nr4_2010

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 KWIECIEŃ 2010 • TOM 82 • NR 4

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Donato Altomare (Bari, Italy) Jan Kulig (Kraków, Poland) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Henning Dralle (Halle, Germany) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Michał Drews (Poznań, Poland) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Najib Haboubi (Manchester, UK) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) John Harmon (Baltimore, USA) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

M. Cnotliwy, A. Kolasa, A. Kwas, A. Kazimierczak, I. Wiernicki: Białko C-reaktywne w ścianie dużych tętniaków aorty brzusznej; implikacje patofizjologiczne. Badanie wstępne................................................

M. Otto, J. Dzwonkowski, A. Januszewicz, M. Pęczkowska, A. Kański, A. Kasperlik-Załuska, E. Rosłonowska, J. Szmidt: Przełom nadciśnieniowy w chirurgicznym leczeniu guzów nadnerczy i postępowanie w pooperacyjnej hipotensji..............................................................................................................................

A. Durczyński, S. Sporny, D. Szymański, M. Nowicki, P. Hogendorf, J. Strzelczyk: Doświadczenie kliniczne w leczeniu chirurgicznym guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego.........................................

M. Jawień, M. Bulanda: Stosowanie w praktyce zasad okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej...........

337 347 368 381

Spostrzeżenia kliniczne

M. Stanisławski, S. Fabisiewicz, J. Pawlak: Zastosowanie modyfikowanego zwierzęcego implantu kolagenowego (Permacol) do plastyki nawrotowej przepukliny okołostomijnej..........................................

K. Sosada, I. Mazur, P. Rudnicki: Samoistna przetoka skórna w okolicy lędźwiowej – opis przypadku.........

Prace poglądowe

393 399

K. Rąpała, A. Truszczyńska: Stawowe złamania kości piętowej.........................................................................

A. Żyluk, B. Piotuch: Leczenie palca młoteczkowatego – przegląd piśmiennictwa............................................

T. Hackert, M. W. Büchler, J. Werner: Leczenie operacyjne raka trzustki.........................................................

404 420 433

Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................

445

Komunikaty

VIII Międzynarodowe Sympozjum „Choroby przełyku”.......................................................................................

VII Usteckie Dni Onkologiczne.............................................................................................................................

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej.....................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

450 451 451

C O N T E N T S Original papers

M. Cnotliwy, A. Kolasa, A. Kwas, A. Kazimierczak, I. Wiernicki: C-reactive protein within the wall of large abdominal aortic aneurysms; pathophysiological implications. A preliminary study................................

M. Otto, J. Dzwonkowski, A. Januszewicz, M. Pęczkowska, A. Kański, A. Kasperlik-Załuska, E. Rosłonowska, J. Szmidt: Hypertension crisis in adrenal surgery and treatment of postoperative hypotension..............

A. Durczyński, S. Sporny, D. Szymański, M. Nowicki, P. Hogendorf, J. Strzelczyk: Clinical experience in surgical treatment of gastrointestinal neuroendocrine tumors....................................................................

M. Jawień, M. Bulanda: Perioperative antibiotic prophylaxis in clinical .........................................................

337 347 368 381

Case reports

M. Stanisławski, S. Fabisiewicz, J. Pawlak: Use of modified animal collagen implant (Permacol) for plastic surgery of recurrent parastomal hernia........................................................................................................

K. Sosada, I. Mazur, P. Rudnicki: Spontaneous skin fistula of the lumbar area – case report........................

Review papers

393 399

K. Rąpała, A. Truszczyńska: Articular fractures of calcaneus............................................................................

A. Żyluk, B. Piotuch: Treatment of mallet finger – a review...............................................................................

T. Hackert, M. W. Büchler, J. Werner: Surgical treatmant of pancreatic cancer...............................................

404 420 433

Submission requirements ..........................................................................................................................

445

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 4, 337–346

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Białko C-reaktywne w ścianie dużych tętniaków aorty brzusznej; implikacje patofizjologiczne Badanie wstępne C-reactive protein within the wall of large abdominal aortic aneurysms; pathophysiological implications. A preliminary study Miłosław Cnotliwy1, Agnieszka Kolasa2, Artur Kwas3, Arkadiusz Kazimierczak1, Ireneusz Wiernicki1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Angiologii PAM w Szczecinie1 (Department of General, and Vascular Surgery and Angiology, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab P. Gutowski Z Katedry i Zakładu Histologii i Embriologii PAM w Szczecinie2 (Chair and Department of Histology and Embriology, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. w PAM dr hab. B. Wiszniewska Z Katedry i Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Onkologicznej PAM w Szczecinie3 (Chair and Clinic of Paediatric Surgery and Oncology, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: dr hab. E. Gawrych (do 30.09.2009 r. prof. dr hab. I. Latawiec-Mazurkiewicz) Celem pracy było określenie obecności i rozmieszczenia białka C-reaktywnego (CRP) w ścianie tętniaka aorty brzusznej, by ustalić jego potencjalną rolę w pęknięciu.

Materiał i metodyka. Materiał do badania pobrano ze ściany tętniaków 16 chorych podczas planowej operacji. Wycinki pobierano z trzech miejsc na każdym z trzech poziomów worka tętniaka: szyi, w miejscu największej średnicy i nad podziałem aorty. W celu zbadania obecności białka C-reaktywnego skrawki kriostatowe poddano badaniu immunohistochemicznemu z użyciem pierwszorzędowego, mysiego, monoklonalnego przeciwciała przeciwko ludzkiemu CRP. Preparaty poddano analizie morfometrycznej, a uzyskane dane przedstawiono jako stosunek powierzchni aktywnej preparatu do jego całkowitej powierzchni w wartościach procentowych.

Wyniki. Nie stwierdzono żadnych statystycznie istotnych różnic w koncentracji białka C-reaktywnego w ścianie tętniaków, jeżeli chodzi o umiejscowienie. Między wartościami CRP, wyrażonymi jako stosunek powierzchni aktywnej preparatu do jego całkowitej powierzchni w wartościach procentowych, a grubością zakrzepu istnieje przeciętna zależność liniowa (współczynnik korelacji Pearsona; r = 0,42) i jest ona istotna statystycznie (p<0,00001).

Wnioski. Określenie roli białka C-reaktywnego w destrukcji ściany dużych tętniaków aorty brzusznej prowadzącej do pęknięcia, na podstawie samej tylko jego koncentracji w ścianie, jest niewystarczające.

Konieczne jest poszukiwanie dalszych korelacji pomiędzy grubością zakrzepu, metabolizmem CRP, aktywacją dopełniacza i odpowiedzią ze strony komórek zapalnych.

Słowa kluczowe: tętniak aorty brzusznej, białko C-reaktywne The aim of the study was to evaluate the presence and distribution of C-reactive protein (CRP) at the site of the abdominal aortic aneurysm (AAA) suck to determine its potential role in AAA rupture Material and methods. Samples of abdominal aortic aneurysms were obtained from 16 patients during elective surgery. These samples were taken from three places at each three levels of the aneurysmal sack: the neck, at the region of maximum diameter and above bifurcation. The cryostat sections

338

M. Cnotliwy i wsp.

were immunostained for CRP visualization using a specific primary mouse monoclonal anti-C-reactive protein antibody. All the specimens were analyzed morphometrically. The data was analized as the ratio of the active surface of the specimen to its total surface in percentage value.

Results. No statistically significant differences between CRP concentrations were found that depended on the site of the aneurysmal sack. However, there exists an average linear correlation between CRP concentration, which is defined as the ratio of the active surface of the specimen to its total surface in percentage value, and the thickness of the adjacent thrombus (Pearson`s correlation ratio; r=0.42) with statistical significance of (p<0.00001) Conclusions. The detection of C-reactive protein within the aneurismal wall is not solely sufficient to determine its role in the destruction that eventually leads to a large abdominal aortic aneurysm rupture. It is necessary then to prove an association between not only the metabolism of CRP but also the complement system activation and inflammatory cells response.

Key words: abdominal aortic aneurysm, C-reactive protein

Nasza wiedza na temat patofizjologii tętniaków aorty brzusznej jest nadal niepełna i szereg aspektów wymaga wyjaśnienia. Osłabienie ściany aorty prowadzące do powstania tętniaka i w rezultacie jego pęknięcie są skutkiem proteolizy matrix pozakomórkowego, u podłoża której leży przewlekły proces zapalny (1). Wiele wskazuje na to, że tętniak aorty brzusznej jest chorobą autoimmunizacyjną (2).

Biorąc pod uwagę, że większość tętniaków aorty brzusznej to tętniaki tak zwane „miażdżycowe”, to szukanie korelacji z patogenezą miażdżycy nie jest przypadkowe. We wczesnych etapach powstawania tętniaka aorty brzusznej obraz histopatologiczny jest zbliżony do fazy formowania się zmian miażdżycowych (3).

Białko C-reaktywne (CRP) ma udział w powstawaniu zmian miażdżycowych i jest obecne w płytkach miażdżycowych, a praktycznie nie stwierdza się go w normalnym naczyniu (4-7).

Ponadto, oznaczanie stężenia CRP surowicy krwi znalazło miejsce jako marker w patologii układu tętniczego na tle miażdżycy.

Zwiększone stężenie wysoko specyficznego CRP (hsCRP) w surowicy krwi jest związane ze zwiększonym ryzykiem zapadalności na chorobę wieńcową, choroby naczyń obwodowych i związanym z tym niepomyślnym rokowaniem (8, 9, 10). Podwyższone stężenie hsCRP występuje też u chorych z dużymi i objawowymi tętniakami aorty brzusznej (11, 12).

Skoro zapalenie jest ważną cechą w każdym stadium rozwoju tętniaka aorty brzusznej to obecność CRP w ścianie tętniaka może odzwierciedlać miejscową odpowiedź immunologiczną na toczący się proces.

Jak wykazaliśmy w poprzedniej pracy, nasilenie degradacji elastyny w różnych miej-

Our knowledge of the pathology of AAA is still limited and a number of aspects still need to be clarified. The weakening of the aortic wall and its subsequent rupture is the result of the proteolytic degradation of the extra cellular matrix on the basis of chronic inflammation (1). A lot of findings suggest that AAA is an autoimmune disease (2). If we take into account that most AAAs are atherosclerotic then looking for its similarity to the pathogensis of atherosclerosis seems to be without foundation. Histopathological features of early atherosclerotic lesions are very likely to be seen within the early stages of AAA development.

(3).

The C-reactive protein contributes to the development of atherosclerotic lesions, and has been detected in atherosclerotic plaque, and it is not present in the normal vessel wall generally (4-7). Increased levels of a high sensivity CRP (hsCRP) is associated with an increased risk of coronary heart disease, peripheral vascular disease and predicts a poor prognosis (8, 9, 10). Elevated levels of hs CRP are also documented in patients with large, and symptomatic abdominal aortic aneurysms (11, 12).

It is known that inflammation is an important pathophysiological feature at all stages of abdominal aneurysm development, so the presence of CRP within the AAAs wall may reflect local immunological process.

It has been demonstrated in our previous study, that the intensity of elastin degradation is not the same at different regions of aneurismal suck and could be dependent on the adjacent intraluminal thrombus thickness (13).

A hypothesis could well be formulated that the site of maximum CRP deposit within the aneurismal wall indicates the potential site of

Białko C-reaktywne w ścianie dużych tętniaków aorty brzusznej; implikacje patofizjologiczne

scach worka tętniaka nie jest jednakowe i może zależeć między innymi od grubości przylegającego zakrzepu (13). Można więc wysnuć hipotezę, że wykazanie obecności i miejsca największej kumulacji tego białka w ścianie tętniaka, co jest celem tego badania, może wskazać miejsce największej destrukcji ściany i potencjalnego miejsca jego pęknięcia.

Materiał i metodyka Do badania zakwalifikowano kolejnych 16 chorych, u których przeprowadzano operacje planowe z powodu tętniaka aorty brzusznej w Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Angiologii PAM w Szczecinie, w okresie od 1 stycznia do 30 czerwca 2008 roku. Do badania włączono jedynie pacjentów z izolowanym, wrzecionowatym tętniakiem, poniżej tętnic nerkowych, o średnicy ponad 5 cm. Średnia wieku chorych wynosiła 67 lat (52-79). Kształt i średnica tętniaków oraz grubość zakrzepu w obrębie worka tętniaka były oceniane przedoperacyjnie za pomocą tomografii komputerowej i/lub badania USG i weryfikowane były śródoperacyjnie. Chorzy ze stężeniem hsCRP >10 mg/L, z leukocytozą >10 G/L oraz przedoperacyjnymi i śródoperacyjnymi cechami tętniaka zapalnego byli wykluczeni z badania.

Próbki krwi pobierano w przeddzień operacji z żyły odłokciowej. Stężenie hsCRP oznaczano testem o wysokiej czułości używając odczynników Roche Diagnostics.

Wycinki ściany tętniaka o rozmiarach 0,5 x 0,5 cm pobierano śródoperacyjnie z trzech poziomów; na wysokości szyi tętniaka (A), w miejscu maksymalnej średnicy tętniaka (B) i nad rozwidleniem aorty (C) oraz na każdym poziomie z trzech miejsc; z miejsca sąsiadującego z żyłą próżną (A-1, B-1, C-1), w linii pośrodkowej (A-2, B-2, C-2) i w okolicy przykręgosłupowej po lewej stronie (A-3, B-3, C-3).

Natychmiast po pobraniu, próbki były przepłukiwane roztworem fizjologicznym soli i przechowane w temperaturze -80°C do czasu badań immunohistochemicznych. W celu zbadania obecności białka C-reaktywnego wykonano skrawki kriostatyczne o grubości 3-5 μm i przeprowadzono badanie immunohistochemiczne. Utrwalone acetonem skrawki kriostatowe, celem odsłonięcia determinant antygenowych (epitopów) i ułatwienia penetracji przeciwciała, potraktowano (5 min) 0,1% roztworem Tritonu X-100, dokładnie przepłukano

339

rupture. The validation such an idea was the aim of this study.

Material and methods 16 consecutive patients who had been operated on due to the presence of abdominal aortic aneurysm were enrolled in the study. The study was carried out at the Department of General and Vascular Surgery of the Pomeranian Medical University from 1st January to 30th June 2008. Only patients with fusiform, infra-renal atherosclerotic aneurysms, greater than 5 cm. were qualified for the study. The Patients were at the mean age of 67 (52-79).

The shape, diameter of AAAs, and the size of intraluminal thrombus were determined by a pre-operative computed tomogram and/or ultrasound examination. These parameters were also measured intra-operatively. Patients with hsCRP levels >10 mg/L, leukocytosis >10 G/L coupled with patients with pre- and intra-operation evidence of inflammatory aneurysm were excluded from the study. Blood samples were obtained one day before the operation by means of the puncture of the basilic vein. Creactive protein was measured by a highsensitive assay, with the use of the Roche Diagnostics reagents.

Aneurysm samples 0.5-0.5 cm were acquired from the aneurysm wall at three levels; the neck (A), at the site of aneurysm maximal diameter (B) and above bifurcation (C) and from the place neighbouring the vena cava (A-1, B-1, C-1), the middle line (A-2, B-2, C-2), and the left vertebra (A-3, B-3, C-3).

Once the specimens had been obtained they were rinsed in normal saline and stored at -80°C until analysis. The cryostat sections (3-5 μm) of the human aortic aneurysms were immunostained for the purposes of C-Reactive Protein visualization. The immunohistochemistry was performed using a specific primary mouse monoclonal Anti-C-Reactive Protein antibody (Clon CRP-8, Sigma). For epitope retrieval, the sections were treated with aTriton-X solution (10%) for the duration of 5 minutes. After that the slides were washed in phosphate buffer saline (PBS) twice for 5 minutes and then incubated for 60 minutes (at room temperature) with a primary antibody (1:20) diluted in Dako Antibody Diluent (DakoCytomation). Then the sections were stained with a biotin-streptavidin-alkaline phos-

340

M. Cnotliwy i wsp.

zbuforowaną fosforanami solą fizjologiczną (PBS) i następnie inkubowano przez 60 min w temperaturze pokojowej z pierwszorzędowym, mysim, monoklonalnym przeciwciałem przeciwko ludzkiemu CRP (Clon CRP-8, Sigma) w stężeniu końcowym 1:20. Następne etapy reakcji przeprowadzono zgodnie z instrukcją umieszczoną w zestawie do wizualizacji Dako LSAB+ System-AP (DakoCytomation) i dodatkowo podbarwiono hematoksyliną jądra komórkowe. Dla sprawdzenia specyficzności reakcji, wykonano negatywną kontrolę z pominięciem przeciwciała pierwszorzędowego. Za dodatni wynik immunoreakcji uznano różowe zabarwienie precypitatu w miejscu związania badanego antygenu z przeciwciałem.

Tak przygotowane preparaty poddano analizie morfometrycznej. Obraz preparatów sfotografowano aparatem fotograficznym sprzężonym z mikroskopem optycznym przy powiększeniu dziesięciokrotnym. Uzyskany obraz cyfrowy przeanalizowano wskazując pierwotnie manualnie od 2 do 4 obszarów aktywnych.

Pozostałe obszary aktywne odnajdowano automatycznie przy wykorzystaniu oprogramowania Fovea Pro 4.0. Reindeer Graphics INC. Aby zobiektywizować wyniki pomiarów dodatkowo wyselekcjonowane obszary preparatów poddano analizie cyfrowej metodą Otsu (14), która pozwoliła wybrać pola o najwyższej aktywności barwnika. Uzyskane dane podano jako stosunek powierzchni aktywnej preparatu do jego całkowitej powierzchni w wartościach procentowych.

Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu pakietu STATISTICA (StatSoft, Inc. USA). Normalność rozkładu badano testem Shapiro i Wilka. Porównanie między grupami z więcej niż dwoma zmiennymi mierzalnymi o rozkładzie normalnym przeprowadzono przy użyciu testów ANOVA. W przypadku rozkładu nienormalnego wykorzystywano test Kruskala i Wallisa. Korelacje między dwiema zmiennymi mierzalnymi badano przeprowadzając analizę regresji. Za statystycznie istotne uznawano różnice przy p<0,05. Badanie przeprowadzono za aprobatą Komisji Bioetycznej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie.

Wyniki Średnica badanych tętniaków wynosiła od 5,1 do 8 cm, średnio 6,25 cm.

phatase system with fuchsin as the chromogen, in conformity with staining procedure instruction included in Dako LSAB+ System-AP (DakoCytomation). Next the sections were washed in distillated H2O and counterstained with hematoxylin. Regarding the negative controls, these specimens were processed in the absence of a primary antibody. Positive staining was defined microscopically by means of the visual identification of pink-colored precipitate at the antigen site.

The tissue specimens prepared in this manner, were analyzed morphometrically. The images of the specimens were photographed using a digital camera coupled with an optical microscope at the magnification of 10x. The initial digital images were analyzed by directing the camera manually at 2 to 4 active areas of the specimens. The remaining active areas were found automatically by the image analysis software Fovea Pro Reindeer Graphics INC. Other fields were chosen to obtain more objective results concerning the detection of the analyzed specimens. These additional selected measurement were chosen to digital analysis with the Otsu method (14). This helps to select the areas with the highest activity. The obtained data was found to be the ratio of the active surface of the specimen to its total surface in percentage value.

The statistical analysis was conducted on the basis of the STATISTICA Desktop Application (StatSoft, Inc. USA). The distribution of the variable was estimated using the Shapiro-Wilk test.

The comparison between more than two groups containing countable variables with a normal distribution were performed using the ANOVA tests. The Kruskal-Wallis test was used in case of an abnormal distribution. The correlation between two countable variables was estimated by the use of regression analysis. The difference was recognized as statistically significant for p value <0.05. The study was performed with the approval of the Bioethics Commitee of Pomeranian Medical University in Szczecin.

Results The mean AAAs diameter was 6.25 cm (5.1 – 8.0). The mean hsCRP level in the plasma was 4.47 mg/l (0.4- 9.11 mg/l) and leukocytosis 7.3 x10 G/L (4.81 – 10 G/L).

The concentration of C-reactive protein within the aneurysm wall defined as the ratio

341

Białko C-reaktywne w ścianie dużych tętniaków aorty brzusznej; implikacje patofizjologiczne

Stężenie hsCRP w surowicy krwi wynosiło średnio 4,47 mg/L (0,4-9,11 mg/L), a leukocytoza średnio 7,3 x10 G/L (4,81-10 G/L).

Koncentrację białka C-reaktywnego w ścianie tętniaków w poszczególnych próbkach, wyrażonej jako stosunek powierzchni aktywnej preparatu do jego całkowitej powierzchni, przedstawiono w tab. 1.

Grubość zakrzepu w worku tętniaka przylegającego do miejsc pobieranych próbek ze ściany przedstawiono w tab. 2.

Nie stwierdzono żadnych statystycznie istotnych różnic w koncentracji CRP jeżeli chodzi o umiejscowienie. Między wartościami CRP a grubością zakrzepu istnieje przeciętna zależność liniowa (współczynnik korelacji Pearsona; r=0,42) i jest ona istotna statystycznie (p<0,00001). Standardowy błąd estymacji wynosi w tym przypadku 2,147. Wartość współ-

of the active surface of the specimen to its total surface in percentage value is shown in tab. 1.

The thickness of the intraluminal thrombus at the site of the wall sampling is shown in tab. 2.

There were not any statistically significant differences in CRP concentrations between the sites of the aneurysmal sack. There exists an average linear correlation between CRP concentration defined as the ratio of the active surface of the specimen to its total surface activity (in percentage value) and the thickness of the thrombus (Pearson`s correlation ratio; r=0.42 and it is statistically significant p<0.00001). The standard estimation error equals 2.147. The Slope value named as B coefficient is 0.951975, but the intercept (constant) equals 1.929407. This allows for the completion of the linear equation: CRP=

Tabela 1. Koncentracja białka C-reaktywnego w próbkach pobieranych ze ściany tętniaków. (CRP wyrażone jako stosunek powierzchni aktywnej preparatu do jego całkowitej powierzchni w wartościach procentowych) Table 1. Concentration of C-reactive protein in samples taken up from aneurysms walls. (CRP concentration defined as the ratio of the active surface of the specimen to its total surface in percentage value) Próbka / Sample A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3

CRP średnia / mean 2,24 2,35 3,03 2,73 2,26 3,26 2,93 3,38 3,63

odchylenie standardowe / standard deviation 1,92 2,15 1,98 2,64 2,30 2,91 2,16 2,53 2,60

CRP min.

maks. / max.

0,030 0,170 0,003 0,004 0,008 0,010 0,040 0,090 0,030

6,34 6,39 7,11 7,82 7,17 8,01 8,01 7,09 8,20

Tabela 2. Grubość zakrzepu w worku tętniaka w miejscach pobieranych próbek Table 2. Thickness of intraluminal thrombus adjacent aneurysms walls samples Próbka / Sample A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3

Grubość zakrzepu (cm) przylegającego do ściany tętniaka w miejscach pobieranych próbek / Mean thrombus thickness (cm) 0,23 0,26 1,73 1,34 1,55 1,09 0,87 1,47

Odchylenie standardowe / Standard deviation 0,47 0,30 0,34 1,10 1,29 1,18 0,86 0,86 1,12

Min.

Maks. / Max.

0 0 0 0 0 0 0 0 0

1,5 1 1 3,5 4,5 4 3,5 3 3,5

342

M. Cnotliwy i wsp.

czynnika B wyniosła 0,951975, a wolnego wyrazu 1,929407. Pozwala to na wyprowadzenie liniowego równania regresji: CRP= 1,929407 + 0,951975 x zakrzep ± 2,147. Równanie to oznacza, że wzrost grubości zakrzepu o 1 cm powoduje wzrost CRP o 0,95 jednostek.

Równanie w pełni wyjaśnia około 20% przypadków (współczynnik determinacji; R2=0,18).

Zależność tę przedstawiono na ryc. 1.

1.929407 + 0.951975 x thrombus thickness ± 2.147 It means that an increase of the thrombus thickness by 1 cm is reflected in the rising CRP level by an 0.95 unit. This equation helps to explain about 20% of cases (residual variance; R-square=(0.18). The equation is shown in fig. 1.

Discussion

Omówienie Białko C-reaktywne jest jednym z białek ostrej fazy biorącym udział w nieswoistej odpowiedzi immunologicznej. Jego główną funkcją jest rozpoznawanie patogenów i eliminacja martwych komórek, co odbywa się poprzez aktywację układu dopełniacza i z udziałem komórek żernych (15). Synteza CRP odbywa się w hepatocytach i jest stymulowana przez interleukinę 6, chociaż znane są też pozawątrobowe miejsca jego syntezy (6, 15, 16, 17).

Jako że jedną z funkcji CRP jest eliminowanie martwych tkanek, to faktycznie jest ono obecne w tkankach zapalnych i martwiczych, a praktycznie nie jest wykrywalne w sąsiednich okolicach (4, 18, 19, 20). W kilku bada-

C-reactive protein is part of the acute-phase proteins family and participates in non-specific immunological responses. The main function of CRP is to recognize pathogens and the removal of necrotic cells by activation of the complement system and recruiting phagocytic cells (15). CRP is mainly synthesized by hepatocytes which are stimulated by interleukin 6.

Moreover, the extrahepatic synthesis of this protein also has been described (6,15, 16, 17).

Since one of the main roles of C-reactive protein is the elimination of necrotic tissues, it acculmulates in inflammatory and necrotic tissue lesions, and is not detectable within neighbouring sites (4, 18, 19, 20). Several studies have demonstrated higher concentrations of plasma CRP in patients with large aneu-

Ryc. 1. Zależność pomiędzy koncentracją CRP w ścianie tętniaka i grubością zakrzepu. CRP wyrażone jako stosunek powierzchni aktywnej preparatu do jego całkowitej powierzchni w wartościach procentowych Fig. 1. Relationship between CRP concentration within aneurysm wall and the thickness of adjacent thrombus. CRP concentration is defined as the ratio of the active surface of the specimen to its total surface in percentage value

Białko C-reaktywne w ścianie dużych tętniaków aorty brzusznej; implikacje patofizjologiczne

niach wykazano podwyższone wartości CRP w surowicy krwi u chorych z dużymi tętniakami (4, 21). U chorych z pękniętym tętniakiem stwierdzono znacząco wyższe stężenie CRP niż u chorych bezobjawowych (12).

Wartość oznaczeń CRP, jako markera rozwoju tętniaka w porównaniu z innymi biomarkerami, jest jednak wątpliwa (22). Tętniaki, podobnie jak inne choroby aorty, cechuje różne rozmieszczenie wzdłuż aorty czynników determinujących ich powstawanie. Ma to odzwierciedlenie między innymi w rodzaju komórek zapalnych naciekających ścianę lub formowania się zakrzepu (23). Przewlekłe zapalenie i proteoliza strukturalnych białek są uważane za zasadniczą przyczynę pęknięcia tętniaka.

Komórki układu odpornościowego mogą wzmagać uszkodzenie tkanek poprzez uwalnianie cytokin takich jak interleukina 6.

W ścianie pękniętych tętniaków aorty brzusznej w porównaniu do bezobjawowych wykazano bardziej nasilone zmiany zapalne i wyższe poziomy cytokin, szczególnie IL-6 i IL-8, a także nadekspresję genów kodujących syntezę tych cytokin (24, 25). Cytokiny jako mediatory zapalenia związane z patogenezą tętniaka są uwalniane z komórek naciekających ścianę tętniaka, w tym głównie przez limfocyty T i makrofagi.

Sugeruje się, że duże tętniaki aorty brzusznej są ważnym źródłem interleukiny 6 (26).

Tezę o istotnej roli czynnika zapalnego, w tym cytokiny IL-6 i chemokiny IL-8 w patogenezie pęknięcia tętniaka, podtrzymuje praca Middletona i wsp. (27). Badając obecność i rozmieszczenie CRP w ścianie tętniaka zakładaliśmy, że dystrybucja czynników zapalnych w obrębie ściany tętniaka aorty brzusznej może być różna w różnych miejscach. Na podstawie badań autopsyjnych wykazano, że najczęściej pęknięciu ulega tylno-boczna ściana tętniaków aorty brzusznej (28). Spodziewaliśmy się, że właśnie w tej lokalizacji znajdziemy największą ilość białka C-reaktywnego. Wyniki naszego badania nie potwierdziły tego przypuszczenia. Stwierdziliśmy natomiast istnienie silnego związku pomiędzy zawartością CRP w ścianie tętniaka a grubością przylegającego zakrzepu; im grubszy jest zakrzep wyścielający ścianę, tym zawartość CRP jest większa. Wytłumaczenie tego faktu jest trudne i niejednoznaczne.

Wiadomo, że zakrzep wpływa na procesy metaboliczne zachodzące w ścianie tętniaka,

343

rysms (4, 21). Patients with ruptured aneurysms had a significantly elevated CRP compared to asymptomatic patients (12). However, the value of CRP as a marker of aneurysm development in comparison to other biomarkers raises some doubts (22). Aortic aneurysms, not unlike other aortic diseases are characterized by the differing topographic distribution of their determinants along the aorta.

This fact is reflected by the infiltration of specific types of the inflammatory cells into the anerurysmal wall and intraluminal thrombus (23). Chronic inflammation and proteolysis of structural elements are recognised as the pivotal key in aneurysm rupture. Immune cells can exacerbate tissue injury through the release of cytokines as in IL-6. A few studies have reported that the wall of the ruptured aneurysm shows more intensive inflammatory processes and higher levels of cytokines, particularly IL-6 and IL-8. It has also been demonstrated that there is an over-expression of the genes that encode the synthesis of those cytokines as IL-6 at the site near the rupture (24, 25).

Cytokines as inflammatory mediators implicated in AAA pathogenesis are released by various cells that have infiltrated the AAA wall; lymphocytes T and macrophages mainly. Large AAAs may be an important source releasing IL-6 (26). The thesis concerning the pivotal part role of inflammation, cytokin IL-6 and chemokine IL-8 play in the pathogenesis of aneurysm rupture has been supported by Middleton and al. (27). Exploring the presence and spread of CRP within the AAA wall it can be speculated that the distribution of inflammatory factors may differ depending on it’s localization. Most abdominal aortic aneurysm ruptures affect the posterior-lateral wall, as confirmed by the autopsy study (28). It was expected that a much higher amount of C-reactive protein would be found at this site. However, the findings did not confirm this speculation.

The results of the presented study illustrate a strong relationship between the concentration of CRP within the aneurysm wall and the thickness of the adjacent thrombus; the thicker the thrombus covering the wall the higher CRP concentration. Furthermore, although this seems to be the case the explanation nonetheless remains ambiguous and difficult to outline.

It is well known that the intraluminal thrombus (ILT) stores inflamatory cells, cytok-

344

M. Cnotliwy i wsp.

gdyż zawiera komórki zapalne, cytokiny i enzymy proteolityczne (29). Grubszy zakrzep stanowi naturalną zaporę przed przenikaniem komórek i protein ze światła aorty w kierunku ściany. Skoro o tym mowa, to istnieje alternatywna droga tworzona przez vasa vasorum, którą to czynniki zapalne mogą dotrzeć do warstwy środkowej ściany aorty (30). Co prawda wykazano obecność matrycowego RNA dla CRP (CRP mRNA) w ścianie tętniaka, co sugerować może jego syntezę w tym miejscu, to wydaje się, że nie jest to główne źródło tego białka szczególnie pod grubym zakrzepem (21). W jednej z eksperymentalych prac wykazano, że w środowisku makrofagów cytokiny silniej indukują CRP mRNA w komórkach śródbłonka aorty. Tak więc lokalne stężenia tego białka mogą być różne (31). Innym ciekawym aspektem jest możliwość wpływu produktów rozpadu białka C-reaktywnego na toczący się proces zapalny. Monomery powstałe na skutek proteolizy CRP elastazą neutrofilową powodują apoptozę neutrofili, co paradoksalnie osłabia reakcję zapalną (32). Kolejnym intrygującym zagadnieniem jest rekrutacja neutrofilii do ściany aorty przez niektóre składniki dopełniacza, aktywowane przecież przez CRP (33).

Wyniki naszego badania nie dały odpowiedzi na pytanie czy CRP odgrywa aktywną rolę w destrukcji ściany dużych tętniaków oraz czy jego większa koncentracja w ścianie przykrytej grubszym zakrzepem jest wtórną odpowiedzią na toczący się już proces zapalny i martwicę.

Przyszłe badanie będzie skierowane na poszukiwanie związku pomiędzy kumulacją CRP w ścianie tętniaka, niektórymi składnikami układu dopełniacza i rekrutacją komórek zapalnych.

ines and, proteolytic enzymes and may affect the metabolism of the wall (29). The thicker the intraluminal thrombus is the more it forms a natural barrier against the influx of cellular proteins from the lumen to the aortic wall.

There is an alternative way in which the inflamatory factors could reach the aortic media, namely via the vasa vasorum (30). Admittedly, although it has been described that CRP mRNA is present in the AAA wall and could indicate the possibility of its synthesis within the wall, it nevertheless seems that it is not the main source of this protein, particularly in the thick thrombus covered wall (21). On the basis of the experimental study, it has been shown that the cytokines in macrophage conditioned media induce a much stronger activity of CRPmRNA in the endothelial cells. So, the local concentration of this protein may be different (31). There is other interesting aspect to this problem; the possible role played by products of CRP degradation within the inflammatory process. It has been demonstrated that the monomers formed by neutrophil elastase proteolysis of CRP lead to neutrophil apoptosis, paradoxically limited inflammatory response (32). The next intriguing issue is recruitment of neutrophils into aortic wall by complement components, activated by CRP (33).

The result of our study can’t prove whether CRP present in AAA wall play an active role in destruction of the large aneurysm wall or whether a higher CRP concentration seen within the wall covered by thicker thrombus is secondary response for inflammation and necrosis. Any future study will be focused on the search for a possible link between the aneurysm tissue deposit of CRP, complement activation and inflammatory cell recruitment.

Wnioski

Conclusions

Określenie roli białka C-reaktywnego w destrukcji ściany dużych tętniaków aorty brzusznej na podstawie samej tylko jego koncentracji w ścianie jest niewystarczające.

Konieczne jest poszukiwanie dalszych korelacji pomiędzy grubością zakrzepu, metabolizmem CRP, aktywacją dopełniacza i komórkami zapalnymi.

The detection of C-reactive protein within the aneurismal wall is not solely sufficient to determine its role in the destruction that eventually leads to a large abdominal aortic aneurysm rupture. It is necessary then to prove an association between not only the metabolism of CRP but also the complement system activation and inflammatory cells response.

Białko C-reaktywne w ścianie dużych tętniaków aorty brzusznej; implikacje patofizjologiczne

345

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Michel J-B, Touat Z, Houard X et al.: New concepts in human abdominal aortic aneurysm pathophysiology: comparison with ascending aortic and other locations. W: Sakalihasan N, Kuivaniemi H, Michel J-P (red) Aortic aneurysms. New insights into an old problem. Les Editions de l’Universite de Liege; 2008, s. 165-85.

2. Platsoucas ChD, Lu S, Nwaneshidu I et al.: Abdominal aortic aneurysm is a specific antigen-driven T cell disease. Ann N Y Acad Sci 2006; 1085: 224-35.

3. Shimizu K, Mitchell RN, Libby P: Inflamation and cellular responses in abdominal aortic aneurysms. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006; 26: 987-94.

4. Reynolds GD, Vance RP: C-reactive protein immunohistochemical localization in normal and atherosclerotic human aortas. Arch Pathol Lab Med 1987; 111: 265-69.

5. Sun H, Koika T, Ichikawa TJ et al.: C-reactive protein in atherosclerotic lesions. Its orgin and pathophysiological sigificance. Am J Pathol 2005; 167: 1139-48.

6. Torzewski J, Torzewski M, Bowuer DE et al.: C-reactive protein frequently colocalizes with the terminal complement complex in the intima of early atherosclerotic lesions of human coronary arteries. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 1386-92.

7. Verma S, Devaraj S, Jialal I: Is C-rective protein an innocent bystender or proatherogenic culprit.

C-rective protein promotes atherothrombosis. Circulation 2006; 113: 2135-50.

8. Buckley DJ, Fu R, Freeman M, Rogers K et al.: C-reactive protein as a risk factor for coronary heart disease: a systemic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Forces. Ann Intern Med 2009; 151: 493-95.

9. Abdellaoui A, Al-Khaffaf H: C-reactive protein (CRP) as a marker in peripheral vascular disease.

Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 34: 18-22.

10. Hogh AL, Joensen J, Lindholt JS et al.: Creactive protein predicts future arterial and cardiovascular events in patients with symptomatic peripheral arterial disease. Vascular and Endovascular Surgery 2008; 42: 341-47.

11. Norman P, Spencer CA, Lawrence-Brown MM et al.: C-reactive protein levels and the expansion of screen-detected abdominal aortic aneurysms in men. Circulation 2004; 110: 862-66.

12. Domanovits H, Schillinger M, Mullner M et al: Acute phase reactants in patients with abdominal aortic aneurysm. Atherosclerosis 2002; 163: 297302.

13. Wiernicki I, Cnotliwy M, Baranowska-Bosiacka I et al.: Elastin degradation within abdominal aortic aneurysm wall – relationship between intramural pH and adjacent thrombus formation. Eur J Clin Invest 2008; 38: 883-87.

14. Otsu N: A threshold selection method from gray-level histograms. IEEE. Trans Sys Man Cyber 1979; 9: 62-66.

15. Volnakis JE: Human C-reactive protein: expresion, structure, and function. Mol Immunol 2001; 38: 189-97.

16. Yasojima K, Schwab C, McGeer EG et al.: Generation of C-reactive protein and complement components in atherosclerotic plaques. Am J Pathol 2001; 158: 1039-11.

17. Jialal I, Devaraj S, Singh U: Sources of CRP in atherosclerotic lesions. Am J Pathol 2006; 168: 1054-56.

18. Skowasch D, Schrempf S, Preusse CJ et al.: Tissue resident C reactive protein in degenerative aortic valves: correlation with serum C reactive protein concentrations and modification by statins.

Heart 2006; 92: 495-98.

19. Baidoshvili A, Nijmeijer R, Lagrand W et al.: Localisation of C reactive protein in infracted tissue sites of multiple organs during sepsis. J Clin Pathol 2002; 55: 152-53.

20. Lagrand WK, Niessen HWM, Wolbink G-J et al.: C-reactive protein colocalizes with complement in human hearts during myocardial infarction.

Circulation 1997; 95: 97-103.

21. Vainas T, Lubbers T, Stassen FRM et al.: Serum C-rective protein level is associated with abdominal aortic aneurysm size and may be produced by aneurismal tissue. Circulation 2003; 107: 1103-05.

22. Golledge J, Tsao PS, Dalman RL et al.: Circulating markers of abdominal aortic aneurysm.

Presence and progression. Circulation 2008; 118: 2382-92.

23. Allaire E, Schneider F, Saucy F et al.: New insight in aetiopathogenesis of aortic diseases. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37: 531-37.

24. Treska V, Kocova J, Boudova L: Inflammation in the wall of abdominal aortic aneurysm and its role in the symptomatology of aneurysm. Cytokines Cell Mol Ther 2002; 7: 91-97.

25. Choke E, Cockerill GW, Laing K et al.: Whole genome-expression profiling reveals a role for immune and inflamatory response in abdominal aortic aneurysm rupture. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37: 305-10.

26. Jones K, Brull D, Brown L: Interleukin-6 and the prognosis of abdominal aortic aneurysms. Circulation 2001; 103: 2260-65.

27. Middleton RK, Lloyd GM, Bown MJ et al.: The pro-inflamatory and chemotactic cytokine microenviroment of the abdominal aortic aneurysm wall: a protein array study. J Vasc Surg 2007; 45: 57480.

28. Darling RC: Ruptured arteriosclerotic abdominal aortic aneurysms. Am J Surg 1970; 119: 397401.

29. Swedenborg J: The role of the intraluminal thrombus in abdominal aortic aneurysms. W: Sa-

346

M. Cnotliwy i wsp.

kalihasan N, Kuivaniemi H, Michel J-P (red) Aortic aneurysms. New insights into an old problem.

Les Editions de l’Universite de Liege; 2008, s. 34346.

30. Herron GS, Unemori E, Wang M et al.: Connective tissue proteinases and inhibitors in abdominal aortic aneurysms. Involvment of the vasa vasorum in the pathogenesis of aortic aneurysm. Arterioscler Thromb 1991; 11: 1667-77.

31. Venugopal SK, Devaraj S, Jialal I: Macrophage conditioned medium induces the expression of C-

reactive protein in human aortic endothelial cells.

Am J Pathol 2005; 166: 1265-71.

32. Kakuta Y, Aoshiba K, Nagai A: C-reactive protein products generated by neutrophil elastase promote neutrophil apoptosis. Arch Med Res 2006; 37: 456-60.

33. Pagano MB, Zhou HF, Ennis TL et al.: Complement-dependent neutrophil recruitment is critical for the development of elastase-induced abdominal aortic aneurysm. Circulation 2009; 119: 1805-13.

Pracę nadesłano: 30.12.2009 r.

Adres autora: 70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wlkp. 72

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 4, 347–367

Przełom nadciśnieniowy w chirurgicznym leczeniu guzów nadnerczy i postępowanie w pooperacyjnej hipotensji Hypertension crisis in adrenal surgery and treatment of postoperative hypotension

Maciej Otto1, Jacek Dzwonkowski1, Andrzej Januszewicz2, Mariola Pęczkowska2, Andrzej Kański3, Anna Kasperlik-Załuska4, Elżbieta Rosłonowska4, Jacek Szmidt1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego1 (Department of General, Vascular and Transplant Surgery, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. J. Szmidt Z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii w Warszawie2 (Department of Hypertension, Institute of Cardiology in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. A. Januszewicz Z II Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego3 (II Department of Anesthesiology and Intensive Care, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. A. Kański Z Kliniki Endokrynologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie4 (Department of Endocrinology, Centre of Postgraduate Medical Education in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. Zgliczyński

Celem pracy było przedstawienie doświadczeń naszego ośrodka w leczeniu guzów chromochłonnych.

Zmian nierzadko mających nietypowe objawy lub ich całkowity brak. Podstawowym leczeniem pheochromocytoma jest leczenie operacyjne. Od chwili wprowadzenia metod małoinwazyjnych w leczeniu zmian nadnerczowych pozostaje wybór: operacja klasyczna czy wideoskopowa.

Właściwe rozpoznanie, przygotowanie i leczenie chirurgiczne pozwala na uniknięcie poważnych powikłań sercowo-naczyniowych. Problemem w leczeniu pozostaje przełom nadciśnieniowy przed- i śródoperacyjny oraz hipotensja pojawiająca się po wycięciu guza. Na podstawie materiału operowanych chorych w okresie 29.10.1997 – 31.01.2009 r. przedstawiono rodzaj i zasady przygotowania i powikłania śród- i pooperacyjne związane z przeprowadzaną operacją.

Dodatkowo omówiono problem guzów chromochłonnych, lecz klinicznie bezobjawowych, tak zwanych silent pheochromocytoma. Oceniany materiał obejmuje 125 chorych z guzem chromochłonnym. Metodą otwartą, klasyczną było operowanych 32 (25,6%) chorych, a 93 (74,4%) metodą laparoskopową z dostępu bocznego przezotrzewnowego.

Wnioski. 1. Przebieg i wynik operacyjnego leczenia guzów chromochłonnych zależą od właściwego rozpoznania i zależnego od niego przygotowania przedoperacyjnego. 2. Adrenalektomię laparoskopową z dostępu bocznego przezotrzewnowego można uznać za operację referencyjną w leczeniu pheochromocytoma. 3. Klinicznie bezobjawowe pheochromocytoma wymagają rutynowego przygotowania, podobnie jak inne postacie guza chromochłonnego.

Słowa kluczowe: pheochromocytoma, silent pheochromocytoma, adrenalektomia laparoskopowa The aim of the study was to present our experience in the treatment of pheochromocytoma, which can have untypical manifestations or their complete lack. Surgery still is the main treatment. Since

348

M. Otto i wsp.

introducing minimally invasive method the operative choice between open and videoscopic still remains.

The proper diagnosis, preparation and surgical treatment allow to avoid serious cardiovascular complications. In the treatment, pre-or intraoperative hypertensive crisis and hypotension appearing after removing the tumor are the important issues. Based on our study from 29.10.1997 to 31.01.2009 authors are showing methods and principles of preparation and the intra- and post-operative complications associated with performed operation.

Additionally the problem of pheochromocytomas, clinically asymptomatic, so-called silent pheochromocytoma is discussed. Evaluated material consisted of 125 patients with pheochromocytoma. 32 (25,6%) were operated by open, classical method, and 93 (74.4%) laparoscopically via lateral transperitoneal approach.

Conclusions. 1. The course and the result of surgical treatment of pheochromocytomas depend on proper diagnosis and preoperative preparation. 2. Laparoscopic adrenalectomy through lateral transperitoneal approach should be acknowledge as the referential operation in the treatment of pheochromocytoma. 3. Clinically asymptomatic pheochromocytoma require routine preparation similarly to other forms of pheochromocytoma.

Key words: pheochromocytoma, silent pheochromocytoma, laparoscopic adrenalectomy

Wtórne nadciśnienie tętnicze wiąże się z endokrynnymi zmianami w nadnerczach będąc jednym z objawów klinicznych, a zarazem stanowiąc kliniczny problem wiążący się z ich leczeniem. Problem ten dotyczy szczególnie guza chromochłonnego. Choroby o wielu obliczach klinicznych, budzącej wiele kontrowersji diagnostycznych jak i terapeutycznych, w tym również operacyjnych. Leczenie chirurgiczne w tym przypadku jest jedynym możliwym postępowaniem (1, 2, 3).

Możliwość prawidłowego rozpoznania guza i rozpoczęcie właściwego leczenia zapobiega powikłaniom sercowo-naczyniowym. W dobie ery chirurgii małoinwazyjnej wątpliwości i problemy dotyczące aspektów przeprowadzanego zabiegu chirurgicznego przenoszą się na stosowanie metody wideoskopowej (4, 5). Prawidłowe rozpoznanie pheochromocytoma i prawidłowe przygotowanie chorych przed operacją zminimalizowało możliwość śródoperacyjnego przełomu nadciśnieniowego. Rutynowe stosowanie α-blokerów uzupełnione o podanie β-blokerów pozwoliło na bezpieczną kontrolę ciśnienia tętniczego w czasie operacji, a pamiętanie o hipotensji pooperacyjnej pozwala na jej skuteczne przeciwdziałanie w tym okresie (1, 6, 7).

Problemem pozostaje guz z nierozpoznaną aktywnością amin katecholowych przed operacją, tak zwany „silent pheochromocytoma”.

Guz klinicznie bezobjawowy, lecz w rzeczywistości aktywny biologicznie. Guz, który wymaga chirurgicznego postępowania. Jednak ryzyko powikłań, takich jak przełom nadciśnienio-

The secondary arterial hypertension is associated with endocrine lesions of the adrenal glands and as a one of their clinical symptoms causes therapeutic problem. This problem concerns particularly pheochromocytoma.

Disease with different clinical faces, with many diagnostic as well as therapeutic controversies including surgery. Surgery is the only treatment in this case (1, 2, 3).

The possibility of correct diagnosis and commencing the appropriate treatment prevents cardiovascular complications. In era of the minimally invasive surgery, doubts and problems concerning the operative treatment implicate the videoscopic method (4, 5). Correct diagnosis of pheochromocytoma and preparing the patients before the operation minimized the possibility of appearing the intraoperative hypertension crisis. Routine use of alfa-blocking agents with beta-blokers allowed for the safe control of blood pressure (BP) during the operation and knowledge about the post-operative hypotension allows for effective prevention (1, 6, 7).

The problem remains with the unrecognized activity of catecholamines before the operation, so-called „ silent pheochromocytoma ”. Tumor clinically asymptomatic, but in fact active biologically. Tumor which requires surgical treatment. However risk of complications, so as the hypertensive crisis or the drop in the blood pressure, isn’t smaller than in other typical pheochromocytomas. Improved imaging studies increase the coincidences of detecting incidentaloma. Incidentaloma are revealed in 2-3%

Przełom nadciśnieniowy w chirurgicznym leczeniu guzów nadnerczy

wy lub spadek ciśnienia krwi, nie jest mniejsze niż w innych typowych guzach chromochłonnych. Udoskonalenie obrazowania zmian nadnerczowych spowodowało wzrost przypadków wykrywanych przypadkowo. Incydentaloma stwierdzane są u 2-3% chorych, u których wykonuje się tomografię komputerową. Wśród nich około 5,1-23% stanowią pheochromocytoma (8).

Celem pracy było przedstawienie doświadczeń naszego ośrodka w leczeniu guzów chromochłonnych. Zmian nierzadko mających nietypowe objawy lub ich całkowity brak.

Materiał i metodyka Od 29.10.1997 (to znaczy od momentu wprowadzenia w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej WUM metody laparoskopowej do leczenia zmian nadnerczowych) do 31.01.2009 roku leczono operacyjnie 125 chorych z powodu guza chromochłonnego. Stanowiło to 29,5% (125/630) wszystkich chorych leczonych operacyjnie w tym okresie z powodu patologii nadnerczy.

Adrenalektomię klasyczną, otwartą, wykonano u 173/630 (27,5%) chorych, wśród nich guz chromochłonny był wskazaniem u 32/173 (18,5%). Operację laparoskopową z dostępu bocznego przezotrzewnowego u 457/630 (72,5%) chorych, z tego 93 (20%) stanowili chorzy z guzem chromochłonnym (ryc. 1).

W operacjach klasycznych stosowano dostęp przedni przezotrzewnowy u 26 (81,3%) chorych i zaotrzewnowy boczny u 6 (18,7%) chorych.

Wskazaniem do metody klasycznej były: reoperacje z powodu nawrotu choroby, podejrzenie lub rozpoznanie guza inwazyjnego w badaniach obrazowych, umiejscowienie guza poza jamą otrzewnej, śródnarządowe umiejscowienie guza pozanadnerczowego, niepewna lokalizacja i średnica przekraczająca 8 cm.

Pozostali chorzy byli kwalifikowani do laparoskopii po uprzednim przygotowaniu farmakologicznym, gdy guz w badaniach wizualizacyjnych nie przekraczał 8 cm. Niemniej u 3/93 (3,2%) chorych rozmiar guza stwierdzany śródoperacyjnie i potwierdzony badaniem patomorfologicznym był większy i wynosił do 130 cm średnicy. Względnym przeciwwskazaniem do metody laparoskopowej pozostają przebyte operacje jamy brzusznej. W klinice stan ten nie był rozpatrywany w kategorii przeciwwska-

349

of patients, in whom the computed tomography is performed. Among them about 5.1-23% constitute pheochromocytomas (8).

Therefore the purpose this the work is to present the experience of our department in the treatment of pheochromocytomas, which can have untypical manifestations or their complete lack.

Material and methods From 29.10.1997 (it means, since introducing laparoscopic method in the treatment of adrenal lesions in the Department of General, Vascular and Transplant Surgery WUM) to 31.01.2009 125 patients underwent operation due to pheochromocytoma, which constituted 29.5% (125/630) of all patients treated surgically in this period because of pathological lesions in adrenal glands. Open adrenalectomy, was made in 173/630 (27.5%) patients, among them the pheochromocytoma was indication in 32/173 (18.5%). Laparoscopic operation via lateral transperitoneal approach was performed in 457/630 (72.5%) patients, in 93 (20%) because of pheochromocytoma (fig. 1).

In open adrenalectomy, the anterior transperitoneal approach was used in 26 (81.3%) patients and retroperitoneal in 6 (18.7%).

Indications for open method were: reoperations because of recurrence of the disease, suspicion or diagnosis of invasive tumor on the imaging studies, localization beyond the peritoneal cavity or inside other organs, uncertain

Ryc. 1. Chorzy z pheochromocytoma wśród wszystkich 630 operowanych chorych Fig. 1. Patients with pheochromocytoma among all 630 operated patients

350

M. Otto i wsp.

zań, tylko jako ewentualny element mogący utrudnić technicznie operację i być może stać się przyczyną konwersji w przypadku problemów z insuflacją i braku uzyskania szerokiego i bezpiecznego pola operacyjnego. Między innymi czynnik ten wpłynął na to, iż insuflację wykonujemy przez pierwszy trokar wprowadzany przez minilaparotomię. Głównym jednak powodem przyjęcia takiej taktyki było zminimalizowanie powikłań wiążących się z wytwarzaniem odmy otrzewnowej. Laparoskopię miało wykonanych 35 (37,6%) chorych z pheochromocytoma, którzy przebyli co najmniej jedną laparotomię.

Oceniani chorzy z guzem chromochłonnym mieli średnio 47,8 lat (od 11 do 74). Było 54 (43,2%) mężczyzn i 71 (56,8%) kobiet. Średnia wieku operowanych klasycznie wynosiła 45,3 lat, laparoskopowo 46,3 lat. Wielkość zmian nadnerczowych ocenianych w badaniach obrazowych (USG jamy brzusznej, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) wynosiła średnio 65,9 mm i 43,3 mm, odpowiednio operowanych klasycznie i laparoskopowo.

