nr3_2010

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 MARZEC 2010 • TOM 82 • NR 3

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Redaktor Zeszytu / Leading Editor Piotr Ciostek (Warszawa, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Donato Altomare (Bari, Italy) Jan Kulig (Kraków, Poland) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Henning Dralle (Halle, Germany) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Michał Drews (Poznań, Poland) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Najib Haboubi (Manchester, UK) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) John Harmon (Baltimore, USA) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

K. Bojakowski, P. Andziak: Operacyjne leczenie krwotoków septycznych z przetok tętniczo-żylnych wytworzonych do dializ. Komentarz: S. Głowiński..................................................................................

M. Kielar, A. Lewczuk, W. Tur: Wyniki leczenia zakażeń protez naczyniowych – 15 lat doświadczeń............

A. Janion, J. Purtak, W. Kostewicz: Ocena jakości życia po laparoskopowym i klasycznym leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego u chorych obciążonych chorobami układu krążenia................................................

T. Mularczyk, W. Kostewicz: Czynniki ryzyka wpływające na zachowanie drożności przetok tętniczo-żylnych wytworzonych dla potrzeb dializoterapii.......................................................................................................

W. Woźniak, K. Mlosek, T. Miłek, M. Kowalski, P. Ciostek: Skojarzenie chirurgii i obliteracji pianą w leczeniu ciężkich postaci przewlekłej niewydolności żylnej.........................................................................................

W. Tur, M. Kielar, A. Kłaczkowska, E. Teodorowicz, A. Lewczuk: Nosicielstwo szczepów MRSA w nozdrzach przednich wśród personelu medycznego oddziału chirurgicznego...............................................................

M. Kielar, M. Noszczyk, J. Waligóra, A. Lewczuk, W. Tur: Ocena wyników leczenia teleangiektazji metodą synergii elektrooptycznej................................................................................................................................

209 222 240 254 275 287 293

Spostrzeżenia kliniczne

P. Szopiński, M. Stryga, M. Terlecki: Operacja hybrydowa pourazowego tętniaka rozwarstwiającego aorty zstępującej – opis przypadku..........................................................................................................................

M. Hara, G. Łaska, K. Pasek: Plasmocytoma – rzadka przyczyna krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Opis przypadku......................................................................................................................

303 311

Prace poglądowe

M. Stryga, P. Szopiński: Zastosowanie metod wewnątrznaczyniowych w leczeniu późnych powikłań po klasycznych operacjach tętniaków na poziomie aortalno-biodrowym..........................................................

317

Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................

330

Komunikaty

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej.....................................

VII Usteckie Dni Onkologiczne.............................................................................................................................

V Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Sekcji Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego TChP..........................

VIII Międzynarodowe Sympozjum „Choroby przełyku”.......................................................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

274 316 329 335

C O N T E N T S Original papers

K. Bojakowski, P. Andziak: Operative treatment of septic hemorrhage due to dialysis arterio-venous fistula Commentary: S. Głowiński.............................................................................................................................

M. Kielar, A. Lewczuk, W. Tur: Treatment of vascular prosthesis infections – 15 years of experience............

A. Janion, J. Purtak, W. Kostewicz: Quality of life after laparoscopic and open surgery for cholecystolithiasis in patients with concomitant cardiovascular diseases . ...............................................................................

T. Mularczyk, W. Kostewicz: Estimation of predictive factors affecting patency of dialysis arteriovenous fistulae.............................................................................................................................................................

W. Woźniak, K. Mlosek, T. Miłek, M. Kowalski, P. Ciostek: The association of surgery and sclerotherapy in the treatment of severe chronic venous insufficiency...................................................................................

W. Tur, M. Kielar, A. Kłaczkowska, E. Teodorowicz, A. Lewczuk: Nasal carriage of MRSA strains among hospital employees in a surgical department................................................................................................

M. Kielar, M. Noszczyk, J. Waligóra, A. Lewczuk, W. Tur: Evaluation of telangiectasia treatment results using an electro-optical synergy method.......................................................................................................

209 222 240 254 275 287 293

Case reports

P. Szopiński, M. Stryga, M. Terlecki: Hybrid operation of posttraumatic dissecting aneurysm of descending aorta – case report...........................................................................................................................................

M. Hara, G. Łaska, K. Pasek: Plasmocytoma – a rare couse of upper gastrointestinal bleeding. Case report.

303 311

Review papers

M. Stryga, P. Szopiński: Endovascular methods in the treatment of late complications of conventional operations of aneurysms at aorto-iliac level..................................................................................................

317

Submission requirements ..........................................................................................................................

330

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 3, 209–221

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Operacyjne leczenie krwotoków septycznych z przetok tętniczo-żylnych wytworzonych do dializ* Operative treatment of septic hemorrhage due to dialysis arterio-venous fistula Krzysztof Bojakowski1, 2, Piotr Andziak1, 2, 3 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej CSK MSWiA w Warszawie1 (Department of General and Vascular Surgery, Central Clinical Hospital Ministry of Internal Affairs in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. P. Andziak Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego2 (Chair and Department of General, Vascular and Oncologic Surgery, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. J. Polański Z Zakładu Badawczo-Leczniczego Chirurgii Transplantacyjnej, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN w Warszawie3 (Department of Surgical Research and Transplantology, Polish Academy of Sciences Medical Research Center in Warsaw) Kierownik: dr hab. M. Durlik Liczba chorych dializowanych przy użyciu przetok tętniczo-żylnych w krajach rozwiniętych stale rośnie.

Powikłania septyczne dostępów naczyniowych wytworzonych z wykorzystaniem materiału sztucznego są istotnym problemem terapeutycznym. Krwotok septyczny z przetoki tętniczo-żylnej jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia chorego.

Celem pracy była ocena wyników leczenia krwotoków septycznych z przetok tętniczo-żylnych leczonych w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej CSK MSWiA w Warszawie.

Materiał i metodyka. Między 1.01.2004 a 31.12.2008 u 6 spośród 348 chorych operowanych z powodu przetoki tętniczo-żylnej do dializ doszło do incydentu krwotoku septycznego wywołanego zakażeniem przetoki tętniczo-żylnej.

Wyniki. U wszystkich chorych, u których doszło do krwotoku septycznego wytworzono przetokę tętniczo-żylną na ramieniu z wykorzystaniem protezy naczyniowej wykonanej z politerafluoroetylenu.

U 5 spośród 6 chorych skutecznie rekonstruowano przetokę za pomocą fragmentu żyły odpiszczelowej, u szóstego chorego wykonano jedynie rekonstrukcję tętnicy ramiennej. W porównaniu z chorymi, bez powikłań krwotocznych, u chorych z krwotokiem septycznym z zakażonej przetoki tętniczo-żylnej wykonano znamiennie statystycznie większą liczbą operacji dostępu naczyniowego do dializ oraz większą liczbą rekonstrukcji przetok.

Wnioski. Największe ryzyko krwotoku septycznego w wyniku zakażenia dostępu naczyniowego do dializ występuje u chorych z wszczepioną protezą naczyniową. U operowanych z powodu krwotoku septycznego możliwe jest skuteczne leczenie zachowujące działający dostęp naczyniowy do dializ. Najlepszym materiałem wykorzystywanym do rekonstrukcji zakażonej przetoki tętniczo-żylnej jest autogenna żyła odpiszczelowa.

Słowa kluczowe: przetoka tętniczo-żylna, krwotok septyczny, dostęp naczyniowy do dializ * Badanie finansowane z grantu Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego 2 P05C 010 30 / The study was financed

by Ministry of Science and Higher Education grant 2 P05C 010 30

210

K. Bojakowski, P. Andziak

The number of hemodialyzed patients in western countries is growing consistently. Septic complications of vascular access obtained with artificial prostheses are a significant therapeutic problem.

Septic bleeding from infected arterio-venous fistula is a life-threatening condition.

The aim of the study was to evaluate the results of treatment for septic bleeding from arterio-venous fistula. Data was gathered at the General, Vascular Department at Central Clinical Hospital Ministry of Internal Affairs.

Material and methods. Between January 12004 and December 31.2008, we noticed septic bleeding caused by infectious complications of dialysis fistula in 6 of 348 patients who underwent operation for arterio-venous fistula.

Results. All of the patients with septic bleeding had arm fistula due to the employment of vascular prostheses. Successful dialysis fistula reconstruction was performed in 5 of 6 patients. Reconstruction of the brachial artery was carried out in the sixth patient. In all cases, we used segments of autogenous saphenous vein as reconstructive material. Patients with septic bleeding were significantly more likely to have undergone a vascular access operation or fistula reconstruction, in comparison to the group of non-septic patients.

Conclusions. The highest risk of septic bleeding as a result of dialysis fistula infection is observed in patients with fistulas preformed with vascular prosthetic grafts. Patients operated due to septic bleeding have the possibility to maintain existing vascular access for dialysis. Our results indicate that the best material for infected dialysis fistula reconstruction is autogenous saphenous vein.

Key words: Arterio-venous fistula, septic bleeding, vascular access for dialysis

Schyłkowa niewydolność nerek powoduje znaczące upośledzenie odporności immunologicznej i prawie 300-krotnie zwiększa ryzyko zgonu wywołanego rozwojem posocznicy w porównaniu z ogólną populacją. Zakażenia dostępu naczyniowego do dializ stanowią istotny problem terapii nerkozastępczej. Bakteriemia i posocznica są drugą przyczyną zgonów chorych leczonych nerkozastępczo i powodują 12 do 36% wszystkich zgonów chorych dializowanych (1, 2). Jak się ocenia aż 48 do 73% wszystkich bakteriemii u chorych dializowanych jest związanych z zakażeniem dostępu naczyniowego (3). Upośledzenie odporności immunologicznej oraz powtarzane nakłuwanie przetoki lub wprowadzanie cewników do żył centralnych związane z prowadzeniem dializ stwarzają warunki sprzyjające rozwojowi powikłań zakaźnych. Zakażenia występują najczęściej u chorych dializowanych za pomocą cewników centralnych, których obecność jest głównym czynnikiem ryzyka powstania infekcji, ale obserwowane są również u osób z wytworzoną przetoką tętniczo-żylną, zwłaszcza wykonaną z wykorzystaniem protezy naczyniowej.

Zakażenia przetok tętniczo-żylnych obejmujące skórę i tkankę podskórną mogą być z powodzeniem leczone jedynie zachowawczo, miejscowo, w połączeniu z podawaniem antybiotyków. Jednak zakażenie obejmujące zespolenie naczyniowe i/lub naczynia przetoki tętniczo-żylnej może prowadzić do krwotoku septycznego i posocznicy, stanów które zagrażają bezpośrednio życiu chorego.

End-stage renal insufficiency leads to significant impairment in immunological system function and a ~300-fold increased risk of death associated with sepsis, in comparison to the general population. Infections of vascular access pathways for dialysis are an important problem in kidney replacement therapy. Bacteremia and sepsis are secondary causes of death in patients with end-stage renal insufficiency and are responsible for 12-36% of all deaths in hemodialyzed patients (1, 2). It is estimated that 48-73% of all bacteremia in dialyzed patients is related to vascular access infections (3). Immunity impairments and repeated fistula cannulation or catheter insertions to central veins for dialysis favor infectious complications. Infections are most frequent in patients dialyzed with central venous catheters used for vascular access. Use of a central venous catheter is a general risk factor for infection, but infectious complications are also observed in fistula-dialyzed patients, especially those with prosthetic graft fistulas.

Infections of arterio-venous fistulas limited to skin and subcutaneous tissue may be successfully treated conservatively with local antiseptics, together with systemic antibioticotherapy. However infection that inflicts anastomosis and/or fistula may lead to septic bleeding and sepsis, both life-threatening conditions.

The aim of the study was evaluation of septic bleeding treatment evoked by arteriovenous dialysis fistula infection.

Operacyjne leczenie krwotoków septycznych z przetok tętniczo-żylnych wytworzonych do dializ

Celem pracy była ocena wyników leczenia chorych z krwotokiem septycznym wywołanym zakażeniem przetoki tętniczo-żylnej wykorzystywanej do dializoterapii.

Materiał i metodyka Między 1 stycznia 2004 a 31 grudnia 2008 r. w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej CSK MSWiA w Warszawie przeprowadzono 354 operacje przetok tętniczo-żylnych. Były to zarówno operacje wytworzenia pierwotnej przetoki, jak i różnego rodzaju operacje wtórne, często rekonstrukcje przetok. W czasie wykonywania operacji przetok z wykorzystaniem protezy naczyniowej wytworzonej z materiału sztucznego, lub u osób chorych na cukrzycę, leczonych immunosupresyjnie lub w przypadkach gdy przewidywany czas operacji przekraczał 1,5 godziny, stosowano w profilaktyce antybiotykowej cefalosporynę I generacji (cefazolin 1,0 g i.v.). U pozostałych chorych nie stosowano profilaktyki antybiotykowej. Przeprowadzono analizę porównawczą wyników leczenia chorych z krwawieniem septycznym z przetoki tętniczo-żylnej z grupą chorych, u których krwotok nie wystąpił. W tab. 1 przedstawiono charakterystykę chorych włączonych do obu grup. Porównano płeć i wiek chorych, rodzaj wytworzonej przetoki tętniczo-żylnej, liczbę operacji dostępu naczyniowego i liczbę operacji rekonstrukcyjnych przetok tętniczo-żylnych, współwystępowanie cukrzycy lub chorób zaburzających odporność immunologiczną, czas dializoterapii.

W każdym przypadku wystąpienia krwotoku septycznego z przetoki chorego kwalifiko-

211

Material and methods Between January 1, 2004 and December 31, 2008, we performed 354 arterio-venous fistula operations, including primary and secondary fistula creation as well as reconstructive procedures. We used antibiotic prophylaxis (firstgeneration cephalosporin, 1.0 g i.v. cephasolin) in several circumstances. The indications for the prophylactic antibiotic therapy were: prosthetic graft implantation, history of diabetes mellitus, immunosuppressive therapy, and prolonged operative period over 1.5 hrs. In other clinical situations, we did not use any antibiotic prophylaxis. We compared patients with AVF septic bleeding to patients without this kind of complication. Table 1 shows the characteristics of particular groups of patients.

Gender, age, frequency of diabetes mellitus, occurrence of immune disease, and number of attempts at vascular access for dialysis constructions and reconstruction were compared between these groups.

Every patient with septic bleeding was qualified to an emergency operation. During the operation, bleeding was restrained, a smear from the infected area was taken for bacteriological tests, and fistula reconstruction was performed. Our goals were to prevent the recurrence of septic bleeding, to save wellfunctioning vascular access for dialysis, and to avoid temporary central vein catheter insertion. Autogenous saphenous vein was the preferred material for fistula and artery reconstruction. Empiric antibiotic therapy with vancomycin and 3rd generation cephalosporin

Tabela 1. Charakterystyka chorych w grupach z krwotokiem i bez krwotoku septycznego Table 1. Patient characteristics – septic bleeding group and non-septic group Grupa / Group Płeć (M/K) / gender (M/F) Wiek (średnia, zakres) / age (mean, range) Cukrzyca / diabetes mellitus (%) Choroby zmniejszające odporność immunologiczną / immune diseases (%) Przetoki z naczyń własnych / autogenous fistula (%) Przetoki z wykorzystaniem protezy / prosthetic graft fistula (%) Liczba operacji dostępu naczyniowego do dializ / number of attempts at vascular access for dialysis Liczba rekonstrukcji przetok tętniczo-żylnych / number of attempts at vascular access for reconstructive operations

Chorzy z krwotokiem septycznym / patients with septic bleeding (n=6) 4/2 57,7 (29-77) 33 0

Chorzy bez krwotoku septycznego / non-septic patients (n=348) 195/153 62,1 (20-90) 25 1,15

0 100 3,5 ± 0,55

76,7 23,3 1,6 ± 0,38

1,5 ± 0,76

0,7 ± 0,16

212

K. Bojakowski, P. Andziak

wano do pilnej operacji. W czasie zabiegu opanowywano krwawienie, pobierano materiał do badania bakteriologicznego i rekonstruowano przetokę dążąc do zachowania prawidłowo działającego dostępu naczyniowego do dializ.

Przetokę rekonstruowano tak, aby zapobiec nawrotowi krwawienia i konieczności zakładania czasowego cewnika centralnego. Do rekonstrukcji przetoki lub tętnic z wyboru używano autogennej żyły odpiszczelowej. W antybiotykoterapii empirycznej stosowano wankomycynę w połączeniu z cefalosporyną III generacji, a po uzyskaniu wyniku antybiogramu stosowano antybiotykoterapię celowaną przez co najmniej 2 tygodnie.

Do oceny statystycznej różnic między chorymi poszczególnych grup użyto testu chi-kwadrat.

Wyniki Zakażenia przetoki tętniczo-żylnej prowadzące do krwotoku septycznego wystąpiły u 6 chorych, średnio po 8,5 ± 6,1 miesiąca po ostatniej operacji przetoki dializacyjnej. U wszystkich chorych, u których doszło do krwotoków septycznych wytworzono przetokę tętniczożylną na ramieniu z wykorzystaniem protezy z politetrafluoroetylenu (PTFE). Spośród 348 chorych, u których nie doszło do krwawienia septycznego, u 267 chorych wykonano operację przetoki tętniczo-żylnej z naczyń własnych, a u 81 osób (23,3%) wykorzystano do operacji przetoki protezę z tworzywa sztucznego. Chorzy, u których doszło do krwotoku septycznego byli poddani znacząco statystycznie większej liczbie operacji dostępu naczyniowego do dializ (3,5±0,55) niż chorzy bez krwotoku septycznego (1,6±0,28) (p<0,05), oraz większej liczbie rekonstrukcji przetok (odpowiednio 1,5±0,76 i 0,7±0,16) (p<0,05). Krwotok septyczny spowodował spadek hemoglobiny średnio o 15 ± 4% (zakres 12-24%) w stosunku do ostatniego badania przed wystąpieniem krwotoku i wymagał średnio przetoczenia 2,3 jednostek koncentratu krwinek czerwonych w okresie okołooperacyjnym.

Do wszystkich krwotoków septycznych doszło co najmniej po miesiącu od ostatniej operacji. U 5 z 6 chorych krwotok septyczny związany był z ograniczonym zakażeniem protezy naczyniowej w środkowym odcinku przetoki, wykorzystywanym do kaniulacji dostępu naczyniowego. U jednego chorego krwo-

was used. After obtaining antibiograms, the treatment was modified if necessary and continued for at least 2 weeks.

Statistical analysis between groups was performed with the chi-square test.

Results Infectious complications of arterio-venous fistula leading to septic bleeding occurred in 6 patients; the mean time between last vascular access operation and septic bleeding was 8.5 ± 6.1 months. All of the patients suffering from septic bleeding had arm fistula with at least a segment created with a prosthetic graft.

Among 348 patients without history of septic bleeding, 267 had totally autogenous arteriovenous fistula, and 81 patients (23.3%) had prosthetic graft fistula. Patients with septic bleeding had significantly more vascular access operations (3.5 ± 0.55) in comparison to non-septic patients (1.6 ± 0.28) (p < 0.05) and underwent significantly more fistula reconstructive operations (1.5 ± 0.76 vs 0.7 ± 0.16, respectively) (p < 0.05). Septic bleeding results in a 15 ± 4% (range: 12-24%) decrease in hemoglobin level as compared to the last blood examination before bleeding. On average, a transfusion of 2.3 blood units was required during the postoperative period.

All septic bleeding occurred at least 1 month after the last vascular access operation. In 5 out of 6 cases, septic bleeding was associated with isolated prosthesis infection located in the middle segment of dialysis fistula, the part normally used for vascular access cannulation. In one case, septic bleeding resulted from infection of the anastomosis between the brachial artery and fistula prosthetic grafts. A segment of autogenous saphenous vein was used in reconstructive operations to create anastomosis with non-infected segments of fistula or brachial artery.

In cases of dialysis fistula reconstruction, a segment of saphenous vein was de novo tunneled in subcutaneous tissue, and infected segments of prosthesis were removed through separate incisions. In 5 patients, vascular accesses were successfully preserved with the above-mentioned procedure. In one patient with infection inflicting the brachial artery only, artery reconstruction was possible, and dialysis fistula was therefore sacrified. Ultimately, the applied surgical treatment was

czynna przetoka / patent fistula

213

Wiek / Age

77

Płeć / Gender Chory / Patient

JCz

M / M tak / yes przetoka na ramieniu z PTFE / arm PTFE loop

3

1

rekonstrukcja przetoki z użyciem fragmentu żyły odpiszczelowej / fistula reconstruction: excision of infected segment, replaced by autogenous saphenous vein

S. aureus

Wyniki leczenia Izolowany (30 dni po rekonstrukcji) / Effect patogen / Isolated of treatment pathogen (30 days after reconstruction) Rodzaj operacji / Type of operation Rodzaj przetoki tętniczożylnej / Type of arteriovenous fistula Cukrzyca / Diabetes

Zastosowanie u człowieka materiału z tworzywa sztucznego związane jest z ryzykiem powstania zagrażających życiu powikłań septycznych. Często obserwowane u chorych z niewydolnością nerek zwężenia, niedrożności żył powierzchownych kończyn górnych, wywołane chorobą podstawową i częstymi wcześniejszymi nakłuciami, powodują konieczność wykorzystywania protez z tworzyw sztucznych do wytworzenia przetok tętniczo-żylnych wykorzystywanych w dializoterapii. W chwili obecnej najczęściej wykorzystywaną protezą z tworzyw sztucznych do wytworzenia dostępu naczyniowego do dializ jest proteza z PTFE. Protezy te odznaczają się najdłuższym czasem prawidłowego działania i najmniejszym ryzykiem powikłań. Duże ryzyko wczesnych zaburzeń działania przetok tętniczo-żylnych z naczyń własnych oraz długi, około 6-tygodniowy czas oczekiwania na możliwość ich wykorzy-

Liczba operacji dostępu naczyniowego do dializ / Number of attempts at vascular access for dialysis

Omówienie

Liczba operacji przetoki tętniczo-żylnej / Number of vascular access reconstructive operations

tok septyczny był wywołany zakażeniem zespolenia tętnicy ramiennej z protezą naczyniową. Do operacji rekonstrukcyjnej wykorzystywano autogenny fragment żyły odpiszczelowej pobranej z uda, który zespalano z niezakażonymi naczyniami przetoki lub tętnicy ramiennej. W przypadku rekonstruowania przetoki żyłę odpiszczelową przeprowadzano w nowym kanale podskórnym, usuwając z osobnych cięć zakażony fragment protezy. W 5 przypadkach zachowano czynny dostęp naczyniowy używając żyłę odpiszczelową, natomiast u jednego chorego z zakażeniem obejmującym tętnicę ramienną wykonano jedynie rekonstrukcję tętnicy, nie zachowując czynnej przetoki tętniczo-żylnej. Zastosowane leczenie chirurgiczne było skuteczne u wszystkich chorych. Chory z zakażonym zespoleniem tętniczo-żylnym wymagał reoperacji z powodu krwiaka okolicy rekonstruowanego naczynia w pierwszej dobie.

Krwiak usunięto i zdrenowano. Nie stwierdzono żadnego przypadku nawrotu zakażenia.

Drożność rekonstruowanych przetok po miesiącu wyniosła 100%, po 12 miesiącach 60%.

Patogenem najczęściej izolowanym z zakażonych przetok był Staphylococcus aureus (4/6) – u trzech chorych metyclinooporny, a następnie Staphylococcus epidermidis (2/4). W tab. 2 przedstawiono charakterystykę chorych, u których doszło do krwotoku septycznego wywołanego zakażeniem przetoki tętniczo-żylnej.

Tabela 2. Charakterystyka i wyniki leczenia chorych z krwotokiem septycznym wywołanym zakażeniem przetoki tętniczo-żylnej Table 2. Septic bleeding due to dialysis fistula infection- patient characteristics and effects of treatment

Operacyjne leczenie krwotoków septycznych z przetok tętniczo-żylnych wytworzonych do dializ

Wiek / Age

61

72

62

29

45

Chory / Patient

KB

ZK

MS

KP

ZCz

Płeć / Gender

nie / no rekonstruowana odcinkiem PTFE przetoka z żyły odpromieniowej na ramieniu / brachio-cephalic arm fistula reconstructed with PTFE segment nie / no przetoka na ramieniu z PTFE / arm PTFE loop

Cukrzyca / Diabetes

nie / no rekonstruowana odcinkiem PTFE przetoka z żyły odłokciowa na ramieniu / brachio-basilic arm fistula reconstructed with PTFE segment K / F nie / no rekonstruowana odcinkiem PTFE przetoka z żyły odłokciowa na ramieniu / brachio-basilic arm fistula reconstructed with PTFE segment M / M tak / yes dwukrotnie rekonstruowana przetoka na ramieniu z PTFE / arm PTFE loop, twice reconstructed with PTFE segment

M/M

K/F

M/M

Rodzaj przetoki tętniczożylnej / Type of arteriovenous fistula

Liczba operacji dostępu naczyniowego do dializ / Number of attempts at vascular access for dialysis 4

4

3

4

3

Liczba operacji przetoki tętniczo-żylnej / Number of vascular access reconstructive operations 3

1

1

2

1

rekonstrukcja przetoki z użyciem fragmentu żyły odpiszczelowej / fistula reconstruction: excision of infected segment, replaced by autogenous saphenous vein rekonstrukcja przetoki z użyciem fragmentu żyły odpiszczelowej / fistula reconstruction: excision of infected segment, replaced by autogenous saphenous vein rekonstrukcja przetoki z użyciem fragmentu żyły odpiszczelowej / fistula reconstruction: excision of infected segment, replaced by autogenous saphenous vein rekonstrukcja przetoki z użyciem fragmentu żyły odpiszczelowej / fistula reconstruction: excision of infected segment, replaced by autogenous saphenous vein rekonstrukcja tętnicy ramiennej z użyciem fragmentu żyły odpiszczelowej / excision of infected segment of brachial artery, replaced by autogenous saphenous vein, excision of fistula prostheses

Rodzaj operacji / Type of operation

S. epidermidis

S. aureus

S. epidermidis

S. aureus

S. aureus

drożna tętnica ramienna, brak przetoki, konieczność drenażu krwiaka, konieczność założenia czasowego cewnika centralnego / patent brachial artery, no fistula, hematoma drainage, dialysis catheter used as vascular access for dialysis

czynna przetoka / patent fistula

czynna przetoka / patent fistula

czynna przetoka / patent fistula

czynna przetoka / patent fistula

Wyniki leczenia Izolowany (30 dni po rekonstrukcji) / Effect patogen / Isolated of treatment pathogen (30 days after reconstruction)

214 K. Bojakowski, P. Andziak

Operacyjne leczenie krwotoków septycznych z przetok tętniczo-żylnych wytworzonych do dializ

stania do dializ, spowodował że w Stanach Zjednoczonych w latach osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych zeszłego stulecia niemal 80% przetok wytwarzano z wykorzystaniem protez z tworzyw sztucznych. Protezy można nakłuwać wcześniej i zespalać z naczyniami o większej średnicy i przepływie (4). Jednak większe ryzyko zakrzepicy, powstawania hemodynamicznie istotnych zwężeń oraz powikłań zakaźnych, powoduje zwiększone ryzyko utraty funkcji przetoki tętniczo-żylnej wytworzonej z wykorzystaniem protezy naczyniowej w porównaniu z przetoką wykorzystującą naczynia własne chorego.

Istnieją dane wskazujące na 7-8-krotnie większe ryzyko powstania zakażenia przetoki z PTFE (od 3 do 35% przetok), w porównaniu z przetoką wytworzoną z wykorzystaniem naczyń własnych chorego (od 2 do 3% przetok) (5, 6). Istnieją dane, że u chorych z przetokami tętniczo-żylnymi wytworzonymi z wykorzystaniem protezy naczyniowej istnieje niemal 10% ryzyko powikłań infekcyjnych w ciągu pierwszych 12 miesięcy (7). Z tego powodu obecne zalecenia dotyczące wyboru dostępu naczyniowego do dializ jednoznacznie wskazują, że przetoki tętniczo-żylne wytworzone z wykorzystaniem własnych żył chorego są najkorzystniejszym rodzajem dostępu naczyniowego.

Niemniej jednak u pewnej grupy chorych, najczęściej po wcześniejszym wytworzeniu licznych przetok tętniczo-żylnych, wykonuje się przetoki z wykorzystaniem protezy z PTFE. Ryzyko zakażenia protezy wykorzystanej do wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej jest większe niż w przypadku wykorzystania materiału sztucznego do przeszczepu udowo-podkolanowego (8), co związane jest najprawdopodobniej z powtarzalnym nakłuwaniem przetoki w czasie prowadzenia dializ.

U wszystkich chorych, u których doszło do krwotoku septycznego w naszej klinice, wykonano przetoki tętniczo-żylne wykorzystując protezy naczyniowe. Nie stwierdzono zakażenia przetok prowadzącego do krwotoku septycznego wśród chorych z przetokami tętniczożylnymi z naczyń własnych. Dowodzi to zalet takiego dostępu naczyniowego oraz ryzyka wykorzystania protezy naczyniowej do wytworzenia przetoki do dializ. Jednocześnie należy uznawać wytwarzanie i nakłuwanie przetok do dializ wykonanych z wykorzystaniem protezy naczyniowej jako sytuację zwiększającą ryzyko wystąpienia zakażenia. Wyniki obser-

215

successful in all cases. Patients with anastomosis infections required re-operations on the first postoperative day due to hematoma located in close proximity to the reconstructed brachial artery. The hematoma was drained.

We did not notice any cases of recurrent infection. Reconstructed fistula patency was 100% and 60% after 1 and 12 months, respectively. The most frequently isolated pathogens were Staphylococcus aureus (4/6) (methicillinresistant strains in three cases) and Staphylococcus epidermidis (2/4). Table 2 presents characteristics of patients with septic bleeding due to arterio-venous fistula infection.

Discussion Usage of artificial vascular prosthesis in humans is associated with increased risk of life-threatening septic complications. In patients with end-stage renal insufficiency, occlusions of upper-extremity superficial veins as a result of many previous cannulations and/ or essential disease are frequently observed.

Such conditions necessitate the usage of a prosthetic graft to create an arterio-venous fistula. Currently, the PTFE prosthesis is the most frequently used type of prosthesis in the construction of vascular access for dialysis.

This prosthesis exhibits the best patency rate and the lowest risk of complication.

In the 1980s and 1990s in USA, almost 80% of dialysis fistulas were constructed with prosthesis grafts due to the high risk of early autogenous arterio-venous fistula dysfunction and the 6 weeks required for fistula maturation. Vascular prosthesis fistulas enable earlier cannulation. Prosthesis grafts may also be anastomosed to vessels with greater diameter and greater flow intensity (4). Despite the higher risk of thrombosis, the main reasons for the increased risk of fistula function loss are hemodynamically significant stenosis and infectious complications in prosthesis fistulas as compared to autogenous fistulae.

Published data indicate a 7-8-fold higher risk of fistula infection when a PTFE prosthetic graft is used (3-35% incidence) in comparison to autogenous fistula (2-3% incidence) (5, 6). Moreover, accessible data revealed an almost 10% risk of infectious complications in the first postoperative year after creation of a prosthetic graft fistula (7). For these reasons, current recommendations unambigu-

216

K. Bojakowski, P. Andziak

wowane w naszej klinice – niskie niespełna 3% ryzyko wystąpienia krwotoków septycznych w wyniku zakażenia przetoki tętniczo-żylnej oraz brak takich powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym – osiągnęliśmy poprzez bardzo rygorystyczne postępowanie antyseptyczne w czasie zabiegów wytworzenia i rekonstrukcji dostępów naczyniowych do dializ, stosowanie osłonowej antybiotykoterapii, dokładną hemostazę zmniejszającą ryzyko krwiaków pooperacyjnych oraz agresywne postępowanie w przypadku zakażeń powierzchownych.

Zakażenia przetoki tętniczo-żylnej mogą być związane z zakażeniem rany pooperacyjnej, z nakłuwaniem przetoki, zakażeniami związanymi z obecnością skrzepliny w przetoce oraz uogólnioną bakteriemią. Zalecenia dotyczące leczenia miejscowego zakażenia przetoki z materiału sztucznego obejmują miejscowe nacięcie i drenaż, częściowe usunięcie protezy, całkowite usunięcie protezy z plastyką tętnicy za pomocą łaty żylnej, a nawet podwiązanie tętnicy ramiennej (4, 5, 9, 10). Najczęściej przeszczep naczyniowy wykorzystany do rekonstruowania zakażonej przetoki tętniczo-żylnej prowadzony jest przez nie zmienione tkanki, pozaanatomicznie (tzn. w nietypowym dla przebiegu naczyń ułożeniu). Materiałem najczęściej wykorzystywanym do rekonstrukcji jest własna żyła odpiszczelowa, możliwe jest także wykorzystanie protezy naczyniowej, mrożonych allograftów żylnych i tętniczych (11). Opisano również skuteczne leczenie zakażonych protez wykorzystanych do wytworzenia przetoki do dializ za pomocą przesuwanych regionalnych przeszczepów skórno-mięśniowych i skórno-powięziowych (12), autogennych naczyń wytwarzanych za pomocą metod inżynierii komórkowej (13), a także zastosowanie leczenia wewnątrznaczyniowego i operacji hybrydowych w przypadku krwotoku septycznego (14).

Wczesne zakażenia przetoki tętniczo-żylnej, występujące w pierwszym miesiącu po operacji, są najczęściej zakażeniami chirurgicznymi i wymagają usunięcia całej protezy oraz rekonstrukcji tętnicy. Ocenia się, że zakażenia występujące po wytworzeniu przetoki tętniczożylnej to około 6-15% wszystkich zakażeń obejmujących dostęp naczyniowy do dializ (6, 15). Wśród operowanych przez nas chorych nie było żadnego zakażenia we wczesnym okresie pooperacyjnym obejmującego protezę z tworzy-

ously indicate that autogenous arterio-venous fistula represents the best mode of vascular access for dialysis. Nevertheless, in some cases, especially in patients with a history of numerous dialysis fistulas, prosthesis graft usage is necessary for fistula creation as the next step of disease management. The risk of vascular prosthesis infection is higher for dialysis fistula in comparison to femoropopliteal by-pass preformed with the same prosthetic grafts (8). This is probably related to repetitive fistula cannulation during dialysis sessions.

In our department, the arterio-venous fistula in each patient with septic bleeding was created with prosthetic graft. We did not observe any dialysis fistula infection in patients with autogenous fistulas. These results confirm the benefits of autogenous fistulas and demonstrate the increased risk of complication for vascular prosthesis dialysis fistula. Concurrently, it should be emphasized that the creation and cannulation of a prosthetic graft dialysis fistula must be considered to involve a higher risk of infection. The results obtained in our department < 3% risk of septic bleeding as a consequence of arterio-venous fistula infection and a lack of this type of complication in the early postoperative period were achieved with a rigorous antiseptic procedure during the creation and reconstruction of vascular access for dialysis, antibiotic prophylaxis, meticulous hemostasis (which decreased the risk of hematoma) and aggressive treatment of superficial infections.

Arterio-venous fistula infections may result from operative wound infection, fistula cannulation, infections of the thrombus present in fistulas and general bacteremia. Recommendations for local prosthetic graft fistula infection treatment include local incision and drainage, partial graft excision, total prosthesis excision combined with artery reconstruction by vein patch-plasty or even brachial artery ligation (4, 5, 9, 10). Typically, vascular by-pass used for infected arterio-venous fistula reconstruction is tunneled extra-anatomically through non-infected tissues. Autogenous saphenous vein is the material most frequently used for reconstruction, but other possible options include a vascular prosthesis or frozen allogenic vein or artery (11). Successful treatment of infected prosthetic dialysis fistula by transposition of regional musculo-cutaneous

Operacyjne leczenie krwotoków septycznych z przetok tętniczo-żylnych wytworzonych do dializ

wa sztucznego, co może być związane z rutynowym stosowaniem przez nas antybiotyku w czasie operacji pierwotnego wytworzenia dostępu naczyniowego do dializ z wykorzystaniem protez naczyniowych.

Zakażenia przetoki występujące w późniejszym okresie, po wgojeniu protezy naczyniowej, są najczęściej wynikiem nakłuwania przetoki. Takie zakażenia w większości są ograniczone do nakłuwanego odcinka przetoki i z tego powodu możliwe są różne metody leczenia pozwalające na zachowanie działającego dostępu naczyniowego do dializ (16, 17).

Dotychczasowe dane wskazują, że usunięcie zakażonego fragmentu przetoki i wykonanie jej rekonstrukcji nie zwiększa ryzyka zgonu chorego w porównaniu z całkowitym wycięciem protezy bez zachowania przetoki (4). Ryzyko powikłań po usunięciu zakażonego fragmentu przetoki z protezy naczyniowej jest jednak znaczne, przekracza 25%, i jest większe niż w przypadku usunięcia całej protezy naczyniowej (5%).

Najczęstszymi powikłaniami występującymi po usunięciu części protezy są miejscowe zakażenia nie mające związku z naczyniami przetoki występujące u około 20% operowanych. Zagrażające życiu krwotoki septyczne (6%) i posocznica (2%) występują rzadziej, ale są bardzo poważnym problemem klinicznym (18). Ryzyko późnego nawrotu zakażenia przetoki po częściowym usunięciu zakażonej protezy jest małe i występuje u 2 do 8% chorych, ale jest częstsze w porównaniu z chorymi leczonymi całkowitym usunięciem protezy (0%) (5, 15, 18). W przypadku usuwania zakażonego fragmentu przetoki i jej jednoczasowego rekonstruowania zachowany zostaje działający dostęp naczyniowy do dializ u znacznego odsetka chorych (90-95%) (16, 19). U 5 z 6 naszych chorych udało się zachować czynny dostęp naczyniowy, wykorzystywany bezpośrednio po operacji do wykonywania dializ.

Dwunastomiesięczna drożność przetok rekonstruowanych z powodu krwotoku septycznego wyniosła w naszym materiale 60%, co jest dobrym wynikiem odległym zastosowanego leczenia. U jedynej osoby, która w wyniku krwotoku septycznego straciła dostęp naczyniowy do dializ, zakażenie oprócz protezy naczyniowej obejmowało również tętnicę ramienną. Z tego powodu śródoperacyjnie uznano, że wykonanie kolejnego zespolenia naczyniowego jest zbyt dużym narażaniem chorego na po-

217

or fascio-cutaneous flaps (12), autogenous tissue-engineered vessels (13), and endovascular or hybrid procedures (14) has also been described.

Early arterio-venous fistula infections, occurring in the first postoperative months, are frequently surgical infections and require total prosthesis excision combined with artery reconstruction. It was estimated that infections caused by arterio-venous fistula creation represent approximately 6-15% of all infections due to vascular access for dialysis (6, 15). In our experience, none of the operated patients developed any infection affecting the vascular prosthesis in the early postoperative period.

These results may be related to routine antibiotic prophylaxis applied during the creation of prosthesis graft fistulas.

Fistula infections observed in the late postoperative period, after prosthesis incorporation, are usually evoked by fistula cannulation. Those infections are generally limited to cannulated fistula segments. Therefore, different therapeutic options for preserving patent vascular access for dialysis are accessible (16, 17). Previous data indicate that infected fistula segment excision combined with fistula reconstruction did not increase the risk of death compared to total graft excision sacrificing vascular access (4). The risk of complications after partial prosthesis excision was still significant, exceeding 25%. This value is higher than that observed for total prosthesis excision (5%). The most frequent complications after partial prosthesis excision include: local infections not associated with fistula vessel infiltration are observed in approximately 20% of patients. Life-threatening septic bleeding (6%) and bacteremia (2%) are less frequent but still serious clinical problems (18). The risk of late fistula infection recurrence after partial prosthesis excision is rather low (2-8% of patients) but is more frequent in comparison to total prosthesis excision (0%) (5, 15, 18). Partial prosthesis excision combined with fistula reconstruction enables us to preserve patent vascular access for dialysis in a significant proportion of patients (90-95%) (16, 19). We were able to keep functioning dialysis fistulas in 5 of 6 patients, exploiting the vascular access for dialysis immediately after the operation. The rate of fistula patency was 60% after 12 months, exhibiting good long-term results. In the only

218

K. Bojakowski, P. Andziak

nowny krwotok septyczny. Uważamy, że w czasie operacji krwotoku septycznego wywołanego zakażeniem przetoki tętniczo-żylnej należy opanować krwotok i zabezpieczyć chorego przed jego nawrotem, a decyzję o próbach ratowania dostępu naczyniowego do dializ należy uzależnić od stanu klinicznego chorego oraz stanu miejscowego. Dodatkowe zespolenie związane z rekonstrukcją przetoki zwiększa ryzyko powikłań, zwłaszcza ponownego krwotoku. Do operatora należy ocena czy to ryzyko w określonych sytuacjach nie jest zbyt duże, co powinno prowadzić do podjęcia decyzji o odstąpieniu od wykonywania rekonstrukcji przetoki do dializ.

Czynniki ryzyka zakażeń przetok tętniczożylnych wytworzonych z użyciem protez naczyniowych obejmują: powtarzalne nakłuwanie, niską higienę osobistą, większą liczbę hospitalizacji, długi czas wykorzystywania przetoki, starszy wiek, cukrzycę (3, 5), niskie stężenia albuminy w surowicy krwi (6), przetoki tętniczo-żylne usytuowane na udzie, zwłaszcza u osób otyłych (3), ponowne zabiegi chirurgiczne (20), zaburzenia odporności immunologicznej (np. zakażenie wirusem HIV, przeszczepienie nerki), wcześniejsze bakteriemie, wcześniejsze poważne zakażenia, długo utrzymywane cewniki centralne (3). Wśród naszych chorych czynnikiem ryzyka krwotoku septycznego z przetoki tętniczo-żylnej były przetoki wytworzone przy użyciu protezy naczyniowej, wcześniejsze operacje dostępu naczyniowego do dializ oraz wcześniejsze rekonstrukcje przetoki tętniczo-żylnej.

Najczęstszymi patogenami powodującym zakażenie u chorych dializowanych są Gramdodatnie ziarniniaki, zwłaszcza Staphylococcus aureus, izolowany w 50-93% zakażeń protezy naczyniowej wykorzystanej do wytworzenia dostępu naczyniowego do dializ (1, 6, 8) oraz Staphylococcus epidermidis. Inne rzadziej izolowane z zakażonych przetok drobnoustroje to: Escherichia coli, Serratia marcescens oraz Streptococcus pneumonia. Istotną rolę w zakażeniu przetoki tętniczo-żylnej odgrywa zakażenie skóry przez kolonizujące nosogardziel chorego bakterie, co jest obserwowane u niemal połowy przewlekle dializowanych (21).

Z tego powodu postuluje się przeprowadzanie badań kontrolnych w kierunku nosicielstwa Staphylococcus aureus oraz ewentualne leczenie. Wśród naszych chorych, podobnie jak w innych pracach, najczęstszym drobnoustrojem powodującym zakażenie przetok do dializ

patient in whom vascular access for dialysis was lost due to septic bleeding, infection affected the vascular prosthesis and the brachial artery. The range of infection necessitated an intra-operative decision to limit the extent of the operation, and we decided to abandon creation of the next vascular anastomosis to diminish the risk of septic bleeding recurrence. We believe that the goals of arterio-venous fistula septic bleeding management include establishing control of bleeding and protection from the recurrence of bleeding. Decisions concerning the attempt to preserve vascular access for dialysis should consider the patient’s clinical condition and local circumstances. Additional vascular anastomosis related to fistula reconstruction increases the risk of complications, especially the recurrence of bleeding. The surgeon should estimate the risk of complications in a particular situation; in certain conditions, the surgeon should refrain from attempts at dialysis fistula reconstruction. Notably, risk factors for prosthetic graft arterio-venous fistula infection include: repeated fistula cannulation, poor personal hygiene, numerous hospitalizations, long period of fistula exploitation, older age, diabetes mellitus (3, 5), low serum albumin concentration (6), arteriovenous fistula located on a lower extremity (especially in obese patients) (3), re-operations (20), immunological deficiency (e.g. HIV infection, immunosupression), previous bacteremia episodes, previous serious infections, and long-term central venous catheter use (3). In our study, risk factors for arterio-venous fistula septic bleeding include: prosthesis graft application, previous operations to achieve vascular access for dialysis, and previous dialysis fistula reconstruction.

Gram-positive cocci such as Staphylococcus aureus (isolated from 50-93% of infected vascular prosthesis dialysis fistulas) (1, 6, 8) and Staphylococcus epidermidis are the pathogens most frequently observed in hemodialyzed patients. Escherichia coli, Serratia marcescens, and Streptococcus pneumonia are less frequently isolated from infected fistulas. Skin infections due to bacteria that colonize the nosopharynx play a significant role in the development of fistula infection, as observed in almost 50% of chronically dialyzed patients (21). For this reason, future investigations should examine Staphylococcus aureus nos-

Operacyjne leczenie krwotoków septycznych z przetok tętniczo-żylnych wytworzonych do dializ

prowadzące do krwotoków septycznych był Staphylococcus aureus.

Wnioski 1. Zakażenia przetok tętniczo-żylnych wytworzonych z wykorzystaniem protezy z tworzywa sztucznego może prowadzić do ciężkich powikłań i utraty dostępu naczyniowego do dializ.

2. Czynnikami sprzyjającymi powstawaniu krwotoku septycznego z zakażonej przetoki tętniczo-żylnej są wcześniejsze operacje dostępu naczyniowego do dializ i wcześniejsze rekonstrukcje przetoki tętniczo-żylnej.

3. Najlepszym materiałem wykorzystywanym do rekonstrukcji przetok tętniczo-żylnych do dializ u chorych z zakażeniem i krwotokiem septycznym jest własna żyła odpiszczelowa. Jej zastosowanie do rekonstrukcji przetoki dializacyjnej w czasie krwotoku septycznego umożliwia osiągnięcie dobrych wyników – wyleczenia zakażenia zagrażającego krwotokiem septycznym oraz dobrej 12-miesięcznej drożności.

219

opharynx colonization and potential strategies for eventual eradication. In our patients Staphylococcus aureus was the most frequently isolated pathogen, provoking dialysis fistula infections and septic bleeding.

Conclusions 1. Infection of prosthetic graft fistulas may lead to severe complications and loss of vascular access for dialysis.

2. Previous vascular access operations and previous dialysis fistula reconstruction are the strongest risk factors for septic bleeding from infected arterio-venous fistulas.

3. Autogenous saphenous vein is the most suitable material for arterio-venous dialysis fistula reconstruction in patients with infections and septic bleeding. Usage of the saphenous vein to treat septic bleeding brings good results – successful treatment of septic bleeding infections and fistula patency lasting 12 months.

Piśmiennictwo / References 1. US Renal Data Systems: USRDS 2003 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States, Bethesda, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2003.

2. Maillaux L, Belluci A, Wilkes B et al.: Mortality in dialysis patients: analysis of the causes of Heath.

Am J Kidney Dis 1991; 18: 326-35.

3. Nassar G, Ayus J: Infectious complications of the hemodialysis Access. Kidney Int 2001; 60: 1-13.

4. Tabbara M, O’Hara P, Hertzer N et al.: Surgical management of infected PTFE hemodialysis grafts: analysis of a 15-year experience. Ann Vasc Surg 1995; 9: 378-84.

5. Anderson JE, Chang AS, Anstadt MP: Polytetrafluoroethylene hemoaccess site infections. ASAIO J 2000; 46: 18-21.

6. Minga TE, Flanagan KH, Allon M: Clinical consequences of infected arteriovenous grafts in hemodialysis patients. Am J Kid Dis 2001; 38: 975‑78.

7. Stevenson KB: Management of hemodialysis vascular access infections. In: Gray RJ, Sands JJ, eds. Dialysis Access: A Multidisciplinary Approach.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002: 98-106.

8. Denueville M: Infection of PTFE grafts used to create arteriovenous fistulas for hemodialysis access. Ann Vasc Surg 2000; 14: 473-79.

9. Fong I, Capellan J, Simbul M et al.: Infection of arterio-venous fistulas created for chronic haemodialysis. Scand J Infect Dis 1993; 25: 215-20.

10. Schanzer A, Ciaranello AL, Schanzer H: Brachial artery ligation with total graft excision is a safe and effective approach to prosthetic arteriovenous graft infections. J Vasc Surg 2008; 48: 655-58.

11. Lin PH, Brinkman WT, Terramani TT et al.: Management of infected hemodialysis access grafts using cryopreserved human vein allografts. Am J Surg 2002; 184: 31-36.

12. Iseneberg JS: Let it be: salvage of expose hemodialysis grafts with fascio-cutaneous island flaps.

Microsurgery 2004; 24: 134-38.

13. McAllister TN, Maruszewski M, Garrido SA et al.: Effectiveness of haemodialysis access with an autologous tissue-engineered vascular graft: a multicentre cohort study. Lancet 2009; 373: 1440-46.

14. Kurimoto Y, Tsuchida Y, Saito J et al.: Emergency endovascular stent-grafting for infected pseudoaneurysm of brachial artery. Infection 2003; 31: 186-88.

15. Zibari G, Gadallah M, Landreneau M et al.: Preoperative vancomysin prophylaxis decrease incidence of postoperative hemodialysis vascular Access infections. Am J Kidney Dis 1997; 30: 343‑48.

16. Schwab D, Taylor S, Cull D et al.: Isolated Arteriovenous Dialysis Access Graft Segment Infection: The Results of Segmental By-pass and

220

K. Bojakowski, P. Andziak

Partial Graft Excision Ann Vasc Surg 2000; 14: 63-66.

17. Ceppa EP, Sileshi B, Beasley GM, Lawson JH: Surgical excision of infected arteriovenous grafts: technique and review. J Vasc Access 2009; 10: 148-52.

18. Shutte W, Helmer S, Salazar B et al.: Surgical treatment of infected prosthetic dialysis arteriovenous grafts: total versus partial graft excision. Am J Surg 2007; 193: 385-88.

19. Walz P, Ladowski JS: Partial excision of infected fistula results in increased patency at the

cost of increased risk of recurrent infection. Ann Vasc Surg 2005; 19: 84-89.

20. Bonomo RA, Rice D, Whalen C et al.: Risk factors associated with permanent Access-site infections in chronic hemodialysis patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 757-61.

21. Boelaert J, Van Landuyt H, Godard C et al.: Nasal mupirocin ointment decreases incidence of Staphylococcus aureus bacteraemia in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1993; 8: 23 5-239.

Pracę nadesłano: 13.07.2009 r.

Adres autora: 02-507 Warszawa, ul. Wołoska 137

Komentarz / commentary Dializoterapia, stosowana nieraz przez wiele lat, ratuje życie chorym na przewlekłą niewydolność nerek, nawet z całkowitym brakiem czynności tego narządu. Warunkiem stosowania dializ pozaustrojowych są sprawnie działające przetoki tętniczo-żylne, które powinny być wykonywane przez wprawnych chirurgów, z doświadczeniem w chirurgii naczyniowej.

Spośród licznych rozmaitych powikłań, występujących po różnych typach operacji wytwarzania połączeń tętniczo-żylnych, najbardziej niebezpiecznym powikłaniem jest krwotok septyczny z przetoki po zastosowaniu protezy, którą stosuje się jako ostateczność, przy braku odpowiednich naczyń własnych. Ma to miejsce najczęściej podczas wtórnych operacji.

Jedną z prób najbardziej skutecznego rozwiązania tego nagle pojawiającego się problemu przedstawia komentowana praca. Autorzy zastosowali odcinek autogenicznej żyły odpiszczelowej w miejsce usuniętego środkowego fragmentu zakażonej protezy z PTFE. Autorzy w swojej pracy wykazali wyższość zaproponowanej przez siebie metody w porównaniu do powszechnie stosowanego dotychczas sposobu polegającego na likwidacji zakażonej przetoki i wykonaniu nowego dostępu w innym miejscu. Wiąże się to z koniecznością zakładania centralnego cewnika, który może stanowić nowe źródło krwiopochodnego zakażenia nowej przetoki u chorych z obniżoną odpornością w niewydolności nerek. Dużo korzystniejsza dla chorych jest metoda Autorów, dająca jednoczasową pełną rekonstrukcję dotychczasowej przetoki.

Dużą wartością poznawczą pracy jest wykazanie (wniosek 3), że najlepszy materiał przeszcze-

Long-term dialysis treatment can save the lives of many patients diagnosed with chronic renal failure, even in case of complete organ insufficiency. One of the most important conditions for the use of extracorporeal dialysis is the presence of efficient arteriovenous fistulas, which should be performed by skilled surgeons with vascular experience. Considering the many possible complications developing after the above-mentioned procedures, septic hemorrhage from the fistula seems to be most dangerous. It occurs after the use of a prosthesis, in the absence of own vessels. Such a situation is most often observed in case of secondary operations.

The presented study demonstrated an attempt of the most effective solution to the problem. The Authors used an autogenous segment of the saphenous vein in place of the removed middle fragment of the infected PTFE prosthesis.

The Authors of the study demonstrated the superiority of the presented method over the commonly accepted technique consisting in the elimination of the infected fistula, and its replacement by means of a novel approach. The above-mentioned is connected with the introduction of a central catheter, which can be the source of a new infection in patients with reduced immunity during the course of renal failure. The method presented by the Authors seems more beneficial, enabling complete simultaneous reconstruction of the former fistula.

The autogenous saphenous vein is the best graft material in case of infections after vascu-

Operacyjne leczenie krwotoków septycznych z przetok tętniczo-żylnych wytworzonych do dializ

piony w zakażeniach po operacjach naprawczych naczyń – autogeniczna żyła odpiszczelowa – jest najlepszym materiałem również w rekonstrukcji powikłanych zakażeniem i krwotokiem przetok tętniczo-żylnych z protezy.

Spośród wszystkich czynników ryzyka zakażeń przetok tętniczo-żylnych, szczególnie wytworzonych z protez naczyniowych, największe znaczenie mają czynniki jatrogenne zależne od niewłaściwego postępowania z przetoką w trakcie jej użytkowania. Z pracy wynika niezmiernie ważny (nie umieszczony w tekście) wniosek praktyczny, z którym powinni zapoznać się lekarze i pielęgniarki wszystkich stacji dializ w Polsce, aby właściwie dbać o aseptykę i unikać wkłuwania się w to samo miejsce.

Myślę, że po zapoznaniu się z prezentowaną pracą po latach instrukcji i szkoleń, stosowanych od wielu lat przez chirurgów naczyniowych (w tym piszącego komentarz), wreszcie cały personel fachowy stacji dializ zrozumie wagę poruszanego przez nas problemu dotyczącego używania wytworzonych, nieraz z wielkim trudem, dostępu do dializ.

221

lar reconstructive operations. Additionally, it is also the best material in case of prosthetic arteriovenous fistula reconstructions complicated by infections and hemorrhage.

Considering all risk factors of arteriovenous fistula infections, especially in case of vascular prostheses, iatrogenic factors seem most important, being dependent of the improper use of the fistula. Thus, a practical motion for both physicians and nurses of all dialysis centers in Poland: it is important to maintain proper aseptics, and avoid same place injections.

After becoming acquainted with the abovementioned study and many years of training, especially by vascular surgeons (including myself), the dialysis center personnel will finally understand the gravity of the problem, considering the use of fistulas.

Prof. zw. dr hab. Stanisław Głowiński Em. Kierownik Kliniki Chirurgii Naczyń i Transplantologii AMB

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 3, 222–239

Wyniki leczenia zakażeń protez naczyniowych – 15 lat doświadczeń Treatment of vascular prosthesis infections – 15 years of experience Maciej Kielar, Andrzej Lewczuk, Wojciech Tur Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Department of General and Vascular Surgery, 2nd Medical Faculty, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. P. Ciostek (w latach 1980-2005 prof. dr hab. W. Noszczyk, 2005-2007 prof. dr hab. W. Stryga) Celem pracy było przedstawienie własnych wyników w leczeniu zakażeń protez naczyniowych.

Materiał i metodyka. W okresie od stycznia 1993 do stycznia 2008 r. wśród pacjentów I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 47 osób zgłosiło się z powodu objawowych, późnych zakażeń przeszczepów naczyniowych. Najczęstsze objawy miejscowe zanotowane w grupie badawczej to ropnie w pachwinach, często powikłane krwawieniem. Wszystkich chorych, u których rozpoznano zakażenie protez naczyniowych, poddano leczeniu operacyjnemu.

Wyniki. Łącznie wykonano 53 operacje, następstwem czego było ustąpienie objawów zakażenia w 17 (63%) przypadkach, odsetek amputacji zaś wyniósł 37%. Zakres nawrotów zakażeń oszacowano na poziomie 46,4%. Przypadki śmiertelne stanowiły 37% grupy badawczej. Okres leczenia szpitalnego trwał średnio 74 dni (minimalnie 12 dni, maksymalnie 221 dni).

Wnioski. 1. Decydowanie się na podjęcie agresywnego leczenia operacyjnego zakażeń protez naczyniowych obciążone jest wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia nawrotów choroby i konieczności dokonania amputacji. 2. Podjęcie mniej radykalnych technik leczenia operacyjnego w przypadku zakażeń protez naczyniowych pozwala uzyskać wyniki podobne do tych, jakie występują przy agresywnym leczeniu operacyjnym. 3. W związku z niezadowalającymi wynikami operacyjnego leczenia zakażeń protez naczyniowych, dotychczas nie ma jednolitego standardu postępowania w przypadku stwierdzenia wystąpienia zakażenia protezy, przy jednoczesnym zachowaniu podstawowej profilaktyki, jako istotnego czynnika wpływającego na poprawę wyników leczenia.

Słowa kluczowe: zakażenie, proteza naczyniowa, niedokrwienie kończyn The aim of the study was to present the results of treatment for vascular prosthesis infections.

Material and methods. From January 1993 until January 2008, 47 patients were treated at Department of General and Vascular Surgery Bródnowski Hospital due to symptomatic, late vascular graft infections. The most common local symptoms were groin abscesses, often with bleeding complications.

All patients with diagnosed vascular prosthesis infections were treated operatively.

Results. Fifty-three operations were performed, resulting in the regression of infection symptoms in 17 cases (63%), with 37% of cases leading to amputation. Mortality in the patients examined amounted to 37%; 46.4% of cases displayed recurrent infection. The period of hospital treatment oscillated between 12 to 221 days (av. 74 days).

Conclusions. 1. Aggressive operative treatment of vascular prosthesis infections is burdened by high percentages of recurrence and amputation. 2. Less radical operative treatment techniques yield similar results. 3. A uniform protocol for diagnosed vascular prosthesis infection is currently lacking.

Key words: infection, vascular prosthesis, limb ischemia

Wyniki leczenia zakażeń protez naczyniowych – 15 lat doświadczeń

223

Wprowadzenie syntetycznych protez naczyniowych otworzył nowy etap w leczeniu chirurgicznym tętnic. Ich zastosowanie pozwoliło na wykonywanie coraz bardziej złożonych zabiegów odtwarzających krążenie. W chirurgii naczyniowej w ostatnim dwudziestoleciu dokonał się ogromny postęp. Wprowadzono nowe techniki operacyjne, opracowano małoinwazyjne metody leczenia endowaskularnego, a zatem wyniki leczenia operacyjnego są coraz lepsze. Wraz ze wzrostem liczby operacji naczyniowych wzrasta też liczba powikłań pooperacyjnych związanych ze stosowaniem wszczepów syntetycznych. Zakażenia są uważane za najpoważniejsze powikłania chirurgii naczyniowej: śmiertelność w takich przypadkach może sięgnąć 90%, odsetek amputacji wynosi 30-50%. Niestety, w przypadkach zakażeń protez naczyniowych od wielu lat notuje się niezadowalające wyniki leczenia. Pomimo stosowania profilaktyki antybiotykowej, oraz stosowania różnych metod leczenia chirurgicznego, odsetek zakażeń w ostatnim dziesięcioleciu nie zmienia się i wynosi od 1 do blisko 15%. Ponad 50% zakażeń występuje późno, nieraz wiele miesięcy po operacji, zazwyczaj początkowo dominują skąpe objawy miejscowe, jednak w końcu dochodzi do rozwinięcia objawów ogólnoustrojowych i krwotoku septycznego. Ze względu na niezadowalające wyniki leczenia, brak jest jednolitego sposobu postępowania w przypadku rozpoznania zakażenia protezy naczyniowych.

