pancreatic ascites, chronic pancreatitis, surgical treatment

Wodobrzusze trzustkowe powstaje jako konsekwencja wewnętrznej przetoki trzustkowej.

Dochodzi do niego na skutek pęknięcia torbieli trzustki lub przewodu trzustkowego w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki (PZT) lub urazu trzustki (1). Sok trzustkowy wylewa się do wolnej jamy otrzewnej lub przestrzeni zaotrzewnowej. W przewlekłym zapaleniu trzustki pojawia się postępujące włóknienie miąższu trzustki, co w konsekwencji prowadzi do niewydolności tego narządu (2). Czynnikiem wywołującym PZT jest często przewlekłe nadużywanie alkoholu. Najczęstszymi objawami wodobrzusza trzustkowego są: ból brzucha, wyniszczenie i wolny płyn w jamie brzusznej lub wysięk opłucnowy (3). W badaniach obrazowych zwykle można stwierdzić poszerzenie

Pancreatic ascites develops as a result of internal pancreatic fistula presence. The disease is a consequence of pancreatic injury or more often, complication of chronic pancreatitis (CP) associated with the rupture of a pseudocyst or disruption of a pancreatic duct (1).

Pancreatic juice leakage appears in the abdominal cavity or retroperitoneal space. In chronic pancreatitis (CP) there is progressive fibrosis of the pancreas resulting in functional deficits (2). The pathology is often related to chronic alcohol abuse. The most common symptoms of the disease are as follows: abdominal pain, cachexy and ascites or pleural effusion (3). Duct abnormalities in CP vary from diffuse to segmental dilatation, may show strictures or entire glandular fibrosis with the so-called „small

Wodobrzusze trzustkowe – postępowanie chirurgiczne

przewodów trzustkowych począwszy od drobnych zmian segmentarnych do zmian rozlanych obejmujących większą część przewodów trzustkowych. Obecne są pojedyncze zwężenia lub włóknienie całego narządu z tak zwaną „chorobą małych przewodów”. Celem leczenia tak endoskopowego, jak i chirurgicznego, jest zmniejszenie nadciśnienia w przewodach i miąższu trzustki. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) w PZT jest badaniem z wyboru zarówno diagnostycznym, jak i leczniczym. Endoskopowy drenaż przewodu trzustkowego jest pierwszą czynnością w leczeniu chorych z wodobrzuszem trzustkowym.

Operację wykonuje się wówczas, gdy leczenie endoskopowe nie daje oczekiwanego rezultatu (1, 4). Nie ma jednolitego sposobu postępowania operacyjnego w przypadku wodobrzusza trzustkowego, jakkolwiek celem postępowania jest odbarczenie nadciśnienia w przewodach trzustkowych i zdrenowanie soku trzustkowego do światła przewodu pokarmowego (1, 3).

DIAGNOSTYKA Przewlekłe nadużywanie alkoholu, którego następstwem może być PZT, prowadzi w konsekwencji do licznych powikłań, takich jak: postępujące wyniszczenie, niewydolność zewnątrz- lub wewnątrzwydzielnicza trzustki, ból, nadciśnienie trzustkowe, incydenty ostrego zapalenia trzustki oraz rzadko do powstania wewnętrznej przetoki trzustkowej i wodobrzusza.

Najbardziej znamiennym objawem wewnętrznej przetoki trzustkowej jest wysięk otrzewnowy oporny na leczenie zachowawcze – chory Z.W. (ryc. 1). Obecność płynu w jamie brzusznej może być mylnie oceniana jako wodobrzusze na tle nadciśnienia wrotnego wtórnego do toksycznego uszkodzenia wątroby.

Wzrost aktywności lipazy trzustkowej w płynie puchlinowym oraz wyciek kontrastu z przewodu trzustkowego (ryc. 2) – chory Z.W. – są objawami patognomicznymi dla wodobrzusza trzustkowego. Objawy i wyniki badań dodatkowych występujące w grupie opisywanych chorych przedstawia tab. 1.

OPIS PIĘCIU PRZYPADKÓW Charakterystykę pięciu chorych przedstawia tab. 2. We wszystkich przypadkach leczenie endoskopowe wewnętrznej przetoki trzustko-

1475

duct disease”. The aim of medical, endoscopic and surgical approaches consists in the reduction of ductal and parenchymal hypertension.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is a widely used diagnostic and therapeutic tool, considering all cases of CP. Endoscopic pancreatic duct drainage is the first step of the procedure in pancreatic ascites patients. Surgical intervention follows endoscopic failure (1, 4). There is no single surgical procedure appropriate for all patients requiring pancreatic ascites treatment (1, 3).

DIAGNOSTICS Chronic alcohol abuse in CP patients leads towards cachexy, endocrine and exocrine insufficiency, pain, pancreatic hypertension, acute pancreatitis episodes, and rarely internal pancreatic fistula development. The most prominent symptom of internal pancreatic fistula is ascites resistant to conservative treatment (fig.

1) (patient ZW). Abdominal fluid collection may be mistaken with hepatic ascites. On the other hand, some patients may present with both pancreatic and biliary ascites. High lipase activity in abdominal fluid and contrast leakage from the pancreatic duct (fig. 2) (patient ZW), are two characteristic findings resulting in proper diagnosis of pancreatic origin. Table 1 presented characteristic symptoms and signs observed in patients.

Ryc. 1. Obraz tomografii komputerowej jamy brzusznej ukazujący wodobrzusze, torbiel ogona trzustki (strzałka) i zwapnienia w miąższu trzustki – chory Z.W. Fig. 1. Abdominal computed tomography scan showing ascites, pancreatic tail pseudocyst (an arrow) and calcifications of the pancreas – patient Z.W.

1476

J. Reszetow i wsp.

H.M. K / F

53

Z.W.

55

Z.S. A.R.

M/ M M/ M

M/ M D.D. K / F

50 54 53

ogon / cauda trzon / corpus trzon / corpus

ogon / cauda

Zespolenie trzustkowe / Pancreatic anastomosis

Procedura / Procedure

lewostronna pankreatektomia / left pancreatectomy lewostronna pankreatektomia / left pancreatectomy lewostronna pankreatektomia / left pancreatectomy

sposobem Duvalla / Duvall s anasomosis trzustkowo-¿o³¹dkowe panctreato-gastro trzustkowo-¿o³¹dkowe panctreato-gastro

pankreatektomia ca³kowita / total pancreatectomy lewostronna pankreatektomia ze splenektom¹ i czê ciow¹ resekcj¹ p³ata lewego w¹troby / left pancreatectomy with splenectomy and partial left hepatectomy

Etiologia PZT / Cp etiology alkoholowa / alcohol / alkoholowa / alcohol / alkoholowa / alcohol

Powik³ania / Complications

Lokalizacja zmiany / Localization

Wiek / Age

P³eæ / Sex

Chory / Patient

Tabela 1. Chorzy z wodobrzuszem trzustkowym: dane pacjentów, postępowanie lecznicze, powikłania obserwowane w przedstawionych przypadkach Table 1. Pancreatic ascites patients: patient data, management, complications

cukrzyca / diabetes

zapalenie p³uc / pneumonia alkoholowa / cukrzyca / alcohol diabetes nieznana /

unknown

Tabela 2. Chorzy z wodobrzuszem trzustkowym – statystyka objawów patologicznych Table 2. Pancreatic ascites patients- characteristics of symptoms

Objawy / Symptoms and signs Wodobrzusze / ascites Wyniszczenie / cachexy Ból brzucha / abdominal pain Torbiel rzekoma w badaniu TK / CT pseudocyst Przetoka trzustkowa w badaniu ECPW / ERCP fistula localization Wysoka warto æ amylazy trzustkowej w p³ynie w j. brzusznej / high ascites amylase activity

wej nie powiodło się. Chorych operowano po dwutygodniowym okresie żywienia pozajelitowego i leczenia wspomagającego.

Wszystkie operacje przeprowadzono z cięcia poprzecznego w nadbrzuszu. Z jamy otrzewnej odsysano dużą ilość wodnistego żółto podbarwionego płynu. W trakcie wstępnego badania jamy brzusznej stwierdzano za każdym razem naciek zapalny tkanki okołotrzustkowej. Następnie podejmowano próbę uwidocznienia światła przetoki, jednak tylko u chorego D.D. udało się zlokalizować to miejsce. W czterech przypadkach wykonano lewostronne usunięcie trzustki. Kikut przeciętej trzustki u dwóch chorych, po wykonaniu gastrotomi przedniej ściany żołądka, zespolono z jego tylną ścianą (ryc.

3). Zespolenie trzustkowo-żołądkowe wykonano za każdym razem dwuwarstwowo szwami pojedynczymi. Następnie zamykano przednią ścianę żołądka. Zespolenie trzustkowo-jelitowe

Czêsto æ / Frequency 4/5 5/5 3/5 4/5 3/5 4/5

Zakres warto ci / Range

3268 7630 U/l

Ryc. 2. Pankreatogram w trakcie ECPW ukazujący wąski główny przewód trzustkowy z kontrastem wylewającym się do torby sieciowej (strzałka) – chory Z.W. Fig. 2. Endoscopic pancreatography showing narrow main pancreatic duct with contrast extravasation into the retrogastric space (an arrow) – patient Z.W.

Wodobrzusze trzustkowe – postępowanie chirurgiczne

1477

CASE REPORT

(sposobem Duvalla) wykonano u jednego chorego. U kolejnego chorego wykonano lewostronne usunięcie trzustki z zamknięciem kikuta trzustki na głucho. Ze względu na rozległy naciek zapalny, obejmujący naczynia śledzionowe, w jednym przypadku konieczne było wykonanie całkowitego usunięcia trzustki z dwunastnicą ze standardowym zespoleniem żołądka i dróg żółciowych na pętli Roux-en-Y. Po zabiegu pozostawiano trzy polietylenowe dreny

Table 2 demonstrated patient characteristics. In all five cases, endoscopic treatment of the pancreatic internal fistula failed. After two weeks of parenteral nutrition and supportive therapy the patients were subjected to surgical intervention.

The bilateral subcostal incision was performed in all five patients. Large amount of crystal yellow fluid was evacuated from the peritoneal cavity. Preliminary abdominal exploration revealed the infiltration of peripancreatic tissue. The fistula lumen communicated with the peritoneal cavity, being visualized. Four patients underwent left pancreatic resection.

In two cases the pancreatic stump was anastomosed to the posterior wall of the stomach under anterior gastrotomy control (fig. 3). Twolayer interrupted sutures (silk 4-0) were used.

Pancreatogastrostomy was performed. The anterior gastrotomy was then closed. Pancreatojejunostomy (Duvall) was performed in one patient. In one case, left pancreatectomy without anastomosis was performed.

In case of one patient, due to splenic artery and vein infiltration total pancreatoduodenectomy was necessary using the standard Rouxen-Y enteral and biliary reconstruction. Three polyethylene closed suction drainage tubes were left in the subphrenic area on both sides of the stomach. The enteral nutrition tube was

Ryc. 4. Obraz tomografii komputerowej jamy brzusznej ukazujący ograniczony do nadbrzusza wysięk trzustkowy ze śledzioną w jego wnętrzu – chora D.D. Fig. 4. Abdominal computed tomography scan showing pancreatic tail pseudocyst with spleen localized inside – patient D.D.

Ryc. 5. Obraz tomografii komputerowej jamy brzusznej ukazujący pękniętą torbiel ogona trzustki będącą następstwem zablokowania przewodu trzustkowego przez złóg – chora D.D. Fig. 5. Abdominal computed tomography scan showing pancreatic tail pseudocyst and stone in the pancreatic duct – patient D.D.

Ryc. 3. Ilustracja wykonanej procedury chirurgicznej – kikut bliższej części trzustki zespolony z tylną ścianą żołądka Fig. 3. Illustration of the surgical procedure – proximal pancreatic stump anastomosed to the posterior wall of the stomach

1478

J. Reszetow i wsp.

ssące w systemie zamkniętym. Jeden w okolicy podprzeponowej i dwa w okolicy żołądka. Śródoperacyjnie zakładano sondę żywieniową poza więzadło Treiza i zamykano powłoki brzuszne warstwowo. Całkowity czas zabiegu wynosił średnio 300 min, a śródoperacyjna utrata krwi około 250 ml.

Dreny usuwano z jamy brzusznej w trzecim dniu po zabiegu, gdy wyciek zmniejszał się poniżej 30 ml na dobę. W żywieniu dojelitowym stosowano preparat Nutrisobe ( FRESENIUS) w objętości 750 ml na dobę (1125 kcal) po podaniu w pierwszej dobie pooperacyjnej 5% glukozy z prędkością 5 ml/h w łącznej objętości 250 ml. Profilaktykę antybiotykową prowadzono przez trzy dni za pomocą metronidazolu (0,5 g) co 8 godzin oraz ceftriaksonu (2 g). W siódmej dobie pooperacyjnej wykonywano kontrolny radiogram górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem. Po stwierdzeniu drożności oraz szczelności zespoleń usuwano sondę żywieniową i wdrażano żywienie doustne.

W okresie pooperacyjnym u jednego chorego stwierdzono zapalenie płuc. Cukrzycę wymagającą terapii insulinowej stwierdzono u dwóch operowanych chorych.

W badaniu histopatologicznym preparatów trzustki potwierdzono aktywny proces przewlekłego zapalenia trzustki z włóknieniem miąższu u wszystkich chorych.

OMÓWIENIE Przewlekłe zapalenie trzustki jest postępującą chorobą zapalną, w przebiegu której dochodzi do włóknienia miąższu trzustki (1, 5).

Najczęstszym objawem, z którym chorzy zgłaszają się do lekarza, jest ból. Większość pacjentów ogranicza ilość i jakość przyjmowanych posiłków. Patogeneza tego bólu jest nadal dyskutowana (5). Najczęstszym czynnikiem wywołującym PZT jest nadużywanie alkoholu (1, 2, 5). Pogłębiające się w czasie zaburzenie czynności wydzielniczej trzustki związane jest z nieodwracalnym włóknieniem jej miąższu. Zaburzenia wchłaniania związane z niedostatecznym wydzielaniem lipazy i proteaz manifestujące się stolcami tłuszczowymi obecne są u chorych nie ograniczających spożycia pokarmów tłuszczowych i białkowych. Postępujące włóknienie trzustki prowadzi do zaburzeń ukrwienia wysp trzustkowych, czego efektem jest nietolerancja glukozy lub cukrzyca insulinozależna (1).

placed intraoperatively. The abdomen was closed. The mean duration of the procedure („skin-to-skin”) amounted to 300 min with a blood loss of 250 ml. Suction drains were removed on the third day after the operation with an exudate of less than 30 ml per day. Nutrisobe (FRESENIUS) was used during enteral nutrition at a dose of 750 ml per day (1125 kcal), preceded during the first postoperative day with an infusion of a 5% glucose solution at a dose of 5 ml/h. Antibiotic prophylaxis was administered for three days after the operation (Ceftriaxone 2 g i.v. once daily, and metronidazole 0.5 g i.v. every 8 hours). On the 7th day after surgery the fluoroscopic examination revealed normal gastric emptying in all patients.

One patient was diagnosed with pneumonia, while two patients demonstrated glucose intolerance during the postoperative period requiring insulin therapy.

The histopathological examination results demonstrated chronic active pancreatitis with parenchymal fibrosis in all patients.

DISCUSSION Chronic pancreatitis (CP) is a progressive inflammatory disease with progressive fibrosis of the pancreas (1, 5). Pain is the most common symptom. Many patients limit the amount and value of food. The pathogenesis of pain remains unclear (5). The most popular pathogenic factor of CP is alcohol abuse (1, 2, 5). The irreversible changes of the pancreatic parenchyma affect pancreatic functioning. Malabsorption connected with lipase and protease insufficiency is only manifested in patients with adequate fat and protein intake. Progressive pancreatic fibrosis leads towards islet microcirculatory disturbances resulting with glucose intolerance or diabetes (1).

There are two main alcohol related physiological groups of chronic pancreatitis – toxic and obstructive one. The presence of pancreatic ascites is an uncommon clinical situation in CP. Smith (in 1953) and Cameron (in 1976) introduced and described the term „internal pancreatic fistula” with ascites or pleural effusion, as complications of chronic pancreatitis or trauma (6, 7). The internal pancreatic fistula in CP originates from a disrupted main pancreatic duct or a leaking pseudocyst (1).

Neoptolemos and Winslett suggested that rupture is caused by increased pressure within the

Wodobrzusze trzustkowe – postępowanie chirurgiczne

Patogeneza alkoholowego przewlekłego zapalenia trzustki jest dwojaka – toksyczna lub obturacyjna (2). Wodobrzusze trzustkowe jest rzadkim powikłaniem PZT lub urazu trzustki, będące konsekwencją wewnętrznej przetoki trzustkowej (6, 7). Towarzyszyć mu może płyn w jamie opłucnej. Wewnętrzna przetoka trzustkowa w PZT powstaje w konsekwencji pęknięcia głównego przewodu trzustkowego lub wycieku z torbieli trzustki (1). Samoistne pęknięcie spowodowane jest wzrostem ciśnienia w torbieli lub przewodzie trzustkowym. Lokalizacja wysięku związana jest z miejscem rozerwania przewodu lub ściany torbieli. Przy przedziurawieniu w przestrzeni zaotrzewnowej najczęściej pojawia się wysięk opłucnowy, natomiast gdy otwór powstaje w obrębie jamy brzusznej (tak jak w opisywanych przypadkach) zwykle dochodzi do wytworzenia wodobrzusza trzustkowego (1, 3).

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) jest użyteczna w lokalizacji przetok i topografii przewodu trzustkowego. Drenaż endoskopowy przewodu trzustkowego jest skuteczną metodą leczenia przetok trzustkowych w przypadkach niepowikłanych (8). Podobnie endoskopowe założenie protezy 5-10F jest w stanie leczyć przypadki chorych z wodobrzuszem trzustkowym lub wysiękiem opłucnowym. Innego zdania są Kaman i Gomez-Cerezo, którzy odradzają leczenie zachowawcze i zalecają pierwotne leczenie operacyjne (9, 10).

Tomografia komputerowa, jako badanie mniej inwazyjne w stosunku do ECPW, jest rekomendowane do oceny zmian w miąższu trzustki. Jednakże czułość tego badania w ocenie przetok trzustkowych jest niska. Lepszą metodą uwidocznienia przewodu trzustkowego z miejscem jego pęknięcia oraz oceny miąższu trzustki jest cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP) (1, 2, 3).

Jednakże i tą metodą nie zawsze udaje się umiejscowić miejsce przetoki.

W przedstawionym materiale jedynie u chorego Z.W. udało się zlokalizować przetokę, a skutecznym badaniem okazało się ECPW. Powszechnie przyjętym sposobem endoskopowego leczenia przetoki trzustkowej jest drenaż nosowo-trzustkowy lub endoskopowe wprowadzenie drenu szynującego miejsce pęknięcia przewodu trzustkowego (1, 2, 4, 8). Udowodniono skuteczność leczenia torbieli rzekomej trzustki komunikującej się z głównym prze-

1479

pseudocyst or pancreatic duct. The effusion spread depending on the side of disruption. The retroperitoneal lesion tends to form a pleural effusion, while the anterior-pancreatic ascites (1, 3), as presented in our material.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is usefulwhen diagnosing fistula localization and pancreatic duct topography.

Endoscopic transpapillary stenting is a sufficient procedure, in order to control the pancreatic fistula in cases with limited number of complications (8). Endoscopic 5-10F stenting exerts a similar effect, both in case of pancreatic ascites and pancreatic pleural effusions.

On the other hand, Kaman et al. and GomezCerezo et al. did not advise conservative treatment of pancreatic ascites, and recommended surgical intervention (9, 10).

Computed tomography is relatively less invasive and recommended in the evaluation of pancreatic parenchymal lesions. CT sensitivity for fistula demonstration is low.More often magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) could visualize the pancreatic parenchyma and ducts with disrupted localizations (1, 2, 3). The naso-pancreatic drain or pancreatic stent placement has been attempted to bridge the site of disruption (1, 2, 4, 8). The efficacy of pancreatic transpapillary stenting in case of pancreatic pseudocysts communicating with the main pancreatic duct has been proved. There have been several reports concerning pancreatic pleural effusions treated successfully by means of endoscopic drainage (8). Extracorporeal shockwave lithotripsy has been also used in case of pancreatic calculi evacuation and duct outflow (4). Surgical treatment is the method of choice in case of recurrent fistulas or after transpapillary drainage failure (4, 5, 8). The question is what surgical procedure is recommended in case of pancreatic internal fistulas? The answer is complicated and it seems that there is no single surgical method for all patients. The operative strategy should consider the following basic goals: 1. Is it possible to remove the fistula without pancreatic resection?

2. If resection is necessary what should be the extent of resection?

3. What should be done with the pancreatic stump?

Broe and Cameron classified surgical treatment according to the type and site of pancreatic fistula. The authors described four groups

1480

J. Reszetow i wsp.

wodem trzustkowym za pomocą endoterapii.

W piśmiennictwie pojawiło się kilka doniesień potwierdzających skuteczność endoskopowego protezowania przewodu trzustkowego w przypadkach wysięku opłucnowego (8). Inną metodą leczenia kamicy trzustkowej jest przezskórna litotrypsja złogów blokujących odpływ soku trzustkowego falą ultradźwiękową (4). Leczenie operacyjne stosowane jest w przypadkach nawrotu przetoki lub niepowodzenia protezowania endoskopowego (4, 5, 8). Można postawić pytanie, jaki rodzaj zabiegu chirurgicznego jest postępowaniem z wyboru w przypadku wewnętrznej przetoki trzustkowej? Odpowiedź na to pytanie jest trudne i wydaje się, iż nie ma jednolitej metody, którą można by było zastosować u każdego chorego. Strategia postępowania operacyjnego powinna być podjęta po udzieleniu odpowiedzi na poniższe pytania: 1. Czy istnieje możliwość zlikwidowania przetoki bez resekcji trzustki?

2. Jeśli resekcja jest konieczna – jaka powinna być rozległość resekcji?

3. Co zrobić z kikutem trzustki?

Broe i Cameron uzależniają sposób postępowania chirurgicznego od rodzaju i umiejscowienia przetoki trzustkowej (6). Autorzy klasyfikują przetoki w czterech grupach: wyciek soku trzustkowego bezpośrednio z przewodu trzustkowego bez wytworzenia torbieli rzekomej (grupa 1), wyciek z torbieli rzekomej zlokalizowanej w ogonie trzustki (grupa 2), wyciek ze zwężenia proksymalnej części przewodu trzustkowego (grupa 3) oraz wyciek z torbieli rzekomej zlokalizowanej w proksymalnej części trzustki (grupa 4) (3). Wyżej wymienieni autorzy proponują endoskopowe protezowanie przewodu trzustkowego w grupie pierwszej. W grupie drugiej zalecanym zabiegiem jest częściowe wycięcie trzustki wraz z przetoką (3) – takie postępowanie zastosowano w czterech opisywanych przypadkach. Subtotalna pankreatektomia jest metodą leczenia zmian zlokalizowanych w głowie trzustki (3).

W przypadku ujścia przetoki na tylnej ścianie trzustki nie ma możliwości wykonania zespolenia jej ujścia z wydzieloną pętlą jelita cienkiego – jedynym możliwym postępowaniem operacyjnym jest odpowiednia resekcja gruczołu.

Przewlekłe zapalenie trzustki charakteryzuje się wieloogniskowością zmian głównego przewodu trzustkowego. Z tego powodu proste zszycie kikuta trzustki po dystalnej resekcji

of the disease: direct leakage from the pancreatic duct without pseudocyst formation (type 1), leakage from the pseudocyst localized in the pancreatic tail (type 2), leakage from an obstructed proximal duct (type 3), and leakage from a pseudocyst localized in the proximal pancreas (type 4) (3). The above-mentioned recommended simple internal drainage in case of type 1 lesions, whereas resection of a leaking site should be performed in type 2 lesions, as in the three presented cases (3). Subtotal pancreatectomy is required in case of patients with pancreatic head lesions (3).

The anastomosis with the jejunal limb is impossible in patients with leakage from the posterior pancreatic wall.

In chronic pancreatitis the multifocal main pancreatic duct pathology is revealed. Thus, simple closure of the pancreatic duct after distal pancreatic resection may lead towards pancreatic fistula formation. Posttraumatic fistulas treated by means of distal pancreatectomy sometimes do not need internal drainage of the pancreatic stump. Nowadays, there are two major groups of internal pancreatic drainage procedures: pancreatojejunostomy (PJ) and pancreatogastrostomy (PG). There is no evidence of the superiority of anyone of them (11, 12, 13). The method of internal drainage should be considered regarding the anatomical situation, surgical strategy and experience (11-15). The authors decided to perform two distal pancreatogastrostomies and one Duvall’s anastomosis. In one case, the tail of the pancreas was resected and left without anastomosis. Considering one patient total pancreatoduodenectomy was necessary, as well as standard Roux-en-Y enteral and biliary reconstruction.

In the presented cases nutritional treatment was advocated in all cases. The naso-jejunal enteral feeding tube was placed during laparotomy. All patients with pancreatic ascites presented with cachexy, hypoalbuminemia and lymphopenia. In all cases, it seems reasonable to preoperatively administrate parenteral nutrition and enteral immunonutrition during the postoperative period. Any surgical procedure designed to treat chronic pancreatitis patients is connected with a relatively high rate of morbidity. Morbidity can be divided into postoperative or distant. Early postoperative complications include abscess formation, upper gastrointestinal bleeding or anastomosis leaka-

Wodobrzusze trzustkowe – postępowanie chirurgiczne

może prowadzić do powikłania w postaci przetoki trzustkowej.

Dystalne pankreatektomie wykonywane w przypadkach pourazowego uszkodzenia trzustki czasami nie wymagają endoskopowego drenażu przewodu trzustkowego. W obecnej chwili trzustkę można zespalać na dwa sposoby wykonując zespolenie trzustkowo-jelitowe bądź trzustkowo-żołądkowe. Nie stwierdzono wyższości jednej z tych metod (11, 12, 13). Rozważając rodzaj zespolenia trzustkowego w każdym przypadku powinno się wziąć pod uwagę warunki anatomiczne, strategię postępowania chirurgicznego oraz doświadczenie operatora (11-15). Autorzy zdecydowali się w przedstawionych przypadkach wykonać zespolenia trzustkowo-żołądkowe u dwóch chorych i zespolenie metodą Duvalla u jednego chorego oraz w jednym przypadku usunięto ogon trzustki zamykając kikut gruczołu na głucho. U jednego chorego w związku ze stwierdzeniem zmiany zlokalizowanej w głowie trzustki i naciekiem obejmującym naczynia śledzionowe wykonano całkowite wycięcie trzustki z dwunastnicą.

We wszystkich przedstawionych przypadkach w okresie pooperacyjnym stosowano żywienie dojelitowe. Sonda nosowo-jelitowa wprowadzana była w trakcie zabiegu. Operowani byli wyniszczeni ze stwierdzanymi w badaniach laboratoryjnych hipoalbuminemią i limfopenią.

W tej grupie chorych wydaje się celowym wdrożenie przedoperacyjnego żywienia pozajelitowego do wyrównania poziomu albumin i wzrostu poziomu limfocytów (parametrów stanu odżywienia), a następnie przy sprawnym przewo-

1481

ge. Late complications include: malabsorption or diabetes (two patients).

Another problem is connected with the 4% risk of pancreatic carcinoma development in patients with a 20-year history of CP (16). However, the overall treatment outcome in case of chronic alcohol-induced pancreatitis depends not on the surgical procedure performed, but on postoperative alcohol abstinence (15, 17).

dzie pokarmowym wdrożenie żywienia dojelitowego we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Zabiegi chirurgiczne przeprowadzane u chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki niosą ze sobą duże ryzyko powikłań. Powikłania te można podzielić na pooperacyjne wczesne i późne (wynikające z postępującego włóknienia i postępującej niewydolności trzustki). Do powikłań wczesnych można zaliczyć: powstanie ropnia wewnątrzbrzusznego, krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego lub nieszczelność zespolenia z wytworzeniem przetoki. Powikłania późne to: zaburzenia wchłaniania lub, jak w przypadku dwóch prezentowanych chorych, cukrzyca.

Odrębnym problemem jest rak trzustki rozwijający się u 4% pacjentów z 20-letnim wywiadem przewlekłego zapalenia trzustki (16). Wynik końcowy leczenia chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki i powikłaniami tej choroby (wodobrzusze trzustkowe) w głównej mierze zależy jednak od przestrzegania przez chorych pooperacyjnej abstynencji (15, 17).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kaman L, Behera A, Singh R et al.: Internal pancreatic fistulas with pancreatic ascites and pancreatic pleural effusions: Recognition and management.

ANZ J Surg 2001; 71: 221-225.

2. Keith RG: Definition and classification of chronic pancreatitis. World J Surg 2003; 27:1172-1174.

3. Ohge H, Yokoyama T, Kodama T et al.: Surgical approaches for pancreatic ascites: Report of three cases. Surg Today 1999; 29: 458-61.

4. Kin H, Kirija K, Mori S et al.: Pancreatic pleural effusion succesfully treated by endoscopic pancreatic duct drainage combined with extracorporal shock wave lithotripsy: Report of a case. Dig Endoscopy 2001; 13: 49-53.

5. Borman PC, Marks IN, Girdwood AW et al.: Pathogenesis of pain in chronic pancreatitis: ongoing enigma. World J Surg 2003; 27: 1175-82.

6. Bradley EL: Complications of pancreatitis. Medical and surgical management. W: Broe PJ, Cameron JL (red.) Pancreatic ascites and pancreatic pleural effusion. Sunders, Philadelphia 1982; 245-64.

7. Strauch GO: The use of pancreatogastrostomy after blunt traumatic pancreatic transection: a complete and efficient operation. Ann Surg 1972; 176(1): 16-18.

8. Kawakita T, Murayama T, Izumi D et al.: Retroperitoneal perforation of pancreatic cyst during endoscopic retrograde pancreatography. Dig Endoscopy 2003; 15: 128-30.

1482

J. Reszetow i wsp.

9. Kaman L, Behera A, Singh R et al.: Internal pancreatic fistulas with pancreatic ascites and pancreatic pleural effusiona: recognition and management.

ANZ J Surg 2001; 71: 221-25.

10. Gomez-Cerezo J, Cano AB, Suarez I et al.: Pancreatic ascites: Study of therapeutic options by analysis of case reports and case series between the years 1975 and 2000. Am J Gastroenterology 2003; 98(3): 568-77.

11. Mason GR, Freeark RJ: Current experience with pancreatogastrostomy. Am J Surg 1995; 169: 21719.

12. Mason GR: Pancreatogastrostomy as reconstruction for pancretoduodenectomy: review. World J Surg 1999; 23: 221-26.

13. Kim SW, Youk EG, Park YH: Comparison of pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy after Pracę nadesłano: 13.07.2006 r.

Adres autora: 80-952 Gdańsk, ul. Dębinki 7

pancreatoduodenectomy performed by one surgeon. World J Surg 1997; 21: 640-43.

14. Konishi M, Ryu M, Kinoshita T et al.: Pathophysiology after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy: A comparative study for pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy. Hepato-Gastroenterology 1999; 46: 1181-86.

15. Fabre JM, Arnaud JP, Navarro F et al.: Results of pancreatogastrostomy after pancreatoduodenectomy in 160 consecutive patients. Br J Surg 1998; 85: 751-54.

16. O’Neil SJ, Aranha GV: Lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis. World J Surg 2003; 27: 1196-1202.

17. Eckhauser F, Cowles R, Colletti L: Subtotal pancreatectomy for chronic pancreatitis. World J Surg 2003; 27: 1231-34.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 12, 1483–1489

ZAPALENIE UCHYŁKÓW ESICY POWIKŁANE PRZETOKĄ DO PĘCHERZA MOCZOWEGO I ROPOWICĄ POWŁOK – OPIS PRZYPADKU SIGMOID DIVERTICULITIS WITH COEXISTING VESICAL FISTULA AND TISSUE PHLEGMON – CASE REPORT

MAREK HARA, BARTŁOMIEJ KOZODÓJ, PIOTR SZOPIŃSKI Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie (1st Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. Stryga (do października 2005 r. prof. dr hab. W. Noszczyk)

Przedstawiono przypadek 56-letniej kobiety operowanej w trybie pilnym z powodu zapalenia uchyłków esicy powikłanego przetoką do pęcherza moczowego, ropniem i ropowicą powłok podbrzusza oraz posocznicą. Przed operacją chora była leczona na oddziale ginekologicznym z podejrzeniem guza przydatków po stronie lewej i współistniejącej przetoki jelitowej do pęcherza moczowego. Objawy ciężkiego zakażenia podbrzusza wystąpiły w 5 dobie po diagnostycznej cystoskopii z pobraniem wycinków ze zmienionej ściany pęcherza moczowego. Podczas operacji opróżniono rozległy ropień przestrzeni przedpęcherzowej i uwidoczniono przedziurawienie przedniej ściany pęcherza moczowego, natomiast po otwarciu jamy otrzewnej stwierdzono guz zapalny esicy z przetoką do pęcherza moczowego. Wykonano operację sposobem Hartmanna, wycinając zmienioną esicę wraz z pojedynczą pętlą jelita cienkiego, zszycie przetok pęcherza moczowego oraz zdrenowano powłoki podbrzusza. Przebieg pooperacyjny był powikłany martwicą powłok podbrzusza wymagającą wycięcia, długotrwałą przetoką moczową i gojeniem się rany przez ziarninowanie. Chorą wypisano do domu po ponad 3-miesięcznym leczeniu w stanie ogólnym dobrym.

Słowa kluczowe: zapalenie uchyłków esicy, przetoka pęcherzowo-jelitowa, operacja sposobem Hartmanna The study presented a case of a 56-year old female patient who underwent emergency surgery, due to sigmoid diverticulitis complicated by a vesico-ileal fistula, large hypogastric abscess and sepsis. The patient was admitted to the hospital with suspicion of a left adnexis tumor and coexisting vesical fistula.

Five days prior to surgery she underwent diagnostic cystoscopy and biopsy of the vesical wall. The operation revealed an inflammatory sigmoid tumor with vesical fistula, and large tegmental abscess, caused by coexisting perforation of the anterior vesical wall. Hartmann’s procedure was conducted followed by closure of the vesical fistula and wound drainage. The postoperative course was complicated by skin necrosis, vesical fistula and prolonged wound healing. The patient was discharged from the hospital three months after the operation in general good condition.

Key words: sigmoid diverticulosis, vesico-ileal fistula, Hartmann’s procedure

Uchyłki jelita grubego występują coraz częściej wśród populacji krajów europejskich i Ameryki Północnej (1, 2, 3). Najczęstszą lokalizacją uchyłków w krajach zachodnich jest lewa połowa okrężnicy (głównie esica), w Azji choroba uchyłkowa jelita grubego dotyczy najczę-

Sigmoid diverticulosis is diagnosed more and more often in European and North American countries (1, 2, 3). The most common localization of diverticula is the left side of the colon (sigmoid). In Asia, diverticular disease of the large intestine concerns most often the cecum

1484

M. Hara i wsp.

ściej kątnicy i okrężnicy wstępującej (4). Uchyłki rzekome stanowią rodzaj przepukliny błony śluzowej uwypuklającej się poprzez rozstęp w błonie mięśniowej jelita.

Do głównych czynników predysponujących do wystąpienia uchyłków zalicza się: starzenie się populacji, rozpowszechnienie niekorzystnych nawyków odżywiania i niehigieniczny tryb życia (spożywanie wysokoprzetworzonych, ubogoresztkowych posiłków, niedostateczna aktywność fizyczna). Wśród innych przyczyn wymienia się również zaburzenia motoryki esicy z towarzyszącym nadciśnieniem wewnątrzjelitowym i przewlekłymi zaparciami oraz otyłość. Uchyłki okrężnicy najczęściej są bezobjawowe (5). Powikłania dotyczą ok. 15-25% chorych (5, 6). Do najczęstszych powikłań choroby jelita grubego zalicza się: zapalenia ostre i przewlekłe, krwawienia, powstanie guza zapalnego, niedrożności, ropnie wewnątrzotrzewnowe, przedziurawienia, rozlane zapalenie otrzewnej, przetoki (do narządów rodnych, jelita cienkiego, układu moczowego, zewnętrzne).

Rzadkim powikłaniem jest przetoka okrężniczo-jelitowa. Oprócz powikłanego przebiegu zapalenia uchyłków innymi przyczynami przetoki do pęcherza moczowego mogą być: choroba Leśniowskiego i Crohna, nieswoiste zapalenia jelita, nowotwory jelita grubego i pęcherza moczowego, następstwa radioterapii i powikłanych zabiegów endoskopowych, oraz rzadko gruźlica (7). Typowymi objawami przetoki okrężnico-pęcherzowej są: bóle brzucha, cechy zakażenia układu moczowego, obecność pneumaturii i/lub fekalurii. W rozpoznaniu przetoki, oprócz wywiadu i badania przedmiotowego, pomocne są badania usg jamy brzusznej, tomografia komputerowa, kontrastowe badanie jelita grubego, cystografia, kolonoskopia oraz cystoskopia z biopsją tkankową.

Czasami powikłana choroba uchyłkowa jelita grubego stwarza duże trudności diagnostyczne, co powoduje odroczenie właściwego leczenia operacyjnego, powodując niekiedy zagrożenie dla życia pacjenta.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora H. G., lat 54 (nr hist. chor. 3152/2003), została przyjęta do Kliniki Położnictwa i Ginekologii Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego w Warszawie dnia 1.10.2003 r. z rozpoznaniem wstępnym guza miednicy mniejszej. Chora zgłaszała bóle podbrzusza po stronie lewej

and ascending colon (4). False diverticula constitute a sort of mucous membrane hernia protruding through the separation of the intestinal muscular membrane. Main factors predisposing the development of diverticula are as follows: the aging population, unfavorable nutritional habits and non-hygienic life-style (insufficient physical activity, residual nutrition).

Other factors include sigmoid motor activity disturbances with concomitant intra-intestinal hypertension and chronic constipation, obesity, as well as psychological factors. Colonic diverticulosis is most often asymptomatic (5).

