nr10_2010

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY ROK ZAŁOŻENIA 1893 PAŹDZIERNIK 2010 • TOM 82 • NR 10

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Jan Kulig (Kraków, Poland) Donato Altomare (Bari, Italy) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Henning Dralle (Halle, Germany) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Michał Drews (Poznań, Poland) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Najib Haboubi (Manchester, UK) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) John Harmon (Baltimore, USA) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-514 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

J. Gosk, R. Rutowski, R. Wiącek, M. Urban, W. Wnukiewicz, P. Reichert: Wyniki leczenia po neurolizie splotu ramiennego w uszkodzeniach okołoporodowych............................................................................................

J. Makarska, K. Sosada, T. Stępień, B. Bucki, W. Żurawiński: Wpływ witaminy E podanej dootrzewnowo na zapobieganie powstawaniu zrostów otrzewnowych u szczurów...................................................................

E. Gaszyńska, M. Krawczyk, M. Tyndorf, P. Arkuszewski: Ślepota po urazach części twarzowej czaszki w materiale Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi........................................................................................................................................

T. Kościński, H. Stadnik: Leczenie chirurgiczne przepukliny odbytnicy jako najczęstszej przyczyny utrudnionego opróżniania odbytnicy. Doświadczenia własne z użyciem materiału protetycznego...........

M. Krawczyk, P. Arkuszewski, K. Zieniewicz, M. Grąt: Torbiele dróg żółciowych..............................................

965 972 982 988 1001

Spostrzeżenia kliniczne

Ł. Strzępek, W. Wysocki, P. Skotnicki, J. Mituś: Niebieska wysypka skórna i obrzęk oczodołów po wstrzyknięciu barwnika Patent Blue V podczas biopsji węzła wartowniczego – opis przypadku......................................

M. Domurat, M. Juchimiuk, B. Kędra: Rak neuroendokrynny jako przyczyna perforacji przewodu pokarmowego...................................................................................................................................................

1015 1021

Chirurgia operacyjna i usprawnienia techniczne

A. Elsaftawy, J. Jabłecki: Naczynia sznura pępowinowego oraz łożyska płodowego jako materiał biologiczny do ćwiczeń techniki mikrochirurgicznej – doświadczenia własne................................................................

1027

Prace poglądowe

T. Kamiyama, S. Todo: Optymalne leczenie radykalne wczesnego raka wątrobowokomórkowego: hepatektomia czy ablacja falami o częstotliwości radiowej..................................................................................................

1032

Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................

1042

Komunikaty

VIII Międzynarodowe Sympozjum „Choroby Przełyku”......................................................................................

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej.....................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

1031 1047

C O N T E N T S Original papers

J. Gosk, R. Rutowski, R. Wiącek, M. Urban, W. Wnukiewicz, P. Reichert: The results of neurolysis in perinatal brachial plexus lesions treatment..................................................................................................................

J. Makarska, K. Sosada, T. Stępień, B. Bucki, W. Żurawiński: Influence of vitamin E given intraperitoneally to prevent peritoneal adhesions in rats.........................................................................................................

E. Gaszyńska, M. Krawczyk, M. Tyndorf, P. Arkuszewski: Blindness after midface injuries – data from the Department of Cranio-Maxillofacial and Oncological Surgery, Medical University in Łódź ....................

T. Kościński, H. Stadnik: Surgical treatment of rectocele as the most common cause of rectal voiding disturbances. Own experience with the use of prosthetic material ............................................................

M. Krawczyk, P. Arkuszewski, K. Zieniewicz, M. Grąt: Bile duct cysts..............................................................

965 972 982 988 1001

Case reports

Ł. Strzępek, W. Wysocki, P. Skotnicki, J. Mituś: Blue skin rash and swelling of the orbits after injection of Patent Blue V dye during sentinel lymph node biopsy – a case report........................................................

M. Domurat, M. Juchimiuk, B. Kędra: Neuroendocrine carcinoma responsible for gastrointestinal tract perforation ......................................................................................................................................................

1015 1021

Surgical treatment and technical improvements

A. Elsaftawy, J. Jabłecki: Umbilical cord and foetal placenta vessels as biological material in microsurgical techniques training – own experiments.........................................................................................................

1027

Review papers

T. Kamiyama, S. Todo: Optimal curative treatment for early-stage hepatocellular carcinoma: hepatectomy or radiofrequency ablation..............................................................................................................................

1032

Submission requirements ..........................................................................................................................

1042

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 10, 965–971

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Wyniki leczenia po neurolizie splotu ramiennego w uszkodzeniach okołoporodowych The results of neurolysis in perinatal brachial plexus lesions treatment Jerzy Gosk1, Roman Rutowski1,2, Roman Wiącek1, Maciej Urban1, Witold Wnukiewicz1, Paweł Reichert1 Z Katedry Chirurgii Urazowej, Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki AM we Wrocławiu1 (Department of Traumatology, Clinic of Traumatology and Hand Surgery, Medical University in Wrocław) Z Katedry Biostruktury, Zakład Medycyny Sportu i Żywienia, Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu2 (Department of Biostructure, Department of Sport Medicine and Nutrition, University of Physical Education of Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. R. Rutowski Celem pracy była ocena wyników leczenia po neurolizie splotu ramiennego w uszkodzeniach okołoporodowych.

Materiał i metodyka. Materiał kliniczny stanowiło 31 dzieci obojga płci w wieku od 3 do 29 miesięcy, u których w latach 1998-2005 wykonano neurolizę splotu ramiennego. Oceniono uzyskane wyniki leczenia u 26 dzieci przy zastosowaniu powszechnie przyjętych skal oceny. Najkrótszy okres obserwacji pooperacyjnej wynosił 4 lata.

Wyniki. W wyniku leczenia operacyjnego dobrą i bardzo dobrą funkcję stawu ramiennego uzyskano w 14 przypadkach, a dobrą funkcję stawu łokciowego u 21 dzieci. Korzystne ustawienie przedramienia stwierdzono u 19 dzieci. Użyteczną funkcję nadgarstka w grupie uszkodzeń górno-środkowych i całkowitych obserwowano u 18 badanych dzieci. Użyteczną funkcję ruchową i czuciową ręki w uszkodzeniach całkowitych uzyskano u 7 z 11 badanych dzieci.

Wnioski. Znaczny ucisk elementów nerwowych splotu ramiennego stanowi wskazanie do ich uwolnienia (neurolizy) również w uszkodzeniach I i II stopnia w skali Sunderlanda. W uszkodzeniach splotu ramiennego z zachowaną makroskopowo ciągłością elementów nerwowych i po wykluczeniu uszkodzeń awulsyjnych (przedzwojowych) zwłóknienie śródpęczkowe może stanowić jedną z przyczyn słabej poprawy funkcji nerwowej.

Słowa kluczowe: neuroliza, okołoporodowe uszkodzenie splotu ramiennego, naciągnięcie, ucisk The aim of the study was to evaluate of the results of neurolysis in perinatal brachial plexus lesions treatment.

Material and methods. Clinical material comprised 31 children, both sex, in age between 3 and 29 months, who had neurolysis of brachial plexus in period from 1998 to 2005. Treatment results have been evaluated in group of 26 children by commonly accepted scales. The shortest postoperative observation period lasted 4 years.

Results. Good and very good function of shoulder after surgical treatment has been noted in 14 cases, good function of elbow has been noted in 21 cases. Advantageous position of forearm has been observed in 19 cases. Useful function of wrist in group of upper-middle and total lesions has been found in 18 examined children. Useful motor and sensory hand function has been observed in 7 from 11 examined children with total lesions.

966

J. Gosk i wsp.

Conclusions. Significant compression of brachial plexus neural elements is an indication for their release (neurolysis) also in lesions which have been classified as a I and II degree in Sunderland’s scale.

In brachial plexus lesions with preserved macroscopic continuity of neural elements (after exclusion of avulsion lesions), intrafascicular fibrosis may be one of reasons of poor neural function improvement.

Key words: neurolysis, obstetrical brachial plexus palsy, traction, compression

Okołoporodowe uszkodzenia splotu ramiennego mają charakter trakcyjny z komponentą uciskową (1-6). Naciągnięcie elementów nerwowych może powodować uszkodzenia o różnym stopniu ciężkości, co znajduje odzwierciedlenie w V-stopniowej skali uszkodzeń Sunderlanda (7). Neurapraksja – blok przewodzenia (I stopień uszkodzenia) – jest uszkodzeniem najłagodniejszym, w którym nie dochodzi do przerwania ciągłości elementów nerwowych (w tym włókna osiowego), z wyjątkiem obserwowanego niekiedy uszkodzenia osłonki mielinowej (8). Izolowane przerwanie ciągłości włókien osiowych (aksonów) powoduje degenerację ich części obwodowej, przy zachowanej jednocześnie strukturze pozostałych elementów nerwowych (II stopień uszkodzenia) (7). Komponenta uciskowa uszkodzeń jest wynikiem rozplemu tkanki łącznej włóknistej wokół lub wewnątrz pnia nerwowego (1, 3). Millesi wyróżnił trzy stopnie zwłóknienia: A – rozplem tkanki łącznej okołonerwowej, B – rozplem tkanki łącznej międzypęczkowej, C – rozplem tkanki łącznej śródnerwowej (zwłóknienie śródpęczkowe) (9).

Neuroliza jest wykonywana we wszystkich przypadkach, w których w wyniku rozplemu tkanki włóknistej okołonerwowej dochodzi do ucisku elementów splotu ramiennego, czego konsekwencją jest upośledzenie przepływu aksonoplazmy oraz osłabienie przewodnictwa nerwowego (1, 10, 11). Proces ten jest często bardzo zaawansowany (3). Ucisk elementów nerwowych może znacznie upośledzić lub wręcz uniemożliwić regenerację aksonów (12).

Neuroliza jest często wykonywana u dzieci, u których po okresie poprawy klinicznej pomiędzy 3 a 8 mies. życia dochodzi do jej zatrzymania (13, 14). Uwolnienie elementów nerwowych zwiększa szanse postępu regeneracji. W rzadkich przypadkach istnieją wskazania do wykonania neurolizy wewnętrznej celem zniesienia ucisku pęczków nerwowych, który spowodowany jest przez rozplem tkanki włóknistej międzypęczkowej (15).

Obstetrical brachial plexus lesions have traction character with compression component (1-6). Stretching of neural elements may cause lesions of different degree of severity. It finds reflection in V degrees Sunderland’s lesions scale (7). Neurapraxia – block of conduction (I degree of lesion) is most softly lesion in which continuity of neural elements is preserved (also axial fiber) with except of sometimes observed myelin sheath destruction (8).

Isolated rupture of axial fibers (axons) continuity causes degeneration of their peripheral part, but the structure of the rest of neural elements is preserved (II degree of lesion) (7).

Compression component is a result of fibrous connective tissue proliferation around or inside the neural trunk (1, 3). Millesi has distinguished three degrees of fibrosis: A – proliferation of perineural fibrous connective tissue, B – proliferation of interfascicular fibrous connective tissue, C – proliferation of intraneural fibrous connective tissue (intrafascicular fibrosis) (9). Neurolysis is performed in all cases of brachial plexus elements compression (caused by proliferation of perineural fibrous tissue), which induces disturbances in axonoplasm flow and attenuation of neural conduction (1, 10, 11). This process is often very advanced (3). Neural elements compression may significantly diminished the possibility of axon regeneration or even makes it impossible (12).

If the process of regeneration stops, after the phase of clinical improvement between 3 and 8 months of life, neurolysis is often performed (13, 14). Release of neural elements increases the chance for regeneration progression. In rare cases there are an indications to internal neurolysis for neural fascicles compression (caused by interfascicular fibrous connective tissue proliferation) removing (15).

Material and methods Clinical material comprised 31 children, both sex, with perinatal brachial plexus lesion

Wyniki leczenia po neurolizie splotu ramiennego w uszkodzeniach okołoporodowych

Materiał i metodyka Materiał kliniczny stanowiło 31 dzieci obojga płci, z okołoporodowym uszkodzeniem splotu ramiennego, u których przeprowadzono od stycznia 1998 do grudnia 2005 leczenie operacyjne polegające na neurolizie splotu ramiennego. We wszystkich przypadkach wykonano neurolizę zewnętrzną, w 3 uzupełnioną o neurolizę wewnętrzną elementów nerwowych splotu ramiennego. Wiek dzieci, u których wykonano uwolnienie splotu, wahał się od 3 do 29 mies., w tym do 3 mies. – 4 przypadki, powyżej 3 do 6 mies. – 13 przypadków, powyżej 6 do 12 mies. – 6 przypadków, powyżej 12 mies.

– 8 przypadków. Średni wiek dzieci z uszkodzeniami górnymi i górno-środkowymi wynosił 10,6 mies., a z uszkodzeniami całkowitymi 6,3 mies. Badania kontrolne i ocenę wyników leczenia przeprowadzono u 26 dzieci. Najkrótszy okres obserwacji pooperacyjnej wynosił 4 lata.

Zastosowano następujące skale oceny: – skala Gilberta dla oceny funkcji stawu ramiennego (16), – skala Gilberta i Raimondiego dla oceny funkcji stawu łokciowego (16), – skala Al-Qattana dla oceny ruchów obrotowych przedramienia (17), – skala Al-Qattana dla oceny funkcji nadgarstka (17), – skala Al-Qattana dla oceny funkcji ruchowej ręki (17), – skala BMRC zmodyfikowana przez Omera i Dellona dla oceny funkcji czuciowej ręki (18, 19) – tylko w uszkodzeniach całkowitych.

Przy ocenie wyników leczenia uwzględniono efekt wykonanego dodatkowo zabiegu tenomioplastycznego, co zostało zaznaczone w tab. 1 symbolem (T).

Wyniki Wyniki leczenia operacyjnego dzieci, u których wykonano neurolizę zewnętrzną i wewnętrzną przedstawiono w tab. 1.

Omówienie Wybór omawianej techniki chirurgicznej był uzależniony od obrazu śródoperacyjnego, będącego pochodną mechanizmu uszkodzenia (naciągnięcie, ucisk, ewentualne zwłóknienie międzypęczkowe). Neuroliza stosowana była

967

treated by neurolysis of brachial plexus from January 1998 to December 2005. In all cases external neurolysis has been performed and in 3 cases it has been completed by internal neurolysis of brachial plexus neural elements.

Children age who had brachial plexus neurolysis was between 3 and 29 months, in this to 3 month – 4 cases, over 3 to 6 month – 13 cases, over 6 to 12 month – 6 cases, over 12 month – 8 cases. Average age of children with upper and upper-middle lesions amounted 10.6 months and with total lesions 6.3 months.

Control examinations and estimation of the results of treatment have been performed in group of 26 children. The shortest postoperative observation period lasted 4 years. Following evaluation scales have been used: Gilbert’s scale for evaluation of shoulder function (16): – Gilbert and Raimondi’s scale for evaluation of elbow function (16), – Al-Qattan’s scale for evaluation of forearm rotation moves (17), – Al-Qattan’s scale for evaluation of wrist function (17), – Al-Qattan’s scale for evaluation of motor hand function (17), – BMRC scale modified by Omer and Dellon for evaluation of sensory hand function (18, 19) – only in total lesions.

During estimation of treatment results an effect of additionally performed tenomioplastic procedure has been considered, what is signed in tab. 1 as a (T).

Results Results of operative treatment by external and internal neurolysis are presented in tab. 1.

Discussion Choice of discussed surgical technique has been determined by intraoperative view which was a consequence of damage mechanism (traction, compression, or alternatively interfascicular fibrosis). Neurolysis has been performed in traction lesions in type of neurapraxia and in axonotmesis (I and II degree in Sunderland’s lesion scale) with big compression component caused by perineural fibrous connective tissue proliferation (degree A in Millesi’s scale) – (fig. 1 and 2). Most cases of neural tissue lesions in I and II degree is prog-

968

J. Gosk i wsp.

Tabela 1. Wyniki leczenia operacyjnego po neurolizie zewnętrznej (i wewnętrznej) splotu ramiennego Table 1. Results of operative treatment after external (and internal) neurolysis of the brachial plexus

L.p. / No

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3

Oceniana funkcja / Evaluated function nadgarstek staw przedramię / ręka / hand Z/P / wrist łokciowy / forearm F/E elbow Neuroliza zewnętrzna / External neurolysis górne / upper bd / n/a bd / n/a bd / n/a bd / n/a górne / upper 5 5/5 4 5 górno-środkowe / upper-middle 5 5/4 3 3 górno-środkowe / upper-middle bd / n/a bd / n/a bd / n/a bd / n/a górno-środkowe / upper-middle 5 5/3 3 5 górno-środkowe / upper-middle 3 5/1 1 4 górno-środkowe / upper-middle bd / n/a bd / n/a bd / n/a bd / n/a górno-środkowe / upper-middle 5 5/4 3 4 górno-środkowe / upper-middle 5 5/4 4 5 górno-środkowe / upper-middle 5 5/4 3 4 górno-środkowe / upper-middle bd / n/a bd / n/a bd / n/a bd / n/a górno-środkowe / upper-middle 5 5/5 3 5 górno-środkowe / upper-middle 3 5/1 3 5 górno-środkowe / upper-middle 4 4/2(T) 1 5 górno-środkowe / upper-middle 5 5/4 4 5 górno-środkowe / upper-middle 5 5/4 4(T) 4 górno-środkowe / upper-middle 5 5/4 3(T) 3 górno-środkowe / upper-middle 5 5/4 4(T) 3 całkowite / total 4–S4* 4/4 3 4 całkowite / total 1–S3+•/S2•• 1/1 3 3 całkowite / total 2–S3+•/S2•• 3/1 3 5 całkowite / total 4–S4* 4/3 3 5 całkowite / total 1–S3+•/S2•• 2/1 3 5 całkowite / total 3-S3+* 3/1 1 4 całkowite / total 1-S2* 3/3 2 2 całkowite / total 4-S4* 3/3 3(T) 5 całkowite / total 4-S4* 4/3 1 5 całkowite / total 3-S3+* 4/3(T) 2 4 Neuroliza zewnętrza i wewnętrzna / External and internal neurolysis górno-środkowe / upper-middle 5 5/3 1 5 całkowite / total bd / n/a bd / n/a bd / n/a bd / n/a całkowite / total 3-S3+* 4/3(T) 3(T) 5 Obraz kliniczny uszkodzenia / Clinical view of injury

staw ramienny / shoulder bd / n/a V III bd / n/a V III bd / n/a III II IV bd / n/a IV(T) IV(T) III IV(T) V III III IV III IV IV II III IV(T) III(T) IV(T) IV II bd / n/a IV

– poziom czucia we wszystkich badanych obszarach / level of sensibility in all examined areas – poziom czucia w zakresie kciuka i wskaziciela / level of sensibility in thumb and index •• – poziom czucia w zakresie palca V / level of sensibility in V finger *

•

w uszkodzeniach trakcyjnych o typie neurapraksji i aksonotmezy (I i II stopień uszkodzenia w skali Sunderlanda) z dużą komponentą uciskową wywołaną rozplemem tkanki łącznej włóknistej okołonerwowej (stopień A w skali Millesiego) – (ryc. 1 i 2). Większość przypadków uszkodzenia tkanki nerwowej w stopniu I i II jest rokowniczo korzystna, z wyraźną tendencją do spontanicznego powrotu funkcji bez interwencji operacyjnej (3, 20, 21). Jest to szczególnie widoczne w uszkodzeniach górnej części splotu ramiennego (C5-C6), gdzie w oko-

nostically beneficial, with marked tendention to spontaneous return of function without operative intervention (3, 20, 21). It is especially seen in upper part of brachial plexus lesions (C5-C6), where in 90% of cases we can expect significant improvement during first three months of child’s life (22). More extensive lesion of brachial plexus including its middle part prognoses a little bit worst, because in this cases return of function is being received in about 65%. Prognostically disadvantageous are total lesions in which spontaneous im-

Wyniki leczenia po neurolizie splotu ramiennego w uszkodzeniach okołoporodowych

969

Ryc. 1. Rozległe zmiany włókniste obejmujące elementy splotu ramiennego Fig. 1. Extensive fibrous changes encircling brachial plexus elements

Ryc. 2. Stan po neurolizie zewnętrznej pnia górnego splotu ramiennego Fig. 2. Status after external neurolysis of the upper trunk of the brachial plexus

ło 90% przypadków można spodziewać się znacznej poprawy w ciągu trzech pierwszych miesięcy życia dziecka (22). Rozleglejsze uszkodzenie splotu ramiennego obejmujące dodatkowo jego część środkową rokuje nieco gorzej, bowiem w tych przypadkach powrót funkcji uzyskuje się w około 65%. Rokowniczo niekorzystne są uszkodzenia całkowite, w których samoistnej poprawy można oczekiwać w mniej niż 50% przypadków (22).

W prezentowanym materiale dominowały uszkodzenia górno-środkowe (17) i całkowite (12), natomiast uszkodzenia górne byłe niezwykle rzadkie (2). We wszystkich omawianych przypadkach obraz śródoperacyjny uzasadniał interwencję chirurgiczną. W rzadkich przypadkach (3) obecne dodatkowo zwłóknienie międzypęczkowe (stopień B w skali Millesiego) wymagało zastosowania neurolizy wewnętrznej. Nigdy nie wykonywano rozległego rozdzielenia pęczków, a tylko delikatne ich odbarczenie po nacięciu zgrubiałego nanerwia. W wyniku przeprowadzonego leczenia operacyjnego uzyskano dobrą i bardzo dobrą funkcję stawu ramiennego w 14 przypadkach, a średnią u 9 pacjentów.

W 6 przypadkach wykonano dodatkowo zabieg tenomioplastyczny poprawiający funkcję stawu ramiennego. Dobrą funkcję stawu łokciowego obserwowano u 21 operowanych dzieci, a średnią u 5. Korzystne ustawienie przedramienia z zachowaną częściowo lub całkowicie funkcją obrotową stwierdzono u 19 dzieci, z tym że u 5 z nich wykonano korygujący zabieg tenomioplastyczny. W grupie uszkodzeń górno-środkowych i całkowitych użyteczną

provement can be expected in less than 50% of cases (22).

In presented material dominated uppermiddle (17) and total (12) lesions, however upper lesions were very rare (2). In all discussed cases intraoperative view justified surgical intervention. In rare cases (3) additionally present interfascicular fibrosis (degree B in Millesi’s scale) required usage of internal neurolysis. Extensive separation of fascicles has been never performed, but only their gentle decompression after thickened epineurium incision. As a result of performed treatment good and very good function of shoulder has been achieved in 14 cases, and the average in 9 cases. In 6 cases tenomioplastic surgery which corrected function of shoulder has been additionally performed. Good function of elbow has been observed in 21 operated children, and average in 5. Advantageous position of forearm with partially or totally preserved rotation function has been observed in 19 children, but in 5 of them tenomioplastic corrective surgery has been performed. In group of upper-middle and total lesions useful wrist function has been found out in 18 examined children (in 2 after tenomioplasty). In group of total lesions useful motor hand function has been achieved in 7 from 11 controlled patients, and useful return of sensory function in all examined areas also in 7 patients. Taking under consideration macroscopically preserved continuity of neural elements in operative view in all cases, intraneural fibrous tissue proliferation (degree C in Millesi’s scale) seems to be most probable reason of weak improvement in some operated

970

J. Gosk i wsp.

funkcję nadgarstka stwierdzono u 18 badanych dzieci (u 2 po tenomioplastyce). W grupie uszkodzeń całkowitych użyteczną funkcję ruchową ręki uzyskano u 7 z 11 poddanych kontroli pacjentów, a użyteczny powrót czucia we wszystkich badanych obszarach również u 7 chorych.

Biorąc pod uwagę zachowaną makroskopowo ciągłość elementów nerwowych w obrazie operacyjnym we wszystkich przypadkach najbardziej prawdopodobne wydaje się, że przyczyną słabej poprawy u części operowanych mógł być śródnerwowy rozplem tkanki łącznej włóknistej (stopień C w skali Millesiego). Takie zmiany mogą występować przy zachowaniu struktury pęczkowej nerwu, co utrudnia ich rozpoznanie (23).

patients. Such changes can appear with preserved fascicle nerve structure what makes their identification more difficult (23).

Wnioski

2. W uszkodzeniach splotu ramiennego z zachowaną makroskopowo ciągłością elementów nerwowych i po wykluczeniu uszkodzeń awulsyjnych (przedzwojowych) zwłóknienie śródpęczkowe może stanowić jedną z przyczyn słabej poprawy funkcji nerwowej.

1. Znaczny ucisk elementów nerwowych splotu ramiennego stanowi wskazanie do ich uwolnienia (neurolizy) również w uszkodzeniach I i II stopnia w skali Sunderlanda.

Conclusions 1. Significant compression of brachial plexus neural elements is an indication for their release (neurolysis) also in lesions which have been classified as a I and II degree in Sunderland’s scale.

2. In brachial plexus lesions with preserved macroscopic continuity of neural elements (after exclusion of avulsion lesions), intrafascicular fibrosis may be one of reasons of poor neural function improvement.

Piśmiennictwo / References 1. Abbott R, Abbott M, Alzate J et al.: Magnetic resonance imaging of obstetrical brachial plexus injuries. Childs Nerv Syst 2004; 20: 720-25.

2. Bae DC, Waters PM, Zurakowski D: Reliability of three classification systems measuring active motion in brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg 2003; 85A: 1733-38.

3. Birch R: Obstetric brachial plexus palsy. J Hand Surg 2002; 27B: 3-8.

4. Haftek J: Urazy i uszkodzenia nerwów obwodowych. W: Tylman D, Dziak A (red.) Traumatologia narządu ruchu. PZWL, Warszawa 1996; T1: s. 251301.

5. Kiwerski J: Patomechanika urazów splotu ramiennego. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1977; XLII: 241-45.

6. Slooff ACJ: Obstetric brachial plexus lesions and their neurosurgical treatment. Microsurg 1995; 16: 30-34.

7. Sunderland S: Nerves and nerve injuries. Edinburgh London: Churchill Livingstone 1978.

8. Giele H: Management of obstetrical brachial plexus palsy. Curr Paediatr 1999; 9: 182-97.

9. Millesi H: Brachial plexus injury in adults: operative repair. W: Gelberman RHJB (red.) Operative nerve repair and reconstruction. New York: Lippincott Company 1991; s. 1285-1301.

10. Bisinella GL, Birch R: Obstetric brachial plexus lesions: a study of 74 children registered with the British Paediatric Surveillance Unit

(March 1998 – March 1999). J Hand Surg 2003; 28B: 40-45.

11. O’Brien DF, Park TS, Noetzel MJ et al.: Management of birth brachial plexus palsy. Childs Nerv Syst 2006; 22: 103-12.

12. Rutowski R: Neurotyzacja nerwami splotu szyjnego w urazowych uszkodzeniach splotu ramiennego połączonych z wyrwaniem korzeni nerwów rdzeniowych. Rozprawa habilitacyjna Wrocław 1992.

13. Eng GD, Binder H, Getson P et al.: Obstetrical brachial plexus palsy outcome with conservative management. Muscle & Nerve 1996, 19: 884-91.

14. Grossman JA: Early operative intervention for birth injuries to the brachial plexus. Sem Pediatr Neurol 2000; 7: 36-43.

15. Malessy MJ, de Ruiter GCW, de Boer KS et al.

Evaluation of suprascapular nerve neurotization after nerve graft or transfer in the treatment of brachial plexus traction lesions. J Neurosurg 2004; 101: 377-89.

16. Haerle M, Gilbert A: Management of complete obstetric brachial plexus lesions. J Pediatr Orthop 2004: 24: 194-200.

17. Al-Qattan MM: Assessment of the motor power in older children with obstetric brachial plexus palsy. J Hand Surg 2003; 28B: 46-49.

18. Dellon AL: The moving two-point discrimination test: clinical evaluation of the quickly-adapting

Wyniki leczenia po neurolizie splotu ramiennego w uszkodzeniach okołoporodowych

fiber-receptor system. J Hand Surg 1978; 3: 47881.

19. Omer GE: Report of the Committee for evaluation of the clinical result in peripheral nerve injury.

J Hand Surg 1983; 8: 754-58.

20. Gosk J, Rutowski R, Rabczyński J: The analysis of the intrasurgical view of the obstetric brachial plexus palsy. Folia Neuropathol 2005; 43: 143-47.

21. Gosk J, Rutowski R: Pierwotne zabiegi naprawcze w okołoporodowych uszkodzeniach splotu raPracę nadesłano: 23.09.2010 r.

Adres autora: 50-556 Wrocław, ul. Borowska 213

971

miennego – własne doświadczenia. Pol Przegl Chir 2006; 78: 1361-67.

22. Benjamin K: Injuries to the brachial plexus: mechanisms of injury and identification of risk factors. Distinguishing physical characteristics and management of brachial plexus injuries. Adv Neonat Care 2005; 5: 181-189, 240-51.

23. Rutowski R: Chirurgia nerwów obwodowych.

W: Mackiewicz Z i Szymczyński GA (red.) Wybrane zagadnienia z mikrochirurgii. Bydgoszcz: Andromed ltd 1998; s. 125-37.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 10, 972–981

Wpływ witaminy E podanej dootrzewnowo na zapobieganie powstawaniu zrostów otrzewnowych u szczurów Influence of vitamin E given intraperitoneally to prevent peritoneal adhesions in rats Joanna Makarska1, Krystyn Sosada2, Tomasz Stępień1, Bogusław Bucki1, Wojciech Żurawiński1 Z Katedry i Zakładu Propedeutyki Chirurgii i Medycyny Ratunkowej Wydziału Zdrowia Publicznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach1 (Surgery and Emergency Medicine Department, School of Public Health in Bytom, Medical University of Silesia in Katowice) Kierownik: dr hab. M. Mandera Z Katedry i Oddziału Klinicznego Chiurgii Ogólnej, Bariatrycznej i Medycyny Ratunkowej Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach2 (General Surgery, Bariatric and Emergency Department, School of Medicine and Division of Dentistry in Zabrze, Medical University of Silesia in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. K. Sosada Celem pracy była ocena wpływu witaminy E podanej dootrzewnowo na zapobieganie powstawaniu zrostów otrzewnowych u szczurów na podstawie makroskopowej i mikroskopowej oceny wytworzonych zrostów otrzewnowych.

Materiał i metodyka. Badanie przeprowadzono na 50 szczurach, samcach, rasy Sprague-Dawley.

Zwierzęta losowo podzielono na 5 grup, po 10 szczurów w każdej grupie.

Grupa DI: wytworzenie zrostów otrzewnowych poprzez skaryfikację ściany kątnicy i przylegającej otrzewnej ściennej za pomocą skalpela z podaniem dootrzewnowo witaminy E w dawce 100 mg/kg masy ciała. Grupa DII: wytworzenie zrostów otrzewnowych bez podania dootrzewnowo witaminy E. Grupa KI: otwarcie jamy otrzewnej z podaniem dootrzewnowo witaminy E bez wytworzania zrostów otrzewnowych. Grupa KII: wytworzenie zrostów otrzewnowych i podanie dootrzewnowo roztworu lipidowego podłoża dla witaminy E. Grupa KIII: tylko otwarcie i zamknięcie jamy otrzewnej. W grupach DI, KI i KII w pierwszej, drugiej i trzeciej dobie po operacji kontynuowano dootrzewnowe podawanie leków w formie wstrzyknięć dootrzewnowych po stronie przeciwnej do miejsca wytwarzania zrostów. W ósmej dobie po zabiegu wszystkie zwierzęta zostały uśpione i wykonano sekcję z makroskopową oceną nasilenia i rozległości zrostów otrzewnowych za pomocą skali Naira. Z miejsca powstania zrostu pobrano wycinki do badania histopatologicznego.

Wyniki. W grupie DI zrosty otrzewnowe powstały u 60% szczurów (20% zrosty lite i 40% zrosty słabe).

W grupie DII zrosty powstały u wszystkich zwierząt (30% zrosty słabe i 70% zrosty lite). Histologiczna ocena zrostów otrzewnowych wykazała mniejsze włóknienie i odczyn zapalny w grupie zwierząt otrzymujących witaminę E. Wniosek. W przeprowadzonym badaniu witamina E podana dootrzewnowo u szczurów zmniejszała nasilenie i rozległość zrostów otrzewnowych, co potwierdziły badania makroskopowe i mikroskopowe.

Słowa kluczowe: zrosty otrzewnowe, wolne rodniki, witamina E, szczury The aim of the study was to evaluate the influence of vitamin E administered intraperitoneally on the prevention of peritoneal adhesion formation in rats on the basis of macroscopic and microscopic assessment of the adhesions.

Wpływ witaminy E podanej dootrzewnowo na zapobieganie powstawaniu zrostów otrzewnowych

973

Material and methods. Experimental studies were performed on 50 Sprague-Dawley male rats, which were randomly divided into 5 groups, 10 rats in a group. Experimental group I (EI) included 10 rats which had peritoneal adhesions provoked by scraping of the wall of cecum and parietal peritoneum followed by intraperitoneal administration of vitamin E in the dose of 100 mg/kg body weight.

Experimental group II (EII) included 10 rats which had peritoneal adhesions provoked by surgery, without administration of vitamin E. Control Group I (CI) included 10 rats which had the abdominal cavity opened without provoking peritoneal adhesions, and vitamin E was administered. Control Group II (CII) included 10 rats which had peritoneal adhesions provoked by surgery, and then lipid based solution was administered intraperitoneally. Control Group III (CIII) included 10 rats which had the abdominal cavity only opened and closed.

Groups EI, CI and CII were the subject of the drugs intraperitoneal re-injection in first, second and third day after surgery. The animals were killed during the 8th postoperative day. Macroscopic examination of peritoneal adhesions using the classification reported by Nair was performed and samples for microscopic examination were excised.

Results. In group EI peritoneal adhesions were formed in 60% rats (40% weak and 20% solid). In group EII peritoneal adhesions were found in all animals (30% weak and 70% solid). Reduction of the inflammatory response and less severe fibrosis were observed in animals with intraperitoneal administration of vitamin E. Conclusion. In the study, vitamin E administered intraperitoneally to rats decreased the intensity and extensiveness of peritoneal adhesions, which was confirmed by macroscopic and microscopic examinations.

Key words: peritoneal adhesions, free radicals, vitamin E, rats

Zrosty otrzewnowe powstają w wyniku zabiegów chirurgicznych lub jako powikłanie procesu zapalnego w obrębie jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Mogą one powodować niedrożność jelit, przewlekłe dolegliwości bólowe, niepłodność i powikłania w trakcie ponownych zabiegów chirurgicznych (1). W powstawaniu zrostów otrzewnowych między innymi biorą udział wolne rodniki tlenowe.

Każda ingerencja chirurgiczna powoduje uraz w obrębie jamy otrzewnej. Uraz powoduje uwalnianie wolnych rodników tlenowych jak również aktywację układów obrony przeciw­ utleniającej. Wolne rodniki uwalniane są w odpowiedzi na niedokrwienie w przebiegu zespołu niedokrwienie/reperfuzja. Innym źródłem wolnych rodników tlenowych są neutrofile, które wytwarzają je podczas procesu zwanego „wybuchem tlenowym” (2-5). Jak dotychczas nie ma jednej skutecznej metody, która zapobiegałaby powstawaniu zrostów otrzewnowych. Udowodniono przeciwzrostwe właściwości różnych związków przeciwutleniających, takich jak: błękit metylenowy, lazaroidy, enzymy przeciwutleniające oraz witaminy A i C (6-9).

Związkiem o udowodnionym przeciwutleniającym działaniu jest również witamina E. Wykazano, że zastosowanie u operowanych zwierząt paszy wzbogaconej w witaminę E powoduje zmniejszenie nasilenia i rozległości

Peritoneal adhesions are formed as a result of surgeries or inflammatory complications within abdominal cavity and pelvis minor.

Peritoneal adhesions can cause intestinal obstruction, chronic pain, infertility and complications in the subsequent surgeries (1). One of the participants of peritoneal adhesions formation are free oxygen radicals. Each surgery intervention causes an injury within peritoneal cavity. The injury causes a release of free oxygen radicals as well as activation of antioxidative defense system. Free radicals are released as a response to ischaemia in the course of the ischaemia/reperfusion syndrome.

Another source of free oxygen radicals are neutrophils which produce them in the process called “oxygen outbreak” (2-5). There has been not even one effective method so far which would prevent peritoneal adhesions. Antiadhesive properties of various antioxidative compounds, such as methylene blue, lazaroids, antioxidative enzymes and vitamins A and C were proved (6-9).

