Nr4_2009

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 KWIECIEŃ 2009 • TOM 81 • NR 4

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honorary Board Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Bogdan Łazarkiewicz Prof. dr Michał Krauss Prof. dr Wacław Sitkowski Prof. dr Andrzej Kułakowski Prof. dr Jan Słowikowski Prof. dr Tadeusz Tołłoczko Komitet Redakcyjny / Editorial Board

Prof. dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Andrzej Biederman (Warszawa) Prof. dr Leszek Brongel (Kraków) Prof. dr Henning Dralle (Halle) Prof. dr Michał Drews (Poznań) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zygmunt Grzebieniak (Wrocław) Prof. dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Svante Horsch (Koln) Prof. dr Arkadiusz Jeziorski (Łódź) Prof. dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Martin S. Karpeh Jr (New York) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Kuzdak (Łódź) Dr hab. Jarosław Kużdżał (Kraków) Prof. dr Paweł Lampe (Katowice)

Prof. dr Marco Lanzetta (Milan) Prof. dr Giovanni de Manzoni (Verona) Prof. dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Paweł Misiuna (Lublin) Prof. dr Mychajło Pawłowski (Lviv) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Białystok) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Takeshi Sano (Tokyo) Prof. dr Maria Siemionow (Cleveland) Prof. dr J. Rudiger Siewert (München) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) Prof. dr Mieczysław Szostek (Warszawa) Prof. dr Frank Veith (New York) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wrocław) Prof. dr Richard Windle (Leicester)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk

Redaktor Zeszytu / Leading Editor Prof. dr Zygmunt Mackiewicz

Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

S. Molski, A. Łukasiewicz: Przeszczep z żył własnych a proteza uwalniająca jony srebra w zakażeniach przeszczepów naczyniowych w pozycji aortalno-udowej: porównanie wyników leczenia. Komentarze: K. Ziaja, W. Majewski ....................................................................................................................................

A. Łukasiewicz, W. Hryncewicz, M. Rychter, S. Molski: Analiza wyników leczenia jatrogennych uszkodzeń tętnicy udowej. Komentarze: W. Kostewicz, P. Szyber..................................................................................

M. Mackiewicz-Milewska, S. Lach-Inszczak, W. Hryncewicz, S. Pilecki, W. Hagner, G. Dymek, I. Szymkuć: Częstość występowania zakrzepicy żylnej u pacjentów unieruchomionych po urazach rdzenia kręgowego i ciężkich uszkodzeniach mózgu. Komentarz: M. Szczepański.....................................................................

J. Szmytkowski, A. Kapała, S. Dąbrowiecki: Porównanie statystycznych metod oceny testów pomiarowych na przykładzie dwóch metod pomiaru recyrkulacji krwi w dializacyjnych przetokach tętniczo-żylnych..

A. Olejarz, T. Nowikiewicz , L. Piotrowski: Wstrząs krwotoczny w wyniku krwawienia do torbieli rzekomej trzustki – problem ostrego dyżuru chirurgicznego. Komentarz: T. Kościński.............................................

299 310 326 337 349

Spostrzeżenia kliniczne

Z. Banaszkiewicz, M. Kłopocka, A. Jawień: Ciężki przebieg choroby Leśniowskiego i Crohna z licznymi przetokami okołostomijnymi. Komentarz: J. Szmeja....................................................................................

M. Stryga, M. Janas, P. Szopiński: Przerzuty czerniaka do krezki jelita cienkiego, sieci większej i otrzewnej ściennej – opis przypadku...............................................................................................................................

358 367

Prace poglądowe

S. Pilecki, M. Mackiewicz-Milewska, M. Gierach, S. Lach-Inszczak, W. Hagner, R. Junik: Miejsce fleboscyntygrafii w diagnostyce obrazowej układu żylnego kończyn dolnych..............................................

375

Regulamin ogłaszania prac .......................................................................................................................

389

Komunikaty

Aktualne problemy mikrobiologiczne w praktyce klinicznej...............................................................................

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej.....................................

Pierwotne nowotwory tkanek miękkich i kości....................................................................................................

8. Światowy Kongres Raka Żołądka ....................................................................................................................

VIII Międzynarodowe Sympozjum Proktologiczne..............................................................................................

III Środkowoeuropejski Kongres Osteoporozy i Osteoartozy..............................................................................

VI Usteckie Dni Onkologiczne...............................................................................................................................

64. Kongres Towarzystwa Chirurgów Polskich....................................................................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

309 388 395 396 396 397 397 398

C O N T E N T S Original papers

S. Molski, A. Łukasiewicz: Own superficial femoral vein versus silver bonded artificial graft in patients with vascular prosthesis infection in aorto-femoral position: treatment results comparison. Commentary: K. Ziaja, W. Majewski ....................................................................................................................................

A. Łukasiewicz, W. Hryncewicz, M. Rychter, S. Molski: Outcomes of iatrogenic femoral artery lesions – treatment results valuation. Commentary: W. Kostewicz, P. Szyber...........................................................

M. Mackiewicz-Milewska, S. Lach-Inszczak, W. Hryncewicz, S. Pilecki, W. Hagner, G. Dymek, I. Szymkuć: Frequency of deep vein thrombosis in immobilized patients after spinal cord injury and severe brain trauma. Commentary: M. Szczepański..........................................................................................................

J. Szmytkowski, A. Kapała, S. Dąbrowiecki: A comparison of statistical methods for the evaluation of diagnostic tests shown on the example of two methods of blood recirculation measurements in dialysis access.......

A. Olejarz, T. Nowikiewicz , L. Piotrowski: Haemorrhagic shock as a result of bleeding to pancreatic pseudocysts – the problem of emergency service. Commentary: T. Kościński.................................................................

299 310 326 337 349

Case reports

Z. Banaszkiewicz, M. Kłopocka, A. Jawień: Severe course of Crohn’s disease complicated with multiple peristomal fistulas. Commentary: J. Szmeja.................................................................................................

358

M. Stryga, M. Janas, P. Szopiński: Melanoma metastases to the small intestine mesentery, greater omentum and parietal peritoneum – case report...........................................................................................................

367

Review papers

S. Pilecki, M. Mackiewicz-Milewska, M. Gierach, S. Lach-Inszczak, W. Hagner, R. Junik: The role of venoscintigraphy in the image diagnostics of lower limb venous system . .................................................

375

Submission requirements ..........................................................................................................................

389

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 4, 299–309

P R A C E O R YG I NALN E O R I G I N A L P A P E R S

Przeszczep z żył własnych a proteza uwalniająca jony srebra w zakażeniach przeszczepów naczyniowych w pozycji aortalno-udowej porównanie wyników leczenia Own superficial femoral vein versus silver bonded artificial graft in patients with vascular prosthesis infection in aorto-femoral position: treatment results comparison Stanisław Molski, Aleksander Łukasiewicz Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń CM UMK w Toruniu (Department of General and Vascular Surgery, CM UMK in Toruń) Kierownik: dr hab. S. Molski, prof. nadzw. UMK Zakażenie protezy naczyniowej w odcinku aortalno-udowym jest poważnym zagrożeniem dla życia chorego. W ośrodku autorów stosuje się dwie metody rekonstrukcji anatomicznej: z własnych żył udowych (RŻU) oraz przy użyciu protezy impregnowanej solami srebra (RAg).

Celem pracy było porównanie wyników leczenia chorych z zakażeniami protez naczyniowych, u których wykonano RŻU i RAg. Materiał i metodyka. W latach 1999-2007 35 chorych zakwalifikowano do usunięcia zakażonego pomostu naczyniowego w odcinku aortalno-udowym. W latach 2000-2004 u 19 chorych wykonano RŻU, a w latach 2005-2007 u 16 chorych RAg. Obie grupy porównano pod względem demograficznym, współistniejących obciążeń ogólnych, przeszłości naczyniowej, stwierdzanych objawów zakażenia, flory bakteryjnej. Następnie dokonano analizy wyników leczenia z uwzględnieniem przebiegu operacji, śmiertelności okołooperacyjnej, odsetka powikłań okołooperacyjnych, amputacji oraz przebiegu dalszej obserwacji.

Wyniki. Obie grupy były porównywalne pod względem demograficznym i obciążeń towarzyszących.

Okres pomiędzy pierwszą rekonstrukcją a wystąpieniem objawów zakażenia był istotnie dłuższy w grupie RAg (8 do 3,3 lat; p=0,001). Dominującym objawem zakażenia protezy była przetoka ropna w pachwinie. Spektrum mikroorganizmów uzyskanych z posiewów było podobne (dominowały ziarenkowce G+). Analizując przebieg i wynik operacji stwierdzono, iż operacja przy użyciu protezy srebrzonej trwała istotnie krócej (195 min do 317; p<0,001) i w jej trakcie przetaczano mniejszą ilość krwi (1,6 do 3,1; p<0,05). Zgon, krwawienie pooperacyjne, konieczność reoperacji i amputacji wystąpiły częściej w grupie RŻU, jednakże nie były to różnice istotne statystycznie. W dalszej obserwacji w żadnej z grup nie doszło do nawrotu infekcji.

Wnioski. RAg ma w naszej opinii przewagę nad RŻU w grupie chorych z zakażeniem przeszczepów naczyniowych w pozycji aortalno-udowej. Do pełnego potwierdzenia naszych wniosków niezbędne jest przeprowadzenie dalszych badań na większych grupach chorych.

Słowa kluczowe: proteza naczyniowa, zakażenie, chirurgia Vascular prosthesis infection in aorto-femoral position presents a life-threatening complication. Two operative modalities are utilized in the authors center: own superficial femoral veins (SFVR) and silver salts bonded anatomic reconstruction (AgR).

The aim of the study was comparison of the two treatment methods in terms of early and distant clinical results

300

S. Molski, A. Łukasiewicz

Material and methods. 35 patients were qualified for infected aorto-femoral graft removal. In years 2000-2004 SFVR was conducted in 19 patients and in years 2005-2007 16 patients had AgR done. These groups were compared in terms of demographic, co-morbidity, vascular reconstructions history, infection symptoms and bacterial contamination. Then treatment results analysis was performed including: operation course, mortality, postoperative morbidity, amputation rate and further observation results.

Results. There were no differences in demographic and co-morbidity between the groups. First operation/clinical symptoms onset interval was significantly longer for AgR patients (8 vs 3.3 years, p=0.001). Purulent inguinal sinus was dominating infection manifestation in both groups. Swab results were similar for both groups (Gram+ species dominated in both). Analysis of course and results of operative treatment revealed that AgR operation time was shorter than SFVR (195 vs 317, p<0.001), intraoperative blood requirement was also lower for AgPR (1.6 vs 3.1, p<0.05). Postoperative death, postoperative bleeding, reinterventions and amputation rate were higher for SFVR than AgR, however differences were not significant. During follow-up no infection recurrence was observed.

Conclusions. We believe that AgPR is superior comparing with SFVR for patients with infected vascular prosthesis in the aorto-femoral prosthesis. Further investigations are mandatory to confirm our results.

Key words: vascular graft, infection, surgery

Pomimo obserwowanego w ostatnich latach postępu technik chirurgii naczyniowej, zakażenia protez po operacjach w odcinku aortalnoudowym pozostają wyjątkowo groźnym powikłaniem. Wysoka śmiertelność i odsetek towarzyszących powikłań stwarzają potrzebę stałego udoskonalania dotychczasowych i wprowadzania nowych rozwiązań terapeutycznych (1, 2). W ciągu ostatniego dwudziestolecia obserwowaliśmy znaczny postęp wiedzy w tym zakresie.

W połowie lat dziewięćdziesiątych Clagett i Nevelsteen opublikowali swoje doświadczenia w zastosowaniu nowej metody leczenia polegającej na zastąpieniu zakażonego przeszczepu naczyniowego autologicznymi żyłami udowymi (3, 4). Przedstawione wyniki były znakomite ze śmiertelnością poniżej 10% i niskim odsetkiem powikłań. W późniejszych latach nie wszyscy autorzy potwierdzali tak dobre wyniki leczenia (5, 6, 7).

Zastosowanie homograftu tętniczego jest kolejnym sposobem leczenia zakażeń syntetycznych przeszczepów naczyniowych (7). Pomimo mniejszego urazu chirurgicznego i zadowalających wyników wczesnych, metoda ta ma również słabe strony. Konieczność posiadania banku tkanek powoduje istotny wzrost kosztów i ogranicza jej szerokie rozpowszechnienie.

Innym problemem jest degradacja tkanek homograftu stwierdzana w dłuższych okresach obserwacji. Proces ten, spowodowany reakcją immunologiczną organizmu biorcy na obecność tkanek obcych, może doprowadzić do poważnych powikłań, takich jak pęknięcie z zagra-

Despite significant advances in vascular surgery, prosthetic graft infection in the aortofemoral position remains a devastating complication. High mortality and complications rate create a demand for constant improvement of surgical techniques and treatment methods (1, 2). During the last two decades we witnessed a great effort from many surgical teams to cope with this difficult subject.

In the mid-nineties Clagett and Nevelsteen published their experiences in a new treatment method of replacing infected artificial graft in aorto-femoral position with autologous superficial femoral veins (SFV) (3, 4). Presented results were excellent with mortality below 10% and low morbidity. Not all of the authors confirmed such good results in the following years (5, 6, 7).

Implantation of arterial homograft is another measure of treatment in vascular graft infection (7). Despite reduced operative trauma and satisfying early results this method also has significant drawbacks. A need for tissue bank with ready to use material increases procedure-related costs and makes it accessible only to few centers. Another problem is homograft tissue degradation observed over time.

This process, caused by host versus graft reaction, may lead towards serious complications such as life threatening rupture with massive bleeding or spure aneurysm formations at any site of the graft (8). A possibility of transmitting graft related infection must also be emphasized.

Fabrication of antimicrobial agent bonded vascular artificial prosthesis is another, alter-

Zakażenia protez naczyniowych

żającym życiu krwotokiem lub wytworzenia tętniaków w dowolnym miejscu przeszczepu (8). Z zastosowaniem homograftu wiąże się również ryzyko przeniesienia zakażeń.

Metodą alternatywną dla zastosowania implantów biologicznych jest wyprodukowanie syntetycznej protezy, której tworzywo połączone będzie z substancją bakteriobójczą. Taki implant dostarcza substancję aktywną bezpośrednio do miejsca zakażenia i powinien utrzymać swoją aktywność do czasy jego eradykacji.

Najszerzej stosowanymi substancjami antybakteryjnymi są ryfampicyna i jony srebra (9, 10, 11). Wartość tego typu protez naczyniowych nie jest jeszcze w pełni udokumentowana.

W ośrodku autorów w przypadkach zakażenia protez naczyniowych w pozycji aortalnoudowej stosuje się dwie z wyżej wymienionych metod terapii: rekonstrukcję z własnych żył udowych (RŻU) oraz za pomocą syntetycznej protezy uwalniającej jony srebra (RAg). W niniejszym opracowaniu chcieliśmy porównać wyniki leczenia uzyskane w każdej z grup.

Materiał i metodyka W latach 1999-2007 u 35 chorych z zakażeniem protezy naczyniowej w odcinku aortalnoudowym po usunięciu przeszczepu wykonano anatomiczną rekonstrukcję naczyniową. W latach 1999-2004 u 19 chorych wszyto protezę z autologicznych żył udowych. Szesnastu pozostałym w latach 2005-2007 wszyto syntetyczne protezy naczyniowe uwalniające jony srebra. Do dalszej analizy zebrano dane demograficzne, dotyczące obciążeń towarzyszących, przebytych zabiegów naczyniowych oraz objawów zakażenia protezy. Do grupy badanej nie włączono chorych z przetokami protezowo-jelitowymi z uwagi na odmienność przebiegu klinicznego i gorsze wyniki leczenia.

Wszyscy chorzy w okresie okołooperacyjnym otrzymywali dożylnie antybiotyk wg posiewu lub cefuroksym (Zinacef® GSK, UK) w dawce 1,5 g 2 x dziennie w przypadku, gdy w momencie zabiegu nie podejrzewano infekcji lub uzyskane posiewy były ujemne. Antybiotykoterapię kontynuowano do dnia wypisu.

W grupie RŻU zastosowano technikę opisaną przez Clagetta i Nevelsteena (3, 4). Do przeszczepu rozwidlonego pobierano jednocześnie obie SFV, do operacji jednostronnych wystarczała jedna żyła. Z dostępu przednioprzyśrodkowego preparowano żyłę udową,

301

native way of treating graft infections. Such prosthesis should deliver the active substance directly to the site of infection and maintain its antimicrobial activity for prolonged period of time, ensuring eradication of infective pathogen. Rifampicin and silver ions are the most commonly used agents in fabrication of such grafts (9, 10, 11). At the moment the position of grafts with antimicrobial activity is not fully established Two methods of treating infected vascular prosthesis in aorto-femoral position are currently at use at our center: graft replacement with either patients own superficial femoral veins (SFVR) or silver ions bonded prosthesis (AgR). Our purpose was to compare treatment course and results for both methods.

Material and methods In years 1999-2007 35 patients suffered from infection of vascular graft in the aortofemoral position and had infected prosthesis removed with anatomic reconstruction. The reason for primary intervention was in all cases lower limbs ischemia. Patients operated in years 1999-2004 (19 patients) had venous reconstruction, the rest of the group (16 patients) treated between 2005-2007 had silverbonded graft implanted. Demographic data, available medical records and vascular history including vascular prosthesis infection symptoms were analyzed. Patients with prosthesisbowel fistulas were excluded from the analysis since the disease course is much more dramatic and outcome differs distinctively.

All patients received preoperative intravenous antibiotic according to a culture or cefuroxime (Zinacef® GSK, UK) 1.5 g twice a day if infection had been unsuspected previously and the culture were negative. It was continued until the day of discharge.

Surgical technique described by Clagett and Nevelsteen (3, 4) was employed in the SFVR group. For bifurcated graft both SFV were harvested while one vein sufficed for unilateral procedures. Antero-medial incision of the thigh was used to expose the vein. After ligation and division of all tributaries it was than cut off sparing deep femoral vein. Distally it was divided at the level of Hunter channel exit. This way we were able to obtain approximately 3035 cm of vein conduit for the further reconstruction. After haemostasis the thigh incision

302

S. Molski, A. Łukasiewicz

podwiązując i odcinając wszystkie dopływy, a następnie odcinano oszczędzając żyłę głęboką uda. Obwodowo – miejsce przecięcia żyły znajdowało się na wysokości wyjścia z kanału Huntera. W ten sposób uzyskiwano 30-35 cm żyły do przeszczepu. Po kontroli hemostazy rana uda była zamykana warstwowo poza odcinkiem proksymalnym, wykorzystywanym w dalszej rekonstrukcji.

Celem odsłonięcia brzusznego odcinka protezy, wykonywano cięcie pośrodkowe. Po otwarciu przestrzeni zaotrzewnowej dokonywano oceny stanu protezy i tkanek otaczających. Po dożylnym podaniu heparyny (od 2500 do 3500 j. w zależności od masy ciała) zamykano aortę. W razie przedłużania się zabiegu dawkę ponawiano po 4 godzinach. Zakażony przeszczep naczyniowy usuwano za każdym razem w całości wraz z marginesem ściany aorty, wychodząc z założenia, że infekcja dotyczyła całej protezy nawet w przypadkach, kiedy jej część wydawała się makroskopowo niezmieniona. Uzyskany materiał i wymazy z miejsca operacji przesyłano do badania mikrobiologicznego. Następnie łoże protezy płukano dużą objętością 3% wody utlenionej i roztworem fizjologicznym soli. W przypadku rekonstrukcji aortalno-dwuudowych odwrócone żyły zszywano bok do boku tworząc przeszczep rozwidlony, który w sposób typowy wszywano w miejsce po usuniętej zakażonej protezie. W przypadkach przeszczepów jednostronnych postępowano analogicznie. Po kontroli hemostazy w okolicy zespoleń zakładano drenaże ssące. Powłoki zamykano warstwowo.

W grupie RAg z uwagi na wykorzystanie syntetycznej protezy nie wykonywano cięcia na udzie. Po usunięciu całej zakażonej protezy miejsce operowane przepłukiwane było roztworem fizjologicznym soli i wodą utlenioną w opisany poprzednio sposób. Ciągłość naczyń odtwarzano przy użyciu prostej lub rozwidlonej protezy Intergard® Silver.

Po zabiegu chorzy przekazywani byli rutynowo na oddział intensywnej terapii, skąd po uzyskaniu stabilizacji stanu ogólnego wracali na macierzysty oddział.

W celu oceny statystycznej wykorzystano oprogramowanie SPSS 12.0 PL® for Windows (SPSS Inc.). Testy chi-kwadrat i dokładny test Fishera wykorzystano dla danych kate­ gorialnych, dane numeryczne analizowano przy użyciu testu t-Studenta. Poziom istotno-

was closed by layers except the proximal portion that was used during further reconstruction. Medial laparotomy incision was performed to expose abdominal segment of infected prosthesis.

After exploration of the retroperitoneal space, condition of the prosthesis and perigraft tissues were analyzed. 2500- 3500 units of heparin (depending on patient body mass) were then given intravenously. Aorta was clamped beneath renal arteries. If operation time exceeded 4 hours another dose of heparin was injected. Infected prosthesis was always totally excised together with a small margin of the aortic wall, according to the assumption that in case of infection all prosthetic material is contaminated even though sometimes part of it may seem intact. Samples of prosthetic material and operation site swabs were immediately sent for culture. Retroperitoneal debridement was performed if necessary. The bed of the implant was then vigorously irrigated with 3% hydrogen peroxide and saline. Reversed veins were sewn together side to side creating bifurcated vein graft, which was implanted in the usual manner. One vessel was utilized when unilateral procedure was conducted. After the bleeding was controlled suction drains were placed next to the anastomoses. Abdomen and inguinal incisions were closed by layers.

In the AgR group no femoral incision was required since we used artificial graft. After excision of all the infected prosthesis, its bed was vigorously flushed at the same manner as previously described. Then the vessels continuity was reestablished using straight or bifurcated Intergard® Silver prosthesis.

After operation all patients were routinely transferred to the intensive care ward and after general condition improvement admitted back to our unit.

For statistical analysis SPSS 12.0 PL® for Windows (SPSS Inc.) software was utilized. Chisquare test and Fisher exact test were performed for categorical values, while numeric values were analyzed with t-Student test. p<0.05 was considered statistically significant.

Results Details for both groups including demographic data, concomitant diseases and prior vascular history are presented in tab. 1. Age and

303

Zakażenia protez naczyniowych

ści statystycznej wyznaczono na poziomie <0,05.

Wyniki Szczegółowe dane opisujące charakterystykę demograficzną, współistniejące obciążenia oraz wcześniejsze zabiegi naczyniowe przedstawiono w tab. 1. Wiek i płeć były zbliżone dla obu grup. Nie zaobserwowano istotnych różnic w aspekcie typu pierwotnej procedury naczyniowej (rekonstrukcja jedno- lub dwustronna) oraz współistniejących obciążeń. Wtórne zabiegi naczyniowe wykonywano częściej w grupie RAg jednak nie była to różnica znamienna (81% do 47%, p=0,078). Odstęp pomiędzy pierwotnym zabiegiem a wystąpieniem objawów zakażenia protezy różnił się w sposób istotny pomiędzy grupami (8 do 3,3 lat odpowiednio dla grupy RAg i RŻU, p<0,001).

Objawy kliniczne infekcji przedstawiono w tab. 2. Najczęstszym objawem zakażenia była przetoka ropna w pachwinie (84% do 69% odpowiednio dla RŻU i RAg). Zbiornik płynu wokół przeszczepu stwierdzono u trzech chorych z grupy RAg, podczas gdy nie stwierdzano go w grupie RŻU. Tętniaki zespoleniowe

sex were similar in both groups. No significant differences between type of primary procedure (unilateral or bilateral) and concomitant disorders were found. Secondary vascular procedures in AgR group occurred more often than in the SFVR however this parameter was also insignificant (81% vs 47%, p=0.078). Only initial procedure/infection symptoms interval difference reached significance (8 years for AgPR vs 3.3 years for SFVR, p<0.001).

Clinical signs of infection are detailed in tab. 2. Inguinal fistula was the most common sign of infection in both groups (84% vs 69%, SFVR and AgR respectively). Perigraft fluid collection was found in 3 patients from AgPR group comparing with no patient in SFVR. Anastomotic aneurysms were found in two patients from SFVR group comparing with 1 patient in AgPR. Graft occlusion was found in one patient from the AgR group. Frequencies of systemic infection symptoms were similar as well (19% and 21%, AgR and SFVR respectively). No significant difference was found in any parameter.

Spectrum of causing pathogens in presented in tab. 3. Staphylococcus species were the most frequent in both groups however Staphylococ-

Tabela 1. Dane demograficzne, obciążenia ogólne i przeszłość naczyniowa; odchylenia standardowe umieszczono w nawiasach Table 1. Demographic, prior vascular surgery and general medical data; standard deviations are shown in brackets Płeć (odsetek mężczyzn) / sex (males in group) Wiek (lata) / age (years) Pierwotna procedura obustronna / bilateral primar procedure Wcześniejsze reoperacje naczyniowe / reoperation after initial operation Pierwotna operacja/objawy zakażenia / initial procedure/infection onset period (years) Reoperacje / reoperations (n) Dusznica bolesna / ischemic heart disease Nadciśnienie tętnicze / arterial hypertension Cukrzyca / diabetes Przewlekła niewydolność nerek / chronic renal failure

RŻU / SFVR 95% 59,6 (9,1) 84% 47%

RAg / AgR 75% 60,9 (8) 81% 81%

p ns ns ns p=0,078

3,3 (3,3)

8 (3,8)

p<0,001

1,2 (1,5) 11% 32% 16% 0%

2,2 (2,4) 31% 5% 0% 13%

ns ns ns ns ns

RAg / AgR 69% 19% 6% 6% 19%

p ns ns ns ns ns

Tabela 2. Objawy kliniczne zakażenia Table 2. Clinical symptoms of infection Przetoka ropna w pachwinie / inguinal fistula Zbiornik płynu wokół protezy / perigraft fluid collection Tętniak rzekomy / spure aneursysm Zakrzepica pomostu / graft occlusion Objawy ogólne / general symptoms

RŻU / SFVR 89% 0% 11% 0% 21%

304

S. Molski, A. Łukasiewicz

stwierdzono u dwóch chorych z grupy RŻU i jednego z grupy RAg. Zamknięcie przeszczepu naczyniowego miało miejsce u jednego chorego z grupy RAg. Częstość występowania objawów ogólnych była w obu grupach zbliżona (odpowiednio19% i 21 dla grupy RAg i RŻU). Stwierdzane różnice nie były istotne statystycznie.

Wyniki posiewów przedstawia tab. 3. Dominującym patogenem były ziarenkowce Gram+, w grupie RAg gronkowiec złocisty (31%), w grupie RŻU gronkowiec skórny (37%).

W obu grupach ponad połowę zakażeń wywoływały szczepy o wysokiej wirulencji (Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa) i inne pałeczki Gram(-). Ujemne wyniki posiewów stwierdzano u 11% chorych z grupy RŻU i 37% z grupu RAg. Dane dotyczące operacji i przebiegu pooperacyjnego przedstawia tab. 4. Operacje obu-

cus aureus was the most common in AgR (31%) and Staphylococcus epidermidis was most prevalent in SFVR (37%). More than a half of the infections were caused by highly virulent strains such as: Staphylococcus aureus, Enterococci, Pseudomonas aeruginosa and other Gram(-) species. Negative cultures were found in 11% and 37% in AgR and SFVR respectively.

Data considering operation and postoperative course are presented in the tab. 4. Bilateral reconstruction was performed in 58% of SFVR patients and 87% of AgR. AgR procedure was associated with shorter operation time (195 vs 317 min, p<0.001) and smaller blood intraoperative requirement (1.6 vs 3.1 units, p<0.05). Perioperative mortality was smaller, amputations and reinterventions were also less frequent and postoperative hospital stay

Tabela 3. Wyniki badań mikrobiologicznych; liczba chorych jest podana w nawiasach Table 3. Results of culture; number of patients are shown in brackets RŻU / SFVR 32% (6) 37% (7) 16% (3) 5% (1) 11% (2) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 11% (2)

Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Pseudomonas aeruginosa Enterococcus spp.

Acinetobacter baumanii Escherichia coli Morganella morgani Candida albicans Posiew ujemny / negative culture

RAg / AgR 31% (5) 19% (3) 6% (1) 6% (1) 0% (0) 6% (1) 6% (1) 6% (1) 37% (6)

p ns ns ns ns ns ns ns ns ns

RŻU / SFVR 58% 317 (49) 3,1 (2)

RAg / AgR 87% 195 (72) 1,6 (1,4)

p ns p<0,001 p<0,05

37% (7) 22,4 (16,1) 11% (2) 42% (8) 32% (6)

13% (2) 17,3 (23,4) 19% (3) 13% (2) 13% (2)

ns ns ns ns ns

53% (10)

31% (5)

ns

1,47 (2,1)

1,56 (3,2)

ns

68,3 (22,6) 0 0

12,8 (7,7) 0 0

p<0,001 ns ns

Tabela 4. Przebieg operacji i pooperacyjny Table 4. Operative data and postoperative course Rekonstrukcja obustronna / bilateral reconstruction Czas operacji / operation time (min) Śródoperacyjne zapotrzebowanie na krew (jednostki)/ intraoperative blood requirement Śmiertelność / postoperative deaths (n of patients) Czas pobytu (dni) / discharge (days) Krwawienie pooperacyjne / postoperative bleeding (n of patients) Niedokrwienie pooperacyjne / postoperative ischemia (n of patients) Duże amputacje (odsetek chorych) / major amputation (n of patients) Reoperacje (odsetek chorych) / secondary interventions (n of patients) Liczba ponownych interwencji na pacjenta / number of secondary interventions per patient Okres obserwacji (mies.) / mean postoperative observation Nawrót zakażenia / recurrence Śmiertelność odległa związana z przeszczepem / graft related late death

305

Zakażenia protez naczyniowych

stronne wszczepienia żył wykonano u 58% chorych, natomiast rozwidloną protezę syntetyczną wszyto w 87% przypadków. Czas przeprowadzenia operacji wszczepienia implantu syntetycznego był krótszy niż rekonstrukcji z żył własnych (odpowiednio 195 i 317 min, p<0,001), a ilość przetoczonej śródoperacyjnie krwi mniejsza (1,6 do 3,1 jednostki, p<0,05). Śmiertelność okołooperacyjna, odsetek amputacji oraz liczba reoperacji były mniejsze, a pobyt pooperacyjny krótszy dla chorych z grupy RAg, jednakże różnice te nie osiągnęły istotności statystycznej. Okres obserwacji pooperacyjnej wyniósł 12,8 i 68,3 miesięcy odpowiednio dla grupy RAg i RŻU. W tym czasie nie obserwowano nawrotu zakażenia.

Omówienie Biorąc pod uwagę fakt, że zakażenie protezy naczyniowej dotyczy nawet 5% operowanych niezbędne jest znalezienie bezpiecznej i skutecznej metody leczenia tego powikłania (12).

Zakażenie obejmujące implant syntetyczny w odcinku aortalno-udowym wymaga agresywnego postępowania z całkowitym jego usunięciem i odtworzeniem krążenia w kończynach dolnych (13). Jedynie operacje anatomiczne gwarantują w takich przypadkach trwały efekt odległy (14, 15). Dwie tego typu metody, tj. rekonstrukcja przy użyciu własnych żył udowych oraz protezy uwalniającej jony srebra, są wykonywane w naszym ośrodku. Jak przedstawiono powyżej obie są skuteczne w eliminacji infekcji (biorąc pod uwagę krótszy czas obserwacji w grupie RAg). Krótszy czas zabiegu i mniejsze śródoperacyjne zapotrzebowanie na krew były znamiennie związane z rekonstukcją przy użyciu protezy. Wynika to prawdopodobnie z mniejszej rozległości zabiegu (ominięcie etapu pobrania żył). Inne wskaźniki, takie jak mniejsza śmiertelność, liczba reoperacji, amputacji i krótszy pobyt pooperacyjny były również związane z zastosowaniem protezy syntetycznej, jednakże stwierdzane różnice nie osiągnęły poziomu istotności statystycznej. Prawdopodobnie związane jest to z relatywnie niewielką liczebnością każdej z grup i mamy nadzieję, że dalsze badania potwierdzą nasze dotychczasowe doświadczenia. Biorąc pod uwagę, że w większości badań jednoośrodkowych liczby analizowanych chorych są stosunkowo niewielkie należy rozważyć przeprowadzenie badania wieloośrodkowego,

was shorter in the AgR group however observed differences did not reach statistical significance. The mean postoperative observation is 12.8 and 68.3 months in AgR and SFVR respectively. No infection recurrence was observed in either group.

Discussion A need for safe and effective treatment method in vascular graft infections is obvious considering that even 5% of patients will suffer this complication (12). Aorto-femoral infected prosthetic grafts require aggressive treatment with total graft excision and lower limbs revascularization (13). Only anatomic by-passes guaranty satisfactory long-term results (14, 15). Two methods meeting these standards are utilized at our center e.g. reconstruction using superficial femoral vein and silver-bonded prosthesis. As presented above both are effective in eradication of the infection (considering shorter observation period in AgR group).

Shorter operation time and less transfusion requirements are significantly related to AgR procedure. This is probably due to decreased extent of operation (no need for vein harvesting). Other features such as lower mortality, fewer secondary interventions, lower amputation rate and shorter postoperative hospital stay were also associated with AgR however the differences did not reach statistic significance. The possible explanation for this is relatively small numbers of treated patients in either group and we are convinced that further studies will confirm our opinion. Considering relative small numbers of patients in one center clinical trials it is indicated to perform a multicenter study to finally establish the position of both methods in vascular implants infections treatment Our investigation did not support the fear of implanting silver-bonded prosthesis in intensely contaminated field presented by some authors (11, 16). In our material prosthesis infections were caused by highly virulent strains yet no recurrence was observed. In these cases AgR proved its clinical efficacy in eradication of the infection.

Conclusions Gathered data indicate clearly that reconstructions with silver-bonded grafts are at

306

S. Molski, A. Łukasiewicz

które ostatecznie ustali miejsce każdej z tych metod w leczeniu zakażeń protez naczyniowych.

Nasze badania nie potwierdziły lęku niektórych badaczy przed zastosowaniem protezy uwalniającej jony srebra w polu operacyjnym o znacznej kontaminacji (11, 16). W naszym materiale zakażenia protez wywoływane były w większości przez szczepy bakteryjne o wysokiej wirulencji, jednak nie obserwowano nawrotów. Proteza uwalniająca jony srebra potwierdziła swoją przydatność w eliminacji infekcji.

Wnioski Zebrany materiał pozwala stwierdzić, że protezy naczyniowe uwalniające jony srebra są co najmniej tak efektywne w leczeniu zakażeń implantów naczyniowych w odcinku aor-

least as effective as with superficial femoral vein in patients with vascular graft infection in the aorto-femoral position. Some data such as shorter operation time and less intraoperative blood requirement indicate superiority of reconstruction with silver-bonded graft over venous reconstruction. Further studies with larger series are mandatory to confirm our findings.

talno-udowym, jak rekonstrukcja z własnych żył udowych. Niektóre dane, takie jak krótszy czas operacji i mniejsze śródoperacyjne zapotrzebowanie na przetoczenie krwi, wskazują nawet na wyższość tej metody. Dalsze badania na większej grupie chorych są niezbędne dla potwierdzenia naszych wniosków.

Piśmiennictwo / references 1. Franke S, Voit R: The superficial femoral vein as arterial substitute in infections of the aortoiliac region. Ann Vasc Surg 1997; 11: 406-12.

2. Bunt TJ: Synthetic vascular graft infections. I: graft infections. Surgery 1983; 93: 733-46.

3. Clagett GP, Bowers BL, Lopez-Viego MA et al.: Creation of a neo-aortoiliac system from lower extremity deep and superficial veins. Ann Surg 1993; 218: 239-48.

4. Nevelsteen A, Lacroix H, Suy R: The superficial femoral vein as autogenous conduit in the treatment of prosthetic arterial infection. Ann Vasc Surg 1993; 7: 556-60.

5. Molski S, Jundziłł W, Łukasiewicz A:Autologus superficial femoral vein reconstruction in vascular prosthetic graft infections in aorto-femoral positionown experience. Acta Angiol 2004; Vol. 10: 4; 18996.

6. Wojciechowski J, Halena G, Trener M et al.: Superficial femoral vein versus extra-anatomic bypass in treatment of vascular prosthesis infection. Acta Angiol 2005: 11; 50-60.

7. Pukacki F, Gabriel M, Chęciński P i wsp.: Sześcioletnie doświadczenia w zastosowaniu mrożonych tętniczych przeszczepów alogenicznych w leczeniu chorych z zakażeniem dużych protez naczyniowych. Pol Przegl Chir 2003; 75: 579-95.

8. Verhelst R, Lacroix V, Vraux H: Use of cryopreserved arterial homografts for management of infected prosthetic grafts: a multicentric study. Ann Vasc Surg 2000; 14: 602-07.

9. Torsello G, Sandmann W, Gehrt A et al.: In situ replacement of infected vascular prostheses with rifampin-soaked vascular grafts: early results.

J Vasc Surg 1993; 17: 768-73.

10. Ricco JB: InterGard silver bifurcated graft: features and results of a multicenter clinical study.

J Vasc Surg 2006; 44: 339-46.

11. Hardman S, Cope A, Swann A et al.: An in vitro model to compare the antimicrobial activity of silver-coated versus rifampicin-soaked vascular grafts. Ann Vasc Surg 2004; 18: 308-13.

12. Staszkiewicz W: Zakażenia w chirurgii naczyniowej. W: Chirurgia tętnic i żył obwodowych red.

W. Noszczyk. PZWL, Warszawa 1998.

13. Gabriel M, Oszkinis G, Stanisić M et al.: Prosthetic graft infection treated by local surgery – comparative analysis of 64 consecutive cases. Acta Angiol 2006; 12(4): s.167-79.

14. Yeager RA, Moneta GL, Taylor LM et al.: Improving survival and limb salvage in patients with aortic graft infection. Am J Surg 1989; 159: 46669.

15. Seeger JM, Back MR, Albright JL et all Influence of patient characteristics and treatment options on outcome of patients with prosthetic aortic graft infections. Ann Vasc Surg 1999; 13: 413-20.

16. Pupka A, Skóra J, Janczak D i wsp.: The treatment of massive prosthetic grafts infection with the use of silver/collagen coated dacron vascular prosthesis. Polim Med 2003; 33: 41-45.

Pracę nadesłano: 17.06.2008 r.

Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

Zakażenia protez naczyniowych

307

KOMENTARZ / commentary Autorzy przedstawiają swoje doświadczenie w leczeniu powikłań ropnych dotyczących zabiegów rekonstrukcyjnych w odcinku aortalnoudowym analizując dwie grupy chorych – pierwsza obejmowała 19 chorych leczonych w latach 1999 – 2004, u których wykonano re przeszczep za pomocą żyły powierzchownej uda i druga leczona w latach 2005 – 2007 16 pacjentów, u których wykonano re przeszczep za pomocą protezy srebrzonej.

Autorzy nie mając własnego doświadczenia negatywnie ustosunkowują się do trzeciej metody – wszczepienia homograftu.

W Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń Śl.UM w Katowicach wykorzystuje się wszystkie trzy metody leczenia powikłań ropnych związanych z rekonstrukcją w odcinku aortalno-udowym, tzn. wszczepienie homograftu, własnopochodnego materiału rekonstrukcyjnego, jakim jest żyła powierzchowna uda, oraz protezy srebrzonej.

Przedstawiona kolejność w doświadczeniu Kliniki nie jest przypadkowa – jednak zastosowanie homograftu napotyka na coraz większe trudności związane z coraz mniejszą liczbą pobrań oraz koniecznością bardzo precyzyjnego doboru dawcy. W roku 2008 liczba pobrań aorty brzusznej z tętnicami biodrowymi spadła do zera.

Z wielkim entuzjazmem zastosowano wszczep protezy srebrzonej przyjmując podobne jak Autorzy publikacji kryteria, jednak czas obserwacji odległych jest zbyt krótki w stosunku do homograftu, by wyciągać zbyt daleko idące wnioski. Podobnie Autorzy odnotowywują czas spostrzegania nieco dłuższy od roku, podczas gdy czas spostrzegania rekonstrukcji za pomocą własnej żyły udowej w chwili obecnej 8 lat od 1999 do 2007, tym samym należy jeszcze poczekać z wyciągnięciem wniosku o porównywalności obu metod.

Niezaprzeczalnie proteza srebrzona jako łatwo dostępna kusi łatwością zastosowania i dobrymi wczesnymi wynikami.

Pozostaje jeszcze pytanie czy u wszystkich chorych przeszczep był drożny, w materiale Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej u ponad 15% chorych spostrzegaliśmy niedrożny jednostronny przeszczep aortalno-udowy – u tych chorych zabieg został ograniczony do jego usunięcia, zabieg rekonstrukcyjny wykonano po kilku – kilkunastu tygodniach po wygojeniu ran.

The Authors of the study presented their experience in the treatment of purulent complications following reconstructive procedures of the aortico-femoral segment, analyzing two patient groups. The first group comprised 19 patients following re-transplantation using the superficial femoral vein during the period between 1999 and 2004 and 16 patients following re-transplantation using a silver impregnated prosthesis during the period between 2005 and 2007.

The Authors had little experience thus, negatively considered the third method – homograft implantation.

At the Department of General and Vascular Surgery, Silesian Medical Academy in Katowice all three treatment methods are used in case of purulent complications connected with the reconstruction of the aortico-femoral segment-homograft implantation by means of the superficial femoral vein or silver impregnated prosthesis.

The presented order of experience is not accidental. However, the use of the homograft is connected with an increasing number of complications (fewer collections and precise donor selection). In 2008, the number of abdominal aorta and iliac artery collections dropped to zero.

The use of the silver impregnated prosthesis was accepted with great enthusiasm. However, the distant observation period is short in relationship to the homograft, in order to come to farfetched conclusions. Nevertheless, we should wait with the final conclusions concerning the comparability of both methods.

Undeniably, the silver impregnated prosthesis is easily accessible, easy to use with good early results..

The question remains, whether the graft was patent in all patients. Considering our department in more than 15% of patients we observed a one-sided impatent aortic-femoral graft.

These patients were subjected to the removal of the impatent graft. The reconstructive procedure was performed several weeks after the healing of the wound.

Prof. dr hab. Krzysztof Ziaja Katedra i Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyń Śl.UM w Katowicach

308

S. Molski, A. Łukasiewicz

Komentarz / commentary W komentowanej pracy poruszono niezwykle trudny i często wstydliwy problem zakażenia po rekonstrukcji tętnic. Od wielu lat toczy się dyskusja – jak takich chorych leczyć wiedząc z doświadczenia klinicznego, że większość tego typu zakażeń, bez względu na sposób postępowania, prowadzi w czasie do wyniszczenia chorego, obniżenia jakości jego życia, często utraty kończyn i zgonu. Zatem każde doświadczenie z ośrodka zajmującego się powyższym problemem wzbogaca nasze możliwości zmierzenia się z tego typu powikłaniem.

Z celu pracy wynika, że w zakażeniu protezy naczyniowej w pozycji aortalno-udowej stosuje się dwie metody leczenia: rekonstrukcję z własnych żył udowych oraz za pomocą protezy uwalniającej jony srebra. Zgodnie z bieżącymi tendencjami, dostępnym piśmiennictwem oraz doświadczeniem własnym, są to w chwili obecnej główne kierunki optymalnego leczenia zakażeń.

Przedstawione w pracy grupy chorych, jakkolwiek niewielkie pod względem liczebności, są dobrze dobrane, co pozwala na porównanie uzyskanych wyników leczenia. Dziwi mnie jednak mały stopień wtórnych zmian w zakażonej protezie. Autorzy stwierdzili jedynie u trzech chorych zbiornik płynu, a u kolejnych trzech tętniaki zespoleniowe, co nie pokrywa się z moimi obserwacjami. Domniemam jednak, że w ośrodku, z którego pochodzi praca, prowadzony jest szczegółowy monitoring chorych i wcześnie wyławia się późne powikłania infekcyjne. Trudno mi się również zgodzić, że śmiertelność okołooperacyjna, odsetek amputacji oraz liczba operacji były większe po zastosowaniu żyły własnej. Stopień zaawansowania destrukcji związanej z zakażeniem był (jak wynika z pracy) stosunkowo niewielki, zachęcam jednak Autorów do dalszej obserwacji tych chorych. Z mego doświadczenia wynika, że użycie protez uwalniających jony srebra w tzw. ciężkich zakażeniach daje złe wyniki. Obserwowałem szybki nawrót zakażenia, co potęgowało zagrożenie życia chorego i trudności w kolejnym jego leczeniu. Uważam, że protezy uwalniające jony srebra są bardziej przydatne dla chorych pierwotnie operowanych z podwyższonym ryzykiem zakażenia, natomiast ciężkie zakażenie protezy wymaga jej wymianę na przeszczep alogeniczny lub pomost z żył udowych powierzchownych.

The above-mentioned study touches on a very difficult and embarrassing problem of infections following arterial reconstruction. For many years discussions have been ongoing on how to manage such patients, knowing from clinical experience that most such infections, irrespective of treatment methods lead towards patient cachexy, reduced quality of life, loss of extremities and patient death. Thus, all data obtained from centers which deal with the problem enrich our knowledge, considering the management of the above-mentioned complication.

Thus, management of vascular prosthesis infections in the aortico-femoral position consists in the following two methods: reconstruction using own femoral veins, and using silver ions releasing prostheses. According to current knowledge, available literature data and own clinical experience the above-mentioned are the main methods used in the management of infections.

The presented study group patients, although rather small, were well chosen which enabled the comparison of treatment results.

I am surprised by the small number of secondary changes in the infected prosthesis. The Authors of the study observed fluid collections in only three patients, and anastomotic aneurysms in another three, which does not coincide with my observations. I suppose that the Authors of the study have the possibility of monitoring patients with early detection of distant inflammatory complications. It is also hard to agree with the fact that perioperative mortality, the percentage of amputations, and number of reoperations was higher in case of using own femoral veins. The destruction connected with the inflammatory process was rather small, although I encourage the Authors of the study to continue further patient observations. Based on my experience the use of silver-releasing prostheses in case of severe infections is burdened with poor results. I observed rapid recurrence of inflammation, which enhanced the risk of death, and difficulties in case of future treatment. In my opinion, silver ion releasing prostheses are more useful in case of initially operated patients with increased risk of inflammation, while severe prosthesis infections require allogenic or superficial femoral vein transplantations.

The presented study is of great value. In conclusion, I would like to congratulate the

Zakażenia protez naczyniowych

Przedstawione uwagi nie umniejszają jednak wartości pracy. Podsumowując, gratuluję Autorom pomysłu zajęcia się tym trudnym problemem oraz konieczności szybkiego przeprowadzenia ogólnopolskich badań z użyciem przeszczepów biologicznych oraz coraz lepszych przeszczepów syntetycznych o długotrwałym uwalnianiu jonów srebra w leczeniu zakażeń protez naczyniowych.

309

Authors on touching upon this difficult problem, and the necessity for performing all-Poland investigations with the use of biological and synthetic, silver-ion releasing grafts in the treatment of vascular prostheses infections.

Prof. dr hab. Wacław Majewski Kierownik II Katedry Chirurgii i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

KOMUNIKAT Mamy przyjemność zaprosić Państwa do wzięcia udziału w

II MIĘDZYNARODOWEJ KONFERENCJI NAUKOWO-SZKOLENIOWEJ nt.:

AKTUALNE PROBLEMY MIKROBIOLOGICZNE W PRAKTYCE KLINICZNEJ Temat Konferencji

Czynniki ryzyka zakażeń i strategie bakterii w chirurgii i ortopedii która odbędzie się w Kazimierzu Dolnym n/Wisłą w dniach 28-30 maja 2009 r.

