nr1_2010

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 STYCZEŃ 2010 • TOM 82 • NR 1

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Redaktor Zeszytu / Leading Editor Lech Pomorski (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Donato Altomare (Bari, Italy) Jan Kulig (Kraków, Poland) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Henning Dralle (Halle, Germany) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Michał Drews (Poznań, Poland) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Najib Haboubi (Manchester, UK) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) John Harmon (Baltimore, USA) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

S P I S

T R E Ś C I

Praca redakcyjna

L. Pomorski: O chirurgii gruczołów wewnętrznego wydzielania – od operacji guza do chirurgii opartej na faktach.............................................................................................................................................................

3

Prace oryginalne

K. Kaczka, W. Jankowski, J. Kopczyński, J. Kwiecień, L. Pomorski: Całkowita tyreoidektomia w przypadku łagodnych, guzowatych chorób tarczycy w aspekcie badań funkcji krtani – czy nowy standard leczenia operacyjnego wola?..........................................................................................................................................

J. Dadan, A. Nowacka, J. Nowacka-Ejsmont: Tendencja do radykalizacji zabiegów chirurgicznych gruczołu tarczowego – doświadczenia własne w klinice o profilu endokrynologicznym.............................................

J. Pypkowski, S. Dąbrowiecki, P. Wierzchowski, J. Szmytkowski, S. Pilecki: Śródoperacyjne oznaczanie stężenia parathormonu i wykorzystanie detektora promieniowania gamma w leczeniu pierwotnej nadczynności przytarczyc. Komentarz: M. Drews................................................................................................................

M. Proczko-Markuszewska, J. Kobiela, T. Stefaniak, A. J. Łachiński, Z. Śledziński: Pooperacyjny pomiar PTH jako wczesny czynnik rokowniczy hipokalcemii po operacjach całkowitego wycięcia gruczołu tarczowego.......................................................................................................................................................

M. Barczyński, A. Konturek, M. Stopa, F. Gołkowski, A. Hubalewska-Dydejczyk, S. Cichoń, W. Nowak: Obustronna eksploracja szyi ze śródoperacyjnym monitoringiem stężenia iPTH w erze małoinwazyjnej chirurgii pierwotnej nadczynności przytarczyc.............................................................................................

M. Otto, J. Dzwonkowski, M. Jędrasik, T. Ciąćka, B. Górnicka, K. Życińska, J. Szmidt: Trudności kwalifikacyjne i operacyjne adrenalektomii laparoskopowej.................................................................................................

J. Ziaja, K. Cholewa, J. Chudek, R. Król, M. Kajor, A. Więcek, U. Mazurek, L. Cierpka: Ekspresja genów kodujących białka enzymatyczne szlaku syntezy aldosteronu w gruczolakach kory nadnerczy u chorych z zespołem Conna............................................................................................................................................

Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................

Komunikaty

VIII Międzynarodowe Sympozjum „Choroby przełyku”......................................................................................

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej.....................................

Chirurgia 2010 – Co nowego?................................................................................................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

8 21 27 40 49 64 79 90 8 78 89

C O N T E N T S Editorial Paper

L. Pomorski: On endocrine surgery – from tumor surgery to evidence based surgery......................................

3

Original paper

K. Kaczka, W. Jankowski, J. Kopczyński, J. Kwiecień, L. Pomorski: Total thyroidectomy for nodular, benign thyroid diseases in terms of larynx function examinations – is it a new treatment standard? ................

J. Dadan, A. Nowacka, J. Nowacka-Ejsmont: The tendency to increase of extensive thyroidectomies – many years’ experience of endocrinological surgery department...........................................................................

J. Pypkowski, S. Dąbrowiecki, P. Wierzchowski, J. Szmytkowski, S. Pilecki: Intraoperative parathormone assay and radio-guided parathyroidectomy in patients with primary hiperparathyroidism. Commentary: M. Drews..........................................................................................................................................................

M. Proczko-Markuszewska, J. Kobiela, T. Stefaniak, A. J. Łachiński, Z. Śledziński: Postoperative PTH measurement as a predictor of hypocalcaemia after thyroidectomy . .........................................................

M. Barczyński, A. Konturek, M. Stopa, F. Gołkowski, A. Hubalewska-Dydejczyk, S. Cichoń, W. Nowak: Bilateral neck exploration with intraoperative iPTH assay in the era of minimally invasive parathyroidectomy..

M. Otto, J. Dzwonkowski, M. Jędrasik, T. Ciąćka, B. Górnicka, K. Życińska, J. Szmidt: Qualification and operative difficulties of laparoscopic adrenalectomy.....................................................................................

J. Ziaja, K. Cholewa, J. Chudek, R. Król, M. Kajor, A. Więcek, U. Mazurek, L. Cierpka: Expression of genes encoding aldosterone synthesis pathway enzymatic proteins in adrenocortical adenomas in patients with Conn syndrome................................................................................................................................................

Submission requirements ..........................................................................................................................

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

8 21 27 40 49 64 79 90

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 1, 1–2

Szanowni Państwo, mam zaszczyt zwrócić się do Państwa po raz pierwszy jako Redaktor Naczelny Polskiego Przeglądu Chirurgicznego. Czynię to z wielką radością i entuzjazmem, gdyż jest to funkcja szczególnie dla mnie ważna.

Na wstępie pragnę złożyć serdeczne podziękowania Panu Profesorowi Wojciechowi Noszczykowi, który przez blisko 20 lat pełnił funkcję Redaktora Naczelnego naszego czasopisma oraz całemu Komitetowi Redakcyjnemu, bez których Polski Przegląd Chirurgiczny nie docierałby regularnie w Państwa ośrodkach.

Przed Polskim Przeglądem Chirurgicznym nowy rok, nowe wyzwania, nadzieje i oczekiwania. Rok 2010 to czas olbrzymich możliwości, czas pytań o przyszły kształt chirurgii, a przede wszystkim czas wzmożonego wysiłku i pracy nad naszym miesięcznikiem. Chciałbym, aby pismo to jak najlepiej służyło praktykującym chirurgom, lekarzom w trakcie specjalizacji i nauczycielom akademickim poprzez szeroko pojętą popularyzację chirurgii i jej najnowszych osiągnięć, a także ukazanie roli chirurgii w rozwoju medycyny i postępu cywilizacyjnego.

Polski Przegląd Chirurgiczny ma długą i bogatą tradycję, ukazuje się od 1893 roku. Jest najstarszym w Polsce i jednym z najstarszych pism naukowych w Europie, zajmującym się problematyką chirurgiczną. Dotychczas, dzięki pracy Komitetu Redakcyjnego, udało się umieścić pismo w Elsevier Science Bibliografic Database, a Ministerstwo Nauki i Informatyzacji ustanowiło wartość publikacji w Polskim Przeglądzie Chirurgicznym na 6,0 pkt.

Zamierzeniem naszej redakcji jest uzyskanie w najbliższym czasie indeksacji MEDLINE, bazy bibliograficznej stworzonej i rozwijanej przez National Center for Biotechnology Information, zawierającej prawie jedenaście milionów rekordów, a także wprowadzenie Polskiego Przeglądu Chirurgicznego na Listę Filadelfijską, opracowaną i aktualizowaną przez Institute for Scientific Information. Lista ta

Dear Readers, It is my great pleasure to address you for the very first time as Editor-in-Chief, which I do with joy and enthusiasm, since the post is especially important for me.

I would like to thank Professor Wojciech Noszczyk who was Editor-in-Chief of the Polish Journal of Surgery for the past twenty years, as well as the entire editorial committee without whom the journal would not have been delivered regularly to your centers.

Ahead of the Polish Journal of Surgery, a new year with upcoming challenges, hopes, and expectations. 2010 is the year of great possibilities, time for questions concerning the future of surgery, as well as increased effort and activity considering our journal. It is my great hope that the journal will serve physicians practicing and specializing in surgery; as well as university teachers, through the widely known opinion popularizing surgery and its current achievements; depicting the role of the surgeon in the development of surgery and civilization progress.

The Polish Journal of Surgery has a long and rich tradition being published since 1893. It is the oldest in Poland and one of the oldest scientific journals in Europe dealing with surgical problems.

Thanks to the effort of the editorial committee the journal has been included into the Elsevier Science Bibliographic Database, with a 6.0 index established by the Ministry of Science and Informatization.

It is our intention to be a part of the MEDLINE database, established by the National Center for Biotechnology Information, comprising nearly 11 million titles, as well as the ISI -Master Journal list, established and updated by the Institute for Scientific Information. Journals which

2

Słowo Redaktora Naczelnego

zawiera tytuły czasopism, które przeszły proces oceny i są uwzględniane przez bazy ISI. Czasopisma na Liście Filadelfijskiej i w bazie MEDLINE są w założeniu najlepszymi z branży. Chcielibyśmy, aby w ciągu najbliższych lat, Polski Przegląd Chirurgiczny znalazł swoje miejsce w obu tych bazach.

Bez Państwa aktywnego udziału zadanie to będzie niewykonalne. Chcąc zachęcić Państwa do współpracy i nadsyłania prac do Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, postanowiliśmy wyjść naprzeciw Państwa oczekiwaniom. Dostosowaliśmy warunki publikacji do standardów europejskich, tj. zrezygnowaliśmy z dotychczasowych komentarzy do prac, jak również usprawniliśmy procedurę tłumaczeń. Wszystkie nadesłane prace w języku polskim zostaną przetłumaczone na język angielski na koszt redakcji. Począwszy od 3 numeru w roku 2010 jedyną formą nadsyłania prac będzie forma elektroniczna poprzez Panel Autorski (Online Submission System), co znacznie skróci i ułatwi proces publikacji. W niniejszym numerze znajdziecie Państwo także nowy regulamin zamieszczania prac w czasopiśmie, w którym uwzględniliśmy wszelkie Państwa sugestie i komentarze.

Zachęcam Państwa do publikacji prac oryginalnych, poglądowych, doniesień klinicznych oraz innych dotyczących wszelkich aspektów chirurgii.

Szczególnie zależy nam na zamieszczaniu streszczeń prac doktorskich oraz rozpraw habilitacyjnych.

Utworzony został Komitet Redakcyjny Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, którego skład po raz pierwszy pojawia się w tym numerze. Naszą propozycję współpracy przyjęli najwybitniejsi specjaliści z kraju i zagranicy. Wierzę, że wspólnie uda się nam zrealizować zamierzone cele, a Polski Przegląd Chirurgiczny stanie się uznanym pismem zarówno w kraju, jak i za granicą. Ponadto, chcielibyśmy stworzyć możliwie szeroką więź ze środowiskiem zarówno z Czytelnikami, jak też z potencjalnymi Autorami. Życzę zatem Państwu i sobie sukcesu!

are mentioned by both lists are considered as one of the best. We would like to be a part of both lists in the near future.

Without your active participation the above-mentioned task will not be possible.

In order to encourage you to publish articles in the Journal of Polish Surgery we decided to make an effort to meet your expectations. The submission requirements have been adjusted to meet European standards: commentaries are no longer required, and all articles received in Polish will be translated into English at our expense. Starting from the third manuscript (03/2010) the Online Submission System will be the only method of sending articles, which will shorten and facilitate the process of publication. The first manuscript comprises the new submission requirements with all your suggestions and commentaries.

I encourage you to publish original, review, clinical observation and other articles concerning all aspects of surgery.

Doctoral and assistant-professor thesis abstracts are especially sought after.

The editorial committee of the Polish Journal of Surgery was established with the names of its members mentioned in the first manuscript. Many experts from the country and abroad have decided to cooperate with our journal. I believe that together we will be able to fulfill the intended expectations, and that the Polish Journal of Surgery will become a recognized journal, both in the country and abroad. Additionally, we would like to create a bond with the surgical environment, both with the readers and potential authors.

I wish you and myself success!

Redaktor Naczelny Polskiego Przeglądu Chirurgicznego

Editor-in-Chief of the Polish Journal of Surgery

Prof. dr hab. med. Adam Dziki

Prof. dr hab. med. Adam Dziki

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 1, 3–7

P R A C A R E D A K C Y J N A E D I T O R I A L P A P E R

O chirurgii gruczołów wewnętrznego wydzielania – od operacji guza do chirurgii opartej na faktach On endocrine surgery – from tumor surgery to evidence based surgery Lech Pomorski Z Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Department of General and Oncological Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. L. Pomorski

Doniesienia historyczne wspominają o próbach leczenia gruczołów wewnętrznego wydzielania już w zamierzchłych czasach – ChinyŻółty Cesarz, Hoang Ti (1). Rzymski encyklopedysta Aulus Cornelius Celsus (25 p.n.e. – 50 n.e.) opisuje operacje szyi, które mogą odpowiadać operacjom tarczycy lub skrofułów.

W latach 625-690 działał w Grecji Paweł z Aeginy, który opisał wole, ale odradzał jego operacje ze względu na niebezpieczeństwo krwotoku. W X wieku, a więc 300 lat później, w kręgu kultury arabskiej działał Albucasis z Kordoby w latach 936-1013 i według opisów operował wole (1). Od IX do XIII wieku na Półwyspie Apenińskim działała Szkoła z Salerno, gdzie wykonywano również operacje tarczycy. Świadczą o tym manuskrypty Rogera Frugardii opublikowane około 1170 roku (2).

Opisanie przez Vesaliusa z Padwy w roku 1543 gruczołów krtaniowych, a następnie przez Caesariusa (1601), Fabriciusa (1619), również z Padwy, oraz Whartona z Londynu (1659) anatomii gruczołu tarczowego, stworzyło podstawy do jego leczenia operacyjnego (1, 2, 3).

Operacje tarczycy były jednak wykonywane sporadycznie ze względu na dużą śmiertelność z powodu krwotoku.

Pierwsza w miarę dobrze udokumentowana operacja guza tarczycy została przeprowadzona w roku 1791 w Paryżu. Pierre Desault wykonał podłużne, pionowe cięcie szyi, wyodręb-

Historical sources document attempts of treatment of endocrine glands disorders in ancient times, in China, during the reign of the Yellow Emperor, Hoang Ti (1). Roman encycopaedist Aulus Cornelius Celsus (25 p.n.e – 50 n.e.) describes neck operations, which might have been thyroid or scrofula operations.

Between 625-690 in Greece, Paul from Aegina was active. He wrote about goiter, but discouraged its operations due to high risk of hemorrhage. Over 300 years later, in the 10th century, Arabic medicine was flourishing. Albucasis from Kordoba, 936-1013, according to literature, operated on goiter (1). In the 9th through 13th centuries the famous Salerno medical school in the Appeninian Peninsula was open; thyroid surgery was also performed there. This fact is documented in the manuscripts of Roger Frugardia published around 1170 (2).

Description of laryngeal glands by Vesalius from Padwa in 1543, and of the anatomy of the thyroid gland by Caesarius (1601), Fabricius (1619), also from Padwa, and Wharton from London (1659) created solid grounds for the operative treatment of these glands (1, 2, 3).

Thyroid surgery was performed occasionally, however, as the mortality rate was high due to hemorrhage.

The first well documented operation of a thyroid tumor was performed in 1791 in Paris.

Pierre Desault used the longitudinal vertical

4

L. Pomorski

nił, podwiązał i przeciął tętnice tarczowe górne i dolne. Następnie usunął 4-centymetrowy guz po oddzieleniu gruczołu od tchawicy. Pierwsze całkowite wycięcie tarczycy wykonał w roku 1808 Dupuytren. Operacja skończyła się jednak zgonem z powodu „wstrząsu” (4).

Do roku 1850 operacje wola łączyły się ze śmiertelnością przekraczającą 40%. Nic więc dziwnego, że wielu chirurgów opowiadało się przeciw nim, a Francuska Akademia Medycyny je potępiła (1).

Względy geograficzne i związana z niedoborem jodu endemia wola powodowały, że w krajach alpejskich dokonywano operacji doskonaląc jednocześnie ich technikę – Heusser w Szwajcarii, Wiktor von Bruns w Tybindze (1, 4).

Operacje przeprowadzano bez znieczulenia.

Pierwszą operację wola w znieczuleniu ogólnym eterem przeprowadził w Petersburgu Mikołaj Pirogow w 1849 roku (1, 4).

Odnotowywano jednak dużą śmiertelność, która była oceniona przez Billrotha w czasie kierowania przez niego katedrą chirurgii w Zurichu (1861-1867), na 40%. Po objęciu katedry w Wiedniu w roku 1867 Billroth zoperował z powodu wola 16 chorych, z których 5 (31%) zmarło (1).

Istotną poprawę wyników operacji tarczycy zanotowano po objęciu katedry chirurgii w Bernie przez Theodora Kochera w roku 1872.

Opracował on podstawy anatomiczne i rozwinął technikę operacji, uporządkował ją oraz wprowadził nowe narzędzia, z których trójrowkowa sonda Kochera jest używana w niektórych ośrodkach do dziś. W roku 1883 na zjeździe chirurgów niemieckich w Berlinie przedstawił wyniki 101 operacji tarczycy ze śmiertelnością 12,8% (5).

Ciekawostką jest, że cięcie kołnierzowe nazywane powszechnie jego imieniem było stosowane przez Kochera dopiero od 1880 roku, a jego autorem nie był Kocher, lecz Julius Beckel ze Strasburga.

W miarę upływu lat śmiertelność operacji wola obniżała się do – 2,5% w 1889 roku. Osiągnięcia Kochera w tej dziedzinie zostały uhonorowane nagrodą Nobla w 1909 roku.

Dobrzy uczniowie prześcigają mistrza. Ze szkół Kochera i Billrotha zasłynęli w świecie wielcy chirurdzy, którzy rozpropagowali te operacje. Powstały duże ośrodki chirurgiczne leczące operacyjnie wole kierowane przez takich chirurgów, jak: Wolfer, Crile, Reverdin,

incision on the neck, separated, ligated and dissected superior and inferior thyroid arteries. Then, after separation of the 4 cm tumor from the trachea, he removed it. First complete thyreidectomy was performed by Dupuytren in 1808. The patient, however, died due to „shock” (4).

Until 1850 goiter operation were connected with mortality exceeding 40%. It is no surprise then that many surgeons opposed them, and French Medical Academy condemned goiter operations entirely (1).

Geographical location and goiter endemic connected with iodine deficiency necessitated thyroid surgery in the Alpine countries; the technique was improved by Heusser in Switzerland, and Wiktor von Bruns in Tybinga (1, 4).

All operations were conducted with no analgesia. The first goiter procedure under general anesthesia with ether was conducted by Mikołaj Pirogow in Petersburg in 1849 (1, 4).

However, high mortality was still the major problem. It was evaluated as 40% by Billroth at the time when he was the head of surgical department in Zurich (1861-1867). When he took the equivalent position in Vienna in 1867, Billroth operated 16 goiter patients, out of whom 5 (31%) died (1).

Significant improvement in the results of thyroid surgery was noted after the surgical department in Bern was taken by Theodor Kocher in 1872. He determined anatomical background, modified and improved the procedure, as well as systematized it, and introduced new instruments, out of which the three-grove Kocher probe is still used in some centers. In 1883 at the conference of German surgeons in Berlin he presented his results of 101 thyroid gland operations with the mortality of 12.8% (5).

It is of interest that the so called “collar” incision known as the Kocher incision was used

by Kocher himself beginning from 1880 but he did not create it, this is the invention of Julius Beckel from Strasburg.

With time the mortality rate in thyroid surgery decreased systematically, until it reached about 2.5% in 1889. Kocher’s achievements in this field were honored by the Nobel Prize in 1909.

Good pupils always exceed their master.

Kocher and Billroth’s school educated numerous excellent surgeons who propagated these

O chirurgii gruczołów wewnętrznego wydzielania – od operacji guza do chirurgii opartej na faktach

Mayo, Dunhill, Lahey (1, 2). Do Krakowa przyjechał w 1887 roku Jan Mikulicz Radecki, który posługując się techniką operacji stosowaną przez Billrotha udoskonalił ją (6, 7).

Chirurgia przytarczyc rozpoczęła się w 1925 roku, gdy Feliks Mandl w Wiedniu usunął gruczolaka przytarczyc u chorego z chorobą Recklinghausena. Skutkiem tej operacji było wyzdrowienie chorego. Operacja ta była poprzedzona wcześniejszymi doniesieniami na temat tężyczki po operacjach tarczyc, opisaniem przytarczyc u zwierząt i ludzi, oraz stwierdzeniem, że tężyczka powstaje wskutek zmniejszenia stężenia wapnia w surowicy (8, 9, 10).

Nadnercza zostały pierwszy raz opisane przez Eustachiusa w 1552 roku, który nazywał je gruczołami położonymi na nerkach. Guzy tych narządów znano od wielu lat, lecz pierwszą opisaną operację wykonał w 1889 roku Thorton w Londynie (11, 12).

Coraz liczniej wykonywane operacje tarczyc, operacje nadnerczy, a następnie przytarczyc, opracowanie teoretycznych podstaw leczenia nadczynności tarczycy, wdrożenie ich do praktyki oraz poznanie wzajemnych relacji hormonalnych doprowadziły do tego, że chirurgia gruczołów wewnętrznego wydzielania zaczęła się koncentrować w przygotowanych do tego ośrodkach, które dziś można określić jako referencyjne. Bezpieczne przeprowadzenie tych operacji stało się umiejętnością, w której postępowanie opiera się na wiedzy, doświadczeniu i weryfikowanych wynikach – stały się medycyną opartą na faktach naukowych.

Rozpoznanie zespołów wielogruczołowych i udowodnienie ich genetycznego uwarunkowania stworzyło podstawy do operacji profilaktycznych, wyprzedzających rozwój chorób zagrażających życiu (13-16).

Oddzielnym i szerokim polem działania są endokrynopatie przewodu pokarmowego.

Dziś chirurgia gruczołów wewnętrznego wydzielania dąży do minimalizacji urazu okołooperacyjnego – operacje wideoskopowe lub wspomagane torem wizyjnym, co łączy się z mniejszą chorobowością, krótszym pobytem w szpitalu i obniżeniem kosztów leczenia.

Z drugiej strony, w zakresie niektórych narządów, stosowanie tych technik sprzyja radykalizacji stopnia wycięcia – całkowite zamiast częściowego wycięcie płata lub gruczołu. Prowadzi to do zmniejszenia odsetka

5

operations. Large surgical centers where goiter was treated operatively were created and managed by great surgeons such as Wolfer, Crile, Reverdin, Mayo, Dunhill Lahey (1, 2). In 1887 Jan Mikulicz Radecki came to Cracow; he brought with him the Billroth’s technique and further improved it (6, 7).

Parathyroid surgery began in 1925, when Feliks Mandl in Vienna removed a parathyroid adenoma in a patient with Recklinghausen disease. The patient was cured after the operation. The operation was preceded by earlier reports on tetany after parathyroid surgery, descriptions of parathyroid glands both in animals and humans, and observations that tetany is connected with a decrease in calcium serum level (8, 9, 10).

Suprarenal glands were first described by Eustachius in 1552; he called them „glands resting on kidneys”. Tumors of these glands were known form many years, however the first described operation was performed by Thorton in 1889 in London (11, 12).

More and more commonly performed operations of the thyroid, suprarenal and parathyroid glands, development of theoretical principles of hyperthyroidism treatment and their clinical implementation, and understanding of hormonal correlations between these glands have led to concentration of endocrine surgery in selected well prepared centers, which are now the referential centers. These operations, safe and effective, have become a special skill, based on knowledge, experience and verified results – they have become the evidence based medicine.

Description of multigland syndromes and confirmation of their genetic origin gave rise to prophylactic operations, preceding the development of life threatening diseases (13‑16).

A separate and large area or research is constituted by gastrointestinal system endocrine disorders.

Today endocrine surgery aims at minimizing of perioperative trauma – by introduction of videoscopic or video-assisted procedures, which lowers the morbidity, by shortening of hospital stay and decrease of other treatment costs.

On the other hand, in some organs implementation of these techniques has improved the completeness of resection – total instead of partial lobectomy or organectomy. This leads

6

L. Pomorski

typowego subtotalnego wycięcia tarczycy – strumektomii – i uzależnia operowanych od stałej substytucji preparatami tyroksyny.

Z drugiej strony, postępowanie takie zmniejsza liczbę operacji uzupełniających z powodu przypadkowo rozpoznanego raka i praktycznie całkowicie wyklucza możliwość powstania wola nawrotowego, którego leczenie operacyjne wiąże się z wielokrotnie wyższym ryzykiem powikłań.

W przypadku niektórych chorób nadnerczy – pojedynczych guzów o łagodnym według dostępnych badań charakterze – proponuje się w niektórych ośrodkach wyłuszczenie guza lub częściową resekcję gruczołu dla zachowania czynności kory nadnercza i uniknięcia substytucji hormonalnej. Śródoperacyjny pomiar stężeń hormonów – parathormonu, insuliny – bezlitośnie weryfikuje nasze działania, ale zwiększa ich skuteczność.

Znikoma śmiertelność okołooperacyjna, wysoka skuteczność operacji i wciąż malejąca częstość powikłań, są możliwe dzięki doskonaleniu techniki operacyjnej w połączeniu z doświadczeniem chirurgicznym i wiedzą z zakresu endokrynologii oraz posiadaniem specjalistycznego wyposażenia.

Stąd, mimo dążenia do tego, by każdy chirurg ogólny potrafił zoperować chorego z wolem czy guzem nadnercza, wydaje się właściwym tworzenie specjalistycznych ośrodków chirurgii endokrynologicznej.

Specyfikę tej dziedziny chirurgii zauważono przed laty i już w roku 1979 powołano „International Association of Endocrine Surgeons”.

A w roku 2004 „European Society of Endocrine Surgeons”.

Polscy chirurdzy endokrynologiczni brali udział w powstaniu obydwu organizacji i nadal w nich działają.

W kraju działa prężnie od roku 1982 „Sekcja Chirurgii Endokrynologicznej”, a także od roku 2001 „Klub Chirurgii Endokrynologicznej”.

Oddane Czytelnikowi dwa zeszyty „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” zawierają prace pochodzące z krajowych ośrodków chirurgii endokrynologicznej. Dotyczą one chirurgicznego leczenia chorób tarczycy, przytarczyc i nadnerczy. Doniesienia omawiają aspekty diagnostyki, techniki operacyjnej, a także uwarunkowań genetycznych endokrynopatii i stanowią przegląd możliwości operacyjnych oraz stanu tej specjalności w kraju.

to a decrease in the percentage of typical subtotal thyroidectomy-strumectomy and necessitates permanent thyroxin preparations substitution. On the other hand, such approach decreases the number of secondary operation for accidentally found cancer and practically excludes the possibility of recurrent goiter, operative treatment of which is connected with significantly higher risk of complications.

In certain adrenal glands diseases, such as single tumors, benign according to results of available tests, in some centers enucleation of tumor is suggested or partial resection of the gland aiming at preservation of the adrenal cortex function and avoidance of substitution treatment.

Intraoperative measurement of hormones levels – parathormone, insulin verifies surgeon’s activities, but at the same time increases their efficacy.

Extremely low perioperative mortality, high efficacy of surgery and decreasing rate of complications have all been possible due to improvements in operative techniques, increasing surgical experience and knowledge on endocrinology, together with the development of specialist equipment.

Thus, despite efforts at teaching every surgeon how to operate on goiter or an adrenal gland tumor, it seems justified to create specialized centers of endocrine surgery.

The specificity of this surgical area was noticed long ago and thus as early as in 1979 the International Association of Endocrine Surgeons was created, and in 2004 the European Society of Endocrine Surgeons.

Polish endocrine surgeons participated in the formation of both these organizations, and are still among their active members.

In Poland the Endocrine Surgery Section of The Association of Polish Surgeons has been operating since 1982, and since 2001 the Endocrine Surgery Club.

The current issue of the Polish Journal of Surgery contains articles from various Polish centers of endocrine surgery. They are devoted to surgical treatment of thyroid, parathyroid, and suprarenal glands diseases. Various aspects of the diagnostic process, operating techniques and also genetic background of endocrine disorders are discussed, offering to readers a review of operative possibilities and current state of art in this surgical specialty in Poland.

O chirurgii gruczołów wewnętrznego wydzielania – od operacji guza do chirurgii opartej na faktach

7

Piśmiennictwo / references 1. Welbourn RB: Historia chirurgii endokrynologicznej. Wydanie polskie. Wajda Z (red.) Akademia Medyczna w Gdańsku 1994.

2. Brzeziński T: Historia Medycyny. PZWL, Warszawa 1988.

3. Welbourn RB: Highlist from endocrine surgical history World J Surg1996; 20: 603-11.

4. Halsted WS: The operative story of goitre. Johns Hopkins Hosp Rep 1920.

5. Kocher T: Über Kropfextirpation und ihre Folgen. Arch Klin Chir 1883; 29: 254-59.

6. Mikulicz J: Beitrag zur Operation des Kropfes.

Wien Med Wocheschr 1886; 36: 1-8.

7. Mikulicz J: O resekcji wola wraz z uwagami o następstwach całkowitego wyłuszczenia gruczołu tarczowego. Przegl Lek 1885; 24: 609-12.

8. Mandl F: Therapeutischer Versuch bei Ostitis fibrosa generalisata mittels Extirpation eines Epithekörperchentumors.Wien Med Wochenschr 1925; 50: 1343-44.

9. Ask-Upmark E, Bror R, Sandström B: Ivar Sandström and the parathyroid glands. Acta Universitatis Upsaliensis 1967; 13: 1-13.

10. Salvelsen HA: Observations on human tetany.

Acta Med Scand 1930; 74: 13-30.

11. Medvei VC: A history of endocrinology MTP. Press Lancaster England 1982.

12. Thornton JK: Abdominal nephrectomy for large sarcoma of the left suprarenal capsule: recovery.

Trans Clin Soc London 1890; 23: 150-53.

13. Welbourn RB: The apudomas. Ann Surg 1977; 185: 1-12.

14. Wermer P: Genetic aspects of adenomatosis of endocrine glands. Am J Med 1954; 16: 363-71.

15. Sipple JH: The association of pheochromocytoma with carcinoma of the thyroid gland. Am J Med 1961; 31: 163-66.

16. Taylor S: A short history oft International Association of Endocrine Surgeons. World J Surg 1988; 12: 429-32.

Pracę nadesłano: 14.10.2009 r.

Adres autora: 95-100 Łódź, ul. Parzęczewska 35

KOMUNIKAT VIII MIĘDZYNARODOWE SYMPOZJUM „CHOROBY PRZEŁYKU” LUBLIN, 23 KWIETNIA 2010 R. II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego UM w Lublinie informuje, że w dniu 23 kwietnia 2010 r. organizuje

VIII Międzynarodowe Sympozjum „Choroby przełyku” w Lublinie Główne tematy: 1. Przełyk Barreta 2. Diagnostyka czynnściowa nienowotworowych chorób przełyku 3. Terapia endoskopowa chorób przełyku 4. Postępy w chirurgii bariatrycznej i chirurgii metabolicznej

Miejsce obrad: Collegium Maius Lublin, ul. Jaczewskiego 4 Językami obrad będą: j. polski i j. angielski Wykłady tylko na zaproszenie Zgłoszenia prac do prezentacji plakatowej i nadsyłanie streszczeń do 1 marca 2010 r.

Zgłoszenia prac i rejestracja uczestników sympozjum oraz rezerwacja hotelu e-mail: izabela.woszuk.@umlub.pl Uczestnictwo w sympozjum jest równoznaczne z 8 punktami edukacyjnymi Komitet Organizacyjny: II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego UM 20-081 Lublin, ul. Staszica 16 Tel. 81 – 532-41-27. Tel/fax 81 – 532-88-10 e-mail: grzegorz.wallner@umlub.pl

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 1, 8–20

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Całkowita tyreoidektomia w przypadku łagodnych, guzowatych chorób tarczycy w aspekcie badań funkcji krtani – czy nowy standard leczenia operacyjnego wola?

Total thyroidectomy for nodular, benign thyroid diseases in terms of larynx function examinations – is it a new treatment standard?

Krzysztof Kaczka1, Wojciech Jankowski1, Jerzy Kopczyński2, Joanna Kwiecień2, Lech Pomorski1 Z Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi1 (Department of General and Oncological Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. L. Pomorski Z Oddziału Laryngologii Szpitala Wojewódzkiego im. Marii Skłodowskiej-Curie w Zgierzu2 (Department of Otolaryngology, Maria Skłodowska-Curie Memorial Hospital in Zgierz) Kierownik: dr n. med. J. Kopczyński Celem pracy była ocena wartości całkowitej tyreoidektomii (CT) jako metody leczenia wola ze szczególnym uwzględnieniem wyników badania laryngologicznego.

Materiał i metodyka. W okresie od 15.04.2009 do 30. 06.2009 r. wykonano 125 (72,7%) CT, 12 (7%) CT i odpowiednich limfadenektomii, 9 (5,2%) prawie całkowitych tyreoidektomii, 14 (8,1%) lobektomii, 5 (2,9%) operacji usunięcia kikutów i limfadenektomii, 6 (3,4%) innych operacji. Funkcja fałdów głosowych była rutynowo oceniana przez laryngologa dzień przed i dwa dni po operacji. Samoocenę jakości głosu przeprowadzono za pomocą kwestionariusza VHI w okresie 3 do 6 miesięcy po operacji.

Wyniki. Pięciu pacjentów miało jednostronne porażenie fałdu głosowego przed operacją. Jednostronne uszkodzenie nerwu krtaniowego stwierdzono u 16 innych pacjentów (9,3% pacjentów, 4,3% zagrożonych nerwów) w drugim dniu po operacji. Nie było obustronnego uszkodzenia nerwów krtaniowych.

Trzy do sześciu miesięcy od operacji, 21 (z 23) pacjentów z zaburzeniami ruchomości fałdów głosowych zostało ponownie zbadanych przez samego otolaryngologa. Porażenie tego samego fałdu stwierdzono u 4 chorych (jedna osoba zmarła) których rozpoznano je przed operacją. Siedmiu (4%) innych pacjentów miało porażenie jednego fałdu głosowego. Stanowi to 2% zagrożonych nerwów. Trzech z nich miało zmiany łagodne, czterech raka tarczycy. Odsetek wczesnych, pooperacyjnych niedoczynności przytarczyc wynosił 6,4%, natomiast przetrwałych 1,7%. W teście VHI w grupie chorych z porażeniem lub niedowładem fałdu głosowego uzyskano wynik od 4 do 90 punktów – średnio 49, natomiast u osób z prawidłową ruchomością fałdów głosowych uzyskano od 0 do 6 punktów – średnio 2.

Wnioski. 1. Całkowita tyreoidektomia w leczeniu obustronnego wola guzowatego bez cech złośliwości jest postępowaniem radykalnym i bezpiecznym. 2. Zabezpiecza przed nawrotem wola i jego konsekwencjami. 3. Powikłania po całkowitym wycięciu tarczycy występują w akceptowalnym i porównywalnym z innymi typami operacji odsetku.

Słowa kluczowe: wole guzowate, całkowita tyreoidektomia, subtotalna tyreoidektomia, nerw krtaniowy wsteczny, niedoczynność przytarczyc Aim of the study was the assessment of total thyroidectomy (TT) value as a treatment method of goiter with particular emphasis on the results of laryngological examination.

Całkowita tyreoidektomia w przypadku łagodnych, guzowatych chorób tarczycy

9

Material and methods. From 15th April 2008 to 1st July 2009 there were 125 (72.7%) TTs, 12 (7%) TTs and appropriate lymphadenectomies, 9 (5.2%) near TTs, 14 (8.1%) lobectomies, 5 (2.9%) completion thyroidectomies and 6 (3.4%) other operations. Vocal cords function was assessed routinely one day before, two days after operation by an otolaryngologist. Voice quality was assessed by patients in VHI questionnaire theirselves.

Results. Five patients had one-sided vocal cord paralysis before the operation. The one-sided transient recurrent laryngeal nerve injuries was observed in 16 other patients (9.3% among patients and 4.6% among nerves at risk)in the second day after the operation. There was no bilateral recurrent laryngeal nerve injury. From three to six months after the operation, 21 (among 23) patients with vocal cord movement disability were examined once again by the same otolaryngologist. The same vocal cord paralysis was observed in 4 sicks (one person died), which was found preoperatively. Seven (4%) other patients had permanent one vocal cord paresis. This represents 2% the nerves at risk. Three of them were recognized benign lesions and four thyroid cancer. Our percentage of early, postoperative hypoparathyroidism was 6.4% and persistent was 1.7%. VHI score in the group with paresis or paralysis of vocal cord gave the score of 4 to 90 points- an average of 49 points. In patients with proper vocal cord movement there were results from 0 to 6 points- an average of 2 points.

Conclusions. 1. Total thyroidectomy in the treatment of bilateral goiter without malignancy features is radical and safe procedure. 2. It protects against goiter relapse and its consequences. 3. Complications rates after total thyroidectomy are at acceptable and comparable proportions to the other operation types.

Key words: nodular goiter, total thyroidectomy, subtotal thyroidectomy, recurrent laryngeal nerve, hipoparathyroidism

Całkowita tyreoidektomia jest operacją powszechnie akceptowaną w przypadku leczenia raka tarczycy. Wytyczne leczenia chirurgicznego zalecają wykonanie całkowitego pozatorebkowego wycięcia tarczycy z odpowiednią limfadenektomią jako operacji z wyboru podkreślając jej zalety, takie jak: całkowite usunięcie nowotworu wieloogniskowego, możliwość skuteczniejszego zastosowania leczenia jodem radioaktywnym czy kontroli przebiegu choroby poprzez pomiar stężenia tyreoglobuliny w surowicy krwi. Chociaż zdarzają się autorzy, którzy uważają, że wykonywanie całkowitej tyroidektomii nie jest usprawiedliwione nawet w przypadku raka tarczycy (1, 2).

Wykonywanie całkowitej tyreoidektomii w przypadku łagodnych chorób tarczycy, takich jak wole guzowate obojętne lub nadczynne, budzi więcej kontrowersji (3, 4). Wzrasta jednak liczba publikacji proponujących taki sposób postępowania w przypadku wola guzowatego obejmującego oba płaty czy choroby Gravesa i Basedowa (3, 4, 5).

Według ostatniego, największego przeglądu piśmiennictwa całkowita tyreoidektomia jest nawet operacją z wyboru w leczeniu wola guzowatego (6). W wielu publikacjach liczba powikłań – trwałego porażenia nerwu krtaniowego wstecznego i trwałej niedoczynności przytarczyc po całkowitej tyreoidektomii – jest podobna do tej występującej po subtotalnym wycięciu gruczołu (6-9).

Total thyroidectomy is an operation that is generally acceptable for the management of thyroid cancer. Consensus guidelines of surgical treatment recommend the total extracapsular thyroid excision with appropriate. lymphadenectomy rather than other operations, as the initial procedure of choice, given its advantages of removing potential multicentric neoplasm, facilitating maximal uptake of adjuvant radioactive iodine, and facilitating the post-treatment follow-up by monitoring serum thyroglobulin (Tg) levels. Although there are still some authors who think that total thyroidectomy is almost never justified even in cases of thyroid cancer (1, 2).

More controversial is total thyroidectomy performing for benign thyroid diseases such as: toxic or non-toxic mulitnodular goiter (3, 4). There are increasing number of reports suggesting using it for bilateral benign multinodular goiter or Graves-Basedow`s disease (3, 4, 5).

According to the latest great review total thyroidectomy is even the procedure of choice for the surgical management of benign multinodular goiter (6). In many reports complications rates of permanent recurrent laryngeal nerve palsy and permanent hypoparathyreoidism following total thyroidectomy are similar to those following subtotal thyroidectomy (6-9).

When the whole gland is involved in sicks with multinodular goiter, a bilateral ST, al-

10

K. Kaczka i wsp.

W przypadku chorych ze zmianami guzowatymi w całej tarczycy obustronne prawie całkowite wycięcie płatów, chociaż zmniejsza objętość tkanki gruczołowej, nie jest leczeniem optymalnym. Po takiej operacji pacjenci mają ryzyko wznowy wola, nawet mimo właściwego leczenia za pomocą preparatów L-tyroksyny (10). Większość chorych i tak używa je do końca życia. Natomiast ryzyko uszkodzenia przytarczyc i nerwów krtaniowych podczas reoperacji jest znacznie wyższe niż podczas pierwotnej operacji (11, 12). Według niektórych nawet do 20 razy (13).

Z kolei w przypadku radykalnego wycięcia gruczołu cała nieprawidłowa tkanka jest usuwana z szyi. Po takim zabiegu nie ma możliwości wystąpienia wznowy, a suplementacja za pomocą preparatów L-tyroksyny jest relatywnie łatwa, tania i może być monitorowana za pomocą stężenia TSH w surowicy. Ryzyko wystąpienia raka tarczycy, często w formie raka utajonego, u pacjentów z wolem guzowatym, może wynosić nawet 15% (14, 15, 16).

W przypadku tych chorych całkowita tyreoidektomia może być definitywnym leczeniem chirurgicznym.

Od roku 2008 na naszym oddziale wykonujemy praktycznie dwa rodzaje operacji w przypadku zmian w tarczycy: całkowitą tyreoidektomię lub lobektomię z usunięciem węziny (hemityreoidektomia). W przypadku wola guzowatego nawrotowego po uprzedniej, częściowej tyreoidektomii również wykonujemy całkowitą tyreoidektomię.

W niniejszej pracy chcielibyśmy przedstawić nasze doświadczenia związane z wykonywaniem całkowitej tyreoidektomii w przypadku wola guzowatego i uzasadnić taki sposób postępowania. Ponadto, ocenimy ryzyko powikłań związanych z takim postępowaniem.

Zakładamy, że całkowite wycięcie tarczycy może być podstawową operacją wola łagodnego. Mimo dużej radykalności postępowania, można przeprowadzić taką operację z niewielką, akceptowaną liczbą powikłań.

Celem pracy była ocena wartości całkowitej tyreoidektomii jako metody leczenia operacyjnego wola ze szczególnym uwzględnieniem wyników badania laryngologicznego.

Materiał i metodyka W prospektywnym badaniu oceniono operacje wola z okresu od 15.04.2009 do 30.06.2009 r.

though reducing the bulk of the glandular tissue, is less than optimal treatment. After such operation the patients have a high recurrence rate of goiter even if they take appropriate doses of L-thyroixine (10). Anyway, most patients use them till the end of life. Complication rates of damage of parathyroid glands and laryngeal nerves in reoperation are significantly greater than at the first operation (11, 12). According to some even up to 20 times (13).

In contrast, radical gland excision removes all abnormal tissue in the neck. After it there is also no reccurence. In addition, after total thyroidectomy, hormone replacement with Lthyroxine is relatively easy, cheap and can be monitored by TSH serum levels. The incidence of thyroid carcinoma in nodular goiter patients, often in its occult type, could be even 15% (14, 15, 16).

In such patients total thyroidectomy can be a definite surgical management.

Since 2008 in our department we generally have been performing only two kinds of thyroid operations in benign lesions: total thyroidectomy or lobectomy with istmus resection (hemithyroidectomy). We also have made total thyroidectomy in cases of recurrent goiter after previous partial thyroidectomy.

In this article we would like to review our experience with total thyroidectomy for multinodular goiter and to make an assessment on the justification of the approach taken toward total thyroidectomy for multinodular goiter. We also evaluate the complications risk after such procedure. We assume, that total thyroidectomy may be a typical operation for benign goiter. Although it is radical treatment, it is possible to perform it with minimal, acceptable number of complications.

Aim of the study was the assessment of total thyroidectomy value as an operative treatment method of goiter with particular emphasis on the results of laryngological examination.

Material and methods Goiter operations were evaluated in prospective review from 15th April 2008 to 1st July 2009. The patients had refferals to hospital from endocrinological departments and outpatient clinics. The majority of them were prepared outside the department. Each patient was performed necessary, laboratory examina-

Całkowita tyreoidektomia w przypadku łagodnych, guzowatych chorób tarczycy

Chorzy byli kierowani do operacji z poradni endokrynologicznych i oddziałów endokrynologicznych. Każdy chory miał wykonane badania laboratoryjne, niezbędne do operacji, a ponadto badanie ultrasonograficzne tarczycy, radiogram klatki piersiowej, oznaczone stężenie tyreotropiny – TSH, a wielu również stężenie wolnych hormonów – fT3 i fT4.

Każdy chory operowany z powodu wola guzowatego miał wykonaną biopsję aspiracyjną cienkoigłową. Chorzy uprzednio operowani zarówno z powodu wola łagodnego, jak i złośliwego, mieli z reguły wykonane badanie scyntygraficzne w jednostce kierującej.

Tomografię komputerową wykonywano wybiórczo w szpitalu u chorych z wolem zamostkowym i u niektórych z nowotworem.

Funkcja fałdów głosowych była rutynowo oceniana przez laryngologa dzień przed i dwa dni po operacji.

Chorzy z pooperacyjnym niedowładem lub porażeniem fałdu głosowego byli leczeni ambulatoryjnie, a ponowne badanie wideolaryngoskopowe powtórzono w okresie od 3 do 6 mies. po operacji. Wtedy u wszystkich badanych ze stwierdzonymi zaburzenia ruchomości fałdów głosowych przeprowadzono samoocenę jakości głosu za pomocą kwestionariusza VHI, dotyczącego wpływu występujących zaburzeń głosu na funkcjonowanie biopsychospołeczne i jakość życia.

Pacjent własnoręcznie wypełniał kwestionariusz. W teście VHI ocena skali punktowej wynosi od 0 do 120. Wynik 0-30 to norma, 3160 to umiarkowana niesprawność głosu, 61120 to duża niesprawność głosu.

U wszystkich chorych z wolem nadczynnym podawano tyreostatyki, a często również leki blokujące receptory beta adrenergiczne do dnia zabiegu. Nie stosowano w przygotowaniu do operacji preparatów jodu. Warunkiem kwalifikacji do operacji chorych z wolem nadczynnym była kliniczna i biochemicznie potwierdzona eutyreoza.

Wszystkie operacje wykonano w znieczuleniu ogólnym, dotchawiczym, przez ten sam zespół operacyjny. Zakres planowanej operacji i możliwe powikłania były przedyskutowane z chorym i uzyskano zgodę na określony zakres zabiegu. U prawie wszystkich chorych, u których były zmiany guzowate w obydwu płatach wykonano całkowite pozatorebkowe wycięcie tarczycy. Przy stwierdzeniu zmian jednostronnych w badaniu ultrasonograficznym i śródo-

11

tions before the operation and thyroid ultrasound, chest X-ray examination, TSH level and many patients also fT3 and fT4 levels.

Each goiter patient had FNAB. The patients previously operated on because of benign or malignant goiter were usually made the scintigraphic examination in the referral unit.

Computerized tomography was done in retrosternal goiter and some neoplasm patients selectively in hospital. Vocal cords function was assessed routinely one day before,two days after operation by an otolaryngologist.

The patients with vocal cord paralysis or plegia were treated in an out-patient clinic.

Repeated videolaryngoscopic examination was performed in these patients in period from 3 to 6 months after operation. All patients with vocal cord movement disorders assessed theirselves voice quality by VHI questionnaire. It concerns the impact of voice disorders on sociobiological functions and the quality of life.