Celem pracy było przedstawienie 15‑letniego doświadczenia przeprowadzonego w leczeniu późnych zakażeń protez naczyniowych.

The introduction of synthetic vascular prostheses heralded a new phase of arterial surgery. Use of this technique facilitates the application of more complex circulation-reconstructing procedures. In the last 20 years, artery surgery has made enormous progress: new operative techniques have been introduced and minimally invasive endovascular methods of treatment have been invented. The results of operative treatment for artery diseases are still improving. Due to the increasing number of arterial operations, the number of postoperative complications connected with the application of synthetic grafts is increasing. Infections are said to be the gravest complications in arterial surgery: in such cases, mortality may reach 90% and the percentage of amputations may approach 30-50%. Unfortunately, in case of vascular prosthesis infections, unsatisfactory treatment results have been observed for years. In spite of using antibiotic prophylaxis, as well as various methods of surgical intervention, the percentage of infections has not improved over the last 10 years, oscillating between 1 and nearly 15%.

Over 50% of infections occur late, often many months after the surgical procedure. Initially, local symptoms are rarely observed, but then general symptoms and septic hemorrhage develop. Due to unsatisfactory treatment results, a uniform protocol for the treatment of diagnosed vascular prosthesis infection is currently lacking.

In this paper, we aim to present our experience gathered during 15 years of treatment for late vascular prosthesis infections.

Materiał i metodyka

Material and methods

W I Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w okresie od stycznia 1993 do stycznia 2008 r. z powodu objawowych, późnych zakażeń przeszczepów naczyniowych leczono 47 chorych. W grupie tej znajdowali się zarówno chorzy operowani pierwotnie w naszym ośrodku (21 przypadków), jak i pacjenci przesłani z innych ośrodków (26 przypadków).

W grupie tej znalazło się 10 kobiet i 37 mężczyzn. Wiek chorych wahał się od 46 do 83 lat (średnio 61,4 lata). Kryteriami włączającymi do badanej grupy były: – wystąpienie objawów później niż 30 dni od pierwotnej operacji naczyniowej,

At our department, 47 patients were treated between January 1993 and January 2008 due to symptomatic late vascular graft infections. The group of patients comprised patients who were originally operated upon at our center (21 cases) as well as patients sent from other centers (26 cases). The group consisted of 10 women and 37 men. Their age varied between 46 to 83 years (av. 61.4 years of age).

The inclusion criteria were: – occurrence of symptoms more than 30 days after the primary vascular surgical procedure, – clinical symptoms of vascular graft infection, evaluated according to Shilagayi’s or

224

M. Kielar i wsp.

– kliniczne cechy zakażenia przeszczepu naczyniowego ocenianego wg kwalifikacji Shilagayi lub Samsona i Wrighta [III stopień zaawansowania zakażenia wg Shilagayiego (10), III-V stopień wg Samsona i Wrighta].

Wśród objawów miejscowych zakażenia obserwowaliśmy najczęściej naciek zapalny w pachwinie (12 chorych, 25,5%), ropne przetoki w pachwinie (14 chorych, 29,8%) oraz septyczne krwawienie z ropnych przetok o zmiennej aktywności (12 chorych, 25,5%).

Przetoki ropne powikłane rozejściem zespolenia w pachwinie i wytworzeniem zakażonego tętniaka rzekomego stwierdzono u 5 chorych (10,6%). W 4 przypadkach (8,5%) stwierdzono przetokę pomiędzy górnym zespoleniem protezy Y a dwunastnicą, z objawami masywnego krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Objawy ogólne były zazwyczaj skąpe: u 4 chorych występowały zwyżki ciepłoty ciała do 38°C w okresie poprzedzającym otwarcie się przetok w pachwinach, u 5 chorych zanotowano powolną anemizację do stężenia wartości hemoglobiny rzędu 8,5 mg%.

U omawianych chorych objawy zakażenia wystąpiły w okresie od 35 dni do 75 mies. od wszczepienia protezy naczyniowej (średnio 18 mies.).

Wszyscy chorzy byli operowani pierwotnie planowo, z powodu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych (43 przypadki) lub tętniaka aorty brzusznej (4 przypadki). Zestawienie pierwotnych zabiegów odtwarzających krążenie przedstawia tab. 1.

Samson’s and Wright’s criteria [grade III of infection progression according to Shilagayi (10), grade III-V according to Samson and Wright].

The most frequently observed local symptoms of infection were inflammatory infiltration of the groin (12 patients, 25.5%), purulent groin fistulas (14 patients, 29.8%) and septic bleeding from purulent fistulas (12 patients, 25.5%). In 5 cases, we diagnosed purulent fistulas with anastomotic separation in the groin and development of an infected false aneurysm as a complication (10.6%). In 4 cases (8.5%), a fistula between the upper anastomosis of a Y graft and the duodenum was diagnosed, with symptoms of massive hemorrhage from the upper alimentary canal. General symptoms were usually scant: increase in body temperature to 38°C in a period prior to the opening of groin fistulas was observed in 4 patients; the slow production of local ischemia leading to a hemoglobin level of 8.5 mg% was noted in 5 patients.

In the cases examined, the symptoms of infection occurred within 35 to 75 months after implantation of the vascular prosthesis (18 months on average).

All the patients were originally operated upon as planned, due to chronic lower limb ischemia (43 cases) or an abdominal aortic aneurysm (4 cases). A comparison of the original procedures used to reconstruct the circulation is presented in tab. 1.

Imaging diagnostics were performed with the patient in an ambulatory state in 37 cases.

Tabela 1. Pierwotne operacje z wszczepieniem protezy naczyniowej u chorych z późniejszym zakażeniem przeszczepu Table 1. Primary operations: vascular prosthesis grafting in patients with a late-infected graft Rodzaj operacji / Kind of operation Wszczepienie protezy Y z powodu zespołu Leriche’a / prosthesis Y grafting due to Leriche syndrome Przeszczep aortalno-udowy / aorto-femoral graft Tętniak aorty brzusznej – proteza Y / abdominal aortic aneurysm – prosthesis Y Tętniak aorty brzusznej – proteza prosta / abdominal aortic aneurysm – a simple prosthesis Przeszczep biodrowo-udowy / iliac-femoral graft Przeszczep udowo-udowy / femoral-femoral graft Przeszczep udowo-podkolanowy PTFE / femoropopliteal PTFE graft Przeszczep udowo-podkolanowy żylny / femoropopliteal venous graft Razem / total

Liczba chorych / Number of patients

%

26

55,3

8 2 2

17 4,2 4,2

5 1 2 1 47

10,6 2,1 4,2 2,1 100

Wyniki leczenia zakażeń protez naczyniowych – 15 lat doświadczeń

Diagnostykę obrazową prowadzono w 37 przypadkach w trybie ambulatoryjnym. Podstawowym badaniem było obrazowanie USG dopplerowskiej wykonywane we wszystkich przypadkach, potwierdzające cechy zakażenia (obecność zbiorników gęstopłynowych w okolicy zespoleń, ropnych przetok). W przypadkach skąpoobjawowych, lub gdy badanie USG nie ujawniło jednoznacznego potwierdzenia zakażenia, wykonywano TK z opcją angio (w 10 przypadkach). W 10 przypadkach, kiedy dominującym objawem był septyczny krwotok, chorzy byli przyjmowani do kliniki i operowani w trybie pilnym, rozpoznanie miało zaś charakter śródoperacyjny. Diagnostyka bakteriologiczna obejmowała posiewy zakażonej treści, wykonywane ambulatoryjnie w przypadkach przetok ropnych, w pozostałych przypadkach pobierano posiewy podczas operacji.

Na podstawie opracowanego algorytmu postępowania w przypadkach zakażeń protez naczyniowych (ryc. 1), chorzy byli kwalifikowani i przygotowywani do operacji.

Operacje planowe wykonano w 37 (78,7%) przypadkach, w 10 (31,3%) przypadkach krwotoków septycznych operowano w trybie pilnym.

Sposób leczenia operacyjnego był dobierany indywidualnie w każdym przypadku, na podstawie istniejącej sytuacji w ognisku zakażenia.

Wykonano następujące operacje: u 4 (8,5%) chorych z przetoką pomiędzy górnym zespoleniem protezy prostej a dwunastnicą wykonano: w 2 (4,2%) przypadkach odnowienie zespolenia naczyniowego z drenażem przepływowym, wycięciem i zszyciem otworu przetoki w obrębie dwunastnicy, w kolejnych dwu wymieniono protezę naczyniową, analogicznie zaopatrując miejsce przetoki jelitowej, separując protezę od dwunastnicy okolicznymi tkankami.

Wśród 25 (53,2%) chorych z zakażeniem w okolicy zespoleń w pachwinie wykonano u 11 usunięcie zakażonej protezy lub jej fragmentu bez odtworzenia krążenia (44%); usunięcie zakażonej protezy z jednoczasowym przeszczepem pozaanatomicznym z goreteksu u 3 chorych (12%); drenaż płuczący bez usunięcia zakażonego przeszczepu u 6 (24%) oraz pokrycie zakażonej protezy uszypułowanym płatem mięśniowym w połączeniu z drenażem u 5 (20%) chorych.

U chorych z zakażonymi tętniakami rzekomymi wykonano wycięcie tętniaka ze wstawką z protezy goreteksowej (2 przypadki, 50%);

225

Doppler ultrasonographic imaging was chosen as the basic technique for these examinations and was performed in all cases. Doppler ultrasonographic imaging confirmed the symptoms of infection (e.g., presence of dense liquid cisterns near the anastomosis, purulent fistulas).

In patients with few symptoms or if ultrasonographic examination did not unequivocally confirm infection, an angio-CT examination was performed (10 cases). In 10 cases with septic hemorrhage as a dominant symptom, patients were admitted and operated upon urgently, with intraoperative diagnosis. Bacteriological diagnostics included cultures of the infected material, taken ambulatorily from patients with purulent fistulas. In the remaining cases, cultures were obtained during the surgical procedure.

Patients were admitted and prepared for surgery according to the accepted protocol (fig. 1).

The planned operations were performed in 37 (78.7%) cases; in 10 patients (31.3%) with septic hemorrhages, patients were operated upon urgently. In each case, the method of operative treatment was chosen individually, depending on the situation found at the inflammatory focus.

We operated upon four patients (8.5%) with a fistula between the upper anastomosis of a simple prosthesis and the duodenum. In 2 cases (4.2%), vascular anastomosis was reconstructed with irrigation drainage, resection and suture of the fistula opening within the duodenum. In the remaining two cases, a vascular prosthesis was exchanged, supplying the area of the intestinal fistula and separating the prosthesis from the duodenum and surrounding tissues.

In 25 (53.2%) patients with infection in the area of the groin anastomosis, we performed ablation of the infected prosthesis or related fragment, without reconstructing the circulation in 11 patients (44%); ablation of the infected prosthesis with a concurrent extra-anatomical Gore-Tex graft in 3 patients (12%); created irrigating drainage without ablating the infected graft in 6 patients (24%); and covered the infected prosthesis with a pedunculated muscle flap in combination with drainage in 5 patients (20%).

In patients with infected false aneurysms, the aneurysm was resected with an intermediate lamella made of Gore-Tex prosthesis (2

226

M. Kielar i wsp.

Diagnostyka / Diagnostics: Ocena kliniczna / Clinical evaluation Badania laboratoryjne / Laboratory investigations Oceny zaawansowania i rozległości zakażenia: USG, NMR, TK, fistulografia ect. / Evaluations of progression and extensiveness of the infection: USG, NMR, CT, fistulography etc.

Badania mikrobiologiczne: posiew i antybiogram / Microbiological investigations: inoculation and antibiogram

Przygotowanie do operacji / Preparing for an operation: Kwalifikacja ogólna (ocena internistyczna i anestezjologiczna) / General qualification (preoperative internal and anesthesiologic evaluation) Wyrównanie ew. niedoborów morfologicznych, elektrolitowych, białkowych / Compensation of possible morphologic, electrolytic, protein deficiencies Włączenie antybiotykoterapii celowanej 3-5 dni przed operacją / Introduction of guided antibiotic therapy 35 days before the operation

Wybór techniki operacyjnej: indywidualna, dobór wg oceny stanu chorego, stanu miejscowego, dostępności środków technicznych / Selection of the operative technique: individual selection according to evaluation of the patient’s state, local state and technical means.

Najbezpieczniejsza z możliwych operacji / The safest operation possible.

Usunięcie przeszczepu, pierwotna amputacja / Ablation of the graft, in situ graft (Gore-Tex, venous intermediate lamella, allograft, antibiotic bonded prosthesis, silver-coated prosthesis)

Usunięcie przeszczepu, przeszczep in situ (goreteks, wstawka żylna, allograft, proteza z antybiotykiem, proteza srebrzona) / Ablation of the graft, concurrent extra-anatomical Gore-Tex graft

Usunięcie przeszczepu, jednoczasowo przeszczep pozaanatomiczny / Ablation of the graft, primary amputation

Usunięcie przeszczepu + jednoczasowa operacja odtwórcza: przeszczep pozaanatomiczny, przeszczep in situ (ww. z zastosowaniem protezy, żyły lub homograftu) / Debridement + irrigating drainage, ev. complete covering graft with pedunculated muscle flap

Usunięcie przeszczepu, odroczona rekonstrukcja po opanowaniu zakażenia / Ablation of the graft, delayed reconstruction after the infection is controlled Debridement + drenaż przepływny, ew. uzupełniony pokryciem przeszczepu unaczynionym płatem mięśniowym / Ablation of the graft + simultaneous reconstructive operation: concurrent extra-anatomical graft, in situ graft (Gore-tex, venous graft or homograft)

Ryc. 1. Algorytm postępowania w przypadkach późnych zakażeń protez naczyniowych Fig. 1. Algorithm of proceedings in cases of vascular prosthesis late infections

wstawką z protezy srebrzonej (1 przypadek, 25%), w jednym przypadku (25%) podwiązano wysoko ramię protezy, bez wtórnej rekonstrukcji i z jednoczasową amputacją na poziomie uda (u chorego tego stwierdzono równolegle krytyczne niedokrwienie kończyny, bez anatomicznych możliwości pomostowania).

1 W 14 przypadkach (29,8%) stwierdzono objawy nawrotu zakażenia w operowanym miejscu. Wystąpiły one w okresie od 30 dni do 24 mies. po pierwszej interwencji w zakażonym obszarze. W tych przypadkach chorzy byli kwalifikowani do kolejnej operacji z wykorzystaniem bardziej radykalnych technik chirur-

cases, 50%); with an intermediate lamella made of silver prosthesis (1 case, 25%); and finally, in 1 case (25%), the arm of the prosthesis was ligated at a high level, without secondary reconstruction and with a concurrent amputation at the thigh level. In this last case, we concurrently diagnosed critical limb ischemia, without anatomical conditions that allowed for by-pass.

In 14 cases (29.8%), symptoms of recurrence of infection were observed at the site of the operation. They appeared within 30 days to 24 months after the first intervention in the infected area. In these cases, patients were sub-

Wyniki leczenia zakażeń protez naczyniowych – 15 lat doświadczeń

gicznych. Ze względu na występujące kolejne nawroty zakażenia, liczba interwencji wahała się od jednej do pięciu u poszczególnych chorych. Wykonano 26 następujących operacji: usunięcie protezy lub jej zakażonego fragmentu bez rekonstrukcji krążenia w 8 przypadkach (57,1%), usunięcie zakażonej protezy i jednoczasowy przeszczep pozaanatomiczny z goreteksu u 4 chorych (28,6%), drenaż przepływowy u 8 chorych (57,1%), usunięcie zakażonego fragmentu protezy z wstawką żylną in situ u 4 chorych (28,6%), u 2 (14,3%) chorych usunięto zropiałą protezę, zastępując ją in situ allograftem przygotowanym metodą zimnego niedokrwienia w temp. +4°C. Wyniki Najczęściej identyfikowanymi za pomocą badań mikrobiologicznych czynnikami etiologicznymi zakażeń były gronkowce (Staphylococcus aureus w 48%, Staphylococcus epidermidis w 15%) oraz paciorkowce kałowe (Enterococcus faecalis) (11%). W przypadkach szczepów gronkowców złocistych u 12 (25,5%) chorych zidentyfikowano szczepy MRSA, co może sugerować o zakażeniu wewnątrzszpitalnym.

W przypadkach wystąpienia objawów zakażenia po raz pierwszy, w zależności od rodzaju wykonanej operacji, uzyskano następujące wyniki leczenia: – w przypadku przetok pomiędzy górnym zespoleniem protezy prostej a dwunastnicą: trzech (75%) chorych zmarło; jeden w czasie operacji wśród objawów niewydolności krążenia, drugi w 3 dobie po operacji wśród objawów niewydolności wielonarządowej.

Obaj chorzy należeli do grupy najwyższego ryzyka (powyżej 35 pkt wg skali APACHE II), operowani byli ze wskazań życiowych w trybie pilnym. Jeden chory, bez cech nawrotu zakażenia w miejscu operowanym, zmarł w 36 mies. po operacji z przyczyn kardiologicznych; – usunięcie zakażonej protezy lub jej fragmentu bez odtworzenia krążenia: ustąpienie objawów ropienia zanotowano u 8 (73%) chorych (z powodu objawów krytycznego niedokrwienia kończyny w grupie tej wczesną amputację wykonano w 3 przypadkach), nawrót zakażenia wystąpił u jednego (9%) chorego, 2 chorych zmarło w okresie pooperacyjnych z powodu powikłań kardiologicznych (18%);

227

mitted to an additional surgery involving the application of more radical surgical techniques.

Due to further recurrent infections, the number of interventions oscillated between one and five in particular cases. Twenty-six re-operations were performed: ablation of the prosthesis or its infected fragment without reconstructing the circulation in 8 cases (57.1%); ablation of the infected prosthesis and concurrrent extraanatomical Gore-Tex graft in 4 patients (28.6%); irrigation drainage in 8 patients (57.1%), ablation of the infected fragment of the prosthesis with a venous intermediate lamella “in situ” in 4 patients (28.6%). The purulent prosthesis was ablated in 2 cases and exchanged “in situ” with an allograft, prepared according to the cold ischemia protocol at 4ºC. Results In microbiological examinations, we most often identified the following etiological sources of infection: Staphylococcus (S. aureus in 48%, S. epidermidis in 15%) and (Enterococcus faecalis) (11%). When strains of Staphylococcus aureus was present, MRSA strains were identified in 12 (25.5%) patients. This pattern suggests an intra-hospital infection.

When infection symptoms occurred for the first time, the following treatment results were obtained: – of those patients with fistulas between the upper anastomosis of a simple prosthesis and the duodenum, 3 patients (75%) died.

One died during the operation pursuant to the appearance of circulatory insufficiency symptoms; the other patient died in the third twenty-four hours after the operation after exhibiting multiorgan insufficiency symptoms. Both patients belonged to the highest-risk group (above 35 points according to the APACHE II scale); they were operated upon due to life-threatening symptoms on an urgent basis. One of the patients, without recurrent symptoms of infection at the site of the operation, died in the 36th month after surgery due to cardiac complications; – among patients who underwent ablation of the infected prosthesis or its fragment without the reconstruction of circulation, regression of purulence symptoms were noted in 8 (73%) patients (due to critical limb insufficiency symptoms, early amputation was

228

M. Kielar i wsp.

– usunięcie zakażonej protezy z jednoczasowym przeszczepem pozaanatomicznym z goreteksu: jeden chory bez cech nawrotu zakażenia pozostaje w obserwacji ambulatoryjnej, u 2 chorych (67%) wczesne objawy nawrotu zakażenia przeszczepu pozaanatomicznego i krwawienia septycznego spowodowało potrzebę usunięcia przeszczepu. Ze względu na narastające cechy krytycznego niedokrwienia doszło do amputacji kończyny w obu przypadkach, zanotowano jeden zgon (33%); – drenaż płuczący: jeden (16,7%) chory bez cech nawrotu zakażenia pozostaje w obserwacji ambulatoryjnej. Po różnej długości okresie klinicznego ustąpienia cech zakażenia (od 1 do 24 mies.), nawrót zakażenia wystąpił u 6 (100%) chorych. Jeden chory zmarł wśród objawów posocznicy; – pokrycie zakażonej protezy uszypułowanym płatem mięśniowym w połączeniu z drenażem: jeden (20%) chory bez cech nawrotu zakażenia pozostaje w obserwacji, nawrót zakażenia u 4 (80%) chorych w czasie od 14 dni do 12 mies. Jeden chory z nawrotem zakażenia zmarł wśród objawów zakażenia uogólnionego.

Ogółem w tej grupie uzyskano ustąpienie objawów zakażenia u 11 (44%) chorych (w tym amputowano kończynę pięciu chorym).

Objawy zakażenia wystąpiły ponownie w 14 przypadkach (29,8%). Zmarło 6 chorych (42,9%). Nawroty klinicznych cech zakażenia u chorych, u których pozostawiono protezy wystąpił od 14 dni do 24 mies. od operacji (średnio okres braku objawów zakażenia wynosił 6,5 mies.).

W leczeniu nawrotów uzyskano następujące wyniki: – usunięcie protezy lub jej zakażonego fragmentu bez rekonstrukcji krążenia: ustąpienie zakażenia u 6 (75%) chorych (amputacji wymagało 2 (33%) z nich), jeden nawrót zakażenia pozostawionego odcinka protezy, zgon u jednego chorego (12,5%); – usunięcie zakażonej protezy i jednoczasowy przeszczep pozaanatomiczny z goreteksu: w 2 (50%) przypadkach ustąpienie zakażenia, nawrót u 2 (50%) chorych (usunięto wstawkę goreteksową u obu chorych, jeden z nich wymagał amputacji); – drenaż przepływowy: opanowanie zakażenia u 1 (12,5%) chorego, ponowny nawrót w 7 (87,5%) przypadkach;

performed for three such patients); recurrent infection was observed in 1 (9%) patient; 2 patients died during the postoperative period due to cardiac complications (18%); – with regard to those patients that underwent ablation of the infected prosthesis with a concurrent extra-anatomical Gore-Tex graft, 1 patient without recurrence of infection symptoms is under ambulatory observation; 2 patients (67%) required graft ablation due to early symptoms of recurrent infection in the extra-anatomical graft and septic bleeding. Increasing symptoms of critical insufficiency resulted in limb amputation in both cases; 1 death was noted (33%); – among the patients that required irrigating drainage, 1 (16.7%) patient without recurrent infection symptoms is under ambulatory observation. After clinical regression of infection symptoms of varied duration (from 1 to 24 months), infection recurrence was observed in 6 (100%) patients.

One patient died with septicemia symptoms; – in some patients, we covered the infected prosthesis with a pedunculated muscle flap in combination with drainage: 1 (%) patient without recurrent infection symptoms is under observation 4 (%) patients developed recurrent infection within 14 days to 12 months. One patient with recurrent infection died with symptoms of a generalized infection.

In general, regression of infection symptoms was obtained in 11 (44%) patients in this group (including 5 cases of limb amputations).

Infection symptoms recurred in 14 cases (29.8%). Six patients died (42.9%). Recurrence of clinical symptoms of infection in patients who did not have their prostheses ablated occurred within 14 days to 24 months after the operation (the period when patients were free of infection symptoms was 6.5 months, on average).

The following results were obtained for the treatment of recurrent infection: – ablation of the infected prosthesis or its fragment without the reconstruction of circulation: regression of infection in 6 patients (amputation was needed for 2 of them), one recurrent infection in the segment of the left prosthesis; death of 1 patient;

Wyniki leczenia zakażeń protez naczyniowych – 15 lat doświadczeń

– usunięcie zakażonego fragmentu protezy z wstawką żylną in situ: opanowanie zakażenia u 2 chorych, amputacja u jednego (25%), bez zgonów, zanotowano jeden (25%) nawrót zakażenia; – usunięcie zropiałej protezy z zastosowaniem allograftu: amputacja u jednego chorego (50%), 1 zgon (50%). (W obu przypadkach doszło do pęknięć allograftu w pierwszej dobie po operacji).

W sumie, w leczeniu nawrotów zakażeń protez naczyniowych zanotowano następujące wyniki: ustąpienie zakażenia uzyskano po 11 operacjach u 6 (42,9%) chorych, kończyny amputowano 5 (35,7%) chorym, zmarło 6 (42,9%) chorych. Odsetek ponownych nawrotów wyniósł 42% (po 11 operacjach).

Ogółem w leczeniu operacyjnym zakażeń protez naczyniowych wykonano 73 operacje, uzyskano następujące wyniki: Ustąpienie cech zakażenia u 17 (68%) chorych, przy czym wykonano 10 (40%) amputacji, zmarło chorych 14 (56%). Odsetek nawrotów wyniósł 56%.

Czas hospitalizacji wynosił od 12 do 221 dni (średnio 74 dni).

Omówienie Do najpoważniejszych problemów chirurgii naczyniowej należy zakażenie naczyń i protez naczyniowych.

Wobec zwiększającej się populacji chorych po przeszczepach naczyniowych, zakażenie protezy naczyniowej nie dotyczy jedynie wąskiego grona chirurgów naczyniowych. Chorzy ci z pierwszymi, często niesprecyzowanymi objawami, trafiają do lekarza pierwszego kontaktu lub lekarzy innych specjalności, którzy nie zawsze mogą w pełni ocenić wagę skąpych objawów, co może być przyczyną opóźnienia rozpoczęcia właściwego leczenia.

Zakażenie jest obecnie główną przyczyną niepowodzeń w chirurgicznym leczeniu chorób naczyń. W przypadku jego stwierdzenia śmiertelność okołooperacyjna wynosi od 10 do blisko 50%, odsetek amputacji sięga od 30 do ponad 50%. Pomimo stosowania profilaktyki antybiotykowej i zachowania zasad aseptyki, odsetek zakażeń w ostatnim dziesięcioleciu nie zmienia się i wynosi od 1 do blisko 15%.

W przypadkach późnych zakażeń protez naczyniowych najczęściej izolowanymi drobnoustrojami są Staphylococcus epidermidis,

229

– ablation of the infected prosthesis with a concurrent extra-anatomical Gore-Tex graft: regression of infection in 2 cases, recurrence in 2 patients (the Gore-Tex intermediate lamella was ablated in both cases, one of which required amputation); – irrigating drainage: infection was controlled in 1 patient, recurrence was observed in 7 cases; – ablation of the infected fragment of the prosthesis with a venous intermediate lamella in situ: infection was controlled in 2 patients, amputation was performed in 1 patient (who remains alive), 1 patient presented recurrent infection; – ablation of the purulent prosthesis with application of an allograft: amputation in 1 patient, which involved 1 death (in both cases, the allograft ruptured in the first twenty-four hours after the surgical procedure).

To sum up, the following results were noted in treatment of recurrent vascular prosthesis infections: regression of infections was obtained after 11 operations in 6 (42.9%) patients; limbs were amputated in 5 (35.5%) patients; 6 (42.9%) patients died. The percentage of repeated recurrences was 42% (after 11 operations).

Operative treatment of vascular prosthesis infections led to the performance of 73 surgical procedures. The following results were obtained: Regression of infection traits in 17 (68%) patients, with 10 (40%) amputations and 14 (56%) deaths. Recurrences were observed in 56% of patients.

The hospitalization period varied between 12 to 221 days (74 days on average).

Discussion Infections are considered to be the most important problem related to vascular surgery.

In view of the increasing population of patients with vascular grafts, infection of vascular prosthesis concerns a broad group of vascular surgeons. Patients presenting with non-specific symptoms are often admitted to a general practitioner or to consultants in other specialties who are not always capable of assessing the importance of rare symptoms, which may delay the initiation of proper treatment.

Infections are currently the main reason for failure in the surgical treatment of vascular

230

M. Kielar i wsp.

Staphylococcus aureus i Candida albicans.

W naszym materiale profil bakteryjny był podobny, natomiast odsetek zakażeń grzybiczych był znacząco niższy – potwierdzono tylko jeden taki przypadek. Badania prowadzone w ostatnich latach w Polsce dowiodły, że w trakcie wszczepiania protez, pierwotnej kolonizacji patogenami skórnymi ulega blisko 40% protez naczyniowych. W większości przypadków stwierdzano niewielką koncentrację kolonii gronkowców [>10 do -3CFU (colony forming units)], w sprzyjających warunkach, przy obecności innych czynników ryzyka, może nastąpić wzrost chorobotwórczych mikroorganizmów, z rozwinięciem objawowego zakażenia. Niektórzy autorzy sugerują, że operacja naczyniowa na krytycznie niedokrwionej kończynie powinna być traktowana jako przeprowadzana w warunkach pierwotnego zakażenia.

Wydaje się to o tyle zasadne, że w wielu przypadkach badania mikrobiologiczne potwierdzają obecność potencjalnie chorobotwórczych mikroorganizmów zarówno na powierzchni pola operacyjnego, jak i w węzłach chłonnych pachwinowych, drenujących chłonkę z obszaru tkanek objętych zakażonymi zmianami troficznymi. Porównanie jednak odległych wyników leczenia operacyjnego u chorych z zakażoną martwicą obwodową i chorych „niezakażonych” nie potwierdzają jednoznacznie, aby ten czynnik prognostyczny miał podstawowe znaczenie dla częstości występowania zakażeń pooperacyjnych.

Wystąpienie zakażenia może mieć różne przyczyny. Bandyk i Essen (1) uważają, że podstawowym problemem jest obecność patogennej flory bakteryjnej w ciele chorego. Analizując drogi szerzenia się zakażeń protez naczyniowych szczególne znaczenie przywiązują do migracji mikroorganizmów chorobotwórczych drogą naczyń chłonnych i krwionośnych oraz obecności ognisk zakażenia w organizmie pacjentów (ogniska zakażonej martwicy na kończynach, przewlekłe zakażenia układu moczowego, nosicielstwo nosowo-gardłowe).

Szostek (2) uważa, że główną przyczyną zakażeń jest niezadowalający reżim sanitarny w okresie okołooperacyjnym. Stwierdził, że w krajowych warunkach blisko 1/4 chorych operowanych z powodu chorób tętnic ulega kontaminacji w sali operacyjnej lub podczas zmian opatrunków. Badania mikrobiologiczne w naszym materiale potwierdzają takie obserwacje: blisko 1/4 izolowanych od zakażonych

diseases: if infection is diagnosed, perioperative mortality ranges from 10 to nearly 50%; the percentage of amputations ranges from 30-50%. Despite the use of antibiotic prophylaxis and aseptic protocols, the percentage of infections in the last decade has not diminished and ranges between 1 and nearly 15%.

The microorganisms isolated most often in cases of late infections of vascular prostheses are Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus and Candida albicans. The bacterial profile was similar in the material we examined, whereas the percentage of mycotic infections was significantly lower – only one such case was confirmed. Research conducted recently in Poland proved that during the insertion of grafts, a primary colonization of cutaneous pathogens affects nearly 40% of vascular prostheses. In most cases, a small concentration of Staphylococcus colonies was observed (>10 do-3CFU (colony forming units)).

Under favorable conditions, in the presence of other risk factors, more pathogenic microorganisms may be observed, leading to the development of a symptomatic infection. Some authors suggest that vascular operation be used to treat a critically ischemic limb with a primary infection. This assertion seems valid, as in many cases microbiologic examinations confirm the presence of potentially pathogenic microorganisms both on the surface of the operative field and in the inguinal lymph nodes, draining the lymph from tissues affected with infected trophic lesions. However, comparing distant operative treatment results of patients with infected peripheral necrosis to those of “non-infected” patients does not unequivocally confirm that this prognostic factor is of basic importance for predicting the frequency of postoperative infections.

There are various causes of infection.

Banadyk and Essen (1) claim that the basic problem is the presence of pathogenic bacterial flora in a patient’s body. The spread of vascular prosthesis infections may involve the migration of pathogenic microorganisms in lymphatic and blood vessels, as well as the presence of inflammatory foci (foci of infected necrosis on limbs, chronic infection of the urinary system, nasopharyngeal carrier state).

Szostek et al. (2) maintain that unsatisfactory sanitary practice during the perioperative period is the main cause of infections. He found that in domestic conditions, nearly a quarter

Wyniki leczenia zakażeń protez naczyniowych – 15 lat doświadczeń

chorych szczepów bakteryjnych charakteryzowało się lekoopornościa typową dla flory szpitalnej. Skład gatunkowy wzrastających w posiewach mikroorganizmów był w naszym materiale typowy dla zakażeń naczyniowych, zwraca jednak uwagę nieco niższy niż podawany w wielu doniesieniach odsetek szczepów metycylinoopornych (MRSA). Na świecie (3, 4) szczepy MRSA izolowane są w blisko 70% podobnych zakażeń, w naszym materiale zaś odsetek ten wynosił 42%. Porównując jednak te dane z wynikami badań z roku 1998, również w naszej klinice obserwujemy narastające zjawisko lekooporności (5).

W większości objawowych zakażeń protez naczyniowych ustalenie diagnozy nie stanowi poważniejszego problemu: naciek zapalny, obecność ropnych przetok w okolicy operowanej pachwiny, bądź krwawienie z tej okolicy, skłania chorych do szybkiego zasięgnięcia porady lekarskiej. Problemem pozostają przypadki zakażeń w okolicy bliższego zespolenia aortalnego. Powikłanie takie jest jednym z najcięższych postaci zakażenia protezy naczyniowej, przy którym śmiertelność okołooperacyjna sięga nawet 90% (6). Leczyliśmy czterech takich chorych, niestety, trzech z nich zmarło. Wpływ na tak złe wyniki miał z pewnością, oprócz samej istoty powikłania, bardzo ciężki stan chorych już w chwili przyjęcia.

Oprócz objawów niespecyficznych, pierwszym sygnałem tego powikłania mogą być objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, często gwałtownego, będące manifestacją przetoki pomiędzy protezą a światłem przewodu pokarmowego (zazwyczaj dwunastnicy). U obu leczonych przez nas chorych z tym powikłaniem krwawienie z przewodu pokarmowego było pierwotną przyczyną hospitalizacji. Dla ustalenia właściwego rozpoznania przydatne może być badanie endoskopowe (u trzech chorych leczonych z tego powodu duodenoskopia potwierdziła obecność przetoki z ubytkiem ściany dwunastnicy i widoczną w jej świetle protezą naczyniową). Również badania obrazowe (USG, TK) mogą przybliżyć prawidłową diagnozę (7) (w jednym przypadku USG potwierdziło obecność pęcherzyków gazu w przestrzeni zaotrzewnowej, zatarcie zespolenia i naciek zapalny ściany dwunastnicy).

Według piśmiennictwa (8, 9) do powstania takich przetok dochodzi częściej przy operacjach naprawczych niedrożności aortalno-bio-

231

of patients undergoing surgical procedures due to artery disease are subject to contamination in the operating room or during dressing changes. Microbiological examinations confirmed such observations: nearly a quarter of patients infected with bacterial strains were characterized by a drug-resistance typical of hospital flora. The growth rates of the bacterial populations observed in our sample were typical of vascular infections. However, attention should be paid to a slightly lower percentage of methicillin-resistant strains (MRSA) in our study as compared to many other reports.

MRSA strains are isolated worldwide (3, 4) in nearly 70% of similar infections, while in our study, this percentage amounted to 42%. However, comparing these data with research results from 1998 shows that the phenomenon of drug-resistance is more frequent at our hospital (5).

Making a diagnosis is not problematic in most symptomatic infections of vascular prostheses. The reasons for which patients quickly seek medical advice include inflammatory infiltration, presence of purulent fistulas near the operated groin or bleeding from this area.

Infections in a closer aortal anastomosis remain a problem. Such a complication is one of the most serious types of vascular prosthesis infection, for which perioperative mortality can be as high as 90% (6). We treated four such patients; unfortunately, three of them died.

Apart from the related complications, this weakened state of patients admitted for surgery certainly contributed to the unsatisfactory results of treatment.

Apart from non-specific symptoms, the first signal of such a complication may be bleeding from the alimentary tract, which is often massive, manifesting as a fistula between the prosthesis and the lumen of the alimentary tract (usually a duodenum). Bleeding from the alimentary tract was a primary reason for hospitalization in both patients with this complication who we treated. Notably, endoscopic examination may be useful for a proper diagnosis. In three patients treated, duodenoscopy confirmed the presence of a fistula with a defect in the duodenal wall and a vascular prosthesis, visible in its lumen. Imaging examinations (USG, CT) can also help facilitate a correct diagnosis (7). In one case, ultrasonography confirmed the presence of bubbles of gas in the retroperitoneal space, seizing of the anastomo-

232

M. Kielar i wsp.

drowej niż po operacjach tętniaków aorty brzusznej, ponieważ zastosowanie zespolenia „koniec do boku”, typowego w operacji z powodu zespołu Leriche’a, powoduje jej silniejsze przyleganie do ściany dwunastnicy. Przy wszyciu protezy do worka tętniaka natomiast zespolenie „koniec do końca” dodatkowo jest pokryte resztkami worka tętniaka. W naszym materiale u 3 chorych zastosowano takie zespolenie, w jednym przypadku protezę rozwidloną wszyto do aorty „koniec do końca” z pokryciem zespolenia workiem, jednak nie zapobiegło to wystąpieniu przetoki.

Przy skąpych objawach klinicznych badania obrazowe (TK, NMR czy USG), potwierdzające obecność warstewki płynu wokół protezy, mogą sugerować jej zakażenie. Brak wgojenia protezy po upływie 6-10 tyg. sugeruje możliwość jej kolonizacji bakteryjnej i możliwości rychłego wystąpienia objawów zakażenia. Badając usunięte z różnych przyczyn protezy Padberg i wsp. (7) zauważyli, że w przypadkach długotrwałych cech niewgojenia protezy aż w 89% na ich powierzchni stwierdzano obecność kolonii bakteryjnych (choć nie było to równoznaczne z objawowym zakażeniem).

Podobną ocenę uzyskujemy badaniem tomografii komputerowej. Obecność nacieku, zbiornika płynu, a szczególnie stwierdzenie w nim pęcherzyków gazu, potwierdzają rozpoznanie. Dodatkowym badaniem może być również ocena gromadzenia leukocytów znakowanych radioaktywnym Technetem (HmPAO), które gromadzą się w okolicach zakażonej protezy już w najwcześniejszych stadiach zakażenia.

W przypadkach skąpoobjawowych lub bezobjawowych, kiedy kontrolne badanie obrazowe sugeruje możliwość zmian w okolicy protezy podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia operacyjnego jest bardzo trudne. Shilagayi i wsp. (10) przedstawiali przypadki, w których po upływie ponad 6 tyg. po przeszczepie (co jest czasem wystarczającym do prawidłowego wgojenia protezy), w badaniu USG stwierdza się obecność otoczki płynowej wokół protezy. Płyn taki jest jałowy, skład tożsamy z osoczem, a jego zmienna ilość utrzymuje się w wieloletniej obserwacji. Autorzy uważają, że przyczyną takich zmian może być względna porowatość protezy, utrzymującej w łożysku elementy morfotyczne, lecz przepuszczająca przez ścianę niewielkie ilości osocza. Nie wykluczają również reakcji „host vs graft”. Możliwość taką

sis and inflammatory infiltration of the duodenal wall.

According to the literature (8, 9), such fistulas are more often developed during reconstructive operations for aorto-iliac occlusion than after operations for abdominal aortic aneurysms, because application of “end-toside” anastomosis, typical of operations for Leriche syndrome, causes stronger adherence of the fistula to the duodenal wall. While suturing the prosthesis to the aneurysm sac, “endto-end” anastomosis is additionally covered by the rest of the aneurysm sac. In our study, an anastomosis was applied for 3 patients; in one case, a bifurcated prosthesis was sutured into the aorta “end-to-end”, covering the anastomosis with a sac. However, it did not prevent the development of a fistula.

If clinical symptoms are scant, imaging examinations (CT, NMR or USG) confirming the presence of a small layer of liquid surrounding the prosthesis may identify the presence of an infection. If the prosthesis does not heal after 6-10 weeks, it has likely been colonized by bacteria and will serve as a source of recurrent infection. Through analyses of prostheses ablated for various reasons, Padberg et al. (7) noticed that in cases with long-standing traits of non-healing, the presence of bacterial colonies was observed on the prosthesis surface in 89% of cases (although this was not equivalent to a symptomatic infection).

A similar estimation was revealed by the computer tomography (CT) examination. The presence of the infiltration, a liquid cistern with bubbles of gas, confirms the diagnosis. As an additional examination, we may also evaluate the accumulation of leukocytes, labeled with radioactive technetium (HmPAO), which accumulate in the area of the infected prosthesis in the earliest stages of infection.

In ologosymptomatic or asymptomatic cases, when control imaging examination suggests the possibility of changes in the prosthesis area, it is very difficult to make a decision regarding operative treatment. Shilagayi et al.

(10) described cases in which, over 6 weeks after transplantation (supposedly sufficient time for a prosthesis to heal correctly), ultrasonographic examination confirmed the presence of a liquid capsule surrounding the prosthesis. Such liquid is sterile and its composition is identical to that of plasma, with variable amounts present over long-term observation.

Wyniki leczenia zakażeń protez naczyniowych – 15 lat doświadczeń

potwierdza to, że w przypadku wymiany protezy dallonowej na PTFE nie stwierdzano utrzymywania się objawu otoczki płynowej.

Sami autorzy wybrali długotrwałą obserwację, rezerwując wkroczenie instrumentalne dla przypadków objawowych. Również w naszym materiale obserwujemy kilku chorych z niewielką kolekcją płynową wokół protezy, która utrzymuje się przez wiele miesięcy, której nie towarzyszą żadne inne objawy.

Leczenie operacyjne zakażonych protez naczyniowych jest w przypadkach oczywistych cech zakażenia postępowaniem z wyboru. Próby leczenia zachowawczego w przypadku potwierdzonego zakażenia przeszczepu naczyniowego są skazane na niepowodzenie: chorzy umierają bądź z powodu krwotoku przy rozejściu zespolenia, bądź wśród objawów zakażenia uogólnionego (6, 11).

Najlepsze wyniki uzyskaliśmy stosując usunięcia zakażonej protezy, bez próby odtworzenia krążenia. Usunięcie źródła zakażenia pozwoliło na trwałe ustąpienie objawów u ponad 70% chorych, jednak metoda ta obarczona była w naszym materiale wysoką, blisko 20% śmiertelnością i znacznym (40%) odsetkiem amputacji.

Dla zmniejszenia odsetka amputacji Tołłoczko (12) sugeruje doraźną ocenę stanu kończyny po usunięciu zakażonego przeszczepu i w przypadku wystarczającego ukrwienia odroczenie zabiegu naprawczego. W naszym materiale zauważyliśmy, że u blisko 50% chorych przepływ krwi przez zakażoną protezę jest ograniczony przez skrzeplinę lub przerost włóknisty w zespoleniu, krążenie oboczne zaś jest na tyle rozwinięte, że po usunięciu zakażonej protezy nie występują objawy krytycznego niedokrwienia kończyny. Niestety, w większości przypadków zachowanej drożności zakażonej protezy jej usunięcie wiąże się z głębokim niedokrwieniem kończyny, wymagającej przywrócenia napływu krwi tętniczej. W tej sytuacji operator staje przed dokonaniem wyboru najkorzystniejszej – jego zdaniem – metody operacyjnej.

Jak wynika z piśmiennictwa medycznego wielu autorów jest zwolennikami agresywnego leczenia operacyjnego z usunięciem całej zropiałej protezy i wykonania pozaanatomicznego pomostu omijającego. Postępowanie takie według nich daje szansę eradykacji zakażenia, zachowania kończyny i zwiększa możliwość przeżycia. Bastounis i wsp. (13) preferują po-

233

Such changes may be due to the relative porosity of the prosthesis, which keeps morphotic elements in the placenta, but passes small amounts of plasma through the wall. These factors may also result from a “host vs. graft” reaction. Such a possibility is confirmed by the fact that a liquid capsule symptom does not remain when a dallon prosthesis is exchanged with a PTFE. Describing a similar case, Cencora suggests that an individual decision should be made in each case, based on additional examinations (CT, USG, HmPAO) of the clinical state of the patient. Cencora himself elected long-term observation, reserving surgical intervention for symptomatic cases. In our material, we also observed several patients with minimal liquid collection surrounding the prosthesis, which remained for many months without any other accompanying symptoms.

Operative treatment of vascular prosthesis infections is, in cases of evident infection traits, an elective approach to therapeutic management. Attempts at conservative therapy in the event of a diagnosed vascular graft infection are doomed to fail: patients die due to hemorrhage proximal to the anastomosis or symptoms of a generalized infection (6, 11).

The best results were obtained by ablating the infected prosthesis, without trying to reconstruct circulation. Ablation of the infection source resulted in the permanent regression of symptoms in over 70% of patients; however, in our study, this method was burdened with high (nearly 20%) mortality, as well as a significant (40%) percentage of amputations.

To reduce the percentage of amputations, Tołłoczko (12) suggests immediate assessment of the limb’s condition after ablation of the infected graft and, if the blood supply is sufficient, delay of the reconstructive operation.

We noted that blood flow through the infected prosthesis was limited by a thrombus or by fibrous hypertrophy in the anastomosis in nearly 50% of patients, whereas the collateral circulation was developed enough to prevent critical symptoms of limb ischemia after ablation of the infected prosthesis. Unfortunately, when patency of the infected prosthesis remained, its ablation is, in most cases, was connected with deep limb ischemia which, in turn, required the restoration of arterial blood inflow. In such circumstances, an operating surgeon is forced to select the most advisable, in his opinion, operative method.

234

M. Kielar i wsp.

mosty pachowo-udowych z usunięciem zakażonej protezy en bloc, wskazując, że pierwotna amputacja w jego materiale była powikłana blisko trzykrotnie wyższym odsetkiem wczesnych zgonów w okresie pooperacyjnym. Ze względu na rozległość tych operacji, odsetek poważnych wczesnych powikłań pooperacyjnych jest jednak wysoki (14, 15, 16). W naszym doświadczeniu wyniki radykalnego leczenia operacyjnego przy pierwszym wystąpieniu objawów zakażenia protez naczyniowych są obarczone wysokim odsetkiem nawrotów i amputacji (67%) i powinny być rezerwowane dla przypadków kolejnych nawrotów zakażenia.

Gdy warunki anatomiczne i stan ogólny chorego pozwalają na takie postępowanie, początkowo staramy się ograniczać do operacji najmniej obciążających. Jako pierwsi wykonywaliśmy drenaż przepływowy okolicy zakażonej protezy z zastosowaniem wysokich stężeń antybiotyków i roztworów antyseptycznych (np. powidyny). Niestety, obserwowaliśmy wysoki (85%) odsetek nawrotów zakażeń, pomimo dość długiego (średnio 6,5 mies.) ustępowania klinicznych cech zakażenia.

Również inni autorzy podejmują próby utrzymania drożnego przeszczepu (17). Morris i wsp. (18) zastosowali drenaż przepływowy u 10 chorych z zakażeniem protezy aortalnej uzyskując aż 80% rocznych przeżyć, bez potrzeby usunięcia protezy czy amputacji kończyn. Pozostaje kwestią dyskusyjną, czy uzyskane okresowe zagojenie przetok upoważnia do podjęcia ryzyka takiej operacji. W naszym doświadczeniu podjęcie próby takiego leczenia w przypadku rozpoznania zakażenia protezy po raz pierwszy może być usprawiedliwione ze względu na brak przypadków pierwotnych amputacji przy zastosowaniu tej metody, przy porównywalnym z bardziej radykalnymi operacjami odsetku śmiertelności.

Niektórzy autorzy sugerują połączenie drenażu przepływnego z pokryciem zakażonych przeszczepów dobrze unaczynioną tkanką – uszypułowanym fragmentem sieci lub przemieszczonym mięśniem krawieckim (19).

W naszym doświadczeniu (wykonaliśmy 5 takich operacji) uzyskany korzystny wynik jest zwykle krótkotrwały. Po okresie pozornego wyzdrowienia, objawy zakażenia powróciły u 80% chorych, zmuszając do podjęcia bardziej radykalnego postępowania. Różnica w odsetku nawrotów przy zastosowaniu płata unaczynionego a ciągłym płukaniu zakażonej okolicy jest

Many authors are willing to perform aggressive operative treatment, with ablation of the entire purulent prosthesis, and to perform an extra-anatomical shunting by-pass. According to these authors, such proceedings allow physicians to eradicate the infection and to save the limb, increasing the chances of survival.

Bastounis (13) prefers the axillary-femoral by-pass with ablation of the infected prosthesis en bloc, noting that the decision to perform primary amputation in his study led to a nearly three-times-higher percentage of early deaths in the postoperative period. However, in view of the extensiveness of such operations, the percentage of serious early postoperative complications remains high (14, 15, 16). From our experience, radical operative treatment in patients with the first occurrence of vascular prostheses infection symptoms leads to a high percentage of recurrences and amputations (67%) and should be reserved for cases of repeated infection. Initially, we tried to perform only the least serious operations, if anatomical conditions and the general state of the patient were amenable. Irrigation drainage of the infected prosthesis was performed with the use of high-concentrations antibiotics and antiseptic solutions (e.g., povidine). Unfortunately, a high (85%) percentage of infection recurrences was still observed, despite lengthy periods (6,5 months on average) required for the regression of chronic infection symptoms.

Other authors have also made attempts to save a patent graft (17). Morris et al. (18) applied irrigation drainage in 10 patients with aortic prosthesis infections, resulting in one year’s survival in as many as 80% of cases, without the need for ablation of the prosthesis or limb amputation. It is disputable whether achieving temporary healing of the fistula justifies the risks inherent to such an operation. From our experience, such treatment may be justified for patients with prosthesis infections diagnosed for the first time, in view of the minimal number of patients with primary amputations who underwent this method as well as a mortality rate comparable to that obtained with more radical operations.

Some authors suggest combining irrigation drainage with covering the infected grafts with well-vascularized tissues, i.e., a pedunculated fragment of the omentum or a displaced sartorius muscle (19). In our study (5 such operations were performed), the advantageous re-

Wyniki leczenia zakażeń protez naczyniowych – 15 lat doświadczeń

w naszym materiale nieznaczna (80% vs 85%).

Wobec wysokiego odsetka nawrotu zakażenia przy zastosowaniu przeszczepów z tworzyw sztucznych nadzieje wiąże się z wykonaniem powtórnego przeszczepu z żyły chorego (12, 17). Najczęściej w tym celu wykonywany jest przeszczep żylny z żyły odpiszczelowej lub udowej. Poza niewątpliwymi zaletami metoda ta ma również wady. Średnica żyły odpiszczelowej pozwala na jej zastosowanie głównie w przeszczepach obwodowych, poniżej więzadła pachwinowego, dodatkowo jej uzyskanie bywa utrudnione lub niemożliwe ze względu na przebyte zapalenia lub urazy, zmiany żylakowate czy wady rozwojowe. Niestety, w wielu przypadkach nie ma możliwości pobrania odcinka żyły o odpowiedniej długości i średnicy.

Wykorzystanie żyły udowej powoduje występowanie w okresie pooperacyjnym utrudnień w odpływie żylnym (wywołujących stałe obrzęki kończyn), wiąże się z wydłużeniem czasu operacji, natomiast niewielka długość pozyskanego naczynia ogranicza jego zastosowanie.

Nevelsten (29) przedstawiając własne wyniki wykorzystania żył udowych powierzchownych do protezowania zakażeń odcinka aortalnobiodrowego zwraca uwagę na uzyskany niski odsetek śmiertelności (7%) i stosunkowo niewielkie kliniczne objawy zastoju krwi w układzie żylnym – wczesne obrzęki leczono opaskami elastycznymi i drenażem pneumatycznym uzyskując ich ustąpienie w okresie do 3 mies. po zabiegu u prawie wszystkich chorych.

Metodę wstawki żylnej zastosowaliśmy u 4 chorych. Również ta metoda nie była wolna od możliwości nawrotu objawów zakażenia – u jednego chorego wstawkę musieliśmy usunąć z powodu septycznego krwotoku z zespolenia pomiędzy żyłą a tętnicą.

W przypadkach wielokrotnych nawrotów zakażenia podejmowaliśmy próby zastosowania przeszczepów konserwowanych ludzkich naczyń tętniczych (20, 21). Od wielu lat w poszukiwaniu materiału bardziej odpornego na zakażenie podejmowane są próby użycia ludzkiej tętnicy alogenicznej. Wśród opisywanych powikłań po wszczepieniu homograftu zwraca uwagę stosunkowo wysoki odsetek wczesnych samoistnych pęknięć wszczepionego naczynia i rozejście się zespolenia. Niższą trwałość ściany przeszczepu autorzy (22, 23, 24) wiążą ze sposobem pozyskiwania i przechowywania allograftów, jak i trudnościami w wykonaniu

235

sults obtained are usually short-lived. After the period of seeming recovery, infection symptoms recurred in 80% of patients, which forced us to undertake more radical measures. We observed an insignificant difference in the percentage of recurrences between application of a vascularized lobe as compared to constant irrigation of the infected area (80% vs. 85%).

In view of a high percentage of infection recurrences after the application of plastic grafts, we sought to perform repeated graft from a patient’s vein (12, 17). For this purpose, a venous graft from the saphenous or femoral vein is typically used. Apart from obvious advantages, this method also has its disadvantages. The saphenous vein’s diameter allows it to be applied in peripheral grafts, below the inguinal ligament. Obtaining a segment of the vein can be difficult or impossible due to past infections or injuries, varicose lesions or developmental anomalies. Unfortunately, in many cases there is no way to acquire a vein segment of suitable length and diameter. Use of the femoral vein results in difficulties with venous outflow (causing chronic limb edema) in the postoperative period and is connected with operations of increased duration. Moreover, the short length of the acquired vessel limits its application. Nevelsten (29), describing original results he obtained applying surface femoral veins in grafting infections of aortic-iliac segment, highlights the low mortality rate (7%) and relatively scant clinical symptoms of hemostasis in the circulatory system – early edemas were treated with elastic bandages and pneumatic drainage, which caused regression of symptoms during the first 3 months after the surgical procedure in almost all patients.

Intermediate lamella was applied in 4 patients. This method did not prevent the recurrence of infection symptoms, either – the lamella had to be ablated in one case due to a septic hemorrhage from the arteriovenous anastomosis.

In cases with multiple recurrences of infection, we made attempts to apply grafts of preserved human arterial vessels (20, 21). In search of a more infection-resistant material, there have been many attempts to use a human allogenic artery. Complications following insertion of the homograft include a relatively high percentage of early spontaneous rupture of the inserted vessel and separation of the anasto-

236

M. Kielar i wsp.

technicznie poprawnego zespolenia „bez napięcia”, w obecności zmian zapalnych operowanej tętnicy (23). W naszym materiale do powikłania takiego doszło przy wszystkich próbach ich zastosowania. Zdecydowaliśmy się na użycie alogeniczych przeszczepów przechowywanych metodą „zimnego niedokrwienia”, które wg niektórych autorów (24, 25) są trwalsze od sporządzonych metodą krioprezerwacji, długotrwale przechowywanych w głębokim zamrożeniu. Być może częstsze zastosowanie tej metody pozwoli obiektywnie ocenić jej zalety, gdyż nasze dotychczasowe doświadczenia w zastosowaniu allograftów są złe: w obu przypadkach doszło do rozejścia się zespoleń i masywnych krwotoków, chorzy wymagali pilnej amputacji, jeden chory zmarł we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Dla zmniejszenia odsetka powtórnych zakażeń graftów wszywanych w miejsce usuniętego, zakażonego przeszczepu, od wielu lat prowadzone są prace nad wykorzystaniem biomateriałów posiadających właściwości antybakteryjne. Początkowo zanurzano protezy w roztworach antybiotyków, lecz ze względu na szybkie ich wypłukiwanie metoda ta nie przynosiła spodziewanych rezultatów. Dla wydłużenia czasu uwalniania substancji czynnej z protezy proponowane były protezy pokryte żelem lub albuminą związaną z antybiotykiem (31, 32, 34). Kliniczna przydatność takich protez jest oceniana krytycznie. Naylor i wsp.

(26, 35) stosując protezy impregnowane rifampicyną do przeszczepów in situ zanotowali wyższy odsetek ustąpienia objawów zakażenia, natomiast Goeau-Brissoniere i wsp. (30) przedstawiają duże zestawienia statystyczne sugerujące obiektywny brak znamiennie większej skuteczności stosowania takich rozwiązań nad innymi metodami leczenia.

Być może postępy biotechnologii pozwolą w niedalekiej przyszłości uzyskać produkty o większej przydatności. Nadzieje można wiązać z doniesieniami Okahara i wsp. (33) przedstawiającymi próby wykorzystania protezy z PTFE, która w ścianę ma wbudowane włókna zawierające ofloksacynę, która jest uwalniana w ściśle określonym czasie i dawce.

Wstępne doświadczenia in vivo wykazały znaczącą aktywność przeciwbakteryjną tak wykonanej protezy. Inną metodą jest stosowanie protez „srebrzonych”, impregnowanych solami srebra, które posiadają właściwości bakteriobójcze i bakteriostatyczne. Zastosowaliśmy

mosis. Authors (22, 23, 24) associate the lower resistance of the graft wall with the manner in which allografts are acquired and stored, as well as with difficulties in performing a technically correct, tension-free anastomosis in the presence of inflammation in the operated artery (23). We observed such complications in all cases. We decided to use allogenic grafts stored according to the “cold ischemia” protocol, which are more durable than those prepared using the cryopreservation method of preservation in sub-zero temperatures (24, 25).

More frequent application of this method should allow an objective assessment of its advantages, but the experience we collected so far in applying the allografts is unsatisfactory.

Separation of the anastomosis and major bleedings occurred in both cases; the patients were qualified for urgent amputations. One patient died in the early postoperative period.

To reduce the percentage of recurrent infections of grafts sewed in place of the ablated, infected ones, researchers have investigated the use of biomaterials with antibacterial properties. Initially, prostheses were plunged in antibiotic solutions; however, because these were rapidly washed out, this method did not achieve the expected results. Prostheses covered with gel or albumin with antibiotic were proposed to prolong the time required for the extrication of active substance from the prosthesis (31, 32). Others have criticized the clinical usefulness of such prostheses. Naylor et al. (26, 35), applying rifampicin-impregnated prostheses for “in situ” grafts, observed more frequent regression of symptoms, whereas Goeau-Brissoniere et al. (30) present an extensive statistical comparison, which objectively suggests that the above solution is not significantly more efficient than other treatment methods.

It is possible that the progress of biotechnology will facilitate the development of useful tools. Okahara et al. (33) presented attempts to use a prosthesis made of PTFE, with fiber walls containing ofloxacine. Ofloxacine is released at an exactly determined dose and time.

Initial in vivo experiments have shown the significant antibacterial activity of such a prosthesis. The other method consists in application of silver-impregnated prostheses, saturated with silver salts, which are known from their antibacterial and bacteriostatic properties. We applied such a prosthesis once;

Wyniki leczenia zakażeń protez naczyniowych – 15 lat doświadczeń

taką protezę raz, chory pozostaje w obserwacji wolny od objawów zakażenia. Jednostkowy przypadek nie pozwala oceniać tej metody.

Porównując wyniki leczenia pierwszego zakażenia protezy naczyniowej i kolejnych nawrotów należy zwrócić uwagę na lepsze wyniki w pierwszym przypadku (śmiertelność 20% vs 37%), mimo stosowania mniej agresywnego leczenia operacyjnego. Potwierdzają to obserwacje Motyki i Zaniewskiego (17), iż uratowanie życia, kończyny, zgon lub amputacja uwarunkowany jest nie tylko rodzajem rekonstrukcji naczyniowej, ale również – jeżeli nie przede wszystkim – zależy od rozległości zakażenia oraz stopnia nasilenia choroby podstawowej i współistniejącej niedomogi innych narządów.

Bez względu na zakres zastosowanego leczenia, oraz jego wynik, los chorego z zakażeniem protezy naczyniowej jest zawsze niepewny, a objawy zakażenia mogą nawrócić nawet po kilku latach, mimo okresu pozornego wyleczenia (9, 10).