Vitamin E is also proved to be an antioxidative compound. It was shown that feeding the operated animals with a vitamin E enriched feed results in decrease of intensification and extension of peritoneal adhesions (10). Vitamin E administered subcutaneously or intraperitoneally in the course of the faecal peritonitis in rats prevents lipid peroxidation and tissue

974

J. Makarska i wsp.

zrostów otrzewnowych (10). Witamina E podana drogą podskórną lub dootrzewnowo w przebiegu kałowego zapalenia otrzewnej u szczurów zapobiega peroksydacji lipidów i uszkodzeniu tkanek (11, 12, 13). Nie wykazano przeciwzrostowego działania witaminy E po jej podaniu domięśniowym (14, 15, 16), podczas gdy podana dootrzewnowo wykazywała działanie hamujące proces powstawania zrostów otrzewnowych (14). Zaobserwowano natomiast korzystny wpływ witaminy E podanej domięśniowo na proces gojenia się zespolenia jelitowego (17).

Celem pracy była ocena wpływu witaminy E podanej dootrzewnowo na zapobieganie powstawaniu zrostów otrzewnowych u szczurów na podstawie makroskopowej i mikroskopowej oceny wytworzonych zrostów otrzewnowych.

Materiał i metodyka Badania doświadczalne przeprowadzono na 50 szczurach, samcach, rasy Sprague-Dawley, o masie ciała od 320 do 420 g. Badania przeprowadzono po uzyskaniu zezwolenia Lokalnej Komisji Etycznej do Spraw Doświadczeń na Zwierzętach Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach numer 63a/04. Zwierzęta w liczbie 5 przebywały w odpowiednio oznaczonych klatkach. Karmiono je standartową paszą granulowaną, przy dostępie do wody ad libitum. Zwierzęta przetrzymywane były w normalnie przyjętych warunkach środowiskowych.

Zostały podzielone losowo na pięć grup, po 10 szczurów w każdej grupie.

Grupa doświadczalna I (DI): wytworzenie zrostów otrzewnowych z podaniem dootrzewnowo witaminy E. Grupa doświadczalna II (DII): wytworzenie zrostów otrzewnowych bez podania dootrzewnowo witaminy E. Grupa kontrolna I (KI): otwarcie jamy otrzewnej z podaniem dootrzewnowo witaminy E bez wytworzania zrostów otrzewnowych. Grupa kontrolna II (KII): wytworzenie zrostów otrzewnowych i podanie dootrzewnowo roztworu lipidowego podłoża dla witaminy E. Grupa kontrolna III (KIII): tylko otwarcie i zamknięcie jamy otrzewnej.

Zwierzęta operowano w znieczuleniu ogólnym uzyskanym przez domięśniowe podanie chlorowodorku ketaminy (Bioketan, Vetoquinol Biovet.) w dawce 20 mg/100 g masy ciała.

Jamę brzuszną otwierano za pomocą cięcia środkowego o długości 4 cm. Zrosty otrzewno-

damage (11, 12, 13). The anti-adhesive function of vitamin E after its intramuscular administration was not proved, however, when administered intraperitoneally it was inhibiting the process of peritoneal adhesions formation (14, 15, 16).

The aim of the study was to evaluate the influence of vitamin E administered intraperitoneally on the prevention of peritoneal adhesion formation in rats on the basis of macroscopic and microscopic assessment of the adhesions. However positive effect of vitamin E given intramusculary on the intestinal anastomotic wound healing was observed (17).

Material and methods Experimental studies were performed on 50 Sprague-Dawley male rats, with body mass of 320 to 420 g. The studies were carried out after the permission number 63a/04 was granted by the Local Ethical Commission for Experiments on Animals, Silesian Medical University in Katowice. The animals were kept in specially marked cages, five per cage. They were fed with standard granulated feed, with water access ad libitum. The animals were kept in normal environment conditions. They were randomly divided into 5 groups, 10 rats in a group.

Experimental group I (EI) included 10 rats which had peritoneal adhesions provoked by surgery, and then vitamin E was administered intraperitoneally. Experimental group II (EII) included 10 rats which had peritoneal adhesions provoked by surgery. Control group I (CI) included 10 rats which had the abdominal cavity opened without provoking peritoneal adhesions, and vitamin E was administered. Control group II (CII) included 10 rats which had peritoneal adhesions provoked by surgery, and then lipid based solution was administered intraperitoneally. Control group III (CIII) included 10 rats which had the abdominal cavity only opened and closed.

The animals were operated under general anesthesia after intramuscular ketamin hydrochloride administration (Bioketan, Vetoquinol Biovet.) in a dose of 20 mg/100 g body mass. Abdominal cavity was opened with the central incision 4 cm long. Peritoneal adhesions were formed with a scalpel. The caecum wall and adjacent peritoneal wall were scarified within the surface area of 100 mm2. Ho-

Wpływ witaminy E podanej dootrzewnowo na zapobieganie powstawaniu zrostów otrzewnowych

we wytwarzano poprzez skaryfikację skalpelem ściany kątnicy i przylegającej do niej otrzewnej ściennej na powierzchni około 100 mm2. W miejscach skaryfikacji nie stosowano hemostazy.

Witaminę E (dl-α-tocopherol, DSM Nutritional Products) rozpuszczoną w lipidowym podłożu (Intralipid 10%, Fresenius Kabi) w dawce 100 mg/kg masy ciała oraz samo lipidowe podłoże podawano dootrzewnowo podczas zabiegu oraz w formie wstrzyknięć dootrzewnowych po stronie przeciwnej do miejsca wytwarzania zrostów w pierwszej, drugiej i trzeciej dobie po operacji.

W ósmej dobie po zabiegu wszystkie zwierzęta zostały uśpione poprzez domięśniowe podanie śmiertelnej dawki chlorowodorku ketaminy (Bioketan, Vetoquinol Biovet.). Następnie wykonywano cięcie środkowe długości 4 cm w bliźnie po laparotomii, które przedłużono do boków w dolnym i górnym biegunie rany, w celu dokładnej oceny zrostów otrzewnowych. Zrosty te oceniano według pięciostopniowej skali Naira (0° – brak zrostów, 1° – pojedynczy zrost między trzewiami lub między trzewiami a otrzewną ścienną, 2° – dwa zrosty między trzewiami, lub między trzewiami, a otrzewną ścienną, 3° – więcej niż dwa zrosty między trzewiami, lub między trzewiami a otrzewną ścienną lub lite zrosty między trzewiami bez przyrośnięcia do otrzewnej ściennej, 4° – lite bezpośrednie zrosty trzewi z otrzewną ścienną) oraz dokumentowano zdjęciami fotograficznymi. Zrosty 1° uznano za zrosty słabe, natomiast zrosty 2°, 3° i 4° określono jako zrosty lite. Z miejsca powstania zrostu pobierano wycinki do badania histopatologicznego.

Preparaty barwiono rutynowo hematoksyliną i eozyną oraz dodatkowo metodą Van Giesona i metodą z użyciem trichromu Massona na obecność włókien kolagenowych. Następnie preparaty oglądano w mikroskopie świetlnym w powiększeniu od 40 do 400 razy i dokumentowano zdjęciami fotograficznymi.

Analizę statystyczną otrzymanych wyników wykonano z użyciem programu STATISTICA PL v 6.0. Przyjęto poziom istotności α=0,05.

Oceny wpływu witaminy E lub podłoża lipidowego na stopień nasilenia zrostów otrzewnowych dokonano z użyciem testu nieparametrycznego ANOVA rang Kruskala i Wallisa.

Odrzucenie hipotezy zerowej o równości stopnia nasilenia zrostów w porównywanych grupach pozwoliło na zastosowanie testu U Man-

975

meostatis was not used in the places of scarification.

Vitamin E (dl-α-tocopherol, DSM Nutritional Products) dissolved in lipid base (Intralipid 10%, Fresenius Kabi) in a dose of 100 mg/kg body mass and lipid base (Intralipid 10%, Fresenius Kabi) were given intraperitoneally during the surgery and in the form of intraperitoneal injections on the side opposite to the site of adhesion formation on the first, second and third day after the operation.

On the eighth day after the operation all animals were euthanized with intramuscular injection of hydrochloride ketamin (Bioketan, Vetoquinol Biovet.). Next, the central incision of 4 cm was done in the laparotomy wound, which was elongated to the sides on the lower and upper poles of the wound, in order to evaluate precisely peritoneal adhesions. Peritoneal adhesions were evaluated according to the five-grade Nair scale (0 – no adhesions, 1 – one adhesion between viscera or between viscera and parietal peritoneum, 2 – two adhesions between viscera or between viscera and parietal peritoneum, 3 – more than two adhesions between viscera or between viscera and parietal peritoneum, or solid adhesions between viscera without attachment to parietal peritoneum, 4 – solid direct viscera adhesions with parietal peritoneum) and backed up with photographs. Grade 1 adhesions were assumed to be weak, while, adhesions 2, 3 and 4 grade were defined as solid adhesions. Histopathological specimens were taken from the adhesion’s site. The preparations were routinely stained with hematoxin and eosin. Moreover, additional staining for collagen fibre presence was made by Van Gieson’s method and with the use of Masson trichrom. Next, they were observed in light microscope in the enlargement from 40 to 400x and backed up with photographs.

Statistic analysis of the results was done with STATISTICA Pl v. 6.0 program. Significance level was assumed α=0,05.

The influence of vitamin E or lipid base on a degree of peritoneal adhesion intensification was assessed with the non-parasymetric ANOVA rang Kruskal-Wallis’ test. Rejecting the zero hypothesis about equality of adhesion intensification degree compared in groups allowed applying U Mann-Whitney’s test in order to perform more detailed comparisons for each pair among three groups.

976

J. Makarska i wsp.

na-Whitney’a w celu dokonania porównań szczegółowych dla każdej pary spośród trzech grup.

Wyniki W grupie DI, w której indukowano zrosty otrzewnowe, a następnie podawano witaminę E, zrosty powstały w przypadku sześciu zwierząt (60%): u czterech szczurów (40%) były to zrosty słabe u dwóch szczurów (20%) lite.

Makroskopowa ocena nasilenia zrostów otrzewnowych podczas badania sekcyjnego wykazała zrosty otrzewnowe u wszystkich szczurów należących do grupy DII, u których wykonano skaryfikację ściany kątnicy i przylegającej otrzewnej ściennej, bez następczego podania witaminy E. W tej grupie u trzech zwierząt (30%) zrosty były słabe, natomiast w przypadku siedmiu szczurów (70%) powstały zrosty o charakterze litym (ryc. 1).

Częstość występowania zrostów otrzewnowych w poszczególnych grupach szczurów przedstawiają tab. 1 i ryc. 2. Porównanie stopnia nasilenia zrostów otrzewnowych według skali Naira w poszczególnych grupach szczurów z użyciem testu ANOVA rang Kruskala i Wallisa oraz testu U Manna-Whitney’a przedstawia ryc. 3.

Mikroskopowa ocena wytworzonych zrostów wykazała w grupie DI cechy przewlekłego procesu zapalnego z obecnością limfocytów i komórek wielojądrowych olbrzymich, z odczynem ziarniniakowym, nieserowaciejącym, niespecyficznym na powierzchni surowicówki kątnicy. Stwierdzono obecność kolagenu w miernej ilości, widoczne były jedynie pojedyncze włókna.W grupie DII ogniskowo na

Results In group EI, where peritoneal adhesions were induced, and next, vitamin E was given, peritoneal adhesions were formed in six animals (60%) and they were weak in four rats (40%) and solid in two rats (20%). Macroscopic evaluation of peritoneal adhesion intensification during post mortem examination showed peritoneal adhesions in all the rats from group EII, where caecum wall and adjacent parietal peritoneum were scarified without further administration of vitamin E. In this group, the adhesions were weak in three animals (30%), while in seven rats (70%) they were solid (fig. 1).

In groups CI and CIV no adhesions in peritoneal cavity were found. However, in group CII peritoneal adhesions were formed in six

Ryc. 1. Lite bezpośrednie zrosty 4° trzewi z miejscem skaryfikacji otrzewnej ściennej i linią szwów u szczura nr 1 należącego do grupy DII Fig. 1. Solid direct adhesions 4º of viscus with scarification site of parietal peritoneum and suture line in rat no 1 from group EII

Tabela 1. Makroskopowa ocena nasilenia zrostów otrzewnowych według skali Naira w badanych grupach szczurów (DI – grupa doświadczalna I, DII – grupa doświadczalna II, KI – grupa kontrolna I, KII – grupa kontrolna II, KIII – grupa kontrolna III) Table 1. Macroscopic evaluation of peritoneal adhesions intensification according to Nair scale in groups of rats groups (EI – experimental group I, EII – experimental group II, CI – control group I, CII – control group II, CIIIcontrol group III).

Grupy badanych szczurów / Groups of rats DI / EI DII / EII KI / CI KII / CII KIII / CIII

Nasilenie zrostów otrzewnowych według skali Naira / Intensification and extension of peritoneal adhesions in Nair scale 00 10 20 30 40 4 4 2 0 0 0 3 3 3 1 10 0 0 0 0 1 4 4 1 0 8 2 0 0 0

Wpływ witaminy E podanej dootrzewnowo na zapobieganie powstawaniu zrostów otrzewnowych

Ryc. 2. Częstość występowania zrostów otrzewnowych w badanych grupach szczurów (DI – grupa doświadczalna I, DII – grupa doświadczalna II, KI – grupa kontrolna I, KII – grupa kontrolna II, KIII – grupa kontrolna III) Fig. 2. Frequency of peritoneal adhesions occurrence in the rat groups (EI – experimental group I, EII – experimental group II, CI – control group I, CII – control group II, CIII – control group III)

powierzchni surowicówki kątnicy widoczne były cechy zapalenia przewlekłego z obecnością limfocytów i neutrofili. Obserwowane zmiany zapalne były bardziej nasilone niż w grupie DI. Ponadto, zaobserwowano włóknienie małego stopnia. W grupie KI badanie histopatologiczne wykazało prawidłowe utkanie jelita z pogrubiałą tkanką mięśniową. U szczurów należących do grupy KII ogniskowo na powierzchni surowicówki kątnicy widoczne były cechy zapalenia przewlekłego z obecnością limfocytów. Stwierdzono włóknienie małego stopnia, ale z ilością fibroblastów większą niż w grupie DII. Badanie mikroskopowe wycinków tkanek szczurów należących do grupy KIII wykazało prawidłowe utkanie jelita i tkanki mięśniowej, z obecnym ogniskowo w surowicówce niewielkim odczynem zapalnym i niewielką ilością tkanki włóknistej.

Omówienie Proces powstawania zrostów w jamie otrzewnej, jak również ich profilaktyka, od

977

Ryc. 3. Porównanie stopnia nasilenia zrostów otrzewnowych według skali Naira w poszczególnych grupach z użyciem testu ANOVA rang Kruskala i Wallisa (p=0,0135) i testu U Manna-Whitney’a (DI vs KII: p= 0,0963, DI vs DII: p= 0,0082, KII vs DII: p= 0,1620) Fig. 3. Comparison of the intensification of peritoneal adhesions according to Nair scale in each group with the use of ANOVA rang Kruskal-Wallis’s test (p= 0,0135) and U Manna-Whitney’s test (EI vs CII: p= 0,0963, EI vs EII: p= 0,0082, CII vs EII: p= 0,1620)

animals, and in group CIII in two rats. The frequency of occurrence of peritoneal adhesions in each rat group is shown in tab. 1 and fig. 2.

The comparison of the intensification degree of peritoneal adhesions according to Nair’s scale in each group of rats with the use of ANOVA rang Kruskal-Wallis’s test and U Mann-Whitney’s test are presented in fig. 3.

Microscopic observation of the adhesions in group EI showed the features of chronic inflammatory process with a presence of lymphocytes multinuclear giant cells with coccus reaction, noncaseatous, non-specific on the surface of caecum serosa. A presence of collagen was found in a small quantity, only individual fibres were visible. In group EII, on the surface of caecum serosa, the features of chronic inflammation with a presence of lymphocytes and neutrophils were visible focally. The observed inflammatory changes were more intensive than in group EI. Moreover, a fibrosis of slight degree was observed. In group CI, histopathology showed a normal weaving of the intestine with the thickened muscular tissue. In the rats from group CII, the features of chronic inflammation with a presence of lymphocytes were visible on the surface of caecum serosa focally. The slight fibrosis was

978

J. Makarska i wsp.

wielu lat jest przedmiotem zainteresowania naukowców na całym świecie. Udowodnione zostało, że działanie przeciwzrostowe posiada między innymi witamina E. Doustne, podskórne i dootrzewnowe podanie witaminy E w okresie okołooperacyjnym powodowało zmniejszenie nasilenia zrostów otrzewnowych od 10 do 80% (3, 9-16). W przeprowadzonym doświadczeniu zrosty otrzewnowe powstały u wszystkich szczurów, u których wykonano skaryfikację ściany kątnicy i otrzewnej ściennej, bez następczego dootrzewnowego podania witaminy E i w większości (70%) były to zrosty lite.

Natomiast w grupie, która w czasie zabiegu oraz przez kolejne trzy dni po operacji otrzymywała dootrzewnowo witaminę E zrosty otrzewnowe powstały, z przewagą zrostów słabych, tylko u 60% badanych zwierząt. Podobne doświadczenie zostało przeprowadzone przez de la Portilla i wsp. (14). Autorzy ci oceniali wpływ witaminy E na zapobieganie powstawaniu zrostów otrzewnowych u szczurów po jej podaniu dootrzewnowym i domięśniowym w dawce 10 mg. Nie zaobserwowano przeciwzrostowego działania witaminy E po podaniu domięśniowym, stwierdzono natomiast zmniejszenie nasilenia zrostów otrzewnowych po jej podaniu dootrzewnowym – w tej grupie zrosty powstały u 75% badanych szczurów i były to u 55% zwierząt zrostami 1°, u 10% – 2° i u 10% szczurów zrostami 3° (14).

W przeprowadzonym badaniu w grupie zwierząt, które otrzymywały dootrzewnowo witaminę E, podobnie jak w pracy de la Portilla i wsp. (14) nie zaobserwowano zrostów 3° i 4°. Mniejsza częstość, jak również nasilenie zrostów otrzewnowych, wynikać może z faktu, że witamina E podawana była w większej dawce jednorazowej, jak również z tego, że podanie witaminy E powtarzano po operacji jeszcze trzykrotnie. Wzrost przeciwzrostowego efektu wraz ze wzrostem dawki witaminy E został już wcześniej zaobserwowany przez Kalfarentzosa i wsp. (11) w grupie kontrolnej otrzymującej doustnie witaminę E w okresie okołooperacyjnym zrosty obserwowano u 40% zwierząt, po zwiększeniu dawki witaminy E zrosty otrzewnowe powstały tylko u 10% szczurów. Dodatkowo Konukoglu i wsp. (12) wykazali, że przeciwutleniające działanie witaminy E, w przebiegu zapalenia otrzewnej, wzrasta w przypadku jej wielokrotnego podania. Kagoma i wsp. (10) zaobserwowali zmniejszenie częstości występowania zrostów otrzewnowych

found, however, with a bigger number of fibroblasts than in group EII. Microscopic examination of the samples from the rats of group CIII showed a normal intestine and muscular tissue weaving with a slight inflammatory reaction in serosa and slight amount of fibrous tissue present focally.

Discussion The researchers around the world have been interested in adhesion prevention for years. It was proved that, between others, vitamin E due to its antioxidative properties reduces peritoneal adhesions. Oral, subcutaneous and intraperitoneal administration of vitamin E during perioperational period reduced peritoneal adhesions in 10-60% (3, 9-16). In experiment peritoneal adhesions developed in all the rats where scarification of caecum wall and parietal peritoneum was made without subsequent intraperitoenal administration of vitamin E, in most rats the adhesions were solid (70%). However, in rats which were given vitamin E intraperitoneally during surgery and for the following three days the adhesions developed in 60% animals and they were less extensive and weaker. Similar experiment were carried out by de la Portilla et al. (14).

The authors evaluated the influence of vitamin E on prevention of peritoneal adhesions in rats after intraperitoneal and intramuscular administration in a dose of 10 mg. No antiadhesive activity of vitamin E after intramuscular administration was observed. However, a decrease of extensiveness and intensity of peritoneal adhesions after intraperitoneal administration of vitamin E was shown – in this group of adhesions developed in 75% of the rats and they were: 1 grade in 55% of animals, 2 grade in 10% and 3 grade in 10% of rats. In my study, no adhesions of 3 and 4 grade were observed in the group of rats where vitamin E was applied. Lower frequency as well as intensity of peritoneal adhesions in the experiment could be a result of the fact that vitamin E was applied in one bigger dose, and also the vitamin E application was repeated three times after the operation. The increase of antiadhesive effect together with the increase of vitamin E dose have been already observed by Kalfarentzos et al. (11) – in the study group which received vitamin E before and after the surgery, adhesions were found

Wpływ witaminy E podanej dootrzewnowo na zapobieganie powstawaniu zrostów otrzewnowych

u myszy po doustnym podaniu witaminy E. W grupie kontrolnej zrosty otrzewnowe powstały u 97% zwierząt doświadczalnych, podczas gdy u myszy karmionych paszą wzbogaconą w witaminę E zrosty powstały tylko u 58% zwierząt. Jeszcze mniejszą częstość występowania zrostów otrzewnowych po doustnym podaniu witaminy E uzyskali Hemadeh i wsp.

(9) i Kalfarentzos i wsp. (11). Efektywność witaminy E w profilaktyce pooperacyjnych zrostów otrzewnowych po poodaniu dootrzewnowym stwierdzili natomiast Corrales i wsp.

(16) – witamina E zmniejszyła ich powstawanie o 80%. Również doświadczenie wykonane przez Yetkina i wsp. (16) wykazało, że podana dootrzewnowo witamina E jest skuteczna w zapobieganiu powstawaniu zrostów otrzewnowych. W przeprowadzonym badaniu podając witaminę E dootrzewnowo, spodziewano się zwiększenia jej efektu przeciwzrostowego z uwagi na jej bezpośrednie działanie w miejscu uszkodzonej ściany kątnicy i otrzewnej ściennej.

Uzyskane wyniki są jednak zbliżone do tych, które obserwowano podczas stosowania doustnego, co może być związane z tym, że witamina E drogą doustną była podawana jeszcze przed operacją, oraz z dłuższym czasem jej podawania po zabiegu. Nie bez znaczenia może być fakt, że podanie dootrzewnowe leku związane było z wykonaniem wkłucia dootrzewnowego, które dodatkowo mogło nasilać proces powstawania zrostów otrzewnowych.

Histopatologiczna ocena zrostów otrzewnowych w grupie zwierząt otrzymujących w okresie okołooperacyjnym witaminę E wykazała cechy przewlekłego zapalenia, co zostało już wykazane we wcześniejszych doświadczeniach dotyczących profilaktyki zrostowej (4, 9, 16).

Ponadto, w grupie otrzymującej dootrzewnowo witaminę E stwierdzono obecność kolagenu w miernej ilości, widoczne były jedynie pojedyncze jego włókna. Natomiast w grupie szczurów, u których indukowano zrosty otrzewnowe, bez następczego podania witaminy E, zaobserwowane zmiany o charakterze przewlekłego zapalenia były bardziej nasilone, jak również stopień włóknienia był większy. Dootrzewnowe podanie witaminy E spowodowało więc zmniejszenie reakcji zapalnej w przebiegu powstawania zrostów otrzewnowych oraz mniej nasilone włóknienie. Witamina E przerywając reakcje łańcuchowe generujące wolne rodniki tlenowe

979

in 40% animals, and increased vitamin E dose strengthened the antiadhesive effect; adhesions developed only in 10% of rats. Furthermore Konukoglu et al. (12) proved that antioxidative activity of α-tokopherol in the course of peritonitis increases in cases of its multiple administration. Kagoma et al (10) observed that the frequency of peritoneal adhesions was decreased after oral administration of vitamin E. In the control group, adhesions developed in 97% animals, while the mice fed with feed enriched with vitamin E developed adhesions only in 58% animals. Even smaller percentage of animals, in which adhesions developed after oral administration of vitamin E, was.shown

by Kalfarentzos et al. (11) and Hemadeh et al.

(9). Efficiency of vitamin E in reduction of postoperative peritoneal adhesions after intraperitoneal administration was proved by Corraless et al. (15) – vitamin E reduced its formation by 80%. Experimental study carried out

by Yetkin et al. (16) also reveled that intraperitoneal vitamin E treatment was effective in peritoneal adhesion prevention. In my study, having given vitamin E intraperitoneally, it was expected to observe an increase of its antiadhesive effect in comparison to oral administration as a result of direct impact on the injured caecum wall and parietal peritoneum.

However, the obtained results are similar to those observed during oral administration, which can be related to the fact that vitamin E was given orally before the operation and that the time of administration after the operation was longer. On the other hand, it could be meaningful that intraperitoneal administration can be connected with an intraperitoneal injection, which can additionally intensify the process of adhesion formation.

Histopathological evaluation of peritoneal adhesions in the group of animals given vitamin E in the perioperational period showed features of chronic inflammation, which was proved in earlier experiments on adhesion prevention (4, 9, 16). Moreover, the group given vitamin E intraperitoneally had a low number of collagen, only individual fibres were visible. However, in the group of rats where peritoneal adhesions were induced without subsequent administration of vitamin E, the observed changes of chronic inflammation were more intensive and the degree of fibrosis was bigger. Intraperitoneal administration of vitamin E caused a decrease of inflammatory reac-

980

J. Makarska i wsp.

i pełniąc funkcję wymiatacza wolnych rodników umożliwia zapobieganie powstania zrostów otrzewnowych w odpowiedzi na uszkodzenie otrzewnej związane z zabiegiem chirurgicznym, stanem zapalnym, czy niedokrwieniem, a następnie reperfuzją. Źródłem wolnych rodników tlenowych są również neutrofile produkujące je podczas wybuchu tlenowego w odpowiedzi na zakażenie (2, 3, 4, 5, 18). Przeciwzrostowe działanie witaminy E związane jest również z jej właściwościami przeciwzapalnymi polegającymi na hamowaniu cyklooksygenazy i przemiany kwasu arachidonowego w prozapalne cytokiny, jak również właściwościami antykoagulacyjnymi wynikającymi z hamowania agregacji płytek krwi i utrzymywania ich stabilności (9, 15, 18). Zmniejszenie reakcji zapalnej w przebiegu powstawania zrostów otrzewnowych oraz mniej nasilone włóknienie zaobserwowali u szczurów karmionych w okresie okołooperacyjnym paszą zawierającą witaminę E Sanfilippo i wsp. (4), a po podaniu dootrzewnowym Yetkin i wsp. (16).

tion in the course of peritoneal adhesions formation and less intensive fibrosis. Vitamin E acting as chain-breaking antioxidant and free radicals scavenger prevents peritoneal adhesion formation in response to the damage to the peritoneum due to surgical procedures, inflammation, ischaemia and reperfusion results in release of free oxygen radicals.

The source of free oxygen radicals are also neutrophils which are a defense mechanism against infection and produce them during the respiratory burst (2, 3, 4, 5, 18). Vitamin E is also acting as an anti-inflammatory agent due to inhibition of cyclooxygenase and conversion of the arachadonic acid in proinflammatory cytokines and as an anticoagulant agent due to inhibition of the aggregation of platelets and maintaining their stability (9, 15, 18). Reduction of the inflammatory response in the process of peritoneal adhesion formation and less severe fibrosis in rats fed with feed containing vitamin E during the perioperational period was observed by Sanfilippo et al. (4) and after intraperitoneal administration by Yetkin et al. (16).

Wnioski

Conclusions

W przeprowadzonym badaniu witamina E podana dootrzewnowo u szczurów zmniejszała nasilenie i rozległość zrostów otrzewnowych, co potwierdziły badania makroskopowe i mikroskopowe.

In the study, vitamin E administered intraperitoneally decreased the intensity and extensiveness of peritoneal adhesions in rats, which was confirmed by macroscopic and microscopic examinations.

Piśmiennictwo / References 1. Karoń J, Juszczak C: Kliniczne znaczenie zrostów otrzewnowych. Now Lek 2000; 69, 10: 847-55.

2. Portz DM, Elkins TE, White R et al.: Oxygen free radicals and pelvic adhesion formation: I. Blocking oxygen free radical toxicity to prevent adhesion formation in an endometriosis model. Int J Fertil 1991; 36 (1): 39-42.

3. Roy S, Clark CJ, Mohebali K et al.: Reactive oxygen species and EGR-1 gene expression in surgical postoperative peritoneal adhesions. World J Surg 2004; 28 (3): 316-20.

4. Sanfilippo JS, Booth RJ, Burns CD: Effect of vitamin E on adhesion formation. Reprod Med 1995; 40 (4): 278-82.

5. Tsimoyiannis EC, Tsimoyiannis JC, Sarros CJ et al.: The role of oxygen-derived free radicals in peritoneal adhesion formation induced by ileal

ischaemia/reperfusion. Acta Chir Scan 1989; 155: 171-74.

6. Rodgers KE, Girgis W, St Amand K et al.: Reduction of adhesion formation in rabbits by intraperitoneal administration of lazaroid formulations.

Hum Reprod 1998; 13 (9): 2443-41.

7. Demetriou AA, Seifter E, Levenson SM: Effect of vitamin A and Citral on peritoneal adhesion formation. J Surg Res 1974; 17 (5): 325-29.

8. Galili Y, Ben-Abraham R, Rabau M, Klausner J et al.: Reduction of surgery-induced peritoneal adhesions by methylene blue. Am J Surg 1998; 175 (1): 30-32.

9. Hemadeh O, Chilukuri S, Bonet V et al.: Prevention of peritoneal adhesions by administration of sodium carboxymethylcellulose and oral vitamin E. Surgery 1993; 114 (5): 907-10.

Wpływ witaminy E podanej dootrzewnowo na zapobieganie powstawaniu zrostów otrzewnowych

10. Kagoma P, Burger SN, Seifter E i wsp: The effect of vitamin E on experimentally induced peritoneal adhesions in mice. Arch Surg 1985; 120 (8): 949-51.

11. Kalfarentzos F, Spiliotis J, Kaklamanis L et al.: Prevention of peritoneal adhesion formation in mice by vitamin E. J R Coll Surg Edinb 1987; 32 (5): 288-90.

12. Konukoglu D, Iynem H, Ziylan E: Antioxidant status in experimental peritonitis: effects of alpha tocopherol and taurolin. Pharmacol Res 1999; 39 (3): 247-51.

13. Tuncel P, Gur ES, Kaya E et al.: Effects of vitamin E and cimetidine on peritonitis-induced lipid peroxidation. Res Exp Med 1997; 197 (4): 235-41.

14. de la Portilla F, Ynfante I, Bejarano D et al.: Prevention of peritoneal adhesions by intraperitoneal administration of vitamin E: an experimental Pracę nadesłano: 22.04.2010 r.

Adres autora: 41-902 Bytom, ul. Piekarska 18

981

study in rats. Dis Colon Rectum 2004; 47 (12): 215761.

15. Corrales F, Corrales M, Schirmer CC: Preventing intraperitoneal adhesions with vitamin E and sodium hyauluronate/carboxymethylocellulose: a comparative study in rats. Acta Cir Bras 2008; 23 (10): 36-41.

16. Yetkin G, Uludag M, Citgez B et al.: Prevention of peritoneal adhesions by intraperitoneal administration of vitamin E and human amniotic membrane. Int J Surg 2009, 7 (6):561-65.

17. Uzunkoy A, Akinci OF, Coskun A et al.: Effects of antiadhesive agents on the healing of ointestinal anastomosis. Dis Colon Rectum 2000; 43 (3): 37075.

18. Grzegorczyk K, Rutkowski M, Widerska A: Rola witaminy E jako oksydanta. Prob Ter Monitor 2002; 13 (3): 142-47.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 10, 982–987

Ślepota po urazach części twarzowej czaszki w materiale kliniki chirurgii czaszkowo-szczękowotwarzowej i onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Blindness after midface injuries – data from the department of cranio-maxillofacial and oncological surgery, Medical University in Łódź Ewelina Gaszyńska, Maksymilian Krawczyk, Marta Tyndorf, Piotr Arkuszewski Z Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Department of Cranio-Maxillofacial Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. P. Arkuszewski Jednym z najpoważniejszych następstw urazu narządu wzroku jest utrata wzroku. Bezpośrednie uszkodzenia gałki ocznej są niezwykle rzadkie w porównaniu z częstością występowania złamań oczodołu.

Celem pracy była ocena częstości występowania i charakterystyka ślepoty pourazowej u pacjentów po urazach części twarzowej czaszki.

Materiał i metodyka. Retrospektywnej analizie poddano 6677 historii chorób pacjentów po urazach części twarzowej czaszki zgłaszających się do Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach 2004-2009.

Wyniki. U 7 chorych rozpoznano ślepotę pourazową. Najczęstszą przyczyną utraty wzroku były następstwa pobicia i wypadków komunikacyjnych. U wszystkich chorych, u których doszło do urazu środkowego piętra części twarzowej czaszki, przeprowadzono dokładne badanie narządu wzroku.

U sześciu pacjentów włączono leczenie farmakologiczne, a dwóch zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego (odbarczenie nerwu wzrokowego).

Wnioski. Należy przeprowadzać dokładne badanie narządu wzroku u wszystkich pacjentów z urazami środkowego piętra części twarzowej czaszki w celu potwierdzenia lub wykluczenia obrażeń narządu wzroku. Następstwem rozpoznania neuropatii nerwu wzrokowego powinno być jak najszybsze wdrożenie leczenia farmakologicznego i chirurgicznego.

Słowa kluczowe: ślepota pourazowa, urazy twarzowej części czaszki, pourazowa neuropatia nerwu wzrokowego One of the most serious consequences of eye globe injury is loss of vision. Direct trauma to the eyeball is extremely rare, in comparison to the incidence of orbital fractures.

The aim of the study was to determine the frequency and characteristics of post-traumatic amaurosis in patients subject to midfacial injuries.

Material and methods. Retrospective analysis comprised 6677 records of patients admitted to the Department of Cranio-Maxillofacial and Oncological Surgery, Medical University in Łódź during the period between 2004 and 2009.

Results. Post-traumatic amaurosis was diagnosed in seven patients. The most common cause of posttraumatic blindness was attributed to fighting and road traffic accidents. All patients with midface fractures were thoroughly examined by an ophthalmologist. Six patients were subject to pharmacological therapy, while two were qualified towards surgical treatment (optic nerve decompression).

Ślepota po urazach części twarzowej czaszki

983

Conclusions. It is necessary to conduct an accurate examination of the visual organ in all patients after midfacial trauma, in order to confirm or exclude organ of vision injuries. Pharmacological and surgical treatment should be immediately initiated, as a consequence of optic nerve neuropathy.

Key words: post-traumatic amaurosis, facial injuries, post-traumatic optic nerve neuropathy

Bezpośrednie uszkodzenia gałki ocznej są niezwykle rzadkie w porównaniu z częstością występowania złamań oczodołu dzięki obecności chroniących oko kości oczodołu, aparatu ochronnego oka oraz naturalnych odruchów obronnych, takich jak: mruganie, chronienie oczu rękami i ruchami głowy. Ponadto, sprężysta struktura kości twarzy pozwala im wytrzymać urazy o znacznej sile bez powstania przepuklin. Różne postaci obrażeń narządu wzroku stwierdza się tylko w 18-30% obrażeń twarzy. Mogą one dotyczyć: oczodołu, tkanek miękkich okołogałkowych, gałki ocznej oraz nerwu wzrokowego (1, 2). Jednym z najpoważniejszych następstw urazu narządu wzroku jest utrata wzroku.

Przejściowa ślepota może się pojawić w następstwie niewielkich krwotoków wewnątrzczaszkowych, wzrostu lub obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego (3). Trwała ślepota pourazowa może wystąpić na skutek przerwania ciągłości nerwu wzrokowego przemieszczonym odłamem kości, rozerwania lub naderwania nerwu na skutek działania sił przyspieszających, uszkodzenia włókien nerwowych w wyniku przemieszczenia mózgu. Częściej jednak do ślepoty pourazowej dochodzi w mechanizmie przedniej neuropatii niedokrwiennej spowodowanej uciskiem tętnic rzęskowych przez krew wynaczyniającą się w okolicy stożka (1, 4).

Celem badania była ocena częstości występowania i charakterystyka ślepoty pourazowej u pacjentów po urazach części twarzowej czaszki.

Direct eyeball injuries are rarely observed, in comparison to the number of orbital cavity fractures, due to the presence of orbital cavity bones, and protective effect of the eye system, and natural protective mechanisms, such as blinking, hand protection and head movements. Additionally, the elastic structure of the facial bones enables them to sustain severe injuries without hernia development. Different types of organ of vision injuries are only diagnosed in 18 to 30% of facial trauma. The abovementioned may concern the orbital cavity, periorbital soft tissues, eyeball, and optic nerve (1, 2). One of the most common severe complications following organ of vision injuries is loss of sight.

Transient blindness may appear as a consequence of small intracranial hematomas, as well as increase and reduction of intracranial pressure (3). Permanent post-traumatic amaurosis can develop as a consequence of optic nerve rupture by a fragment of the fractured bone, tearing or rupture of the nerve by accelerating forces, as well as neural fiber damage, due to cerebral cortex movements.