The patient personally fill the questionnaire. In test VHI points scale is from 0 to 120.

Score 0-30 is a standard, 31-60- mild voice disability, 61-120 severe voice disability.

All toxic-goiter patients received tyreostatics and often also beta-blockers until the day of the surgery. Iodine drugs were used to prepare for the operation. The toxic-goiter patients were operated only when they were in euthyreosis.

All the operations were performed under general anesthesia by the same team.

The patients were informed about the extent of the operation and possible complications. The permission for strict operation was obtained. Total extracapsular thyroid excision was made in majority of the patients with both lobes lesions. When there were one-sided changes in ultrasound and intraoperative examination (observation and palpation) lobe with nodule/nodules and isthmus excision was performed. Total thyroidectomy was also made in case of Graves-Basedow disease.

Total thyroidectomy means for us completely extra-capsular thyroid gland excision.

Procedure was performed after the identification and preservation both laryngeal nerves (recurrent and external) bilaterally and at least three parathyroid glands. All the patients were left parathyroid glands in their primary localization and own vascularization. If they were accidentally removed or devascularized they were autotransplanted into the one-sided

12

K. Kaczka i wsp.

peracyjnym (oglądanie i palpacja) wykonywano wycięcie płata z guzem/guzkami i węziny gruczołu. Całkowitego wycięcia tarczycy dokonywano również w przypadku choroby Gravesa i Basedowa. Przez całkowitą tyreoidektomię rozumiemy całkowite, pozatorebkowe wycięcie tarczycy. Operację przeprowadzono po identyfikacji i zabezpieczeniu obu nerwów krtaniowych (wstecznego i zewnętrznego) obustronnie i przynajmniej trzech przytarczyc. U wszystkich z założenia pozostawiano przytarczyce w ich pierwotnym umiejscowieniu starając się nie uszkodzić ich ukrwienia. W przypadku ich niezamierzonego usunięcia lub dewaskularyzacji przytarczyce były wszczepiane po rozfragmentowaniu do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po tej samej stronie.

Jeśli wskazaniem do zabiegu był rak tarczycy, operację rozszerzano o odpowiednią limfadenektomię. Ranę pooperacyjną drenowano przez 24 godziny przy użyciu drenu Redona. Pacjentów bez powikłań wypisywano do leczenia ambulatoryjnego w drugiej dobie po zabiegu. W wyjątkowych sytuacjach – podeszły wiek, odległe miejsce zamieszkania, gorszy stan ogólny – przedłużano hospitalizację o 1-2 dni.

Chorzy z pooperacyjną hipokalcemią pozostawali na oddziale do chwili ustabilizowania stężeń wapnia w granicach prawidłowych przy doustnej suplementacji.

W okresie od 15 kwietnia 2008 do 30 czerwca 2009 r. wykonano 172 operacje tarczycy.

Wśród operowanych było 147 (85,5%) kobiet i 25 (14,5%) mężczyzn (stosunek 5,9:1). Wiek chorych wahał się od 16 do 71 lat (średnia wieku – 49,8).

Wskazania i rodzaj przeprowadzonej operacji przedstawiono w tab. 1 i 2 Wśród chorych włączonych do badania najczęściej wykonywano całkowitą tyreoidekto-

sternocleidomastoid muscle after fragmentation.

The operation was extended by appropriate lymphadenectomy if the indication for the operation was thyroid cancer.

The postoperative wound was drained usually by one Redon`s drain for 24 hours. The patients without any complications were discharged from hospital two days after operation.

In exceptional cases- old age, long home way, worse general state, the hospital stay was extended of 1-2 days. The patients with postoperative hypocalcaemia stayed in the department until calcium levels were normal during oral supplementation.

One hundred seventy two patients underwent thyroid operation from 15th April 2008 to 1st July 2009. The age rates from l6 to 71 years (mean age 49.8). There were l47 (85.5%) females and 25 (14.5%) males- ratio 5.9:1.

The indications and the kind of the thyroid operations are summarized in tab. 1 and 2.

During the research period total thyreoidectomies were carried out the most often. They were 125 (72.7%) among all types of our operations. There were 14 (8.1%) lobectomies in our patients. In all, these cases not removed lobe was examined by ultrasound before the operation and by palpation intraoperatively.

In 9 (5.2%) patients we performed near total thyroidectomy according to Consensus Development Conference of DTC (Holland 1987) (17). All thyroid cancer patients had total thyroidectomy with appropriate lymphadenectomy. The extent of lymph node excision was established according to the Polish guidelines from Thyroid Conference from Szczyrk 2005.

It means central compartment lymphadenectomy in all cases and appropriate lateral department lymphadenectomy according to the

Tabela 1. Wskazania do operacji według rozpoznań histopatologicznych Table 1. The indications for the operation according to histopatology Rozpoznanie wstępne / Preliminary diagnosis Wole guzowate obojętne / non-toxic goiter Wole guzowate nadczynne / toxic goiter Rak brodawkowaty / papillary cancer Rak pęcherzykowy / follicular cancer Rak rdzeniasty / medullary cancer Rak anaplastyczny / anaplastic cancer Guz oksyfilny / oxyphillic tumor Choroba Gravesa i Basedowa / Gaves-Basedow’s disease

n 112 32 12 8 1 1 3 3

% 65,1 18,6 7 4,7 0,6 0,6 1,8 1,8

13

Całkowita tyreoidektomia w przypadku łagodnych, guzowatych chorób tarczycy Tabela 2. Rodzaje przeprowadzonych operacji Table 2. The types of the performed operations Rodzaj operacji / Operation type Całkowita tyreoidektomia / total thyroidectomy Całkowita tyreoidektomia z odpowiednią limfadenektomią / total thyroidectomy and appropriate lymphadenectomy Lobektomia / lobectomy (hemithyroidectomy) Prawie całkowite wycięcie tarczycy / near total thyroidectomy Usunięcie płata piramidowego / pyramid lobe excision Usunięcie kikutów płatów i limfadenektomia / completion thyroidectomy Inne – odległe reoperacje, częściowe wycięcia guza, węzłów chłonnych / other – futher reoperation, partial lobe excision, lymphadenectomy

mię. Ten typ operacji stanowił 72,7% wszystkich operacji.

U 14 (8,1%) pacjentów wykonano lobektomię. U 14 (8,1%) wykonano prawie całkowitą resekcję tarczycy w rozumieniu ustaleń z Konferencji Consensus Development Conference of DTC, która odbyła się w Holandii w 1987 roku (17).

Chorzy z rakiem tarczycy mieli wykonaną całkowitą tyreoidektomię wraz z odpowiednią limfadenektomią. Zakres wycięcia węzłów chłonnych był zgodny z wytycznymi z Konferencji „Rak tarczycy”, która odbyła się w Szczyrku w 2005 roku. U wszystkich chorych usuwano węzły chłonne z przedziału środkowego i węzły chłonne z odpowiednich przedziałów bocznych w zależności lokalizacji guza. U 5 (2,9%) pacjentów wykonano radykalizację pierwotnego zabiegu (tj. usunięcie kikutów obu płatów i limfadenektomię). Wszyscy chorzy do tego zabiegu byli kierowani z innych oddziałów, gdzie przeprowadzono pierwotny zabieg chirurgiczny. U jednego chorego usunięto odrost płata piramidowego.

Wyniki Pięciu chorych miało porażenie jednego fałdu głosowego przed operacją. Potwierdzono je w badaniu pooperacyjnym, a ponadto rozpoznano dodatkowo jednostronny niedowład jednego fałdu głosowego u 16 innych pacjentów (9,3% uszkodzeń wśród pacjentów i 4,6% wszystkich zagrożonych nerwów). Nie obserwowaliśmy obustronnego porażenia fałdów głosowych.

Odsetek wczesnych pooperacyjnych niedoczynności przytarczyc wynosił 6,4%, natomiast przetrwałych (wymagających suplementacji wapnia i witaminy D) 1,7%. Nie było zgonów okołooperacyjnych. W okresie 1-3 mies. od

n 125 12

% 72,7 7

9 14 1 5 6

5,2 8,1 0,6 2,9 3,4

primary localization of tumor. In 5 (2.9%) patients we performed the radicalization (completion thyroidectomy which means the resection of thyroid lobes stumps and lymphadenectomy). All for these operations, the patients had a referrals from other departments where the first operation was performed. In one patient we removed the pyramid lobe regrowth.

Results Five our patients had one-sided vocal cord paralysis before the operation. The one-sided transient recurrent laryngeal nerve injuries was observed in 16 other patients (9.3% among patients and 4.6% among threatened nerves) in the second day after the operation. There was no bilateral recurrent laryngeal nerve injury.

Our percentage of early, postoperative hypoparathyroidism was 6.4% and persistent (requiring calcium and vitamine D supplementation) was 1.7%. There were no deaths related to the operation. Although two persons died due to thyroid neoplasms 1-3 months after the operation- one patient had lymphoma, the other one undifferentiated thyroid cancer. We had two major hemorrhages after the operation. One of them was in female after extensive thyroid cancer operation. They required evacuation of hematoma and control of operation wound under general anesthesia.

From three to six months after the thyroid operation, 21 (among 23) patients with vocal cord movement disability were examined once again by the same otolaryngologist. The same vocal cord paralysis was observed in 4 sicks (one person died), which was found preoperatively.

Seven (4%) other patients, included 4 thyroid cancer patients, had permanent one vocal

14

K. Kaczka i wsp.

operacji zmarły dwie osoby z nowotworem tarczycy – jedna z powodu chłoniaka, druga z powodu niezróżnicowanego raka. Wśród naszych chorych wystąpiły dwa istotne krwawienia po zabiegu, w tym jedno u chorej po rozległej operacji z powodu raka tarczycy.

Chorzy ci wymagali ewakuacji krwiaka i kontroli rany operacyjnej w znieczuleniu ogólnym. Dwudziestu jeden z 23 chorych po operacji tarczycy, u których w badaniu pooperacyjnym stwierdzono upośledzenie ruchomości fałdu głosowego, było ponownie zbadanych przez tego samego laryngologa 3 do 6 miesięcy od operacji. Potwierdzono porażenie tego samego fałdu głosowego u 4 chorych (jedna chora zmarła), u których stwierdzono je przedoperacyjnie. Ponadto, 7 (4%), (z 16), innych chorych – w tym 4 po operacji raka tarczycy miało utrwalony niedowład jednego fałdu głosowego. Stanowi to 2% wszystkich zagrożonych nerwów u naszych pacjentów. Wyłączając chorych z rakiem tarczycy, ze względu na konieczność przeprowadzenia radykalnego zabiegu, tj. tyreoidektomii i limfadenektomii, można stwierdzić, że trwały niedowład jednego fałdu głosowego stwierdzono u 3 z 112 chorych ze zmianami łagodnymi. Stanowi to 2,6% chorych i 1,3% zagrożonych nerwów.

W teście VHI w grupie chorych z porażeniem lub niedowładem fałdu głosowego uzyskano wynik od 4 do 90 punktów – średnio 49 punktów (wg normy 31-60 punktów to umiarkowana niesprawność głosu), podczas gdy u osób z prawidłową ruchomością fałdów głosowych uzyskano od 0 do 6 – średnio 2 punkty.

Omówienie W dyskusji należy odnieść się do celowości całkowitego wycięcia tarczycy w przypadku wola łagodnego, odsetka powikłań i bilansu strat i zysków. Do niedawna w leczeniu operacyjnym łagodnych chorób tarczycy wykonywano częściowe wycięcie tarczycy o różnym zakresie radykalności.

Nazewnictwo dotyczące rozległości wycięcia miąższu usystematyzowano w czasie konferencji w Holandii w 1987 roku (17).

Całkowita tyreoidektomia to operacja powszechnie uznawana jako leczenie z wyboru w leczeniu raka tarczycy. Chociaż niektórzy autorzy nie zgadzają się nawet z tym stanowiskiem, uważając za wystarczające mniej rozlegle wycięcie gruczołu (1, 2). Według Cady’ego

cord paresis. It is 2% the nerves at risk. Excluding thyroid cancer patients, because of the need for radical surgery and lymphadenectomy, it is clear that one permanent vocal cord paresis was seen in 3 of 112 patients with benign lesions. This represents 2.6% of patients and 1.3% of nerves at risk.

VHI score in the group with paresis or paralysis of vocal cord gave the score of 4 to 90 points- an average of 49 points. In patients with proper vocal cord movement there were results from 0 to 6 points- an average of 2 points.

Discussion In discussion we should refer to total thyroidectomy desireablity in case of benign goiter, rate of complications and the balance of profits and losses. Previously, different extended partial resections of the gland were performed in the treatment of benign thyroid diseases.

The classification concerning extent of thyroid gland excision was classified during the Conference in Holland in 1987 (17).

Total thyroidectomy is the operation that is generally acceptable for the management of thyroid cancer as a surgical treatment of choice. Although there are some authors who even do not agree with that, considering as sufficient less extensive gland excision (1, 2).

According to Cady and others hemithyroidectomy is appropriate for a large group of patients with good-prognosis thyroid cancer (1). But the vast majority of surgeons prefer total thyreiodectomy in the treatment of thyroid cancer either a less aggressive clinical course (e.g. papillary thyroid cancer) or a rapidly progressive course (anaplastic thyroid cancer) (18-21).

They remark that more radical operation results in a lower locoregional reccurence rate and increases survival. It also makes an ability to scan and treat metastases with radioactive iodine and to follow-up with serum thyroglobulin measurement. Total thyroidectomy is also recommend because thyroid cancer is often multifocal. Lang reported that even in 48% patients (22), Baudin in 40% (23). This percentage was even higher in the study, which was attended by one of the authors (24).

Like many endocrine surgeons we think total thyroidectomy is very good option for the

Całkowita tyreoidektomia w przypadku łagodnych, guzowatych chorób tarczycy

i wsp. hemityreoidektomia mogłaby być właściwą operacją u dużej grupy chorych z dobrze rokującym rakiem tarczycy (1). Jednak zdecydowana większość chirurgów preferuje wykonanie całkowitej tyreoidektomii w leczeniu zarówno mniej agresywnego klinicznie raka tarczycy (np. brodawkowatego), jak i raka o znacznie bardziej agresywnym przebiegu (rak rdzeniasty, anaplastyczny) (18-21). Podkreślają oni, że bardziej radykalne leczenie operacyjne skutkuje zmniejszeniem liczby nawrotów, jak wydłużeniem czasów przeżyć.

Ponadto, stwarza ono możliwość diagnozowania i leczenia przerzutów za pomocą jodu radioaktywnego. Ułatwia kontrolę pooperacyjną za pomocą oznaczania stężeń tyreoglobuliny w surowicy. Wykonanie całkowitej tyreoidektomii zaleca się również z powodu wieloogniskowości zmian. Lang i wsp. donoszą, że występuje ona nawet u 48% pacjentów (22), a Baudin i wsp. u 40% chorych (23). W pracy, w której uczestniczył jeden z autorów, odsetek ten był jeszcze wyższy (24).

Jak wielu chirurgów endokrynologicznych uważamy, że całkowita tyreoidektomia jest dobrą metodą leczenia prawie wszystkich łagodnych chorób tarczycy. Według nas jest ona korzystną procedurą, szczególnie kiedy cała tarczyca jest zmieniona guzowato. W tych przypadkach nie ma możliwości pozostawienia morfologicznie normalnej tkanki tarczycy.

Całkowita tyreoidektomia powinna być również szczególnie polecana u pacjentów z chorobą Gravesa i Basedowa. Zabieg ten eliminuje źródło autoprzeciwciał odpowiedzialnych za wystąpienie tej choroby. Wykazano, że stężenia autoprzeciwciał dla receptora tyreotropiny ulegają normalizacji po całkowitej tyreoidektomii (25). Donoszono o tym już także w rodzimym piśmiennictwie (26).

Nawrót wola rozumiany jako przerost kikutów płatów i powstanie w nich zmian guzowatych u chorych po niecałkowitym wycięciu tarczycy dotyczy kilku do kilkunastu procent chorych. Jest zależny od zakresu wycięcia gruczołu, rodzaju wola i różnych czynników wzrostowych, w tym stężenia TSH. Część chorych z nawrotem wymaga leczenia operacyjnego.

Całkowita tyreoidektomia jako pierwszy zabieg eliminuje możliwość wystąpienia wznowy. W badaniu z Rzymu nie stwierdzono wznowy w okresie obserwacji wynoszącym 44 miesiące (2). Taki sam wniosek wyciągnięto w przeglądzie piśmiennictwa z lat 1987-2007

15

treatment almost all thyroid benign diseases.

According to us it is valuable procedure especially when the entire thyroid has nodules. In these cases there is no possibility to leave morphologically normal thyroid tissue. The percentage of cancer recognized in postoperative examination of goiter, operated as benign reaches several percents. Total excision of the gland can be consider in most of these casemicrocarciomas as sufficient surgical treatment.

Total thyroidectomy should be strongly recommended for patients with Grave-Basedows’ disease because it eliminates the source of autoantibodies responsible for this disease.

There is some evidence that thyrotropin receptor antibodies levels normalize after total thyroidectomy (25). It has been already reported also in the home literature (26).

It depends on the extent of resection, kind of goiter and various grow factors including TSH level. The part of the patients with reccurence need surgery.

Total thyroidectomy, as the first operation, completely eliminates possibility of disease recurrence. In the study from Rome there were no disease recurrence during a mean follow-up of 44 months (2).The same conclusion was drawn from the latest review from 1987 to 2007 (27).

It also decreases any associated endocrine opthalmopathy in 80-85% patients (efremidou).

All our Graves-Basedow’s disease patients were treated by total thyroidectomy. On the other hand, nontotal thyroidectomy, such as subtotal thyroidectomy or lobectomy is a less satisfactory procedure. Up to 45% patients after such operations may have a recurrent disease that is not treatable by thyroxin therapy and may require the second surgery (1, 2, 28).

Repeat operation for recurrent thyroid diseases carries significantly higher risk than the primary operation, with the incidences of recurrent laryngeal nerve palsy and permanent hypoparathyroidism as high as 20% (29).

Non tototal thyroidectomy reduce the volume of the involved thyroid tissue but it do not prevent the necessity for long-term thyroxine replacement terapy. Attempts to suppress regrowth of that remaining gland by thyroxine not always guarantee success. The thyroid remnants may hypertrophy in many years after operation, causing pressure symptoms or

16

K. Kaczka i wsp.

(27). Ponadto, całkowita tyreoidektomia zmiejsza oftalmopatię pochodzenia endokrynologicznego u 80-85% pacjentów (13). Wymienione czynniki powodowały, że u wszystkich naszych pacjentów z chorobą Gravesa wykonano całkowite wycięcie tarczycy.

Z drugiej strony, niecałkowita tyreoidektomia (subtotalna tyreoidektomia, lobektomia) są mniej odpowiednimi zabiegami pod tym względem. Do 45% pacjentów po takich zabiegach może mieć wznowę niemożliwą do leczenia za pomocą tyroksyny i wymagać powtórnego zabiegu (1, 2, 28). Ponowna operacja niesie za sobą znacznie wyższe ryzyko porażenia nerwu krtaniowego wstecznego w stosunku do pierwotnego zabiegu oraz przetrwałej niedoczynności przytarczyc, dochodzących do 20% (30).

Niecałkowita tyreoidektomia zmniejsza objętość chorej tkanki tarczycy, ale nie zabezpiecza przed koniecznością długotrwałego przyjmowania preparatów tyroksyny. Próby zablokowania odrostu pozostawionego wola za pomocą tyroksyny nie zawsze się udają. Pozostała tkanka tarczycy może ulec przerostowi wiele lat po operacji, wywołując objawy uciskowe oraz wzbudzić podejrzenie procesu nowotworowego jeśli tkanka, która uległa odrostowi zawiera guzki. Ten fakt nie był znany dopóki nie oceniono odległych danych po subtotalnej tyreoidektomi. Według Reeve’a i wsp. szczyt reoperacji pojawia się 13 lat po subtotalnej tyreoidektomii (3, 30). Podczas subtotalnej tyreoidektomii można również przypadkowo pozostawić niewielką tylno-boczną część tkanki tarczycowej (guzek Zuckerkandla) (13, 20, 31).

W przypadku wznowy wola, tkanka ta może rosnąć w obszarze za tchawicą i przełykiem powodując objawy uciskowe. Bez pełnego uruchomienia płatów tarczycy, koniecznego do wykonania całkowitej tyreoidektomii, jest bardzo trudno rozpoznać guzek Zuckerkandla. Istnieje możliwość wystąpienia nadczynności wywołanej przez odrostową tkankę (9). W przypadku gdy jeden z płatów tarczycy jest morfologicznie niezmieniony w wolu obojętnym nie zaleca się wykonywania całkowitego wycięcia tarczycy. Chociaż w długookresowej obserwacji u 12% z tych pacjentów rozwija się wznowa, a połowa z nich wymaga ponownej operacji (32). Następną korzyścią po całkowitej tyreoidektomii jest uzyskanie definitywnego rozpoznania histopatologicznego. Jest to istotne kiedy objawy kliniczne lub wyniki biopsji wskazują na możliwość wystąpienia procesu nowotworowego w tarczycy.

suspicion of neoplasia if the remnant recurrence is nodular. This fact may not be recognized unless long-term data are reviewed after primary nontotal tyroidectomy. According to Reeve and others the peak incidence of the second operation appears 13 years after subtotal thyroidectomy (3, 30).During a subtotal thyroidectomy it is also possibility to remain the small posterior-lateral part of the thyroid tissue (Zuckerkandl`s tuberculum) (13, 20, 31).

In case of goiter recurrence, this tissue often can grow into the retrotracheal and retroesophageal area causing pressure symptoms.

Without the full mobilization of the lobes necessary for a total thyroidectomy there is very difficult to recognize this Zuckerkandl` tuberculum. There is also possibility that recurrent remnant may cause thyrotoxicosis (9).

When one of the lobes is morphologically normal in non-toxic goiter, total thyroidectomy is not recommended although in the longer term follow-up approximately 12% of these patients develop reccurence and half of them require the second operation (32).

The next advantage of total thyroidectomy is a fact that it gives a definite histological diagnosis. It is important when clinical features or FNAB results indicate the possibility of thyroid malignancy. The one of the most fact in discussion against or for total thyroidectomy is the rate of the complications. Like in other operations, there is good evidence to show that with increasing experience and the use of appropriate surgical technique total thyroidectomy can be performed with minimal complication rate.

In case of total thyroidectomy this way of operating is called “capsular dissection”. The main inferior thyroid artery should not be ligated which preserves proper parathyroid glands blood supply According to us the recurrent laryngeal nerve ought to be visualize in all cases not only during the reoperations or thyroid cancer operations. It must be seen constantly when we operate close to or in the tracheosophageal groove. It minimizes inadvertent damage of recurrent laryngeal nerve.

The incidence of permanent laryngeal nerve injure varies considerably in surgical departments High complication rates of total thyroidectomy was reported in some studies (33,34) whereas in many others the reported incidence was low (1, 2, 5) or is even 0% (2).

Całkowita tyreoidektomia w przypadku łagodnych, guzowatych chorób tarczycy

Jednym z argumentów w dyskusji za lub przeciwko całkowitej tyreoidektomii jest odsetek powikłań. Jak w przypadku innych operacji jest oczywiste, że wzrastające doświadczenie i używanie odpowiedniej techniki chirurgicznej minimalizuje ryzyko wystąpienia powikłań po całkowitym wycięciu gruczołu. Nie należy podwiązywać głównego pnia tętnicy tarczowej dolnej, co zapewnia prawidłowe zaopatrzenie w krew przytarczyc.

Według nas nerw krtaniowy wsteczny powinien być uwidoczniony podczas wszystkich operacji, a nie tylko w trakcie reoperacji czy operacji raka tarczycy. Należy ciągle go widzieć, jeśli operujemy w lub blisko rowka tchawiczo-przełykowego. To zmniejsza ryzyko niezamierzonego uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego.

Odsetek przetrwałych uszkodzeń nerwu krtaniowego jest różny dla poszczególnych oddziałów chirurgicznych. Wysokie odsetki uszkodzeń podczas całkowitej tyreoidektomii przedstawiono w kilku badaniach, podczas gdy w innych liczba uszkodzeń była niska lub nawet równa 0% (2, 5, 33, 34).

Odsetek stwierdzonych niedowładów, porażeń fałdów głosowych, zależy również od budowy samego nerwu. Jego pień może wnikać w całości do krtani lub dzielić się przed wejściem do krtani. Ich uszkodzenie bez zmian w głównym pniu nerwu może powodować subtelne ubytki i zaburzenia ruchomości fałdów głosowych. Wideolaryngoskopia i zastosowany test VHI umożliwiają dość dokładną weryfikację uszkodzeń funkcji głosowej krtani. Test VHI wykazał w tej grupie umiarkowaną niesprawność głosu.

Według wieloośrodkowego badania niemieckiego odsetek powikłań wzrasta wraz z rozległością operacji (35). Inne doniesienia wykazują jednak, że nie ma różnicy w liczbie powikłań pomiędzy całkowitą i subtotalną tyreoidektomią (36, 37).

W zasadzie nie wykonujemy subtotalnego wycięcia tarczycy, co nie pozwala nam wyciągnąć ostatecznych wniosków opartych na własnym materiale, ale wydaje się, że nie jest ona bezpieczniejsza od całkowitego wycięcia gruczołu. Jest całkiem łatwo uszkodzić nerw jeśli próbuje się zapewnić pełną hemostazę pozostawionej tkanki tarczycy.

Ponadto, nie ma metody określającej objętość tkanki tarczycy jaka winna być pozostawiona podczas subtotalnej tyreoidektomii

17

The percentage of identified vocal cord paralysis and paresis also depends on the nerve structure. Its main trunk can enter the larynx as a one structure or divide into small branches before entering the larynx. Their damage without main trunk changes can cause subtle losses and disorders of the vocal cord movement. Videolaryngoscopy and applied VHI test allow fairly verification of damage of voice function of the larynx.

There were 4.6% postoperative, early injuries of laryngeal nerves at risk. In distant examination, the percentage of paralysis was only 2% of all nerves at risk. In benign lesions patients persistent paresis was observed in 2.6% of them and 1.3% nerves at risk. VHI test in his group showed moderate voice disability.

According to the German multicenter study, complications rate increases with the extent of surgery (35).

Other reports indicate, however, that there is no difference of complications rates between the total and subtotal thyroidectomy (36, 37).

We do not make generally subtotal thyroidectomy so we could not drew definite conclusion but it seems not safer procedure than total thyroidectomy. It is quite easy to injury the nerve when it is tried to achieve hemostasis of the leaving thyroid tissue. In addition there is no reliable method of assessing the amount of thyroid tissue to be preserved in individual patients treated by subtotal thyroidectomy. These factors and high risk of goiter reccurence and complications of the repeated operation cause that the most common operation made by our team is total thyroidectomy. When there is no indication for it we perform lobe and isthmus excision.

It gives euthyreosis. In case of appearing nodules in the other lobe and operation need, the procedure is performed in conditions similar to primary operation.

In thyroid cancer operation, the risk of nerve damage depends not only on the surgical technique but also on the degree of spread of the malignancy. For example Perzik reported 0.4% laryngeal nerve injury during benign thyroid disease operation and 5% injury for thyroid cancer operation (3).

Complications rates were shown to be higher after total thyroidectomy when it was performed by surgeons who were not specialized in endocrine surgery (10, 13, 38).

18

K. Kaczka i wsp.

u poszczególnych pacjentów, a większość chorych po typowych niecałkowitych wycięciach wola wymaga substytucji preparatami tyroksyny. Wymienione czynniki oraz wysokie ryzyko nawrotu wola i powikłań powtórnej operacji powodują, że dominującym rodzajem operacji wykonywanym przez nasz zespół jest całkowite wycięcie tarczycy. Przy braku wskazań do tej operacji przeprowadzamy wycięcie płata z węziną gruczołu, co zapewnia eutyreozę. W przypadku powstania zmian ogniskowych w drugim płacie i konieczności leczenia operacyjnego, interwencja odbywa się w warunkach zbliżonych do pierwotnej operacji wola.

W przypadku raka tarczycy ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego zależy nie tylko od techniki chirurgicznej, ale także od rozległości zmian nowotworowych. Liczba powikłań okazuje się być większa po całkowitym wycięciu tarczycy jeśli zabieg jest wykonywany przez chirurgów nie specjalizujących się w chirurgii endokrynologicznej (10, 13, 38).

Odsetek wczesnej pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc wśród naszych chorych wynosił 6,4%, a przetrwałej (wymagającej podaży wapnia i witaminy D) 1,7%. Przejściowa hipokalcemia występowała częściej u pacjentów z wolem guzowatym toksycznym. Istnieją badania pokazujące, że odsetek hipokalcemii może być mniejszy niż 1% (36). Nie zgadzamy się z Moorem i wsp., którzy zalecają rutynową suplementację wapnia u wszystkich chorych po całkowitej tyreoidektomii przed wypisaniem ze szpitala (39). Zlecamy suplementację wapnia tylko wtedy, gdy pacjent ma kliniczne i biochemiczne objawy hipokalcemii. Nie wykonujemy rutynowo autoprzeszczepu przytarczycy podczas każdym całkowitym wycięciu tarczycy. Wszczepiamy przytarczycę do mięśni podgnykowych jeśli przypadkowo usuniemy przytarczycę lub podwiążemy jej naczynia krwionośne. Według niektórych badań wyższe ryzyko powikłań po całkowitej tyreoidektomii obserwuje się u pacjentów z nadczynnością tarczycy (40, 41, 42).

Chociaż duże wielowariantowe badanie z Niemiec nie potwierdziło, że nadczynność tarczycy jest czynnikiem ryzyka uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego (35).

Nie ma wątpliwości, że hemostazę jest łatwiej zapewnić po całkowitej tyreoidektomii, kiedy wszystkie naczynia są pojedynczo podwiązane niż wtedy, gdy musimy ją uzyskać

Our percentage of early, postoperative hypoparathyroidism was 6.4% and persistent (requiring calcium and vitamine D supplementation) was 1.7%. Transitory hypocalcemia was observed more often in toxic goiter patients.

There are studies showing that an incidence of less than 1% is achievable (36).

We do not agree with Moore and others who recommend that all patients having total thyroidectomy should have routine calcium supplementation prior to discharge from the department (39).We order calcium supplementation only when the patients has clinical and biochemical signs of hypocalcemia. We do not routinely make autotransplantation of parathyroid gland in every case of total thyroidectomy. We do it into strap muscles only when we unintentionally remove the gland or ligature their blood vessels. According to some studies, the higher main complication rates after thyroidectomy are observed in patients with hyperthyreoidism (40, 41, 42).

Although the great multivariate study from Germany did not confirm that hyperthyreodism is a risk factor for the development of RLN injury (35).

There is no doubt that hemostasis is more assured after total thyroidectomy when all vessels are individually ligated than when dealing with an intact mass of residual vascularized thyroid tissue.

Two our patients required reoperation because of strong hemorrhage after operation. In one patient it was caused by damage of superficial, neck vein by drain. In other one by not proper ligature of superior thyroid artery. It seems that the incidence of this complication does not depend on the thyroid operation kind.

In 9 (5.2%) patients we performed near total thyroidectomy. Like Delbrighe we are not sure that it is justified to leave a small amount of abnormal tissue to reduce complication rates especially temporary hypocalcaemia (5). This problem requires further studies. Maybe in future it will be operation of choice for nodular goiter patients. There was no wound infection among our patients.

In this study we have proved that total thyroidectomy can be performed in all cases of thyroid diseases with minimal complication rates. It is achieved by the use of proper technique of thyroidectomy, whereby dissection and ligation of the multiple vessels on the

Całkowita tyreoidektomia w przypadku łagodnych, guzowatych chorób tarczycy

w pozostawionej, unaczynionej tkance tarczycy.

Dwóch naszych pacjentów wymagało reoperacji z powodu silnego krwawienia po operacji.

U jednego z nich było to spowodowane uszkodzeniem powierzchownej żyły na szyi przez dren. W drugim przypadku przez niedostateczne zaopatrzenie tętnicy tarczowej górnej. Wydaje się, że wystąpienie tych powikłań nie zależy od rodzaju operacji w obrębie tarczycy.

W naszym badaniu udowodniliśmy, że całkowita tyreoidektomia może być wykonana we wszystkich przypadkach chorób tarczycy z niewielkim ryzykiem powikłań. Można to osiągnąć poprzez właściwą technikę operacyjną, tj. podwiązywanie i przecinanie naczyń krwionośnych na torebce gruczołu i wizualizację przytarczyc i nerwu krtaniowego wstecznego, co minimalizuje prawdopodobieństwo uszkodzenia. Nasze wyniki sugerują, że całkowita tyreoidektomia powoduje szybkie i trwałe wyleczenie bez ryzyka nawrotu i ponownej operacji. W przypadku utajonego raka tarczycy może być leczeniem ostatecznym. Obecnie stan eutyreozy można łatwo osiągnąć za pomocą suplementacji lewoskrętną tyroksyną. Przyjmowanie jednej tabletki leku dziennie jest akceptowalną ceną za brak ryzyka nawrotu choroby i jego potencjalnych przykrych konsekwencji.

Wnioski 1. Całkowite wycięcie tarczycy w leczeniu obustronnego wola guzowatego bez cech

19

thyroid capsule preserves the blood supply of the parathyroids and visualization of parathyroids and the recurrent laryngeal nerve minimizes possibility of injury. Our data suggest that total thyroidectomy gives immediate and permanent cure with no risk of disease recurrence and the second operation. In case of occult thyroid cancer it may be definite surgical treatment. Nowadays long-term euthyroidism is quite easy achieved by L-thyroxine substitution.

Taking one pill a day is acceptable price for the lack of disease`s relapse and its potential unpleasant consequences.

Conclusions 1. Total thyroidectomy in the treatment of bilateral goiter without malignancy features is radical and safe procedure.

2. It protects against goiter relapse and its consequences.

3. Complications rates after such surgery are at acceptable and comparable proportions to the other operation types.

złośliwości jest postępowaniem radykalnym i bezpiecznym.

2. Zabezpiecza przed nawrotem wola i jego konsekwencjami 3. Powikłania po całkowitej tyreoidektomii występują w akceptowalnym i porównywalnym z innymi typami operacji odsetku.

Piśmiennictwo / references 1. Cady B: Our AMES is true: how an old concept still hits the mark; or, risk group assignment points te arrow to rational therapy selection in differentiated thyroid cancer. Am J Surg 1998; 174: 46268.

2. Clark OH: Total thyroidectomy: the treatment of choice for patients with differentiated thyroid cancer. Ann Surg 1982; 196: 361-70.

3. Reeve TS, Delbridge L, Cohen A et al.: Total Thyroidectomy. Ann Surg 1987; 206: 782-86.

4. Kurihara H, Takahashi M: Safety of operation and indications for total thyroidectomy. Operation 1981; 35: 1077-86.

5. Delbridge L, Guinea AI, Reeve TS: Total Thyroidectomy for bilateral benign multinodular goiter.

Arch Surg 1999; 134: 1389-93.

6. Agarwal G, Agarwal V: Is total thyroidectomy the surgical procedure of choice for benign multinodular goiter? An evidence-based review. World J Surg 2008; 32: 1313-24.

7. Bron LP, O`Brien CJ: Total thyroidectomy for clinically benign disease of the thyroid gland. Br J Surg 2004; 91: 569-74.

8. Pattou F, Combemale F, Fabre S et al.: Hypocalcaemia following thyroid surgery incidence and prediction of outcome. World J Surg 1998; 22: 71824.

9. Gough IR: Total thyroidectomy: indications, technique and training. ANZ J Surg 1992; 62: 87-9.

10. Bellantone R, Lombardi CP, Bossola M et al.: Total thyroidectomy for managment of benign

20

K. Kaczka i wsp.

thyroid disease: review of 526 cases. World J Surg 2002; 26: 1468-71.

11. Rudzki S., Matuszek M, Matras P: Analiza przyczyn wczesnych powikłań po strumektomii.

Wiad Lek 2006; 59: 149-55.

12. Jurecka-Lubieniecka B, Paliczka E, Czarniecka A: Niedoczynność przytarczyc po operacji raka tarczycy: czy istnieje szansa na opóźnione samoistne wyrównanie funckji gruczołów. Endokrynol Pol 2006; 57: 501-08.

13. Efremidou EI, Papageorgiou MS, Liratzopoulos N: The efficacy and safety of Total thyroidectomy in the management of benin thyroid disease: a review of 932 cases. Can J Surg 2009; 52: 39-44.

14. Weber KJ, Solorzano CC, Lee JK et al.: Thyroidectomy remains an effective treatment option for Graves disease. Am J Surg 2006; 191: 400-05.

15. Lal G, Ituarte P, Kebebew E et al.: Should total thyroidectomy become the preffered procedure for surgical managment of Graves disease? Thyroid 2005; 15: 569-74.

16. Ku CF, Lo CY, Chan WF et al.: Total thyroidectomy replaces subtotal thyroidectomy as the preferred surgical treatment for Graves disease. ANZ J Surg 2005; 75: 528-31.

17. Van De Velde CJH, Hamming JF, Goslings BM et al.: Report of the consensus development conference on the management of differentiated thyroid cancer in the Netherlands. Eur J Cancer Clin Oncol 1988; 24: 287-92.

18. Phillips AW, Fenwick JD, Mallick UK et al.: The impact of clinical guidelines on surgical managment in patients with thyroid cancer. Clin Oncol 2003; 15: 485-89.

19. Beenken S, Roye D, Weiss H et al.: Extend of surgery for intermediate- risk well-differentiated thyroid cancer. Am J Surg 2000; 179: 51-6.

20. Kebebew E, Duh QY, Clark OH: Total thyroidectomy or thyroid lobectomy in patients with low-risk differentiated thyroid cancer: surgical decision analysis of a controversy using a mathematical model. Word J Surg 2000; 24: 1295-1302.

21. Solomon BL, Wartofsky L, Burman KD: Current trends in the management of well differentiated papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 333-39.

22. Lang W, Borrusch H, Bauer L: Occult carcinomas: evaluation of 1020 sequential autopsies. Am J Clin Pathol 1988; 90: 72-76.

23. Baudin E, Travagli JP, Ropers J: Microcarcinoma of the thyroid gland. Cancer 2000; 83: 55359.

24. Pomorski L, Pasieka Z, Kuzdak K: Mikrorak brodawkowaty tarczycy – doświadczenia własne.

Pol Przegl Chir 2008;11: 1104-11.

25. Winsa B, Rastad J, Larsson E: Total thyroidectomy in therapy: resistant Graves` disease. Surgery 1994; 116: 1068-74.

Pracę nadesłano: 22.10.2009 r.

Adres autora: 95-100 Zgierz, ul. Parzęczewska 35

26. Konturek A, Barczyński M, Cicoń S i wsp.: Rola całkowitej tyreoidektomii w leczeniu oftalmopatii naciekowo – obrzękowej w przebiegu choroby Graves-Basedowa. Pol Przegl Chir 2008; 9: 844-59.

27. Moalem J, Suhl L, Duh QY: Treatment and prevention of reccurence of multinodular goiter: an evidence-based review of the literature. World J Surg 2008; 32: 1301-12.

28. Hegedus L, Bonnema SJ, Bennedback FN: Managment of simple nodular goiter: current status and future perspectives. Endoc Rev 2003; 24: 10232.

29. Liu Q, Djuricin G, Prinz RA: Total thyroidectomy for benign thyroid disease. Surgery 1998; 123: 2-7.

30. Reeve TS, Delbridge L, Brady P et al.: Secondary thyroidectomy: a twenty-year experience. World J Surg 1988; 12: 449-53.

31. Reeve TS, Delbridge L, Cohen A et al.: Total thyroidectomy: the preffered option for multinodular goiter. Ann Surg 1987; 206: 782-85.

32. Wadstrom C, Zedenius J, Guinea A: Multinodular goiter presenting as a single nodule: how effective is hemithyroidectomy. ANZ Surgery 1997; 67: A25.

33. Khadra M, Delbridge L, Reeve TS et al.: Total thyroidectomy: its role in the management of thyroid disease. ANZ Surgery 1992; 62: 91-95.

34. Harness JK, Fung L, Thompson NW: Total thyroidectomy: complications and technique. World J Surg 1986; 10: 781-86.

35. Thomusch O, Machens A, Sekula C et al.: Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign thyroid disorders in an endemic region. World J Surg 2001; 25: 307-10.

36. Pattou F, Combemale F, Fabre S: Hypocalcaemia following thyroid surgery incidence and prediction of outcome. World J Surg 1998; 22: 718.

37. De Roy van Zuidewijn DBW, Songun I, Kievit J: The aetiology, investigation and management of surgical disorders of the thyroid gland. ANZ Surgery 1996; 66: 481.

38. Rios A, Rodriguez JM, Balsalobre MD et al.: Results of surgery for toxic multinodular goiter.

Surg Today 2005; 35: 901-06.

39. Moore FD: Oral calcium supplements to enhance early discharge after bilateral surgical treatment of the thyroid gland or exploration of the parathyroid glands. J Am Coll Surg 1994; 178: 11-16.

40. Sturniolo GS, D`Avila C, Tonante A et al.: The reccurent laryngeal nerve related to thyroid surgery. Am J Surg 1999; 177: 485-88.

41. Wagner HE, Seiler CA: Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid gland surgery. Br J Surg 1994; 81: 226-28.

42. Mishra A, Agarwal G, Agarwal V et al.: Total thyroidectomy for benign thyroid disorders in an endemic region. World J Surg 2001; 25: 307-10.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 1, 21–26

Tendencja do radykalizacji zabiegów chirurgicznych gruczołu tarczowego – doświadczenia własne w klinice o profilu endokrynologicznym The tendency to increase of extensive thyroidectomies – many years’ experience of endocrinological surgery department Jacek Dadan, Agnieszka Nowacka, Joanna Nowacka-Ejsmont Z I Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (1st Department of General and Endocrinological Surgery, Medical University in Białystok) Kierownik: dr hab. J. Dadan Celem pracy była analiza rozległości zabiegów chirurgicznych gruczołu tarczowego w poszczególnych latach od 1993 do 2006 z oceną częstości występowania poszczególnych rodzajów zmian nowotworowych tarczycy.

Materiał i metodyka. Materiał kliniczny stanowiło 3477 pacjentów, u których wykonano tyreoidektomię z powodu zmian ogniskowych w wyżej wymienionym okresie. Dane zostały poddane analizie w odniesieniu do rozległości resekcji oraz rodzaju guzków tarczycy.

Wyniki. Resekcje subtotalne przeważały i stanowiły 64,82% wszystkich przeprowadzonych tyreoidektomii. Badanie wykazało stopniowe zwiększenie się odsetka resekcji całkowitych, z 14,86% w okresie 1993-1996 do 27,33% w latach 2004-2006. W większości usuniętych gruczołów tarczowych stwierdzono niemal całkowite zwyrodnienie guzkowe. W analizowanym okresie nastąpił istotny wzrost liczby raka brodawkowatego tarczycy.

Wnioski. Rozkład zmian ogniskowych tarczycy uległ zmianie, wskazując na częstsze występowanie raka, szczególnie w ostatnich latach, co przyczyniło się do zwiększenia konieczności wykonywania całkowitych tyreoidektomii. Coraz częściej stwierdzane całkowite zwyrodnienie guzkowe, a co za tym idzie radykalizacja zabiegów chirurgicznych, może mieć związek z obserwowaną tendencją do przedłużonego leczenia zachowawczego.

Słowa kluczowe: chirurgia tarczycy, zmiany ogniskowe gruczołu tarczowego The aim of the study was to evaluate the extent of thyreoidectomy in given years from 1993 to 2006 with the estimation of the occurrence of different types of neoplasmatic lesions in thyroid gland.

Material and methods. The study included 3477 patients that underwent thyreoidectomy for nodular disease in above-mentioned period. The data were analyzed in reference to the extent of resection and the type of thyroid nodule.

Results. Subtotal resections predominated and constituted 64.82% of all performed thyreoidectomies. The study showed a gradual increase in the number of total resections, from 14.86% in 1993‑1996 to 27.33% in 2004-2006. The majority of removed glands revealed defects of almost total nodular degeneration. There was a significant increase in the number of papillary cancer in analyzed period.

Conclusions. The profile of thyroid nodules underwent changes pointing out the higher frequency of thyroid cancer in recent years, what affected increased necessity of performing total thyreoidectomies.

The more frequent stated total nodular degeneration and radicalization of thyroidectomies may be associated with an observed tendency to prolonged conservative treatment.

Key words: thyroid surgery, nodular lesions of thyroid gland

22

J. Dadan i wsp.

Wole guzkowe tarczycy, w zależności od jego charakteru oraz od rozległości zmian, stanowi najczęściej względne, a niekiedy również bezwzględne wskazanie do leczenia operacyjnego.

W ostatnich latach nastąpił wyraźny postęp w diagnostyce przedoperacyjnej wola związany głównie z powszechniej wykonywanymi badaniami USG, urządzeniami coraz nowszej generacji, oraz cytologicznymi, które zwykle w sposób jednoznaczny potrafią określić charakter wola.

Zarówno w kraju, jaki i na świecie obserwuje się tendencję do wydłużania okresu leczenia zachowawczego, jak też do radykalizacji zabiegów gruczołu tarczowego.

Celem pracy była analiza rozległości zabiegów gruczołu tarczowego w poszczególnych latach od 1993 do 2006 przeprowadzonych w I Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej w Białymstoku, z oceną częstości występowania poszczególnych rodzajów zmian nowotworowych tarczycy.

Nodular goiter, dependent on its character and the extent of lesions, is generally a relative and in some situations an absolute indication to thyroid surgery. There was a significant progress in preoperative diagnostics of goiter associated mostly with the more frequent performed ultrasonographic examinations with use of the more and more modern equipment and as well as with the cytological examinations that usually in an univocal way can estimate the character of the goiter.

In Poland as well as all over the world the tendency to prolonged conservative treatment of nodular goiter and to radicalization of thyroidectomies is often observed.

The aim of the study was to evaluate the extent of thyreoidectomy in given years from 1993 to 2006 performed in the 1st Department of General and Endocrinological Surgery with the estimation of the occurrence of different types of neoplasmatic lesions of thyroid gland.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Do analizy klinicznej zakwalifikowano 3477 pacjentów ze zmianami ogniskowymi tarczycy operowanych w I Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej w Białymstoku w latach 1993-2006. Wyodrębniono cztery przedziały czasowe: 1993-1996, 1997-2000, 2001-2003 oraz 2004-2006. Chorzy zostali podzieleni na dwie grupy badawcze z uwzględnieniem rodzaju zmian ogniskowych oraz rozległości zabiegu (tyreoidektomia całkowita, całkowita podtorebkowa i subtotalna). Uzyskane wyniki zostały poddane analizie statystycznej metodą komputerową (pakiet STATISTICA 6.0) z użyciem testów w zależności od rozkładu danych.

