Nr11

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LISTOPAD 2007 • TOM 79 • NR 11

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Andrzej Ku³akowski Prof. dr Jan Grochowski Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Cz³onkowie / Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) dr Henning Dralle (Halle) dr Micha³ Drews (Poznañ) dr Maciej Dryjski (Buffalo) dr Stanley Dudrick (Waterbury) dr John W.L. Fielding (Birmingham) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) dr James G. Hoehn (Albany) dr Svante Horsch (Köln) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) dr Martin S. Karpeh Jr (New York) dr Kazimierz Kobus (Polanica) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) dr Marek Krawczyk (Warszawa) dr Pawe³ Lampe (Katowice) dr Marco Lanzetta (Milan) dr Keiichi Maruyama (Tokyo)

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Franti ek Rehak (Praha) dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Maria Siemionow (Cleveland) dr J. Rüdiger Siewert (München) dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Frank Veith (New York) dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Dov Weissberg (Holon) dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Richard Windle (Leicester) dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Praca redakcyjna S. Cichoñ: Chirurg wobec wola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1229

Prace oryginalne W. Kawiorski, T. J. Popiela, W. Kibil, P. Richter, J. Kulig, T. Popiela: Leczenie achalazji prze³ykowej dilatacja pneumatyczna vs zabieg chirurgiczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Ziembikiewicz, I. W. Krasnodêbski: Wyniki chirurgicznego leczenia pe³no ciennego wypadania odbytnicy metod¹ tylnej rektopeksji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Barczyñski, S. Cichoñ, A. Konturek, W. Cichoñ, W. Wierzchowski: Porównanie dwóch technik minimalnie inwazyjnej paratyroidektomii: wideoskopowej (MIVAP) i otwartej (OMIP). Komentarz: K. Kuzdak . .

1235 1249 1264

Spostrze¿enia kliniczne J. Stêpieñ, P. Bodzenta, E. Polañska: Torbiel podprzydankowa opis trzech przypadków. Komentarz: S. G³owiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Stachowiak: Wspó³istnienie dwóch przetok pêcherzykowo-dwunastniczych oraz kamicy dróg ¿ó³ciowych u chorej bez ¿ó³taczki opis przypadku. Komentarze: J. Kulig, M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1281 1290

Prace pogl¹dowe H. Ga³kowska, W. L. Olszewski: Komórkowe i molekularne pod³o¿e upo ledzonego gojenia siê owrzodzeñ stopy cukrzycowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1298

Varia K. Kobus: Rozwa¿ania o chirurgii plastycznej, rekonstrukcyjnej i estetycznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1312

Wspomnienie po miertne S. Cichoñ, M. Barczyñski: Prof. dr hab. Marian Barczyñski (1930-2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

1327

CONTENTS

Editorial paper S. Cichoñ: The surgeon and the goiter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1229

Original papers W. Kawiorski, T. J. Popiela, W. Kibil, P. Richter, J. Kulig, T. Popiela: Treatment of esophageal achalasia pneumatic dilatation vs surgical procedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Ziembikiewicz, I. W. Krasnodêbski: Results of surgical treatment of total rectal prolapse by posterior sutured rectopexy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Barczyñski, S. Cichoñ, A. Konturek, W. Cichoñ, W. Wierzchowski: Comparison of two techniques of minimally invasive parathyroidectomy: video-assisted (MIVAP) and open (OMIP). Commentary: K. Kuzdak . . . .

1235 1249 1264

Case reports J. Stêpieñ, P. Bodzenta, E. Polañska: Cystic adventitial disease a three cases report. Commentary: S. G³owiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Stachowiak: Coexistence of two cholecystoduodenal fistulas with common bile duct stones in a patient without jaundice a case report. Commentary: J. Kulig, M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1281 1290

Review paper H. Ga³kowska, W. L. Olszewski: Cellular and molecular basis of impaired healing of diabetic foot ulcers .

1298

Varia K. Kobus: Remarks on plastic, reconstructive and aesthetic surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1312

Obituary S. Cichoñ, M. Barczyñski: Prof. dr hab. Marian Barczyñski (1930-2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

1327

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 11, 1229–1234

P R A C A R E D A K C Y J N A E D I T O R I A L P A P E R

CHIRURG WOBEC WOLA THE SURGEON AND THE GOITER

STANISŁAW CICHOŃ Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej, III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (Department of Endocrine Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Collegium Medium Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. S. Cichoń

Aby ustosunkować się do tak postawionego zagadnienia należy przedstawić kilka faktów dotyczących tej dziedziny medycyny. Niewątpliwie, częstość rozpowszechnienia chorób tarczycy pozwala zaliczyć je do istotnych problemów zdrowotnych współczesnych społeczeństw. Ocenia się, że około 13% mieszkańców kuli ziemskiej cierpi z powodu wola. Istnieją geograficzne uwarunkowania w częstości występowania wola, ale żaden region na świecie nie jest praktycznie wolny od chorób tarczycy.

Postępowanie operacyjne od wielu lat jest uznaną metodą leczenia chorób tarczycy.

Pierwsza wzmianka o zabiegach chirurgicznych pochodzi od Galena z około 150 roku n.e.

Jest prawdopodobne, że około 1000 roku zostało wykonane pierwsze wycięcie tarczycy przez arabskiego lekarza Albucasisa z Cordoby. Do połowy XIX stulecia wykonano około 100 operacji tarczycy, jednak bardzo wysoka śmiertelność pooperacyjna, przekraczająca 40%, skutecznie hamowała rozwój chirurgii tarczycy.

Dopiero w II połowie XIX stulecia za sprawą takich europejskich chirurgów, jak Kocher, Billroth oraz Jan Mikulicz-Radecki, nastąpił szybki rozwój operacyjnego leczenia chorób tarczycy.

Jan Mikulicz-Radecki, uczeń znakomitego Billrotha, kierował Kliniką Chirurgiczną UJ tylko przez pięć lat (l882-1887). Zapoczątkował jednak w Krakowie znakomity rozwój chirurgii, kontynuowany przez jego następców, okre-

To address the issue formulated in the title, one should first present a handful of facts from the pertinent medical specialty. There is no doubt that the high incidence of thyroid diseases places them among significant health-related problems plaguing contemporary societies. By recent estimations, approximately 13% of humans worldwide suffer from goiter. The incidence of goiter is geographically correlated, but practically no region in the world is free from the condition.

For many years now, surgical management has been a well-recognized method of treating thyroid diseases. The first author to mention thyroid surgery was Galen around the year 150.

It is quite likely that the first thyroidectomy was performed by an Arab physician (Abulqassim, Albucasis; Abul Casen Khalaf Ebu Abbas) approximately in the year 1000. By the mid-19th century, roughly 100 operations on the thyroid gland had been done, but very high postoperative mortality rates (in excess of 40%) arrested the development of thyroid surgery. Only in the second half of the 19th century, thanks to such European surgeons as Kocher, Billroth and Jan Mikulicz-Radecki, was there rapid development of surgical management for thyroid diseases.

Jan Mikulicz-Radecki, a disciple of the eminent Billroth, headed the Department of Surgery at the Jagiellonian University for only five years (l882-1887), yet he gave impulse to a splendid development of surgery, which – continued by his successors – gave birth to the

1230

S. Cichoń

ślany mianem krakowskiej szkoły chirurgicznej. Ten wielce utalentowany chirurg położył wielkie zasługi w wielu dziedzinach chirurgii, szczególnie przewodu pokarmowego. Znane są też jego wielkie dokonania w chirurgii tarczycy i z tego powodu zaliczany jest w świecie do pionierów chirurgii tarczycy. Zapoczątkowane przez Mikulicza osiągnięcia w chirurgii tarczycy w Krakowie, w postaci zastosowania po raz pierwszy obustronnej resekcji płatów, w następnych latach były kontynuowane przez jego następców, z których wymienić należałoby Jana Glatzla, Józefa Bogusza i Mariana Barczyńskiego.

Patologia w przypadku tarczycy dotyczy zarówno jej czynności, jak i budowy.

Z arsenału wielu badań służących do określenia czynności tarczycy, w moim przekonaniu, najbardziej wartościowym jest pomiar stężenia hormonu tyreotropowego (TSH). Pomiar stężenia TSH jest najlepszym badaniem określającym czynność tarczycy i powinien być wykonywany jako badanie przesiewowe, badanie pierwszego rzutu. Należy wykonywać je przy rozpoczęciu diagnozowania czynności zmian tarczycy, podczas zachowawczego leczenia chorób tarczycy przy użyciu hormonów tarczycy (uwaga: niebezpieczeństwo jatrogennej nadczynności tarczycy), po radykalnym wycięciu raka tarczycy. W przypadku stężenia TSH poniżej dolnej granicy normy – prawdopodobieństwo nadczynności tarczycy – należy wykonać pomiar stężenia obu hormonów tarczycy (FT3, FT4). Trzeba bowiem pamiętać o rzadkiej postaci nadczynności tarczycy jaką jest T3-thyreotoxicosis, gdy tylko ten hormon (T3) jest podwyższony. U niektórych pacjentów może istnieć zablokowanie uwalniania TSH, wówczas jego stężenie jest niskie, stężenie hormonów tarczycy zaś prawidłowe.

Morfologię tarczycy poznajemy wykonując badanie ultrasonograficzne, połączone z biopsją aspiracyjną cienkoigłową, pod kontrola obrazu usg (nie z wolnej ręki). Badanie ultrasonograficzne stanowi przykład znakomitego, małoinwazyjnego badania, które pozwala uwidocznić guzki tarczycy, nieobecne w badaniu palpacyjnym. Prawie połowa (50%) chorych powyżej 50 r.ż. ma w tarczycy zmiany guzkowe, które ujawniane są tylko podczas badania usg, a dodatkowo niektóre z tych zmian są nowotworami złośliwymi.

Rak tarczycy nie należy do częstych. Choruje na niego 1% populacji. Występuje zarów-

Cracow School of Surgery. Mikulicz-Radecki, a highly talented surgeon, made considerable contributions to numerous surgical specialties, especially gastrointestinal tract surgery. His achievements in thyroid surgery are also wellknown; for this reason, he is considered among one of the world pioneers of this surgical subspecialty. The milestones in thyroid surgery initiated by Mikulicz in Cracow, such as the first bilateral thyroidectomy, were continued in subsequent years by his successors, of whom Jan Glatzl, Józef Bogusz and Marian Barczyński deserve to be mentioned.

In the case of the thyroid gland, pathology may involve both the function and the structure.

In the array of tests that are used to evaluate thyroid function, in my opinion, the most valuable test is determination of the concentration of thyroid stimulating hormone (TSH).

TSH determination is the best tool to assess thyroid function and it should be performed as a screening test and the first line examination.

It should be done at the beginning of diagnostic management in cases with changes in thyroid function, in the course of conservative therapy of thyroid diseases employing thyroid hormones (note the danger of iatrogenic hyperthyroidism), and following radical excision of thyroid carcinomas. If TSH levels fall below the lower normal range, which signals the likelihood of hyperthyroidism, both thyroid hormones (FT3, FT4) should be determined. We should bear in mind the rare form of hyperthyroidism, i.e. T3thyreotoxicosis, when only T3 levels are elevated. In some patients, TSH release may be inhibited; then, TSH concentration values are low, while the levels of thyroid hormones are normal.

Morphology of the thyroid gland is assessed by ultrasonography (USG) combined with ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy (FNAB should not be performed without imaging guidance). Ultrasound is an example of a valuable examination characterized by low invasiveness, which allows for visualizing thyroid nodules that are not detectable by palpation.

Almost one-half (50%) of patients above 50 years of age present with nodular lesions within the thyroid, which can be detected solely by USG; some of these lesions are malignant.

Thyroid carcinoma is not a common condition, and is encountered in only 1% of the general population. It is diagnosed in both multinodular goiter and in single lesions. A high risk of

Chirurg wobec wola

no w wolu wieloguzkowym, jak również w zmianach pojedynczych. Wysokie ryzyko zachorowania na raka tarczycy wzrasta w grupie chorych poniżej 14 r.ż. z obecnością pojedynczego guzka, u których wynosi ono 50%.

Uwarunkowania geograficzne odgrywają rolę w zachorowaniu na raka tarczycy, co przejawia się tym, że wysoka podaż jodu sprzyja wzrostowi zachorowania na raka brodawkowatego, regiony ubogie w jod zaś cechuje wyższa zachorowalność na raka pęcherzykowego.

Leczeniem chorób tarczycy zajmują się lekarze różnych specjalności, w tym szczególnie endokrynolodzy (leczenie zachowawcze), oraz chirurdzy (leczenie operacyjne). Pozostaje jeszcze leczenie radiojodem. Należy pamiętać, że istnieje kontrowersyjne pojęcie co do poglądów zdecydowanych zwolenników zachowawczego i operacyjnego leczenia chorób tarczycy. Wskazania do operacyjnego leczenia należy zawsze rozważać w odniesieniu do indywidualnego chorego, uwzględniając ryzyko zezłośliwienia obecnych guzków tarczycy, oraz ryzyko powikłań pooperacyjnych. Wskazania do leczenia operacyjnego obejmują przede wszystkim chorych z wolem dużych rozmiarów, z obecnymi objawami uciskowymi, szczególnie jeśli wole umiejscowione jest za mostkiem lub w śródpiersiu, obecność lub podejrzenie raka tarczycy, niepowodzenia leczenia zachowawczego.

Względy kosmetyczne, przy braku istotnych przeciwwskazań do przeprowadzenia leczenia operacyjnego, powinny być wnikliwie rozważone przez doświadczonego chirurga.

Autor jest przeciwny wieloletniemu leczeniu zachowawczemu guzków tarczycy. Należy pamiętać, że istnieje takie zjawisko jak „dwufazowy wzrost wola”. Sytuacja taka przedstawia się następująco. Chory ma wieloletnie wole, często bywa nawet leczony zachowawczo, dość często nie wykonuje się u niego badań obrazowych (usg) i prawie nigdy BAC. Nagle u niektórych chorych (na szczęście nielicznych) w ciągu 2-4 tygodni guz szybko rośnie, a następnie rozpoznawany jest nieoperacyjny rak tarczycy. Podłożem do rozwoju tego raka może być rak wysokozróżnicowany – nierozpoznany przez wiele lat z powodu małej jego dynamiki i braku najprostszych badań diagnostycznych lub też wole obojętne. Dlatego podkreślam to jeszcze raz, wieloletnie „hodowanie” guzków tarczycy uważam za niecelowe.

1231

developing thyroid carcinoma is noted in patients below 14 years of age and with a single nodule. In this group, the risk approaches 50%.

The incidence of thyroid carcinoma is geographically determined, as a high supply of iodine is associated with an increased rate of papillary carcinomas, while iodine-deficient areas are characterized by a higher incidence of follicular carcinomas.

Therapeutic management of thyroid diseases is provided by representatives of various medical specialties, especially by endocrinologists (conservative treatment) and surgeons (operative treatment). Another therapeutic modality is radioiodine treatment. It should be borne in mind that there is also the so-called gray area, where opinions of firm advocates of conservative versus surgical treatment of thyroid diseases differ in opinion. Indications for surgical treatment should always be considered relative to an individual patient, weighing the risk of the presently detected nodules turning malignant against the risk of postoperative complications. Surgical management is mostly indicated in patients with large size goiters, individuals presenting with signs of compression, especially if the goiter is situated retrosternally or in the mediastinum, in confirmed or suspected thyroid carcinomas and in cases when conservative treatment failed. When no significant contraindications for surgical treatment are present, cosmetic considerations should be thoroughly examined by an experienced surgeon.

The author is opposed to long-term conservative treatment of thyroid nodules. We should remember the phenomenon of “biphasic goiter growth.” The situation is best exemplified by a patient with a prolonged history of goiter, who often times is treated conservatively and in whom imaging studies (ultrasonography) are quite frequently neglected and FNAB is almost never done. Suddenly, in some – fortunately not many – of such patients, the tumor grows rapidly over 2-4 weeks, and an inoperable thyroid carcinoma is diagnosed. Such a carcinoma may arise from a highly differentiated carcinoma, undiagnosed for many years due to its low dynamics and a failure to subject the patient to the simplest diagnostic tests, or else from a simple goiter. This is why I would like to emphasize once again that I believe “cultivating” thyroid nodules for many years may be pointless.

The surgeons have at their disposal a wide array of procedures to be employed in thyroid

1232

S. Cichoń

Chirurdzy dysponują szerokim zasobem zabiegów chirurgicznych w chorobach tarczycy.

Całkowite wycięcie wola jest metodą z wyboru w leczeniu operacyjnego raka tarczycy, często połączone ono jest z usunięciem węzłów chłonnych szyi. W przypadku nowotworów nieoperacyjnych pozostają tylko zabiegi paliatywne. Istotny problem dla chorego i leczącego go chirurga powstaje wówczas, kiedy rozpoznanie raka tarczycy ustala się dopiero w badaniu histologicznym po przeprowadzonym leczeniu operacyjnym. Wówczas zachodzi konieczność przeprowadzenia uzupełniającego leczenia operacyjnego, tzw. radykalizacja pierwotnego niedoszczętnego zabiegu.

Całkowite i prawie całkowite wycięcie tarczycy ma swoich, również w Polsce, zwolenników w leczeniu wola wieloguzkowego obustronnego. Operując w ten sposób można usunąć radykalnie raka tarczycy, którego rozpoznanie ustalone zostanie dopiero w pooperacyjnym badaniu histologicznym. Przy obecności zmian łagodnych tylko w jednym płacie tarczycy należy go usunąć w całości, równocześnie pozostawiając bez ingerencji płat zdrowy. Autor opracowania jest zdania, że zarówno całkowite wycięcie tarczycy w wolu łagodnym wieloguzkowym obustronnym, a także lobektomia w wolu jednostronnym, powinny być wprowadzone do leczenia wola nienowotworowego. Tego typu zabiegi od kilku lat są preferowane w krakowskiej Klinice Chirurgii Endokrynologicznej. Identyfikacja nerwów krtaniowych i przytarczyc podczas pierwszego zabiegu jest zdecydowanie łatwiejsza, a ryzyko ich uszkodzenia jest mniejsze niż to ma miejsce przy zabiegach powtórnych.

W chorobie Gravesa i Basedowa podejrzenie raka tarczycy (ryzyko niskie ok. 1%), a szczególnie oftalmopatia, stanowią wskazania do całkowitego wycięcia tarczycy.

W wolu nienowotworowym pozostaje najbardziej rozpowszechnione jeszcze obustronne niecałkowite wycięcie obu płatów tarczycy.

Pozostawienie kikutów obu płatów stanowi poważny problem, gdy należy dokonać reoperacji, przy nierozpoznanym raku tarczycy (rozpoznanie dopiero w preparatach histologicznych, parafinowych, po operacji). Ryzyko powikłań pooperacyjnych jest wówczas bardzo wysokie (uszkodzenie nerwów krtaniowych nawet do 20%, trwała niedoczynność przytarczyc 3-4, a nawet 7%). Dlatego w moim prze-

diseases. A total strumectomy is a method of choice in surgical management of thyroid carcinoma; it is often combined with cervical lymphadenectomy. In inoperable tumors, only palliative procedures are available. A significant problem faced by the patient and by the surgeon alike emerges when the diagnosis of a thyroid carcinoma is established only by postoperative histology. In such instances, supplementary surgical treatment is required, the so-called radicalization of a primary subtotal procedure.

Total and subtotal thyroidectomies also have their proponents in Poland in the management of bilateral multinodular goiter. Using this therapeutic modality, the surgeon is able to radically excise a carcinoma of the thyroid, which ultimately will be diagnosed only by postoperative histology. When benign lesions involve only one thyroid lobe, the affected lobe should be excised in total, at the same time leaving the contralateral, normal lobe without any intervention. The author is of the opinion that both a total thyroidectomy in a simple multinodular goiter and a lobectomy in a unilateral goiter should be introduced to the management of non-neoplastic goiter. Procedures of this type have been performed by preference in the Cracow Department of Endocrine Surgery for several years now. Identification of the laryngeal nerves and parathyroids during the primary procedure is by far simpler and the risk of damaging these structures is lower as compared to secondary operations.

In patients with Graves’ disease, a suspected thyroid carcinoma (the risk of which is low, being approximately 1%), and especially ophthalmopathy constitute indications for a total thyroidectomy.

In non-neoplastic goiter, the most commonly employed surgical method continues to be bilateral subtotal lobectomy. Leaving in situ both stumps of the thyroid lobes poses a serious problem when reoperation is required in a previously undiagnosed thyroid carcinoma (in cases when carcinoma is detected postoperatively, only in histological, paraffin-embedded preparations). The risk of postoperative complications is then very high (laryngeal nerve damage occurs in up to 20% of cases, fixed hypoparathyroidism – in 3-4% or even as much as 7% of patients). This is why I am positive that in bilateral lesions, a total thyroidectomy should be performed, and the least extensive primary procedure involving the thyroid gland is a lobectomy in unilateral goiter.

Chirurg wobec wola

konaniu powinno się wykonywać całkowite wycięcie tarczycy przy obecności zmian obustronnych, a najmniejszy pierwotny zabieg na tarczycy to lobektomia przy istnieniu wola jednostronnego.

W przeszłości podeszły wiek chorych stanowił istotne przeciwwskazanie do operowania chorób tarczycy. Obecnie, kiedy ze względu na starzenie się populacji, chorych w podeszłym wieku z chorobami tarczycy jest znacznie więcej. Przy istniejących istotnych wskazaniach, nie traktuje się starości jako przeciwwskazania do wykonania zabiegu chirurgicznego. Należy podkreślić, iż chorzy w wieku podeszłym obarczeni są częściej wolem dużych rozmiarów (dotyczy to nawet 40% chorych) oraz że to wole często umiejscowione jest za mostkiem, a nierzadko w śródpiersiu. Również rak tarczycy występuje u nich częściej (prawie u 20%). Tak więc leczenie operacyjne wola u chorych w wieku podeszłym jest w pełni uzasadnione. Bezpieczeństwo operacji zapewnia również stosowanie nowoczesnych technik znieczulenia, w tym znieczulenia miejscowego stosowanego w niektórych ośrodkach tyreologicznych.

Dwa najczęściej występujące powikłania pooperacyjne dotyczą uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych oraz niedoczynności przytarczyc. Należy podkreślić, że częstość powikłań wzrasta wraz z rozległością operacji, zwłaszcza jeśli idzie o częstsze występowanie pooperacyjnej hipokalcemii. Na szczęście spora liczba tych powikłań ma charakter przemijający. W dobrych ośrodkach chirurgicznych oba te powikłania jako trwałe nie przekraczają, każde z osobna, 1%. Zgony po operacji wola stanowią ułamek procenta i jeśli występują dotyczą przede wszystkim chorych z nieoperacyjnymi rakami tarczycy. W wolu nienowotworowym prawie się nie zdarzają (inaczej: zdarzają się wyjątkowo).

Może powstać sytuacja, że musimy wykonać inny zabieg chirurgiczny z nagłych wskazań u chorego z niewyrównaną nadczynnością tarczycy. Jest to w pełni możliwe i bezpieczne. Okres okołooperacyjny zabezpieczamy podając choremu tyreostatyk (najlepiej Favistan dożylnie) oraz beta-bloker. Dodatkowo chory musi mieć monitorowane wskaźniki tętna, ciśnienia tętniczego krwi, ciepłoty ciała i stanu świadomości.

Aby bezpiecznie zoperować wole należy przestrzegać kilku zasad. Przede wszystkim

1233

In the past, advanced age of a patient was a significant contraindication in surgical management of thyroid diseases. Today, with the rapidly aging population, the number of elderly patients with thyroid disease has markedly increased. When firm indications warrant surgical treatment, old age is not regarded as a contraindication. It should be emphasized, however, that elderly patients more commonly present with large size goiters (this phenomenon is observed in as many as 40% of patients); in this group, the goiter is more frequently situated retrosternally or in the mediastinum.

In addition, thyroid carcinoma is more common in the elderly (almost in 20% of patients).

Thus, surgical management of goiter in patients of advanced age is fully justified. The safety of surgical procedures is also ensured by the use of modern techniques of anesthesia, including local anesthesia that is employed in some thyreological centers.

The two most common postoperative complications in thyroid surgery involve damage to the recurrent laryngeal nerves and hypoparathyroidism. It should be stressed that the rate of complications increases with the extent of surgery, especially in the case of more frequent postoperative hypocalcemia. Fortunately, a great number of such complications are transient in character. In good surgical centers, the percentage of both complications in their fixed form does not exceed 1% for each condition.

Postoperative deaths following goiter surgery occur in a fraction of one percent of patients, and if they occur at all they are mostly noted in individuals with inoperable thyroid carcinomas. In non-neoplastic goiters, deaths are exceptional outcomes.

We may face a situation when we have to perform a different than endocrine system-associated emergency procedure in a patient with uncontrolled hyperthyroidism. This is fully possible and can be done safely. In the perioperative period, the patient is protected through administration of a thyreostatic agent (the best option is I.V. Favistan) and a beta-blocker. In addition, the patient must be monitored for such parameters as pulse, blood pressure, temperature and state of consciousness.

To safely operate on a patient with goiter, the surgeon must follow several rules. First of all, the pathological thyroid gland should be well visualized, the laryngeal nerves and parathyroids must be exposed, the surgical field

1234

S. Cichoń

trzeba dokładnie uwidocznić zmienioną tarczycę, odsłonić nerwy krtaniowe i przytarczyce, operować w czystym polu (bez krwawienia – dobry chirurg prawie w ogóle nie stosuje ssania podczas zabiegu na tarczycy), unikać stosowania elektrokoagulacji w pobliżu nerwów krtaniowych.

W Polsce przeprowadza się co roku około 20 tysięcy operacji u chorych z wolem. U pewnej liczby tych chorych efekt leczenia nie będzie zadowalający. Musimy pamiętać o tym przed podjęciem decyzji o przeprowadzeniu leczenia operacyjnego.

Jaki ma być więc stosunek chirurga do chorego z wolem? Przede wszystkim bardzo odpowiedzialny, każdy chory powinien być traktowany indywidualnie, należy zawsze wnikliwie rozważyć wskazanie do operacji i ryzyko powikłań oraz z najwyższą troską szacować swoje możliwości operacyjne, bo zabieg nie należy do łatwych, a warunki anatomiczne często sprawiają, że nawet doświadczonych chirurg z trudem identyfikuje przebieg nerwów krtaniowych i położenie przytarczyc. Powinniśmy dążyć, aby ryzyko powtórnych operacji (radykalizacja przy nierozpoznanym przed- i śródoperacyjnie raku oraz nawroty wola) było jak najmniejsze. Możemy to osiągnąć wykonując pierwotny zabieg na tarczycy w sposób bardziej radykalny niż dotychczas.

Pracę nadesłano: 22.06.2007 r.

Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 37

must be clean (no bleeding should be allowed – a good surgeon basically does not use suction during thyroid procedures), and finally, employing electrocoagulation in the vicinity of the laryngeal nerves should be avoided.

In Poland, approximately 20 000 operations are performed annually in patients with goiter.

In some proportion of these patients, the therapeutic effect will not be satisfactory. We must bear this in mind before we make a decision to operate.

How, then, should a surgeon approach a patient with goiter? First of all, the patient should be treated with careful attention, each case must be considered individually, the indications for surgery and the risk of complications should be always carefully weighed, and the surgeon must very carefully assess his abilities, as the procedure is not easy. Further to this point, anatomical conditions often present that even an experienced surgeon with have difficulties with in identifying the course of the laryngeal nerves and the localization of the parathyroids.

We should strive for maximally diminishing the risk of re-operations (radicalization in cases of thyroid carcinoma that has been undiagnosed pre- and intraoperatively, and recurrent goiter).

This may be achieved through performing the primary thyroid procedure in a more radical way than it is practiced currently.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 11, 1235–1248

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

LECZENIE ACHALAZJI PRZEŁYKOWEJ – DILATACJA PNEUMATYCZNA VS ZABIEG CHIRURGICZNY TREATMENT OF ESOPHAGEAL ACHALASIA – PNEUMATIC DILATATION VS SURGICAL PROCEDURE

WOJCIECH KAWIORSKI1, TADEUSZ J. POPIELA2, WOJCIECH KIBIL2, PIOTR RICHTER1, JAN KULIG1, TADEUSZ POPIELA1 Z I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie1 (1st Department of General and GI Surgery, CM UJ in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. J. Kulig Z Katedry Radiologii CM UJ w Krakowie2 (Department of Radiology, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: dr hab. A. Urbanik

Achalazja przełykowa jest jednym z częściej występujących schorzeń motorycznych górnego odcinka przewodu pokarmowego. Stanowi jednak nadal duży problem diagnostyczno-terapeutyczny, szczególnie u tych chorych, u których stopień zaawansowania jest niewielki.

Celem pracy była ocena i porównanie wyników leczenia zabiegowego (dilatacja pneumatyczna, kardiomiotomia) chorych z rozpoznaniem achalazji przełykowej oraz ocena przydatności metody śródoperacyjnego, ciągłego manometrycznego monitorowania strefy korygowanego odcinka „połączenia przełykowożołądkowego” (ocena poprawności wykonanej miotomii).

Materiał i metodyka. Materiał stanowiła grupa 104 chorych (71 kobiet, 33 mężczyzn, średni wiek 43,5 lat, zakres wiekowy od 19 do 75 r.ż.), leczonych w latach 1997-2004. Czas trwania choroby wynosił od 5 mies. do 22 lat.

U każdego chorego przed rozpoczęciem leczenia wykonano badanie endoskopowe, histopatologiczne, radiologiczne, manometryczne. Model leczenia oparto na postępowaniu dwuetapowym. W etapie pierwszym przeprowadzono 2-3-krotną dilatację pneumatyczną. Brak odpowiedzi na wykonany zabieg dilatacji traktowany był jako niepowodzenie. Chorego kwalifikowano wówczas do operacji – kardiomiotomii sposobem Hellera wraz z zabiegiem antyrefluksowym. Z badań wyłączono chorych krańcowo wyniszczonych, wymagających natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Wyniki. Spośród wszystkich 104 chorych u 73 (70,2%) uzyskano klinicznie wynik dobry lub bardzo dobry, stosując zabieg dilatacji pneumatycznej. Zabieg powtarzano tylko u 8 (11%) z powodu nawrotu dysfagii. U pozostałych 31 (29,8%) chorych po nieudanych próbach poszerzania wykonano zabieg chirurgiczny z jednoczesną śródoperacyjną manometryczną kontrolą poprawności wykonanej miotomii.

Wnioski. Na podstawie uzyskanych wyników można potwierdzić dużą skuteczność dilatacji pneumatycznej traktowanej jako leczenie ostateczne. U chorych, u których nie udało się uzyskać dobrego klinicznego rezultatu częstym obserwowanym zjawiskiem była poprawa pasażu przełykowo-żołądkowego, co z kolei poprawiało parametry odżywienia chorych przed planowanym leczeniem operacyjnym. Śródoperacyjne wewnątrzprzełykowe badanie manometryczne pozwoliło na bardzo dokładną ocenę poprawności wykonanej miotomii, co z kolei jest podstawowym elementem zapobiegającym nawrotom schorzenia.

Słowa kluczowe: achalazja przełykowa, dilatacja pneumatyczna, kardiomiotomia Hellera, śródperacyjna manometria przełykowo-żołądkowa

1236

W. Kawiorski i wsp.

Esophageal achalasia, one of the most common motor activity disturbances of the upper gastrointestinal tract, continues to pose a significant diagnostic and therapeutic problem, especially in patients with milder forms of the disease.

The aim of the study was to evaluate and compare treatment results (pneumatic dilatation, cardiomyotomy) in patients with esophageal achalasia, as well as determine the usefulness of intraoperative, continuous manometric monitoring of the corrected segment of the “esophagogastric junction” (evaluation of myotomy).

Material and methods. The study group comprised 104 patients, including 71 female and 33 male, treated at the Department during the period between 1997 and 2004. The mean patient age was 43.5 years, ranging between 19 and 75 years. The duration of the disease ranged between 5 months and 22 years.

Every patient was subjected to endoscopy, histopathological, radiological and manometric examinations, before treatment. The therapeutic model was based on a two-staged management process. During the initial stage of therapy, patients were subjected to 2-3 pneumatic dilatations. A lack of response to treatment was considered treatment failure and these patients qualified for surgery – Heller’s myotomy with antireflux treatment (fundoplication). Cachectic patients requiring immediate surgical intervention were excluded from the study.

Results. Following pneumatic dilatation, good or very good results were obtained in 73 (70.2%) of the 104 patients. Procedures were repeated in only 8 (11%) patients, due to the recurrence of dysphagia.

The remaining 31 (29.8%) patients underwent surgery with simultaneous intraoperative manometric control of the performed myotomy.

Conclusions. Based on the obtained results, one can confirm the significant efficacy of pneumatic dilatation, which is considered the ultimate therapy. In the case of patients in whom we were not able to obtain good clinical results, one observed improved esophagogastric passage, which in turn improved nutritional parameters before planned surgical intervention.

Intraoperative esophageal manometry enabled us to accurately evaluate the correctness of myotomy, which seemed to be an indispensable element in the prevention of disease recurrence.

Key words: esophageal achalasia, pneumatic dilatation, Heller’s cardiomyotomy, intraoperative esophagogastric manometry

Spośród schorzeń przełyku, zaliczanych do pierwotnych zaburzeń o podłożu motorycznym, klasyczna achalazja należy do form najczęstszych. Na świecie notuje się od 0,5 do 8 nowych zachorowań rocznie na 100 tys. mieszkańców, równie często u obu płci (1, 2). Schorzenie to cechuje potrójny defekt funkcji motorycznych: 1) upośledzenie rozkurczu dolnego zwieracza przełyku (Lower Esophageal Sphincter – LES), 2) nadmiernie wysokie ciśnienie spoczynkowe LES, decydujące o zaburzeniu pasażu przełykowo-żoładkowego, 3) brak lub znaczne upośledzenie perystaltyki trzonu przełyku, prowadzące do nadmiernego i często zagrażającego perforacją poszerzenia.

Mimo że jednostka ta znana jest od wielu lat (pierwszy opis choroby sporządzony przez Thomasa Willisa pochodzi z 1674 r. – choremu poszerzano przełyk kością wieloryba), to etiologia schorzenia do dnia dzisiejszego nie jest całkiem jasna. Sugestie, iż achalazja pojawia się wtórnie do infekcji, szczególnie dróg odde-

Classical achalasia is one of the most common primary motor disturbances. Every year, 0.5 to 8 new incidence cases per 100 thousand inhabitants are reported, similarly frequent in both genders (1, 2). The disease is characterized by a triple defect in motor function: 1) Lower Esophageal Sphincter (LES) dilatation impairment, 2) elevated LES pressure leading towards esophagogastric passage disturbances, 3) absence or significantly impaired esophageal trunk peristalsis leading to dilatation with a threat of perforation.

In spite of the fact that the above-mentioned disease entity has been known for many years (Thomas Willis initially described the disease in 1674 - esophageal dilatation using a whale bone), its etiology remains unclear. It has been suggested that achalasia develops following infection, especially of the upper respiratory tract and in Chagas’s disease, or as a result of neuronal degenerative changes of an autoimmunological character, but these have not been confirmed (3). However, one can ob-

Leczenie achalazji przełykowej – dilatacja pneumatyczna vs zabieg chirurgiczny

chowych oraz chorobie Chagasa, lub jako rezultat zmian degeneracyjnych neuronów o charakterze autoimmunologicznym, nie zostały dotychczas w pełni potwierdzone (3). Zawsze jednak spostrzegane są dwie podstawowe zmiany neuroanatomiczne: degeneracja i zanik komórek zwojowych Auerbacha oraz jakościowe i ilościowe zmiany degeneracyjne komórek jądra grzbietowego lub dwuznacznego nerwu błędnego. Zawsze we wczesnym okresie choroby wokół uszkodzonych komórek zwojowych opisywane są przewlekłe nacieki zapalne (4).

Badania immunohistochemiczne wskazują na znamienne zmniejszenie poziomu VIP (Vasoactive Intestinal Peptide), co wywołuje podwyższenie ciśnienia spoczynkowego LES oraz zaburza jego prawidłową relaksację. Achalazja często występuje łącznie z innymi zaburzeniami motorycznymi całego odcinka przewodu pokarmowego. U większości chorych stwierdza się równocześnie zaburzenia opróżniania żołądka, pęcherzyka żółciowego, lub podwyższenie napięcia zwieracza Oddiego (5). Często spostrzegane są jednoczesne zaburzenia wędrującego kompleksu motorycznego w jelicie cienkim (6). Sumując, coraz więcej danych morfologicznych i fizjologicznych sugeruje, że w achalazji dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego jest znacznie głębsza niż pierwotnie przypuszczano i dotyczy nie tylko przełyku, ale prawdopodobnie całego układu pokarmowego.

W diagnostyce schorzenia, obok badania radiologicznego i gastrofiberoskopii, powszechnie już stosowane jest badanie manometryczne przełyku z komputerowym przetwarzaniem danych. Wnosi ono wiele cennych informacji, szczególnie w przypadkach mało zaawansowanych lub wymagających różnicowania z innymi motorycznymi zaburzeniami tego odcinka przewodu pokarmowego.

Wobec małej skuteczności leczenia farmakologicznego, pacjenci są kwalifikowani do leczenia zabiegowego, które obejmuje dwa etapy: 1. Pneumatyczne, wewnątrzprzełykowe poszerzanie zwężonej strefy LES. 2. Zabieg nadśluzówkowego przecięcia warstwy mięśniowej strefy.

LES (kardiomiotomia sposobem Hellera) uzupełniona zabiegiem odtworzenia bariery antyrefluksowej (hemifundoplikacja Dora lub Toupeta).

Taki model leczenia stosowany jest w tutejszej Klinice od 1997 r. W etapie pierwszym wykonuje się 2-3-krotną dilatację pneumatycz-

1237

serve two basic neuroanatomical changes: degeneration and atrophy of Auerbach’s ganglion cells, as well as qualitative and quantitative degenerative changes of dorsal nucleus cells of the vagus nerve. During the early stages of disease, one can observe chronic inflammatory infiltrations surrounding damaged ganglion cells (4). Immunohistochemical examinations demonstrate a significantly elevated level of Vasoactive Intestinal Peptide (VIP), which leads to increased LES pressure disturbing its normal relaxation. Achalasia often occurs in association with other motor disturbances of the gastrointestinal tract. In most patients, one can observe gastric emptying and gallbladder disturbances or increased Oddie’s sphincter tone (5). Small bowel motor disturbances are often noted (6). More and more morphological and physiological data demonstrate that in the case of achalasia, autonomous nervous system dysfunction is significant, contrary to what was initially considered, and does not only concern the esophagus but probably the entire gastrointestinal tract.

Diagnostics consider radiological examinations, gastrofiberoscopy and esophageal manometry. The latter contributes significant information, especially in mild cases and those requiring differentiation with other gastrointestinal motor disturbances.

Due to poor pharmacological treatment efficacy, patients are qualified for a two-staged surgical intervention: 1. Intraesophageal pneumatic dilatation of the constricted LES segment.

2. Heller’s cardiomyotomy supplemented by Dor’s or Toupet’s hemifundoplication.

Such management has been performed in our department since 1997. The first stage of the procedure consists of 2-3 pneumatic dilatations. In case of lack of efficacy, or dysphagia recurrence, the patient is qualified for surgery. Cachectic patients requiring immediate surgical intervention with critical LES stenosis and full dysphagia were excluded from pneumatic dilatation.

None of the presented treatment methods restore proper, physiological LES relaxation.

One must strive for a reduction in elevated LES pressure, which restores esophageal passage preventing pathological esophagus dilatation (possibility of perforation). After the surgical procedure, some patients achieve restoration of esophageal trunk peristalsis, which condi-

1238

W. Kawiorski i wsp.

ną. W przypadkach braku jej skuteczności, lub szybkiego nawrotu dysfagii, chory kwalifikowany jest do zabiegu chirurgicznego. Taki schemat postępowania nie dotyczy oczywiście chorych skrajnie wyniszczonych, z krytycznym zwężeniem LES i pełną dysfagią. Chorych takich kwalifikowano bezpośrednio do zabiegu z pominięciem etapu dilatacji pneumatycznej.

Należy podkreślić, iż żadna z przedstawionych powyżej metod leczenia nie przywraca prawidłowej, fizjologicznej relaksacji LES. Podstawowym celem leczenia jest redukcja nadmiernego ciśnienia strefy LES, co pozwala na przywrócenie pasażu przełykowego, zapobiegając patologicznemu (często zagrażającemu przedziurawieniem) poszerzeniu przełyku. W niektórych przypadkach po operacyji dochodzi do wznowienia perystaltyki trzonu przełyku, co decyduje o podjęciu prawidłowej funkcji górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Celem pracy było przedstawienie sposobów i wyników leczenia chorych z achalazją przełykową oraz ocena przydatności metody śródoperacyjnego, ciągłego manometrycznego monitorowania strefy korygowanego odcinka „połączenia przełykowo-żołądkowego”.

tions the restoration of normal upper gastrointestinal tract functioning.

The aim of the study was to evaluate and compare treatment results (pneumatic dilatation, cardiomyotomy), considering patients with esophageal achalasia, as well as to determine the utility of intraoperative, continuous manometric monitoring of the corrected segment of the “esophagogastric junction” (evaluation after the myotomy).

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 104 patients with diagnosed achalasia (71 female and 33 male subjects, mean age was 43.5 years, ranging between 19 and 75 years) subjected to treatment during the period between 1997 and 2004. The duration of the disease ranged between 5 months and 22 years.

Diagnostic management was based on the analysis of the following: – history, – contrast enema of the esophagus, – endoscopy with histopathological sample collection,

MATERIAŁ I METODYKA Materiał stanowiła grupa 104 chorych z rozpoznaniem achalazji (71 kobiet, 33 mężczyzn, średni wiek 43,5 lat, zakres wiekowy od 19 do 75 r.ż.) objętych leczeniem w latach 1997-2004.

Czas trwania choroby wynosił od 5 mies. do 22 lat.

Postępowanie diagnostyczne oparto na analizie kolejno następujących danych: – wywiadu, – kontrastowego badania radiologicznego przełyku, – badania endoskopowego wraz z pobraniem wycinków z okolicy zwężenia wpustu, – manometrii trzonu i dolnego zwieracza przełyku.

Radiologiczne kryteria achalazji obejmują: poszerzenie cienia przełyku, brak widocznej perystaltyki trzonu przełyku, brak rozluźnienia przedskurczowego LES oraz charakterystyczny kształt zwężenia LES z widocznym często poziomem zalegającej treści pokarmowej (ryc. 1 i 2).

Badanie endoskopowe pozwala na bezpośrednią ocenę błony śluzowej przełyku oraz – co najistotniejsze – wykluczenie ewentualnej

Ryc. 1. Radiologiczny obraz achalazji – poszerzenie cienia trzonu przełyku z charakterystycznym dla achalazji zwężeniem okolicy wpustu (materiał własny) Fig. 1. Radiological image of achalasia – dilated shadow of the esophageal trunk with characteristic stenosis of the cardia (own material)

Leczenie achalazji przełykowej – dilatacja pneumatyczna vs zabieg chirurgiczny

Ryc. 2. Radiologiczny obraz znacznie zaawansowanej achalazji – radiogram boczny (materiał własny) Fig. 2. Radiological image of advanced achalasialateral radiogram (own material)

obecności procesu złośliwego. Endoskopię wykonywano aparatami GIF Q10 oraz GIF Q11 (firmy Olympus), pobierając każdorazowo materiał do badania histologicznego z okolicy zwężonego odcinka dolnej części przełyku i wpustu żołądka.

Technikę badania manometrycznego po raz pierwszy opisał w 1950 r. Fyke, w 1978 r. Hill wykonał śródoperacyjną manometrię, określając zakres profilu ciśnieniowego w trakcie wykonywanych gastropeksji (7). Jej znaczną przydatność jako badania śródoperacyjnego potwierdzili w 1980 r. Hermerck i Coates oraz DeMeester (8). Manometria może być wykonywana metodą stacjonarną lub dynamiczną.

Metoda stacjonarnego pomiaru polega na rejestracji zmian ciśnieniowych podczas powolnego wysuwania sondy z żołądka (Stationary PullThrough – SPT). Jest to metoda stosowana w naszej Klinice zarówno w badaniach przedoperacyjnych, jak i śródoperacyjnej kontroli do-

1239

– manometry of the body and lower esophageal sphincter.

Radiological criteria of achalasia was comprised of a dilated shadow of the esophagus, lack of visible esophageal peristalsis, absence of LES precontraction relaxation, and the characteristic shape of LES stenosis with visible level of food retention (fig. 1 and 2).

The endoscopic examination enabled us to directly evaluate the esophageal mucous membrane, and exclude the eventual presence of a malignant process. GIF Q10 and GIF Q11 (Olympus) equipment was used with histopathological sample collection from the stenosed segment of the lower esophagus and cardia.

The technique of manometry was first described by Fyke in 1950. In 1978, Hill was the first to perform an intraoperative manometry, which determined pressure profiles during procedures (7). Hermerck and Coates, and DeMeester confirmed its intraoperative utility (8).

Manometry can be performed by means of a stationary or dynamic method. The stationary method consists in the measurement of pressure changes during the slow pulling of the probe from the stomach (Stationary Pull-Through – SPT). The above-mentioned method is used in our department, both pre – and intraoperatively, by controlling the myotomy procedure. Data are registered by means of Königsberg’s manometric probe (Pasadena, USA) with four pressure sensors localized 3 cm apart. The VIDEO-POLYGRAM (Medtronic) computer program enables graphic visualization of omitted and non-incised isolated muscular fibers, which in turn facilitates their localization and subsequent incision. This is the most important aspect of cardiomyotomy conditioning because muscular fibers left unnoticed are responsible for future scarring and recurrence of stenosis.

Manometric features of achalasia are depicted in tab. 1 and fig. 2, 3.

Two-staged treatment is considered in patients with achalasia. The first stage consists of 2-3 pneumatic dilatations, 20-35 mm in diameter (depending on preoperative manometry).

Figure 5 and 6 presented with dilatators.

A lack of response following three pneumatic dilatations was considered as a failure. Such patients qualified for surgery with the use of intraoperative manometry to evaluate the efficacy of the procedure.

1240

W. Kawiorski i wsp.

szczętności wykonanej kardiomiotomii. Dane rejestrowane są za pomocą sondy manometrycznej Königsberga (Pasadena, USA) z czterema czujnikami ciśnieniowymi rozmieszczonymi w odległościach 3 cm od siebie w czterech przestrzennie prostopadłych osiach. Program komputerowy VIDEO -POLYGRAM (Medtronic) pozwala na graficzną wizualizację obecności pominiętych i nieprzeciętnych pojedynczych włókien mięśniowych, co z kolei pozwala na ich lokalizacje w polu operacyjnym i następowe przecięcie. Jest to najważniejszy moment zabiegu kardiomiotomii, warunkujący uzyskanie najlepszego pooperacyjnego rezultatu. Pozostawienie pojedynczych niewidocznych dla operatora włókien mięśniowych doprowadza nieuchronnie do późniejszego zbliznowacenia i nawrotu zwężenia.

Manometryczne cechy achalazji przedstawiono w tab. 1 oraz graficznie (obraz manometryczny) na ryc. 2 i 3.

Model leczenia chorych z achalazją oparty jest na postępowaniu dwuetapowym. W etapie pierwszym wykonuje się 2-3-krotne poszerza-

RESULTS Following pneumatic dilatation, good or very good results were obtained in 73 (70.2%) of the 104 patients. Procedures were repeated in only 8 (11%) patients, due to the recurrence of dysphagia. The remaining 31 (29.8%) patients underwent surgery by Heller’s myotomy supplemented by fundoplication with simultaneous intraoperative manometric control of the performed myotomy. Good and very good clinical results were obtained in 25 (80.5%) of these patients. In 6 (19.5%) patients, the procedure was complicated by reflux symptoms and dysphagia.

The basic, average resting LES pressure in all patients, prior to the planned first stage of therapy was 119 mm Hg. In patients subjected to pneumatic dilatation, that pressure was 104 mm Hg. After the procedure, the average pressure decreased to 49 mm Hg. In patients subjected to myotomy, the pressure difference before and after pneumatic dilatation remained unchanged, which is

Tabela 1. Manometryczne cechy achalazji Table 1. Manometric features of achalasia

1.

2.

3.

Brak propulsywnej perystaltyki trzonu prze³yku lub rzadziej obecna fala perystaltyczna, ale o bardzo niskiej amplitudzie / lack of propulsive esophageal trunk peristalsis or more seldomly observed peristalsis wave-low amplitude Wysokie ci nienie spoczynkowe LES / high rest LES pressure Brak lub rzadziej niepe³na przedskurczowa relaksacja LES / absence or partial presystolic relaxation of LES

Ryc. 3. Graficzny zapis badania manometrycznego przełyku u chorego z achalazją. Podwyższone ciśnienie spoczynkowe LES – 105 mm Hg. Długość strefy zwężenia 3,6 cm. Położenie: w całości podprzeponowe (materiał własny) Fig. 3. Graphic presentation of esophageal manometry in a patient with achalasia. Increased rest LES pressure –105 mm Hg. Distance of stenosis – 3.6 cm.

Localization: subdiaphragmatic (own material)

Ryc. 4. Graficzny zapis badania manometrycznego przełyku u chorego z achalazją.

Brak odpowiedzi motorycznej na akt połykania na poszczególnych poziomach trzonu przełyku (materiał własny) Fig. 4. Graphic presentation of esophageal manometry in a patient with achalasia. Lack of motor response after swallowing-different esophageal trunk levels (own material)

Leczenie achalazji przełykowej – dilatacja pneumatyczna vs zabieg chirurgiczny

nie dilatatorami pneumatycznymi o średnicy 20-35 mm (decyduje przedoperacyjne badanie manometryczne). Obraz dilatatorów przedstawiono na ryc. 5 i 6.

1241

evidence of lack of clinical response, and qualification towards surgery. Table 2 presented LES pressure measurements considering different procedures.

Ryc. 5. Dilatator pneumatyczny – pełne wypełnienie balonu dilatacyjnego (materiał własny) Fig. 5. Pneumatic dilatator-full balloon dilation (own material)

Brak odpowiedzi na trzykrotnie wykonany zabieg dilatacji traktowany był jako niepowodzenie. Chorego takiego kwalifikowano do operacji z zastosowaniem śródoperacyjnej manometrycznej oceny poprawności przecięcia warstwy mięśniowej wpustu.

WYNIKI Spośród wszystkich 104 chorych, u 73 (70,2%) osób uzyskano klinicznie wynik dobry i bardzo dobry stosując zabieg dilatacji pneumatycznej. U pozostałych 31 (29,8%) chorych, po nieudanych próbach poszerzania, wykonano ostatecznie zabieg kardiomiotomii sposobem Hellera uzupełniony procedurą antyrefluksową. W tej grupie chorych klinicznie wynik dobry i bardzo dobry uzyskano u 25 (80,5%) osób.

U 6 (19,5%) chorych efekt leczenia operacyjnego był powikłany wystąpieniem objawów refluksowych lub dysfagii.