Complications are observed in 15-25% of patients (5, 6). The most common complications are as follows: acute and chronic diverticulitis, bleeding, inflammatory tumor development, intestinal obstruction, perforation, intraperitoneal abscess, diffuse peritonitis, fistulas (external, urinary, intestinal, reproductive organs). Colonic-intestinal fistulas are rarely observed, in comparison to sigmoid diverticulitis. Other factors responsible for vesical fistulas are as follows: Leśniowski and Crohn’s disease, non-specific inflammation, large bowel and urinary bladder tumors, radiotherapy and endoscopic procedure complications, as well as tuberculosis (7). Typical symptoms are as follows: abdominal pain, urinary tract infections, pneumaturia and fecaluria. Fistula diagnosis is based on the patients’ history, physical examination, abdominal ultrasonography, computer tomography, cystography, colonoscopy, contrast medium, as well as cystoscopy and tissue biopsy.

In selected cases complicated diverticular disease might pose diagnostic difficulties, which delay proper operative treatment leading towards life-threatening conditions.

CASE REPORT H. G., 54-year old female patient (history number: 3152/2003) was admitted to the Department of Obstetrics and Gynecology, Provincial Hospital in Warsaw on 1.10.2003 with initial diagnosis of a minor pelvis tumor. The patient complained of left hypogastric pain, which had been lasting for more than two months. During the past three weeks she observed pneumaturia and fecaluria. Due to the abovementioned symptoms and occasional fever she came to the ER of another hospital three times and visited her family doctor. The patient

Zapalenie uchyłków esicy powikłane przetoką do pęcherza moczowego i ropowicą powłok

trwające z okresami zaostrzenia od ponad dwóch miesięcy. Od 3 tyg. zauważyła zanieczyszczanie moczu stolcem i pojawienie się pęcherzyków gazu podczas oddawania moczu.

Z powodu tych dolegliwości, oraz występującej okresowo podwyższonej ciepłoty ciała, trzykrotnie zgłaszała się na izbę przyjęć innego szpitala oraz parokrotnie do lekarza rodzinnego. Podczas tych wizyt rozpoznawano zakażenie dróg moczowych (na podstawie badania ogólnego i posiewu moczu) i zwalniano chorą do domu.

Podczas przeprowadzonej ambulatoryjnie konsultacji ginekologicznej nie udało się przeprowadzić miarodajnego badania usg, natomiast badaniem przedmiotowym stwierdzono obecność dużego guza w rzucie przydatków po stronie lewej (zmiana mało ruchoma, twarda, o nierównych zarysach; guz wypełnia większą część podbrzusza i śródbrzusza lewego). Stwierdzone zmiany były powodem pilnego skierowania i przyjęcia chorej do szpitala z rozpoznaniem guza miednicy mniejszej z przetoką do układu moczowego.

W wykonanych po przyjęciu badaniach laboratoryjnych jedynymi odchyleniami od wartości prawidłowych była leukocytoza (13,5 tys.) oraz cechy zakażenia dróg moczowych. Badaniem ginekologicznym stwierdzono po stronie lewej guz o nierównych zarysach, tkliwy przy palpacji, słabo ruchomy, o średnicy ok. 10 cm.

W przeprowadzonym badaniu usg narządu rodnego stwierdzono: trzon macicy 27x25x26 mm o jednorodnej echogeniczności, w jamie ślad płynu. Szyjka macicy zniekształcona i poszerzona do szer. 23 mm. Tylna ściana pęcherza moczowego pogrubiała, sprawiająca wrażenie objętej przez infiltrat o wym. 28x22 mm, w jego obrębie widoczna nasilona centralna i obwodowa angiogeneza. W łączności z odbytnicą na granicy odbytnicy i esicy obrazuje się owalny hiperechogeniczny twór o wym. 45 x 53 mm – tumor ? Nerki bez zastoju moczu.

W drugiej dobie od przyjęcia wykonano cystoskopię, w której stwierdzono „rozpadający się guz na ścianie tylnej po stronie lewej”. Pobrano wycinki do badania patomorfologicznego. Wynik badania nr 430143-5: cystitis chronica non specifica. W badaniu rektoskopowym nie stwierdzono zmian patologicznych w obrębie 22 cm od zwieraczy odbytu. Przez następne cztery dni chora była w stanie ogólnym zadowalającym, okresowo gorączkowała, skarżyła się na bóle w podbrzuszu. W piątej dobie po cystoskopii stan ogólny chorej uległ pogorsze-

1485

was diagnosed with urinary tract infections, based on urine analysis and culture, and always discharged home. During an ambulatory gynecological consultation the patient was subjected too an ultrasound examination, the result being unreliable. The physical examination revealed the presence of a large tumor localized on the left side in the vicinity of the adnexa (immobile mass of solid structure filling most of the left hypogastrium). These lesions were the cause of admission to our department with diagnosis of minor pelvic tumor and concomitant vesical fistula.

Laboratory parameters were all within normal limits, except for the presence of leucocytosis (13500) and signs of urinary tract infection. The gynecological examination demonstrated the presence of a lesion on the left side, painful on palpation, poorly mobile, 10 cm in diameter. The ultrasound examination of the reproductive organs was as follows: body of the uterus 27x25x26 mm, homogenous echogenicity, trace of fluid in the cavity. The cervix was disfigured and enlarged – 23 mm. Thickened posterior wall of the urinary bladder, 28x22 mm in diameter, with visible central and peripheral angiogenesis. There was an oval, hyperechogenic lesion, 45x53 mm in diameter localized on the border of the rectum and sigmoid colon-tumor? The kidneys were without urine retention.

Two days after admission the patient underwent a cystoscopy, which showed a decomposing tumor localized on the left posterior wall-histopathological samples were collected.

The histopathological result (430143-5) was as follows: cystitis chronica non specifica. Rectoscopy revealed no pathological lesions 22 cm from the rectal sphincter. During the following four days the patient was in satisfactory general condition, with occasional fever and hypogastric pain. Five days after cystoscopy the patients’ condition deteriorated: intensified abdominal and right inguinal pain. She was diagnosed with extensive hypogastric inflammatory infiltration, fever amounting to 39°C, blood pressure 100/70 mm Hg, heart rate – 100/ min. Laboratory parameters were as follows: Hb – 8.7 g%, leucocytosis – 19400, CRP – 389.2 mg/L. The ultrasound examination was as follows: right hypogastric subcutaneous tissue and skin infiltration in place of the visible protruding flare-solid mass. Fluid collections were not visualized. Bilateral subcutaneous pneuma-

1486

M. Hara i wsp.

niu: nasiliły się bóle brzucha i prawej pachwiny. Stwierdzono obecność rozległego nacieku zapalnego podbrzusza. Temperatura chorej wzrosła do 39oC, ciśnienie tętnicze 100/70 mm Hg, tętno 100/min. W wykonanych badaniach: Hb 8,7 g%, leukocytoza 19,4 tys., poziom białka ostrej fazy CRP 389,2 mg/L. W badaniu usg uwidoczniono: „w podbrzuszu prawym naciek tkanki podskórnej oraz skóry w miejscu widocznego zaczerwienienia (uwypuklenia) w postaci twardego nacieku. Nie uwidoczniono w tej okolicy zbiorników płynu. W podbrzuszu obustronnie widoczne powietrze pod powierzchnią skóry, również w obrębie nacieku. Płyn i powietrze widoczne wokół mięśnia prostego brzucha.

Po stronie prawej od niego bezpośrednio obszar ten przylega do jamy otrzewnej”. Po konsultacji chirurgicznej chorą zakwalifikowano do pilnej operacji.

W czasie operacji, cięciem w linii środkowej ciała, otwarto duży ropień przedotrzewnowy odwarstwiający przednią ścianę pęcherza moczowego, penetrujący nadpowięziowo do powłok podbrzusza do okolicy talerza kości biodrowej i prawej okolicy pachwinowej. Okoliczne tkanki zmienione ropowiczo. Treść ropną po pobraniu posiewów odessano, jamę ropnia wypłukano roztworem fizjologicznym soli. W dnie rany dostrzeżono przedziurawienie przedniej ściany pęcherza moczowego o wymiarach 0,5x2 cm; w pęcherzu moczowym widoczny cewnik Foley’a, mocz mętny i nieduża ilość treści kałowej. Po otwarciu jamy otrzewnej, oprócz rozlanych zmian zapalnych, stwierdzono w lewym dole biodrowym guz esicy, nieruchomy, naciekający ścianę miednicy mniejszej, tylną ścianę pęcherza moczowego i wciągający dystalną pętlę jelita cienkiego. Podejrzewając nowotwór jelita grubego podjęto decyzję o wykonaniu resekcji paliatywnej. Uruchomiono okrężnicę zstępującą i esicę. Zmianę oddzielono od pęcherza moczowego (częściowo „na ostro”) uwidoczniając przetokę do tylnej ściany pęcherza moczowego o śr. około 0,8 cm. Guz jelita grubego wycięto razem z objętą naciekiem pętlą jelita krętego. Odbytnicę zamknięto szwem mechanicznym (stapler TA-55-Premium). Jelito kręte zespolono „koniec do końca”, zakładając dwuwarstwowy szew ciągły (Biosyn 3-0). Z osobnego cięcia w lewym dole biodrowym wyłoniono przez powłoki okrężnicę zstępującą.

Przetokę tylnej ściany pęcherza moczowego zszyto od strony jego światła (Biosyn 2-0) (ze względu na zmiany zapalne założenie szwów

tization including the infiltrated area was observed. Fluid and air were visualized around the rectus muscle of the abdomen. Directly to the right the above-mentioned area adheres to the peritoneal cavity. After surgical consultation the patient was transferred to the department of surgery, and qualified towards emergency surgery.

During the operation, using the midline incision a large preperitoneal abscess was opened, separating the anterior wall of the urinary bladder, penetrating towards the abdominal integuments of the right inguinal area and iliac ala.

Surrounding tissues were phlegmonous. The purulent content was drained after sample collection, and the cavity of the abscess was lavaged using physiological saline. We observed anterior wall urinary bladder perforation, 0.5x2 cm in diameter, with a visible Foley’s catheter, opaque urine and small amounts of fecal content.

After opening the peritoneal cavity, apart from diffuse inflammatory lesions we noted an immobile sigmoid tumor localized in the left iliac fossa infiltrating the minor pelvis, posterior urinary bladder wall and distal intestinal loop.

Due to suspicion of colon carcinoma the patient underwent palliative resection. The descending colon and cecum were mobilized. The lesion was separated from the bladder visualizing the vesical fistula, which penetrated to the posterior urinary bladder wall- 0.8 cm in diameter. The colonic carcinoma was excised together with the infiltrated ileal loop. The rectum was closed by means of a mechanical suture (stapler TA-55Premium). The ileum was anastomosed „endto-end” using a bi-layer continuous suture (Biosyn 3-0). Using a second incision the descending colon was exteriorized in the left iliac fossa. The fistula of the posterior urinary bladder wall was closed from the side o the lumen (Biosyn 2-0) (due to inflammatory changes suturing from the peritoneal cavity was not possible). Foley’s catheter was introduced into the urinary bladder through the anterior wall defect, which was exteriorized suprapubically. Fistula closure was performed using non-absorbable interrupted sutures (Ethibond 3-0) sealing the catheter. The peritoneal cavity was lavaged. A latex drain was introduced into Douglas’s cavity by means of a separate incision. The phlegmonous subcutaneous spaces were opened by means of hypogastric skin and inguinal counter-incisions. The wounds were lavaged with a hydrogen peroxide solution and drained.

Zapalenie uchyłków esicy powikłane przetoką do pęcherza moczowego i ropowicą powłok

od strony jamy otrzewnej nie było możliwe).

Następnie założono przez ubytek przedniej ściany do pęcherza moczowego cewnik Foley’a, który wyprowadzono nadłonowo. Przetokę zaszyto pojedynczymi szwami niewchłanialnymi (Ethibond 3-0) uszczelniając cewnik. Jamę otrzewnej wypłukano. Założono z osobnego cięcia dren lateksowy do zatoki Douglasa. Jamę brzuszną zszyto warstwowo. Wykonując kontrnacięcia skóry podbrzusza i pachwiny otwarto ropowicze przestrzenie podskórne. Rany wypłukano wodą utlenioną i zdrenowano.

Przebieg pooperacyjny był długi i powikłany. Pojawiła się rozległa martwica skóry podbrzusza (ryc. 1). W dziewiątej dobie chorą ponownie operowano – wycięto martwicze tkanki pozostawiając ranę otwartą. W dalszych dniach stwierdzano objawy zakażenia rany i objawy przetoki moczowej. W otrzymanym wyniku badania histopatologicznego (nr 430660-73) stwierdzono w obrębie jelita grubego obecność licznych uchyłków w stanie zapalnym i rozsiane, nasilone włóknikowo-ropne zmiany w ścianie badanych fragmentów jelita grubego i cienkiego. Nie stwierdzono obecności komórek nowotworowych.

Chorą wypisano do domu po 14-tygodniowym leczeniu na oddziale chirurgicznym, po samoistnym zagojeniu się przetoki moczowej, z czystą raną ulegającą szybkiemu zabliźnianiu. Całkowite zagojenie rany nastąpiło po trzech miesiącach od wypisu ze szpitala.

OMÓWIENIE Opisany przypadek jest przykładem trudności diagnostycznych w rozpoznaniu uchyłków okrężnicy powikłanych przetoką jelitowo-pęcherzową. Przed przyjęciem do naszego szpitala chora z dość typowymi objawami dla takiej przetoki zgłaszała się parokrotnie na izbę przyjęć innego szpitala, gdzie rozpoznawano zakażenie układu moczowego i zalecano leczenie ambulatoryjne. Pogarszający się stan ogólny chorej i podejrzenie guza nowotworowego miednicy mniejszej było powodem przyjęcia chorej do kliniki ginekologicznej i leczenia szpitalnego. Pojawienie się ropnia podbrzusza i ropowicy powłok oraz objawy ciężkiego uogólnionego zakażenia były wskazaniami do nagłej operacji. Wydaje się, że powodem rozszerzenia się zakażenia do okolicy przedpęcherzowej i powłok podbrzusza było przedziurawienie pęcherza podczas jego wziernikowania.

1487

Ryc. 1 Fig. 1

The postoperative course was long and complicated. The patient developed skin necrosis (fig. 1). Nine days after the initial surgical intervention the patient was reoperated-the necrotic tissues were excised. During the following days we observed symptoms of wound inflammation and vesical fistula presence. The histopathological examination (nr 430660-73) result demonstrated diverticulitis and diffuse fibro-purulent lesions localized in the wall of the small and large intestines. Neoplastic cells were not observed.

The patient was discharged from the hospital after a 14-week treatment regimen at the department of surgery, following spontaneous healing of the vesical fistula, with the clean wound subjected to scarring. Complete wound healing was observed three months after hospital discharge.

DISCUSSION The presented case posed diagnostic difficulties, which one may encounter considering patients with colon diverticulitis complicated by a vesico-ileal fistula. Prior to hospital admission the patient with typical symptoms of fistula presence was consulted several times at the ER of another hospital and diagnosed with urinary tract infection, and discharged home.

The patients’ deteriorating condition and suspicion of a minor pelvic tumor lead towards her hospitalization and treatment at the Department of Gynecology. Presence of a hypogastric abscess, tissue phlegmon, and symptoms of severe sepsis were indications towards

1488

M. Hara i wsp.

Decyzję co do rodzaju operacji w przypadku powikłań zapalenia uchyłków esicy należy rozważać indywidualnie na podstawie własnego doświadczenia, warunków śródoperacyjnych i stanu ogólnego pacjenta.

Badania przeprowadzone przez Salema i wsp., dotyczące wykonywania pierwotnych zespoleń lub operacji sposobem Hartmanna u chorych z zapaleniem otrzewnej w przebiegu zapalenia uchyłków wskazują, że wykonanie pierwotnego zespolenia jest bezpieczne i stanowi alternatywną metodę do operacji Hartmanna (8).

W przedstawionym przypadku nie zdecydowano się na pierwotne odtworzenie ciągłości jelita grubego ze względu na: śródoperacyjne podejrzenie raka esicy, ciężki stan ogólny chorej, zakażone pole operacyjne, zmienione warunki anatomiczne, brak możliwości wcześniejszego przygotowania jelita do operacji i z obawy przed wystąpieniem nieszczelności zespolenia. Według piśmiennictwa rozejście się zespolenia jelitowego jest najczęstszą przyczyną zgonów po operacjach na jelicie grubym (9).

Duży ubytek skóry powstały po wycięciu martwicy stanowił poważny problem leczniczy. Początkowo planowano pokrycie ubytku przez przemieszczenie uszypułowanego płata skórnego z okolicy pośladka, ale taka operacja nie mogła się zakończyć sukcesem w obecności zewnętrznej przetoki pęcherzowej. Chora była również konsultowana przez urologów w celu określenia wskazań do operacji odbarczającej pęcherz moczowy. Po wykonaniu urografii i badaniu chorej oceniono, że w tym przypadku wszelkie próby leczenia chirurgicznego przetoki moczowej są bardzo ryzykowne i mogą zakończyć się niepowodzeniem. Rozważano założenie obustronnych pielostomii, co mogłoby zmniejszyć wyciek moczu do rany, ale naraziłoby chorą na kolejny duży stres i dalsze trudności pielęgnacyjne. W trakcie leczenia odstąpiono od planowania dalszych operacji, gdyż nastąpiło szybkie oczyszczanie się rany, ustąpienie objawów ropienia i ziarninowanie. Doszło do samoistnego zamknięcia się przetoki moczowej oraz do zabliźnienia ubytków skóry.

emergency surgery. The expansion of inflammation was probably connected with urinary bladder perforation during cystoscopy.

The decision concerning the type of operation in case of sigmoid diverticulitis complications should be individually considered, based on own experience, perioperative and patients’ general conditions.

Salem and co-authors investigated patients subjected to primary anastomoses or Hartmann’s procedures with peritonitis during the course of diverticulitis. There studies demonstrated that primary anastomosis is a safe procedure, being an alternative to Hartmann’s operation (8).

Considering the presented case the patient did not undergo primary large bowel continuity restoration, due to the following: intraoperative suspicion of cecal neoplasm, severe general condition, infected operative field, changed anatomical conditions, lack of possibility of previous intestinal preparation, and fear of anastomotic leakage. Based on literature data intestinal anastomosis separation is the most common cause of death following colon operations (9).

Large skin depletion after necrotic tissue removal posed a significant therapeutic problem. Initially, the skin defect was planned to be covered during plastic surgery (translocation of a pedunculated skin flap from the buttocks). However, the above-mentioned procedure could not be successful, due to the presence of an external vesical fistula. The patient was consulted by urologists, in order to determine indications towards urinary bladder decompression. After the physical examination and urography the decision was undertaken that all surgical interventions would prove risky and might end in failure. Bilateral pyelostomy was considered, which might have reduced urine leakage into the wound. However, the above-mentioned was connected with increased patient stress and future nursing difficulties. During treatment future planned operations were abandoned, due to rapid wound cleansing, regression of suppuration, and development of granulation tissue. One observed spontaneous vesical fistula closure and skin defect scarring.

Badania patomorfologiczne wykonano w Zakładzie Patomorfologii Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego; oceny dokonały dr n. med. Krystyna Świderska i dr Grażyna Karpińska.

Pathomorphological examinations were performed at the Department of Pathomorphology, Provincila Hospital-Bródno by Krystyna Świderska MD and Grażyna Karpińska MD.

Zapalenie uchyłków esicy powikłane przetoką do pęcherza moczowego i ropowicą powłok

1489

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bassotti G, Chistolinii F, Morelli A: Pathophysiological aspects of diverticular disease of colon and role of large bowel motility. World J Gastroenterol 2003; 9(10): 2140-42.

2. Góral R: Chirurgia okrężnicy i odbytnicy. Wyd. I. PZWL, Warszawa 1993; 231-49.

3. Nishimori H, Hirata K, Fukui R et al.: Vsico-ileosigmoidal fistula caused by diverticulitis: report of a case and literature review in Japan. J Korean Med Sci 2003; 18(3): 433-36.

4. Krzewicki J, Sławeta N: Choroba uchyłkowa jelita grubego – propozycja klasyfikacji. Pol Przegl Chir 2006; 78(1): 79-84.

5. Salman H, Lillie D: Diverticular disease: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2005; 72: 1229-34.

Pracę nadesłano: 7.09.2006 r.

Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

6. Dziki A, Trzciński R: Chirurgia jelita grubego i okrężnicy. W: Noszczyk W (red.) Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego 2005; Tom XIII. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa, 2006; s.

203-24.

7. Przybyła J, Maranda R, Wędzikowski P: Przetoka pęcherzowo-jelitowa w przebiegu gruźlicy przewodu pokarmowego. Pol Przegl Chir 2006; 78: 70107.

8. Kamiński P, Bielecki K: Powikłania septyczne w chirurgii jelita grubego. Pol Przegl Chir 2005; 77: 801-16.

9. Salem L, Flum DR: Primary anastomosis or Hartmann,s procedure for patients with diverticular peritonitis? A systematic review. Das Colon Rectum 2005; 48: 1953-64.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 12, 1490–1497

TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE W ROZPOZNAWANIU RZADKICH ANOMALII DRÓG ŻÓŁCIOWYCH DIAGNOSTIC DIFFICULTIES IN RECOGNIZING RARE BILIARY TRACT ANOMALIES

PAWEŁ LAMPE1, BEATA JABŁOŃSKA1, DOMINIK BAŁUKA1, ALEXANDER ALLI-BALOGUN1, JAN BARON2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach1 (Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe Z Katedry Radiologii i Medycyny Nuklearnej Śl. AM w Katowicach2 (Department of Radiology and Nuclear Medicine, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: dr hab. J. Baron

W pracy przedstawiono przypadek prawego przewodu wątrobowego uchodzącego nisko pozawątrobowo do przewodu pęcherzykowego, który przypadkowo przecięto podczas cholecystektomii po rozległej operacji wznowy raka jelita grubego. Opisywana anomalia nie wywoływała żadnych objawów klinicznych i została przypadkowo wykryta podczas cholecystektomii. Przecięty przewód zdrenowano, a następnie zespolono z pętlą jelita cienkiego sposobem Roux. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Wykonano badania radiologiczne (cholangiografia, KT, ERCP), na podstawie których ustalono, że przecięty przewód był prawym przewodem wątrobowym nisko uchodzącym do przewodu pęcherzykowego.

Anomalie dróg żółciowych przebiegają zwykle bezobjawowo, a ich znaczenie wynika z możliwości przypadkowego uszkodzenia podczas zabiegu.

Słowa kluczowe: drogi żółciowe, anomalie, przewód wątrobowy prawy, przewód pęcherzykowy, reoperacje A case of the low confluence of the right hepatic duct into the cystic duct, which was accidentally transected during cholecystectomy after large operation of recurrence tumor of the bowel adenocarcinoma was presented. The described anomaly was asymptomatic and was accidentally identified during cholecystectomy. The transected duct was drained, and further anastomosed with the jejunal Roux-en-Y loop.

The post-operative period presented no complications. The radiological examinations were performed (cholangiography, computed tomography, ERCP), based on them the transected duct was classified as the main right hepatic duct lowly arising into the cystic duct.

Anomalies of the biliary tract are usually asymptomatic, and their signifficance is related with possibility of accidental injury during the surgical procedure.

Key words: biliary tract, anomalies, right hepatic duct, cystic duct, reoperations

Zmienności anatomiczne zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych występują z częstością 1,6 do 47,2% przypadków (1).

W trakcie rozwoju embrionalnego przewody żółciowe łączą się zwykle w pojedynczy przewód żółciowy wspólny, który powstaje po przyłączeniu przewodu pęcherzykowego do przewo-

Anatomical variations of the extrahepatic bile ducts occur in 1.6-47.2% of cases (1).

During the fetal development the bile ducts usually connect to form the singular common bile duct (CBD), which develops from the communication of the cystic and common hepatic duct. One of the hepatic

Trudności diagnostyczne w rozpoznawaniu rzadkich anomalii dróg żółciowych

1491

du wątrobowego wspólnego. Opisano również, że jeden z przewodów wątrobowych może uchodzić do przewodu pęcherzykowego (1-6).

Większość anomalii zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych przebiega bezobjawowo i jest wykrywana przypadkowo. Znajomość wady rozwojowej dróg żółciowych podnosi bezpieczeństwo operacji, a w przypadku uszkodzenia drogi żółciowej pozwala na racjonalne postępowanie (1).

Opisano przypadek chorej, u której prawy przewód wątrobowy uchodził do przewodu pęcherzykowego. Jest to rzadko występująca anomalia stwierdzana u mniej niż 1% populacji (7).

Nietypowe niskie pozawątrobowe ujście prawego przewodu wątrobowego stwarza szczególne ryzyko jego uszkodzenia podczas cholecystektomii. Autorzy początkowo sądzili, że mają do czynienia z dodatkowym układem dróg żółciowych prawego płata wątroby.

ducts draining into the cystic duct was also described (1-6).

Most extrahepatic bile duct anomalies are asymptomatic and accidentally identified.

Knowledge concerning extrahepatic bile duct anomalies increases the safety of the surgical procedure and in case of bile duct damage enables rationale management (1).

The study presented a case of a patient with the right hepatic duct draining into the cystic.

This rarely occurring anomaly was noted in less than 1% of the population (7). The atypical low extrahepatic junction of the right hepatic duct into the cystic duct is connected with the particular risk of its injury during cholecystectomy. Initially, the authors thought that there was an accessory system of the biliary tract in the right hepatic lobe.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

A 50-year old female R. O. (no 03-9074) patient was admitted to the Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice-Ligota, due to local recurrence of bowel adenocarcinoma with suspicion of an ileosigmoid fistula following Hartmann’s procedure performed in 2001 (tumor of the sigmo-rectum).

Additionally, cholelithiasis was discovered, which was confirmed by means of abdominal ultrasonography demonstrating gallstones.

Spiral computed tomography (CT) was performed, which showed a porcelain inflamed gallbladder and a 10 mm dilated common bile duct.

After diagnostic examinations the patient was evaluated and prepared for surgery. During the surgical procedure the recurrent lesion was removed by means of a sigmoid resection, hysterectomy and partial resection of the ileum. The digestive tract was reconstructed by means of an end-to-end entero-enteral anastomosis. Cholecystectomy was conducted during which upon cutting the cystic duct at the outlet to the common bile duct, a thin bile duct draining into the cystic duct was also removed.

The duct was then further dissected to the hepatic hilus. A drain was inserted into the lumen of the transected biliary duct and led out through the abdominal integument, in order to avoid the extension of the surgical procedure.

Due to technical reasons an intraoperative cholangiogram was not performed. The abdominal cavity was sutured, layer by layer. The postoperative period proved uneventful.

Chora R. O. (nr 03-9074), lat 50, została przyjęta do Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach-Ligocie z powodu wznowy miejscowej gruczolakoraka jelita grubego i podejrzeniem przetoki krętniczo-esiczej po przebytej w innym ośrodku w 2001 r. operacji wycięcia guza zagięcia esiczo-odbytniczego sposobem Hartmanna.

Dodatkowo u chorej rozpoznano kamicę żółciową, którą potwierdzono w badaniu usg jamy brzusznej uwidoczniając złogi w obrębie pęcherzyka żółciowego. W spiralnej tomografii komputerowej wykonanej dla oceny operacyjności wznowy uwidoczniono również porcelanowy pęcherzyk żółciowy z odczynem zapalnym i poszerzony do 10 mm przewód żółciowy wspólny (PŻW).

Po wykonaniu badań diagnostycznych chora została zakwalifikowana i przygotowana do operacji. Podczas zabiegu usunięto wznowę wykonując resekcję esicy, macicy i odcinka jelita krętego oraz odtwarzając ciągłość przewodu pokarmowego przez zespolenie jelitowo-jelitowe „koniec do końca”. Wykonano cholecystektomię, podczas której przy przecinaniu przewodu pęcherzykowego u jego ujścia do PŻW przecięto także cienki uchodzący do przewodu pęcherzykowego przewód żółciowy, który następnie wypreparowano do wnęki wątroby. Aby uniknąć poszerzania rozległości operacji, do światła przeciętego przewodu żółciowego wpro-

CASE REPORT

1492

P. Lampe i wsp.

wadzono dren, który wyprowadzono przez powłoki.

Ze względów technicznych nie wykonano cholangiografii śródoperacyjnej. Zamknięto warstwowo jamę brzuszną. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany.

W trzeciej dobie pooperacyjnej wykonano cholangiografię przez dren umieszczony śródoperacyjnie w świetle przewodu żółciowego uchodzącego do przewodu pęcherzykowego uzyskując obraz nieposzerzonych dróg żółciowych prawego płata wątroby (ryc. 1).

Wykonano wsteczną endoskopową cholangiopankreatografię (ERCP), która zobrazowała drogi żółciowe (ryc. 2). Badanie to pierwotnie zostało błędnie zinterpretowane jako prawidłowy obraz drzewa żółciowego.

Aby uwidocznić przewód wątrobowy uchodzący do przewodu pęcherzykowego wykonano KT jamy brzusznej podając 6 ml 2% uropoliny przez założony śródoperacyjnie do światła przewodu dren. Uzyskano zakontrastowanie dróg żółciowych w obrębie segmentów 5, 6, 7, 8.

Przewód żółciowy wspólny nie uległ zakontrastowaniu (ryc. 3, 4).

Ryc. 1. Cholangiografia przez dren wprowadzony śródoperacyjnie do przewodu żółciowego uchodzącego do przewodu pęcherzykowego. Zakontrastowano drogi żółciowe w obrębie prawego płata wątroby. PŻW nie uległ zakontrastowaniu Fig. 1. Cholangiogram through the intraoperatively inserted drain into the biliary duct draining into the cystic duct. The biliary tract of the right hepatic lobe was contrasted. The common bile duct was not contrasted

A cholangiogram was performed three days after the operation by means of the drain inserted intraoperatively into the biliary duct draining into the cystic duct, which revealed non-dilated biliary ducts of the right hepatic lobe (fig. 1).

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) demonstrated the biliary ducts (fig. 2). Initially, this examination was mistakenly interpreted as a normal biliary tree image.

In order to demonstrate the biliary duct draining into the cystic duct, an abdominal CTscan was performed administering 6 ml of 2% uropoline through the intraoperatively inserted drain to the lumen of the biliary duct. The biliary ducts in the 5-th, 6-th, 7-th and 8-th segments were contrasted. The common bile duct was not contrasted (fig. 3, 4).

Initially the duct draining into the cystic duct was classified as the main right hepatic duct, which ERCP might confirm. After precise analysis of the radiological examinations, both cholangiography and ERCP, the duct draining into the cystic duct was assessed as the main right hepatic duct, which joined the cystic duct instead of the common hepatic duct.

Ryc. 2. Obraz uzyskany w czasie ERCP Fig 2. Image during ERCP

Trudności diagnostyczne w rozpoznawaniu rzadkich anomalii dróg żółciowych

1493

Początkowo przypuszczano, że uchodzący do przewodu pęcherzykowego przewód żółciowy jest przewodem prowadzącym do dodatkowego drzewa żółciowego, co mogło potwierdzać ERCP. Po dokładnej analizie badań radiologicznych – cholangiografii i ERCP – ustalono, że uchodzący do przewodu pęcherzykowego przewód żółciowy jest prawym przewodem wątrobowym, który zamiast do przewodu wątrobowego wspólnego uchodził do przewodu pęcherzykowego. Podczas ERCP zakontrastowano jedynie drogi żółciowe w obrębie lewego płata wątroby, których podział imitował obraz prawidłowych dróg żółciowych. Nie uwidoczniono natomiast dróg żółciowych prawego płata wątroby. Drogi te zostały uwidocznione po podaniu środka kontrastowego przez dren założony śródoperacyjnie do przeciętego przewodu.

Chorą wypisano do domu z ustalonym terminem ponownego przyjęcia do kliniki celem wykonania zabiegu umożliwiającego spływ żółci z prawego przewodu wątrobowego do przewodu pokarmowego.

Po ponownym przyjęciu chorej po 5 mies. wykonano kontrolne badanie radiologiczne dróg żółciowych z podaniem środka kontrastowego przez dren założony do przewodu wątrobowego prawego, uzyskując obraz wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych prawego płata wątroby. Chora została zakwalifikowana i przygotowana do zabiegu.

Po otwarciu jamy brzusznej uwolniono zrosty otrzewnowe, a następnie zbadano jamę

During ERCP only the biliary tract of the left hepatic lobe was contrasted, which imitated a normal biliary tract image. These ducts were visualized after administration of contrast via the intraoperatively inserted drain to the transsected duct.

The patient was discharged and advised to report for subsequent admission to the department for surgery, in order to establish the bile flow from the main right hepatic duct to the digestive tract.

The patient was admitted five months later. Control cholangiography via the drain inserted into the right hepatic duct was performed showing an intrahepatic biliary tree of the right hepatic lobe. The patient was evaluated and prepared for surgery.

Intraoperatively, peritoneal adhesions were freed and the examination of the abdominal cavity showed no evidence of malignant lesions.

The hepatic hilus was dissected and the drain was removed from the right hepatic duct actually dilated to a diameter of 7-8 mm (fig. 4, 5).

The right hepatic duct was anastomosed „end-to-side” by means of a Roux-en-Y jejunal loop. The anastomosis was secured with a drain inserted through the blind end of the intestinal loop (anastomosed with the end of the right hepatic duct) and led out through the abdominal integument (fig. 5, 6, 7).

A gravitational drain was placed in the subhepatic region. The abdominal integument was

Ryc. 3. Obraz KT. Widoczne zakontrastowane wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe kontrastem wprowadzonym drenem umieszczonym w przewodzie wątrobowym prawym Fig. 3. Contrasted intrahepatic biliary ducts through the administered contrast to the intraoperatively inserted drain into the right hepatic duct

Ryc. 4. Obraz KT. Projekcja 3D. Widoczne drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe oraz wprowadzony dren do światła przewodu wątrobowego prawego Fig. 4. 3D CT. Contrasted intrahepatic biliary ducts and the intraoperatively inserted drain into the lumen of the right hepatic duct

1494

P. Lampe i wsp.

brzuszną nie stwierdzając wznowy procesu nowotworowego. Wypreparowano wnękę wątroby, a z prawego przewodu wątrobowego obecnie poszerzonego do średnicy 7-8 mm usunięto dren (ryc. 4, 5).

Zespolono prawy przewód wątrobowy z pętlą jelita cienkiego „koniec do boku” sposobem Roux-en-Y. Zespolenie zabezpieczono drenem, który wyprowadzono przez koniec ślepej pętli jelita (zespolonej z końcem przewodu wątrobowego prawego), a następnie wyprowadzono przez powłoki na zewnątrz (ryc. 5, 6, 7).

W okolicę podwątrobową założono dren grawitacyjny i zamknięto warstwowo powłoki.

Przebieg pooperacyjny bez powikłań.

W siódmej dobie po zabiegu wykonano cholangiografię przez dren szynujący zespolenie uzyskując obraz dróg żółciowych prawego płata oraz prawidłowy spływ kontrastu do jelita (ryc. 8).

W ósmej dobie po zabiegu chora została wypisana do domu i pozostawała pod stałą kontrolą w Przyklinicznej Poradni Chirurgicznej.

Po 6 mies. po operacji zespolenia przewodu wątrobowego prawego z pętlą jelita czczego wykonano kontrolne badanie cholangio-MR potwierdzające obecność opisywanej anomalii i obrazujące wykonane zespolenie oraz ujście lewego przewodu wątrobowego do PŻW (ryc. 9, 10, 11).

Podczas kolejnych wizyt kontrolnych w Przyklinicznej Poradni Chirurgicznej chora nie zgłaszała dolegliwości, a badania fizykalne i laboratoryjne nie odbiegały od normy. Obecnie pacjentka pozostaje pod stałą kontrolą chirurgiczną i onkologiczną.

Ryc. 7. Zespolenie przewodu wątrobowego prawego z pętlą jelita cienkiego „koniec do boku” sposobem Roux-en-Y. Widoczne miejsce zespolenia i szynujący zespolenie dren Fig. 7. The Roux-en-Y anastomosis of the right hepatic duct „end-to-side” with the jejunal loop. The site of the anastomosis and the drain securing the anastomosis were presented

Ryc. 5. Wypreparowana wnęka wątroby. Widoczny dren umieszczony w przewodzie wątrobowym prawym Fig. 5. The dissected hepatic hilus. The inserted drain into the right hepatic duct

Ryc. 6. Światło przewodu wątrobowego prawego Fig. 6. The lumen of the right hepatic duct

Ryc. 8. Obraz dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych prawego płata wątroby oraz sprawny spływ kontrastu do zespolonej pętli jelitowej Fig. 8. The extrahepatic biliary tree of the right hepatic lobe and normal contrast flow to the anastomosed intestinal loop

Trudności diagnostyczne w rozpoznawaniu rzadkich anomalii dróg żółciowych

Ryc. 9. Cholangio-MR. Zobrazowano zespolenie przewodu wątrobowego prawego z pętlą jelita czczego, przewód wątrobowy lewy uchodzący do PŻW oraz prawidłowy przewód Wirsunga Fig. 9. Cholangio-MR. The anastomosis of the right hepatic duct with the jejunal loop, the left hepatic duct draining into the common bile duct and the normal pancreatic Wirsung’s duct

Ryc. 10. Schemat anomalii dróg żółciowych: przewód wątrobowy prawy uchodzi do przewodu pęcherzykowego oraz przewód wątrobowy lewy uchodzący do PŻW Fig. 10. Diagram of the biliary tract anomaly: the right hepatic duct drains into the cystic duct and the left hepatic duct drains into the common bile duct

OMÓWIENIE Niskie pozawątrobowe ujście przewodu wątrobowego prawego do przewodu pęcherzykowego występuje niezwykle rzadko. Do tej pory odnotowano tylko pojedyncze przypadki tej anomalii (7-11).

Zdecydowana większość anomalii dróg żółciowych przebiega bezobjawowo i jest stwierdzana przypadkowo podczas operacji głównie cholecystektomii (2, 7).