Za wartości istotne statystycznie przyjęto p<0,01.

The study included 3477 patients in the 1st Department of General and Endocrinological Surgery that underwent thyreoidectomy for nodular disease from 1993 to 2006, with division into four periods: 1993-1996, 1997-2000.

2001-2003 and 2004-2006. The patients were divided into two groups in reference to the type of thyroid nodule and the extent of resection (total, near total and subtotal thyreoidectomy).

Obtained results were statistically analyzed (STATISTICA 6.0) with application of tests dependent of the distribution of the data. p<0.01 was defined as significant.

WYNIKI Na podstawie oceny histopatologicznej stwierdzono istotny statystycznie wzrost częstości występowania raka tarczycy. W miarę upływu czasu zwiększeniu uległ odsetek pacjentów operowanych z powodu raka brodawkowatego tarczycy (z 2,78% w okresie 19931996 do 9,88% w latach 2004-2006), jak również z powodu raka pęcherzykowego tarczycy (z 0,73% w okresie 1993-1996 do 1,30% w latach 2004-2006) (tab. 1, ryc. 1). Przypad-

RESULTS According to the postoperative histopathological examinations there was a significant increase in the number of thyroid cancer.

With a passage of time gradual increase in the number of papillary cancer was noticed (from 2.78% in 1993-1996 to 9.88% in 2004‑2006), as well as follicular cancer (from 0.73% in 1993-1996 to 1.30% in 2004-2006) – tab. 1, fig. 1. Medullary cancer and nondifferentiated cancer rarely occurred in analyzed material.

According to our data subtotal resections predominated and constituted 64.82% of all

23

Tendencja do radykalizacji zabiegów chirurgicznych gruczołu tarczowego

Tabela 1. Rak tarczycy w latach 1993-2006, z podziałem na cztery okresy czasowe. W nawiasie podano wartość w procentach w stosunku do wszystkich pacjentów operowanych ze zmianami ogniskowymi tarczycy w danym przedziale czasowym (p<0,01) Table 1. Thyroid cancer between 1993-2006, with division into four periods: 1993-1996, 1997-2000, 2001-2003 and 2004-2006. The value in brackets means the percentage in relation to all patients that underwent thyroidectomy for nodular disease in a given period (p<0.01) Rodzaj raka / Cancer type Brodawkowaty / papillary Pęcherzykowy / follicular Rdzeniasty / medullary Niezróżnicowany / non-differentiated

1993-1996 34 (2,78%) 9 (0,73%) 6 (0,49%) 2 (0,16%)

ki raka rdzeniastego oraz niezróżnicowanego tarczycy w badanej grupie występowały sporadycznie.

Z analizy rodzaju operacji wynika, że przeważały strumektomie subtotalne, które stanowiły 64,82% wszystkich wykonanych tyreoidektomii. Badanie wykazało (tab. 2 i ryc. 2), że stopniowemu zwiększeniu uległ odsetek pacjentów, u których wykonano strumektomie całkowite (z 14,86% w okresie 1993-1996 do 27,33% w latach 2004-2006) oraz strumektomie całkowite podtorebkowe (z 12,53% w okresie 1993-1996 do 27,77% w latach 20042006).

OMÓWIENIE Najczęściej wykonywanym zabiegiem w chirurgii tarczycy była zawsze i nadal pozostaje częściowa resekcja gruczołu tarczowego, z pozostawieniem makroskopowo zdrowego miąższu, wykonywana z powodu zwyrodnienia wieloguzkowego (1).

1997-2000 61 (5,24%) 11 (0,94%) 1 (0,09%) 3 (0,26%)

2001-2003 38 (6,08%) 3 (0,48%) 1 (0,16%) 2 (0,32%)

2004-2006 41 (8,87%) 6 (1,30%) 0 (0%) 0 (0%)

Ryc. 1. Odsetek pacjentów operowanych w I Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej UM w Białymstoku z powodu nowotworów złośliwych tarczycy, z podziałem na poszczególne rodzaje, w analizowanych latach Fig. 1. The percentage of patients in 1st Department of General and Endocrinological Surgery that underwent thyroidectomy for thyroid cancer with division into cancer types in given years

performed thyroidectomies. The study also showed (tab. 2 and fig. 2) a gradual increase in the number of total resections (from 14.86%

Tabela 2. Rodzaje operacji tarczycy w latach 1993-2006 z podziałem na cztery okresy czasowe. W nawiasie podano wartość w procentach w stosunku do wszystkich pacjentów operowanych ze zmianami ogniskowymi tarczycy w danym przedziale czasowym (p<0,01) Table 2. Type of thyroidectomy between 1993-2006, with division into four periods: 1993-1996, 1997-2000, 20012003 and 2004-2006. The value in brackets means the percentage in relation to all patients that underwent thyroidectomy for nodular disease in a given period (p<0.01) Rodzaj operacji / Type of thyroidectomy Całkowita / total Całkowita podtorebkowa / near total Subtotalna / subtotal

1993-1996 85 (14,86%) 153 (12,53%) 982 (80,43%)

1997-2000 186 (16,05%) 220 (18,98%) 753 (64,97%)

2001-2003 175 (28,00%) 139 (22,24%) 311 (49,76%)

2004-2006 126 (27,33%) 128 (27,77%) 207 (44,90%)

24

J. Dadan i wsp.

in 1993-1996 to 27.33% in 2004-2006), as well as near total resections (from 12,53% in 19931996 to 27.77% in 2004-2006).

DISCUSSION

Ryc. 2. Odsetek pacjentów operowanych w I Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej UM w Białymstoku z powodu zmian ogniskowych tarczycy, w poszczególnych latach, z uwzględnieniem rozległości zabiegów Fig. 2. The percentage of patients in 1st Department of General and Endocrinological Surgery that underwent thyroidectomy for thyroid nodular disease with regard to the extent of resection in given years

Rak tarczycy jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych gruczołów wydzielania wewnętrznego (1, 2). W tej grupie szczególne miejsce zajmują wysoko zróżnicowane raki wywodzące się z tyreocytów, wśród nich rak brodawkowaty i pęcherzykowy, rzadziej spotykany jest rak rdzeniasty oraz rak niezróżnicowany (3).

W Polsce już od początku lat dziewięćdziesiątych obserwuje się stały wzrost częstości występowania wysokozróżnicowanych raków tarczycy. W ostatnim 10-leciu, według różnych badań epidemiologicznych, częstość zachorowalności na raka tarczycy w populacji polskiej wzrosła trzy, a nawet czterokrotnie (3, 4, 5).

W leczeniu zróżnicowanego raka tarczycy podstawową rolę odgrywa całkowite, chirurgiczne usunięcie obu płatów tarczycy wraz z guzem oraz zajętymi, regionalnymi węzłami chłonnymi po stronie guza (3, 6). Całkowite obustronne usunięcie tarczycy ma istotny wpływ na ostateczny wynik leczenia operacyjnego oraz wieloletnie przeżycie chorych bez nawrotu choroby, zmniejsza ryzyko wystąpienia miejscowej wznowy, zwiększając skuteczność uzupełniającego pooperacyjnego leczenia radiojodem 131I, ewentualnych miejscowych przerzutowych mikroognisk raka (3).

Wśród operacji gruczołu tarczowego przeprowadzonych w I Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej UM w Białymstoku w latach 1993−2006 przeważały resekcje subtotal-

Subtotal thyroidectomy with the remaining of macroscopic healthy tissue performed for multinodular goiter has always been and still is the most popular operation in thyroid surgery (1).

Thyroid cancer is one of the most popular malignant neoplasms of human endocrine glans (1, 2). This group includes highly differentiated carcinomas that derive from thyreocites, with papillary and follicular carcinomas, or less frequently medullary carcinoma and non-differentiated carcinoma (3).

In Poland, since the very beginning of the 90s’ there has been a steady increase of occurrence of highly differentiated thyroid cancers.

The incidence of thyroid carcinoma in the Polish population has grown three or even fourfold in the past decade (3, 4, 5).

Basic treatment of differentiated thyroid cancers consists in complete, surgical removal of both thyroid lobes together with the tumor and metastatic regional lymph nodes on the side of the tumor (3, 6). Complete, bilateral removal of the thyroid gland significantly affects the final result of surgical treatment and many years of survival for patients without disease relapse. It also decreases the risk of local reoccurrence and increases the efficiency of supplementary postoperative treatment with radioiodine 131I of possible, local metastatic cancer microfocuses (3).

Subtotal resections predominated among all thyroidectomies performed in the 1st Department of General and Endocrinological Surgery from 1993 to 2006 and constituted 64,82%, what is consistent with the references data (7, 8). The gradual increase in the number of patients that underwent total thyreoidectomies was noticed, from 14.86% in 1993-1996 to 27.33% in 2004-2006, as well as near total thyreoidectomies, from 12.53% in 1993-1996 to 27.77% in 2004-2006. It may have been a result of progressive number of unfavourable cytological diagnosis and also the necessity of removing the more frequent observed totally changed thyroid gland. That could be associated with many a time prolonged conservative treatment what appeared after analysis of

Tendencja do radykalizacji zabiegów chirurgicznych gruczołu tarczowego

ne, stanowiąc 64,82% wszystkich strumektomii, co odpowiada również danym z piśmiennictwa (7, 8). Zaobserwowano, że w miarę upływu czasu systematycznie zwiększeniu ulegał odsetek pacjentów, u których wykonano strumektomię całkowitą, z 14,86% w okresie 1993-1996 do 27,33% w latach 2004-2006 oraz strumektomię całkowitą podtorebkową, z 12,53% w okresie 1993-1996 do 27,77% w latach 2004-2006. Należy sądzić, że spowodowane to było zarówno wzrastającą liczbą niekorzystnych rozpoznań cytologicznych, jak również koniecznością usunięcia, coraz częściej spotykanego, całkowicie zmienionego miąższu tarczycy być może na skutek niejednokrotnie wydłużającego się leczenia zachowawczego, jak wynika z analizy badań podmiotowych w historiach chorób. Rosnącą częstość operacji bardziej radykalnych zauważają również inni autorzy (7), a całkowite wycięcie tarczycy w wolu wieloguzkowym nienowotworowym od ponad 20 lat w wielu ośrodkach stanowi uznaną metodę postępowania (7, 8, 9). Zwolennicy tego sposobu operowania zgodnie twierdzą, że częstość wczesnych powikłań pooperacyjnych jest zbliżona do tych, które występują po mniej radykalnych operacjach wola w postaci subtotalnego wycięcia płatów tarczycy (8, 9, 10).

Istnieją również doniesienia mówiące, że ryzyko krwawienia po całkowitej tyreoidektomii jest niższe niż po zabiegach mniej radykalnych (8, 9, 10). Sądzi się, że usunięcie całej tarczycy z dokładnym podwiązaniem naczyń może zmniejszyć ryzyko krwawienia pooperacyjnego, w przeciwieństwie do sytuacji, kiedy pozostawia się dobrze unaczynioną tkankę w postaci kikutów płatów tarczycy (8, 9, 10). Przy obecnej doskonałej suplementacji hormonalnej taki sposób postępowania zabezpiecza również przed ewentualną wznową, a w badaniu histopatologicznym niejednokrotnie można stwierdzić usunięte ogniska mikroraka bądź też atypii komórkowej. Nawrót wola, jeśli wymaga powtórnego leczenia operacyjnego, stanowi dla chirurga prawdziwe wyzwanie, co wiąże się ze zwiększonym odsetkiem powikłań śród- i pooperacyjnych (7). Niektórzy autorzy postulują, by pacjenci po całkowitej resekcji gruczołu tarczowego, bezpośrednio po zabiegu, otrzymywali doustną suplementację preparatami wapnia (10, 11). Są też tacy, którzy zalecają jako standard jednorazowe dożylne podanie preparatu wapnia (12).

25

medical documentation. The increasing frequency of the more radical operations was also observed by other authors (7). For the past 20 years or so, total thyroidectomy has been a recognized method in the management of multinodular non-neoplasmatic goiter in many surgical centers (7, 8, 9). Advocates of this method state that the frequency of postoperative early complications is similar to the less radical thyroid operations like subtotal resection of thyroid lobes (8, 9, 10). There are also voices saying that the risk of hemorrhage after total thyreoidectomy is lower than after less radical resections (8, 9, 10). In addition, total thyreoidectomy with careful ligation of the vessels is believed to decrease the risk of postoperative bleeding, in contrast to situation when well-vascularized tissue is left in situ as represented by stumps of thyroid lobes (8, 9, 10). Nowadays, improved hormonal supplementation protects from eventual goiter recurrence and a histopathological examinations many a time reveals local metastatic cancer microfocuses or cytological atypia. Goiter recurrence if reoperation is required poses a genuine challenge to the surgeon what is associated with the increased number of postoperative complications (7). Some authors suggest preventive administration of oral calcium preparations to all patients directly after total thyreoidectomy (10. 11). Others advise a standard postoperative single intravenous dose of calcium (12).

The real argument against total thyreoidectomy is potentially higher risk of postoperative early complications. Thomusch et al. suggest subtotal resection of thyroid lobes in the management of benign multinodular goiter because of increased number of complications after total operations like recurrent laryngeal nerves injury and hypocalcemia (13). Our experience point out the precise anatomical surgical technique as well as perioperative localization of recurrent laryngeal nerves and parathyroids lead to significant reduction of those complications (14).

CONCLUSIONS The profile of thyroid nodules underwent changes in given periods pointing out the higher frequency of thyroid cancer in recent

26

J. Dadan i wsp.

Realnym argumentem przeciw całkowitemu wycięciu tarczycy jest potencjalnie wyższe ryzyko wczesnych powikłań pooperacyjnych.

Thomusch i wsp. wyrażają przekonanie, że metodą z wyboru w leczeniu łagodnego wola wieloguzkowego powinna być subtotalna resekcja płatów tarczycy, ze względu na zwiększony odsetek powikłań po całkowitym usunięciu gruczołu w postaci uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych i niedoczynności przytarczyc (13). Doświadczenia własne wskazują, że staranne, anatomiczne operowanie, jak również śródoperacyjna lokalizacja nerwów krtaniowych wstecznych i przytarczyc, pozwala skutecznie ograniczyć liczbę tych poważnych powikłań (14).

WNIOSKI Rozkład zmian ogniskowych gruczołu tarczowego w wyodrębnionych okresach czaso-

years, what affected increased necessity of performing total thyreoidectomies.

The observed tendency to prolonged conservative treatment of nodular goiter has also influence on degeneration of the thyroid tissue and the necessity of performing more extensive operations.

wych uległ zmianie na rzecz istotnego wzrostu odsetka wola nowotworowego w ostatnich latach, co przyczyniło się do zwiększenia konieczności wykonywania radykalnych tyreoidektomii.

Obserwowana tendencja do przedłużonego leczenia zachowawczego wola guzkowego również ma wpływ na postępujące zwyrodnienie miąższu i konieczność wykonywania rozleglejszych zabiegów chirurgicznych.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Kebebev E, Clark O: Differentiated thyroid cancer: „complete” rational approach. World J Surg 2000; 24: 942-51.

2. Nowotwory złośliwe w Polsce w 1992 r. (red.)

Zatoński W, Tyczyński J – Krajowy Rejestr Nowotworów. Centrum Onkologii, Warszawa 1995.

3. Balcerzak W, Dawiskiba J, Rychlewski D i wsp.: Zastosowanie akustyczno-optycznego sygnalizatora promieniowania jonizującego w radykalizacji strumektomii u chorych z rakiem tarczycy. Pol Przegl Chir 2003; 75(9), 829-36.

4. Szubiński Z: Epidemiologia raka tarczycy w Polsce – badanie wieloośrodkowe. II Konferencja Naukowa: Rak Tarczyca, Szczyrk 11-13.12.2000 r.

Program i streszczenia str. 15.

5. Dadan J, Dzięcioł J, Łaszkiewicz J i wsp.: Progresja raka tarczycy w ostatnim pięcioleciu. Fundacja Pol Przegl Chir 1999; 3: 353-54.

6. Stachlewska-Nasfeter E, Kułakowski A, Lenartowicz J: Leczenie chirurgiczne raka tarczycy. Pol Przegl Chir 1993; 65: 738-45.

7. Cichoń S, Anielski R, Konturek A i wsp.: Całkowite wycięcie tarczycy w wolu wieloguzkowym nienowotworowym. Pol Przegl Chir 2007; 79: 87183.

8. Delbridge L, Guiwea AI, Reeve TS: Total thyroidectomy for bilateral benign multinodular goiter.

Arch Surg 1999; 134: 1389-93.

9. Liu Q, Djuricin G, Prinz R: Total thyroidectomy for benign thyroid disease. Surgery 1998: 123: 2-7.

10. Pappalardo G, Guadalaxara A, Frattoroli F: Total compared with subtotal thyroidectomy in benign nodular disease: personal series and review of published reports. Eur J Surg 1998; 164: 50106.

11. Rimpl I, Wahl RA: Surgery of nodular goiter: postoperative hypocalcemia in relation to extent of resection and manipulation of the parathyroid gland. Langenbecks Arch Surg 1998; supl. 115: 1063-66.

12. Uruno T, Miyauchi A, Shimizu K et al.: A prophylactic infusion of calcium solution reduces the risk of symptomatic hypocalcemia in patients after total thyroidectomy. World J Surg 2006; 30: 30408.

13. Thomusch O, Sekulla C, Dralle H: Rolle der totalen Thyroidektomie im primaren Therapiekonzept der benignen Knotenstruma. Chirurg 2003; 74: 437-43.

14. Dadan J, Łukaszewicz J, Safiejko K i wsp.: Ocena przydatności śródoperacyjnej lokalizacji nerwów krtaniowych wstecznych (NKW) z zastosowaniem neuromonitoringu w chirurgicznym leczeniu wola. Acta Clin Morphol 2008; 11 (1): s.

8-14.

Pracę nadesłano: 13.10.2009 r.

Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 1, 27–39

Śródoperacyjne oznaczanie stężenia parathormonu i wykorzystanie detektora promieniowania gamma w leczeniu pierwotnej nadczynności przytarczyc Intraoperative parathormone assay and radio-guided parathyroidectomy in patients with primary hiperparathyroidism Jacek Pypkowski1, Stanisław Dąbrowiecki1, Paweł Wierzchowski1, Jakub Szmytkowski1, Stanisław Pilecki2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu1 (Department of General and Endocrine Surgery; Ludwik Rydygier College of Medicine, Nicolas Copernicus University in Bydgoszcz) Kierownik: dr hab. S. Dąbrowiecki, prof. UMK Z Pracowni Medycyny Nuklearnej Katedry i Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu2 (Nuclear Medicine, Department of Endocrinology, Diabetology and Internal Medicine Ludwik Rydygier College of Medicine, Nicolas Copernicus University in Bydgoszcz) Kierownik: prof. dr hab. R. Junik Wynik leczenia operacyjnego chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc (PNP) uzależniony jest od doszczętności zabiegu. Niekiedy jest to utrudnione ze względu na nietypową lokalizację gruczołów. Śródoperacyjne oznaczanie stężenia parathormonu (IOPTH) oraz wykorzystanie detektora promieniowania gamma (DPG) może wpływać na wyniki leczenia.

Celem pracy była ocena przydatności śródoperacyjnego oznaczania stężenia parathormonu i wykorzystania detektora promieniowania gamma u chorych operowanych z powodu pierwotnej nadczynności przytarczyc.

Materiał i metodyka. Dokonano prospektywną analizę wyników leczenia pacjentów z PNP, leczonych operacyjnie w Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej z podziałem na dwie grupy. Grupa G1 – chorzy operowani z wykorzystaniem DPG do śródoperacyjnej lokalizacji przytarczyc. Grupa G2 – chorzy leczeni z wykorzystaniem detektora promieniowania gamma oraz IOPTH. U wszystkich chorych przed operacją oznaczano stężenie wapnia i PTH. Pół godziny przed operacją pacjenci z obu grup otrzymywali znacznik radioaktywny Tc-MIBI w dawce 800 MBq. Pomiarów dokonywano bezprzewodowym aparatem Gamma Finder. W grupie G2 dodatkowo oznaczano stężenie PTH w surowicy krwi 10 min po usunięciu gruczołów. W grupie G1 wykonywano obustronną eksplorację szyi. W grupie G2 operację kończono, gdy spełnione było kryterium Miami i zabieg najczęściej ograniczał się do jednostronnej eksploracji szyi.

Wyniki. W latach 2007-2009 operowano 25 chorych z PNP (grupa G1 – 12, grupa G2 – 13). W grupie G1 stwierdzono jeden przypadek przetrwałej nadczynności przytarczyc. W grupie G2 u wszystkich chorych wykonano skuteczną paratyreoidektomię. Nie wykazano różnic w czasie hospitalizacji między grupami. Czas trwania operacji był dłuższy w grupie G2.

Wnioski. Leczenie operacyjne PNP z wykorzystaniem detektora promieniowania gamma w połączeniu z śródoperacyjnym oznaczaniem stężenia PTH jest postępowaniem skutecznym, pomimo ograniczonego preparowania tkanek.

Słowa kluczowe: paratyreoidektomia, nadczynność przytarczyc, detektor promieniowania gamma, śródoperacyjne stężenie parathormonu

28

J. Pypkowski i wsp.

The outcome of surgical treatment of primary hyperparathyreoidism (PHP) is largely dependent on the radicality of the operation. This is sometimes difficult due to abnormal location of the glands. The use of intraoperative parathormone assay (IOPTH) and a handheld gamma-ray detector (HGRD) might influence the outcome of treatment.

The aim of the study was to assess the feasibility of intraoperative parathormone assay and handheld gamma ray detector in surgical treatment of primary hyperparathyroidism.

Material and methods. Prospective analysis of the treatment outcomes of patients with PHP undergoing surgery at the Dept. of General and Endocrine Surgery was accomplished. The patients were divided into two groups: G1 – patients in whom HGRD was used to intraoperatively locate the parathyroid glands; G2 – patients in whom both the HGRD and IOPTH were utilized. In all of the patients preoperative serum calcium and PTH measurements were taken. Thirty minutes before the scheduled start of the operation, patients from both groups received an 800 MBq dose of the Tc-MIBI radiomarker. Gamma radiation measurements were performed with the use of a Gamma Finder handheld device. In patients from the G2 group, serum PTH was assessed 10 minutes after the removal of the last gland. In the G1 group, bilateral neck exploration was performed. In the G2 group, the operation was brought to a close after the Miami criterion was met; in most cases, the surgery was limited to unilateral neck exploration.

Results. Between 2007 and 2009 25 patients underwent surgery for PHP (group G1 – 12, group G2 – 13). There was one case of persistent hyperparathyroidism in group G1. All of the parathyroidectomies in group G2 were successful. No difference in the length of hospital stay were noted between the groups. The duration of surgery was longer in group G2.

Conclusions. Surgical treatment of PHP with the combined use of a handheld gamma radiation detector and an intraoperative parathormone assay yields satisfactory results despite limited tissue preparation.

Key words: parathyroidectomy, hyperparathyroidism, gamma radiation detector, intraoperative parathormone assay

Pierwotna nadczynność przytarczyc (PNP) to złożony problem, wymagający skojarzonego postępowania endokrynologicznego i chirurgicznego. Według danych epidemiologicznych liczba przypadków PNP waha się w granicach 27-30/100 000 osób/rok; chorują przeważnie osoby starsze, głównie kobiety (1, 2). Wśród przyczyn nadczynności wymienia się mono- lub poliklonalny rozrost komórek przytarczyc, gruczolaka pojedynczego lub mnogiego oraz raka przytarczyc. Leczenie operacyjne wymaga precyzyjnego usunięcia wszystkich zmienionych chorobowo gruczołów (1). Jeżeli zabieg jest niedoszczętny, dochodzi do powstania przetrwałej nadczynności przytarczyc. Postępowanie zbyt radykalne skutkuje pooperacyjną hipokalcemią (3).

Podstawowym warunkiem doszczętności leczenia chirurgicznego PNP jest zidentyfikowanie chorobowo zmienionych przytarczyc i ich usunięcie. Pomimo stosowania zaawansowanych metod diagnostycznych, takich jak: scyntygrafia czy tomografia komputerowa, wiarygodna identyfikacja położenia wszystkich przytarczyc przed zabiegiem nie zawsze jest możliwa (4, 5). Konieczne stało się opracowanie metody śródoperacyjnej identyfikacji przytar-

Primary hyperparathyroidism (PHP) is a complex problem, requiring combined endocrinological and surgical treatment. According to epidemiological data, the occurrence of PHP is approximately 27-30/100 000 persons/year; the disease affects primarily elderly females (1, 2).

Several possible factors are considered as causes of hyperparathyroidism, including mono – or polyclonal hyperplasia of parathyroid cells, single or multiple adenoma and parathyroid carcinoma. Successful surgical treatment must include meticulous removal of all the altered glands (1). If the radicality of the procedure is insufficient, persistent hyperparathyroidism develops. Overly radical procedure results in postoperative hypocalcaemia (3).

The cornerstone of radical surgical treatment of PHP is the identification and removal of the altered glands. Despite the availability of advanced diagnostic techniques such as scintigraphy of computed tomography, reliable preoperative pinpointing of all of the glands is sometimes impossible (4, 5). Therefore, the need for a fast and reliable intraoperative method of parathyroid gland identification arose. Gamma radiation detectors (GRD’s) have been used for this end with increasing

Śródoperacyjne oznaczanie stężenia parathormonu i wykorzystanie detektora promieniowania gamma

czyc, pozwalającej na pewne i szybkie określenie ich położenia. W tym celu coraz częściej wykorzystuje się detektory promieniowania gamma (DPG) (5). Dokładna lokalizacja gruczołów zmniejsza rozległość eksploracji szyi i wpływa na częstość oraz ciężkość powikłań (6).

W związku z różnorodnością przyczyn PNP istnieje konieczność wykonywania śródoperacyjnego testu potwierdzającego skuteczność wykonywanej operacji. Zadanie to spełnia śródoperacyjne oznaczenie stężenia parathormonu (IOPTH), choć nadal prowadzone są dyskusje poddające ocenie jego przydatność (7, 8, 9).

Celem pracy była ocena przydatności śródoperacyjnego oznaczania stężenia parathormonu i wykorzystania detektora promieniowania gamma u chorych operowanych z powodu pierwotnej nadczynności przytarczyc.

Materiał i metodyka Materiał kliniczny stanowili chorzy leczeni w Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy.

Prospektywnie oceniano wyniki leczenia kolejnych pacjentów z PNP operowanych w okresie styczeń 2007 – marzec 2009. Badaną grupę stanowiło 25 chorych (20 kobiet, 5 mężczyzn, średni wiek 53 lat, SD ± 13,2). Do badania włączono wyłącznie chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc (PNP). Wyłączono chorych z wtórną, trzeciorzędową oraz nawrotową nadczynnością przytarczyc. Wyniki chorych analizowano w następujących grupach: – grupa pierwsza (G1) – chorzy operowani z wykorzystaniem detektora promieniowania gamma; n=12, – grupa druga (G2) – chorzy operowani z wykorzystaniem DPG i śródoperacyjnego oznaczenia stężenia parathormonu; n=13.

Detektor promieniowania gamma jest wykorzystywany w klinice autorów od roku 2007. Śródoperacyjne oznaczanie PTH, ze względów logistycznych i finansowych, możliwe jest od roku 2008. Kryterium, kwalifikującym pacjentów do jednej z grup, był dostęp do DPG i IOPTH w latach 2007-2009.

Diagnostyka przedoperacyjna i kwalifikacja chorych do zabiegu w obu grupach przebiegała identycznie. Rozpoznanie stawiano na podstawie badania klinicznego, stężenia parathormonu i wapnia w surowicy, obrazu ultrasonograficznego przytarczyc i wykonywanej ambulatoryjnie scyntygrafii dwufazowej. Przygoto-

29

frequency (5). Being able to pinpoint the location of the glands decreases the need for wide neck exploration and therefore influences the incidence and severity of surgical complications (6).

Due to the many possible causes of PHP, an intraoperative test for the evaluation of the radicality of the surgery is necessary. Intraoperative parathormone level measurement (IOPTH) has been widely accepted for the task, despite ongoing dispute regarding its feasibility (7, 8, 9).

The aim of the study was to evaluate the value of intraoperative parathormone measurements and the use of a gamma radiation detector in patients undergoing surgery for primary hyperparathyroidism.

Material and methods The study group consisted of patients treated for primary hyperparathyroidism at the Department of General and Endocrine Surgery of the Nicolaus Copernicus University School of Medicine in Bydgoszcz, Poland. The authors performed a prospective analysis of the treatment outcomes of subsequent patients undergoing surgery for hyperparathyroidism between January 2007 and March 2009. The study group included 25 patients (20 females, 5 males, mean age 53 yrs, SD ± 13.2). Only patients with primary hyperparathyroidism were enrolled. Patients with secondary, tertiary or recurrent hyperparathyroidism were excluded from the study group. The results were analysed in the following groups: – group one (G1) – patients undergoing surgery with the use of a gamma radiation detector; n=12, – group two (G2) – patients in whom both the GRD and intraoperative parathormone assay were used; n=13.

The authors’ department has had use of a handheld gamma ray detector since 2007. For logistical reasons, IOPTH has been available since 2008. The availability of both diagnostic modalities in the years 2007-2009 was the criterion for patient enrolment into the two study groups.

Preoperative diagnostics and qualification for surgery was identical in both groups. The diagnosis was based on clinical examination, serum parathormone and calcium levels, parathyroid ultrasound and two-phase scintigra-

30

J. Pypkowski i wsp.

wanie do zabiegu obejmowało badanie laryngologiczne z oceną strun głosowych. U wszystkich chorych dzień przed operacją oznaczano stężenia wapnia i parathormonu w surowicy krwi. Powyższe badania laboratoryjne wykonywano ponownie w trakcie kontrolnych wizyt – 3 i 6 mies. po wypisaniu ze szpitala. Choroby towarzyszące leczonych pacjentów przedstawiono w tab. 1.

W dniu zabiegu pacjenci otrzymywali dożylnie radioizotop 99mTc-MIBI w dawce 800 MBq (21,6 mCi). Po 30 min wykonywano scyntygram i chorych przewożono na salę operacyjną.

Uwzględniając czas indukcji znieczulenia, zabieg rozpoczynano średnio 75 ± 15 min od chwili podania radiofarmaceutyku.

Wszystkie zabiegi były wykonywane przez jednego operatora. U chorych w grupie G1 wykonywano standardowo obustronną eksplorację szyi (BNE – Bilateral Neck Exploration) z cięcia u jej podstawy. Śródoperacyjnie do lokalizacji przytarczyc wykorzystywano bezprzewodowy detektor promieniowania gamma (Gamma Finder; World of Medicine AG, Ludwigsstadt, Niemcy). Usuniętą tkankę uznawano za przyczynę PNP, jeżeli jej promieniowanie poza polem operacyjnym wynosiło minimum 20% promieniowania zmierzonego w obrębie szyi. Nie wykonywano śródoperacyjnego badania histopatologicznego, a jedynie badanie ostateczne usuniętych preparatów.

W grupie G2 procedura podania znacznika radioaktywnego i oceny promieniowania bezprzewodowym detektorem była taka sama.

Dodatkowo wykonywano oznaczenie stężenia parathormonu w surowicy krwi: przed operacją oraz śródoperacyjnie, 10 min po usunięciu zmienionej przytarczycy. Stężenie PTH w surowicy oznaczano immunochemicznym testem

phy performed as an outpatient procedure.

Preoperative preparation included laryngological evaluation with the assessment of the vocal cords. All of the patients had serum calcium and parathormone levels taken one day prior to surgery; these were repeated during follow – up visits 3 and 6 months after discharge. Comorbidities are presented in tab. 1.

On the day of the surgery, the patients received an intravenous injection of an 800MBq (21.6 mCi) dose of the 99mTc-MIBI radioisotope, followed by a scintigram taken after 30 min, after which the patient was transferred to the operating theater. Considering the time required for the induction of anesthesia, the procedure was started after a mean period of 75 ± 15 min from the injection of the radiopharmaceutical agent.

All procedures were performed by the same surgeon (J.P.). In patients from the G1 group, Bilateral Neck Exploration (BNE) was routinely performed via an incision at the base of the neck. A handheld gamma radiation detector (Gamma Finder; World of Medicine AG, Ludwigsstadt, Niemcy) was used for intraoperative localization of the glands. The removed tissue was considered the causative factor of PHP if the radiation measured outside of the surgical field was at least 20% of the value measured within the neck. Intraoperative histological evaluation was not performed; all of the removed tissue underwent a postoperative histological evaluation.

The protocol of radioisotope administration and intraoperative radiation detection was the same in the G2 group. Additionally, serum parathormone levels were taken before the commencement of the surgery and intraoperatively, 10 min after the removal of the altered gland.

Tabela 1. Choroby towarzyszące u pacjentów leczonych z powodu PNP Table 1. Comorbidities in patients treated for PHP Jednostka chorobowa / Name Nadciśnienie tętnicze / arterial hypertension Choroba niedokrwienna serca / ischemic heart disease Cukrzyca typu 2 / type 2 diabetes mellitus Kamica nerkowa / nephrolithiasis Choroba wrzodowa / gastric ulcer Osteoporoza / osteoporosis Nowotwory / malignant neoplasm HCV Porfiria / porphyria Wole guzkowe / nodular goiter

G1 (n=12) 3 1 3 1 7 1

G2 (n=13) 6 3 2 3 3 4 1 1 3

Śródoperacyjne oznaczanie stężenia parathormonu i wykorzystanie detektora promieniowania gamma

31

z użyciem mikrocząstek i znacznika chemiluminescencyjnego CMIA, metodą ilościową przy użyciu analizatora Architect i System.

Zabieg uznawano za doszczętny jeżeli uzyskano co najmniej 50% spadek stężenia PTH (kryterium Miami). W takim wypadku z założenia nie wykonywano dalszej eksploracji szyi i kończono operację.

W części przypadków konieczne było poszerzenie zabiegu o częściową lub całkowitą tyreoidektomię ze względu na współistniejącą chorobę gruczołu tarczowego.

Po zabiegu u wszystkich pacjentów oznaczano stężenie wapnia w surowicy krwi i uzupełniano jego ewentualne niedobory. Rutynowo, w pierwszej dobie pooperacyjnej stosowano substytucję wapnia w dawce 6 g na dobę. Pooperacyjną ocenę strun głosowych wykonywano jedynie, gdy była chrypka lub świst krtaniowy. Po wypisie ze szpitala chorych kontrolowano po 2 tyg. (badanie lekarskie), a następnie po 3 i 6 mies. (badanie lekarskie, stężenie wapnia, stężenie parathormonu).

Zebrany materiał poddano analizie statystycznej wykorzystując test normalności Shapiro-Wilka, test U Manna-Whitney’a oraz test Friedmana ANOVA dla zmiennych bez rozkładu normalnego. W przypadkach, gdzie liczebność klas w tablicach czteropolowych była mniejsza od 6 zastosowano dokładny test Fishera.

PTH levels were measured using an immunochemical microparticle assay with the CMIA chemoluminescent marker, by a quantitative method in Architect and System analyzers.

The procedure was considered radical if a decrease in PTH levels of at least 50% was observed (Miami criteria). If that was the case, further neck exploration was considered unnecessary and the procedure was concluded.

In some of the patients, additional procedures such as partial or total thyroidectomy had to performed due to a coexistent disease of the thyroid gland.

After surgery, serum calcium levels were taken in all of the patients, and any deficiency was corrected. Routine substitution of 6g calcium was used on the first postoperative day.

Postoperative evaluation of the vocal cords was limited to cases with hoarseness or laryngeal wheezing. After discharge, the patients were called in for physical examination at 2 weeks, and at 3 and 6 months for examination and lab tests (calcium and parathormone levels).

The results were subjected to a statistical analysis using the Shapiro – Wilk normality test, the Manna-Whitney U test and the Friedman ANOVA test for non – normal variables.

In cases where the class size in four – field tables was less than 6, Fisher’s exact test was used.

Wyniki

Only one case of persistent hyperparathyroidism was observed; it was in a patient from the G1 group.

The mean radiation in the surgical field was 1332 MBq (SD ± 455.8) in group G1 and 1243 MBq (SD ±401.1) in group G2; the difference between these values was not statistically significant (p=0.57). The mean radiation emitted by the excised tissue, measured outside the surgical field was 31%, of the value measured in the surgical field in G1 and 40% in G2; p=NS. In group G1, six of the removed specimens did not meet the criterion of 20% of radionuclide activity outside the surgical field compared to radiation measured within the surgical field. In group G2 this was true for one specimen.

Preoperative serum PTH levels were similar in both groups (p=0.4; tab. 2). In G2, the mean IOPTH concentration was 114 pg/ml.

Even though this parameter did not reach reference values, it was still decreased by 75%

Wśród chorych operowanych tylko w grupie G1 stwierdzono jeden przypadek przetrwałej nadczynności przytarczyc.

W grupie G1 średni odsetek promieniowania w polu operacyjnym wynosił 1332 MBq (SD ± 455,8), a w grupie G2 – 1243 MBq (SD ±401,1); wartości te nie różniły się znamiennie (p=0,57).

Poza polem operacyjnym promieniowanie resekowanej tkanki u chorych z G1 wynosiło średnio 31%, a w G2 – 40% promieniowania mierzonego w polu; p=NS. W grupie G1 sześć usuniętych preparatów nie spełniało kryteriów 20% aktywności radionuklidu poza polem operacyjnym w stosunku do promieniowania zmierzonego w polu operacyjnym. W grupie G2 tego kryterium nie spełniał jeden preparat.

Przed operacją stężenia PTH w surowicy nie różniły się istotnie w porównywanych grupach (p=0,4; tab. 2). W grupie G2 średnie śródoperacyjne stężenie PTH wynosiło 114 pg/

Results

32

J. Pypkowski i wsp.

Tabela 2. Stężenie wapnia i parathormonu w badanych grupach przed operacją i po 3. i 6. mies.

Table 2. Serum calcium and parathormone levels in the study groups prior to surgery and 3 and 6 months postoperatively G1

Przed operacją / preoperatively Po 3 mies. / after 3 months Po 6 mies. / after 6 months Przed operacją / preoperatively Po 3 mies. / after 3 months Po 6 mies. / after 6 months

Ca2+ (mmol/l) 2,70 ± 0,25 2,31 ± 0,2 2,32 ± 0,08 PTH (pg/ml) 281,1 ± 175,9 74,5 ± 74,9 55,4 ± 5,6

ml. Choć parametr ten nie osiągnął wartości referencyjnych, to jednak miał wartość o 75% mniejszą od wyjściowej; tym samym u wszystkich chorych G2 spełnione zostało kryterium Miami. W okresie 3 i 6-miesięcznej obserwacji stężenie PTH powróciło do normy u wszystkich chorych z grupy G2. Stężenia PTH po 3 i 6 mies. były istotnie niższe w grupie G2 w porównaniu z grupą G1.

Przeanalizowano także dynamikę zmian stężeń PTH, przed i po operacji, dla każdej z grup osobno i wykazano znamienne różnice (ryc. 1). Podobnie, istotna była różnica stężeń w grupie G2, gdy uwzględniono wartości uzyskane śródoperacyjnie (ryc. 2). Z powyżej omówionymi stężeniami PTH korelowała zmiana stężeń wapnia. Wartości stężeń wapnia oznaczone po operacji w porównaniu ze stężeniem przedoperacyjnym były istotnie niższe zarówno w G1, jak i G2 (ryc. 3).

Pacjenci z grupy G1 wymagali po operacji suplementacji wapnia w dawce średnio 6,6 g/ dobę; chorzy z grupy G2 otrzymywali 6,15 g/ dobę (p=NS).

Pooperacyjne rozpoznania histopatologiczne były podobne w obu grupach chorych i w większości były to gruczolaki pojedyncze (test Fishera: p=NS; tab. 3). W grupie pierwszej stwierdzono 3 przypadki hiperplazji przytarczyc. Choć u dwóch chorych z hiperplazją usunięto tylko 2 przytarczyce, to w okresie 3i 6-miesięcznej obserwacji nie stwierdzono nawrotu choroby. U trzeciej pacjentki przedoperacyjna scyntygrafia nie uwidoczniła patologii. Również w trakcie operacji, mimo wykorzystania detektora promieniowania gamma, nie udawało się zidentyfikować przytarczyc.

Promieniowanie w miejscach odpowiadających lokalizacji gruczołów było nie do odróżnienia

G2

Istotność statystyczna / Statistical significance

2,73 ± 0,23 2,17 ± 0,12 2,28 ± 0,11

p=0,728 p=0,034 p=0,49

465,2 ± 404,3 34,04 ± 14,3 39,4 ± 14,1

p=0,4059 p=0,0003 p=0,0059

from the initial value; thus, the Miami criterion was met in all G2 patients. During followup, PTH levels returned to normal in all of the patients from group G2. PTH levels at the 3 and 6 month follow – up were significantly lower in G2 than in G1 patients.

The dynamics of the PTH level changes was analyzed for both groups before and after surgery, and significant differences were noted (fig. 1). Similarly, the difference between the PTH levels in G2 was significant if intraoperative levels were considered (fig. 2). Changes in calcium levels correlated with the abovedescribed alterations in PTH levels. Postoperative serum calcium levels were significantly lower than preoperative values both for G1 and G2 (fig. 3).

Ryc. 1. Stężenie PTH w grupach: przed operacją i kontrolne po leczeniu [log(pg/ml)]* Fig. 1. Serum PTH levels in the study groups: preoperatively and upon follow – up [log(pg/ml)]*

* Znamienna różnica stężeń PTH wg Friedmana ANOVA; G1: p=0,0002; G2: p=0,00002. Przedstawione na wykresie wartości zlogarytmizowano / significant difference in PTH levels according to Friedman ANOVA; G1: p=0,0002; G2: p=0,00002.

Values shown in graph have been logarithmised

Śródoperacyjne oznaczanie stężenia parathormonu i wykorzystanie detektora promieniowania gamma

Ryc. 2. Zmiany stężenia PTH w grupie G2 (pg/ml)* Fig. 2. Changes in PTH levels in group G2 (pg/ml)*

* Znamienna różnica stężeń PTH wg Friedmana ANOVA G2: p<0,00001 / significant difference in PTH levels according to Friedman ANOVA G2: p<0,00001

od promieniowania tła. Dopiero obustronna eksploracja szyi i ocena makroskopowa pozwoliła zlokalizować trzy powiększone przytarczyce, które usunięto. W czasie kontrolnych wizyt po zabiegu, odnotowano podwyższone stężenia wapnia i parathormonu. Rozpoznano przetrwałą nadczynność przytarczyc i wykonano ponownie scyntygrafię dwufazową, co tym razem pozwoliło uwidocznić ektopowo położoną tkankę, wychwytującą znacznik w sposób charakterystyczny dla przytarczyc. W czasie reoperacji stwierdzono, że przytarczyca położona była w śródpiersiu tylnym, za przełykiem, po stronie prawej. Wykorzystanie DGP i IOPTH ułatwiło lokalizację zmiany i ocenę doszczętności zabiegu. W badaniu histopatologicznym również stwierdzono hiperplazję guzkową.

W G2 hiperplazję stwierdzono u jednej pacjentki. Chora przyjęta była z powodu wola nawrotowego wieloguzkowego ze współistniejącymi objawami klinicznymi i biochemicznymi pierwotnej nadczynności przytarczyc.

Ryc. 3. Stężenie Ca2+ w grupach: przed operacją i kontrolne po leczeniu (mmol/l)* Fig. 3. Serum Ca2+ in both groups: preoperatively and upon follow – up (mmol/l)*

* Znamienna różnica stężeń Ca2+ wg Friedmana ANOVA; G1: p=0,011; G2: p=0,00004 / significant difference in PTH levels according to Friedman ANOVA; G1: p=0,011; G2: p=0,00004

G1 patients required postoperative calcium supplementation with a mean daily dose of 6.6 g; G2 patients received a daily average of 6.15 g (p=NS).

Postoperative histology findings were similar in both groups, most of them being single adenomas (Fisher test: p=NS; tab. 3). Three cases of parathyroid hyperplasia were found in G1; even though in two of those patients only 2 glands were removed, no recurrence of hyperparathyroidism was observed during follow – up. In the third patient, preoperative scintigraphy showed no pathologies, and the glands could not be identified intraoperatively even with the handheld gamma detector. Radiation levels at the suspected locations of the glands were no different from baseline. Only after meticulous bilateral exploration were 3 enlarged parathyroid glands found and removed. Despite that, upon follow – up elevated serum PTH and calcium levels were observed. Persistent hyperparathyroidism was diagnosed and another scintigraphy was per-

Tabela 3. Pooperacyjne rozpoznanie histopatologiczne u badanych chorych Table 3. Postoperative histological findings Gruczolak pojedynczy / single adenoma Gruczolaki mnogie / multiple adenomas Hiperplazja guzkowa / nodular hyperplasia Rak / carcinoma

33

G1 (n=12) 7 2 3 0

G2 (n=13) 10 1 1 1

34

J. Pypkowski i wsp.

Przedoperacyjne badanie scyntygraficzne i ultrasonograficzne nie pozwoliło na uwidocznienie patologii. W tym przypadku, w trakcie zabiegu wykorzystywano zarówno DGP, jak i IOPTH; uwidoczniono 3 gruczoły, a usunięcie 2,5 – pozwoliło spełnić kryterium Miami.

Gruczolaki mnogie rozpoznano u jednego pacjenta z G2, którego pierwotnie przyjęto z powodu olbrzymiego wola wieloguzkowego.

W trakcie operacji wykonano tyreoidektomię oraz usunięto 3 powiększone gruczoły przytarczyczne.

U jednego pacjenta z G2 rozpoznano raka przytarczyc i guzki w obrębie jednego płata tarczycy. Choć pierwotnie wykonano lobektomię płata tarczycy i paratyreoidektomię, to po weryfikacji histopatologicznej chorego reoperowano i wykonano limfadenektomię trzypolową.

Oprócz paratyreoidektomii wykonano dodatkowo tyreoidektomię; w grupie G1 – w jednym przypadku, w grupie G2 – u 3 chorych. Średni czas trwania operacji w grupie pierwszej wynosił 74,1 min, a w grupie drugiej – 116,9 min; różnica jest znamienna (p=0,0004) (ryc. 4). Średni czas hospitalizacji wyniósł 6,04 (SD ±1,39) dnia i różnica między grupami była na granicy istotności statystycznej (G1 vs G2: 5,6 vs 6,5 dnia; p=0,08).

Powikłania, jakie obserwowano po operacji, były typowe dla tego typu zabiegów. U jednego chorego z grupy G1 doszło do porażenia nerwu krtaniowego wstecznego. Objawy wycofały się całkowicie po 3 mies. od operacji. W grupie G2, u 2 pacjentów stwierdzono krwiak miejsca operowanego – w obu przypadkach, chorych skutecznie leczono zachowawczo. U jednego

formed, revealing an ectopic parathyroid gland. Upon reoperation the gland was discovered in the posterior mediastinum, behind the esophagus on the right side. The use of GRD and IOPTH has facilitated pinpointing the gland and improved the radicality of the operation. Upon histological examination, nodular hyperplasia was found.