Charakterystykę obu grup chorych przedstawiają tab. 1 i 2. W grupie chorych operowanych klasycznie wskazaniem była reoperacja w 7 przypadkach (21,9%), z powodu wznowy guza

localization and diameter exceeding 8 cm.

Remaining patients were qualified for the laparoscopy after pharmacological preparation, when tumor in imaging studies didn’t exceed 8 cm. However in 3/93 (3.2%) cases this diameter was greater in the intraoperative assessment, what was confirmed also in the histologic examination and ranged up to 130 cm in diameter. Previous abdominal operations were relative contraindication for laparoscopic adrenalectomy. This state wasn’t considered in the category of contraindications, only as the possible technical difficulty during operation, which may become the reason for conversions in the case of insuflation problems or lack to obtain wide and the safe operating field.

Among other things, this was the factor, why the insuflation was made introducing first trocar by minilaparotomy. However the main reason for adopting such tactics was to minimize the complications associated with creation of pneumoperitoneum. 35 (37.6%) patients with pheochromocytoma had at least one laparotomy.

Evaluated patients with the pheochromocytoma had mean age of 47.8 years (from 11 to 74). There were 54 (43.2%) men and 71 (56.8%) women. The mean age of operated classically

Tabela 1. Charakterystyka 32 operowanych klasycznie chorych z 33 guzami (38 adrenalektomii) Table 1. Characteristics of 32 patients operated classically with 33 tumors (38 adrenalectomies)

46 (24-67)

7 (21,9)

2 (6,3)

6 (18,8) 1 (3,1)

2 (6,3) 1 (3,1) 1 (3,1)

63

19 (59,4) 13 (40,6) 45,3 (23-67)

4 (10,5)

19 (50)

6 (15,8)

2 (5,3)

11 (29)

5 (13,2) 1 (2,6)

2 (5,3)

9 (23,7) 2 (5,3) 1 (2,6)

79,9 (20-190) 9 (23,7) 14 (36,9)

41,3 (23-61) 46,3 (10-150) 7 (18,4)

42 (23-61) 36 47

przezotrzewnowy / trans-peritoneal n (%)

9 (28,1)

prawa / right n (%)

12 (37,5)

lewa / left n (%)

M n (%)

49,4 (10-150) 6 (15,8) 34 1 (2,6) 15 1 (2,6) 32

1 (2,6)

65,9 (8-190) 17 (44,7) 21 (55,3)

* obustronna adrenalektomia z powodu wznowy / bilateral adrenalectomy due to recurrence ^ 2 obustronne / 2 bilateral, 3 obustronne / 3 bilateral

Dostęp / Approach

zaotrzewnowy / extra-peritoneal n (%)

Sporadyczny / sporadic ^n=21 Składowa zespołu wielogruczolakowatości / part of multiendocrine syndrome n=9 MEN IIa1 n=8 VHL* n=1 Pheochromocytoma, paraganglioma n=1 Guz pozanadnerczowy / extra-adrenal tumor n=1 Razem/ total

K/F n (%)

Strona / Side Średni rozmiar guza / Mean tumor size (zakres / range) mm

Rozpoznanie / Diagnosis

Średnia wieku / Mean age (zakres / range) lata / years

Płeć / Gender

1 (2,6) 6 (15,8)

32 (84,2)

351

Przełom nadciśnieniowy w chirurgicznym leczeniu guzów nadnerczy

K/F n (%)

M n (%)

Sporadyczny / sporadic n=61 32 (43,4) 29 (31,2) Składowa zespołu 9 (9,7) 10 (10,7) wielogruczolakowatości / part of multiendocrine syndrome n=19 NF 1*n=5 1 (1,1) 4 (4,3) MEN IIa**n=13 7 (7,5) 6 (6,4) VHL*n=1 1 (1,1) Silent pheochromocytoma n=12 10 (10,8) 2 (2,1) Guz pozanadnerczowy / extra1 (1,1) adrenal tumor n=1 Razem/ total n= 93 52 (55,9) 41 (44,1)

Średni rozmiar guza / Mean tumor size (zakres / range) mm

Rozpoznanie / Diagnosis

Strona / Side

Średnia wieku / Mean age (zakres / range) lata / years

Płeć / Gender

49,5 (21-74) 40,7 (21-66)

46,31 (7-74) 19 (19,4) 42 (42,9) 30,9 (12-60) 10 (10,2) 14 (14,3)

49 (37-66) 37,4 (21-55) 43 59 (34-74) 51

37,4 (12-50) 28,5 (13-60) 30 47,2 (25-130) 50

46,3 (11-74)

43,3 (12-130) 31 (31,60 67 (68,4)

lewa / left n (%)

1 (1) 8 (8,2) 1 (1) 2 (2)

prawa / right n (%)

5 (5,1) 8 (8,2) 1 (1) 10 (10,2) 1 (1)

Przebyte laparotomie / Previous laparotomies n (%)

Tabela 2. Charakterystyka 93 operowanych laparoskopowo chorych z 98 guzami Table 2. Characteristics of 93 patients operated laparoscopically with 98 tumors

25 (26,8) 7 (7,6) 1 (1,1) 5 (5,4) 1 (1,1) 3 (3,2) 35 (37,6)

** 3 obustronne / 3 bilateral, * 1 obustronna / 1 bilateral

w miejscu po poprzedniej operacji w 3 (9,4%) lub guza w nadnerczu po przeciwnej stronie w 4 (12,5%), a w pozostałych 50% podejrzenie procesu złośliwego lub wielkość przekraczająca 8 cm (28,1%) (tab. 3). Wśród nich 66% (21/32) stanowiły guzy sporadyczne, 28% (9/32) występujące jako składowa zespołu wielogruczołowego i 3% (1/32) położone pozanadnerczowo. W grupie operowanych metodą laparoskopową forma sporadyczna występowała u 61/93 (65,6%) chorych, zespół wielogruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej u 19/93 (20,4%), położenie pozanadnerczowe u 1/93 (1,1%), oraz jako niemy klinicznie guz (silent pheochromocytoma) u 12/93 (12,9%) (tab. 1, 2).

W celu oceny przebiegu śródoperacyjnego i pooperacyjnego wyodrębniono z grupy guzów nieczynnych hormonalnie leczonych laparoskopowo chorych, którzy nie demonstrowali objawów klinicznych, jednak mieli pewne przesłanki sugerujące możliwość utajonego pheochromocytoma. Przesłanki budzące wątpliwości diagnostyczne to wzmożona densyjność w badaniach obrazowych, graniczne wartości metoksykatecholamin, podwyższenie jednego z metabolitów amin katecholowych, dodatnia chromogranina oraz sugestie mogące jednak pośrednio wskazywać na możliwość choroby nadciśnieniowej. Podejrzewając postać niemego klinicznie guza chromochłonnego, chorzy ci byli przygotowywani przed zabiegiem podobnie

was 45.3 years and laparoscopically 46.3 years.

The mean sizes of adrenal lesions on imaging studies (usg- abdominal, computed tomography, magnetic resonance) for the patients operated classically and laparoscopically were 65.9 mm and 43.3 mm, respectively. Tables 1 and 2 present characteristics of both groups of patients.

In the group of patients operated classically the indication were 7 (21.9%) reoperations due to tumor recurrence: 3 (9.4%) in the same place and 4 (12.5%) in the contralateral adrenal, suspicion of malignant tumor in 50% and the tumor size exceeding 8 cm in 28.1% (tab. 3).

Among them 21/32 (66%) were sporadic tumors, 9/32 (28%) as a part of multiple endocrine neoplasia and 1/32 (3%) was localized extraTabela 3. Wskazania do adrenalektomii klasycznej u chorych z pheochromocytoma Table 3. Indications for open adrenalectomy in patients with pheochromocytoma Rodzaj wskazania do adrenalektomii klasycznej / Type of indication for open adrenalectomy Reoperacja / reoparation Podejrzenie złośliwości guza / suspicion of malignancy Guzy ≥ 8 cm / tumors ≥ 8 cm Razem / total

Liczba / Number

(%)

7* 16

21,9 50

9 32

28,1 100

* 2 wznowy u kobiety (prawa i lewa strona) / 2 recurrences in women (left and right side)

352

M. Otto i wsp.

jak objawowe pheochromocytoma. Ocena ta dotyczyła 32/228 (14%) chorych operowanych laparoskopowo z grupy incydentaloma (tab. 4, 5).

Wszyscy chorzy w przygotowaniu przedoperacyjnym otrzymywali α-bloker uzupełniony podaniem β-adrenolityku. Okres przygotowania wynosił od 10 dni do 5 tygodni.

W grupie chorych operowanych klasycznie wykonano 27/33 (81,8%) adrenalektomii jednostronnych, 4 w odstępie od 11 do 25 lat adrenalektomie obustronne dwuczasowe oraz 1/33 (3%) oszczędzającą adrenalektomię, oraz 5/33 (15,2%) adrenalektomii obustronnych jednoczasowych (tab. 6). W grupie operowanych metodą laparoskopową z dostępu bocznego przezotrzewnowego 87/93 (93,5%) adrenalektomii jednostronnych, 61/87 (70,1%) po stronie prawej i 26/87 (29,9%) po stronie lewej, 5/93 (5,4%) adrenalektomii obustronnych jednoczasowych, 2/93 (2,2%) adrenalektomie obustronne dwuczasowe od 60 do 120 miesięcy i 1 (1,1%) wycięcie guza pozanadnerczowego

adrenally. In the group operated laparoscopically sporadic tumor were in 61/93 (65.6%) patients, multi endocrine neoplasia syndrome in 19/93 (20.4%), extra-adrenal localization in 1/93 (1.1%) and silent pheochromocytoma in 12/93 (12.9%) (tab. 1, 2).

From the group of hormonally inactive tumors, the patients without clinical symptoms but with manifestations that may suggest pheochromocytoma were isolated in order to perform intra and postoperative evaluation. These suspicious signs which may raise diagnostic doubts were: enhanced density in the imaging studies, border values of metanephrines, elevation of one of the catecholamines’ metabolites, positive chromogranin and others that can indirectly suggest the possibility of hypertensive disease.

All of these patients suspected for silent pheochromocytoma, were prepared before operation similarly as symptomatic pheochromocytoma.

This evaluation concerned 32 (14%) from 228 qualified for the laparoscopy primarily as an incidentaloma (tab. 4, 5).

Tabela 4. Ocena histopatologiczna u 32 chorych z podejrzeniem niemego pheochromocytoma Table 4. Histopathologic evaluation of 32 patient with suspicion of silent pheochromocytoma Rozpoznanie / Diagnosis Incydentaloma (wykluczone pheochromocytoma) / incidentaloma (excluded pheochromocytoma) Gruczolak / adenoma Rozrost / hyperplasia Naczyniak jamisty / hemangioma cavernous Angiosarcoma / angiosarcoma Potwierdzone nieme pheochromocytoma / confirmed silent pheochromocytoma Zmiana łagodna / benign lesion

Liczba / Number 20

62,5

12 6 1 1 12 12

37,5 18,8 3,1 3,1 37,5 37,5

%

Table 5. Charakterystyka 32 chorych z podejrzeniem pheochromocytoma Table 5. Characteristics of 32 patients with suspicion of pheochromocytoma Płeć / Gender Rozpoznanie / Diagnosis Incydentaloma – wykluczone pheochromocytoma / incidentaloma – excluded pheochromocytoma n=20 Silent pheochromocytoma n=12 Razem / total n=32

Średnia wieku / Mean age (zakres / range) lata / years

K/F n (%)

M n (%)

17 (53,1)

3 (9,4)

59,85 (42-80)

10 (31,3) 27 (84,4)

2 (6,2) 5 (15,6)

59 (34-74) 59,2 (34-80)

Średni rozmiar Strona / Side guza / Mean tumor lewa prawa/ size / left right (zakres / range) n (%) n (%) mm 35,65 10 10 (13-85) (31,25) (31,25) 47,2 (25-130) 39,97 (13-130)

2 (6,2) 12 (37,5)

10 (31,25) 20 (62,5)

Przełom nadciśnieniowy w chirurgicznym leczeniu guzów nadnerczy

353

Tabela 6. Zakres 33 adrenalektomii klasycznych u 32 chorych Table 6. Range of 33 open adrenalectomies in 32 patients Rodzaj operacji / Type of operation Adrenalektomia klasyczna jednostronnych (16 prawostronnych, 11 lewostronnych) / unilateral open adrenalectomy (16 right-sided, 11 left-sided) Adrenalektomia klasyczna z powodu wznowy w tym samym nadnerczu (po 6 mies.^ i 1 roku*) / Open adrenalectomy due to recurrence in the same adrenal (after 6 months^ and 1 year*) Adrenalektomia klasyczna z powodu wznowy w drugim nadnerczu (po 11, 13, 16, 25 latach) / open adrenalectomy bilateral due to recurrence in the second adrenal (after 11, 13, 16, 25 years) Adrenalektomia klasyczna jednoczasowa z cholecystektomią / open adrenalectomy unilateral with cholecystectomy Oszczędzająca adrenalektomia / sparing adrenalectomy Adrenalektomia klasyczna pheochromocytoma pozanadnerczowego/ extra-adrenal Adrenalektomia klasyczna obustronna / bilateral open adrenalectomy Adrenalektomia klasyczna obustronna jednoczasowa / open adrenalectomy bilateral simultaneous Obustronna jednoczasowa adrenalektomia klasyczna po wcześniejszej adrenalektomii laparoskopowej (wznowa po 6 latach) / bilateral simultaneous open adrenalectomy after earlier laparoscopic adrenalectomy (recurrence after 6 years) Razem / total

Liczba / Number (%) 27 (81,8) 3 (9,1) 4 (12,1) 3 (9,1) 1 (3) 1 (3) 5 (15,2) 4 (12,1) 1 (3) 33 (100)

* kobieta 4-krotnie operowana, ostatnie dwie reoperacje w naszej klinice / women 4-times operated, last two reoperation in our department ^ chora 3-krotnie reoperowana, ostatnia reoperacja w naszej klinice / women 3-times operated, last one in our department

oraz 2/93 (2,2%) oszczędzające adrenalektomie (tab. 7).

Wszyscy chorzy oprócz oceny chirurgicznych powikłań mieli dodatkowo określane wartości ciśnienia tętniczego zarówno w trakcie, jak i po operacji dla oceny przełomu nadciśnieniowego i pooperacyjnej hipotensji. Również oceniano pojawiające się wartości ciśnienia tętniczego u chorych operowanych klasycznie i laparoskopowo w zależności od wielkości guza i jego umiejscowienia.

All patients in the preoperative preparation have received α-blocker and additionally β-blocker from 10 days to 5 weeks.

In the group of classically operated patients 27/33 (81.8%) unilateral adrenalectomies were carried out, 4 two-stage adrenalectomies with the interval from 11 up to 25 years, 1/33 (3.0%) sparing adrenalectomy and 5/33 (15.2%) simultaneous bilateral adrenalectomies (tab. 6).

Patients operated laparoscopically via lateral transperitoneal approach had 87/93 (93.5%)

Tabela 7. Zakres adrenalektomii laparoskopowej u 93 chorych Table 7. Range of laparoscopic adrenalectomy in 93 patients Rodzaj operacji / Type of operation Adrenalektomia laparoskopowa jednostronnych (61 prawostronnych, 26 lewostronnych) / unilateral laparoscopic adrenalectomy (61 right-sided, 26 left-sided) Adrenalektomia obustronna dwuczasowa – klasyczna i laparoskopowa (po 5 i 10 latach) / two-staged bilateral adrenalectomy – open and laparoscopic (after 5 and 10 years) Adrenalektomia obustronna (klasyczna i laparoskopowa) z powodu wznowy / bilateral adrenalectomy (open and laparoscopic) due to recurrence Oszczędzająca adrenalektomia bez klipsowania żyły nadnerczowej / sparing adrenalectomy without clipping the adrenal vein Adrenalektomia laparoskopowa pheochromocytoma pozanadnerczowego / extra-adrenal Adrenalektomia laparoskopowa obustronna / bilateral Adrenalektomia laparoskopowa obustronna jednoczasowa / bilateral simultaneous Adrenalektomia laparoskopowa obustronna jednoczasowa oszczędzająca po jednej stronie z zaklipsowaniem żyły nadnerczowej / bilateral simultaneous laparoscopic adrenalectomy sparing on one side with adrenal vein clipping

Liczba / Number (%) 87 (93,5) 2 (2,2) 1 (1,1) 1 (1,1) 1 (1,1) 5 (5,4) 4 (4,3) 1 (1,1)

354

M. Otto i wsp.

Wyniki W ocenianej grupie chorych stwierdzono w 9/136 (6,6%) przypadków złośliwe pheochromocytoma. W grupie operowanej metodą klasyczną 2/38 (5,3%), a w metodzie laparoskopowej 7/98 (7,1%) (tab. 8, 9).

W grupie 32 chorych z incydentaloma podejrzewanych o pheochromocytoma „bezobjawowe”, badanie patomorfologiczne potwierdziło chorobę u 12/32 (37,5%) pacjentów (tab. 4, 5, ryc. 2). Stanowiło to 5,3% (12/228) spośród chorych kwalifikowanych jako incydentaloma.

Adrenalektomia laparoskopowa była przeprowadzona z sukcesem u 86/93 (92,5%) operowanych. Zanotowano 7/93 (7,5%) konwersji.

W 6/93 (6,4%) dotyczyła ona strony prawej i w 1/93 (1,1%) strony lewej. Przyczyną było podejrzenie procesu złośliwego, czego później

unilateral adrenalectomies, 61/87 (70.1%) on the right side and 26/87 (29.9%) on the left, 5/93 (5.4%) simultaneous bilateral, 2/93 (2.2%) two-stage bilateral with the interval from 60 up to 120 months and 1 (1.1%) extra-adrenal tumor resection and 2/93 (22%) sparing adrenalectomies (tab. 7).

All patients besides surgical complications had additionally both intraoperative as well as postoperative arterial pressure measured to evaluate the hypertensive crisis and the post-operative hypotension. Also arterial pressure in patients operated by open and laparoscopic method regarding the tumor size and localization were compared.

Results There were 9/136 (6.6%) cases of malignant pheochromocytoma, 2/38 (5.3%) among classi-

Tabela 8 Histopatologiczna ocena 98 pheochromocytoma u 93 chorych operowanych laparoskopowo Table 8. Histolopathologic evaluation of 98 pheochromocytomas in 93 patients operated laparoscopically Rozpoznanie / Diagnosis Sporadyczny / sporadic n=61 Składowa zespołu wielogruczolakowatości / part of multiendocrine syndrome n=19 NF 1* n=6 MEN IIa** n=16 VHL* n=2 Silent pheochromocytoma n=12 Guz pozanadnerczowy / extraadrenal tumor n=1 Razem/ total n= 98

Rodzaj / Type łagodny / złośliwy / benign malignant n (%) n (%) 59 (60,2) 2 (2,1) 23 (23,5) 1 (1,02) 6 (6,1) 15 (15,3) 2 (2,1) 12 (12,2) 1 (1,0) 95 (96,9)

Struktura / Structure wieloogniskowy / pojedynczy / multifocal singular n (%) n (%) 61 (62,3) 7 (7,1) 17 (17,4)

1 (1,02)

7 (7,1)

3 3,1)

7 (7,1)

6 (6,1) 9 (9,2) 2 (2,1) 12 (12,2) 1 (1) 91 (92,9)

** 3 obustronna / 3 bilateral, * 1 obustronna / 1 bilateral

Tabela 9. Histopatologiczna ocena 38 pheochromocytoma operowanych klasycznie u 32 chorych Table 9. Histolopathologic evaluation of 38 pheochromocytomas in 32 patients operated classically Rozpoznanie / Diagnosis Sporadyczny / sporadic ^n=23 Składowa zespołu wielogruczolakowatości / part of multiendocrine syndrome n=12 MEN IIa1 n=11 VHL* n=1 Pheochromocytoma, paraganglioma n=1 Guz pozanadnerczowy / extra-adrenal tumor n=1 Razem/ total n= 38

Rodzaj / Type łagodny / złośliwy / benign malignant n (%) n (%) 21 (55,3) 2 (5,3) 8 (21,1) 5 (13,1) 8 (21,1) 1 (2,6) 1 (2,6) 31 (81,6)

3 (7,8) 2 (5,3)

7 (18,4)

* obustronna adrenalektomia z powodu wznowy / bilateral adrenalectomy due to recurrence ^ 2 obustronne/ 2 bilateral, 1 3 obustronne / 3 bilateral

Struktura / Structure pojedynczy / wieloogniskowy / singular multifocal n (%) n (%) 23 (60,5) 8 (21,1) 5 (3,2) 6 (15,8) 2 (5,3) 1 (2,6) 1 (2,6) 33 (86,8)

5 (3,2)

5 (13,2)

355

Przełom nadciśnieniowy w chirurgicznym leczeniu guzów nadnerczy

nie potwierdziło badanie histologiczne (3 przypadki) oraz krwawienie z guza (1 przypadek).

Zanotowano 2 (2,2%) powikłania [1 (1,1%) śródoperacyjne i 1 (1,1%) pooperacyjne] (tab. 10). Powikłania śródoperacyjne kończyły się następową konwersją. Powikłania pooperacyjne to krwiak w miejscu wkłucia trokara.

Nie stwierdzono zakażenia rany pooperacyjnej. Średni czas laparoskopowej adrenalektomii jednostronnej wynosił 141,9 min (od 75 do 300), obustronnej jednoczasowej 246,3 (od 150 do 300) wliczając w to czas przełożenia chorego.

Dla operacji klasycznej czasy te wynosiły odpowiednio 164,2 i 173 min (tab. 11).

U 84/126 (66,7%) operowanych chorych z pheochromocytoma zanotowano wzrost ciśnienia tętniczego środoperacyjnego oraz hipotensję pooperacyjną u 27/126 (21,4%) (tab. 12). Tabele 13 i 14 przedstawiają wartości ciśnienia dla poszczególnych grup chorych: operowanych klasycznie, laparoskopowo i chorych z silent pheochromocytoma. Nie odnotowano wpływu insuflacji na wartości ciśnienia tętniczego w operacjach laparoskopowych.

Ocena wartości ciśnienia tętniczego w czasie operacji w zależności od średnicy guza i jego lokalizacji (tab. 15, 16) wykazała nieznacznie zwiększony odsetek niekontrolowanego wzrostu ciśnienia >170 mm Hg w guzach <6 cm i brak statystycznych różnic zależnych od umiejscowienia zmiany.

Ryc. 2. Silent pheochromocytoma spośród 228 chorych kwalifikowanych pierwotnie jako incydentaloma Fig. 2. Silent pheochromocytoma among 228 patients qualified primary as an incidentaloma

cally operated patients and 7/98 (7.1%) after laparoscopic adrenalectomy (tab. 8, 9).

In the incidentaloma group of 32 patients suspected for asymptomatic pheochromocytoma, histologic examination confirmed this diagnosis in 12/32 (37.5%) patients (tab. 4, 5, fig. 2). It constituted for 5.3% (12 patients) of 228 patients qualified primary as an incidentaloma.

Laparoscopic adrenalectomy was performed with the success in 86/93 (92.5%) patients.

Tabela 10. Powikłania i konwersje w laparoskopowej adrenalektomii Table 10. Complications and conversions in laparoscopic adrenalectomy Parametry / Parameters Konwersje / conversions Umiejscowienie / localization Strona prawa / right side Strona lewa / left side Przyczyny konwersji / reasons of conversion Trudności operacyjne / operative difficulties (zrosty / adhesiones, guz całkowicie za żyłą główną dolną / whole tumor behind VCI, powiększona wątroba / enlarged liver) Trudności techniczne / technical difficulties (krwawienie z rozerwanego guza / bleeding from lacerated tumor, krwawienie z uszkodzonej tętnicy śledzionowej / bleeding from damaged splenic artery) Trudności oceny zaawansowania procesu / difficulties in evaluation of malignancy (podejrzenie naciekania żyły głównej dolnej / suspicion of VCI infiltration, śródoperacyjne podejrzenie raka / intraoperative suspicion of cancer) Powikłania / complications Śródoperacyjne /intraoperative Krwawienie z tętnicy śledzionowej / bleeding from splenic artery Krwawienie z rozerwanego guza / bleeding from lacerated tumor Pooperacyjne / postoperative

Liczba / Number (%) 7 (7,5) 6 (6,4) 1 (1,1) 2 (2,2) 2 (2,2) 3 (3,2) 2 (2,2) 2 (2,2) 1 (1,1) 1 (1,1) 0

356

M. Otto i wsp.

Wzrost ciśnienia powyżej 170 mm Hg obserwowano u 24/126 (19,0%) chorych w czasie intubacji. U 84/126 (66,7%) śródoperacyjny wzrost ciśnienia zależny był od preparowania guza. Odpowiednio 23/33 (69,8%) dla metody klasycznej i 61/93 (65,6%) dla laparoskopowej.

Znamienny spadek ciśnienia tętniczego <80 mm Hg po zamknięciu żyły nadnerczowej wystąpił u 37/126 (29,4%) chorych. Odpowiednio do stosowanej metody klasycznej i laparoskopowej 23/33 (69,8%) i 14/93 (43,8%) (tab. 12).

Wartości śródoperacyjne ciśnienia tętniczego grożące wystąpieniem przełomu wymagały podawania nitroprusydku sodu u 4/33 (12,1%)

Conversion was necessary in 7/93 (7.5%) cases, in 6/93 (6.4%) on the right side and in 1/93 (1.1%) on the left side. The reason for conversion were suspicion of malignancy, what wasn’t confirmed later on the histologic examination in 3 cases and bleeding from tumor in 1 case.

2 (2.2%) complications were noted, 1 (1.1%) intraoperative and 1 (1.1%) post-operative (tab. 10). Intraoperative complications always resulted in conversion. Post-operative complications were hematomas in the trocar’s place.

No wound infection occurred. The mean operating time of unilateral laparoscopic adrenalectomy was 141.9 minutes (from 75 to 300),

Tabela 11. Charakterystyka operacji klasycznych i laparoskopowych u chorych z pheochromocytoma Table 11. Characteristics of open and laparoscopic operations in patients with pheochromocytoma Parametry / Parameters Czas operacji w minutach (zakres) / operating time in minutes (range) jednostronna / unilateral LA obustronna / bilateral LA Czas hospitalizacji po operacji w dniach (range) / postoperative hospitalization in days (range) jednostronna / unilateral obustronna / bilateral

Adrenalektomia laparoskopowa / Laparoscopic adrenalectomy n=93

Adrenalektomia klasyczna / Open adrenalectomy n=33

141,9 (75-300) 246,25 (150-300)

164,2 (90-300) 173 (130-255)

5,4 (2-12) 6,5 (6-7)

8,5 (5-20) 8,8 (7-11)

Tabela 12. Porównanie śród- i pooperacyjnego RR u 126 chorych (33* chorych operowanych klasycznie i 93 laparoskopowo) Table 12. Comparison of intra- and postoperative RR in 126 patients (33* operated classically and 93 laparoscopically)

Parametry / Parameters Wzrost RR w czasie intubacji / RR increase during intubation n (%) Wzrost RR śródoperacyjny zależny od preparowania guza / intraoperative RR increase due to tumor preparation n (%) Konieczność podawania leków obniżających ciśnienie / necessity of hypotensive drugs n (%) Wpływ insuflacji na RR / effect of insuflation on RR n (%) Spadek RR <80 mm Hg po zaklipsowaniu żyły nadnerczowej / drop in RR <80 mm Hg after clipping adrenal vein n (%) Pooperacyjna normalizacja RR / postoperative normalization of RR n (%) Brak normalizacji pooperacyjnego RR / lack of postoperative RR normalization n (%) Hipotonia pooperacyjna / postoperative hypotonia n (%)

5 (15,6)

Adrenalektomia laparoskopowa / Laparoscopic adrenalectomy n=93 19 (20,4)

23 (71,9)

61 (65,6)

84 (66,7)

18 (56,2)

59 (63,4)

77 (61,1)

0

0

0

23 (71,9)

14 (15,1)

37 (29,4)

27 (84,4)

71 (76,3)

98 (77,8)

5 (15,6)

22 (23,7)

27 (21,4)

18 (56,2)

9 (9,7)

37 (29,4)

Adrenalektomia klasyczna / Open adrenalectomy n=33

* obustronna adrenalektomia z powodu wznowy / bilateral adrenalectomy due to recurrence

Wszystkie adrenalktomie / All adrenalectomies n=126 24 (19)

357

Przełom nadciśnieniowy w chirurgicznym leczeniu guzów nadnerczy

w metodzie klasycznej i 18/93 (19,4%) w laparoskopowej oraz nitrogliceryny odpowiednio u 3/33 (9,1%) i 15/93 (16,1%). Hipotensję pooperacyjną obserwowano u 27 (21,4%) chorych, 18 (56,2%) w grupie operacji klasycznej i 9 (9,7%) laparoskopowej (tab. 13, 15).

Pooperacyjną normalizację ciśnienia tętniczego uzyskano u 98/126 (77,8%) chorych, u 27/33 (84,4%) w grupie klasycznej i 71/93 (76,3%) w grupie laparoskopowej. Brak normalizacji ciśnienia tętniczego wymagający leków hipotensyjnych stwierdzono u 28/126 (22,2%) chorych (tab. 12, 13, 14).

Omówienie Guz chromochłonny to nowotwór, którego objawy wiążą się z nadmiernym wytwarzaniem i uwalnianiem katecholamin. Mimo rzadkiego występowania, 0,1-0,6% wśród pacjentów z chorobą nadciśnieniową, jest przyczyną nadciśnienia tętniczego, które nie rozpoznane i właściwie leczone doprowadza w konsekwencji do stanów zagrożenia życia (1, 3, 9). Problemem związanym z leczeniem guza chromochłonnego jest jego rozpoznanie i przygotowanie przedoperacyjne oraz sama operacja, która jest podstawowym elementem terapii. Przyjęta w tych przypadkach prawidłowa taktyka pozwala na uniknięcie stanów zagrożenia ży-

bilateral 246.3 (from 150 to 300) including the time of changing the patient’s position. For the classical operation these times were 164.2 and 173 minutes, respectively (tab. 11).

In 84/126 (66.7%) patients with pheochromocytoma an elevation of intraoperative arterial pressure and post-operative hypotension in 27/126 (21.4%) were noted (tab. 12). Tables 13 and 14 present values of arterial pressures for each of these groups: operated classically, laparoscopically and due to silent pheochromocytoma. An influence of the insuflation on the arterial pressure wasn’t noted in laparoscopic operations. Evaluation of arterial pressure during the operation regarding the diameter of the tumor and its localization (tab. 15, 16) revealed slightly percentage increased of an uncontrolled pressure >170 mm Hg in tumors <6 cm and the lack of statistical differences regarding the localization of the lesions.

Rise in blood pressure above 170 mm Hg was observed in 24/126 (19%) patients during the intubation. Intraoperative rise in blood pressure related to tumor dissection occurred in 84/126 (66.7%) patients, for laparoscopic and open method in 23/33 (69.8%) and 61/93 (65.6%) patients, respectively. Significant drop in the BP <80 Hg mm after clipping the adrenal vein appeared in 37/126 (29.4%) patients,

Tabela 13. Ocena śród- i pooperacyjna ciśnienia u 93 chorych operowanych laparoskopowo Table 13. Evaluation of intra- and postoperative RR in 93 patients operated laparoscopically Rodzaj guza / Type of tumor Parametry / Parameters

Wzrost RR w czasie intubacji / RR increase during intubation n (%) Wzrost RR śródoperacyjny zależny od preparowania guza / intraoperative RR increase due to tumor preparation n (%) Konieczność podawania leków obniżających ciśnienie / necessity of hypotensive drugs n (%) nitroprusydek sodu / nitroprusside sodium n (%) nitrogliceryna / nitroglicerine n (%) Znamienny spadek <80 mm Hg po zaklipsowaniu żyły nadnerczowej / drop in RR <80 mm Hg after clipping adrenal vein n (%) Pooperacyjna normalizacja RR / postoperative normalization of RR n (%) Brak normalizacji pooperacyjnego RR / lack of postoperative RR normalization n (%) Hipotonia pooperacyjna / postoperative hypotonia n (%)

pozanad­ niemy/ silent nerczowy/ n=12 extraadrenal n=1 0 1 (100)

sporadyczny / sporadic n=61

MEN II a, NFI, VHL n=19

15 (24,6)

3 (15,8)

45 (73,8)

11 (57,8)

4 (33,3)

1 (100)

43 (70,5)

10 (52,6)

5 (41,7)

1 (100)

10 (16,4) 13 (21,3) 9 (14,8)

6 (31,6) 2 (10,5) 1 (5,3)

1 (8,3) 0 4 (33,3)

1 (100) 0 0 (0)

44 (72,1)

18 (94,7)

8 (66,7)

1 (100)

17 (27,9)

1 (5,3)

4 (33,3)

0

7 (11,5)

1 (5,3)

1 (8,3)

0

358

M. Otto i wsp.

Tabela 14. Ocena śród- i pooperacyjna ciśnienia u 33* chorych operowanych klasycznie Table 14. Evaluation of intra- and postoperative RR in 33* patients operated classically Rodzaj guza / Type of tumor

4 (19,0)

1 (11,1)

poza������� nadnerczowy / extraadrenal n=1 0

11 (52,4)

9 (100)

1 (100)

1 (100)

11 (52,4)

7 (77,8)

0

0

3 (14,3) 1 (4,8) 13 (61,9)

1 (11,1) 2 (22,2) 8 (80,0)

0 0 1 (100)

0 0 1 (100)

18 (85,7)

7 (77,8)

1 (100)

1 (100)

3 (14,3)

2 (22,20

0

0

10 (47,6)

7 (77,8)

0

1 (100)

sporadyczny / MEN II a, sporadic NFI, VHL* n=21 n=10

Parametry / Parameters

Wzrost RR w czasie intubacji / RR increase during intubation n (%) Wzrost RR śródoperacyjny zależny od preparowania guza / intraoperative RR increase due to tumor preparation n (%) Konieczność podawania leków obniżających ciśnienie / necessity of hypotensive drugs n (%)

nitroprusydek sodu / nitroprusside sodium n (%) nitrogliceryna / nitroglicerine n (%) Znamienny spadek RR <80 mm Hg po zaklipsowaniu żyły nadnerczowej / drop in RR <80 mm Hg after clipping adrenal vein n (%) Pooperacyjna normalizacja RR / postoperative normalization of RR n (%) Brak normalizacji pooperacyjnego RR / lack of postoperative RR normalization n (%) Hipotonia pooperacyjna / postoperative hypotonia n (%)

para­ ganglioma n=1 0

* obustronna adrenalektomia z powodu wznowy / bilateral adrenalectomy due to recurrence

Tabela 15. Ocena śród- i pooperacyjna ciśnienia podczas operowania laparoskopowo 93 chorych z 98 guzami w zależności od operowanej strony i wielkości guza Table 15. Evaluation of intra- and postoperative RR in 93 patients with 98 tumors operated laparoscopically regarding the side of operation an the tumor size

Parametry / Parameters

Wielkość guza / Tumor size mm

Strona / Side

0

prawa / right n=67 13 (19,4)

1 (33,3)

44 (65,7)

20 (64,5)

2 (66,6)

43 (64,2)

19 (61,3)

1 (33,3)

13 (19,4)

1 (3,2)

3 (100)

56 (83,6)

20 (64,5)

0

11 (16,4)

11 (35,5)

0

8 (11,9)

2 (6,5)

<40 mm 40-59 mm 60-80 mm >80 mm n=42 n=38 n=15 n=3

Wzrost RR w czasie intubacji / RR increase 7 (16,7) 10 (26,3) 3 (20) during intubation n (%) Wzrost RR śródoperacyjny zależny od 23 (54,8) 31 (81,6) 9 (60) preparowania guza / intraoperative RR increase due to tumor preparation n (%) Konieczność podawania leków obniżających 23 (54,8) 27 (71,1) 10 (66,7) ciśniennie / necessity of hypotensive drugs n (%) Znamienny spadek RR <80 mm Hg po 6 (14,3) 8 (21,1) 1 (6,7) zaklipsowaniu żyły nadnerczowej / drop in RR <80 mm Hg after clipping adrenal vein n (%) Pooperacyjna normalizacja RR / postoperative 35 (83,3) 27 (71,1) 10 (66,7) normalization of RR n (%) Brak normalizacji pooperacyjnego RR / lack of 7 (16,7) 11 (28,9) 5 (33,3) postoperative RR normalization n (%) Hipotonia pooperacyjna / postoperative 4 (9,5) 4 (10,5) 3 (20) hypotonia n (%)

cia, jakimi są stany przełomu nadciśnieniowego oraz stany podciśnienia tętniczego pojawiające się po wycięciu guza. Przełom nadciśnieniowy może pojawić się w okresie wstępnym, jako objaw inicjujący rozpoznanie lub powikła-

lewa / left n=31 7 (22,5)

for the classical and laparoscopic method in 23/33 (69.8%) and 14/93 (43.8%) patients, respectively (tab. 12). The administration of nitroprusside sodium to prevent life-threatening intraoperative BP was necessary in 4/33

359

Przełom nadciśnieniowy w chirurgicznym leczeniu guzów nadnerczy

nie śródoperacyjne. Powikłanie, które przez wielu autorów łączone jest z samą techniką operacyjną. Stąd wielkie wątpliwości przed wprowadzeniem metody laparoskopowej w operacjach guza chromochłonnego (5, 10, 11).

Przełom nadciśnieniowy w piśmiennictwie uważany jest za gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego z towarzyszącymi bólami głowy, zlewnymi potami, bladością skóry, tachykardią oraz uczuciem niepokoju, spowodowany nadmiernym uwalnianiem katecholamin (2, 6, 12).

Może być wynikiem wysiłku fizycznego, obfitego posiłku czy stresu. Wywołać go może również podanie niektórych leków, jak fenotiazyna, droperydol, glukagon, metoklopramid, histamina. Do sytuacji inicjujących przełom, z punktu widzenia chirurgicznego, należą: w trakcie diagnostyki – ucisk na jamę brzuszną lub wykonywane testy z metoklopramidem, ACTH i deksametazonem oraz w trakcie samego zabiegu – znieczulenie i przeprowadzana operacja. Przełom może doprowadzić do niewydolności wielonarządowej i encefalopatii (10, 13, 14).

Aktywność guzów chromochłonnych jest zróżnicowana i uzależniona od ilości i jakości wydzielanych amin lub ich prekursorów. Uznaje się, iż guzy o małej średnicy są bardziej aktywne przez uwalnianie większej ilości amin

(12.1%) patients in the classical method and in 18/93 (19.4%) in laparoscopic method. The use of nitroglycerin in classical and laparoscopic method was necessary in 3/33 (9.1%) and 15/93 (16.1%) patients, respectively. The post-operative hypotension was being observed in 27 (21.4%) patients, 18 (56.2%) in classical operations and 9 (9.7%) in laparoscopic operations (tab. 13, 14).

The post-operative normalization of BP was obtained in 98/126 (77.8%) patients, in 27/33 (84.4%) in classical group and in 71/93 (76.3%) in laparoscopic group. A failure to normalize BP, what necessitates the use of antihypertensive drugs occurred in 28/126 (22.2%) patients (tab. 12, 13, 14).

Discussion Pheochromocytoma is a tumor which symptoms are related to excessive secretion and production of catecholamines. Despite rare incidence, 0.1-0.6% among patients with hypertensive disease, causes the arterial hypertension which not recognized and not properly cured leads in consequence to life-threatening states (1, 3, 9). The problems associated with the treatment of pheochromocytoma are: diagnosis, preoperative preparation and operation which is a primary procedure. Correct tactics

Tabela 16. Ocena śród- i pooperacyjna ciśnienia podczas operowania klasycznie 38 guzów u 33 chorych w zależności od operowanej strony i wielkości guza Table 16. Evaluation of intra- and postoperative RR in 38 patients with 33 tumors operated laparoscopically regarding the side of operation an the tumor size

Parametry / Parameters Wzrost RR w czasie intubacji / RR increase during intubation n (%) Wzrost RR śródoperacyjny zależny od preparowania guza / intraoperative RR increase due to tumor preparation n (%) Konieczność podawania leków obniżających ciśnienie / necessity of hypotensive drugs n (%) Znamienny spadek RR <80 mm Hg po zaklipsowaniu żyły nadnerczowej / drop in RR <80 mm Hg after clipping adrenal vein n (%) Pooperacyjna normalizacja RR / postoperative normalization of RR n (%) Brak normalizacji pooperacyjnego RR / lack of postoperative RR normalization n (%) Hipotonia pooperacyjna / postoperative hypotonia n (%)

Wielkość guza / Tumor size mm

Strona / Side prawa / right n=21 3 (14,30

lewa / left n=17 2 (11,8)

<40 n=10

40-59 n=10

60-80 n=9

>80 n=9

1 (10)

2 (20)

1 (11,1)

1 (11,1)

7 (70)

9 (90)

8 (88,9)

4 (44,4) 16 (76,2) 11 (64,7)

6 (60)

7 (70)

4 (44,4)

5 (55,6) 13 (61,9) 9 (52,9)

8 (80)

6 (60)

7 (77,8)

7 (77,8) 14 (66,7) 14 (82,4)

8 (80)

9 (90)

6 (66,7)

8 (88,9)

17 (81) 10 (58,8)

1 (10)

1 (10)

3 (33,3)

1 (11,1)

4 (19)

6 (60)

7 (70)

7 (77,8)

4 (44,4)

2 (11,8)

7 (33,3) 11 (64,7)

360

M. Otto i wsp.

katecholowych. Zmiany duże mają zdolność do gromadzenia i metabolizowania amin. Powoduje to, że uwalniane są do krwiobiegu ich metabolity (6, 10). Zależność ta u chorych operowanych nie została potwierdzona. Choć zaznacza się większy procentowo wzrost RR śródoperacyjnego w guzach o średnicy do 6 cm.

Nie obserwowano tej zależności w przypadkach umiejscowienia guza.

Zagrożenie przełomem przyczyniło się do przyjęcia odpowiedniego przygotowania do operacji zmian potwierdzonych i rozpoznanych jako pheochromocytoma. Przygotowanie to dąży do obniżenia ciśnienia tętniczego, zmniejszenia częstości akcji serca i opanowania napadowych zwyżek ciśnienia tętniczego oraz pozostałych objawów zależnych od nadmiaru katecholamin we krwi (1, 2, 6, 7, 14). Stosuje się, z reguły 2-3 tygodnie, podanie leków blokujących α-adrenergiczne receptory albo antagonistów wapnia z możliwością skojarzenia ich z blokerami α receptorów. Po zablokowaniu receptorów α wskazane jest podanie β-adre­ nolityku, gdy stwierdza się przyspieszoną czynność serca i/lub zaburzenia rytmu serca (1, 7, 12). Zablokowane receptory α pozwalają na kontrolę ciśnienia tętniczego, a β gdy arytmia i tachykardia stają się problemem przedoperacyjnym (15, 16). Dodatkowo zwraca się uwagę na wyrównanie hipowolemii, by zapobiegać ewentualnym spadkom ciśnienia tętniczego. To postępowanie powinno minimalizować wystąpienie powikłań sercowo-naczyniowych. Przygotowanie uznaje się za prawidłowe, gdy nie stwierdza się ciśnienia tętniczego krwi w pozycji leżącej powyżej 160/90 mm Hg przez 48 godzin oraz ortostatycznej hipotensji poniżej 80/45 mm Hg. Dodatkowo w zapisie EKG nie stwierdza się zmian w odcinku ST-T i odwrócenia załamka T przynajmniej od 2 tygodni.

Jak również przedwczesnych pobudzeń – nie więcej niż jeden przedwczesny skurcz komorowy co 5 minut (16).

Długość terapii przedoperacyjnej pozostaje kontrowersyjna (17). W naszym materiale najkrótszy okres przygotowania wynosił 10 dni, najdłuższy 5 tyg. Blokowanie receptorów fenoksybenzaminą ma również niekorzystny wpływ. Jej przedłużające się działanie może intensyfikować obniżenie ciśnienia krwi tętniczej następującej po usunięciu guza (18).

W trakcie anestezji ważnym jest stosowanie tak zwanego głębokiego znieczulenia ogólnego.

Pozwala to na zahamowanie wpływu stresu

adopted in these cases allow avoiding dangerous situations like the hypertensive crisis or hypotension after tumor resection. The hypertensive crisis may appear in the preliminary period, as the manifestation which can initiates diagnosis or intraoperative complications.

Complications which are being associated with the operation technique by many authors.

That’s why many doubts existed before the introduction of laparoscopic method in the surgery of pheochromocytoma (5, 10, 11).

The hypertensive crisis in the literature is regarded as a sudden increase of the arterial pressure with coexisted headaches, drenching sweat, paleness of the skin, tachycardia and feeling of anxiety, caused by excessive secretion of catecholamines (2, 6, 12). It can be as a result of physical exercise, lavish meal or stress. Some medicines like the phenothiazine, droperidol, glucagon, metoclopramide, histamine can trigger this state. The situations initiating the hypertensive crisis, from a surgeon’s point of view are: diagnostic examinations like the pressure on the abdominal cavity, tests carried with metoclopramide, ACTH and deksametazone also anesthetic and operative procedures. The hypertensive crisis can lead to the multiorgan insufficiency and encephalopathy (10, 13, 14).

The activity of pheochromocytomas is diversified and dependent on the amount and the quality of secreted amines or their precursors.

It is well known that tumors with small diameter are more active and secrete greater amounts of catecholamines. Bigger tumors have ability to collect and metabolize amines, and these metabolites can be freed in to the blood stream (6, 10). This relation in operated patients wasn’t confirmed. However noticeable increase of intraoperative BP in tumors with the diameter up to 6 cm was seen. This relation wasn’t observed regarding the localization of the tumor.

The threat of hypertension crisis has an effect on proper preparing for surgical treatment of lesions confirmed and identified as a pheochromocytoma. The aim of the preparation is to lowering the BP, reducing the heart rate and taking control of paroxysmal hypertension and other remaining manifestations caused by excessive amount of catecholamines (1, 2, 6, 7, 14). Routinely through 2 – 3 weeks α-blockers or calcium antagonists are administered with the possibility of using them to-

Przełom nadciśnieniowy w chirurgicznym leczeniu guzów nadnerczy

operacyjnego na układ krążenia. Należy unikać podawania ketaminy, morfiny, meperydyny i desfluranu. Czyli sytuacji stymulującej wzrost ciśnienia tętniczego (uwalniania histaminy, pobudzania układu współczulnego).

Podobnie jak unikanie stosowania halotanu ze względu na zwiększanie wrażliwości mięśnia sercowego na katecholaminy.

W trakcie operacji, mimo prawidłowego przygotowania, może dojść do niekontrolowanych wzrostów ciśnienia tętniczego. W piś­ miennictwie podkreśla się moment intubacji i wykonywania pierwszego cięcia skórnego oraz palpacji samego guza. Ten ostatni punkt budził największe kontrowersje w przypadku zastosowania metody wideoskopowej. Czy zmiany wartości ciśnienia odmy śródotrzewnowej, manipulowanie guzem dla uzyskania właściwego napięcia tkanek pozwalających na bezpieczne preparowanie nie zwiększa ryzyka przełomu nadciśnieniowego, a w konsekwencji wystąpienia powikłań śród- i pooperacyjnych.

W naszej ocenie w grupie chorych operowanych laparoskopowo u 65,6%, tj. u 61 chorych, doszło do zwiększenia ciśnienia tętniczego >170 mm Hg. Nie notowano wzrostu zależnego od wytworzonej odmy otrzewnowej, jak i zmian jej wartości w trakcie zabiegu. Ciśnienie >200 mm Hg wystąpiło u 34 (36,6%) chorych. Czyniło to koniecznym podanie we wlewie dożylnym nitrogliceryny u 15 chorych (16,1%) lub nitroprusydku sodu u 18 (19,4%). Reakcja na wzrost ciśnienia może również polegać na zwiększeniu anestetyku wziewnego lub podaniu fentolaminy, nikardipiny lub labetalolu, gdy współwystępuje tachykardia.

Gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego związany jest z nadmiarem noradrenaliny.

Gdy guz przede wszystkim wydziela adrenalinę, śródoperacyjnie dochodzi do tachykardii i tachyarytmii. W tym przypadku wskazane jest podanie krótkodziałającego β-adrenalityku.

Leczenie hipotensji występującej po wycięciu guza opiera się na prawidłowym wypełnieniu łożyska naczyniowego. Podawanie środków presyjnych jest nieskuteczne, gdy utrzymuje się hipowolemia (1, 7, 18).

Chociaż powyższe postępowanie powoduje, iż powikłania i śmiertelność jest znacząco mniejsza, to okołooperacyjne postępowanie pozostaje kontrowersyjne. Dotyczy to szczególnie chorych z klinicznie niemymi, bezobjawowymi guzami. U chorych tych ciśnienie tętni-

361

gether. After blocking α receptors, β-blockers are recommended, when tachycardia or cardiac arrhythmia occur (1, 7, 12). Thanks to blocked α receptors BP can be controlled, also blocking β receptors protect from the preoperative problems like arrhythmia and tachycardia (15, 16). Additionally an attention must be paid to compensate for hypovolemia in order to prevent possible drops in the arterial pressure. These proceedings should minimize the appearance of cardiovascular complications.

The preparation is recognized as a correct, when a blood pressure in the recumbency is below 160/90 mm Hg through 48 hours and the orthostatic hypotension doesn’t fall below 80/45 mm Hg. Additionally there is no changes in ST-T segment and T-wave inversion within the last 2 weeks, nor premature contractions (more than 1 premature contraction during consecutive 5 minutes) (16).

The length of preoperative therapy remains controversial (17). In our material the shortest period of preparation was 10 days, the longest 5 weeks. Blocking receptors by phenoxybenzamine has also side effect. Its prolonged action can intensify the drop in blood pressure after removing a tumor (18).

During anesthesia applying the so-called deep general anesthesia is important. It diminishes the influence of the operating stress on the cardiovascular system. Drugs like: ketamine, morphine, meperidine and desflurane should be avoided, what would stimulate a sudden rise in BP (by freeing the histamine and stimulating the sympathetic nervous system). Similarly halothane should be avoided, because it can increase the sensitivity of the cardiac muscle to catecholamines.

During the operation, despite the proper preparation, uncontrolled rises in BP can occur. In the literature the moments of intubation, first skin cut and the tumor palpation are emphasized, but the latter rises controversies about employing videoscopic method. Whether the changes of intraperitoneal pressure and manipulation of tumor to obtain appropriate tension by stretching surrounding tissues for safer preparation increasing the risk of the hypertensive crisis and as a consequence intra and post-operative complications.

In our study in the group of patients operated laparoscopically in 61, what accounts for 65.6%, the BP exceeded 170 mm Hg. No correlation was noted regarding creation and

362

M. Otto i wsp.

cze krwi pozostaje w granicach normy i nie pojawiają się ewidentne objawy odwodnienia lub hipowolemii przed operacją. Problem tak zwanych guzów niemych, w piśmiennictwie silent pheochromocytoma, potwierdza postęp, który się dokonał w diagnostyce i postępowaniu klinicznym. Silent pheochromocytoma charakteryzuje się brakiem szczególnie specjalnych objawów. Jest to nieprawidłowa masa w nadnerczu stwierdzana w obrazowaniu jamy brzusznej. Z natury łagodna, potwierdzona biochemicznie i patomorfologicznie, lecz powodująca widoczną zmianę ciśnienia krwi w czasie operacji (15, 19, 20).

Czy te klinicznie nieme guzy wykazujące całkowity brak lub osłabioną funkcję powinny być przygotowywane jak typowe objawowe pheochromocytoma? Według Miyajimy i Bravo (15, 16) wszystkie objawowe i większość guzów typu incydentaloma wykazują podwyższony poziom noradrenaliny w dobowej zbiórce moczu, choć poziom katecholamin w surowicy jest niski. Podobnie jak podwyższony poziom metanefryny w moczu. Wydaje się, co potwierdzają również nasze wyniki, że gdy istnieje, choć jedna stwierdzana wątpliwość lub trudność diagnostyczna u chorego z incydentaloma, to powinna być ostrożnie rozpatrywana w kierunku możliwości istnienia niemego klinicznie pheochromocytoma. Chirurgiczne wycięcie u tych chorych jest wskazane, ale ryzyko wystąpienia powikłań, takich jak przełom nadciś­ nieniowy lub hipotensja, nie jest mniejszy niż u innych. Pacjenci z pheochromocytoma, nawet gdy są klinicznie bezobjawowe, powinni być leczeni tak samo jak pacjenci z guzami objawowymi, a nawet z większą troskliwością (18).

W naszym materiale 32 (14%) chorych spośród 228 operowanych incydentaloma miało zastosowane rutynowe przygotowanie farmakologiczne. U 12 badanie patomorfologiczne potwierdziło zmianę chromochłonną.