Hotel Król Kazimierz Program naszej konferencji przewiduje możliwość krótkiej (5-7 min) prezentacji wybranych prac uczestników (badania własne lub opis przypadku) w zakresie tematycznym konferencji.

Wszystkie zakwalifikowane doniesienia zostaną opublikowane w czasopiśmie „Sepsis”.

Prace powinny być przygotowane wg instrukcji dla autorów dostępnej na stronie internetowej organizatorów: www.umlub.pl (link kalendarz imprez) i wysłane do 7 lutego 2009 r. na adres organizatora mikrobiologia.lublin@wp.pl Komitet Organizacyjny: Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Uniwersytet Medyczny w Lublinie I Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantologii Uniwersytet Medyczny w Lublinie Oddział Chirurgii Naczyniowej SPSK 4 w Lublinie Klinika Ortopedii i Traumatologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Zgłoszenia proszę przesyłać na adres: Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Uniwersytet Medyczny w Lublinie 20- 091 Lublin, ul. Chodźki 1 Fax: 081 742 37 81 lub e-mail: mikrobiologia.lublin@wp.pl Uczestnicy konferencji otrzymują 20 punktów edukacyjnych.

Przewodnicząca Komitetu Organizacyjnego Prof. dr hab. Maria Kozioł-Montewka

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 4, 310–325

Analiza wyników leczenia jatrogennych uszkodzeń tętnicy udowej Outcomes of iatrogenic femoral artery lesions – treatment results valuation Aleksander Łukasiewicz1, Witold Hryncewicz1, Marcin Rychter2, Stanisław Molski1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń CM UMK w Toruniu1 (Department of General and Vascular Surgery, CM UMK in Toruń) Kierownik: dr hab. S. Molski, prof. nadzw. UMK Z Katedry i Kliniki Kardiologii i Chorób Wewnętrznych CM UMK w Toruniu2 (Department of Cardiology and Internal Diseases, CM UMK in Toruń) Kierownik: prof. dr hab. J. Kubica Przezskórne zabiegi kardiologiczne są aktualnie najczęstszą przyczyną występowania jatrogennych uszkodzeń tętnicy udowej, głównie tętniaków rzekomych. W takich przypadkach przez wiele lat standardem leczenia była operacja. Dobre wyniki leczenia nie- lub minimalnie inwazyjnego zmieniły ten stan rzeczy.

Celem pracy było przeprowadzenie analizy wyników leczenia chorych z jatrogennymi tętniakami rzekomymi tętnicy udowej.

Materiał i metodyka. W okresie 3 lat od 2004 do 2006 r. u 66 chorych rozpoznano jatrogenne tętniaki rzekome tętnicy udowej. W grupie było 36 kobiet i 30 mężczyzn. Przeciętna wieku wyniosła 68,8 roku.

Wszystkich chorych włączono prospektywnie. W zależności od cech morfologicznych jatrogennego tętniaka rzekomego, jego podatności na kompresję oraz preferencji chorego 45 osób przydzielono do grupy leczenia operacyjnego. Pozostałych 21 chorych włączono do grupy leczenia zachowawczego: u wszystkich wykonywano ucisk pod kontrolą USG oraz podanie trombiny w przypadku nieskuteczności ucisku.

Wyniki. W grupie leczenia operacyjnego doszło do jednego zgonu na podłożu choroby wieńcowej, niezwiązanego z leczeniem operacyjnym. Z innych poważnych powikłań doszło do jednego udaru mózgu w grupie leczenia operacyjnego i zakrzepicy tętnicy udowej u jednego chorego z grupy zachowawczej.

Mniej istotne powikłania wystąpiły u 8 chorych z grupy operacyjnej i dotyczyły one rany. Nie obserwowano innych powikłań w grupie zachowawczej. Pobyt pooperacyjny był znamiennie dłuższy u chorych z grupy operacyjnej (8,7 do 3,8 dnia, p<0,05). Długość pobytu w sposób istotny wiązała się również z wystąpieniem powikłań (5,5 dnia u chorych bez powikłań i 16,9 dnia dla chorych z powikłaniami, p<0,001). Zamknięcie tętniaka uzyskano u odpowiednio 95,2% i 100% chorych leczonych zachowawczo i operacyjnie.

Wnioski. Zastosowane w badaniu kryteria kwalifikacji chorych do leczenia zachowawczego i operacyjnego pozwoliły na uzyskanie bardzo dobrych wyników leczenia. Leczenie operacyjne i występujące powikłania w sposób istotny wydłużają pobyt chorego w szpitalu. W przypadku iniekcji trombiny do jamy tętniaka należy pamiętać o możliwości powikłań zakrzepowych ze strony układu tętniczego Słowa kluczowe: chirurgia naczyniowa, zabiegi śródnaczyniowe, powikłania Percutaneous cardiac interventions are nowadays the most common cause of the femoral artery injury. In these cases, surgical intervention was for many years considered the treatment of choice.

Satisfactory results of conservative and minimally invasive treatment has changed the state of art.

The aim of the study was the analysis of treatment results in patients with iatrogenic femoral aneurysm.

Analiza wyników leczenia jatrogennych uszkodzeń tętnicy udowej

311

Material and methods. In the period of 3 years between 2004 and 2006 in 66 patients an iatrogenic, spure femoral artery aneurysm was recognized. There were 36 women and 30 men in this group. The mean age was 68.8 years. All patients were included prospectively in the study. According to aneurysm morphology, compression pliability and patient choice 45 individuals were assigned to OT group, remaining 21 were treated conservatively: US-guided compression in all patients and thrombin injection if compression failed.

Results. There was one death in OT group due to underlying coronary disease and in our opinion unrelated to surgical treatment. Other major adverse events were one postoperative stroke in OT group and superficial femoral artery thrombosis in NT group. 8 patients experienced minor events and they all were operative wound complications. No other complications were observed in NT group. Post procedural stay was longer for the OT group (8.7 vs 3.8 days, p<0.05). Length of hospital stay was also significantly correlated with presence of complications (5.5 days for patients without complications and 16.9 days for the complicated cases, p<0.001).The procedure was successful in 95.2% and 100% in the groups of NT and OT respectively.

Conclusions. Utilized criteria of patients’ assignment to conservative and operative treatment allowed plausible treatment results. OT and complications significantly increase the length of hospitalization.

It is mandatory to remember of possible thrombotic complications related to thrombin injections.

Key words: vascular surgery, PTA, complications

Jednym z częstych powikłań po śródnaczyniowych interwencjach kardiologicznych z dostępu udowego jest powstanie okołotętniczego krwiaka tętniącego, określanego w piśmiennictwie zarówno polsko-, jak i anglojęzycznym mianem tętniaka rzekomego tętnicy udowej.

Określenie to, choć niewłaściwe morfologicznie (do pełnego ukształtowania tętniaka rzekomego potrzebny jest okres minimum 2 tygodni), jest tak powszechne, że również autorzy niniejszego opracowania zdecydowali się na jego użycie. Częstość występowania tętniaka tętnicy udowej nie jest stała i waha się w zależności od badanej populacji od 0,2 do 7,7% (1, 2).

Zmienność ta zależy od wielu czynników m.in.: rodzaju procedury, stosowanych leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych, średnicy i czasu utrzymywania koszulki w świetle naczynia, powtarzania wkłuć w zmienione miażdżycowo naczynia, otyłości chorego, a także czasu i staranności ucisku naczynia po usunięciu koszulki naczyniowej (3, 4).

Do końca lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku standardowym sposobem postępowania terapeutycznego w przypadku rozpoznania tętniaka rzekomego w miejscu wkłucia po procedurze śródnaczyniowej było leczenie operacyjne. Metoda ta, choć skuteczna, wiąże się z możliwością powikłań (najczęściej zaburzenia gojenia rany) oraz wydłuża pobyt chorego w szpitalu (5).

W roku 1991 zaproponowano metodę ucisku tętniaka pod kontrolą USG (6). Ucisk wywiera głowica ultrasonograficzna rejestrująca prze-

Periarterial pulsating hematoma, named in the medical literature as femoral artery spure aneurysm (FSA) is one of frequent complications after endovascular cardiac procedures.

Although this term is not correct (it takes about 2 weeks till the spure aneurysm develops) it is so popular that authors of this report decided to use it as well. The frequency of FSA after cardiac percutaneous procedures varies, depending on author and investigated population, between 0.2% and 7.7% (1, 2). It depends on many factors: type of procedure, antiplatelet and anticoagulant drugs, the size of the sheath and time of maintaining vascular access, multiple puncture of atherosclerotic vessel, obesity, time and adequacy of post procedural compression (3, 4).

Until the 80-ties of the past century surgery was a standard treatment in cases of spure aneurysm at the puncture site. This method though effective carries relatively high risk of complications (usually delayed wound healing) and prolongs patient’s in-hospital stay (5).

In the 1991 a method USG-guided compression of pseudoaneurysm was proposed (6). The pressure is induced by USG head that receives the Doppler signal from the blood stream. The compression grade depends on the loss of the intraaneurysmal blood flow signal and is continuously monitored. Procedure ends when permanent aneurysm exclusion is achieved.

USG-guided compression application is limited by few factors. It is time consuming and requires continuous medical staff monitoring. A

312

A. Łukasiewicz i wsp.

pływ krwi w jego świetle. O właściwej sile ucisku świadczy zanik sygnału dopplerowskiego ze światła tętniaka i kanału łączącego.

Kompresję kontynuuje się do czasu uzyskania trwałego zaniku przepływu krwi w tętniaku i kanale łączącym. Ograniczenia tej metody wynikają z kilku przyczyn. Procedura jest długotrwała i wymaga stałej obecności lekarza.

Konieczność użycia aparatu USG wyłącza pracownię ultrasonograficzną z użytkowania na czas wykonywania procedury. Niektórzy pacjenci źle znoszą długotrwały ucisk i wymagają podania silnych leków przeciwbólowych.

Kompresja może powodować uszkodzenie skóry, szczególnie w przypadku dużych tętniaków ze zmianami skórnymi (7). W części przypadków, zwłaszcza dużych lub wielokomorych tętniaków, zastosowanie ucisku nie wyłącza całkowicie przepływu krwi (8). Podawana w piśmiennictwie skuteczność leczenia uciskiem wynosi przeciętnie około 60-75% (9, 10).

W latach dziewięćdziesiątych do obliteracji tętniaków rzekomych na szerszą skalę wprowadzono iniekcje trombiny do światła tętniaka.

Metoda ta w doniesieniach wielu autorów charakteryzuje się większą skutecznością niż zastosowanie ucisku pod kontrola USG i niskim odsetkiem powikłań (11, 12). Wiąże się jednak z pewnym ryzykiem nawrotu oraz możliwością wystąpienia ostrego niedokrwienia kończyny związanego z niekontrolowanym narastaniem skrzepliny ze światła tętniaka do światła tętnicy (13). Wszystkie, wyżej wymienione formy leczenia stosowane są w ośrodku autorów.

Celem pracy była analiza wyników leczenia w grupie chorych z tętniakami rzekomymi okolicy pachwiny powstałymi wskutek inwazyjnych procedur kardiologicznych.

Materiał i metodyka Do badania włączono prospektywnie 66 chorych, u których w latach 2004-2006 w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń Collegium Medicum (CM) Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu (UMK) oraz Katedrze i Klinice Kardiologii i Chorób Wewnętrznych CM UMK rozpoznano tętniaki rzekome okolicy pachwiny powstałe po inwazyjnych procedurach kardiologicznych. W grupie dominowały kobiety (54,5%). Przeciętna wieku wyniosła 68,8 lat (SD ±11,4 lat).

need for constant USG control excludes the possibility of performing other diagnostic activities at the time of compression. Some patients do not tolerate such long lasting procedure and require intravenous pain relief.

Compression can lead to skin lesions especially in cases of large aneurysm with skin destruction (7). Large and multilobular aneurysms are not prone to this type of therapy (8).

All the above factors limit this method efficacy to 60-75% (9, 10).

In the 90-ties a method of local injections of thrombin solution into the spure aneurysm lumen was developed. Most authors observed better clinical results than USG-guided compression and low complications rate (11, 12).

Sometimes however recurrences after initially successful procedure are observed and occasionally acute limb ischemia occurs due to uncontrolled propagation of thrombus into the native artery lumen (13). All mentioned above modalities are utilized in the author’s center.

The aim of the study was to analyze results treatment in patients with inguinal spure aneurysms after cardiac endoluminal procedures.

Material and methods 66 patients with inguinal post-catheterization spure aneurysms recognized at The Department of General and Vascular Surgery, Collegium Medicum (CM), Nicolaus Copernicus University (NCU), Toruń and The Department of Cardiology and Internal Diseases CM NCU were prospectively enrolled to this study.

Women dominated the group (54.4%). Average age was 68.8 years (SD ±11.4 years). Ischemic heart disease and it complications was the initial indication for arterial catheterization.

Coronarography was performed in all the patients and further endovascular procedures were conducted in 36 (54.4%) individuals (angioplasty with stent placement in 34 patients and plain angioplasty in 2 others). In the whole group vascular access point compression was performed, manually at first. Absence of the blood flow through the puncture site and lack of subcutaneous hematoma in the inguinal region (estimated visually and by palpation) confirmed initial hemostasis. Further puncture site compression was carried out with elastic

Analiza wyników leczenia jatrogennych uszkodzeń tętnicy udowej

U wszystkich chorych pierwotnym wskazaniem do przeprowadzenia procedury wewnątrznaczyniowej była choroba niedokrwienna serca i jej powikłania. Koronarografię wykonano u wszystkich chorych, a uzupełniono o zabiegi śródnaczyniowe u 54,5% chorych (angioplastyka ze stentem u 34 osób, angioplastyka bez stentu u 2). U wszystkich chorych po zakończeniu procedury i usunięciu koszulki naczyniowej stosowano początkowo ręczny ucisk miejsca wkłucia. Uzyskanie wstępnej hemostazy potwierdzały brak wypływu krwi z kanału po wkłuciu oraz brak narastania krwiaka w tkankach miękkich oceniane palpacyjnie i wzrokowo. Następnie okolicę wkłucia uciskano na okres 8 godzin opaską elastyczną. Ocena wzrokowa i palpacyjna miejsca wkłucia przeprowadzana była natychmiast po usunięciu opaski, przez następne doby pobytu szpitalnego codziennie oraz dodatkowo w przypadku zgłaszanych przez chorego dolegliwości.

W przypadku klinicznego podejrzenia tętniaka rzekomego pachwiny, wykonywano badanie ultrasonograficzne z podwójnym obrazowaniem (Sonoline Elegra, Siemens, głowica liniowa 7,5 MHz). W badaniu oceniano punkt wyjścia tętniaka, obecność przepływu w jego świetle, wymiary, ilość komór, szerokość i długość kanału łączącego oraz podatność tętniaka na ucisk. Ponadto, oceniano obraz ultrasonograficzny w prezentacji B oraz przepływy metodą Dopplera w naczyniu będącym punktem wyjścia tętniaka. Następnie chorych przydzielano do dwóch grup: leczenia operacyjnego oraz leczenia zachowawczego. Do grupy leczenia operacyjnego kwalifikowano chorych, u których występowały następujące cechy: objawy hipowolemii, największy wymiar tętniaka powyżej 4 cm, tętniak wielokomorowy, tętniak niepoddający się uciskowi, ból przy próbnym ucisku uniemożliwiający wyłączenie przepływu w tętniaku oraz decyzja chorego o wyborze leczenia operacyjnego. Pozostałych chorych włączano do grupy zachowawczej.

U chorych operowanych zabieg przeprowadzano w znieczuleniu miejscowym z sedacją lub znieczuleniu podpajęczynówkowym w zależności od przyjmowania leków przeciwkrzepliwych. Znieczulenie ogólne stosowano u chorych z dużymi tętniakami, u których znieczulenie przewodowe było przeciwwskazane.

Przedoperacyjnie chorym podawano profilaktycznie 1,5 g cefuroksymu (Zinacef®, Glaxo

313

bandages for another 8 hours. Visual control and palpation of the region of catheterization was performed at the moment of elastic dressing removal, during further hospital stay daily and additionally when patient’s complains occurred. If a clinical suspicion of spure aneurysm arose, duplex-scan was performed (Sonoline Elegra, Siemens, linear head 7.5 MHz). Following parameters were analyzed: the level of arterial defect, presence of flow in the lumen of aneurysm, its diameters, number of lobes, neck width and length and compression pliability. The condition and flow parameters in the vessels of origin were assessed by means of B-mode and duplex presentations.

Patients were assigned to two treatment arms: operative and nonoperative treatment (OT, NT respectively). Criteria of qualification for OT were as follows: hemodynamic instability, largest diameter over 4 cm, multilobular aneurysm, uncompressible aneurysm, pain at compression that precluded its efficacy, patients’ will to undergo operation. The rest of the group was assigned to NT. Operation was usually performed with local or spinal anesthesia depending on intake of anticoagulant drugs. General anesthesia was used in patients with large aneurysm if spinal procedure was contraindicated. Antibiotic prophylaxis was administered in all operated patients with 1.5 g cefuroxime (Zinacef®, GSK, UK). Through longitudinal inguinal incision common femoral artery or distal portion of external iliac artery over the aneurysm was exposed to control possible bleeding. Then the aneurysm was opened and intraluminal thrombus was evacuated. Arterial lesion was identified taking care to precisely visualize the vessel wall. It was then closed with interrupted vascular suture (Prolene® 5-0). After bleeding control the operation site was irrigated with saline, suction Redon drain was set in place.

The wound was closed by layers. Suction drain was removed when the daily fluid collection was lower than 50 ml. Antibiotic prophylaxis (cefuroxime 1.5 g 2xd) was continued until drain removal. Operation site control was performed daily since the 2nd postoperative day. If operation site infection was suspected swabs for culture were taken and local treatment was implemented (wound opening, hydrogen peroxide or aqueous acetic acid solution (Octenisept®) lavage was done) aided by intravenous antibiotic according to culture. Patient

314

A. Łukasiewicz i wsp.

Smith-Klein, UK). Z cięcia w pachwinie odsłaniano tętnicę udową wspólną lub dystalny odcinek tętnicy biodrowej zewnętrznej powyżej tętniaka celem ewentualnego zaciśnięcia tętnicy w razie krwotoku. Następnie otwierano jamę tętniaka i opróżniano ją ze skrzeplin.

Kolejno preparowano tętnicę w okolicy uszkodzenia, zwracajac szczególną uwagę na uwidocznienie jej ściany. Miejsce uszkodzenia naczynia zaopatrywano szwami pojedynczymi (Prolene® 5-0). Po uzyskaniu hemostazy miejsce operowane płukano fizjologicznym roztworem soli i zakładano drenaż ssący sposobem Redona. Powłoki zamykano warstwowo. Dren usuwano, gdy z rany ewakuowało się mniej niż 50 ml płynu na dobę. Profilaktykę antybiotykową (cefuroksym 1,5 g 2xdz.) kontynuowano do momentu usunięcia drenażu ssącego. Kontrola miejsca operowanego przeprowadzana była codziennie począwszy od drugiej doby po operacji. W razie stwierdzenia miejscowego zakażenia pobierano wymaz z rany do badania mikrobiologicznego i prowadzono leczenie miejscowe (otwarcie rany, płukanie wodą utlenioną lub wodnym roztworem kwasu octowego – Octenisept®) wspomagane antybiotykoterapią ogólną według antybiogramu. Po uzyskaniu poprawy miejscowej chorych wypisywano i kontrolowano ambulatoryjnie do czasu wygojenia rany.

U chorych włączonych do grupy leczenia zachowawczego w pierwszym etapie stosowano metodę kontrolowanego ucisku. W trakcie badania ultrasonograficznego znakowano rzut miejsca uszkodzenia tętnicy na skórze, kontrolowano stopień ucisku niezbędny do zatrzymania przepływu krwi w tętniaku. Kolejno zakładano pelotę uciskową o średnicy 4 i długości 8 cm, którą mocowano w wyznaczonym miejscu bandażem elastycznym pod kontrolą ultrasonograficzną. Ultrasonograficznie oceniano przepływ w tętnicy udowej powierzchownej poniżej miejsca uciśnięcia. W odstępach dwugodzinnych kontrolowano stan ukrwienia kończyny oceniając obwodowo tętno i powrót włośniczkowy. W przypadku zgłaszania dolegliwości bólowych chory otrzymywał dożylnie leki przeciwbólowe (ketoprofen, tramadol).

Następnie co 4-6 godzin wykonywano kolejne badania ultrasonograficzne i oceniano obecność przepływu w świetle tętniaka i w razie potrzeby przedłużano ucisk. Przyjęto, że bezskuteczny ucisk przez 48 godzin jest wskazaniem do zastosowania iniekcji trombiny do jamy tętniaka. Pod kontrolą ultrasonografii wstrzyki-

was discharged after wound condition improved and ambulatory treatment was continued until wound was closed.

Patients from NT group were all at first subjected to USG guided compression. The projection of the arterial lesion on the skin was marked during ultrasonography and its compressibility of was assessed. Then pad of a truss (8x4 cm) was placed at the marked point.

It was fixed with elastic bandage. Blood flow in the superficial femoral artery distally to the compression site was assessed by means of duplex-scan. Distal perfusion with peripheral pulse palpation and vascular tone was performed every two hours. When needed, patients with pain received intravenous drugs (ketoprophen and tramadol). Every 4-6 hours duplex-scan was performed to monitor the aneurysm thrombosis progression. The compression was continued if the flow in the aneurysm persisted. After 48-hour ineffective compression further treatment with injection of thrombin into the lumen of the aneurysm was conducted. Under USG guidance a solution of thrombin in saline (100 u/ml) was injected. The blood flow in the native artery and aneurysm was monitored during the injection to control thrombosis of the aneurysm and patency of the artery. After another 20 min and 48 hours duplex-scan was done to confirm the thrombosis of the aneurysm. If the flow reoccurred another dose of thrombin was injected. Lack of aneurysm thrombosis after triple injection was considered as indication for operative treatment.

The results of treatment were analyzed in both groups considering treatment efficacy, rate of complications and post procedural inhospital stay.

For statistical analysis SPSS 12.0 PL® for Windows (SPSS Inc., USA) software was utilized. c2 test and Fisher exact test were performed for categorical values, while numeric values were analyzed with t-student test. p<0.05 was considered statistically significant.

Results Using above criteria 45 patients were assigned to the OT and remaining 21 patients to NT group. The groups did not differ significantly in terms of age, sex, BMI, co-morbidity, kind of endovascular procedure, kind and number of antiplatelet drugs, administered

Analiza wyników leczenia jatrogennych uszkodzeń tętnicy udowej

wano roztwór liofilizowanej trombiny w soli fizjologicznej (100 j./ml) do momentu zaniku przepływu w tętniaku. W trakcie podawania roztworu monitorowano również drożność tętnicy. Kontrolne badania wykonywano po 20 min oraz po 48 godzinach, a w przypadku stwierdzenia przepływu w jamie tętniaka podawano kolejną dawkę trombiny według uznania lekarza. Przyjęto, że utrzymanie się przepływu po 3-krotnym podaniu trombiny kwalifikuje chorego do leczenia operacyjnego.

Następnie dokonano analizy wyników leczenia w obu grupach biorąc pod uwagę skuteczności leczenia, odsetek stwierdzonych powikłań oraz czas hospitalizacji po wykonaniu procedury.

W celu oceny statystycznej wykorzystano oprogramowanie SPSS 12.0 PL® for Windows (SPSS Inc., USA). Testy c2 i dokładny test Fishera wykorzystano dla danych kategorialnych, dane numeryczne analizowano przy użyciu testu t-Studenta. Poziom istotności statystycznej (p) wyznaczono na poziomie <0,05.

Wyniki Dane dotyczące chorych włączonych do badania przedstawiono w tab. 1. Kierując się przedstawionymi powyżej kryteriami do grupy leczenia operacyjnego włączono 45 chorych, do grupy zachowawczej włączono 21 chorych.

Grupy nie różniły się między sobą istotnie w zakresie wieku, płci, BMI, chorób współistniejących, rodzaju procedury kardiologicznej, rodzaju i liczby przyjmowanych leków przeciwpłytkowych oraz heparyny niefrakcjonowanej, czasu rozpoznania tętniaka oraz czasu początkowego ucisku ręcznego. Heparyna drobnocząsteczkowa była stosowana istotnie częściej w grupie chorych kwalifikowanych później do leczenia operacyjnego niż chorych leczonych zachowawczo (odpowiednio 47% i 14%, p<0,05).

Przeciętny czas ucisku miejsca wkłucia po wykonaniu procedury kardiologicznej wyniósł 9 min i 24 s. Średni czas upływający od procedury śródnaczyniowej do wdrożenia leczenia w badanej grupie wyniósł 5 dni, przy czym w grupach leczenia operacyjnego i zachowawczego wyniósł odpowiednio 4,9 i 5,2 dni. Średnia objętość tętniaka wynosiła 38,6 cm3 i była większa w grupie leczenia operacyjnego i wyniosła 49,8 ml3 w porównaniu do 14,5 ml3 w grupie leczenia zachowawczego (tab. 1).

315

unfractioned heparin, the time of aneurysm recognition and initial compression. Low-molecular weight heparin therapy was more frequent in the OT group (47% vs 14%, p<0.05).

The mean time of initial compression was 9 min 24 sec. The mean initial procedure/treatment onset interval was for the whole group 5 days and for OT and NT 4.9 and 5.2 days, respectively. The mean aneurysm volume for the whole group was 38.6 ml3 and it was larger for OT- 49.8 ml3 than for NT group -14.5 ml3 (tab. 1).

In the group of 66 patients the permanent aneurysm closure was achieved in 65 (98.5%).

Multiple thrombin injections (3 times) were not effective in one patient. This patient although qualified for OT refused further treatment and was released home on demand. His fate is unknown There was one death in the post procedural course. It occurred on the 2nd postoperative day, with signs of cardiogenic shock complicating waste myocardial infarction. For the patient the indication for OT was circulatory instability with significant hemoglobin level drop.

Serious nonfatal complications affected two patients. One stroke occurred during the postoperative course in patient with previous cerebral ischemia, with intracranial arteries disease and extracranial arteries lesions. The patient was transferred to neurology department at our hospital where partial regression of symptoms was achieved (slight brachio-fascial paresis and motoric aphasia). Another patient suffered from femoral artery thrombosis after thrombin injection. The complication was discovered during the procedure and considering low degree of ischemia (Io Rutherford scale) conservative treatment with intravenous heparin was implemented. The affected limb quickly improved and no symptoms worsening were reported in the ambulatory follow-up.

Other complications (8 patients, 17.8%) involved surgical site: three marginal wound necrosis, three superficial wound infections and two postoperative lymphorhea. All patients were managed conservatively and wound healing was achieved.

In 12 of 21 patients managed conservatively an aneurysm thrombosis was achieved by compression therapy (57.1%). Average compression time was 26.8 hours (SD ±14.6;

316

A. Łukasiewicz i wsp.

Tabela 1. Porównanie cech chorych w obu grupach Table 1. Comparison of patients in groups of operative and nonoperative treatment

68,8 54,5% 28,3 54,5% 51,5% 92% 42% 55% 35% 48% 6,1% 37,9% 16,7% 39,4% 9,4

Leczenie operacyjne / Operative treatment 69,8 56,5 29,1 53,3% 48,9% 93% 47% 53% 47% 42% 6,7% 37,8% 11,1% 44,4% 9,7

Leczenie zachowawcze / Nonoperative treatment 66,8 50 27,7 57,1% 54,5% 90% 33% 57% 14% 62% 4,8% 38,1% 28,6% 28,6% 8,9

5

4,9

5,2

38,6

49,8

14,5

Ogółem / Overall Wiek (lata) / age (years) Płeć (% kobiet) / sex (women%) BMI (kg/m2) PTCA Stent ASA Ticlopidyna / ticlopidin Clopidogrel / clopidogrel LMWH* UFH Bez leków przeciwpłytkowych / no antiplatelet drug 1 lek przeciwpłytkowy / 1 antiplatelet drug 2 leki przeciwpłytkowe / 2 antiplatelet drugs 3 leki przeciwpłytkowe / 3 antiplatelet drugs Czas ucisku po nakłuciu (min) / initial compression time (min) Czas procedura-wdrożenie leczenia (dni) / interval procedure-recognision (days) Wielkość tętniaka / aneurysm volume (cm3)

BMI – wskaźnik masy ciała, PTCA – przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka wieńcowa, LMWH – heparyna drobnocząsteczkowa, ASA – kwas acetylosalicylowy, UFH – heparyna niefrakcjonowana, * – p<0,05 / ASA – acetylosalicilic acid, BMI – body mass index, LMWH – low-molecular weight heparin, PTCA – percutaneous transluminal coronary angioplasty, UFH – unfractioned heparin, * – p<0.05

Tabela 2. Wyniki leczenia – porównanie Table 2. Treatment results – comparison

98,5%

Leczenie operacyjne / Operative treatment 100%

4,5%/1,5%

4,4%/2,2%

Pozostałe powikłania / other complications

12,1%

17,8%

Powikłania łącznie / complications together Przeciętny pobyt po interwencji (dni) / postprocedural stay (days) Przeciętny pobyt po interwencji u chorych bez powikłań (dni) / postprocedural stay / no complications (days)*

16,7% 7,1

22,2% 8,7

4,8% 3,8

5,5

6

3,1

Ogółem / Overall Sukces terapeutyczny / treatment success Powikłania poważne/zgony / major complications/deaths

Leczenie zachowawcze / Nonoperative treatment USK 59,1% 0%

95,5% 4,8%/0 0%

IT 88,9% 11,1%

IT – wstrzyknięcia trombiny, USK – kompresja pod kontrolą USG, * – p<0,05 / TI – thrombin injection, USC – ultrasonographyguided compression, * – p<0.05

Na 66 chorych włączonych do badania trwałe zamknięcie tętniaka uzyskano w 65 przypadkach (98,5%). Jedyne niepowodzenie dotyczyło chorego włączonego do grupy zachowawczej, który po nieskutecznym leczeniu ucisko-

range 4-48). In the further 9 individuals injection of average 412 U (SD ± 304; 200-900) of thrombin was performed. In 8 of 9 patients (88.9%) complete aneurysm thrombosis was achieved by single injection.

Analiza wyników leczenia jatrogennych uszkodzeń tętnicy udowej

wym i trzykrotnej próbie obliteracji trombiną odmówił zgody na przeprowadzenie operacji i wypisał się ze szpitala na własne żądanie.

Jego dalsze losy nie są znane autorom.

Po wykonaniu procedury doszło do jednego zgonu. Nastąpił on w 2 dobie po operacyjnym wyłączeniu tętniaka, wśród objawów wstrząsu kardiogennego wikłającego świeży, rozległy zawał mięśnia sercowego. U chorego wskazaniem do leczenia operacyjnego była niestabilność hemodynamiczna z towarzyszącą znaczną anemizacją.

Do poważnych powikłań doszło u dwóch chorych. W jednym przypadku wystąpił udar niedokrwienny mózgu u pacjenta z wcześniejszymi incydentami neurologicznymi, z zaburzeniami przepływu w naczyniach śródczaszkowych i bez zmian w tętnicach zewnątrzczaszkowych. Chorego przekazano na oddział neurologii, gdzie uzyskano częściową poprawę stanu neurologicznego (niewielki niedowład twarzowo-ramienny i śladową afazję ruchową).

Kolejnym poważnym powikłaniem była zakrzepica tętnicy udowej u chorego po podaniu trombiny do jamy tętniaka. Niedokrwienie kończyny zakwalifikowano jako I stopień wg Rutherforda. Po włączeniu dożylnego wlewu heparyny w krókim czasie uzyskano istotną poprawę kliniczną do stanu sprzed interwencji.

Pozostałe powikłania wystąpiły u ośmiu chorych operowanych i były to powikłania miejscowe (brzeżna martwica rany w trzech przypadkach, powierzchowne zakażenie miejsca operowanego w trzech kolejnych oraz u dwóch chorych pooperacyjny wyciek chłonki).

We wszystkich przypadkach ostatecznie uzyskano wygojenie rany leczeniem miejscowym.

Skuteczność kontrolowanego ucisku w grupie leczonych zachowawczo wyniosła 57,1% (12 chorych). Przeciętny czas ucisku niezbędny do uzyskania korzystnego wyniku wyniósł 26,8 godziny (SD ±14,6 godziny, zakres 4-48). U pozostałych 9 chorych z powodu nieskuteczności ucisku zastosowano iniekcje trombiny w dawce średnio 412 U (SD ±304, zakres 200-900).

U 8 na 9 chorych (88,9%) uzyskano wyłączenie tętniaka już po pierwszej dawce.

Przeciętny pobyt po interwencji wyniósł w całej grupie badanej 7,1 dnia, przy czym w grupie leczonych operacyjnie było to 8,7 dnia (zakres 2-29), natomiast w grupie leczonych zachowawczo 3,8 dnia (zakres 2-9) (różnica

317

The mean postprocedural hospitalization was 7.1 days for the whole group. It was for the OT and NT groups 8.7 days (2-29) and 3.8 days (2-9) respectively, (significant difference, p<0.05). Length of hospital stay was also significantly correlated with presence of complications (5.5 days for patients without complications and 16.9 days for the complicated cases, p<0.001). Even after exclusion of patients with complications longer hospitalization was related to operative treatment (OT- 6 days, NT- 3.1 days, p<0.05) Discussion Among imaging modalities, duplex-scan is the most popular in diagnostic of such lesions due to its accessibility, accuracy and low costs.

It allows not only for recognition of aneurysm, but also its diameters, morphology, point of origin and neck width. These data are indispensable to properly choose treatment modality (14). In our study, duplex-scan results were important factor influencing further treatment. Some authors advocate use of duplexscan for mapping femoral artery bifurcation prior catheterization, to gain access to the common femoral artery which is according to some reports less prone to aneurysm formation (15).

During last two decades the role of operative treatment was gradually diminishing in favor of non- or minimal invasive procedures.

Of these, two have gained wide acceptance: compression under USG control and injection of thrombin into the lumen of aneurysm. In our study we have modified the compression method, ultrasonic head compression was replaced by pad of a truss placed under USG control. This allows for continuous compression, eliminates influence of staff exhaustion and frequent USG controls (every 10-15 min). The proposed clinical control protocol is efficient and safe for the patient. Observed success rate was almost 60% which is result comparable with other observations (12, 16, 17). Frequent distal perfusion assessment protects from negative results of possible limb ischemia.

Thrombin injection efficacy is in our material high, approximating 90%, result comparable with other authors (4, 12). However, it is obligatory to remember of rare but possible thrombotic complications caused by propagation of thrombus through the neck of aneurysm

318

A. Łukasiewicz i wsp.

istotna statystycznie, p<0,05). Długość pobytu w sposób istotny wiązała się z wystąpieniem powikłań (5,5 dnia u chorych bez powikłań i 16,9 dnia dla chorych z powikłaniami, p<0,001). Po wyłączeniu chorych z powikłaniami dłuższy pobyt szpitalny nadal wiązał się z leczeniem operacyjnym (leczenie operacyjne – 6 dni, leczenie zachowawcze – 3,1 dnia, p<0,05) Omówienie Wśród badań obrazowych stosowanych w diagnostyce tętniaków rzekomych pachwiny bez wątpienia na czoło wysuwa się ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem jako metoda dokładna, dostępna i stosunkowo tania. Na jej podstawie można nie tylko rozpoznać obecność tętniaka, ale również określić jego cechy takie jak: rozmiar, morfologia, punkt wyjścia oraz szerokość szyi. Na tej podstawie można z dużym prawdopodobieństwem określić najlepszą metodę leczenia (14). W naszym materiale badanie ultrasonograficzne było jednym z istotnych czynników wpływających na wybór sposobu leczenia. Niektórzy autorzy postulują również jego zastosowanie w mapowaniu naczyń okolicy podziału tętnicy udowej wspólnej przed przeprowadzeniem procedury śródnaczyniowej, co ma ułatwić nakłucie tętnicy udowej wspólnej, w której tętniaki rzekome występują najrzadziej (15).

W ciągu ostatnich dwudziestu lat zaobserwowano stopniowy odwrót od leczenia chirurgicznego w kierunku metod mało lub nieinwazyjnych. Spośród nich szerszego zastosowania doczekały się dwie: miejscowy ucisk pod kontrolą USG oraz podawanie trombiny do jamy tętniaka. W naszym badaniu zastosowaliśmy modyfikację metody ucisku polegającą na zastąpieniu głowicy ultrasonograficznej pelotą założonej pod kontrolą USG. Taka modyfikacja powoduje, iż ucisk wywierany jest w sposób stały i równomierny, eliminując czynnik zmęczenia oraz konieczność częstej (co 10-15 min) kontroli procesu zakrzepicy w tętniaku, co sprzyja skutecznej jego obliteracji. Pod warunkiem zachowania stałego nadzoru klinicznego jest to metoda bezpieczna dla chorego. Jej skuteczność w naszym materiale wyniosła prawie 60%, co jest wynikiem porównywalnym z danymi z piśmiennictwa (12, 16, 17). Częsta kontrola stanu ukrwienia kończyny zabezpiecza w naszej opinii przed

or unintentional intraarterial injection of the drug (13). This may require surgical intervention or even cause limb loss. Risk factors for this complication are large thrombin dose, small aneurysm volume and wide aneurysm neck. According to this, fractioned doses of thrombin should be injected and adequate duplex supervision is mandatory. Sometimes combination of thrombin injection with artery exclusion (intraarterial balloon from another access) is utilized (18).

Operative treatment was successful in all cases (100%), but the incidence of complications was also highest (22.2%). 4/5 (17.8%) of these involved surgical site. Lower complications rate in the NT group (4.8%) was in our opinion related to the fact that patients selected to the OT were in worse general condition and had larger aneurysms. Mean postoperative stay was significantly longer for patients with complications. Further analysis also revealed that even in patients without complications the length of stay in the patients in the both NT and OT groups differed significantly (3.1 and 6 days respectively, p<0.05). This observation must be treated with caution since both groups differed in number and the inclusion criteria. In this case only a randomized trial might give a fully acceptable result.

Although sometimes questioned, at our center it is mandatory to gain proximal control of the operated vessel prior the aneurysm closure. It allows for safe exploration especially in obese patients with large aneurysm in which direct access may be difficult and increase the risk of bleeding. Even if aneurysm originates high in the groin, distal external iliac artery control can be gained easily through small incision above inguinal ligament. The same attitude we found in the literature (19) In this study we did not utilized stent-graft method to exclude the aneurysm as in some other studies (20). The need for advanced angiographic equipment and stent-graft itself causing costs increase and unknown distant results convince us that such a method might be considered in cases resistant to standard treatment (compression, thrombin injections) in patients who cannot undergo operation.

Conclusions Utilized criteria for nonsurgical and operative treatment of the inguinal region spure

Analiza wyników leczenia jatrogennych uszkodzeń tętnicy udowej

negatywnymi skutkami ewentualnego niedokrwienia.

Skuteczność iniekcji trombiny jest w naszym materiale wysoka i sięga prawie 90%, co jest wynikiem porównywalnym z danymi z piśmiennictwa (4, 12). W przypadku tej metody należy jednak pamiętać o rzadkich, ale możliwych powikłaniach zakrzepowych spowodowanych narastaniem skrzepliny przez szyję tętniaka do tętnicy udowej lub przypadkowym dotętniczym podaniem leku (13). Może się to wiązać z koniecznością przeprowadzenia operacji odtwarzającej przepływ, a nawet zagrożeniem utratą kończyny. Czynnikami ryzyka są: duża dawka trombiny, mała objętość tętniaka oraz szeroki kanał łączący. Z tego powodu należy stosować frakcjonowane podawanie trombiny oraz ciągłą ocenę ultrasonograficzną procesu wykrzepiania krwi w świetle tętniaka. Przydatne bywa również połączenie ostrzykiwania ze śródnaczyniowym czasowym wyłączeniem miejsca uszkodzenia za pomocą balonu wprowadzonego z innego dostępu (18).

Leczenie operacyjne w naszym materiale było skuteczne u wszystkich chorych, jednak wiązało się z ponad 22% odsetkiem powikłań.

4/5 z nich stanowiły powikłania miejscowe (17,8%). Jest to w opinii autorów związane z faktem, iż w grupie chorych leczonych operacyjnie znaleźli się chorzy w gorszym stanie ogólnym, z dużymi tętniakami, co miało wpływ na wzrost liczby powikłań w stosunku do chorych leczonych zachowawczo (4,8%).

Dłuższy przeciętny okres pobytu chorych w szpitalu był w sposób istotny związany z wystąpieniem powikłań. Analiza statystyczna wykazała również, że w grupie bez powikłań pobyty chorych leczonych zachowawczo i operacyjnie różniły się między sobą w sposób statystycznie istotny (odpowiednio 3,1 dnia i 6 dni, p<0,05). Interpretując tę obserwację należy zachować daleko idącą ostrożność, ponieważ obie grupy różniły się kryteriami włączenia oraz liczebnością. W pełni wiążącą statystycznie ocenę można by przeprowadzić jedynie w przypadku badania randomizowanego.

W ośrodku autorów jako jedną z zasad operacji przyjęto, nieuznawane przez wszystkich, zapewnienie proksymalnej kontroli tętnicy przed przystąpieniem do zaopatrywania tętniaka. Pozwala to na bezpieczne prowadzenie operacji, zwłaszcza u chorych oty-

319

aneurysms provided excellent treatment efficacy. Longer postoprocedural stay was associated with operative treatment and complications. Proposed modification of compression therapy might be an alternative for USG head compression. It is mandatory to remember of possible thrombotic complications related to thrombin injections.

łych, z dużymi tętniakami, u których dotarcie poprzez jamę tętniaka do otoczonej nadzianką krwawą tętnicy może stanowić trudność i zwiększać ryzyko krwotoku. Nawet w przypadku tętniaka mającego punkt wyjścia na pograniczu tętnicy biodrowej zewnętrznej i udowej odsłonięcie dalszego odcinka tętnicy biodrowej zewnętrznej jest możliwe z niewielkiego cięcia ponad więzadłem pachwinowym i nie stanowi większej trudności. Takie podejście znajduje swoje potwierdzenie w piśmiennictwie (19).

W niniejszym badaniu nie stosowaliśmy metod śródnaczyniowego wyłączenia tętniaka za pomocą stentgraftów, opisywanych przez niektóre ośrodki (20). Konieczność wykorzystania pracowni angiograficznej i wykorzystania stentgraftu powodują znaczny wzrost kosztów, a wciąż nieznane odległe wyniki leczenia sprawiają, że metodę tą można w naszej ocenie rozważyć w przypadkach trudnych, niepodatnych na leczenie uciskiem i iniekcjami trombiny, u których występują bezwzględne przeciwwskazania do leczenia operacyj­ nego.

Wnioski Zastosowane w badaniu kryteria kwalifikacji chorych do leczenia zachowawczego i operacyjnego pozwoliły na uzyskanie bardzo dobrych wyników leczenia. Leczenie operacyjne i występujące powikłania są w sposób istotny związane z dłuższym pobytem szpitalnym. Zastosowana w naszym badaniu modyfikacja leczenia uciskowego wydaje się być alternatywą dla ucisku głowicą ultrasonograficzną. W przypadku iniekcji trombiny do jamy tętniaka należy pamiętać o możliwości powikłań zakrzepowych ze strony układu tętniczego.

320

A. Łukasiewicz i wsp.

Piśmiennictwo / references 1. Messina LM, Brothers TE, Wakefield TW et al.: Clinical characteristics and surgical management of vascular complications in patients undergoing cardiac catheterization: interventional versus diagnostic procedures. J Vasc Surg 1991; 13: 593-600.

2. Topol EJ: Coronary-artery stents: gauging, gorging and gouging N Eng J Med 1998; 339: 1702-04.

3. Lenartova M, Tahir T: Iatrogenic pseudoaneurysm of femoral artery: case report and literature review. Clin Med Res 2001; 1: 243-47.

4. Corso R, Rampoldi A, Riolo F et al.: Occlusion of postcatheterisation femoral pseudoaneurysms with percutaneous thrombin injection under ultrasound guidance. Radio Med 2004; 108: 385-93.

5. Imsand D, Hayoz P: Current treatment options of femoral pseudoaneurysms. VASA 2007; 36: 91-95.

6. Fellmeth BD, Roberts AC, Bookstein JJ et al.: Postangographic femoral artery injuries: non-surgical repair with US-guided compression. Radiology 1991; 178: 671-75.

7. Paulson EK, Sheafor DH, Kliewer MA et al.: Treatment of iatrogenic femoral arterial pseudoaneurysms: comparison of US-guided thrombin injection with compression repair. Radiology 2000; 215: 403-08.

8. Bloom AI: Iatrogenic femoral pseudoaneurysms.

Radiology 2002; 222: 292-93.

9. Brophy DP, Sheiman RG, Amatulle P et al.: Iatrogenic femoral pseudoaneurysm: Thrombin injection after failed US-guided compression. Radiology 2000; 214: 278-82.

10. Kabłak-Ziembicka A, Przewłocki T, Płazak W i wsp. Sposoby postępowania w tętniakach rzekomych po zabiegu angiografii wieńcowej. Kardiol Pol 2005; 62: 229-39.

11. Liau CS, Ho FM, Chen MF et al.: Treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysm with percutaneous thrombin injection. J Vasc Surg 1997; 26: 18-23.

12. Danzi GB, Sesana M, Capuano C et al.: Compression repair versus low-dose thrombin injection for the treatment of iatrogenic femoral pseudoaneurysm: a retrospective case-control study. Ital Heart J 2005; 6: 384-89.

13. Bhat R, Chakreverty S: Femoral artery thrombosis following percutaneus treatment with thrombin injection of a femoral artery pseudoaneurysm: a case report. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30: 789-92.

14. Pawlaczyk K, Gabriel M, Juszkat R et al.: Ultrasound assessment of the morphology of iatrogenic pseudoaneurysms as prognostic factor in compression therapy. Pol J Radiol 2008; 73: 16-21.

15. Gabriel M, Pawlaczyk K, Waliszewski K et al.: Location of femoral artery puncture site and the risk of postcatheterization pseudoaneurysm formation. Int J Cardiol 2007; 120: 167-71.

16. Demirbas O, Guven A, Batyraliev T: Management of 28 consecutive iatrogenic femoral pseudoaneurysms with ultrasound-guided compression.

Heart Vessels 2005; 20: 91-94.

17. Kaźmierski M, Iwiński J, Kozakiewicz K et al.: Tętniak rzekomy tętnicy udowej- występowanie i doświadczenia własne w leczeniu. Folia Cardiol Exc 2006; 1: 161-64.

18. Gabriel M, Juszkat R, Pukacki F et al.: Combined endovascular intervention and percutaneus injection in the treatment of iatrogenic pseudoaneurysm. Case report. Minerva Chir 2007; 62: 20509.

19. Rowe VL, Yellin AE, Weaver FA: Vascular injuries of the extremities. In: Vascular Surgery 6-th Edition, red. Rutherford RB, Elsevier Saunders, 2005: 1044-58.

20. Baltacioglu F, Cimsit C, Cil Barbaros et al.: Endovascular stent-graft applications in iatrogenic vascular injuries. Cardiovasc Intervent Radiol 2003; 26: 434-39.

Pracę nadesłano: 20.01.2009 r.

Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

Komentarz / commentary Prezentowana praca zasługuje na szczególną uwagę ze względu na to, że porusza istotny problem kliniczny związany z powstawaniem krwiaków tętniących i tętniaków rzekomych po nakłuciu tętnicy. Wzrost częstości występowania tych powikłań bez wątpienia wiąże z dynamicznym rozwojem technik wewnątrznaczyniowych i stale rosnącą liczbą badań diagnostycznych i zabiegów wewnątrznaczyniowych, które coraz szerzej wykonywane są nie tylko przez radiolo-

The presented study deserves special attention, due to the significant clinical problem connected with the development of pulsating hematomas and false aneurysms after arterial puncture. The increased frequency of the abovementioned complications is definitely connected with the dynamic development of intravascular techniques, and increasing number of diagnostic examinations and intravascular procedures, which are being more often performed not

Analiza wyników leczenia jatrogennych uszkodzeń tętnicy udowej

gów zabiegowych, a także coraz częściej przez kardiologów i nefrologów interwencyjnych.

Lektura pracy nasuwa pewne praktyczne uwagi i spostrzeżenia uzupełniające poruszany przez autorów temat. Wydaje się słusznym, aby już w tytule Autorzy sprecyzowali, że analiza leczenia dotyczy wyników wczesnych. Pewien niedosyt budzi strona językowa omawianej pracy, a także zwraca uwagę istotna niespójność pomiędzy jej tytułem i treścią, albowiem uznanie typowego i dość częstego powikłania zamierzonego jakim jest nakłucie tętnicy za jej jatrogenne uszkodzenie, wydaje się być nieuzasadnione.

Ponadto, określenie „tętniak rzekomy” w odniesieniu do omawianego w pracy powikłania kaniulacji tętnicy jest niewłaściwe. W opinii większości autorów, aby powstała ściana tętniaka rzekomego w formie umożliwiającej jej morfologiczne odróżnienie, potrzebny jest okres co najmniej 2 tygodni. W prezentowanej pracy średni czas upływający od wewnątrznaczyniowego zabiegu, zarówno w grupie chorych leczonych operacyjnie, jak również leczonych zachowawczo, był znacznie krótszy i wynosił odpowiednio 4.9 i 5.2 dnia. We wstępie pracy Autorzy również zwracają na tę terminologiczną nieścisłość uwagę, a następnie z niezrozumiałych powodów przyczyniają się do utrwalania nieprawidłowego nazewnictwa, posługując się uparcie terminem „tętniak rzekomy” zamiast poprawnego określenia „krwiak tętniący”.

Powszechnie znanym jest, że na powstanie krwiaków tętniących po nakłuciu tętnicy istotny wpływ mają: zbyt krótki czas ucisku lub nieprecyzyjny ucisk naczynia bezpośrednio po usunięciu koszulki naczyniowej, otyłość, zwłaszcza biodrowa (duża grubość tkanki tłuszczowej może być mechaniczną przeszkodą w skutecznym ucisku), stosowanie grubszych koszulek naczyniowych oraz intensywne leczenie przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe. Ryzyko powstania krwiaka tętniącego zależy również też od rodzaju wykonywanego zabiegu. W wielu pracach podkreśla się częstsze występowanie tego powikłania u chorych po angioplastyce i założeniu stentu niż po cewnikowaniu diagnostycznym, co tłumaczy się użyciem większych rozmiarów cewników i związaną z tym większą traumatyzacją naczynia. Cenną informacją byłoby podanie przez Autorów odsetka krwiaków tętniących u chorych, np. tylko po koronarografii oraz po koronarografii z angioplastyką tętnic wieńcowych (PTCA, percutaneous transluminal coro-

321

only by radiologists, but also by interventional cardiologists and nephrologists.

The lecture of the study leads towards the following practical remarks and observations: the title of the study should mention that treatment analysis concerned early results. An unsatisfied feeling arises connected with the language used in the study, and the significant incoherence between the title and content of the study. The typical and commonly observed complication (puncture of the artery) should not be considered as iatrogenic.

Additionally, the term “false aneurysm” in relationship to the presented complication just doesn’t seem right. According to most Authors, in order one can observe the development of the false aneurysm wall enabling its morphological distinction, a period of at least two weeks is required. Considering the presented study the average period following the intravascular procedure, both in case of patients subjected to surgical intervention, and those treated conservatively was much shorter, amounting to 4.9 and 5.2 days, respectively. In the introduction the Authors also mentioned the inaccuracy of the terminology, which is unfortunately permanently repeated in the study. The Authors used the term „false aneurysm” instead of „pulsating hematoma”.

It is commonly known that the development of pulsating hematomas after puncture of the artery is conditioned by the following: short compression time or improper compression after the withdrawal of the vascular catheter, obesity (significant amount of fat tissue can be a mechanical obstacle in case of compression), the use of thicker vascular catheters, as well as intensive antithrombotic and antiplatelet therapy. The risk of pulsating hematoma development is also connected with the type of procedure performed. Many studies demonstrated the more frequent occurrence of the above-mentioned complication in case of patients after angioplasty with stent implantation, as compared to those subjected to diagnostic catheterization, which is probably connected with the use of larger catheters, and thus, greater vascular trauma. The percentage of pulsating hematomas after coronarography or angioplasty with stent implantation (PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty) would be considered as valuable data, if mentioned.

Catheters used in case of coronarography are usually thinner, as compared to those used in

322

A. Łukasiewicz i wsp.

nary angioplasty). Koszulki użyte do koronarografii są zwykle cieńsze niż do PTCA. Dlatego też czas trwania zabiegu wewnątrznaczyniowego i średnica cewników mają istotny wpływ na częstość występowania powikłań.

Proponowana przez Autorów taktyka operacyjna polegająca na odsłonięciu tętnicy udowej lub biodrowej zewnętrznej z osobnego dostępu powyżej krwiaka, jest dobrą i bezpieczną metodą postępowania. W przypadku bardzo dużych krwiaków i tętniaków rzekomych, sięgających powyżej więzadła pachwinowego, dodatkowe cięcie powyżej więzadła pachwinowego może być jak najbardziej uzasadnione, a nawet konieczne.

Jednak większość krwiaków tętniących i tętniaków rzekomych powstałych po nakłuciu tętnicy można naprawić z dostępu w samej pachwinie.

Zazwyczaj można dotrzeć do miejsca uszkodzenia tętnicy bezpośrednio przez jamę krwiaka.

Następnie uciskając ścianę naczynia powyżej i poniżej otworu po kaniuli udaje się zwykle w sposób pewny założyć szwy. Należy podkreślić, że kluczowe znaczenie dla skuteczności operacji ma dobre uwidocznienie ściany tętnicy i założenie szwu przez jej pełną grubość, a nie za otaczające tętnicę tkanki, na co również w omówieniu zwracają uwagę Autorzy pracy.

Pamiętać należy o poważnym powikłaniu leczenia krwiaków tętniących i tętniaków rzekomych trombiną, którym jest zakrzepica tętnicy udowej, której skutkiem może być ostre niedokrwienie zagrażające nawet utratą kończyny.

W przedstawionym w pracy przypadku zakrzepicy tętnicy udowej mylnie zastosowano klasyfikację Rutherforda, którą stosuje się w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych.

Przypomnieć również należy, że w celu zmniejszenia odsetka krwiaków tętniących po nakłuciach stosowane mogą być specjalne prowadnice z systemami zamykającymi otwór w tętnicy po wykonaniu zabiegu wewnątrznaczyniowego. Jednak ich koszt może ograniczać szerokie użycie.

case of PTCA. Thus, the duration of the intravascular procedure and the diameter of the catheter have significant influence on the occurrence of complications.

The proposed operative method consisting in the exposure of the femoral or external iliac arteries from an additional approach above the hematoma seems to be a good and safe method.

In case of large hematomas and false aneurysms reaching above the inguinal ligament, an additional incision above the inguinal ligament seems fully justified. However, most pulsating hematomas and false aneurysms, which developed after artery puncture, can be fixed from the inguinal approach. The injured artery can be reached directly through the cavity of the hematoma, and the compression of the vascular wall above and below the opening after the cannula enables to place sutures. One must remember that the efficacy of the procedure depends on the good visualization of the artery and suturing through all the layers of the above-mentioned.

One should not forget about the significant complication following treatment of pulsating hematomas and false aneurysms using thrombin-femoral artery thrombosis, which can lead towards acute ischemia and limb amputation.

Considering the presented case of femoral artery thrombosis, Rutherford’s classification was erroneously used, the latter being helpful in case of chronic lower limb ischemia.

In order to reduce the percentage of pulsating hematomas after artery puncture, special grooved probes can be used, which close the opening in the artery following the intravascular procedures. However, their cost might limit their wide application.

Dr hab. Waldemar Kostewicz Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

KOMENTARZ / commentary Głównym walorem przedstawionej do oceny pracy jest sam fakt poruszenia tematyki leczenia tętniaków rzekomych, jatrogennych. Oczywiście, aspekt terapeutyczny tej patologii jest niezmiernie ważny, ale uważam że problema-

The value of the above-mentioned study is the mere fact of touching on the topic of treating iatrogenic false aneurysms. The therapeutic aspect of the pathology is very important, although in my opinion the problem requires

Analiza wyników leczenia jatrogennych uszkodzeń tętnicy udowej

tyka ta wymaga komentarza w innym kontekście. Zarówno metodyka leczenia zastosowana przez Autorów, jak i innowacje związane z uciskiem pelotą, a nie głowicą sondy, nie budzą zastrzeżeń. Stosuje się ją w profilaktyce i leczeniu zachowawczym w każdym ośrodku specjalistycznym. Nie zaskakuje ani liczba przypadków, ani wynik leczenia. Prace o jatrogennych tętniakach rzekomych warto publikować wskazując na masowość tej patologii mającą związek z upowszechnianiem procedur diagnostycznych i endowaskularnych wykonywanych w różnych ośrodkach przez różnie przygotowanych lekarzy. Szczególnie wykonywanie tych procedur przez lekarzy specjalności bardzo odległych od zabiegowych według mnie musi wpływać na częstość powikłań.

Liczba wykonywanych koronarografii oraz wzrastająca liczba procedur endowaskularnych musi zaowocować wzrostem liczby powikłań. W kierowanej przeze mnie Klinice liczba operacji naprawczych z powodu tętniaków rzekomych, szczególnie po koronarografiach, od kilku lat systematycznie się zwiększa. Zwiększa się również liczba powikłań odległych w postaci tętniaków rzekomych (i pourazowych) rozpoznawanych nawet po kilku miesiącach od np. koronarografii. Nie wiem czy te przypadki są uwzględniane w statystykach mówiących o powikłaniach badań inwazyjnych w kardiologii. Myślę, że przedstawienie liczby powikłań po tych badaniach skutecznie osłabiałyby tendencje do ich masowego wykonywania często ze wskazań względnych, a nie życiowych. Myślę, że tętniaków rzekomych jatrogennych będziemy leczyć coraz wiecej, gdyż w sposób często nie do końca uzasadniony rozszerza się wskazania do stosowania metod endowaskularnych, tzw. „małoinwazyjnych” w chorobach naczyń.

Niezależnie od lokalizacji, zmian obturacyjnych, aplikację stentów dokonuje się poprzez odsłonięcie tętnic udowych (co jest bezpieczniejsze, choć dalekie od małoinwazyjności), ale też – co gorsze – przez ich nakłucie. Samo uciśnięcie okolicy nakłucia wykonane umiejętnie i stosowane przez odpowiedni okres z reguły wystarcza. Kontrola po usunięciu ucisku za pomocą badania USG powinna być obowiązkowa i wykonana przez osobę z dużym doświadczeniem. Brak takiej kontroli i oparcie się jedynie na badaniu fizykalnym prokuruje powikłania. I w tym momencie powstaje problem. Bo ewentualnie stwierdzony duży przeciek należy natychmiast zaopatrzyć. Gdzie? Powinno się to

323

a different commentary. Both treatment methodology and innovations connected with the compression by means of a pad of a truss and not the probe pose no objections. The abovementioned is used during prophylaxis and conservative treatment in every specialistic center.

The number of cases and treatment effects are no surprise. Studies concerning iatrogenic false aneurysms should be published, demonstrating the significant number of such cases connected with diagnostic and endovascular procedures undertaken by different physicians in many centers. The frequency of complications is especially elevated in case of the abovementioned procedures performed by nonoperating physicians. The increasing number of coronarographies and endovascular procedures is inevitably connected with the higher number of complications. In my Department the number of reconstructive operations, due to false aneurysms, especially after coronarographies has systematically increased during the past years. The number of distant complications, such as false aneurysms (post-traumatic) following coronarographies has significantly increased. I am not sure whether these cases were mentioned in the statistics considering complications following invasive procedures in cardiology. The presentation of the number of complications following the abovementioned procedures would probably have influence on the decreased performance of these procedures, only attributed to life-threatening situations. In my opinion, we will be treating more and more cases of iatrogenic false aneurysms, being connected with the increased indications towards performing endovascular procedures (minimally invasive) in case of vascular diseases. Irrespective of the localization and obturative changes, stents are introduced following the incision of the femoral artery. The compression of the area surrounding the incision performed properly and adequately long enough is often sufficient.

Ultrasound control following compression should be a standard, performed by an experienced physician. Lack of ultrasound control with only a physical examination can lead towards the development of complications.

Thus, we have a problem. In case of a significant leakage surgical intervention is required.

Where? Such procedures should be undertaken in the center performing the above-mentioned.

324

A. Łukasiewicz i wsp.

wykonywać w ośrodku wykonującym badanie lub aplikację. Ale najczęściej chory przewożony jest do ośrodka chirurgii naczyniowej często z rozległym wynaczynieniem i nierzadko do odległego miasta. Jest rzeczą oczywistą, że powikłania mogą zdarzyć się każdemu. Jest kwestią tylko ich liczba oraz możliwości leczenia powikłań (mówimy o tętniakach rzekomych, ale przecież mogą to być inne powikłania chirurgiczne, przerwanie naczynia, zakrzepica, zator itd.). Dlatego uważam, że wszelkie procedury inwazyjne, szczególnie naczyniowe, wykonywane nie przez chirurga naczyniowego powinny mieć pełne zabezpieczenie i możliwość interwencji angiochirurgicznej w miejscu wykonywania tych procedur. Ideałem jest, że wykonują je zespoły, w skład których wchodzą chirurdzy naczyniowi, radiolodzy i specjaliści z danych dziedzin (np. kardiolodzy, radiolodzy). Warunki też spełniają jedynie ośrodki wieloprofilowe i takie powinny otrzymać akredytację na wykonywanie tych procedur.

Moim zdaniem niedopuszczalne jest, aby wykonujący procedurę nie bał się odpowiedzialności za ewentualne powikłania i nie uczestniczył w likwidacji tych powikłań. Również ważne to jest z racji rozliczeń finansowych dotyczących tych procedur, a przede wszystkim w aspekcie prawnym.

Wracając do pracy, uważam że przyjęcie przez Autorów granicy 4 cm średnicy tętniaka, jako kwalifikującą do leczenia „zachowawczego” poprzez ucisk i wstrzyknięcie trombiny, jest dosyć ryzykowne i wymaga rozważenia. Wykrzepnięcie tętniaka o takiej średnicy nie likwiduje go fizycznie. O ile nie ulegnie resorpcji i otorbi się powstaje torbiel lub zmiana włóknieje i co dalej? Trzeba ją usunąć. Może też ulec zropieniu, co jest groźnym następstwem w okolicy dużego naczynia. Osobiście jestem za leczeniem tą metodą tylko małych (2-3 cm średnicy) tętniaków rzekomych pod ścisłą kontrolą USG nie tylko w okresie okołozabiegowym. Ogólnie akceptuję metody zachowawcze jako alternatywę leczenia tętniaków rzekomych, ale tylko u chorych z dużym ryzykiem operacyjnym, przy małych rozmiarach tętniaka, niewielkim uszkodzeniu tętnicy i z wydłużonym czasem hospitalizacji uniemożliwiającym kontrolę. W dużej mierze te warunki niwelują jedynie ewidentną korzyść, potwierdzoną przez Autorów pracy, jaką jest krótka hospitalizacja pacjentów.

Będąc z natury tradycjonalistą ostrożnie podchodzę do wszelkich nowinek, w medycynie

However, patients are often transferred to the Department of Vascular Surgery with significant dissemination, and often to another city.

It is obvious that complications are always possible. The only question concerns their number and treatment possibilities (false aneurysms, other surgical complications, such as severed vessel, thrombosis, embolism). Thus, all invasive procedures, especially endovascular, performed by a non-vascular surgeon should be secured by the possibility of angiosurgical intervention on site. These procedures should be performed by a team of physicians comprising vascular surgeons, radiologists, and specific specialists. Only multi-profile centers fulfill these conditions, and thus, should receive accreditation towards performing the above-mentioned procedures.

In my opinion, the physician performing the procedure should be aware of possible complications and help in their treatment. This seems important considering the financial and legal aspects.

The Authors of the study accepted 4cm as the diameter of the aneurysm, qualified towards conservative treatment by means of compression and thrombin injection. In my opinion, this seems risky and requires discussion. The clotting of such aneurysms does not physically eliminate them. Unless it is resorbed and surrounded by a capsule, a cyst results or the lesion becomes fibrotic and then what? It must be resected. It can also suppurate which is a dangerous event in the proximity of a large blood vessel. Personally, I favor this method in the treatment of only small (2 – 3 cm in diameter) pseudoaneuryms, under strict US guidance, not only in the periprocedural period. Generally I accept conservative methods as a treatment alternative for pseudoaneuryms but only in patients with high operative risk, with small aneurysms, small arterial damage and prolonged hospitalization that makes monitoring impossible. These preconditions eliminate the only clear benefit confirmed by the Authors, i.e. shorter patient hospitalization.

As a traditionalist by nature, I approach to any novelty, especially in medical sciences, with caution. Only time will show true benefits and drawbacks of implemented methods. We should use common sense in their implementation and be guided by indications while disregarding nonmedical factors. As we can see, a wonderful

Analiza wyników leczenia jatrogennych uszkodzeń tętnicy udowej

szczególnie. Dopiero czas pokazuje prawdziwe plusy i minusy wdrażanych metod. W ich wdrażaniu należy kierować się zdrowym rozsądkiem i ściśle dostosować wskazania likwidujące względy pozamerytoryczne. Jak widać, tak wspaniała i potrzebna metoda diagnostyczna jaką jest koronarografia, czy też coraz powszechniejsze procedury endowaskularne, stwarzaja realne zagrożenie powikłaniami, które jak tętniaki rzekome same w sobie stają się problemem.

325

and needed diagnostic method, such as coronary angiography as well as more and more commonly used endovascular procedures, are associated with real risk of complications, that can be problems by themselves, such as pseudoaneurysms.

Prof. dr hab. Piotr Szyber Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej Śl. UM

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 4, 326–336

Częstość występowania zakrzepicy żylnej u pacjentów unieruchomionych po urazach rdzenia kręgowego i ciężkich uszkodzeniach mózgu* Frequency of deep vein thrombosis in immobilized patients after spinal cord injury and severe brain trauma Magdalena Mackiewicz-Milewska1, Sabina Lach-Inszczak1, Witold Hryncewicz2, Stanisław Pilecki3, Wojciech Hagner1, Grażyna Dymek4, Iwona Szymkuć 1 Z Katedry i Kliniki Rehabilitacji Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy1 (Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Collegium Medicum UMK in Bydgoszcz) Kierownik: dr hab. W. Hagner, prof. nadzw. UMK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy2 (Department of General Surgery and Vessel Surgery, Collegium Medicum UMK in Bydgoszcz) Kierownik: dr hab. S. Molski, prof. nadzw. UMK Z Pracowni Medycyny Nuklearnej Katedry i Kliniki Endokrynologii i Diabetologii, Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy3 (Laboratory of Nuclear Medicine, Department of Endocrinology and Diabetology, Collegium Medicum UMK in Bydgoszcz) Kierownik: prof. dr hab. R. Junik Z Katedry i Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy4 (Department of Laboratory Diagnostics, Collegium Medicum UMK in Bydgoszcz) Kierownik: prof. dr G. Odrowąż-Sypniewska Pacjenci po urazach kręgosłupa, po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowym lub krwawieniach śródczaszkowych często przez wiele miesięcy, a nawet lat, unieruchomieni są w łóżku lub na wózku inwalidzkim. Jednym z głównych czynników ryzyka występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest właśnie długotrwałe unieruchomienie chorego.

Celem pracy była ocena częstości występowania objawowej i bezobjawowej zakrzepicy żylnej u pacjentów unieruchomionych z powodu następstw ciężkiego uszkodzenia mózgu oraz urazu kręgosłupa.

Materiał i metodyka. Badaniu poddano 59 chorych hospitalizowanych w Klinice Rehabilitacji w Bydgoszczy w latach 2007-2008 z objawami głębokiego niedowładu kończyn dolnych lub głębokiego niedowładu czterokończynowego, który wystąpił w następstwie ciężkiego uszkodzenia mózgu lub urazu kręgosłupa. Wszystkim chorym wykonano badanie duplex scan kończyn dolnych oraz badanie poziomu D-dimerów.

Wyniki. Rozpoznano zakrzepicę żył głębokich w 9 przypadkach, co stanowiło15% badanych, z czego całkowicie bezobjawową postać potwierdzoną w USG miało 23% badanych. U pozostałych 77% z tej grupy chorych występowały tylko obrzęki kończyn dolnych. Pełnoobjawową postać zakrzepicy żył głębokich z obrzękami kończyn dolnych, zwiększonym uciepleniem i zaczerwieniem (ból nie występował z uwagi na rodzaj schorzenia głównego) obserwowano tylko u 22% pacjentów.

Wnioski. U pacjentów długotrwale unieruchomionych w łóżku lub wózku inwalidzkim wskazane jest okresowe wykonywanie badania duplex scan układu żylnego w celu wykluczenia zakrzepicy żył kończyn dolnych. Ryzyko nie rozpoznania zakrzepicy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań zatorowych podczas rehabilitacji tej grupy chorych.

Słowa kluczowe: zakrzepica, uraz kręgosłupa, uraz głowy * Badanie finansowane z grantu UMK 49/2007

Zakrzepica żylna u pacjentów unieruchomionych po urazach rdzenia kręgowego i uszkodzeniach mózgu

327

Patients after spinal cord injury, severe brain trauma and cerebral stroke (ischemic or hemorrhagic) are often immobilized in bed or wheelchair for months or even years. One of the main risk factor for deep vein thrombosis is just prolonged immobilization.

The aim of the study was to evaluate the frequency of symptomatic and asymptomatic thrombosis among immobilized patients because of severe brain damage and spinal cord injury.

Material and methods. The study included 59 patients with tetra or paraparesis after severe brain damage or spinal cord injury, hospitalized in the University Hospital in Bydgoszcz in the Department of Rehabilitation over the period 2007-2008. All of them had lower extremities duplex-scan ultrasound as a screening examination and D-dimer testing.

Results. Thrombosis was confirmed in nine patients (15% of all examined) and two patients (23%) in his group were of asymptomatic. 77% of diagnosed patients had only low extremities edema. Full symptomatic thrombosis with low extremities edema, increased warmness and redness were observed in 22% of patients.

Conclusions. It is advisable to make periodical lower extremities venous system examination to exclude deep vein thrombosis. The risk of missed diagnosis in this group of patients is connected with increased percentage of embolism complications during the rehabilitation process. In patients after spinal cord injury, there are indications to examine the patients` venous system periodically.

Key words: deep vein thrombosis, spinal cord injury, brain trauma

Ciężkie uszkodzenia mózgu w wyniku urazu czaszkowo-mózgowego, udaru krwotocznego i niedokrwiennego mózgu oraz pnia mózgu, często prowadzą do głębokich niedowładów czterokończynowych lub niedowładów połowiczych. Wiąże się to z długotrwałym unieruchomieniem pacjenta w łóżku lub wózku. Inną przyczyną długotrwałego unieruchomienia pacjenta jest uraz kręgosłupa prowadzący do para- lub tetraplegii.

Jedną z głównych przyczyn występowania choroby zakrzepowo-zatorowej, w skład której wchodzi zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna, jest długotrwałe unieruchomienie chorego oraz sam uraz.

Częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻCHZZ) u pacjentów po urazie kręgosłupa waha się od 8 do 100% w przypadku braku profilaktyki przeciwzakrzepowej (1, 2, 3), z dużym odsetkiem bezobjawowej zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) (1, 4).

Liczba przypadków ŻCHZZ po ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym waha się od 6 do 10% (2, 5).

Pacjenci długotrwale unieruchomieni z wyżej wymienionych przyczyn są zazwyczaj pacjentami Oddziałów Rehabilitacji, w których często po raz pierwszy po urazie pionizuje się chorego oraz poddaje intensywnej rehabilitacji ruchowej. Z uwagi na często występujące zakrzepice bezobjawowe (1, 6) dla zespołu rehabilitacyjnego bardzo istotne jest czy pacjent przebył zakrzepicę lub czy ma ją obecnie. Jest to niezwykle ważne w celu wdrożenia leczenia

Severe brain damage as a result of brain injury, hemorrhagic and ischemic stroke or brain stem is often the cause of deep tetra, para or hemiparesis. It is connected with long term immobilization in bed or wheelchair.

Another cause of patient immobilization is tetra or paraplegia as a result of spinal cord injury (SCI).

The main risk factor of developing venous thromboembolic disease such as: deep vein thrombosis or pulmonary embolism is prolonged immobilization or just injury.

The risk of developing deep vein thrombosis (DVT) in patients after spinal cord injury, in the absence of prophylaxis, is estimated to be 8 to 100% (1, 2, 3) and contained large percentage of asymptomatic DVT (1, 4). The number of venous thromboembolic events (VTE) in patients after severe brain injury fluctuates between 6 and 55 % (2, 5).

Long term immobilized patients, because of the above mentioned, are often admitted to the rehabilitation facility and assuming of orthostatic position by man or other equipment for the first time after injury. They follow the intensive movement therapy. Because of the large percentage of asymptomatic thrombosis (1, 6), it is very important for all rehabilitation team whether the patient has or had DVT. It is extremely important for prophylaxis or treatment of DVT before planning the whole process of rehabilitation.

The authors find this subject very interesting because there is no strict standards how

328

M. Mackiewicz-Milewska i wsp.

lub profilaktyki przeciwzakrzepowej przed planowaną rehabilitacją.

Temat ten zainteresował autorów z tego powodu, że nie ma jasno określonych standardów postępowania dotyczących długości prowadzenia profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych unieruchomionych w łóżku lub na wózku.

Celem pracy była: 1) ocena częstości występowania zakrzepicy żylnej u pacjentów unieruchomionych z powodu ciężkiego uszkodzenia mózgu lub urazu kręgosłupa oraz 2) ocena częstości występowania bezobjawowej zakrzepicy w tej grupie pacjentów.

Materiał i metodyka Badaniem była objęta grupa 59 pacjentów hospitalizowanych w Katedrze i Klinice Rehabilitacji Szpitala Uniwersyteckiego CM UMK w Bydgoszczy w latach 2007-2008 z powodu uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

Grupę badanych stanowiło 19 kobiet i 40 mężczyzn w średnim wieku około 36 lat. 59% pacjentów doznało urazu kręgosłupa i rdzenia kręgowego (17 pacjentów po uszkodzeniu rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym i 18 w odcinku piersiowo-lędźwiowym), 20,5% urazu czaszkowo-mózgowego, 16,5% udaru niedokrwiennego mózgu oraz 4% udaru krwotocznego mózgu. U trzech chorych doszło do jednoczesnego urazu rdzenia kręgowego i mózgu. Średni czas, który upłynął od czasu zdarzenia do hospitalizacji wyniósł 19 mies. (od 1 do 120 mies.). Klinicznie rozpoznano niedowład spastyczny czterokończynowy u 63% badanych, niedowład spastyczny kończyn dolnych u 23%, niedowład wiotki kończyn dolnych u 8% oraz niedowład połowiczy u 7% chorych. Żaden z badanych nie mógł chodzić z powodu niedowładów, wszyscy unieruchomieni byli w łóżku lub wózku inwalidzkim.

Badanie polegało na wykonaniu wszystkim chorym badania duplex scan układu żylnego kończyn dolnych. Badanie to wykonywano w pracowni naczyniowej Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń CM UMK. Ponadto oznaczano wszystkim włączonym do badania pacjentom poziom D-dimerów w Katedrze i Zakładzie Diagnostyki Laboratoryjnej CM UMK. Oceniano klinicznie obecność obrzęków kończyn, zaczerwienienia, wzmożonego ucieplenia oraz bólu. Bezpośrednio przed przyjęciem do Kliniki Rehabilitacji 22 osoby stoso-

long we should continue the deep vein thrombosis prophylaxis in immobilized patients in bed or wheelchair.

The aim of the study was to: 1) evaluate the frequency of deep vein thrombosis in immobilized patients after severe brain damage or spinal cord injury; 2) evaluate the frequency of asymptomatic deep vein thrombosis in this group of patient.

Material and methods 59 patients after severe brain damage or spinal cord injury were admitted to the University Hospital CM UMK in Bydgoszcz, Department of Physical Medicine and Rehabilitation and recruited to this study. In the examined group, 19 women and 40 men were in average age, i.e. about 36 years old. 33 of 59 patients (59%) were after spinal cord injury (SCI) (17 after cervical SCI and 18 thoracic and lumbar SCI), 12 of 59 examined subjects (20,5%) were after brain injury, 9 patients of 59 (16,5%) after ischemic cerebral stroke and 5 subjects of 59 (4%) after hemorrhagic stroke.

The mean time from the date of injury to hospitalization was 19 months (from 1 to 120 months). In clinical examination, 63% had tetraplegia, 23% had spastic plegia, 8% had flaccid plegia and 7% had hemiparesis or hemiplegia. None of patients were able to walk, all stay in bed or wheelchair.

All patients were diagnosed by lower extremities duplex-scan ultrasound in the Department of General Surgery and Vessel Surgery Collegium Medicum UMK. All group of patients had laboratory findings: D-dimmer in the Department of Laboratory Diagnostics Collegium Medicum UMK. Clinically, we assessed the presence of low extremities swelling, redness, increased warmness and pain. Before admission to the rehabilitation ward, only 22 patients used low molecular weight heparin (LMWH) as the deep vein thrombosis prophylaxis.

Results In duplex-scan ultrasound nine patients were found to have deep vein thrombosis and three patients have post-thrombotic syndrome.

Six of them were found calf DVT (3 subjects after cervical SCI, 2 subjects after thoracolumbar SCI and 1 patients after brain stroke).

Two patients of 9 had deep vein thrombosis in

Zakrzepica żylna u pacjentów unieruchomionych po urazach rdzenia kręgowego i uszkodzeniach mózgu

329

Tabela 1. Analiza wartości D-dimerów i objawów klinicznych pacjentów z zakrzepicą żył głębokich Table 1. Analysis of D-dimer assay and DVT clinical symptoms Liczba pacjentów z wykrytą Podwyższone wartości zakrzepicą żył głębokich / D-dimerów / D-dimer assay Number of patients with increased DVT 9 5

wały profilaktykę przeciwzakrzepową pod postacią heparyny drobnocząsteczkowej. Jeden pacjent stosował profilaktykę w postaci podkolanówek o stopniowanym ucisku.

Wyniki Badanie USG dopplerowskie wykazało obecność zakrzepicy w 9 przypadkach oraz zespołu pozakrzepowego u 3 chorych. U 6 chorych stwierdzono zakrzepicę żył głębokich goleni (3 osoby po urazie w odcinku szyjnym, 2 osoby po urazie w odcinku piersiowym, jedna osoba po urazie mózgu). U 2 osób rozpoznano zakrzepicę żyły głębokiej uda lewego (1 pacjent po urazie w odcinku piersiowym, 1 po udarze krwotocznym mózgu), u 1 chorego rozpoznano obustronną zakrzepicę w obrębie uda i podudzia (pacjent po udarze pnia mózgu). U 3 pacjentów rozpoznano zespół pozakrzepowy pod postacią zmian troficznych podudzia lewego, z cechami przebytej zakrzepicy żylnej w USG.

Obrzęki / Edema 7

Zwiększone ucieplenie+ zaczerwienienie+ ból / Increased redness and warmness + eventually pain 2

left femoral vein (1 patient after thoraco-lumbar SCI and 1 subject after cerebral hemorrhage), in one patients of nine were found to have bilateral deep vein thrombosis in femoral and calf veins. Post-thrombotic syndrome (PTS) has been found in 3 of 59 patients as forms of trophic lesion. They had DVT in the past confirmed in ultrasounds.

The average laboratory findings are not significantly different from the normal value: D-dimer 257 µg/l (from 55 to 1201 µg/l). We regarded the laboratory value as a normal one, no more than 228 µg/l. The authors divided all the subjects into four groups because of large discrepancy and to emphasised enlarge in Ddimer assay: group 1: D-dimer assay 55 –227 µg/l; 31 patients, group 2: 228-500 µg/l; 19 patients, group 3: 500-1000 µg/l; 4 patients, group 4: above 1000 µg/l; 2 patients.

In examined group 25 had increased Ddimer values. Increased D-dimer values had

Niedowład czterokończynowy / Tetraparesis

Niedowład kończyn dolnych / Paraparesis

Niedowład połowiczy / Hemiparesis

Średni czas od urazu (miesiące) / The average time from injury (months)

Zakrzepica w USG / DVT in duplex scan

Zespół pozakrzepowy / Post-thrombotic syndrome

Obecność zakrzepicy w kończynie niedowładnej / Thrombosis in paresis extremities

Odcinek szyjny kręgosłupa / cervical spinal cord Odcinek piersiowo-lędźwiowy kręgosłupa / thoraco-lumbar spinal cord Mózgu / brain Udar niedokrwienny i krwotoczny / cerebral ischemia and hemorrhage

Średnia wieku w danej grupie / The average age in group

Rodzaj urazu / The kind of injury

Liczba badanych / The number of subjects

Tabela 2. Analiza badanej grupy chorych Table 2. Analysis of examined subjects

17

24

17

0

0

13

3

1

3

18

35

0

18

0

23

2

2

2

12 12

35 47

12 8

0 0

0 4

31 10

1 3

0 0

1 3

330

M. Mackiewicz-Milewska i wsp.

Tablela 3. Analiza grupy pacjentów z rozpoznaną zakrzepicą żył głębokich Table 3. Analysis of patients with diagnosed DVT

Rodzaj urazu / The kind of injury

Obecność zakrzepicy w USG / DVT in Duplex scan Niedowład kończyn dolnych / paraparesis Niedowład czterokończynowy / tetraparesis Niedowład połowiczy / hemiparesis Średni czas od urazu do wykrycia zakrzepicy (miesiące) / the average time from injury to diagnosed thrombosis (months)

Uraz odcinka Uraz odcinka piersiowoszyjnego lędźwiowego kręgosłupa / kręgosłupa / Cervical Thoraco-lumbar spinal cord spinal cord injury injury 3 2 0 2 3 0 0 0 54 4

Wartości średnie D-dimerów nie odbiegały znacząco od wartości prawidłowych i wynosiły 257 µg/l (od 55 do 1201 µg/l). Za prawidłowe uznano zgodnie z normą laboratoryjną wartości nie przekraczające 228 µg/l.

Z powodu dużej rozbieżności wartości Ddimerów, w celu lepszego uwidocznienia wartości znacznie podwyższonych, postanowiono podzielić badanych na cztery grupy: 1) wartości D-dimerów od 55 do 227 µg/l, tj. 31 chorych, 2) 228-500 µg/l, tj. 19 chorych, 3) 500-1000 µg/l, tj. 4 chorych, 4) powyżej 1000 µg/l, tj. 2 chorych.

W badanej grupie 25 osób miało podwyższone wartości D-dimerów. Tylko u 5 chorych z rozpoznaną w USG zakrzepicą żył głębokich stwierdzono podwyższone wartości D-dimerów.

U 4 osób, pomimo prawidłowych wartości D‑dimerów, zakrzepica została potwierdzona w badaniu ultrasonograficznym.

Przed hospitalizacją w Klinice Rehabilitacji Szpitala Uniwersyteckiego w Bydgoszczy 8 chorych przebyło zakrzepicę (7 osób po urazie czaszkowo-mózgowym i dwóch po urazie rdzenia kręgowego). Profilaktykę przeciwzakrzepową pod postacią heparyny drobnocząsteczkowej w chwili przyjęcia do Kliniki Rehabilitacji stosowały 22 osoby, co stanowiło 37% wszystkich badanych. Pomimo takiego postępowania stwierdzono u 4 z nich obecność świeżej skrzepliny w badaniu ultrasonograficznym podczas hospitalizacji w naszej klinice. Wśród tej grupy badanych 2 osoby były po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym, jedna w odcinku szyjnym, a druga po udarze niedokrwiennym mózgu. Średni czas jaki upłynął od czasu zachorowania w tej grupie chorych

Uraz mózgu / Brain injury 1 0 1 0 12

Udar niedokrwienny i krwotoczny / Cerebral ischemia and hemorrhage 3 0 3 0 18

only 5 patients with recognized DVT in duplex ultrasounds.

In group 3 and group 4 with enlarged values of D-dimer only five subjects had DVT confirmed in duplex-scan. Four patients had DVT confirmed in duplex ultrasounds despite low values of D-dimer.

Before admission to the Rehabilitation Department in the University Hospital in Bydgoszcz, eight of 59 patients (14%) had DVT (7 after brain injury and 2 after SCI). Twenty two subjects of 59 (37%) had pharmacological deep vein thrombosis prophylaxis (low molecular

Ryc. 1. Analiza występowania objawów klinicznych w grupie badanej Fig. 1. The clinical symptoms analysis in the group of subjects

Zakrzepica żylna u pacjentów unieruchomionych po urazach rdzenia kręgowego i uszkodzeniach mózgu

wyniósł 5 mies. Należy zaznaczyć, iż podczas procesu rehabilitacji standardowo oprócz podawania heparyn drobnocząsteczkowych stosowano kompresjoterapię.

Klinicznie stwierdzono występowanie obrzęków kończyn dolnych u 32 chorych, co stanowi 54% badanych, zaczerwienienie i nadmierne ucieplenie wystąpiło u 4 pacjentów, tj. 7% oraz obecność dolegliwości bólowych stwierdzono u jednego chorego, tj. 2% badanych. Wśród pacjentów ze świeżo rozpoznaną zakrzepicą u 7 stwierdzono występowanie obrzęków i u 2 spośród nich zaczerwienienie i nadmierne ucieplenie, żaden z nich nie zgłaszał dolegliwości bólowych.

Omówienie Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, pod którą rozumie się zakrzepicę żył głębokich oraz zatorowość płucną, jest częstym schorzeniem.

Z danych statystycznych wynika, że w Polsce co 40 osoba przebyła zakrzepicę żylną (7), w USA notuję się około 200 tys. nowych zachorowań rocznie (8). Najgroźniejsza postać choroby to zatorowość płucna, która rozwija się u 12-20% pacjentów z nieleczoną zakrzepicą żylną i u 0,7-2% w przypadkach leczonych i może prowadzić do nagłego zgonu pacjenta (5, 8).

Późnymi powikłaniami przebytej zakrzepicy może być jej nawrót w 7-20% (3) lub zespół pozakrzepowy w 20-50% przypadków (9, 10, 11) z obrzękami kończyn dolnych, zaburzeniami troficznymi skóry i owrzodzeniami goleni (7, 9).

Do głównych i najsilniejszych czynników ryzyka powstawania ŻCHZZ należą: uraz głowy, uraz kręgosłupa, złamania kości długich, złamania miednicy, uraz klatki piersiowej, wiek, otyłość, choroby nowotworowe, przebyta zakrzepica żylna, ciążą, przebyty zabieg chirurgiczny, długotrwałe unieruchomienie (1, 5, 7, 8, 10, 12).

Pacjenci po ciężkich uszkodzeniach mózgu w wyniku urazu lub udaru oraz chorzy po urazach kręgosłupa stanowią grupę szczególnie narażoną na występowanie ŻCHZZ z powodu długotrwałego unieruchomienia oraz z powodu samego urazu. Własne doświadczenia podpowiadają, że na oddziałach IOM, neurochirurgicznych i chirurgicznych, gdzie przebywają chorzy zazwyczaj bezpośrednio po urazach, zakrzepice żył głębokich rozpoznaje

331

weight heparin). Despite this option for prevention of VTE, four patients had DVT during hospitalization confirmed in duplex-scan. In this group, two subjects were after thoracolumbar SCI, one patient after cervical SCI and one patient after ischemic stroke. The mean time from date of injury to DVT diagnosis was five months. The authors have to emphasise that all patients during the process of rehabilitation had both options for prevention of VTE: mechanical (graduated compression stockings, intermittent pneumatic compression stockings) and pharmacological (low molecular weight heparin LMWH).

Clinically, we assessed the presence of lower extremity swelling in thirty two of 59 patients (54%), redness and increased warmness was assessed in four subjects (7%) and pain was assessed in one patient (2%). In the whole group of 59 patients nine subjects had newly diagnosed DVT (16%), seven of them had low extremity swelling (77%), 2 patients had increased redness and warmness (22%), none of them reported pain.

Discussion Deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE) are called venous thromboembolic disease (VTE). This illness is common and, statistically, one in forty persons in Poland every 40 persons has DVT (7), in the USA, over 200 000 new cases are diagnosed annually (8). Thirty per cent of these patients die within 30 days (8). The most dangerous is pulmonary embolism (PE) which develops in 12-20% patients with untreated deep vein thrombosis and 0,7-2% of them suddenly die (5, 8). One-fifth of all patients die suddenly because of PE. The long term complications of DVT are: reccurence of ipsilateral DVT 7-20% or postthrombotic syndrome (PTS) 20-50% (9, 10, 11).

PTS is characterized by edema, telangiectasias, hyperpigmentation, eczema, varicose collateral veins and in severe cases lipodermatosclerosis and ulceration (7, 9).

The main and strong predictors for VTE are: brain trauma, spine injury, hip fracture, lower extremity or pelvic fracture, thoracic trauma, malignancy, coagulopathy, obesity, age over 45 years, surgical procedure and long term immobilization (1, 5, 7, 8, 10,12).

332

M. Mackiewicz-Milewska i wsp.

się tylko gdy występują jej objawy kliniczne (zwiększone ucieplenie kończyny, obrzęk, ból, który w wielu przypadkach jest nieodczuwalny przez pacjenta) lub gdy występują podwyższone poziomy D-dimerów. Zakrzepice żył głębokich goleni w tej grupie chorych często przebiegają bezobjawowo i można je rozpoznać dopiero w badaniu duplex scan i badając poziom D-dimerów, choć i te metody nie są stuprocentowe w wykrywaniu zakrzepicy żył głębokich (2, 5, 8, 13). Według Sharma aż 68% ZŻG przebiega bezobjawowo. Piotrowski i wsp. z kolei badając grupę 3154 chorych po urazie rozpoznali zakrzepicę w 5,8% przypadków, była ona aż w 85% niema klinicznie (5). Według Cipole’a bezobjawowych ZŻG u pacjentów pourazowych było 77% (2).

W badaniach przez nas przeprowadzonych 23% pacjentów z rozpoznaną zakrzepicą w USG nie miało żadnych objawów klinicznych sugerujących jej obecność. Pozostałe 77% miało obrzęki kończyn dolnych. Pełnoobjawowe cechy ZŻG pod postacią obrzęku kończyny, zaczerwienienia i zwiększonego jej ucieplenia miało tylko 23% pacjentów z rozpoznaną zakrzepicą w USG. Biorąc pod uwagę tylko pełnoobjawowe cechy ZŻG, bezobjawową postać miało 78%, co jest spójne z badaniami innych.

Ból jest często nieodczuwalny w tej grupie chorych.

Należy zaznaczyć, że obrzęki kończyn dolnych wśród całej badanej grupy obecne były u 57% chorych. Występują one u pacjentów unieruchomionych często i mogą być powodowane zaburzeniami naczynioruchowymi lub zespołem pozakrzepowym. Podwyższone wartości D-dimerów wystąpiły u 55% chorych z rozpoznaną zakrzepicą.

Bardzo istotne wydaje się więc systematyczne wykonywanie badań duplex scan, które to badanie jest uważane obecnie za najlepsze w wykrywaniu zakrzepicy z powodu dość niskiej ceny, powszechnej dostępności oraz nieinwazyjności badania (2, 9).

W Stanach Zjednoczonych przeprowadzono kilka dużych badań klinicznych oceniających częstość występowania ZŻG u pacjentów po urazach. Diagnostykę przeprowadzono na podstawie badania duplex scan. Stwierdzono, że ZŻG występowała u 5,8% pacjentów w badaniach Piotrowskiego i wsp. (3154 chorych pourazowych) (5), w 6% w badaniach Jonsa i wsp. (16240 chorych po urazie kręgosłupa) (1), u 6,3% pacjentów w badaniach Sharma

Patients after severe brain damage (brain injury or stroke and spinal cord injury) are the highest risk group of VTE because of long term immobilization and event of trauma. Experience shows that directly after the trauma, the patients first remain in the intensive care unit, neurosurgery and surgery departments; DVT is diagnosed only when the patients are fully symptomatic (edema, redness, increased warmness and pain which is often not reported) or increased D-dimer value.

Distal deep vein thrombosis in this group of patient is often asymptomatic and possible to diagnose only by duplex-scan and D-dimer testing. None of these methods is fully successful in proximal DVT diagnosis (2, 5, 8, 13).

According to Sharm, approximately 20-25% untreated calf vein thrombi extend to popliteal and femoral veins leading to proximal DVT. Deep vein thrombosis is asymptomatic of 68% patients according to citated author. Piotrowski et al. investigated 3154 trauma admissions and diagnosed DVT in 5.8% patients and 85% of them were unsuspected clinically (5), according to Cipole, asymptomatic DVT was found in 77% of trauma (2).

In our group of patients asymtomatic DVT was diagnosed by duplex-scan ultrasounds in 22% of subjects. 77% of diagnosed patients had only low extremities edema. Fully symptomatic thrombosis with low extremities edema, increased warmness and redness were observed in 23% of patients. According to only fully symptomatic DVT, asymptomatic DVT had 78% of examined patients what is similar with other investigations. The pain is not a symptom in our group of patients because the subjects did not feel it. Lower extremities edema is a common symptom in immobilized patients. We recognized it in 57% of examined patients, probably because of vasomotor disorders or post-thrombotic syndrome. The enlarge D-dimmer assays were diagnosed in 55% of patients with DVT. We believe that DVT screening by duplex ultrasound is very important. It is a cheap, noninvasive and widely available technique (2, 9).

In the USA, a number of large clinical studies to evaluate the frequency of DVT in trauma patients were carried out. The diagnosis was confirmed by screening duplex ultrasound examination. DVT was diagnosed in 5.8% of patients (3154 trauma patients) in Piotrowski

Zakrzepica żylna u pacjentów unieruchomionych po urazach rdzenia kręgowego i uszkodzeniach mózgu

i wsp. (2173 pacjentów pourazowych) (8) oraz u 11,6% pacjentów po urazie kręgosłupa w badaniach Simosy i wsp. (grupa 189 chorych) (14). W badaniach przeprowadzonych przez Geertsa i wsp. (15) wśród pacjentów po świeżych urazach częstość występowania zakrzepicy żylnej wyniosła 58%, w tym u pacjentów po urazach kręgosłupa 62%. Pacjenci ci jednak nie byli objęci profilaktyką przeciwzakrzepową, a rozpoznanie odbywało się na podstawie wenografii.