Hyperplasia was also seen in one of the G2 patients, who had been admitted for recurrent nodular goiter with coexistent clinical and biochemical signs of PHP. Neither preoperative scintigraphy nor ultrasound showed a definite pathology. In this patient, both GRD and IOPTH was used during surgery. Three glands were visualized, and the removal of 2.5 of those met the Miami criteria.

Multiple adenomas were found in one G2 patient, who was primarily admitted for a giant nodular goiter. The surgery consisted in thyroidectomy and excision of three enlarged parathyroid glands.

In one G2 patient parathyroid cancer was diagnosed along with nodules within one of the thyroid lobes. Even though the initial operation consisted of thyroid lobectomy and parathyroidectomy, after histopathological results were obtained the patient was reoperated and three-field lymphadenectomy was performed.

Aside from parathyroidectomy, thyroidectomy was performed in one G1 patient and in 3 G2 patients. Mean duration of the procedure was 74.1 minutes in G1 and 116.9 minutes in G2; this difference is statistically significant (p=0.0004) (fig. 4). Mean hospital stay was 6.04 (SD ±1.39) days; the difference between the groups was borderline significant (G1 vs G2: 5.6 vs 6.5 days; p=0.08).

The postoperative complications were typical for this kind of surgery. In one of the G1 patients unilateral paresis of the recurrent laryngeal nerve was observed; the sequelae disappeared completely after 3 months. In two G2 patients hematomas formed at the surgical site – both were successfully managed conservatively. In one G2 patient, signs of hypocalcemic tetany developed on the second postoperative day despite oral calcium supplementation.

Discussion

Ryc. 4. Czas trwania operacji w analizowanych grupach (min) Fig. 4. Duration of surgery in both study groups (min)

The contemporary surgeon has at his disposal an ever – widening range of diagnostic tests and devices serving to evaluate the effi-

Śródoperacyjne oznaczanie stężenia parathormonu i wykorzystanie detektora promieniowania gamma

pacjenta z grupy G2 wystąpiły objawy tężyczki w drugiej dobie pooperacyjnej, pomimo doustnej suplementacji wapnia.

Omówienie Współczesne postępowanie chirurga wspomagane jest przez coraz szerszy panel badań i urządzeń medycznych ułatwiających ocenę skuteczności leczenia PNP (10). Zmienna lokalizacja przytarczyc powoduje, że bez badań dodatkowych skuteczność leczenia jest zwykle mniejsza i wiąże się z poszerzeniem zakresu preparowanych tkanek (11). Prezentowana praca, choć dotyczy niezbyt licznej grupy chorych, pozwala ocenić przydatność detektora promieniowania gamma oraz śródoperacyjny pomiar stężenia parathormonu. Najważniejszym parametrem skuteczności przyjętego postępowania operacyjnego jest odsetek przypadków przetrwałych lub nawrotowych nadczynności przytarczyc. W przypadku ekotopowego położenia lub hiperplazji przytarczyc lokalizacja wszystkich gruczołów jest utrudniona i częściej konieczna jest reoperacja (12). W takich wypadkach zarówno przedoperacyjna scyntygrafia, jak i śródoperacyjne wykorzystanie DPG, nie pozwala skutecznie uwidocznić wszystkich gruczołów. Na podobne trudności w lokalizowaniu patologii może mieć także waga gruczołu (13). W prezentowanym materiale, w grupie G2 wyleczono wszystkich chorych, w G1 odnotowano tylko jeden przypadek przetrwałej nadczynności przytarczyc. Ektopowe położenie czwartej przytarczycy i niewielka kumulacja izotopu uniemożliwiły wykonanie radykalnego zabiegu, mimo wykorzystania detektora promieniowania gamma. W badaniu histopatologicznym, po reoperacji okazało się, że przyczyną PNP była hiperplazja przytarczyc.

U wszystkich pacjentów, włączonych do przedstawionego badania, stosowano wysoką dawkę znacznika (800 MBq), który podawano około 75 min przed rozpoczęciem operacji.

W efekcie uzyskano porównywalne promieniowanie tła u wszystkich chorych. Podobnie odsetek promieniowania usuniętej tkanki poza polem operacyjnym był porównywalny w grupie G1 i G2 (31 vs 40%, p=0,24), mimo że w G1 sześć usuniętych preparatów nie spełniało kryteriów 20% aktywności radionuklidu poza polem operacyjnym w stosunku do promieniowania w polu. Fakt ten może korelować ze wspomnianym już słabszym gromadzeniem

35

cacy of the treatment of PHP (10). Due to the varying location of the glands, the efficacy of treatment is usually worse without these additional measures, and the extent of tissue preparation is greater (11). The presented paper, though concerns a relatively small group of patients, enables an evaluation of a gamma radiation detector and IOPTH. The most important parameter of the efficiency of the surgical treatment is the percentage of the cases of persistent or recurrent hyperparathyroidism. In case of ectopic localization or hyperplasia of the glands, they are difficult to locate and reoperation is more frequently needed (12). In such cases neither preoperative scintigraphy nor intraoperative GRD allow for precise pinpointing of all of the glands. The weight of the gland may also make locating it difficult (13). In our material, all of the patients from group G2 were effectively cured, while in group g1 one case of persistent hyperparathyroidism was observed. Ectopic location of the fourth gland and low accumulation of the radioisotope prevented a radical operation despite the use of a GRD. Histopathology revealed that the PHP was caused by parathyroid hyperplasia.

In all of the patients enrolled in this study, a high dose of the radiomarker was used (800 MBq), administered approximately 75 minutes before skin incision. In effect, a comparable baseline radiation was achieved in all of the patients. Similarly, the percentage of radiation emitted by the removed tissue outside of the surgical field was comparable in both groups (G1 vs G2: 31 vs 40%, p=0.24), even though six of the specimens removed from G1 patients did not ultimately meet the criterion of 20% of radionuclide activity away from the surgical field. This fact may correlate with the abovementioned phenomenon of weaker accumulation of the marker in hyperplastic parathyroid glands. The ectopic tissue is most often located within the thymus, in the thymothyroid ligament and in the posterior mediastinum beyond the esophagus. Some authors advocate a thymectomy in patients, in whom it is difficult to locate the parathyroid glands – especially those undergoing surgery for secondary or persistent hyperparathyroidism (14).

One of the basic diagnostic criteria of PHP is the finding of elevated serum parathormone levels. This test is also used to evaluate the efficiency of the surgery and to monitor the

36

J. Pypkowski i wsp.

znacznika w przytarczycach hiperplastycznych. Najczęstsze ektopowe położenia przytarczyc to: grasica, więzadło grasiczo-tarczycowe oraz śródpiersie tylne za przełykiem. Część autorów poleca wykonanie tymektomii u pacjentów, u których występują trudności w lokalizacji przytarczyc – przede wszystkim u chorych operowanych z powodu wtórnej i przetrwałej nadczynności przytarczyc (14).

Jednym z kryteriów rozpoznania pierwotnej nadczynności przytarczyc jest podwyższone stężenie parathormonu w surowicy. Badanie to wykorzystuje się także do oceny skuteczności zabiegu chirurgicznego u chorych z PNP oraz monitorowania w okresie pooperacyjnym (11, 15, 16, 17). Obie badane grupy były homogenne pod względem przedoperacyjnego stężenia parathormonu. Śródoperacyjny spadek stężenia PTH zgodnie z kryterium Miami obserwowano u wszystkich pacjentów z grupy G2. W trakcie wizyt kontrolnych w 3 i 6 mies. po operacji stężenie parathormonu było istotnie niższe w G2 w porównaniu do G1. Powyższy wynik można tłumaczyć większą skutecznością zabiegów, w trakcie których wykorzystuje się śródoperacyjne oznaczanie PTH oraz trzema przypadkami koniecznej tyreoidektomii.

Kwerenda aktualnego piśmiennictwa wykazała zależność między śródoperacyjnym spadkiem stężenia parathormonu i lepszymi wynikami leczenia chorych z PNP. Dotyczy to zarówno ryzyka nawrotu choroby, jak i objawów hipokalcemii (18, 19). Mimo to, część autorów prezentuje pogląd, że w przypadku pojedynczych gruczolaków, które można zlokalizować ultrasonograficznie i scyntygraficznie – a więc przypadków łatwych diagnostycznie – oznaczanie IOPTH może być zbędne (20).

Z kolei podczas reoperacji z powodu przetrwałej lub nawrotowej nadczynności przytarczyc oznaczanie IOPTH polecane jest standardowo w każdym przypadku (21).

Na stężenie IOPTH może mieć wpływ wiek pacjenta, wielkość gruczolaka oraz poziom filtracji kłębuszkowej nerek (22). U pacjentów z hiperplazją przytarczyc, u których przedoperacyjne stężenia PTH mają wartości poniżej 100 pg/ml, ogólnie przyjmowany 50% spadek IOPTH nie zawsze świadczy o skuteczności leczenia (23, 24). W przedstawionym materiale, w grupie G2 u wszystkich chorych uzyskano oczekiwany spadek stężenia PTH – również u pacjentów z hiperplazją przytarczyc.

patients in the postoperative period (11, 15, 16, 17). Both of our groups were homogenous with respect to preoperative parathormone levels. In all of G2 patients, intraoperative decrease in PTH levels was observed, in accordance with the Miami criterion. Upon follow – up at 3 and 6 months after surgery, PTH levels were significantly lower in G2 than in G1. This may be explained by a higher efficiency of the surgery assisted by IOPTH, as well as by the presence of three cases of thyroidectomy in this group.

A query of the current literature has shown a dependence between intraoperative decrease of PTH levels and better treatment outcomes in PHP patients. This is true both for the risk of recurrence and the signs of hypocalcaemia (18, 19). Despite that, some authors are of the opinion that in patients with a single adenoma, which can be located by ultrasound and / or scintigraphy – in other words, in patients easy to diagnose – IOPTH might be superfluous (20). In turn, IOPTH is recommended as a diagnostic standard in all of the reoperations for persistent or recurrent hyperparathyroidism (21).

Several factors may influence IOPTH levels, among them patient age, size of the adenoma and GFR (22). In patients with parathyroid hyperplasia, in whom preoperative PTH levels are below 100 pg/ml, the 50% drop in IOPTH does not always mean that the surgery is radical (23, 24). In our material, the expected IOPTH drop was achieved in all of the G2 patients – including those with hyperplasia.

Literature suggests that roughly 40% of patients after surgery for PHP may show elevated PTH levels while their serum calcium levels remain normal. Therefore, some authors consider routine PTH measurements during follow – up visits in normocalcemic patients superfluous (25). In our material, PTH level after 3 and 6 months from surgery were significantly lower in comparison with preoperative values. We have not observed elevated PTH levels in normocalcemic patients.

Searching for parathyroid glands within a post – surgery scar requires experience and carries a high risk of complications (26). If a patient had undergone thyroidectomy and is subsequently operated for hyperparathyroidism, overly radical surgery may lead to hypoparathyroidism. It is widely accepted that an intraoperative decrease in PTH level below

Śródoperacyjne oznaczanie stężenia parathormonu i wykorzystanie detektora promieniowania gamma

Według danych z piśmiennictwa, u około 40% pacjentów po operacji z powodu pierwotnej nadczynności przytarczyc, mogą występować podwyższone wartości PTH, przy prawidłowych stężeniach wapnia w surowicy. Dlatego, część autorów uważa rutynowe oznaczanie PTH w trakcie wizyt kontrolnych, u pacjentów normokalcemicznych, za postępowanie zbyt kosztowne i mało przydatne (25). W niniejszej pracy stężenia PTH w 3 i 6 mies. po operacji były istotnie niższe w porównaniu z przedoperacyjnymi. Jednocześnie, nie odnotowano przypadków podwyższonych wartości PTH u pacjentów z prawidłowym stężeniem wapnia.

Poszukiwanie przytarczyc w bliźnie pooperacyjnej wymaga dużego doświadczenia i niesie większe ryzyko powikłań (26). Jeżeli chory przebył tyreoidektomię i jest następnie operowany z powodu nadczynności przytarczyc, zbyt radykalne postępowanie może doprowadzić u niego wtórnie do niedoczynności przytarczyc.

Przyjmuje się, że śródoperacyjny spadek stężenia poniżej 10 pg/ml może świadczyć o zagrożeniu niedoczynnością przytarczyc (27).

W prezentowanym materiale, jedna chora z grupy G2 przebyła w przeszłości tyreoidektomię. W trakcie paratyreoidektomii usunięto 2,5 przytarczyce. W wyniku takiego postępowania uzyskano spadek stężenia IOPTH do wartości 44,5 pg/ml (wynik zgodny z kryterium Miami); po trzech miesiącach stężenie PTH wynosiło 16,6 pg/ml, a po sześciu miesiącach 19,3 pg/ml. Nie było objawów hipokalcemii.

Wykorzystanie DPG, jak i śródoperacyjne oznaczenie PTH, ułatwia lokalizację patologii i ocenę efektów jej usunięcia; skraca się czas operacji i ogranicza zakres eksploracji szyi (11, 28). Porównując czas operacji w badanych grupach chorych, autorzy nie stwierdzili, by takie postępowanie skróciło czas zabiegu; wręcz przeciwnie, był on znamiennie dłuższy w grupie G2. Wydaje się, że decydujący był czas oczekiwania na wynik IOPTH. Ponadto, u chorych z grupy G2, w trzech przypadkach

37

10 pg/ml may indicate the danger of hypoparathyroidism (27). In the material presented here, one G2 patient had undergone a thyroidectomy in the past. Upon parathyroidectomy, 2.5 glands were removed, leading to a decrease of IOPTH to 44.5 pg/ml (in accordance with the Miami criterion); after 3 months PTH was 16.6 pg/ml, and after six months – 19.3 pg/ml.

No signs of hypocalcaemia were observed.

The use of GRD and IOPTH facilitates pinpointing the pathologies and assessment of the effects of its removal; operation time is decreased and the extent of neck exploration is smaller (11, 28). While comparing the duration of the surgeries in both groups, the authors have not confirmed that it was shorter in the IOPTH group; on the contrary, it was significantly longer. This seems to have been causes by the need to wait for the IOPTH results.

Besides, in three G2 patients a simultaneous partial thyroidectomy had to be performed.

Our observations confirm that the use of a handheld gamma detection device enables elimination of unnecessary tissue preparation, decreasing the risk of complications. Serum PTH level measurement is a good method for intraoperative assessment of the efficacy of parathyroidectomy. In order to significantly shorten the duration of the procedure, PTH levels must be measured directly in the operating theater.

wykonano dodatkowo częściową tyreoidektomię.

Obserwacje własne potwierdzają, że zastosowanie gamma kamery pozwala ograniczyć niepotrzebne preparowanie tkanek, zmniejszając ryzyko powikłań. Oznaczanie stężenia PTH jest dogodną metodą śródoperacyjnej oceny skuteczności parathyreoidektomii. Dla skrócenia czasu operacji niezbędne jest oznaczanie wartości stężenia PTH bezpośrednio na sali operacyjnej.

Piśmiennictwo / references 1. Fraser WD: Hyperparathyroidism. Lancet. Jul 11 2009; 374(9684): 145-158.

2. Richert L, Trombetti A, Herrmann FR et al.: Age and gender distribution of primary hyperparathyroidism and incidence of surgical treatment in

a European country with a particularly high life expectancy. Swiss Med Wkly 2009; 139 (27-28): 400-04.

3. Barczyński M, Hubalewska-Dydejczyk A, Konturek A i wsp.: Małoinwazyjne reoperacje ze śródope-

38

J. Pypkowski i wsp.

racyjną scyntygrafią i oznaczeniem stężenia iPTH w pierwotnej nadczynności przytarczyc. Pol Przegl Chir 2008; 80(9): 867-80.

4. Del Rio P, Cataldo S, Sommaruga L et al.: Localization of pathological gland’s site in primary hyperparathyroidism: ten years experience with MIBI scintigraphy. G Chir 2008; 29 (4): 186-89.

5. Chen H, Sippel RS, Schaefer S: The effectiveness of radioguided parathyroidectomy in patients with negative technetium tc 99m-sestamibi scans. Arch Surg 2009; 144 (7): 643-48.

6. Harari A, Allendorf J, Shifrin A et al.: Negative preoperative localization leads to greater resource use in the era of minimally invasive parathyroidectomy. Am J Surg 2009; 197 (6): 769-73.

7. Beck TM, Huber PR, Oertli D: Intraoperative parathormone measurement in patients with primary hyperparathyroidism: a prospective clinical study. Swiss Med Wkly 2003; 133 (13-14): 206-09.

8. Irvin GL, Solorzano CC, Carneiro DM: Quick intraoperative parathyroid hormone assay: surgical adjunct to allow limited parathyroidectomy, improve success rate, and predict outcome. World J Surg 2004; 28 (12): 1287-92.

9. Lew JI, Solorzano CC, Montano RE et al.: Role of intraoperative parathormone monitoring during parathyroidectomy in patients with discordant localization studies. Surgery 2008; 144 (2): 299306.

10. Pino Rivero V, Pantoja Hernandez CG, Gonzalez Palomino A et al. Usefulness of computed tomography and magnetic resonance in the preoperative diagnosis for hyperparathyroidism. An Otorrinolaringol Ibero Am 2005; 32 (5): 491-98.

11. Barczyński M, Konturek A, Cichoń S et al.: Intraoperative parathyroid hormone assay improves outcomes of minimally invasive parathyroidectomy mainly in patients with a presumed solitary parathyroid adenoma and missing concordance of preoperative imaging. Clin Endocrinol 2007; 66 (6): 878-85.

12. Gough I: Reoperative parathyroid surgery: the importance of ectopic location and multigland disease. ANZ J Surg 2006; 76 (12): 1048-50.

13. Chen H, Mack E, Starling JR: A comprehensive evaluation of perioperative adjuncts during minimally invasive parathyroidectomy: which is most reliable? Ann Surg 2005; 242(3): 375-380.

14. Caron NR, Sturgeon C, Clark OH: Persistent and recurrent hyperparathyroidism. Curr Treat Options Oncol 2004; 5 (4): 335-45.

15. Miccoli P, Berti P, Materazzi G et al.: Endoscopic bilateral neck exploration versus quick intraoperative parathormone assay (qPTHa) during endoscopic parathyroidectomy: A prospective randomized trial. Surg Endosc 2008; 22 (2): 398400.

16. Inabnet WB, Dakin GF, Haber RS et al.: Targeted parathyroidectomy in the era of intraoperative parathormone monitoring. World J Surg 2002; 26 (8): 921-25.

17. Irvin GL, Carneiro DM, Solorzano CC: Progress in the operative management of sporadic primary hyperparathyroidism over 34 years. Ann Surg 2004; 239 (5): 704-708; discussion 708-11.

18. Bergenfelz AO, Jansson SK, Wallin GK et al.: Impact of modern techniques on short-term outcome after surgery for primary hyperparathyroidism: a multicenter study comprising 2,708 patients.

Langenbecks Arch Surg 2009; 394 (5): 851-60.

19. Shoman N, Melck A, Holmes D et al.: Utility of intraoperative parathyroid hormone measurement in predicting postparathyroidectomy hypocalcemia.

J Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 37(1): 16-22.

20. Thakur A, Sebag F, Slotema E et al.: Significance of biochemical parameters in differentiating uniglandular from multiglandular disease and limiting use of intraoperative parathormone assay.

World J Surg 2009; 33(6): 1219-23.

21. Yen TW, Wang TS, Doffek KM et al.: Reoperative parathyroidectomy: an algorithm for imaging and monitoring of intraoperative parathyroid hormone levels that results in a successful focused approach. Surgery 2008; 144(4): 611-19.

22. Gannage-Yared MH, Abboud B, Amm-Azar M et al.: Predictors of intra-operative parathyroid hormone decline in subjects operated for primary hyperparathyroidism by minimally invasive parathyroidectomy. J Endocrinol Invest 2009; 32(2): 160-64.

23. Clark MJ, Pellitteri PK: Assessing the impact of low baseline parathyroid hormone levels on surgical treatment of primary hyperparathyroidism.

Laryngoscope 2009; 119(6): 1100-05.

24. Miller BS, England BG, Nehs M et al.: Interpretation of intraoperative parathyroid hormone monitoring in patients with baseline parathyroid hormone levels of <100 pg/mL. Surgery 2006; 140(6): 883-89.

25. Yen TW, Wilson SD, Krzywda EA et al.: The role of parathyroid hormone measurements after surgery for primary hyperparathyroidism. Surgery 2006; 140(4): 665-72.

26. Kadowaki MH, Fulton N, Schark C et al.: Difficulties of parathyroidectomy after previous thyroidectomy. Surger 1989; 106 (6): 1018-1023, discussion 1023-14.

27. Barczyński M, Cichoń S, Konturek A: Which criterion of intraoperative iPTH assay is the most accurate in prediction of true serum calcium levels after thyroid surgery? Langenbecks Arch Surg 2007; 392 (6): 693-98.

28. Costello D, Norman J: Minimally invasive radioguided parathyroidectomy. Surg Oncol Clin N Am 1999; 8 (3): 555-64.

Pracę nadesłano: 13.10.2009 r.

Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

Śródoperacyjne oznaczanie stężenia parathormonu i wykorzystanie detektora promieniowania gamma

39

KOMENTARZ / commentary Odnalezienie śródoperacyjne przytarczyc odpowiedzialnych za nadczynność stwarza niekiedy problemy, pomimo wykonywania tych operacji przez doświadczone w chirurgii endokrynologicznej zespoły.

Przedoperacyjna scyntygrafia przytarczyc, oraz coraz doskonalsze badanie ultrasonograficzne, pozwala coraz dokładniej lokalizować przytarczyce odpowiedzialne za nadczynność pierwotną. Śródoperacyjne poszukiwanie przytarczyc za pomocą „Gamma Findera” ułatwia odnalezienie przytarczyc w polu operacyjnym, a śródoperacyjne oznaczanie parathormonu potwierdza skuteczność operacji.

Szczególnie przydatne jest zastosowanie gamma kamery podczas operacji nawrotowej nadczynności przytarczyc, pozwalając uniknąć niebezpiecznej dla chorego eksploracji szyi. Śródoperacyjne zastosowanie czytnika promieniowania gamma ograniczają przepisy ochrony radiologicznej. Pomimo małej dawki izotopu i szybkiego rozpadu połowicznego, przepisy nakazują szczególne zabezpieczenie materiałów biologicznych oraz odpowiednią utylizację odpadów. Zastosowania izotopów na sali operacyjnej budzi również wiele emocji, zwłaszcza średniego personelu medycznego, mimo przeprowadzanych szkoleń.

Znacznym ułatwieniem w tym zakresie jest bliskie sąsiedztwo i współpraca z zakładem lub pracownią medycyny nuklearnej. Potwierdzając przydatność „Gamma Findera” w chirurgii przytarczyc chciałbym zwrócić uwagę na coraz częstsze używanie kamery w lokalizacji guzów GEP-NET, zwłaszcza trzustki.

The intraoperative search for the parathyroid glands responsible for hyperfunction might pose problems, in spite of the experience of the operating teams.

Preoperative parathyroid gland scintigraphy and ultrasonography examinations enable to localize the parathyroid glands responsible for primary hyperthyroidism.

The intraoperative search for the parathyroid glands by means of the „Gamma Finder” facilitates their disclosure in the operative field, and the intraoperative determination of the PTH level confirms the effectiveness of the operation.

The gamma camera is especially useful during surgery of patients with recurrent hyperparathyroidism, enabling to avoid the dangerous exploration of the patients’ neck.

The intraoperative use of the „Gamma Finder” is limited by the radiology regulations. In spite of the small dose of the isotope and short half-life, regulations recommend the protection of biological material, and proper waste management. The use of isotopes in the operating room arouses emotions, especially in case of secondary hospital staff, in spite of numerous training courses.

A significant facilitation of the above-mentioned is the close vicinity of the Department of Nuclear Radiology. Confirming the usefulness of the „Gamma Finder” in case of parathyroid gland surgery, I would like to point to the fact of the more and more common use of the camera, considering the localization of GEP-NET tumors, especially of the pancreas.

Prof. dr hab. Michał Drews Katedra i I Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej UM w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 1, 40–48

Pooperacyjny pomiar PTH jako wczesny czynnik rokowniczy hipokalcemii po operacjach całkowitego wycięcia gruczołu tarczowego Postoperative PTH measurement as a predictor of hypocalcaemia after thyroidectomy

Monika Proczko-Markuszewska, Jarosław Kobiela, Tomasz Stefaniak, Andrzej J. Łachiński, Zbigniew Śledziński Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego (Department of General, Endocrine and Transplant Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Śledziński

Hipokalcemia po zabiegach resekcyjnych gruczołu tarczowego jest częstym powikłaniem pooperacyjnym, którego częstość szacuje się na od 0,5% do nawet połowy operowanych chorych. Stan ten może być efektem uszkodzenia przytarczyc, ich niedokrwienia, czy też niezamierzonego usunięcia podczas zabiegu chirurgicznego. Najczęściej stosowaną metodą, która pozwala przewidzieć wystąpienie pooperacyjnej hipokalcemii jest śródoperacyjny pomiar iPTH, ale jak do tej pory niestety jest to najdroższa z metod diagnostycznych. Alternatywą może być okołooperacyjny pomiar stężenia PTH. Celem pracy było wykazanie korelacji pomiędzy wczesnym pomiarem stężenia iPTH a rozwinięciem się pooperacyjnej hipokalcemii oraz ustalenie przy jakich wartościach iPTH należy się spodziewać pojawienia się hipokalcemii.

Materiał i metodyka. Prospektywnym badaniem objęto grupę 100 chorych poddanych zabiegowi całkowitego wycięcia gruczołu tarczowego w okresie od stycznia 2007 do czerwca 2009 r. Dokonywano pomiarów stężenia wapnia oraz PTH przed zabiegiem oraz 1 h i 24 h po leczeniu operacyjnym.

Wyniki. Wykazano korelację pomiędzy wczesnym pomiarem iPTH a ryzykiem wystąpienia pooperacyjnej hipokalcemii. Wykorzystując test korelacji nieparametrycznej Pearsona wykazano silną korelację pomiędzy pomiarem iPTH godzinę po operacji a stężeniem wapnia mierzonym 24 godziny po zabiegu.

Wnioski. Wczesny pomiar pooperacyjny iPTH pozwala na identyfikację grupy ryzyka rozwoju pooperacyjnej hipokalcemii. Wykazanie takiej zależności pozwala na szybką substytucję preparatów wapnia i zapobieżenie wystąpieniu objawów tężyczki, a tym samym skrócenie okresu hospitalizacji.

Słowa kluczowe: hipokalcemia, pooperacyjny pomiar PTH, tyreoidektomia, suplementacja wapnia Hypocalcemia after thyroidectomy is the most common postoperative complication with reported incidence from 0.5% to even half of the operated patients. Hypoparathyroidism could be a result of careless or inadequate preparation during the surgical procedure. There is a variety of proposed options for prediction of the incidence of hypocalcemia. The most effective of them are the perioperative and intraoperative measurements of PTH level.

The aim of the study was to assess the potential correlation between the iPTH levels after the operation and development of hypocalcaemia. The possible prediction value of postoperative iPTH levels was to be evaluated assessed.

Material and methods. A prospective study was performed on 100 patients who underwent total thyroidectomy from January 2007 to June 2009. The total calcium level and intact human PTH (iPTH) levels were measured 24 hours before, 1 and 24 hours after the surgery.

Pooperacyjny pomiar PTH jako wczesny czynnik rokowniczy hipokalcemii

41

Results. We have presented a significant correlation between early iPTH measurement and risk of hypocalcaemia. Moreover a significant correlation between the iPTH level 1 hour after operation with the calcium level 24 hours after the operation was demonstrated.

Conclusions. Early postoperative assessment of iPTH levels can be used to identify the group of patients at risk of hypocalcaemia after thyroidectomy. Pre-emptive calcium supplementation can lead to avoidance of complications causing prolonged hospital stay and most importantly to prevent severe hypocalcemia.

Key words: hypocalcaemia, postoperative parathyroid hormone measurement, thyroidectomy, calcium supplementation

Hipokalcemia jest najczęstszym powikłaniem po zabiegach wycięcia wola, którego występowanie szacuje się na 0,5% do nawet połowy operowanych przypadków. Prawidłowa czynność gruczołów przytarczowych może być zaburzona poprzez bezpośrednie ich uszkodzenie podczas zabiegu lub też może być spowodowana ich niedokrwieniem czy wreszcie niezamierzonym usunięciem. W wielu przypadkach, mimo dobrego uwidocznienia przytarczyc i delikatnego ich preparowania podczas tyreoidektomii, w okresie pooperacyjnym obserwujemy zarówno laboratoryjne, jak i kliniczne objawy hipokalcemii. Najniższe stężenia wapnia z reguły obserwowane są w ciągu 24-48 godzin po zabiegu wycięcia wola, ale zdarzają się również przypadki, kiedy do spadku stężenia dochodzi dopiero w 4 dobie pooperacyjnej, a nawet później. Stan taki prowadzi do wydłużenia okresu hospitalizacji, co oczywiście wiąże się ze wzrostem kosztów leczenia (1, 2, 3). Pomimo tego, że w ostatnich latach poświęcono dużo uwagi kwestii prewencji uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego (4, 5, 6), to pooperacyjna hipokalcemia pozostaje nadal częstym i być może niedocenionym powikłaniem po operacjach wola. Dlatego też wydaje się ważne rozwijanie metod, które pozwolą na szybkie rozpoznanie i prewencję wystąpienia pełnoobjawowej tężyczki. Najpowszechniejszą metodą jest powtarzalny pomiar stężenia wapnia, co wiąże się z częstym pobieraniem krwi do badania laboratoryjnego, jak również wymaga wydłużenia pobytu w szpitalu. Jest to jednak najczęściej stosowana metoda na oddziałach chirurgicznych.

W ciągu ostatnich lat za bardzo użyteczną metodę pozwalającą prognozować wystąpienie pooperacyjnej hipokalcemii uważa się pomiar stężenia parathormonu (iPTH). Zastosowanie znalazły tu dwie metody pomiaru tego hormonu. Śródoperacyjny pomiar iPTH jest bardzo cenną metodą umożliwiającą autotransplan-

Hypocalcaemia remains the most common complication after the thyroidectomy. Its reported incidence varies from 0.5% to even half of the operated patients. Parathyroid gland function can be markedly impaired by surgical manipulation either due to direct trauma to the gland or its ischemia due to vascular compromise. In some cases, despite careful visualization and prevention of parathyroids during the operation, symptomatic hypocalcaemia may occur. The lowest calcium levels are typically recognized 24-48 hours after thyroidectomy, though hypocalcemia may be delayed and present on the fourth postoperative day or even later on. This leads to longer hospitalization and increased final cost of the treatment (1, 2, 3). Although there has been much effort put into the research in prevention of recurrent nerve palsy over the last years (4, 5, 6), postoperative hypoparathyroidism remains a widely underrated complication. That’s why it is important to develop strategies to prevent and/or quickly treat this pathology. The traditional approach involves in-hospital clinical assessments and monitoring of calcium level requiring repeated blood sampling. This policy although troublesome and inconvenient is still used by most of the surgical centres worldwide.

However, it was repeatedly suggested that measurement of intact parathyroid hormone (iPTH) after thyroidectomy is very useful in prediction of postoperative hypocalcaemia.

There are two modalities of iPTH measurement. Intraoperative measurement, is a very valuable method which allows for autotransplantation of the unintentionally resected parathyroid gland during the same procedure before the skin closure, but it still remains an expensive and not widely accessible method.

Selective intraoperative PTH measurement guided parathyroid autotransplantation reduces a risk of permanent and transient postoperative hypoparathyroidism (7, 8). The al-

42

M. Proczko-Markuszewska i wsp.

tację przypadkowo usuniętej przytarczycy podczas tej samej procedury chirurgicznej. Śródoperacyjne oznaczenie iPTH zmniejsza więc znacząco ryzyko zarówno przetrwałej, jak i przemijającej hipokalcemii. Niestety, ciągle jest to metoda droga i mało dostępna, stosowana z reguły tylko przez wyspecjalizowane ośrodki zajmujące się chirurgią endokrynologiczną (7, 8). Alternatywną metodą może być wczesny, pooperacyjny pomiar iPTH, oparty na standardowym oznaczeniu stężenia tego hormonu.

Materiał i metodyka Prospektywnym badaniem objęto grupę 100 chorych poddanych zabiegowi całkowitego wycięcia gruczołu tarczowego w Klinice Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej w Gdańsku w okresie od stycznia 2007 do czerwca 2009 r. Sześciu chorych wykluczono z badania z powodu przypadkowo wykrytej pierwotnej nadczynności przytarczyc (2 chorych) oraz przyjmowania preparatów wapnia z powodu osteoporozy (4 chorych).

Objawową hipokalcemię obserwowano u 9 chorych. Objawy niskiego stężenia wapnia odnotowano pomiędzy 2 a 4 dobą pooperacyjną.

Pomiarów całkowitego stężenia wapnia dokonywano przed zabiegiem oraz 1 h i 24 h po zabiegu. Pomiar iPTH był oznaczany również przed operacją oraz 1 h i 24 h po tyreoidektomii. Specyficzność i czułość otrzymanych wartości iPTH 1 h i 24 h po zabiegu były ewaluowane jako czynnik predykcyjny wystąpienia pooperacyjnej hipokalcemii.

Stężenia wapnia w surowicy oznaczane były w mg/dl, przy wartościach referencyjnych 8,5-10,5 mg/dl. Kliniczne objawy hipokalcemii są raczej rzadko obserwowane dopóki stężenie wapnia nie obniży się poniżej 8 mg/dl, dlatego też w naszym badaniu hipokalcemię rozpatrywaliśmy w przypadkach, kiedy wartość wapnia spadała poniżej 8,2 mg/dl. Typowe dla hipokalcemii objawy, takie jak: parestezje w obrębie twarzy, kończyn górnych i dolnych, uczucie niepokoju czy podenerwowania, były obserwowane z różnym nasileniem, od przypadków symptomatycznych do objawów ostrej tężyczki.

Za wartości referencyjne dla iPTH przyjęto przedział 10-62 pg/mL, z czułością laboratoryjną 2-3 pg/mL. Zależność pomiędzy rozwojem hipokalcemii a otrzymanymi stężeniami iPTH

ternative solution is the early post-operative measurement of iPTH based on standard laboratory assessments of this hormone.

Material and methods A group of 100 patients, who underwent total thyroidectomy in Department of General, Endocrine and Transplant Surgery between January 2007 and June 2009 was prospectively analysed. Six of the patients from this group were excluded because of accidentally diagnosed concurrent hyperparathyroidism (two patients) or already taking calcium supplementation due to osteoporosis (four patients).

Hypocalcemia was symptomatic in 9 patients. The symptoms onset were observed between second and forth postoperative day.

Total calcium level before the operation, 1 and 24 hours after the surgery were assessed.

The iPTH level was assessed before, 1 and 24 hours after thyroidectomy. Specificity and sensitivity of iPTH level assessments 1 and 24 hours after surgery was calculated aiming to evaluate its potential usage as a predictor of postoperative hypocalcaemia.

Serum calcium levels were measured in mg/ dl with reference ranges 8.5-10.5 mg/dl. Hypocalcaemia symptoms are rather uncommon unless serum level is below 8.0 mg/dl and thus we considered hypocalcaemia when the level was below 8.2 mg/dl. Typical hypocalcemiarelated symptoms such: paresthesia in the face or upper and lower limbs, nervousness and anxiety were observed in different severity from asymptomatic cases to severe tetany.

The reference values for iPTH in our laboratory were 10-62 pg/mL, with the analytical sensitivity of 2-3 pg/mL. The relationships between development of hypocalcaemia and iPTH levels were analyzed using Pearson notparametric correlation test. For every parametric evaluation ANOVA was used, p level was considered significant when it was over 0.05, correlation was considered strong above 0.70.

Results Hypocalcaemia was observed in 24 patients out of 100 operated cases. Out of these patients in 14 cases total calcium level was lower then 7.5 mg/dl.

In the group of patients with hypocalaemia the average level of iPTH 1 h after surgery was

Pooperacyjny pomiar PTH jako wczesny czynnik rokowniczy hipokalcemii

były analizowane za pomocą nieparametrycznego testu korelacji Pearsona. Dla każdego parametrycznego oznaczenia użyto testu ANOVA, a poziom p został uznany za znamienny statystycznie przy p>0,05, korelację zaś uznano za silną przy wartości powyżej 0,70.

Wyniki Pooperacyjną hipokalcemię obserwowano u 24 chorych, w 14 przypadkach z tej grupy, stężenie wapnia całkowitego było niższe niż 7,5 mg/dl.

W grupie chorych z pooperacyjną hipokalcemią średnie stężenie iPTH w 1 h po zabiegu całkowitego wycięcia gruczołu tarczowego było niższe 7,76, po 24 h 9,91 pg/mL (p<0,001). Średnie stężenie wapnia całkowitego w pierwszej godzinie po operacji wynosiło 8,39 mg/dl, po 24 h 7,89 mg/dl (p<0,001) (ryc. 1).

W grupie chorych z hipokalcemią stężenie iPTH mierzone 1 h po zabiegu zawierało się w przedziale 7-20 pg/mL, wszyscy chorzy, u których wartości iPTH były wyższe niż 20 pg/mL mieli prawidłowe stężenie wapnia całkowitego w surowicy.

Pomiary stężenia wapnia całkowitego 1 h i 24 h po operacji nie były statystycznie znamiennie różne w grupie chorych, która rozwinęła hipokalcemię vs grupa z normokalcemią (ryc. 2).

Silną korelację stwierdzono pomiędzy wynikiem pomiaru iPTH 1 h po zabiegu a ryzykiem rozwoju hipokalcemii (współczynnik Pearsona r=0,73, p<0,05), podobną korelację zauważono pomiędzy wartością iPTH mierzoną 24 h po operacji (współczynnik Pearsona r=0,68, p<0,05) (tab. 1). Specyficzność pomiaru iPTH wykonanego 1 h po zabiegu wynosiła 83,87%, czułość oznaczenia odpowiednio 92,89% (tab. 2).

43

below 7.76 and after 24 h 9.91 pg/mL (p<0.001).

Average level of total calcium level 1 h after operation was 8.39 mg/dl, after 24 h 7.89 mg/ dl (p<0.001) (fig. 1).

In all hypocalcaemic patients levels of iPTH measured at 1 h after the operation ranged between 7 and 20 pg/mL/. All patients with iPTH levels at 1 h after surgery higher then 20pg/mL remained eucalcaemic.

The measurements of Ca2+ levels after 1 and 24 hours post-operatively were not signficantly different between the groups that later developed hypocalcemia vs normocalcemic patients (fig. 2).

A strong correlation between iPTH measured 1 h after subtotal thyroidectomy and the risk of developing hypocalcaemia was found (Pearson coefficient r=0.73, p<0.05), similar correlation was found between the level of iPTH assessed after 24 hours (Pearson coefficient r=0.68, p<0.05) (tab. 1). Diagnostic specificity of iPTH assessment 1 hour after operation equalled 83.87% and sensitivity equalled 92.89% (tab. 2).

Discussion The number of patients with postoperative transient hypoparathyroidism is still significant with most series reporting an incidence around 20-30% (the rate of permanent hypoparathyroidism varies between 0.4-1.7%) (9,

Omówienie Liczba przypadków z pooperacyjną przemijającą hipokalcemią po operacjach wola jest wciąż poważnym problemem, waha się średnio w przedziale 20-30% (przy wartościach dla przetrwałego hipoparatyroidizmu 0,4-1,7%) (9, 10, 11). Istnieje poza tym wiele różnych definicji przemijającej i przetrwałej pooperacyjnej hipokalcemii (12, 13). W opisywanej przez nas grupie chorych, symptomatyczną hipokalcemię obserwowano u 9% chorych, co stanowiło 37,5%

Ryc. 1. Wartości iPTH 1 h i 24 h po zabiegu w grupie chorych z hipokalcemią vs grupa z normokalcemią *p<0,05, test t-Studenta Fig. 1. PTH levels 1 and 24 hours after surgery in hypocalcaemic and normocalcaemic groups. *p<0.05, t-Student test

44

M. Proczko-Markuszewska i wsp.

chorych z hipokalcemią. Prospektywna analiza okołooperacyjnej kinetyki iPTH oraz jego stężenia w surowicy, pozwala wytłumaczyć mechanizm wystąpienia pooperacyjnej hipokalcemii. Wiadomo, że najważniejszym czynnikiem prognostycznym pooperacyjnej hipokalcemii jest zachowanie lub brak prawidłowej czynności przytarczyc. Do tej pory prezentowano wiele prac, w których opisywano czynniki ryzyka wystąpienia pooperacyjnej hipokalcemii po zabiegach częściowego i całkowitego wycięcia gruczołu tarczowego zarówno w przypadku raka tarczycy, jak i łagodnych chorób tego gruczołu.

W części z przedstawianych badań sugerowano, że najlepszym czynnikiem predykcyjnym wystąpienia hipokalcemii jest wczesny pomiar wapnia zjonizowanego lub całkowitego w surowicy (14, 15). Śródoperacyjny pomiar iPTH uważa się za dobry predyktor objawowej hipokalcemii (16), ale niestety jak już wspomniano powyżej ze względów finansowych nie jest łatwo dostępną metodą diagnostyczną.

Stwierdzono również, że symptomatyczna lub rozpoznana tylko laboratoryjnie hipokalcemia może być rutynowo leczona preparatami wapnia i witaminy D3. W badaniu przedstawionym przez Roha, pacjenci po dużych zabiegach resekcyjnych na gruczole tarczowym byli randomizowani na 3 grupy pod kątem profilaktycznej podaży preparatów wapnia i witaminy D3 (jedna grupa otrzymywała preparaty wapnia i witaminy D3, druga tylko preparaty wapnia, ostatnia zaś nie otrzymywała suplementacji). Wyniki przedstawionego badania wyraźnie wykazały największą korzyść w przypadku łączenia preparatów wapnia i witaminy D3. Postępowanie takie jednak nie pozwoliło uniknąć rozwinięcia się pooperacyjnej hipokalcemii, u 2% chorych stwierdzono objawową hipokalcemię, a u 8,2% oznaczone laboratoryjnie stężenia wapnia w surowicy były niskie.

Zauważono jednak, że w grupie, która otrzymywała tylko preparaty wapnia, wartości te odpowiednio wynosiły 12,2% vs 24,5% (17).

W kolejnej pracy przedstawionej przez Abbouda i wsp. strategia postępowania była jeszcze bardziej radykalna, bowiem rutynowo podczas zabiegu wykonywano autotransplantację gruczołu przytarczowego, dodatkowo pacjenci po zabiegu otrzymywali preparaty wapnia i witaminy D3. Zadziwiające, że pomimo tak radykalnego podejścia w prewencji pooperacyjnej hipokalcemii, stwierdzono ją w 17% przypadków na podstawie wykonanych

Ryc. 2. Stężenie wapnia mierzone 1 h i 24 h po zabiegu, p<0,005, test t-Studenta Fig. 2. Calcium 1 and 24 hours after surgery, p<0.005, t-Student test

10, 11). There are also many different definitions of persistent and transient hypocalcemia (12, 13). In our study, the percentage of hypocalcemia reached 24% and the percentage of symptomatic hypocalcemia was 9% (what represents 37.5% of the hypocalcemic patients).

The prospective analysis of perioperative iPTH-kinetics could help to explain the mechanism of postoperative hypoparathyroidism and calculate the cut-off iPTH level prognostic for postoperative hypocalcaemia. It is obvious that the most important factor determining the presentation of hypocalcaemia is the success rate of preserving parathyroid function. There have been several studies that evaluated the risk factors of postoperative hypocalcemia afTabela 1 Table 1 Wskaźnik / Parameter iPTH 1 h iPTH 24 h Ca 1 h Ca 24 h

Współczynnik Pearsona / Pearson r coefficient 0,73 0,68 0,21 0,46

p value p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05

Tabela 2 Table 2

Czułość / Sensitivity Specyficzność / Specificity

PTH 1 hr (for levels < 20 pg/mL) 92,89%

PTH 24 hr (for levels < 20 pg/mL) 85,71%

83,87%

87,09%

Pooperacyjny pomiar PTH jako wczesny czynnik rokowniczy hipokalcemii

badań laboratoryjnych, a 1,6% chorych była ona pełnoobjawowa (18). Wyniki te sugerują, że u niektórych chorych standardowa suplementacja może okazać się niewystarczająca.

Uważamy, że w tych przypadkach bardzo pomocne byłoby śródoperacyjne lub wczesne pooperacyjne oznaczenie iPTH. Wczesny pooperacyjny pomiar iPTH pozwala zidentyfikować grupę ryzyka rozwoju hipokalcemii, w przedstawionym badaniu wartości iPTH były oznaczane godzinę i 24 godziny po zabiegu. Stwierdzono silną korelację pomiędzy stężeniem iPTH mierzonym 1 h po operacji wycięcia gruczołu tarczowego a rozwojem hipokalcemii (współczynnik Pearsona r=0,73, p<0,05) z otrzymanym pomiarem współczynnika korelacji na poziomie r=0,68, p<0,05.

Zauważono również, że stężenie wapnia mierzonego godzinę i 24 godziny po operacji nie korelował z wystąpieniem hipokalcemii, odpowiednio r=0,21, p<0,05 oraz r=0,46, p<0,05.

Uważamy, że wczesny pooperacyjny pomiar iPTH jest równie dokładny jak pomiary wykonywane w kilka godzin po zabiegu, ponieważ okres półtrwania iPTH wynosi 2-5 min. W innych przedstawianych w piśmiennictwie pracach prezentowano różne schematy oznaczania wartości wapnia oraz iPTH. Payene i wsp. przyjęli schemat oznaczeń iPTH po 6, 12 i 20 godzinach od wykonania tyreoidektomii, autorzy stwierdzili najsilniejszą korelację pomiędzy oznaczeniem iPTH po 6 godzinach a wystąpieniem pooperacyjnej hipokalcemii (18). Dlatego kluczową kwestią wydaje się optymalny czas pooperacyjnego oznaczenia iPTH (19). W przedstawionej przez nas pracy porównano pomiary iPTH oznaczone 1-12 godzin po operacji z oznaczeniami po 24 godzinach. Stwierdzono, że te wczesne pomiary były równie dokładne i wartościowe jako czynnik predykcyjny wystąpienia pooperacyjnej hpokalcemii. Vescan i wsp. u 200 chorych po zabiegach całkowitego wycięcia gruczołu tarczowego porównali stężenia iPTH mierzone jedną godzinę z wynikami oznaczeń wykonanymi nazajutrz po zabiegu. Różnice te nie były statystycznie znamienne (23). Podobny schemat czasowy oznaczeń iPTH przyjęli Roh i Park. Pierwsze oznaczenie wykonywano 10 min przed operacją, następne po godzinie i 24 godzinach po zabiegu. W grupie chorych z pooperacyjną hipokalcemią stwierdzono statystycznie znamiennie niższe wartości iPTH uzyskane po 10 min po zabiegu w porównaniu z grupą chorych, gdzie stężenia wapnia były

45

ter subtotal thyroidectomy and also some studies on patients after total thyroidectomy for cancer or benign thyroid diseases. Some reports suggest that early postoperative total or ionized calcium level predicts hypoparathyroidism after both total and subtotal thyroidectomy (14, 15). Intraoperative iPTH levels are thought to be an accurate predictor of symptomatic hypocalcaemia (16), but this method can not be used in many surgical centres due to financial conditions.