Rozpatrując problem zakażeń w chirurgii naczyniowej należy zwrócić uwagę na aspekt ekonomiczny leczenia. Długi czas hospitalizacji (w naszym materiale średnio 74 dni), wysokie koszty operacji i stosowanych leków powodują, że w obowiązującym systemie refundacji, procedury te są znacząco niedoszacowane, leczenie takich powikłań zaś powoduje znaczące uszczuplenie budżetu oddziałów i klinik chirurgii naczyniowej, ograniczając i tak skromne możliwości finansowe tych ośrodków. Sądzimy, że leczenie zakażeń protez naczyniowych powinno być refundowane w odrębny sposób, zgodnie z faktycznie ponoszonymi kosztami.

Ze względu na brak zadowalających wyników leczenia operacyjnego, brak jest w chwili obecnej jednolitego standardu postępowania w przypadku stwierdzenia zakażenia protezy naczyniowej. Poprawy wyników leczenia należy upatrywać w chwili obecnej we właściwej profilaktyce, w przyszłości rozwój biotechnologii może dostarczyć nowych materiałów i metod leczenia mogących zmniejszyć odsetek tych najcięższych powikłań chirurgii naczyniowej (26, 27, 28).

Wnioski 1. Ze względu na niezadowalające wyniki leczenia operacyjnego, brak jest w chwili

237

the patient is under observation with no symptoms of infection. One isolated case does not allow us to assess this method conclusively.

Comparing treatment results of the vascular prosthesis’ first infection with treatment results of repeated recurrences, we determined that better results were obtained in the first case (mortality rate of 20% vs 37%), despite application of a less aggressive operative treatment. This confirms Motyka’s and Zaniewski’s observations (17) that saving one’s life, limb, death or amputation is conditioned not only by the kind of vascular reconstruction applied, but also, if not above all, by the extensiveness of the infection, level of intensification of the basic disease and coexisting insufficiencies of other organs.

Regardless of the range of treatment applied and its results, the lot of the patient with infected vascular prosthesis is always unclear.

Symptoms of infection may even recur several years after the procedure, despite the period of seeming recovery (9, 10).

Considering the problem of infections in vascular surgery, attention should be paid to the economic aspects of treatment. Long hospitalization periods (74 days on average in our study), as well as the high costs of operations and medications administered, result in a significant underestimation of these procedures in the refund system, whereas treatment of such complications significantly impacts the budgets of hospital departments and vascular surgery teaching hospitals. In our opinion, treatment of vascular prostheses infections should be refunded separately, in accordance with the costs actually borne by the patient.

In view of the lack of satisfactory operative treatment results, a uniform standard of proceedings for patients with diagnosed vascular prosthesis infection is currently lacking. Improved treatment results will require proper prophylaxis. In the future, biotechnology may deliver new materials and treatment methods, which may reduce the percentage of infections, the most harmful complications in the context of vascular surgery (26, 27, 28).

Conclusions 1. Due to the unsatisfactory results of operative treatment, a uniform standard of proceedings for patients diagnosed with vascu-

238

M. Kielar i wsp.

obecnej jednolitego standardu postępowania w przypadku stwierdzenia zakażenia protezy naczyniowej.

2. Agresywne leczenie operacyjne zakażeń protez naczyniowych obciążone jest wysokim odsetkiem nawrotów i amputacji.

3. Wydaje się, że mniej radykalne techniki leczenia operacyjnego pozwalają uzyskać podobne wyniki jak inne, bardziej obciążające metody leczenia.

lar prosthesis infection is currently lacking.

2. Aggressive operative treatment of vascular prosthesis infections is burdened with a high percentage of recurrences and amputations.

3. It seems that less radical operative treatment techniques afford results similar to other, more aggressive methods of treatment.

Piśmiennictwo / references 1. Bandyk D, Essen G: Prosthetic graft infection.

Surg Clin North Am 1994; 74: 571-90.

2. Szostek M: Komentarz do pracy: Gutowski P: Wyniki leczenia chorych z zakażeniem protezy w odcinku aortalno-biodrowym. Pol Przegl Chir 1998; 6: 619-24.

3. Drążkiewicz T: Własne doświadczenia w zwalczaniu zakażeń miejscowych i ogólnych u chorych z zaawansowanym przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. Pol Przegl Chir 1993; 65: 163-70.

4. Motyka M, Zaniewski M, Oleś B: Przyczynek do rozważań o znaczeniu tętnicy głębokiej uda w leczeniu powikłań ropnych okolicy obwodowego zespolenia protezy aortalno-udowej. Pol Przegl Chir 1995; 5: 518-20.

5. Kielar M: Zmienność składu patogennej flory bakteryjnej będącej czynnikiem etiologicznym zakażeń pooperacyjnych. Polski Merkuriusz Lekarski 1998; T.V, Nr 27: 138.

6. Durlik M, Kuska A, Mazurkiewicz A i wsp.: Zakażenia po operacjach naczyniowych. Pol Przegl Chir 1997; 69: 938-45.

7. Padberg F, Smith S, Eng R: Accuracy of disincorporation for identification of vascular graft infection. Arch Surg 1995; 2: 183-87.

8. Gutowski P: Wyniki leczenia chorych z zakażeniem protezy w odcinku aortalno-biodrowym. Pol Przegl Chir 1998; 6: 619-26.

9. Noszczyk W: Ocena właściwości złożonych protez naczyniowych. Rozprawa habilitacyjna. GBL, Warszawa 1972.

10. Shilagyi D, Smith D, Eliot J: Infection in arterial reconstruction with prosthetic graft. Ann Surg 1972; 176: 321-32.

11. Yeager R, McConnell D, Sasaki T et al.: Aortic and peripheral prosthetic graft infection: differential management and causes of mortality. Am J Surg 1985; 150: 36-43.

12. Tołłoczko T: Zakażenie w chirurgii aorty i tętnic.

Tętniaki aorty. Diagnostyka i leczenie. Red. M. Szostek. Warszawa 1993.

13. Bastounis E, Panayiotopulos Y, Papalamturos E et al.: Axillodistal by-pass on critical limb ischaemia. Eur J Vasc Surg 1993; 7: 263-70.

14. Calligaro K, Veith F: Diagnosis and management of infected prosthetic graft. Surgery 1991; 110: 805-13.

15. Jacobs M, Reul G, Gregoric I et al.: In situ replacement and extraanatomic bypass for the treatment of infected abdominal aortic grafts. Eur J Vasc Surg 1991; 5: 83-86.

16. Lehnert T, Gruber H, Maeder N et al.: Management of primary aortic graft infection by extra anatomic bypass reconstruction. Eur J Vasc Surg 1993; 7: 301-07.

17. Motyka M, Zaniewski M: Zakażenia w chirurgii naczyń. Acta Angiologica 1995; 1: 15.

18. Morris G, Friend P, Vassallo D et al.: Antibiotic irrigation and conservative surgery for major aortic graft infection. J Vasc Surg 1994; 20: 88-95.

19. Horch R, Stark G: Prosthetic vascular graft infection defenct covering with delayed vertical rectus abdominis muscular flap. VASA J Vasc Surg 1994; 23: 52-56.

20. Knosalla C, Goeau-Brissonniere O, Leflon V et al.: Treatment of vascular graft infection by in situ replacement with cryopreserved aortic allografts: an experimental study. J Vasc Surg 1998; 27: 68998.

21. Wagstaff S, Grigg M: Arterial homograft a possible solution to an infective dillema. Cardiovasc Surg 1996; 4: 796-800.

22. Rybak Z, Houszka M: Wpływ krioprotektora na wytrzymałość ściany żylnej zamrażanej w ciekłym azocie. Pol Przegl Chir 1994; 66: 917.

23. Zapalski S, Pukacki F, Gabriel M: Zastosowanie tętniczych przeszczepów allogenicznych w leczeniu chorych z zakażonymi protezami aortalnymi. Pol Przegl Chir 1998; 70 (5): 488.

24. Geremek M, Trochimczuk M, Krasowski G et al.: Zastosowanie przeszczepów żylnych allogenicznych w rekonstrukcjach naczyń obwodowych. Pol Przeg Chir 1998; 70: 484-87.

25. Vogt P, von Segesser L, Goffin Y et al.: Eradication of aortic infection with the use of cryopreserved arterial homografts. Ann Thorac Surg 1996; 62: 640-45.

26. Naylor A, Clark S, London N et al.: Treatment of major aortic graft infection: Preliminary experience with total graft excisin and in situ replacement with rifampicin bonded prothesis. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995; 9: 252-56.

27. Kielar M: Zakażenia w chirurgii. Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego. Wyd. Fundacji Pol-

Wyniki leczenia zakażeń protez naczyniowych – 15 lat doświadczeń

skiego Przeglądu Chirurgicznego (red. W. Noszczyk). Warszawa 1995; 422.

28. Ruotolo C, Plissonnier D, Bahinini A et al.: In situ arterial allografts: a new treatment for aortic prosthesis infection. Eur J Vasc Endiovasc Surg 1997; 14 (suppl. A): 102-07.

29. Nevelesten., Lacroix H, Suy R: Autegonous reconstruction with lower extremity deep veins: an alternative treatment of prosthetic infection after reconstructive surgery for aortoiliac disease. J Vasc Surg 1995; 22: 129-34.

30. Goeau-Brissoniere O A, Fabre D, Leflon-Guibout V et al.: Comparison of the resistance to infection of rifampin-bonded gelatin-sealed and silver/collagen-coated polyester prostheses. J Vasc Surg 2002; 35: 1260-63.

31. Pupka A, Skóra J, Jańczak D i wsp.: Leczenie masywnego zakażenia w chirurgii naczyniowej przy Pracę nadesłano: 28.01.2010 r.

Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

239

użyciu protezy dakronowej, uszczelnianej kolagenem i impregnowanej solami srebra. Polim Med 2003; 23: 41-46.

32. Darouiche RO et al.: Anti-infective efficacy of silver-coated medical prostheses. Clin Infect Dis 1999; 29: 1371-77.

33. Okahara K, Kambayashi J, Shibuya T: An infection-resistant PTFE vascular graft; spiral coiling of the graft with ofloxacin-bonded PTFE thread.

Eur J Vasc Endovasc Surg 1995; 9(4): 408-14.

34. Pupka A, Skóra J, Janczak D i wsp.: Zastosowanie dakronowej protezy naczyniowej impregnowanej solami srebra w leczeniu infekcji protez naczyniowych. Pol Przeg Chir 2003; 75(9): 837-42.

35. Bandyk DF, Novotney ML, Johnson BL et al.: Use of rifampin-soaked gelatin-sealed polyester grafts for in situ treatment of primary aortic and vascular prosthetic infections. J Surg Res 2001; 95: 44-49.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 3, 240–253

Ocena jakości życia po laparoskopowym i klasycznym leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego u chorych obciążonych chorobami układu krążenia Quality of life after laparoscopic and open surgery for cholecystolithiasis in patients with concomitant cardiovascular diseases Arkadiusz Janion, Jan Purtak, Waldemar Kostewicz Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie (Department of General and Vascular Surgery, Międzyleski Specialistic Hospital in Warsaw) Ordynator: prof. dr hab. W. Kostewicz Celem pracy było porównanie jakości życia pacjentów obciążonych chorobami układu krążenia po leczeniu operacyjnym kamicy pęcherzyka żółciowego metodami laparoskopową i klasyczną.

Materiał i metodyka. Badaniem objęto 111 chorych obciążonych chorobami układu krążenia leczonych operacyjnie z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego, na Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie w latach 2002-2005. Chorych podzielono na dwie grupy: leczonych laparoskopowo i klasycznie. Badania wykonano za pomocą ankiety własnego autorstwa SATYSFAKCJA I SAMOPOCZUCIE PO LECZENIU KAMICY PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO oraz kwestionariusza SF-36. Chorych z grupy I badano średnio 22,06 ± 10,98 miesiąca, pacjentów z grupy II średnio 22,12 ± 3,41 miesiąca po cholecystektomii.

Wyniki. Na podstawie analizy ankiety własnego autorstwa oraz kwestionariusza SF-36 stwierdzono wyższą pooperacyjną jakość życia w grupie chorych leczonych laparoskopowo.

Wniosek. Cholecystektomia laparoskopowa w leczeniu chorych obciążonych kardiologicznie jest przez nich zabiegiem wyżej ocenianym w kontekście pooperacyjnej jakości życia.

Słowa kluczowe: jakość życia, kamica pęcherzyka żółciowego, cholecystektomia laparoskopowa, cholecystektomia klasyczna, choroby serca The aim of the study was to compare the quality of life of patients with cardiovascular diseases after surgical treatment of cholecystolithiasis by means of laparoscopy as compared to open surgery.

Material and methods. The study group comprised 111 patients burdened with cardiovascular diseases who underwent surgical treatment for symptomatic cholecystolithiasis, at the Department of General and Vascular Surgery, Międzyleski Specialistic Hospital in Warsaw, during the period between 2002 and 2005. Patients were divided in two groups: those managed by means of laparoscopic surgery, and those who underwent open surgery. The study was interpreted by means of a questionnaire form created by the authors, entitled SATISFACTION AND GENERAL CONDITION AFTER TREATMENT OF CHOLECYSTOLITHIASIS, in combination with the SF-36 questionnaire. The mean observation period for group I patients totaled 22.06 ± 10.98 months, while that of group II patients totaled 22.12 ± 3.41 months after cholecystectomy.

Results. Based on the analysis of both questionnaires, it was determined that a better postoperative quality of life was experienced by the patients who underwent laparoscopic surgery.

Conclusion. Laparoscopic cholecystectomy is highly recommended for the treatment of patients with concomitant cardiovascular disease, due to the quality of life experienced postoperatively.

Key words: quality of life, cholecystolithiasis, laparoscopic cholecystectomy, open cholecystectomy, cardiac disease

Ocena jakości życia po laparoskopowym i klasycznym leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego

Istotnym elementem oceny wyników leczenia, uwzględnianym przez medycynę, jest satysfakcja chorego, która ściśle związana jest z jego jakością życia, np. po leczeniu operacyjnym. Jakość życia nie jest bezpośrednio obserwowana i mierzalna, chociaż jej pojęcie jest zdefiniowane. Światowa Organizacja Ochrony Zdrowia definiuje jakość życia jako ocenę funkcjonowania fizycznego, mentalnego i psychospołecznego jednostki.

Aby sprecyzować terminologię jakości życia chorych, w praktyce klinicznej i piśmiennictwie medycznym wprowadzono pojęcie „jakość życia zależna od zdrowia” (Health-Related Quality of Life, HRQoL). To określenie uwzględnia wpływ choroby na wszystkie sfery życia (1, 2).

Czynniki wpływające na jakość życia można podzielić na subiektywne (stan fizyczny, stan psychiczny, sytuacja socjalna, relacje międzyludzkie – jakość i ilość kontaktów międzyludzkich) i obiektywne (stan zdrowia określany na podstawie wyników badań, obraz kliniczny, stan emocjonalno-ekonomiczny, jakość i ilość kontaktów społecznych).

Badania nad oceną jakości życia przeprowadza się z wykorzystaniem kwestionariuszy, które można podzielić na dwie grupy.

Kwestionariusze ogólne, uniwersalne (generic) służą do oceny ogólnego stanu zdrowia, obejmując jednocześnie sferę psychosomatyczną i społeczną chorych poddanych badaniu.

Należą do nich m.in. Short Form SF-36, SF-12, NHP (Nottingham Health Profile), SIP (Sickness Impact Profile) Kwestionariusze ukierunkowane na problem zdrowotny (disease specific) analizują problemy i konsekwencje, których źródłem jest dana choroba lub proces jej leczenia, np. problemów nowotworowych, astmy, przewlekłego zapalenia trzustki (ankieta FACIT) (3).

Technika laparoskopowa, zmniejszająca uraz operacyjny, dająca niewielkie dolegliwości bólowe we wczesnym okresie pooperacyjnym, pozwalająca na szybki powrót do pełni zdrowia i aktywności życiowej, stosowana w chirurgicznym leczeniu chorób jamy brzusznej, jest niejednokrotnie korzystniejsza dla chorego niż technika klasyczna. Dotyczy to również chorych operowanych z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego, w którym to schorzeniu operacja laparoskopowa stała się tzw. „złotym standardem”.

U chorych obciążonych chorobami układu krążenia, z niewydolnością serca lub po przebytej operacji serca, trudno było podejmować

241

In evaluating treatment results, it is important to consider patient satisfaction in connection with the quality of life following surgical management. The quality of life cannot be directly estimated and observed, although its definition is clearly defined. The World Health Organization (WHO) defines “quality of life” as the determination of the physical, mental, and psychosocial condition of a given individual.

In order to characterize a patient’s “quality of life,” the term “Health-Related Quality of Life, HRQoL” was introduced into clinical practice. The criteria that contribute to this parameter consider the influence of the disease on all aspects of daily life (1, 2).

Factors influencing the quality of life can be divided into subjective factors (physical and mental condition, social situation, interpersonal relations [quality and quantity of interpersonal contact]), and objective factors (the patient’s general condition based on additional examinations, clinical condition, emotional and economic status, as well as the quality and number of social contacts).

Studies dealing with the quality of life are performed with the use of questionnaires, which can be divided in two groups.

Generic questionnaires determine the patient’s general condition, including the psychosomatic and social spheres. Examples include the Short Form SF-36, SF-12, NHP (Nottingham Health Profile), and SIP (Sickness Impact Profile).

Disease-specific questionnaires analyze the problems and consequences of a given disease or therapeutic process with regard to such problems as neoplasms, asthma, or chronic pancreatitis (FACIT questionnaire) (3).

The laparoscopic technique, which reduces operative injury, is advantageous because it burdens the patient with insignificant postoperative pain, enabling him or her to quickly return to everyday activities. Notably, laparoscopic surgery is the “gold standard” for use in patients with cholecystolithiasis.

In the case of subjects with cardiovascular disease or heart failure, or those who have undergone cardiac operations. it is difficult to decide upon the appropriate course of treatment. Statistically, perioperative cardiological complications occur most often in patients undergoing elective surgery for abdominal conditions. The same difficulty was observed

242

A. Janion i wsp.

decyzję o planowym, operacyjnym leczeniu schorzeń jamy brzusznej mając świadomość statystycznie większej liczby kardiologicznych powikłań okołooperacyjnych. Ta sama trudność dotyczyła operacyjnego leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego, którego wykonanie zalecali kardiochirurdzy przed operacją serca. Wprowadzenie techniki wideochirurgicznej w dużym stopniu przyczyniło się do rozwiązania tego problemu ze znaczną korzyścią dla chorych.

Celem pracy było porównanie jakości życia pacjentów obciążonych chorobami układu krążenia po leczeniu operacyjnym kamicy pęcherzyka żółciowego metodami laparoskopową i klasyczną.

Materiał i metodyka Badaniem objęto 111 chorych obciążonych chorobami układu krążenia leczonych operacyjnie z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego na Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie w latach 2002 – 2005.

Wśród chorych poddanych badaniu było 58 (52,25%) kobiet i 53 (47,74%) mężczyzn.

Chorych podzielono na dwie grupy: Grupa I – chorzy obciążeni chorobami układu krążenia, operowani metodą laparoskopową (58 chorych, w tym 30 kobiet, w średnim wieku 61,2 ± 6,23 lat, średnio 22,06 ± 10,98 mies. po cholecystektomii, 24 z nich operowanych kardiochirurgicznie uprzednio lub następczo).

Grupa II – chorzy obciążeni chorobami układu krążenia, operowani metodą klasyczną (53 chorych, w tym 28 kobiet, w średnim wieku 61,3 ± 7,01 lat, średnio 22,12 ± 3,41 mies. po cholecystektomii, 17 z nich operowanych kardiochirurgicznie uprzednio lub następczo).

Do obciążeń ze strony układu krążenia zaliczono następujące jednostki chorobowe: nadciśnienie tętnicze, chorobę wieńcową, zawał serca w wywiadzie, wady zastawkowe serca, zaburzenia rytmu leczone zachowawczo lub stymulacją rozrusznikiem.

Inne, przewlekłe choroby somatyczne (nie dotyczące układu krążenia), wymagające stałego przyjmowania leków, zgłosiło w grupie I 30 (51,72%) chorych. W grupie II, przewlekłe choroby somatyczne (z wyłączeniem chorób układu krążenia), wymagające stałego przyjmowania leków, zgłosiło 27 (50,94%) chorych.

in the case of surgical treatment for cholecystolithiasis, as recommended by cardiosurgeons before planned cardiac operations. The introduction of videosurgical techniques solved the above-mentioned problem with significant benefits to the patient.

The aim of the study was to compare the quality of life of patients burdened with cardiovascular diseases following laparoscopic as compared to open surgery for cholecystolithiasis.

Material and methods The study group comprised 111 patients with cardiovascular disease who underwent surgical intervention due to symptomatic cholecystolithiasis, at the Department of General and Vascular Surgery, Międzyleski Specialistic Hospital in Warsaw during the period between 2002 and 2005. The study group comprised 58 (52.25%) female and 53 (47.74%) male patients.

Patients were divided in two groups: Group I – patients with cardiovascular diseases who underwent laparoscopic surgery (58 patients including 30 females, mean age 61.2 ± 6.23 years, an average of 22.06 ± 10.98 months after cholecystectomy; 24 underwent cardiosurgical operations).

Group II – patients with cardiovascular diseases who underwent open surgery (53 patients including 28 females, mean age 61.3 ± 7.01 years, an average of 22.12 ± 3.41 months after cholecystectomy; 17 were subject to cardiosurgical operations).

The following cardiovascular diseases were considered: arterial hypertension, coronary artery disease, history of myocardial infarction, valvular heart disease, and rhythm disturbances treated conservatively or by means of pacemaker implantation.

Other somatic, chronic diseases (non-cardiovascular) requiring continuous administration of drugs were observed in 30 (51.72%) group I patients. The above-mentioned were diagnosed in 27(50.94%) of Group II patients.

All patients qualified to undergo surgical treatment were evaluated with regard to basic biochemical parameters, ECG, and chest X-ray (required in operations performed under general anesthesia), as well as a current cardiological consultation. Patients received one or

Ocena jakości życia po laparoskopowym i klasycznym leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego

Wszyscy chorzy kwalifikowani do leczenia operacyjnego mieli wykonane podstawowe badania biochemiczne, elektrokardiogram serca oraz radiologiczne badanie klatki piersiowej, wymagane do operacji w znieczuleniu ogólnym oraz posiadali aktualną konsultację kardiologa, kwalifikującą ich do tego typu znieczulenia. Chorzy otrzymywali profilaktyczną dawkę heparyny drobnocząsteczkowej lub wyższą, jeśli takie były zalecenia kardiologa.

Pacjenci w dniu operacji otrzymywali jednorazową dawkę antybiotyku, w razie potrzeby powtarzaną w zleceniach pooperacyjnych.

U chorych operowanych laparoskopowo odmę otrzewnową wytwarzano za pomocą igły Veressa do wysokości 8–10 mm Hg. Operację przeprowadzano z użyciem trzech lub czterech trokarów wkłuwanych w miejscach typowych, w ułożeniu chorego na plecach w pozycji antyTrendelenburga (4).

U chorych operowanych klasycznie jamę brzuszną otwierano cięciem Kochera pod prawym łukiem żebrowym. U wszystkich chorych stosowano drenaż okolicy loży po pęcherzyku.

U chorych po laparoskopii, jeśli nie było przeciwwskazań, np. wyciek żółci, duża ilość treści, dren usuwano w pierwszej dobie po operacji, po pojawieniu się perystaltyki. U chorych operowanych klasycznie, z niepowikłanym przebiegiem pooperacyjnym, dren usuwano w drugiej dobie po zabiegu.

Ocenę jakości życia przeprowadzono na podstawie dwóch narzędzi: popularnego amerykańskiego kwestionariusza SF-36 (Short Form Health Survay) w autoryzowanym przekładzie prof. J.Tylki oraz ankiety własnego autorstwa SATYSFAKCJA I SAMOPOCZUCIE PO LECZENIU KAMICY PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO ( pełną formę ankiety przedstawiono w postaci załącznika nr 1).

Opracowanie wyników przeprowadzono za pomocą procedur statystycznych SPSS PC+ z użyciem testu U Manna-Whitney’a dla grup niezależnych, nieparametrycznych. Przyjęto poziom istotności p<0,05.

Ważna uwaga dla celów praktycznego rozpatrywania wyników: im wyższa wartość liczbowa odpowiedzi w ankiecie, tym niżej pacjent ocenia swoją satysfakcję z leczenia.

Wyniki Analizując wyniki ankiety własnego autorstwa, stwierdzono że chorzy operowani lapa-

243

more prophylactic dose(s) of low molecular weight heparin if recommended by the cardiologist. On the day of the operation, patients received a single dose of antibiotics, which was repeated if necessary during the postoperative period.

In patients who underwent laparoscopic surgery, a diagnostic pneumoperitoneum was created with Veresse’s needle to obtain pressures of 8–10 mm Hg. The operation was performed with the use of three or four trocars with the patient placed in the anti-Trendelenburg position (4).

The abdominal cavity in patients undergoing open surgery was opened by means of Kocher’s incision under the right costal arch.

Drainage was performed at the site of the removed gall-bladder in all patients. The drain was removed one day after laparoscopic cholecystectomy, when peristalsis appeared in the absence of complications, such as a significant amount of bile or cholerrhagia. In patients who underwent open surgery the drain was removed on the second day after the operation (uneventful postoperative period).

The evaluation of the quality of life was undertaken by means of the SF-36 (Short Form Health Survey) questionnaire authorized by Prof. J. Tylka, as well as our own questionnaire SATISFACTION AND GENERAL CONDITION AFTER TREATMENT OF CHOLECYSTOLITHIASIS (the full questionnaire is presented at the end of the study).

Results were analyzed by means of SPSS PC+ statistical procedures using the U MannWhitney test for independent, non-parametric groups. p<0.05 was considered as statistically significant.

The greater the amount of points on the questionnaire, the lower the satisfaction connected with treatment.

Results Analysis of the obtained results demonstrated that patients subject to laparoscopy felt less anxious before the procedure, as compared to patients undergoing open surgery.

This might be connected with the cardiosurgical operations previously undertaken or perhaps the decision to return to oral treatment (group I: 1.58 vs group II: 2.19, statistically significant difference).

244

A. Janion i wsp.

roskopowo zgłaszali mniej obaw przed zabiegiem w porównaniu z grupą operowanych klasycznie. Może to mieć związek z przebytym wcześniej, znacznie poważniejszym w odczuciu chorych, leczeniem kardiochirurgicznym, być może również ze świadomością szybkiego powrotu do kontynuacji leczenia doustnego (grupa I: 1,58 vs grupa II: 2,19, różnica znamienna statystycznie).

Analiza kolejnej części ankiety dotyczącej wczesnego okresu pooperacyjnego, odczuwania bólu, konieczności i częstości przyjmowania leków przeciwbólowych, wykazała lepsze wyniki w grupie leczonych laparoskopowo (2,75 vs 4,47). Podobnie rozłożyły się oceny powrotu do odżywiania i możliwości przyjmowania leków doustnych po operacji. Krótki czas od operacji do rozpoczęcia przyjmowania leków, istotny przy istniejącym obciążeniu kardiologicznym, jest najwyżej oceniony przez chorych z grupy I (2,47 vs 3,81). Chorzy operowani klasycznie oceniali czas powrotu do leków na poziomie zbliżonym do odpowiedzi określającej czas jako długi. Czas uruchomienia po operacji laparoskopowej był krótszy niż po zabiegach klasycznych. Okres powrotu do aktywności życiowej również najszybszy był w grupie I. Czas powrotu do podejmowania wysiłków fizycznych był w obu grupach podobny, choć wyraźnie lepszy w grupie I (czas hospitalizacji 2,14 vs 2,92).

Jedynym wyjątkiem jest liczba wczesnych powikłań pooperacyjnych, których porównanie w obu grupach nie wykazuje znamienności statystycznej (1,21 vs 1,23, różnica nieznamienna statystycznie).

Wyniki ankiety w części określającej satysfakcję badanych również wykazują wyższość zastosowanego leczenia laparoskopowego (ogólna satysfakcja z zabiegu: 40,84 vs 30,02).

Wyniki zebrane na podstawie zastosowanego kwestionariusza SF-36 również potwierdziły wyższość metody laparoskopowej nad zabiegiem klasycznym: indeks jakości życia w grupie I wynosił 57,1, natomiast w grupie II 81,6.

Omówienie Analizując własną ankietę, stworzoną we współpracy z psychologiem, w części określającej lęk badanych chorych przed planową operacją pęcherzyka żółciowego, uzyskano wynik stwierdzający, że chorzy obciążeni kardiologicznie leczeni metodą laparoskopową, po

Questions concerning the early postoperative period, presence of pain, and the need and frequency of analgesic use yielded better results in the case of patients subject to laparoscopic procedures (2.75 vs 4.47). Similar results concerned the time required to return to oral nutrition and pharmacotherapy. The short period that elapsed between surgery and the initiation of oral pharmacotherapy, especially significant in the case of patients burdened with cardiovascular diseases, was most effectively evaluated in group I (2.47 vs 3.81). Patients who underwent open surgery reported long periods of time required to return to oral pharmacotherapy. The mobilization of patients after laparoscopic procedures was shorter, in comparison to classical operations. The time required to return to everyday activities was also better in group I patients. The time required to return to physical activities was similar in both groups, although slightly shorter in group I (hospitalization-2.14 vs 2.92).

There was no statistical significance with regard to early postoperative complications in both groups (1.21 vs 1.23, statistically insignificant).

Questionnaire results evaluating patient satisfaction demonstrated the superiority of laparoscopy (general satisfaction after the operation: 40.84 vs 30.02).

The SF-36 questionnaire also confirmed the superiority of laparoscopy over open surgery.

The quality of life index in group I patients was recorded as 57.1, while that recorded for group II patients was 81.6.

Discussion The section of the questionnaire concerning fear prior to planned cholecystectomy showed that patients burdened with cardiovascular diseases and a history of cardiosurgical operations who underwent laparoscopic surgery reported the fewest spells of anxiety.

With regard to the feeling of postoperative pain, use of analgesics and the frequency of administration, time required to return to oral nutrition and pharmacotherapy, the best results were observed in group I, which can be explained by the fact that the quality of life of patients burdened with cardiovascular diseases depends on the continuous use of cardiac drugs. Thus, the nearly two-day interrup-

Ocena jakości życia po laparoskopowym i klasycznym leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego

przebytym wcześniej zabiegu kardiochirurgicznym, zgłosili najmniej obaw przed operacją wideochirurgiczną.

Najlepsze wyniki odnośnie do odczuwania bólu pooperacyjnego, konieczności stosowania (lub nie) leków przeciwbólowych, częstości ich przyjmowania, oceny czasu powrotu do żywienia i farmakoterapii doustnej uzyskano w grupie I, co można logicznie wytłumaczyć biorąc pod uwagę fakt, że jakość zdrowia chorych obciążonych kardiologicznie w dużej mierze zależy od nieprzerwanego stosowania kardiologicznych leków doustnych. Można przypuszczać, że trwająca (po operacji klasycznej) ponad półtorej doby przerwa w farmakoterapii doustnej, jest negatywnie oceniana przez chorych „kardiologicznych” i w znacznym stopniu wpływa na gorszą ogólną ocenę podsumowującą tradycyjną metodę chirurgicznego leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego (5, 6).

Znaczenie jakie przywiązują chorzy do stałego przyjmowania zaleconych leków wpływa na ich ocenę zastosowanej metody leczenia.

Potwierdzeniem tego wniosku jest praca Sjögrena i Thulina (5), w której oceniali oni jakość życia 80-latków, operowanych kardiochirurgicznie. Szybki powrót do aktywności i możliwości przyjmowania leków wpływał na wysoką ocenę jakości życia w porównaniu z chorymi, którzy po zabiegu przebywali kilka, kilkanaście dni na oddziale intensywnej opieki.

W odpowiedzi na pytania dotyczące powrotu do aktywności życiowej czy możliwości podejmowania wysiłków fizycznych najlepszy wynik otrzymano w grupie chorych operowanych laparoskopowo.

Przedstawione powyżej wyniki ankiety własnej nie różnią się od większości publikacji, które oceniają jakość życia po laparoskopowym leczeniu kamicy żółciowej. Kane i wsp. (7) porównywali dwie duże grupy chorych (łącznie 2481 pacjentów) oceniających jakość życia w 6 mies. po operacji. Metoda laparoskopowa była wyżej oceniona niż klasyczna, szczególnie w odniesieniu do powrotu pełnej aktywności życiowej.

Z badań Koroliji i wsp. (8) wynika, że dopiero długofalowa ocena jakości życia po cholecystektomii, minimum po 6 mies. pozwala na stwierdzenie, że technika laparoskopowa w odczuciu operowanych jest metodą lepszą lub porównywalną do operacji klasycznej.

245

tion in oral drug administration after open surgery is negatively evaluated by “cardiological” patients, significantly influencing the pejorative general results reported after traditional open surgery (5, 6).

The attachment to continuous drug administration significantly influences the type of surgical procedure performed. Sjögren and Thulin (5) determined the quality of life of eighty-year-old patients after cardiosurgical operations. The rapid return to everyday activities and oral pharmacotherapy significantly influenced the quality of life (high satisfaction), as compared to patients hospitalized for several days in the intensive care unit.

Considering the time required to return to everyday and physical activities, the best results were observed in patients after laparoscopy.

The questionnaire results presented are similar to those observed in most publications evaluating the quality of life after laparoscopic cholecystectomy. Kane and co-authors (7) compared two patient groups (2481 patients) to evaluate quality of life six months after surgery. The laparoscopic method was judged to be superior to open surgery, especially considering the return to baseline levels of physical activity.

Koroliji and co-authors (8) showed that long-lasting observations of the quality of life after cholecystectomy (minimum 6 months) render laparoscopic technique superior to open surgery.

There were no significant differences between groups with regard to perioperative complications. The numbers of intra-and early postoperative complications were similar to results obtained following open surgery, although in the case of intraoperative common bile duct injuries, complications were more frequent with laparoscopic procedures (0.11.1% vs 0-0.7%) (11).

Publications evaluating the influence of laparoscopic procedures on the circulatory system focus primarily on the perioperative period, as well as on the effect of the pneumoperitoneum on cardiac function (12). Larsen and co-authors (13) showed similar results in a randomized study concerning the development of the pneumoperitoneum, its duration, and subsequent desufflation in the Trendelenburg and anti-Trendelenburg positions. Pneumoperitoneum diminishes cardiac efficiency,

246

A. Janion i wsp.

Innym ciekawym spostrzeżeniem, opartym na otrzymanych wynikach, był fakt, że nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupami w liczbie powikłań okołooperacyjnych, podobnie jak doniesieniach (9, 10), liczba powikłań śródoperacyjnych i wczesnych pooperacyjnych jest porównywalna z metodą klasyczną, choć w odniesieniu do śródoperacyjnych uszkodzeń przewodu żółciowego wspólnego jest ciągle wyższa w metodzie laparoskopowej (0,1‑1,1% vs 0-0,7%) (11).

Publikacje oceniające wpływ zabiegów laparoskopowych na układ krążenia dotyczą głównie okresu samego zabiegu i oddziaływania odmy wewnątrzbrzusznej na pracę serca (12). Badania prowadzone w czasie wytwarzania odmy, jej trwania, po desuflacji, w pozycji Trendelenburga lub antyTrendelenburga, jak przedstawili to w randomizowanej pracy Larsen i wsp. (13), przynoszą podobne wyniki.

Odma otrzewnowa obniża wydajność pracy serca, może nasilać zaburzenia rytmu i powodować spadek ciśnienia tętniczego. W przeprowadzonym badaniu nie wykazano wpływu prezentowanych powyżej wniosków na ocenę metody laparoskopowej wśród chorych z obciążeniami kardiologicznymi, która była znacznie wyższa w porównaniu z oceną jaką uzyskała metoda klasyczna.

Należy podkreślić, że wyniki 57 spośród 58 pytań, zawartych łącznie w ankiecie i kwestionariuszu SF-36, były w grupie I chorych lepsze niż w grupie II. Różnica pomiędzy wynikami była statystycznie znamienna. Jedynym zagadnieniem, które grupa chorych z obciążeniami kardiologicznymi, operowana laparoskopowo, oceniła gorzej niż chorzy o podobnych obciążeniach leczeni tradycyjnie, było pytanie o liczbę pooperacyjnych zaburzeń emocjonalnych. Wyniki otrzymane w odpowiedzi na powyższe pytanie były zbliżone (grupa I 5,8 vs grupa II 5,3) nie wykazując statystycznej różnicy. Na końcowy rezultat nie miały wpływu wyniki pojedynczych odpowiedzi, zdecydowanie odmiennych od występujących w piśmiennictwie poświęconemu badaniom jakości życia w chirurgii.

Wnioski 1. Laparoskopowa metoda leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego daje najwyższą ocenę pooperacyjnej jakości życia i satysfakcji z rodzaju zastosowanego leczenia, wśród

can increase heart rate disturbances, and leads to a drop in blood pressure. This study showed no such influence of the above-mentioned factors on evaluation of the laparoscopic method as compared to open surgery in patients with concomitant cardiovascular diseases.

Fifty-seven of the 58 questionnaire questions (SF-36 and our own) were more effective among group I patients (p<0.05). The only issue which proved to be poorly estimated in patients with concomitant cardiovascular disease after laparoscopic procedures was the question concerning the frequency of postoperative emotional disturbances. These results were similar in both groups (group I-5.8 vs. group II-5.3). The final results were not influenced by particular question results, which differed significantly from those in the literature on the quality of life after surgery.

Conclusions 1. Laparoscopic cholecystectomy was highly recommended for patients with concomitant cardiovascular disease, considering the postoperative quality of life and satisfaction following the procedure.

2. The high quality of life after laparoscopic surgery is a consequence of the presence or absence of postoperative pain, as well as rapid return to everyday activities and work postoperatively.

Patients who underwent laparoscopic procedures also returned rapidly to oral pharmacotherapy.

3. No statistically significant differences considering perioperative complications were observed, independent of the surgical method used. These results demonstrate the comparable value of both methods in the management of gallbladder diseases.

chorych z towarzyszącymi obciążeniami ze strony układu krążenia.

2. Wysoka ocena jakości życia po zastosowanym leczeniu laparoskopowym jest efektem dobrych wyników uzyskanych w kategoriach najbardziej istotnych dla badanych w okresie pooperacyjnym, takich jak występowanie bólu pooperacyjnego, możliwość szybkiego powrotu do pełnej aktywności, do

Ocena jakości życia po laparoskopowym i klasycznym leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego

przerwanej farmakoterapii przewlekłej i możliwości podjęcia pracy zawodowej.

Również krótki czas powrotu do przewlekłej farmakoterapii doustnej, po niezbędnej przerwie towarzyszącej chirurgicznemu leczeniu schorzeń jamy brzusznej, jest wysoko oceniany przez chorych poddanych operacji sposobem laparoskopowym.

247

3. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic w liczbie powikłań okołooperacyjnych, przy stosowaniu różnych metod leczenia chirurgicznego tej samej jednostki chorobowej, wśród uczestników badania. Przemawia to obiektywnie za równym znaczeniem obu technik w leczeniu chorób pęcherzyka żółciowego.

Piśmiennictwo / References 1. Tylka J: Jakość życia w świetle rehabilitacji kardiologicznej. Rehabilitacja Medyczna 2002; 6: 52-56.

2. Siudalska H, Leszczyńska K, Stepnowska M i wsp.: Porównawcza ocena psychologicznych wskaźników jakości życia u dorosłych po korekcji chirurgicznej ubytku przegrody międzyprzedsionkowej i tetralogii Fallota. Folia Kardiol 2004; 11: 599-606.

3. Stefaniak T i wsp.: Zastosowanie kwestionariusza Facit do oceny jakości życia chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki w warunkach polskich.

Pol Przegl Chir 2003; 75: 956-65.

4. Kostewicz W (red.): Chirurgia laparoskopowa.

PZWL, Warszawa 2002; 13: 157-63.

5. Sjögren J, Thulin L: Quality of life in the very elderly after after cardiac surgery: compartion of SF-36 between long-term survivos and age-matched population. Gerontology 2004; 50: 407-10.

6. Schelling G i wsp.: Exposure to high stress in the intensive care unit may have negative effects on health-related quality-of-life outcomes after cardiac surgery. Critical Care Med 2003; 31: 1971-80.

7. Kane R, Lurie N, Borbas C i wsp: The outcomes of elective laparoscopic and open cholecystectomies.

J Am Coll Surg 1995; 180: 136-45.

Pracę nadesłano: 20.08.2009 r.

Adres autora: 04-749 Warszawa, ul. Bursztynowa 2

8. Korolija D, Sauerland S, Wood-Dauphinee S i wsp.: Evaluation of quality of-life after laparoscopic surgery. Evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 2004; 18: 879-97.

9. Melton G i wsp.: Major bile duct injuries associated with laparoscopic cholecystectomy. Effects of surgical repair on quality of life. Ann Surg 2002; 235: 888-95.

10. Boerma D i wsp.: Impared quality of life 5 years after bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 2001; 234(6): 750-57.

11. Gentileschi P, Di Paola M, Catarci M i wsp.: Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. A 1994-2001 audit on 13718 operations in the area of Rome. Surg Endosc 2004; 18: 23236.

12. Alijani A, Hanna GB, Band M i wsp.: Cardiovascular autonomic function in patients with hemodynamic instability at induction of capnoperitoneum. Surg Endosc 2004; 18: 915-18.

13. Larsen JF, Svendsen MF, Pedersen V: Randomized clinical trial of the effect of pneumoperitoneum on cardiac function and haemodynamics during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2004; 91: 848-54.

248

A. Janion i wsp.

Załącznik 1 Satysfakcja i samopoczucie po leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego Załącznik nr 1 SATYSFAKCJA I SAMOPOCZUCIE PO LECZENIU KAMICY PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO ANKIETA DANE DEMOGRAFICZNE: Płeć: K M wiek: …................

Ile czasu upłynęło od zabiegu?...............................................Wiek podczas zabiegu……….....

Miejsce zamieszkania: [ ] miasto [ ] wieś AKTYWNOŚĆ ŻYCIOWA: Wykształcenie: [ ] podstawowe [ ] zawodowe

[ ] średnie

[ ] wyższe

Czy pracuje Pan/i zawodowo?

TAK

NIE

[ ] fizycznie

[ ] emerytura

[ ] umysłowo

[ ] renta

CHOROBY TOWARZYSZĄCE: Czy choruje Pan/i na choroby układu krążenia: TAK

NIE

Jeśli TAK, proszę wymienić jakie:....................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................

Czy był/a Pan/i operowany/a z powodu choroby serca:

TAK

NIE

Jeśli TAK, proszę podać datę operacji kardiologicznej:…………………

Jeśli NIE, proszę powiedzieć czy czeka Pan/i na operację serca: Czy choruje Pan/i na inne choroby:

TAK

TAK

NIE

NIE

Jeśli TAK, proszę wymienić jakie[?]: ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................

TAK

Czy z powodu tych chorób przyjmuje Pan/i regularnie leki:

NIE

PRZEBIEG LECZENIA KAMICY PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO: 0. Jaką metodą leczono u Pana/i kamicę pęcherzyka żółciowego? [ ] tradycyjną metodą operacyjną [ ] laparoskopową metodą operacyjną 1. Jak długo trwał Pana/i pobyt w szpitalu bezpośrednio przed zabiegiem?: [ ] 1 doba

[ ] 2-3 doby

[ ] do tygodnia [ ] do 2 tyg.

[ ] powyżej 2 tyg.

2. Jak ocenia Pan/i czas oczekiwania na zabieg?

Bardzo krótki czas

Raczej krótki czas

Trudno powiedzieć

Stosunkowo długi czas

Bardzo długi czas oczekiwania

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

1

Ocena jakości życia po laparoskopowym i klasycznym leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego

3. Czy oczekując na zabieg odczuwał/a Pan/i obawy, lęk, napięcie?: TAK, bardzo się obawiałem

Raczej TAK

Trudno powiedzieć

Raczej NIE czułem obaw

W ogóle NIE obawiałem się

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

4. Czy po zabiegu odczuwał/a Pan/i ból czy dyskomfort fizyczny?

TAK, silny ból i dyskomfort

Raczej TAK

Trudno powiedzieć

Raczej NIE, lekki dyskomfort

W ogóle NIE czułem bólu

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

5. Czy po zabiegu przyjmował/a Pan/i leki przeciwbólowe?

TAK

NIE

6. Jak często potrzebował Pan/i środków przeciwbólowych?

Bardzo często

Kilka razy

Dwa razy

Jeden raz

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

7. Czy w trakcie zabiegu i bezpośrednio po nim wystąpiły powikłania?

Wcale [ ] TAK

NIE

8. Ze względu na powikłania ocenia Pan/i zabieg jako: Bardzo satysfakcjonujący

Raczej satysfakcjonujący

Trudno powiedzieć

Niesatysfakcjonujący

Zdecydowanie nie satysfakcjonujący

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

9. Ze względu na bliznę pooperacyjną [efekt kosmetyczny] ocenia Pan/i zabieg jako: Bardzo satysfakcjonujący

Raczej satysfakcjonujący

Trudno powiedzieć

Niesatysfakcjonujący

Zdecydowanie nie satysfakcjonujący

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

10. Ile czasu upłynęło zanim mógł/a Pan/i powrócić do żywienia doustnego? [ ] bezpośrednio po zabiegu [ ] w 1 dobie [ ] po 2-3 dniach

[ ] do tygodnia po zabiegu

11. Jak ocenia Pan/i czas oczekiwania na powrót żywienia doustnego?

Bardzo krótki czas

Raczej krótki czas

Trudno powiedzieć

Stosunkowo długi czas

Bardzo długi czas oczekiwania

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

Jeśli stale leczy się Pan/i farmakologicznie, proszę powiedzieć, 12 Ile czasu upłynęło po zabiegu zanim mógł/a Pan/i przyjmować leki? [ ] bezpośrednio po zabiegu [ ] po 6 godzinach [ ] po 24 godz. [ ] po 36 [ ] po 48 godz.

13. Jak ocenia Pan/i czas oczekiwania na przyjęcie swoich leków?

Bardzo krótki czas

Raczej krótki czas

Trudno powiedzieć

Stosunkowo długi czas

Bardzo długi czas oczekiwania

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

2

249

250

A. Janion i wsp.

[14]. Ile czasu upłynęło zanim był/a Pan/i uruchomiony/a po zabiegu? [ ] bezpośrednio po zabiegu

[ ] w 1 dobie

[ ] 2-3 dobie

[ ] do 1 tygodnia po zabiegu

15. Jak ocenia Pan/i czas oczekiwania na uruchomienie?

Bardzo krótki czas

Raczej krótki czas

Trudno powiedzieć

Stosunkowo długi czas

Bardzo długi czas oczekiwania

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

16. Jak długo był/a Pan/i hospitalizowany po zabiegu? [ ] 1dobę

[ ] 2-3 doby

[ ] do 1 tygodnia po zabiegu

[ ] powyżej 2 tygodni

17. Jak ocenia Pan/i czas oczekiwania na wyjście do domu?

Bardzo krótki czas

Raczej krótki czas

Trudno powiedzieć

Stosunkowo długi czas

Bardzo długi czas oczekiwania

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

18. Ile czasu upłynęło zanim mógł/a Pan/i po zabiegu powrócić do pełnej aktywności - obowiązków życiowych i zawodowych?: [ ] bezpośrednio po wypisie [ ] po 3-4 dniach

[ ] po ok. tygodniu

[ ] 2 tyg. po zabiegu

19. Jak ocenia Pan/i czas oczekiwania na powrót do aktywności?

Bardzo krótki czas [ ]

Raczej krótki czas

Trudno powiedzieć

Stosunkowo długi czas

Bardzo długi czas oczekiwania

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

20. Ile czasu upłynęło zanim mógł/a Pan/i podjąć wysiłek fizyczny? [ ] po wyjściu ze szpitala [ ] po 3-4 dniach

[ ] po ok. tygodniu

[ ] 2 tyg. po zabiegu

21. Jak ocenia Pan/i czas oczekiwania, na podjęcie wysiłku fizycznego?

Bardzo krótki czas

Raczej krótki czas

Trudno powiedzieć

Stosunkowo długi czas

Bardzo długi czas oczekiwania

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

22.Jak ocenia Pan/i leczenie kamicy pęcherzyka żółciowego z perspektywy czasu?

Bardzo satysfakcjonujące

Raczej satysfakcjonujące

Trudno powiedzieć

Nie-satysfakcjonujące

Zdecydowanie nie satysfakcjonujące

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

Który z wyżej wymienionych aspektów leczenia wydaje się Panu/i najważniejsze? ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………

DZIĘKUJEMY BARDZO ZA UDZIAŁ W BADANIU

3

App. 1

Ocena jakości życia po laparoskopowym i klasycznym leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego

251

App. 1

SATISFACTION AND GENERAL CONDITION AFTER TREATMENT FOR Satisfaction and general condition after treatment for cholecystolithiasis CHOLECYSTOLITHIASIS QUESTIONNAIRE DEMOGRAPHIC DATA: Gender: F M Age: …................

Time elapsed since surgery?...............................................Age at the time of surgery……….....

Residence: [ ] city [ ] countryside ACTIVE LIFE: Education:

[ ] elementary [ ] vocational secondary [ ] secondary

[ ] university

Do you work?

YES

NO

[ ] physical

[ ] retirement pension

[ ] intellectual

[ ] disability pension

CONCOMITANT DISEASES: Cardiovascular diseases:

YES

NO

If YES, please specify:........................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................

History of cardiosurgical operations:

YES

NO

If YES, please specify the date of the operation:…………………

If NO, are you waiting for an operation:

YES

Other concomitant diseases:

NO

YES

NO

If YES, please specify (?): ..................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................

YES

Are you on continuous medication:

NO

COURSE OF CHOLECYSTOLITHIASIS TREATMENT: 0. Method of treatment? [ ] traditional surgery [ ] laparoscopic surgery 1. Hospitalization period before the surgical procedure?: [ ] 1 day

[ ] 2-3 days

[ ] <1 week

[ ] <2 weeks

[ ] > 2 weeks

2. Your evaluation of the hospitalization period before surgery?

Very short

Rather short

Hard to tell

Rather long

Very long

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

1

252

A. Janion i wsp.

3. Fear or anxiety when expecting surgery?: YES

Moderate YES

Hard to tell

Moderate NO

NO

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

4. Presence of pain or physical discomfort after the procedure?

YES, significant pain and discomfort

Moderate YES

Hard to tell

Moderate NO, mild discomfort

No pain

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

5. Did you use analgesics after the operation?

YES

NO

6. How often did you use analgesics?

Often

Several times

Twice

Once

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

7. Did complications develop during the operation and shortly thereafter? YES

Never [ ] NO

8. With regard to complications, your evaluation of the procedure is: Very satisfactory

Rather satisfactory

Hard to tell

Non-satisfactory

Definitely unsatisfactory

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

9. Considering the postoperative scar (cosmetic effects), your evaluation of the procedure is: Very satisfactory

Rather satisfactory

Hard to tell

Non-satisfactory

Definitely unsatisfactory

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

10. How much time elapsed between surgery and initiation of oral nutrition? [ ] immediately after the procedure [ ] 1st day [ ] after 2-3 days

[ ] <1 week

11. Evaluation of the time that elapsed between surgery and initiation of oral nutrition?

Very short

Rather short

Hard to tell

Rather long

Very long

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

If on chronic pharmacotherapy, please specify: 12 Time elapsed between surgery and initiation of oral pharmacotherapy? [ ] immediately after [ ] after 6 hours [ ] after 24 hours [ ] after 36 hours [ ] after 48 hours 13. Evaluation of the time elapsed between surgery and initiation of oral pharmacotherapy?

Very short

Rather short

Hard to tell

Rather long

Very long

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

(14). Mobilization after surgery? [ ] immediately [ ] during the first day

[ ] after 2-3 days [ ] < 1 week

2

Ocena jakości życia po laparoskopowym i klasycznym leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego

253

15. Evaluation of the time required for mobilization?

Very short

Rather short

Hard to tell

Rather long

Very long

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

16. Hospitalization after surgery? [ ] 1 day

[ ] 2-3 days

[ ] < 1 week

[ ] > 2 weeks

17. Evaluation of the hospitalization period after surgery?

Very short

Rather short

Hard to tell

Rather long

Very long

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

18. Time required to return to full activity levels and work activities?: [ ] immediately after hospitalization [ ] after 3-4 days [ ] after 1 week [ ] after 2 weeks 19. Evaluation of the time required to return to full activity levels?

Very short [ ]

Rather short

Hard to tell

Rather long

Very long

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

20. Time elapsed before physical activity was possible? [ ] after hospital discharge [ ] after 3-4 days [ ] after 1 week [ ] 2 weeks 21. Evaluation of the time elapsed before physical activity was possible?

Very short

Rather short

Hard to tell

Rather long

Very long

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

22. Evaluation of cholecystolithiasis treatment with regard to time?

Very satisfactory

Rather satisfactory

Hard to tell

Unsatisfactory

Definitely unsatisfactory

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

Which of the above-mentioned aspects of treatment seems most important? ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………

THANK YOU FOR YOUR PARTICIPATION

3

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 3, 254–274

Czynniki ryzyka wpływające na zachowanie drożności przetok tętniczo-żylnych wytworzonych dla potrzeb dializoterapii Estimation of predictive factors affecting patency of dialysis arteriovenous fistulae Tadeusz Mularczyk, Waldemar Kostewicz Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie (Department of General and Vascular Surgery, Międzyleski Specialistic Hospital in Warsaw) Ordynator: prof. dr hab. W. Kostewicz Przetoka tętniczo-żylna wytworzona z naczyń własnych chorego jest uważana za najlepszy rodzaj dostępu naczyniowego do dializ. Na zachowanie jej funkcji wpływa wiele czynników.

Celem pracy było określenie czynników ryzyka utraty drożności przetoki.

Materiał i metodyka. W latach 1990–2004 u 218 chorych wykonano 276 operacji wytworzenia dostępu naczyniowego. W 245 (89%) przypadkach wytworzono przetokę z użyciem wyłącznie naczyń własnych chorego, w 31 (11%) przypadkach wszczepiono protezę naczyniową. Wykonano 158 (64%) przetok promieniowo-odpromieniowych, 15 (6%) promieniowo-odłokciowych, 33 (14%) ramienno-odpromieniowe i 39 (16%) ramienno-odłokciowych. Dla 217 przetok wytworzonych z naczyń własnych chorego określono czas trwania drożności pierwotnej. Wiek, płeć, cukrzyca, rodzaj, tryb wytworzenia i umiejscowienie przetoki, przemieszczenie żyły, rodzaj zespolenia oraz czas pierwszej kaniulacji analizowano jako potencjalne czynniki wpływające na zachowanie drożności przetoki. W analizie posłużono się modelem proporcjonalnego ryzyka Coxa.

Wyniki. Prawdopodobieństwo utraty drożności przetoki u chorych w wieku powyżej 46 lat było 2,12 razy większe niż u chorych młodszych i 1,62 razy większe w przypadku zespolenia wykonanego sposobem koniec do boku niż sposobem koniec do końca. Ryzyko utraty drożności przetok nakłutych po raz pierwszy w okresie do 14 dni, od 15 do 21 i od 22 do 35 dni od ich wytworzenia było wyższe odpowiednio 31, 19 i 7 razy niż w przypadku, gdy pierwsza kaniulacja miała miejsce po czasie dłuższym niż 35 dni.

Wnioski. Rodzaj zespolenia naczyniowego, wiek powyżej 46 lat i czas pierwszego nakłucia są niezależnymi czynnikami ryzyka utraty drożności dostępu naczyniowego. Pierwsza kaniulacja przetoki nie powinna mieć miejsca przed upływem 7 tygodni od jej wytworzenia.

Słowa kluczowe: leczenie nerkozastępcze, dializa, hemodializa, dostęp naczyniowy do dializ, przetoka tętniczo-żylna Native arteriovenous fistula is considered the best type of access for dialysis. Its function is affected by multiple factors.

The aim of the study was to identify risk factors of the loss of fistula patency.

Material and methods. Between 1990-2004, 218 patients underwent 276 surgical procedures involving vascular access creation. In 245 (89%) of cases, a fistula was created using only patient’s own blood vessels; in 31 (11%) of cases a vascular graft was implanted. 158 (64%) radio-cephalic fistulae were created, 15 (6%) radiobasilic fistulae, 33 (14%) brachiocephalic and 39 (16%) brachiobasilic fistulae.

Duration of primary patency was identified for 217 native fistulae. Age, gender, diabetes mellitus, type, mode of creation and fistula location, vein translocation, type of anastomosis and time of initial cannulation were analyzed as potential factors affecting the fistula patency. Cox proportional hazards model was used in the analysis.

Czynniki ryzyka wpływające na zachowanie drożności przetok tętniczo-żylnych do dializoterapii

255

Results. Probability of fistula patency loss in patients above 46 years of age was 2.12-fold higher than in younger patients and 1.62-fold higher for end-to-side anastomosis versus end-to-end anastomosis.

Risk of loss of patency in fistulae cannulated for the first time within the first 14 days, 15-21 days and 22-35 days from their creation was 31-, 19- and 7-fold higher than when they were cannulated after the first 35 days.

Conclusions. Type of vascular anastomosis, age above 46 years and time of the first cannulation are independent risk factors of the loss of patency of vascular access. First cannulation should not take place earlier than 7 weeks after its creation.

Key words: renal replacement therapy, dialysis, hemodialysis, vascular access for dialysis, arteriovenous fistula

Pochodzący z języka greckiego termin dializa oznacza proces rozdzielania substancji z wykorzystaniem ich różnej zdolności do przenikania przez półprzepuszczalne błony. Określeniem tym jako pierwszy posłużył się szkocki chemik Thomas Graham w połowie XIX wieku. W terminologii medycznej dializa stała się synonimem jednej z metod leczenia chorych z niewydolnością nerek, będąc drugim, obok transplantacji, sposobem leczenia nerkozastępczego. Dializa może mieć formę hemodializy lub dializy otrzewnowej. Dla części chorych okres dializoterapii jest czasem oczekiwania na przeszczep nerki, podczas gdy dla wielu innych stanowi jedyny sposób leczenia umożliwiający podtrzymanie życia. Pierwszą dializę u chorego z mocznicą wykonał w 1943 r. holenderski lekarz Willem Kolff i on jest powszechnie uważany za twórcę tej metody leczenia (1, 2).

Integralnym elementem procesu hemodializoterapii i jednocześnie warunkiem koniecznym jego istnienia jest obecność dostępu naczyniowego, pozwalającego na pobranie krwi do sztucznej nerki i następnie jej powrót do krążenia dializowanego chorego. Brak możliwości uzyskania skutecznego dostępu naczyniowego był przez długie lata najpoważniejszym ograniczeniem dla zastosowania dializoterapii.

W roku 1995 została powołana przez National Kidney Foundation grupa robocza, której zadaniem było opracowanie wytycznych leczenia schyłkowej niewydolności nerek w programie przewlekłych dializ. Wypracowany consensus przyniósł opublikowane w „American Journal of Kidney Disease” rekomendacje (NKF -DOQI), które aktualizowano następnie w 2000 roku, i które w zasadzie wyznaczyły powszechnie akceptowane standardy postępowania (3).

W jednym z zaleceń zaproponowano użycie naczyń własnych do wytworzenia dostępu dializacyjnego, jako rozwiązanie korzystniejsze od zastosowania protez naczyniowych.

The term dialysis (coming from Greek) means a process of separation of substances using their different ability to penetrate through semipermeable membranes. Scottish chemist, Thomas Graham, was the first to use this term in the mid 19th century. In medicine dialysis became a synonym of one of the treatment methods of patients with renal failure.

It is one of two renal replacement treatment options, besides transplantation. There are two types of dialysis: hemodialysis or peritoneal dialysis. For some patients, dialysis therapy means waiting for the kidney transplantation, while for the others it is the only treatment method sustaining their life. The Dutch physician, Willem Kolff, was the first to perform a dialysis in a patient suffering from uremia in 1943. He is commonly considered the father of this treatment method (1, 2). Vascular access is an integral part of hemodialysis process and its precondition. It allows taking blood for the artificial kidney and then returning it to the patient’s vascular system. For many years lack of ability of creation of effective vascular access was the most serious limitation for dialysis therapy.