Przedoperacyjne badania diagnostyczne często nie wykazują obecności zmienności dróg żółciowych, które są stwierdzane przez chirurga podczas zabiegu (12, 13). Pomocniczą rolę

1495

Ryc. 11. Stan po rekonstrukcji operacyjnej Fig. 11. After surgical reconstruction

sutured, layer by layer. The postoperative period proved uneventul.

On the 7th postoperative day a cholangiographic examination was performed via the drain securing the anastomosis, which illustrated the biliary duct system of the right hepatic lobe and normal contrast flow to the intestine (fig. 8).

The patient was discharged on the 8th postoperative day and advised to register with the Departments’ Outpatient Clinic.

The control cholangio-MR (cholangio-magnetic resonance) examination performed six moths following surgery of the right hepatic duct with the jejunal loop, confirmed the presence of the described anomaly and showed the anastomosis and the confluence of the right hepatic duct into the cystic duct (fig. 9, 10, 11).

During subsequent outpatient visits the patient presented without symptoms, and both the clinical examination and laboratory parameters were normal. The patient is currently under constant outpatient surgical and oncological management.

DISCUSSION The low extrahepatic confluence of the right hepatic duct into the cystic duct occurs extremely rarely. Only isolated cases of this anomaly have been noted (7-11).

Most biliary tract anomalies are asymptomatic and identified accidentally during surgical procedures, mostly cholecystectomy (2, 7).

Preoperative investigations often do not illustrate biliary duct anatomical anomalies. The

1496

P. Lampe i wsp.

w diagnostyce dróg żółciowych odgrywa cholangiografia śródoperacyjna, która może uwidocznić anomalię w czasie zabiegu (7, 12-15).

Bardzo istotny jest odpowiednio szeroki wgląd w pole operacyjne oraz ostrożne preparowanie okolicy dróg żółciowych. W przypadku występowania zmienności dróg żółciowych istnieje możliwość ich uszkodzenia podczas zabiegu chirurgicznego (1, 2, 7-11). Szczególnie dotyczy to przewodów żółciowych uchodzących do przewodu pęcherzykowego – głównych lub dodatkowych, gdyż podczas cholecystektomii i przecinania przewodu pęcherzykowego istnieje duże ryzyko przecięcia takiej drogi żółciowej. Ważne jest wówczas odpowiednie zaopatrzenie przeciętego przewodu, aby uniknąć pooperacyjnego wycieku żółci. W przypadku przecięcia małego przewodu żółciowego średnicy poniżej 1-2 mm można go podwiązać (7). Duży przewód żółciowy drenujący znaczny obszar wątroby (segment lub płat) należy zespolić z pętlą jelita czczego Roux-en-Y, dwunastnicą, przewodem wątrobowym wspólnym lub przewodem pęcherzykowym (po cholecystektomii z kikutem przewodu pęcherzykowego) (7).

Niezaopatrzenie przeciętych przewodów żółciowych może doprowadzić do pooperacyjnego wycieku żółci, a następnie rozwoju takich powikłań, jak: żółciowe zapalenie otrzewnej, ropień podprzeponowy, przetoka żółciowa lub pooperacyjne zwężenie PŻW (1, 16, 17, 18).

Opisywana przez nas anomalia również przebiegała bezobjawowo i została wykryta podczas cholecystektomii. Przecięty przewód żółciowy uchodzący do przewodu pęcherzykowego został zaopatrzony poprzez założenie drenu, a następnie zespolenie z pętlą jelita czczego Roux-en-Y. Początkowo uchodzący do przewodu pęcherzykowego przewód żółciowy został zaklasyfikowany jako dodatkowy przewód wątrobowopęcherzykowy, co było spowodowane błędną interpretacją obrazu uzyskanego w czasie ERCP. W cholangiografii oraz KT z podaniem kontrastu bezpośrednio do opisywanego przewodu żółciowego przez założony śródoperacyjnie dren uwidoczniono jedynie drogi żółciowe prawego płata wątroby. Po dokładnej analizie badań radiologicznych okazało się jednak, że w ERCP zakontrastowaniu uległy jedynie drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe lewego płata wątroby.

Niskie pozawątrobowe ujście prawego przewodu wątrobowego stwarza duże ryzyko przy-

surgeon, most commonly, accidentally identifies them while dissecting the biliary duct region during abdominal cavity surgical procedures (12, 13). Intraoperative cholangiography might prove helpful in the determination and precise classification of the biliary duct anomaly during the surgical procedure (7, 12-15).

The proper wide exposure of the operative field and careful dissection of the biliary tract region are very important. There is possibility of biliary ducts damage during the surgical procedure in case of biliary tract anomalies (1, 2, 7-11). Particularly, this concerns biliary ducts draining into the cystic duct – main or accessory, because during cholecystectomy and removal of the cystic duct there is increased risk of transsecting the bile duct. Adequate protection of the incised duct is important, in order to avoid postoperative bile leakage. In case of transsection of the small bile duct (diameter less than 1-2 mm) the duct may be ligated (7).

The large biliary duct draining a significant hepatic area (segment or lobe) should be anastomosed by means of the jejunal Roux-en-Y loop, duodenum, common hepatic duct or cystic duct (cystic stump after cholecystectomy) (7).

The non-supplied transsected main right hepatic ducts may be the cause of biliary leakage during the postoperative period leading towards complications, such as: biliary peritonitis, subphrenic abscess, external biliary fistula or postoperative common bile duct stenosis (1, 16, 17, 18).

The described anomaly was also asymptomatic and identified accidentally during cholecystectomy. The transsected biliary duct draining into the cystic duct was secured by the insertion of the drain and further anastomosis (jejunal Roux-en-Y loop).

Initially, the biliary duct draining into the cystic duct was classified as the accessory hepato-cystic duct, which was connected with the erroneous interpretation of the ERCP examination. During transcatheter cholangiography and computer tomography with the administration of contrast directly through the drain inserted intraoperatively, only the biliary ducts of the right hepatic lobe were visualized. Precise analysis of the radiological examinations revealed that during ERCP only the intrahepatic biliary ducts of the left hepatic lobe were contrasted.

The low extrahepatic confluence of the right hepatic duct into the cystic duct is associa-

Trudności diagnostyczne w rozpoznawaniu rzadkich anomalii dróg żółciowych

1497

padkowego jego uszkodzenia podczas cholecystektomii. Zespolenie przewodu wątrobowego prawego z pętlą jelita czczego jest skutecznym sposobem rekonstrukcji dróg żółciowych.

Doraźne zaopatrzenie drenażem zewnętrznym jest dobrym rozwiązaniem w trudnej sytuacji i pozwala na prawidłowe zaopatrzenie w odroczonym terminie. W opisywanym przypadku zastosowano doraźny drenaż zewnętrzny, aby uniknąć poszerzania i tak rozległej operacji usunięcia wznowy nowotworu jelita grubego.

ted with the high risk of ductal, accidental damage during cholecystectomy. The anastomosis of the right hepatic duct with the jejunal loop is an effective method of biliary tract reconstruction.

Extemporary provision by external drainage is good denouement in difficult situations, and enables proper protection. Considering the described case the extemporary external drainage was used, in order to avoid the extension of the operation, already significant in case of sigmo-rectum neoplasm recurrence.

Autorzy dziękują Panu Profesorowi Franco Mosca z Wydziału Chirurgii Ogólnej w Pizie za cenne uwagi i pomoc w prawidłowej interpretacji zdjęć radiologicznych.

The Authors thank Profesor Franco Mosca from the Department of General Surgery in Pisa for the valuable comments and help in the correct interpretation of radiological pictures.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Lamah M, Dickson GH: Congenital anatomical abnormalities of the extrahepatic biliary duct: a personal audit. Surg Radiol Anat 1999; 21(5): 32527.

2. Gadacz TR: Anatomy, Embriology, Anomalies, and Physiology of the Gall-bladder and Biliary Ducts. W: Zuidema GD, Yeo ChJ. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. Vol III. 5th edition.

WB Saunders Company, Philadelphia 2002, 143-150.

3. Linder HH: Embriology and anatomy of the biliary tree. W: Way LW, and Pellegrini, CA (eds). Surgery of the Gall-bladder and Bile Ducts. Philadelphia, WB Saunders 1987: 3.

4. Frierson H, Jr: The gross anatomy and histology of the gall-bladder, extrahepatic ducts, vaterian system and minor papilla. Am J Surg Pathol 1989; 13: 146.

5. Bockman DE, Freeny PC: Anatomy and anomalies of the biliary tree. Laparosc Surg 1992; 1: 92.

6. Champetier J, Letoublon C, Arvieux C et al.: Variations of division of the extrahepatic bile ducts: significance and origin, surgical implications. J Chir (Paris) 1989; 126(3): 147-54.

7. Prinz RA, Howell HS, Pickleman JR: Surgical significance of extrahepatic biliary tree anomalies.

Am J Surg 1976; 131(6): 755-57.

8. Nomura T, Shirai Y, Sasagawa M et al.: Anomalous insertion of the right hepatic duct into the cystic duct: report of a case diagnosed before laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Techn 1999; 9(3): 211-212.

9. Hashimoto M, Hashimoto M, Ishikawa T et al.: Right hepatic duct emptying into the cystic duct: report of a case. Surg Endosc 2002; 16(2): 359.

Pracę nadesłano: 12.12.2005 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

10. Choi JW, Kim TK, Kim KW et al.: Anatomic variation in intrahepatic bile ducts: an analysis of intraoperative cholangiograms in 300 consecutive donors for living donor liver transplantation. Korean J Radiol 2003; 4(2): 85-90.

11. Yamamoto S, Sakuma A, Rokkaku K et al.: Anomalous connection of the right hepatic duct into the cystic duct: utility of magnetic rezonanse cholangiopancreatography. Hepatogastroenterology 2003; 50(51): 643-44.

12. Idu M, Jakimowicz J, Iuppa A et al.: Hepatobiliary anatomy in patients with transposition of the gall-bladder: implications for safe laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1996; 83(10): 1442-1443.

13. Picardi N, Monti M, Pasta V et al.: Rare malformation of the bile ducts of surgical interest. Ann Ital Chir 1989; 60(5): 399-403.

14. Marin-Pineda R, Arnaud-Carreno C, Leyva-Ramos A et al.: Accessory gall-bladder. Diagnosis by ERCP. Rev Gastroenterol Mex 2002; 67(2): 100-02.

15. Ortiz VN, Vidal E, Padilla JS: Surgical significance of persistent cholecystohepatic ducts. Bol Asoc Med P R 1989; 81(9): 355-58.

16. Crist DW, Gadacz TR: Laparoscopic anatomy of the biliary tree. Surg Clin North Am 1993; 73(4): 785-98.

17. Iso Y, Kusaba I, Matsumata T: Postoperative bile peritonitis caused by division of an aberrant bile duct in the left triangular ligament of the liver. Am J Gastroenterol 1996; 91(11): 2428-30.

18. Pisanu A, Altana ML, Piu S et al.: Bile leak from the accessory biliary duct following laparoscopic cholecystectomy. G Chir 2003; 24(4): 115-18.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 12, 1498–1506

CHIRURGIA OPERACYJNA I USPRAWNIENIA TECHNICZNE SURGICAL TREATMENT AND TECHNICAL IMPROVEMENTS

TECHNIKA OPERACJI PRZEPUKLIN NADBRZUSZA PO STERNOTOMII POŚRODKOWEJ SURGICAL REPAIR TECHNIQUE OF EPIGASTRIC HERNIAS FOLLOWING MEDIAN STERNOTOMY

STANISŁAW DĄBROWIECKI1, PIOTR CISOWSKI1, MICHAŁ SZPINDA2, WOJCIECH SZCZĘSNY1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu1 (Department of General and Endocrine Surgery, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń) Kierownik: dr hab. S. Dąbrowiecki, prof. UMK Z Katedry i Zakładu Anatomii Prawidłowej Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu2 (Department of Normal Anatomy Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń) Kierownik: dr n. med. M. Szpinda

Przepukliny nadbrzusza po sternotomii są trudne do zaopatrzenia z powodu lokalizacji anatomicznej.

Przedstawiono technikę operacji zastosowaną u sześciu chorych. Po wypreparowaniu przepukliny nadbrzusza – jamę brzuszną zamykano poprzez zszycie otrzewnej i tylnych blaszek pochewek mięśni prostych brzucha. Do przestrzeni pozamięśniowej wprowadzano siatkę polipropylenową o wymiarze do 15x25 cm (szerokość, długość). Górę siatki przycinano w kształcie odwróconej litery V (dopasowując kształt do kąta podmostkowego) i mocowano pojedynczymi szwami niewchłanialnymi do więzadeł i okostnej wyrostka mieczykowatego mostka i łuku żebrowego. Boki siatki mocowano do powięzi mięśniowej.

Ponad siatką zszywano przednie blaszki pochewek mięśnia prostego brzucha. W okresie obserwacji 7-40 mies. nie stwierdzono nawrotu przepukliny ani dolegliwości bólowych w okolicy operowanej. Doświadczenia własne wykazały, że przy delikatnej technice szycia można przymocować implantat bezpośrednio do mostka i łuku żebrowego. Obserwacja grupy chorych potwierdziła, że tym sposobem uzyskano trwałe i bezbolesne zamknięcie wrót przepuklinowych.

Słowa kluczowe: przepuklina nadbrzusza, sternotomia, metody operacyjne Post-sternotomy epigastric hernias are difficult to repair, due to their anatomical localization. The study presented the repair technique used in case of six patients. After preparation of the hernial sac, the defect was closed by sutures placed on the peritoneum and posterior laminae of the rectus muscle sheaths. A polypropylene mesh implant measuring up to 15x25 cm (width, length) was introduced into the retromuscular space. The upper margin of the implant was cut into an inverted v-shape (matching the infrasternal angle), and fixed by interrupted nonabsorbable sutures to the ligaments and periosteum of the xiphoid process and costal arch. The lateral aspects of the implant were sutured to the muscular fascia. The anterior lamina of the rectus muscle sheath was closed above the implant. During follow-up of 7-40 months, no recurrence or persistent pain, were observed. Our experiences have shown that the

Technika operacji przepuklin nadbrzusza po sternotomii pośrodkowej

1499

delicate suturing technique enables implant fixation directly to the sternum and costal arch. Postoperative follow-up has confirmed that painless and reliable post-sternotomy hernia repair can be achieved in this manner.

Key words: epigastric hernia, sternotomy, surgical techniques

Wraz z rozwojem kardiochirurgii w naszym kraju wzrasta liczba chorych z przepuklinami brzusznymi zlokalizowanymi na granicy mostka. Są one konsekwencją złego gojenia ran mostka i nadbrzusza, wytworzonych dla uzyskania dostępu do klatki piersiowej. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia przepukliny nadbrzusza po sternotomii są: płeć męska, otyłość, operacje zastawek, reoperacje kardiologiczne, ropienie rany i niewydolność lewokomorowa w okresie pooperacyjnym (1). Tak, jak w i innych przepuklinach brzusznych, za czynnik etiologiczny uważa się również zaburzenia w syntezie włókien kolagenowych i elastycznych i/lub ich nadmierny rozkład przez enzymy proteolityczne (2).

Dyskusja nad metodami operacyjnymi przepuklin nadbrzusza jest ściśle powiązana z anatomią tego regionu. Pokład mięśniowo-powięziowy ściany przedniej nadbrzusza tworzy mięsień prosty brzucha (mpb), który jest objęty pochewką zbudowaną z rozcięgien trzech mięśni bocznych brzucha. Blaszkę przednią mpb ponad łukiem żebrowym buduje jedynie rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha (mszb). Na obszarze między łukiem żebrowym a połową odległości pępek – spojenie łonowe blaszkę przednią pochewki budują: blaszka przednia rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha (mswb) i rozcięgno mszb.

Blaszka tylna pochewki na obszarze ok. 6 cm powyżej i poniżej pępka składa się z blaszki tylnej rozcięgna mswb i rozcięgna mięśnia poprzecznego brzucha (mppb). W części górnej, na obszarze 2-4 cm poniżej kąta podmostkowego, gdzie nie dochodzi już mswb (przyczepia się od dziesiątej do ósmej chrząstki żebrowej), blaszkę tylną pochewki tworzą włókna mięśniowe mpb. Przeplatają się one z włóknami mięśniowymi części żebrowej i mostkowej przepony. Zmiana opisanych relacji anatomicznych – np. rozdzielenie połączenia mszb z pochewką mpb – umożliwia zmniejszenie napięcia tkankowego w trakcie zamykania jamy brzusznej przy likwidacji przepukliny nadbrzusza (technika Ramireza).

With the development of cardiosurgery in our country, the number of patients with epigastric hernias localized at the border of the sternum has also increased. These are the consequence of impaired wound healing in the sternum and epigastrium, resulting from intrathoracic procedures. Risk factors for epigastric post-sternotomy hernia formation are as follows: male sex, obesity, valvular procedures, repeated cardiosurgical procedures, wound suppuration and postoperative left ventricular failure (1). As in case of other abdominal hernias, abnormal collagen and elastin fiber synthesis, as well as their excessive breakdown by proteolytic enzymes are also considered important etiological factors (2).

The discussion concerning repair methods in case of epigastric hernias is closely related to the anatomy of this region. The musculofascial foundation of the abdominal wall is composed of the rectus abdominis muscle (RAM), enveloped in a sheath composed of the aponeuroses of the three lateral muscles of the abdomen. The anterior lamina of the rectus muscle sheath (RMS) below the costal margin is formed only by the external oblique muscle (EOM) aponeurosis. Between the costal arch and the midpoint of the distance between the umbilicus and pubic symphysis, the anterior lamina of the RMS is formed by the following: anterior lamina of the internal oblique aponeurosis (IOM) and the EOM aponeurosis.

The posterior lamina of the RMS, approximately 6 cm above and below the umbilicus, is formed from the posterior lamina of the IOM aponeurosis and the transverse muscle (TM) aponeurosis. In its uppermost part, approximately 2-4 cm below the infrasternal angle, where the IOM does not reach (its attachments are the cartilaginous segments of ribs 10 – 8), the posterior lamina of the RMS is formed by RAM fibers, intertwining with the muscular fibers of the costal and sternal portion of the diaphragm. Altering these anatomical relations – e.g. separation of the EOM junction to the RMS – allows for the decrease

1500

S. Dąbrowiecki i wsp.

Kształt górnemu obramowaniu wrót przepuklin nadbrzusza nadaje łuk żebrowy z wyrostkiem mieczykowatym. Bezpośrednio poza wyrostkiem mieczykowatym rozpoczyna się tkanka tłuszczowa, rozdzielająca osierdzie od mostka. Budowa i rozległość przestrzeni poza wyrostkiem mieczykowatym zależna jest od kształtu samego wyrostka. Choć może on przyjmować ponad 30 form, najprostsza klasyfikacja wyróżnia wyrostek (a) hipoplastyczny, (b) długi i wąski lub (c) szeroki. Przy formie hipoplastycznej przestrzeń pozawyrostkowa jest niewielka i przy preparowaniu od razu uwalnia się przyczep mostowy przepony. Przy formie wydłużonej i szerokiej preparowanie jest bezpieczniejsze – przestrzeń pozawyrostkowa jest obszerniejsza.

Kanonem postępowania chirurgicznego w przepuklinach brzusznych jest beznapięciowe zamknięcie wrót przepuklinowych z wykorzystaniem materiału syntetycznego. W celu powstania wytrzymałego mechanicznie i kotwiczącego implantat zrostu z okolicznymi tkankami (rozcięgna, powięzie, mięśnie) niezbędny jest obszar przylegania implantatu do zdrowych tkanek, który powinien wynosić co najmniej 5 cm (3, 4). W sytuacjach, gdy do wrót przepuklinowych przylegają (lub są w pobliżu) struktury kostne lub chrzęstne wytworzenie takiego miejsca jest co najmniej trudne. Typowym przykładem są właśnie przepukliny nadbrzusza, ale też przepukliny boczne brzucha i lędźwiowe.

Wątpliwości w takich przypadkach sprowadzają się do tego, czy w każdym przypadku należy usilnie dążyć do wypreparowania odpowiedniego marginesu okolicznych tkanek? Czy błędem jest mocowanie implantatu do struktur chrzęstno-kostnych?

Doświadczenie własne zebrane na podstawie leczenia grupy chorych może stanowić przyczynek do dyskusji na ten temat.

of tissue tension upon abdominal wall closure (Ramirez technique).

The shape of the superior border of the hernial defect is defined by the costal arch and xiphoid process. Immediately behind the xiphoid process, there is a layer of adipose tissue separating the pericardium from the sternum.

The build and size of the space behind the xiphoid is determined by the size and shape of the xiphoid process itself. Although more than 30 different forms have been described, the basic classification discerns (a) hypoplastic, (b) long and narrow and (c) wide xiphoids. In case of the hypoplastic xiphoid, the retroxiphoidal space is very limited and the sternal attachment of the diaphragm may easily be severed upon preparation. The wide and long forms of the xiphoid allow for safer preparation, as the retroxiphoidal space is larger.

The principle of the surgical repair considering abdominal hernias is the tension-free closure of the hernial defect with the use of a synthetic implant. In order to create a durable junction fixing the implant to the surrounding tissues (aponeuroses, fasciae and muscles), an overlay margin of at least 5 cm of healthy tissue is required (3, 4). When bony or cartilaginous structures lay close to the defect or form a part thereof, the creation of such a margin is problematic. Epigastric hernias are a typical example of this situation, similarly to lateral abdominal and lumbar hernias. The main di-

CHORZY I METODA OPERACYJNA W Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Collegium Medicum UMK w latach 2001-2004 operowano sześciu mężczyzn (wiek od 43 do 73 lat, śr. 54,8) z przepukliną nadbrzusza po sternotomii pośrodkowej. Przepukliny o średnicy wrót od 5x5 cm do 14x8 cm (długość x szerokość) pojawiły się u nich po miesiącu do 1 roku od zabiegu kardiochirurgicznego (ryc. 1). Pięciu chorych miało wykonany zabieg by-passów tętnic wieńcowych, je-

Ryc. 1. Chory z przepukliną nadbrzusza po sternotomii Fig. 1. Patient with epigastric post-sternotomy hernia

Technika operacji przepuklin nadbrzusza po sternotomii pośrodkowej

den zaś operację zastawki aortalnej. Gojenie rany mostka w dwóch przypadkach było powikłane zapaleniem ropnym. Przed operacją przepukliny przeprowadzono konsultację kardiologiczną i anestezjologiczną. Dwóch chorych zaklasyfikowano do grupy ASA II, czterech do ASA III. Stosowano profilaktykę antybiotykową (1 g cefazoliny, 2 dawki) oraz przeciwzakrzepową (Nadroparinum calcicum, do czasu pełnego uruchomienia lub wydłużenia czasu protrombinowego doustnymi antykoagulantami).

Skórę i tkankę podskórną przecinano w linii pośrodkowej od podstawy wyrostka mieczykowatego do pępka z wycięciem blizny skórnej.

Przecinano kresę białą (częściowo rozszczepioną przez przepuklinę) i wypreparowywano worek przepuklinowy. Worek przepuklinowy został otworzony trzykrotnie. Jeden raz wykonano to w celu przeprowadzenia fundoplikacji sposobem Nissena z powodu refluksu żołądkowo-przełykowego, dwukrotnie zaś przypadkowo. Kolejno otwierano obustronnie pochewki mpb. Blaszki tylne pochewek uwalniano do wysokości przyczepu początkowego mpb na VII chrząstce żebrowej. Ku dołowi preparowano pochewki do wysokości pępka. W celu powiększenia miejsca w okolicy kąta podmostkowego do położenia siatki, w trzech przypadkach usunięto zniekształcony, wygięty ku tyłowi wyrostek mieczykowaty. U pozostałych chorych wypreparowano 1-2 cm przestrzeń ponad wyrostkiem mieczykowatym. W przypadku otworzenia worka przepuklinowego jego nadmiar odcinano, a otrzewną zszywano szwem ciągłym wchłanialnym monofilamentowym 2-0. Poza mięśnami układano siatkę polipropylenową jednowłóknową Marlex (polipropylen „ciężki”) o rozmiarach (długość, szerokość) od 15x15 do 25x20 cm. W jednym przypadku nacięto bocznie pochewki, co pozwoliło umieścić siatkę również pod mięśniami skośnymi brzucha. Górny brzeg siatki przycinano w kształcie odwróconej litery V, której kształt dopasowywano do wielkości kąta podmostkowego. Siatkę mocowano pojedynczymi szwami niewchłanialnymi monofilamentowymi 2-0, całkowicie pokrywając kąt podmostkowy. Szwy zakładano co 2 cm, mocując implantat do więzadeł i okostnej łuków żebrowych. Po bokach, w połowie długości, siatkę dodatkowo przyszywano do tylnej blaszki pochewki mpb (ryc. 2). Szwy nie naprężały siatki, a jedynie zabezpieczały ją przed przesunięciem. Dół siat-

1501

lemma in these cases is whether the proper margin of neighboring tissue should be prepared at all costs? Is it wrong to fixate the implant to bony or cartilaginous structures?

Our experiences gathered from treating a group of patients may incite discussion over these questions.

PATIENTS AND SURGICAL METHODS During the period between 2001 and 2004, six male patients (aged between 43-73 years, mean age – 54.8 years) underwent epigastric hernia repair after midline sternotomy at the Department of General and Endocrine Surgery of the Nicolaus Copernicus University, Collegium Medicum. The hernias, with defects ranging from 5x5 to 14x8 cm (length x width) developed between 1 month and 1 year after the cardiosurgical procedure (fig. 1). Five of the patients were subjected to coronary by-pass procedures, and in one case aortic valve correction was performed. In two patients the sternotomy wound suppurated. Preoperative cardiological and anesthesiological assessment was performed in all patients. Two patients were classified as ASA II and four as ASA III. Antibiotic (1 g cephazolin, 2 doses) and DVT prophylaxis (nadroparinum calcicum until full ambulation or elongation of PT by oral anticoagulants) was used.

The skin and subcutaneous tissue were incised at midline from the base of the xiphoid process to the umbilicus and the postoperative scar was excised. The linea alba (partially dissected by the hernia) was cut longitudinally and the hernial sac prepared. The hernial sac was opened in three patients: once in order for Nissen’s fundoplication to be performed, due to GERD, and twice by accident. The RMS were opened bilaterally. The posterior laminae were prepared upwards to the level of the initial insertion of the RAM on the VIIth costal cartilage and downwards to the umbilicus. In order to augment the retroxiphoid space, a disfigured xiphoid process curving backwards was removed in three patients. In the remaining patients, a 1-2 cm space behind the xiphoid was prepared. Considering cases where the hernial sac was opened, its excess was excised and the peritoneum closed by a monofilament 2-0 running suture. A monofiber Marlex polypropylene mesh („heavy” polypropylene) was placed in the retromuscular space, measuring (length

1502

S. Dąbrowiecki i wsp.

Ryc. 2. Schemat lokalizacji implantatu przy zaopatrywaniu przepuklin nadbrzusza po sternotomii w osi strzałowej (A – stan przed operacją, B – stan po operacji) i czołowej Fig. 2. Schematic drawing of the implants localization considering epigastric post-sternotomy hernia repair in the sagittal (A – preoperative, B – postoperative) and frontal view

ki rozkładano swobodnie w przestrzeni pozamięśniowej.

Na siatce układano dren Redona, który wyprowadzano z osobnego cięcia na powierzchnię powłoki brzusznej. Powyżej siatki zszywano blaszki przednie mpb (szwem ciągłym „0” PDS – loop). Powstające na tym etapie operacji napięcie powięzi niwelowano poprzez szerokie wypreparowanie blaszki przedniej pochewki mpb do jej górnego przyczepu oraz uwolnienie z tkanki podskórnej. Drugi dren Redona wprowadzano do tkanki podskórnej. Skórę zamykano szwem ciągłym.

Czas zabiegu naprawy przepukliny w nadbrzuszu wynosił 105-150 min. Przebieg pooperacyjny był bez istotnych powikłań z wyjątkiem jednego przypadku niewielkiego ropienia, wymagającego rozwarstwienia rany skórnej i tkanki podskórnej. U żadnego z chorych nie zaobserwowano zaburzeń hemodynamicznych w okresie okołooperacyjnym. Średni czas hospitalizacji po zabiegu przepukliny wyniósł 7 dni (od 5 do 12). Okres obserwacji chorych wyniósł średnio 23 mies. (7- 40 mies.). Nie stwierdzono nawrotu przepukliny. Każdy z operowanych odczuwa pewną sztywność nadbrzusza, jednak nie powoduje ona istotnego ograniczenia ruchomości.

OMÓWIENIE Przedstawiono korzystne wyniki leczenia grupy chorych z przepuklinami nadbrzusza po

x width) from 15x15 to 25x20 cm. In one patient, the rectus sheaths were incised laterally, allowing for mesh placement under the oblique muscles. The upper margin of the implant was shaped like an inverted letter V, made to fit the infrasternal angle. The implant was inserted to cover the infrasternal angle and fixed in place by interrupted 2-0 monofilament sutures, placed every 2 cm. The mesh was fixated to the ligaments and periosteum of the costal arch. Additional sutures, fixing the mesh to the posterior lamina of the RMS, were placed laterally, approximately at the middle of the implants length (fig. 1). These sutures did not stretch the implant, but merely prevented it from shifting. The inferior part of the implant was spread freely in the retromuscular space.

A Redon tube was placed over the implant and, via a separate incision, passed through the skin. The anterior laminae of the RMS were closed above the implant by a PDS loop 0-gage running suture. Fascial tension was relieved by a wide preparation of the anterior laminae of the RMS up to its superior insertion and its liberation from the subcutaneous tissue. A second Redon tube was introduced into the subcutaneous tissue. The skin was closed by a running suture.

The time required for epigastric hernia repair ranged between 105-150 min. The postoperative course was uneventful, except for mild suppuration in one patient, which required opening of the skin and subcutaneous tissue.

No hemodynamic abnormalities were observed

Technika operacji przepuklin nadbrzusza po sternotomii pośrodkowej

sternotomii pośrodkowej. Wrota przepuklinowe zamknięto implantatem siatkowym ułożonym w przestrzeni pozamięśniowej – dostosowanym w kształcie do wrót przepuklinowych i kąta podmostkowego. Odstąpiono od wytwarzania szerokiego marginesu tkanek powyżej górnej granicy wrót przepuklinowych. Górę siatki umocowano szwami do elementów chrzęstno-okostnowych łuku żebrowego.

Zagadnienie przepuklin nadbrzusza było w ostatnich latach rzadko tematem publikacji.

Większość prac na ten temat pochodzi z lat pięćdziesiątych XX wieku. Do jeszcze większej rzadkości należą prace na temat przepuklin nadbrzusza po sternotomii. Z reguły dotyczą one niewielkich, bo kilku – kilkunastu osobowych grup chorych (5, 6, 7). O pojedynczych przypadkach przepuklin wspomina się przy okazji opisu modyfikacji techniki szycia mostka lub powikłań w gojeniu jego ran (8, 9, 10).

Według badań na dużych grupach chorych Davidsona i Landaua częstość przepuklin nadbrzusza po pośrodkowej sternotomii wynosi od 1 do 4,2% (6, 11). Pewna część tych przepuklin pozostaje niezauważona przez chorego i lekarza. Częste są przypadki bezobjawowe lub skąpoobjawowe, co wynika z wysokiej lokalizacji wrót i osłaniania ich przez lewy płat wątroby.

Część chorych z przepuklinami nadbrzusza nie decyduje się na leczenie operacyjne, co miało również miejsce wśród konsultowanych przez nas chorych. Podobne są obserwacje Davidsona i wsp., w których materiale jedynie 7 na 20 chorych (35%) z przepuklinami po sternotomii wymagało i chciało leczenia chirurgicznego (6, 7).

Niewielka liczba chorych z przepukliną po sternotomii utrudnia nabranie doświadczenia.

Publikacje jednoznacznie wskazują, że w leczeniu tych przepuklin wskazane jest używanie materiałów syntetycznych. Dawidson już w 1987 r. donosił, że nawrotów po prostym zszyciu wrót przepuklinowych w okolicy podmostkowej może być aż 80% (7). Cohen i Starling w początkach lat osiemdziesiątych XX wieku u 14 pacjentów zastosowali siatkę polipropylenową z bardzo dobrym skutkiem (5). Wycinali wyrostek mieczykowaty, siatkę układali płasko w mufce powięziowej. Umocowanie siatki następowało poprzez ciasno położone horyzontalne szwy materacowe. Bouillot i wsp. użyli siatki dakronowej u 23 pacjentów, nie obserwując nawrotu w okresie 1-5 lat (13). Odosobnione są opinie Reada i Yodera z 1989 r., którzy nie

1503

during the postoperative period. Mean hospitalization time was 7 days (5-12). Mean followup time was 23 months (7-40). No recurrence was observed. Each of the patients’ describes some degree of epigastric stiffness, not limiting mobility.

DISCUSSION Favorable treatment outcomes of a group of patients with epigastric hernias after midline sternotomy have been presented. The hernial defect was closed by a mesh implant placed in the retromuscular space – shaped to fit the hernial defect and the infrasternal angle. No wide tissue margin was created above the superior rim of the hernial defect. The superior portion of the implant was fixated to the chondro-periosteal elements of the costal arch.

The problem of epigastric hernias has been rarely discussed in recent publications. Most available reports date back to the 1950’s. Reports on post-sternotomy epigastric hernias are even less frequent. They usually describe small groups of patients (5, 6, 7). Single cases of hernias are mentioned in descriptions of sternum closure techniques or complications in its healing (8, 9, 10).

According to Davidson and Landau’s research on a large group of patients, the incidence of epigastric hernias after sternotomy ranges between 1 and 4.2% (6, 11). A certain number of these hernias remain undetected by patients and physicians. Cases with little or no symptoms are frequent, resulting from high localization of the defect and its coverage by the left hepatic lobe. Some patients with this type of hernia do not decide to undergo surgery, which we also observed in our patients.

Davidson et al. share this observation, mentioning that only 7 of 20 patients (35%) with post-sternotomy hernias required and requested surgical treatment (6, 7).

The small number of patients with post-sternotomy hernias makes gaining experience rather difficult. Published reports unanimously agree that the use of synthetic materials is indicated. As early as 1987, Davidson reported that the recurrence rate after simple suturing of the hernial defect in the infrasternal region can be as high as 80% (7). Cohen and Starling reported using polypropylene meshes in 14 patients in the 1980’s with favorable results (5). He excised the xiphoid and placed the implant flat in a

1504

S. Dąbrowiecki i wsp.

stwierdzili wskazań do stosowania implantatów w chirurgii tych przepuklin (14).

Wykorzystanie laparoskopii do leczenia przepuklin nadbrzusza wydaje się być najbardziej obiecujące. Tę metodę naprawy przepukliny w okolicy podwyrostkowej przy użyciu siatki Dualmesh (Gore, USA) po raz pierwszy przedstawił Landau (11). W okresie obserwacji wystąpił jeden nawrót w grupie 10 operowanych. Pomimo rozwoju techniki laparoskopowego zaopatrywania przepuklin brzusznych nie ma nowych doniesień o tych operacjach.

Naprawa przepuklin po sternotomiach stanowi nadal wyzwanie chirurgiczne. Problemem może być zarówno sposób mocowania siatki w jej górnej części, jak i napięcie tkankowe przednich blaszek pochewki mpb, powstające przy próbie ich zszycia ponad siatką. Bezpieczny zakres preparowania tkanek na granicy nadbrzusza środkowego był tematem badań anatomicznych Conze’a i wsp. (15). Górną granicę obszaru poza wyrostkiem mieczykowatym stanowi przyczep mostkowy przepony, który łatwo się oddziela od części chrzęstnej. Powyżej przyczepu mięśniowego jest tkanka tłuszczowa oddzielająca osierdzie od mostka. Autorzy badań wykazali, że rozpreparowanie tej przestrzeni pozwala na wytworzenie 5 cm marginesu tkankowego dogodnego dla ułożenia implantatu (ryc. 3, strona lewa). Tkanki tak wypreparowane nie mają pełnej wartości, a wgajanie tam siatki będzie co najmniej opóźnione.

fascial sheath. The mesh was fixated by tightly placed horizontal mattress sutures. Bouillot and co-authors reported using a Dacron mesh in 23 patients, seeing no recurrence during a followup time of 1-5 years (13). Read and Yader’s opinion from 1989, stating that there are no indications for the use of implants in the repair of this type of hernia, remains isolated (14).

The use of laparoscopy for the treatment of epigastric hernias seems most promising. Landau was the first to present the use of this method to implant a Dualmesh (Gore, USA) implant into the subxiphoid space (11). One recurrence in a group of 10 patients was observed during follow- up. Despite the development of laparoscopic techniques of abdominal hernia repair – there are no new reports concerning these operations.

The repair of post – sternotomy hernias remains a challenge for the surgeon. Both the fixation of the upper margin of the implant and the tissue tension of the anterior RMS laminae, arising upon attempt to close them over the implant, may be problematic. The safe margin of tissue preparation on the border of mid-epigastrium was the subject of the anatomical studies of Conze et al. (15). The superior border of the retroxiphoid area is the sternal insertion of the diaphragm, which is easily separated from the chondrous part. Above the muscle insertion one may observe adipose tissue, separating the pericardium from the ster-

Ryc. 3. Schemat podwyrostkowej (wg Conze’a i wsp.; zdjęcie lewe) i nadwyrostkowej (technika własna; zdjęcie prawe) lokalizacji implantatu przy zaopatrywaniu przepukliny nadbrzusza po sternotomii. Preparat sekcyjny: a – łuki żebrowe; b – wyrostek mieczykowaty mostka; c – mięśnie proste brzucha, d – implantat; miarka wprowadzona poza mostek wskazuje szerokość wypreparowanego marginesu Fig. 3. Schematic drawing of the infraxiphoid (according to Conze et al.; left picture) and supraxiphoid (own technique; right picture) implant localization during post-sternotomy epigastric hernia repair. Autopsy specimen, a – costal arches; b- xiphoid process; c – rectus abdominis muscles; d – implant; ruler placed retrosternally shows width of tissue margin

Technika operacji przepuklin nadbrzusza po sternotomii pośrodkowej

Biorąc to pod uwagę zalecono wysokie mocowanie implantatu szwami. Badania te przeprowadzono na tkankach zdrowych. Przy reoperacji okolica mostka jest zmieniona bliznowato, często po ropnym procesie zapalnym, stąd też przy preparowaniu powstaje ryzyko uszkodzenia osierdzia.