W badaniach przez nas prowadzonych zakrzepicę żył głębokich w badaniu duplex scan rozpoznano w 16% przypadków. Rozpoznano ją u 19% pacjentów po urazie kręgosłupa szyjnego z towarzyszącym niedowładem czterokończynowym, a po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym z niedowładem kończyn dolnych u 12% chorych. Odnosząc nasze wyniki do cytowanej wcześniej pracy Geertsa (62% zakrzepic po urazach kręgosłupa) należy zaznaczyć, że nasze badania prowadzone były wśród pacjentów średnio kilkanaście miesięcy od daty zachorowania. Najczęściej natomiast wykrywa się ZŻG wśród pacjentów w krótkim (do 3 miesięcy) czasie od urazu (1). W pozostałych pracach odsetek chorych pourazowych z rozpoznaną zakrzepicą żylną był znacznie niższy.

W przeprowadzonych przez nas badaniach zakrzepicę żył głębokich rozpoznano w grupie (22 osoby) stosujących profilaktykę przeciwzakrzepową u 18% pacjentów, natomiast w grupie niestosującej profilaktyki przeciwzakrzepowej (36 osób) u 14% pacjentów. Zastanawia fakt tak wysokiego odsetka pacjentów, u których rozpoznano zakrzepicę żył głębokich, pomimo stosowania profilaktyki lub leczenia przeciwzakrzepowego w postaci heparyny drobnocząsteczkowej. Wyjaśnieniem może być fakt, że chorzy ci należeli do grupy bardzo wysokiego ryzyka ŻCHZZ, tzn. dwóch spośród nich wcześniej przebyło zakrzepicę kończyn dolnych, w tym jeden również zatorowość płucną (jeden chory po urazie kręgosłupa, jeden po udarze mózgu), pozostałych dwóch przebyło uraz kręgosłupa w okresie poniżej 3 mies. przed przyjęciem do kliniki. Jones i wsp. w swoich badaniach aż 88% ZŻG rozpoznawali w ciągu pierwszych 3 mies. od urazu kręgosłupa (1). Według Piotrowskiego w grupie pacjentów pourazowych stosujących profilaktykę przeciwzakrzepową zakrzepica żył głębokich występuje u 6% chorych (10). Natomiast

333

et al. study (5), in 6% of subjects T. Jones study (16240 patients after SCI) (1), and 6.3% of patients in Sharm trial (2173 trauma patients) (8) and 11,6% of patients after SCI (189 group of patients) in Simons study (14). According to Geerts (15) study, the frequency of thrombosis after acute trauma patients were 58% of subjects and after spinal cord injury 62% of patients. These patients had no mechanical or pharmacological prophylaxis and diagnosis of DVT was confirmed by venography. In our study, DVT was diagnosed and confirmed by duplex-scan in 16% of cases. In 19% of patients after cervical spinal cord injury with tetraparesis, 12% of subjects after thoraco-lumbar injury with paraparesis. According to Geerts study (62% of patients with thrombosis after spinal cord injury) our patients were diagnosed after several months from injury. The thrombosis is usually diagnosed after 3 months from injury (1). In other studies DVT after injury were diagnosed in lower percentages.

In our group of subjects with prophylaxis (22 patients) DVT was diagnosed in 18% of subjects. In group of patients without prophylaxis (36 patients) DVT was found in 14% of patients. Interesting is such a large percentage of DVT in patients who used low molecular weight heparin. Those four subjects were the highest risk group of VTE. Two of them had DVT and one patients had PE (one patient after spine injury and one after stroke) before they were admitted to the Department of Physical Therapy and Rehabilitation in Bydgoszcz.

Another two of four patients had spine injury less than three months before admission to our department. Jones et al. diagnosed DVT in 88% of patients during the first three months after spine injury. Piotrowski et al. investigated trauma patients who used prophylaxis and diagnosed DVT in 6% of subjects (10). In Sharm study DVT was diagnosed in 9% of patients with prophylaxis and in 13% of patients without prophylaxis.

When prophylaxis is used in patients after brain and spinal cord injury, the number of DVT significantly decreases (1, 2, 16). Many patients after trauma unfortunately have contraindications to low molecular weight heparin because of high bleeding risk (5, 8, 13).

However a lot of authors recommend mechanical form of prophylaxis for example: graduated compression stockings, intermittent pneumatic compression stockings (2, 6, 8,13).

334

M. Mackiewicz-Milewska i wsp.

w badaniach przeprowadzonych przez Sharma u pacjentów stosujących profilaktykę przeciwzakrzepową w 9% przypadków rozpoznano zakrzepicę kończyn dolnych, a w grupie niestosujących profilaktykę rozpoznano zakrzepice u 13% chorych (8).

Liczba przypadków ŻCHZZ malała znacząco od czasu wprowadzenia profilaktyki przeciwzakrzepowej zarówno u pacjentów po urazie kręgosłupa, jak i po urazie głowy (1, 2, 16).

Niestety, u pacjentów po urazach często występują przeciwwskazania do stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej pod postacią heparyn drobnocząsteczkowych z powodu dużego ryzyka krwawień (5, 8, 13).

Jeśli występują takie przeciwwskazania lub łącznie z profilaktyką przeciwzakrzepową farmakologiczną wielu autorów zaleca stosowania mechanicznych form profilaktyki pod postacią naprzemiennego masażu pneumatycznego kończyn dolnych lub podkolanówek o stopniowanym ucisku (2, 6, 8, 13). Stosowanie naprzemiennego masażu pneumatycznego kończyn dolnych, jako metody profilaktycznej występowania ZŻG, nie jest do końca udowodnione.

Skillman i wsp. wykonali badanie randomizowane na grupie 98 chorych z masażem pneumatycznym i bez, które pokazało że 8,5% pacjentów z tą metodą profilaktyki miało ZŻG, a bez niej miało ją aż 25% (13).

Zauważyć należy, że w Polsce przerywany masaż pneumatyczny i podkolanówki o stopniowanym ucisku rzadko zalecane są jako profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych leżących. Może o tym świadczyć fakt, że wśród badanych przez nas 59 chorych tylko jeden pacjent miał prowadzoną profilaktykę przeciwzakrzepową w postaci podkolanówek o stopniowanym ucisku, terapia ta została zalecona pacjentowi w Niemczech, gdzie doznał urazu.

Pacjenci hospitalizowani w Klinice Rehabilitacji, u których występuje niedowład kończyn dolnych lub niedowład czterokończynowy, zaopatrywani są w podkolanówki o stopniowanym ucisku.

Inną metodą zapobiegania ŻCHZZ pod postacią zatorowości płucnej jest zakładanie filtra do żyły głównej dolnej. Metodę tę jednak stosuje się tylko u pacjentów w grupie najwyższego ryzyka, tj. wiek powyżej 45 lat, gdy występują przeciwwskazania do stosowania heparyn drobnocząsteczkowych, mnogie urazy głowy, kręgosłupa, złamania kości długich kończyn dolnych, złamania miednicy. W tej grupie cho-

Application of intermittent pneumatic compression stockings as a DVT prophylaxis method is not well proven. Skillman et al. made a study on 98 patients with and without intermittent pneumatic compression stocking, it showed that those with this kind of mechanical prophylaxis had DVT in 8.5% and without in 25% (13).

Graduated compression stockings and intermittent pneumatic compression stockings are rarely recommended in Poland as DVT prophylaxis of deep vein thrombosis. We had only one patient with graduated compression stockings as prophylaxis, his therapy was recommended in Germany where the subject had an accident. Patients with tetraparesis hospitalized in Rehabilitation Department are all advised to wear graduated compression stockings.

Another method of deep vein thrombosis prophylaxis is vena cava filter. It is considered in patients with the highest VTE risk: age over 45 years, contraindications to LMWH, multiple brain and spinal trauma, pelvic and lower extremities fractures. In this group although vena cava filter was used still 15-23% of patients had DVT (1, 2). In the group of the subjects there was only one patient with vena cava filter. He was a 40-years-old male after cervical spinal cord injury and DVT plus PE just two months after accident. Also, DVT was diagnosed once again five months after injury in our clinic.

There are no strict indications how long should DVT prevention in patients after brain trauma or spinal cord injury be kept. In the literature, we concluded that the majority of deep vein thrombosis cases are diagnosed during the first three months after injury. This was not confirmed it in our study (1, 2, 8).

The D-dimer assay is a simple, cheap test that may be useful in VTE diagnosis. It has good sensitivity for DVT but poor specificity (5, 9, 13, 16). The references indicate that Ddimer sensitivity is higher for proximal than distal DVT (5, 9).

It is good to remember that D-dimer value can be also higher not only in DVT patients, but also after surgery operations, systemic trauma, cancer disease and in patients over 80 years old (17).

In the conducted study, D-dimer test allowed to diagnose DVT in five out of nine patients.

The rest of them had normal values of D-dimer

Zakrzepica żylna u pacjentów unieruchomionych po urazach rdzenia kręgowego i uszkodzeniach mózgu

rych, pomimo implantacji filtru do żyły głównej dolnej, obserwowano w 15-23% zatorowość płucną (1, 2). Wśród badanych przez nas chorych jeden pacjent miał implantowany filtr do żyły głównej dolnej: pacjent 40-letni po urazie kręgosłupa szyjnego z przebytą po 2 mies. po urazie zakrzepicę żylną i zatorowością płucną.

Notabene pacjent ponownie przebył zakrzepicę przebywając w Klinice Rehabilitacji 5 mies. po urazie, pomimo stosowania leczenia przeciwkrzepliwego.

Nie ma do tej pory jasno określonych wskazań jak długo należy prowadzić profilaktykę przeciwzakrzepową u pacjentów częściowo unieruchomionych w łóżku lub wózku po urazie głowy lub kręgosłupa. Z przeglądu piśmiennictwa wynika, że najwięcej wykrywanych zakrzepic jest w pierwszych 3 mies. po urazie, czego nie potwierdziły nasze badania (1, 2, 8).

Badanie D-dimerów jest szybkim testem uzupełniającym diagnostykę ŻCHZZ. Jest on testem czułym, ale mało specyficznym dla rozpoznania zakrzepicy żył głębokich (9, 13, 16). Należy pamiętać, że poziom D-dimerów może być również podwyższony poza ostrą ŻCHZZ u pacjentów po dużych zabiegach chirurgicznych, po dużych urazach, w chorobie nowotworowej czy u pacjentów w wieku powyżej 80 lat (17).

Przeprowadzone przez nas badania Ddimerów pozwoliły rozpoznać zakrzepicę żył głębokich u 5 pacjentów, w pozostałych przypadkach nie obserwowano podwyższonych wartości D-dimerów. Były one natomiast podwyższone u chorych, u których nie rozpoznawaliśmy zakrzepicy.

335

assay. These values were also increased in patients without deep vein thrombosis.

Conclusions 1. Deep vein thrombosis in patients after spinal cord injury and brain trauma is often not established because of asymptomatic course.

2. The risk of missed diagnosis in this group of patients is connected with increased percentage of embolism complications during the rehabilitation process.

3. In patients after spinal cord injury with tetra or paraparesis, there are indications to examine the patients` venous system periodically.

Wnioski 1. Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych u pacjentów po urazie rdzenia kręgowego i głowy jest często nie rozpoznawana, z powodu bezobjawowego jej przebiegu.

2. Ryzyko nie rozpoznania zakrzepicy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań zatorowych podczas rehabilitacji tej grupy chorych.

3. U pacjentów z niedowładem kończyn dolnych i niedowładem czterokończynowym wskazana jest okresowa kontrola układu żylnego.

Piśmiennictwo / references 1. Jones T, Ugale V, Franks P et al.: Venous thromboembolism after spinal cord injury: incidence, time course, and associated risk factors in 16, 240 adults and children. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 2240-46.

2. Cipolle M, Wojcik R, Seislove E et al.: The role of surveillance duplex scanning in preventing venous thrombolism in trauma patients. Journal of Trauma, Injury. Infection and Critical Care 2002; 52(3): 453-62.

3. Boudaoud L, Roussi J, Lortat-Jacob S et al.: Endothelial fibrinolytic reactivity and the of deep venous thrombosis after spinal cord injury. Spinal Cord 1997; 35(3): 151-57.

4. Furlan JC, Fehlings MG: Role of screening tests for deep venous thrombosis in asymptomatic adults with acute spinal cord injury: an evidence-based analysis. Spine 2007; 32(17): 1908-16.

5. Piotrowski JJ, Alexander JJ, Brandt P et al.: Is deep vein thrombosis surveillance warranted in high-risk trauma patients? Am J Surg 1996; 172: 210-13.

6. Cifu DX, Kaelin Dl, Wall BE: Deep venous thrombosis: incidence on admission to a brain injury rehabilitation program. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77(11): 1182-85.

7. Noszczyk W, Ciostek P: Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Wyd.1. PZWL, Warszawa 1989; 612-30.

336

M. Mackiewicz-Milewska i wsp.

8. Sharm OMP, Oswanski MF, Rusin JJ et al.: Venous thromboembolism in trauma patient. Am Surgeon 2007; 73(11): 1173-80.

9. Goodacre S, Sampson FC, Sutton AJ et al. Variation in the diagnostic performance of D-dimer for suspected deep vein thrombosis. Q J Med 2005; 98: 513-27.

10. Ghan-Shyam L, Tan-Figueroa L, Silverman S et al.: The Wheelchair Thrombosis Syndrome. J National Med Association 2006; 98: 1188-92 11. Kahan S: The post-thrombotic sydrome: the forgotten morbidity of deep venous thrombosis. J Thromb Trombolysis 2006; 2191: 41-48.

12. Rouleau P, Guertin PA: Early changes in deep vein diameter and biochemical markers associated with thrombi formation after spinal cord injury in mice. J Neurotrauma 2006; 24: 140614.

13. Brain Trauma Foundation. Deep vein thrombosis prophylaxis. J Neurotrauma 2007; 24(1): 32-26.

14. Simosa HF, Petersen DJ, Suresh KA et al.: Increase risk of deep venous thrombosis with endovascular cooling in the patient with traumatic head injury. Am Surg 2007; 73(5): 461-65.

15. Geerts WH, Code KI, Jay RM et al.: A prospective study of venous tromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1994; 331(24): 1601-06.

16. Junger M, Diehm C, Storiko H et al.: Mobilization versus immobilization in the treatment of acute proximal deep venous thrombosis: a prospective, randomized, open, multicentre trial. Current Med Reaserch and Opinion 2006; 22(3): 593-602.

17. Wells PhS: Advances in the diagnosis of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis 2006; 21(1): 31-40.

Pracę nadesłano: 22.10.2008 r.

Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

Komentarz / commentary Problem opisany w komentowanej pracy jest istotny, ponieważ corocznie w Polsce co najmniej kilkadziesiąt osób ulega nieodwracalnemu uszkodzeniu rdzenia kręgowego na różnych poziomach, z trwałym niedowładem kończyn.

Wiadomo jest z piśmiennictwa, że wielu z tych chorych rozwija w dalszym przebiegu zakrzepicę głębokich żył, powikłaną u niektórych z nich zatorem tętnic płucnych. Chorzy ci, po wstępnym pobycie na oddziałach chirurgicznych lub chirurgii urazowej, są następnie przenoszeni na oddziały lub kliniki rehabilitacji i hospitalizowani tam przez długi czas. Opis powikłań zakrzepowo-zatorowych w czasie tej przedłużonej hospitalizacji nieczęsto zamieszczany jest w piśmiennictwie chirurgicznym i to uzasadnia celowość publikacji omawianej pracy.

The problem described in the commented paper is significant because in Poland at least several persons each year have an irreparable damage to the spinal cord, occurring at different levels and connected with a permanent para – or tetraplegia. It is known that many of them have a deep vein thrombosis while being bed ridden and this thrombosis is followed by the pulmonary artery embolism in some of them. These patients are being treated at the beginning in the departments of surgery or in the accident wards but are transferred later on to the departments of rehabilitation and taken care of in these departments afterwards for a long time.

The description of thromboembolic complication during this long-term rehabilitation is not often found in the surgical journals and, therefore, the report of Magdalena Mackiewicz-Milewska and co-workers is worth to be published in this issue of Polish Journal of Surgery.

Prof. dr hab. Maciej Szczepański

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 4, 337–348

Porównanie statystycznych metod oceny testów pomiarowych na przykładzie dwóch metod pomiaru recyrkulacji krwi w dializacyjnych przetokach tętniczo-żylnych A comparison of statistical methods for the evaluation of diagnostic tests shown on the example of two methods of blood recirculation measurements in dialysis access Jakub Szmytkowski, Andrzej Kapała, Stanisław Dąbrowiecki Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy (Deptartment of General and Endocrine Surgery, Nicolas Copernicus University College of Medicine in Bydgoszcz) Kierownik: dr hab. S. Dąbrowiecki, prof. UMK Wprowadzenie każdej nowej metody pomiarowej wymaga dokonania dokładnej oceny wyników uzyskanych za jej pomocą oraz porównania ich z wynikami uzyskiwanymi metodą referencyjną. W wielu pracach stosuje się pojedyncze testy statystyczne, nie odzwierciedlające faktycznych różnic danych pomiarowych.

Celem pracy było przedstawienie przeglądu testów statystycznych, które można wykorzystać w tego rodzaju analizie.

Materiał i metodyka. Porównano wyniki pomiaru recyrkulacji krwi w przetokach dializacyjnych u 30 pacjentów za pomocą dwóch metod. Przeprowadzono szeroką analizę statystyczną uzyskanych wyników ze szczegółowym omówieniem zastosowanych metod.

Wyniki. Metoda Blanda-Altmana wykazała obecność znamiennej statystycznie różnicy pomiędzy wynikami uzyskanymi obiema metodami. Wykres typu „mountain plot” wykazał większą powtarzalność wyników pomiarów wykonanych metodą GIT. Analiza regresji wg Deminga dowiodła, że badane metody dają wyniki różniące się co najmniej o wartość proporcjonalną.

Wnioski. 1. Zaawansowane metody statystyczne (test Blanda i Altmana, wykres typu „mountain plot”, regresja wg Deminga, Passinga i Babloka) pozwalają na wiarygodne porównanie testów pomiarowych.

2. Porównywanie testów pomiarowych wyłącznie na podstawie analizy wskaźnika korelacji może prowadzić do błędnych wniosków.

Słowa kluczowe: metody statystyczne, recyrkulacja Introducing any new measurement method requires careful evaluation of its results and a comparison to the results obtained by the reference method. Many reports utilize single statistical tests, unsuitable for showing actual differences between the obtained data.

The aim of the study was to present a review of statistical tests allowing for reliable comparison of measurement methods.

Material and methods. The results of blood recirculation measurements performed in the dialysis fistulas of 30 patients with the use of two methods – the glucose infusion test (GIT) and the urea test (U) were compared. An in-depth statistical analysis of the obtained recults was performed, and all of the utilized statistical tests were explained in detail.

Results. The Bland-Altman method has demonstrated a statistically significant difference between the results obtained by both methods. The “mountain plot” graph has shown a greater repeatability of the results obtained by GIT. Deming’s regression analysis has proven that there was at least a proportional difference between the results yielded by the two methods.

338

J. Szmytkowski i wsp.

Conclusions. 1. Advanced statistical assays (Bland-Altman test, „mountain plot” graphs, regression analysis by Deming, Passing and Bablok methods) allow for a reliable comparison of measurement methods. 2. Comparing measurement methods solely on the basis of correlation coefficient analysis leads to erroneous conclusions.

Key words: statistical methods, recirculation

Wprowadzenie każdej nowej metody pomiarowej wymaga porównania czułości, swoistości i powtarzalności wyników uzyskanych za jej pomocą z wynikami metody referencyjnej.

Zadanie to jest łatwiejsze, jeżeli badacz dysponuje metodą mierzącą dany parametr w sposób bezpośredni, co umożliwia porównanie wyniku uzyskanego metodą badaną z wartością rzeczywistą. W przeciwnym razie, próba oceny nowej metody pomiaru z konieczności musi opierać się na obliczeniu zgodności wyników uzyskanych metodą badaną z wynikami uzyskanymi metodami referencyjnymi. Jeżeli stopień zgodności jest wysoki, nowsza metoda może zastąpić starszą. Proces ten różni się znacząco od kalibracji, polegającej na pomiarze znanych wielkości metodą badaną i porównaniu wyników z wartością rzeczywistą lub pomiarem wykonanym metodą o wysokiej dokładności. Kiedy żadna z porównywanych metod nie daje bezspornie poprawnego wyniku, konieczne staje się obliczenie stopnia zgodności.

Gdy bierze się pod uwagę stały rozwój metod diagnostycznych w różnych dziedzinach medycyny, to zagadnienie porównania metod jest przedmiotem relatywnie nielicznych publikacji. W wielu pracach stosuje się pojedyncze testy statystyczne, nie odzwierciedlające faktycznych różnic danych pomiarowych. Odpowiedni dobór testów statystycznych dla oceny porównawczej testów nastręcza niekiedy dużych trudności. W wielu doniesieniach, jako miara zgodności wyników uzyskanych dwiema metodami, wykorzystywany jest współczynnik korelacji (r). Wysoka korelacja nie musi jednak oznaczać zgodności. Obecność stałego błędu systematycznego nie wpływa na wartość współczynnika korelacji, który zależy także od precyzji pomiaru i zakresu wartości. Jeżeli sporządzi się wykres zależności wyników uzyskanych dwiema metodami, korelacja będzie wysoka, jeżeli punkty będą zbliżone do linii prostej, która nie zawsze jest linią równości.

Analizując wyniki uzyskane w materiale własnym, dokonano przeglądu technik statystycz-

Introducing any new diagnostic method requires a comparison of the sensitivity, repeatability and specifity of its results with those yielded by the reference method. The task is easier if the investigated value can be measured directly, when a comparison between the results measured by the evaluated method and the true value is possible. If direct measurement of true values is impossible, the results of the new method have to be statistically evaluated against the reference method.

If the level of agreement is sufficiently high, the old method may be replaced by the new one. This process differs significantly form calibration, when known values are measured by the investigated method and the results compared to real values or those obtained by a method with a known high accuracy. When neither of the compared methods yields indisputably correct results, an estimate of the degree of agreement becomes necessary.

When one considers the constant development of diagnostic techniques in all branches of medicine, one notices that the issue of method comparison has been the subject of relatively few publications. In many reports only single statistical tests are used, which do not reflect the actual discrepancies between measured values. Choosing proper statistical methods to compare diagnostic tests is often difficult. Many authors use the correlation coefficient (r) as a measure of agreement between two methods. High correlation does not always signify perfect agreement. The presence of a constant bias does not influence the value of the correlation coefficient, which is also dependent on measurement precision and range of the values measured. When the results obtained by two methods are plotted against each other, a high correlation is observed if the points representing the measurements form a straight line, which is not necessarily the line of equality. The authors have performed an analysis of the results of one of their studies to review the statistical techni-

Porównanie statystycznych metod oceny testów pomiarowych

339

nych, jakimi można porównać wyniki uzyskane porównywanymi metodami pomiarowymi.

ques which they find suitable for the task of diagnostic test comparison.

Materiał i metodyka

Material and methods

Do analizy wykorzystano wyniki badania przeprowadzonego w okresie od marca do września 2006 r. w grupie 30 kolejnych osób leczonych przewlekle hemodializami w stacji dializ Katedry i Kliniki Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych CM UMK w Bydgoszczy (kierownik: prof. Jacek Manitius). Celem tego badania było porównanie wyników pomiarów recyrkulacji krwi w przetokach dializacyjnych uzyskanych dwiema metodami: testem infuzji glukozy (ang. glucose infusion test; GIT) oraz mocznikową (ang. urea test; UT). Metoda GIT była oceniana jako nowy test diagnostyczny, potencjalnie zastępujący wykorzystywaną dotychczas metodę mocznikową.

W celu oceny istnienia znaczącej różnicy pomiędzy kolejnymi pomiarami (UT, GIT) wykonano test Friedmana. Jest to nieparametryczny odpowiednik jednoczynnikowej analizy wariancji dla pomiarów powtarzalnych. Na podstawie tej próby weryfikowana jest hipoteza zerowa, według której kolumny danych zawierają próby pobrane z tej samej populacji (lub – bardziej szczegółowo – z populacji o równych medianach). Wyliczona w tej statystyce wartość p odpowiada na pytanie: jeżeli kolejne pomiary (kolumny) są identyczne jakie jest prawdopodobieństwo, że sumy rang dla losowo pobranych prób tak różnią się między sobą (albo bardziej), jak obserwujemy to w opisywanym eksperymencie. Prawdopodobieństwo mniejsze od 0,05 pozwala na odrzucenie stwierdzenia, że zaobserwowane różnice są zbiegiem okoliczności. Prawdopodobieństwo większe od 0,05 nie pozwala na wykluczenie takiej możliwości.

Obliczano współczynnik zgodności Kendalla, który opisuje współzależność pomiędzy n przypadkami skorelowanych prób. Wartość tę wykorzystujemy do oceny tzw. „niezależności sędziów”. Współczynnik zgodności przyjmuje wartość od 0 do +1. Wartości bliskie zeru świadczą o braku zgodności pozycji zmiennych między przypadkami (np. sędziami); wartości zbliżone do 1 świadczą o doskonałej zgodności pozycji w obrębie przypadków (sędziów).

Aby przeanalizować rozkład różnic pomiędzy odczytami wykorzystano metodę Blanda

For the purpose of this analysis, the results of a study of 30 consecutive patients undergoing chronic hemodialysis for end-stage renal disease at the Dept. of Nephrology, Hypertension and Internal Medicine of the NCU CM (Head: prof. Jacek Manitius) were used. The study, which had taken place between March and September, 2006, was aimed at comparing two methods for the detection and measurement of vascular access recirculation: a new method, the glucose infusion test (GIT) and the reference method, the urea test (UT). GIT was evaluated as a potential replacement for the UT. In order to ascertain whether a significant difference existed between the results of consecutive measurements by both methods (UT, GIT) Friedman’s test was performed. It is a non-parametric substitute of univariate variance analysis for repeated measurements.

This test is used to verify the null hypothesis that the data columns contain samples taken from the same population (or-more specifically – from populations with the same medians).

The p value calculated in this statistic answers the following question: if the consecutive measurements (columns) are identical, what is the likelihood that the range sums for random samples differ to such extent (or grater) as observed in the experiment. A likelihood less than 0.05 does not allow for such a possibility to be excluded.

Kendall’s coefficient of concordance was estimated, describing the relationship between n correlated samples. It is used to assess the socalled “independence of judges” and can assume values from 0 to +1. Values approaching zero signify a lack of agreement of the variable positions in different cases (e.g. judges); values approaching 1 signify a perfect agreement of positions between cases (judges).

To analyze the distribution of differences between readings, the Bland-Altman method was used (1). It is a graphic method of measurement test comparison, based on a plot of differences between the readings obtained by the two methods against their mean values.

On the graph, a solid horizontal line marks the average difference and the dotted lines mark

340

J. Szmytkowski i wsp.

i Altmana (1). Jest to graficzna metoda porównywania dwóch metod pomiarowych, w której sporządza się wykres różnic pomiędzy pomiarami uzyskanymi badanymi metodami względem średnich wartości pomiarów. Na wykresie poziomą linią ciągłą zaznacza się średnią różnicę pomiarów, zaś liniami przerywanymi – przedział ±1,96 odchylenia standardowego.

Wykres Blanda i Altmana można wykorzystać do oceny powtarzalności wyników uzyskanych badaną metodą poprzez porównanie serii powtarzanych pomiarów. Ponieważ do wykonania pomiarów używa się jednej metody, średnia różnica powinna równać się zeru. Można zatem obliczyć współczynnik powtarzalności (CR) według wzoru:

gdzie: CR = współczynnik powtarzalności; d1, d2 = kolejne pomiary; n = liczba pomiarów.

Kolejną metodą analizy jest budowa wykresu typu „mountain plot”, czyli złożonego wykresu dystrybuanty empirycznej (2). Dane do wykresu postają poprzez obliczanie percentyli dla każdej istotnej różnicy pomiędzy wynikami uzyskanymi metodą badaną i referencyjną. Dla wszystkich percentyli powyżej 50 wykonuje się przekształcenie (percentyl = 100 – percentyl), a następnie wykreśla się zależność pomiędzy tak uzyskanymi wartościami percentyli (oś y) a wartościami różnic pomiędzy pomiarami (oś x). Wykres tego typu jest dobrym uzupełnieniem wykresu Blanda i Altmana – umożliwia łatwiejszą ocenę środkowych 95% danych , nawet gdy nie mają one rozkładu normalnego. Wykres typu „mountain plot” dostarcza informacji na temat rozkładu różnic pomiędzy metodami. Gdy wierzchołek wykresu lokalizuje się nad punktem zero oznacza to, że różnice pomiędzy wynikami uzyskanymi za pomocą porównywanych metod są niewielkie.

Kolejną metodą porównawczą jest analiza regresji wg Deminga (3). Standardowa metoda regresji linearnej zakłada, że jedynie seria danych na osi y jest obciążona losowym błędem pomiarowym. Metoda Deminga uwzględnia błąd pomiaru w obydwu seriach danych.

Współczynnik zgodności (konkordancji) mierzy zgodność pomiędzy zmiennymi poprzez ocenę w jakim stopniu pary pomiarów są oddalone od przechodzącej przez punkt przecięcia się osi linii nachylonej o 45o. Współczynnik

±1,96 standard deviation. A Bland-Altman graph can be used to assess the repeatability of the results obtained by the investigated method through comparing of series of repeated measurements. Since all the measurements are done by the same method, the mean difference should amount to zero. The coefficient of repeatability (CR) can thus be estimated using the formula:

where: CR = coefficient of repeatability; d1, d2 = subsequent measurements; n = number of measurements.

Another method of analysis is the construction of a „mountain plot” graph, or folded cumulative distribution plot (2), created by computing a percentile for each ranked difference between a new method and a reference method. To get a folded plot, the following transformation is performed for all percentiles above 50: percentile = 100 – percentile. These percentiles (y axis) are then plotted against the differences between the two methods (x axis). Such plots are a good supplement of the Bland-Altman graph, because they facilitate the assessment of the median 95% of the data, even if their distribution is abnormal. A “mountain plot” provides the investigator with information on the distribution of differences between the methods. If the top of the “mountain” is situated above zero, the differences between the results measured by the two methods are small.

Deming’s regression analysis is another method worth recommending (3). While standard linear regression models assume that only the series presented on the y axis are associated with random measurement errors, Deming’s method takes errors of both series into account.

The concordance coefficient measures agreement between variables through assessment of the distance between the paired measurements from a 45o line passing through the origin. The coefficient is a measure of the method’s precision and accuracy, and is estimated from the following formula: where: ρ= Pearson’s correlation coefficient (measure of precision), Cb= bias correction factor.

Porównanie statystycznych metod oceny testów pomiarowych

zawiera miarę precyzji i dokładności metody i jest obliczany według wzoru: gdzie: ρ = współczynnik korelacji Pearsona, będący miarą precyzji, Cb= współczynnik korekcji błędu systematycznego Wykonano ponadto wykres regresji metodą Passinga i Babloka (4). Metoda ta pozwala na ocenę regresji liniowej bez wstępnych założeń dotyczących rozkładu prób i błędów pomiarowych. Wynik nie jest zależny od przyporządkowania metod pomiarowych do osi x czy y.

Współczynnik kierunkowy (ang. slope; B) i punkt przecięcia z osią y (ang. intercept; A) są obliczane przy przedziałach ufności 95%.

Przedziały ufności są wykorzystywane do ustalenia czy wartości A różne od 0 i B różne od 1 są wynikiem przypadku. Gdy hipoteza, że przedział ufności dla A zawiera wartość 0 jest odrzucona, to z konkluzji, że A jest znacząco różne od 0 wynika, że porównywane metody różnią się co najmniej o stałą wartość. Analogicznie, odrzucenie hipotezy, że przedział ufności dla B zawiera 1 wskazuje istnienie co najmniej proporcjonalnej różnicy pomiędzy wynikami obu metod.

Do wykonania opisanych obliczeń i wykresów zastosowano program STATISTICA 6.0 (Statsoft) oraz MedCalc ver. 9.3.9.0.

Wyniki W celu sprawdzenia hipotezy, że różnica pomiędzy średnimi wartościami wyników uzyskanych obiema metodami jest równa zeru (hipoteza zerowa) wykorzystano test t dla prób niezależnych. W tab. 1 przedstawiono różnicę między obiema średnimi, z podaniem 95% przedziału ufności, statystyki t, stopni swobody oraz wynik dwustronnego testu prawdopodobieństwa p. Ponieważ wynik p jest mniejszy niż 0,05, hipoteza zerowa została odrzucona, co wskazuje na znaczącą różnicę pomiędzy obiema wartościami średnimi.

Wykonano test Friedmana i Kendalla dla pomiarów powtarzalnych. Wyniki przedstawiono w tab. 2.

Analiza statystyczna (brak znamienności statystyki ANOVA) wykazała, że nie istnieje statystyczna różnica między kolejnymi pomiarami (pomiary są zgodne), co oznacza że nie mogą one pochodzić z losowo dobranych grup.

341

A Passing-Bablok regression analysis was performed (4). This method allows for the assessment of linear regression with no initial assumptions regarding the distribution of samples and measurement errors. The result does not depend on the methods being assigned to y or x axis. The slope (B) and intercept (A) values are calculated with 95% confidence intervals. The confidence intervals are used to check, whether values of A different than 0 and B different than 1 are accidental. If the hypothesis that the confidence interval for A contains zero is rejected, then by concluding that A is significantly different from 0 the investigator knows that the compared methods differ by at least a constant value. By analogy, if the hypothesis that the confidence interval for B contains the value 1 is rejected, the methods differ by at least a proportional value.

The statistical calculations and graphs were performed with the use of the STATISTICA 6.0 (Statsoft) and MedCalc ver. 9.3.9.0 software.

Results In order to check the null hypothesis that the difference between the mean measurements obtained by the two methods equals zero, the t test for independent samples was performed. Table 1 shows the difference between both means, 95% confidence interval, t statistics degrees of freedom and the result of the binomial p probability test. Since p is less than 0.05, the null hypothesis has been rejected, which indicates the presence of a significant difference between the two mean values.

The Friedman-Kendall test for repeated measurements was performed; the results are presented in tab. 2.

The statistical analysis (ANOVA statistics not specific) has shown that there is no significant difference between the subsequent measurements, meaning that they cannot come from random groups.

The measurements were taken at short intervals, under unchanged conditions. Therefore, if the tests reflect actual values, their results should be “similar” – in accordance.

The hypothesis of the independence of values obtained by both methods in subsequent measurements was verified. The rejection of this hypothesis confirms the concordance of the results measured by both methods. Since the distribution of the variables is abnormal, non-

342

J. Szmytkowski i wsp.

Tabela 1. Zbiorcze porównanie wyników obu metod pomiaru recyrkulacji Table 1. A summary of the results for both methods of recirculation measurement

Metoda / Method GIT Metoda / Method U Liczebność próby / sample size 30 30 Średnia arytmetyczna / arithmetic mean 2,1550 9,6353 95% przedział ufności dla średniej / 95% confidence for mean 1,2880 do / to 3,0220 7,4125 do / to 11,8581 Wariancja / variance 5,3905 35,4356 Odchylenie standardowe / standard deviation 2,3217 5,9528 Standardowy błąd średniej / standard median error 0,4239 1,0868 Test Welcha (przy założeniu, że wariancje są nierówne) / Welch test (assuming unequal variances) Różnica / difference 7,4803 Błąd standardowy / standard error 1,1666 95% przedział ufności dla średniej / 95% confidence for mean 5,7187 do 9,2420 Statystyka t / t statistics 6,412 Stopnie swobody (DF) / degrees of freedom 37,6 Dwustronny test prawdopodobieństwa / binomial probability test

p < 0,0001

Tabela 2. Arkusz wyników testu Friedmana dla trzech pomiarów recyrkulacji obiema metodami Table 2. Results of Friedman test for three recirculation measurements by both methods

U1 U2 U3

Pomiar / Measurement

Średnia rang / Rank mean 2,23 1,77 2,00

Suma rang / Rank sum 67 53 60

Średnia / Median 10,9 8,9 9,1

Odchylenie std. / Std. Deviation 10,9 6,2 6,1

ANOVA rang Friedman c2 ANOVA (n = 30, df = 2) = 3,438596, p = 0,17919 / ANOVA rank Friedman c2 ANOVA (N = 30, df = 2) = 3,438596, p = 0,17919 G1 1,883333 56,5 1,75 2,290 G2 1,866667 56 2,01 3,769 G3 2,250000 67,5 2,78 2,442 ANOVA rang Friedman c2 ANOVA (n = 30, df = 2) = 3,129630 p = 0,20913 / ANOVA rank Friedman c2 ANOVA (n = 30, df = 2) = 3,129630 p = 0,20913

Testy pomiarowe zostały wykonane w krótkich odstępach czasu, przy nie zmienionych warunkach pomiarowych. O ile testy wiernie odzwierciedlają stan faktyczny, ich wyniki powinny być „podobne” – zgodne. Przeprowadzono weryfikację hipotezy o niezależności zmiennych otrzymanych w kolejnych pomiarach obu metodami badawczymi. Odrzucenie tej hipotezy potwierdza zgodność wyników uzyskanych obu metodami. W związku z tym, że zmienne nie mają rozkładu normalnego, zastosowano testy nieparametryczne – badano korelację rang R Spearmana dla pomiarów metodą mocznikową (tab. 3), testem infuzji glukozy (tab. 4) oraz – po wyciągnięciu średnich z pomiarów obiema metodami – porównano obie metody (tab. 5).

Obliczenia powyższe wykazały, że przy zastosowaniu oznaczeń metodą mocznikową wartość p jedynie dla korelacji pierwszego i drugiego oznaczenia (U1 vs U2) pozwala na

parametric tests were used: Spearman’s R rank correlation was assessed for UT (tab. 3), GIT (tab. 4) and for the mean values of both methods (tab. 5).

The above calculations have shown that for the urea test, the p value for the correlation of the first and second measurement (U1 vs U2) alone is sufficient to reject the hypothesis of the variables being unrelated. The p values for the correlation estimates of U1 vs U3 and U2 vs U3 do not allow for the hypothesis of the independence of the variables to be rejected – meaning that they could be derived form measurements of recirculatio9n in „random” vascular access. This was not the case in the experiment in question.

The results for the GIT method are different. The variables from all three of the measurements were significantly correlated (p<0.05 for all measurements), allowing in each case to reject the null hypothesis of their

343

Porównanie statystycznych metod oceny testów pomiarowych

Tabela 3. Arkusz wyników korelacji rang Spearmana dla wyników recyrkulacji określonych metodą mocznikową Table 3. Spearman’s rank correlation for the recirculation measurements performed by urea test.

U1 i / and U2 U1 i / and U3 U2 i / and U3

N ważnych / N valid 30 30 30

R Spearmana / Spearman’s R 0,380777 0,286637 0,310518

t(n-2) 2,179039 1,583172 1,728551

Poziom p / p level 0,037901 0,124614 0,094904

Tabela 4. Arkusz wyników korelacji rang Spearmana dla wyników recyrkulacji określonych metodą GIT Table 4. Spearman’s rank correlation for the recirculation measurements performed by glucose infusion test

GIT1 i / and GIT2 GIT1 i / and GIT3 GIT2 i / and GIT3

N ważnych / N valid 30 30 30

R Spearmana / Spearman’s R 0,724281 0,568592 0,576183

t(n-2) 5,558383 3,657466 3,730332

Poziom p / p level 0,000006 0,001044 0,000862

Tabela 5. Arkusz wyników korelacji rang Spearmana dla średnich z trzech pomiarów recyrkulacji oznaczonych metodami U i GIT Table 5. Spearman’s rank correlation for the mean value of three consecutive recirculation measurements by both investigated methods

GIT śr. i U śr. / GIT mean and U mean

N ważnych / N valid 30

odrzucenie hipotezy o niezależności zmiennych. Wartość p dla oznaczeń korelacji pomiarów pierwszego i trzeciego (U1 vs U3) oraz drugiego i trzeciego (U2 vs U3) nie pozwala na odrzucenie hipotezy zerowej, a więc nie wykluczono twierdzenia o niezależności zmiennych, co znaczy że mogą one pochodzić z pomiarów recyrkulacji „przypadkowych” przetok. Taka sytuacja nie miała jednak miejsca w przeprowadzonym eksperymencie.

Odmienne są wyniki obliczeń dla zmiennych uzyskanych w pomiarach metodą GIT. Zmienne z wszystkich trzech pomiarów korelowały znamiennie (dla każdego porównania p<0,05), co pozwala w każdym przypadku na odrzucenie hipotezy zerowej o ich niezależności. Potwierdzone zostaje, że pomiary dotyczyły „tych samych” przypadków – to jest tych samych badanych przetok dializacyjnych. Korelację wyników uzyskanych obiema metodami przedstawiono w formie graficznej na ryc. 1.

Intrygujące jest stwierdzenie, że gdy zbadamy tym samym testem korelację pomiędzy średnimi wartościami pomiarów obiema metodami (śr. U1, U2, U3 vs śr. GIT1, GIT2, GIT3) korelacja jest wysoka i znamienna statystycznie (ryc. 2, tab. 5). Ponownie pozwala to na odrzucenie hipotezy zerowej o niezależ-

R Spearmana / Spearman’s R 0,571079

t(n-2) 3,681182

Poziom p / p level 0,000981

independence. It has been confirmed that the measurements were performed in the same vascular accesses. The graphical representation of the correlation of the results yielded by both methods has been presented in fig.1.

An intriguing observation is that, when the same test is used to check correlation between the mean values of the measurements taken

Ryc. 1. Wykres korelacji średnich wartości recyrkulacji zmierzonych metodą GIT i U; linie przerywane – 95% przedział ufności Fig. 1. A correlation graph of the recirculation values measured by the GIT and UT methods; dotted lines – 95% confidence interval

344

J. Szmytkowski i wsp.

ności pomiarów. Wartość tego oznaczenia może być jednak dyskusyjna ze względu na to, że przy znacznym rozrzucie wyników recyrkulacji metodą mocznikową – wartość średnia recyrkulacji może odbiegać znacznie od stanu faktycznego.

W celu dokonania oceny zgodności dwóch metod pomiarowych, zwłaszcza gdy porównuje się metodę nową ze standardem stosowanym od dłuższego czasu, przydatne jest wykonanie wykresu różnic pomiędzy wynikami pomiarów uzyskanych obiema metodami względem średnich wartości pomiaru – wykresu Blanda i Altmana. Jeżeli różnice leżące w przedziale ±1,96 odchylenia standardowego nie są istotne klinicznie, obu metod można używać zamiennie.

Różnica wartości recyrkulacji zmierzonej obiema metodami wyniosła średnio 7,5% (o tyle średnio większą recyrkulację wskazywała metoda U). Gdyby ta różnica w pełnym zakresie pomiarowym była stała – obie metody mogłyby być stosowane zamiennie. Rycina 3 wskazuje jednak, że na wartości pomiarowe ma wpływ wielkość recyrkulacji (zależność: różnica – średnia). Gdy ulega ona zwiększeniu, różnica między metodami z bliskiej 0 zwiększa się nawet do 20%.

Zakres zgodności obydwu metod wynosił od -1,8 do 16,7%. Oznacza to, że wartość recyrku-

Ryc. 2. Wykres różnic pomiarów recyrkulacji (U-GIT) w odniesieniu do wartości średniej z obu pomiarów (wg metodologii Blanda i Altmana). Linia ciągła (mean) – średnia różnic pomiędzy pomiarami; linie przerywane oznaczają przedział ±1,96 odchylenia standardowego (SD) Fig. 2. Bland-Altman plot for the two methods of recirculation measurement. Solid line – mean difference between measurements; dotted lines – ±1,96 SD

by both methods (mean U1, U2, U3 vs mean GIT1, GIT2, GIT3) the correlation is high and statistically significant (fig. 2, tab. 5). this again allows to reject the null hypothesis of the independence of the measurements. The value of this observation is disputable due to the fact that the mean value of recirculation measured by the urea test may differ from the actual one, as the results of consecutive measurements by this method differ considerably.

In order to assess agreement between two diagnostic tests, particularly when a new method is evaluated against a standard one, it may prove useful to plot the differences between the results obtained by both methods against the mean values ( Bland-Altman plot). If the differences lying within the ±1.96 standard deviation margin are clinically insignificant, the methods may be used interchangeably.

The mean difference between the two methods was 7.5% (the urea test gave results greater by that mean value). If this difference were constant within the full range of measurements – the methods could be used interchangeably. As seen clearly in Fig. 3, the difference is related to the value of recirculation (difference-mean relationship). Whenever recirculation grows, the discrepancy between the two methods increases as well, from near 0 t to as much as 20%.

The agreement range for both methods was from -1.8 to 16.7 %, meaning that the value of recirculation measured by one method could be lower by 1.8% or higher by 16.7% than by the other. A difference this large indicates a lack of agreement between the methods and excludes their interchangeability.

A comparison of the coefficient of repeatability calculated by the Bland – Altman method clearly shows that the glucose method is superior. When series of measurements are compared, the CR for GIT ranged from 4.7 do 7,7; the values for UT were 2-3 times greater (12.5 to 21.7).

The next stage of statistical evaluation consisted in computing „mountain plots” for both methods (fig. 3).

An analysis of graph 4a indicates significant differences between the results obtained by the two methods – the agreement is low, the results obtained by urea test are much higher, than by GIT. Graphs 4b and 4c show agreement between the subsequent measurements by the both methods. The first measurement

Porównanie statystycznych metod oceny testów pomiarowych

lacji mierzona jedną metodą mogła być o 1,8% niższa lub o 16,7% wyższa niż wartość mierzona drugą techniką. Tak duża różnica wskazuje na brak zgodności pomiędzy badanymi metodami i świadczy o tym, że nie powinny one być stosowane zamiennie.

Porównanie wielkości współczynnika powtarzalności (CR) obliczonego wg metody Blanda i Altmana wskazuje jednoznacznie na przewagę metody glukozowej. Porównanie serii pomiarów wskazuje, że CR mieścił się w przedziale od 4,7 do 7,7; natomiast przy zastosowaniu metody mocznikowej wartości te były 2-3 razy większe (12,5 do 21,7).

W kolejnym etapie analizy statystycznej sporządzono wykresy tupu „mountain plot” dla obydwu badanych metod (ryc. 3).

Analiza wykresu 4a wskazuje na istnienie znacznych różnic pomiędzy wynikami uzyskanymi obiema metodami – zgodność jest niska, wyniki uzyskane metodą mocznikową są znacznie wyższe niż wartości zmierzone metodą GIT. Na ryc. 4b i 4c przedstawiono wykresy typu „mountain plot” dla danych uzyskanych z pomiarów metodą GIT i mocznikową. W obydwu przypadkach punktem odniesienia był pierwszy pomiar i w stosunku do niego określana była zgodność pomiaru drugiego i trzeciego. Wykres pomiarów metodą mocznikową (4c) nie jest symetryczny względem punktu 0 na osi odciętych. Prawe ramię jest przesunięte daleko na osi do wartości +50. Świadczy to o niskiej zgodności kolejnych pomiarów. Wykres dla metody GIT (ryc. 4b) jest bardziej symetryczny niż ten dla metody mocznikowej, choć wartości obu pomiarów różnią się nieco od siebie.

Badając regresję wg Passinga i Babloka, porównano najbliższe sobie ciągi wyników w obu metodach (U2 vs U3 i GIT2 vs GIT3)

345

was used as a reference for the second and third one. Graph 4c is not symmetrical, its right leg being shifted towards the +50 value on the far right, indicating a low repeatability.

The graph for GIT (4b) is far more symmetrical, even though the values are not identical.

While investigating Passing and Bablok regression, the closest series of results were compared for both methods (U2 vs U3 ; GIT2 vs GIT3), as well as the mean values obtained by both methods (fig. 4).

For GIT the confidence interval for A contains the value 0 and the confidence interval for B contains the value 1, therefore we cannot assume that A ≠0 and B≠1.