In 1995 a working group was founded by National Kidney Foundation in an attempt to prepare guidelines for the treatment of endstage kidney disease in the chronic dialysis program. It issued recommendations, published in American Journal of Kidney Disease (NKF-DOQI). They were updated in 2000 and essentially created commonly accepted standards of management (3). They suggest that patient’s own vessels should be used to create vascular access as a more beneficial solution than the use of vascular grafts.

Numerous sites followed NKF-DOQI recommendations with regard to creation of vascular access which resulted in increase of native fistulae rate among newly created vascular

256

T. Mularczyk, W. Kostewicz

Liczne ośrodki podporządkowały taktykę wytwarzania dostępu naczyniowego rekomendacjom zawartym w NKF-DOQI, co przyniosło wzrost odsetka przetok naturalnych wśród nowo wytworzonych dostępów. Silva i wsp. (4) opracowali algorytm służący trafnej kwalifikacji chorych do określonego typu operacji, oparty na ultrasonograficznej ocenie naczyń. Dzięki tej metodzie na 172 przypadki wytworzenia dostępu naczyniowego 63% stanowiły przetoki z naczyń własnych, w 30% użyto protez naczyniowych, a u 7% zastosowano permanentny cewnik dializacyjny. Zaledwie dwa lata wcześniej odsetki te wynosiły odpowiednio 14, 62 i 24%. Drożność pierwotna oceniana dla przetok po 12 miesiącach wzrosła z 48 do 83%.

Huber i wsp. (5) kwalifikowali chorych również na podstawie oceny USG, rozszerzając wybiórczo diagnostykę o wykonanie arteriografii lub flebografii. Do wytworzenia przetoki z naczyń własnych wymagana była średnica żyły co najmniej 3 mm i potwierdzona drożność naczyń, bez zwężeń zarówno w drodze napływu jak i odpływu krwi. Po badaniach nieinwazyjnych kwalifikację do wytworzenia przetoki z naczyń własnych uzyskało 83% chorych, a po rozszerzeniu diagnostyki o angiografię odsetek ten wzrósł do 90%.

Rekomendacje polskich autorów są podobne i nie wykazują niespójności z wytycznymi przedstawionymi przez NKF-DOQI. Wałaszewski i Rowiński (6), Szmidt (7, 8) oraz Zapalski i Chęciński (9) zalecają stosowanie protez naczyniowych dopiero po wyczerpaniu możliwości użycia naczyń własnych, a wyniki prac klinicznych, które przedstawili Oszkinis i wsp. (10) oraz Kapała i wsp. (11), potwierdziły niższy odsetek drożności i większą liczbę powikłań w przypadku wszczepienia pomostu z protezy.

Zaproponowana w 1966 r. przez Brescię i wsp. (12) przetoka promieniowo-odpromieniowa wytworzona w okolicy nadgarstka, która przyniosła przełom w taktyce uzyskiwania dostępu naczyniowego, po niemal 40 latach, wciąż jest uznawana za „złoty środek” dla dostępu pierwotnego.

Według Konnera (13, 14) na szczególne podkreślenie zasługuje fakt, że populacja chorych objętych obecnie programem przewlekłych dializ różni się znamiennie od tej z lat sześćdziesiątych ubiegłego wieku. Wraz z rozszerzeniem wskazań do dializoterapii znacząco wzrósł wiek chorych i odsetek nefropatii cu-

accesses. Silva et al. (4) prepared an algorithm allowing to more successfully qualify patients for different types of surgical procedures, basing on US imaging of blood vessels. With this method, in 63% of cases native fistulae were used to create vascular access, in 30% of cases vascular grafts were used and in 7% a permanent dialysis catheter was used. Only two years earlier the corresponding numbers were 14%, 62%, and 24%, respectively. Primary fistula patency, assessed after 12 months, increased from 48% to 83%. Huber et al. (5) qualified patients also basing on US assessment, expanding selectively the diagnostics with arteriography or phlebography. For the native fistula, a vein diameter of at least 3 mm was required as well as confirmed vessel patency, without inflow and outflow stenoses.

Noninvasive studies qualified 83% patients for native fistula but when diagnostics was expanded with arteriography, this number increased to 90%.

Recommendations by Polish authors are similar and consistent with NKF-DOQI recommendations. Wałaszewski and Rowiński (6), Szmidt (7, 8), and Zapalski and Chęciński (9) recommend vascular grafts only when use of native vessels is impossible. Results of clinical studies presented by Oszkinis (10) and Kapała et al. (11) confirm lower patency rate and higher incidence of complications with graft by-passes.

Radio-cephalic fistula, proposed by Brescia et al. (12) in 1966, created in the wrist region was a breakthrough in the vascular access strategies. After more than 40 years it remains a gold standard for the primary access.

According to Konner (13, 14), special emphasis must be placed on the fact that the current population undergoing chronic dialyses differs markedly from the population from 1960’s. With broadening of indications for dialysis therapy, age of patients as well as diabetic nephropathy rate increased among patients qualified for dialysis therapy. Global data indicate that patients over 60 years of age with type 2 diabetes mellitus are the largest population among patients qualified for dialysis while previously diabetes mellitus was considered contraindication for renal replacement therapy. In view of the fact that, due to the underlying disease, lesions in the cardiovascular system are more advanced in patients with end-stage chronic renal failure than in

Czynniki ryzyka wpływające na zachowanie drożności przetok tętniczo-żylnych do dializoterapii

krzycowej wśród osób zakwalifikowanych do dializ.

Pacjenci powyżej 60. roku życia chorujący na cukrzycę typu 2 są obecnie, według danych światowych, najliczniejszą grupą wśród nowo kwalifikowanych do dializ pacjentów, podczas gdy kiedyś cukrzycę uważano za przeciwwskazanie do leczenia nerkozastępczego. Jeżeli do powyższych stwierdzeń dołączy się fakt, że z racji istoty choroby zaawansowanie zmian w układzie sercowo-naczyniowym chorych w schyłkowym stadium przewlekłej niewydolności nerek jest znamiennie większe niż w całej populacji (15, 16) to jest to miarą trudności, które dzisiaj stawia przed chirurgiem konieczność uzyskania skutecznego dostępu dializacyjnego.

Na czas dojrzewania przetoki ma wpływ wiele różnych czynników i nawet rekomendacje NKF-DOQI (3) pozostawiają duży margines dowolności. Mówi się w nich, że chory powinien być skierowany do chirurga w celu wytworzenia dostępu naczyniowego, kiedy stężenie kreatyniny w surowicy przekracza 4 mg%, a jej klirens jest mniejszy niż 25 ml/min. Według drugiego proponowanego kryterium należy o 12 mies. wyprzedzić rozpoczęcie hemodializoterapii. Równocześnie stwierdzono, że czas dojrzewania przetoki z naczyń własnych powinien wynosić co najmniej 4 tyg., a najlepiej od 3 do 4 mies. Przyjęcie zgodnych z powyższymi kryteriów deklaruje w swoich pracach wielu autorów (17, 18, 19, 20). Konner (14) uważa, że dializoterapia powinna się rozpoczynać, gdy stężenie kreatyniny w surowicy krwi wynosi od 4 do 6 mg% w przypadku chorych na cukrzycę i od 6 do 8 mg% w przypadku pozostałych chorych. Czas wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej uzależnia od stanu naczyń. Chorzy ze „złymi” naczyniami powinni być operowani z wyprzedzeniem 3 do 4 mies., zanim konieczna będzie pierwsza dializa, a pacjenci, których stan naczyń jest korzystny na 1 do 2 mies. przed początkiem hemodializoterapii. Natomiast Schwab (21) określa czas potrzebny do osiągnięcia dojrzałości przez przetokę tętniczożylną z naczyń własnych na 3 do 6 mies.

Czekalski (22) uważa, że przy dobrym stanie ogólnym chorego, który nie ma wtórnych do mocznicy zmian narządowych i nie choruje na cukrzycę, leczenie nerkozastępcze należy rozpocząć, gdy stężenie kreatyniny w surowicy waha się od 9 do 11 mg%, co odpowiada wartościom jej klirensu około 5 do 7 ml/min. Na-

257

general population (15, 16). This demonstrated difficulties that a current surgeon must face when providing dialysis access.

Fistula maturation is affected by multiple factors and even NKF-DOQI recommendations (3) leave great amount of freedom here. They stipulate that a patient should be referred to a surgeon for creation of a vascular access when serum creatinine level exceeds 4 mg% and its clearance is lower than 25 ml/min. According to the latter criterion, hemodialysis therapy should be implemented earlier by 12 months. Concurrently native fistula maturation time was shown to require at least 4 weeks, preferably 3 to 4 months. Many authors conform to these criteria (17, 18, 19, 20). Konner (14) believes that dialysis therapy should be started when serum creatinine level is 4 to 6 mg% for diabetic and from 6 to 8 mg% for non-diabetics.

According to him, duration of arteriovenous maturation depends on condition of blood vessels. Patient with poor blood vessels should undergo a surgical procedure 3 to 4 months before the first dialysis is required while patients with blood vessels in better condition – 1 to 2 months before starting hemodialysis therapy. On the other hand, according to Schwab (21), time required for the native arteriovenous fistula to mature is 3 to 6 months.

Czekalski (22) believes that in patients in good general condition who do not demonstrate organ changes secondary to uremia or diabetes, renal replacement therapy should be started when serum creatinine level ranges from 9 to 11 mg% which corresponds to creatinine clearance 5 to 7 ml/min. However, dialysis therapy should be started earlier in diabetics, when creatinine concentration ranges from 5 to 5.5 mg%.

It is difficult to unequivocally identify conditions that have beneficial effect on long term and good fistula function. Prischl et al. (23) emphasize that it is because many significant factors that could determine fistula function, are time dependent. They include surgical technique, such as suture imperfections or wound hematoma compressing the fistula, progression of atherosclerosis in peripheral blood vessels, careless puncture of the fistula and finally development of vascular hyperplasia. The authors conclude that although the operator factor, his/her experience and skill, are not the only determinant of fistula function, but it is a key one.

258

T. Mularczyk, W. Kostewicz

tomiast u chorych na cukrzycę dializy powinny rozpocząć się wcześniej, gdy stężenie kreatyniny osiągnie wartość w granicach od 5 do 5,5 mg%.

Wskazanie okoliczności, które wpływają korzystnie na możliwość uzyskania długotrwałej i dobrej funkcji przetoki, napotyka na pewne trudności i nie udaje się tego zrobić w sposób jednoznaczny. Prischl i wsp. (23) podkreślają, że dzieje się tak, ponieważ wpływ wielu istotnych czynników, mogących zadecydować o losach przetoki, to zmienne zależne od czasu. Są wśród nich elementy techniki chirurgicznej, takie jak niedoskonałość szwu lub powodujący ucisk krwiak w ranie, postęp miażdżycy naczyń obwodowych, niestaranność nakłuwania przetoki w okresie jej użytkowania i wreszcie rozwój zmian o typie hiperplazji naczyniowej. We wnioskach z pracy autorzy wskazują, że wpływ chirurga, jego doświadczenie i umiejętności, nie jest wprawdzie czynnikiem jedynym, ale ma znaczenie kluczowe.

Patomechanizm narastania zwężeń w przetokach tętniczo-żylnych powodujących niewydolność ich funkcji lub zakrzepicę jest procesem przyczynowo złożonym. Abularrage i wsp.

(24) podzielili czynniki wpływające na losy przetok na dwie grupy: czynniki zależne od chirurga i czynniki ogólnomedyczne, stanowiące jedynie od 10 do 15% wszystkich przyczyn utraty drożności dostępów naczyniowych. Autorzy podkreślili zarazem, że ponieważ występują one znacznie rzadziej, to ich wpływ bywa niedoszacowany lub pominięty. Dotyczy to zwłaszcza tych przypadków, w których nie udaje się w prosty sposób wykazać chirurgicznej przyczyny niepowodzenia. W przypadku większości omówionych w pracy czynników, do których zaliczono stres oksydacyjny, aktywację płytek, kachektynę (TNF-alfa), obecność złogów wapnia w ścianie naczyniowej, hiperplazję śródbłonków, spadek ciśnienia tętniczego, ucisk od zewnątrz kończyny z przetoką, hipoalbuminemię, hiperhomocysteinemię, lipoproteinę(a), zespół antyfosfolipidowy, czynnik V Leiden, autorzy dokonali ich klasyfikacji według kryteriów historycznej triady Virchowa.

Warunkiem koniecznym uzyskania wydolnej dla celów dializoterapii przetoki tętniczożylnej jest poprawne wykonanie zespolenia naczyniowego. Konner (14) podkreśla, że zabiegi wytworzenia dostępu naczyniowego powinny być powierzane doświadczonym operatorom. Poważny zwykle stan ogólny pacjentów,

Patomechanism of stenosis of arteriovenous fistula, resulting in its failure or thrombosis, is a complex process. Abularrage et al. (24) classify factors affecting fate of fistulae into two groups: operator-dependent and general medical factors, accounting only for 10 to 15% of all causes of loss of patency of vascular accesses. Concurrently the authors emphasized that because they are markedly less common, they are often underestimated or neglected.

This is particularly true in cases when there are no obvious surgical causes of failure. Most of the factors, including oxidative stress, platelet activation tumor necrosis factor (TNF-alfa), calcifications in the vessel wall, endothelial hyperplasia, reduction of arterial blood pressure, external compression of the limb with fistula, hypoalbuminemia, hyperhomocysteinemia, lipoprotein(a), antiphospholipid syndrome, factor V Leiden, were classified by the authors according to criteria of historic Virchow’s triad.

Adequate vascular anastomosis is the precondition for an efficient arteriovenous fistula for the purpose of dialysis therapy is. Konner (14) emphasizes that experienced operators should create vascular access. Because of usually poor general condition of these patients, while every fourth of them is a diabetic, their operation should be a priority. Radio-cephalic fistula is commonly regarded a method of choice for the primary access. Konner (25) suggests a technique of anastomosis involving placement of a continuous suture starting from mid-posterior wall of the anastomosed vessels.

The same author introduced modification of Gracz brachio-cephalic fistula (26) involving cutting of the penetrating vein so as to preserve its patency (contrary to the original method when it was closed) and then anastomosing it to the side of the brachial artery.

Often emphasis is put on the need of extreme care and precision that should be exercised when dialysis access is created, in particular when this access is created on peripheral parts of a limb. Preferably such procedures should be performed using microsurgical tools, surgical magnifying glasses, and 7/0 or 8/0 sutures. According to Bourquelot (27), this is one of the most import ant issues in the vascular access surgery at the turn of 20th and 21st century.

To avoid stenoses in the anastomosis, a technique is recommended that involves divi-

Czynniki ryzyka wpływające na zachowanie drożności przetok tętniczo-żylnych do dializoterapii

wśród których co czwarty jest cukrzykiem, predestynuje również tę grupę chorych do wykonywania ich operacji w pierwszej kolejności.

Za metodę z wyboru dla dostępu pierwotnego uznawana jest powszechnie przetoka promieniowo-odpromieniowa. Konner (25) proponuje technikę zespolenia polegającą na założeniu ciągłego szwu rozpoczynającego się w połowie tylnej ściany zespalanych naczyń. Ten sam autor wprowadził modyfikację przetoki ramienno-odpromieniowej Gracza (26), polegającą na tym, że żyła przeszywająca, która ma być następnie zespolona do boku tętnicy ramiennej, jest odcinana od żyły głębokiej w sposób zachowujący jej drożność, a nie jak w oryginalnym opisie metody z jej zamknięciem.

Często i z naciskiem mówi się o potrzebie niezwykłej staranności i dokładności, która powinna towarzyszyć operacji wytworzenia dostępu do dializ, zwłaszcza gdy jest on umiejscowiony w obwodowej części kończyny. Najlepiej, aby zabiegi te mogły być wykonywane z użyciem mikrochirurgicznych narzędzi, lup operacyjnych i szwów grubości 7/0 lub 8/0. Jest to według Bourquelota (27) jeden z ważniejszych tematów dotyczących chirurgii dostępu naczyniowego przełomu XX i XXI wieku.

W celu uniknięcia zwężeń w obrębie zespolenia polecana jest technika polegająca na wykorzystaniu podziału naczynia żylnego w taki sposób, aby po rozcięciu ostrogi pomiędzy dwoma odciętymi gałęziami naczyń, powstał wokół końca zespalanej żyły kołnierz, który jak łatę wszywa się do boku naciętej tętnicy (28, 29). Innym sposobem połączenia tętnicy i żyły jest zespolenie naczyń sposobem koniec do końca polegające na pogrążeniu fragmentu tętnicy, długości około 5 mm w świetle żyły z użyciem tylko czterech pojedynczych szwów, przebijających warstwę przydanki tętnicy i pełną grubość ściany żyły. Metoda ta została przez jej polskich autorów nazwana zespoleniem teleskopowym (30, 31).

Celem niniejszej pracy było sporządzenie listy potencjalnych czynników ryzyka i stwierdzenie, które z nich mają wpływ na zachowanie drożności przetok tętniczo-żylnych do dializ wytworzonych z wykorzystaniem naczyń włas­ nych chorego.

MATERIAŁ I METODYKA W okresie od stycznia 1990 do grudnia 2004 roku na Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczy-

259

sion of a vein as to create a collar around the anastomosed vein (after cutting a carina between two sectioned vessel branches) that is sewn into the side of the cut artery as a patch (28, 29). Another technique of end-to-end anastomosis involves sinking of a fragment of the artery (approximately 5 mm) in the vein lumen using only four single sutures, penetrating through the arterial adventitia and full thickness of the vein wall. Polish authors called this method a “telescopic anastomosis” (30, 31).

The aim of this study was to prepare a list of potential risk factors and identification of factors that affect preservation of patency of native arteriovenous fistulae for dialysis.

MATERIAL AND METHODS Between January 1990 and December 2004, 218 patients with chronic renal failure, who were qualified for chronic hemodialysis therapy, were treated in the Department of General and Vascular Surgery of Central Railway Hospital in Warszawa – Międzylesie (that changed its name to Międzyleski Specialist Hospital in 2002). This group included 148 (68%) men and 70 (32%) women. An average age of operated patients was 54 years. Patients of both genders in the age range 40 – 69 years constituted over 70% of the study group.

A total of 422 surgical procedures were performed in this group, including procedures of creation of vascular access for dialysis and restoration or improvement of its function.

New vascular access was created in 276 cases; this procedures was performed due to thrombosis or stenosis of the anastomosis (reconstructive operations) in 109 cases; 11 procedures of anastomosis dilation using endovascular techniques were performed and 26 other procedures, including 5 revisions of the surgical field (most often due to postoperative bleeding), 4 procedures of anastomosis closure, 3 cases of surgical introduction of a dialysis catheter into central veins; in 14 cases a procedure was started to create a arteriovenous fistula but for various reasons did not result in creation of a arteriovenous fistula.

276 operations of creation of a new vascular access for dialysis included 198 (72%) primary and 78 (28%) secondary accesses. An attempt to maximize use of native veins was a management of choice and was successful in 95% of primary accesses and in approximately 72%

260

T. Mularczyk, W. Kostewicz

niowej Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie – Międzylesiu (przemianowanego w 2002 roku na Międzyleski Szpital Specjalistyczny) leczono 218 chorych z przewlekłą niewydolnością nerek, którzy byli zakwalifikowani do przewlekłych hemodializ. Grupę tę stanowiło 148 (68%) mężczyzn i 70 (32%) kobiet. Średnia wieku operowanych chorych to 54 lata. W przypadku obu płci najliczniej reprezentowane przedziały wiekowe obejmowały 5, 6 i 7 dekadę życia i chorzy ci stanowili ponad 70% badanej grupy.

W grupie tej wykonano łącznie 422 operacje, na które złożyły się zabiegi wytworzenia dostępu naczyniowego do dializ i przywrócenia lub polepszenia jego funkcji. W 276 przypadkach wytworzono nowy dostęp naczyniowy; w 109 przypadkach operację wykonano z powodu zakrzepu lub zwężenia przetoki (operacje naprawcze); wykonano 11 zabiegów rozszerzenia zwężeń przetoki z użyciem technik wewnątrznaczyniowych oraz 26 innych procedur obejmujących 5 rewizji pola operacyjnego (najczęściej z powodu krwawienia pooperacyjnego), 4 zabiegi likwidacji przetoki, 3 przypadki operacyjnego wprowadzenia cewnika dializacyjnego do żył centralnych; w 14 przypadkach operacje rozpoczynano z zamiarem wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej, lecz z różnych powodów nie zakończyły się one wykonaniem zespolenia naczyniowego.

Na 276 operacji wytworzenia nowego dostępu naczyniowego do dializ złożyło się 198 (72%) pierwotnych i 78 (28%) dostępów wtórnych. Za postępowanie z wyboru przyjęto dążenie do maksymalnego wykorzystania żył własnych chorego i udało się tę zasadę zachować w przypadku ponad 95% dostępów pierwotnych i w około 72% dostępów wtórnych, natomiast protezę naczyniową użyto odpowiednio w 5% i 28% przypadków. Wyłącznie naczynia własne chorego wykorzystano w 245 przypadkach, w 31 natomiast konieczne było zastosowanie protezy naczyniowej.

W przypadkach dostępu pierwotnego starano się, aby był on wytworzony na kończynie niedominującej, pod warunkiem równorzędnego stanu naczyń na obu kończynach i aby jego umiejscowienie było możliwie najbardziej obwodowe. Wynikiem takiego postępowania dla pierwotnych przetok wykonanych z użyciem naczyń własnych był wyraźnie większy odsetek umiejscowienia przetoki na lewej (84%) niż na prawej kończynie (16%) i na przedramieniu

secondary accesses while vascular graft was used in 5% and 28% of cases, respectively. Only native vessels were used in 245 of cases; in 31 cases vascular graft was required.

An attempt was made to create a primary access on non-dominant limb, provided that condition of blood vessels on both limbs was equivalent and it could be created most distally. As a consequence, primary native fistulae were markedly more often created on the left limb (84%) versus the right limb (16%) and on the forearm (79%) versus on the arm (21%).

Such relationship was not evident for secondary accesses and vascular grafts because other site selection criteria were more important in these cases, mainly related to the condition of the vessels.

According to commonly accepted strategy of management, radiocephalic fistula was considered a method of choice for primary vascular access. This type of arteriovenous fistula was performed most often in the study group and accounted for 74% of primary accesses and 64% of all native dialysis accesses. Brachiocephalic fistula was the most common secondary access, accounting for 38% of native secondary accesses.

Two types of anastomoses were used for creation of radiocephalic and radiobasilic fistulae: vein end to artery side and end-to-end.

End-to-side anastomosis was used almost twice as often and was performed in 64% of fistulae created at the wrist level.

Chronic glomerulonephritis, followed by diabetes mellitus was the most common cause of nephropathy resulting in end-stage renal failure and chronic hemodialysis therapy; this was true for both genders.

Anemia and arterial hypertension were the most common comorbidities, occurring in 92% and 88% of patients, respectively. Other cardiovascular diseases were present in approximately 60% of patients and in almost 40% of cases were accompanied by chronic heart failure (NYHA II or III). Ischemic heart disease was the most cardiovascular disease and was diagnosed in 34% of patients: every third of them had a history of myocardial infarction.

Diabetes mellitus was diagnosed in 25% of patients: 2/3 of them required insulin therapy.

Medical history and physical examination were used to qualify patients for the surgical procedure. Further imaging studies were per-

Czynniki ryzyka wpływające na zachowanie drożności przetok tętniczo-żylnych do dializoterapii

(79%) niż na ramieniu (21%). W przypadku dostępów wtórnych lub wytworzonych z zastosowaniem protez naczyniowych zależność taka ulegała zatarciu wobec funkcjonowania innych kryteriów doboru umiejscowienia przetoki, dyktowanych głównie przez ocenę stanu naczyń.

Zgodnie z powszechnie uznawaną taktyką postępowania za metodę z wyboru przy wytwarzaniu pierwotnego dostępu naczyniowego przyjęto przetokę promieniowo-odpromieniową. Ten typ przetoki tętniczo-żylnej był w badanej grupie chorych najczęściej wykonywany i stanowił 74% dostępów pierwotnych i 64% wszystkich dostępów dializacyjnych wytworzonych z użyciem naczyń własnych. Najczęściej wytwarzanym dostępem wtórnym była przetoka ramienno-odłokciowa, stanowiąca 38% dostępów wtórnych z naczyń własnych chorego.

W przypadku przetok promieniowo-odpromieniowych i promieniowo-odłokciowych stosowane były dwa rodzaje zespoleń: koniec żyły do boku tętnicy i koniec do końca. Zespolenie sposobem koniec do boku stosowane było niemal dwukrotnie częściej i zostało wykonane w przypadku 64% przetok wytworzonych na wysokości nadgarstka.

Najczęstszą przyczyną nefropatii prowadzącej do schyłkowej niewydolności nerek i leczenia w systemie przewlekłych hemodializ było przewlekłe kłębkowe zapalenie nerek, a na drugim miejscu pod względem częstości znalazła się cukrzyca i spostrzeżenie to dotyczyło całej grupy bez względu na płeć.

Najczęściej rozpoznawanymi chorobami współistniejącymi była niedokrwistość i nadciśnienie tętnicze, które wystąpiły odpowiednio u 92% i 88% chorych. U około 60% chorych stwierdzono występowanie innych niż nadciśnienie tętnicze chorób układu sercowo-naczyniowego, którym w niemal 40% towarzyszyła przewlekła niewydolność krążenia w II lub III stopniu według klasyfikacji NYHA. Choroba niedokrwienna serca była najczęściej rozpoznawaną chorobą układu krążenia i dotyczyła 34% pacjentów, spośród których co trzeci chory przebył zawał serca. U 25% chorych rozpoznano cukrzycę, która w 2/3 przypadków wymagała leczenia insuliną.

Chorych kwalifikowano do operacji na podstawie wywiadów i badania przedmiotowego.

We wszystkich wątpliwych przypadkach wykonywane były dodatkowo badania obrazowe.

261

formed in any questionable case. Ultrasound imaging of the vascular system was used in 104 cases, phlebography in 31 cases and arteriography in 12 cases per 276 surgical procedures. Patients were usually operated under regional anesthesia and only in exceptional cases under general or field block anesthesia.

Continuous suture using polypropylene surgical sutures was used most commonly to create anastomosis, followed by politetrafluoroethylene or coated polyester sutures.

Effect of various parameters on fistula patency, as possible predictive factors, was analyzed. A proportional hazards Cox model was used in this analysis (32). Seven variables were used as prognostic factors in this model: 1 – gender, 2 – age, 3 – type of access (primary or secondary), 4 – setting of access creation (elective or in a patient dialyzed with a central catheter), 5 – fistula location, 6 – vein displacement, 7 – type of vascular anastomosis for native fistula created on a forearm, 8 – diabetes mellitus, 9 – timing of the first fistula cannulation.

Table 1 presents distribution of variables used in the statistical analysis of 245 native arteriovenous fistulae. The modeling process involved a stepwise variable elimination method – at each step a variable with the highest critical test value (p value), however not below 0.1, was eliminated. The model assumptions were verified graphically. A statistical significance level was adopted at 0.05 level.

Standard statistical tools were used to describe the material, such as frequency tables for categorical variables and mean with standard error or quintiles for the continuous variables (depending on the variable distribution) as well as extreme values.

RESULTS Multivariate analysis basing on proportional hazards Cox model demonstrated that three factors had a significant effect on the risk of loss of patency of a primary fistula: patient’s age (p = 0.003), time between the fistula creation and its first cannulation (p < 0.001) and side-to-side anastomosis (p = 0.027).

Probability of fistula patency loss in patients above 46 years of age was 2.12-fold higher than in younger patients. Risk of fistula patency loss also increased with shortening of its maturation time. Risk of loss of pat-

262

T. Mularczyk, W. Kostewicz

Na 276 operacji wytworzenia dostępu naczyniowego w 104 przypadkach posłużono się badaniem ultradźwiękowym naczyń, w 31 wykonano flebografię i w 12 arteriografię.

Chorych operowano zazwyczaj w znieczuleniu regionalnym, a tylko wyjątkowo w znieczuleniu ogólnym lub nasiękowym. Do wykonania zespolenia najczęściej stosowany był szew ciągły z użyciem nici chirurgicznych z polipropylenu, rzadziej z politetrafluoroetylenu lub powlekanych nici poliestrowych.

Przeanalizowano wpływ różnych parametrów, jako możliwych czynników rokowniczych dla zachowania drożności przetok. W analizie tej posłużono się modelem proporcjonalnego ryzyka Coxa (32). Jako potencjalne czynniki prognostyczne do modelu włączono siedem zmiennych: 1) płeć; 2) wiek; 3) rodzaj dostępu – pierwotny lub wtórny; 4) tryb wytworzenia dostępu – planowy lub dotyczący chorego dializowanego z użyciem cewnika centralnego; 5) umiejscowienie przetoki; 6) przemieszczenie żyły; 7) rodzaj zespolenia naczyniowego dla przetok z naczyń własnych wytworzonych na przedramieniu; 8) cukrzyca; 9) czas pierwszego nakłucia przetoki.

Rozkład zmiennych wykorzystanych w analizie statystycznej 245 przetok tętniczo-żylnych wytworzonych z naczyń własnych przedstawiono w tab. 1. W procesie modelowania zastosowano metodę krokowej eliminacji zmiennych, wyłączając w każdym kroku zmienną o najwyższej wartości krytycznej testu (wartości p), nie mniejszej jednak niż 0,1. Założenia modelu weryfikowano metodą graficzną. Poziom istotności statystycznej przyjęto jako równy 0,05. Do opisu materiału zastosowano standardowe narzędzia statystyczne, takie jak tabele częstości dla zmiennych kategorycznych, a dla zmiennych ciągłych wartość średnią z błędem standardowym lub kwantyle (w zależności od rozkładu zmiennej) oraz wartości ekstremalne.

WYNIKI W wieloczynnikowej analizie opartej na modelu proporcjonalnego ryzyka Coxa istotny statystycznie wpływ na ryzyko utraty drożności pierwotnej przetoki miały trzy czynniki: wiek chorego (p = 0,003); czas upływający od wytworzenia przetoki do jej pierwszego nakłucia (p < 0,001); zespolenie sposobem koniec do boku (p = 0,027).

ency in fistulae cannulated for the first time within the first 14 days, 15 – 21 days and 22 – 35 days from their creation was 31-, 19- and 7-fold higher than when they were cannulated after the first 35 days. Further delay in using the vascular access was not associated with prolongation of its primary patency. End-toside anastomosis results in 1.62-fold increase of risk of loss of vascular access patency versus end-to-end anastomosis. These results were presented in tab. 2.

Other analyzed factors, such as: gender, type of access, setting of access creation, location, vein displacement, diabetes mellitus, had no effect on the risk of loss of patency (p > 0.1).

Curves for probability of preservation of fistulae patency depending on prognostic factors, were presented on fig. 1- 4. Probabilities with 95% confidence intervals, for 6, 12 and 24 months were presented in tab. 3 and 4.

DISCUSSION Patients with end-stage renal failure can be kept alive due to successful dialysis therapy or renal transplantation. While for some patients hemodialysis therapy means waiting for the transplantation, for others it is the only chance for survival. This emphasizes the role of efficient and well functioning vascular access for hemodialysis therapy and criteria that define good result of its surgical creation.

The strategy of creation of a vascular access for dialysis adopted in the authors’ institution was based on a principle to use primarily native patient’s vessels. This resulted in native fistulae being used in 89% of cases while vascular grafts had to be implanted only in 11% of cases. Such management conforms to NKFDOQI recommendations (3) and recommendations of many authors. Rodriguez et al. (33) presented material consisting of 3073 patients in whom native fistulae accounted for 85.8% of created vascular accesses, primary and secondary combined, while vascular grafts were used only in 14.2% of cases. Konner et al. (34) also indicated similar proportions, claiming that native vascular access can be created in approximately 90% of patients who require dialysis. Higher rate of native fistulae were also reported. Sulkowski and Schulte (35) presented a prospective study enrolling 102 patients, operated over the period of 3 years.

Czynniki ryzyka wpływające na zachowanie drożności przetok tętniczo-żylnych do dializoterapii

263

Tabela 1. Rozkład zmiennych wykorzystanych w analizie statystycznej Table 1. Distribution of variables used in the statistical analysis Definicja / Definition Płeć / gender Wiek / age Rodzaj dostępu / type of access Tryb wytworzenia przetoki / setting of fistula creation Umiejscowienie przetoki / fistula location Przemieszczenie żyły / vein translocation Przetoki na przedramieniu z zespoleniem koniec do końca / forearm fistula with end-to-end anastomosis Przetoki na przedramieniu z zespoleniem koniec do boku / forearm fistula with end-to-side anastomosis Cukrzyca / diabetes mellitus Czas pierwszego nakłucia przetoki / timing of the first fistula cannulation *

Opis / Description mężczyzna / man kobieta / woman do / up to46 od / from47 do 62 powyżej / over62 pierwotny / primary wtórny / secondary planowy / elective chory z cewnikiem / patient with a catheter ramię / arm przedramię / forearm tak / yes nie / no tak / yes nie / no tak / yes nie / no tak / yes nie / no do / up to14 dni / days od / from15 do 21 dni / days od / up to22 do 35 dni / days powyżej / over35 dni / days

Liczba przypadków / Number of cases 166 (67,8%) 79 (32,2%) 80 (32,65%) 85 (34,70%) 80 (32,65%) 189 (77,1%) 56 (22,9%) 69 (28,2%) 176 (71,8%) 173 (70,6%) 72 (29,4%) 54 (22%) 191 (78%) 63 (25,7%) 182 (74,3%) 110 (44,9%) 135 (55,1%) 68 (27,8%) 177 (72,2%) 12 (5,3%) 35 (15,5%) 28 (12,4%) 152 (66,8%)

* na 18 przypadków brakujących do liczby 245 wytworzonych przetok złożyły się: 3 zgony, 11 przypadków niewydolności pierwotnej, w których wytworzono dostęp wtórny i 4 przypadki wykluczone z powodu braku danych / 18 missing cases to the total of 245 created fistulae included: 3 deaths, 11 cases of primary failure where a secondary access was created and 4 cases excluded due to missing data

Ryzyko utraty drożności dostepu naczyniowego dla chorych w wieku powyżej 46 lat było 2,12 razy większe niż dla pacjentów w wieku do 46. roku życia. Ryzyko utraty drożności przetoki rosło również wraz ze skraceniem czasu jej dojrzewania. Dla przetok, które zostały nakłute po raz pierwszy w przedziałach czasowych: do 14 dni od 15 do 21 dni i od 22 do 35 dni od dnia ich wytworzenia, ryzyko utraty drożności przetoki było wyższe odpowiednio 31, 19 i 7 razy niż w przypadku przetok, których pierwsza kaniulacja miała miejsce po czasie dłuższym niż 35 dni. Dalsza zwłoka w rozpoczęciu użytkowania dostepu naczyniowego nie wiązała się już ze statystycznie znamiennym wydłużeniem czasu drożności pierwotnej. Zastosowanie zespolenia sposobem koniec do boku powodowało wzrost ryzyka utraty drożności dostępu naczyniowego 1,62 razy w porównaniu z przetokami wytworzonymi przez zespolenie naczyń sposobem koniec do końca. Wyniki te przedstwiono w tab. 2.

Dla pozostałych analizowanych czynników, takich jak: płeć, rodzaj dostępu, tryb wytwo-

They created a native fistula in 101 (99%) of them.

Growing rate of elderly patients and diabetics in the population of patients undergoing chronic dialysis therapy is a known fact and challenges related to this phenomenon must be faced. Structure of patient group undergoing renal replacement therapy at the authors’ institution also supports this global trend.

Analysis of prognostic factors affecting significantly probability of maintaining patency of vascular access presented here demonstrated that age above 46 years was a significant risk factor unlike diabetes mellitus. The rate of diabetics in the analyzed population was 27.8% and was by 8.5 percentage points higher than the rate of diabetes as the cause of nephropathy since these patients included also subjects in whom renal failure had other etiology than diabetes mellitus. Another reason for this observation was a fact that women, in whom diabetes mellitus was more prevalent (21.4% vs 18.2%) were also operated more often than men (2.20 vs 1.81 operation per subject).

264

T. Mularczyk, W. Kostewicz Tabela 2. Parametry przyjętego modelu Coxa dla funkcji ryzyka utraty drożności pierwotnej Table 2. Parameters included in the Cox model for the risk of loss of primary patency Zmienna / Varibale

Wiek / age do / up to46 lat / years powyżej / over 46 lat / years Czas pierwszego nakłucia / timing of the first cannulation powyżej / over 35 dni / days od / from 22 do 35 dni / days od / from 15 do 21 dni / days do / bellow 14 dni / days Rodzaj zespolenia / type of anastomosis Koniec do końca / end-to-end Koniec do boku / end-to-side

Ryzyko względne / 95% przedział ufności / Relative risk 95% confidence interval

p

1 2,12

(1,29; 3,50)

0,003

1 7 19 31

(3,7; 13,1) (11; 35) (14; 69)

< 0,001 < 0,001 < 0,001

1 1,62

(1,06; 2,49)

0,027

rzenia, umiejscowienie, przemieszczenie żyły, cukrzyca – nie stwierdzono statystycznie istotnego wpływu na ryzyko utraty drożności (p > 0,1). Krzywe prawdopodobieństwa utrzymania drożności przetok w zależności od czynników rokowniczych przedstawiono na ryc. 1-4. Wartości prawdopodobieństwa dla 6, 12 i 24 mies. wraz z 95% przedziałem ufności zamieszczono w tab. 3 i 4.

OMÓWIENIE Utrzymanie przy życiu chorych w schyłkowym stadium przewlekłej niewydolności nerek jest możliwe dzięki zastosowaniu skutecznej dializoterapii lub przeszczepowi nerki. Podczas gdy dla części chorych okres leczenia hemodializami jest czasem oczekiwania na transplantację, to dla wielu pozostałych stanowi jedyną szansę przeżycia. Stwierdzenie to wyznacza rolę sprawnego i dobrze służącego hemodializoterapii dostępu naczyniowego oraz kryterium definiujące dobry wynik operacji jego wytworzenia.

Taktyka wytworzenia dostępu naczyniowego do dializ przyjęta w ośrodku autorów oparta została na konsekwentnie przestrzeganej zasadzie wykorzystywania w pierwszej kolejności naczyń własnych chorego. Pozwoliło to w 89% przypadków wykonać przetoki naturalne, a jedynie w 11% za konieczne uznano wszczepienie protez naczyniowych. Postępowanie takie jest zgodne z zaleceniami NKFDOQI (3) i rekomendacjami autorów licznych doniesień poświeconych temu zagadnieniu.

Rodriguez i wsp. (33) przedstawili materiał obejmujący 3073 chorych, wśród których prze-

Ryc. 1. Krzywa prawdopodobieństwa zachowania drożności pierwotnej w zależności od wieku chorych Fig. 1. Probability curve of preservation of primary patency depending on patients’ age

Ryc. 2. Krzywa prawdopodobieństwa zachowania drożności pierwotnej w zależności od czasu pierwszego nakłucia Fig. 2. Probability curve of preservation of primary patency depending on timing of first cannulation

Czynniki ryzyka wpływające na zachowanie drożności przetok tętniczo-żylnych do dializoterapii

Ryc. 3. Krzywa prawdopodobieństwa zachowania drożności pierwotnej w zależności od rodzaju zespolenia Fig. 3. Probability curve of preservation of primary patency depending on type of anastomosis

265

Ryc. 4. Krzywa prawdopodobieństwa zachowania drożności pierwotnej przetok promieniowoodpromieniowych w zależności od rodzaju zespolenia Fig. 4. Probability of preservation of primary patency for radiobasilic fistulae depending on type of anastomosis

Tabela 3. Prawdopodobieństwo zachowania drożności pierwotnej dla przetok wytworzonych z naczyń własnych w zależności od czynników rokowniczych Table 3. Probability of preservation of primary patency for native fistulae depending on prognostic factors Czynnik rokowniczy / Prognostic factor Wiek / age do / up to46 lat / years powyżej / over 46 lat / years Czas pierwszego nakłucia / timing of the first cannulation powyżej / over 35 dni / days od / from 22 do 35 dni / days od / from 15 do 21 dni / days do / bellow 14 dni / days Rodzaj zespolenia / type of anastomosis koniec do końca / end-to-end koniec do boku / end-to-side

Prawdopodobieństwo zachowania drożności pierwotnej / Probability of preservation of primary patency (95% przedział ufności) / (95% confidence interval) 6 mies. / months 1 rok / year 2 lata / years 0,79 (0,70; 0,88) 0,73 (0,66; 0,80)

0,75 (0,65; 0,85) 0,62 (0,54; 0,70)

0,63 (0,41; 0,85) 0,53 (0,45; 0,61)

0,95 (0,91; 1) 0,70 (0,52; 0,88) 0,34 (0,17; 0,51) 0,20 (0; 0,45)

0,91 (0,86; 0,96) 0,43 (0,33; 0,53) 0,11 (0; 0,23) 0,10 (0; 0,39)

0,81 (0,74; 0,88) 0,31 (0,21; 0,41) 0 0

0,80 (0,73; 0,87) 0,69 (0,60; 0,78)

0,71 (0,63; 0,80) 0,61 (0,52; 0,70)

0,60 (0,51; 0,69) 0,51 (0,41; 0,61)

Tabela 4. Prawdopodobieństwo zachowania drożności pierwotnej przetok promieniowo-odpromieniowych w zależności od rodzaju zespolenia Table 4. Probability of preservation of primary patency for radiobasilic fistule depending on type of anastomosis Przetoka promieniowo-odpromieniowa / Radiobasilic fistula Zespolenie koniec do końca / end-to-end anastomosis Zespolenie koniec do boku / end-to-side anastomosis

toki naturalne stanowiły 85,8% wytworzonych dostępów naczyniowych, pierwotnych i wtórnych łącznie, a tylko w 14,2% posłużono się

Prawdopodobieństwo zachowania drożności pierwotnej / Probability of preservation of primary patency (95% przedział ufności) / (95% confidence interval) 6 mies. / months 1 rok / year 2 lata / years 0,75 0,73 0,68 (0,63; 0,86) (0,61; 0,84) (0,55 0,81) 0,73 0,66 0,56 (0,64; 0,81) (0,56; 0,75) (0,45; 0,66)

Prevalence of diabetes mellitus in materials analyzed by other authors ranged from 11 to 53% (36, 37, 38, 39, 40, 41).

266

T. Mularczyk, W. Kostewicz

protezami naczyniowymi. O możliwości zachowania podobnych proporcji donoszą również Konner i wsp. (34), którzy uważają, że u około 90% chorych wymagających dializ można wytworzyć dostęp naczyniowy bez potrzeby zastosowania protezy. Zdarzają się także doniesienia o wyższym odsetku przetok naturalnych w puli wszystkich wykonanych dostępów. Sulkowski i Schulte (35) przedstawili prospektywne badanie obejmujące 102 chorych, operowanych w ciągu 3 lat, u których w 101 (99%) przypadkach wytworzono przetokę naturalną.

Wzrost udziału chorych w podeszłym wieku i chorych na cukrzycę w populacji pacjentów objętych programem przewlekłych dializ jest dzisiaj faktem i rodzi konieczność sprostania wszelkim nowym problemom z tego wynikającym. Struktura grupy chorych objętych leczeniem nerkozastępczym w ośrodku autorów także potwierdziła tę globalną obserwację.

Prezentowana w niniejszej pracy analiza czynników rokowniczych wpływających w istotny statystycznie sposób na prawdopodobieństwo zachowania drożności dostępu naczyniowego wykazała, że wiek powyżej 46 roku życia stanowił istotny czynnik ryzyka, natomiast występowanie cukrzycy tego ryzyka nie zwiększało. Uwzględniony w analizie odsetek chorych na cukrzycę wynosił 27,8% i był o 8,5 punktu procentowego wyższy niż odsetek wykazany wśród przyczyn prowadzących do nefropatii, ponieważ obejmował także tych chorych, u których do niewydolności nerek doprowadziła inna niż cukrzyca jednostka chorobowa. Drugim tego powodem był fakt, że kobiety, u których częstość występowania cukrzycy była większa niż u mężczyzn (21,4% vs 18,2%) były również częściej od mężczyzn operowane (2,20 vs 1,81 operacji na osobę). Częstość występowania cukrzycy w materiałach analizowanych przez innych autorów zawierała się w przedziale od 11 do 53% (36-41).

Przyjęty podział na grupy wiekowe wynikał z zamiaru uzyskania równo licznych podgrup, wykazujących jednocześnie istotne statystycznie różnice. Granica wieku chorych powodująca wzrost ryzyka utraty drożności dostępu naczyniowego była stosunkowo niska i została określona jako 46. rok życia. Ocena tego faktu powinna być ostrożna, ponieważ może on również świadczyć o nadmiernym dążeniu do wytworzenia przetoki w możliwie obwodowym umiejscowieniu, z pominięciem oceny przed-

An adopted classification into age groups stemmed from an attempt to obtain the same number of patients in each subgroup, exhibiting significant differences. An age limit causing an increased risk of loss of vascular access patency was relatively low (46 years). This fact should be interpreted with caution since it may also reflect an excessive desire to create the most distal fistula possible, disregarding preoperative assessment and inadequate consideration given to the condition of vessels in the periphery of the limb. This is supported by observation that 23 out of 26 (88%) primary failures occurred in the forearm fistulas and accounted for more than 13% of all vascular accesses in this location. Most probably this was also the reason for as many as 5.4% (14 per 259 attempted operations) cases when arteriovenous fistula could not be created due to inadequate condition of the blood vessels, although this rate did not seem high in comparison to results of other authors. Material collected by Robin et al. (42) indicates that as many as 11% of operations failed due to technical reasons. However, the same authors implemented a careful preoperative ultrasound assessment of vessels and completely eliminated such cases.

Many reports and publications focused on assessment of function of vascular accesses created in diabetics and elderly patients, however they did not provide clear conclusions.

Grochowiecki et al. (36, 43) presented results of operative creation of dialysis fistula in patients with diabetic nephropathy. They found adequate conditions to create a forearm fistula in 53% of patients versus 90% of non-diabetic patients. Normal function was found in 37% of fistulae created in diabetics and in 70% of non-diabetic population. Cumulative patency rate was 40% and 81% after one year and 32% and 76% after 2 years. In view of significantly worse results for fistulae created in the wrist region in diabetics, in the conclusions the authors suggested primary abandoning of such fistula location. Basing on their own experience (44), they proposed a management algorithm according to which one should avoid temporary accesses (central catheter and vascular graft); fistula should be created markedly earlier than in the other patients; in any case, especially in women and patients older than 65 years, primary fistula using the brachial vessels should be considered.

Czynniki ryzyka wpływające na zachowanie drożności przetok tętniczo-żylnych do dializoterapii

operacyjnej i z niedostatecznym uwzględnieniem stanu naczyń w obwodowej części kończyny. Wynikiem tego był zapewne także fakt, że 23 z 26 (88%) stwierdzonych przypadków niewydolności pierwotnej dotyczyło przetok przedramienia i zarazem ponad 13% wszystkich dostępów wytworzonych w tym samym umiejscowieniu. Najpewniej z tych też powodów odnotowano aż 5,4% (14 na 259 podjętych operacji) przypadków, w których nie udało się wytworzyć zespolenia tętniczo-żylnego z powodu nieodpowiedniego stanu naczyń, aczkolwiek w porównaniu z wynikami innych autorów odsetek ten nie wydaje się być bardzo wysoki.

Z materiału Robbina i wsp. (42) wynika, że nawet 11% operacji zakończyło się niepowodzeniem z przyczyn technicznych, ale trzeba jednocześnie stwierdzić, że ci sami autorzy, po wdrożeniu wnikliwej, przedoperacyjnej oceny ultrasonograficznej naczyń, wyeliminowali całkowicie tego typu przypadki.

Ocenie funkcji dostępów naczyniowych wytworzonych u chorych na cukrzycę i w wieku podeszłym poświęcono wiele doniesień i publikacji, ale wnioski z nich płynące nie są niestety jednoznaczne. Grochowiecki i wsp. (36, 43) przedstawili wyniki operacji wytworzenia przetoki dializacyjnej u chorych z nefropatią cukrzycową. Odpowiednie warunki do wytworzenia przetoki na przedramieniu autorzy znaleźli u 53% chorych w porównaniu z 90% wśród chorych wolnych od cukrzycy. Prawidłowa funkcja rozwinęła się w przypadku 37% przetok wytworzonych u cukrzyków i 70% u pozostałych chorych. Skumulowany wskaźnik drożności wynosił odpowiednio 40% i 81% po roku oraz 32% i 76% po 2 latach. Wobec wyraźnie gorszych wyników w przypadku przetok wytworzonych w rejonie nadgarstka u chorych na cukrzycę, autorzy we wnioskach zasugerowali pierwotną rezygnację z takiego umiejscowienia przetoki. Na podstawie własnych doświadczeń ten sam zespół (44) zaproponował algorytm postępowania, według którego u chorych na cukrzycę należy unikać stosowania dostępów czasowych w postaci cewnika centralnego i protez naczyniowych; przetokę wytworzyć znacznie wcześniej niż u pozostałych chorych; w każdym przypadku, a zwłaszcza u kobiet i chorych po 65. roku życia, rozważyć wytworzenie przetoki pierwotnej na naczyniach ramienia.

Hakaim i wsp. (45) porównali wyniki operacji wytworzenia przetok promieniowo-odpro-

267

Hakaim et al. (45) compared results of surgical creation of radiobasilic, brachiocephalic and brachiobasilic fistulae in diabetics. The authors found that the primary failure rate was 70%, 27% and 0%, respectively while cumulative primary patency rate after 18 months was 33%, 78% and 79%, respectively. On the other hand, Murphy and Nicholson (38), analyzing results obtained in 232 patients at an average age of 60 years, 36% of whom were diabetics, did not find any differences between the diabetic and non-diabetic groups, either with regard to primary patency and duration of fistula maturation or complication and reoperation rate. However, all these patients had vascular access for dialysis created on their arms.

Konner et al. (39, 40) presented slightly different results. First study included a total of 346 fistulae created in 22% diabetics and in 78% non-diabetics. In 68% of non-diabetics wrist location was chosen while in 32% – arm location. The corresponding numbers were 25% and 75%, respectively, in the diabetic population. Gracz fistulae accounted for 67% of vascular accesses created on an arm (26). Second study included 748 primary accesses created in patients every fourth out of whom was a diabetic. 24% of these patients had a fistula created on a forearm, while 76% – on an arm.

In 62% of non-diabetics wrist location was chosen while in 38% – arm location. Authors obtained similar results in both these studies, despite differences in age (under and over 65 years of age) and prevalence of diabetes mellitus. Konner (41, 46) believes that the adopted consistent management strategy provided such good results. This strategy was based on a practical finding that fistula maturation involves not only widening and arterializations of the anastomosed vein, but also enlargement of the artery that supplies the fistula. Therefore increased inflow is a precondition of fistula maturation and its efficient function. Diabetics often do not meet this criterion since their peripheral arteries are too calcified for their wall to dilate. Therefore main emphasis was put on very careful preoperative assessment of both veins and arteries and good fistula location could be chosen. In consequence numerous failures were avoided. Failures often result mainly from poor condition of peripheral arteries in diabetics especially in the elderly. Good results depend on proper patient

268

T. Mularczyk, W. Kostewicz

mieniowych, ramienno-odpromieniowych i ramienno-odłokciowych u chorych na cukrzycę. Autorzy stwierdzili, że odsetek niewydolności pierwotnej wyniósł odpowiednio 70%, 27% i 0%, a skumulowany wskaźnik drożności pierwotnej po 18 miesiącach – 33%, 78% i 79%.

Natomiast Murphy i Nicholson (38) w analizie wyników uzyskanych u 232 chorych o średniej wieku 60 lat, z których 36% chorowało na cukrzycę, nie znaleźli różnic pomiędzy grupą chorych z cukrzycą i bez cukrzycy zarówno pod względem drożności pierwotnej i czasu dojrzewania przetoki, jak też odsetka powikłań i reoperacji. Należy jednak zaznaczyć, że wszyscy ci chorzy mieli dostęp naczyniowy do dializ wytworzony na ramieniu.

Nieco odmienne wyniki przedstawili w dwóch kolejnych doniesieniach Konner i wsp.

(39, 40). Pierwsze badanie objęło łącznie 347 przetok, które wytworzono w 22% przypadków u chorych na cukrzycę i w 78% bez cukrzycy.

W grupie chorych wolnych od cukrzycy u 68% wybrano lokalizację w rejonie nadgarstka, a w 32% na ramieniu. W grupie cukrzyków odsetki te wyniosły odpowiednio 25% i 75%.

Wśród dostępów wytworzonych na ramieniu 67% stanowiły przetoki wykonane sposobem Gracza (26). Drugie badanie dotyczyło 748 pierwotnych dostępów naczyniowych, wytworzonych u chorych, z których niemal co czwarty chorował na cukrzycę. Chorym tym w 24% wykonano przetokę na przedramieniu i w 76% na ramieniu. Pacjenci wolni od cukrzycy mieli wytworzony dostęp na przedramieniu w 62% i na ramieniu w 38% przypadków. W obu badaniach autorzy uzyskali porównywalne wyniki dla grup różniących się wiekiem (poniżej i powyżej 65. roku życia) oraz występowaniem cukrzycy. Uzasadnienie dla tak dobrych rezultatów Konner (41, 46) widzi w przyjętej i bardzo konsekwentnie realizowanej taktyce postępowania, opartej na praktycznym spostrzeżeniu, że dojrzewanie przetoki polega nie tylko na poszerzeniu i arterializacji zespolonej żyły, ale w równym stopniu na powiększaniu się przekroju tętnicy zasilającej przetokę, co poprzez wzrost napływu jest warunkiem koniecznym dla dojrzewania przetoki i jej wydolnej funkcji. Tego kryterium często natomiast nie spełniają chorzy na cukrzycę, których tętnice w dalszych odcinkach kończyny są zbyt uwapnione, aby ich ściana mogła się rozszerzyć.

Dlatego też główny nacisk został położony na bardzo wnikliwą ocenę przedoperacyjną,

qualification and careful preoperative assessment of vessels with regard to planned surgical technique.

Optimal time interval between fistula creation and the first cannulation of a new fistula has not been clearly established as well as criteria that could be used to decide when it can be used have not been established. NKF– DOQI recommendation (3) also do not provide clear recommendations on this issue. Most often a fistula is considered sufficiently mature on the basis of observation and clinical assessment by a physician or a nurse of dialysis center. Such management, basing on subjective experience of an investigator may result in complications that could be avoided. Robin et al. (47) attempted to assess utility of such qualification method of fistula maturation and attempted to establish objective criteria of such assessment. The authors conducted ultrasound assessments of flow through the fistula and assessed cross-section of its venous part. This assessment was used to predict whether the fistula could be used within up to 4 months.

Concurrently, basing on a clinical study, experienced nurses of dialysis center who did not know results of the ultrasound assessment, also predicted prognosis of the observed fistulae. Later predictions were compared to the actual status. The study was cautiously concluded that ultrasound imaging is an useful modality for predicting of a good fistula function. However we must note that prognosis determined by nurses was consistent with actual fate of assessed fistulae in 80% of cases.

There are inconsistent on the optimal timing of the first fistula cannulation. Rayner et al. (48) analyzed data on 3674 native fistulae created in 309 sites in Europe, United States and Japan. The study demonstrated large differences between the study sites with regard to time between fistula creation and onset of hemodialyses and first cannulation. The conclusion from this study was that a fistula should not be cannulated before 14 days from its creation elapsed. However, Saran et al. (49) examined 4884 cases of combined native fistula and implanted grafts and did not find early cannulation to increase the rate of fistula failure.

According to these authors, the most adequate time to cannulate the fistula and start its utilization is at least 7 weeks after its cre-

Czynniki ryzyka wpływające na zachowanie drożności przetok tętniczo-żylnych do dializoterapii

w równej mierzę żył jak i tętnic, co pozwoliło wybrać dobrze rokujące umiejscowienie przetoki i uniknąć licznych niepowodzeń, wynikających głównie ze złego stanu tętnic obwodowych u chorych na cukrzycę, zwłaszcza w zaawansowanym wieku. Uzyskanie dobrych wyników zależy od prawidłowej kwalifikacji chorych oraz starannej przedoperacyjnej oceny naczyń pod kątem planowanej techniki operacyjnej.

Nie został jednoznacznie określony optymalny czas pierwszego nakłucia nowej przetoki, ani nie sformułowano kryteriów służących decyzji o rozpoczęciu jej użytkowania. Rekomendacje NKF–DOQI (3) również nie dają jednoznacznych zaleceń dotyczących tej kwestii. Najczęściej dzieje się tak, że na podstawie obserwacji i oceny klinicznej, dokonanej przez lekarza lub pielęgniarkę stacji dializ, przetoka zostaje uznana za dostatecznie uformowaną. Taki sposób postępowania, oparty na doświadczeniu osoby badacza i nieobiektywny, może być powodem powikłań, które być może są do uniknięcia. Robin i wsp. (47) podjęli próbę oceny wartości takiego sposobu kwalifikacji dojrzałości przetoki oraz starali się wyznaczyć służące temu celowi kryteria obiektywne. Autorzy prowadzili ultrasonograficzne pomiary wielkości przepływu przez przetokę i przekroju jej części żylnej. Na tej podstawie przewidywano, czy w okresie nie przekraczającym 4 miesięcy przetoka będzie się nadawała do wykorzystania. Równolegle, na podstawie badania klinicznego, doświadczone pielęgniarki stacji dializ, które nie znały oceny ultrasonograficznej, również określały rokowanie dla obserwowanych przetok, po czym porównano uzyskane wyniki ze stanem faktycznym. Pracę zamknięto ostrożnym stwierdzeniem o przydatności badania USG w ocenie szans przetoki na rozwinięcie prawidłowej funkcji. Trzeba natomiast zaznaczyć, że rokowanie określone przez pielęgniarki było w 80% zgodne z rzeczywistymi losami badanych przetok.

W sprawie optymalnego czasu pierwszego nakłucia przetoki pojawiają się niejednoznacznie brzmiące doniesienia. Rayner i wsp. (48) przeanalizowali dane dotyczące 3674 przetok wytworzonych z naczyń własnych w 309 ośrodkach w Europie, Stanach Zjednoczonych AP i Japonii. Badanie wykazało olbrzymie zróżnicowanie pomiędzy ośrodkami, pod względem czasu upływającego od wytworzenia przetoki

269

ation. Earlier cannulation was shown to increase a relative risk of loss of patency by 31- to 7-fold versus cannulation after suggested 7 weeks. Results of our analysis of prognostic factors seems to justify the claim that fistulae should not be cannulated before 21 days after their creation because this results in 31- and 19-fold increase of risk of loss of fistula patency for cannulation two and three weeks after the operation, respectively. Risk related to cannulation in week 4 and 5 after the operation, which is 7-fold higher than after 35 days, must be very carefully and individually considered, in view of not only the local condition of the fistula but also the whole clinical picture along with assessment of potential risk related to possible use of a central catheter. Delay longer than 35 days in the onset of using of the vascular access was not related to prolongation of duration of primary patency.

Despite numerous attempts, precise definition of all factors that could affect function of vascular access remains a serious problem.

Analysis performed by this author demonstrated that type of vascular anastomosis was a significant predictive factor in the presented material. Anatomosis vein end to artery side was associated with 1.61-fold higher risk of loss of primary fistula patency versus end-toend anastomosis. Significance of this parameter was not defined. It clearly depends on numerous other prognostic factors. Other authors who reported on this problem, did not conduct such analysis either.

Feldman et al. (50) attempted to demonstrate predictive factors of the process of effective fistula maturation. They analyzed 348 native vascular accesses created on a forearm or an arm. Fistula maturity was defined as ability to perform six consecutive, successful hemodialysis procedures using this fistula.