W przedstawionym materiale własnym dla zmniejszenia napięcia tkankowego przedniej blaszki pochewki mpb wystarczające było dokładne wypreparowanie jej z obu stron. Gdy zabieg ten nie daje oczekiwanego efektu pomocne jest łukowate nacięcie na zewnątrz bocznego brzegu pochewki mpb – odcinające przyczep mszb. Rozdzielenie na tępo beznaczyniowej przestrzeni oddzielającej ten mięsień od leżącego głębiej mswb pozwala na przesunięcie dośrodkowe przedniej blaszki pochewki mpb o kilka – kilkanaście cm (Component Separation Method, metoda Ramireza; 16).

Innym rozwiązaniem może być przyszycie do wrót przepuklinowych siatki pokrytej z obu stron nadmiarem otrzewnej z worka przepuklinowego („Malex peritoneal sandwich”, metoda kanapkowa, met. Matapurkara; 17, 18).

W materiale własnym siatkę przyszywano do struktur chrzęstno-kostnych, nie wytwarzając zalecanego marginesu od góry wrót przepuklinowych. Mocowanie za okostną czy ochrzęstną powinno być dokonywane w ostateczności, gdy nie są dostępne inne rozwiązania operacyjne (19). Szew przez chrząstkę lub kość zostaje wprowadzony przez dobrze unerwioną ochrzęstną/okostną. Ich pociąganie mogą być przyczyną przewlekłego stanu zapalnego, a co za tym idzie – dolegliwości bólowych (20).

W grupie operowanych chorych takim powikłaniom zapobiegano poprzez luźne wiązanie szwów. Szwy nie napinały siatki, lecz ją przytrzymywały w miejscu i zapobiegały jej przemieszczeniu do czasu powstania zrostu. Obserwacja pooperacyjna potwierdziła, że nie wywołało to następstw bólowych. W każdym przypadku, gdy istnieje możliwość wyboru odmiennego postępowania, powinno się jednak unikać mocowania siatki do części chrzęstnych lub kostnych.

1505

num. The authors have shown that the preparation of this space yields a 5 cm margin sufficient for mesh placement (fig. 3, left). Tissues prepared in this manner are substandard and the healing of the implant can be expected to be at least delayed. Taking this into consideration, fixation of the implant by high-placed sutures has been advised. This research was conducted on healthy tissue. Upon reoperation the sternal region is often scarred, sometimes following suppuration, therefore the risk of pericardial injury upon preparation increases.

Considering our material, careful bilateral preparation of the anterior lamina of the RMS was sufficient to relieve tissue tension. If this maneuver does not yield satisfactory results, an arcuate incision outside the lateral margin of the RMS – exposing the insertion of the EOM- may be helpful. Blunt dissection of the unvascularized space separating the EOM from the IOM allows for the anterior lamina of the RMS to be shifted medially by several centimeters (Component Separation Method – Ramirez technique; 16). Another option may be the suturing of a mesh implant covered by excess peritoneum from the hernial sac to the defect („Marlex peritoneal sandwich”, sandwich technique, Matapurkar’s method; 17, 18).

Considering our material, the implant was sutured to the chondro-osseous structures, without the prescribed margin from the superior aspect of the hernial defect. Fixation to the periosteum or perichondrium should be used as a last resort, when all other surgical possibilities are exhausted (19). The suture through the cartilage or bone is inserted via the wellinnervated perichondrium or periosteum. Lasting tension on these structures may lead towards chronic inflammation and pain (20). In our group, this has been prevented by loose tying of these sutures. The sutures did not stretch the implant, but held it in place preventing it from shifting until adhesion formed.

Postoperative follow-up has confirmed the lack of consequent pain. In every case when another option exists, mesh fixation to cartilaginous or bony structures should be avoided.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Davidson BR, Bailey JS: Incisional hernias following median sternotomy incisions: their incidence and etiology. Br J Surg 1986; 73: 995-96.

2. Szczęsny W, Dąbrowiecki S: Współczesne poglądy na rolę kolagenu i tkanki łącznej w etiopatogenezie przepuklin brzusznych. Pol Przegl Chir 2003; 73: 706-11.

1506

S. Dąbrowiecki i wsp.

3. Flum D, Horvath K, Koepsell T: Have outcames of incisional hernia repair improvedwith time? A population-based analysis. Ann Surg 2003; 237: 129-35.

4. Luijendijk R, Hop W, Tol M: A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia.

N Engl J Med 2000; 343: 392-98.

5. Cohen MJ, Starling JR: Repair of subxiphoid incisional hernias with Marlex mesh after median sternotomy. Arch Surg 1985; 120: 1270-71.

6. Davidson BR, Bailey JS: Incisional herniae following median sternotomy incisions: their incidence and aetiology. Br J Surg 1986; 73: 995-96.

7. Davidson BR, Bailey JS: Repair of incisional hernia after median sternotomy. Thorax 1987; 42: 549-50.

8. Barner HB: A technical modification of median sternotomy to eliminate subxiphoid incisional hernias. Arch Surg 1987; 122: 843-47.

9. Jones G, Jurkiewicz MJ, Bostwick J i wsp.: Management of the infected median sternotomy wound with muscle flaps. The Emory 20-year experience. Ann Surg 1997; 225: 766-76.

10. Solomon MP, Granick MS: Bipedicle muscle flaps in sternal wound repair. Plast Reconstr Surg 1998; 101: 356-60.

11. Landau O, Raziel A, Matz A i wsp.: Laparoscopic repair of poststernotomy subxiphoid epigastric hernia. Surg Endosc 2001; 15: 1313-14.

12. Burger J, Luijendijk R, Hop W i wsp.: Long term follow-up of a randomized controlled trial of suture

versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg 2004; 240: 578-83.

13. Bouillot JL, Badawy A, Alexandre JH: Incisional abdominal hernia after median sternotomy.

Repair with the use of Dacron mesh. Hernia 1997; 1: 129-30.

14. Read RC, Yoder G: Recent trends in the management of incisional herniation. Arch Surg 1989; 124: 485-88.

15. Conze J, Prescher A, Kisielinski K i wsp.: Technical consideration for subxiphoidal incisional hernia repair. Hernia 2005; 9: 84-87.

16. Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL: „Components separation” method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg 1990; 86: 519-26.

17. Guarnieri A: A new technique of „Marlex peritoneal sandwich” in the repair of large incisional hernias. World J Surg 1993; 17: 683-87.

18. Matapurkar BG, Gupta AK, Agarwal AK: A new technique of „Marlex-peritoneal sandwich” in the repair of large incisional hernias. World J Surg 1991; 15: 768-70.

19. Carbonell AM, Kercher KW, Sigmon L i wsp.: A novel technique of lumbar hernia repair using bone anchor fixation. Hernia 2005; 9: 22-25.

20. Merrell RC, Than-Trong T: Osseous and chondral fixation of polypropylene mesh. Am J Surg 1985; 149: 816-18.

Pracę nadesłano: 20.06.2006 r.

Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 12, 1507–1512

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

CZY ROZWÓJ MAŁOINWAZYJNYCH TECHNIK CHIRURGICZNYCH W POŁĄCZENIU Z RACJONALNYM ZASTOSOWANIEM ANTYBIOTYKÓW ZMIENIĄ TAKTYKĘ LECZENIA CHORYCH NA CIĘŻKIE MARTWICZE ZAPALENIE TRZUSTKI? WILL THE DEVELOPMENT OF MINIMALLY-INVASIVE SURGICAL TECHNIQUES COMBINED WITH RATIONAL ANTIBIOTIC USE CHANGE OUR APPROACH TO PATIENTS WITH ACUTE NECROTIZING PANCREATITIS?

JÓZEFA PANEK, MAREK WINIARSKI Z II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (2nd Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz

Ostre martwicze zapalenie trzustki w dalszym ciągu obarczone jest wysoką śmiertelnością wahającą się w granicach 15-40% (1). W erze chirurgii laparoskopowej wprowadzono do leczenia ciężkiego martwiczego zapalenia trzustki nowe techniki małoinwazyjne. Polegają one na usuwaniu martwiczej tkanki trzustkowej z jednoczesnym zastosowaniem drenażu przepływowego (2-10). Wyniki tak leczonych chorych okazały się bardzo zachęcające. W przypadku technik małoinwazyjnych metaboliczna reakcja organizmu jest mniejsza w porównaniu do operacji klasycznych. Ten sposób leczenia redukuje odsetek chorych z niewydolnością wielonarządową, a także czas ich leczenia na oddziałach intensywnej terapii. Odsetek wyleczonych chorych jest bardzo wysoki i sięga 79-90%. Odsetek powikłań waha się natomiast między 10-25%. Niemniej jednak należy zaznaczyć, iż liczba tak leczonych chorych jest niewielka (6, 7, 10).

Istotny wydaje się fakt, iż u tych chorych nie rozwijała się niewydolność wielonarządowa, jeśli nie występowała już ona przed zabiegiem (7). Dwa lata później ci sami autorzy porównali wyniki leczenia chorych z zainfekowaną martwicą trzustkową metodą klasyczną i la-

Acute necrotizing pancreatitis is connected with a very high mortality rate ranging between 15-40% (1). In the era of laparoscopic surgery new minimally-invasive techniques were introduced into the treatment of severe necrotizing pancreatitis. These techniques include the removal of the infected necrotic pancreas with concomitant implementation of the flowing drainage (2-10). The clinical outcome of such treated patients is very encouraging. The inflammatory reaction after minimally-invasive techniques is smaller, as compared to classical operations. Such management also reduces the percentage of patients with multiorgan failure and reduces the duration of treatment in the intensive care unit. The percentages of cured patients are very high amounting to 79 90%. The percentage of complications ranges between 10-25%. However, the number of such treated patients remains small (6, 7, 10).

It is worth mentioning that in patients without multiorgan failure before treatment, introduction of minimally-invasive techniques didn’t provoke its development after treatment (7). Two years later these same authors compared the results of treatment of patients with infected pancreatic necrosis using classical sur-

1508

J. Panek, M. Winiarski

paroskopową. Odsetek śmiertelności w obydwu grupach był podobny i wynosił odpowiednio 30,7-33% i 21-38% (6, 7). Natomiast odsetek chorych wymagających pobytu na oddziałach intensywnej terapii wynosił odpowiednio 4875% i 63,6-84,6%. Tak więc metoda leczenia chirurgicznego nie wpływała na odsetek śmiertelności, ale w istotny sposób obniżała procent chorych leczonych na oddziałach intensywnej terapii, obniżając tym samym znacząco koszty ich leczenia (4, 5). Dodatkową zaletą zabiegów małoinwazyjnych z dostępu lędźwiowego był brak kontaminacji jamy otrzewnej (2). Niemniej jednak użycie tej metody w leczeniu martwicy trzustkowej wciąż wzbudza kontrowersje (11).

Leczenie przezskórne i endoskopowe Zastosowanie drenażu przezskórnego w leczeniu rozległej martwicy trzustkowej obejmującej przynajmniej 50% narządu w badaniu KT opisali Baron i wsp. w 1996 r. (12). Wszyscy chorzy uwzględnieni w tym badaniu otrzymywali antybiotyk: imipenem/cilastyna lub ciprofloksacyna. Przewód trzustkowy był oceniany na podstawie badania ERCP. Zabieg był wykonywany 6-8 tyg. od początku choroby. U wszystkich chorych założono po dwa dreny typu double pig-tail (10F). U 8 chorych dodatkowo użyto drenów nosowo-trzustkowych. Do płukania zastosowano 75 ml roztworu fizjologicznego soli co 4 godziny w czasie pierwszych 4 dni, a następnie 40 ml w odstępach 2-dniowych. Płukanie utrzymywano przez okres 2-3 tyg. Dreny usuwano zwykle po 6 tyg. Przed ich usunięciem wykonywano ponownie badanie ERCP w celu oceny przewodu trzustkowego. Przy zastosowaniu powyższej techniki wyleczono dziewięciu chorych. Ponadto u jednego pacjenta w czasie następnych 12 miesięcy rozwinęła się torbiel trzustkowa, skutecznie leczona drenażem endoskopowym. Powikłania wystąpiły także u 7 chorych (u jednego wystąpiło krwawienie, a u 6 infekcja). U 6 wyleczonych chorych uwidoczniono przewód trzustkowy przed, a u wszystkich po leczeniu. Średni czas hospitalizacji wynosił 14,9 dni.

Autorzy podkreślają, iż zastosowana przez nich technika endoskopowa dotyczyła chorych ze zorganizowaną martwicą trzustkową, a nie z pseudotorbielami. Dwóch chorych operowano z powodu niepowodzenia przedstawionej powyżej metody. Wykonano u nich usunięcie martwiczej tkanki zamiast klasycznego drena-

gery and the laparoscopic approach. The mortality rates in both patient groups were similar 30.7- 33% and 21-38%, respectively (6, 7).

The percentage of patients requiring intensive care unit treatment amounted to 48-75% and 63.6-84.6%, respectively. The type of surgical procedure didn’t influence the mortality rate but reduced the need of treatment in intensive care units, and thus, treatment costs (4, 5). The other advantage of minimally-invasive techniques using the lumbar access is the lack of contamination of the peritoneal cavity (2). Nevertheless, the use of this method in the treatment of pancreatic necrosis remains controversial (11).

Percutaneus and endoscopic management The application of percutaneus drainage in the treatment of diffuse pancreatic necrosis including at least 50% of it’s size measured by means of computer tomography was described

by Baron in 1996 (12). All investigated patients received antibiotics: imipenem/cilastine or ciprofloxacine. The pancreatic duct was evaluated by ERCP. The procedure was performed 6-8 weeks after the beginning of the disease.

In all patients two double-pig tails drains were inserted (10F). In 8 patients the naso-pancreatic drains were additionally inserted. 75 ml of saline solution every 4 hours during the first 4 days and than 40 ml twice daily were used for lavage. Lavage lasted for 2-3 weeks. The drains were removed usually after 6 weeks. Before removal, ERCP was performed for evaluating the pancreatic duct. Nine such treated patients were cured. During the next 12 months one patient developed a pseudocyst, which was successfully treated by endoscopic drainage. Complications were observed in 7 patients (one patient-bleeded, and 6 developed infection). Amongst 6 cured patients the pancreatogram was achieved before, and in all, after treatment. Mean hospitalization amounted to 14.9 days.

The authors underlined that the mentioned technique concerned patients with organized pancreatic necrosis. Two patients were operated because of failure of such a model of treatment. They were subjected to necrosectomy instead of classical drainage, despite the fact that changes of fluid collections were observed 7 and 11 weeks, thereafter. Baron et al. (12, 13) suggested the necessity of changing the actual classification, which should differentiate between early and late organized pancreatic necrosis.

Zabiegi małoinwazyjne i antybiotykoterapia w leczeniu martwiczego zapalenia trzustki

żu, pomimo iż wystąpiły zmiany przestrzeni płynowych obserwowane w 7 i 11 tyg. Baron i wsp. (12, 13) sugerują potrzebę zmiany aktualnej klasyfikacji ostrego zapalenia trzustki, która różnicowałaby wczesną i późną postać zorganizowanej martwicy trzustkowej.

Powszechnie akceptowany jest pogląd, że zainfekowana martwica jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego. Jednak przeprowadzone badania sugerują, iż nawet w takich przypadkach możliwe jest zastosowanie technik endoskopowych. Istotnym elementem takiego postępowania jest skrócenie czasu hospitalizacji (czas wahający się od 2 do 58 dni).

W roku 1999 opublikowano wyniki leczenia endoskopowego 31 chorych z klinicznymi objawami martwicy trzustkowej (13, 14). Rattner i wsp. określili tych pacjentów jako mających przetrwałe zapalenie trzustki. Kliniczne objawy obejmowały bóle brzucha wymagające zastosowania narkotycznych środków przeciwbólowych, brak łaknienia i utrudnienie pasażu jelitowego (15). Chorzy ci byli leczeni endoskopowo. U 26 (84%) leczonych uzyskano całkowite ustąpienie objawów, wśród nich u 8 chorych martwica była zainfekowana. Jeden chory zmarł z powodu krwawienia z tętnicy śledzionowej wciągniętej w proces zapalny, a nie wynikającego z zastosowanej endoskopowej metody leczenia. Średni czas drenażu wynosił 8 tyg., a czas utrzymania sondy nosowo-trzustkowej używanej do płukania 21 dni.

W trakcie leczenia każdy chory miał wykonane przynajmniej 3-krotnie badanie ERCP. Średni czas hospitalizacji wynosił 12 dni, ale 10 chorych wymagało ponownego przyjęcia do szpitala. Powikłania zaobserwowano u 5 (16%) chorych. Wystąpiły u nich: zakażenie martwicy u jednego chorego, krwawienie u dwóch, przedziurawienie żołądka u jednego i brak skutecznego drenażu również u jednego chorego.

Pacjent ten był skutecznie leczony po wymianie drenów. Wszystkie wymienione powikłania były wskazaniem do klasycznej nekrosektomii, ale w przedstawionym materiale żaden chory nie był operowany metodą otwartą. Nie zaobserwowano zgonów związanych z zastosowaną endoskopową metodą leczenia. Należy jednak podkreślić, że wyniki takiego postępowania uzależnione są głównie od doświadczenia endoskopisty. Takiej metody leczenia autorzy publikacji nie polecają we wczesnym okresie martwiczego zapalenia trzustki. W przypadkach asymptomatycznej sterylnej martwicy

1509

It is widely accepted that infected pancreatic necrosis is an absolute indication for surgical treatment. However, early studies suggested that even in such cases endoscopic methods may be applied. The important aspect of such management is shorter hospitalization, ranging between 2 and 58 days. In 1999, these same of endoscopic treatment results considering 31 patients with clinical symptoms of pancreatic necrosis (13, 14). Rattner et al. considered these patients as having persistent pancreatitis. Clinical symptoms included abdominal pain requiring narcotic analgesics, lack of appetite and difficulties with intestinal content passage (15). These patients were treated endoscopically. In 26 patients (84%) complete cessation of symptoms was achieved and amongst eight of them the necrotic tissue was infected.

One patient died because of bleeding from the splenic artery, which was involved in the inflammatory process of the pancreas, and not because of the method of treatment. The mean time of drainage was 8 weeks, and the duration of the naso-panreatic drain amounted to 21 days.

During such treatment each patient was subjected to at least 3 ERCP. Mean hospitalization was 12 days, but 10 patients required repeated admission for treatment. Complications were observed in five patients (16%): infection of the necrotic tissue – 1 patient, bleeding – 2 patients, stomach perforation – 1 patient and lack of success of drainage-one patient. The latter was successfully treated after replacing of the drains. All complications were an indication for classical surgical necrosectomy, but in the presented study none of the patients was treated by open surgical procedures. There were no deaths connected with the used method of treatment. However, such a method of treatment depends largely on the experience of the endoscopist. Such method of treatment was not recommended in cases of early necrotizing pancreatitis. In cases of asymptomatic sterile pancreatic necrosis, Bradley also presented the conservative approach.

Delayed surgery is recommended in cases of the so-called „refeeding pancreatitis” (16).

Sterile pancreatic necrosis can be treated by percutaneus drainage. Until now such a method of treatment was reserved for the treatment of pancreatic pseudocysts and abscesses. Recently, Lee and co-workers applied such treatment in six patients with early phases of pancreatic ne-

1510

J. Panek, M. Winiarski

trzustkowej Bradley również zaleca postępowanie zachowawcze. Odroczoną operację w takich przypadkach wykonuje się w tzw. „refeeding pancreatitis” (16).

Jałowa martwica trzustkowa może być leczona drenażem przezskórnym. Do tej pory technikę tą stosowano w leczeniu pseudotorbieli i ropni trzustki.

Ostatnio Lee i wsp. użyli tej metody w leczeniu sześciu chorych we wczesnej fazie martwicy trzustkowej. Jednak u pięciu z nich metoda ta okazała się nieskuteczna i chorzy ci wymagali klasycznych operacji (17).

Można przyjąć, że agresywny drenaż z kilkakrotną wymianą drenów i użyciem dużej ilości płynów może być skuteczny i porównywalny do klasycznych metod leczenia. Warto podkreślić, iż kanały pozostałe po usuniętych drenach mogą być poszerzone i możliwe staje się wprowadzenie przez nie giętkiego endoskopu do usunięcia pozostałych resztek tkanki martwiczej. Taki sposób leczenia obarczony jest około 25% częstością występowania powikłań, podczas gdy śmiertelność wynosiła 0% (18).

Jednak problem chirurgicznego leczenia jałowej martwicy trzustkowej w dalszym ciągu nie został ostatecznie rozwiązany.

Shankar i wsp. w 2002 r. przedstawili materiał 105 chorych, wśród których u 69 stwierdzono martwicę, a u 14 obejmowała ona powyżej 50% objętości trzustki. U 51 chorych zastosowano drenaż płuczący, który założono pod kontrolą radiologiczną. U 49 chorych zastosowano antybiotyki. Śmiertelność u pacjentów z martwicą wyniosła jedynie 5% (19). Jednak badanie to budzi wiele kontrowersji.

Znaczenie antybiotykoterapii Celem profilaktycznej, lub według niektórych leczniczej, antybiotykoterapii jest zapobieganie infekcji martwicy trzustkowej. Najpowszechniej zaakceptowanym antybiotykiem jest imipenem/celastin, który działa również na bakterie Gram-ujemne.

Niezwykle ważne jest zastosowanie antybiotyku w odpowiednim czasie. Terapia antybiotykowa obniża odsetek zarówno powikłań, jak i śmiertelność (20, 21). W badaniach Butturiniego okazało się, że przy stosowaniu pefloksacyny śmiertelność wynosiła 37%, podczas gdy u leczonych imipenemem tylko 10% (20). Wskazaniami do zastosowania antybiotyków jest wysokie CRP (powyżej 150 mg/dl), rozległość martwicy w badaniu KT i rozwijająca się nie-

crosis. In 5 cases such treatment proved unsuccessful and open surgery was required (17).

Aggressive drainage with several changes of drains and the use of large quantity of fluids may prove successful and comparable with classical methods of treatment. It has been lately pointed out that the canals left after the removal of the drains could be widened with the possibility of introducing the flexible endoscope for the removal of remnant necrotic tissues. Such method of treatment is connected with a 25% complication rate. The mortality rate amounted to 0% (18). However, the problem of surgical treatment in case of sterile pancreatic necrosis remains to be solved.

Shankar and co-authors in 2002 presented study results considering 105 patients, amongst whom 69 had necrosis, and in 14 of them it occupied more than 50% of the pancreas. Flushing drainage under radiological guidance was performed in 51 patients. Antibiotics were used in 49 patients. The mortality rate in patients with necrosis amounted to 5% (19). However, the study raises many controversies.

The role of antibiotics The aim of prophylactic or according to some authors, curative use of antibiotics consists in the prevention of infection of pancreatic necrosis. The most widely accepted antibiotic is imipenem/celastin, which also exerts its effect against Gram-negative bacteria.

The time of antibiotic administration is very important. Antibiotic therapy reduces, both the complication rate and mortality (20, 21). According to Butturini the mortality rate following the use of pefloxacin amounted to 37% and in case of imipenem – 10% (20). Indications for antibiotic administration include high CRP level (>150 mg/dl), amount of necrosis demonstrated on computer tomography and arising multiorgan failure (20, 21). The wide use of antibiotics increases the rate of fungal infection, which might be observed in as much as 25% of patients (22). Theoretically, its decrease is possible by concomitant use of antifungal drugs or shorter antibiotic therapy (22, 23).

It is worth mentioning that during recent years the bacterial flora has changed. More common are infections caused by meticilinoresistant Staphyloccocus aureus (1, 21).

In recent years it was shown that enteral feeding in some cases protected against bacterial translocation (24).

Zabiegi małoinwazyjne i antybiotykoterapia w leczeniu martwiczego zapalenia trzustki

domoga wielonarządowa (20, 21). Coraz powszechniejsze stosowanie antybiotyków spowodowało wzrost częstości infekcji grzybiczych, które aktualnie dotyczy około 25% chorych (22).

Teoretycznie obniżenie częstości jej występowania możliwe jest przez równoczesne stosowanie leków przeciwgrzybiczych lub skrócenie terapii antybiotykowej (22, 23).

Warto zwrócić uwagę, że w ostatnich latach zmieniła się flora bakteryjna. Coraz częściej obserwuje się bowiem infekcję metycylinoopornym Staphylococcus aureus (1, 21).

W ostatnich latach zwrócono także uwagę, iż żywienie dojelitowe chorych w pewnym stopniu zapobiega translokacji bakteryjnej (24).

Koszt leczenia chorych z martwiczym zapaleniem trzustki Niezwykle ważnym aspektem leczenia chorych z martwiczym zapaleniem trzustki jest koszt leczenia, który na oddziałach intensywnej terapii jest 10 razy większy w porównaniu do innych pacjentów. W Wielkiej Brytanii jeden dzień leczenia na oddziale intensywnej terapii kosztuje 1500 funtów, a w USA 3000-4000 dolarów. W Wielkiej Brytanii całkowity koszt leczenia takich chorych waha się między 929633796 funtów. 2/3 z tej sumy związane jest z hospitalizacją. 20% to koszt procedur endoskopowych i chirurgicznych, a 16% to koszty badań laboratoryjnych. Skrócenie czasu pobytu w szpitalu stanowi istotny czynnik obniżenia kosztów leczenia (25). Techniki małoinwazyj-

1511

Treatment costs of patients with necrotizing pancreatitis An important aspect of treatment considering patients with acute pancreatitis, especially the severe forms is the cost. The cost of treatment of patients with severe acute pancreatitis in intensive care units is 10 times higher, as compared to other patients. In Great Britain, one day of treatment costs 1500 pounds, and in the USA: 3000-4000 dollars. In Great Britain, the total cost of treatment ranges between 9296 and 33796 pound. 2/3 of this sum constitutes the cost of hospitalisation, 20% is the cost of endoscopic and surgical interventions and 16% is the cost of laboratory measurements.

Shorter hospitalization is one of the factors, which can lower costs (25). Minimally- invasive procedures can achieve this goal and its efficacy is comparable to classical methods. Further improvement of human and financial costs can be achieved by creating specialistic treatment centers, considering patients with severe forms of acute pancreatitis.

ne spełniają to zadanie, a ich wydolność jest porównywalna z metodami klasycznymi. Dalszej poprawy leczenia tych chorych, jak i obniżenia związanych z tym kosztów, należy upatrywać w tworzeniu specjalistycznych ośrodków pankreatologicznych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Buchler MW, Gloor B, Muller CA et al.: Acute pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann Surg 2000; 232: 619-62.

2. Castellanos G, Piero A, Serrano A et al.: Infected pancreatic necrosis: translumbar approach and management with retroperitoneoscopy. Arch Surg 2002; 137: 1060-63.

3. Ching S, Hayden A, Chalmers AG et al.: Management of severe acute pancreatitis in the new millenium: is less surgery better? Br J Surg 2004; 91: 103.

4. Connor S, Ghaneh P, Raraty M et al.: Is minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy better than open necrosectomy? Pancreatology 2003; 3: 229.

5. Elgammal S, McKay CJ, Imrie CW et al.: Comparing outocomes of open and percutaneous pancreatic necrosectomy for infected necrosis. Pancreatology 2003; 3: 226.

6. Ghaneh P, Rowlands P, Sutton R et al.: Minimally invasive pancreatic necrosectomy: effect on outocome and comparison with open necrosectomy. Pancreatology 2001; 1: 172.

7. Imrie CW, Chong PS, McKay CJ et al.: A minimally invasive technique reduces the need for postoperative intensive care in the surgical management of infected pancreatic necrosis. Pancreatology 2001; 1: 173.

8. Pamoukian VN, Gagner M et al.: Laparoscopic necrosectomy for necrotizing pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2001; 8: 221-23.

9. Slavin J, Ghaneh P, Sutton R et al.: Initial results with a minimally invasive technique of pancreatic necrosectomy. Brit J Surg 2001; 88: 476.

10. Zhu JF, Fan XH, Zhang XH: Laparoscopic treatment of severe acute pancreatitis. Surg Endosc 2001; 15: 146-48.

1512

J. Panek, M. Winiarski

11. Kjossev KT, Losanoff JE: Laparoscopic treatment of severe acute pancreatitis. Surg Endosc 2001; 15: 1239-40.

12. Baron TH, Thaggard WG, Morgan DE et al.: Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis. Gastroenterology 1996; 111: 755-65.

13. Baron TH, Morgan DE, Vickers SM et al:. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis: endoscopic, radiologic, and pathologic features of a distict clinical entity. Pancreas 1999; 19: 105-08.

14. Baron TH, Morgan DE: Interventional strategies in pancreatic necrosis. W: Buchler MW, Uhl W, Fries H, Malferheitner P.(rd.) Acute Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy; 1999, s. 431-39.

15. Rattner DW, Legermate DA, Lee MJ et al.: Early surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is beneficial irrespective of infection. Am J Surg 1992; 163: 105-10.

16. Bradley EL III.: Indications for surgery in necrotizing pancreatitis – a millenial review. Pancreas 2000; 1: 1-3.

17. Lee MJ, Rattner DW, Legemate DA et al.: Acute complicated pancreatitis: redefining the role of interventional radiology. Radiology 1992; 183: 171-74.

18. Carter CR, McKay CJ, Imrie CW: Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: an initial experience. Ann Surg 2000; 232: 175-80.

Pracę nadesłano: 16.02.2006 r.

Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

19. Shankar A, Aggarwal R, Russel RCG et al.: Management of acute severe pancreatitis without necrosectomy. Brit J Surg 2002; 183: 171-74.

20. Butturini G, Salvia R, Satori N et al.: Antibiotic prophylaxis for acute pancreatitis in cilical practice: rationale, indications, and protocols for clinical practice. W: J.E Dominiguez-Munoz (red.) Clinical Pancreatology for practising gastroenterologists and surgeons. Blackwell Publishing Ltd; 2005, s.102-105.

21. Golub R, Siddiqi F, Pohl D: Role of antibiotics in acute pamncreatitis: a meta-analysis. J Gastroenterol Surg 1998; 2: 496-503.

22. Glor B, Muller Ch, Worni M et al.: Pancreatic infection in severe pancreatitis: the role of fungus and multiresistent organisms. Arch Surg 2001; 136: 592-96.

23. Warshaw AL: Pancreatic necrosis: to debride or not- that is the question. Ann Surg 2000; 232: 62729.

24. Windsor AJC, Kanwar S, Li AJK et al.: Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improve disease severity in acute pancreatitis. Gut 1998; 42: 43135.

25. Neoptolemos JP, Raraty M, Finch M et al.: Acute pancreatitis: the substantial and financial sosts.

Gut 1998; 42: 886-91.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 12, 1513–1529

BIOCHIRURGIA: LUCILIA SERICATA – MAŁY, WIELKI CHIRURG BIOSURGERY: LUCILIA SERICATA – SMALL, GREAT SURGEON

GRZEGORZ JARCZYK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytetu im. M. Kopernika w Toruniu (Department of General Surgery, Gastroenterology and Oncology in Toruń, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, N. Copernicus University in Toruń) Kierownik: dr hab. M. Jackowski, prof. UMK

Zdumiewające, jak w niewielkim stopniu postęp medycyny wpłynął na wyniki leczenia przewlekłych ran. Pomimo coraz lepszego rozumienia patomechanizmu schorzeń, stosowania profilaktyki i kolejnych generacji antybiotyków, pacjenci z odleżynami, stopą cukrzycową czy przewlekłymi owrzodzeniami podudzi stanowią trudny do rozwiązania problem zarówno dla oddziałów szpitalnych, jak i dla lecznictwa otwartego. Odleżyny to poważne powikłanie, które przedłuża okres hospitalizacji i zwiększa koszty leczenia, ale przede wszystkim naraża pacjenta na 4-6-krotnie większe ryzyko zgonu (1). Z kolei spośród osób chorujących na cukrzycę 15% będzie przynajmniej raz hospitalizowanych z powodu stopy cukrzycowej, w tym dla jednej czwartej leczenie skończy się amputacją (2). W związku ze starzeniem się populacji obserwuje się stały wzrost liczby pacjentów z przewlekłymi owrzodzeniami podudzi. We wszystkich tych przykładach najczęściej stosowane leczenie autolityczne lub enzymatyczne ran jest długotrwałe, kosztowne i nie zawsze efektywne, z kolei miejscowe leczenie chirurgiczne mało wybiórcze, bolesne, związane z utratą krwi i wymagające dobrze wyszkolonego personelu.

Znane już w starożytności leczenie zakażonych ran poprzez miejscowe aplikowanie larw much, ponownie wprowadzone na szerszą skalę w początkach XX wieku, zostało w końcu porzucone na rzecz nowo odkrytych antybiotyków. Dzisiaj, w dobie narastającej oporności

It is astounding how little has progress in medicine, influenced the treatment of chronic wounds. In spite of the increasing knowledge of the pathomechanisms of diseases and novel generation antibiotics, patients with bedsores, diabetic feet and chronic lower leg ulcerations continue to pose a problem, both for hospital departments, as well as ambulatory care. Bedsores are considered as severe complications, which prolong hospitalization and increase treatment costs, as well as the risk of patient death, four to six-fold (1). In case of patients with diabetic feet 15% will require at least one hospitalization, and 25% will be subjected too amputation (2). In relation to the growing number of elderly patients, one may observe the increasing number of patients with chronic lower leg ulcerations. Considering all the abovementioned cases autolytic or enzymatic therapy is long-lasting, costly and not always efficient. On the other hand, local surgical treatment is non-selective, painful, being connected with significant blood loss and requiring well-trained personnel.

In the old times treatment of infected wounds consisting in the application of larvae, once again introduced in the beginning of the 20-th century was renounced for newly discovered antibiotics. Nowadays, in view of the increasing resistance towards antibiotics the biological method of cleansing wounds is experiencing revival. Current technological elaborations and methods of application, as well as scienti-

1514

G. Jarczyk

na antybiotyki, metoda biologicznego oczyszczania ran przeżywa swój renesans. Współcześnie opracowane technologie i sposoby aplikacji oraz naukowe oceny wyników leczenia biochirurgicznego przyczyniły się do szerokiego zastosowania tej metody w wielu krajach, przede wszystkim w Stanach Zjednoczonych, Izraelu i Wielkiej Brytanii, ale także w Niemczech, Szwecji, Szwajcarii, Austrii, Belgii, na Ukrainie i Węgrzech, w Tajlandii, Australii, Meksyku, Kolumbii, Wenezueli, Egipcie i Republice Południowej Afryki. Czas by tę stosunkowo prostą, skuteczną i dobrze tolerowaną metodę zastosować na szerszą skalę i w naszym kraju.

Historia Korzyści wynikające z leczenia zakażonych ran larwami much znane były już społecznościom pierwotnym. Australijscy Aborygeni Ngemba, z Nowej Południowej Walii, tysiącletnią tradycję wykorzystywania tych stworzeń wywodzą od swoich pradawnych przodków (3). Żyjące w izolacji, górskie plemiona z północnej Birmy, od wieków umiejscawiają larwy w ranie pokrywając je opatrunkiem z błota i mokrej trawy (4). Historyczne źródła opisują Majów zaopatrujących rany materiałem nasączonym krwią wołową i wystawianym na działanie słońca, po kilku dniach pełnym rojących się larw (5).

Kolejne relacje o korzystnym wpływie larw na gojenie się ran pochodzą od chirurgów wojennych. Naczelny chirurg Karola IX i Henryka III, Ambroise Paré, obserwował u żołnierzy rannych w bitwie pod St. Quentin(1557 r.) szybsze gojenie się tych ran, w których zagnieździły się larwy. Zgodnie jednak z panującą wówczas teorią samorództwa uznawał, że pojawiają się one samoistne w gnijących tkankach, podkreślał przy tym ich negatywną i destrukcyjną rolę (6). Ponad 200 lat później kolejny francuski chirurg Dominique Larrey bardziej świadomie opisywał to zjawisko lecząc żołnierzy podczas kampanii Napoleona w Egipcie (1799 r.). Przekonywał rannych towarzyszy, że larwy much wspomagają gojenie poprzez usuwanie martwiczych tkanek (7). W czasie Amerykańskiej Wojny Domowej (1861-1865), chirurg wojsk konfederackich, John Forney Zacharias, po raz pierwszy rozmyślnie zastosował larwy much w leczeniu ropiejących ran uzyskując dobre wyniki. Wybór tej metody częściowo podyktowany był ciężką sytuacją służb medycz-

fic biosurgical treatment results have contributed to the wide use of the mentioned method in many countries, including The United States, Israel, Great Britain, Germany, Sweden, Switzerland, Austria, Belgium, Ukraine, Hungary, Thailand, Australia, Mexico, Columbia, Venezuela, Egypt and South Africa. It is high time that the above-mentioned simple, effective and well-tolerated method be used in our country.

History Benefits resulting from the treatment of infected wounds with larvae were already known by primary communities. The Australian aborigens- Ngemba already applied the above-mentioned during therapy (3). Living in isolation, mountainous tribes from North Birma have used maggot in the management of wounds covering them with mud and wet grass (4). Historical sources described the dressing of wounds with material soaked in oxen blood and left in the open sun, with larval development after several days (5).

Following accounts of the beneficial effect of maggots originated from war surgeons. The main surgeon of King Carol IX and Henry III, Ambroise Paré, observed the more rapid healing of wounds after maggot infestation, considering wounded soldiers after the battle of St. Quentin (1557). However, he considered their presence as natural in case of infected wounds, underlying their negative and destructive role (6). After 200 years another French surgeon- Dominique Larrey, consciously described the above-mentioned phenomenon treating patients during Napoleon’s campaign in Egypt (1799). He convinced wounded comrades of the beneficial effect of maggots facilitating healing by means of necrotic tissue removal (7). During the American Civil War (1861-1865), the confederate army surgeon, John Forney Zacharias was the first to apply maggots in the treatment of suppurating wounds with good results. The selection of the above-mentioned method was dictated by the difficult situation of the South, mostly due to lack of dressing materials. The physicians of the Union possessed the means thus, frequently changed the dressings, mechanically cleansing the wounds.