It has also been postulated that the biochemical and symptomatic hypocalcemia can be prevented by routine administration of calcium accompanied or not by vitamin D. In a study by Roh the patinents undergoind large neck dissections were randomised to receive calcium plus vitamin D vs calcium alone vs no supplementaion. Although the results clearly pointed to the benefits of calcium and vitamin D supplementaion, it should be mentioned that even that extensive strategy did not entirely prevent hypocalcemia, with 2% of symptomatic and 8.2% of biochemical hypocalcemia.

Moreover in a group of calcium supplementation alone corresponding percentages were as high as 12.2 and 24.5 (17).

In even more radical strategy, proposed by Abboud et al. the patients were treated with routine parathyroid autotransplantation and calcium plus vitamin D supplementation after total thyroidectomy. Surpisingly, in this study the frequency of biochemical hypocalcemia reached 17% and minor symptoms were noted in 1.6% of patients (18). These results might suggest that in some patients standard supplementation alone may not be sufficient. We believe that in those cases extra supplemantation should be proposed basing on the results of intraoperative or early postoperative PTH level assesment.

The alternative method could be the early post-operative measurement of intact PTH to identify the patients at risk of developing hypocalcaemia. In our study, iPTH levels were assessed 1 h and 24 h after surgical procedure, and strong correlation was found between iPTH level measured 1 h after surgery and the development of hypocalaemia (Pearson coefficient r=0.73, p<0.05) with measurement correlation at the level of r=0.68, p<0.05. Intrestingly Ca2+ level was not correlated signficantly with later presentation of hypocalcemia either after 1 or 24 hours (respectively 0.21,

46

M. Proczko-Markuszewska i wsp.

prawidłowe, uznano więc wartość iPTH oznaczony po 10 min za czynnik predykcyjny dla rozwoju pooperacyjnej hipokalcemii. Ghaheri i wsp. opisali grupę 80 chorych po całkowitym wycięciu gruczołu tarczowego, gdzie uzyskane wyniki wczesnych pomiarów iPTH nie były tak jednoznaczne i nie można ich uznać za czynnik predykcyjny wystąpienia hipokalcemii (20, 21, 22). iPTH oznaczany natychmiast po wykonanym zabiegu korelował z pooperacyjną hipokalcemią, ale nie stanowił dla niej czynnika predykcyjnego.

Równie niejednoznaczne wyniki uzyskali Lombardi i wsp. (24). W badaniu obejmującym 523 chorych po całkowitej tyreoidektomii, pooperacyjną hipokalcemię stwierdzono u 199 pacjentów. Stężenie iPTH mierzone 4 godziny po zabiegu w 70 przypadkach zawierało się w granicach normy, mimo że u 11 chorych z tej grupy obserwowano kliniczne objawy hipokalcemii. Ostatecznie wysnuto wniosek, że opieranie się tylko na pomiarze iPTH nie pozwala przewidzieć wystąpienia pooperacyjnej hipokalcemii. W wytycznych Australijskiego Towarzystwa Chirurgów Endokrynologicznych (The Society of Australian Endocrine Surgeons) opublikowano pracę będącą przeglądem 458 przypadków chorych po zabiegach całkowitego wycięcia gruczołu tarczowego, zaobserwowano że u 7%, pomimo prawidłowego poziomu Ipoh, rozwijała się łagodna postać hipokalcemii z tendencją do samoograniczania się bez konieczności suplementacji preparatów wapnia (24). Del Rio i wsp. przeanalizowali grupę 1000 chorych po zabiegu tyreoidektomii, sprawdzając czy pomiar iPTH 24 godziny po operacji może być czynnikiem predykcyjnym wystąpienia hipokalcemii. Spośród tej grupy 253 pacjentów rozwinęło pooperacyjną hipokalcemię, z czego w 152 przypadkach była ona objawowa. Należy nadmienić, że zaledwie u 49 chorych z tak dużej grupy stwierdzono niskie stężęnie iPTH mierzone 24 godziny po zabiegu. Dlatego też autorzy uważają, że pomiar iPTH w 24 godziny po zabiegu chirurgicznym nie pozwala przyjąć tego pomiaru za czynnik predykcyjny wystąpienia pooperacyjnej hipokalcemii (25, 26, 27).

Na podstawie przeprowadzonego przez nas badania uważamy jednak, że pomiary iPTH wykonane 1 h i 24 h po operacji całkowitego wycięcia tarczycy stanowią wartościowe czynniki predykcyjne wystąpienia hipokalcemii, gdzie czułość tej metody wynosi 93%. W przebadanej przez nas grupie chorych nie stwier-

p<0.05 and 0.46, p<0.05). We presume that early post-operative measurement of PTH might be as accurate as results obtained several hours after surgery, because the half-life of PTH is 2-5 min. In other trials different combinations of PTH and calcium measurements were also used. Payene et al. published results of PTH measurements at 6, 12, 20 hours after thyroidectomy, concluding that PTH and calcium level at 6 h accurately identified patients at risk for developing hypocalcemia (18). Therefore, it seems crucial to set optimal timing for measurement of PTH levels after surgical procedure (19). In other studies compared PTH levels assessed 1-12 h postoperatively with those at 24 h, finding that early results are equally accurate. Vescan et al. in a study on two hundred patients after thyroidectomy compared the results of PTH measured 1 h after surgery with level diagnosed next morning after surgery. The levels did not differ significantly. Similar timing of blood sampling and PTH measurements was used

by Roh & Park. They assessed quick PTH (qPTH) levels preoperatively and 10 min, 1 h, 24 h – postoperatively. Hypocalcaemic patients had significantly lower level of PTH measured 10 min after surgery than the normocalcemic group. It was suggested that PTH measured 10 after surgery could be predictive for hypocalcaemia. Ghaheri et al. in a group of 80 patients after total thyroidectomy obtained less definitive results (20, 21, 22). PTH was measured immediately after surgical procedure and it was concluded that low PTH level correlated with postoperative hypocalcaemia but could not predict it.

Even more disappointing results were obtained by Lombardi et al. (24). In large series of 523 consecutive patients undergoing thyroidectomy, 199 developed hypocalcaemia. PTH level measured 4 h after surgery was normal in 70 hypocalcaemic cases, and among them 11 patients were clinically symptomatic. Ultimately it was concluded that PTH level alone did not accurately predict relevant postoperative hypocalcaemia. The guidelines of The Society of Australian Endocrine Surgeons has published a review of 458 patients after thyroidectomy revealing that 7% of the patients despite with normal PTH level developed a mild self-limiting hypocalceamia that did not require calcium supplementation (24). Del Rio et al. studied a group of 1000 thyroidectomised pa-

Pooperacyjny pomiar PTH jako wczesny czynnik rokowniczy hipokalcemii

dzono ani jednego przypadku pooperacyjnej hipokalcemii przy prawidłowych wartościach iPTH. Autorzy skłaniają się również do stwierdzenia, że pomiar iPTH wykonany w ciągu pierwszej godziny po zabiegu, a nawet po 24 godzinach, może być uznany ciągle za dobry czynnik predykcyjny wystąpienia hipokalcemii. Obniżenie tej wartości predykcyjnej może być ewentualnie związane z przyjęciem zbyt niskiej dolnej granicy wartości referencyjnej dla iPTH lub jego podwyższonym stężeniem przed operacją.

Dzięki wczesnemu zdiagnozowaniu zagrożenia, czy wystąpienia potencjalnej hipokalcemii, możliwe jest szybkie włączenie substytucji wapnia, a tym samym zapobieżenie rozwojowi objawów hipokalcemii. Pozwala to również skrócić okres hospitalizacji i zredukować koszty terapii pacjentów po zabiegach na gruczole tarczowym.

Podsumowanie Niedoczynność przytarczyc po zabiegach resekcyjnych gruczołu tarczowego jest wciąż częstym i poważnym powikłaniem, wpływającym na przedłużenie hospitalizacji i wzrost jej kosztów. Aby zapobiec wystąpieniu pooperacyjnej hipokalcemii, czy wręcz objawowej tężyczki, krytyczne wydaje się zidentyfikowanie grupy ryzyka, która szybko powinna otrzymać suplementację wapnia. Takie postępowanie pozwoliłoby chorych normokalcemicznych z prawidłowym stężeniem iPTH szybko i bezpiecznie wypisać do domu po zabiegu. Z drugiej strony należy pamiętać, że dokładność pomiarów iPTH wynosi około 93%, stąd też u niektórych chorych można zaobserwować objawową hipokalcemię przy prawidłowych wartościach iPTH, najczęściej były to jednak łagodne objawy hipokalcemii z tendencją do samoograniczenia. W takich przypadkach chorzy mogą być bezpiecznie wypisani do domu z zaleceniem ustnej suplementacji preparatów wapnia.

Wniosek Stężenie iPTH oznaczone 1 h po zabiegu stanowi silny czynnik predykcyjny wystąpienia pooperacyjnej hipokalcemii. Pozwala to na zidentyfikowanie grupy ryzyka wystąpienia hipokalcemii oraz grupy chorych, która bezpiecznie i szybko może być wypisana do domu po leczeniu operacyjnym.

47

tients, checking the accuracy of the 24 h PTH measurement in the prediction of hypocalcaemia. 253 patients developed hypocalcaemia, 152 were symptomatic by 24 h and 101 presented delayed (>24 h) hypocalcemia. However only 49 patients had low PTH level at 24 h. Therefore authors suggested that PTH at 24 h after thyroidectomy was not a predictive factor of postoperative hypocalcaemia (25, 26, 27).

As a conclusion of our study we suggest PTH levels 1 and 24 hours postoperatively as good predictors of postoperative hypocalcaemia with sensitivity of 93%. There were no cases in our study with hypocalcaemia and reference PTH level. We also suggest that PTH measurement obtained during the first hour after the surgical procedure or even 24 hours after is still predictive one. Decreased prediction value could be connected with undertaken lower limit of PTH level or highest PTH level before the surgery.

Thanks to early diagnosis of potential hypocalcemia, it is possible to institute calcium suplementation and avoid progress of it’s symptoms. This would lead to further reduction in hospital stay, costs and risk for posttyroidectomy patients.

Summary Summarizing, hypoparathyroidism after thyroidectomy is still significant source of morbidity and expences. To prevent severe hypocalcaemia or even tetany it is critical to identify the group of patients at risk, what enables early supplementation of calcium.

With such policy normocalcemic patients with normal iPTH level could be safely discharged early after surgery. On the other hand we should realize that the accuracy of early iPTH measurement is about 93%. This is relieved by the fact that in some patients who developed symptomatic hypocalcaemia with normal PTH level, hypocalcaemia was mild and self-limiting. They could be safely early discharged and treated by oral calcium supplementation.

Conclusion iPTH level at 1h after surgery is a strong early predictor of hypocalcaemia after subtotal thyroidectomy. iPTH level at 1h after surgery could therefore differentiate between patients at risk of hypocalcaemia and patients that that could be safely discharged early.

48

M. Proczko-Markuszewska i wsp.

Piśmiennictwo / references 1. Schwartz AE, Clark OH, Ituarte P et al.: Therapeutic controversy: Thyroid surgery – the choice.

J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:1097-1105.

2. Lo Gerfo P, Gates R, Gazetas P: Outpatients and short-stay thyroid surgery. Head Neck 1991; 13:97101.

3. McHenry CR: “Same-day” thyroid surgery: an analysis of safety, cost savings, and outcome. Am Surg 1997; 63: 586-89; discussion 589-90.

4. Thomusch O, Machens A, Sekulla C et al.: Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery: prospective multicenter study in Germany. World J Surg 2000; 24: 1335-41.

5. Hermann M, Alk G, Roka R et al.: Laryngeal recurrent nerve injury in surgery for benign thyroid dissection and impact of individual surgeon in more than 27,000 nerves at risk. Ann Surg 2002; 235: 261-68.

6. Hermann M, Freissmuth M: Neuromonitoring of the recurrent nerve – validation and merits. Eur Surg 2003; 240: 9-17.

7. Higgins KM, Mandell DL, Govindaraj S et al.: The role of intraoperative rapid parathyroid hormone monitoring for predicting thyroidectomy – related hypocalcemia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: 63-67.

8. Barczyński M, Cichoń S, Konturek A et al.: Applicabillity of intraoperative parathyroid hormone assai during total thyroidectomy as a guide for the surgeon to selective parathyroid tissue autotransplantation. World J Surg 2008; 32: 822-28.

9. Thomusch O, Machens A, Sekulla C et al.: The impact of surgical technique on postoperative hypoparathyroidism in bilateral thyroid surgery: a multivariate analysis of 5846 consecutive patients. Surgery 2003; 133: 180-85.

10. Pisanu A, Piu S, Cois A et al.: Hypocalcemiafollowing total thyroidectomy: early factors predicting long-term outcome. G Chir 2005; 26: 131-34.

11. Glinoer D, Andry G, Chantrain G et al.: Clinical aspects of early and late hypocalcemia after thyroid.

Eur J Surg Oncol 2000; 26: 571-77.

12. Bentrem DJ, Rademaker A, Angelos P: Evaluation of serum calcium levels in predicting hypoparathyroidism after total/near-total thyroidectomy or parathyroidectomy. Am Surg 2001; 67:249-51.

13. Falk SA, Birkem EA, Baran DT: Temporary postthyroidectomy hypocalcemia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 114: 168-74.

14. Luu Q, Andresen PE, Adams J et al. The predictive value of perioperative calcium levels after thyroid/parathyroid surgery. Haed Neck 2002; 24: 63-67.

Pracę nadesłano: 14.10.2009 r.

Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

15. Moore C, Lampe H, Agrawal S: Predictability of hypocalcemia using early postoperative serum calcium levels. J Otolaryngol 2001; 30: 266-70.

16. Richards ML, Bingener-Casey J, Pierce D et al.: Intraoperative parathyroid hormone: an accurate predictor of symptomatic hypocalcemia following thyroidectomy. Arch Surg 2003, 138: 632-35.

17. Roh JL, Park JY, Park CI: Prevention of postoperative hypocalcemia with routine oral calcium and vitamin D supplements in patients with differantiated papillary thyroid carcionoma undergoing thyroidecotmy plus central neck dissection.

2009; 115(2): 251-58.

18. Abboud B, Sieilaty G, Zeineddine S et al.: Is therapy with calcium and vitamin D and parathyroid autotransplantation useful in total thyroidectomy for preventing hypocalcemia? Head Neck 2008; 30(9): 1148-54.

19. Payne RJ, Hier MP, Tamilia M et al.: Postoperative parathyroid hormone level as a predictor of post-thyroidectomy hypocalcemia. J Otolaryngol 2003; 32: 362-67.

20. Sywak MS, Palazzo FF, Yeh M et al.: Parathyroid hormone assay predicts hypocalcemia after total thyroidectomy. ANZ J Surg 2007; 77: 66770.

21. Roh JL, Park CI: Intraoperative parathyroid hormone assayfor managment of patients undergoing total thyroidectomy. Head and Neck 2006; 28: 990-97.

22. Ghaheri BA, Liebler SL, Andersen PE et al.: Perioperative parathyroid hormone levels in thyroid surgery. Laryngoscope 2006; 116: 518-21.

23. Vescan A, Witterick I, Freeman J: Parathyroid hormone as a predictor of hypocalcemia after thyroidectomy. Laryngoscope 2005; 115: 2105-08.

24. Lombardi CP, Raffaelli M, Princi P et al.: Parathyroid hormone levels 4 hours after surgery do not accurately predictmpost-thyroidectomy hypocalcemia. Surgery 2006; 140: 1016-23; disscusion 102325.

25. Australian Endocrine Surgeons Guidelines AES06/01. Postoperative parathyroid measurement and early discharge after total thyroidectomy: analysis of Australian data and management recommendations. ANZ J Surg 2007; 77: 199-202.

26. Del Rio P, Arcuri MF, Ferreri G et al.: The utillity of serum PTH assessment 24 hours after thyroidectomy. Otolaryngol Haed Neck Surg 2005; 132: 584-86.

27. Alia P, Moreno P, Rigo R et al.: Postresection parathyroid hormone and parathyroid hormone decline accurately predict hypocalcemia after thyroidectomy. Am J Clin Pathol 2007; 127: 592-97.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 1, 49–63

Obustronna eksploracja szyi ze śródoperacyjnym monitoringiem stężenia iPTH w erze małoinwazyjnej chirurgii pierwotnej nadczynności przytarczyc Bilateral neck exploration with intraoperative iPTH assay in the era of minimally invasive parathyroidectomy Marcin Barczyński1, Aleksander Konturek1, Małgorzata Stopa1, Filip Gołkowski2, Alicja Hubalewska-Dydejczyk2, Stanisław Cichoń1, Wojciech Nowak1 Z III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie1 (3 Chair of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. W. Nowak Z Katedry i Kliniki Endokrynologii CM UJ w Krakowie2 (Chair and Department of Endocrinology, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: dr hab. A. Hubalewska-Dydejczyk rd

Aktualnie większość chorych ze sporadyczną pierwotną nadczynnością przytarczyc (pHPT) kwalifikuje się do zabiegu małoinwazyjnej paratyreoidektomii (MIP). Jednak u części chorych, zwłaszcza tych z chorobą wielogruczołową przytarczyc, aby uzyskać trwałą normokalcemię konieczne jest wykonanie obustronnej eksploracji szyi (BNE).

Celem pracy była ocena aktualnych wskazań do zabiegu BNE i wyników leczenia tą metodą w ośrodku referencyjnym chirurgii endokrynologicznej.

Materiał i metodyka. Prospektywną analizą objęto 385 chorych z pHPT kwalifikowanych do paratyreoidektomii (300 zabiegów MIP i 85 zabiegów BNE) w okresie od grudnia 2002 do maja 2008 r.

Wszyscy chorzy przed zabiegiem przebyli przedoperacyjną diagnostykę obrazową (scyntygrafia przytarczyc oraz USG szyi). We wszystkich zabiegach śródoperacyjnie monitorowano stężenie parathormonu. Ocenie poddano wskazania do zabiegu BNE i wyniki leczenia.

Wyniki. Najczęstszym wskazaniem do BNE był brak przedoperacyjnej lokalizacji gruczolaka przytarczycy w badaniach obrazowych, lateralizacyjnych lub regionalizacyjnych (49,4%), a następnie współistniejąca patologia tarczycy wymagająca leczenia operacyjnego (23,5%), zespół MEN 1 (12,9%), przewlekła terapia litem (5,9%), brak uświadomionej zgody chorego na zabieg małoinwazyjnej paratyreo­ idektomii (5,9%), oraz zespół MEN 2A (2,4%). W omawianej grupie wykonano 31 subtotalnych paratyreoidektomii, 10 resekcji dwóch gruczolaków przytarczyc i 44 zabiegi wycięcia pojedynczego gruczolaka przytarczycy. Śródoperacyjny monitoring stężenia iPTH wpłynął na zmianę zakresu resekcji tkanki przytarczyc w 8 (9,4%) przypadkach. Stwierdzono 1 przypadek przetrwałej i 1 przypadek nawrotowej nadczynności przytarczyc w okresie obserwacji wynoszącym średnio 37,4 ± 19,4 mies. po zabiegu.

Wnioski. W ośrodku referencyjnym chirurgii endokrynologicznej zabieg BNE jest zabiegiem z wyboru u chorych z podejrzeniem choroby wielogruczołowej przytarczyc (MEN 1 i 2A, rodzinna postać pHPT, przewlekła terapia litem), w przypadkach braku przedoperacyjnej lokalizacji patologicznej przytarczycy, a także u chorych nie wyrażających zgody na zabieg MIP. Uzupełnienie BNE o śródoperacyjny monitoring stężenia iPTH pozwala na zachowanie najwyższej jakości leczenia operacyjnego.

Słowa kluczowe: pierwotna nadczynność przytarczyc, choroba wielogruczołowa przytarczyc, małoinwazyjna paratyreoidektomia, obustronna eksploracja szyi, śródoperacyjny monitoring stężenia parathormonu At present, the majority of patients with sporadic primary hyperparathyroidism (pHPT) qualify to minimally invasive parathyroidectomy (MIP). Nevertheless, in some patients, especially those with

50

M. Barczyński i wsp.

multiglandular parathyroid disease, achieving normocalcemia necessitates bilateral neck exploration (BNE).

The aim of the study was evaluation of current indications for BNE and results obtained employing this method in an endocrine surgery referral center.

Material and methods. A prospective analysis included 385 patients with pHPT qualified to parathyroidectomy (300 to MIP and 85 to BNE procedures) in the period between 12/2002 and 05/2008.

Prior to the procedure, all the patients underwent preoperative imaging diagnostic studies (scintiscans of the parathyroids and ultrasound of the neck). Intraoperative parathormone assay was carried out in the course of all the operations. Indications for BNE and therapeutic results were evaluated.

Results. The most common indication for BNE was lack of preoperative location of a parathyroid adenoma in imaging studies aiming either at lateralization or regionalization (49.4%), followed by concomitant thyroid pathology that required surgical treatment (23.5%), MEN 1 syndrome (12.9%), long-term lithium therapy (5.9%), refusal of the patient to grant informed consent to a minimally invasive parathyroidectomy (5.9%) and MEN 2A syndrome (2.4%). In the discussed group, 31 subtotal parathyroidectomies were performed, along with ten resections of two parathyroid adenomas and 44 resections of single parathyroid adenomas. Intraoperative iPTH assay affected the extent of parathyroid tissues resection in eight (9.4%) cases. One case of persistent and one case of recurrent hyperparathyroidism were noted in the follow-up of mean 37.4 ± 19.4 months postoperatively.

Conclusions. In an endocrine surgery referral center, BNE is a procedure of choice in patients suspected of multiglandular parathyroid disease (MEN 1 and 2A, familial pHPT, long-term lithium therapy), in cases when a pathological parathyroid has not been located preoperatively and in patients which refuse their consent to MIP. Supplementing BNE with intraoperative iPTH assay allows for maintaining the highest quality of surgical treatment.

Key words: primary hyperparathyroidism, multiglandular parathyroid disease, minimally invasive parathyroidectomy, bilateral neck exploration, intraoperative parathormone assay

Od czasów pierwszej paratyreoidektomii wykonanej w 1925 r. przez Felixa Mandla zabieg obustronnej eksploracji szyi (ang. BNE – bilateral neck exploration) wykonywany przez doświadczonego chirurga, stał się na wiele lat „złotym standardem” w chirurgii przytarczyc, zapewniając wyleczenie ponad 95% chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc (pHPT, ang. primary hyperparathyroidism) (1, 2, 3). Jednak rozwój nowoczesnych technik obrazowania chorobowo zmienionych przytarczyc, takich jak scyntygrafia przytarczyc czy ultrasonografia wysokiej rozdzielczości, a następnie opracowanie metody śródoperacyjnej kontroli jakości leczenia chirurgicznego na podstawie śródoperacyjnego oznaczania stężenia parathormonu w surowicy, stały się kamieniami milowymi rozwoju koncepcji małoinwazyjnej paratyreoidektomii (MIP), zogniskowanej na usunięcie z niewielkiego cięcia pojedynczego gruczolaka przytarczycy bez konieczności śródoperacyjnej identyfikacji i oceny pozostałych przytarczyc (4).

Zabieg MIP w dotychczas opublikowanych badaniach okazał się być równie skuteczny w przywracaniu normokalcemii jak BNE i obarczony minimalnym ryzykiem powikłań (5-8). Jedną z podstawowych zalet MIP, obok

Since the time when the first parathyroidectomy was performed by Felix Mandl in 1925, the procedure of bilateral neck exploration (BNE) done by an experienced surgeon became for many years a golden standard in parathyroid surgery, allowing for curing more than 95% of patients with primary hyperparathyroidism (pHPT) (1, 2, 3). Nevertheless, recently developed modern imaging techniques allowing for visualization of pathological parathyroids, such as parathyroid scintiscan or high-resolution ultrasonography, followed by devising a method of intraoperative control of surgical treatment quality based on intraoperative serum parathormone assay became milestones in forming the idea of minimally invasive parathyroidectomy (MIP), focusing on using a small incision to resect a single parathyroid adenoma without a necessity of intraoperative identification and evaluation of the remaining parathyroids (4).

According to literature published to date, MIP has proven to be equally effective in restoring normocalcemia as BNE and is associated with a minimal risk of complications (5-8).

A fundamental advantage of MIP, in addition to better cosmetics effects and lesser pain is a significant decrease of the percentage of post-

Obustronna eksploracja szyi ze śródoperacyjnym monitoringiem stężenia iPTH

lepszych efektów kosmetycznych i mniejszych dolegliwości bólowych, jest znaczące obniżenie odsetka pooperacyjnej przejściowej niedoczynności przytarczyc do około 5-10%, z około 2025% po zabiegu BNE oraz całkowite wyeliminowanie ryzyka utrwalonej niedoczynności przytarczyc. Jest to wynikiem pozostawienia niezaburzonego ukrwienia zdrowych przytarczyc nieodsłanianych w trakcie zabiegu MIP. Z kolei niższy odsetek przejściowej hipokalcemii po zabiegu MIP wiąże się ze znacząco zmniejszonym zapotrzebowaniem na preparaty wapnia i witaminy D3 oraz krótszym okresem hospitalizacji (9).

Pomimo tego, że aktualnie większość chorych ze sporadyczną postacią pHPT kwalifikuje się do zabiegu MIP, to jednak u części chorych (20-40%), zwłaszcza tych z chorobą wielogruczołową przytarczyc, bądź negatywnymi wynikami przedoperacyjnych badań obrazowych chorobowo zmienionych przytarczyc, aby uzyskać trwałą normokalcemię konieczne jest wykonanie zabiegu BNE. Celem pracy była ocena aktualnych wskazań do zabiegu BNE i wyników leczenia tą metodą w ośrodku referencyjnym chirurgii endokrynologicznej.

MATERIAŁ I METODYKA W okresie od grudnia 2002 do maja 2008 roku skierowano do leczenia operacyjnego w Klinice Chirurgii Endokrynologicznej III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie łącznie 385 chorych z potwierdzoną biochemicznie pHPT. Do zabiegu MIP ze śródoperacyjnym monitoringiem stężenia iPTH zakwalifikowano 300 chorych, natomiast 85 chorych zakwalifikowano do zabiegu BNE ze śródoperacyjnym monitoringiem stężenia iPTH. Klasyczne kryteria kwalifikacji do zabiegu MIP w naszym ośrodku obejmowały: potwierdzoną biochemicznie sporadyczną postać pHPT, komplementarny wynik dwóch przedoperacyjnych badań obrazowych (99mTc-MIBI scyntygrafia subtrakcyjna przytarczyc lub SPECT oraz USG szyi) sugerujący pojedynczego gruczolaka przytarczycy, wielkość gruczolaka przytarczycy poniżej 30 mm w największym wymiarze, brak przebytych operacji w zakresie szyi, brak patologii tarczycy wymagającej jednoczasowego leczenia operacyjnego, uświadomiona zgoda na zabieg MIP. Wskazania do zabiegu BNE przedstawiono w tab. 1, natomiast wybrane

51

operative transient hypoparathyroidism to approximately 5-10% as compared to approximately 20-25% after BNE, as well as complete elimination of the risk of fixed hypoparathyroidism. This phenomenon is a consequence of preserving intact the blood supply of normal parathyroids, which have not been exposed in the course of MIP. In turn, a lower rate of transient hypocalcemia after MIP is associated with significantly decreased requirements for calcium and vitamin D3 preparations and shorter hospitalization (9).

In spite of the fact that at present, the majority of patients with sporadic pHPT qualify to MIP, nevertheless, in some of them (20%40%), especially in those with multiglandular parathyroid disease or negative preoperative imaging of the pathological parathyroids, to achieve permanent normocalcemia it is necessary to perform BNE. The objective of the study was evaluation of the currently employed recommendations for BNE and results achieved by this method in an endocrine surgery referral center.

MATERIAL AND METHODS In the period between 12/2002 and 05/2008, a total of 385 patients with biochemically confirmed pHPT were referred for surgical treatment to Department of Endocrine Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Jagiellonian University Medical College, Cracow. Of this number, 300 patients were qualified to MIP with intraoperative iPTH assay, while 85 individuals were qualified to BNE with intraoperative iPTH assay. In our center, classic criteria of qualification to MIP included biochemically confirmed sporadic pHPT, complementary results of two preoperative imaging studies (99mTc-MIBI parathyroid subtraction scintigraphy or SPECT and ultrasonography of the neck) suggestive of a single parathyroid adenoma, the size of the parathyroid adenoma below 30 mm in the largest diameter, no previous surgery involving the neck, no thyroid pathology requiring simultaneous surgical treatment and informed consent to undergo MIP granted by the patient. Recommendations for BNE are presented in tab. 1, while selected demographic data of patients qualified to BNE are shown in tab. 2. From the present analysis, the authors excluded patients originally qualified to MIP, in whom a conversion to BNE

52

M. Barczyński i wsp.

Tabela 1. Wskazanie do obustronnej eksploracji szyi z powodu pHPT w materiale własnym. Spośród 385 chorych 85 (22,1%) pierwotnie zakwalifikowano do zabiegu BNE (pozycje 1-7) Table 1. Recommendations to bilateral neck exploration due to pHPT in the presented material. Of 385 patients, 85 (22.1%) were primarily qualified to BNE (items 1-7) Wskazania do obustronnej eksploracji szyi z powodu pHPT / Recommendations to bilateral neck Liczba chorych / exploration due to pHPT No. of patients Bezwzględne – znane przed zabiegiem / absolute recommendations – known preoperatively: 1. Zespół MEN 1 / MEN 1 syndrome 11 2. Zespół MEN 2A / MEN 2A syndrome 2 3. Rodzinna postać pHPT / familial pHPT 0 4. Przewlekła terapia litem w wywiadzie / long-term lithium therapy in medical history 5. Negatywne wyniki badań obrazowych, lateralizacyjnych lub regionalizacyjnych / negative 5 imaging study results, either aiming at lateralization or regionalization 6. Współistniejące wole wymagające leczenia operacyjnego / concomitant goiter requiring 42 surgical treatment 7. Brak uświadomionej zgody chorego na zabieg małoinwazyjny / lack of informed consent to 20 minimally invasive procedure Bezwzględne – ujawnione w toku zabiegu małoinwazyjnego (konieczna konwersja) / absolute 5 recommendations – revealed in the course of minimally invasive surgery (conversion necessary): 8. Nieodnalezienie uwidocznionego w badaniach przedoperacyjnych gruczolaka przytarczycy / failure to locate a parathyroid adenoma visualized in preoperative studies – 9. Brak adekwatnego śródoperacyjnego spadku stężenia iPTH / lack of adequate intraoperative drop in iPTH concentration value – Względne – znane przed zabiegiem / relative recommendations – known preoperatively: 10. Rozbieżne wyniki badań obrazowych, lateralizacyjnych lub regionalizacyjnych / discordant results of imaging studies, either aiming at lateralization or regionalization – 11. Napromienianie okolicy szyi w wywiadzie / neck irradiation in medical history – Względne – ujawnione w toku zabiegu małoinwazyjnego (wskazane rozważenie konwersji) / relative recommendations – revealed in the course of minimally invasive surgery (conversion indicated): 12. Uwidocznienie dwóch powiększonych przytarczyc po tej samej stronie szyi / visualization of two enlarged parathyroids at the same side of the neck – Razem / total 85 Tabela 2. Wybrane dane demograficzne 85 chorych pierwotnie zakwalifikowanych do zabiegu BNE Table 2. Selected demographic data describing 85 patients primarily qualified to BNE Dane demograficzne / Demographic data Średni wiek, lata / mean age, years Płeć, K:M / gender, F:M Średnie stężenie iPTH, ng/L / mean iPTH concentration, ng/L Średnie stężenie wapnia całkowitego, mmol/l / mean total calcium concentration, mmol/l Współistniejąca patologia tarczycy, nr (%) / concomitant thyroid pathology No. (%)

dane demograficzne chorych kwalifikowanych do zabiegu BNE przedstawiono w tab. 2.

Z przedstawionej w tej pracy analizy wyłączono chorych pierwotnie kwalifikowanych do MIP, u których wykonano konwersję do zabiegu BNE. Chorzy ci zostali omówieni we wcześniejszych publikacjach (zgodnie z zasadą przydziału losowego w ramach randomizacji, ang. intention to treat) (7, 8, 10, 12).

Diagnostyka przedoperacyjna U wszystkich omawianych chorych w przedoperacyjnej diagnostyce potwierdzono bioche-

49,7 ± 13,4 75:10 312,2 ± 180,1 3,31 ± 0,17 20 (23,5%)

was necessary. These patients were discussed in previous publications (following the intention to treat principle) (7, 8, 10, 12).

Preoperative diagnostic management In all the discussed patients, preoperative diagnostics management performed at Department of Endocrinology, Jagiellonian University Medical College, provided a biochemical confirmation of primary hyperparathyroidism in keeping with the currently employed standards. All the patients demonstrated elevated serum total calcium levels (range: 2.63-4.21

Obustronna eksploracja szyi ze śródoperacyjnym monitoringiem stężenia iPTH

micznie rozpoznanie pierwotnej nadczynności przytarczyc w Klinice Endokrynologii CM UJ w Krakowie wg aktualnie obowiązujących standardów. Wszyscy chorzy mieli podwyższone stężenie wapnia całkowitego w surowicy (zakres od 2,63 do 4,21 mmol/l, średnio 3,31 ± 0,17 mmol/l) i podwyższone stężenie parathormonu w surowicy (zakres od 105,2 do 662,7 ng/L, średnio 312,2 ± 180,1 ng/L).

W diagnostyce szczegółowo analizowano wywiad rodzinny. W przypadkach rodzinnego występowania przypadków pHPT przeprowadzano badania genetyczne genu menin (MEN 1), oraz analizę protoonkogenu RET (MEN 2A) celem ustalenia możliwego podłoża dziedzicznego pHPT. Diagnostykę radioizotopową przeprowadzono w Pracowni Medycyny Nuklearnej Katedry i Kliniki Endokrynologii CM UJ w Krakowie.

Obejmowała ona scyntygrafię subtrakcyjną szyi i górnego śródpiersia. W trakcie badania chorzy byli unieruchomieni z odgiętą do tyłu głową.

Zastosowano obrazowanie w płaszczyźnie czołowej za pomocą gamma kamery (Orbiter; Siemens, Erlangen, Niemcy) w 20 min po dożylnym podaniu 2 mCi (74 MBq) 99mTc, a następnie 5 mCi (185 MBq) 99mTc-MIBI z dodatkową akwizycją obrazów po 30 i 45 min.

Ostateczny obraz subtrakcyjny uzyskiwano po cyfrowej obróbce sygnału i odjęcia obrazu uzyskanego po podaniu 99mTc od obrazu otrzymanego po podaniu 99mTc-MIBI. Uzyskane w ten sposób obrazy były oceniane przez specjalistę medycyny nuklearnej (AHD), który na ich podstawie wskazywał na lokalizację zmienionej chorobowo przytarczycy.

W przypadkach wątpliwych wykonywano badanie SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) okolicy szyi i górnej części klatki piersiowej. Badanie wykonywano z użyciem dwugłowicową gamma kamery E.CAM (Siemens, Erlangen, Niemcy) wyposażonej w równoległe, niskoenergetyczne, kolimatory o wysokiej rozdzielczości (LEHR). Akwizycję danych przeprowadzano przy obrocie gamma kamery o 360o (po 180o dla każdej z głowic), techniką „step and shoot mode” (30 s na obraz) z zastosowaniem matrycy komputerowej 128 x 128. Do opracowania danych wykorzystano stację procesingową e.soft. Do rekonstrukcji zastosowano technikę filtracji wstecznej (filtered back-projections) z zastosowaniem filtru Butterworth (cut-off 0.6 cycles/piel, order – 5).

53

mmol/l, mean value: 3.31±0.17 mmol/l) and elevated serum parathormone values (range: 105.2-662.7 ng/L, mean value: 312.2±180.1 ng/L).

Diagnostic management included a detailed analysis of family history. In cases of familial occurrence of pHPT, genetic studies were carried out of the menin gene (MEN 1) and the RET proto-oncogene (MEN 2A) was analyzed to establish the possible background of inherited pHPT. Radioisotope diagnostic management was carried out at Nuclear Medicine Laboratory, Chair and Department of Endocrinology, Jagiellonian University Medical College in Cracow. The management included subtraction scintigraphy of the neck and superior mediastinum. In the course of the examination, the patients were immobilized with the head extended.

CT scans in frontal plane were performed using a gamma camera (Orbiter; Siemens, Erlangen, Germany) 20 minutes following an intravenous administration of 2 mCi (74 MBq) 99m Tc, and subsequently 5 mCi (185 MBq) 99mTcMIBI, with additional image acquisition after 30 and 45 minutes. The final subtraction image was achieved following digital image processing and subtraction of the image obtained following 99mTc administration from the image obtained following administration of 99mTcMIBI. The thus obtained images were evaluated by a specialist in nuclear medicine (AHD), who indicated the location of the pathological parathyroid based on the above images.

In doubtful cases, the patient was subjected to single photon emission computed tomography (SPECT) of the neck and upper chest. The examination was performed using a dual-head gamma camera E.CAM (Siemens, Erlangen, Germany) fitted with parallel low-energy highresolution (LEHR) collimators. Data acquisition was effected at gamma camera rotation of 360o (180o for each head) using the „step and shoot mode” technique (30 seconds per image) and employing a 128 x 128 pixels matrix. Data processing was achieved using the e.soft workstation. Reconstruction was achieved by filtered back-projections using a Butter-worth filter (cut-off 0.6 cycles/pile, order – 5).

When a parathyroid adenoma situated ectopically in the mediastinum was suspected, the patient was additionally subjected to 6-slice spiral computed tomography with contrast

54

M. Barczyński i wsp.

Przy podejrzeniu gruczolaka przytarczycy zlokalizowanego ektopowo w śródpiersiu wykonywano dodatkowo badanie 6-rzędowej spiralnej tomografii komputerowej z kontrastem i cyfrową obróbką sygnału (Somatom Emotion 6; Siemens, Erlangen, Niemcy).

U wszystkich chorych w kwalifikacji przed zabiegiem chirurg doświadczony w obrazowaniu przytarczyc metodą USG (MB) wykonywał badanie USG szyi z opcją Dopplera za pomocą głowic liniowych 7.5 MHz and 12 MHz (Logiq 7; GE, Solingen, Niemcy). Chorzy byli badani w ułożeniu na plecach z odgiętą do tyłu głową i obrazowaniem w płaszczyźnie poprzecznej i strzałkowej. Celem lepszego uwidocznienia miejsc najczęstszej ektopii na szyi w okolicy okołoprzełykowej i przedkręgowej chorych badano także z głową zrotowaną na prawo, a następnie na lewo. Powiększone przytarczyce w obrazie USG uwidoczniano jako owalne struktury o ostrych granicach i jednorodnej, obniżonej echogeniczności z obwodowym unaczynieniem. Dodatkowo oceniano echostrukturę tarczycy i w przypadkach obecności zmian ogniskowych o średnicy 10 mm lub większych wykonywano biopsję aspiracyjną cienkoigłową.

Obraz USG korelowano z wynikami badania izotopowego celem oceny komplementarności.

Technika operacyjna Zabiegi obustronnej eksploracji szyi przeprowadzał ten sam zespół chirurgów. Stosowano dostęp z cięcia kołnierzowego niskiego na szyi, mięśnie podgnykowe rozwarstwiano i zaopatrywano naczynia bieguna górnego obu płatów tarczycy celem ich mobilizacji. Następnie uwidoczniano nerwy krtaniowe wsteczne, po czym identyfikowano 4 przytarczyce i dokonywano makroskopowej oceny ich wielkości.

Starannie eksplorowano także miejsca najczęstszej ektopii przytarczyc (11). Zakres zabiegu uzależniony był od wskazań do operacji.

W przypadkach zespołu MEN 1, a także u chorych leczonych przewlekle litem, obejmował subtotalną pratyreoidektomię (usuwano 3 i 3/4 przytarczycy pozostawiając remnant najmniejszej z nich o wadze około 60-90 mg). W przypadkach chorych z zespołem MEN 2A zabieg obejmował całkowite pozatorebkowe wycięcie tarczycy z obustronną limfadenektomią kompartmentu centralnego węzłów chłonnych (poziom VI wg ATA, American Thyroid Asso-

administration and digital signal processing (Somatom Emotion 6, Siemens, Erlangen, Germany).

In the course of preoperative qualification, a surgeon experienced in parathyroid ultrasound imaging (MB) performed in all the patients Doppler ultrasonography of the neck using 7.5 MHz and 12 MHz linear heads (Logiq 7; GE, Solingen, Germany). The patients were examined in supine position with extended head, with images acquired in transverse and sagittal planes. In order to better visualize the sites of most common parathyroid ectopy in the paraesophageal and prevertebral regions in the neck, the patients were also examined with head rotated to the right and subsequently to the left. Ultrasound imaging visualized enlarged parathyroids as sharply delineated, uniformly hypoechogenic oval structures with peripheral vasculature. The examination additionally included thyroid echogenic structure and in cases of focal lesions of 10 mm or more in diameter, a fine needle aspiration biopsy was performed. Ultrasound images were correlated with isotope study results to assess complementarity.

Surgical technique Bilateral neck explorations were performed by the same surgical team. Having achieved access from a low collar incision, the subhyoid muscles were dissected and the upper pole vessels of both thyroid lobes were mobilized.

Subsequently, the recurrent laryngeal nerves were visualized and the four parathyroid glands were identified and assessed as to their size. The sites of most common parathyroid ectopy were also thoroughly explored (11). The extent of surgery depended on operative indications. In patients with MEN 1, as well as in patients on long-term lithium therapy, the procedure consisted in subtotal parathyroidectomies (3 and ¾ parathyroids were resected, leaving in situ a remnant of the smallest gland weighing approximately 60-90 mg). In patients with MEN 2A syndrome, the procedure included a total extracapsular thyroidectomy with bilateral lymphadenectomy of the central compartment lymph nodes (level VI dissection according to American Thyroid Association ATA) as well as a resection of a single or multiple parathyroid adenomas (parathyroid tissue autotransplantation was performed elec-

Obustronna eksploracja szyi ze śródoperacyjnym monitoringiem stężenia iPTH

ciation) oraz wycięciem pojedynczego gruczolaka lub mnogich gruczolaków przytarczycy (elektywnie wykonywano autotransplantację tkanki przytarczyc). U pozostałych chorych ze sporadyczną postacią pHPT poddawanych BNE zakres zabiegu uzależniony był od zidentyfikowanej śródoperacyjnie patologii przytarczyc (wycięcie mnogich gruczolaków przytarczyc lub subtotalna paratyreoidektomia w przypadkach uogólnionego rozrostu przytarczyc). U wszystkich chorych z patologią tarczycy wykonywano jednoczasowe, z reguły całkowite, wycięcie tarczycy. Ponadto, u wszystkich chorych poddawanych BNE wykonywano rutynowe wycięcie grasicy z dostępu szyjnego.

Materiał operacyjny przesyłano do parafinowego badania histopatologicznego. Śródoperacyjny monitoring stężenia iPTH Skuteczność zabiegu monitorowano śródoperacyjnie (STAT-IntraOperative-Intact-PTH Immunoassay; Future Diagnostics, Wijchen, Holandia) oceniając stężenie iPTH w próbkach krwi obwodowej przed zabiegiem, bezpośrednio przed paratyreoidektomią i w 10 oraz 20 min po wycięciu gruczolaka przytarczycy, mnogich gruczolaków lub wykonaniu subtotalnej paratyreoidektomii. Jako wskaźnika prognostycznego skuteczności zabiegu stosowano zmodyfikowane kryterium Miami. Nasz instytucjonalny protokół badania został szczegółowo omówiony we wcześniejszych publikacjach (10, 12).

Kontrola pooperacyjna Dane operowanych chorych i szczegóły przeprowadzanych zabiegów zbierano prospektywnie. Chorzy byli hospitalizowani z reguły 2 dni po zabiegu i mogli wyjść do domu w przypadkach stężenia wapnia całkowitego w surowicy powyżej 2 mmol/l po 48 godzinach od zabiegu. Laryngoskopię pośrednią wykonywano w 24 godziny po zabiegu celem oceny ruchomości strun głosowych. Profilaktycznie włączano wszystkim chorym substytucję preparatami wapnia i aktywnymi metabolitami witaminy D3 (Calperos 3 g w dawkach podzielonych oraz Alphadiol 1 μg dziennie). Kontrola pooperacyjna w 7 dni po zabiegu obejmowała oznaczenie stężenia wapnia całkowitego, modyfikację leczenia substytucyjnego, ocenę gojenia rany. Kolejna kontrola miała miejsce w 4 tyg. po zabiegu i obejmowała ocenę wyniku badania

55

tively). In the remaining patients with sporadic pHPT that were subjected to BNE, the extent of the procedure depended on intraoperatively identified parathyroid pathology (a resection of multiple parathyroid adenomas or a subtotal parathyroidectomy in cases of generalized parathyroid hypertrophy). All the patients with thyroid pathology were subjected to a simultaneous, usually total thyroidectomy. In addition, all the patients subjected to BNE had routine thymectomies using the cervical approach. The surgical material was referred to histopathology of paraffinembedded specimens.

Intraoperative iPTH assay The effectiveness of the procedure was monitored intraoperatively (STAT-IntraOperative-Intact-PTH Immunoassay; Future Diagnostics, Wijchen, the Netherlands), assessing iPTH concentration values in peripheral blood samples before the surgery, immediately prior to parathyroidectomy and 10 and 20 minutes following the resection of a single parathyroid adenoma or multiple parathyroid adenomas, or after a subtotal parathyroidectomy. The modified Miami criterion was employed as a prognostic index of the procedure effectiveness.

The protocol employed in our institution was discussed in detail in previous publications (10, 12).

Postoperative follow-up Data describing the surgical patients and details pertaining to operations were collected prospectively. As a rule, the patients were hospitalized for two days postoperatively and could be discharged if their serum total calcium levels were above 2.0 mmol/l 48 hours following the procedure. Indirect laryngoscopy was performed 24 hours postoperatively to assess vocal cords mobility. Prophylactic substitution with calcium preparations and active vitamin D3 metabolites was employed in all the patients (Calperos 3.0 g in a divided dose and Alphadiol 1 μg per day). Postoperative followup examinations were performed on day 7 after the procedure and included determination of total calcium, modification of substitution therapy and assessment of wound healing.