Numerous variables, a total of 32 parameters of demographic and epidemiological nature, medical history data, results of laboratory tests, anatomical data, surgical technique data and intraoperative use of anticoagulants were analyzed for their effect on maturity of the fistula. 34% fistulae did not ever reach satisfactory maturity, 65% fistulae were used at least once while 55% fistulae met the predetermined criterion of maturity. Three of the examined variables were significantly associated with the fistula maturity: average arterial pressure

270

T. Mularczyk, W. Kostewicz

do rozpoczęcia hemodializ i pierwszej kaniulacji oraz pozwoliło postawić wniosek, że nie powinno się nakłuwać przetoki przed upływem 14 dni od jej wytworzenia. Natomiast Saran i wsp. (49) przeprowadzili badanie 4884 przypadków przetok naturalnych i uzyskanych przez wszczepienie protezy łącznie i nie stwierdzili, aby wczesna kaniulacja zwiększała odsetek przetok niewydolnych.

W ocenie autorów najbardziej odpowiednim terminem do nakłucia rozpoczynającego użytkowanie przetoki jest czas co najmniej 7 tyg. od dnia jej wytworzenia. Zostało wykazane, że wcześniejsza kaniulacja powodowała wzrost względnego ryzyka utraty drożności od 31 do 7 razy w porównaniu z zaproponowanym terminem. Wyniki przeprowadzonej analizy czynników rokowniczych wydają się upoważniać do stwierdzania, że nie powinno się nakłuwać przetok przed upływem 21 dni od ich wytworzenia, ponieważ powoduje to 31- i 19krotny wzrost ryzyka utraty drożności przetoki dla nakłucia odpowiednio po dwóch i po trzech tygodniach od operacji. Ryzyko związane z nakłuciem w 4 i 5 tyg., które jest 7-krotnie większe niż po upływie 35 dni, musi być bardzo starannie i w indywidualny sposób rozważane z uwzględnieniem nie tylko stanu miejscowego przetoki, ale również całości obrazu klinicznego wraz z oceną potencjalnego ryzyka związanego z ewentualnym zastosowaniem cewnika centralnego. Dłuższa niż 35 dni zwłoka w rozpoczęciu użytkowania dostępu naczyniowego nie wiązała się już ze statystycznie znamiennym wydłużeniem czasu drożności pierwotnej.

Pomimo licznie podejmowanych prób, precyzyjne zdefiniowanie wszystkich czynników mogących wpływać na funkcję dostępu naczyniowego, pozostaje nadal poważnym problemem. Przeprowadzona przez autorów analiza wykazała, że w przedstawionym materiale rodzaj zespolenia naczyniowego był również istotnym czynnikiem rokowniczym. Stwierdzono, że wraz z zastosowaniem zespolenia sposobem koniec żyły do boku tętnicy, związane było z 1,61 razy większym ryzykiem utraty drożności pierwotnej przetok w porównaniu z zespoleniem typu koniec do końca. Nie została określona waga tego parametru dla zależnego od niewątpliwie licznych czynników rokowania, czego zresztą nie zrobili również autorzy wielu innych prac poświęconych temu problemowi.

during the operation above 85 mmHg, diameter of vein used for the anastomosis and dose of intraoperative heparin. These results need to be interpreted with caution due to low rate of successful operations. However they can indicate difficulties mentioned in the introduction.

Song et al. (51) demonstrated that serum fibrinogen concentration above 460 mg% as well as an advanced age, use of erythropoietin, high hematocrit and low albumin are factors that increase the risk of vascular access failure, while gender, diabetes mellitus, platelet count and serum cholesterol proved insignificant. According to Caplin et al. (52), patient’s gender i salso not a significant prognostic factor and chance of obtaining good dialysis access are equal in women and men. Conversely, Astor et al. (53) found that gender can have a prognostic effect and demonstrated, basing on examination of 833 vascular accesses, that native fistula is not more beneficial than vascular graft in women and in men older than 72 years. De Marchi et al. (54) proved, in a two year prospective study, that risk factors of vascular access thrombosis include high titer of cytokines MCP-1 and IL-6, clotting factors VII and XII and hyperinsulinemia and hyperlipidemia. Fibrinogen level had no such effect.

Significance of hyperhomocysteinemia is unclear. It is an established risk factor of atherosclerosis and increases the risk of new acute coronary syndromes and death in high risk groups of ischemic heart disease. Its role in etiology of venous thrombosis is also discussed.

More than 85% of patients undergoing chronic dialyses have an elevated serum homocysteine level (55). Conclusions from studies examining role of this phenomenon in the context of arteriovenous fistula function are contradictory. Shemin et al. (56) and Mallamaci et al. (57) believe that the risk of dialysis access thrombosis is high er among patients with high serum homocysteine, while studies

by Levesque et al. (58) and Bowden et al. (59) do not support such relationship.

Choice of strategy of management must include prognostic factors, however one must remember that effect of type of vascular anastomosis on the probability of preservation of patency is only one of multiple factors that should be taken into account when choosing a surgical technique. Other factors include pref-

Czynniki ryzyka wpływające na zachowanie drożności przetok tętniczo-żylnych do dializoterapii

Feldman i wsp. (50) starali się wskazać czynniki predykcyjne dla procesu skutecznego dojrzewania przetoki. Analizie poddano 348 dostępów naczyniowych wytworzonych z naczyń własnych na przedramieniu lub ramieniu.

Dojrzałość przetoki była zdefiniowana jako możliwość przeprowadzenia z jej użyciem kolejno sześciu skutecznych zabiegów hemodializy. Liczne zmienne, łącznie 32 parametry o charakterze demograficznym, epidemiologicznym, dane z wywiadów chorobowych, wyniki badań laboratoryjnych, dane anatomiczne, elementy techniki chirurgicznej oraz śródoperacyjne stosowanie antykoagulantów były analizowane pod kątem ich wpływu na osiągnięcie przez przetokę dojrzałości do nakłucia.

34% przetok nigdy nie uformowało się w zadowalającym stopniu, 65% stanowiły przetoki użyte przynajmniej jeden raz, natomiast przyjęte kryterium dojrzałości spełniło 55% przetok. W przypadku trzech badanych zmiennych znaleziono ich istotny statystycznie związek z uzyskaniem przez przetokę dojrzałości. Były to: średnie ciśnienie tętnicze w czasie operacji powyżej 85 mm Hg, średnica użytej do zespolenia żyły i dawka śródoperacyjnie podanej heparyny. Interpretacja tych wyników, z racji niskiego odsetka operacji zakończonych sukcesem, powinna być ostrożna, niemniej mogą one wskazywać na trudności o których wspomniano na wstępie.

Song i wsp. (51) wykazali, że istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko niewydolności dostępu naczyniowego jest stężenie fibrynogenu w surowicy większe niż 460 mg%, a także zaawansowany wiek chorego, stosowanie erytropoetyny, wysoki hematokryt i niskie stężenie albumin. Natomiast nieistotne okazały się płeć, cukrzyca, liczba płytek krwi i stężenie cholesterolu w surowicy. Również według Caplina i wsp. (52) płeć chorego nie jest istotnym czynnikiem rokowniczym i szanse na uzyskanie dobrego dostępu dializacyjnego u kobiet i mężczyzn są równe. Odwrotnie uważają Astor i wsp. (53), którzy stwierdzili, że płeć może mieć znaczenie dla rokowania i wykazali na podstawie badania 833 dostępów naczyniowych, że u kobiet wytworzenie przetoki z naczyń własnych nie jest korzystniejsze niż zastosowanie protez naczyniowych; podobnie jak u mężczyzn w wieku powyżej 72 lat. De Marchi i wsp. (54) w dwuletnim prospektywnym badaniu dowiedli, że czynnikami ryzyka dla zakrzepicy dostępu naczyniowego są wysokie

271

erences of the operator, anatomical conditions, risk of complications such as steal syndrome and hand ischemia. End-to-side anastomosis seems a bit simpler from the technical point of view. Furthermore, when fistula patency must be restored, enables access from incision of the radial artery distal to the anastomosis and thrombectomy without destroying integrity of the suture or the need to incise the vessel immediately adjacent to the fistula.

CONCLUSIONS Duration of maturation of a native arteriovenous fistula should be at least 35 days since its shortening is related to many-fold increase of risk of loss of both primary and secondary fistula patency.

End-to-end anastomosis used to create a radiobasilic fistula has a beneficial effect on the probability of preservation of primary patency of this fistula type.

Demographic and epidemiological changes observed in the population of patients included in the chronic dialysis program may markedly modify conditions of renal replacement therapy. Age above 46 years is a prognostic factor that increases the risk of loss of patency of dialysis vascular access. Correct qualification of diabetics for the surgical creation of arteriovenous fistula allows obtaining fistula patency in this group comparable to that observed in non-diabetic population.

miano cytokin MCP-1 i IL-6, czynników krzepnięcia VII i XII oraz hiperinsulinemia i hiperlipidemia. Nie miał natomiast znaczenia poziom fibrynogenu.

Niejasne jest znaczenie hiperhomocysteinemii, która jest uznanym czynnikiem ryzyka miażdżycy, a w grupach szczególnie zagrożonych chorobą niedokrwienną serca zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia nowych, ostrych epizodów choroby i zgonu. Dyskutowana jest również rola homocysteiny w etiopatogenezie zakrzepicy żylnej. W populacji chorych przewlekle dializowanych podwyższone stężenie homocysteiny w surowicy krwi występuje u ponad 85% pacjentów (55). Wnioski płynące z prac badających znaczenie tego faktu dla funkcji przetok tętniczo-żylnych są sprzeczne.

272

T. Mularczyk, W. Kostewicz

Shemin i wsp. (56) oraz Mallamaci i wsp. (57) uważają, że ryzyko zakrzepicy dostępu dializacyjnego jest większe wśród chorych z wysokim stężeniem homocysteiny w surowicy, natomiast prace Levesque i wsp. (58) oraz Bowdena i wsp. (59) nie potwierdzają istnienia takiej zależności.

Przy wyborze taktyki postępowania nie należy oczywiście pomijać znaczenia czynników rokowniczych, ale trzeba zarazem pamiętać, że wpływ rodzaju zespolenia naczyniowego na prawdopodobieństwo utrzymania drożności to tylko jeden z wielu elementów istotnych dla podjęcia decyzji o technice operacyjnej.

Liczą się również upodobania i preferencje operatora, warunki anatomiczne, ryzyko wystąpienia powikłań, takich jak zespół podkradania i niedokrwienie ręki. Zespolenie typu koniec do boku wydaje się być nieco prostsze technicznie. Także w przypadku konieczności udrożnienia przetoki umożliwia wykonanie trombektomii z dostępu przez nacięcie tętnicy promieniowej obwodowo względem zespolenia, bez naruszania ciągłości jego szwu lub potrzeby nacinania naczyń w odcinkach bezpośrednio do niego przyległych.

WNIOSKI Okres dojrzewania przetoki tętniczo-żylnej wytworzonej z naczyń własnych chorego powinien trwać co najmniej 35 dni, ponieważ jego skracanie jest związane z wielokrotnym wzrostem ryzyka utraty zarówno pierwotnej, jak i wtórnej drożności przetoki.

Zastosowanie zespolenia sposobem koniec do końca w celu wytworzenia przetoki promieniowo-odpromieniowej wpływa w sposób korzystny na prawdopodobieństwo zachowania drożności pierwotnej przetok tego rodzaju.

Przemiany demograficzno-epidemiologiczne obserwowane w populacji chorych objętych programem przewlekłych dializ mogą w istotny sposób modyfikować warunki realizacji leczenia nerkozastępczego. Wiek powyżej 46. roku życia jest czynnikiem rokowniczym, zwiększającym ryzyko utraty drożności dostępu naczyniowego do dializ. Prawidłowa kwalifikacja chorych na cukrzycę do operacji wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej, pozwala na uzyskanie w tej grupie pacjentów drożności przetok porównywalnej z drożnością obserwowaną u chorych bez cukrzycy.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Kolff WJ, Berk HTHJ, ter Welle M et al.: The artificial kidney: a dialyser with a great area. Acta Med Scand 1944; 117: 121-34.

2. Konner K: History of vascular access for haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2005; 20(12): 2629-35.

3. Dialysis Outcomes Quality Initiatve – Clinical Practice Guidelines (NFK-DOQI). Am J Kidney Dis 1997; 30(4) suppl 3.

4. Silva MB, Hobson R, Pappas P et al.: A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: Impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg 1998; 27: 302-08.

5. Huber TS, Ozaki CK, Flynn TC i wsp.: Prospective validation of an algorithm to maximize native arteriovenous fistulae for chronic hemodialysis access. J Vasc Surg 2002; 36: 452-59.

6. Wałaszewski J, Rowiński W: Dostęp naczyniowy do dializ pozaustrojowych. W: Noszczyk W (red.)

Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Wyd. 1, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998; 259-65.

7. Szmidt J: Dostęp naczyniowy dla potrzeb dializ.

W: Szmidt J, Gruca Z, Krawczyk M, Kużdżał J, Lampe P, Polański J, (red.) Podstawy chirurgii. Wyd. 1, Medycyna Praktyczna; Kraków 2003; 1019-22.

8. Szmidt J: Przetoki tętniczo-żylne. W: Rutkowski B (red.) Dializoterapia w codziennej praktyce. Wyd.

2, Wydawnictwo Medyczne MAKmed; Gdańsk 1996; 421-31.

9. Zapalski S, Chęciński P: Przetoki tętniczo-żylne.

W: Chęciński P, Czekalski S, Oszkinis G, Zapalski S (red.) Dostępy naczyniowe do dializ. Wyd. Med. Urban Partner, Wrocław 2001; 1-7.

10. Oszkinis G, Dzieciuchowicz Ł, Chęciński P i wsp.: Porównanie wyników zastosowania pomostu z polytetrafluoroethylenu z przemieszczoną podskórnie żyłą odłokciową w celu uzyskania wtórnego dostępu do hemodializ. W: Mackiewicz Z (red.)

Wybrane zagadnienia z chirurgii. Tom 2. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny; Warszawa 1999; 135-39.

11. Kapała A, Szczęsny W, Hryncewicz W i wsp.: Taktyka wykonywania dostępów naczyniowych do dializy przewlekłej w oparciu o doświadczenia własne. W: Mackiewicz Z (red.) Wybrane zagadnienia z chirurgii. Tom 2, Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny; Warszawa 1999; 150-52.

12. Brescia MJ, Cimmino JE, Appel K et al.: Chronic hemodialysis using venipuncture and surgically created arteriovenous fistula. N Eng J Med 1966; 275: 1089-92.

13. Konner K: Vascular access in hemodialysis patient – Personal experience and review of the literature. Hemodial Int 2003; 7(2): 184-90.

Czynniki ryzyka wpływające na zachowanie drożności przetok tętniczo-żylnych do dializoterapii

14. Konner K: A primer on the av fistula – Achilles’ heel, but also Cinderella of haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 2094-98.

15. O’Hare A, Glidden D, Fox C et al.: High prevalence of peripheral arterial disease in persons with renal insufficiency. Circulation 2004; 109: 32023.

16. Parfrey P, Foley R: The clinical epidemiology of cardiac disease in chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 1606-15.

17. Ascher E, Gade P, Hingorani A et al.: Changes in the practice of angioaccess surgery: Impact of dialysis outcome and quality initiative recommendations. J Vasc Surg 2000; 31: 84-92.

18. Grajek Z, Gacko M, Ostapowicz R i wsp.: Taktyka wytwarzania przetok dializacyjnych. Pol Merk Lek 2004; 17(100): 516-19.

19. Stehman-Breen CO, Sherrard DJ, Gillen D et al.: Determinants of type and timing of initial permanent hemodialysis vascular access. Kidney Int 2000; 57: 639-45.

20. Weiswasser JM, Kellicut D, Arora S et al.: Strategies of arteriovenous dialysis access. Semin Vasc Surg 2004; 17(1): 10-18.

21. Schwab SJ: Vascular access for hemodialysis.

Kidney Int 1999; 55: 2078-90.

22. Czekalski S: Niewydolność nerek i wskazania do dializoterapii. W: Chęciński P, Czekalski S, Oszkinis G, Zapalski S (red.) Dostępy naczyniowe do dializ. Wyd.Med. Urban Partner, Wrocław 2001; 9-25.

23. Prischl FC, Kirchgatterer A, Brandstatter E et al.: Parameters of prognostic relevance to the patency of vascular access in hemodialysis patients.

J Am Soc Nephrol 1995; 6: 1613-18.

24. Abularrage CJ, Sidway AN, Wieswasser JM et al.: Medical factors affecting patency of arteriovenous access. Semin Vasc Surg 2004; 17(1): 25-31.

25. Konner K: The initial creation of native arteriovenous fistulas: Surgical aspects and their impact on the practice of nephrology. Semin Dial 2003; 4: 291-98.

26. Gracz KC, Ing TS, Soung L-S et al.: Proximal forearm fistula for maintenance hemodialysis.

Kidney Int 1977; 11: 71-74.

27. Bourquelot P: Dostęp naczyniowy. W: Davis A (red.): Chirurgia naczyniowa. Najważniejsze tematy przełomu wieku. Wyd.1, Via Medica; Gdańsk 2000; 26-36.

28. Titiz M, Yalti T, Krand O et al.: A venous “patch” technique improves patency rate of primary radiocephalic fistulas. J Vasc Access 2002; 3: 80-84.

29. Drążkiewicz M, Kozik T, Wilczek J i wsp.: Przetoka A-V techniką „łaty”. W: Mackiewicz Z (red.)

Wybrane zagadnienia z chirurgii. Tom 2. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny; Warszawa 1999; 133-34.

30. Kapała A, Szczęsny W, Hryncewicz W i wsp.: Zespolenie „teleskopowe” w wytwarzaniu przetok tętniczo-żylnych w celu przewlekłej hemodializy.

Pol Przegl Chir 1998; 70(12): 1256-60.

273

31. Szczęsny W, Kapała A, Hryncewicz W i wsp.: Zespolenie „teleskopowe” w chirurgii dostępu naczyniowego: 11 lat doświad-czeń. W: Mackiewicz Z (red.) Wybrane zagadnienia z chirurgii. Tom 2. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny; Warszawa 1999; 198-201.

32. Cox DR: Regression models and life tables (with discussion). J Roy Stat Soc B 1972; 34: 187-220.

33. Rodriguez JA, Lopez J, Cleries M et al.: Vascular access for hemodialysis – an epidemiological study of the Catalan Renal Registry. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1651-57.

34. Konner K, Nonnast-Daniel B, Ritz E: The arteriovenous fistula. J Am Soc Nephrol 2003; 14(6): 1669-80.

35. Sulkowski U, Schulte H: Arguments in favour of a homologous concept for hemodialysis access procedures. Feasibility and results. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26: 96-99.

36. Grochowiecki T, Gałązka Z, Nazarewski S i wsp.: Analiza czynności przetok tętniczo-żylnych u chorych dializowanych z powodu nefropatii cukrzycowej. Nefrol Dial Pol 2001; 5(1): 38-40.

37. Śnit M, Dwornicki M, Nałogowska-Głośnicka K i wsp.: Akces naczyniowy u chorych na cukrzycę i przewlekłą niewydolność nerek leczonych hemodializami – dziewięcioletnia obserwacja własna.

Diabet Dośw Klin 2002; 2(4): 315-19.

38. Murphy GJ, Nicholson ML: Autogenous elbow fistulas: The effect of diabetes mellitus on maturation, patency, and complication rates. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23: 452-57.

39. Konner K: Primary vascular access in diabetic patients: an audit. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1317-25.

40. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC et al.: Tailoring the initial vascular access for dialysis patients. Kidney Int 2002; 62: 329-38.

41. Konner K: Increasing the proportion of diabetics with AV fistulas. Semin Dial 2001; 14(1): 1-4.

42. Robbin M, Gallichio M, Delerhoi et al.: US vascular mapping before hemodialysis access placement. Radiology 2000; 217: 83-88.

43. Grochowiecki T, Jakimowicz T, Gałązka Z i wsp.: Wpływ cukrzycy na czynność przetok tętniczo-żylnych do dializ wytworzonych na naczyniach przedramienia. Pol Przegl Chir 2002; 74(6): 536-41.

44. Grochowiecki T, Nazarewski S, Gałązka Z i wsp.: Dostęp naczyniowy do hemodializ u chorych z nefropatią cukrzycową. Standardy Medyczne 2003; 4(2): 784-90.

45. Hakaim AG, Nalbandian M, Scott T: Superior maturation and patency of primary brachiocephalic and transposed basilic vein arteriovenous fistulae in patients with diabetes. J Vasc Surg 1998; 27(1): 154-57.

46. Konner K: When insufficient arterial inflow becomes the Achilles heel of the av-fistula – what are the surgical approaches? Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 145-47.

47. Robbin M, Chamberlain N, Lockhart M et al.: Hemodialysis arteriovenous fistula maturity: US evaluation. Radiology 2002; 225: 59-64.

274

T. Mularczyk, W. Kostewicz

48. Rayner HC, Pisoni RL, Gillespie BW et al.: Creation, cannulation and survival of arteriovenous fistulae: Data from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Kidney Int 2003; 63: 323‑30.

49. Saran R, Dykstra DM, Pisoni RL et al.: Timing of first cannulation and vascular access failure in haemodialysis: an analysis of practice patterns at dialysis facilities in the DOPPS. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2334-40.

50. Feldman HI, Joffe M, Rosas SE et al.: Predictors of successful arteriovenous fistula maturation. Am J Kidney Dis 2003; 42(5): 1000-12.

51. Song IS, Yang W, Kim S et al.: Association of plasma fibrinogen concentration with vascular access failure in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 137-41.

52. Caplin N, Sedlacek M, Teodorescu V et al.: Venous access: Women are equal. Am J Kidney Dis 2003; 41(2): 429-32.

53. Astor BC, Coresh J, Powe NR et al.: Relation between gender and vascular access complications in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000; 36(6): 1126-34.

54. De Marchi S, Falleti E, Giacomello R et al.: Risk factors for vascular disease and arterionenous fistula dysfunction in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 1169-77.

55. Refsum H, Smith DA, Ueland P et al.: Facts and recommendations about total homocysteine determinations: An expert opinion. Clinical Chemistry 2004; 50(1): 3-32.

56. Shemin D, Lapane K, Bausserman L et al.: Plasma total homocysteine and hemodialysis access thrombosis: A prospective study. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 1095-99.

57. Mallamaci F, Bonanno G, Seminara G et al.: Hyperhomocysteinemia and arteriovenous fistula thrombosis in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45(4): 702-07.

58. Levesque R, Dumont M, Leblanc M: No association between hyperhomocysteinemia and vascular access thrombosis in chronic hemodialysis. J Vasc Access 2003; 4: 14-20.

59. Bowden RG, Wyatt FB, Wilson R: Homocysteine and vascular access thrombosis in end-stage renal disease patients: A retrospective study. J Nephrol 2002; 15: 666-70.

Pracę nadesłano: 20.08.2009 r.

Adres autora: 04-749 Warszawa, ul. Bursztynowa 2

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 3, 275–286

Skojarzenie chirurgii i obliteracji pianą w leczeniu ciężkich postaci przewlekłej niewydolności żylnej The association of surgery and sclerotherapy in the treatment of severe chronic venous insufficiency Witold Woźniak1, Krzysztof Mlosek2, Tomasz Miłek1, Marcin Kowalski1, Piotr Ciostek1 Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego1 (Department of General and Vascular Surgery, 2nd Medical Faculty, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. P. Ciostek Z Zakładu Diagnostyki Ultrasonograficznej i Mammografii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego2 (Department of Ultrasound Diagnostics and Mammography, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. W. Jakubowski Celem pracy była ocena skuteczności skojarzenia chirurgii i skleroterapii w leczeniu ciężkich postaci przewlekłej niewydolności żylnej.

Materiał i metodyka. W okresie 2007-2009 operowano ww. metodą 38 chorych z objawami zaawansowanej przewlekłej niewydolności żylnej, obejmującej klasy C4, C5 i C6 wg CEAP. W grupie tej było 24 kobiety (63%) i 14 mężczyzn (37%) w wieku 42-95 lat. Dwudziestu trzech chorych było z niewydolnością żyły odpiszczelowej, 14 żyły odstrzałkowej i jeden z niewydolną żyłą udowo-podkolanową. Na podstawie skali VCSS oceniano nasilenie objawów choroby przed operacją i 6 mies. po operacji. Zarówno w przypadku niewydolności żyły odpiszczelowej, jak i odstrzałkowej wykonywano krosektomię, następnie po podwiązaniu ujścia odpiszczelowo-udowego i odstrzałkowo-podkolanowego obwodowy odcinek tych żył zamykano 3% polidokanolem w postaci piany. Kontrolne badanie USG przeprowadzano po 1, 3, 6 i 12 mies. U chorych z owrzodzeniem goleni, u których nie doszło do samoistnego wygojenia po 3 mies., dodatkowo wykonywano przeszczepy naskórkowe.

Wyniki. Analiza statystyczna wartości punktowej w skali VCSS przed i po operacji dla wszystkich chorych wykazała istotne obniżenie dla całej skali oraz dla wybranych jej parametrów: bólu, obecności żylaków, obrzęku, owrzodzeń oraz stosowania kompresjoterapii. U wszystkich chorych doszło do skutecznego wyłączenia głównych pni żylnych. W grupie chorych z owrzodzeniem żylnym doszło do wygojenia samoistnego w ciągu 9 mies. u 17 (94%) chorych. U jednej chorej owrzodzenie uległo redukcji o około 30-40%. Nie stwierdzono powikłań neurologiczno-okulistycznych ani zakrzepowo-zatorowych w układzie żył głębokich.

Wnioski. 1. Skojarzenie metody chirurgicznej ze skleroterapią jest metodą godną polecenia w leczeniu zaawansowanej przewlekłej niewydolności żylnej. 2. Metoda ta jest skuteczna, obarczona małą liczbą powikłań i znacznie skraca czas hospitalizacji oraz absencji chorobowej. 3. Ocena zaawansowania klinicznego choroby w skali VCSS po operacji wykazuje istotną poprawę.

Słowa kluczowe: przewlekła niewydolność żylna, chirurgia, skleroterapia pianowa The aim of the study was to evaluate the efficacy of surgery in combination with sclerotherapy in the treatment of severe chronic venous insufficiency.

Material and methods. During the period between 2007 and 2009, 38 patients with symptoms of advanced chronic venous insufficiency – C4, C5 and C6, according to the CEAP classification- were subject to surgery in combination with sclerotherapy. The study group comprised 24 (63%) female and 14 (37%) male patients, aged between 42 and 95 years. Twenty-three patients were diagnosed with sa-

276

W. Woźniak i wsp.

phenous vein insufficiency, 14 with small saphenous vein insufficiency, and one with femoro-popliteal venous insufficiency. Based on the VCSS scale, disease symptoms were evaluated before the operation and six months after the surgical intervention. In cases of saphenous or small saphenous vein insufficiency, the patients underwent crossectomy, followed by ligation of the saphenous-femoral and small saphenous-popliteal ostia. The distal segment of the vein was obliterated using a 3% polidocanol foam solution. Control ultrasonography was performed 1, 3, 6 and 12 months after the procedure. Patients with crural ulcerations that did not heal by three months postoperatively were subject to additional epidermal grafts.

Results. Statistical analysis of the VSCC point scale before and after the operation demonstrated a significant reduction in the following parameters: pain, presence of varices, edema, ulcerations, and use of compression therapy. Analysis showed an effective elimination of the main venous trunks. Among patients with venous ulcerations, spontaneous healing was observed during the nine months after the procedure was observed in 17 (94%) patients. In one patient, the ulceration was reduced by 30-40%.

Neurological, ophthalmological and thromboembolic complications of the deep venous system were not observed.

Conclusions. 1. The combination of surgery and sclerotherapy in the treatment of advanced chronic venous insufficiency is a method worthy of recommendation. 2. The method is effective with a low risk of complications, thus significantly shortening hospitalization and absence from work. 3. An evaluation of the disease stage based on the VCSS scale, before and after the operation, demonstrated a significant improvement.

Key words: varicose veins, chronic venous insufficiency, crossectomy, foam sclerotherapy

Przewlekła choroba żylna (PChŻ) obejmuje szeroki wachlarz patologii, poczynając od bezobjawowej niewydolności powierzchownych pni żylnych i drobnych zmian o typie teleangiektazji, poprzez żylaki kończyn dolnych, kończąc na zmianach troficznych i owrzodzeniach żylnych . W badaniach epidemiologicznych częstość PChŻ może sięgać 56% u mężczyzn, 60% u kobiet i odsetek ten wzrasta wraz z wiekiem (1, 2). Częstość występowania czynnego owrzodzenia żylnego oceniana jest na ok. 0,3%, chorzy zaś z wygojonym bądź czynnym wrzodem żylnym stanowią 1% populacji (2, 3).

Najcięższe postacie PChŻ z pełnoobjawową przewlekłą niewydolnością żylną (PNŻ) dotyczą ludzi starszych.

Celem leczenia chirurgicznego jest zniesienie przepływu zwrotnego w układzie żylnym i eliminacja przez to nadciśnienia żylnego generującego z kolei patologie na poziomie komórkowym i mikrokrążenia odpowiadające za powstanie owrzodzenia żylnego. Leczenie PNŻ obejmuje farmakoterapię, kompresjoterapię, metody chirurgiczne, tradycyjne i wewnątrznaczyniowe oraz obliterację farmakologiczną.

Powszechnie uznanym sposobem leczenia jest operacja chirurgiczna polegająca na usunięciu bądź podwiązaniu niewydolnych żył powierzchownych i przeszywających. Klasyczne leczenie chirurgiczne ciężkich postaci PNŻ związane jest z koniecznością hospitalizacji chorego, znieczuleniem przewodowym, bądź ogólnym,

Chronic venous disease (CVD) comprises a wide range of pathological conditions, including asymptomatic insufficiency of superficial venous trunks and telangiectasia-type lesions, lower limb varices, trophic lesions, and ulcerations. Epidemiological investigations demonstrated that CVD is present in 56% of male and 60% of female patients, with these percentages increasing with age (1, 2). The occurrence of venous ulcerations is estimated at 0.3%, while patients with a healed venous active ulcer constitute 1% of the population (2, 3).

The most severe form of CVD with symptomatic chronic venous insufficiency (CVI) is diagnosed in the elderly patients.

The aim of surgical treatment is to abolish reversible venous system flow and thus, eliminate venous hypertension leading to cellular and microcirculation pathologies that are responsible for the development of venous ulcerations. The treatment of chronic venous insufficiency comprises pharmacotherapy, compression therapy, classical and intravascular surgical methods, as well as pharmacological obliteration. The therapeutic method commonly accepted for the treatment of CVI patients involves the elimination or ligation of insufficient superficial and perforating veins.

Classical surgery for severe forms of CVI is connected with patient hospitalization, ductal or general anesthesia, immobilization, severe pain, long convalescence periods, and signifi-

Skojarzenie chirurgii i obliteracji pianą w leczeniu ciężkich postaci przewlekłej niewydolności żylnej

277

unieruchomieniem, dużymi dolegliwościami bólowymi, stosunkowo długą rekonwalescencją i znacznymi kosztami. U chorych z licznymi obciążeniami internistycznymi, zwykle związanymi z wiekiem, operacja staje się często niemożliwa do przeprowadzenia. W związku z tym poszukuje się innych alternatywnych sposobów leczenia PNŻ. W 1991 r. Belcaro i wsp. opublikowali wyniki leczenia PNŻ metodą, która polega na skojarzeniu operacji otwartej i obliteracji. Istotą jej jest pierwszy etap klasycznej operacji żylaków zwany krosektomią (przez wielu chirurgów nadal uznawany za najważniejszy i niezbędny) polegający na podwiązaniu i przecięciu ujścia żyły odpiszczelowej/odstrzałkowej i wszystkich uchodzących w okolicy ujścia bocznic. Następnie w drugim etapie operacji niewydolne pnie żył powierzchownych wypełnia się wstecznie substancją obliterującą w postaci płynnej lub w formie piany. Zabieg można uzupełnić miniflebektomią żylaków i/lub podwiązaniem niewydolnych perforatorów (4).

Celem pracy była ocena skuteczności metody leczenia kojarzącej chirurgię z obliteracją w leczeniu ciężkich postaci przewlekłej niewydolności żylnej.

cant costs. In patients with many concomitant diseases often connected with the patient’s age, the operation is frequently impossible to perform. Therefore there is an ongoing search for novel, alternative methods of CVI therapy. In 1991, Belcaro and co-authors published CVI treatment results regarding the association of classical surgery and obliteration. The initial stage of the classical varices operation termed crossectomy (many surgeons consider the above-mentioned as the most important and essential) consists of the ligation and cutting of the ostium of the saphenous/ small saphenous veins, as well as collateral vessels. During the second stage of the operation the insufficient superficial venous trunks are filled with an obliterating substance in the form of liquid or sclerosing foam. The above-mentioned procedure can be supplemented by mini-phlebectomy of the varicose veins and/or ligation of incompetent perforators (4).

The aim of the study was to determine the efficacy of the therapeutic method combining surgery and sclerotherapy in the treatment of severe chronic venous insufficiency.

Materiał i metodyka

The study group comprised 38 patients with advanced chronic venous insufficiency operated upon by means of the above-mentioned method, hospitalized at the I Chair and Department of General and Vascular Surgery, II Faculty, Warsaw Medical University during the period between 2007 and 2009. All the patients were diagnosed as stage C4, C5 or C6 , according to the CEAP classification. The study group comprised 24 (63%) female and 14 (37%) male patients, aged between 42 and 95 years (mean age: 63.5 ± 10.87 years). The therapy involved 38 lower limbs, including 24 (63%) left and 14 (37%) right. Twenty-three patients underwent surgery due to saphenous vein insufficiency, while 14 were operated upon due to small saphenous vein insufficiency. Fig. 1A presents the proportions of patients belonging to particular CEAP classes. For statistical analyses, C4 and C5 class patients constituted group A (20 patients), while group B comprised C6 class patients (18 patients) – fig. 1B. The stage of chronic venous insufficiency was determined according to the VCSS scale (Venous Clinical Severity Score) – tab. 1. The ultrasound examination determined the superficial,

W I Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 2007-2009 zoperowano ww. metodą 38 chorych z objawami zaawansowanej PNŻ.

W grupie tej wszystkich chorych zgodnie z klasyfikację kliniczną CEAP zaliczono do klasy zaawansowania choroby C4, C5 i C6. W grupie tej było 24 kobiety (63%) i 14 mężczyzn (37%) w wieku 42-95 lat, średnia wieku wyniosła 63,5 z odchyleniem standardowym 10,87. Leczeniem objęto 38 kończyn dolnych, w tym lewych 24 (63%) i prawych 14 (37%). Operowano 23 chorych z niewydolnością żyły odpiszczelowej i 14 chorych z niewydolnością żyły odstrzałkowej. Udział liczbowy i procentowy chorych w poszczególnych klasach klinicznych CEAP przedstawiono na ryc. 1A. Na potrzeby obliczeń statystycznych klasę C4 i C5 połączono w jedną grupę A (20 chorych), do drugiej grupy B zaś zaliczono chorych kwalifikowanych do klasy C6 (18 chorych) – ryc. 1B. Stopień zaawansowania PNŻ oceniano na podstawie skali VCSS (Venous Clinical Severity Score)

Material and methods

278

W. Woźniak i wsp.

Ryc. 1A. Rozkład liczbowy kończyn dolnych w poszczególnych klasach CEAP Fig. 1A. Lower extremity distribution, according to the CEAP classification.

Ryc. 1B. Rozkład liczbowy kończyn dolnych w połączeniu grupy A (C4 i C5) i grupy B (C6) Fig. 1B. Lower extremity distribution of groups A (C4 and C5) and B (C6)

– tab. 1. U każdego chorego badaniem ultrasonograficznym oceniano zarówno układ żył powierzchownych, przeszywających, jak i głębokich. Badano drożność układu głębokiego, wydolność żyły udowej i podkolanowej, fazowość oddechową w żyle udowej, wydolność ujść żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej oraz ich pni, drożność i wydolność żył przeszywających.

Dokonywano pomiarów żyły odpiszczelowej, odstrzałkowej i żył przeszywających w pozycji stojącej. Oceny wydolności układu żylnego także dokonywano w tej pozycji, uznając za niewydolne żyły, w których refluks oceniany metodą uciskową przekraczał 0,5 s. Na podstawie skali VCSS oceniano obecność bólu, żylaków, obrzęków goleni, przebarwień skóry, odczynu zapalnego, nacieku i stwardnienia tkanek podudzia, owrzodzeń goleni oraz stosowanie przez chorych kompresjoterapii. Biorąc pod uwagę stopień zaawansowania choroby każdemu parametrowi przyporządkowywano od 0 do 3 punktów. Zero punktów oznaczało zdrową kończynę, a 30 punktów maksymalne nasilenie dolegliwości. Wartości punktowe przed leczeniem przedstawiono w tab. 2.

W dniu operacji wykonywano „mapowanie” ujść niewydolnych żył, przebiegu ich pni oraz niewydolnych żył przeszywających. Operację przeprowadzano w znieczuleniu miejscowym skojarzonym z analgezją dożylną. Zarówno w przypadku niewydolności żyły odpiszczelowej, jak i odstrzałkowej wykonywano klasyczną krosektomię, a następnie po podwiązaniu ujścia odpiszczelowo-udowego i/lub odstrzałkowo-podkolanowego do obwodowego odcinka odciętych pni żylnych wprowadzano cienki cewnik lateksowy, przez który podawano 8-10 ml piany wytworzonej metodą Tessariego z 3% polidokanolu (ryc. 2). Dodatkowo wykonywano flebektomię większych bocznic

perforating, and deep venous systems in each patient. The following parameters were evaluated: patency of the deep venous system; competence of the femoral and popliteal veins; respiratory phase of the femoral vein; competence of the ostium of the saphenous and small saphenous veins, as well as their trunks; patency and competence of perforating veins. The measurements of the saphenous, small saphenous and perforating veins were estimated with patients in the standing position. The efficiency of the venous system was also determined in the standing position with venous insufficiency diagnosed when the reflux measured by means of the compression method exceeded 0.5 sec. Based on the VCSS scale we determined the presence of pain, varicose veins, crural edema, melanoderma, inflammatory reactions, infiltration and sclerosis of lower leg tissues, crural ulcerations, and the use of compression therapy. To determine the stage of disease, every parameter was assigned from 0 to 3 points, where 0 points was considered to be a healthy limb, while 30 points represented the maximum intensification of symptoms. Table 2 presents the above-mentioned values before treatment.

On the day of the operation the patients underwent “mapping” of the ostia of the insufficient veins, the course of their trunks, and incompetent perforating veins. The surgical procedure was performed under local anesthesia combined with intravenous analgesics. In cases of saphenous and small saphenous vein insufficiency, classical crossectomy was performed. After ligation of the femoro-saphenous and small saphenous-popliteal ostia, a latex catheter was introduced into the distal segment of the severed venous trunks, through which 8-10 ml of foam was administered (3%

brak / absence

brak lub o słabym natężeniu / insignificant

Obrzęk żylny / venous edema

Przebarwienia skórne (nie dotyczy skóry nad żylakiem) / melanoderma (exclusion of skin above the varicose) Naciek zapalny / inflammatory infiltration

< 3 miesięcy / < 3 months < 2 cm

0

brak / absence

brak / absence

Liczba czynnych owrzodzeń / number of active ulcerations Czas trwania owrzodzeń / duration of the ulceration Rozmiar czynnych owrzodzeń (średnica) / size of active ulcerations (diameter) Terapia uciskowa / compression therapy

znaczny cellulitis (praktycznie cała goleń) oraz wyprysk żylny / significant cellulitis (nearly the whole shin) and venous eczema

rozległe: udo, goleń, niewydolna żyła odpiszczelowa i odstrzałkowa / extensive: thigh, shin, saphenous and small saphenous vein insufficiency obrzęki poranne wymagające zmiany sposobu aktywności oraz uniesienia kończyny / morning edema requiring a change in everyday activities and elevation of the limbs rozległe oraz nowe / exensive and new lesions

Zaawansowane zmiany = 3 / Advanced changes = 3 stałe ograniczenie czynności codziennych, wymagające stałego zażywania leków przeciwbólowych / constant limitation of everyday activities requiring the constant use of painkillers

>3 miesięcy, < 1 roku / >3 months < 1 year 2-6 cm

pełne stosowanie: ucisk, uniesienie kończyny / compression and limb elevation

>6 cm

niewygojone > 1 roku / non-healed > 1 year

przyśrodkowe lub boczne, nieobejmujące cała dalsza 1/3 kończyny lub więcej / the więcej niż 1/3 dalszej kończyny / medially entire distal 1/3 of the limb or more or laterally, not comprising more than 1/3 of the distal part of the limb 2 > 2

umiarkowany cellulitis dotyczący stopy i 1/3 dalszej goleni / moderate cellulitis of the foot and the distal 1/3 of the shin

rozsiane, praktycznie cała goleń oraz nowe / disseminated-all of the shin and new lesions

liczne, niewydolna żyła odpiszczelowa, żylaki na udzie lub goleni / numerous, saphenous vein insufficiency, femoral or crural varices obrzęki popołudniowe, powyżej kostek / afternoon edema above the ankles

Umiarkowane zmiany = 2 / Moderate changes = 2 umiarkowane ograniczenie czynności codziennych, okresowe zażywanie leków przeciwbólowych / moderate limitation of everyday activities, periodic use of painkillers

niestosowana lub nieregularne stosowanie stosuje ucisk przez większość dni / nieistotna / not ucisku / irregular compression compression during most days used or insignificant

1

brak / absence

rozsiane, lecz ograniczone obszarowo oraz stare / disseminated, limited and old lesions niewielki cellulitis, ograniczony do obszaru wokół owrzodzenia / insignificant cellulitis, limited to the area surrounding the ulceration miejscowe, okołokostkowe (<5 cm) / locally, around the ankle (<5 cm)

wieczorne obrzęki okolicy kostek / evening edema of the ankles

Niewielkie zmiany = 1 / Insignificant changes = 1 okresowy, nieograniczający aktywności i niewymagający zażywania leków przeciwbólowych / periodic non-limiting everyday activities, no useof painkillers pojedyncze, małe żylaki / isolated, small varices

Stwardnienie / sclerosis

brak / absence

brak / absence

Brak = 0 / Absence = 0 brak / absence

Żylaki (średnica >4 mm) / varices (diameter>4mm)

Ból / pain

Cecha / Feature

Tabela 1. Skala klinicznego zaawansowania przewlekłej niewydolności żylnej – VCSS wg Rutherforda Table 1. Clinical scale of the stage of chronic venous insufficiency – VCSS scale, according to Rutherford Skojarzenie chirurgii i obliteracji pianą w leczeniu ciężkich postaci przewlekłej niewydolności żylnej

279

280

W. Woźniak i wsp.

Ryc. 2. Śródoperacyjny obraz podawania piany 3% polidokanolu do obwodowego odcinka żyły odpiszczelowej Fig. 2. Intraoperative image administration foam 3% polidocanol the peripheral segment saphenous vein

i z osobnych cięć podwiązywano niewydolne perforatory. Po zszyciu ran chirurgicznych stosowano kompresjoterapię, chorych pionizowano i zalecano 30-minutowy spacer. Kontrolne badanie USG przeprowadzano po 1, 3, 6 i 12 miesiącach. U chorych z owrzodzeniem goleni, u których nie doszło do jego wygojenia w czasie 3 mies., dodatkowo wykonywano

polidocanol) (fig. 2). Phlebectomy of the greater collateral vessels was performed, including the ligation of incompetent perforators. After wound closure, the patients were subjected to compression therapy, mobilized; a 30-minute walk was recommended. The control ultrasound examinations were performed 1, 3, 6 and 12 months after the operation. Epidermal grafting was performed for patients with crural ulcerations, when healing was not observed after a period of three months. The control VCSS protocol was performed six months after the operation. Statistical analysis was used to analyze information obtained using the general VCSS point scale before and after surgery by means of the Kołmogorov-Smirnov test.

P<0.001 was considered to be statistically significant. An analogous statistical analysis was later performed for groups A and B. Results Table 2 presents the comparison of CVI results, before and after the operation. Lower VCSS point scale values in patients after surgery were evidence of clinical improvement. A

Tabela 2. Średnie wartości punktowe w skali VCSS przed i po leczeniu w odniesieniu do wszystkich chorych Table 2. The average value VCSS point scale before and after treatment for all patients Parametr skali VCSS / Scale parameter VCSS Ból / pain Żylaki (średnica >4 mm) / varices (diameter >4 mm) Obrzęk żylny / venous edema Przebarwienia skórne ( nie dotyczy skóry nad żylakiem) / melanoderma (exclusion of skin above the varicose) Naciek zapalny / inflammatory infiltration Stwardnienie / sclerosis Liczba czynnych owrzodzeń / number of active ulcerations Czas trwania owrzodzeń / duration of the ulceration Rozmiar czynnych owrzodzeń (średnica) / size of active ulcerations (diameter) Terapia uciskowa / compression therapy Średnia punktów / total

Przed leczeniem / Before treatment 1,94 2

Odchylenie Odchylenie Istotność standardowe / Po leczeniu / After standardowe / statystyczna / Standard treatment Standard Statistical deviation deviation significance 0,8 0,28 0,51 p < 0,001 0 0,15 0,43 p < 0,001

2 1,47

0,51 0,6

1,15 1,47

0,49 0,6

p < 0,001 *

1,39

0,63

1,39

0,63

*

1,26 0,55

0,76 0,68

1,26 0,13

0,76 0,52

* p < 0,001

1,28

1,41

0,23

0,81

p < 0,001

0,76

0,89

0,13

0,52

p < 0,001

0,39

0,67

1,65

0,62

p < 0,001

13,05

4,63

7,89

3,69

p < 0,001

* brak istotności statystycznej / lack of statistical significance

Skojarzenie chirurgii i obliteracji pianą w leczeniu ciężkich postaci przewlekłej niewydolności żylnej

przeszczepy naskórkowe. Kontrolny protokół VCSS wypełniano po 6 mies. po operacji. Dokonano analizy statystycznej ogólnej wartości punktowej w skali VCSS przed i po operacji w odniesieniu do wszystkich chorych za pomocą testu Kołmogorowa i Smirnowa. Istotność statystyczną uzyskano przy wartościach p<0,001. Następnie dokonano analogicznej analizy statystycznej uwzględniając grupę A i B. Wyniki Wyniki porównania zaawansowania klinicznego PNŻ przed i po operacji zawiera tab. 2.

Niższe wartości punktowe skali VCSS u chorych po operacji oznaczają poprawę kliniczną.

Uzyskano istotne statystyczne zmniejszenie wartości punktowej dla bólu, obecności żylaków, obrzęku, liczby czynnych owrzodzeń, rozmiaru czynnych owrzodzeń, czasu trwania owrzodzeń, stosowania kompresjoterapii oraz ogólnej liczby punktowej.

W grupie A obejmującej chorych C4 i C5 stwierdzono istotne zmniejszenie wartości

281

statistically significant reduction of the point scale was observed with regard to pain, presence of varicose veins, edema, number of active ulcerations, size of active ulcerations, duration of the ulceration, use of compression therapy, and the general number of points.

With regard to group A patients (C4 and C5), we observed a significant point value reduction with regard to pain, presence of varicose veins, edema, the use of compression therapy, and the general number of points. In group B patients, a significant VSCC scale reduction was observed with regard to pain, presence of varicose veins, edema, ulceration count, duration of ulcerations, the use of compression therapy, and general number of points. Tables 3 and 4 present the abovementioned results.

For all patients subject to surgical intervention due to small saphenous vein insufficiency, the vein of interest was eliminated. Considering patients with saphenous vein insufficiency, three presented with partial elimination of the vein at the femoral level. Six weeks after the initial operation, these patients underwent

Tabela 3. Średnie wartości punktowe w skali VCSS przed i po leczeniu dla grupy A (C4-C5) Table 3. The average value VCSS point scale before and after treatment for group A (C4-C5) Parametr skali VCSS / Scale parameter VCSS Ból / pain Żylaki (średnica >4 mm) / varices (diameter >4 mm) Obrzęk żylny / venous edema Przebarwienia skórne ( nie dotyczy skóry nad żylakiem) / melanoderma (exclusion of skin above the varicose) Naciek zapalny / inflammatory infiltration Stwardnienie / sclerosis Liczba czynnych owrzodzeń / number of active ulcerations Czas trwania owrzodzeń / duration of the ulceration Rozmiar czynnych owrzodzeń (średnica) / size of active ulcerations (diameter) Terapia uciskowa / compression therapy Suma punktów / total

Przed leczeniem / Before treatment 1,55 2

Odchylenie standardowe / Standard deviation 0,68 0

0,15 0,05

Odchylenie Istotność standardowe / statystyczna / Standard Statistical deviation significance 0,28 p < 0,001 0,15 p < 0,001

1,95

0,39

1

1,15

p < 0,001

1,4

0,5

1,4

0,5

*

1,2

0,52

1,2

0,52

*

0,95 0

0,75 0

0,95 0

0,75 0

* *

0

0

0

0

*

0

0

0

0

*

1,55

0,75

1,85

0,48

p < 0,001

8,6

2,28

5,6

2,03

p < 0,001

* brak istotności statystycznej / lack of statistical significance

Po leczeniu / After treatment

282

W. Woźniak i wsp.

punktowych dla bólu, obecności żylaków, obrzęku, stosowania kompresjoterapii oraz ogólnej liczby punktowej. U chorych w grupie B zanotowano istotne zmniejszenie wartości punktowych VCSS dla bólu, obecności żylaków, obrzęku, liczby czynnych owrzodzeń, rozmiaru czynnych owrzodzeń, czasu trwania owrzodzeń, stosowania kompresjoterapii oraz ogólnej liczby punktowej. Wyniki zawierają tab. 3 i 4.

We wszystkich przypadkach chorych operowanych z powodu niewydolności żyły odstrzałkowej doszło do jej skutecznego wyłączenia.

Wśród chorych z niewydolnością żyły odpiszczelowej u 3 chorych doszło do jej częściowego wyłączenia na udzie. U tych chorych po 6 tyg. od pierwszej operacji wykonano drugi zabieg polegający na skleroterapii przez cewnik wprowadzony do żyły odpiszczelowej z cięcia przy kostce przyśrodkowej. Badania kontrolne USG po kolejnych 4 tyg. wykazały u wszystkich chorych skuteczne wyłączenie żyły odpiszczelowej na goleni.

W grupie chorych z owrzodzeniem żylnym doszło do jego wygojenia w ciągu 3 mies. u 12

sclerotherapy by means of a catheter introduced through the saphenous vein, performed through an incision at the medial ankle. Control ultrasound examinations performed after four weeks showed an effective elimination of the saphenous vein, with respect to the lower leg.

Considering patients with venous ulcerations, healing was observed in 12 (66.7%) patients during the initial three months, while three required epidermal grafts. In the cases of two patients who did not agree to epidermal grafts, healing of the ulceration was observed after six and nine months, respectively. In one patient, the surface of the ulceration did not heal during the observation period, but was reduced by 30-40%. In conclusion: during the nine-month observation period, healing of the venous ulcerations was observed in 17 of 18 (94%) patients.

Six patients complained of pain symptoms along the anatomical course of the venous trunk, thus requiring the administration of non-steroid inflammatory agents. Five presented with transient skin discolorations along

Tabela 4. Średnie wartości punktowe w skali VCSS przed i po leczeniu dla grupy B (C6) Table 4. The average value VCSS point scale before and after treatment for group B (C6) Parametr skali VCSS / Scale parameter VCSS Ból / pain Żylaki (średnica >4 mm) / varices (diameter >4 mm) Obrzęk żylny / venous edema Przebarwienia skórne ( nie dotyczy skóry nad żylakiem) / melanoderma (exclusion of skin above the varicose) Naciek zapalny / inflammatory infiltration Stwardnienie / sclerosis Liczba czynnych owrzodzeń / number of active ulcerations Czas trwania owrzodzeń / duration of the ulceration Rozmiar czynnych owrzodzeń (średnica) / size of active ulcerations (diameter) Terapia uciskowa / compression therapy Suma punktów / total

2,38 2

Odchylenie standardowe / Standard deviation 0,69 0

2,05

0,63

1,33

0,4851

p < 0,001

1,55

0,7

1,55

0,7

*

1,61

0,69

1,61

0,7

*

1,61 1,16

0,6 0,51

1,61 0,27

0,6 0,75

* p < 0,001

2,72

0,46

0,5

1,15

p < 0,001

1,55

0,61

0,278

0,75

p < 0,001

0,22

0,54

1,44

0,70

p < 0,001

15,89

3,35

8,33

4,57

p < 0,001

Przed leczeniem / Before treatment

* brak istotności statystycznej / lack of statistical significance

0,44 0,27

Odchylenie standardowe / Standard deviation 0,6157 0,5745

Istotność statystyczna / Statistical significance p < 0,001 p < 0,001

Po leczeniu / After treatment

Skojarzenie chirurgii i obliteracji pianą w leczeniu ciężkich postaci przewlekłej niewydolności żylnej

(66,7%) chorych, 3 chorych leczono skutecznie przeszczepami naskórkowymi. U 2 chorych, którzy nie wyrazili zgody na przeszczepy skóry, owrzodzenia wygoiły się po 6 i 9 mies.

U jednej chorej owrzodzenie nie zagoiło się w czasie obserwacji, choć jego powierzchnia uległa redukcji o około 30-40%. Podsumowując w ciągu 9 mies. doszło do wygojenia owrzodzenia żylnego u 17 spośród 18 chorych, tj. 94%.

U 6 chorych wystąpił ból wzdłuż anatomicznego przebiegu głównego pnia żyły wymagający podawania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Pięciu miało przemijające przebarwienie skóry, głównie na przebiegu zobliterowanych żylaków. Nie stwierdzono powikłań neurologiczno-okulistycznych ani zakrzepowo-zatorowych w układzie żył głębokich. W kolejnych badaniach ultrasonograficznych nie stwierdzono zjawiska rekanalizacji zobliterowanych żył.

Omówienie Ciężkie postacie PNŻ stanowią nie lada wyzwanie dla współczesnej chirurgii naczyniowej ze względu na olbrzymią liczbę wymagających pomocy chorych i ciągle jeszcze niezadowalające wyniki leczenia. Klasyczne metody chirurgiczne – operacja Babcocka, a szczególnie Lintona, a nawet endoskopowe przecięcie perforatorów SEPS, to zabiegi inwazyjne, często niemożliwe do przeprowadzenia u chorych w podeszłym wieku, zwykle obciążonych współistnieniem dodatkowych schorzeń. Alternatywą dla tej grupy chorych są małoinwazyjne wewnątrzżylne techniki zabiegowe nie wymagające znieczulenia, możliwe do zaproponowania praktycznie wszystkim chorym. Obserwuje się dynamiczny rozwój skleroterapii za pomocą piany (8, 9). Coraz większą popularnością cieszą się metody zamykania żył powierzchownych, które wykorzystują prąd o częstotliwości fal radiowych, laser czy ostatnio parę wodną (5, 6, 7). Klasyczna operacja z wysokim odcięciem żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej, podwiązaniem bocznic, a następnie strippingiem tych żył jest w dalszym ciągu rozwiązaniem zgodnym z przesłankami patofizjologicznymi leczenia PNŻ. Operacja klasyczna, mimo niewielkiej liczby nawrotów, skutecznie zapobiega powikłaniom odległym niewydolności żylnej, jak i wtórnej do żylaków niewydolności żył głębokich. Szeroko propagowane techniki

283

the obliterated varicose veins. Neurological, ophthalmological, and thromboembolic complications of the deep venous system were not observed. Consecutive ultrasound examinations showed no signs of the obliterated venous recanalization phenomenon.

Discussion Severe forms of chronic venous insufficiency (CVI) pose a challenge to modern vascular surgery, due to the significant number of patients in need of the operation, as well as the frequency of unsatisfactory treatment results. Classical surgery, such as Babcock’s operation, Linton’s method, and even endoscopic sectioning of SEPS perforators are invasive procedures, often impossible to perform in elderly patients, due to the presence of concomitant diseases. An alternative for such patients includes minimally invasive intravenous techniques without anesthesia, which can be performed in all patients. One may observe the dynamic development of foam sclerotherapy (8, 9). Superficial vein obliteration methods, such as radiofrequency ablation, laser and foam therapy, are becoming more and more popular (5, 6, 7). Classical surgery with high excision of the saphenous or small saphenous veins, as well as ligation of collateral vessels followed by their stripping, continues to be the therapeutic method of choice, according to the literature published on the treatment for chronic venous insufficiency. Classical surgery, despite the low percentage of recurrence, effectively prevents the occurrence of distant venous insufficiency symptoms, as well as deep venous insufficiency, secondary to varicose veins. Neither intravenous techniques nor foam sclerotherapy under ultrasound control involve the ligation of the saphenous and small saphenous veins. The consequences of such an approach to patient management can be visible after many years; thus, the need for further investigations (10). Therefore, the SAVAS method may be a solution to the problem, since it fulfills the criteria of classical surgery by means of venous ostium ligation and crossectomy. On the other hand, a lack of stripping avoids complications, such as femoral hematomas or damage to skin nerves. The association of sclerotherapy and classical surgery in the management of femoro-saphenous and popliteal-small saphenous ostium insuffi-

284

W. Woźniak i wsp.

wewnątrzżylne, jak i skleroterapia pianowa, przeprowadzane pod kontrolą ultrasonografii, jako zasadę stosują niepodwiązywanie żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej. Skutek tego postępowania może być widoczny dopiero po latach, dlatego niezbędne są dalsze badania (10). Metoda SAVAS może być więc w tej sytuacji rozwiązaniem problemu, gdyż z jednej strony spełnia poprzez podwiązanie żyły w ujściu oraz krosektomię zasady klasycznej operacji. Z drugiej strony, nie wykonuje się strippingu, unikając powikłań w postaci krwiaka na udzie czy uszkodzenia nerwów skórnych.

Połączenie skleroterapii i klasycznego podejścia do problemu zaopatrzenia niewydolnego ujścia udowo-odpiszczelowego i podkolanowoodstrzałkowego być może okazać się korzystnym rozwiązaniem tej sytuacji (11). Na korzyść takiego postępowania przemawia także fakt unikania nawrotów ze strony innych naczyń tworzących połączenia układu powierzchownego i głębokiego, jak np. żyła odpiszczelowa dodatkowa przednia i tylna. Zwolennicy technik wewnątrzżylnych z kolei podkreślają fakt istnienia neowaskularyzacji pachwiny będącej skutkiem zaburzenia odpływu żylnego poprzez naczynia ściany brzusznej (12).

Kolejnym problemem, który się tutaj pojawia, to zjawisko rekanalizacji głównych pni żylnych układu powierzchownego. Ostatnie wyniki podawane przez flebologów włoskich są imponujące, aż 97% żył odpiszczelowych było zamkniętych po ablacji wewnątrzżylnej laserem w ciągu 36-miesięcznej obserwacji (13).

Nieco gorsze wyniki obserwowane są po echoskleroterapii. Mayers i wsp. przeanalizowali 1189 przypadki i stwierdzili pierwotne powodzenie zamknięcia żyły u 52,5% chorych, wtórny dobry zaś wynik u 76,8%. Powodzenie zabiegu uzależniają od średnicy naczynia i wieku chorego. Gorsze wyniki zanotowali w przypadku zamykania żyły odstrzałkowej. Badania kontrolne były przeprowadzane także po 3 latach (14).

Pierwotny wynik zamykania w naszym materiale żyły odstrzałkowej jest bardzo dobry, gdyż wszystkie żyły uległy zamknięciu.

W przypadku żyły odpiszczelowej u trzech chorych uzupełnialiśmy pierwszą operację o skleroterapię metodą otwartą odcinka na goleni. Problem rekanalizaji i wtórnego wskaźnika zamknięcia żył jest nadal badany.

Analiza statystyczna wartości punktowych skali VCSS wykazała istotną poprawę u wszyst-

ciency may prove to be the method of choice (11). The benefits of such management include the absence of recurrence, as well as the formation of superficial and deep system connections among other vessels (for example, posterior and anterior accessory saphenous veins). Supporters of intravenous techniques highlight the existence of inguinal neovascularization, as a consequence of venous flow disturbances through abdominal wall vessels (12).