However, post-traumatic amaurosis is most often connected with anterior ischemic neuropathy caused by the compression of ciliary arteries in the close vicinity of the conus (1, 4).

The aim of the study was to determine the frequency and characteristics of post-traumatic amaurosis in patients subject to midfacial injuries.

Materiał i metodyka Retrospektywnej analizie poddano dane demograficzne i kliniczne pacjentów z urazami części twarzowej czaszki zgłaszających się do Kliniki Chirurgii Czaszkowo-SzczękowoTwarzowej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach 2004-2009. Spośród 6677 pacjentów z urazami części twarzowej czaszki do badania zakwalifikowano siedem osób, u których stwierdzono pourazową ślepotę. Złamania kości twarzy towarzyszące ślepocie pourazowej określano według klasyfi-

Material and methods Retrospective analysis comprised demographic and clinical data obtained from patients subject to midfacial injuries admitted to the Department of Cranio-Maxillofacial and Oncological Surgery, Medical University in Łódź during the period between 2004 and 2009.

Considering the 6677 patients with midfacial injuries only seven patients were qualified to the study, being diagnosed with post-traumat-

984

E. Gaszyńska i wsp.

kacji Le Forta, klasyfikacji Wanyury oraz klasyfikacji złamań oczodołu według Crone’a.

Wyniki Zgromadzone dane przedstawiono w tabeli.

Pacjenci, u których rozpoznano ślepotę pourazową to mężczyźni w wieku od 22 do 59 lat.

W 6 przypadkach stwierdzono jednostronną ślepotę całkowitą i w jednym przypadku jednostronną ślepotę częściową z zachowaniem poczucia światła. W 5 przypadkach utrata wzroku dotyczyła lewego oka, a w 2 prawego.

Najczęstsze bezpośrednie przyczyny urazu stanowiły: pobicie (2/7), upadek (2/7), wypadek komunikacyjny (1/7). Najczęstszym złamaniem współistniejącym ze ślepotą pourazową było złamanie typu Le Fort III (5/7) i Le Fort I (2/7), według podziału Wanyury złamanie jarzmowo -szczękowo-oczodołowe, natomiast według klasyfikacji Crone’a złamanie dolno-boczne i dna oczodołu. W 2 przypadkach stwierdzono zespół szczeliny oczodołowej górnej, a u jednego hospitalizowanego zespół szczytu stożka oczodołu. Ponadto u jednego pacjenta znaleziono niemetaliczne ciało obce. Krwawienie z gałki ocznej wystąpiło u 3 pacjentów. Tylko jeden pacjent zgłosił się po upływie 48 godzin od urazu. U 6 pacjentów wdrożono leczenie farmakologiczne – duże dawki steroidów w ciągu pierwszych 24 godzin od urazu. Dwóch pacjentów zakwalifikowano do zabiegu odbarczenia nerwu wzrokowego: u jednego zabieg wykonano w ciągu 24 godzin od urazu, natomiast drugi pacjent nie wyraził zgody na zaproponowany zabieg. Średni czas hospitalizacji wynosił 7 dni (1-15 dni).

Omówienie Ślepota pourazowa, chociaż występuje rzadko, w naszym materiale dotyczyła 0,0015% pacjentów z urazami części twarzowej czaszki.

Według autorów z ośrodka w Atenach 1,6% (5) powoduje bardzo dotkliwe i nieodwracalne upośledzenie. Do utraty wzroku najczęściej dochodzi w wyniku uszkodzenia nerwu wzrokowego przez odłamy kostne (4/7), rzadziej na skutek ucisku przez krwiak w okolicy stożka (3/7) (1, 2, 5).

Przyczyny urazu części twarzowej czaszki prowadzące do ślepoty pourazowej są różne: w naszym badaniu były to pobicia, upadki, wypadki komunikacyjne. Odnotowaliśmy również

ic amaurosis. Fractures of facial bones coexisting with post-traumatic amaurosis were determined on the basis of Le Fort’s, Wanyur’s and Crone’s classifications.

Results Table 1 presented the obtained data. Patients with diagnosed post-traumatic amaurosis were of male gender, aged between 22 and 59 years. Six patients were diagnosed with unilateral total blindness, while one patient with partial unilateral blindness and maintained photosensitivity. Loss of vision concerned the left eye in 5 cases and the right eye in two cases. The most common direct cause of injury was as follows: fights (2/7), falls (2/7), and road traffic accidents (1/7). The most common coexisting fracture was classified as type Le Fort III (craniofacial disjunction fracture) (5/7) and Le Fort I (2/7). According to Wanyur’s classification- zygomaticomaxillary-orbital fractures, while according to Crone’s classification- inferior-lateral and orbital cavity fundus fractures. Two patients were diagnosed with superior orbital fissure syndrome, while one with peak conus syndrome. A non-metallic foreign body was observed in one case. We observed bleeding from the eyeball in three patients. Only one patient came for consultation 48 hours after the injury. Six patients received pharmacological treatment- large steroid doses during the initial 24 hours after sustained trauma. Two patients were qualified towards optic nerve decompression surgery: one was subject to surgery during the initial 24 hours after injury, while the second patient did not consent to the proposed procedure. The mean hospitalization period amounted to 7 days, ranging between 1 and 15 days.

Discussion Post-traumatic amaurosis, although rarely diagnosed (0.0015% of our patients following midfacial injuries, and 1.6% of patients according to Authors from Athens (5)), leads towards severe and irreversible disturbances.

Loss of vision is most often attributed to optic nerve damage by fractured bone fragments (4/7), less frequently by the compression of the hematoma in the vicinity of the conus (3/7) (1, 2, 5).

M

M

M

M

M

M

M

Wiek / Age (lata / years)

57

51

22

54

55

42

Przyczyna wypadku / Cause of accident

upadek na tępy przedmiot / fall onto a blunt object

pobicie / assault

uraz piłą mechaniczną / mechanical saw injury

wypadek komunikacyjny / traffic accident

kopnięcie przez konia / kicked by a horse

pobicie / assault

upadek na podłogę / fall to the ground

Złamanie wg Le Forta / Fracture according to Le Fort’s classification

III

III

I

III

III

I

III

Złamanie wg Crone’a / Fracture according to Crone’s classification

dna oczodołu / fundus of the orbital cavity

Oko / Eye

ZJSO / ZMOF

prawe / right obecne / present

brak / absent

rana powieki górnej / upper eyelid wound

lewe, ślepota częściowa / left, partial blindness

lewe / left

obecne / present

lewe / left

ZJSO, kanału nerwu wzrokowego / ZMOF, optic nerve canal kanału nerwu wzrokowego / optic nerve canal

brak / absent

8

2

15

obecne / present

brak / absent

2

1

13

8

brak / absent

obecne / present

obecne / present

lewe, zespół szczytu stożka / left, conus syndrome

ZJSO, pękniecie gałki ocznej / ZMOF, eyeball rupture

brak / absent

brak / absent

Ciało obce w gałce ocznej / Foreign body

brak / absent

lewe / left

prawe / right brak / absent

Krwawienie z gałki ocznej / Bleeding from the eyeball

żuchwy / mandibula

ZJSO / ZMOF

Mechanizm urazu oka/ złamanie towarzyszące / Mechanism of eye injury/ concomitant fractures

dolno-boczne ZJSO / ZMOF ścian oczodołu / inferior-lateral wall

dna oczodołu / fundus of the orbital cavity dolnej ściany i dna oczodołu / inferior wall and fundus of the orbital cavity przyśrodkowej ściany oczodołu / medial wall of the orbital cavity dolnej ściany, dna i stropu oczodołu / inferior wall, roof, fundus

dolnej ściany / inferior wall

Czas hospitalizacji (dni) / Hospitalization (days)

M – mężczyzna / male, ZJSO – złamanie jarzmowo-szczękowo-oczodołowe / ZMOF– zygomaticomaxillary-orbital fracture

Płeć / Gender

59

w ciągu 24h / within 24h

brak / absent

w ciągu 24h / within 24h

w ciągu 24h / within 24h

brak / absent

w ciągu 24h / within 24h

w ciągu 24h / within 24h

Leczenie farmakologiczne / Pharmacologica therapy

Konsultacje / Consultations

Leczenie chirurgiczne / Surgical treatment

neurologiczna, okulistyczna, neurochirurgiczna / neurological, ophtalmological, neurosurgical neurochirurgiczna, okulistyczna, neurologiczna, otolaryngologiczna / neurosurgical, ophtamological, neurological, otolaryngological okulistyczna, otolaryngologiczna / ophtalmological, otolaryngological osteosynteza płytkowa i rekonstrukcja dna oczodołu siatką tytanową / platelet osteosynthesis and orbital cavity fundus reconstruction odbarczenie nerwu neurologiczna, okulitwarzowego / optic nerve styczna / neurological, decompression ophtalmological

brak (wskazane odbarczenie nerwu wzrokowego) / absent (optic nerve decompression recommended) osteosynteza płytkowa / platelet osteosynthesis

osteosynteza płytkowa / neurologiczna, kardioloplatelet osteosynthesis giczna, okulistyczna / neurological, cardiological, ophtalmological osteosynteza płytkowa / kardiologiczna, platelet osteosynthesis okulistyczna / cardiological, ophtalmological brak / absent larngologiczna, okulistyczna, neurochirurgiczna / laryngological, ophtalmological, neurosurgical

Tabela 1. Dane demograficzne i kliniczne pacjentów, u których stwierdzono ślepotę pourazową Table 1. Demographic and clinical data of patients diagnosed with post-traumatic amaurosis.

Ślepota po urazach części twarzowej czaszki

985

986

E. Gaszyńska i wsp.

ślepotę po urazach piłą mechaniczną oraz kopnięciu przez konia. W badaniach innych autorów przyczynę utraty wzroku w zależności od ośrodka stanowiły wypadki komunikacyjne od 12 do 57% (1, 6, 7, 8), postrzały od 2 do 34,4% (4), a 3,5% w trakcie uprawiania sportu (6).

Najistotniejsze w procesie diagnostycznoleczniczym w przypadku podejrzenia pourazowej neuropatii nerwu wzrokowego są: wczesna diagnostyka i wdrożenie postępowania leczniczego w czasie nie dłuższym niż 12 godziny od urazu (1, 5). Po wstępnym badaniu klinicznym i ocenie stanu pacjenta należy zastosować steroidoterapię w maksymalnych dawkach (24 mg Dexavenu co 8 godzin, 250 mg Mannitolu 2 razy dziennie), a następnie wdrożyć wielospecjalistyczną diagnostykę. W skład zespołu leczącego powinni wchodzić: chirurg szczękowo-twarzowy, okulista i neurotraumatolog.

Diagnostyka powinna obejmować wykonanie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego, ewentualnie test wzrokowych potencjałów wywołanych (VECP) (5). W przypadku postępującego osłabienia ostrości wzroku, zachowania reakcji konsensualnej, zachowania zapisu VECP oraz potwierdzonego w badaniu radiologicznym złamania kanału nerwu wzrokowego należy wykonać niezwłocznie chirurgiczne odbarczenie nerwu wzrokowego i kontynuować steroidoterapię (5, 9).

Wnioski 1. Należy przeprowadzać dokładne badanie narządu wzroku u wszystkich pacjentów z urazami środkowego piętra części twarzowej czaszki w celu potwierdzenia lub wykluczenia obrażeń narządu wzroku.

2. Następstwem rozpoznania neuropatii nerwu wzrokowego powinno być jak najszybsze wdrożenie leczenia farmakologicznego i chirurgicznego.

There are various causes of midfacial injuries leading towards post-traumatic amaurosis. In our study- fights, falls and road traffic accidents were considered. Blindness was also observed after mechanical saw injuries, and after being kicked by a horse. According to other Authors the cause of loss of vision was as follows: traffic accidents were responsible for 12 to 57% (1, 6-8) of all injuries, gunshot wounds 2 to 34.4% (4) of all injuries, and 3.5% of injuries were sustained during sports (6).

Early diagnostics and therapy (within the initial 12 hours after the injury) seem to be most important during the diagnostic-therapeutic process in case of patients suspected of post-traumatic optic nerve neuropathy (1, 5).

After the initial clinical examination and evaluation the patient should receive maximum doses of steroids (24 mg of Dexaven every 8 hours and 250 mg of Mannitol, twice daily), followed by multi-specialistic diagnostics. The team should comprise a maxillofacial surgeon, ophtalmologist, and neurotraumatologist. Diagnostics should comprise computer tomography, MRI, and VECP (5). In case of progressive loss of visual acuity, consensual reaction preservation and maintained VECP record, as well as radiologically confirmed fracture of the optic nerve canal, the patient should be immediately subject to surgical optic nerve decompression in addition to steroid therapy (5, 9).

Conclusions 1. A thorough organ of vision examination should be performed in all patients after midfacial injuries, in order to confirm or exclude organ of vision damage.

2. Immediate pharmacological and surgical therapy should be initiated after diagnosis of optic nerve neuropathy.

Piśmiennictwo / References 1. Zachariades N, Papavassiliou D, Christopoulos P: Blindness after facial trauma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod 1996; 81: 34-37.

2. Fryczkowski P, Kmera-Muszyńska M, Kamińska A: Klasyfikacja mechanicznych urazów gałki ocznej.

Okulistyka 2003; 4: 9-16.

3. Puchalska-Niedbał L, Jeżewski D: Nagłe zaniewidzenie jako następstwo dekompresji po usunięciu

torbieli pajęczynówki okolicy skroniowej. Rocz PAM 2007; 53 (supl. 1): 80-84.

4. Ugboko VI, Udoye C, Oleteju SO et al.: Blindness and visual impairment from severe midface trauma in Nigerians. Int J Oral Maxillofac Surg 2006; 35: 127-31.

5. Zapała J: Wytyczne do postępowania w pourazowej neuropatii nerwu wzrokowego. Klinika Oczna 2005; 107: 263-65.

Ślepota po urazach części twarzowej czaszki

6. Homziuk M, Łuksza L: Urazy narządu wzroku w praktyce ambulatoryjnej Katedry I Kliniki Chorób Oczu Akademii Medycznej w Gdańsku w latach 1992-1993 i 2002-2003. Klinika Oczna 2005; 107: 247-249.

7. Mackiewicz J, Machowicz-Matejko E, SałagaPylak M i wsp.: Epidemiologia urazów przenikających gałki ocznej w materiale własnym. Klinika Oczna Suplement 2004; 106: 448-44.

Pracę nadesłano: 22.08.2010 r.

Adres autora: 90-153 Łódź, ul. Kopcińskiego 22

987

8. Świtka-Więcławska I, Ciszewska J, Turczyńska M i wsp.: Ostry dyżur okulistyczny – retrospektywna ocena przyczyn hospitalizacji. Okulistyka 2003; 4: 6-8.

9. Perry M, Dancey A, Mireskandari K et al.: Emergency care in facial trauma – a maxillofacial and ophthalmic perspective. Injury Int J Care Injured 2005: 36; 875-96.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 10, 988–1000

Leczenie chirurgiczne przepukliny odbytnicy jako najczęstszej przyczyny utrudnionego opróżniania odbytnicy. Doświadczenia własne z użyciem materiału protetycznego* Surgical treatment of rectocele as the most common cause of rectal voiding disturbances. Own experience with the use of prosthetic material Tomasz Kościński, Honorata Stadnik Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej UM w Poznaniu (Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews Celem pracy było przedstawienie wyników różnych sposobów rekonstrukcji ubytków anatomicznych w przegrodzie odbytniczo-pochwowej u kobiet cierpiących na utrudnione opróżnianie jelita grubego.

Materiał i metodyka. W okresie od 2001 do 2010 roku operowano 39 kobiet w wieku od 42 do 75 lat (śr. 58 lat). Oprócz utrudnionego opróżniania odbytnicy głównymi skargami były: uczucie ciążącej masy w obrębie dna miednicy (64,1%), dyspareunia (30,8%), niewydolność zwieraczy odbytu (17,9%) i nietrzymanie moczu (10,3%).

Badania defekograficzne i rezonans magnetyczny potwierdziły rektocele (100%), enterocele (46,6%), obniżenie dna miednicy (35,9%), wypadanie pochwy (30,8%), wypadanie odbytnicy (25,6%). W chirurgicznym leczeniu przepukliny odbytnicy zastosowano materiały protetyczne: siatkę polipropylenową i implanty kolagenowe (Pelvicol®). U 19 chorych z niską lub środkową lokalizacją materiał protetyczny implantowano z dostępu przezpochwowego. W przypadkach wysokiej lokalizacji i obecności wypadania narządów miednicy siatkę wszczepiano drogą laparotomii (12 chorych) lub z dostępu brzuszno-pochwowego (8 chorych).

Wyniki. Trwałą rekonstrukcję przegrody odbytniczo-pochwowej i ustąpienie objawów utrudnionego opróżniania odbytnicy uzyskano u wszystkich chorych operownych drogą przezpochwową. Objawy dyschezji utrzymywały się w 16,6% przypadków implantacji drogą laparotomii i 12,5% z dostępu brzuszno-pochwowego. Bóle w dnie miednicy i bolesne parcia zgłaszało 10,3% chorych. Wszystkie te zjawiska obserwowano po wszyciu siatek polipropylenowych. Odsetek reoperacji z powodu powikłań po implantacji wynosił 17,9%. Niewielką erozję materiału protetycznego stwierdzono u 7,7% chorych.

94,6% pacjentek było zadowolonych z przeprowadzonego leczenia.

Wnioski. Zastosowanie materiałów protetycznych dla leczenia defektów anatomicznych dna miednicy powodujących utrudnione opróżnianie jelita grubego jest skuteczną i bezpieczną metodą.

Słowa kluczowe: rektocele, dyschezja, siatka polipropylenowa, implanty kolagenowe The aim of the study was to present different methods of reconstruction in case of rectovaginal septum defects, considering female patients with impaired colorectal voiding.

Material and methods. During the period between 2001 and 2010, 39 female patients, aged between 42 and 75 years (mean age-58 years) were subject to surgical intervention. Patients complained of

* Dla realizacji badań wykorzystano środki finansowe z programu KBN nr 2PO5C04729 / The study was financed by the KBN grant no. 2PO5C04729

Leczenie chirurgiczne przepukliny odbytnicy

989

voiding disturbances, sensation of a “mass” in the pelvis (64.1%), dyspareunia (30.8%), anal sphincter insufficiency (17.9%) and urinary incontinence (10.3%).

Defecography and MRI examinations confirmed rectocele (100%), enterocele (46.6%), pelvic floor prolapse (35.9%), vaginal prolapse (30.8%), and rectal prolapse (25.6%).

Considering the surgical treatment of rectocele the following prosthetic material was used: polypropylene mesh and collagen implants (Pelvicol ®). In case of 19 patients with low rectocele the transvaginal approach was used. In case of high rectocele and coexisting pelvic organ prolapse the mesh was implanted by means of laparotomy (12 pts) or the abdomino-vaginal approach (8 pts).

Results. Permanent reconstruction of the rectovaginal septum and withdrawal of voiding disturbances was observed in all patients operated by means of the transvaginal approach. Dyschesia symptoms were present in 16.6% of patients after mesh implantation by means of laparotomy, and in 12.5% of patients after the abdomino-vaginal approach. 10.3% of patients complained of pelvic pain and rectal tenesmus. All the above-mentioned symptoms were observed after polypropylene mesh implantation. The percentage of reoperations, due to complications amounted to 17.9%. Insignificant erosion of the prosthetic material was diagnosed in 7.7% of patients. 94.6% of patients were satisfied with the proposed treatment.

Conclusions. The use of prosthetic material in the treatment of pelvic floor anatomical defects is an effective and safe method, considering patients with colorectal voiding disturbances.

Key words: rectocele, dyschesia, polypropylene mesh, collagen implants

Przepuklina odbytnicy (rektocele) jest jedną z najczęstszych przyczyn utrudnionego opróżniania odbytnicy u kobiet (1, 2). Istotą patomechanizmu zaburzeń u chorych z rektocele jest ubytek przegrody odbytniczo-pochwowej, przez który uwypukla się przednia ściana odbytnicy w kierunku do pochwy. Tworzy ona rodzaj kieszeni, do której kieruje się masa kałowa utrudniając opróżnianie odbytnicy (1, 3). Ubytek przegrody odbytniczo-pochwowej ma niekiedy znaczne rozmiary. Wskutek wieloletniego rozwoju choroby dochodzi też do zaniku wartościowych tkanek mogących służyć rekonstrukcji. Leczenie chirurgiczne w takich przypadkach jest bardzo utrudnione, narażone na ryzyko rychłego nawrotu, często powikłane zjawiskiem dyspareunii (2).

Wiadomo, że utrudnienie defekacji może być procesem złożonym. Wielką rolę odgrywa tu spowolnienie pasażu jelitowego spotykane w różnego stopnia zaburzeniach motoryki przewodu pokarmowego (1, 4).

Samo rektocele jest zaburzeniem najbardziej widocznym, swoistym wierzchołkiem góry lodowej (5, 6). Uszkodzenia struktur dna miednicy mają zwykle charakter złożony (7, 8, 9).

Zastosowanie odpowiednich metod diagnostycznych, oprócz rektocele, pozwala ujawnić inne współistniejące stany patologiczne, takie jak: zwiotczenie i obniżenie dna miednicy, enterocele, wgłobienie wewnętrzne i wypadanie odbytnicy, wypadanie narządu rodnego.

Jednoczesne leczenie wszystkich wykrytych patologii pozwala uzyskać wysokie prawdopo-

Rectocele is one of the most common reasons of voiding disturbances in female patients (1, 2). The pathomechanism of rectocele disturbances consists in the rectovaginal septum defect, which is responsible for the projection of the anterior rectal wall in the direction of the vagina. The above-mentioned forms a sort of pouch for the fecal mass, hindering rectal emptying (1, 3). The rectovaginal septum defect is often significant. Due to the long-lasting development of the disease one can observe the depletion of many valuable tissues, which might serve during the process of reconstruction. Surgical treatment in such cases is difficult, burdened with the risk of immediate recurrence, often complicated by dyspareunia (2).

It is well-known that defecation is a complex process. Intestinal passage hypomotility plays a significant role, considering patients with digestive tract motor activity disturbances (1, 4).

Rectocele is the most visible disturbance, classified on top of the list (5, 6). Pelvic floor structure disturbances are usually complex (7, 8, 9). The use of sophisticated diagnostic methods enables to diagnose coexisting pathological disorders, such as defects of the pelvic floor, enterocele, rectal intussusception and prolapse, as well as vaginal prolapse.

The simultaneous management of all diagnosed disorders enables to observe the withdrawal of all dyschesia symptoms. The use of prosthetic material in the reconstruction of the

990

T. Kościński, H. Stadnik

dobieństwo ustąpienia objawów dyschezji.

Zastosowanie materiałów protetycznych w rekonstrukcji przegrody odbytniczo-pochwowej dla leczenia rektocele pozwala wyjść naprzeciw temu zadaniu dzięki swojej względnej prostocie technicznej i dobrej na ogół tolerancji przez chorych.

Materiał i metodyka Materiał protetyczny dla leczenia przepukliny odbytnicy wywołującej utrudnienie defekacji zastosowano u 39 kobiet operowanych w latach 2001-2010. Wiek chorych wahał się od 42 do 75 lat (średnio 58 lat).

W razie występowania podejrzenia o upośledzenie motoryki jelitowej, u chorych wypróżniających się dwa razy w tygodniu lub rzadziej, przeprowadzono badania pasażu jelita grubego za pomocą znaczników widocznych na zdjęciach radiologicznych (Sitzmarkers, Konsyl Pharmaceuticals, Fort Worth TX) sposobem opisanym przez Arhana i wsp. (10).

U wszystkich chorych wykonano badanie defekograficzne wg techniki opisanej przez Martiego i Mirescu oraz Shorvena (11, 12).

Służyło ono ocenie rozmiarów rektocele, jego lokalizacji oraz wykrywaniu innych współistniejących patologii, jak enterocele, wewnętrzne wgłobienie odbytnicy i określaniu ruchomości dna miednicy.

Rozmiary rektocele określano oceniając odległość od zarysu przedniej ściany odbytnicy do najbardziej wysuniętego punktu wybrzuszenia: wahały się one od 2,5 do 8 cm, średnio wynosiły 4 cm. U 18 chorych określano też rozmiary enterocele. Wahały się one od 3 do 9 cm, średnio 4,8 cm.

Rezonans magnetyczny wykonywano u chorych, u których w badaniu przedmiotowym stwierdzono zwiotczenie dna miednicy, a w badaniu defekograficznym – jego obniżenie ponad 3,5 cm od położenia spoczynkowego, zgodnie z kryteriami przyjętymi przez Martiego i Mirescu (1, 13, 14). Badanie to pozwoliło na wizualizację i pomiary obniżania dna miednicy oraz na ocenę stopnia wypadania narządu rodnego, głębokości zachyłka Douglasa, występowania enterocele i cystocele. Rezonans magnetyczny wykonano u 9 pacjentek. Stwierdzono obniżenie się dna miednicy od 3,5 do 4,5 cm (średnio 3,8 cm).

Badanie manometryczne anorektalne przeprowadzono u chorych z osłabioną funkcją powstrzymywania stolca (Synectics Medical).

rectovaginal septum during rectocele treatment is usually well-tolerated by the patients and technically simple.

Material and methods Prosthetic material in the treatment of rectocele hindering defecation was used in 39 female patients operated between 2001 and 2010. Patient age ranged between 42 and 75 years (mean age – 58 years).

When suspecting intestinal passage motor activity disturbances in patients with defecation twice per week or less often, patients were subject to segmental colonic time measurements by means of X-ray examinations (Sitzmarkers, Konsyl Pharmaceuticals, Fort Worth TX) (10).

All patients were subject to defecography examinations, according to the technique described by Mirescu, Marti and Shorven (11, 12). The above-mentioned examination determined the size of the rectocele, its localization and diagnosis of coexisting disorders, such as enterocele, internal rectal intussusception, and pelvic floor motility.

The size of rectocele was determined on the basis of measurements obtained after determining the distance between the anterior wall of the rectum and most prominent point of the bulge. Values ranged between 2.5 and 8 cm (mean – 4 cm). In 18 patients we also estimated the size of enterocele. Values ranged between 3 and 9 cm (mean – 4.8 cm).

Magnetic resonance was performed in all patients with diagnosed pelvic floor atonia during the physical examination, and one observed its reduction by 3.5 cm during defecography, according to criteria elaborated by Mirescu and Marti (11, 13, 14). The abovementioned examination enabled to visualize and determine pelvic floor structures and vaginal prolapse, the depth of Douglas’s recess, as well as presence of enterocele and cystocele.

Magnetic resonance was performed in 9 patients. Pelvic floor reduction ranged between 3.5 and 4.5 cm (mean – 3.8 cm).

Anorectal manometric examinations were performed in patients with inhibited stool continence function (Synectics Medical). Basic pressure values at rest ranged between 20 and 60 cm H2O (mean – 32 cm H2O). Maximum systolic pressure values ranged between 45 and 70 cm H2O (mean – 54 cm H2O). Endorec-

991

Leczenie chirurgiczne przepukliny odbytnicy

Wartości zbadanego podstawowego ciśnienia spoczynkowego wahały się od 20 do 60 cm H2O (średnio 32 cm H2O). Maksymalne ciśnienie skurczowe zamykało się w przedziale od 45 do 70 cm H2O (średnio 54 cm H2O). Ultrasonografię endorektalną wykonano u pacjentek z podejrzeniem anatomicznego ubytku w pierścieniu zwieraczy odbytu (Bruel and Kjaer, Naerum, Denmark).

Ocena stopnia satysfakcji pooperacyjnej (jakości życia) była dokonywana przez pielęgniarkę poradni proktologicznej na podstawie ankiety. Ocenę przeprowadzono 6 miesięcy od operacji. Poprawę jakości życia określano w odniesieniu do pierwotnych objawów, funkcji anorektum, swobody wypróżnień, funkcji seksualnych, zaburzeń mikcji.

Badanie ma charakter prospektywny.

Charakterystyka chorych Z powodu objawowej przepukliny odbytnicy powodującej utrudnione opróżnianie odbytnicy w okresie od 2001 do 2010 roku operowano 39 chorych. Wszystkie pacjentki były operowane przez autorów tej publikacji. Średni wiek chorych wynosił 58 lat (od 42 do 75 lat).

Objawy zgłaszane przez pacjentki zebrano w tab. 1. U wszystkich chorych utrudnienie defekacji nie poddające się leczeniu zachowawczemu było znacznym problemem chirurgicznym. Skarżyły się one na konieczność wykonywania silnego parcia oraz wywierania ucisku palcami na odbytnicę przez ścianę pochwy lub przez pośladek. Dwanaście chorych ręcznie wydobywało stolec z odbytnicy. Uczucie „ciężaru”, zawadzającej „masy” w pochwie lub w obrębie dna miednicy, zgłaszało 25 (64,1%) kobiet. Nietrzymanie stolca zgłaszało 7 (17,9%) pacjentek, wysiłkowe nietrzymanie moczu 4 (10,3%) pacjentki.

Dyspareunia była istotną dolegliwością u 12 (30,8%) chorych.

U 20 chorych stwierdzono jednocześnie występowanie innych patologii struktur i narządów dna miednicy rzutujących na złożoność obrazu klinicznego rektocele. Różnego stopnia wypadanie odbytnicy wykryto u 10 (25,6%) kobiet. U czterech z nich był to nawrót wypadania tego narządu po leczeniu chirurgicznym (tab. 2).

Wypadanie pochwy stwierdzono u 7 chorych po przebytej histerektomii i pochwy wraz z macicą u następnych 5 chorych.

tal ultrasonography was performed in patients suspected of anatomical anal sphincter ring defects (Bruel and Kjaer, Naerum, Denmark).

The degree of postoperative satisfaction (quality of life) was determined by a nurse, employed in the proctological outpatient clinic, on the basis of a questionnaire. The evaluation was performed 6 months after the operation. Improvement in the quality of life concerned primary functions, anorectum functioning, the defecation rhythm, sexual functioning, and miction disturbances.

The investigation is of prospective character.

Patient characteristics Due to symptomatic rectocele leading towards rectal defecation disturbances, 39 patients were operated during the period between 2001 and 2010. All patients were subject to surgical intervention by the authors of this article. Mean patient age amounted to 58 years (ranging between 42 and 75 years).

Table 1 presented symptoms reported by the patients. In all patients defecation disturbances, which proved untreatable by means of conservative methods, posed a significant problem. Patients complained of the need to perform rectal tenesmus and apply fingers to the rectum by means of the vaginal cavity or buttocks. Twelve patients extracted the stool with their fingers. The sensation of a „load” and uncomfortable „mass” in the vagina or pelvic floor was reported by 25 female patients (64.1%). Fecal incontinence was reported by 7 (17.9%) patients and exertion urine incontinence in four (10.3%).

Tabela 1. Symtomatologia rektocele Table 1. Symtomatology of rectocele Utrudnienie defekacji / impaired defecation Uczucie ciężaru w pochwie, wypadanie ściany pochwy / sensation of a vaginal „mass”, vaginal prolapse Nietrzymanie moczu / urinary incontinence Nietrzymanie stolca / fecal incontinence Dyspareunia / dyspareunia

39

n

% 100

25

64,1

4

10,3

7

17,9

12

30,8

992

T. Kościński, H. Stadnik

Nadmierne zwiotczenie i obniżenie dna miednicy rozpoznano u 14 (35,9%) pacjentek.

Najczęstszą współistniejącą patologią było enterocele – stwierdzono je u 46,6% chorych.

Cystocele, choć często rozpoznawane, było niewielkich rozmiarów, nie przekraczało wejścia do pochwy.

Różne zabiegi chirurgiczne w obrębie narządów dna miednicy (w liczbie od 1 do 4) przebyło 21 chorych (tab. 3).

Najczęściej wykonywaną operacją była histerektomia, plastyka pochwy oraz operacje z powodu wypadania odbytnicy.

U 5 chorych rektocele miało charakter nawrotowy. U jednej chorej (C.D., 51 lat) nawróciło po 6 latach od operacji przezodbytowej sposobem Sullivana-Sarlesa. U 4 chorych nawrót rektocele był rezultatem nieudanej tylnej plastyki pochwy.

Wszystkie kobiety zakwalifikowane do rekonstrukcji przegrody odbytniczo-pochwowej za pomocą siatki urodziły od jednego do piątki dzieci, najczęściej dwoje. Odsetek nacięcia krocza wynosił 80%. Porody instrumentalne z użyciem kleszczy lub vaccum były udziałem 6 kobiet.

Metody leczenia chirurgicznego Wybór metody leczenia chirurgicznego zależał od lokalizacji rektocele oraz od współwystępowania innych patologii w obrębie struktur i narządów dna miednicy. U 19 chorych rektocele położone było w dolnej lub środkowej części przegrody odbytniczo-pochwowej i było wyłącznie rozpoznaną nieprawidłowością.

U tych pacjentek zastosowano dostęp przezpochwowy. U 12 chorych ze względu na stwierTabela 2. Patologie dna miednicy towarzyszące rektocele Table 2. Pelvic floor disorders coexisting with rectocele Rektocele Enterocele Obniżenie dna miednicy / pelvic floor reduction Wypadanie narządu rodnego / reproductive organ prolapse Wypadanie odbytnicy / rectal prolapse Cystocele Anismus Mięśniaki macicy / uterine myomas

39 18 14

n

%

100 46,6 35,9

12

30,8

10

25,6

12 2 1

30,8 5,1 2,6

Dyspareunia was observed in 12 (30.8%) patients.

Twenty patients were additionally diagnosed with other pathologies of the pelvic floor, influencing the clinical presentation of rectocele. Rectal prolapse was diagnosed in 10 (25.6%) patients, including four with recurrence after surgical treatment (tab. 2).

Vaginal prolapse was diagnosed in 7 patients after hysterectomy, while vaginal and uterine prolapse in five.

Pelvic floor atonia and lowering was diagnosed in 14 (35.9%) patients. Enterocele was the most common coexisting pathology diagnosed in 46.6% of patients. Cystocele, although often diagnosed, was insignificant in size.

Different surgical procedures of the pelvic organs were performed in 21 patients (tab. 3).

The most common operations included hysterectomy, vaginal plasty and rectal prolapse surgery.

Recurrence of rectocele was observed in five patients. In one patient (C.D., 51 years) recurrence was observed 6 years after transrectal surgery by means of Sullivan-Sarles’s method.

In 4 patients rectocele recurrence was connected with vaginal plasty failure.

All patients qualified towards rectovaginal septum mesh reconstruction gave birth too one to five children, most often two. The percentage of episiotomy amounted to 80. Forceps and vacuum deliveries were required in 6 female patients.

Tabela 3. Przebyte zabiegi Table 3. Previous surgical procedures Histerektomia / hysterectomy Plastyka tylna pochwy / posterior plasty of the vagina Rektopeksja brzuszna / abdominal rectopexy Resekcja sigmorektum / resection of the sigmorectum Podwieszenie macicy / uterine suspension Operacja cystocele / cystocele surgery Anopeksja wg Longo / anopexy accoring to Longo Operacja Thierscha / Thiersch’s operation Operacja przezodbytnicza, rektocele / transrectal rectocele surgery Operacja przetoki odbytu / rectal fistula surgery Plastyka krocza / perineal plasty

n=22 15 6 3 1 1 2 1 1 1 2 1

Leczenie chirurgiczne przepukliny odbytnicy

dzenie współistniejących złożonych patologii konieczne było zastosowanie dostępu brzusznego. Metoda ta ulega stopniowej ewolucji. Od roku 2006 w tej grupie patologii zastosowano dostęp złożony brzuszno-przezpochwowy u dalszych 8 chorych.

W przygotowaniu przedoperacyjnym u wszystkich chorych zastosowano osmotyczne czyszczenie jelita (Fortrans, X-prep). Otrzymywały one antybiotykową osłonę okołooperacyjną – cefalosporyny trzeciej generacji. Wszystkie chore operowano w pozycji ginekologicznej zapewniającej dobry dostęp do dna miednicy oraz umożliwiający jednoczesne otwarcie jamy brzusznej.

U 19 chorych operowanych z dostępu przez­ pochwowego wykonywano łukowate nacięcie w przedsionku pochwy po uprzednim podminowaniu błony śluzowej roztworem adrenaliny w 0,9% NaCl w stosunku 1 : 200 000. Szeroko otwierano przestrzeń odbytniczo-pochwową.

Identyfikowano rozmiary ubytku w powięzi Denonvilliersa i odszukiwano brzegi przyśrodkowe mięśni łonowo-odbytniczych. Uwidaczniano też struktury ciała kroczowego.

Do beznapięciowej odbudowy przegrody odbytniczo-pochwowej używano materiałów protetycznych. U 6 chorych zastosowano niewchłanialną siatkę polipropylenową, u następnych 13 pacjentek – wchłaniany biomateriał Pelvicol® (Tissue Science Laboratories plc).