A subsequent follow-up examination 4 weeks postoperatively included evaluation of histo-

56

M. Barczyński i wsp.

histopatologicznego i stężenia wapnia całkowitego oraz parthormonu w surowicy. Po 6 mies. od zabiegu chorych poddano ponownej kontroli z wynikami badań wapnia całkowitego i parathormonu w surowicy, a następnie w regularnych odstępach co 6 mies.

Za przetrwałą nadczynność przytarczyc uznawano wystąpienie hiperkalcemii w okresie do 6 mies. po zabiegu, natomiast za nawrotową nadczynność przytarczyc uznawano przypadki hiperkalcemii występującej po okresie 6 mies. pooperacyjnej normalizacji stężenia wapnia całkowitego w surowicy.

WYNIKI Spośród 85 chorych pierwotnie kwalifikowanych do zabiegu BNE najczęstszym wskazaniem był brak przedoperacyjnej lokalizacji gruczolaka przytarczycy w badaniach obrazowych, lateralizacyjnych lub regionalizacyjnych (49,4%), a następnie współistniejąca patologia tarczycy wymagająca leczenia operacyjnego (23,5%), zespół MEN 1 (12,9%), przewlekła terapia litem (5,9%), brak uświadomionej zgody chorego na zabieg małoinwazyjnej paratyreoidektomii (5,9%) oraz zespół MEN 2A (2,4%). Łącznie w omawianej grupie chorych wykonano 31 subtotalnych paratyreoidektomii, 10 resekcji dwóch gruczolaków przytarczyc i 44 zabiegi wycięcia pojedynczego gruczolaka przytarczycy (dane na podstawie parafinowego badania histopatologicznego). U wszystkich ww. chorych wycięto grasicę z dostępu szyjnego stwierdzając w jej obrębie przytarczyce u 13 (15,3%) chorych, z czego u 5 (5,9%) z nich była to dodatkowa piąta przytarczyca. Średni czas zabiegu wyniósł 115,7 ± 21,4 min. Śródoperacyjny monitoring stężenia iPTH potwierdził skuteczność przeprowadzonego zabiegu u 84 (98,8%) chorych (stosując w interpretacji zmodyfikowane kryterium Miami).

Jego zastosowanie wpłynęło na zmianę zakresu resekcji tkanki przytarczyc w 8 (9,4%) przypadkach (odstąpienie od resekcji makroskopowo „powiększonej”, ale nie nadczynnej przytarczycy w 4 przypadkach, oraz wycięcie drugiego „małego” gruczolaka przytarczycy w 4 przypadkach). U jednego (1,2%) chorego po usunięciu pojedynczego gruczolaka przytarczycy, całkowitym wycięciu tarczycy i wycięciu grasicy z dostępu szyjnego, stwierdzono przetrwałą hiperkalcemię. Nawrót nadczynności przytarczyc stwierdzono w całym okresie ob-

pathology results and serum total calcium and parathormone levels. Six months postoperatively, the patients were assessed again (serum total calcium and parathormone levels); subsequently, they were followed-up at 6-month intervals.

Persistent hyperparathyroidism was understood as hypercalcemia occurring within 6 months postoperatively, while recurrent hyperparathyroidism was recognized in cases of hypercalcemia occurring after the period of 6-month postoperative normalization of serum total calcium levels.

RESULTS Of 85 patients originally qualified to BNE, the most common recommendation was lack of preoperative localization of a parathyroid adenoma in imaging studies, aiming either at lateralization or regionalization (49.4%), followed by concomitant thyroid pathology requiring surgical treatment (23.5%), MEN 1 syndrome (12.9%), long-term lithium therapy (5.9%), lack of informed consent of the patient to be subjected to minimally invasive parathyroidectomy (5.9%) and MEN 2A syndrome (2.4%).

In total, the analyzed group of patients underwent 31 subtotal parathyroidectomies, 10 resections of two parathyroid adenomas and 44 resections of a single parathyroid adenoma (data based on histopathology of paraffinembedded sections). In all the above patients, thymectomies were performed from the cervical approach; in 13 patients (15.3%), parathyroids were found within the thymus – in five of those individuals (5.9%), this was an additional, supernumerary fifth parathyroid gland.

The mean surgical time was 115.7 ± 21.4 min.

Intraoperative iPTH assay confirmed the effectiveness of the procedure in 84 (98.8%) patients (the modified Miami criterion was employed in the interpretation). The use of the assay resulted in changing the extent of parathyroid tissue resection in eight (9.4%) cases (a decision against resecting a macroscopically enlarged but not hyperfunctioning parathyroid in four cases and resection of another “small” parathyroid adenoma in another four patients). In one (1.2%) patient after resection of a single parathyroid adenoma, total thyroi-

Obustronna eksploracja szyi ze śródoperacyjnym monitoringiem stężenia iPTH

serwacji u jednego (1,2%) chorego z zespołem MEN 1 w 36 mies. po zabiegu.

Pooperacyjną przejściową hipokalcemię stwierdzono u 20 (23,5%) operowanych chorych, natomiast przejściowy niedowład nerwu krtaniowego wstecznego stwierdzono w 4 (2,4%) przypadkach (kalkulacja dla 170 nerwów narażonych na ryzyko). U żadnego z operowanych chorych nie stwierdzono trwałej niedoczynności przytarczyc lub utrwalonego porażenia nerwu krtaniowego wstecznego.

Okres kontroli po zabiegu wynosił średnio 37,4 ± 19,4 mies. (od 12 do 78 mies.).

OMÓWIENIE W ostatnich dziesięciu latach obserwuje się dynamiczną ewolucję metod leczenia operacyjnego pierwotnej nadczynności przytarczyc.

Małoinwazyjna paratyreoidektomia stała się możliwa dzięki postępowi w diagnostyce lokalizacyjnej chorobowo zmienionych przytarczyc, oraz pojawieniu się możliwości śródoperacyjnej oceny jakości leczenia chirurgicznego w postaci śródoperacyjnego oznaczenia stężenia parathormonu w surowicy (4). W ocenie badania ankietowego przeprowadzonego wśród członków IAES (International Association of Endocrine Surgeons) zabieg BNE stanowiący jeszcze do niedawna złoty standard w chirurgii przytarczyc obecnie zarezerwowany jest głównie dla najtrudniejszych przypadków: chorych z podejrzeniem choroby wielogruczołowej, z negatywnymi bądź rozbieżnymi wynikami badań obrazowych, bądź chorych u których współistnieje patologia tarczycy wymagająca jednoczasowego leczenia operacyjnego. Wszyscy pozostali chorzy ze zlokalizowanym w przedoperacyjnych badaniach obrazowych pojedynczym gruczolakiem przytarczycy (ok.

70-80% chorych ze sporadyczną postacią pierwotnej nadczynności przytarczyc) są potencjalnymi kandydatami do zabiegu MIP, który jest oferowany pacjentom przez blisko 3/4 chirurgów endokrynologicznych na świecie.

Moalem i wsp. w niedawno opublikowanej metaanalizie piśmiennictwa z lat 1996-2008 poddali ocenie wg zasad EBM (Evidence Based Medicine; wg Sacketta i Heinricha) dostępne dane kliniczne, kiedy należy wybierać BNE u chorych z pHPT (13).

Bez wątpienia BNE jest wskazana u chorych z pHPT i zespołem MEN 1 (poziom dowodów naukowych III-IV, stopień rekomendacji

57

dectomy and thymectomy performed from the cervical approach, the authors observed persistent hypercalcemia. Recurrent hyperparathyroidism was noted throughout the entire follow-up period in one (1.2%) patient with MEN 1 syndrome at 36 months postoperatively.

Transient postoperative hypocalcemia was noted in 20 (23.5%) surgical patients, while transient recurrent laryngeal nerve paralysis was seen in four (2.4%) cases (calculations performed for 170 nerves at risk). None of the patients demonstrated fixed hypoparathyroidism or fixed recurrent laryngeal nerve paralysis.

The mean postoperative follow-up was 37.4 ± 19.4 months (range: 12 to 78 months).

DISCUSSION Within the past decade, a dynamic evolution has been observed in surgical methods employed in treatment of primary hyperparathyroidism. Minimally invasive parathyroidectomy has become possible owing to progress in localization diagnostics of pathological parathyroids and development of intraoperative assessment of surgical treatment quality through intraoperative serum parathormone assay (4). In a questionnaire survey carried out among members of IAES (International Association of Endocrine Surgeons), BNE – until recently the golden standard in parathyroid surgery – has been reported to be presently limited only to the most difficult cases, such as patients suspected of multiglandular disease, with negative or discordant imaging results or in individuals with concomitant thyroid pathology that requires simultaneous surgery. All the remaining patients with a single parathyroid adenoma localized in preoperative imaging studies (approximately 7080% of individuals with sporadic primary hyperparathyroidism) are potential candidates to MIP, which is offered by close to ¾ endocrine surgeons worldwide.

In their recently published meta-analysis of reports from the period 1996-2008, Moalem et al. evaluated in keeping with the principles of EBM (Evidence Based Medicine; according to. Sackett and Heinrich) the available clinical data on selection of BNE in patients with pHPT (13).

58

M. Barczyński i wsp.

C). Chociaż u niektórych chorych stwierdza się asymetryczną hiperplazję przytarczyc, która może mieć różnie długi okres latencji, to jednak w długoterminowej obserwacji wszyscy chorzy rozwijają chorobę systemową przytarczyc. Stąd aby zminimalizować ryzyko wystąpienia przetrwałej, bądź nawrotowej nadczynności przytarczyc, wymagają oni subtotalnej, bądź całkowitej paratyreoidektomii z jednoczasową autotransplantacją tkanki przytarczyc.

W ostatnio opublikowanym badaniu Norton i wsp. wykazali w grupie 84 chorych z zespołem MEN 1, że subtotalna paratyreoidektomia ma przewagę nad całkowitą paratyreoidektomią z autotransplantacją, bowiem wiąże się z niższym odsetkiem niedoczynności przytarczyc, a ponadto pozwala na uzyskanie dłuższego okresu wolnego od nawrotu hiperkalcemii (14).

Pozostawiany in situ remnant przytarczycy powinien pochodzić z przytarczycy dolnej, bardziej powierzchownie położonej niż przytarczyca górna i z reguły do przodu od nerwu krtaniowego wstecznego, co w przypadkach konieczności reoperacji z powodu nawrotowej nadczynności przytarczyc minimalizuje ryzyko jatrogennego uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego. Wskazane jest również uzupełnienie zabiegu u chorych z zespołem MEN 1 o tymektomię z dostępu szyjnego, co zapobiega rozwojowi rakowiaków grasicy (15).

Podobnie sytuacja przedstawia się u chorych z rodzinną postacią pHPT, ale bez zespołu MEN, który stanowi odrębną jednostkę chorobową. W jej przebiegu częściej stwierdza się ciężką hiperkalcemię (ponad 3,75 mmol/l), odsetek choroby wielogruczołowej sięgający 45%, a także wyższe ryzyko występowania raka przytarczyc (poziom dowodów naukowych IV).

Stąd wskazana w tych przypadkach jest BNE i często subtotalna paratyreoidektomia (16).

W zespole MEN 2A pHPT stwierdza się u około 20-30% chorych. U wszystkich chorych przed operacją w obrębie szyi należy wykluczyć obecność guza chromochłonnego, który szczególnie często występuje u chorych z mutacją w obrębie kodonu 634 protoonkogenu RET. Podstawowym schorzeniem, które zagraża wszystkim chorym z mutacją terminalną protoonkogenu RET, jest rak rdzeniasty tarczycy, stąd większość chorych przechodzi profilaktyczną lub terapeutyczną tyreoidektomię, zazwyczaj z obustronną limfadenektomią w zakresie kompartmentu centralnego szyjnych węzłów chłonnych, co zwiększa ryzyko wystą-

Undoubtedly BNE is indicated in patients with pHPT and MEN 1 syndrome (evidence level III-IV, recommendation grade C). Although some patients demonstrate asymmetric parathyroid hyperplasia that may have a variable latency period, yet in long-term followup, all these individuals develop a systemic parathyroid disease. Hence, to eliminate the risk of persistent or recurrent hyperparathyroidism, these patients require either subtotal or total parathyroidectomy with simultaneous autotransplantation of parathyroid tissue.

In their recently published report, Norton et al. demonstrated in the group of 84 patients with MEN 1 syndrome that subtotal parathyroidectomy had an advantage over total parathyroidectomy with autotransplantation as the former was associated with a lower rate of hypoparathyroidism and additionally allowed for achieving a longer period free from hypercalcemia recurrence (14). The thyroid remnant left in situ should originate from the inferior parathyroid gland, which is more superficially situated as compared to the superior parathyroid, and located as a rule more anteriorly with respect to the recurrent laryngeal nerve (RLN), what minimizes the risk of iatrogenic RLN damage in case a reoperation due to recurrent hyperparathyroidism is necessary. In patients with MEN1 syndrome, the procedure is indicated to be supplemented with thymectomy performed using the cervical approach, what prevents development of thymic carcinoids (15).

A similar situation is observed in patients with familial pHPT but without MEN syndrome, which is a separate disease entity. In the course of familial pHPT, severe hypercalcemia (above 3.75 mmol/l) is more commonly seen, the percentage of multiglandular disease approaches 45%, and the risk of parathyroid carcinoma is increased (evidence level IV).

Hence, in these cases, BNE is recommended, and oftentimes subtotal parathyroidectomy is indicated as well (16).

In MEN 2A syndrome, pHPT is encountered in approximately 20-30% of patients. Prior to surgery involving the neck, all these patients should have pheochromocytomas ruled out; such tumors are especially common in individuals with RET proto-oncogene codon 634 mutations. All patients with terminal RET proto-oncogene mutations are at risk of medullary carcinoma of the thyroid and, therefore,

Obustronna eksploracja szyi ze śródoperacyjnym monitoringiem stężenia iPTH

pienia niedoczynności przytarczyc. U chorych tych choroba wielogruczołowa przytarczyc występuje częściej niż w sporadycznej postaci pHPT, ale rzadziej niż w zespole MEN 1. Stąd w toku BNE konieczna jest rozwaga w podejmowaniu decyzji o wielogruczołowej resekcji przytarczyc. Z reguły usuwa się pojedynczego gruczolaka przytarczycy, a pozostałe gruczoły znakuje tytanowymi klipsami. Adekwatny spadek śródoperacyjny osoczowego stężenia iPTH potwierdza w tych przypadkach rozpoznanie choroby jednogruczołowej.

Alternatywą dla chorych z chorobą wielogruczołową przytarczyc w przebiegu zespołu MEN 2A jest subtotalna paratyreoidektomia z autotransplantacją tkanki przytarczyc. Pozostawiany in situ remnant powinien pochodzić z przytarczycy górnej, bowiem u chorych tych często zachodzi konieczność reoperacji z powodu wznowy węzłowej raka rdzeniastego tarczycy, co narażałoby remnant z przytarczycy dolnej na niezamierzone usunięcie w toku reoperacji uzupełniającej limfadenektomii w kompartmencie centralnym szyi w obrębie bliznowato zmienionych tkanek, stwarzając zagrożenie utrwaloną niedoczynnością przytarczyc. Jednoczasowa autotransplantacja tkanki przytarczyc w toku pierwszego zabiegu minimalizuje ryzyko wystąpienia tego powikłania w przyszłości (15, 16).

U chorych zażywających przewlekle lit, stosowany w terapii depresji, stwierdzono częstsze występowanie pHPT i odsetek choroby wielogruczołowej przytarczyc sięgający 50% (17). Stąd BNE i często subtotalna paratyreoidektomia wydaje się racjonalnym wyborem w tej grupie chorych (poziom dowodów naukowych IV-V), choć najnowsze doniesienia wskazują na skuteczność jednostronnej eksploracji szyi ze śródoperacyjnym monitoringiem stężenia iPTH, także w tej grupie chorych, przy ryzyku choroby wielogruczołowej przytarczyc równym 25% (18).

Od wielu lat zwraca się uwagę na wyższe ryzyko wystąpienia raka tarczycy i pHPT u chorych eksponowanych na promieniowanie jonizujące w obrębie głowy i szyi. Stephen i wsp. w niedawno opublikowanym badaniu stwierdzili współwystępowanie chorób tarczycy i przytarczyc u 45% chorych narażonych w przeszłości na napromienianie okolicy głowy i szyi. W doniesieniu tym nie stwierdzono jednak wyższego ryzyka występowania choroby wielogruczołowej przytarczyc niż w populacji

59

the majority of such individuals are subjected to prophylactic or therapeutic thyroidectomy, usually combined with bilateral lymphadenectomy of the central compartment lymph nodes, what increases the risk of their developing bilateral hypoparathyroidism. In these patients, multiglandular parathyroid disease is more common as compared to individuals with sporadic pHPT, but less frequent than in MEN 1 syndrome. Hence, caution must be exercised in the course of BNE while reaching a decision on multiglandular parathyroid resection. As a rule, a single parathyroid adenoma is resected, while the remaining glands are titanium-clip marked. An adequate intraoperative drop in serum iPTH value confirms the diagnosis of uniglandular disease.

An alternative management for patients with multiglandular parathyroid disease in the course of MEN 2A syndrome is subtotal parathyroidectomy with parathyroid tissue autotransplantation. The remnant left in situ should originate from a superior parathyroid, since in these patients, reoperations are often necessitated by nodal relapses of medullary carcinoma of the thyroid, what would put the remnant originating from an inferior parathyroid at risk of being inadvertently resected during supplementary lymphadenectomy of the central compartment lymph nodes within the scarified tissues, thus exposing the patient to danger of fixed hypoparathyroidism. Simultaneous parathyroid tissue autotransplantation in the course of primary operations minimizes the risk of the patient developing the complication in the future (15, 16).

In depressive patients on long-term lithium therapy, pHPT has been found to occur more frequently and the percentage rate of multiglandular parathyroid disease amounting to 50% has been noted (17). Hence, BNE and often subtotal parathyroidectomy seem to be a rational choice in this group of patients (evidence level IV-V), although the most recent publications point to the effectiveness of unilateral neck exploration with intraoperative iPTH assay also in these patients, at the risk of multiglandular parathyroid disease equal to 25% (18).

For many years now, numerous authors have been emphasizing an increased risk of thyroid carcinoma and pHPT in patients exposed to ionizing radiation involving the head and neck. In their recently published report,

60

M. Barczyński i wsp.

generalnej (19). Stąd BNE jest wskazana w tej grupie chorych z uwagi na częstą konieczność całkowitego wycięcia tarczycy. Brak jednak danych co do ryzyka wystąpienia nawrotu nadczynności przytarczyc u tych chorych po usunięciu pojedynczego gruczolaka przytarczycy.

Niezwykle ważnym zagadnieniem jest trafność przedoperacyjnych badań obrazowych w identyfikacji patologicznych przytarczyc.

Komplementarność obrazu scyntygrafii przytarczyc i ultrasonografii wysokiej rozdzielczości sugerującego pojedynczego gruczolaka przytarczycy umożliwia preselekcję chorych ze sporadyczną postacią pHPT do zabiegów małoinwazyjnych. Jednak w tej grupie chorych także występuje realne ryzyko przeoczenia choroby wielogruczołowej przytarczyc, co stwierdza się w 1-5% przypadków. W naszym wcześniej opublikowanym materiale pośród 260 chorych z pHPT kwalifikowanych do MIP z komplementarnym obrazem dwóch badań obrazowych stwierdziliśmy 9 (3,5%) przypadków choroby wielogruczołowej przytarczyc (12, 20, 21). Dla porównania u chorych rozbieżnymi wynikami przedoperacyjnych badań obrazowych w grupie 37 chorych z pHPT stwierdziliśmy chorobę wielogruczołową przytarczyc u 7 (18,9%) chorych poddawanych MIP (20). Różnica ta staje się jeszcze większa w grupie chorych z negatywnym wynikiem przedoperacyjnej 99mTc-MIBI scyntygrafii subtrakcyjnej.

W grupie 78 chorych z pHPT i negatywnym wynikiem scyntygrafii przytarczyc stwierdziliśmy w materiale własnym chorobę wielogruczołową przytarczyc u 28 (36%) chorych, a u pozostałych chorych powodem negatywnego wyniku badania były małe rozmiary pojedynczego gruczolaka przytarczycy (poniżej 500 mg) (10). Stąd w przypadkach liberalnej kwalifikacji do MIP także chorych z brakiem komplementarności badań obrazowych, a przede wszystkim u chorych z negatywnym wynikiem badania scyntygraficznego przytarczyc, konieczne staje się stosowanie śródoperacyjnego monitoringu stężenia iPTH, co minimalizuje ryzyko przeoczenia choroby wielogruczołowej i wystąpienia przetrwałej nadczynności przytarczyc. Zastosowanie takiej strategii okazało się wysoce skuteczne w naszym ośrodku prowadząc do normalizacji kalcemii w obserwacji wczesnej do 6 mies. aż u 299 (99,7%) spośród 300 operowanych chorych techniką MIP. Jednak chorzy z pHPT i rozbieżnymi wynikami badań obrazowych, bądź negatywnym wyni-

Stephen et al. observed concomitant diseases of the thyroid and parathyroids in 45% of individuals exposed in the past to radiation of the head and neck region. However, the investigators did not observe an increased risk of multiglandular parathyroid disease in comparison to the general population (19). Hence, BNE is indicated in this group of patients in view of a more frequent need of total thyroidectomy. However, no data are available on the risk of hyperparathyroidism recurrence in these patients following a resection of a single parathyroid adenoma.

An extremely important issue is the accuracy of preoperative imaging in identification of pathological parathyroids. Complementarity of parathyroid scintiscans and high-resolution ultrasonography suggestive of the presence of a single parathyroid adenoma allows for preselecting patients with sporadic pHPT to minimally invasive procedures. Nevertheless, in this group of patients there is also a genuine risk of missing multiglandular parathyroid disease, what is noted in 1%-5% of cases. In our previously published material, in the group of 260 pHPT patients qualified to MIP with two complementary imaging results, we observed nine (3.5%) instances of multiglandular parathyroid disease (12, 20, 21). For the sake of comparison, let us state that in 37 patients with pHPT and divergent preoperative imaging results, multiglandular parathyroid disease was seen in seven (18.9%) patients subjected to MIP (20). The difference becomes even more pronounced in patients with negative preoperative 99mTc-MIBI subtraction scintigraphy.

In the group of 78 patients with pHPT and negative parathyroid scintiscans, we observed in our material multiglandular parathyroid disease in 28 (36%) of individuals, while in the remaining patients, the negative imaging result was caused by a small size of a single parathyroid adenoma (below 500 mg) (10).

Therefore, when liberal qualification to MIP also includes patients with non-complementary imaging results, and most of all individuals with negative parathyroid scintiscans, intraoperative iPTH assay becomes necessary, allowing for minimizing the risk of missing multiglandular disease and the patient developing persistent hyperparathyroidism. In our center, such a strategy has proven to be highly effective, leading to calcemia normalization

Obustronna eksploracja szyi ze śródoperacyjnym monitoringiem stężenia iPTH

kiem przedoperacyjnej scyntygrafii przytarczyc, operowani poza ośrodkami referencyjnymi, które nie dysponują możliwością śródoperacyjnego monitoringu stężenia iPTH, powinni być kwalifikowani do BNE (22, 23).

Kolejnym bardzo ważnym zagadnieniem jest zaobserwowana duża różnica w częstości rozpoznawanej choroby wielogruczołowej przytarczyc w nieselekcjonowanej grupie chorych z pHPT poddawanych zabiegowi BNE i grupie chorych poddanych preselekcji do zabiegu MIP na podstawie dodatnich wyników badania scyntygraficznego (odpowiednio: 15-22% vs 3-7%). Różnica ta wynika z różnych kryteriów oceny (odpowiednio, ocena makroskopowa wielkości przytarczyc vs ocena czynnościowa śródoperacyjnego stężenia iPTH). Rodzi się więc zasadnicze pytanie, czy usuniecie powiększonej (w ocenie makroskopowej) przytarczycy, która nie wyznakowała się w badaniu scyntygraficznym, a która ma prawidłową czynność wydzielniczą w momencie operacji (śródoperacyjna normalizacja stężenia iPTH w surowicy po sunięciu jedynie wyznakowanego w badaniu scyntygraficznym gruczolaka przytarczycy), prowadzi do zmniejszenia odsetka przetrwałej lub nawrotowej nadczynności przytarczyc (13, 24). Brak w chwili obecnej jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie.

Wiadomo natomiast, że „nadrozpoznawalność” w takich sytuacjach choroby wielogruczołowej przytarczyc prowadzi do znaczącego podwyższenia odsetka pooperacyjnej hipokalcemii i stwarza realne zagrożenie wystąpienia utrwalonej niedoczynności przytarczyc u części chorych (9, 24). Stąd racjonalne wydaje się zastosowanie metody śródoperacyjnego monitoringu stężenia iPTH także w trakcie zabiegów BNE. Metoda ta potwierdziła skuteczność przeprowadzonego zabiegu BNE u 84 (98,8%) opisywanych chorych (stosując w interpretacji zmodyfikowane kryterium Miami). Jej zastosowanie wpłynęło także na zmianę zakresu resekcji tkanki przytarczyc w 8 (9,4%) przypadkach (odstąpienie od resekcji makroskopowo „powiększonej”, ale nie nadczynnej przytarczycy w 4 przypadkach, oraz wycięcie drugiego „małego”, ale nadczynnego gruczolaka przytarczycy w 4 przypadkach). Aby metoda ta mogła służyć pomocą w wyborze zakresu resekcji tkanki przytarczyc należy śródoperacyjnie oznaczać nie tylko stężenia iPTH w odpowiednim czasie po resekcji uwidocznionej w badaniach obrazowych tkance przytarczyc,

61

in early follow-up up to 6 months in as many as 299 (99.7%) of 300 patients operated on using the MIP technique. However, patients with pHPT and discordant imaging results or else a negative preoperative parathyroid scintiscan that are to be operated on outside of referral centers where intraoperative iPTH assay is not available, should be qualified to BNE (22, 23).

Another very important problem is the observed considerable difference in the frequency of diagnosing multiglandular parathyroid disease in non-selected group of patients with pHPT subjected to BNE and in the group preselected to MIP based on positive scintiscans (15-22% vs 3-7%, respectively). The difference is the result of adopting various criteria of evaluation (macroscopic assessment of parathyroid size vs functional intraoperative iPTH assay, respectively). Thus, a fundamental question arises whether resection of an enlarged (as assessed macroscopically) parathyroid, which has not shown tracer uptake in scintigraphy and which has normal excretory function at the time of surgery (intraoperative normalization of serum iPTH levels following resection of the only parathyroid adenoma traced in scintigraphy) leads to decreasing the percentage of persistent or recurrent hyperparathyroidism (13, 24). At present, there is no unambiguous answer to this question. On the other hand, it is a well known fact that in such situations, „overdiagnosing” of multiglandular parathyroid disease leads to a considerable increase in the rate of postoperative hypocalcemia and poses a genuine risk of some patients developing fixed hypoparathyroidism (9, 24). Therefore, it seems rational to employ intraoperative iPTH assay also during BNE procedures. The method has confirmed the effectiveness of BNE in 84 (98.8%) of the presented patients (with the interpretation based on the modified Miami criterion). The use of iPTH assay has also affected a change in the extent of parathyroid tissue resection in eight (9.4%) cases (abandoning the idea of resecting a macroscopically „enlarged” but not hyperfunctioning parathyroid in four cases and resection of another, “small” but hyperfunctioning parathyroid adenoma in another four cases). For the method to be of service in selecting the extent of parathyroid tissue to be resected, we should not only perform intraoperative iPTH assay at an appropriate time following the resection of parathyroid tissue

62

M. Barczyński i wsp.

ale także oznaczać gradient stężeń w żyłach szyjnych wewnętrznych po resekcji (10).

W opisywanej grupie chorych u jednego (1,2%) chorego po usunięciu pojedynczego gruczolaka przytarczycy, całkowitym wycięciu tarczycy i wycięciu grasicy z dostępu szyjnego stwierdzono przetrwałą hiperkalcemię. W toku poszerzonej diagnostyki po pierwotnym zabiegu uwidoczniono u tego chorego drugiego gruczolaka w ektopowej lokalizacji pozagrasiczej w śródpiersiu. Chorego poddano reeksploracji ze sternotomią, która doprowadziła do odnalezienia drugiego gruczolaka i ustąpienia przetrwałej po pierwszym zabiegu hiperkalcemii. Nawrót nadczynności przytarczyc stwierdzono w całym okresie obserwacji u jednego (1,2%) chorego z zespołem MEN 1 w 36 mies. po zabiegu. Niestety, śródoperacyjny monitoring stężenia iPTH tak przydatny w prognozowaniu wczesnej pooperacyjnej normokalcemii nie może służyć prognozie odległych wyników leczenia. Chorzy z zespołem MEN 1 są narażeni na ryzyko nawrotu hiperkalcemii, w różnie odległym czasie po paratyreoidektomii, stąd konieczność ścisłego dożywotniego monitorownia kalcemii i iPTH w tej grupie chorych (15, 16).

WNIOSKI 1. W ośrodku referencyjnym chirurgii endokrynologicznej zabieg BNE jest zabiegiem z wyboru u chorych z podejrzeniem choroby wielogruczołowej przytarczyc (MEN 1 i 2A, rodzinna postać pHPT, przewlekła terapia litem), w przypadkach braku przedoperacyjnej lokalizacji patologicznej przytarczycy, a także u chorych nie wyrażających zgody na zabieg MIP. 2. Uzupełnienie BNE o śródoperacyjny monitoring stężenia iPTH pozwala na zachowanie najwyższej jakości leczenia operacyjnego.

visualized by imaging studies, but also determine the post-resection concentration gradient across the jugular veins (10).

In the presented group of patients, one individual (1.2%) showed persistent hypercalcemia after resection of a single parathyroid adenoma, total thyroidectomy and thymectomy performed from the cervical approach. In this patient, extended diagnostic management after the primary procedure allowed for visualizing another adenoma situated ectopically in an extrathymic mediastinal location. The patient was reexplored and subjected to a sternotomy, which allowed for finding the other adenoma and resolution of persistent hypercalcemia occurring after the original surgery.

Recurrent hyperparathyroidism was noted within the entire follow-up period in one (1.2%) patient with MEN 1 syndrome 36 months postoperatively. Unfortunately, intraoperative iPTH assay, so useful in prognosing early postoperative normocalcemia, cannot be of use in prognosing late therapeutic results. Patients with MEN 1 syndrome are at risk of hypercalcemia recurrence at considerably diversified intervals after parathyroidectomy, hence the necessity of life-long monitoring of calcemia and iPTH in this group (15, 16).

CONCLUSIONS 1. In an endocrine surgery referral center, BNE is a procedure of choice in patients suspected of multiglandular parathyroid disease (MEN 1 and 2A, familial pHPT, long-term lithium therapy), in cases when a pathological parathyroid has not been located preoperatively and in patients which refuse their consent to MIP. 2. Supplementing BNE with intraoperative iPTH assay allows for maintaining the highest quality of surgical treatment.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Low RA, Katz AD: Parathyroidectomy via bilateral cervical exploration: a retrospective review of 866 cases. Head Neck 1998; 20: 583-87.

2. Tołłoczko T, Chudziński W, Nawrot I: Leczenie operacyjne pierwotnej nadczynności przytarczyc.

Przegl Lek 2000; 57(suppl. 5): 101-03.

3. Allendorf J, DiGorgi M, Spanknebel K et al.: 1112 consecutive bilateral neck explorations for primary

hyperparathyroidism. World J Surg 2007; 31: 207580.

4. Chen H, Mack E, Starling JR: A comprehensive evaluation of perioperative adjuncts during minimally invasive parathyroidectomy: which is most reliable? Ann Surg 2005; 242: 375-80.

5. Miccoli P, Berti P, Materazzi G et al.: Results of video-assisted parathyroidectomy: single institu-

Obustronna eksploracja szyi ze śródoperacyjnym monitoringiem stężenia iPTH

tion’s six-year experience. World J Surg 2004; 28: 1216-18.

6. Udelsman R: Six hundred fifty-six consecutive explorations from primary hyperparathyroidism.

Ann Surg 2002; 235: 665-70.

7. Barczyński M, Cichoń S, Konturek A et al.: Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy vs. open minimally invasive parathyroidectomy for a solitary parathyroid adenoma: a prospective, randomized, blinded trial. World J Surg 2006; 30: 721-31.

8. Barczyński M, Cichoń S, Konturek A i wsp.: Porównanie dwóch technik minimalnie inwazyjnej paratyroidektomii: wideoskopowej (MIVAP) i otwartej (OMIP). Pol Przegl Chir 2007; 79: 126480.

9. Bergenfelz A, Kanngiesser V, Zielke A et al.: Conventional bilateral cervical exploration versus open minimally invasive parathyroidectomy under local anaesthesia for primary hyperparathyroidism.

Br J Surg 2005; 92: 190-97.

10. Barczyński M, Konturek A, Hubalewska-Dydejczyk A et al.: Utility of intraoperative bilateral internal jugular venous sampling with rapid parathyroid hormone testing in guiding patients with a negative sestamibi scan for minimally invasive parathyroidectomy-a randomized controlled trial.

Langenbecks Arch Surg 2009; 394: 827-35.

11. Akerström G, Malmaeus J, Bergstrom R: Surgical anatomy of human parathyroid glands. Surgery 1984; 95: 14-21.

12. Barczyński M, Konturek A, Hubalewska-Dydejczyk A et al.: Evaluation of Halle, Miami, Rome, and Vienna intraoperative iPTH assay criteria in guiding minimally invasive parathyroidectomy.

Langenbecks Arch Surg 2009; 394: 843-49.

13. Moalem J, Guerrero M, Kebebew E: Bilateral neck exploration in primary hyperparathyroidism - When is it selected and how is it performed? World J Surg 2009 Feb 21. (Epub ahead of print).

14. Norton JA, Venzon DJ, Berna MJ et al.: Prospective study of surgery for primary hyperparathyroidism (HPT) in multiple endocrine neoplasiatype 1 and Zollinger-Ellison syndrome: long-term outcome of a more virulent form of HPT. Ann Surg 2008; 247: 501-10.

15. Lambert LA, Shapiro SE, Lee JE et al.: Surgical treatment of hyperparathyroidism in patients with Pracę nadesłano: 13.10.2009 r.

Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 37

63

multiple endocrine neoplasia type 1. Arch Surg 2005; 140: 374-82.

16. Evans DB, Rich TA, Cote GJ: Surgical management of familial hyperparathyroidism. Ann Surg Oncol 2007; 14: 1525-27.

17. Abdullah H, Bliss R, Guinea AI et al.: Pathology and outcome of surgical treatment for lithiumassociated hyperparathyroidism. Br J Surg 1999; 86: 91-93.

18. Carchman E, Ogilvie J, Holst J et al.: Appropriate surgical treatment of lithium-associated hyperparathyroidism. World J Surg 2008; 32: 219599.

19. Stephen AE, Chen KT, Milas M et al.: The coming of age of radiation-induced hyperparathyroidism: evolving patterns of thyroid and parathyroid disease after head and neck irradiation. Surgery 2004; 136: 1143-53.

20. Barczyński M, Konturek A, Cichoń S et al.: Intraoperative parathyroid hormone assay improves outcomes of minimally invasive parathyroidectomy mainly in patients with a presumed solitary parathyroid adenoma and missing concordance of preoperative imaging. Clin Endocrinol 2007; 66: 878-85.

21. Barczyński M, Gołkowski F, Konturek A et al.: Technetium-99m-sestamibi subtraction scintigraphy vs. ultrasonography combined with a rapid parathyroid hormone assay in parathyroid aspirates in preoperative localization of parathyroid adenomas and in directing surgical approach. Clin Endocrinol 2006; 65: 106-13.

22. Sitges-Serra A, Rosa P, Valero M et al.: Surgery for sporadic primary hyperparathyroidism: controversies and evidence-based approach. Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 239-44.

23. Mihai R, Barczynski M, Iacobone M et al.: Surgical strategy for sporadic primary hyperparathyroidism an evidence-based approach to surgical strategy, patient selection, surgical access, and reoperations. Langenbecks Arch Surg 2009; 394: 785-98.

24. Siperstein A, Berber E, Barbosa GF et al.: Predicting the success of limited exploration for primary hyperparathyroidism using ultrasound, sestamibi, and intraoperative parathyroid hormone: analysis of 1158 cases. Ann Surg 2008; 248: 42028.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 1, 64–78

Trudności kwalifikacyjne i operacyjne adrenalektomii laparoskopowej Qualification and operative difficulties of laparoscopic adrenalectomy Maciej Otto1, Jacek Dzwonkowski1, Maciej Jędrasik1, Tomasz Ciąćka1, Barbara Górnicka2, Katarzyna Życińska3, Jacek Szmidt1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej1 (Department of General, Vascular and Transplant Surgery) Kierownik: prof. dr hab. J. Szmidt Z Katedry i Zakładu Anatomii Patologicznej2 (Department of Pathological Anatomy) Kierownik: prof. dr hab. A. Wasiutyński Z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej3 (Department of Family Medicine) Kierownik: prof. dr hab. K. Wardyn Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Warsaw Medical University) Metoda laparoskopowa w operacyjnym leczeniu zmian nadnerczowych staje się postępowaniem referencyjnym. Niemniej w większości guzów markery biochemiczne i badania obrazowe nie są w stanie wiarygodnie ocenić przed operacją istnienie procesu złośliwego. Dlatego też znamiennym problemem pozostaje całkowite usunięcie, bez uszkodzenia torebki guza i nadnercza.

Celem pracy było przedstawienie problemu wiążącego się z kwalifikacją chorych do adrenalektomii laparoskopowej, oraz dotyczącego oceny histopatologicznej pooperacyjnej, jak i aspektów technicznych przeprowadzonej laparoskopii.

Materiał i metodyka. Problemy te omawiane są na podstawie własnego doświadczenia w wykonywaniu adrenalektomii laparoskopowej. W okresie 29.10.1997–31.01.2009 wykonano 472 adrenalektomii laparoskopowych z dostępu bocznego przezotrzewnowego. Wśród operowanych 457 chorych u 13 (2,8%) doszło do konwersji metody.

Wyniki. Proces złośliwy stwierdzono u 22 (4,8%) chorych. Jedenastu chorych (2,4%) to przypadki zmian przerzutowych nowotworu o innym umiejscowieniu, jeden (0,2%) u osoby z zespołem Cushinga i 3 (0,6%) w guzach chromochłonnych. W guzach typu incydentaloma rozpoznano 6 (13,1%) pierwotnych raków kory nadnerczy i jeden (0,2%) angiosarcoma.

Wnioski. Adrenalektomia laparoskopowa z dostępu bocznego przezotrzewnowego jest efektywną i bezpieczną metodą chirurgicznego leczenia patologii nadnerczy.

Słowa kluczowe: guzy nadnercza, rak nadnercza, adrenalektomia laparoskopowa, incydentaloma nadnerczy Laparoscopic adrenalectomy (LA) became referential in the treatment of adrenal pathology. However in the majority of tumors biochemical markers and imaging examinations aren’t reliable to evaluate existences of the malignant process before the operation. Therefore complete resection of the adrenal gland, without damaging the capsule of the tumor remains as a significant problem.

The aim of the study was to introduce the problem involving the qualification of the patients for laparoscopic adrenalectomy, and concerning the post-operative histopathologic evaluation, as well as technical aspects of the conducted laparoscopy.

Trudności kwalifikacyjne i operacyjne adrenalektomii laparoskopowej

65

Material and methods. These problems are being discussed based on our experience in laparoscopic adrenalectomy. In the period 29.10.1997 - 31.01.2009 472 laparoscopic adrenalectromies were carried out via lateral transperitoneal approach. Among 457 operated patients in 13 (2.8%) conversion was necessary.

Results. The malignant lesions were in 22 (4.8%) patients. 11 (2.4%) had metastases from other origin, 1 (0.2%) had Cushing’s syndrome and 3 (0.6%) had pheochromocytomas. In the incidentaloma group 6 (13.1%) primary ardenocortical carcinoma and 1 (0.2%) angiosarcoma were identified.

Conclusions. Laparoscopic adrenalectomy via lateral transperitoneal approach is a sufficient and safe surgical treatment of adrenal pathology.

Key words: adrenal tumors, adrenal carcinoma, laparoscopic adrenalectomy, incidentaloma

Metoda laparoskopowa w operacyjnym leczeniu zmian nadnerczy staje się postępowaniem referencyjnym (1, 2, 3). Jest operacją z wyboru pozwalającą na bezpieczną oraz skuteczną radykalną terapię (4, 5). Jej dynamiczny rozwój stopniowo pozwalający na rozszerzanie wskazań umożliwił wybór dostępu i przyjęcie taktyki zabiegu odpowiedniego do istniejących potrzeb klinicznych i warunków anatomicznych. Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi były niezaprzeczalne korzyści operacji jakie dawała małoinwazyjna technika oraz uzyskiwane wyniki. Akceptacja ich w środowisku medycznym (endokrynolog, chirurg), a także wśród pacjentów, była katalizatorem pozwalającym na stały dokonujący się postęp.

Realizowanie nowych konceptów i usprawnienie niedogodności pozwalały na zmniejszenie liczby powikłań, a także ograniczeń metody.

Trudności w laparoskopowej adrenalektomii nierozerwalnie wiążą się z problemami dotyczącymi wszystkich operacji wykonywanych tą metodą. Aspektami związanymi z wprowadzeniem trokarów do jamy brzusznej, ich stabilizacją, by uniknąć zjawiska kominowego oraz wytworzeniem i utrzymywaniem odmy otrzewnowej – ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej (6). Kolejne to problemy kwalifikacji chorych i aspekty techniczne zależne od rodzaju operacji. Kwalifikacja chorych po przebytych operacjach brzusznych, otyłych, ze względu na większą skalę trudności operacji oraz wielkość guza z powodu radykalności zabiegu. Problem tu stanowi nie tylko maksymalna średnica guza – całkowite usunięcie, nie uszkodzenie torebki oraz struktur go otaczających, lecz również tak zwany „mały guz” zwiększający możliwość błędu identyfikacji anatomicznej (7-10). W kwalifikacji i wykonywanej laparoskopii stale otwartą i dyskusyjną sprawą pozostają guzy złośliwe. Pośrednio kwestia ta wiąże się z ogólną problematyką

Laparoscopic adrenalectomy (LA) became referential in the treatment of adrenal pathology (1, 2, 3). It is an operation of choice allowing for safe, and efficient radical therapy (4, 5). Its rapid progress gradually expanding the indications, enabled the choice of the access and surgical tactics appropriate to existing clinical needs and anatomical conditions. The factors favoring the development were undeniable benefits of the minimally-invasive operations and achieved results. The approval of them among medical fraternity (endocrinologist, surgeon) as well as patients contributed to still undergoing progress. Realizing new ideas and the eliminating inconveniences allowed for the reduction in the number of complications, as well as restrictions of the method.

Difficulties in laparoscopic adrenalectomy appear in all operations performed by this method. It concerns the aspects associated with insertion of trocars into the abdominal cavity, with their stabilization in order to avoid the chimney effect and with creating and maintaining pneumoperitoneum – risk of thrombotic-embolic disease (6). Next problems are qualifications of patients and the technical aspects dependent on the type of operation.

Patients after previous abdominal operations, with obesity, on account of the difficulties of the operation and the size of tumor which cause radicality problems. Not only a maximum diameter of the tumor constitutes the problem – complete resection, not damaging the capsule and surrounded tissues, but also so-called „ small tumor ” enhancing the possibility of anatomical identification mistake (710). In the classification process and during laparoscopy malignant tumors still remain the controversial issue. Indirectly this problem is also associated with appropriate tactic in case of incidentally diagnosed nonfunctional adrenal tumor – incidentaloma.

66

M. Otto i wsp.

przyjęcia właściwej taktyki postępowania z przypadkowo rozpoznanym guzem nadnercza nieczynnym hormonalnie – incydentaloma.

Celem pracy było przedstawienie na podstawie własnych, niemal 12-letnich, doświadczeń, problemów i trudności dotyczących kwalifikacji i przygotowania chorych, jak również aspektów operacyjnych ułatwiających laparoskopię nadnercza oraz pozwalających na uniknięcie potencjalnych zagrożeń lub powikłań.

Materiał i metodyka Materiał W okresie 29.10.1997–31.12.2009 r. wykonano w klinice 472 adrenalektomii laparoskopowych z dostępu bocznego przezotrzewnowego u 457 chorych. Wskazaniem były zmiany aktywne hormonalnie u 241 (52,7%) chorych, a u pozostałych 216 (47,3%) nieczynne hormonalnie typu incydentaloma.

Grupę z czynnymi zmianami stanowili chorzy z hiperkortyzolemią 81 (33,6%), pierwotnym hiperaldosteronizmem 66 (27,4%), guzem chromochłonnym 93 (38,6%) i jeden (0,4%) z zespołem nadnerczowo-płciowym (tab. 1a).

W grupie chorych z guzem typu incydentaloma było 216 (47,6%) chorych, 185 (85,6%) z typowym guzem bez klinicznych objawów czynności hormonalnej rozpoznanym przypadkowo, 11 (5,1%) ze zmianami – przerzutami raka,

The aim of the study is to present our own, almost 12 years experience concerning problems and difficulties of qualifying and preparing patients as well as surgical aspects facilitating laparoscopic adrenalectomy and allowing to avoid potential danger and complications Material and methods Material In the period 29.10.1997 to 31.01.2009 472 LA via lateral transperitoneal approach have been made in 457 patients. The indications were hormonal active lesions in 241 (52.7%) patients, in the remaining 216 (47.3%) nonactive ones.

In the group of hormonal active lesions were 81 (33.6%) patients with hipercotyzolemia, 66 (27.4%) with primary hiperaldosteronism, 93 (38.6%) with pheochromocytoma and 1 (0.4%) with adreno-genital syndrome (tab. 1a). In the group of incidentaloma type tumors were 216 (47.6%) patients, 185 (85.6%) with typical nonfunctional tumors detected incidentally, 11 (5.1%) with lesions – carcinoma metastases from other origin, the last group consisted of 20 (9.3%) patients which didn’t show any clinical symptoms although there were signs suggested possibility of pheochromocytoma.

In this group, histopathologic examination excluded this suspicion in 20 (9.3%) patients.