Another issue to be addressed is the recanalization of the main trunks of the superficial venous system. Recent results presented by Italian phlebologists are impressive: nearly 97% of saphenous veins were obliterated by means of intravenous laser ablation during a 36-month observation period (13). Worse results were observed after echosclerotherapy.

Mayers and co-authors analyzed 1189 cases and observed successful primary venous obliteration in 52.5% of patients, as well as secondary venous obliteration in 76.8%. The success of the procedure depends on the diameter of the vessel and patient age. Worse results were observed for small saphenous vein obliteration.

Control investigations were also performed after three years (14).

The initial results for small saphenous obliteration in our study are very good, considering that all veins were subject to obliteration. With respect to the saphenous vein, three patients required open sclerotherapy of the lower leg in addition to the initial operation. The problems related to recanalization and venous index obliteration are currently under investigation.

Statistical analysis of the VCSS point scale demonstrated a significant improvement in all patients, with regard to pain, presence of varicose veins, and edema. A reduction of the above-mentioned parameters was observed, representing clinical improvement. The mean VCSS point value was significantly reduced from 13.05 to 7.89 (p<0.05). The above-mentioned results are comparable to those obtained by other authors after SEPS operations (1517). However, the invasiveness of the SAVAS method is vastly reduced. It is worth mentioning that the longest hospitalization period did not exceed one day.

Additionally, we observed an improvement of the above-mentioned parameters in patients with venous ulcerations. For 66.7% of patients, we observed spontaneous healing after a period of three months, while healing after nine

Skojarzenie chirurgii i obliteracji pianą w leczeniu ciężkich postaci przewlekłej niewydolności żylnej

285

kich chorych w zakresie bólu, obecności żylaków i obrzęku. Parametry te uległy zmniejszeniu, osiągnięto zatem znacząca poprawę kliniczną. Średnia liczba punktowa VCSS uległa znacznej redukcji z 13,05 do 7,89 i jest to różnica istotna statystycznie. Podane wyniki są porównywalne z wynikami uzyskiwanymi przez innych autorów po operacjach SEPS (15, 16, 17). Inwazyjność jednak metody SAVAS jest nieporównywalnie mniejsza. Warto wspomnieć także o tym, że najdłuższy czas hospitalizacji wyniósł niecałą dobę.

Poprawiły się także ww. parametry kliniczne u chorych z owrzodzeniami żylnymi.

U 66,7% doszło do samoistnego wygojenia w ciągu 3 mies., po 9 mies. zaś uzyskano wygojenie u 94% pacjentów. Są to wyniki porównywalne z operacjami klasycznymi i endoskopowym podpowięziowym przecinaniem żył przeszywających (18, 19). Tak dobre rezultaty leczenia były najprawdopodobniej związane z wielkością owrzodzenia, większość z nich nie przekraczała 4 cm średnicy, przy większych natomiast stosowano przeszczepy naskórkowe. Osiągnięte jednak wyniki zdają się być zachęcające do dalszych badań i porównań. W piśmiennictwie medycznym spotyka się doniesienia o bardzo dobrych wynikach leczenia ciężkich postaci PNŻ echoskleroterapią niewydolnych żył przeszywających.

Stosując tę metodą uzyskano wygojenie u wszystkich chorych w ciągu roku (20). Metoda SAVAS łącząc ze sobą operację i skleroterapię stanowi zatem alternatywę dla operacji klasycznych. Porównując ją z technikami wewnątrzżylnymi jest jednak znacznie tańsza.

months was noted in 94% of patients. These results are comparable to those obtained after classical operations or endoscopic subfascial sectioning of the perforating veins (18,19).

Such good treatment outcomes were probably connected with the size of the ulceration. The size of most did not exceed 4cm in diameter, while larger ulcerations required epidermal grafts. However, the results obtained seem encouraging towards further investigations.

Literature data demonstrated excellent treatment outcomes following echosclerotherapy of incompetent perforating veins, among patients with severe CVI. The use of the above-mentioned method led to the healing of all ulcerations during a period of one year (20). The SAVAS method, combining surgery and sclerotherapy, is an alternative to classical operations. It is also more cost effective in comparison to intravenous techniques.

Wnioski

2. Metoda ta jest skuteczna, obarczona małą liczbą powikłań i znacznie skraca długość hospitalizacji oraz absencji chorobowej.

3. Ocena zaawansowania klinicznego PNŻ w skali VCSS przeprowadzona przed i po operacji wykazuje istotną poprawę.

1. Skojarzenie metody chirurgicznej ze skleroterapią jest metodą godną polecenia w leczeniu zaawansowanej przewlekłej niewydolności żylnej.

Conclusions 1. The combination of surgery and sclerotherapy in the treatment of advanced chronic venous insufficiency is a method worthy of recommendation.

2. The method is effective, with a low risk of complications, and significantly shortens the period of hospitalization and absence from work.

3. The evaluation of the disease stage on the basis of the VCSS scale, before and after the operation, revealed a significant improvement.

Piśmiennictwo / references 1. Kielar M, Porzycki P, Myrcha P i wsp.: Występowanie przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych w wybranej losowo populacji miejskiej. Pol Przegl Chir 2002; 74: 1229-42.

2. Robertson L, Evans C, Fowkes FG: Epidemiology of chronic venous disease. Phlebology 2008; 23: 103-11.

3. Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A et al.: Chronic leg ulcers: an underestimated problem in primary health care among elderly patients. J Epidemiol Community Health 1991; 45:184-87.

4. Belcaro G, Christopoulos D, Vasdekis S: Treatment of superficial venous incompetence with the SAVAS technique-(Section Ambulatoire des Varices

286

W. Woźniak i wsp.

avec Sclérothérapie). A 4 year randomised, controlled trial comparing venous hemodynamic and costing after SAVAS, sclerotherapy and the dentist’s technique. J Mal Vasc 1991;16 :23-27.

5. Dietzek AM: Endovenous radiofrequency ablation for the treatment of varicose veins. Vascular 2007;15: 255-56.

6. Proebstle TM, Moehler T, Gül D et al.: Endovenous treatment of the great saphenous vein using a 1,320 nm Nd:YAG laser causes fewer side effects than using a 940 nm diode laser. Dermatol Surg 2005; 31: 1678-83 7. Milleret R: Innovations in the treatment of saphenous trunks. W: Wittens C (red) Innovative treatment of venous disorders. Wyd. 1Turyn: Edizioni Minerva; 2009; s. 159-170.

8. Pascarella L, Bergan JJ, Mekenas LV: Severe chronic venous insufficiency treated by foamed sclerosant. Ann Vasc Surg 2006; 20: 83-91.

9. Tessari L, Cavezzi A, Frullini A: Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatol Surg 2001; 27: 58-60.

10. Hach-Wunderle V, Hach W: Invasive therapeutic options in truncal varicosity of the great saphenous vein. Vasa 2006; 35: 157-66.

11. Noszczyk W: Uwagi dotyczące leczenia żylaków kończyn dolnych. Pol Przegl Chir 1997; 69: 78184.

12. Kalra M, Gloviczki P: Fifteen years ago laser was supposed to open arteries, now it is supposed to close veins: what is the reality behind the tool?

Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2006; 18: 3-8.

13. Agus GB, Mancini S, Magi G et al.: The first 1000 cases of Italian Endovenous-laser Working Pracę nadesłano: 12.10.2009 r.

Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

Group (IEWG). Rationale, and long-term outcomes for the 1999-2003 period. Int Angiol 2006; 25: 20915.

14. Mayers KA, Jolley D, Clough A et al.: Outcome of ultrasound-guided sclerotherapy for varicose veins: medium-term results assessed by ultrasound surveillance. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: 116-21.

15. Baron HC, Wayne MG, Santiago C et al.: Treatment of severe chronic venous insufficiency using the subfascial endoscopic perforator vein procedure. Surg Endosc 2005; 19: 126-29.

16. Ciostek P, Myrcha P, Noszczyk W: Ten years experience with subfascial endoscopic perforator vein surgery. Ann Vasc Surg 2002;16: 480-87.

17. Hamera T, Modrzejewski A, Dmytrzak A i wsp.: Techniki endoskopowe w leczeniu zaawansowanej przewlekłej niewydolności żylnej – ocena wyników.

Przegl Flebologiczny 2008; 16: 73-80.

18. Gloviczki P, Bergan JJ, Rhodes JM et al.: Mid-term results of endoscopic perforator vein interruption for chronic venous insufficiency: lessons learned from the North American subfascial endoscopic perforator surgery registry. The North American Study Group. J Vasc Surg 1999; 29: 489-502.

19. Illig KA, Shortell CK, Ouriel K et al.: Photoplethysmography and calf muscle pump function after subfascial endoscopic perforator ligation.

J Vasc Surg 1999; 30: 1067-76.

20. Rybak Z, Garcarek J, Rybak W et al.: Obliteracja pianą niewydolnych żył przeszywających kończyn dolnych w leczeniu owrzodzeń goleni i ich nawrotów. Przegl Flebologiczny 2007; 15: 17578.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 3, 287–292

Nosicielstwo szczepów MRSA w nozdrzach przednich wśród personelu medycznego oddziału chirurgicznego Nasal carriage of MRSA strains among hospital employees in a surgical department Wojciech Tur, Maciej Kielar, Agata Kłaczkowska, Edyta Teodorowicz, Andrzej Lewczuk Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Department of General and Vascular Surgery, 2nd Medical Faculty, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. P. Ciostek Celem pracy była ocena częstości występowania nosicielstwa szczepów gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA) wśród personelu medycznego mającego styczność z chorymi leczonymi w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego, a także porównanie otrzymanych wyników do wyników podobnych badań prowadzonych w różnych ośrodkach medycznych na świecie.

Materiał i metodyka. Przy użyciu klasycznych posiewów dokonano badania przesiewowego personelu medycznego mającego styczność z chorymi Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej na nosicielstwo szczepów gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA) w nozdrzach przednich. Przebadano personel medyczny i pomocniczy Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Anestezjologii i Bloku Operacyjnego. U osób, u których stwierdzono obecność szczepów gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA) w posiewach klasycznych, otrzymane szczepy poddano weryfikacji przy użyciu metod molekularnych, w tym RT-PCR. Badania wykonywane były we współpracy z Zakładem Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej Narodowego Instytutu Leków.

Wyniki. Odsetek nosicielstwa potwierdzony przy użyciu technik molekularnych wyniósł 4,5%. Personel, u którego wykryto nosicielstwo został poddany eradykacji mupirocyną 2% w maści donosowej według pięciodniowego schematu leczenia, a wyniki kontrolne potwierdziły jej skuteczność.

Wnioski. 1. Odsetek nosicielstwa nosowego gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA) u personelu medycznego i pomocniczego, u którego przeprowadzono badania przesiewowe wyniósł 4,5%.

2. Odsetek nosicielstwa wśród pracowników medycznych zbliżony jest do nosicielstwa populacyjnego.

Otrzymany wynik może świadczyć o niskim stopniu transmisji drobnoustroju pomiędzy personelem a chorymi oddziału. 3. Eradykacja gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA) z użyciem mupirocyny 2% w maści donosowej według pięciodniowego schematu leczenia jest skuteczną metodą zwalczania nosicielstwa również u personelu medycznego.

Słowa kluczowe: gronkowiec złocisty, MRSA, kolonizacja personelu, mupirocyna The aim of the study was to estimate the prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) strain carriage among hospital employees who have contact with patients treated at the General and Vascular Surgery Teaching Hospital of the Capital Bródnowski Hospital. Comparison of the findings with results from similar studies performed in various medical centers around the world.

Material and methods. Using microbial cultures, we screened for nasal carriage of MRSA strains in hospital employees who have contact with patients at the General and Vascular Surgery Teaching Hospital. The medical and custodial staff of the Faculty of General and Vascular Surgery, Anesthesiology and Operating Suite were studied. If MRSA strains were present on bacterial cultures, identification of the strain was further confirmed using molecular methods, including reverse transcription

288

W. Tur i wsp.

polymerase chain reaction (RT-PCR). Examinations were performed in collaboration with the Department of Epidemiology and Clinical Microbiology of the National Medicines Institute.

Results. The carriage rate confirmed by molecular techniques was 4.5%. Confirmed cases of MRSA carriage in hospital staff underwent eradication with a five-day treatment scheme of intranasal 2% mupirocin ointment. Control results confirmed its effectiveness.

Conclusions. The prevalence of nasal carriage of MRSA among the medical and custodial staff screened was 4.5%. This prevalence of carriage among medical employees is similar to the rate of carriage in the general population. This finding suggests a low rate of bacterial transmission between the faculty, staff, and patients. Eradication of MRSA with the use of a five-day course of 2% intranasal mupirocin ointment is an effective method of controlling carriage among medical staff as well as among the general public.

Key words: Staphylococcus aureus, MRSA, medical staff colonized with MRSA, mupirocin

Zakażenia szpitalne stanowią problem nadal niedoceniany w codziennej praktyce lekarskiej w wielu szpitalach w Polsce. W dobie rosnącej liczby roszczeń prawnych związanych z opieką medyczną, oraz dążenia do optymalizacji kosztów leczenia, warto zwrócić uwagę na sytuację epidemiologiczną wśród personelu medycznego.

Szczególne znaczenie w epidemiologii zakażeń szpitalnych ma gronkowiec złocisty, Staphylococcus aureus. Badania potwierdzające związek nosicielstwa tego patogenu z odsetkiem powikłań zakaźnych miały swój początek na świecie ponad 30 lat temu. Z tego powodu wiele ośrodków o różnych profilach prowadzi skrining w kierunku nosicielstwa Staphylococcus aureus (m.in. w Australii, Holandii, Wielkiej Brytanii, Niemczech). Jednak polskie dane na temat rozmiaru tego zjawiska są nadal niepełne, co nie pozwala na stworzenie jednolitego algorytmu postępowania.

Odsetek nosicielstwa MRSA wśród personelu szpitali na świecie stale rośnie. Możliwość transmisji zakażenia pomiędzy personelem a chorymi może mieć wpływ na wzrost liczby zakażeń związanych z wykonywaniem zabiegów medycznych. Sytuacja ta zmusza do wprowadzania skutecznych procedur i standardów postępowania, mających na celu ograniczenie występowania zakażeń szczepami MRSA oraz ich następstw.

Gronkowiec złocisty jest najbardziej patogennym przedstawicielem grupy Staphylococcus, odpowiedzialnym zarówno za zakażenia szpitalne, jak i pozaszpitalne. Dotychczasowe badania wykazały silny związek między nosicielstwem i kolonizacją gronkowcem złocistym – szczególnie szczepami MRSA – w nozdrzach przednich a występowaniem powikłań zakaźnych. Szacuje się, że około 10% zdrowej popu-

Hospital infections remain an underestimated problem in everyday medical practice in many hospitals in Poland. In an era of increasing numbers of legal claims against medical care and the pursuit of treatment cost optimization, attention should be paid to the epidemiological situation among the medical staff.

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is of particular importance for the epidemiology of hospital infections. Research confirming the connection between this pathogen and the percentage of communicable complications has been performed all over the world for at least 30 years. As a consequence, centers in many countries screen for carriage of Staphylococcus aureus (e.g., Australia, Holland, Great Britain, Germany). However, Polish data concerning the prevalence of this phenomenon are still too incomplete to evaluate a universal protocol for dealing with the organism.

The rate of MRSA carriage among hospital staff around the world is still increasing. The likelihood for transmission of the infection between staff and patients may be influencing the increased number of infections ensuing from medical procedures. This situation requires us to introduce effective measures and standards for MRSA treatment, with an aim of reducing the prevalence and consequences of MRSA strains and infections.

Staphylococcus aureus is the most pathogenic representative of the Staphylococcus group and is responsible both for hospital and post-hospital infections. Previous research has demonstrated a strong relationship between carriage and colonization of Staphylococcus aureus in the anterior nares – particularly of MRSA strains – and occurence of communi-

Nosicielstwo szczepów MRSA w nozdrzach przednich u personelu medycznego oddziału chirurgicznego

lacji jest nosicielem Staphylococcus aureus, natomiast nawet 70-90% może być nosicielami przejściowymi (1). W badaniach przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii przez zespół Hassana i Paturiego w 2008 r. nosicielstwo populacyjne szczepów MRSA w nozdrzach przednich wynosi około 4% (2). W warunkach dobrostanu nie powoduje to negatywnych skutków zdrowotnych, natomiast w przypadkach zachorowania, hospitalizacji i leczenia operacyjnego nosicielstwo nosowe może zwiększać ryzyko zakażeń objawowych i wpływać na wyniki leczenia.

Potwierdzają to doniesienia Yano i wsp. (3), którzy badali chorych kierowanych do zabiegów na górnym odcinku przewodu pokarmowego, Nicholson i Huesman (4) przeprowadzający badania na oddziale kardiochirurgicznym, czy Kluytmans i wsp. (5) badający chorych poddanych zabiegom torakochirurgicznym.

Badania te potwierdzają korelację pomiędzy nosicielstwem gronkowca złocistego a zwiększonym ryzykiem zakażeń okołooperacyjnych, a co warto podkreślić, zostały przeprowadzone w warunkach oddziałów zabiegowych (kardiochirurgicznym, torakochirurgicznym, neurochirurgicznym i chirurgii naczyniowej), gdzie jakiekolwiek zakażenia pooperacyjne mogą mieć niezwykle poważne skutki, z zagrożeniem życia chorych włącznie.

Celem pracy była ocena częstości występowania nosicielstwa szczepów MRSA wśród personelu medycznego mającego styczność z chorymi leczonymi w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego.

Materiał i metodyka Materiał do badań został pobrany z nozdrzy przednich pracowników Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Oddziału Intensywnej Terapii, Bloku Operacyjnego oraz Oddziału Anestezjologii Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego w Warszawie w maju i czerwcu 2008 r. Badaniem zostali objęci zarówno lekarze, jak i pielęgniarki oraz cały personel pomocniczy, tj. pracownicy kuchni, sekretarki medyczne oraz inni pracownicy mający kontakt z pacjentami. W sumie przebadano 134 osoby. Wszystkie pobrane próbki zostały posiane na klasycznych płytkach agarowych, następnie w przypadkach dodatniego wyniku posiewu, dokonano identyfikacji szczepu drobnoustroju przy współpracy z Zakładem Mikrobiologii Klinicz-

289

cable infections. It is estimated that nearly 10% of the healthy population are carriers of Staphylococcus aureus, while as many as 7090% may be transient carriers (1). In research performed in Great Britain by Hassan and Paturi’s team in 2008, rates of MRSA carriage in the anterior nares in the general population were about 4% (2). In healthy people, MRSA carriage has no negative consequences for one’s health, but in sick patients undergoing hospitalization and surgical treatment, nasal MRSA carriage may increase the risk of symptomatic infections and influence treatment results.

These findings were confirmed by Yano et al.

(3) in patients admitted for surgery of the upper alimentary tract, Nicholson and Huesman (4) in cardiac surgery patients and Kluytmans et al. (5) in thoracic surgery patients. These studies confirmed the correlation between Staphylococcus aureus carriage and the increased risk of perioperative infection. It is worth emphasizing is that each study was performed in surgical departments (cardiac, thoracic, neurosurgical and vascular departments), for whose patients any postoperative infection can have exceptionally serious and even life-threatening consequences.

The purpose of the study was to estimate the prevalence of MRSA carriage among hospital employees who have contact with patients treated at the Department of General and Vascular Surgery Bródnowski Hospital.

Material and methods Research material was collected from the anterior nares of employees of the Department of General and Vascular Surgery, Intensive Care Department, Operating Suite and Anesthesiology Department of the Capital Bródnowski Hospital in Warsaw, in May and June 2008. Doctors, nurses and all members of custodial staff, namely kitchen employees, medical secretaries and other employees who had contact with patients, participated in the study. In sum, we examined 134 people. All collected samples were cultured on classic agar plates. If a culture results were positive, the strain of microorganism was identified in collaboration with the Department of Clinical Microbiology at the National Medical Institute in Warsaw, using bacterial cultures and molecular methods, including RT-PCR technique (Real time PCR). Genetic examination is cur-

290

W. Tur i wsp.

nej Narodowego Instytutu Leków w Warszawie przy użyciu klasycznych posiewów oraz metod molekularnych, w tym techniki RT-PCR (Real time PCR). Zastosowanie badań genetycznych jest w chwili obecnej metodą z wyboru dla prowadzenia wszelkich dochodzeń epidemiologicznych, a metoda RT-PCR pozwala na uzyskanie wyników nawet w ciągu godziny. W badaniu oznaczano również wrażliwość szczepów na mupirocynę. W przypadkach, gdy wykryto szczepy metycylinooporne gronkowca złocistego zastosowano leczenie mupirocyną 2% według schematu 5-dniowego.

Wyniki Wśród 134 przebadanych pracowników oddziałów zabiegowych Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego otrzymano 8 dodatnich posiewów, po weryfikacji wyników metodami molekularnymi otrzymano 6 (4,5%) wyników potwierdzających nosicielstwo MRSA. Uzyskane wyniki dodatnie dotyczyły personelu pielęgniarskiego i pomocniczego. Nie stwierdzano nosicielstwa u personelu lekarskiego.

W następnym etapie wszystkich nosicieli poddano kuracji mupirocyną 2% (maść Bactroban donosowa). Po leczeniu wg schematu 5-dniowego wykonano posiew kontrolny, z którego wynik nie wykazał wzrostu szczepów MRSA. Omówienie Otrzymany wynik 4,5% personelu skolonizowanego jest spójny z rezultatami podobnych badań przeprowadzonych m.in. w Słowenii czy Brazylii. Odsetek nosicieli wśród personelu zgodnie z tymi doniesieniami waha się w przedziale 2,6% dla badań przeprowadzonych przez Cretnika do 9,7% w badaniach przeprowadzonych przez zespół Prados-Palos (6, 7). Podobne wyniki, gdzie nosicielstwo gronkowca opornego na metycylinę wśród personelu białego wynosiło 6,2% oraz 8,3% uzyskali w swoich pracach odpowiednio Eveillard i wsp. (8) i Wang i wsp. (9). Wyniki te kontrastują z innymi opracowaniami, w których odsetek nosicieli szczepów MRSA wśród zdrowego personelu waha się w granicach 17-40% (10).

Rozbieżności w wynikach mogą częściowo wynikać z różnic w doborze grupy badanej oraz specyfiki poszczególnych oddziałów. Dlatego

rently the method of choice for all epidemiologic investigations, and the RT-PCR method yields results in as little as an hour. In the present study, sensitivity to mupirocin was also determined. In cases of confirmed MRSA strains, treatment with a five-day course of 2% mupirocin was performed.

Results Of the 134 employees examined of the operative departments of Province Bródnowski Hospital, eight positive cultures were obtained.

After the results were verified using molecular methods, 6 (4.5%) results of confirmed MRSA carriage were obtained. These results were from the nursing and custodial staff; we did not find carriage among the medical staff.

In the next stage, all carriers underwent treatment with 2% mupirocin (Bactroban), an intranasal ointment). A control culture was performed after the five-day treatment course.

We did not observe any increase in MRSA strains in subsequent cultures.

Discussion The 4.5% rate of colonization among the staff corresponds with similar research results from Slovenia, Brazil, and other locations. In these reports, the percentage of carriers among the hospital staff oscillates between 2.6% in research performed by Cretnik, to 9.7% in research performed by the Prados-Palos team (6, 7). Similar rates of 6.2% and 8.3% of MRSA carriage among the hospital staff were observed by Eveillard et al. (8) and Wang et al.

(9), respectively. These results contrast with other papers, in which the percentage of carriers of MRSA strains among the healthy staff oscillates between 17–40% (10).

As discrepancies in the results may partly result from differences in selecting the study groups and the specificity of individual departments, rates should be estimated taking into consideration the situation and epidemiological history of the center.

The relatively low percentage of MRSA strain carriage among the medical and custodial staff in our study should be emphasized, as it does not significantly differ from the population carriage rates despite constant contact between patients and MRSA carriers;

Nosicielstwo szczepów MRSA w nozdrzach przednich u personelu medycznego oddziału chirurgicznego

powinny być oceniane z uwzględnieniem sytuacji i historii epidemiologicznej ośrodka.

Należy podkreślić stosunkowo niski odsetek nosicielstwa szczepów MRSA wśród personelu białego i pomocniczego w przeprowadzonym badaniu, który nie odbiega w istotny sposób od nosicielstwa populacyjnego, pomimo stałego kontaktu z chorymi i nosicielami szczepów MRSA oraz fakt nieodnotowania takiego nosicielstwa u przebadanych lekarzy.

Niezależnie od wyników badań na nosicielstwo gronkowca w poszczególnych ośrodkach nie możemy zapominać o podstawowych drogach transmisji tego drobnoustroju w warunkach szpitalnych, tj. drogi personel-pacjent oraz pacjent-pacjent. Stosowanie rygorystycznie zasad aseptyki i antyseptyki, używanie sprzętów jednorazowych, izolacja chorych zakażonych, nieustanne szkolenie personelu oraz odpowiednio prowadzona antybiotykoterapia są jedynymi metodami zwalczania tego groźnego zjawiska na oddziałach szpitalnych.

Nowym zagrożeniem, z którym najprawdopodobniej będziemy musieli się zmierzyć w Polsce, jest coraz częstsze występowanie szczepów gronkowca złocistego opornych na metycylinę w środowisku pozaszpitalnym (community-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus - Ca-MRSA). Szczepy te wywodzą się ze szczepów metycylinowrażliwych pozaszpitalnych. Przebieg zakażeń wywołany tymi drobnoustrojami jest zazwyczaj ciężki (11).

Rezultaty zastosowanej kuracji z użyciem 2% kwasu pseudomonowego A wskazują na jego dużą skuteczność, którą potwierdzają liczne doniesienia z ośrodków na całym świecie (12). Jednocześnie warto zwrócić uwagę na znikomą liczbę powikłań oraz stosunkowo niski koszt zastosowanej terapii.

Obecnie mupirocyna stanowi lek z wyboru do eliminacji nosicielstwa gronkowców z nozdrzy przednich. Istnieją doniesienia o kuracjach siedmio-, a nawet 14-dniowych z wykorzystaniem aplikacji maści do przedsionka nosa. Jednak ze względu na skuteczność, czas trwania i niskie koszty, wykorzystany schemat 5-dniowy wydaje się być najkorzystniejszy.

Wobec bardzo różniących się doniesień dotyczących występowania wieloopornych szczepów Staphylococcus aureus wśród personelu placówek medycznych, rosnących kosztów społecznych i ekonomicznych wynikających z

291

moreover, none of the doctors examined was a carrier.

Irrespective of rates of Staphylococcus aureus carriage in particular medical centers, we must not forget the basic ways in which this microorganism is transmitted in hospital conditions, namely the staff-patient and patientpatient modes of transmission. Rigorous use of aseptic and antiseptic rules, single-use equipment, isolation of infected patients, constant staff training and properly managed antibiotic therapy are the only methods to control this dangerous phenomenon in hospital departments.

A new threat that Poland is likely to face is the increasing prevalence of strains of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (Ca-MRSA). These strains derive from community-acquired methicillin-sensitive strains. The course of the infection caused by these microorganisms is usually severe (11).

Our results with the anti-MRSA 2% pseudomonic acid A prove its excellent efficacy, which has been confirmed in numerous reports from centers all over the world (12). At the same time, it is worth paying attention to the extremely low rate of complications and relatively low cost of applying this therapy.

Mupirocin is nowadays a medicine of choice for eliminating carriage of staphylococcuses from the anterior nares. There are reports of cures following seven-day and even 14-day courses of application of the ointment in the vestibule of the nose. However, because of its efficiency, duration and low costs, the five-day scheme used in the present study seems the most advantageous.

In light of the very different reports on the prevalence of multiresistant Staphylococcus aureus strains among employees of medical centers and the increasing social and economic costs resulting from infectious complications, further epidemiologic research is appropriate. Such data will allow the creation of uniform protocols in surgical departments and in the future will also reduce the threat posed by the increasing drug-resistance of Staphylococcus aureus.

Therefore, it should be remembered that screening examinations should be performed regularly among medical staff and should be a part of hospital infection prevention programs, inseparable from actual performance of medical procedures. A relatively low preva-

292

W. Tur i wsp.

powikłań zakaźnych, celowe wydaje się prowadzenia dalszych badań epidemiologicznych.

Dane te dałyby możliwość stworzenia spójnych standardów postępowania na oddziałach zabiegowych, a w dalszym etapie ograniczenia zagrożenia, jakie niesie za sobą rosnąca lekooporność gronkowca złocistego.

Należy więc pamiętać, że badania przesiewowe przeprowadzane u personelu białego powinny być wykonywane regularnie i być częścią szpitalnych programów zapobiegania zakażeniom związanym z wykonywaniem procedur medycznych. Stosunkowo niski

lence of Staphylococcus aureus carriage in the presented study is only a good starting point for introducing effective prevention programs.

odsetek nosicielstwa szczepów gronkowca złocistego w przedstawionym badaniu jest jedynie dobrym punktem wyjścia do wprowadzenia skutecznych programów profilaktycznych.

Piśmiennictwo / references 1. Samet A, Arłukowicz E, Nowicki R i wsp.: Nosicielstwo Staphylococcus aureus w jamie nosowej jako czynnik ryzyka chorób skóry i zakażeń ogólnoustrojowych. Przew Lek 2003; 6 (9): 28-33.

2. Hassan K, Paturi A, Hughes C at al.: The prevalence of methicillin resistant Staphylococus aureus in orthopaedics in a non-selective screening policy.

Surgeon 2008; 4 (6): 201-03.

3. Yano M, Doki Y, Inoue M: Preoperative Intranasal Mupirocin Oinment Significantly Reduces Postoperative Infection with Staphylococcus aureus In Patients Undergoing Upper Gastrointestinal Surgery.

Surg Today, Jpn J Surg 2000; 30: 16-21.

4. Nicholson M, Huesman L: Controlling the usage of intranasal mupirocin does impact the rate of Staphylococcus aureus deep sternal wound infections in cardiac surgery patients. Am J Infect Control 2006; 34: 44-48.

5. Kluytmans JAJ, Mouton JW, Ijzerman EPF et al.: Nasal carriage of Staphylococcus aureus as a major risk factor for wound infections after cardiac surgery. JID 1995; 171: 216-19.

6. Cretnik TZ, Vovko P, Reteljet M et al.: Prevalence and nosocomial spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a long-term-care facility in Slovenia. Infect Control Hosp 2005; 26: 184-90.

7. Prados-Palos MA: Staphylococcus aureus e Staphylococcus aureus meticilina- resistentes (MRSA) em profissionais de saúde e as interfaces com as Pracę nadesłano: 28.01.2010 r.

Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

infecções nosocomiais. (Tese de Doutorado em Enfermagem), Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto 2006.

8. Eveillard M, Martin Y, Hidri N et al.: Carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus among hospital employees: prevalence, duration, and transmission to households. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 114-20.

9. Wang JT, Lin SF, Chiu HL et al.: Molecular epidemiology and control of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in a teaching hospital. Formos Med Assoc 2004; 103: 32-36.

10. Nakamura MM, Rohling KL, Shashaty M et al.: Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus nasal carriage in the community pediatric population. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 917-22.

11. Hryniewicz W: Postępy w mikrobiologii klinicznej w 2004 roku. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego w Warszawie. Med Praktyczna 2005/02, MP OnLine.

12. Gemmell CG, Edwards DI, Fraise AP et al.: Guidelines for the prophylaxis and treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections in the UK. Warren on behalf of the Joint Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy, Hospital Infection Society and Infection Control Nurses Association.

Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2006; 57: 589-608.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 3, 293–302

Ocena wyników leczenia teleangiektazji metodą synergii elektrooptycznej Evaluation of telangiectasia treatment results using an electro-optical synergy method Maciej Kielar, Maria Noszczyk*, Jacek Waligóra, Andrzej Lewczuk, Wojciech Tur Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Department of General and Vascular Surgery, 2nd Medical Faculty, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. P. Ciostek * Z Centrum Medycyny Estetycznej „Melitus” (* „Melitus” Aesthetical Medicine Center) Technika ELOS bazuje na jednoczesnym działaniu światła lasera półprzewodnikowego oraz bipolarnego prądu o wysokiej częstotliwości RF (RadioFrequency). Energia lasera absorbowana jest na drodze selektywnej fototermolizy przez hemoglobinę w poszerzonych naczyniach. Energia prądu RF przewodzona przez skórę dogrzewa naczynie do temperatury, która je niszczy. Technika ta jest podstawą bezpiecznego i efektywnego usuwania niewielkich zmian naczyniowych o średnicy do 4 mm.

Celem pracy była ocena wyników leczenia z zastosowaniem skojarzonego leczenia techniką przezskórną, wykorzystującą synergistyczne działanie częstotliwości RF oraz lasera diodowego (ELOS).

Materiał i metodyka. Do leczenia zakwalifikowano 150 kobiet w wieku od 23 do 68 lat (śr.41,1 lat).

U żadnej chorej nie stwierdzono cech niewydolności układu żył głębokich.

W leczeniu zastosowano technikę ELOS. Czas zabiegu wahał się od 10 do 30 min (śr. 18 min). Wyniki leczenia oceniano po 30 dniach. W ocenie wykorzystywano czterostopniową skalę oceny medycznej oraz czterostopniową skalę subiektywnej oceny zadowolenia. Określano również wielkość dolegliwości bólowych towarzyszących zabiegowi.

Wyniki. W ocenie medycznej, po zakończeniu wszystkich naświetlań, uzyskano w sumie 102 (68%) wyników bardzo dobrych, w 48 (32%) przypadkach nie uzyskano powodzenia w leczeniu. W ocenie subiektywnej uzyskano 120 (80%) ocen bardzo dobrych i dobrych oraz 25 (16,6%) ocen niezadowalających. Pięć (3,4%) osób uznało wynik leczenia za zadowalający.

Wnioski. 1. Technika ELOS jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia teleangiektazji. 2. Przy zastosowaniu techniki ELOS uzyskuje się wysoki odsetek dobrych i bardzo dobrych wyników leczenia zarówno w ocenie medycznej, jak i subiektywnej ocenie chorych.

Słowa kluczowe: teleangiektazje, leczenie, ELOS ELOS technology uses a simultaneous activity of a semi-conductor laser light and bipolar current of high radiofrequency (RF). The laser energy is absorbed by hemoglobin in the dilated vessels through a selective photothermolysis. Energy of the radiofrequency current, conducted through the skin, heats the vessel up until it reaches the temperature which destroys it. This technology is the basis of safe and effective ablation of small vascular lesions up to 4 mm in diameter.

The aim of the study was evaluation of treatment results with application of a combined percutaneous technique using synergistic RF frequency activity and a diode laser.

Material and methods. One -hundred and fifty women ages 23 to 68 years (mean=41.1) qualified for the treatment. None of the patients had a history of deep venous insufficiency. Electro-optical synergy (ELOS) technology was used as a treatment approach. The time for the procedure ranged from 10 to 30 minutes (average=18 min.). Treatment results were evaluated after 30 days using both a four-point

294

M. Kielar i wsp.

medical evaluation scale and a four-point subjective assessment-of-satisfaction scale. The degree of pain accompanying the procedure was also determined.

Results. In a medical evaluation, after all procedures were complete, 102 very good results were obtained (68%) and we did not succeed in 48 cases (32%). In a subjective evaluation, 120 (80%) very good or good and 25 (16.6%) unsatisfactory assessments were obtained. The results of the treatment were assessed as satisfactory by 5 patients (3.4%).

Conclusions. 1.The ELOS technique is an efficient and safe method of telangiectasia treatment. 2,The ELOS technique gives a high percentage of good and very good treatment results, both in medical evaluations and patients’ subjective assessments.

Key words: telangiectasia, treatment, ELOS

Izolowane teleangiektazje, nazywane również pajączkami naczyniowymi, występują u około 10% populacji po 40 r.ż., w kolejnych dekadach odsetek ten wzrasta (1). Zmiany takie obserwuje się kilkukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Różne postacie teleangiektazji występują u prawie wszystkich chorych z objawowymi żylakami kończyn dolnych, mogą również towarzyszyć innym postaciom niewydolności żylnej.

Występowanie izolowanych teleangiektazji jest głównie problemem estetycznym. W wielu przypadkach nie są one tolerowane, szczególnie przez kobiety, wpływając w znaczący sposób na samoocenę i komfort psychiczny, przez co stają sie problemem nie tylko kosmetologicznym, ale również medycznym (2). U części chorych mogą być również źródłem dolegliwości bólowych, szczególnie w okolicach dołów podkolanowych. Z tych powodów leczenie tych zmian ma wskazania zarówno estetyczne, jak i medyczne.

W leczeniu stosowane są techniki obliteracyjne, elektrokoagulacji prądem wysokiej częstotliwości (RF) oraz przezskórne naświetlania laserem (3).

Celem pracy była ocena wyników leczenia z zastosowaniem skojarzonego leczenia techniką przezskórną, wykorzystującą synergistyczne działanie częstotliwości RF oraz lasera diodowego o długości fali świetlnej 900 nm (electrooptical synergy –ELOS) (4).

Isolated telangiectasias, also called “spider veins”, affect approximately 10% of the population over 40 years of age, and this percentage increases in the later decades of life (1). Such changes are several times more frequently observed among women than in men. Various forms of telangiectasias are prevalent among nearly all patients with symptomatic lower limb varices, and they can occur together with other forms of venous insufficiency.

The prevalence of isolated telangiectasias largely constitutes an aesthetic problem. In many cases, this condition is not tolerated, particularly by women, because it significantly influences their self-esteem and psychological comfort, thus becoming not only a cosmetic issue but also a medical one (2).

Among some patients, telangiectasias can also be a source of pain, particularly if they occur near the popliteal fossa. For the above reasons, treatment of this pathology has both aesthetic and medical indications.

Obliteration techniques, electrocoagulation with high-frequency currents (RF), and percutaneous laser irradiations (3) are all used to treat telangiectasias.

The purpose of this study was to evaluate the results of a combined therapy involving application of a percutaneous technique using synergistic RF frequency activity and a 900 nm diode laser (electrooptical synergy –ELOS) (4).

Materiał i metodyka

Material and methods

Do leczenia zakwalifikowano 150 kobiet w wieku od 23 do 68 lat (śr. 41,1 lat). Chore zgłaszały się z powodu dyskomfortu estetycznego. Współistnienie dolegliwości bólowych stwierdzono u 12 (9%) chorych. W wykonanym badaniu ultrasonograficznym dopplerowskim cechy dyskretnej niewydolności żylnej w obrębie

One-hundred and fifty women ages of 23 to 68 years (mean=41.1) qualified for treatment.

The patients applied for treatment because of aesthetic discomfort. The coexistence of pain was confirmed in 12 women (9%). By USGDoppler examination, evidence of discrete venous insufficiency within the superficial

295

Ocena wyników leczenia teleangiektazji metodą synergii elektrooptycznej

układu powierzchownego wykryto u 33 (21%) badanych. Przypadłość ta nie korelowała z występowaniem objawów klinicznych niewydolności żylnej. U żadnej chorej nie stwierdzono cech niewydolności układu żył głębokich.

W leczeniu zastosowano technikę ELOS (system Aurora firmy Polaris, Izrael) (ryc. 1).

A

system was observed in 33 women (21%). This finding did not correlate with the occurrence of clinical symptoms consistent with venous insufficiency. None of the patients had traits consistent with deep venous insufficiency.

ELOS technology was applied during the treatment (Polaris’ Aurora system, Israel) (fig. 1).

B

Ryc. 1. Aparatura systemu ELOS (Aurora, Polaris). A – jednostka centralna: generator RF i laser diodowy, B – głowica do naświetlań Fig. 1. ELOS system apparatus (Aurora, Polaris). A – central unit: RF generator and diode laser, B – irradiation head

Dawkę energii w pojedynczym impulsie oraz liczbę impulsów dobierano w zależności od średnicy naświetlanych naczyń, rozległości zmian oraz fototypu skóry: moc impulsu RF wahała się od 65 do 100 J/cm2 (śr.72 J/cm2), moc impulsu laserowego wynosiła od 70 do 120 J/cm2 (śr. 84 J/cm2).

Podczas jednego zabiegu liczba impulsów wyniosła od 112 do 325 (śr. 182). Czas zabiegu wahał się od 10 do 30 min (śr. 18 min).

Wyniki leczenia oceniano po 30 dniach.

W przypadkach, w których nie stwierdzano widocznej poprawy, odstępowano od dalszych prób leczenia tą metodą. W pozostałych przypadkach postępowanie było zależne od uzyskanych wyników. W przypadku ustąpienia zmian nie kontynuowano leczenia. W przypadkach widocznej poprawy zabieg powtarzano dwulub trzykrotnie.

Wyniki oceniano w 30 dni po każdej aplikacji. Przykładowy efekt zastosowania ELOS przedstawia ryc. 2.

Both the magnitude of each impulse and the number of impulses delivered were selected based on parameters such as the diameter of the vessel being irradiated, the extensiveness of the pathology, and skin phototype.

The power of the RF impulses varied from 65 to 100 J/cm2 (average 72 J/cm2) and the power of laser impulses varied from 70 to 120 J/cm2 (average 84 J/cm2).

The number of impulses applied during a single procedure varied from 112 to 325 (average 182). The time required for the procedure ranged from 10 to 30 minutes (average 18 min).

Results of the treatment were evaluated after 30 days. Cases with no visible improvement were withdrawn from further trials of this method of treatment. In the remaining cases, further proceedings depended on the results of the first treatment. If alterations subsided, the treatment was discontinued; in cases of visible improvement, the procedure was repeated 2-3 times.

296

M. Kielar i wsp.

B

A

Ryc. 2. Skale służące do oceny wyników leczenia techniką ELOS. A – teleangiektazje uda prawego przed zabiegiem, B – stan w 30 dni po naświetleniu (120/85 J/cm2) Fig. 2. Scales for ELOS technique evaluation of treatment results. A – telangiectasia of the right thigh before intervention, B – condition 30 days after irradiation (120/85 J/cm2) Skala oceny medycznej wyników leczenia / Medical evaluation of treatment results scale Wynik / Result Bardzo dobry / very good Dobry / good Zadowalajacy / satisfactory Niezadowalający / unsatisfactory

Kryterium / Criteria całkowity zanik naświetlanych zmian / total disappearance of irradiated alterations słabo widoczne „cienie” w miejscu naświetlanych zmian / slightly visible “shadows” in irradiated area widoczna poprawa w miejscach naświetlanych: mniejsza liczba zmian i ich zblednięcie / visible improvement in irradiated area: fewer alterations and their blanching brak poprawy po naświetleniu / lack of improvement after irradiation

W ocenie wykorzystywano czterostopniową skalę oceny medycznej oraz czterostopniową skalę subiektywnej oceny zadowolenia ze skuteczności leczenia dokonywanej przez chore (ryc. 3). Określano również wielkość dolegliwości bólowych towarzyszących zabiegowi, z wykorzystaniem 10-stopniowej skali wizualizacji bólu, gdzie „0” oznaczało brak dolegliwości, „10” – ból nie do zniesienia. Notowano również występowanie zjawisk nieporządanych towarzyszących leczeniu oraz analizowano ich przebieg.

Technika zabiegu Zabieg wykonywany jest w pozycji leżącej.

Zarówno chory, jak i lekarz muszą zabezpieczyć oczy specjalnymi okularami Skórę pokrywa się żelem, który zarówno chłodzi, jak i zapewnia właściwe przewodzenie energii. Głowicę przykłada się prostopadle do powierzchni skóry, nad naczyniem przezna-

Results were evaluated on 30 day of each application. An exemplary effect of ELOS application is shown in fig. 2.

A four-point medical evaluation scale and a four-point scale for subjective assessment of satisfaction with treatment effectiveness were used to evaluate the results (fig. 3). The degree of pain accompanying the procedure was also determined by means of a 10-point pain visualization scale, where “0” indicated the absence of pain and “10” indicated unbearable pain.

The occurrence of other undesirable phenomena accompanying the treatment was also determined and their course was analyzed.

Technique of the procedure The procedure is performed in a recumbent position, and both patient and doctor wear protective eyeglasses.

The skin is covered with gel to facilitate cooling and electrical conduction. The irradia-

Ocena wyników leczenia teleangiektazji metodą synergii elektrooptycznej

297

Ryc. 3. Wyniki leczenia w ocenie medycznej Fig. 3. Treatment results according to a medical evaluation

czonym do zamknięcia. Niewskazany jest nacisk głowicy, gdyż powoduje wypychanie krwi z naczynia, co zmniejsza skuteczność zabiegu.

Wykonuje się 2-3 naświetlenia testujące, wykorzystując początkowo dawki energii wskazane dla danego typu skóry przez producenta.

Jeżeli w ciągu 5 min pojawią się reakacje skórne pod postacią rumienia okołonaczyniowego i nieznacznego obrzęku, sugerujące skuteczne oddziaływanie, dalsze naświetlania kontynuuje się nie zmieniając dawek energii (5).

W przypadku braku reakcji w ciągu 5-10 min należy zwiększyć moc naświetlania o 10-15 J/ cm2. Energię można zwiększać stopniowo, utrzymując 5-minutowe przerwy dla oceny skuteczności. Naświetla się naczynie wzdłuż przebiegu, pola naświetlań mogą zachodzić na siebie. Bezpośrednio po zabiegu skórę można schłodzić zimnymi kompresami, przez 3 doby unikać ogrzewania naświetlonych okolic (gorące kąpiele, sauna), oraz nie przyjmować leków upośledzających krzepliwość krwi (acenokumarol, aspiryna, tiklopidyna ect). Przy utrzymującym się rumieniu można zastosować krem steroidowy. Po zabiegu przez 4 tyg. naświetlana okolica nie powinna być wystawiana na działanie promieni słonecznych, co zapobiega wtórnym oparzeniom i przebarwieniom (6).

Zaleca się stosowanie kosmetyków z filtrem SPF 30 lub wyższym.

Wyniki Po pierwszym naświetleniu uzyskano w 90 (61%) przypadkach wyniki oceniane jako bardzo dobre i dobre. W 80 przypadkach lekarz

tion head should be placed perpendicularly to the skin surface above the target vessel. Applying pressure on the head is not advisable, as it pushes blood out of the vessel and thus reduces the effectiveness of the procedure. At first, 2-3 testing irradiations are performed, using energy doses appropriate for the patient’s skin type as recommended by the producer. Skin reactions such as erythema or slight swelling around the vessel suggest efficacy; therefore, if these signs develop within 5 minutes, irradiations are continued without changing energy doses (5). If no skin reactions are observed within 5-10 minutes, the irradiation power should be increased by 10-15 J/cm2.

Energy doses can be increased gradually, allowing 5-minutes breaks to evaluate efficacy. The vessel is irradiated along its course, and the irradiation fields may overlap. Immediately after the procedure, the skin may be cooled down with cold compresses, and for 3 days, the irradiated areas should not be heated (by exposure to hot baths or saunas, for example) and the patient should not take anticoagulants (acenocoumarol, aspirin, ticlopidine etc.).

If erythema persists, a steroid ointment can be used. The irradiated area should not be exposed to sunlight for 4 weeks after the procedure to prevent secondary burns and melanosis (6). The use of sunscreen cosmetics with an SPF of 30 or higher is recommended.

Results After the first irradiation, the results were evaluated as very good or good in 90 cases

298

M. Kielar i wsp.

wraz z chorą uznali, że dalsze leczenie nie jest potrzebne. W 10 przypadkach zdecydowano o kontynuacji leczenia. W 16 (11%) lekarz oceniający uznał wynik za zadowalający i zdecydował o kontynuacji leczenia. W pozostałych 42 (28%) przypadkach nie zanotowano znaczącej poprawy i zaniechano dalszych prób.

W ocenie medycznej, po zakończeniu wszystkich naświetlań, uzyskano w sumie 102 (68%) wyników bardzo dobrych, w 48 (32%) przypadkach nie uzyskano powodzenia w leczeniu (ryc. 3).

W ocenie subiektywnej podanej przez chore po zakończeniu leczenia uzyskano 120 (80%) ocen bardzo dobrych i dobrych oraz 25 (16,6%) ocen niezadowalających. Pięć (3,4%) osób uznało wynik leczenia za zadowalający.

Ocena dolegliwości bólowych była osobniczo zmienna. Chore oceniały je od 2 do 8 stopni w 10-stopniowej skali (śr. 4,5) zaznaczając informacje, że zabieg był odbierany jednoznacznie jako nieprzyjemny. W żadnym przypadku dolegliwości bólowe nie spowodowały przerwania zabiegu ani rezygnacji z kolejnego naświetlania.

Zanotowano 3 (2%) przypadki zdarzeń niepożądanych. Były to pęcherzyki oparzeniowe, które pojawiły się w 103 dobie po naświetlaniu i zagoiły się samoistnie po 14-21 (śr. 16) dniach.

Gojenie przebiegało bez powikłań, niewielkie blizny zaś nie powodowały dyskomfortu estetycznego u chorych.

Omówienie Częstość występowania teleangiektazji, oraz ich negatywny odbiór estetyczny powoduje, że bardzo wielu chorych poszukuje sposobów ich zlikwidowania. Różne sposoby postępowania są proponowane przez producentów kosmetyków, usuwania zmian podejmują się kosmetyczki, dermatolodzy i inni specjaliści zajmujący się szeroko pojętą medycyną estetyczną.

Ze względu na złożony charakter tej patologii, oraz możliwość występowania różnorakich powikłań w czasie leczenia interwencyjnego, jej leczenie powinno być rezerwowane dla lekarzy specjalistów zakresu flebologii, angiologii i chirurgii naczyniowej (7).

Leczenie takich zmian ma charakter objawowy, a postęp niewydolności żylnej powoduje, że trwałe wyleczenie nie jest z reguły możliwe (8). Ze względu na ograniczoną skuteczność leczenia i częste pojawianie się kolejnych

(61%). In 80 cases, the doctor together with the patient decided that further treatment was not necessary. In 10 cases, further treatment was needed. In 16 cases (11%), the evaluating doctor found the result satisfactory and decided to continue the treatment. In the remaining 42 cases (28%), no significant improvement was observed and therefore further trials were ceased.

In a medical evaluation, after all irradiations were finished, 102 very good results (68%) were obtained altogether, and in 48 cases (32%), the treatment was not successful.

In a subjective evaluation given by the patients after the treatment was finished, 120 (80%) very good or good and 25 (16.6%) unsatisfactory assessments were obtained. The result of the treatment was assessed as satisfactory by 5 patients (3.4%).

Evaluation of pain caused by the procedure varied across the patients. On a 10-point scale, scores varied from 2 to 8 (with an average of 4.5). Patients unequivocally agreed that the procedure was unpleasant; however, in none of the cases did pain lead to discontinuation of the procedure or to refusal of another irradiation.

We observed 3 cases of undesirable complications (2%); specifically, these patients developed burn blisters, which appeared in the 103rd day after irradiation and healed spontaneously after 14-21 (average 16) days. The healing proceeded with no complications and small scars did not cause aesthetic discomfort for these patients.

Discussion The prevalence of telangiectasias and their negative aesthetic implications are the reason why many patients seek methods to eliminate them. To this end, cosmetics producers propose various procedures and beauticians, dermatologists and other specialists of aesthetic medicine, widely defined, undertake removal of these alterations.

Due to the complex nature of this pathology and the possibility of various complications during interventional therapies, the treatment of telangiectasias should be reserved for venology, angiology and vascular surgery specialists (7).

The treatment of telangiectasias is symptomatic and the progress of venous insuffi-

Ocena wyników leczenia teleangiektazji metodą synergii elektrooptycznej

zmian, należy dokładnie poinformować chorego o przebiegu, metodzie i przewidywanych wynikach leczenia, zwracając szczególną uwagę na ryzyko nawrotów.

Wobec dostępności kilku metod leczenia wskazane jest ustalenie strategii leczniczej wykorzystującej początkowo zabiegi najmniej inwazyjne, bez naruszania ciągłości powłok zaś w razie jej nieskuteczności zabiegi małoinwazyjne (obliteracja farmakologiczna, diatermokoagulacja), a w przypadkach zaawansowanych zmian o większej średnicy, zabiegi mikrochirurgiczne (mikroflebektomia) (9, 10).

Przezskórne zamykanie teleangiektazji wykorzystuje zjawisko absorpcji energii przenoszonej przez promieniowanie laserowe (światło widzialne o długości fali 532-900 nm) lub fale o częstotliwości radiowej (RF) przez hemoglobinę krwinek wewnątrz naczynia (11).

Miejscowy wzrost temperatury powyżej 4°C powoduje denaturację ściany naczynia, jego włóknienie i uniedrożnienie. Do zabiegu wykorzystywane są lasery o różnej długości fali i mocy, zazwyczaj diodowe i Nd/YAG (12). Dla poprawy wyników i zmniejszenia ryzyka powikłań wykorzystywane jest połączenie światła lasera diodowego o długości fali 900 nm z energią prądu wysokiej częstotliwości RF (13). Wstępne podgrzanie naczynka przez laser powoduje spadek oporu elektrycznego w osi żyły, dzięki czemu energia prądu dostarczana przez dwie elektrody przepływa przez naczynie przegrzewając je i niszcząc nie uszkadzając naskórka i skóry, których opór jest wyższy (14).

Dzięki temu przewodzenie w tych tkankach jest znacznie ograniczone, stąd ryzyko oparzenia maleje. Dawka energii podawanej w jednym impulsie wynosi zazwyczaj 140-200 J/cm2 (15). Na tej zasadzie pracuje zastosowany przez autorów system ELOS (Aurora™, Polaris™). Zastosowanie synergii dwuzakresowego przenoszenia energii do ściany naczynia powoduje, że dawka całkowita energii absorbowanej przez naczynie jest mniejsza, efekt terapeutyczny zaś bardziej nasilony (5). Pozwala to ograniczyć ryzyko powstawania oparzeń, które przy zastosowaniu innych metod przezskórnych (laser lub elektrokoagulacja) są częstsze.

System ELOS stosowany jest zarówno w leczeniu teleangiektazji, jak również wykorzystywany jest w zabiegach dermatologii estetycznej mających na celu odmładzanie skóry (16, 17), a także do fotodepilacji (18).

299

ciency usually makes complete recovery impossible (8). Given the limited efficacy of treatment and the frequency of disease recurrence, patients should be informed in detail about the course and method and anticipated results of treatment, paying special attention to recurrence risk.

Because several treatment methods are available, it is advisable to establish a treatment strategy that initially uses minimally invasive techniques without breaching the continuity of the integumentary system. If these methods are ineffective, little invasive methods (pharmacology obliteration, diathermocoagulation) are recommended, whereas in cases of advanced alterations of a longer diameter, microsurgery procedures are indicated (microphlebectomy) (9, 10).

Percutaneous closures of telangiectasias use the phenomenon of energy absorption. Energy is transmitted through laser radiation (visible light 532-900 nm wavelength) or radio frequency waves (RF) by the hemoglobin in blood cells inside the vessel (11). The local increase in temperature above 40 ⁰C causes denaturation of the vessel wall, its fibrousness and obliteration. Lasers of various wavelengths and powers are used during the procedure, particularly diode and Nd:YAG lasers (12). To improve treatment results and reduce the risk of complications, a 900 nm wavelength diode laser light is used in combination with energy from a high-frequency current RF (13). The laser initially heats the vessel, which causes a decrease in the electric resistance along the vein axis. As a result, the energy of the current supplied by the two electrodes flows through the vessel, overheating and destroying it without causing epidermal or cutaneous damage (14).

Due to the higher resistance of the epidermis and skin, conduction in these tissues is significantly limited, and therefore the risk of burning is reduced. An energy dose given in a single impulse is usually 140 – 200 J/cm2 in magnitude (15). The ELOS system (Aurora™, Polaris™) used by the authors works by virtue of such energy doses. The synergy created by the use of this dual-mode energy transmission into the vessel wall is the reason the total energy dose absorbed by the vessel is smaller, rendering the therapeutic effect more intense (5). This permits a reduction in the risk of burning, which is more frequent during other percutaneous methods (laser or electrocoagulation).

300

M. Kielar i wsp.

Ze względu na częste współistnienie teleangiektazji z innymi patologiami układu żylnego, szczególnie bardziej zaawansowanych postaci niewydolności żylnej, u chorych zgłaszających się z powodu „pajączków” naczyniowych, należy wykonać podstawowe badania (USG układu żylnego) celem oceny współistnienia niewydolności układu powierzchownego i/lub głębokiego, oraz określenie zaawansowania procesu chorobowego (19). Według piśmiennictwa (20, 21) u blisko 50% chorych zgłaszających się z izolowanymi problemami „pajączków” naczyniowych stwierdza się różnego stopnia nasilenia cechy niewydolności żylnej bądź to układu powierzchownego, bądź głębokiego. W naszym materiale odsetek ten wynosił 21%, przy czym dotyczył wyłącznie układu powierzchownego i miał charakter „niemy” klinicznie. Należy jednak podkreślić, że chorych, u których zaobserwowano cechy przewlekłej niewydolności żylnej, trzeba szczególnie monitorować oraz informować o możliwości postępu choroby i wystąpienia jej objawów klinicznych. W zanotowanych przez nas przypadkach chorym sugerowano korzystanie profilaktyczne z rajstop lub pończoch uciskowych o pierwszej klasie ucisku.

Obliteracja laserowa jest zabiegiem dość bolesnym, stąd dla zmniejszenia negatywnych doznań skórę przed zabiegiem schładza się zimnym żelem (22). Niektóre lasery wyposażone są w głowicę schładzającą oraz zimny nawiew, co zwiększa komfort zabiegu (12).

W naszym materiale większość chorych oceniała zabieg jako bolesny, ale nie zniechęcało ich do kontynuacji leczenia.

Powikłania związane z fotokoagulacją związane są zazwyczaj z wykorzystaniem zbyt wysokich dawek energii – w czasie zabiegu pojawiają się pęcherze i szarawy odcień naskórka (objaw Nikolskiego) (1, 5, 23). Wspomniane objawy oparzenia laserowego prowadzą do powstawania ubytków, skóry i długogojących się miejsc oparzonych mogących prowadzić do powstania nieestetycznych blizn oraz zmian o typie keloidów. W naszym materiale obserwowaliśmy tylko 3 przypadki niewielkich oparzeń, które zagoiły się bez powikłań. Uważamy, że najbezpieczniejsze jest rozpoczynanie naświetlań przy zastosowaniu możliwie najmniejszych dawek energii, dzięki czemu unika się ryzyka oparzeń, w kolejnym zabiegu zaś możliwe jest zwiększenie mocy impulsu.

The ELOS system is used both in telangiectasia treatment and in aesthetic dermatology procedures that aim to rejuvenate the skin (16, 17), as well as for photodepilation (18).

Due to frequent coexistence of telangiectasias with other pathologies of the venous system, particularly more advanced forms of venous insufficiency, patients who schedule a medical appointment because of “spider veins” should have a basic examination done (USG of the venous system) to evaluate the coexistence of superficial and/or deep system insufficiency and to establish the progression of disease processes (19). According to the literature (22, 21), among nearly 50% of patients who schedule a medical appointment because of isolated “spider veins”, variously intensified traits of superficial or deep venous system insufficiency are diagnosed. In our trial, this percentage amounted to 21% and it only concerned the superficial system and had a clinically “dumb” character. Nevertheless, it should be emphasized that patients with traits of chronic venous insufficiency should be particularly monitored and informed about the possibility of disease progression and the occurrence of its clinical symptoms. In our study, patients were advised to use class 1 compression tights or stockings preventively.

Laser obliteration is a rather painful intervention and therefore to reduce negative sensations the skin is cooled down with cold gel prior to the procedure (22). Some lasers are equipped with a cooling head and a cold blow to increase the comfort of the procedure (12).

In our study, most of the patients evaluated the procedure as painful; however, this did not discourage them from continuing treatment.

Complications connected to photocoagulation are usually provoked by using excessively high-energy doses, resulting in blisters and a grayish discoloration of the epidermis during the procedure (Nikolsky’s sign) (1, 5, 23). The above-mentioned laser burn symptoms lead to cutaneous defects and long-healing burns, which may turn into unaesthetic scars and changes in the form of keloids. In our study, only three cases of slight burns were observed, and all healed without complications.