Rozmiary siatki dobierano indywidualnie, stosownie do wielkości ubytku w przegrodzie odbytniczo-pochwowej. Siatkę tę wszywano następnie do brzegów mięśni łonowo-odbytniczych pojedynczymi szwami Prolene 3-0, przymocowując dolną jej część do struktur ciała kroczowego. Górną krawędź siatki wszywano do zachowanych włókien powięzi Denonvillersa stanowiących górny brzeg wrót przepuklinowych. Uzyskiwano przyśrodkowe zbliżenie rozsuniętych mięśni łonowo-guzicznych wytwarzając beznapięciową odbudowę ubytku przegrody odbytniczo-pochwowej (ryc. 1).

Z powodu konieczności jednoczesnego leczenia złożonych patologii struktur dna miednicy towarzyszących rektocele u 12 chorych zastosowano brzuszny dostęp operacyjny. Laparotomię przeprowadzano z cięcia środkowego.

Szeroko nacinano otrzewną dna miednicy.

U chorych po histerektomii po wyeksponowaniu kikuta pochwy wprowadzonym od dołu trzpieniem od rektoskopu, cięcie prowadzono od przodu ponad szczytem pochwy i bocznie

993

Surgical treatment methods The choice of the surgical treatment method depended on the localization of the rectocele, and coexistence of other pelvic floor organ and structure pathologies. In 19 patients rectocele was localized in the inferior or medial part of the rectovaginal septum, being the only diagnosed pathology. The transvaginal approach was used in these patients. In case of 12 patients with coexisting disorders the abdominal approach was used. The method was subject to gradual evolution. Since 2006, the abdomino-transvaginal approach was used in 8 patients.

All patients were subject to osmotic intestinal debridement (Fortrans, X-prep) during preoperative preparation. Patients received perioperative antibiotics-III generation cephalosporins. All patients were operated in the Trendelenburg position enabling good access to the pelvic organs, with the possibility of abdominal cavity opening.

Nineteen patients operated by means of the transvaginal approach were subject to an archlike incision of the vestibule of the vagina after mucous membrane lavage using a solution of adrenalin and 0.9% NaCl (1: 200.000). The rectovaginal space was widely opened. The size of the defect considering Denonvillier’s fascia was identified, and puborectal muscle edges delineated. Additionally, perineal structures were visualized.

Tension-free reconstruction of the rectovaginal septum was performed using prosthetic material. In six patients a polypropylene mesh was used, while in 13 an absorbable materialPelvicol® (Tissue Science Laboratories plc).

Mesh size was individually matched, depending on the defect of the rectovaginal septum.

The mesh was then fixed to the edges of the puborectal muscles using Prolene 3-0 interrupted sutures. The upper edge of the mesh was sutured to the remaining fibers of Denonvillier’s fascia, which played the role of a hernial ring. The puborectal muscles closed in, forming a tension-free reconstruction of the rectovaginal septum (fig. 1).

Due to the necessity of treating complex pathological disorders of the pelvic floor coexisting with rectocele, 12 patients were subject to surgery by means of the abdominal approach. Laparotomy was performed using the medial incision. Considering patients after

994

T. Kościński, H. Stadnik

wzdłuż fałdów utworzonych przez więzadła maciczno-krzyżowe, od tyłu obustronnie wzdłuż mezorektum. Za pomocą noża elektrycznego, lub nożyczek z koagulacją bipolarną, otwierano przestrzeń odbytniczo-pochwową w dół w kierunku aż do tkanek krocza. Ten sposób preparowania tkanek umożliwiał minimalizację krwawienia śródoperacyjnego.

Kikut pochwy odsuwano szerokim retraktorem lub pociągano za pomocą atraumatycznych klemów typu Babcook lub Duval.

Szerokie otwarcie przestrzeni przedkrzyżowej służyło ekspozycji miejsca koniecznego dla podwieszenia siatki oraz umożliwiało obustronne dotarcie do poziomu powięzi pokrywającej dźwigacze odbytu. U chorych z współistniejącym wypadaniem odbytnicy konieczna była jej mobilizacja aż do uwidocznienia więzadeł bocznych. Preparowanie we względnie beznaczyniowej strefie powięzi Waldeyera umożliwiało zachowanie integralności mezorektum i ułatwiało hemostazę.

Po nadaniu siatce polipropylenowej odpowiedniego kształtu (np. litery „U”) wypełniającego ubytek przegrody odbytniczo-pochwowej wprowadzoną ją i układano na dnie miednicy.

Dolny brzeg siatki przyszywano w okolicę ciała kroczowego i obustronnie do powięzi biodrowoguzicznej. Boczne ramiona materiału protetycznego mocowano kilkoma szwami niewchłanialnymi ponad ubytkiem powięzi Denonvillersa.

Taki sposób implantacji siatki pozwalał jednocześnie leczyć współwystępujące enterocele. Ponieważ u większości chorych występował różny stopień obniżenia dna miednicy i wypadania narządów, górne końce ramion bocznych siatki podwieszano do powięzi przedkrzyżowej lub okostnej kręgów S1 – S2. Wypadającą odbytnicę przyszywano do siatki w okolicy bocznych ścian mezorektum. Kikut wypadającej pochwy mocowano w środkowej części materiału protetycznego.

Od roku 2006 wyżej opisaną technikę operacyjną rozszerzono o jednoczesny dostęp przezpochwowy u 8 chorych. Umożliwiał on bezpośrednią ekspozycję ciała kroczowego i dolnych części dna miednicy. Uzyskano w ten sposób dobry dostęp do dolnego bieguna ubytku w przegrodzie odbytniczo-pochwowej i możliwość pewnego przyszycia siatki pod kontrolą wzroku. W dwóch przypadkach implantowano biomateriał kolagenowy Pelvicol® w postaci pasków o szerokości fabrycznej 2 cm i długości 20 cm.

Ryc. 1. Siatka polipropylenowa przyszyta do ciała kroczowego, mięśni dźwigaczy i powięzi Denonvillers’a Fig. 1. Polypropylene mesh sutured to the perineum, levator ani muscles, and Denonviller’s fascia

hysterectomy the incision was localized above the apex of the vagina, running laterally alongside the folds formed by the uterosacral ligaments, and posteriorly along the mesorectum.

Using an electrical knife or scissors with bipolar coagulation the rectovaginal space was widely visualized. The above-mentioned method minimized intraoperative bleeding.

The vaginal stump was moved using a retractor or atraumatic Babcook or Duval clamps.

The wide opening of the presacral space served the exposition of the area required for mesh implantation enabling to reach the fascia covering the levator ani muscles. In case of patients with coexisting rectal prolapse its mobilization was necessary until the visualization of the lateral ligaments. Tension-free space preparation enabled to maintain the integrity of the mesorectum, facilitating hemostasis.

After shaping the polyropylene mesh (Uform), which filled the rectovaginal septum defect it was implanted in the pelvic floor. The lower edge of the mesh was sutured to the perineum and iliopectineal fascia. The lateral arms of the prosthesis were fixed by means of non-absorbable sutures above the defect in Denonvillier’s fascia.

The above-mentioned method enabled simultaneous treatment of enterocele. Since in most patients the size of pelvic floor organ prolapse differed, the upper edges of the lateral arms were suture to the presacral fascia

995

Leczenie chirurgiczne przepukliny odbytnicy

Operację kończyło szczelne zszycie przedsionka pochwy i jej wytamponowanie. Od strony jamy brzusznej wysoko zszywano otrzewną zachyłka odbytniczo-pochwowego pokrywając i oddzielając materiał protetyczny od pętli jelita cienkiego. W przestrzeni przedkrzyżowej pozostawiano dren Redona na 24 godziny. Średni czas trwania operacji z dostępu pochwowego wynosił 110 minut, operacji z dostępu brzusznego 140 min, operacji brzuszno-pochwowej 160 min. Średni czas hospitalizacji wynosił średnio 4 doby dla dostępu pochwowego i 6 dób (5 – 19) dla operacji z otwarciem jamy brzusznej. U jednej z pacjentek konieczna była transfuzja 2 jednostek masy erytrocytarnej.

Wyniki Wyniki leczenia oceniano po upływie 6 miesięcy od operacji. Trwałą rekonstrukcję przegrody odbytniczo-pochwowej i ustąpienie objawów utrudnionego opróżniania odbytnicy uzyskano u wszystkich chorych leczonych z dostępu pochwowego. W przypadku wysoko położonego rektocele, jak również w przypadku złożonych defektów anatomicznych w obrębie struktur dna miednicy, utrudnienie defekacji utrzymywało się u 2 pacjentek, u których implantowano materiał protetyczny drogą laparotomii i u jednej chorej operowanej z dostępu brzuszno-pochwowego.

Pacjentki te wymagały codziennego przyjmowania środków ułatwiających wypróżnienie oprócz diety bogatobłonnikowej. Powikłania pooperacyjne przedstawia tab. 4.

Na bóle w dolnej części jamy brzusznej skarżyły się 2 kobiety po operacji drogą laparotomii. U jednej z nich (S.M., lat 59) w badaniu rezonansem magnetycznym stwierdzono naciek włóknisty w okolicy implantowanej siatki polipropylenowej. Został on wyleczony drogą antybiotykoterapii. Bóle utrzymywały się też u jednej chorej (K.B., lat 62) po operacji przezpochwowej.

Na uczucie uporczywego parcia na stolec skarżyła się tylko jedna pacjentka (W.H., lat 51) po rekonstrukcji dna miednicy z dostępu brzuszno-pochwowego.

Wszystkie powikłania wystąpiły u chorych poddanych implantacji siatek polipropylenowych. Siedem pacjentek wymagało dalszego leczenia operacyjnego. Średni czas wykonania reoperacji po wszczepieniu materiału protetycznego wynosił 138 dni (od doby do 11 mies.). Poza jedną chorą, u której doszło do późnego (8 mies.)

or S1-S2 vertebral periosteum. The prolapsing rectum was sutured to the mesh in the vicinity of the lateral walls of the mesorectum. The vaginal stump was fixed to the middle part of the prosthesis.

Since 2006, the above-mentioned operative technique was supplemented by the transvaginal approach in 8 patients. It enabled the direct exposition of the perineum and lower pelvic floor organs. Thus, a good approach to the lower part of the rectovaginal septum defect was obtained with the possibility of mesh fixation under visual control. In 2 cases a collagen-like biomaterial (Pelvicol ®) was implanted – 2 cm in width and 20 cm in length.

The operation was terminated by tight suturing of the vestibule of the vagina followed by its packing. The peritoneal layer of the rectovaginal septum recess was tightly fixed using the prosthetic material separated from the intestinal loops. Redon’s drain was left in the presacral space for a period of 24 hours.

The mean duration of surgery from the vaginal approach amounted to 110 minutes, from the abdominal approach – 140 minutes, and the abdomino-vaginal approach- 160 minutes. Average hospitalization in case of the vaginal approach amounted to 4 days, while in case of the abdominal approach – 6 days (5-19 days). One patient required the transfusion of two blood units.

Results Treatment results were evaluated 6 months after the operation. Permanent reconstruction of the rectovaginal septum and withdrawal of symptoms connected with difficulties in defecation were obtained in all patients subject to surgery by means of the vaginal approach. In case of high rectocele and complex anatomical defects of pelvic floor organs and structures defecation difficulties continued to be present in two patients with prosthetic material implanted during laparotomy, and in one after surgery by means of the abdomino-vaginal approach. These patients required the daily use of agents facilitating defecation, apart from the diet rich in fiber. Table 4 presented postoperative complications.

Lower abdominal cavity pain was observed in two patients after laparotomy. One (S.M., 59 years) was diagnosed with a fibrous infiltration in the vicinity of the implanted polypro-

996

T. Kościński, H. Stadnik Tabela 4. Powikłania pooperacyjne Table 4. Postoperative complications

Zwiotczenie zwieraczy odbytu / anal sphincter atonia Utrudnienie defekacji / impaired defecation Parcie na stolec / rectal tenesmus Cystocele / cystocele Bóle w miednicy / pelvic pain Przepuklina brzuszna / abdominal hernia Niedrożność mechaniczna jelit / mechanical ileus Przetoka odbytu / rectal fistula Krwawienie pooperacyjne / postoperative bleeding Krwawienie późne z odbytu / delayed anal bleeding Ropienie rany / wound suppuration Erozja siatki / mesh erosion Częste oddawanie moczu Wypadanie pochwy Naciek włóknisto-zapalny / polyuria Wypadanie błony śluzowej odbytu / vaginal prolapse Choroby neurologiczne / fibro-inflammatory infiltration

Operacje brzuszne / Abdominal operations n=12 1 2 1 2 1R 1 1 2

Operacje brzusznopochwowe / Abdomino-vaginal operations n=8 1 1 1 1R 1 1 1R 1R 1

Operacje przez pochwowe / Transvaginal operations n=19 1 1 1*R 1 1* 2R 1R -

R – reoperacja / reoperation * siatka kolagenowa Pelvicol® / collagen mesh- Pelvicol®

oderwania kikuta pochwy od materiału protetycznego, u żadnej z nich reoperacja nie była bezpośrednio związana z implantacją siatki.

Tylko u jednej chorej (R.R., lat 42), u której wszczepiono materiał kolagenowy Pelvicol®, doszło do krwawienia pooperacyjnego wymagającego doraźnego zaopatrzenia. Wpłynęło ono na przedłużenie gojenia się rany. Ostateczny wynik czynnościowy i kosmetyczny był bardzo dobry.

U żadnej z pacjentek nie było potrzeby usunięcia wszczepionego materiału protetycznego.

Erozje siatek polipropylenowych w kierunku pochwy były niewielkich rozmiarów. Wystarczającym postępowaniem było odcięcie wystającego fragmentu materiału. Tylko w jednym przypadku zastosowano pokrycie odsłoniętej części siatki przesuniętym płatem błony śluzowej.

Wszystkie 39 pacjentek zgłosiło się do badań kontrolnych. Liczba wizyt ambulatoryjnych wahała się od 1 do 5. Średni czas obserwacji wynosił 34 mies. (od 6 do 93 mies.). Po upływie 6 mies. określano stopień zadowolenia pacjentek z przeprowadzonego leczenia (tab. 5). Żadna z operowanych kobiet nie zaszła w ciążę w okresie obserwacji. Satysfakcjonu-

pylene mesh during MR examination. Antibiotics proved effective. One (K.B., 62 years) patient complained of pain after surgery by means of the vaginal approach.

One patient complained of rectal tenesmus after surgical reconstruction by means of the abomino-vaginal approach.

All complications occurred in patients after polypropylene mesh implantations. Seven patients required further surgery. The average period when reoperation was required amounted to 138 days (ranging between 1 day and 11 months). Apart from one patient with distant (8 months) detachment of the vaginal stump from the prosthesis, in no other patient was the reoperation directly connected with mesh implantation.

Only in one (R.R., 42-years old) patient with the implanted collagen material (Pelvicol®) we observed postoperative bleeding requiring immediate intervention. The above-mentioned prolonged the healing process. The final functional and cosmetic effect was very good.

None of the patients required the removal of the implanted prosthesis. Polypropylene mesh erosion was insignificant. Such cases merely required the excision of the erosive

Leczenie chirurgiczne przepukliny odbytnicy

jące życie płciowe mogło nadal prowadzić 18 kobiet (46%).

Omówienie Rodzenie dzieci drogą pochwową, zwłaszcza porody przedłużone lub zbyt szybko przeprowadzone, a także porody instrumentalne, niewątpliwie wpływają na uszkodzenie integralności struktur powięziowo-ścięgnistych i mięśniowych dna miednicy oraz ich odnerwienie (15, 16). W patogenezie osłabienia tkanek operowanych pewną rolę odgrywa też zmiana integralności kolagenu (7). Polega ona na zmniejszeniu liczby fibroblastów i pojawieniu się kolagenu typu III (17).

Najczęściej uszkodzoną strukturą anatomiczną jest przegroda odbytniczo-pochwowa.

Stanowi ona część szerszej warstwy włóknistoareolarnej łączącej się z powięzią ścienną pochwy i dźwigaczy odbytu na wysokości ciała kroczowego (1, 2, 7, 18). Rezultatem uszkodzenia przegrody odbytniczo-pochwowej jest powstanie rektocele. Jest ono uznawane jako jedna z najczęstszych przyczyn utrudnionego opróżniania odbytnicy. Znaczny ubytek anatomiczny i spadek wartości tkanek mogą uniemożliwić skuteczną rekonstrukcję przegrody odbytniczo-pochwowej (3, 19).

Zjawisku rektocele towarzyszą często uszkodzenia innych struktur dna miednicy mające niekorzystny wpływ na proces defekacji (20).

Ich kompleksowe leczenie pozwala uzyskać wysokie prawdopodobieństwo ustąpienia objawów dyschezji.

Użycie materiałów protetycznych wprowadziło nową jakość do rekonstrukcji rektocele.

Dla naprawy większości nisko położonych ubytków przegrody odbytniczo-pochwowej wystarczający jest dostęp przezpochwowy (21).

Jednakże implantacja siatki niewchłanialnej

997

material. Only one patient was subject to mucous membrane flap surgery of the uncovered fragment of the mesh.

All 39 patients were examined during control visits. The number of outpatient visits ranged between 1 and 5. The average observation period amounted to 34 months (ranging between 6 and 93 months). Six months after the operation the degree of patient satisfaction was evaluated (tab. 5).

None of the operated patients became pregnant during the observation period. Eighteen (46%) patients reported a satisfactory sexual life.

Discussion Giving birth to children (vaginal delivery), especially prolonged labor and instrumental deliveries, significantly influence damage to the integrity of pelvic floor fascial-tendinous and muscular structures, and their innervation (15, 16). The change in collagen integrity also plays a role in the pathogenesis of tissue weakening (7). The above-mentioned consists in the reduction of the number of fibroblasts and appearance of type III collagen (17).

The most commonly damaged anatomical structure is the rectovaginal septum. The above-mentioned is part of the fibrous-areolar layer connecting the parietal fascia of the vagina with the levator ani muscles at the level of the perineum (1,2,7,18). Rectocele develops as a result of rectovaginal septum damage. It is considered as one of the most common causes of rectal voiding disturbances. Both the significant anatomical defect and tissue value reduction can render impossible effective reconstruction of the rectovaginal septum (3, 19).

Rectocele is often accompanied by other pelvic floor structure disturbances, unfavor-

Tabela 5. Stopień zadowolenia pacjentek Table 5. Patient satisfaction

Bardzo zadowolona / very satisfied Zadowolona / satisfied Niezadowolona / unsatisfied Satysfakcjonujące życie płciowe / satisfactory sexual life

Operacje przezpochwowe / Transvaginal operations n=19 14 5 12

Operacje brzusznoOperacje brzuszne pochwowe / / Abdominal Abdomino-vaginal operations operations n=12 n=8 6 6 4 2 2 3 3

998

T. Kościński, H. Stadnik

– polipropylenowej – wiąże się z możliwością jej erozji i uczuciem ciała obcego w przestrzeni między pochwą i odbytnicą, a także utrzymywania się ogniska zakażenia. Częstość występowania erozji wszczepionego materiału protetycznego, głównie przez rozejście szycia ściany pochwy, w piśmiennictwie jest obserwowana od 0 do 20% operowanych (1, 8, 18, 22, 23, 24). Konieczność korekcji chirurgicznej wyeksponowanej siatki jest rzadko potrzebna.

Elmer i wsp. wykonali ją tylko u 2,8% chorych (24). Wprowadzenie siatki kolagenowej Pelvicol® od roku 2007 pozwoliło zminimalizować ryzyko tego rodzaju niekorzystnych następstw.

Konieczne jest również rygorystyczne przestrzeganie zasad maksymalnej jałowości pola operacyjnego.

Wyżej położone rektocele, a zwłaszcza współwystępowanie innych patologii dna miednicy, takich jak: enterocele, wypadanie odbytnicy, wypadanie macicy i pochwy, descending perigeum, wymagają implantacji materiału protetycznego od strony jamy brzusznej. Śródoperacyjne dotarcie do nisko położonych elementów dna miednicy jest trudne i przyszycie siatki może nie być wystarczająco mocne. Zdarzył się epizod migracji siatki w kierunku wnętrza jamy brzusznej.

Od 2006 r. nastąpiła ewolucja tej techniki operacyjnej w dużym stopniu pod wpływem pionierskiej pracy Zacharina (25). Zastosował on dostęp brzuszno-pochwowy dla leczenia entrocele. Jego zaletą była możliwość zakładania szwów w obrębie dna miednicy pod kontrolą wzroku, wadą pozostawało wytwarzanie napięcia zszywanych dźwigaczy odbytu oraz ryzyko nawrotu w przypadku zaniku ich struktury tkankowej.

Ten złożony dostęp umożliwia nie tylko dokładne pokrycie ubytku w przegrodzie odbytniczo-pochwowej, ale również pewne przyszycie siatki do struktur ciała kroczowego i dolnych części dźwigaczy odbytu. W ten sposób uzyskuje się mocne podwieszenie dna miednicy zapobiegające jego dalszemu obniżaniu i poszerzaniu rozworu mięśni dźwigaczy (7, 9). Rozpostarta w przestrzeni odbytniczopochwowej i przyszyta do kości krzyżowej siatka stanowi rusztowanie, do którego można przyszyć wypadające narządy miednicy mniejszej. Sullivan i wsp. dla leczenia wypadania tych narządów przyszywają dolny biegun siatki Marlex® do ciała kroczowego za pomocą igły Cobb-Ragde’a bez otwierania przedsionka

ably affecting the process of defecation (20).

Their complex treatment enables to obtain a high probability of dyschesia symptom withdrawal.

The use of prostheses introduced a new quality into the reconstuction of rectocele. In order to reconstruct most low rectovaginal septum defects the transvaginal approach is sufficient (21). However, the implantation of a non-absorbable mesh (polypropylene) is connected with the possibility of its erosion, and presence of a foreign body in the space between the vagina and rectum, as well as possibility of infection. Based on medical literature the frequency of erosion ranges between 0 and 20% of operated patients (1, 8, 18, 22, 23, 24). The need for surgical correction of the exposed mesh is rarely observed. Elmer et al. performed the above-mentioned in 2.8% of patients (24).

The introduction of the collagen mesh (Pelvicol®) since 2007 enabled to minimize the risk of unfavorable complications. Maximum operative field sterility is also required.

High rectocele, especially coexisting with other pelvic floor pathologies, such as enterocele, rectal prolapse, vaginal and uterine prolapse, and descending perineum require the implantation of prosthetic material by means of the abdomino-vaginal approach. Intraoperative exploration of the lower organs of the pelvis is difficult and the fixation of the mesh might prove ineffective. There was an episode of mesh migration towards the interior of the abdominal cavity.

Since 2006, the above-mentioned operative technique evolved, under the influence of the study elaborated by Zacharin (25). The author used the abdomino-vaginal approach in the treatment of enterocele. The good point of the method consisted in the possibility of implanting sutures in the pelvic floor, under visual control. The flaw of the method consisted in the development of tension, considering the sutured levator ani muscles, and risk of recurrence in case of tissue structure atrophy.

The complex approach enables not only to cover the rectovaginal septum defect, but also to suture the mesh to the structures of the perineum and lower fragments of the levator ani muscles. Thus, significant pelvic floor fixation preventing further prolapse and opening of the levator ani muscles (7, 8, 9).

The outstretched mesh in the rectovaginal

Leczenie chirurgiczne przepukliny odbytnicy

pochwy (7). Nie udaje się jednak w ten sposób doprowadzić do korekcji współistniejącego rektocele. Poprzez wprowadzanie dodatkowych rozgałęzień bocznych siatki Marlex® i przyszycie ich do wiązadeł Coopera autorzy ci próbują uzyskać wzmocnienie szyi pęcherza.

Collopy i Barham dla leczenia rektocele wraz z współistniejącym wypadaniem narządów miednicy stosują dwa oddzielne dostępy operacyjne: dostęp brzuszny dla dokonania koloporektopeksji za pomocą siatki polipropylenowej i dostęp pochwowy dla wykonania koloporafii przedniej i tylnej (26). Obserwowali oni występowanie wypadania dolnej części pochwy u 9 spośród 89 operowanych tą metodą.

Reperowano siedem z nich.

W badanym materiale stwierdzono utrzymywanie się zjawiska utrudnionego opróżniania odbytnicy u 7% operowanych. U innych autorów odsetek ten wahał się od 11 do 18,5% (1, 26, 27). Szczególnie niekorzystny wynik leczenia chirurgicznego obserwowano w przypadkach nierozpoznanej spastyki mięśni dna miednicy (1).

Metody leczenia beznapięciowego rektocele znacznie obniżają ryzyko występowania pooperacyjnej dyspareunii. W grupie 39 operowanych w różnych modyfikacjach technicznych udało się uniknąć tego powikłania. Podobny wynik zanotowali Lechaux i wsp. u chorych, u których materiał protetyczny implantowano droga przezkroczową (1). Inni autorzy ryzyko wystąpienia zjawiska dyspareunii de novo oceniają na 1 do 21% operowanych (22, 23, 28, 29).

W badanym materiale obserwowano utrzymywanie się objawów cystocele u 2 kobiet. Tylko u jednej z nich założono wzmocnienie szyi pęcherza za pomocą przezpochowej taśmy TVT®.

Wysoki odsetek sięgający łącznie 94,6% pacjentek bardzo zadowolonych i zadowolonych z leczenia jest niezwykle zachęcający.

Stosunkowo niewielka jednak liczba chorych zakwalifikowanych do operacji rektocele metodami beznapięciowymi z użyciem materiałów protetycznych oraz niezbyt długi okres obserwacji wpływają na ostrożność w formułowaniu ostatecznych wniosków badawczych.

Podsumowując należy stwierdzić, że użycie materiałów protetycznych w leczeniu rektocele i innych złożonych defektów anatomicznych struktur dna miednicy cechuje dobra tolerancja i wysoka trwałość przy względnie małym odsetku powikłań i zjawisk niepożądanych.

999

space fixed to the sacral bone forms a sort of “scaffolding”, to which one can suture minor pelvis organs. Sullivan et al. fixed the lower pole of the mesh (Marlex®) to the perineum using Cobb-Ragde’s needle without opening the vestibule of the vagina (7). Unfortunately, coexisting rectocele correction is not possible.

Using additional lateral branches of the Marlex mesh, fixing them to Cooper’s ligaments, the authors tried to strengthen the vesical cervix.

Collopy and Barham used two separate surgical approaches in the treatment of rectocele and coexisting pelvic floor organ prolapse: the abdominal approach in case of colpoctorexy using the polypropylene mesh and the vaginal approach in case of anterior and posterior colporrhaphy (26). They observed vaginal prolapse (lower part) in 9 of the operated patients.

Seven required reoperation.

Considering the investigated material difficulties in rectal defecation were observed in 7% of operated patients. Considering other authors the above-mentioned percentage ranged between 11 and 18.5% (1, 26, 27). An unfavorable surgical treatment result was observed in case of undiagnosed pelvic floor muscle spasticity (1).

Tension-free treatment methods in case of rectocele significantly reduce the risk of postoperative dyspareunia. Considering the 39 operated patients, the above-mentioned complication was not observed. Lechaux et al. obtained similar results in patients subject to prosthesis implantation by means of the transperineal approach (1). Other authors observed the phenomenon of dyspareunia in 1 to 21% of operated patients (22, 23, 28, 29).

Cystocele symptoms were present in two patients. Only one was subject to vesical cervix fixation using transvaginal tape-TVT®.

The high percentage of “satisfied” and „very satisfied” patients is very encouraging. The small number of patients qualified towards rectocele surgery by means of tension-free methods using prosthetic material, and the short observation period influence the impact in formulating final conclusions.

In conclusion, the use of prosthetic material in the treatment of rectocele and other complex pelvic floor structure disorders is characterized by good tolerance and high stability, with a small rate of complications.

1000

T. Kościński, H. Stadnik

Piśmiennictwo / References 1. Lechaux JP, Lechaux D, Bataille P et al.: Transperineal repair of rectocele with prosthetic mesh.

A propective study. Ann de Chirurgie 2004; 129: 211-17.

2. Nieminen K, Hiltunen KM, Laitinen J et al.: Transanal or vaginal approach to rectocele repair: a prospective randomized pilot study. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1636-42.

3. Kahn MA, Stanton SL: Techniques of rectocele repair and their effects on bowel function. Int Urogynecol J 1998; 9: 37-47.

4. Kościński T, Skowrońska-Piekarska U: The results of the surgical treatment of severe constipation in own material. Gastroenterola Pol 2004; 11: 545-50.

5. Kościński T, Drews M: Rectocele. An underestimated and unrecognized problem. Gastroenterol Pol 1999; 6: 139-42.

6. Mellgren A, Johanson C, Dolk A: Enterocele demonstrated by defecography is associated with their other pelvic disorders. Int J Colorectal Dis 1994; 9: 121-24.

7. Sullivan ES, Longaker CJ, Lee PYH: Total pelvic mesh repair. A ten-year experience. Dis Colon Rectum 2001; 44: 857-63.

8. Escribano J, Furio MJ, Cuesta JA et al.: Transvaginal mesh perineal repair of the rectovaginal septum in the treatment of rectocele and enterocele.

Outcomes in 77 patients. Cir Esp 2006; 79: 10813.

9. Peters WA, Smith MR, Drescher CW: Rectal prolapse in women with other defects of pelvic floor support. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1488-94.

10. Arhan P. Devroede G, Jehannin B: Segmental colonic transit time. Dis Colon Rectum 1981; 24: 625-29.

11. Marti MC, Mirescu D: Utilite du defecogramme en proctologie. Ann Gastroenterol Hepatol 1982; 18: 279-384.

12. Shorven PJ, Mc Hugh S, Diament NE: Defecography in normal volunteers: results and implications. Gut 1989; 30: 1737-49.

13. Goodrich MA, Webb MJ, King BF et al.: Magnetic resonance imaging of pelvic floor relaxation: dynamic analysis and evaluation patients before and after surgical repair. Obstet Gynecol 1993; 86: 883-91.

14. Seyhaeve P, Brillirt J, Voaert P et al.: MR imaging of the pelvic floor. JRT-BTR 2006; 89: 182-89.

15. Snooks SJ, Swash M, Henry MM et al.: Risk factors in childbirth causing damage to the pelvic floor innervation. Int J Colorectal Dis 1986; 1: 2024.

Pracę nadesłano: 19.10.2010 r.

Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

16. Sultan AH, Stanton SJ: Occult obstetric trauma and anal incontinence. Eur J Gastroenteral Hepatol 1997; 9: 423-27.

17. Smith AR: Role of connective tissue and muscle in pelvic floor dysfunction. Curr Opin Obstet Gynecol 1994; 6: 317-19.

18. De Vita D, Araco F, Gravante G et al.: Vaginal reconstructive surgery for severe pelvic organ prolapses: a “uterine-sparing” technique using polypropylene prostheses. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 139: 245-51.

19. Azanjac B, Jorovic M: Transperineal repair of recurrent rectocele using polypropylene mesh. Tech Coloproctol 1999; 3: 39-41.

20. Reisenauer C, Kirschniak A, Drews U et al.: Anatomical conditions for pelvic floor reconstruction with polypropylene implant and its application for treatment of vaginal prolapse. Eur J Obstet Gynecal Reprod Biol 2007; 13: 214-25.

21. Altman D, Falconer C: Perioperatve morbidity using transvaginal mesh in pelvic organ prolapse repair. Obstet Gynecol 2007; 109: 303-08.

22. De Tayrac R, Picone O, Chauveaud-Lambling A et al.: A 2-year anatomical and functional assessment of transvaginal rectocele repair using a polypropylene mesh. Int Urogynecology J 2006; 17: 100-05.

23. Shak DK, Paul EM, Rastinehad AR et al.: Shortterm outcome analysis of total pelvic reconstruction with mesh: the vaginal approach. J Urol 2004; 171: 261-63.

24. Elmer C, Altman D, Eugh ME et al.: Nordic Transvaginal Mesh Group. Trocar-guided transvaginal mesh repair of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2009; 113: 117-26.

25. Zacharin RF: Abdomino-perineal repair of large pulsion enterocele. In: Zacharin RF. Pelvic floor anatomy and the surgery of pulsion enterocele.

Springer, Wien-New York. 1985: 135-55.

26. Collopy BT, Barham KA: Abdominal colporectopexy with pelvic cul-de-sac closure. Dis Colon Rectum 2002; 45: 522-29.

27. Watson SJ, Loder PB, Halligan S et al.: Transperineal repair of symptomatic rectocele with Marlex mesh: a clinical, physiological and radiological assessment of treatment. J Am Coll Surg 1996; 183: 257-61.

28. Berglass S, Rubin IC: Histologic study of the pelvic connective tissue. Surg Gynecol Obstet 1957; 97: 277-89.

29. Mercer-Jones MA, Sprowson A, Varma JS: Outcome after transperineal mesh repair of rectocele : a case series. Dis Colon Rectum 2004; 47: 864-68.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 10, 1001–1014

Torbiele dróg żółciowych Bile duct cysts Marek Krawczyk, Piotr Arkuszewski, Krzysztof Zieniewicz, Michał Grąt* Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Chair and Department of General, Transplantation and Liver Surgery, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk *Student Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Student of Warsaw Medical University) Celem pracy była analiza metod leczenia chirurgicznego chorych z torbielami dróg żółciowych.

Materiał i metodyka. Retrospektywna analiza danych 30 chorych operowanych z powodu torbieli dróg żółciowych w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w okresie pomiędzy 1 października 2001 a 31 grudnia 2009 r.

Wyniki. Torbiele dróg żółciowych są częstsze u płci żeńskiej ze stosunkiem kobiet do mężczyzn wynoszącym 4:1.

Najczęściej leczono chorych z torbielami dróg żółciowych należących do typu I wg klasyfikacji Todaniego – dotyczyło to 13 chorych (43,3%). U 6 chorych (20%) stwierdzono torbiel typu IV, u 8 chorych (26,7%) rozpoznano typ V torbieli wg Todaniego. Trzech chorych (10%) z izolowanymi torbielami dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych nie zakwalifikowano do żadnej z grup wg klasyfikacji Todaniego.

Najczęstszą operacją było całkowite wycięcie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych z zespoleniem przewodowo-jelitowym na pętli Roux-en-Y, które wykonano u 17 pacjentów (56,7%). U pozostałych chorych z reguły wykonywano różnego rodzaju zabiegi wątroby i resekcje dróg żółciowych bądź tylko wątroby. U 5 chorych (16,7%) konieczne było przeszczepienie wątroby.

Powikłania wystąpiły u 9 chorych (30%). Jeden pacjent (3,3%), u którego wykonano przeszczepienie wątroby i retransplantację, zmarł w przebiegu niewydolności wielonarządowej i niewydolności nerek.

Wnioski. Metodą z wyboru leczenia chorych z torbielami dróg żółciowych jest ich wycięcie, niekiedy z koniecznością resekcji miąższu wątroby. U większości tych chorych rekonstrukcję dróg żółciowych wykonuje się poprzez zespolenie przewodowo-jelitowe na pętli Roux-en-Y. W niektórych przypadkach wykonuje się przeszczepienie wątroby. Chirurgiczne leczenie chorych z torbielami dróg żółciowych jest trudne technicznie i powinno być prowadzone w ośrodkach wyspecjalizowanych w chirurgii wątroby i dróg żółciowych.

Słowa kluczowe: torbiele dróg żółciowych, wycięcie, resekcja watroby Aim of the study was analysis of methods of surgical treatment of patients with bile duct cysts.

Material and methods. Retrospective analysis of data from 30 patients who underwent surgical treatment for bile duct cysts in Clinic of General, Transplantation and Liver Surgery, Warsaw Medical University, between 1 October 2001 and 31 December 2009.

Results. Bile duct cysts are more common in females; female to male ration is 4:1.

Most of the treated patients had bile duct cysts belonging to type I according to Todani classification – 13 patients (43.3%). Six patients (20%) had type IV cysts, 8 patients (26.7%) had type V cysts according to Todani classification. Three patients (10%) with isolated intrahepatic bile duct cysts were not classified to any group according to Todani classification. The most common type of surgical treatment was complete resection of intrahepatic bile duct with choledocho-intestinal Roux-en-Y anastomosis

1002

M. Krawczyk i wsp.

that was performed in 17 patients (56.7%). The other patients generally underwent various types of resections of the liver and bile ducts or only of the liver. Five patients (16.7%) required liver transplantation. Nine patients (30%) developed complications. One patient (3.3%) who underwent liver transplantation and retransplantation, died from progressive multiorgan failure and renal failure.

Conclusions. First line treatment of patients with bile duct cysts involves their resection, sometimes with requirement of resection of liver parenchyma. Most of these patients underwent reconstruction of bile duct through choledocho-intestinal Roux-en-Y anastomosis. Some patients undergo liver transplantation. Surgical treatment of patients with bile duct cysts is demanding from the technical point of view and should be undertaken in centers that specialize in hepatobiliary surgery.