Obserwacje potwierdzają, że klinicznie bezobjawowe pheochromocytoma, mimo prawidłowego ciśnienia krwi tętniczej, mogą rozwinąć przełom nadciśnieniowy na stres, jakim jest operacja. Podobnie jak w typowym pheochromocytoma usunięcie guza może powodować wystąpienie hipotensji wymagającej intensywnego przetaczania płynów i ewentualnego podania efedryny w celu utrzymania ciśnienia krwi. Dowodzi to, iż klinicznie nieme pheochromocytoma może nie być bezobjawowe biologicznie, i jak w innych postaciach zmiany te (hiper-

changes of intraperitoneal pressure. Pressure >200 Hg mm appeared in 34 (36.6%) patients.

The intravenous infusion of nitroglycerin in 15 (16.1%) patients or nitroprusside sodium in 18 (19.4%) patients was necessary. Also increase of inhalant anaesthetics in case of hypertension or administration of phentolamine, nicardipine or labetalol in case of tachycardia may help.

A sudden increase of the arterial pressure is associated with the excess of the noradrenaline. When the tumor secrets mainly adrenaline, then intraoperatively tachycardia and tachyarrhythmia occur. In this case shortlasting beta-blocker is recommended. The proper treatment of hypotension after tumor resection depends on correct filling of the vascular bed. In this case the pressure drugs are ineffective (1, 7, 18).

Although all above proceedings cause that complications and the mortality are considerably lower, these perioperative treatment remains controversial. It concerns particularly patients with clinically silent and asymptomatic tumors. In these patients the BP stays within the norm and no evident manifestations of the dehydration or hypovolemia before the operation are seen. The problem of so-called dumb tumors, in the literature silent pheochromocytoma, is a confirmation of the progress, which took place in diagnostics and clinical proceedings. Silent pheochromocytoma is characterized by a lack of particularly special symptoms. It is abnormal mass in the adrenal gland revealed on imaging studies of the abdomen. Usually benign lesion, confirmed biochemically and histopathologically, but causing significant changes of BP during the operation (15, 19, 20).

Should silent tumor which demonstrates the complete lack or the weakened activity be prepared as a typical symptomatic pheochromocytoma? According to Miyajima and Bravo (15, 16) all symptomatic and majority of incidentalomas present elevation of noradrenaline in the daily collected urine, although the level of catecholamines in serum is low. Similarly in the case of elevation of urine metanephrines.

It seems, what our results are also confirming, that when exists at least one doubt or the diagnostic problem in patients with incidentaloma, than the meticulous diagnosis of silent pheochromocytoma should be considered. The surgical treatment in these patients is indi-

Przełom nadciśnieniowy w chirurgicznym leczeniu guzów nadnerczy

i hipotensja) nie zależą od wielkości operowanego guza (8, 17, 18, 21). Potwierdzają to również doświadczenia ze zmianami w przebiegu zespołów wielogruczołowych MEN-2 (multiple endocrine neoplasia type-2) i VHL (von Hippel-Lindau). Małe zmiany nadnerczowe mogą przebiegać bez obecności jakichkolwiek symptomów klinicznych związanych z pcheochromocytoma. Niemniej są rutynowo przygotowywane do planowanego zabiegu chirurgicznego (22, 23).

Dyskusja na łamach pism medycznych nie rozstrzygnęła czy przedoperacyjne zablokowanie receptorów α-adrenergicznych jest istotnie niezbędne u chorych z pheochromocytoma.

Potencjalne korzyści, wobec wzrostu ciśnienia w czasie anestezji i śródoperacyjnie, jak również demonstrowanie hipotensji, może będą większe przy wykorzystaniu blokerów kanału wapniowego. Podanie ich mogłoby być bardziej efektywne i bezpieczne, gdyby je zastosować we wstępnym przygotowaniu leczenia nadciś­ nienia tętniczego (8, 24).

Trudności w decyzjach terapeutycznych poza silent pheochromocytoma sprawia również zespół określany jako pseudopheochromocytoma (25, 26). Objawy kliniczne związane są tu ze zwiększoną sekrecją adrenaliny i zwiększeniem wrażliwości układu sercowo-naczyniowego na jej działanie. Również wydzielanie przez guz innych aktywnych substancji powoduje „mieszane” postacie kliniczne guza chromochłonnego. Opisywane były przypadki ektopowego wydzielania ACTH lub współistnienie zespołu pierwotnego hiperaldosteronizmu (27, 28). W przedstawianym materiale stwierdziliśmy u 2/126 chorych, to jest w 1,6% formę mieszaną. W jednym współwystępowanie zespołu Cushinga, drugim zespołu Conna.

Do bardzo rzadkich objawów inicjujących postawienie rozpoznania pheochromocytoma należy również gorączka o niejasnej etiologii.

Jest to wynik zwiększonego wydzielania przez guz interleukiny-6 (11, 29). W naszym materiale stwierdzono go u 1/93 (1,1%) chorego.

Badanie metoksykatecholamin z dobowej zbiórki moczu pozwoliło na postawienie rozpoznania i przygotowanie do leczenia chirurgicznego. Pozostałych 78 (83,9%) chorych, oprócz chorych z silent pheochromocytoma, miało typowe objawy związane ze zwiększonym wydzielaniem amin katecholowych.

Wybór leczenia guza chromochłonnego jest jeden – leczenie chirurgiczne. Aktualnie wybór

363

cated, but risk of complications, so as the hypertensive crisis or hipotension, isn’t smaller than in others. Patients with pheochromocytomas, even when are clinically silent, should undergo the same treatment as patients with symptomatic tumors or even with the greater care (18). In our material 32 (14%) patients of 228 operated as incidentaloma had applied routine pharmacological preparation. In 12 histopathologic examination confirmed pheochromocytoma.

Observation shows, that clinically asymptomatic pheochromocytomas, despite normotension, can develop the hypertensive crisis due to the operation stress. Similarly as in typical pheochromocytoma tumor resection can cause hypotension requiring intensive liquids infusion and possible use of ephedrine in order to manage the right blood pressure. It proves, that silent pheochromocytomas may not be asymptomatic biologically, and like in other types tumors the changes in BP (hypertenion and hypotension) don’t depend on the tumor size (8, 17, 18, 21). Comparable characteristics have lesions in the course of MEN- 2 (multiple endocrine neoplasia type- 2) and VHL (von HippelLindau). Small adrenal lesions can be without any clinical symptoms suggesting pheochromocytoma. However they are routinely prepared for the elective operating treatment (22, 23).

Current discussion on medical literature didn’t established whether preoperative blocking of α-adrenergic receptors is essential for persons with pheochromocytoma. Better results of controlling preoperatively hypertension, as well as hypotension, can give calcium channel blocking agents. Giving them in preliminary treatment of arterial hypertension could be more effective and safe (8, 24).

Problems in therapeutic decisions besides silent pheochromocytoma presents the syndrome called pseudopheochromocytoma (25, 26). Clinical symptoms are caused here by the increased secretion of adrenaline and greater sensitivity of the cardiovascular system to its action. Also secretion by the tumor other active substances creates „ mixed ” clinical forms of pheochromocytoma. Cases of ectopic ACTH secretion or coexisting primary hyperaldosteronism were described (27, 28). In presented material the “mixed’ form was found in 2/126 patients what accounts for 1.6%. In one cooccurred the Cushing’s syndrome, in second the Conn’s syndrome.

364

M. Otto i wsp.

wiąże się z decyzją, operacja otwarta, klasyczna czy wideoskopowa. Jeśli wideoskopowa, czy z dostępu bocznego przezotrzewnowego, czy też z zaotrzewnowego (4). W przypadku umiejscowienia nadnerczowego wybór pozostaje pomiędzy usunięciem guza i również nadnercza, lub guza i wykonaniem oszczędzającego wycięcia nadnercza w celu zachowania w przyszłości funkcji kory nadnerczy (4, 30).

Oszczędzająca adrenalektomia wskazana jest jedynie w wybranych przypadkach występujących rodzinnie zespołów mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej. W naszym materiale wykonaliśmy tylko 2 (2,6%) operacje tego typu na 93 wykonanych metodą laparoskopową. Wiąże się to z kolejną obawą dotyczącą skuteczności wycięcia nadnercza przy zastosowaniu metody laparoskopowej w przypadku pheochromocytoma. Jest nią doszczętność operacji, a bez względu na metodę przeprowadzania zabiegu (klasyka, wideoskopia) ocena całkowitej resekcji guza (istnienie zmian satelitarnych) i ocena procesu złośliwego (4, 30). W dalszym ciągu jedynym pewnym potwierdzeniem zmiany rozrostowej jest stwierdzenie zmian przerzutowych. Jest to jednak jeden z elementów przewagi w metodzie wideoskopowej dla dostępu przezotrzewnowego.

Pozwala on na ocenę diagnostyczną jamy otrzewnej. Wyniki odległe chorych operowanych metodą klasyczną pozwoliły na sugestię, iż średni czas jaki upłynął od wykonania zabiegu, pozwalający na potwierdzenie braku wznowy i nawrotu, czyli pośrednio potwierdzający łagodny charakter pheochromocytoma, szacuje się na 15 lat (31, 32).

Wybór oszczędzającej adrenalektomii w pheochromocytoma uwarunkowanych dziedzicznie stwarza niewielkie, do 2% ryzyko wystąpienia guza złośliwego. W pozostałych ryzyko to oceniane jest na około 10% przypadków (od 2,5 do 26%) (30, 31, 32, 33). W ocenianym materiale złośliwe pheochromocytoma stwierdzono u 5/136 (3,7%) chorych (4 sporadyczne, 1 MEN IIa). Guzy mnogie w nadnerczu nie rozpoznane badaniami obrazowymi dotyczyły tylko zmian uwarunkowanych rodzinnie i wystąpiły u 12/136 (8,8%) chorych.

W przypadku guza chromochłonnego zlokalizowanego obustronnie w nadnerczach wskazana jest jednoczasowa operacja obu gruczołów. W ocenianym materiale 9/126 (7,1%) chorych. Jednak w postaciach występujących rodzinnie zmianę w drugim nadnerczu stwier-

The very rare symptom initiating the diagnosis of pheochromocytoma is fever with unclear etiology. The increased secretion of interleukine – 6 by the tumor is responsible for this state (11, 29). In our material it occurred in 1/93 (1.1%) patient. Examination of metanephrines in the daily collected urine facilitated the diagnosis and the preparation for the surgical treatment. The remaining 78/93 (83.9%) patients, besides 12 with the silent pheochromocytoma group, had typical manifestations associated with increased catecholamines secretion.

The choice of pheochromocytoma treatment is one – surgical. Currently the decision must be made between opened and videoscopic operation. If the second one, which access should be used: transperitoneal or retroperitoneal (4).

In case of adrenal localization the choice remains between removing the tumor with the whole adrenal gland or leaving the healthy part of the adrenal to preserve the function of adrenal in the future (4, 30).

Sparing adrenalectomy is recommended only in certain cases in a familial multiple endocrine neoplasia. In our material only 2 (2.6%) such operations were made among 93 laparoscopies. It is the result of anxiety concerning the effectiveness of adrenal resection with the laparoscopic method in the case of pheochromocytoma, it means the fear of surgical radicality (irrespective of the operative method, open or videoscopic) of tumor resection (existence of satellite lesions) and assessment of malignancy (4, 30). Still the only one certain confirmation of the malignancy are metastases.

This is one of the advantage of the transperitoneal approach in case of videoscopy. It allows the diagnostic evaluation of the peritoneal cavity. Late results of operated classically patients show, that if there is no recurrences during 15 years from the operation the tumor can be indirectly diagnosed as a benign (31, 32).

The choice of sparing adrenalectomy in case of hereditary pheochromocytomas is justified because of only 2% risk of malignancy. In remaining forms this risk is about 10% (from 2.5% to 26%) (30, 31, 32, 33). In evaluated material malignant pheochromocytoma was diagnosed in 5/136 (3.7%) cases (4 sporadic, 1 part of MEN IIa). Multifocal tumors what weren’t recognized on the imaging studies occurred only in the familial type of pheochromocytoma in 12/136 (8.8%) cases.

Przełom nadciśnieniowy w chirurgicznym leczeniu guzów nadnerczy

dza się w pewnym odstępie czasu. W naszym materiale dwuczasowa adrenalektomia była wykonana u 6/126 (4,8%) chorych. Czas jaki upłynął pomiędzy obu interwencjami wynosił od 5 do 25 lat. Potwierdza to konieczność stałej okresowej kontroli, jak również wykonywanie badań genetycznych (1).

Od czasu wprowadzenia metody laparoskopowej w leczeniu zmian nadnerczowych (w naszej klinice od roku 1997), zaznacza się stały wzrost operacji wykonywanych tym sposobem.

O decyzji wyboru, poza wskazaniami, powinno decydować doświadczenie zespołu kwalifikującego i operującego chorego z pheochromocytoma. Od roku 1997 w klinice stosunek operacji chorych z pheochromocytoma wynosi 32/173 (18,5%) i 93/457 (20%) odpowiednio dla metody klasycznej i laparoskopowej (ryc. 1). Do metody klasycznej wskazaniem pozostaje brak doświadczenia zespołu chirurgicznego w operacjach laparoskopowych, reoperacje z powodu nawrotu choroby, podejrzenie lub rozpoznanie guza inwazyjnego, umiejscowienie guza poza jamą otrzewnej, śródnarządowe umiejscowienie guza pozanadnerczowego, niepewna lokalizacja i średnica przekraczająca 8 cm (1, 5, 33).

Względnym przeciwwskazaniem do metody laparoskopowej pozostają przebyte operacje jamy brzusznej. W ocenianym materiale 35 chorych, to jest 37,6%, miało uprzednio wykonaną co najmniej jedną laparotomię, a przeprowadzana laparoskopia zakończyła się powodzeniem. Choć w klinice przyjęto w kwalifikacji do metody laparoskopowej guzy o średnicy do 8 cm, to u 3 (3,2%) chorych zmiana przekraczała ten rozmiar (średnio do 2 cm).

Wiąże się to między innymi z potwierdzoną badaniami klinicznymi zaniżoną rzeczywistą wielkością guza w badaniach obrazowych (w tomografii komputerowej na 16-47%, w rezonansie magnetycznym na około 20%). Przyczynia się to do kontrowersji w przyjęciu stałej dopuszczalnej wielkości guza kwalifikowanego do metody małoinwazyjnej (4, 33).

Ocena materiału przedstawionego w pracy, oparta na ponad 10-letnim doświadczeniu, pozwala na potwierdzenie referencyjności wyboru metody laparoskopowej w operacyjnym leczeniu guzów chromochłonnych. Przyjęta taktyka przygotowania, kwalifikacji i leczenia chirurgicznego poprzez uzyskane wyniki pozwala na zwiększenie bezpieczeństwa i komfortu leczonych chorych.

365

In case of bilateral pheochromocytoma the simultaneous bilateral adrenalectomy is indicated and was performed in 9/126 (7.1%) patients. However in a familial forms the lesion in the second adrenal gland appear after certain time period. In our material two-stage bilateral adrenalectomy was performed in 6/126 (4.8%) patients and the time which passed between both interventions ranged from 5 up to 25 years. This is an evidence that permanent observation as well as genetic testing are necessary (1).

Since the introducing of laparoscopy for the treatment of adrenal glands (in our department from 1997), a constant increase of these operations have been noticed. The decision to choose the right method, open or laparoscopic besides indications should be made regarding the experience of the qualifying team including the surgeon. From 1997 in our study the amount of patients operated classically and laparoscopically was 32/173 (18.5%) and 93/457 (20%) respectively (ryc. 1). Indications for open method remain inexperienced in laparoscopy surgical team reoperations because of recurrence of the disease, suspicion or diagnosis of invasive tumor on the imaging studies, localization beyond the peritoneal cavity or inside organs (extra-adrenal), uncertain localization and diameter exceeding 8 cm (1, 5, 33). Previous abdominal operations remain the relative contraindication for LA. In evaluated material all 35 patients what accounts for 37.6% who had previously at least one laparotomy underwent successful laparoscopy. Although in our study the tumors with the diameter up to 8 cm were qualified for the laparoscopy, in 3 (3.2%) cases the lesions exceeded established size (average up to 2 cm).

It is caused by an underestimation of the real tumor size on imaging studies (on computed tomography in 16-47% cases, on the magnetic resonance in about 20%), what was earlier confirmed be many clinical studies. That’s why the controversy in accepting the one fixed diameter of the tumor for the minimally invasive methods still exist (4, 33).

Evaluation of material presented in this study is based on over 10 years experience, and confirms that the laparoscopic method is a referential choice of surgical treatment of pheochromocytomas. Adopted tactics of preparation, qualification and surgical treatment thanks to obtained results allows to increase safety and comfort of treated patients.

366

M. Otto i wsp.

Wnioski

Conclusions

1. Przebieg i wynik operacyjnego leczenia guzów chromochłonnych zależy od właściwego rozpoznania i zależnego od niego przygotowania przedoperacyjnego.

2. Adrenalektomię laparoskopową z dostępu bocznego przezotrzewnowego można uznać za operację referencyjną w leczeniu pheochromocytoma.

3. Klinicznie bezobjawowe pheochromocytoma wymagają rutynowego przygotowania podobnie jak inne postacie guza chromochłonnego.

1. The course and the result of surgical treatment of pheochromocytomas depend on proper diagnosis and preoperative preparation.

2. Laparoscopic adrenalectomy through lateral transperitoneal approach should be acknowledge as the referential operation in the treatment of pheochromocytoma.

3. Clinically asymptomatic pheochromocytoma require routine preparation similarly to other forms of pheochromocytoma.

Piśmiennictwo / References 1. Grupa Robocza Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego: Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia chorych z guzem chromochłonnym.

Nadciśnienie Tętnicze 2006; 10: 1-19.

2. Eisenhofer G: Pheochromocytoma: recent advances and speed bumps in the road to further progress.

J Hypertens 2006; 24: 2341-42.

3. Sardesai SH, Mourant AJ, Sivathandon Y et al.: Pheochromocytoma and catecholamine induced cardiomyopathy presenting as heart failure. Br Heart J 1990; 63: 234-37.

4. Otto M: Operacyjne leczenie guzów nadnerczy.

W: Januszewicz A, Szczepańska-Sadowska E, Sznajderman M (red.) Nadciśnienie Tętnicze. Medycyna Praktyczna; Kraków 2007, s. 849-859.

5. Miccolli P, Rafaelli M, Berti P et al.: Adrenal surgery before and after the introduction of laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg 2002; 89: 779-82.

6. Brouwers FM, Cenders JW, Eisenhofer G et al..: Pheochromocytoma as an endocrine emergency.

Rev Endocr Metab Disord 2003; 4: 121-28.

7. Prys-Roberts C: Pheochromocytoma – recent progress in its management. Br J Anaesth 2000; 85: 44-57.

8. Shen SJ: Perioperative hypertensive crisis in clinically silent pheochromocytomas: report of four cases. Chang Gung Med J 2005; 28: 44-50.

9. Reisch N, Pęczkowska M, Januszewicz A et al.: Pheochromocytoma: presentation, diagnosis and treatment. J Hypertens 2006; 24: 2331-39.

10. Werbel SS, Ober KP: Pheochromocytoma. Update on diagnosis, localization and management. Med Clin North Am 1995; 79: 131-53.

11. Goldstein RE, O’Neil JA, Holcomb GW: Clinical experience over 48 years with pheochromocytoma.

Ann Surg 1999; 229: 755-766.

12. Lenders JWM, Eisenhofer G, Mannelli M et al.: Pheochromocytoma. Lancet 2005; 366: 665-75.

13. Manger WM, Eisehofer G: Pheochromocytoma: diagnosis and management update. Curr Hypertens Rep 2004; 6: 477-84.

14. Newell KA, Prinz RA, Pickleman J et al.: Pheochromocytoma multisystem crisis. A surgical emergency. Arch Surg 1988; 123: 956-59.

15. Miyajima A, Nakashima J, Baba S et al.: Incidentally discovered pheochromocytoma. J Urol 1997; 157: 1566-68.

16. Bravo EL: Pheochromocytoma: new concepts and future trends. Kidney Int 1991; 40: 544-51.

17. Newell KA, Prinz RA, Brooks MH et al.: Plasma catecholamine changes during excision of pheochromocytoma. Surgery 1988; 104: 1064-71.

18. Boutros AR, Bravo E, Zanettin G et al.: Perioperative management of 63 patients with pheochromocytoma. Cleve Clin J Med 1990; 57: 613-19.

19. Gross MD, Shapiro B: Clinical review 50: clinically silent adrenal masses. J Clin Endocr Metab 1993; 77: 885-94.

20. Krane NK: Clinically unsuspected pheochromocytoma. Arch Intern Med 1986; 146: 54-62.

21. Lucon Am, Pereira MA, Mendonca BB et al.: Pheochromocytoma: study of 50 cases. J Urol 1997; 157: 1208-12.

22. Neumann HPH, Berger DP, Sigmund G et al.: Pheochromocytomas, multiple endocrine neoplasia type 2 and von Hippel-Lindau disease. N Engl J Med 1993; 329: 1531-38.

23. Pacak K, Ilias I, Adams KT et al.: Biochemical diagnosis, localization and management of pheochromocytoma: focus on multiple endocrine neoplasia type 2 in relation to other hereditary syndromes and sporadic forms of the tumour. J Int Med 2005; 257: 60-68.

24. Ulchaker JC, Goldfarb DA, Bravo EL et al.: Successful outcomes in pheochromocytoma surgery in the modern era. J Urol 1999; 161: 764-67.

25. Mackenzie IS, Brown MJ: Pseudopheochromocytoma. J Hypertens 2007; 25: 2204-06.

26. Sharabi Y, Goldstein DS, Bentho O et al.: Sympathoadrenal function in patients with paroxysmal hypertension – pseudopheochromocytoma. J Hypertens 2007; 25: 2286-95.

Przełom nadciśnieniowy w chirurgicznym leczeniu guzów nadnerczy

27. Amos AM, McRoberts JW: Cushing’s syndrome associated with a pheochromocytoma. Urology 1998; 52: 331-35.

28. Tan GH, Carney JA, Grant CS et al.: Coexistence of bilateral adrenal pheochromocytoma and idiopathic hyperaldosteronism. Clin Endocrinol 1996; 44: 606-09.

29. Kaltsas GA, Papadogias D, Grossman AB: The clinical presentation (symptoms and signs) of sporadic and familial chromaffin cell tumors (pheochromocytomas and paraganglioma). W: Lehnert H. (red.) Pheochromocytoma, pathophysiology and clinical management. Front Horm Res Basel, Karger 2004; s.61-75.

Pracę nadesłano: 18.12.2009 r.

Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

367

30. Diner EK, Franks ME, Behari A et al.: Partial adrenalectomy: The National Cancer Institute experience. Urology 2005; 66: 19-23.

31. Walther MM, Herring J, Choyke P et al.: Laparoscopic partial adrenalectomy in patients with hereditary forms of pheochromocytoma. J Urolog 2000; 164: 14-17.

32. Walz MK: Extent of adrenalectomy for adrenal neoplasm: sparing (subtotal) versus total adrenalectomy. Surg Clin N Am 2004; 84: 743-53.

33. Sturgeon C, Kebebew E: Laparoscopic adrenalectomy for malignancy. Surg Clin N Am 2004; 84: 755-74.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 4, 368–380

Doświadczenie kliniczne w leczeniu chirurgicznym guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego Clinical experience in surgical treatment of gastrointestinal neuroendocrine tumors Adam Durczyński1, Stanisław Sporny2, Dariusz Szymański1, Michał Nowicki1, Piotr Hogendorf1, Janusz Strzelczyk1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi1 (Department of General and Transplant Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. J. Strzelczyk Z Zakładu Patomorfologii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi2 (Department of Dental Pathology, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. S. Sporny Guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego (ang. GEP NET – gastro-entero-pancreatic neuroendocrine tumors) to heterogenna grupa, rzadko występujących nowotworów. Niemniej jednak w ostatnich latach obserwuje się stały wzrost ich wykrywalności. Autorzy pracy przedstawiają własne doświadczenie kliniczne w leczeniu chirurgicznym guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego.

Celem pracy była retrospektywna analiza materiału chorych z guzami neuroendokrynnymi przewodu pokarmowego leczonych operacyjnie w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej UM w Łodzi.

Materiał i metodyka. Materiał obejmuje wszystkich chorych na guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego leczonych chirurgicznie w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej od stycznia 2007 do czerwca 2009. Dane dotyczące pacjentów uzyskano z historii chorób, protokółów operacyjnych i wyników badań histopatologicznych. Analizie poddano wiek, płeć chorych, typ i lokalizację nowotworu, objawy kliniczne, wyniki badań przedoperacyjnych oraz rodzaj wykonanego zabiegu.

Wyniki. W latach 2007-2009 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej operowano 17 chorych z powodu guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego. W dziewięciu przypadkach (53%) były to guzy typu foregut (z tego 5 guzów neuroendokrynnych żołądka i 4 guzy insulinowe trzustki), w siedmiu przypadkach (41%) guzy typu midgut (1 rak neuroendokrynny okrężnicy wstępującej, 3 przerzuty raków neuroendokrynnych do wątroby, 2 pierwotne raki neuroendokrynne wątroby, 1 rak neuroendokrynny pęcherzyka żółciowego) i w jednym przypadku (5%) guz typu hindgut (rak neuroendokrynny odbytnicy). Zakres wykonywanych zabiegów z powodu guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego był bardzo szeroki: w 2 przypadkach wykonano hemihepatektomię prawostronną, w 3 przypadkach rozszerzoną hemihepatektomią prawostronną, w 1 przypadku hemihepatektomię lewostronną, w 4 przypadkach wyłuszczenie guza trzustki, w 2 przypadkach resekcję żołądka, w 3 przypadkach całkowite wycięcie żołądka, w 1 przypadku hemikolektomię prawostronna i w 1 przypadku przednią resekcję odbytnicy. W większości przypadków (11/17 chorych; 64%) były to nisko zróżnicowane raki neuroendokrynne o wysokim stopniu złośliwości histopatologicznej. W jednym przypadku guza insulinowego stwierdzono współwystępowanie nesidioblastozy. W jednym przypadku guza insulinowego w okresie przedoperacyjnym występowały objawy neuroglikopenii pod postacią utraty przytomności i drgawek, błędnie zdiagnozowane jako padaczka.

Wnioski. Leczenie chorych z guzami neuroendokrynnymi przewodu pokarmowego jest skomplikowanym procesem i na ogół wymaga ścisłej współpracy klinicystów różnych specjalności. Z uwagi na z reguły bezobjawowy przebieg choroby oraz rozpoznawanie tych guzów w późnych stadiach zaawansowania, niejednokrotnie konieczne jest wykonywanie trudnych technicznie zabiegów. Dlatego chirurg podejmujący się leczenia chorego z guzem neuroendokrynnym powinien mieć duże doświadczenie w wykonywaniu rozległych zabiegów chirurgicznych.

Słowa kluczowe: guz neuroendokrynny, diagnostyka, leczenie chirurgiczne

Doświadczenie kliniczne w leczeniu chirurgicznym guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego

369

Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors (GEP NET) represent heterogenous group of very rare neoplasms. Nevertheless, these tumors have been increasingly diagnosed recently. Authors present own experience with surgical treatment of gastrointestinal neuroendocrine tumors.

The aim of the study was to analyse retrospectively own material of patients with gastrointestinal neuroendocrine tumors treated surgically in the Department of General and Transplant Surgery of Medical University in Łódź.

Material and methods. The analysis included all patients with neuroendocrine tumors surgically treated from January 2007 to June 2009 in the Department of General and Transplant Surgery of Medical University in Łódź. The clinical patients data were obtained from medical histories, operative protocols and outcomes of final histopathological examinations. Analyzed data were as follows: age, gender, type and localization of tumor, clinical signs, results of preoperative tests and type of surgical procedure.

Results. Analysis revealed that 17 patients were operated on for gastrointestinal neuroendocrine tumors between years 2007-2009 in the Department of General and Transplant Surgery. Foregut tumors (5 gastric neuroendocrine tumors and 4 pancreatic insulinomas), midgut tumors (1 neuroendocrine cancer of ascending colon, 3 hepatic neuroendocrine cancers metastases, 2 primary hepatic neuroendocrine cancers, 1 gall bladder neuroendocrine cancer) and hindgut tumors (neuroendocrine cancer of rectum) were diagnosed in nine cases (53%), in seven cases (41%) and in one case (5%), respectively. Wide range of surgeries were performed in the Department, as follows: in 2 cases right hemihepatectomy, in 3 cases extended right hemihepatectomy, in 1 case left hemihepatectomy, in 4 cases pancreatic tumor enucleation, in 2 cases gastric resection, in 3 cases gastrectomy, in 1 case right hemicolectomy and in 1 case anterior resection of the rectum. The vast majority (11/17 patients; 64%) of tumors were poorly-differentiated neuroencorine carcinomas with high grade of histological malignancy. In one case coincidence of insulinoma and nesidioblastosis was confirmed. One patient suffered from signs of neuroglycopenia with loss of consciousness and convulsion preoperatively, incorrectly diagnosed as epilepsy.

Conclusions. Treatment of patients with gastrointestinal tumors is complex process and most commonly require close cooperation of various proffesional clinicians. Since asymptomatic course of disease and late stage of tumor advancement at diagnosis, technically difficult operations are often essential.

Thus, surgeon who perform operations of patients with neuroendocrine tumors should be well experienced in carring out extensive surgical procedures.

Key words: neuroendocrine tumors, diagnosis, surgical treatment

Guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego (ang. GEP NET – gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors) to heterogenna grupa nowotworów wywodzących się z komórek wchodzących w skład rozlanego systemu endokrynnego (ang. DES – diffuse endocrine system).

Guzy te występują rzadko stanowiąc około 2% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego rozpoznawanych u człowieka. Niemniej jednak w ostatnich latach wzrasta wykrywalność guzów GEP NET, z zachorowalnością wynoszącą 3 przypadki/rok/100 000 mieszkańców. Zgodnie z wytycznymi klasyfikacji WHO z 2000 roku wyróżnia się 3 typy guzów neuroendokrynnych: wysokozróżnicowany guz neuroendokrynny, wysokozróżnicowany rak neuroendokrynny oraz niskozróżnicowane raki neuroendokrynne. Jednocześnie guzy neuroendokrynne dzieli się na czynne i nieczynne hormonalnie (1, 2).

Złotym standardem leczenia guzów GEP NET jest zabieg chirurgiczny, polegający na

Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors (GEP NET) represent heterogenous group of neoplasms derived from cells of diffuse endocrine system (DES). GEP NET tumors occur rarely comprising 2% of all human gastrointestinal neoplasms. Nevertheless, gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors have been increasingly diagnosed recently, with incidence of 3 new cases/ 100000 population/ year. According to WHO guidelines classification (2000 year) three different types of neuroendocrine tumors have been distinguished: well-differentiated neuroendocrine benign tumor, well-differentiated neuroendocrine carcinoma and poorly-differentiated neuroendocrine carcinoma. Contemporaneously, neuroendcrine neoplasms are divided into hormon producing and non-producing tumors (1, 2).

Gold standard for treatment of GEP NET tumors is complete resection of neoplasm with margin of healthy tissues. In cases of nonradical operations, pharmacological adjuvant

370

A. Durczyński i wsp.

wycięciu guza z marginesem tkanek zdrowych.

W przypadku operacji nieradykalnych stosuje się farmakologiczne leczenie uzupełniające z wykorzystaniem analogów somatostatyny, interferonu l, chemioterapii oraz leczenia radioizotopowego. Z uwagi na małą częstość występowania, oraz w wielu przypadkach bezobjawowy przebieg, guzy te rozpoznaje się w późnym stopniu zaawansowania co znacznie utrudnia proces terapeutyczny (1-7).

Celem niniejszej pracy była analiza materiału chorych na guzy GEP NET leczonych w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi od stycznia 2007 do czerwca 2009 roku.

treatment with somatostatin analogues, interferon 1, chemotherapy or radiotherapy can be applied. Since rarity and asymptomatic natural history, GEP NET tumors are diagnosed with late stage, what may considerably interfere therapeutic process (1-7).

The aim of the present study was assessment of patients with GEP NET tumors treated from January 2007 to June 2009 in the Department of General and Transplant Surgery (Medical University of Łódź).

MATERIAL AND METHODS The analysis included all patients with neuroendocrine tumors surgically treated from January 2007 to June 2009 in the Department of General and Transplant Surgery of Medical University in Łódź. Clinical patients data were obtained from medical histories, operative protocols and outcomes of final histopathological examinations. Analyzed data were as follows: age, gender, type and localization of tumor, clinical signs, results of preoperative tests and type of surgical procedure (tab. 1).

MATERIAŁ I METODYKA Materiał obejmuje wszystkich chorych na guzy neuroendokrynne leczonych chirurgicznie w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej od stycznia 2007 do czerwca 2009. Dane dotyczące pacjentów uzyskano z historii chorób, protokołów operacyjnych i wyników badań histopatologicznych. Analizie poddano wiek, płeć chorych, typ i lokalizację nowotworu, objawy kliniczne, wyniki badań przedoperacyjnych oraz rodzaj wykonanego zabiegu chirurgicznego (tab. 1).

RESULTS During 2007-2009 period of time, 4 patients with insulin secreting tumors were operated on in our Department. In all patients, tumors were localized in pancreas corpus, with diameter below 2 cm. Results of preoparative imaging studies (USG, CT scans of abdominal cavity) were verified by high-resolution intraopertive ultrasonography, with confirmation of tumor localization. In all cases of insulinoma, enucleation procedure was performed.

All insulin producing tumors were proved to be benign. During preopartive time, all pa-

WYNIKI W latach 2007-2009 w klinice operowano czterech chorych z guzami insulinowymi trzustki. U wszystkich chorych zmiany były zlokalizowane w trzonie trzustki, a ich wielkość nie przekraczała 2 cm. Wyniki przedoperacyjnych badań obrazowych (USG, TK jamy brzusznej) weryfikowano śródoperacyjnym badaniem ultrasonograficznym, każdorazowo

Tabela 1. Dane demograficzne dotyczące wieku oraz płci chorych w zależności od charakteru zmiany ogniskowej Table 1. Age and gender demographics of patients Rozpoznanie / Diagnosis Insulinoma

Liczba chorych / No of patients 4

Rakowiak / carcinoid

2

Rak neuroendokrynny / neuroendocrine cancer

11

Razem / total

17

Płeć / Gender M–1 K–3 K–2 M–0 K–6 M–5 K–9 M–8

Mediana wieku / Median age 49,75

Zakres / Range 35-60

57,5

52-63

60,66

45-72

–

–

Doświadczenie kliniczne w leczeniu chirurgicznym guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego

potwierdzając lokalizację guza. We wszystkich przypadkach wykonano zabieg wyłuszczenia guza. Wszystkie guzy insulinowe były łagodne.

We wszystkich przypadkach w okresie przedoperacyjnym okresowo występowały objawy hipoglikemii. W jednym przypadku w okresie przedoperacyjnym występowały objawy neuroglikopenii pod postacią utraty przytomności i drgawek, błędnie zdiagnozowane jako padaczka. U jednej chorej w okresie pooperacyjnym nie doszło do ustąpienia objawów wynikających z okresowo występującej hipoglikemii. Wynik ostatecznego badania histopatologicznego wykazał towarzyszącą hiperplazję komórek ß trzustki (nesidioblastosis) (tab. 2).

W analizowanym materiale stwierdzono pięć przypadków guzów endokrynnych żołądka; dwa z nich należały do grupy IA (Ki-67 <2%) wg klasyfikacji NET żołądka w modyfikacji ENETS, w trzech przypadkach stwierdzono niskozróżnicowane raki neuroendokrynne z przerzutami do węzłów chłonnych okołożołądkowych (Ki-67 >20%). W żadnym z przypadków raków neuroendokrynnych żołądka nie stwierdzono występowania przerzutów odległych do wątroby. W żadnym przypadku guzów endokrynnych żołądka nie stwierdzono również występowania charakterystycznych objawów klinicznych w okresie przedoperacyjnym. Wszystkie guzy zostały wykryte podczas badań gastroskopowych wykonywanych z powodu występowania niecharakterystycznych objawów dyspeptycznych. W przypadku rakowiaków żołądka nie obserwowano objawów typowych dla zespołu rakowiaka, takich jak zaburzenia kardiologiczne, nagłe zaczerwienienie twarzy lub biegunki.

U pięciu chorych wykonano zabiegi resekcji wątroby z powodu raka neuroendokrynnego tego narządu. W trzech przypadkach były to guzy przerzutowe raków neuroendokrynnych

371

tients were suffering from hypoglycaemia.

Furthermore, one patient suffered from signs of neuroglycopenia with loss of consciousness and convulsion preoperatively, incorrectly diagnosed as epilepsy. In one case, symptoms of intermittent hypoglycaemia were not resolved postoperatively. Final histopathological examination revealed insulinoma accompanied by hyperplasia of pancreatic ß – cells (nesidioblastosis) (tab. 2).

Material analysis revealed 5 cases of gastric neuroendocrine tumors; 2 gatric tumors belong to group IA (Ki – 67 <2%) according to gastric NET classification in ENETS modification, in three cases polory-differentiated carcinoma with perigastric lymph nodes metastases were confirmed (Ki-67 >20%). In none of theese cases of gastric neuroendocrine carcinoma, distant liver metastases were diagnosed. Moreover, preoparative clinical signs of gastric NETs were non-specific. All tumors were incidentally diagnosed during gastrostroscopy examinations perfromed for presence of dyspeptic signs. In patients with carcinoid tumors, typical signs of carcinoid syndrome including cardiac disturbances, flushing of facial skin and diarrhoea were not observed.

In all, five patients were operated on for hepatic neuroendocrine carcinoma and liver resections were performed. In three cases metastatic tumors of neuroendocrine carcinoma of small and large intestistne were presented. Two of all patients mentioned above, were operated on for tumors of primary origin in other center. In one case simultaneous liver and small intestine resection were performed.

In two cases primary neuroendocrine carcinoma of the liver were confirmed. Extended right hemihepatectomy for gall bladder neuroendocrine carcinoma was performed in one patient (tab. 3).

Tabela 2. Rodzaj nowotworu i lokalizacja Table 2. Types of neoplasms and localization

Trzustka / pancreas Wątroba / liver Pęcherzyk żółciowy / gall-bladder Żołądek / stomach Okrężnica / colon Odbytnica / rectum Razem / total

Insulinoma

Rakowiak / Carcinoid

4 4

2 2

Rak neuroendokrynny / Neuroendocrine cancer 5 1 3 1 1 11

372

A. Durczyński i wsp.

jelita cienkiego oraz jelita grubego. W dwóch przypadkach resekcje ogniska pierwotnego wykonano wcześniej w innych ośrodkach.

W jednym przypadku wykonano zabieg jednoczasowej resekcji jelita cienkiego i wątroby.

U dwóch chorych stwierdzono występowanie pierwotnego raka neuroendokrynnego wątroby. U jednej chorej wykonano zabieg rozszerzonej hemihepatektomii prawostronnej z powodu raka neuroendokrynnego pęcherzyka żółciowego (tab. 3).

Obecność raka neuroendokrynnego potwierdzono również w preparacie pooperacyjnym po zabiegu przedniej resekcji odbytnicy oraz hemikolektomii prawostronnej. We wszystkich przypadkach potwierdzono niski stopień zróżnicowania guzów (grupa 3 w klasyfikacji GEP NET) i wysoki stopień złośliwości histologicznej (aktywność mitotyczna >20; aktywność proliferacyjna >20). We wszystkich przypadkach resekcje miały charakter R0.

OMÓWIENIE Guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego są to rzadko występujące nowotwory.

W latach 2007-2009 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej operowano 17 chorych z powodu guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego. W dziewięciu przypadkach (53%) były to guzy typu foregut (żołądek i trzustka), w siedmiu przypadkach (41%) guzy typu midgut (jelito cienkie, prawa połowa okrężnicy, wątroba, pęcherzyk żółciowy) i w jednym przypadku (5%) guz typu hindgut (odbytnica). W większości przypadków (11/17

The presence of neuroendocrine carcinoma in two postoperative specimens after low anterior resection and right hemicolectomy was found. In all cases, poor tumor differentiation (group 3 according to GEP NET classification) and high histopathological grading (mitotic activity >20; proliferative activity >20) were confirmed. R0 resections were achieved in all cases.

DISCUSSION Neuroendocrine tumors of gastrointestinal tract are very rare neoplasms. Analysis revealed that 17 patients were operated on for gastrointestinal neuroendocrine tumors between years 2007-2009 in the Department of General and Transplant Surgery. Foregut tumors (stomach and pancreas), midgut ­t umors (small intestine, ascending colon, gall‑bladder, liver) and hindgut tumors (rectum) were diagnosed in nine cases (53%), in seven cases (41%) and in one case (5%), respectively. The vast majority (11/17 patients; 64%) of tumors were poorly-differentiated neuroencorine carcinomas with high grade of histological malignancy. According to the National Neuroendocrine Tumors Registry, the most commonly diagnosed neuroendocrine tumors in Poland are well-differentiated neoplasms which belong to group 1A of WHO classification (2). The difference mentioned above is the result of profile of surgical procedures which are performed in the Department; vast majority of patients were operated on for hepatic neuroendocrine tumors, which most commonly

Hemihepatektomia lewostronna / Left hemihepatectomy

Resekcja trzustki / Pancreatic resection

Przednia resekcja odbytnicy / Anterior resection of rectum

Resekcja żołądka / Gastric resection

Wycięcie żołądka / Gastrectomy

Hemikolektomia prawostronna / Right hemicolectomy

Insulinoma Rakowiak / carcinoid Rak neuroendokrynny / neuroendocrine cancer Razem / total

Hemihepatektomia prawostronna rozszerzona / Extended right hemihepatectomy

Typ guza / Type of neoplasm

Hemihepatektomia prawostronna / Right hemihepatectomy

Tabela 3. Rodzaj nowotworu i sposób leczenia operacyjnego Table 3. Types of neoplasms and surgical treatment

– – 2

– – 3

– – 1

4 – –

– – 1

– 2 –

– – 3

– – 1

2

3

1

4

1

2

3

1

Doświadczenie kliniczne w leczeniu chirurgicznym guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego

chorych; 64%) były to niskozróżnicowane raki neuroendokrynne o wysokim stopniu złośliwości histopatologicznej. Z danych Krajowego Rejestru Guzów Neuroendokrynnych wynika jednak, że najczęściej diagnozowanymi guzami neuroendokrynnymi w Polsce są nowotwory wysokozróżnicowane należące do grupy 1A wg klasyfikacji WHO (2). Rozbieżność ta wynika z profilu zabiegów wykonywanych w klinice; duża część chorych operowana była z powodu guzów neuroendokrynnych wątroby, które w większości przypadków są przerzutami złośliwych raków neuroendokrynnych.

Jedynie cztery osoby (23%) spośród wszystkich operowanych chorych, przedoperacyjnie wykazywały objawy kliniczne związane z czynnością hormonalną guza. Pozostałe zmiany były nieczynne hormonalnie. Aktywność hormonalną wykazywały wszystkie guzy insulinowe trzustki. Insulinoma pozostaje główną przyczyną występowania hipoglikemii ze współtowarzyszącą hiperinsulinemią u dorosłych. Guz insulinowy trzustki jest najczęstszym guzem endokrynnym tego narządu, występującym głównie u kobiet, ze szczytem zapadalności w 5 dekadzie życia. W przeważającej większości są to guzy łagodne, przebiegające z objawami klinicznymi triady Whipple’a.

W przypadku zmian łagodnych wyleczenie chorego uzyskuje się przez wycięcie guza (3, 5).

U jednego chorego w analizowanym materiale stwierdzono współwystępowanie guza insulinowego z nesidioblastozą. Nesidioblastoza jest dobrze poznaną jednostką chorobową trwałej hiperinsulinemii z towarzyszącą hipoglikemią występującą u niemowląt; jednakże jest to patologia bardzo rzadko spotykana u osób dorosłych. Jak dotąd w piśmiennictwie dostępnych jest jedynie 71 opisów przypadków nesidioblastozy występującej u dorosłych (8).

Mała częstość występowania tej jednostki chorobowej ogranicza możliwości stworzenia klarownych i ostatecznych kryteriów diagnostycznych, pozwalających na postawienie rozpoznania przedoperacyjnego. Nadal w większości przypadków występowania endogennej hiperinsulinemii z hipoglikemią, postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne jest wypadkową testów klinicznych, badań radiologicznych, badania śródoperacyjnego oraz ostatecznego badania histopatologicznego. Laparotomia zwiadowcza ze środoperacyjnym badaniem palpacyjnym trzustki, śródoperacyjnym bada-

373

represent distant metastases of malignant neuroendocrine neoplasms.

Solely four persons (23%) from all patients operated in the Department demostrated preoperatively symptoms related with tumor hormon production activity; other tumors were hormonally non-active. All insulinomas showed hormonal activity. Insulin producing tumors remain major condition responsible for development of hypoglycaemia accompanied with hyprinsulinemia among adults. Furthermore, insulinoma is the most common neuroendocrine tumor of pancreas, which mainly affects women, with highest incidence in fith decade of life. In superior portion, insulin producing tumors are benign, with positive Whipple’s triad. In benign cases, patients can be cured by surgical resection of tumor (3, 5).

Data analysis proved, that in the one case, insulin producing tumor was accompanied by nesidioblastosis, which is well-known condition of permanent hiperinsulinomia associated with hypoglycaemia occuring among infants; nevertheless, this disease is diagnosed in adults very rarely. So far, there are only 71 case reports of nesidioblastosis in adults in the literature (8). Low morbidity and uniqueness of this condition disenable potential creation of clear and final diagnostics standards which may allow to give precise preoperative diagnosis.

Still, in majority of cases of endogenic hiperinsulinomia associated with hypoglycaemia, diagnostics and therapeutic strategies is resultant of clinical tests, imaging studies, intraoperative investigation and final histopathological examination. Exploarative laparotomy with pancreas palpation, intraoperative ultrasonography and eventually, portal blood insulin level test are the most common last point of this strategy. Although, identification and enucleation of insulinoma is not sufficient to exclude simultaneous co-occurence of nesidioblastosis. In this controversial cases, postenacluation portal blood insulin level test may be indicated. If high blood concentration of this hormon is preserved, extension of pancreas resection should be considered.

In the one case of female patient with insulinoma, symptoms of neuroglikopenia including loss of conciousness and convulsion were observed. Convulsion seizures related with prior obscured metabolic disturbances were misdiagnosed as epilepsy. Relief from all symp-

374

A. Durczyński i wsp.

niem USG oraz ewentualnym badaniem stężenia insuliny we krwi wrotnej staje się najczęstszym punktem końcowym tego procesu.

Jednakże identyfikacja oraz wyłuszczenia guza typu insulinoma nie wyklucza możliwości jednoczesnego współwystępowania nesidioblastozy. W tych przypadkach pomocna może być kontrola stężenia insuliny we krwi z żyły wrotnej po enukleacji guza. W przypadku potwierdzenia utrzymujących się wysokich stężeń hormonu, każdorazowo należy rozważać rozszerzenie zakresu resekcji trzustki.

W jednym przypadku chorej z guzem insulinowym trzustki w okresie przedoperacyjnym występowały objawy neuroglikopenii pod postacią utraty przytomności i drgawek. Napady incydentów drgawkowych w przebiegu wcześniej nie rozpoznanych zaburzeń metabolicznych błędnie zdiagnozowano jako padaczkę.

Po wykonanym zabiegu uzyskano całkowite ustąpienie dolegliwości i odstawiono stosowane leki przeciwpadaczkowe. Wydaje się, że kluczowym elementem w ustaleniu przyczyny utraty przytomności oraz wystąpienia napadu drgawkowego jest dokładnie zebrany wywiad dotyczący objawów klinicznych okresu okołonapadowego. Natomiast błędne rozpoznanie przyczyn utraty przytomności może nieść ze sobą poważne konsekwencje, włącznie ze zgonem chorego (9, 10).

W latach 2007 – 2009 w klinice nie leczono chorych z powodu innych guzów neuroendokrynnych trzustki niż insulinoma. Drugim najczęstszym guzem neuroendokrynnym trzustki jest gastrinoma, która według różnych statystyk może dotyczyć nawet 30% chorych z NET. Większość z nich charakteryzuje się agresywnym przebiegiem. Inne guzy hormonalnie czynne trzustki, takie jak guz glukagonowy, rakowiaki, somatostatinoma czy vipoma należą do kazuistyki patologii tego narządu (5).

Osobnego omówienia wymaga przypadek mieszanego, niskozróżnicowanego raka endokrynnego oraz raka gruczołowego pęcherzyka żółciowego. Nowotwory złośliwe pęcherzyka żółciowego występują rzadko, stanowiąc mniej niż 0,5% wszystkich raków przewodu pokarmowego diagnozowanych na świecie. Większość z nich to raki gruczołowe, które są przypadkowo rozpoznawane w trakcie planowych zabiegów wycięcia pęcherzyka żółciowego z powodu jego kamicy. Guzy neuroendokrynne pęcherzyka żółciowego występują bardzo rzad-

toms and dicontinuation of anti-epileptic treatment were obtained postoperatively. Supposedly, key diagnostic step in evaluation of transient loss of consciousness and occurence of convulsion seizure, is precisely obtained medical history concerning peri-seizure symptoms. However, misdetection of causes of temporary loss of consciousness may result in serious complications including patient’s decease (9, 10).

From 2007 to 2009 in Department of General and Transplant Surgery none of patients were operated on for other than insulinoma pancreatic neuroendocrine tumors. Second, most commonly diagnosed pancreatic neuroendocrine tumor is gastrinoma, which according to various statistical data may affect even 30% of patients with NET. Majority of these tumors are characterized by agressive natural history.

Other hormon producing pancreatic tumors including glucagonoma, carcinoid, somatostatinoma or vipoma are extremely rare (5).

Case of mixed, poorly-differentiated neuroendocrine and glandular carcinoma of gallbladder needs to be discussed separately.

Gall‑bladder malignant tumors occur very rarely and represent less than 0.5% of all gastrointestinal cancers diagnosed worldwide.

Most of these tumors are adenocarcinomas, incidetally found during elective cholecystectomy, performed for cholecystoliothiasis.

Gall‑bladder neuroendocrine tumors are very uncommon and represent less than 0.5% of all its neoplams. So far, only 14 cases of gall‑bladder mixed tumors have been described worldwide. Since, uniqeness of composite gastrointestinal tumours their histogenesis remain enigmatic. Two hypothesis explaining coincidence of neuorendocrine and glandular cancer have been proposed: coincidental neoplastic change in two different cell types and neoplastic change of a single common precursor cell line. In our case both components of composite tumor were separated, thus potential independent synchronic or metachronic development of both types of neoplasms cannot be excluded.

However, taking into consideration histological definiton of cancer which postulate monoclonal proliferation of singel cell, occurence of tumor derriving from two mutated precursor lines of the same localization seems very unlikely (11).

Gastric neuroendocrine tumors represent approximately 10% of all GEP NET tumors

Doświadczenie kliniczne w leczeniu chirurgicznym guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego

ko stanowiąc mniej niż 0,5% wszystkich nowotworów tego narządu. W piśmiennictwie odnotowanych jest jedynie 14 przypadków guzów mieszanych tego narządu. Z uwagi na unikatowość tych zmian, nadal nie poznano histogenezy tych nowotworów. Współwystępowanie raka neuroendokrynnego oraz raka gruczołowego tłumaczy się jednoczesną przemianą nowotworową dwóch różnych linii komórkowych lub wykształceniem się obydwu komponent guza w procesie nowotworzenia wspólnej linii komórek prekursorowych. W analizowanym materiale obydwa komponenty guza występowały osobno, przez co nie można wykluczyć możliwości niezależnego rozwoju synchronicznego lub metachronicznego obydwu typów guza. Jednakże biorąc pod uwagę definicję raka, która stanowi o monoklonalnej proliferacji pojedynczej komórki, występowanie guza wywodzącego się z dwóch jednocześnie zmutowanych komórek prekursorowych o tej samej lokalizacji wydaje się być bardzo mało prawdopodobne (11).

Guzy neuroendokrynne żołądka stanowią blisko 10% wszystkich guzów GEP NET i w ostatnich latach obserwuję się wyraźny wzrost ich zachorowalności. Ze względu na etiologię, obraz histopatologiczny oraz przebieg choroby guzy neuroendokrynne żołądka dzieli się na trzy różne typy; typ I rozwijający się na podłożu zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka, typ II towarzyszący zespołowi Zollingera i Ellisona oraz typ III rozwijający się na podłożu niezmienionej błony śluzowej żołądka.

We wszystkich przypadkach operowanych w klinice z powodu guza neuroendokrynnego żołądka w przedoperacyjnym badaniu endoskopowym stwierdzano cechy współwystępowania zapalenia błony śluzowej żołądka, również w przypadku guzów należących do grupy IA. U wszystkich chorych z rakiem neuroendokrynnym żołądka wykonywano niezależnie od lokalizacji guza zabieg całkowitego wycięcia guza z wycięciem węzłów chłonnych okołożołądkowych oraz okolicy pnia trzewnego i jego gałęzi (limfadenektomia D2). Wszystkie raki neuroendokrynne naciekały błonę surowiczą żołądka, charakteryzowały się wysokim wskaźnikiem mitotycznym oraz agresywnym przebiegiem z obecnością przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych. Ponieważ średnica łagodnych guzów neuroendokrynnych żołądka przekraczała 1 cm, w każdym przypadku wykonywano częściową resekcję żołądka.