Podstawowe, średnie spoczynkowe ciśnienie LES-u wszystkich chorych przed planowanym, pierwszym etapem leczenia wynosiło 119 mm Hg. Dla grupy, w której z powodzeniem zastosowano dilatację pneumatyczną wynosiło 104 mm Hg. Po zabiegu średnie ciśnienie w tej grupie spadło do wartości 49 mm Hg. W grupie

Ryc. 6. Obraz rozprężonego balonu dylatacyjnego w trakcie zabiegu poszerzania wpustu. Okolica zwężenia wpustu zaznaczona strzałką (materiał własny) Fig. 6. Dilated balloon during dilatation of the cardia.

The arrow points to the area of stenosis (own material)

In both groups, post-procedure complications were observed. Following pneumatic dilatation: 1. Upper gatrointestinal tract bleeding in 3 (4.1%) patients, treated with endoscopy (adrenalin solution injections or argon coagulation obtaining hemostasis).

2. Recurrence of dysphagia in 8 (11%) patients requiring balloon dilatation with good effect.

3. Esophageal perforation in one (1.3%) case.

The patient was operated two days after dilatation by means of simple perforated ostium closure using interrupted sutures.

The patient was discharged from the hospital after 19 days in good general condition.

1242

W. Kawiorski i wsp.

chorych poddanych zabiegowi różnica ciśnień LES przed zabiegiem dilatacji i po nim nie uległa znacznej zmianie, co tłumaczy brak klinicznej odpowiedzi i w rezultacie decyzję o kwalifikacji operacyjnej. Wyniki pomiarów ciśnieniowych LES dla poszczególnych procedur przedstawiono w tab. 2.

To date, no reflux or dysphagia symptoms have been observed (observation period-four years).

In patients subjected to cardiomyotomy, the following complications were observed: 1. Recurrence of dysphagia in 2 (6.5%) patients. None required surgical intervention.

Tabela 2. Średnie wartości ciśnieniowe LES w badanych grupach chorych Table 2. Average LES pressure values in the investigated patients

Rodzaj zabiegu / Type of procedure Dilatacja pneumatyczna / pneumatic dilatation Zabieg kardiomiotomii / cardiomyotomy Razem / total

Liczba chorych / Nb of pts.

73 (70,2%) 31 (29,8%) 104 (100%)

W obu grupach obserwowano powikłania pozabiegowe. W przypadku dilatacji pneumatycznej były to: 1. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego u 3 (4,1%) chorych. Chorzy ci byli leczeni endoskopowo (miejsce krwawienia ostrzyknięto roztworem adrenaliny lub wykonano koagulację argonową, uzyskując hemostazę).

2. Nawrót dysfagii u 8 (11%) chorych. Wykonano ponowne poszerzanie balonowe z dobrym skutkiem, 3. Przedziurawienie przełyku u jednego chorego (1,3%). Pacjent był operowany w drugiej dobie po dilatacji, wykonano proste zszycie otworu perforacyjnego szwami pojedynczymi. Chory wypisany w 19 dobie pozabiegowej, w stanie ogólnym dobrym. Do dnia dzisiejszego nie obserwuje się u niego objawów refluksowych ani też dysfagii (okres obserwacji 4 lata).

W grupie chorych po kardiomiotomii stwierdzono następujące powikłania: 1. Nawrót dysfagii u 2 (6,5%) chorych. U żadnego chorego tej grupy nie było wskazań do powtórnej interwencji chirurgicznej. Chorym tym w okresie 3-11 mies. po pierwotnym zabiegu metodą Hellera wykonywano 1-4-krotny zabieg dilatacji z dobrym rezultatem klinicznym.

2. Objawy refluksowe u 4 (12,8%) chorych.

Uzyskano ustąpienie dolegliwości po zastosowanym leczeniu zachowawczym.

rednie wyj ciowe ci nienie rednie pozabiegowe LES / Mean initial LES ci nienie LES / Mean pressure postoperative LES pressure 104 mm Hg 49 mm Hg (72-121) (40-59) 121 mm Hg 22 mm Hg (68-141) (11-29) 119 mm Hg 59 mm Hg (72-141 mmHg) (11-59 mmHg)

3-11 months after Heller’s myotomy and these patients were subjected to 1-4 pneumatic dilatation procedures with good clinical effect.

2. Reflux symptoms in 4 (12.8%) patients.

Symptoms subsided after conservative treatment.

Above-mentioned complications were presented in tab. 3.

DISCUSSION It is worth mentioning that none of the presented methods restore proper, physiological LES relaxation. The aim of the surgical procedure in the treatment of esophageal achalasia (both pneumatic dilatation, and cardiomyotomy) is the reduction of LES pressure. This, in turn, leads to the restoration (at least partial) of proper esophageal emptying, improved esophagogastric passage, and prevention of pathological esophagus dilatation with ensuing consequences. The choice of the method continues to be controversial. However, cardiomyotomy remains the most effective method in the treatment of achalasia. The procedure was first performed in 1914 by Ernest Heller. Good or very good results are obtained in 65-90% of operated patients (9-12). In our study, the above-mentioned results were achieved in 25 (80.5%) patients.

Post-procedure complications are rarely observed, and of these, gastroesophageal reflux and dysphagia are most often described.

Leczenie achalazji przełykowej – dilatacja pneumatyczna vs zabieg chirurgiczny

Powikłania poszczególnych procedur przedstawiono w tab. 3.

1243

In other studies, the incidence of gastroesophageal reflux complications ranged between

Tabela 3. Powikłania pozabiegowe Table 3. Postoperative complications

Rodzaj zabiegu / Liczba chorych / Liczba powik³añ / Type of Nb of pts.

Nb. of complications procedure Dilatacja 73 (100%) 12 (16,5%) pneumatyczna / pneumatic dilatation Zabieg 31 (100%) 6 (19,5%) kardiomiotomii / cardiomyotomy

OMÓWIENIE Należy podkreślić, iż żadna z przedstawionych w pracy metod leczenia nie przywraca prawidłowej, fizjologicznej relaksacji LES. Podstawowym celem zabiegowego leczenia achalazji przełykowej (zarówno metoda poszerzania pneumatycznego, jak i operacyjna kardiomiotomia) jest redukcją nadmiernego ciśnienia w strefie LES. Efektem jest przywrócenie (przynajmniej częściowe) prawidłowego opróżniania przełykowego, usprawnienie pasażu przełykowo-żołądkowego i zapobieżenie patologicznemu poszerzeniu światła przełyku wraz z jego dalszymi konsekwencjami. Wybór metody leczenia budzi nadal wiele kontrowersji. Nie ulega jednakże wątpliwości, iż najskuteczniejszą metodą w leczeniu achalazji pozostaje nadal kardiomiotomia – zabieg wykonany po raz pierwszy w 1914 r. przez Ernesta Hellera. Pozwala ona uzyskać wynik dobry lub bardzo dobry u 65-90% operowanych (9-12). W naszych badaniach klinicznych taki wynik uzyskano u 25 operowanych, co stanowi 80,5%. Stosunkowo rzadkie są powikłania pozabiegowe, spośród których najczęściej opisywane jest zarzucanie żołądkowo-przełykowe (powodujące w rezultacie refluksowe zapalenie przełyku) oraz dysfagia wynikająca ze zbyt oszczędnej miotomii.

Pierwszy z wyżej wymienionych powikłań rejestrowany jest w badaniach innych autorów z częstością 3-38%. W cytowanych publikacjach objawy refluksu obserwowane są zarówno u chorych, u których wykonano dodatkowo uzupełniający zabieg antyrefluksowy, jak również u tych, u których zabiegu takiego nie wykona-

Rodzaj powik³ania / Type of complication krwawienie: 3 chorych / bleeding: 3 pts. (4,1%) przedziurawienie: 1 chory / perforation: 1 pts. (1,3%) nawrót dysfagii: 8 chorych / dysphagia recurrence: 8 pts.

(11%) nawrót dysfagii 2 chorych / dysphagia recurrence 2 pts. (6,5%) objawy refluksowe 4 chorych / reflux symptoms 4 pts. (12,8%)

3 and 38%. The cited publications mentioned reflux symptoms in patients subjected to additional fundoplication procedures, as well as those without the procedure. It is obvious that reflux symptoms develop most often in patients without antireflux barrier restoration. Our study demonstrated postoperative reflux symptoms in 11% of patients (all patients underwent additional fundoplication procedures). Figure 7 demonstrated pH-metrically confirmed gastric reflux in a patient after cardiomyotomy with the fundoplication procedure (operated in a different clinical center).

Postoperative dysphagia might be associated with three basic operative technique errors: 1. A “short” myotomy range. Linear incision of the muscular membrane of the cardia should also comprise the fundus of the stomach (56 cm), and lower part of the esophagus (2-3 cm above LES). The length of myotomy is based on preoperative manometry (stenotic LES ring – 1-4.5 cm in length). Figure 8 presented the postoperative radiogram of the cardia three months after surgery. Arrows point to the typical area of an insufficient and improperly performed myotomy (upper and lower pole).

2. Inaccurate and imprecise LES myotomy, which leads towards fast recurrence of dysphagia symptoms. This reinforces the importance of intraoperative manometry.

Similar recurrence of dysphagia was noted after cardiomyotomy procedures performed by means of an electrocoagulation knife. The released energy leads to cicatricial changes at the site of the incised muscular membrane of the cardia. Thus, the above-mentioned procedure

1244

W. Kawiorski i wsp.

no. Oczywiście, ze zrozumiałych względów, znacznie częściej objawy refluksowe towarzyszą sytuacjom, gdzie nie odtworzono bariery antyrefluksowej. W naszych badaniach pooperacyjne objawy refluksowe dotyczyły 11% badanej grupy (u wszystkich operowanych chorych wykonano dodatkowo zabieg antyrefluksowy). Rycina 7 przedstawia pH-metrycznie potwierdzony nasilony refluks treści żołądkowej u chorej po zabiegu kardiomiotomii, bez uzupełniającej procedury antyrefluksowej (chora operowana w innym ośrodku klinicznym).

Pooperacyjna dysfagia może być spowodowana trzema podstawowymi błędami techniki operacyjnej: 1. Zbyt „krótkim” zakresem wykonanej miotomii. Zabieg linijnego przecięcia błony mięśniowej wpust powinien dodatkowo obejmować miotomię przechodzącą na dno żołądka (około 5-6 cm) oraz na dolną część przełyku (23 cm ponad górną granicę LES). Długość właściwej miotomii wpustu wyznaczona zostaje na podstawie przedoperacyjnego badania manometrycznego (zwężony pierścień LES ma najczęściej długość 1-4,5 cm). Rycina 8 przedstawia pooperacyjny radiogram strefy wpustu żołądka wykonany w trzecim miesiącu pozabiegowym. Strzałką zaznaczono typowe miejsce niedostatecznie i nieprawidłowo wykonanej miotomii (biegun górny i dolny).

2. Niedokładnej oraz nieprecyzyjnej miotomii LES z następowym pozostawieniem poje-

Ryc. 7. pH-metrycznie potwierdzony nasilony refluks treści żołądkowej u chorej po zabiegu wyłącznie kardiomiotomii Hellera bez uzupełnienia procedurą antyrefluksową. Dużego stopnia refluks żołądkowoprzełykowy obecny zarówno w pozycji pionowej, jak i leżącej (chora operowana poza tutejszym ośrodkiem – materiał własny) Fig. 7. pH-metrically confirmed gastric reflux in a patient after Heller’s myotomy without the fundoplication procedure. Significant esophagogastric reflux, both in the supine and vertical positions (patient operated in another center)

in our department is only performed by means of a harmonic knife.

3. A “tight” fundoplication cuff-in case of the performed procedure.

An alternative method, known as instrumental esophageal dilatation, is commonly performed, and has become a standard method of initial achalasia treatment, due to its efficacy.

A reduction of dysphagia in patients subjected to the above-mentioned procedure concerns 5895% (15-19). The relatively low percentage of postoperative complications: mortality<1%, esophageal perforation 2-4%, reflux symptoms5%, and low treatment costes speaks in favor of the procedure (14, 19-22). Esophageal perforation, due to dilatation was observed in one (1.3%) patient. The patient underwent surgery two days after dilatation and the perforated ostium was closed using interrupted sutures.

The patient was discharged from the hospital 19 days after the procedure in good general

Ryc. 8. Pooperacyjny radiogram strefy wpustu żołądka. Strzałką zaznaczono typowe miejsce niedostatecznie i nieprawidłowo wykonanej miotomii (biegun górny i dolny strefy wykonanej miotomii: zaznaczono strzałkami – chory operowany poza tutejszym ośrodkiem, reperowany w tutejszej Klinice z powodu utrzymującej się stenozy przełykowo-żoładkowej – materiał własny) Fig. 8. Postoperative radiogram of the gastric cardia.

Arrows point to the insufficiently and improperly performed myotomy (lower and upper)

Leczenie achalazji przełykowej – dilatacja pneumatyczna vs zabieg chirurgiczny

dynczych włókien mięśniowych w obszarze makroskopowo prawidłowo dokonanej procedury (makroskopowa ocena operatora). Efektem jest szybki nawrót dolegliwości dysfagicznych. Dlatego, tak ważne staje się śródoperacyjne badanie manometryczne.

Podobny efekt nawrotu dysfagii obserwowany jest po zabiegach kardiomiotomii wykonanych przy użyciu powszechnie stosowanego noża elektrokoagulacyjnego. Wyzwalana wówczas energia powoduje zmiany bliznowate w miejscach przecięcia błony mięśniowej wpustu. Dlatego w naszej klinice zabieg ten wykonywany jest wyłącznie przy użyciu noża harmonicznego.

3. Zbyt „szczelnym” (wąskim) mankietem fundoplikacji – jeżeli oczywiście dokonano dodatkowo odtworzenia bariery antyrefluksowej.

Alternatywna metoda – instrumentalne poszerzanie przełyku – jest obecnie szeroko stosowana i stała się standardem wstępnego leczenia achalazji ze względu na swą skuteczność.

Redukcja dysfagii, u chorych poddanych tego typu zabiegowi, dotyczy 58-95% (15-19).

Względnie niski odsetek pozabiegowych powikłań – poniżej 1% śmiertelności, 2-4% przedziurawienia przełyku, następowe objawy refluksowe – 5% oraz niski koszt tego typu leczenia również przemawiają na korzyść metody (14, 19-22). W badaniach przedstawionych w pracy perforację przełyku, będącą wynikiem dilatacji, stwierdzono u 1 (1,3%) chorego. Pacjent był operowany w drugiej dobie po dilatacji, otwór perforacyjny w okolicy dolnego bieguna miotomii, wykonano proste zszycie otworu perforacyjnego szwami pojedynczymi. Chory wypisany w 19 dobie pozabiegowej, w stanie ogólnym dobrym. Do dnia dzisiejszego nie obserwuje się u niego objawów refluksowych ani też dysfagii (okres obserwacji 4 lata).

Innym, szeroko dyskutowanym zagadnieniem, jest fakt konieczności kilkukrotnego powtarzania zabiegu w różnych odstępach czasowych od pierwotnie skutecznej dylatacji. W wielu przypadkach jednorazowy zabieg nie zapewnia trwałego obniżenia ciśnienia spoczynkowego LES. Zgodnie z obecnie dostępnymi danymi piśmiennictwa ośrodków wykonujących taką procedurę około 20-35% chorych wymaga w okresie następnego roku ponownego zabiegu poszerzania (17, 23). W naszych badaniach, opartych na 4-letnim okresie obserwacyjnym, wykonania zabiegu powtórnej dilatacji wymagało 8 (11%) chorych.

1245

condition and reflux symptoms and dysphagia have not been observed to date (4 years).

Another problem widely discussed is the necessity to perform repeat procedures. In many cases, the one-time procedure does not ensure a permanent reduction of LES pressure. According to the available literature data from different centers, 20-35% of patients require re-dilatation after one year (17, 23). Considering our investigations based on a 4-year observation period repeated pneumatic dilatation was required in 8 (11%) patients.

In case of the lack of clinical effect following several pneumatic dilatations, patients qualified for cardiomyotomy supplemented by the fundoplication procedure. Many authors consider dilatation to be the first stage of achalasia treatment, or as the only method of choice in case of contraindications for surgery (24-27).

Cachectic patients with critical LES stenosis and complete dysphagia were excluded from pneumatic dilatation and these patients directly qualified for surgery.

The issue of cardiomyotomy supplemented by fundoplication is controversial and requires explanation (9, 28-30). Cardiomyotomy is responsible for complete antireflux barrier insufficiency. Thus, every patient subjected to surgical treatment of achalasia should additionally undergo fundoplication. The type of fundoplication is another issue. Many centers perform fundoplication procedures (Nissen’s, Dor’s, Toupet’s or Belsey Mark IV) without objective clinical and diagnostic criteria. In our opinion, cardiomyotomy supplemented by Nissen’s 360 fundoplication is considered surgical malpractice. Patients with achalasia also present with a lack of esophageal peristalsis. These patients are diagnosed with complete or nearly complete lack of propulsive esophageal peristalsis. Thus, posterior hemifundoplication should be the method of choice. The abovementioned prevents the occurrence of postoperative reflux symptoms, and stabilizes muscular membrane dilatation, which prevents future scarring (recurrence of the disease).

Of the 31 operated patients, good and very good results were obtained in 25 (80.5%). Failure was observed in four (13%) patients who developed postoperative reflux symptoms and two (6.5%) had recurrence of dysphagia (management was presented in the results section).

One should mention the importance and utility of pre-, intra-, and postoperative esopha-

1246

W. Kawiorski i wsp.

W przypadkach braku klinicznie zadowalającego efektu leczenia po kilkakrotnie wykonanym zabiegu dilatacji pneumatycznej chory kwalifikowany był do zabiegu kardiomiotomii w połączeniu z zabiegiem antyrefluksowym.

Podobnie jak w tutejszej klinice, bardzo często wielu autorów traktuje dilatację jako pierwszy etap leczenia achalazji lub jako etap ostateczny u chorych z przeciwwskazaniami do operacyjnego sposobu leczenia (24-27). W tym miejscu należy powtórnie zwrócić uwagę czytelnika na fakt, iż taki schemat postępowania nie dotyczy chorych skrajnie wyniszczonych, z krytycznym zwężeniem LES i pełną dysfagią. Chorych takich kwalifikowano bezpośrednio do zabiegu chirurgicznego.

Zagadnieniem, do niedawna kontrowersyjnym, a wymagającym szczegółowej analizy i wyjaśnienia, jest kwestia uzupełnienia kardiomiotomii dodatkowym zabiegiem antyrefluksowym (9, 28, 29, 30). Nie ulega wątpliwości, iż wykonując kardiomiotomię świadomie doprowadzamy do pełnej niewydolności bariery antyrefluksowej. Stąd, w każdym przypadku operacyjnego leczenia achalazji procedurę kończymy zabiegiem antyrefluksowym. Odrębnym, budzącym wątpliwości zagadnieniem jest dobór rodzaju fundoplikacji. Obecnie, w wielu ośrodkach powszechnie stosowane zabiegi antyrefluksowe (sposobem Nissena, Dora, Toupeta czy Belsey Mark IV) wykonywane są bez jakichkolwiek, obiektywnych kryteriów kliniczno-diagnostycznych. W opinii autorów uzupełnienie kardiomiotomii zabiegiem antyrefluksowym pełnej fundoplikacji 360 Nissena stanowi błąd sztuki operacyjnej. W przypadkach chorych operowanych z powodu achalazji elementem nieodłącznie towarzyszącym schorzeniu jest brak perystaltyki trzonu przełyku. Z doświadczeń własnych wynika, że u chorych tych stwierdza się prawie zupełny lub całkowity brak propulsywnej perystaltyki trzonu przełyku. W naszym przekonaniu najkorzystniejszym rozwiązaniem jest wybór hemifundoplikacji tylnej. Zabezpiecza ona nie tylko przed pojawieniem się pooperacyjnych objawów refluksowych, ale również stabilizuje rozwarstwione brzegi błony mięśniowej w granicach wykonanej miotomii i zapobiega późniejszemu bliznowaceniu tej okolicy (tym samym zapobiega nawrotowi schorzenia).

Stosując tego typu rozwiązania, spośród 31 chorych wynik dobry i bardzo dobry uzyskano u 25 (80,5%) chorych. Niepowodzenia dotyczy-

gogastric manometry in the treatment of achalasia (31). Preoperative manometry enables the objective evaluation of disease progression and guides the surgeon’s choice in optimal fundoplication procedure. Intraoperative pressure measurements enabled us to directly register LES pressure values during the Stationary Pull-Through method. During the procedure, one can observe a reduction in LES pressure accompanying the incision of consecutive LES fibers. However, manometric confirmation after myotomy is most significant. Manometric verification of the operated “esophagogastric junction” localizes the residual muscle fibers subjected to the incisions. This conditions the correctness of cardiomyotomy, which in turn prevents eventual disease recurrence during the postoperative period.

CONCLUSIONS From the results, one can confirm the efficacy of pneumatic dilatation as the final treatment method, when considering achalasia patients. Patients without a good clinical result showed improved esophagogastric passage, which in turn improved nutritional parameters before planned surgical intervention.

Esophagogastric manometry enabled us to objectively evaluate disease progression, as well as evaluate treatment efficacy. At the same time, one should underline the significant role of intraoperative manometry following cardiomyotomy, and that of the pressure cuff during the fundoplication procedure, which is evidence for operative efficacy.

ły 4 chorych, u których w okresie pooperacyjnym rozwinęły się objawy refluksowe (13%), oraz 2 (6,5%) chorych, u których doszło do nawrotu dysfagii (dalsze postępowanie u tych chorych przedstawiono w rozdziale „wyniki”).

W tym miejscu należy podkreślić dużą rolę i przydatność manometrii przełykowo-żołądkowej w leczeniu achalazji wykonywanej przed, w trakcie i po zabiegu (31). Badanie manometryczne wykonane przed operacją pozwala na

Leczenie achalazji przełykowej – dilatacja pneumatyczna vs zabieg chirurgiczny

obiektywną ocenę zaawansowania choroby oraz na dokonanie optymalnego wyboru rodzaju zabiegu antyrefluksowego. Natomiast, zastosowanie śródoperacyjnego pomiaru wewnątrzprzełykowego profilu ciśnieniowego pozwala operatorowi na bezpośrednią obserwację wartości ciśnień rejestrowanych z okolicy LES podczas wycofywania sondy manometrycznej z żołądka. Podczas zabiegu obserwujemy stopniowy spadek ciśnienia w obrębie strefy LES towarzyszący przecięciu kolejnych włókien LES. Jednak najistotniejsze znaczenie ma manometryczne potwierdzenie doszczętności wykonanego przecięcia błony mięśniowej wpustu. Kilkukrotna manometryczna weryfikacja operowanej strefy „połączenia przełykowo-żołądkowego” lokalizuje ewentualną obecność pozostawionych włókien mięśniowych, które zostają kolejno przecięte. Ten element zabiegu warunkuje prawidłowość kardiomiotomii, co z kolei zapobiega ewentualnemu nawrotowi schorzenia w okresie pooperacyjnym.

1247

WNIOSKI Na podstawie uzyskanych wyników można potwierdzić dużą skuteczność dilatacji pneumatycznej traktowanej jako leczenie ostateczne.

U chorych, u których nie udało się uzyskać dobrego klinicznego rezultatu częstym obserwowanym zjawiskiem była poprawa pasażu przełykowo-żołądkowego, co z kolei poprawiało parametry odżywienia chorych przed planowanym leczeniem operacyjnym.

Manometria przełykowo-żołądkowa pozwoliła w naszych badaniach obiektywnie ocenić stopień zaawansowania procesu chorobowego.

Ponadto, umożliwia rzetelnie i obiektywnie ocenić skuteczność podjętego leczenia. Jednocześnie trzeba podkreślić istotną rolę manometrycznej śródoperacyjnej kontroli zakresu kardiomiotomii oraz rolę oceny ciśnienia mankietu wytworzonego podczas uzupełniającego zabiegu antyrefluksowego, co decyduje o skuteczności wykonanego zabiegu.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Mayberry JF: Epidemiology and demographics of achalasia. Gastrointest Endosc Clin N Am 2001; 11: 235-48.

2. St Peter SD, Swain JM: Achalasia: a comprehensive review. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003; 13: 227-40.

3. Eckardt VF, Stenner F, Liewen H et al.: Autonomic dysfunction in patient with achalasia. Neurogastroenterology and Motility 1995; 7, 55.

4. Park W, Vaezi MF: Etiology and pathogenesis of achalasia: the current understanding. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1404-14.

5. Annese V, Caruso N, Accadia L: Gall-bladder function and gastric liquid emptying in achalasia. Dig Dis Sci 1991; 36: 1116.

6. Kellow JE, Gill RC, Wingate DL et al.: Small bowel motor activity and bacterial overgrowth. J Gastrointest Mot 1990; 2: 180 .

7. Hill LD: Intraoperative measurement of lower oesophageal sphincter pressure. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75: 378.

8. Hermerck AS, Coates NR: Results of the hill antireflux operation. Am J Surg 1980; 140: 764.

9. Gockel I, Kneist W, Eckhardt VF et al.: Long-term results for Heller-myotomy with anterior semifundoplication in achalasia. Zentralbl Chir 2004; 129: 374-80.

10. Woltman TA, Pelegrini CA, Oelschlager BK: Achalasia. Surg Clin North Am 2005; 85: 483-93.

11. Berch BR, Nava RD, Torquati A et al.: Myotomy: follow-up study of 50 patients. J Gastroenterol Surg 2005; 9: 1326-31.

12. Abir F, Modlin I, Kidd M et al.: Surgical treatment of achalasia: current status and controversies.

Dig Surg 2004; 21: 165-76.

13. Dakkak M, Cox JGC, Bennet JR: Gastrooesophageal reflux as a complication of achalasia therapy. Gut 1997; 40: 3.

14. Vela MF, Richter JE, Khandwala F et al.: The long-term efficacy of pneumatic dilatation and Heller myotomy for the treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 580-87.

15. Rai RR, Shende A, Joshi A et al.: Rigiflex pneumatic dilatation of achalasia without fluoroscopy: a novel office procedure. Gastrointest Endosc 2005; 62: 427-31.

16. Karamanolis G, Sgouros S, Karatias G et al.: Long-term outcome of pneumatic dilatation in the treatment of achalasia. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2130-31.

17. Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G et al.: Long-term results of pneumatic dilatation for achalasia: a 15 years experience. World J Gastroenterol 2005; 11: 5701-05.

18. Boztas G, Mungan Z, Ozdil S et al.: Pneumatic ballon dilatation in primary achalasis: the long-term follow up results. Hepatogastroenterology 2005; 52: 475-80.

1248

W. Kawiorski i wsp.

19. Dobrucali A, Erzin Y, Tuncer M et al.: Long-term results of garded pneumatic dilatation under endoscopic guidiance in patients with primary esophageal achalasia. World J Gastroenterol 2004; 10: 3322-27.

20. Chan KC, Wong SK, Lee DW et al.: Short-term and long-term results of endoscopic balloon dilatation for achalasia: 12 years experience. Endoscopy 2004; 36: 690-94.

21. Wehrmann T, Jacobi V, Jung M et al.: Pneumatic dilatation in achalasia with a low-compliance balloon: results of a 5-year prospective evaluation.

Gastrointest Endosc 1995; 42: 31-36.

22. Richter JE: Modern management of achalasia.

Curr Treat Options Gastroenterol 2005; 8: 275-83.

23. Mikaeli J, Bishehsari F, Montazeri G et al.: Pneumatic dilatation in achalasia: a prospective comparison of safety and efficacy with different balloon diameters. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 431-36.

24. Katz PO, Gilbert J, Castell DO: Pneumatic dilatation is effective long-term treatment for achalasia. Dig Dis Sci 1998; 43: 1973-77.

25. Constantini M, Zaninotto G, Guirroli E et al.: The laparoscopic Heller-Dor operation remains an effective treatment for esophageal at a minimum 6year follow-up. Surg Endosc 2005; 19: 345-51.

Pracę nadesłano: 19.07.2007 r.

Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 40

26. Cosentini E, Berlakovich G, Zacherl J et al.: Achalasia: Results of myotomy and antireflux operation after failed dilatations. Arch Surg 1997; 132: 143-47.

27. West RL, Hirsch DP, Bartelsman JF et al.: Long term results of pneumatic ditalation in achalasia followed for more than 5 years. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1346-51.

28. Richards WO, Torquati A, Holzman MD et al.: Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia:a prospective randomized double-blind clinical trial. Ann Surg 2005; 241: 1029-30.

29. Torquati A, Lutfi R, Khaitan L et al.: Heller myotomy plus Dor fundoplication: cost-utility analysis of a randomized trial. Surg Endosc 2006; 20: 389-93.

30. Perrone JM, Frisella MM, Desai KM et al.: Results of laparoscopic Heller-Toupet operation for achalasia. Surg Endosc 2004;18: 1565-71.

31. Tatum RP, Kahrilas PJ, Manka M et al.: Operative manometry and endoscopy during laparoscopic Heller myotomy. An initial experience. Surg Endosc 1999: 13: 1015-20.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 11, 1249–1263

WYNIKI CHIRURGICZNEGO LECZENIA PEŁNOŚCIENNEGO WYPADANIA ODBYTNICY METODĄ TYLNEJ REKTOPEKSJI RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF TOTAL RECTAL PROLAPSE BY POSTERIOR SUTURED RECTOPEXY

ANDRZEJ ZIEMBIKIEWICZ1, IRENEUSZ W. KRASNODĘBSKI2 Ze Szpitala na Solcu, Pododdział Proktologii w Warszawie1 (Department of Proctology, Solec Hospital in Warsaw) Ordynator: dr n. med. J. Bierca Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia Centralnego Szpitala Klinicznego AM w Warszawie2 (Department of General and Gastroenterological Surgery and Nutrition, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. I. W. Krasnodębski

Celem pracy była ocena wyników bezpośrednich i odległych tylnej rektopeksji w leczeniu pełnościennego wypadania odbytnicy (PWO), jej wpływu na występowanie zaparć i nietrzymanie stolca oraz ocenę jakości życia pacjentów po operacji.

Materiał i metodyka. Materiał obejmował 70 chorych operowanych tą metodą na Oddziale Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie w latach 1976-2003. W badanej grupie było 62 kobiety i 8 mężczyzn w wieku od 19 do 88 lat (śr. 59,9 lat). U wszystkich wykonano tylną rektopeksję. Trzydziestu (43%) pacjentów spośród 70 operowanych odpowiedziało na ankietę. Z tej grupy osobiście zgłosiło się na badanie pooperacyjne 18 (26%) osób. Oceniano powikłania śródoperacyjne, częstość nawrotów, nietrzymanie stolca wg skali Wexnera, występowanie zaparć, wpływ operacji na stan zwieraczy i jakość życia pacjentów.

Wyniki. U wszystkich 70 operowanych usunięto PWO. Nie stwierdzono zgonów i ciężkich powikłań. Żaden z pacjentów nie zgłosił nawrotu wypadania odbytnicy. Odsetek powikłań śródoperacyjnych wyniósł 4%, a pooperacyjnych 9%. Poprawa trzymania stolca po operacji została potwierdzona wg skali Wexnera. Po przebytej operacji odsetek pacjentów z zaparciem uległ nieznacznemu zwiększeniu (80% vs 87%).

Wnioski. Tylna rektopeksja stwarza warunki na trwałe wyleczenie PWO i jest skuteczną, najprostszą i bezpieczną metodą operacyjną obciążoną małym odsetkiem powikłań i nawrotów u chorych kwalifikujących się do laparotomii. Operacja istotnie poprawia jakość życia chorych po operacji.

Słowa kluczowe: pełnościenne wypadanie odbytnicy, leczenie chirurgiczne, rektopeksja tylna The aim of the study was to evaluate the immediate and delayed results of posterior rectopexy in the treatment of total rectal prolapse, its influence on constipation and fecal incontinence, as well as patient quality of life after the procedure.

Material and methods. The study group comprised 70 patients who underwent the above-mentioned procedure at the Department of Proctology, Solec Hospital in Warsaw during the period between 1976 and 2003. The study group consisted of 62 female and 8 male patients, aged between 19 and 88 years (mean age 59.9 years). All patients underwent posterior rectopexy. Thirty (43%) of the surgical patients responded to the questionnaire, including 18 (26%) who presented for the postoperative examination.

The following were determined: intraoperative complications, frequency of recurrence, fecal incontinence according to Wexner’s scale, constipation, influence of the procedure on sphincter condition, and patients’ quality of life.

Results. All patients underwent total rectal prolapse surgery. Mortality and severe complications were not observed. Rectal prolapse recurrence was not observed. The percentage of intraoperative complica-

1250

A. Ziembikieiwcz, I. W. Krasnodębski

tions amounted to 4%, and that of postoperative complications 9%. Fecal continence improvement after the operation was confirmed on the basis of Wexner’s scale. After surgery the percentage of patients with constipation slightly increased (80% vs 87%).

Conclusions. Posterior rectopexy enables the treatment of total rectal prolapse, and is considered to be the most simple, effective and safe operative method, with a low rate of complications and recurrence in patients who qualify for laparotomy. Surgery significantly improves the patients’ quality of life.

Key words: total rectal prolapse, posterior rectopexy, surgical treatment

Pełnościenne wypadanie odbytnicy (PWO) jest rzadką chorobą, której głównym objawem jest pełne wgłobienie odbytnicy przez kanał odbytniczy na zewnątrz. Chorują głównie osoby w podeszłym wieku, przeważają kobiety po 70 r.ż. (1). Przyczyną wypadania jest osłabienie elementów utrzymujących odbytnicę w jej naturalnym położeniu (2). W pierwszym okresie choroby odbytnica wypada w czasie wypróżnienia i przy parciu. W drugim, wypada samoistnie i wymaga odprowadzenia ręcznego. W trzecim, odbytnica wypada samoistnie i nie daje się odprowadzić. Wypadanie odbytnicy często połączone jest z całkowitym nietrzymaniem stolca i uporczywymi zaparciami. Schorzenie to jest stanem, który znamiennie pogarsza jakość życia chorych i prowadzi do niesprawności fizycznej, psychicznej i społecznej. W związku z niemożnością wykonywania pracy zawodowej koszty leczenia, rehabilitacji i utrzymania obciążają najbliższych lub społeczeństwo.

Jedynym skutecznym leczeniem PWO jest leczenie chirurgiczne. Stosowanych jest wiele metod (1, 2, 3). Operacje brzuszne polegają na uwolnieniu i ponownym umocowaniu odbytnicy bezpośrednio za pomocą szwów lub pośrednio przy użyciu materiałów obcych, takich jak siatki syntetyczne lub gąbki, do kości krzyżowej (rektopeksja). Wykonywane są głównie u chorych w dobrym stanie ogólnym, w pierwszym i drugim okresie choroby. Chorzy w złym stanie ogólnym, w większości w trzecim okresie choroby, operowani są z dostępu przez krocze. O wyborze leczenia decyduje okres i wielkość wypadania, stan ogólny chorego, objawy towarzyszące, a także doświadczenie chirurga.

Celem pracy była ocena wyników bezpośrednich i odległych tylnej rektopeksji w chirurgicznym leczeniu PWO oraz ocena wpływu metody na występowanie zaparć i nietrzymanie stolca.

Ponadto opracowanie sposobu postępowania i monitorowania chorych oraz ocena wpływu leczenia operacyjnego na jakość życia chorych.

Total rectal prolapse is a rare disease characterized by total intussusception of the rectum through the anal canal. Elderly patients are most often diagnosed with the disease, with a predominance of women over the age of 70 (1).

Rectal prolapse is caused by the weakening of elements maintaining the rectum in its natural position (2). In the initial stage of the disease rectal prolapse is observed during defecation and tenesmus. In the second stage of the disease, idiopathic rectal prolapse is observed, requiring manual reduction. In the third stage, idiopathic prolapse is observed and reduction of intussusception is not possible. Rectal prolapse is often accompanied by complete fecal incontinence and persistent constipation. Total rectal prolapse significantly deteriorates the patient’s quality of life leading to physical, psychological and social disability. Due to the inability to work, treatment costs, rehabilitation and maintenance fall on closest relatives or society.

Surgery is the only effective method of treating total rectal prolapse. Numerous methods have been described (1, 2, 3). Abdominal operations consist of the reduction and fixation of the rectum using sutures or foreign material, such as synthetic mesh, or rectopexy. The above-mentioned procedures are performed in cases of second and third stage prolapse. Patients in poor general condition are operated from the perineal approach. The choice of the method depends on the stage and size of the prolapse, general condition, accompanying symptoms, and surgeon’s experience.

The aim of the study was to evaluate direct and distant results of posterior rectopexy in the treatment of total rectal prolapse, its influence on constipation and fecal incontinence, and the patient’s quality of life after the procedure. Additionally, decision models concerning management, monitoring and surgical treatment effect on quality of life were created for patients with total rectal prolapse.

Wyniki chirurgicznego leczenia pełnościennego wypadania odbytnicy metodą tylnej rektopeksji

1251

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

W latach 1976-2003 na Oddziale Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie wykonano tylną rektopeksję u 70 chorych z PWO. Operację tę wykonywano w modyfikacji polegającej na likwidacji zachyłka przedodbytniczego poprzez wytworzenie tzw. wieszaka przedniego.

Celem operacji było usunięcie wypadania odbytnicy i poprawa czynności zwieraczy. W badanej grupie 70 chorych były 62 (88,7%) kobiety i 8 (11,4%) mężczyzn. Stosunek kobiet do mężczyzn wyniósł 8:1. Wiek w chwili operacji wynosił od 19 do 88 lat (śr. 59,9 lat). Dla mężczyzn od 22 do 69 lat (śr. 42) i dla kobiet od 19 do 88 lat (śr. 63). Nietrzymanie stolca zgłosiło 44 (63%) chorych, a zaparcia 31 (44%). Do operacji kwalifikowani byli chorzy, u których można było wykonać ją w znieczuleniu ogólnym.

Nie dokonano żadnych modyfikacji zabiegu ze względu na płeć.

Odbytnicę mobilizowano i oddzielano do podstawy kości ogonowej, a od przodu ok. 3 cm poniżej zachyłka Douglasa. Po maksymalnym podciągnięciu ku górze, odbytnicę bez napięcia przyszywano kolejnymi szwami do powięzi przedkrzyżowej. Pierwszy szew zakładano tuż poniżej promontorium, kolejne dwa lub trzy pod nim w linii środkowej, poprzecznie pomiędzy tylną ścianą odbytnicy a kością krzyżową, wytwarzając tzw. wieszak tylny.

Dodatkowo, likwidowano zachyłek Douglasa poprzez wytworzenie tzw. wieszaka przedniego. Manewr ten polega na odpreparowaniu i wycięciu całego „nadmiaru” otrzewnej wypełniającej głęboki zachyłek przedodbytniczy i wysokim zamknięciu go szwami marszczącymi. Aby to uzyskać zakładano trzy poprzeczne szwy prostopadle do osi długiej odbytnicy, pomiędzy odbytnicą a tylną ścianą pochwy (u mężczyzn tylną ścianą pęcherza moczowego).

Otrzewną ścienną zamykano szczelnie, pozostawiając zawsze w zamkniętej przestrzeni zaotrzewnowej (zaodbytniczej) dren ssący Redona.

Do wszystkich operowanych wysłano ankietę, w której odpowiedzieli na pytania dotyczące trzymania stolca, zaparć po operacji i ocenili jej wpływ na jakość ich życia, a także kartę ,,Ankieta przed i po leczeniu szpitalnym” opracowaną w celu prowadzenia monitorowania chorych z PWO (zał. 1).

Nietrzymanie stolca i gazów oceniano indywidualnie wg pięciostopniowej, punktowej

During the period between 1976 and 2003, 70 patients with total rectal prolapse underwent posterior rectopexy at the Department of Proctology, Solec Hospital in Warsaw. The modification of the procedure consisted in the elimination of the prerectal recess and creation of the so-called “anterior loop”. The study aimed to eliminate rectal prolapse and improve sphincter function. The study group was comprised of 70 patients including 62 (88.7%) women and 8 (11.4%) men. The female/male ratio was 8:1.

Patient age ranged between 19 and 88 years (mean age-59.9 years). Male patients ranged in age from 22 to 69 years (mean age – 42 years), while females were between 19 and 88 years (mean – 63 years). Fecal incontinence was observed in 44 (63%) patients, while constipation was found in 31 (44%) patients. Patients qualified for surgical intervention if general anesthesia was possible. The procedure did not require modification according to patient gender.

The rectum was mobilized and separated from the base of the sacral bone, 3 cm below Douglas’s recess by an anterior approach.

When the rectum was maximally pulled up tension-free sutures were used, connecting the rectum with the presacral fascia. The first suture was placed just below the promontorium, while two or three sutures were placed in the midline between the posterior wall of the rectum and sacral bone creating the so-called “posterior loop”. Additionally, Douglas’s recess was eliminated after the creation of the ”anterior loop”. The maneuver consisted of the preparation and excision of ”excessive” peritoneum filling the deep prerectal recess and closure using corrugation sutures. In order to obtain the above-mentioned, we placed three transverse sutures perpendicularly to the longitudinal axis of the rectum between the rectum and posterior wall of the vagina (posterior wall of the gallbladder in men). The parietal peritoneum was tightly closed with the Redon drain left in the retroperitoneal space.

All operated patients received a questionnaire, which they had to fill out with questions about stool continence, constipation after surgery, and quality of life thereafter, as well as the “pre- and post- hospitalization questionnaire” which referred to (attachment 1).

Fecal and gas incontinence were evaluated individually, according to the five-point We-

1252

A. Ziembikieiwcz, I. W. Krasnodębski

skali Wexnera, gdzie wynik >0 wskazuje na niecałkowite trzymanie stolca (4).

xner’s scale, where results >0 indicate incomplete fecal continence (4).

WYNIKI

RESULTS

Żaden z operowanych nie miał prawidłowo umocowanej odbytnicy do kości krzyżowej.

U wszystkich chorych stwierdzono obecność głębokiego zachyłka zaodbytniczego sięgającego do mięśnia dźwigacza odbytu. U 3 spośród 70 chorych operowanych doszło do powikłań sródoperacyjnych. Dwukrotnie wystąpił masywny krwotok z żył przedkrzyżowych i w jednym przypadku uszkodzony został moczowód.

W okresie pooperacyjnym powikłania wystąpiły u sześciu pacjentek, tj. 9% wszystkich leczonych. W jednym przypadku była to niedrożność jelita z powodu uwięźnięcia w kanale udowym, w drugim późny ropień międzypętlowy w dnie miednicy mniejszej. W pozostałych 4 przypadkach stwierdzono powikłane zakażeniem opóźnione gojeniem rany. Nie stwierdzono zgonów i ciężkich powikłań zarówno w okresie pooperacyjnym wczesnym, jak i późnym. W okresie 26 lat wykonywania tylnej rektopeksji żaden chory nie zgłosił nawrotu. Trzydziestu (43%) spośród 70 operowanych chorych odpowiedziało na ankietę. Z grupy tej osobiście zgłosiło się na badanie kontrolne pooperacyjne 18 (26%) pacjentów. W grupie 30 osób przed operacją: nietrzymanie stolca podało 20 (67%), a dobre trzymanie 10 (23%). Po operacji: poprawę trzymania podało 24 pacjentów, pogorszenie 4, bez zmian 2. Tą samą grupę poddano indywidualnej ocenie wg skali Wexnera. Trzydziestu chorych przed operacją miało niepełne trzymanie stolca. Po operacji pełne trzymanie stolca wróciło u 4 (13%) pacjentów. Przed operacją w grupie 30 badanych osób 18 miało przekroczoną liczbę 10 pkt. Po operacji w tej samej grupie przekroczyło ją 8 osób. Obiektywna poprawa trzymania stolca nastąpiła u 10 osób. Także średni punktowy wskaźnik nietrzymania stolca dokumentujący poprawę jakości życia operowanych chorych zmniejszył się o 4,6 pkt. U 24 (80%) spośród 30 badanych przed operacją występowały zaparcia. Po operacji zaparcia zgłaszało 26 (87%) pacjentów, brak zaparć 4 (13%). Zadowolenie z wyników operacji wyraziło 29 (97%) pacjentów. W grupie, która zgłosiła się na badanie było 15 kobiet w wieku od 21 do 91 lat (śr. wieku 64 lata) i 3 mężczyzn w wieku od 23 do 53 lat (śr. wieku 37 lat). Oceniano kształt odbytu i napięcie zwieraczy przed

None of the operated patients presented with proper rectum fixation to the sacral bone.

All were diagnosed with a deep retrorectal recess reaching the levator muscles of the anus.

Intraoperative complications were observed in three patients: massive presacral venous hemorrhage in two and ureter damage in one.

During the postoperative period complications were observed in 6 (9%) patients. One presented with intestinal obstruction due to femoral canal incarceration, and one with delayed interintestinal abscess formation in the fundus of the minor pelvis. The remaining four patients presented with healing wound inflammation. Mortality and severe complications were not observed during the postoperative period. During the 26 years of performing posterior rectopexy, none of the patients complained of recurrence. Thirty (43%) patients answered the questionnaire including 18 (26%) who participated in postoperative examinations. Of the thirty patients before surgery, 20 (67%) complained of fecal incontinence, and 10 (23%) of good continence. After surgery 24 patients reported improved continence, four reported deterioration, and two remained unchanged. The group was subjected to an individual evaluation, according to Wexner’s scale. Thirty patients before surgery complained of incomplete fecal continence. After the surgical procedure complete fecal continence returned in 4 (13%) patients. Prior to the operation 18 patients exceeded ten points on the scale. After the operation only 8 exceeded the mentioned ten points. Objective fecal continence improvement was observed in ten patients.

The average point index of fecal incontinence documenting improved quality of life after surgery decreased by 4.6 points. Twenty-four (80%) patients complained of constipation before the surgical intervention. After the operation 26 (87%) patients presented with constipation, while 4 (13%) were without this symptom. Satisfaction after surgical intervention was expressed by 29 (97%) patients. The group of patients who returned for follow-up consisted of 15 females, aged 21 to 91 years (mean age – 64 years), and three men, aged 23 to 53 years (mean age – 37 years). The shape of the

Wyniki chirurgicznego leczenia pełnościennego wypadania odbytnicy metodą tylnej rektopeksji

i po operacji. Po operacji zmniejszyła się liczba pacjentów z odbytem ziejącym z 13 (72%) do 11 (61%), a wzrosła liczba pacjentów z odbytem luźnym, z 1 (5,5%) do 3 (17%). Liczba pacjentów z odbytem zwartym u 4 (22%) nie uległa zmianie. Natomiast prawidłowe napięcie zwieraczy przed operacją stwierdzono u jednej (5,5%) osoby, po operacji prawidłowe napięcie wróciło jeszcze u trzech osób. Osłabione napięcie zwieraczy przed operacją miały 4 (22%) osoby, po operacji 2 (12%). Całkowity brak napięcia zwieraczy stwierdzono u 13 (72%) osób przed operacją, a po operacji u 12 (66%).

OMÓWIENIE Większość pacjentów leczonych z powodu PWO to osoby w wieku podeszłym, obciążone licznymi chorobami, często opuszczone i samotne. Okres przeżycia tych chorych po leczeniu operacyjnym zwykle nie przekracza 2 lub 3 lat (3). W materiale Przychodni Proktologicznej Szpitala na Solcu na 3500 porad rocznie, liczba chorych z PWO nie przekracza 10. W piśmiennictwie ukazuje się niewiele doniesień dotyczących PWO. Od lat nie ma nowych doniesień polskich autorów. W większości prace z ostatnich lat oparte są na niewielkich liczbach chorych leczonych różnymi metodami (5).

W przedstawionym materiale z grupy 70 chorych operowanych metodą tylnej rektopeksji z powodu PWO na ankietę odpowiedziało 30 (43%) pacjentów, a 18 (26%) zgłosiło się na badanie. W ośrodkach, które zgromadziły duże grupy chorych, odsetek pacjentów, którzy odpowiedzieli na ankietę, był różny i wynosił od 34,5 do 70,5% (6).

Występowanie PWO nasila się wraz z wiekiem i osiąga szczyt po 70 r.ż. u kobiet, a u mężczyzn między 40 a 50 r.ż. Średnio w granicach 64-66 lat (1, 2, 3).

W omawianym materiale 70 chorych średnia wieku wyniosła 59,9 lat dla obu płci. Spośród 62 kobiet operowanych z powodu PWO 39 (63%) w chwili operacji miała przekroczone 60 lat życia, a 24 z nich (39% wszystkich operowanych kobiet) 70 lat. Wyniki uzyskane w przedstawianym materiale są w ogólnej ocenie zbieżne z opisywanymi w piśmiennictwie (1, 2, 3). Analiza płci wśród chorych, u których wykonano tylną rektopeksję z powodu PWO wykazała zdecydowaną przewagę kobiet. Stanowiły one 89% ogółem leczonych. Stosunek kobiet do mężczyzn wyniósł 8:1, co nie odbiega

1253

rectum and sphincter tonus, were evaluated before and after the operation. After the procedure the number of patients with an open anus (sphincter paralysis) decreased from 13 (72%) to 11 (61%), while the number of patients with a loose anus increased from 1 (5.5%) to 3 (17%). The number of patients with normal sphincter function remained unchanged (422%). Proper sphincter tension before the operation was observed in 1 (5.5%) patient, while after the procedure normal tension was found in three patients. Reduced sphincter tension before the operation was observed in 4 (22%) patients, and in two (12%) after the operation.

Total absence of sphincter tension was noted in 13 (72%) patients before surgery and in 12 (66%) after the procedure.

DISCUSSION Most patients with total rectal prolapse are elderly, burdened with many concomitant diseases, and often lonely. Survival after surgical treatment often does not exceed 2 or 3 years (3). Of the 3500 consultations per year at the Proctological Outpatient Clinic, Solec Hospital, only 10 are for total rectal prolapse. The literature contains little data concerning total rectal prolapse and there have been no recent reports from Polish authors. Publications from the past years were based on a small number of patients treated by means of different methods (5). Considering the 70 patients undergoing posterior rectopexy, only 30 (43%) responded to the questionnaire, and 18 (26%) participated in follow-up examinations. Considering centers with a significant number of patients, the above-mentioned percentage ranged between 34.5% and 70.5% (6).

The occurrence of total rectal prolapse increases with age reaching its peak after 70 years of age in women, and between 40 and 50 years in men, with an average age ranging between 64-66 years (1, 2, 3).

In the present study, the average age of patients was 59.9 years for both genders. Of the 62 operated women, 39 (63%) were older than 60 years, including 24 (39%) over the age of 70 years. Our results were similar to those obtained by other authors (1, 2, 3). Analysis of the gender of patients subjected to posterior rectopexy due to total rectal prolapse showed a female predominance. Female patients constituted 89% of all treated subjects. The female/

1254

A. Ziembikieiwcz, I. W. Krasnodębski

od danych z piśmiennictwa (1, 2, 3). U wszystkich operowanych tylną rektopeksją wykonywano w modyfikacji polegającej na wytworzeniu tzw. wieszaka przedniego. Jest to oryginalne rozwiązanie wynikające hipotetycznie z patomechanizmu powstawania wypadania. Czy jednak właściwe? Czy taki zabieg należy uzupełniać wytworzeniem przegrody pochwowoodbytniczej? Czy likwidować zachyłek odbytniczo-pochwowy? Jak, czym, gdzie i do czego mocować odbytnicę? Na te pytania nie ma ciągle pełnej odpowiedzi. Badania i uporczywe poszukiwania nowych rozwiązań operacyjnych doprowadziły do opracowania całego szeregu nowych metod. Nadal, co potwierdza wielu autorów, nie ma idealnej skutecznej metody (3, 5, 7). Według Keighley’a operację rectopexio posterior należy wykonywać „najprościej jak to jest możliwe” (3). Pogląd ten znajduje potwierdzenie w pracy Nelsona, który uzyskiwał pełne wyleczenie PWO wykonując tylko samo uruchomienie odbytnicy i pozostawienie jej w jej naturalnym położeniu bez mocowania (5).