The Confederate soldiers had a better chance of wound healing and survival (8).

It was Ludwik Pasteur (1862) and Joseph Lister (1867) who initiated the era of aseptics

Biochirurgia: Lucilia sericata – mały, wielki chirurg

nych Południa, głównie brakiem materiałów opatrunkowych. Będący w lepszym położeniu lekarze Unii, mając do dyspozycji odpowiednie siły i środki, często zmieniali opatrunki i mechanicznie oczyszczali ranę. Podobno większe szanse na zagojenie ran i przeżycie mieli żołnierze armii konfederatów (8).

Nieco później prace Ludwika Pasteura (1862 r.) i Josepha Listera (1867 r.) zapoczątkowały erę aseptyki i antyseptyki, i do wczesnych lat XX wieku nikt nie odważył się stosować nie sterylizowanych larw do leczenia ran.

Za ojca współczesnej terapii larwalnej uznaje się Amerykanina Williama Baera. Stacjonując we Francji podczas I wojny światowej Baer opiekował się dwoma rannymi żołnierzami, którzy pozostawali na polu bitwy przez siedem dni zanim ich odnaleziono, bez wody, żywności, narażeni na zmienną pogodę i inwazję owadów.

Wyczerpani z głodu i pragnienia byli jednak w zadziwiająco dobrym stanie, jak na rodzaj obrażeń jakich doznali. Żołnierze nie gorączkowali, a ich rozległe rany w obrębie powłok brzusznych, krocza i po złamaniu uda wypełnione były tysiącami larw. Jak pisze Baer widok był odrażający, jednak to co napotkał po usunięciu larw wprawiło go w osłupienie, rany były czyste, bez wysięku ropnego i martwicy, pokryte najpiękniejszą różową ziarniną. Pacjenci powrócili do zdrowia, a był to czas gdy śmiertelność w powikłanym złamaniu uda sięgała 80%. Po wojnie, już jako profesor ortopedii Uniwersytetu Johna Hopkinsa w stanie Maryland, Baer wykorzystał to doświadczenie u dzieci z przewlekłym zapaleniem kości ze Szpitala Dziecięcego w Baltimore. Używając nie sterylizowanych larw wyleczył małych pacjentów w ciągu sześciu tygodni. Zachęcony powodzeniem wprowadził swoją technikę na szerszą skalę, jednak u kilku osób rozwinęło się zakażenie tężcem i sam Baer uznał za konieczne sterylizowanie larw, a później ich jaj. Opracował przy tym stosowną dla tego celu metodykę (8). Spektakularne wyniki terapii, brak innych równie skutecznych sposobów leczenia zapalenia kości i ran tkanek miękkich, sprawiły że metodę tą zaczęło wprowadzać wielu lekarzy w Europie i Stanach Zjednoczonych. W samych Stanach Zjednoczonych regularne leczenie larwami plujki stosowało w latach 19301940 trzysta szpitali, a opublikowano na ten temat ponad 100 prac naukowych. W tym czasie prawie 1000 chirurgów amerykańskich i kanadyjskich zajmowało się terapią larwalną.

1515

and antiseptics. Until the early years of the 20th century no one dared apply sterilized larvae in the treatment of wounds.

William Baer was considered as the father of contemporary larval therapy. Stationing in France during World War II, he attended two wounded soldiers who were found in the field after seven days, without food, water, exposed to changing weather conditions and different insects. Exhausted from lack of food and water they were however, in rather good general condition, considering the sustained injuries.

They presented without fever, and injuries of the abdominal cavity, perineum and fractured hip were filled with thousands of larvae. Baer described the sight as repulsive. After removing the larvae the wounds were clean without suppuration and necrosis, covered by granulation tissue. The patients recovered, although in case of the above-mentioned injuries mortality amounted to 80%. After the war, as Professor of Orthopedics, at the John Hopkins University in Maryland, Baer used his experience in treating children with chronic osteitis. Applying non-sterilized maggots he cured the small patients after a period of six weeks.

He introduced the above-mentioned technique to a larger scale. However, several patients developed tetanus infections, thus, both the larvae and eggs were subjected to sterilization (8). Spectacular therapeutic results, as well as absence of other effective methods of treating osteitis and soft tissue wounds caused other physicians from Europe and the United States to introduce the above-mentioned method.

Considering the United States maggot therapy was applied in 300 hospitals (1930-40), and more than 100 scientific studies were published. Nearly 1000 american and canadian surgeons were interested in larval therapy. 605 responded to the questionnaire concerning the above-mentioned therapy and 90% thought of it positively (9). Lederle laboratories initiated the production of sterile larvae, advertising their product in the „Journal of the American Medical Association”. However, in the forties of the past century, available sulfonamides and penicillin (discovered by Alexander Fleming in 1928), decreasing incidence of chronic inflammations, and progress in surgical techniques, lead towards the nearly complete relinquishment of biosurgical therapy.

Ronald Sherman (entomologist) from the Department of Pathological Medicine, Univer-

1516

G. Jarczyk

Spośród nich ankietowano 605 i w ponad 90% przypadków oceny leczenia były przychylne (9).

Laboratoria firmy Lederle rozpoczęły produkcję sterylnych larw na masową skalę, reklamując swój produkt na łamach „Journal of the American Medical Association”. Jednak dostępne już w latach czterdziestych sulfonamidy i handlowa postać penicyliny (odkryta przez Alexandra Fleminga w1928 r.), zmniejszająca się zapadalność na przewlekłe zakażenia i postęp w technice chirurgicznego zaopatrywania ran, jaki przyniosła II wojna światowa, przyczyniły się do prawie całkowitego zaniechania leczenia biochirurgicznego.

Człowiekiem, który na nowo rozpowszechnił leczenie larwami much był doktor Ronald Sherman z Kliniki Medycyny Patologii Uniwersytetu Kalifornijskiego w Irvine, z wykształcenia także entomolog. W latach 1990-1995 przeprowadził wraz ze współpracownikami serię prospektywnych, jak i retrospektywnych badań, w których wykazał, że nowoczesna terapia larwalna jest skuteczniejsza od innych metod w leczeniu trudno gojących się ran (10-14).

Od tego czasu ta efektywna, prosta i mało inwazyjna metoda zyskała wielu zwolenników. Do roku 2002 leczenie larwalne stosowano w 2 tysiącach ośrodków na świecie (300 ośrodków w USA, 1000 w Europie) (15). W 1996 r. powstało Międzynarodowe Towarzystwo Bioterapii, profesjonalna organizacja pomagająca w rozumieniu, akceptacji i rozpowszechnianiu różnych rodzajów bioterapii, w tym także terapii larwalnej. W styczniu 2004 r. amerykański Urząd Kontroli Leków i Żywności (FDA) uznał leczenie larwalne i zezwolił na komercyjną produkcję larw.

W Polsce w roku 2004 Orkiszewski i wsp. z Oddziału Chirurgii Dziecięcej i Traumatologii w Toruniu, współdziałając z walijską firmą ZooBiotic, zastosowali leczenie larwalne u 10-letniego chłopca, po raz pierwszy na tak dużą skalę. Chłopiec potrącony przez samochód ciężarowy doznał rozległego urazu, podczas którego stracił lewą kończynę dolną, lewą połowę miednicy i znaczny obszar skóry z okolicy krocza, pośladków i lędźwi. Pacjenta poddano ratującej życie operacji (oczyszczenie rany, usunięcie martwiczych tkanek, transwersostomia). W okresie pooperacyjnym, pomimo stosowania systemowej antybiotykoterapii, kąpieli w roztworach antyseptycznych i kolejnych nekrektomii obszerne rany uległy zakażeniu, a życie dziecka było stale zagrożo-

sity of California in Irvine was responsible for the widespread of maggot therapy. During the period between 1990 and 1995, he conducted prospective and retrospective studies demonstrating that modern maggot therapy is more effective than other methods in case of difficult healing wounds (10-14). Ever since, this effective, simple and minimally invasive method has gained numerous advocates. Until the year 2004, larval therapy was applied in two thousand centers throughout the world (300 centers in the USA, 1000 in Europe) (15). In 1996, the International Society of Biotherapy was formed, which facilitated the understanding, acceptation and prevalence of different methods of biotherapy, including larval therapy. In January, 2004, the Food and Drug Administration (FDA) acknowledged larval therapy as a therapeutic method allowing the commercial production of larvae.

In Poland (2004), Orkiszewski et al. in cooperation with the welsh company ZooBiotic applied larval therapy in case of a ten-year old boy who was hit by a truck. The child sustained extensive injuries, including loss of the lower left leg, left side of the pelvis and large area of the skin of the perineum, buttocks and loins. The patient was subjected to a life-saving operation (wound debridement, removal of necrotic tissues and transversostomy). During the postoperative period, in spite of the use of systemic antibiotics, lavage in antiseptic solutions and necrectomies the wounds succumbed to infection, and the child was continuously endangered. Larval therapy enabled rapid action against infection and wound debridement rendering possible future transplantation with complete healing (16).

Biology As opposed to other insects, maggots possess one pair of functional wings, thus, the name Diptera. Myiasis consists of symptoms caused by the penetration of blowfly larvae into the human organism (17). Wound myiasis is mostly caused by blowfly larvae (family of Calliphoridae). Naturally appearing maggots inside wounds might not be fully accepted, since it is difficult to determine the species of „wild” larvae, thus, their potential invasiveness (some species feed on living tissue). Additionally, there is risk that they will be contaminated by organisms even more pathogenic than those present in the wound. Considering the therapeu-

Biochirurgia: Lucilia sericata – mały, wielki chirurg

ne. Zastosowanie larw umożliwiło szybkie zwalczenie infekcji i oczyszczenie ran stwarzając warunki do położenia przeszczepu i całkowitego zagojenia (16).

Biologia W odróżnieniu od innych owadów, muchówki mają pojedynczą parę funkcjonalnych skrzydeł, stąd nazwa rzędu: Diptera (dwuskrzydłe).

Zespół zmian chorobowych wywołanych przez wnikające do organizmu żywiciela larwy muchówek nazywamy muszycą (17). Muszycę ran wywołują najczęściej larwy różnych gatunków plujek (rodzina: Calliphoridae). Naturalnie pojawiająca się w ranie muszyca, nawet ta przynosząca korzyści pacjentowi, nie może być w pełni zaakceptowana, ponieważ trudno jest określić gatunek „dzikich” larw, a więc ich potencjalną inwazyjność (niektóre gatunki żerują na żywej tkance). Ponadto istnieje ryzyko, że będą one zakażone drobnoustrojami, nawet bardziej patogennymi niż te obecne w ranie.

Z terapeutycznego punktu widzenia najbardziej użytecznym gatunkiem jest „zielonobutelkowa” plujka, Lucilia (Phaenicia) sericata.

Leczenie ran jałowymi larwami tych much jest kontrolowaną, celowo wywołaną muszycą, gdzie aktywność tych organizmów zostaje wykorzystana w celu pozbycia się martwiczej tkanki (muszyca lecznicza) (15).

Larwa plujki, ze zwężającą się głową z przodu i tępym, spłaszczonym ogonem od tyłu, składa się z 12 segmentów. Głowowo-gardłowy szkielet, z wystającymi z otworu gębowego dwoma haczykami, poruszany za pomocą silnych mięśni, pomaga larwie przemieszczać się, a pierścieniowate kolce na każdym z segmentów zapobiegają ześlizgiwaniu się do tyłu.

Otwory oddechowe znajdują się na przednim i tylnym końcu ciała. Te ostatnie służą do oddychania podczas odżywiania, gdy larwa zanurza głowę w płynnej substancji pokarmowej.

Gruczoły ślinowe larwy stale produkują enzymy trawienne, które wydzielane do otoczenia upłynniają martwicze tkanki. W ciągu 5 min larwa pochłania (ssie) treść równoważną połowie jej masy, w ten sposób, w sprzyjających okolicznościach, już po kilku dniach osiąga 100krotny przyrost wagi ciała. Larwa ma niezwykłą i cenną z punktu widzenia terapeutycznego zdolność do zabijania bakterii i innych mikroorganizmów, które wchłania wraz z pokarmem, a które mogłyby zagrozić kolejnemu stadium rozwojowemu – poczwarce (15).

1517

tic point of view the „green-bottled” Lucilia (Phaenicia) sericata blowfly seems most useful. Wound treatment using sterilized larvae is a controlled, guided maggot debridement therapy, where the activity of the above-mentioned organisms is used to remove necrotic tissue (maggot therapy) (15).

Blowfly larvae are composed of 12 segments with a narrow head in the front and flattened tail from the back. The cephalo-pharyngeal skeleton with two uncinates protruding from the syncystoma, subjected to movement by means of muscles, enables the organism to translocate. Respiratory openings are localized in the anterior and posterior part of the body.

The latter render possible respiration during nourishment when the larvae dip their heads into the fluid nutritional substance. Salivary glands continuously produce digestive enzymes, which liquefy surrounding necrotic tissues. During a period of five minutes the larva devours the equivalent of half of its weight. In case of favorable conditions a 100-fold body weight increase is observed after several days.

The larvae possess the ability to kill bacteria and other microorganisms, absorbing the above-mentioned with nutrition, inhibiting the following developmental stage-chrysalis.

Mechanism The manner in which the larvae influence wound healing is complex, being composed of the following: mechanical wound debridement from necrotic tissues, elimination of pathogens, and cellular growth stimulation.

These saprophagic organisms clean wounds by nourishing on necrotic tissues, liquefied by their proteolytic enzymes during the process of external digestion (19). The uncinates and spines-thorns of the above-mentioned organisms influence tissue maceration, enabling better enzymatic penetration (20). The small size and mobility of larvae are responsible for precise wound debridement, with necrosis removed thoroughly.

Since the natural environment of blowfly larvae is the decaying meat full of deadly bacteria, they have gained the ability to eliminate these pathogenic bacteria during their evolutionary process. Most microorganisms are eliminated by mechanical methods or proteolytic enzymes secreted into the wounds, as well as antibacterial larval substances. Some bacteria and their toxins are lavaged from the wound

1518

G. Jarczyk

Mechanizm działania Sposób w jaki larwy wpływają na gojenie ran jest złożony i składa się z: mechanicznego oczyszczenia rany z martwiczych tkanek, eliminacji drobnoustrojów i stymulacji rozrostu komórkowego.

Te saprofagiczne organizmy oczyszczają ranę żywiąc się jedynie martwą tkanką, rozkładaną i upłynnianą przez ich enzymy proteolityczne w procesie trawienia zewnętrznego (19). Haczyki i kolce służą nie tylko do pełzania i przytwierdzenia do podłoża, ale także macerują tkankę umożliwiając lepszą penetrację enzymów (20). Małe rozmiary i ruchliwość larw sprawiają, że oczyszczanie rany jest bardzo dokładne, martwica zostaje usunięta z najdrobniejszych szczelin.

Ponieważ naturalnym środowiskiem dla larw muchy plujki jest pełne zabójczych bakterii gnijące mięso, wytworzyły one w procesie ewolucji zdolność do eliminacji tych drobnoustrojów. Większość mikroorganizmów zostaje usunięta na drodze mechanicznej lub zabita przez wydzielane do rany enzymy proteolityczne i substancje antybakteryjne larwy. Część bakterii i ich toksyn zostaje wypłukana z rany przez dużą ilość wysięku produkowanego zarówno przez gospodarza w odpowiedzi na drażniące pełzanie larw, jak i przez same larwy w procesie trawienia (21). Kolejne mikroby zostają strawione w przewodzie pokarmowym larwy. O ile w jej żołądku stwierdza się jeszcze duże ilości bakterii, o tyle w końcowym odcinku jelita już ich nie ma (22). Ponadto larwy wydzielając wodorowęglan amonu i węglan wapnia stwarzają niekorzystne dla mikroorganizmów środowisko alkaliczne (23). Badania wydzielin larw Calliphoride wykazały ich zabójcze właściwości w stosunku do patogennych szczepów Streptococcus i Staphylococcus aureus (w tym MRSA), ograniczone działanie w stosunku do Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli i brak aktywności w zakażeniu Proteus vulgaris (15, 24, 25, 26). Zauważono, że larwy żyją w symbiozie z bakterią Proteus mirabilis, która produkując antybakteryjne toksyny zwalcza inne bakterie (27).

O tym, że rany leczone larwami goją się szybciej i w krótkim okresie wypełniają się bujną ziarniną wiedziano od dawna (8). Za ten proces tylko w części odpowiadają oczyszczenie, dezynfekcja i stymulowanie mechaniczne ran.

Zawarte w sokach trawiennych larwy czynni-

following extensive production of exudate by the larvae during the process of digestion (21).

Following microbes are digested by the alimentary tract of the larvae. Considering the stomach of larvae one can find numerous bacteria. On the other hand, there are none in the distal part of the intestine (22). Additionally, the larvae secrete ammonium bicarbonate and calcium carbonate, which produces an unfavorable alkaline environment for different microorganisms (23). The secretions of Calliphoride larvae demonstrated deadly properties against Streptococcus and Staphylococcus aureus pathogenic strains (MRSA), limited activity in case of Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli infections, as well as absence of activity in case of Proteus vulgaris inflammation (15, 24, 25, 26). Numerous authors observed that larvae live in symbiosis with Proteus mirabilis, which produces antibacterial toxins influencing other bacterial destruction (27).

It has been known for a long time that wounds subjected to larval therapy heal faster with the development of granulation tissue (8).

Debridement, disinfection and mechanical wound stimulation are responsible for the abovementioned. The presence of growth factors, mostly allantoin and urea, in the digestive juice of larvae increases tissue oxygenation and supports wound healing by stimulating the production of fibroblasts. Additionally, larvae secrete cytokines, such as interferon-gamma and interleukin-10, activating the host’s immunological system (15).

During the process of treatment the unbearable smell of degrading tissues usually rapidly withdraws. Pain usually diminishes during the process of healing. Systemic antibiotics have no influence on the activity of larvae. On the other hand, hydrogel dressings inhibit their development (14, 28).

Dressing Under laboratory conditions, Lucilia sericata nourished on a 20% solution of sugar and liver pieces, deposit their eggs. The embryos are sterile, and the eggs membrane enables sterilization of their surface. Sterile eggs are translocated to a sterile container, the medium being aseptic. The larval incubation period ranges between 2-36 hours. The sterility of both the eggs and larvae is verified by means of a microbiological test (aerobic and anaerobic culture) during 24-48 h. The larvae are placed in

Biochirurgia: Lucilia sericata – mały, wielki chirurg

ki wzrostu, głównie allantoina i mocznik, zwiększają natlenienie tkanek oraz wspierają gojenie rany poprzez stymulację produkcji fibroblastów. Ponadto larwy wydzielają cytokiny aktywujące układ immunologiczny gospodarza, takie jak interferon-gamma i interleukina 10 (15).

W procesie leczenia szybko ustępuje trudny do zniesienia, pochodzący z rozkładających się tkanek odór. W miarę cofania się stanu zapalnego zmniejsza się także ból w obrębie rany.

O ile systemowo zastosowane antybiotyki nie wpływają na aktywności larw, o tyle pozostałości po opatrunkach hydrożelowych hamują ich rozwój (14, 28).

Opatrunek W laboratorium, muchy z gatunku Lucilia sericata karmione 20% roztworem cukru i kawałkami wątroby składają jaja. Zarodki we wnętrzu jaj są jałowe, a twarda błona jaj umożliwia sterylizację ich powierzchni. Jałowe jaja przenoszone są do sterylnego pojemnika ze sterylnym podłożem. W ciągu 2-36 godzin wylęgają się larwy. Jałowość jaj i larw zostaje sprawdzona testem mikrobiologicznym (hodowla tlenowa i beztlenowa) w ciągu 24-48 h. Oczekujące na zastosowanie larwy pozostawia się w lodówce w temp. 5-8°C hamując w ten sposób ich rozwój i zachowując żywotność przez około 5dni (29).

Podstawę opatrunku larwalnego stanowi samoprzylepna, wycięta centralnie, w kształcie rany hydrokoloidowa płytka zabezpieczająca otaczającą skórę przed trawiącymi enzymami, zakażonym wysiękiem i larwami. Pełzające po skórze larwy powodują nieprzyjemne swędzenie i łaskotanie, a ich wydzieliny mogą wywołać rumień skóry przypominający powierzchowne oparzenie. U osób ze zbyt kruchą skórą, lub u uczulonych na opatrunki hydrokoloidowe, można w ich miejsce zastosować maść cynkową. Larwy z pojemnika transportowego wypłukujemy roztworem soli fizjologicznej na jałową, drobną, nylonową siatkę, którą odwracamy umieszczając larwy w obrębie rany. Brzegi siatki przyklejamy do opatrunku hydrożelowego za pomocą nieprzemakalnej, samoprzylepnej taśmy. W ten sposób tworzymy małą klatkę utrzymującą larwy w obrębie rany. Tak wykonany opatrunek umożliwia larwom oddychanie i zapewnia właściwy drenaż.

Kolejną warstwę opatrunku tworzy wchłaniająca wysięk wyściółka z gazy, która po jej za-

1519

the refrigerator at a temperature of 5-8°C, thus, inhibiting their growth. Viability is maintained for a period of about five days (29).

The larval dressing is composed of an adhesive, hydrocolloid plate protecting the surrounding skin from digestive enzymes, infected exudate, and larvae. The crawling larvae cause itching and tingling, and their secretions may lead towards the development of erythema gyratum resembling superficial burns. In case of patients with skin brittleness or those allergic to hydrocolloid dressings, zinc ointment can be administered. The larvae are washed out from the container using physiological saline onto a sterile, nylon mesh, which is reversed so that the maggots are placed inside the wound. The edges of the mesh are glued to the hydrogel dressing by means of impermeable tape. Thus, a „small cage” is formed maintaining the maggots inside the wound. The above-mentioned enables the larvae to breathe, assuring proper drainage. The following layer of the dressing is composed of a gauze pad, which absorbs the exudate, and can be replaced without violating the structures of the „cage”. The whole is wrapped with a moist bandage protecting young larvae from exsiccation.

After treatment the larvae are removed by means of physiological saline lavage, gauze pads or dressing forceps, and the entire dressing is discarded into a red bag. This tightly closed bag is placed in another one, which prevents the infected larvae from escaping. Some authors kill the larvae submerging them in an alcoholic solution (18).

2-4mm sized larvae (5-10 per cm2) are placed in the wound. The number of maggots depends on the extent of the wound, larval age and size, as well as amount of necrotic tissue (30). Considering the therapeutic and economic point of view it is better to use a greater number of maggots. Although small maggots left for 2-3 days seems more practical, larger ones (16 hours from incubation) exchanged every 24 hours are more effective and rapid, considering wound debridement. Exchange of the superficial part of the dressing, 3-4 times daily removes excessive amounts of exudate and facilitates access of air, protecting maggots from drowning and suffocation. Although many of the wounds are completely cleansed during the initial larval therapy the above-mentioned may be applied many times, depending on the size and condition of the wound. Most wounds

1520

G. Jarczyk

brudzeniu zostaje wymieniona bez naruszania struktury klatki. Całość owijamy wilgotnym bandażem chroniąc młode larwy przed wysuszeniem. Po leczeniu larwy usuwamy z rany wypłukując je roztworem soli fizjologicznej lub za pomocą gazików czy pincety i wraz z całym opatrunkiem wyrzucamy, jak wszystkie zakażone odpady, do czerwonego worka. Worek zamykamy szczelnie i umieszczamy ponownie w kolejnym szczelnym worku w ten sposób zapobiegamy ucieczce teraz już zakażonych larw.

Niektórzy przed wyrzuceniem zabijają je, topiąc w roztworze alkoholu (18).

W ranie umieszczamy 2-4 mm wielkości larwy w liczbie 5-10 na cm2. Liczba larw jaka zostanie zaaplikowana zależy od rozmiaru rany, wieku i wielkości larw, ale także od ilości martwiczej tkanki (30). Z terapeutycznego jak i ekonomicznego punktu widzenia lepiej jest zastosować ich większą niż mniejszą liczbę. Chociaż wygodniej jest pozostawić w ranie na 2-3 dni małe larwy, to jednak te większe (16 godzin od wylęgu), zmieniane co 24 godziny oczyszczą ranę skuteczniej i szybciej. Zmiana górnej części opatrunku, 3-4 razy dziennie, usuwa nadmiar wysięku i ułatwia dostęp powietrza, w ten sposób chronimy larwy przed utonięciem i uduszeniem. Chociaż wiele ran zostaje kompletnie oczyszczonych już podczas pierwszej kuracji, to leczenie larwalne może być stosowane wielokrotnie, w zależności od wielkości i stanu rany. Większość ran goi się po 2-6-krotnym zastosowaniu larw. Podawana w piśmiennictwie liczba aplikacji waha się od 1 do 48 (mediana – 4), z terapią trwającą od 1 do 210 dni (mediana – 6). Zwykle cały opatrunek zmienia się 2-5 razy w tygodniu (29, 30).

W niektórych przypadkach trudno jest zastosować opatrunek pozwalający larwom na swobodne przemieszczanie się w obrębie rany.

Na przykład opatrunek na odleżynę w okolicy odbytu, często zanieczyszczony moczem lub treścią kałową, nie przylega właściwie, podobnie niestabilne są opatrunki palców czy stopy.

W tych warunkach może dojść do ucieczki larw.

Stosujemy wówczas technikę „Biobag”, gdzie larwy zostają zamknięte pomiędzy dwiema cienkimi, czworokątnymi warstwami siatki sklejonej ponad małym rozporowym sześcianem. Larwy nadal mogą się odżywiać i swobodnie oddychać, a ich wydzieliny docierają do rany zwalczając zakażenie i stymulując gojenie. Łatwość w zastosowaniu i usuwaniu „Biobag”, małe ryzyko ucieczki larw, względy estetyczne

heal after 2-6 larval therapies. Literature data mentioned the number of applications ranging between 1and 48 (median- 4), with therapy lasting between 1 and 210 days (median -6). In most cases the whole dressing is exchanged 25 times every week (29, 30).

In selected cases it is difficult too apply the dressing enabling larvae to freely move within the limits of the wound. Unstable dressings are observed in case of a rectal bedsore, being contaminated by urine or fecal contents, as well as finger and foot dressings. Under such conditions the larvae might escape. The „Biobag” technique is used, consisting in the placement of larvae between two, thin mesh layers. The above-mentioned can still breathe and nourish, their secretions reaching the wound, inhibiting infection and stimulating healing. The simplicity of the „Biobag” technique, small risk of larval escape, esthetics, and the efficacy of the method have contributed to its popularization (31, 32). When the wound is „brittle” and the patient feels pain during larval movements, the „Biobag” technique seems to be the method of choice. Thomas and co-authors demonstrated that the limitation of larval movement and direct contact with the wound were responsible for less effective cleansing and poor healing stimulation (33). In case the dressing can easily detach or be subjected to damage (crushing) it is better to keep the patient in bed. Although larvae only feed on necrotic tissue they should not be left in a completely cleansed wound. Damage to the granulation tissue is manifested by insignificant bleeding. One should keep in mind that larvae might suffocate, drown, desiccate, and die of hunger. Thus, proper care will assure good treatment results (15).

Treatment The basic condition during the process of chronic wound healing, which has to be fulfilled consists in wound debridement. The accumulation of necrotic tissue and purulent exudate in case of bedsores and trophic ulcerations hinders the local effect of antiseptics and delays healing. Except for severe infections the blind administration of antibiotics and hydrogel dressings without blood culture results in case of infected, necrotic wounds will prove ineffective, being considered as a waste of time and money (32). During wound cleansing surgical management should be supplemented by larval therapy, and vicea versa. Thus, the use

Biochirurgia: Lucilia sericata – mały, wielki chirurg

i udowodniona skuteczność metody przyczyniły się do jej popularyzacji (31, 32). Czasami, gdy rana jest delikatna, krucha, a chory odczuwa ból powodowany pełzaniem larw, „Biobag” będzie metodą z wyboru. Jednak jak twierdzą Thomas i wsp. ograniczenie ruchu i bezpośredniego kontaktu larw z raną, z ich haczykami i kolcami, powoduje mniej efektywne oczyszczenie i stymulację rany (33). W przypadku gdy opatrunek może się łatwo odkleić, bądź ulec zmiażdżeniu, lepiej pacjenta pozostawić w łóżku. Chociaż larwy odżywiają się tylko martwiczymi tkankami, nie powinno się ich pozostawiać w całkowicie oczyszczonej ranie. Uszkodzenie nowopowstałej ziarniny objawia się wówczas niewielkim krwawieniem. Prowadząc leczenie należy pamiętać, że larwy jako żywe stworzenia mogą się udusić, utonąć, ulec wysuszeniu czy zginąć z głodu. Zatem jedynie staranna opieka nad nimi zapewni dobre wyniki leczenia (15).

Leczenie Podstawowym warunkiem w procesie gojenia przewlekłej rany jest jej oczyszczenie. Uporczywe gromadzenie się martwicy i wysięku ropnego, na przykład w obrębie odleżyn i owrzodzeń troficznych, uniemożliwia miejscowe oddziaływanie antyseptyków i opóźnia gojenie. Z wyjątkiem ciężkich zakażeń, stosowanie antybiotyków na próbę, w oczekiwaniu na wynik posiewu, podobnie jak użycie opatrunków hydrożelowych na zakażoną, pełną martwiczych tkanek ranę także będzie nieskuteczne, jest zatem marnowaniem czasu i pieniędzy (32). Na etapie oczyszczania rany leczenie chirurgiczne powinno być wspomagane leczeniem larwalnym i na odwrót. Zatem zastosowanie larw much będzie jednym z elementów (etapów) kompleksowego leczenia przewlekłych ran, uzupełnieniem leczenia przyczynowego, dodatkiem do innych konwencjonalnych metod, a nie ostatnią deską ratunku. Zwykle bywa poprzedzone chirurgicznym opracowaniem rany, gdy istnieje potrzeba, łączone z systemową, celowaną antybiotykoterapią i uzupełnione zastosowaniem opatrunków, np. hydrokoloidowych.

Leczenie larwami może być wstępem do zastosowania innych nowoczesnych metod, takich jak leczenie tlenem hiperbarycznym, terapia niskociśnieniowa (Vacuum Assisted Closure) czy inżynieria tkankowa.

Larwy mogą być zastosowane w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych, do każdego

1521

of larvae might be one of the elements of complex chronic wound management, supplementing other conventional methods, and not considered as the method of last resort. In most cases the above-mentioned is preceded by surgical wound debridement combined with systemic antibiotics, supplemented by hydrocolloid dressings, for example. Larval therapy might precede the use of novel methods, such as hyperbaric oxygen therapy, Vacuum Assisted Closure therapy, or tissue engineering.

Larvae might be used in hospital and ambulatory conditions, considering every type of infected, necrotic wounds of the skin and soft tissues, regardless the basic disease and localization. Treatment comprises all patient age groups, pregnant women and disabled subjects.

Major indications for the use of larval therapy are as follows: chronic cutaneous and subcutaneous wounds- necrotic lesions in case of diabetes, crural ulcerations during the course of postphlebitis syndrome, bedsores, as well as infected wounds (posttraumatic, surgical, burns) (11, 12, 13, 29-33).

In case of patients with diabetes the natural processes of wound healing are inhibited.

One can often observe digital, subcutaneous and cutaneous tissue necrosis, most often of the plantar surface. The proliferation of pathogens leads towards their spread onto surrounding healthy tissues, being responsible for lymphangitis, osteitis and subcutaneous tissue infections. Generalized bacteremia might lead towards multiorgan failure, considered as a lifethreatening condition. Thus, the decision concerning amputation should not be delayed.

Penetrating, purulent diabetic foot wounds are difficult too access by the immunological system of the host, antibiotics, and conventional local treatment, surgery included. Maggots are capable of cleansing every part of the wound without damaging healthy tissue (30). Clinical experience demonstrated that larval therapy shortened wound healing, decreased the risk of sepsis occurrence, often preventing amputations. The regression of pain and necrotic tissue odor improve, both the patients’ condition, as well as that of personnel and family members (29, 31, 34, 35). Sherman compared the efficacy of conventional treatment (frequent dressing exchanges, local antiseptics and antibiotics, hydrogel and hydrocolloid dressings, surgical debridement) with larval therapy in patients with diabetic feet. After five weeks of

1522

G. Jarczyk

rodzaju zakażonej, martwiczej rany skóry i tkanek miękkich, niezależnie od choroby podstawowej i lokalizacji. Leczenie obejmuje swym zakresem wszystkie grupy wiekowe, kobiety w ciąży i osoby niedołężne. Głównymi wskazaniami do leczenia larwalnego są przewlekłe rany skóry i tkanki podskórnej, takie jak: zmiany martwicze w obrębie stóp w przebiegu cukrzycy, owrzodzenia podudzi w zespole pozakrzepowym, odleżyny oraz zakażone rany pourazowe, chirurgiczne i oparzeniowe (11, 12, 13, 29-33).

W cukrzycy naturalne procesy gojenia ran zostają zahamowane, często dochodzi do martwicy palców oraz tkanki podskórnej i skóry stopy, zwykle w najbardziej narażonej na urazy części podeszwowej. Namnażające się w ranie drobnoustroje powodują szerzenie się zakażenia na okoliczne, zdrowe tkanki prowadząc do zapalenia naczyń chłonnych, tkanki podskórnej i kości. Uogólniona bakteriemia może wieść do niewydolności narządowej i stanowi zagrożenie dla życia, stąd decyzja o amputacji zapada dość szybko. Penetrujące, ropiejące rany stopy cukrzycowej są trudno dostępne dla układu immunologicznego gospodarza, antybiotyków i konwencjonalnego leczenia miejscowego, w tym chirurgicznego. Larwy są w stanie oczyścić z martwicy każdy najdrobniejszy zakamarek rany nie szkodząc przy tym zdrowej tkance (30). Doświadczenie kliniczne wskazuje, że zastosowanie w tych przypadkach larw skraca czas gojenia rany, zmniejsza ryzyko wystąpienia posocznicy i często zapobiega amputacji.

Ustępujący w trakcie kuracji ból i odór poprawiają samopoczucie nie tylko pacjenta, ale także opiekującego się nim personelu i członków rodziny (29, 31, 34, 35). Sherman porównał skuteczność leczenia konwencjonalnego (częste zmiany opatrunku, miejscowe stosowanie antyseptyków, antybiotyków, opatrunki hydrożelowe, hydrokoloidowe, chirurgiczne oczyszczanie rany) z larwalnym u pacjentów ze stopą cukrzycową. Zaobserwował, że po okresie 5 tyg. rany leczone tradycyjnie nadal pokryte były martwiczą tkanką na 33% swojej powierzchni, podczas gdy wszystkie rany poddane leczeniu larwalnemu już po 4 tyg. zostały całkowicie oczyszczone (p=0,001) (33).

Głównym powodem powstawania owrzodzeń podudzi i stóp jest upośledzony przepływ naczyniowy wywołany brakiem dostatecznego napływu krwi w miażdżycy tętnic lub zastojem żylnym w przebiegu przewlekłej niewydolno-

conventional therapy, 33% of the wound was still covered with necrotic tissue, while wounds subjected to larval therapy were completely cleansed after 4 weeks (p=0.001) (33).

The main factor responsible for foot and crural ulcerations is connected with disturbed vascular flow, due to insufficient blood flow connected with the presence of atheromatous lesions and venostasis, during the course of chronic venous insufficiency or right ventricular failure. Thus, the following should be performed: causal surgical treatment, compression therapy, or the use of adjunctive circulatory drugs. However, extensive, infected, chronic trophic ulcerations in patients with postphlebitis syndrome often render impossible causal surgical treatment. Peripheral necrotic lesions connected with lower limb ischemia are usually subjected to non-selective amputations. Due to peripheral perfusion disturbances the sterilization of wounds by means of systemic antibiotics often proves ineffective. Larval therapy might control infection and clean the wound facilitating causal treatment (36). It is obvious that in case of atheromatous lesions wound debridement is insufficient without adequate oxygenation. Similarly, in case of lifethreatening gangrene surgical treatment is the method of choice. However, larval therapy might be a valuable supplementation to the complex therapeutic process. Long-term use of larval therapy in a patient with gangrene, which prevented the planned amputation, was described (37). Similar use of maggots in patients with a suppurating stump prevented from reamputation (38). Preoperative larval therapy in case of infected wounds proved to be free of inflammation after the surgical intervention (5/ 5). However, most wounds subjected only to surgical treatment continued to be infected (8/ 14) (29).

The prospective, randomized and controlled study undertaken by Wayman and co-authors comprised 12 patients with chronic venous crural ulcerations. The authors compared larval therapy with standard hydrogel dressing treatment. All wounds subjected to larval therapy were cleansed after only one application, during a period of three days (6/6 – 100%). Wounds subjected to conventional methods were only cleansed in two of six cases (33%) during a one-month period. First group patients required three visits, while the latter-19 (p<0.05). The cost of larval therapy amounted

Biochirurgia: Lucilia sericata – mały, wielki chirurg

ści żylnej lub prawokomorowej. Dlatego podstawowymi działaniami w tych przypadkach będą: przyczynowe leczenie chirurgiczne, terapia uciskowa lub stosowanie leków wspomagających krążenie. Jednak rozległe, zwykle zakażone, przewlekłe owrzodzenia troficzne kończyn w zespole pozakrzepowym często uniemożliwiają podjęcie przyczynowego leczenia chirurgicznego, a obwodowe zmiany martwicze w przebiegu niedokrwienia kończyn, niejako w uzupełnieniu przyczynowego leczenia chirurgicznego (by-pass), zwykle poddawane są mało wybiórczej amputacji. W związku z zaburzeniami perfuzji obwodowej próba wyjałowienia ran przy zastosowaniu systemowej antybiotykoterapii często będzie nieskuteczna. Użyte w tych przypadkach larwy zwalczą zakażenie i oczyszczą ranę przyspieszając wdrożenie leczenia przyczynowego (36). Oczywistym jest, że gdy zmiany powstają na tle niedokrwienia miażdżycowego samo oczyszczenie rany z martwiczych tkanek, przy braku dostatecznego utlenienia, nie wystarczy dla jej zagojenia. Podobnie w przypadku zgorzeli zagrażającej kończynie lub życiu chorego postępowaniem z wyboru będzie leczenie chirurgiczne. Mimo to leczenie larwalne może być cennym uzupełnieniem złożonego procesu terapeutycznego. Opisano długoterminowe zastosowanie terapii larwalnej u pacjenta ze zgorzelą stopy, które uchroniło go przed uprzednio planowaną amputacją (37). Podobnie zastosowanie larw u chorych z ropiejącym kikutem dało dobre efekty i zapobiegło reamputacji na wyższym poziomie (38). Zaobserwowano także, że zakażone rany, w których zastosowano larwy w okresie przedoperacyjnym, po zabiegu chirurgicznym nie wykazywały objawów infekcji (5/5). Natomiast większość ran leczona jedynie chirurgicznie pozostawała zakażona (8/14) (29).