We think it is safest to begin irradiations using the smallest energy doses possible to avoid the risk of burning, increasing the power of the impulse during the next procedure if necessary.

Ocena wyników leczenia teleangiektazji metodą synergii elektrooptycznej

301

Ocenia się, że prawidłowo wykonany zabieg fotokoagulacji jest skuteczny w blisko 80% przypadków (1, 13). W prezentowanym materiale w obiektywnej ocenie medycznej odsetek pozytywnych wyników oscylował wokół 70%.

Co ciekawe, same chore znacząco lepiej oceniały wyniki zabiegu (68% vs 89%), również odsetek niepowodzeń w ocenie chorych był blisko dwukrotnie mniejszy niż w ocenie medycznej (16,6% vs 32%). Wydaje się, że mógł tu wystąpić psychologiczny efekt placebo: chore poddając się bolesnemu leczeniu przypadłości o charakterze estetycznym liczyły na uzyskanie efektu i zauważały go nawet w przypadkach, w których obiektywna ocena medyczna negowała dobry wynik leczenia.

Oceniana technika leczenia ELOS jest prosta w zastosowaniu, dość skuteczna, obciążona niewielkim odsetkiem objawów niepożądanych. Nie wymaga systemów uciskowych w okresie pozabiegowym ani specjalnego postępowania w tym czasie. Wydaje się, że ze względu na swoje zalety może być stosowana jako metoda „pierwszego wyboru” w większości przypadków izolowanych teleangiektazji.

W podsumowaniu należy podkreślić, że leczenie teleangiektazji jest trudne, wyniki leczenia często niezadowalające, a ryzyko nawrotów i powstawania kolejnych zmian znaczne (24). Stosowane metody nie są skuteczne we wszystkich przypadkach, nie są również wolne od powikłań.

Chory przed rozpoczęciem leczenia musi być o tym poinformowany dla uniknięcia rozczarowania wynikami leczenia.

It is estimated that properly performed photocoagulation is efficient in nearly 80% of cases (1, 13). In the present study, the percentage of positive results as assessed by objective medical evaluation was around 70%. Interestingly, patients themselves evaluated treatment results significantly better (68% vs., 89%), and the percentage of failures according to patient evaluations was almost two times smaller than in it was in medical evaluations (16.6% vs., 32%). It seems that a psychological placebo effect could be at work here: patients subjected to painful treatment for aesthetical ailments hoped to see a positive effect and therefore seemed to notice improvement even when objective medical evaluations negated positive treatment results.

The ELOS technique evaluated here is simple to apply, quite efficient, loaded with a slight percentage of undesired symptoms. This method does not require either a pressure system appliance or any special proceedings after the procedure. Given the above advantages, it seems that the ELOS technique could be considered a “first choice” method in most cases of isolated telangiectasias.

In summary, it should be emphasized that the treatment of telangiectasias is difficult, treatment results are often unsatisfactory, and the risk of recurrence or complications is considerable (24). Applied methods do not prove to be efficient in all cases, and they are not free of complications. Moreover, the patient must be well-informed prior to treatment to avoid disappointment with therapy results.

Wnioski

Conclusions

1. Technika ELOS jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia teleangiektazji.

2. Przy zastosowaniu techniki ELOS uzyskuje się wysoki odsetek dobrych i bardzo dobrych wyników leczenia zarówno w ocenie medycznej, jak i subiektywnej ocenie chorych.

1. The ELOS technique is an efficient and safe method of telangiectasia treatment.

2. The ELOS technique gives a high percentage of good and very good treatment results, both in medical evaluation and patients’ subjective evaluations.

Piśmiennictwo / references 1. Kielar M, Noszczyk M: Teleangiektazje. W Chirurgia tętnic i żył. (red.) W. Noszczyk. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.

2. Nael R, Rathbun S: Treatment of varicose veins.

Curr Treat Options Cardiovasc Med 2009; 11(2): 91-103.

302

M. Kielar i wsp.

3. Sadick NS: Electro-Optical Synergy in Aesthetic Medicine: Novel Technology, Multiple Applications.

Cosmetic Dermatology 2005; 18: 201-06.

4. Waldman A, Kreindle M: New Technology in Aesthetic Medicine: ELOS™ Electro Optical Synergy Journal of Cosmetic & Laser Therapy 2003; 5: 204-07.

5. Sadick NS, Makino Y: Selective electro-thermolysis in aesthetic medicine: a review. Lasers Surg Med 2004; 34: 91-97.

6. Herne KB, Zachary CB: New facial rejuvenation techniques. Semin Cutan Med Surg 2000; 19: 221‑31.

7. Weiss RA, Feied CF, Weiss MA: Vein Diagnosis & Treatment: A Comprehensive Approach. ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001; 1-304.

8. Leopardi D, Hoggan BL, Fitridge RA et al.: Systematic review of treatments for varicose veins.

Ann Vasc Surg. Mar 2009; 23(2): 264-76.

9. Nijsten T, van den Bos RR, Goldman MP et al.: Minimally invasive techniques in the treatment of saphenous varicose veins. J Am Acad Dermatol 2009; 60(1): 110-19.

10. Goldman MP: Sclerotherapy: Treatment of varicose and telangiectatic leg veins. 2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby-Year Book; 1995; 1-519.

11. Hsu T, Kaminer M: The use of nonablative radiofrequency technology to tighten the lowerface and neck. Semin Cutan Med Surg 2003, 22: 115‑23.

12. Alster TS, Lupton JR: Are all infrared lasers equally effective in skin rejuvenation? Semin Cutan Med Surg 2002; 21: 274-79.

13. Dudelzak J, Hussain M, Goldberg DJ: Vascularspecific laser wavelength for the treatment of facial telangiectasias. J Drugs Dermatol 2009; 8(3): 22729.

Pracę nadesłano: 28.01.2010 r.

Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

14. Gabriel S, Lau RW, Gabriel C: The dielectric properties of biological tissues, III: parametric models for the dielectric spectrum of tissues. Phys Med Biol 1996; 41: 2271-93.

15. Duck FA: Physical Properties of Tissue: A Comprehensive Reference Book. 6th ed. New York, NY: Academic Press; 1990.

16. Nelson JS, Majaron B, Kelly KM: What is nonablative photorejuvenation of human skin? Semin Cutan Med Surg 2002; 21: 238-50.

17. Bitter P Jr, Mulholland RS: Report of a new technique for enhanced non-invasive skin rejuvenation using a dual mode pulsed light and radiofrequency energy source: selective radiothermolysis. J Cosmet Dermatol 2002; 1: 142-43.

18. I A practical review of laser-assisted hair removal using the Q-switched Nd: YAG, long-pulsed ruby, and long-pulsed alexandrite lasers. Dermatol Surg 1998; 24: 1399-1405.

19. Sadick NS: Advances in the treatment of varicose veins: ambulatory phlebectomy, foam sclerotherapy, endovascular laser, and radiofrequency closure. Dermatol Clin 2005; 23(3): 443-55.

20. Feied CF: Peripheral venous disease. In: Rosen, Barkin, eds. Emergency Medicine Principles and Practice. Vol 3. 4th ed. St. Louis, Mo: Mosby-Year Book; 1998: Chapter 107.

21. Tretbar LL: Venous Disorders of the Legs: Principles and Practice. ed. London, England: Springer Verlag 1999; 1-139.

22. Ramelet AA, Monti M: Phlebology: The Guide.

4th ed. Paris,France: Elsevier 1999; 1-445.

23. Hawthorne C: Understanding Radiofrequency, Australian Cosmetic Surgery 2004.

24. Chiesa R, Marone EM, Limoni C et al.: Chronic venous insufficiency in Italy: the 24-cities cohort study.

Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 30(4): 422-29.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 3, 303–310

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Operacja hybrydowa pourazowego tętniaka rozwarstwiającego aorty zstępującej – opis przypadku Hybrid operation of posttraumatic dissecting aneurysm of descending aorta – case report Piotr Szopiński1, Maciej Stryga1, Mateusz Terlecki2 Z I Katedry i Kliniki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego1 (Department of General and Vascular Surgery, 2nd Medical Faculty, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. P. Ciostek Z Zakładu Rentgenodiagnostyki, Tomografii Komputerowej i Mammografii Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego w Warszawie2 (Department of Roentgenodiagnostics, Computed Tomography and Mammogrpahy, Provincial Bródnowski Hospital in Warsaw) Kierownik: lek. M. Dziewulski Przedstawiono przypadek 48-letniego chorego, hospitalizowanego w I Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, skutecznie leczonego hybrydowo z powodu tętniaka rozwarstwiającego aorty zstępującej. Rozwarstwienie zaopatrzono dwumodułowym stent-graftem Zenith TX-2 Zenith firmy Cook przykrywając miejsce odejścia lewych tętnic podobojczykowej i szyjnej wspólnej. Krążenie na szyi odtworzono wykonując zespolenia pozaanatomiczne łącząc tętnicę szyjną wspólną lewą z tętnicą wspólną prawą i tętnicą podobojczykową lewą.

Słowa kluczowe: rozwarstwienie aorty, operacja hybrydowa, przeszczep pozaanatomiczny A case is presented of a 48-year old patient, hospitalized in 1st Clinic of General and Vascular Surgery, 2nd Medical Faculty, Warsaw Medical University. The patient underwent successful hybrid treatment for a dissecting aneurysm of the descending aorta. The dissection was repaired using a bimodular stent-graft Zenith TX-2 Zenith, Cook, covering origins of the left subclavian artery and left common carotid artery. Blood flow in the neck was restored using non-anatomical anastomoses: the left common carotid artery was connected with the right common carotid artery and left subclavian artery.

Key words: aortic dissection, hybrid operations, non-anatomical graft

Urazy aorty stanowią bezpośrednie zagrożenie dla życia chorych. Większość chorych ginie na miejscu zdarzenia lub umiera wkrótce po przewiezieniu do szpitala. Opóźnienie diagnozy i zaniechanie natychmiastowego leczenia zmniejsza szansę przeżycia chorego.

W przypadku masywnych urazów klatki piersiowej może dojść do uszkodzenia głównego pnia aorty i „dużych naczyń” odchodzących od jej łuku. Aorta piersiowa najczęściej ulega uszkodzeniu w mechanizmie „nagłego zaha-

Aortic injuries are directly life threatening.

Majority of patients dies at the site of event or dies soon after being transported to the hospital.

Delayed diagnosis and abandoning of immediate treatment decrease the chance of patient survival. Massive chest injuries can result in injury of the main aortic trunk and “large vessels” originating from its arch. The most common mechanism of thoracic aorta injury is “sudden deceleration” due to traffic accident of fall from a great height (1). Both patient prog-

304

P. Szopiński i wsp.

mowania” na skutek urazu komunikacyjnego lub upadku z wysokości (1). Zarówno rokowanie, jak i możliwości leczenia zależą w znacznym stopniu od lokalizacji i zakresu uszkodzenia ściany naczynia. Pełnościenne jej rozerwanie skutkuje natychmiastowym krwotokiem i zgonem przed przybyciem pomocy. Leczeniu szpitalnemu poddawani są jedynie pacjenci, u których doszło do częściowego przerwania ciągłości ściany aorty. Ubytek stwierdza się najczęściej w zakresie przydanki lub błony wewnętrznej (2). W niektórych przypadkach na skutek urazu może dojść do pęknięcia błony środkowej z wytworzeniem śródściennego fałszywego kanału, czyli rozwarstwienia. Rozwarstwienie tętnicy głównej zagraża pęknięciem jej ściany i masywnym wynaczynieniem się krwi do klatki piersiowej lub niedokrwieniem narządów jamy brzusznej, jelit i kończyn dolnych. Uraz może także prowadzić do powstania tętniaka (3).

Uszkodzenia aorty mogą być operowane sposobem klasycznym przez torakotomię, część z nich może być zaopatrzona wewnątrznaczyniowo, a niektóre przypadki wymagają zastosowania obu tych technik, tzw. operacji hybrydowej.

W niniejszej pracy przedstawiono przypadek chorego poddanego operacji hybrydowej z powodu pourazowego tętniaka rozwarstwiającego aorty zstępującej.

Własne spostrzeżenie Pacjent J.C. (nr hist. chor. 1241/07), lat 48, zgłosił się na izbę przyjęć z powodu bólu w klatce piersiowej promieniującego do pleców.

W wywiadzie odnotowano przebyte dwa zawały mięśnia sercowego, rok i trzy lata wcześniej, leczone zachowawczo, nieuregulowane nadciśnienie tętnicze oraz uraz klatki piersiowej, którego doznał siedem miesięcy wcześniej podczas wypadku komunikacyjnego. W badaniu przedmiotowym zwracała uwagę otyłość patologiczna (BMI 43,1 kg/m2). Pacjent był w stanie ogólnym dobrym, wydolny krążeniowo i oddechowo. Osłuchowo nad płucami stwierdzono symetryczny szmer pęcherzykowy, bez szmerów dodatkowych, czynność serca była miarowa o częstości 80/min. Prawidłowo wyczuwano tętno na tętnicach obwodowych. Nie obserwowano objawów otrzewnowych, a perystaltyka jelit była prawidłowa. Interpretacja badań laboratoryjnych i EKG pozwoliła na

nosis as well as possibility of treatment largely depend on location and extent of injury of the vessel wall. Transmural aortic rupture results in immediate hemorrhage and death before help arrives. Hospital treatment is available only for patients in whom partial rupture of aortic wall occurred. The defect most commonly involves adventitia or intima (2). In some cases, injury may result in rupture of the media and formation of an intramural false canal i.e. dissection.

Aortic dissection carries a risk of aortic wall rupture and massive extravasation of blood into the chest or ischemia of abdominal organs, intestines and lower limbs. The injury may also result in aneurysm formation (3).

Aortic injuries can be repaired using conventional methods, through thoracotomy, some can be repaired using endovascular methods and some cases require combination of both these methods i.e. hybrid operation.

Here we present a case of the patient who underwent the hybrid operation due to posttraumatic dissecting aneurysm of descending aorta.

Case report A patient J.C. (medical record no. 1241/07), age 48 years, visited an emergency department due to chest pain radiating to his back. He had a history of two myocardial infarctions, one and three years ago, treated medically, uncontrolled hypertension and chest trauma that he sustained seven months earlier during a traffic accident. Physical examination revealed pathological obesity (BMI 43.1 kg/m2). The patient was in good general condition, his cardiovascular and respiratory systems were stable. Auscultation demonstrated symmetrical vesicular sounds over the lung fields, without additional sounds, regular heart rate 80 bpm. The pulse was normally felt on peripheral arteries. No peritoneal signs were detected and intestinal peristalsis was normal.

Laboratory tests and ECG ruled out another myocardial infarction. Apart from slight anemia (hemoglobin 12 g/dl, red blood cell count 3.5 M/mm3), there were no other abnormalities.

Chest X-ray demonstrated widened mediastinal shadow. Imaging diagnostic work-up was expanded and computed tomography imaging with intravenous administration of a contrast agent was performed. This demonstrated a dissecting aneurysm of descending aorta that

Operacja hybrydowa pourazowego tętniaka rozwarstwiającego aorty zstępującej

wykluczenie ponownego zawału mięśnia sercowego. Poza nieznaczną niedokrwistością (hemoglbina 12 g/dl, liczba czerwonych krwinek 3,5 mln/mm3), nie stwierdzono istotnych odchyleń od wartości prawidłowych. Na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej stwierdzono poszerzony cień śródpiersia. Diagnostykę obrazową rozszerzono o tomografię komputerową z dożylnym podaniem środka cieniującego.

Badanie uwidoczniło tętniaka rozwarstwiającego aorty zstępującej, który w najszerszym miejscu w okolicy cieśni aorty miał średnicę 51 mm. Rozwarstwienie rozpoczynało się w miejscu odejścia lewej tętnicy podobojczykowej i sięgało do pnia trzewnego, który był zasilany zarówno z kanału prawdziwego, jak i fałszywego. Poczynając od wrót rozwarstwienia średnica kanału prawdziwego wynosiła od 6 do 12 mm, a kanału fałszywego od 37 do 44 mm, długość rozwarstwienia oceniono na 165 mm (ryc. 1). Pacjenta zakwalifikowano do operacji w trybie pilnym.

Przedoperacyjne badanie echokardiograficzne wykazało znacznego stopnia pozawałowe uszkodzenie mięśnia sercowego z frakcją wyrzutową 35%. Rozważając różne możliwości leczenia zdecydowano o wyborze metody wewnątrznaczyniowej. Bezpieczne zaopatrzenie tętniaka wymagało przykrycia stent-graftem odejścia lewej tętnicy podobojczykowej, istniało także duże ryzyko zamknięcia tętnicy szyjnej wspólnej odchodzącej tuż przed nią. Wiązało się to z koniecznością wykonania pomostów pozaanatomicznych. Chory po szczegółowym wyjaśnieniu celowości operacji hybrydowej, możliwych powikłań, podpisał zgodę na proponowane leczenie.

Operację przeprowadzono dwuetapowo.

W pierwszym etapie w znieczuleniu regionalnym wykonano dwa cięcia wzdłuż mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych. Przeprowadzono podskórnie pomost z politetrafluoroetylenu o średnicy 8 mm łączący tętnice szyjne wspólne prawą i lewą, wykonując zespolenia sposobem koniec do boku. Następnie lewą tętnicę szyjną wspólną i lewą tętnicę podobojczykową przecięto, ich kikuty podkłuto i podwiązano, a odcinki dystalne połączono ze sobą wykonując zespolenie sposobem koniec do końca (ryc. 2). Uzyskano bardzo dobre tętnienie zarówno przeszczepu, jak i zespalanych tętnic. Operacja trwała 150 min. Śródoperacyjna utrata krwi wyniosła ok. 150 ml. Przed założeniem zacisków na tętnice podano dożyl-

305

had diameter of 51 mm in its widest portion, in the area of aortic isthmus. The dissection began at the level of origin of the left subclavian artery and reached the celiac trunk that was supplied from both true and false canals.

Starting from entry of the dissection, diameter of the true canal was from 6 to 12 mm, while that of the false canal was from 37 to 44 mm; length of the dissection was estimated to be 165 mm (fig. 1). The patient was qualified for an urgent operation.

Preoperative echocardiography demonstrated a significant post-myocardial infarction damage of the myocardium, with ejection fraction of 35%. Various treatment options were considered and a decision was made to use an endovascular method. Safe aneurysm repair required covering of origin of the left subclavian artery with a stent-graft; there was also a high risk of obstruction of the common carotid artery that originated immediately before it. This required non-anatomical by-passes.

Feasibility of this operation and possible complications were fully explained to the patient

Ryc. 1. Angiografia tomografii komputerowej w prezentacji MIP wykonana przed operacją.

Niebieską strzałką oznaczono początek rozwarstwienia, strzałką żółtą – odejście lewej tętnicy szyjnej wspólnej. Gwiazdka czerwona – kanał prawdziwy, gwiazdka biała – kanał fałszywy Fig. 1. Computed tomography angiography, MIP projection, performed before an operation. Blue arrow indicates beginning of the dissection, yellow arrow – origin of the left common carotid artery. Red asterisk – true canal, white asterisk – false canal

306

P. Szopiński i wsp.

Ryc. 2. Zdjęcie śródoperacyjne. Widoczny pomost szyjno-szyjny z politetrafluoroeylenu. Niebieską strzałką oznaczono kikut lewej tętnicy szyjnej wspólnej. Strzałka biała – zespolenie naczyniowe lewej tętnicy podobojczykowej z lewą tętnicą szyjną wspólną Fig. 2. Intraoperative photograph. A carotid-carotid polytetrafluoroethylene graft can be seen. Blue asterisk indicates a remnant of the left common carotid artery. Yellow asterisk – vascular anastomosis of the left subclavian artery with the left common carotid artery

nie 3500 j.m. heparyny niefrakcjonowanej.

Podczas operacji nie obserwowano istotnych spadków ciśnienia tętniczego ani zaburzeń neurologicznych.

W drugim etapie w znieczuleniu zewnątrzoponowym (cewnik założono przed operacją na tętnicach szyjnych) z dostępu przez lewą tętnicę udową, po podaniu 5000 j.m. heparyny niefrakcjonowanej, implantowano stent-graft dwumodułowy Zenith TX-2 przykrywając miejsce rozwarstwienia oraz ujścia tętnic szyjnej wspólnej lewej i podobojczykowej lewej.

W trakcie rozprężania protezy wywołano chwilową asystolię podając 60 mg adenozyny, a całą procedurę przeprowadzono w obniżonym ciśnieniu skurczowym do poziomu 100 mm Hg. Pooperacyjna arteriografia wykazała prawidłowy przepływ zarówno przez stent-graft, jak i pomosty pozaanatomicznie. Uzyskano pełne pokrycie miejsca rozwarstwienia i wyłączenie kanału fałszywego. Nie uwidoczniono przecieków. Zabieg trwał 90 min. Śródoperacyjna utrata krwi wyniosła 100 ml.

W trakcie pobytu na oddziale podawano podskórnie 60 mg enoksaparyny na dobę, dołączając doustnie 2 x 250 mg tiklopidyny oraz ceftriakson 2 x 1 g dożylnie. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany.

who signed consent for the suggested treatment.

It was a two-stage operation. First stage involved, after regional anesthesia, two sections along sternocleidomastoid muscles. A polytetrafluoroethylene graft with 8 mm diameter, connecting right and left common carotid arteries, was passed subcutaneously with anastomoses “end-to-side”. Thereafter the left common carotid artery and left subclavian artery were cut, their remnants were ligated and distal portions were connected together, using an “end-to-end” anastomosis (fig. 2). Very good pulsation was obtained both in the graft and anastomosed arteries. The surgical procedure took 150 minutes. Intraoperative blood loss was approximately 150 ml. Before arterial clamps were used, 3500 IU of unfractionated heparin was given intravenously. No significant drop of blood pressure or neurological disorders were observed during the operation.

In the second stage, under epidural anesthesia (a catheter was inserted before the operation of carotid arteries), through the left femoral artery, after administration of 5000 IU of unfractionated heparin, a bimodular stent-graft Zenith TX-2 was implanted, covering the bifurcation and origin of the left common carotid artery and left subclavian artery.

During the stent dilatation, a transient asystoly was induced by admisnitration of 60 mg of adenosine and the whole procedure was performed with systolic blood pressure reduced to 100 mm Hg. Postoperative arteriography demonstrated normal flow through both stent-graft and non-anatomical bypasses. Complete coverage of the dissection and exclusion of the false canal were achieved.

No leak was demonstrated. The procedure took 90 minutes. Intraoperative blood loss was 100 ml.

During the hospitalization, the patient was given subcutaneous enoxaparine 60 mg daily and oral ticlopidine 2 x 250 mg daily and intravenous ceftriaxone 2 x 1.0 g. The postoperative period was uncomplicated.

On day 5 the patient, in good general and local condition, with normally palpated pulse over lower and upper limb arteries, without neurological deficits, was discharged home (fig. 3). Computed tomography imaging, performed 6 months after the operation, demonstrated normal flow through arteries and

Operacja hybrydowa pourazowego tętniaka rozwarstwiającego aorty zstępującej

307

Pacjenta w 5 dobie wypisano do domu w stanie ogólnym i miejscowym dobrym, z prawidłowo wyczuwalnym tętnem nad tętnicami kończyn dolnych i górnych, bez ubytków neurologicznych (ryc. 3). W badaniu tomografii komputerowej wykonanym po 6 miesiącach od operacji, uwidoczniono prawidłowy przepływ przez tętnice i pomosty naczyniowe. Nie stwierdzono przecieku ani przemieszczenia stentgraftu.

Omówienie Rozwarstwienie aorty typu B można leczyć farmakologicznie, chirurgicznie lub stosując technikę wewnątrznaczyniową z użyciem stent-graftu.

Chorzy z rozwarstwieniem aorty zstępującej, którym nie towarzyszą zagrażające życiu powikłania, są leczeni zachowawczo w warunkach szpitalnych. Obserwacja chorego trwa kilka tygodni, podczas których dąży się do obniżania ciśnienia tętniczego, co zapobiega dalszemu postępowi rozwarstwienia. Uważa się, że w tym czasie ściana aorty przerasta tkanką włóknistą, co zapobiega jej pęknięciu (4). Jednak w 5-letniej obserwacji śmiertelność chorych leczonych farmakologiczne wnosi 50%.

Mimo zadowalających wyników wczesnych u 25% chorych obserwuje się powiększanie kanału fałszywego lub powstanie tętniaka w ciągu 4 lat (5).

Leczenie operacyjne urazów aorty piersiowej stanowi wyzwanie nawet dla doświadczonych chirurgów naczyniowych i może być przeprowadzane jedynie w ośrodkach wysokospecjalistycznych dysponujących odpowiednim sprzętem i wyszkolonym personelem. Śmiertelność okołooperacyjna i liczba powikłań, w tym nieodwracalne uszkodzenie rdzenia kręgowego, jest bardzo wysoka i wynosi u różnych autorów od 14 do 67% (6). Operacje klasyczne wymagają zaklemowania aorty piersiowej celem zszycia ubytku w jej ścianie lub wszycia w miejsce uszkodzenia protezy. Ryzyko niedokrwienia rdzenia kręgowego można zmniejszyć stosując częściowe lub całkowite krążenie pozaustrojowe oraz drenaż przepływowy płynu mózgowo-rdzeniowego (7). Innym sposobem może być użycie czasowego przepływu omijającego (shunt) poprowadzonego od aorty wstępującej do miejsca w aorcie zstępującej położonego poniżej zacisku naczyniowego (8).

Ryc. 3. Angiografia tomografii komputerowej.

Rekonstrukcja 3D. Prawidłowy przepływ przez pomost szyjno-szyjny i zespolenie tętnicy podobojczykowej.

Widoczny prawidłowo rozprężony stent-graft w aorcie zstępującej, bez cech przecieku. Strzałką zaznaczono kikut lewej tętnicy szyjnej wspólnej Fig. 3. Computed tomography angiography, 3D reconstruction. Normal flow through a carotid-carotid by-pass and anastomosis of subclavian artery. Normally dilated stent-graft can be seen in the descending aorta, without any evidence of a leak. Arrow indicates a remnant of the left common carotid artery

vascular by-passes. No leak or stent-graft migration was demonstrated.

Discussion Type B aortic dissection can be treated medically or surgically or using stent-graft and endovascular technique.

Patients with descending aorta dissection, not accompanied by life-threatening complications, are treated medically in a hospital. Patient is followed-up for several weeks in an attempt to reduce arterial blood pressure, preventing progression of the dissection. Aortic wall is believed to undergo fibrosis during this time, which prevents its rupture (4). However mortality rate of patients treated medically is 50% in 5-year follow-up. Despite satisfactory early results, false canal enlargement or aneurysm are found in 25% over 4 years of follow-up (5).

Surgical treatment of thoracic aorta injuries is a challenge even for most experienced vascular surgeons and may be undertaken only

308

P. Szopiński i wsp.

Rozwój technik wewnątrznaczyniowych pozwolił na zastosowanie stent-graftów w leczeniu patologii aorty zstępującej zmniejszając śmiertelność okołooperacyjną i powikłania (9).

Leczenie wewnątrznaczyniowe nie wymaga zamknięcia aorty dzięki czemu redukuje istotnie możliwość wystąpienia zaburzeń ukrwienia rdzenia kręgowego, których częstość występowania ocenia się na 3-7% (10). Może być przeprowadzone w znieczuleniu miejscowym, a więc także u chorych niestabilnych hemodynamicznie. Wczesne wyniki leczenia wewnątrznaczyniowego są obiecujące. Według różnych autorów sukces techniczny oceniany jest na 79-100% przy śmiertelności w granicach 0-27%, jednak inni podkreślają, że nadal nie znane są wyniki odległe tej metody, a badania prowadzone były na małych grupach chorych (11). Pierwszych implantacji stent-grafów w celu wyłączenia tetniaków aorty zstepującej dokonał Dake w roku 1991 (12).

Najczęściej pourazowe rozwarstwienie aorty rozpoczyna się ok. 2 cm poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej (13). Powodzenie zabiegu zależy przede wszystkim od prawidłowego ustawienia proksymalnej części protezy. W celu uniknięcia przecieku przynajmniej jeden z segmentów stent-graftu (1,5-3 cm) powinien przylegać do zdrowej ściany aorty. W przypadku, kiedy rozwarstwienie obejmuje lub zaczyna się na poziomie lewej tętnicy podobojczykowej, konieczne jest jej przykrycie, co może doprowadzić do wystąpienia zespołu podkradania i w nielicznych przypadkach niedokrwienia kończyny górnej. W tej grupie chorych dla zapewnienia ukrwienia kończyny konieczne jest wykonanie pomostu podobojczykowo-szyjnego lub transpozycji tętnicy podobojczykowej do tętnicy szyjnej wspólnej (14).

U omawianego chorego ze względu na bardzo bliskie sąsiedztwo odejścia lewych tętnic szyjnej wspólnej i podobojczykowej implantacja stentgraftu wiązała się z dużym ryzykiem jednoczesnego zamknięcia obu tych naczyń. W celu uniknięcia powikłań neurologicznych zdecydowano o wykonaniu przeszczepu pozaanatomicznego szyjno-szyjnego. Mając na uwadze możliwość wystąpienia przecieku wstecznego zdecydowano o ich podwiązaniu i zespoleniu pozostałych fragmentów tętnic sposobem koniec do końca. Pozwoliło to na uniknięcie ewentualnych powikłań związanych z niedokrwieniem kończyny górnej i zespołem podkradania. Niektórzy

at specialist centers, equipped with adequate equipment and trained personnel. Perioperative mortality and complication rate, including irreversible damage of spinal cord, are very high and ranges from 14% to 57% in various authors (6). Conventional operations require thoracic aorta clamping to repair a defect in its wall or to implant a graft at an injured place. Risk of spinal cord injury may be reduced by use of partial or complete extracorporeal circulation or cerebrospinal fluid drainage (7). Another method involves use of temporary shunt from ascending aorta to descending aorta, below the clamp (8).

Progress in endovascular techniques allowed to use stent-grafts in the treatment of pathologies of descending aorta, reducing perioperative mortality and complications (9).

Endovascular treatment does not require aortic clamping and therefore significantly reduces the risk of disturbances in blood supply to the spinal cord that are estimated to occur in 3 – 7% of cases (10). It may be done under local anesthesia, therefore in hemodynamically unstable patients. Early results of endovascular treatment are promising. According to various authors, technical success occurs in 79 – 100% of cases while mortality ranges from 0 to 27%, however others emphasize that longterm results of this method are still unknown and the above mentioned studies enrolled small numbers of patients (11). Dake was the first to implant stent-grafts to exclude descending aorta aneurysms in 1991 (12).

Most commonly posttraumatic aortic dissection begins approximately 2 cm below the origin of the left subclavian artery (13). Success of the procedure mainly depends on correct position of proximal part of the graft. At least one segment of the stent-graft (1.5 – 3 cm) should adhere to the healthy aortic wall to prevent a leak. When the dissection involves or begins at the level of the left subclavian artery, the artery must be covered which may lead to steal syndrome and in rare cases to ischemia of the upper limb. In this group, to ensure blood supply to the limb, subclaviancarotid by-pass or subclavian artery transposition to the common carotid artery must be done (14).

In our patient, due to proximity of origin of left common carotid artery and left subclavian artery, implantation of a stent-graft carried high risk of simultaneous obstruction of these

Operacja hybrydowa pourazowego tętniaka rozwarstwiającego aorty zstępującej

autorzy uważają, że wykonanie transpozycji lub przeszczepu podobojczykowo-szyjnego jest konieczne jedynie w przypadku wystąpienia objawów zespołu podkradania (15), inni w podobnych sytuacjach dążą do zapewnienia przepływu wykonując pomosty pozaanatomiczne na dużych tętnicach odchodzących od łuku aorty (16).

W omawianym przypadku wiązałoby się to z powtórną operacją naczyniową w zmienionych bliznowato tkankach oraz czasowym zamknięciem przepływu przez lewą tętnicę szyjną wspólną, co mogłoby skutkować powikłaniami neurologicznymi lub zakrzepem przeszczepu szyjno-szyjnego.

Ustawienie stent-graftu utrudniają ruchy aorty związane z pracą serca i oddechem. Dodatkowym utrudnieniem w precyzyjnym rozprężeniu protezy wewnątrznaczyniowej jest prąd krwi, który spycha ją w kierunku obwodowym. W związku z tym wskazane jest obniżenie ciśnienia lub chwilowe zatrzymanie akcji serca z użyciem adenozyny lub szybkiej stymulacji komór przy użyciu stymulatora zewnętrznego (ang. rapid ventricular pacing) podczas rozprężania proksymalnej części stent-graftu (17).

W ostatnim czasie pojawiają się doniesienia o próbach zastosowania w leczeniu rozwarstwień i tętniaków obejmujących łuk aorty stent-graftów fenestrowanych i rozgałęzionych oraz techniki „chimney” i „double-barrel”, które pozawalają na przeprowadzenie operacji z zachowaniem przepływu przez duże tętnice odchodzące od łuku aorty (18). Tego rodzaju zabiegi są obecnie wykonywane jedynie w kilku ośrodkach na świecie. Projekt i wykonanie takiej protezy wydłuża czas oczekiwania do kilku tygodni, co stanowi ograniczenie zastosowania tej metody do operacji chorych stabilnych (18, 19).

Operacje hybrydowe aorty piersiowej i jej bocznic są szansą dla chorych wymagających pilnej operacji. Połączenie metody chirurgicznej i wewnątrznaczyniowej pozwala na uniknięcie torakotomii, czasowego zamknięcia przepływu w aorcie lub użycia krążenia pozaustrojowego. Ma to szczególne znaczenie dla chorych z licznymi obciążeniami internistycznymi. Operacje takie mogą być wykonywane tylko w wybranych ośrodkach z zastosowaniem wysokospecjalistycznego sprzętu na podstawie nowoczesnego badania obrazowego przez doświadczony zespół złożony z chirurgów naczyniowych, radiologów i anestezjologów.

309

both vessel. To avoid neurological symptoms, a decision was taken to perform a non-anatomical carotid-carotid by-pass. Due to a possible recurrent leak, they were ligated and the remaining fragments of the arteries were anastomosed “end-to-end”. This prevented possible complications related to ischemia of the upper limb and steal syndrome. Some authors believe that a transposition or subclavian-carotid bypass are necessary only when symptoms of steal syndrome occur (15). Other authors attempt to restore blood flow using non-anatomical by-passes on large arteries originating from the aortic arch (16). In our case this would require repeated vascular operation in scarred tissues and temporary blockade of blood flow in the left common carotid artery. This could result in neurological complications or thrombosis of carotid-carotid by-pass.

Positioning of a stent-graft is hampered by aorta motions related to heart beating and respiration. Blood flow additionally hampers precise dilatation of an endovascular graft, pushing it to the periphery. Therefore it is advisable to reduce blood pressure or temporarily arrest the heart using adenosine or rapid ventricular pacing using an external pacemaker during dilatation of a proximal stent-graft (17).

Recently there have been reports documenting attempts to use fenestrated and bifurcated stent-grafts and “chimney” and “double-barrel” techniques that allow preservation of blood flow in the large arteries originating from aortic arch, in the treatment of dissections and aneurysms involving the aortic arch (18). Procedures of this type are performed only in a few centers around the world. The design and making of such graft takes a few weeks which limits utility of this method to stable patients (18, 19).

Hybrid operations of the thoracic aorta and its branches are a chance for patients who require urgent surgical treatment. Combination of surgical and endovascular treatment allows to avoid thoracotomy, temporary blockade of blood flow in the aorta or extracorporeal circulation. This is of particular importance for patients with multiple medical disorders. Such operations may be performed only at selected centers, using specialist equipment, basing on modern imaging modalities, by an experienced medical team consisting of vascular surgeons, radiologists and anesthesiologists.

310

P. Szopiński i wsp.

Piśmiennictwo / references 1. Hunt JP, Baker CC, Lentz CW et al.: Thoracic aortic injuries: management and outcome of 144 patients. J Trauma 1996: 40; 547-55.

2. Lundevall J: The mechanism of traumatic aortic rupture. Acta Pathol Microbiol Scand 1964; 62: 34-46.

3. Macura KJ, Corl FM, Fishman EK et al.: Pathogenesis in acute aortic syndromes: aortic dissection, intramural hematoma, and penetrating atherosclerotic aortic ulcer. Am J Roentgenol 181 (2): 309-16.

4. Maggisano R, Nathens A, Alexandrova NA et al.: Traumatic rupture of the thoracic aorta: should one always operate immediately? Ann Vasc Surg 1995; 9: 44-52.

5. Svensson LG: Natural history of aneurysms of the descending and thoracoabdominal aorta. J Card Surg 1997; 12: 279-84.

6. Ung Kim, Sung-Jin Hong, Jaedeok Kim et al.: Intermediate to Long-term Outcomes of Endoluminal Stent-Graft Repair in Patients With Chronic Type B Aortic Dissection. J Endovasc Ther 2009; 16(1): 42-47.

7. Crawford ES, Svensson LG, Hess KR et al.: A prospective randomized study of cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia after high-risk surgery on the thoracoabdominal aorta. J Vasc Surg 1991; 13: 36-45.

8. Biederman A, Grajek S, Janaszek-Sitkowska H i wsp.: Standardy postępowania w ostrym rozwarstwieniu aorty piersiowej. Kardiol Pol 2003; 58: 162-68.

9. Huptas S, Mehta RH, Kühl H et al.: Aortic remodeling in type B aortic dissection: effects of endovascular stent-graft repair and medical treatment on true and false lumen volumes. J Endovasc Ther 2009; 16(1): 28-38.

10. Joseph J, Bavaria E, Jehangir J et al.: Endovascular stent grafting versus open surgical repair of descending thoracic aortic aneurysms in lowrisk patients: A multicenter comparative trial.

Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 369-77.

Pracę nadesłano: 9.09.2009 r.

Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

11. Jon S Matsumura, Barry T Katzen, Larry H Hollier et al.: Update on the bifurcated EXCLUDER endoprosthesis: Phase I results. J Vasc Surg 2001; 33(2): 150-53.

12. Dake MD, Miller DC, Semba CP et al.: Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med 1994 29; 331(26): 172934.

13. Dagenais F, Dumont E, Voisine P: Intramural hematoma of the arch and ascending aorta owing to acute aortic syndrome of the descending aorta: to stent or not to stent? J Endovasc Ther 2008; 15(5): 544-49.

14. Tiesenhausen K, Hausegger KA, Oberwalder P et al.: Left subclavian artery management in endovascular repair of thoracic aortic aneurysms and aortic dissections. J Card Surg 2003; 18(5): 42935.

15. Galili O, Fajer S, Eyal A et al.: Left subclavian artery occlusion by thoracic aortic stentgraft: longterm clinical and duplex follow-up. Isr Med Assoc J 2007; 9(9): 668-70.

16. Qu L, Raithel D: Two-year single-center experience with thoracic endovascular aortic repair using the EndoFit thoracic stent-graft. J Endovasc Ther 2008; 15(5): 530-38.

17. Nienaber CA, Kische S, Rehders TC et al.: Rapid pacing for better placing: comparison of techniques for precise deployment of endografts in the thoracic aorta. J Endovasc Ther 2007; 14(4): 506-12.

18. Tomas Ohrlander, Björn Sonesson, Krasnodar Ivancev et al.: The Chimney Graft: A Technique for Preserving or Rescuing Aortic Branch Vessels in Stent-Graft Sealing Zones. J Endovasc Ther 2008; 15(4): 427-32.

19. Zachary K. Baldwin, Timothy A.M. Chuter, Jade S. Hiramoto et al.: Double-Barrel Technique for Endovascular Exclusion of an Aortic Arch Aneurysm Without Sternotomy. J Endovasc Ther 2008; 15(2): 161-65.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 3, 311–316

Plasmocytoma – rzadka przyczyna krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Opis przypadku Plasmocytoma – a rare couse of upper gastrointestinal bleeding.

Case report Marek Hara, Grażyna Łaska, Konrad Pasek Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Department of General and Vascular Surgery, 2nd Medical Faculty, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. P. Ciostek W pracy przedstawiono przypadek 56-letniego chorego operowanego w ramach dyżuru z powodu masywnego krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W okresie 2 lat poprzedzających leczenie operacyjne, chory wielokrotnie był hospitalizowany z powodu nawracających krwawień z przewodu pokarmowego. Podczas ostatniego pobytu w szpitalu w czasie duodenoskopii wykazano obecność guza dwunastnicy. Chorego wypisano do domu, planując dalsze leczenie po uzyskaniu wyników badania histologicznego wycinków pobranych z guza. Przed uzyskaniem wyników badań chorego hospitalizowano i operowano w naszej klinice z powodu objawów masywnego krwotoku. Śródoperacyjnie stwierdzono obecność izolowanego guza jelita czczego położonego ok. 7-10 cm za więzadłem Treitza. Wykonano resekcję guza. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. W badaniu histopatologicznym guza rozpoznano utkanie szpiczaka.

Słowa kluczowe: plasmocytoma, guz jelita, krwotok, resekcja jelita The study presented a case of 56-year-old male who underwent emergency surgery due to massive upper gastrointestinal bleeding. Prior to surgery, during the last two years the patient was hospitalized and diagnosed several times due to recurrent gastrointestinal bleeding. During the last duodenoscopy a presence of pancreatic tumor infiltrating distal part of the duodenum was shown. The patient was released home – further treatment was postponed until results of histological examination of biopsy were available. Before that the patient was admitted and underwent surgery in our hospital due to massive gastrointestinal bleeding. During surgery no pancreatic or duodenal tumor was found. We revealed a neoplasmatic tumor of small intestine, localized about 7-10 cm to Treitz’ ligamentum. Resection of the intestine was performed. The postoperative course was uneventful. The histological examination of the specimen revealed an isolated extramedullary plasmocytoma of the small intestine.

Key words: plasmocytoma, intestinal tumor, massive haemorrhagia, intestine resection

Do najczęstszych przyczyn krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego zalicza się: wrzody dwunastnicy i żołądka, krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka, żylaki przełyku, nowotwory żołądka (1, 2). Zazwyczaj przeprowadzone w krótkim okresie od przyjęcia chorego do szpitala badanie gastroskopowe umożliwia postawienie właściwego rozpoznania, jak i w wielu przypadkach jest zabiegiem

The most common cause of upper gastrointestinal bleeding includes duodenal and gastric ulcers, hemorrhagic gastritis, esophageal varices and gastric neoplasms (1, 2).

Gastroscopy, which is usually performed during the initial hours after admission to the hospital, enables to establish proper diagnosis, being at the same time a therapeutic procedure (3). Considering some patients, in spite of en-

312

M. Hara i wsp.

leczniczym (3). U niektórych pacjentów pomimo ponawianych badań endoskopowych, obrazowych i angiograficznych (celiakomezenterikografia górna) przyczyny krwawień z przewodu pokarmowego nie udaje się ustalić (4).

W większości przypadków leczenie zachowawcze i zabiegi endoskopowe (ostrzykiwanie zmian środkami obkurczającymi lub obliterującymi naczynia, klipsowanie krwawiących naczyń, stosowanie diatermii, sond termicznych i laserowych) są skuteczne (5).

Pomimo coraz większego dostępu do metod endoskopowego leczenia krwawień, od 3 do 15% chorych nadal wymaga leczenia operacyjnego (6), niekiedy zwłaszcza w przypadkach krwotoku – bez wstępnej diagnostyki. Operacje takie ze względu na ciężki stan ogólny chorego, objawy wstrząsu hipowolemicznego i występowanie współistniejących schorzeń, są groźne i obarczone wysokim ryzykiem powikłań okołooperacyjnych i dużą śmiertelnością sięgającą 26% (7).

W pracy przedstawiono przypadek chorego z trwającymi od ponad 2 lat objawami okresowego krwawienia z przewodu pokarmowego, u którego pomimo wielu hospitalizacji (w tym na oddziałach gastroenterologicznych) i ponawianych badań endoskopowych nie udało się postawić właściwego rozpoznania. Chory został zoperowany w czasie dyżuru z powodu kolejnego masywnego krwotoku, zabieg chirurgiczny okazał się leczniczy, a właściwe rozpoznanie określono dopiero po otrzymaniu wyników badań histopatologicznych.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE 56-letni chory J.J. (nr hist. chor.

2378/61/002/2009) został przyjęty do naszej kliniki 6 lutego 2009 r. z objawami krwawienia z przewodu pokarmowego. W okresie ostatnich dwóch lat chory parokrotnie był hospitalizowany z powodu nawracających krwawień z przewodu pokarmowego. Ponawiane badania endoskopowe nie wykazywały zmian w żołądku i dwunastnicy. Niecałe trzy tygodnie przed przyjęciem do naszej kliniki chory został wypisany z Kliniki Gastroenterologii CMKP Centrum Onkologii w Warszawie z rozpoznaniem: guz dwunastnicy w trakcie diagnostyki, niedokrwistość syderopeniczna pokrwotoczna.

W wykonanych badaniach USG jamy brzusznej i kolonoskopii nie stwierdzono zmian patologicznych. Natomiast w gastroskopii wyko-

doscopic, imaging and angiographic (upper celiacomesenterography) examinations the cause of gastrointestinal bleeding remains unknown (4). In most cases conservative treatment and endoscopic procedures (obliterating and contracting agent injections, vessel clipping, diathermy, thermal and laser probes) are effective (5).

In spite of the greater availability of endoscopic methods in the management of bleeding 3-15% of patients require surgical intervention (6), especially in case of hemorrhage without initial diagnostics. Such operations, due to the severe condition of the patient, hypovolemic shock symptoms, and coexistence of concomitant diseases are often difficult and burdened with the high risk of perioperative complications. Mortality is high amounting to 26% (7).

The study presented a case of a male patient with a two-year history of upper gastrointestinal bleeding. In spite of numerous hospitalizations (gastrology departments) and repeated endoscopic examinations diagnosis was not established. The patient underwent emergency surgery, due to massive hemorrhage, the procedure proved to be therapeutic. Diagnosis was establihed on the basis of histopathological examination results.

Case report J.J. a 56- year old male patient (history number: 2378/61/002/2009) was admitted to the hospital on February 6, 2009 with gastrointestinal bleeding symptoms. During the past two years the patient was hospitalized several times, due to recurrent gastrointestinal tract bleeding. Repeated endoscopic examinations showed no duodenal or gastric abnormalities.

Nearly three weeks before admission to our hospital the patient was discharged from the Department of Gastroenterology CMKP, Oncology Center with the following diagnosis: duodenal tumor during diagnostics and sideropenic anemia. Abdominal ultrasonography and colonoscopy showed no abnormalities. However, gastroscopy revealed the following: “... probably in the distal part of the descending duodenum, presence of an exophytic, solid and ulcerated lesion, 20 mm in diameter. Conclusion: duodenal tumor”. No other lesions were found. The patient was discharged home without bleeding symptoms and with the following

Plasmocytoma – rzadka przyczyna krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego

nanej pediatrycznym kolonoskopem stwierdzono: „... prawdopodobnie w dystalnym odcinku części zstępującej, w okolicy kolanka dolnego, obecność egzofitycznej, twardej, miejscami owrzodziałej zmiany, której średnica wynosi ok. 20 mm. Wniosek: guz dwunastnicy”. Innych zmian nie stwierdzono. Chorego wypisano do domu bez objawów krwawienia z zaleceniami: wykonania TK jamy brzusznej w późniejszym terminie i konsultacji chirurgicznej oraz ew. kwalifikacji do leczenia operacyjnego po otrzymaniu wyników badań (które zostaną przesłane choremu za ok. 4 tygodnie).

Przed otrzymaniem wyników badań chory został przyjęty na oddział gastrologii naszej kliniki z powodu kolejnego epizodu krwawienia z przewodu pokarmowego. Chory przy przyjęciu był przytomny, w stanie ogólnym średnim, lekko spocony, skóra i spojówki blade, ciśnienie tętnicze krwi 120/80 mm Hg, czynność serca przyspieszona do 120/min. W badaniu morfologicznym krwi obwodowej: HGB 6,3 g/dl, HCT 19,2%, RBC 2,17 mln. W wykonanej przy przyjęciu gastroskopii nie stwierdzono wcześniej opisanej zmiany – jedynie stwierdzono obecność niedużej ilości świeżej krwi w dwunastnicy. Wdrożono leczenie zachowawcze (omeprazol w ciągłym wlewie i.v., Acidum tranexamicum (Exacyl) i.v., przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych i osocza antyhemofilowego). W zgłębniku żołądkowym nie było zalegania.

Wobec braku poprawy i utrzymujących się objawów krwawienia (niskie wartości hemoglobiny, smolisty stolec, tachykardia) chory został przeniesiony na salę monitorowaną na chirurgii ogólnej. Dalsze leczenie zachowawcze okazało się nieskuteczne – po kolejnych przetoczeniach 4 j. koncentratu krwinek czerwonych i 4 j. osocza antyhemofilowego kontrolne badanie stężenia hemoglobiny wyniosło 6,7 g%.

Nadal utrzymywała się tachykardia przy prawidłowych wartościach ciśnienia tętniczego krwi. Pojawiły się smoliste stolce z domieszką świeżej krwi. Podjęto decyzję o operacji. Śródoperacyjnie w jelitach duża ilość krwi. Po wykonaniu manewru Kochera – oceniono całą dwunastnicę – kontrola nie wykazała zmian patologicznych. Dalsze badanie narządów jamy brzusznej wykazało obecność ok. 10 cm za mięśniem wieszadłowym dwunastnicy guza jelita czczego o wym. ok. 4x4 cm – zmiana ruchoma, rosnąca zarówno do światła, jak i szerząca się egzofitycznie poza ścianę jelita

313

recommendations: perform abdominal CT and surgical consultation with eventual qualification towards surgical intervention after obtaining the required results (they will be sent to the patient after 4 weeks).

Before receiving the results the patient was admitted to the department of gastrology of our hospital with symptoms of gastrointestinal tract bleeding. On admission, the patient was conscious, sweating, and pale, with a blood pressure of 120/80 mm Hg, and heart rate 120/ min. Morphology was as follows: HGB 6.3 g/ dl, HCT 19.2%, RBC 2.17 mln. Gastroscopy performed on admission revealed the presence of fresh blood in the duodenum. Conservative therapy was initiated (intravenous omeprazol and tranexamic acid (Exacyl), as well as whole blood and anti-hemophilic plasma transfusions).

Due to lack of improvement and continuous bleeding symptoms (low HGB level, tarry stool, tachycardia) the patient was transferred to an intensive care unit. Conservative therapy proved ineffective: after transfusion of 4 units of whole blood and anti-hemophilic plasma control hemoglobin values amounted to 6.7g%.

Tachycardia was observed with normal blood pressure values. Tarry stools appeared with the presence of fresh blood. The patient was qualified towards surgical intervention. Intraoperatively, we observed a significant amount of blood in the bowels. After performing Kocher’s maneuver- we evaluated the entire duodenum- no pathological lesions were observed.

Further examination of abdominal cavity organs demonstrated the presence of a 4x4 cm large jejunal lesion localized 10 cm behind the suspensory muscle of the duodenum. The lesion proved mobile infiltrating the lumen of the intestinal wall, as well as beyond (fig.1).

Enlarged mesenteric lymph nodes were not observed. The tumor was excised with a fragment of the small bowel and healthy tissue margins. Intestinal continuity was restored by means of an end-to-end anastomosis. Postoperative examination of the specimen showed the presence of an exophytic lesion with multiple ulcerations (fig. 2).

The postoperative course proved uneventful. The patient was discharged from the hospital nine days after the operation. The histopathological examination result (nr-52592130) was as follows: „ plasmocytoma, a 9 cm fragment of the small bowl was evaluated, 2 cm

314

M. Hara i wsp.

(ryc. 1). Nie stwierdzono obecności powiększonych węzłów chłonnych w krezce jelita. Guz resekowano z fragmentem jelita w granicach zdrowych tkanek. Ciągłość jelita odtworzono wykonując zespolenie jelitowe koniec do końca.

Pooperacyjna ocena preparatu wykazała guz egzofityczny, z licznymi owrzodzeniami (ryc. 2).

Przebieg pooperacyjny był niepowikłany.

Chory w 9 dobie po operacji został wypisany do domu. W otrzymanym wyniku badania biopsyjnego (nr 525921-30) stwierdzono: „ guz – plasmocytoma, nadesłano fragment jelita cienkiego długości 9 cm, w odległości 2 cm od granicy cięcia guz o wymiarach 5x4x4 cm, częściowo pokryty niezmienioną błoną śluzową, nacieka błonę podśluzową i błonę mięśniową ściany jelita. Linia cięcia chirurgicznego przechodzi przez jelito niezmienione. Badania immunohistochemiczne: plasma cells (+++), Ki 67 (+), Kappa chains (-). Węzły chłonne – 2: wolne od utkania nowotworowego 0/2”

from the incision line presence of a 5x4x4cm tumor, partly covered by an unchanged mucous membrane, infiltrating the submucosa and muscular membrane of the intestinal wall. The surgical incision line passes through the bowel unchanged. The immunohistochemical examination was as follows: plasma cells (+++), Ki 67 (+), Kappa chains (-). Lymph nodes -2: free of neoplastic cells 0/2”.

Disussion

Pośród rzadkich zmian zlokalizowanych w dwunastnicy i jelicie cienkim będących przyczyną krwawienia wymienia się zmiany zapalne, uchyłki, polipy, przetoki jelitowo-naczyniowe, zmiany naczyniopochodne oraz nieczęsto stwierdzane nowotwory. Nowotwory jelita cienkiego stanowią ok. 1-2% wszystkich guzów przewodu pokarmowego (8). Wśród najczęściej spotykanych są gruczolakoraki, chłoniaki,

Considering rare duodenal and small bowel lesions responsible for gastrointestinal bleeding the following should be mentioned: inflammatory lesions, diverticuli, polyps, enterovascular fistulas, angiogenic lesions, and often neoplasms. Small bowel neoplasms constitute 1-2% of all gastrointestinal tumors (8).

The most common include adenocarcinomas, lymphomas, carcinoid tumors, gastrointestinal stromal tumors (GIST) (9), leiomyosarcomas, and melanoma metastatic lesions. Gastrointestinal bleeding is not a characteristic symptom of small bowel tumors. Such patients are often hospitalized and exposed to multiple examinations, due to bowel passage disturbances, recurrent vomiting, and abdominal pain. Tumors penetrating the small bowel can cause intussusception leading towards intestinal obstruction. Sometimes, small bowel tumors are diagnosed during surgical procedures performed for other reasons (10).

Ryc. 1. Plasmocytoma jelita cienkiego Fig. 1. Plasmocytoma of the small bowel

Ryc. 2. Widok guza po rozcięciu jelita Fig. 2. Image of the tumor after intestinal dissection

OMÓWIENIE

Plasmocytoma – rzadka przyczyna krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego

rakowiaki, guzy wywodzące się z komórek podścieliska (GIST) (9), mięsaki gładkokomórkowe, a sporadycznie inne nowotwory, np. przerzuty czerniaka. Krwawienie do przewodu pokarmowego nie jest charakterystycznym objawem zmian rozrastających się w jelicie cienkim. Często chorzy są wielokrotnie hospitalizowani i narażeni na ponawiane uciążliwe badania wykonywane z powodu dolegliwości związanych z zaburzeniami pasażu jelitowego, nawracających wymiotów, bólów brzucha. Guz rosnący w jelicie cienkim może stanowić czoło wgłobienia i być przyczyną niedrożności. Niekiedy guzy jelita cienkiego stwierdzane są podczas operacji przeprowadzanych z innych powodów (10).

Chory, którego leczyliśmy, jest przykładem jak trudno jest niekiedy rozpoznać źródło krwawienia jeśli przyczyna zlokalizowana jest w jelicie cienkim. Nawracające objawy krwawienia do przewodu pokarmowego trwały od dwóch lat. Rutynowe badania endoskopowe nie wykazały źródła krwawienia. Podczas ostatniego pobytu chorego na oddziale gastroenterologicznym w trakcie duodenoskopii stwierdzono obecność guza w dystalnym odcinku dwunastnicy i podejrzewano naciek nowotworu wychodzącego z głowy trzustki.

Chory trafił do naszej kliniki z objawami krwawienia do przewodu pokarmowego przed uzyskaniem wyników badania wycinków pobranych z guza. Wobec podejrzenia guza dwunastnicy decyzja co do operacji była niezwykle trudna do podjęcia, gdyż mogło się okazać, że trzeba będzie wykonać pankreatoduodenektomię. Ze względu na aktywne cechy krwawienia i nieskuteczne leczenie zachowawcze – decyzja o leczeniu chirurgicznym była jednak konieczna.

Resekowany guz okazał się być szpiczakiem. Pozakostna lokalizacja szpiczaka jest schorzeniem rzadkim. Rozpoznanie plasmocytomy pozaszpikowej (ang. extramedullary plasmocytoma) stawiane jest po wykonaniu badań dodatkowych (wykluczeniu obecności paraproteinurii, białka Bence’a i Jonesa, zmian w kośćcu i przy prawidłowym wyglądzie szpiku kostnego). Ponad 70% izolowanych, pozaszpikowych zmian występuje w górnym odcinku dróg oddechowych, nosogardzieli i przełyku. Występowanie żołądkowo-jelitowe zmian pozaszpikowych spotykane jest w ok. 12% (11). Chory został skierowany w celu konsultacji i dalszej diagnostyki do

315

The above-mentioned patient is such an example, where the source of bleeding localized in the small bowel was difficult to find. Recurrent gastrointestinal bleeding symptoms were observed for the past two years. Routine endoscopic procedures did not establish the source of bleeding. During the patients’ last hospitalization at the Department of Gastroenterology the duodenoscopic examination revealed the presence of a tumor in the distal part of the duodenum with the possible infiltration originating from the pancreatic head. The patient was admitted to the hospital with gastrointestinal bleeding symptoms, before we were able to obtain histopathological examination results collected from the tumor. In the face of suspicion of a duodenal tumor the decision concerning surgical intervention proved difficult, due to the possible need of performing pancreatoduodenectomy. Due to active bleeding and ineffective conservative management surgical intervention was necessary.

The resected tumor proved to be a plasmocytoma. Extramedullary plasmocytoma localization is a rare disease entity. Extramedullary plasmocytoma diagnosis is established on the basis of numerous additional examinations, such as exclusion of paraproteinuria, the Bence -Jones protein, and bone lesions in spite of a normal bone marrow. More than 70% of isolated, extramedullary plasmocytoma lesions are diagnosed in the upper part of the respiratory system, nasopharynx and esophagus. Only 12% of patients are diagnosed with extramedullary plasmocytoma lesions localized in the gastrointestinal system (11). The above-mentioned patient was directed for further consultations and diagnostics to the Oncological Center. Further examinations should answer the question whether the above-mentioned was an isolated case of extramedullary plasmocytoma or a coexisting lesion in a patient with multiple myeloma.

centrum onkologii. Przeprowadzenie dalszych badań powinno odpowiedzieć na pytanie czy był to przypadek pojedynczej lokalizacji szpiczaka pozaszpikowego, czy też współistnienie ogniska pozaszpikowego u chorego na szpiczaka mnogiego.

316

M. Hara i wsp.

Piśmiennictwo / References 1. Van Leerdam ME: Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22: 209-24.

2. Cichoż-Lach H, Celiński K, Słomka M: Krwawienia z przewodu pokarmowego – przyczyny i zasady leczenia. Medycyna Rodzinna 2003; 2: 62-65.

3. Cooper GS, Chak A, Way LE et al.: Early endoscopy in upper gastrointestinal hemorrhage: associations with recurrent bleeding, surgery and length of hospital stay. Gastrointest Endosc 1999; 49 (2): 145-52.

4. Stunell H, Buckley O, Lyburn ID et al.: The role of computerized tomography in the evaluation of gastrointestinal bleeding following negative or failed endoscopy: a review of current status. J Postgrad Med 2008; 54: 126-34.

5. Kasem AB, Kamal T, Chandra NN et al.: Management of acute upper gastrointestinal bleeding in a district hospital. J Lap Adv Surg Tech 2006; 16 (4): 355-61.