375

and marked incrase in incidence has been observed recently. Due to the etiology, histopathological image and natural history of the disease, three distinct types of neuroendocrine tumors have been distinguished; type I developing on the basis of atrophic gastritis, type II related with Zollinger-Ellison syndrome and type III developing on the basis of normal gastric mucous membrane. In all patients operated on for gastric neuroendocrine tumors in our Department, coincidence of gastritis was confirmed in preoperative endocopy, including tumors clasified in group IA. All patients with gastric neuroendocrine cancer underwent total gastrectomy with perigastric and celiac trunk lymphadenectomy (lymphadenectomy D2), irrespective of tumor location. All neuroendocrine cancers proved to infiltrate gastric serosal membrane and were characterized by high mitotic index, aggresive course and presence of reginal lymph nodes metastases. The size of benign gastric neuroendocrine tumors exceeded 1cm in diameter, thus in every case partial resection of stomach was performed. In cases of smaller benign neoplasms endocopic tumor resection is feasible, on the condition, that final histopathological examination reveals no features of deeper gastric wall layers infiltration (4, 12).

Neuroendocrine cancers are the most common neoplasms of low malignant potential, nevertheless, since asymptomatic course they are diagnosed with late-stage of advancement; up to 75% of these patients demonstrate liver metastases at diagnosis. Simultaneously, it is estimated that above 70% of patients with confined disease who are radically treated, would develop distant liver metastases during postoperative follow-up (13, 14, 15). Hepatic metastatic tumors occur the most commonly among patients with gastrinoma and intestine neuroendocrine cancer (15). In all cases treated in our Department primary origin of hepatic metastases was localized in small and large intestine. During evaluation of resectibility of hepatic tumors, not only their size but also localization is valid. If unradicality of surgical procedure is presumed, major liver resection should be discontinued. Presence of liver metastases decreases overall 5-year survival of patients with neuroendocrine cancer from 75% to 30%, although it is still superior than among patients with metastatic glandular cancer. The only effective treatment of

376

A. Durczyński i wsp.

W przypadku zmian mniejszych możliwe jest endoskopowe wycięcie guza, pod warunkiem że w ostatecznym badaniu histopatologicznym nie stwierdza się naciekania głębszych warstw ściany żołądka (4, 12).

Raki neuroendokrynne to na ogół nowotwory o niskim stopniu złośliwości, niemniej jednak z uwagi na bezobjawowy przebieg choroby diagnozowane są w późnym stadium zaawansowania; aż u 75% chorych stwierdza się występowanie przerzutów do wątroby w momencie rozpoznania nowotworu. Jednocześnie szacuje się, że ponad 70% chorych ze zlokalizowanym nowotworem, leczonych radykalnie, rozwinie przerzuty do wątroby w okresie badań kontrolnych po operacji (13, 14, 15). Przerzuty do wątroby występują najczęściej wśród chorych z guzami typu gastrinoma oraz rakami neuroendokrynnymi jelit (15). We wszystkich przypadkach operowanych w klinice ognisko pierwotne przerzutów do wątroby zlokalizowane było w obrębie jelita cienkiego lub jelita grubego. Każdorazowo przy ocenie resekcyjności zmiany wątroby bierze się pod uwagę jej lokalizację, a nie tylko wielkość. W przypadku istnienia ryzyka, że zabieg mógłby okazać się nieradykalny odstępuje się od dalszych etapów operacji.

Obecność przerzutów w wątrobie zmniejsza całkowitą przeżywalność 5-letnią chorych z rakiem neuroendokrynnym z 75 do 30%, jednakże jest ona nadal wyższa niż w przypadku obecności przerzutów raka gruczołowego.

Jedyną skuteczną metodą leczenia chorych z przerzutami do wątroby jest zabieg chirurgiczny polegający na wycięciu guza. Z uwagi na późny stopień zaawansowania nowotworów w momencie rozpoznania, na ogół są to guzy duże wymagające przeprowadzenia rozległych zabiegów, takich jak hemihepatektomie lub rozszerzone hemihepatektomie. Niestety, rozległy, radykalny zabieg chirurgiczny jest możliwy do przeprowadzenia w mniej niż 10% wszystkich przypadków przerzutów raków neuroendokrynnych do wątroby (2, 15).

Wszystkie przypadki przerzutów do wątroby w analizowanym materiale śródoperacyjnie okazały się być zmianami resekcyjnymi. W pozostałej (guzach nieresekcyjnych) grupie chorych zaleca się wykonywanie resekcji paliatywnych, jeśli możliwe jest wycięcie ponad 90% zmian przerzutów. Niestety, również takie zabiegi są wykonalne jedynie u 10-15% chorych (16, 17). W przypadku guzów aktywnych hor-

patients with liver metastases is surgical procedure with resection of the tumor and margin of normal hepatic parenchyma. Since late stage of advancement of neoplams at diagnosis, most commonly large tumors are observed which require wide surgical procedures including hemihepatectomy and extended hemihepatectomy. Unfortunately, wide and radical operations are feasible only in less than 10% of all cases of metastatic to the liver, neuroendocrine cancers (2, 15). Analysis revealed that all cases of neuroendocrine liver metastases appeared to be resectable. In ramaining group of patients, it is recommended to perform paliative resections, if 90% of metastases are able to be excised. Unfortunately, these operations are feasible among solely 10-15% of patients (16, 17). In cases of hormon producing tumors, not responded well to conservative treatment with somatostatine analogues, operations of 60-70% tumor mass reduction are recommended. Choice of method of surgical treatment is not dependent on the origin of neuroendocrine cancer metastases (16, 17). In cases of synchronous hepatic metastases, simultaneous primary tumor and liver metastases resections are feasible. Liver resections are also allowed in cases with metastases in both hepatic lobes, on condtion that amount of normal liver parenchyma postoperatively (Child Pough type A) is noninferior than 25% of primary volume. Cotraindications for wide hepatic resections are infiltration by the neoplasm above 75% of liver parenchyma volume and other distant metastases. According to recent studies, 5- and 10-year patient survival after radical hepatic metastases resection may reach even 84 and 94% respectively with median survival of 21-50 months, irrespective of tumor localization (15). The patients operated on for metastases of neuroendocrine cancers in our Department between January of 2007 and June of 2009 have been followed-up; so far, no local recurrence and other distant metastases have been observed.

The major side effect accompanying liver resection is blood loss. Although, the volume of blood loss fluctuated. Further well known complications of massive blood volume transfusion consist of thrombocytopenia, coagulation factor depletion, oxygen affinity changes, hypocalcemia, hyperkalemia, acid–base disturbance, hypothermia and acute respiratory distress syndrome. The considerable konowl-

Doświadczenie kliniczne w leczeniu chirurgicznym guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego

monalnie, nie odpowiadających na leczenie analogami somatostatyny, rekomenduje się wykonywanie zabiegów polegających na 6070% redukcji masy guza. Pochodzenie przerzutów raka neuroendokrynnego wątroby nie wpływa na sposób przeprowadzanej operacji (16, 17). W przypadku przerzutów synchronicznych możliwe jest wykonywanie jednoczasowych resekcji guza pierwotnego oraz przerzutów do wątroby. Resekcje wątroby można wykonywać nawet w przypadku zajęcia przez nowotwór obydwu płatów wątroby, o ile całkowita ilość prawidłowego miąższu wątroby po operacji (Child-Pough typ A) nie jest mniejsza od 25% pierwotnej masy wątroby. Przeciwwskazaniem do wykonywania rozległych zabiegów resekcji wątroby jest zajęcie przez nowotwór powyżej 75% miąższu wątroby oraz obecność przerzutów odległych.

Jak wynika z badań wskaźniki przeżywalności 5- i 10-letniej po zabiegach radykalnych resekcji przerzutów do wątroby wynoszą odpowiednio 84 i 94%, przy medianie czasu przeżycia wynoszącej 21-50 miesięcy, niezależnie od lokalizacji ogniska pierwotnego (15).

W trakcie dotychczasowych badań kontrolnych chorych po resekcjach wątroby z powodu przerzutów raka neuroendokrynnego, operowanych w klinice od stycznia 2007 do czerwca 2009 roku, nie wykazano cech wznowy miejscowej oraz innych przerzutów odległych nowotworu.

Głównym problemem podczas resekcji wątroby jest śródoperacyjne krwawienie miąższowe. Ilość śródoperacyjnie utraconej krwi może być bardzo różna. Znaczna śródoperacyjna utrata krwi, niesie za sobą konieczność masywnych przetoczeń preparatów krwi, co może mieć wpływ na rozwój trombocytopenii, wyczerpanie czynników krzepnięcia, zmiany w powinowactwie hemoglobiny do tlenu, rozwój hipokaliemii, hiperkaliemii, zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej, hipotermii lub ostrych zespołów zaburzeń oddechowych. Znajomość segmentarnej budowy wątroby, dokładnej topografii naczyń, wykorzystanie ultrasonografii śródoperacyjnej oraz manewru Pringle’a pozwala w znacznym stopniu zmniejszyć krwawienie w trakcie zabiegu, a jednocześnie poszerzyć zakres wykonywanej operacji. Żadne z powyżej wymienionych powikłań nie miało miejsca w opisywanych przez autorów resekcjach wątroby. Średnia utrata krwi w trakcie tych zabiegów nie przekroczyła 1000 ml.

377

edge of anatomy of liver segments, intraoperative ultrasonography and Pringle manoeuvre usage allow to significantly decrease amount of blond loss, what enable to extend liver resection. None of these complications occured in the present study. The mean blood loss in cases did not exceed 1000 ml.

Still, ortothopic liver transplantation remain controversial type of treatment of patients with neuroendocrine cancer hepatic metastases. It has been estimated, that just 0.1% of patients with neuroendocrine cancers may be candidates for liver transplantation.

Up till the present, liver transplanatation procedures have been performed solely among patients with hepatic metastases from primary small intestine and pancreatic tumors (18).

In palliative treatment of patients with hepatic neuroendocrine cancer metastases in specified group of patients, tumor alcoholization, kryotherapy, radiofrequency ablation, hepatic artery embolization and chemoembolization may be applied (15). Indications for these procedures are either liver tumors not suited for surgery or local recurrence after prior liver resection. Undoubted adventage of these procedures is their repeatability in consecutive tumor recurrence. Various analyses resulted in contralteral outcomes concerning 5-year survival of patients after these procedures (ranged from 0 to 71%, with a median survival of 20 to 80 months). Evaluation of these procedures’ position in the treatment algorithms of patients with hepatic neuroendocrine cancer metastases may be feasible on the basis of outcomes of multicentre randomized studies (15).

Majority of liver neuroendocrine tumors are metastases. Primary hepatic neuroendocrine tumors occur very rarely. Analysis revealed two cases of primary hepatic neuroendocrine cancers. In every case of suspection of primary liver neuroendocrine tumor presence of extrahepaitc neoplasms should be excluded. Most of the heptic neuroendocrine cancers are misdiagnosed as metastatic tumors of unknown origin (FPI – focus primarius ignotus), thus their incidence seems to be underestimated.

So far, only a few cases of primary hepatic tumors have been reported worldwide. According to published reports, most of these tumors occur among middle-aged women. Signs and symptoms are nonspecific, thus they are diag-

378

A. Durczyński i wsp.

Wykonywanie ortotopowych przeszczepów wątrób u pacjentów z przerzutami raków neuroendokrynnych jest kontrowersyjnym sposobem leczenia tych chorych. Szacuje się, że zaledwie 0,1% chorych z rakami neuroendokrynnymi może być zakwalifikowana do tego zabiegu. Dotychczas przeszczepienia wątroby dokonywano jedynie u chorych z przerzutami guzów neuroendokrynnych jelita cienkiego oraz trzustki (18).

W leczeniu paliatywnym chorych z przerzutami guzów neuroendokrynnych wątroby w wyselekcjonowanej grupie chorych stosuje się alkoholizację guza, krioterapię, termoablację oraz embolizację i chemoembolizację tętnicy wątrobowej (15). Wskazaniem do przeprowadzenia tych zabiegów jest dyskwalifikacja chorego z radykalnej operacji lub wystąpienie wznowy po wcześniej przeprowadzonej resekcji wątroby. Niewątpliwą zaletą tych zabiegów jest możliwość ich powtarzania w przypadku kolejnych nawrotów choroby. Wyniki badań dotyczące 5-letniej przeżywalności chorych po tego typu zabiegach są sprzeczne (od 0 do 71% przy medianie czasu przeżycia od 20 do 80 mies.). W najbliższych latach, na podstawie wyników wieloośrodkowych badań randomizowanych, możliwe będzie ustalenie miejsca tych metod w algorytmach leczenia chorych z przerzutami raka neuroendokrynnego do wątroby (15).

Większość guzów neuroendokrynnych wątroby to guzy przerzutowe. Pierwotne guzy neuroendokrynne wątroby występują rzadko.

W analizowanym materiale u dwóch chorych stwierdzono występowanie pierwotnych raków neuroendokrynnych wątroby. W przypadku podejrzenia pierwotnego guza neuroendokrynnego wątroby każdorazowo konieczne jest wykluczenie występowania ognisk pozawątrobowych nowotworu. Wydaje się, że częstość występowania pierwotnych raków neuroendokrynnych wątroby jest niedoszacowana z uwagi na fakt, że większość tych zmian traktowanych jest jako zmiany przerzutowe o nieznanym ognisku pierwotnym (FPI – focus primarius ignotus). Jak dotąd w piśmiennictwie dostępnych jest niewiele prac opisujących przypadki pierwotnych guzów neuroendokrynnych wątroby. Z dotychczas opublikowanych prac wynika, że w większości przypadków guzy te występują u kobiet w średnim wieku. Objawy pierwotnych guzów wątroby są niecharakterystyczne, dlatego są one diagnozowane

nosed with late stage of advancement. Primary hepatic neuroendocrine cancers may imitate hepatocelluar cancer and and cholangiogenic tumors in preoperative imaging studies. Final diagnosis of primary hepatic neuroendocrine cancer may be established on the basis of precise histopathological examination and chromogranin and synaptophysin positive immunostainings. The mainstay of curative treatment of primary hepatic neuroendocrine tumours is liver resection. Data regarding palliative chemotherapy in patients with unresectable tumors are insufficient. An enhanced awareness about the rare, untypical sites of neuroendocrine tumours (such as liver) will result in an optimal management of these patients (19, 20, 21).

Large bowel neuroendocrine tumors represent approximately 20% of all GEP NET tumors and most commonly are localized in rectum. Large bowel neuroendocrine tumors demonstrate poorest prognosis of all GEP NETs. The prinicples of surgical treatments are identical with standards generally accepted in other malignancies. In cases of tumor size below 2 cm, local tumor resection is allowed (3, 7). All cases of large bowel neuroendocrine cancers treated in our Departmetnt were diagnosed with the late stage of local advancement, thus aggressive surgical treatment was applied.

SUMMARY Gastrointestinal neuroendocrine tumors are very rare; this heterogenous group of neoplasms with various natural history, prognosis, and tratment modality, which may be frequently complex and may require close cooperation of various proffesional clinicians such as surgeons, pathologists, endocrinologists, oncologists of invasive radiologists. Thus, these patients should be treated in centers experienced in neuroendocrine neoplasms therapy. Since asymptomatic course of the disease and late stage of tumor advancement at diagnosis, technically difficult operations are often necesarry. Thus, surgon who perform operations of patients with neuroendocrine tumors should be well experienced in carring out extensive surgical procedures concerning stomach, intestine, liver and pancreas.

Doświadczenie kliniczne w leczeniu chirurgicznym guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego

w późnych stadiach zaawansowania. W przedoperacyjnych badaniach obrazowych pierwotne guzy neuroendokrynne wątroby mogą imitować raki wątrobowokomórkowe lub nowotwory cholangiogenne. Ostateczne rozpoznanie pierwotnego raka neuroendokrynnego wątroby można postawić na podstawie dokładnego badania histopatologicznego oraz dodatnich barwień immunohistochemicznych na chromograninę i synaptofizynę. Jedyną szansą na wyleczenie chorego jest resekcja wątroby z marginesem zdrowego miąższu wątroby.

Dane dotyczące stosowania chemioterapii paliatywnej w przypadkach guzów nieresekcyjnych są nadal niewystarczające. Wydaje się, że wiedza na temat możliwości występowania guzów neuroendokrynnych o nietypowych lokalizacjach, takich jak wątroba, pozwoli na zoptymalizowanie leczenia tych chorych (19, 20, 21).

Guzy neuroendokrynne jelita grubego stanowią blisko 20% wszystkich nowotworów GEP NET i najczęściej lokalizują się w obrębie odbytnicy. Nowotwory neuroendokrynne jelita grubego charakteryzują się najgorszym rokowaniem spośród wszystkich GEP NET. Leczenie chirurgiczne tych guzów nie odbiega od przyjętych zasad leczenia raka jelita grubego.

W przypadku zmian o średnicy mniejszej niż 2 cm dopuszczalnym postępowaniem jest miej-

379

scowe wycięcie zmiany (3, 7). Przypadki guzów neuroendokrynnych jelita grubego operowanych w klinice rozpoznawane były w późnym stadium zaawansowania miejscowego, dlatego w większości przypadków wdrażano agresywne leczenie chirurgiczne.

PODSUMOWANIE Guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego występują rzadko; jest to heterogenna grupa nowotworów różniących się przebiegiem klinicznym, rokowaniem, a także sposobem leczenia, które wielokrotnie jest skomplikowane i na ogół wymaga ścisłej współpracy klinicystów różnych specjalności, tj. chirurgów, patologów, endokrynologów, chemioterapeutów czy radiologów inwazyjnych. Dlatego tak ważnym jest, by leczenie tych chorych prowadzić w ośrodkach posiadających doświadczenie w terapii guzów neuroendokrynnych. Z uwagi na z reguły bezobjawowy przebieg choroby, oraz rozpoznawanie tych guzów w późnych stadiach zaawansowania, niejednokrotnie konieczne jest wykonywanie trudnych technicznie zabiegów chirurgicznych. Dlatego chirurg podejmujący się leczenia chorego z guzem neuroendokrynnym powinien mieć duże doświadczenie w wykonywaniu rozległych operacji żołądka, jelit, wątroby i trzustki.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Ramage JK, Davies AHG, Ardill J et al.: Guidelines for the management of gastroanteropancreatic neuroendocrine (including carcinoid) tumours. Gut 2005, 54: 1-16.

2. Kos-Kudła B, Bolanowski M, HandkiewiczJunak D et al.: Zalecenia diagnostyczno-lecznicze w guzach neuroendokrynnych układu pokarmowego (rekomendowane przez Polską Sieć Guzów Neuroendokrynnych). Endokrynol Pol 2008; 1 (59): 41-56.

3. Cichocki A: Chirurgiczne leczenie guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego. Onkologia po dyplomie (wydanie specjalne) 2005; 42-46.

4. Rydzewska G, Cichocki A, Ćwikła J i wsp.: Guzy endokrynne żołądka i dwunastnicy z uwzględnieniem gastrinoma (zasady postępowania rekomendowane przez Polską Sieć guzów Neuroendokrynnych). Endokrynol Pol 2008; 1 (59): 57-67.

5. Kos-Kudła B, Bolanowski M, Hubalewska-Dydejczyk A i wsp.: Guzy endokrynne trzustki (zasady postępowania rekomendowane przez Polską Sieć guzów Neuroendokrynnych). Endokrynol Pol 2008; 1 (59): 68-86.

6. Bolanowski M, Jarząb B, Handkiewicz-Junak D i wsp.: Guzy neuroendokrynne jelita cienkiego i wyrostka robaczkowego (zasady postępowania rekomendowane przez Polską Sieć guzów Neuroendokrynnych). Endokrynol Pol 2008; 1 (59): 87-96.

7. Starzyńska T, Szawłowski A, Kos-Kudła B: Guzy neuroendokrynne jelita grubego (zasady postępowania rekomendowane przez Polską Sieć Guzów Neuroendokrynnych). Endokrynol Pol 2008; 1 (59): 97-104.

8. Bright E, Garcea G, Ong SL et al.: An unusual case of concurrent insulinoma and nesidioblastosis.

JOP 2008; 9(5):649-53.

9. O’Sullivan SS, Redmond J: Response: Insulinoma presenting as refractory late-onset epilepsy.

Epilepsia 2005, 46, 1690-91.

10. Graves TD, Gandhi S, Smith SJ et al.: Misdiagnosis of seizures, insulinoma presenting as adult-onset seizure disorder. J Neurol Neurosurg Psych 2004; 75: 1091-92.

11. Yannakou N, Rizos S, Parissi-Mathiou P et al.: Mixed (composite) glandular-endocrine cell carcinoma of the gall-bladder. HPB 2001; 3 (1): 7-9.

380

A. Durczyński i wsp.

12. Kula Z, Weishof A, Świątczak C: Guzy neuroendokrynne żołądka – analiza 3 przypadków.

Współczesna Onkologia 2006; 10 (2): 68-71.

13. Sutcliffe R, Maguire D, Ramage J et al.: Management of neuroendocrine liver metastases. Am J Surg 2004; 187: 39-46.

14. Carty SE, Jensen RT, Norton JA: Prospective study of aggressive resection of metastatic pancreatic endocrine tumors. Surgery 1992; 112: 1024-31.

15. Knigge U, Hansen CP, Stadil F: Interventional treatment of neuroendocrine liver metastases.

Surgeon 2008; 6(4): 232-39.

16. Que FG, Sarmiento JM, Nagorney DM: Hepatic surgery for metastatic gastrointestinal neuroendocrine tumors. Cancer Control 2002; 9: 67-79.

17. Sarmiento JM et al.: Surgical treatment of neuroendocrine metastases to the liver: a plea for Pracę nadesłano: 9.09.2009 r.

Adres autora: 90-153 Łódź, ul. Kopcińskiego 22

resection to increase survival. J Am Coll Surg 2003; 197: 29-37.

18. Olausson M et al.: Orthotopic liver or multivisceral transplantation as treatment of metastatic neuro-endocrine tumors. Liver Transpl 2007; 13: 327-33.

19. RehmanA, M. Pirzada T, Manzar S: Neuroendocrine tumour of liver: a case reprot. Pakistan J Surg 2008; 24 (1): 71-73.

20. Donadon M, Torzilli G, Ealmisano A et al.: Liver resection for primary hepatic neuroendocrine tumours: Report of three cases and review of literature. Eur J Surg Oncol 2006; 32: 325-28.

21. Dala R, Shoosmith J, Lilenbaum R et al.: Primary hepatic neuroendocrine carcinoma: An underdiagnosed entity. Ann Diagn Pathol 2006; 10: 28-31.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 4, 381–392

Stosowanie w praktyce zasad okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej* Perioperative antibiotic prophylaxis in clinical Mirosław Jawień, Małgorzata Bulanda Z Zakładu Epidemiologii Zakażeń, Katedra Mikrobiologii CM UJ w Krakowie (Department of Epidemiology of Infections, Chair of Microbiology, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: dr hab. M. Bulanda Celem pracy była ocena stosowania okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej na oddziałach chirurgicznych o różnym profilu zabiegów.

Materiały i metodyka. W okresie od stycznia do grudnia 2005 r. na ośmiu oddziałach zabiegowych wysokospecjalistycznych: 3 oddziałach ortopedycznych, 3 oddziałach chirurgii ogólnej i 2 oddziałach chirurgii naczyń, został przeprowadzony nadzór celowany nad zakażeniami miejsca operowanego (ZMO) w wybranych procedurach zabiegowych. Na podstawie zebranych danych zostały ocenione następujące parametry dotyczące okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej: czy zabieg był wykonany z profilaktyką czy bez; rodzaj chemioterapeutyku zastosowanego w profilaktyce; okres stosowania profilaktyki.

Wyniki. Najczęściej bez profilaktyki były wykonywane zabiegi naprawcze w przepuklinach (33% procedur). Znamienny statystycznie wyższy współczynnik zachorowalności na ZMO został stwierdzony w przypadku zabiegów cholecystektomii bez profilaktyki (18,8% vs 2%). W procedurach naczyniowych najczęściej stosowany był cefuroksym w 8 dawkach; w zabiegach endoprotezoplastyki stawu biodrowego lub kolanowego stosowana była cefazolina w 5 dawkach; w 70% zabiegów cholecystektomii i zabiegów naprawczych w przepuklinach stosowano jedną dawkę cefazoliny; w zabiegach w zakresie jelita grubego stosowano: w 36% cefazolinę w 6 dawkach, w 29% amoksycylinę z kwasem klawulanowym w 8 dawkach. W 25% zabiegów w zakresie jelita grubego stwierdzono podawanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym w skojarzeniu z metronidazolem.

Wnioski. Na podstawie przeprowadzonych analiz można stwierdzić, iż pomimo licznych rekomendacji towarzystw naukowych dotyczących zastosowania okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej, nie są one prawidłowo stosowane w praktyce.

Słowa kluczowe: okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa, zakażenia miejsca operowanego, chirurgia naczyń, endoprotezoplastyka stawów, cholecystektomia, zabiegi naprawcze w przepuklinach, zabiegi w zakresie jelita grubego The aim of the study was to determine the efficiency of perioperative antibiotic prophylaxis in surgical patients.

Material and methods. During the period between January and December, 2005, eight surgical Departments were subject to investigation, considering surgical wound infections following selected procedures: 3 orthopedic departments, 3 general surgery departments, and two vascular surgery departments. Based on obtained results the following parameters concerning perioperative antibiotic prophylaxis were evaluated: was the procedure performed with antibiotic prophylaxis?; type of chemotherapeutic agent used, and duration of prophylaxis.

* Badanie finansowane ze środków Ministerstwa Nauki i Informatyzacji w ramach umowy 2 P05C 0152 / The study was supported by the Ministry of Sciences and Information financial grant 2 P05C 0152

382

M. Jawień, M. Bulanda

Results. Inguinal hernia repair procedures were most often performed without antibiotic (33% of procedures). The statistically significant higher incidence index of surgical wound infections was confirmed in case of cholecystectomy without (18.8 vs 2%). In case of vascular procedures cefuroxime was used in 8 doses. In case of hip or knee joint endoprosthesis surgery cefazolin was administered in five doses. In 70% of cholecystectomy and hernial repair procedures one dose of cefazolin was used. Considering colorectal operations the following antibiotics were used: 6 doses of cefazolin in 36% of cases, and 8 doses of amoxicillin with clavulanic acid. Twenty-five percent of colorectal procedures required the administration of amoxicillin with clavulanic acid and metronidazol Conclusions. Analysis demonstrated that in spite of the many guidelines elaborated by scientific associations concerning perioperative antibiotic prophylaxis, the above-mentioned are rarely administered according to clinical practice.

Key words: perioperative antibiotic prophylaxis, surgical wound infections, vascular surgery, endoprosthesis surgery, cholecystectomy, hernia repair procedures, colorectal

W aspekcie ogólnym działania profilaktyczne mają na celu zapobieganie chorobie bądź innemu niekorzystnemu zjawisku zdrowotnemu przed jej rozwinięciem się poprzez kontrolowanie przyczyn i czynników ryzyka.

W odniesieniu do okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej jej celem jest obniżenie ryzyka wystąpienia niekorzystnego zjawiska, jakim jest zakażenie miejsca operowanego (ZMO). Należy jednak pamiętać, iż profilaktyczne zastosowanie antybiotyku w zabiegu chirurgicznym jest tylko jednym z wielu elementów zasad zapobiegania ZMO. Profilaktyczne zastosowanie antybiotyków (chemioterapeutyków) zawsze będzie budzić pewne kontrowersje, dlatego tak istotne jest umiejętne przestrzeganie wypracowanych reguł (1, 2).

Cztery podstawowe zasady okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej to: – zastosowanie tylko w procedurach operacyjnych, dla których profilaktyka jest zalecana, czyli w szczególności w zabiegach wykonywanych w polu czystym – skażonym oraz w zabiegach wykonywanych w polu czystym z wszczepieniem sztucznego implantu, – wybór do profilaktyki antybiotyku o odpowiednim spektrum działania w stosunku do potencjalnych czynników etiologicznych zakażeń, – dobór właściwej dawki i odpowiedni moment podania antybiotyku, – prawidłowy okres stosowania profilaktyki w zależności od rodzaju zabiegu (1, 3).

Celem niniejszej pracy była ocena stosowania okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej na oddziałach chirurgicznych o różnym profilu zabiegów.

Prophylaxis is aimed at preventing the development of a given disease or other unfavorable medical phenomenon by controlling the cause and possible risk factors.

Considering perioperative antibiotic prophylaxis the above-mentioned is aimed at diminishing the risk of surgical wound infections.

However, one must not forget that antibiotic prophylaxis is only one of many elements preventing the development of surgical wound infections. Antibiotic prophylaxis (chemotherapeutics) will always pose controversies, thus, the need for clear prevention guidelines (1, 2).

The four basic principles of perioperative antibiotic prophylaxis are as follows: – administration in case of surgical procedures where prophylaxis is recommended, especially in the implantation of an artificial implant, – selection of the most appropriate antibiotic in relationship to the potential etiological factors of infection, selection of the appropriate dose and proper timing, – properp duration of antibiotic prophylaxis, depending on the type of (1, 3).

The aim of the study was to determine the use of perioperative antibiotic prophylaxis in surgical departments, considering different procedures.

Material and methods Study analysis comprised data collected from a multi-center research project concerning epidemiological supervision over surgical wound infections observed in case of selected procedures. The study group comprised 8 sur-

Stosowanie w praktyce zasad okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej

Materiały i metodyka W pracy wykorzystano dane zebrane w ramach wieloośrodkowego projektu badawczego, dotyczącego nadzoru epidemiologicznego nad zakażeniami miejsca operowanego w wybranych procedurach operacyjnych. Badaniem zostało objętych 8 oddziałów zabiegowych wysokospecjalistycznych, w tym: 3 oddziały ortopedyczno-urazowe, 3 oddziały chirurgii ogólnej oraz 2 oddziały chirurgii naczyniowej. W ramach badania prowadzono celowany nadzór nad zakażeniami miejsca operowanego przez okres roku (od 01.01. do 31.12.2005) w wybranych procedurach, takich jak: endoprotezoplastyka stawu biodrowego (ICD-9: 81,51-81,53), endoprotezoplastyka stawu kolanowego (ICD-9: 81,54; 81,55), cholecystektomia (ICD-9: 51,22; 51,23), zabiegi naprawcze w przepuklinach (ICD-9: 53-53,05; 53,10-53,17), zabiegi w zakresie jelita grubego i odbytnicy (ICD-9: 45,71-45,79; 45,8; 48,41-48,69) oraz zabiegi w zakresie chirurgii naczyń (ICD-9: 38,08; 38,44; 39,25; 39,26; 39,29). Zbieranie danych odbywało się za pomocą stworzonego na poczet projektu formularza, który zawierał ogólne dane o pacjencie, dane dotyczące zabiegu, informacje na temat czynników ryzyka oraz dane dotyczące przebiegu i leczenia ewentualnie rozpoznanego zakażenia szpitalnego. W odniesieniu do okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej uzyskano dane dotyczące takich parametrów, jak: czy była stosowana profilaktyka, rodzaj oraz liczbę dawek zastosowanego chemioterapeutyku. Dane te pozwoliły na oszacowanie wpływu okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej na zmniejszenie ryzyka wystąpienia zakażenia miejsca operowanego po zabiegu w danej procedurze. Formularz był zakładany dla każdego pacjenta operowanego w badanym okresie. Kwalifikacji zakażeń miejsca operowanego dokonywały zespoły kontroli zakażeń pracujące w ośrodkach badanych na podstawie kryteriów rozpoznania wg programu National Nosocomial Infection Surveillance System Centers for Disease Control and Prevention (4). Analiza zbiorcza danych uzyskanych z poszczególnych ośrodków została przeprowadzona w Katedrze Mikrobiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum.

Analizę statystyczną wykonano za pomocą programu STATISTICA z wykorzystaniem testu chi kwadrat z poprawką Yatesa oraz przyjęto poziom istotności p=0,05.

383

gical specialistic departments: 3 orthopedic, 3 general surgery, and 2 vascular surgery departments. Supervision of surgical wound infections comprised a period of 01.01 to 31.12.2005) considering selected procedures, such as: hip joint endoprosthesis (ICD-9: 81.51 – 81.53), knee joint endoprosthesis surgery (ICD-9: 81.54; 81.55), cholecystec tomy (ICD-9: 51.22; 51.23), hernia repair (ICD-9: 53.00 – 53.05; 53.10 – 53.17), colorectal surgery (ICD-9: 45.71 – 45.79; 45.8; 48.41 – 48.69), as well as vascular procedures(ICD-9: 38.08; 38.44; 39.25; 39.26; 39.29). Data was collected by means of a specially formulated questionnaire comprising the following: general patient information, data concerning the procedure, risk factors, and data concerning the course and treatment of the diagnosed hospital infection. Considering perioperative antibiotic prophylaxis the following parameters were analysed: was prophylaxis initiated, type of chemotherapeutic administered and number of doses. The above-mentioned enabled to estimate the influence of perioperative antibiotic prophylaxis on the reduction of surgical site infections after a given procedure. One questionnaire was assigned to one patient, subject to the surgical procedure during the hospitalization period. The qualification of surgical wound infections was undertaken by a specialistic team of physicians, based on the National Nosocomial Infection Surveillance System Centers for Disease Control and Prevention program (4).

Data analysis was performed at the Chair of Microbiology, Jagiellonian University, Collegium Medicum.

Statistical analysis was performed by means of the STATISTICA program using the chi-square and Yates tests. p=0.05 was considered as statistically significant.

Results During the analysed period the following operations were performed: 390 vascular surgery procedures, 697 hip joint endoprosthesis implantations, 222 knee joint endoprosthesis implantations, 363 hernia repair procedures, 653 cholecystectomies, and 81 colorectal operations. Perioperative antibiotic prophylaxis was initiated in every patient subject to colorectal surgery. Lack of prophylaxis was observed in 33% of hernia repair cases, 18% of

384

M. Jawień, M. Bulanda

Wyniki W analizowanym okresie w badanych ośrodkach przeprowadzono ogółem: 390 zabiegów w zakresie chirurgii naczyń, 697 zabiegów endoprotezoplastyki stawu biodrowego, 222 zabiegi endoprotezoplastyki stawu kolanowego, 363 zabiegi naprawcze w przepuklinach, 653 cholecystektomie oraz 81 zabiegów w zakresie jelita grubego. Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa była zastosowana w każdym zabiegu z zakresu jelita grubego, natomiast brak profilaktyki stwierdzono w 33% zabiegów naprawczych w przepuklinach, 18% zabiegów w zakresie chirurgii naczyń oraz w pojedynczych przypadkach zabiegów z zakresu ortopedii i zabiegów cholecystektomii.

W analizie porównawczej zabiegów wykonanych z profilaktyką i bez profilaktyki jedynie dla zabiegów usunięcia pęcherzyka żółciowego stwierdzono znamienny statystycznie wzrost współczynnika zachorowalności na ZMO po zabiegach wykonanych bez zastosowania profilaktyki (c2 = 11,91; p = 0,0006) (tab. 1).

W analizowanych ośrodkach wykonujących zabiegi z zakresu chirurgii naczyń w okołoope-

vascular surgery cases, and isolated cholecystectomy and orthopedic procedures.

Comparison of cholecystectomy procedures with and without antibiotic prophylaxis demonstrated a statistically significant increase concerning the incidence of surgical wound infections in the absence of prophylaxis (c2 = 11.91; p = 0.0006) (tab. 1).

Considering vascular surgery procedures cefuroxime (88.6%) and cefamandol (11.4%) were used during perioperative prophylaxis.

The number of administered doses also varied, ranging between one and 24 doses (cefuroxime): 8 doses (18% of procedures), one dose (16% of procedures) or 10 doses (14% of procedures). In 16 cases more than 12 doses of cefuroxime were used. In case of cefamandol one (38%) or 9 (21%) doses were most often administered (fig. 1). Analysis of the number of surgical site infections after vascular operations, irrespective of the duration of prophylaxis, proved insignificant. In total, there were nine cases of surgical wound infections during cefuroxime, and three during cefamandol administration. Comparison of the number of surgical wound infections after vascular procedures following cefuroxime (2.9%) and

Współczynnik zachorowalności / Incidence [%]

Liczba zabiegów bez profilaktyki / Procedures without antibiotic prophylaxis

Liczba ZMO / Number of surgical wound infections

Współczynnik zachorowalności / Incidence [%]

Istotność statystyczna [p]

Zabiegi w zakresie chirurgii naczyń / vascular surgery procedures Endoprotezoplastyka stawu biodrowego / hip joint endoprosthesis surgery Endoprotezoplastyka stawu kolanowego / knee joint endoprosthesis surgery Zabiegi naprawcze w przepuklinach / hernia repair procedures Zabiegi usunięcia pęcherzyka żółciowego / cholecystectomies Zabiegi w zakresie jelita grubego / colorectal procedures

Liczba ZMO / Number of surgical wound infections

Procedury / Procedures

Liczba zabiegów z zastosowaniem profilaktyki / Number of procedures with antibiotic prophylaxis

Tabela 1. Porównanie współczynników zachorowalności na ZMO w zależności od okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej i wybranej procedury chirurgicznej Table 1. Comparison of surgical wound infection incidence depending on perioperative antibiotic prophylaxis, and surgical procedure

319

12

3,6

57

2

3,4

0,92

670

25

3,6

1

1

50

0,11

207

13

5,9

2

0

0

0,72

264

12

4,3

87

0

0

0,1

624

13

2,0

13

3

18,8

0,0001

62

19

23,5

0

0

0

–

Stosowanie w praktyce zasad okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej

racyjnej profilaktyce stosowano cefuroksym (88,6%) lub cefamandol (11,4%). Biorąc pod uwagę okres stosowania profilaktyki zaobserwowano duży rozrzut zastosowanych dawek antybiotyków, w szczególności w przypadku cefuroksymu: od 1 dawki podanej przed zabiegiem do nawet 24 dawek. Najczęściej przy wyborze do profilaktyki cefuroksymu stosowano 8 dawek (18% zabiegów), 1 dawkę (16% zabiegów) lub 10 dawek (14% zabiegów). W 16 przypadkach zastosowano w profilaktyce więcej niż 12 dawek cefuroksymu. Natomiast przy wyborze cefamandolu najczęściej stosowano 1 dawkę (38% zabiegów) lub 9 dawek (21% zabiegów) (ryc. 1). W analizie przypadków zakażenia miejsca operowanego po zabiegach naczyniowych w odniesieniu do okresu stosowania profilaktyki nie zaobserwowano częstszego występowania ZMO przy określonym modelu dawkowania antybiotyków w profilaktyce.

Ogółem zarejestrowano 9 przypadków ZMO przy zastosowaniu cefuroksymu oraz 3 przypadki ZMO przy wyborze cefamandolu. Porównując współczynniki zachorowalności na ZMO po zabiegach naczyniowych z zastosowaniem cefuroksymu (2,9%) i zabiegach z zastosowaniem cefamandolu (7,7%) nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic w obu grupach zabiegów.

W analizowanych zabiegach z zakresu ortopedii do okołooperacyjnej profilaktyki najczęściej z antybiotyków stosowano cefazolinę (74,1%), amoksycylinę z kwasem klawulanowym (15,5%) lub cefamandol (12,5%). Dodatkowo w profilaktyce w małym odsetku zabiegów wykorzystywano także: klindamycynę, cefuroksym oraz ciprofloksacynę.

W obu procedurach, tj. endoprotezoplastyce stawu biodrowego i endoprotezoplastyce stawu kolanowego, obserwowano podobny schematy stosowania najczęstszych antybiotyków w profilaktyce: 5 dawek cefazoliny (w 90% zabiegów), 9 dawek cefamandolu (w 80% zabiegów) oraz 4 dawki amoksycyliny z kwasem klawulanowym (w 80% zabiegów) (ryc. 2).

Na 25 przypadków ZMO zarejestrowanych po endoprotezoplastyce stawu biodrowego 11 przypadków stwierdzono po zabiegach z zastosowaniem cefazoliny (9 ZMO przy 5 dawkach i 2 ZMO przy 3 dawkach), 7 przypadków po zabiegach z amoksycyliną z kwasem klawulanowym (wszystkie przy 4 dawkach) oraz 7 przypadków po zabiegach z cefamandolem (4 ZMO przy 9 dawkach oraz po jednym przypad-

385

cefamandol (7.7%) prophylaxis proved statistically insignificant.

Considering orthopedic operations antibiotic prophylaxis comprised cefazolin (74.1%), amoxicillin and clavulanic acid (15.5%), or cefamandol (12.5%). Additionally, some patients required the administration of the following antibiotics: clindamycin, cefuroxime, and ciprofloxacin.

Both in case of hip and knee joint endoprosthesis surgery a similar antibiotic scheme was used: 5 doses of cefazolin (90%), 9 doses of cefamandol (80%), and 4 doses of amoxicillin and clavulanic acid (80%) (fig. 2).

In case of 25 surgical wound infections following hip joint endoprosthesis surgery, 11 were diagnosed after cefazolin prophylaxis (nine after 5 doses and two after 3 doses), 7 after amoxicillin and clavulanic acid prophylaxis (four doses), and 7 after cefamandol prophylaxis (four after 9 doses and one after 12, 16 and 25 doses). In case of 13 surgical site infections after knee joint endoprosthesis surgery, 10 were diagnosed after cefazolin prophylaxis (nine after 5 doses and one after 3 doses), two after amoxicillin and clavulanic acid prophylaxis (after 3 and 4 doses), and one after clindamycin prophylaxis. Comparison of results depending on antibiotic prophylaxis (cefamandol, cefazolin, amoxicillin and clavulanic acid) demonstrated the occurrence of surgical site infections in 6.9% vs 2.2% vs 6.4%,

Ryc. 1. Okres stosowania cefuroksymu oraz cefamandolu w profilaktyce okołooperacyjnej w zabiegach z zakresu chirurgii naczyń Fig. 1. Duration of cefuroxime and cefamandol perioperative prophylaxis in case of vascular surgery procedures

386

M. Jawień, M. Bulanda

ku ZMO przy 12, 16 i 25 dawkach). W grupie zabiegów endoprotezoplastyki stawu kolanowego stwierdzono 13 przypadków ZMO, w tym 10 po zabiegach z cefazoliną (9 ZMO przy 5 dawkach i 1 ZMO przy 3 dawkach), 2 po zabiegach z amoksycyliną z kwasem klawulanowym (po 3 i 4 dawkach) oraz 1 przypadek ZMO po zabiegu, w którym w profilaktyce zastosowano klindamycynę.

W analizie porównawczej trzech grup zabiegów endoprotezoplastyki stawu biodrowego w zależności od wyboru antybiotyku do profilaktyki (cefamandol, cefazolina, amoksycylina z kwasem klawulanowym) w odniesieniu do ryzyka wystąpienia ZMO wartości współczynników wyniosły 6,9% vs 2,2% vs 6,4% i stwierdzono znamienną statystycznie niższą zachorowalność po zabiegach z cefazoliną w stosunku do zabiegów z cefamandolem (c2=4,93; p=0,02), jak i zabiegów z amoksycliną z kwasem klawulanowym (c2=4,26; p=0,04). Natomiast w przypadku podobnego porównania zabiegów endoprotezoplastyki stawu kolanowego nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic pomiędzy trzema grupami.

Na oddziałach wykonujących zabiegi z zakresu chirurgii ogólnej biorących udział w badaniu do okołooperacyjnej profilaktyki wybierano różne chemioterapeutyki, wśród których najczęściej była wybierana cefazolina. W zabiegach usunięcia pęcherzyka żółciowego cefazolina była zastosowano w 66,4% zabiegów.

Na drugim miejscu w profilaktyce stosowano cefazolinę w połączeniu z metronidazolem (24,3%), a w mniejszym stopniu do profilaktyki wybierano: amoksycylinę z kwasem klawulanowym, amoksycylinę z kwasem klawulanowym w połączeniu z metronidazolem, ceftriakson, ceftriakson i metronidazol, ciprofloksacynę, ciprofloksaynę i metronidazol, cefazolinę i gentamycynę oraz cefazolinę w połączeniu z amoksycyliną z kwasem klawulanowym.

W zabiegach cholecystektomii najczęściej stosowano model profilaktyki „jednego uderzenia”, czyli 1 dawka antybiotyku przed zabiegiem: 72% zabiegów z zastosowaniem cefazoliny oraz 85% zabiegów z zastosowaniem cefazoliny w połączeniu z metronidazolem. Odnotowano również zabiegi, w których stosowano więcej niż 1 dawkę antybiotyku, nawet do 12 dawek cefazoliny czy 18 dawek amoksycyliny z kwasem klawulanowym w połączeniu z metronidazolem (ryc. 3). Zakażenia miejsca operowanego zarejestrowano po: 8 zabiegach

Ryc. 2. Okres stosowania cefazoliny w profilaktyce okołooperacyjnej w zabiegach endoprotezoplastyki stawu biodrowego (BIODRO) i stawu kolanowego (KOLANO) Fig. 2. Cefazolin perioperative prophylaxis in case of hip joint endoprosthesis (HIP) and knee joint endoprosthesis (KNEE) procedures

respectively. A statistically significant lower incidence of infections was observed in case of cefazolin prophylaxis, as compared to cefamandol prophylaxis (c2=4.93; p=0.02), and amoxicillin and clavulanic acid prophylaxis (c2=4.26; p=0.04). On the other hand, in case of knee joint endoprosthesis procedures no statistically significant differences were observed between the three groups.

Considering centers performing general surgery procedures, different chemotherapeutics were used during perioperative prophylaxis, most often cefazolin. Considering cholecystectomies cefazolin was used in 66.4% of cases, while cefazolin and metronidazol in 24.3% of cases. Prophylaxis by means of the following chemotherapeutics was rarely observed: amoxicillin with clavulanic acid, amoxicillin with clavulanic acid and metronidazol, ceftriaxone, ceftriaxone and metronidazol, ciprofloxacin, ciprofloxacin and metronidazol, cefazolin and gentamycin, as well as the combination of cefazolin and amoxicillin with clavulanic acid. In case of cholecystectomies, the most often administered prophylactic model of „one dose” of an antibiotic before the procedure was as follows: 72% received cefazolin and 85% received cefazolin with metronidazol. Procedures where patients received more than one dose of an antibiotic were also observed: 12 doses of cefazolin and 18 doses of amoxicillin+ clavulanic acid and metronidazol

Stosowanie w praktyce zasad okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej

cholecystektomii z profilaktycznym zastosowaniu cefazoliny w 1 dawce, 1 zabiegu z zastosowaniem cefazoliny w 12 dawkach, 1 zabiegu z zastosowaniem cefazoliny z metronidazolem w 1 dawce, 1 zabiegu z zastosowaniem ceftriaksonu z metronidazolem w 1 dawce oraz 2 zabiegach z zastosowaniem amoksycyliny z kwasem klawulanowym (w 6 i 21 dawkach).

W porównaniu dwóch grup zabiegów (z cefazoliną oraz z cefazoliną w połączeniu z metronidazolem) nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic w liczbie rejestrowanych ZMO. W analizowanych zabiegach naprawczych w przepuklinach 92,7% do profilaktyki zastosowano cefazolinę, w pozostałym odsetku zabiegów stosowano: cefazolinę w połączeniu z metronidazolem (4,2%) oraz amoksycylinę z kwasem klawulanowym (3,1%). W większości zabiegów (76%) profilaktyka polegała na zastosowanie 1 dawki podanej przed zabiegiem, niemniej w 17% zabiegów profilaktyka była przedłużona do 6 dawek i więcej (ryc. 3). Przypadki ZMO rejestrowano tylko po zabiegach, w których do profilaktyki zastosowano cefazolinę, w tym 9 przypadków po zastosowaniu 1 dawki oraz po jednym przypadku ZMO po 5, 10 i 15 dawkach.

Okołooperacyjna profilaktyka w zabiegach z zakresu jelita grubego w 36,6% sprowadzała się do zastosowania cefazoliny, w 29% do amoksycyliny z kwasem klawulanowym, a w 25,8% amoksycyliny z kwasem klawulanowym w połączeniu z metronidazolem. Dodatkowo w kilkunastu zabiegach do profilaktyki zastosowano: cefazolinę z metronidazolem, klindamycynę z metronidazolem lub imipenem. Przy zastosowaniu cefazoliny profilaktyka sprowadzała się w większości zabiegów do podania 6 dawek (32,3% zabiegów) lub 8 dawek (11,7% zabiegów), a model „jednego uderzenia” był zastosowany tylko w 11,7% zabiegów. W przypadku zastosowania w profilaktyce amoksycyliny z kwasem klawulanowym w ponad połowie wykonanych zabiegów zastosowano 8 dawek antybiotyku, a przy wyborze amoksycyliny z kwasem klawulanowym w połączeniu z metronidazolem w 70,8% zabiegów podano więcej niż 10 dawek (ryc. 4).

Po zabiegach z zakresu jelita grubego wystąpiło 19 przypadków ZMO, w tym 79% zaobserwowano po zabiegach, w których do profilaktyki zastosowano amoksycylinę z kwasem klawulanowym, a biorąc pod uwagę okres sto-

387

(fig. 3). Surgical wound infections were observed during the following procedures: eight cholecystectomies with one dose of cefazolin prophylaxis, one cholecystectomy with 12 doses of cefazolin, one procedure with one dose of cefazolin and metronidazol, and two interventions with amoxicillin and clavulanic acid (6 and 21 doses). Comparison of both surgical procedure groups (cefazolin vs. cefazolin and metronidazol) demonstrated no statistically significant differences considering the number of surgical site infections.

Analysis of hernia repair procedures demonstrated cefazolin prophylaxis in 92.7% of cases, cefazolin and metronidazol prophylaxis in 4.2%, and amoxicillin with clavulanic acid in 3.1% of cases. In most cases (76%) prophylaxis consisted of one antibiotic dose before the operation. However, in 17% of cases prophylaxis consisted of 6 or more antibiotic doses (fig. 3). The development of surgical wound infections after cefazolin prophylaxis was as follows: 9 cases after one dose, and one case after 5, 10 and 15 doses.

Perioperative prophylaxis after colorectal operations consisted of cefazolin (36.6%), amoxicillin with clavulanic acid (29%), as well as amoxicillin +clavulanic acid and metronidazol (25.8%) administration. Additionally, several surgical procedures required the administration of cefazolin and metronidazol, clindamycin and metronidazol, as well as imipenem. Considering cefazolin prophylaxis, six

Ryc. 3. Okres stosowania cefazoliny w profilaktyce okołooperacyjnej w zabiegach cholecystektomii (CHOL) i zabiegach naprawczych w przepuklinach (PRZEP) Fig. 3. Cefazolin perioperative prophylaxis in case of cholecystectomies (CHOL) and hernia repair procedures (HERNIA)

388

M. Jawień, M. Bulanda

sowania, to 93% ZMO wystąpiło przy zastosowaniu więcej niż 8 dawek amoksycyliny z kwasem klawulanowym. Porównując zabiegi w zakresie jelita grubego z zastosowaniem cefazoliny do zabiegów, w których zastosowano amoksycylinę z kwasem klawulanowym, stwierdzono częstsze występowanie zakażeń miejsca operowanego po zabiegach z amoksycyliną z kwasem klawulanowym (c2= 16,6; p<0,0001).

Omówienie Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa została wpisana jako jeden z elementów do standardów zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego. Równocześnie zostały wypracowane liczne rekomendacje przedstawiające zasady stosowania profilaktyki antybiotykowej w zależności od procedury chirurgicznej (1, 2, 5, 6). Pomimo jasnych kryteriów są popełniane błędy, zwłaszcza w doborze leku przeciwdrobnoustrojowego, momencie jego podania i okresie stosowanie (2, 7). Na podstawie przeprowadzonej analizy można otwarcie stwierdzić, iż stosowanie okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej na oddziałach zabiegowych w Polsce często odbiega od zalecanych wytycznych.

Liczne doniesienia i przeprowadzone metaanalizy wykazały wpływ okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej na obniżenia ryzyka zakażenia miejsca operowanego (7, 8, 9).

Niemniej, co raz częściej spotyka się wnioski, co do ograniczenia profilaktyki tylko do tych procedur chirurgicznych, w których profilaktyka jest niezbędna, czyli do procedur wykonywanych w polu czystym-skażonym oraz do procedur implantacyjnych (3). Przykładem procedur, w których można odstąpić od profilaktyki antybiotykowej są zabiegi naprawcze w przepuklinach, również z zastosowaniem siatki oraz zabiegi usunięcia pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową (10, 11).