Na podstawie zbiorczych opracowań ocenia się, że odsetek powikłań po tylnej rektopeksji wynosi od 0 do 16,6% (2). Zasadniczą różnicą w ich ocenie jest ich ciężkość. Odsetek krwawień z żył przedkrzyżowych na podstawie analizy doniesień z piśmiennictwa wynosi od 1,5 do 2,6% (8). W omawianym materiale krwawienie z żył przedkrzyżowych wystąpiło dwukrotnie, co stanowi 2,9%. Uszkodzenia moczowodu w trakcie wykonywania rektopeksji są rzadkie.

Częstość ich występowania ocenia się na ok. 1% (1, 2). W przedstawionym materiale chorych operowanych metodą tylnej rektopeksji w jednym przypadku doszło do uszkodzenia moczowodu. Ogółem odsetek wszystkich powikłań operacyjnych wyniósł 4%, co nie odbiega od wyników uzyskiwanych przez innych autorów (1, 2, 3). Do innych powikłań należy zaliczyć powstawanie ropni miednicznych. Stwierdza się je u ok. 1% operowanych. W tylnej rektopeksji częstość ich występowania wynosi 1,5%, co prawdopodobnie wynika z niestosowania materiałów obcych (1, 2, 3, 9). W przedstawianym materiale u wszystkich operowanych rutynowo stosowano drenaż ssący przestrzeni zaodbytniczej, co wydaje się było skutecznym zabezpieczeniem przed ropniami. W okresie pooperacyjnym obserwowano jedno powikłanie w postaci późnego ropnia międzypętlowego, co stanowi ok. 1,5% wszystkich powikłań pooperacyjnych.

male ratio was 8:1, which is similar to published data (1, 2, 3). All operated patients underwent modified posterior rectopexy consisting of the creation of the so-called “anterior loop”. This original solution results from the hypotetical pathomechanism of prolapse. However, several questions remain unanswered: Should posterior rectopexy be supplemented by the creation of the rectovaginal septum? Should the rectovaginal recess be eliminated? How, with what and where should the rectum be fixed? Investigations and the search for novel operative solutions lead towards the elaboration of several new methods. However, there is no ideal effective method (3, 5, 7). According to Keighley, posterior rectopexy should be performed as simply as possible (3). Nelson came to the same conclusions following full rectal mobilization alone in the treatment of rectal prolapse without fixation (5).

Based on numerous publications the percentage of complications following posterior rectopexy ranged between 0 and 16.6% (2). The percentage of presacral venous hemorrhage ranged between 1.5% and 2.6% (8). In our study, the above-mentioned complications occurred in 2.9% of cases. Ureter injuries during rectopexy are quite rare, occurring in 1% of surgeries (1, 2). In the present study only one patient was diagnosed with ureter injury. In total the percentage of postoperative complications amounted to 4%, which is similar to that of other authors (1, 2, 3). Pelvic abscesses are another group of postoperative complications, diagnosed in 1% of operated patients (1, 2, 3, 9). All operated patients were subjected to suction drainage of the retrorectal space, which seems to provide effective protection from abscess development. During the postoperative period, one patient was diagnosed with an interloop abscess, accounting for 1.5% of all postoperative complications.

Occlusion which developed after posterior rectopexy was caused by femoral hernia development. Intestinal obstruction during the course of surgical (laparotomy) total prolapse treatment occurred in 1.4% of all operated patients, which is statistically similar to values obtained after other abdominal operations (1, 2, 3). Surgical treatment results are evidence of the safety and efficacy of the performed procedures. Perioperative mortality following abdominal operations in cases of total rectal prolapse ranged between 0 and 4.3% (9, 10, 11).

Wyniki chirurgicznego leczenia pełnościennego wypadania odbytnicy metodą tylnej rektopeksji

Niedrożność, która wystąpiła u jednej chorej, nie była związana bezpośrednio z rektopeksją, ponieważ przyczyną jej powstania była przepuklina udowa. Częstość występowania niedrożności jelit w przebiegu operacyjnego leczenia PWO drogą laparotomii wynosi 1,4% wszystkich operowanych i statystycznie nie odbiega od powikłań występujących po innych operacjach brzusznych (1, 2, 3). O wynikach leczenia chirurgicznego świadczą bezpieczeństwo i skuteczność wykonywanych zabiegów.

Podawana przez autorów śmiertelność okołooperacyjna chorych po operacjach brzusznych wykonywanych w PWO wynosi od 0 do 4,3% (9, 10, 11). W przedstawionym materiale nie odnotowano powikłań śmiertelnych. Prawdopodobnie miał na to wpływ planowy charakter wykonywanych zabiegów i dobry stan ogólny operowanych.

Kliniczną oceną skuteczności leczenia chirurgicznego jest częstość nawrotów wypadania.

Według różnych autorów ich liczba w dużych grupach chorych i długim czasie obserwacji nie przekracza 3% (11, 12). Wyniki innych operacji stosowanych w leczeniu PWO są różne. Po operacjach od strony krocza nawroty w zależności od ośrodka i rodzaju operacji wynoszą od 3 do 67% (9, 13). Po operacjach brzusznych liczba nawrotów jest mniejsza. Dane z piśmiennictwa przedstawiono w tab. 1.

W przedstawionym materiale 70 chorych poddanych tylnej rektopeksji nie zanotowano nawrotu PWO. Uzyskiwanie dobrych wyników tej operacji potwierdzają też inni autorzy uważając ją za bezpieczną, prostą w wykonaniu i

Fatal complications were not observed, probably due to the planned character of the surgical intervention and good patient condition.

Clinical evaluation of the efficacy of surgical treatment is based on the frequency of rectal recurrence. Other authors have stated that the percentage does not exceed 3% (11, 12).

Results after other operations in cases of total rectal prolapse differ. After perineal operations recurrence depending on the center and type of operation ranged between 3% and 67% (9, 13). After abdominal procedures recurrence is less frequent. Table 1 presented data from the literature.

In the 70 patients undergoing posterior rectopexy, total rectal prolapse recurrence was not observed. Good results obtained after the above-mentioned procedure were confirmed by other authors, who considered it safe, simple, and presenting a low recurrence rate of less than 3% (3, 10, 11, 18).

The occurrence of fecal incontinence in patients with total rectal prolapse ranges between 22 and 88% (3, 19). In cases total rectal prolapse and fecal incontinence before surgery due to levator muscle damage, surgical management of proctocele leads to subjective improvement in fecal incontinence, although it does not eliminate the problem (1). Many patients with total rectal prolapse do not present with fecal incontinence, in spite of the long duration of the disease. Electromyography examinations show reduced amplitude of action potentials of the external sphincter and puborectal muscle in patients with full incontinence,

Tabela 1. Odsetek nawrotów w zależności od rodzaju operacji Table 1. Recurrence depending on the type of operation

Rodzaj operacji / Type of operation Moschcowitz (14) Rectosigmoidectomia (14) Graham (14) Delorme (14) Pemberton (14) Kummel (14) Anterior resection (14) Anterior resection (15) Ripstein (14) Ivalon (Wells) (14) Devadhar (14) Moore (14) Ripstein (16) Rectopexio posterior (12) Frykman i Goldberg (17)

1255

Liczba operowanych / Number of operated pts 128 507 217 336 179 1029 174 113 128 109 28 41 1111 57 138

Nawroty / Recurrence liczbowo / number % 55 47,8 165 40,8 17 8 82 25 19 12,8 73 12,4 6 3,5 0 2 0 0 2 1,9 0 0 1 3,4 26 2,3 0 0 2 1,4

1256

A. Ziembikieiwcz, I. W. Krasnodębski

obarczoną liczbą nawrotów nie przekraczającą 3% (3, 10, 11, 18).

Częstość występowania nietrzymania stolca u chorych z PWO waha się od 22 do 88% (3, 19). U pacjentów z PWO, którzy mają pełne nietrzymanie stolca przed operacją z powodu całkowitego uszkodzenia mięśni zwieraczy, leczenie operacyjne usuwając wypadanie odbytnicy przynosi subiektywną poprawę nietrzymania stolca, ale go nie usuwa (1). Wielu chorych z PWO nie ma nietrzymania, mimo długiego okresu trwania choroby. Badania elektromiograficzne pokazują osłabienie amplitudy aktywnych potencjałów zarówno w zwieraczu zewnętrznym, jak i w mięśniu łonowo-odbytniczym u pacjentów z pełnym nietrzymaniem, ale są one niezmienione u tych z PWO, którzy nie mają nietrzymania (20). U chorych, u których jeszcze nie doszło do całkowitego uszkodzenia zwieraczy usunięcie PWO powoduje poprawę, a nawet znaczący powrót czynności zwieraczy (20, 21). Poszczególne rodzaje operacji różnie wpływają na zachowanie się nietrzymania stolca. Czas, aby móc próbować ocenić manometrycznie czy też klinicznie na podstawie skali ocen stopień nietrzymania stolca po operacji, wynosi ok. 6 mies. (22). Większość autorów nie wykonuje testów manometrycznych ze względu na brak standaryzacji i trudności interpretacyjne wyników (23). Wielu nie podziela tego zdania i na podstawie wyników rektomanometrii prognozuje wyniki operacji (2, 3, 4, 24).

Również ocena kliniczna jest praktycznie nie do przeprowadzenia ze względu na stosowanie bardzo różnych, znacznie od siebie odbiegających skal ocen (4, 24). Spotyka się też skale tworzone na potrzeby tylko jednej pracy (12).

Wyniki odległe różnych typów zabiegów i ich skuteczność w odniesieniu do nietrzymania stolca, przed i po leczeniu drogą przezbrzuszną, są odmienne (10, 15). W większości, wymieniając wszystkie odmiany rektopeksji, dają one poprawę trzymania stolca. Natomiast operacje typu resekcyjnego nie zawsze. I tak, resekcja przednia niska w większości przypadków nie poprawia trzymania stolca, a nawet prowadzi do osłabienia trzymania. Ogólnie uważa się, że trzymanie stolca po przedniej resekcji jest gorsze niż po rektopeksji (24). Wyniki operacji Frykmana i Goldberga potwierdzają wpływ tej metody na poprawę trzymania stolca (9).

Wielu autorów uważa tylną rektopeksję za operację z wyboru u osób w podeszłym wieku, ale nieobciążonych ciężkimi zaparciami. Ope-

although they are unchanged in those without anorectal incontinence (20). In patients without total sphincter damage, removal of total rectal prolapse leads to improvement, and even a significant return of sphincter function (20, 21).

Different operative procedures have different success rates in solving fecal incontinence. the degree of post-operative fecal incontinence can be manometrically or clinically (based on scales) determined within 6 months of surgery (22). Most authors do not perform manometric tests, due to the lack of standardization and difficulties in interpreting results (23).

However, many predict the surgical outcome on the basis of rectomanometry results (2, 3, 4, 24). Similarly, clinical evaluation is practically impossible, due to the use of different scales (4, 24). One can also encounter scales created for one given investigation (12). Distant results in case of different types of procedures and their efficacy in relationship to fecal incontinence before and after transabdominal procedures differ (10, 15). In most cases, different types of posterior rectopexy procedures improve fecal continence, while resection procedures have variable success. Thus, the low anterior resection in most cases does not improve fecal continence and lead to further weakening of the sphincter muscles. In general, fecal continence after anterior resection is worse, in comparison to rectopexy (24). FrykmanGoldberg’s procedure results confirm the influence of this method on the improvement of fecal continence (9).

Many authors consider posterior rectopexy to be the method of choice in elderly patients if there is not severe constipation. Surgery in such patients treats the prolapse, and improves fecal continence (10, 12). Fecal continence improves in 60-80% of operated patients confirmed by means of manometric examinations and patients’ reports (10, 25). Considering the group of the present work, fecal incontinence before the operation occurred in 44 (63%) patients. Of the 30 patients who responded to the questionnaire, improved subjective fecal continence after the operation was mentioned by 80% of the ones who underwent surgery. According to Wexner’s point scale the above-mentioned result was 90%. Return of total fecal continence was observed in 4 (13%) patients.

These results are similar to those obtained by other authors (1, 2, 3, 10, 11, 12, 22, 25). Mild, postoperative fecal incontinence was present

Wyniki chirurgicznego leczenia pełnościennego wypadania odbytnicy metodą tylnej rektopeksji

racja u tych chorych usuwa wypadanie odbytnicy i poprawia trzymanie stolca (10, 12). Trzymanie ulega poprawie u 60-80% operowanych i znajduje potwierdzenie nie tylko w badaniach manometrycznych, ale również w opiniach pacjentów (10, 25). W omawianej grupie 70 chorych nietrzymanie stolca przed operacją występowało u 44 (63%) pacjentów. W grupie 30 chorych, którzy odpowiedzieli na ankietę, poprawę subiektywną trzymania stolca po operacji podało 80% operowanych, natomiast w ocenie punktowej wg skali Wexnera w tej samej grupie wynik ten wyniósł 90%. Powrót do całkowitego trzymania uzyskano u 4 (13%) pacjentów. Wyniki te są zbliżone i korespondują z wynikami innych autorów (1, 2, 3, 10, 11, 12, 22, 25). Łagodne nietrzymanie pooperacyjne utrzymało się średnio u połowy pacjentów i jego leczenie powinno być kontynuowane w sposób zachowawczy (biofeedback).

Zmiana kształtu odbytu w przebiegu PWO łączy się ze zmianą napięcia mięśni dźwigaczy i trzymania stolca. Odbyt rozwarty/ziejący klinicznie przemawia za całkowitym uszkodzeniem mięśni zwieraczy odbytu. Ten kształt odbytu potwierdza nieodwracalne uszkodzenie funkcji odbytu i wskazuje na pełne nietrzymania stolca.

W wyniku leczenia operacyjnego w niewielkim stopniu poprawia się, lub wraca czynność mięśni, ale tylko w granicach nieuszkodzonej rezerwy. W przypadku całkowitego uszkodzenia zwieraczy w przebiegu PWO, po operacji ich czynność nie wraca i kształt odbytu pozostaje ten sam (1, 3, 20). W piśmiennictwie dane odnośne do kształtu odbytu i zmiany napięcia zwieraczy przed i po operacjach wykonanych z powodu PWO są przedstawiane bardzo ogólnie (20, 21, 22). W omawianym materiale ocena stanu odbytu i napięcia zwieraczy przed i po operacji dotyczy niewielkiej grupy – 18 chorych, stąd wyniki stanowią raczej wstępny materiał do przyszłych badań. Kształt odbytu i napięcie zwieraczy po operacji nie uległo wyraźnej zmianie. Okres wypadania przed operacją nie miał istotnego znaczenia na kształt odbytu i napięcie zwieraczy. Wszyscy chorzy po 60 r.ż. mieli odbyt rozwarty i występował u nich zupełny brak biernego i czynnego napięcia mięśni zwieraczy. Natomiast u wszystkich badanych w wieku do 30 r.ż., bez względu na płeć i okres wypadania, kształt odbytu był zwarty, a napięcie zwieraczy zachowane. Analizowana w pracy zależność kształtu odbytu i napięcia zwie-

1257

in nearly half of the patients, and they were further treated with biofeedback. Change in the shape of the anus in cases of total rectal prolapse is connected with levator muscle tone changes and fecal continence. A clinically “open anus” is evidence of total anal sphincter muscle damage, which confirms the irreversible functional damage, and results in full fecal incontinence. Following surgical treatment there is a non-significant improvement in muscle function in the undamaged muscles. In case of complete sphincter damage during the course of total rectal prolapse function and anal shape remain the same (1, 3, 20). Published data concerning the problem of the shape of the anus and sphincter tone changes have been presented (20, 21, 22). The evaluation of the condition of the anus and sphincter tone, before and after surgery involved only a small group of 18 patients. Thus, this topic requires further investigation. The shape of the anus and sphincter tone after the operation remained unchanged. Prolapse before surgery had no influence on the shape of the rectum and sphincter tone.

All patients over the age of 60 years presented with a “gaping anus”, and absence of passive and active sphincter muscle tone. On the other hand, young, 30-year old patients, regardless of gender and degree of prolapse were diagnosed with a “compact anus” and maintained sphincter tone. The analyzed relationship between the shape of the anus and sphincter tone renders impossible the confirmation of the above-mentioned, due to the duration of rectal prolapse.

Constipation is diagnosed in 15 to 65% (1, 12) of the adult population. Constipation often accompanies total rectal prolapse. Surgical management removes rectal prolapse although its influence on constipation differs, depending on the operative method. After posterior rectopexy and its modifications, constipation symptoms intensify. Thus, such procedures should not be performed in patients with a significant component of constipation (9, 26). In case of patients with mild or moderate constipation, posterior rectopexy has no influence on its intensification. After resection, postoperative results are much better (26). Frykman’s operation is recommended as the method of choice, especially in young patients with total rectal prolapse and fecal continence, as well as accompanying constipation (9, 17). Results differ mostly in connection with the criteria used

1258

A. Ziembikieiwcz, I. W. Krasnodębski

raczy od czasu wypadania odbytnicy nie pozwala potwierdzić takiej zależności.

Zaparcia występują u ok. 10% dorosłej populacji. W PWO są częstym objawem towarzyszącym. Częstość ich występowania wśród chorych na PWO waha się od 15 do 65% (1, 12).

Leczenie operacyjne usuwa wypadanie odbytnicy, ale zachowanie się zaparć po leczeniu w zależności od metody operacyjnej jest różne. Po tylnej rektopeksji i jej modyfikacjach zaparcia ulegają nasileniu, dlatego ten typ zabiegów nie jest polecany i nie powinno się ich wykonywać zwłaszcza u tych chorych, którzy mają dużą komponentę zaparciową (9, 26). U chorych mających łagodne lub umiarkowane zaparcia zabieg ten nie ma wpływu na ich natężenie.

Natomiast po operacjach resekcyjnych wyniki w zakresie zmniejszenia pooperacyjnego zaparć są wyraźnie lepsze (26). Operacja Frykmana polecana jest jako metoda z wyboru, zwłaszcza u młodych chorych z PWO, którzy trzymają stolec, a głównym objawem towarzyszącym jest zaparcie (9, 17). Różnice w wynikach wiążą się z przyjętymi w poszczególnych pracach kryteriami zaparć, a nie w samym zabiegu chirurgicznym.

W analizowanej grupie 70 chorych poddanych tylnej rektopeksji zaparcia wystąpiły u 31 (44%) osób. Z grupy 30 chorych, którzy odpowiedzieli na ankietę 24 (80%) osoby zgłosiły zaparcia przed operacją, a po operacji 26 (87%).

Zwiększenie odsetka pacjentów z zaparciem po przebytej tylnej rektopeksji potwierdza opinię cytowaną w piśmiennictwie, że tylna (prosta) przezbrzuszna rektopeksja nie powoduje zmniejszenia częstości zaparć, a nawet.nieznacznie je nasila. Obserwuje się to jednak w znacznie mniejszym stopniu niż w jej odmianach (9, 12, 15, 26).

Dotychczasowe skale ocen jakości życia chorych z nietrzymaniem stolca opierają się na ocenie stanu fizycznego chorych (gubienie stolca, utrzymanie higieny), podczas gdy większe znaczenie mają dane oceniające stan psychiczny, aktywność chorych, w tym możliwość opuszczania domu, brania udziału w zgromadzeniach lub zajęciach grupowych. Już samo usunięcie wypadania przynosi chorym wielką ulgę fizyczną i radykalnie zmienia jakość ich życia. Mimo że często można uzyskać poprawę nad kontrolą oddawania stolca i poprawić trzymanie, to rzadko udaje się osiągnąć powrót do stanu sprzed wystąpienia nietrzymania. Chorzy ci często nadal cierpią z powodu nietrzymania

to assess constipation, and not the procedure itself. Of the 70 operated patients constipation was observed in 31 (44%). Of the 30 patients who answered the questionnaire, 24 (80%) complained of constipation before surgery, and 26 (87%) after the operation. The increased percentage of patients with constipation after posterior rectopexy confirmed the cited opinion that the procedure had no influence on the reduction of constipation, and even led towards a slight increase (9, 12, 15, 26).

Current evaluation scales for fecal incontinence were based on physical examination of the patient (loose stools, hygiene), although psychological data and patient activity, such as group meetings and ability to leave the house, seem to be more important. Treatment of proctocele brings physical relief to the patient, changing the quality of life. In spite of the fact that improvement in fecal defecation control and continence is observed, rarely can one return to the condition before the development of incontinence. These patients often continue to suffer from fecal incontinence although most evaluate the surgical result as very good, being quite satisfied with the result of the operation (27). Considering the group of 30 patients evaluated by means of Wexner’s scale, the average fecal incontinence point index was reduced by 4.6 points, which is evidence of the improved quality of life. 97% (29 patients) of patients were satisfied after the procedure.

In 70 patients undergoing posterior rectopexy all total rectal prolapses were managed, none of the patients died, and life-threatening complications were not observed. Fecal continence improved in 80% of patients, increased constipation occurred in 7%, and better quality of life was reported by 97% of patients. However, based on our experience patients with constipation should be carefully screened for appropriateness of surgery. The optimal choice of treatment depends on morphological and functional symptoms observed in a given patient. Evaluation depends on the application of novel diagnostic methods, and their availability in the near future creates better conditions for diagnosis and prognosis of treatment results.

CONCLUSIONS 1. Posterior rectopexy enables permanent treatment of total rectal prolapse.

Wyniki chirurgicznego leczenia pełnościennego wypadania odbytnicy metodą tylnej rektopeksji

stolca, co stanowi dokuczliwy nierozwiązany problem, to jednak zdecydowana większość ocenia wynik operacji bardzo dobrze i jest z niej zadowolona (27). W grupie 30 pacjentów, którzy oceniani byli wg skali Wexnera średni punktowy wskaźnik nietrzymania stolca zmniejszył się o 4,6 pkt, co wskazuje na poprawę jakości ich życia. Odsetek pacjentów, którzy wyrazili zadowolenie z wyniku operacji i ocenili wynik operacji jako dobry wyniósł 97% (29 osób).

Podsumowywując uzyskane wyniki należy stwierdzić, że u 70 chorych operowanych metodą tylnej rektopeksji u wszystkich usunięto PWO, żaden chory nie zmarł, nie stwierdzono ciężkich powikłań zagrażających życiu, obserwowano poprawę trzymania stolca u 80% pacjentów, nieznacznie nasilenie zaparć u 7% pacjentów, a także podniesienie jakości życia u 97% operowanych tą metodą. Jednakże na podstawie własnych spostrzeżeń chorzy z zaparciami powinni być ostrożnie kwalifikowani do tego zabiegu lub operowani inną metodą.

Optymalny wybór leczenia zależy od morfologicznych, czynnościowych objawów występujących u chorego. Ocena ich zależy od stosowania nowych metod diagnostycznych, a ich dostępność w przyszłości stwarza warunki lepszego diagnozowania i prognozowania wyników leczenia.

1259

2. The procedure is considered as the most simple, effective and safe operative method, burdened with a low rate of complications and recurrence in patients who qualify for laparotomy.

3. The procedure improves the function of the anus by improving fecal continence.

4. Posterior rectopexy significantly improves the patients’ quality of life.

WNIOSKI 1. Tylna rektopeksja stwarza warunki na trwałe wyleczenie pełnościennego wypadania odbytnicy.

2. Zabieg jest skuteczną, najprostszą i bezpieczną metodą operacyjną, obciążoną małym odsetkiem powikłań i nawrotów u chorych kwalifikujących się do laparotomii.

3. Poprawia czynność odbytu poprzez poprawę trzymania stolca.

4. Tylna rektopeksja podnosi jakość życia u chorych operowanych.

9

8

7

6

5

1 2 3 4

Lp.

AZ ®

Wiek / Age:

Bad. przed oper. / Preoperative examination

Płeć / Gender: M K

Bad. 3 ies. po oper. / Examination three months after surgery Bad. po ........ od oper. / Examination ........

After surgery

szczup³y / lean oty³y / obese Odbyt / anus zwarty / closed lu ny / loose ziej¹cy / open Napiêcie zwieraczy / sphincter tone prawid³owe / normal mierne / miild brak / absence DPS tak / yes nie / no Wypadanie / proctocele od kiedy? / since when? ile cm? / cm?

Ocena nietrzymania wg Wexnera: / incontinence according to Wexner s scale: czêsto æ w pkt.(0 pkt. nigdy, 1 pkt. rzadko, 2 pkt. czasami, 3 pkt. od 0 pkt. (trzymanie idealne) do 20 pkt. (kompletne nietrzymanie) / 0 (ideal continence) to czêsto, 4 pkt. zawsze) / (0 pts.-never, 1 pts.-rarely, 2 pts.-sometimes, 3 20 pts. (full incontinence) pts. frequently, 4 pts. always) Nigdy = 0 (nigdy) / never = 0 (never) nietrzymanie stolca sta³ego / constant Rzadko = rzadziej lub nie wiêcej ni¿ raz w miesi¹cu 1/miesi¹c / rarely = < once a month fecal incontinence Czasami = rzadziej lub nie wiêcej ni¿ raz w tygodniu 1/tydzieñ / sometimes = < once a week nietrzymanie p³ynnego stolca / liquid Czêsto/zwykle = rzadziej lub nie wiêcej ni¿ codziennie 1/dzieñ / frequently/often = < once a day fecal incontinence Zawsze = codziennie lub kilka razy dziennie / always = everyday or several times per day nietrzymanie gazów / gas incontinence U¿ycie pieluch pacjent musi stosowaæ podpaski etc., poniewa¿ brudzi bieliznê / diaper use u¿ycie pieluch / diaper use due to underwear staining zmiana stylu ¿ycia / change of lifestyle Zmiana stylu ¿ycia pacjent pozostaje w domu ze wzglêdu na sta³e wypadanie odbytnicy / suma pkt. / sum change of lifestyle-stays at home due to constant rectal prolapse

Data / date Wzrost / height (cm) Waga / weight (kg) Konstytucja / constitution

Nr wiodący pacjenta / Patient number: Nr historii choroby / History number: Imię i nazwisko / Name and surname: Numer telefonu kontaktowego / Phone: Data operacji / Date of operation: Nr operacji (książka operacyjna) / Operation number:

Pełnościenne wypadanie odbytnicy – K 62.3 / Total rectal prolapse – K 62.3 ANKIETA – przed i po leczeniu szpitalnym / QUESTIONNAIRE – before and after hospital treatment Przychodnia Proktologiczna / Protological outpatient clinic

1260 A. Ziembikieiwcz, I. W. Krasnodębski

24 Operacje proktologiczne (je li tak to jakie) / proctological operations (if yes, which operations)

od stromy jamy brzusznej / abdominal approach od strony odbytu / perineal approach

23 Badanie elektromiograficzne / Electromyography examination

22 Rektomanometria / rectomanometry

21 Defekografia / defecography

20 Kolonoskopia / colonoscopy

19 Rektoskopia / rectoscopy

18 USG transrektalne / transrectal ultrasound

17 Porody / labor

16 Operacje ginekologiczne / gynecological operations

15 Wypadanie odprowadzane: / prolapse reduction:

14 Wypadanie samoistne / spontaneous prolapse

13 Wypadanie sta³e / constant prolapse

10 Zaparcia (kryteria rzymskie) potrzeba parcia, uczucie niepe³nego wypró¿nienia, twarde zbite stolce w niewielkiej ilo ci, mniej ni¿ 3 wypró¿nienia/tygodniowo / constipation rectal tenesmus, incomplete defecation, solid stools, fewer than 3 defecations per week 11 Konieczno æ wysi³kowego nieskutecznego parcia przy oddawaniu stolca / physical effort required during rectal tenesmus 12 Wypadanie odbytnicy / rectal prolapse

od: / from: od: / from: od: / from:

tak / yes nie / no samoistne / idiopathic przy wysi³ku / during exercice przy stolcu / during defecation tak / yes nie / no przy wysi³ku / during tak / yes exercice nie / no przy wysi³ku / during tak / yes exercice nie / no samoistne / idiopathic tak / yes nie / no t³oczni¹ brzuszn¹ / abdomen tak / yes nie / no rêcznie / manually tak / yes nie / no od strony pochwy / vaginal approach przez jamê brzuszn¹ / abdominal approach tak / yes nie / no tak / yes nie / no tak / yes nie / no tak / yes nie / no tak (k¹t odbytowo-odbytniczy) nie / no MRP MSP maks. czas trwania skurczu dowolnego tak / yes nie / no przed operacj¹ / before the operation po operacji / after the operation

tak / yes nie / no

Wyniki chirurgicznego leczenia pełnościennego wypadania odbytnicy metodą tylnej rektopeksji

1261

1262

A. Ziembikieiwcz, I. W. Krasnodębski

prawid³owa / normal brak 26 Czy pacjent jest zadowolony z wyniku operacji / is the patient satisfied after tak / yes the operation? rednio / medium nie / no

25 Zaburzenia ze strony uk³adu moczowo-p³ciowego / genitourinary system disturbances

nietrzymanie moczu / urine incontinence bezwiednie oddawanie moczu / involuntary miction erekcja / erection

tak / yes nie / no tak / yes nie / no

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Goligher JC: Surgery of the Anus, Rectum and Colon. Bailliere Tindal, London, 5-th edn. 1984; 24684.

2. Gordon PhH: Principles and Practice of Surgery for the Colon Rectum and Anus. St. Louis Missouri.

Rectal Procidentia 1992; 449-81.

3. Keighley MRB., Williams NS: Surgery of the anus, rectum and colon. Saunders Company Ltd,.

London 1993; 3-10: 675-719.

4. Jorge JMN, Wexner SD: Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1993; 36, 77-97.

5. Nelson R, Spitz J, Pearl RK et al.: What role does full rectal mobilization alone play in the treatment of rectal prolapse? Tech Coloproctol 2001; 5(1): 3335.

6. Worobiow G, Szełygin J, Titow A i wsp.: Wyniki czynnościowe podwieszenia odbytnicy (rektopeksji).

Proktologia 2001; Nr 3(4) Vol. 2; 254-62.

7. Madoff RD, Williams JG, Wong WD et al.: Longterm functional results of colon resection and rectopexy for overt rectal prolapse. Am J Gastroenterol 1992; 87: 101-04.

8. Lucarotti ME, Armstrong CP: Control of presacral bleeding in rectal surgery. Ann R Coll Surg Engl 1991; 73: 289-90.

9. Watts JD, Rothenberger DA, Buls JG et al.: The management of procidentia: 30 years experience. Dis Colon Rectum 1985; 28: 96-102.

10. Blatchford GJ, Perry RE, Thorson AG: Rectopexy without resection for rectal prolapse. Am J Surg 1989; 158: 574-76.

11. Loygue J, Nordlinger B, Cunci O: Rectopexy to the promontory for the treatment of rectal prolapse: report of 257cases. Dis Colon Rectum 1984; 27: 356-59.

12. Sayfan J: Przezbrzuszna rektopeksja a zaparcie. Pol Przegl Chir 2000; 72(2): 113-20.

13. Altemeier WA, Culberson WR: Nineteen years’ experience with the one- stage perineal repair of rectal prolapse. Ann Surg 1971; 173: 993-1006.

14. Thauerkauf FJ, Beahrs OH, Hill JR: Rectal prolapse causation and surgical treatment. Ann Surg 1970; 171: 819-35.

15. Schlinkert RT, Beart RW, Wolf BG et al.: Anterior resection for complete rectal prolapse. 1985; 28: 409-12.

16. Gordon PH, Hoexter B: Complications of Ripstein procedure. Dis Colon Rectum 1978; 21: 277-80.

17. Frykman HM, Goldberg SM: The surgical treatment of rectal procidentia. Surg Gynecol Obstetr 1969; 129: 1225-30.

18. Graham W, Clegg JF, Taylor V: Complete rectal prolapse repair by a simple technique. Ann R Coll Surg Engl 1984; 66: 87-89.

19. Tracy L, Hull: Rectal prolapse. Proktologia 2003; Vol. 4.(Nr 1): 62-71.

20. Parks AG, Swash M, Urich H: Sphincter denervation in anorectal incontinence and rectal prolapse. Gut 1977; 18: 656-65.

Wyniki chirurgicznego leczenia pełnościennego wypadania odbytnicy metodą tylnej rektopeksji

21. Bell AM, Pemberton JH, Hanson RB et al.: Variations in muscle tone of the human rectum:Recording with an an electromechanical barostat. Am J Physiol 1991; 260: 17-25.

22. Yoshioka K, Hyland G, Keigley MRB: Anorectal function after abdominal rectopexy:parameters of predictive value in identifying return of continence. Br J Surg 1989; 76: 64-68.

23. Hallan RI, Marzouk DEMM, Waldron DJ et al.: Comparison of digital and manometric assessment of anal sphincter function. Br J Surg 1989; 76: 97375.

24. Wałęga P, Herman R, Popiela T: Odległe wyniki badań funkcji anorektalnych u chorych po przedPracę nadesłano: 31.05.2007 r.

Adres autora: 00-382 Warszawa, ul. Solec 93

1263

niej resekcji odbytnicy. Pol Przegl Chir 2001; 73(4): 327-45.

25. Hiltunen KM, Matikainen M, Anvinen O et al.: Clinical and manometric evaluation of anal sphincter function in patients with rectal prolapse. Am J Surg 1986; 15: 489-92.

26. Sayfan J, Koltun L, Orda R: Constipation in rectal prolapse the key to choosing the appropriate rectopexy. Tech in Coloproctology 1997.

27. Douard R, Frileux P, Brunel M: Functional Results After the Orr-Loyque Transabdominal Rectopexy for Complete Rectal Prolapse. Dis Colon Rectum 2003; 46(8): 1089-96. AZ©©

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 11, 1264–1280/

PORÓWNANIE DWÓCH TECHNIK MINIMALNIE INWAZYJNEJ PARATYROIDEKTOMII: WIDEOSKOPOWEJ (MIVAP) I OTWARTEJ (OMIP) COMPARISON OF TWO TECHNIQUES OF MINIMALLY INVASIVE PARATHYROIDECTOMY: VIDEO-ASSISTED (MIVAP) AND OPEN (OMIP)

MARCIN BARCZYŃSKI1, STANISŁAW CICHOŃ1, ALEKSANDER KONTUREK1, WOJCIECH CICHOŃ1, WOJCIECH WIERZCHOWSKI2 Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej, III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie1 (Department of Endocrine Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. S. Cichoń Z Zakładu Patomorfologii Szpitala Miejskiego Specjalistycznego im. G. Narutowicza w Krakowie2 (Department of Pathology, Municipal Hospital in Cracow) Kierownik: dr med. W. Wierzchowski

Celem pracy było podsumowanie własnych doświadczeń w zastosowaniu dwóch technik minimalnie inwazyjnej paratyreoidektomii (MIP): wideoskopowej wg Miccoliego (MIVAP) i otwartej wg Udelsmanna (OMIP), jako zabiegu z wyboru w przypadkach pierwotnej nadczynności przytarczyc spowodowanych gruczolakiem przytarczycy.

Materiał i metodyka. Do badania włączono 168 chorych zakwalifikowanych do zabiegu MIP w okresie od 12/2002 do 04/2007 z rozpoznaniem pierwotnej nadczynności przytarczyc i zlokalizowanym w przynajmniej jednym badaniu obrazowym (USG i/lub scyntygrafia subtrakcyjna 99mTc-MIBI) pojedynczym gruczolakiem przytarczycy. W grupie A (n=100) zabiegi wykonano techniką MIVAP ze śródoperacyjnym oznaczaniem stężenia parathormonu w surowicy (IOPTH), natomiast w grupie B (n=68) zabiegi wykonano techniką OMIP z IOPTH. Dalszej analizie poddano: wskazania do zabiegu, przebieg zabiegu, przydatność doraźnego badania histopatologicznego w identyfikacji choroby wielogruczołowej, przydatność metody IOPTH w wyborze adekwatnego zakresu eksploracji szyi oraz wyniki leczenia operacyjnego.

Wyniki. Pooperacyjną normokalcemię uzyskano odpowiednio u 99% vs 100% chorych (A vs B). U 9 chorych poddawanych zabiegowi MIP stwierdzono środoperacyjnie w oparciu o IOPTH chorobę wielogruczołową.

Metoda IOPTH okazała się istotnie statystycznie trafniejsza w identyfikacji chorych z chorobą wielogruczołową niż doraźne badanie śródoperacyjne pojedynczej wyciętej przytarczycy, a zlokalizowanej w badaniach obrazowych jako pojedynczy gruczolak (trafność odpowiednio 98,8% vs 92,8%). Odsetek konwersji wyniósł odpowiednio 5% i 5,8% (A vs B). Stwierdzono istotnie wyższy odsetek uwidocznionych nerwów krtaniowych wstecznych w grupie A vs B (odpowiednio 88% vs 66%), choć częstość występowania przejściowego niedowładu nerwu krtaniowego wstecznego była w obu grupach podobna (1% vs 2,9%). Stwierdzono także mniejsze dolegliwości bólowe (średnio o 25%) i mniejsze zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe (średnio o 50%) w pierwszej dobie po zabiegu. Satysfakcja z wyników kosmetycznych była wyższa w pierwszym miesiącu po zabiegu w grupie A vs B, choć różnica ta stawała się nieistotna po 6 miesiącach.

Wnioski. Obie techniki zarówno MIVAP, jak i OMIP, są wysoce skuteczne w leczeniu operacyjnym chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc spowodowaną przez pojedynczego gruczolaka. Jednakże zastosowanie IOPTH jest nieodzowne w przypadkach braku komplementarności przedoperacyjnych badań lokalizacyjnych celem minimalizacji ryzyka przeoczenia choroby wielogruczołowej. Przewaga MIVAP obejmuje łatwiejszą identyfikację nerwu krtaniowego wstecznego, mniejsze dolegliwości bólowe i mniejsze zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe po zabiegu oraz lepszy efekt kosmetyczny we wczesnym okresie pooperacyjnym wynikający z mniejszej blizny.

Porównanie technik minimalnie inwazyjnej paratyroidektomii: wideoskopowej i otwartej

1265

Słowa kluczowe: pierwotna nadczynność przytarczyc, minimalnie inwazyjna paratyroidektomia, wideoskopowa paratyroidektomia, śródoperacyjne oznaczanie parathormonu The aim of the study was to recapitulate the experience of the authors in the employment of two minimally invasive parathyroidectomy (MIP) techniques: video-assisted according to Miccoli (MIVAP) and open according to Udelsmann (OMIP) as the procedure of choice in primary hyperparathyroidism resulting from parathyroid adenomas.

Material and methods. The investigation included 168 patients qualified for MIP between December 2002 and April 2007, diagnosed as primary hyperparathyroidism and presenting with a single parathyroid adenoma detected in at least one imaging examination (USG and/or 99mTc-MIBI subtraction scintigraphy). In group A (n=100), the procedures were performed employing the MIVAP technique with intraoperative serum parathormon determinations (IOPTH), while in group B (n=68), the OMIP technique was used in combination with IOPTH. The analysis included surgical indications, the course of the procedure, the validity of intraoperative histopathology in identifying multiglandular disease, the validity of IOPTH in selection of an appropriate extent of neck exploration, and the surgical outcome.

Results. Postoperative normocalcemia was achieved in 99% vs 100% of patients, respectively (A vs. B).

In nine patients subjected to MIP, intraoperative IOPTH allowed for detection of multiglandular disease. IOPTH proved to be significantly more effective in identification of patients with multiglandular disease as compared to intraoperative examination of a single resected parathyroid gland, which had been demonstrated by imaging studies to be a single adenoma (the accuracy of 98.8% vs. 92.8%, respectively). The conversion rate was 5% and 5.8%, respectively (A vs B). A significantly higher percentage of visualized recurrent laryngeal nerves was noted in group A vs B (88% vs 66%, respectively), although the prevalence of transient recurrent laryngeal nerve palsy was similar in both groups (1% vs 2.9%). The investigators also observed a decrease in pain-associated complaints (by the mean value of 25%) and a decreased demand for analgesic drugs (by the mean value of 50%) on the first postoperative day. Satisfaction of the cosmetic effect was higher in the first postoperative month in group A vs B, although the difference became non-significant after 6 months.

Conclusions. Both techniques, MIVAP, as well as OMIP, are highly effective in surgical treatment of patients with primary hyperparathyroidism caused by a single adenoma. However, the use of IOPTH is necessary when the results of preoperative localization examinations are not complementary in order to minimize the risk of inadvertently missing multiglandular disease. The advantage of MIVAP consists in easier identification of the recurrent laryngeal nerve, a decreased pain and decreased demand for analgesic drugs after the surgery, as well as a better cosmetic effect in the early postoperative period resulting from a smaller scar size.

Key words: primary hyperparathyroidism, minimally invasive parathyroidectomy, video-assisted parathyroidectomy, intraoperative parathormon determination

Od czasów pierwszej paratyreoidektomii wykonanej w 1925 r. przez Felixa Mandla zabieg obustronnej eksploracji szyi wykonywany przez doświadczonego chirurga, stał się na wiele lat „złotym standardem” w chirurgii przytarczyc, zapewniając wyleczenie ponad 95% chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc (1-6). Jednakże, wraz z rozwojem nowoczesnych technik obrazowania chorobowo zmienionych przytarczyc, takich jak scyntygrafia przytarczyc czy ultrasonografia wysokiej rodzielczości, zakres eksploracji chirurgicznej szyi stopniowo ograniczano jedynie do tej strony szyi, po której znajdował się zlokalizowany w badaniach przedoperacyjnych gruczolak przytarczycy (7). Kolejnym kamieniem milowym w rozwoju koncepcji minimalnie inwazyj-

Since the time the first parathyroidectomy was performed by Felix Mandl in 1925, the procedure of bilateral neck exploration performed by an experienced surgeon was for many years perceived as the “gold standard” in parathyroid surgery, allowing for a cure in more than 95% patients with primary hyperparathyroidism (16). Nevertheless, with the development of modern imaging techniques employed in pathological lesions of the parathyroids, such as parathyroid scintigraphy or high-resolution ultrasonography, the extent of surgical neck exploration was gradually limited to the side of the neck containing the preoperatively localized parathyroid adenoma (7). Another milestone in development of the idea of minimally invasive parathyroidectomy (MIP) focused on resectioning a

1266

M. Barczyński i wsp.

nej paratyroidektomii (MIP), zogniskowanej na usunięcie z niewielkiego cięcia pojedynczego gruczolaka przytarczycy bez konieczności śródoperacyjnej identyfikacji i oceny pozostałych przytarczyc, stała się metoda śródoperacyjnego oznaczania stężenia parathormonu w surowicy (IOPTH), dostępna komercyjnie w USA od 1996 r., a w Europie od 2000 r. (8, 9). Metoda ta pozwala na śródoperacyjną ocenę czynności przytarczyc, prognozując z trafnością rzędu 98% , czy chory po usunięciu pojedynczego gruczolaka przytarczycy, zlokalizowanego w badaniach obrazowych jest wyleczony, czy też konieczna jest dalsza eksploracja szyi w poszukiwaniu innych chorobowo zmienionych przytarczyc.

Spośród obecnie wykorzystywanych metod MIP do najbardziej rozpowszechnionych należą: minimalnie inwazyjna wideoskopowa paratyroidektomia (MIVAP) wg Miccoliego (10-18), otwarta minimalnie inwazyjne paratyroidektomia (OMIP) wg Udelsmanna (19, 20), endoskopowa paratyroidektomia z dostępu centralnego wg Gagnera (21) lub bocznego wg Henry’ego (22, 23), czy też paratyroidektomia z nawigacją sondą scyntylacyjną (24).

Zabieg MIP w dotychczas opublikowanych badaniach okazał się być równie skuteczny w przywracaniu normokalcemii jak obustronna eksploracja szyi i obarczony minimalnym ryzykiem powikłań (16, 25, 26). Jedną z podstawowych zalet MIP, obok lepszych efektów kosmetycznych i mniejszych dolegliwości bólowych, jest znaczące obniżenie odsetka pooperacyjnej przejściowej niedoczynności przytarczyc do ok. 5-10%, z ok. 20-25% po zabiegu obustonnej eksploracji szyi oraz całkowite wyeliminowanie ryzyka utrwalonej niedoczynności przytarczyc. Jest to wynikiem pozostawienia niezaburzonego ukrwienia zdrowych przytarczyc nieodsłanianych w trakcie zabiegu MIP. Z kolei niższy odsetek przejściowej hipokalcemii po zabiegu MIP wiąże się ze znacząco zmniejszonym zapotrzebowaniem na preparaty wapnia i witaminy D3 oraz krótszym okresem hospitalizacji (27, 28).

Celem pracy było podsumowanie własnych doświadczeń w zastosowaniu dwóch nowoczesnych technik MIP, wideoskopowej wg Miccoliego (MIVAP) i otwartej wg Udelsmanna (OMIP), jako zabiegu z wyboru w przypadkach pierwotnej nadczynności przytarczyc spowodowanych pojedynczym gruczolakiem przytarczycy.

single parathyroid adenoma delivered through a small incision, without a need for intraoperative identification and assessment of the remaining glands. During this type of surgery, serum parathyroid hormone is determined intraoperatively (IOPTH), using a technique that has been commercially available in the United States since 1996, and in Europe since 2000 (8, 9).

The method allows for intraoperative evaluation of parathyroid function and for predicting with an accuracy of 98% whether a patient subjected to a resection of a single parathyroid adenoma localized by imaging examinations may be pronounced cured or whether further neck exploration is necessary in a search for other parathyroid glands with pathological lesions.

Among the presently employed methods of MIP, the most commonly selected techniques include minimally invasive video assisted parathyroidectomy (MIVAP) developed by Miccoli (10-18), open minimally invasive parathyroidectomy (OMIP) by Udelsmann (19, 20), endoscopic parathyroidectomy using the central approach developed by Gagner (21), the same procedure, but performed from the lateral approach, as described by Henry (22, 23), or parathyroidectomy guided by a scintillation probe (24).

In reports published to date, MIP has proven to be as successful in restoring normocalcemia as bilateral neck exploration, having been associated with a minimum risk of complications (16, 25, 26). Among fundamental advantages of MIP – in addition to better cosmetic effects and less pain – is a significant decrease in the frequency of postoperative transient hypoparathyroidism, which is approximately 5-10% compared to 20-25% following bilateral neck exploration, as well as a complete elimination of the risk of fixed hypoparathyroidism. This results from preserving the blood supply of the remaining normal parathyroid glands, which are not exposed in the course of MIP. In turn, a lower percentage of transient hypocalcemia after MIP is associated with a significantly lower demand for calcium and vitamin D3 preparations and shorter hospitalization time (27, 28).

The objective of the present report was to summarize our experience in employing two modern MIP techniques – video-assisted developed by Miccoli (MIVAP) and open described

by Udelsmann (OMIP)- as the methods of choice in cases of primary hyperparathyroidism caused by single parathyroid adenomas.

Porównanie technik minimalnie inwazyjnej paratyroidektomii: wideoskopowej i otwartej

1267

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

W okresie od 12/2002 do 04/2007 leczono operacyjnie w Klinice Chirurgii Endokrynologicznej III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ łącznie 234 chorych z rozpoznaniem pierwotnej nadczynności przytarczyc. Do zabiegu MIP zakwalifikowano 168 (71,8%) chorych (146 kobiet i 22 mężczyzn, średnia wieku 60,2±12,4 lat), których poddano dalszej prospektywnej analizie. Kryterium włączenia do badania było: biochemicznie potwierdzona pierwotna nadczynność przytarczyc, podejrzenie pojedynczego gruczolaka przytarczycy, zlokalizowanego w przynajmniej jednym badaniu obrazowym (usg i/lub scyntygrafia subtrakcyjna 99mTc-MIBI), wielkość gruczolaka w badaniu usg nie przekraczająca 30 mm w największym wymiarze, brak współistniejącej patologii tarczycy wymagającej leczenia operacyjnego. Kryteria wyłączenia z udziału w badaniu stanowiły: przebyta operacja w obrębie szyi, napromienianie okolicy szyi w wywiadzie, w tym leczenie 131I, wole guzowate lub podejrzenie raka tarczycy, podejrzenie choroby wielogruczołowej przytarczyc, rodzinna postać nadczynności przytarczyc, podejrzenie zespołu MEN. Przedoperacyjna diagnostyka obrazowa obejmowała u wszystkich chorych badanie ultrasonograficzne szyi wysokiej rozdzielczości z opcją dopplerowską wykonywane przez doświadczonego ultrasonografistę-chirurga, operującego chorych z nadczynnością przytarczyc (aparat Logiq 7; GE, Solingen, Niemcy; głowica liniowa 7,5 MHz oraz 12 MHz), oraz subtrakcyjną scyntygrafię przytarczyc w zakresie szyi i górnego śródpiersia przy użyciu 2 mCi (74 MBq) 99mTc i 5 mCi (185 MBq) 99mTc-MIBI (aparat Orbiter, Siemens, Erlangen, Niemcy) ocenianą przez doświadczonego w obrazowaniu przytarczyc specjalistę medycyny nuklearnej-endokrynologa.

Na przeprowadzenie badania wyraziła zgodę Komisja Bioetyczna Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Zabiegi przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą. Wszyscy chorzy byli operowani przez ten sam zespół chirurgiczny. Chorych operowano wykorzystując dwie techniki operacyjne MIP. W grupie A (n=100) zabiegi wykonano techniką MIVAP ze śródoperacyjnym oznaczaniem stężenia parathormonu w surowicy (IOPTH), natomiast w grupie B (n=68) zabiegi wykonano techniką

Between December 2002 and April 2007, 234 patients diagnosed with primary hyperparathyroidism were treated at the Department of Endocrinological Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Jagiellonian University Medical College. A total of 168 (71.8%) patients qualified for MIP (146 females and 22 males, with a mean age of 60.2±12.4 years); these patients were subjected to a further prospective analysis. The inclusion criteria were as follows: primary hyperparathyroidism confirmed by biochemistry, suspicion of a single parathyroid adenoma localized by at least one imaging examination (USG and/or 99mTc-MIBI subtraction scintigraphy), adenoma size as confirmed by USG not exceeding 30 mm at the largest axis, and absence of any concomitant thyroid pathology that would require surgical treatment. The exclusion criteria were: past surgery involving the neck, history of cervical irradiation, including 131I therapy, multinodular goiter or suspected thyroid carcinoma, suspected multinodular disease of the parathyroid glands, familial hyperparathyroidism, and suspected MEN syndrome.