W prospektywnym, randomizowanym i kontrolowanym badaniu 12 chorych z przewlekłymi żylnymi owrzodzeniami podudzi Wayman i wsp. porównali leczenie larwalne ze standardowym leczeniem opatrunkiem hydrożelowym.

Wszystkie rany poddane terapii larwalnej zostały oczyszczone, przy zastosowaniu jednej aplikacji, w ciągu 3 dni (6/6 - 100%). W znacznie dłuższym czasie, jednego miesiąca, oczyszczono metodą konwencjonalną jedynie dwie spośród sześciu kolejnych ran (33%). Pacjenci w pierwszej grupie wymagali jedynie trzech wizyt, w drugiej 19 (p<005). Autorzy pracy oszacowali koszty oczyszczenia jednej rany za

1523

to 70 pounds, while that of hydrogel dressings320 pounds. Considering nursing costs the above-mentioned amounted to 82 and 503 pounds, respectively. Thus, maggot therapy is more profitable. The cost of one container comprising 500-1000 larvae is approximately 80$ (39).

The characteristic factor of highly-developed countries is the aging of the population with growing number of disabled subjects.

These patients present with a history of cerebral stroke, circulatory and respiratory insufficiency, as well as kidney dysfunction. Bedsores usually develop connected with immobilization, decreased immunity, malnutrition and lack of care. They usually develop in places of greatest compression: sacral area, hips, thighs, and heels. Neglected bedsores with muscle necrosis and bone penetration lead towards generalized inflammation, multiorgan failure and patient death. Treatment should comprise the following: proper hygiene, frequent change of body position, proper nutrition, dressing exchange, surgical treatment and target antibiotics. Larval therapy is applied after the surgical removal of necrotic tissues, which maggots do not digest. The crust is also softened after a two-day application of hydrogel dressings. Since larvae separate necrotic and healthy tissues, repeated surgical intervention is facilitated. Surgical debridement of extensive bedsores is non-selective (often difficult to distinguish between necrotic and healthy tissue), sometimes requiring general anesthesia, and connected with blood loss, which is not without significance in case of elderly patients. After debridement the wound is covered by an autologous transplant or local treatment is continued (hydrocolloid dressing and others) leading towards wound shrinkage and epidermization (40). During prospective, controlled investigations in patients with bedsores after spinal cord injuries, larval therapy was compared to conventional dressings. Bedsores, 5-30 cm2 in diameter were cleansed by maggots during a period of 1.5 weeks, while conventional therapy lasted more than one month. Thus, biosurgically treated wounds healed much faster (11, 13, 40).

One of the greatest achievements of larval therapy is the ability too eliminate meticillinresistant Staphylococcus aureus strains. Five patients with chronic, infected meticillin-resistant Staphylococcus aureus wounds (three with bedsores, one with pylonidal cyst and one

1524

G. Jarczyk

pomocą larw na 70 funtów, a przy zastosowaniu opatrunku hydrożelowego na 320 funtów.

Po uwzględnieniu opieki pielęgniarskiej koszty wzrosły odpowiednio do 82 i 503 funtów.

Zatem, mimo że cena jednostkowego opatrunku larwalnego jest wyższa niż większości opatrunków konwencjonalnych, to leczenie nimi jest zdecydowanie bardziej opłacalne. Koszt jednego pojemnika zawierającego 500-1000 larw wynosi około 80$ (39).

Cechą charakterystyczną krajów wysokorozwiniętych jest starzenie się populacji, z rosnącą liczbą osób niepełnosprawnych. Są to pacjenci po udarach mózgowych, z niewydolnością krążeniowo-oddechową lub dysfunkcją nerek, u których w związku z unieruchomieniem, osłabioną odpornością, czasem niedożywieniem i brakiem opieki pojawiają się odleżyny. Zwykle rozwijają się one w miejscach największego ucisku: w okolicy krzyżowej, na biodrach, pośladkach i w obrębie pięt. Zaniedbane przypadki z martwicą mięśni i drążeniem do kości szybko prowadzą do uogólnienia zakażenia, niewydolności narządowej i nierzadko zgonu. Leczenie musi być wszechstronne. Składa się na nie: dbałość o higienę, częsta zmiana pozycji ciała, właściwe odżywianie, zmiana opatrunków, leczenie chirurgiczne i celowana antybiotykoterapia. Leczenie larwalne aplikuje się po chirurgicznym usunięciu twardej martwiczej skorupy, której larwy nie trawią, ponadto w mało wilgotnym środowisku mogły by ulec wysuszeniu. Strup można zmiękczyć także, szczególnie w okolicy brzegów rany, stosując dwa dni wcześniej opatrunki hydrożelowe. Ponieważ larwy oddzielają kolejne martwicze tkanki od zdrowych ułatwiają ponowne zastosowanie leczenia chirurgicznego i usunięcie większych obszarów martwicy. Samo leczenie chirurgiczne często rozległych odleżyn jest mało wybiórcze (często trudno jest ocenić dokładną granicę między żywą i martwą tkanką), może wymagać zastosowania znieczulenia ogólnego i zwykle powoduje utratę krwi, co w przypadku najczęściej dotkniętych tym schorzeniem starszych osób nie jest bez znaczenia. Po oczyszczeniu i zwalczeniu zakażenia ranę pokrywa się przeszczepem autologicznym lub kontynuuje się leczenie miejscowe (opatrunek hydrokoloidowy i in.) prowadząc do obkurczenia rany i jej wynaskórkowania (40). Podczas prospektywnych, kontrolowanych badań, przeprowadzonych wśród pacjentów po urazie rdzenia kręgowego z odleżynami, leczenie larwalne

following abscess incision) were subjected to conventional therapy for 18 months without success. Larval therapy eliminated inflammation within an average of four days (41).

Life-threatening and difficult to control are the following: mastoiditis, pyogenic osteitis, Fournier’s syndrome, and gangrenous fascitis where maggot therapy is the method of choice (18, 42, 43).

Maggots are not capable of removing neoplastic tissue. However, effective wound cleansing from necrotic tissues and odor reduction improve the quality of life of patients with inoperable neoplastic ulcerations (44-48).

Larval therapy proved effective in case of prosthesis inflammation. Most prostheses should be removed, in order to control infection.

Maggot debridement therapy in case of an infected knee prosthesis lead towards complete recovery (49).

Safety Hitherto existing data demonstrated that the use of sterile Lucilia sericata larvae is a safe method. During therapy one may observe insignificant side-effects. Although most patients do not feel the presence of maggots, some complain of a plucking sensation, tingling, itching or larval movements within the wound.

6-30% of patients complain of pain, easily treated by means of oral or parenteral pain-killers. Pain is presumably connected with increased wound pH, due to the metabolic activity of maggots, their crawling in the vicinity of neural trunks, and irritation of the healthy, properly innervated tissue by adult 1cm larvae (24-36 hour of therapy). Sometimes it is difficult to determine the exact cause of pain, especially in case of patients with lower extremity ischemia. In case of significant pain the larvae are immediately removed leading towards instant relief. Theoretically, in order to avoid ammoniac poisoning ZooBiotic – the producer of sterile larvae (LarvE- Bridgend, Southern Wales) does not recommend the single use of more than 1000. Larval therapy should not be recommended in case of close contact with internal organs and large vessels, due to the potential risk of fistula development or hemorrhage. Maggots do not digest ligaments, tendons, scars or bones. Thus, in case of inflammation of the above-mentioned final wound cleansing should be supplemented by surgical debridement. If the following bacteria are cultured

Biochirurgia: Lucilia sericata – mały, wielki chirurg

porównano ze stosowaniem konwencjonalnych materiałów opatrunkowych. Odleżyny o powierzchni 5-30 cm2 zostały oczyszczone przez larwy w ciągu 1,5 tyg., podczas gdy oczyszczanie za pomocą konwencjonalnych opatrunków trwało ponad miesiąc. W rezultacie szybciej zagoiły się rany leczone metodą biochirurgiczną (11, 13, 40).

Jednym z największych osiągnięć leczenia larwalnego jest zdolność do eliminacji metycylinoopornego gronkowca złocistego. Opisano 5 chorych z przewlekłymi, zakażonymi metycylinoopornym gronkowcem złocistym ranami (trzech z odleżynami, jeden z cystą pilonidalną i jeden po nacięciu dużego ropnia) leczonych konwencjonalnie bez powodzenia w okresie do 18 mies. Larwy wyeliminowały zakażenie ze wszystkich ran w ciągu średnio 4 dni! (41).

Nadal zagrożeniem dla życia i trudnymi do kontroli pozostają: ropne zapalenie wyrostka sutkowatego, ropne zapalenie kości, zgorzel krocza (zespół Fourniera) czy zgorzelinowe zapalenie powięzi, gdzie leczenie larwalne proponuje się jako postępowanie z wyboru (18, 42, 43).

Larwy nie są zdolne do usunięcia tkanki nowotworowej. Jednak skutecznie oczyszczając ranę z martwiczych tkanek i zmniejszając odór wpływają na poprawę jakości życia u pacjentów z nieoperacyjnymi owrzodzeniami nowotworowymi (44-48).

Leczenie larwalne okazało się skuteczne w tak poważnym powikłaniu jakim jest zakażenie protezy stawowej. Większość zakażonych protez musi być usunięta w celu opanowania infekcji. Opisano przypadek pacjenta z zakażeniem protezy kolanowej, u którego zastosowanie larw doprowadziło do całkowitego wygojenia (49).

Bezpieczeństwo Dotychczasowe doświadczenie wykazuje, że stosowanie sterylnych larw Lucilia sericata jest metodą bezpieczną. W trakcie leczenia obserwowane są jedynie niegroźne objawy uboczne.

Chociaż większość pacjentów nie odczuwa obecności larw, niektórzy skarżą się na uczucie skubania, łaskotania, swędzenia czy wędrowania larw w obrębie rany. U 6-30% leczonych pojawia się ból, zwykle łatwy do opanowania przez podanie doustnych lub parenteralnych leków przeciwbólowych. Rzadko z tego powodu dochodzi do przerwania leczenia. Przypuszczalnie ból

1525

from the wound: Pseudomonas, Proteus or Escherichia coli, larval therapy might prove ineffective and should be replaced by target antibiotics. Larval therapy is contraindicated in case of maggot, brewer’s yeast or soybean sensitization, substances which serve as larval medium. Therapy in case of patients with natural or drug-induced (oral anticoagulants) coagulopathies should be under strict surveillance, due to the potential risk of bleeding from the wound. Significant bleeding after larval therapy has not been described in literature data. Mild bleeding might be observed in case of 10% of patients, due direct larval contact with the wound. Treatment consists in local compression or maggot removal. Complications are usually absent in case of the Biobag technique. Most patients fully accept larval therapy, especially when thoroughly informed about the method, its advantages and adverse-effects. The presentation of images is impressive for both the patient and personnel (15, 30, 31, 50).

Perspectives Larval therapy is of significant value, testified by many centers in the world. 95% of therapists and 90% of patients are satisfied with treatment results (51). In accordance with literature data maggot therapy rapidly cleans the wound, controls inflammation, shortens the healing process and hospitalization, decreases the number of amputations, reduces pain and odor, limits the use of antibiotics and other dressing materials, being at the same time safe and accepted by the patients (15, 30, 31, 52).

Larval therapy applied during the early stages of inflammation (ambulatory) might limit the number of hospitalizations and surgical interventions. Patients treated in their homes will not be at risk of hospital infections. Maggot therapy proved effective in case of failure of other debridement methods, both surgical and non-surgical. Results will probably be better when Lucilia sericata will be used during the early stages of therapy.

Currently, four european companies accomplish 30 000 orders yearly. Since the mid-nineties of the past century more than 20 000 patients were subjected to the above-mentioned therapy (35). It is expected that the number of patients with bedsores, trophic ulcerations and other non-healing wounds will increase. Thus, the problem of infected wounds will become

1526

G. Jarczyk

powodowany jest wzrostem pH rany w rezultacie metabolicznej aktywności larw, ich pełzaniem w okolicy pni nerwowych, wciskaniem się w ciasne szczeliny, a w końcowym etapie leczenia (po 24-36 h) drażnieniem zdrowej, dobrze unerwionej tkanki przez dorosłe, jednocentymetrowe larwy. Czasem trudno dociec rzeczywistej przyczyny bólu, na przykład u pacjentów z niedokrwieniem kończyn. W razie dużego bólu larwy zostają usunięte, co przynosi natychmiastową ulgę. Z teoretycznego punktu widzenia dla uniknięcia ewentualnego zatrucia amoniakiem wytwarzanym przez larwy. ZooBiotic – producent sterylnych larw (nazwa handlowa – LarvE) z siedzibą w Bridgend w Południowej Walii, nie poleca stosowania ich w liczbie większej niż 1000 jednorazowo. Leczenia larwalnego nie powinno się stosować w obrębie ran pozostających w bliskim kontakcie z narządami wewnętrznymi lub dużymi naczyniami z uwagi na potencjalne ryzyko pojawienia się przetoki bądź krwotoku. Larwy nie trawią ścięgien, więzadeł, blizn czy kości, zatem w przypadku zakażenia tych struktur ostateczne oczyszczanie rany wspomagane musi być leczeniem chirurgicznym. Jeżeli z rany zostaną wyhodowane bakterie z rodzaju: Pseudomonas, Proteus lub Escherichia coli terapia larwami much może być mało efektywna i powinna być zastąpiona celowanym leczeniem antybakteryjnym. Leczenie larwalne jest przeciwwskazane, gdy pacjent jest uczulony na same larwy much albo na drożdże piwne lub soję, substancje stanowiące pożywkę dla larw. Stosując terapię u chorych z koagulopatią, naturalną lub wywołaną farmakologicznie (doustne antykoagulanty), należy zachować szczególną ostrożność (ścisły nadzór) z uwagi na potencjalne ryzyko krwawienia z rany. W piśmiennictwie nie napotykamy doniesień o istotnym krwawieniu u pacjentów poddawanych leczeniu larwalnemu.

Niewielkie krwawienie może pojawić się u 10% leczonych w przypadku bezpośredniego kontaktu larw z raną i można je łatwo opanować poprzez miejscowy ucisku lub usunięcie larw.

Powikłanie to praktycznie nie występuje przy zastosowaniu techniki „Biobag”. Większość chorych w pełni akceptuje leczenie larwalne, szczególnie w sytuacji kiedy zostanie dokładnie poinformowana o istocie leczenia, jego zaletach i objawach ubocznych. Zademonstrowanie zdjęć ilustrujących wyniki leczenia robi wrażenie nie tylko na pacjentach, ale także na

even more serious. According to the World Health Organization, in 2025, in highly-developed countries there will be 228 million patients with diabetes (53).

Effective management of chronic wounds is, and will be extremely important, considering the patient and the entire society. Severens et al. demonstrated that the treatment of bedsores consumes 1% of the dutch health care budget-362 million dollars. It is expected that the above-mentioned sum will increase during the following years to 2.8 billion (54). In Great Britain, the treatment of chronic wounds consumes 1 billion pounds of the National Health Service (NHS) (55). Based on literature data, Sherman, director of the BioTherapeutics Education and Research Foundation (Irvine, California) considered that maggot therapy prevented 40% amputations (56). Cianci estimated the costs of one amputation at more than 40 000$, and ensuing rehabilitation-40 000-50 000$ (57).

In Western European countries and the United States maggot therapy might be prescribed by a family doctor, and insurance companies will cover therapy costs.

Third World country inhabitants might also benefit from larval therapy. In case of inadequate medical supply, and limited surgical personnel larval therapy might prove effective in case of massive injury and landmine victims (35, 58, 59). However, war and terrorism are not only limited to developing countries. Larval therapy was successfully used in case of severely injured and burned patients following the September 11, 2001 Pentagon attack (60).

nie zawsze przekonanym do metody personelu (15, 30, 31, 50).

Perspektywy Leczenie larwalne ma swoją niedocenianą historię. Dzisiaj o wartości metody zaświadcza na nowo wiele ośrodków na świecie. Podobnie jak przed wielu laty, 95% terapeutów i 90% chorych jest zadowolona z wyników leczenia (51). Zgodnie z piśmiennictwem leczenie larwalne szybko oczyszcza ranę, zwalcza zakażenie, skraca czas gojenia i hospitalizacji, zmniejsza liczbę amputacji, redukuje ból i odór, ogra-

Biochirurgia: Lucilia sericata – mały, wielki chirurg

nicza zużycie antybiotyków i innych materiałów opatrunkowych, przy tym jest bezpieczne i akceptowane przez chorych (15, 30, 31, 52).

Zastosowana we wczesnym stadium zakażenia, w lecznictwie otwartym, może ograniczyć liczbę hospitalizacji i interwencji chirurgicznych.

Pacjenci leczeni w domu nie będą narażeni na zakażenia szpitalne. Do tej pory leczenie to stosowano z dobrym skutkiem, gdy zawodziły inne sposoby opracowania ran zarówno chirurgiczne, jak i niechirurgiczne. Z pewnością wyniki będą jeszcze lepsze gdy Lucilia sericata zostanie użyta w początkowym etapie leczenia.

Obecnie cztery europejskie firmy komercyjne realizują 30 tys. zamówień rocznie. Od połowy lat dziewięćdziesiątych leczeniu poddano ponad 20 tys. pacjentów (35). Przewiduje się, że liczba chorych z odleżynami, owrzodzeniami troficznymi i innymi długo nie gojącymi się ranami zwiększy się, stąd problem zakażonych ran będzie coraz poważniejszy. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) do 2025 roku, w krajach wysokorozwiniętych, zachoruje na cukrzycę 228 mln ludzi (53).

Skuteczne leczenie przewlekłych ran jest i będzie niezwykle ważne zarówno z punktu widzenia chorującej jednostki, jak i całego społeczeństwa. Severens i wsp. podają, że leczenie odleżyn pochłania corocznie 1% holenderskie-

1527

go budżetu opieki zdrowotnej, tj. 362 mln dolarów. Przypuszcza się, że suma ta wzrośnie w ciągu kilku lat do 2,8 mld (54). W Wielkiej Brytanii leczenie przewlekłych ran obciąża Narodowy System Zdrowia kwotą 1 mld funtów rocznie (55). Opierając się na danych z piśmiennictwa, Sherman, dyrektor BioTherapeutics Education and Research Foundation (Irvine, Kalifornia) uważa, że leczenie larwalne zapobiegło 40% amputacji! (56). Cianci szacuje koszty jednej amputacji na ponad 40 tys. $, a następowej rehabilitacji na kolejne 40-50 tys. $ (57).

W krajach Europy Zachodniej i Stanach Zjednoczonych leczenie larwalne może zalecić lekarz ogólny, a towarzystwa ubezpieczeniowe pokrywają koszty terapii.

Korzyści z leczenia larwalnego mogli by odnieść także mieszkańcy krajów Trzeciego Świata, szczególnie z obszarów dotkniętych wojną bądź klęską żywiołową. Przy niedostatecznym zaopatrzeniu medycznym i ograniczonym personelu chirurgicznym prosta terapia larwalna mogłaby pomóc ofiarom masowych obrażeń oraz licznym rannym od min przeciwpiechotnych (35, 58, 59). Jednak wojna i terroryzm nie dotyczą jedynie krajów rozwijających się. Leczenie larwalne stosowano z powodzeniem u ciężko rannych i oparzonych w wyniku ataku na Pentagon w 2001 roku (60).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Burd C, Langemo D, Olson B et al.: Skin problems: epidemiology of pressure ulcers in a skilled care facility. J Gerontol Nursing 1992; 18: 29-39.

2. Frykberg RG: Epidemiology of the diabetic foot: ulcerations and amputations. Adv Wound Care 1999; 12: 139-41.

3. Dunbar GK: Notes on the Ngemba Tribe of the Central Darling River of Western New South Wales. Mankind 1944; 3: 177-80.

4. Greenberg B: Flies through history. Flies and disease 1973; 1: 2-18.

5.Root-Berstein R, Root-Berstein M: Honey, mud, maggots and other medical marvels.Wyd. 1, London: Macmillan 1999.

6. Goldstein H: Maggots in the treatment of wound and bone infections. J Bone Jt Surg 1931; 13: 476-78.

7. Larrey DJ: Des vers ou larves de la mouche bleue.

Clinique Chirurgicale 1829; 11: 51-52.

8. Baer WS: The treatment of chronic osteomyelitis with the maggot (larva of the blowfly). J Bone Jt Surg 1931; 13: 438-75.

9. Robinson W: Progress of maggot therapy in the United States and Canada in the treatment of suppurative diseases. Am J Surg 1935; 29: 67-71.

10. Pechter EA, Sherman RA: Maggot therapy: the medical metamorphosis. Plast Reconstr Surg 1983; 72: 567-70.

11. Sherman RA, Wyle FA, Vulpe M et al.: Maggot therapy for treating pressure sores in spinal cord patients. J Am Paraplegia Soc 1991; 14: 200(abstr.).

12. Sherman RA, Wyle FA, Vulpe M et al.: The utility of maggot therapy for treating pressure sores. J Am Paraplegia Soc 1993; 16: 269(abstr.).

13. Sherman RA, Wyle FA, Vulpe M: Maggot therapy for treating pressure ulcers in spinal cord injury patients. J Spinal Cord Med 1995; 18: 71-74.

14. Sherman RA, Wyle FA, Thrupp L: Effects of seven antibiotics on the growth and development of Phaenicia sericata (Diptera: Calliphoridae) larvae.

J Med Entomol 1995; 32: 646-49.

15. Fleischmann W, Grassberger M, Sherman R: Maggot therapy. Wyd. 1, Stuttgart: Thieme 2004.

1528

G. Jarczyk

16. Orkiszewski M, Madej J,Kilian T: The use of maggot therapy as an adjunct to surgical debridement: a paediatric case report. World Wide Wounds 2006; 3: 1-2.

17. Lee DJ: Human myiasis in Australia. Med J Australia 1968; 1: 170-72.

18. Weil GC, Simon RJ, Sweadner WR: A biological, bacteriological, and clinical study of larval or maggot therapy in the treatment of acute and chronic pyogenic infections. J Bone Jt Surg 1933; 19: 36-48.

19. Casu RE, Pearson RD, Jarmey JM et al.: Excretory/secretory chymotrypsin from Lucilia Cuprina: purification enzymatic specificity and amino avid sequence deduced from mRNA. Insect Mol Biol 1994; 3: 201-11.

20. Thomas S, Jones M, Shutler S et al.: Wound care.

All you need to know about maggots. Nurs Times 1996; 92: 63-70.

21. Robinson W: The use of blowfly larvae in the treatment of infected wounds. Ann Entomol Soc Am 1933; 26: 270-76.

22. Robinson W, Norwood VH: Destruction of pyogenic bacteria in the alimentary tract of surgical maggots implanted in infected wounds. J Lab Clin Med 1934; 19: 581-86.

23. Robinson W: Ammonium bicarbonate secreted by surgical maggots stimulates healing in purulent wounds. Am J Surg 1940; 47: 111-15.

24. Friedman E, Shaharabany M, Ravin S et al.: Partially purified antibacterial agent from maggots displays a wide range of antibacterial activity. Prezentacja na: 3rd Int Conf Biotherapy; 24-27 May 1998; Jerusalem, Israel.

25. Thomas S, Andrews AM, Hay NP et al.: The anti-microbial activity of maggots secretions: results of a preliminary study. J Tissue Viability 1999; 9: 127-32.

26. Pavillard ER, Wright EA: An antibiotic from maggots. Nature 1957; 180: 916-17.

27. Erdmann GR, Khalil SKW: Isolation and identification of two antibacterial agents produced by a strain of Proteus mirabilis isolated from larvae of screwworm (Cochliomyia hominivorax) (Diptera: Calliphoridae). J Med Entomol 1986; 23: 208-11.

28. Thomas S, Andrews AM: The effect of hydrogel dressings on maggot development. J Wound Care 1999; 8: 75-77.

29. Mumcuoglu KY, Ingber A, Gilead L i wsp.: Maggot therapy for the treatment of intractable wounds.

Intl J Dermatol 1999; 38: 623-27.

30. Mumcouglu KY: Clinical applications for maggots in wound care. Am J Clin Dermatol 2001; 2: 219-27.

31. Fleischmann W, Russ M, Moch D et al.: Biosurgery â&#x20AC;&#x201C; Maggots, are they really the better surgeons? Chirurg 1999; 70: 1340-46.

32. Falanga V: Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen 2001; 8: 347-52.

33. Sherman RA: Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care 2003; 26: 446-51.

34. Mumcuoglu KY, Ingber A, Gilead L i wsp.: Maggot therapy for the treatment of diabetic foot ulcers.

Diabetes Care 1998; 21: 2030-31.

35. Sherman RA, Hall MJR, Thomas S: Medicinal maggots: an ancient remedy for some contemporary afflictions. Annu Rev Entomol 2000; 45: 55-81.

36. Stoddard SR, Sherman RM, Mason BE et al.: Maggot debridement therapy- an alternative treatment for nonhealing ulcers. J Am Podiatr Med Ass 1995; 85: 218-21.

37. Mumcuoglu KY, Lipo M, Ioffe-Uspensky I et al.: Maggot therapy for gangrene and osteomyelitis. Harefuah 1997; 132: 323-25.

38. Young T: Maggot therapy in wound management. Com Nurse 1997; 3: 43-45.

39. Wayman J, Nirojogi V, Walker A et al.: The cost effectiveness of larval therapy in venous ulcers. J Tissue Viability 2001; 10: 91-94.

40. Sherman RA: Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair Regen 2002; 10: 208-14.

41. Thomas S, Jones M: Maggots can benefit patients with MRSA. Pract Nurse 2000; 20: 101-04.

42. Horn Kl, Cobb AH, Gates GA: Maggot therapy for subacute mastoiditis. Arch Otolaryngol 1976; 102: 377-79.

43. Teich S, Myers RAM: Maggot therapy for severe skin infections. South Med J 1986; 79: 1153-55.

44. Weil GC, Simon RJ, Sweadner WR: A biological, bacteriological and clinical study of larval or maggot therapy in the treatment of acute and chronic pyogenic infections. Am J Surg 1933; 19: 36-48.

45.Bunkis J, Gherini S, Walton RL: Maggot therapy revisited. West J Med 1985; 142: 554-56.

46. Reames MK, Christensen C, Luce EA: The use of maggots in wound debridement. Ann Plast Surg 1988; 21: 388-91.

47. Seaquist ER, Henry TR, Cheong E et al.: Phormia regina myiasis in a malignant wound. Minn Med 1983; 66: 409-10.

48. Sealby N: The use of maggot therapy in the treatment of a malignant foot wound. Br J Community Nurs 2004; 9: 16-19.

49. Townley WA, Jain A, Healy C: Maggot debridement therapy to avoid prosthesis removal in an infected total knee arthroplasty. JWC 2006; 15: 78.

50. Sherman RA: Maggot therapy in modern medicine. Infect Med 1998; 15: 651-56.

51. Sherman RA, Sherman J, Gilead L et al.: Maggot debridement therapy in outpatients. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 1226-29.

52. Couternay M: Present day experience of larval therapy in the UK. Prezentacja na: 3rd Int Conf Biotherapy; 24-27 May 1998; Jerusalem, Israel.

53. World Health Organization: Annual report. Geneva, Switzerland 1998.

54. Severens JL, Habraken JM, Duivenvoorden S et al.: The cost of illness of pressure ulcers in the Netherlands. Adv Skin Wound Care 2002; 15: 72-77.

55.Harding KG, Morris HL, Patel GK: Healing chronic wounds. Br Med J 2002; 324: 160-63.

56. Nataloni R: Maggot debridement therapy promising. Dermatology Times 2004; 3: 1-2.

Biochirurgia: Lucilia sericata – mały, wielki chirurg

57. Cianci P: Adjunctive hyperbaric oxygen therapy in the treatment of the diabetic foot. J Am Podiatr Med Ass 1994; 9: 448-55.

58. Church JC: The early management of open wounds: shall we use maggots? East Cent Afr J Surg 1996; 2: 9-12.

Pracę nadesłano: 7.06.2006 r.

Adres autora: 87-100 Toruń, ul. Św. Józefa 53/59

1529

59. Pearn JH: Landmines: time for an international ban. Br Med J 1996; 312: 990-91.

60. Jordan MH, Hollowed KA, Turner DG et al.: The Pentagon attack of September 11, 2001: a burn center’s experience. J Burn Care Rehabil 2005; 26: 109-16.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 12, 1530–1545

Z DZIEJÓW CHIRURGII FROM HISTORY OF SURGERY

OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE CHORÓB DRÓG ŻÓŁCIOWYCH OPISANE NA ŁAMACH „PRZEGLĄDU CHIRURGICZNEGO” (1893-1905) SYMPTOMS, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF BILIARY DUCT DISEASES PRESENTED IN THE „JOURNAL OF SURGERY” (1893-1905)

IZABELA KACHOCKA Z Instytutu Historii Nauki PAN, Zakład Historii Nauk Medycznych, ul. Nowy Świat 72, 00-330 Warszawa (Institut for the History of Science of the Polish Academy of Sciences, Department of the History of Medicine, ul. Nowy Świat 72, 00-330 Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Śródka

Choroby dróg żółciowych występowały u człowieka od niepamiętnych czasów. Kamienie w pęcherzyku żółciowym znaleziono już w mumii młodej kapłanki żyjącej w XI wieku p.n.e., a pierwszy opis objawów żółtaczki spowodowanej kamicą, sporządzony przez starożytnego medyka Soramusa z Efezu, pochodzi z II wieku n.e.1 Na przestrzeni wieków choroby dróg żółciowych i ich powikłania były jedną z najczęstszych przyczyn śmierci pacjentów, bowiem chociaż rozpoznawane już w XVIII wieku, były nieumiejętnie leczone. Skuteczne postępowanie w leczeniu chorób dróg żółciowych to przede wszystkim leczenie chirurgiczne, na które pacjenci i medycy musieli czekać aż do drugiej połowy XIX wieku, kiedy to Lawson Tait w 1879 r. w swoim szpitalu w Spark Hill w Birmingham upowszechnił stosowanie cholecystostomii2 .

Kamica żółciowa (cholelithiasis) z jej powikłaniami była na przełomie XIX i XX wieku jedną z najczęstszych chorób układu pokarmowego. U około 10% populacji można było stwierdzić obecność kamieni w drogach żółciowych.

1

2

J. Szmidt: Podstawy chirurgii, t. II, Kraków 2004, str.

899 J. Thorwald: Triumf chirurgów, Kraków 1988, str. 64

Biliary duct diseases have always, from time immemorial occurred in the human population.

Stones in the gall-bladder were already found in the mummy of a young priestess who lived in the XI-th century B.C. The first description of jaundice caused by cholelithiasis, elaborated by the ancient physician Soramus of Ephesus originated from the second century1. During time, biliary duct diseases and their complications were one of the most frequent causes of patient death, although already diagnosed in the XVIII century, being improperly treated. The efficient procedure in treating bile duct diseases consists in surgical intervention, for which both the patient and physician had to wait until the second half of the XIX century, when Lawson Tait in 1879 (Spark Hill in Birmingham) widespread cholecystostomy2.

Cholelithiasis and its complications were at the turn of the XIX and XX centuries, one of the most frequent diseases of the digestive system.

In approximately 10% of the population, bile duct stones were observed. These data were based mainly on autopsy examinations. Female patients were more often diagnosed with the above-mentioned. Predisposing factors were as follows: improper diet, obesity and numerous pregnancies3, 4.

Objawy, rozpoznawanie i leczenie chorób dróg żółciowych

Dane te opierano przede wszystkim na badaniach sekcyjnych. Częściej chorowały kobiety, u których czynnikami predysponującymi były: niewłaściwa dieta, otyłość oraz liczne ciąże3 , 4 .

W czerwcu 1893 r. ukazał się pierwszy zeszyt „Przeglądu Chirurgicznego”. Pełny tytuł tego nowego czasopisma brzmiał „Przegląd Chirurgiczny. Pismo poświęcone chirurgii, oftalmologyi, otiatryi, laryngologyi, akuszeryi, gynekologii, syfilidolologii i dermatologii”. Redaktorem naczelnym i wydawcą tego pierwszego na ziemiach polskich specjalistycznego czasopisma był ordynator oddziału chirurgicznego Szpitala Dzieciątka Jezus w Warszawie, dr Władysław Herman Krajewski5 .

Tematyka publikacji w „Przeglądzie Chirurgicznym” dotyczyła tzw. medycyny zewnętrznej. W latach 1893-1905, a więc w ciągu trzynastu lat ukazywania się pisma, opublikowano osiemdziesiąt oryginalnych artykułów tematycznych. Dwadzieścia artykułów poświęcono chirurgii jamy brzusznej, w tym tylko dwa z nich dotyczyły chirurgii dróg żółciowych.

Pierwszy z nich to artykuł dr Fr. Jawdyńskiego ze Szpitala Dzieciątka Jezus w Warszawie pt. „Przyczynek do chirurgii dróg żółciowych.

Dziewięć przypadków operacji na pęcherzyku żółciowym”, opublikowany w zeszycie I tomu I w 1893 r., liczący 33 strony. Drugi artykuł to publikacja dr Leona Szumana z Kliniki Chirurgicznej w Toruniu pt. „Kilka uwag o rozgraniczeniu wskazań do cholecystostomii i do wycięcia pęcherzyka żółciowego” z zeszytu II, tomu V z 1903 r., liczący 13 stron. Artykuł dr Jawdyńskiego jest pierwszym, opublikowanym w nowym wówczas czasopiśmie. Po artykule dr Szumana ukazało się jeszcze tylko sześć artykułów, aż do zamknięcia pisma w roku 1905.

Nazewnictwo medyczne dotyczące chorób dróg żółciowych i metod operacyjnych, którym 3

4

5

Fr. Jawdyński: Przyczynek do chirurgii dróg żółciowych. – Przegląd Chirurgiczny, t. I, zeszyt I, Warszawa 1893, str. 10 Obecnie częstotliwość występowania kamicy żółciowej nie odbiega znacząco od danych XIX wiecznych i wynosi około 15% wśród kobiet i 11% wśród mężczyzn. Do występowania kamicy żółciowej predysponują: czynniki genetyczne, dietetyczne, otyłość, liczne ciąże. Częstotliwość występowania kż określa się czasami żartobliwie regułą 4P: płeć piękna, po pięćdziesiątce, pulchna, płodna. J. Schmidt: Op. cit., s.

905 T. Ostrowska: Polskie czasopiśmiennictwo lekarskie w XIX w. (1800-1900). Zarys historyczno-bibliograficzny. Warszawa 1973, s. 88

1531

In July 1893, the first number of „The Journal of Surgery” was published. The full title of this new publication was „The Journal of Surgery, the magazine on surgery, ophthalmology, otiatrics, laryngology, midwifery, gynecology, syphilidology and dermatology”. The editor-in-chief of this specialistic magazine (first Polish) was the head of the surgical department, Children Jesus Hospital in Warsaw- Władysław Herman Krajewski MD5.

Publications in the „Journal of Surgery” concerned the so-called external medicine.

During the period between 1893 and 1905, within the period of thirteen years of editing the magazine, eighty genuine subject articles were published. Twenty articles were connected with abdominal cavity surgery, only two of them referred to biliary ducts surgery. The first publication was elaborated by dr Fr. Jawdyński (Dzieciątka Jezus Hospital in Warsaw) entitled: „The brochure on biliary ducts surgery. Nine cases of gall-bladder surgery”, published in number I of volume I in 1893, consisting of 33 pages. The other article was a publication by dr Leon Szuman from the Surgical Clinic in Toruń, entitled: „Several remarks on distinguishing indications for cholecystostomy and resection of the gall-bladder”, published in number II of volume V in 1903, comprising 13 pages. Dr Jawdyński’s article was the first one having been published in the new, at that time, magazine. After dr Szuman’s article only six more were published until closure in the year 1905.

Medical terminology concerning biliary duct diseases and surgical methods, which the authors’ used in the above-mentioned articles, have only slightly evolved until recent days.

The anatomical terminology and names of surgical operations performed at that time on the biliary tracts did not significantly differ from modern terminology. Only in several cases the names defining disease entities of the biliary ducts, as well as surgical operations have disappeared from common use, and have been replaced by others. Certain differences considering terminology also refer to medical equipment. However, they do not the result from the implementation of radically new solutions.

They are rather the result of modernizing medical terminologies. Both authors described the common bile duct (ductus biliaris communis, ductus choledochus) as the bile-line, bile social duct or bowel-heading bile duct. The bile-line

1532

I. Kachocka

posługują się autorzy w wyżej wymienionych artykułach, ewoluowało nieznacznie do czasów obecnych. Terminologia anatomiczna i nazwy zabiegów chirurgicznych, przeprowadzanych wówczas na drogach żółciowych, nie odbiegają znacząco od nazewnictwa współczesnego. W kilku zaledwie przypadkach nazwy określające jednostki chorobowe dróg żółciowych i zabiegi chirurgiczne wyszły z powszechnego użycia i zastąpiono je innymi lub po prostu zaniechano ich wykonywania. Pewne różnice w nazewnictwie dotyczą także sprzętu medycznego, ale nie wynikają one z wprowadzenia radykalnie nowych rozwiązań, a raczej z uwspółcześnienia terminologii. Obaj autorzy przewód żółciowy wspólny (ductus biliaris communis, ductus choledochus) określają jako żółciowód, żółciowy dukt społeczny czy przewód żółciowy dokiszkowy. Żółciowód kończył się w dwunastnicy otworem kiszkowym. Kamicę żółciową próbowano nazywać kamieniówką. Czynił tak przede wszystkim dr Leon Szuman, który twierdził, że wyraz kamica „jest duchowi języka naszego przeciwny”. Proponował wprowadzenie nazwy z cząstką „en”, która należy do „rozszerzonego źródłosłowu”, czyli kamienicę.