W przeprowadzonej analizie wykazano znamienny wzrost współczynnika zachorowalności na ZMO po zabiegach cholecystektomii bez zastosowania profilaktyki, co mogłoby być argumentem za stosowaniem profilaktyki w tego typu procedurach. Zbliżone wyniki uzyskał zespół włoski, gdzie w grupie pacjentów poddanych zabiegowi cholecystektomii bez profilaktyki okołooperacyjnej współczynnik zachorowalności na ZMO wyniósł 17,5%, niemniej nie stwierdzono różnic statystycznych pomiędzy badanymi grupami, dlatego autorzy

Ryc. 4. Okres stosowania cefazoliny oraz amoksycyliny z kwasem klawulanowym w profilaktyce okołooperacyjnej w zabiegach z zakresu jelita grubego Fig. 4. Cefazolin and amoxicillin with clavulanic acid perioperative prophylaxis in case of colorectal procedures

(32.3%) or 8 (11.7%) doses of the drug were administered, while the „one dose” model was only applied in 11.7% of cases. In case of amoxicillin and clavulanic acid, eight antibiotic doses were given in more than half of the procedures, while amoxicillin+clavulanic acid with metronidazol in >than 10 doses were administered in 70.8% of procedures (fig. 4).

After colorectal operations we observed 19 cases of surgical wound infections, including 79% after the administration of amoxicillin and clavulanic acid, and 93% if more than eight doses of the above-mentioned antibiotic were administered. The comparison of cefazolin vs. amoxicillin and clavulanic prophylaxis in case of colorectal procedures demonstrated a more frequent occurrence of surgical site infections in case of the latter (c2= 16.6; p<0.0001).

Discussion Perioperative antibiotic prophylaxis is considered as one of the elements preventing the development of surgical wound infections.

Numerous antibiotic prophylaxis guidelines have been elaborated, depending on the surgical procedure (1, 2, 5, 6). In spite of the clear criteria erroneous decisions are undertaken,

Stosowanie w praktyce zasad okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej

sugerują stosowanie profilaktyki tylko w zabiegach obarczonych większym ryzykiem wystąpienia zakażenia miejsca operowanego (10).

Obecnie prawie 90% zabiegów cholecystektomii jest wykonywanych metodą laparoskopową, dlatego bardzo istotna jest ocena czynników ryzyka, które przemawiałyby za zastosowaniem profilaktyki (12). Uważa się, że profilaktyka jest konieczna u pacjentów: z cukrzycą, u kobiet w ciąży, w immunosupresji, mających żółtaczkę oraz w sytuacji: konwersji zabiegu, wylania się żółci czy wykonania śródoperacyjnej cholangiografii (13). Podobną różnicę w opiniach, co do stosowania profilaktyki, spotyka się w przypadku zabiegów naprawczych w przepuklinach. W wielu pracach wykazano, że profilaktyka obniża ryzyko ZMO nawet o 50%, w szczególności w zabiegach wymagających zastosowania siatki, co nie stwierdzono w prezentowanej pracy, a wręcz odwrotnie, rejestrowano ZMO tylko w grupie pacjentów, u których zastosowano profilaktykę (14, 15). Aufenacker i wsp. na podstawie przeprowadzonej metaanalizy nie zalecają profilaktyki w przypadku zabiegów naprawczych w przepuklinach wykonywanych w polu czystym zarówno bez, jak i z użyciem siatki (16).

Wybór chemioterapeutyku do profilaktyki jest bardzo istotny, bowiem decyzja ta wpływa na skuteczność profilaktyki, koszty z nią poniesione oraz wyłączenia danego leku z zastosowania w antybiotykoterapii (6). Najczęściej rekomendowane są cefalosporyny I lub II generacji, penicyliny półsyntetyczne oraz chinolony, co odzwierciedlają również uzyskane wyniki (5, 8, 17). Jednak na uwagę zwraca fakt dużej różnorodności stosowanych leków przeciwdrobnoustrojowych w profilaktyce, w szczególności w przypadku zabiegów cholecystektomii i zabiegów z zakresu jelita grubego. Dodatkowo można zauważyć niepotrzebne stosowanie profilaktyki złożonej z dwóch leków o podobnym spektrum działania, jak na przykład łączenie klindamycyny z metronidazolem czy amoksycyliny z kwasem klawulanowym i metronidazolu.

Profilaktyka skojarzona ma zastosowanie w sytuacji, gdy istnieje ryzyko wystąpienia zakażenia miejsca operowanego o charakterze mieszanym (bakterie tlenowe i beztlenowe) i najczęściej jest stosowana w zabiegach z zakresu jelita grubego, ale tylko wówczas, gdy podstawowym lekiem zarezerwowanym do profilaktyki jest cefalosporyna I lub II genera-

389

considering the type of chemotheraputic agent selected, time and duration of administration (2, 7). Analysis demonstrated that perioperative antibiotic prophylaxis in Poland (surgical departments) significantly differs from the recommended guidelines.

Literature data and meta-analysis demonstrated the influence of perioperative antibiotic prophylaxis on the reduction of the risk of surgical wound infections (7-9). Nevertheless, more and more motions are being presented showing that prophylaxis should be only limited to these procedures where the abovementioned is indispensable, such as implantation and clean-infected operative field procedures (3). Procedures where prophylaxis is not necessary include mesh hernia repairs and cholecystectomies (10, 11). Analysis demonstrated a statistically significant increase in the incidence of surgical site infections after cholecystectomies without prophylaxis, which might be an argument for its use. Italian authors obtained similar results: patients subject to cholecystectomies without antibiotic prophylaxis developed surgical wound infections in 17.5% of cases. However, no statistically significant differences were observed between the investigated groups. Thus, according to the Italian authors prophylaxis should be only used in case of high-risk surgical wound infection procedures (10). Nowadays, nearly 90% of gallbladder procedures are performed by means of laparoscopy. Thus, it seems important to evaluate possible risk factors, which would favor antibiotic prophylaxis (12). Prophylaxis is necessary in patients with diabetes mellitus, pregnant women, patients on immunosuppression, those with jaundice, and when conversion to classic surgery is required, in case of bile secretion, and intraoperative cholangiography (13). Similar opinion differences concerning antibiotic prophylaxis are observed in case of hernia repair procedures. Literature data showed that prophylaxis reduces surgical wound infections by nearly 50%, especially in case of mesh hernia repair procedures, which was not so in our study (14, 15). Based on the meta-analysis undertaken by Aufenacker and co-authors prophylaxis is not recommended in case of hernia repair procedures, regardless whether mesh implants were used (16).

The selection of the chemotherapeutic agent seems important, since the decision influences the effectiveness of antimicrobial prophylaxis,

390

M. Jawień, M. Bulanda

cji (18). W doniesieniach piśmiennictwa opisujących badania porównujące wybrane antybiotyki mające zastosowanie w profilaktyce, głównie z grupy cefalosporyn I i II generacji, nie wykazano lepszej skuteczności w zapobieganiu zakażenia dla konkretnego antybiotyku (8, 17, 19). Natomiast istotne jest, aby chemioterapeutyk charakteryzował się szerokim spektrum działania (20). Wybór chemioterapetyku powinien być dostosowany do charakteru oddziału zabiegowego oraz poparty znajomością profilu bakterii występujących w danym szpitalu / oddziale.

Podstawowym błędem, podkreślanym przez wielu autorów, popełnianym w okołooperacyjnej profilaktyce antybiotykowej, jest przedłużanie profilaktyki poza zalecany okres (7, 9).

Dla większości procedur chirurgicznych rekomendowana jest profilaktyka „jednego uderzenia”, czyli podanie jednej dawki leku przed zabiegiem. Przedłużona profilaktyka (profilaktyka krótkoterminowa – do 72 godzin) jest dopuszczalna w przypadku zabiegów ortopedycznych czy naczyniowych z wszczepieniem protezy (1, 7, 8, 17). Bartzler i wsp. wykazali, że jednie u 40,7% pacjentów uzasadnione jest wydłużanie profilaktyki maksymalnie do pierwszej doby po zabiegu (6). Należy także podkreślić, że wystąpienie gorączki u pacjenta w pierwszej dobie po zabiegu nie jest powodem do przedłużania profilaktyki (1). W niniejszej analizie również widoczny jest problem przestrzegania okresu stosowania profilaktyki i w wielu przypadkach przedłużanie jej poza rekomendowane okresy. Obserwowane były sytuacje, gdzie profilaktyka trwała prawie 5 – 6 dni. Dodatkowo zauważono duży rozrzut dawek i brak spójności z liczbą zastosowanych dawek, zwłaszcza w profilaktyce krótkoterminowej a zalecanym przez farmakopeę dawkowaniem dla określonego antybiotyku. Coraz częściej podkreśla się, że profilaktyka powyżej 24 godzin nie zmniejsza ryzyka wystąpienia ZMO, co między innymi wykazali w swojej pracy Stewart i wsp. dotyczącej analizy ZMO po zabiegach naczyniowych (8). Również wydłużanie profilaktyki po zabiegach w zakresie jelita grubego, co między innymi zostało zaobserwowane w przeprowadzonej analizie, nie zmniejsza ryzyka ZMO. Według autorów japońskich współczynniki zachorowalności dla ZMO po tego typu zabiegach wyniosły odpowiednio 10,7% przy profilaktyce „jednego uderzenia” i 9,7% przy zwiększonej liczbie dawek (6, 18). Ciekawą i kontrowersyj-

overall costs, and exclusion of the antibiotic from future use (6). I and II generation cephalosporins, semi-synthetic penicillins, and quinolones are most often recommended (5, 8, 17).

However, one can observe the wide diversity of chemotherapeutic agents used during prophylaxis, especially in case of cholecystectomies, and colorectal operations. Additionally, one can often observe the unnecessary prophylaxis using two similar spectrum chemotherapeutics, such as clindamycin and metronidazol or amoxicillin and clavulanic acid with metronidazol. Combined antibiotic prophylaxis seems necessary when there is risk of surgical wound infection of mixed character (aerobic and anaerobic bacteria), most often in case of colorectal surgery. In such cases, I and II generation cephalosporins are the basic chemotherapeutics used (18). Literature data analysis showed no better chemotherapeutic efficiency in the prevention of infections, considering specific cephalosporins (8, 17, 19). However, it is important that the antibiotic be characterized by a wide spectrum of activity (20). The choice of the chemotherapeutic should be conformed to the character and bacterial profile of a given hospital/department.

The most common error observed during perioperative prophylaxis is the prolonged administration of the chemotherapeutic, beyond the recommended time (7, 9). Considering most surgical procedures „one dose” prophylaxis is recommended. Prolonged prophylaxis (short-term <72 hours) is accepted in case of orthopedic or vascular procedures with prosthesis implantation (1, 7, 8, 17). Bartzler and co-authors demonstrated that only 40.7% of patients required prolonged antibiotic prophylaxis one day after the procedure (6). However, fever during the initial 24 hours after the procedure is not an indication for prolonged prophylaxis (1). There were cases where prophylaxis lasted 5-6 days. Additionally, one observed a significant diversity in the number of chemotherapeutic doses. More and more authors underline the fact that prolonged prophylaxis (>24 hours) does not reduce the risk of surgical wound infections. Stewart and coauthors observed the above-mentioned in case of vascular procedures (8). Prolonged prophylaxis after colorectal procedures does not reduce the risk of surgical wound infections.

According to Japanese authors, the incidence of surgical wound infections amounted to

Stosowanie w praktyce zasad okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej

ną pracę dotyczącą okresu trwania profilaktyki okołooperacyjnej po zabiegach amputacji kończyny dolnej przedstawili chirurdzy z Cambrigde, którzy wykazali obniżenie ryzyka zakażenia miejsca operowanego z 22,5 do 5% oraz skrócenie okresu hospitalizacji z 34 do 22 dni w przypadku stosowania profilaktyki przez 5 dni w stosunku do zastosowania tylko 3 dawek antybiotyku (21).

Ostatnim elementem istotnym w prawidłowej profilaktyce okołooperacyjnej jest moment podania antybiotyku przed zabiegiem (3). Niestety, tego parametru nie można było ocenić w przeprowadzonych badaniach. Większość rekomendacji zaleca podanie pierwszej dawki w momencie wprowadzania pacjenta do narkozy, co nie zawsze może korelować z maksymalnym wysyceniem tkanek antybiotykiem w miejscu nacięcia (1, 5). Weber i wsp. przeprowadzili wielowymiarową analizę, w której wykazali w przypadku stosowania cefuroksymu w profilaktyce, iż optymalnym okresem podania leku jest przedział czasowy 59-30 minut przed nacięciem skóry. Natomiast znamiennie wzrasta ryzyku ZMO, jeśli antybiotyk podano pomiędzy 120 a 60 min oraz krócej niż 30 min (3).

Nieprzestrzeganie podstawowych zasad okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej, jak i zbyt częsta rotacja chemioterapeutyków w profilaktyce, może spowodować selekcję szczepów wieloopornych bakterii, a tym samym wzrost liczby zakażeń miejsca operowanego.

Wnioski Pomimo licznych rekomendacji towarzystw naukowych dotyczących zastosowania okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej, można stwierdzić, iż nie są one powszechnie i prawidłowo stosowane w praktyce.

Do najczęstszych błędów należą: – przedłużanie stosowania profilaktyki poza zalecane schematy, – różne okresy stosowania profilaktyki dla tej samej procedury, – stosowanie zarezerwowanego do profilaktyki chemioterapeutyku w leczeniu zakażeń miejsca operowanego, – różnorodność stosowanych równocześnie chemioterapeutyków w profilaktyce w danym szpitalu /oddziale, jak i w procedurach operacyjnych,

391

10.7% after “one dose” prophylaxis and 9.7% after an increased number of antibiotic doses (6, 18). Surgeons from Cambridge presented an interesting and controversial study concerning the duration of perioperative prophylaxis in case of patients following lower limb amputations. They demonstrated a reduction in the risk of surgical wound infections from 22.5% to 5%, and shorter hospitalization period from 34 do 22 days in case of five-day antibiotic prophylaxis, as compared to three doses of a given antibiotic (21).

The final significant element considering proper perioperative prophylaxis is the timing of antibiotic administration before the surgical procedure (3). Unfortunately, the above-mentioned could not be determined. Most guidelines recommend the administration of the initial antibiotic dose when anesthesia is induced, which does not always correlate with the maximal antibiotic tissue saturation at the site of incision (1, 5). Weber and co-authors demonstrated that in case of cefuroxime prophylaxis the best timing of chemotherapeutic administration is 59-30 minutes before skin incision. One can observe a significantly increased risk of surgical wound infections when the antibiotic is administered between 120- 60 minutes, and <30 minutes before incision (3).

The non-adherence to basic perioperative antibiotic prophylaxis guidelines and the frequent change of chemotherapeutics might lead towards bacterial multi-strain resistance, and thus, increased incidence of surgical wound infections.

Conclusions In spite of the many guidelines elaborated by scientific associations concerning perioperative antibiotic prophylaxis, one must mention that most are incorrectly implemented during clinical practice: The most common errors include: – prolonged prophylaxis exceeding recommended schemes, – different period of prophylaxis in case of the same procedure, – the administration of a chemotherapeutic agent reserved for prophylaxis in case of surgical wound infections, – the diversity of chemotherapeutics administered in a given hospital/department and surgical procedures,

392

M. Jawień, M. Bulanda

– częsta zmiana chemioterapeutyku w profilaktyce, np. co kwartał; co pół roku, – stosowanie profilaktyki w zabiegach wykonywanych w polu brudnym, – w sytuacji stosowania niekontrolowanej, nieograniczonej profilaktyki antybiotykowej, należy rozważyć rezygnację z jej stosowania.

– frequent change of chemotherapeutics considered during prophylaxis (every 3, 6 months), – prophylaxis in case of infected operative field procedures, – in case of non-controlled and non-limited antibiotic prophylaxis, one should consider resignation.

Piśmiennictwo / references 1. Bratzler DW, Houck PM: Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38: 1706-15.

2. Bratzler DW, Hunt DR: The surgical infection prevention and surgical care improvement project: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006; 43: 322-30.

3. Weber WP, Marti WR, Zwahlen M et al.: The timing of surgical antimicrobial prophylaxis. Ann Surg 2008; 247: 918-26.

4. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ et al.: CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modifications of CDC definitions of surgical wound infections. Am J Infect Control 1992; 20: 271-74.

5. Takesue Y, Mikamo H, Arakawa S et al.: Guidelines for implementation of clinical studies on surgical antimicrobial prophylaxis. J Infect Chemother 2008; 14: 172-77.

6. Bratzler DW, Houck PM, Richards C et al.: Use of antimicronial prophylaxis for major surgery: baseline results from the National Surgical Infection Prevention Project. Arch Surg 2005; 140: 17482.

7. Kritchevsky SB, Braun BI, Bush AJ et al.: The effect of a quality improvement collaborative to improve antimicrobial prophylaxis in surgical patients. Ann Intern Med 2008; 149: 472-80.

8. Stewart AH, Eyers PS, Earnshaw JJ: Prevention of infection in peripheral arterial reconstruction: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg 2007; 46: 148-55.

9. Hawn M, Itani KM, Gray SH et al.: Association of timely administration of prophylactic antibiotics for major surgical procedures and surgical site infection. J Am Coll Surg 2008; 206: 814-21.

10. Tocchi A, Lepre L, Costa G et al.: The need for antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized study. Arch Surg 2000; 135: 67-70.

Pracę nadesłano: 4.09.2009 r.

Adres autora: 31-121 Kraków, ul. Czysta 18

11. Biswas S: Elective inguinal hernia repair with mesh: is there a need for antibiotic prophylaxis?

A review. World J Surg 2005; 29: 830-36.

12. Jawień M, Wojkowska-Mach J, Rozanska A et al.: Surgical site infection following cholecystectomy: comparison of procedures performed with and without laparoscope. Int J Infect Contr 2008; 4: 1-5.

13. Catarci M, Mancini S, Gentileschi P et al.: Antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy: Lack of need or lack of evidence? Surg Endosc 2004;18: 638-41.

14. Sanabria A, Dominguez LC, Valdivieso E et al.: Prophylactic antibiotic for mesh inguinal hernioplasty: a meta-analysis. Ann Surg 2007; 245: 39296.

15. Gravante G, Venditti D, Filingeri V: The role of single-shot antibiotic prophylaxis in inguinal hernia repair. Ann Surg 2008; 248: 496-97.

16. Aufenacker TJ, Koelemay MJ, Gouma DJ et al.: Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of abdominal wall hernia. Br J Surg 2006; 93: 5-10.

17. AlBuhairan B, Hind D, Hutchinson A: Antibiotic prophylaxis for wound infections in total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg 2008; 90: 915-19.

18. Kobayashi M, Mohri Y, Inoue Y et al.: Continuous follow-up of surgical site infections for 30 days after colorectal surgery. World J Surg 2008; 32: 1142-46.

19. Geroulanos S, Marathias K, Kriaras J et al.: Cephalosporins in surgical prophylaxis. J Chemiother 2001; 13: 23-26.

20. Bandyk DF: Vascular surgical site infection: risk factors and preventive measures. Semin Vasc Surg 2008; 21: 119-23.

21. Sadat U, Chaudhuri A, Hayes PD et al.: Five day antibiotic prophylaxis for major lower limb amputation reduces wound infection rates and the length on in-hospital stay. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 35: 75-78.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 4, 393–398

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Zastosowanie modyfikowanego zwierzęcego implantu kolagenowego (Permacol) do plastyki nawrotowej przepukliny okołostomijnej Use of modified animal collagen implant (permacol) for plastic surgery of recurrent parastomal hernia Michał Stanisławski, Stanisław Fabisiewicz, Jacek Pawlak Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Specjalistycznego Szpitala Zachodniego im. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim (Department of General Surgery, John Paul II Memorial Western Specialistic Hospital in Grodzisk Mazowiecki) Ordynator: dr hab. J. Pawlak Autorzy prezentują zastosowanie nowego na polskim rynku materiału rekonstrukcyjnego (Permacol) użytego w plastyce nawrotowej przepukliny okołostomijnej. Materiał i metodyka przedstawiona w pracy wydaje się być wartościową alternatywą w stosunku do obecnie uznanych sposobów postępowania w leczeniu przepuklin okołostomijnych. Doświadczenia europejskie i amerykańskie utwierdzają w celowości przeprowadzania dalszych badań w rodzimych ośrodkach.

Słowa kluczowe: przepuklina okołostomijna, hernioplastyka, Permacol The authors present the usage of new on the Polish market reconstructive material (Permacol) used for plastic surgery of recurrent parastomal hernia. Material and methodology presented below seem to be a valuable alternative for currently recognized methods used in the treatment of parastomal hernias. European and American experience confirms that further studies in Polish centers should be conducted.

Key words: parastomal hernia, hernioplasty, Permacol

Przepuklina okołostomijna jest jednym z najczęstszych miejscowych powikłań wytworzonej operacyjnie definitywnej stomii końcowej. Przepukliny te nie tylko znacznie obniżają jakość życia pacjentów, ale także bardzo źle poddają się klasycznemu leczeniu chirurgicznemu, a częstość nawrotów po takim leczeniu jest bardzo duża (1). Profilaktyczne, a także lecznicze stosowanie siatek syntetycznych prowadzi często do zakażeń, włóknienia i nadżerek jelitowych (2). W znacznym odsetku leczonych operacyjnie przepuklin okołostomijnych obserwuje się nawroty choroby, a kolejne

Parastomal hernia is the most common location of local complications of a surgical definitive terminal stomy. These hernias not only lower patients’ quality of life, but also are very resistant to classic surgical treatment, while recurrence rate after such treatment is very high (1). Preventive, as well as therapeutic use of synthetic meshes often leads to infections, fibrosis and intestinal erosions (2). Recurrences are observed in a significant percentage of surgically treated parastomal hernias, while further plastic surgeries do not give expected results (2). The usage of sterile, acellular im-

394

M. Stanisławski i wsp.

plastyki nie przynoszą oczekiwanych rezultatów (2). Nowym materiałem znacznie zwiększającym, według dostępnych danych, bezpieczeństwo i efektywność chirurgicznego leczenia przepuklin okołostomijnych jest zastosowanie sterylnego, acellularnego implantu ze świńskiej skóry (Permacol®) (3).

Kilkuletnie doświadczenia ośrodków ze Stanów Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii (4) skłoniły autorów do podjęcia pierwszej w Polsce próby wykorzystania zwierzęcego genetycznie modyfikowanego preparatu skóry do plastyki nawrotowej przepukliny okołostomijnej.

Własne spostrzeżenie M.K., 53-letnia chora (nr hist. chor.

39385/2008) została przyjęta na Oddział Chirurgii Ogólnej z powodu nawrotowej, okresowo więznącej przepukliny okołostomijnej (ryc. 1).

W 2005 r. w innym ośrodku pacjentka miała wykonane brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy z powodu raka o typie adenocarcinoma. W czasie zabiegu wytworzono końcowy odbyt sztuczny na esicy wyprowadzony w typowym miejscu w lewym podbrzuszu. W lutym 2008 r. ze względu na stwierdzenie dużej przepukliny okołostomijnej, powiększającej się od kilku miesięcy, zakwalifikowano chorą do plastyki powłok w okolicy wszytego jelita. W macierzystym ośrodku wykonano rekonstrukcję stomii i plastykę powłok bez wszycia implantu. Po niecałych 6 mies. doszło do nawrotu przepukliny okołostomijnej. Jej wielkość ulegała powiększeniu i dołączyły się kliniczne objawy więźnięcia końcowego odcinka jelita w worku przepuklinowym. W grudniu 2008 r. chora została przyjęta na oddział chirurgiczny naszego szpitala, gdzie wykonano plastykę przepukliny z zastosowaniem implantu z modyfikowanej genetycznie, liofilizowanej skóry świńskiej (Permacol®). Przed przystąpieniem do zabiegu uzyskano od pacjentki pisemną zgodę na ten typ plastyki z użyciem materiału odzwierzęcego.

plant made of porcine dermal (Permacol®) is a new method of the treatment of parastomal hernias, which, according to available data, has a significantly higher safety and efficacy (3).

Experience of several centers the United States and Great Britain (4) persuaded the authors to undertake the first trial in Poland to use animal, genetically modified skin material for the plastic surgery of recurrent parastomal hernia.

Case report A female patient, aged 53 (patient M.K. 39385/2008) was admitted to the Department of General Surgery due to recurrent, periodically incarcerated parastomal hernia (fig. 1).

In 2005 the patient had an abdominoscrotal resection of the scrotum performed due to adenocarcinoma. During the procedure an artificial anus on the colon sigmoideum was constructed in a typical location of the left hypogastrium. In February 2008 due to large parastomal hernia, expanding for the last few months, the patient was qualified for plastic surgery of the abdominal integument in the location of sewed intestine. In her parent center the stomy was reconstructed and plasty of the abdominal integument was performed without implant placement. After less than 6

Opis zabiegu W znieczuleniu ogólnym po zwiotczeniu stwierdzono ubytek powłok wokół przetoki o wymiarach 20x25 cm. Wykonano cięcie okrężne wokół stomii z pozostawieniem 1,5 cm pasa własnej skóry. Następnie pionowo i poziomo

Ryc. 1. Okołostomijna nawrotowa przepuklina brzuszna Fig. 1. Parastomal recurrent abdominal hernia

Modyfikowany zwierzęcy implant kolagenowy do plastyki przepukliny okołostomijnej

obwodowo od stomii nacięto powłoki na długości 8 cm. Odpreparowano tkanki dochodzące do powięzi, zwracając uwagę na pozostawienie pełnej grubości płatów skórnych. Po uwidocznieniu brzegów powięzi docięto na odpowiednią wielkość implantowany materiał. Nie otwierano otrzewnej, a worek przepuklinowy odprowadzono do jamy brzusznej, bocznie od miejsca wszytej stomii. Szwami sytuacyjnymi zbliżono następnie bieguny przepukliny i pojedynczymi szwami wszyto implant ze świńskiej genetycznie modyfikowanej skóry (Permacol®) 18 x 28 cm) przyszywając go do powięzi (ryc. 2). Otwór stomijny wraz z marginesem skóry przeprowadzono przez implant i zszyto szwami pojedynczymi (ryc. 3 a-g). Po kontroli hemostazy

395

Ryc. 2. Obraz śródoperacyjny plastyki przepukliny Fig. 2. Intraoperative picture of the hernia plasty

odpreparowana i odciągnięta skóra z tkanki podskórnej / preparated and elevated skin with subcutaneous tissue stomia / stoma

a

cięcie skórne / skin incision

b

margines skórny / skin margin

ubytek powięzi / fascia defekt

c

dopasowany implant / adjusted implant

margines skórny / skin margin

d

e

pojedyncze szwy mocujące Permacol do powięzi i do stomii / single sutures the implant Parmacol was stithed to the fascia and the stomy szwy skórne / skin sutures

f

g Ryc. 3 a-g. Technika plastyki przepukliny Fig. 3 a-g. Scheme of the hernia plasty technique

396

M. Stanisławski i wsp.

założono dren Redona do tkanki podskórnej i szwy warstwowe. Przebieg pooperacyjny bez powikłań (ryc. 4). Dren usunięto w drugiej dobie, a powrót czynności jelitowej nastąpił w trzeciej dobie po operacji. Chorą wypisano w 4 dobie po zabiegu. Kontrola po 14 dniach, miesiącu i dwóch od zabiegu nie wykazały żadnych miejscowych powikłań. Nie stwierdzono nawrotu przepukliny, a chora nie zgłaszała żadnych dolegliwości (ryc. 5) Omówienie Jest to według wiedzy autorów pierwszy w Polsce przypadek zastosowania modyfikowanej świńskiej skóry (Permacol®) do leczenia przepukliny okołostomijnej. Materiał ten jest efektem prowadzenia modyfikacji genetycznej świń w wyniku czego uzyskana jest antygenowo niema skóra, która poddawana jest następnie procesom liofilizacji i konserwacji. Jest ona przygotowywana w różnych standardowych wymiarach (powierzchnia, grubość) i po stery-

Ryc. 4. Bezpośredni obraz pooperacyjny Fig. 4. Direct postoperative picture

months parastomal hernia recurred. Its dimensions increased and clinical symptoms of incarceration of the proximal end of the intestine in the hernia sac. In December 2008 the patient was admitted to our unit and plasty of the hernia was performed using an implant made of genetically modified, lyophilized porcine dermal (Permacol®). Before the procedure was started, the patient gave informed written consent for that type of plasty using an animal material.

Procedure description In general anesthesia, after muscle relaxation a loss around the fistula 20 x 25 cm in diameters was found. A circular incision was made around the stomy, leaving a skin strap of 1.5 cm width. Next, the abdominal integument was incised for 8 cm peripherally to the stomy horizontally and vertically. Tissues connected with the fascia were separated, paying attention to leaving whole-thickness skin slices. When margins of the fascia became visible, the implanted material was cut to fit. The peritoneum was not opened and the hernia sac was pushed back to the abdominal cavity, laterally to the stomy location. Situational knotty sutures were used to bring hernia poles together and using single sutures the implant made of genetically modified porcine dermal (Permacol® 18 cm x 28 cm) was stitched to the fascia (fig. 2). Stomy hiatus with skin margin were moved through the implant and stitched using single sutures (fig. 3 a-g). After hemostasis control, the Redon drain was inserted into the subcutaneous tissue and layer sutures were done. Postoperative course was without complications (fig. 4). The drain was removed two days after the procedure and peristalsis returned in the third day. The patient was discharged 4 days after the procedure. No local complications were found during follow-up after 14 days, one month and two months after the procedure. The hernia did not recur and the patient reported no complaints (fig. 5).

Discussion

Ryc. 5. Chora w 6 tygodni po wykonaniu plastyki Fig. 5. The patient 6 weeks after the plasty

According to our knowledge, this is the first case in Poland of using a modified porcine dermal (Permacol®) for the treatment of parastomal hernia. This material was produced by

Modyfikowany zwierzęcy implant kolagenowy do plastyki przepukliny okołostomijnej

lizacji przechowywana w jednorazowych opakowaniach w płynie konserwującym. Przed implantacją nie wymaga żadnych czynności przygotowawczych poza dopasowaniem wielkości płata do zaopatrywanego ubytku. Tego typu implanty stosowane są od lat w Wielkiej Brytanii (4). W Sunderland Royal Hospital przeprowadzono 27 operacji naprawy przepukliny okołostomijnej z użyciem Permacolu (stosując metodę tzw. „Top Hat” – polegającą na dodatkowym obszyciu wyłanianego jelita Permacolem ukształtowanym w formie walca) odnotowując satysfakcjonujące wyniki (9).

Permacol stosowany jest zamiast syntetycznych siatek do plastyk innych przepuklin także wykonywanych technikami laparoskopowymi (5) oraz do definitywnego wypełniania ubytków powłok ciała będących następstwem urazów (6) czy onkologicznych zabiegów chirurgicznych (7). Doniesienia będące analizą kilkuletnich obserwacji w innych europejskich ośrodkach potwierdzają, że stosowanie tego typu implantów zmniejsza znacznie ryzyko okołooperacyjnych powikłań infekcyjnych, nadmiernego włóknienia przy zdecydowanie lepszych efektach niż przy zastosowaniu konwencjonalnych technik lub implantów syntetycznych (8). Materiał Permacol jest ciekawą alternatywą dla siatek syntetycznych, których zastosowanie może być również skuteczne co widać na podstawie oceny wyników leczenia tym sposobem przeprowadzonych w Szpitalu Bielańskim w Warszawie (10).

Wniosek Autorzy nie czują się upoważnieni do wydawania własnej opinii co do zastosowanego w operacji materiału, jednak prezentują pogląd, że technika ta mogła by być upowszechniona, jednak po przeprowadzeniu własnych badań prospektywnych.

397

introducing genetic modification into porcine which resulted in antigen-free skin that is subsequently lyophilizated and preserved. It is prepared in different standard dimensions (surface, thickness) and after sterilization is stored in disposable packages in a preservative fluid. Apart from customizing its dimensions, it does not require any additional preparatory operations. Such implants have been used for many years in Great Britain (4). In Sunderland Royal Hospital 27 operations of parastomal hernia were carried out using Permacol and the so-called „Top-Hat” technique, which consists in sewing up the intestine using cylindershaped Permacol) with satisfactory results (9).

Permacol is used instead of synthetic meshes also for plastic surgery of other hernias, also for laparoscopic techniques (5) and for final filling up of the body integument losses caused by injuries (6) or oncological surgical procedures (7). Reports resulting from the analysis of long-term observations in other European centers indicate that the usage of such implants significantly reduces the risk of postoperative infections, excessive fibrosis with significantly better results comparing to conventional techniques or for synthetic implants (8).

Permacol is an interesting alternative for synthetic meshes that may be used with similar efficacy, which was demonstrated by the evaluation of treatment outcomes of this method that was carried out in the Szpital Bielański in Warsaw (10).

Conclusion The authors do not feel authorized to give their own opinions on the material used during the procedure, but they agree that the technique could be widely popularized if prospective studies were conducted.

Piśmiennictwo / references 1. Mackiewicz Z: Współczesne leczenie przepuklin brzusznych. PZWL, Warszawa 2006.

2. Lochan R, Slater BJ, Goulbourne IA: Parastomal hernia. Br J Surg 2003; 90: 784-93.

3. Hammond TM, Chin-Aleong J, Navsaria H et al.: Human in vivo cellular response to a crosslinked acellular collagen implant. Br J Surg 2008; 95(4): 438-46.

4. Surtees P: Repair of parastomal hernia with Permacol “Top Hat”. ACRS, Seattle, USA 2006.

5. Inan I, Gervaz P, Hagen M et al.: Laparoscopic repair of parastomal hernia using a porcine dermal collagen (Permacol) implant. Dis Colon Rectum 2007; 50(9): 1465.

6. Shevchenko RV, Sibbons PD, Sharpe JR et al.: Use of a novel porcine collagen paste as a dermal

398

M. Stanisławski i wsp.

substitute in full-thickness wounds. Wound Repair Regen 2008; 16(2): 198-207.

7. Chaudhry A, Griffiths EA, Shah N et al.: Surgical excision of an abdominal wall granular cell tumour with Permacol® mesh reconstruction: a case report. Int Semin Surg Oncol 2008; 25: 4.

8. Ayubi FS, Armstrong PJ, Mattia MS et al.: Abdominal wall hernia repair: a comparison of Permacol and Surgisis grafts in a rat hernia mo-

del. Hernia 2008; 12(4): 373-78. Epub 2008 Mar 11.

9. Surtees P: ACRS, Seattle, USA 2006. “Repair of parastomal hernia with Permacol “ Top-Hat” – a series of 27 procedures”.

10. Szczepkowski M, Gil G, Kobus A: Ocena wczesnych wyników operacji przepuklin okołostomijnych z użyciem siatek syntetycznych. 63. Zjazd TChP, Poznań 12-15.09.2007

Pracę nadesłano: 5.06.2009 r.

Adres autora: 05-825 Grodzisk Mazowiecki, ul. Dolecka 11

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 4, 399–403

Samoistna przetoka skórna w okolicy lędźwiowej – opis przypadku Spontaneous skin fistula of the lumbar area – case report Krystyn Sosada, Ireneusz Mazur, Piotr Rudnicki Z Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej, Bariatrycznej i Medycyny Ratunkowej Szpitala Specjalistycznego w Zabrzu (Department of General and Bariatric Surgery and Emergency Medicine, Specialistic Hospital in Zabrze) Kierownik: prof. dr hab. K. Sosada Przetoki skórne w okolicy lędźwiowej są niezwykle rzadkie. Opisany przypadek dotyczy 46-letniej chorej operowanej w 2008 r. w Klinicznym Oddziale Chirurgii Ogólnej, Bariatrycznej i Medycyny Ratunkowej. Chora po 12 miesiącach nieskutecznego leczenia zachowawczego ropnej przetoki skórnej została skierowana do radykalnego wycięcia zmiany w ramach Oddziału Chirurgicznego. Po wykonaniu dodatkowej diagnostyki chorą poddano planowej operacji, wycinając w całości kanał przetoki, który nie miał kontaktu z jamą otrzewnej. W świetle przetoki stwierdzono liczne złogi. Analiza chemiczna złogów wykazała w składzie 100% związków szczawianu wapnia, charakterystycznych dla kamicy układu moczowego. Chora w ósmej dobie po zabiegu w stanie ogólnym dobrym z prawidłowo gojącą się raną wypisana do domu. Wywiad oraz badania nie pozwoliły w sposób jednoznaczny ustalić przyczyny powstania opisanej przetoki.

Słowa kluczowe: przetoka skórna, kamica układu moczowego Cutaneous fistulas of the lumbar area are rarely diagnosed. The presented case concerned a 46-year old female patient who underwent surgical treatment in 2008, at the Department of General and Bariatric Surgery, and Emergency Medicine. After twelve months of ineffective conservative therapy of a purulent cutaneous fistula the patient was directed to the Department of Surgery for radical excision of the lesion. After performing additional diagnostic examinations the patient underwent planned surgery, including the complete excision of the fistula canal, which had no contact with the peritoneal cavity. Numerous deposits were observed in the lumen of the fistula. Chemical analysis of the abovementioned demonstrated a 100% content of calcium oxalate, characteristic of urolithiasis. The patient was discharged from the hospital on the eighth day after the operation in good general condition, and with a properly healing wound. Both patient history and examination were unable to definitely determine the cause of the fistula.

Key words: cutaneous fistula, urolithiasis

Przetoki skórne okolicy lędźwiowej są przypadkami niezwykle rzadkimi (1, 2). Nie zawsze również udaje się ustalić przyczynę ich powstania. Prezentowany przypadek jest przykładem wystąpienia takiej przetoki.

Chora D.S., 46 lat (nr hist. chor. 1130/08), przyjęta do Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej, Bariatrycznej i Medycyny Ratunkowej w październiku 2008 roku celem leczenia ope-

Cutaneous fistulas of the lumbar area are extremely rare cases (1, 2). Their etiology often remains unknown. The presented case is an example of such a fistula.

D.S. a 46-year old female patient (history1130/08) was admitted to the Department of General and Bariatric Surgery, and Emergency Medicine in October, 2008, with the intention of being surgically treated. The pa-

400

K. Sosada i wsp.

racyjnego. W wywiadzie dwa porody siłami natury i usunięcie pęcherzyka żółciowego sposobem laparoskopowym w 1998 roku. Pierwsze dolegliwości pojawiły się około 12 mies. wcześniej. W okolicy lędźwiowej pojawił się bolesny, zaczerwieniony guzek sugerujący powstawanie ropnia. Według chorej pojawienie się zmiany nie było poprzedzone żadnymi innymi objawami chorobowymi. Leczona w Poradni Rejonowej za pomocą miejscowo stosowanych okładów z maści ichtiolowej. Po około dwóch miesiącach nastąpiło otwarcie się ropnia i ewakuacja znacznej objętości treści ropnej. Leczona w dalszym ciągu w Poradni Rejonowej, gdzie zalecono naświetlania lampą Sollux.

Z obecnego wówczas otworu zewnętrznego przetoki skórnej utrzymywał się wyciek treści surowiczo-ropnej. Po około 7 mies. leczenia, ze względu na brak poprawy, chora została skierowana do leczenia chirurgicznego. W warunkach ambulatoryjnych, w znieczuleniu nasiękowym 1% lignokainą nacięto ropień, udrożniając zewnętrzny otwór przetoki skórnej. Po kolejnych 4 mies. bezskutecznego leczenia sączkowaniem i miejscowo stosowanym roztworem Gentamycyny wykonano badanie bakteriologiczne treści wyciekającej z przetoki.

Posiew bezpośredni w warunkach tlenowych nie wykazał wzrostu drobnoustrojów. W badaniu z tzw. przesiewu otrzymano wzrost Escherichia coli. Bakteria okazała się wrażliwa na większość ogólnie dostępnych antybiotyków, w tym na Gentamycynę. Niestety, dalsza miejscowa i ogólna antybiotykoterapia nie przyniosły pozytywnego efektu. Chora po 12 mies. leczenia ambulatoryjnego została skierowana do Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej, Bariatrycznej i Medycyny Ratunkowej celem wykonania dalszej diagnostyki i leczenia operacyjnego. W wykonanej fistulografii stwierdzono obecność kilkunastocentymetrowej przetoki penetrującej ślepo w kierunku przestrzeni zaotrzewnowej (ryc. 1).

Szczegółowy opis fistulografii: „W okolicy lędźwiowej po stronie prawej w obrębie powłok widoczna po podaniu kontrastu przestrzeń w kształcie kanału zagiętego pod kątem prostym (do tego miejsca wprowadzono igłę).

Długość początkowego odcinka około 34 mm i średnica 8 mm. Następnie kanał przetoki kieruje się ku dołowi i bokowi. Jego długość wynosi około 104 mm, a średnica 10-17 mm.

Nie uwidoczniono łączności z jamą otrzewnej”.

tient had a history of giving birth to two children and laparoscopic cholecystectomy in 1998.

The first symptoms developed 12 months earlier. The patient observed the development of a painful lesion in the lumbar area suggesting the possibility of an abscess. The appearance of the lesion was not preceded by any symptoms. She was treated at the out-patient clinic by means of local ointments (ichthyol).

After two months the abscess ruptured leading towards the evacuation of a significant amount of pus. The patient continued to be treated at the out-patient clinic where sollux lamp irradiation was recommended. The cutaneous fistula continued to excrete a seropurulant discharge. After 7 months of ineffective therapy the patient was directed towards surgical intervention. The abscess was incised with patency restoration of the cutaneous fistula under infiltration anesthesia using a 1% lidocaine solution. The following four months of therapy by means of drainage and local gentamicin antibiotics proved ineffective. The discharge from the fistula was subject to bacteriological examination – the direct culture under aerobic conditions showed no presence of pathogens. Escherichia coli was diagnosed from a general culture examination, being sensitive to most available antibiotics including Gentamicin. Unfortunately, further local and general antibiotics proved ineffective. After 12 months of ineffective ambulatory care the patient was directed to the Department of General and Bariatric Surgery, and Emergency Medicine for further diagnostics and surgery.

Fistulography demonstrated the presence of a several centimeter long fistula penetrating towards the retroperitoneal space (fig. 1).

Description of the fistulography: „In the right lumbar area a visible space in the shape of a canal after contrast administration (the place the needle was introduced). The length of the proximal segment was 34 mm and diameter – 8 mm. The canal of the fistula runs downwards and laterally. Its length – 104 mm, and diameter between 10 and 17 mm. No connection with the peritoneal cavity was observed”.

Laboratory examinations proved normal.

Abdominal cavity and pelvis ultrasonography showed no pathological lesions. On October 29-th, 2008 the patient underwent planned surgery. The canal of the fistula was excised from the right lumbar area by means of a

Samoistna przetoka skórna w okolicy lędźwiowej – opis przypadku

401

Ryc. 1. Obraz radiologiczny przetoki skórnej okolicy lędźwiowej Fig. 1. Radiological image of a cutaneous fistula of the lumbar area

W wykonanych badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od normy. Badanie USG jamy brzusznej i miednicy nie wykazało patologii. Dnia 29 października 2008 roku chorą poddano planowej operacji. Z cięcia poprzecznego w okolicy lędźwiowej prawej wycięto w całości kanał przetoki wraz z wewnętrznym ślepym zakończeniem (ryc. 2). W świetle przetoki stwierdzono liczne drobne kamienie (ryc. 3). Późniejsza analiza chemiczna wykazała, że w 100% zbudowane są one ze szczawianu wapnia. Kamienie tego typu są charakterystyczne dla złogów znajdujących się w układzie wydalniczym – w miedniczkach nerkowych lub w drogach moczowych. Dren asekuracyjny typu Redon utrzymano do 6 doby po zabiegu ze względu na utrzymujący się wyciek treści surowiczej. Chorą wypisano do domu w 8 dobie po zabiegu w dobrym stanie ogólnym i miejscowym. W przeprowadzonych badaniach kontrolnych po zabiegu, ze szczególnym uwzględnieniem układu moczowego, nie wykazano patologii. W badaniu histopatologicznym wyciętej zmiany stwierdzono makroskopowo – kilka pasmowatych fragmentów, największy ze światłem przetoki, natomiast mikroskopowo – inflammatio chronica.

Przytoczony przypadek jest przykładem rzadko występującej przetoki skórnej, której

transverse incision (fig. 2). Numerous deposits were observed in the lumen of the fistula (fig. 3). The chemical analysis of the abovementioned demonstrated a 100% content of calcium oxalate, characteristic of urolithiasis.

The Redon drain was maintained for six days after the operation, due to the presence of a serous discharge. The patient was discharged from the hospital eight days after the operation in good general and local condition. Control examinations undertaken after the procedure, especially of the urinary system showed no

Ryc. 2. Wycięty kanał przetoki skórnej Fig. 2. Excised canal of the cutaneous fistula

402

K. Sosada i wsp.

Ryc. 3. Kamienie usunięte ze światła przetoki skórnej Fig. 3. Deposits removed from the lumen of the cutaneous fistula

Ryc. 4. Rana po zabiegu przetoki skórnej okolicy lędźwiowej prawej Fig. 4. The wound after cutaneous fistula surgery of the right lumbar area

etiologia do końca nie jest znana. Specyficzny przebieg oraz obecność złogów o budowie charakterystycznej dla układu moczowego mogą jedynie sugerować wcześniej przebytą przetokę układu moczowego. Jednak negatywny urologiczny wywiad, jak również brak patologii w obrębie układu moczowego w wykonanych badaniach dodatkowych, niemal całkowicie taką przetokę wykluczają. Samoistna przetoka nerkowo-skórna jest niezwykle rzadkim przypadkiem (1, 2). Sama zawartość przetoki, jaką były złogi zbudowane w 100% ze szczawianu wapnia, również nie do końca wyjaśnia jej pochodzenie. Powstanie złogów nie może być tłumaczone jedynie stężeniem danej substancji i jej rozpuszczalnością w określonym środowisku (3). W układzie moczowym jądro kamieni zbudowanych ze szczawianu wapnia często stanowi kwas moczowy (4).

Jednak w 30% nie można dostępnymi metodami wykazać jego obecności (5). Rozważania nad etiologią opisywanego przypadku nakazywały brać również pod uwagę przetokę powstałą w przebiegu śluzaka rzekomego zlokalizowanego w przestrzeni zaotrzewnowej lub jamie otrzewnej (6, 7, 8). Brak zmian patologicznych w wykonanym badaniu USG jamy brzusznej w połączeniu z badaniem histopatologicznym pozwoliły na wykluczenie tej hipotezy.

W przytoczonym przypadku długi czas, jaki upłynął od pojawienia się pierwszych objawów chorobowych do leczenia definitywnego, nie ułatwił postawienia ostatecznego rozpoznania.

Nie wpłynął również na ostateczny efekt leczenia i rokowanie.

pathology. The histopathological examination was as follows: macroscopy – several fascicular fragments; microscopy – chronic inflammation.

The presented patient is a rare case of a cutaneous fistula of unknown etiology. The specific course and presence of urinary systemlike deposits might suggest a previously suffered urinary system fistula. However, a negative urological history and lack of urinary system pathology evaluated by means of additional examinations nearly completely excludes the possibility of such a fistula. A spontaneous nephrocutaneous fistula is extremely rarely diagnosed (1, 2). The content of the fistula consisting in 100% of calcium oxalate does not fully explain its origin. The development of deposits cannot solely be explained by the concentration of a given substance and its solubility in a specific environment (3). The uric acid is often the core of the calcium oxalate deposits considering the urinary system (4).

However, in nearly 30% of cases available methods are unable to demonstrate its presence (5). Discussions concerning the etiology of the presented case required the consideration of a retroperitoneal pseudomyxoma or peritoneal cavity fistula (6, 7, 8). Absence of pathological lesions during abdominal ultrasonography and negative histopathological examination results enabled to exclude the above-mentioned hypothesis.

Considering the presented case the long period that elapsed between the occurrence of initial symptoms and definite treatment did

Samoistna przetoka skórna w okolicy lędźwiowej – opis przypadku

Niezwykła rzadkość występowania przetok skórnych nie może być usprawiedliwieniem opóźnienia w podjęciu decyzji o rozszerzeniu diagnostyki i zmianie taktyki leczenia. Chorzy, u których typowe leczenie, w tym wypadku ropnia w okolicy lędźwiowej, w określonym czasie nie przynosi spodziewanego efektu powinni być kierowani do szpitali, gdzie możliwości diagnostyczne są znacznie większe, a zakres technik leczenia zabiegowego szerszy i bardziej bezpieczny dla pacjenta niż w ambulatorium chirurgicznym.

403

not facilitate to make the final diagnosis. The above-mentioned had no influence on the final effect of treatment and prognosis.

The rare occurrence of cutaneous fistulas cannot be an excuse for delayed diagnostics and change in therapy. Patients with ineffective treatment of a suspected lumbar abscess should be directed towards hospitals where the possibility of diagnostics is much greater, and the range of surgical techniques much wider and safer, as compared to ambulatory care.

Piśmiennictwo / references 1. Bryniak SR: Primary spontaneous renocutaneous fistula. Urol 1983; 21: 516-17.

2. Hitter E, Mahler C, Keuppens F et al.: Asymptomatic nephrocutaneous fistula. A report of 2 cases.

J Urol 1988; 139: 1290-92.

3. Grases F, Costa Bauza A, March JG et al.: Glycosa-minoglycans, uric acid and calcium oxalate urolithiasis. Urol Res 1991; 19: 375-80.

4. Trzaska Durski Z, Trzaska Durska H, Kuzaka B: Rentgenostukturalna analiza fazowa kamieni moczowych. Wyniki badań kamieni zawierających kwas moczowy, moczany i L-cystynę. Pol Tyg Lek 1994; 49: 144-46.

5. Safronow K, Machoy P: Kwas moczowy jako składnik kamieni szczawianowo-wapniowych: implikacje diagnostyczne i terapeutyczne. Urol Pol 2002; 55: 3.

6. Koizumi J, Noguchi H: Pseudomyxoma retroperitonei with spontaneous fistula. Abdom Imaging 1999; 24: 193-95.

7. Cakmak A, Karakayali F, Bayar S et al.: Pseudomyxoma retroperitonei presenting with a skin fistula. Turk J Gastroenterol. 2009; 20(1): 79-80.

8. Nakao A, Sato S, Nakashima et al.: Appendiceal mucocele of mucinous cystadenocarcinoma with a cutaneous fistula. J Int Med Res 2002; 30: 452-56.

Pracę nadesłano: 20.08.2009 r.

Adres autora: 41-800 Zabrze, ul. M. Skłodowskiej-Curie 10

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 4, 404–419

P R A C E P O GL Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

Stawowe złamania kości piętowej Articular fractures of calcaneus Kazimierz Rąpała, Aleksandra Truszczyńska Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie, Zamiejscowy Wydział Wychowania Fizycznego w Białej Podlaskiej, Zakład Rehabilitacji Medycznej, kierunek Fizjoterapia1 (Józef Piłsudski Academy of Physical Education in Warsaw, External Faculty of Physical Education in Biała Podlaska, Department of Medical Rehabilitation, specialty Physiotherapy) Kierownik: prof. dr hab. K. Rąpała

Stawowe złamania kości piętowej (SZKP) powstają w następstwie urazów wysokoenergetycznych i należą do najcięższych urazów stopy. Złamania te stanowią istotny problem diagnostyczny i leczniczy, zaś odległe wyniki leczenia – w porównaniu z innymi złamaniami – są często niezadowalające. Najpoważniejsze są złamania obejmujące staw skokowo-piętowy. Przemieszczenia odłamów złamanej kości piętowej prowadzą do niekorzystnych zmian aparatu statyczno-dynamicznego stopy, upośledzając jej wydolność i prawidłowy chód.

W SZKP, szczególnie w ciężkich jej postaciach, oprócz rozkawałkowania kości i zniszczenia jej powierzchni stawowej, dochodzi również do uszkodzenia tkanek miękkich otaczających kość piętową. Nieprawidłowo wygojona kość piętowa z utrwalonymi zmianami w geometrii wpływa też niekorzystnie na funkcję mięśnia trójgłowego łydki, upośledzając chód i wydolność stopy.

Celem pracy było przedstawienie na podstawie obszernego przeglądu piśmiennictwa i własnych doświadczeń najważniejszych informacji dotyczących podziału złamań i sposobów leczenia, z którymi borykają się ortopedatraumatolog lub chirurg, którzy leczą te złamania. W przypadkach obrażeń wielonarządowych i wielomiejsowych narządu ruchu, złamania kości piętowej są rozpoznawane i leczone najczęściej zbyt późno, kiedy chory już za-

Intra-articular calcaneal fractures (ACF) result from high-energy injuries and belong to the most severe foot injuries. These fractures constitute an important diagnostic and therapeutic problem and long-term results of their treatment are often unsatisfactory, as compared to results of treatment of other fractures.

The most serious fractures involve the talocalcaneal joint. Dislocation of fragments of the fractured calcaneus result in adverse changes in static-dynamic foot apparatus, impairing its function and normal walking. ACF, in particular its serious forms, apart from bone fragmentation and injury of its articular surface, result in injury of the soft tissues surrounding the calcaneus. Abnormally healed calcaneus with persistent changes in geometry has also an adverse effect on muscle triceps surae, impairing walking and function of the foot.

The aim of this paper is to present most important information of classification of fractures and therapeutic options in intra-articular calcaneal fractures, on the basis of extensive literature review and our own experience. This information may be useful for orthopedists and surgeons who treat such fractures. In the event of multiorgan trauma and multi-site injuries of the motor system, fractures of the calcaneus are commonly diagnosed and treated too late, when the patient starts walking after successful treatment of other serious injuries.