Preoperative diagnostic management employed in all the patients included high-resolution Doppler ultrasonography of the neck performed by an experienced surgeon specializing in ultrasound examinations and operating on patients with hyperparathyroidism (Logiq 7; GE, Solingen, Germany; with a 7.5 MHz and 12 MHz linear probe), as well as 2 mCi (74MBq) 99m Tc and 5 mCi (185MBq) 99mTc-MIBI subtraction scintigraphy of the parathyroid glands involving the neck and superior mediastinal region (Orbiter, Siemens, Erlangen, Germany), evaluated by a nuclear medicine specialist-endocrinologist, experienced in parathyroid imaging.

The investigation was approved by the Bioethics Committee of the Jagiellonian University.

The procedures were performed under general anesthesia, with the patients intubated.

All the patients were operated on by the same surgical team. Two MIP techniques were employed. In group A (n=100), the MIVAP technique combined with intraoperative serum parathyroid hormone determinations (IOPTH) was used, while in group B (n=68), the OMIP technique with IOPTH was employed. The

1268

M. Barczyński i wsp.

OMIP z IOPTH. Chorzy zostali szczegółowo poinformowani o charakterze zabiegu i wyrazili na niego świadomą zgodę. Charakterystykę obu grup chorych przedstawiono w tab. 1.

Zabiegi MIVAP wykonywano stosując technikę operacyjną wg Miccoliego (10-15). Chorzy byli ułożeni jak do klasycznej operacji tarczycy, ale bez odgięcia głowy do tyłu, by nie zmniejszać przestrzeni roboczej pod mięśniami krótkimi szyi. Skórę nacinano horyzontalnie na długości 1,5 cm ok. 2 cm ponad wcięciem jarzmowym mostka. Mięśnie krótkie szyi rozwarstwiano podłużnie w linii środkowej ciała i „na tępo” wytwarzano palcem przestrzeń roboczą pomiędzy tarczycą a mięśniami, bez wytwarzania odmy. Przez ranę zakładano optykę skośną 30o średnicy 5 mm, a przestrzeń roboczą utrzymywano poprzez dwa do czterech konwencjonalnych retraktorów odciągając płat tarczycy przyśrodkowo w kierunku tchawicy, a mięśnie do boku w kierunku naczyń szyjnych odsłaniając rowek tarczowo-tchawiczy. Do preparowania tkanek używano narzędzi mikrochirurgicznych, głównie szpatułki ze ssaniem i dissektora. Powiększenie wideoskopowe znacząco ułatwiało identyfikację struktur anatomicznych szyi, w tym nerwu krtaniowego wstecznego. Po odsłonięciu gruczolaka przytarczycy wypreparowywano go „na tępo” uważając by nie uszkodzić jego torebki i nie stwarzać zagrożenia dla powstania wszczepów rozproszonych komórek przytarczyc. Po odsłonięciu szypuły naczyniowej przytarczycy zaopatrywano ją za pomocą bipolarnej koagulacji (ryc. 1). Gruczolak usuwano przez główną ranę operacyjną, którą zamykano luźno szwami pojedynczymi, a skórę szyto śródskórnie szwem wchłanialnym. Nie

patients were provided with detailed information as to the character of the procedure to be performed, and granted their informed consent. Both groups of patients are characterized in tab. 1.

The MIVAP procedures were performed employing the technique developed by Miccoli (10-15). The patients were placed in the same position as that required in classic thyroid surgery, but without hyperextension of the neck in order not to decrease the working space beneath the short muscles of the platysmus. A 1.5 cm long horizontal section was made approximately 2 cm above the sternal notch. The short muscles of the platysmus were longitudinally dissected into layers in the midline and working space was bluntly dissected manually between the thyroid gland and the muscles, avoiding pneumoperitoneum. A 5 mm 30-degree endoscope was introduced into the incision, and the working space was maintained using two to four conventional retractors to retract the thyroid lobe medially towards the trachea, and the muscles laterally towards the cervical vessels, thus exposing the thyroid sulcus. The tissues were dissected using microsurgical instruments, mostly a suction spatula and a dissector. Videoscopic magnification significantly facilitated identification of the cervical anatomical structures, including the recurrent laryngeal nerve. Having exposed the adenoma of the parathyroid, the surgeon performed a blunt resection, exercising caution not to damage the capsule and thus create a risk of implantation of disseminated parathyroid cells.

Following the exposure of the vascular pedicle of the parathyroid gland, it was electrocaute-

Tabela 1. Charakterystyka chorych włączonych do badania Table 1. Characteristics of the patients included in the study

Wiek / age (lata / years) P³eæ (M:K) / sex ratio (M:F) Stê¿enie wapnia ca³kowitego w surowicy / total serum calcium (mmol/l) Stê¿enie iPTH w surowicy / iPTH serum value (ng/L) Fosfataza alkaliczna / alkaline phosphatase (IU/l) Kreatynina / creatinine (µmol/l)

MIVAP (n = 100) 58,2±12,7 12 : 88 3,05±0,15

OMIP (n = 68) 61,9±12,3 10 : 58 3,03±0,12

Zakres referencyjny / Reference range 2,2-2,6

NSa NSb NSa

279,5±119,6 138,4±29,4 84,3±19,0

286,2±117,5 141,2±26,8 87,8±11,2

12-65 30-260 60-120

NSa NSa NSa

Wartości przedstawiają średnią ±OS / values are represented as mean ±SD; a test t-Studenta / t-test; b test chi2 / chi2-test; NS: brak istotności statystycznej / statistically non-significant iPTH: parathormon / intact parathyroid hormone

P

Porównanie technik minimalnie inwazyjnej paratyroidektomii: wideoskopowej i otwartej

Ryc. 1. MIVAP. Obraz sródoperacyjny gruczolaka przytarczycy lewej górnej, której szypuła naczyniowa jest zaopatrywana koagulacją bipolarną Fig. 1. MIVAP. Intraoperative view of the superior left parathyroid adenoma, which vascular pedicle is ensured with bipolar coagulation

stosowano drenażu rany. Materiał przesyłano do doraźnego badania histopatologicznego. Jednocześnie czekano na wynik oznaczenia IOPTH. W zabiegach OMIP stosowano technikę operacyjną wg Irvina w modyfikacji Udelsmanna (19, 20). Cięcie skóry 2-3 cm długości (skrócone cięcie Kochera) prowadzono u większości chorych ponad wcięciem jarzmowym mostka.

W przypadkach gruczolaków przytarczyc górnych, lub zlokalizowanych poza przełykiem, stosowano cięcie skóry zlokalizowane wyżej, wzdłuż przedniej granicy mięśnia mostkowoobojczykowo-sutkowego (ryc. 2). Po rozwarstwieniu od strony bocznej mięśni krótkich szyi, mobilizowano płat tarczycy, identyfikowano gruczolaka przytarczycy, wycinano go i wysyłano do doraźnego badania histopatologicznego jednocześnie czekając na wynik oznaczenia IOPTH. Rutynowo nie odsłaniano drugiej przytarczycy po operowanej stronie szyi. Ranę zamykano luźno, nie stosując drenażu.

Do oznaczenia IOPTH stosowano STAT-Intraoperative-iPTH-Immunoassay (Future Diagnostics, Wijchen, Holandia). Próbki krwi pobierano z wenflonu założonego do żyły odłokciowej. Po uprzednim upuszczeniu 10 ml krwi

1269

rized by bipolar coagulation (fig. 1). The adenoma was delivered through the main surgical incision, which was subsequently closed with loose single stitches, followed by closing the skin with intracutaneous absorbable sutures.

No wound drainage was employed. The material was referred to stat histopathology. At the same time, the surgeon waited for the result of IOPTH determination.

In the OMIP procedures, the surgical technique relied on the method developed by Irvin and modified by Udelsmann (19, 20). A 2-3 cm long skin incision (a short Kocher incision) was made in the majority of patients above the jugular notch. In adenomas of the superior parathyroids or situated outside the esophagus, the skin incision was made somewhat more superiorly, along the anterior margin of the sternocleidomastoid muscle (fig. 2). Having dissected laterally into layers the short muscles of the platysmus, the thyroid lobe was mobilized; the adenoma was identified, resected and referred to stat histopathology, with the surgeon waiting for the result of IOPTH determination.

Routinely, the exposure of the other parathyroid gland situated on the ipsilateral (operated on) side of the neck was avoided. The wound was closed loosely and no wound drainage was employed.

IOPTH determinations were performed using a STAT-Intraoperative-iPTH-Immunoassay (Future Diagnostics, Wijchen, Holandia).

Blood samples were collected from a Venflon catheter inserted into the basilic vein. Having let 10 ml blood flow freely, 3 ml of blood were

Ryc. 2. OMIP. Obraz śródoperacyjny gruczolaka przytarczycy górnej lewej Fig. 2. OMIP. Intraoperative view of the superior left parathyroid adenoma

1270

M. Barczyński i wsp.

pobierano 3 ml krwi do probowki próżniowej na EDTA. Próbki pobierano wg schematu: 1) przed zabiegiem po wprowadzeniu do znieczulenia, jeszcze przed nacięciem skóry; 2) po odsłonięciu i wypreparowaniu gruczolaka przetarczycy, bezpośrednio przed jego wycięciem; 3) 10 min po wycięciu gruczolaka przytarczycy. Do oceny skuteczności przeprowadzonego zabiegu i prognozowania pooperacyjnej normokalcemii zastosowano kryterium Miami (spadek stężenia parathormonu w osoczu w 10 min po usunięciu gruczolaka o więcej niż 50% w stosunku do wartości większej sprzed zabiegu lub sprzed wycięcia gruczolaka). W przypadkach nie spełniających kryterium Miami stosowano dodatkowe oznaczenie w 20 min po wycięciu gruczolaka przytarczycy, a jeśli spadku stężenia parathormonu nie odnotowano w kolejnym oznaczeniu po 20 min zabieg poszerzano do jednostronnej eksploracji szyi, a następnie obustronnej eksploracji szyi. Wszystkie oznaczenia IOPTH były wykonywane w obrębie bloku operacyjnego. Czas pojedynczego oznaczenia wynosił 8 min. Śródoperacyjne badanie histopatologiczne wykonywano rutynowo w obu grupach chorych celem oceny postaci pHPT: gruczolaka przytarczycy, lub rozrostu przytarczyc, stosując ogólnie przyjęte kryteria histologiczne (ryc. 3 i 4). Śródoperacyjnie oceniano następujące parametry: czas zabiegu (od nacięcia skóry do jej zszycia), lokalizację gruczolaka (przytarczycy prawa/lewa bądź górna/dolna), czy uzyskano

Ryc. 3. Gruczolak przytarczycy złożony z komórek głównych, otorebkowany Fig. 3. Parathyroid adenoma composed of chief cells, encapsulated

collected in an EDTA vacuum test tube. The specimens were collected according to the following protocol: 1) prior to surgery, after induction of anesthesia but before incising the skin; 2) after exposing and dissecting free the parathyroid adenoma, immediately prior to its resection; 3) 10 minutes following the adenoma resection. To assess the effectiveness of the procedure and to predict postoperative normocalcemia, the Miami criterion was employed (a decrease in serum parathyroid hormone concentration by more than 50% at 10 minutes) following adenoma resection as compared to the higher of the two values describing the parathyroid hormone level prior to surgery or prior to adenoma resection. In cases that did not meet the Miami criterion, an additional determination was done 20 minutes following adenoma resection, and if no decrease in parathyroid hormone concentration was observed at that time, the procedure was extended to unilateral and bilateral neck exploration. All IOPTH determinations were performed within the operating suite complex. A single determination required 8 minutes.

Intraoperative histopathology was routinely employed in both groups of patients to evaluate the type of pHPT — adenoma of the parathyroid or parathyroid proliferation, — employing commonly accepted histopathological criteria (fig. 3 and 4).

The following parameters were assessed intraoperatively: duration of the procedure (from

Ryc. 4. Guzkowa hiperplazja przytarczycy. Pasma tkanki łącznej włóknistej otaczają guzki. Skąpa ilość tłuszczu w podścielisku Fig. 4. Parathyroid nodular hyperplasia. Fibrous strands envelop the nodules. Stroma fat is inconspicuous

Porównanie technik minimalnie inwazyjnej paratyroidektomii: wideoskopowej i otwartej

ekspozycję nerwu krtaniowego wstecznego, ciężar gruczolaka, śródoperacyjne stężenie parathormonu i odsetek spadku jego stężenia w osoczu po wycięciu gruczolaka, wynik śródoperacyjnego badania histopatologicznego.

W przebiegu pooperacyjnym oceniano: stężenie wapnia całkowitego w 24 i 48 godzin po zabiegu oraz ruchomość fałdów głosowych w laryngoskopii pośredniej wykonywanej rutynowo w dniu wypisu chorego do domu. W przypadkach obniżonego stężenia wapnia w surowicy poniżej 2 mmol/l włączano doustną suplementację preparatami wapnia (Calperos 3 g/ dz w dawkach podzielonych) oraz metabolity witaminy D (Alphadiol, 1 µg/dz, GlaksoSmithKline). Nasilenie dolegliwości bólowych oceniano przy użyciu wizualno-analogowej skali (VAS) bólu w 4, 12 i 24 godziny po zabiegu.

Stosowano rutynowo analgezję na żądanie chorego (Ketoprofen 1 mg/kg m.c./dawkę). W dalszej kontroli pooperacyjnej w 1 i 6 mies. po zabiegu oznaczano stężenie wapnia całkowitego w surowicy, stężenie parathormonu w osoczu, satysfakcję chorego z wyniku kosmetycznego zabiegu (w oparciu o skalę VAS) oraz długość blizny i jej efekt gojenia.

Dalszej analizie poddano przydatność doraźnego badania histopatologicznego w identyfikacji choroby wielogruczołowej oraz przydatność metody IOPTH w wyborze adekwatnego zakresu eksploracji szyi. W analizie statystycznej wyników zastosowano test chi2 oraz test t-Studenta przy poziomie istotności p<0,05.

WYNIKI Odsetek chorych kwalifikujących się do zabiegu MIP wyniósł w analizowanym okresie 71,8% (168 z 234 chorych). Przeciwskazania do zabiegu MIP obejmowały: współistniejące wole o objętości przekraczającej 30 ml u 47/234 (20,1%) chorych, uprzednio przebytą operację tarczycy u 10/234 (4,3%) chorych oraz podejrzenie choroby wielogruczołowej przytarczyc u 9/234 (3.8%) chorych. Spośród 9 chorych z podejrzeniem choroby wielogruczołowej pięciu miało ujemny wynik scyntygrafii subtrakcyjnej przytarczyc, a u czterech uwidoczniono więcej niż jeden obszar gromadzenia radioznacznika. Jednakże rzeczywisty odsetek choroby wielogruczołowej włączając 9/168 (5,4%) przypadków rozpoznanych śródoperacyjnie w trakcie MIP na podstawie metody IOPTH wy-

1271

skin incision to skin closure), localization of the adenoma (right/left or superior/inferior parathyroid gland), whether the recurrent laryngeal nerve was exposed, the weight of the adenoma, intraoperative serum parathyroid hormone concentration and percentage of its decrease following adenoma resection, and the result of intraoperative histopathology.

Postoperatively, the evaluation included: total calcium concentration values at 24 and 48 hours after the procedure and mobility of the vocal folds in indirect laryngoscopy performed routinely on the day the patient was discharged. If serum calcium levels dropped below 2 mmol/l, oral supplementation with calcium preparations was administered (Calperos 3 g/day, in a divided dose), along with vitamin D metabolites (Alphadiol, 1 µg/day, GlaksoSmithKline). Pain intensity was assessed using a visual-analog pain scale (VAS) at 4, 12 and 24 hours postoperatively. Routine analgesia on demand was employed (Ketoprofen 1 mg/kg body weight/dose). On further postoperative follow-ups, one and six months after surgery, determinations were made of serum total calcium, plasma parathyroid hormone, patient’s satisfaction with the cosmetic result of the procedure (based on the VAS scale) and scar length and healing.

The further analysis concentrated on the usefulness of stat histopathology in identifying multiglandular disease and on the validity of the IOPTH method in determining an adequate extent of neck exploration. In the statistical analysis of the results, the chi2 and Student t-tests were employed with a significance level of p<0.05.

RESULTS In the study period, 71.8% of patients qualified for MIP (168 of 234 patients). Contraindications for MIP included a concomitant goiter with the volume exceeding 30 ml in 47/ 234 (20.1%) patients, prior thyroid surgery in 10/234 (4.3%) individuals and suspected multiglandular parathyroid disease in 9/234 (3.8%) patients. Of nine patients suspected to have multiglandular disease, five had negative subtraction scintigraphy of the parathyroid glands, and in four, more than one region of radioisotope uptake was visualized. However, the actual percentage of multiglandular disease – when 9/168 (5.4%) cases diagnosed intraope-

1272

M. Barczyński i wsp.

niósł 7,7% (18 z 234 chorych). U 5 chorych w grupie A (MIVAP) i u 4 chorych w grubie B (OMIP) rozpoznano śródoperacyjnie chorobę wielogruczołową. Odsetek konwersji wyniósł odpowiednio 5% vs 5,8% (A vs B), z tym że w grupie A konwersja polegała na wideoskopowej obustronnej eksploracji szyi, a w grupie B na otwartej obustonnej eksploracji szyi. Pooperacyjną normokalcemię w okresie 6 mies. po zabiegu uzyskano odpowiednio u 99% vs 100% (A vs B). U jednego chorego po zabiegu MIVAP i wycięciu pojedynczego gruczolaka zlokalizowanego w przedoperacyjnych badaniach obrazowych nie uzyskano znamiennego spadku stężenia iPTH w surowicy, a dalsza eksploracja szyi była ujemna. W dalszym przebiegu pooperacyjnym stwierdzono u tego chorego przetrwałą nadczynność przytarczyc spowodowaną obecnością dodatkowego gruczolaka w klatce piersiowej.

Następujące dane śródoperacyjne nie różniły się istotnie pomiędzy obiema analizowanymi grupami: średni czas zabiegu, średni czas od usunięcia gruczolaka do uzyskania wyniku badania IOPTH, średni czas od usunięcia gruczolaka do uzyskania wyniku doraźnego badania histopatologicznego (szczegółowe dane w tab.

2).

Stwierdzono istotną statystycznie różnicę pomiędzy odsetkiem uwidocznionych w trakcie MIP nerwów krtaniowych wstecznych, odpowiednio 88% vs 66% (A vs B), jednocześnie nie stwierdzając istotnych różnic w częstości występowania przejściowego niedowładu ner-

ratively during MIP based on IOPTH were included – amounted to 7.7% (18 of 234 patients).

In five group A (MIVAP) patients and in four group B (OMIP) individuals, multiglandular disease was diagnosed intraoperatively. The percentage of conversion was 5% vs 5.8% respectively (A vs B); in group A conversion resulted in video-assisted bilateral neck exploration, while in group B it resulted in open bilateral neck exploration. Postoperative normocalcemia within 6 months after surgery was achieved in 99% vs 100%, respectively (A vs.

B). In one patient after the MIVAP procedure and resection of a single adenoma localized by preoperative imaging examinations, the authors failed to achieve a significant postoperative decrease in serum iPTH level, while further neck exploration was negative. Later in the postoperative period, the patient was diagnosed with persistent hyperparathyroidism resulting from the presence of another adenoma situated in the chest cavity.

The following intraoperative parameters did not show significant inter-group differences: the mean duration of surgery, the mean time between adenoma resection and availability of IOPTH determination results, and the mean time between adenoma resection and availability of stat histopathology results (for detailed data, see tab. 2).

A statistically significant difference was noted in the percentage of recurrent laryngeal nerves visualized during MIP – 88% vs 66%, respectively (A vs B), but no difference was seen

Tabela 2. Dane śródoperacyjne Table 2. Intraoperative data

Lokalizacja gruczolaka* / localization of the adenoma: PPG / PPD / PLG / PLD Czas zabiegu / operating time (min) Odsetek konwersji / conversions (%) Liczba uwidocznionych NKW / number of exposed RLN Czas uzyskania wyniku IOPTH / time for quick iPTH assay (min) Czas uzyskania wyniku dora nego badania histopatologicznego / time for frozen section (min) Waga gruczolaka / adenoma weight (g)

MIVAP OMIP (n = 100) (n = 68) 21 / 22 / 22 / 33 15 / 18 / 15 / 20

P NSb

34,4±13,9 5 88 11,2±1,0 28,9±5,6

31,5±10,7 5,8 45 11,2±1,1 27,6±5,7

NSa NSb 0.05b 1.0a NSa

2,08±1,53

2,35±1,29

NSa

Wartości przedstawiają średnią ±OS / values are represented as mean ±SD; a test t-Studenta / t-test; b test chi2 / chi2-test; PPG – przytarczyca prawa górna / right superior parathyroid gland; PPD – przytarczyca prawa dolna / right inferior parathyroid gland; PLG – przytarczyca lewa górna / left superior parathyroid gland; PLD – przytarczyca lewa dolna / left inferior parathyroid gland; NS – brak istotności statystycznej / statistically non-significant * chorobę wielogruczołową stwierdzono u dwóch chorych / * in two patients, multiglandular disease was revealed

Porównanie technik minimalnie inwazyjnej paratyroidektomii: wideoskopowej i otwartej

wu krtaniowego wstecznego (1% vs 2,9%). Metoda IOPTH okazała się istotnie bardziej trafna w śródoperacyjnym rozpoznaniu choroby wielogruczołowej przytarczyc niż wynik doraźnego badania histopatologicznego wyciętej pojedynczej przytarczycy uwidocznionej w badaniach obrazowych jako pojedynczy gruczolak (trafność wyniosła odpowiednio 98,8% i 92,8%; p<0,001).

Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy obydwoma grupami co do częstości występowania pooperacyjnej przejściowej hipokalcemii oraz dziennego zapotrzebowania na preparaty wapnia po zabiegu. Stwierdzono natomiast znacząco mniejsze nasilenie dolegliwości bólowych w grubie A vs B w okresie pierwszych 24 godzin po zabiegu (śr. o 25%) oraz znacząco mniejsze zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe w pierwszej dobie po zabiegu (śr. o 50%).

Blizna była znacząco krótsza w grupie A vs B, a subiektywna satysfakcja chorych z wyniku kosmetycznego znacząco wyższa w grupie A vs B, choć jedynie po pierwszym miesiącu od zabiegu, bowiem w 6 mies. po zabiegu różnica była statystycznie nieistotna (szczegółowe dane przedstawiono w tab. 3).

1273

in the prevalence of transient recurrent laryngeal nerve palsy (1% vs 2.9%). IOPTH was significantly more accurate in intraoperative diagnosis of multiglandular parathyroid disease than stat histopathology results obtained in a single resected parathyroid which was determined by imaging examinations to involve an isolated adenoma (accuracy of 98.8% and 92.8%, respectively; p<0.001).

No significant inter-group differences were observed in the prevalence of postoperative transient hypocalcemia and daily requirements for calcium supplementation after the procedure. However, group A patients reported significantly less pain (mean value of 25%) within the first 24 hours postoperatively as compared to group B, and had a significantly lower demand for analgesic agents in the same period (mean value of 50%). The scar was significantly shorter in group A vs B, and the patients’ subjective satisfaction with the cosmetic effect was significantly higher in group A vs B, although this difference was apparent only in the first postoperative month, as six months postoperatively, the difference was statistically non-significant (detailed data are presented in tab. 3).

OMÓWIENIE W ostatnich dziesięciu latach obserwuje się dynamiczną ewolucję metod leczenia operacyjnego pierwotnej nadczynności przytarczyc.

Minimalnie inwazyjna paratyroidektomia stała się możliwa dzięki postępowi w diagnostyce

DISCUSSION In the past decade, we have observed a dynamic evolution of surgical methods employed in primary hyperparathyroidism. Minimally invasive parathyroidectomies have become po-

Tablea 3. Analiza przebiegu pooperacyjnego Table 3. Postoperative follow-up

Odsetek wyleczonych / success rate ( %) Czas obserwacji (miesi¹ce) / follow-up time (months) Przej ciowa hipokalcemia / transient hypocalcemia (%) Natê¿enie bólu 4h od zabiegu / pain at 4h (VAS) Natê¿enie bólu 12h od zabiegu / pain at 12h (VAS) Natê¿enie bólu 24h od zabiegu / pain at 24h (VAS) Zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe po 24h / analgesia request 24h (%) Zu¿ycie leków p/bólowych / analgesic consumption 24h (mg) Przej ciowe pora¿enie NKW / transient RLN palsy (%) D³ugo æ blizny / scar length (mm) Satysfakcja z efektów kosmetycznych po 1 i 6 mies. (VAS) / cosmetic satisfaction at 1 at 6 months Wartości przedstawiają średnią ± OS / values are represented as mean ± SD; a test t-Studenta / t-test; b test chi2 / chi2-test;

MIVAP (n = 100) 99 33,8±9,9 10 25,8±5,6 18,4±4,4 14,1±5,1 65

OMIP (n = 68) 100 30,4±8,7 11,8 38,7±5,6 26,4±3,5 19,8±4,4 91,1

NSb NSa NSb < 0,001a < 0,001a < 0,001a 0,01b

61,6±50,4 1 16,8±2,5 85,4±12,4 90,5±10,3

132,7±55,2 2,9 32,8±4,5 77,4±9,7 87,5±5,8

< 0,001a NSb < 0,001a 0,01a NSa

P

1274

M. Barczyński i wsp.

lokalizacyjnej chorobowo zmienionych przytarczyc oraz pojawieniu się możliwości śródoperacyjnej oceny jakości leczenia chirurgicznego w postaci śródoperacyjnego oznaczenia stężenia parathormonu w surowicy (20, 26, 28). W ocenie badania ankietowego przeprowadzonego wśród członków IAES (International Association of Endocrine Surgeons) zabieg obustronnej eksploracji szyi stanowiący jeszcze do niedawna złoty standard w chirurgii przytarczyc obecnie zarezerwowany jest głównie dla najtrudniejszych przypadków: chorych z podejrzeniem choroby wielogruczołowej (z negatywnym bądź rozbieżnym wynikiem badań obrazowych), chorych u których współistnieje duże wole wymagające jednoczasowego leczenia operacyjnego, bądź chorych po przebytych uprzednio operacjach tarczycy. Wszyscy pozostali chorzy ze zlokalizowanym w przedoperacyjnych badaniach obrazowych pojedynczym gruczolakiem przytarczycy (około 70-80% chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc) są potencjalnymi kandydatami do zabiegu MIP, który jest oferowany pacjentom przez blisko 3/4 chirurgów endokrynologicznych na świecie.

Odsetek chorych zakwalifikowanych w opisywanym badaniu do zabiegu MIP wyniósł 71,8%, co jest zgodne z danymi z piśmiennictwa (26, 28, 29). Pomimo rosnącej popularności zabiegi MIP budzą wciąż wiele kontrowersji. Szczególne wątpliwości dotyczą następujących zagadnień: zakresu niezbędnej diagnostyki obrazowej, częstości występowania choroby wielogruczołowej, wpływu zastosowania IOPTH na poprawę wyników leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc oraz wyników odległych po zabiegach MIP (20, 25).

Spośród badań obrazowych najczęściej wykorzystuje się w praktyce klinicznej scyntygrafię subtrakcyjną 99mTc-MIBI i/lub usg wysokiej rozdzielczości, często z opcją badania dopplerowskiego. Trafność diagnostyczna badania izotopowego zależy przede wszystkim od wielkości gruczolaka (te poniżej 500 mg rzadziej się znakują) i współistnienia innych ognisk wychwytu na szyi (np. wole guzkowe, węzły chłonne itp.), które mogą akumulować znacznik w większym stopniu niż gruczolak przytarczycy. Czułość badania scyntygraficznego z reguły wynosi nie więcej niż 90%, a wartość predykcyjna wyniku dodatniego nie więcej niż 96% w populacji chorych bez wola guzkowego. Badanie ultrasonograficzne szyi w grupie chorych bez wola guzkowego jest uważane za równie

ssible thanks to progress in diagnostic localization of pathological parathyroid glands and the emergence of the ability to intraoperatively assess the quality of surgical treatment provided by intraoperative serum parathyroid hormone determinations (20, 26, 28). As expressed in questionnaires distributed among members of the IAES (International Association of Endocrine Surgeons), the procedure of bilateral neck exploration, which not so long ago was regarded as the gold standard in parathyroid surgery, is presently reserved mainly for the most difficult cases: patients suspected of multiglandular disease (with negative or discordant results from imaging examinations), individuals with concomitant large goiters that require simultaneous surgical management, or patients with previous thyroid surgery in their medical history. All the remaining patients with a single adenoma of the parathyroid gland localized by preoperative imaging examinations (approximately 70-80% of individuals with primary hyperparathyroidism) constitute a group of potential candidates for MIP, the procedure that is offered to patients by almost ¾ of endocrinological surgeons worldwide. The percentage of patients qualified for MIP in the present investigation was 71.8%, which is in agreement with data reported in the literature (26, 28, 29). In spite of its increasing popularity, MIP continues to be a controversial procedure. Much concern is voiced with respect to the following issues: the scope of necessary diagnostic imaging, the incidence of multiglandular disease, the effect of IOPTH in improvement of therapeutic results in primary hyperparathyroidism, and late post-MIP results (20, 25).

Of the available imaging techniques, the most commonly employed in clinical practice are 99mTc-MIBI subtraction scintigraphy and/ or high-resolution ultrasonography, often with Doppler. The diagnostic accuracy of isotope studies chiefly depends on the size of an adenoma (adenomas below 500 mg are characterized by less frequent radioisotope uptake) and coexistence of other uptake foci in the neck (e.g. nodular goiter, lymph nodes, etc.), which may accumulate radioisotope to a greater degree than a parathyroid adenoma. The sensitivity of scintigraphy as a rule does not exceed 90%, and the predictive value of a positive result does not exceed 96% in the population of patients without nodular goiter. Ultrasonography of the

Porównanie technik minimalnie inwazyjnej paratyroidektomii: wideoskopowej i otwartej

trafne, o ile jest wykonywane przez doświadczonego w obrazowaniu przytarczyc lekarza i na dobrym sprzęcie. Jego przewaga nad scyntygrafią polega na możliwości obrazowania również niewielkich gruczolaków w miejscach typowych. Z kolei scyntygrafia jest trafniejsza w lokalizacji gruczolaków położonych w miejscach ektopowych. Obecność wola guzkowego obniża trafność obu badań o co najmniej 20% (29). Idealny kandydat do MIP to chory z pierwotną nadczynnością przytarczyc i komplementarnym wynikiem dwóch badań obrazowych (np. scyntygrafii i usg), bowiem ryzyko choroby wielogruczołowej w takiej subpopulacji chorych nie przekracza 3,8%. Jednak pokrywające się wyniki lokalizacyjne ma jedynie połowa chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc, kolejne 25% ma dodatni wynik tylko jednego badania obrazowego, a pozostałe 25% ma wyniki niejednoznaczne, rozbieżne, bądź w ogóle ujemne. Ta ostatnia subpopulacja chorych powinna być bez wątpienia kwalifikowana do zabiegu obustronnej eksploracji szyi z uwagi na wysokie ryzyko występowania choroby wielogruczołowej przytarczyc sięgające 50%. Brak natomiast pełnej zgodności co do zasadności kwalifikowania do MIP chorych z jednym dodatnim wynikiem z dwóch wykonanych badań obrazowych. Wielu chirurgów oferuje swoim chorym MIP także w takiej sytuacji, należy jednak pamiętać, że częstość występowania choroby wielogruczołowej wynosi w tej subpopulacji chorych do 18,9%, stąd zabieg musi być wykonywany z IOPTH celem adekwatnego poszerzenia jego zakresu w przypadku braku normalizacji stężenia iPTH w surowicy po wycięciu pojedynczej uwidocznionej w przedoperacyjnym badaniu obrazowym zmiany (29, 30).

Kolejne pytanie to czy metoda IOPTH powinna być rutynowo stosowana w zabiegach MIP, skoro u ponad 95% chorych jej wynik jedynie potwierdza skuteczność zabiegu nie wpływając na zakres eksploracji szyi (31-36). Wydaje się, że w przypadkach pełnej komplementarności dwóch badań obrazowych zastosowanie IOPTH jest zbędne, bo zysk terapeutyczny w postaci zmiany zakresu eksploracji szyi dotyczy nie więcej niż 2-4% chorych. Jeśli jednak do MIP kwalifikowani są chorzy z brakiem pełnej komplementarności badań obrazowych metoda IOPTH jest jedyną pozwalającą na śródoperacyjną identyfikację choroby wielogruczołowej i zmianę strategii leczenia opracyjnego w tej grupie chorych (32). Taką opinię po-

1275

neck in patients without nodular goiter is regarded to be equally accurate if performed by a physician experienced in parathyroid imaging using a good ultrasound unit. The advantage of USG over scintigraphy lies in the fact that the former allows for detecting small adenomas in typical sites. On the other hand, scintigraphy is more accurate in localizing adenomas that are situated ectopically. The presence of a nodular goiter decreases the accuracy of both imaging methods by at least 20% (29).

An ideal candidate for MIP is a patient with primary hyperparathyroidism and complementary results of two imaging examinations (e.g. scintigraphy and USG), since the risk of multiglandular disease in such a subpopulation of patients is not greater than 3.8%. Yet, complementary results of localization diagnostic examinations are encountered only in one half of patients with primary hyperparathyroidism, while 25% have a positive result of one imaging examination only, and another 25% have ambiguous results, divergent or outright negative. The latter subpopulation of patients should undoubtedly qualify for bilateral neck exploration in view of the high risk (50%) of multiglandular disease. There is disagreement over the appropriate surgery for patients with one positive result obtained in two imaging examinations. Many surgeons offer MIP to such patients, although the incidence of multiglandular disease in this subpopulation is as high as 18.9%, hence the procedure must be based on IOPTH in order to adequately extend the scope of surgery in case serum iPTH does not normalize after the resection of the single adenoma localized in preoperative imaging examination (29, 30).

The necessity of IOPTH in MIP should also be questioned, since in more than 95% of patients, its result only confirms the effectiveness of the procedure, and does not affect the extent of neck exploration (31-36). It seems that in case of full complementarity of two imaging examinations, IOPTH is unnecessary, since a therapeutic gain understood as a change in the extent of neck exploration is obtained in not more than 2-4% of patients. Yet, if qualification for MIP includes patients without full complementarity of imaging examinations, IOPTH is the only method allowing for intraoperative identification of multiglandular disease and for changing the therapeutic strategy in this group of patients (32). Such an opinion is shared

1276

M. Barczyński i wsp.

dzielają też autorzy niniejszego doniesienia (36). Należy także pamiętać, że IOPTH jak każda metoda diagnostyczna nie jest wolna od wyników fałszywie ujemnych i fałszywie dodatnich, których częstość nie przekracza 1-3% w większości doniesień (35). Stąd niezbędne jest doświadczenie i rozwaga chirurga w podejmowaniu decyzji na podstawie wyniku IOPTH, aby nie narażać chorego na ryzyko poszerzonej eksploracji szyi opierając się na wyniku fałszywie ujemnym (oznaczenie IOPTH należy wówczas powtórzyć w 20 min po wycięciu chorobowo zmienionej przytarczycy). W opisywanej w badaniu grupie chorych, aż w połowie (9 z 18) przypadków choroba wielogruczołowa nie była zdiagnozowana przedoperacyjnie. Gdyby nie IOPTH odsetek przetrwałej nadczynności przytarczyc po zabiegu MIP sięgałby 5%. Tradycyjnie wykorzystywane w chirurgii przytarczyc doraźne badanie histopatologiczne okazało się w naszym doświadczeniu istotnie mniej trafne w diagnostyce choroby wielogruczołowej niż metoda IOPTH. Ponadto wynik oznaczenia IOPTH był osiągalny o średnio 20 min szybciej niż wynik śródoperacyjnego badania histopatologicznego.

Wczesne wyniki leczenia po zabiegach MIP są równie dobre jak po zabiegu klasycznej obustronnej eksploracji szyi, odsetek normokalcemii sięga 95-100%, a ryzyko powikłań w postaci uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego jest minimalne (17, 22, 24, 26, 28, 37). Nie odnotowaliśmy trwałego porażenia nerwu krtaniowego wstecznego. Na podkreślenie zasługuje fakt, że metoda MIVAP poprzez powiększenie endoskopowe umożliwiła łatwiejszą identyfikację nerwu krtaniowego wstecznego niż metoda OMIP (88% vs 66%; p<0,001). Choć odsetek częstości przejściowego niedowładu nerwu krtaniowego wstecznego nie różnił się istotnie pomiędzy obiema grupami, jednak w większym materiale może okazać się, że taka różnica istnieje. Bowiem w trakcie OMIP tkanki poddawane są większej trakcji, co może przyczyniać się do większego ryzyka przejściowego niedowładu nerwu.

Chorzy w pierwszej dobie po zabiegu MIVAP mieli mniejsze dolegliwości bólowe (o 25%) i mniejsze zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe (o 50%) niż chorzy po zabiegu OMIP. Jednak różnica, choć istotna statystycznie, niekoniecznie jest istotna z klinicznego punktu widzenia, bowiem z łatwością można zniwelować nieco większe dolegliwości bólowe nieco większą dawką leków analgetycznych. Podobnie,

by the authors of the present report (36). It should be also borne in mind that IOPTH, as any diagnostic method, is not free from false negative and false positive results, with the incidence rate not exceeding 1-3% according to the majority of reports (35). Hence, the surgeon must be experienced and exercise caution while reaching a decision supported by an IOPTH result in order not to expose the patient to the risk of extended neck exploration based on a false negative result (IOPTH should be then determined again 20 minutes following the resection of the pathological parathyroid gland). In the group of patients in this study, in as many as 50% of cases (9 of 18), multiglandular disease was not diagnosed preoperatively. Were it not for IOPTH, the percentage of persistent hyperparathyroidism following MIP would amount to 5%. In our experience, the traditionally employed stat histopathology proved to have a significantly lower accuracy in diagnosing multiglandular disease as compared to IOPTH. In addition, the result of IOPTH determination was available 20 minutes earlier on average than the result of intraoperative histopathology.

Early therapeutic results after MIP are as good as the results of classic bilateral neck exploration; normocalcemia is achieved in 95100%, and the risk of complications manifested as recurrent laryngeal nerve damage is minimal (17, 22, 24, 26, 28, 37). No case of fixed recurrent laryngeal nerve palsy was encountered in the present series. It should be emphasized that through endoscopic magnification, the MIVAP method facilitated identification of the recurrent laryngeal nerve to a greater degree than OMIP (88% vs 66%; p<0.001). Although the incidence rate of transient recurrent laryngeal nerve palsy did not differ significantly in the two investigated groups, a more extensive study may demonstrate that a difference does indeed exist. In the course of OMIP, the tissues are subjected to a higher degree of traction, which may increase the risk of transient recurrent laryngeal nerve palsy.

On the first postoperative day after MIVAP, the patients reported less pain (by 25%) and showed a lower demanded for analgesic agents (by 50%) than individuals who had undergone the OMIP procedure. Nevertheless, the difference, although statistically significant, is not necessarily important from a clinical point of view, since the additional pain may be easily

Porównanie technik minimalnie inwazyjnej paratyroidektomii: wideoskopowej i otwartej

satysfakcja z wyników kosmetycznych zabiegu MIVAP była większa jedynie w pierwszym miesiącu po zabiegu, bowiem różnice uległy zatarciu po 6 mies. od zabiegu, wraz z naturalnym procesem modelowania blizny (37).

Główne obawy sceptyków MIP dotyczą ryzyka ujawnienia się nawrotowej nadczynności przytarczyc w okresie odległym od zabiegu (7, 20, 25). Częstość występowania choroby wielogruczołowej u chorych poddawanych obustronnej eksploracji szyi przez wiele lat oceniana była na około 15-22% (głównie w oparciu o kryterium makroskopowe – wielkość przytarczyc), podczas gdy w grupie chorych poddawanych MIP jedynie na 4-5% (25). Z jednej strony jest to wynikiem preselekcji na podstawie badania obrazowego chorych kwalifikowanych do MIP, z drugiej jednak jest spowodowane faktem, że wielkość przytarczycy nie zawsze koreluje z jej czynnością. Wydaje się, że obawa o wyższe ryzyko występowania nawrotowej nadczynności przytarczyc po zabiegach MIP jest nieuzasadniona, bo okres obserwacji w najwięszych opracowaniach przekracza już 10 lat. Westerdahl i Bergenfelz zaobserwowali jedynie sporadyczne przypadki nawrotu nadczynności przytarczyc u chorych operowanych w młodym wieku, u których w okresie późniejszym rozpoznano zespół MEN typu I (38). Wśród naszych chorych w średnim okresie obserwacji 32,9 ± 9,4 mies. (od 4 do 53 mies.) odnotowaliśmy jeden taki przypadek nawrotowej nadczynności przytarczyc (mutacja genu menin) rozpoznanej w 36 mies. po zabiegu MIP. Na koniec należy zauważyć, że zabieg MIP – pomimo swojej prostoty – nie może nie być polecany jako zabieg z wyboru na każdym oddziale chirurgicznym z uwagi na możliwy brak jednego lub kilku kluczowych elementów dla tej operacji. Najważniejszą składową operacji MIP jest chirurg z doświadczeniem w chirurgii przytarczyc. Chirurg nie powinien operować przytarczyc metodą MIP, do czasu uzyskania biegłości w klasycznej operacji obustronnej eksploracji szyi. Po drugie, niezbędna jest dostępność wysokiej jakości badań obrazowych, takich jak scyntygrafia subtrakcyjna, bądź wysokiej rozdzielczości usg, aby dokonać odpowiedniej preselekcji chorych kwalifikujących się do zabiegu MIP. Po trzecie, niezbędna jest możliwość wykonania badania IOPTH, aby zminimalizować ryzyko przeoczenia choroby wielogruczołowej, w sytuacjach fałszywie dodatnich wyników badań obrazowych (39).

1277

alleviated by a slightly higher dose of analgesics. Similarly, cosmetic satisfaction with MIVAP was higher only in the first postoperative month, after which the natural process of scar modeling blurred any differences between the groups (37).

The main concerns voiced by adversaries of MIP focus on the risk of recurrent hyperparathyroidism becoming evident in the late postoperative period (7, 20, 25). For many years, the incidence of multiglandular disease in patients undergoing bilateral neck exploration was estimated at 15-22% (chiefly on the basis of the macroscopic criterion, i.e. the size of the parathyroid glands), whereas after MIP, the corresponding rate was only 4-5% (25). On the one hand, this phenomenon results from preselection of patients qualified for MIP based on imaging examinations, but on the other, it is a consequence of the fact that the parathyroid size does not always correlate with the function of the gland. It seems that the concern about a higher risk of recurrent hyperparathyroidism after MIP is unwarranted, since in the most extensive investigations, the follow-up period is longer than 10 years. Westerdahl and Bergenfelz observed only sporadic cases of hyperparathyroidism recurrence in patients operated on while young, who were later diagnosed with type I MEN syndrome (38). Among our patients with the mean follow-up of 32.9 ± 9.4 months (range, 4 to 53 months), we noted one case of recurrent hyperparathyroidism (the menin gene mutation) diagnosed 36 months after the operation.

Finally, it should be noted that the MIP procedure, in spite of its simplicity, might not be recommended as the method of choice performed in each and every surgical ward in view of the possible lack of one or several key elements of this operation. The most important component of MIP is the surgeon experienced in parathyroid surgery. The surgeon should not attempt employing the MIP method while operating on the parathyroids until he gains expertise in classic bilateral neck exploration procedures. Secondly, availability of high-level imaging techniques is necessary, such as subtraction scintigraphy or high-resolution ultrasonography to properly preselect patients qualified for MIP. Thirdly, availability of IOPTH is needed to minimize the risk of missing multiglandular disease in patients with false positive imaging results (39).

1278

M. Barczyński i wsp.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

Obie techniki zarówno MIVAP, jak i OMIP, są wysoce skuteczne w leczeniu operacyjnym chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc spowodowaną przez pojedynczego gruczolaka.

Jednakże zastosowanie IOPTH jest nieodzowne w przypadkach braku komplementarności przedoperacyjnych badań lokalizacyjnych celem minimalizacji ryzyka przeoczenia choroby wielogruczołowej. Przewaga MIVAP obejmuje łatwiejszą identyfikację nerwu krtaniowego wstecznego, mniejsze dolegliwości bólowe i mniejsze zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe po zabiegu oraz lepszy efekt kosmetyczny we wczesnym okresie pooperacyjnym wynikający z mniejszej blizny. Zabieg wideoskopowy wymaga jednak doświadczenia nie tylko w chirurgii przytarczyc, ale i w chirurgii endoskopowej, a ponadto stosownego sprzętu endoskopowego.

Both techniques – MIVAP, as well as OMIP – are highly effective in surgical treatment of patients with primary hyperparathyroidism caused by a single adenoma. Nevertheless, IOPTH is essential in patients with no concordance of preoperative localization examinations in order to minimize the risk of missing multiglandular disease. MIVAP has some advantages over OMIP, namely easier identification of the recurrent laryngeal nerve, less pain and lower demand for analgesic agents after the procedure, as well as a better cosmetic effect in the early postoperative period, which results from a smaller scar. Nevertheless, a video-assisted procedure requires experience not only in parathyroid surgery, but also in endoscopic surgery, as well as availability of appropriate endoscopic instruments.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Mandl F: Therapeutischer Versuch bei einem Fall von ostitis fibrosa generalisata mittles. Exstirpation eines epithelkörperchen tumors. Wien Klin Wochenshr Zentral 1926; 143: 245-84.

2. Russell CFJ, Edis AJ: Surgery for primary hyperparathyroidism: experience with 500 consecutive cases and evaluation of the role of surgery in the asymptomatic patient. Br J Surg 1982; 69: 244-47.

3. Low RA, Katz AD: Parathyroidectomy via bilateral cervical exploration: a retrospective review of 866 cases. Head Neck 1998; 20: 583-87.

4. Tołłoczko T, Chudziński W, Nawrot I: Surgery for primary hyperparathyroidism. Przegl Lek 2000; 57 (suppl 5): 101-03.

5. Barczyński M, Konturek A, Cichoń S: Wczesne wyniki leczenia operacyjnego nadczynności przytarczyc. Pol Przegl Chir 2001; 73: 1104-11.

6. Chudziński W, Grzela T, Jeleńska M i wsp.: Nowa taktyka chirurgicznego leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc. Endokrynol Pol 2002; 53 (supl.

1): 190-91.

7. Westerdahl J, Bergenfelz A: Sestamibi scan-directed parathyroid surgery: potentially high failure rate without measurement of intraoperative parathyroid hormone. World J Surg 2004; 28: 1132–38.

8. Nussbaum SR, Thompson AR, Hutcheson KA et al.: Intraoperative measurement of parathyroid hormone in the surgical management of hyperparathyroidism. Surgery 1988; 104: 1121-27.

9. Boggs JE, Irvin GL 3rd, Molinari AS et al.: Intraoperative parathyroid hormone monitoring as an adjunct to parathyroidectomy. Surgery 1996; 120: 954-58.

10. Miccoli P, Pinchera A, Cecchini G et al.: Minimally invasive, video-assisted parathyroid surgery

for primary hyperparathyroidism. J Endocrinol Invest 1997; 20: 429-30.

11. Berti P, Raffaelli M, Materazzi G et al.: Videoassisted parathyroidectomy: learnig curve. Ann Chir 2001; 126: 772-76.

12. Lorenz K, Miccoli P, Monchik JM et al.: Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy: multiinstutional study. World J Surg 2001; 25: 70407.

13. Miccoli P, Berti P, Materazzi G et al.: Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy (MIVAP).

Eur J Surg Oncol 2003; 29: 188-90.

14. Berti P, Materazzi G, Picone A et al.: Limits and drawbacks of video-assisted parathyroidectomy. Br J Surg 2003; 90: 743-47.

15. Dralle H, Lorenz K, Nguyen-Thanh P: Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy – selective approach to localized single gland adenoma.

Langenbecks Arch Surg 1999; 384: 556-62.

16. Miccoli P, Bendinelli C, Berti P et al.: Video-assisted versus conventional parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism: a prospective randomized study. Surgery 1999; 126: 117-22.

17. Miccoli P, Berti P, Materazzi G et al.: Results of video-assisted parathyroidectomy: single institution’s six-year experience. World J Surg 2004; 28: 1216-18.

18. Barczyński M, Cichoń S, Konturek A et al.: Pierwsze doświadczenia z minimalnie inwazyjną wideoskopową paratyroidektomią monitorowaną śródoperacyjnym oznaczaniem poziomu parathormonu. Pol Przegl Chir 2004; 76, 701-18.

19. Udelsman R: Six hundred fifty-six consecutive explorations for primary hyperparathyroidism. Ann Surg 2002; 235: 665-70.

Porównanie technik minimalnie inwazyjnej paratyroidektomii: wideoskopowej i otwartej

20. Irvin GL 3rd, Carneiro DM, Solorzano CC: Progress in the operative management of sporadic primary hyperparathyroidism over 34 years. Ann Surg 2004; 239: 704-11.

21. Gagner M: Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism.

Br J Surg 1996; 83: 875.

22. Henry JF, Raffaelli M, Iacobone M et al.: Videoassisted parathyroidectomy via the lateral approach vs conventional surgery in the treatment of sporadic primary hyperparathyroidism. Surg Endosc 2001; 15: 1116-19.

23. Henry JF, Sebag F, Tamagnini P et al.: Endoscopic parathyroid surgery: results of 365 consecutive procedures. World J Surg 2004; 28: 1219-23.

24. Lorenz K, Nguyen-Thanh P, Dralle H: Unilateral open and minimally invasive procedures for primary hyperparathyroidism: a review of selective approaches. Langenbecks Arch Surg 2000; 385: 10617.

25. Carneiro DM, Irvin III GL: Late parathyroid function after successful parathyroidectomy guided by intraoperative hormone assay (QPTH) compared with standard bilateral neck exploration. Surgery 2000; 128: 925-29.

26. Delbridge L: Minimally invasive parathyroidectomy: the Australian experience. Asian J Surg 2003; 26, 76-81.

27. Bergenfelz A, Lindblom P, Tibblin S et al.: Unilateral versus bilateral neck exploration for primary hyperparathyroidism. A prospective randomized controlled trial. Ann Surg 2002; 236: 543-51.

28. Grant SC, Thompson G, Farley D et al.: Primary hyperparathyroidism surgical management since introduction of minimally invasive parathyroidectomy. Mayo Clinic experience. Arch Surg 2005; 140: 472-78.

29. Barczyński M, Gołkowski F, Konturek A et al.: Technetium-99m-sestamibi subtraction scintigraphy vs. ultrasonography combined with a rapid parathyroid hormone assay in parathyroid aspirates in preoperative localization of parathyroid adenomas and in directing surgical approach. Clin Endocrinol 2006; 65: 106-13.

30. Sugg SL, Krzywda EA, Demeure MJ et al.: Detection of multiple gland primary hyperparathyro-

1279

idism in the era of minimally invasive parathyroidectomy. Surgery 2004; 136: 1303-09.

31. Agarwal G, Barakate MS, Robinson B et al.: Intraoperative quick parathyroid hormone versus same-day parathyroid hormone testing for minimally invasive parathyroidectomy: A cost-effectiveness study. Surgery 2001; 130: 963-70.