Key words: bile duct cysts, bile duct resection, liver resection

Torbiele dróg żółciowych są rzadkimi, dziedzicznymi anomaliami występującymi jako proste lub złożone poszerzenia drzewa żółciowego w odcinku zewnątrzwątrobowym, wewnątrzwątrobowym, bądź obu jednocześnie (1-4). Stosunek kobiet do mężczyzn wynosi od 3:1 do 5:1 (1, 3, 5-9). Tylko ok. 20% torbieli rozpoznaje się u dorosłych, częściej występują u dzieci (1). Zapadalność na torbiele dróg żółciowych jest zmienna i wynosi od 1:100 000 do 1:150 000 w krajach zachodnich, w porównaniu do 1:1000 w krajach azjatyckich (Japonia, Chiny) (10).

Termin „cyst”, określający torbiel, pochodzi z greckiego „kystis” (kieszeń, pęcherz) (8). „Choledochal cyst”, termin używany w piśmiennictwie anglosaskim określający torbiel dróg żółciowych nie do końca jest prawidłowy, ponieważ poszerzenia dotyczą zarówno węwnątrz- jak i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, a słowo „choledoch” odnosi się jedynie do przewodu żółciowego wspólnego, dlatego powinno używać się określeń „bile ducts cysts” lub „biliary cysts” (2, 8). Najbardziej charakterystycznymi objawami są bóle brzucha, nudności i wymioty, żółtaczka, gorączka, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki, wyjątkowo nieprawidłowa masa w nadbrzuszu. Spośród wszystkich wymienionych najczęściej występują bóle brzucha (1-4, 6-9). Triada objawów, na którą składają się ból brzucha, żółtaczka i wyczuwalna masa w nadbrzuszu jest obserwowana sporadycznie (1-4, 6-9).

U dorosłych postawienie właściwego rozpoznania jest często trudne i opóźnione w czasie ze względu na niespecyficzność i okresowe pojawianie się objawów (1, 11). Torbiele dróg żółciowych są związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka dróg żółciowych, wynoszącym 6-21% (41, 3, 4, 6, 8, 9).

Najbardziej powszechną teorią patogenezy torbieli dróg żółciowych jest „teoria długiego

Bile duct cysts are rare, hereditary anomalies, manifesting as simple or complex dilatations of the biliary tree, of its extrahepatic, intrahepatic segment or both (1-4). Female to male ratio is from 3:1 to 5:1 (1, 3, 5-9). Only approximately 20% of cysts are diagnosed in adults; they are more common in children (1).

Incidence of bile duct cysts is variable and ranges from 1:100 000 to 1:150 000 in Western countries versus 1:1000 in Asian countries (Japan, China) (10).

The term „cyst” originates from the Greek „kystis” (pocket, bladder) (8). „Choledochal cyst”, a term used in English literature to indicate a bile duct cyst, is not completely correct since dilation can occur both in intrahepatic and extrahepatic bile ducts while the term “choledoch” refers only to the common bile duct. Therefore the following terms should be used: “bile ducts cysts” or “biliary cysts” (2, 8).

The most typical signs and symptoms include: abdominal pain, nausea and vomiting, jaundice, fever, cholangitis, pancreatitis, rarely an abnormal epigastric mass. The most common out of the above mentioned signs and symptoms is abdominal pain (1-4, 6-9). Triad of signs and symptoms that includes: abdominal pain, jaundice and palpable epigastric mass, is found occasionally (1-4, 6-9). In adults correct diagnosis is often challenging and delayed due to nonspecific and periodic nature of symptoms (1, 11). Bile duct cysts are associated with increased risk of bile duct cancer, ranging from 6 to 21% (1, 3, 4, 6, 8, 9).

The most common theory of pathogenesis of bile duct cyst is Babbit’s “long common channel theory” (12). Abnormally long common channel (longer than 15 mm) results from anomaly of pancreatobiliary junction. It leads to regurgitation of pancreatic juice to the common bile duct, resulting in formation of inflammatory lesions and epithelial damage. Walls

Torbiele dróg żółciowych

kanału wspólnego” zaproponowana przez Babbita (12). Nieprawidłowo długi kanał wspólny (dłuższy niż 15 mm) wynika z anomalii połączenia trzustkowo-żółciowego. Prowadzi ona do zarzucania soku trzustkowego do przewodu żółciowego wspólnego, co skutkuje powstawaniem zmian zapalnych i uszkodzeniem nabłonka. Ściana przewodów żółciowych staje się ścieńczała i bardziej podatna na poszerzenie.

Drugą najbardziej popularną teorią patogenetyczną jest oligoganglionoza, wprowadzona przez Kusonokiego (13). Nieprawidłowe unerwienie autonomiczne dystalnej części przewodu żółciowego wspólnego związane z niewystarczającą liczbą komórek zwojowych prowadzi do czynnościowego zwężenia i poszerzenia proksymalnej części drzewa żółciowego. Kolejnym możliwym czynnikiem etiologicznym torbieli dróg żółciowych jest zwężenie w końcowym odcinku przewodu żółciowego wspólnego (14).

Pierwsza klasyfikacja torbieli zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, wprowadzona przez Alonso-Leja (15), powstała w 1959 r. (ryc.

1, 2, 3).

Klasyfikacja ta została następnie rozszerzona przez Todaniego w 1977 r. o typ IV i V i stała się najbardziej popularnym systemem klasyfikacyjnym (16). Według tej klasyfikacji torbiele dróg żółciowych są podzielone na pięć głównych typów. Typ I, występujący najczęściej, jest pojedynczym poszerzeniem zewnątrzwątrobowej części drzewa żółciowego. Wyróżnia się w nim trzy podtypy zależnie od kształtu torbieli: pęcherzykowy – Ia (ryc. 4), ogniskowy – Ib (ryc. 5) i wrzecionowaty – Ic (ryc. 6).

Typ II (ryc. 7) jest workowatym uchyłkiem przewodu żółciowego wspólnego. Typ III (ryc. 8) jest przydwunastniczym poszerzeniem

1003

of bile ducts become thin and more prone to develop dilatation. The second most common pathogenetic theory is oligogangionosis introduced by Kusonoki (13). Abnormal autonomic innervation of the distal part of the common bile duct, related to inadequate number of ganglionic cells results in a functional stricture and dilatation of the proximal part of the biliary tree. Stricture of the distal part of the common bile duct is another possible etiological factor of bile duct cysts (14).

First classification of extrahepatic bile duct cysts was introduced by Alonso-Lej (15) in 1959 (fig. 1, 2, 3).

In 1977 this classification was expanded by Todani to include type IV and V and became the most popular classification system (16).

This classification categorizes bile duct cysts into 5 main types. The most common type 1 is a single dilatation of extrahepatic biliary tree.

It is further subdivided into three subtypes according to the cyst shape: vesicular – Ia (fig.

4), focal – Ib (fig. 5) and fusiform – Ic (fig. 6).

Type II (fig. 7) is a saccular diverticulum of the common bile duct. Type III (fig. 8) is a paraduodenal dilatation of intramural part of the common bile duct, also referred to by its Latin term „choledochocele”.

Type IVa (fig. 9), the second most common, indicates multiple dilatations of intrahepatic and extrahepatic bile ducts. In type IVb (fig.

10), the dilatations are limited to extrahepatic biliary tree.

Type V (fig. 11) indicated multiple dilatations of intrahepatic bile ducts. This type of changes is also referred to as Caroli’s disease (17).

Transabdominal ultrasound imaging is an useful modality in a preliminary diagnostics of bile duct cysts (fig. 12) (1, 2, 4, 7, 18).

Ryc. 1, 2, 3. Typ I, typ II i typ III wg klasyfikacji Alonso-Leja torbieli dróg żółciowych Fig. 1, 2, 3. Type I, type II and type III according to Alonso-Lej classification of bile duct cysts

1004

M. Krawczyk i wsp.

Ryc. 4, 5, 6. Typ Ia, typ Ib i typ Ic wg klasyfikacji Todaniego torbieli dróg żółciowych Fig. 4, 5, 6. Type Ia, type Ib and type Ic according to Todani classification of bile duct cysts

Ryc. 7, 8. Typ II i typ III wg klasyfikacji Todaniego torbieli dróg żółciowych Fig. 7, 8. Type II and type III according to Todani classification of bile duct cysts

Ryc. 9, 10. Typ IVa i typ IVb wg klasyfikacji Todaniego torbieli dróg żółciowych Fig. 9, 10. Type IVa and type IVb according to Todani classification of bile duct cysts

części śródściennej przewodu żółciowego wspólnego, znanym również pod łacińskim terminem choledochocele.

Typ IVa (ryc. 9), drugi pod względem częstości, tworzą mnogie poszerzenia wewnątrzi zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

W typie IVb (ryc. 10) poszerzenia są ograniczo-

Furthermore computed tomography imaging (fig. 13) can be used to establish the extent of the disease process (1, 18).

Computed tomography is also useful in the postoperative period to visualize choledochointestinal junction and diagnose its strictures (11). Endoscopic retrograde cholangiopancre-

Torbiele dróg żółciowych

ne do zewnątrzwątrobowej części drzewa żółciowego.

Na typ V (ryc. 11) składają się liczne poszerzenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

Ten rodzaj zmian nazywa się także chorobą Caroliego (17).

1005

atography (ERCP) (fig. 14) and percutaneous transhepatic cholangiography (PTC) play a critical role in the diagnostics of bile duct cysts because their accurately establish anatomy of intrahepatic and extrahepatic biliary tree (4, 6, 7, 9). Both modalities also detect anomalies of choledochopancreatic junction (2, 6, 7).

Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) (fig. 15) precisely demonstrates anatomy of the biliary tree and is currently considered as a “gold standard” in the imaging diagnostics of the bile duct cysts (11, 18). Unless definite diagnosis can be established using US

Ryc. 11. Typ V wg klasyfikacji Todaniego torbieli dróg żółciowych Fig. 11. Type V according to Todani classification of bile duct cysts

Metodą użyteczną we wstępnym rozpoznawaniu torbieli drzewa żółciowego jest przez­ brzuszna ultrasonografia (ryc. 12) (1, 2, 4, 7, 18).

Na podstawie tomografii komputerowej (ryc. 13) możliwe jest dodatkowo ustalenie zasięgu procesu chorobowego (1, 18).

Tomografia komputerowa pomocna jest również w okresie pooperacyjnym, pozwalając na uwidocznienie zespolenia żółciowo-jelitowego i diagnostykę jego zwężeń (11). Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) (ryc. 14) i przezskórna przezwątrobowa cholangiografia (ang. percutaneous transhepatic cholangiography – PTC) odgrywają zasadniczą rolę w diagnostyce torbieli dróg żółciowych, ponieważ pozwalają na dokładne ustalenie anatomii wewnątrz- i zewnątrzwątrobowej części drzewa żółciowego (4, 6, 7, 9). Oba badania umożliwiają także wykrycie anomalii w obrębie połączenia żółciowo-trzustkowego (2, 6, 7).

Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (ang. magnetic rezonans cholangiopancreatography – MRCP) (ryc. 15) precyzyjnie uwidocznia anatomię drzewa żółciowego i jest obecnie uważana za „złoty standard” w diagnostyce obrazowej torbieli dróg żółcio-

Ryc. 12. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej u chorego z torbielą dróg żółciowych Fig. 12. Ultrasound imaging of the abdominal cavity in a patient with a bile duct cyst

Ryc. 13. Tomografia komputerowa jamy brzusznej u chorego z torbielą dróg żółciowych Fig. 13. Computed tomography image of abdominal cavity in a patient with a bile duct cyst

1006

M. Krawczyk i wsp.

Ryc. 14. Wsteczna cholangiopankreatografia u chorego z torbielą dróg żółciowych Fig. 14. Retrograde cholangiopancreatography in a patient with a bile duct cyst

Ryc. 15. Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego u chorego z torbielą dróg żółciowych Fig. 15. Magnetic resonance cholangiopancreatography in a patient with a bile duct cyst

wych (11, 18). W przypadku braku możliwości ustalenia pewnego rozpoznania z użyciem USG i TK, albo gdy niezbędne jest bardziej precyzyjne ustalenie anatomii dróg żółciowych, właściwym jest zastosowanie ECPW, MRCP lub PTC (4).

and CT imaging or when more precise establishment of the bile duct anatomy is required, CRCP, MRCP or PTC should be used (4).

Materiał i metodyka W Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 2001-2009 było poddanych leczeniu chirurgicznemu 30 chorych z torbielami dróg żółciowych. W badanej grupie były 24 kobiety i 6 mężczyzn, proporcja kobiet do mężczyzn wynosiła 4:1.

Wyniki Średni wiek chorych 37,3 lat (20-70 lat).

Torbiele zostały sklasyfikowane zgodnie z klasyfikacją Todaniego. Typ I torbieli został stwierdzony u 13 pacjentów (43,3%), 6 torbieli zakwalifikowano do typu IV (20%), z czego 4 (13,3%) do typu IVb oraz 2 (6,6%) do typu IVa, u 8 pacjentów (26,7%) rozpoznano typ V wg klasyfikacji Todaniego. U 3 chorych (10%) rozpoznane zostały izolowane poszerzenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, nie odpowiadajace żadnemu z typów klasyfikacji Todaniego.

W analizowanym materiale nie było chorych typu II lub III wg klasyfikacji Todaniego.

MATERIAL AND METHODS Thirty patients with bile duct cysts underwent surgical treatment in Clinic of General, Transplantation and Liver Surgery, Medical University of Warsaw, between 2001 and 2009.

The study group included 24 women and 6 men, with female to male ratio 4:1.

RESULTS An average patient age was 37.3 years (20 – 70 years). The cysts were classified according to Todani classification. Type I cysts were found in 13 patients (43.3%), type IV in 6 patients (20%) including 4 cysts (13.3%) of type IVb and 2 cysts (6.6%) of type IVa, and 8 patients (26.7%) were diagnosed with type V according to Todani classification. Three patients (10%) were diagnosed with isolated dilatation of intrahepatic bile duct that did not meet any type according to Todani classification.

We did not find any patient with type II or III bile duct cyst according to Todani classification. None of the patients was diagnosed with malignant changes.

All patients with type I cyst according to Todani classification underwent complete re-

Torbiele dróg żółciowych

U żadnego z pacjentów nie wykryto zmian złośliwych.

U wszystkich chorych z typem I torbieli wg Todaniego wykonano całkowite wycięcie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych z zespoleniem przewodowo-jelitowym na pętli Rouxen-Y (ryc. 16a, 16b, 16c, 16d, 16e).

U jednej 66-letniej chorej, po wcześniej wykonanej (poza naszym szpitalem) cystoduodenostomii sposobem bok do boku, z powodu nawracających zapaleń dróg żółciowych, konieczna była powtórna interwencja. Pierwotne

Ryc. 16b. Stan po wycięciu torbieli dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych. Przygotowany przewód wątrobowy wspólny do zespolenia z pętlą Roux-en-Y Fig. 16b. Status post resection of extrahepatic bile duct cyst. The hepatic duct was prepared for Roux-en-Y anastomosis

1007

section of extrahepatic bile ducts with choledocho-intestinal Roux-en-Y anastomosis (fig.

16a, 16b, 16c, 16d, 16e).

One patient, a 66-year old woman, who had undergone side-to-side cystoduodenostomy (outside our hospital) required reoperation due to recurrent infections of bile ducts. The pri-

Ryc. 16a. Obraz śródoperacyjny torbieli dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych. Do przewodu pęcherzykowego wprowadzono cewnik celem wykonania cholangiografii śródoperacyjnej Fig. 16a. Intraoperative image of extrahepatic bile duct cysts. A catheter was inserted to the cystic duct to perform intraoperative cholangiography

Ryc. 16c. Zespolenie przewodowo-jelitowe Fig. 16c. Choledochojejunostomy

Ryc. 16d. Zespolenie jelitowo-jelitowe kończące zabieg.

Pętla Roux-en-Y ma długość 70 cm i jest przeprowadzona zaokrężniczo Fig. 16d. Jejunojejunostomy ending the surgical procedure. Roux-en-Y loop has the lenght of 70 cm and is located retrocolic

Ryc. 16e. Wycięta torbiel zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. W preparacie widoczna „spadnięta” torbiel połączona przewodem pęcherzykowym z pęcherzykiem żółciowym Fig. 16e. Resected extrahepatic bile duct cyst. The image demonstrates “deflated” cyst connected via cystic duct with a gall-bladder

1008

M. Krawczyk i wsp.

zespolenie zostało zlikwidowane, dwunastnica zszyta, a następnie wycięto zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe od miejsca połączenia prawego i lewego przewodu wątrobowego do głowy trzustki, z następowym zespoleniem przewodowo-jelitowym na pętli Roux-en-Y. Chirurgiczne leczenie dwóch pacjentów z typem IVa dotyczyło następującego postępowania. U 47-letniej pacjentki z torbielami zewnątrzwątrobowego drzewa żółciowego i lewego przewodu wątrobowego przeprowadzono jedynie wycięcie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych z zespoleniem przewodowo-jelitowym na pętli Roux-en-Y. Lewostronna hemihepatektomia nie była możliwa ze względu na odmienność anatomiczną wewnątrzwątrobowego drzewa żółciowego, polegającą na istnieniu 4 przewodów wątrobowych prawych łączących się niezależnie z przewodem wątrobowym lewym, w całości zajętym przez zmiany torbielowate. Jest to jedyny przypadek, w którym wszystkie zmiany nie zostały wycięte. Pacjentka ta jest pod obserwacją i do chwili obecnej nie wymagała ponownej interwencji chirurgicznej.

U 20-letniej chorej z mnogimi wewnątrz- i zewnątrzwątrobowymi torbielami dróg żółciowych wykonano przeszczepienie wątroby metodą piggy-back. Niestety, w okresie pooperacyjnym doszło do niewydolności wątroby i wczesnej zakrzepicy tętnicy wątrobowej. Wykonano retransplantację sposobem klasycznym w trybie pilnym. Pacjentka zmarła w przebiegu niewydolności wielonarządowej i niewydolności nerek. Jest to jedyny przypadek zgonu pooperacyjnego w przedstawianym materiale.

Leczenie 4 pacjentów z typem IVb torbieli polegało na całkowitym wycięciu zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i wykonaniu zespolenia przewodowo-jelitowego na pętli Rouxen-Y. Rodzaje zabiegów chirurgicznych w leczeniu chorych z torbielami typu V były zróżnicowane.

U 2 chorych ze zmianami ograniczonymi do przewodów żółciowych lewego płata wątroby zabiegiem z wyboru była lewostronna hemihepatektomia. W jednym przypadku, w którym torbiele ograniczone były do wewnątrzwątrobowej części drzewa żółciowego prawego płata i segmentu IV, wykonano prawostronną poszerzoną hemihepatektomię, wycięcie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i zespolenie lewgo przewodu wątrobowego z pętlą Rouxen-Y. U jednej pacjentki, 38-letniej z torbielami wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

mary anastomosis was removed, the duodenum was sutured and then extrahepatic bile duct was resected from the site of junction of the right and left hepatic duct to head of the pancreas, with subsequent choledochojejunostomy Roux-en-Y. Two patient with type IVa underwent the following management. A 47-year old female patient with cysts of the extrahepatic bile ducts and left hepatic duct, underwent only resection of extrahepatic bile ducts with choledocho-intestinal Roux-en-Y anastomosis. Left hemihepatectomy was impossible due to anatomical variant of intrahepatic bile ducts involving presence of 4 right hepatic ducts that had independent connections with the left hepatic duct, completely involved by cystic lesions. This was the only case in which not all lesions were resected. The patient is still being monitored and up til now she has not required surgical reintervention. A 20-year old female patient with multiple cysts of intrahepatic and extrahepatic bile ducts underwent piggy-back liver transplantation. Unfortunately, she developed liver failure and early thrombosis of the hepatic artery after the surgical procedure. She underwent classic retransplantation in an urgent setting. The patient died from multiorgan failure and renal failure. This is the only case of postoperative death in the presented material.

Treatment of 4 patients with type IVb cysts involved complete resection of extrahepatic bile duct and creation of choledocho-intestinal Roux-en-Y anastomosis.

Types of surgical procedures in the treatment of patients with type V cysts were variable. The treatment of choice of 2 patients with lesions limited to bile ducts of the left hepatic lobe was left hemihepatectomy. In one case, in which cysts were limited to intrahepatic portion of the biliary tree of the right lobe and segment IV, extended right hemihepatectomy, resection of extrahepatic bile ducts and anastomosis of the left hepatic duct with Roux-Y loop was performed. One patient, a 38-year old female with cysts of intrahepatic bile ducts of the left lobe, with a history of choledochojejunostomy, underwent left lateral bisegmentectomy with resection of extrahepatic bile ducts, and then choledocho-intestinal Rouxen-Y anastomosis with right hepatic duct.

Piggy-back liver transplantation was performed in the remaining 4 patients. Secondary biliary cirrhosis was an indication for liver

Torbiele dróg żółciowych

1009

lewego płata po przebytej choledochojejunostomii, wykonano lewostronną boczną bisegmentektomię z wycięciem zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, a następnie zespolenie przewodowo-jelitowe na pętli Roux-en-Y z prawym przewodem wątrobowym. Przeszczepienie wątroby metodą piggy-back zostało przeprowadzone u pozostałych 4 pacjentów. U 32letniej kobiety po wycięciu zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych z zespoleniem przewodowo-jelitowym na pętli Roux-en-Y wskazaniem do transplantacji była wtórna marskość żółciowa. U pozostałych 3 chorych (2 mężczyzn, 1 kobieta) torbiele zajmowały znaczącą część obu płatów wątroby.

Postępowanie chirurgiczne w przypadku izolowanego poszerzenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych było również zróżnicowane. U jednego chorego wykonano proste wycięcie torbieli (segmentu I i IV razem z tkankami okolicy wnęki wątroby), u kolejnych dwóch, z torbielą wewnątrzwątrobowego odcinka przewodu wątrobowego lewego wykonano lewostronną boczną bisegmentektomię (ryc.

17a, 17b, 17c, 17d, 17e, 17f, 17g, 17h).

Powikłania wystąpiły u 9 pacjentów (30%), w tym zakażenie rany stwierdzono u 4 pacjentów (13,3%), czasową przetokę żółciową zewnętrzną u 3 (10%), ostre zapalenie trzustki u jednego (3,3%) i zbiornik płynu w loży po resekcji wątroby z torbielą również u jednego (3,3%). W żadnym przypadku ponowne leczenie chirurgiczne nie było konieczne. Śmiertelność wyniosła 3,3%.

transplantation in a 32-year old woman after resection of extrahepatic bile ducts with choledocho-intestinal Roux-en-Y anastomosis. In the remaining 3 patients (2 men, 1 woman), cysts occupied a significant portion of both liver lobes.

Surgical management of isolated dilatation of intrahepatic bile ducts was also variable.

One patient underwent simple cyst resection (of segments I and IV along with tissues in the area of the liver hilum), in another two patients with a cyst of the intrahepatic segment of the hepatic ducts, left lateral bisegmentectomy was performed) (fig. 17a, 17b, 17c, 17d, 17e, 17f, 17g, 17h)

Ryc. 17b. Rezonans magnetyczny torbieli wewnątrzwątrobowej wychodzącej z lewego przewodu wątrobowego Fig. 17b. Magnetic resonance image of an intrahepatic cyst originating from the left hepatic duct

Ryc. 17c. Cholangiografia śródoperacyjna torbieli wewnątrzwątrobowej wychodzącej z lewego przewodu wątrobowego Fig. 17c. Intraoperative cholangiography of an intrahepatic cyst originating from the left hepatic duct

Ryc. 17a. Tomografia komputerowa torbieli wewnątrzwątrobowej wychodzącje z lewego przewodu wątrobowego Fig. 17a. Computed tomography imaging of an intrahepatic cyst originating from the left hepatic duct

1010

M. Krawczyk i wsp.

Ryc. 17d. Obraz śródoperacyjny po wycięciu lewych bocznych segmentów wraz z torbielą wewnątrzwątrobową i lewym przewodem wątrobowym Fig. 17d. Intraoperative image after resection of left lateral segments with an intrahepatic cyst and left hepatic duct

Ryc. 17e. Lewe boczne segmenty wycięte razem z torbielą – preparat Fig. 17e. Left lateral segments resected with a cyst – a specimen

Ryc. 17f. Torbiel dróg żółciowych – preparat Fig. 17f. Bile duct cyst – a specimen

Ryc. 17g. Cholangiografia śródoperacyjna po wycięciu bocznych lewych segmentów i torbieli wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych Fig. 17g. Intraoperative cholangiography after resection of left lateral segments with an intrahepatic bile duct cyst

Ryc. 17h. Tomografia komputerowa pooperacyjna – po wycięciu lewych bocznych segmentów i torbieli wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych Fig. 17h. Postoperative computed tomography image – after resection of left lateral segments with an intrahepatic bile duct cyst

Complications occurred in 9 patients (30%) and included: infection of a postoperative wound found in 4 patients (13.3%), temporary external biliary fistula in 3 patients (10%), acute pancreatitis in 1 patient (3.3%) and a fluid collection in a cavity after resection of the liver with a cyst also in 1 patient (3.3%).

No case required repeated surgical treatment.

Mortality was 3.3%.

Six liver transplantation procedures (including 1 retransplantation) were performed

1011

Torbiele dróg żółciowych

Sześć zabiegów przeszczepienia wątroby z powodu torbieli dróg żółciowych (uwzględniając jedną retransplantację) przeprowadzonych zostało pomiędzy 2004 a 2008 rokiem.

W tym okresie wykonano w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 466 transplantacji wątroby, tak więc wskazania do transplantacji z powodu torbieli dróg żółciowych dotyczyły 1,3% chorych, u których wykonano w tym samym okresie przeszczepienia wątroby.

Omówienie Torbiele wątroby występują częściej u płci żeńskiej ze stosunkiem kobiet do mężczyzn 4:1.

Niezależnie od faktu, iż celem chirurgicznego leczenia jest całkowite wycięcie torbieli, wybór postępowania zależy od rodzaju zmian i od poszczególnych typów torbieli (1). Zmienność anatomiczna torbieli może wymuszać bardziej rozległe rodzaje operacji (7).

W naszym materiale najczęstszym sposobem leczenia chorych z torbielami zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych było całkowite wycięcie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych z zespoleniem przewodowo-jelitowym na pętli Roux-en-Y, przeprowadzone u 17 z 30 pacjentów (56,7%) – 13 z typem I wg klasyfikacji Todaniego i 4 z typem IVb torbieli.

Identyczne postępowanie dla chorych z typem I, II i IVb proponują i inni autorzy (1, 3, 9). Ten rodzaj operacji zapewnia usunięcie błony śluzowej o największym ryzyku transformacji złośliwej (8). Jak wynika to także z naszego doświadczenia resekcja powinna obejmować odcinek dróg żółciowych od miejsca połączenia płatowych przewodów wątrobowych aż do głowy trzustki (7, 8). W przypadku niemożności wykonania wystarczająco rozległej resekcji w odcinku dystalnym bez uszkodzenia miąższu trzustki, koniecznym może być wykonanie pankreatoduodenektomii (7). W naszej grupie chorych takie leczenie nie było konieczne.

Cystoenterostomia nie jest obecnie metodą zalecaną ze względu na duży odsetek pacjentów, u których rozwijał się rak dróg żółciowych w pozostawionej torbieli (1, 3, 6, 8, 9). Nie stosujemy tego leczenia w naszym ośrodku.

Pacjenci, u których wykonano w przeszłości jedynie drenaż wewnętrzny (cystoenterostomię), powinni zostać poddani wycięciu pozo-

between 2004 and 2008 due to bile duct cyst.

466 liver transplantations were performed during this time in Department of General, Transplant and Liver Surgery, Medical University of Warsaw. Therefore liver transplantations due to bile duct cysts accounted only for 1.3% of all liver transplantations.

DISCUSSION Liver cysts are more common in females, with female to male ration of 4:1.

Irrespective of the fact that the aim of surgical treatment is to completely resect the cysts, type of management depends on type of lesions and particular cyst type (1). Anatomical cyst variants may require more extensive surgical procedure (7).

The most common method of management of our patients with extrahepatic bile duct cysts was complete resection of extrahepatic bile ducts with choledochojejunostomy Rouxen-Y, performed in 17 of 30 patients (56.7%) – 13 with type I according to Todani classification and 4 with a type IVb cyst.

Other authors suggest identical management for the patients with type I, II and IVb (1, 3, 9). This type of surgical treatment results in resection of mucosa characterized by the highest risk of malignant transformation (8).

As our experience suggests, too, the resection should involve a segment of the bile duct from the site of junction of the right and left hepatic duct to head of the pancreas (7, 8). Unless adequately extensive distal resection can be performed without of damage of the pancreatic parenchyma, the patient may require pancreatoduodenectomy (7). Such treatment was not required in our group of patients.

Cystoenterostomy is currently not recommended due to high rate of patients that developed cholangiocarcinoma in the remaining cyst (1, 3, 6, 8, 9). We do not use this type of treatment at our site. Patients who previously had undergone only internal drainage (cystoenterostomy) should undergo excision of the underlying cyst (1, 3, 6, 8). Malignant transformation in patients who underwent cystoenterostomy could be secondary to reflux of intestinal bacteria and enzymes, through choledochojejunostomy (5).

Simple cyst resection may be adequate in type II (1, 4, 6). In cholangiocarcinoma, authors recommend complete resection of extrahe-

1012

M. Krawczyk i wsp.

stawionej torbieli (1, 3, 6, 8). Transformacja złośliwa u pacjentów poddanych cystoenterostomii może być wtórna do refluksu bakterii jelitowych i enzymów przez zespolenie żółciowo-jelitowe (5).

Proste wycięcie torbieli może być wystarczające w typie II (1, 4, 6). W przypadku raka z nabłonka dróg żółciowych autorzy zalecają całkowite wycięcie pozawątrobowych dróg żółciowych połączone z resekcją głowy trzustki i rekonstrukcją przez zespolenie przewodowojelitowe na pętli Roux-en-Y (1). W typie III możliwe jest leczenie przez endoskopową sfinkterotomię lub chirurgiczną przezdwunastniczą plastykę zwieracza Oddiego (3, 4, 6, 9). Pacjenci z typem III torbieli mogą być leczeni zachowawczo pod warunkiem ścisłej obserwacji w kierunku powikłań, takich jak: kamica żółciowa, zwężenia dróg żółciowych, zapalenie trzustki i powstania raka (7). Pankreatoduodenektomia w tej grupie powinna być wykonana jeśli istnieje podejrzenie raka dróg żółciowych (4).

Postępowanie w typie IVa jest kontrowersyjne (1, 7, 9). W przypadku zajęcia przez proces chorobowy prawie całej wątroby, koniecznym może być wykonanie hepatektomii i przeszczepienia wątroby (7). Takie postępowanie przyjęliśmy w stosunku do jednej z naszych chorych. Resekcja wątroby wraz z usunięciem pozawątrobowych dróg żółciowych w typie IVa jest możliwa, jeśli zmiany dotyczą wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w obrębie jednej części wątroby, także można wykonać resekcję (2, 3, 6, 7). Zabieg resekcyjny obejmujący miąższ wątroby jest także konieczny przy obecności zmian złośliwych (1). Należy jednak pamiętać, że całkowite wycięcie torbieli w typie IVa nie zawsze jest wykonalne z powodu rozległego zajęcia wewnątrzwątrobowej części drzewa żółciowego lub objęcia przez zmiany głowy trzustki (1, 2, 7). Taką strategię leczenia przyjęliśmy w stosunku do innej naszej chorej. Według niektórych autorów wiele torbieli dróg żółciowych typu IVa może być skutecznie leczonych przez wycięcie zewnątrzwątrobowych zmian z zespoleniem przewodowo-jelitowym na pętli Roux-en-Y (3, 7). Jest to postępowanie kontrowersyjne, gdyż nie jest pewnym, czy usunięcie jedynie zmian zewnątrzwątrobowych jest wystarczające do zapobieżenia przemianie złośliwej. Niemniej z danych z piśmiennictwa wynika, że u pacjentów z typem IVa, u których torbiele nie zostały usu-

patic bile ducts in combination with resection of head of the pancreas and reconstruction by choledochojejunostomy Roux-en-Y anastomosis (1). Treatment options of type III cysts include additionally endoscopic sphincterotomy or surgical transduodenal papillotomy (3, 4, 6, 9). Patients with type III cysts may undergo medical treatment provided they undergo close monitoring for complications such as cholelithliasis, bile duct stricture, pancreatitis and cancer (7). Patients from this group should undergo pancreatoduodenectomy if cholangiocarcinoma is suspected (4).

Management of type IVa is the subject of controversy (1, 7, 9). If the disease involves an almost whole liver, the patient may require hepatectomy and liver transplantation (7). We subjected one of our female patients to such management. Liver resection along with removal of extrahepatic bile ducts is possible in type Iva, provided that the lesions involve extrahepatic bile ducts in one part of the liver, so that the resection can be performed (2, 3, 6, 7). Resection involving liver parenchyma is also required when malignant lesions are present (1). However, one must remember that complete resection of type IVa cysts is not universally possible due to extensive involvement of intrahepatic biliary tree or involvement of head of the pancreas (1, 2, 7). We adopted such treatment strategy to another our patient. According to some authors, many type IVa bile ducts cysts may be successfully treated with resection of intrahepatic lesions with choledochojejunostomy Roux-en-Y anastomosis (3, 7). This is a controversial treatment option since one can never be sure whether resection of only extrahepatic lesions is sufficient to prevent malignant transformation.

However, literature data indicate that cholangiocarcinoma does not necessarily result in patients with type IVa cysts in whom cysts have not been completely resected, who underwent primary treatment with choledocho-intestinal anastomosis (1).

In type V (Caroli disease), partial liver resection is a possible treatment option only in some patients (1, 3). Should complications reappear, orthotopic liver transplantation is indicated (1). It is also required in the event of involvement of intrahepatic bile ducts to the degree that makes liver resection impossible. Such situation was present in our 4 patients. Various types of surgical treatment are useful in type

1013

Torbiele dróg żółciowych

nięte całkowicie, leczonych pierwotnie jedynie przez zespolenie przewodowo-jelitowe, nie zawsze dochodzi do powstania raka dróg żółciowych (1).W typie V (choroba Caroliego) częściowa resekcja wątroby jest możliwa do zastosowania metodą leczenia tylko u niektórych chorych (1, 3). W przypadku ponownego wystąpienia powikłań wskazane jest ortotopowe przeszczepienie wątroby (1). Jest ono również konieczne w przypadku zajęcia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w stopniu uniemożliwiającym resekcję wątroby. Tak było u czterech naszych chorych. W typie V torbieli użyteczne są różne rodzaje leczenia chirurgicznego, jak było to chociażby na przykładzie kolejnych naszych czterech chorych. Wybór właściwej techniki zależy od liczby i umiejscowienia zmian torbielowatych w wewnątrzwątrobowym drzewie żółciowym.

Rozpoznanie i leczenie torbieli dróg żółciowych jest niezwykle istotne ze względu na znaczące życiowe ryzyko powstania raka dróg żółciowych (4). Z tego powodu, całkowite wycięcie torbieli z odtworzeniem drogi odpływu żółci jest leczeniem z wyboru (4). Do chirurga należy decyzja, czy ryzyko wynikające z niedoszczętnego wycięcia torbieli w obrębie wewnątrzwątrobowej i wewnątrzustkowej części drzewa żółciowego uzasadnia ryzyko ewentualnych powikłań wynikających z przeprowadzenia bardziej rozległej operacji (7). Rozwinięcie się raka dróg żółciowych po resekcji zmian torbielowatych nie jest możliwe do przewidzenia, a okres od operacji do rozpoznania może wynosić od 10 do 20 lat (7). Resekcja wątroby lub hepatektomia i przeszczepienie narządu w typie IVa i V torbieli należą do bardzo rozległych i rzadko wykonywanych zabiegów, wskazanych jednak jeśli wymagane jest usunięcie całego drzewa żółciowego wewnątrzwątrobowego (7). Przeszczepienie wątroby jest również jedyną metodą eliminującą ryzyko rozwinięcia się raka dróg żółciowych u pacjentów z typem IVa lub V torbieli (4). Całkowite wycięcie torbieli jest najlepszym postępowaniem, jednak wybór leczenia zależy od wieku pacjenta, współistniejących chorób, stosunków anatomicznych i oceny chirurga (7).

Podsumowanie Torbiele dróg żółciowych, niezależnie od niełatwej diagnostyki, pozostają znaczącym problemem w praktyce chirurgicznej. Leczenie

V cysts, as it was the case with another our 4 patients. Selection of adequate technique depends on the number and location of cystic lesions in the intrahepatic biliary tree.

Diagnosis and treatment of bile duct cysts is of utmost importance due to a significant risk of cholangiocarcinoma formation (4).