However they were prepared to the operations

Tabela 1a. Rodzaj patologii nadnerczowej operowanej metodą laparoskopową u 457 chorych Table 1a. Type of adrenal pathology operated laparoscopically in 457 patients Rozpoznanie / Diagnosis Guzy aktywne hormonalnie* / Tumors active hormonally Hiperkortyzolemia Zespół Cushinga / Cushing’s syndrome Pigmentowy rozrost nadnercza / pigmented adrenal hiperplasia Choroba Cushinga / Cushing’s disease Przedkliniczny zespół Cushinga / prea-Cushing’s syndrome Pierwotny hiperaldosteronizm / primary hiperaldosteronism Guz chromochłonny / pheochromocytoma Postać sporadyczna / sporadic Zespół wielogruczolakowatości / multiple endocrine syndrome MEN II A Zespół / syndrome von Hippel-Lindau NF – 1 Utajone pheochromocytoma / silent pheochromocytoma Zespół nadnerczowo-płciowy / adreno-genital syndrome

Liczba / Number (%) 241 (53) 81 (33,6) 35 (44) 1 (0,4) 3 (3,7) 42 (51,9) 66 (27,4) 93 (38,6) 73 (78,5) 19 (20,4) 13 (13,9) 1 (1,1) 5 (4,4) 12 (12,9) 1 (0,4)

* u 15 (3,3%) chorych wykonano obustronną laparoskopową adrenalektomię, jedno- lub dwuczasową / 15 (3.3%) patients underwent bilateral laparoscopic adrenalectomy simultaneous or two-stage

Trudności kwalifikacyjne i operacyjne adrenalektomii laparoskopowej

o innym umiejscowieniu, a grupę ostatnią stanowiło 20 (9,3%) chorych, którzy nie demonstrowali objawów klinicznych, jednak istniały pewne przesłanki sugerujące możliwość utajonego guza chromochłonnego W grupie tej, badanie histopatologiczne po operacji wykluczyło to podejrzenie u 20 (9,3%) chorych. Niemniej do operacji byli przygotowywani farmakologicznie jak chorzy z guzami chromochłonnymi. Taktyka kwalifikacji w guzach typu incydentaloma odbywa się zgodnie z przyjętym algorytmem (ryc. 1).

67

like patients with pheochromocytoma. The qualification tactic for the incidentaloma tumors proceeds according to the established algorithm (fig. 1).

Patients with diagnosed functional lesions, which activity was confirmed by biochemical exams, after proper pharmacologic preparation were qualified to laparoscopic adrenalectomy when the diameter didn’t exceed 8 cm. Similarly with incidentaloma.

According with consensus statement of the Polish Society of Endocrinology in case of non-

Ryc. 1. Algorytm kwalifikacji zmian nadnerczowych do adrenalektomii laparoskopowych Fig. 1. Qualification algorithm of adrenal lesions for laparoscopic adrenalectomy

68

M. Otto i wsp.

Tabela 1b. Rodzaj patologii nadnerczowej operowanych metodą laparoskopową u 457 chorych Table 1b. Type of adrenal pathology operated laparoscopically in 457 patients

Rozpoznanie / Diagnosis Guzy typu incydentaloma bez klinicznej aktywności hormonalnej* / incidentaloma type tumors without hormonal activity Typowe guzy incydentaloma / typical incidentalomas Incydentaloma z wykluczonym histologicznie podejrzeniem utajonego pheochromocytoma / incidentaloma with histologic exclusion of silent pheochromocytoma Przerzut raka o innym umiejscowieniu / metastases

Liczba / Number (%) 216 (47,6) 185 (85,6) 20 (9,3) 11 (5,1)

* u 1 (0,2%) chorego wykonano obustronną laparoskopową adrenalektomię jednoczasową / 1 (0.2%) patient underwent bilateral laparoscopic adrenalectomy simultaneous

Chorzy z rozpoznanymi zmianami hormonalnie aktywnymi, których czynność została potwierdzona biochemicznie po odpowiednim przygotowaniu farmakologicznym, byli kwalifikowani do operacji laparoskopowej, pod warunkiem iż średnica guza nie przekraczała 8 cm. Podobnie w zmianach o typie incydentaloma. Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego w przypadku guza nieczynnego do operacji kwalifikowano chorych, gdy wymiar poprzeczny guza wynosił 4 cm. Niemniej sama wielkość guza, choć była czynnikiem podstawowym, nie pozostawała jedynym wskazaniem. U 85 (39,4%) chorych był to wynik wzmożonej densyjności guza, istnienia ogniskowego wzmocnienia lub jego pojawienia się w trakcie obserwacji, raptownego wzrostu guza lub podejrzenia zmiany przerzutowej (tab. 2).

U wszystkich chorych ocena wielkości guza i jego wzmocnienie zostało potwierdzone co najmniej dwoma badaniami obrazowymi.

Wszyscy mieli wykonane USG jamy brzusznej, a TK jamy brzusznej w 99%, MRI w 24%.

Choć ocena wielkości i kształtu guza w kwalifikacji była przestrzegana, to jednak w 9 (4,2%) przypadkach średnica ta była większa w ocenie śródoperacyjnej i potwierdzona w badaniu patomorfologicznym (tab. 3).

Wiąże się to z niedoszacowaniem wielkości zmian w badaniach obrazowych, lecz również

functional lesions for the operation were qualified tumors with diameter of 4 cm. However the size of the tumor alone, despite being the basic factor, wasn’t the one indication. In 85 (39.4%) patients the indications were increased density, presence of focal enhancement or its appearance during the observation period, rapid growth or metastatic lesion (tab. 2).

In all patients the evaluation of the tumor size and its enhancement was confirmed on at least two imaging studies. All had USG , 99% CT and 24% MRI. Although the evaluation of the size and shape were carefully watched, in 9 (4.2%) cases the diameter the actual size was bigger intraoperatively and confirmed in the histopathologic exam (tab. 3). It is caused by an underestimation of the lesion size in imaging studies, as well as by delay of operation after radiologic diagnosis (11-15).

Among evaluated patients were 326 (71.3%) women and 131 (28.7%) men. The mean age was 52.5 years (range, 11-80 years). The mean tumour size was 41.1 mm (range, 7 to 130 mm).

In 69 (15.1%) cases simultaneous bilateral lesions were diagnosed. The factors that had an effect on qualification for laparoscopy, as well as the extent of difficulty and its results (conversion, complications), besides the tumor size, were previous operations and obesity. 174 (38.1%) underwent abdominal operations, 52

Tabela 2. Wskazania do adrenalektomii laparoskopowej u 216 chorych z guzem typu incydentaloma Table 2. Indications for laparoscopic adrenalectomy in 216 patients with incidentaloma Wskazania / Indication Wielkość guza / tumor size ≥ 4 cm Wzmożona densyjność w TK / inreased density in CT> 50 j HU Ogniskowe wzmocnienie / focal enhancement Raptowny wzrost / rapid growth Przerzut / metastasis

Liczba / Number 131 20 24 30 11

% 60,6 9,3 11,1 13,9 5,1

69

Trudności kwalifikacyjne i operacyjne adrenalektomii laparoskopowej Tabela 3. Charakterystyka operowanych chorych Table 3. Characteristics of operated patients Oceniane dane / Evaluated data Wielkość guza / tumor size:

< 4 cm n=211 4-6 cm n=148 6-8 cm n=89 > 8 cm n=9 Średnia wielkość guza / mean tumor size (mm) Przedział wielkości / range (mm) Płeć / gender Kobiety / female n=326 Mężczyźni / male n=131 Średnia wieku / mean age Zakres wieku / range of age Przebyte operacje brzuszne / previous laparotomies n=174 Przebyte operacje brzuszne / previous laparotomies > 1 n=52 Otyłość / obesity n=83 Zmiany obustronne / bilateral lesions n=69

nie można wykluczyć wpływu różnicy czasu pomiędzy wykonaniem badania a operacją (11‑15).

Wśród ocenianych operowanych było 326 (71,3%) kobiet i 131 (28,7%) mężczyzn. Średnia wieku wynosiła 52,5 lat (od 11 do 80). Średnica wielkości guza wynosiła 41,1 mm (od 7 do 130). W 69 (15,1%) przypadkach stwierdzono występowanie jednoczasowo zmiany w obu nadnerczach. Z czynników mogących mieć wpływ na kwalifikację do laparoskopii, a również na skalę trudności operacji i jej wynik (konwersja, powikłania), poza wielkością guza, wyodrębniono przebyte operacje brzuszne i otyłość. Operacjom brzusznym zostało poddanych 174 (38,1%) chorych, a 52 (11,4%) z nich miało wykonaną więcej niż jedną laparotomię. Otyłość stwierdzono u 83 (18,1%) pacjentów (tab. 3).

Metoda Wszyscy chorzy byli operowani laparoskopowo z dostępu bocznego przezotrzewnowego.

Stosowano optykę skośną 30°. Dostęp operacyjny uzyskiwano rutynowo z wkłucia czterech trokarów (16).

Dla uniknięcia powikłań w laparoskopii związanych z przeprowadzeniem insuflacji jamy otrzewnej CO2 i wprowadzeniem pierwszego trokaru przyjęliśmy taktykę wykonywania minilaparotomii. Przez nią wprowadzano pierwszy trokar i wykonywano insuflację. Dla

Zmiany aktywne / Active lesions n=241 126 (52,3%) 73 (30,3%) 37 (15,3%) 5 (2,1%) 38,7 7-130

Zmiany nieaktywne / Non-active lesions n=216 85 (39,4%) 75 (34,7%) 52 (24,1) 4 (1,8%) 43,7 7-95

173 (71,8%) 68 (28,2) 50,24 11-77 86 (35,7%) 24 (9,9%) 38 (15,8%) 43 (17,8%)

153 (70,8%) 63 (29,2%) 55 15-80 88 (40,7%) 28 (13%) 45 (20,8%) 26 (12%)

(11.4%) of them had more then 1 laparotomy.

Obesity was present in 83 (18.1%) patients (tab. 3).

Method All patients were operated via lateral transperitoneal approach. 30° angled scope was used. Routinely 4 trocars were inserted to achieve surgical access (16).

In order to avoid complications in the laparoscopy associated with conducted peritoneal cavity CO2 insuflation and with the first trocar insertion we adopted tactics of performing the minilaparotomy to introduce first trocar and insuflation. In order to trocar stabilization to avoid the “chimney” effect and uncontrolled deflation, the trocars were fixed with a single skin suture. This procedure increases oncologic safety similarly as the use of laparoscopic bags for the removal of the adrenal through the minilaparotomy. The important aim of the antithrombotic prophylactic is to proceed according to the rules of positioning the patients during insuflation. It was created in the Trendelenburg position. To prevent from drop of cardiac output, the vascular bed was filled up, and the patient’s head was elevated after established pneumoperitoneum.

Laparoscopy as an operation is a known factor increasing the risk of thrombotic-embolic disease because of the pressure on the vena cava inferior what in consequence increases

70

M. Otto i wsp.

uzyskania stabilizacji trokarów, by zniwelować powstanie zjawiska „kominowego”, a równocześnie niekontrolowanej desuflacji, trokary mocowane były pojedynczymi szwami skórnymi. Działanie to zwiększa profilaktykę onkologiczną, podobnie jak stosowanie torebek plastikowych dla usunięcia preparatu przez ranę minilaparotomii.

Celem profilaktyki przeciwzakrzepowej istotne jest przestrzeganie zasad ułożenia chorego w trakcie wykonywania insuflacji.

Wytwarzano ją w pozycji Trendelenburga. Aby zapobiec spadkowi rzutu serca wypełniano łożysko naczyniowe chorego, a głowę jego unoszono dopiero po wytworzeniu odmy otrzewnowej.

Laparoskopia jako metoda chirurgiczna jest uznawana za czynnik zwiększający ryzyko choroby zatorowo-zakrzepowej z powodu ucisku żyły głównej dolnej, a w konsekwencji wzrostu oporu żylnego i zastoju (6). W związku z tym u wszystkich chorych stosowano profilaktykę przeciwzakrzepową heparyną drobnocząsteczkową ≤ 3400 j. na dobę.

Dostęp do nadnerczy uzyskiwano po stronie prawej przez nacięcie otrzewnej ściennej tylnej wzdłuż prawego płata wątroby i jego uniesienie hakiem laparoskopowym. Po stronie lewej przez uruchomienie zagięcia śledzionowego.

W przypadkach guzów o większej średnicy, powyżej 6 cm, celem zwiększenia pola operacyjnego po stronie prawej, przecinano więzadło trójkątne wątroby, zwiększając jej mobilizację (ryc. 2A). Po stronie lewej zaś dodatkowo wykonywano całkowite uruchomienie śledziony z jej przemieszczeniem wraz z ogonem trzustki (ryc. 2B).

Dla uniknięcia uszkodzenia torebki wątroby i śledziony przestrzegano, by wachlarz haka laparoskopowego nie był otwarty maksymalnie, aby miąższ narządów nie wpuklał się pomiędzy palce wachlarza. Ważnym jest, zwłaszcza przy laparoskopii lewego nadnercza, dla uniknięcia błędu identyfikacji w czasie preparowania, by hak laparoskopowy umieszczony był pod powięzią Gerota, unosząc do góry trzustkę ze śledzioną. Postępowanie to pozwala uniknąć nie tylko uszkodzenia trzustki, lecz jednocześnie ułatwia lokalizację lewego nadnercza, oraz uwidocznienie wszystkich struktur anatomicznych przed podjęciem decyzji klipsowania i resekcji gruczołu. Problem lokalizacji wiąże się przede wszystkim z lewym nadnerczem. Dotyczy on zwłaszcza chorych

venous resistans and stasis (6). Therefore all patients received antithrombotic prophylactic with low molecular weight heparin ≤ 3400 U per day.

Access to the adrenal gland on the right side was obtained by incising the posterior peritoneum wall along the liver and elevating the liver by laparoscopic fan retractor. On the left side the splenic flexure was mobilized. The right triangular ligament was cut in the case of tumors, exceeding 6 cm to increase the operating field (fig. 2 A). On the left side mobilization of the spleen and its displacement together with the tail of the pancreas was made (fig. 2B).

In order to avoid damaging of the liver and spleen the prongs of the laparoscopic retractor shouldn’t be fully opened to prevent the tissue of internal organs from incarceration between them. It is important on the left side to avoid the identification mistake during preparation to put the laparoscopic retractor below the Gerota’s fascia to elevate spleen together with the pancreas. This procedure allows to avoid pancreas injury and in the same time facilitates the localization of the left adrenal and visualizes all anatomical structures before clipping and resecting the adrenal. Localization problem affects first of all the left adrenal.

It concerns especially the patients with excessive obesity and with small tumors. That’s why in case of doubtful anatomical evaluation, the preparation to visualize the adrenal gland and adrenal vein around the upper pole of the kidney shouldn’t be forced (fig. 3). The dissection should be started from the kidney hill to expose in the first place the renal vein and next the central suprarenal vein (fig. 4).

Results Performing laparoscopic adrenalectomy according to the technique described above and with accepted rules 459 laparoscopies were made with success among 472 performed in 457 patients.

In 13 (2.8%) LA conversion to open method was necessary. In the incidentaloma tumors – 3 (0.7%) cases – the cause was the intraoperative suspicion of malignancy (infiltration of vena cava inferior, primary adrenal carcinoma – 2). None of these 3 cases a was confirm in the pathomorphological examination. In the remaining 10 (2.2%), conversions occurred during laparoscopy of hormonal active tumors. In

Trudności kwalifikacyjne i operacyjne adrenalektomii laparoskopowej

71

Strona prawa / right side

Strona lewa / left side

guzy > 6 cm przecięcie więzadła trójkątnego prawego z przemieszczeniem wątroby / tumor > 6 cm cuting right triangular ligament with the liver displacement

guzy > 6 cm uwolnienie lewego zagięcia okrężnicy i przemieszczenie ogona trzustki / tumors > 6 cm mobilization of the left flexure of the colon and displacement of pancreas tail

Ryc. 2 A, B. Techniczne aspekty adrenalektomii laparoskopowej z dostępu bocznego przezotrzewnowego Fig. 2 A, B. Technical aspects of laparoscopic adrenalectomy via lateral transperitoneal approach.

otyłych i chorych z guzami małej średnicy.

Dlatego też, przy braku jasności oceny anatomicznej, należy zrezygnować z preparowania dla uwidocznienia nadnercza i żyły nadnerczowej (ryc. 3) w okolicy górnego bieguna nerki.

Preparowanie powinno być rozpoczęte od wnęki nerki w celu uwidocznienia w pierwszej kolejności żyły nerkowej z następowym pokazaniem centralnej żyły nadnerczowej (ryc. 4).

7 cases were caused by surgical difficulties, lack of safe operating field, existing adhesions, megacolon, enlarged liver. In the remaining , in 1 case the suspicion of carcinoma wasn’t confirmed, in 2 consecutive technical difficulties appeared like: bleeding from the damaged splenic artery and lacerated tumor. Later acquired experience allow to avoid injury of adrenal capsule. As a rule of living a piece of parietal peritoneum on the adrenal tumor on the right side was accepted (10 conversions

Wyniki Wykonując adrenalektomię laparoskopową, zgodnie z wyżej przedstawioną techniką i zachowaniem przyjętych zasad, uzyskano pozytywny wynik w 459 laparoskopiach na 472 wykonanych u 457 chorych.

W 13 (2,8%) adrenalektomiach laparoskopowych doszło do konwersji. W guzach typu incydentaloma – 3 (0,7%) przypadki – przyczyną było śródoperacyjne podejrzenie procesu złośliwego (naciekanie żyły głównej dolnej, w 2 pierwotny rak nadnercza). We wszystkich tych trzech przypadkach nie potwierdziło tego badanie patomorfologiczne. W pozostałych 10 (2,2%) konwersje dotyczyły laparoskopii w guzach hormonalnie czynnych. W 7 przypadkach związane były one z trudnościami przeprowadzenia operacji, z braku uzyskania bezpiecznego pola operacyjnego w wyniku istniejących

Ryc. 3. Warunki anatomiczne pozwalające na bezpieczne klipsowanie żyły nadnerczowej bez odsłonięcia żyły nerkowej Fig. 3. Anatomical conditions allowing safe clipping of adrenal vein without exposure of renal vein

72

M. Otto i wsp.

zrostów, megacolon i powiększonej wątroby.

W pozostałych, w 1 przypadku nie potwierdzono podejrzenia procesu nowotworowego, a w kolejnych 2 przypadkach konwersja była skutkiem trudności technicznych w opanowaniu krwawienia z uszkodzonej tętnicy śledzionowej i rozerwanego guza. Późniejsze, nabyte doświadczenie pozwoliło w przyszłości uniknąć uszkodzenia torebki guza. Przyjęto jako zasadę pozostawianie rąbka otrzewnej ściennej na nadnerczu po stronie prawej (10 konwersji na 13 dotyczyło operacji po tej właśnie stronie). Stanowił on w trakcie wykonywania laparoskopii stały, stabilny punkt uchwytu dla instrumentów operacyjnych służący do przemieszczania guza.

Wśród 22 chorych operowanych laparoskopowo, oprócz 11 (2,4%) przypadków, gdzie w kwalifikacji zakładano proces nowotworowy – przerzut raka o innym pierwotnym umiejscowaniu – na podstawie badania patomorfologicznego u 11 (2,4%) dopiero po zabiegu potwierdzono rozpoznanie raka (tab. 4).

W guzach czynnych hormonalnie proces złośliwy stwierdzany był u jednej osoby z objawami zespołu Cushinga i trzech z guzem chromochłonnym ( 2 – forma sporadyczna, 1 – składowa zespołu wielogruczołowego).

W zmianach o typie incydentaloma, mimo wnikliwej kwalifikacji przedoperacyjnej, rozpoznano 6 raków kory nadnercza i 1 angiosarcoma.

Guzy te w badaniach przedoperacyjnych, oprócz angiosarcoma, nie przedstawiały cech zwiększonego ryzyka procesu złośliwego. Średnia wielkość guza w badaniu histologicznym

Ryc. 4. Warunki anatomiczne pozwalające na bezpieczne klipsowanie żyły nadnerczowe z odsłonięciem żyły nerkowej Fig. 4. Anatomical conditions allowing safe clipping of adrenal vein with exposure of renal vein

among 13 appeared on this side). It appeared to be during laparoscopy a stable grasping point for the surgical instruments to move the adrenal tumor.

Among 22 patients operated laparoscopically, besides 11 (2.4%) cases where the metastases were predicted in the qualification, the postoperative pathomorphologic examination in 11 (2.4%) revealed the carcinoma (tab. 4). Among hormonal active tumors malignancy was confirmed in 1 patient with Cushing’s syndrome and in 3 with pheochromocytoma (2 – sporadic type, 1 – part of multiple endocrine tumor). Despite meticulous qualifi-

Tabela 4. Guzy złośliwe potwierdzone badaniem histologicznym u 457 operowanych laparoskopowo Table 4. Malignant tumors confirmed in histologic exam in 457 patients operated laparoscopically Rozpoznanie kliniczne / Clinical diagnosis Guzy aktywne / active tumors Zespół Cushinga / Cushing’s syndrome Pheochromocytoma Guzy nieaktywne / non-active tumors Rak kory nadnercza / adrenocortical carcinoma Angiosarcoma Przerzut raka / metastases Razem / together

Płeć/ Gender K/F

M

1

Średnia wieku / Wielkość guza / Mean age Tumor size (zakres / range) (zakres / range)

Relaparotomia / Relaparotomy

n

%

66

90

1

0,2

3

0,65

1

2

44 (36-51)

52,7 (18-70)

5

1

39,3 (18-64)

47,5 (38-80)

1

6

1,3

1 2 10

9 12

57 58,8 48,15 (18-66)

85 43,6 (7-80) 49,9 (7-85)

1

1 11 22

0,2 2,4 4,8

2

Trudności kwalifikacyjne i operacyjne adrenalektomii laparoskopowej

wynosiła 47,5 mm (odpowiednio 38, 40, 40, 42, 45 i 80 mm).

W grupie tak zwanych guzów dużych, powyżej 6 cm, były tylko 2 przypadki: 1 rak kory nadnerczy o średnicy 80 mm i 1 angiosarcoma 85 mm.

Wśród 13 operowanych guzów, których średnica była ≥ 8 cm, stwierdzono trzy zmiany złośliwe, co stanowi 16%. Omawiane poprzednio 2 przypadki i 1 przerzut raka nerki. Pozostałe to: gruczolaki (4 przypadki), myelolipoma (4 przypadki) oraz 2 torbiele. Rak kory nadnercza, nie podejrzewany przy kwalifikacji i niebudzący podejrzeń inwazyjnych w czasie operacji, najczęściej dotyczył chorych w 2 i 6 dekadzie życia. Po 2 przypadki w przedziale 20-30 i 60-70 lat.

Stwierdzone zmiany przerzutowe to białaczka limfatyczna, rak płuca, jelita grubego i nerki.

W grupie zmian złośliwych w 2 przypadkach wykonano reoperację metodą klasyczną. Pierwszy, w przypadku angiosarcoma, po 12 tyg. wykonane badanie TK sugerowało wznowę procesu. Po potwierdzeniu histologicznym leczono chemicznie. W drugim przypadku, dotyczącym raka kory nadnerczy, badanie TK wykonane po 8 tyg. nasuwało podejrzenie wznowy w loży po nadnerczu (ryc. 5). Badanie patomorfologiczne nie potwierdziło wznowy raka. Stwierdzono naciek zapalny w obrębie tkanki łącznej jako reakcję po przebytej operacji. Wszyscy chorzy z rakiem kory nadnercza przebyli leczenie mitotanem i znajdują się pod obserwacją.

U chorych, którym wykonano adrenalektomię laparoskopową, zrosty w jamie otrzewnej wymagające opracowania chirurgicznego w czasie laparoskopii stwierdzono w 15% bez uprzednio wykonanych operacji brzusznych oraz w 34% po przebytych laparotomiach.

Analiza statystyczna nie wykazała znamiennych różnic jeśli chodzi o czas trwania laparoskopii oraz uzyskane rezultaty (konwersja, powikłania) w zależności od przebytych uprzednio operacji, masy ciała, jak i wskazań do adrenalektomii laparoskopowej. Różnica ta jest znamiennie zależna od średnicy operowanego guza i zaznacza się, gdy guz przekracza 55 mm.

Omówienie Mimo szerokiej aprobaty adrenalektomii laparoskopowej wciąż pozostaje problem do-

73

cation among incidentalomas 6 adrenocortical carcinoma and 1 angiosarcoma were diagnosed. These tumors except the angiosarcoma in preoperative examinations, didn’t present the features of the increased malignancy risk.

The mean tumor size estimated by histologic examination was 47.5 mm (respectivly 38, 40, 40, 42, 45, 80 mm).

In the group so-called big tumors > 6 cm were only two cases: 1 adrenocortical cancer with the diameter of 80 mm and 1 angiosarcoma 85 mm.

Among 13 tumors with the diameter ≥ 8 cm 3 malignant lesions were found what accounts for 1.6%. Discussed previously 2 cases and 1 metastasis from kidney. The remaining tumors were: adenomas (4 cases), myelolipomas (4 cases) and 2 cysts. Adrenocortical carcinoma unsuspected during qualification and without any suspicions of the invasiveness intraoperatively has most often concerned patients in 2 and 6 decade of life. 2 cases in each the period of 20-30 and 60-70 years. Confirmed metastatic lesions were lymphoid leukemia, cancer of the lung, colon and kidney. In the first case of angiosarcoma, control CT made after 12 weeks suggested recurrence. After histological confirmation patient received postoperative chemotherapy. In the second case concerning adrenocortical carcinoma CT scan made 8 weeks after the LA suggested this suspicion in

Ryc. 5. Obraz TK jamy brzusznej w 8 tyg. po adrenalektomii laparoskopwoej – podejrzenie wznowy raka kory nadnercza Fig. 5. CT of abdominal cavity 8 weeks after laparoscopic adrenalectomy - suspicion of recurrence of adrenal carcinoma

74

M. Otto i wsp.

szczętności tego rodzaju postępowania w przypadku nowotworu złośliwego. Widoczne jest to zwłaszcza w guzach typu incydentaloma nieczynnych hormonalnie, gdzie założeniem leczenia operacyjnego jest obawa procesu rozrostowego. Potęguje to brak swoistych markerów złośliwości (11, 17). W grupie tych chorych bezobjawowe gruczolaki są najczęstsze. Zazwyczaj są to guzy małe, o średnicy nie przekraczającej 5 cm, nie dające żadnych objawów klinicznych. W badaniach autopsyjnych u 1,5-7% chorych przypadkowo znajduje się gruczolaka w obrębie nadnerczy. Guz ten wykrywa się także średnio u 40% chorych diagnozowanych z innych przyczyn (11, 17).

Podstawową trudnością w diagnostyce histopatologicznej gruczolaków jest ich różnicowanie z rakiem kory nadnercza. W diagnostyce rożnicowej brane są głównie pod uwagę: wielkość guza, rozlany typ wzrostu, aktywność mitotyczna oraz indeks proliferacyjny, obecność nieprawidłowych mitoz, atypia jądrowa, naciekanie torebki bądź wrastanie komórek nowotworowych do naczyń oraz stwierdzenie nasilonych zmian wstecznych w obrębie guza (martwica, wylewy krwi, włóknienie, wapnienie). Pomimo licznych ściśle opracowanych kryteriów uwzględniających powyższe cechy (skala Wiessa zmodyfikowana przez Auberta, system van Slootena, system Hougha ) różnicowanie zmian łagodnych od złośliwych w niektórych przypadkach jest trudne i nadal pozostawia wątpliwości (18-22).

Gruczolaki w ogromnej większości przypadków występują jednostronnie. Obustronne guzy są rzadkie i najczęściej mają czynność hormonalną lub nasuwają podejrzenie zmian przerzutowych (17). Zaskakujące jest, że w całej badanej grupie 6 (1,3%) przypadków stanowiły raki kory nadnercza. Raki kory nadnercza, które stanowią 0,1% wszystkich nowotworów złośliwych i około 3% wszystkich raków endokrynnych. Makroskopowo są to najczęściej nieotorebkowane lub otorebkowane niecałkowicie guzy z wylewami krwi i polami martwicy. Stosunkowo często występują obustronnie.

Nowotwory te z reguły dają objawy kliniczne, gdyż są duże, rosną dość szybko i wykazują czynność hormonalną. We wszystkich badanych przez nas przypadkach guzy były pojedyncze, jednostronne o średnicy od 38 do 80 mm. Jeden z nich miał średnicę około 80 mm, a w 5 pozostałych wielkość nie przekraczała 45 mm. W obrazie mikroskopowym stwierdzo-

the site after adrenal (fig. 5). Pathomorphologic examination didn’t confirm recurrence of the carcinoma. An inflammatory infiltration was discovered within the connective tissue as the reaction after the operation. All patient underwent treatment with the mitotane and they are under observation.

In patients after LA adhesiones requiring surgical intervention were in 15% of patients without previous laparotomy and in 34% with a history of abdominal operation. Statistical analysis didn’t reveal any significant differences between operating times and results (conversion, complication) regarding: underwent laparotomies, body weight and different indications for LA. Discussion Despite the broad approval of LA, still remains a problem of radicality in the case of the malignant tumour. The fear of the malignant process remains evident especially in the surgery of nonfunctioning incidentaloma type tumors. Additional problem is lack of specific markers of malignancy (11, 17). In the group of these patients asymptomatic adenomas are most frequent. Usually these tumors are small with the diameter not exceeding 5 cm, without any clinical symptoms. An autopsy in 1.5-7% of incidentally selected patients reveals adenoma in the adrenals. This tumor is detected also in 4% of diagnosed patients for different reasons (11, 17).

The essential problem in the histopathologic evaluation of adenomas is to distinguish them from adrenocortical carcinoma. Differential diagnosis includes: diffuse type of growth, mitotic activity and proliferation index, presence of abnormal mitoses, nuclear atopy, capsule infiltration or angioinvasion by carcinoma cells and increase of retrogressive changes in the tumor (necrosis, hemorrhages, fibrosis, calcification).

Despite numerous carefully worked out criteria which include all above futures (Weiss scoring system modified by Auberta, van Slooten and Hougha system) differentiation between benign and malignant tumors is difficult and still gives many doubts (18-22 ).

Adenomas in the majority of cases appear one-sided. Double-sided tumors are rare and they most often have the hormone activity or arouse suspicion of metastatic lesions (17). It is surprising, that in the entire examined group were 6

Trudności kwalifikacyjne i operacyjne adrenalektomii laparoskopowej

no rozlany charakter wzrostu, podwyższoną aktywność mitotyczną z obecnością atypowych mitoz, naciekanie torebki guzów i rozległe zmiany wsteczne (martwica, wylewy krwi).

W 3 przypadkach znaleziono wrastanie komórek nowotworowych do naczyń.

Oddzielny problem stanowi stwierdzony przypadkowo, dopiero rozpoznany badaniem histologicznym w obrębie nadnercza, mięsak naczyniowy – angiosarcoma.

Według definicji WHO mięsak naczyniowy jest to złośliwy nowotwór, którego komórki w różnym stopniu odzwierciedlają cechy morfologiczne i czynnościowe komórek śródbłonka (23). Są to rzadko występujące nowotwory złośliwe stanowiące mniej niż 2% wszystkich mięsaków tkanek miękkich. Mogą występować w każdej lokalizacji ze szczególną predylekcją do skóry i powierzchownych tkanek miękkich, zwłaszcza w obrębie kończyn. Mniej niż 1/4 z nich powstaje w obrębie narządów głębokich – opisywane są pierwotne lokalizacje w obrębie wątroby, nerek, kości, nadnerczy. Mogą występować w każdym wieku.

Szczyt zachorowań odnotowuje się w 7 dekadzie życia. Ponieważ zarówno czynniki etiologiczne, jak i przebieg angiosarcoma są różne, w zależności od lokalizacji i chorób współistniejących, niektórzy autorzy uważają, iż guzy te stanowią pewną grupę chorób, a nie jedną wydzieloną jednostkę histologiczną (23, 24, 25).

Tak więc, mięsaki naczyniowe często kojarzone są z obrzękiem limfatycznym, naświetlaniami w przebiegu leczenia innych chorób nowotworowych (najczęściej raków macicy lub jajnika), a także spotyka się je w sąsiedztwie protez naczyniowych lub innych ciał obcych, niekiedy w przebiegu neurofibromatozy typu I (23, 25). Wśród czynników etiologicznych wymienia się także ekspozycję na związki arsenu (23).

W obrazie mikroskopowym guzy te zbudowane mogą być z dwóch typów komórek, wrzecionowatych i epithelioidnych. Komponent wrzecionowatokomórkowy jest z reguły mniej wyraźnie zaznaczony i składa się z komórek przypominających komórki innych wrzecionowatokomórkowych mięsaków, np. komórki fibrosarcoma. Komórki epithelioidne przypominają komórki nabłonkowe i mogą tworzyć grupy, płaty, gniazda lub struktury imitujące kanały naczyniowe. W niektórych guzach dominuje komponent nabłonkowatokomórkowy

75

(3.3%) adrenocortical carcinomas. Adrenocortical carcinomas constitute 0.1% of all malignant tumors and about 3% of all endocrine cancers.

Macroscopically they are most often nonencapsulated or incomplete encapsulated tumors with hemorrhages and fields of necrosis. Quite often they appear on both sides. These cancers usually demonstrate clinical symptoms because they are big, they grow quite quickly and are hormonally active. In all studied cases tumors were single, unilateral and 38 mm to 80 mm in diameter. One of them had the diameter about 80 mm, and in 5 remaining the size didn’t exceed 45 mm.

In the microscopic view diffuse type of growth, an increased mitotic activity with the presence of atypical mitoses, capsule infiltration or retrogressive changes in the tumor (necrosis, hemorrhages) were seen. In 3 cases angioinvasion by carcinoma cells were found.

The separate problem presents incidentally discovered within the adrenal gland confirmed finally by histologic examination vascular sarcoma – angiosarcoma.

According to the definition WHO a vascular sarcoma is malignant cancer which cells in the different degree are reflecting morphological and functional features of endothelial cells (23). They are rare malignant tumors which constitute less than 2% of all tissue sarcomas.

They can appear in every location with the special predilection for the skin and superficial soft tissues especially within limbs. Fewer than ¼ originate within deep organs - primary locations within the liver, kidneys, the bones, adrenal glands are described. They strike people in all age ranges. It most commonly occurs in the 7 th decade of life. Since both etiological factors and the course of angiosarcoma are different depending on location and factors or coexisted diseases, some authors think that these tumors constitute the certain group of diseases, rather than one individual histo-clinic disease entity (23, 24, 25).

Vascular sarcomas are associated with lymphatic swelling, X ray exposures in the course of different cancers treatment (most commonly carcinoma of the uterine or ovary), and it is also being met in the area of vascular prostheses or other foreign bodies, sometimes in the course of neurofibromatosis type 1 (23, 25). Among predisposing factors exposure to arsenic compounds are listed (23).

In the microscopic view these tumors are made of two types of cells: spindle-shaped and

76

M. Otto i wsp.

– grupa ta jest wydzielona jako wariant epithelioidny.

Podobieństwo komórek epithelioidnego mięsaka naczyniowego do komórek nabłonka sprawia niejednokrotnie trudności w diagnostyce różnicowej z rakami. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z pierwotnie innym ogniskiem raka, u których mięsak powstał po naświetlaniach. Ocena, czy badany nowotwór złośliwy jest przerzutem/wznową raka, czy powstałym de novo epithelioidnym mięsakiem naczyniowym, może być trudna. Pomocne w diagnostyce są barwienia immunohistochemiczne.

Wprawdzie komórki mięsaka naczyniowego mogą również dawać ogniskowo dodatnią reakcję z cytokeratynami (typową dla raków), jednak równocześnie wykazują pozytywny odczyn z markerami naczyniowymi, takimi jak CD34 czy CD31. Mięsaki naczyniowe są guzami o agresywnym przebiegu i niepomyślnym rokowaniu. W okolo 1/5 pacjentów dochodzi do rozwoju wznów miejscowych, a około połowa umiera w ciągu 5 lat od postawienia rozpoznania. Do czynników pogarszających rokowanie zalicza się starszy wiek, zaotrzewnową lokalizację, duże rozmiary guza i wysoki indeks proliferacyjny Ki67 (23, 25).

Mięsaki naczyniowe jako pierwotne guzy nadnerczy występują niezwykle rzadko – w piśmiennictwie opisanych jest jedynie kilkadziesiąt takich przypadków (26, 27, 28). Pomimo że mezenchymalne pierwotne nowotwory nadnercza są niezwykle rzadkie należy pamiętać o możliwości ich występowania. Dotyczy to zwłaszcza złośliwych guzów naczyniowych powstałych w związku z wcześniejszą radioterapią.

Podsumowując, na podstawie badanego materiału można stwierdzić, że większość przypadkowo znalezionych guzów nadnercza u dorosłych jest nowotworami kory nadnercza.

Należy pamiętać, że guzy te mogą mieć charakter złośliwy, zwłaszcza te o średnicy powyżej 4 cm.

Dlatego też, mimo iż podstawowym wskazaniem do adrenalektomii pozostaje wielkość guza ≥4 cm, każda zmiana w trakcie obserwacji w badaniach obrazowych (kształt, raptowny przyrost średnicy, pojawienie się lub zwiększenie densyjności), jak również stwierdzenie aktywności hormonalnej, powinno budzić niepokój i decydować o wskazaniach do operacji (17, 29). Adrenalektomia laparoskopowa oprócz walorów związanych z mniejszym ura-

epithelioid cells. The spindle-like-cellular component usually is less clearly marked and is formed by cells resembling cells of other spindlelike-cellular sarcomas e.g. fibrosarcoma.

Epithelioid cells looking like epithelium cells and can build groups, flaps, nests or structures imitating vascular channels. For some tumors where the epithelial-cellular component is dominating, the epithelioid type group was created. Similarity of epithelioid angiosarcoma cells with cells of the epithelium causes problem in the differential diagnostic to distinguish them from carcinomas. It concerns especially patients with cancer primary different origin in whom the sarcoma was discovered after radiation therapy. Assessment, if examined malignant tumor is a metastasis/recurrence of the cancer or emerges as de novo epithelioid vascular sarcoma can be difficult. Immunohistochemical staining are of help in diagnosis. Admittedly angiosarcoma cells can also give the focally positive reaction with cytokeratin (typical for carcinomas), however at the same time can demonstrate the positive reaction with endothelial markers like CD34, or CD31. Vascular sarcomas are tumors with the aggressive course and poor prognosis.

About 1/5 of patients will have local recurrence and about the half will die during 5 years from the beginning of diagnosis. Factors worsening prognosis include an older age, a retroperitoneal location, a large size of tumor and a high Ki67 proliferation index (23, 25).

Vascular sarcomas as a primary tumors of adrenal glands in literature has been described only several dozen of such cases (26, 27, 28).

Despite, that mesenchymal primary cancers of the adrenal gland are unusually rare, one should remember about the possibility of their existence.

It concerns especially malignant vascular tumors associated with the previous radiotherapy.

In summary, on the basis of studied material it is possible to state that the majority of incidentally found adrenal tumors in adults are cancers of the renal cortex. One should remember that these tumors can have malignant character, especially the ones above 4 cm in diameter.

Therefore even though the main indication to adrenalectomy remains the size ≥4 cm, every change in the imaging studies during observation (the shape, the sudden increase in the diameter, the appearance or higher density), as well as diagnosis of hormone activity, should

Trudności kwalifikacyjne i operacyjne adrenalektomii laparoskopowej

zem operacyjnym pozwala na wykonanie radykalnej resekcji guza bez uszkodzenia torebki i miąższu z odpowiednim marginesem tkanek otaczających. Pozwala na to możliwość uzyskania szerokiego, bezpiecznego pola operacyjnego z dostępu bocznego przezotrzewnowego.

Zasygnalizowane w pracy szczegóły techniczne przeprowadzania laparoskopii pozwalają na uniknięcie błędu identyfikacji anatomicznej. Uwidocznienie wszystkich struktur anatomicznych przed podjęciem decyzji o klipsowaniu i resekcji gruczołu umożliwia wyeliminowanie niechcianych powikłań.

Wnioski Adrenalektomia laparoskopowa z dostępu bocznego przezotrzewnowego jest efektywną i bezpieczną metodą chirurgicznego leczenia patologii nadnerczy.

77

be a matter of concern and have an effect on indications for surgery (17, 29 ). Laparoscopic adrenalectomy besides the advantages associated with the smaller operating injury permits the radical resection of tumor without damaging the capsule and the parenchyma with the appropriate margin of surrounding tissues.

This allows to obtain wide, safe operative field via lateral transperitoneal approach.

Short presented technical details of performed laparoscopy prevents from making the false anatomical identifications. Showing all anatomical structures before making a decision about clipping and the resection of the gland enables to eliminate unwanted complications.

Conclusions Laparoscopic adrenalectomy via lateral transperitoneal approach is a sufficient and safe surgical treatment of adrenal pathology.

Piśmiennictwo / References 1. Smith CD, Weber CJ, Amwerson JR: Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard. World J Surg 1999; 23: 389-96.

2. Ogilvie JB, Duh QY: New approaches to the minimally invasive treatment of adrenal lesions.

Cancer J 2005; 11: 64-72.

3. Rubinstein M, Gill IS, Aron M: Prospective randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. J Urol 2005;174: 442-45.

4. Moinzadeh T, Gill IS: Laparoscopic radical adrenalectomy for malignancy in 31 patients. J Urol 2005; 173: 519-25.

5. Assalia A, Gagner M: Laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg 2004; 91: 1259-74.

6. Otto M, Dzwonkowski J: Powikłania zakrzepowozatorowe w chirurgii małoinwazyjnej nadnerczy – profilaktyka przeciwzakrzepowa. Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne 2007; 2: 43-47.

7. Tsurn N, Suzuki K, Ushiyama T et al.: Laparoskopic adrenalectomy for large adrenal tumors.

J Endourol 2005; 19: 537-40.

8. Lombardi CP, Raffaelli M, De Crea C et al.: Role of laparoscopy in the management of adrenal malignancies. J Surg Oncol 2006; 94: 128-31.

9. Gumbs AA, Gagner M: Laparoscopic adrenalectomy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006; 20: 483-99.

10. Parnaby CN, Chong PS, Chisholm L et al.: The role of laparoscopic adrenalectomy for adrenal tu-

mors of 6 cm or greater. Surg Endosc 2008; 22: 617-21.

11. Kebebew E, Siperstein AE,Clark OH et al.: Results of laparoscopic adrenalectomy for suspected and unsuspected malignant adrenal neoplasms.

Arch Surg 2002; 137: 948-53.

12. Caoili EM, Korobkin V, Francis R: Adrenal massess: characterization with combined unenhanced and delayed enhanced CT. Radiology 2002; 222: 629-33.

13. Kouriefs C, Mokbel K, Choy C: Is MRI more accurate than CT in estimating the real size of adrenal tumors? Eur J Surg Oncol 2001; 27: 487-90.

14. Linos DA, Stylopoulos N: How accurate is computed tomography in predicting the real size of adrenal tumors? A retrospective study. Arch Surg 1997; 132: 740-43.

15. Lau H, Lo CY, Lam KY: Surgical implications of underestimation of adrenal tumour size by computed tomography. Br J Surg 1999; 86: 385-87.

16. Otto M, Szostek G, Nazarewski S et al.: Laparoscopic operative technique for adrenal tumors.

J of the Society of Laparoendoscop Surg (JSLS) 2000; 4: 125-29.

17. Kasperlik-Załuska AA, Otto M, Cichocki A et al.: Incidentally discovered adrenal tumors: a lesson from observation of 1444 patients. Hoem Metab Res 2008; 40: 338-41.

18. Aubert S, Wacrenier A, Leroy X et al.: Weiss System Revisited. A clinicopathologic and immu-

78

M. Otto i wsp.

nohistochemical study. Am J Surg Pathol 2002; 26: 1612-19.

19. Slooten VH, Schaberg A, Smenk D et al.: Morphologic characteristic of benign and malignant adrenocortical tumors. Cancer 1985; 55: 766-73.

20. Kajor M, Ziaja J, Król R et al.: Analiza morfologii guzów nadnerczy pod względem ich struktury i potencjalnej złośliwości. Pol J Endocrinol 2006; 2: 137-42.

21. Sturgeon C, Kebebew E: Laparoscopic adrenalectomy for malignancy. Surg Clin N Am 2004; 84: 755-74.

22. Barnett CC, Varma DG, El-Naggar AK: Limitation of size as a criterion in the evaluation of adrenal tumors. Surgery 2000; 128: 973-82.

23. Fletcher ChDM, Unni KK, Mertens FW: World Health Organization Classification of Tumours.

Pathology and Genetics. Tumours of the soft tissue and bone. IARC Press, Lyon, 2000.

24. Weiss SW, Goldblum JR: Enzinger and Weiss’s soft tissue tumors. Mosby, St Louis 2001.

25. Kumar V, Abbas AK, Fausto N et al.: Robbins Basic Pathology. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2007.

26. Pasqual E, Bertolissi F, Grimaldi F et al.: Adrenal angiosarcoma: report of a case. Surg Today 2002; 32: 563-65.

27. Galmiche L, Morel HP, Moreau A et al.: Primary adrenal angiosarcoma. Ann Pathol 2004; 24: 371-73.

28. Kruger S, Kujath P, Johannisson R et al.: Primary epithelioid angiosarcoma of the adrenal gland: case report and review of the literature.

Tumori 2001; 87: 262-65.

29. Kasperlik-Zauska AA, Otto M, Cichocki A et al.: 1161 patients with adrenal incidentalomas: indications for surgery. Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 121-26.

Pracę nadesłano: 13.10.2009 r.

Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 1, 79–89

Ekspresja genów kodujących białka enzymatyczne szlaku syntezy aldosteronu w gruczolakach kory nadnerczy u chorych z zespołem Conna* Expression of genes encoding aldosterone synthesis pathway enzymatic proteins in adrenocortical adenomas in patients with Conn syndrome* Jacek Ziaja1, Krzysztof Cholewa2, Jerzy Chudek3, Robert Król1, Maciej Kajor4, Andrzej Więcek5, Urszula Mazurek6, Lech Cierpka1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej1 (Department of General, Vascular and Transplant Surgery) Kierownik: prof. dr hab. L. Cierpka Z Katedry i Zakładu Biochemii2 (Department of Biochemistry) Kierownik: prof. dr hab. L. Węglarz Z Katedry i Zakładu Patofizjologii3 (Department of Pathophysiology) Kierownik: dr hab. J. Chudek Z Zakładu Histopatologii Katedry Morfologii4 (Department of Morphology) Kierownik: prof. dr hab. M. Kamiński Z Katedry i Kliniki Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii5 (Department of Nephrology, Endocrinology and Metabolic Diseases) Kierownik: prof. dr hab. A. Więcek Z Katedry i Zakładu Biologii Molekularnej6 (Department of Molecular Biology) Kierownik: dr hab. U. Mazurek Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach (Silesian Medical University in Katowice) Jedną z możliwości wyjaśnienia problemu przetrwałego nadciśnienia tętniczego po operacji usunięcia gruczolaka kory nadnercza u chorych z zespołem Conna może być poznanie aktywności transkrypcyjnej genów kodujących białka enzymatyczne szlaku syntezy aldosteronu w obrębie tych guzów.

Celem pracy była ocena ekspresji wspomnianych genów w gruczolakach kory nadnerczy u chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem oraz analiza zależności pomiędzy ich ekspresją a wynikami badań hormonalnych osocza przed operacją, jak również maksymalnymi wartościami ciśnienia tętniczego krwi przed operacją oraz spadkiem tych wartości po operacji.