32. Chen H, Pruhs Z, Starling JR et al.: Intraoperative parathyroid hormone testing improves cure rates in patients undergoing minimally invasive parathyroidectomy. Surgery 2005; 138: 583-90.

33. Stalberg P, Sidhu S, Sywak M et al.: Intraoperative parathyroid hormone measurement during minimally invasive parathyroidectomy: Does it ‘value-add’ to decision-making? J Am Coll Surg 2006; 203: 1-6.

34. Mozzon M, Mortier PE, Jacob PM et al.: Surgical management of primary hyperparathyroidism. The case for giving up quick intraoperative PTH assay in favor of routine PTH measurement the morning after. Annals of Surgery 2004; 240: 949-54.

35. Carneiro DM, Solorzano CC, Nader M et al.: Comparison of intraoperative iPTH assay (QPTH) criteria in guiding parathyroidectomy: which criterion is the most accurate? Surgery 2003; 134: 973-81.

36. Barczyński M, Konturek A, Cichoń S et al.: Intraoperative parathyroid hormone assay improves outcomes of minimally invasive parathyroidectomy mainly in patients with a presumed solitary parathyroid adenoma and missing concordance of preoperative imaging. Clin Endocrinol 2007; 66: 87885.

37. Barczyński M, Cichoń S, Konturek A et al.: Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy versus open minimally invasive parathyroidectomy for a solitary parathyroid adenoma: a prospective, randomized, blinded trial. World J Surg 2006; 30: 721-31.

38. Westerdahl J, Bergenfelz A: Parathyroid surgical failures with sufficient decline of intraoperative parathyroid hormone levels. Unobserved multiple endocrine neoplasia as an explanation. Arch Surg 2006; 141: 589-94.

39. Chen H: Surgery for primary hyperparathyroidism: What is the best approach? Ann Surg 2002; 236: 552-53.

Pracę nadesłano: 6.08.2007 r.

Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 37

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy pracy prezentują największy polski materiał operacji pierwotnej nadczynności przytarczyc technikami małoinwazyjnymi. Większośc krajowych ośrodków chirurgii endokrynologicznej wykonuje paratyreoidektomię techniką klasyczną z eksploracją obustronną szyi

The Authors of the study presented the largest Polish collection of material concerning surgery for primary hyperparathyroidism using minimally invasive methods. Most domestic endocrinological surgery centers perform parathyroidectomy using the classical technique with both-sided ce-

1280

M. Barczyński i wsp.

z cięcia kołnierzowego. „Przywiązanie” do techniki klasycznej w naszym Kraju wynika głównie z niskiej czułości badań obrazowych w lokalizacji gruczolaka oraz niedoposażenie oddziałów zabiegowych w narzędzia mikrochirurgiczne.

Oczywiście warunkiem sine – qua non podjęcia się operacji guza przytarczyc jest możliwośc śródoperacyjnej oceny PTH i badania histopatologicznego w trybie doraźnym. Moje uwagi dotyczą kilku punktów nie wpływających w sposób istotny na wartośc pracy. W metodyce pracy uważam za wskazane wprowadzenie lokalizacji gruczolaka z mapingiem i rozkładem częstości.

Mam zastrzeżenia do oceny częstości niedowładów w obu grupach 1% vs do 2,9%, co Autorzy traktują jako różnicę nieistotną statystycznie?

W materiale Autorów przeważały gruczolaki o dużej objętości i masie >500 ng. Istotne byłyby informacje o wymiarach usuwanych guzków przytarczyc. Zaskakujący dla mnie jest brak przypadków raka przytarczycy w tak dużym materiale i w obserwacji pięcioletniej.

Szczerze gratuluję wyników leczenia, które nie odbiegają od wyników uzyskiwanych w czołowych ośrodkach światowych i braku powikłań, w tym trwałych porażeń nerwu krtaniowego. Mam nadzieję, że lektura pracy zmobilizuje większość naszego środowiska do wprowadzenie do praktyki klinicznej obu opisanych technik operacji guzków przytarczyc.

rvical exploration using the collar incision. The “attachment” to the classical technique in our country is related to the low sensitivity of imaging methods, considering the localization of the adenoma, as well as the absence of microsurgical tools in most surgical departments.

It is obvious that surgery for parathyroid tumors should only be performed in the case of intraoperative PTH evaluation and direct histopathological examination. In my opinion, the methods section should include the localization and frequency of the adenoma with precise mapping.

My reservations concern the results on the frequency of paresis in both groups (1% vs.

2.9%), which the Authors consider to be statistically insignificant.

Most adenomas presented by the Authors exceeded 500 ng, considering mass and volume. Data concerning the size of the removed parathyroid adenomas would be relevant. What seems surprising is the absence of parathyroid carcinomas, considering such a large material sample size and five-year observation period.

I would like to congratulate the Authors on their treatment results, which are similar to those obtained by leading world centers, and the absence of complications, including persistent laryngeal nerve paralysis. I hope that information contained in this study will accelerate the introduction of both mentioned surgical techniques into clinical practice.

Prof. dr hab. Krzysztof Kuzdak Kierownik Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Instytutu Endokrynologii UM w Łodzi

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 11, 1281–1289

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

TORBIEL PODPRZYDANKOWA – OPIS TRZECH PRZYPADKÓW CYSTIC ADVENTITIAL DISEASE – A THREE CASES REPORT

JANUSZ STĘPIEŃ, PAWEŁ BODZENTA, ELŻBIETA POLAŃSKA Ze Świętokrzyskiego Centrum Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Specjalistyczny św. Łukasza w Końskich (Department of Vascular Surgery and Angiology, Specialistic Hospital in Końskie) Ordynator: lek. J. Stępień

W pracy przedstawiono trzy przypadki torbieli podprzydankowej, rzadko występującego schorzenia naczyń krwionośnych, głównie tętnic. Istotą tej jednostki chorobowej jest występowanie pod przydanką naczyń krwionośnych torbieli wypełnionych śluzowatą treścią. Prowadzi to do destrukcji naczynia, zwężenia jego światła i niedokrwienia kończyny. Najczęściej dotyczy tętnicy podkolanowej. Częściej chorują mężczyźni. Etiologia pozostaje nieznana. Zwraca podobieństwo składu chemicznego torbieli podprzydankowej oraz torbieli Bakera, a także występowanie w okolicy stawów. Torbiel podprzydankowa powoduje chromanie przestankowe o nietypowym przebiegu ze zmiennym dystansem chromania. Charakterystyczny jest zanik tętna przy zginaniu kończyny w stawie kolanowym. Spośród badań dodatkowych w rozpoznaniu tej jednostki chorobowej istotną rolę odgrywa ulatrasonografia z podwójnym obrazowaniem w kolorze oraz arteriografia, w której stwierdza się klepsydrowate bądź półksiężycowate zwężenie światła naczynia. Leczenie chirurgiczne jest preferowanym sposobem postępowania.

W naszej pracy opisujemy trzy przypadki torbieli podprzydankowej. Dwa z nich dotyczyły tętnicy podkolanowej, jeden tętnicy udowej wspólnej. Wszyscy trzej chorzy to mężczyźni z objawami niedokrwienia kończyn dolnych. We wszystkich przypadkach zastosowano leczenie chirurgiczne, stwierdzając obecność torbieli, zlokalizowanych śródnaczyniowo, zwężających przekroje naczyń i wypełnionych galaretowatą treścią. W dwóch przypadkach, ze względu na znacznego stopnia uszkodzenie, wycięto zmieniony fragment naczynia i zastąpiono go pomostem naczyniowym. W trzecim zastosowano miejscowe wycięcie torbieli. Z innych metod leczenia należy wymienić przezskórną aspirację zawartości torbieli.

Słowa kluczowe: torbiel, przydanka, chromanie przestankowe This study presents three cases of cystic adventitial disease, a rarely occurring vascular pathology that mainly affects the arteries. The nature of the disease consists in the occurrence of adventitial cysts filled with mucous, and leads towards vascular destruction and stenosis as well as limb ischemia. The popliteal artery is most often concerned in this etiology, and male patients predominate. However, the etiology of the disease remains unknown. One can observe a similar chemical content of adventitial and Baker’s cysts, and their occurrence near the joints. Adventitial cystic disease may result in atypical intermittent claudication. This disease is characterized by the absence of pulse during flexion of the knee joint. Duplex color ultrasonography plays an important role in the diagnosis of the disease, as well as arteriogaphy, where one can observe hourglass or semilunar vascular lumen stenosis. Surgical management is the method of choice. This study presents three cases of cystic adventitial disease. Two cases concerned the popliteal artery and one the common femoral artery. All three patients were male with symptoms of lower limb ischemia. The three patients underwent surgical treatment and were diagnosed with cysts – localized intravascularly – that were constricting the vessels and filled with a jelly-like content. Two patients with significant lesions required surgical excision of the changed vascular fragment and bypass grafting. The third patient was subjected to local cyst excision. Percutaneous cystic content aspiration is also a method of treatment.

Key words: cyst, adventitia, intermittent claudication

1282

J. Stępień i wsp.

Torbiel podprzydankowa jest rzadkim schorzeniem naczyń krwionośnych, którego istota polega na gromadzeniu się pod przydanką śluzowatej treści, co powoduje uszkodzenie naczynia, zwężenie jego światła lub całkowitą niedrożność i w efekcie niedokrwienie kończyny.

Dotyczy głównie tętnic: biodrowej zewnętrznej, udowej, podkolanowej, promieniowej i łokciowej (1, 2, 3), rzadziej naczyń żylnych kończyn dolnych zarówno głębokich, jak i powierzchownych (2). Zmiany te występują w okolicy stawów. W 85% wykrywane są w tętnicy podkolanowej (4).

Torbiel podprzydankowa występuje zwykle u chorych w wieku 40-60 lat, częściej mężczyzn niż kobiet (w stosunku 15:1) (2, 3, 5). Stanowi około 1:1200 przypadków chromania przestankowego, a w arteriografii miednicowo-kończynowej występuje w przybliżeniu 1:1000 przypadków (1, 6, 7).

Etiologia pozostaje wciąż niejasna. Istnieje kilka teorii próbujących ją wyjaśnić. Najwięcej zwolenników znajduje teoria maziówkowa, zakładająca istnienie połączeń z elementami stawowymi. Tą drogą miałoby dochodzić do gromadzenia się śluzowatej treści w ścianie naczynia. Za taką koncepcją przemawiałoby podobieństwo składu chemicznego omawianych torbieli oraz wydzieliny błony maziowej i zawartości torbieli Bakera (2, 8). Według kolejnej teorii dochodziłoby do zaburzeń w rozwoju zarodkowym. Wiązałoby się to z występowaniem w przydance mezenchymalnych komórek wydzielających śluz, prawidłowo związanych z elementami stawowymi (2, 9, 10). Do rozwoju torbieli podprzydankowej mogłoby także dochodzić wskutek często powtarzających się mikrourazów naczyń położonych w sąsiedztwie stawów (2, 8, 11, 12). Schorzenie to może być także elementem zaburzeń tkanki łącznej występujących w przebiegu chorób układowych (2, 3, 11, 12).

W pracy przedstawiono trzy przypadki torbieli podprzydankowej, z którymi zetknął się nasz zespół na przestrzeni ostatnich ośmiu lat.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA 1. S.N. (nr hist. chor. 9409/99) 40-letni mężczyzna, nałogowy palacz papierosów, przyjęty na oddział w 1999 r. z powodu podejrzenia tętniaka tętnicy udowej wspólnej prawej. W wywiadzie bóle kończyny dolnej prawej od 6 lat o typie chromania przestankowego z dystansem

Adventitial cystic disease is a rare vascular pathology, consisting in the accumulation of mucous content, which leads towards vascular damage, stenosis or complete occlusion, and in consequence, limb ischemia. This disease concerns the following arteries: external iliac, femoral, popliteal, radial and ulnar (1, 2, 3), and less often, venous vessels, both superficial and deep (2). Lesions are usually localized near the joints. Eighty-five percent of cases concern the popliteal artery (4).

Adventitial cystic disease occurs in patients between the ages of 40 and 60 years, with male predominance (male:female ratio – 15:1) (2, 3, 5). Intermittent claudication is observed in 1:1,200 cases, while pelvic-extremity arteriography diagnoses adventitial cystic disease occurs in 1:1000 cases (1, 6, 7).

The etiology of the disease remains unknown, although several theories exist. The synovial theory has the most credence, assuming the presence of junctions with arthral elements, and thus, the accumulation of mucous content in the vascular wall. The above-mentioned theory is supported by the similarity in the chemical content of the cyst, and that of the synovial membrane and Baker’s cysts (2, 8). According to another theory, embryogenesis disturbances might be responsible. This would be connected with the presence of secreting mesenchymal cells in the adventitia, properly connected with arthral elements (2, 9, 10). Cystic adventitial disease development is also possible after frequent, repeated vascular microinjuries, localized in the vicinity of joints (2, 8, 11, 12). The disease can also be part of connective tissue disturbances during the course of systemic diseases (2, 3, 11, 12).

The study presented three cases of adventitial cystic disease, which occurred during the past eight years.

CASE REPORTS 1. S.N. (history number 9409/99) a 40-year old male smoker was admitted to the hospital in 1999 with suspicion of right common femoral artery aneurysm. The patient had a history of right lower limb pain for a period of six years with intermittent claudication distance of 50 meters. A pulsating tumor, 1 cm in diameter was palpable in the groin. The peripheral pulse was normal. The ultrasound examination (color/duplex Doppler) showed the pre-

Torbiel podprzydankowa – opis trzech przypadków

około 50 m. W pachwinie wyczuwalny tętniący guz średnicy 1 cm. Tętno obwodowe prawidłowe. W badaniu ultrasonograficznym (color/duplex Doppler) rozpoznanie tętniaka tętnicy udowej wspólnej o wym. 40x22 mm ze skrzeplinami przyściennymi zwężającymi światło przepływu do 4 mm. W pozostałych naczyniach kończyn dolnych oraz w aorcie nie stwierdzono zmian patologicznych. Operowany w trybie planowym. Śródoperacyjnie stwierdzono torbiel ściany tętnicy zawierającą galaretowatą treść i zwężającą jej światło. Po usunięciu torbieli, ze względu na nikłą wartość mechaniczną ściany naczynia w tym miejscu, wycięto zmieniony fragment i wykonano pomost biodrowo-udowy używając protezy z tworzywa sztucznego. W badaniu histopatologicznym: pseudocystis gelatinosa multilocularis. W ciągu ośmiu lat obserwacji bez klinicznych i ultrasonograficznych objawów niedokrwienia operowanej kończyny.

2. Chory S.P. (nr hist. chor. 11257/06) lat 46, hospitalizowany w 2006 r. z podejrzeniem zespołu usidlenia tętnicy podkolanowej lewej. Do 2001 r. nałogowy palacz papierosów. W wywiadzie trwające od 4 tygodni chromanie przestankowe ze zmiennym dystansem 100-300 m ze strony lewej kończyny dolnej. Dolegliwości nasilające się po wysiłku fizycznym. Bezpośrednio po nim tętno niewyczuwalne na tętnicy podkolanowej i poniżej, wyczuwalne natomiast po dłuższym wypoczynku. Syn chorego operowany w wieku lat 10 z powodu torbieli Bakera. W badaniu ultrasonograficznym brak przepływu w początkowym odcinku tętnicy podkolanowej.

W części środkowej i dystalnej przepływ wąskim kanałem z krążenia obocznego. W arteriografii uwidoczniono istotne hemodynamicznie klepsydrowate przewężenie tętnicy podkolanowej na odcinku ok. 1 cm, pozostałe tętnice kończyn dolnych bez odchyleń od stanu prawidłowego w tym badaniu.

Operowany w trybie planowym w ułożeniu na plecach. Śródoperacyjnie stwierdzono torbiel z galaretowatą treścią zlokalizowaną w ścianie tętnicy podkolanowej na odcinku ok. 6 cm z obecnością blaszki miażdżycowej, co w efekcie powodowało krytyczne zwężenie światła naczynia. Zmieniony fragment naczynia wycięto i wykonano pomost z żyły własnej chorego. W badaniu histologicznym obraz torbieli podprzydankowej oraz towarzyszące temu schorzeniu zmiany miażdżycowe. W kontrolnym badaniu ultrasonograficznym po 3 i 6

1283

sence of a common femoral artery aneurysm, 40x22 mm in size, with parietal thrombi narrowing the lumen of the vessel to 4 mm. The remaining lower limb vessels and aorta were without pathologies. The patient was subjected to planned surgical intervention. Intraoperatively, we observed a vascular wall cyst containing a jelly-like content, narrowing the lumen of the vessel. After removal of the cyst and changed fragment of the vessel, the patient underwent iliac-femoral grafting using an artificial prosthesis. The histopathological examination was as follows: pseudocystis gelatinosa multilocularis. During the 8-year followup period, the patient remains without clinical and ultrasound symptoms of ischemia.

2. S.P. (history number 11257/06) a 46-year old male patient was hospitalized in 2006 with suspicion of left popliteal artery entrapment syndrome (until 2001 a heavy smoker). The patient had a four week history of left lower limb intermittent claudication with the distance ranging between 100 and 300 meters. Exacerbation of symptoms was observed after physical exercise with absence of popliteal artery pulse, the above-mentioned being palpable after a longer rest period. The patients’ son was operated on at the age of ten years, due to Baker’s cyst. The ultrasound examination showed absence of flow in the proximal segment of the popliteal artery. The central and distal segment

Ryc. 1. Widoczne w arteriografii klepsydrowate przewężenie prawej tętnicy podkolanowej odpowiadające torbieli podprzydankowej (przypadek 2) Fig. 1. Visible hourglass stenosis of the popliteal artery corresponding to cystic adventitial disease (case 2)-arteriography

1284

J. Stępień i wsp.

mies. prawidłowy przepływ w naczyniach obu kończyn dolnych. Chory bez objawów niedokrwienia kończyn dolnych w tym okresie.

3. N.W. (nr hist. chor. 4793/07) mężczyzna w wieku 35 lat, skierowany w 2007 r. do leczenia szpitalnego z podejrzeniem zespołu usidlenia tętnicy podkolanowej. W wywiadzie trwające od 4 mies. bóle prawej kończyny dolnej, pojawiające się nagle podczas wysiłku po przejściu ok. 50 m i ustępujące po kilkuminutowym odpoczynku. Objawom chromania przestankowego towarzyszyło zblednięcie prawej stopy.

Tętno obecne po dłuższym wypoczynku i unieruchomieniu chorego w łóżku, zanikające podczas chodzenia i niewyczuwalne bezpośrednio po wysiłku, a także podczas zginania prawej kończyny dolnej w stawie kolanowym. W badaniu ultrasonograficznym (color/duplex Doppler) zlokalizowana na poziomie podziału prawej tętnicy podkolanowej dwukomorowa struktura torbielowata (obie jej części o wymiarach ok. 12x7x8 mm) modulująca światło naczynia i powodująca istotne hemodynamicznie jego zwężenie. W badaniu metodą rezonansu magnetycznego torbiele położone na zewnątrz w stosunku do torebki stawowej, nie ulegające wzmocnieniu kontrastowemu. Największa

Ryc. 2. Zaznaczone strzałką półksiężycowate przewężenie światła tętnicy podkolanowej spowodowane torbielą podkolanową (przypadek 3) Fig. 2. As marked with an arrow-semilunar stenosis of the popliteal artery caused by the popliteal cyst (case 3)

of the artery showed a narrow blood flow by means of peripheral circulation. Arteriography presented hemodynamically significant, 1 cm hourglass stenosis of the popliteal artery, while remaining lower extremity vessels were without pathologies.

The patient underwent planned surgical intervention in the supine position. Intraoperatively, we observed a 6 cm popliteal artery wall cyst containing a jelly-like content with presence of an atheromatous plaque, which in consequence was responsible for critical vessel stenosis. The mentioned vascular fragment was removed and a venous graft was used. The histopathological examination was as follows: adventitial cystic disease and concomitant atheromatous lesions. Control ultrasonography performed after three and six months showed normal vascular flow in both lower limbs. The patient was asymptomatic.

3. N.W. (history number 4793/07) a 35-year old male patient was hospitalized in 2007 with suspicion of popliteal artery entrapment syndrome. The patient had a four month history of right lower limb pain presenting after exercise (walking distance of 50 meters), and subsiding after several minutes of rest. Pallor of the right foot accompanied intermittent claudication. The pulse was present after a longer rest period and patient immobilization, was absent during walking, and was impalpable immediately after exercise and after flexion in the right knee joint. The ultrasound examination (color/duplex Doppler) showed a twochamber cystic-like structure (12x7x8 mm in size) modeling the lumen of the vessel, leading towards hemodynamically significant stenosis.

Magnetic resonance imaging (MRI) showed cysts localized externally to the joint capsule without contrast intensification. The largest cyst was 14 mm in diameter. Arteriography demonstrated hemodynamically significant, isolated, 20 mm semilunar stenosis of the popliteal artery at the level of its division without pathological lesions in the remaining segments.

The patient underwent planned surgical intervention in the abdominal position. Using the approach from the popliteal fossa in the shape of an S, the popliteal artery was prepared with a visible bulge corresponding to a cyst.

After incision of the adventitia and evacuation of the jelly-like content, the lumen of the artery returned to its initial normal state with a

Torbiel podprzydankowa – opis trzech przypadków

1285

Ryc. 3. Torbiel podprzydankowa tętnicy podkolanowej (zaznaczona strzałką) widoczna po wypreparowaniu tętnicy (przypadek 3) Fig. 3. Cystic adventitial disease (marked with an arrow) visualized after arterial preparation (case 3)

Ryc. 4. Treść tej samej torbieli (przypadek 3) widoczna po nacięciu przydanki Fig. 4. Cystic content (case 3) after adventitial incision

z nich o średnicy ok. 14 mm. W arteriografii widoczne istotne hemodynamicznie pojedyncze półksiężycowate zwężenie tętnicy podkolanowej w miejscu jej podziału na odcinku ok. 20 mm, bez zmian patologicznych w pozostałych odcinkach.

Chory operowany w trybie planowym w ułożeniu na brzuchu. Z cięcia w dole podkolanowym w kształcie litery S wypreparowano tętnicę podkolanową w miejscu jej podziału z widocznym wybrzuszeniem ściany naczynia odpowiadającym torbieli. Po nacięciu przydanki i ewakuacji galaretowatej treści uzyskano odkształcenie światła tętnicy do stanu prawidłowego, z wyczuwalnym poniżej tętnem. W badaniu histologicznym ślad mas białkowych oraz niespecyficzne zmiany zapalne ściany torbieli.

Po 3 mies. chory bez klinicznych objawów niedokrwienia operowanej kończyny. Natomiast w badaniu ultrasonograficznym z obrazowaniem w kolorze torbiel podprzydankowa tętnicy podkolanowej o średnicy 11 mm odpowiadająca najprawdopodobniej zmianie nawrotowej.

palpable pulse below. The histopathological examination showed a trace of protein mass with non-specific cystic wall inflammatory lesions. After three months, without clinical symptoms of ischemia. Control duplex color ultrasonography showed an 11 mm adventitial cyst, probably corresponding to a recurrent lesion.

OMÓWIENIE Torbiel podprzydankowa jest rzadko występującym i rozpoznawanym schorzeniem, którego podejrzenie powinno budzić chromanie przestankowe u mężczyzny młodego lub w średnim wieku, o nagłym początku, wymagające dłuższego odpoczynku przed ustąpieniem bólu niż w przypadku niedokrwienia na tle miażdży-

DISCUSSION Cystic adventitial disease is a rarely occurring and diagnosed pathology, which should be suspected in case of a young male patient with intermittent claudication, of abrupt onset, and requiring a longer period of rest, prior to pain subsidence, in comparison to ischemia connected with atherosclerosis. Pain is usually accompanied by pallor of the foot (2,12,13). Cystic adventitial disease is characterized by periods of complete, spontaneous remission (4). Physical activity and limb flexion in the knee joint intensify symptoms (2).

Suspicion of adventitial cystic disease is justified even in the presence of proper peripheral pulse. The above-mentioned can regress during the course of exercise returning to the initial situation after rest, which is accompanied by subsidence of symptoms. The anklebrachial index is influenced by the above-mentioned. The Ischikawa sign is characteristic of adventitial cystic disease of the popliteal artery, consisting in the lack of popliteal and foot

1286

J. Stępień i wsp.

cowym. Dolegliwościom bólowym towarzyszy zblednięcie stopy (2, 12, 13). Charakterystyczne dla torbieli podprzydankowej są okresy całkowitych samoistnych remisji (4). Aktywność fizyczna oraz zginanie kończyny w stawie kolanowym nasilają dolegliwości (2).

Podejrzenie torbieli jest uzasadnione nawet w przypadku prawidłowego tętna obwodowego. Może ono bowiem zanikać w wyniku wysiłku, a następnie powracać do stanu wyjściowego, czemu towarzyszy ustąpienie dolegliwości, co też obserwowano w omawianych przypadkach. Znajduje to także odbicie we wskaźniku kostka-ramię. Charakterystyczny dla torbieli podprzydankowej tętnicy podkolanowej jest objaw Ischikawy, polegający na zaniku tętna na tętnicy podkolanowej i na tętnicach stopy po zgięciu kończyny w stawie kolanowym (4, 13).

Należy w tym miejscu wspomnieć o typowym dla zespołu usidlenia tętnicy podkolanowej zaniku tętna przy zgięciu podeszwowym stopy przy wyprostowanej w stawie kolanowym kończynie, co może być pomocne w różnicowaniu tych dwóch jednostek chorobowych.

Poza wspomnianym już zespołem usidlenia tętnicy podkolanowej, torbiel podprzydankowa wymaga różnicowania z tętniakiem obwodowym, zwężeniem miażdżycowym, torbielą Bakera, zmianami pourazowymi, chorobą Buergera, a nawet z przewlekłą niewydolnością żylną.

Badanie ultrasonograficzne w połączeniu z wywiadem zebranym od chorego oraz badaniem przedmiotowym może okazać się wystarczające do rozpoznania torbieli podprzydankowej. Obrazowanie w prezentacji B uwidocznia hipoechogeniczne obszary rozmieszczone wzdłuż naczynia i zmniejszające lub zamykające jego światło. Równocześnie możemy potwierdzić lub wykluczyć obecność torbieli Bakera. Pozwala to także na ocenę morfologii naczynia pod kątem zmian miażdżycowych.

Badanie z podwójnym obrazowaniem i kodowaniem przepływu w kolorze (color/duplex Doppler) dodatkowo informuje o hemodynamice przepływu (4). Pozwala także na różnicowanie z tętniakiem tętnicy podkolanowej.

Arteriografia często wykazuje charakterystyczne zmiany w postaci klepsydrowatego lub półksiężycowatego przewężenia światła tętnicy bez postenotycznego poszerzenia oraz zmian typowych dla miażdżycy, w tym rozwiniętego krążenia obocznego (4, 13, 14, 15), co wymaga różnicowania ze zmianami pourazowymi. Ko-

artery pulses after limb flexion in the knee joint (4, 13). One should mention the typical absence of pulse in case of plantar flexion of the foot and extended limb in the knee joint, considering popliteal artery entrapment syndrome. This might prove helpful in differentiating between the two mentioned disease entities.

Apart from the already mentioned popliteal artery entrapment syndrome, adventitial cystic disease requires differentiation with peripheral aneurysms, atheromatous stenosis, Baker’s cyst, posttraumatic lesions, Buerger’s disease, and even chronic venous insufficiency.

The ultrasound examination, patients’ history and physical examination might prove sufficient to diagnose adventitial cystic disease.

B presentation imaging might prove sufficient to diagnose hypoechogenic areas along the vessel narrowing or occluding its lumen. Simultaneously, we can confirm or exclude the presence of Baker’s cyst, as well as determine the morphology of the vessel (atheromatous lesions). Color/duplex Doppler ultrasonography additionally informs us about the hemodynamic flow (4). The above-mentioned might prove helpful in the differentiation with popliteal artery aneurysms.

Arteriography often demonstrates characteristic lesions in the form of hourglass or semilunar vascular lumen stenosis, without poststenotic dilatation and typical atheromatous lesions, including developed collateral circulation (4,13,14,15), which requires differentiation with post-traumatic changes. It is essential to perform the examination during flexion of the knee joint, where the image will be normal in case of popliteal artery entrapment syndrome (4).

Although arteriography seems to be “the golden standard,” computer tomography (CT) or MRI with or without arterial options might prove essential in the imaging of vascular lesions and popliteal fossa structures (16, 17).

An additional asset of the above-mentioned examinations is their minimal invasiveness.

The histopathological picture is non-characteristic and not always unequivocal, being insufficient for establishing proper diagnosis.

In the case of adventitial cystic disease, surgical treatment is the preferred method of therapy. The above-mentioned consists in the removal of lesions with incision of the cystic wall, or excision of the fragment of the changed ves-

Torbiel podprzydankowa – opis trzech przypadków

nieczne może być wykonanie badania przy zgiętym stawie kolanowym, w którym uzyska się prawidłowy obraz w przypadku zespołu usidlenia tętnicy podkolanowej (4).

Chociaż arteriografia wydaje się złotym standardem nieodzowne może być wykonanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, z opcjami naczyniowymi lub bez nich, które pozwalają na dokładne zobrazowanie zmian naczyniowych oraz struktur dołu podkolanowego (16, 17). Dodatkową zaletą jest mała inwazyjność tych badań.

Obraz histopatologiczny jest mało charakterystyczny i nie zawsze jednoznaczny. Nie wystarcza do postawienia właściwego rozpoznania.

W przypadku torbieli podprzydankowej preferowanym postępowaniem jest leczenie chirurgiczne. Polegać ono może na usunięciu samych zmian z nacięciem ściany torbieli lub na wycięciu zmienionego odcinka naczynia i wykonaniu pomostu naczyniowego. W przypadku miejscowego wycięcia zmiany bez otwierania światła naczynia pożądana jest identyfikacja i podwiązanie struktur łaczących z elementami stawowymi (4). Taką strategię przyjęliśmy w przypadku trzecim. Stopień zaawansowania choroby ze znacznym zwężeniem bądź zamknięciem światła naczynia zmusza jednak najczęściej do resekcji zmienionego odcinka i wykonania rekonstrukcji z użyciem żyły własnej lub protezy z tworzywa sztucznego, co też miało miejsce w pozostałych omawianych w tej pracy przypadkach.

Istnieją również doniesienia o przezskórnej aspiracji zawartości torbieli pod kontrolą ultrasonograficzną bądź tomograficzną. Takie postępowanie obarczone jest jednak dużym ryzykiem nawrotu (2, 8, 13).

Przezskórna wewnątrznaczyniowa angioplastyka nie jest wskazana, ponieważ stenoza jest spowodowana uciskiem z zewnątrz przez niepodatną na kompresję torbiel, co grozi jej pęknięciem i uszkodzeniem naczynia podczas próby jego poszerzenia.

WNIOSKI Torbiel podprzydankowa jest ciągle dość rzadko rozpoznawanym schorzeniem. Etiologia pozostaje niejasna. Niemniej znajomość tej jednostki chorobowej przez lekarzy zajmujących się chirurgią naczyniową jest nieodzowne. Pozwala to na obranie właściwej strategii

1287

sel, followed by vascular grafting. In case of local excision of the lesion without vascular lumen opening, identification and ligation of connecting structures with arthral elements seem essential (4). This was the case in the third patient. The stage of the disease with significant stenosis or vascular occlusion requires resection of the changed segment and reconstruction using venous or prosthetic material, which was the case in the other two patients.

The literature also mention percutaneous aspiration of the cystic content under ultrasound or CT control. However, such management is burdened with significant risk of recurrence (2, 8, 13).

Percutaneous intravascular angioplasty is not recommended since stenosis is caused by external cystic compression. This might cause cystic rupture and vascular damage during its dilatation.

CONCLUSIONS Cystic adventitial disease is a rarely diagnosed pathology. The etiology of the disease remains unknown. Nevertheless, knowledge of such a disease entity by physicians specializing in vascular surgery seems essential. This enables the surgeon to choose the appropriate management strategy. Medical history, physical and imaging examinations, such as duplex color Doppler ultrasound and arteriography are sufficient to establish proper diagnosis, and the best results are obtained after surgical treatment. The excision of the changed segment of the vessel and its reconstruction seem most effective. However, in case of local removal, one should consider recurrence.

postępowania. Dla postawienia rozpoznania wystarczające jest szczegółowe zebranie wywiadu, badanie fizykalne oraz badania dodatkowe – ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem i kodowaniem przepływu w kolorze oraz arteriografia. Najlepsze rezultaty daje leczenie chirurgiczne. Najskuteczniejsze wydaje się być wycięcie zmienionego odcinka naczynia i jego rekonstrukcja. W przypadku miejscowego wycięcia musimy natomiast liczyć się z nawrotem.

1288

J. Stępień i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Flanigan D.,Burnham S, Goodreau J: Summary of cases of adventitial disease of the popliteal artery. Ann Surg 1979; 189: 165-75.

2. Ortiz M WR, Lopera JE, Gimenez CR et al.: Bilateral adventitial cystic disease of the popliteal artery. Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29: 306.

3. Vasudevan A, Halak M, Lee S et al.: Cystic adventitial disease: a case report and literature review.

ANZ J Surg 2005; 75: 1120-22.

4. Cassar K, Engeset J: Cystic adventitial diseaese: a trap for the unwary. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: 93-96.

5. Miller A, Salenius JP, Sacks BA et al.: Noninvasive vasacular imaging in the diagnosis and treatment of adventitial cystic disease of the popliteal artery. Br Med J 1997; 26: 715-20.

6. Lewis GJT, Douglas DM, Reid W et al.: Cystic adventitial disease of the popliteal artery. Br Med J 1967; 3: 411-15.

7. Ni Mhuircheartaigh N, Kavanagh E, O’Donohoe M et al.: Pseudo compartment syndrome of the calf in athlete secondary to cystic adventitial disease of the popliteal artery. Br J Sports Med 2005; 39: 63872.

8. Papavassiliou VG, Nasim A, Awad EM et al.: Adventitial cystic disease of the popliteal artery: the diagnostic and treatment: a case report. J Cardiovasc Surg 2002; 43: 399-400.

9. Levien LJ, Benn CA: Adventitial cystic disease: a unifying hypothesis. J Vasc Surg 1998; 28: 193-205.

10. Pursell R, Torrie EPH, Gibson M et al.: Spontaneous and permanent resolution of cystic adventitial disease of the popliteal artery. J R Soc Med 2004; 97: 77-78.

11. Nishibe M, Nishibe T, Yamashita T et al.: Cystic adventitial disease of the popliteal artery: etiologic considerations. J Cardiovasc Surg 2002; 43: 573-74.

12. Wright LB, Matchett WJ, Cruz CP et al.: Popliteal Artery Disease: Diagnosis and Treatment. RadioGraphics 2004; 24: 467-79.

13. Jones WT, Gray BH: Arteriographic evidence of pseudoocclusion of the popliteal artery. Catheter Cardiovasc Interv 2006; 68: 522-25.

14. Rispoli P, Moniaci D, Zan S et al.: Cystic adventitial disease of popliteal artery. Report of 1 case and review of the literature. J Cardiovasc Surg 2003; 44: 255-58.

15. Gutowski P, Cnotliwy M: Torbiel tętnicy podkolanowej u młodego mężczyzny. Pol Przegl Chir 1998; 2: 196.

16. Elias DA, White LM, Rubenstein JD et al.: Clinical Evaluation and MR Imaging Features of popliteal artery entrapment and cystic adventitial disease. AJR 2003; 180: 627-32.

17. Fox CJ, Rasmussen TE, O’Donnell SD: Cystic adventitial disease of the popliteal artery. J Vasc Surg 2004; 39: 1351.

Pracę nadesłano: 25.06.2007 r.

Adres autora: 26-200 Końskie, ul. Gimnazjalna 41B

KOMENTARZ / COMMENTARY W pełni zgadzam się z treścią pracy i opinią wyrażoną przez Autorów i dlatego nie podejmuję dyskusji, która mogłaby jedynie sztucznie powiększać objętość komentarza. Praca oparta jest na małym, ale rzetelnie opracowanym materiale klinicznym. Uświadamia ona szerokiej rzeszy lekarzy konieczność dokładnego badania klinicznego chorego oraz niekierowanie się wstępnym rozpoznaniem, które we wszystkich trzech przypadkach było błędne. To cenne doniesienie kliniczne ze wszech miar zasługuje na opublikowanie ze względu na dużą wartość praktyczną.

Doniesienie to rozszerza znacznie wiedzę większości angiochirurgów, którzy przez całe swoje, nawet długie, życie zawodowe nie spotkali chorego, który miał objawy niedokrwienia kończyny z typowym chromaniem przestankowym spowodowane torbielą podprzydankową.

I fully agree with the content of the presented study, and thus, discussion is not necessary. The study is based on a small group of patients, bringing attention to the need for precise clinical examinations. The physician should not be misled by the initial diagnosis, which proved erroneous in all three cases. This valuable clinical report is worth publishing, due to its significant practical value.

The study significantly expands the knowledge of most angiosurgeons, who have never encountered such a patient with typical symptoms of lower limb ischemia and claudication caused by adventitial cystic disease. Thus, when considering differential diagnosis of limb ischemia, one should also think of the possibility of adventitial cystic disease leading towards vascular lumen stenosis.

Torbiel podprzydankowa – opis trzech przypadków

Stanowi ważną wskazówkę na przyszłość, że w rozpoznaniu różnicowym niedokrwienia kończyn należy brać pod uwagę, spośród dobrze znanych przyczyn (wymienionych przez Autorów w prezentowanym doniesieniu), także możliwość zwężenia światła tętnicy przez bardzo rzadkie przyczyny, jak torbiel podprzydankowa.

Mogę jedynie pogratulować Autorom pracy, że na jednym oddziale mieli możliwość (i szczęście) rozpoznać i leczyć aż trzy przypadki tego typu choroby w ciągu ośmiu lat i obrać właściwą strategię postępowania z chorymi. Dokładnie i jasno przedstawili swój materiał kliniczny w prezentowanej pracy, która może być przykładem i wskazówką dla młodych chirurgów zajmujących się chirurgią naczyń zarówno co do zwracania uwagi na rzadkie, nietypowe choroby, właściwe ich rozpoznanie (dobrze udokumentowane), jak i podzielenie się swoim doświadczeniem z szerokim gronem kolegów chirurgów.

1289

I would like to congratulate the authors on the possibility of encountering three patients with adventitial cystic disease over a period of eight years, and the choice of appropriate management strategy.

The Authors clearly and precisely presented their clinical material, which might provide an example for younger surgeons wanting to specialize in angiology. One should pay attention to atypical diseases, their proper diagnosis (proper documentation), and share their experience with ’The Polish Journal of Surgery” readers.

Prof. dr hab. Stanisław Głowiński Em. Kierownik Kliniki Chirurgii Naczyń i Transplantacji AMB

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 11, 1290–1297

WSPÓŁISTNIENIE DWÓCH PRZETOK PĘCHERZYKOWO-DWUNASTNICZYCH ORAZ KAMICY DRÓG ŻÓŁCIOWYCH U CHOREJ BEZ ŻÓŁTACZKI – OPIS PRZYPADKU COEXISTENCE OF TWO CHOLECYSTODUODENAL FISTULAS WITH COMMON BILE DUCT STONES IN A PATIENT WITHOUT JAUNDICE – A CASE REPORT

MACIEJ STACHOWIAK Z Oddziału Chirurgicznego Szpitala Specjalistycznego im. St. Staszica w Pile (Department of General Surgery, Specialist Hospital in Piła) Ordynator: dr n. med. K. Nowicki

W pracy przedstawiono historię choroby 56-letniej chorej przyjętej na oddział chirurgiczny w celu wykonania planowej cholecystektomii laparoskopowej. Podczas badania podmiotowego pacjentka podała występujące od 20 lat kolkowe bóle nadbrzusza prawego po błędach dietetycznych, okresowe wymioty, bez gorączki. Chora nigdy nie zauważyła żółtaczki. Dziesięć miesięcy przed przyjęciem do szpitala miała wykonaną gastroskopię oraz badanie usg jamy brzusznej, w którym wysunięto podejrzenie kamicy przewodowej.

Wyniki badań laboratoryjnych wykonane 3 mies. przed hospitalizacją były w normie, w kontrolnym usg jamy brzusznej stwierdzono z odchyleń tylko kamicę pęcherzyka żółciowego. Podczas przyjęcia na oddział chirurgiczny wykonano badanie stężenia bilirubiny, wynik był w normie. Rozpoczęto cholecystektomię laparoskopową, po rozpoznaniu przetok pecherzykowo-dwunastniczych, wykonano konwersję do cholecystektomii otwartej, usunięto pęcherzyk żółciowy, opatrzono przetoki pęcherzykowo-dwunastnicze, zrewidowano i usunięto złogi z dróg żółciowych, założono dren Kehra. Cholangiografii śródoperacyjnej nie wykonano z powodu awarii sprzętu. W cholangiografii wykonanej po tygodniu od operacji rozpoznano kamicę resztkową dróg żółciowych. Wykonano ERCP i EST, usunięto liczne drobne złogi z dróg żółciowych. Kontrolna cholangiografia nie wykazała kamicy przewodowej. Po usunięciu drenu Kehra chora w stanie dobrym została wypisana ze szpitala. Pozostaje w obserwacji, nie zgłasza dolegliwości.

Słowa kluczowe: przetoka pęcherzykowo-dwunastnicza, kamica dróg żółciowych, leczenie operacyjne i endoskopowe This article presents the case of a 56 year-old female patient who was admitted to the surgery ward in order to undergo laparoscopic cholecystectomy. The information obtained through an interview with the patient confirmed a 20-year history of colic pain in the upper right side of the abdomen following dietary transgressions, periodic vomiting, but no fever. The patient did not notice any jaundice. Ten months prior to her admission to the hospital, the patient underwent endoscopy and abdominal ultrasound, which identified the possibility of choledocholithiasis. The patient’s lab results were normal and a routine abdominal ultrasound examination confirmed only cholecystolithiasis, no choledocholithiasis, three months prior to her admission to the hospital. Her bilirubin level at the time of admission to the general surgery unit was within the norm. Laparoscopic cholecystectomy was initiated, but following the diagnosis of cholecystoduodenal fistulas, it was converted to an open cholecystectomy, the gallbladder was removed, internal fistulas were supplied, the bile ducts were checked with some stones removed, and a T-drain was inserted. Cholangiography was not performed during the surgery due to equipment malfunction. Post-op recovery was without complication. Cholangiography performed one week after surgery showed residual choledocholithiasis. ERCT and EST were performed and numerous small deposits were removed from the bile ducts. Follow-up cholangiography did not show any choledocholithiasis. Following the removal of the T-drain, the patient was discharged from the hospital in good condition. She has been under observation and does not report any symptoms.

Key words: cholecystoduodenal fistula, common bile duct stones, surgical and endoscopic treatment

Dwie przetoki pęcherzykowo-dwunastnicze i kamica dróg żółciowych u chorej bez żółtaczki

Samoistne żółciowe przetoki wewnętrzne są, obok zespołu Mirizziego i marskości pęcherzyka żółciowego, powikłaniami przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Są one wykrywane u około 1-2% operowanych z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego. Najczęściej są to przetoki pęcherzykowo-dwunastnicze (75%), rzadziej pęcherzykowo-poprzecznicze (10%), pęcherzykowo-żołądkowe (5%) i przewodowodwunastnicze (4%). W ok. 3% są to przetoki mnogie (1). Przetoki wewnętrzne często są bezobjawowe. Objawy jeśli występują często są związane z powikłaniami przetoki, takimi jak: niedrożność jelit (zespół Bernarda), zapalenie dróg żółciowych, biegunki, krwawienie do przewodu pokarmowego (1-4).

Kamica przewodowa występuje u ok. 10% osób z kamicą pęcherzyka żółciowego. Czasami przebiega bezobjawowo, jednak najczęściej utrudniając przepływ żółci do dwunastnicy powoduje bóle w środkowym nadbrzuszu, żółtaczkę oraz nieprawidłowe wyniki badań biochemicznych. Jeżeli w następstwie kamicy przewodowej dojdzie do powikłania w postaci ostrego zapalenia dróg żółciowych, oprócz bólów nadbrzusza i żółtaczki, pojawia się nawracająca gorączka i dreszcze (triada Charcota), a czasem również objawy wstrząsu septycznego i zaburzenia świadomości (pentada Reynoldsa).

Rozpoznanie kamicy przewodowej, poza objawami klinicznymi, umożliwia usg jamy brzusznej, podczas którego można stwierdzić poszerzenie dróg żółciowych i uwidocznić złogi w drogach żółciowych w 75% (5). Dokładniejszymi badaniami w rozpoznawaniu patologii dróg żółciowych są: ultrasonografia endoskopowa (EUS), cholangiografia spiralnej tomografii komputerowej i cholangiografia rezonansu magnetycznego (6). U chorych kwalifikowanych do cholecystektomii laparoskopowej z podejrzeniem kamicy przewodowej, przed leczeniem operacyjnym, powinno się wykonać endoskopową wsteczną cholangiopankeratografię (ERCP), a po rozpoznaniu kamicy przewodowej endoskopową sfinkterotomię (ES) i za pomocą różnych technik, wykorzystujących odpowiednie oprzyrządowanie, takie jak: koszyczek Dormia, cewnik z balonem, litotrypsja, usunąć złogi z dróg żółciowych (7). Śródoperacyjnie rozpoznaje się kamicę przewodową za pomocą badania palpacyjnego więzadła wątrobowo-dwunastniczego (cholecystektomia otwarta) oraz dynamicznej cholangiografii śródoperacyjnej, ultrasonografii śród-

1291

Spontaneous internal gall fistulas are, apart from the Mirizzi syndrome and gall-bladder cirrhosis, complications of chronic gall-bladder inflammation. They are detected in approximately 1-2% of operations because of gallstones. Most often these are fistulas between the gallbladder and duodenum (75%) or, more rarely, between the gall-bladder and transverse colon (10%), between the gall-bladder and the stomach (5%) and between the bile duct and the duodenum (4%). In about 3% of cases, there are multiple fistulas (1). Internal fistulas often show no symptoms. The symptoms, if they occur, are most often connected with fistula complications, such as: intestinal obstruction (Bernard syndrome), bile duct inflammation, diarrhea, and bleeding into the digestive tract (1-4).

Bile duct lithiasis is present in about 10% of patients with gallstones. Sometimes it shows no symptoms, but most often it obstructs the flow of bile into the duodenum causing strong abdominal pains, jaundice and abnormal biochemical test results. If, following the gallstones, the condition leads to complications such as bile duct inflammation, there may also be returning fever and tremors apart from abdominal pains and jaundice (Charcot’s triad), or sometimes symptoms of septic shock and consciousness disorders (Reynolds’ quintet).

Diagnosing gallstones, apart from clinical symptoms, is made possible by USG of the abdomen, when one can notice extended bile duct and deposits in the bile ducts in 75% of patients (5). Endoscopic ultrasound (EUS), cholangiography of spiral computer tomography and cholangiography of magnetic resonance imaging (MRI) are more precise in diagnosing bile duct pathology (6). In patients qualified for laparoscopic cholecystectomy with a suspicion of bile duct stones, one should perform endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) before surgical treatment. After diagnosing bile duct stones, sphincerotomy (ES) and appropriate instruments such as Dormia baskets, balloon catheters, lithotripsy, should be used to remove bile duct deposits (7).

Intraoperatively, one diagnoses bile duct lithiasis by means of palpation of hepatic-duodenal ligament (open cholecystectomy) and dynamic intraoperative cholangiography, intraoperative ultrasound or choledochoscopy (open and laparoscopic cholecystectomy) (8). After intraoperative diagnosis of bile duct lithiasis

1292

M. Stachowiak

operacyjnej lub choledochoskopii (cholecystektomia otwarta i laparoskopowa) (8). Po śródoperacyjnym rozpoznaniu kamicy dróg żółciowych podczas cholecystektomii otwartej należy wykonać choledochotomię, usunąć złogi, założyć dren T. Podczas cholecystektomii laparoskopowej można usnąć złogi przez przewód pęcherzykowy, ewentualnie w przypadku złogów o znacznych rozmiarach, dużej ilości złogów lub złogów położonych powyżej ujścia przewodu pęcherzykowego poprzez choledochotomię. Eksploracja dróg żółciowych poprzez choledochotomię wymaga zazwyczaj zastosowania drenażu Kehra. Są ośrodki, w których po spełnieniu kilku warunków, m.in brak żółtaczki, niewielka ilość złogów, brak cech zapalenia dróg żółciowych w choledochoskopii i doświadczenie w zabiegach laparoskopowych, u 2/3 chorych nie stosuje się drenażu dróg żółciowych (6).

Czasami, w przypadku złogów o średnicy poniżej 5 mm, można przyjąć postawę wyczekującą, gdyż 80% z nich przemieści się bezobjawowo do dwunastnicy (1). ERCP z ES i usunięciem złogów można również wykonać po leczeniu operacyjnym (6).

Pojawiają się także doniesienia o laparoskopowym leczeniu różnych typów przetok żółciowo-jelitowych, jednak takie leczenie wymaga dużego doświadczenia w chirurgii laparoskopowej oraz dobrego wyposażenia w odpowiedni sprzęt (9).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora Z.C., (nr hist. chor. 91/01669/2007), lat 56, przyjęta na oddział chirurgiczny w styczniu 2007 r. w celu wykonania planowej cholecystektomii laparoskopowej z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego.

W wywiadzie pacjentka podawała okresowe bóle nadbrzusza prawego po błędach dietetycznych od 20 lat, które ustępowały po leczeniu zachowawczym. Nigdy nie zauważyła żółtaczki. W marcu 2006 r. wykonano ambulatoryjnie badania diagnostyczne. Podczas gastroskopii rozpoznano refluksowe zapalenie przełyku typu A, żółciowe zapalenie części przedodźwiernikowej żołądka oraz zapalenie dwunastnicy.

Podczas badania usg jamy brzusznej stwierdzono kamicę pęcherzyka żółciowego oraz podejrzenie licznych złogów w drogach żółciowych zewnątrzwątrobowych, pozostałe narządy jamy brzusznej były bez zmian patologicznych. Pacjentka zgłosiła się w listopadzie 2006 r. do szpi-

during the open cholecystectomy, one should perform choledochotomy, remove deposits, and place a T drain. During the laparoscopic cholecystectomy, one can remove deposits through the bladder duct, in the case of deposits situated above the bladder duct orifice by means of choledochotomy. Exploring the bile ducts by means of choledochotomy usually requires the use of a Kehr’s drain. There are centers where, after meeting certain requirements (among others, lack of jaundice, small number of deposits, lack of bile ducts inflammation in choledochoscopy and experience in laparoscopic treatment), there is no bile duct drainage with twothirds of patients (6). Sometimes in the case of deposits with diameter less than 5 mm, one can elect to wait, since 80% of them will move into the duodenum without any symptoms (1). ERCP with ES and deposit removal may also be performed after surgical treatment (6).

There are also reports of laparoscopic treatment of various kinds of bile-intestinal fistulas; however, this kind of treatment requires extensive experience in laparoscopic surgery and the use of appropriate instruments (9).

CASE REPORT Patient Z.C., (no 91/01669/2007) age 56, was admitted to the surgical ward in January 2007 to perform planned laparoscopic cholecystectomy because of endeictic gallstones.