Therefore, complete cyst resection with restoration of bile outflow tract is the treatment of choice (4). It is up to a surgeon to decide weigh the risk related to incomplete cyst resection in the intrahepatic and extrahepatic biliary tree justifies against the risk of possible complications related to more extensive surgical procedure (7). It is impossible to predict whether cholangiocarcinoma develops after resection of cystic lesions, and time between the surgical treatment and its diagnosis may range from 10 to 20 years (7). Liver resection or hepatectomy and the organ transplantation in type IVa and V cysts are very extensive and rarely performed procedures, however they are indicated if removal of the whole intrahepatic biliary tree is required (7). Liver transplantation is also the only method eliminating the risk of cholangiocarcinoma in patients with type IVa or V cysts (4). Complete cyst resection is the best management, however choice of treatment depends on patient’s age, comorbidities, anatomical conditions and surgeon’s assessment (7).

SUMMARY Bile duct cysts are a significant problem in the surgical practice, never mind their challenging diagnostics. Treatment of patients with bile duct cysts is not free from complications and could be life threatening. Adequate resection can be impossible due to extensive involvement of intrahepatic biliary ducts by the disease process or due to atypical anatomic variants of the intrahepatic biliary tree. In such cases postoperative patient monitoring is indicated. Liver transplantation is the only radical method of treatment in some patients.

Surgical treatment of patients with bile duct cysts should be undertaken only in centers that specialize and have experience in hepatobiliary surgery, that use a complete panel of diagnostic methods, are equipped with specialist devices and perform all range of procedures in the liver surgery, including liver transplantation. All patients who un-

1014

M. Krawczyk i wsp.

chorych z torbielami dróg żółciowych nie jest wolne od powikłań i może stanowić zagrożenie życia chorego. Odpowiednie leczenie resekcyjne może być niemożliwe albo z powodu znaczącego zajęcia przez proces chorobowy wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, albo nietypowych odmian anatomicznych wewnątrzwątrobowego drzewa żółciowego. W takich przypadkach wskazana jest pooperacyjna obserwacja chorego. U części chorych jedyną, radykalną metodą leczenia jest transplantacja wątroby.

Chirurgiczne leczenie torbieli dróg żółciowych powinno być podejmowane tylko w wyspecjalizowanych i doświadczonych ośrodkach chirurgii wątroby i dróg żółciowych, posiadających pełen panel metod diagnostycznych,

dergo surgical treatment for bile duct cysts should be closely monitored due to the risk of cholangiocarcinoma or serious liver complications, such as recurrent cholangitis.

wyposażonych w specjalistyczne urządzenia i przeprowadzających wszystkie operacje z zakresu chirurgii wątroby z uwzględnieniem transplantacji. Wszyscy pacjenci operowani z powodu torbieli dróg żółciowych powinni pozostawać pod ciągłą obserwacją ze względu na ryzyko powstania raka lub poważnych powikłań dotyczących wątroby, takich jak nawracające zapalenia dróg żółciowych.

Piśmiennictwo / references 1. Wiseman K, Buczkowski AK, Chung SW et al.: Epidemiology, presentation, diagnosis, and outcomes of choledochal cysts in adults in an urban environment. Am J Surg 2005; 189: 527-31.

2. Banerjee Jesudason SR, Jesudason MR, Mukha PR et al.: Management of adult choledochal cysts – a 15-year experience. HPB 2006; 8: 299-305.

3. de Vries JS, de Vries S, Aronson DC et al.: Choledochal Cysts: Age of Presentation, Symptoms, and Late Complications Related to Todani’s Classification. J Pediatr Surg 2002; 37: 1568-73.

4. Edil BH, Cameron JL, Reddy S et al.: Choledochal Cyst Disease in Children and Adults: A 30Year Single-Institution Experience. J Am Coll Surg 2008; 206: 1000-08.

5. Atkinson HDE, Fischer CP, de Jong CHC et al.: Choledochal cysts in adults and their complications.

HPB 2003; 5: 105-10.

6. Lenriot JP, Gigot JF, Segol P et al.: Bile Duct Cysts in Adults. A Multi-institutional Retrospective Study. Ann Surg 1998; 228; 159-66.

7. Jordan PH, Jr., Goss JA, Jr., Rosenberg WR et al.: Some considerations for management of choledochal cysts. Am J Surg 2004; 187: 434-39.

8. Visser BC, Suh I, Way LW et al.: Congenital Choledochal Cysts in Adults. Arch Surg 2004; 139: 855-62.

9. Zheng LX, Jia HB, Wu DQ et al.: Experience of Congenital Choledochal Cyst in Adults: Treatment, Surgical Procedures and Clinical Outcome in the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University. J Korean Med Sci 2004; 19: 842-47.

10. Calvo-Ponce JA, Reyes-Richa RV, Rodriguez Zentner HA: Cyst of the common hepatic duct: Pracę nadesłano: 26.07.2010 r.

Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

Treatment and proposal for a modification of Todani’s classification. Ann Hepatol 2008; 7: 8082.

11. Metcalfe MS, Wemyss-Holden SA, Maddern GJ: Management Dilemmas With Choledochal Cysts.

Arch Surg 2003; 138: 333-39.

12. Babbit DP: Congenital choledochal cysts: new etiological concept based on anomalous relationships of the common bile duct and pancreatic bulb.

Ann Radiol 1969; 12: 213-40.

13. Kusunoki M, Saitoh N, Yamamura T et al.: Choledochal cysts. Oligoganglionosis in the narrow portion of the choledochus. Arch Surg 1988; 123: 984-86.

14. Spitz L: Experimental production of cystic dilatation of the comon bile duct in lambs. J Pediatr Surg 1977; 12: 39.

15. Alonso-Lej F, Revor WB, Pessagno DJ: Congenital choledochal cyst, with a report of 2 and an analysis of 94 cases. Surg Gynecol Obst Int Abst Surg 1959; 108: 1-30.

16. Todani T, Watanabe Y, Narusue M et al.: Congenital bile duct cysts: classification, operative procedures, and review of thirty-seven cases including cancer arising from choledochal cyst. Am J Surg 1977; 134: 263-69.

17. Caroli J, Soupalt J, Kossakowski L et al.: La digitation polykstique congenitale des voico biliares intrahepatiques; essai de classification. Semin Hop Paris 1958; 34: 488-95.

18. Wolthuis AM, Tollens T, Aelvoet C et al.: Choledochal Cyst: Diagnosis and Surgical Treatment.

Acta Chir Belg 2007; 107: 338-40.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 10, 1015–1020

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Niebieska wysypka skórna i obrzęk oczodołów po wstrzyknięciu barwnika Patent Blue V podczas biopsji węzła wartowniczego – opis przypadku Blue skin rash and swelling of the orbits after injection of Patent Blue V dye during sentinel lymph node biopsy – a case report Łukasz Strzępek, Wojciech Wysocki, Piotr Skotnicki, Jerzy Mituś Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej Instytutu Onkologii Centrum im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie (Department of Oncological Surgery, Center of Oncology, Institute of Oncology Memorial M. Skłodowska-Curie in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. J. Mituś W pracy opisano przypadek działania niepożądanego po podaniu barwnika Patent Blue V polegającego na reakcji uczuleniowej, ograniczonej głównie do skóry. Dodatkowo celem prezentacji tego przypadku jest krótkie omówienie reakcji uczuleniowych obserwowanych w związku z używaniem barwnika Patent Blue V, który jest powszechnie używany w Polsce do identyfikacji wartowniczego węzła chłonnego.

Słowa kluczowe: rak piersi, węzeł wartowniczy, znakowanie węzła wartowniczego, reakcje alergiczne The authors describe a case of adverse reaction after administration of Patent Blue C dye, consisting of the allergic reaction, mainly limited to skin. In addition to presenting this case is a brief overview of the allergic reaction observed in connection with the use of Patent Blue V dye, which is commonly used in Poland to identify the sentinel lymph node.

Key words: breast cancer, sentinel node, sentinel node map ping, allergic reaction

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet. Zajęcie węzłów chłonnych dołu pachowego jest uważane za najważniejszy czynnik prognostyczny w przypadku raka piersi. Obecnie podstawową formą oceny zaawansowania lokoregionalnego wczesnego raka piersi stała się procedura usunięcia węzła wartowniczego (1). Najczęściej zabieg ten polega na wykorzystaniu metody podwójnego obrazowania: stosuje się radioizotop (99mTc) i jeden z trzech niebieskich barwników: błękit patentowy (Patent Blue V, PVB), błękit izosulfanu (Isosulphan Blue) lub błękit metylenowy (Methylen Blue).

W pracy opisano przypadek działania niepożądanego po podaniu barwnika Patent

Breast cancer is the most common cancer in case of women. Occupation of armpit lymph nodes is considered as the most important prognostic factor for the breast cancer. Currently, the basic form of evaluation of early locoregional stage of breast cancer has become the procedure to remove the sentinel node (1).

Frequently, this procedure involves the use of dual methods of imaging: there are used – the radioisotope (99mTc) and one of three blue dyes: patent blue V(Patent Blue V, PVB), isosulphan blue (Isosulphan Blue) or methylene blue (Methylen Blue).

We describe a case of adverse reaction after administration of Patent Blue C dye, consisting of the allergic reaction, mainly limited to

1016

Ł. Strzępek i wsp.

Blue V polegającego na reakcji uczuleniowej, ograniczonej głównie do skóry. Dodatkowo celem prezentacji tego przypadku jest krótkie omówienie reakcji uczuleniowych obserwowanych w związku z używaniem barwnika Patent Blue V, który jest powszechnie używany w Polsce do identyfikacji wartowniczego węzła chłonnego.

Własne spstrzeżenie W roku 2009 w innym szpitalu u 74-letniej kobiety doszczętnie wycięto guz piersi prawej (rozpoznanie mikroskopowe: rak brodawkowaty w ścianie torbieli, średnica nowotworu wynosiła 7 mm; stwierdzono ekspresję receptorów hormonalnych dla estrogenu i progesteronu, nie stwierdzono nadekspresji receptora HER2).

W przeszłości, w latach 1994-1995, chorą leczono operacyjnie oraz uzupełniająco (radioi chemioterapią) z powodu chłoniaka tarczycy o pośrednim stopniu złośliwości. Do chwili operacji piersi nie stwierdzono wznowy chłoniaka.

Po wycięciu guza piersi podjęto decyzję o leczeniu z użyciem inhibitora aromatazy (anastrozol). Po około 6 mies. leczenia chora zgłosiła się na konsultację do naszego ośrodka.

Pomimo upływu pół roku od pierwotnej operacji, pacjentkę zakwalifikowano do usunięcia wartowniczego węzła chłonnego z zastosowaniem podwójnej metody identyfikacji (zgodnie z protokołem obowiązującym w naszym ośrodku). Około 3-4 godziny przed operacją wstrzyknięto s.c., okołobrodawkowo 0,3 ml radioznacznika 99mTc (nośnik: Nanocis), w kwadrancie, w którym znajdowała się blizna po wycięciu guza oraz około 10 min przed operacją w to samo miejsce wstrzyknięto s.c. 2 ml niebieskiego barwnika Patent Blue V. Bezpośrednio przed operacją scyntygraficznie potwierdzono lokalizację wartowniczego węzła chłonnego w prawej pasze.

Po doustnej premedykacji (miadazolam 7,5 mg, 30 min przed zabiegiem) zastosowano miejscowe znieczulenie (lidokaina 0,5% 20 ml) i w sposób standardowy, posługując się ręczną gamma-kamerą, zlokalizowano oraz wycięto węzeł wartowniczy. Operacja przebiegła bez powikłań.

Około 10 min po operacji i 60 min po wstrzyknięciu barwnika Patent Blue V na skórze górnej połowy klatki piersiowej spo-

skin. In addition to presenting this case is a brief overview of the allergic reaction observed in connection with the use of Patent Blue V dye, which is commonly used in Poland to identify the sentinel lymph node.

Case report In 2009, in another hospital, 74-year-old woman had completely cut off tumor from right breast (microscopic diagnosis: papillary carcinoma in the cyst wall, tumor diameter was 7 mm, the expression of hormone receptors for estrogen and progesterone was affirmed, there was no overexpression of HER2).

In the past, in 1994-1995, the patient was treated by surgery and supplements (radio and chemotherapy) because of thyroid lymphoma with intermediate grade. To the time of breast surgery, there was no recurrence of lymphoma.

After excision of breast tumor it was decided to treat with the use of aromatase inhibitor (anastrozole). After about 6 months of treatment, the patient stepped out for consultation to our center. Despite of six months time from the original surgery, the patient was qualified to remove the sentinel lymph node using the dual methods of identification (in accordance with the protocol, which is in force at our center). Approximately 3-4 hours before the operation, she got peri-areolar injection of 0.3 ml radiotracer 99mTc (media: Nanocis), in the quadrant in which there was a scar after excision of the tumor and approximately 10 minutes prior to surgery, in the same site, there was injected sc 2 ml of blue dye – Patent Blue V. Immediately prior to surgery, the location of the sentinel lymph node in the right axilla was scintigraphicaly confirmed.

After oral premedication (7.5 mg of miadazolam, 30 minutes prior to surgery) we used a local anesthetic (lidocaine 0.5% 20 ml) and standard way, using gamma camera, we located and excised the sentinel node. The operation proceeded without complications.

About 10 minutes after surgery and 60 minutes after injection of Patent Blue V dye, on the skin of upper half of the chest, we noticed small-follicle rash. Content filling follicles has a distinctive bluish-blue color that matches the color of dye used (fig. 1). In addition, blue discolouration was supple tissue orbits associated with facial swelling (fig. 2) and scar

Niebieska wysypka skórna i obrzęk oczodołów po wstrzyknięciu barwnika Patent Blue V

strzeżono drobnopęcherzykową wysypkę. Treść wypełniająca pęcherzyki miała charakterystyczny sino-niebieski kolor odpowiadający kolorowi użytego barwnika (ryc. 1). Ponadto, niebieskiemu przebarwieniu uległa tkanka wiotka oczodołów z towarzyszącym obrzękiem twarzy (ryc. 2) oraz blizna po operacji tarczycy u podstawy szyi.

Ciśnienie tętnicze i akcja serca przez cały okres pozostawały w normie, a z objawów ogólnych zaobserwowano jedynie przejściowy spadek poziomu saturacji krwi do 94%, bez towarzyszącej duszności i zmian osłuchowych.

Zastosowano tlenoterapię 4 l/min, hydrokortyzon (100 mg) i deksametazon (8 mg) dożylnie oraz antazolinę (100 mg) domięśniowo.

W badaniach laboratoryjnych (mocznik, kreatynina, elektrolity, AspAT, AlAT, CRP) nie stwierdzono nieprawidłowości.

W ciągu kolejnych 2 dni wysypka i przebarwienia skóry stopniowo zanikały. Chorą w dobrym stanie ogólnym wypisano do domu.

Podczas pierwszej pooperacyjnej wizyty kontrolnej (4 dni po operacji) nie stwierdzono pozostałości wysypki i przebarwień, a chora nie odczuwała żadnych dolegliwości.

1017

at the base of the neck, after thyroid surgery.

Blood pressure and heart rate remained normal throughout the whole period and from general symptoms, there were observed only a temporary drop in blood oxygen saturation levels to 94%, without accompanying dyspnoea and auscult changes.

We used oxygen therapy 4 l/min, hydrocortisone (100 mg) and dexamethasone (8 mg) intravenously and Antazoline (100 mg) intramuscularly. In laboratory studies (urea, creatinine, electrolytes, AST, ALT, CRP) abnormality was not found.

Over the next two days rash and discoloration of the skin gradually faded away. The patient in good general condition was discharged home. During the first postoperative control visit (four days after surgery) we did not affirmed residual of rash and discoloration and patient did not feel any discomfort.

Discussion

Do wprowadzenia do praktyki klinicznej procedury usunięcia węzła wartowniczego

To tutorial into clinical practice the procedure of remove the sentinel node, contributed an American surgeon Donald Morton, performing this procedure in case of patients with melanoma. Morton also was the first to identify the sentinel lymph node by applying dyes – Patent Blue V and Isosulphan Blue. In 1994, Giuliano presented the results of sentinel

Ryc. 1. Drobnopęcherzykowa wysypka skórna po wstrzyknięciu s.c. barwnika Patent Blue V Fig. 1. Small-follicle skin rash when injected sc Patent Blue V dye

Ryc. 2. Niebieskie przebarwienie tkanki wiotkiej oczodołów z obrzękiem twarzy po wstrzyknięciu s.c. barwnika Patent Blue V Fig. 2. Blue discoloration of the orbital tissues supple with facial swelling after sc injection of Patent Blue V dye

Omówienie

1018

Ł. Strzępek i wsp.

przyczynił się amerykański chirurg Donald Morton, wykonując ten zabieg u chorych na czerniaka skóry. Morton także jako pierwszy w celu identyfikacji wartowniczego węzła chłonnego zastosował barwniki – Patent Blue V i Isosulphan Blue. W 1994 r. Giuiliano przedstawił wyniki biopsji wartowniczego węzła chłonnego u chorych na raka piersi (3, 4).

Obecnie powszechnie stosuje się metodę podwójnej identyfikacji węzła wartowniczego: wstrzykuje się jeden z trzech niebieskich barwników (Patent Blue V, Isosulphan Blue i Me99m thylene Blue) oraz nośnik znakowany Tc. Łączne stosowanie dwóch metod identyfikacji pozwala na zredukowanie odsetka wyników fałszywie ujemnych do wartości mniejszej niż 1% (2).

Przywołany wyżej PBV używano już w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku w limfangiografii. Barwnik ten znany jest także jako acid blue 3, disulphine blue i barwnik E-131, a w Polsce jako błękit spożywczy. Jest to syntetyczny ciemnoniebieski barwnik, rozpuszczalny w wodzie, odporny na działanie światła i temperatury, który od strony chemicznej jest związkiem wapnia lub sodu, wodorotlenku 4-/ alfa-4-dietylo-aminofenylo/5-hydroksy-2,4-disulfofenylo-metylideno/2,5-cykloheksadieno-1ylidino dietyloamonu (nazwa wg Międzynarodowej Unii Chemii Czystej i Stosowanej [IUPAC]) (6). Poza zastosowaniem w medycynie i stomatologii, powszechnie używany jest między innymi do barwienia żywności, tkanin i kosmetyków.

Od początku stosowania barwników w medycynie opisywano występowanie u pacjentów reakcji alergicznych (5). Wówczas jednak metody z użyciem barwników nie były powszechnie stosowane. Upowszechnienie procedury usunięcia węzła wartowniczego, szczególnie w leczeniu chorych na raka piersi i czerniaka skóry, uwidoczniło skalę problemu występowania reakcji alergicznych.

Ostatnie dane pochodzące z badań ALAMANAC i NEW START z Wielkiej Brytanii, opierające się na prawie 8000 chorych na raka piersi, wskazują że częstość działań niepożądanych przy zastosowaniu barwnika PBV podczas biopsji węzła wartowniczego wynosi 0,9% (2). Z wcześniejszych doniesień wynika, że odsetek działań niepożądanych wahał się od 0,24 do 2,2% (5).

Opierając się na danych z Wielkiej Brytanii stwierdzono, że aż 94,4% wszystkich działań

lymph node biopsy in case of patients with breast cancer (3, 4).

The widely used now is the method of double identification of the sentinel node: one of the three blue dyes is injected (Patent Blue V, Isosulphan Blue and Methylene Blue) and media labeled 99mTc. The combined use of two identification methods can reduce the false negative rate to less than 1% (2).

Patent Blue V cited above was used already in the 60s of the last century in lymphangiography. This dye is also known as acid blue 3, disulphine blue and E-131 dye, and in Poland as blue food. It is a synthetic dark blue pigment, soluble in water, resistant to light and temperature, which from the chemical side is a compound of calcium or sodium hydroxide, 4-/alpha-4-diethyl-aminofenylo/5-hydroxy-2.4disulfofenylo-metylideno/2.5-cykloheksandieno-2.5-1-ylidino diethylamine (the name by International Union of Pure and Applied Chemistry [IUPAC]) (6). In addition to application in medicine and dentistry, it is widely used among others for coloring food, textiles and cosmetics.

Since the beginning of the use of dyes in medicine, there were reported allergic reactions of patients (5). Then the method of using dyes were widely used. Dissemination of procedures to remove the sentinel node, especially in the treatment of patients with breast cancer and melanoma revealed the scale of the problem of allergic reactions.

Recent data come from research of ALAMANAC and NEW START from the UK, based on the nearly 8,000 patients with breast cancer, indicate that the incidence of side effects using PHV pigment in sentinel node biopsy is 0.9% (2). The earlier reports suggest that the proportion of adverse events ranged from 0.24 to 2.2% (5).

Based on data from the UK, they found that up to 94.4% of all adverse events are allergic reactions, which can be divided into four degrees of severity. The most common first reactions is blue rash, itching, urticaria and generalized rash. Temporary drop in blood pressure and bronchospasm or laryngeal reactions are relatively frequent reactions of second degree of severity. Least likely to experienced were reactions of third degree of severity, which is a significant drop in blood pressure requiring supply of vasopressors and symptoms causing stop of the

Niebieska wysypka skórna i obrzęk oczodołów po wstrzyknięciu barwnika Patent Blue V

niepożądanych to reakcje alergiczne, które można podzielić na cztery stopnie ciężkości.

Najczęściej występujące reakcje pierwszego stopnia ciężkości to niebieska wysypka, swędzenie, pokrzywka i uogólniona wysypka.

Przejściowy spadek ciśnienia tętniczego i skurcz oskrzeli lub krtani to stosunkowo częste reakcje drugiego stopnia ciężkości. Najrzadziej występowały reakcje trzeciego stopnia ciężkości, czyli znaczny spadek ciśnienia tętniczego wymagający podaży leków wazopresyjnych i objawy powodujące przerwanie procedury i/lub przyjęcia na oddział intensywnej terapii. Nie zanotowano zgonów, zatrzymania krążenia lub oddychania (tab. 1).

Bardzo charakterystycznym działaniem niepożądanym po podaży barwnika Patent Blue V jest spadek mierzonej za pomocą pulsoksymetru saturacji krwi, który spowodowany jest absorpcją światła przez barwnik, co powoduje fałszywie zaniżony odczyt pulsoksymetru (7).

Badania wskazują, że reakcje alergiczne związane z podażą Patent Blue V mają charakter Ig-E zależny. Jednak nie u wszystkich pacjentów testy alergiczne przynoszą wyniki dodatnie. Nie jest więc możliwe całkowite ograniczenie ryzyka wystąpienia alergii na Patent Blue V za pomocą przesiewowych przedoperacyjnych testów uczuleniowych (8).

Potencjalnie możliwe są także reakcje uczule-

1019

procedure and/or admission of intensive care.

There were no deaths, cardiac or respiratory arrest (tab. 1).

Very specific of side effect of Patent Blue V dye is the decline of blood saturation measured by pulse oximeter oxygen, which is caused by absorption of light by the dye, causing a falselowed reading of pulse oximeter (7).

Research suggests that allergic reactions associated with the supply of Patent Blue V are Ig-E dependent. However, not all allergic tests bring positive results. So it is not possible to completely reduce the risk of allergy to Patent Blue V, with preoperative screening allergcal tests (8). Potentially, there are also possible allergic reactions to the same dye used i.a. in the food industry, although it has not been recorded, so far (4).

In addition to patent blue for sentinel node biopsy, there are used two different dyes: Isosulphan Blue and Methylene Blue. Blue of isosulphan is isomer PBV. The percentage of adverse reactions is at a similar level (0.81.9%), however, the dye more often causes a fall in blood oxygen saturation, which is important for patients with respiratory diseases (9). Methylene blue very rarely triggers an allergic reaction, but there are local side effects: skin rashes, subcutaneous tissue necrosis and abscesses at the injection site. In addition, there were also described necrosis and

Tabela 1. Reakcje alergiczne związane ze stosowaniem barwnika Patent Blue V w badaniu ALAMANC I NEW START (na podstawie [2], zmodyfikowano) Table 1. Allergic reactions associated with the use of Patent Blue V in the study of ALMANC and NEW START (based on [2], modified) Częstość występowania wśród reakcji alergicznych / Stopień ciężkości / Typ reakcji / Type of reaction Frequency of incidence Severity of allergic reactions (%) I niebieska wysypka, swędzenie, pokrzywka, uogólniona wysypka / 33,8 blue skin rash, itching, hives, generalized rush II przejściowy umiarkowany spadek ciśnienia, skurcz oskrzeli, 23,6 skurcz krtani / transitional moderate decrease in blood pressure, bronchospasm, laryngeal spasm 7,3 III znaczny spadek ciśnienia tętniczego, objawy powodujące przerwanie procedury, przyjęcie na oddział intensywnej terapii / a significant decrease in blood pressure, symptoms causing the stop of the procedure, reception to intensive care unit IV zatrzymanie krążenia, zatrzymanie oddychania, zgon / cardiac or/ 0 and respiratory arrest, death Reakcje niespecyficzne / 35,3 nonspecific reactions

1020

Ł. Strzępek i wsp.

niowe na ten sam barwnik stosowany między innymi w przemyśle spożywczym, choć nie zostały do tej pory zarejestrowane (4).

Poza błękitem patentowym dla potrzeb biopsji węzła wartowniczego stosowane są dwa inne barwniki: błękit izosulfanu i błękit metylenowy. Błękit izosulfanu to izomer PBV. Odsetek działań niepożądanych jest na podobnym poziomie (0,8-1,9%), jednak barwnik ten częściej powoduje spadek saturacji krwi, co ma istotne znaczenie u pacjentów z chorobami układu oddechowego (9). Błękit metylenowy bardzo rzadko wyzwala reakcje alergiczne, ale pojawiają się miejscowe działania niepożądane: wysypki skórne, podskórna martwica tkanek i ropnie w miejscu wstrzyknięcia. Poza tym opisano także martwicę i owrzodzenie skóry oraz obkurczenie i trwałe przebarwienie implantu po rekonstrukcji piersi (9).

Wnioski Podsumowując, barwnik Patent Blue V odgrywa zasadniczą rolę podczas identyfikacji węzła wartowniczego i jest stosowany w Polsce coraz częściej, ponieważ obecnie jest to stan-

ulceration of the skin, shrinkage and permanent discoloration of the implant after breast reconstruction (9).

Conclusion In conclusion, the dye Patent Blue V plays an essential role in identifying the sentinel lymph node and is used more often in Poland, because now it is the standard way of dealing with not advanced breast cancer. The risk of adverse events is small, as is apparent from the review of the literature and does not involve a threat to life. It is therefore not recommended to carry out preventing allergy tests.

dardowy sposób postępowania w przypadku niezaawansowanego raka piersi. Ryzyko wystąpienia powikłań, m.in. takich jak opisane przez autorów jest nieduże, co wynika z przeglądu piśmiennictwa i nie wiąże się z zagrożeniem życia. Dlatego nie zaleca się przeprowadzania profilaktycznych badań alergicznych.

Piśmiennictwo / References 1. Association of Breast Surgery at BASO (2009): Surgical guidelines for the management of breast cancer. EJSO 2009; 35: 1-22.

2. Barthelmes L, Goyal A, Newcombe RG et al.: Adverse reactions to patent blue V dye – The NEW START and ALAMANAC experience. EJSO 2010; 36: 399-403.

3. Mansel RE, Khonji NI, Clarke D: History, Present Status and Future of Sentinel Node Biopsy in Breast Cancer. Acta Oncologica 2000; 39: 265-68.

4. Tanis PJ, Nieweg OE, Valdes Olmos RA et al.: History of sentinel node and validation of the technique. Br Cancer Res 2001; 3: 109-12.

5. Haque RA, Wagner A, Whisken JA et al.: Anaphylaxis to patent blue V: a case series and proPracę nadesłano: 6.06.2010 r.

Adres autora: 31-115 Kraków, ul. Garncarska 11

posed diagnostic protocol. Allergy 2010; 65: 396400.

6. www.iupac.org 7. Koivusalo AM, Von Smitten K, Lindgren L: Sentinel node mapping affects intraoperative pulse oximetric recordings during breast cancer surgery.

Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 411-14.

8. Johansson SG, Nopp A, Oman H et al.: Anaphylaxis to Patent Blue V. II. A unique Ig-E mediated reaction. Allergy 2010; 65: 124-29.

9. Thevarajah S, Huston TL, Simmons RM: A comparison of the adverse reactions associated with isosulfan blue versus methylene blue dye in sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Am J Surg 2005; 189: 236-39.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 10, 1021–1026

Rak neuroendokrynny jako przyczyna perforacji przewodu pokarmowego Neuroendocrine carcinoma responsible for gastrointestinal tract perforation Marian Domurat, Marcin Juchimiuk, Bogusław Kędra Z II Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (2nd Department of General and Gastroenterological Surgery, Medical University in Białystok) Kierownik: dr hab. B. Kędra Guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego stanowią niezwykle zróżnicowaną grupę nowotworów zarówno pod względem obrazu klinicznego, jak i histopatologicznego. Wynikają z tego trudności diagnostyczne. Opóźnione, często przypadkowe rozpoznanie powoduje wieloetapowy proces terapeutyczny.

Autorzy przedstawiają przypadek 78-letniej chorej, u której pierwszym objawem schorzenia było przedziurawienie przewodu pokarmowego, prowadzące do rozlanego zapalenia otrzewnej. Chorą operowano w trybie doraźnym. W obrazie śródoperacyjnym stwierdzono obrączkowato zwężający światło jelita guz nowotworowy zlokalizowany w kątnicy, tuż powyżej zastawki Bauhina. Na taśmie wolnej kątnicy stwierdzono mikroperforację w obrębie opisanej zmiany, która była wyjściową przyczyną rozlanego ropno-włóknikowego zapalenia otrzewnej. Dodatkowo stwierdzono obecność kamicy pęcherzyka żółciowego. Wykonano hemikolektomię prawostronną z regionalną limfadenektomią oraz cholecystektomię. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W badaniu histopatologicznym usuniętego preparatu stwierdzono carcinoma neuroendocrinale. Autorzy zwracaja uwagę, że nietypowy przebieg kliniczny oraz okrężny, zamykający typ wzrostu niewielkiego guza nowotworowego zlokalizowanego w obrębie kątnicy z jednoczesną mikroperforacją, może pierwotnie sugerować nienabłonkowe tło schorzenia.

Słowa kluczowe: rak neuroendokrynny, kątnica, perforacja In terms of their clinical and histopathologic presentation, neuroendocrine gastrointestinal tumours constitute an extremely diversified group of malignancies and thus are difficult to diagnose. Late and often accidental diagnosis means a multistage therapeutic process. The authors present the case of a 78-year-old female patient with clinical symptoms of visceral perforation followed by diffuse peritonitis. The patient was immediately operated. Intraoperative presentation revealed annular narrowing of the intestinal lumen by a tumour located in the cecum just above Bauhin’s valve. The free tenia was microperforated in the described lesion area and had been the primary cause of diffuse fibrinous and pyogenic peritonitis. In addition, choleliths were found in the gallbladder. Right hemicolectomy with regional lymphadenectomy and cholecystectomy were performed. No postoperative complications.

Histopathologic examination of resected specimen returned carcinoma neuroendocrinale. The authors argue, that the uncommon clinical course and circular, closing growth of the small cecum-located tumour with coincident perforation may originally suggest non-epithelial disease background.

Key words: neuroendocrine carcinoma, cecum, perforation

Guz neuroendokrynny to nowotwór rozwijający się w wyniku transformacji nowotworowej komórek rozproszonego układu wydzielania wewnętrznego (diffuse endocrine system – DES). Komórki tego układu, rozrzucone po

Neuroendocrine carinoma is a tumor that develops as a consequence of cellular transformation of the diffuse endocrine system (DES).

The above-mentioned cells localized throughout the human body can form clusters (pan-

1022

M. Domurat i wsp.

całym organizmie, mogą występować w skupiskach (wyspy trzustkowe), w mniejszych grupach, bądź nawet pojedynczo. Związane są one głównie z błoną śluzową przewodu pokarmowego i oskrzeli (1). Termin „neuroendokrynne” pochodzi od podobieństwa fenotypowego i sekrecyjnego tych komórek do komórek nerwowych. Produkują one hormony peptydowe i aminy biogenne, z których część pełni funkcje neuroprzekaźników w układzie nerwowym.

W latach osiemdziesiątych XX w. sformułowano koncepcję dowodzącą, że komórki te tworzą w organizmie układ APUD – Amine Precursors Uptake and Dekarboxylation, a guzy wywodzące się z nich nazwano APUDoma (2). Podstawowymi markerami immunohistochemicznymi komórek tego układu, jak i nowotworów z niego się wywodzących, są chromogranina A, synaptofizyna i specyficzna dla neuronów enolaza (3). Odnośnie do guzów związanych z przewodem pokarmowym wcześniejsze pojęcie rakowiaka zastąpiono określenim żołądkowo-jelitowo-trzustkowe guzy neuroendokrynne (Gastroenteropancreatic Neueroendocrine Tumors – GEP NET). Ze względu na aktywność wydzielniczą guzy te można podzielić na czynne, czyli wydzielające hormony i nieczynne, które hormonów nie wydzielają (4). W obrazie klinicznym czynnych hormonalnie guzów przeważają objawy wywołane nadmiernym działaniem wydzielanego hormonu, przy stosunkowo małych bądź żadnych objawach miejscowych, co często utrudnia lokalizację ogniska pierwotnego.

Diagnostyka obrazowa czynnych hormonalnie GEP NET powinna być poprzedzona badaniami biochemicznymi mającymi ugruntować rozpoznanie. W guzach nieczynnych w diagnostyce obrazowej zmiany pierwotnej NET zastosowanie znalazły tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy, scyntygrafia receptorów somatostatynowych (SRS), endoskopowa ultrasonografia (EUS), endoskopia, angiografia z cewnikowaniem naczyń żylnych.

W diagnostyce lokalizacyjnej guzów GEP podstawowe znaczenie odgrywa scyntygrafia receptora dla somatostatyny, gdyż ok. 80% tych guzów wykazuje ekspresję receptora typu 2 dla somatostatyny i może być zobrazowana jej analogami, klasycznie oktreotydem znakowanym indem 111 lub nowszym o znacznie wyższym powinowactwie do receptora tektrotydem znakowanym technetem 99m. Metoda ta jest

creatic islets), smaller groups, or be isolated.

Diffuse endocrine system cells are mostly connected with the gastrointestinal and bronchial mucous membrane (1). The term „neuroendocrine” is derived from the phenotypic and secretory similarity to neural cells. These cells produce peptide hormones and biogenic amines. Some serve as neurotransmitters in the nervous system.

In the eighties of the past century numerous scientists elaborated the thesis that these cells form the APUD (Amine Precursors Uptake and Decarboxylation) system, and tumors derived from the above-mentioned were called APUDomas (2). The basic immunohistochemical markers of these cells, and that of tumors derived from the above-mentioned are chromogranin A and neuron-specific and synaptic enolase (3). Considering gastrointestinal tract tumors the previous term carcinoid was replaced by Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumors (GEP NET). Due to the secretory activity of the above-mentioned, these tumors can be divided into active- those secreting hormones, and non-active, which do not secrete hormones (4). The clinical presentation of hormonally active tumors is dominated by symptoms connected with hormonal hypersecretion, and the presence of relatively insignificant local symptoms, which often renders impossible the localization of the primary neoplastic focus.

Imaging diagnostics of hormonally active GEP NET tumors should be preceded by biochemical examinations designed to confirm the diagnosis. Considering imaging diagnostics of inactive primary NET tumors, computer tomography (CT), magnetic resonance (MR), somatostatin receptor scintigraphy (SRS), endoscopic ultrasonography (EUS), endoscopy, and venous angiography are the methods of choice.

Somatostatin receptor scintigraphy is the method of choice in case of localization diagnostics of GEP tumors, since nearly 80% of the above-mentioned demonstrate somatostatin receptor type 2 expression. Imaging is possible by means of its analogues, such as octreotide labeled by indium 111 or tectrotide labeled by technetium 99m. The above-mentioned method is especially effective, when imaging tumors, such as gastrinomas, glucagonomas, inactive pancreatic tumors, and carcinoids (5).

The only effective therapeutic method is the radical excision of the tumor. In case of hor-

Rak neuroendokrynny jako przyczyna perforacji przewodu pokarmowego

szczególnie skuteczna w obrazowaniu guzów typu gastrinoma, glukagonoma, nieczynnych guzów trzustki i rakowiaka (5).

Jedyną w pełni skuteczną metodą leczniczą dającą szanse wyleczenia jest radykalne chirurgiczne wycięcie guza. W guzach hormonalnie czynnych w okresie okołoopercyjnym stosuje się krótko działające analogi somatostatyny, aby zapobiec objawom przełomu hormonalnego. Możliwe jest wycinanie przerzutów z wątroby, gdy jest ona jedynym miejscem ich lokalizacji i można usunąć ponad 90% z nich.