Materiał i metodyka. Analizie poddano grupę 13 chorych z zespołem Conna, u których usunięto gruczolaka kory nadnercza. W tkance usuniętych guzów, przy użyciu metody RT real-time PCR, ana* Praca stanowi element rozprawy habilitacyjnej nr 4/2009 Śl. UM w Katowicach. Praca była częściowo finansowana przez Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach ze środków na badania własne nr NN-5-199/02 i NN-2-025/06.

Na wykonanie badań molekularnych uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Śl.UM w Katowicach nr NN-6501-73/I/05 / The paper is a part of postgraduate dissertation No. 4/2009 at Śl. UM in Katowice. It was partially supported by Silesian Medical Uniwersity in Katowice with scientific grant No. NN-5-199/02 and NN-2-025/06. The permission for molecular analyses was obtained from Bioethical Commission of Śl.UM in Katowice No. NN-6501-73/I/05.

80

J. Ziaja i wsp.

lizowano ekspresję genów CYP 11A1, CYP 21A2, CYP 11B2 i HSD 3B2 oraz jako genu referencyjnego GAPDH. Do analizy wyników wykorzystano wartości progowe amplifikacji CT. Ocenę klinicznych następstw adrenalektomii przeprowadzono po okresie co najmniej 12 mies. od operacji.

Wyniki. Ekspresja mRNA, wyrażona jako 2-ΔΔCT, dla genu CYP 11A1 wynosiła -1,58 (1,01-2,48), CYP 21A2- 2,74 (1,78-4,24), CYP 11B2- 19,15 (11,28-32,50) i HSD 3B2-2,57 (1,47-4,50). Analiza korelacji wykazała jedynie ujemną korelację pomiędzy ekspresją genu CYP 11A1 a aktywnością reninową osocza po pionizacji (r=-0,604; p=0,049) oraz dodatnią korelację pomiędzy ekspresją genu HSD 3B2 a obniżeniem maksymalnych wartości ciśnienia skurczowego krwi w obserwacji odległej (r=0,763; p=0,010).

Wnioski. W gruczolakach kory nadnerczy u chorych z zespołem Conna stwierdza się wysoką ekspresję genów kodujących białka enzymatyczne szlaku syntezy aldosteronu. Nasilenie ekspresji tych genów nie koreluje z wynikami przedoperacyjnych badań hormonalnych i nie jest czynnikiem rokowniczym przetrwałego nadciśnienia tętniczego po usunięciu guza nadnercza.

Słowa kluczowe: zespół Conna, pierwotny hiperaldosteronizm, gruczolak kory nadnercza, nadciśnienie tętnicze, ekspresja genów, białka enzymatyczne, aldosteron One of the possibilities of explanation of persistent hypertension after adrenocortical adenoma excision in patients with Conn syndrome could be analysis of transcriptional activity of genes encoding aldosterone synthesis pathway enzymatic proteins within these tumours.

The aim of the study was to analyze the expression of mentioned genes in adrenocortical adenomas in patients with primary hiperaldosteronism and to analyse correlations between their expression and results of hormonal tests of blood serum before surgery as well as maximal values of blood pressure before surgery and their decrease after operation.

Material and methods. Thirteen patients with Conn syndrome subjected to surgical excision of adrenocortical tumour were analyzed. Expression of CYP 11A1, CYP 21A2, CYP 11B2 and HSD 3B2 genes in tissue of removed tumours was analyzed using RT real-time PCR method. GAPDH was used as reference gene. The results analysis was based on amplification threshold values CT. Analysis of clinical consequences of adrenalectomy was performed after a period of minimum 12 months after surgery.

Results. Expression of mRNA, presented as 2-ΔΔCT, of CYP 11A1 gene was 1.58 (1.01-2.48), CYP 21A22.74 (1.78-4.24), CYP 11B2- 19.15 (11.28-32.50) and HSD 3B2-2.57 (1.47-4.50). Correlation analysis revealed only negative correlation between CYP 11A1 gene expression and plasma renin activity in upright position (r=-0.604; p=0.049) and positive correlation between HSD 3B2 gene expression and decrease of maximal values of systolic blood pressure in long term follow up (r=0.763; p=0.010).

Conclusions. High expression of genes encoding aldosterone synthesis pathway enzymatic proteins is observed in adrenocortical adenomas in patients with Conn syndrome. The transcriptional activity of the genes does not correlate with results of preoperative hormonal tests and is not a prognostic factor of persistent hypertension after adrenal tumour excision.

Key words: Conn syndrome, primary hiperaldosteronism, adrenocortical adenoma, arterial hypertension, gene expression, enzymatic proteins, aldosterone

Chirurgiczne usunięcie gruczolaka kory nadnercza nie u wszystkich chorych z zespołem Conna doprowadza do normalizacji ciśnienia tętniczego i możliwości przerwania leczenia przeciwnadciśnieniowego. Za główne czynniki ryzyka przetrwałego nadciśnienia tętniczego u tych chorych uznaje się dłuższy czas trwania nadciśnienia przed usunięciem guza nadnercza (1-4) oraz starszy wiek chorych w chwili operacji (2, 5, 6). Wymienione czynniki ryzyka związane są najpewniej z obniżającą się z wiekiem podatnością ściany naczyń (stwardnieniem naczyń) oraz wyższą częstością występowania nadciśnienia pierwotnego u osób starszych (7, 8).

Surgical removal of adrenocortical adenoma not in all patients with Conn syndrome leads to full normalization of arterial blood pressure and possibility of antihypertensive treatment cessation. Longer duration of hypertension before adrenal tumour excision (1-4) as well older age of the patient at the time of surgery are considered to be the main risk factors of persistent arterial hypertension in these patients (2, 5, 6). Mentioned risk factors are related probably to declining with age arterial compliance (arteriosclerosis) and higher rate of primary hypertension in older patients (7, 8).

In previous investigations no unambiguous morphological and biochemical risk factors

Ekspresja genów kodujących białka enzymatyczne szlaku syntezy aldosteronu

W dotychczasowych badaniach nie udało się ustalić czynników morfologicznych i biochemicznych odpowiedzialnych za przetrwanie nadciśnienia tętniczego po operacji. Jedną z możliwości wyjaśnienia tego problemu może być poznanie aktywności transkrypcyjnej genów kodujących białka enzymatyczne odpowiedzialne za syntezę aldosteronu w tkance guzów kory nadnerczy wydzielających aldosteron.

W dotychczas przeprowadzonych analizach molekularnych tkanek guzów usuniętych chirurgicznie chorym z zespołem Conna potwierdzono podwyższoną ekspresję genów kodujących białka enzymatyczne szlaku syntezy aldosteronu, ale nie podjęto próby zestawienia ich z wynikami badań hormonalnych i klinicznych (9-15).

Celem pracy była ocena ekspresji genów kodujących białka enzymatyczne szlaku syntezy aldosteronu oznaczanych w gruczolakach kory nadnerczy u chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem oraz analiza zależności pomiędzy ekspresją omawianych genów w tkance guza a wynikami badań hormonalnych osocza krwi przed operacją, jak również maksymalnymi wartościami ciśnienia tętniczego krwi przed operacją oraz spadkiem tych wartości po operacji.

MATERIAŁ I METODYKA Analizie poddano grupę 13 chorych z zespołem Conna, u których usunięto gruczolaka kory nadnercza w latach 2004-2006. Średni wiek chorych w chwili operacji wynosił 53,8 lat (95% przedział ufności: 47,9-59,6), wskaźnik masy ciała (BMI) – 26,3 kg/m2 (23,8-28,9), udokumentowany czas trwania nadciśnienia przed operacją – 108 miesięcy (59-157).

U wszystkich chorych występowało nadciśnienie tętnicze. Średnia maksymalna wartość ciśnienia skurczowego wynosiła 215 mm Hg (193-238), rozkurczowego – 124 mm Hg (115134), ciśnienia tętna – 91 mm Hg (75-107).

Chorzy przyjmowali średnio 3,4 leków przeciwnadciśnieniowych (2,7-4). Obecność guza nadnercza została potwierdzona u wszystkich chorych w tomografii komputerowej jamy brzusznej. U wszystkich chorych czynność hormonalną guza potwierdzono badaniami hormonalnymi. Stężenie potasu w osoczu krwi badanych chorych wynosiło średnio 2,6 mmol/l (2,3-2,8), stężenie aldosteronu w spoczynku – 49,3 ng/ml (38,2-63,6), aktywność reninowa

81

responsible for persistent arterial hypertension after surgery were identified. One of the possibilities of this problem explanation could be analysis of transcriptional activity of genes encoding enzymatic proteins responsible for aldosterone synthesis in aldosterone secreting adrenocortical tumours tissue. In previous molecular analyses of the material obtained from tumours removed surgically from patients with Conn syndrome increased expression of genes encoding aldosterone synthesis pathways enzymatic proteins was confirmed, but no attempts were made to compare their expression with results of hormonal tests and clinical examination (9-15).

The aim of the study was to analyze the expression of genes encoding aldosterone synthesis pathways enzymatic proteins measured in adrenocortical adenomas in patients with primary hiperaldosteronism and to analyse correlations between expression of the genes in tumour tissue and results of hormonal tests of blood serum before surgery as well as maximal values of blood pressure before surgery and their decrease after operation.

MATERIAL AND METHODs Thirteen patients with Conn syndrome subjected to surgical excision of adrenocortical tumour between 2004 and 2006 were analyzed. Mean patients age at the time of surgery was 53.8 years (95% confidence interval: 47.9-59.6), body mass index – 26.3 kg/m 2 (23.8-28.9), documented duration of arterial hypertension before surgery – 108.0 months (59.3-156.7).

All patients suffered from arterial hypertension. Mean maximal value of systolic blood pressure was 215 mm Hg (193-238), diastolic – 124 mm Hg (115-134), pulse pressure – 91 mm Hg (75-107). To control blood pressure patients received mean 3.4 drugs (2.7-4.0). The presence of adrenal tumour was confirmed in all patients using computer tomography. In all patients hormonal activity of the tumour was confirmed by biochemical tests of blood serum.

The mean concentration of potassium in blood serum of examined patients was 2.6 mmol/l (2.3-2.8), aldosterone concentration in resting condition – 49,3 ng/ml (38.2-63.6), plasma renin activity in resting condition – 0.37 ng/ ml/h (0.21-0.64), plasma renin activity in upright position 0.36 ng/ml/h (0.17-0.79), and

82

J. Ziaja i wsp.

osocza krwi w spoczynku – 0,37 ng/ml/h (0,210,64), aktywność reninowa osocza krwi po pionizacji – 0,36 ng/ml/h (0,17-0,79), współczynnik aldosteronowo-reninowy 140 (96205).

Wszyscy chorzy byli operowani metodą klasyczną z dostępu lędźwiowego. Średnia objętość guza bezpośrednio po jego usunięciu wynosiła 2,6 cm3 (1-6,9). We wszystkich przypadkach przeprowadzone badanie histopatologiczne potwierdziło obecność łagodnych gruczolaków kory nadnercza.

Materiał do badań molekularnych został pobierany natychmiast po usunięciu guza i do czasu analiz przechowywany w temp. -70°C. Ekstrakcja RNA z pobranych tkanek guzów przeprowadzona została na podstawie zmodyfikowanej metody chloroformowo-fenolowej (16). Ekstrakty RNA oceniane były pod względem ilościowym poprzez pomiar spektrofotometryczny stężenia całkowitego RNA, a pod względem jakościowym na podstawie rozdziału elektroforetycznego w żelu agarozowym.

Otrzymany z ekstrakcji RNA stanowił matryce w łańcuchowej reakcji polimerazy poprzedzonej odwrotną transkrypcją z analizą ilości produktu w czasie rzeczywistym (RT real-time PCR) dla ilościowego oznaczenia wybranych fragmentów mRNA badanych genów. Amplifikację dla wybranych genów przeprowadzono z wykorzystaniem komercyjnie dostępnych zestawów zawierających komplementarnie dobrane oligonukleotydy startowe oraz wyznakowaną sondę, specyficznych dla każdego z badanych genów, przy użyciu ABI PRISM 7700 Sequence Detection System, (Applera, USA).

Specyficzność reakcji RT real-time PCR została wyznaczana techniką rozdziału elektroforetycznego produktów amplifikacji w żelu poliakrylamidowym wybarwianym solami srebra.

Analizie poddano geny kodujące cztery białka enzymatyczne szlaku syntezy aldosteronu w korze nadnerczy: enzymu rozszczepiającego łańcuch boczny cholesterolu zawierającego cytochrom P450 (symbol enzymu: P450scc, symbol genu kodującego enzym CYP 11A1), hydroksylazy 21-steroidowej (P450c21, CYP 21A2), syntetazy aldosteronowej (P450c11AS, CYP 11B2) i dehydrogenazy 3β-hydroksy­ steroido­wej; Δ 5,4-izomerazy (3β-HSD II, HSD 3B2). Jako genu referencyjnego użyto dehydrogenazy aldehydu 3-fosfoglicerynowego (GAPDH) ze względu na stały poziom jego ekspresji we wszystkich tkankach ustroju.

aldosterone to plasma renin activity ratio 140 (96-204).

All patients were operated on with classical method through lumbar access. Mean velocity of the tumour directly after its removal was 2.6 cm3 (1.0-6.9). In all cases postoperative pathological examination confirmed the presence of benign adrenocortical adenoma. In all patients after surgery normalisation of potassium concentration in blood serum was observed.

The material for molecular analyses was retrieved immediately after removal of the tumour and stored up to time of the analyses at the temperature -70°C. Extraction of the total RNA from analysed tumours was performed using modified chloroform-phenol method (16). Extracts of RNA were estimated as regards quantity by spectrophotometer measurement of total RNA concentration, and as regards quality – by electrophoresis distribution on agar gel. Obtained after extraction RNA constituted matrix for reverse transcriptase real-time polymerase chain reaction (RT real-time PCR) for quantity estimation of selected mRNA fragments of analysed genes.

Amplification of selected genes was performed using commercially available kits including complementary matched starter oligonucleotides and marked probe, specific to each of analysed genes, with ABI PRISM 7700 Sequence Detection System (Applera, USA).

Specificity of RT real-time PCR reaction was confirmed with electrophoretic distribution technique of amplification product on poliakrylamid gel stained with silver salts. Genes encoding 4 enzymatic proteins of aldosterone synthesis pathway in adrenal cortex: cholesterol side-chain cleavage enzyme (enzyme symbol: P450scc, gene encoding the enzyme symbol: CYP 11A1), steroid 21-hydroxylase (P450c21, CYP 21A2), aldosterone synthase (P450c11AS, CYP 11B2) and 3β-hydroxysteroid dehydrogenase; Δ 5,4-isomerase (3β-HSD II, HSD 3B2) were estimated. As reference gene glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase (GAPDH) was used due to its constant expression in all tissues of the system.

The results analysis was based on amplification threshold values (CT), it is a number of cycle, in which fluorescence curve of the analysed gene crosses the line separating fluorescence of the background during the analysis of the samples. First for each of analysed

Ekspresja genów kodujących białka enzymatyczne szlaku syntezy aldosteronu

Do analizy wyników wykorzystano wartości progowe amplifikacji (CT), czyli numery cykli, w których krzywa fluorescencji danego genu przechodzi przez linię oddzielającą fluorescencję tła w trakcie analizy poszczególnych próbek. W pierwszej kolejności dla każdej z badanych próbek wyznaczono wartość ΔCT, to jest różnicę pomiędzy wartością progową amplifikacji dla genów badanego i referencyjnego.

Kolejnym etapem było wyznaczenie dla każdgo analizowanego genu w danej próbce z grupy badanej wartości ΔΔCT, to jest różnicy pomiędzy ΔCT badanego genu w danej próbce pochodzącej z grupy badanej a średnią wartości ΔCT tego samego genu w próbkach pochodzących z materiału kontrolnego. Materiał kontrolny dla badań molekularnych stanowiły fragmenty tkanek kory nadnerczy uzyskane z 12 nadnerczy usuniętych z tkanki okołonerkowej nerek pobranych do przeszczepu od dawców zmarłych. Do analizy statystycznej użyto parametru, którego wartość wynosiła 2-ΔΔCT. Ocenę klinicznych następstw adrenalektomii przeprowadzono po okresie co najmniej 12 mies. od operacji. W ocenie skuteczności leczenia wykorzystano formularz uwzględniający maksymalne wartości ciśnienia tętniczego krwi w okresie miesiąca poprzedzającego otrzymanie ankiety oraz aktualne leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego.

Wyniki przedstawiono jako średnią i 95% przedział ufności. Do wykonania analiz statystycznych wykorzystano program STATISTICA 6.0 PL (17). Dla wszystkich testów przyjęto poziom istotności p=0,05.

WYNIKI Ekspresję mRNA analizowanych genów oznaczana w tkance guza pobranej z usuniętych gruczolaków kory nadnerczy (wyrażona jako 2-ΔΔCT) przedstawiono w tab. 1. Wartość ekspresji analizowanych genów w tkance prawidłowych nadnerczy wynosiła wg tej metody 1. W gruczolakach kory nadnerczy usuniętych chorym z potwierdzonym badaniami biochemicznymi zespołem Conna stwierdzono 19krotnie wyższą ekspresję genu kodującego syntetazę aldosteronową w porównaniu do tkanki zdrowej oraz 1,5 do 2,5-krotnie wyższą ekspresję pozostałych genów.

Czas trwania obserwacji odległej analizowanych chorych wynosił średnio 19 mies. (1325). Po tym okresie średnie maksymalne ciś­

83

samples the value of ΔCT was calculated, it is difference between amplification threshold values for examined and reference genes. The following step was determination for each analysed gene in the sample from examined group the value of ΔΔCT, it is difference between ΔC T of analysed gene in examined sample and mean value of ΔCT of the same gene in samples from control material. The control material for molecular analyses were samples of adrenal cortex tissues obtained from 12 adrenal glands removed from perirenal tissue of kidneys harvested for transplantation from cadaveric donors. In statistical analysis the parameter 2-ΔΔCT was used.

Analysis of clinical consequences of adrenalectomy was performed after a period of minimum 12 months after surgery. To estimate efficacy of the treatment a questionnaire concerning maximal values of arterial blood pressure within 1 month period preceding examination and actual pharmacological antihypertensive treatment was used.

Results were presented as mean values and 95% confidence interval. Statistical analysis was performed using STATISTICA PL v. 6 programme (17). In all tests the significance level of p=0.05 was assumed.

RESULTS The expression of the analysed genes mRNA measured in tumour tissue obtained from removed adrenocortical tumours (expressed as 2-ΔΔCT) is presented in tab. 1. The value of analysed genes expression in normal adrenal tissue using applied method equals 1. In adTabela 1. Ekspresja mRNA (2-ΔΔCT) analizowanych genów kodujących białka enzymatyczne szlaku syntezy aldosteronu w gruczolakach kory nadnerczy. Wartość ekspresji analizowanych genów w tkance zdrowych nadnerczy przy użyciu zastosowanej metody wynosi 1 Table 1. Expression of mRNA (2-ΔΔCT) of analysed genes encoding aldosterone synthesis pathway enzymatic proteins in adrenocortical adenomas. The value of analysed genes expression in normal adrenal tissue using applied method equals 1 Gen / Gene CYP 11A1 CYP 21A2 CYP 11B2 HSD 3B2

Ekspresja mRNA / mRNA exspression (2-ΔΔCT) 1,58 (1,01-2,48) 2,74 (1,78-4,24) 19,15 (11,28-32,50) 2,57 (1,47-4,50)

84

J. Ziaja i wsp.

nienie skurczowe wynosiło 160 mm Hg (143177), rozkurczowe – 101 mm Hg (88-112), ciśnienie tętna – 60 mm Hg (52-67). Liczba leków przyjmowanych przez chorych po operacji celem kontroli nadciśnienia tętniczego wynosiła 2,1 (1,2-2,9). Maksymalne wartości ciśnienia skurczowego, rozkurczowego i tętna, jak również liczba przyjmowanych leków przeciwnadciśnieniowych po operacji, były znamiennie niższe w porównaniu do wartości sprzed operacji (p<0,05). Średnie obniżenie maksymalnych wartości ciśnienia skurczowego w obserwacji odległej wobec wartości sprzed operacji wynosiło 55 mm Hg (26-85), rozkurczowego – 24 mm Hg (6-42), ciśnienia tętna – 31 mm Hg (17-46). Liczby leków niezbędnych do kontroli nadciśnienia tętniczego uległa zmniejszeniu po operacji średnio o 1,3 (0,4-2,2).

W przeprowadzonych badaniach korelacyjnych nie wykazano zależności pomiędzy przedoperacyjnym stężeniem aldosteronu w osoczu krwi badanych chorych a ekspresją analizowanych genów mierzona w usuniętych guzach.

Analiza korelacji pomiędzy ekspresją analizowanych genów a wynikami przedoperacyjnych badań hormonalnych wykazała jedynie ujemną korelację pomiędzy ekspresją genu CYP 11A1 a aktywnością reninową osocza po pionizacji (r=-0,604; p=0,049, ryc. 1).

Analiza korelacji pomiędzy ekspresją analizowanych genów a parametrami klinicznymi wykazała dodatnią korelację pomiędzy ekspresją genu HSD 3B2 a obniżeniem maksymal-

Ryc. 1. Wykres korelacji pomiędzy ekspresją genu CYP 11A1 a aktywnością reninową osocza po pionizacji Fig. 1. Correlation between CYP 11A1 gene expression and plasma renin activity in upright position

renocortical adenomas removed from patients with confirmed with biochemical test Conn syndrome a 19-fold higher expression of the gene encoding aldosterone synthase compared to normal tissue and 1.5 to 2.5 higher expression of the other genes was observed.

Mean duration of long term follow up of analysed patients was 19.2 months (13.2-25.2).

After this period mean maximal values of systolic blood pressure were 160 mm Hg (143-177), diastolic – 101 mm Hg (88-112), pulse pressure – 60 mm Hg (52-67). The mean number of drugs received by patients after surgery to control arterial hypertension was 2.1 (1.2-2.9).

Maximal values of systolic, diastolic and pulse blood pressure, as well as number of antihypertensive drugs received by the patients after surgery were significantly lower compared to values before surgery (p<0.05). Mean decrease of maximal values of systolic blood pressure in long term follow up compared to values before surgery was 55 mm Hg (26-85), diastolic – 24 mm Hg (6-42), pulse pressure – 31 mm Hg (17-46). The number of drugs necessary to control arterial hypertension decreased after surgery by mean 1.3 (0.4-2.2).

In correlation analysis no relationships were revealed between preoperative aldosterone concentration in blood serum of analysed patients and expression of analyzed genes measured in removed tumours. Correlation analysis between the analysed genes expres-

Ryc. 2. Wykres korelacji pomiędzy ekspresją genu HSD 3B2 a spadkiem maksymalnych wartości ciśnienia skurczowego między wynikami w obserwacji odległej a wartościami sprzed operacji Fig. 2. Correlation between HSD 3B2 gene expression and decrease of maximal values of systolic blood pressure in long term follow up compared to values before surgery

Ekspresja genów kodujących białka enzymatyczne szlaku syntezy aldosteronu

nych wartości ciśnienia skurczowego krwi w obserwacji odległej w porównaniu do wartości sprzed operacji (r=0,763; p=0,010, ryc. 2).

OMÓWIENIE W analizie aktywności transkrypcyjnej genów kodujących białka enzymatyczne szlaku syntezy aldosteronu w gruczolakach kory nadnerczy usuniętych chorym z potwierdzonym badaniami biochemicznymi zespołem Conna stwierdzono 19-krotnie wyższą ekspresję genu kodującego syntetazę aldosteronową w porównaniu do tkanki zdrowej oraz 1,5 do 2,5-krotnie wyższą ekspresję pozostałych genów. Wcześniejsze badania Wu i wsp., a także Bassetta i wsp. wykazały 15-20-krotnie większą ekspresję genu CYP 11B2 w gruczolakach produkujących aldosteron w porównaniu z wartościami mierzonymi w prawidłowych nadnerczach (12, 15). Stosując metodę hybrydyzacji in situ Enberg i wsp. potwierdzili obecność mRNA genu CYP 11B2 w obrębie gruczolaków kory nadnerczy produkujących aldosteron (18). Wykazali oni również, że u chorych z zespołem Conna w obrębie pozostałej części nadnercza lub mniejszych guzków satelitarnych ekspresja mRNA genu CYP 11B2 jest zachowana, co przemawia za brakiem zwrotnego hamowania ekspresji mRNA omawianego genu przez nadmierne stężenia aldosteronu w osoczu krwi (18).

Należy podkreślić, że nasilona ekspresja genu kodującego syntetazę aldosteronową w obrębie gruczolaków kory nadnerczy produkujących aldosteron (w odniesieniu do ekspresji tego genu w homogenacie tkanki uzyskanej z prawidłowych nadnerczy) wynika nie tylko ze wzmożonej aktywności transkrypcyjnej genu CYP 11B2 w obrębie tych guzów, lecz także z niskiej ekspresji omawianego genu w prawidłowych nadnerczach (12, 14). Poziom ekspresji genu CYP 11B2 w homogenacie tkanki prawidłowych nadnerczy jest zaniżony, ponieważ kodowany przez niego enzym P450c11AS występuje wyłącznie w położonej podtorebkowo warstwie kłębkowatej kory nadnerczy, której komórki, po usunięciu torebki, stanowią jedynie niewielką część materiału tkankowego przekazywanego do badań molekularnych (19). Pośrednim potwierdzeniem zwiększonej aktywności transkrypcyjnej genu CYP 11B2 w obrębie gruczolaków kory nadnerczy produkujących aldosteron jest podwyższona, oznaczana histochemicznie zawartość

85

sion and results of preoperative hormonal tests revealed only negative correlation between CYP 11A1 gene expression and plasma renin activity in upright position (r=-0.604; p=0.049, fig. 1).

Correlation analysis between expression of analysed genes and clinical parameters revealed positive correlation between HSD 3B2 gene expression and decrease of maximal values of systolic blood pressure in long term follow up compared to values before surgery (r=0.763; p=0.010, fig. 2).

DISCUSSION In the analysis of transcriptional activity of the genes encoding enzymatic proteins of aldosterone synthesis pathway in adrenocortical tumours removed from patients with confirmed with biochemical test Conn syndrome we measured a 19-fold higher expression of the gene encoding aldosterone synthase compared to normal tissue and 1.5 to 2.5 higher expression of the other genes. Previous investigations of Wu At et al., as well as Bassett et al. revealed 15-20-fold higher expression of CYP 11B2 gene in aldosterone producing adenomas compared to values measured in normal adrenals (12,15).

Enberg et al. using in situ hybridization confirmed presence of CYP 11B2 gene mRNA within adrenocortical adenomas producing aldosterone (18). They also proofed that in patients with Conn syndrome in remaining part of adrenal gland or in smaller satellite tumours the expression of CYP 11B2 gene mRNA is maintained, what indicates the lack of hold back reaction of the analysed gene mRNA expression by excessive aldosterone concentration in blood serum (18).

It should be considered that intense expression of aldosterone synthase encoding gene within adrenocortical tumours producing aldosterone (compared to expression of the gene in homogenate of the tissue obtained from normal adrenals) results not only from increased transcriptional activity of CYP 11B2 gene within the tumour, but also from low expression of the gene within normal adrenals (12, 14). The level of CYP 11B2 gene expression in homogenate of normal adrenal tissue is decreased because encoded by it enzyme P450c11AS is located exclusively is sub capsular glomelural zone of adrenal gland which cells, after capsule removal, consist only small

86

J. Ziaja i wsp.

aldosteronu i 18-hydroksykortykosteronu w omawianych guzach (9).

Podobne wyniki dotyczące ekspresji genów pozostałych białek enzymatycznych szlaku syntezy aldosteronu w obrębie gruczolaków kory nadnerczy produkujących aldosteron obserwowali również inni autorzy: dla CYP 11A1 Reincke i wsp. (100% wartości mierzonych w nadnerczach prawidłowych) (11), Beuschlein i wsp. (83%) (10) oraz Bassett i wsp.

(131%) (12), dla HSD 3B2 Bassett i wsp. (367%) (12), a dla CYP 21A2 Beuschlein i wsp. (84%) (10), Bassett i wsp. (247%) (12). Rozbieżności w wykazywanym natężeniu transkrypcji badanych genów w różnych pracach można po części tłumaczyć zróżnicowaniem ekspresji genów w różnych obszarach guzów, co zostało potwierdzone między innymi dla genu kodującego białko enzymatyczne P450scc metodą hybrydyzacji in situ przeprowadzoną w guzach produkujących aldosteron (13).

Skuteczność leczenia operacyjnego w zespole Conna można ocenić już w kilka dni po zabiegu obserwując normalizację stężenia potasu w surowicy krwi i obniżenie wartości ciśnienia tętniczego. Jednak dopiero po zakończeniu okresu rekonwalescencji po zabiegu i powrotu chorego do normalnej aktywności można w sposób pełny ocenić uzyskaną poprawę kontroli ciśnienia tętniczego. W wykonanym badaniu za minimalny czas obserwacji po operacji przyjęto 12 mies., podobnie jak w pracach innych autorów (1, 5, 20). W analizowanej grupie chorych usunięcie gruczolaków kory nadnerczy produkujących aldosteron spowodowało znamienny spadek maksymalnych wartości ciśnienia skurczowego, rozkurczowego i ciśnienia tętna w porównaniu do wartości mierzonych przed operacją. Ocena spadku wartości ciśnienia tętniczego krwi, jako kryterium skuteczności chirurgicznego leczenia czynnych hormonalnie gruczolaków kory nadnerczy, była stosowana w wielu pracach dotyczących chorych z zespołem Conna (1, 2, 4, 6).

Spadek wartości ciśnienia tętniczego zarówno maksymalnych, jak i przygodnych, obserwowany po usunięciu guza produkującego aldosteron, wynika z faktu, że u części z omawianych chorych następuje całkowita normalizacja ciśnienia tętniczego, a u innych kontrola nadciśnienia tętniczego staje się łatwiejsza (1, 2, 3, 6, 21-24).

W wykonanej analizie zależności pomiędzy ekspresją analizowanych genów a wynikami

part of the tissue material sent to molecular analyses (19).

Indirect confirmation of increased CYP 11B2 gene transcriptional activity within aldosterone producing adrenocortical adenoma is increased content of aldosterone and 18hydroksycorticosterone in mentioned tumours presented with histochemical methods (9).

Similar results concerning gene expression of remaining enzymatic proteins of aldosterone synthesis pathway within aldosterone producing adrenocortical adenomas were observed also by other authors: for CYP 11A1 by Reincke et al. (100% of values measured in normal adrenals) (11), Beuschlein et al. (83%) (10) and Bassett et al. (131%) (12), for HSD 3B2 by Bassett et al. (367%) (12), and for CYP 21A2

by Beuschlein et al. (84%) (10) and Bassett et al. (247%) (12). Discrepancies in revealed transcription intensity of analysed genes in different papers can be partially explained by diversity of gene expression in different areas of the tumours, what was confirmed among others for gene encoding P450scc enzymatic protein using in situ hybridization method performed in aldosterone producing tumours (13).

Efficacy of surgical treatment of Conn syndrome can be estimated just few days after operation observing normalization of potassium concentration in blood serum and decrease of arterial blood pressure values.

However achieved improvement of blood pressure control can be assess only after full recovery of the patient after surgery and his return to normal activity. In performed analysis as minimal period of follow up 12 months were assumed similarly to other authors (1, 5, 20). In analyzed group of patients removal of aldosterone producing adrenocortical adenoma caused significant decrease of maximal values of systolic, diastolic and pulse blood pressure compared to values measured before operation. Estimation of blood pressure values decrease as efficacy of surgical treatment of hormonally active adrenocortical tumours was applied in many papers concerning patients with Conn syndrome (1, 2, 4, 6).

Decrease of blood pressure values, both maximal and accidental observed after aldosterone producing tumour removal results from the fact, that in some patients full normalization of blood pressure is observed, and in others arterial hypertension control becomes easier (1, 2, 3, 6, 21-24).

Ekspresja genów kodujących białka enzymatyczne szlaku syntezy aldosteronu

przedoperacyjnych badań hormonalnych wykazano jedynie ujemną korelację pomiędzy ekspresją genu CYP 11A1 a aktywnością reninową osocza po pionizacji. Powyższa zależność w świetle wysokiej aktywności transkrypcyjnej genu CYP 11A1 w gruczolakach kory nadnerczy produkujących aldosteron sugeruje pośredni związek pomiędzy początkowymi etapami biosyntezy aldosteronu a jego stężeniem w osoczu. Z drugiej strony, należy podkreślić, że nie udało się wykazać takiej zależności pomiędzy ekspresją żadnego z genów kodujących białka enzymatyczne specyficzne dla szlaku syntezy aldosteronu a stężeniem tego hormonu w osoczu krwi chorych przed operacją. Nie można wykluczyć, że przyczyną braku korelacji była ograniczona liczebność badanej grupy. Uzyskane wyniki analiz korelacyjnych trudno odnieść do piśmiennictwa, ponieważ dotychczasowe prace dotyczące ekspresji genów kodujących białka enzymatyczne szlaku syntezy aldosteronu w tkankach uzyskanych z guzów kory nadnerczy nie ujmowały tego zagadnienia w odniesieniu do wyników badań hormonalnych u poszczególnych chorych.

W ocenie zależności pomiędzy ekspresją analizowanych genów a parametrami klinicznymi wykazano jedynie dodatnią korelację pomiędzy ekspresją genu HSD 3B2 a spadkiem maksymalnych wartości ciśnienia skurczowego w obserwacji odległej wobec wartości sprzed operacji. Uzyskany wynik może sugerować, że wysoka ekspresja genu kodującego jedno z białek enzymatycznych początkowej fazy syntezy aldosteronu w obrębie guzów produkujących ten hormon wpływa na jego zwiększone wydzielanie, a w konsekwencji podnosi ciśnienie krwi. Chirurgiczne usunięcie guza kory nadnercza u chorego z zespołem Conna eliminuje tkankę o wzmożonej aktywności transkrypcyjnej omawianego genu i powoduje obniżenie wartości ciśnienia tętniczego krwi. Zwraca uwagę fakt, że we wcześniejszej analizie dotyczącej przetrwałego nadciśnienia tętniczego po adrenalektomii u chorych z zespołem Conna przeprowadzonej w naszym ośrodku wykazano tendencję do znamienności statystycznej (p=0,09) w zakresie zależności pomiędzy współczynnikiem aldosteronowo-reninowym a spadkiem maksymalnych wartości ciśnienia skurczowego po operacji (6).

Przeprowadzona analiza nie wykazała żadnych zależności pomiędzy ekspresją genu CYP 11B2 a analizowanymi wartościami ciśnienia

87

In performed correlation analysis between analysed genes expression and results of preoperative hormonal tests only negative correlation between CYP 11A1 gene expression and plasma renin activity in upright position was revealed. Mentioned relationship in the light of high transcriptional activity of CYP 11A1 gene in aldosterone producing adrenocortical adenoma suggest indirect relationship between initial stages of aldosterone biosynthesis and its concentration in serum. On the other hand it should be emphasizes, that no correlation was revealed between expression of any gene encoding specific aldosterone synthesis enzymatic protein and concentration of this hormone in blood serum of the patients before surgery. One can not exclude, that the reason of lack of correlation was limited number of analysed group. Obtained results of correlation analyses are difficult to compare to the literature data, because previous reports concerning expression of genes encoding aldosterone synthesis pathway enzymatic proteins in tissues obtained from adrenocortical tumours did not consider this issue as regards results of hormonal tests in individual patients.

In analysis of correlation between expression of the analysed genes and clinical parameters only positive correlation between HSD 3B2 gene expression and decrease of maximal values of systolic blood pressure after operation compared to preoperative values was revealed. Obtained result may suggest that high expression of the gene encoding enzymatic protein of early stage of aldosterone synthesis within tumour producing this hormone influences its increased secretion and in consequence increase of blood pressure. Surgical removal of adrenocortical tumour in patients with Conn syndrome eliminates tissue with increased transcriptional activity of the mentioned gene and causes decrease of arterial blood pressure values. It should be noticed, that in earlier analysis concerning persistent arterial hypertension after adrenalectomy in patients with Conn syndrome performed at our centre a tendency towards statistical significance (p=0.09) was revealed as regards relationship between aldosterone to plasma renin activity ratio and decrease of maximal values of systolic blood pressure after operation (6).

Performed analysis did not reveal any relationship between CYP 11B gene expression and analysed values of blood pressure. In re-

88

J. Ziaja i wsp.

tętniczego. W doniesieniach innych autorów jedynie Enberg i wsp. zdołali wykazać, że u chorych z zespołem Conna brak normalizacji ciśnienia tętniczego po adrenalektomii łączył się z brakiem ekspresji genu kodującego białko enzymatyczne syntetazy aldosteronowej w obrębie usuniętego guza, co przemawia za obecnością nieczynnego hormonalnie guza u chorych z rozrostem kory nadnerczy (18).

ports of other authors only Enberg et al. managed to indicate that in patients with Conn syndrome lack of normalisation of blood pressure after surgery was related to lack of expression of gene encoding aldosterone synthase enzymatic protein within removed tumour, what indicates for presence of hormonally inactive tumour in patients with adrenal cortex hyperplasia (18).

WNIOSKI

CONCLUSIONs

1. W gruczolakach kory nadnerczy u chorych z zespołem Conna stwierdza się wysoką ekspresję genów kodujących białka enzymatyczne szlaku syntezy aldosteronu.

2. Nasilenie ekspresji omawianych genów w tkance guza produkującego aldosteron nie koreluje z wynikami przedoperacyjnych badań hormonalnych i nie jest czynnikiem rokowniczym przetrwałego nadciśnienia tętniczego po usunięciu guza nadnercza.

1. High expression of genes encoding aldosterone synthesis pathway enzymatic proteins is observed in adrenocortical adenomas in patients with Conn syndrome.

2. The transcriptional activity of analysed genes in aldosterone producing tumour tissue does not correlate with results of preoperative hormonal tests and is not a prognostic factor of persistent hypertension after adrenal tumour excision.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Favia G, Lumachi F, Scarpa V et al.: Adrenalectomy in primary aldosteronism: A Long-Term Follow-Up Study in 52 Patients. World J Surg 1992; 16: 680-84.

2. Sapienza P, Cavallaro A: Persistent hypertension after removal of adrenal tumours. Eur J Surg 1999; 165: 187-92.

3. Siren J, Valimaki M, Huikuri K et al.: Adrenalectomy for Primary Aldosteronism: Long-term Follow-up Study in 29 Patients. World J Surg 1998; 22: 418-22.

4. Weigel RJ, Wells SA, Gunnells JC et al.: Surgical treatment of primary hyperaldosteronism. Ann Surg 1994; 219: 347-52.

5. Obara T, Ito Y, Okamoto T et al.: Risk factors associated with postoperative persistent hypertension in patients with primary aldosteronism. Surgery 1992; 112: 987-93.

6. Ziaja J, Chudek J, Król R et al.: Rare normalisation of blood pressure after adrenalectomy in patients with Conn syndrome. Langenbecks Arch Surg 2007; 392, 4: 431-35.

7. Abrams WB: Pathophysiology of hypertension in older patients. Am J Med 1998; 85: 7-13.

8. Kass DA: Ventricular arterial stiffening: integrating the pathophysiology. Hypertension 2005; 46: 185-93.

9. Racz K, Pinet F, Marton T et al.: Expression of Steroidogenic Enzyme Messenger Ribonucleic Acids and Corticosteroid Production in Aldosterone-producing and “Nonfunctioning” Adrenal Adenomas.

J Clin Endocrinol Metab 1993; 77: 677-82.

10. Beuschlein F, Shulze E, Mora P et al.: Steroid 21-Hydroxylase Mutations and 21-Hydroxylase Messenger Ribonucleic Acid Expression in Human Adrenocortical Tumors. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 2585-88.

11. Reincke M, Beuschlein F, Latronico A-C et al.: Expression of adrenocorticotrophic hormone receptor mRNA in human adrenocortical neoplasms: correlation with p450scc expression. Clin Endocrinol 1997; 46: 619-26.

12. Bassett MH, Mayhew B, Rehman K et al.: Expression Profiles for Steroidogenic Enzymes in Adrenocortical Disease. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 5446-55.

13. Reincke M, Beuschlein F, Menig G et al.: Localisation and expression of adrenocorticotropic hormone receptor mRNA in normal and neoplasmatic human adrenal cortex. J Endocrinol 1998; 156: 415-23.

14. Fallo F, Pezzi V, Barzon L et al.: Quantitive assessment of CYP11B1 and CYP11B2 expression in aldosterone-producing adenomas. Eur J Endocrinol 2002; 147: 795-802 15. Wu KD, Chen YM, Chu JS et al.: Zona Fasciculata-Like Cells determine the Response of Plasma Aldosterone to Metoclopramide and Aldosterone Synthase Messenger Rybonucleic Acid Level in Aldosterone-Producing Adenoma. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 783-89.

16. Chomczyński P, Sacchi N: Single step method of RNA isolation by acid guanidinium thiocyanatephenol-chloroform extraction. Anal Biochem 1987; 162: 156-59.

Ekspresja genów kodujących białka enzymatyczne szlaku syntezy aldosteronu

17. Stanisz A: Przystępny kurs statystyki z wykorzystaniem programu Statistica PL na przykładach z medycyny. StatSoft Polska, Kraków 2000.

18. Enberg U, Volpe C, Hoog A et al.: Postoperative differentiation betwen unilatral adrenal adenoma and bilateral adrenal hyperplasia in primary aldosteronism by mRNA expression of the gene CYP 11B2. Eur J Endocrinol 2004; 151: 73-85.

19. Pascoe L, Jeunemaitre X, Lebrethon MC et al.: Glucocorticoid-supressible Hyperaldosteronism and Adrenal Tumors Occuring in a Single French Pedigree. J Clin Invest 1995; 96: 2236-46.

20. Feltynowski T, Wocial B, Chodakowska J i wsp.: Ciśnienie tętnicze u chorych po jednostronnej adrenalektomii z powodu gruczolaka kory nadnerczy

89

wytwarzającego aldosteron. Pol Tyg Lek 1991; 3536: 649-51.

21. Puccini M, Iacconi P, Bernini G et al.: Conn Syndrome: 14 Year’s Experience from Two European Centres. Eur J Surg 1998; 164: 811-17.

22. Rutherford JC, Taylor WL, Stowasser M et al.: Success of Surgery for Primary Aldosteronism Judged by Residual Autonomous Aldosterone Production. World J Surg 1998; 22: 1243-45.

23. Simon D, Goretzki PE, Lollert A et al.: Persistent hypertension after successful adrenal operation. Surgery 1993; 114: 1189-95.

24. Ziaja J, Cierpka L, Król R i wsp.: Wpływ adrenalektomii na leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych z łagodnymi guzami rdzenia i kory nadnerczy. Wiad Lek 2003; 56, 11-12: 545-51.

Pracę nadesłano: 13.10.2009 r.

Adres autora: 40-027 Katowice, ul. Francuska 20/24

KOMUNIKAT „Chirurgia 2010 – Co nowego?”

Serdecznie zapraszamy do udziału w I Konferencji „Chirurgia 2010 – co nowego?” organizowanej przez Zarząd Główny Towarzystwa Chirurgów Polskich 23-24 marca 2010, Hotel Mariott, Warszawa Zarejestruj się już teraz! www.chirurgia2010.pl Podczas I Konferencji „Chirurgia 2010 - Co nowego?” poruszane będą aktualne tematy nurtujące środowisko chirurgiczne dotyczące: diagnostyki, postępów w leczeniu, nowoczesnych technik chirurgicznych, a także przełomowych metod leczenia.

Przewidywane bloki tematyczne: 08:00 - 08:30 08:30 - 09:00 09:00 - 09:30 09:30 - 10:00 10:00 - 10:30 10:30 - 11:00 11:00 - 11:30 11:30 - 12:00

Pierwszy dzień, 23 marca 2010 roku (wtorek) Intensywna terapia 12:00 - 12:30 Oparzenia Chirurgia endokrynologiczna 12:30 - 13:00 Gojenie ran Rak piersi 13:00 - 14:00 Lunch Chirurgia klatki piersiowej 14:00 - 14:30 Zakażenia w chirurgii Przerwa na kawę 14:30 - 15:00 Chirurgia bliskiej przyszłości Chirurgia tętnic 15:00 - 15:30 Chirurgia laparoskopowa Choroby żył 15:30 - 16:00 Przepukliny brzuszne Ciężkie mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała

Drugi dzień, 24 marca 2010 roku (środa) 09:00 - 09:30 Chirurgia przełyku 11:30 - 12:00 Chirurgia jelita grubego i odbytnicy 09:30 - 10:00 Chirurgia żołądka 12:00 - 12:30 Ocena jakości leczenia chirurgicznego 10:30 - 11:00 Chirurgia trzustki 12:30 - 13:00 Chirurgia metaboliczna i bariatryczna 11:00 - 11:30 Chirurgia wyrostka 13:30 Zakończenie Konferencji robaczkowego i jelita cienkiego Serdecznie zapraszam wszystkich do Warszawy i udziału w I Konferencji „Chirurgia 2010 - Co nowego?”

Prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich Prof. dr hab. med. Adam Dziki

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 1, 90–95

R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C SUBMISSION REQUIREMENTS

W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze.

Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary ��������������������������������������� Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research������������������������� . Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę.

Zasady dopuszczenia prac do druku.

Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej.

Pismo przewodnie załączone do pracy i przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy.

Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom.

W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board.

Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific

Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów.

Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta.

Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne).

Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

91

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers.

Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript.

Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review.

Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction.

Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing.

Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing.

Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups.

Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-

92

Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału.

Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy.

Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach.

Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp.

Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski.

Tekst pracy należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia.

Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z 200-250 słów i zawierające: Wstęp, Materiały i Metody, Wyniki i Wnioski.

Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji).

Praca oryginalna powinna być podzielona na:

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement.

The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages.

The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants.

Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources).

Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,

Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy.

– metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym.

– dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników.

Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami.

Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z piśmiennictwem (do 50 pozycji).

Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz.

Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w tekście.

Ryciny i fotografie należy numerować cyframi arabskimi i załączać w oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w tekście pracy. Ryciny i fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi.

Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście.

Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

93

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section.

Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables.

Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources).

Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary.

Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text.

Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats: .if, .jpg, .gif, or .bmp, with the image resolution of at least 300dpi.

References- the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612.

– an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand.

Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.

94

Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234.

– bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15.

– książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996.

– rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2.

New York: Raven Press; 1995, s. 465 78.

– artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65.

– rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [rozprawa]. St. Louis: Washington Univ.

1995.

– w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku).

Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”.

Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać.

Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej.

W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15.

– publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996.

– chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78.

– conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 - 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65.

– dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995.

– in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997.

Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”.

Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was

Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy.

W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy.

Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

95

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.