Lecz wyraz kamienica miał już jedno znaczenie (budynek), stąd Szuman pozostał przy kamieniówce6 . Co ciekawe, współcześnie wielu chorych określając swoją chorobę używa nazwy kamienica, obecnie uznawanej za niewłaściwą.

Jawdyński opisując rodzaje kamieni w drogach żółciowych, używał m.in. określenia kamienie śluzowe, które miałyby występować wówczas, gdy na skutek zmian chorobowych pęcherzyk żółciowy nie był w łączności z przewodami wątrobowymi oraz pojęcia kamieni cholestearynowych, czyli zbudowanych z tłuszczu żółciowego. Inne dawne nazwy anatomiczne spotykane w obu artykułach to łącznica oka - spojówka (coniunctiva) i wiąz - więzadło (ligamentum)7 .

Wodniak (hydrops) pęcherzyka żółciowego, czyli zmieniony zapalnie, rozdęty pęcherzyk, wypełniony wydzieliną surowiczą błony śluzowej nazywają otokiem wodnym, rozstrzenią zastojową lub wodną puchliną pęcherzyka.

6

7

L. Szuman: Kilka uwag o rozgraniczeniu wskazań do cholecystostomii i do wycięcia pęcherzyka żółciowego. Przegląd chirurgiczny, t. V, zeszyt II, Warszawa 1903, s. 87 Fr. Giedroyć: Polski Słownik Lekarski, t. II, Warszawa 1931/32, str. 700

ended with a bowel cavity in the duodenum.

They also tried to name cholelithiasis as stone-disease, especially dr Leon Szuman. He maintained that the word cholelithiasis is „opposite to the spirit of our language”. He suggested introducing a word with the fraction „en”, which belongs to a widened word set (for example kamienica). However, the word kamienica already had one meaning in Polish (tenement house), so Szuman agreed to stone-disease6.

Nowadays, many patients describing their disease use the word kamienica, the word regarded to be improper nowadays. Jawdyński while describing the types of stones in the biliary tract used amongst others the expression mucus stones. They would appear, when as a result of disease changes, the gall-bladder did not have a connection with the liver duct. He also used the expression: cholestearin stones-built from bile fat. Other former anatomical names to be found in both articles are: eye junction – conjunctiva and tie-ligament (ligamentum)7.

Hydrops of the gall-bladder, an expanded vesicle changed by inflammation, filled with serum mucosal secretion was called a water rim, stagnation space or water vesicle swell.

Empyema of the gall-bladder was a pus rim, where the rim was regarded to be pus matter, contained in an ulcer. They described jaundice as „originates when owing to blocking and silting of a duct without bile outflow, mixed with other matter it disfigures the whole body by turning yellow”8, 9. The basis of jaundice was cholemia, biliary intoxication of blood, overfilling blood with bile acids. They regarded bile as excrements. The consequence of long lasting jaundice is liver damage. Its symptoms include amongst others, blood clotting. At that time these symptoms were described as hemorrhagic diathesis, where diathesis was understood as an inclination or tendency towards a certain disease10. Angiocholitis is an expression used during the former times, in order to describe biliary duct inflammation. At the turn of the XIX and XX centuries, the idea of liver, bile fever was used (febris biliosa), connected with the suffering of the liver and entire bile system. This definition was already used since 1877, and liver fever was also defined as charcot fever11.

The most popular method of gall-bladder surgery was cholecystostomy, which consisted in cutting the gall-bladder wall and extracting the stones from inside. Cholecystostomy, at the

Objawy, rozpoznawanie i leczenie chorób dróg żółciowych

Ropniak (empyema) pęcherzyka to otok ropny, gdzie otok uważają za „materię ropną, we wrzodzie zawierającą się”. O żółtaczce piszą, że „pochodzi stąd, gdy przez zapchanie i zamulenie kanału żółć wychodu nie ma, i tak z inszemi humorami zmieszana całe ciało żółtością oszpeca”8 , 9 . U podłoża żółtaczki leżała cholaemia, czyli „żółciowe skażenie krwi, przepełnienie krwi żółcianami”. Żółć uważają za excretum, czyli wydalinę. Konsekwencją długotrwałej żółtaczki jest uszkodzenie wątroby, którego objawem są m.in. zaburzenia krzepnięcia krwi. Ówcześnie określano ten objaw jako diatezę krwotoczną, gdzie diatezę rozumiano jako usposobienie, skłonność do pewnej choroby10 . Angiocholitis to pojęcie stosowane dawniej na określenie zapalenia żółciowodów. Na przełomie XIX i XX wieku stosowano też pojęcie gorączki wątrobowej, żółciowej (febris biliosa), związanej „z miejscowym cierpieniem wątroby i całego systemu żółciowego”. Określenia tego używano już od 1877 r., a gorączkę wątrobową określano też mianem gorączki charcotowskiej11 .

Najpopularniejszą metodą operacji pęcherzyka żółciowego była wówczas cholecystostomia, czyli nacięcie ściany pęcherzyka żółciowego i usunięcie tylko kamieni z jego wnętrza.

Cholecystostomię dzielono na przełomie XIX i XX wieku na cholecystotomię idealną (cholecystendyzę) (cholecystostomia idealis, cholecystendysis), polegającą na nacięciu ściany pęcherzyka, usunięciu złogów, zszyciu i odprowadzeniu pęcherzyka do jamy brzusznej, cholecystostomię jednoczasową i dwuczasową, kiedy po nacięciu i opróżnieniu pęcherzyka wytwarza się jatrogenną przetokę żółciową przyszywając pęcherzy do ściany jamy brzusznej. Stosowano również tzw. cholecystorafię (cholecystorrhaphia), czyli zamknięcie światła pęcherzyka poprzez ułożenie go w liczne fałdy i zszycie

8 9

10 11

Fr. Giedroyć: Op. cit., str. 705 Współczesna definicja żółtaczki brzmi: Jest to żółte zabarwienie skóry i błon śluzowych oraz niektórych narządów, występujące przy podniesieniu się poziomu bilirubiny we krwi ponad normę fizjologiczną, przy czym żółtaczka mechaniczna spowodowana jest zablokowaniem drogi odpływu żółci z wątroby do przewodu pokarmowego. J. Kubiak: Chirurgia dróg żółciowych, Warszawa 1984, str. 118. Tak więc objaw żółtego zabarwienia skóry interpretowano podobnie.

Fr. Giedroyć: Op. cit., str. 704 Ibidem, str. 720

1533

turn of the XIX and XX centuries was divided into ideal cholecystostomy (cholecystendysis) (cholecystotomia idealis, cholecystendysis), which was based on cutting the gall-bladder wall, extracting concrements, suturing and inserting the gall-bladder into the abdominal cavity, as well as one-time and two-time cholecystostomy, when after cutting and emptying the gall-bladder a iatrogenic biliary fistula was created by suturing the gall-bladder to the abdominal cavity wall. Also, so-called cholecystorraphy (cholecystorrhaphia), closing the gallbladder clearance by forming numerous folds and suturing was applied. This gall-bladder was left in the abdominal cavity. In case of concrements presence in the bile ducts, lithotripsy (lithrotripsis) was tried, manual or by means of tools crushing stones, choledochotomy and choledochostomy- incision and drainage of the common bile duct, choledochoduodenostomy – suturing the common bile duct to the duodenum and cholecystoenterostomy – suturing the gall-bladder to the small intestine. Celiotomy (coeliotomia) consisted in cutting the viscera, in this case incising the gall-bladder (12). A popular method of conservative treatment of purulent changes of the gall-bladder consisted in applying cataplasms (cataplasma). These were warm and wet compresses, in order to cover the inflammatory areas13. The abdominal cavity was usually opened by means of Kocher’s incision – evenly curved. Stones from the bile ducts were removed using Nelaton’s catheter.

A rubber Kehr’s drain was inserted into the common bile duct. For aspirating blood and secretion from the abdominal cavity Potain’s apparatus (sucking drain) was used. De-bleeding of the wound, inhibiting the bleeding process (hemostasis) was obtained by cauterization (burning tissues and vessels). A metal cautery with a platinum ending was applied for this purpose. It was used for the first time by Claude A. Paquelin in 188714. During surgical procedures also iodoform gauzes were used, in order to disinfect the wound, as well as pressure sponges (so-called laminars). The abovementioned were in the laminar form, in order to create vesicalur fistulas. Urination- urine discharge is the only phrase not directly connected with bile tracts surgery, and appearing in the articles under analysis15.

In his article, F. Jawdyński described nine patients with various bile duct diseases subjected to surgical intervention. He performed

1534

I. Kachocka

szwem. Taki pęcherzyk pozostawiało się w jamie brzusznej. W przypadku obecności złogów w drogach żółciowych próbowano wykonywać litotrypsję (lithrotripsis), czyli ręczne lub za pomocą przyrządów kruszenie kamieni, choledochotomię i choledochostomię, czyli nacięcie i sączkowanie przewodu żółciowego wspólnego, choledochoduodenostomię – zszycie przewodu żółciowego wspólnego z dwunastnicą i cholecystoenterostomię – zszycie pęcherzyka żółciowego z jelitem cienkim. Celiotomia (coeliotomia) była ówcześnie rozumiana jako nacięcie trzewi, w tym przypadku nacięcie pęcherzyka żółciowego12 . Popularną metodą zachowawczego leczenia zmian ropnych pęcherzyka żółciowego było stosowanie kataplazmów (cataplasma). Były to „okłady ciepłe i wilgotne na okładanie nadbiegłości zapalających”13 . Jamę brzuszną otwierano zazwyczaj cięciem Kochera – płaskołukowym. Kamienie z dróg żółciowych usuwano m.in. kateterem (catheter) Nelatona. Do przewodu żółciowego wspólnego wkładano gumowy dren Kehra. Do odsysania krwi i wydzieliny z jamy brzusznej używano aparatu Potaina, czyli drenu ssącego. „Okrwawienie rany”, czyli zatamowanie krwawienia – hemostazę, uzyskiwano za pomocą kauteryzacji, czyli przypalania tkanek i naczyń. Służyło do tego metalowe żegadło z platynowym zakończeniem – kauter (cautherium), zastosowane po raz pierwszy przez Claude’a A. Paquelina w 1887 r.14 W czasie zabiegów stosowano również gazę jodoformową w celu dezynfekcji rany, gąbki prasowane służące do ucisku, tzw. laminaria, prawdopodobnie gąbki w postaci blaszkowatej w celu szybszego wytworzenia przetok pęcherzykowych. Urynowanie (mictio), czyli oddawanie moczu, to jedyne pojęcie niezwiązane bezpośrednio z chirurgią dróg żółciowych, a występujące w analizowanych artykułach15 .

Dr Fr. Jawdyński w swoim artykule opisał przypadki operowanych przez siebie dziewięciu pacjentów z różnymi chorobami dróg żółciowych. Operacji tych dokonał w latach 18851893, w Szpitalu Dzieciątka Jezus w Warszawie. Należy pamiętać, że w tamtym okresie leczenie operacyjne chorób dróg żółciowych cią-

12 13 14 15

Fr. Giedroyć: Op. cit., str. 704 Ibidem, str. 704 T. Brzeziński: Op. cit., str. 431 Fr. Giedroyć: Polski Słownik Lekarski, t. I, 1931/32, str. 277-279

these operations in the years 1885-1893 at the Dzieciątka Jezus Hospital in Warsaw. We should remember that at that time surgical treatment of bile duct diseases was rarely performed. Polish surgeons, who had performed more than one hundred laparotomies, only in several cases had conducted bile tracts operations.

Dr Jawdyński was the only person in Warsaw to have performed ten surgeries of this type until the articles publishing A similar situation was observed abroad. In Czerny’s surgical clinic in Heidelberg, until 1899, only four bile duct operations were conducted, and between 1890 and1893, eighteen16, 17.

Considering patients operated by Jawdyński there were six women and three men. In 1885, Jawdyński operated two female patients: a 56 -year old house-wife, and a 22-year old hospital attendant’s wife who had had one child. In 1886, he operated a 57-year-old man, an official. In 1888, the operated patient was a 29-year old mechanic. In 1889, Jawdyński operated a 38-year-old house-wife, having given birth to eight children. In 1891, he operated a 62-year-old house-wife. In 1892, two surgical procedures took place: one of a 49-year old woman, after eight deliveries, two abortions, and the other, of a 40-year old woman, living in good conditions with her husband, also after eight labors. In 1893, Jawdyński operated a 42year-old Jewish workman18 (tab 1).

Dr Szuman did not give a detailed description of his cases. He only mentioned that in his surgical clinic in Toruń, he operated seventeen subjects with cholelithiasis during a period of several years. Eight of them completely and successfully recovered, while nine of them had to undergo another surgical procedure after a year because of the fact of overlooking a stone in the cystic gall duct or gall-bladder cervix19.

Patients reported to their physicians with advanced disease stages. Hepatic colic pain had appeared 3.5 months to 15 years earlier. At the beginning, the above-mentioned appeared once a week or more often, followed by continuous appearance, usually lasting for several weeks.

Most often patients reported to their physicians with fist or goose egg sized lesions, strictly connected to the abdominal cavity wall, which could be felt below the skin itself and descending below the navel. These were advanced gallbladder empyemas or tumors infiltrating the abdominal cavity wall20. These lesions often pierced the wall of abdominal integuments, for-

Objawy, rozpoznawanie i leczenie chorób dróg żółciowych

gle należało do rzadkości. Polscy chirurdzy, którzy mieli na koncie przeszło sto laparotomii, tylko w kilku przypadkach operowali drogi żółciowe. Dr Jawdyński był jedynym w Warszawie, który wykonał dziewięć takich zabiegów do czasu opublikowania artykułu. Podobnie było za granicą. W klinice chirurgicznej Czernego w Heidelbergu, do 1899 r. wykonano tylko cztery operacje na drogach żółciowych, a w latach 1890-1893 osiemnaście16 , 17 .

Wśród operowanych przez Jawdyńskiego było sześć kobiet i trzech mężczyzn. W 1885 r.

Jawdyński operował dwie pacjentki: 56-letnią kobietę, pozostającą przy mężu i kobietę 22-letnią, żonę felczera rodzącą jeden raz. W 1886 r. operował mężczyznę 57-letniego, oficjalistę. W 1888 r. operowanym pacjentem był 29-letni mechanik. W 1889 r. Jawdyński zoperował 38letnią kobietę, przy mężu, rodzącą osiem razy.

W 1891 r. operowana była 62-letnia kobieta, przy mężu. W 1892 r. odbyły się dwie operacje: 49-letniej kobiety, rodzącej osiem razy, po dwóch poronieniach i żyjącej w dostatku 40-letniej kobiety, przy mężu, rodzącej również osiem razy. W roku 1893 Jawdyński zoperował 42-letniego Żyda, wyrobnika18 (tab. 1).

Dr Szuman nie opisał szczegółowo poszczególnych przypadków chorobowych swoich pacjentów. Podaje tylko, że w swojej klinice chirurgicznej w Toruniu zoperował w ciągu kilkunastu lat siedemnaście osób z kamicą żółciową, z tego ośmiu pacjentów powróciło do pełnego zdrowia, u dziewięciu musiał wykonać po roku powtórną operację z powodu, jak podaje, „przeoczenia kamienia w przewodzie pęcherzykowym lub szyi pęcherzyka żółciowego”19 .

Chorzy zgłaszali się do lekarza z bardzo zaawansowaną chorobą. Bóle o typie kolki wątrobowej występowały u nich średnio od 3,5 mies. do 15 lat. Pojawiały się początkowo raz w tygodniu lub częściej. Potem występowały bez przerwy i zazwyczaj trwały kilka lub kilkanaście tygodni. Pacjenci do lekarzy zgłaszali się najczęściej z „guzami wielkości pięści lub gęsiego jaja, w ścisłym związku ze ścianą jamy

16 17

18 19

Fr. Jawdyński: Op. cit., str. 11 Obecnie operacje na drogach żółciowych są najczęściej wykonywanymi zabiegami na świecie w chirurgii jamy brzusznej. J. Szmidt: Op. cit., str. 905 Fr. Jawdyński: Op. cit., str. 32-42 L. Szuman: Op. cit., str. 159

1535

ming external fistulas, which often opened in the right epigastrium, in the navel area, mesogastrium, epigastrium and right iliac fossa. Courvoisier in his professional career described 196 of such fistulas21. These tumors also pierced into the internal organs, most frequently the duodenum, stomach, small intestine, transverse colon and thus, internal fistulas were formed. Courvoisier described about 137 of the above-mentioned22. Intensive pain often accompanied this advanced stage of the disease, as well as fever, jaundice and cachexia. The patients’ condition was usually severe. At the turn of the XIX and XX centuries surgeons did not have too many diagnostic methods at their disposal. That is why the idea of asymptomatic lithiasis did not exist. They could not detect the presence of stones in the gall-bladder if they did not cause symptoms. Diagnostics was mainly based on collecting history data concerning pain symptoms, physical and laboratory parameter examinations, which could confirm the existence of an inflammatory process in the organism. This mainly consisted in evaluating the erythrocyte sedimentation reaction, as well as defining the number of leucocytes in blood – leucocytosis23, 24. In the Surgical Department of the hospital a laboratory existed run by Leon Karwacki. The level of leucocytosis was determined. Blood was collected on an empty stomach, in order to eliminate digestion processes. The norm of 3-8 thousand per 1 mm3 of blood was established. In case of a gall-bladder purulent inflammation, leucocytosis increases to 20-30 thousand/mm3 of blood, and in case of cholelithiasis without the inflammatory process- 8-9 thousand. The leucocytosis level is prognostic of an inflammatory process. Lack of leucocytosis was always signum mali omnis25.

At the end of the XIX and at the beginning of XX century, conservative methods of treating bile duct diseases were predominant in the majority of European surgeons. Dr Herman Lossen of Heidelbergu maintained in 1900 that in non-advanced cases positive results could be reached by internal treatment and a diet26. In 1873, Karol Emmert from the surgical clinic in Bern tried to conservatively treat a gall-bladder empyema or pericystic abscess grown together with the abdominal cavity wall by applying softening cataplasms, and suitable patient positioning, in order to faster rupture and forme an external fistula27. These activities were often limited to applying strong painkilling and

mê¿czyzna, 29 lat, mechanik / man, 29 years, mechanic

kobieta, 22 lata, ¿ona felczera, jeden poród / woman, 22 years, hospital attendant s wife, one delivery mê¿czyzna, 57 lat, oficjalista / man, 57 years, official

kobieta, 56 lat, przy mê¿u / woman, 56 years, with a husband

Pacjent / Patient

Czas wystêpowania objawów / Time of symptoms lasting kilka miesiêcy / several months

Rozpoznanie / Diagnosis

pż. – pęcherzyk żółciowy / gb – gall-bladder kpż – kamica pęcherzyka żółciowego / ccl – cholecystolithiasis

3,5 miesi¹ca / 3,5 months

ropniak p¿ / gallbladder empyema

char³actwo, bóle / cachexia, 10 mies. / 10 months kp¿, przetoka pains pêcherzykowo-skórna / ccl, gall-bladder-skin fistula ból w nadbrzuszu, ¿ó³taczka / 9 mies. / 9 months guz g³owy trzustki, epigastrium pains, jaundice wodniak p¿ / head of pancreas tuber, gallbladder hygroma bóle w prawym pod¿ebrzu / 8 lat / 8 years ropowicze zapalenie p¿ / purulent gall-bladder pains below the right rib inflammation bóle, nieruchomy guz w 10 lat / 10 years rak p¿ / gall-bladder prawym pod¿ebrzu / pains, cancer immobile tuber in the right epigastrium bóle, ruchomy guz w prawym 15 lat / 15 years wodniak p¿ / gallpod¿ebrzu / pains, mobile bladder hygroma tuber in the right epigastrium kp¿., kd¿ / ccl, cl bóle, gor¹czka, ¿ó³taczka / 5 lat / 5 years pains, fever, jaundice

bóle brzucha, wymioty kp¿, przetoka tre ci¹ ¿ó³ciowo¿o³¹dkow¹, pêcherzykowochar³actwo / abdominal ¿o³¹dkowa / ccl, gallpains, bile and stomach bladder-stomach contents vomiting, cachexia fistula wodniak p¿ / gallból w prawym pod¿ebrzu / 18 mies. / 18 months bladder hygroma pain below the right rib

Objawy / Symptoms

kobieta, 49 lat, osiem porodów, dwa poronienia / woman, 49 years, eight deliveries, two abortions kobieta 40 lat, przy mê¿u, osiem porodów / woman 40 years, with a husband, eight deliveries 1893 mê¿czyzna, 42 lata, ¯yd, bóle, ruchomy guz w prawym wyrobnik / man, 42 years, Jew, pod¿ebrzu, ¿ó³taczka / pains, workman mobile tuber in the tight epigastrium

1892

1889 kobieta, 38 lat, przy mê¿u, osiem porodów / woman, 38 years, with a husband, eight deliveries 1891 kobieta, 62 lata, przy mê¿u / woman, 62 years, with a husband

1888

1886

1885

Rok / Year

Pacjenci dr Fr. Jawdyńskiego zoperowani w latach 1885-1893 Dr Fr. Jawdyński’s patients operated in the years 1885-1893

zgon / death

Wynik / Result

zgon po trzech miesi¹cach / death after three months

wyleczenie / healing up

wyleczenie / healing up cholecystostomia / przetoka pêcherzykowo-skórna / cholecystostomy gall-bladder-skin fistula

cholecystostomia / cholecystostomy

cholecystektomia / zgon w trzeciej dobie na skutek cholecystectomy ¿ó³ciowego zapalenia otrzewnej / death on the 3rd day resulting from biliary peritonitis cholecystotomia / wyleczenie / healing up cholecystotomy

cholecystostomia / przetoka pêcherzykowo-skórna / cholecystostomy gall-bladder-skin fistula

operacja przetoki z resekcj¹ ¿eber / fistula operation with ribs resection cholecystostomia / cholecystostomy

cholecystostomia / przetoka pêcherzykowo-skórna / cholecystostomy gall-bladder-skin fistula

cholecystostomia / cholecystostomy

Leczenie / Treatment

1536 I. Kachocka

Objawy, rozpoznawanie i leczenie chorób dróg żółciowych

brzusznej, wyczuwalnymi pod samą skórą i schodzącymi poniżej pępka”. Były to zaawansowane ropniaki pęcherzyka żółciowego lub guzy nowotworowe naciekające ścianę jamy brzusznej20 . Bardzo często guzy te przebijały się przez ścianę powłok brzucha, wytwarzając przetoki zewnętrzne, które otwierały się najczęściej w podżebrzu prawym, w okolicy pępka, mesogastrium, w epigastrium i w prawym dole biodrowym. Courvoisier w swojej karierze zawodowej opisał takich przetok 19621 . Guzy przebijały się także do narządów wewnętrznych, najczęściej do dwunastnicy, żołądka, jelita cienkiego, okrężnicy poprzecznej i wytwarzały tym samym przetoki wewnętrzne, których Courvoisier opisał około 13722 . Takiemu zaawansowaniu choroby towarzyszyły najczęściej silne bóle, gorączka, żółtaczka, charłactwo. Pacjenci byli zazwyczaj w bardzo ciężkim stanie. Chirurdzy przełomu XIX i XX wieku nie mieli do dyspozycji zbyt wielu metod diagnostycznych. Dlatego nie istniało wówczas pojęcie kamicy bezobjawowej. Nie potrafiono wykryć obecności kamieni w pęcherzyku żółciowym, jeżeli nie wywoływały one objawów. Diagnostyka opierała się w zasadzie na zbieraniu wywiadu na temat dolegliwości bólowych, badaniu klinicznym oraz na badaniach laboratoryjnych krwi, potwierdzających istnienie procesu zapalnego w organizmie. Były to przede wszystkim badania odczynu opadania krwinek czerwonych oraz określenie liczby krwinek białych we krwi – leukocytozy 23 , 24 . W szpitalu Dzieciątka Jezus istniała przy oddziale chirurgicznym pracownia badań diagnostycznych 20 21 22 23 24

Fr. Jawdyński: Op. cit., str. 34 Ibidem, str. 25 Ibidem, str. 22 T. Brzeziński: Op. cit., str. 323 Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) wprowadził do diagnostyki E.F. Biernacki w II połowie XIX wieku, a zjawisko leukocytozy po raz pierwszy opisał R. Virchow w 1850 r. Pojęcie leukocytozy definiowano jako zwiększenie się ilości białych ciałek krwi w mechanizmie obronnym na skutek przedostawania się do krwiobiegu pewnych ciał nienależących jakościowo lub ilościowo do normalnego składu krwi, np. drobnoustrojów lub trucizn nowotworowych. Pierwsze z podstawowych badań radiologicznych pż – cholecystografię – wprowadzono dopiero w 1924 roku, a obecnie najpopularniejsze badanie ultrasonograficzne do diagnostyki wprowadził ginekolog Ian Donald w 1958 roku. T. Brzeziński, op. cit., str. 412; L. Karwacki: Badanie krwi z punktu widzenia diagnostyki chirurgicznej, Przegląd Chirurgiczny, t. V, zeszyt II, Warszawa 1893, str. 137

1537

strengthening mixtures, such as morphine and caffeine, which were injected under the skin.

Morphine initially limited pain but after some time (by shrinkage of the bile duct muscular coat) the feeling of pain significantly increased.

Thus, bigger and bigger doses were applied, which resulted in morphine-dependence28.

Jawdyński did not mention the conservative method of treatment in his article at all. He is a supporter of the so-called conservative surgery of bile duct, which ought to be understood as the surgical intervention during the early stages of the disease, in order not to allow the development of complications. He maintained that a strong patient should be operated, in comparison to the cachectic one, weakened by the disease. He tried to operate according to Riedel’s theory: „it is better to early operate on the bile ducts, instead of delayed intervention. Jawdyński operated a healthy patient, not loaded with complications, for approximately half an hour29. Ten years later Dr Szuman only considered when to perform cholecystostomy and cholecystectomy.

Dr Jawdyński precisely defined indications towards performing different surgical procedures on the bile duct. They were as follows: recurrent biliary colic, hydrous rim of the gallbladder, purulent rim, perivesical abscesses – patients most often reported to their physician with these symptoms, jaundice caused by biliary line lithiasis, cicatricial obliteration of the biliary tube, liver, pancreas and duodenum hilus tumors, which led towards bile tracts inflammation and liver parenchyma destruction, which resulted in charcot fever, hemorrhage diathesis, skin itching. Dr Jawdyński was completely aware of all the complications of the biliary lithiasis30.

Dr Lossen, in 1900, added gun-shot and stab wounds, gall-bladder fistulas and carcinomas as indications towards surgery31, 32. The most popular surgical incision enabling good access to the bile duct was - at the turn of the XIX and XX centuries - the so-called Kocher’s incision under the right costal arch. Also longitudinal, upper-median incisions were applied, running from the xiphoid process towards the navel, as well as medial and trans-straight ones.

Langenbuch suggested the transverse incision of the right abdominal quadrant, while Mears tried the lumbar incision33. Jawdyński most frequently applied Kocher’s incision, as well as different versions of longitudinal incisions34, 35.

1538

I. Kachocka

krwi prowadzona przez Leona Karwackiego.

Określano w niej poziom leukocytozy. Krew pobierano na czczo „aby wykluczyć procesy trawienne”. Ustalono normę od 3 do 8 tys. leukocytów w mm3 krwi. Stwierdzano, że w przypadku ropnego zapalenia pęcherzyka żółciowego leukocytoza wzrasta do 20-30 tys. w mm3 krwi, a w przypadku kamicy żółciowej bez procesu zapalnego wynosi 8-9 tys. Stwierdzano, że zachowanie się poziomu leukocytozy ma wartość prognostyczną dla rokowania w przypadku procesów zapalnych. Brak leukocytozy w tych procesach zawsze był signum mali omnis25 .

Pod koniec XIX i na początku XX wieku u większości chirurgów europejskich dominowały zachowawcze metody leczenia chorób dróg żółciowych. Dr Herman Lossen z Heidelbergu twierdził w 1900 r., że w przypadkach niezaawansowanych „pozytywne skutki można osiągnąć poprzez leczenie wewnętrzne i dietę”26 .

Jeszcze wcześniej, bo w 1873 r., dr Karol Emmert z kliniki chirurgicznej w Bernie próbował leczyć zachowawczo ropniak pęcherzyka żółciowego lub ropnie okołopęcherzykowe zrośnięte ze ścianą jamy brzusznej, „poprzez stosowanie kataplazmów rozmiękczających i odpowiednie ułożenie chorego, w celu szybszego pęknięcia i wytworzenia przetoki zewnętrznej”27 . Często ograniczano się do stosowania silnych środków przeciwbólowych i wzmacniających, takich jak morfina i kofeina, które wstrzykiwano podskórnie. Morfina początkowo uśmierzała ból, by po krótkim czasie, poprzez obkurczanie mięśniówki dróg żółciowych, zwiększyć znacznie odczuwanie bólu. Stosowano więc coraz większe dawki, co ostatecznie prowadziło do uzależnienia28 .

Jawdyński w swoim artykule w ogóle nie wspomniał o zachowawczej metodzie leczenia.

Jest zwolennikiem tzw. chirurgii zapobiegawczej dróg żółciowych, przez co należy rozumieć

25 26 27

28

L. Karwacki: Op. cit., str. 137 H. Hueter-Lossen: Op. cit., str. 640 K. Emmert: Wykład Chirurgii Szczegółowej, t. II, Warszawa 1873, str. 95 Obecnie metody leczenia zachowawczego stosuje się tylko w przypadkach kamicy żółciowej niepowikłanej.

Metody te to rozpuszczanie złogów doustnie podawanymi solami kwasów żółciowych i litotrypsja ultradźwiękowa. Obie metody są nieskuteczne i uciążliwe w stosowaniu. Sole kwasów żółciowych nie rozpuszczają złogów o średnicy większej niż 3 cm. Po rozkruszeniu kamieni często występują nawroty i powikłania w postaci ostrego zapalenia trzustki. J.L. Cameron: Op. cit., str. 173

Cholecystostomy was the most popular surgical procedure performed in case of gall-bladder lithiasis at the turn of the XIX and XX centuries. For the first time it was conducted in 1867 by Bobbs. The method was improved by Kocher, Richter, Riedel and James M. Sims in 1878. Its great supporter was an English obstetrician L. Tait who performed the abovementioned, since 187936. Various versions of this method: ideal cholecystostomy (cholecystendysis), one-time cholecystostomy (natural) and two-time cholecystotomy (extraperitonal) were considered as the golden standard of contemporary biliary tract surgery until the first cholecystostomy was performed by Langenbuch in 1882. Jawdyński performed six cholecystostomies. The first one was conducted in 1885, six years after L. Tait’s operation. It was probably the first cholecystostomy on Polish territory37. Jawdyński was greatly fond of onetime cholecystostomy, he rarely performed twotime cholecystostomy. Szuman behaved in a similar manner in 1903. He maintained that conservative methods, such as cholecystostomy were better, although in case of recurrence the radical Lagenbuch and Kehr’s procedure should be performed (no celiotomy) 38. Both Jawdyński, Szuman and Lossen performed ideal cholecystostomy, based on incising the gallbladder wall, extracting concrements with a spoon, suturing the gall-bladder by means of a two-layer Lambert suture, and placing the gallbladder in the abdominal cavity, only when the organ wall was completely healthy. Only once did Jawdyński performed cholecystotomy in case of a 49-year old woman with a gall-bladder hydrops, when its wall had not been significantly changed. At that time, cholecystostomy by means of Loretay’s modification was given up (cholecystography), with the idea of placing the gall-bladder in numerous folds and stitching by means of a mattress suture, in order to close its clearance, as well as in case of Wõlfer-Senger’s modification, where the process of incising the gall-bladder and its plunging was spread in time, by suturing to the abdominal cavity wall for several days. Jawdyński most frequently used one-time cholecystostomy because the gall-bladder wall rarely stayed unchanged, due to the advanced inflammatory condition. He applied the above-mentioned in case of the water rim and purulent gall-bladder, and when it was not possible to thoroughly empty the gall-bladder and gall-

Objawy, rozpoznawanie i leczenie chorób dróg żółciowych

interwencję chirurgiczną we wczesnej fazie choroby, aby nie dopuścić do rozwoju powikłań.

Twierdził, że „należy operować chorego z dobrym zasobem sił a nie osobnika charłaczego i wycieńczonego chorobą”. Starał się postępować zgodnie z twierdzeniem Riedla, które brzmiało „also frühzeitig operiren bei Gallensteinen micht spat”, co oznacza „lepiej drogi żółciowe operować przedwcześnie aniżeli za późno”. Zdrowego, nie obciążonego powikłaniami pacjenta operował Jawdyński około pół godziny29 . Dr Szuman dziesięć lat później rozważa już tylko, kiedy wykonać cholecystostomię, a kiedy cholecystektomię.

Dr Jawdyński określił ściśle wskazania do wykonania różnorodnych zabiegów chirurgicznych na drogach żółciowych. Były to: powtarzające się kolki żółciowe, wodny otok pęcherzyka żółciowego, otok ropny, ropnie okołopęcherzykowe, z którymi najczęściej zgłaszali się pacjenci, żółtaczka spowodowana kamicą żółciowodu, zarośnięciem bliznowatym żółciowodu, guzami wnęki wątroby, trzustki i dwunastnicy, która doprowadzała do zapalenia dróg żółciowych i uszkodzenia miąższu wątroby, co objawiało się gorączką charcotowską, diatezą krwotoczną, świądem skóry. Z powikłań kamicy żółciowodu dr Jawdyński zdawał sobie doskonale sprawę30 .

Dr Lossen w 1900 r. poszerzył wskazania do zabiegu o rany kłute i postrzałowe, przetoki pęcherzyka żółciowego i nowotwory31 , 32 . Najpopularniejszym cięciem chirurgicznym, zapewniającym dobry dostęp do dróg żółciowych, było na przełomie XIX i XX wieku tzw. cięcie Kochera, płaskołukowe, przebiegające pod prawym łukiem żebrowym. Stosowano również cięcia podłużne pośrodkowe górne, przebiegające od wyrostka mieczykowatego do pępka, przyśrodkowe i przezprostne. Langenbuch zaproponował cięcie poprzeczne w prawym kwadrancie brzucha, a Mears próbował cięcia lędźwiowego33 . Jawdyński stosował najczęściej cięcie Kochera, a także różne odmiany cięć podłużnych34 , 35 .

29 30 31 32

33

Fr. Jawdyński: Op. cit., str. 15 Fr. Jawdyński: Op. cit., str. 15 H. Hueter-Lossen: Op. cit., str. 650 Współczesna chirurgia nie podaje w zasadzie innych wskazań do operacji dróg żółciowych poza wymienionymi w tekście. J.L. Cameron: Op. cit., str. 175 Fr. Jawdyński: Op. cit., str. 22

1539

bladder tract from the concrements. This method consisted in incising the gall-bladder wall directly after opening the abdominal cavity, extracting stones from its inside, gall-bladder marsupialization to the abdominal cavity folds and owing to this, creating a iatrogenic biliary fistula. This method was in 1887 modified by Zielewicz, when he ligated the bile tract and left a gall-bladder mucous fistula. Two-time cholecystostomy was slowly abandoned. A tunnel between the gall-bladder and abdominal folds was formed, which was covered by the peritoneum or greater omentum, and after one week the gall-bladder was opened. Frequently, the bottom of this tunnel was greased with caustic medium, in order to rapidly create adhesions. The disadvantage of this method consisted in the lack of immediate improvement, considering the patients clinical condition. An advantage, on the other hand, was absence of bile leakage into the peritoneal cavity. Jawdyński only applied this method when the gall-bladder was localized very deeply in the abdominal cavity39.

The turning point in gall-bladder surgery was the year 1882 when on july 15th, Karl J.M. Langenbuch performed the first cholecystectomy in the world- he removed the whole gallbladder. Langenbuch conducted four cholecystectomies during a short time interval. All proved successful. However, despite the fact that the new method was expected to radically prevent recurrent cholecystolithiasis, the procedure was regarded with reserve. It was feared that gall-bladder removal could result in obstruction or insufficient efficiency of the common biliary tract, as well as excessive bleeding and bile pouring from the exposed liver surface. Lawson Tait in his article in the British Medical Journal in 1883 called cholecystectomy intrinsically absurd40. Jawdyński claimed that this operation should have precisely defined indications. He defined these indications as follows: full patency of the common biliary tract (opening the biliary tract before 1900 had not often been conducted), significant inflammatory changes of the gall-bladder wall, presence of non-healing vesico-dermal, biliary and mucous-purulent fistulas, as well as gall-bladder neoplastic lesions41. During his entire career he decided to conduct only one cholecystectomy until the date of publishing the article. He performed it nine years after Langenbuch. He operated on a 62-year old woman with

1540

I. Kachocka

Najpopularniejszym zabiegiem wykonywanym w przypadku kamicy pęcherzyka żółciowego była na przełomie XIX i XX wieku ciągle jeszcze cholecystostomia. Po raz pierwszy wykonał ją Bobbs w 1867 r. Metoda została udoskonalona przez Kochera, Richtera, Riedla i Jamesa M. Simsa w 1878 r. Wielkim jej zwolennikiem był angielski położnik L. Tait, który wykonywał ją z dużym powodzeniem od 1879 r.36 Różne odmiany tej metody: cholecystotomia idealna (cholecystendyza), cholecystostomia jednoczasowa (naturalna) i dwuczasowa (extraperitonalna), pozostawały aż do wykonania po raz pierwszy przez Langenbucha w 1882 r. cholecystektomii złotym standardem ówczesnej chirurgii dróg żółciowych. Jawdyński na dziewięć zoperowanych przez siebie przypadków wykonał sześć cholecystostomii. Pierwszą, w roku 1885, sześć lat po operacji Taita.