In the interview, the patient reported acute pains in the right epigastrium following improper diet for 20 years that subsided after noninvasive treatment. She had never noticed jaundice. In March 2006, diagnostic tests were performed in the outpatient department. During gastroscopy reflux inflammation of the oesophagus type A, bile inflammation of the antepyloric part of the gaster and duodenum inflammation were diagnosed. Ultrasound of the abdominal cavity showed gallstones and suspicion of multiple deposits in extra-hepatic bile ducts while the remaining organs of the abdominal cavity showed no pathological changes. The patient was admitted in November 2006 to the Emergency Room because of acute pains of the epigastrum, but these problems subsided after typical analgesic treatment.

Laboratory tests showed insignificantly elevated levels of AlAT and AspAT, billirubin (0.97 mg/dl), amylase, electrolytes and other tests results were within normal limits. In control

Dwie przetoki pęcherzykowo-dwunastnicze i kamica dróg żółciowych u chorej bez żółtaczki

talnego oddziału ratunkowego z powodu silnych bólów nadbrzusza, dolegliwości ustąpiły po typowym leczeniu przeciwbólowym. W wykonanych badaniach laboratoryjnych nieznacznie podwyższona aktywność AlAT i AspAT, natomiast stężenie bilirubiny (0,97 mg/dl), amylazy oraz morfologia krwi, elektrolity i pozostałe wyniki badań biochemicznych były w zakresie normy. W kontrolnym badaniu usg jamy brzusznej stwierdzono kamicę pęcherzyka żółciowego, bez innych patologii. Po konsultacji chirurgicznej wyznaczono termin planowego leczenia operacyjnego.

Chorą przyjęto na oddział chirurgiczny w styczniu 2007 r. w trybie planowym. W dniu przyjęcia nie zgłaszała dolegliwości, podczas badania przedmiotowego nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. Wyniki badań laboratoryjnych łącznie ze stężeniem bilirubiny (0,59 mg/dl) były w normie.

W znieczuleniu ogólnym rozpoczęto cholecystektomię laparoskopową. Z powodu twardych płaszczyznowych zrostów dna i trzonu pęcherzyka żółciowego z dwunastnicą oraz braku postępu operacji w czasie 15 min wykonano konwersję. Rozpoznano dwie przetoki pęcherzykowo-dwunastnicze. Wykonano cholecystektomię, zszyto ścianę dwunastnicy w dwóch miejscach szwami pojedynczymi. Następnie z powodu wyczuwalnej kamicy dróg żółciowych wykonano choledochotomię, stwierdzono kamicę dróg żółciowych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych, usunięto liczne złogi z przewodu żółciowego wspólnego, przewodu wątrobowego wspólnego i przewodów wątrobowych prawego i lewego. Wypłukano drogi żółciowe. Sondą do dróg żółciowych skontrolowano drożność brodawki Vatera. Nie wykonano cholangiografii śródoperacyjnej z powodu awarii sprzętu. Po założeniu drenu Kehra oraz drenażu jamy otrzewnowej zakończono operację.

Okres pooperacyjny przebiegał prawidłowo.

Chora była w stanie dobrym, rana goiła się prawidłowo, dziennie z drenu Kehra wydzielało się 500-550 ml żółci.

Wynik badania histopatologicznego – cholecystitis calculosa chronica.

W siódmej dobie po operacji wykonano cholangiografię przez dren Kehra i stwierdzono poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego do 15 mm, drobne złogi w okolicy brodawki Vatera oraz brak przepływu kontrastu do dwunastnicy.

1293

ultrasound of the abdomen, gallstones were diagnosed without any other pathologies. After surgical consult, the date of planned surgical treatment was set.

The patient was admitted to the surgical ward in January 2007 as planned. On the day of admission, she did not report any complaints, and during the object test, no abnormalities were noted. Laboratory tests, including billirubin (0.59 mg/dl), were within normal limits.

Under general anesthesia, laparoscopic cholecystectomy commenced. Because of hard planar adhesions and lack of progress in the operation within 15 minutes, conversion was performed. Two fistulas between the gall-bladder and duodenum were diagnosed. Cholecystectomy was performed, and the wall of duodenum was stitched in two places with single stitches. Then, because of palpable gallstones, choledochotomy was performed, bile duct lithiasis internal and external to the liver was diagnosed, and multiple deposits in common hepatic duct, common bile duct and right and left hepatic ducts were removed. Bile ducts were rinsed. The patency of Vater’s ampulla was controlled. No intraoperative cholangiography was performed due to equipment failure. After placing a Kehr’s drain and peritoneal cavity drainage, the operation was ended.

The postoperative period ran normally, the patient was in good condition, the wound healed properly, and every day 500-550 mls of bile were drained from the Kehr’s drain.

The results of histopathological tests confirmed cholecystitis calculosa chronica.

On day 7 after the operation, cholangiography was performed through the Kehr’s drain, and extending the common bile duct to 15 mm, small deposits in the area of Vater’s ampulla and no contrast flow to duodenum were diagnosed.

On day 12 after the operation, endoscopic reverse cholangiography and endoscopic sphincterotomy were performed, and together with a Dormia basket, multiple small deposits were removed from the bile ducts. The sites after stitching the fistulas between the gall bladder and duodenum were not visible.

After the endoscopic treatment, the patient was in good condition, and she did not report any complaints. The laboratory test results were within normal limits. The bile ducts were rinsed twice a day through the Kehr’s drain that was gradually closed. On day 19 after the

1294

M. Stachowiak

W 12 dobie po operacji wykonano endoskopową cholangiografię wsteczną, endoskopową sfinkterotomię, usunięto koszyczkiem Dormia liczne drobne złogi z dróg żółciowych. Nie uwidoczniono miejsc po zszyciu przetok pęcherzykowo-dwunastniczych.

Po zabiegu endoskopowym chora była w stanie dobrym, dolegliwości nie zgłaszała. Wyniki badań laboratoryjnych były w zakresie normy.

Dwa razy dziennie płukano drogi żółciowe przez dren Kehra, który stopniowo zaczęto zamykać. W 19 dobie po operacji wykonano kontrolną cholangiografię – pasaż środka cieniującego do dwunastnicy był niezaburzony, przewód żółciowy wspólny miał prawidłową szerokość, bez widocznych złogów. Pacjentkę, po usunięciu drenu Kehra, w stanie dobrym wypisano do domu. Chora pozostaje pod kontrolą poradni chirurgicznej, jest w stanie dobrym, dolegliwości nie zgłasza, wyniki badań laboratoryjnych są w normie.

OMÓWIENIE Przebieg choroby opisanej pacjentki postanowiono przedstawić z powodu rozpoznania powikłań przewlekłego kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego dopiero podczas operacji. U chorej nie występowały objawy kliniczne, które wskazywałyby na możliwość istnienia powyższych powikłań. Tylko na podstawie jednego wyniku badania usg sprzed 10 mies. można było podejrzewać istnienie kamicy przewodowej oraz w związku z brakiem żółtaczki – współistnienie samoistnej żółciowej przetoki wewnętrznej. Następne badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej nie potwierdziło kamicy dróg żółciowych. Wyniki kilkukrotnie wykonanych badań laboratoryjnych, w tym stężenia bilirubiny, były w normie. W związku z brakiem jednoznacznych wskazań nie wykonano przedoperacyjnego ERCP. Wcześniejsze rozpoznanie tych powikłań skłoniło by do zastosowania innej strategii leczenia – najpierw przedoperacyjne ERCP / ES z usunięciem złogów z dróg żółciowych, następnie cholecystektomię z zaopatrzeniem przetok pęcherzykowo-dwunastniczych, bez konieczności drenażu zewnętrznego dróg żółciowych sposobem Kehra. Spowodowało by to mniejsze dolegliwości chorej, zmniejszyło ryzyko ewentualnych powikłań, skróciło czas hospitalizacji oraz obniżyło koszty leczenia.

operation, control cholangiography was performed – the passage of the contrast medium to the duodenum was unobstructed, and the bile duct was of normal width without any deposits. The patient, after removal of the Kehr’s drain, was discharged. The patient is in contact with the surgeon, she is in good condition, she reports no complaints, and her laboratory tests are within normal limits.

DISCUSSION The above case was presented because of the diagnosis of chronic lithiatic cholecystitis only during the surgical treatment. The patient did not show any clinical symptoms that would indicate the existence of the above complications. Only on the basis of one ultrasound result from the previous 10 months could one suspect bile duct stones and, in connection with the lack of jaundice, the co-existence of spontaneous internal gall fistula. The next ultrasound of the abdominal cavity did not confirm the bile ducts lithiasis. The results of tests performed a few times, including bilirubin, were within normal limits. In connection with the lack of unambiguous indications, there was no preoperative ERCP. Earlier detection of these complications would require different treatment strategies: first, preoperative ERCP/ES with the removal of deposits from bile ducts, and then cholecystectomy with purveyance of gall-duodenal fistulas without the external drainage by Kehr’s drain. This would result in less discomfort for the patient, decrease the risk of complications, shorten the time of hospitalization and decrease the cost of treatment.

The analysis of this case makes us draw a conclusion that every patient should be approached individually, being aware of the co-existence of various diseases that occurring together, like in this case, may cause non-typical clinical syndromes. Such conduct would enable us to avoid surprises, like finding additional disease only during the operation and to plan a better, more beneficial treatment plan for the patient. It should be emphasized that these days, with well-developed laparoscopic methods, every surgeon should also have experience with traditional methods of surgical treatment for bile duct pathologies.

Dwie przetoki pęcherzykowo-dwunastnicze i kamica dróg żółciowych u chorej bez żółtaczki

Analiza przebiegu choroby u powyższej chorej pozwala wysunąć wniosek, że do każdego chorego należy podchodzić indywidualnie, ze świadomością możliwości współistnienia różnych chorób, które występując razem, tak jak w tym przypadku, mogą powodować nietypowe zespoły objawów klinicznych. Postępowanie takie pozwoli uniknąć niespodzianek w po-

1295

staci znalezienia dodatkowych schorzeń dopiero podczas operacji oraz zaplanować lepszy, korzystniejszy dla chorego, sposób leczenia.

Należy podkreślić, że w obecnej dobie rozwoju metod laparoskopowych, każdy chirurg powinien również mieć doświadczenie w tradycyjnych metodach leczenia operacyjnego patologii dróg żółciowych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kozicki I: Kamica żółciowa. W: Szmidt J, red: Podstawy chirurgii tom II. Medycyna Praktyczna, Kraków 2004; 915-25.

2. Stern S, Singh S, Thakur M: Cholecystoduodenal fistula. Gastrointest Endosc 2007; 65(1): 154-55.

3. Schiemann U, Dayyani V, Muller-Lisse UG et al.: Aerobilia as an initial sign of cholecystoduodenal fistula – a case report. MMW Fortschr Med 2004 Sep 2; 146(35-36): 39-40.

4. Inal M, Oguz E, Aksungur E: Biliary-enteric fistulas: report of five cases and review of the literature. Eur Radiol 1999; 9: 1145-51.

5. Birecka A, Nienartowicz M, Oleszkiewicz L: Ocena skuteczności rozpoznawczej badania ultrasonograficznego kamicy dróg żółciowych na podstawie

diagnostyki śródoperacyjnej. Pol Przegl Chir 1990; 62: 485.

6. Karcz D (red.): Chirurgia endoskopowa, Krakowskie Wydawnictwo Medyczne, Kraków 2000; 94-112, 134-140.

7. Kum CK, Goh PM: Preoperative ERCP in the management of common bile duct stones before laparoskopic cholecystectomy. Eur J Surg 1996; 162: 205.

8. Candela G, Conzo G, Caraco C et al.: Role of intraoperative cholangiography in videolaparoskopic cholcystectomy. Ann Ital Chir 1996; 67: 229.

9. Lee JH, Han HS, Min SK et al.: Laparoscopic repair of various types of biliary-enteric fistula: three cases. Surg Endosc 2004; 18(2): 349.

Pracę nadesłano: 19.06.2007 r.

Adres autora: 64-920 Piła, ul. Rydygiera 1

KOMENTARZ / COMMENTARY Cholecystektomia laparoskopowa jest obecnie najczęściej wykonywanym zabiegiem chirurgicznym. Jest ona „złotym standardem” w leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego. W erze laparoskopii istotna jest prawidłowa diagnostyka przedoperacyjna.

W prezentowanej pracy poruszono ważną klinicznie sytuację współistnienia kamicy przewodowej z przetokami pęcherzykowo-dwunastniczymi. Należy zaznaczyć, iż w przypadku podejrzenia w badaniach obrazowych kamicy przewodowej, jak również przebytej żółtaczki mechanicznej, konieczne jest – o ile to możliwe – przedoperacyjnie wykonanie ECPW, ewentualnie cholangio-NMR. W przypadku, gdy badanie takie nie zostało zrobione, wykonuje się śródoperacyjną cholangiografię lub cholangioskopię. Trzeba pamiętać, że cholangiografia laparoskopowa, jak również cholangioskopia, jest procedurą trudną technicznie i kosztowną (1). W ocenianej pracy nie wykonano przedope-

Laparoscopic cholecystectomy is the most often performed procedure in surgical departments. The above-mentioned is the “golden standard” in the treatment of cholelithiasis. In the era of laparoscopy, preoperative diagnostics seem essential. The presented study showed patients with coexisting choledocholithiasis and cholecystoduodenal fistulas. One should mention that in case of suspicion of choledocholithiasis on the basis of imaging examinations, as well as history of mechanical jaundice, preoperative diagnostics should include ERCP and cholangio-MR. In case the above-mentioned are not performed, intraoperative cholangiography and cholangioscopy are recommended. One must remember that laparoscopic cholangiography or cholangioscopy are technically difficult and expensive (1). The authors of the study did not perform ERCP, due to ultrasound examination result discrepancies. Intraoperative cholangiography or cholangioscopy were also not per-

1296

M. Stachowiak

racyjnej ECPW tłumacząc to rozbieżnością wyników usg, nie zrobiono również śródoperacyjnej cholangiografii ani cholangioskopii z powodu problemów technicznych. Wykonanie konwersji, wykonanie choledochotomii, ewakuacja konkrementów oraz drenaż sposobem Kehra, jest w takiej sytuacji w pełni uzasadnione. W ośrodku referencyjnym w wymienionej sytuacji wykonuje się śródoperacyjne ECPW ze sfinekterotomią i ewakuacją konkrementów, co nawet w przypadku choledochotomii umożliwia zamknięcie dróg żółciowych na endoprotezie i uniknięcie drenażu sposobem Kehra.

Laparoskopowe zaopatrywanie przetok pęcherzykowo-dwunastniczych jest zabiegiem trudnym technicznie, kontrowersyjnym i wykonywanym w wyspecjalizowanych ośrodkach (2).

Zgadzając się z Autorem trzeba podkreślić konieczność szkolenia chirurgów w klasycznych metodach chirurgii dróg żółciowych pamiętając o tym, iż w dobie cholecystektomii laparoskopowej podjęcie decyzji o konwersji i prawidłowe rozwiązanie napotkanej patologii dróg żółciowych może mieć kluczowe znaczenie dla dalszych losów chorego. Trzeba pamiętać również o tym, iż kierując się zdrowym rozsądkiem w przypadku wątpliwości klinicznych należy

formed, due to technical difficulties. Conversion to classical surgery, choledochotomy, evacuation of concrements, and Kehr’s drainage are justified in such situations. Reference centers in such cases perform intraoperative ERCP with sphincterotomy and evacuation of concrements, which enables biliary duct endoprosthesis closure, avoiding the need for Kehr’s drainage.

Laparoscopy in the treatment of cholecystoduodenal fistulas is technically difficult, controversial and should be performed in specialized centers (2). I agree with the Author’s of this study on the need for classical surgery training on the biliary ducts. One should not forget that in times of laparoscopic cholecystectomy, the decision concerning conversion to open surgery and treatment of biliary ducts pathologies might prove crucial, considering the future of the patient.

Thus, in case of clinical doubt, such patients should be directed towards reference centers with the possibility of complex biliary duct management: classical, laparoscopy, and endoscopy.

skierować chorego do ośrodka o wyższym stopniu referencyjnym, gdzie możliwe jest kompleksowe: klasyczne, laparoskopowe i endoskopowe leczenie chorób dróg żółciowych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Poulose BK, Speroff T, Holzman MD: Optimizing choledocholithiasis management: a cost-effectiveness analysis. Arch Surg 2007; 142(1): 43-48; discussion 49.

2. Chikamori F, Okumiya K, Inoue A: Laparoscopic cholecystofistulectomy for preoperatively diagnosed cholecystoduodenal fistula. J Gastroenterol 2001; 36(2): 125-28.

Prof. dr hab. Jan Kulig Kierownik I Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie

KOMENTARZ / COMMENTARY Istnienie jednoczasowe dwóch przetok pęcherzykowo-dwunastniczych nie jest częste, ale jak wynika z przedstawionej pracy zdarza się. Postępowanie, które przyjął Autor pracy było słuszne. Chciałbym jedynie skomentować sposób leczenia kamicy przewodowej u chorego, który ma założony dren Kehra. Taktyka zastosowana przez Autora była skuteczna, choć niosła ze sobą niebezpieczeństwo. W 12 dobie po operacji wy-

The simultaneous existence of two cholecystoduodenal fistulas is rare, although possible.

Management undertaken by the author of the study proved justified. I would like to comment on the treatment of choledocholithiasis in a patient with a Kehr’s drain. The method performed by the Author was effective, although risky. Twelve days after surgery, the patient was subjected to endoscopy requiring air insuffla-

Dwie przetoki pęcherzykowo-dwunastnicze i kamica dróg żółciowych u chorej bez żółtaczki

konano endoskopię wymagającą insuflacji powietrza do dwunastnicy. Wiązało się to z zagrożeniem uszkodzenia miejsc zszytych podczas operacji przetok dwunastniczych. Autor co prawda napisał, że nie znaleziono śladów założonych szwów, ale nie mam wątpliwości, że był to szczęśliwy zbieg okoliczności. Osobiście w takich sytuacjach mam propozycję innego postępowania. Kamienie pozostawione w drogach żółciowych u chorych, którzy mają dren Kehra, można usunąć poprzez kanał drenu Kehra. Zabieg w rękach doświadczonego radiologa jest skuteczny, a nie wymaga wprowadzenia do dwunastnicy endoskopu w stosunkowo krótkim czasie od zszycia jej ściany i to w dwóch miejscach, jak było w opisanym przypadku.

Odnosząc się do analizy sposobu postępowania z chorymi z kamicą pęcherzyka żółciowego i podejrzeniem kamicy przewodowej, podobnie jak Autor, zalecam w pierwszymn etapie leczenie endoskopowe. Leczenie kamicy przewodowej laparoskopowo nie upowszechniło się, wymaga bardzo dużego doświadczenia laparoskopowego i specjalnego instrumentarium.

1297

tions into the duodenum. This was connected with the possible risk of rupture of sutures performed during surgery of duodenal fistulas. The Author described that they found no traces of sutures, although this should be considered as a fortuitous coincidence. Personally, I would choose another method of management in such cases. Biliary duct deposits in patients with a Kehr’s drain can be removed by means of the drain’s canal. The procedure in the hands of an experienced radiologist is effective and does not require the introduction of an endoscope into the duodenum such short period after suturing its wall, as was the case.

Patients with cholelithiasis and suspicion of choledocholithiasis should be subjected to endoscopic treatment. Laparoscopic treatment of choledocholithiasis has not become widespread, as it requires significant laparoscopic experience and special instrumentation.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 11, 1298–1311

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

KOMÓRKOWE I MOLEKULARNE PODŁOŻE UPOŚLEDZONEGO GOJENIA SIĘ OWRZODZEŃ STOPY CUKRZYCOWEJ CELLULAR AND MOLECULAR BASIS OF IMPAIRED HEALING OF DIABETIC FOOT ULCERS

HANNA GAŁKOWSKA, WALDEMAR LECH OLSZEWSKI Z Zespołu Patofizjologii i Immunologii Transplantacyjnej w Zakładzie Badawczo-Leczniczym Chirurgii Transplantacyjnej, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego, Polska Akademia Nauk w Warszawie (Department of Surgical Research and Transplantology, Medical Research Center, Polish Academy of Sciences in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. L. Olszewski

Zespół stopy cukrzycowej stanowi główny problem w opiece zdrowotnej chorych na cukrzycę. W chwili, w której osoba chora na cukrzycę doznaje otarcia skóry stopy, niebezpieczeństwo amputacji wzrasta. Zazwyczaj chorzy na cukrzycę wykazują neuropatię i/lub niedokrwienie tętnicze. Kiedy jest to sprzęgnięte z upośledzoną zdolnością do zwalczania zakażenia spowodowaną ułomną funkcją leukocytów w hiperglikemii (1), tacy chorzy w większości stają się niezdolni do rozwijania należytej odpowiedzi zapalnej. Obniżona odporność na zakażenia jest często przedstawiana jako immunopatia (2). Tak więc, owrzodzenia stopy cukrzycowej stają się wrotami zakażenia, które jest raczej konsekwencją niż przyczyną owrzodzenia stopy. Zakażenia bakteryjne i/lub grzybicze, niedokrwienie tkanki i słabe zaopatrzenie rany powodują spowolnienie gojenia się owrzodzeń stopy cukrzycowej i przekształcenie ich w rany przewlekłe.

Podstawowe aspekty gojenia się normalnej rany Małe i powierzchowne ubytki skóry mogą być pokrywane przez migrujący naskórek.

Rany skóry częściowej grubości mogą się goić zarówno od brzegów, jak i przy udziale keratynocytów pochodzących z takich zbiorników, jak

The diabetic foot syndrome represents a major problem in the health care of diabetic patients. The moment a person with diabetes suffers a foot skin abrasion, the danger of requiring amputation arises. Most commonly, diabetic patients display neuropathy and/or arterial ischemia. When coupled with impaired ability to fight infection due to defects in leukocyte function in hyperglycemia (1), these patients become largely unable to develop an adequate inflammatory response. Decreased resistance to infection is often referred to as immunopathy (2). Diabetic foot ulcers become portals for infection, a consequence rather than a cause of foot ulceration. Bacterial and/or yeast infection, tissue ischemia, and poor wound management cause diabetic foot ulcers to heal slowly and to transform into chronic wounds.

Basic aspects of normal wound healing Small and superficial cutaneous defects can resurface mainly by epidermal migration. Partial-thickness wounds can heal both from the edges and from the present within the wound keratinocyte reservoir, like hair follicles and skin appendages. Conversely, full-thickness wounds can only heal from the edges, and contraction plays an important mechanism for wound closure (3, 4).

Komórkowe i molekularne podłoże upośledzonego gojenia się owrzodzeń stopy cukrzycowej

mieszki włosowe i przydatki skórne. Na odwrót, rana skóry pełnej grubości może się goić jedynie od brzegów i ich obkurczanie jest ważnym mechanizmem dla zamknięcia rany (3, 4).

Gojenie rany jest odpowiedzią komórkową na uraz i obejmuje aktywację keratynocytów, fibroblastów, komórek śródbłonka, makrofagów, granulocytów i płytek. Są cztery nachodzące na siebie fazy procesu naprawczego: krzepnięcie, zapalenie, migracja/rozrost z odkładaniem substancji międzykomórkowej oraz przebudowa (5). Wkrótce po urazie płytki krwi stają się aktywowane, tworzy się skrzep z włóknika, a komórki zapalne (neutrofile i makrofagi) są rekrutowane do rany. Skrzep z włóknika zawiera płytki krwi osadzone w fibrynogenie, fibronektynie, witronektynie i trombospondynie. Płytki uwalniają szeroki wachlarz czynników wzrostu ważnych dla rekrutowania komórek (6) i odkładania substancji zewnątrzkomórkowej (ECM)(7).

Natychmiast po urazie rana jest niedotleniona ze względu na uszkodzenie naczyń krwionośnych. Niedotlenienie zwiększa migrację keratynocytów, nowotworzenie naczyń i proliferację fibroblastów. W ciągu następnych 2-3 dni komórki zapalne i komórki skóry właściwej produkują wiele cytokin, chemokin i czynników wzrostu i tworzą ziarninę. Wiele procesów gojenia normalnej rany jest regulowanych w dużej części przez czynniki wzrostu produkowane również przez naskórek. Kiedy faza zapalenia ulega złagodzeniu, następuje tworzenie substancji zewnątrzkomórkowej, nowotworzenie naczyń, ściąganie brzegów rany i pokrywanie nowym naskórkiem.

W normalnym procesie gojenia brzeg rany i jej łoże są naciekane przez makrofagi, neutrofile i w mniejszym stopniu limfocyty. Ta odpowiedź zapalna jest mediowana przez współdziałanie cząsteczek adhezyjnych leukocytów i śródbłonka naczyń (8). Makrofagi i granulocyty odgrywają kluczową rolę regulatorową w przejściu od fazy zapalenia do tworzenia ziarniny w gojeniu normalnej rany. Gromadzenie się komórek w gojącej się ranie jest ograniczone. Łączność między naciekającymi leukocytami a komórkami skóry (np. fibroblastami, keratynocytami, komórkami Langerhansa i komórkami śródbłonka naczyń) i aktywacja tych komórek są mediowane przez cytokiny i czynniki wzrostu.

Rola endogennych czynników wzrostu w normalnym procesie gojenia została wyjaśniona

1299

Wound healing occurs as a cellular response to injury and involves the activation of keratinocytes, fibroblasts, endothelial cells, macrophages, granulocytes and platelets. There are four overlapping phases of the repair process: coagulation, inflammation, migrationproliferation with matrix deposition, and remodeling (5). Soon after injury, blood platelets become activated, a fibrin plug is formed, and inflammatory cells (neutrophils and macrophages) are recruited to the wound. The fibrin plug consists of platelets embedded in fibrinogen, fibronectin, vitronectin, and thrombospondin.

Platelets release a wide range of growth factors important for cell recruitment (6) and extracellular matrix (ECM) deposition (7).

Immediately after injury, the wound becomes hypoxic because of damage to the blood vessels. Hypoxia increases keratinocyte migration, angiogenesis and proliferation of fibroblasts. Within the next 2-3 days, inflammatory and dermal cells produce many cytokines, chemokines and growth factors and form granulation tissue. Many processes of normal wound healing are regulated in large part by these growth factors also produced by the epidermis.

When the inflammatory phase is toned down, formation of the ECM, neo-angiogenesis, contraction and re-epithelialization occur.

In normal healing, the wound margin and bed tissue become infiltrated by macrophages, neutrophils and some lymphocytes. This inflammatory response is mediated by adhesion molecule interactions between leukocytes and vascular endothelium (8). Macrophages and granulocytes play a crucial regulatory role in transition between the inflammatory and granulation tissue formation phase of normal wound healing. Concentration of inflammatory cells in healing normal wounds is reduced.

Communication between the infiltrating leukocytes and integumentary cells (e.g. fibroblasts, keratinocytes, Langerhans cells and endothelial cells) and activation of these cells are mediated by cytokines and growth factors.

The role of endogenous growth factors in the normal healing process has been only partially elucidated (9). Proinflammatory interleukins (IL1=, IL1>, IL1-receptor antagonist, IL6, IL8) and growth factors like tumor necrosis factor (TNF=) and transforming growth factor > (TGF>) are involved in granulocyte and macrophage infiltration. Factors like basic fibroblast growth factor (FGFb), vascular endothe-

1300

H. Gałkowska, W. L. Olszewski

tylko częściowo (9). Prozapalne interleukiny (IL1=, IL1>, antagonista receptora IL1, IL6, IL8) i czynniki wzrostu, jak czynnik martwicy guza (TNF=) i czynnik transformacji > (TGF>), są włączone w naciekanie granulocytów i makrofagów. Czynniki takie, jak czynnik wzrostu fibroblastów b (FGFb), czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF), czynnik stymulujący kolonie granulocytów-makrofagów (GM-CSF) oraz interleukina 8 są włączone w nowotworzenie naczyń. Czynnik zależny od płytek (PDGF), TGF> i GM-CSF produkowane w ranie są aktywnie włączone w rozrost włóknistej tkanki łącznej i odkładanie substancji zewnątrzkomórkowej (ECM). W pokrywanie rany naskórkiem włączone są czynniki takie, jak czynnik wzrostu naskórka (EGF), czynnik FGFb, interleukina IL6 oraz czynnik GM-CSF. Użycie do badań procesu gojenia zmodyfikowanych genetycznie myszy potwierdziło kluczową rolę niektórych z tych czynników w procesie naprawczym. Dlatego upośledzona produkcja cytokin i czynników wzrostu w owrzodzeniach skóry może powodować obniżenie ziarninowania i podtrzymywanie przewlekłości owrzodzenia. Główne cytokiny, chemokiny i czynniki wzrostu, ich źródła i biologiczna aktywność w procesach gojenia rany przedstawiono w tab. 1 i 2.

Dla prawidłowego gojenia rany konieczna jest równowaga między tkankowymi proteazami a ich inhibitorami (10, 11). Proteazy są niezbędne w początkowym procesie oczyszczania rany jak też w nowotworzeniu naczyń, naskórkowaniu i przebudowie blizny. Komórki zapalne, fibroblasty, komórki śródbłonka i keratynocyty produkują zależne od jonów cynku metaloproteinazy (MMPs) w różnym czasie podczas gojenia rany. Ich aktywność jest pod kontrolą tkankowych inhibitorów metaloproteinaz (TIMPs).

Wcześnie w fazie przebudowy tymczasowa substancja międzykomórkowa w ranie składająca się głównie z włóknika i fibronektyny jest zastępowana przez kolagen typu III i I produkowane przez fibroblasty. Te włókna kolagenowe bardzo wzmagają wytrzymałość substancji międzykomórkowej blizny na rozciąganie.

Do prawidłowego gojenia rany dodatkowo przyczynia się różnicowanie się fibroblastów w miofibroblasty. Aby ponownie zasiedlić łoże rany fibroblasty dzielą się i nabywają fenotyp komórek migrujących przez wytworzenie kurczliwych włókienek. Takie aktywowane promiofi-

lial growth factor (VEGF), granulocyte/ macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF) and IL8 are involved in angiogenesis. Platelet-derived growth factor (PDGF), TGF> and GMCSF produced in wounds are actively involved in fibroplasia and ECM deposition. Epidermal growth factor (EGF), FGFb, IL6 and GM-CSF are involved in the process of wound re-epithelialization. The use of genetically modified mice for wound healing studies recently confirmed crucial roles of some these factors in the repair process. Therefore, the impaired cytokine and growth factor production in skin ulcers may bring down granulation tissue formation and maintain chronicity of the ulcer. The principal cytokines, chemokines and growth factors, and their sources and biological activity in the processes of wound healing are presented in tab. 1 and 2.

For correct wound healing, a balance between tissue proteases and their inhibitors is necessary (10, 11). Proteases are essential in initial wound debridement, as well as for angiogenesis, epithelalization and remodeling of scars. Inflammatory cells, fibroblasts, endothelial cells, and keratinocytes produce zinc-dependent matrix metaloproteases (MMPs) at different times during wound healing. Their activity is under the control of tissue inhibitors of MMPs (TIMPs).

Early in the remodeling phase, the provisional wound matrix that consists predominantly of fibrin and fibronectin is replaced with collagen type III and I produced by fibroblasts.

These collagen fibers greatly increase the tensile strength of the scar matrix. Furthermore, fibroblast-to-myofibroblast differentiation contributes to proper wound healing. To re-populate wound bed, fibroblasts proliferate and acquire a migratory phenotype by de novo developing contractile bundles. Such activated promyofibroblasts, with increasing stress in the ECM, develop into myofibroblasts neo-expressing =-smooth muscle actin (12). Incorporation of actin into stress fibers significantly augments the contractile activity of fibroblasts and hallmarks the contraction phase of wound healing.

In the final stages of remodeling, the high density of myofibroblasts and new blood vessels in the scar decreases as these cells undergo programmed cell death (apoptosis).

Resurfacing of a wound and regeneration of epidermis during normal wound healing takes place by migration, proliferation, differentia-

Komórkowe i molekularne podłoże upośledzonego gojenia się owrzodzeń stopy cukrzycowej

1301

Tabela 1. Główne cytokiny, chemokiny i rodziny czynników wzrostu biorących udział w gojeniu się rany Table 1. The principal cytokines, chemokines and growth factor families involved in wound healing

Czynnik / Factor Pochodzenie / Source Biologiczna aktywno æ / Biological activity IL 1 makrofagi, keratynocyty, chemotaksja fibroblastów i keratynocytów, produkcja komórki ródb³onka / kolagenu / fibroblast and keratinocyte chemotaxis, collagen macrophages, keratinocytes, synthesis endothelial cells IL 8 neutrofile, makrofagi, fibroblasty, chemotaksja neutrofili i makrofagów, dojrzewanie keratynocyty / neutrophils, keratynocytów / chemotaxis of neutrophils and macrophages, fibroblasts, macrophages, keratinocyte maturation keratinocytes IL 10 makrofagi, keratynocyty / hamowanie produkcji prozapanych IL1, IL6 i TNFα oraz macrophages, keratinocytes aktywacji makrofagów i granulocytów / inhibition of proinflammatory IL1, IL6 and TNFα production, and macrophage and granulocyte activation p³ytki krwi, makrofagi, chemotaksja i proliferacja fibroblastów, produkcja kolagenu, TGF β: TGF β1, fibroblasty, keratynocyty / metaloproteinaz i ich tkankowych inhibitorów, angiogeneza, TGF β2, TGF β3 platelets, macrophages, odk³adanie macierzy zewn¹trzkomórkowej / fibroblast fibroblasts, keratinocytes/ chemotaxis and proliferation, collagen, MMPs and TIMPs synthesis, angiogenesis, ECM deposition PDGF: PDGF (AA, p³ytki krwi, makrofagi, aktywacja i chemotaksja fibroblastów i makrofagów, BB), fibroblasty, keratynocyty / angiogeneza, produkcja kolagenu, metaloproteinaz i ich platelets, macrophages, inhibitorów, odk³adanie macierzy zewn¹trzkomórkowej / fibroblasts, keratinocytes/ activation and chemotaxis of fibroblasts and macrophages, angiogenesis, synthesis of collagen, MMPs, TIMPs, ECM deposition FGF: FGFb, makrofagi, komórki ródb³onka, angiogeneza, proliferacja fibroblastów i keratynocytów, FGFa, KGF fibroblasty / macrophages, migracja keratynocytów, odk³adanie macierzy endothelial cells, fibroblasts zewn¹trzkomórkowej / angiogenesis, fibroblast and keratinocyte proliferation and migration, ECM deposition EGF: EGF, HBkeratynocyty, fibroblasty, proliferacja i migracja keratynocytów, produkcja kolagenu, EGF, CTGF makrofagi, komórki ródb³onka / odk³adanie macierzy zewn¹trzkomórkowej / keratinocyte keratinocytes, fibroblasts, proliferation and migration, collagen synthesis, ECM macrophages, endothelial cells deposition IGF: IGF-1, IGF-2 fibroblasty, makrofagi, proliferacja fibroblastów i keratynocytów, angiogeneza, granulocyty, keratynocyty / produkcja kolagenu, odk³adanie macierzy fibroblasts, macrophages, zewn¹trzkomórkowej / fibroblast and keratinocyte granulocytes, keratinocytes proliferation, angiogenesis, collagen synthesis, ECM deposition MCP1 keratynocyty, komórki chemotaksja makrofagów i neutrofili, angiogeneza, ródb³onka makrofagi, odk³adanie macierzy zewn¹trzkomórkowej, migracja fibroblasty / keratinocytes, keratynocytów / chemotaxis of macrophages and endothelial cells, macrophages neutrophils, angiogenesis, ECM deposition, keratinocyte fibroblasts migration

Tabela 2. Wpływ czynników wzrostu i cytokin na procesy gojenia się rany Table 2. Effect of growth factors and cytokines on wound healing processes

Proces / Process Nap³yw neutrofili i makrofagów / neutrophil and macrophage infiltration Angiogeneza / angiogenesis Rozrost tkanki ³¹cznej / fibroplasia Odk³adanie macierzy zewn¹trzkomórkowej / ECM deposition Bliznowacenie / scarring Naskórkowanie / reepithelalization Regulacja ujemna / (-) negative regulation/

broblasty wraz ze wzrastającym napięciem w substancji zewnątrzkomórkowej przekształcają się w miofibroblasty na nowo ekspresjo-

Bior¹ce udzia³ czynniki / Involved factors TGFβ, IL8, MCP1, IL10 (-) VEGF, PDGF, FGFb, IL8, MCP1 PDGF, TGFβ, IGFs, CTGF FGFb, IGF1, NGF, CTGF, TGFβ, MCP1 TGFβ, IGF1, CTGF, IL10 (-) FGFb, EGF, HB-EGF, IGFs, NGF, MCP1, TGFβ (-)

tion, and apoptosis of keratinocytes on the wound borders. These processes are also involved in homeostatic mechanisms in healthy

1302

H. Gałkowska, W. L. Olszewski

nujące =-aktynę mięśni gładkich (12). Wbudowanie aktyny we włókienka znamiennie wzmacnia kurczliwą aktywność fibroblastów i cechuje fazę obkurczania w gojeniu rany. W końcowych stanach przebudowy duża gęstość miofibroblastów i nowych naczyń krwionośnych w bliźnie obniża się, gdyż komórki te podlegają programowanej śmierci (apoptozie).

Pokrywanie się rany naskórkiem i jego regeneracja podczas normalnego gojenia rany odbywa się przez migrację, podział, różnicowanie się i apoptozę keratynocytów na brzegach rany. Procesy te są również włączone w mechanizmy homeostazy w zdrowej skórze. Naskórek jest ciągle odnawiany, a ten proces jest umożliwiany przez rezydujące w warstwie podstawnej komórki macierzyste naskórka prezentujące antygen p63, integrynę >1 (CD29) (13, 14). Powstałe po podziale i różnicujące się keratynocyty, które prezentują cytokeratynę 10 są stale tracone z powierzchni skóry ulegając starzeniu się i/lub apoptozie. Wykazano, iż ostre uszkodzenie skóry indukuje hiperproliferację keratynocytów związaną z ekspresją cytokeratyny 16 i 17 (15). Ostatnie postępy w biologii rany wyjaśniły niektóre ścieżki rządzące pokrywaniem rany naskórkiem, jak scalanie integryn keratynocytów z substancją zewnątrzkomórkową skóry właściwej i zmiany w ekspresji włókienek cytokeratyn w migrujących keratynocytach w brzegu rany (16, 17).

Badania in vitro na modelu skóry zawierającej fibroblasty skórne i keratynocyty naskórka pokazały morfogenezą połączeń skórno-naskórkowych, złożonej struktury makrocząsteczkowej tworzącej granicę między naskórkiem i skórą właściwą, która musi powstać de novo podczas naskórkowania rany (18, 19).

Główne składniki połączeń skórno-naskórkowych to lamininy, kolagen typu IV i VII, perlekan i nidogen. Błona podstawna zawiera również białka substancji zewnąrzkomórkowej takie jak tenascyna, fibrylina-1 oraz kolagen typu III i I. Badania in vitro wykazały, iż obecność zarówno fibroblastów, jak i keratynocytów była decydująca dla optymalnej produkcji i lokalizacji składników błony podstawnej. Keratynocyty były bezwzględnie potrzebne dla preferencyjnego zlokalizowania w błonie podstawnej wszystkich białek wyprodukowanych przez fibroblasty, a z drugiej strony, obecność fibroblastów była wymagana dla poprawnego odłożenia w błonie podstawnej kolegenu typu VII i lamininy 5. Przy braku fibroblastów białka te

skin. Epidermis is continuously renewed, and this process is ensured by antigen p63+ and integrin >1+ (CD29) epidermal stem cells that reside in the basal layer (13, 14). Post-mitotic differentiating keratinocytes that express cytokeratin 10 are continuously lost for the skin surface undergoing senescence and/or apoptosis. Acute skin injury was shown to induce keratinocyte hyperproliferation associated with cytokeratin 16 and 17 expression (15). Recent advances in wound biology clarified some molecular pathways governing keratinocyte reepithelialization at the wound site, i.e., the integration of keratinocyte integrins with dermal ECM and changes in expression of cytokeratin filaments in migrating keratinocytes at the wound margin (16, 17).

In vitro studies in a skin model including dermal fibroblasts and epidermal keratinocytes showed morphogenesis of dermal-epidermal junctions (DEJ), a complex macromolecular structure establishing the boundary between epidermis and dermis, which must be formed de novo during resurfacing of the wound (18, 19). The major components of DEJ are laminins, collagen type IV and VII, perlecan, and nidogen. Basement membrane (BM) also includes ECM proteins such as tenascin, fibrillin1 and types III and I collagens. In vitro studies indicated that the presence of both fibroblasts and keratinocytes are crucial for optimal production and localization of BM components.

Keratinocytes were absolutely required for the preferential localization at the BM of all proteins synthesized by fibroblasts, and on the other hand, the presence of fibroblasts was required for correct deposition of type VII collagen and laminin 5 at the BM. In the absence of fibroblasts, these proteins were completely or partially retained within keratinocytes.

Impaired healing of diabetic foot ulcers Clinical evidence suggests that diabetic ulcers, like other types of chronic wounds (venous leg ulcers, pressure sores), do not follow an orderly and reliable progression of wound healing. In the case of diabetic ulcers, several etiologic factors like neuropathy, ischemia, wound infection and wound size (20) predominantly determine healing impairment.

Peripheral sensory neuropathy Peripheral sensory neuropathy is a prominent component of diabetic neuropathy (21)

Komórkowe i molekularne podłoże upośledzonego gojenia się owrzodzeń stopy cukrzycowej

były całkowicie lub częściowo zatrzymywane w keratynocytach.

Upośledzone gojenie owrzodzeń stopy cukrzycowej Kliniczne dowody sugerują, iż owrzodzenia cukrzycowe, podobnie jak inne typy ran przewlekłych (owrzodzenia żylne podudzi, odleżyny), nie zmierzają do uporządkowanego i pewnego postępu w gojeniu się. W przypadku owrzodzeń cukrzycowych wiele czynników etiologicznych takich jak neuropatia, niedokrwienie, zakażenie rany i w mniejszym stopniu wielkość rany (20) determinują głównie upośledzenie gojenia.

Obwodowa neuropatia czuciowa Obwodowa neuropatia czuciowa jest wybitnym składnikiem neuropatii cukrzycowej (21), a odnerwienie skóry zwiększa się wraz z czasem trwania cukrzycy (22, 23). Nerwy czuciowe przenoszą czucie dotyku do ośrodkowego układu nerwowego i biorą udział w odpowiedzi zapalnej poprzez wydzielanie neuropeptydów takich jak substancja P (SP) (24) i peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP) (25).

Włókna nerwów czuciowych biorą udział w miejscowym monitorowaniu i modulowaniu obrony immunologicznej gospodarza (26) i mogą odgrywać istotną rolę w gojeniu rany.

Nasze badania (27) pokazują poważne odnerwienie skóry stopy u chorych na cukrzycę typu 2 i z aktywnym owrzodzeniem stopy zarówno ze stwierdzoną neuropatią czuciową, jak i bez neuropatii. Obie badane grupy nie różniły się znamiennie w ekspresji białka SP, CGRP i czynnika wzrostu nerwów (NGF).

Zakażenia owrzodzeń cukrzycowych Wyróżnia się pięć klinicznych stopni objawów ciężkości zakażenia rany: 1) kontaminacja (obecność nie dzielących się mikroorganizmów w ranie); 2) kolonizacja (obecność dzielących się organizmów przyczepionych do łoża rany, bez wywoływania uszkodzenia komórek tkanki); 3) krytyczna kolonizacja (wzrastający bakteryjny ładunek, bez klasycznych objawów zakażenia, brak lub nieprawidłowa ziarnina); 4) zakażenie miejscowe (bakteryjny ładunek większy niż 105 organizmów na gram tkanki, z klasycznymi objawami zakażenia: zaczerwienienie, ciepłota, obrzęk, ból); 5) zakażenie ogólnoustrojowe (zwiększający się bakteryjny ładunek w ranie, posocznica). Dominująca flora

1303

and skin denervation increases with diabetic duration (22, 23). Sensory nerves communicate tactile sensation to the central nervous system and contribute to the inflammatory response with the release of neuropeptides such as substance P (SP) (24) and calcitonin generelated peptide (CGRP) (25). Sensory nerve fibers are involved in local monitoring and modulation of host immune defense (26) and can play an integral role in wound healing. Our study (27) demonstrates severe denervation of skin both in sensory neuropathic and non-neuropathic type 2 diabetes patients with active foot ulcers. Both groups do not differ significantly in the expression of SP, CGRP and nerve growth factor (NGF).

Infections in diabetic foot ulcers There are five stages of clinical signs of severity of wound infection: (1.) contamination (presence of non- replicating micro- organisms in wound), (2.) colonization (presence of replicating organisms adherent to wound bed without causing cellular damage of tissue), (3.) critical colonization (increasing bacterial burden, no classic signs of infection, absent or abnormal granulation tissue), (4.) local infection (bacterial burden of >10 5 organisms per gram of tissue, with classic signs of infection: redness, heat, swelling, and pain), and (5.) systemic infection (increasing bacterial burden in the wound, sepsis). The predominant flora identified in diabetic foot ulcers were Staphylococcus aureus and coagulase-negative Staphylococcus, followed by Enterococcus spp. (2, 28). Methicillin- resistant S. aureus (MRSA) has become increasingly prevalent in diabetic foot infections (29).

Bacteria do have an important role to play in permitting a degree of inflammatory response in acute wound healing. Colonizing or sub– infective levels of bacteria appear to accelerate neutrophils, monocytes and macrophages to infiltrate wounds and to form granulation tissue. However, in the presence of wound infection, infiltrating leukocytes produce cytotoxic and proteolytic enzymes (MMPs) and free oxygen radicals, which together with bacterial enzymes result in tissue damage and decreased growth factor production, reduced numbers of fibroblasts and disorganized collagen production (30).

It is now known that the bacteria present within acute and chronic wounds live within

1304

H. Gałkowska, W. L. Olszewski

identyfikowana w owrzodzeniach stopy cukrzycowej to Staphylococcus aureus i koagulazoujemne gronkowce oraz gatunki Enterococcus (2, 28). Oporny na metycylinę S. aureus (MRSA) staje się coraz bardziej przeważającym gatunkiem w zakażeniach stopy cukrzycowej (29).

Bakterie mają ważną rolę do odegrania w dopuszczaniu stopnia odpowiedzi zapalnej w gojeniu ostrej rany. Poziom kolonizujący bakterii lub poniżej zakażenia wydaje się przyspieszać naciekanie neutrofilów, monocytów i makrofagów do rany i tworzenie ziarniny. Jednak, w obecności zakażenia rany naciekające leukocyty produkują cytotoksyczne i proteolityczne enzymy (metaloproteinazy) oraz wolne rodniki tlenowe, które razem z enzymami bakteryjnymi powodują uszkodzenie tkanki i obniżenie produkcji czynników wzrostu, zmniejszoną liczbę fibroblastów i zdezorganizowaną produkcję kolagenu (30).

Obecnie wiadomo, że bakterie obecne w ranie ostrej i przewlekłej żyją we wspólnotach otoczonych przez wytorzoną przez nie macierz zbudowaną z zewnąrzkomórkowego polisacharydu nazwaną biofilmem. Bakteryjna substancja zewnątrzkomórkowa w biofilmach może sprzyjać skutecznej obronie bakterii przeciwko reakcji immunologicznej gospodarza, gdyż leukocyty słabo przenikają biofilm (31). Pozostaje dużo by ustalić znaczenie biofilmu w ranach przewlekłych, gdyż antybiotyki również słabo przenikają do martwej tkanki i do bakteryjnego biofilmu. Chirurgiczne opracowanie przewlekłej rany może odgrywać dobroczynną rolę nie tylko przez redukujcę martwicy, ale także przez redukcję obciążenia bakteryjnego i rozerwanie bakteryjnego biofilmu. Chirurgiczne opracowanie ziarniny może mieć dobroczynne działanie poprzez stymulację wydzielania czynników wzrostu, cytokin i chemoki, lecz w zakażonej ranie jest to stosowane z uwagą, by unikać wywołania rozszerzenia się zakażenia.

Komórkowe podstawy gojenia się owrzodzenia stopy w cukrzycy Z klinicznej perspektywy bardzo mało wiadomo o składzie nacieku komórkowego w przewlekłym owrzodzeniu cukrzycowym i tylko kilka badań zostało opublikowanych. Loots i wsp.

(32) zaobserwowali przedłużoną w czasie ekspresję fibronektyny i tenascyny w skórze właściwej z przewlekłych owrzodzeń cukrzycowych. Była też wydłużona obecność limfocytów

communities encased in a self-secreted matrix of extracellular polysaccharide, termed biofilms. Within these biofilms, bacterial matrix may provide an effective defense against host immune response, since leukocytes poorly penetrate biofilms (31). Much remains to be established about the significance of the biofilm in chronic diabetic wounds since antibiotics penetrate poorly into necrotic tissues and bacterial biofilms. Chronic wound debridement may play a beneficial role not only by reducing necrotic tissue, but also by reducing the bacterial load and disruption of the bacterial biofilm. Debridement of the granulation bed can have a beneficial effect by stimulation of secretion of growth factors, cytokines and chemokines, but in infected wounds it is used to avoid the development of spreading infection.

Cellular basis of foot ulcer healing in diabetes Very little is known from the clinical perspective about the infiltrate composition in chronic diabetic ulcers and only a few studies have been published. Loots et al. (32) have observed a prolonged expression of fibronectin and tenascin in dermal tissue from chronic diabetic ulcers. There was also a prolonged presence of T and B cells as well as macrophages compared with normally healing acute wounds.

The level of extravasation of immune cells in diabetes could be attributed to the vascular basement membrane thickening and to intracellular production of advanced glycation end products (AGE). AGEs can alter protein function, modify extracellular matrix and activate macrophages and endothelial cells to produce factors increasing matrix production (33, 34).

Neutrophils producing elastase dominate among the infiltrating cells in the ulcer bed and the adjacent dermis of chronic venous leg ulcer (35) and in chronic pressure ulcer (36). The persistence of neutrophils and their protease enzymes is suggested to be responsible for the chronicity of these ulcers. In both diabetic and normal mice with induced neutropenia, the wound closure was accelerated, however, there was no difference in the collagen content in the wound beds compared with normal wounds (37). Our study (38) demonstrates that diabetic foot ulcers show only a few infiltrating leukocytes compared to non-diabetic inflamed skin, despite strong expression of E-selectin by vascular endothelial cells responsible for leu-

Komórkowe i molekularne podłoże upośledzonego gojenia się owrzodzeń stopy cukrzycowej

T i B, jak też makrofagów w porównaniu z normalnie gojącymi się ostrymi ranami. Poziom wynaczyniania komórek kompetentnych immunologicznie w cukrzycy mógł być odnoszony do pogrubienia błony podstawnej naczyń i do wewnątrzkomórkowej produkcji zaawansowanych produktów końcowych glikacji (AGE).