For UT, the confidence interval for A contains the value 0 and the confidence interval for B contains the value 1, therefore we cannot reject the hypothesis that A=0 and B=1.

When the mean values for the three measurements are evaluated, the confidence interval for A contains the value 0 and the confidence interval for B does not contain the value 1, therefore B≠1.

For Deming’s regression analysis, the series which differed the least were selected for both methods. Both for GIT and UT, these were the second and third measurement. The results are presented in fig. 5.

For the investigated values, the 95% CI for the y intercept point contained the value 0, whereas the 95% CI for slope B did not contain the value 1, meaning that both methods differed by at least a proportional value.

Discussion All of the statistical tests have shown a low agreement between the results obtained by the two measurement methods..

Ryc. 3. Wykres typu „mountain plot” zgodności średnich wyników pomiarów recyrkulacji badanych: a) obiema badanymi metodami, b) metodą GIT, c) metodą mocznikową Fig. 3. “Mountain plot” graphs of agreement of the mean values for a) both methods; b) GIT; c) UT

346

J. Szmytkowski i wsp.

oraz średnie wartości pomiarów wykonanych obiema metodami (ryc. 4).

Dla metody GIT przedział ufności dla A zawiera 0, przedział ufności dla B zawiera 1, zatem nie można założyć, że A≠0 i B≠1.

W przypadku metody mocznikowej przedział ufności dla A zawiera 0, przedział ufności dla B zawiera 1 – nie można odrzucić hipotezy, że A=0 i B=1.

Przy porównaniu średnich wartości z trzech pomiarów obiema badanymi metodami, przedział ufności dla A zawiera 0, przedział ufności dla B nie zawiera 1, zatem B≠1.

Dokonano analizy regresji wg Deminga.

Wykonano dwie próby: w pierwszej wybrano z danych pochodzących z obu pomiarów te serie, które najmniej się od siebie różniły. Zarówno w metodzie U, jak i GIT były to wyniki pochodzące z drugiego i trzeciego pomiaru. Na postawie tych danych wykonano obliczenia, które przedstawiono w formie graficznej na ryc. 5.

W przypadku badanych metod 95% CI dla punktu przecięcia z osią y zawierał wartość 0, natomiast 95% CI dla współczynnika kierunkowego B nie zawierał wartości 1, co oznacza, że obie metody różnią się przynajmniej o wartość proporcjonalną.

Omówienie Wszystkie wykonane testy statystyczne wykazały niską zgodność pomiędzy wynikami uzyskanymi obiema badanymi metodami pomiarowymi.

Gdy korelacja obu metod jest statystycznie znamienna, pozwala to na stwierdzenie, że wartości pomiarów są w pewnym sensie po-

When a statistically significant correlation is present between two methods, it can be said that the values of the measurements are in a sense similar. This correlation does not mean that the methods are in agreement, because: 1) r – measures the strength of correlation of variables and not their agreement, 2) a change of measurement scale does not influence correlation but does change agreement between measurements, 3) correlation depends on the range of values measured; when it is wide – the correlation will be greater than when it is narrow, 4) it has been demonstrated that data can correlate well even when their agreement is low.

A swift and simple visual measure of agreement is achieved by constructing a BlandAltman plot. When a horizontal line passing through 0 lies outside the 95% confidence interval, a significantly different measurement accuracy of the compared method is indicated, at a 5% level of significance. This observation can be used to assess deviations from measurement accuracy and may be significant in terms of clinical evaluation of the method. The borders of the confidence interval provide information on the measurement bias present in the compared measurements. In our example, the horizontal line passing through 0 lies within the confidence interval, therefore this interpretation cannot be used.

The double standard deviation intervals plotted on the graph give indirect information ion the agreement of the investigated measurement methods. According to the theory of normal distribution, approximately 95% of individual variations should fit into this inte-

Ryc. 4. Wykresy regresji wg Babloka i Passinga dla metod: a) GIT, b) mocznikowej, c) dla średnich wartości pomiarowych obu metod. Linią ciągłą zaznaczono linię regresji; liniami przerywanymi – przedział ufności; linią kropkowaną – linię zgodności (x=y) Fig. 4. Bablok and Passing regression graphs for: a) GIT, b) urea test, c) mean results obtained by both methods.

Solid line – regression line; dotted line – line of equality (x=y); interrupted line – confidence interval

Porównanie statystycznych metod oceny testów pomiarowych

dobne. Ta korelacja nie oznacza jednak, że obie metody są zgodne, gdyż: 1) r – mierzy siłę korelacji między zmiennymi a nie ich zgodność, 2) zmiana skali pomiarowej nie wpływa na korelację, ale zmienia zgodność pomiarów, 3) korelacja zależy od zakresu wartości pomiarowych, gdy jest on szeroki – korelacja będzie większa niż przy wąskim zakresie, 4) wykazano, że przy słabej zgodności danych mogą one nadal dobrze ze sobą korelować.

Wizualnie, w szybki i prosty sposób, zgodność obydwu metod pomiarowych można określić za pomocą wykresu Blanda i Altmana. Gdy na wykresie linia horyzontalna przechodząca przez 0 jest poza 95% przedziałem ufności, wskazuje to na znamiennie inną dokładność pomiarową porównywanych metod na poziomie istotności 5%. Może to zostać użyte do oceny odchylenia w dokładności pomiarów i mieć znaczenie w klinicznej ocenie metody.

Granice przedziału ufności dostarczają informacji na temat systematycznego błędu pomiarowego jaki występuje w porównywanych pomiarach. W obliczeniach własnych linia horyzontalna przechodząca przez 0 mieści się w zakresie przedziału ufności, a więc powyższa interpretacja nie ma zastosowania.

Wyznaczone na wykresie podwójne przedziały odchylenia standardowego dostarczają pośrednich informacji na temat zgodności badanych metod pomiarowych. Zgodnie z teorią normalnego rozkładu około 95% różnic osobniczych powinno się znajdować w opisanym przedziale (określanym jako „przedział zgodności”). Gdy różnice są w tym przedziale i nie są one znaczące klinicznie – porównywalne metody pomiarowe mogą być używane zamiennie. Ten ostatni warunek w badaniach własnych nie jest jednak spełniony. Przedział zgodności o szerokości 20% jest niedopuszczalny klinicznie. Stąd też, pomimo formalnej, statystycznej zgodności, ocena kliniczna wyklucza zamienne korzystanie z ocenianych metod pomiarowych.

Kierunek zmian obrazowany wykresem Blanda i Altmana wskazuje na narastającą niedokładność metody mocznikowej przy zwiększającej się recyrkulacji. Prawa strona wykresu wykazuje największe rozbieżności pomiarowe. Różnice wyników w obu metodach są niewielkie przy recyrkulacji rzędu 5%, ale stają się nie do zaakceptowania klinicznego przy recyrkulacji rzędu 15%.

347

Ryc. 5. Wykres regresji wg Deminga ( metoda x – U2, U3; metoda y – GIT2, GIT3) Fig. 5. Deming’s regression plot ( x – U2, U3; y – GIT2, GIT3)

rval (known as the “interval of agreement”). If the differences fit within this range and are clinically insignificant – the methods can be used interchangeably. This last condition has not been met in our study. An interval of agreement spanning 20% is clinically unacceptable, therefore – despite formal, statistical agreement – clinical assessment precludes the interchangeable use of the investigated measurement techniques.

The direction of the changes presented on the Bland-Altman graph indicates an increasing inaccuracy of the urea test as recirculation values increase. The differences between the two methods are quite low at recirculations of 5% but become clinically unacceptable at values of 15%.

The performed panel of statistical tests gave us a review of the techniques available to the investigator for comparing different methods of laboratory measurement. In our current setting of constant development of new technologies, the ability to consciously assess their feasibility and the knowledge how to compare their repeatability, precision and reliability can prove extremely helpful.

The analyzed methods differ in availability, degree of complication and ease of result interpretation. Scientific methods should not be compared by the correlation coefficient alone.

More advanced methods, available in certain software packages, are better suited for this purpose.

The Bland-Altman method is particularly noteworthy, as its interpretation is straight-

348

J. Szmytkowski i wsp.

Wykonany panel badań statystycznych dał przegląd technik jaki można zastosować przy porównaniu metod oznaczeń laboratoryjnych.

W związku ze stałym postępem wiedzy i wdrażaniem nowych rozwiązań technologicznych, wiedza o tym jak porównać metody badawcze, jak sprawdzić ich powtarzalność i wiarygodność, jest bardzo pomocna.

Analizowane metody różnią się przystępnością, łatwością wykonania i interpretacji wyników. Błędne jest porównywanie metod badawczych za pomocą wskaźnika korelacji.

Wskazane jest korzystanie z metod bardziej zaawansowanych, acz dostępnych w niektórych programach statystycznych.

Szczególnie godna polecenia i łatwa do interpretacji jest metoda Blanda i Altmana.

Wykres wykonany w tej metodologii pozwala na wizualną analizę porównawczą, która daje cenne wskazówki interpretacyjne.

Wnioski 1. Zaawansowane metody statystyczne (test Blanda i Altmana, wykres typu „mountain

forward. A graph constructed with the use of this method allows a visual comparative analysis, giving valuable interpretation suggestions.

Conclusions 1. Advanced statistical assays (Bland-Altman test, „mountain plot” graphs, regression analysis by Deming, Passing and Bablok methods) allow for a reliable comparison of measurement methods.

2. Comparing measurement methods solely on the basis of correlation coefficient analysis leads to erroneous conclusions.

plot”, regresja wg Deminga, Passinga i Babloka) pozwalają na wiarygodne porównanie testów pomiarowych.

2. Porównywanie testów pomiarowych wyłącznie na podstawie analizy wskaźnika korelacji jest błędem.

Piśmiennictwo / references 1. Bland JM, Altman DG: Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986; i: 307-10.

2. Krouwer JS, Monti KL: A simple, graphical method to evaluate laboratory assays. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1995; 33: 525-27.

3. Armitage P, Berry G, Matthews JNS: Statistical methods in medical research. 4th ed. Blackwell Science 2002.

4. Passing H, Bablok W: A new biometrical procedure for testing the equality of measurements from two different analytical methods. Application of linear regression procedures for method comparison studies in Clinical Chemistry, Part I. J Clin Chem Clin Biochem 1983; 21: 709-20.

Pracę nadesłano: 29.12.2008 r.

Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 4, 349–357

Wstrząs krwotoczny w wyniku krwawienia do torbieli rzekomej trzustki – problem ostrego dyżuru chirurgicznego Haemorrhagic shock as a result of bleeding to pancreatic pseudocysts – the problem of emergency service Aleksander Olejarz, Tomasz Nowikiewicz, Lech Piotrowski Z Oddziału Chirurgii Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. dr Emila Warmińskiego w Bydgoszczy (Department of Surgery, Dr Emil Warmiński Memorial Municipal Hospital in Bydgoszcz) Ordynator: dr med. A. Olejarz Torbiele rzekome trzustki w zależności od ich wielkości i umiejscowienia mogą prowadzić do powikłań bezpośrednio zagrażających życiu chorego. W pracy przedstawiono stosunkowo rzadkie przypadki wstrząsu krwotocznego w wyniku krwawień do światła torbieli rzekomych trzustki; krwawień mogących stworzyć istotne problemy diagnostyczne i chirurgiczne, zwłaszcza w warunkach ostrego dyżuru chirurgicznego.

Materiał i metodyka. W latach 1997-2002 pięcioro chorych z krwawieniem do torbieli rzekomych trzustki było operowanych ze wskazań nagłych. U wszystkich z nich jedynym wskazaniem do pilnej interwencji chirurgicznej były objawy masywnego krwawienia do przewodu pokarmowego lub przestrzeni zaotrzewnowej przebiegającego z objawami wstrząsu hipowolemicznego. Dokonano analizy danych epidemiologicznych chorych, sposobu i wyników ich leczenia.

Wyniki. W grupie pacjentów było 4 mężczyzn i 1 kobieta. Średni wiek chorych to 40,6 lat. Większość chorych (4-80%) miała w wywiadzie przebyte ostre zapalenie trzustki oraz ciężkie uzależnienie od alkoholu. Wszyscy hospitalizowani pacjenci wymagali w okresie okołooperacyjnym intensywnych działań przeciwwstrząsowych. Średnia ilość przetoczonej krwi wyniosła 6,6 jednostek.

W sumie wykonano u tych chorych 6 zabiegów (w jednym przypadku zaszła konieczność wykonania relaparotomii po pierwszym zabiegu).

W 4 przypadkach wykonano obwodową resekcję trzustki z torbielą, w jednym jedynie tamponadę przestrzeni zaotrzewnowej. Czterech wyleczonych wypisano ze szpitala, jeden chory zmarł.

Wnioski. Krwawienie do torbieli rzekomej trzustki, będące powikłaniem bezpośrednio zagrażającym życiu, wymaga szybkiej diagnostyki i efektywnego leczenia. Opisywane działania chirurgiczne odbywać się mogą na wiele sposobów zależnych od stanu chorego, jego kondycji śródoperacyjnej, ale także umiejętności i doświadczenia chirurga, któremu trafi się taki przypadek.

Słowa kluczowe: powikłania ostrego zapalenia trzustki, torbiele rzekome trzustki, wstrząs krwotoczny Pancreatic pseudocysts (PPC) depending on their size and location can cause life-threatening complications. The paper focuses on an infrequent cause of a haemorrhagic shock that can pose a substantial diagnostic and surgical problem, especially during emergency service.

Material and methods. In the years 1997-2002 five patients with bleeding to pancreatic pseudocysts were operated on due to urgent indications. In all of them the symptoms of bleeding into the digestive tract or to the retroperitoneal space diagnosed as a hypovolemic shock was the only indication to an urgent surgical intervention. The analysis was carried out on epidemiological data of patients, manner of treatment and its results.

Results. The group of patients consisted of 4 man and 1 women of mean age 40.6 years. The majority of patients (4 – i.e. 80%) had a history of acute pancreatitis and severe alcohol abuse. All hospitalized patients needed, in the perioperative period, intensive shock-controlling procedures (average blood

350

A. Olejarz i wsp.

preparation transfusions at the level of 6.6 units). In total, six operation procedures were performed (in one case with subsequent relaparotomy) – in 4 cases it was distal pancreatic resection with PPC, in 1 case – retroperitoneal space packing and drainage. Finally, 4 cured patients left the hospital, 1 died (mortality rate 20%).

Conclusions. PPC bleeding as a life threatening complication of acute pancreatitis requires quick diagnosis and effective treatment. A surgical procedure can be performed on many levels; the choice of an operation type depends on the patient’s state, intraoperational conditions and the surgeon’s experience.

Key words: complications of pancreatitis, pancreatic pseudocyst, haemorrhagic shock

Wstrząs hipowolemiczny będący rezultatem masywnego krwawienia wewnętrznego do przewodu pokarmowego, jak i przestrzeni zaotrzewnowej bądź jamy otrzewnej, nadal należy do najbardziej stresogennych zdarzeń zarówno dla chorego, jak i lekarza pełniącego ostry dyżur chirurgiczny. Przypadki krwawień do przewodu pokarmowego z wrzodu trawiennego lub żylaków przełyku albo do jamy otrzewnej z uszkodzonej podczas urazu jamy brzusznej, śledziony lub wątroby, są stosunkowo łatwe do zdiagnozowania. Masywne krwawienia do światła torbieli rzekomej trzustki są na ogół trudniejsze do rozpoznania zarówno z powodu obrazu klinicznego, jak i możliwości diagnostycznych podczas ostrego dyżuru w większości szpitali.

Torbiel rzekoma trzustki jest jedną z form zejścia ostrego zapalenia trzustki (1, 2). Częstość występowania waha się według różnych autorów, od 6 do 50% przypadków historii ostrego zapalenia trzustki (2-5). Większość przypadków torbieli rzekomej trzustki powiązana jest z ciężkim nadużywaniem alkoholu – ponad 70% stwierdzanych zmian (6, 7). Małe torbiele – o średnicy do kilku centymetrów – mogą powodować nietypowe i lekkie dolegliwości w nadbrzuszu. W 20-40% przypadków ulegają one samoistnej resorpcji (8, 9, 10).

Większe torbiele mogą powodować powikłania bezpośrednio zagrażające życiu – krwawienie lub infekcję (11).

Niniejsza praca ma na celu zwrócenie uwagi na rzadki, ale trudny problem, z jakim może się zetknąć chirurg, w każdym szpitalu podczas pełnienia ostrego dyżuru.

Materiał i metodyka Pomiędzy 1.09.1997 a 31.08.2002 r. pięciu chorych było operowanych ze wskazań nagłych, wywołanych objawami wstrząsu krwotocznego, powodem którego było krwawienie do prze-

Hypovolemic shock as a result of massive internal bleeding either into the digestive tract or to the retroperitoneal space or the peritoneal cavity stands still as one of the most stressful events both for the patient and the surgeon during an acute surgical duty. What is more, while such causes of bleeding into the digestive tract as a peptic ulcer or esophageal varices or bleeding into the peritoneal cavity due to rupted spleen or liver after an abdominal injury are relatively easy to diagnose, massive bleeding into the pancreatic pseudocyst (PPC) is rather difficult to find a cause of, both in the clinical meaning and in basic diagnostic possibilities approached in most hospitals during an acute duty.

Pancreatic pseudocyst is one of the outcome forms of acute pancreatitis (1, 2). The frequency of occurrence is rated, according to different authors, at 6-50% of cases with a history of acute pancreatitis (2-5). Most cases of PPC are combined with the history of severe alcohol abuse – over 70% of lesions diagnosed (6, 7). Small cysts – of a diameter up to a few centimeters – can cause atypical and slight complaints in the epigastrium. In 20-40% they are spontaneously resorbed (8, 9, 10). Larger cysts can cause life-threatening complications – haemorrhage or infection (11).

The paper aims at calling attention to the problem that surgeons – while on emergency duty – may face.

Material and methods Between 01.09.1997 and 31.08.2002 five patients were operated on due to urgent indications, namely symptoms of a haemorrhagic shock, the cause of which was a bleeding to the retroperitoneal space and to the digestive tract. Only two patients (1st and 5th) were admitted to hospital with symptoms of bleeding into the digestive tract. The other patients

351

Wstrząs krwotoczny w wyniku krwawienia do torbieli rzekomej trzustki

strzeni zaotrzewnowej lub przewodu pokarmowego. Tylko dwóch spośród pięciu było przyjętych do szpitala z objawami krwawienia do przewodu pokarmowego. Pozostali pacjenci, zgłaszający bóle brzucha, wymagające zdaniem dyżurnego chirurga dalszej diagnostyki, nie wymagali pilnej interwencji operacyjnej.

U żadnego z chorych nie stwierdzono objawów ostrego zapalenia trzustki w chwili przyjęcia, ale tylko jedna chora negowała taki epizod w przeszłości. Wiek chorych wahał się od 30 do 57 lat (średnio 40,6 lat). W opisywanej grupie było 4 mężczyzn i 1 kobieta. W sumie wykonano 6 zabiegów (pierwszy z pacjentów był operowany dwukrotnie). Wszyscy chorzy wymagali w okresie okołooperacyjnym intensywnych działań przeciwwstrząsowych (średnio przetoczono 6,6 j. krwi/chorego). Okres hospitalizacji wahał się od 4 do 41 dni (średnio 16,2 dni). Czterech chorych wyleczono, jeden zmarł (śmiertelność – 20%) (tab. 1).

Wyniki W czterech przypadkach wykonano obwodową resekcję trzustki z torbielą. W każdym z tych przypadków torbiel była mocno związana procesem zapalnym ze śledzioną tak, że splenektomia musiała być wykonana jednocza-

complaining of abdominal pains, needed, in opinion surgeon on-call, further diagnostic procedures, but did not need an urgent intervention. No one patient presented an acute pancreatitis symptoms on admission, but only one denied such episode in the past. The age of patients ranged from 30 to 57 years (mean – 40.6 years). The described group consisted of 4 men and 1 woman. Six operation procedures were performed (the first patient was operated on twice). All patients needed, in the perioperative period, intensive shock-controlling procedures (average blood preparation transfusions at the level of 6.6 units). The hospitalization period ranged between 4 to 41 days (16.2 days on average). Four cured patients left hospital, 1 patient died (mortality rate – 20%) (tab. 1).

Results In four cases, distal pancreatic resection with pseudocyst was performed. In each of the cases the cyst infiltrated the spleen so that splenectomy had to be done simultaneously.

Fortunately, in each patient the cyst was located in the tail of the pancreas. Therefore, distal resections of pancreas were possible and quite easy to perform. In one case only retro-

Pacjent/płeć/ wiek (nr hist. choroby) / Patient/sex/ age (hospital file number) K.T./m/46 (7974/97) B.B./k/30 (8173/99) B.W./m/30 (8795/99) N.M./m/40 (1996/00) P.Z./m/57 (12171/02)

Stężenie Hb (g/dL) / Hemoglobin Wstrząs level (g/dl) (dzień od przyjęcia) / najniższa w dniu OZT/ alkohol Hypovolemic obserwoshock (day przyjęcia / / Acute wana / from upon pancreatitis/ lowest admission) admission alcohol observed Wywiad / Anamnesis

Powód przyjęcia do szpitala / Cause of admission

Masywny krwotok do górnego odcinka przewodu pokarmowego / Massive haemorrhage to upper part of digestive tract Bóle brzucha. Torbiel rzekoma trzustki / Abdominal pains. Pseudocyst of pancreas Bóle brzucha. Ostre zapalenie trzustki / Abdominal pains. Acute pancreatitis Bóle brzucha. Zaostrzenie objawów przewlekłego zapalenia trzustki / Abdominal pains. Chronic pancreatitis Krwawienie do dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Wyniszczenie alkoholowe / Haemorrha ge to lower part of digestive tract. Alcoholic cachexy

Hospitalizacja (dni) / Hospitalization (days)

Tabela 1. Grupa chorych Table 1. Patients operated

+/+

w dniu przyjęcia / admission day

5,2

5,2

41

-/-

3 dzień / 3rd day 1 dzień / 1st day 2 dzień / 2nd day

8,7

5,3

17

12,4

8,5

10

10,9

7,0

9

9,3

7,1

4

+/+ +/+ +/+

4 dzień / 4th day

352

A. Olejarz i wsp.

sowo. U każdego z tych pacjentów, szczęśliwie, torbiel zlokalizowana była w ogonie trzustki, więc obwodowa resekcja trzustki wraz z torbielą była możliwa i w istocie dość łatwa do wykonania. W jednym przypadku, u chorego w skrajnie ciężkim stanie, możliwa do wykonania była jedynie tamponada za pomocą kompresów gazowych i drenaż przestrzeni zaotrzewnowej. Ten chory zmarł krótko po laparotomii (tab. 2).

Dwa przypadki wymagają dokładniejszego rozważenia.

Pierwszy chory z omawianej grupy był przyjęty do szpitala w nocy z objawami głębokiego wstrząsu hipowolemicznego spowodowanego krwotokiem do górnego odcinka przewodu pokarmowego. Dramatyczna sytuacja nie pozwoliła ani na dokładne badania, ani na zebranie wiarygodnego wywiadu. Chory był operowany przez doświadczonego chirurga natychmiast po przywiezieniu do szpitala. W trakcie laparotomii chirurg ocenił, że przyczyną krwawienia jest olbrzymi, nieoperacyjny guz żołądka. Liczne podkłucia krwawiącego miejsca były

peritoneal space packing and drainage because of massive bleeding from rupted PPC to the retroperitoneal space was possible to do. This patient died shortly after laparotomy.

Two cases need a further discussion.

The first patient was admitted to hospital in the night with a deep hypovolemic shock due to a massive gastric haemorrhage. The dramatic situation allowed neither exact investigation nor credible anamnesis. The patient was operated on immediately by an experienced surgeon who assessed that a huge gastric tumor was the cause of bleeding. The suture of the bleeding place was the only effective surgical intervention at this moment.

The condition of this patient improved fast, so an exact investigation could be continued. On the 26th day of his hospitalization, a CT scan was done and it showed active bleeding to a huge pancreatic pseudocyst. The patient was operated on electively and successfully the next day.

The last and oldest patient, an alcoholic, was admitted to hospital with symptoms of

Tabela 2. Rodzaj operacji Table 2. Surgical procedures Chory / Patient K.T.

B.B.

B.W.

N.M.

P.Z.

Dzień od przyjęcia / Day from admission 1) podkłucia krwawiących naczyń 1. dzień przyjęcia / suture of stomach bleeding 2. 27 dzień / vessel admission 2) resekcja obwodowa trzustki day z torbielą. Wycięcie śledziony / distal pancreatic resection with 2. 27th day PPC and spleen 3 dzień / 3rd resekcja obwodowa trzustki z torbielą. Wycięcie śledziony / day distal pancreatic resection with PPC and spleen 1 dzień / 1st resekcja obwodowa trzustki day z torbielą. Wycięcie śledziony / distal pancreatic resection with PPC and spleen 2 dzień / 2nd resekcja obwodowa trzustki day z torbielą. Wycięcie śledziony / distal pancreatic resection with PPC and spleen 4 dzień / 4th tamponada przestrzeni day zaotrzewnowej z drenażem / packing and drainage of retroperitoneal space Rodzaj operacji / Type of procedure

Wynik Rozpoznanie Umiejscowienie leczenia / przedoperacyjne / torbieli / Location Treatment Perioperative diagnosis of pseudocyst result ogon / tail wyleczony / 1) krwawiący left healthy nieoperacyjny guz żołądka / bleeding gastric tumor 2) krwawienie do torbieli rzekomej trzustki / bleeding to PPC krwawienie do torbieli rzekomej trzustki / bleeding to PPC

ogon / tail

wyleczona / left healthy

krwawienie do torbieli rzekomej trzustki / bleeding to PPC

ogon / tail

wyleczony / left healthy

krwawienie do torbieli rzekomej trzustki / bleeding to PPC

ogon / tail

wyleczony / left healthy

trzon i ogon / perforowana torbiel tail and body rzekoma trzustki krwawiąca do przestrzeni zaotrzewnowej / perforated PPC, bleeding to retroperitoneal space

zgon / died

Wstrząs krwotoczny w wyniku krwawienia do torbieli rzekomej trzustki

w tym momencie wystarczająco skuteczne.

Stan chorego poprawił się szybko, więc dokładniejsze badania mogły być następowo wykonane. W 26 dniu hospitalizacji, podczas wykonywania TK brzucha, radiolog zauważył „aktywne krwawienie do olbrzymiej torbieli rzekomej trzustki”. Chory był reoperowany planowo następnego dnia. Operacja przebiegła zgodnie z planem i po 2 tygodniach chorego wypisano do domu w stanie dobrym.

Ostatni i najstarszy chory, alkoholik, był przyjęty do szpitala z objawami aktywnego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Był w bardzo złym stanie ogólnym, wyniszczony. Początkowo chory był leczony zachowawczo i planowo diagnozowany. Jednak 4 dnia po przyjęciu nagły masywny krwotok doprowadził do głębokiego wstrząsu hipowolemicznego. Podczas operacji wykonanej w trybie nagłym chirurg znalazł olbrzymią torbiel rzekomą trzustki perforowaną zarówno do przewodu pokarmowego, jak i przestrzeni zaotrzewnowej. W trakcie operacji stan chorego oceniano jako krytyczny, dlatego jedynie tamponada była możliwa do wykonania w tym momencie. Chory zmarł krótko po laparotomii.

Omówienie Diagnostyka torbieli rzekomych trzustki oparta jest głównie na tomografii komputerowej, badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej i badaniu fizykalnym chorego.

W przypadkach masywnych krwawień do przewodu pokarmowego z następowym wstrząsem hipowolemicznym, wykonanie badań w pełnym zakresie jest często bardzo trudne do zrealizowania. Opisywani pacjenci, z powodu ogólnie złego stanu i znacznej utraty krwi, należeli do grupy chorych zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego bez wcześniejszego określenia – w rozumieniu badań dodatkowych – przyczyny krwawienia. Tylko u jednego chorego, po pierwszej pilnej interwencji chirurgicznej, w wykonanym badaniu tomograficznym jamy brzusznej została zdiagnozowana torbiel trzustki, z czynnym krwawieniem do jej światła. Takie odkrycia radiologiczne opisywane są w piśmiennictwie medycznym jako przypadki kazuistyczne (12, 13).

Uszkodzenia pozapalne miąższu trzustki najczęściej zlokalizowane są w trzonie gruczołu (14). W naszym materiale u wszystkich

353

active bleeding to the lower part of the digestive tract. He was in a very poor general condition. Initially, the patient was treated conservatively. On the 4th day from admission a massive haemorrhage caused a deep hypovolemic shock. During an immediate operation the surgeon found a huge pancreatic pseudocyst rupted to the retroperitoneal space and into the digestive tract. Because of a very poor condition of the patient only a packing was possible at that moment. The patient died shortly after laparotomy (tab. 2).

Discussion PPC diagnosis is based mostly on computed tomography, ultrasound scanning and a physical examination. In huge bleedings to the digestive tract, with following hypovolemic shock, a full range of examinations is often hardly possible to execute. The described group of patients due to their poor general condition and substantial blood loss was subject to operational treatment without a previous determination – in an additional examination – of the cause of bleeding. Only in one patient, after the first surgical intervention, in a following CT scan of the abdominal cavity a pancreatic cyst was diagnosed, with active bleeding into its lumen. Such radiologicals findings are described in medical literature as a casual cases (12, 13).

Inflammatory lesions of the pancreas are mostly located in the body of the gland (14). In our material they were all located in the tail of the pancreas. Operational procedures in diagnosed PPC consist in either internal and external drainage or resection of a part of the pancreas together with a cyst. An internal drainage, performed in the majority of cases, intends to create the anastomosis of the PPC lumen with the stomach or intestine (14). Endoscopic internal anastomotic procedures of PPC with the stomach are more and more popular. An external drainage, with a larger number of complications, is most often performed under ultrasound or CT control (14). Resections are usually performed when the cyst is located in the distal part of the pancreas.

Vascular complications of the PPC are often diagnosed perioperatively. Sometimes they can be diagnosed preoperatively mostly when using an ultrasound scan combined with Doppler flow measurement or during a coeliac

354

A. Olejarz i wsp.

chorych do tego typu zmian doszło w ogonie trzustki. Zabiegi w zdiagnozowanej torbieli trzustki polegać mogą na wykonaniu drenażu wewnętrznego lub zewnętrznego, albo resekcji części trzustki z torbielą. Wewnętrzny drenaż wykonywany w większości przypadków ma na celu wytworzenie połączenia torbieli z żołądkiem lub jelitem (14). Endoskopowe, wewnętrzne drenaże torbieli trzustki z żołądkiem stają się coraz powszechniejsze. Zewnętrzny drenaż, któremu mogą towarzyszyć liczne powikłania, jest najczęściej wykonywany pod kontrolą ultrasonograficzną lub tomograficzną. Resekcje wykonuje się zwykle, gdy torbiel zlokalizowana jest w obwodowych częściach trzustki.

Naczyniowe powikłania torbieli rzekomych trzustki są często diagnozowane dopiero śródoperacyjnie. Czasami udaje się je zdiagnozować przed operacją, najczęściej przy użyciu dopplerowskich metod mierzenia przepływu lub podczas arteriografii pnia trzewnego (15, 16, 17). Metody leczenia operacyjnego mogą polegać na embolizacji krwawiącego do torbieli naczynia, jego podwiązaniu z jednoczesnym drenażem wewnętrznym lub zewnętrznym torbieli lub resekcji części narządu razem z torbielą. Ostatni sposób jest najbardziej radykalny i efektywny i jednocześnie zapewnia najlepszą prewencję przed nawrotowym krwawieniem (16, 18, 19). W naszym materiale, z powodu chirurgicznie korzystnego umiejscowienia torbieli, resekcja ogona trzustki z torbielą i śledzioną była operacją z wyboru.

Krwawienie do torbieli rzekomej trzustki jest rzadką przyczyną masywnej utraty krwi do jamy otrzewnej, przestrzeni zaotrzewnowej lub do przewodu pokarmowego. Poważne zapalne uszkodzenia trzustki zwykle obejmują otaczające narząd tkanki, gdzie zlokalizowana jest również duża ilość naczyń krwionośnych.

Najczęściej tętnica śledzionowa (45%) wciągnięta jest w proces zapalny, ale również inne naczynia krwionośne, takie jak tętnica żołądkowo-dwunastnicza (18%), arkady tętnicy żołądkowo-dwunastniczej (18%) oraz tętnica wątrobowa wspólna (17, 20, 21, 22). Uszkodzenie osłabionych przez enzymy trzustkowe naczyń krwionośnych może być powodem zagrażającego życiu krwotoku, który nieleczony prowadzi w 90% przypadków do śmierci chorego (22). Strumień krwi płynąc przez światło torbieli lub główny przewód trzustkowy może dostawać się do dwunastnicy,lub – jeśli dojdzie do perforacji torbieli – zbierać się w jamie

arteriography (15, 16, 17). An operational treatment such as this one includes embolization of the bleeding vessel, its ligation with simultaneous internal or external cyst drainage or the resection of the part of the pancreas together with the cyst. The last method is the most radical and effective way of treatment and also the best in preventing recurrent bleeding (16, 18, 19). In our material, due to surgically favourable location of a cyst, the resection of tail of the pancreas with the cyst and spleen was the procedure of choice.

Bleeding to PPC is an infrequent cause of massive blood loss to the peritoneal cavity, retroperitoneal space or to the digestive tract.

Serious inflammatory lessions of the pancreas usually affect the surrounding tissues, where a lot of vessels are localized. Most frequently, the spleen artery (45%) is involved in the destructive inflammatory process but also other vessels, such as gastroduodenal artery (18%), gastroduodenal arcade arteries (18%) and the common hepatic artery can be involved (17, 20, 21, 22). Damaging of the weakened vascular wall by pancreatic enzymes is the cause of life – threatening haemorrhage, which if not treated, leads in 90% of cases to death (22).

The blood flowing through the lumen of PPC and the main pancreatic duct can also go through to the duodenum or cumulate directly in the peritoneal cavity (23, 24) or retroperitoneal space, if the cyst is rupted. It is called „haemosuccus pancreaticus” or “Wirsugorrhagio” (20, 25, 26).

In exceptional cases, vascular lesions are the cause of direct bleeding into the lumen of the stomach in the course of inflammatory infiltration of the pancreas (27, 28). Such a situation occurs most frequently due to spontaneous perforation of the cyst through the stomach wall. Massive bleeding into the lumen of the portal vein (arteriovenous fistula) was also described (29). Another infrequent but clinically observed situation, is the location of PPC in the mediastinum. The complication might cause a haemorrhage to the pleural cavity or to the lumen of the esophagus or bronchi (30).

Review of surgical literature proves the fact that the presented problem belongs to very infrequent, if not exceptional clinical situations (31}. In most articles on this issue we can find only descriptions of single cases of massive bleeding to the lumen of PPC (12, 13). Due to

Wstrząs krwotoczny w wyniku krwawienia do torbieli rzekomej trzustki

otrzewnej lub przestrzeni zaotrzewnowej (23, 24). Stan taki nazywany jest haemosuccus pancreaticus lub Wirsungorrhagio (20, 25, 26).

W wyjątkowych przypadkach, uszkodzenia naczyń w wyniku procesu zapalnego trzustki są przyczyną krwawień do światła żołądka (27, 28). Takie sytuacje zdarzają się najczęściej podczas samoistnego przebicia torbieli przez ścianę żołądka. Opisywano także masywne krwawienia do światła żyły wrotnej (przetoka tętniczo-żylna) (29). Inną rzadką lokalizacją torbieli, klinicznie obserwowaną, jest śródpiersie. Powikłanie naczyniowe takiej torbieli może być powodem krwotoku do jamy opłucnej lub światła przełyku albo oskrzela (30).

Przegląd piśmiennictwa chirurgicznego potwierdza fakt, że przedstawiony problem należy do bardzo rzadkich, a nawet wyjątkowych sytuacji klinicznych (31). W większości artykułów znajdowaliśmy jedynie pojedyncze opisy masywnych krwawień do światła torbieli trzustki (12, 13). Z powodu faktu, że z jednej strony życie chorego na skutek takiego krwawienia może być zagrożone, a z drugiej trudności diagnostycznych dla chirurga, zwłaszcza podczas ostrego dyżuru, ten problem powinien być przypominany i brany pod uwagę, gdy przyjmowany pacjent jest w stanie wstrząsu hipowolemicznego, a w wywiadzie ma przebyte ostre zapalenie trzustki.

Wnioski 1. Masywne krwawienia do torbieli rzekomych trzustki są przykładem nietypowych, trudnych diagnostycznie i bezpośrednio zagrażających życiu chorych przypadków, które mogą się zdarzyć każdemu chirurgowi podczas pełnienia ostrego dyżuru.

355

both the fact that the patient’s life may be threatened if such bleeding occurs and diagnostic difficulties for a surgeon, especially during an emergency service, this problem should be remembered and taken into consideration when admitting patients with symptoms of hypovolemic shock, particularly if in his anamnesis we can find the history of pancreatitis.

Conclusions 1. Haemorrhages to PPC with following hypovolemic shock are examples of untypical and diagnostically difficult life-threatening cases, which can happen to any surgeon during an acute duty.

2. Surgical intervention is, as the clinical situations show, a procedure based on an individual decision; the type of procedure done depends on the condition of the patient, perioperative situation and the experience of a surgeon.

3. Anatomically favourable location of the PPC (tail of pancreas) allowed to save the lives of our four patients.

2. Interwencja chirurgiczna, jak pokazują sytuacje kliniczne, jest operacją opartą na indywidualnej decyzji; rodzaj zabiegu zależy od stanu chorego, sytuacji śródoperacyjnej i doświadczenia chirurga.

3. Anatomicznie korzystne umiejscowienie rzekomej torbieli trzustki (ogon trzustki) pozwoliło uratować życie naszym czterem pacjentom.

Piśmiennictwo / references 1. Beger HG: Surgery in acute pancreatitis. Hepatogastroenterol 1991; 38: 92.

2. Beger HG, Rau B, Mayer J et al.: Natural course of acute pancreatitis. World J Surg 1997; 21: 130.

3. Anderson MC, Adams DB: Pancreatic pseudocysts. When to drain, when to wait. Postgrad Med 1991; 89: 199-200.

4. Freeny PC, Lewis GP, Traverso LW et al.: Infected pancreatic fluid collections: percutaneous catheter drainage. Radiology 1988; 167: 435-41.

5. Schoenberg MH, Schlosser W, Ruck W et al.: Distal pancreatectomy in chronic pancreatitis. Dig Surg 1999; 16: 130-36.

6. O’Malley VP, Cannon JP, Postier RG: Pancreatic pseudocysts: cause, therapy, and results. Am J Surg 1985; 150: 680.

7. Seiler CA, Boss MA, Czerniak A et al.: Complications of chronic pancreatitis. Dig Surg 1997; 14: 540-45.

8. Bradley EL, Clements JL, Gonzales AC: The natural history of pancreatic pseudocysts: a unified concept of management. Am J Surg 1979; 137: 13541.

9. Grace P A, Williamson RCN: Modern management of pancreatic pseudocyst. Br J Surg 1993; 80: 573.

356

A. Olejarz i wsp.

10. Yeo CT, Bastidas JA, Lynch-Nyhan A et al.: The natural history of pancreatic pseudocysts documented by computed tomography. Surg Gynecol Obstet 1990; 170: 411-17.

11. Boerma D, van Gulik TM, Obertop H et al.: Internal drainage of infected pancreatic pseudocysts: safe or sorry? Dig Surg 1999; 16: 501-05.

12. Chiu HH, Chen CM, Wang KC et al.: Pancreatic pseudocyst bleeding associated with massive intraperitoneal hemorrhage. AM J Surg 2006; 192: 8788.

13. Onodera M, Fujini Y, Inoue Y et al.: Two cases of pancreatic pseudocyst with bleeding. P Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 2006; 103:1280-87.

14. Puchalski Z, Piotrowski Z: Postępy w chirurgii trzustki. Post Nauk Med 1989; t II: 169.

15. Beattie GC, Hardman JG, Redhead D i wsp.: Evidence for a central role for selective mesenteric angiography in the management of the major vascular complications of pancreatitis. Am J Surg 2003; 185: 96-102.

16. Drogoszewska B, Gacyk W, Grabowska A: Krwotoczna torbiel pozapalna i rak trzustki. Pol Przegl Chir 1998; 70: 392-95.

17. Seiler CA, Boss MA, Czerniak A et al.: Vascular complications in chronic pancreatitis. Dig Surg 1997; 14: 107-12.

18. Canakkalelioglu L, Gurkan A: The management of bleeding from pancreatic pseudocyst: a case report. Hepatogastroenterology 1996; 43: 278-81.

19. Pitkaranta P, Haapiainen R, Kivisaari L et al.: Diagnostic evaluation and aggressive surgical approach in bleeding pseudoaneurysms associated with pancreatic pseudocysts. Scand J Gastroenterol 1991; 26: 58-64.

20. Gizlo J, Karon J, Płaczkowski I: Tętniak tętnicy trzustkowo-dwunastniczej górnej tylnej przyczyną nawracających krwotoków do światła przewodu pokarmowego i wolnej jamy otrzewnej. Pol Przegl Chir 1999; 71: 1027-30.

21. Iki K, Tsunoda T: Giant splenic artery aneurysm associated with chronic pancreatitis. Dig Surg 2003; 20: 10-11.

22. Stabile BE, Wilson SE, Debas HT: Reduced mortality from bleeding pseudocysts and pseudoaneurysms caused by pancreatitis. Arch Surg 1983; 118: 45-51.

23. Balthazar EJ, Fisher LA: Hemorrhagic complications of pancreatitis: radiologic evaluation with emphasis on CT imaging. Pancreatology 2001; 1: 306-13.

24. Kelly SB, Gauhar T, Pollard R: Massive intraperitoneal haemorrhage from pancreatic pseudocyst. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3638-41.

25. Brown RA, Immelman EJ, Haries-Jones EP: Pancreatic duct haemorrhage. Br J Surg 1985; 72: 223.

26. Storr M, Weigert N, Weiss W et al.: Hemosuccus pancreaticus (bleeding into the pancreatic duct).

A rare complication of pancreatitis. Dtsch Med Wochenschr 2001; 126: 108-12.

27. Dąbrowski A, Polkowski W, Zinkiewicz K: Masywne krwawienie z tętnicy śledzionowej do światła żołądka w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki. Pol Przegl Chir 1997; 69: 413-15.

28. Urakami A, Tsunoda T, Kubozoe T et al.: Rupture of a bleeding pancreatic pseudocyst into the stomach. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002; 9: 383-­85.

29. Packeisen J, Klingen D, Grezella F: Spontaneus rupture of a pancreatitis pseudocyst into the portal vein. Z Gastroenterol 2001; 39: 961-64.

30. Tanaka A, Takeda R, Utsonomiya H et al.: Severe complication of mediastinal pancreatic pseudocyst: report of oesophagobronchial fistula and haemothorax. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000; 7: 86-91.

31. Garcea G, Krebs M, Lloyd T et al.: Haemorrhage from pancreatic pseudocysts presenting as upper gastrointestinal haemorrhage. Asian J Surg 2004; 27: 137-40.

Pracę nadesłano: 15.10.2008 r.

Adres autora: 85-826 Bydgoszcz, ul. Szpitalna 19

Komentarz / commentary Wysokie stężenie enzymów trawiennych w płynie zapalnym torbieli rzekomych trzustki może doprowadzić do nadtrawienia ścian przewodu pokarmowego oraz naczyń krwionośnych przebiegających w ścianach torbieli lub przechodzących przez jej jamę przypominając rozpięte między słupami druty telefoniczne. Groźne dla życia chorego jest nadtrawienie naczyń tętniczych, co powodując gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrz pseudotorbieli może sprzyjać dokonaniu się perforacji torbieli do światła przewodu pokarmowego.

The high level of digesting enzymes in the inflammatory fluid of pancreatic pseudocysts can lead towards hyperdigestion of the digestive tract walls and blood vessels running through the pseudocyst walls or its cavity, resembling a network of phone lines. Vascular hyperdigestion is a life-threatening condition, which can lead towards increased pressure inside the pseudocyst and thus, favor cystic perforation into the lumen of the digestive tract.

I operated a patient with massive hemorrhage from the cyst localized posteriorly to the

Wstrząs krwotoczny w wyniku krwawienia do torbieli rzekomej trzustki

Piszący ten komentarz operował chorego, u którego wystąpił masywny krwotok z ogromnej torbieli leżącej z tyłu trzonu trzustki zespolonej uprzednio z żołądkiem sposobem Jurasza. Ze względu na dramatyczny przebieg krwawienia i niemożliwy do ustalenia punkt wyjścia wypływu krwi jamę torbieli wytamponowano kompresami operacyjnymi i zszyto szczelnie zespolenie żołądka z torbielą planując dalsze etapy leczenia. Chory zmarł w przebiegu pooperacyjnym z powodu niewydolności wielonarządowej. U innego chorego w podobnej sytuacji rozmontowano zespolenie żołądka z torbielą i podwiązano krwawiące naczynie. Następne zespolenie odtworzono.

Szkoda, że Autorzy nie określają rozmiarów operowanych torbieli, co pozwoliłoby uzmysłowić czytelnikowi skalę trudności technicznych operacji. Resekcja pseudotorbieli większych rozmiarów związanych procesem zapalnym z tkankami przestrzeni zaotrzewnowej może być niebezpiecznym postępowaniem chirurgicznym.

Ryzyko utraty życia z powodu masywnego krwawienia z pękniętej torbieli trzustki zlokalizowanej w okolicy jej ogona uzasadnia podjęte przez Autorów postępowanie. Osiągnięte dobre wyniki ostateczne mogą potwierdzić uznanie resekcji obwodowej trzustki wraz torbielą za metodę z wyboru w tych rzadkich sytuacjach klinicznych.

357

body of the pancreas, which was previously anastomosed to the stomach by means of Jurasz’s method. Due to massive hemorrhage and inability to locate the source of bleeding the cavity of the cyst was packed with operative gauzes and the anastomosis was tightly sutured. The patient died during the postoperative period, due to multiorgan failure. In case of another patient the gastro-cystic anastomosis was reopened and the bleeding vessel subjected to ligation. The following anastomosis was reconstructed.

Unfortunately, the Authors did not mention the size of the operated cysts, which would enable the reader to realize the scale of technical difficulty of these operations. The resection of large pseudocysts with an inflammatory process of the retroperitoneal space tissues is connected with an increased operative risk.

The risk of death connected with massive hemorrhage from the ruptured pancreatic cyst localized in the vicinity of the tail of the pancreas justifies the operative method undertaken by the authors. The obtained good results confirm that peripheral pancreatic and cystic resections are the method of choice in case of the above-mentioned rare clinical situations.