Stawowe złamania kości piętowej

czyna chodzić po doskonałym leczeniu innych poważnych obrażeń.

Patomechanizmy złamań kości piętowej Do złamania kości piętowej dochodzi podczas upadku z wysokości i siłach działających na powierzchnię stawową tylną kości piętowej pod różnymi kątami w stosunku do podłoża (1).

Podziały złamań Klasyczny podział wg Essex-Loprestiego (2) jest oparty na obrazach i analizie zdjęć rentgenowskich. W podziale tym wyróżnia się dwa podstawowe typy złamań: 1) typ języka (tongue type) (ryc. 1A), 2) typ zmiażdzeniowy (joint depression typ); (ryc. 1B).

Badania doświadczalne nad mechanizmem SZKP przeprowadzili m.in. Thoren (3), Rąpała (4), Linda (5).

Kolejny unowocześniony podział oparty na badaniu TK podali Sanders i wsp. (6-9). Wyróżniają oni cztery typy złamań kości piętowej.

W podziale tym istotne są informacje o stopniu uszkodzenia powierzchni stawowej tylnej, najlepiej widocznym na przekroju przechodzącym przez najszerszą część stawu skokowopiętowego (ryc. 2), a są to złamania:

405

Patomechanism of calcaneal fractures Fractures of the calcaneus occur during a fall from a height, with forces acting on the posterior articular surface of the calcaneus at different angles with regard to the ground (1).

Classification of fractures Conventional Essex-Lopresti classification (2) is based on X-ray images and their analysis and includes two principle fracture subtypes: 1. tongue type (fig. 1A).

2. joint depression type (fig. 1B).

Experimental studies of the AFC were conducted by Thoren (3), Rąpała (4), Linda (5) among others.

Another modern classification, based on CT imaging, was proposed by Sanders et al. (6-9).

They classified fractures of the calcaneus into four subtypes. This classification is based on degree of injury of the posterior facet, best seen on the projection going through the widest part of the talocalcaneal joint (fig. 2).

– one fragment, – two fragments, – three fragments, – four fragments.

This classification also includes indications for treatment.

Ryc. 1. A – złamanie typu języka (tongue type), B – złamanie typu zmiażdżeniowego Fig 1. A – tongue type fracture, B – joint depression type fracture

406

K. Rąpała, A. Truszczyńska

– jednofragmentowe, – dwufragmentowe, – trzyfragmentowe, – czterofragmentowe.

Podział ten zawiera również wskazówki dotyczące leczenia.

Korzystając z podziału Essex-Loprestiego (2) stopień przemieszczenia odłamów najlepiej można ocenić wartością kąta guzowo-stawowego zaproponowanego przez Böhlera (10) (ryc. 3).

Objawy kliniczne stawowego złamania kości piętowej Stwierdza się bóle w obrębie tyłostopia i zatarcie obrysu kostek goleni spowodowane krwiakiem pourazowym oraz spęcherzenie

Using Essex-Lopresti classification (2), degree of dislocation of fragments can be assessed using a tuberoarticular angle proposed by Böhler (10) (fig.3).

Clinical signs and symptoms of ACF Pain in the posteriori part of the foot is experienced and well as blurring of ankle contours caused by posttraumatic hematoma and blistering of the skin on the lateral and medial surface of the heel. Compartment syndrome (CS) occurs in 10% of fractures of the calcaneus. CS should be suspected in anyone with fracture of the calcaneus. Severe pain, neurological changes manifesting as tactile abnormalities are the early symptoms of CS. The pain becomes more severe during passive toe movements. If we

Ryc. 2. Podział w TK SZKP wg Sandersa. A – złamania dwufragmentowe, B – trójfragmentowe, C – czterofragmentowe Fig. 2. Classification of calcaneus fractures in CT according to Sanders. A – two- fragments fracture, B – three – fragments fracture, C – four fragments fracture

skóry na bocznej i przyśrodkowej powierzchni pięty. W 10% złamań kości piętowej występuje tzw. zespół przedziałów powięziowych (ZPP).

Zespół ten należy podejrzewać u wszystkich osób ze złamaniem kości piętowej. Silne bóle, zmiany neurologiczne wyrażające się zaburzeniami czucia, są wczesnym objawem ZPP. Klinicznie podczas wykonywania biernych ruchów palucha ból się nasila. Jeżeli podejrzewamy ZPP to należy wykonać pomiar wewnętrznego ciśnienia przedziałów powięziowych mięśni stopy. Wskazaniem do fasciotomii jest stwierdzenie ciśnienia większego od 30 mm Hg w porównaniu ze stopą zdrową lub gdy

Ryc. 3. Prawidłowo wykreślony kąt guzowo-stawowy Böhlera (zdjęcie rtg pięty autora) Fig. 3. Properly drawn Böhler tuberoarticular angle (photo of author’s calcaneus)

Stawowe złamania kości piętowej

różnica jest mniejsza niż 40 mm Hg pomiędzy ciśnieniem w stopie a ciśnieniem rozkurczowym krwi chorego. W okresie późnym ZPP stopy u połowy chorych stwierdza się szponiaste ustawienie palców – mniej palucha – i inne deformacje wyrażające się sztywnością i zaburzeniami neurowegetatywnymi. Natychmiastowa fasciotomia jest polecana jako postępowanie zapobiegające niedokrwiennemu przykurczowi palców stopy. W następnej kolejności należy wykonać otwartą repozycję z wewnętrzną stabilizacją złamania. Sprawny chirurg może również decydować się na pierwotne operacyjne nastawienie złamania, a fasciotomię wykonać w drugim etapie. Fasciotomię wykonuje się z 6 cm cięcia przyśrodkowego z uwidocznieniem pęczka naczyniowo-nerwowego. Problemy ZPP zostały omówione przez Myersona i Manoliego (11), Bourne’a i Rorabecka (12), Goldmana i wsp. (13).

Urazy towarzyszące stawowym złamaniom kości pietowej to: – złamanie kręgosłupa w odcinku piersiowolędźwiowym, – złamanie plateau piszczeli, – złamanie kostek goleni, – złamanie innych kości stępu, – złamanie przezpanewkowe miednicy, – złamanie otwarte.

Zasady leczenia Podstawowa i główna zasada leczenia SZKP polega na anatomicznym nastawieniu odłamów kostnych z odtworzeniem powierzchni stawowej i stabilnym zespoleniu oraz wczesnym podjęciu czynności w stawach stopy. W praktyce traumatologicznej obserwuje się także pewien odsetek tak poważnych złamań kości piętowej i jej powierzchni stawowej (np. czterofragmentowe złamanie), które są trudne lub też niemożliwe do nastawienia. W tych szczególnych przypadkach można zrezygnować z prób nastawiania i prowadzić dalsze leczenie polegające na wczesnym podjęciu leczenia czynnościowego. Ten sposób zapewnia dobry ruch w stawach stopy kosztem pozostawienia pourazowego zniekształcenia tyłostopia. W przypadkach utrzymujących się bólów można wykonać później usztywnienie zniszczonych stawów.

Sposoby leczenia stawowych złamań kości piętowej: 1) przezskórna stabilizacja drutami SZKP bez przemieszczenia drutami „K”,

407

suspect CS, internal pressure in the foot fascial compartment should be measured. Indications for fasciotomy include pressure difference versus healthy foot exceeding 30 mm Hg or then the difference between diastolic blood pressure and internal foot pressure is lower than 40 mmHg. Late foot CS manifests in half of the patients as clawed fingers – big toe to a smaller degree – and other deformations manifesting as rigidity and neurovegetative disorders. Immediate fasciotomy is indicated as management preventing ischemic contracture of the toes. The open reposition with internal fracture fixation should be performed.

A skillful can also decide to perform primary fracture reposition and then proceed to fasciotomy. Fasciotomy is performed using a 6 cm medial incision with visualization of nervousvascular bundle. CS-related problems were discussed by Myerson and Manoli (11), Bourne and Rorabeck (12) and Goldman et al. (13).

Injuries that accompany ACF include: – fracture of thoracolumbar spine, – fracture of tibia plateau, – ankle fracture, – fracture of other tarsal bones, – transacetabulum fracture of the pelvis, – open fracture.

Principles of management Main principle of ACF management involves anatomical reposition of bone fragment with reconstruction of articular surface and stable fixation and early mobilization of foot joints. Traumatological practice demonstrates some fractures of the calcaneus and its facet that are so serious (e.g. four part fracture), that their reduction is difficult or impossible. In these exceptional cases attempts of fracture reduction may be abandoned and early functional management may be implemented. Such management ensures good movement in the foot joints at a cost of preservation of posttraumatic deformation of the posterior foot.

When pain persists, later destructed joints may be subjected to arthrodesis.

Management options in the treatment of fracture of the calcaneus: 1) percutaneous fixation with K-wires of ACF without displacement, 2) percutaneous reduction of displaced ACF fragments and low invasive fixation with K wires,

408

K. Rąpała, A. Truszczyńska

2) przezskórne nastawienie przemieszczonych odłamów SZKP i małoinwazyjna stabilizacja drutami „K”, 3) operacyjne nastawienie przemieszczonych odłamów SZKP z przezskórną stabilizacją drutami „K”, 4) operacyjne nastawienie przemieszczonych SZKP i zespolenie wielokształtną płytką i śrubami, 5) wczesne lub późne usztywnienie stawu skokowo-piętowego, 6) leczenie czynnościowe.

Małoinwazyjne zespolenie stawowych złamań kości piętowej Sposób ten polega na zespoleniu wiązką z kilku drutów „K” wprowadzonych od strony guza piętowego wzdłuż długiej osi kości piętowej.

Wskazaniem do takiego zespolenia są złamania bez przemieszczenia, złamania nastawione za pomocą grotu Steinmanna sposobem Westhuesa (14, 15) i Essex-Lopestiego (2) oraz złamania, które nastawiono operacyjnie (ryc. 4).

Sposobem tym można nastawić złamania typu języka według podziału Essex- Lopestiego lub złamania jedno- i dwufragmentowe wg podziału Sandersa. Ćwiczenia czynne zginania i prostowania w stawie skokowo-goleniowym i utrzymanie zespolenia przez okres od 4 do 6 tyg. z odciążeniem stopy pozwalają na odzyskanie sprawności po upływie 6 mies.

Leczenie operacyjne Operacyjne nastawienie i stabilizacja drutami „K” lub płytką wielokształtną Z cięcia Kochera po bocznej stronie wzdłuż przebiegu ścięgien mięśni strzałkowych odsła-

3) operative reduction of displaced ACF fragments with percutaneous fixation with K wires, 4) operative reduction of displaced ACF fragments with fixation using a multiform plate and screws, 5) early or late arthrodesis of talocrural joint, 6) functional therapy.

Low invasive ACF fixation This method involves fixation with a bundle of K-wires inserted from the side of the calcaneus tuber along with long axis of the calcaneus. Indications for such fixation include a fracture without displacement, fractures reduced with Steinman pin according to Westhues’ method (14, 15) and Essex-Lopresti’s method (2) as well as fractures reduced operatively (fig. 4).

This method may be used to reduce fractures of tongue type according to Essex- Lopesti classification or one and two part fractures according to Sanders classification. Active flexion and extension exercises in the talocrural joint and preservation of the fixation for 4 – 6 weeks with avoidance of weight bearing on the foot allow restoration of function within 6 months.

Operative treatment Operative reduction and stabilization with K-wires or multiform plate Kocher lateral incision along the fibular muscles reveals lateral surface of the calcaneus. Displaced cartilageous-bony fragments of the posterior surface of talocalcaneous joint,

Ryc. 4. Złamanie kości piętowej typu języka nastawione klasycznym sposobem Westhuesa i Essex-Loprestiego (zbiory własne) Fig. 4. Calcaneus fracture tongue type fixed by classic method according to Westhues and Essex-Lopresti (author’s own collection)

Stawowe złamania kości piętowej

nia się boczną ścianę kości piętowej. Przemieszczone fragmenty chrzęstno-kostne powierzchni tylnej stawu skokowo-piętowego po nastawieniu odłamów zespala się wiązka drutów „K” lub płytką i śrubami (ryc. 5, 6). Przed zespoleniem można uzupełnić ubytek allogennym przeszczepem mrożonym. Konieczne jest założenie bardzo dokładnych szwów adaptacyjnych na skórę, która w tej okolicy gorzej jest unaczyniona. Szwy zdejmuje się po upływie 3 tygodni. Niepowodzenia po leczeniu operacyjnym spowodowane są zazwyczaj martwicą skóry i wtórną infekcją.

Usztywnienie stawu skokowo-piętowego Uzasadnieniem takiego postępowania jest przekonanie wielu ortopedów o trwałym uszkodzeniu stawu skokowo-piętowego i nieuchronnych bólach spowodowanych rozwijającymi się zmianami zwyrodnieniowymi, które będą wymagały później artrodezy bolesnego stawu.

Należy zaznaczyć, że powodzenie wczesnego usztywnienia zależy przede wszystkim od odtworzenia kształtu kości piętowej i przywrócenia prawidłowego kąta guzowo-stawowego Böhlera. Zapewnia to odpowiedniej długości

409

after fragment reduction, are fixed with a bundle of K-wires or plate and screws (fig. 5, 6). Before fixation, defects can be filled with an allogenic frozen graft. Placement of very accurate adaptative sutures on the skin is required since perfusion of the skin in this region is poor. The sutures are removed after 3 weeks. Failure of operative treatment is usually caused by skin necrosis and secondary infection.

Arthrodesis of the talocalcaneal joint Belief of many orthopedist that the injury of the talocalcaneal joint is permanent and pain caused by developing degenerative lesions is inevitable and these lesions will require arthrodesis of a painful joint later, is rationale behind such management. We must emphasize that success of early arthrodesis depends mainly on restoration of normal shape of the calcaneus and restoration of normal Böhler’s tuberoarticular angle. This ensures lever arm of adequate length for the muscle triceps surae and efficient, normal walk. Percutaneous fixation of the talocalcaneal joint with a bundle of K-wires for 6 weeks and then immobilization

Ryc. 5. Operacyjne nastawienie zmiażdżeniowego złamania kości piętowej (joint depression type) sposobem Palmera ze stabilizacją przezskórną odłamów wiązką drutów „K” (zbiory własne) Fig. 5. Operative fixation of joint depression type fracture by Palmer method with percutaneus stabilization of fragments with K-wires (author’s own collection)

Ryc. 6. Złamanie typu zmiażdżeniowego (joint depression type) zespolone płytką wielokształtną (zbiory własne) Fig. 6. Joint depression type fixed with plate (author’s own collection)

410

K. Rąpała, A. Truszczyńska

ramię dźwigni dla pracy mięśnia trójgłowego łydki i sprawny wydolny chód. Przezskórna stabilizacja stawu skokowo-piętowego wiązką drutów „K” przez 6 tyg., a następnie unieruchomienie w opatrunku gipsowym marszowym przez kolejne 6 tyg. wystarcza do uzyskania pełnego usztywnienia.

Leczenie czynnościowe Leczenie czynnościowe SZKP jest metodą opierającą się na założeniu, że odpowiednio długie odciążenie zaklinowanych odłamów kostnych i wczesne podjęcie czynności zapewnia dobry ruch w stawach stopy. Do tego sposobu leczenia kwalifikują się złamania: – bez przemieszczenia, – wieloodłamowe czterofragmentowe, – u chorych powyżej 65 r.ż., – w których były przeciwwskazania do operacji (miejscowe lub ogólne).

Leczenie wstępne: 1. P – rotection (longeta tylna), 2. R – est (odpoczynek), 3. I – ce (chłodzenie), 4. C – ompretion (ucisk bandażem elastycznym), 5. E – levation (ułożenie przeciwobrzękowe), 6. M – edication (NLPZ), 7. M – obilization (wczesny ruch).

Usprawnianie rozpoczynano po zmniejszeniu ostrych bólów związanych z urazem.

W pierwszym okresie wdrażano ćwiczenia bierne, które miały na celu zmniejszenie ryzyka wtórnych przemieszczeń i zapobieżenie wciągnięcia w bliznę ścięgien mięśni strzałkowych. W tym czasie zalecano tylko czynne ćwiczenia palców stopy. Po 7-10 dniach rozszerzano zakres ćwiczeń czynnych obejmujących staw skokowo-goleniowy. W miarę ustępowania obrzęku i zmniejszania się bólów zwiększano aktywność wprowadzanych ćwiczeń zalecając również chodzenie o kulach bez obciążania. Po 4-6 tyg. wprowadzano ćwiczenia oporowe.

Chodzenie z dawkowanym obciążeniem rozpoczynano po stwierdzeniu radiologicznych cech zrostu kostnego – przeciętnie po upływie 10-12 tyg. Ten sposób leczenia sprzyjał gojeniu się tkanek miękkich i zapewniał dobrą ruchomość i elastyczność stopy. Przyczynami niezadowalających wyników są uszkodzenia pozakostnych struktur otaczających kość piętową. Wczesne podjęcie ruchów

in a walking plaster cast for another 6 weeks is sufficient to obtain full ankylosis.

Functional treatment Functional treatment of ACF is a method based on assumption that adequately long avoidance of weight bearing of wedged bone fragments and early mobilization provide good motion in the foot joints. The following fractures may be treated with this method of treatment: – nondisplaced – multifragment four parts – in patients above 65 years of age – in patients with contraindications for surgical treatment (local or general) Initial treatment: 1. P – rotection (posteriori insole), 2. R – est (rest), 3. I – ce (cooling), 4. C – ompression (compression with an elastic bandage), 5. E – levation (anti-edematous position), 6. M – edication (NSAID), 7. M – obilization (early mobilization).

Mobilization was started when acute pain related to the injury subsided. In the first period, passive exercise was implemented, aimed at reduction of the risk of secondary displacement and prevention of involvement of fibular muscles by the developing scar. During this time, active exercise are recommended only for toes. After 7-10 days scope of exercise was expanded to include active exercise involving talocrural joint. With resolution of edema and pain reduction, activity of exercise was increased and walking with crutches, with avoidance of weight bearing was recommended.

After 4-6 weeks resistance exercises were implemented. Walking with dosed weight bearing started after finding X-ray signs of bone union – on average after 10-12 weeks. This management promoted soft tissue healing and provided good foot mobility and elasticity.

Injury of non-skeletal structures surrounding the calcaneus result in unsatisfactory treatment results. Early mobilization promotes resorption of the posttraumatic hematoma, impairs formation of periarticular and intraarticular adhesions and prevents compression of the synovial bursae of fibular tendons by the scar. This is the principle cause of pain after ACF. It is better to leave a deformed foot while

411

Stawowe złamania kości piętowej

sprzyja wchłanianiu się krwiaka pourazowego, utrudnia wytwarzanie się zrostów okołostawowych i śródstawowych oraz zapobiega uciśnięciu przez bliznę pochewek maziowych ścięgien mięśni strzałkowych. Jest to główna przyczyna dolegliwości bólowych po ZSKP. Lepsze jest bowiem zniekształcenie stopy przy zachowaniu jej ruchomości niż sztywność stawów i bóle przy względnie dobrym kształcie tyłostopia.

Omówienie Piśmiennictwo medyczne dotyczące problemów SZKP jest niezwykle bogate. W naszym kraju zagadnieniami tymi zajmowali się przede wszystkim Łukasik, Rąpała i inni (16-21).

Leczenie SZKP jest trudne, a odległe wyniki nie zawsze są zadowalające. Jest to związane z nieregularną budową kości piętowej i trudnościami w odtworzeniu jej anatomicznego kształtu. Dobrych wyników leczenia można oczekiwać wówczas, gdy lekarz posiada wiedzę o mechanizmach uszkodzeń i podziałach złamań. Essex-Loprestii wyróżnił dwie odmiany – typ języka i typ zmiażdżeniowy, które dają wytyczne dotyczące sposobów leczenia. Typ języka można leczyć nieoperacyjnie za pomocą przezskórnie wprowadzanego grotu Steinmanna sposobem opisanym przez Westhuesa (15) i Essex-Loprestiego (2). Natomiast typ zmiażdżeniowy kwalifikuje się do leczenia operacyjnego. Palmer (22)w swojej publikacji z roku 1948 w złamaniach typu zmiażdżeniowego polecał operacyjne leczenie. EssexLoprestii (2) uważał, że złamania wieloodłamowe kości piętowej po 50 r.ż. należy leczyć wyłącznie czynnościowo. Wytyczne opracowane przez Essex-Loprestiego (2) są aktualne i znajdują nadal zwolenników (20, 21, 23, 24).

Odległe dobre wyniki leczenia zamkniętych SZKP wahają się od 85 do 95%. Bardzo przekonywujące odległe wyniki leczenia SZKP podali Sanders i wsp. (7). Przedstawili oni wyniki operacyjnego leczenia 120 złamań kości piętowej zespalanych płytką wielokształtną.

Wyniki oceniali w 100o wg skali Marylanda oraz na podstawie badań rtg i TK. Otrzymane wyniki przedstawiono w tab. 1.

W zestawieniu tym zwraca uwagę 58 bardzo dobrych i dobrych wyników (86%) na 79 leczonych złamań II typu. W 30 złamaniach trójfragmentowych wyniki bardzo dobre i dobre uzyskano w 21 złamaniach (60%). W złama-

preserving its mobility than preserve relatively good shape of the posterior foot at a cost of joint stiffness and pain.

Discussion The literature on ACF is very extensive. In our country this problem was predominantly studied by Łukasik, Rąpała and others (16-21).

ACF treatment is difficult and long-term effects not universally are satisfactory. This is related to irregular structure of the calcaneus and difficulties related to restoration of its anatomical shape. Good treatment results can be expected when a physician has knowledge on mechanisms of the injury and classification of fractures. Essex-Loprestii classify fractures into two subtypes: tongue type and joint depression type that suggest recommended management. Fractures of tongue type can be managed non-operatively, with a percutaneous Steinman pin, according to method reported

by Westhues (15) and Essex-Loprestii (2), while fractures of joint depression type should be managed operatively. Palmer (22) in his paper from 1948, recommended operative treatment for fractures of joint depression type. Essex-Loprestii (2) believed that multifragment fractures of the calcaneus in patients over 50 years of age should be treated only with functional methods. Recommendations prepared by Essex-Loprestii (2) are still valid and have their proponents (20, 21, 23, 24).

Long term results of treatment of closed ACF range from 85 to 95%. Sanders et al. (7) presented very convincing long term results of ACF treatment. He presented results of operative treatment of 120 fractures of the calcaneus fixed with a multi-shape plate. He assessed treatment results on a 100o Maryland scale and with X-ray and CT imaging. The results are presented in a tab. 1.

58 very good and good results (86%) per 79 treated type II fractures should be noted. Very good and good results were obtained in 21 fractures (60%) per 30 three-fragment fractures. Only one good result was obtained per 11 treated type IV four-fragment fractures.

Sanders provides an interesting observation on the learning curve within four years. Good treatment results, initially 27%, were 84% after four years. According to Sanders, patient with type IV fractures can expect unsatisfactory treatment results, irrespective of experi-

412

K. Rąpała, A. Truszczyńska

niach typu IV czterofragmentowych tylko jeden przypadek był dobry spośród 11 leczonych złamań. Sanders podaje ciekawą informację dotyczącą krzywej uczenia w ciągu czterech lat. Dobre w 27% wyniki leczenia po 4 latach wzrosły do 84%. Pacjenci z IV typem złamania, jak podaje Sanders, mogą spodziewać się wyników poniżej oczekiwań niezależnie od doświadczenia chirurga. W tych przypadkach należy brać pod uwagę pierwotne usztywnienie podskokowe. Biegłość w leczeniu tych ciężkich złamań nabywa się dopiero po wykonaniu ponad 20 operacji.

Rąpała (20) w swoim opracowaniu uzyskał u 30 chorych leczonych sposobem Westhuesa lub Palmera i małoinwazyjnym zespoleniem czterema drutami „K” wynik dobry w 83%, zadowalający w 10%, zły w 7%. Natomiast lecząc 150 złamań różnymi sposobami uzyskał wynik dobry w 70%, zadowalający w 14%, a zły w 16%. Złe wyniki w tym zestawieniu spowodowane były leczeniem tych złamań w opatrunku gipsowym. W grupie tej na 33 złamania w 50% uzyskano złe wyniki leczenia. Uznano, że należy zdecydowanie odstąpić od unieruchomienia stopy w opatrunku gipsowym. Ocena odległych wyników SZKP leczonych nieoperacyjnie i operacyjnie nie zawsze zależy od dokładności nastawienia. Buckley i wsp. (25) ocenili wyniki 371 złamań u 307 chorych. Po 2-letniej obserwacji nie stwierdzili różnic pomiędzy leczeniem nieoperacyjnym a operacyjnym. Grupy te poddano ponownej analizie i okazało się, że u kobiet i chorych nieubezpieczonych wyniki leczenia nie operacyjnego były lepsze. W grupie chorych nie ubezpieczonych lepsze wyniki stwierdzono u chorych młodszych, którzy mieli lekką pracę, niewielki stopień utraty kąta Böhlera i przemieszczenie powierzchni stawowej mniejsze niż 2 mm.

Postępy w aseptyce, antybiotykoterapia, wprowadzenie nowej generacji implantów (cienkie tytanowe płytki) oraz postępy w operacjach plastycznych skóry sprawiły, że coraz

ence of a surgeon. In such cases primary subtalar arthrodesis should be considered.

Experience in treating such serious fractures, is gained only after performance of more than 20 operations.

Rąpała (20) obtained good results in 83%, satisfactory in 10%, poor in 7% out of 30 patients treated using Westhause or Palmer method and low invasive fixation with 4 Kwires. He had a good result in 70%, satisfactory in 14% and poor in 16% out of 150 fractures treated with various methods. Poor results in this study were caused by treatment of these fractures using a plaster cast. Poor results were obtained in 50% out of 33 fractures in this group. Therefore a decision was taken to abandon foot immobilization in a plaster cast. Assessment of long term results of ACF treated using non-operative and operative methods does not universally depend on the precision of reduction. Buckley et al.

(25) assessed results of 371 fractures in 307 patients. After 2 years of follow-up, they did not find any differences between operative and non-operative treatment. The groups were reanalyzed and results of non-operative treatment in women and uninsured patients proved to be better. Among uninsured patients, better results were found in younger patients, performing light work, with small degree of loss of Böhler angle and displacement of articular surface no more than 2 mm. Progress in aseptic, antibiotic therapy, implementation of new implant generation (thin titan plates) as well as progress in skin reconstructive surgery made surgeons more eager to proceed with operative treatment of all ACF with displacement. Number of published papers on plate fixation exceeds number of papers on other treatment methods (26-29). Number of approaches to the fractured bone were reported.

Lateral Kocher approach is the most common however vascularization of the skin in this region is poorer and therefore the skin is at

Tabela 1. Wyniki leczenia w zależności od typu złamania kości piętowej wg Sandersa Table 1. Treatment results depending on type of the calcaneal fracture according to Sanders Typ złamania / Fracture type II III IV Ogółem

Bardzo dobry / Very good 23 7 0 30

Dobry / Good 35 14 1 50

Zadowalający / Satisfactory 8 3 2 13

Zły / Poor

Ogółem / Total

13 6 8 27

79 30 11 120

Stawowe złamania kości piętowej

chętniej chirurdzy zalecali operacyjne leczenie wszystkich SZKP z przemieszczeniem.

Liczba opublikowanych prac dotycząca zespoleń płytkowych przeważa nad innymi sposobami leczenia (26-29). Opisano szereg dostępów do złamanej kości. Boczny dostęp Kochera jest najczęściej stosowany, ale skóra w tej okolicy jest gorzej unaczyniona i bardziej narażona na ryzyko martwicy rany. Dostęp przyśrodkowy Reynoldsa opisał Bourdeaux (30, 31). Autorzy tej publikacji nie mają własnych doświadczeń w stosowaniu dostępu przyśrodkowego i dostęp ten nie zdobył większej popularności. Operacyjne leczenie stwarza większe ryzyko infekcji. Powikłania zapalne w leczeniu operacyjnym stwierdza się w 1,8% przypadków. Taki odsetek powikłań infekcyjnych podają Bernirschke i Kramer (32).

W materiale tych autorów odsetek powikłań zapalnych w złamaniach otwartych kości piętowej sięgał 7,7%. Natomiast Aldrige i wsp.

(33) mieli aż 11% powikłań. W dwóch przypadkach na 19 leczonych otwartych złamań kości piętowej z powodu przewlekłego zapalenia pięty konieczne było wykonanie amputacji poniżej kolana.

Znaczący wpływ na leczenie operacyjne ZSKP miał podział komputerowy złamań kości piętowej wg Sandersa i wsp. (7). Podział ten ułatwia podjęcie właściwych decyzji dotyczących sposobów leczenia. Trwa nadal dyskusja pomiędzy zwolennikami zespalania nastawianych odłamów. Czy stabilizować odłamy wielokształtną dużą płytką, małoinwazyjnie – małą płytką lub śrubami czy wiązką przezskórnie wprowadzonych drutów „K” od strony guza piętowego? Ten ostatni jest sposobem małoinwazyjnym i bezpieczniejszym. Autorzy artykułu oraz inni (34-37) polecają tę metodę zespalania jako sposób prosty i skuteczny, ponieważ druty „K” w przypadku toczącej się infekcji można łatwo usunąć. W ostatnich latach coraz więcej publikacji poświęcone jest temu rozwiązaniu. Zespolenia małoinwazyjne i zastosowanie stabilizacji zewnętrznej są szczególnie wskazane w złamaniach otwartych (38-46).

Część ortopedów-traumatologów zaleca pierwotne usztywnienie zniszczonego stawu skokowo-piętowego uważając, że zmiany zwyrodnieniowe są główną przyczyną późnych dolegliwości po stawowych złamaniach kości piętowych (47-52). Polscy autorzy Gągała i wsp. (53) są zwolennikami otwartej repozycji

413

higher risk of wound necrosis. Reynolds medial approach was predominantly reported by Bourdaux (30, 31). Authors of this paper do not have their own experience in using this medial approach and this approach did not gain much popularity. Operative treatment carries higher risk of infection. Inflammatory complications in the operative treatment are found in 1.8% of operated cases. Such rate of infective complications is reported by Bernirschke and Kramer (32). Inflammatory complication rate in the material of these authors, in open fractures of the calcaneus, was 7.7%, while Aldrige et al.

(33) had as much as 11% complications. Amputation below the knee was required in two out of 19 treated cases of open calcaneus fractures due to chronic heel inflammation.

Computerized classification of calcaneal fractures according to Sanders et al.(7) had a significant effect on operative treatment of ACF. This classification facilitates making proper decision with regard to the treatment method. The discussion between proponents of fixation of reduced fragments continues.

Whether to stabilize the fragments with a multi-shape large plate, low-invasively – with a small plate or screws or percutaneously with a bundle of K-wires from the calcaneal tuber?

The latter method is low invasive and safe.

The authors of this paper and others (34 – 37) recommend this method of fixation as a simple and effective method, since K-wires can be easily removed in the event of infection. Recently more papers were related to this problem. Low invasive fixation and external fixation are especially indicated for the treatment of open fractures (38-46).

Some orthopedists-trauamtologists recommend primary arthrodesis of the destroyed talocalcaneal joint, believing that degenerative changes are the principal cause of late complaints after intra-articular fractures of the calcaneus (47-52). Polish authors, Gągała, Dudek and Modrzewski (53) are proponents of open ACF reduction with concurrent talocalcaneal arthrodesis. Assessing 73 calcaneal fractures, they recommend rejection of good Westhues method and proceeding with primary arthrodesis. We cannot fully share such radical suggestion because pain after ACF not universally results from destroyed talocalcaneal joint. Furthermore, Sanders’ studies showed that two- and three-fragment fractures, reduced and fixed using operative meth-

414

K. Rąpała, A. Truszczyńska

SZKP z równoczesną artrodezą skokowo-piętową. Oceniając materiał 73 złamań kości piętowej zalecają odrzucenie dobrego sposobu Westhuesa i wykonanie pierwotnego usztywnienia. Z takim zbyt radykalnym poglądem nie można się w pełni zgodzić, ponieważ nie zawsze bóle po SZKP mają swoje źródło w zniszczonym stawie skokowo-piętowym.

Poza tym, badania Sandersa udowodniły, że złamania dwu- i trójfragmentowe nastawione i zespolone operacyjnie dają dobre wyniki.

Z obserwacji klinicznych wynika, że zrost włóknisty pomiędzy kością skokową a piętową nie zawsze daje bóle. Opisano w piśmiennictwie różne dostępy (boczny, tylny), jak również opisano zakres usztywnienia. Usztywniać tylko staw skokowo-piętowy czy też usztywnić dodatkowo staw Choparta? Sądzimy, że przy świeżych złamaniach prostsze jest usztywnienie stawu skokowo-piętowego, natomiast przy usztywnieniu późnym dodatkowe usztywnienie stawu Choparta jest bardziej uzasadnione ze względu na współzależną mechanikę ruchów w tych stawach. Brak ruchu w stawie skokowo-piętowym spowoduje przeciążenie stawu Choparta.

Badania autorów (54, 55) wykazały, że późne dolegliwości są spowodowane zwężeniem kanału, w którym przebiegają ścięgna mięśni strzałkowych. Rozrost blizny po bocznej stronie pięty lub nierówna powierzchnia kości piętowej drażni bólowo unerwione pochewki maziowe wymienionych ścięgien. Uważamy, że pierwotne usztywnienie stawu skokowo-piętowego bez odtworzenia anatomicznego kształtu kości jest trudne, ponieważ fragmenty chrzęstno-kostne tylnej powierzchni stawowej są zbyt małe oraz przemieszczone w głąb trzonu kości piętowej.

Usunięcie z niej chrząstki stawowej nie jest łatwe. Autorzy pracy uważają, że jeżeli nie odtworzy się wysokości wzgórza, na którym znajduje się powierzchnia stawowa, to czynnościowy wynik będzie niekorzystny. Dlatego lepiej jest operacyjnie odtworzyć kształt kości piętowej i jej powierzchni stawowej, a dopiero wtórnie usztywnić staw skokowo-piętowy po dokładnym zlokalizowaniu, jako że źródło bólu znajduje się w obrębie zniszczonego stawu.

Leczenie czynnościowe Leczenie czynnościowe ma swoje miejsce w przypadkach bardzo ciężkich złamań kości piętowej. Jest sposobem leczenia, który akcep-

ods, gave good results. Clinical observation suggests that syndesmosis between talus and calcaneus is not universally painful. Various approaches (lateral, posterior) as well as various degrees of arthrodesis were reported in the literature. Should only talocalcaneal joint undergo arthrodesis or Chopart joint, too? We believe that with acute fractures, arthrodesis of talocalcaneal joint is simpler, while in the event of late arthrodesis, additional arthrodesis of Chopart joint is more justified due to co-dependent movement mechanics in these joints. Lack of motion in the talocalcaneal joint will result in overload of the Chopart joint.

Studies of the authors (54, 55) demonstrated that late complaints result from narrowing of the canal through which tendons of the fibular muscles go. Scar hyperplasia on the lateral side of the heel or uneven surface of the calcaneus irritate synovial bursae of these tendons and induce pain. We believe that primary arthrodesis of the talocalcaneal joint, without anatomical reconstruction of the bone shape, is difficult, because cartilageous-bony fragments of the posterior facet are small and dislocated to the inside of the calcaneal shaft.

Removal of the articular cartilage from them is not an easy task. The authors of this paper believe that unless the thalamus, where the posterior facet is located, is reconstructed, functional effect of therapy will be unsatisfactory. Therefore it is better to operatively reconstruct shape of the calcaneus and its facet, and only then perform secondary arthrodesis of the talocalcaneal joint, after careful confirmation that the source of pain is in the destroyed joint.

Functional therapy Functional therapy is indicated in the event of very serious calcaneal fractures. This management accepts lack of reduction and union of displaced bone fragments but enables restoration of elastic and mobile foot (1, 56, 57, 58). When pain persists, operative arthrodesis of painful joints or late reconstruction of deformed calcaneus is performed in quite good anatomical conditions.

Foot immobilization in a plaster cast in multi-fragment fractures should unequivocally be abandoned. This results in clear disadvantage and adverse effects. Following several weeks of immobilization, the foot is

Stawowe złamania kości piętowej

tuje brak nastawienia i zrost odłamów kostnych z przemieszczeniem, ale zapewnia odzyskanie elastycznej i dobrze ruchomej stopy (1, 56, 57, 58). W przypadkach utrzymujących się bólów operacyjne usztywnienie bolesnych stawów lub późne rekonstrukcje zniekształconej pięty są wykonywane w dość dobrych warunkach anatomicznych.

Należy stanowczo zaniechać stosowania w złamaniach wielodłamowych unieruchomieniu stopy w opatrunku gipsowym. Przynosi to tylko straty i szkody. Po kilkutygodniowym unieruchomieniu stopa ulega zesztywnieniu, a występujące w ciężkich złamaniach ZPP utrwala młoteczkowate ustawienie palców.

Złamania kości piętowej to poważne obrażenia stopy, które powinny być dobrze zdiagnozowane i leczone wyłącznie na oddziale szpitalnym.

Na zakończenie rozważań przedstawiamy praktyczną ilustrację leczenia skomplikowanego złamania kości piętowych.

34-letni lotniarz podczas niefortunnego lądowania doznał złamania kości piętowych, które były leczone prawie wszystkimi opisanymi metodami – przedstawiamy krótki opis wraz z dokumentacją kliniczną obrazową.

Postępowanie 1. Operacyjne odprowadzenie przemieszczonej kości skokowej prawej i stabilizacja drutami

415

rigid and compartment syndrome accompanying serious fractures facilitates hammer-like toe position.

Calcaneal fractures are serious foot injuries that should be well diagnosed and treated only in the inpatient setting.

At the end of our paper we would like to present a practical illustration of treatment of a complicated calcaneal fracture.

A 34-year old hang-glider underwent calcaneal fractures during an unfortunate landing.

These fractures were treated almost with all the above described methods – we present a brief summary with clinical imaging documentation.

Management 1. Operative reposition of displaced right calcaneus and fixation with K-wires passed through the calcaneus and peripheral part of the tibia. Direct traction was attached to the calcaneal tuber to restore length of shortened right calcaneus and eliminate angular displacement.

2. An attempt of percutaneous reposition of the articular surface of left calcaneus (not completely successful) with adequate manual correction of varus displacement of the calcaneus. Operative reposition was risky due to not completely healed skin wound.

3. Reposition of the right talocalcaneal joint and fixation with K-wires.

4. Functional therapy at any stage of the treatment of right and left calcaneus.

5. Functional and radiological result after 3 years. No pain, normal walking, the patient skis and returned to his previous athletic activities.

Summary

Ryc. 7. Fotografia obu stóp. Obrzęk i zasinienie w obrębie stóp i kostek goleni. Skóra pokryta pęcherzami Fig. 7. Photograph of two feet. Edema and turned blue feet and around ankle bones area. Skin covered with blisters

1. Intra-articular calcaneal fractures belong to high-energy fractures, which are characterized by fragmentation of the posterior facet and significant destruction of the structure of cancellous calcaneus.

2. Injury of the posterior facet in most of the fractures has the same and approximate pattern reported by Essex-Lopesti as a tongue type fracture or joint depression type fracture.

3. Tongue type dislocation can be reduced using Westhues method while depression

416

K. Rąpała, A. Truszczyńska

Ryc. 8. Tomografia komputerowa obu stóp. Wieloodłamowe złamania kości piętowych obejmujące powierzchnię tylną stawu skokowo-piętowego. Trzon kości piętowej poszerzony, skrócony i przemieszczony na szpotawo.

Nadwichnięcie w stawie skokowo-goleniowym prawym (zbiory własne) Fig. 8. Computer tomography of both feet. Multi- fragments fracture of both calcanei including posterior talocrucalis joint’s surface of. Subluxation in right talocalcaneus joint (author’s own collection)

„K” przeprowadzonymi przez kość piętową i obwodowy koniec kości piszczelowej. Za guz kości piętowej założono wyciąg bezpośredni w celu wyrównania długości skróconej kości piętowej prawej i zniesienia kątowego przemieszczenia.

2. Próba przezskórnej repozycji przemieszczonej powierzchni stawowej kości piętowej lewej (nie w pełni udana) z poprawną korekcją ręczną szpotawego przemieszczenia kości piętowej. Operacyjna repozycja była ryzykowna ze względu na nie w pełni wygojoną skórę.

3. Usztywnienie stawu skokowo-piętowego prawego i stabilizacja drutami „K”.

4. Leczenie czynnościowe na wszystkich etapach postępowania prawej i lewej kości piętowej.

5. Wynik czynnościowy i radiologiczny po 3 latach. Brak bólów, chód sprawny, jeździ na nartach i wrócił do wcześniej uprawianego sportu.

type fractures should be treated operatively. Sanders in his classification provided that one-fragment and multi-fragment nondisplaced fractures should be treated nonoperatively. Two- and three-fragment fractures require operative treatment and stable fixation, while in four-fragment fractures primary arthrodesis of the talocalcaneal joint or functional therapy is indicated.

4. Fragment fixation can be performed using low invasive methods, by passing a bundle of K-wires from the side of the calcaneal tuber or operatively, with a plate and screws from lateral approach. Both methods fulfill criteria of stable osteosynthesis.

5. Functional therapy is a therapy of choice in non-displaced fractures and in fractures which are difficult or impossible to reduce as well as in fractures reduced and fixed stably.

Stawowe złamania kości piętowej

417

Podsumowanie 1. Stawowe złamania kości piętowej należą do złamań wysokoenergetycznych, które charakteryzują się rozkawałkowaniem powierzchni stawowej tylnej i znacznym zniszczeniem struktury gąbczastej kości piętowej.

2. Uszkodzenie powierzchni stawowej tylnej w większości złamań mają stały i przybliżony wzór opisany przez Essex-Lopestiego jako złamanie typu języka (tongue type) i złamanie zmiażdżeniowe (joint depression type).

3. Przemieszczenia typu języka można nastawić sposobem Westhuesa, natomiast złamania zmiażdżeniowe powinny być leczone operacyjnie. Sanders w swoim podziale podał, że złamania jednofragmentowe i wielofragmentowe bez przemieszczenia należy leczyć nieoperacyjnie. Złamania dwu- i trójfragmentowe wymagają leczenia operacyjnego i stabilnego zespolenia. Natomiast

Ryc. 9. Fotografia stóp i podudzi. W staniu na palcach, prawidłowy kształt tyłostopii i zarysu ścięgien Achillesa. Fotografia przedstawia wynik czynnościowy pacjenta B.Ż. po 3 latach. Wynik dobry w skali Maryland (zbiory własne) Fig. 9. A photograph of feet and shanks. When the patient was standing on his toes, shape of posterior feet and outline of Achilles tendons were normal. Photograph shows functional result of patient B.Ż. after 3 years Good result in Maryland scale (author’s own collection)

Ryc. 10. Na zdjęciu bocznym obu kości piętowych widoczna przybudowa beleczkowa kości piętowych. Ramię dźwigni dla mięśnia trójgłowego łydki odpowiedniej długości umożliwia chód na palcach. Pełna artrodeza stawu skokowopiętowego lewego i częściowa prawego (zbiory własne) Fig. 10. Side X-rays of both feet. Restructuring after calcaneus fracture. Arm of lever for triceps enables walking on toes. Complete arthrodesis of left talocalcaneus joint and partial of right joint (author’s own collection)

złamania czterofragmentowe są wskazaniem do pierwotnego usztywnienia stawu skokowo-piętowego lub zastosowania leczenia czynnościowego.

4. Stabilizacja odłamów może być wykonana sposobem małoinwazyjnym przez wprowadzenie wiązki drutów „K” od strony guza piętowego lub operacyjnie płytką i śrubami z dostępu bocznego. Oba sposoby spełniają kryteria stabilnej osteosyntezy.

5. Czynnościowe leczenie jest metodą z wyboru w złamaniach bez przemieszczenia oraz w złamaniach trudnych lub niemożliwych do nastawienia, jak również złamaniach nastawionych i zespolonych stabilnie.

Ryc. 11. Zdjęcia osiowe kości piętowych wykazują niewielką szpotawość w obrębie trzonu i guza piętowego (zbiory własne) Fig. 11. Axial X-rays of calcaneus showing a minimal varus of calcaneus tuber (author’s own collection)

418

K. Rąpała, A. Truszczyńska

Piśmiennictwo / references 1. Carr J: Mechanism and pathoanathomy of the intraarticular calcaneal fracture. Clin Orthop Relat Res 1993; 290: 36-40.

2. Essex-Lopresti P: The mechanism, reduction, technique and re­sult in fractures of the os calcis.

Brit J Surg 1952; 39: 395-419.

3. Thoren O: Experimental os calcis fractures in autopsy specimens. Act Orthop Scand Suppl 1964; 70.

4. Rąpała K: Mechanizm, leczenie i odległe wyniki stawowych złamań kości piętowych (rozprawa).

Akademia Medyczna, Warszawa 1973.

5. Linda B: Postaci, mechanizmy i wyniki leczenia kości piętowej (rozprawa). Akademia Medyczna, Lublin 1987.

6. Sanders R: Intraarticular fractures of the calcaneus: Present state of the art. J Orthop Trauma 1992; 6: 252-65.

7. Sanders R, Fortin P, DiPasquale T et al.: Operative treatment in 120 dis­placed intraarticular calcaneal fractures: results using a prognostic computed tomog­raphy scan classification. Clin Orthop 1993; 290: 87-95.

8. Sanders R, Gregory P: Operative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus. Orthop Clin North Am 1995; 26: 203-14.

9. Sanders R: Displaced intra-articular fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am 2000; 82: 225-50.

10. Böhler L: Diagnosis, pathology, and treatment of fractures of the os calcis. J Bone Joint Surg 1931; 13: 75-89.

11. Myerson M, Manoli A: Compartment syndromes of the foot after calcaneal fractures. Clin Orthop Relat Res 1993; 290: 142-50.

12. Bourne RB, Rorabrck CH: Compartment syndromes of the lower leg. Clin Orthop Relat Res 1989; 240: 97104.

13. Goldman FD, Dayton PD, Hanson CJ: Compartment syndrome of the foot. J Foot Surg 1990; 29: 37-43.

14. Westhues H: Zur Behandlung der Calcaneusfraktur. Zentralblatt f Chir 1934; 61: 2231.

15. Westhues H: Eine neue Behandlungmethode der Calcaneusfrakturen. Zugleich ein Vorschlag zur Behand­lung der Talusfrakturen. Zentralblatt Chir 1935; 17: 995-1002.

16. Łukasik S: Leczenie świeżych złamań kości piętowej. Lek Wojsk 1948; 25(2): 196-218.

17. Łukasik S: Leczenie świeżych złamań kości piętowej. Lek Wojsk 1948; 25(3): 282-309.

18. Łukasik S: Leczenie zastarzałych złamań kości piętowej. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1948 (1949); 13: 538-53.

19. Łukasik S: Wczesne usztywnienie skokowopiętowe gwoździem trójlistnym w złamaniach stawowych kości piętowej. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1956; 31: 3: 245-53.

20. Rąpała K: Bezgipsowe leczenie stawowych złamań kości piętowej zespolonej wiązką drutów.

Wiad Lek 1992; 45: 21-22.

21. Rąpała K: 30 lat doświadczeń dotyczących leczenia 150 stawowych złamań kości piętowych. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1998; 63: 407-12.

22. Palmer I: The mechanism and treatment of fractures of the cal­caneus. J Bone Joint Surg 1948; 30A: 2-8.

23. Tornetta III P: The Essex-Lopresti reduction for calcaneal fractures revisited. J Orthop Trauma 1998; 12: 469-73.

24. Tornetta III P: Percutaneous treatment of calcaneal fractures. Clin Orthop 2000; 375: 91-96.

25. Buckley R, Tough S, McCormack R et al.: Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: A prospective, randomized, controlled multicenter trial.

J Bone Joint Surg 2002; 84-A: 1733-1744.

26. Huang PJ, Huang HT, Chen TB et al.: Open reduction and internal fixation of dis­placed intraarticular fractures of the calcaneus. J Trauma 2002; 52: 946-50.

27. Bezes H, Massart P, Delvaux D et al.: The operative treatment of intraarticular calcaneal fractures. Clin Orthop 1993; 290: 55-59.

28. Letournel E: Open tratment of acute calcaneal fractures. Clin Orthop 1993; 290: 60-67.

29. Stephenson JR: Surgical treatment of displaced intraarticular fractures of the calcaneus. A combinated lateral and medial approach. Clin Orthop 1993; 290: 68-75.

30. Bordeaux BD: Reduction of calcaneal fractures by the McReynolds medial approach technique and its experimental basis. Clin Orthop 1983; 177: 87103.

31. Bordeaux BD: The medial approach for calcaneal fractures. Clin Orthop 1993; 290: 96-107.

32. Bernirschke SK, Kramer PA: Wound healing complications in closed and open calcaneal fractures. J Orthop Trauma 2004; 18: 1-6.

33. Aldrige JM, Easley M, Nunley JA: Open calcaneal fractures. Results of operative treatment. J Orthop Trauma 2004; 18: 7-11.

34. Fernandez D, Koella Ch: Combined percutaneous and minimal internal fixation for displaced articular fractures of the calcaneus. Clin Orthop Relat Res 1993; 290: 108-116.

35. Stulik J, Stehlik J, Rysavy M et al.: Minimal – invasive treatment of intra articular fractures of the calcaneus. J Bon Joint Surg 2006; 88-B: 1634-41.

36. Buch J: Konservative Behandlung des Fersenbeibruches versus Reposition und perkutane Bohrdrachtfixation. Unfallchir 1989; 92: 595-603.

37. Poigenfürst J, Buch J: Behandlung der schwere Brüche des Fersenbeines durch Reposition und perkutane Bohrdrachtfikation. Unfallchir 1988; 91: 493-501.

Stawowe złamania kości piętowej

38. Zwipp H, Tscherne H: Calcaneusfracturen: Offene Reposition und mediale Stabilisierung.

Unfallheilkunde 1982; 85: 494-98.

39. Zwipp H, Tscherne H, Wulker N: Osteosynthese Dislozierter intraartikular calcaneusfrakturen.

Unfallchir 1988; 91: 507-15.

40. Zwipp H, Tscherne H, Wulker N et al.: Der intraartikular Fersenbeinbruch Klassifikation, Bewertung und Operationstaktik. Unfallchir 1989; 92: 117-129.

41. Zwipp H, Tscherne H, Thermann H et al.: Osteosynthesis of Displaced intraarticular Fracture of the Calcaneus. Results in 123 cases. Clin Orthop Relat Res 1993; 290: 76-86.

42. Levine DS, Helfet DL: An introduction to the minimally invasive osteosynthesis of intraarticular calcaneal fractures. Injury 2001; 32: 51-54.

43. Rammell S, Amlang M, Barthel S et al.: Minimally-invasive treatment of calcaneal fractures.

Injury 2004; 35 (Suppl 2): 55-63.

44. Johnson EE, Gebhardt JS: Surgical management of calcaneal fractures using bilateral incisions and minimal internal fixation. Clin Orthop 1993; 290: 117-24.

45. Paley D, Hall H: Intra-articular fractures of the calcaneus. A cri­tical analysis of results and prognostic factors. Bone Joint Surg 1993; 75: 342-54.

46. Paley D, Fischgrund J: Open reduction and circular external fixation of interarticular calcaneal fractures. Clin Orthop 1993; 290: 125-31.

47. Csizy M, Buckley R, Tough S et al.: Displaced intra-articular calcaneal fractures: Variables predicting late subtalar fusion. J Orthop Trauma 2003; 17: 106-12.

48. Myerson MS: Primary subtalar arthrodesis for the treatment of comminuted fractures of the cal-

Pracę nadesłano: 25.08.2009 r.

Adres autora: 05-400 Otwock, ul. Konarskiego 13

419

caneus. Orthop Clin North Am 1995; 26(2): 21527.

49. Buch B, Myerson M, Miller S: Primary subtalar arthrodesis for the treatmentment of comminuted calcaneal fractures. Foot Ankle Int 1996; 17: 6170.

50. Huefner T, Thermann H, Geerling J et al.: Primary subtalar arthrodesis of calcaneal fractures.

Foot Ankle Int 2001; 22: 9-14.

51. Flemister JS Jr, Infante AF, Sanders RW et al.: Subtalar arthrodesis for complications of intraarticular calcaneal frac­tures. Foot Ankle Int 2000; 21(5): 392-99.

52. Trnka HJ, Easley ME, Lam PW, i wsp: Subtalar distraction bone block arthrodesis. J Bone Jonit Surg 2001; 83-B: 849-54.

53. Gągała J, Guzik G, Modrzewski K: Porównanie odległych wyników repozycji świeżych złamań kości piętowych połączonych z równoczesną artrodezą skokowo-piętową ze skutecznością zamkniętej repozycji. Chir Narz Ruch Ortop Pol 2007; 72(6): 408-14.

54. McLaughlin H: Treatment of the late complication after os calcis fracture. Clin Orthop 1963; 30: 111-15 55. Rąpała K, Kuś WM: Przyczyny późnych dolegliwości po stawo­wych złamaniach kości piętowej.

Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1974; 39: 583-90.