Produkty AGE mogą zmieniać funkcję białek, modyfikować substancję zewnątrzkomórkową oraz aktywować makrofagi i komórki śródbłonka do produkcji czynników zwiększających produkcję substancji zewnątrzkomórkowej (33, 34). Neutrofile produkujące elastazę dominują wśród komórek naciekających łoże owrzodzenia i otaczającą skórę właściwą w przewlekłych owrzodzeniach żylnych podudzi (35) i w przewlekłych owrzodzeniach odleżyn (36). Utrzymywanie się neutrofilów i ich enzymów proteolitycznych może być odpowiedzialne za chroniczność tego typu owrzodzeń. Zarówno u myszy z cukrzycą, jak i zdrowych po indukcji neutropenii zamknięcie rany było przyspieszone, jednak nie było różnicy w zawartości kolagenu w łożu rany w porównaniu z normalną raną (37). Nasze badania (38) pokazują, iż owrzodzenia stopy cukrzycowej wykazują niewielki naciek leukocytów w porównaniu ze skórą zmienioną zapalnie od chorych bez cukrzycy, pomimo silnej ekspresji E-selektyny przez komórki środbłonka naczyń krwionośnych, odpowiedzialnej za wynaczynianie leukocytów. Nie było też znamiennej różnicy w rekrutacji komórek zapalenia do owrzodzenia pomiędzy chorymi z neuropatią i bez (27). Sugerujemy, iż proces gojenia owrzodzeń stopy cukrzycowej może być krępowany przez inne mechanizmy molekularne obniżające gromadzenie się leukocytów.

Molekularne podstawy gojenia owrzodzeń w cukrzycy Molekularna analiza biopsji z brzegu owrzodzenia stopy cukrzycowej pozwoliła zidentyfikować patogenne znaczniki, które korelowały lub nie z opóźnionym gojeniem rany. Istnieje hipoteza, iż różne cytokiny i czynniki wzrostu są niedostępne lub skąpo wydzielane w owrzodzeniach cukrzycowych. Keratynocyty skóry i komórki śródbłonka są źródółem chemokin takich jak białko chemotaktyczne dla monocytów (MCP1) i IL8 (39-42), regulowanych dodatnio podczas normalnej naprawy rany (39), które wywołują naciek leukocytarny w sposób bezpośredni (43). Stężenie chemokiny MCP1

1305

kocyte extravasation. There was also no significant difference in recruitment of inflammatory cells into ulcers between neuropathic and non-neuropathic patients (27). We suggest that the healing process of diabetic foot ulcers may be hampered by other molecular mechanisms decreasing accumulation of leukocytes.

Molecular basis of ulcer healing in diabetes Molecular analyses of biopsies from the diabetic foot ulcer edge have identified pathogenic markers that may or may not be correlated with retarded wound healing. There is a hypothesis that certain chemokines, cytokines and growth factors are unavailable or poorly distributed in diabetic ulcers. Skin keratinocytes and endothelial cells are the sources of chemokines like MCP1 (monocyte chemotactic protein 1) and IL8 (39-42) upregulated during normal wound repair (39), which trigger leukocyte infiltration in a direct manner (43). The plasma concentration of the MCP1 chemokine in patients with type 2 diabetes is significantly increased compared with healthy subjects and the IL8 levels are similar in both groups. In our study (44), we observed significant upregulation of MCP1 staining intensity in diabetic dermal vascular endothelium, but not in epidermis. There was only low upregulation of IL8 in diabetic foot ulcer tissue. The elevated plasma levels of MCP1 and soluble E- selectin were observed in type 2 diabetes (45). MCP1 and IL8 not only mediate leukocyte infiltration, but may participate in wound re-epithelialization and angiogenesis (46-49).

Multiple studies have demonstrated a beneficial effect of many cytokines and growth factors in the healing process, both in animal models and patients suffering from chronic venous leg ulcer (50). However, functions of most growth factors in chronic diabetic foot ulcers remain rather unconfirmed (51-54).

Chemotactic for monocytes and fibroblasts and regulating angiogenesis PDGF accelerates granulation tissue formation and extracellular matrix deposition (55). The PDGF dimers AA and BB exert their effect by interaction with two types of receptors, = and >. Our study (44) showed that immunostaining of PDGF AA and BB was rather unchanged in the epidermis and dermal endothelium in the margins of diabetic foot ulcers compared with normal foot skin.

Since the expression of = and > PDGF receptors was reduced in diabetic foot ulcers, the

1306

H. Gałkowska, W. L. Olszewski

w osoczu chorych na cukrzycę typu 2 jest znamiennie wyższe w porównaniu ze zdrowymi osobami, a poziomy IL8 są podobne w obu grupach. W naszych badaniach (44) obserwowaliśmy znamienną dodatnią regulację intensywności barwienia MCP1 w komórkach śródbłonka naczyń w skórze właściwej, ale nie w komórkach naskórka. W tkance owrzodzenia stopy cukrzycowej dodatnia regulacja IL8 była niewielka. Zwiększone poziomy MCP1 i rozpuszczalnej E-selektyny w osoczu obserwowano w cukrzycy typu 2 (45). MCP1 i IL8 mogą nie tylko mediować naciekanie leukocytów, ale mogą brać udział w pokrywaniu rany naskórkiem i w nowotworzeniu naczyń (46-49).

Wiele badań pokazało dobroczynny wpływ wielu cytokin i czynników wzrostu na proces gojenia zarówno w modelach zwierzęcych, jak i u chorych cierpiących na przewlekłe żylne owrzodzenia podudzi (50). Jednak funkcje większości czynników wzrostu w przewlekłych owrzodzeniach stopy cukrzycowej pozostają raczej niepotwierdzone (51-54). Chemotaktyczny dla monocytów i fibroblastów oraz regulujący nowotworzenie naczyń krwionośnych PDGF przyspiesza tworzenie ziarniny i odkładanie substancji zewnątrzkomórkowej (55). Dimery PDGF AA i BB wywierają swoje działanie poprzez współdziałanie z dwoma receptorami, = i >. Nasze badania (44) pokazały, iż immunobarwienie na obecność PDGF AA i BB było raczej niezmienione w naskórku i śródbłonku naczyń skóry właściwej w brzegu owrzodzenia stopy cukrzycowej w porównaniu do normalnej skóry stopy. Można sugerować, iż zaburzenie autokrynnej i parakrynnej ścieżki wpływu PDGF na nowotworzenie naczyń krwionośnych i pokrywanie rany naskórkiem może być spowodowane obniżoną w owrzodzeniu stopy cukrzycowej ekspresją receptorów PDGF = i >.

Istnieje dużo dowodów na centralną rolę nowotworzenia naczyń w gojeniu rany (56, 57), a upośledzona angiogeneza może powodować opóźnione gojenie. Czynniki wzrostu, takie jak FGFb, TGF>1, czynnik podobny do insuliny (IGF1) i interleukina IL15, też mogą być identyfikowane jako potencjalnie pozytywne regulatory nowotworzenia naczyń (58, 59). Nasze badania (44) pokazały brak dodatniej regulacji ekspresji FGFb i IGF1 oraz znamiennie obniżoną ekspresję TGF>1 i IL15 w śródbłonku naczyń w brzegu owrzodzenia stopy cukrzycowej. Dane te sugerują, iż nie ma regulacji dodatniej tych angiogennych czynników w środ-

disturbed autocrine and paracrine pathways of PDGF effect on angiogenesis and re-epithelialization might be suggested.

There is a large body of evidence for the central role of angiogenesis in wound healing (56, 57) and impaired angiogenesis can result in retarded wound healing. Growth factors such as FGFb, TGF>1, insulin- like growth factor (IGF1) and interleukin IL15 have also been identified as potential positive regulators of angiogenesis (58, 59). Our study (44) demonstrated a lack of upregulation of FGFb and IGF1 expression and significantly reduced expression of TGF>1 and IL15 in vascular endothelium at the edge of diabetic foot ulcers.

These data suggest that there is no upregulation of these angiogenic factors in diabetic foot ulcer endothelium and this fact may be responsible for the delayed formation of granulation tissue and retarded healing of diabetic foot ulcers.

IGF1, FGFb, EGF and IL15 also stimulate keratinocyte proliferation and re-epithelialization (60, 61). Our data (44) showed only slightly enhanced expression of IGF1 in diabetic foot ulcer epidermis in the majority of specimens compared with control skin. This confirms observations of Blakytny et al. (60) carried out in diabetic foot ulcer epidermis. We also observed significantly enhanced expression of EGF and unchanged expression of IL15 in diabetic foot ulcer epidermis compared with normal foot skin. As observed by us, overexpression of EGF and TGF>1 in diabetic foot ulcer epidermis can be responsible for the observed undisturbed keratinocyte proliferation, lack of their apoptosis and migration (62-65).

Our study also demonstrates that the main deficiency in dermal diabetic foot tissue is related to low expression of angiogenic factors (44). In contrast, there is strong expression of factors responsible for mobilization and extravasation of leukocytes, despite the limited accumulation of immune cells we observed previously (38). It may account for poor angiogenesis and disturbed granulation tissue formation. On the other hand, we find enhanced expression of factors responsible for keratinocyte proliferation and migration suggests an undisturbed capacity of these cells present in the margins of diabetic foot ulcers (65). At the edge of diabetic foot ulcers, keratinocytes were p63+, CD29+, PCNA+, p53-. This may suggest that the impaired epithelalization of dia-

Komórkowe i molekularne podłoże upośledzonego gojenia się owrzodzeń stopy cukrzycowej

błonku naczyniowym w owrzodzeniu cukrzycowym, a ten fakt może być odpowiedzialny za opóźnione tworzenie ziarniny i gojenie owrzodzeń cukrzycowych.

Czynniki IGF1, FGFb, EGF i IL15 stymulują dzielenie się keratynocytów i pokrywanie rany naskórkiem (60, 61). Nasze badania (44) pokazały tylko śladowe zwiększenie ekspresji IGF1 w naskórku wokół owrzodzenia cukrzycowego w większości skrawków w porównaniu ze skórą kontrolną. To potwierdza obserwacje dokonane przez Blakytny’ego i wsp. (60) na naskórku u takich chorych. My obserwowaliśmy również znamiennie zwiększoną ekspresję EGF i niezmienioną ekspresję IL15 w naskórku wokół owrzodzenia stopy cukrzycowej w porównaniu z normalną skórą stopy. Obserwowana przez nas nadekspresja EGF i TGF>1 w naskórku wokół owrzodzenia cukrzycowego może być odpowiedzialna za widoczną niezaburzoną proliferację keratynocytów, brak ich apoptozy i migracji (62-65).

Nasze badania pokazują również, iż główny niedostatek w tkance skóry właściwej owrzodzenia cukrzycowego jest związany z niską ekspresją czynników angiogennych (44). Przeciwnie do tego obecna jest silna ekspresja czynników odpowiedzialnych za mobilizację i wynaczynianie leukocytów, mimo ograniczonego gromadzenia się komórek immunologicznie kompetentnych, zaobserwowanego przez nas wcześniej (38). Może to tłumaczyć słabe nowotworzenie naczyń i zaburzone tworzenie ziarniny.

Z drugiej strony, obserwowana przez nas zwiększona ekspresja czynników odpowiedzialnych za dzielenie się i migrację keratynocytów sugeruje niezaburzone właściwości tych komórek obecnych w brzegu owrzodzenia cukrzycowego (65). W brzegu owrzodzenia keratynocyty prezentowały fenotyp p63+, CD29+, PCNA+, p53-. To może sugerować, iż upośledzone pokrywanie owrzodzenia cukrzycowego naskórkiem nie jest spowodowane brakiem komórek macierzystych naskórka, zniekształconą proliferacją, różnicowaniem się czy apoptozą keratynocytów. Opóźnione gojenie może raczej odzwierciedlać zniekształconą organizację ziarniny, spowodowaną upośledzonym zaopatrzeniem w substancje odżywcze, zakażeniem i wysokim poziomem metaloproteinaz, powstrzymującą keratynocyty przed migracją w łoże owrzodzenia.

W wielu badaniach przewlekłych ran stwierdzono zwiększone poziomy proteaz i obniżone

1307

betic foot ulcers is not caused by the lack of epidermal stem cells, distorted epidermal cell proliferation, differentiation or apoptosis. Rather, retarded healing may reflect the distorted organization of granulation tissue, caused by impaired nutrition supply, infection and high levels of MMPs, and privent keratinocytes from migration at the ulcer bed.

Several studies have found elevated levels of proteases and reduced levels of their inhibitors in chronic wounds. Higher concentrations of MMP-2, -8 and -9 and reduced concentrations of tissue inhibitors of MMP (TIMPs) were observed in diabetic wounds (66, 67). In clinical studies, therapy with dressings that contain gelatin (Promogran), the substrate for elastase and MMPs were used (68-70). Topical use of a doxycyline gel, an antibiotic of the tetracycline family with anti- MMPs activity, also showed improved healing of chronic diabetic foot ulcers (71). It seems that modeling of the granulation tissue creating proper conditions for formation of dermal- epidermal junctions between fibroblasts and keratinocytes might be a future therapeutic modality.

Molecular surgery: an integrative approach to diabetic ulcer healing Proper debridement, defined as the removal of the hyperkeratotic, infected and necrotic tissue from a wound, is essential as it accelerates diabetic foot ulcer healing (72). Debridement should be done in a sequential fashion until no callus or hyperceratotic tissue is seen in the periphery of the wound and no scar or infection is present in the bed of the wound.

Among the decisions that the clinician must make is to select the most appropriate antibiotic regiment, usually in the face of inadequate microbiological information. Initial treatment is empirical in about two-third of cases, but some basic principles can improve antibiotic therapy for diabetic foot infections (29, 73).

In the past 10 years, several growth factors, including recombinant human EGF, FGFb and PDGF have been produced and used in the clinic. Some results are found to be encouraging while others were not (74). At present, only topical application of recombinant human PDGF has been approved by the U.S. Food and Drug Administration and by the European authorities for the treatment of diabetic neuropathic ulcers (54, 75, 76). Recombinant PDGF-BB (becaplermin) was examined by

1308

H. Gałkowska, W. L. Olszewski

poziomy ich inhibitorów. Wyższe stężenia metaloproteinaz MMP-2, -8 i -9 oraz obniżone stężenia tkankowych inhibitorów metaloproteinaz (TIMP) było obserwowane w ranach chorych na cukrzycę (66, 67). W badaniach klinicznych zastosowano terapię z użyciem opatrunków zawierających żelatynę (Promogran), substrat dla elastazy i metaloproteinaz (68, 69, 70). Miejscowe podanie dokscykliny w żelu, antybiotyku z rodziny tetracyklin o aktywności skierowanej przeciwko metaloproteinazom, również pokazało poprawę w gojeniu owrzodzeń stopy cukrzycowej (71). Wydaje się, iż modelowanie ziarniny stwarzające właściwe warunki do formowania połączeń skórno-naskórkowych między fibroblastami i keratynocytami może być przyszłym działaniem terapeutycznym.

Chirurgia molekularna: integracyjne podejście do gojenia owrzodzeń cukrzycowych Prawidłowe opracowanie chirurgiczne rany, zdefiniowane jako usunięcie z rany nadmiernie zrogowaciałej, zakażonej i martwiczej tkanki jest nieodzowne, gdyż przyspiesza gojenie owrzodzenia stopy cukrzycowej (72). Opracowanie rany powinno być wykonywane sekwencyjnie aż zgrubienia skóry czy zrogowaciała tkanka nie będą widoczne na brzegach rany, a blizna i zakażenie nie będą obecne w łożu rany.

Wśród decyzji, które musi podjąć lekarz, jest wybór najbardziej odpowiedniego reżimu antybiotykowego, zwykle w obliczu niewystarczającej informacji mikrobiologicznej. Początkowe leczenie jest empiryczne w około 2/3 przypadków, lecz pewne podstawowe zasady mogą polepszyć antybiotykoterapię w zakażeniach stopy cukrzycowej (29, 73).

W ostatnich 10 latach wiele czynników wzrostu, włączając rekombinowany ludzki EGF, FGFb i PDGF, zostało wyprodukowane i zastosowane w klinice. Niektóre wyniki okazały się zachęcające, inne zaś nie (74). Obecnie tylko miejscowe podawanie rekombinowanego ludzkiego PDGF zostało zatwierdzone przez amerykański urząd FDA i przez europejskie autorytety do leczenia neuropatycznych owrzodzeń cukrzycowych (57, 75, 76). Rekombinowany PDGF-BB (becaplermin) został przebadany przez grupę Margolisa (77) u 2394 chorych z owrzodzeniem neuropatycznym, gdzie u 802 chorych (33,5%) uzyskano zagojenie rany.

W grupie 5806 chorych bez leczenia uzyskano zagojenie owrzodzenia u 25,8% chorych (p<0,0001). Poziom amputacji wynosił 4,9%

Margolis et al. (77) in 2, 394 patients with neuropathic ulceration and 802 patients (33.5%) healed. This compares with 5, 806 (25.8%) of those not receiving becaplermin (P<0.0001).

Amputation rates were 4.9% in drug users and 6.4% in non-drug users (P<0.0001), with a 35% reduction in the risk for amputation. NGF was used only in three diabetic patients with foot ulcers and healing was achieved after five to 14 weeks of treatment (78). The authors attributed the improved effect to stimulation of angiogenesis by NGF. Another approach was diabetic ulcer repopulation with autologous fibroblasts. Studies were conducted on the use of such a skin substitute with a good healing rate (79) and a multicenter, randomized, controlled clinical trial has documented a total of 79 diabetic ulcers at a 65% healing rate at 11 weeks (80).

Other technologies for molecular analyses, such as genomics and proteomics, could potentially be applied to people with diabetic wounds in the future. One of the major steps is the integration of these resources into synergistic therapies, starting at the cellular and molecular level.

w grupie leczonej i 6,4% w grupie nieleczonej (p<0,0001), z 35% redukcją ryzyka amputacji.

NGF został użyty w leczeniu tylko trzech chorych z cukrzycowym owrzodzeniem stopy, a zagojenie rany uzyskano po 5 do 14 tyg. leczenia (78). Poprawę gojenia autorzy przypisali stymulującemu działaniu NGF na nowotworzenie naczyń.

Repopulacja owrzodzenia cukrzycowego autologicznymi fibroblastami była inną propozycją. Przeprowadzono badania nad użyciem takiego substytutu skóry z dobrym poziomem gojenia (79) i wieloośrodkowa, randomizowana, kontrolowana próba kliniczna udokumentowała w 79 przypadkach owrzodzenia cukrzycowego 65% stopień gojenia w okresie 11 tyg.

(80).

W przyszłości inne technologie analiz molekularnych, takie jak genomika i proteomika, mogłyby być zastosowane u chorych z cukrzycowymi ranami. Jednym z głównych kroków jest integracja tych zasobów w synergistyczne terapie, zaczynając na komórkowym i molekularnym poziomie.

Komórkowe i molekularne podłoże upośledzonego gojenia się owrzodzeń stopy cukrzycowej

1309

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Jeffcoate WJ, Harding KH: Diabetc foot ulcers.

Lancet 2003; 361: 1545-41.

2. Frykberg RG: An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg 2003; 186/5A: 44S54S. 3. Thomas DW, Harding KG: Wound healing. Br J Surg 2002; 89: 1203-05.

4. Ramasastry SS: Acute wounds. Clin Plast Surg 2005; 32: 195-208.

5. Falanga V: Wound healing and its impairment in the diabetic foot. Lancet 2005; 366: 1736-43.

6. Martin P: Wound healing-aiming for the perfect skin regeneration. Science 1997; 276: 75-81.

7. Mehendale FMP, Martin P: The cellular and molecular events of wound healing. In: Falanga V (ed.).

Cutaneous wound healing. London: Martin Dunitz; 2001, pp. 15-37.

8. Chettibi S, Ferguson MWJ: Wound repair: an overview. In: Gallin JI, Snyderman R (ed.) Inflammation: basic principles and clinical correlates. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins; 1999, pp. 86581.

9. Werner S, Grose R: Regulation of wound healing by growth factors and cytokines. Physiol Rev 2003; 83: 835-70.

10. Kahari V-M, Saarialho-Kere UK: Matrix metalloproteinases in skin. Exp Dermatol 1997; 6: 199-213.

11. Armstrong DG, Jude EB: The role of matrix metalloproteinases in wound healing. Am J Pediatr Med Assoc 2002; 92: 12-18.

12. Hinz B: Formation and function of the myofibroblasts during tissue repair. J Invest Dermatol 2007; 127: 526-37.

13. Lavker RM, Sun T-T: Epidermal stem cells: properties, markers and location. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 13473-75.

14. Kauer P, Li A: Adhesive properties of human basal epidermal cells: an analysis of keratinocyte stem cells, transit amplyfying cells and postmitotic differentiating cells. J Invest Dermatol 2000; 114: 413-20.

15. Kallionen M, Koivukangas V, Jarvinen M et al.: Expression of cytokeratins in regenerating human epidermis. Br J Dermatol 1995; 133: 830-35.

16. Santoro MM, Gaudino G: Cellular and molecular facets of keratinocyte reepithelialization during wound healing. Exp Cell Res 2005; 304: 274-86.

17. Usui ML, Underwood RA, Mansbridge JN et al.: Morphological evidence for the role of suprabasal keratinocytes in wound reepithelialization. Wound Rep Reg 2005; 13: 468-79.

18. Marionnet C, Pierrard C, Vioux-Chagnpleau C et al.: Interactions between fibroblasts and keratinocytes in morphogenesis of dermal epidermal junction in a model of reconstructed skin. J Dermatol 2006; 126: 971-79.

19. Wang T-W, Sun J-S, Huang Y-C et al.: Skin basement membrane and extracellular matrix proteins characterization and quantification by real time RT-PCR. Biomaterials 2006; 27: 5059-68.

20. Zimny S, Schatz H, Pfohl: Determinants and estimation of healing time in diabetic foot ulcers. J Diab Complic 2002; 16: 327-32.

21. Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S et al.: Multicenter study of the incidence of predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diab Care 1998; 21: 1071-75.

22. Shun C-T, Chang Y-C, Wu H-P et al.: Skin denervation in type 2 diabetes: correlations with diabetic duration and functional impairments. Brain 2004; 127: 1593-1605.

23. Pittenger GL, Ray M, Burcus NI et al.: Intraepidermal nerve fibers are indicators of small-fiber neuropathy in both diabetic and nondiabetic patients. Diabet Care 2004; 27: 1974-79.

24. O’Connor TM, O’Connell J, O’Brien DI et al.: The role of substance P in inflammatory disease. J Cell Physiol 2004; 201: 167-80.

25. Brack A, Stein C: The role of the peripheral nervous system in immune cells recruitment. Exp Neurol 2003: 184: 44-49.

26. Downing JE, Miyan JA: Neural immunoregulation: emerging roles for nerves in immune homeostasis and disease. Immunol Today 2000; 21: 281-89.

27. Galkowska H, Olszewski WL, Wojewodzka U et al.: Neurogenic factors in the impaired healing of diabetic foot ulcers. J Surg Res 2006; 134: 252-58.

28. Candel-Gonzales FJ, Alramadan M, Matesanz M. et al.: Infections in diabetic foot ulcers. Eur J Internal Med 2003; 14: 341-43.

29. Lipsky BA, Berendt AR, Gunner-Deery H et al.: Diagnosis and treatment of diabetic foot infections.

Clin Infect Dis 2004; 39: 885-910.

30. Edwards R, Harding KG: Bacteria and wound healing. Curr Opin Infect Dis 2004; 17: 91-96.

31. Jones SG, Edwards R, Thomas DW: Inflammation and wound healing: the role of bacteria in the immuno-regulation of wound healing. Lower Extrem Wounds 2004; 3: 201-08.

32. Loots MAM, Lamme EN, Zeegelaar J et al.: Differences in cellular infiltrate and extracellular matrix of chronic diabetic and venous ulcers versus acute wounds. J Invest Dermatol 1998; 111: 850-57.

33. Nishikawa T, Edelstein D, Brownlee M: The missing link: A single unifying mechanism for diabetic complications. Kidney Internat 2000; 58, (Suppl. 77): S26-30.

34. Tsillibary EC: Microvascular basement membranes in diabetic mellitus. J Pathol 2003; 200: 53746.

35. Gałkowska H, Olszewski WL, Wojewodzka U: Keratinocyte and dermal vascular endothelial cell capacities remain unimpaired in the margin of chronic venous ulcers. Arch Dermatol Res 2005; 296: 286-95.

36. Diegelmann RF: Excessive neutrophils characterize chronic pressure ulcers. Wound Rep Reg 2003; 11: 490-95.

37. Dovi JV, He L-K, DiPietro LA: Accelerated wound closure in neutrophil-depleted mice. J Leukoc Biol 2003; 73: 448-55.

1310

H. Gałkowska, W. L. Olszewski

38. Galkowska H, Wojewodzka U, Olszewski WL: Low recruitment of immune cells with increased expression of endothelial adhesion molecules in margins of the chronic diabetic foot ulcers. Wound Rep Reg 2005; 13: 248-54.

39. Engelhardt E, Toksoy A, Goebeler M. et al.: Chemokines IL8, GRO=, MCP1, IP10 and Mig are sequentially and differentially expressed during phasespecific infiltration of leukocyte subsets in human wound healing. Am J Pathol 1998; 153: 1849-60.

40. Wetzler C, Kaempfer H, Stallmeyer B et al.: Large and sustained induction of chemokines during impaired wound healing in the genetically diabetic mouse: prolonged persistence of neutrophils and macrophages during the late phase of repair. J Invest Dermatol 2000; 115: 245-53.

41. Barker JN, Jones ML, Mitra R et al.: Modulation of keratinocyte-derived interleukin-8 which is chemotactic for neutrophils and T lymphocytes. Am J Pathol 1991; 139: 869-76.

42. Gibran NS, Ferguson M, Heimbach DM et al.: Monocyte chemoattractant protein-1 mRNA expression in the human burn wound. J Surg Res 1997; 70: 1-6.

43. Nomura S, Shouzu A, Omoto S et al.: Significance of chemokines and activated platelets in patients with diabetes. Clin Exp Immunol 2000; 121: 437-43.

44. Gałkowska H, Wojewodzka U, Olszewski WL: Chemokines, cytokines and growth factors in keratinocytes and dermal endothelial cells in the margin of chronic diabetic foot ulcers. Wound Rep Reg 2006; 14: 558-65.

45. Elhadd TA, Kennedy G, McLaren M et al.: Elevated levels of soluble E-selectin in diabetic patients with severe symptomatic peripheral arteries occlusive disease requiring angioplasty. Int Angiol 2000; 19: 171-75.

46. Michel G, Kemeny L, Peter RU et al.: Interleukin-8 receptor-mediated chemotaxis of normal human epidermal cells. FEBS Lett 1992; 305: 241-43.

47. Rennekampff HO, Hansbrough JF, Kiessig V et al.: Bioactive interleukin-8 is expressed in wounds and enhances wound healing. J Surg Res 2000; 93: 41-54.

48. Boring L, Gosling J, Cleary M et al.: Decreased lesion formation in CCR2 -/-mice reveals a role for chemokines in the initiation of atherosclerosis. Nature 1998; 394: 894-97.

49. Low QEH, Drugea IA, Duffner LA et al.: Wound healing in MIP-1= -/- and MCP-1 -/- mice. Am J Pathol 2001; 159: 457-63.

50. Quatresooz P, Henry F, Paquet P et al.: Deciphering the impaired cytokine cascades in chronic leg ulcers (review). Internat J Molecul Med 2003; 11: 411-18.

51. Bennett SP, Griffiths GD, Schor AM et al.: Growth factors in the treatment of diabetic foot ulcers. Br J Surg 2003; 90: 133-46.

52. Edmonds M, Bates M, Doxford M et al.: New treatments in ulcer healing and wound infection.

Diabetes Metab Res Rev 2000; 16 (Suppl 1): S51-54.

53. Jeffcoate W, Price P, Harding KG: Wound healing and treatments for people with diabetic foot ulcers.

Diabetes Metab Res Rev 2004; 20(Suppl 1): S78-89.

54. Mulder GD: Diabetic foot ulcers: old problemnew technologies. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 695-98.

55. Shure D, Senior RM, Griffin GL et al.: PDGF AA homodimmers are potent chemoattractants for fibroblasts and neutrophils, and for monocytes activated by lymphocytes or cytokines. Biochem Biophys Res Commun 1992; 186: 1519-24.

56. Arnold F, West DC: Angiogenesis in wound healing. Pharmacol Ther 1991; 52: 407-22.

57. Katz MH, Alvarez AF, Kirsner RS et al.: Human wound fluid from acute wounds stimulates fibroblast and endothelial cell growth. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 1054-58.

58. Falanga V, Shen J: Growth factors, signal transduction and cellular responses. In: Falanga V (ed.)

Cutaneous wound healing. London: Martin Dunitz, 2001, pp. 81-93.

59. Angiolillo AL, Kanegane H, Sgadari C et al.: Interleukin 15 promotes angiogenesis in vivo. Biochem Biophys Res Commun 1997; 233: 231-37.

60. Blakytny R, Jude EB, Gibson JM et al.: Lack of insulin-like growth factor I (IGF I) in the basal keratinocyte layer of diabetic skin and diabetic foot ulcers. J Pathol 2000; 190: 589-94.

61. Yano S, Komine M, Fujimoto M et al.: Interleukin 15 induces the signals of epidermal proliferation through ERK and PI 3-kinase in a human epidermal keratinocyte cell line, HaCaT. Biochem Biophys Res Commun 2003; 301: 841-47.

62. Krane JF, Murphy DP, Carter DM et al.: Synergistic effects of epidermal growth factor (EGF) and insulin-like growth factor I/somatomedin c (IGF-1) on keratinocyte proliferation may be mediated by IGF-1 transmodulation of the EGF receptor. J Invest Dermatol 1991; 96: 419-24.

63. Kratz G, Lake M, Ljungstrom K et al.: Effect of recombinant IGF binding protein-1 on primary cultures of human keratinocytes and fibroblasts: selective enhancement of IGF-1 but not IGF-2 induced cell proliferation. Exp Cell Res 1992; 202: 38185.

64. Kane CJM, Hebda PA, Mansbridge JN et al.: Direct evidence for spatial and temporal regulation of transforming growth factor >1 expression during cutaneous wound healing. J Cell Physiol 1991; 148: 157-73.

65. Gałkowska H, Olszewski WL, Wojewodzka U et al.: Expression of apoptosis-and cell cycle-related proteins in epidermis of venous leg and diabetic foot ulcers. Surgery 2003; 134: 213-20.

66. Lobmann R, Ambrosch A, Schultz G et al.: Expression of matrix proteinases and their inhibitors in the wounds of diabetic and non-diabetic patients. Diabetologia 2002; 45: 1011-16.

67. Lobmann R, Schultz G, Lehnert H: Proteases and the diabetic foot syndrome: mechanisms and therapeutic implications. Diabet Care 2005; 28: 46171.

Komórkowe i molekularne podłoże upośledzonego gojenia się owrzodzeń stopy cukrzycowej

68. Cullen B, Smith R, McCulloch E et al.: Mechanism of action of Promogran, a protease modulating matrix, for the treatment of diabetic foot ulcers.

Wound Rep Reg 2002; 10: 16-25.

69. Veves A, Shechan P, Pham HT: A randomized, controlled trial of Promogran (a collagen/ oxidized regenerated cellulose dressing) vs standard treatment in the management of diabetic foot ulcers.

Arch Surg 2002; 137: 822-27.

70. Ghatnekar O, Willis M, Persson U: Costeffectiveness of treating deep diabetic foot ulcers with Promogran in four European countries. J Wound Care 2002; 11: 70-74.

71. Chin GA, Thigpin TG, Perrin KJ et al.: Treatment of chronic ulcers in diabetic patients with a topic metalloproteinase inhibitor, doxycycline. Wounds 2003; 15: 315-23.

72. Saap LJ, Falanga V: Debridement performence index and its correlation with complete closure of diabetic foot ulcers. Wound Rep Reg 2002; 10: 35459.

73. Lipsky BA: Empirical therapy for diabetic foot infections: are there clinical clues to guide antibiotic selection? Clin Microbiol Infect 2007; 13: 35153.

Pracę nadesłano: 4.09.2007 r.

Adres autora: 02-106 Warszawa, ul. Pawińskiego 5

1311

74. Fu X, Li X, Chehg B et al.: Engineered growth factors and cutaneous wound healing: success and possible questions in the past 10 years. Wound Rep Reg 2005; 13: 122-30.

75. Koveker GB: Growth factors in clinical practice.

Int J Clin Pract 2000; 54: 590-93.

76. Limova M: New therapeutic options for chronic wounds. Dermatol Clin 2002; 20: 357-63.

77. Margolis DJ, Bartus C, Hoffstad O et al.: Effectiveness of recombinant human platelets-derived growth factor for the treatment of diabetic neuropathic foot ulcers. Wound Rep Reg 2005: 13: 53136.

78. Generini S, Tuveri MA, Matucci-Cerinic M et al.: Topical application of nerve growth factor in human diabetic foot ulcers. A study of three cases.

Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004; 112: 542-44.

79. Cavallini M: Autologous fibroblasts to treat deep and complicated leg ulcers in diabetic patients. Wound Rep Reg 2007; 15: 35-38.

80. Caravaggi C, De Giglio R, Pritelli C et al.: HYAFF 11-based autologous dermal and epidermal grafts in the treatment of nonifected diabetic plantar and dorsal foot ulcers. Diabetic Care 2003; 26: 285359.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 11, 1312–1326

V A R I A

ROZWAŻANIA O CHIRURGII PLASTYCZNEJ, REKONSTRUKCYJNEJ I ESTETYCZNEJ REMARKS ON PLASTIC, RECONSTRUCTIVE AND AESTHETIC SURGERY

KAZIMIERZ KOBUS Z Kliniki Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju AM we Wrocławiu (Department of Plastic Surgery, Medical University in Wrocław) Z Oddziału Chirurgii Plastycznej Specjalistycznego Centrum Medycznego w Polanicy Zdroju (Department of Plastic Surgery, Specialist Medical Center in Polanica Zdrój) Ordynator Oddziału i Kierownik Kliniki: prof. dr hab. dr h.c. K. Kobus

Mimo złożoności, rozległości i szerokiego zakresu działania chirurgii plastycznej, powszechna uwaga skupiona jest głównie na najintensywniej rozwijającej się gałęzi wspomnianej dziedziny – chirurgii kosmetycznej.

Społeczeństwo uznaje wprawdzie nasze osiągnięcia, szczególnie w odniesieniu do chirurgii czaszkowo-szczękowo-twarzowej (1-4), leczenia rozszczepów (5, 6) lub mikrochirurgii (7-10), ale słaba na ogół ocena naszej specjalności wynika z braku wiedzy na temat operacji ratujących życie oraz przywracających funkcje narządów, a chirurgia plastyczna postrzegana jest głównie jako działalność ukierunkowana na poprawę wyglądu pacjenta (ryc. 1).

Aczkolwiek nie dotyczy to np. leczenia oparzeń (11, 12) oraz zniekształceń w obrębie części twarzowej czaszki (13) należy przyznać, że tego typu uproszczenia w ocenie naszej pracy nie są nieuzasadnione, ponieważ aparycja ma zasadnicze znaczenie dla pacjentów i dlatego zawsze pozostanie głównym celem naszego działania. Tak np. w hiperteloryzmie, zaburzenie widzenia obuocznego jest wprawdzie zjawiskiem obniżającym istotnie jakość życia, jednakże ryzyko i ciężar 6-10-godzinnej operacji są akceptowane nieomal wyłącznie z powodu brzydkiego wyglądu (14). To samo odnosi się do pacjentów z zaburzeniami zgryzu lub upośledzeniem oddychania przez nos, ponieważ

Despite its complexity, extent and large scope of applications, the perception of plastic surgery is focused mainly on its fastest developing subdiscipline – cosmetic surgery.

Society at-large recognizes the skill required and involved in plastic surgery, especially in the field of CFS (1-4), cleft lip and palate repair (5, 6) or replantation (7-10), and microsurgical tissue transplantation. However, a rather poor ranking of our specialty depends on the fact that the life-saving procedures and functional aspects of our work are dominated by a patients’ appearance (fig. 1).

Though it has limited application in the treatment of severe burns (11, 12) or extensive maxillo-facial repairs (13) it should be admitted, that despite evident simplification, such opinions are not fully unjustified, because the patients’ appearance still remains and always will be the main target of our activity.

In hypertelorism, an impairment of binocular vision is distressing indeed, but the risk and burden of 6-10 hours of operation is accepted only because of the undesired appearance (14).

The same applies to patients with mandibular hypoplasia and malocclusion or meningoencephalocele with impairment of nasal permeability, because what they desire most is a good looking and neatly shaped nose, resembling, at best, the noses of film stars or other public idols (5).

Rozważania o chirurgii plastycznej, rekonstrukcyjnej i estetycznej

1313

Ryc. 1. A – pacjentka przyjęta do szpitala po próbie operowania przepukliny oponowo-mózgowej w innym ośrodku, B – profil pacjentki po resekcji przepukliny, przemieszczeniu oczodołów, plastyce korzenia nosa wyspowym płatem z czoła, podniesieniu grzbietu nosa przy użyciu przeszczepu kości z talerza biodrowego i skróceniu nosa (K. Kobus: Atlas Chirurgii Plastycznej. Medsportpress. Warszawa 2004) Fig. 1. A – a female patient admitted to the hospital after unsuccessful surgery for meningoencephalocele performed elsewhere. B – patient’s profile after meningoencephalocele excision, orbits transposition, island frontal flap plasty to the infraglabellar region, followed by transplantation of an iliac bone graft and shortening of the nose. (from: K. Kobus: Atlas of Plastic Surgery. Medsportpress. Warsaw 2004)

oczekiwania ich sprowadzają się głównie do poprawy wyglądu uzębienia oraz zgrabnego nosa, przypominającego nosy gwiazd filmowych i innych znanych osobistości (15).

Atrakcyjny wygląd zewnętrzny zawsze był i będzie jednym z najistotniejszych dążeń rodzaju ludzkiego zarówno kobiet, jak i mężczyzn.

Wyjątki są rzadkie i dotyczą ludzi w podeszłym wieku, żyjących w skrajnej biedzie, chorych i abnegatów. Jednakże zdecydowana większość, bez względu na pozycję społeczną, status materialny oraz warunki życiowe, przykłada istotną wagę do swojego wyglądu, ubioru, a nawet uczesania, po to aby pokazać się z jak najlepszej strony.

W zależności od czynników kulturowych, regionalnych i rasowych, naturalne potrzeby estetyczne różniły się znacznie na przestrzeni wieków i pomimo pewnych wspólnych cech zarówno pojęcia, jak i definicja norm estetycznych są nadal subiektywne i dyskusyjne. Różnice są ogromne, od powszechnie uznanej estetyki i elegancji aż po groteskowe i trywialne upiększenia znajdowane zarówno u prymitywnych plemion, jak i u współczesnych hipisów, punków lub awangardowych artystów.

An attractive, good-looking and handsome appearance has been and always will be the most characteristic desire of human beings, both males and females.

The exceptions are rare indeed, but include the very poor, debilitated and old people, or persons living of abnegation. The great majority however, irrespective of social position, affluence, and living conditions, take great interest in their clothes, accessories and even hair in order to make the best appearance possible.

Under the influence of cultural, regional and racial elements, this natural demand has varied greatly through the ages, and despite some common features, the notion and definition of aesthetic norms is still disputable and subjective. The differences are great – from almost universal and commonly acceptable elegance to grotesque and trivial decorations found both in primitive tribes and present day tattoos or hairstyles typical of hippies, punks or vanguard artists.

De gustibus non est disputandum and if it applies only to temporary and non-invasive embellishment, it is a personal free choice of the individual. Quite contrary, the permanent,

1314

K. Kobus

De gustibus non est disputandum i o ile cytowana maksyma odnosi się tylko do krótkotrwałego, nieinwazyjnego upiększania, nie jest ona niczym więcej niż wolnym osobistym wyborem człowieka. Zupełnie odmiennie wygląda zagadnienie permanentnego, inwazyjnego i nieodwracalnego działania chirurgów plastycznych, które w następstwie rosnących wymagań oraz oczekiwań pacjentów może rodzić prawdziwe problemy.

Pomimo ogólnie uznanych norm i zasad, poprawianie natury przekraczające „normalność” oraz wszelkie procedury odmładzające, wymagają sporej wyobraźni, indywidualnego planowania oraz bezbłędnego i delikatnego operowania. Niezależnie od tego czy są to działania lecznicze, czy tylko czysto kosmetyczne, wynik estetyczny jest bardzo istotny, gdyż nawet jeśli początkowo pominięty, to i tak prędzej czy później zostanie uzewnętrzniony.

Procedury ratujące życie i operacje rekonstrukcyjne są zawsze na pierwszym planie, ale jak tylko niebezpieczeństwo minie i zostają przywrócone zaburzone funkcje, pojawia się chęć przywrócenia korzystnego wyglądu – co jest zasadne i usprawiedliwione.

Stosunkowo w najmniejszym stopniu problem ten odnosi się do pacjentów z wadami wrodzonymi, ponieważ są oni zżyci ze swą innością od wczesnego dzieciństwa. Jakkolwiek prawdziwe, zjawisko to nie oznacza bynajmniej, że tacy pacjenci poddają się i rezygnują z leczenia, chyba że operacje przez które przeszli przyniosły znaczne rozczarowanie i zniechęcenie.

Ogólnie rzecz biorąc, wymagania i oczekiwania takich pacjentów nie są wyolbrzymione i są oni wdzięczni nawet za drobne korekcje. Największą grupę stanowią pacjenci z rozszczepami wargi i podniebienia, u których osiąga się prawie normalny kształt ust – natomiast jeśli chodzi o nosy, to są one dalekie od ideału (16) (ryc. 2).

Zarówno we wspomnianej powyżej, jak i drugiej z kolei, największej grupie pacjentów z połowiczym niedorozwojem twarzy (HCFM) (17, 18), najistotniejszym problemem są zaburzenia w obrębie szczęki i żuchwy. Zniekształceń tych jest wiele, a do najbardziej typowych należy niedorozwój szczęki i żuchwy. Skrótowo rzecz ujmując, zadowalające rezultaty wieloetapowego leczenia i ostateczny wygląd tych pacjentów zależą głównie od naprawy kośćca twarzy, ponieważ platforma kostna w rozszczepach oraz odbudowywanie symetrii szczęki w przy-

invasive and irreversible activity of plastic surgeons produces real problems due to the numerous demands and expectations of our patients. In spite of generally established rules and measurements, improvement of nature surpassing normality and rejuvenation procedures call for imagination, individual planning and faultless, soft-hand operations. Irrespective of curative, or purely cosmetic reasons, the aspect of aesthetics is always essential, and even if not so originally, it emerges sooner or later.

Life-saving or reconstructive procedures are of prime importance indeed, but as soon as a danger is over and functional repair accomplished, the desire for a good appearance is overwhelming and justifiable.

This applies to a lesser extent to patients with congenital malformations, as from their early childhood they are accustomed to abnormality. While true, this does not signify their acceptance and resignation to such a fate, provided that the operation(s) they went through did not produce dejection. In general, their demands and expectations are not excessive however, and they are grateful for even moderate corrections. The largest group consists of CLP patients in which the lips are quite acceptable as a rule, but the noses are often substandard and are rather far from perfection (16) (fig. 2).

In the above mentioned and a second large group of patients with HCFM (17, 18), an essential problem consists of maxillary and mandibular disorders. They are numerous indeed, and the most typical of these belong in the categories of maxillary retrusion and mandibular hypoplasia.

In short, good results of multistaged treatment and final appearance of these patients depend mostly on skeleton repair, as a bony platform in clefts and restoration of jaw symmetry in MFS are the prerequisite for successful soft tissue repair (19, 20) Tertium non datur.

Similarly, a relatively low expectation rate is also typical in neoplastic patients. Disregarding minor procedures with primary local tissue repair, the patients are aware of unavoidable defects and deformities. It applies mostly to extensive resections and delayed reconstructions such as mandibulectomy, orbit exenteration or midface tumor operations (21, 22) (fig. 3).

Despite unavoidable mutilation, they are, in general, happy, and especially so if in conjunc-

Rozważania o chirurgii plastycznej, rekonstrukcyjnej i estetycznej

1315

Ryc. 2. Pacjent z jednostronnym rozszczepem wargi i podniebienia w wieku 6 mies. (A). Wargę zszyto zmodyfikowanym sposobem Millarda w wieku 6 mies., natomiast podniebienie w wieku 2 lat przy użyciu wydłużonego płata z lemiesza. Pacjent w wieku 17 lat przed korekcją nosa (B). Ostateczny wynik leczenia w wieku 20 lat (C).

(K. Kobus: Atlas Chirurgii Plastycznej. Medsportpress. Warszawa 2004) Fig. 2. Patient with unilateral cleft lip and palate at the age of 6 months (A). Cleft lip was repaired according to a modified Millard’s method at the age of 6 months. Cleft palate was repaired using extended vomer flap at the age of 2 years. Patient’s appearance before rhinoplasty at the age of 17 (B). Final outcome of treatment at the age of 20 years (from: K. Kobus: Atlas of Plastic Surgery. Medsportpress. Warsaw 2004)

padkach MF są niezbędnym warunkiem dla skutecznej naprawy tkanek miękkich (19, 20) Tertium non datur.

Podobne, stosunkowo małe oczekiwania są typowe dla pacjentów z chorobą nowotworową.

Pomijając drobne zabiegi mające na celu naprawę za pomocą tkanek miejscowych, pacjenci są świadomi nieuniknionych defektów i deformacji. Dotyczy to głównie rozległych resekcji oraz późnych rekonstrukcji po resekcji żuchwy, usunięciu gałki ocznej, czy operacji guzów części twarzowej czaszki (21, 22) (ryc. 3).

Pomimo nieuniknionego okaleczenia, pacjenci są zazwyczaj zadowoleni, szczególnie jeśli poprawa ich wyglądu zewnętrznego idzie w parze z lepszą jakością życia. Typowym przykładem jest przywrócenie zdolności jedzenia i mówienia po resekcji dolnej części twarzy (23).

Największe szanse na minimalne okaleczenie istnieją po amputacji piersi, zakładając że nie zachodzi potrzeba radioterapii. Najlepszym przykładem są przypadki podskórnej mastektomii z natychmiastową rekonstrukcją (24).

W dość korzystnej sytuacji są również pacjentki z dużymi opadającymi piersiami, u których po jednostronnej amputacji i rekonstrukcji, druga pierś jest odpowiednio zmniejszana i dopasowana. Dzięki temu w niektórych przypadkach, po zabiegu odjęcia, rekonstrukcji i modelowania, piersi mogą wyglądać lepiej niż przed zabiegiem (25) (ryc. 4).

tion with a better appearance, their quality of life can be improved. The typical example is restoration of eating and speaking ability after lower face resection and reconstruction (23).

The best chances for minimal mutilation exist after breast amputation, provided that there is no need for irradiation therapy. The most suitable are cases for subcutaneous mastectomy with immediate reconstruction (24).

A favorable situation also applies to patients with large ptotic breasts in which, besides unilateral amputation and reconstruction, the contralateral breast is reduced and nicely adjusted.

Thus, in some cases after ablative and reconstructive surgery, the breasts may look better than before treatment (25) (fig. 4).

While concerning the repair of post-traumatic defects and deformities, the patients’ expectations are proportional to sustained trauma and mutilation. Reconstruction of destroyed anatomical structures engenders moderate demands because difficulties and imperfections to the orbito-palpebral area (26), or moderate results of total nasal reconstruction are evident and well recognized as a rule (fig. 5).

However, it is not the case in post-traumatic deformities, because their rearrangement, straightening and modeling seem to be much easier. Thus, the ideal repair of nasal or jaw deformities is expected to be and is regarded as relatively easy and reliable.

1316

K. Kobus

Ryc. 3. Rekonstrukcja wargi dolnej i brody płatami skórno-mięśniowymi wg Gilliesa. (K. Kobus: Atlas Chirurgii Plastycznej. Medsportpress. Warszawa 2004) Fig. 3. Lower lip and chin reconstruction with musculocutaneous flaps according to Gillies’ method (from: K. Kobus: Atlas of Plastic Surgery. Medsportpress. Warsaw 2004)

W naprawie pourazowych ubytków i deformacji oczekiwania pacjentów są proporcjonalne do stopnia okaleczenia i przebytego urazu.

Wymóg rekonstrukcji zniszczonych struktur anatomicznych niesie za sobą umiarkowane oczekiwania, ponieważ trudności i niedoskonałości w odtwarzaniu okolic oczodołowo-powiekowych (26) lub rekonstrukcja nosa, są zazwyczaj oczywiste i w związku z tym powszechnie akceptowane (ryc. 5). W przypadkach deformacji pourazowych bez utraty tkanek wymagania

Another specificity of this group of patients is connected with claims for compensations and disability payments which causes aggravation in some, and leads to demands for never- ending re-operations and refinement procedures.

The last purely cosmetic group of patients looks exclusively for improvement of their appearance. As commonly referred to, “freaks of nature” are not uncommon. The grotesque heads by Leonardo da Vinci, Cyrano de Bergerac’s famous nose, Burbon’s jaws or bat-like

Ryc. 4. A – stan po amputacji piersi lewej z powodu nowotworu, B – stan po rekonstrukcji wszczepem silikonowym Beckera i zmniejszeniu piersi prawej (K. Kobus: Atlas Chirurgii Plastycznej. Medsportpress. Warszawa 2004) Fig. 4. A – mastectomy after malignant tumor, B – postoperative view after implantation of Becker silicon prosthesis and contralateral breast reduction mammoplasty (from: K. Kobus: Atlas of Plastic Surgery. Medsportpress. Warsaw 2004.)

Rozważania o chirurgii plastycznej, rekonstrukcyjnej i estetycznej

1317

Ryc. 5. A, B – oparzenie elektryczne głowy ze zniszczeniem nosa i martwicą kości czołowej, C, D – odległy wynik leczenia po resekcji tkanek martwiczych i rekonstrukcji płatem skórno-tłuszczowym z brzucha (K. Kobus: Atlas Chirurgii Plastycznej. Medsportpress. Warszawa 2004) Fig. 5. A, B – destruction of the nose and necrosis of the frontal bone as a result of an electrical burn. C, D – longterm outcome of treatment after necrotic tissue resection and nose reconstruction using an abdominal flap (from: K. Kobus: Atlas of Plastic Surgery. Medsportpress. Warsaw 2004)

1318

K. Kobus

są natomiast większe, ponieważ ich modelowanie, naprostowywanie i przywracanie pierwotnego kształtu wydaje się dużo łatwiejsze. Tak więc, idealna naprawa kształtu nosa lub szczęki jest rezultatem spodziewanym, a leczenie uważane jest za stosunkowo proste, nieskomplikowane i bezpieczne.

Inną cechą charakterystyczną dla tej grupy pacjentów są dążenia do uzyskania odszkodowań oraz prawa do renty, co prowadzi do agrawacji i niekończącego domagania się kolejnych operacji i zabiegów naprawczych.