6. Peter DJ, Dougherty JM: Evaluation of the patient with gastrointestinal bleeding: an evidence

based approach. Emerg Med Clin North Am 1999; 17(1): 239-61.

7. Ell C, Hagenmuller F, Schmitt W et al.: Multicenter prospective study of the current status of treatment for bleeding ulcer in Germany. Dtsch Med Wochenschr 1995; 120: 3-9.

8. Serour F, Dona G, Birkenfeld S et al.: Primary neoplkasms of the small bowel. J Surg Oncol 1992; 49 (1): 29-31.

9. Prywiński S, Szopiński J, Wierzchowski P i wsp.: Guz jelita cienkiego typu GIST jako przyczyna masywnego krwawienia do przewodu pokarmowego – opis przypadku. Chir Pol 2008; 10(2): 107-12.

10. Kluciński A, Pawłowski W, Krasnodębski IW: Opis przypadku. Guzy synchroniczne jelit – współwystępowanie gruczolakoraka poprzecznicy i rakowiaka jelita cienkiego. Przegl Gastroenterol 2006; 1 (3): 126-28.

11. Dzierzanowski M, Porter GA: An unusual presentation of a secondary extramedullary plasmacytoma in patient with multiple myeloma. Can J Surg 2005; 48 (1): 75-77.

Pracę nadesłano: 13.07.2009 r.

Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

KOMUNIKAT Komitet Organizacyjny i Naukowy zaprasza na konferencję naukowo-szkoleniową pn.

VII Usteckie Dni Onkologiczne która odbędzie się w Dolinie Charlotty w Strzelinku k/Słupska w dniach 10-12 września 2010 r.

Tematami będą: – Wielodyscyplinarne leczenie raka piersi w XXI wieku: aspekty molekularne i kliniczne – Techniki specjalne w leczeniu nowotworów Dodatkowe informacje można uzyskać: tel./fax 059 842 95 35, 606 908 445, 601 490 560 e-mail: onkoustka@wp.pl, http://www.onko.ustka.pl Dziękujemy za współpracę Komitet Organizacyjny

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 3, 317–329

P R A C E P O GLĄD O W E R E V I E W P A P E R S

Zastosowanie metod wewnątrznaczyniowych w leczeniu późnych powikłań po klasycznych operacjach tętniaków na poziomie aortalno-biodrowym Endovascular methods in the treatment of late complications of conventional operations of aneurysms at aorto-iliac level Maciej Stryga, Piotr Szopiński Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Department of General and Vascular Surgery, 2nd Medical Faculty, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. P. Ciostek

Erę operacji rekonstrukcyjnych w chirurgii naczyniowej zapoczątkował Alexis Carrel publikując w roku 1902 pracę pt. „Technika zespoleń naczyniowych i transplantacji narządów”. Jako pierwszy wprowadził zasadę wycięcia objętego chorobą odcinka aorty brzusznej i zastąpienia go fragmentem homologicznej aorty lub autologicznej żyły głównej dolnej.

Większość współczesnych operacji naczyniowych opiera się właśnie na jego doświadczeniach. Charles Dubost w roku 1951 przeprowadził pierwszą udaną rekonstrukcję tętnicy głównej wykorzystując fragment aorty piersiowej pobranej ze zwłok. Wyniki pierwszych operacji z zastosowaniem przeszczepów żylnych i tętniczych były niezadowalające. Towarzyszące im zakrzepy i tętniaki rzekome skłoniły Arthura Voorheesa do poszukiwania innych materiałów do pomostowania tętnic.

W 1952 roku wszył jako pierwszy protezę ze sztucznego materiału u chorej z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej. Przeszczep wykonano z Vinylonu N, materiału z którego wytwarzano spadochrony. W 1965 r. Oscar Creech zaproponował, aby podczas rekonstrukcji wszytą protezę pokrywać rozciętym workiem tętniaka. Od tego czasu ten sposób operacji stał się metodą stosowaną do dziś, dającą bardzo dobre wyniki odległe. Śmiertelność w przypadku operacji planowej nie przekraczała 5%.

An era of reconstructive procedures in the vascular surgery was started by Alexis Carrel who in 1902 published a paper titled: “Technique of vascular anastomosis and organ transplantation”. He was the first to implement a principle of resecting a diseased segment of abdominal aorta and replacing it with a fragment of homologous aorta or autologous inferior vena cava. Most of current vascular operations stem from his experience. In 1951 Charles Dubost performed the first successful reconstruction of the main artery, using a fragment of thoracic aorta taken from a dead donor.

Results of first operations in which venous and arterial grafts were used, were unsuccessful.

Thrombi and false aneurysms that accompanied them, made Arthur Voorhees look for other materials for arterial by-passes. In 1952 he was the first to implant a prosthesis made of an artificial material in a patient with ruptured aneurysm of abdominal aorta. The graft was made of Vinylon N, a material which was used to manufacture parachutes. In 1965 Oscar Creech suggested that during the reconstruction, the implanted prosthesis should be covered with a cut aneurysm sack. Since then this method of operation has been commonly used, with very good long-term results. Mortality associated with elective surgical procedures does not exceed 5%. This rate increases to over

318

M. Stryga, P. Szopiński

Odsetek ten wzrastał do ponad 20% w przypadku operacji chorego z licznymi obciążeniami internistycznymi i do ponad 60%, gdy operacja odbywała się ze wskazań pilnych (1).

Pomimo doskonałego opanowania techniki chirurgicznej leczenia tętniaków aorty brzusznej i tętnic biodrowych u 7-15% operowanych występują późne powikłania. Wśród nich najczęściej wymienia się zakrzep protezy, powstanie tętniaka rzekomego w zespoleniu lub nowego tętniaka, zakażenie protezy oraz przetokę aortalno-jelitową.

Późne powikłania po operacjach aorty i tętnic biodrowych występują u 15% chorych.

Tętniaki rzekome umiejscawiają się w okolicy zespolenia bliższego lub obwodowego protezy z aortą, tętnicą biodrową lub udową (ryc. 1, 2).

Najczęściej występują one w miejscu połączenia protezy z tętnicą udową. Choć w tym umiejscowieniu opisywane są u 12-44% chorych, to jedynie 10% przypadków wymaga operacji naprawczej. Nie stwarzają one istotnego problemu diagnostycznego. Stwierdzenie dobrze wyczuwalnego, podskórnego, guza tętniącego zlokalizowanego w okolicy pachwinowej pozwala z łatwością postawić właściwe

Ryc. 1. Angiografia tomografii komputerowej, projekcja najwyższej intensywności sygnału (MIP), przekrój w płaszczyźnie strzałkowej. Widoczny wkrzepnięty tętniak rzekomy dolnego zespolenia protezy prostej z aortą Fig. 1. Computed tomography angiography, maximum intensity projection (MIP), saggital section. A thrombosed pseudoaneurysm of the inferior anastomosis between a simple graft and aorta can be seen

20% in case of patients with numerous somatic diseases and to over 60% when the operation was performed in an emergency setting (1).

Despite excellent preparation of surgical technique to treatment of abdominal aorta and iliac artery aneurysms, 7-15% of patients undergoing surgical treatment develop late complications. The most common include: prosthesis thrombus, formation of a false aneurysm in the anastomosis or a new aneurysm, prosthesis infection and aorto-intestinal fistula.

Late complications of surgical treatment of aorta and iliac arteries occur in 15% of patients. False aneurysms are located in the region of proximal anastomosis or peripheral anastomosis with aorta, iliac artery or femoral artery (fig. 1, 2). The most common location is anastomosis between the prosthesis and femoral artery. Although they are reported in 12-44% of patients in this location, only 10% of cases require reconstructive surgery. They do not cause any significant diagnostic prob-

Ryc. 2. Angiografia tomografii komputerowej, projekcja najwyższej intensywności sygnału (MIP), przekrój w płaszczyźnie czołowej. Widoczny wkrzepnięty tętniak rzekomy dolnego zespolenia protezy prostej z aortą oraz tętniaki prawdziwe tętnic biodrowych wspólnych (wymiarowanie przed wyborem protezy wewnątrznaczyniowej) Fig. 2. Computed tomography angiography, maximum intensity projection (MIP), frontal section.

A thrombosed pseudoaneurysm of the inferior anastomosis between a simple graft and aorta can be seen as well as true aneurysms of the common iliac arteries (size measurement before selection of an endovascular graft)

Leczenie późnych powikłań po klasycznych operacjach tętniaków

rozpoznanie. W nieleczonych przypadkach tętniak może przebić się na zewnątrz i być przyczyną krwotoku. Może także zakrzepnąć powodując objawy niedokrwienia kończyny dolnej (2). Tętniaki rzekome w zespoleniu naczyniowym są poważnym późnym powikłaniem otwartych operacji naprawczych w odcinku aortalno-biodrowym (3). Ocenia się, że w omawianej grupie chorych częstość występowania tętniaków rzekomych jest 2-3-krotnie większa niż nowych tętniaków prawdziwych (4). Lagana, Tiesenhausen i Noszczyk zwracają uwagę na fakt, iż błędy techniczne podczas pierwotnej operacji, takie jak nierównomierne ułożenie szwów czy niewłaściwy dobór średnicy protezy, mogą być przyczyną rozejścia się zespolenia naczyniowego (5, 6, 7). Opóźnione wgajanie przeszczepu, zakażenie protezy i postępujący proces miażdżycowy mogą także osłabiać linię zespolenia. Claytor i wsp. jako pierwsi zwrócili uwagę na mechanizm powstawania tętniaków zespoleniowych (8). Ryzyko wytworzenia tętniaka rzekomego w zespoleniu bliższym wzrasta wraz z wydłużaniem się okresu pooperacyjnego. Po 3 latach spotyka się je u 0,2% chorych, po 10 latach częstość występowania wzrasta do 2%, przekraczając 25% po 20 latach od operacji (6, 9).

Tętniaki rzekome najczęściej wykrywa się po upływie 6-12 lat od wszycia protezy (10).

Wielu autorów zwraca uwagę na rzadkie występowanie tętniaków prawdziwych u osób leczonych z powodu zespołu Leriche’a, rozwijają się prawie wyłącznie u chorych leczonych pierwotnie z powodu tętniaka aorty. Zaopatrzenie tętniaka nie wyklucza postępu choroby i powstania kolejnych o innym umiejscowieniu (2, 11). Te same spostrzeżenia można znaleźć w pracy Wrońskiego i wsp., którzy łączą tworzenie prawdziwych tętniaków powyżej górnego zespolenia z pozostawieniem podczas pierwotnej operacji zbyt długiego odcinka aorty poniżej tętnic nerkowych (10). Tętniaki prawdziwe powstałe w okolicy zespolenia naczyniowego należy kwalifikować do operacji tak samo jak pierwotne tętniaki aorty brzusznej (2).

Interwencja chirurgiczna w chwili ich pęknięcia wiąże się z dużym ryzykiem zgonu śródoperacyjnego (12).

Wielu autorów twierdzi, iż dane epidemiologiczne dotyczące częstości występowania tętniaków zarówno rzekomych, jak i prawdziwych, po klasycznej operacji tętniaka aorty brzusznej są niedoszacowane (13, 14, 15). Po-

319

lem. When a well delineated, subcutaneous, pulsating mass located in the groin region is fund, the correct diagnosis can easily be given.

In untreated cases, the aneurysm can perforate outside and be the source of hemorrhage. Furthermore, a thrombus can form inside the aneurysm, causing signs and symptoms of lower limb ischemia (2). False aneurysms in the vascular anastomoses are serious late complications of open reconstructive operations in the aorto-iliac region (3). The incidence of pseudoaneurysm formation in this group of patients is estimated to be 2-3-fold higher than the incidence of new true aneurysms (4).

Lagana, Tiesenhausen and Noszczyk emphasize the fact that technical errors during the primary operations such as uneven suture placement or incorrect selection of the prosthesis diameter, could result in the dehiscence of a vascular anastomosis (5, 6, 7). Delayed graft healing, infection of the graft and progressive atherosclerosis could also weaken the anastomotic line. Claytor et al. were the first to emphasize the mechanism of formation of anastomotic aneurysms (8). The risk of pseudoaneurysm formation in the proximal anastomosis correlates with duration of postoperative period. After 3 years pseudoaneurysms are found in 0.2% of patients, after 10 years the incidence increases to 2%, reaching over 25% 20 years after the operation (6, 9). The pseudoaneurysms are most commonly found 6 – 12 years after implantation of the graft (10). Many authors emphasizes that true aneurysms are rare in patients treated for Leriche’s syndrome; they develop most exclusively in patients undergoing primary operation for an aneurysm of aorta. Aneurysm repair does not rule out a progress of the disease and formation of another aneurysms in different location (2, 11).

The same conclusion can be found in the paper

by Wroński et al., who associate formation of true aneurysms above the upper anastomosis with leaving too long aortic segment below renal arteries during the primary operation (10). The criteria of qualification of true aneurysms in the region of vascular anastomosis to surgical treatment are the same as criteria for primary aneurysms of abdominal aorta (2).

Surgical intervention performed when they have already ruptured carries excessive risk of intraoperative death (12).

Many authors claim that epidemiological data on the incidence of aneurysms, both

320

M. Stryga, P. Szopiński

łożone zaotrzewnowo przez lata mogą pozostawać nierozpoznane aż do momentu, kiedy zakrzepną, pękną bądź zaczną uciskać na sąsiednie narządy (16). Sachdev i wsp. oraz Noszczyk i wsp. wskazują na brak prowadzenia należytej obserwacji chorych po operacjach klasycznych. Mimo że stały się one zabiegami rutynowymi wykonywanymi od ponad 50 lat, wciąż brak jest standardów dotyczących opieki i wykonywania badań obrazowych w tej grupie chorych co pozwoliłoby zwiększyć wykrywalność powikłań i wpłynąć na odległe wyniki leczenia chorych po operacjach klasycznych (5, 17). Van Herwaarden i wsp. zaproponowali protokół obowiązkowych badań ultrasonograficznych w pierwszym, trzecim, piątym roku po operacji, a następnie co dwa lata. Ich dane potwierdzają, iż większość tętniaków pooperacyjnych przez wiele lat pozostaje bezobjawowa (18). Na konieczność okresowej kontroli pacjentów po operacjach na aorcie brzusznej zwracają także uwagę inni autorzy (5, 7, 9, 15, 19). Według Tiesenhausena i wsp. wystarczającym badaniem w okresie pooperacyjnym jest ultrasonografia dopplerowska uzupełniana w razie potrzeby badaniem tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego (7).

Kolejnym, istotnym powikłaniem protezowania aorty, jest zakażenie protezy. Do infekcji może dojść podczas lub kilka miesięcy czy nawet lat od pierwotnej operacji. Zakażenie może być wtórnie przeniesione drogą krwionośną lub przez ciągłość tkanek. Infekcja protezy może osłabiać linię szwów i prowadzić do powstania tętniaka rzekomego lub krwawienia.

Wtórne zakażenie protezy naczyniowej i związane z nim powikłania wykrywa się u 0,4-8% chorych operowanych klasycznie z powodu chorób aorty brzusznej. Często zakażenie protezy powikłane jest ropowicą przestrzeni zaotrzewnowej (20).

Przetoki aortalno-jelitowe stanowią istotny problem kliniczny. Po 10 latach od operacji pojawia się u 5% chorych. Leczenie przetok aortalno-jelitowych jest niezwykle skomplikowane i obarczone ponad 50% śmiertelnością (21). Powstawaniu przetoki aortalno-jelitowej sprzyja brak należytego oddzielenia protezy od jelit workiem tętniaka, otrzewną ścienną lub fragmentem sieci większej. Powiększający się tętniak rzekomy może uciskać dwunastnicę i spowodować odleżynę, która w konsekwencji wywołuje połączenie światła aorty i jelita.

Niektórzy autorzy podkreślają, iż nie bez zna-

pseudoaneuryms and true aneurysms, after a classic operation of the aneurysm of abdominal aorta, underestimate the problem (13, 14, 15).

Aneurysms, located extraperitoneally, may remain undetected for years until a thrombus is formed there, they rupture or start compressing surrounding organs (16). Sachdev et al. and Noszczyk et al. indicate lack of proper patient follow-up after classic operations. Despite the fact that they have become routine procedures more than 50 years ago, there still are no standards of care and imaging studies in this group of patients, which could help to increase detection rate of complications and affect long-term results of treatment of patients after classic operations (5, 17). Van Herwaarden suggested a protocol of mandatory ultrasound imaging in the first, third, fifth year after the surgical procedure and every two years thereafter. Their data support the concept that most of postoperative aneurysms remain asymptomatic for many years (18).

Other authors also indicate the requirement of periodic patient follow-up after surgical treatment of abdominal aorta (5, 7, 9, 15, 19).

According to K. Tiesenhausen et al., an adequate postoperative follow-up involves Doppler ultrasound imaging supplemented with computed tomography or magnetic resonance imaging, when needed (7).

Another significant complication of implantation of an aortic prosthesis is prosthesis infection. An infection may occur during the primary operation or several months or even years after the operation. The infection can spread by blood or from adjacent tissues. Prosthesis infection can weaken the sutures and lead to formation of a pseudoaneurysm or bleeding. Secondary infection of a vascular graft and related complications are found in 0.4 – 8% of patients undergoing conventional operation for diseases of abdominal aorta.

Often prosthesis infection is complicated by retroperitoneal phlegmon (20).

Aortointestinal fistulas are a significant clinical problem. They are found in 5% of patients within 10 years of the operation. Treatment of aortointestinal fistulas is extremely complicated and the mortality is over 50% (21).

The factors that increases the risk of aortointestinal fistula includes lack of proper separation of prosthesis and intestines with a aneurysm sac, parietal peritoneum or a fragment of greater omentum. Enlarging pseudoa-

Leczenie późnych powikłań po klasycznych operacjach tętniaków

czenia pozostaje typ zespolenia protezy z aortą. Przetoki wykrywane są częściej u chorych z przeszczepem wszytym sposobem koniec do boku. Dlatego występują one częściej u chorych operowanych z powodu zespołu Leriche’a.

Rozpoznanie przetoki aortalno-jelitowej jest wskazaniem do niezwłocznego leczenia operacyjnego w celu uniknięcia krwotoku zagrażającego życiu. Pozostawienie przetoki aortalnojelitowej bez leczenia operacyjnego wiąże się ze 100% śmiertelnością (22).

Większość powikłań po klasycznych operacjach aorty brzusznej i tętnic biodrowych wymaga pilnego zaopatrzenia chirurgicznego.

Zaawansowany wiek chorych, towarzyszące choroby internistyczne oraz trudności techniczne podczas reoperacji klasycznej bezpośrednio przekładają się na dużą liczbę powikłań i śmiertelność okołooperacyjną. Odsetek zgonów okołooperacyjnych sięga 17% w przypadku operacji planowych i waha się od 66 do 100%, gdy operacja wykonywana jest ze wskazań pilnych (3, 4, 23).

Magnan i wsp. podkreślają, że zaawansowany wiek pacjentów reoperowanych w stosunku do tych poddawanych operacjom pierwotnym zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań ogólnych w okresie okołooperacyjnym.

Wraz z wiekiem wzrasta liczba współistniejących chorób internistycznych (24). Ponowne leczenie operacyjne jest bardzo skomplikowane i obarczone dużym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych. Każda kolejna interwencja chirurgiczna wiąże się ze znacznymi trudnościami technicznymi. Blizny, zrosty wewnątrzotrzewnowe znacząco utrudniają preparowanie tkanek. Zaawansowanie zmian miażdżycowych w tętnicach biodrowych może stanowić dodatkowe utrudnienie w czasie wykonywania nowych zespoleń. Powikłania zależne od zmiany anatomii pola operacyjnego, takie jak jatrogenne uszkodzenie moczowodów, jelita cienkiego czy dużych naczyń krwionośnych spotyka się u 55-80% operowanych (3, 6, 15, 23, 25).

Operacja naprawcza wymaga wycięcia tętniaka wraz z fragmentem protezy. Rzadko udaje się zamknąć przeciek uszczelniając zespolenie dodatkowymi szwami lub naszyciem łaty z tworzywa sztucznego.

Zakażenie protezy wymaga bezwzględnego jej usunięcia, podwiązania aorty i odtworzenia przepływu krwi do kończyn dolnych przez przeszczep pozaanatomiczny. Podejmowane są także próby wymiany protezy na przeszczep

321

neurysm may compress the duodenum and cause pressure sores resulting in communication between aortic and intestinal lumen. Some authors emphasize that the type of communication between the graft and aorta is of importance here. Fistulas are most commonly detected in patients with grafts “end-to-side”.

Therefore they are more common in patients treated for Leriche’s syndrome. Detection of aortointestinal fistula is an indication for immediate surgical treatment to prevent a life threatening hemorrhage. When aortointestinal fistula is left untreated, the resulting mortality is 100% (22).

Most of the complications of conventional operations of abdominal aorta and iliac arteries require urgent surgical repair. Advanced patient’s age, coexisting medical diseases and technical difficulties during conventional operations are related to increased complication rate and perioperative mortality. Perioperative mortality rate is 17% for elective operations and ranges from 66% to 100% for urgent operations (3, 4, 23).

Magnan et al. emphasize that more advanced age of reoperated patients versus patients undergoing primary operation, increases the risk of general complications in the perioperative period. More advanced age is associated with increased number of coexisting medical diseases (24). Repeated surgical treatment is very complicated and carries high risk of perioperative complications. Each subsequent surgical intervention is associated with significant technical difficulties. Scars, intraperitoneal adhesions significantly hamper tissue preparation. Advanced atherosclerosis in iliac arteries may additionally hamper performance of new anastomoses. Complications related to modified anatomy of operative field, such as iatrogenic injury of ureters, small intestine or large blood vessels, are found in 55 – 80% of patients undergoing surgical treatment (3, 6, 15, 23, 25). Surgical repair requires excision of the aneurysm with graft fragments.

Rarely it is possible to close the leak with additional sutures or with a plastic patch.

Infection of a graft requires its removal, ligation of the aorta and restoration of blood flow to limbs through non-anatomical graft.

There are also attempts to replace the graft with an allogenic aortic graft or autologous graft using patient’s own veins, graft soaked with an antibiotic or silver salts (26, 27).

322

M. Stryga, P. Szopiński

allogeniczny aorty lub autologiczny z użyciem żył pacjenta, protezę nasączaną antybiotykiem lub solami srebra (26, 27).

Wysokie ryzyko operacji naprawczej w odcinku aortalno-biodrowym skłania chirurgów do poszukiwania nowych, mniej inwazyjnych metod leczenia. Alexis Carrel poszukując metody wyłączenia tętniaka aorty z krążenia bez konieczności jego wycinania, przeprowadzał doświadczenia na psach, którym wprowadzał do aorty szklane, gumowe lub metalowe rurki.

Swoje wyniki opisał w dwóch artykułach, które ukazały się w latach 1911 i 1912. Kto wie jak potoczyłaby się historia chirurgii „wewnątrznaczyniowej” gdyby znane było wtedy leczenie antykoagulantami. Do pomysłu genialnego uczonego powrócił Volodos, który jako pierwszy opublikował w roku 1991 wyniki implantacji stent-graftu do pourazowego tętniaka aorty piersiowej u człowieka (28). W tym samym roku Parodi opublikował swoje doświadczenia z protezami wewnątrznaczyniowymi stosowanymi do leczenia tętniaków aorty brzusznej (29).

Szybki postęp technologiczny, nabieranie doświadczenia przez zespoły operacyjne i obiecujące wczesne wyniki operacji małoinwazyjnych na aorcie sprawiły, iż zaczęto rozważać zastosowanie tej metody do leczenia powikłań po operacjach metodą klasyczną (ryc. 3, 4).

Pierwsze doniesienia o zastosowaniu stentgraftów u pacjentów z protezą aorty brzusznej ukazały się w latach 1995-1997. Pionierem w tej dziedzinie po raz kolejny okazał się Parodi (30). W 1997 roku Yuan i wsp. zaprezentowali grupę 10 chorych leczonych wewnątrznaczyniowo z powodu powikłań po operacji tętniaków aorty (19). Do 2001 r. opisano 56 takich przypadków, ale tylko dwa artykuły odnosiły się do grupy większej niż 10 chorych (19, 25, 31). W kolejnych latach zaprezentowano kolejne 62 przypadki (6, 9, 18, 24, 32,3 3).

Najliczniejszą jak dotychczas grupę chorych opisał w 2007 r. zespół z Mount Sinai Medical Center w Nowym Jorku, podsumowując swoje 10-letnie doświadczenia ze stosowaniem stentgraftów w leczeniu powikłań po protezowaniu aorty i tętnic biodrowych u 53 pacjentów z 65 tętniakami (17). Operacji wewnątrznaczyniowej towarzyszy minimalna utrata krwi, która jest istotnym problemem podczas operacji otwartej. Uniknięcie ponownej laparotomii i zakładania zacisków na aortę zmniejsza ryzyko powikłań kardiologicznych i nefrologicz-

High risk associated with an reconstructive operation in the aorto-iliac region makes surgeons look for new, less invasive treatment options. Alexis Carrel, looping for a method to exclude an aortic aneurysm from circulation without its excision, performed experiments in dogs. He inserted glass, rubber or metal tubes to the aorta. He reported his results in two papers that were published in 1911 and 1912. Who knows what would be the fate of “endovascular” surgery if anticoagulation was known then. The concept of this brilliant scientist was picked by Volodos who was the first to publish report on implantation of a stentgraft to a posttraumatic aneurysm of thoracic aorta in a human in 1991 (28). In the same year Parodi published his own experience with endovascular grafts used in the treatment of abdominal aorta aneurysms (29).

Rapid technological progress, experience gained by surgical teams and promising early results of low invasive operations of the aorta caused that use of this method was considered in the treatment of complications of conventional operations (fig. 3, 4). First reports of use of stent-grafts in the treatment of patients with a graft implanted in an abdominal aorta were published in 1995-1997. Parodi again turned out to be a pioneer in this area (30). In 1997 Yuan et al. presented a group of 10 patients treated using endovascular methods for complications of aorta aneurysms (19). 56 such cases were reported until 2001, but only two papers reported on groups including more than 10 patients (19, 25, 31). Subsequently another 62 cases were reported (6, 9, 18, 24, 32, 33).

Currently the largest group of patients was reported in 2007 by a team from Mount Sinai Medical Center in New York, summarizing 10 years of their experience in suing stent-grafts in the treatment of complications of graft implantation in aorta and iliac arteries in 53 patients with 65 aneurysms (17). Endovascular operation is associated with a minimal blood loss that is a significant problem during an open operation. Avoidance of repeated operation and aorta clamping decreases the risk of cardiological and nephrological complications. Shortening of patient hospitalization and convalescence period is also of importance. Advantages of endovascular method are emphasized by many authors (7, 9, 11, 24, 34). In 2001 Morrissey et al, presented results of endovascular treatment of 35 patients. They achieved a suc-

Leczenie późnych powikłań po klasycznych operacjach tętniaków

Ryc. 3. Angiografia tomografii komputerowej, projekcja najwyższej intensywności sygnału (MIP), przekrój w płaszczyźnie strzałkowej. Stan po wszczepieniu rozwidlonej protezy wewnątrznaczyniowej Fig. 3. Computed tomography angiography, maximum intensity projection (MIP), saggital section. A status post implantation of a bifurcated endovascular graft

nych. Nie bez znaczenia jest skrócenie pobytu pacjenta w szpitalu i okresu rekonwalescencji.

Zalety metody wewnątrznaczyniowej podkreśla wielu autorów (7, 9, 11, 24, 34). W 2001 r.

Morrissey i wsp. przedstawili wyniki leczenia wewnątrznaczyniowego 35 chorych. Skuteczne wyłączenie tętniaka uzyskali w 97%, a liczba powikłań okołooperacyjnych nie przekroczyła 15% (11). Magnan i wsp. zwrócili także uwagę na kolejną zaletę leczenia wewnątrznaczyniowego. Krótki czas potrzebny do przeprowadzenia operacji zmniejszający ryzyko wystąpienia powikłań ogólnych poprawia rokowanie, zwłaszcza u chorych obciążonych licznymi chorobami internistycznymi. Zastosowanie stent-graftu prostego dodatkowo skraca czas zabiegu (24).

Van Herwaarden i wsp. proponują, aby tętniaki w okolicy zespoleń leczyć w sposób identyczny jak tętniaki prawdziwe stosując protezy proste lub rozwidlone, a końce stentgraftów umieszczać w zdrowych odcinkach tętnic (18). Podobny sposób postępowania proponują też inni autorzy (10, 11, 19). Opisano przypadki skutecznej embolizacji małych tętniaków rzekomych zespolenia bliższego przy użyciu spirali samoodczepialnych (35). W przypadkach trudnych technicznie operację można

323

Ryc. 4. Angiografia tomografii komputerowej, rekonstrukcja przestrzenna. Stan po wszczepieniu rozwidlonej protezy wewnątrznaczyniowej z wyłączeniem tętniaka rzekomego i prawdziwych tętniaków tętnic biodrowych wspólnych. W celu uniknięcia zaginania się odnóg stent-graftu w tętnicach biodrowych zastosowano technikę skrzyżowanych ramion protezy (ballerina trick) Fig. 4. Computed tomography angiography, 3D reconstruction. A status post implantation of a bifurcated endovascular graft with exclusion of pseudoaneurysm and true aneurysm of the common iliac arteries. To prevent stent-graft arms from bending in iliac arteries, a crossed arm graft technique was used (ballerina trick)

cessful aneurysm exclusion in 97% of cases and perioperative complication rate did not exceed 15% (11). Magnan et al. pointed out another advantage of endovascular treatment. Short time required to perform an operation decreases the risk of general complications and improves patient prognosis, especially in patients with multiple coexisting medical disorders. Use of a simple stent-graft additionally shortens the operative procedure (24).

Van Herwaarden suggests that aneurysms in the area of anastomosis should be treated identically as true aneurysms using simple or bifurcated grafts while ends of stent-grafts should be placed in healthy arterial segments (18). Other authors suggest similar management (10, 11, 19). Cases of successful embolization of small pseudoaneurysms in proximal anastomosis using self-detaching coils have been reported (35). In technically demanding cases, an operation can be limited to implanta-

324

M. Stryga, P. Szopiński

ograniczyć do wszczepienia stent-graftu aortalno-biodrowego (typu uniiliac) i wykonania przeszczepu pozaanatomicznego udowo-udowego (36).

Inny sposób wyłączenia tętniaka w górnym zespoleniu opisali York i wsp. Stosowali oni technikę polegającą na wszczepieniu w okolicę górnego zespolenia zachodzących na siebie mankietów uszczelniających (37). Modyfikację tej metody przedstawili Zhou i wsp. Dzięki zastosowaniu dwóch lub trzech takich mankietów wytworzyli nowy rodzaj protezy o pożądanej długości i średnicy i lepszym dopasowaniu do istniejących warunków anatomicznych (9).

W przypadku obrazowania powikłań po operacjach klasycznych odcinka aortalno-biodrowego na pierwszy plan wysuwa się badanie tomografii komputerowej. Wysokiej klasy spiralne tomografy komputerowe umożliwiają badanie cienkimi warstwami, a następnie wykonanie licznych rekonstrukcji: wielopłaszczyznowej (ang. multiplanar reconstructions – MPR), maksymalnej intensywności (ang. maximum intensity projections – MIP) i obiętościowej (ang. volume rendering – VR). Technika ta pozwala na wykrywanie tętniaków rzekomych i nowych tętniaków, ocenę ich morfologii, drożności wszytej uprzednio protezy.

Badanie to jest skutecznym narzędziem różnicującym tworzące się krwiaki lub ropnie zaotrzewnowe w przypadku pęknięcia tętniaka lub zakażenia protezy. Pozwala uwidocznić pęcherzyki gazu, naciek zapalny i pogrubienie ścian jelita mogące sugerować zakażenie protezy lub przetokę aortalno-jelitową (31). Spiralna tomografia komputerowa jest niezbędnym badaniem do kwalifikacji chorego do wewnątrznaczyniowej operacji naprawczej (38). Wybór protezy warunkują: odległość górnego zespolenia od tętnic nerkowych, średnica i długość części głównej i ramion wszytej uprzednio protezy, a także średnica i przebieg tętnic biodrowych (34).

Obecnie istnieje wiele systemów stent-graftów, które mogą być zastosowane w leczeniu powikłań po klasycznych operacjach na aorcie brzusznej i tętnicach biodrowych. Są to te same protezy wewnątrznaczyniowe, które wszczepia się chorym z tętniakami aorty brzusznej lub piersiowej. Różnią się one między sobą średnicą systemu wprowadzającego oraz sposobem zakotwiczenia w aorcie. Wyróżniamy dwa systemy mocowania głównej części protezy, nadnerkowy i podnerkowy. W protezach nad-

tion of an aorto-iliac stent-graft (and uniiliac type) and non-anatomical femoro-femoral graft (36).

Another method of an aneurysm exclusion in the upper anastomosis was reported by York et al. They used a technique involving implantation of overlapping sealing cuffs in the upper anastomosis (37). A modification of this method was presented by Zhou et al. Due to use of two or three such cuffs, they created a new graft type with desired length and diameter and better adjustment to anatomical conditions (9).

Computed tomography imaging is the best imaging modality to demonstrate complications after conventional operations of aortoiliac region.

High class spiral computed tomography scanners make it possible to obtain images of thin layers and then perform multiple reconstructions: multiplanar reconstructions (MPR), maximum intensity projections (MIP) and volume rendering (VR). This technique detects pseudoaneurysms and new aneurysms, demonstrates their morphology and patency of a previously implanted graft. This imaging modality effectively differentiates between forming retroperitoneal hematomas and abscesses in the event of aneurysms rupture of graft infection. It demonstrates gas bubbles, inflammatory infiltration and thickening of intestinal walls that could suggest graft infection or aorto-intestinal fistula (31). Spiral computed tomography imaging is required to qualify a patient for endovascular repair surgery (38).

The graft selection is determined by: distance of the upper anastomosis from renal arteries, diameter and l;ength of the main body and arms of previously implanted graft as well as diameter and course of iliac arteries (34).

Curently many stent-graft systems are available that can be used in the treatment of complications of conventional operations of abdominal aorta and iliac arteries. These are the same endovascular grafts that are implanted in patients with abdominal or thoracic aorta aneurysms. The difference between them lies in the insertion system and method of anchoring in the aorta. Two systems of fixation of the graft main body are available: suprarenal and infrarenal. In suprarenal grafts, the first segment of stent-graft scaffold is not covered with plastic material which makes it possible to implant such stent at the level of renal arteries. Some grafts are additionally

Leczenie późnych powikłań po klasycznych operacjach tętniaków

nerkowych pierwszy segment rusztowania stent-graftu nie jest pokryty tworzywem, co pozwala na umieszczenie go na poziomie tętnic nerkowych. Niektóre z protez wyposażono dodatkowo w haczyki wczepiające się w ścianę aorty lub wszytej wcześniej protezy. Takie rozwiązanie zapobiega przemieszczaniu się stent-graftu (39). Szczególnym rodzajem protezy wewnątrznaczyniowej jest rozwidlony system jednomodułowy, który osadza się na podziale uprzednio wszytej protezy, co uniemożliwia jego migrację (10). Van Herwaarden i wsp. stoją na stanowisku, iż w przypadku leczenia tętniaków rzekomych w górnym zespoleniu protezy aortalnej stent-grafty proste nie powinny być wszczepiane ze względu na zdarzające się ich przemieszczanie. Zwracają oni uwagę, że nawet zastosowanie stent-graftu o średnicy większej o 10-20% niż średnica protezy, może nie zapobiegać jego migracji (18).

Wyników chirurgów holenderskich nie potwierdzają inni autorzy (9, 39). Sachdev i wsp. większość przecieków i migracji protez uzasadniają zbyt szybkim i niedokładnym wymiarowaniem przed zabiegami w trybie pilnym, podczas gdy Matsagas i wsp. uważają, że aby zamocowanie stent-graftu w świetle protezy poliestrowej było skuteczne należy zastosować stent mający średnicę większą o 25%. Stwierdzenie to argumentują dużą podatnością protez poliestrowych na rozciąganie.

Szczególnie ważną rolę przy planowaniu operacji naprawczej odgrywa odległość górnego zespolenia od tętnic nerkowych. Według niektórych autorów, aby bezpiecznie zaopatrzyć powikłanie odcinek podnerkowy zdrowej aorty nie może być krótszy niż 15 mm (6, 24).

Faries i wsp. za wystarczającą odległość uznali 5 mm przy implantacji systemu nadnerkowego (34). Marin i wsp. twierdzą, że poprzez umieszczanie takiego stent-graftu można osiągnąć odpowiednie uszczelnienie górnego zespolenia protezy i zapobiec przeciekom oraz ewentualnej migracji stent-graftu (40). Podobnie Sachdev i wsp. zalecają stosowanie stentgraftów z nadnerkowym systemem mocowania w przypadku leczenia nowych tętniaków podnerkowych (17).

Dysproporcja średnic aorty i protezy w zespoleniu bliższym stanowi problem techniczny uniemożliwiając bezpieczną implantację stentgraftu. Podobne trudności występują, kiedy odległość pomiędzy punktem odejścia tętnic nerkowych a rozwidleniem protezy naczynio-

325

equipped with hooks that attach to aortic wall of previously implanted graft. Such solution prevents stent-graft migration (39). A bifurcated single-modular system which is implanted in the bifurcation of a previously implanted graft, making its migration impossible, is a special type of endovascular graft. Van Herwaarden et al. claim that simple stentgrafts should not be used for treatment of pseudoaneurysms in the upper anastomosis of aortic graft due to availability of reports demonstrating their migration. They point out that even implantation of a stent-graft with a diameter exceeding by 10 – 20% diameter of the graft may not be enough to prevent its migration (18). Results obtained by other authors do not support results of Dutch surgeons (9, 39).

Sachdev et al. claim that most of the leaks and graft migration is related to too quick and imprecise size selection before urgent surgical procedures while Matsagas et al. believe that successful fixation of a stent-graft inside a polyester graft requires a stent with diameter larger by 25%. They claim that this is because of high susceptibility of polyester grafts for expansion.

Distance of the upper anastomosis from the renal arteries is of particular importance when planning surgical repair operation. According to some authors, the suprarenal segment of healthy aorta cannot be shorter than 15 mm for the safe repair of the complication (6, 24).

Faries et al. believe that an adequate distance for suprarenal systems is 5 mm (34). Marin et al. claim that adequate sealing of the upper graft anastomosis and prevention of leaks and possible stent-graft migration can be provided by implantation of such stent-graft (40).

Similarly, Sachdev et al. recommend using stent-grafts with suprarenal fixation system in the treatment of new infrarenal aneurysms (17).

Disproportion between diameter of the aorta and graft in the proximal anastomosis is a technical problem and makes safe implantation of a stent-graft impossible. Similar difficulties occur when the distance between origin of the renal arteries and bifurcation of a vascular graft is shorter than 80 mm. In the event of reoperation is shorter than physiological length of aorta in the infrarenal portion, which significantly hampers selection of adequately long endovascular graft. This problem is most evident after operations of patients

326

M. Stryga, P. Szopiński

wej jest krótsza niż 80 mm. W przypadku reoperacji jest ona mniejsza niż fizjologiczna długość aorty w odcinku odnerkowym, co w znaczący sposób utrudnia dobór odpowiednio długiej protezy wewnątrznaczyniowej. Problem ten najbardziej widoczny jest po operacjach chorych z zespołem Leriche’a, gdzie wszywane główne ramię protezy jest krótkie, a zespolenie wykonane jest sposobem koniec do boku (6).

Rozwiązaniem może być wszczepienie protezy zaprojektowanej i wykonanej na zamówienie (24). Należy podkreślić, że jest to możliwe w przypadku chorych w stanie stabilnym, ponieważ wykonanie takiej protezy zajmuje zdecydowanie więcej czasu niż standardowej.

W przypadku wewnątrznaczyniowego zaopatrywania powikłań po wszyciu protezy rozwidlonej niezmiernie trudnym może być przeprowadzenie systemu przez jej wąskie odnogi (34).

Opisywany przez Magnana i wsp. przypadek chorego z tętniakiem rzekomym w górnym zespoleniu i niedrożnością tętnic biodrowych zewnętrznych przy drożnych tętnicach biodrowych wspólnych i wewnętrznych jest przykładem leczenia hybrydowego. Odtworzenie krążenia w kończynach dolnych było możliwe poprzez wszycie pomostu biodrowo-udowego po jednej stronie, a następnie udowo-udowego.

Pierwszy przeszczep posłużył za mankiet, przez który wprowadzono prosty stent-graft wyłączając tętniak z krążenia (24).

Kolejny problem stanowią przetoki aortalno-jelitowe. Pozostawienie zainfekowanej protezy i wprowadzenie do niej stent-graftu budzi kontrowersje. Lagana i wsp. stoją na stanowisku, że przetoki aortalno-jelitowe należy zaliczyć do względnych przeciwwskazań leczenia stent-graftami (6). Morrissey i wsp. zwracają uwagę na częste infekcje stent-graftów i wysoką śmiertelność po wewnątrznaczyniowym zaopatrzeniu przetoki (11). Istnieją dane, iż stosowanie wydłużonej antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań septycznych i poprawia rokowanie (41, 42). Obserwacje te potwierdzają w niedawno opublikowanym raporcie Brountzosa i wsp. (43). Baril i wsp. uznają wewnątrznaczyniowe zaopatrywanie przetok jako metodę alternatywną, stosowaną tylko u pacjentów zdyskwalifikowanych z leczenia chirurgicznego z powodu licznych chorób współistniejących (41). Zaopatrzenie przetoki stent-graftem może być uzasadnione

with Leriche’s syndrome when implanted main graft body is short and anastomosis is of endto-side type (6). Implantation of a custom-made graft may be a solution to this problem (24). It must be emphasized that it is possible for stable patients since time required to make such graft is significantly longer as compared to conventional graft.

In the event of endovascular repair of complications of implantation of a bifurcated graft, passing of this system through its narrow branches may be extremely difficult (34).

A case of patient with pseudoaneurysm in the upper anastomosis and obstructed external iliac arteries with patent common and internal iliac arteries, reported by Magnan et al., is an example of hybrid treatment. Restoration of blood flow in lower limbs was possible through implantation of a femoro-iliac bypass on one side and then femoro-femoral bypass. First graft was used as a cuff through which a simple stent-graft was inserted to exclude the aneurysm from circulation (24).

Aorto-intestinal fistulas are another problem. Leaving an infected graft and implanting a stent-graft into it is a controversial decision.

Lagana et al. believe that aorto-intestinal fistulas are relative contraindications for stentgraft implantation (6). Morrissey et al. point out to common infections of stent-grafts and high mortality rate after endovascular fistula repair (11). There are data available that indicate that prolonged broad-spectrum antibiotic therapy decreases the risk of septic complication and improves prognosis (41, 42).

Recent report by Brountzos et al. supported these observations (43). Baril et al. consider endovascular fistula repair as an alternative method, used only in patients disqualified from surgical treatment due to multiple coexisting diseases (41). Repair of a fistula with a stentgraft may be also justified by urgent indications, in the event of hemorrhage. Such management is aimed at immediate life saving.

When patient’s general status improves, the stent-graft and graft should be removed as potential sources of infection, and vascular reconstruction should be done (44).

Despite its low invasive nature, use of stentgrafts, as any surgical treatment, may be associated with some complications. Thrombosis in a stent-graft arm occurs in approximately 4% of patients, most commonly when its end is inserted in the external iliac artery. This

Leczenie późnych powikłań po klasycznych operacjach tętniaków

także ze wskazań pilnych w przypadku krwotoku. Postępowanie takie ma na celu bezpośrednie ratowanie życia. Po ustabilizowaniu stanu ogólnego zaleca się usunięcie stent-graftu i protezy jako potencjalnych źródeł zakażenia oraz wykonanie rekonstrukcji naczyniowej (44).

Pomimo swej małej inwazyjności, zastosowanie stent-graftów, jak każde postępowanie operacyjne, może wiązać się z wystąpieniem powikłań. Zakrzep odnogi stent-graftu występuje u około 4% chorych, najczęściej gdy jej koniec znajduje się w tętnicy biodrowej zewnętrznej. Problem ten można rozwiązać stosując trombolizę celowaną, a w przypadku jej niepowodzenia wykonując przeszczep pozaanatomiczny udowo-udowy (45). Tiesenhausen i wsp. przedstawili jeden przypadek późnego przecieku typu I, który wystąpił 14 miesięcy po leczeniu endowaskularnym tętniaka rzekomego w górnym zespoleniu. Powikłanie to dotyczyło prostej protezy Talent, która uległa przemieszczeniu z powodu zbyt małego zachodzenia na siebie fragmentów protez. Problem ten skutecznie rozwiązano wewnątrznaczyniowo wszczepiając rozwidlony stent-graft Talent (7). Lagana i wsp. zalecają, aby protezy zachodziły na siebie przynajmniej na odcinku 15 mm (6). Lagana i wsp. oraz Liewald i wsp. twierdzą, iż bardzo rzadko obserwuje się przecieki typu II u chorych reoperowanych wewnątrznaczyniowo z powodu powikłań operacji klasycznych aorty. Dużo rzadziej niż ma to miejsce podczas zaopatrywania endowaskularnie pierwotnych tętniaków aorty brzusznej. Mniejsza liczba przecieków typu II związana jest z podkłuwaniem tętnic lędźwiowych po otworzeniu worka w trakcie operacji klasycznej. Tętnica krezkowa dolna często jest niedrożna, a w większości przypadków operacji klasycznych jest podwiązywana (6, 46).

Chociaż wyniki odległe zastosowania metod wewnątrznaczyniowych w leczeniu powikłań po klasycznych operacjach aorty brzusznej pozostają niepewne oraz wymagają dalszych badań i obserwacji, przedstawiony powyżej przegląd piśmiennictwa potwierdza ich zalety, szczególnie w leczeniu chorych z licznymi obciążeniami internistycznymi (24, 34). Wielu autorów zwraca uwagę na konieczność prowadzenia dokładnej obserwacji odległej chorych nie tylko po operacjach wewnątrznaczyniowych, ale także po operacjach klasycznych przeprowadzanych na aorcie brzusznej i tętni-

327

cach biodrowych. Wykorzystanie nowoczesnych technik obrazowania pozwoliłoby na wczesne wykrycie powikłań i ich leczenie co przyczyniłoby się do zmniejszenia śmiertelności chorych.

Zamieszczone w pracy ryciny przedstawiają chorych operowanych w I Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

problem could be solved by a targeted thrombolysis. When targeted thrombolysis is unsuccessful, nonanatomical femoro-femoral graft can be implanted (45). K. Tiesenhausen et al. presented one case of a late type I leak that occurred 14 months after endovascular treatment of a pseudoaneurysm in the upper anastomosis. This was a complication of a simple graft Talent that migrated due to small overlap of graft fragments. This problem was successfully solved by implantation of endovascular bifurcated stent-graft Talent (7). D. Lagana et al. recommend that the distance of overlap between the grafts should be at least 15 mm (6). D. Lagana et al. and F. Liewald et al. claim that type II leaks are very rare in patients who underwent endovascular reoperation due to complications of conventional aorta operations.

It is much less common than with endovascular repair of primary abdominal aorta aneurysms. Smaller number of type II leaks is related to ligation of lumbar arteries after opening of the sac during a conventional operation.

The inferior mesenteric artery is often obstructed while in most conventional operations it is ligated (6, 46).

Although long-term results of endovascular treatment of conventional operations of abdominal aorta are unknown and require further investigations and follow-up, the above presented review of literature supports their advantages in the treatment of patients with multiple medical disorders (24, 34). Many authors emphasizes the importance of careful follow-up of patients not only after endovascular operations but after conventional operations of abdominal aorta and iliac arteries as well. Modern imaging techniques could results in early detection of complications and their treatment which would decrease mortality rate.

328

M. Stryga, P. Szopiński

Piśmiennictwo / references 1. Hallin A, Bergqvist D, Holmberg L et al.: Literature review of surgical management of abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 22(3): 197-204.

2. Abou-Zamzam AM Jr, Ballard JL et al.: Management of sterile para-anastomotic aneurysms of the aorta. Semin Vasc Surg 2001; 14(4): 282-91.

3. Allen RC, Schneider J, Longenecker L et al.: Paraanastomotic aneurysms of the abdominal aorta. J Vasc Surg 1993; 18(3): 424-432.

4. Locati P, Socrate AM, Costantini E et al.: Paraanastomotic aneurysms of the abdominal aorta: a 15-year experience review. Cardiovasc Surg 2000; 8: 274–79.

5. Noszczyk W, Bielska H, Kostewicz W et al.: False aneurysms of the proximal anastomosis of the arterial prosthesis and the abdominal aorta. Med Sci Monit 2000; 6(2): 390-8.

6. Laganà D, Carrafiello G, Mangini M et al.: Endovascular treatment of anastomotic pseudoaneurysms after aorto-iliac surgical reconstruction.

Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30(6): 1185-91.

7. Tiesenhausen K, Hausegger KA, Tauss J et al.: Endovascular treatment of proximal anastomotic aneurysms after aortic prosthetic reconstruction.

Cardiovasc Intervent Radiol 2001; 24(1): 49-52.

8. Claytor H, Birch L, Cardwell ES et al.: Suture line rupture of a nylon aortic bifurcation graft into the small bowel. Arch Surg 1956; 73: 947-49.

9. Zhou W, Bush RL, Bhama JK et al.: Repair of anastomotic abdominal aortic pseudoaneurysm utilizing sequential AneuRx aortic cuffs in an overlapping configuration. Ann Vasc Surg 2006; 20: 17-22.

10. Wroński J, Jargiello T, Zubilewicz T et al.: Endovascular repair of a recurrent infrarenal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24(6): 550-52 11. Morrissey NJ, Yano OJ, Soundararajan K et al.: Endovascular repair of para-anastomotic aneurysms of the aorta and iliac arteries: preferred treatment for a complex problem. J Vasc Surg 2001; 34(3): 503-12.

12. Mulder EJ, van Bockel JH, Maas J et al.: Morbidity and mortality of reconstructive surgery of noninfected false aneurysms detected long after aortic prosthetic reconstruction. Arch Surg 1998; 133: 45-49.

13. Plate G, Hollier LA, O’Brien P et al.: Recurrent aneurysms and late vascular complications following repair of abdominal aortic aneurysms. Arch Surg 1985; 120(5): 590-94.

14. Curl GR, Faggioli GL, Stella A et al.: Aneurysmal change at or above the proximal anastomosis after infrarenal aortic grafting. J Vasc Surg 1992; 16(6): 855-89.

15. Edwards JM, Teefey SA, Zierler RE et al.: Intraabdominal paraanastomotic aneurysms after aortic by-pass grafting. J Vasc Surg 1992; 15(2): 344-50.

16. Sciannameo F, Ronca P, Caselli M et al.: The anastomotic aneurysms. J Cardiovasc Surg 1993; 34(2): 145-51.

17. Sachdev U, Baril DT, Morrissey NJ et al.: Endovascular repair of para-anastomotic aortic aneurysms. J Vasc Surg 2007; 46(4): 636-41.

18. van Herwaarden JA,Waasdorp EJ,Bendermacher BL et al.: Endovascular repair of paraanastomotic aneurysms after previous open aortic prosthetic reconstruction. Ann Vasc Surg 2004; 18: 280-86.

19. Yuan JG, Marin ML, Veith FJ et al.: Endovascular grafts for noninfected aortoiliac anastomotic aneurysms. J Vasc Surg 1997; 26(2): 210-21.

20. Sharp WJ, Hoballah JJ, Mohan CR et al.: The management of the infected aortic prosthesis: a current decade of experience. J Vasc Surg 1994; 19(5): 844-50.

21. Hallett J, Jr., Marshall D, Petterson T et al.: Graft-related complications after abdominal aortic aneurysm repair: Reassurance from a 36-year population-based experience. J Vasc Surg 1997; 25: 277-86.

22. Shapiro M, Addis MD, Ellozy SH et al.: Successful endovascular treatment of bleeding aortoenteric fistula: a case report. Ann Vasc Surg 2006; 20(6): 817-19.

23. Gawenda M, Zaehringer M, Brunkwall J et al.: Open versus endovascular repair of para-anastomotic aneurysms in patients who were morphological candidates for endovascular treatment.

J Endovasc Ther 2003; 10(4): 745-51.

24. Magnan PE, Albertini JN, Bartoli JM et al.: Endovascular treatment of anastomotic false aneurysms of the abdominal aorta. Ann Vasc Surg 2003; 17(4): 365-74.

25. Guinet C, Buy JN, Ghossain MA et al.: Aortic anastomotic pseudoaneurysms: US, CT, MR, and angiography. J Comput Assist Tomogr 1992; 16: 182-88.

26. Pukacki F, Gabriel M, Chęciński P i wsp.: Sześcioletnie doświadczenia w zastosowaniu mrożonych tętniczych przeszczepów alogenicznych w leczeniu chorych z zakażeniem dużych protez naczyniowych. Pol Przegl Chir 2003; 75(6): 579-95.

27. Pupka A, Skóra J, Janczak D i wsp.: Zastosowanie dakronowej protezy naczyniowej impregnowanej solami srebra w leczeniu infekcji protez naczyniowych. Pol Przegl Chir 2003; 75, (9): 83742.

28. Volodos NL, Karpovich IP, Troyan VI et al.: Clinical experience of the use of self-fixing synthetic prostheses for remote endoprosthetics of the thoracic and the abdominal aorta and iliac arteries through the femoral artery and as intraoperative endoprosthesis for aorta reconstruction. Vasa Suppl 1991; 33: 93-95.

29. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD et al.: Transfemoral intraluminal graft implantation for abdo-

Leczenie późnych powikłań po klasycznych operacjach tętniaków

minal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5(6): 491-99.

30. Parodi JC: Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms and other arterial lesions. J Vasc Surg 1995; 21(4): 549-55.

31. Curti T, Stella A, Rossi C et al.: Endovascular repair as first-choice treatment for anastomotic and true iliac aneurysms J Endovasc Ther 2001; 8(2): 139-43.

32. von Segesser LK, Marty B, Tozzi P et al.: Endovascular surgery for failed open aortic aneurysm repair. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26(3): 61420.

33. Di Tommaso L, Monaco M, Piscione F et al.: Endovascular stent grafts as a safe secondary option for para-anastomotic abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(1): 9193.

34. Faries PL, Won J, Morrissey NJ et al.: Endovascular treatment of failed prior abdominal aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg 2003; 17: 43-48.

35. Fann JI, Samuels S, Slonim S et al.: Treatment of abdominal aortic anastomotic pseudoaneurysm with percutaneous coil embolization. J Vasc Surg 2002; 35(4): 811-14.

36. May J, White GH, Harris JP: Techniques for surgical conversion of aortic endoprosthesis.. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18(4): 284-89.

37. York JW, Sternbergh WC 3rd, Lepore MR et al.: Endovascular exclusion of saccular AAAs using „stacked” AneuRx aortic cuffs. J Endovasc Ther 2002; 9(3): 295-98.

38. Szopiński P, Terlecki T, Iwanowski J i wsp.: Współczesne możliwości leczenia tętniaków aorty brzusznej. Postępy w Kardiologii Interwencyjnej 2007; 3, 2 (8): 80-87.

329

39. Matsagas MI, Anagnostopoulos CE, Papakostas JC et al.: Endovascular stent-graft repair as a late secondary procedure after previous aortic grafts.

Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29(4): 655-58.

40. Marin ML, Parsons RE, Hollier LH et al.: Impact of transrenal aortic endograft placement on endovascular graft repair of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1998; 28(4): 638-46.

41. Baril DT, Carroccio A, Ellozy SH et al.: Evolving strategies for the treatment of aortoenteric fistulas.

J Vasc Surg 2006; 44(2): 25042. Danneels MI, Verhagen HJ, Teijink JA et al.: Endovascular repair for aorto-enteric fistula: a bridge too far or a bridge to surgery? Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32(1): 27-33.

43. Brountzos EN, Vasdekis S, Kostopanagiotou G et al.: Endovascular treatment of a bleeding secondary aorto-enteric fistula. A case report with 1-year follow-up. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30(5): 1037.

44. Szopiński P, Terlecki M, Pleban E: Wewnątrznaczyniowe zaopatrzenie krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego wykrytego badaniem angiografii tomografii komputerowej. Pol Przegl Chir 2009; 3: 270-74.

45. Erzurum VZ, Sampram ES, Sarac TP et al.: Initial management and outcome of aortic endograft limb occlusion. J Vasc Surg 2004; 40(3): 41923.

46. Liewald F, Kapfer X, Görich J et al.: Endograft treatment of anastomotic aneurysms following conventional open surgery for infrarenal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 21(1): 46-50.

Pracę nadesłano: 16.10.2009 r.

Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

KOMUNIKAT V KONFERENCJA NAUKOWO-SZKOLENIOWA SEKCJI ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO I DOJELITOWEGO TChP Jachranka, Hotel „Warszawianka” 16-17.04.2010 r.

Temat: Leczenie żywieniowe i postępowanie okołooperacyjne u chorych z nowotworami przewodu pokarmowego” Adres: Warszawa, Banacha 1a, tel. 22 599 22 57, fax: 22 599 20 57 Adres e-mail: gastrochirurgia@wum.edu.pl Internet: www.sekcja-zywienia-tchp.pl

Przewodniczący Komitetu Naukowego: prof. dr hab.n.med.

Ireneusz W.Krasnodębski

Komitet Organizacyjny: Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej WUM

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 2, 330–335

R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C SUBMISSION REQUIREMENTS

W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze.

Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary ��������������������������������������� Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research������������������������� . Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę.

Zasady dopuszczenia prac do druku.

Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej.

Pismo przewodnie załączone do pracy i przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy.

Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom.

W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board.

Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific

Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów.

Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta.

Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne).

Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

331

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers.

Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript.

Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review.

Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction.

Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing.

Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing.

Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups.

Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-

332

Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału.

Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy.

Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach.

Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp.

Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski.

Tekst pracy należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia.

Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z 200-250 słów i zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski.

Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji).

Praca oryginalna powinna być podzielona na:

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement.

The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages.

The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants.

Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources).

Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,

Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy.

– metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym.

– dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników.

Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami.

Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z piśmiennictwem (do 50 pozycji).

Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz.

Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w tekście.

Ryciny i fotografie należy numerować cyframi arabskimi i załączać w oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w tekście pracy. Ryciny i fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi.

Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście.

Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

333

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section.

Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables.

Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources).

Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary.

Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text.

Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300dpi.

References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612.

– an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand.

Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.

334

Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234.

– bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15.

– książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996.

– rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2.

New York: Raven Press; 1995, s. 465 78.

– artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65.

– rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [rozprawa]. St. Louis: Washington Univ.

1995.

– w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku).

Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”.

Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać.

Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej.

W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15.

– publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996.

– chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78.

– conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65.

– dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995.

– in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997.

Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”.

Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was

Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy.

W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy.

Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

335

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.

KOMUNIKAT VIII MIĘDZYNARODOWE SYMPOZJUM „CHOROBY PRZEŁYKU” LUBLIN, 23 KWIETNIA 2010 R. II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego UM w Lublinie informuje, że w dniu 23 kwietnia 2010 r. organizuje

VIII Międzynarodowe Sympozjum „Choroby przełyku” w Lublinie Główne tematy: 1. Przełyk Barreta 2. Diagnostyka czynnściowa nienowotworowych chorób przełyku 3. Terapia endoskopowa chorób przełyku 4. Postępy w chirurgii bariatrycznej i chirurgii metabolicznej

Miejsce obrad: Collegium Maius Lublin, ul. Jaczewskiego 4 Językami obrad będą: j. polski i j. angielski Wykłady tylko na zaproszenie Zgłoszenia prac do prezentacji plakatowej i nadsyłanie streszczeń do 1 marca 2010 r.

Zgłoszenia prac i rejestracja uczestników sympozjum oraz rezerwacja hotelu e-mail: izabela.woszuk.@umlub.pl Uczestnictwo w sympozjum jest równoznaczne z 8 punktami edukacyjnymi Komitet Organizacyjny: II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego UM 20-081 Lublin, ul. Staszica 16 Tel. 81 – 532-41-27. Tel/fax 81 – 532-88-10 e-mail: grzegorz.wallner@umlub.pl