Była to prawdopodobnie pierwsza cholecystostomia na ziemiach polskich37 . Jawdyński był zwolennikiem cholecystostomii jednoczasowej, rzadko stosował cholecystostomię dwuczasową.

Podobnie w 1903 r. postępował Szuman, który twierdził, że „lepsze są metody zachowawcze, czyli cholecystostomia, ale za drugim razem już nie celiotomię tylko radykalny zabieg Langenbucha i Kehra należy wykonać”38 . Zarówno Jawdyński, Szuman, jak i Lossen cholecystotomię idealną (cholecystendyzę – gdzie cholecystendysis znaczy zagłębiać, pogrążać), polegającą na nacięciu ściany pęcherzyka, wydobyciu złogów łyżeczką, zszyciu ściany pęcherzyka szwem dwuwarstwowym Lamberta i zagłębieniu pęcherzyka w jamie brzusznej, wykonywali tylko w przypadku całkowicie zdrowej ściany narządu. Jawdyński tylko raz, w roku 1892, wykonał cholecystotomię u 49-letniej kobiety z wodniakiem pęcherzyka żółciowego, którego ściana nie uległa większym zmianom. Zaniechano już wówczas stosowania cholecystostomii w modyfikacji Loretay – cholecystorafii, polegającej na ułożeniu pęcherzyka w liczne fałdy i zszyciu szwem materacowym w celu zamknięcia jego światła oraz w modyfikacji

34 35

36 37 38

Ibidem, str. 29 Obecnie wykonuje się takie same cięcia powłok jamy brzusznej, z różną częstotliwością w zależności od ośrodków chirurgicznych. J. Kubiak: Op. cit., str. 120 T. Brzeziński: Op. cit., str. 434 Fr. Jawdyński: Op. cit., str. 9-42 L. Szuman: Op. cit., str. 172

a gall-bladder tumor, grown to the abdominal cavity wall. This is an exact description of the operative procedure: (...) „The incision in the median line, 6 cm above and below the navel.

A large gall-bladder tumor grown with the abdominal folds, omentum, liver, small intestine and transverse colon was recognized. Bowel loops and the omentum were separated using Paquelin’s cautery. Also bleeding from the liver was under control. A tuft of iodoform gauze was introduced under the tumor, which prevented pouring blood and bile into the peritoneal cavity. The tuber was dissected and the gall-bladder tract was seized with a hemostatic pincet, cutting off the gall-bladder, and a ligature was fitted to the tract. The tumor was removed. A strip of iodoform gauze was placed on the exposed liver surface. The abdominal cavity wall was closed by means of a three-layer suture”42.

Kehr and Szuman while performing cholecystectomy did not tie the gall-bladder tract, they only sewed the hole in the biliary tract after a contiguously cut off gall-bladder tract.

Very often, before cutting off the gall-bladder its puncture was performed by aspirating its contents using Potain’s apparatus. The abdominal cavity was drained with a rubber, seton or with a iodoform gauze and normally, the folds were not closed hermetically – they healed by granulation tissue growth43.

Szuman in 1903 assumed that it was not important, whether to perform cholecystostomy or cholecystectomy. Attention should be paid to the fact that all stones and inflammatory symptoms should be removed, sufficient patency of biliary tracts towards the bowel should be achieved – naturally or if necessary by means of surgical intervention44.

Considering a 57-year old man, Jawdyński operated the vesico-dermal fistula, which the patient had had since gall-bladder inflammation and piercing of the about-gall-bladder abscess through the abdominal cavity folds. After several months of non-efficient conservative treatment, which was based on injecting iodine and silver nitrate solutions into the fistula, introducing drains and laminars, Jawdyński removed four ribs surrounding the fistula, widened it with a Paquelin cautery and placed a pressed sponge. The fistula healed after nine months45.

Twice, Jawdyński came across jaundice accompanying gall-bladder diseases (icterus). He

Objawy, rozpoznawanie i leczenie chorób dróg żółciowych

Wõlfera-Sengera, gdzie proces nacięcia pęcherzyka i jego zagłobienia był rozciągnięty w czasie, poprzez przyszycie go do ściany jamy brzusznej na kilka dni. Jawdyński najczęściej stosował cholecystostomię jednoczasową, bowiem ściana pęcherzyka żółciowego rzadko bywała niezmieniona ze względu na zaawansowanie stanu zapalnego. Cholecystostomię tę stosował w przypadku otoku wodnego i ropnego pęcherzyka żółciowego oraz wtedy, gdy nie można było dokładnie opróżnić pęcherzyka i przewodu pęcherzykowego ze złogów. Metoda polegała na rozcięciu ściany pęcherzyka bezpośrednio po otwarciu jamy brzusznej, wydobyciu kamieni z jego wnętrza, marsupializacji pęcherzyka do powłok jamy brzusznej i wytworzeniu tym samym jatrogennej przetoki żółciowej. Metodę tę zmodyfikował Zielewicz w 1887 r., podwiązując przewód pęcherzykowy, co eliminowało przetokę żółciową i pozostawiało tylko przetokę śluzową pęcherzyka żółciowego.

Powoli odchodzono już od stosowania cholecystostomii dwuczasowej. Metoda ta polegała na tym, że po otwarciu jamy brzusznej wytwarzano tunel między pęcherzykiem a powłokami brzusznymi, który obszywano otrzewną lub siecią większą i dopiero po tygodniu otwierało się pęcherzyk przyszyty do ściany jamy brzusznej. Często dno takiego tunelu smarowano środkiem żrącym w celu szybszego wytworzenia zrostów. Wadą tej metody był brak natychmiastowej poprawy stanu klinicznego pacjenta, zaletą zaś niezaciekanie żółci do jamy otrzewnej. Jawdyński stosował tę metodę tylko wtedy, gdy pęcherzyk położony był bardzo głęboko w jamie brzusznej39 .

Przełomowa data w chirurgii pęcherzyka żółciowego to rok 1882, kiedy to 15 lipca Karl J.M. Langenbuch wykonał pierwszą na świecie cholecystektomię, czyli usunięcie pęcherzyka żółciowego w całości. Langenbuch wykonał cztery cholecystektomie w krótkim odstępie czasu. Wszystkie zakończyły się powodzeniem.

Do zabiegu podchodzono jednak z rezerwą, mimo że nowa metoda miała radykalnie zapobiegać nawrotowej kamicy pęcherzyka. Obawiano się, że usuwanie pęcherzyka żółciowego może doprowadzić do niedrożności albo niedostatecznej sprawności żółciowodu wspólnego, a także do nadmiernego krwawienia i wylewania się żółci z obnażonej powierzchni wątroby.

39

Fr. Jawdyński: Op. cit., str. 9-14

1541

was aware that the appearance of yellow skin and conjunctival tincture was the result of blocking bile outflow by an obstacle, which was present in the biliary tracts or duodenum. Considering the first case (40-year-old woman) with jaundice, abdominal pain and Charcot’s fever, in 1892, where he suspected the presence of stones in the biliary tracts, he did not decide to open the common biliary tract because of difficult access. He only performed cholecystostomy with choledochus revision through the gallbladder tract. After the operation jaundice disappeared. Jawdyński claimed that the blockage of bile outflow was caused by inflammatory edema of the common bile tract walls, or adhesion causing stenosis. In case of a 42-year old male patient subjected to surgery one year later, jaundice also ceased after cholecystostomy. Jawdyński described it as icterus consecutivus – follow-up jaundice. Also in this case he did not decide upon choledochus opening, though methods of biliary tract revision were wellknown. In his article he described first choledocholithotomy cases performed since 1890 by Kuemmel and Courvoisier46.

Specialists very early emphasized the problem of biliary duct obstruction caused by gathering deposits. As early as in 1884, L. Tait tried to perform the so-called direct lithotripsy, which meant crushing stones in the biliary tract by means of little forceps, without opening the tract. Crushed deposits were moved to the duodenum via the intestinal foramen.

Courvoisier incised the tract and extracted concrements out of it. He did not drain the tract.

He sewed it with single silk sutures47. Ten years later Kehr performed cholecystectomy together with choledochostomy. After removing the gallbladder, cutting the bile tract and removing deposits he placed the drain in a thin rubber drain, in order to decompress the biliary tracts. He left the drain in the duct for several weeks. Ever since, the drain is called Kehr’s drain. The method was described in details by Szuman48, 49.

At the turn of the XIX and XX centuries there was common awareness of the fact that biliary duct obstruction was not only caused by deposits. Post-inflammatory cicatrizations of biliary tracts were recognized, as well as inbred atresias, duct formation of cysts, neoplastic tumors of the head of the pancreas and duodenal papilla. All these factors were obviously responsible for increasing jaundice, which resulted in patient death.

1542

I. Kachocka

Tait, w swoim artykule w „British Medical Journal” w 1883 r. nazwał cholecystektomię „intrinsically absurd – absurdem samym w sobie”40 . Jawdyński twierdził, że operacja ta powinna mieć ściśle określone wskazania. Za takie uważał: pełną drożność przewodu żółciowego wspólnego (otwarcie żółciowodu przed 1900 r. nie było często wykonywane), bardzo zmienioną zapalnie ścianę pęcherzyka żółciowego, obecność niegojących się przetok pęcherzykowo-skórnych, żółciowych i śluzowo-ropnych oraz zmiany nowotworowe pęcherzyka41 .

W swojej karierze zdecydował się na wykonanie jednej tylko cholecystektomii, do czasu opublikowania artykułu. Wykonał ją dziewięć lat po Langenbuchu. Operował wówczas 62-letnią kobietę z guzem nowotworowym pęcherzyka żółciowego, przyrośniętym do ściany jamy brzusznej. Oto wierny opis zabiegu operacyjnego. (...) „Cięcie w linii środkowej na 6 cm powyżej i poniżej pępka. Stwierdzono duży guz pęcherzyka zrośnięty z powłokami brzucha, siecią, wątrobą, jelitem cienkim i poprzecznicą. Pętle jelitowe i sieć oddzielono płaskim żegadłem Paquelina. Krwawienie z wątroby udało się również opanować żegadłem. Pęk gazy jodoformowej wprowadzono pod guz, co zapobiegło wylewaniu się krwi i żółci do jamy otrzewnej. Wypreparowano guz i przewód pęcherzykowy uchwycono pęsetą hemostatyczną odcinając pęcherzyk i założono na przewód podwiązkę. Wycięto guz. Na obnażoną powierzchnię wątroby włożono pasek gazy jodoformowej i wyprowadzono go na zewnątrz zszywając nad nim i pod nim ścianę jamy brzusznej szwem trójwarstwowym”42 .

Kehr i Szuman wykonując cholecystektomię nie podwiązywali przewodu pęcherzykowego, tylko zszywali otwór w żółciowodzie po stycznie odciętym przewodzie pęcherzykowym. Często przed wycięciem pęcherzyka wykonywano jego punkcję odsysając jego treść aparatem Potaina. Jamę brzuszną drenowano sączkiem gumowym, szklanym lub gazą jodoformową i najczęściej nie zamykano szczelnie powłok, które goiły się przez ziarninowanie43 .

40 41 42 43

J. Thorwald: Op. cit., str. 73 Fr. Jawdyński: Op. cit., str. 30 Ibidem, str. 31 Obecnie podstawowym zabiegiem w chirurgii pęcherzyka żółciowego jest cholecystectomia otwarta (OC),

In such cases, surgeons considered methods of permanent biliary ducts decompression and de-blocking of bile flow. Thus, Winiwarter in 1882 performed the first cholecystoenterostomy (joining the gall-bladder with the small intestine), while Terrier in 1890 conducted the first cholecystoduodenostomy (joining the gallbladder with the duodenum), and Sprengel in 1891 performed choledochoduodenostomy (joining the common biliary tract with the duodenum)50, 51.

Jawdyński in his article wrote: „if the centripetal part of the biliary duct is not free, we create a fistula between the gall-bladder and the intestine”. He described this operative method performed by Winiwarter in six stages and mentioned that Kappler only in 1886 conducted one-time cholecystoenterostomy successfully52.

Biliary tracts surgery at the turn of the XIX and XX centuries did not exist without complications. The most frequent and difficult to treat complication was gall-bladder fistula development after cholecystostomy. Only several fistulas closed idiopathically after several weeks, while others did not heal resulting in cachexy and patient death. These non-closing biliary and mucopurulent fistulas healed, both conservatively and after surgical intervention, results differing. Jawdyński maintained that only in one case after performing cholecystostomy the fistula healed spontaneously after six weeks53. Other common complications were as follows: recurrent lithiasis and perioperative infections, which at the time when antibiotics had not been invented were a very serious problem, often leading towards patient death.

Also iatrogenic damages of biliary tracts were observed. They were, however, not very often recognized during the surgical procedures because of insufficient surgical experience. Jawdyński admitted to one case of damaging the liver duct during cholecystectomy. The patient died. He wrote that the death occurred on the third postoperative day, as result of pouring bile from the liver tract and biliary peritonitis, with ensuing heart insufficiency. Jawdyński diagnosed the cause of death during the autopsy54.

Patients who were operated for biliary tracts diseases more than one hundred years ago were hospitalized for several weeks. In general, the first two weeks were spent in bed. The patients were on rigorous diets. Painkillers, mainly co-

Objawy, rozpoznawanie i leczenie chorób dróg żółciowych

Szuman w 1903 r. założył, że nieważne czy stosuje się cholecystostomię, czy cholecystektomię. Trzeba dbać przede wszystkim o to, „aby usunąć wszystkie kamienie i objawy zapalne, osiągnąć drożność dostateczną dróg żółciowych do jelita drogą naturalną lub w razie potrzeby operacyjną”44 .

W jednym przypadku, u 57-letniego mężczyzny, Jawdyński operował przetokę pęcherzykowo-skórną, której pacjent nabawił się po przebytym zapaleniu pęcherzyka żółciowego i przebiciu się ropnia okołopęcherzykowego przez powłoki jamy brzusznej na zewnątrz. Po kilkumiesięcznym, nieskutecznym leczeniu zachowawczym przetoki, polegającym na wstrzykiwaniu do przetoki jodyny i roztworu azotanu srebra, wprowadzaniu drenów i laminarii, Jawdyński wyciął wokół przetoki cztery żebra, rozszerzył ją żegadłem Paquelina i włożył gąbkę prasowaną. Przetoka wygoiła się po dziewięciu miesiącach45 .

Dwukrotnie u swoich pacjentów spotkał się Jawdyński z towarzyszącą chorobie pęcherzyka żółciowego żółtaczką (icterus). Zdawał sobie sprawę, że pojawienie się żółtego zabarwienia skóry i spojówek jest wynikiem zablokowania odpływu żółci przez przeszkodę znajdującą się w drogach żółciowych lub dwunastnicy. W pierwszym przypadku operowanej w 1892 r. 40letniej kobiety z żółtaczką, bólami brzucha i gorączką Charcota, u której podejrzewał obecność kamieni w drogach żółciowych nie zdecydował się na otwarcie przewodu żółciowego wspólnego, z powodu - jak podawał – „bardzo trudnego dojścia”. Wykonał tylko cholecystostomię z rewizją choledochusa przez przewód pęcherzykowy. Po zabiegu żółtaczka ustąpiła. Jawdyński stwierdził, że blokada odpływu żółci była spowodowana obrzękiem zapalnym ścian przewodu żółciowego wspólnego lub zwężającym go zrostem. W przypadku drugiego pacjenta, 42letniego mężczyzny operowanego rok później, żółtaczka także ustąpiła po cholecystostomii.

44 45

chociaż od 10 lat za „złoty standard” uważa się cholecystectomię laparoskopową (LC) wykonaną po raz pierwszy w 1987 roku w Lyonie przez P. Moureta. Cholecystostomię pod kontrolą USG lub cholecystectomię częściową, polegającą na usunięciui tylko przedniej ściany pż i złogów wykonuje się u pacjentów w ciężkim stanie ogólnym. J. Szmidt: Op. cit., str. 910 L. Szuman: Op. cit., str. 170 Fr. Jawdyński: Op. cit., str. 25

1543

caine and morphine were applied. Antibiotics were unknown55, 56.

Out of the nine patients operated by Jawdyński, three died. One male patient three months after the surgical procedure, due to pancreatic cancer. One female patient died as result of organism cachexy resulting from vesico-gastric fistula, while another woman, three days after the procedure, because of biliary peritonitis resulting from iatrogenic liver tract damage. The mortality rate amounted to 33%.

However, considering medical knowledge, only the case of the woman with mid-surgical lesions of the bile duct may be regarded as Jawdyński’s mistake (mortality amounting to 11%, in such cases). Jawdyński analyzed his decisions connected with surgical actions and drew conclusions. He believed that if he had operated on the woman with the vesico-gastric fistula several weeks earlier, he would probably have saved her57.

Szuman mentioned that in 1902 the average mortality rate after cholecystostomy amounted to 2%, and after Kehr’s method (cholecystectomy with choledochostomy) – 4%58, 59.

Jawdyński maintained that each known method of surgical intervention on the biliary duct could be motivated depending on the disease entity. He wrote as follows: ”the best advisor, while choosing the method is personal experience, as well as critical analysis of other surgeons’ behavior”. He believed that if one began calculating % figures for several cases and on the basis of these calculations, support this or that type of operation, final results might prove false. As an example he demonstrated that out of the nine first in the world cholecystostomy operations, six ended in patient death (mortality ratio 66%), while in case of the following thirty patients subjected to the operation, none died60.

Polish bile duct surgery at the turn of the XIX and XX centuries presented by Jawdyński and Szuman in the „Journal of Surgery” did not differ from contemporary world standards.

The operative methods used by Polish surgeons did not differ in any detail from procedures performed by such pioneers of bile duct surgery as Tait, Langenbuch, Kehr and others.

During the past one hundred years since dr Jawdyński and Szuman published their articles in the „Journal of Surgery”, surgical methods of treating the bile ducts have only been slightly modified. Nowadays, cholecystostomy

1544

I. Kachocka

is rarely performed. Despite specialistic diagnostics and laparoscopic surgery, open cholecystectomy remains the standard method in most surgical centers. Procedures such as choledochoduodenostomy or choledochoenterostomy are continuously being performed to date.

Jawdyński określił ją jako icterus consecutivus – żółtaczkę następczą. I tu także nie zdecydował się na otwarcie choledochusa, mimo iż metody rewizji przewodu żółciowego wspólnego były mu znane. W swoim artykule opisywał bowiem pierwsze choledocholithotomie wykonywane od 1890 r. przez Kuemmela i Courvoisiera46 .

Na świecie wcześnie zwrócono uwagę na problem niedrożności dróg żółciowych, spowodowaną zalegającymi w nich złogami. Już L. Tait w 1884 r. próbował wykonać tzw. litotrypsję pośrednią, polegającą na rozkruszaniu kamieni w żółciowodzie za pomocą palców lub kleszczyków, bez otwierania przewodu. Rozdrobnione złogi miały przedostać się otworem kiszkowym do dwunastnicy. Courvoisier naciął przewód i wydobył z niego złogi. Nie drenował przewodu. Zszywał go pojedynczymi szwami jedwabnymi47 . Dziesięć lat później Kehr jako pierwszy wykonał cholecystektomię wraz z choledochostomią, czyli po usunięciu pęcherzyka żółciowego, nacięciu żółciowodu i usunięciu złogów, założył do niego cienki gumowy dren w celu odbarczenia dróg żółciowych. Dren pozostawiał w przewodzie na kilka tygodni. Od tego czasu dren ten nosi nazwę drenu Kehra. Metodę tę szczegółowo opisał w swoim artykule Szuman48 , 49 .

Na przełomie XIX i XX wieku także zdawano sobie sprawę z tego, że niedrożność dróg żółciowych nie jest spowodowana tylko złogami w ich wnętrzu. Rozpoznawano wówczas zbliznowacenia pozapalne dróg żółciowych, atrezje wrodzone, torbielowatość przewodów, guzy nowotworowe głowy trzustki i brodawki dwunastnicy. Wszystkie te przyczyny były oczywiście powodem narastającej żółtaczki, która doprowadzała do śmierci chorego. Ówcześni chirurdzy zastanawiali się w takich przypadkach nad metodami trwałego odbarczenia dróg żółciowych i odblokowania przepływu żółci. I tak Winiwarter już w 1882 r. wykonał pierwszą cholecystoenterostomię (zespolenie pęcherzyka żółciowego z jelitem cienkim), Terrier w 1890 r. pierwszą cholecystoduodenostomię (zespolenie pęcherzyka żółciowe-

go z dwunastnicą), a Sprengel w 1891 r. choledochoduodenostomię (zespolenie przewodu żółciowego wspólnego z dwunastnicą)50 , 51 .

Jawdyński w swoim artykule pisał: „jeżeli dośrodkowa część przewodu żółciowego wspólnego nie jest wolna wytwarzamy przetokę między pęcherzykiem a kiszką”. Opisał tę metodę operacji wykonaną przez Winiwartera w sześciu etapach i podał, że dopiero Kappler w 1886 r. wykonał cholecystoenterostomię jednoczasowo z pomyślnym wynikiem52 .

Chirurgia dróg żółciowych przełomu wieku XIX i XX nie istniała bez powikłań. Najczęstszym i najtrudniejszym do leczenia powikłaniem dla ówczesnych chirurgów była przetoka pęcherzyka żółciowego po cholecystostomii.

Tylko niektóre przetoki zamykały się samoistnie po kilku czy kilkunastu tygodniach, inne nie goiły się w ogóle, doprowadzając do charłactwa i śmierci pacjenta. Takie niezamykające się przetoki żółciowe i śluzowo-ropne próbowano leczyć zachowawczo i operacyjnie, z różnym skutkiem. Jawdyński podawał, że tylko w jednym przypadku wykonanej przez niego cholecystostomii przetoka zagoiła się samoistnie po sześciu tygodniach53 . Innymi częstymi powikłaniami były: kamica nawrotowa i zakażenia okołooperacyjne, które w czasach kiedy nie było antybiotyków stanowiły poważny problem i często prowadziły do śmierci pacjenta. Zdarzały się również jatrogenne uszkodzenia dróg żółciowych. Nie były one jednak często rozpoznawane w czasie operacji z powodu zbyt małego doświadczenia chirurgów. Jawdyński przyznawał się do jednego przypadku uszkodzenia przewodu wątrobowego podczas chole-

46

50

47 48 49

Fr. Jawdyński: Op. cit., str. 30-42 H. Hueter-Lossen: Op. cit., str. 660 L. Szuman: Op. cit., str. 170 Metodę tę z powodzeniem stosuje się obecnie.

J. Szmidt: Op. cit., str. 925

51

52 53

H. Hueter-Lossen: Op. cit., str. 680 Zabiegi te wykonywane są z dobrym skutkiem do dnia dzisiejszego. J. Szmidt: Op. cit., str. 929 Fr. Jawdyński: Op. cit., str. 20 Ibidem, str. 36

Objawy, rozpoznawanie i leczenie chorób dróg żółciowych

cystektomii. Operowana pacjentka zmarła. Pisał, że „śmierć nastąpiła w trzeciej dobie na skutek wylewania się żółci z przewodu wątrobowego i żółciowego zapalenia otrzewnej, przy upośledzonej wydolności serca”. Przyczynę śmierci odkrył Jawdyński podczas sekcji54 .

Pacjenci, których operowano z powodu chorób dróg żółciowych przeszło sto lat temu przebywali w szpitalach około kilku tygodni. Przeważnie dwa pierwsze tygodnie spędzali w łóżku. Obowiązywała ich ścisła dieta. Stosowano środki przeciwbólowe, głównie kokainę i morfinę. Nie znano antybiotyków55 , 56 .

Spośród operowanych przez Jawdyńskiego dziewięciorga pacjentów troje zmarło. Jeden mężczyzna po trzech miesiącach po zabiegu z powodu nowotworu trzustki, jedna kobieta z powodu wyniszczenia organizmu długotrwałą przetoką pęcherzykowo-żołądkową, druga kobieta – trzy dni po zabiegu, z powodu żółciowego zapalenia otrzewnej spowodowanym jatrogennym uszkodzeniem przewodu wątrobowego. Daje to dużą, ponad 33% śmiertelność.

Jednakże z punktu widzenia wiedzy medycznej tylko przypadek kobiety z uszkodzeniem śródoperacyjnym dróg żółciowych może obciążać konto Jawdyńskiego. Śmiertelność pacjentów wynosiła by wówczas 11%. Jawdyński poddawał analizie swoje decyzje dotyczące postępowania chirurgicznego i wyciągał wnioski.

Stwierdził, że gdyby kobietę z przetoką pęcherzykowo-żołądkową zoperował kilka tygodni wcześniej, zapewne zdołał by ją uratować57 .

Szuman podaje, że w 1902 r. średnia śmiertelność na świecie po zabiegu cholecystostomii wynosiła 2%, a po zabiegu sposobem Kehra, czyli cholecystektomii z choledochostomią – 4%58 , 59 .

Jawdyński twierdził, że każda ze znanych metod operacyjnych dróg żółciowych może znaleźć uzasadnienie w zależności od przypadku chorobowego. Pisał, że „najlepszym doradcą przy wyborze metody jest własne doświadczenie, a także krytyczna analiza postępowania innych chirurgów”. Uważał, że „do zupełnie fałszywych wyników dojdzie ten, kto na zasadzie paru przypadków zacznie obliczać procenty i na mocy ich przemawiać będzie za lub przeciw danej operacji”. Jako przykład podawał, że na pierwszych dziewięć wykonanych na świecie cholecystostomii śmiercią zakończyło się sześć z nich (śmiertelność 66%), a wśród kolejnych trzydziestu pacjentów poddanych temu zabiegowi nie zmarł żaden60 .

Polska chirurgia dróg żółciowych przełomu XIX i XX wieku przedstawiona przez Jawdyńskiego i Szumana na łamach „Przeglądu Chirurgicznego” nie odbiegała od ówczesnych standardów światowych, a metody operacyjne stosowane przez Polaków w niczym nie różniły się od zabiegów przeprowadzanych przez takich pionierów chirurgii dróg żółciowych, jak Tait, Langenbuch, Kehr i inni.

W ciągu stu lat, jakie minęły od czasu zamieszczenia artykułów dr Jawdyńskiego i Szumana w „Przeglądzie Chirurgicznym”, metody operacyjne leczenia chorób dróg żółciowych uległy tylko nieznacznym zmianom. Obecnie rzadko wykonuje się np. cholecystostomię. Poza wysoce specjalistyczną diagnostyką i chirurgią laparoskopową, nadal w większości ośrodków chirurgicznych standardem pozostaje cholecystektomia otwarta, a takie zabiegi jak choledochoduodenostomia czy choledochoenterostomia z powodzeniem wykonywane są do dzisiaj.

Praca wpłynęła: 5.06.2006 r.

Adres autora: 86-300 Grudziądz, ul. Poniatowskiego 17/14

54 55 56

57 58 59

Fr. Jawdyński: Op. cit., str. 31 Ibidem, str. 20-42 Obecnie po OC chorzy pozostają na oddziałach chirurgicznych około tygodnia, wstają już w pierwszej dobie po zabiegu. Po LC hospitalizacja trwa jeszcze krócej, bo 2-3 dni. J. Szmidt: Op. cit., str. 930 Fr. Jawdyński: Op. cit., str. 20-42 L. Szuman: Op. cit., str. 172 Obecnie śmiertelność okołooperacyjna wynosi 0,5% operowanych przypadków, a u chorych obciążonych chorobami układu krążenia i oddechowego dochodzi do 1%. J.L. Cameron: Op. cit., str. 120

1545

60

Fr. Jawdyński: Op. cit., str. 21

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 12, 1546–1548

WSPOMNIENIE POŚMIERTNE OBITUARY

PROF. DR HAB. RYSZARD KOCIĘBA (1933-2005)

Profesor dr hab. med. Ryszard Kocięba urodził się 19 maja 1933 roku w Przemyślu. Wychowywał się w rodzinie inteligenckiej.

W 1952 roku ukończył Liceum Ogólnokształcące w Przemyślu. Studiował na Wydziale Lekarskim AM we Wrocławiu. Studia ukończył w 1958 roku. Pracę zawodową rozpoczął w Klinice Chirurgicznej AM pod kierunkiem słynnego już profesora dra hab. Wiktora Brossa i twórcy anestezjologii, wówczas doktora, Antoniego Arońskiego. W tym czasie był jednocześnie asystentem w Zakładzie Anatomii Prawidłowej AM. W 1962 roku uzyskał I stopień specjalizacji z anestezjologii, a w 1963 roku II stopień z zakresu chirurgii.

W 1968 roku otrzymał stopień naukowy doktora nauk medycznych na podstawie rozprawy doktorskiej p.t. „Ocena wartości autogennych przeszczepów żylnych stosowanych w leczeniu niedrożności naczyń krwionośnych”.

Po dalszych latach pracy w Klinice prof.

Ryszard Kocięba dokonał zasadniczej zmiany – w 1971 roku objął stanowisko ordynatora Oddziału Chirurgicznego Szpitala Powiatowego w Trzebnicy.

Od początku swej ordynatury, dzięki własnemu uporowi, pracy, konsekwencji i wytrwałości rozwinął działalność Oddziału Chirurgicznego, rozszerzając ją m.in. o nową dziedzinę replantacje kończyn. Impulsem była przeprowadzona i udana replantacja kończyny górnej w 1971 roku (pierwsza w Europie, ósma w świecie).

Stworzony w 1973 roku na bazie Oddziału Chirurgicznego Ośrodek Replantacji Kończyn, Mikrochirurgii i Chirurgii Ręki był pierwszym tego typu w Europie.

Problemy replantacji i chirurgii ręki stały się poza chirurgią ogólną, którą stale rozsze-

Prof. Ryszard Kocięba was born on May 19, 1933 in Przemyśl. He was raised in an educated family.

In 1952, he graduated from high school in Przemyśl, and began studying medicine in Wrocław. He graduated from med-school in 1958 and began work at the Department of Surgery (head of the department: prof. Wiktor Bross). At the same time he was assistant at the Department of Anatomy, Medical Academy in Wrocław.

In 1962, he obtained his I degree specialization in anesthesiology, and in 1963 the II degree in general surgery.

In 1968, he obtained his doctorate: „Value of autogenous venous transplants in the treatment of vascular impatency”.

He spent the following years working at the Department of Surgery. In 1971, he became head of the Department of Surgery, Provincial Hospital in Trzebnica. Due to hard work and perseverance he expanded the activity of the department by a novel field-replantation of the limbs. The above-mentioned was initiated by the first successful upper extremity replantation in 1971 (first in Europe, 8-th in the world).

In 1973, he developed the Center for Limb Replantations, Microsurgery and Hand Surgery, being the first such center in Europe.

Problems connected with replantation and hand surgery were the fields of his utmost interest. With gained clinical experience he extended the scope of hand surgery procedures. Replantation results were similar to those obtained by leading world centers.

After visiting China he was the first to transplant the second digit of the foot in place of the missing thumb. He was the first in Poland to perform lower extremity replantation in a

Prof. dr hab. Ryszard Kocięba (1933-2005 )

rzał, polem działania i zainteresowań Profesora. W miarę doświadczenia klinicznego rozszerzał się zakres zabiegów z zakresu chirurgii ręki. Wyniki replantacji zaczęły dorównywać wynikom najlepszych ośrodków światowych.

Po powrocie z delegacji naukowej do Chin dokonał pierwszego w Polsce przeszczepu palca drugiego stopy w miejsce brakującego kciuka, wprowadzając ten zabieg do arsenału metod rekonstrukcji ubytków kciuka w Ośrodku.

Jako pierwszy w Polsce wykonał replantację kończyny dolnej u dziecka, a następnie jednoczasowo dwóch kończyn dolnych u dziecka.

W 1978 roku dr n. med. Ryszard Kocięba habilitował się w rodzimej Akademii Medycznej we Wrocławiu na podstawie rozprawy p.t. „Replantacje kończyn”. W 1987 roku otrzymał tytuł profesora nadzwyczajnego.

Profesor Ryszard Kocięba był autorem 137 prac naukowych wygłoszonych na posiedzeniach, sympozjach, zjazdach i ogłoszonych drukiem. Był autorytetem w dziedzinie replantacji, autorem szeregu usprawnień technicznych.

Jest autorem rozdziałów dotyczących replantacji w podręcznikach wydanych w Polsce („Traumatologia narządu ruchu”) i w USA („Microsurgery, Hand Book”). Brał udział w dwóch programach badawczych Ministerstwa Zdrowia, w wyjazdach naukowych. Należał do wielu towarzystw naukowych w dziedzinie medycyny, w pięciu z nich pełnił zaszczytne i odpowiedzialne funkcje, brał udział w szkoleniu lekarzy w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego.

Pod Jego kierunkiem specjalizację I, a następnie II stopnia z chirurgii uzyskało 10 lekarzy, I-go stopnia dwóch lekarzy, doktoryzowało się dwóch, jeden otworzył przewód doktorski, jeden doktor habilitował się. Profesor był recenzentem kilku przewodów doktorskich i habilitacyjnych. Za działalność zawodową i społeczną otrzymał kilka zaszczytnych odznaczeń państwowych z Krzyżem Kawalerskim Odrodzenia Polski. Szczególnie cenił sobie prestiżową nagrodę 100-lecia Towarzystwa Chirurgów Polskich „Praemium Thaddaei Orłowski”.

Profesor Kocięba należał do ludzi wyjątkowo uzdolnionych i o bogatej osobowości. Cechowała Go wielka aktywność. Potrzebny jest dystans czasowy, by napisać Jego życiorys, który odda w pełni osobowość i motywy działania.

Każdy ze znających Profesora ma swoje oceny, którymi może uzupełnić Jego przebogaty biogram.

1547

child, followed by simultaneous replantation of both limbs.

In 1978 he obtained his postdoctoral degree: „Replantation of the limbs”. At the same time he became assistant professor.

Prof. Ryszard Kocięba was the author of 137 publications, which were also presented on symposiums, meetings, conventions. He developed several techniques in the field of replantation. He is the author of several chapters in handbooks published in Poland („Traumatology of the organ of movement”) and the US („Microsurgery-Hand Book”). He participated in two scientific programs elaborated by the Ministry of Health. He was a member of many scientific societies, educating numerous physicians (Postgraduate Education Medical Center).

Under his direction two physicians obtained there I degree specialization in surgery, and ten, there II degree, two-doctorates, one-postdoctoral degree. He reviewed many doctorates and postdoctoral degrees.

He was awarded numerous medals for his scientific and social activities. He was especially fond of the 100-years Association of Polish Surgeons award „Praemium Thaddaei Orłowski”.

Professor Kocięba was highly gifted, characterized by immense activity.

Professor Kocięba was a versatile surgeon, manually gifted. In his opinion, surgery required courageous decisions, knowledge, and responsibility, and especially team work. He always underlined the greatness of his teacher Prof. Wiktor Bross. He was the driving force of the department and replantation center Since the development of the new headquarters of his department and center, his own involvement reached the limits. He was an architect, engineer, and builder, infecting others with enthusiasm. He was undaunted by failures, which even mobilized him towards greater efforts. His strong personality positively influenced the team.

Fishing and hunting were the only activities, which enabled him to relax. His trophy collection in case of hunting was significant.

As professor emeritus fighting ailments and physical weakness he was a consultant and operating surgeon.

The professor expected a lot from his disciples and especially from himself, mobilizing young physicians to pursue training and education. He offered personal help in case of fa-

1548

Wspomnienie pośmiertne

Profesor Ryszard Kocięba był chirurgiem wszechstronnym, utalentowanym manualnie.

Prezentował pogląd, że chirurgia wymaga odważnych decyzji, wiedzy i odpowiedzialności, a przede wszystkim współpracy zespołowej. Zawsze, nawet będąc już uznanym profesorem, podkreślał zasługi i powoływał się na autorytet i rozwiązania techniczne swego wielkiego nauczyciela Profesora Wiktora Brossa. Był siłą napędową pracy oddziału i ośrodka replantacji. Podobnie jak tragicznie i przedwcześnie zmarła żona dr Lidia Wilowska-Kocięba, nie liczył czasu poświęcając go pracy zawodowej.

Od chwili realizacji budowy nowej siedziby oddziału i ośrodka Jego osobiste zaangażowanie sięgnęło zenitu. Był architektem, inżynierem, budowniczym. Zapałem swym zarażał innych. Niepowodzenia Go nie zrażały, mobilizowały wręcz do wysiłku ich przezwyciężenia.

Jego silna osobowość odcisnęła się pozytywnie na zespole.

Jedyną relaksującą odskocznią było myślistwo i wędkarstwo, to ostatnie przeważało w ostatnich latach życia. Hobby także traktował perfekcyjnie. Jego kolekcja trofeów myśliwskich należy do najznakomitszych.

Miarą Jego determinacji zawodowej był wspaniały wynik własnej rehabilitacji, po której wrócił do operatywy.

Jako professor emeritus, walcząc z dolegliwościami i słabością fizyczną, udzielał się w chirurgii jako konsultant i operujący chirurg.

Profesor wymagał dużo, ale najwięcej od siebie, mobilizował młodych lekarzy do zdobywa-

mily problems, regardless the position of the co-worker.

Professor Kocięba left the idea of replantation, based on his own logical line of thought, recognized by worldwide authorities, as well as initiated the program of hand transplantation.

The hardness of his character and his class were observed during the disease and his passing away. Prof. Kocięba died on September 26, 2005 and was buried on September 29, 2005 at the Osobowicki Cemetery in Wrocław.

nia szlifów zawodowych, dbał o sprawy personelu. Oferował i realizował osobiście pomoc w kłopotach osobistych i rodzinnych wszystkim współpracownikom, bez względu na zajmowane stanowiska i przyjaciołom. Był w tym bardzo zaangażowany.

Pozostawił po sobie ideę replantacji opartą na własnym logicznym rozumowaniu, uznaną przez autorytety światowe, zainicjował program transplantacji ręki. Kontynuatorzy Jego dzieła są Mu wdzięczni.

Twardość charakteru i klasę Profesor pokazał w chorobie i w okresie przemijania.

Zmarł w dniu 26 września 2005 roku i został pochowany dnia 29 września 2005 roku na Cmentarzu Osobowickim we Wrocławiu.

Dr n. med Janusz Kaczmarzyk Szpital im. św. Jadwigi Śl. w Trzebnicy