Ostatnia grupa pacjentów zorientowana jest wyłącznie na poprawę swojego wyglądu. Wybryki natury nie należą do rzadkości. Groteskowe głowy Leonardo da Vinci, nos Cyrano de Bregeraca, szczęki Burbonów lub odstające jak u nietoperza uszy, są przykładami problemów z jakimi spotykają się ludzie, którzy są ignorowani, wyśmiewani i wyszydzani. Udane operacje plastyczne mogą doprowadzić do zmiany jakości ich życia i ci właśnie pacjenci należą do grupy najbardziej zadowolonych i wdzięcznych za powszechnie akceptowany wygląd.

Operowanie pacjentów, którzy pragną przekroczyć granicę ogólnie przyjętej „normalności” wymaga dużej delikatności. Mają oni ku temu wiele dziwnych nieraz powodów, a ich oczekiwania bywają często nierealne. Niektórzy uważają operacje kosmetyczne za środek wiodący do osiągnięcia kariery, uzyskania lepszego stanowiska, poprawy relacji interpersonalnych, lub po prostu za sposób na zwrócenie na siebie uwagi. Ponieważ jednak wiele z wymienionych celów kończy się na pobożnych życzeniach, frustracje takich pacjentów i ich niespełnione oczekiwania obracają się przeciwko lekarzom, niezależnie od osiągniętych rezultatów leczenia. I tak prawdziwy raj dla prawników staje otworem.

Jako że niepodważalnie dobre rezultaty osiągane są raczej rzadko, podstawę i siłę dla adwokatów stanowią chirurgiczne niedociągnięcia, błędy i komplikacje, które nawet jeśli drobne urastają do ogromnych rozmiarów. Pomimo agresywnej postawy prawników, obrona przeciwko nieuzasadnionym, wyolbrzymionym i rozdmuchanym pozwom o odszkodowania jest zazwyczaj skuteczna, o ile skargi dotyczą naprawdę małych lub wyimaginowanych niedociągnięć. Częstsze, niestety, są przypadki pozwów dotyczących dużo gorszych sytuacji, gdzie roszczenia są uzasadnione i poparte mocnymi dowodami. Takie zdarzenia są złe zarówno dla

protruding ears exemplify the humiliation of people suffering from mockery, personal jokes and diminished self-esteem. In general, successful surgery can change the quality of the patient’s life and they are the most happy and grateful for normal or quasi-normal appearance.

The management of patients who want to surpass conventional “normality” is much more delicate. They have many and sometimes strange reasons for this and their expectations tend to be far from reality. Quite often they regard cosmetic surgery as a means to a career, better job, retrieval of interpersonal relations or just a way to become more noticeable.

As many of the above aims end at wishful thinking, patients’ frustrations and dissatisfaction can ultimately turn against doctors, irrespective of the good or poor outcomes. Finally, the opportunity for excessive and unwarranted litigation becomes realized.

As unquestionably good results are rather rare, their job and power are based on surgical imperfections, failures and complications, because even minor mistakes may assume enormous proportions.

Despite aggressive tactics by lawyers, defense against unjustified or exaggerated claims and compensations is usually successful, provided that the failures are, indeed, minor, or nonexistent. Unfortunately, worse situations are more common, which lead to well-funded and well evidenced complaints. Such situations are bad for both doctors and well as patients, who sometimes can be regarded as the real victims of surgical procedures.

Malpractice in cosmetic surgery is a central topic and the ‘why’s and ‘wherefore’s are quite well defined (fig. 6). Failures and complications are unavoidable and alas, disregarding diploma, title and degree, none of the surgeons can deny the facts. However, the above statement should not be regarded as a good excuse, and differences in their severity and frequency should always be remembered. For example, an undercorrection of a face – lift cannot be compared with permanent facial nerve paralysis, because the first one may be settled by money and re-operation, while the second one concerns a tragic outcome.

Poor surgical training is undoubtedly the main cause of problems attributed to doctors.

The only way to avoid them is qualification for general and plastic surgery, followed by super-

Rozważania o chirurgii plastycznej, rekonstrukcyjnej i estetycznej

lekarzy, jak i dla samych pacjentów, którzy czasami stają się i są postrzegani jako prawdziwe ofiary chirurgicznych interwencji.

Błędy sztuki lekarskiej stanowią szeroki temat, a pytania o ich przyczyny nie są bezpodstawne (ryc. 6). Niepowodzenia i komplikacje są nie do uniknięcia, tak że bez względu na dyplom, tytuł i stopień naukowy, żaden z chirurgów nie może temu zaprzeczyć.

Powyższe stwierdzenie nie powinno być jednak traktowane jako usprawiedliwienie, bowiem różnice w skali popełnianych błędów, jak również ich częstotliwość, powinny być zawsze brane pod uwagę. Przykładowo, mało skuteczny lifting twarzy nie może być porównywany z nieodwracalnym porażeniem nerwu twarzowego, ponieważ pierwszy można naprawić ponowną operacją i sprawa dotyczy głównie dodatkowych środków finansowych, podczas gdy drugi z nich oznacza rzeczywistą katastrofę.

Małe umiejętności chirurgiczne są bezsprzecznie główną przyczyną problemów lekarzy. Jedynym sposobem na ich uniknięcie jest zdobycie kwalifikacji w chirurgii ogólnej i plastycznej, po których powinien nastąpić okres nadzorowanej praktyki w zakresie chirurgii estetycznej. Jeśli któryś z etapów wspomnianego wyżej kształcenia zostanie pominięty, ryzyko błędów jest raczej nie do uniknięcia – przynajmniej w początkowym okresie wykonywania zawodu.

1319

vised practice in aesthetic surgery. If the above step-by-step training is omitted, the risk of failures is rather unavoidable, at least at the beginning of one’s practice.

The importance of good surgical skill cannot be underestimated in the face of re-operations. The adage, “What has been damaged by surgery can be attended to by various specialists, but can only be repaired by surgery,” holds true. However, the problem is how to do this, as all repairs tend to be much more difficult than the primary operations themselves.

According to this author’s observations, this applies mostly to rhinoplasties. Repeated unsuccessful re-operations by less experienced doctors are not uncommon and, as it happens, often lead to catastrophic outcomes. More and more poor results are produced by devotees of open rhinoplasty (27). The method, which is in vogue, seems to be easy indeed, but an extensive dissection of the nasal tip invites cicatrical deformities. Such unpleasant outcomes occur mostly in patients with thin and delicate skin.

As a matter of fact, indications for open rhinoplasty are rare because almost everything can be done through well-planned transcartilagineous and interseptal incisions (28) (fig. 7).

The only exception are large, bulbous noses in which resection of hypertrophic tissues is unavoidable (29). Quite surprisingly, the scars along the alar borders are almost inconspicu-

Ryc. 6. Przeprowadzone w innym ośrodku powiększenie piersi wszczepami silikonowymi powikłane wytworzeniem krwiaka Fig. 6. Unfavorable result of breast augmentation, aggravated by hematoma performed at another center

1320

K. Kobus

Znaczenia wysokich umiejętności chirurgicznych nie można przecenić, zwłaszcza w przypadku reoperacji. „Co zostało zniszczone w wyniku operacji może być poprawione przez innych specjalistów, ale naprawione wyłącznie przez chirurga”. Jest to prawdziwe i mądre powiedzenie, ale problemem jest jak to robić, ponieważ wszystkie poprawki są znacznie trudniejsze od operacji pierwotnych.

Według moich obserwacji dotyczy to głównie operacji nosa. Wielokrotne nieudane reoperacje wykonane przez mniej doświadczonych lekarzy nie należą, niestety, do rzadkości i prowadzą do prawdziwych tragedii. Coraz częściej kiepskie rezultaty trafiają od zwolenników tzw. otwartych operacji nosa (27). Metoda ta, obecnie en vogue rzeczywiście wydaje się być bardzo łatwa, ale rozległe preparowanie czubka nosa prowadzi często do bliznowatych zniekształceń, które zdarzają się głównie u pacjentów z cienką i delikatną skórą.

W moim przekonaniu wskazania do otwartych operacji nosa są w istocie bardzo rzadkie, ponieważ nieomal wszystko można zrobić z dojść przez dobrze zaplanowane cięcia przezchrząstkowe i w przegrodzie błoniastej (28) (ryc. 7). Jedyny wyjątek stanowią wielkie bulwiaste nosy, w których resekcja przerośniętych tkanek jest nieunikniona (29). Zaskakujące jest przy tym, że blizny wzdłuż skrzydełek nosa są niemal niezauważalne. Tak więc nawet

ous. Therefore, even in cases of moderate hypertrophy of the lower nose, some reduction of the alar bases may contribute to better shape of the nose. Quite to the contrary, reduction of an overly long columella should be well considered, and if possible, an excess of tissue displaced to the floor of the nasal orifices.

Correction of deformities produced by needles shortening the columella is rather difficult. As composed auricular grafts look unpleasant, the only reasonable approach consists in upper rotation similar to the Cronin’s method (30).

An excessive resection of the nasal hump is a problem, too, and produces so called ‘skijump’ deformity. However, its intraoperative correction is easy, and replantation of over-resected tissue solves the problem. If underestimated and poorly diagnosed, it can be also repaired secondarily, preferably with the Onur Eröl method known as “Turkish delight”, which consists of transplantation of small pieces of cartilage wrapped around with Surgicel (31). In addition, sometimes simple lowering of the nasal tip can be efficient, too.

Contrary to the above, correction of too high osteotomy or depressions at the border of bony and cartilaginous lateral walls is much more difficult. As a repeated osteotomy and using of spacers are not always satisfactory, in some severe cases camouflage with dermal or peri-

Ryc. 7. Przykład operacji nosa (K. Kobus: Atlas Chirurgii Plastycznej. Medsportpress. Warszawa 2004) Fig. 7. An example of rhinoplasty (from: K. Kobus: Atlas of Plastic Surgery. Medsportpress. Warsaw 2004)

Rozważania o chirurgii plastycznej, rekonstrukcyjnej i estetycznej

w przypadkach umiarkowanego przerostu częściowa redukcja podstawy skrzydeł przyczynia się zwykle do uzyskania lepszego kształtu nosa.

Redukcja zbyt długiego słupka powinna być dobrze przemyślana i – jeśli to możliwe – nadmiar tkanek przesunięty na dno przewodów nosowych. Natomiast korekcje zniekształceń spowodowanych niepotrzebnym skróceniem słupka są, niestety, znacznie trudniejsze, a ponieważ złożone przeszczepy z małżowiny usznej wyglądają źle, najlepszym rozwiązaniem jest – jak się wydaje – rotacja podobna do metody Cronina (30).

Zbyt rozległa resekcja garbu nosa jest również błędem, jako że powoduje tzw. efekt skoczni narciarskiej. Śródoperacyjna korekcja jest jednak na szczęście dość prosta, a replantacja nadmiernie wyciętej tkanki rozwiązuje problem. W przypadku źle obliczonej i źle zdiagnozowanej resekcji, istnieje ponadto możliwość ponownego przeprowadzenia operacji, najlepiej stosując metodę Eröla znaną jako Turkish delight, która polega na transplantacji małych kawałków chrząstek owiniętych Surgicelem (31). Bywa też, że proste obniżenie koniuszka nosa jest równie skutecznym rozwiązaniem.

W przeciwieństwie do powyższego, korekcja zbyt wysokiej osteotomii lub korekcja wklęsłości na styku chrzęstno-kostnych ścian bocznych jest dużo trudniejsza. Jako że powtarzane osteotomie i użycie poszerzających przeszczepów (spacers) są nie zawsze satysfakcjonujące, w dużych zniekształceniach, kamuflaż za pomocą przeszczepów koriowo-tłuszczowych lub ochrzęstnej z małżowiny usznej mogą być brane pod uwagę jako procedury wspomagające.

Problem blizn pooperacyjnych jest starszy niż sama chirurgia kosmetyczna, ale w omawianej specjalności ich jakość i lokalizacja są sprawami najwyższej wagi. Ponieważ bezbliznowe operacje są wciąż jeszcze nieosiągalne, ukrywanie i kamuflaż blizn stanowi powszechną praktykę. W zgodzie z dzisiejszymi standardami, blizny na powiekach lub wokół małżowin usznych powinny być prawie niewidoczne (32) (ryc. 8). Podobnie jest z bliznami przedwłosowymi, będącymi wynikiem obniżania linii skóry owłosionej głowy w okolicy skroniowej. Z reguły są one dobrej jakości, ale w niektórych, ekstremalnie rzadkich przypadkach pojawiają się, niestety, blizny przerostowe. Dlatego też dla ostrożności, cięcia przedwłosowe powinny być ograniczone do minimum (33).

1321

chondrial auricular grafts may be taken into consideration as an adjunct procedure.

The problem of postoperative scars is older than cosmetic surgery, but in this specialty, their quality and localization is of prime importance. Since a scarless repair is impossible, concealment and camouflage of the scars is a common practice. Consistently, with up-to-date standards, the scars of the eyelids or in the periauricular area should be almost inconspicuous (32) (fig. 8), similar to precapillary scars resulting from of lowering hair-bearing skin in the temporal area. As a rule these are good, but in some extremely rare cases, hypertrophy nevertheless occurs. Therefore, as a measure of precaution, the precapillary incisions should be limited as much as possible (33).

“The challenge of plastic surgery is the marriage of the surgeon’s judgment and problem solving abilities to surgical technique.” This is another wise axiom that is not always observed.

The doctor’s judgment should account for many elements. The basic question is whether the patient meets the requirements for operation. Every doctor should bear in mind the fact that non-curative cosmetic procedures may be too risky.

It should be also remembered that the candidates for rejuvenation procedures are mostly over 60 and their health may be less than favorable. Furthermore, some of them disguise their diseases and addictions for fear of disqualification for cosmetic procedures. On the other hand, discrepancies between biological and calendar age are sometimes considerable, and in some special cases, face-lifts are performed even in 90-year-old patients (34).

Another important problem refers to planning and extension of surgical procedures with special reference given to multiple operations.

The face should be regarded as a whole, which means that an attainment of its harmony may demand procedures that are not embraced by cosmetic surgery. This applies mostly to jaw surgery for correction of retruded, protruded or asymmetric bony structures which is a prerequisite for efficient soft tissue operations. The most frequent procedures are Le Fort I advancement, Obwegeser-Dal Pont splitting osteotomy (35, 36), chin advancement and Wassmund osteotomy (37).

In the past, especially in repair of post-cleft deformities, the author used to combine Le Fort I osteotomy and rhinoplasty. Despite qu-

1322

K. Kobus

Ryc. 8. Pacjentka przed (A) i 10 dzień po operacji policzków i szyi z plastyką powięziowo-mięśniową oraz jednoczasowym usunięciem nadmiaru skóry i tkanki tłuszczowej z powiek (B) (K. Kobus: Atlas Chirurgii Plastycznej.

Medsportpress. Warszawa 2004) Fig. 8. A patient before (A) and 10 days after face-lifting (SMAS) and blepharoplasty (B) (from: K. Kobus: Atlas of Plastic Surgery. Medsportpress. Warsaw 2004)

„Wyzwaniem dla chirurgii plastycznej jest połączenie osądu chirurga i jego zdolności do rozwiązywania problemów z techniką operacyjną”. Jest to kolejna mądra maksyma, do której nie zawsze się stosujemy. Ocena chirurga powinna opierać się na wielu czynnikach. Podstawową kwestią pozostaje pytanie czy pacjent kwalifikuje się do operacji. Ponadto, każdy lekarz powinien mieć na uwadze, że upiększające zabiegi chirurgii kosmetycznej nie mogą być zbyt ryzykowne i zagrażać zdrowiu pacjentów.

Powinniśmy ponadto pamiętać, że kandydaci do zabiegów odmładzających są zazwyczaj po sześćdziesiątce, co sprawia że ich kondycja zdrowotna nie jest zazwyczaj najlepsza do przeprowadzania rozległych zabiegów. Co więcej, niektórzy z nich ukrywają swoje choroby i uzależnienia ze strachu przed dyskwalifikacją do operacji. Z drugiej strony, rozbieżności pomiędzy wiekiem biologicznym a kalendarzowym są znaczne i w niektórych szczególnych przypadkach face-lifting wykonuje się nawet dziewięćdziesięcioletnim pacjentom (34).

ite acceptable results, the decision was made to deal with these separately to reduce possible imperfections.

The same staged approach has been adopted in craniofacial deformities with concomitant nasal or chin problems. It starts with the most extensive cranial or bi-jaw osteotomy, followed by rhinoplasty or chin advancement, which are regarded as less important and purely cosmetic procedures (fig. 9).

As multiple surgical procedures become more and more popular, they are often regarded as a synonym for modernity. Moreover, for financial reasons and to save time, the patients are very interested in simultaneous modeling and rejuvenation procedures.

Combinations of minor operations such as blepharoplasty (38), prominent ear correction or limited liposculpture are fully accepted and reasonable. The problem of safety and reliability emerges if extensive and more risky operations, such as abdominoplasty in obese pa-

Rozważania o chirurgii plastycznej, rekonstrukcyjnej i estetycznej

Kolejny ważny problem dotyczy planowania i rozległości zabiegów chirurgicznych, ze szczególnym uwzględnieniem łączenia kilku operacji.

Twarz powinna być postrzegana jako całość, co oznacza że osiągnięcie jej harmonii może wymagać zabiegów, które wykraczają poza zakres chirurgii kosmetycznej. Odnosi się to głównie do chirurgii szczękowej – naprawy protruzyjnych, cofniętych lub asymetrycznych struktur kostnych, których korekcje są konieczne dla udanych operacji w obrębie tkanek miękkich.

Do najczęściej wykonywanych operacji należą: Le Fort I, osteotomia Obwegesera-Dal Ponta (35, 36), wysuwanie bródki i osteotomia Wassmunda (37).

W przeszłości, szczególnie w naprawach zniekształceń porozszczepowych, wykonywałem zazwyczaj jednocześnie osteotomie typu Le Fort I oraz korekcje nosa. Pomimo całkiem zadowalających wyników, ostatecznie zdecydowałem się traktować te sprawy rozdzielnie w celu zmniejszenia możliwych niedoskonałości. Podobne, etapowe podejście stosowane jest w korektach zniekształceń części twarzowej czaszki ze współistniejącymi wadami nosa lub bródki. Zaczynamy od najbardziej rozległych osteotomii czaszki lub np. podwójnej osteotomii szczęki i żuchwy, z następową operacją nosa lub np. bródki – uznawanymi za mniej ważne i czysto kosmetyczne zabiegi (ryc. 9).

1323

tients (39, 40) are combined with breast surgery (41), large liposuction and the like (42).

Simultaneous combination of extensive procedures can be justified in exceptional cases only, provided that modern anaesthesiology, full equipment, good training and extensive experience are realized. In spite of this, higher complication rates must be expected, especially if unexpected events such as infections, diseases, or allergy emerge in the postoperative period.

Disregarding safety problems, simultaneous multiple repairs can produce less than optimal outcomes. In this author’s opinion, precise rhinoplasty is, itself, demanding and should be performed as a separate procedure. Therefore, the reconstruction of the bony platform, maxillary and mandibular corrections, and even radical lip repair should be done as preliminary operations.

The same applies to purely cosmetic procedures. The face-lift and blepharoplasty are often performed simultaneously. This is fully accepted and can be done during the same anesthesia (43). The results are good as a rule, but in some cases the eyelids look less than optimal.

It should be remembered that full face lifting with SMAS plasty (44, 45) and defatting or ultrasonic-assisted lipolysis of the neck takes about four hours. So, at the end, both the surgeon and the patient are rather tired, espe-

Ryc. 9. Wrodzona asymetria twarzy przed oraz po osteotomii szczęki, żuchwy i nosa (K. Kobus: Atlas Chirurgii Plastycznej. Medsportpress. Warszawa 2004) Fig. 9. A patient with congenital facial scoliosis, before and after maxillary, mandibular and nasal osteotomies (from: K. Kobus: Atlas of Plastic Surgery. Medsportpress. Warsaw 2004)

1324

K. Kobus

Wykonywanie wielu zabiegów podczas jednej operacji staje się coraz bardziej popularne i uznawane za synonim nowoczesności. Co więcej, z powodów finansowych i w ramach oszczędności czasu, pacjenci chętnie przystają na jednoczesne zabiegi modelujące i odmładzające.

Kombinacja mniejszych zabiegów, takich jak operacje powiek (38), korekcji odstających uszu lub ograniczonej liposukcji, jest w pełni akceptowalna i uzasadniona. Problem bezpieczeństwa i wiarygodności pojawia się wówczas gdy rozległe, bardzo ryzykowne operacje, takie jak abdominoplastyki u otyłych pacjentów (39, 40), wykonywane są w kombinacji z chirurgią piersi (41), rozległą liposukcją itp. (42).

Jednoczesne łączenie rozległych operacji może być uzasadniona jedynie w wyjątkowych przypadkach oraz pod warunkiem, że zapewniona jest nowoczesna anestezjologia, pełne wyposażenie w sprzęt chirurgiczny, odpowiednia praktyka i spore doświadczenie lekarzy.

cially if the procedure is performed with local anesthesia and only mild sedation. Therefore, since the eyelid operation should be done in a precise manner, it is probably better to postpone this repair and undertake it separately (fig.

10).

This is highly disputable, indeed, as fatigue and/or laziness are not good excuses for multiple surgeries. Therefore, what it is believed is that blepharoplasty as a later procedure makes for a possible secondary additional elevation of mid-face tissues according to a modified Hester’s method (46). This modification is very simple and consists of supraperiosteal dissection and elevation, because like my eminent colleague Raphael de La Plaza, this author is rather against subperiosteal cosmetic operations (47, 48).

As a final remark, let me remember that simple is beautiful.

Ryc. 10. Pacjentka przed i po face-liftingu z plastyką powięziowo-mięśniową i przeprowadzonej w drugim etapie plastyki powiek w połączeniu z plastyką przepuklin tłuszczowych (K. Kobus: Atlas Chirurgii Plastycznej. Medsportpress. Warszawa 2004) Fig. 10. Patient before and after face-lift procedure with SMAS plasty followed by blepharoplasty (from: K. Kobus. Atlas of Plastic Surgery. Medsportpress. Warsaw 2004)

Rozważania o chirurgii plastycznej, rekonstrukcyjnej i estetycznej

Pomimo spełnienia tych warunków należy, niestety, spodziewać się większej liczby powikłań.

Szczególnie zaś wobec przypadkowych zdarzeń, takich jak choroby zakaźne lub uczulenia w okresie okołooperacyjnym.

Pomijając problemy bezpieczeństwa, wykonywanie jednocześnie wielu zabiegów może ponadto prowadzić do gorszych niż optymalne wyników odległych. Tak np., moim zdaniem, plastyka nosa jest operacją na tyle precyzyjną, że powinna być wykonywana jako odrębna procedura. Dlatego też ewentualna naprawa kośćca twarzy, a nawet radykalna korekcja warg, powinny być wykonywane jako operacje poprzedzające.

To samo odnosi się do zabiegów czysto kosmetycznych. Face-lifting i plastyka powiek są często wykonywane jednocześnie. Jest to w pełni uzasadnione tym bardziej, że może być wykonane podczas tego samego znieczulenia ogólnego (43). Wyniki zazwyczaj są dobre, ale w niektórych przypadkach zoperowane powieki nie wyglądają najlepiej.

1325

Warto pamiętać, że pełny face-lifting z plastyką SMAS (44, 45) oraz odsysanie lub ultradźwiękowa lipoliza szyi zabiera około 4 godzin.

W efekcie, pod koniec operacji zarówno chirurg, jak i pacjent są nieco zmęczeni, zwłaszcza gdy zabieg jest przeprowadzany w znieczuleniu miejscowym i tylko w nieznacznej sedacji. W związku z powyższym, jeśli operacja powiek ma być przeprowadzona perfekcyjnie, lepiej jest ją przesunąć w czasie i potraktować jako odrębny zabieg (ryc. 10).

Poza dyskusyjnym zresztą zmęczeniem, istotnym argumentem jest to, że blepharoplastyka wykonywana jako oddzielny zabieg umożliwia wtórne podciągnięcie środkowej części twarzy według zmodyfikowanej metody Hestera (46). Modyfikacja ta jest bardzo prosta i polega na nadokostnowym preparowaniu, ponieważ tak jak Raphael de La Plaza jestem raczej przeciwny podokostnowym operacjom kosmetycznym (47, 48).

I na koniec pozwólcie, że przypomnę: proste jest piękne.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Tessier P: Osteotomies totales de la face. Syndrome de Crouzon, syndrome d’Apart. Ann Chir Plast 1967; 12: 273.

2. McCarthy JG, Schreiber J, Karp N et al.: Lengthening the human mandible by gradual distraction.

Plast Reconstr Surg 1992; 89:1-8.

3. Kobus K, Wegrzyn M, Lekston Z et al.: Modeling of Scaphocephaly Using Superelastic Titanium-Nickel Rings: A Preliminary Report. J Craniofac Surg 2007;18: 504-10.

4. Kobus KF: New osteotomies for midface advancement in patients with Crouzon syndrome. J Craniofac Surg 2006; 17: 957-61.

5. Kobus K: Extended vomer flap in the early repair of a cleft palate. Scand J Plast Reconstr Surg 1987; 21: 95-102.

6. Millard DR Jr.: Cleft Craft. Boston Little, Brown Co., 1976.

7. Kobus K: Free transplantation of tissues: problems and complications. Ann Plast Surg 1988; 20: 55.

8. Kobus K: Mikrochirurgia w chirurgii plastycznej.

Pol Przegl Chir 1993; 65: 501.

9. Kobus K, Stępniewski J, Wójcicki P: Mikrochirurgiczne przeszczepianie tkanek w leczeniu ubytków tkanek miękkich i kości podudzia. Pol Przegl Chir 1994; 66: 929.

10. Kobus K. Wójcicki P: Własne doświadczenia w stosowaniu wolnych płatów w urazach kończyn dolnych. Pol Przegl Chir 2004; 76: 2.

11. Kobus K, Stępniewski J: Wolne płaty skórne i płaty złożone w leczeniu oparzeń. Pol Tyg Lek 1986: 49: 1561.

12. Kobus K: Surgery of postburn defects and deformities of the face. Ann Plast Surg 1987;19: 192.

13. Kobus K: Remarks on the treatment of cariofacial malformations. Chir Plastica (Berlin) 1982; 3: 281.

14. Tessier P: Orbital hypertelorism II. The treatment of orbital hypertelorism (O.H.R.) by craniofacial osteotomies. Scand J Plast Reconstr Surg 1973; 1: 73.

15. Kobus K, Licznerski A, Stępniewski J: The surgical correction of maxillary hypoplasia and midfacial retrusion. Ann Plast Surg 1980; 4: 37.

16. Kobus K: W poszukiwaniu skutecznych metod leczenia rozszczepów wargi i podniebienia. Pol Przegl Chir 1997; 21: 95-102.

17. Kobus K, Pisulska-Otremba A, Kobus-Zaleśna K: Kortykotomia i dystrakcja kości twarzowo-czaszkowych. Pol Przegl Chir 2002; 74: 933-40.

18. Stelnicki EJ, Hollier L, Lee C et al.: Distraction osteogenesis of costochondral bone grafts in the mandible. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 925-33.

19. Kobus K, Stępniewski J, Wójcicki P: Operacje kostne w rozszczepach twarzy. Czas Stomat 1994; 47: 769.

20. Abyholm FE, Bergland O, Semb G: Secondary bone grafting of alveolar clefts. A surgical/orthodontic treatment enabling a non-prosthodontic rehabi-

1326

K. Kobus

litation in cleft lip and palate patients. Scand J Plast Reconstr Surg 1981; 15: 127-40.

21. Kobus K: Operacje rekonstrukcyjne w leczeniu nowotworów twarzy. Nowotwory 1993; 43: 1.

22. Jackson IT: Tumors involving the anterior and middle cranial fossa. In D.J. Howard and I.A. McGregor (eds.) Operative Surgery. Head and Neck. London, Butterworth-Heinemann 1992.

23. Kobus K: Total lower lip reconstruction. Eur J Plast Surg 2003; l25: 357-61.

24. Woerdeman LA, Hage JJ, Hofland MM et al.: A prospective assessment of surgical risk factors in 400 cases of skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction with implants to establish selection criteria. Plast Reconstr Surg 2007; 119: 455-63.

25. Bostwick J: Aesthetic and reconstructive breast surgery. St. Louis. C.V. Mosby Co. 1983.

26. Kobus K: Reconstructing the eyelids after exenteration and trauma. Eur J Plast Surg 2002; 24: 321-327.

27. Draf W, Schauss F: External rhinoplasty: its role in aesthetic and functional surgery of the nose. Facial Plast Surg 1995; 11: 228-36.

28. Kobus K, Stępniewski J: Podśluzówkowe osteotomie nosa. Otolaryng Pol 1981; 35: 103.

29. McKinney P: Management of the bulbous nose.

Plast Reconstr Surg 2000; 106: 906-17.

30. Cronin TD: Lengthening columella by use of skin from nasal floor and alae. Plast Reconstr Surg 1958; 21: 417-26.

31. Ö. Onur Erol: The Turkish Delight: A pliable graft for rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 2229-41.

32. Marchac D, Brady JA, Chiou P: Face lifts with hidden scars: the vertical U incision. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 2539-51.

33. Kridel RW, Liu ES: Techniques for creating inconspicuous face-lift scars: avoiding visible incisions and loss of temporal hair. Arch Facial Plast Surg 2003; 5: 325-33.

34. Marchac D: Multiple face-lifts. Is it possible to avoid the multi-operated look? Pol Przegl Chir 2006; 78: 1382-92.

35. Trauner R, Obwegeser H: The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. I. Surgical proce-

dures to correct mandibular prognathism and reshaping of the chin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1957;10:677-89.

36. Dal Pont G: Retromolar osteotomy for the correction of prognathism. J Oral Surg Anesth Hosp Dent Serv 1961; 19: 42-47.

37. Wassmund M: Reconstructive facial surgery.

Dtsch Med J 1955; 15: 24-30.

38. De la Plaza R, Arroyo JM: A new technique for the treatment of palpebral bags. Plast Reconstr Surg 1988; 81: 667-85.

39. Borud LJ, Warren AG: Modified vertical abdominoplasty in the massive weight loss patient. Plast Reconstr Surg 2007; 119: 1911-21.

40. Rogliani M, Silvi E, Labardi L et al.: Obese and nonobese patients: complications of abdominoplasty. Ann Plast Surg 2006; 57: 336-38.

41. McKissock PK: Reduction mammaplasty with a vertical dermal flap. Plast Reconstr Surg 1972; 49: 245-52.

42. Kim J, Stevenson TR: Abdominoplasty, liposuction of the flanks, and obesity: analyzing risk factors for seroma formation. Plast Reconstr Surg 2006;117: 773-79.

43. Kobus K: Uwagi na temat operacji odmładzających twarzy. Pol Przegl Chir 2003; 75: 712-19.

44. Mendelson BC: SMAS fixation to the facial skeleton: rationale and results. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 1834-42.

45. Mitz V, Peyronie M: The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Surg 1976; 58: 80-88.

46. Hester TR Jr, Codner MA, McCord CD et al.: Evolution of technique of the direct transblepharoplasty approach for the correction of lower lid and midfacial aging: maximizing results and minimizing complications in a 5-year experience. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 393-406.

47. de la Plaza R, de la Cruz L: Lifting of the upper two-thirds of the face: supraperiosteal-subSMAS versus subperiosteal approach. The quest for physiologic surgery. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 2178-89.

48. Maillard GF, Cornette de St Cyr B, Scheflan M: The subperiosteal bicoronal approach to total facelifting: the DMAS—deep musculoaponeurotic system. Aesthetic Plast Surg 1991; 15: 285-91.

Pracę nadesłano: 25.08.2007 r.

Adres autora: 57-320 Polanica Zdrój, ul. Jana Pawła II 2

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 11, 1327–1331

WSPOMNIENIE POŚMIERTNE OBITUARY

PROF. DR HAB. MARIAN BARCZYŃSKI (1930-2006)

11 sierpnia 2006 r. na Cmentarzu Rakowickim w Krakowie pożegnaliśmy zmarłego w wieku 75 lat Wspaniałego Człowieka, wybitnego lekarza-chirurga, emerytowanego profesora zwyczajnego Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie prof. dr hab. Mariana Barczyńskiego.

Marian Barczyński urodził się 13 sierpnia 1930 r. w Strzemieszycach koło Będzina. Tam uczęszczał do szkoły podstawowej, a następnie do gimnazjum. W okresie okupacji, jako niepełnoletni jeszcze chłopiec, pracował na kolei i jednocześnie kontynuował naukę w ramach tajnego nauczania. Po zakończeniu II wojny światowej uczęszczał do Szkoły Ogólnokształcącej Męskiej stopnia licealnego im.

On August 11, 2006, in the Rakowicki Cemetery in Cracow, we paid a last tribute to Professor Marian Barczyński, MD, Ph.D., a wonderful man, an eminent physician – surgeon, and Professor Emeritus of the Faculty of Medicine, Collegium Medicum, Jagiellonian University. He was 75 years old.

Marian Barczyński was born in Strzemieszyce near Będzin on August 13, 1930. It was there that he attended a primary school and a junior high school. Under the Nazi occupation, he worked for the railway company as an under-age youth, while at the same time continuing education in an underground school. After World War II, he was a student of the B. Prus High School for Boys in Sosnowiec, where he passed his high school finals following the Program of

1328

Wspomnienie pośmiertne

B. Prusa w Sosnowcu, gdzie 10 czerwca 1950 r. zdał egzamin dojrzałości według programu wydziału przyrodniczego. W owym czasie był silnie związany ze Związkiem Harcerstwa Polskiego.

Wydział Lekarski Akademii Medycznej im.

Mikołaja Kopernika w Krakowie ukończył 3 października 1955 r. Już w czasie studiów związał się z I Kliniką Chirurgiczną AM, kierowaną przez prof. dr hab. Józefa Bogusza, gdzie podjął pracę zaraz po studiach jako młodszy asystent. Tam też przeszedł wszystkie szczeble kariery akademickiej od młodszego asystenta do profesora i kierownika kliniki.

Pierwszy stopień specjalizacji w zakresie chirurgii uzyskał 4 marca 1959 r., a po zakończeniu dwuletniej służby wojskowej w Szpitalu Wojskowym w Olsztynie w latach 1961-1963, dnia 15 marca 1965 r. uzyskał drugi stopień specjalizacji w dziedzinie chirurgii. Stopień naukowy doktora nauk medycznych uzyskał 3 czerwca 1966 r. na podstawie rozprawy pt. „Wpływ perfuzji nitrogranulogenem na elementy morfotyczne krwi i szpik”. Stopień naukowy doktora habilitowanego uzyskał 23 lutego 1973 r. na podstawie przedłożonej rozprawy pt. „Badania doświadczalne nad możliwością wspomagania czynności wątroby w okresie jej niewydolności”. Jak na owe czasy praca ta miała charakter nowatorski i była podstawą doświadczalną dla dalszego rozwoju chirurgii wątroby z jej transplantacją włącznie. Po przejściu z dniem 30 września 1974 r. prof. dr Józefa Bogusza na emeryturę pełnił obowiązki kierownika I Katedry i Kliniki Chirurgicznej AM w Krakowie do dnia 30 września 1975 r. Na stanowisko docenta AM w Krakowie powołany został 28 maja 1976 r. Tytuł naukowy profesora nadzwyczajnego nauk medycznych został Mu nadany 12 lipca 1982 r.

Po śmierci prof. dr hab. Mieczysława Politowskiego w dniu 17 maja 1984 r., Rektor AM w Krakowie, uwzględniając prośbę zespołu III Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, powierzył prof. Barczyńskiemu pełnienie obowiązków, a następnie funkcję kierownika tejże katedry. Od 1 września 1984 r. do 31 sierpnia 1987 r. pełnił również funkcję Prorektora do spraw klinicznych AM w Krakowie. W dniu 1 maja 1997 r. został mianowany na stanowisko profesora zwyczajnego w Uniwersytecie Jagiellońskim w Krakowie. W dniu 1 października 2000 r. przeszedł na emeryturę, lecz

Natural Sciences on June 10, 1950. At that time, he was strongly involved in the activities of the Polish Scout Association.

He graduated the Faculty of Medicine, Nicolaus Copernicus Medical Academy, in Cracow, on October 3, 1955. During his studies, he had already formed close ties with the First Department of Surgery headed by Professor Józef Bogusz, and upon graduation, he found employment there as a junior assistant. It was there that Marian Barczyński climbed the steps of his academic career, from a junior assistant to full professor and department head.

He passed his first degree board examination in surgery on March 4, 1959, and – having completed his two-year military service in the Military Hospital in Olsztyn between 1961 and1963 - he sat for his second degree board examination in surgery on March 15, 1965. Upon presentation of a doctoral dissertation entitled “The effect of nitrogranulogen perfusion on morphotic blood elements and bone marrow,” he was granted the title of Doctor of Medical Sciences on June 3, 1966. He was conferred the title of Assistant Professor on February 23, 1973 based on the habilitation dissertation entitled “Experimental studies on options of supporting liver function in the course of liver insufficiency.” During this period, the dissertation was of pioneering character and became the experimental basis for further development of the surgery of the liver, including liver transplantation. When Professor Józef Bogusz retired on September 30, 1974, Marian Barczyński was nominated as acting head of the First Chair and Department of Surgery and held the position until September 30, 1975.

He was appointed Assistant Professor of the Krakow Medical Academy on May 28, 1976 and was granted the title of Associate Professor on July 12, 1982.

After the death of Professor Mieczysław Politowski, on May 17, 1984, the Rector of the Medical Academy of Cracow granted the request of the Faculty of the Third Chair and Department of General Surgery and entrusted Professor Barczyński with the function of acting Chair, and, subsequently, Chair. Between September 1, 1984 and August 31, 1987, he was also Vice-Rector for Clinical Affairs of the Cracow Medical Academy.

On May 1, 1997, he was appointed Full Professor of the Jagiellonian University. Marian Barczyński retired on October 1, 2000, but he unceasingly continued working as a surgeon and a teacher to his last days, offering help to his pa-

Wspomnienie pośmiertne

nie przestał pracować jako chirurg i nauczyciel, i do ostatnich dni służył pomocą chorym oraz swoim doświadczeniem młodszym kolegom.

Przez wiele lat pełnił funkcję Przewodniczącego Oddziału Krakowskiego Towarzystwa Chirurgów Polskich, był członkiem Zarządu Głównego tego Towarzystwa. Był także Członkiem Honorowym oraz członkiem Zarządu Oddziału Krakowskiego Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. Był twórcą krakowskiej szkoły chirurgii endokrynologicznej, członkiem założycielem Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologicznej i współzałożycielem Stowarzyszenia Rozwoju Chirurgii Endokrynologicznej im. Prof. Józefa Bogusza.

W latach 1984-1988 był radnym Rady Narodowej Miasta Krakowa.

Jako kierownik kliniki stworzył znakomity, oddany ludziom wysokospecjalistyczny zespół, stale dbający o najwyższe kwalifikacje zawodowe. III Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, działająca na bazie Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego, a potem Szpitala Miejskiego Specjalistycznego im. Gabriela Narutowicza, liczyła w okresie swojego rozkwitu na przełomie lat 80. i 90. XX wieku aż 135 łóżek. Była w owym czasie największym oddziałem chirurgicznym w Polsce. W jej strukturze organizacyjnej znajdował się Oddział Chirurgii Ogólnej z pododdziałem chirurgii urazowej i chirurgii rekonstrukcyjnoplastycznej, Oddział Pooperacyjny, Oddział Intensywnej Opieki Medycznej i Oddział Chirurgii Dziecięcej, a liczba zabiegów chirurgicznych przekraczała 2500 rocznie. Pod Jego kierownictwem w III Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej prowadzono wartościowe prace badawczo-rozwojowe z zakresu chirurgii przewodu pokarmowego, chirurgii plastycznej oraz chirurgii urazowo-ortopedycznej.

Przede wszystkim jednak prof. Barczyński stworzył i poświęcił cały swój zapał rozwojowi nowoczesnego ośrodka chirurgii endokrynologicznej, specjalizującego się głównie w chirurgii tarczycy, w tym wola nadczynnego, nawrotowego i raka tarczycy. Liczba zabiegów w tym zakresie sięgała blisko 1000 operacji rocznie, a chorzy przybywali do kliniki z całego regionu Polski południowo-wschodniej. Rozbudował także zaplecze diagnostyczne kliniki o Pracownię Ultrasonografii i Diagnostyki Biopsyjnej, której działalność przyczyniła się w istotny sposób do poprawy wy-

1329

tients and sharing his knowledge and experience with his younger colleagues.

For many years, he held the function of Chairman of the Cracow Branch of the Society of Polish Surgeons; he was also on General Board of the Society. Marian Barczyński was an Honorary Member and a member of board of the Krakow Branch of the Polish Medical Society. He was the founder of the Cracow School of Endocrinological Surgery, a founding member of the Polish Club of Endocrinological Surgery, and a cofounder of the Professor Józef Bogusz Association for Development of Endocrinological Surgery. In the years 1984-1988, he was a councilman on the Council of the City of Cracow.

As head of the Department, he formed an eminent, highly-specialized team of physicians, who gave their best to the patients and continuously pursued the highest levels of professional knowledge. At its peak during 80’s and 90’s, and at the turn of the of the 20th century, the Third Chair and Department of General Surgery had as many as 135 beds, first operating in the Province Specialist Hospital, and then in the Gabriel Narutowicz Municipal Specialist Hospital,. At that time, this was the largest surgical ward in Poland. Its organizational structure accommodated a general surgery ward with traumatology, reconstructive and plastic surgery units, a postoperative ward, an intensive care unit and a pediatric surgical ward; the annual number of operations exceeded 2500 procedures. Under the supervision and guidance of Professor Barczyński, the Faculty of the Third Chair and Department of General Surgery implemented valuable research projects in surgery of the gastrointestinal tract, plastic surgery, and traumatology and orthopedic surgery. However, the most important achievement of Professor Barczyński was his creative efforts imparted towards the development of a modern center of endocrinological surgery that would mostly specialize in thyroid surgery, including hypertrophic goiter, recurrent goiter and thyroid carcinoma. At that time, the annual number of surgical procedures approximated 1000 and patients were recruited from the entire region of southeast Poland. He also developed diagnostic services for the Department, establishing a laboratory of ultrasonography and biopsy diagnostics, which contributed much to improving therapeutic results of thyroid disease management in our region of Poland. In the field of thyroid surgery, he was a facilitator of the Cracow School of Surgery. Professor Barczyński in-

1330

Wspomnienie pośmiertne

ników leczenia schorzeń tarczycy w regionie.

W zakresie chirurgii tarczycy był kontynuatorem krakowskiej szkoły chirurgów. Wprowadził liczne udoskonalenia techniki operacyjnej tarczycy m.in. przecięcie węziny gruczołu jako jeden z pierwszych etapów zabiegu w przypadkach wola olbrzymiego, manewr znakomicie ułatwiający wytoczenie wola zza mostka i dalsze jego wycięcie, czy też technikę „przytorebkowego” podwiązania odgałęzień tętnicy tarczowej dolnej zamiast jej pnia, co zmniejszyło liczbę powikłań w postaci uszkodzeń nerwów krtaniowych wstecznych i znacząco obniżyło odsetek pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc.

Oprócz działalności klinicznej, był także wysoko cenionym biegłym sądowym i wieloletnim współpracownikiem Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej CM UJ. Znany był ze swojej rozległej wiedzy medycznej, olbrzymiego doświadczenia, a także wnikliwości, rzetelności, obiektywności, bezkompromisowości i rozwagi w formułowaniu opinii. Przez dwie kadencje pełnił funkcję sędziego okręgowego Sądu Lekarskiego w Krakowie.

W uznaniu zasług uhonorowany został wieloma odznaczeniami i orderami m.in. Odznaką za Wzorową Pracę w Służbie Zdrowia, Złotą Odznaką za Zasługi dla Ziemi Krakowskiej, Złotym Krzyżem Zasługi, Krzyżem Kawalerskim i Krzyżem Oficerskim Orderu Odrodzenia Polski. Był majorem rezerwy Wojska Polskiego.

W ciągu ponad 50-letniej czynnej działalności lekarskiej prof. Barczyński prowadził żywą działalność naukową, dydaktyczną, organizacyjną i społeczną. Był wybitnym chirurgiem, błyskotliwym operatorem, dociekliwym naukowcem i cenionym nauczycielem wielu pokoleń lekarzy i pielęgniarek. Przez wiele lat wykładał z pasją chirurgię dla studentów wszystkich wydziałów uczelni. Na podkreślenie zasługuje fakt, że przez wiele lat wykładał chirurgię w Szkole dla Pielęgniarek, mając świadomość jak ważną rolę odgrywa pielęgniarka w zespole opiekującym się człowiekiem chorym po zabiegu chirurgicznym. Organizował i prowadził egzaminy na studiach podyplomowych. Na Jego dorobek naukowy składa się ponad 200 publikacji w recenzowanych czasopismach medycznych polskich i zagranicznych oraz kilkanaście rozdziałów w podręcznikach chirurgii. Był członkiem wielu polskich i zagranicznych towa-

troduced numerous modifications of techniques employed in thyroid surgery, such as dissection of the isthmus of the thyroid as one of the first stages of procedures performed in patients with giant goiter - this maneuver markedly facilitates bringing the goiter forward from behind the sternum and its further resection - and the technique of “paracapsular” ligation of branches of the inferior thyroid artery rather than ligating the artery trunk, which decreased the number of complications consisting in recurrent laryngeal nerve damage and significantly lowered the percentage of postoperative hypoparathyroidism.

In addition to his clinical activities, Professor Barczyński was a highly valued forensic medicine expert and a long-term collaborator with the Chair and Department of Forensic Medicine, Collegium Medicum, Jagiellonian University. He was well-known for his vast knowledge of medicine, wide experience, as well as thoroughness, diligence, objectivity, uncompromising nature and prudence in formulating opinions. For two terms, he was a judge of the District Medical Court in Cracow.

In recognition of his merits, he received numerous awards and orders, such as the Order for Meritorious Work in Health Care Sector, the Gold Award for Services to the Cracow Region, the Gold Merit Cross, as well as the Knight’s Cross and the Officer’s Cross of the Order of Polonia Restituta.

He was a reserve major of the Polish army.

During his more than 50-year career as a physician, Professor Barczyński was actively involved in research, education, organizational and community-directed activities. He was an eminent surgeon, a brilliant operator, an inquisitive scientist and a highly valued teacher of many generations of physicians and nurses. For many years, he was a passionate lecturer in surgery for students of all faculties of the Medical Academy. It should be emphasized that for a long period, he lectured on surgery in the Nursing School, well aware of the importance of the role played by a nurse in the team management of a surgical patient, and organized and carried out examinations for postgraduate students. Professor Barczyński’s scientific works include more than 200 papers published in peer-reviewed Polish and international medical periodicals and almost 20 chapters written for textbooks of surgery. He was a member of numerous Polish and international scientific societies. Professor Barczyński educated a vast number of physicians, numerous generations of pupils – highly valued surge-

Wspomnienie pośmiertne

rzystw naukowych. Profesor Barczyński wychował wielu lekarzy, cały zastęp uczniów, cenionych chirurgów, spośród których wielu zajmuje samodzielne stanowiska ordynatorów i kierowników klinik. W swojej działalności dydaktycznej był 27-krotnie promotorem rozpraw doktorskich oraz opiekunem dwóch przewodów habilitacyjnych. Pod jego kierunkiem kilkudziesięciu lekarzy uzyskało specjalizację w zakresie chirurgii ogólnej.

W swoim życiu zawodowym kierował się słowami swojego Wychowawcy i Mistrza prof. dr Józefa Bogusza, który zawsze powtarzał: „Lekarz musi reprezentować nie tylko wysokie umiejętności fachowe, rzetelną wiedzę i doświadczenie. To nie wystarcza. Warunkiem powodzenia każdego lekarza jest również życzliwy, przyjazny, ludzki stosunek do chorego człowieka”. I taki był właśnie stosunek prof. Barczyńskiego do ludzi chorych, którym poświęcił całe swoje życie. Chirurgia była nie tylko jego wielką życiową pasją, ale i powołaniem. Był Człowiekiem Wielkiego Serca, znanym z bezinteresowności, wysokich wartości etycznych i moralnych, niezwykłej prawości i rzetelności, zawsze uczynny i koleżeński, chętnie służący pomocą ludziom chorym całą swoją wiedzą lekarską i ogromnym doświadczeniem. Był życzliwie nastawiony do każdego człowieka, zwłaszcza potrzebującego pomocy, bardzo skromny. Swoją postawą, wielką kulturą osobistą i głębokim szacunkiem dla drugiego człowieka potrafił rozwiązywać trudne, nawet te najtrudniejsze, problemy.

Swoją wrażliwość i głęboki humanizm przejawiał w zainteresowaniu poezją, malarstwem i muzyką (bardzo dobrze grał na skrzypcach, a w okresie studenckim był nawet członkiem Studenckiego Zespołu Muzycznego).

Do końca swego życia cieszył się dużym zaufaniem pacjentów, przyjaźnią i wdzięcznością młodszych kolegów za przekazane doświadczenie.

Wraz z żoną Haliną wychował jedynego syna Marcina, także lekarza-chirurga. Profesor Marian Barczyński odszedł przedwcześnie w dniu 5 sierpnia 2006 r., po ciężkiej chorobie. Żegnaliśmy Go z wielkim żalem, w ciszy i zadumie. Trudno uwierzyć, że Jego pogodna twarz i życzliwość dla ludzi nie będzie nam już towarzyszyć na codzień. Takim pozostanie w naszych sercach i pamięci na zawsze.

1331

ons, many of whom hold independent positions of physicians-in-chief or department heads. He supervised the writing of 27 doctoral dissertations and two post-doctoral habilitation theses. Under his guidance, several scores of physicians prepared for board examinations in general surgery.

In his professional career, he was guided by the words of his mentor and master, Professor Józef Bogusz, who used to tell his pupils that “A physician must represent more than a high level of professional skills, solid knowledge and experience. This is not enough. A prerequisite for success of each and every physician is also his kind, friendly, humane attitude to every sick human being.” And such was the attitude of Professor Barczyński to his patients, to whom he devoted his entire life. Surgery was not his only life-long passion, but also his vocation. He was a generous-hearted man, well-known for his selflessness and altruism, high ethical and moral values, exceptional integrity and diligence. Always helpful, obliging and friendly, willingly offering his entire medical knowledge and vast experience to his suffering patients, Marian Barczyński, an unassuming and modest man, was kind towards everyone, especially towards each individual in need. Through his conduct, exceedingly good manners and deeply-rooted respect for another human being, he was able to solve many a difficult – even the most difficult – problem.

His sensitivity and humanism were evident in his interest in poetry, painting and music (he played the violin very well, and while still a student, was even a member of a Student Musical Ensemble).

To the very last days of his life, Professor Barczyński enjoyed the trust of his patients, friendship and gratitude of his younger colleagues for the knowledge and experience he imparted.

With his wife Halina, Professor Barczyński brought up his only son, Marcin, also a physician-surgeon. Professor Barczyński departed from this world prematurely, after a severe illness, on August 5, 2006.

We bid farewell to Professor Barczyński in deep grief, silently and pensively. It is hard to believe that his cheerful face and kindness towards others will not be a fixture of our daily life any longer. Yet, this is how we will keep him in our hearts and our memory forever.

Prof. dr hab. Stanisław Cichoń Dr med. Marcin Barczyński