Prof. dr hab. Tomasz Kościński Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej UM w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 4, 358–366

S P O S T R Z E Ż E N I A KL I N I C ZN E CASE REPORTS

Ciężki przebieg choroby Leśniowskiego i Crohna z licznymi przetokami okołostomijnymi Severe course of Crohn’s disease complicated with multiple peristomal fistulas Zbigniew Banaszkiewicz1, Maria Kłopocka2, Arkadiusz Jawień1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Pododdział Chirurgii Naczyniowej i Angiologicznej, Pododdział Chirurgii Gastroenterologicznej i Kolorektalnej, Szpitala Uniwersyteckiego Nr 2 im. Dr J. Biziela w Bydgoszczy1 (Department of General and Vascular Surgery, Sub-Department of Gastroenterological and Colorectal Surgery, 2nd Dr J. Biziel Memorial University Hospital in Bydgoszcz) Kierownik: prof. dr hab. A. Jawień, Z Katedry i Kliniki Gastroenterologii Szpitala Uniwersyteckiego Nr 2 im. Dr J. Biziela w Bydgoszczy2 (Department of Gastroenterology, 2nd Dr J. Biziel Memorial University Hospital in Bydgoszcz) Kierownik: dr hab. M. Świątkowski, prof. nadzw. CM UMK w Bydgoszczy Uprzednio zdrowy 51-letni chory przyjęty do Kliniki Chorób Wewnętrznych z powodu nasilających się od 6 tyg. bólów brzucha, biegunki oraz utraty masy ciała około 10 kg/ 6 tygodni. W trakcie leczenia wystąpiły objawy niedrożności mechanicznej jelit, chory został przeniesiony do Kliniki Chirurgii. Wykonano wycięcie esicy sposobem Hartmanna. W 16 dobie po operacji pojawiły się objawy miejscowe wokół stomii: początkowo naciek zapalny, później liczne przetoki okołostomijne. Po 8 mies. systematycznego leczenia miejscowego i ogólnego (glikokortykosteroidy, preparaty 5-ASA) nastąpiło pogorszenie stanu ogólnego i miejscowego. Po leczeniu w Klinice Gastroenterologii uzyskano poprawę stanu ogólnego i zastosowano kurację infliksymabem. Uzyskano optymalną poprawę po leczeniu zachowawczym i wobec zdecydowanej woli pacjenta podjęto decyzję o leczeniu operacyjnym i próbie przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego. Wykonano resekcję obwodowej części esicy wraz z guzem i stomią z zespoleniem esiczo-odbytniczym koniec do końca. Po ośmiu miesiącach od zabiegu chory jest w bardzo dobrym stanie ogólnym.

Słowa kluczowe: choroba Leśniowskiego i Crohna, przetoka okołostomijna, stomia To date healthy male, 51, was admitted to hospital for abdominal pain and body weight loss of 10 kilograms within 6 weeks. Soon after admittance the patient’s condition deteriorated and he was operated on for ileus. The Hartman’s resection of sigmoid colon was the option for obstructive tumour. First signs of stoma complications were being reported from day 16 on and soon overt multiple fistula formation was diagnosed. Systemic and site treatment was involved (5-ASA, steroids). Nevertheless, the patient’s condition was not improving within following 8 months, which led to succeeding hospitalisations, finally, infliximab therapy was the successful one. On patient’s demand the hind-gut reconstruction was performed. Partial resection of involved bowel and stoma followed by end-to-end hind-gut reconstruction was the option. Up to now (i.e. 8 months after the reconstruction) the patient remains in good condition.

Key words: Crohn’s disease, peristomal fistula, stoma

Ciężki przebieg choroby Leśniowskiego i Crohna z licznymi przetokami okołostomijnymi

Choroba Leśniowskiego i Crohna należy do grupy nieswoistych zapaleń jelit o nieznanej etiologii. Zachorowalność w ostatnich latach wyraźnie wzrasta i stanowi duży problem społeczny i ekonomiczny (1, 2). W etiopatogenezie choroby udział mają czynniki genetyczne, środowiskowe i immunologiczne (1, 2, 3). Podobnie jak nieznana jest przyczyna choroby, nie ma również skutecznego sposobu jej leczenia. Zgodnie z aktualną, wiedeńską klasyfikacją, ocenie podlegają trzy parametry: wiek zachorowania, lokalizacja zmian oraz przebieg choroby (4). Ostatnia cecha, zgodnie z którą wyróżnia się postać zapalną, ze zwężeniami oraz z przetokami ma decydujące znaczenie w rokowaniu oraz strategii leczenia. W tej grupie jest bardzo nieliczna grupa chorych ze stomią, u których wystąpiło powikłanie pod postacią przetoki okołostomijnej (5, 6).

Postępowanie, zależnie od postaci choroby oraz od ciężkości jej przebiegu, obejmuje leczenie zachowawcze (farmakoterapię, zalecenia dietetyczne, uzupełnianie niedoborów) oraz leczenie chirurgiczne (5, 7). Najważniejsze grupy leków, które wykorzystuje się w terapii, to preparaty o działaniu przeciwzapalnym (glikokortykosteroidy, pochodne kwasu ­5-aminosalicylowego), immunosupresyjnym (analogi puryn, metotreksat), antybiotyki (metronidazol, ciprofoksacyna) i leki biologiczne (2, 3, 8-11). Terapia biologiczna polega na modyfikacji odpowiedzi immunologicznej odpowiedzialnej za przewlekły stan zapalny (11).

W najtrudniejszych przypadkach istotna jest ścisła współpraca gastroenterologa i chirurga, ale także psychologa i rehabilitanta dla osiągnięcia pełnej poprawy stanu zdrowia chorego.

W pracy przedstawiono opis przypadku choroby o ciężkim i zmieniającym się przebiegu, w którym uzyskano pełną remisję kliniczną po wielotygodniowym leczeniu zachowawczym i chirurgicznym.

Własne spostrzeżenie Chory L.Z., lat 51 (nr hist. chor. 1199/2006) uprzednio zdrowy, został przyjęty do Kliniki Chorób Wewnętrznych w listopadzie 2004 r.

Powodem przyjęcia były nasilające się od 6 tyg. bóle brzucha, zlokalizowane głównie w lewym śródbrzuszu i podbrzuszu, biegunka (6-10 stolców na dobę), znaczne osłabienie oraz utrata masy ciała około 10 kg od czasu pojawienia

359

Crohn’s disease (CD) is defined as a type of non-specific inflammatory bowel disease (IBD).

Increased morbidity justify considering CD both social and economical challenge (1, 2).

Genetic predisposition, the environmental factors and abnormality in the functioning of the human immune system are the most widely discussed goals in pathogenesis of CD (1, 2, 3). According to Vienna classification the treatment for Crohn’s disease depends on three variables: the patient’s age at diagnosis, the location and severity of disease (behavior) (4).

Behavior variables (non-stricturing non-penetrating, structuring, penetrating) seem crucial for prognosis and therapeutic strategy. A fine portion of patients presenting with pari-stomal fistula complex can be distinguished from the penetrating behavior subgroup (5, 6).

Treatment for Crohn’s disease usually involves drug therapy (as well as dietary and supplementation support) or, in certain cases, surgery (5, 7). Anti-inflammatory drugs are often the first step in the treatment of CD (corticosteroids, 5-ASA). The step two are immune system suppressors (azathioprine, mercaptopurine, methotrexate), antibiotics (metronidazole, ciprofloxacin) and biologically derived drugs (infliximab, adalimumab) (2, 3, 8-11). Biological agents (similar to other immunosuppressant drugs) target the immune response causing the chronic inflammation. By suppressing this response, inflammation is also reduced (11). The more complicated case the more strict co-operation within the therapeutic team that include leading gastroenterologist, abdominal surgeon as well as psychologist and physical rehabilitation specialists seems essential to achieve a good outcome.

In this paper we present the case of patient with severe and complicated course of Crohn’s disease finally resulted with the clinical regression after a long term combined therapy. case report In November, 2004 an up-to-date healthy, male patient L.Z. of age 51 (medical record No 1199/2006) was admitted to Gastroenterological Unit for chronic abdominal pain (mainly left and lower abdominal wall quadrants), diarrhea (6-10 bowel movements a day), significant body loss (10 kg) and increasing fatigue, all lasting for 6 weeks. Haemoglobin level was 12.4 g/dL (range: 14-18), RBC- 3.86*10^6/uL

360

Z. Banaszkiewicz i wsp.

się pierwszych symptomów choroby. Zastosowano leczenie objawowe (uzupełnianie płynów, elektrolitów, leczenie przeciwbólowe). W badaniach laboratoryjnych stwierdzono nieznaczną niedokrwistość (Hb g/dl – 12,4, norma 1418; RBC 106/Ul – 3,86, norma 4,5-5,5; HCT % – 35,9, norma 40-54; MCV fL – 93,1, norma 80-93; WBC 103/µL – 8,6, norma 4-10), nadpłytkowość (PLT 103 µL – 466, norma 130-400) i hipoalbuminemię (3 g/dl, norma 3,80-5,40).

Stan chorego pogarszał się, wystąpiły objawy niedrożności jelit. W czwartej dobie hospitalizacji chory został przekazany do Kliniki Chirurgii z objawami niedrożności mechanicznej jelit i był operowany w trybie pilnym. W trakcie operacji stwierdzono niedrożność mechaniczną jelit spowodowaną guzem esicy średnicy około 30 mm zamykającym światło jelita.

Wykonano wycięcie esicy sposobem Hartmanna. W siódmej dobie po zabiegu chorego wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym. Badanie histopatologiczne pozwoliło ustalić rozpoznanie choroby Leśniowskiego i Crohna.

Chory po pięciu dniach został ponownie przyjęty do Kliniki Chirurgii z powodu podwyższonej ciepłoty ciała oraz dolegliwości bólowych lewego śródbrzusza i podbrzusza.

W badaniu ultrasonograficznym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Wykonano endoskopię dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W kikucie odbytnicy i dystalnym odcinku esicy błona śluzowa była przekrwiona, bez prawidłowego rysunku naczyniowego, z licznymi owrzodzeniami, łatwo krwawiąca przy dotyku aparatem. W otrzymanym wyniku badania histopatologicznego uzyskano potwierdzenie choroby Leśniowskiego i Crohna.

Do leczenia włączono sulfasalazynę w dawce 3 g/dobę oraz Encorton w dawce 50 mg na dobę.

W 9 dobie od przyjęcia do Kliniki pojawiły się objawy miejscowe wokół stomii. Skóra w sąsiedztwie stomii na obszarze o średnicy około 25-30 cm była zaczerwieniona, nadmiernie ucieplona i bolesna przy palpacji z obecnością przetoki kałowej okołostomijnej. Po uzyskaniu poprawy stanu ogólnego i miejscowego chory został wypisany do dalszego leczenia ambulatoryjnego w Poradni Stomijnej. Stosowano leczenie miejscowe i ogólne (glikokortykosteroidy oraz preparaty 5-ASA). W ciągu następnych tygodni liczba przetok okołostomijnych wzrosła do sześciu. Chory tracił na wadze, nasilała się niedokrwistość. Okresowo, co 2-3 tygodnie występował ból brzucha z podwyższo-

(range: 4.5-5.5), WBC- 8.6*103/µL (range: 4-10), HCT – 35.9% (range: 40-54), MCV – 93.1 fL (range: 80-93), PLT – 466* 103/µL (range: 130440), blood albumin – 3.0 g/dL (range: 3.8-5.4).

Despite of drug therapy and a supplementary support the course of the disease kept hardening and soon the intestine obstruction symptoms came into view. On day 4 the patient was operated on for ileus and transferred to Surgical Ward. A 30 mm tumor was found being the cause of sigmoid colon obstruction, thus Hartman resection was the treatment of choice. Patient was discharged from the hospital on day 7 after surgery remaining in general good condition. Data coming from histological evaluation of the specimen was accurate for Crohn’s disease diagnosis.

Patient was re-admitted to the Surgical Ward within 5 days for recurrent abdominal pain accompanying by temperature. Anyhow suspected, the intra-abdominal abscess was not confirmed on the ultrasonic examination.

Further on, the endoscopic exam revealed the signs adequate to ongoing active bowel inflammation being present both in rectal stump and in left colon including stoma funnel. Sulfasalazine 3 g and budesonite 50 mg on daily routine were administered. On day 9 after readmission a stoma-site soft tissue inflammation could be observed, an indistinct at the beginning but engraving with time to take up a large peri-stomal area ranged of 30 cm in diameter and soon the diagnosis of fecal fistula was clear. Site non-invasive debridement and drug therapy appeared successful enough to avoid surgery and were continued on outpatient basis in co-operating Stoma Care Unit.

The course of the disease was rather heavy with slightly anemia, crawling body mass loss and intermittent abdominal pain accompanied by temperature with two-to-three weeks intervals. Within several weeks the fistula complex formed with 5 additional external orifice that could be distinguished in the midst of other signs indicating an ongoing chronic inflammatory. Long-lasting disability and persistent status quo far from good quality of life had led the patient to reactive depression reacquiring consultation.

In July, 2005 the patient was referred to Gastroenterological Unit due to moderate-tosevere exacerbation in the course of the disease: fever reaching 39 Celsius, tachycardia around 100 bits per min., anaemia with low

Ciężki przebieg choroby Leśniowskiego i Crohna z licznymi przetokami okołostomijnymi

ną ciepłotą ciała. Miejscowo stwierdzano nasilenie stanu zapalnego w skórze i tkance podskórnej. Długotrwała choroba i związane z nią inwalidztwo stawały się dla chorego bardzo uciążliwe, dołączyły się objawy reaktywnej depresji, tym bardziej że stosowane leczenie było nieskuteczne.

Przy kolejnym zaostrzeniu objawów, w lipcu 2005 r., chorego skierowano do leczenia w Klinice Gastroenterologii. Przy przyjęciu stan chorego był średnio ciężki, ciepłota ciała do 39oC, stwierdzono tachykardię (100/min), niedokrwistość (Hb – 9,5 g/dL, HCT – 30,8%, RBC – 3,64 106/µL, WBC – 6,5 103 µL), nadpłytkowość (PLT – 480 103 µL) oraz podwyższenie wartości białka ostrej fazy (CRP – 42,4 mg/L, norma 0,0-1 mg/L). Zastosowano parenteralnie antybiotyki, hydrokortyzon i utrzymano leczenie mesalazyną w dawce 3 g na dobę.

Rozpoczęto leczenie immunosupresyjne azatiopryną w dawce 150 mg na dobę. Wyrównano zburzenia elektrolitowe, zalecono doustne przyjmowanie preparatów dietetycznych o dużej zawartości białka oraz wapnia i fosforu. Po 10 dniach hospitalizacji chorego wypisano w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniem kontynuacji leczenia mesalazyną, enkortonem, azatiopryną, metronidazolem oraz doustnymi preparatami białkowymi.

Chory został ponownie przyjęty do Kliniki Gastroenterologii na początku września 2005 r.

Ponownie gorączkował, obserwowano powiększenie obszaru nacieku zapalnego wokół stomii, liczne przetoki z sączącą treścią ropną i kałową. Wszystkie ujścia wewnętrzne przetok znajdowały się w esicy zidentyfikowane za pomocą próby z barwnikiem i badania endoskopowego. W badaniu tomografii komputerowej nie wykazano patologii w obrębie jamy brzusznej. Do leczenia ponownie włączono dożylną antybiotykoterapię oraz leczenie miejscowe przetok. Naciek zapalny wyraźnie się zmniejszył, chory nie gorączkował, nie zgłaszał bólów brzucha ani biegunki. Podano pierwszy wlew infliksimabu, który był dobrze tolerowany przez chorego. W wyznaczonych terminach podano kolejne dwa wlewy leku, ostatni 10.11.2005 r. Wkrótce po podaniu drugiej dawki zamknęły się ujścia wszystkich przetok wokół stomii, samopoczucie chorego było bardzo dobre, stężenie białka ostrej fazy w surowicy krwi znacznie się obniżyło (CRP – 2,7 mg/L). Pod koniec listopada chory ponownie zagorączkował, zwiększył się naciek zapalny

361

haemoglobin (9.5 g/dL), RBC (3.64*106/µL) and WBC (6.5* 103 µL), or elevated CRP (42.4 mg/L with range: 0-1) and PLT (480*10^3 uL). This time the 5-ASA therapy was reinforced by use of antibiotic, high dose intravenous steroids and azathioprine (150 mg a day). Hence an electrolytic misbalance had been redressed, an intensive dietary support (rich in protein, calcium and phosphorus) got started. It took 10 days to have the patient ready to leave for outpatient-basis treatment that maintained anti-inflammatory and, immune-suppressant drugs as well as metronidazole and dietary support with protein-rich cocktails.

Two months later, in September, 2005 the succeeding hospitalization had been necessary for another exacerbation: fever and worsening of the site status with broadened inflammation area and enhanced faecal/ purulent leakage.

All fistula internal openings were localized in sigmoid colon by means of endoscopic search combined with staining technique. Computed tomography revealed no other disorders in abdominal cavity. Another course of intravenous antibiotics and site debridement were added to the basic treatment. Having achieved medical goals in a site control and a betterment of general condition the patient was qualified as a candidate for infliximab therapy. Hence the first infusion of the drug was well tolerated another two series were involved- the last one on November 10, 2005. Clinical response following the dose 2 infusion was promising: the closure of fistulas was observed what corresponded with increased self-convenience- on one hand and decreased CRP level (2.7 mg/L)on the other hand. However, these were no more observed by end of November (followed dose 3 infusion) when fever and leakage from 2 re-openings appeared. Those were treated successfully with the intravenous antibiotics scheduled initially on empiric basis, but soon replaced by targeted agents, all according to the culture tests.

Non the less endoscopic findings in the rectal stump were typical for an active phase of the disease, so additional treatment with mesalasine suppositories (1 g daily) was necessary. This time the remission was quite short and soon fever, hacking cough and pain in right subcostal and infrablade regions mainly stimulated by breathing chest activity were clinically apparent. Auscultation and palpation findings in lower part of the right chest cavity

362

Z. Banaszkiewicz i wsp.

wokół stomii oraz otworzyły się ujścia dwóch przetok. Zastosowano antybiotykoterapię empiryczną, a następnie celowaną, zgodnie z wynikiem wymazu z przetoki i antybiogramu.

Stan chorego uległ szybkiej poprawie.

W wykonanym badaniu endoskopowym stwierdzono intensywne zmiany zapalne w kikucie odbytnicy. Włączono dodatkowo leczenie miejscowe mesalazyną w czopkach w dawce 1 g na dobę. Po przejściowej poprawie obserwowano nawrót gorączki, pojawił się suchy kaszel oraz ból w prawym podżebrzu i okolicy podłopatkowej, nasilający się przy kaszlu i głębokim oddychaniu. W badaniu przedmiotowym stwierdzano początkowo tarcie opłucnowe, a następnie stłumienie odgłosu opukowego i ściszenie szmeru pęcherzykowego w dolnej części prawej połowy klatki piersiowej. Badanie radiologiczne klatki piersiowej potwierdziło obecność zagęszczeń miąższowych nadprzeponowo po stronie prawej oraz niewielką ilość płynu w jamie opłucnowej. Do leczenia dołączono antybiotyk z grupy aminoglikozydów.

Stan chorego szybko się poprawił, ustąpiły objawy podmiotowe i przedmiotowe zapalenia płuc, znacznie zmniejszył się naciek zapalny wokół stomii, ujścia przetok były zamknięte.

Kontrolne badanie rektoskopowe wykazało znaczną regresję zmian w kikucie odbytnicy.

Wyniki badań laboratoryjnych również uległy normalizacji (Hb – 11,8 g/dL, HCT – 37%, RBC – 4,38 106/µL, WBC – 5,06 103/µL, PLT – 274 103/µL, CRP – 1,3 mg/L). Uzyskano optymalną poprawę po leczeniu zachowawczym i wobec zdecydowanej woli chorego podjęto decyzję o leczeniu operacyjnym i próbie przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego (13 mies. od pierwszej operacji). Śródoperacyjnie stwierdzono guz średnicy około 40 mm obejmujący końcowy odcinek esicy w nacieku z powłokami brzucha w okolicy stomii. Wykonano resekcję obwodowej części esicy wraz z guzem i stomią z zespoleniem esiczo-odbytniczym koniec do końca. W trakcie zabiegu oraz w okresie pooperacyjnym nie obserwowano powikłań, chory w bardzo dobrym stanie ogólnym został wypisany do domu w siódmej dobie po operacji. Zalecono przyjmowanie azatiopryny, Encortonu, mesalazyny w dawce dobowej 3 g, ciprofloksacyny w dawce 2 x 500 mg i metronidazolu w dawce 3 x 500 mg doustnie oraz systematyczną kontrolę w Poradniach Chorób Jelita Grubego i Gastroenterologicznej. Po 2 latach od operacji chory

corresponded well with X-ray exam indicating right pneumonia accompanied by fine hydrothorax. Intravenous aminoglicoside was the treatment of choice which resulted in recovery (from respiratory failure) and significant regression of inflammation (both in peristomal area and in rectal stump). Those corresponded well to the lab tests: haemoglobin – 11.8 g/dL, HCT – 37%, RBC – 4.38*10 6/µL, WBC – 5.06*103/µL, PLT – 274*10^3/µL and CRP – 1.3 mg/L. Finally, 13 months from onset of the disease considering the patient’s strong wish and in the absence of an active process we undertake the stoma reversion procedure.

The intra-operative finding was 40 mm tumor involving both terminal sigmoid colon and abdominal wall. Segmental en mass resection followed by sigmo-rectal end-to-end anastomosis was an option. No complication was noticed either during the procedure, or postoperatively so the patient was ready to leave the Ward on day 7 after the surgery. The proscribed schedule for outpatient basis included maintained therapy with azathioprine, budesoniode and mesalasine (3 g a day) combined with ciprofloxacine (500 mg twice a day) and metronidazole (500 mg three times daily).

From then on the patient remains under double supervision of outpatient Clinic for Colorectal Diseases held by surgeons and Gastroenterological Clinic held by co-operating gastroenterologists. Two years follow-up revealed no relapse. The patient has one-to-two regular bowel movements a day and suffer no abdominal pain anymore. Neither fistula, nor abscess formation was found and repeated lab tests remain normal.

Discussion The clinical case we reported had appeared with fulminate relapse to take a severe course full of dramatic turning-points. Surprisingly, in a short period we could have witnessed all the possible site complications that can be revealed In the course of the disease, such as obstructing tumor clinically presenting with ileus, multifocal inflammatory changes throughout left colon and rectum an endoscopic exam and finally a peri-stomal fistula complex.

There was no single drug therapy we omitted but it’s efficacy was always uncertain and the clinical response did not last long. Oral sulfasalazine following surgery and the diagnosis

Ciężki przebieg choroby Leśniowskiego i Crohna z licznymi przetokami okołostomijnymi

bez objawów choroby. Oddaje dziennie 1-2 uformowane stolce, nie ma bólów brzucha. Nie stwierdzono obecności przetok skórnych ani ropni. Wyniki badań laboratoryjnych utrzymują się w normie.

Omówienie Opisaliśmy przypadek choroby Leśniowskiego i Crohna o gwałtownym początku, ciężkim i zmieniającym się w krótkim czasie przebiegu. Przypadek ten różnił się od „klasycznych” tym, że w krótkim czasie i w sposób bardzo dynamiczny pojawiły się u niego wszystkie warianty choroby i ich następstwa: guz jelita z niedrożnością, zmiany zapalne w różnych odcinkach jelita, liczne przetoki jelitowo-skórne zlokalizowane wokół wyłonionej stomii. Chory w trakcie leczenia miał włączone preparaty z wszystkich grup stosowanych w chorobie Leśniowskiego i Crohna, a skuteczność ich działania była również zmienna. Po zabiegu i histopatologicznym potwierdzeniu rozpoznania, do leczenia włączono Sulfasalazynę, co ma uzasadnienie przy lokalizacji zmian chorobowych w jelicie grubym oraz glikokortykoidy, które są lekami pierwszego rzutu zarówno w indukcji remisji, jak i w prowadzeniu chorych z umiarkowanym i ciężkim rzutem choroby (7, 11). Mimo stosowania prawidłowych dawek leków nie uzyskano remisji, natomiast pojawiła się kolejna rzadko występująca manifestacja choroby w postaci nacieku zapalnego wokół stomii oraz licznych przetok jelitowo-skórnych. Klasycznymi preparatami o udowodnionej skuteczności w gojeniu przetok są preparaty immunosupresyjne (azatiopryna, 6-merkaptopuryna, metotreksat i rzadziej stosowana cyklosporyna) oraz antybiotyki: metronidazol i ciprofloksacyna. W opisanym przypadku zastosowano leki z tych grup w pełnych dawkach po przyjęciu chorego do Kliniki Gastroenterologii.

Takie postępowanie zachowawcze oraz miejscowe nie pozwoliło na uzyskanie remisji, a stan ogólny chorego pogarszał się. Zdecydowano o włączeniu leczenia biologicznego.

W opisywanym przypadku uzyskaliśmy początkowo bardzo dobrą odpowiedź na leczenie, gdyż po drugim wlewie wyraźnie zmniejszył się naciek zapalny wokół stomii, zamknęły się ujścia przetok oraz znacznie poprawił się stan ogólny chorego. Jednakże już po trzecim wlewie, 9 tygodni od podania pierwszej dawki,

363

of Crohn’s disease was the treatment of choice, while colon was shown being affected. Intravenous steroids we applied are the first choice drugs either for induction or maintenance therapy in moderate-to-severe course of CD (7, 11). Even though we kept the therapy and dosage adequate we couldn’t achieve remission and a pretty rare site complication which was para-stomal fistula began apparent instead.

To treat this kind of fistula they usually recommend immunosuppresants (azathioprine, 6-mercaptopurine, methotrexat or rarely cyclosporine) combined with antibiotics such as metronidazole, or ciprofloxacin. Holding on this recommendation we applied a full dose therapy with mentioned above drugs to an adequate site debridement, however we failed again. This failure made us consider infliximab based therapy. Clinical response following the dose 2 infusion was good as we could have witnessed the regression in extent of inflammation as well as the closure of fistulas all corresponding with betterment of general condition. The fistula closure was not observed after the dose 3 infusion, nine weeks ahead from the starting dose, however a pretty improvement still could have been seen. In week 10 a pneumonia complicated by hydrothorax appeared. Whether, or not was this an adverse event related to infliximab the relation to other immunodepressant agents being concurrently in use such as steroids, or azathioprine must be considered. Prolonged disability despite of an adequate treatment made us consider surgical attempt to solve the problem whenever patient’s condition becomes suitable for the procedure (7). As it was said before the severe course CD patients are usually treated with high dose steroids, immunosuppressants (azathioprine, 6-mercaptopurine, methotrexate) and more recently with infliximab. Whether an intensive infliximab therapy increases a short-term postoperative morbidity answers the report from Mayo Clinic (12). Septic endpoints included wound-site and intra-abdominal infection, while non-septic ones assumed relapse, ileus, gastrointestinal bleeding or any thrombotic/ embolic events. Out of 270 patients 52 subjects revealed any septic complication (19%) while another 8 experienced any nonseptic disorder (7%). Mortality was none in the series. The report concludes no association between early-postoperative morbidity and use of immunosuppressants, infliximab, or high

364

Z. Banaszkiewicz i wsp.

obserwowano ponowne otwarcie dwóch przetok, chociaż nadal utrzymywała się wyraźna poprawa w stosunku do stanu przed leczeniem.

Około 10 tygodni od pierwszego wlewu infliksimabu u chorego wystąpiły objawy zapalenia płuc z płynem w jamie opłucnej. Powikłanie to można wiązać z zastosowaniem leku, chociaż nie można wykluczyć, że znaczenie miały także inne preparaty zmniejszające odporność, stosowane przewlekle u tego chorego, jak glikokortykoidy i azatiopryna.

Przewlekłe inwalidztwo, zależne od stałego utrzymywania się przykrych objawów, mimo prawidłowego leczenia zachowawczego, było u tego chorego wskazaniem do podjęcia próby leczenia operacyjnego w momencie uzyskania maksymalnej poprawy po leczeniu zachowawczym (7).

Chorzy z chorobą Leśniowskiego i Crohna, zwłaszcza w cięższych przypadkach, są leczeni często dużymi dawkami steroidów, lekami immunosupresyjnymi (azatiopryną, 6-mer­ka­ ptopuryną i metotreksatem) oraz w ostatnich latach infliksimabem. Autorzy z Mayo Clinic oceniali czy w sytuacji pilnej lub planowej operacji brzusznej, takie intensywne leczenie infliksimabem w okresie okołooperacyjnym wpływa na zwiększoną częstość wczesnych (do 30 dni) powikłań pooperacyjnych. Do powikłań septycznych zaliczano zakażenie rany oraz zakażenia śród- i pozabrzuszne. Do powikłań nieseptycznych – nawrót choroby Leśniowskiego i Crohna, niedrożność jelita cienkiego, krwawienie z przewodu pokarmowego i zakrzepicę z zatorowością. Powikłania septyczne wystąpiły u 52 spośród 270 chorych (19%), inne powikłania u 18 (7%). Nie było zgonów.

Po przeprowadzeniu analizy statystycznej autorzy stwierdzili, że wczesne powikłania po operacjach z powodu choroby Leśniowskiego i Crohna nie są związane z leczeniem immunosupresyjnym, infliksimabem, ani też nie zależą od dawki stosowanych steroidów (12).

Marchal i wsp. oceniali w badaniu kohortowym

dose steroids in patients operated on for Crohn’s disease. This conclusion is supported by data coming from controlled cohort study by Marchal et al. (13). Moreover, no increased risk associated with infliximab therapy was there reported also in relation either to late (three months) postoperative complication or prolonged hospitalization. In our report it was only biological derived therapy that allowed regression so and safe surgical treatment. Neither early, nor late complication have we observed after an operation whilst instant improvement of general condition and fast regression of both clinical and laboratory signs of disease have been apparent. Our patient remains in complete regression for two years now. The therapeutic success was an offshoot of good co-operation between surgeons and gastroenterologists evinced by disease-course-based work-up adjusted to particular patient.

z grupą kontrolną ryzyko wczesnych (10 dni) i późnych (3 mies.) powikłań pooperacyjnych w chorobie Leśniowskiego i Crohna u chorych leczonych infliksimabem. Stwierdzili, podobnie jak autorzy wyżej cytowanej pracy, że takie leczenie nie zwiększa częstości powikłań pooperacyjnych oraz nie wydłuża czasu hospitalizacji (13).

W opisywanym przypadku dopiero po leczeniu biologicznym uzyskano remisję choroby i szansę bezpiecznego zabiegu. Po operacji nie wystąpiły ani wczesne, ani późne powikłania pooperacyjne, obserwowaliśmy bardzo szybką poprawę stanu ogólnego, ustąpienie wszystkich klinicznych i laboratoryjnych objawów choroby. Chory dwa lata po operacji jest nadal w stanie pełnej remisji. Sukces terapeutyczny był w dużym stopniu zależny od ścisłej współpracy między chirurgami i gastroenterologami oraz wypracowywaniem właściwej w danym okresie choroby, strategii leczenia.

Piśmiennictwo / references 1. Silverberg M. S, Satsangi J, Ahmad T et al.: Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: Report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology.

Can J Gastroenterol 2005; 19(Suppl A): 5A36A.

2. Knutson D, Greenberg G, Cronau H: Management of Crohn’s Disease – A practical approach.

Am Fam Physician 2003; 68: 707-14.

3. Podolsky DK: Inflammatory bowel disease.

NEJM 2002; 347: 417-29.

4. Gasche C, Scholinerich J, Brynskov J et al: A simple classification of Crohn’s disease: Report

Ciężki przebieg choroby Leśniowskiego i Crohna z licznymi przetokami okołostomijnymi

of the Working Party for the World Congresses of Gastroenterology, Vienna 1998. Inflammatory Bowel Diseases 2000; 6: 8-15.

5. Poritz LS, Gagliano GA, McLeod RS et al.: Surgical management of entero and colocutaneous fistulae in Crohn’s disease: 17 year’s experience Int J Colorectal Dis 2004; 19(5): 481-85.

6. Banaszkiewicz Z, Jarmocik P, Tojek K i wsp.: Retrospektywna ocena wybranych czynników odpowiadających za powstanie późnych, miejscowych powikłań kolostomii Chir Polska 2003; 5(4): 22127.

7. Bartnik W: Postępy w leczeniu nieswoistych zapaleń jelit. Terapia 2006; 6: 13-17.

8. Dejaco C, Harrer M, Waldhoer T et al.: Antibiotics and azathioprine for the treatment of perianal fistulas in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 1113-20.

365

9. Felley C, Mottet C, Juillerat P et al.: Fistulizing Crohn’s disease. Digestion 2005; 71: 26-28.

10. Sandborn WJ: New concepts in anti-tumor necrosis factor therapy for inflammatory bowel disease. Rev Gastroenterol Disord 2005; 5: 10-18.

11. Sands BE: Therapy of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2000; 118: S68-S82.

12. Colombel JF., Loftus EV. Jr., Tremaine WJ. et al.: Early postoperative complications are not increased in patients with Crohn’s disease treated perioperatively with infliximab or immunosuppressive therapy. Am J Gastroenterol 2004; 99: 87883.

13. Marchal L, D’Haens G, Van Assche G et al.: The risk of post-operative compli cations associated with infliximab therapy for Crohn’s disease: a controlled cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 740-54.

Pracę nadesłano: 17.06.2008 r.

Adres autora: 85-168 Bydgoszcz, ul. Ujejskiego 75

KOMENTARZ / commentary Choroba Leśniowskiego i Crohna jest nieswoistym, idiopatycznym zapaleniem, mogącym obejmować cały przewód pokarmowy. Polski chirurg A. Leśniowski, jako pierwszy, opisał ją w 1904 r. Od roku 1932, kiedy Crohn opublikował swoją pracę na temat tej przypadłości, funkcjonuje nazwa choroba Crohna, a w Polsce – choroba Leśniowskiego i Crohna. Rozwija się ona powoli, ma przewlekły przebieg z okresami zaostrzeń i remisji.

Objawy mogą być bardzo zróżnicowane, zależnie od umiejscowienia zmian zapalnych, ich zasięgu i fenotypu choroby (typ włókniejąco-zwężający, zapalny, z tworzeniem przetok). W typie włókniejąco-zwężającym występują kolkowe bóle brzucha, mogą się też pojawić objawy przepuszczającej lub całkowitej niedrożności.

Choroba Leśniowskiego i Crohna pozostaje, mimo znacznego postępu w dziedzinie medycyny, nieuleczalną. Stąd też celem leczenia zachowawczego jest opanowanie, także u operowanych – aktywnego procesu zapalnego oraz wydłużenie czasu remisji.

Około 50% chorych, u których rozpoznano tę chorobę, wymaga leczenia chirurgicznego.

Niestety, mimo zaleceń wczesnego leczenia, zdecydowana większość z nich operowana jest dopiero wtedy, gdy występują powikłania.

Od 12 do 68% pacjentów kwalifikowanych jest z powodu nieskuteczności leczenia farma-

Leśniowski-Crohn’s disease is a non-specific, idiopathic transmural inflammatory disease, which may occur in any part of the gastrointestinal tract. The Polish surgeon A. Leśniowski was the first to describe the disease in 1904.

Since 1932 when Crohn published his study the disease entity goes by the name Crohn’s disease, and in Poland- Leśniowski – Crohn’s disease. The above-mentioned develops slowly being of chronic character, although with many exacerbations and remissions. Symptoms are differentiated depending on the localization of inflammatory lesions, their extent, and disease phenotype (fibro-constriction, inflammatory, fistula development types). In case of the former type patients present with colic abdominal pain, including symptoms of ileus.

Leśniowski-Crohn’s disease remains incurable, in spite of significant progress in medicine. Therefore, the aim of conservative management is to control the active inflammatory process, and prolong the period of remission.

Nearly 50% of patients with diagnosis of Crohn’s disease require surgical management.

Unfortunately, in spite of early treatment recommendations most patients undergo surgery when complications develop.

Between 12 and 68% of patients are qualified towards surgical intervention, due to

366

Z. Banaszkiewicz i wsp.

kologicznego, u 17-33% przyczynę stanowi zwężenie przewodu pokarmowego, a u 20-44% wskazaniem do zabiegu jest przetoka, ropień lub guz. Niekiedy to także jest krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego (0-9%), tak więc należy co 3 do 6 mies. wykonywać badania kontrolne chorego. Z danych pochodzących z piśmiennictwa wynika, że w zależności od kryteriów, na podstawie których rozpoznaje się zajęcie okolicy odbytowo-odbytniczej w przebiegu tej choroby, dochodzi do powikłań u 40-90% chorych. W około 10% przypadków właśnie tutaj umiejscowione są zmiany, które stają się przyczyną wystąpienia pierwszych objawów choroby. U około 1/3 pacjentów w ciągu roku od wystąpienia pierwszych objawów zostaje potwierdzone rozpoznanie choroby Leśniowskiego i Crohna o innej lokalizacji. U większości osób pozostałych z tej grupy choroba rozwinie się w ciągu 5 lat.

Infliksimab – monoklonalne chimeryczne przeciwciało anty-TNF-1 – zmniejsza objawy choroby w razie nieskuteczności leczenia konwencjonalnego. Jest ono także skuteczne w leczeniu przetok.

Najnowsze publikacje zalecają stosowanie immunospresji łącznie z infliksimabem (1, 2).

Taka terapia pozwala na zlikwidowanie zmian w błonie śluzowej chorego jelita w ciągu dwóch lat.

Autorzy podają okres 2 lat po zabiegu bez objawów choroby. Jednak chorego należy nadal monitorować, w razie nawrotu choroby zastosować leczenie zachowawcze, a w przypadku wystąpienia powikłań operować.

Pacjentów należy monitorować wykonując badania kontrolne, które mają na celu wczesne wykrycie nawrotu choroby, ocenę zagrożenia powikłaniami i efektów leczenia.

Podsumowując, należy stwierdzić iż poprawa wyników leczenia choroby Leśniowskiego i Crohna może mieć wpływ na dalsze poznanie patogenezy tej choroby oraz opracowanie zasad leczenia celowanego.

pharmacological therapy inefficiency, 17-33% undergo surgery due to gastrointestinal tract stenosis, and 20-44% are subjected to surgical intervention, due to the presence of a fistula, abscess or tumor. In selected cases (0-9%) bleeding or GI tract perforations require surgical intervention. Thus, control examinations should be performed every 3 to 6 months. Based on medical literature, depending on the criteria necessary for the diagnosis of the disease in the anorectal area, 40-90% of patients develop complications. In 10% of cases the above-mentioned is location to lesions, which are responsible for the development of first disease symptoms. In one third of patients diagnosis is confirmed within one year of the occurrence of initial symptoms. In case of the remaining patients from this group the disease will develop within five years.

Infliximab-the monoclonal chimera antiTNF-l antibody reduces disease symptoms in case of inefficacy following conventional therapy. The above-mentioned is also effective in the treatment of fistulas.

Current publications recommend immunosuppression in combination with infliximab (1, 2). The above-mentioned enables to reduce intestinal lesions during a period of two years.

The Authors presented a two-year symptomfree period after surgery. However, the patient should continuously be monitored and in case of disease recurrence be subjected to conservative therapy, and operated in case of complications.

Patients require monitoring by means of control examinations, which can detect early disease recurrences, assess the occurrence of complications and therapeuic effects.

In conclusion, improvement of treatment results might influence future pathogenesis recognition, and elaboration of targeted management guidelines.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Deshpande AR, Abreu MT: Combination Therapy With Infliximab and Immunomodulators: Is the Glass Half Empty. Gastroenterology 2008;134: 2161-63.

2. Van Assche G, Magdaleine-Beuzelin CD, Haens G et al.: Withdrawal of Immunosuppresion in Croh-

n’s Disease Treated With Scheduled Infliximab Maintenance: A Randomized Trial. Gastroenterology 2008; 134: 1861-68.

Prof. UM dr hab. Jacek Szmeja Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Gastroenterologii i Endokrynologii UM w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 4, 367–374

Przerzuty czerniaka do krezki jelita cienkiego, sieci większej i otrzewnej ściennej – opis przypadku Melanoma metastases to the small intestine mesentery, greater omentum and parietal peritoneum – case report Maciej Stryga1, Marcin Janas1, Piotr Szopiński1,2 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej św. Anny w Warszawie1 (Department of General and Vascular Surgery, St. Anne’s Voivodeship Hospital of Traumatic Surgery in Warsaw) Ordynator: dr hab. M. Frączek Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego2 st (1 Chair and Department of General and Vascular Surgery, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. P. Ciostek W pracy przedstawiono przypadek 58-letniej pacjentki operowanej na Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej z powodu utrzymujących się bólów brzucha i nudności oraz wyczuwalnego w badaniu klinicznym oporu zlokalizowanego w lewym śródbrzuszu. Śródoperacyjnie stwierdzono liczne, duże guzy krezki jelita cienkiego i sieci większej, które w badaniu histopatologicznym okazały się być przerzutami czerniaka. Konfrontując opisany przypadek z dostępnym piśmiennictwem udało się autorom pracy znaleźć nieliczne podobne doniesienia.

Słowa kluczowe: czerniak, przerzuty czerniaka, laparotomia zwiadowcza We present a case of 58-year old female patient that underwent surgery at Department of General and Vascular Surgery, Voivodeship Hospital of Traumatic Surgery in Warsaw for abdominal pain and nausea and palpable mass located in the left mesogastric region. During the surgical procedure, numerous, large nodules of the small intestine mesentery and the greater omentum were found. Histopathological examination demonstrated that they were melanoma metastases. When we confronted the reported case with available literature, we found only few similar reports.

Key words: melanoma, melanoma metastases, explorative laparotomy

Czerniak jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z melanocytów. Zmiana pierwotna najczęściej lokalizuje się w skórze, rzadziej w innych narządach. Nie jest to nowotwór bardzo rozpowszechniony. Rozpoznawany jest u 1-3% pacjentów onkologicznych, co plasuje go na 17 i 8 miejscu wśród wszystkich raków wykrywanych u mężczyzn i kobiet (1). W ostatnich latach, w związku z wzrastającą popularnością „głębokiej opalenizny”, obserwuje się znaczny wzrost zachorowalności na czerniaka (2, 3). Jasna karnacja, blond włosy, niebieskie

Melanoma is a malignant neoplasm originating from melanocytes. Primary lesion is usually located in the skin, less often in other organs. It is not a very common malignancy.

It accounts for 1-3% cases of malignant neoplasms, making it the 17th and 8th most common malignancy in men and women, respectively (1). Recently significant increase of incidence of melanoma was observed, related to widespread popularity of “deep sunburn” (2, 3). Fair skin, blonde hair, blue irides, multiple pigmented naevi predispose to melanoma de-

368

M. Stryga i wsp.

tęczówki, liczne znamiona barwnikowe skóry sprzyjają rozwojowi tej patologii. U ludzi rasy kaukaskiej częstość występowania czerniaka wzrasta do 10%. Przemianie nowotworowej sprzyja długotrwałe nasłonecznianie i związane z nim narażenie na promienie nadfioletowe (3, 4). Nie bez znaczenia pozostaje także mechaniczne drażnienie zmiany barwnikowej. U części chorych nowotworzenie może mieć podłoże genetyczne (5). Czerniaki 4-5-krotnie częściej występują u chorych leczonych immunosupresją, co może świadczyć o związku nowotworu z mechanizmami immunologicznymi (6).

Czerniak jest chorobą przewlekłą i postępującą. Cechuje go duża złośliwość wynikająca z wczesnego przerzucania się komórek nowotworowych drogą naczyń chłonnych i krwionośnych. Może szerzyć się miejscowo pod postacią niewielkich guzków satelitarnych pojawiających się w sąsiedztwie guza pierwotnego.

Drogą limfatyczną obejmuje okoliczne węzły chłonne. Przerzuty odległe najczęściej lokalizują się w płucach, mózgu, wątrobie, jelicie i szpiku kostnym (6). W niektórych przypadkach przerzuty wykrywa się w pierwszej kolejności przed lub bez wykrycia zmiany pierwotnej.

W niniejszej pracy przedstawiono przypadek pacjentki z przerzutami czerniaka do sieci większej, krezki jelita cienkiego i otrzewnej ściennej bez wykrycia ewidentnej zmiany pierwotnej.

Własne spostrzeżenie 58-letnia pacjentka J.N. (nr hist. chor.

3833/08) została przyjęta na Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej w Warszawie w trybie pilnym z powodu utrzymujących się od kilku dni bólów brzucha i nudności. Z istotnych chorób towarzyszących zwrócono uwagę na niedoczynność tarczycy leczoną substytucyjnie.

W chwili badania pacjentka była w stanie eutyreozy. Podczas badania przedmiotowego nie uwidoczniono cech wyniszczenia nowotworowego. Dostępne palpacyjnie węzły chłonne nie były powiększone. Osłuchowo stwierdzono prawidłową perystaltykę jelit. Brzuch w badaniu palpacyjnym był miękki, bez objawów otrzewnowych. Uwagę zwracał dobrze wyczuwalny duży, bolesny guz zlokalizowany w lewym śródbrzuszu. Poza tym istotnych odchyleń w badaniu klinicznym nie zanotowano. Wyni-

velopment. The risk of melanoma in Caucasians is increased to 10%. Prolonged exposure to sunlight and related ultraviolet radiation predispose to malignant transformation (3, 4).

Mechanical irritation of a pigmented naevus is also important in this setting. Malignancy can have genetic background in some patients (5). The incidence of melanoma increases by 4-5-fold in patients receiving immunosuppression which may indicate that this malignancy is related to immune mechanisms (6).

Melanoma is a chronic and progressive disease. It is characterized by high malignant potential due to early formation of distant metastases via lymphatic and blood vessels. It can spread locally as small satellite nodules that may appear in the vicinity of the primary tumor. It spreads to adjacent lymph nodes via lymphatic route. Its distant metastases are usually located in the lungs, brain, liver, intestine and bone marrow (6). In some cases distant metastases are detected before or without detection of the primary lesion.

Here we present a case of a female patient with melanoma metastases to the greater omentum, small intestine mesentery and parietal peritoneum without detection of clearcut primary lesion.

Case report A 58-year old female patient J.N. (no 3833/08) was admitted to the Department of General and Vascular Surgery, Voivodeship Hospital of Traumatic Surgery in Warsaw, in the emergency setting due to abdominal pain and nausea that persisted for several days.

Significant coexisting diseases included hypothyroidism treated with hormonal substitution. At admission the patient was euthyreotic.

Physical examination did not demonstrate signs of cancer cachexia. Lymph nodes accessible by palpation were not enlarged. Auscultation demonstrated normal intestinal peristalsis. Palpation demonstrated soft abdomen, without peritoneal signs. Well palpable, painful mass localized in the left mesogastric region was noted. Apart from that, the physical examination was unremarkable. Results of laboratory tests were normal and provided no information with regard to diagnosis. The patient underwent complete set of radiological examination in the emergency department. Plain film of the abdomen did not reveal signs of

Przerzuty czerniaka do krezki jelita cienkiego, sieci większej i otrzewnej ściennej – opis przypadku

ki badań laboratoryjnych mieściły się w granicach normy i nie wnosiły istotnych informacji do postawienia rozpoznania.

W ramach izby przyjęć chora miała wykonaną pełną dokumentacją radiologiczną. Przeglądowe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej nie uwidoczniło cech niedrożności lub perforacji przewodu pokarmowego. Badanie tomograficzne brzucha nie pozwoliło, w sposób jednoznaczny, na ustalenie rozpoznania. Stwierdzono policykliczny, torbielowato-lity guz, o wymiarach 11x6,2 cm, zlokalizowany w śródbrzuszu po stronie lewej poniżej trzustki, do przodu od nerki lewej, wywodzący się najprawdopodobniej z jelita grubego. W miednicy mniejszej uwidoczniono położoną do tyłu od macicy przylegającą do niej torbiel. Dostępne badaniem węzły chłonne nie były powiększone. Wolnego płynu w jamie otrzewnej nie stwierdzono. Pozostałe narządy jamy brzusznej w obrazie tomograficznym wyglądały prawidłowo. Z uwagi na niejasny obraz badań radiologicznych i potrzebę weryfikacji histopatologicznej pacjentkę zakwalifikowano do badania kolonoskopowego.

Obejrzano całe jelito grube i końcowy odcinek jelita krętego nie stwierdzając nieprawidłowości. Wobec braku spójności pomiędzy badaniem tomograficznym a endoskopowym chorą zakwalifikowano do laparotomii zwiadowczej. Po zapoznaniu się z celowością leczenia operacyjnego, możliwymi powikłaniami i ewentualnością rozszerzenia zabiegu w zależności od obrazu śródoperacyjnego pacjentka podpisała zgodę na proponowany zabieg.