W leczeniu paliatywnym stosuje się selektywne embolizacje bądź chemoembolizacje gałązi tętniczych zaopatrujących guz, radioablacje lub terapię izotopową. Paliatywne leczenie chirurgiczne znajduje zastosowanie wówczas, gdy objawy zespołów hormonalnych nie są kontrolowane farmakoterapią (wskazania są indywidualizowane dla poszczególnych chorych).

Własne spostrzeżenie Autorzy przedstawiają przypadek 78-letniej chorej (W.G., nr hist. chor. 30131/1020), u której pierwszym objawem schorzenia było przedziurawienie przewodu pokarmowego prowadzące do rozlanego zapalenia otrzewnej. Chora z otyłością, wieloletnim wywiadem nadciśnienia tętniczego i choroby zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa przyjęta do II Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku z objawami rozlanego zapalenia otrzewnej.

W chwili przyjęcia chora w stanie średniociężkim, z oznakami odwodnienia. Wątroba niepowiększona, stłumienie wątrobowe zachowane.

Perystaltyka jelit leniwa, dodatnie objawy otrzewnowe. W badaniach biochemicznych niewielkiego stopnia hiperglikemia i zasadowica oddechowa. Przeglądowe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej ujawniło niewielkie sierpy powietrza pod obu kopułami przepony.

Badanie USG jamy brzusznej poza kamicą pęcherzyka żółciowego nie wykazało zmian patologicznych. Z uwagi na obraz kliniczny, po uzupełnieniu niedoborów płynowych drogą parenteralną, chorą operowano w trybie doraźnym. W obrazie śródoperacyjnym stwierdzono obrączkowato zwężający światło jelita guz nowotworowy, zlokalizowany w kątnicy, tuż powyżej zastawki Bauhina. Na taśmie wolnej kątnicy stwierdzono mikroperforacje

1023

monally active tumors short-lasting somatostatin analogues are used during the perioperative period, in order to prevent hormonal crisis. It is possible to remove metastatic hepatic lesions if the liver is the only affected organ (>90% can be excised). Considering palliative therapy the following procedures are used: selective embolization or chemoembolization of arterial vessels supplying the tumor, radioablation, and isotopic therapy. Palliative surgical treatment is possible in case of uncontrolled pharmacotherapy of hormonal syndrome symptoms (individual indications).

Case report The Authors presented a case of a 78-year old female patient with clinical symptoms of visceral perforation followed by diffuse peritonitis. The patient (W.G. No 30131/1020) with a history of obesity, arterial hypertension, and degenerative joint disease was admitted to the II Department of General and Gastroenterological Surgery, Medical University in Białystok with symptoms of diffuse peritonitis. At the time of admission to the hospital the patient presented with dehydration symptoms. The physical examination showed a normal-sized liver, with hypoperistalsis and positive peritoneal symptoms. Biochemical examinations revealed insignificant hyperglycemia and respiratory alkalosis. The abdominal cavity Xray examination demonstrated the presence of air under both phrenic domes. Abdominal ultrasonography only showed cholelithiasis.

Due to the clinical condition, after parenteral fluid supplementation, the patient was subject to emergency surgery. Intraoperative presentation revealed an annular narrowing of the intestinal lumen by a tumour localized in the cecum, just above Bauhin’s valve. The free tenia was microperforated in the described area, and was the primary cause of diffuse fibrinous and pyogenic peritonitis (fig. 1).

Additionally, the patient was diagnosed with cholelithiasis. Right hemicolectomy with regional lymphadenectomy and cholecystectomy were performed (fig. 2).

The postoperative period proved uneventful. The patient was discharged from the hospital 10 days after the procedure with a properly healing postoperative wound. The histopathological examination of the resected specimen revealed the presence of a small-cell

1024

M. Domurat i wsp.

w obrębie opisanej zmiany, która była wyjściową przyczyna rozlanego ropno-włoknikowego zapalenia otrzewnej (ryc. 1).

Dodatkowo stwierdzono obecność kamicy pęcherzyka żółciowego. Wykonano hemikolektomię prawostronną z regionalną limfadenektomią oraz cholecystektomię (ryc. 2).

Przebieg pooperacyjny bez powikłań, chora w 10 dobie po zabiegu z wygojoną raną pooperacyjną została wypisana do domu. W badaniu histopatologicznym usuniętego preparatu stwierdzono w miejscu perforacji naciek nowotworu drobnokomórkowego, który imitował chłoniaka złośliwego. W badaniach immunohistohemicznych posiadał specyfikę carcinoma neuroendocrinale [chromogranina (+), cytokeratyna (+)] (ryc. 3).

W jednym z 12 usuniętych węzłów chłonnych stwierdzono zmiany przerzutowe. Chora pozostawała pod opieką Specjalistycznej Poradni II Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastro­ enterologicznej USK. Pacjentce wykonano scyntygrafię całego ciała z użyciem 99m-TcTektrotydu, która nie ujawniła innych ognisk patologicznego gromadzenia znacznika (ryc. 4).

neoplastic infiltration, imitating a malignant lymphoma. Immunohistochemical examinations showed that the tumor had the specificity of carcinoma neuroendocrinale [chromogranin A (+), cytokeratin (+)] (fig. 3).

Metastatic lesions were diagnosed in one of the 12 removed lymph nodes. The patient remained under the control of the Specialistic outpatient clinic of the Department of General and Gastroenterological Surgery. The patient was subject to complete body scintigraphy using 99m-Tc-Tectrotide, which revealed no other pathological foci (fig. 4).

Discussion The Authors of the study once again mentioned that the diagnosis of GEP NET was

Omówienie Autorzy zwracają uwagę, że po raz kolejny rozpoznanie GEP NET-u było przypadkowe.

Dolegliwości, z powodu których chora trafiła do kliniki, były niecharakterystyczne i sugerowały epidemiologicznie częstsze ostre zapalenie otrzewnej na tle perforacji zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego. Obraz

Ryc. 1. Obraz śródoperacyjny perforacji kątnicy Fig. 1. Intraoperative presentation of the cecal perforation

Ryc. 2. Fragment wyciętego jelita z guzem Fig. 2. The resected bowel fragment with the neoplastic lesion

Ryc. 3. Dodatnie barwienie immunohistochemiczne na chromograninę w komórkach raka neuroendokrynnego (powiększenie 400x) Fig. 3. Positive immunohistochemical staining for chromogranin A in neuroendocrine carcinoma cells (enlargement 400x)

Rak neuroendokrynny jako przyczyna perforacji przewodu pokarmowego

1025

Ryc. 4. Wynik badania scyntygrafii receptorów somatostatynowych techniką całego ciała z użyciem 99mTc HYNIC-Tyr3-octreotydu Fig. 4. Somatostatin receptor scintigraphy using 99mTc HYNIC-Tyr3-octreotide

śródoperacyjny również nie pozwolił na postawienie chociażby wstępnego rozpoznania, a wręcz przeciwnie, zrodził nowe wątpliwości.

Okrężny, zamykający typ wzrostu niewielkiego guza zlokalizowanego w obrębie kątnicy, z jednoczesną mikroperforacją, nie był charakterystyczny dla najczęstszych w tej okolicy gruczolakoraków. W obrazie histopatologicznym w podstawowych barwieniach drobnokomórkowy guz o jednorodnej cytoarchitektonice zasugerował limfatyczne tło schorzenia. W momencie, kiedy w badaniach immunohistochemicznych nie ujawniono swoistych odczynów w kierunku chłoniaków skierowano dalszą diagnostykę we właściwym kierunku. Kolejne badanie immunochemiczne ujawniło obecność na komórkach chromograniny specyficznej dla guzów neuroendokrynnych (3, 6). Tak sprecyzowane rozpoznanie pozwoliło w przebiegu pooperacyjnym na uzupełnienie diagnostyki o scyntygrafię całego ciała z użyciem 99mTc HYNIC-Tyr3-octreotydu.

Przypadek ten po raz kolejny udowadnia, że medycyna, a w tym chirurgia, nie powinna być nauką opartą jedynie na statystyce. Dociekliwość lekarzy i wykorzystanie wszystkich dostępnych metod diagnostycznych pozwalają postawić najbliższe prawdzie, ostateczne rozpoznanie i należycie leczyć chorego.

accidental. Symptoms with which the patient was admitted to the Department were noncharacteristic and suggested acute peritonitis, due to perforation of the infected appendix.

The intraoperative presentation also posed doubts rendering impossible proper diagnosis.

The circular, closing growth of the small, cecum-localized tumour with simultaneous microperforation was uncharacteristic of the commonly found adenocarcinomas. The histopathological presentation revealed a smallcell tumor of homogeneous cytoarchitecture suggesting a lymphatic background of the disease. Additionally, the immunohistochemical examinations did not confirm specific reactions towards lymphomas, and thus, directed diagnostics in the proper direction. Further immunochemical examinations demonstrated the presence of chromogranin A, specific of neuroendocrine neoplasms (3, 6). Such diagnosis enabled to perform complete body scintigraphy during the postoperative period using 99m Tc HYNIC-Tyr3-octreotide.

The presented case once again showed that medicine, and especially surgery should not be only based on statistics. The inquisitiveness of physicians and the use of all available diagnostic means enables proper diagnosis, and begin treatment.

1026

M. Domurat i wsp.

Piśmiennictwo / References 1. Solcia E, Polak JM, Pearse AGE et al.: Lausanne 1977 classificationof gastroenteropancreatic endocrine cells. W: Bloom SR (wyd.). Gut Hormones.

Edinburgh, Churchill Livingstone 1978; 40-48.

2. Pearse AGE, Polak JM: The diffuse neuroendocrine system and the APUD koncept. W: Bloom SR (wyd.). Gut Hormones. Edinburgh, Churchill Livingstone 1978; 33-39.

3. Lloyd RV, Mervak T, Schmidt K et al.: Immunohistochemical detection of chromogranin and neuron-specific enolase in pancreatic endocrine neoplasms. Am J Surg Pathol 1984; 8: 607-14.

4. Rindi G, Kloppel G: Endocrine tumors of the gut and pancreas tumor biology and classification. Neuroendocrinology 2004; 80 (suppl 1): 1215.

5. Maini CL, Sciuto R, Festa A et al.: The role of nuclear medicine in GEP-NET diagnosis and therapy. W: Update in Neuroendocrinology. Baldelli R, Casanueva FF, Tamburrano G (wyd.). Udine Centro UD 2004; 529-44.

6. Modlin IM, Kidd M, Latich I et al.: Current status of gastrointestinal carcinoids. Gastroenterology 2005; 128: 1717-51.

Pracę nadesłano: 29.06.2010 r.

Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 10, 1027–1031

C H I R U R G I A O P E R A C YJ N A I USPRAWNIENIA TECHNICZNE SURGICAL TREATMENT AND TECHNICAL IMPROVEMENTS

Naczynia sznura pępowinowego oraz łożyska płodowego jako materiał biologiczny do ćwiczeń techniki mikrochirurgicznej – doświadczenia własne Umbilical cord and foetal placenta vessels as biological material in microsurgical techniques training – own experiments Ahmed Elsaftawy¹,²,³, Jerzy Jabłecki¹ Z Oddziału Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Replantacji Kończyn, Mikrochirurgii i Chirurgii Ręki Szpitala im. św. Jadwigi Śl. w Trzebnicy1 (Department of General Surgery, Limb Replantation and Microsurgery, St. Jadwiga Śl. Hospital in Trzebnica) Ordynator: dr hab. J. Jabłecki Ze Szpitalnego Oddziału Ratunkowego Szpitala im. św. Jadwigi Śl. w Trzebnicy2 (Emergency Department, St Jadwiga Śl. Hospital in Trzebnica) Ordynator: dr n. med. A. Domanasiewicz Z Wyższej Szkoły Medycznej LZDZ w Legnicy3 (Higher Medical School in Legnica) Rektor: prof. dr hab. Z. Rykowski Techniki mikrochirurgiczne z bardzo dużym powodzeniem są stosowane od kilkudziesięciu lat w różnych dziedzinach zabiegowych, głównie w okulistyce, laryngologii, leczeniu niepłodności u kobiet, urologii, chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej oraz chirurgii ręki. Kursy umożliwiające zdobywanie podstawowych kwalifikacji z zakresu technik mikrochirurgicznych są podstawą do takich działań, ale konieczny jest dalszy trening, bez którego szybko można zapomnieć o doświadczeniach zdobytych w czasie tychże kursów. Od 13 miesięcy do ćwiczeń mikrochirurgicznych wykorzystujemy na naszym oddziale łożyska płodowe pozyskane z oddziału położniczego, po uprzednim uzyskaniu pisemnej zgody rodzących.

Słowa kluczowe: zespolenia mikrochirurgiczne, zwierzęta doświadczalne, łożysko ludzkie For dozens of years microsurgical techniques have been successfully applied in various procedural areas mainly in ophthalmology, laryngology, female infertility treatment, urology, plastic surgery and reconstruction as well as hand surgery. Courses enabling acquisition of basic qualifications within the microsurgical techniques area are the starting point for such activity, there is however an urgent need for further training as it goes without saying that without adequate training one may quickly forget all the experience gained during such trainings. Our department have been using foetal placenta obtained from maternity ward (following a written consent from a parturient) to carry out microsurgical trainings for 13 months now.

Key words: microsurgical anastomosis, experimental animals, human placenta

1028

A. Elsaftawy, J. Jabłecki

Mikrochirurgia jest obecnie stosowana we wszystkich dziedzinach zabiegowych (1). Podstawowe umiejętności mikrochirurgiczne specjalizujący się w chirurgii mają możność posiąść dzięki organizowanym kursom technik mikrochirurgicznych (2, 3, 4). Pionierem na tym polu jest Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki AM we Wrocławiu, która rozpoczęła taką działalność w 1977 r. prowadząc kursy dwa razy w roku kształtując w ten sposób około 40 chirurgów rocznie (5).

W przeciwieństwie do okresu lat osiemdziesiątych obecnie problemem staje się nie tyle zdobycie właściwej jakości sprzętu, ale utrzymanie wysokiego poziomu umiejętności mikrochirurgów, którzy posiadając odpowiednie predyspozycje są zainteresowani dalszym rozwojem na tym polu. Na oddziałach prowadzących działalność mikrochirurgiczną istnieje zapotrzebowanie na stały dostęp do „materiału treningowego”. Tylko w wyjątkowych sytuacjach stanowić go mogą zwierzęta (np. ściśle określony, zaakceptowany przez komisję bioetyczną program badawczy) (6). Pomijając szereg ograniczeń dotyczących wykorzystania zwierząt do celów szkoleniowych, pojawiają się także problemy organizacyjne (jak choćby dostępność zwierzęciarni) oraz ustawa określająca zasady przeprowadzenia doświadczeń na zwierzętach, która dopuszcza takie doświadczenia tylko wtedy, gdy są konieczne do: 1) opracowania, wytwarzania, kontroli jakości, zapewnienia skuteczności i bezpieczeństwa produktów leczniczych, środków spożywczych oraz innych substancji i wyrobów stosowanych w celach: a) profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczych lub poprawy stanu zdrowia, przeciwdziałania ich wpływowi na człowieka, zwierzęta i rośliny, b) oceniania, wykrywania, regulacji lub zmiany fizjologicznych stanów w organizmach zwierząt i roślin, 2) ochrony zdrowia człowieka lub zwierząt przed chorobami, 3) ochrony środowiska w celu ochrony zdrowia człowieka lub dobrostanu zwierząt, 4) podstawowych badań naukowych, 5) dydaktyki w szkołach wyższych - jeżeli celów tych nie można osiągnąć w inny sposób z powodu braku odpowiednich metod alternatywnych.

Autorzy różnią się natomiast w opiniach na temat wartości preparatów zwierzęcych (8).

Microsurgery is widely applied in all operational fields (1). Those specializing in microsurgery have an opportunity to acquire basic microsurgical skills during microsurgical techniques courses (2, 3, 4). Such courses were pioneered by the Clinic of Traumatology and Hand Surgery, Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław as early as in 1977, and since that time it has organized the courses every six months, with approximately 40 surgeons graduating each year (5).

As opposed to the 80s, the problem nowadays is not the very finding medical equipment of good quality but maintaining the high level skills of microsurgeons, who having achieved these skills are highly motivated to further develop in this area. In departments with microsurgical activity there exists a need for a non-stop access to “training material”. Only in emergency situations can animals become such material (e.g. research program strictly specified and approved by bioethical committee) (6).

Apart from a number of limitations regarding animal exploitation for educational purposes, there also start logistic problems (including availability of experimental animal centres).

What also needs to be taken into account is the act defining regulations applying to experiments on animals, which allows for such experiments only when they are indispensable to: 1) prepare, produce, supervise quality, ensure effectiveness and safety of medicaments, groceries and other substances and goods used for the following purposes: a) prophylaxis, diagnostics, medical treatment or health improvement, to counteract their influence on people, animals and plants, b) estimation, detection, control or change of physiological states in animal and plant organisms, 2) health protection of people and animals from diseases, 3) environment protection with the purpose of human health protection or animals’ wellbeing, 4) basic scientific studies, 5) didactics in higher education institutions- if these goals cannot be achieved in a different way due to lack of proper alternative methods.

Experts though have different opinions as to value of animal specimens (8). In this case

Naczynia łożyska płodowego w zespoleniach mikrochirurgicznych

1029

W tej sytuacji przyjętym powszechnie rozwiązaniem jest użycie różnego typu fantomów, najczęściej w postaci różnej grubości wężyków (9). Przewaga materiału biologicznego w postaci tkanek ludzkich nad wyżej wymienionymi jest oczywista. Materiał taki stanowić mogą po uzyskaniu zgody pacjenta fragmenty usuniętych tkanek, jak: naczynia tarczycy, sieci większej, żołądka itp. (10). Od 13 miesięcy, za przykładem Romero i Ayoubi, do ćwiczeń mikrochirurgicznych wykorzystujemy na naszym oddziale łożyska płodowe (11, 12, 13). Łożysko – stanowi elipsoidalny twór o rozmiarach 16x20 cm, grubości 2-3 cm oraz wadze ok 500-600 g (14). Sznur pępowinowy tworzą żyła i dwie tętnice. Część płodową stanowi tkanka zrębu płodowego pokrytego bogato unaczynioną błoną amniotyczną przypominającą mózgową błonę naczyniówkową. Wielkość naczyń tej okolicy waha się w granicach 1-6 mm (12) (ryc. 1, 2, 3). Łożyska pozyskujemy z oddziału położniczego, po uprzednim uzyskaniu pisemnej zgody rodzących. Ćwiczenia mikrochirurgiczne przeprowadzane są w wydzielonym pomieszczeniu bloku operacyjnego z użyciem specjalnie przeznaczonego do tego celu instrumentarium (mikropencety, nożyczki, skalpele „mikro”, disektory itp.) oraz urządzeń optycznych (lupy o powiększeniu 4-6x). Łożysko po wstępnym przygotowaniu (przemyciu roztworem fizjologicznym soli) kładziemy na stoliku operacyjnym. Wydzielenie elementów naczyniowych ze zrębu łożyskowego stanowi wstępne stadium treningu. Zasadniczą częścią ćwiczeń jest wykonanie ze-

a widely accepted solution is to make use of various types of phantoms, most frequently in the form of tubes of different thickness (9).

Obvious is the advantage of biological material of human tissues over the above- mentioned. Such material can be obtained, following the patient’s consent, fragments of removed tissues like: thyroid vessels, greater omentum, stomach, etc. (10). Following the example of Romero and Ayoubi, our department have for 13 months been using foetal placenta for microsurgical trainings (11, 12, 13).

Placenta – is an ellipsoidal formation of 16x20 cm in size, 2-3 cm in thickness and about 500-600 g of weight (14). Umbilical cord consists of a vein and two arteries. Foetal part is made from foetal stroma covered with a densely vascularized amniotic membrane that resembles cerebral choroidal membrane. The size of vessels in this area oscillates from 1-6 mm (12) (fig. 1, 2, 3).

We obtain placentas from maternity ward following the written consent from parturients.

Microsurgical trainings are run in a separate room of the surgical ward with the use of instruments specially allocated for this purpose (micro-tourniquets, scissors, “micro” scalpels, dissectors, etc.) as well as optical devices (lenses of 4-6x magnification). Placenta, after preliminary preparation (i.e. bathing with isotonic salt solution) is then placed on the operating table. Separation of vascular elements from placental stroma is the first stage of training. The most important part of the training is carrying out arterial and venous

Ryc. 1. Łożysko przygotowane do preparowania Fig 1. Placenta after preliminary preparation

Ryc. 2. Wypreparowane rozgałęzienie jednej z tętnic pępowinowych Fig 2. Preparated placental artry

1030

A. Elsaftawy, J. Jabłecki

Ryc. 3. Naczynia łożyska ludzkiego o różnych średnicach Fig 3. Different variants of placental vessels caliber

spoleń tętniczych i żylnych w różnych konfiguracjach (zespolenia koniec do końca, koniec do boku itp.). Jakość wykonanego zespolenia potwierdza test przepływu płynu tłoczonego siłą ciężkości poprzez cienki (różowy) wenflon i/lub instrumentalna jego rewizja.

Na podstawie ponad rocznego okresu doświadczeń oceniliśmy następujące zalety łożyska jako materiału biologicznego do ćwiczeń technik mikrochirurgicznych: – łatwość pozyskania; oddziały położnicze znajdują się w większości kompleksów szpitalnych. Na oddziale tym odbywa się do kilku porodów na dobę, a odmowa zgody na wykorzystanie łożyska do celów naukowych należy do rzadkości; – nieodpłatne uzyskiwanie; – podobieństwo struktur naczyniowych do tych spotykanych w tkankach będących przedmiotem rekonstrukcji mikrochirurgicznych w każdej konfiguracji; – szerokie spektrum średnicy przekroju naczyń.

– możliwość przechowywania materiału w lodówce, w roztworze fizjologicznym soli do 48 godzin po pozyskaniu (możliwy jest na-

anastomosis in various configurations (end-toend anastomosis, end-to-side anastomosis, etc.). The quality of the performed anastomosis is next confirmed by a flow test of liquid pressed up by gravitational force through a narrow (pink) port and/or its instrumental examination.

Drawing on the more than annual period of experiments we have noticed the following advantages of placenta as biological material in microsurgical techniques trainings: – easiness of acquisition- maternity wards are in most hospital complexes; such wards witness a few parturitions a day while a refusal to have the placenta used for scientific purposes is less than rare; – free acquisition; – similarity of vascular structures to those present in tissues which are subject to microsurgical reconstruction in all possible configurations; – a wide spectrum of cross section diameter of vessels; – possibility to store the material in fridge in isotonic salt solution up to 48 hours upon acquiring (the storage time may be longer, but lengthening the 48-hour-period diminishes value of the material, i.e. tissues lose turgor); Human foetal placenta seems therefore to meet all the biological requirements of material meant for improvement of microsurgical techniques.

wet dłuższy czas przechowywania, ale jego wydłużenie powyżej wspomnianego okresu zmniejsza walory materiału, tj. tkanki tracą turgor). Łożysko ludzkie (placenta) płodowe zdaje się spełniać maksimum wymogów biologicznego materiału służącego doskonaleniu techniki mikrochirurgicznej.

Piśmiennictwo / references 1. Kuś H, Pielka S: Microsurgery – basic historical data and the prezent state. Pol Hand Surg 1993; 1(Suppl): 7-14.

2. Ionac M, Jiga L, Nistor A et al.: A decade of microsurgical teaching. Lessons learned from the trainees. First Atlanto-pacific Microsurgary Con-

Naczynia łożyska płodowego w zespoleniach mikrochirurgicznych

ference, Modena 1-3 Oct 2009, Abstract Book, p.

13.

3. Balasundaram Aggarwal R, Darzi LA. Development of a training curriculum for microsurgery. Br J Oral Maxillofac Surg 2010, Jan 4.

4. Program specjalizacji z chirurgii ogólnej. Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dn. 25 marca1999 r.

5. Kuś H, Pielka S, Rutowski R i wsp.: I Sympozjum Mikrochirurgii Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej, Wrocław 1-3 czerwca 1988, pamiętnik. Wrocław WDN 1990.

6. Ustawa z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt (Dz. U. z 1997 r Nr 111, poz. 724).

7. Ustawa z dnia 21 stycznia 2005 r. o doświadczeniach na zwierzętach (Dz. U. z 2005 r. Nr 33, poz. 289).

8. Olabe J, Olabe J: Microsurgical training on an in vitro chicken wing infusion model Surg Neurol 2009 Dec; 72(6): 695-99. Epub 2009 Mar 29.

1031

9. Motyl K, Świątkiewicz J: Bloczek treningowy do nauki zespoleń mikrochirurgicznych. Pol Hand Surg 1993; 1(Suppl):111-13.

10. Hwang SM: Human biologic materials for microsurgical training. First Atlanto-pacific Microsurgary Conference, Modena 1-3 Oct 2009, Abstract Book, p. 13.

11. Olabe J, Olabe J, Sancho V: Human cadaver brain infusion model for neurosurgical training.

Surg Neurol 2009 Dec;72(6): 700-02. Epub 2009 Aug 6.

12. Romero FR, Fernandes ST, Chaddad-Neto F et al.: Microsurgical techniques using human placenta. Arq Neuropsiquiatr 2008 Dec; 66(4): 876-78.

13. Ayoubi S, Ward P, Naik S et al.: The use of placenta in a microvascular exercise. Neurosurgery 1992; 30: 252-54.

14. Panigel M: The human placenta: anatomy and morphology. Clin Obstet Gynaecol 1986; 13: 42145.

Pracę nadesłano: 8.07.2010 r.

Adres autora: 55-100 Trzebnica, ul. Prusicka 53

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 10, 1032–1041

P R A C E P O GL Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

Optymalne leczenie radykalne wczesnego raka wątrobowokomórkowego: hepatektomia czy ablacja falami o częstotliwości radiowej Optimal curative treatment for early-stage hepatocellular carcinoma: hepatectomy or radiofrequency ablation Toshiya Kamiyama, Satoru Todo Z Oddziału Chirurgii Ogólnej, Dyplomowa Szkoła Medyczna Uniwersytetu w Hokkaido (Department of General Surgery, Hokkaido University Graduate School of Medicine, Japan) Kierownik: prof. T. Kamiyama, MD. Ph. D

Rak wątrobowokomórkowy (RWK) jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych na świecie. W jego leczeniu stosuje się różne terapie, takie, jak: hepatektomię, przeszczepienie wątroby, przeztętniczą chemoembolizację i przezskórną ablację. Idealnym leczeniem wczesnego RWK jest przeszczepienie wątroby, ponieważ ta technika pozwala na usunięcie zarówno guza nowotworowego, jak i chorobowo zmienionej wątroby (1). Jednakże pacjenci onkologiczni, którzy mają mieć wykonane przeszczepienie wątroby, muszą czekać na odpowiedniego dawcę, a jeżeli wystąpi u nich progresja nowotworu, być może zostaną usunięci z listy oczekujących na operację przeszczepienia (2, 3). W wielu ośrodkach leczeniem pierwszej linii RWK u pacjentów z wyrównaną marskością wątroby jest hepatektomia; zabieg ten można wykonać bez opóźnienia i jest on technicznie prostszy do wykonania.

Jednakże, chociaż 5-letnie przeżycie pacjentów, którzy spełniają kryteria mediolańskie i są poddawani hepatektomii jest taki sam jak pacjentów, którzy spełniają kryteria mediolańskie i są poddawani przeszczepieniu wątroby, hepatektomia wiąże się z większym ryzykiem nawrotu RWK (4, 5). Dodatkowo, resekcja wątroby powinna być leczeniem pierwszoplanowym u pacjentów z RWK, którzy spełniają kryteria mediolańskie i mają dobrą czynność wątroby, gdyż efekt przeszczepienia ratunko-

Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the most common malignancies in the world.

Different therapies such as hepatectomy, liver transplantation, transarterial chemoembolization, and percutaneous ablation therapy have been used for HCC. Liver transplantation is the ideal treatment for early-stage HCC, because this technique enables the resection of both the malignant tumor and diseased liver (1). However, tumor patients who have to undergo liver transplantation may have to wait for a suitable donor, and these patients may have to be removed from the waiting list if they show tumor progression (2, 3). At many centers, hepatectomy is the first-line treatment for HCC in patients with compensated cirrhosis; this procedure can be performed without any delay and with less technical difficulty.

However, while the 5-year survival of patients who meet the Milan criteria and undergo hepatectomy is the same as that of patients who meet the Milan criteria and undergo liver transplantation, hepatectomy is associated with a higher risk of HCC recurrence (4, 5).

Moreover, liver resection should be the firstline treatment for HCC patients who meet the Milan criteria and have good liver function because the outcome of salvage transplantation for recurrent tumor is the same as that of primary transplantation (6). However, the high recurrence rate after hepatectomy and

Optymalne leczenie radykalne wczesnego raka wątrobowokomórkowego

wego z powodu nawrotu nowotworu jest taki sam jak pierwotnego przeszczepienia wątroby (6). Wysoki wskaźnik nawrotów nowotworu po hepatektomii i możliwość konieczności wykonania ratunkowego przeszczepienia wątroby są ważnymi czynnikami, które należy wziąć pod uwagę (7). Terapie lokoregionalne, takie jak przezskórne wstrzyknięcie etanolu (PWE) i ablacja falami o częstotliwości radiowej (AFCR), zapewniają taką samą miejscową kontrolę jak hepatektomia. W związku z czym uznano, że terapia lokoregionalna jest leczeniem radykalnym wczesnego RWK. Te fakty stanowiły podstawę dla debaty, czy hepatektomia lub terapia lokoregionalna, poza przeszczepieniem wątroby, są optymalnym początkowym leczeniem wczesnego RWK. W tym artykule podajemy aktualne wskazania i wyniki hepatektomii i AFCR w leczeniu wczesnego raka wątrobowokomórkowego.

Zalecana terapia lokoregionalna: PWE czy AFCR Obecnie miejscowa ablacja konkuruje z hepatektomią jako optymalne wstępne leczenie wczesnego RWK. Musimy wybrać idealną miejscową metodę ablacji – PWE czy AFCR – jaką należy stosować w takich przypadkach.

Na to pytanie mogą odpowiedzieć wyniki metaanalizy pięciu randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych (RCT), w których porównywano AFCR z PWE w leczeniu małego guza wątrobowokomórkowego w przebiegu marskości wątroby (8). W 4 RCT pacjenci leczeni AFCR mieli istotnie dłuższy czas całkowitego przeżycia od pacjentów leczonych PWE, jednakże w 1 RCT czas całkowitego przeżycia w obu badanych grupach był podobny. Metaanaliza tych 5 RCT wskazuje, że pacjenci leczeni AFCR mają istotnie dłuższy czas całkowitego przeżycia od pacjentów leczonych PWE (względna różnica 0,116; 95% przedział ufności (PU), 0,173 – 0,060; niejednorodność nie występowała).

Wyniki tej metaanalizy pokazują, że pacjenci leczeni AFCR mają istotnie niższy wskaźnik miejscowego nawrotu choroby i wyższy wskaźnik odpowiedzi nowotworu na leczenie niż pacjenci leczeni PWE. W obu badanych grupach stwierdzono niewiele zdarzeń niepożądanych. Te wyniki pokazują, że AFCR jest lepsza od PWE w leczeniu małego guza wątrobowokomórkowego.

1033

the possible requirement of salvage transplantation are important factors that need to be considered (7). Locoregional therapies such as percutaneous ethanol injection (PEI) and radiofrequency ablation (RFA) offer the same high degree of local control provided by hepatectomy; therefore, locoregional therapy has been recognized as a curative treatment for early-stage HCC. These facts have led to a debate on whether hepatectomy or locoregional therapy, except liver transplantation, is an optimal initial treatment for early-stage HCC. In this review article, we have reported the current indications and outcomes of hepatectomy and RFA for early-stage HCC. Recommended locoregional therapy: PEI or RFA Currently, local ablative therapy competes with hepatectomy as the optimal initial treatment for early-stage HCC. We need to identify the ideal local ablative therapy -PEI or RFA- that should be employed in such cases.

Meta-analysis results of 5 randomized controlled trials (RCTs) of RFA vs. PEI for small HCC in cirrhosis have been obtained to answer this question (8). In 4 RCTs, patients treated with RFA had significantly higher overall survival than patients treated with PEI; however, in 1 RCT, the overall survival of patients in both groups was similar. Meta-analysis of these 5 RCTs indicated that patients treated with RFA had significantly higher overall survival than patients treated with PEI [RD, 0.116; 95% confidence interval (CI), 0.1730.060; heterogeneity not present].

The meta-analysis results showed that patients treated with RFA showed significantly lower local recurrence rate and higher tumor response than those treated with PEI. Few adverse events have been reported with these 2 treatments. These results show that RFA is superior to PEI in the treatment of small HCC. Recurrence pattern after RFA HCC shows the following 3 recurrence patterns after RFA: local recurrence, distal intrahepatic recurrence, and seeding. Local recurrence is defined as tumor recurrence within or at the periphery of the original ablated lesion, and distal intrahepatic recurrence is defined

1034

T. Kamiyama, S. Todo

Schemat nawrotów RWK po AFCR Rak wątrobowokomórkowy wykazuje następujące trzy schematy nawrotów po AFCR: nawroty miejscowe, odległe nawroty wewnątrzwątrobowe i rozsiew. Nawrót miejscowy definiuje się jako nawrót nowotworu w obrębie lub na obwodzie wyjściowej zmiany poddawanej ablacji, a odległy nawrót wewnątrzwątrobowy definiuje się jako wystąpienie nowego nowotworu w wątrobie w miejscu innym niż obszar poddawany AFCR. Opisywano, że wskaźnik nawrotów miejscowych, które są unikatowym typem nawrotu RWK po AFCR i rzadko występują po radykalnej resekcji nowotworu, waha się w granicach od 1,8 do 12,8% (9-13), a te wskaźniki są niższe niż stwierdzane po PWE i przezskórnej mikrofalowej koagulacji (PMK) (14, 15). Jednakże opisywano, że po AFCR występują wysokie wskaźniki miejscowych nawrotów (36%) (16). Te rozbieżności pod względem wskaźnika miejscowych nawrotów można przypisać różnym technikom i różnym wskazaniom do AFCR stosowanym w poszczególnych instytucjach. Opisywane czynniki ryzyka miejscowego nawrotu obejmują: wielkość nowotworu (12, 17), liczne guzki nowotworowe (18), nowotwory podtorebkowe (19) i nowotwory okołonaczyniowe (20). Opisywano, że głównym czynnikiem ryzyka jest obecność nowotworu o średnicy powyżej 2,5-3 cm.

Na podstawie tych wyników należy stwierdzić, że duże nowotwory, o średnicy powyżej 2,5-3 cm, powinny być usuwane operacyjnie, a nie ma wskazań do AFCR, jeżeli rezerwa czynnościowa wątroby jest wystarczająca.

Dodatkowo, po AFCR opisywano także występowanie nawrotów wewnątrzwątrobowych.

Ponieważ wskaźnik występowania odległych nawrotów wewnątrzwątrobowych po 2 i 3 latach od AFCR wynosi odpowiednio 65,5% (21) i 52,5-63% (22, 23), określenie czynników ryzyka dla odległych nawrotów wewnątrzwątrobowych jest ważne dla poprawy rokowania w RWK. Odległe nawroty wewnątrzwątrobowe mogą być spowodowane wewnątrzwątrobowymi przerzutami rozsianych komórek nowotworowych lub metachronicznym wieloośrodkowym procesem karcynogenezy. Opisywano, że czynnikami ryzyka odległych nawrotów wewnątrzwątrobowych są wysokie stężenie alfafetoproteiny (AFP) i des-gamma-karboksyprotrombiny (DCP) w surowicy krwi przed AFCR oraz margines ablacji mniejszy od 5 mm (22).

as the development of a new tumor in the liver at a site different from the RFA-ablated area. The rates of local recurrence, which is a unique type of recurrence after RFA and rarely occurs after curative resection, have been reported to vary from 1.8% to 12.8% (9-13), and these rates are lower than those associated with PEI and percutaneous microwave coagulation therapy (PMCT) (14, 15). However, high local recurrence rates of 36% have been reported after RFA (16). This discrepancy in local recurrence rates may be attributed to the techniques and indications of RFA at each institution. The reported risk factors for local recurrence are tumor size (12, 17), multiple tumor nodules (18), subcapsular tumors (19), and perivascular tumors (20). Tumors measuring more than 2.5 and 3 cm in diameter are reported to be the main risk factors. On the basis of these findings, large tumors with diameter greater than 2.5 or 3 cm should be surgically resected, and RFA must not be indicated if hepatic functional reserve is sufficient.

Further, distal intrahepatic recurrence has also been reported to occur after RFA. Because the rates of distal intrahepatic recurrence at 2 years and 3 years are 65.5% (21) and 52.563% (22, 23), respectively, determination of the risk factors for distal intrahepatic recurrence is important to improve prognosis. Distal intrahepatic recurrence may be caused by intrahepatic metastasis of disseminated cancer cells or by metachronous multicentric carcinogenesis. High levels of serum alpha-fetoprotein (AFP) and des-gamma-carboxyprothrombin (DCP) before RFA and an ablative margin less than 5 mm (22) have been reported to be the risk factors for distal intrahepatic recurrence.

This finding indicates that distal intrahepatic recurrence is related to initial tumor malignancy and intrahepatic metastasis of disseminated cancer cells and not to metachronous multicentric carcinogenesis. Therefore, in the report of Okuwaki et al, it is described that HCC patients with high serum AFP or DCP before RFA should be carefully followed up to monitor any distal intrahepatic recurrence and a sufficient ablative margin in RFA for HCC is required. Insufficient treatment of HCC by RFA leads to the survival of some cells, which may induce further malignant transformation in vitro (24). Rapid intrahepatic neoplastic progression after RFA therapy has been reported in cases in which complete local ne-

Optymalne leczenie radykalne wczesnego raka wątrobowokomórkowego

Ten wynik wskazuje, że odległe wewnątrzwątrobowe nawroty są związane z nowotworem pierwotnym i wewnątrzwątrobowymi przerzutami rozsianego raka, a nie z metachronicznym wieloośrodkowym procesem karcynogenezy.

Dlatego Okuwaki i wsp. w swojej pracy opisali, że pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym i wysokim stężeniem AFP lub DCP w surowicy krwi należy poddać skrupulatnej kontroli pod kątem ewentualnych odległych nawrotów wewnątrzwątrobowych przed wykonaniem AFCR oraz zastosować wystarczający margines ablacji przy leczeniu RWK. Niedostateczne leczenie RWK za pomocą AFCR prowadzi do przeżycia niektórych komórek, które mogą indukować dalszą transformację nowotworową w warunkach in vitro (24). Opisywano szybką wewnątrzwątrobową progresję nowotworu po AFCR w przypadkach, w których uzyskano całkowitą miejscową martwicę (25). Opisano dwa przypadki RWK, gdzie po zastosowaniu AFCR wystąpiły wczesne i agresywne wznowy w okresach 4 i 6 miesięcy z towarzyszącą zakrzepicą żyły wrotnej.

Kolejnym szczególnym typem nawrotów RWK występującym u pacjentów poddanych AFCR jest „seeding” (wszczepieniu komórek nowotworowych w kanale po wprowadzeniu sondy – przyp. red.). Llovet i wsp. opisywali, że częstość występowania wszczepienia wynosiła 12,5% i wyciągnęli wniosek, że AFCR przy użyciu igły o schłodzonym końcu nie należy stosować jako radykalnego leczenia RWK ani leczenia adiuwantowego przed wykonaniem przeszczepienia wątroby (27). Jednakże częstość występowania wszczepienia jest bardzo wysoka: opisywana częstość wszczepienia nowotworowego mieści się w zakresie od 0 do 3,2% (28, 29, 30). Stopień zróżnicowania nowotworu jest czynnikiem ryzyka wszczepienia nowotworu po AFCR. Słabo zróżnicowane RWK charakteryzuje wyższe ryzyko wszczepienia. Ponieważ określenie stopnia zróżnicowania nowotworu przed wykonaniem AFCR jest niemożliwe, pomocniczymi markerami ryzyka wszczepienia mogą być wielkość nowotworu i stężenie markerów nowotworowych (AFP-L3) (30). Z tego względu należy ostrożnie stosować AFCR w leczeniu RWK u pacjentów, których można wyleczyć innymi metodami leczenia.

W niektórych badaniach opisywano wyniki badań histopatologicznych fragmentów wątroby uzyskanych od pacjentów z RWK leczonych

1035

crosis was achieved (25). In addition, 2 cases of HCC that showed rapid and aggressive recurrence accompanied by portal tumor thrombus within 4 and 6 months, respectively, after RFA therapy have been reported (26).

Seeding is another special type of recurrence in patients who have undergone RFA. Llovet et al. reported that the incidence of neoplastic seeding was 12.5%, and they concluded that RFA using a cooled-tip needle should not be considered as a curative treatment for HCC or as an adjuvant therapy before liver transplantation (27). However, the incidence of seeding is extremely high, and the incidence of neoplastic seeding has been reported to range from 0 to 3.2% (28, 29, 30).

Tumor differentiation is a risk factor for seeding after RFA, and poorly differentiated HCC is associated with a higher risk of seeding.

Because it is not possible to differentiate the tumor before RFA, tumor size and tumor marker (AFP-L3) levels can serve as surrogate markers for seeding (30). Thus, RFA should be carefully performed for HCC patients who can be cured using other treatments.

Some studies have reported the histological findings from liver explants obtained from HCC patients treated with RFA. The complete pathological response rates in these patients ranged from 20 to 75% (31, 32). Moreover, satellite nodules were observed in 44% of the explanted liver samples (28). Radiological and pathological assessments were performed to determine HCC response to RFA, and detection of incomplete response to RFA by assessing the mean values obtained in computed tomography (CT) scans indicated 50% sensitivity and 100% specificity (33).

Mortality and morbidity associated with RFA RFA is considered as a less invasive and curative treatment for HCC worldwide; however, it continues to cause some complications.

RFA-associated complications have been reported in 207 of 2614 patients (7.9%) in one study, and among these patients, 9 (0.3%) died within 3 months after RFA (34).

Surgical procedures: anatomical resection and limited resection Hepatic resection for HCC is classified into anatomical resection and limited resection.

1036

T. Kamiyama, S. Todo

AFCR. Wskaźniki całkowitej odpowiedzi histopatologicznej u tych pacjentów wahały się w zakresie od 20 do 75% (31, 32). Dodatkowo w 44% próbek stwierdzano guzki satelitarne (28). Wykonano oceny radiologiczne i histopatologiczne w celu określenia odpowiedzi RWK na AFCR i dla wykrycia niecałkowitej odpowiedzi na AFCR poprzez ocenę średniej wartości metodą obrazowania tomografii komputerowej wskazującej 50% czułość i 100% swoistość (33). Śmiertelność i chorobowość powiązane z AFCR Na całym świecie uważa się, że AFCR jest mniej inwazyjna i że jest radykalnym leczeniem RWK, jednakże ta metoda w dalszym ciągu wiążę się z powikłaniami. W jednym badaniu u 207 z 2614 pacjentów (7,9%) stwierdzono powikłania związane z AFCR; 9 (0,3%) z tych pacjentów zmarło w ciągu 3 mies. po wykonaniu AFCR (34).

Procedury chirurgiczne: resekcja anatomiczna i resekcja ograniczona Resekcje wątroby z powodu RWK dzieli się na resekcje anatomiczne i resekcje ograniczone. Resekcję anatomiczną definiuje się jako resekcję, gdy zmianę usuwa się całkowicie na podstawie klasyfikacji Couinaud (segmentektomia, lobektomia i hemihepatektomia lub rozszerzona hemihepatektomia). Resekcję ograniczoną definiuje się jako częściową nieanatomiczną, ale całkowitą resekcję. Chociaż ze wszystkich lokalnych sposobów leczenia RWK resekcja wątroby daje najlepszą miejscową kontrolę i prowadzi do uzyskania dobrego wskaźnika przeżywalności (35, 36), można oczekiwać dłuższego czasu całkowitego przeżycia i przeżycia wolnego od choroby w przypadku wykonania resekcji wątroby z powodu RWK u pacjentów spełniających kryteria mediolańskie, u których można wykonać przeszczepienie wątroby (37). Wskaźnik nawrotów jest względnie wysoki nawet w przypadku wykonania radykalnej resekcji wątroby (38), w związku z czym wymagane są dalsze radykalne resekcje. Ponieważ w przypadku resekcji anatomicznej usuwany jest segment wątroby zaopatrywany w krew przez żyłę wrotną, teoretycznie prowadzi to do usunięcia wewnątrzwątrobowych przerzutów spowodowanych rozsiewem komórek w dorzeczu danego odgałęzienia żyły wrotnej (39). Chociaż dowo-

Anatomical resection is defined as resection in which the lesion is completely removed anatomically on the basis of Couinaud’s classification (segmentectomy, sectionectomy, and hemihepatectomy or extended hemihepatectomy). Limited resection is defined as nonanatomical partial but complete resection.

Although liver resection for HCC offers the highest local control among all local treatments and results in a good survival rate (35, 36), longer and disease-free survival is expected when liver resection is performed for HCC patients who meet the Milan criteria and can undergo transplantation (37). The recurrence rates are relatively high even if curative liver resection is performed (38); therefore, further curative operative methods of liver resection are required. Since the hepatic segment fed by the portal vein is completely removed by anatomical resection, intrahepatic metastasis caused by disseminated cells in the tumor-bearing portal vein can theoretically be eradicated (39). While the evidence supporting the use of anatomical resection for small HCC is insufficient, a recent report recommended that an anatomical subsegmentectomy should be performed when the size of a single HCC ranges from 2 to 5 cm (40). On the basis of univariate analysis, Yamashita (41) reported that anatomical resection was the most significant prognostic factor for patient survival and recurrence-free survival; however, its effectiveness was limited to patients with a solitary HCC with a maximum diameter of 5 cm. Imamura et al. (42) performed multivariate analysis and reported that non-anatomical resection was a significant factor contributing to early-phase (<2 years) recurrence. We reported that anatomical resection improved the surgical outcome of the HCC patients who meet the Milan criteria and can undergo transplantation (43).

Operative morbidity and mortality Approximately 90% of HCC patients are infected with the hepatitis B and/or hepatitis C viruses and therefore have chronic hepatitis or cirrhosis (44); therefore, the functional reserve of the liver decreases in almost all HCC patients. Cirrhotic patients have elevated portal venous pressures, decreased reticuloendothelial system (RES) function, and impaired regeneration and coagulopathy (45). Therefore, liver resection in cirrhotic patients is associ-

Optymalne leczenie radykalne wczesnego raka wątrobowokomórkowego

dy na rzecz stosowania resekcji anatomicznej w przypadku małych guzów są niewystarczające, w niedawno temu opublikowanej pracy zalecano wykonywanie anatomicznej subsegmentektomii gdy wielkość pojedynczego guza RWK wynosi od 2 do 5 cm (40). Na podstawie analizy jednoczynnikowej Yamashita i wsp. (41) podali, że anatomiczna resekcja jest najistotniejszym czynnikiem rokowniczym przeżycia pacjenta i czasu przeżycia wolnego od nawrotu choroby, jednakże jej skuteczność jest ograniczona do pacjentów z pojedynczym guzem RWK o maksymalnej średnicy 5 cm. Imamura i wsp.

(42) przeprowadzili analizę wieloczynnikową i podali, że nieanatomiczna resekcja była istotnym czynnikiem przyczyniającym się do wczesnych (<2 lat) nawrotów. My opisywaliśmy, że anatomiczna resekcja poprawia wyniki leczenia operacyjnego pacjentów z RWK, którzy spełniają kryteria mediolańskie i u których można wykonać przeszczepienie wątroby (43).

Chorobowość i śmiertelność okołooperacyjna Około 90% pacjentów z RWK jest zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B i/lub wirusem zapalenia wątroby typu C, w związku z czym mają przewlekłe zapalenie wątroby lub marskość wątroby (44). Z tego powodu rezerwa czynnościowa wątroby jest obniżona u niemalże wszystkich pacjentów z RWK. Pacjenci z marskością wątroby mają podwyższone ciśnienie w żyle wrotnej, gorszą sprawność układu siateczkowo-śródbłonkowego i upośledzoną regenerację wątroby oraz koagulopatię (45). Dlatego resekcja wątroby u pacjentów z marskością wątroby wiąże się z wyższą śmiertelnością (8,919,6%) (46). Jednakże postęp jaki dokonał się ostatnio w zakresie technik operacyjnych oraz opieki przedoperacyjnej i pooperacyjnej, w tym opracowanie kryteriów kwalifikacyjnych do hepatektomii (47, 48) oraz wskazań do resekcji wątroby, dotyczy także hepatektomii w raku dróg żółciowych wnęki wątroby (49), przeszczepiania wątroby od żywego dawcy (50) oraz przerzutów raka okrężnicy i odbytnicy (51).

W efekcie wskaźniki chorobowości i śmiertelności w tych operacjach spadają, ale w dalszym ciągu są wyższe od zera (52, 53) U pacjentów z marskością wątroby i upośledzoną czynnością układu siateczkowo-śródbłonkowego łatwo występują zakażenia związane z operacją, co zwiększa prawdopodobieństwo niewydolności wątroby (54), w związku

1037

ated with high mortality rates (8.9-19.6%) (46).

However, the recent advances in surgical techniques and pre- and postoperative care, including the decision criteria for hepatectomy (47, 48) and the indications for liver resection, have been extended to hepatectomy for hilar bile duct carcinoma (49), living donor liver transplantation (50), and colorectal metastasis (51).

As a result, the morbidity and mortality rates associated with these operations are decreasing, but they are still not zero (52, 53).

In cirrhotic patients with decreased RES function, infections associated with operations occur easily and thus increase the probability of liver failure (54); therefore, it is very important to control infections during hepatectomy.

The guidelines for the prevention of surgical site infection issued by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (55) are useful for the prevention of infections associated with operations. We have applied pre- and postoperative care according to the guidelines of the CDC for the past 8 years. Decision-making using the algorithm based on ICGR15 and perioperative management according to the CDC guidelines reduced the morbidity and mortality associated with hepatectomy. The outcome of our series (56) was equal or superior to the outcomes of a large series that included over 600 cases (57).

The laparoscopic hepatectomy and laparoscopic-assisted hepatectomy has been performed recently (58,59). The first world consensus conference on laparoscopic surgery was held in Louisville, KY, on November 7-8, 2008.

In this conference, it was concluded that laparoscopic liver surgery performed by trained surgeons with experience in hepatobiliary and laparoscopic surgeries is a safe and effective approach for the surgical management of liver disease. These data suggested that in cirrhotic patients, the morbidity associated with laparoscopic resection of small HCC is lower than that associated with open resection. Moreover, follow-up data from the French group suggested that the laparoscopic approach did not compromise the long-term oncological outcome as compared to open resection (60).

Hepatectomy or RFA Is hepatectomy or locoregional therapy the optimal initial treatment for early hepatocellular carcinoma? The RCT conducted by Chen

1038

T. Kamiyama, S. Todo

z czym bardzo ważne jest kontrolowanie zakażeń w trakcie hepatektomii. Wytyczne zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego wydane przez Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) (55) są użyteczne w zapobieganiu zakażeniom związanym z operacjami. Przez ostatnich 8 lat stosowaliśmy opiekę przedoperacyjną i pooperacyjną zgodnie z wytycznymi CDC. Podejmowanie decyzji przy użyciu algorytmu opartego na ICGR15 i postępowanie okołooperacyjne zgodne z wytycznymi CDC doprowadziły do spadku chorobowości i śmiertelności związanych z hepatektomią.

Wyniki uzyskane w naszej serii przypadków (56) były identyczne lub lepsze od wyników większych serii przypadków, obejmujących ponad 600 przypadków (57).

Ostatnio zaczęto wykonywać hepatektomię laparoskopową i hepatektomię wspomaganą laparoskopowo (58, 59). W dniach 7-8 listopada 2008 roku odbyła się w Louisville, KY, w Stanach Zjednoczonych pierwsza światowa konferencja konsensusu dotycząca chirurgii laparoskopowej. Podczas tej konferencji specjaliści doszli do wniosku, że laparoskopowa chirurgia wątroby, przeprowadzana przez wyszkolonych chirurgów posiadających doświadczenie w chirurgii wątroby i dróg żółciowych oraz w chirurgii laparoskopowej, jest bezpieczną i skuteczną strategią leczenia chirurgicznego chorób wątroby. Te dane sugerują, że u pacjentów z marskością wątroby chorobowość związana z laparoskopową resekcją małych guzów wątrobowokomórkowych jest niższa od chorobowości związanej z otwartą resekcją. Dodatkowo, dane dotyczące obserwacji pooperacyjnej uzyskane przez grupę francuską sugerują, że strategia leczenia laparoskopowego nie upośledza odległego wyniku onkologicznego w porównaniu z otwartą resekcją (60).

Hepatektomia czy AFCR Jaka jest optymalna metoda leczenia wczesnego raka wątrobowokomórkowego: hepatektomia czy leczenie lokoregionalne? W RCT przeprowadzonym przez Chena i wsp. (61) u 180 pacjentów z pojedynczym guzem RWK o średnicy ≤5 cm pokazano, że przezskórna lokalna ablacja (PLA) była równie skuteczna jak resekcja chirurgiczna w leczeniu pojedynczego i małego guza RWK. Wskaźniki 1-, 2-, 3- i 4-letniego przeżycia po PLA i leczeniu chirurgicznym wynosiły odpowiednio 95,8%,

et al. (61) on 180 patients with solitary HCCs with diameter ≤5 cm showed that percutaneous local ablative therapy (PLAT) was as effective as surgical resection in the treatment of solitary and small HCC. The 1-, 2-, 3-, and 4-year overall survival rates after PLAT and surgery were 95.8%, 82.1%, 71.4%, and 67.9% and 93.3%, 82.3%, 73.4%, and 64.0%, respectively. The corresponding disease-free survival rates were 85.9%, 69.3%, 64.1%, and 46.4% and 86.6%, 76.8%, 69%, and 51.6%, respectively. Another RCT with early-stage HCC (single tumor nodule with diameter ≤5 cm or ≤3 nodules with diameter ≤3 cm) patients revealed that there were no significant differences between the disease-free survival and survival rates in patients undergoing surgical resection and PLAT (62). However, some studies other than RCTs indicate that the overall survival and disease-free survival rates after surgical resection were superior to those after RFA (63, 64). Moreover, Takayama et al. have reported that surgical resection provides better disease-free survival than RFA even in cases of small solitary HCC (2 cm) because ChildPugh class A patients who underwent resection showed significantly better disease-free survival than those who underwent RFA (p = 0.001), while overall survival was not significantly different. In patients with Child-Pugh class B disease, both disease-free survival and overall survival were almost similar after resection and RFA. These results have been taken from the database of the Liver Cancer Study Group of Japan in which a total of 2550 patients had undergone resection (n = 1235) or RFA (n = 1315) (65).

Conclusion We have described the results reported in recent studies. RFA is more effective and recommended more often than PEI. Local recurrence and seeding are recurrence types unique to RFA and hardly occur after curative resection. Rapid intrahepatic neoplastic progression after RFA therapy has been reported although complete local necrosis was achieved. Although the overall survival rates of patients who were treated with RFA for early-stage HCC are similar to those of patients with hepatectomy, disease-free survival rates of patients who were treated with RFA are lower. The morbidity and mortality rates associated with hepa-

Optymalne leczenie radykalne wczesnego raka wątrobowokomórkowego

82,1%, 71,4% i 67,9% oraz 93,3%, 82,3%, 73,4% i 64%. Wskaźniki przeżycia wolnego od progresji choroby wynosiły odpowiednio 85,9%, 69,3%, 64,1% i 46,4% oraz 86,6%, 76,8%, 69% i 51,6%. W innym RCT wczesnego RWK (pojedynczy guzek nowotworowy o średnicy ≤5 cm lub ≤3 guzki o średnicy ≤3 cm) pokazano, że nie występują istotne różnice między wskaźnikami przeżycia wolnego od choroby i wskaźnikami przeżycia u pacjentów poddawanych resekcji chirurgicznej i PLA (62).

Jednakże w innych badaniach niż RCT stwierdzono, że wskaźniki całkowitego przeżycia i wskaźniki przeżycia wolnego od choroby były wyższe po resekcji chirurgicznej niż po AFCR (63, 64). Dodatkowo Takayama i wsp. podali, że resekcja chirurgiczna zapewnia lepsze przeżycie wolne od choroby niż AFCR, nawet w przypadkach małych, pojedynczych guzków RWK (2 cm), ponieważ pacjenci w klasie A Child-Pugh, u których wykonywano resekcję, wykazywali istotnie lepsze przeżycie wolne od choroby niż pacjenci poddawani AFCR (p = 0,001), natomiast całkowite przeżycie nie różniło się istotnie między badanymi grupami. U pacjentów z chorobą w klasie B Child-Pugh zarówno przeżycie wolne od choroby, jak i całkowite przeżycie były niemalże identyczne po resekcji i AFCR. Te wyniki uzyskano z bazy danych Grupy Badawczej Raka Wątroby w Japonii, w której znajdują się dane dotyczące 2550 pacjentów, u których wykonano resekcję wątroby (n = 1235) lub RFA (n = 1315) (65).

1039

tectomy are low, but hepatectomy is more invasive than RFA. For early-stage HCC, hepatectomy has been recommended when hepatic functional reserve is sufficient, but RFA is a feasible strategy for patients without sufficient hepatic function reserve.

Wnioski Opisaliśmy wyniki najnowszych badań.

Ablacja falami o częstotliwości radiowej (AFCR) jest skuteczniejsza i częściej zalecana od PWE. Dla AFCR typowy jest miejscowy nawrót nowotworu i „seeding”, które bardzo rzadko występują po radykalnej resekcji wątroby. Opisywano szybką wewnątrzwątrobową progresję nowotworu po AFCR, nawet pomimo uzyskania całkowitej miejscowej martwicy.

Chociaż wskaźniki całkowitego przeżycia pacjentów leczonych AFCR z powodu wczesnego RWK są podobne do wyników uzyskanych u pacjentów po hepatektomii, wskaźniki przeżycia wolnego od choroby pacjentów leczonych AFCR są niższe. Wskaźniki chorobowości i śmiertelności związane z hepatektomią są niskie, ale hepatektomia jest bardziej inwazyjna od AFCR. W przypadku wczesnego RWK z dostateczną rezerwą czynności wątroby zaleca się hepatektomię, ale AFCR jest racjonalną strategią u pacjentów bez dostatecznej rezerwy czynności wątroby.

Piśmiennictwo / references 1. Fan ST, Cheung ST, Lo CM: Indications for liver transplantation in patients with chronic hepatitis B and C virus infection and hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15 Suppl: E18186.

2. Bismuth H, Majno PE, Adam R: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Semin Liver Dis 1999; 19: 311-22.

3. Llovet JM, Fuster J, Bruix J: Intention-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: resection versus transplantation.

Hepatology 1999; 30: 1434-40.

4. Margarit C, Escartín A, Castells L et al.: Resection for hepatocellular carcinoma is a good option in Child-Turcotte-Pugh class A patients with cirrhosis who are eligible for liver transplantation.

Liver Transpl 2005; 11: 1242-51.

5. Poon RT, Fan ST, Lo CM et al.: Long-term survival and pattern of recurrence after resection of small hepatocellular carcinoma in patients with

preserved liver function: implications for a strategy of salvage transplantation. Ann Surg 2002; 235: 373-82.

6. Belghiti J, Cortes A, Abdalla EK et al.: Resection prior to liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2003; 238: 885-92; discussion 892-93.

7. Kamiyama T, Nakanishi K, Yokoo H et al.: Recurrence patterns after hepatectomy of hepatocellular carcinoma: implication of milan criteria utilization. Ann Surg Oncol 2009; 16: 1560-71.

8. Orlando A, Leandro G, Olivo M et al.: Radiofrequency thermal ablation vs. percutaneous ethanol injection for small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 2009; 104: 514-24.

9. Rossi S, Di Stasi M, Buscarini E et al.: Percutaneous RF interstitial thermal ablation in the treatment of hepatic cancer. AJR Am J Roentgenol 1996; 167: 759-68.

1040

T. Kamiyama, S. Todo

10. Curley SA, Izzo F, Delrio P et al.: Radiofrequency ablation of unresectable primary and metastatic hepatic malignancies: results in 123 patients.

Ann Surg 1999; 230: 1-8.

11. Bowles BJ, Machi J, Limm WM et al.: Safety and efficacy of radiofrequency thermal ablation in advanced liver tumors. Arch Surg 2001; 136: 864-69.

12. Lam VW, Ng KK, Chok KS et al.: Risk factors and prognostic factors of local recurrence after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma. J Am Coll Surg 2008; 207: 20-9.

13. Tateishi R, Shiina S, Teratani T et al.: Percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma. An analysis of 1000 cases. Cancer 2005; 103: 1201-09.

14. Livraghi T, Giorgio A, Marin G et al.: Hepatocellular carcinoma and cirrhosis in 746 patients: long-term results of percutaneous ethanol injection.

Radiology 1995; 197: 101-08.

15. Horigome H, Nomura T, Saso K et al.: Standards for selecting percutaneous ethanol injection therapy or percutaneous microwave coagulation therapy for solitary small hepatocellular carcinoma: consideration of local recurrence. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1914-17.

16. Harrison LE, Koneru B, Baramipour P et al.: Locoregional recurrences are frequent after radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma. J Am Coll Surg 2003; 197: 759-64.

17. Teratani T, Yoshida H, Shiina S et al.: Radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma in so-called high-risk locations. Hepatology 2006; 43: 1101-08.

18. Bleicher RJ, Allegra DP, Nora DT et al.: Radiofrequency ablation in 447 complex unresectable liver tumors: lessons learned. Ann Surg Oncol 2003; 10: 52-58.

19. Komorizono Y, Oketani M, Sako K et al.: Risk factors for local recurrence of small hepatocellular carcinoma tumors after a single session, single application of percutaneous radiofrequency ablation. Cancer 2003; 97: 1253-62.

20. Lu DS, Raman SS, Limanond P et al.: Influence of large peritumoral vessels on outcome of radiofrequency ablation of liver tumors. J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 1267-74.

21. Kim YS, Rhim H, Cho OK et al.: Intrahepatic recurrence after percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: analysis of the pattern and risk factors. Eur J Radiol 2006; 59: 432-41.

22. Okuwaki Y, Nakazawa T, Shibuya A et al.: Intrahepatic distant recurrence after radiofrequency ablation for a single small hepatocellular carcinoma: risk factors and patterns. J Gastroenterol 2008; 43: 71-78.

23. Lin SM, Lin CJ, Lin CC et al.: Radiofrequency ablation improves prognosis compared with ethanol injection for hepatocellular carcinoma < or =4 cm.

Gastroenterology 2004; 127: 1714-23.

24. Obara K, Matsumoto N, Okamoto M et al.: Insufficient radiofrequency ablation therapy may

induce further malignant transformation of hepatocellular carcinoma. Hepatol Int 2008; 2: 116-23.

25. Ruzzenente A, Manzoni GD, Molfetta M et al.: Rapid progression of hepatocellular carcinoma after Radiofrequency Ablation. World J Gastroenterol 2004; 10: 1137-40.

26. Takada Y, Kurata M, Ohkohchi N: Rapid and aggressive recurrence accompanied by portal tumor thrombus after radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma. Int J Clin Oncol 2003; 8: 332-35.

27. Llovet JM, Vilana R, Brú C et al.: Barcelona Clínic Liver Cancer (BCLC) Group. Increased risk of tumor seeding after percutaneous radiofrequency ablation for single hepatocellular carcinoma.

Hepatology 2001; 33: 1124-29.

28. Poon RT, Ng KK, Lam CM et al.: Radiofrequency ablation for subcapsular hepatocellular carcinoma. Ann Surg Oncol 2004; 11: 281-89.

29. Livraghi T, Lazzaroni S, Meloni F et al.: Risk of tumour seeding after percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 2005; 92: 856-58.

30. Imamura J, Tateishi R, Shiina S et al.: Neoplastic seeding after radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma. Am J Gastroenterol 2008; 103: 3057-62.

31. Wong LL, Tanaka K, Lau L et al.: Pre-transplant treatment of hepatocellular carcinoma: assessment of tumor necrosis in explanted livers. Clin Transplant 2004; 18: 227-34.

32. Brillet PY, Paradis V, Brancatelli G et al.: Percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma before liver transplantation: a prospective study with histopathologic comparison. AJR Am J Roentgenol 2006; 186(5 Suppl): S296-305.

33. Rodríguez-Sanjuán JC, González F, Juanco C et al.: Radiological and pathological assessment of hepatocellular carcinoma response to radiofrequency. A study on removed liver after transplantation. World J Surg 2008; 32: 1489-94.

34. Kasugai H, Osaki Y, Oka H et al.: Severe complications of radiofrequency ablation therapy for hepatocellular carcinoma: an analysis of 3,891 ablations in 2,614 patients. Oncology: 2007; 72 Suppl 1: 72-75.

35. Arii S, Yamaoka Y, Futagawa S et al.: Results of surgical and nonsurgical treatment for small-sized hepatocellular carcinomas: a retrospective and nationwide survey in Japan. The Liver Cancer Study Group of Japan. Hepatology 2000; 32: 1224-29.

36. Poon RT, Fan ST, Ng IO et al.: Significance of resection margin in hepatectomy for hepatocellular carcinoma: A critical reappraisal. Ann Surg 2000; 231: 544-51.

37. Majno PE, Sarasin FP, Mentha G et al.: Primary liver resection and salvage transplantation or primary liver transplantation in patients with single, small hepatocellular carcinoma and preserved liver function: an outcome-oriented decision analysis. Hepatology 2000; 31: 899-906.

Optymalne leczenie radykalne wczesnego raka wątrobowokomórkowego

38. Hasegawa K, Kokudo N, Imamura H et al.: Prognostic impact of anatomic resection for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2005; 242: 25259.

39. Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S: Ultrasonically guided subsegmentectomy. Surg Gynecol Obstet 1985; 161: 346-50.

40. Eguchi S, Kanematsu T, Arii S et al.: Comparison of the outcomes between an anatomical subsegmentectomy and a non-anatomical minor hepatectomy for single hepatocellular carcinomas based on a Japanese nationwide survey. Surgery 2008; 143: 469-75.

41. Yamashita Y, Taketomi A, Itoh S et al.: Longterm favorable results of limited hepatic resections for patients with hepatocellular carcinoma: 20 years of experience. J Am Coll Surg 2007; 205: 1926.

42. Imamura H, Matsuyama Y, Tanaka E et al.: Risk factors contributing to early and late phase intrahepatic recurrence of hepatocellular carcinoma after hepatectomy. J Hepatol 2003; 38: 20007.

43. Kamiyama T, Nakanishi K, Yokoo H et al.: The impact of anatomical resection for hepatocellular carcinoma that meets the Milan criteria. J Surg Oncol 2010; 101: 54-60.

44. Ikai I, Arii S, Ichida T et al.: Report of the 16th follow-up survey of primary liver cancer. Hepatol Res 2005; 32: 163-72.

45. Tobe T: Hepatectomy in patients with cirrhotic liver: clinical and basic observation. Surg Annu 1984; 121: 515-21.

46. Moser MA, Kneteman NM et al.: Research toward safer resection of the cirrhotic liver. HPB Surg 2000; 11: 285-97.

47. Yamanaka N, Okamoto E, Oriyama T et al.: A prediction scoring system to select the surgical treatment of liver cancer. Further refinement based on 10 years of use. Ann Surg 1994; 219: 342-46.

48. Makuuchi M, Kosuge T, Takayama T et al.: Surgery for small liver cancers. Semin Surg Oncol 1993; 9: 298-304.

49. Nimura Y: Extended surgery in bilio-pancreatic cancer: the Japanese experience. Semin Oncol 2002; 29: 17-22.

50. Todo S, Furukawa H: Japanese Study Group on Organ Transplantation. Living donor liver transplantation for adult patients with hepatocellular carcinoma: experience in Japan. Ann Surg 2004; 240: 451-59.

51. Adam R, Bismuth H, Castaing D et al.: Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg 1997; 225: 51-60.

52. Hashikura Y, Ichida T, Umeshita K et al.: Donor complications associated with living donor liver

1041

transplantation in Japan. Transplantation 2009; 88: 110-14.

53. Surman OS, Hertl M: Liver donation: donor safety comes first. Lancet 2003; 362: 674-75.

54. Yanaga K, Kanematsu T, Takenaka K et al.: Intraperitoneal septic complications after hepatectomy. Ann Surg 1986; 203: 148-52.

55. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML et al.: Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999; 27: 97-132.

56. Kamiyama T, Nakanishi K, Yokoo H et al.: Perioperative management for hepatic resection towards zero mortality and morbidity: Analysis of 793 consecutive cases in a single institution. J Am Coll Surg 2010 (in press) 57. Asiyanbola B, Chang D, Gleisner AL et al.: Operative mortality after hepatic resection: are literature-based rates broadly applicable? J Gastrointest Surg 2008; 12: 842-51.

58. Buell JF, Koffron AJ, Thomas MJ et al.: Laparoscopic liver resection. J Am Coll Surg 2005; 200: 472-80.

59. Kamiyama T, Kurauchi N, Nakagawa T et al.: Laparoscopic hepatectomy with the hook blade of ultrasonic coagulating shears and bipolar cautery with a saline irrigation system. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005; 12: 49-54.

60. Buell JF, Cherqui D, Geller DA et al.: The international position on laparoscopic liver surgery: The Louisville Statement, 2008. Ann Surg 2009; 250: 825-30.

61. Chen MS, Li JQ, Zheng Y et al.: A prospective randomized trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2006; 243: 321-28.

62. Lü MD, Kuang M, Liang LJ et al.: Surgical resection versus percutaneous thermal ablation for early-stage hepatocellular carcinoma: a randomized clinical trial. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2006; 86: 801-05.

63. Guglielmi A, Ruzzenente A, Valdegamberi A et al.: Radiofrequency ablation versus surgical resection for the treatment of hepatocellular carcinoma in cirrhosis. J Gastrointest Surg 2008; 12: 192-98.

64. Hong SN, Lee SY, Choi MS et al.: Comparing the outcomes of radiofrequency ablation and surgery in patients with a single small hepatocellular carcinoma and well-preserved hepatic function. J Clin Gastroenterol 2005; 39: 247-52.

65. Takayama T, Makuuchi M, Hasegawa K: Single HCC smaller than 2 cm: surgery or ablation? : Surgeon’s perspective. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009 Nov 21. [Epub ahead of print]

Pracę nadesłano: 13.07.2010 r.

Adres autora: Department of General Surgery Hokkaido University Graduate School of Medicine North 15, West 7, Kita-ku, Sapporo 060-8638, Japan

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 10, 1042–1047

R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C S U B M I S S I O N R E QU I R E M E N T S

W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze.

Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę.

Zasady dopuszczenia prac do druku.

Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej.

Pismo przewodnie załączone do pracy i przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy.

Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom.

W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board.

Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific

Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów.

Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta.

Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne).

Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

1043

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers.

Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript.

Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review.

Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction.

Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing.

Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing.

Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups.

Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-

1044

Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału.

Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy.

Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach.

Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp.

Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski.

Tekst pracy należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia.

Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z 200-250 słów i zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski.

Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji).

Praca oryginalna powinna być podzielona na:

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement.

The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages.

The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants.

Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources).

Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,

Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy.

– metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym.

– dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników.

Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami.

Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z piśmiennictwem (do 50 pozycji).

Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz.

Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w tekście.

Ryciny i fotografie należy numerować cyframi arabskimi i załączać w oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w tekście pracy. Ryciny i fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi.

Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście.

Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

1045

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section.

Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables.

Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources).

Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary.

Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text.

Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300 dpi.

References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612.

– an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand.

Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.

1046

Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234.

– bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15.

– książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996.

– rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2.

New York: Raven Press; 1995, s. 465 78.

– artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65.

– rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (rozprawa). St. Louis: Washington Univ.

1995.

– w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku).

Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”.

Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać.

Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej.

W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15.

– publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996.

– chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78.

– conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65.

– dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995.

– in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997.

Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”.

Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was

Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy.

W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy.

Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

1047

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.

KOMUNIKAT VIII MIĘDZYNARODOWE SYMPOZJUM „CHOROBY PRZEŁYKU” Lublin, 9 grudnia 2010 r.

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego UM w Lublinie informuje, że w dniu 9 grudnia 2010 r. organizuje VIII Międzynarodowe Sympozjum „Choroby przełyku” w Lublinie.

Główne tematy: 1. Przełyk Barretta 2. Diagnostyka czynnściowa nienowotworowych chorób przełyku 3. Terapia endoskopowa chorób przełyku 4. Postępy w chirurgii bariatrycznej i chirurgii metabolicznej MIEJSCE OBRAD : COLLEGIUM MAIUS LUBLIN, uL. Jaczewskiego 4 Językami obrad będą: j. polski i j. angielski Wykłady tylko na zaproszenie Zgłoszenia prac do prezentacji plakatowej i nadsyłanie streszczeń do 30 listopada 2010 r.

Zgłoszenia prac i rejestracja uczestników sympozjum oraz rezerwacja hotelu e-mail: izabela.woszuk.@umlub.pl Komitet Organizacyjny: II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego UM 20-081 Lublin, ul. Staszica 16 Tel. (81) 532-41-27, tel/fax (81) 532-88-10 e-mail: grzegorz.wallner@umlub.pl

Uczestnictwo w sympozjum jest równoznaczne z 8 punktami edukacyjnymi