56. Geckeler EO: Comminuted fractures of the os calcis. Choice of treatment. Arch Surg 1950; 61: 469-76.

57. Lance EM, Carey E J, Wade PA: Fractures of the os calcis: treatment by early mobilization. Clin Orthop 1963; 30: 76-90.

58. Rąpała K: Czynnościowe leczenie złamań kości piętowej. Postępy Rehab 1992; 6: 23-28.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 4, 420–432

Leczenie palca młoteczkowatego – przegląd piśmiennictwa Treatment of mallet finger – a review Andrzej Żyluk, Bernard Piotuch Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM w Szczecinie (Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Żyluk

Palcem młoteczkowatym (ang. mallet finger) nazywa się charakterystyczną deformację polegającą na opadnięciu dalszego paliczka (niemożności jego aktywnego wyprostu), co jest spowodowane przerwaniem końcowej części aparatu wyprostnego palca, zwykle na wysokości stawu międzypaliczkowego dalszego.

Deformację młoteczkowatą może spowodować przerwanie ścięgna lub też wyrwanie jego przyczepu z fragmentem kości górnego, stawowego brzegu paliczka dalszego. Uszkodzenie cienkiego w tym miejscu ścięgna prostownika jest najczęściej wynikiem forsownego zgięcia wyprostowanego paliczka dalszego, np. w wyniku uderzenia w czubek palca, albo bezpośredniego urazu zarówno tępego, jak i zranienia (1). Oprócz opadnięcia paliczka dalszego, objawem palca młoteczkowatego może być bolesność i zaczerwienienie grzbietowej strony palca, nad stawem międzypaliczkowym dalszym (w skrócie DIP). Taki obraz kliniczny, przypominający stan zapalny, rozwija się niekiedy w dłużej trwającym i nie leczonym schorzeniu. Stopień opadania paliczka dalszego może być różny, od dyskretnego, kilku-, do znacznego, kilkudziesięciostopniowego ubytku wyprostu. Zależy to od całkowitego lub nie przerwania ścięgna oraz – w przypadku urazów awulsyjnych – od zablokowania fragmentu kostnego wyrwanego przyczepu w tkankach miękkich.

W piśmiennictwie można spotkać dwie klasyfikacje palców młoteczkwatych: Doyle’a i Wehbe-Schneidera (2, 3). Ta pierwsza, nowsza jest uniwersalna i obejmuje wszystkie ro-

Disruption of the finger’s extensor apparatus at its terminal portion, causing inability to extend distal interphalangeal joint (abbreviation: DIP) and dropping of the distal phalanx, results with well known „mallet finger” deformity. This deformity can be caused by simple rupture of extensor apparatus, or avulsion fracture of the dorsal rim of the articular surface of distal phalanx. Sudden, forceful flexion of extended distal phalanx can easily damage thin terminal tendon inserted on the distal phalanx. The cause can be either direct blow to the distal phalanx, sharp or blunt injury to the distal interphalangeal joint (1). Swelling, tenderness and redness over the dorsal aspect of the DIP joint can accompany dropping and lack of active extension. Such inflammatory-like symptoms can develop in case of prolonged untreated injury. Lack of active extension can be either distinct or discrete (from few to several dozen degrees) respectively to complete or incomplete disruption of extensor apparatus or due to locking of avulsed fragment of the distal phalanx amid soft tissues.

Several classifications of this pathology can be found in the literature, including Doyle classification and Whebe-Schneider classification (2, 3). The former, new, more versatile, includes all possible patterns of injuries resulting with mallet finger deformity (tab. 1). The latter concerns bony mallet finger deformities (tab. 2).

Another one, a Crawford classification, is used to classify outcomes of treatment (tab. 3) (4).

Mallet finger deformity is commonly neglected by patients and practitioners unless

Leczenie palca młoteczkowatego – przegląd piśmiennictwa

dzaje uszkodzeń prowadzących do powstania deformacji młoteczkowatej (tab. 1). Druga, rzadziej stosowana, dotyczy tylko złamań typu “młoteczkowatego” (tab. 2). Natomiast do oceny wyników leczenia tych urazów stosowana jest często skala Crawforda (tab. 3) (4).

Palec młoteczkowaty, jeżeli nie jest powodem bólu, nie powoduje większego ubytku

421

significant functional deficits or/and pain are present. But sometimes if such, it can cause tremendous impairment of the whole hand in everyday activities or work. Moreover, mallet finger deformity can develop and progress to swan-neck deformity with compensative hyperextension of proximal interphalangeal joint. Cosmetic concerns are more vital in

Tabela 1. Klasyfikacja Doyle’a rodzajów palców młoteczkowatych (2) Table 1. Doyle’s classification of types of mallet fingers (2) Typ / Type Charakterystyka / Characteristics I uraz zamknięty, uszkodzenie samego ścięgna, lub awulsja z niewielkim fragmentem kostnym / closed trauma, only tendon injury, or avulsion fracture with a small bony fragment II prosta rana z przecięciem ścięgna prostownika / simple wound with extensor tendon division III głęboka rana z ubytkiem skóry i ścięgna prostownika / deep wound with a skin and extensor tendon loss IV złamanie górnego brzegu paliczka dalszego, obejmujące przyczep ścięgna prostownika / fracture of the dorsal rim of the distal phalanx, comprising an insertion of extensor tendon IVa uraz u dziecka obejmujący chrząstkę wzrostową paliczka dalszego wraz z przyczepem ścięgna / pediatric fracture of the distal phalanx comprising growth plate with tendon insertion IVb złamanie górnego brzegu paliczka dalszego, obejmujące 20-50% powierzchni stawowej / fracture of the dorsal rim of the distal phalanx, involving 20-50% of the articular surface IVc złamanie górnego brzegu paliczka dalszego, obejmujące >50% powierzchni stawowej / fracture of the dorsal rim of the distal phalanx involving >50% of the articular surface

Tabela 2. Klasyfikacja Wehbe-Schneidera rodzajów złamań typu „młoteczkowatego” (3) Table 2. Wehbe-Schneider’s classification of types of mallet fractures (3) Typ / Type Charakterystyka / Characteristics I nieprzemieszczone złamanie fragmentu górnego brzegu paliczka dalszego / non-displaced fracture of small dorsal rim fragment of distal phalanx II przemieszczone złamanie fragmentu górnego brzegu paliczka dalszego / displaced fracture of small dorsal rim fragment of distal phalanx III złamanie obejmujące cały brzeg paliczka dalszego / fracture involving whole dorsal rim of distal phalanx dalsza charakterystyka złamania: podtypy / further characteristics of the fracture: subtypes: A wielkość odłamanego fragmentu <1/3 powierzchni stawowej paliczka dalszego / bony fragment size <1/3 of articular surface of the distal phalanx B wielkość odłamanego fragmentu od 1/3 do 2/3 powierzchni stawowej paliczka dalszego / bony fragment size >1/3 but <2/3 of articular surface of the distal phalanx C wielkość odłamanego fragmentu >2/3 powierzchni stawowej paliczka dalszego / bony fragment size >2/3 of articular surface of the distal phalanx

Tabela 3. Klasyfikacja Crawforda wyników leczenia palców młoteczkowatych (4) Table 3. Crawford’s classification of outcomes of the treatment of mallet fingers (4) Wynik / Result Bardzo dobry / excellent Dobry / good Zadowalający / fair Zły / poor

Kryteria / Requirements pełen wyprost i zgięcie w stawie międzypaliczkowym dalszym, brak bólu / full dip joint extension, full flexion, no pain ubytek wyprostu <10°, pełne zgięcie, brak bólu / extension lag up to 10 degrees, full flexion, no pain ubytek wyprostu 10-25°, każdy ubytek zgięcia, bez bólu / extension lag between 10-25 degrees, any flexion loss, no pain ubytek wyprostu >25°, ból w okolicy stawu międzypaliczkowego dalszego / extension lag more than 25 degrees or persistent pain

422

A. Żyluk, B. Piotuch

sprawności ręki i często bywa lekceważony zarówno przez chorych, jak i lekarzy. Niekiedy jednak jest on przyczyną dokuczliwych dolegliwości, co ogranicza istotnie zdolność normalnego posługiwania się ręką w życiu codziennym i pracy zawodowej. Ponadto, w części przypadków dochodzi do kompensacyjnego przeprostu w stawie międzypaliczkowym bliższym, co powoduje powstanie deformacji typu „łabędziej szyi”. W kwalifikacji do leczenia istotną rolę, szczególnie u kobiet, odgrywają względy kosmetyczne, ponieważ znacznego stopnia opadanie palca, a szczególnie jego wyżej wspomniana deformacja, oszpeca rękę i może być trudna do zaakceptowania. Z tych wszystkich względów większość chirurgów uważa, że palec młoteczkowaty powinien być leczony.

Opisano wiele metod leczenia tej deformacji, które można ogólnie podzielić na zachowawcze i operacyjne. Klasycznymi wskazaniami do leczenia operacyjnego są urazy otwarte, złamania awulsyjne obejmujące więcej niż 20-30% powierzchni stawowej stawu DIP oraz przypadki zastarzałe. Świeże, zamknięte i ścięgniste urazy leczy się zwykle zachowawczo w rożnego rodzaju szynach unieruchamiających staw międzypaliczkowy dalszy w lekkim przeproście przez czas pozwalający na zrośnięcie się końców ścięgna (1, 5). Ponieważ końcowy odcinek ścięgna prostownika jest bardzo cienki i słabo ukrwiony, do uzyskania wydolnego zrostu potrzeba dużo czasu, zwykle ok. 2 mies.

Z tego powodu leczenie zachowawcze, choć pozornie proste, jest stosunkowo uciążliwe, wymagające od chorego cierpliwości i zrozumienia konieczności stałego noszenia unieruchomienia przez długi czas.

Palec młoteczkowaty jest częstym schorzeniem, prowadzonym najczęściej ambulatoryjnie, a wybór metody leczenia zwykle zależy od preferencji lekarza i rzadko bywa podyktowany racjonalnymi przesłankami. Jak zwykle w takich sytuacjach nie ma jednego, powszechnie akceptowanego sposobu leczenia. Celem tej pracy był przegląd metod leczenia palca młoteczkowatego, aby w świetle aktualnego stanu wiedzy, przypomnieć czytelnikom zasady postępowania zachowawczego i nowe techniki operacyjne stosowane w tym schorzeniu.

Leczenie zachowawcze Jak już wspomniano, tą metodą prowadzi się najczęściej przypadki świeże (do dwóch

women when it comes to decision of the course of the treatment. Dropping of the distal phalanx, and swan-neck deformity in particular, can cause unacceptable, distinctive cosmetic deficit. Most of surgeons agree that, because of all mentioned above, mallet finger deformity should be properly treated.

There are many usable techniques described. Those can be divided into two main groups: conservative and operative. Generally accepted indications for surgical repair are open injuries, avulsion fractures of more than 20-30% of articular surface of DIP joint or inveterate injuries. Acute, closed and tendinuous (without fracture) injuries are generally treated nonoperatively. Several splints can be used to immobilize DIP joint in slight hyperextension, needed for bringing closer tendon ends (1, 5). Because of delicate structure and faint blood supply, the distal end of extensor apparatus needs long time to heal and to achieve durable scar. Thereby nonoperative treatment, apparently simple, is relatively handful. One must inform patients of long treatment, need of compliance, patience and uninterrupted splintage of DIP joint.

Mallet finger deformity is a common problem, treated usually in outpatients departments. Generally choice of treatment is based on preferences rather than reasonable factors.

As usually there is not one established method of treatment. The objective of this paper is a review of possible treatment methods – considering actual state of knowledge – and to remind of rules of conservative treatment and operative techniques used to deal with “mallet finger” deformity.

Conservative treatment As mentioned above, this treatment is indicated for acute cases (up to 2 weeks from injury), closed injuries, isolated disruption of extensor apparatus, or small fragment fracture (less than 1/3 of articular surface). Immobilization in slight extension of DIP joint is obtained by usage of short splints. Most popular one was introduced in 50s of the last century Stack splint (fig. 1). Previously used splinting with proximal interphalangeal joint flexed in 90° and DIP joint in full extension is not necessary, because freeing proximal interphalangeal joint does not influence the distal end of extensor apparatus (6). Immobilization of DIP joint

Leczenie palca młoteczkowatego – przegląd piśmiennictwa

tygodni od urazu), zamknięte, przerwania samego ścięgna, lub z niewielkim (<1/3 powierzchni stawowej) oderwaniem fragmentu kostnego paliczka dalszego. Unieruchomienie w niewielkim przeproście w stawie międzypaliczkowym dalszym uzyskuje się za pomocą krótkich szyn, z których najpopularniejszą jest wprowadzona w latach pięćdziesiątych ubiegłego stulecia szyna Stacka (ryc. 1). Stosowane w przeszłości unieruchomienie dwóch stawów: międzypaliczkowego bliższego (PIP) w zgięciu 90°, a dalszego w przeproście nie jest konieczne, ponieważ ruchy w stawie PIP nie wpływają na ruchomość terminalnego odcinka ścięgna prostownika (6). Wystarcza zatem szynowanie tylko jednego stawu. Opisywano także skuteczne leczenie zachowawcze zastarzałych uszkodzeń, trwających średnio prawie 2 mies. (7).

Leczenie zachowawcze wymaga dobrej współpracy z chorym, ponieważ szyna powinna być utrzymywana stale przez 2 mies., co jest związane z trudnymi do zniesienia niewygodami.

Utrzymanie higieny jest kłopotliwe, szyna ulega zabrudzeniu, skóra maceracji, co skłania wielu chorych do zdjęcia unieruchomienia.

Jeżeli wtedy, w czasie np. zabiegów higienicznych nie utrzyma się paliczka dalszego w wyproście, to leczenie właściwie zaczyna się od nowa. Jednak i tak, postępowanie zachowawcze jest najczęściej proponowane u osób ze świeżymi urazami (1, 5, 8).

Jak już wspomniano, szyna Stacka jest najbardziej znanym i dostępnym w handlu aparatem do leczenia zachowawczego palca młoteczkowatego. Jednak nie jest ona pozbawiona wad. Oprócz maceracji skóry, istotnym problemem w trakcie długiego leczenia może być powstawanie odleżyn i martwicy skóry po grzbietowej stronie paliczka, gdzie dalszy brzeg szyny ją uciska. W jednej ze starszych publikacji oceniono je aż u 38 z 84 (45%) leczonych palców (9). Doświadczenie autorów pracy nie potwierdza jednak tak dużego ryzyka powikłań przy zastosowaniu ortezy Stacka.

Opracowano inne modele szyn utrzymujących paliczek dalszy w niewielkim przeproście.

Najwięcej z nich wykorzystuje wyściełaną gąbką, aluminiową szynę Zimmera. Może to być zwykła, krótka, szyna założona od strony grzbietowej i umocowana plastrem, niemal identyczny sposób Kleinerta, w którym gąbka jest wycięta nad stawem DIP i model typu „sombrero” (ryc. 2 i 3) (5, 8, 10, 11). Czas utrzymywania unieruchomienia jest taki sam, a ich

423

Ryc. 1. Klasyczna, dostępna w handlu szyna Stacka Fig. 1. Classical, commercially available Stack splint

alone is sufficient treatment. Conservative treatment can be effective in delayed cases, up to 2 months even, as described in literature (7). Hygiene of finger can be difficult. Splintage gets dirty and skin underneath can be easily macerated. These most common problems can push patient to remove the splint. If distal phalanx drops during cleansing the treatment course starts over. Nevertheless non operative treatment is most frequently advocated in acute cases (1, 5, 8).

As previously mentioned Stack splint is mostly recognized and accessible in the market devise for treatment of mallet finger deformity. It is not perfect after all. In the long course of treatment, apart from maceration, skin over dorsal aspect of DIP joint can be easily compromised by pressure exerted by the distal rim of the splint causing even pressuresore. According to the one of the older publications complication rate is up to 45% of total number of treated fingers (9). Institutional clinical experience of authors of this article does not confirm so high complication rate and risk of Stack splint usage. There are many other devises maintaining DIP joint in extension. Most of them are made of foam padded aluminum Zimmer splint. It can be either applied as simple dorsal short splint, almost in the same manner as described by Kleinert with foam padding excised over DIP joint or Mexican-hut modeled (fig. 2 and 3) (5, 8, 10, 11).

Time of maintenance is equal. Theoretical advantage over Stack splint is decreased pressure exerted to the skin on the dorsal aspect of the DIP joint, and so it better blood supply.

Tuttle et al. describe effective treatment with simple dorsal Zimmer splint removable for the time of cleansing. Patients were informed to not let the distal phalanx drop (1). Keeping finger flexed in MCP and PIP joint, and other fingers in full extension is useful advice. This maneuver releases tension of FDP of injured

424

A. Żyluk, B. Piotuch

Ryc. 2. Grzbietowa szyna aluminiowa z wycięciem gąbki nad stawem DIP (8) Fig. 2. Dorsal aluminium splint with sponge deficit above DIP joint (8)

Ryc. 3. Grzbietowa szyna aluminiowa typu „sombrero” (10) Fig. 3. „Sombrero” dorsal aluminium splint

teoretyczna przewaga nad aparatem Stacka polega na zmniejszeniu ucisku i w konsekwencji niedokrwienia skóry nad stawem DIP. Tuttle i wsp. opisują skuteczne leczenie prostą, grzbietową szyną Zimmera, którą chorzy zdejmowali codziennie w celu utrzymania higieny.

Byli jednak instruowani, aby utrzymywać paliczek dalszy w wyproście (1). Praktycznym ułatwieniem tego zabiegu dla chorych jest ułożenie chorego palca w zgięciu w stawach śródręczno-palcowym i PIP, a pozostałych palców w wyproście. Taka pozycja znosi napięcie ścięgna zginacza głębokiego zajętego palca, przez co unika się przypadkowego zgięcia w stawie DIP. Oprócz szyn grzbietowych w leczeniu tych urazów stosuje się także aluminiowe i plastofitowe szyny dłoniowe (ryc. 4 i 5) Leczenie zachowawcze palców młoteczkowatych jest uważane za skuteczne i jego wyniki są zadowalające w 80-90% przypadków,

finger and prevents involuntary DIP joint flexion. Beside dorsally placed splints there are several palmarly placed, made of aluminum or plastofit (fig. 4 and 5).

Conservative treatment of mallet finger deformities is considered effective. The outcomes are satisfactory in 80-90% of cases. It means no flexion deficit and up to 10°of extension lag (5, 11-14). Some authors suggest type IVb and IVc fractures, with relatively large bony fragment, can be treated conservatively with satisfactory results. Our experience elucidate possibility of types I, II, IVb effective non operative treatment, using every presented method if one obeys few simple rules.

These are: 1. DIP joint should be immobilized in full extension or slight hyperextension. Excessive hyperextension promotes complications and incomplete extension compromises outcome.

Ryc. 4. Dłoniowa szyna aluminiowa Fig. 4. Palmar aluminium splint

Ryc. 5. Szyna plastofitowa „własnej” produkcji Fig. 5. Custom-made plastofit splint

Leczenie palca młoteczkowatego – przegląd piśmiennictwa

tzn. po jego zakończeniu chorzy nie mają ograniczenia zgięcia w stawie DIP, a ubytek wyprostu nie przekracza 10° (5, 11-14). Wyniki niektórych prac pokazują, że można je osiągnąć także przy leczeniu zachowawczym złamań typu IVb i IVc, a więc ze stosunkowo dużym oderwanym fragmentem kostnym (15, 16).

Nasze doświadczenia pokazują, że stosując się do kilku prostych zasad można z powodzeniem prowadzić leczenie zachowawcze palców młoteczkowatych typu I, II i IVb stosując każdą z przedstawionych na rycinach metod, a mianowicie: 1. Staw DIP powinien być unieruchomiony w pełnym wyproście lub tylko niewielkim przeproście. Nadmierny przeprost sprzyja wystąpieniu powikłań, a niepełny wyprost pogarsza wynik leczenia.

2. Szyna nie powinna uciskać skóry nad stawem DIP, gdyż może to spowodować odleżynę, ale także niedokrwienie i pogorszenie warunków gojenia się cienkiego w tym miejscu ścięgna.

3. W urazach typu IV w klasyfikacji Doyle’a, po założeniu unieruchomienia należy upewnić się, czy odłamany fragment kostny został prawidłowo nastawiony, a ewentualne podwichnięcie w stawie DIP – odprowadzone. Jeśli nie udało się spełnić tych warunków lepiej zastosować leczenie operacyjne.

4. Chory powinien być poinstruowany o konieczności utrzymywania szyny przez 2 miesiące przy uszkodzeniach typu I-II (ścięgnistego), a 1,5 mies. przy złamaniach typu IV. Powinien znać technikę bezpiecznego zdejmowania szyny do higieny palca. W typie IV wskazana jest kontrola radiologiczna po 2 tyg. i miesiącu od założenia unieruchomienia.

W ośrodku autorów pracy, leczącym ok. 40 tego typu urazów rocznie, nie ma jednej, preferowanej metody unieruchomienia, a technika szynowania zależy od osobistych preferencji chirurga. Najczęściej stosowane są: plastofitowe szyny dłoniowe, gotowe szyny Stacka i proste, grzbietowe szyny Zimmera (ryc. 1, 2, 5). Nie odnotowaliśmy większych powikłań w trakcie leczenia zachowawczego, ale – jak dotychczas – nie oceniono naukowo jego wyników.

Leczenie operacyjne Leczenie operacyjne nie jest zastrzeżone do przypadków, które nie kwalifikują się do tera-

425

2. Splint must not exert pressure to the skin over dorsal aspect of DIP joint, so not to compromise blood supply to healing site and to avoid pressure-sore.

3. When managing type IV injury in Doyle classification, after splintage one should confirm accurate fracture reduction and DIP joint sub-luxation reduced. If these goals are impossible to achieve it is better to choose operative management.

4. One should inform patient 2 months continuous splintage is a mandatory in case of simple disruption of extensor apparatus and 1,5 month when dealing with type IV injuries. Patient should know safe splint removal technique for the time of cleansing.

X-ray control should be performed 2 and 4 weeks afterwards.

There are about 40 mallet fingers treated in authors’ Department every year. There is not only one method preferred and splintage technique depends mostly on personal experience of surgeon. Most frequently used are plastofit splints, Stack splints, simple dorsal Zimmer splints (fig. 1, 2, 5). We have not observed any significant complications of non operative treatment in our practice but the results were, so far, not scientifically assessed.

Operative treatment Operative management is not limited only to the cases inappropriate to conservative treatment. Surgeons who prefer operative management in acute cases do not advocate better efficiency but convenience for the patients for whom external splintage usually is uncomfortable. Some author suggest possibility of earlier DIP joint mobilization after operative management (17). There are many methods of operative mallet finger management described in literature, starting from most simple DIP joint arthrodesis with single K-wire in slight hyperextension, up to more sophisticated techniques like tendon suture, tendon reinsertion, K-wire or mini screw osteosynthesis of fracture fragment and double K-wire extension block or tenodermodesis. We provide detailed description of several, interesting, viable techniques and the outcomes below.

Bauze et al. used two PDS 2/0 sutures to attach fracture fragment of distal phalanx in type IV Doyle classification mallet fingers.

Each suture was anchored to the end of exten-

426

A. Żyluk, B. Piotuch

pii zachowawczej. Zwolennicy tej metody operują także świeże przypadki motywując to nie większą skutecznością operacji, tylko lepszym komfortem dla chorego, który nie musi nosić na palcu kłopotliwej szyny. Niektórzy autorzy uważają, że operacyjne zaopatrzenie uszkodzenia pozwala na wcześniejsze uruchomienie stawu DIP (17). Opisano wiele metod leczenia operacyjnego palca młoteczkowatego, od najprostszej, polegającej na czasowej artrodezie stawu międzypaliczkowego dalszego w lekkim przeproście, poprzez bardziej złożone techniki: zszycie ścięgna, odtworzenie jego przyczepu w kości (reinsercja), zespolenie oderwanego fragmentu paliczka dalszego drutem K lub mini-śrubką, zablokowanie go dwoma drutami K oraz tendodermodezę (5, 18, 19, 20). Poniżej przedstawiamy opisy kilku ciekawszych technik i uzyskane wyniki.

Bauze i Bain zastosowali dwa szwy PDS 2/0 do umocowania oderwanego fragmentu kostnego w palcach młoteczkowatych typu IV w klasyfikacji Doyle’a. Każdy szew był zaczepiony do końcowego fragmentu ścięgna i przeprowadzony tuż przy paliczku dalszym na dłoniową część opuszki palca i z powrotem, na stronę grzbietową, nie był więc mocowany w kości. Staw DIP był blokowany w wyproście drutem K, po czym oba szwy zawiązywano, uzyskując wciśnięcie oderwanego fragmentu kostnego na swoje miejsce. Drut K usuwano po 2 mies. Autorzy ocenili wyniki leczenia 10 chorych, których operowano średnio po miesiącu od urazu (zakres 1-16 tyg.). W badaniu kontrolnym po śr. 17 mies. (zakres 5-29), zakres ruchu czynnego w stawie DIP wynosił śr.

38°, a biernego 54°, co stanowiło odpowiednio 51% i 60% zakresu ruchomości w tym stawie odpowiedniego palca zdrowej ręki. Siła chwytu dwupunktowego z udziałem operowanego palca wynosiła średnio 3,8 kG (81% siły w zdrowej ręce), a globalnego 38 kG (95% siły w zdrowej ręce). Wszyscy chorzy wrócili do wcześniej wykonywanej pracy. U połowy z nich, na zdjęciu rtg wykonanym po śr. 17 mies. obserwowano zwężenie szpary stawu DIP i umiarkowane zmiany zwyrodnieniowe. Powikłania wystąpiły u połowy chorych: deformacja płytki paznokciowej, infekcja przy drucie K i zaciągnięcie skóry na opuszce, w miejscu przeprowadzonego szwu (18).

Ishiguro i wsp. zaproponowali interesujący sposób stabilizacji oderwanego fragmentu kostnego paliczka dalszego z pomocą dwóch

sor apparatus and pulled through finger pulp sided to the bone and then backwards but it was not pierced through the bone. DIP joint arthrodesis was performed just after, sutures were tightened and tied so to obtain reduction of fracture fragment. K-wire was removed after two months. Authors assessed outcomes of the treatment of 10 patients operated at a mean of 2 months after injury (range 1-16 weeks).

At a mean of 17 months follow-up (range 5-29), an average DIP joint active and passive ranges of motion were of 38° and 54° respectively (51% and 60% of the range of motion of the contralateral DIP joint). Two-point pinch with using treated finger was 3.8 kG (81% of strength in healthy hand), and total grip strength was 38 kG (95% of strength in healthy hand). All patient returned to their previous work. In half of patients, after 17 months, control X-ray showed DIP joint narrowing and mild degenerative changes. Complications occurred in half of the patients: nail deformation, K-wire track infection and skin draw on the pulp (18).

Ishiguro et al. proposed interesting way of stabilizing fracture bony fragment of distal phalanx with two K-wires, none of them piercing through it (fig. 6). Differently to other techniques distal phalanx was immobilized in slight flexion about 30° to 40°. Wires were removed after 4 to 6 weeks (19). Pegoli et al. presented treatment results of in 65 type IV mallet fingers in Doyle classification with modified Ishiguro’s technique (fig. 7). At a mean of 1.5 year follow-up (range 0.5 to 11) the authors obtained 51 good and very good results (78%), 13 moderate (20%) and 1 poor result (2%). They observed one complication of K-wire track infection. Before K-wire removal patient wore plastofit splint for protection, and one third of patient splinted fingers during night for one month more additionally to achieve full correction in case of incomplete active extension of distal phalanx (20). Original Ishiguro’s technique, and it’s modifications are considered effective and are frequently utilized in type IV in Doyle classification mallet finger treatment.

Ulusoy et al. showed results of treatment in 19 patients with mallet finger deformity. Long finger was most frequently involved – 7 cases (43%), 11 cases were type I and II in Doyle classification (without fracture), 8 cases were type IV – fracture involving 20% and more of articu-

Leczenie palca młoteczkowatego – przegląd piśmiennictwa

427

drutów K, z których żaden nie przechodził przez oderwany element (ryc. 6). Inaczej, niż we wszystkich innych technikach, po operacji palec był utrzymywany nie w przeproście, lecz w lekkim, 30-40° zgięciu. Druty były usuwane po 4-6 tyg. (19). Pegoli i wsp. przedstawili wyniki leczenia zmodyfikowaną metodą Ishigury 65 chorych z palcami młoteczkowatymi typu IV w klasyfikacji Doyle’a (ryc. 7). W badaniu kontrolnym po śr. 1,5 roku od operacji (zakres 0,5-11 lat) autorzy uzyskali 51 wyników dobrych i bardzo dobrych (78%), 13 miernych (20%) i jeden zły (2%). Zanotowano jedno powikłanie w postaci zakażenia przy drucie K. Przez okres utrzymywania drutów K chorym zakładano szynę plastofitową dla ochrony, a 1/3 osób korzystała jeszcze z szyny na noc przez miesiąc po usunięciu drutów K, w celu korekcji niepełnego wyprostu paliczka dalszego (20). Oryginalna metoda Ishigury, jak i jej modyfikacje są uważane za skuteczne i często stosowane w leczeniu palców młoteczkowatych typu IV Doyle’a (21, 22).

Ulusoy i wsp. przedstawili wyniki leczenia 19 chorych z palcem młoteczkowatym. Najczęściej zajętym palcem był serdeczny – 7 (43%), w 11 przypadkach był to typ I i II w klasyfikacji Doyle’a (uszkodzenie ścięgna), a 8 typ IV – ze złamaniem fragmentu paliczka dalszego obejmującym co najmniej 20% powierzchni stawowej. Wszystkie przypadki były przewlekłe, operowane średnio 2 mies. (zakres 1-5) od urazu ścięgna i 2 tyg. (zakres 1-4) od złamania.

Najczęściej zajęty był palec serdeczny – 7 przypadków (43%). Operacja polegała na reinsercji ścięgna do kości za pomocą szwu przeprowa-

lar surface. All cases were neglected and operated at a mean of 2 months after tendon injury (range 1-5) and at a mean of 2 weeks after avulsion fracture (range 1-4). Ring finger was most frequently involved – 7 cases (43%). Reattachment of extensor apparatus to distal phalanx was performed with suture piercing throughout bone of distal phalanx (fig. 8). DIP joint was immobilized with single K-wire for 1,5 month. Results assessed at a mean of 16 months, revealed full extension in all cases, with average flexion 74° (range 60°-90°), were considered very good in 14 and good in 5 cases according to Crawford criteria. No complications were observed, but 6 patients (31%) developed DIP joint narrowing and mild degenerative changes in X-ray examination (23).

Rocchi et al. used original technique percutaneous osteosynthesis with single K-wire advanced from dorsal to palmar direction, throughout avulsed fracture fragment, basis of distal phalanx and throughout pulp. Dorsal end of K-wire was consecutively bent and – through small dorsally placed incision – drawn in tissues to stabilize reduction. The pulp was secured with small thermoplastic splint but not to immobilize DIP joint. Palmarly protruding 1 cm end of K wire was advanced through the splint. This end was drawn through the small fragment of plastic tube and subsequently bent (fig. 9). Such stabile construction maintained reduction of the fracture fragment in anatomical position. In this method DIP joint was left free enabling flexion of distal phalanx without losing reduction. K-wire was removed after 1.5 months average. Authors treated 48 type IV Doyle classification mallet fingers this way, and achieved 11 very good, 35 good and 2 poor results according to Crawford classification at a mean of 12 months

Ryc. 6. Oryginalna technika „extension block” według Ishigury i wsp. (19) Fig. 6. Original „extension block” Ishiguro et al. technique (19)

Ryc. 7. Zmodyfikowana technika „extension block” według Tetika i Gudemeza (21) Fig. 7. Modified „extension block” technique by Tetik et Guedemez (21)

428

A. Żyluk, B. Piotuch

dzanego przez kość paliczka dalszego (ryc. 8).

Staw międzypaliczkowy blokowano drutem K na 1,5 mies. Wyniki oceniano po śr. 16 mies., uzyskując pełen wyprost w stawie DIP we wszystkich przypadkach, średni zakres zgięcia 74° (zakres 60-90°), co w klasyfikacji Crawforda przełożyło się na 14 wyników bardzo dobrych i 5 dobrych. Nie zanotowano żadnych powikłań, natomiast u 6 chorych (31%) na zdjęciu rtg obserwowano zwężenie szpary stawu DIP i umiarkowane zmiany zwyrodnieniowe (23).

Rocchi i wsp. zastosowali oryginalną technikę zespolenia przezskórnego za pomocą drutu K przechodzącego od strony grzbietowej przez oderwany fragment kostny przyczepu ścięgna, podstawę paliczka dalszego i wychodzącego przez opuszkę palca. Górny koniec drutu był następnie zaginany i – przez niewielkie nacięcie skóry – pogrążany w tkankach, stabilizując złamanie. Na opuszkę palca zakładano szynę termoplastyczną, która jednak nie służyła do unieruchomienia stawu DIP. Dolny koniec drutu K był przeprowadzany przez tę szynę tak, że wystawał ok. 1 cm nad skórę po stronie dłoniowej. Na ten fragment nakładano sztywną plastikową rurkę, a dolny koniec drutu zaginano (ryc. 9). Uzyskiwano w ten sposób stabilną konstrukcję, utrzymującą odłamany fragment w pozycji anatomicznej.

W metodzie tej staw DIP nie był unieruchomiony i chorzy mogli zginać paliczek dalszy bez destabilizacji złamania. Drut usuwano po śr. 1,5 mies. Autorzy leczyli tą metodą 48 palców młoteczkowatych typu IV w klasyfikacji Doyle’a, uzyskując w badaniu kontrolnym po śr. 12 mies. 11 wyników bardzo dobrych, 35 dobrych i 2 mierne w klasyfikacji Crawforda.

Zanotowano tylko jedno powikłanie w postaci infekcji przy drucie K, który usunięto po 2 tyg., a leczenie zakończono w szynie plastofitowej (24).

Nakamura i Nanjo zastosowali leczenie operacyjne w leczeniu palców młoteczkowatych typu I i II, a więc uszkodzeń tylko ścięgna, aby umożliwić wczesne uruchomienie palca. Koniec bliższy przerwanego ścięgna był mocowany za pomocą cienkiego drutu stalowego, który następnie przeprowadzano przez paliczek dalszy i zawiązywano. Dodatkowo, samo ścięgno zszywano osobnymi szwami, a staw DIP unieruchamiano drutem K tylko na 3 tyg., po czym rozpoczynano usprawnianie. Stosując tę metodę u 15 chorych autorzy uzyskali średnio 58°

Ryc. 8. Technika reinsercji ścięgna do paliczka dalszego według Ulusoy’a i wsp. (23) Fig. 8. Reattachment of the tendon end to the distal phalanx according to Ulusoy et al. (23)

Ryc. 9. Technika zespolenia odłamanego fragmentu kostnego pozwalająca na ruchy w stawie DIP (24) Fig. 9. „Umbrella handle” technique of fixation of bony fragment, allowing for movements in DIP joint (24)

Leczenie palca młoteczkowatego – przegląd piśmiennictwa

ruchomości w stawie DIP i 6° ubytku wyprostu w badaniu po roku od operacji (17).

Sama czasowa artrodeza stawu DIP drutem K jest także stosowana w leczeniu świeżych urazów typu młoteczkowatego (25). Jest to tzw. szynowanie „wewnętrzne” w odróżnieniu od „zewnętrznego”, opisanego powyżej w leczeniu zachowawczym. Można ją zastosować do urazów ścięgnistych i z odłamaniem fragmentu kostnego. Zaletą tej techniki jest jej prostota i wygoda dla chorego, który nie musi nosić niewygodnej szyny przez cały okres leczenia.

Jeżeli nie wystąpi odczyn zapalny przy drucie K, ten sposób pozwala na wykonywanie pracy zawodowej w trakcie leczenia, czego doświadczył jeden z autorów tej pracy. Pogrążony pod skórą opuszki palca drut nie przeszkadzał w przygotowaniu rąk do operacji, ale szczególną uwagę należało zwracać na sytuacje wymagające zaangażowania silnego chwytu, np. przy nastawianiu złamań, obcinaniu drutów K, lub wkręcaniu śrub w kość. Odczyn zapalny przy drutach K występuje w ok. 10% przypadków i w większości, jeżeli jest wcześnie zauważony, można go skutecznie zahamować doustnym antybiotykiem, np. amoksycyliną i kontynuować leczenie. W przypadkach objawowej infekcji, lub braku poprawy po antybiotyku, drut K należy usunąć, a leczenie kontynuować w szynie. Skuteczność czasowej artrodezy stawu DIP jest podobna jak leczenia zachowawczego (14).

Osobnym problemem są przypadki zastarzałe, do których należą także niepowodzenia po leczeniu zachowawczym. W uszkodzeniach typu IV stosuje się leczenie operacyjne jedną z opisanych wyżej metod, pamiętając o odświeżeniu miejsca złamania, przed jego nastawieniem i ostatecznym zespoleniem. W zastarzałych przypadkach typu I i II w klasyfikacji Doyle’a, kiedy po odświeżeniu i zmobilizowaniu końce ścięgna dadzą się zbliżyć, zszywa się je podwójnym szwem ciągłym PDS 5/0, uprzednio wykonując czasową artrodezę stawu DIP drutem K w niewielkim przeproście. Drut jest utrzymywany przez 2 mies., po czym, po jego usunięciu, rozpoczyna się ostrożne zginanie palca, utrzymując jeszcze przez następny miesiąc ochronne szynowanie palca przy wykonywaniu prac fizycznych z angażowaniem pełnego chwytu. Jest to technika preferowana w ośrodku autorów, choć nie wykonywana często, ze względu na niewielką liczbę, ok. 1015 rocznie, zastarzałych uszkodzeń.

429

follow-up. Complication included one K-wire track infection. K-wire was removed after 2 weeks and treatment finished with DIP joint splintage (24).

Nakamura et al. used operative management to treat type I and II Doyle classification mallet fingers (without fracture) in order of early finger mobilization. Proximal end of ruptured tendon was reattached with thin wire advanced through distal phalanx and subsequently tied. Additionally tendon was sutured and DIP joint immobilized with K wire only for 3 weeks. DIP join was mobilized just afterwards. Using this technique in 15 patients authors achieved 58° of DIP joint range of motion and 6° extension lag at a mean of one year follow-up (17).

Simple temporary arthrodesis of DIP joint with single K-wire is used in treatment of acute mallet finger deformities (25). This is called internal splintage in contrast to external splintage described previously in conservative treatment. This can be used in isolated tendon injuries and with bony fragments. Advantage of this technique is simplicity and convenience to the patient, who does not have to wear uncomfortable splintage throughout course of treatment. If inflammatory response in vicinity of K-wire does not occur, this technique allows patient to work during course of the treatment, and one of the authors experienced this on his own. End of K-wire sunk beneath the skin did not disturbed hand preparation before operations, but special attention had to be paid when full strength grip was involved, like fracture reduction, K wires cutting, screw placement in bones. Inflammatory reaction in vicinity of K-wires appears in about 10% of cases and mostly, if noticed early enough, can be easily treated with oral antibiotics (e.g. amoxicillin) and treatment can be continued.

In case of symptomatic infection or no improvement despite antibiotics K-wire should be removed and treatment continued conservatively. Effectiveness of temporary DIP joint arthrodesis with K-wire is equal to conservative treatment (14).

The neglected cases constitute different problem. These comprises conservative treatment failures. In Doyle type IV injuries one of previously described methods is used, resembling refreshment of fracture site before reduction and final stabilization. In old Doyle type I and II cases, after refreshment and mobiliza-

430

A. Żyluk, B. Piotuch

W sytuacji, kiedy końce ścięgna są zbyt oddalone, jedną z możliwych, ale rzadko stosowanych jest metoda Fowlera – przecięcie i przesunięcie w kierunku dalszym pasma środkowego, przez co staje się możliwe bezpośrednie zszycie ścięgna (26). Jeżeli dalszy kikut ścięgna jest tak krótki, że nie można nań założyć skutecznego szwu, niezbędne jest powtórne umocowanie bliższego kikuta ścięgna do kości paliczka dalszego jedną z wyżej opisanych metod (2, 18, 23). Aby uniknąć trudniejszej technicznie operacji reinsercji przyczepu ścięgna do kości, zaproponowano zszycie w jednym bloku ścięgna i skóry nad nim (tendodermodeza), po uprzednim wycięciu blizny i fragmentu torebki stawu DIP. Przed zawiązaniem 3-4 pojedynczych szwów, staw DIP blokowano w lekkim przeproście drutem K (5). Sorene i Goodwin opisali wyniki leczenia tą metodą 16 chorych z palcami młoteczkowatymi typu ścięgnistego, o czasie trwania średnio 6 mies. i ubytku wyprostu średnio 50°. W badaniu po śr. 3 latach autorzy uzyskali wynik bardzo dobry w skali Crawforda u połowy chorych, u 6 wynik dobry i u 2 mierny. Wszyscy chorzy uzyskali korekcję ubytku wyprostu, jednak średni zakres ruchu zgięcia w stawie DIP wynosił tylko 30° i choć – według autorów dla chorych nie było to kłopotliwe – to znaczne ograniczenie zgięcia paliczka dalszego jest wadą opisanej metody (27).

Opisane dotychczas opcje leczenia palców młoteczkowatych nie wyczerpują wszystkich możliwych sytuacji. Autorzy spotkali się także z rzadkimi wprawdzie, ale niepowodzeniami po dwóch, trzech próbach leczenia operacyjnego, a głównym problemem w tych przypadkach był dokuczliwy ból towarzyszący ruchom w stawie międzypaliczkowym dalszym i bolesne, nadwrażliwe zgrubienie skóry nad tym stawem. Zdjęcie rtg wykazuje często zwężenie szpary stawu i zmiany zwyrodnieniowe. W tych przypadkach rozsądnym i skutecznym rozwiązaniem wydaje się definitywna artrodeza stawu DIP. Ustąpienie dokuczliwego bólu z nawiązką rekompensuje choremu utratę i tak ograniczonej ruchomości w stawie DIP, do czego większość osób najczęściej szybko się przyzwyczaja.

Wspomnijmy jeszcze metaanalizę dotyczącą wyników leczenia palców młoteczkowatych opracowaną w bazie Cochrane (14). Spośród mnogości opublikowanych prac poświęconych leczeniu tego urazu, tylko cztery spełniały

tion two parted ends of extensor apparatus are sutured together with double continuous PDS II 5,0. Subsequently DIP joint single K-wire arthrodesis in slight extension is performed, provided that they can be brought together.

The wire is kept for 2 months. After removal cautious mobilization is started and protective splintage is maintained for the following month when performing activities involving full strength grasping. This technique is preferred in authors department, though rarely utilized due to little number of inveterate cases, about 10-15 a year.

When two ends of extensor apparatus are to distant, one of viable, but seldom used is Fowler’s method – cutting off and advancement distally central slip of extensor apparatus to bring ends together and suture directly (26).

If distal part of tendon is not long enough to put firm suture, proximal end must be attached to distal phalanx using one of methods mentioned (2, 18, 23). To avoid more complicated operation of reattachment of distal end of the extensor apparatus to the bone of distal phalanx, suture en block skin and tendon end after scar, and dorsal fragment of articular DIP joint capsule excision was proposed (tenodermodesis). Before 3-4 sutures are tied, the DIP joint is immobilized in slight extension with K-wire (5). Sorene et al. described results of such treatment in 16 patients, suffering from mallet finger deformity caused by simple tendon injury, lasting average 6 months and with extension lag average 50°. At a mean of 3 years follow-up, they observed very good result according to Crawford criteria in half of the patients, good in six patients and poor in two patients. All patients obtained extension lag correction, but average range of motion in DIP joint was only 30°. Even though authors stated no difficulty to the patients – such significant limitation of DIP joint range of motion must be considered as disadvantage of this technique (27).

Previously described methods does not cover all possible situations. Authors observed rare failures after two or even three attempts of operative management, and the main problem in those cases were nagging pain of the DIP joint while moving and painful and hypersensitive swelling over DIP joint. An X-ray examination often reveals joint space narrowing and degenerative changes. If one faces such problem DIP joint definitive arthrodesis seems to be reasonable and effective salvage. Pain

Leczenie palca młoteczkowatego – przegląd piśmiennictwa

wymagania dowodu naukowego, a wyniki były oparte na łącznej liczbie 283 leczonych palców.

Trzy z tych publikacji porównywały skuteczność dwóch różnych sposobów unieruchomienia, a jedna unieruchomienie z czasową artrodezą drutem K. Wyniki analizy tych publikacji nie pozwalają na stwierdzenie jaka metoda unieruchomienia w leczeniu zachowawczym jest najskuteczniejsza i najbezpieczniejsza, czy artrodeza stawu DIP drutem K jest lepsza od prostego szynowania, a nawet czy leczenie palca młoteczkowatego jest dla chorego korzystniejsze od nieleczenia. Biorąc pod uwagę wszystkie publikacje autorzy tej metaanalizy sugerują, że postępowanie zachowawcze wykorzystujące różne techniki unieruchomienia stawu DIP jest obecnie jedyną uzasadnioną naukowo metodą leczenia palca młoteczkowatego (14). Tak niejednoznaczna konkluzja wskazuje na mizerną jakość dotychczasowych opracowań na temat leczenia tych urazów, szczególnie leczenia operacyjnego.

Przedstawione w tej pracy poglądy na temat leczenia palców młoteczkowatych są oparte na doświadczeniu autorów i przeglądzie piśmiennictwa. Mamy nadzieję, że będą one przydatne dla czytelników, którzy spotykają się z tymi urazami, a przedstawione i ilustrowane techniki operacyjne wzbogacą możliwości ich leczenia.

431

relief compensate lack of DIP joint, and so limited range of motion.

Lets look at a Cochrane meta-analysis of mallet fingers treatment (14). Of numerous studies concerning treatment of this injury, only four met the criteria of scientific evidence, and the results were based on total number of 283 treated fingers. Three of which comparing two different methods of splintage and one comparing splintage with DIP joint arthrodesis with K-wire. Results of those analysis does not permit decision which method of splintage is the one most effective and safest, does arthrodesis with K- wire is better than simple splintage or even to decide if treatment is better than doing nothing. Taking into consideration all publications authors of the mentioned meta-analysis suggest that external splintage of DIP joint using multiple options of immobilization is the only scientifically justified way of mallet finger treatment (14). Such ambiguous conclusion indicates mean quality of previous studies concerning treatment of this injury, esp. regarding operative management.

Presented opinions about mallet finger treatment are based on author’s experience and review of literature. We hope that readers of this article will find them helpful in dealing with such injuries, and illustrations of operative techniques will support their armamentarium.

Piśmiennictwo / References 1. Tuttle HG, Olvey SP, Stern PJ: Tendon avulsion injuries of the distal phalanx. Clin Orthop Rel Res 2006; 445: 157-68.

2. Doyle JR: Extensor tendons acute injuries. W: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC (red.): Operative Hand Surgery. New York, Churchill Livingstone 1999; str. 1950-1987.

3. Wehbe MA, Schneider LH: Mallet fractures.

J Bone Joint Surg 1984; 66A: 658-69.

4. Crawford GP: The molded polythene splint for the mallet finger deformities. J Hand Surg 1984; 9A: 231-34.

5. Jabłecki J, Syrko M: Uszkodzenie ścięgien prostowników palców ręki w I strefie – współczesne metody leczenia, przegląd piśmiennictwa. Ortop Traumatol Rehabil 2007; 6: 52-62.

6. Katzman BM, Klein DM, Mesa J: Immobilization of the mallet fracture: effects on the extensor tendon. J Hand Surg 1999; 24B: 80-84.

7. Garberman SF, Diao E, Peimer CA: Mallet finger: results of early vs delayed close treatment. J Hand Surg 1994; 19A: 850-52.

8. Hart RG, Kleinert HE, Lyons K: The Kleinert modified dorsal finger splint for mallet fracture.

Am J Emerg Med 2005; 23: 145-48.

9. Stern PJ, Kastrup JJ: Complications and prognosis of treatment of mallet finger. J Hand Surg 1988; 13A: 329-34.

10. Wilson SW, Khoo CT: The Mexican splint – a new splint for the tereatment of closed mallet finger. J Hand Surg 2001; 26B: 488-89.

11. Richards SD, Kumar G, Booth S: A model for the conservative treatment of mallet finger. J Hand Surg 2004; 29B: 61-63.

12. Lester B, Jeong GK, Perry D: A simple effective splinting technique for the mallet finger. Am J Orthop 2000; 29: 202-06.

13. Warren RA, Norris SH, Ferguson DG: Mallet finger: a trial of two splints. J Hand Surg 1988; 13B: 151-53.

14. Handoll HH, Vaghela MV: Interventions for treating mallet finger injuries (review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3: CD004574.

432

A. Żyluk, B. Piotuch

15. Okafor B, Mbubaegbu C, Munishi I et al.: Mallet deformity of the finger: five-yera follow-up of conservative treatment. J Bone Joint Surg 1997; 79B: 544-47.

16. Schneider L: Fractures of the distal phalanx.

Hand Clin 1988; 4: 537-47.

17. Nakamura K, Nanjo B: Reassessment of surgery for mallet fracture. Plast Reconstr Surg 1994; 93: 141-49.

18. Bauze A, Bain GI: Internal suture for mallet finger fracture. J Hand Surg 1999; 24B: 688-92.

19. Ishiguro T, Itoh Y, Yabe Y et al.: Extension block with Kirschner wire for fracture dislocation of the distal interphalangeal joint. Tech Hand Upper Extr Surg 1997; 1: 95-102.

20. Pegoli L, Toh S, Arai K et al.: The Ishiguro extension block technique for the treatment of mallet finger fracture: indication and clinical results. J Hand Surg 2003; 28B: 15-17.

21. Tetik C, Gudemez E: Modification of the extension block Kirschner wire technique for mallet fractures. Clin Orthop 2002; 404: 284-89.

Pracę nadesłano: 4.09.2009 r.

Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1

22. Badia A, Riano F: A simple fixation method for unstable bony mallet finger. J Hand Surg 2004; 29A: 1051-55.

23. Ulusoy MG, Karalezi N, Kocer U et al.: Pull-in technique for the treatment of mallet finger. Plast Reconstr Surg 2006; 118: 696-702.

24. Rocchi L, Gentitiempo M, Fanfani F: Percutaneous fixation of mallet fractures by the „umbrella” technique. J Hand Surg 2006; 31B: 40712.

25. Auchincloss JM: Mallet finger injuries: a prospective, controlled trial of internal and external splintage. Hand 1982; 14: 168-73.

26. Chao JD, Sarwahi V, da Silva YS et al.: Central slip tenotomy for the treatment of chronic mallet finger: an anatomic study. J Hand Surg 2004; 29A: 216-19.

27. Sorene ED, Goodwin DR: Tenodermodesis for established mallet finger deformity. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 2004; 38: 43-45.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 4, 433–444

Leczenie operacyjne raka trzustki Surgical treatmant of pancreatic cancer Thilo Hackert, Markus W. Büchler, Jens Werner Z Oddziału Chirurgii Uniwersytetu w Heidelbergu (Department of Surgery, University of Heidelberg) Kierownik: Professor Dr. Dr. h.c. M. W. Büchler

Rak trzustki pozostaje wyzwaniem leczniczym – nawet w XXI wieku. Wskaźnik całkowitego odległego przeżycia jest w dalszym ciągu zły i rzadko przekracza 1-5%. Rak trzustki jest czwartą najczęstszą przyczyną zgonów wśród nowotworów, odpowiadając za około 100 000 zgonów rocznie w Stanach Zjednoczonych i Europie (1, 2). Dużym problemem jest późne wykrywanie choroby, gdyż w momencie jej rozpoznania u 80-90% pacjentów nowotwór jest w stanie zaawansowanym. W rezultacie radykalny zabieg jest możliwy tylko u mniejszości pacjentów. Natomiast resekcja jest jedyną możliwością wyleczenia raka trzustki, wiążącą się ze wskaźnikiem 5-letniego przeżycia około 25% (3, 4).

Leczenie operacyjne trzustki uległo istotnym zmianom w ciągu ostatnich dziesięcioleci, w zakresie aspektów technicznych oraz opieki okołooperacyjnej. Dodatkowo zastosowanie leczenia adiuwantowego, w szczególności chemioterapii, wzrosło znacząco w ciągu ostatnich lat, prowadząc do znacznego wydłużenia czasu przeżycia pacjentów po resekcji trzustki z powodu raka trzustki. To podkreśla silną potrzebę stosowania multidyscyplinarnego leczenia choroby nowotworowej w celu uzyskania najlepszych wyników.

Operacja trzustki jest technicznie trudna i wymaga dobrego zaplecza logistycznego w celu zapewnienia dokładnego rozpoznania przedoperacyjnego i optymalnej opieki okołooperacyjnej. Standaryzowane operacje chirurgiczne wiążą się z niskim odsetkiem powikłań i śmiertelnością. W związku z tym centralizacja leczenia operacyjnego trzustki w specjalistycznych ośrodkach chirurgicznych, wykonu-

Pancreatic cancer remains – even in the 21st century – a therapeutic challenge. Overall long-term survival rate is still poor and rarely exceeds 1-5%. It is the fourth leading cause of cancer related mortality, causing approximately 100,000 deaths per year in the USA and Europe (1, 2).