W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym wykonano pośrodkową laparotomię. Śródoperacyjnie stwierdzono: liczne, różnej wielkości uszypułowane guzy sieci większej luźno zwisające do jamy otrzewnej, dwa guzy o orientacyjnych wymiarach 5x6 cm i 4x2 cm zlokalizowane w okolicy zagięcia śledzionowego okrężnicy połączone szypułą naczyniową z siecią większą oraz bardzo duży guz o wymiarach 25x15 cm połączony z krezką okrężnicy poprzecznej (ryc. 1, 2). Guzy nie naciekały narządów jamy brzusznej. Dokładnie skontrolowano pozostałe narządy wewnątrzotrzewnowe. Poza niewielkim guzkiem zlokalizowanym w otrzewnej ściennej miednicy mniejszej istotnych patologii nie stwierdzono. Dostępne palpacyjnie węzły chłonne nie były powiększone. Guzy usunięto w całości. Sieć większą resekowano.

Guzek z miednicy mniejszej wyłuszczono z marginesem zdrowych tkanek. Preparaty

369

gastrointestinal obstruction or perforation.

Abdominal computed tomography did not provide a clear diagnosis. It demonstrated a polycyclic, cystic-solid mass, 11x6.2 cm in size, located in the left mesogastric region, below the pancreas, to the front of the left kidney, probably originating from the large intestine.

The uterus with an adjacent cyst was visualized in the pelvis minor. Lymph nodes accessible with palpation were not enlarged. No free fluid was detected in the peritoneal cavity. The other abdominal organs looked normal in the computed tomography imaging. Due to unclear findings in radiological studies and requirement of histological verification, the patient was qualified for colonoscopy. The whole large intestine and terminal part of the small intestine were visualized and no abnormalities were detected. Due to inconsistent findings in the computed tomography imaging and endoscopy, the patient was qualified for exploratory laparotomy. After reviewing rationale behind surgical treatment, possible complications and possible extension of the procedure depending on intraoperative findings, the patient signed consent to undergo the proposed surgical procedure.

A medial laparotomy was performed under general, intratracheal anesthesia. The following findings were noted intraoperatively: numerous pedunculated nodules, of various sizes, of the greater omentum, loosely hanging in the peritoneal cavity, two nodules approximately 5x6 cm and 4x2 cm in size, located near the splenic flexure of the colon, connected via a vascular peduncle with the major omentum and a very large nodule, 25x15 cm in size, connected with the mesentery of the transverse colon (fig. 1, 2). These nodules did not infiltrate organs of the abdominal cavity. Other intraperitoneal organs were carefully monitored. Apart from a small nodule located in the parietal peritoneum of the pelvis minor, no significant pathologies were detected. Lymph nodes accessible by palpation were not enlarged. All the tumors were completely removed.

The greater omentum was resected. A nodule from the pelvis minor was resected with a margin of healthy tissue. The specimens were sent for histopathological examination. The surgical procedure took 3 hours.

No significant drop of blood pressure or significant blood loss were recorded during the surgical procedure. On postoperative day 1 the

370

M. Stryga i wsp.

Ryc. 1. Obraz śródoperacyjny. Na pierwszym planie największy guz, w okolicy liczne mniejsze guzki Fig. 1. Intraoperative image. The largest tumor is shown in the foreground surrounded by smaller tumors Ryc. 2. Obraz śródoperacyjny. Guzki w obrębie sieci większej Fig. 2. Intraoperative image. Nodules of the greater omentum

wysłano do badania histopatologicznego. Operacja trwała trzy godziny.

W trakcie zabiegu nie odnotowano istotnych spadków ciśnienia tętniczego ani znacznej utraty krwi. W I dobie chorą monitorowano w sali pooperacyjnej. W II dobie przeniesiono na salę ogólną i uruchomiono. W IV dobie, w stanie ogólnym i miejscowym dobrym, wypisana została do domu. W trakcie pobytu pacjentki na oddziale nie obserwowano istotnych powikłań wymagających powtórnej interwencji. Podczas badania histopatologicznego pobranego materiału stwierdzono, iż guzy na przekrojach zbudowane były ze spoistej białawokremowej tkanki i licznych torbieli, wypełnionych koloidem i tkanką gąbczastą z wylewami krwi. Obraz mikroskopowy najbardziej przemawiał za przerzutami czerniaka z komórek epitelioidalnych i wrzecionowatych. Podejrzenie potwierdzono badaniem immunohistochemicznym, które wykazało dodatnią reakcję z przeciwciałem HMB45 oraz receptorem CD117. Stwierdzono także obecność białka wimentyny, a reakcja na zawartość keratyny (CKAE 1/3) była ujemna.

patient was monitored in a recovery room. On day 2 the patient was transferred to a general room and mobilized. On day 4 the patient was discharged home in good general and local condition. During the hospitalization there were no significant complications that would require repeated intervention. Histopathological examination of the specimens demonstrated that the nodules were composed of a solid, white-creamy tissue and numerous cysts filled with colloid and a spongy tissue with hemorrhages. Microscopic image suggested that melanoma metastases from epithelioid and spindle cells was the most probable diagnosis.

Immunohistochemistry confirmed this suspicion, demonstrating a positive reaction to HMB45 antibody and CD117 receptor. Furthermore vimentin was found to be present and a reaction for keratin (CKAE 1/3) was negative.

Omówienie

Discussion

W 5-15% przypadków przerzuty czerniaka wykrywa się bez uprzedniego ustalenia lokalizacji zmiany pierwotnej (7). Liczni autorzy wiążą to z możliwością samoistnej regresji zmiany wyjściowej czerniaka. Według danych z piśmiennictwa zjawisko częściowego cofnięcia się zmiany pierwotnej nie jest wcale rzadkie i dotyczy ok. 10-35% przypadków (8). Na-

In 5-15% of cases, melanoma metastases are detected without prior determination of location of the primary lesion (7). Numerous authors relate it to possible spontaneous regression of the initial melanoma lesion. According to the literature data, the phenomenon of partial regression of the initial lesion is not that uncommon and occurs in approximately

Przerzuty czerniaka do krezki jelita cienkiego, sieci większej i otrzewnej ściennej – opis przypadku

tomiast całkowity zanik zmiany skórnej opisano zaledwie u ok. 40 pacjentów (7). Zmiana pierwotna najczęściej lokalizuje się w skórze.

Rozwija się ona na podłożu istniejącej uprzednio zmiany barwnikowej lub bezpośrednio ze zdrowej skóry (9). Nowotworzenie charakteryzują nierówne brzegi, nierównomierne ubarwienie i szybkie powiększanie się zmiany (6).

W przypadkach bardziej zaawansowanych dodatkowo dołączają się objawy kliniczne: pieczenie, świąd, ból. W obrębie zmiany może tworzyć się owrzodzenie z wysiękiem treści krwistej. Umiejscowienia skórne są dość łatwe do uwidocznienia i pobrania celem badania histopatologicznego. Można je wyciąć w całości, z zachowaniem 2 mm marginesu zdrowych tkanek, lub fragmentarycznie gdy nie jest możliwe całkowite usunięcie (6).

W nielicznych przypadkach zmiana pierwotna może usytuować się poza skórą. Najczęściej, w 5,2% przypadków, spotykana jest w strukturach gałki ocznej naczyniówce, tęczówce lub ciałku rzęskowym. Badanie okulistyczne jest niezbędne u chorych podejrzanych o rozsianego czerniaka (10). W 1,3% przypadków czerniak rozwija się w błonie śluzowej.

Najczęściej wykrywany jest w strukturach głowy i szyi takich jak: zatoki, jama ustna i nosowa (10). Rzadziej nowotworzenie dotyczy błon śluzowych okolicy odbytniczo-odbytowej i układu moczowo-płciowego. Bardzo rzadko zmianę pierwotną wykrywa się w przewodzie pokarmowym (10).

Czerniaki błon śluzowych charakteryzują się bardzo złym rokowaniem. Z uwagi na brak wczesnych objawów są wykrywane późno, gdy choroba jest bardzo zaawansowana. Zmiana nie jest widoczna gołym okiem, wymaga dodatkowej diagnostyki radiologicznej lub endoskopowej (10). W opisywanym przypadku nie udało się w sposób pewny ustalić lokalizacji zmiany pierwotnej. Pacjentka miała nieliczne znamiona barwnikowe, z których żadne, po wnikliwym badaniu, nie budziło podejrzenia rozrostu nowotworowego. Lokalne węzły chłonne nie były powiększone. Badania obrazowe, endoskopia przewodu pokarmowego i konsultacja okulistyczna nie wniosły nic do ustalenia miejsca ogniska pierwotnego. Brak ewidentnej zmiany pierwotnej może potwierdzać opisywane w piśmiennictwie medycznym przypadki jej regresji. Być może jedno z widocznych znamion barwnikowych stanowiło punkt wyjścia nowotworu, ale proces rozrostowy uległ inwolucji.

371

10-35% of cases (8). Nevertheless complete disappearance of a skin lesion was reported only in approximately 40 patients (7). Most commonly the primary lesion is located in the skin. It usually develops from the previously existing pigmented naevus or directly from a healthy skin (9). The malignant transformation is characterized by uneven margins, inhomogeneous pigmentation and rapid enlargement of the lesion (6). More advanced cases of the lesions are usually accompanied by clinical symptoms: burning, pruritus, pain. Ulceration with bloody discharge can develop within the lesion. When lesions are located in the skin, they are quite easy to visualize and sample for histopathological examination. They can be removed completely with a 2 mm margin of healthy tissues or in fragments, when complete resection of a lesion is impossible (6).

In sporadic cases the primary lesion can be located outside the skin. Then most commonly it is located in the eye structures: chorioid, iris or ciliary body (5.2%). Ophthalmological examination is required in patients with suspected disseminated melanoma (10). Melanoma occurs in the oral mucosa in 1.3% cases. Then most commonly it is detected in the head and neck structures, such as sinuses, oral and nasal cavity (10). Less commonly the malignant process occurs in the rectoanal and genitourinary mucosa. Very rarely the primary lesion is detected in the gastrointestinal tract (10).

Mucosal melanoma carries very poor prognosis. Due to lack of early signs and symptoms, they are detected late, when the disease is very advanced. The lesion is not visible with a naked eye, but required additional radiological or endoscopic diagnostic procedures (10).

Attempts to find a location of the primary lesion in the reported case, were unsuccessful.

The patient had few pigmented naevi. Despite a detailed examination, none of them demonstrated signs of malignant growth. Local lymph nodes were not enlarged. Imaging studies, endoscopy of the gastrointestinal tract and ophthalmological consultations did not contribute to finding of the location of the primary lesion. Lack of clear-cut primary lesion may support cases of regression of such lesion, reported in the literature. Maybe the malignancy originated from one of visible pigmented naevi, but the malignant process underwent

372

M. Stryga i wsp.

Nie uwidoczniono ani jednego znamienia o nierównej strukturze i zabarwieniu. Ani jedno znamię nie manifestowało się objawami klinicznymi. Z drugiej strony, zmiana pierwotna mogła być zlokalizowana w miejscu o trudnym dostępie diagnostycznym i być przeoczona w badaniach obrazowych i endoskopowych.

Przydatnym narzędziem diagnostycznym pomocnym w wykryciu ogniska pierwotnego jest pozytonowa tomografia emisyjna. Niestety, z uwagi na trudną dostępność nie mogła być w omawianym przypadku zastosowana (11).

Czerniak złośliwy bardzo często i szybko daje przerzuty drogą krwionośną. Według danych amerykańskich 85% chorych z czerniakiem umiera z powodu przerzutów odległych.

Pięcioletni okres przeżycia notuje się zaledwie u 10-30% chorych. Przerzuty najczęściej umiejscowiają się w skórze, tkance podskórnej, węzłach chłonnych, płucach, wątrobie, mózgu, kościach i przewodzie pokarmowym. Przerzuty do płuc i mózgu są odpowiedzialne za większość zgonów z powodu czerniaka (12). W obrębie jamy otrzewnej najczęściej przerzuty czerniaka spotyka się w wątrobie, rzadziej w żołądku, jelicie cienkim, okrężnicy, odbytnicy i przełyku. Przerzuty do przewodu pokarmowego wykrywane są podczas badania sekcyjnego u prawie 60% chorych, natomiast tylko u ok. 2% manifestują się klinicznie pod postacią bólów brzucha, nudności (13). W skrajnych przypadkach mogą powodować niedrożność przewodu pokarmowego i wymagać pilnego leczenia operacyjnego. Przerzuty mogą być obecne już podczas rozpoznania lub pojawić się kilka lat po wyleczeniu zmiany pierwotnej.

Informacje o przerzutach do sieci większej, krezki lub otrzewnej ściennej sporadycznie ukazują się w piśmiennictwie. Opric i wsp. przeanalizowali grupę 15 chorych z przerzutami czerniaka do narządów wewnątrzotrzewnowych. Tylko w jednym przypadku wykryli guzy zlokalizowane w sieci większej (14). Shamim i wsp. opisali przypadek przerzutu czerniaka, o punkcie wyjścia z błony śluzowej jamy nosowej, do krezki jelita cienkiego. Guz uciskał jelito cienkie i wywoływał objawy niedrożności przewodu pokarmowego wymagające leczenia operacyjnego (15). Hirota i wsp. zaprezentowali przerzut czerniaka do krezki jelita cienkiego, który uległ pęknięciu do jamy otrzewnej wywołując objawy ostrego brzucha i powstanie ropnia w miednicy mniejszej. Guz miał 10 cm

subsequent involution. Not even one naevus with uneven structure and pigmentation was visualized. Neither naevus induced clinical symptoms. On the other hand, the primary lesion might have been located at a site with difficult diagnostic access and therefore might have been overlooked in imaging and endoscopic studies. Positron emission tomography is a valuable diagnostic tool that could be helpful in the detection of the primary lesion. Unfortunately it could not be used in this case due to difficult access to this diagnostic modality (11).

Malignant melanoma very commonly and rapidly leads to formation of hematogenic metastases. According to the American data, 85% of patients with melanoma die of distant metastases. 5-year survival rate is only 10 – 30%. The metastases are usually located in the skin, subcutaneous tissue, lymph nodes, lungs, liver, brain, bones and gastrointestinal tract.

Metastases to lungs and brain account for majority of melanoma deaths (12). Intraperitoneal metastases are most commonly located in the liver, less commonly in the stomach, small intestine, colon, rectum and esophagus.

Gastrointestinal metastases are detected during an autopsy in almost 60% of patients, while they are symptomatic only in approximately 2% of patients, inducing abdominal pain, nausea (13). They can cause gastrointestinal obstruction and require emergency surgical treatment in extreme cases. Metastases may be present as soon as the diagnosis is made or appear within a few years of curative treatment of the primary lesion.

Information of metastases to the greater omentum, mesentery or parietal peritoneum have been occasionally reported in the literature. Opric et al. analyzed a group of 15 patients with melanoma metastases to the intraperitoneal organs. They detected tumors in the greater omentum only in one case (14). Shamim MS reported a melanoma metastasis in the intestinal mesentery that originated from the oral and nasal mucosa. The tumor compressed small intestine and induced signs and symptoms of intestinal obstruction that required surgical treatment (15). Hirota T et al. presented a case of melanoma metastasis to the mesentery of the small intestine that ruptured into the peritoneal cavity, causing acute abdomen and an abscess in the pelvis minor.

The tumor had 10 cm in diameter and did not

Przerzuty czerniaka do krezki jelita cienkiego, sieci większej i otrzewnej ściennej – opis przypadku

373

średnicy i nie komunikował się z jelitem (16).

W publikacjach dotyczących diagnostyki radiologicznej pojawiają się wzmianki o wykryciu zmian przerzutowych w krezce jelita cienkiego lub sieci większej. Oddson i wsp. podają trzy takie przypadki (17), Goldstein i wsp. opublikowali dane dotyczące 12 chorych (18), a Wen­ zel i Erbe cztery osoby (19).

Konfrontując opisany przypadek z dostępnym piśmiennictwem nie natrafiliśmy na ani jedną publikację prezentującą obecność przerzutów czerniaka pod postacią licznych, izolowanych guzów zlokalizowanych w krezce jelita cienkiego i sieci większej bez obecności objawów niedrożności lub innych cech zaawansowanej choroby nowotworowej.

communicate with the intestine (16). Literature in the field of radiological diagnostics reported on detection of metastases in the mesentery of the small intestine or greater omentum. Oddson et al. report 3 such cases (17), Goldstein et al. published data on 12 patients (18), and Wenzel E. et Erbe 4 such cases (19).

When we confronted our case with available literature, we did not found any publication that would report melanoma metastases as numerous, isolated nodules located in the mesentery of the small intestine and greater omentum, without signs and symptoms of gastrointestinal obstruction or other features of advanced malignancy.

Wniosek

Conclusion

Stwierdzenie licznych, dużych, uszypułowanych guzów wewnątrz jamy otrzewnej, bez innych cech klinicznych rozsianego procesu nowotworowego, wymaga rozszerzenia diagnostyki obrazowej, wnikliwego badania dermatologicznego, okulistycznego, endoskopowego celem wykluczenia czerniaka złośliwego.

Detection of numerous, pedunculated intraperitoneal nodules without any other evidence of disseminated malignancy, requires extended imaging studies, detailed dermatological, ophthalmological, endoscopic examination to exclude the presence of malignant melanoma.

Piśmiennictwo / references 1. de Vries E, Coebergh JW: Cutaneous malignant melanoma in Europe. Eur J Cancer 2004; 40(16): 2355-66.

2. Osterlind A: Epidemiology on malignant melanoma in Europe. Acta Oncol 1992; 31(8): 903-08.

3. Bataille V, Boniol M, De Vries E et al.: A multicentre epidemiological study on sunbed use and cutaneous melanoma in Europe. Eur J Cancer 2005; 41(14): 2141-49.

4. Dabkowski J, Omulecki A, Zalewska A: Identification of melanoma risk factors in the Polish population. Dermatol Surg 1997; 23(11): 1039-42.

5. Hemminki K, Lonnstedt I, Vaittinen P et al.: Estimation of genetic and environmental components in colorectal and lung cancer and melanoma.

Genet Epidemiol 2001; 20: 107-16.

6. Debraud F, Khayat D, Kroon B et al.: Malignant melanoma Critical Reviews in Oncology/Hematology 2003; 47: 35-63.

7. High WA, Stewart D, Wilbers CR et al.: Completely regressed primary cutaneous malignant melanoma with nodal and/or visceral metastases: a report of 5 cases and assessment of the literature and diagnostic criteria. J Am Acad Dermatol 2005; 53(1): 89-100.

8. Blessing K, McLaren KM: Histological regression in primary cutaneous melanoma: recognition, pre-

valence and significance. Histopathology 1992; 20(4): 315-22.

9. Reed RJ: The histological variance of malignant melanoma; the interrelationships of histologic subtype, neoplastic progression, and biologic behavior. Pathol 1985; 17: 301-12.

10. Patrick RJ, Fenske NA, Messina JL: Primary mucosal melanoma. J Am Acad Dermatol 2007; 56(5): 828-34.

11. Koskivuo IO, Seppänen MP, Suominen EA et al.: Whole body positron emission tomography in follow-up of high risk melanoma. Acta Oncol. 2007; 46(5): 685-90.

12. Lain E, Orengo I, Rosen T: Metastatic melanoma. J Am Academy of Der 53: 314-17.

13. Wysocki WM, Komorowski AL, Darasz Z.: Gastrointestinal metastases from malignant melanoma: report of a case. Surg Today 2004; 34(6): 542-46.

14. Opric D, Bilanovic D, Granic M et al.: Visceral metastases of melanoma-single institution experience an analysis of 15 cases. Acta Chir Iugosl 2006; 53(3): 79-82.

15. Shamim MS, Ali SA, Shirazi B et al.: Metastatic melanoma of mesentery. J Coll Physicians Surg Pak 2004; 14(4): 250-51.

16. Hirota T, Kaneda M, Iwasa M et al.: Malignant melanoma with mesenteric metastasis causing an

374

M. Stryga i wsp.

intrapelvic abscess: report of a case. Surg Today 1995; 25(5): 451-54.

17. Terrence A. Oddson, Reed P, Rice et al.: The Spectrum of Small Bowel Melanoma. Gastrointestinal Rad 1978; 3: 419-23.

18. Goldstein HM, Beydoun MT, Dodd GD: Radiologic spectrum of melanoma metastatic to the gaPracę nadesłano: 3.03.2009 r.

Adres autora: 02-315 Warszawa, ul. Barska 16/20

strointestinal tract. Am J Roentgenol 1977; 129(4): 605-12.

19. Wenzel E, Erbe W: The radiological diagnosis of gastro-intestinal metastases from malignant melanomas. Fortschritte auf dem Gebiete der Röntgenstrahlen und der Nuklearmedizin 1978; 129(2): 181-84.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 4, 375–388

P R A C E P OGLĄDOW E R E V I E W P A P E R S

Miejsce fleboscyntygrafii w diagnostyce obrazowej układu żylnego kończyn dolnych The role of venoscintigraphy in the image diagnostics of lower limb venous system Stanisław Pilecki1, Magdalena Mackiewicz-Milewska2, Marcin Gierach1, Sabina Lach-Inszczak2, Wojciech Hagner2, Roman Junik1 Z Katedry i Kliniki Endokrynologii z Pracownią Medycyny Nuklearnej, Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy1 (Department of Endocrinology and Diabetology, Laboratory of Nuclear Medicine, Nicolaus Copernicus University in Toruń, Collegium Medicum in Bydgoszcz) Kierownik: prof. dr hab. R. Junik Z Katedry i Kliniki Rehabilitacji, Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy2 (Department of Rehabilitation, Nicolaus Copernicus University in Toruń, Collegium Medicum in Bydgoszcz) Kierownik: dr hab. W. Hagner, prof. nadzw. UMK

Spośród chorób układu żylnego kończyn dolnych w polskiej populacji najczęściej spotyka się żylaki (48%) (1). W USA żylaki kończyn dolnych występują u 26-69% mężczyzn i 1357% kobiet (2). Z kolei najpoważniejszym schorzeniem układu żylnego jest zakrzepica żył głębokich prowadząca często do powikłań, np. do zatoru tętnicy płucnej. Spowodować może ona również niewydolność zastawek żył głębokich, powstanie żylaków, obrzęków kończyny i owrzodzeń żylnych. Zakrzepicę żył głębokich i zator tętnicy płucnej traktuje się najczęściej łącznie jako żylną chorobę zatorowo-zakrzepową. Uważa się, że na zakrzepicę żył głębokich zapada rocznie ok. 50-80 tys. osób w Polsce (3, 4, 5). W USA zapadalność ta kształtuje się na poziomie 70-160/100 tys. osób/ rok (4, 5, 6), a liczba hospitalizacji 300-600 tys. osób rocznie (7).

Szybka i skuteczna diagnostyka chorób układu żylnego kończyn dolnych umożliwia postawienie właściwego rozpoznania oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia. Przede wszystkim wykorzystuje się nieinwazyjną ultrasonografię oraz flebografię kontrastową traktując ją najczęściej jako „złoty standard”

Varices are the most often among the lower limb venous system diseases in Polish population (48%) (1). In US crural varices occurred in 26-69% in men and in 13-57% in women (2).

However, the most serious disease of the venous system is deep vein thrombosis (DVT) which often leads to complications such as pulmonary embolism (PE). DVT can contribute deep vein valve insufficiency, varices progression, edema of lower limb or vein sore. DVT and PE are generally called venous thromboembolism (VTE). It is supposed that about 50-80 thousand people per year in Poland suffer from DVT (3, 4, 5). In US the DVT morbidity is about 70-160/100 thousand people per year (4, 5, 6) and the number of hospitalization is 300-600 thousand people per year (7).

The fast and effective diagnostics of the lower limb venous system enables to make an appropriate diagnosis and to take an adequate treatment. First of all the non invasive ultrasonography and the contrast venography are used. Most frequently those methods are the “gold standard” (8-12). The radionuclide methods (static and dynamic venoscintigraphy) are rare because their abilities are not exactly

376

S. Pilecki i wsp.

(8-12). Metody radioizotopowe (fleboscyntygrafia statyczna i dynamiczna) są rzadko stosowane, ponieważ ich możliwości są mniej znane i wykonywane są w niewielu ośrodkach.

Przegląd metod obrazowych stosowanych w diagnostyce układu żylnego kończyn dolnych W leczeniu chorób układu żylnego kończyn dolnych podstawowe znaczenie ma właściwe rozpoznanie patologii, ocena rozległości procesu chorobowego, wykazanie odmienności budowy i przebiegu naczyń żylnych, a także monitorowanie stwierdzanych zmian w czasie terapii. W tym celu stosuje się zarówno metody nieobrazowe (ocena D-dimerów, pletyzmografia), jak i obrazowe (radiologiczne i scyntygraficzne). Najczęściej wykorzystywane metody obrazowe przedstawiono w tab. 1.

Ultrasonografia żył kończyn dolnych Ultrasonografia żył kończyn dolnych w rękach doświadczonego lekarza jest metodą dokładną, a jej czułość i swoistość w porównaniu z flebografią kontrastową sięga 90-95% (13).

Badanie ultradźwiękowe ma na celu: diagnostykę zakrzepicy żył, diagnostykę przewlekłej

known and these methods are used only in some centers (places).

Review of image methods used in diagnostics of the lower limb venous system Proper diagnosing of pathology, estimation of disease process extension, presenting of distinctness in structure and location of veins and also monitoring of changes during therapy are very important in treatment of lower extremity venous system diseases. For this purpose both non-image methods (estimation of Ddimers, plethysmography) and image methods (radiology and scintigraphy) are used. Most frequent used image methods are shown in tab. 1.

Ultrasonography of lower extremity veins Ultrasonography of lower extremities veins performing by experienced doctor is a accurate method. Sensitivity and specificity of this method as compared to the contrast venography and are 90-95% (13). The aim of the US method is diagnostics of venous thrombosis, chronic venous insufficiency and other venous system diseases (Klippel-Trenaunay’s syndrome or arterio-venous fistulas). The aim is also

Tabela 1. Metody obrazowe stosowane w diagnostyce układu żylnego kończyn dolnych Table 1. Image methods used in the diagnostics of lower limb venous system I. Radiologia / Radiology - flebografia kontrastowa (wenografia) / contrast phlebography (venography) - ultrasonografia (B-mode, duplex, color-Doppler, power-Doppler) / ultrasonography (B-mode, duplex, colorDoppler, power-Doppler) - tomografia komputerowa / computed tomography - rezonans magnetyczny / magnetic resonance II. Medycyna nuklearna / Nuclear medicine 1) wizualizacja światła naczyń / visualization of vessels - 99mTcO- 99mTc-MAA - 99mTc-DTPA - erytrocyty znakowane 99mTc / erythrocytes labeled with 99mTc 2) lokalizacja skrzeplin / thrombus location - fibrynogen (123I, 131I, 99mTc) / fibrinogen (123I, 131I, 99mTc) - płytki krwi (111In, 99mTc) / thrombocytes (111In, 99mTc) - przeciwciała / antibodies antypłytkowe (123I, 131I, 99mTc, 111In) / antiplateled (123I, 131I, 99mTc, 111In) antyfibrygenowe (131I, 99mTc, 111In) / antyfibrinogen (131I, 99mTc, 111In) anty-D-dimer (99mTc) / anty-D-dimer (99mTc) - fizjologia krzepnięcia / physiology of coagulation syntetyczne peptydy / synthetic peptides (99mTc-apcitide, 99mTc-bitistatin, 99mTc-DMP-444, 99mTc-FBD)

Miejsce fleboscyntygrafii w diagnostyce obrazowej układu żylnego kończyn dolnych

niewydolności żylnej, diagnostykę innych chorób układu żylnego (zespół Klippela i Trenaunay’a, przetoki tętniczo-żylne itp.), ocenę przed zabiegami chirurgicznymi i po nich (14). Badanie wykonuje się w prezentacji B oraz duplex. Rozszerzeniem metody duplex jest badanie dopplerowskie z obrazowaniem kolorowym.

Badanie ultrasonograficzne umożliwia ocenę nie tylko morfologii naczyń oraz tkanek otaczających, ale również dzięki opcjom dopplerowskim ocenia przepływy naczyniowe, co ma także pewien aspekt czynnościowy (15).

Diagnostyka badań ultradźwiękowych obejmuje wszystkie dostępne naczynia żylne, począwszy od proksymalnej części uda aż do dystalnego odcinka kończyny, bada się również dostępne żyły miednicy mniejszej. Badanie przeprowadza się najczęściej w pozycji pionowej, a pacjent przenosi ciężar ciała na kończynę nie badaną. W czasie badania ultradźwiękowego zwraca się uwagę na przebieg naczyń żylnych ze względu na liczne w tym zakresie anomalie anatomiczne, ocenia się ścianę i światło naczynia, czasami porównując ze stroną przeciwną. Zwraca się przede wszystkim uwagę, czy ściany naczynia są równe, gładkie, podatne na ucisk, czy żyła jest nieposzerzona i czy nie ma w niej materiału zakrzepowego (13, 15). Ocenia się charakter przepływów naczyniowych interpretując widmo dopplerowskie oraz sprawdza się wydolność zastawek żylnych. W przypadku obecności skrzeplin uciskanie naczyń sondą ultradźwiękową musi być wykonywane delikatnie, aby nie uruchomić materiału zatorowego (13). Warto zaznaczyć, że ultrasonografia zrewolucjonizowała chirurgię żyły odstrzałkowej, ponieważ liczne odmiany anatomiczne jej przebiegu były wcześniej przyczyną nawrotów choroby żylakowej (13, 15).

Utrudnieniem w ocenie żył kończyn dolnych, obok zmienności anatomicznej ich przebiegu, mogą być problemy z ich lokalizacją, zwłaszcza na podudziach, gdzie ich średnica jest niewielka. Znacznie ogranicza możliwości diagnostyczne lub niemożliwe jest przeprowadzenie badania w przypadku owrzodzeń troficznych, obrzęku kończyny, zwłóknienia tkanki podskórnej, zwapnień w towarzyszących tętnicach itp. (15).

Flebografia Flebografia (wenografia) jest badaniem radiologicznym przez wielu autorów uważa-

377

to estimate the veins before and after operations (14). This examination is made in B presentation and duplex presentation. The improvement of this method is a color doppler method. The US enable physicians to estimate not only the veins morphology and the surrounded tissues but also to estimate the blood vessel flows thanks to the doppler options which has also an functional aspect (15). The US diagnostics includes all the accessible blood vessels from the proximal part of thigh and all the way to the distal part of leg. The accessible small pelvis veins are also possible to examine by means of the US. The US examination is mostly carry out in vertical position and a patient moves his/her weight to the non-examined extremity. During the US examination the course of blood vessel is estimated in regards to anatomic anomaly. During this method a vascular wall and a vascular lumen is also evaluated. Sometimes by means of this method the vessels from one side are compared to vessels from the other side of the body. The blood vessels are estimated in regards to equality, smoothness and susceptibility on pressure. The veins are also estimated if they are not widened and if there are not some clot material in it (13, 15). A blood vessels flow character is estimated by means of doppler spectrum. The venous valve insufficiency is also evaluated. If there is a thrombus in the vessels the examination, by means of ultrasonic sound, should be performed very gently so as not to activate the embolism material (13). It is worth noticing that the US revolutionized the small saphenous vein surgery because anatomic variety of the venous course resulted in varicose disease recurrence in the past (13, 15).

Some difficulties in estimating of the lower limb vessels are both anatomic variety of its course and also some problems with the vein locations, especially in lower extremities because of their small diameters. In case of trophic ulcerations, edema of legs, subcutaneous tissue fibrosis or calcifications in accompanying arteries there are many difficulties in diagnostics and sometimes there are no possibilities to make this examination (15).

Venography Venography is a radiological method which is thought as the “gold standard” in diagnostics of lower limb vein system (8-12). This exami-

378

S. Pilecki i wsp.

nym za „złoty standard” w diagnostyce układu żylnego kończyn dolnych (8-12). Badanie polega na założeniu opaski uciskowej powyżej kostek stopy lub obu stóp i podaniu 60% jodowego środka cieniującego w ilości 30-40 ml do jednej z żył układu powierzchownego grzbietu stopy. Niektórzy autorzy podają w formie bolusa nawet 50-100 ml kontrastu (16). Założenie ucisku ma za zadanie wymusić przepływ środka cieniującego do układu głębokiego goleni i ud. Na tym etapie badania układ powierzchowny podudzia i uda w prawidłowych warunkach jest niewidoczny – środek cieniujący przemieszcza się wyłącznie przez żyły układu głębokiego. Po kilku minutach zwalnia się stazę i wówczas odpływ środka cieniującego ze stopy następuje również żyłami powierzchownymi, co umożliwia ich ocenę. W czasie flebografii wykonuje się zdjęcia rentgenowskie, ocenia się przemieszczanie środka kontrastowego, zarysy żył, płatki zastawek. Środek cieniujący powinien przemieszczać się w kierunku ku sercu, z układu powierzchownego do głębokiego, żyły mają zarysy gładkie i równe, płatki zastawek przedstawiają się jako linijne cienie, wolnym brzegiem skierowane ku sercu, w czasie cofania się krwi zamykają się, a zachyłki zastawek wypełniają się kontrastem (17).

Flebografię można również wykonać metodą pośrednią po zacewnikowaniu tętnicy udowej. Wówczas korzystając z cyfrowej angiografii subtrakcyjnej w fazie późnej badania można ocenić stan układu żylnego kończyny (17).

Tomografia komputerowa Znaczenie tomografii komputerowej (TK) wzrosło po wprowadzeniu wielorzędowej spiralnej tomografii komputerowej (17). W praktyce klinicznej TK rzadko wykorzystuje się dla oceny układu żylnego. Zmiany w żyłach wykrywane są najczęściej przypadkowo podczas badań innych narządów i tkanek (18, 19). Flebografia-TK (TK-W – TK wenografia) ma znaczenie kliniczne jedynie przy podejrzeniu zatorowości płucnej w czasie badania klatki piersiowej (20). Można w jednej sesji wykonać wówczas badanie klatki piersiowej, żył miednicy mniejszej i kończyn dolnych (12). Poza tym, podczas tego samego badania można uwidocznić naczynia tętnicze i żylne (21). Czułość i swoistość TK-wenografii jest podobna do ultrasonografii, a w odcinku udowo-podkola-

nation consists in putting on a tourniquet above ankles one or both legs and administer 60% of iodine contrast medium 30-40 ml into one of the vein of superficial system of the dorsal surface of foot. Some authors administer into the vein even 50-100 ml of contrast in the bolus form (16). Putting on the tourniquet should cause the contrast medium to flow into profound vein system of shin and tight. In this stage of examination the superficial vein system of shin and tight is invisible because the contrast medium flows only in vessels of profound vein system. After few minutes from tourniquet relaxation the contrast flows away from the food also by the vessels of the superficial vein system, which enable to estimate them. During the venography the X-ray picture is taken and then the contrast flow, the outline of vessels and valve lobes are estimated. The contrast medium should flow to the heart from the superficial vein system to the profound vein system. The vessels have smooth and equal outlines, the valve lobes are shown as a lineal shades with a free margin upward to the heart. During blood returning these valve lobes get to close and the valve recesses fill with the contrast medium (17).

Venography can be also performed by means an indirect method after catheterization of the femoral artery. Than the condition of lower limb vessel system can be estimated by means of digital subtraction angiography (DSA) during the late stage of examination (17).

Computer tomography The importance of computer tomography (CT) increased after introducing multislice computed tomography (MSCT) to clinical practice (17). In clinical practice CT is rarely used for vessels system estimation. Lesions in vessels are generally found accidentally during examination of other organs and tissues (18, 19). CT-venography (CTV) has a clinical importance only in pulmonary embolism suspicion during examination of the chest (20). Then in one session examination of chest, small pelvis veins and lower limbs can be done (12).

At the same time during examination the artery and vessels can be presented (21). Sensitivity and specificity of the CTV method is similar to the US examination. In the femoropopliteal area the sensitivity and the specificity is almost 100% (12). The vessels of small

Miejsce fleboscyntygrafii w diagnostyce obrazowej układu żylnego kończyn dolnych

nowym sięga 100% (12). Badanie to dobrze obrazuje również żyły miednicy mniejszej (21).

Podczas TK-wenografii podaje się 150 ml niejonowego kontrastu do obwodowej żyły (10, 12). Zakrzep widoczny jest jako ubytek lub brak kontrastu w żyle (10). Dawka promieniowania jonizującego, którą otrzymuje chory wynosi 3-20 mGy, co nie jest obojętne, zwłaszcza przy badaniu młodych osób (20).

Rezonans magnetyczny Angiografia rezonansu magnetycznego (angio-MR, MRA) jest szybko rozwijającą się techniką obrazowania zarówno naczyń tętniczych, jak i żylnych. Postęp jest możliwy dzięki gwałtownemu rozwojowi elektroniki. Wprowadzenie szybkich komputerów, pojawienie się nowej generacji aparatów MR o wysokim, szybko narastającym polu gradientowym, umożliwia gromadzenie i przetwarzanie zebranej informacji przestrzennej i tworzenie nawet kilkudziesięciu obrazów w czasie jednej sekundy. MRA wykorzystywana jest głównie do badania tętnic mózgowych, serca, aorty i dużych naczyń odchodzących od niej, a także tętnic i żył kończyn (17). Flebografia (wenografia) rezonansu magnetycznego (MRV) jest metodą wykorzystywaną głównie w rozpoznawaniu zakrzepicy żyły biodrowej wewnętrznej oraz żył głębokich w odcinku udowo-podkolanowym (22). Stwierdza się wówczas całkowity brak sygnału ze światła naczynia żylnego lub ubytek sygnału, a w MRV widoczne jest krążenie oboczne. Obraz zespołu pozakrzepowego w MRV to: niestała średnica i gładkie zarysy wewnętrzne naczynia, odcinkowe obniżenie lub utrata sygnału ze światła żyły z obwodowym wzrostem sygnału, obecność krążenia obocznego. Obrazowanie patologii żylnej w MR jest trudne, ponieważ metoda ta opiera się na zjawiskach związanych z przepływem krwi, np. brak sygnału może być związany ze zbyt wolnym przepływem, przepływem turbulentnym, nietypowym przebiegiem naczynia itp.

(22).

Fleboscyntygrafia Metody medycyny nuklearnej w wykrywaniu żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej wykorzystywane są od blisko 25 lat (8). Badania radioizotopowe polegają na określeniu drożno-

379

pelvis are also very precisely shown by means of CTV (21).

During CTV 150 ml of non-ion contrast is administered into the peripheral vein (10, 12).

A clot is shown as a loss or a lack of contrast in vein (10). The dose of ionizing radiation to which the patient is exposed is 3-20 mGy, which is not neutral especially during examination of young people (20).

Magnetic resonance Magnetic resonance angiography of (angioMR, MRA) is a fast developing image technique for both arteries and veins. Development of computer systems and a new generation of MR apparatus of high and quick increasing gradient field enable to accumulate and process of the collected information and enable to create even a few dozen of images in 1 second.

MRA is mainly used to examine arteries of brain, heart, aorta and its great vessels and also arteries and veins of legs (17).

Magnetic resonance venography (MRV) is a method used mainly in diagnostics of phlebothrombosis of internal iliac vein and profound veins in the femoro – popliteal area (22).

Then complete lack of signal form the venous vessel lumen is observed. A postphlebitis syndrome is shown in MRV as a changeable diameter and smooth outlines in the vessels, fragmentary reduction or lack of signal from the vein lumen with a peripheral signal decrease and a collateral circulation. Imaging vein pathology in the MR method is difficult because this method makes use of phenomenon of the blood flow and for example the lack of signal can be a result of too slow flow in the vessels, the turbulence flow or the atypical vessel running etc. (28).

Venoscintigraphy Methods of nuclear medicine have been used in the detection of the venous thromboembolic disease for near 25 years (8). The aim of radioisotopic examinations is to evaluate the patency of the venous system and the presence of thrombuses (23). Radiotracers used in the scintigraphic diagnostics can be divided into two groups. One group includes radiotracers which visualizes blood flow, another one – thrombotropic radiotracers (tab.1). All radiopharmaceutics are labeled with an isotope of

380

S. Pilecki i wsp.

ści układu żylnego i obecności skrzeplin (23).

Radioznaczniki stosowane w diagnostyce scyntygraficznej możemy podzielić na dwie grupy: do pierwszej zaliczymy takie, które wizualizują płynącą krew (przepływowe), do drugiej – mające powinowactwo do skrzeplin (tab. 1).

Wszystkie radiofarmaceutyki znakowane są izotopem technetu 99mTc. Radioznacznik podaje się najczęściej do jednej z żył grzbietu stopy.

Ze znaczników przepływowych na uwagę zasługują makroagregaty albuminowe 99mTcMAA, ponieważ przy podejrzeniu zatorowości płucnej można w czasie tego samego badania ocenić perfuzję płucną i wykryć ewentualne zatory. Badania scyntygraficzne z użyciem 99m Tc-MAA i 99mTc-DTPA wykonywane są najczęściej we wlewie ciągłym, a akwizycja zbierana jest z obu kończyn i miednicy podczas przesuwu stołu. Badanie z wykorzystaniem znakowanych erytrocytów wykonuje się jeżeli podanie znacznika do żyły grzbietu stopy jest niemożliwe (23).

W grupie znaczników mających powinowactwo do skrzeplin poszukuje się takiego, który będzie wysoko specyficzny dla czynnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Interesujące są poszukiwania odpowiedniego znacznika wśród grupy radioizotopów peptydowych. Jedynym z nich, który znalazł zastosowanie kliniczne w USA, jest 99mTc-apcitide (8). Inni „kandydaci peptydowi” są poddawani przedklinicznym i klinicznym badaniom. Bitistatyna (99mTc-bitistatin), którą wykryto w żyłach zygzakowatych, jest jednym z większych peptydów, ma powinowactwo do receptora płytkowego GP IIb/IIIa. Fibronektyna (99mTc-FBD) jest proteiną odpowiedzialną, podobnie jak albumina i transferyna, za szereg fizjologicznych przemian. Jest to naturalny ligand związany z błoną wewnętrzną (intima) naczyń krwionośnych (8).

Fleboscyntygrafia – opis metody Autorzy preferują omówiony poniżej i przedstawiony na rycinie sposób przeprowadzania badania radioizotopowego żył kończyn dolnych (ryc. 1).

Scyntygrafię układu żylnego kończyn dolnych wykonywano gammakamerą jednogłowicową. Po założeniu staz powyżej kostek obu stóp, jednoczasowo do żył na powierzchni grzbietowej, podawano po 100 MBq izotopu

the technetium 99mTc. The radiotracer is administered most often to one of the vein of the dorsal surface of foot.

Among flow radiotracers albumin macroaggregates 99mTc -MAA are noteworthy, because suspecting pulmonary embolism pulmonary perfusion and embolus can be evaluated during the same examination. Scintigraphic examination with the use of 99mTc-MAA and 99mTcDTPA are most often performed in the continuous infusion, and the acquisition is assembled from both limbs and the pelvis. The examination with the use of labeled erythrocytes is performed, if radiotracer application to the vein of dorsal surface of foot is impossible (23).

In the group of thrombotropic tracers that of high specificity for active thromboembolic disease are in demand. Investigation of a suitable tracer among the group of peptide radioisotopes are interesting. One of them, which has clinical application in the USA, is 99mTcapcitide (1). Other „peptide candidates” are the object of preclinical and clinical research. Bitistatyna (99mTc-bitistatin) which was discovered in veins, is one of greater peptides, has the affinity to the thrombocyte receptor GP IIb/ IIIa. Fibronectine (99mTc-FBD) is a protein responsible, similarly as albumin and transferrin, for many physiological reactions. This is a natural ligand connected with the intima of blood-vessels (8).

Venoscintigraphy – the description of the method Authors prefer, described below and shown on the figure, manner of performing radioisotopic examination of lower limbs (fig. 1).

The scintigraphy of the lower limb venous system (RNV – radionuclide venography) was performed with the use of the one head gammacamera. After putting tourniquet above ankles of both feet, 100 MBq of technetium (99mTc) solution in physiological salt in the volume of 2 ml was administered at the same time to veins on the dorsal surface of feet. Tibial vein vessel image acquisition in dynamic phase was led through 7 minutes – tourniquets were released in 5th minute of the examination.

Then static images of thighs and pelvis were performed. Then again 100 MBq of sodium pertechnetate was administered to veins of the dorsal surface of both feet and scintigrams of thighs were performed. In the last phase of the

Miejsce fleboscyntygrafii w diagnostyce obrazowej układu żylnego kończyn dolnych

381

Ryc. 1. Krzywe flebograficzne – prawidłowy odpływ radioizotopu ze stopy lewej. Ze stopy prawej dopiero po zwolnieniu stazy w 5 minucie uwidocznił się układ żylny powierzchowny i głęboki podudzia (podejrzenie zakrzepicy żył głębokich). Żyły udowe na odcinku kilkunastu centymetrów zdwojone (strzałki). Widoczne są prawidłowe żyły przeszywające Dodda i Huntera (groty) Fig 1. Venographic curves – normal radioisotope outflow of the left foot. Superficial and profound venous system of the right leg was visualized only in 5th minute after the tourniquet relaxation (DVT suspection). Femoral veins conduplicated (arrows). Normal perforating veins of Dodd and Hunter are visible (bolts)

technetu (99mTc) w roztworze fizjologicznym soli w objętości 1-2 ml. Akwizycję obrazów naczyń żylnych podudzi w fazie dynamicznej prowadzono przez 7 minut – stazy zwalniano w 5 minucie badania. Następnie ponownie podawano po 100 MBq naddechnecjanu sodu do żył grzbietów obu stóp i wykonywano scyntygramy statyczne obu ud. W ostatniej fazie badania ponownie podawano 100 MBq (99mTc)- i wykonywano scyntygrafię statyczną miednicy. W sumie pacjenci otrzymywali, w małej objętości, 600 MBq radioizotopu – jest to dawka akceptowana, dla przykładu podczas scyntygrafii układu kostnego aplikuje się chorym 800 MBq radioznacznika.

Uzyskane obrazy scyntygraficzne naczyń żylnych, obu kończyn i miednicy mniejszej, poddawano analizie oraz wykreślano krzywe flebograficzne układu głębokiego i sumaryczne obu układów podudzi.

examination again 100 MBq (99mTc) was injected and scintigraphy of the pelvis was performed.

In sum patients received, in the small volume, 600 MBq of the radioisotope – this is accepted dose, exemplary during the bone scintigraphy 800 MBq of radiotracer is applied.

Obtained scintigraphic images of the venous vessels of both limbs and small pelvis, were analyzed and venographic curves of the deep vein system and total of both leg systems were crossed out.

Discussion The most frequent diseases of the lower limb veins are: varices, the superficial phlebitis, deep vein thrombosis and chronic venous insufficiency (10, 23). From the surgeon’s point of view, during qualification to the operatingintervention, the most important skill is to

382

S. Pilecki i wsp.

Omówienie Najczęstszymi chorobami żył kończyn dolnych są: żylaki, zapalenie żył powierzchownych, zakrzepica żył układu głębokiego i/lub powierzchownego oraz przewlekła niewydolność żylna (10, 23). Z punktu widzenia chirurga, podczas kwalifikowania do zabiegu najważniejsza jest umiejętność różnicowania niewydolności układu powierzchownego i głębokiego.

Doświadczony chirurg w 90% przypadków potrafi rozpoznać i zróżnicować typ niewydolności żylnej opierając się na badaniu podmiotowym, przedmiotowym i wykonując próby czynnościowe (10, 15). Jednak przed ewentualnym zabiegiem chirurgicznym warto wykonać badania obrazowe, wśród których metody ultradźwiękowe należą do podstawowych.

Skórski uważa, że w dzisiejszych czasach nowoczesna USG wysunęła się przed flebografię w skuteczności diagnostycznej i stała się „złotym standardem” w diagnostyce chorób żył.

Jednocześnie ten sam autor uważa, że w przypadku niejasnego obrazu żył głębokich goleni wskazana jest flebografia kontrastowa (15).

W diagnostyce chorób układu żylnego kończyn dolnych problemem jest obecność licznych odmienności anatomicznych i anomalii, np. typowa „anatomia dołu owalnego” występuje tylko u 40% osób. Nierozpoznanie przed zabiegiem nietypowego ujścia żył, zdwojenia żył, obecności żył dodatkowych, żył płodowych, zakrzepicy itp., jest przyczyną niepowodzenia zabiegu i koniecznością reoperacji. Nawrót choroby żylakowej jest zjawiskiem częstym i sięga nawet 80% chorych (13). Przyczyny mogą być niezależne od sposobu postępowania chirurgicznego i wynikać z ewolucji choroby, ale najczęściej jednak jest to związane z nieprecyzyjną diagnostyką lub nieprawidłowym pierwotnym leczeniem. Należy więc znaleźć takie narzędzie diagnostyczne, które w danej sytuacji klinicznej umożliwi chirurgowi uzyskanie wystarczających ilości informacji do podjęcia właściwej decyzji.

Dyskusje w piśmiennictwie medycznym dotyczą sporu czy lepsza jest USG, czy flebografia kontrastowa; coraz częściej podnosi się również znaczenie TK i MR w diagnostyce układu żylnego kończyn dolnych. Niezmiernie rzadko wspomina się o możliwościach scyntygrafii układu żylnego kończyn dolnych. Badanie ultrasonograficzne, szczególnie duplexDoppler i color-Doppler, jest na pewno metodą

differentiate between the superficial and the deep vein system insufficiency. The experienced surgeon in 90% cases can diagnose and differentiate the type of the venous insufficiency basing on the subjective and objective investigation and performing the functional tests (10, 15). However before the potential operating-intervention imaging examinations, with the ultrasonography methods as basic, are worth performing. M. Skórski states that nowadays modern US forereached before the venography in the diagnostic efficiency and became “the gold standard” in the diagnostics of the vein diseases. The same author holds also that in the case of questionable image of the deep veins of tibiae venography is indicated (15).

The presence of numerous anatomical dissimilarities and anomalies can be problematic in the diagnostics of diseases of the lower limb venous system. For example the typical „anatomy of the oval hole” appears only at 40% persons. Unrecognized, before the surgical intervention, atypical vein outlet, vein duplications, additional veins, foetal veins and thrombosis etc. can result in cause the failure of the intervention and the necessity of reoperation. Recurrence of the varicose disease is frequent and reaches even 80% patients (13).

Reasons can be independent from the surgical course of action and get out of the evolution of the disease. However, most often this is connected with the inaccurate diagnostics or with the improper primary treatment. Such diagnostic tool should be found that in some clinical situations enable the surgeons to obtain the sufficient amount of information to make a proper decision.

Discussions in the literature refer the contestation, whether the US method or venography is better. More and more often the role of CT and MR in the diagnostics of the lower limb venous system limbs is also increased. Extremely rare the possibility of RNV is mentioned.

The US method, especially duplex-doppler and color-doppler, is surely a method from which imaging diagnostics of lower limb veins is begun (10). The US method is commonly used to estimate DVT (12). The US methods are inexpensive, generally available, and in experienced diagnostician hands – efficient. Most of authors point out the difficulty in sonographic imaging of pelvic and tibial veins (21). These limitations are not meet during the venography. That is why most of authors consider this method „the

Miejsce fleboscyntygrafii w diagnostyce obrazowej układu żylnego kończyn dolnych

od której zaczyna się diagnostykę obrazową żył kończyn dolnych (10). Jest to badanie powszechnie używane do oceny zakrzepicy żył głębokich (12). Metody USG są tanie, ogólnie dostępne, a w rękach doświadczonego diagnosty skuteczne. Większość autorów zwraca jednak uwagę na trudności w sonograficznym obrazowaniu naczyń żylnych miednicy oraz goleni (21). Tych ograniczeń nie spotyka się podczas wykonywania flebografii kontrastowej, dlatego większość autorów uznaje tę metodę za „złoty standard” w diagnostyce patologii układu żylnego kończyn dolnych (8-12).

Zwłaszcza poniżej kolana czułość flebografii uznawana jest za lepszą od USG, chociaż swoistość tego badania wynosi 75-100% (11, 16, 24). Orbell i wsp. uważają, że flebografia lub TK-W (tomografia komputerowa-wenografia) powinny być rozważane, kiedy obrazowanie USG-duplex jest niewystarczające (21). Zarówno flebografia, jak i TK-W są jednak badaniami inwazyjnymi, w czasie których podaje się jodowy środek cieniujący do wykonania zdjęć rentgenowskich. I to należy uznać za wadę tych metod badania (10). Czasami od wykonania flebografii dyskwalifikuje obrzęk i otyłość (16).

W czasie i po flebografii mogą wystąpić powikłania miejscowe: ból, obrzęk, wynaczynienie kontrastu poza światło naczynia, pojawienie się zakrzepów w miejscu nakłucia, a także ogólne: uszkodzenie nerek, uczulenie na środek cieniujący (11, 25). Podobne, niekorzystne następstwa mogą towarzyszyć badaniom TK-W. Duża ilość kontrastu podawanego w czasie spiralnego badania TK dyskwalifikuje pacjentów z chorobami nerek (12). Ze względu na ochronę radiologiczną badań z użyciem promieniowania X nie wykonuje się u kobiet w ciąży (9).

Wadą diagnostyki USG jest również to, że jej wynik zależy od doświadczenia lekarza wykonującego badanie. Poza tym, trudności które czasami uniemożliwiają przeprowadzenie badania, mogą wystąpić u chorych z obrzękiem kończyn, otwartymi ranami, u osób otyłych, niska czułość jest w ocenie naczyń biodrowych i powierzchownych udowych (26).

Podkreśla się również trudności w odróżnieniu rekanalizowanego zakrzepu od świeżo powstałego (16, 21).

Mimo ograniczeń, które zostały wcześniej wymienione, TK-W jest wygodną metodą diagnostyki chorób układu żylnego kończyn dolnych. Przez niektórych skuteczność metody

383

gold standard” in the diagnostics of the pathology of the lower limb venous system (8-12).

Sensitivity of venography are thought to be superior to US especially below knees, though specificity of US is 75-100% (11, 16, 24). Orbell claims that venography or CTV should be considered, when usg-duplex imaging is insufficient (21). However, both venography and CTV are invasive examinations, during which iodic diodrast is administered and X-rays are performed. This are the limitation of these methods (10). Sometimes swelling and obesity disqualify from realization of venography (16). During and after venography the local complications can appear as pain, swelling, extravasation of the contrast medium outside the venous vessels, thrombosis at the puncture site, and also the general complications as damage of kidney, allergy to contrast medium (11, 25). Similarly, adverse effects can follow the CTV examination.

The great amount of the contrast medium administered during spiral CT disqualifies patients with nephropathy (12). For radiation protection, the X-ray examinations are not performed in pregnant women (9).

Disadvantage of the US diagnostics is also a fact that its result is relative to experiences of the doctor performing the examination.

Besides, the difficulties which sometimes make impossible to perform the examination, can appear in patients with limb edema, with open wounds, in the obese, stout (26). The difficulties in distinction of recanalized from recent thrombus are underlined (16, 21).

In spite of limitations which were mentioned above, CTV is a comfortable method of the diagnostics of the lower limb venous system diseases. The efficiency of the method is considered by some comparable with the contrast venography (10). It is thought to be as accurate as US in the diagnostics of thrombotic changes in femoro – popliteal are (12, 27). The CTV method is definitely more effective in detection thrombosis within the small pelvis and the vena cava inferior (27, 28). Also in spiral CT the venous anomalies can be shown in patients with thrombosis (28). The Spiral CT makes possible to perform examination in patients with leg edema (11, 12). An advantage of CT is a possibility of estimation of other tissues eg. popliteal cyst can be detected by chance, bursitis, metastases etc. (12).

Modern MR diagnostics enables quick and exact estimation of the lower limb venous sys-

384

S. Pilecki i wsp.

uznawana jest za porównywalną z flebografią kontrastową (10). Uważa się, że jest tak samo dokładna, jak USG w rozpoznawaniu zmian zakrzepowych w odcinku udowo-podkolanowym (12, 27). TK-wenografia jest zdecydowanie skuteczniejsza w wykrywaniu zakrzepicy w obrębie miednicy mniejszej i żyły głównej dolnej (27, 28). Również w spiralnej TK można uwidocznić anomalie żylne u chorych z zakrzepicą (28). Spiralna TK umożliwia przeprowadzenie badania u chorych z obrzękiem nóg (11, 12). Zaletą tego badania jest możliwość oceny innych tkanek, np. można wykryć przypadkowo torbiel podkolanową, zapalenie kaletki maziowej, „meta” itp. (12).

Nowoczesna diagnostyka MR umożliwia szybką i dokładną ocenę układu żylnego kończyn dolnych, bez podawania środków cieniujących (16). MR może być lepsze niż inne nieinwazyjne metody diagnozujące zakrzepicę żylną (11). Jeżeli wykonuje się cztery badania w ciągu godziny, to koszt jest porównywalny z flebografią kontrastową (16).

Często jednak badanie wymaga podania kontrastu i trwa dłużej, dlatego jest to badanie drogie i wymaga fachowej interpretacji (10).

Nie można wykonać badania u chorych z klaustrofobią (16). Badanie jest dobrze tolerowane przez kobiety w ciąży, nie przeszkadzają opatrunki gipsowe, jest powtarzalne (16). MR jest odpowiednim badaniem w rozpoznawaniu zakrzepicy trwającej krócej niż 6 mies., dłużej trwający zakrzep nie jest rozpoznawany (16).

Rozpoznanie pojedynczego zakrzepu w łydce, odcinku podkolanowo-udowym i miednicy mniejsze, jest skuteczniejsze niż we flebografii (16). W MR można również skutecznie rozpoznać nawrotową zakrzepicę i bezobjawową chorobę.

Metody scyntygraficzne rzadko w algorytmach diagnostycznych zajmują czołowe pozycje. Również w przypadku chorób żył kończyn dolnych ich rola jest uzupełniająca. Fleboscyntygrafia wykonywana nadtechnecjanem (99mTcO4)– jest metodą tanią, a radioizotop jest dostępny w każdym zakładzie medycyny nuklearnej, jego aplikacja jest łatwa technicznie.

Podając tylko (99mTcO4)– unika się również konieczności tworzenia radiofarmaceutyków, co wpłynęłoby na cenę badania. Miejsce podania (stopy) jest akceptowane przez chorych, objętość nadtechnecjanu jest niewielka, nie obserwuje się powikłań miejscowych, ani ogólnych związanych z podaniem radioizotopu.

tem, without the administration of contrast media (16). MR can be better than other noninvasive methods of diagnostics of venous thrombosis (11). If four examinations are performed within an hour, the cost is comparable with the contrast venography (16).

However the examination often requires administration of the contrast medium and takes longer time. That is why it is an expensive examination and requires professional interpretation (10). The examination can not be performed in people with claustrophobia (16). The examination is well tolerated during pregnancy, plaster casts do not interfere, it is reproducible (16). MR is a suitable tool for the diagnostics of thrombosis up to 6 months – older thrombus is not recognized (16). The recognition of a single thrombus in the calf, femoro-popliteal area and small pelvis is better than during venography (16). In the MR examination thrombus recurrence and asymptomatic disease can be successfully diagnosed.

Scintigraphic methods seldom occupy leading place in diagnostic algorithms. In case of the lower limb venous diseases their role is complementary. Fleboscintigraphy with the use of pertechnetate (99mTcO4)- is an inexpensive method, the radioisotope is available in every nuclear medicine laboratory, its application is easy technically. Administering only (99mTcO4) radiotracers production can be avoided, what could affect the interpretation of the examination. The application site (foot) is accepted by patients, the pertechnetate volume is not large, nor local or general complications, connected with the application of the radioisotope, are not observed,. The evaluation of the venous, both deep as the superficial venous system, is similar to contrast venography.

Disadvantage of the scintigraphic methods is poor resolution in comparison to radiological imaging. The Outlines of venous vessels and conceivable loss are often washed away. However, way of radiotracer displacement, lack of flow, pathological flow, collateral circulation or vessel anomalies can be shown (fig. 2 and 3). Nuclear medicine gives also the unique opportunity to measure the quantity of radiotracer flow in the interesting area or in the particular vessel. The result of measurement can be shown in the form of histograms (venographic curves) or in numbers. Such estimation can be useful during monitoring of patients and evaluation of potential thrombus recana-

Miejsce fleboscyntygrafii w diagnostyce obrazowej układu żylnego kończyn dolnych

Ocena układu żylnego zarówno głębokiego, jak i powierzchownego, jest podobna jak we flebografii kontrastowej. Niestety, wadą metod scyntygraficznych jest słaba rozdzielczość, w porównaniu z obrazowaniem radiologicznym.

Zarysy naczyń żylnych oraz ewentualne ubytki często rozmywają się. Niemniej, można wykazać drogę przemieszczania się radioznacznika, brak przepływu, przepływ patologiczny, ewentualne naczynia krążenia obocznego, anomalie rozwojowe itp. (ryc. 2 i 3).

Medycyna nuklearna stwarza również unikalną możliwość mierzenia ilości przepływającego znacznika w interesującym obszarze lub w konkretnym naczyniu. Wynik wyliczeń można przedstawiać w formie histogramów (krzywe flebograficzne) lub liczbowo. Ocena taka może być przydatna podczas monitorowania chorych i oceny ewentualnej rekanalizacji zakrzepów.

Wydaje się, że fleboscyntygrafia może być przydatna przede wszystkim w ocenie układu żylnego goleni, wskazując naczynia wymaga-

385

lization. It seems that venoscintigraphy can be useful first of all in estimation of the tibial venous system, pointing vessels requiring the US inspection. Also lesions in pelvic vessels and vena cava inferior could require the CT or the MR examination. If a radiotracer administered to veins of dorsal surface of feet are labeled with albumin (99mTc-MAA), after RNV, perfusion scintigraphy of lungs can be performed to show possible pulmonary embolism. In such cases single photon emission computed tomography (SPECT) is the best examination to perform.

The lower limb venous diseases, especially deep venothrombosis, are as „Wooden Horse” – they attack guilefully. Clinical symptoms should not be ignored, and the doctor suspecting possible lesions, in the lower limb venous system, should efficiently and in inexpensive way diagnose reasons of complaint. Each of the introduced methods has its own advantages and disadvantages which is shown in Table

Ryc. 2. Po stronie lewej, po zwolnieniu stazy w 5 minucie badania, radioizotop odpływa ze stopy żyłą odpiszczelową i odstrzałkową (strzałki). Przez żyły przeszywające Dodda i Huntera radioznacznik przemieścił się do żyły udowej (groty). Ponadto w dolnej części uda lewego widoczne są żylaki Fig 2. On the left side, in 5th minute after the tourniquet relaxation, radioisotope outflow of the left foot. There are visualized saphenous and small saphenous veins (arrows). By the perforating veins of Dodd and Hunter, radioisotope flows to femoral vein (bolts). Moreover, there are visualized varicose veins in lower part of the left thigh

386

S. Pilecki i wsp.

jące kontroli ultrasonograficznej. Także zmiany w naczyniach biodrowych i żyle głównej dolnej mogą wymagać wykonania TK lub MR. Jeżeli znacznikiem podawanym do żył grzbietów stóp są znakowane albuminy (99mTc-MAA), to po scyntygrafii układu żylnego, można wykonać scyntygrafię perfuzyjną płuc w celu wykazania ewentualnych zatorów płucnych.

W takim przypadku najlepiej wykonać tomografię komputerową emisyjną pojedynczego fotonu (SPECT – single photon emission computed tomography).

Choroby naczyń żylnych kończyn dolnych, a zwłaszcza zakrzepica żył głębokich, są jak „koń trojański” – atakują podstępnie. Nie można bagatelizować objawów klinicznych, a lekarz podejrzewający ewentualne zmiany patologiczne, w układzie żylnym kończyn dolnych, powinien skutecznie i tanio zdiagnozować przyczyny dolegliwości. Każda z przedstawionych metod ma swoje zalety i wady, co przedstawiono w tab. 2. Scyntygrafia układu żylnego proponowana przez autorów jest łatwa do wykonania, przedstawia złożoną anatomię

Ryc. 3. Na wysokości uda prawego stwierdza się brak wypełnienia żyły odpiszczelowej od połowy uda do pachwiny – zakrzepica (strzałka) Fig 3. There is no radioisotope in the right small saphenous vein from a half thigh to groin (arrow)

Tabela 2. Zalety i wady metod obrazowych stosowanych w diagnostyce układu żylnego kończyn dolnych Table 2. Advantages and disadvantages of imaging methods used in diagnostics of lower limb venous system Metoda / Methods Ultrasonografia / ultrasonography (US)

Zalety / Advantages badanie tanie, powszechnie dostępne, możliwość zbadania czynności zastawek żylnych oraz podatności naczyń na ucisk, można wykazać patologię w okolicznych tkankach miękkich, można wykonać badanie w ciąży / inexpensive examination, generally available, possibility to examine the function of vein valves and susceptibility of vessels on compression, lesions can be detected in surrounding soft tissues, can be performed during pregnancy

Flebografia kontrastowa / contrast venography

obrazowanie anatomii układu żylnego, ocena wydolności zastawek żylnych żył przeszywających / venous system anatomy imaging, estimation of perforating vein valve sufficiency

Tomografia komputerowa / computed thomography (CTV)

dobra wizualizacja naczyń żylnych, również w obrębie jamy brzusznej, możliwość uwidocznienia innych tkanek w badanym obszarze, możliwość oceny w tej samej sesji naczyń płucnych / good venous vessel visualization, also within abdominal cavity, possibility to visualize other tissues in examined area, possibility to estimate pulmonary vessels in the same session

Wady / Disadvantages skuteczność badania zależy od wykonującego, przeprowadzenie badania znacznie ograniczają: obrzęk, owrzodzenia, miażdżyca tętnic, zwłóknienia tkanek miękkich, gazy jelitowe w jamie brzusznej, trudności w ocenie rekanalizowanego zakrzepu od świeżego / examination efficiency depends on performer, examination is limited by: edema, ulceration, atherosclerosis, soft tissues fibrosis, difficulties in differentiation between recanalized and recent thrombus używanie promieniowania jonizującego i środków kontrastowych, ciąża i choroby nerek są przeciwwskazaniem, reakcje uczuleniowe / use of ionizing radiation and contrast media, pregnancy and nephropathy are contraindicated, allergic reactions używanie promieniowania jonizującego i środków kontrastowych, ciąża i choroby nerek są przeciwwskazaniem, reakcje uczuleniowe / use of ionizing radiation and contrast media, pregnancy and nephropathy are contraindicated, allergic reactions

Miejsce fleboscyntygrafii w diagnostyce obrazowej układu żylnego kończyn dolnych Metoda / Methods Rezonans magnetyczny (MRV) / magnetic resonance (MRV) Fleboscyntygrafia / venoscintigraphy (RNV)

Zalety / Advantages ocena układu żylnego nawet bez podawania środków kontrastowych, można wykonać u kobiet w ciąży / venous system examination even without contrast media, can be performed during pregnancy obrazowanie anatomii układu żylnego, ocena wydolności zastawek żylnych żył przeszywających, badanie tanie, brak reakcji uczuleniowych, aspekt czynnościowy – krzywe flebograficzne, możliwość oceny w tej samej sesji naczyń płucnych / vein system anatomy visualization, estimation of perforating vein valve sufficiency, inexpensive examination, lack of allergic reaction, functional aspect – venographic curves, possibility to estimate pulmonary vessels in the same session

układu żylnego kończyn dolnych, informuje o przepływach żylnych wybranych naczyń, przede wszystkim układu głębokiego, wskazuje na uszkodzenia zastawek żył przeszywających itd. Jest to zatem badanie nie tylko morfologiczne, ale również czynnościowe. Wydaje się, że w diagnostyce chorób układu żylnego kończyn dolnych w wielu przypadkach można wykonać scyntygrafię układu żylnego po USG, można również ponownie wykonać USG po scyntygrafii sprawdzając dokładniej podejrzane naczynia żylne.

387

Wady / Disadvantages klaustrofobia, badanie drogie, słaba dostępność, starsze zakrzepy niż 6 mies. niewidoczne / claustrophobia, expensive examination, low availability, thrombus over 6 month are invisible słaba rozdzielczość, używanie promieniowania jonizującego, ciąża jest przeciwwskazaniem / low resolution, use of ionizing radiation, pregnancy are contraindicated

2. RNV proposed by authors is easy to perform, shows complicated anatomy of the lower limb venous system, informs about flows of selected venous vessel, first of all of deep venous system, shows damages of perforating veins valves etc. Thus, it is not only the morphological but also the functional examination. In the diagnostics of the lower limb venous system diseases in many cases RNV following US can be performed. The US can be also performed anew after the RNV examination, checking more closely doubtful venous vessels.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Jawień A, Grzela T, Ochwat A: Prevalence of chronic venous insufficiency in man and woman of Poland. Multicenter cross-sectional study of 40095 patients. Phlebology 2003; 3: 110-22.

2. Polański JA: Żylaki kończyn dolnych – niedoceniony problem kliniczny. Medycyna po Dyplomie 2007; 16: 113-16.

3. Chęciński P, Synowiec T, Chęcińska Z: Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Przew Lek 2006; 5: 54-69.

4. Gutknecht P, Łuszczyńska-Nitka G, Siebert J: Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w praktyce lekarza rodzinnego. Forum Medycyny Rodzinnej 2007; 1: 115-23.

5. Nordstrom M, Lindblad B, Bergqvist D et al.: A prospective study of the incidence of DVT within a defined urban population. J Int Med 1992; 232: 155-60.

6. Filipecki S: Zakrzepica żył głębokich – częstość występowania, czynniki ryzyka, podstawy rozpoznawania i leczenia. Przew Lek 2000; 5: 34-41.

7. Silverstein MD, Heit JA, Mohr IIILJ: Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: A 25-year population – based study.

Arch Intern Med 1998; 158: 585-93.

8. Bernaducci MP: “Pathophysiologic mapping” of venous thromboembolism: opportunities for radiolabeled peptides. Q J Nucl Med 2003; 47: 292320.

9. Ciecierski M, Piotrowicz R: Zakrzepica żył głębokich. W: Jawień A, Szewczyk MT (red.) Owrzodzenia żylne goleni. Wyd. 1. Twoje Zdrowie, Warszawa 2005, s. 27-36.

10. Do DD, Husmann M: Diagnosis of venous disease. Herz 2007; 32: 10-17.

11. Tovey C, Wyatt S: Diagnosis, investigation, and management of deep vein thrombosis. BMJ 2003; 326: 1180-84.

12. Yoshida S, Akiba H, Tamakawa M i wsp.: Spiral CT venography of the lower extremities by injection via an arm vein in patients with leg swelling.

Br J Radiol 2001; 74: 1013-16.

13. Kawecki P: Badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych. Wyd. 1. MediPage, Warszawa 2005.

14. Krzanowski M, Plichta A: Atlas ultrasonografii naczyń. Wyd. 1. Medycyna Praktyczna, Kraków 2000.

15. Małek G, Hajduk B, Tomkowski W, Skórski M.: Ultrasonograficzne badanie żył kończyn dolnych i

388

S. Pilecki i wsp.

żyły głównej dolnej. W: Małek G (red.) Ultrasonografia dopplerowska, zastosowania kliniczne, tom II, Wyd. 1. MediPage, Warszawa 2003, s. 37-66.

16. Fraser DGW, Moody AR, Morgan PS et al.: Diagnosis of Lower-Limb Deep Venous Thrombosis: A Prospective Blinded Study of Magnetic Resonance Direct Thrombus Imaging. Ann Intern Med 2002;136: 89-98.

17. Pruszyński B, Małek G: Układ naczyniowy. W: Pruszyński B (red.) Radiologia. Wyd. 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999; s. 402-25.

18. Pechlivanis I, Engelhardt M, Scholz M et al.: Deep venous thrombosis after lumbar disc surgery due to compression of the vena cava caused by a retroperitoneal haematoma. Eur Spine J (w druku).

19. Stover MD, Morgan SJ, Bosse MJ et al.: Prospective comparison of contrast-enhanced computed tomography versus magnetic resonance venography in the detection of occult deep pelvic vein thrombosis in patients with pelvic and acetabular fractures. J Orthop Trauma 2002; 16: 613-21.

20. Prokop M, Engelke C: Układ naczyniowy. W: Prokop M, Galanski M (red.) Spiralna i wielorzędowa tomografia komputerowa człowieka. Wyd. 1.

MediPage, Warszawa 2007; s. 809-07.

21. Orbell JH, Smith A, Burnand KG et al.: Imaging of deep vein thrombosis. Br J Surg 2008; 95: 137-46.

22. Walecki J, Furmanek MI: Wybrane zagadnienia z diagnostyki chorób naczyń obwodowych. W: Walecki J, Ziemiański A (red.) Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa w praktyce klinicznej. Wyd. 1. Springer PWN, Warszawa 1997, s. 411- 12.

23. Królicki L: Medycyna Nuklearna. Wyd. 1. Fundacja im. L. Rydygiera, Warszawa 1995.

24. Goodacre S, Sampson F, Stevenson M et al.: Measurement of the clinical and cost- effectiveness of non-invasive diagnostic testing strategies for deep vein thrombosis. Health Technol Assess 2006; 10: 1-168.

25. Migdalski A, Piotrowicz R: Metody nieinwazyjne, Metody inwazyjne. W: Jawień A, Szewczyk MT (red.) Owrzodzenia żylne goleni. Wyd. 1. Twoje Zdrowie, Warszawa 2005; s. 86-106.

26. Screaton NJ, Gillard JH, Berman LH et al.: Duplicated superficial femoral veins: a source of error in the sonographic investigation of deep vein thrombosis. Radiology 1998; 206: 397-401.

27. Lim KE, Hsu WC, Hsu YY et al.: Deep venous thrombosis: comparison of indirect multidetector CT venography and sonography of lower extremities in 26 patients. Clin Imaging 2004; 28: 43944.

28. Chung JW, Yoon CJ, Jung SI et al.: Acute iliofemoral deep vein thrombosis: evaluation of underlying anatomic abnormalities by spiral CT venography. J Vasc Interv Radiol 2004; 15: 24956.

Pracę nadesłano: 28.07.2008 r.

Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2009, 81, 4, 389–395

R E GULAM I N OGŁA S ZAN I A P R A C S UBM I S S I ON R E QU I R E M E N T S

1. W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” (Pol Przegl Chir) zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: redakcyjne, oryginalne, z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych, spostrzeżenia kliniczne, prace historyczne, poglądowe, oceny książek, wspomnienia pośmiertne, sprawozdania stypendystów Fundacji Polski Przegląd Chirurgiczny z wyjazdów zagranicznych, kronika Towarzystwa, komunikaty oraz varia.

1. „Polish Journal of Surgery” (Pol Przegl Chir) accepts for publication papers on surgery and related fields, including editorial and original works, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centres made by the holders of scholarship founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”

Editorial Policy

Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu” przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę.

Zasady dopuszczenia prac do druku.

Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy, podpisane przez jej autorów, oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy.

Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z Regulaminem Ogłaszania Prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom.

W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyjnym, który zostaje przekazany autorom jako odno-

„Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will have been performed in accordance with these principles. For animal experimentation reported in the journal, it is expected that investigators will have observed the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must have been approved by the investigators Institutional review board.

Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated topic, are likely to contribute to a research progress or change in clinical practice or in thinking about a disease.

The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled.

Received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared in the advised style will be sent back to authors without scientific review.

The authors are notified with the reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific

390

Regulamin ogłaszania prac

śnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów.

Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy.

Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów.

Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta.

Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne).

Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możliwość ich rozpoznania przez czytelników.

evaluation. Submitted papers are accepted for publication after a positive opinion of the independent reviewers.

Conflict of interests. Authors of research articles should disclose at the time of submission any financial arrangement they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript. Such information will be held in confidence while the paper is under review and will not influence the editorial decision, but if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader.

Because the essence of reviews and editorials is selection and interpretation of the literature, the Journal expects that authors of such articles will not have any financial interest in a company (or its competitor) that makes a product discussed in the article.

Journal policy requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest with regard to a manuscript under review.

Permissions. Materials taken from other sources must be accompanied by a written statement from both author and publisher giving permission to the Journal for reproduction. Obtain permission in writing from at least one author of papers still in press, unpublished data, and personal communications.

Patients confidentiality. Changing the details of patients in order to disguise them is a form of data alteration. However authors of clinical papers are obliged to ensure patients privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing.

Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or paper, PJS Editors ask for a written consent of the patient to publish their data, including photograms prior to publication.

The description of race, ethnicity or culture of a study subject should occur only when it is believed to be of strong influence on the medical condition in the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible and reflect how theses groups were assigned.

Copyright transfer. Upon acceptance, authors transfer copyright to the PJS. Once

Regulamin ogłaszania prac

391

Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału.

Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy.

Przekłamania. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd.

Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach.

an article is accepted for publication in the Journal, the information therein is embargoed from reporting by the media until the mail date of the issue in which the article appears.

Upon acceptance all published manuscripts become the permanent property of the Publisher of „Polish Journal of Surgery”, and may not be published elsewhere without written permission from the Publisher.

Disclaimer. Every effort is made by the Publisher and Editorial Board to see that no inaccurate or misleading data, opinion or statement appear in the PJS. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements herein are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser concerned. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate of misleading data, opinion or statement.

2. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

2. The title page, summary with key words, the text proper and description of figures should be printed on separate pages.

3. Strona tytułowa powinna zawierać: a) tytuł pracy, b) imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, oraz ich podpisy, c) pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, d) imiona i nazwiska kierowników tych instytucji oraz ich zgodę na opublikowanie pracy, e) imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, f) źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp.

4. Autorzy prac oryginalnych mogą przesłać do oceny pracę w języku polskim. Jeżeli praca zostanie zakwalifikowana do druku, autorzy zobowiązani są do niezwłocznego przesłania wersji angielskiej pracy. W przypadku zaistnienia takiej potrzeby przekład pracy może zostać zlecony tłumaczom redakcji na koszt autora.

5. Maszynopis pracy (w dwóch egzemplarzach) zaopatrzony w podpisy autorów należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy (30 wierszy na stronie), jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesem z lewej strony 4 cm

3. Each manuscript ought to include title page with a) manuscript title, b) full names of author(s) and their signatures, c) the affiliations of the authors in Polish and English, d) full names of the authors’ superior (heads of the departments) and their permission for publication, e) full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for the relations with the editorial board, f) names of sponsors, grant numbers etc.

4. The authors of original papers may send them for evaluation only in their own language.

If the paper is accepted for publication, the text may be translated in our office.

5. The authors are requested to prepare two copies of typewritten manuscript with double spaced text (30 lines a page) printed on one side of a page. The text should be justified, with 4 cm margin on the left. The authors are requested to use ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing

392

Regulamin ogłaszania prac

i przesłać na adres Redakcji. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Pracy powinna towarzyszyć wersja elektroniczna na płycie CD lub pendrivie. Wersja elektroniczna pracy może być przesłana na mailowy adres Redakcji (redakcjappch@poczta.fm) wraz z listem przewodnim.

W przypadku „ciężkich” plików graficznych wskazane jest przesłanie ich w osobnym mailu.

Pliki tekstowe powinny być przygotowane w środowisku Windows.

6. Objętość pracy redakcyjnej, oryginalnej, z chirurgii operacyjnej, z historii chirurgii może wynosić najwyżej 12 stron maszynopisu i zawierać do 50 pozycji piśmiennictwa. Streszczenie pracy oryginalnej w języku polskim i angielskim musi zawierać 200-250 słów i powinno zawierać: cel pracy, główne metody, najważniejsze wyniki i wnioski. Spostrzeżenie kliniczne oraz prace z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych mogą zajmować do 7 stron maszynopisu i 20 pozycji piśmiennictwa; streszczenie do 150 słów w języku polskim i angielskim. Wskazane jest, aby liczbę autorów ograniczyć do trzech. Pod streszczeniem pracy oryginalnej, spostrzeżenia klinicznego oraz pracy z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych należy podać 3-10 słów kluczowych w języku polskim i angielskim. Praca poglądowa opatrzona nazwiskami co najwyżej dwóch autorów może zajmować do 20 stron maszynopisu i do 100 pozycji piśmiennictwa.

Do pracy należy dołączyć tylko niezbędne wykresy, tabele i ryciny. Możliwe jest tłumaczenie pracy na koszt autora przez redakcję.

7. Każda praca oryginalna powinna być podzielona na: a) krótki wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, b) metodykę i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, c) wyniki należy przedstawić, o ile jest to możliwe, w tabelarycznym układzie. Jeżeli zachodzi potrzeba dane liczbowe powinny być opracowane statystycznie, d) omówienie wyników na tle aktualnego piśmiennictwa, e) krótkie podsumowanie, f) wnioski, które nie powinny być powtórzeniem wyników pracy.

out. The manuscript with authors signatures should be sent to the PJS. The manuscripts should be delivered together with a electronic version (on CD or pendrive) containing the text processed in Microsoft Windows. The data could be send via e-mail (redakcjappch@ poczta.fm).

6. Maximum space allowed for the editorial, original paper on operative surgery or the history of surgery is 12 pages of typewritten text followed by up to 50 reference sources. Summary of the original paper in Polish and English, including the aim of the study, methods, results and conclusions should consist 150-250 words. Clinical observations, works in operative surgery and technical improvements prepared by a maximum of 3 authors may take up to 7 pages of typewritten text followed by 20 reference sources; summary up to 100 words in Polish and English.

Summary of original paper, clinical observation, an article on operative surgery and technical improvements should be followed by a list of 3-10 key words in Polish and English. Up to 20 typewritten pages are allowed for review papers prepared by a maximum of 2 authors. Review papers may be followed by up to 100 reference sources. The authors are requested to provide only necessary graphs, tables and figures.

7. Each original paper ought to be structured into the following sections: a) a short preface introducing discussed issue on the basis of the present state of knowledge, b) methods and clinical or experimental material being the subject of the publication, c) results, presented in tabular order whenever possible. If necessary, numerical data ought to be analysed statistically, d) discussion section with references to current literature on the subject, e) short roundup paragraph, f) conclusions which should not repeat the information presented in the section on the results of the investigation.

8. A list of references will contain the sources as cited in the text. Periodicals ought to be written in italics, without full stops. Year of publication will be followed by a semicolon, volume - by a colon and page number - by a

Regulamin ogłaszania prac

8. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście.

Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.

– bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15.

– książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996.

– rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2.

New York: Raven Press; 1995, s. 465 78.

– artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept.

1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland 1992; s. 1561-65.

– rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [rozprawa]. St. Louis: Washington Univ. 1995.

– w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. W druku 1997.

Wskazane jest wykorzystywanie w pierwszej kolejności dostępnego piśmiennictwa polskich autorów.

9. Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu, co potwierdzają podpisami na pierwszej

393

full stop. The following are sample references: – article in a periodical: the names of the first three authors are given, while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: (in italic). Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

– organisation as an author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.

– without the name of the author: Cancer in South Africa [preliminary paper]. S Afr Med J 1994; 84: 15.

– publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996.

– fragment of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78.

– conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 - 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 156165.

– dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis: Washington Univ. 1995.

– in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997.

9. Legal and other responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere before appearing in „Polish Journal of Surgery”, which is confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, giving the regi-

394

Regulamin ogłaszania prac

stronie tytułowej. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autor potwierdza pisemnie przesyłając maszynopis. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prawa autorskie do pracy po jej wydrukowaniu należą do redakcji „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”.

10. Ilustracje, rysunki i fotografie muszą być wykonane w wersji elektronicznej. Podpisy i wyjaśnienia należy przedstawić na osobnej karcie, a nie bezpośrednio na rycinach. Ryciny należy ponumerować w kolejności, w jakiej ukazują się wzmianki o nich w tekście. Podpisy pod rycinami powinny być przedstawione na osobnej karcie i zaopatrzone w odpowiednie numery. Wszystkie znaki, litery i symbole ukazujące się na rycinie należy opisać.

11. Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej.

12. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umieścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy.

13. W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych (punkt 2, 7).

Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy.

14. Prace są oceniane przez recenzentów anonimowo, a autor otrzymuje zawiadomienie z redakcji o przyjęciu lub odrzuceniu pracy.

Prace nie zakwalifikowane do druku redakcja zwraca autorowi jedynie na żądanie.

15. Prace drukowane są często wraz z komentarzem recenzenta. Jeśli autor chce usto-

ster number for further reference. The copyright for the paper after its publication is held by „Polish Journal of Surgery”.

10. Electronic version of illustrations, figures and photographs must be made in a professional manner. Descriptions ought to be presented on a separate page, not immediately on the figures. The author’s name, the number of the figure and its upper margin should be given overleaf, on a separate piece of paper, adhered to one edge of the sheet. The figures should be numbered as quoted in the text.

Figure descriptions ought to be presented on a separate page and supplied with corresponding numbers. All the signs, letters and symbols used in a figure must be explained.

11. Clinical investigations presenting any risk for the patient as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee.

12. Authors of the articles on clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year) being the basis of the analysis and specify organisational units from which the material was obtained. In the case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text.

13. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to the recommendations discussed in points 2, 7. Editorial board reserves the right to introduce corrections in terminology or style, to reduce the size of the paper as well as to remove redundant figures and graphs without author’s permission.

14. Manuscripts are examined anonymously by reviewers and authors are informed whether the paper has been accepted or rejected. The papers which were not qualified for publication will be sent back only to author’s request.

15. The papers published in „The Polish Journal of Surgery” will be frequently followed by the commentary of the reviewer. The replies

Regulamin ogłaszania prac

395

sunkować się do zawartych w nim uwag może nadesłać odpowiedź, która zostanie opublikowana w dziale „Listy do Redakcji”.

of authors wishing to discuss the issues included in reviewer’s commentary will be published in „Letters to Editor” section.

16. Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” redakcja nie wypłaca. Nie wykonuje również odbitek autorskich.

16. „The Polish Journal of Surgery” will ­neither grant any financial remuneration for the papers published therein nor provide author’s copies.

KOMUNIKAT Szanowni Pañstwo, Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Koœci Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Sk³odowskiej-Curie w Warszawie organizuje pod patronatem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i Przewodnicz¹cego Rady Naukowej Centrum Onkologii-Instytutu w dniu 3 paŸdziernika 2009 roku konferencjê dotycz¹c¹ diagnostyki i leczenia miêsaków tkanek miêkkich.

Jest to IV Konferencja Naukowo-Szkoleniowa z cyklu Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i koœci Jej tematem wiod¹cym bêd¹: „Postêpy w leczeniu skojarzonym miêsaków tkanek miêkkich” Konferencji towarzyszyæ bêdzie miêdzynarodowe spotkanie EORTC Soft Tissue/Bone Sarcoma Group (1-2 paŸdziernika 2009) Program naukowy Konferencji obejmuje: 1. Diagnostyka patologiczna i radiologiczna miêsaków tkanek miêkkich 2. Leczenie skojarzone miêsaków tkanek miêkkich koñczyn, pow³ok i przestrzeni zaotrzewnowej 3. Nowe terapie celowane molekularnie miêsaków tkanek miêkkich 4. Rejestr kliniczny GIST Wszystkie bie¿¹ce informacje na temat zjazdu mo¿na znaleŸæ na stronie internetowej: http://www.coi.waw.pl (w zak³adce: Zjazdy, Sympozja, Konferencje) Koszt uczestnictwa: 150 PLN Komitet Organizacyjny: Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Koœci Centrum Onkologii - Instytut Ul. Roentgena 5; 02-781 Warszawa Tel. (0-22) 5462172 Fax (0- 22) 6439791 e-mail: miesaki@coi.waw.pl Dr n. med. Piotr Rutkowski Miejsce konferencji: Sala Wyk³adowa Centrum Onkologii - Instytutu Ul. Roentgena 5, Warszawa Uczestnikom konferencji przys³uguje 8 punktów edukacyjnych

396

Komunikaty

KOMUNIKAT Mamy przyjemnoœæ zaprosiæ Pañstwa do udzia³u w 8. Œwiatowym Kongresie Raka ¯oŁĄdka (8 International Gastric Cancer Congress – 8th IGCC), th

który odbêdzie siê w Krakowie w dniach 10-13 czerwca 2009 r.

International Gastric Cancer Association (IGCA) wybra³o Polskê jako miejsce obrad kolejnego Kongresu w uznaniu za aktywnoœæ polskich lekarzy i naukowców w walce z rakiem ¿o³¹dka.

Niew¹tpliwie IGCC to najwa¿niejszy, odbywaj¹cy siê co dwa lata kongres naukowy, na którym spotykaj¹ siê lekarze i naukowcy wielu dyscyplin zwi¹zanych z rakiem ¿o³¹dka. Pomimo malej¹cego trendu zachorowañ na raka ¿o³¹dka, choroba ta w skali œwiatowej pozostaje jedn¹ z najczêstszych przyczyn zgonów spowodowanych nowotworami z³oœliwymi. Dalsze powodzenie w leczeniu tej choroby pozostaje nie tylko w rêkach chirurgów i onkologów klinicznych, ale tak¿e patologów, biologów molekularnych, genetyków, biotechnologów, ale przede wszystkim badaczy zajmuj¹cych siê wykorzystaniem zdobyczy nauk podstawowych w praktyce klinicznej.

Z pewnoœci¹ 8th IGCC stwarza Pañstwu mo¿liwoœæ prezentacji swoich wyników badañ jeszcze przed ich publikacj¹ w literaturze specjalistycznej, ale co wa¿niejsze, takie spotkanie o charakterze interdyscyplinarnym pozwoli na wymianê doœwiadczeñ, nawi¹zania ró¿nych form wspó³pracy oraz poznania najnowszych osi¹gniêæ wiod¹cych oœrodków naukowych w œwiecie.

Szczegó³owe informacje o: 8 International Gastric Cancer Congress znajd¹ Pañstwo na stronie: th

http://www.8igcc.pl/ Komitet Organizacyjny 8th IGCC

KOMUNIKAT Komitet Organizacyjny zaprasza na VIII MIĘDZYNARODOWE SYMPOZJUM PROKTOLOGICZNE które odbędzie się w Łodzi w dniach 20-22 maja 2009 r.

Wykłady poprowadzą wybitni przedstawiciele chirurgii kolorektalnej z USA, Wielkiej Brytanii, Niemiec, Austrii, Włoch Główną tematyką Sympozjum będą: – Diagnostyka i leczenie nowotworów jelita grubego – Postępy w leczeniu nieswoistych przewlekłych zapaleniach jelit – Problemy związane ze schorzeniami proktologicznymi Swój udział można zgłosić wypełniając formularz zgłoszeniowy na stronie internetowej kongresu: http://www.sympozjumproktologiczne.pl Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Plac Hallera 1, 90-647 Łódź Tel. (0-42) 639-30-75 Fax (0-42) 639-30-76 e-mail: chirurgia@chirurgia.umed.lodz.pl Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego Prof. dr hab n. med Adam Dziki

397

Komunikaty

KOMUNIKAT III ŚrodkowoEuropejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy XV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy Kraków, 24-26 września 2009 r.

TEMATY KONGRESU I. Osteoporoza II. Osteoartroza i inne choroby kości i stawów Języki wykładowe: polski i angielski Tłumaczenie symultaniczne TERMINY Nadsyłanie streszczeń: 15.03.09 Standardowa rejestracja: 15.08.09 INFORMACJE Komitet Organizacyjny Polskie Towarzystwo Osteoartrologii ul. Kopernika 32 31-501 Kraków tel. 012 423 2080, fax 012 430 3153 www.osteoporoza.org e-mail: krakow@osteoporoza.org

KOMUNIKAT Komitet Organizacyjny i Naukowy zaprasza na konferencję naukowo-szkoleniową pn.

VI Usteckie Dni Onkologiczne która odbędzie się w Łebie w dniach 4-6 września 2009 r.

Tematami Konferencji będą: 1. Żywenie w raku przełyku 2. Nowotwory systemowe

3. Nowotwory przełyku i połączenia żołądkowo-przełykowego 4. Rola i miejsce badań obrazowych w diagnostyce i leczeniu nowotworów

Przewodniczący Komitetu Naukowego: Prof. dr hab. med. Janusz Jaśkiewicz Prof. dr hab. med. Andrzej Szawłowski

Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego: Dr n. med. Zoran Stojčev

398

Komunikaty

KOMUNIKAT

Wroc³aw, 16-19 wrzeœnia 2009 r.

64. Kongres Towarzystwa Chirurgów Polskich Tematem wiod¹cym Kongresu bêdzie CHIRURGIA STANÓW OSTRYCH z opracowaniem aktualnych WYTYCZNYCH TCHP Sesje plenarne bêd¹ poœwiêcone:

– Ostrym stanom w chirurgii naczyniowej (Mayo Vascular Symposium) – Krwawieniom do przewodu pokarmowego – Ostremu zapalenie trzustki – Postêpom w chirurgii – Zapaleniu otrzewnej

Ponadto poruszone zostan¹ nastêpuj¹ce zagadnienia: Ostre stany w chirurgii onkologicznej; Ostre stany w chirurgii endokrynologicznej; Urazy wielonarz¹dowe; Ostre stany w torakochirurgii; Ostre stany w kardiochirurgii; Postêpy w anestezjologii i intensywnej terapii; Ciê¿kie krwotoki - problem wspó³czesnej chirurgii; Stan chirurgii polskiej; Chirurgia transplantacyjna; Zaka¿enia w chirurgii; Dostosowanie programów specjalizacji do wymagañ unijnych; Kobiety w chirurgii Sesje: Sesja polsko-niemiecka; Sesja polsko-japoñska; VIII. Sesja torakochirurgiczna Wroc³aw - Lwów Warsztaty: Warsztaty szkoleniowe endowaskularne, laparoskopowe oraz endoskopowe, ¿ywienie ciê¿ko chorych chirurgicznych Wszelkie informacje dotycz¹ce Kongresu i jego programu naukowego, zasad nadsy³ania streszczeñ, rejestracji uczestników i rezerwacji hotelowej znajduj¹ siê na stronie internetowej www.tchp64.pl.

Rejestracja uczestników odbywa siê wy³¹cznie drog¹ elektroniczn¹ Termin sk³adania streszczeñ prac: 31.01.2009 r. (informacja o przyjêciu b¹dŸ odrzuceniu do 31.03.2009 r.)

Termin wnoszenia op³at kongresowych: wczesna rejestracja do 31.03.2009 r.

Organizator Kongresu: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wroc³awiu, Oœrodek Badawczo-Rozwojowy ul. H.M. Kamieñskiego 73 A 51-124 Wroc³aw tel. (071) 327 04 56 fax. (071) 325 41 01 e-mail: kongres@wssk.wroc.pl

Biuro Organizacyjne: Wroc³awskie Przedsiêbiorstwo Hala Ludowa Sp. z o.o. ul. Wystawowa 1 51-618 Wroc³aw tel. (071) 347 51 02, 347 72 00; (785) 999 050 tel.(071) 327 04 56 fax. (071) 348 68 51, 325 41 01 e-mail: kongres@halaludowa.wroc.pl

SERDECZNIE ZAPRASZAMY WSZYSTKICH ZAINTERESOWANYCH

www.tchp64.pl