A major problem is the late detection of the disease since 80-90% of patients present with advanced tumor stages at the time of diagnosis. Consequently, resective surgery is only possible in a minority of patients. However, resection is the only potential cure of pancreatic cancer resulting in 5-year survival rates about 25% (3, 4).

Pancreatic surgery has significantly changed during the past decades with regard to technical aspects as well as perioperative care. Furthermore, the impact of adjuvant treatment, especially chemotherapy, has increased dramatically within recent years, leading to significantly improved survival in resected pancreatic cancer patients. This underlines the strong need for interdisciplinary cancer management to achieve best results.

Pancreatic surgery is a technically challenging surgical procedure that requires high logistic resources to ensure accurate preoperative diagnosis, and optimal perioperative management. Standardized surgical procedures result in low morbidity and mortality rates. Therefore, centralization of pancreatic surgery in “high volume institutions” is regarded as “state-of-the –art” and guarantees best patient care and mortality rates below 5% after pancreatic resections in specialized surgical centers (5, 6).

434

T. Hackert i wsp.

jących wiele takich operacji, jest uznawana za nowoczesne postępowanie, gwarantujące najlepsze wyniki leczenia i śmiertelność poniżej 5% (5, 6).

Standardowe operacje resekcji trzustki Częściowa pankreatoduodenektomia Częściowa pankreatoduodenektomia (operacja sposobem Kauscha i Whipple’a) z lub bez resekcji dalszej części żołądka jest standardowym zabiegiem wykonywanym w leczeniu nowotworów głowy trzustki, które występują u większości pacjentów z rakiem trzustki.

Klasyczny zabieg sposobem Kauscha i Whipple’a obejmuje resekcję dalszej części żołądka.

Ten zabieg został zmodyfikowany w 1970 roku przez Traverso, który wprowadził zachowanie odźwiernika w celu uzyskania bardziej fizjologicznego pasażu żołądkowo-jelitowego. Od tego czasu ta modyfikacja została przyjęta na całym świecie jako równie skuteczna pod względem wskaźnika nawrotów nowotworu i odległego przeżycia, jak klasyczna resekcja sposobem Kauscha i Whipple’a (7). W związku z tym klasyczną operację sposobem Kauscha i Whipple’a należy przeprowadzać tylko w sytuacjach, w których wyraźnie nowotwór szerzy się na żołądek, istnieje podejrzenie przerzutów do węzłów chłonnych w tym obszarze lub zagrożona jest perfuzja dalszej części żołądka, np. na skutek uszkodzenia naczyń żylnych.

W trakcie pankreatoduodenektomii należy wykonać standardową limfadenektomię, obejmującą resekcję więzadła wątrobowo-dwunastniczego, węzłów chłonnych położonych wzdłuż tętnicy wątrobowej wspólnej, żyły wrotnej i dogłowowej części żyły krezkowej górnej oraz usunięcia prawostronnych węzłów chłonnych pnia trzewnego i położonych wzdłuż prawej strony tętnicy krezkowej górnej (8). Szersza limfadenektomia nie przynosi dodatkowych korzyści pod względem poprawy rokowania pacjenta. Metaanaliza czterech randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych wykazała brak korzyści pod względem przeżycia po rozszerzonym wycięciu węzłów chłonnych, natomiast znaczny wzrost powikłań operacyjnych (8). Na podstawie tych obserwacji należy porzucić zasadę ultraradykalnej limfadenektomii i wykonywać standardowe wycięcie węzłów chłonnych.

Standard Resections Partial pancreatico-duodenectomy Partial pancreatico-duodenectomy (KauschWhipple resection) with or without resection of the distal stomach is the standard procedure for tumors of the pancreatic head, which are found in the majority of pancreatic cancer patients. The classical Kausch-Whipple procedure includes resection of the distal stomach. This procedure has been modified by Traverso in the 1970s, who introduced preservation of the pylorus to achieve a more physiological gastro-enteric passage. Meanwhile, this modification has been accepted worldwide as an equally effective operation with regard to tumor recurrence and long-term survival as the classical Kausch-Whipple resection (7). Therefore, the classical KauschWhipple procedure should only be performed in situations where tumor spread towards the stomach is evident, lymph node metastases are suspected in this area or perfusion of the distal stomach is critical, e.g. due to dissection of venous vessels.

A standardized lymphadenectomy needs to be carried out during patial pancreatico-duodenectomy, which includes dissection of the hepato-duodenal ligament, the lymph nodes along the common hepatic artery, portal vein and the cranial portion of superior mesenteric vein as well as dissection of the right-sided lymphnodes of the celiac trunc and along the right side of the superior mesenteric artery (8).

A more extended lymphadenectomy is not beneficial regarding oncological outcome. A metaanalysis of four randomized-controlled clinical trials demonstrated no survival benefit after extended lymph-node dissection but a significant increase of surgical morbidity (8). Based on this consideration, the concept of ultra-radical lymphadenectomy should be abandoned and defined standardized lymphnode dissection as mentioned above should be performed.

The most important step during reconstruction after partial pancreatico-duodenectomy is the creation of the pancreatic anastomosis.

Numerous variations of pancreatico-gastrostomy and pancreatico-jejunostomy with or without internal stent placement have been introduced and are currently used worldwide.

The most important aspect of this anastomosis is technical standardization to achieve low

Leczenie operacyjne raka trzustki

Najważniejszym etapem w trakcie rekonstrukcji tkanek po częściowej pankreatoduodenektomii jest wytworzenie zespolenia trzustkowego. Wprowadzono liczne odmiany pankreatogastrostomii i pankreatojejunostomii, z implantacją stentu lub bez implantacji stantu, i są one obecnie stosowane na całym świecie. Najważniejszym aspektem tego zespolenia jest standaryzacja strony technicznej zabiegu, co pozwala na uzyskanie niewielkiego wskaźnika przetok i uniknięcie dodatkowych powikłań. W 2005 roku, w dokumencie konsensusu Międzynarodowej Grupy Badawczej w Zakresie Przetok Trzustkowych (9), zdefiniowano przetokę pooperacyjną jako wyciek płynu w 3 dniu po operacji lub później, z zawartością amylazy co najmniej trzykrotnie wyższą od aktywności amylazy w surowicy krwi. Dodatkowa klasyfikacja zaawansowania klinicznego (A-C) pozwala na określenie ciężkości i potencjalnego zagrożenia dla pacjenta i na porównanie wyników badań różnych technik zespoleń (10, 11). Opisano techniki operacyjne, które charakteryzuje niski wskaźnik przetok, takie jak zespolenie wiążące (12) lub szew przewód do błony śluzowej z wewnętrznym stentowaniem (13) i są one obecnie stosowane. My posługujemy się techniką szwu dwuwarstwowego z założeniem oddzielnych szwów na przewód-jelito kręte, uzyskując wskaźnik przeciekania poniżej 3,5% (14, 15).

Należy wystandaryzować procedurę rekonstrukcji przewodu żółciowego w celu uniknięcia przecieku i występowania pooperacyjnych zbiorników żółci. Chociaż przecieki hepatojejunostomii występują rzadziej niż przetoki trzustkowe, mogą powodować poważne i długotrwałe powikłania. Rekonstrukcję tkanek kończy duodenojejunostomia lub gastrojejunostomia koniec do końca. W kilku badaniach i w omawianej metaanalizie pokazano, że rekonstrukcja przedokrężnicza powinna być preferowana w celu uniknięcia opóźnionego opróżniania żołądka (16, 17). Tę obserwację można wyjaśnić poprzez umieszczenie tkanki sieci oraz okrężnicy poprzecznej między zespolenie trzustkowe a żołądek. Taka kompartmentalizacja chroni zespolenie żołądkowe lub dwunastnicze przed zapaleniem lub podrażnieniem chemicznym spowodowanym przez zespolenie trzustkowe, które mogłoby być przyczyną zaburzeń funkcji żołądka i opóźnienia opróżniania żołądka.

435

fistula rates and avoid further asoociated complications. In 2005, the consensus paper of the International Study Group Pancreatic Fistula (9) has defined a postoperative fistula as drainage fluid on or after day 3 postoperatively with an amylase content of at least three times of serum amylase activity. The additional clinical grading of A-C reflects the severity and potential danger for the patient and makes study results on various anastomosis techniques comparable (10, 11). Surgical techniques with low fistula rates such as the binding anastomosis (12) or the duct-to-mucosa suture with internal stenting (13) have been reported and are currently used. We perform a two-layer suturing technique with separate duct-to-jejunum stitches and achieve insufficiency rates of less than 3.5% (14, 15).

Bile-duct reconstruction should be standardized as well to avoid insufficiency and postoperative bile collections. Although leakages of the hepatico-jejunostomy occur less frequent than pancreatic fistulas, they can cause severe and long-lasting complications.

The end-to-side duodeno-jejunostomy or gastro-jejunostomy completes the reconstruction.

Several studies and a current metaanalysis demonstrate that antecolic reconstruction should be preferred to avoid delayed gastric emptying (16, 17). This observation can be explained by the interposition of omental tissue and the transverse colon between the pancreatic anastomosis and the stomach. This compartimentation protects the gastric or duodenal anastomosis from any inflammatory or chemical irritation caused by the pancreatic anastomosis which may be a cause for gastric dysfunction and emptying delay.

Drains should be placed in the region of the pancreatic anastomosis and the bile duct anastomosis to recognize pancreatic leakage as well as to avoid severe complications caused by intraabdominal fluid collections. As there may be need for a long-lasting maintenance of intraabdominal drains in case of fistulas, soft silicon drains should be used and drain removement should be preceeded by analysis of pancreatic enzyme levels in the drain fluid for the recognition of pancreatic fistulas (9).

Vascular resections Venous vessel involvement of the superior mesenteric and portal vein, as well as the in-

436

T. Hackert i wsp.

W okolicy zespolenia trzustkowego i zespolenia przewodu żółciowego należy założyć dreny w celu odsysania wyciekającej treści trzustkowej oraz dla uniknięcia poważnych powikłań związanych z powstawaniem śródbrzusznych zbiorników płynu. Ponieważ w przypadku wystąpienia przetok może zaistnieć konieczność długotrwałego utrzymywania wewnątrzbrzusznych drenów, należy stosować miękkie dreny silikonowe, a przed usunięciem drenu należy wykonać oznaczenie aktywności enzymu trzustkowego w płynie wypływającym z drenu, w celu rozpoznania ewentualnych przetok trzustkowych (9).

Resekcja naczyń W miejscowo zaawansowanych nowotworach trzustki często dochodzi do zajęcia naczyń żylnych z układu żyły krezkowej górnej i żyły wrotnej oraz zajęcia naczyń tętniczych, mianowicie pnia trzewnego lub tętnicy krezkowej górnej. Przyleganie nowotworu do obu układów żylnych należy rozpatrywać odrębnie przy rozważaniu celowości leczenia operacyjnego raka trzustki. Już w latach siedemdziesiątych XX wieku omawiano pomysł radykalnej resekcji trzustki wraz z sąsiednimi strukturami naczyniowymi i wydano zalecenie usuwania en bloc nowotworu wraz z zajętymi naczyniami (18). W niedawno temu opublikowanym systematycznym przeglądzie (19) uwzględniono ponad 50 publikacji obejmujących 6300 pacjentów, u których wykonano resekcję trzustki z powodu raka trzustki. U 26% z tych pacjentów wykonano jednoczasową resekcję żyły wrotnej – żyły krezkowej górnej, głównie wraz z częściowo pankreatoduodenektomią (71%) lub totalną pankreatektomią (24%). Mediana czasu trwania operacji wyniosła 8,5 godzin, a mediana utraty krwi 1750 ml, śmiertelność okołooperacyjna 5,9%, a wskaźnik powikłań 42%, wahając się od 9 do 78%. Naciekanie żyły wrotnej wykryto średnio w 64% usuniętych preparatach, przy zakresie od 3 do 86% w różnych seriach preparatów. Dodatkowo u 67% pacjentów, u których wykonano resekcję żyły wrotnej – żyły krezkowej górnej, stwierdzono histologiczne zajęcie węzłów chłonnych. Mediana odległego przeżycia po resekcji układu żyły wrotnej – żyły krezkowej górnej wynosiła 13 miesięcy, a wskaźniki 1-, 3- i 5-letniego przeżycia wynosiły odpowiednio 50%, 18% i 8%. Szeroki zakres parametrów oceniających

volvement of arterial vessels, namely the celiac trunk or the superior mesenteric artery are common in locally advanced pancreatic tumors. Both localizations of tumor adherence have to be regarded separately when surgical respectability is evaluated. Already in the 1970s, the idea of a radical resection including adherent vascular structures was discussed and the recommendation that tumour clearance by en-bloc resection of the involved vessels should be achieved was given (18). A recently published systematic review (19) reported on more than 50 manuscripts with 6300 patients in whom resection was performed for pancreatic cancer. 26% of these patients underwent synchronous portal – superior mesenteric vein resection which was performed mainly together with partial pancreaticoduodenectomy (71%) or total pancreatectomy (24%). With a median operation time of 8.5 hours and a median blood loss of 1750 ml, the perioperative mortality was 5.9 % and overall morbidity 42 %, ranging from 9% to 78%. Portal vein invasion was detected in 64% of the resected specimens, varying between 3 and 86% in the different series. In addition, 67% of all patients with portal – superior mesenteric vein resection had positive lymph nodes detected on histology. The median long-term survival after portal – superior mesenteric vein resection was 13 months, with 1-, 3-, and 5year overall survival rates of 50%, 18%, and 8%. The wide variations of outcome parameters (e.g. perioperative mortality, operative time, blood loss) reflect the inhomogenous collective and the great range of experience within the participating centers included in this review.

Still the long-term survival rate demonstrates that resection of the portal or superior mesenteric vein is potentially curative. Since adjuvant treatment has improved survival, but has only recently been introduced as a standard care for patients with pancreatic cancer, future survival rates of patients with portal – superior mesenteric vein resection should be even better than those reported so far (20, 21). These latest reports demonstrate that extended surgical approaches with venous vessel resection improve long-term survival in pancreatic cancer patients. However, tumor infiltration of the portal vein has a worse prognosis and a longterm survival of less than 2 years. In summary, resection of the portal and superior mesenteric vein should be performed when

Leczenie operacyjne raka trzustki

skuteczność leczenia (np. śmiertelność okołooperacyjna, czas operacji, utrata krwi) odzwierciedla niejednorodność gromadzonych danych i różne doświadczenie ośrodków biorących udział w badaniach uwzględnionych w tej pracy przeglądowej. Natomiast wskaźnik odległego przeżycia wskazuje, że resekcja żyły wrotnej lub żyły krezkowej górnej potencjalnie prowadzi do pełnego wyleczenia. Ponieważ leczenie adiuwantowe wydłuża czas przeżycia, ale zostało wprowadzone dopiero niedawno jako standardowe postępowanie dla pacjentów z rakiem trzustki, w przyszłości wskaźniki przeżycia pacjentów po resekcji żyły wrotnej – żyły krezkowej górnej, powinny być jeszcze lepsze niż podawane dotychczas (20, 21). Ostatnie sprawozdania wskazują, że rozszerzone postępowanie operacyjne, z resekcją naczyń żylnych, prowadzi do poprawy odległego przeżycia u pacjentów z rakiem trzustki. Natomiast naciekanie żyły wrotnej przez nowotwór wiąże się z gorszym rokowaniem i przeżyciem krótszym niż 2 lata. W podsumowaniu, resekcję żyły wrotnej i żyły krezkowej górnej należy wykonywać w przypadku przylegania nowotworu do tych naczyń lub ich naciekania ze względu na korzystny wskaźnik powikłań i śmiertelność okołooperacyjną i odległe przeżycie, które jest znacznie lepsze po takiej resekcji niż w przypadku zastosowania tylko operacji paliatywnej.

W przeciwieństwie do zajęcia naczyń żylnych, naciekanie tętnicy krezkowej górnej, pnia trzewnego lub tętnic wątrobowych, to powszechnie uznawane kryteria nieoperacyjności raka trzustki, chociaż przyleganie nowotworu do tętnicy niekoniecznie oznacza jej naciekanie, gdyż ściana tętnicy znacznie dłużej opiera się inwazji nowotworu niż ściana żyły.

W kilku opublikowanych pracach opisano resekcję trzustki wraz z resekcją i rekonstrukcją tętnic trzewnych (22-25). W niedawno opublikowanej pracy przeglądowej opisano jednoczesne wykonywanie resekcji tętnic w 15% przypadków operacji trzustki, w których zaistniała konieczność resekcji żyły wrotnej lub żyły krezkowej. Najczęściej usuwano tętnicę wątrobową wspólną (50%), tętnicę krezkową górną (20%) oraz oś trzewną (10%) i inne tętnice (19).

To pokazuje, że istnieje techniczna możliwość resekcji i rekonstrukcji tych naczyń, chociaż wartość onkologiczna takich procedur jest w dalszym ciągu kwestionowana. W związku z tym obecnie nie zaleca się resekcji tętnic

437

tumor adherence or infiltration is present, because perioperative morbidity and mortality are favorable and long-term survival after these resections is much better compared to patients with only palliative surgical management.

Unlike venous vessel involvement, tumor infiltration of the superior mesenteric artery, the celiac trunk, or the hepatic arteries are well accepted criteria for unresectability of pancreatic cancer, although arterial tumor adherence does not imply obligatory infiltration as the arterial wall is preserved much longer than the venous wall. Several published series of pancreatic resection included resection and reconstruction of visceral arteries (22-25). A recent review reports synchronous arterial resections in 15% of pancreatic operations in which portal or mesenteric vein resection had to be performed. These included the common hepatic artery (50%), the superior mesenteric artery (20%), as well as the celiac axis (10%) and others arteries (19). This shows that it is technically feasible to resect and reconstruct these vessels although the oncological value of these procedures is still questionable today. Thus, resections of arteries during pancreatic resections can not be recommended as a standard technique today but may be applied in special and well-selected cases.

Distal pancreatectomy Distal pancreatectomy is typically performed for tumors in the body or tail of the pancreas and usually includes – for oncological indications – splenectomy. Tumors located above or left of the superior mesenteric vein are suitable for this procedure. Dissection of the pancreas is performed above the vein after tunnelling. Transsection of the pancreas itself is not standardized and can be done sharply or by a stapling device. To date, there is evidence to support either procedure. In case of sharp dissection, the remnant is closed by sutures with a moderate compression of the V-shaped transsection line. The pancreatic duct should be separately closed during the procedure by a separate suture. Despite all approaches, fistula development after distal pancreatecomy remains an ongoing problem.

Fistula rates between 12 and 40% are reported (26, 27). There is no need or evidence for any further covering of the resection margin

438

T. Hackert i wsp.

w trakcie penkreatektomii jako postępowania standardowego, chociaż takie postępowanie można stosować w specjalnych i dobrze wybranych przypadkach.

Dystalna pankreatektomia Dystalną pankreatektomię typowo wykonuje się z powodu nowotworów zlokalizowanych w trzonie lub ogonie trzustki. Wykonywana ze wskazań onkologicznych zazwyczaj obejmuje także splenektomię. Do leczenia tym sposobem kwalifikują się nowotwory położone powyżej lub po lewej stronie żyły krezkowej górnej.

Trzustkę preparuje się powyżej żyły, po zastosowaniu tunelowania. Sama transeksja trzustki nie jest zabiegiem wystandaryzowanym i może być wykonywana albo na ostro, albo przy użyciu staplera. Obecnie istnieją dane uzasadniające celowość wykonywania obu tych procedur. W przypadku rozpreparowania trzustki na ostro, kikut zamyka się szwami, z umiarkowanym uciskiem linii transekcji w kształcie litery V. Podczas zabiegu przewód trzustkowy należy zamknąć oddzielnie, przy użyciu odrębnego szwu. Pomimo tych wszystkich środków ostrożności, występowanie przetok po dystalnej pankreatektomii w dalszym ciągu jest problemem. Wskaźnik występowania przetok wynosi od 12 do 40% (26, 27). Nie ma konieczności dodatkowego uszczelniania brzegów cięcia klejami ani łatami, nie ma też żadnych dowodów na celowość takiego postępowania (28). Aby rozwiązać ten problem kliniczny, obecnie w randomizowanym, kontrolowanym badaniu (badanie DISPACT), prowadzonym w wielu ośrodkach na całym świcie, w tym w 21 ośrodkach w Europie, z udziałem ponad 450 pacjentów, porównywane jest zamknięcie kikuta szwami po rozpreparowaniu na ostro z rozpreparowaniem staplerem (28).

Rekrutacja pacjentów do badania DISPACT została zakończona jesienią 2009 roku, a wyniki badania są spodziewane w roku 2010. Śledzionę można zachować w trakcie dystalnej pankreatektomii w zmianach łagodnych i w wewnątrzprzewodowych brodawkowatych nowotworach śluzowych trzustki (IPMN), pod warunkiem, że proces nowotworowy lub torbielowaty nie obejmuje naczyń śledzionowych.

Chociaż zachowanie śledziony u osób dorosłych nie wiąże się z jednoznaczną korzyścią kliniczną (29), możliwe przewagi tej strategii obejmują profilaktykę zakażeń, mniejszą utratę

by sealants or patches (28). To address this clinical problem, remnant closure by sutures after sharp dissection is currently compared to stapler dissection in a randomized controlled study (DISPACT trial) in a multicenter approach including 21 European centers and more than 450 patients (28). Patient recruitment of the DISPACT trial has been completed in autumn 2009, results are expected during 2010.

Preservation of the spleen during distal pancreatectomy can be performed in benign lesions or IPMNs as long as the splenic vessels are not involved in the tumorous or cystic process. Although there are no clear advantages in preserving the spleen in adult patients (29), possible advantages could be infection prophylaxis, less operative blood loss, lower fistula rates and less thromboembolic complications (30, 31). The risk of splenic infarctation and portal hypertension has to be taken into account when the spleen is preserved.

From the currently available literature including mainly retrospective studies, no advantage is clearly proven. Further studies have to address this topic in the future. There is growing evidence, that distal pancreatectomy can be performed with good results laparoscopically. This approach is usually performed using 4-5 trocars and stapler dissection of the pancreas. It is increasingly performed in several centers with similar operative morbidity rates and outcome compared to the open approach (31). The possible laparoscopic advantages, especially faster recovery of the patients, less pain medication and better cosmetic results are currently evaluated in larger series. So far, no randomized trial has been performed.

Total pancreatectomy Extensive main-duct IPMNs, IPMNs with progression to carcinoma, familial or multifocal pancreatic cancer as well as multiple metastases in the pancreas are indications for a primary total pancreatectomy. In addition, this procedure may be necessary to achieve a tumor-free resection margin and R0 situation in centrally localized tumors of the pancreatic body (32-39). In all oncological indications, total pancreatectomy should be performed as an en-bloc resection to avoid pancreatic transsection with the risk of tumor cell spilling.

Leczenie operacyjne raka trzustki

439

krwi w trakcie operacji, niższy wskaźnik przetok i mniej powikłań zakrzepowo-zatorowych (30, 31). Przy zachowaniu śledziony należy wziąć pod uwagę ryzyko zawału śledziony i nadciśnienia wrotnego. W obecnie dostępnym piśmiennictwie medycznym, w tym wielu badaniach retrospektywnych, nie wskazują one na istnienie wyraźnej przewagi tej strategii.

Kwestię tę należy zbadać w przyszłych badaniach. Istnieje coraz więcej danych wskazujących, że dystalną pankreatektomię można wykonać laparoskopowo z dobrym wynikiem.

Takie zabiegi zwykle wykonuje się z zastosowaniem 4-5 trokarów i preparatyki trzustki staplerem. Są one coraz częściej wykonywane w wielu ośrodkach, z podobnym wskaźnikiem powikłań okołooperacyjnych i wynikami, jak operacje otwarte (31). Ewentualne zalety strategii laparoskopowej, w szczególności szybszy powrót pacjentów do sprawności, mniejsze zużycie leków przeciwbólowych i lepsze efekty kosmetyczne, są obecnie oceniane w większych grupach pacjentów. Dotychczas nie przeprowadzono żadnego randomizowanego badania klinicznego w tym wskazaniu.

Whenever possible, a pylorus-preserving reconstruction should be preferred.

Total pancreatecomy as a rescue procedure after head resections may be necessary to manage severe postoperative complications caused by insufficiency of the pancreatic anastomosis with abdominal sepsis or bleeding (32). In this situation an early completion operation can be life-saving for the patient and is technically similar to a distal pancreatectomy after releasing the pancreatic anastomosis under preservation of the hepatico-jejunostomy (33, 34).

Very rarely, a primary total pancreatectomy might be neccessary in patients with an extraordinarily soft pancreatic remnant and a small duct, e.g. in distal bile duct cancer or duodenal tumor for technical reasons. The surgeon has to evaluate the cost-benefit relation carefully; in doubtful situations a highrisk anastomosis should rather be avoided especially in old patients with comorbidities.

Całkowita pankreatektomia

Surgical resection for locally advanced pancreatic cancer including contiguously involved structures has been addressed in several publications (38, 39, 40). Approximately 35% of the patients present with locally advanced pancreatic cancers with involvement of surrounding structures and organs. Several reports in the past showed that surgical morbidity in extended resection was increased and survival benefit limited, making this approach questionable. In contrast, more recent publications (38) demonstrate that en-bloc resection of contiguously involved organs can be performed safely. There is no difference regarding perioperative morbidity (35%) and mortality (3%) when compared to standard resection.

While operation time is obviously longer due to the extended resection including mesocolon, colon, adrenal glands, liver, and stomach, blood loss and hospital stay are not different from standard procedures. Major aim of any extended resection must be the achievement of a curative situation as this is the most important predictor of long-term survival (3).

The survival rate after resection of mesocolon and colon, as well as stomach is not decreased compared to the standard procedure (38, 39). With a 5-year survival rate of 16%

Zaawansowane IPMN głównego przewodu trzustkowego, IPMN z progresją do raka, rodzinny lub wieloogniskowy rak trzustki oraz wiele przerzutów w trzustce są wskazaniami do pierwotnej całkowitej pankreatektomii.

Dodatkowo taki zabieg może być niezbędny dla uzyskania brzegu cięcia wolnego od nowotworu oraz stanu R0 w centralnie położonych nowotworach trzonu trzustki (32-39). We wszystkich wskazaniach onkologicznych całkowitą pankreatektomię należy wykonywać w postaci resekcji en bloc, unikając transekcji trzustki, która wiąże się z ryzykiem rozprzestrzenienia komórek nowotworowych. Tam gdzie to możliwe, preferowana jest rekonstrukcja z zachowaniem odźwiernika.

Całkowita pankreatektomia jest zabiegiem ratunkowym po resekcji głowy trzustki w celu opanowania poważnych powikłań pooperacyjnych spowodowanych niewydolnością zespolenia trzustkowego przebiegającą z posocznicą brzuszną lub krwawieniem (32). W takiej sytuacji wczesne zakończenie operacji może uratować życie pacjentowi, a sama operacja z technicznego punktu widzenia przypomina dystalną pankreatektomię po zwolnieniu ze-

Extended Indications Multivisceral resections

440

T. Hackert i wsp.

spolenia trzustkowego, przy zachowaniu hepatojejunostomii (33, 34).

W bardzo rzadkich przypadkach pierwotna całkowita pankreatektomia może być niezbędna z powodów technicznych u pacjentów z bardzo miękkim kikutem trzustki i małym przewodem trzustkowym, np. w przypadku raka przewodu żółciowego lub nowotworze dwunastnicy. Operator musi ostrożnie rozważyć stosunek zagrożeń do korzyści. W wątpliwych przypadkach należy raczej unikać wykonywania zespoleń wysokiego ryzyka, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku ze schorzeniami współistniejącymi.

Rozszerzone wskazania Resekcja wielonarządowa W kilku publikacjach zajmowano się leczenie operacyjnym miejscowo zaawansowanego raka trzustki, w tym szerzącego się przez ciągłość na sąsiednie struktury (38, 39, 40).

U około 35% pacjentów występuje miejscowo zaawansowany rak trzustki z zajęciem sąsiednich struktur i narządów. W kilku wcześniejszych pracach udowodniono, że w przypadku rozszerzonej resekcji dochodziło do częstszych powikłań, czemu towarzyszyła ograniczona korzyść pod względem wydłużenia czasu przeżycia, przez co celowość tej strategii jest kwestionowana. Natomiast ostatnio pokazano (38), że resekcja en bloc narządów zajętych przez ciągłość może być wykonana w sposób bezpieczny. W porównaniu ze standardową resekcją, wskaźnik powikłań okołooperacyjnych (35%) i śmiertelność (3%) nie różnią się.

Chociaż z oczywistych względów, z powodu rozszerzonej resekcji krezkę okrężnicy, okrężnicę, nadnercza, wątrobę i żołądek, czas operacji jest dłuższy, utrata krwi i czas hospitalizacji nie różnią się w porównaniu ze standardową operacją. Ważnym celem każdej rozszerzonej resekcji musi być uzyskanie wyleczenia, gdyż jest to najważniejszy warunek odległego przeżycia (3).

Wskaźnik przeżycia po resekcji krezki okrężnicy i okrężnicy oraz żołądka nie jest niższy od odpowiedniej wartości dla standardowej operacji (38, 39). Przy 5-letnim wskaźniku przeżycia wynoszącym 16% i medianie czasu przeżycia 26 miesięcy, wyniki resekcji wielonarządowej są znacznie lepsze od mediany czasu przeżycia wynoszącej 6-9 miesięcy dla

and a median survival of 26 months, results of the multivisceral approach are much better than the median survival of 6-9 months reported for patients who are not resected at all (1). Similarly, another study demonstrates that patients with pancreatic adenocarcinoma of the body or tail need extended resection for contiguous organ involvement more frequently, since these tumours are generally detected later. Therefore, they have reached a greater size than cancers of the pancreatic head by the time of diagnosis. The median survival in these patients was 15.9 months, the 5 and 10 year survival is 22% and 18% respectively (40).

In conclusion, patients undergoing extended resection for adenocarcinoma of the pancreas have long-term survival rates similar to patients with standard resections which is markedly improved compared to those patients with advanced pancreatic cancer who are not resected. Thus, extended pancreatic resection for contiguous organ involvement is justified to achieve a curative resection (39).

Recurrence resections Localized recurrence in pancreatic cancer may be an indication for relaparotomy and resection in selected patients. Although a large number of recurrences is located close to the arterial vessels and therefore not resectable, recent studies support the concept of surgical exploration and resection whenever possible (41, 42, 43). This approach can be combined with intraoperative radiotherapy and radiation of the tumor bed to reduce the risk of another recurrence at the resection site. In case of local irresectability, intraoperative radiation can be performed with a palliative intention in terms of tumor reduction and pain control. An extended resection of the recurrent tumor with arterial vessels is not justified as the chance for a radical tumor removal is poor. The available studies report successful resection rates of 50% with acceptable surgical morbidity and suggest a survival benefit for those patients, especially in situations with a long time interval (>9-12 months) between the initial tumor diagnosis and the recurrence manifestation (43). As these are observational studies, to date there is no proven evidence for this approach today and larger controlled trials are required to evaluate long-term oncological value.

441

Leczenie operacyjne raka trzustki

pacjentów nieoperowanych w ogóle (1). Podobnie w innym badaniu pokazano, że pacjenci z rakiem gruczołowym trzonu lub ogona trzustki częściej wymagali rozszerzonej resekcji z powodu zajęcia narządów przez ciągłość, gdyż nowotwory w takiej lokalizacji są zasadniczo wykrywane później. W związku z tym w momencie rozpoznania są większe od raków głowy trzustki. Mediana czasu przeżycia tych pacjentów wynosiła 15,9 miesięcy, a wskaźnik przeżycia 5- i 10-letniego odpowiednio 22% i 18% (40).

W podsumowaniu, pacjenci poddawani rozszerzonej resekcji z powodu raka gruczołowego trzustki mają wskaźniki odległego przeżycia zbliżone do pacjentów po standardowych resekcjach, które są znacznie lepsze od odpowiednich wskaźników u nieoperowanych pacjentów z zaawansowanym rakiem trzustki. W związku z tym rozszerzona resekcja trzustki z powodu zajęcia sąsiednich narządów przez ciągłość jest uzasadniona dla uzyskania radykalnej resekcji (39).

Resekcja w leczeniu wznowy nowotworu Zlokalizowana wznowa raka trzustki może być wskazaniem do laparotomii i resekcji zmiany u wybranych pacjentów. Chociaż wiele takich zmian jest położonych w bliskości naczyń tętniczych, w związku z czym są one nieoperacyjne, ostatnie badania uzasadniają celowość wykonywania eksploracji chirurgicznej i resekcji zmian tam, gdzie jest to możliwe (41, 42, 43). Takie podejście można połączyć ze śródoperacyjną radioterapią i napromienieniem loży nowotworu w celu zmniejszenia ryzyka kolejnej wznowy w miejscu po usuniętym nowotworze. W przypadku nieoperacyjnego nowotworu, można wykonać śródoperacyjną radioterapię ze wskazań paliatywnych w celu zmniejszenia rozmiarów nowotworu i opanowania bólu.

Rozszerzona resekcja wznowy nowotworu z naczyniami tętniczymi nie jest uzasadniona, gdyż szanse na radykalne usunięcie nowotworu są niewielkie. Wyniki dostępnych badań wskazują, że wskaźnik skutecznych resekcji wynosi 50%, przy dopuszczalnym wskaźniku powikłań okołooperacyjnych oraz sugerują, że tacy pacjenci odnoszą z tego powstępowania korzyść pod względem wydłużenia czasu przeżycia, szczególnie w sytuacjach, gdy między pierwszym rozpoznaniem nowotworu a wznową upłynął długi okres (>9-12 miesięcy) (43).

Metastasis resections Resection for metastatic pancreatic cancer is restricted to exceptional indication and has only been reported anecdotally so far (44, 45).

Most commonly, the indication for metastasis resection arises in young patients with the accidental finding of a synchronous single liver lesion intraoperatively which can be removed without increasing operative morbidity (44). Apart from this individual indication, metastasis resection can be performed in longterm survivors with localized metastastic disease, indicating a favorable tumor biology and justifying the aggressive operative approach. This has to be embedded in a global oncological concept and must therefore be decided highly individually and can not be regarded as a standard procedure (45).

Conclusions Pancreatic adenocarcinoma is a highly aggressive tumor with an overall 5-year survival rate of less than 5%. Only surgical resection can be the basis for any intended curative approach.

This can be achieved in approximately 8-15% of all cases due to the large number of patients with locally advanced carcinomas or metastatic disease by the time of diagnosis. However, many patients suffer from a local relapse after surgical therapy. In order to improve the recurrence-free and long-term survival of surgically treated patients, extended lymphadenectomy, vascular resection, multivisceral resections, and even resection of distant metastatic disease together with partial duodenopancreatectomy have been performed.

Although extended lymphadenectomy can be performed with only slightly increased morbidity and equal mortality, survival is not improved. Therefore, extended lymphadenectomy is not justified and standard lymphadenectomy is recommended in patients undergoing routine duodeno-pancreatectomy for pancreatic cancer.

In contrast, venous vessel resection does not increase perioperative morbidity and mortality, while long-term survival is equal to patients undergoing pancreatico-duodenectomy without vessel involvement. Consequently, portal and superior mesenteric vein resection should be performed when adherence or infiltration of the tumour is present.

442

T. Hackert i wsp.

Ponieważ te wyniki pochodzą z badań obserwacyjnych, dotychczas nie mamy dowodów uzasadniających celowość takiego postępowania i konieczne są większe kontrolowane badania kliniczne w celu oceny odległej korzyści onkologicznej związanej z nimi.

Resekcja przerzutów Resekcja wykonywana z powodu przerzutowego raka trzustki jest zarezerwowana na wyjątkowe sytuacje i dotychczas była opisywana jedynie w sporadycznych przypadkach (44, 45). Najczęściej wskazania do resekcji przerzutów występują u młodych pacjentów, u których przypadkowo w trakcie operacji stwierdza się pojedynczą zmianę w wątrobie, którą można usunąć bez ryzyka wzrostu powikłań okołooperacyjnych (44). Poza takim wskazaniem, przerzuty można usuwać u osób z długim czasem przeżycia ze zlokalizowaną chorobą przerzutową, co wskazuje na korzystną biologię nowotworu i uzasadnia agresywne podejście operacyjne. Taką decyzję należy zawsze rozpatrywać w ogólnym kontekście onkologicznym i podejmować w każdym przypadku indywidualnie; takiego podejścia nie należy traktować jak leczenia standardowego (45).

Wnioski Rak gruczołowy trzustki jest bardzo agresywnym nowotworem, w którym wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi poniżej 5%. Tylko resekcja operacyjna daje szansę na wyleczenie pacjenta. Jedynie około 8-15% pacjentów kwalifikuje się do leczenia operacyjnego, gdyż wielu innych w momencie postawienia rozpoznania ma raka miejscowo zaawansowanego lub chorobę przerzutową. U wielu pacjentów po leczeniu operacyjnym dochodzi do miejscowej wznowy nowotworu. Aby wydłużyć czas przeżycia wolny od wznowy nowotworu i odległe przeżycie operowanych pacjentów, stosuje się rozszerzoną limfadenektomię, resekcję naczyń, resekcję wielonarządową, a nawet usuwa odległe przerzuty wraz z częściową duodenopankreatektomią.

Chociaż rozszerzona limfadenektomia wiąże się jedynie z nieznacznym wzrostem wskaźnika powikłań okołooperacyjnych, i nie prowadzi do wzrostu śmiertelności okołooperacyjnej, nie wydłuża czasu przeżycia pacjentów. W związku z tym brak uzasadnienia dla wykonywania lim-

However, pancreatic tumors that show an adherence to arterial vessels can rarely be resected in a curative fashion. Although the resection of the superior mesenteric artery, the coeliac trunk, or the hepatic arteries is technically feasible, long-term outcome do not seem to be improved by these aggressive approaches. Thus, resections of arteries during pancreatic resections can not be recommended as a standard approach today and should only be performed in exceptional cases.

Patients with contiguous organ involvement with extended resection including the colon, stomach or other organs around the pancreas have similar long-term survival rates to patients undergoing standard resections. They have a significant improved survival compared to patients with only palliative treatment.

Thus, contiguous organ involvement should not be an obstacle for pancreatic cancer resection in a multivisceral approach.

Pancreatic resections in patients with metastatic disease can be performed with acceptable safety in highly selected patients. The survival after interaortocaval lymph node resection is comparable to that of other lymph nodes that do not constitute M1 disease. In contrast, resection of liver and peritoneal metastasis can not be recommended until further controlled trials can be conducted.

All approaches for pancreatic cancer resection must always be embedded in an interdisciplinary concept of surgery and adjuvant therapy to ensure best possible outcome for the patients.

fadenektomii i standardową limfadenektomię zaleca się wyłącznie u pacjentów poddawanych rutynowej duodenopankreatektomii z powodu raka trzustki.

Natomiast resekcja naczyń żylnych nie zwiększa wskaźnika powikłań okołooperacyjnych i nie prowadzi do wzrostu śmiertelności okołooperacyjnej, a prowadzi do uzyskania odległego przeżycia takiego, jak u pacjentów po pankreatoduodenek y wykonywać resekcję żyły wrotnej i żyły krezkowej górnej w przypadku przylegania lub naciekania tych struktur przez nowotwór.

Leczenie operacyjne raka trzustki

Z drugiej strony, tylko w rzadkich przypadkach udaje się usunąć radykalnie nowotwory trzustki przylegające do naczyń tętniczych.

Chociaż z technicznego punktu widzenia usunięcie tętnicy krezkowej górnej, pnia trzewnego i tętnic wątrobowych jest możliwe, wydaje się, że takie agresywne podejście nie poprawia odległego rokowania pacjentów. W związku z tym nie można zalecać usunięcia tętnic w trakcie operacyjnej resekcji trzustki jako postępowania standardowego. Taki zabieg należy wykonywać tylko w wyjątkowych przypadkach.

Pacjenci, u których nowotwór szerzy się przez ciągłość na sąsiednie narządy, poddawani rozszerzonej resekcji wraz z okrężnicą, żołądkiem i innymi narządami położonymi w pobliżu trzustki, mają podobny wskaźnik odległego przeżycia, jak pacjenci poddawani standardowej resekcji. Mają istotnie wydłużony czas przeżycia w porównaniu z pacjentami poddawanymi tylko leczeniu paliatywnemu.

443

W związku z tym szerzenie się nowotworu przez ciągłość na sąsiednie narządy nie powinno być przeszkodą dla resekcji raka trzustki za pomocą resekcji wielonarządowej.

Resekcję trzustki u pacjentów z chorobą przerzutową można wykonywać przy zachowaniu dopuszczalnego bezpieczeństwa, u ściśle wyselekcjonowanych pacjentów. Czas przeżycia po resekcji aorto-kawalnych węzłów chłonnych jest porównywalny z czasem przeżycia po usunięciu innych węzłów chłonnych nie mieszczących się w obrazie choroby M1. Natomiast obecnie, do czasu przeprowadzenia odpowiednich kontrolowanych badań klinicznych, nie można zalecać usunięcia przerzutów w wątrobie i w obrębie otrzewnej.

Każda resekcja trzustki musi zawsze być rozpatrywana w szerszym kontekście interdyscyplinarnego podejścia do leczenia operacyjnego i leczenia adiuwantowego, w celu zagwarantowania pacjentom najlepszego możliwego rokowania.

Piśmiennictwo / References 1. Jemal A, Siegel R, Ward E et al.: Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007; 57(1): 43-66.

2. Hariharan D, Saied A, Kocher HM: Analysis of mortality rates for pancreatic cancer across the world. HPB (Oxford) 2008; 10(1): 58-62.

3. Wagner M, Redaelli C, Lietz M et al.: Curative resection is the single most important factor determining outcome in patients with pancreatic adenocarcinoma. Br J Surg 2005; 91: 586-94.

4. Schnelldorfer T, Ware AL, Sarr MG et al.: Longterm survival after pancreatoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: is cure possible? Ann Surg 2008; 247(3): 456-62.

5. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV et al.: Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med 2002; 346(15): 1128-37.

6. McPhee JT, Hill JS, Whalen GF at al.: Perioperative mortality for pancreatectomy: a national perspective. Ann Surg 2007; 246(2): 246-53.

7. Diener MK, Knaebel HP, Heukaufer C et al.: A systematic review and meta-analysis of pyloruspreserving versus classical pancreaticoduodenectomy for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Ann Surg 2007; 245(2): 187200.

8. Michalski CW, Kleeff J, Wente MN et al.: Systematic review and meta-analysis of standard and extended lymphadenectomy in pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Br J Surg 2007; 94(3): 265-73. Review.

9. Bassi C, Dervenis C, Butturini G et al.: International Study Group on Pancreatic Fistula Defini-

tion. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005; 138(1): 8-13. Review.

10. Reid-Lombardo KM, Farnell MB, Crippa S et al.: Pancreatic Anastomotic Leak Study Group.

Pancreatic anastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy in 1,507 patients: a report from the Pancreatic Anastomotic Leak Study Group. J Gastrointest Surg 2007; 11(11): 1451-8; discussion 1459. Epub 2007 Aug 21.

11. Liang TB, Bai XL, Zheng SS: Pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: diagnosed according to International Study Group Pancreatic Fistula (ISGPF) definition. Pancreatology 2007; 7(4): 325-31. Epub 2007 Jul 11.

12. Peng S, Wang J, Li J et al.: Binding pancreaticojejunostomy – a safe and reliable anastomosis procedure. HPB (Oxford). 2004;6(3):154-60.

13. Poon RT, Fan ST, Lo CM et al.: External drainage of pancreatic duct with a stent to reduce leakage rate of pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized trial.

Ann Surg 2007; 246(3): 425-33; discussion 43335.

14. Büchler MW, Wagner M, Schmied BM et al.: Changes in morbidity after pancreatic resection: toward the end of completion pancreatectomy. Arch Surg 2003; 138(12): 1310-4; discussion 1315.

15. Wente MN, Shrikhande SV, Kleeff J et al.: Management of early hemorrhage from pancreatic anastomoses after pancreaticoduodenectomy. Dig Surg 2006; 23(4): 203-8. Epub 2006 Jul 26.

444

T. Hackert i wsp.

16. Hartel M, Wente MN, Hinz U et al.: Effect of antecolic reconstruction on delayed gastric emptying after the pylorus-preserving Whipple procedure. Arch Surg 2005; 140(11): 1094-99.

17. Tani M, Terasawa H, Kawai M et al.: Improvement of delayed gastric emptying in pyloruspreserving pancreaticoduodenectomy: results of a prospective, randomized, controlled trial. Ann Surg 2006; 243(3): 316-20.

18. Fortner JG: Regional resection of cancer of the pancreas: a new surgical approach. Surgery 1973; 73: 307-20.

19. Siriwardana H, Siriwardena A: Systematic review of outcome of synchronous portal-superior mesenteric vein resection during pancreatectomy for cancer. Br J Surg 2006; 93: 662-73.

20. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H et al.: A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 2004; 350: 1200-10.

21. Oettle H, Post S, Neuhaus P et al.: Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: randomized controlled trial.

JAMA 2007; 297: 267-77.

22. Sasson A, Hoffmann J, Ross E et al. En bloc resection for locally advanced cancer of the pancreas: is it worthwhile? J Gastrointest Surg 2002; 6: 147-58.

23. Varadhachary G, Tamm E, Abbruzzese J et al.: Borderline resectable pancreatic cancer: definitions, management, and role of preoperative therapy. Ann Surg Oncol 2006; 13: 1035-46.

24. Settmacher U, Langrehr J, Husmann I et al.: Reconstruction of visceral arteries with homografts in excision of the pancreas. Chirurg 2004; 75:11991206.

25. Li B, Chen F, Ge X et al. : Pancreaticoduodenectomy with vascular reconstruction in treating carcinoma of the pancreatic head. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2004; 3: 612-15.

26. Knaebel HP, Diener MK, Wente MN et al.: Systematic review and meta-analysis of technique for closure of the pancreatic remnant after distal pancreatectomy. Br J Surg 2005; 92(5): 539-46. Review 27. Andrén-Sandberg A, Wagner M, Tihanyi T et al.: Technical aspects of left-sided pancreatic resection for cancer. Dig Surg 1999; 16(4): 305-12. Review.

28. Diener MK, Knaebel HP, Witte ST et al.: DISPACT trial: a randomized controlled trial to compare two different surgical techniques of DIStal PAnCreaTectomy – study rationale and design.

Clin Trials 2008; 5(5): 534-45.

29. Fernández-Cruz L, Orduña D, Cesar-Borges G et al.: Distal pancreatectomy: en-bloc splenectomy vs spleen-preserving pancreatectomy. HPB (Oxford). 2005; 7(2): 93-98.

30. Kimura W, Moriya T, Ma J et al.: Spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein. World J Gastroenterol 2007; 13(10): 1493-99. Review.

31. Chromik AM, Janot M, Sülberg D et al.: Distal pancreatectomy: radical or spleen-preserving?

Chirurg 2008; 79(12): 1123-33.

32. Keck T, Hopt UT: Total pancreatectomy: renaissance of a surgical procedure. Chirurg 2008; 79(12): 1134-40.

33. Wente MN, Shrikhande SV, Kleeff J et al.: Management of early hemorrhage from pancreatic anastomoses after pancreaticoduodenectomy. Dig Surg 2006; 23(4): 203-8. Epub 2006 Jul 26.

34. Büchler MW, Wagner M, Schmied BM et al.: Changes in morbidity after pancreatic resection: toward the end of completion pancreatectomy. Arch Surg 2003; 138(12): 1310-14; discussion 1315.

35. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL et al.: Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: an updated experience. Ann Surg 2004; 239 (6):78897; discussion 797-99.

36. Inagaki M, Obara M, Kino S et al.: Pyloruspreserving total pancreatectomy for an intraductal papillary-mucinous neoplasm of the pancreas. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14(3): 264-69.

Epub 2007 May 29.

37. Müller MW, Friess H, Kleeff J et al.: Is there still a role for total pancreatectomy? Ann Surg 2007; 246(6): 966-74; discussion 974-75.

38. Sasson A, Hoffmann J, Ross E et al.: En bloc resection for locally advanced cancer of the pancreas: is it worthwhile? J Gastrointest Surg 2002; 6: 147-58.

39. Hartwig W, Hackert T, Hinz U et al.: Multivisceral resection for pancreatic malignancies: riskanalysis and long-term outcome. Ann Surg 2009 in press.

40. Lillemoe KD, Cameron JL, Yeo CJ et al.: Pancreaticoduodenectomy. Does it have a role in the palliation of pancreatic cancer? Ann Surg 1996; 223: 718-25.

41. Meyers MO, Meszoely IM, Hoffman JP et al.: Is reporting of recurrence data important in pancreatic cancer? Ann Surg Oncol 2004; 11(3): 304-09.

42. Shibata K, Matsumoto T, Yada K et al.: Factors predicting recurrence after resection of pancreatic ductal carcinoma. Pancreas 2005; 31(1): 69-73.

43. Kleeff J, Reiser C, Hinz U et al.: Surgery for recurrent pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg 2007; 245(4): 566-72.

44. Shrikhande SV, Kleeff J, Reiser C et al.: Pancreatic resection for M1 pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 2007; 14(1): 118-27.

Epub 2006 Oct 25.

45. Gleisner AL, Assumpcao L, Cameron JL et al.: Is resection of periampullary or pancreatic adenocarcinoma with synchronous hepatic metastasis justified? Cancer 2007; 110(11): 2484-92.

Pracę nadesłano: 18.01.2010 r.

Adres autora: Im Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelberg, Germany

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 4, 445–450

R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C SUBMISSION REQUIREMENTS

W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze.

Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary ��������������������������������������� Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research������������������������� . Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę.

Zasady dopuszczenia prac do druku.

Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej.

Pismo przewodnie załączone do pracy i przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy.

Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom.

W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board.

Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific

446

Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów.

Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta.

Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne).

Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers.

Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript.

Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review.

Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction.

Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing.

Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing.

Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups.

Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-

Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału.

Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy.

Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach.

Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp.

Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski.

Tekst pracy należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia.

Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z 200-250 słów i zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski.

Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji).

Praca oryginalna powinna być podzielona na:

447

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement.

The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages.

The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants.

Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources).

Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,

448

Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy.

– metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym.

– dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników.

Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami.

Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z piśmiennictwem (do 50 pozycji).

Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz.

Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w tekście.

Ryciny i fotografie należy numerować cyframi arabskimi i załączać w oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w tekście pracy. Ryciny i fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi.

Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście.

Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section.

Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables.

Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources).

Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary.

Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text.

Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300dpi.

References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612.

– an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand.

Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.

Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234.

– bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15.

– książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996.

– rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2.

New York: Raven Press; 1995, s. 465 78.

– artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65.

– rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [rozprawa]. St. Louis: Washington Univ.

1995.

– w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku).

Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”.

Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać.

Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej.

W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

449

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15.

– publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996.

– chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78.

– conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65.

– dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995.

– in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997.

Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”.

Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was

450

Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy.

W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy.

Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.

KOMUNIKAT VIII MIĘDZYNARODOWE SYMPOZJUM „CHOROBY PRZEŁYKU” LUBLIN, 23 KWIETNIA 2010 R. II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego UM w Lublinie informuje, że w dniu 23 kwietnia 2010 r. organizuje

VIII Międzynarodowe Sympozjum „Choroby przełyku” w Lublinie Główne tematy: 1. Przełyk Barreta 2. Diagnostyka czynnściowa nienowotworowych chorób przełyku 3. Terapia endoskopowa chorób przełyku 4. Postępy w chirurgii bariatrycznej i chirurgii metabolicznej

Miejsce obrad: Collegium Maius Lublin, ul. Jaczewskiego 4 Językami obrad będą: j. polski i j. angielski Wykłady tylko na zaproszenie Zgłoszenia prac do prezentacji plakatowej i nadsyłanie streszczeń do 1 marca 2010 r.

Zgłoszenia prac i rejestracja uczestników sympozjum oraz rezerwacja hotelu e-mail: izabela.woszuk.@umlub.pl Uczestnictwo w sympozjum jest równoznaczne z 8 punktami edukacyjnymi Komitet Organizacyjny: II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego UM 20-081 Lublin, ul. Staszica 16 Tel. 81 – 532-41-27. Tel/fax 81 – 532-88-10 e-mail: grzegorz.wallner@umlub.pl

KOMUNIKAT Komitet Organizacyjny i Naukowy zaprasza na konferencję naukowo-szkoleniową pn.

VII Usteckie Dni Onkologiczne która odbędzie się w Dolinie Charlotty w Strzelinku k/Słupska w dniach 10-12 września 2010 r.

Tematami będą: – Wielodyscyplinarne leczenie raka piersi w XXI wieku: aspekty molekularne i kliniczne – Techniki specjalne w leczeniu nowotworów Dodatkowe informacje można uzyskać: tel./fax 059 842 95 35, 606 908 445, 601 490 560 e-mail: onkoustka@wp.pl, http://www.onko.ustka.pl Dziękujemy za współpracę Komitet Organizacyjny

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów