nr7_2010

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY ROK ZAŁOŻENIA 1893 LIPIEC 2010 • TOM 82 • NR 7

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Jan Kulig (Kraków, Poland) Donato Altomare (Bari, Italy) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Henning Dralle (Halle, Germany) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Michał Drews (Poznań, Poland) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Najib Haboubi (Manchester, UK) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) John Harmon (Baltimore, USA) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-514 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

S P I S

T R E Ś C I

Praca redakcyjna

S. J. Dudrick: Overview of general surgery training in the USA: history and present. Komentarze: J. Kulig, G. Wallner........................................................................................................................................................

678

Prace oryginalne

R. Chrzan, T. Kulpa: Analiza zabiegów przepukliny pachwinowej wykonanych metodą Lichtensteina – doświadczenia własne.....................................................................................................................................

W. Tarnowski, P. Kamiński, K. Bielecki: Wyniki leczenia raka jelita grubego u chorych w wieku powyżej 80 roku życia.........................................................................................................................................................

S. Dobrowolski, Z. Śledziński, K. Sworczak, M. Hellmann, A. Babińska: Chirurgiczne leczenie guzów neuroendokrynnych trzustki..........................................................................................................................

709 720 733

Spostrzeżenia kliniczne

A. Gasz, E. Sancho Calatrava, D. Gambi Pisonero, J. M. Molina: Guz desmoidalny powłok jamy brzusznej – opis przypadków...........................................................................................................................................

Prace poglądowe

R. Szyca , K. Leksowski: Operacyjne leczenie choroby refluksowej przełyku wczoraj i dziś..............................

W. Żurawiński, K. Sosada, J. Jopek, J. Piecuch, I. Mazur: Endoskopowe leczenie otyłości z zastosowaniem balonu dożołądkowego ...................................................................................................................................

T. Banasiewicz, S. Malinger, M. Zieliński, B. Mańkowski, A. Ratajczak, M. Borejsza-Wysocki, W. Majewski, K. Słowiński, M. Drews: Terapia podciśnieniowa w leczeniu ran – przegląd literatury i wieloośrodkowe doświadczenia własne.....................................................................................................................................

Wspomnienie pośmiertne

741 748 754 762

Prof. dr hab. Michał Krauss, 1927-2010...............................................................................................................

783

Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................

786

Komunikaty

XVI Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy.........................................

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej.....................................

VII Usteckie Dni Onkologiczne.............................................................................................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

719 761 791

C O N T E N T S Editorial paper

S. J. Dudrick: Overview of general surgery training in the USA: history and present. Commentary: J. Kulig, G. Wallner........................................................................................................................................................

678

Original papers

R. Chrzan, T. Kulpa: Analysis of inguinal hernia management using Lichtenstein’s method – own experience........................................................................................................................................................

W. Tarnowski, P. Kamiński, K. Bielecki: Results of surgical treatment of colorectal cancer in octogenerians patients............................................................................................................................................................

S. Dobrowolski, Z. Śledziński, K. Sworczak, M. Hellmann, A. Babińska: Surgical treatment of neuroendocrine tumors of the pancreas....................................................................................................................................

709 720 733

Case reports

A. Gasz, E. Sancho Calatrava, D. Gambi Pisonero, J. M. Molina: Desmoid tumor of the abdominal wall – case report ..............................................................................................................................................................

Review papers

R. Szyca , K. Leksowski: Surgical treatment of gastroesophageal reflux disease: yesterday and today...........

W. Żurawiński, K. Sosada, J. Jopek, J. Piecuch, I. Mazur: Endoscopic treatment of obesity with an intragastric balloon..............................................................................................................................................................

T. Banasiewicz, S. Malinger, M. Zieliński, B. Mańkowski, A. Ratajczak, M. Borejsza-Wysocki, W. Majewski, K. Słowiński, M. Drews: Negative pressure therapy in the treatment of wounds – review of literature data and multicenter experience....................................................................................................................

Obituary

741 748 754 762

Prof. dr hab. Michał Krauss, M.D. 1927-2010......................................................................................................

783

Submission requirements ..........................................................................................................................

786

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 7, 678–708

P R A C A R E D A K C Y J N A E D I T O R I A L P A P E R

Overview of general surgery training in the USA: history and present* Stanley J. Dudrick, MD, FACS Chairman Emeritus, Department of Surgery Director Emeritus, Program in Surgery Saint Mary’s Hospital/Yale Affiliate Professor of Surgery, Yale University School of Medicine A brief history of the development of surgery and early surgical training and practice is presented, starting in colonial America in the 18th century and extending to modern times in the USA. An abridged, but comprehensive overview of the metamorphosis and transformation of training programs in the United States is described and discussed, together with some of the most relevant rationale and justifications for the changes mandated, established and in progress. The current status of the accreditation requirements, oversight, and governance of general surgery training programs, together with the incorporation of the multiple technical and technological advances in general surgical practice; and, therefore, the addition of the required training modules and systems concurrently to the training programs; and their secondary implications, consequences, and impact upon the programs, are discussed. These include financial and other resource impediments, the 80 hour work week constraints, the technological explosion, the demands of the required expanded general surgical curriculum and operative case experience, the continued erosion of general surgery by surgical and medical specialists, the increasing workload coupled with decreasing reimbursement for general surgeons and their services, together with the difficulties of amalgamating all of these confounding or conflicting factors into an effective general surgery program which will be successful in attracting, recruiting, and retaining the best and brightest surgical candidates in the future in order to ensure the continuation of optimal general surgical care. Finally, the insights, opinions, experiences, and philosophy of the author regarding general surgery training and practice, accumulated during the more than half century served as a student, resident, clinician, scientist, administrator and educator, are incorporated into the presentation.

The first surgeons in America were European physicians who had acquired their rudimentary experiences or training primarily in England or Scotland prior to immigrating to the new world. The young immigrants who aspired to become surgeons apprenticed themselves virtually as indentured servants either to practicing surgeons in the colonies, or they sailed across the Atlantic Ocean to gain what-

ever training they could arrange with surgeons in Europe for a few years before returning to America to serve their fellow colonists. Thus, experience and training, in any case was unstructured, non-standardized and extremely variable among those who practiced surgery in America until the latter half of the 18th century. Surgical apprentices learned the current practices of the time, treated wounds,

* The lecture was presented during Session: Training of the Surgeon in the XXI Century of the 64th Congress of Association of Polish Surgeons, Wrocław, Poland (September 16-19, 2009)

Overview of general surgery training in the USA: history and present

applied dressings and generally assisted in the care of their surgery mentor’s patients. They were usually indentured for 5 years of service and instruction in the art and practice of medicine and surgery, and then received a certificate verifying their credentials for independent practice if their performance had been satisfactory. When the Medical School of Philadelphia, which later became The University of Pennsylvania School of Medicine, was established, science was added to the experience of the apprentices, primarily as anatomy lectures and dissections.

In 1794, Phillip Syng Physick, a native young Philadelphian and a graduate of The University of Pennsylvania, spent three years as an apprentice to Dr. Adam Kuhn, the foremost surgeon in the new nation, and ultimately became the first American-born physician to train in surgery abroad and then return to the USA. He served two years as an apprentice surgeon in London with John Hunter, arguably the premiere surgeon of that time, and an additional two years in Edinburgh. He then returned home to join the staff of the Pennsylvania Hospital, the new nation’s first hospital, chartered in 1751; served as its first Chairman of Surgery; and was appointed Professor of Surgery at The University of Pennsylvania School of Medicine, the first medical school in America founded in 1765. In 1819, he subsequently became Chairman of Anatomy at The University of Pennsylvania where surgeons and surgical candidates were quite active in teaching and learning anatomy, respectively. When he died in 1837 at the age of 69 years, he was described in his Eulogy thusly: “As an operator, he had a correct and discriminating eye, a hand delicate in touch, dextrous in movement, and unswerving in firmness; a perfect composure and self-possession which rose in time and deepened in steadiness with the complication of the case at hand.

He was a discoverer, thinker, worker, but not an author. He wrote only 9 or 10 papers.” He also was clearly the best trained and qualified surgeon, teacher and leader of his time in the USA; and his talents and accomplishments have earned him the distinction of being known today as the “Father of American Surgery” (1).

The top floor of the Pennsylvania Hospital is the home of the nation’s oldest surgical amphitheater, which served as the first operating

679

room in America from 1804 to 1868. Operations were performed under the glass dome on sunny days between 11:00 am and 2:00 pm since electricity did not exist for lighting.

Candles were also used to help illuminate the amphitheater for anatomic dissections and lectures, but did not provide adequate light to perform operations.

The surgeons who first used this operating room were considered primarily to be skilled craftsmen by their medical colleagues. Unfortunately, this attitude regarding surgeons as “blue collar” technicians rather than cognitively competent peers still prevails today among many members of the medical profession. At that time, the most common surgical procedures included: amputations, removal of external and internal tumors, removal of bladder stones, extrication of cataracts, repair of hernias, and setting of bone fractures. General anesthesia was not used at Pennsylvania Hospital until 1846. Historical records document that prior to that time, in order to prepare the surgical patients for operations, the surgeons “got them blind drunk with a pint or two of spirits, and/or gave them opium or laudanum, or administered a sharp tap on the head with a padded wooden mallet enough to render the patient unconscious, but hopefully not dead.” Another alternative was to hire four or five strong men to restrain the patient physically during the operation.

Sterile technique was not used in operating theaters in the USA, until the 1890’s. Before then, surgeons washed their hands after the procedure. They wore long coats to protect their clothing and afterward hung the coats outside the surgical amphitheater on hooks on the walls. Their coats were unwashed for years at a time, and the extent of the encrusted blood emphasized the prestige of the surgeon. Such was the surgical condition regarding practice, education and training during the 19th century in the USA. About 100 years ago, in the early 20th century, one of the most significant changes in the education and training of surgeons in America was proposed by William S. Halsted, and inaugurated in the Department of Surgery at Johns Hopkins Hospital (2). He formalized the apprentice system into a residency program based on science, practical bedside and operating room teaching and graduated responsibility, initially over an indeterminate number of

680

S. J. Dudrick

years, until he decided that the resident was competent and skilled sufficiently to assume surgical independence. His plan was based primarily on the German system of surgical training, including a defined structure, standardization of training, and graduated increased responsibility with each year of training. To this, Halsted added a pyramidal system in which some residents would be eliminated each year resulting in the emergence of a Chief Resident who had achieved the highest levels of skill, merit and accomplishment, usually after eight years as a house officer. Although Halsted’s philosophy and model were not embraced or adopted enthusiastically initially by many surgeons or hospitals involved in surgical training, most academically-oriented institutions incorporated his fundamentals into formalized training programs in surgery by mid-century, stimulated in large measure by the less than optimal success achieved by American surgeons in World War II. Objections by some surgeons to Halsted’s training program proposal included its ill-defined and lengthy duration; and having multiple residents at different levels working as a team under the supervision and mentorship of one or more faculty members, rather than the customary existing model of the one on one mentor/apprentice relationship. However, the most controversial aspect of his program was his steadfast advocacy of, and adherence to, a pyramidal system, which was subsequently transformed by other surgical educators to a rectangular system starting in the post-war period; and established as an accreditation mandate by the 1960’s (3). However, in my opinion, the straight rectangular system is more flawed and much less conducive to training elite surgeons than is the pyramidal system. It is based on the hypothesis that all candidates embarking upon a 5-6 year surgical training program are equal in intellect; knowledge; skill; eye-hand coordination; emotional, physical and motivational strength; and the potential to achieve the six fundamental competencies of a master surgeon. This simply never has been, and still is not, a valid assumption. Moreover, it has introduced a large number of confounding factors into the surgical training program system, making it difficult to achieve uniformly optimal training of surgeons. Rather than promoting and tolerating the attitude of entitlement to advancement as

exists today, I firmly believe that a modified pyramidal system should be revisited together with the introduction of benchmark achievements which must be met prior to advancement at each level, in order to preserve and augment the achievement of more uniform excellence in surgical training. Fortunately, and gratifyingly, it appears that we might be heading in that direction.

In his Presidential Address before the Southern Surgical Association, entitled, “Surgical Education: Foundations and Values,” James J. O’Neill, Jr., aptly stated the following: “During World War II, and particularly after it, the potential contributions of surgery were reorganized, and this prompted the creation of many more surgical training programs and multiple initiatives to improve and ensure the quality of the educational process. But even before this, there were efforts to promote quality in the practice of surgery through dissemination of information and establishment of standards. The establishment of the American Surgical Association and the Southern Surgical Association are prime examples of the activities directed toward excellence in surgical education and training. In addition, other examples include establishment of the American College of Surgeons in 1913, the American Board of Surgery in 1937, and the Conference Committee on Graduate Training in Surgery in 1950, which later became the Residency Review Committee for Surgery” (3).

“One might also say that the establishment of these latter organizations began an era of regulation, which, although good on balance, had some unintended consequences. In 1948, Robert Zollinger pointed out that postwar trends in specialization were changing the field of general surgery into a narrow specialty, and that the best solution was to promote broad training in general surgery as being essential before specialization, which of course was Halsted’s original plan (4). Around this time, a large number of specialty surgery boards were established and although they promoted excellence and standardization in their individual specialties, the end result was that they gradually separated themselves from general surgical education, and surgical education itself became balkanized. One visionary, H. William Scott, President of the Southern Surgical Association in 1977, stands out because he recognized the interlocking needs of gen-

Overview of general surgery training in the USA: history and present

eral surgery and the surgical specialties in residency training” (5).

“Because of this, in 1961, Dr. Scott suggested that surgeons of all types have 1 year of internship with rotations on all specialty services, as well as general surgery, followed by a 2-year basic surgical residency that was half general surgery and the other half specialties (5). This was to be followed by a basic board examination, after which surgeons would branch off into the individual specialty training programs, including general surgery, which at that time included thoracic surgery as well” (3).

“To some degree, our standards and regulations have stifled innovation and creativity in the design of educational programs in surgery, an unintended consequence in the quest for quality. In the end, the standardization and monitoring provided by the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) has probably been a good thing, but now new variables are appearing that are providing challenges to the apprenticeship model that has served us well for more than 200 years. It is ironic that we have seen a number of new challenges and disruptive changes in surgical education at a time when surgical education in America and the status of surgical practice is the envy of the world” (3).

The Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) is a separately incorporated organization, responsible for the accreditation of approximately 8,355 allopathic graduate medical education programs in all specialties (6). It has five member organizations: the American Board of Medical Specialties, American Hospital Association, American Medical Association, Association of American Medical Colleges, and Council of Medical Specialty Societies. Each member organization nominates four individuals to the ACGME’s Board of Directors. In addition, the Board of Directors includes three public representatives, a resident representative, and the chair of the Residency Review Committee (RRC) Council. A representative for the federal government and the chair of the RRC Resident Council also serve on the Board in a non-voting capacity.

The mission of the ACGME is to improve the quality of health in the United States by ensuring and improving the quality of gradu-

681

ate medical education experience for physicians in training. The ACGME establishes national standards for graduate medical education by which it approves and continually assesses educational programs under its aegis.

It uses the most effective methods available to evaluate the quality of graduate medical education programs. It strives to develop evaluation methods and processes that are valid, fair, open, and ethical.

In carrying out these activities, the ACGME is responsive to change and innovation in education and current practice, promotes the use of effective measurement tools to assess resident physician competency, and encourages educational improvement.

Under the aegis of the ACGME, the accreditation of graduate medical education programs is carried out by 28 review committees and a committee for the review of sponsoring institutions. These committees have been delegated accreditation authority by the ACGME. A Residency Review Committee (RRC) consists of representatives appointed by the American Medical Association, the appropriate specialty board, and, in some cases, a national specialty organization. The Institutional Review Committee assumes the responsibility for reviewing institutions which sponsor multiple programs. It evaluates institutions for substantial compliance with the Institutional Requirements.

Graduate medical education programs are accredited when they are judged to be in substantial compliance with the Essentials of Accredited Residencies in Graduate Medical Education (6). The Essentials consist of (a) the Institutional Requirements, which are prepared by the ACGME and apply to all programs, and (b) the Program Requirements for each specialty and subspecialty. The requirements are developed and periodically revised by a review committee for its area(s) of competence, and are approved by the ACGME. The activities of the ACGME extend only to those institutions within the jurisdiction of the United States of America.

In its Program Requirements for Graduate Medical Education in Surgery, the ACGME includes a definition and scope of the specialties as follows. The goal of a surgical residency program is to prepare the resident to function as a qualified practitioner of surgery at the advanced level of performance expected

682

S. J. Dudrick

of a board-certified specialist. The education of surgeons in the practice of general surgery encompasses both didactic instruction in the basic and clinical sciences of surgical diseases and conditions, as well as education in procedural skills and operative techniques. The educational process must lead to the acquisition of an appropriate fund of knowledge and technical skills, the ability to integrate the acquired knowledge into the clinical situation, and the development of surgical judgment.

The ACGME also defines the duration and scope of education as follows. The length of a surgery residency program is five clinical years. Each resident must be notified in writing of the length of the program prior to admission. Programs must comply with the resident eligibility and admission prerequisites as outlined in the Institutional Requirements.

In the surgical education program, the ACGME mandates that the curriculum must contain the following educational components: overall educational goals for the program; competency-based goals and objectives for each assignment at each educational level; regularly scheduled didactic sessions; delineation of resident responsibilities for patient care, progressive responsibility for patient management, and supervision of residents over the continuum of the program; and the program must integrate the following six ACGME competencies into the curriculum: (1) patient care; (2) medical knowledge; (3) practice-based learning and improvement; (4) interpersonal and communication skills; (5) professionalism; and (6) systems-based practice.

Residents must be able to provide patient care that is compassionate, appropriate, and effective for the treatment of health problems and the promotion of health. Residents will demonstrate manual dexterity appropriate for their level; will develop and execute patient care plans appropriate for the resident’s level, including management of pain; will participate in a program that must document a clinical curriculum that is sequential, comprehensive, and organized from basic to complex. The clinical assignments should be carefully structured to ensure that graded levels of responsibility, continuity in patient care, a balance between education and service, and progressive clinical experiences are achieved for each resident. The 60-month clinical program should be organized as follows: at least 54

months of the 60-month program must be spent on clinical assignments in surgery, with documented experience in emergency care and surgical critical care in order to enable residents to manage patients with severe and complex illnesses and with major injuries; 42 months of these 54 months must be spent on clinical assignments in the essential content areas of surgery. The essential content areas are: the abdomen and its contents; the alimentary tract; skin, soft tissues, and breast; endocrine surgery; head and neck surgery; pediatric surgery; surgical critical care; surgical oncology; trauma and non-operative trauma (burn experience that includes patient management may be counted toward non-operative trauma); and the vascular system. Formal rotations in burn care, gynecology, neurosurgery, orthopaedic surgery, cardiac surgery, and urology are not required. Clearly documented goals and objectives must be presented if these components are included as rotations. Knowledge of burn physiology and initial burn management is required. A formal transplant rotation is required. It must include patient management and cover knowledge of the principles of immunology, immunosuppression, and the management of general surgical conditions arising in transplant patients. Clearly documented goals and objective must be presented for this experience. No more than six months total may be allocated to research or to nonsurgical disciplines such as anesthesiology, internal medicine, pediatrics, or surgical pathology. No more than 12 months may be devoted to surgical disciplines other than the principal components of surgery. Clinical assignments at the chief resident level should be scheduled in the final (5th) year of the program.

Operative cases counted as the chief cases must be performed during the 12 months designated as the chief year. The clinical assignments during the chief year must be scheduled at the primary clinical site or at a participating integrated site. Clinical assignments during the chief year must be in the essential content areas of general surgery. No more that four months of the chief year may be devoted exclusively to any one essential content area.

Non-cardiac thoracic surgery and transplantation rotations may be considered an acceptable chief resident assignment as long as the chief resident performs an appropriate number of complex cases with documented participation

Overview of general surgery training in the USA: history and present

in pre-operative and post-operative care. The program must document that residents are performing a sufficient breadth of complex procedures to graduate qualified surgeons. All residents must enter their operative experience concurrently during each year of residency in the ACGME case log system. A resident may be considered the surgeon only when he or she can document a significant role in the following aspects of management: determination or confirmation of the diagnosis, provision of preoperative care, selection, and accomplishment of the appropriate operative procedure, and direction of the postoperative care. When justified by experience, a PGY 5 (chief resident) may act as a teaching assistant (TA) to a more junior resident with appropriate faculty supervision. Up to 50 cases listed by the chief resident as TA will be credited for the total requirement of 750 cases. TA cases may not count toward the 150 minimum cases needed to fulfill the operative requirements for the chief resident year. The junior resident performing the case will also be credited as surgeon for these cases. Each program is required to provide residents with an outpatient experience to evaluate patients both pre-operatively, including initial evaluation, and postoperatively. At least 75% of the assignments in the essential content areas must include an outpatient experience of one-half day per week.

Residents must demonstrate medical knowledge of established and evolving biomedical, clinical, epidemiological and socialbehavioral sciences, as well as the application of this knowledge to patient care. Residents will critically evaluate and demonstrate knowledge of pertinent scientific information, and will participate in an educational program that should include the fundamentals of basic science as applied to clinical surgery, including: applied surgical anatomy and surgical pathology; the elements of wound healing; homeostasis, shock and circulatory physiology; hematologic disorders; immunobiology and transplantation; oncology; surgical endocrinology; surgical nutrition, fluid and electrolyte balance; and the metabolic response to injury, including burns.

Regarding practice-based learning and improvement, residents must demonstrate the ability to investigate and evaluate their care of patients, to appraise and assimilate scien-

683

tific evidence, and to continuously improve patient care based on constant self-evaluation and life-long learning. Residents are expected to develop skills and habits to be able to meet the following goals: indentify strengths, deficiencies, and limits in one’s knowledge and expertise; set learning and improvement goals; identify and perform appropriate learning activities; systematically analyze practice using quality improvement methods, and implement changes with the goal of practice improvement; incorporate formative evaluation feedback into daily practice; locate, appraise, and assimilate evidence from scientific studies related to their patients’ health problems; use information technology to optimize learning; and, participate in the education of patients, families, students, residents and other health professionals; participate in mortality and morbidity conferences that evaluate and analyze patient care outcomes; and utilize an evidence-based approach to patient care.

Residents must demonstrate interpersonal and communication skills that result in the effective exchange of information and collaboration with patients, their families, and health professionals. Residents are expected to: communicate effectively with patients, families, and the public, as appropriate, across a broad range of socioeconomic and cultural backgrounds; communicate effectively with physicians, other health professionals, and health related agencies; work effectively as a member or leader of a health care team or other professional group; act in a consultative role to other physicians and health professionals; maintain comprehensive, timely, and legible medical records; counsel and educate patients and families; and effectively document practice activities.

Regarding professionalism, residents must demonstrate a commitment to carrying out professional responsibilities and an adherence to ethical principles. Residents are expected to demonstrate compassion, integrity, and respect for others; responsiveness to patient needs that supersedes self-interest; respect for patient privacy and autonomy; accountability to patients, society and the profession; sensitivity and responsiveness to a diverse patient population, including but not limited to diversity in gender, age, culture, race, religion, disabilities, and sexual orientation; high stan-

684

S. J. Dudrick

dards of ethical behavior; and a commitment to continuity of patient care.

Regarding systems-based practice, residents must demonstrate an awareness of, and responsiveness to, the larger context and system of health care, as well as the ability to call effectively on other resources in the system to provide optimal health care. Residents are expected to work effectively in various health care delivery settings and systems relevant to their clinical specialty; coordinate patient care within the health care system relevant to their specialty; incorporate considerations of cost awareness and risk-benefit analysis in patient and/or population-based care as appropriate; advocate for quality patient care and optimal patient care systems; work in inter-professional teams to enhance patient safety and improve patient care quality; participate in identifying system errors and implementing potential systems solutions; practice high quality, cost effective patient care; demonstrate knowledge of risk-benefit analysis; and demonstrate an understanding of the role of different specialists and other health care professionals in overall patient management.

Finally, regarding residents’ scholarly activities, the curriculum must advance residents’ knowledge of the basic principles of research, including how research is conducted, evaluated, explained to patients, and applied to patient care. Residents should participate in scholarly activity, and the participation of residents in clinical and/or laboratory research is encouraged. The sponsoring institution and program should allocate adequate educational resources to facilitate resident involvement in scholarly activities.

Achieving surgical competence is a complex, multi-factorial process that requires not only mastery of an enormous body of didactic information and knowledge, but also years of practical experience and training. Ample appropriate educational opportunities must be available to the residents in order to allow them to acquire necessary knowledge, experience, judgment, and skills. A strong, broadly based understanding of anatomy, physiology, immunology, pathology, nutrition, metabolism, and surgical principles is a fundamental requirement. Similarly, surgical judgment, which is particularly challenging to teach, is critical to providing optimal patient care. Although knowing what to do (knowledge), how

to do it (experience), and when to do it (judgment) are essential aspects of surgery, having the requisite skills is also mandatory.

As previously discussed, Halsted’s model placed a heavy emphasis on the science of surgery and related disciplines while simultaneously immersing trainees in a supervised clinical setting with increasing levels of responsibility. In essence, his introduction and advocacy of this structured apprenticeship formed the basis of the modern American residency system (7).

However, surgical training has undergone virtually continuous scrutiny and modification during the past 50 years. With the introduction of new technologies, more complex procedures, and a plethora of external constraints at an unprecedented rate, the doctrine of learning primarily through supervised patient care experiences has been inexorably eroded and, therefore, increasingly superseded by efforts to teach in nonclinical environments (8). The primary emerging concern has been the acquisition of technical skills, a goal that has been somewhat neglected or taken for granted (“see one, do one, teach one”) in the past. Teaching technical skills outside of the operating room makes intuitive sense, but was not pursued during the past 30 years in large part because of the pressures on teaching in animal laboratories by antivivisectionist activists, regulators and legislators.

Additionally, in the late 1980s, the concept of skills training at bench stations for general surgery residents was introduced. Subsequently, refinements were made in these novel teaching modules that incorporated feedback and performance assessment with validated ratings (9, 10, 11). Thus, the stage was set for a paradigm shift in training and re-training general surgeons using simulationbased training as an adjunct to, and in preparation for, hands-on clinical surgery. The introduction of laparoscopy in the 1990’s acutely accentuated the interest and activities of surgical education in pursuing simulationbased training. Laparoscopic procedures absolutely required surgeons to develop new skills.

In their treatise on ‘Surgical Skills Training and Simulation,’ Daniel B. Jones and his colleagues have summarized adroitly the events which have led to the sea-change in the education, training and practice of general surgery

Overview of general surgery training in the USA: history and present

during the past two decades (12). “All too often, they were ill prepared and had not received adequate training to become proficient with 2-dimensional imaging, diminished tactile feedback, and hand-eye coordination required for laparoscopic procedures. Accordingly, the incidence of complications, including common bile duct injuries, skyrocketed 5-fold (13). It became apparent that many of these skills could be effectively taught in laboratory settings, using either animate or inanimate models (14-19). As a result, the surgical community began to embrace the use of models and simulators” (12).

The 1999 National Academy of Sciences Institute of Medicine report, “To Err is Human: Building a Safer Health System,” raised awareness of patient safety issues. It documented that as many as 98,000 deaths per year could be attributed to medical errors, many of which were classified as “preventable” (20).

Although this report largely ascribed the occurrence of errors to system factors, including a wide range of nonsurgical areas, “error in the performance of an operation” was cited as one of the many root causes. The uncontrolled introduction of laparoscopic cholecystectomy made the public and surgical community more aware of the implications that surgical training could have on patient safety. Costs of adverse events were also an issue. Complications related to surgery can triple the length of stay and increase costs by more than 600% (21).

Cost issues have made third party payers keenly aware of training and surgeon competency, and have prompted movements to link reimbursement with quality of care (22).

“In addition to increased global awareness of patient safety and complication-related expenses, other financial constraints have spurred changes in surgical training practices.

Operating room time is a precious commodity.

Although training residents in the operating room is essential, this practice prolongs procedure duration, and thus, expense. A 1999 study by Bridges and Diamond (23) documented that operations in which residents were trained lasted 12.6 minutes longer than cases in which faculty operated alone. Although this difference in operative time does not seem very large, the costs approach $53 million a year when extrapolated to more than 1,000 general surgery residents who each graduate having accumulated about 1,000

685

cases. A 2004 study by Babineau and colleagues documented an 8- to 44-minute increase in operative time for resident training cases and emphasized the tremendous costs for faculty time (24). Given the financial pressures on hospital systems to curtail costs, administrators scrutinize additional operating room expenses, and their actions or decisions often limit training opportunities. With many surgical training programs heavily reliant on faculty reimbursements, there has been mounting pressure on faculty to increase efficiency. The more time faculty spend teaching, the less time they have to take on additional cases (generating more income) or to pursue other income-generating (seeing patients) or academic activities. Coupled with decreasing reimbursements and escalating malpractice premiums, economic pressures on graduate medical education have fostered a shift in training practices” (12).

“Several flaws in the old system have been exacerbated by other recent changes in resident training. In the immersive, experiential model, it took long hours and few days off to give each trainee a fair likelihood of seeing all of the index cases and gaining ample experience. However, the introduction of the 80-hour work week by the Residency Review Committee (RRC) in 2003 limited clinical exposure for residents. The surgical community questioned whether resident training and quality of care could be maintained despite compromised case volumes and clinical experience.”

“Studies have indicated that the 80-hour work week has not adversely affected case volume. However, current case volume may be insufficient for training residents, especially in areas of new technologies. Furthermore, the growing prevalence of minimally invasive procedures has made it more difficult to acquire adequate experience performing traditional operations. For example, because open common bile duct explorations have become increasingly rare, there has been a dramatic rise in the incidence of technical complications.

This problem suggests that training methods to overcome this experience gap should be improved” (12, 25).

“In response to the multitude of factors currently influencing graduate medical education in surgery, there have been concerted efforts to reform training practices (26). Given the limitations in clinical exposure, a change in

686

S. J. Dudrick

curricula and reorganization of resident education may be the solution (27-30). The use of new technologies for educational purposes is a central component in reorganization. Traditional textbooks are being augmented and largely replaced by interactive Web-based and digital media platforms. Video education has become mainstream in the learning of new procedures. Similarly, the use of simulators has gained significant momentum. Simulation plays an increasingly important role in the educational process, and serves to fill the most important gap in the current training model— operative exposure” (12).

“Simulation provides the opportunity for trainees to learn in a controlled environment free of any adverse consequences to actual patients. The high-pressure atmosphere of the real operating room is replaced with simulators. From an ethical standpoint, simulation makes sense. From a learning perspective, separating practice from performance in the real environment has proven invaluable in mastering skills and gaining expertise in other fields, such as sports, music, chess, and aviation (31, 32). Simulation affords a unique opportunity for deliberate practice, as proposed

by Ericsson, whereby expert performance can be developed through intentional and continuous practice of essential tasks (33). With continued advances, simulation may provide important opportunities for surgeons to practice operation before ‘show time’ (eg, performance in the clinical environment). Certainly, professional musicians would never perform a concert without extensive rehearsing” (12).

“Although surgical simulation is comparatively new, simulation in other high-stakes fields is more mature. The use of simulators in aviation dates back to the development of the Link trainer in the late 1920s and early 1930s (34). Even though this system was relatively simple, it was quite effective in providing pilots with a means of training without actually flying an airplane. This practice was cost effective and dramatically improved flight safety. Today, flight simulators are extremely sophisticated, replicating all facets of the actual aircraft environment and costing as much as $20 million. ‘Checking out’ on a simulator, as mandated by the Federal Aviation Administration (FAA) for commercial airline pilots, is an integral part of initial training, and an annual requirement for ongoing certification.

Moreover, pilots must repeat the sequence of simulator-based training any time they wish to change to another aircraft model. These requirements are in place despite the absence of randomized, prospective trials demonstrating the value of simulation for pilot training to passenger safety. Simulation requirements for pilots far surpass those currently used for surgical education, and may serve as a model for our field as it continues to evolve” (12, 35).

“The complexity of the human body – with its variability in anatomy, disease states, and physiology – broadens the range of unpredictable situations compared with piloting of a precision-engineered aircraft. Nonetheless, similar lessons have been learned regarding surgeon training using simulators. By mastering basic hand-eye coordination skills before a procedure is performed, residents can focus their attention on the nuances of anatomy, surgical technique, and other aspects of the procedure. Residents who are pre-trained in skills may possibly reach proficiency with a fewer number of cases. Residents could arguably learn more efficiently in the skills laboratory than in the clinical environment, since skills laboratory training is a focused and structured endeavor specifically designed for explicit learning objectives. This is far different from the complex operating room environment, where many factors can hinder the degree to which the experience is organized for the purpose of teaching. At a minimum, skills laboratory training has demonstrated effectiveness in improving operative performance. Numerous studies document faster operations with fewer errors and better objective measures of performance during actual operations following focused curricula in the skills laboratory.

Several investigations now under way are expected to document improved patient safety as a result of simulator-based training” (8, 12, 36-41).

“Despite the available evidence for effectiveness of carefully structured curricula, surgical simulation has been slow to reach widespread use in residency programs. In 2004, a survey

by Korndorffer and colleagues documented that of 162 programs, only 55% had skills laboratories (42). Moreover, only 55% of the programs with skills laboratories had mandatory training requirements – indicating that only approximately one-fourth of the 253 pro-

Overview of general surgery training in the USA: history and present

grams in the United States were conducting skills laboratory training using structured curricula. The study also showed that equipment and resources varied widely, with no standardized curricula or training practices.

Nonetheless, 85% of residency programs considered skills training laboratories effective in improving operating room performance. In 2006, a survey by Kapadia and colleagues indicated that of 34 skills laboratory programs that responded (85% response rate), only 62% had a documented curriculum (43). This study also confirmed that physical and personnel resources varied widely. Importantly, there was strong agreement among programs in the positive value of skills training facilities: 96% of programs supported a national skills curriculum” (12).

“Fortunately, significant momentum is being gained at a national level, with several organized initiatives underway. In 2004, the American College of Surgeons (ACS) and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) launched the Fundamentals of Laparoscopic Surgery (FLS) program, which represented the first validated simulation module to be standardized, packaged, and made widely available. This program has been tremendously successful. In 2008, it had sufficient industry grant support to provide every residency program in the United States with adequate simulator and didactic materials, along with testing vouchers for the training and certification of all graduating residents. To raise the standards for surgical education, the ACS established a program for accrediting Education Institutes in 2006 (44).

The goal of the program was to enhance patient safety and care through simulation-based education, with the overreaching vision of improving training for residents, practicing physicians, and other learners. By 2007, there were 10 ACS accredited centers; by 2008, there were 27, indicating that approximately 10% of residency programs had met rigorous criteria for resources, personnel, curricula, and research” (12, 45).

“The Residency Review Committee (RRC) for Surgery has also stressed the need for skills training and has implemented a requirement for all programs to have access to a basic skills laboratory starting in 2008. Although the RRC has not established a framework of standards governing minimum skills laboratory require-

687

ments, this mandate marks a turning point in the history of simulation-based training in surgical education. Practicing outside of the operating room will no longer be optional for residency training. Many programs are now working toward acquiring the resources needed to establish skills laboratories and identifying the best methods for incorporating skills laboratory training into their residencies while adhering to the 80-hour work week. A national skills curriculum has been created by the ACS in conjunction with the Association of Program Directors in Surgery (APDS), and will undoubtedly serve as an invaluable resource for programs organizing their skills laboratory efforts (46). This national skills curriculum is Web-based and available free of charge (47). Importantly, this curriculum uses, to the maximum extent possible, proven methods for training, including distributed, deliberate, and structured practice using performance-based endpoints” (12).

Along with the ACGME, the American Board of Surgery (ABS) has adopted the core competencies and has instituted several initiatives aimed at ensuring the competency of practicing physicians. Although many aspects of the ABS guidelines can be verified using conventional methods, new strategies for assuring competency are needed, especially for evaluating performance in practice, which currently relies on clinical outcomes derived from databases.

To ensure more uniform acquisition of the knowledge necessary for board certification, the ABS has also developed an initiative for a national curriculum for surgery residents (48).

“Given the numerous parallel efforts toward educational reform, major stakeholders have joined forces and formed the Surgical Council on Resident Education (SCORE) (26, 48). This council – a voluntary consortium with representation from the American Board of Surgery (ABS), the American College of Surgeons (ACS), the American Surgical Association (ASA), the Association of Program Directors in Surgery (APDS), the Association for Surgical Education (ASE), and the Residency Review Committee for Surgery (RRC) – is coordinating comprehensive efforts regarding national curriculum initiatives for both cognitive and skills training. Of note, SCORE has embraced the ACS/APDS Surgical Skills Curriculum for inclusion in the nation’s residency curriculum. Skills training and simulation in

688

S. J. Dudrick

surgical education have evolved from a practice pursued by a few pioneers to a mainstream modality that is likely to undergo significant expansion as patient safety concerns, work hour limitations, costs of training, and emerging technologies continue to drive its development” (12).

“For the past few years, the education of U.S. general surgeons has been the sole agenda of the Surgical Council on Resident Education (SCORE). The goal of SCORE is to develop a new competency-based curriculum focusing on the skills, knowledge, and attitudes general surgery residents should possess by the time they complete training. For the past 100 years, general surgery residency has been a time-based experience; the assumption has been that 5 years of association with skilled faculty surgeons should be sufficient.

This system largely worked for many years and produced many excellent surgeons. However, today’s residents are exposed to so many subjects, specialties, and procedures that a time-based system is not sufficient. This is why we must move from a time-based to a competency-based curriculum” (49). No longer will it be valid to assume that simply because a period of at least 5 years have been spent in surgical training that the resident is qualified to practice general surgery independently.

Evidence that requirements have been met in achieving the expected competencies will necessarily be tested and documented before credentialing the residency graduate as a safe, competent general surgeon.

“Building a curriculum requires defining the competencies expected of graduates, creating or choosing instructional materials, delivering the instruction, and testing the learners.

In defining the competencies, SCORE has used the six competencies developed by the Accreditation Council for Graduate Medical Education: patient care, medical knowledge, professionalism, communication, practicebased learning, and systems-based practice.

To this list, SCORE has added technical skill” (49).

“To define the patient care competencies, SCORE committee members first identified which diseases general surgeons should be able to treat and which operations they should be able to perform, and then established the level of knowledge or skill required. Ultimately, the SCORE group recommended that dis-

eases be divided into two groups, broad and focused, and that operations be distinguished as essential or complex” (49).

Richard H. Bell, Jr., Assistant Executive Director of the American Board of Surgery, in a recent editorial in the American College of Surgeons “Surgery News,” summarized his opinion with the following. “For those concerned that such an approach diminishes general surgery, I would argue that this process gives an identity to general surgery. There are more than 200 diseases in the broad category and more than 100 operations in the essential category. Surely that’s enough to allow for a gratifying and varied practice. The list of diseases and operations and an explanation of the methodology can be found at www. absurgery.org” (49).

In their monograph on “Surgical Skills, Training and Simulation” in Current Problems in Surgery, D.B. Jones and his colleagues have summarized and outlined how these new technologies have affected, and how they will be integrated in the future with, the national surgical curricula, credentialing, and certification as follows, with modifications. “In response to the changing landscape of surgical education, the American College of Surgeons (ACS) and the Association of Program Directors in Surgery (APDS) have collaborated to form a National Skills Curriculum with the goal of providing access to uniform curricula for surgical residency programs. The motivation behind this undertaking is several-fold. The Resident Review Committee mandate for the 80-hour work week in 2003 placed considerable constraint on the ability of program directors to achieve educational goals and case volume. In addition, the American Council for Graduate Medical Education (ACGME) recently increased the minimum case volume requirements for graduating general surgery residents in the United States from 500 to 750 major cases. To resolve the conflict between decreased training opportunities and increased case requirements, together with the cost of training residents in the operating room and the heightened national awareness of patient safety issue, a change in the training paradigm is likely required. Accordingly, surgical skills and simulation training will play a large role in this shift” (12).

“The ACS has begun to support a shift in the landscape of surgical training by their ac-

Overview of general surgery training in the USA: history and present

creditation process. In addition, the Residency Review Committee for Surgery has mandated that all surgical residency programs must have a skills curriculum. Despite these measures, significant lack of uniformity regarding skills curricula remains among training programs” (42, 43).

“In 2005, the ACS and APDS formed the Surgical Skills Curriculum Task Force. Their goal was to form an accessible and affordable curriculum that prepared trainees for the operating room and the care of patients with appropriate assessment of their proficiency.

The ACGME Core Competencies of medical knowledge, patient care, interpersonal and communication skills, professionalism, practice-based learning and improvement, and systems-based practice served as the scaffolding for the task force curriculum, which was outlined in 3 phases. The basic model of the curriculum was to have uniform practice modules preceded by a video tutorial, followed by practice with defined performance goals, and verification of performance. Verification is accomplished by a global rating scale through either direct proctoring or video-taped review.

Failure to achieve benchmarks can be remediated. Verification of proficiency allows the trainee to check off the task and to progress to more advanced tasks” (12).

“The ACS-APDS National Skills Curriculum is designed for implementation within a Table 2. ACS-APDS Phase II Advanced Procedures

689

5-year pathway for all surgery trainees. Phase I has identified skills that could be taught using inexpensive models and low fidelity simulators (tab. 1). All modules establish clear objectives, common errors, assessment metrics, and provide selected readings. Phase I is available to surgery program directors online at the ACS web site. Phase II identifies a core of operations that might be better understood using video and simulators (tab. 2). Phase III proposes the use of whole-body simulation scenarios to reinforce key concepts of leadership and team training, such as what to do if the sponge count is incorrect or how to respond in a laparoscopic crisis” (tab. 3) (12).

“The Phase I modules, Basic/Core Skills and Tasks, were launched by the ACS-APDS in Table 1. ACS-APDS Phase I Basic Skills and Tasks Basic laparoscopy Advanced laparoscopy Stapled anastomosis Vascular control Advanced vascular control Bone fixation Endoscopy Surgical biopsy Asepsis Suturing Knot tying Catheterization Airway management Thoracentesis Central line insertion Arterial lines

Laparoscopic ventral hernia Laparoscopic colon resection Laparoscopic/open bile duct exploration Abdominal wall stomas Laparoscopic appendectomy Laparoscopic Nissen fundoplication Sentinel node biopsy and axillary lymph node dissection Open inguinal/femoral hernia repair Laparoscopic inguinal repair Laparoscopic/open splenectomy Laparoscopic/open cholecystectomy Thyroidectomy Parathyroidectomy Gastrectomy Distal/total pancreatectomy ACS-APDS, American College of Surgeons/Association of Program Directors in Surgery

ACS-APDS, American College of Surgeons/Association of Program Directors in Surgery

ACS-APDS, American College of Surgeons/Association of Program Directors in Surgery

ACS-APDS, American College of Surgeons/Association of Program Directors in Surgery

Table 3. ACS-APDS Phase III Team Based Training Teamwork in the trauma bay Postoperative pneumonia (hypoxia, septic shock) Postoperative hypotension Laparoscopic crisis The preoperative brief Laparoscopic troubleshooting Postoperative pulmonary embolus Postoperative MI (cardiogenic shock) Latex allergy anaphylaxis Abdominal compartment syndrome (hypotension) Patient handoff Retained sponge on postoperative chest radiograph

690

S. J. Dudrick

2007. They include a wide array of basic surgical tasks (suturing, knot tying), critical care skills (airway management, central venous access), endoscopic skills, laparoscopic skills, and open surgery/specialty surgery skills (arterial anastomosis, bone fixation). Many of the tasks are based on established systems of training such as the Fundamentals of Laparoscopic Skills (FLS) for the basic and advanced laparoscopic skills modules. They follow the conceptual guidelines of tutorial, practice, and verification proficiency. In the case of the laparoscopic modules, a video tutorial is followed by proctored pretesting for baseline performance, self-practice to the level of expert benchmarks, followed by a proctored posttest.

Remediation is allowed for failure” (12).

“The Phase II modules, Advanced Procedures, were adapted and launched in 2008, and were designed to build on the core tasks of Phase I and applied to procedure modules.

Several validated global ratings are being applied to these modules for proficiency verification” (12).

“The Phase III modules are based on TeamBased Training and are distinguished from the first 2 modules by the inclusion of nontechnical skills assessment. Because of the necessity of a high level of fidelity, the use of multidisciplinary team members or confederates, and the more complicated nature of assessing nontechnical skills, Phase III is perhaps the most ambitious of the curricula. However, the basic model of tutorial, practice, and assessment remains the same as with all the phases of the curriculum” (12).

“The credentialing and certification of surgeons as part of continuing education is not a new concept. Advanced Trauma and Life Support and Advanced Cardiac Life Support are just two examples of national, uniformed curricula that have been widely adopted. Currently, the American Board of Surgery utilizes the 6 core competencies established by the ACGME for their Maintenance of Certification (MOC), a program to supplant the traditional 10-year recertification examination. The concept behind MOC is to allow continual learning over time. The program is divided into 4 parts: 1) evidence of professional standing through maintenance of unrestricted medical license, hospital privileges, and satisfactory references, 2) evidence of commitment to lifelong learning through continuing education and periodic

self-assessment, 3) evidence of cognitive expertise based on performance on a secure examination, and 4) evidence of evaluation of performance in practice, using tools such as outcome measures and quality improvement programs, and the evaluation of behaviors such as communication and professionalism (50).

However, technical skills training and simulation are not yet a part of a cohesive national curriculum” (12).

“Nationalization of skills certification is also emerging in the form of the Fundamental of Laparoscopic Surgery (FLS) program. The CDROM-based curriculum and practical examination is expanding among surgical trainees and practicing surgeons, and now also includes a training box, test vouchers, and access to onsite or regional proctoring. The military has also adopted efforts to provide regimented FLS training to all military hospitals. To execute this, Uniformed Services University of Health Sciences (USUHS) provides lectures based on slides produced from the FLS didactic material, followed by mentored practice on the FLS trainer box and a proctored examination. Furthermore, the primary insurance provider for the Harvard teaching hospitals has provided, as part of a Patient Safety Incentive Program, a one-time $500 incentive for participating in a FLS postgraduate course and proctored examination. This represents an unprecedented collaboration between an insurance carrier and major surgical societies (the ACS and SAGES) to provide incentive-based skills training to practicing surgeons for the purpose of malpractice risk reduction and patient safety. Finally, in 2009, the ABS mandated FLS as a prerequisite for certifying surgeons” (12).

“Integrating new procedures or surgical devices into surgical practice can occur with formal fellowships, industry-directed courses, other postgraduate courses, or proctoring. A landmark example of the use of proficiencybased simulation is virtual reality (VR) training for carotid stenting, which is supported by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, the Society for Vascular Medicine and Biology, and the Society for Vascular Surgery, as well as being adopted by the FDA as a component of physician training for carotid stenting (51). Multiple studies have demonstrated validity of using the simulator for training surgeons in endovascular techniques. It remains to be seen if the precedent

Overview of general surgery training in the USA: history and present

set by simulated training for endovascular techniques, and industry-driven or malpractice carrier-driven proliferation of the FLS program will serve as early examples of skills training and simulation becoming an integral part of surgical education and continuing education as a whole.”

“With skills training and the concept of learning curves, the idea has been generated that innate ability may impact the time to proficiency. Prescreening of surgical candidates for technical skills and nontechnical skills may be an area of discussion and controversy. Currently, the Objective Structured Clinical Examination (OSCE) is incorporated into the United States Medical Licensing Examination (USMLE) Step 2, and involves patient simulation into training and assessment.

Currently, there is no technical or procedural skills component involved in the evaluation of medical students or residency candidates.

Indeed, there may be no role for establishing a basic technical skills set before enrollment in a postgraduate training system designed to teach such skills. However, innate skills may be construed to predict the success of future physicians involved in procedurally based fields such as surgery. Although a basic set of innate abilities may predict future technical performance, there may be considerable controversy regarding the assessment of such skills as a gatekeeper for recruiting candidates for surgical training (52). At this time, sufficient data are lacking to demonstrate an advantage of assessing the baseline or innate skills of candidates seeking training in surgery” (12). However, several studies are currently in progress to evaluate this hypothesis.

“A unique potential exists with the advent of Natural Orifice and Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) as simulation and skills training approaches the forefront. As with the new set of skills required that has accompanied the development of the laparoscopy and minimally invasive procedures, NOTES will require a new set of tools, technical skills, and collaboration between GI endoscopists and minimally invasive surgeons.

However, the progress of skills and simulation training already has a head start, and can be integrated with the actual procedural development of NOTES. This means that benchtop or VR models that can be developed with their

691

laparoscopic and endoscopic counterparts as a foundation can serve both as a practice medium as well as an environment for procedure development” (12).

“Furthermore, high-fidelity immersive simulation may have application in studying the human factors involved in crisis management of NOTES scenarios where surgeons, anesthesiologists, and endoscopists interact closely during an operation. A tangential area which has been emerging rapidly in clinical practice is single-incision laparoscopic surgery (SILS) or single-port surgery (53). Similar challenges unique to NOTES are evident in the form of poor triangulation of instruments, difficult retraction, and decreased visualization. Although the clinical experience with laparoscopic surgery using a single access point continues to mount, the use of existing dry-laboratory modalities in the form of video trainers or virtual reality has yet to be developed” (12).

Finally, the evolution, refinement and application of robotic technology, and its increasing translation to complex surgical procedures, continues to stimulate excitement among its pioneers and advocates, and may well eventually require that acquisition of unique skills, techniques, and experiences indigenous to its mastery be incorporated into general surgery training programs. Training modules in the use of robotic technology are already in use in a few centers, and are likely to propagate as clinical application increases, and the high cost of the investment in this sophisticated technology and its associated training equipment decreases. However, at this time, there appears to be less than enthusiastic interest, incentive or indication for incorporating robotic technology uniformly into general surgery training programs.

“In an era of rapidly expanding technology, a shorter training work week, and ever increasing public scrutiny of surgical outcomes, the surgical skills training and simulation center has been embraced for training and competency assessment. The adage of ‘see one, do one, teach one’ has been replaced with a new educational heuristic of ‘perfect practice makes perfect.’ The new ethos advances patient safety through simulation and proficiency-based skills training” (12).

In the words of Charles Darwin, “It is not the strongest species that survives, nor the

692

S. J. Dudrick

most intelligent, but the one most responsive to change.” The education and training of surgeons will continue to evolve, adapt, and change, as it always has in the past, in response to new concepts, technologies, techniques, approaches and advances in experience and knowledge gained not only from the practice of surgery (routine and experimental), but also from information and data derived from basic science research and from the generation of new knowledge and experiences in other medical disciplines; and indeed, incorporated or adapted from other professional, commercial and industrial fields of endeavor. However, those of us who are dedicated to maintaining and advancing excellence in general surgery currently and in the future must confront and overcome the many challenges which exist today and continue to emerge, if we are to succeed in nurturing the growth and development of our students and residents not only to acquire competence, but also to achieve elite status as general surgeons.

The major deterrents to students choosing a career path in general surgery are the tremendous financial sacrifices which are daunting to most of them and must be overcome if interest in general surgery is to be revived and stimulated. Funding for medical education has been grossly inadequate for decades and has resulted in the accrual of medical student debt at the $200,000 level at graduation from medical school and, therefore, faces them at the beginning of their residency training. This is an onerous negative incentive for students to embark upon a 5-6 year period of additional substandard subsistence, also likely to be associated with the further accumulation of debt; which is usually the case in general surgery training programs. They will favor shorter training programs in other specialties, especially those which are less stressful and labor intensive, and which have better reimbursements for their services after completion of training. Thus, general surgery has lost its former large candidate pool of exceptional and gifted medical students, and is likely to continue to do so unless prompt corrective action is taken to overcome this major impediment.

Moreover, the currently inadequate, unfair, and decreasing reimbursements for general surgery services upon completion of training make it almost impossible to not only overcome the incurred debt load of education and train-

ing, but then to fulfill the significantly large financial obligations of embarking upon a general surgery practice and of raising a family.

This situation is compounded further in addressing the need for, and needs of, women in general surgery. Currently, virtually onehalf of all medical school graduates in the USA are women; they are generally as highly intelligent, talented and motivated as their male counterparts; some of them aspire to becoming general surgeons and more should be actively encouraged to do so; they de facto must be considered seriously and unconditionally in the candidate pool if optimal excellence is to be achieved in the general surgery training program recruitment process; and, therefore, special attention must be directed toward making a career in general surgery as appealing to women as possible by accommodating their unique requirements and incorporating the appropriate modifications into general surgery training and practice without compromising patient care. It can be done, it must be done, and it will be done if general surgery is to survive and thrive as an elite professional goal.

It is an obvious fact, and seldom discussed, that all surgeons, but especially general surgeons, have made an extraordinary personal sacrifice for the privilege of serving society.

Because of spending a prolonged portion of their early lives dedicated to pursuing their dreams, surgeons obligatorily, but willingly, sacrifice their youth to achieve their personal and professional education, training, competence and goals. By the time they complete their 14 to 20 years of sustained, intense study and training after high school in order to prepare themselves to provide service to their patients, they have surrendered and lost the flower of their lives. They are more than 30 years old; they are “over the hill” biologically; and they are usually saddled with economic, cultural, responsibility and maturity burdens and handicaps. Thus, they are significantly disadvantaged and “behind” their peers of the same age who have chosen to pursue other less demanding professions or livelihoods. This sacrifice had formerly been accepted and acknowledged as both an obligation and a privilege indigenous to this noble vocation. However, in today’s world, idealism, values, and self-sacrifice are eroding and all too often are being replaced by practical, economic and self-

Overview of general surgery training in the USA: history and present

gratification considerations. We must do whatever we can to reverse this trend before the quality of general surgery patient care becomes an unacceptable embarrassment to our profession, and the status of general surgeons declines to the level of “barber surgeons” and technical assistants.

Accordingly, we must increase the appeal and desirability of general surgery as a career choice in order to attract the best and the brightest students into our training programs.

Some suggestions for potential achievement of that goal, in addition to correction of the aforementioned problems, are as follows. The burdensome and demanding workload of the general surgeon must be decreased as much as is possible without compromising patient care and safety. This can be accomplished in part by increasing the numbers of general surgeons trained; increasing the efficiency of general surgeons individually and of the systems in which they operate; increase the numbers of trained support personnel, including nurses and their assistants, physician associates, and other physician extenders; increasing the use of team, group or other associations in the practice of general surgery, in preference to the demanding and unyielding constraints of solo practice; and learning to live with, and accommodate to, the 80 hour work week, especially by maximizing efficiency, patient care continuity and safe, timely, effective transfers of patient information and care among the members of the general surgery team. Moreover, all efforts to reduce the 80 hour work week to lower levels should be resisted adamantly and defeated soundly. General surgery is not a 40 or 50 hour a week job; it is a vocation and a responsible profession which requires a greater investment of time and talent than is possible to achieve in a minimal work week.

For the first time in history, we have the co-existence of four distinctly different generations, not only of our total population, but also comprising our general surgery healthcare teams at all levels. Each of these generations thinks and acts differently, and has prejudices against, and conflicts at times, with the others.

Accordingly, optimal success in creating a cohesive and effective team is absolutely dependent upon adroit management of the strengths and weaknesses of each group. The following observations regarding the characteristics of

693

the individual generations are made in general, are not hard and fast, do not fit everyone in the generation, and may cross over, especially for those who were born on the cusp of two generations. Each generation consists of a group of people born essentially during the same lifespan; they share common life experiences; they share the same historical events and influences; and they share characteristics manifested in their professional performance of training and workplace duties.

The oldest generation, those over 65 years of age, are known as the Traditionalists, and make up much of the leadership of academic general surgery. They identify with traditional values such as religious faith, loyalty and pride of country. They grew up living under the influence of the Great Depression, World War II, and Social Security. They have a profound respect for authority, and they work well in a hierarchical system. They expect decisions to be made from the top-down, and they may not feel comfortable thinking “outside of the box.” Traditionalists are motivated by verbal or written praise or awards, and they aspire to receive the “gold watch” at retirement.

The Baby Boomers are those between ages 47 and 64 years. Their generation is defined by the civil rights and women’s rights movements, the Vietnam War and Watergate, and they make up much of the active practitioners and teachers in general surgery. They want to lead and succeed by building consensus, and they strive to accomplish this by having frequent meetings. They crave formal recognition and want to be the heart of the team. They like to see their names in newspapers or in other printed materials. Their leadership style is to delegate and to want others to work together as a cohesive team.

Generation X consists of those between ages 27 and 47 years, who grew up with rapidly advancing technology, the Internet and MTV. They observed current events from around the world develop and unfold on their computers and television screens. They are comfortable with diversity in part because of this readily available exposure to other cultures. They do not care about authority, and they are not motivated by what is good for the institution or organization. They are not comfortable with bureaucracy or micromanagement, and they appreciate open two-way communication. They

694

S. J. Dudrick

want to know what is going on; how things are going; and they crave feedback from the other members of the team or staff regarding their own performance. Technology is important to them, and it is a priority for them to be provided with adequate technological resources such as computers, software, cell phones, “Blackberries,” I-Pods, etc.

The youngest generation currently in the workforce is known as Generation Y, or the Nexters, and is made up of people below the age of 27 years. They are the most technologically savvy and able generation, and they are comfortable with multitasking, which has its good and bad aspects and results. Similar to the Generation Xers, the Nexters are globally minded, and one of their highest priorities is spending time with their families. They love information. They enjoy continuing education opportunities and networking. They will follow a strong leader, but not one who they perceive as incompetent or unworthy. They believe in allowing themselves and others to get jobs done on their own schedules rather than being required to “punch a time clock.” They want to excel, and they will live up to, or down to, the expectations of their leadership, depending upon how effectively they are motivated and supported. This generation, and the Xers, comprise a majority of our students, residents, and trainees in general surgery today.

To build an effective and successful team and program in general surgery, one must be cognizant of, and pay attention to, the characteristics and needs of the different generations.

The most important way to manage or overcome a generation gap is through communication. However, the groups differ in their preparedness in this regard. For example, Traditionalists do not like emails and prefer formal documents, rules and regulations, business plans, etc. On the other hand, generations X and Y prefer the fast pace of electronic communication. Expectations must be managed for each generation. Traditionalists and Baby Boomers will gladly work more than 40 hours a week; however, the younger generations, Xers and Yers, want to finish their work and get on with enjoying life outside the hospital.

They appreciate flexible schedules and opportunities for telecommuting and telecommunicating. To accommodate the needs of each group, the focus must be on flexibility, involvement in the decisions that affect them and the

group, and seeking new scheduling opportunities and care delivery models (54).

Regardless of generational considerations and difficulties, it is my firm belief and philosophy, after spending a half century in academic pursuits, that the following requirements, principles and practices apply to all members of the general surgery profession, and especially to the surgical residents. They must possess, or strive to achieve, to the best of their potential, the intrinsic, manifest, and practical personal core virtues essential to an elite surgeon (tab. 4, 5, 6). From among these can be gleaned what I believe to be the most important, or cardinal surgical virtues, which include resourcefulness, equanimity, proficiency and courage. Resourcefulness is the ability to act effectively, imaginatively, spontaneously, and consistently, especially in dif-

Table 4. Surgical Virtues – Intrinsic Dignity Honor Duty Courage Ego Will Faith Ideals Values Honesty Empathy Morals Ethics Creativity

Integrity Sincerity Reliability Resilience Humility Optimism Vision Ambition Passion Fire in the belly Understanding Commitment Responsiveness Scholarship

Dudrick SJ

Table 5. Surgical Virtues – Manifest Altruism Kindness Civility Caring Compassion Tact Communication Gentleness Strength Skill Excellence Sense of Humor Affability Respect Dudrick SJ

Character Intimacy Persistence Firmness Industry Accountability Professionalism Loyalty Maturity Grace Equanimity Attention to Detail Good Attitude Advocacy

Overview of general surgery training in the USA: history and present Table 6. Surgical Virtues – Practical Resourcefulness Knowledge Ingenuity Innovation Adaptability Patience Attentiveness Competence Accessibility Service Ethos Good Judgment Wisdom Motivation Tolerance Spiritualism Collegiality

Self-Confidence Self-Discipline Self-Control Self-Sufficiency Proficiency Imperturbability Focus Enthusiasm Experience Leadership Decisiveness Prudence Availability Work Ethic Sensitivity Indefatigability

Dudrick SJ

ficult situations and/or under trying circumstances. Equanimity is the state of evenness of mind or temper; the quality or condition of being undisturbed by elation, depression, or agitated emotion; in short unruffledness. Proficiency is the virtue of being exceptionally efficient, trained, competent, and advanced in an act, skill, or branch of knowledge; it is being expert, adept, and masterful. Lastly, courage is the ability or virtue of not fearing failure, but confronting and combating it, and subsequently, should it occur, acknowledging it and enduring it initially; but then overcoming and recovering from it, while learning from it so as not to repeat it.

The entire concept and system of practice and training in medicine, especially in general surgery, is based on trust. The patient, surgeon, colleagues, residents, students, and all of the other members of the healthcare and education teams must trust each other, and perform consistently and conscientiously to justify that trust, or the system fails. A bond of unconditional mutual understanding, caring and trust must develop, usually between two strangers, such that one (the patient) consents to allow the other (the surgeon) to assume virtually complete control of the patient’s sensibilities; to render the patient unconscious and totally incompetent; and to violate the integrity and sanctity of the patient’s body physically to perform whatever surgical procedure is perceived to be indicated or required for the patient’s benefit. Can one imagine a

695

more genuine act of trust on the part of the patient and a more awesome individual responsibility and privilege on the part of the surgeon? This interaction represents to me the ultimate human contract of trust. In large part, it is the reason why I continue to be challenged, grateful, proud, and happy to be a general surgeon. Happiness is derived from the satisfaction of doing what you want to do and like to do, and doing it well enough to be successful.

We spend most of our adult lives working.

Hard work breeds success; success leads to happiness; happiness encourages more hard work; more hard work results in more success and increased happiness; and the cycle continues to repeat itself. A busy successful surgeon is usually a happy surgeon.

Training in general surgery or a surgical specialty gives one the chance to become part of something special; the opportunity to discipline one’s mind; to learn how to think; to develop technical skills; to make crucial clinical decisions; to dream; to be creative; to discover new knowledge; to achieve optimal personal performance; and to earn the privilege and honor of having patients who entrust their safety and very lives into your hands. On the other hand, surgery is not for everyone.

Despite the multiple methods and instruments we use to evaluate candidates for general surgery residency, no set of metrics or assessments has proven infallible, and medical students and others who have been recruited into training programs are sometimes unable to achieve minimally acceptable hallmarks of merit and quality performance, acquisition of essential cognitive knowledge and skills, etc.

The conundrum is that if they cannot be remediated effectively, they must be redirected to other career pathways, which can be devastatingly disappointing to them and may even result in unpleasant, expensive, and painful litigation. However, it is clear that the program generally, and the program director specifically, are under the mandate of the ACGME to ensure that the established credentials for competency and safety in the practice of general surgery include adequate experience, judgment and wisdom. This is our absolute obligation and responsibility to society. We are the “keepers of the flame” and must maintain the highest standards of the profession. Prophylaxis or correction of this persistent enigma remains inadequate and represents a continu-

696

S. J. Dudrick

ing major challenge to be solved or overcome in the selection, advancement and optimal training of general surgeons.

We must strive to imbue medical students, surgery residency candidates and general surgery residents with the concept of the general surgeon as the consummate physician, who has the most complete and exhaustive training, credentials, and experience to provide the most comprehensive patient care. As specialists in all areas of medicine and surgery increasingly narrow their focus onto their primary interests, someone must be available, willing, and competent to “pick up the slack” and to provide the total spectrum of management and care the patient needs to achieve the optimal overall desired result or outcome.

We must also resist and combat the evolution and emergence of a technically adept, but cognitively challenged “new breed” of minimally invasive “video-game surgeons” who will use their highly specialized technical skills and interests to form a coalition including cardiologists, gastroenterologists, interventional radiologists, general surgeons, advanced laparoscopic surgeons, and other surgical and medical specialists and endoscopists who will likely siphon off patients from general surgery training programs in order to showcase their technocratic skills, while being incapable of providing comprehensive care to the patients or to manage their inevitable complications.

Again, we cannot allow regression of surgery to the state of “barber surgeons” or technical assistants without severely compromising the ideals of our profession and our honorable and inviolate covenant of trust with our patients.

We must dispel the notion that general surgery represents the residue after the specialists have commandeered their primary areas of interest piecemeal. We must advocate that if there is only one physician left on earth, he/she had best be a general surgeon, who is ready, willing and able to handle any pathophysiologic condition more competently than any-

one else in the profession. In the future, it will be the general surgeon who will be there, when needed, fully prepared to do what is expected to be done. It will be the general surgeon who will be the best qualified and most experienced and competent physician provider for the care of the severely injured, multiply traumatized or major burn patient; for the acute nontrauma surgical emergency patient at any time of the day, night, weekend or holiday; for the critically ill or complicated patient in the intensive care units; for the patients in shock, sepsis, septic shock and multiple organ/system failure; for the management of the severely malnourished and/or metabolically imbalanced surgical or medical patient whose life may depend upon specialized nutritional and metabolic support expertise; for the achievement of respiratory, thoracic, cranial, urinary and vascular access in urgent or emergency situations; for the support of resuscitation efforts during cardiac or cardiopulmonary arrest; for continuing to acquire proficiency in state of the art thoracoscopic, minimally invasive, robotic and other new technologies and techniques as they develop and advance; for the adjunctive support of cancer patients who have received maximum anti-neoplastic therapy and are in pain or are left alone to die; for offering upper and lower endoscopy services, including feeding access, to those who have no gastroenterologists or other endoscopists available to them (one third of the USA population); for undertaking the increasingly challenging surgical care of the rapidly increasing numbers of geriatric patients; and in general, for making surgical services available to patients to whom no other surgical specialists are willing, eager, or able to provide. We will be there to provide “whatever it takes to get the job done.” Such is the mantle of general surgery, and the challenge for general surgery educators and training programs for the future in order to preserve the integrity and dignity of our “specialty.”

REFERENCES 1. Cooper DY, Ledger MA: Stirrings of organized medical education. In: Cooper DY, Ledger MA, (eds.): Innovation and tradition at the University of Pennsylvania School of Medicine, an anecdotal

journey. Philadelphia: University of Pennsylvania Press; 1990, pp. 5-10.

2. Halsted WS: The training of the surgeon. Am Med 1904; 9: 69-75.

Overview of general surgery training in the USA: history and present

3. O’Neill JA, Jr.: Surgical education: Foundations and values. J Am Coll Surg 2009; 208: 653-62.

4. Zollinger RM: The post war trends in the training of the general surgeon. Surgery 1948; 24: 16169.

5. Scott HW: Basic surgical education. Surgery 1961; 50: 1-11.

6. Accreditation Council for Graduate Medical Education. 2009; Chicago. www.acgme.org.

7. Kerr B, O’Leary JP: The training of the surgeon: Dr. Halsted’s greatest legacy. Am Surg 1999; 65: 1101-02.

8. Scott DJ, Bergen PC, Rege RV et al.: Laparoscopic training on bench models: Better and more cost effective than operating room experience? J Am Coll Surg 2000; 191: 272-83.

9. Lossing AG, Hatswell EM, Gilas T et al.: A technical-skills course for 1st-year residence in general surgery: A descriptive study. Can J Surg 1992; 35: 536-40.

10. Reznick R, Regehr G, MacRae H et al.: Testing technical skill via an innovative “Bench station” examination. Am J Surg 1997; 173: 226-30.

11. Martin JA, Regehr G, Reznick R et al.: Objective structured assessment of technical skill (OSATS) for surgical residents. Br J Surg 1997; 84: 27378.

12. Tsuda S, Scott D, Doyle J et al.: Surgical skills training and simulation. Curr Probl Surg 2009; 46: 261-372.

13. Moore MJ, Bennet CL: The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1995; 170: 55-59.

14. Dent TL: Training, credentialing, and evaluation in laparoscopic surgery. Surg Clin North Am 1992; 72: 1003-11.

15. Jones DB, Brewer JD, Soper NJ: The influence of three-dimensional video systems on laparoscopic task performance. Surg Laparosc Endosc 1996; 6: 191-97.

16. Wolf BM, Szabo Z, Moran ME et al.: Training for minimally invasive surgery. Need for surgical skills. Surg Endosc 1993; 7: 93-95.

17. Hunter JG, Sackier JM, Berci G: Training in laparoscopic cholecystectomy. Quantifying the learning curve. Surg Endosc 1994; 8: 28-31.

18. Rosser JC, Rosser LE, Savalgi RS: Skill acquisition and assessment for laparoscopic surgery.

Arch Surg 1997; 132: 200-04.

19. Derossis AM, Bothwell J, Sigman HH et al.: The effect of practice on performance in a laparoscopic simulator. Surg Endosc 1998; 12: 111720.

20. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, (eds.): To err is human: Building a safer health system.

Washington: National Academy Press; 1999.

21. Dimic JB, Chen SL, Taheri PA et al.: Hospital costs associated with surgical complications: A report form the private-sector national surgical quality improvement program. J Am Coll Surg 2004; 199: 531-37.

697

22. Scott DJ: Patient safety, competency, and the future of surgery simulation. Simul Healthcare 2006; 1: 164-70.

23. Bridges M, Diamond DL: The financial impact of teaching surgical residence in the operating room. Am J Surg 1999; 177: 28-32.

24. Babineau TJ, Becker J, Gibbons G et al.: The “cost” of operative training for surgical residents.

Arch Surg 2004; 139: 366-69; discussion 369-70.

25. Fisher JE: Continuity of care: A casualty of the 80 hour work week. Acad Med 2004; 79: 381-83.

26. Sachdeva AK, Bell RH, Jr., Britt LD et al.: National efforts to reform residency education in surgery. Acad Med 2007; 82: 1200-10.

27. Callery MP: Expansion beyond compression.

Surg Endosc 2003; 17: 677-78.

28. DaRosa DA, Bell RH, Jr., Dunnington GL: Residency program models, implications, and evaluation: Results of a think tank consortium on resident work hours. Surgery 2003; 133: 13-23.

29. Evans SR: From surgical resident to postdoctoral student in surgery. J Am Coll Surg 2004; 198: 422-23.

30. Schneider JR, Coyle JJ, Ryan ER et al.: Implementation and evaluation of a new surgical residency model. J Am Coll Surg 2007; 205: 393-404.

31. Ericsson KA: Deliberate practice and the acquisition and maintenance of expert performance in medicine and related domains. Acad Med 2004; 79: S70-81.

32. McGreevy JM: The aviation paradigm and surgical education. J Am Coll Surg 2005; 201: 11017.

33. The Cambridge Handbook of Expertise and Expert Performance. New York: Cambridge University Press, 2006.

34. Baumgartener H: Link flight trainer is designated a historic mechanical engineering landmark.

New York: 2008; http://www.asmenews.org/archives/backissues/aug00/features/link.html.

35. Trunkey DD, Botaney R: Assessing competency: A tail of two professions. J Am Coll Surg 2001; 192: 385-95.

36. Seymour NE, Gallagher AG, Roman SA et al.: Virtual reality training improves operating room performance: Results of a randomized doubleblinded study. Ann Surg 2002; 236: 458-63: discussion 463-64.

37. Fried GM, Feldman LS, Vassiliou MC et al.: Proving the value of simulation in laparoscopic surgery. Ann Surg 2004; 240: 518-25: discussion 525-28.

38. Grantcharov TP, Kristiansen VB, Bendix J et al.: Randomized clinical trial of virtual reality simulation for laparoscopic skills training. Br J Surg 2004; 91: 146-50.

39. Andreatta PB, Woodrum DT, Birkmeyer JD et al.: Laparoscopic skills are improved with lapmentor training: Results of a randomized, doubleblinded study. Ann Surg 2006; 243: 854-60: discussion 860-63.

698

S. J. Dudrick

40. Hyltander A, Liljegren E, Rhodin PH et al.: The transfer of basic skills learned in a laparoscopic simulator to the operating room. Surg Endosc 2002; 16: 1324-28.

41. Ahlberg G, Enochsson L, Gallagher AG et al.: Proficiency-based virtual reality training significantly reduces the error rate for residents during their first 10 laparoscopic cholecystectomies. Am J Surg 2007; 193: 797-804.

42. Korndorffer JR, Jr., Stefanidis D, Scott DJ: Laparoscopic skills laboratories: Current assessment and a call for resident training standards. Am J Surg 2006; 191: 17-22.

43. Kapadia MR, DaRosa DA, MacRae HM et al.: Current assessment and future directions of surgical skills laboratories. J Surg Educ 2007; 64: 260-65.

44. Sachdeva AK, Pellegrini CA, Johnson KA: Support for simulation-based surgical education through American College of Surgeons-accredited education institutes. World J Surg 2008; 32: 196207.

45. American College of Surgeons (ACS) Program for the accreditation of education institutes. Chicago: 2008; http://www.facs.org/education/accreditationprogram/index.html.

46. Scott DJ, Dunnington GL: The new ACS/APDS skills curriculum: Moving the learning curve out of the operating room. J Gastrointest Surg 2008; 12: 213-21.

47. ACS/APDS National Surgical Skills Curriculum. Chicago: 2008; http://www.facs.org/education/ surgicalskills.html.

48. Bell RH, Jr.: Surgical council on resident education: A new organization devoted to graduate surgical education. J Am Coll Surg 2007; 204: 341-46.

49. Bell RH, Jr.: Revamping general surgery training. Editorial in the American College of Surgeons “Surgery News” 2009; 5: 6.

50. MOC requirements. Philadelphia: 2008; http:// home.absurgery.org/default.jsp?exam-mocreqs.

51. Gallagher AG, Cates CU: Approval of virtual reality training for carotid stenting: What this means for procedural-based medicine. JAMA 2004; 292: 3024-26.

52. Gettman MT, Kondraske GV, Traxer O et al.: Assessment of basic human performance resources predicts operative performance of laparoscopic surgery. J Am Coll Surg 2003; 197: 489-96.

53. Gettman MT, Box G, Averch T et al.: Consensus statement on natural orifice transluminal endoscopic surgery and single-incision laparoscopic surgery: Heralding a new era in urology? Eur Urol 2008; 53: 1117-20.

54. Sanders S: Strategies for effectively managing an intergenerational workforce. The Business of Caring 2008; April: pp 12-13; http://www.hfma.org/ publications/business_caring_newsletter/archives/ april08.htm.

KOMENTARZ / commentary Podczas 64. Zjazdu TChP we Wrocławiu prof. Stanley J. Dudrick wygłosił pracę pt.

“Overview of General Surgery Training in the USA: History and Present”. Jest to obszerne, liczące 37 stron opracowanie i zawierające 54 pozycje piśmiennictwa. Autor przedstawia historię oraz stan obecny kształcenia i wykonywania zawodu chirurga ogólnego w USA z pozycji profesora chirurgii z ponad 50-letnim doświadczeniem nabywanym od czasu studiów, poprzez rezydenturę i pracę chirurga, naukowca, nauczyciela i administratora.

Chirurgia ogólna zdaniem Autora opracowania przetrwała kryzys związany z jej rozdrabnianiem i tworzeniem zabiegowych specjalności szczegółowych oraz umiejętności dodatkowych. Dążenie do tworzenia nowych specjalności szczegółowych ma na celu najbardziej precyzyjne wykonywanie procedur w chorobach będących przedmiotem zainteresowań przedstawicieli wąskich specjalności medycznych. Okazało się jednak, że ci specjaliści nie

During the 64th Congress of Society of Polish Surgeons in Wrocław, prof. Stanley J. Dudrick gave a lecture titled “Overview of General Surgery Training in the U.S.A: History and Present”. This is an extensive, 37page paper that contains 54 references. The author presents history and current status of general surgery training and general surgery profession in the USA from the position of professor of surgery with more than 50 years of experience, from medical university, residency and practice of surgery, research, academic and administrative point of view.

According to the author, general surgery survived the crisis related to its fragmentation and creation of specific operative specialties and additional skills. An effort to create new specific specialties is aimed at the most precise performance of procedures that the subject of interest of representatives of narrow medical specialties. However, as it turned out, these specialists are unable to take care for patients

Overview of general surgery training in the USA: history and present

potrafią zajmować się chorym, który wymaga pomocy w szerszym zakresie. Tylko chirurdzy ogólni są najlepiej przygotowani do interwencji u chorych z mnogimi obrażeniami, z powikłaniami wykraczającymi poza zakres wąskich specjalności, z chorymi w wieku podeszłym, a także sprostać wyzwaniom jakie niosą już teraz, a także w przyszłości, nowe technologie (robotyka, laparoskopia, chirurgia przez otwory naturalne, robotyka i inne nowe minimalnie inwazyjne procedury).

Autor opracowania przyznaje, że na ironię zasługuje fakt, że amerykański system kształcenia specjalistycznego i praktyki chirurgicznej został uznany za najlepszy w świecie, chociaż sami Amerykanie wiedzą jak wielu wyzwaniom musi sprostać oraz jak wiele destrukcyjnych zmian on zawiera. System ten jest przedmiotem zainteresowań oddzielnej instytucji amerykańskiej – ACGME (The Accreditation Council for Graduate Medical Education) odpowiedzialnej za akredytację 8 355 programów kształcenia we wszystkich specjalnościach medycznych.

Chirurgia ogólna, podobnie jak inne specjalności zabiegowe, wymaga przyswajania nie tylko wiedzy medycznej, opieki nad chorym, ale także predyspozycji do wykonywania procedur chirurgicznych. Wspomniana predyspozycja jest obecnie coraz bardziej podkreślana i wymaga poszukiwania odpowiednich lekarzy do profesji chirurgicznej. Jest to także doceniane w Polsce, gdzie kandydatów do zawodu chirurga zaczyna się już poszukiwać w czasie studiów przywiązując dużą wagę do kół naukowych w klinikach chirurgicznych.

Sama specjalizacja w chirurgii ogólnej w USA wymaga dużo czasu i poświęcenia.

W czasie 5-letniej rezydentury przyszły chirurg musi wykonać 750 procedur chirurgicznych, w tym 50 asyst do operacji młodszym chirurgom.

Operacje te może zaliczyć do ogólnej liczby procedur, ale poza nimi ma obowiązek w ostatnim roku wykonać 150 operacji, w których musi wykazać, że jest już wykształconym chirurgiem.

Z doświadczenia wiadomo, że taką liczbę operacji trudno wykonać w okresie rezydentury.

Dodatkowo wprowadzenie w roku 2003 80godzinnego tygodniowego czasu pracy przez Residency Review Committee budzi obawy czy rezydent w tym czasie będzie mógł całkowicie zrealizować swój program i nie spowoduje to zmniejszenia liczby leczonych chorych oraz ograniczenie nabywanego doświadczenia. Przeprowadzone badania wykazały, że 80-godzinny

699

who require wider approach. Only general surgeons are the best equipped to perform interventions in patients with multiple injuries, with complications beyond the scope of narrow specialties, elderly patients, as well as meet the challenged, now and in the future, related to new technologies (robotics, laparoscopy, surgery through natural body orifices, robotics and other minimally invasive procedures).

The author of the paper admits that it is ironic that U.S. system of specialist training and surgery practice is considered the best in the world while Americans know how many challenges it must meet and how many destructive changes it includes. This system is the subject of interest of a separate U.S. institution – ACGME (The Accreditation Council for Graduate Medical Education) – responsible for accreditation of 8 355 education curricula in any medical specialties.

General surgery, as other operative specialties, requires not only acquisition of medical knowledge, patient care but also predisposition to perform surgical procedures. The above mentioned predisposition is currently more and more emphasized and requires searching for proper doctors for the profession of a surgeon. It is also appreciated in Poland where candidates for the profession of a surgeon are searched for as early as during medical studies; clinics of surgery put big emphasis on student’s scientific clubs.

The specialty of general surgery in the USA requires a lot of time and devotion. During 5-year residency, a surgeon-to-be must perform 750 surgical procedures, including 50 operative assists for younger surgeons. These procedures may be included in the overall number of procedures but apart from that, during the last year of his/her residency, he/ she must perform 150 surgical procedures, showing that he/she is a trained surgeon.

Experience indicates that it is difficult to perform such number of surgical procedures during residency. Furthermore, implementation of a 80-hour week of work by Residency Review Committee raises concerns whether a resident will be able to complete his/her program without decreasing the number of treated patients and limitation of acquired experience. Conducted studies showed that 80-hour week of work of a resident does not result in decreased number of treated patients

700

S. J. Dudrick

tydzień pracy rezydenta nie wpływa na zmniejszenie liczby leczonych chorych, może natomiast ograniczyć wyszkolenie w nowych technologiach, a w szczególności po wprowadzeniu metod minimalnie inwazyjnych może ograniczyć liczbę wykonywanych operacji metodami tradycyjnymi, ale niezbędnymi do uzyskania wystarczającego wyszkolenia. Przykładowo, lekarze biegli w wykonywaniu laparoskopowej cholecystektomii nie posiadają odpowiedniego doświadczenia w zabiegach chirurgicznych na drogach żółciowych z barku wystarczającej liczby operacji techniką otwartą. Z problemem tym borykają się także kraje Unii Europejskiej, gdzie tygodniowy czas pracy lekarza razem z nadgodzinami nie może przekraczać 48 godzin. W konsekwencji czas 6-letnej rezydentury w dziedzinie chirurgii ogólnej może być niewystarczający do zrealizowania programu szkolenia i wykonania wymaganej liczby operacji.

Natomiast interesującą propozycją jest wprowadzania nowych metod szkolenia wychodzących poza określony czas pracy lekarza, czyli wykorzystanie fantomów, prezentacji wideo i innych form kształcenia z wykorzystaniem szeroko pojętej informatyki oraz dostępu do Internetu do uzupełnienia nauki chirurgii. Stanowi to dodatkową pomoc w nauce szczególnie praktycznej chirurgii oraz wiedzy ogólnej poprzez prezentacje w Internecie lub wykorzystanie do wykładów z wykorzystaniem telemedycyny.

Niezależnie jednak od wszelkich dodatkowych technik nauka chirurgii stanowi olbrzymie wyzwanie dla młodych lekarzy. Zajmuje im mnóstwo czasu, który uzyskują kosztem życia rodzinnego, kontaktów osobistych i praktycznie izolacji w społeczeństwie. Nie wystarcza świadomość przynależności do elitarnej, jak to podkreśla Autor opracowania, dziedziny medycyny, skoro chirurgia nie tylko w czasie specjalizacji, ale także i potem zajmuje wiele czasu i nie jest adekwatnie do włożonego wysiłku wynagradzana. Te oczywiste fakty znane są od lat, ale poza opiniami, propozycjami, a nawet monitami ze strony chirurgów, brak odzewu ze strony odpowiednich instytucji państwowych, które co najwyżej wprowadzają częściowe regulacje wynagrodzeń.

W podsumowaniu należy podkreślić, że jest to cenne opracowanie przybliżające polskim chirurgom wiedzę o specjalizacji w zakresie chirurgii ogólnej w USA. Godne podkreślenia jest, że proces szkolenia rezydentów w dziedzinie chirurgii ogólnej powinien zapewnić im przyswojenie koniecznej wiedzy, doświadczenia,

but can reduce training in new technologies, in particular after implementation of minimally invasive methods may limit the number of performed conventional procedures which are necessary to acquire adequate training.

As an example, doctors – experts in laparoscopic cholecystectomy, do not have adequate experience in biliary tract surgery due to lack of adequate number of open surgical procedures. Countries of European Union, where a weekly time of work of a doctor (including overtime) may not exceed 48 hours, face the same problem. In consequence, 6 years of residency in general surgery may be not enough to complete the training and perform the required number of surgical procedures.

An interesting proposition is to implement new training methods after working hours, i.e. use of phantoms, video presentations and other training methods using general informative technologies and access to internet to supplement surgery training. This is an additional help especially in acquisition of practical surgical skills and general knowledge by internet-based presentations or using telemedicine lectures.

However, whatever any supplementary technologies, learning surgery is an enormous challenge for young doctors. It takes a lot of time and comes at a cost of family life, personal contacts and essential social isolation.

As the author of the paper emphasizes, awareness of being in an elitist specialty is not sufficient since surgery takes a lot of time and financial compensation is not adequate to the effort, not only during surgery training but also thereafter. These obvious facts have been known for years but except for opinions, proposals and even monitories from surgeons, there was no response from competent government institutions that at most implement partial regulation of salaries.

In conclusion, I must emphasize that it is a valuable paper, demonstrating general surgery training in the USA for Polish surgeons.

It must be pointed out that the process of resident training in general surgery should equip them with necessary knowledge, experience, proper assessment (judgment) and skills.

However, essentially general problems are the same although some solutions differ. That is why the above mentioned paper will be a basis for wide discussion about the profession of a general surgeon at the sessions of the Associa-

Overview of general surgery training in the USA: history and present

właściwej oceny (osądu) i umiejętności. Natomiast ogólnie ujmując zasadnicze problemy są podobne, chociaż niektóre rozwiązania inne.

Stąd wspomniana praca stanowić będzie podstawę do szerokiej dyskusji o zawodzie chirurga ogólnego na posiedzeniach Towarzystwa Chirurgów Polskich i na łamach Polskiego Przeglądu Chirurgicznego.

701

tion of Polish Surgeons and in the Polish Journal of Surgery.

Prof. dr hab. Jan Kulig Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie Department of Gastroenterological Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow

Komentarz / commentary Zarówno po sesji poświęconej specjalizacji z chirurgii w trakcie Zjazdu TChP we Wrocławiu, w której łącznie z prof. Dudrickiem miałem przyjemność brać udział, jak i po przeczytaniu jego artykułu napisanego do Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, nasunęły mi się pewne wnioski, które moim zdaniem mogą być głosem w dyskusji nad aktualnie opracowywanym programem specjalizacji z chirurgii ogólnej w Polsce.

Prof. Stanley Dudrick jest jednym z najaktywniejszych chirurgów amerykańskich, który od ponad 50 lat tworzy podwaliny nowoczesnej chirurgii. Jest pionierem badań podstawowych w zakresie żywienia z dostępu do żyły centralnej, twórcą metody całkowitego żywienia pozajelitowego. Według zgodnej opinii upowszechnienie metody całkowitego żywienia pozajelitowego zostało uznane za jeden z 4 milowych kroków w rozwoju nowoczesnej chirurgii obok wprowadzenia zasad aseptyki i antyseptyki, znieczulenia ogólnego, oraz profilaktyki i terapii antybiotykowej (JAMA 1978; 239: 192). Co więcej, całkowite żywienie pozajelitowe jest jednym z trzech najważniejszych wydarzeń w medycynie, które miało największy wpływ na rozwój chirurgii w XX wieku, podobnie jak operacje na otwartym sercu czy transplantacje narządów.

O wyjątkowej pozycji prof. Dudricka w środowisku chirurgów amerykańskich, o bezsprzecznie zasłużonym wyróżnieniu Go jako jednej z najwybitniejszych postaci w chirurgii światowej, świadczy droga życiowa autora artykułu. Urodzony w 1935 r. w Nanticoke w Pennsylwanii prof. Dudrick przeszedł edukację i drogę rozwoju naukowego, która od samego początku wskazywała na Jego nieprzeciętny talent zawodowy, jako chirurga, dociekliwego naukowca, uznanego dydaktyka,

Both after the session on surgery training during Conference of Polish Surgical Society in Wrocław that I had the pleasure to participate along with prof. Dudrick, as well as after having read his paper written for Polish Journal of Surgery, I came to certain conclusions.

I feel that these conclusions may contribute to discussion over curriculum of general surgery training in Poland that is currently being prepared.

Prof. Stanley Dudrick is one of the most active U.S. surgeons. For more than 50 years he has been forming foundations for the modern surgery. He is a pioneer in basic science of nutrition through central venous access, he created a method of complete parenteral nutrition. According to universally held opinion, widespread acceptance of complete parenteral nutrition is one of the 4 principal advances in the development of modern surgery, among such developments as: principles of aseptics and antiseptics, general anesthesia and antibiotic prophylaxis and therapy (JAMA 1978; 239: 192). Furthermore, complete parenteral nutrition is one of the three most important events in medical sciences that had most important effect on development of surgery in 20th century, among open heart operations and organ transplantation.

Biography of prof. Dudrick underlies his exceptional position in the community of U.S. surgeons. He is considered as one of the most prominent surgeons worldwide. He was born in 1935, in Nanticoke, Pennsylvania. His education and professional career from the very beginning indicated his exceptional professional skills as a surgeon, researcher, renown academic teacher and finally an excellent manager that contributed and is still actively contributing to creation of surgery training system

702

S. J. Dudrick

a w końcu znakomitego organizatora, który przyczynił się i nadal bierze aktywny udział w tworzeniu uznawanego jako niedościgniony wzór systemu specjalizacji w dziedzinie chirurgii w Stanach Zjednoczonych.

Prof. Dudrick w 1957 r. z wyróżnieniem ukończył Franklin and Marshall College w Lancaster. Był honorowym członkiem prestiżowego bractwa Phi Beta Kappa, był odznaczony medalem Williamsona. Stopień doktora medycyny uzyskał na University of Pennsylvania School of Medicine w 1961 r. Szkolenie specjalizacyjne w zakresie chirurgii ogólnej pod kierunkiem dr Jonathana E. Rhoadsa w Hospital of the University of Pennsylvania ukończył w 1967 r. W latach 1972-1988 pracował jako Professor and Founding Chairman of the Department of Surgery w nowo utworzonym University of Texas Medical School w Houston.

Równolegle pracował również jako Chief of Surgical Services w Hermann Hospital/The University Hospital.

W 1988 r. powrócił do Pennsylwanii i podjął pracę w Pennsylvania Hospital w Filadelfii jako: Chairman of the Department of Surgery, Surgeon to the Hospital, Director of the Residency Training Program in General Surgery and Clinical Professor of Surgery na Uniwersytecie Stanowym.

W 1990 r. prof. Durdick został szefem w Center for Cardiovascular Disease oraz dyrektorem Hermann Nutrition and Human Performance Center, the Nutritional Support Service, and the Nutritional Science Center at Hermann Hospital and Clinical Professor of Surgery at the University of Texas Medical School at Houston.

Od roku 1994 rozpoczął adminstracyjną działalność w zakresie aktywnego udziału w tworzeniu systemu specjalizacji z chirurgii.

Został dyrektorem Program in Surgery at Saint Mary’s Hospital, w Yale Affiliated Teaching Hospital w Waterbury w stanie Connecticut, oraz profesorem chirurgii w Yale University School of Medicine. Dodatkowo od 1995 r. był odpowiedzialny w tym szpitalu za całość programu szkolenia przed i podyplomowego nie tylko w chirurgii, ale także w całości medycyny.

W 1999 r. Uniwersytet w Yale nadał Mu stopień Master of Arts Honoris Causa. Wprost niespotykaną aktywność zawodową prof. Dudricka dokumentują kolejne stanowiska; kierownika Department of Surgery i dyrektora Surgical Education for the newly integrated Bridgeport

in the United States that is regarded the best in the world.

In 1957 prof. Dudrick graduated with honors from Franklin and Marshall College in Lancaster. He was a honorary member of a prestigious fraternity Phi Beta Kappa and received Williamson medal. He obtained his medical doctor degree from University of Pennsylvania School of Medicine in 1961. In 1967 he completed his general surgery training, under supervision of dr. Jonathan E. Rhoads in Hospital of the University of Pennsylvania.

Between 1972 and 1988 he was a Professor and Founding Chairman of the Department of Surgery at a newly founded University of Texas Medical School in Houston. Concurrently he was a Chief of Surgical Services in Hermann Hospital/The University Hospital.

In 1988 he returned to Pennsylvania and started working at Pennsylvania Hospital in Philadelphia as a: Chairman of the Department of Surgery, Surgeon to the Hospital, Director of the Residency Training Program in General Surgery and Clinical Professor of Surgery at the State University. In 1990 prof.

Dudrick became a head of Center for Cardiovascular Disease and a director of Nutrition and Human Performance Center, the Nutritional Support Service, and the Nutritional Science Center at Hermann Hospital and Clinical Professor of Surgery at the University of Texas Medical School at Houston.

Since 1994 he started administrative work in the area of active participation in creation of general surgery training system. He was a director of Program in Surgery at Saint Mary’s Hospital, at Yale Affiliated Teaching Hospital in Waterbury, Connecticut, and Professor of Surgery at Yale University School of Medicine.

Furthermore, since 1995 he was responsible at this hospital for the whole pregraduate and postgraduate training program not only in surgery, but whole medical sciences. In 1999 he received a degree of Master of Arts Honoris Causa from Yale University. Another posts document essentially unseen professional activity of prof. Dudrick: head of Department of Surgery and director of Surgical Education for the newly integrated Bridgeport Hospital/Yale New Haven Health System (2000-2002).

Then prof. Dudrick, apart from heading Department of Surgery, became a director of Training Program in Surgery and Designated Institutional Official for Graduate Medical

Overview of general surgery training in the USA: history and present

Hospital/Yale New Haven Health System (2000-2002).

Następnie prof. Dudrick poza kierowaniem Oddziałem Chirurgii, został też dyrektorem Training Program in Surgery and Designated Institutional Official for Graduate Medical Education w Saint Mary’s Hospital/Yale Affiliate w Waterbury, w stanie Connecticut.

Aktualnie prof. Dudrick, jako emerytowany kierownik Kliniki Chirurgii, jest równocześnie emerytowanym dyrektorem Training Program in Surgery w Saint Mary’s Hospital, oraz profesorem chirurgii w Yale University School of Medicine.

O wyjątkowej pozycji zawodowej prof. Dudricka, Jego niepodważalnej pozycji naukowej świadczy autorstwo ponad 700 publikacji.

Przez okres 13 lat był najczęściej cytowanym autorem lub współautorem spośród chirurgów ogólnych na świecie. Według informacji z Current Contents, oraz wg Institute for Scientific Information, prace prof. Dudricka w tym czasie były cytowane 2535 razy! Szczególnie ważne były publikacje z zakresu systemowego żywienia chorych chirurgicznych, zwłaszcza wymagających całkowitego żywienia pozajelitowego, a także publikacje poświęcone zaburzeniom metabolicznym, intensywnej opiece medycznej, czy problematyce związanej z koniecznością reoperacji.

Począwszy od 1974 r. prof. Dudrick był członkiem komitetów redakcyjnych ponad 15 czasopism naukowych, wielokrotnie był redaktorem wydawnictw medycznych z zakresu chirurgii. Między innymi był członkiem Editorial Board w prestiżowym czasopiśmie Annals of Surgery, czy redaktorem książek „American College of Surgeons Manual of Surgical Nutrition”, “Manual of Preoperative and Postoperative Care”, “The Surgical Clinics of North America-Current Strategies in Surgical Nutrition” oraz “The Biology and Practice of Current Nutritional Support”.

Prof. Dudrick jest członkiem American College of Surgeons, pełnił funkcję przewodniczącego Teksańskiego Oddziału ACS. Był laureatem prestiżowych nagród American College of Surgeons Jacobsen Innovation Award w 2005 r., oraz Distinguished Service Award of the American College of Surgeons Connecticut Chapter w 2008 r. Był jednym z założycieli American College of Nutrition.

Również w uznaniu Jego zasług w zakresie działalności dotyczącej edukacji i programów

703

Education at Saint Mary’s Hospital/Yale Affiliate in Waterbury, Connecticut.

Currently, prof. Dudrick, as an emeritus head of Clinic of Surgery, is concurrently an emeritus director of Training Program in Surgery at Saint Mary’s Hospital and professor of surgery at Yale University School of Medicine.

Prof. Dudrick published more than 700 papers which indicates his exceptional professional and research position. For more than 13 years he was the most commonly cited author or co-author among general surgeons worldwide. According to Current Contents data and Institute for Scientific Information, during this time papers by prof. Dudrick were cited 2535 times! Of particular importance were papers related to systemic nutrition of surgical patients, especially patients requiring complete parenteral nutrition as well as papers on metabolic abnormalities, intensive medical care and reoperation problems.

Since 1974, prof. Dudrick was a member of editorial boards of more than 15 scientific journals. Many times he was an editor of medical journals in the area of surgery, editor of the following books: “American College of Surgeons Manual of Surgical Nutrition”, “Manual of Preoperative and Postoperative Care”, “The Surgical Clinics of North AmericaCurrent Strategies in Surgical Nutrition” and “The Biology and Practice of Current Nutritional Support”.

Prof. Dudrick is a member of American College of Surgeons, former chairman of Texan ACS Branch. He received numerous prestigious awards: American College of Surgeons Jacobsen Innovation Award in 2005, and Distinguished Service Award of the American College of Surgeons Connecticut Chapter in 2008. He was one of the founding members of American College of Nutrition.

In recognition of his contribution in the area of education and program of general surgery training, American Board of Surgery presented him a prestigious certificate of an examiner.

For more than 26 years he has been a member and then senior member of Board of Directors w American Board of Surgery. He was granted a similar position by Certification Board of Nutritional Specialists. Prof. Dudrick received a total of approximately 100 prizes, medals, distinctions; furthermore he is a member of more than 100 scientific societies, including an

704

S. J. Dudrick

specjalizacji w chirurgii ogólnej już w 1974 roku uzyskał prestiżowy certyfikat egzaminatora, nadany Mu przez American Board of Surgery. Od ponad 26 lat jest członkiem, a następnie członkiem seniorem Board of Directors w American Board of Surgery. Podobną pozycję nadał Mu Certification Board of Nutritional Specialists. W sumie prof. Durdick jest laureatem około 100 nagród, medali, wyróżnień, ponadto jest członkiem ponad 100 towarzystw naukowych, w tym członkiem honorowym Towarzystwa Chirurgów Polskich.

Prof. Dudrick był między innymi prezydentem International Society for Parenteral Nutrition, pierwszym prezydentem American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, przewodniczącym Surgery Section of the Southern Medical Association, oraz prezydentem American Society of Nutritional Support Services. Od 1985 r. jest członkiem Zarządu Board of Trustees of Franklin and Marshall College.

Ponadto był przewodniczącym National Alumni Council of the University of Pennsylvania School of Medicine. W większości edycji Who’s who nazwisko prof. Stanleya Dudricka widnieje od blisko pół wieku, między innymi w Who’s Who in the South and Southwest, Who’s Who in America, International Who’s Who in Medicine and Healthcare, Who’s Who in Science and Engineering, Who’s Who in American Education, Who’s Who in the East i Who’s Who in the World.

Przy wnikliwej analizie artykułu prof. Stanleya Dudricka przede wszystkim urzekła mnie doskonała znajomość zagadnień z zakresu specjalizacji z chirurgii ogólnej będących przedmiotem rozważań autora. Na tle historycznym autor dokonuje przeglądu zmieniającej się strategii chirurgów amerykańskich w odniesieniu do praktycznej nauki chirurgii. Od samego początku rzuca się w oczy pragmatyzm i profesjonalizm ludzi odpowiedzialnych za system szkolenia chirurgów w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej, a od początku XX wieku również chirurgów kanadyjskich. Na szczególną uwagę zasługuje fakt podkreślenia wiodącej, czy wręcz decydującej roli towarzystw naukowych chirurgów amerykańskich American College of Surgeons i American Surgical Association w kształtowaniu systemu nauczania chirurgii w USA. Dopiero w drugiej kolejności zapadały decyzje odnośnie do tworzenia administracyjnych podstaw, powoływania organizacji stanowych, a w końcu agend państwo-

honorary member of Society of Polish Surgeons.

Prof. Dudrick was, among others, a president of International Society for Parenteral Nutrition, the first president of American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, a chairman of Surgery Section of the Southern Medical Association, and a president of American Society of Nutritional Support Services.

Since 1985 he has been a member of Board of Trustees of Franklin and Marshall College.

Furthermore he was a chairman of National Alumni Council of the University of Pennsylvania School of Medicine. In most editions of Who’s who, the name of prof. Stanleya Dudricka can be found from nearly half a century, e.g.

Who’s Who in the South and Southwest, Who’s Who in America, International Who’s Who in Medicine and Healthcare, Who’s Who in Science and Engineering, Who’s Who in American Education, Who’s Who in the East and Who’s Who in the World.

When I have read in detail the paper by prof.

Stanley Dudricka, most of all I was amazed by wonderful understanding of the problem of general surgery training which was the subject of the author’s paper. Using historical examples, the author reviews a changing strategy of U.S. surgeons with regard to practical surgical training. Since the very beginning, pragmatic and professional approach of people responsible for the system of surgical training in the United States of America and since the beginning of 20th century – also Canadian surgeons. Leading or even dominant role of scientific associations of U.S. surgeons American College of Surgeons and American Surgical Association in shaping the system of surgery training in the USA must be emphasized. Administrative considerations, state organizations and federal administrations came second; they were responsible for surgery training in strict cooperation with scientific associations. Later on this system was expanded to cover all training system in medical sciences. Their formation was a logical consequence of the need to institutionalize the system of surgery training, by successively American Board of Surgery in 1937, Conference Committee on Graduate Training in Surgery in 1950 that eventually evolved into Residency Review Committee for Surgery founded by 5 Pan-American organizations and representatives of U.S. government.

However, irrespective of the presence of various

Overview of general surgery training in the USA: history and present

wych, które w ścisłej współpracy z towarzystwami naukowymi były odpowiedzialne za system edukacji w chirurgii, następnie rozszerzony na cały system szkolenia w medycynie. Ich powstawanie logicznie wynikało z potrzeby instytucjonalizowania organizacji systemu szkolenia chirurgów, kolejno przez American Board of Surgery w 1937 r., Conference Committee on Graduate Training in Surgery w 1950 r., który w końcu przekształcił się w Residency Review Committee for Surgery utworzony przez 5 organizacji ogólnoamerykańskich oraz przedstawicieli rządu amerykańskiego. Jednak niezależnie od obecności różnego rodzaju organizacji biorących udział w kształtowaniu polityki edukacyjnej, czy jej akredytacji w odniesieniu do chirurgii w Stanach Zjednoczonych, to towarzystwa naukowe chirurgów w ostateczności nadają merytoryczny ton w zakresie programu dydaktycznego specjalizacji i umiejętności praktycznych, jakie musi zrealizować każdy kandydat na chirurga ogólnego. Mimo że postęp w zakresie medycyny, w tym również w chirurgii spowodował wydzielenie się wielu podspecjalności, w tym wąskich specjalności zabiegowych, podstawowa strategia nauki zawodu chirurga pozostała przede wszystkim pod kontrolą towarzystw naukowych. W pracach tych zawsze brali udział wybitni chirurdzy, należący do panteonu chirurgów amerykańskich, między innymi ojciec chirurgów amerykańskich – Philip Syng Physick z University of Pennsylvania, William Halsted z John Hopkins Hospital w Baltimore, James O’Neill, Jr, Robert Zollinger, William Scott i inni. Do grona tych wybitnych postaci śmiało można zaliczyć również prof. Stanleya Dudricka.

Od samego początku system specjalizacji chirurgów w USA miał solidne podstawy metodologiczne kształcenia, między innymi edukacyjne założenia programu nauczania, cele kompetencyjne wykształconego chirurga, zasady weryfikacji wiedzy i umiejętności praktycznych, system stopniowego zdobywania wiedzy, zwiększania odpowiedzialności zawodowej, zasady nadzoru realizacji edukacji w ramach programu specjalizacji zarówno ze strony rezydenta, jak i jednostki prowadzącej specjalizację. System specjalizacji z chirurgii już od wielu lat musi również spełniać warunki pełnej integracji z narodowym systemem specjalizacji i nauczania w ramach ACGME (Accreditation Coucil for Graduate Medical Education), obej-

705

organizations involved with shaping of the educational policy or its accreditation with regard to surgery in the United States, eventually scientific associations are responsible for the contents of the training program and practical skills that any candidate for a general surgeon must have. Despite the fact that the progress in medical sciences, including surgery, resulted in emancipation of multiple subspecialties, including narrow operative specialties, the basic strategy of surgery training remained predominantly under control of scientific associations. Prominent surgeons, members of the pantheon of U.S. surgeons, including the father of U.S. surgeons – Philip Syng Physick from University of Pennsylvania, William Halsted from John Hopkins Hospital w Baltimore, James O’Neill, Jr, Robert Zollinger, William Scott and others always took part in these works. Prof. Stanley Dudrick can be undoubtedly listed as one of these prominent surgeons.

Since the very beginning, the system of surgery training in the U.S. had solid methodological foundations, including educational rationale of the training curriculum, competence aims of a trained surgeon, principles of verification of knowledge and practical skills, a system of gradual knowledge gaining, increasing professional responsibility, principles of supervision of education within the training curriculum both from a resident as well as an institution conducting the training. For many years, the surgery training system had to meet requirements of complete integration with national training and education system according to ACGME (Accreditation Coucil for Graduate Medical Education), covering 6 divisions: patient medical care, medical knowledge, practical training of the profession of surgeon, ability of team work and interdisciplinary cooperation, professionalism and knowledge of functioning of surgical practice system in the health care system.

Ability to quickly and effectively react to any changes in medical sciences, in particular in surgery, is particularly impressive, especially in the context of Polish situation. Technological advances, changing knowledge in the area of basic sciences – genetics, molecular biology, immunology, pathophysiology and others, is immediately reflected by adjustment of the whole organization of the training system and curriculum of the surgery training. Curricu-

706

S. J. Dudrick

mującym 6 działów: opieki medycznej chorych, wiedzy medycznej, praktycznej nauki zawodu chirurga, umiejętności współpracy zespołowej i interdyscyplinarnej, profesjonalizmu oraz znajomości funkcjonowania systemu praktyki chirurgicznej w ramach systemu opieki zdrowotnej.

Szczególnie imponujące i godne pozazdroszczenia, zwłaszcza w kontekście uwarunkowań polskich, jest umiejętność szybkiego i skutecznego reagowania na wszelkie zmiany w medycynie, a w chirurgii w szczególności. Postęp technologiczny, zmieniająca się wiedza w zakresie nauk podstawowych – genetyki, biologii molekularnej, immunologii, patofizjologii i innych – znajduje swoje natychmiastowe odzwierciedlenie w dostosowywaniu całej organizacji systemu szkolenia i programu specjalizacji z chirurgii. Na bieżąco monitorowane są potrzeby programowe, metodologiczne, ekonomiczne, które szybko są weryfikowane pod kątem optymalizacji całego programu szkolenia i specjalizacji z chirurgii.

Prof. Dudrick zwraca uwagę na pewne ewolucyjne zmiany w systemie szkolenia z chirurgii związane z postępem cywilizacyjnym, zmieniającymi się potrzebami społecznymi, uwarunkowaniami prawnymi i ekonomicznymi. Nowym wyzwaniom w tym zakresie towarzyszy troska, aby system specjalizacji z chirurgii funkcjonował na jak najwyższym poziomie. W tej samej mierze dotyczy to systemu specjalizacji z chirurgii w Polsce. Związane jest to z wypracowaniem mechanizmów identyfikacji optymalnie najlepszych kandydatów do specjalizacji z chirurgii, cech predysponujących do zawodu chirurga, z optymalizacją programu specjalizacji, zakresu wiedzy teoretycznej, umiejętności praktycznych, czasu trwania specjalizacji, czasu pracy chirurga, uposażenia, uwarunkowań prawnych itp.

Ważnym elementem rozważań prof. Dudricka jest zwrócenie uwagi, że proces kształcenia i realizacji programu specjalizacji wymaga wielostronnych działań nie tylko zmierzających do zdobycia wiedzy teoretycznej, ale także kontynuowania przez lata ćwiczeń i systematycznego treningu praktycznego w chirurgii. Można to uzyskać w sposób konwencjonalny, ale ostatnie dwudziestolecie jednoznacznie wskazuje na zasadnicze zmiany nowoczesnego pojmowania specjalizacji. Związane jest to z upowszechnieniem się zasad evidence base medicine i good clinical practice, z nowym, obiektywnym poję-

lum, methodological, economic needs are constantly monitored and are quickly verified for optimization of the training curriculum and surgery training.

Prof. Dudrick emphasizes certain evolutionary changes in the surgery training system that are related to civilization progress, changing society needs, legal and economic considerations. New challenges in this area are associated with concern over the highest level of functioning of surgery training. The same applies to the system of surgery training in Poland. This is related to preparation of mechanisms allowing for identification of the best candidates for the surgery, features that predispose to the profession of a surgeon, optimization of the surgery curriculum, theoretical knowledge, practical skills, duration of surgery training, duration of a surgeon’s work, payment, legal considerations, etc.

An important item of considerations by prof.

Dudrick is an emphasis on the training program requiring multidisciplinary exercises aimed not only on gaining theoretical knowledge, but also continued practical exercises and regular practical surgery training. This could be achieved in a conventional manner but the past two decades unequivocally indicate the basic changes in the modern perception of specialty. This is related to widespread acceptance of evidence base medicine and good clinical practice, new, objective definition of surgical experience – high volume surgeon, requirement to collect and document certain number of educational points. This requires a radical change of methods of education, predominantly wider use of informative progress and related technological progress. Informative educational programs, virtual patient, virtual operating theatres, trainers, simulators, audiovisual bases of medical knowledge and surgical procedures start to play more and more important role in the current system of surgery training in the United States. However, we should be aware of the fact that this process also applies to necessary systemic modifications in Poland with regard to any operative discipline, including predominantly surgery as a basic specialty for narrower specialties.

Quick reaction to any new trends in surgery is particularly impressive. For many years now United States have had educational programs that become a part of surgery training almost immediately after a new method or surgical

Overview of general surgery training in the USA: history and present

ciem doświadczenia chirurgicznego – high volume surgeon, z koniecznością zdobywania i dokumentowania określonej liczby punktów edukacyjnych. Wymaga to radykalnej zmiany metod kształcenia, przede wszystkim szerszego wykorzystania postępu informatycznego i związanego z nim postępu technologicznego. Informatyczne programy edukacyjne, wirtualny pacjent, wirtualne sale operacyjne, trenażery, symulatory, audiowizualne bazy wiedzy medycznej i zabiegów chirurgicznych zaczynają odgrywać coraz większą rolę we współczesnym systemie specjalizacji z chirurgii w Stanach Zjednoczonych. Musimy mieć jednak świadomość, że proces ten dotyczy także konieczności przeobrażeń systemowych w Polsce w zakresie wszystkich dyscyplin zabiegowych, w tym przede wszystkim w chirurgii jako bazowej specjalności dla innych węższych specjalności.

Szczególnie imponujące jest szybkie reagowanie na wszelkie nowe trendy w chirurgii.

Stany Zjednoczone od wielu lat dysponują programami edukacyjnymi, które wchodzą w zakres programu specjalizacyjnego z chirurgii prawie natychmiast po wdrożeniu nowych metod, czy technik operacyjnych. Dotyczy to między innymi programów edukacyjnych z technik minimalnie inwazyjnych w chirurgii ogólnej i węższych specjalnościach zabiegowych, technik endoskopowych, metod obrazowania interwencyjnego, nabywania umiejętności praktycznych z wykorzystywaniem rzeczywistości wirtulanej i innych, ale także umiejętności posługiwania się bazami danych, stosowania metod evb i gcp itp. Już prowadzone są prace zmierzające do przygotowania nowego modułu edukacyjnego z zakresu wykorzystania robotów w chirurgii, czy też umiejętności wykonywania operacji poprzez naturalne otwory ciała w technice NOTES. Mimo że od czasu powszechnej akceptacji technik minimalnie inwazyjnych, głównie laparoskopii, mija blisko 20 lat, w Polsce nadal nie został wypracowany sprawny system ich nauczania. Pewna inercja organizacyjna, brak sprawnej współpracy wszystkich instytucji odpowiedzialnych za system edukacji podyplomowej i specjalizacji z chirurgii, w tym organów państwowych, płatnika, towarzystw naukowych, organizacji lekarskich, uczelni medycznych przy jednoczesnym braku odpowiednich środków finansowych sprawia, że poza teoretycznym przygotowaniem rozwiązań

707

technique is implemented. This particularly applies to educational programs related to minimally invasive techniques in general surgery and narrower operative specialties, endoscopic techniques, methods of invasive imaging, acquisition of practical skills using virtual reality and others as well as ability to use databases, use of EBM and GCP etc. There are ongoing efforts to prepare a new educational module involving using robotics in surgery or ability to perform operations through natural body orifices using NOTES technology.

Despite the fact that over 20 years have passed since the widespread acceptance of minimally invasive techniques, predominantly laparoscopy, efficient system of training in this area has still not been developed in Poland.

Some organizational inertia, lack of efficient cooperation of all institutions responsible for the postgraduate education system and surgery training, including government institutions, payer, scientific associations, medical organizations, medical universities, in view of lack of adequate financial resources, makes the curriculum of surgery specialty somewhat suboptimal, besides theoretical preparation of solutions in this regard. It is even worse with using technology of virtual reality in the surgery training, while in many Western countries it is treated as a basic item of gaining knowledge and practical skills, in particular in the first period of general surgery training. When we compare practical requirements, number of independently performed operations or time of a surgeon’s work per week, time of resident’s work in Poland and United States, organizational solutions, amount of required knowledge and practical skills, it is easy to see basic differences between our training system and training system in the USA or even other countries of European Union. We have to be aware of enormous work that is to be done in this area.

It is easier to understand these needs after reading an excellent paper by prof. Dudrick.

Prof. dr hab. Grzegorz Wallner, M.D. Chairman of Committee of Management Board of Association of Polish Surgeons for Postgraduate Education and Specialization Head of 2nd Chair of General, Gastroenterological Surgery and Gastrointestinal Malignancies, Medical University of Lublin

708

S. J. Dudrick

w tym zakresie rzeczywista realizacja programu specjalizacji z chirurgii pozostawia wiele do życzenia. Jeszcze gorzej przedstawia się sytuacja w możliwościach prowadzenia nauki chirurgii z wykorzystaniem technik wirtualnej rzeczywistości, w wielu krajach zachodnich traktowanych, jako zasadniczy element zdobywania wiedzy i umiejętności praktycznych, zwłaszcza w pierwszym okresie realizacji programu specjalizacji z chirurgii ogólnej. Porównując normy praktyczne, liczbę samodzielnie wykonanych operacji, czas pracy chirurga w wymiarze tygodniowym, czas pracy rezydenta w Polsce i w Stanach Zjednoczonych, rozwiązania organizacyjne, zakres obowiązującej

wiedzy i umiejętności praktycznych łatwo dostrzec zasadnicze różnice, dzielące nasz system szkolenia od systemu specjalizacji w USA, czy nawet w innych krajach Unii Europejskiej.

Musimy mieć świadomość ogromu czekającej nas pracy w tym zakresie. Łatwiej te potrzeby zrozumieć po przeczytaniu znakomitego opracowania prof. Dudricka.

Prof. dr hab. Grzegorz Wallner Przewodniczący Komisji ZG TChP ds.

Kształcenia Podyplomowego i Specjalizacji Kierownik II Katedry Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 7, 709–719

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Analiza zabiegów przepukliny pachwinowej wykonanych metodą lichtensteina – doświadczenia własne Analysis of inguinal hernia management using lichtenstein’s method – own experience Renata Chrzan, Tomasz Kulpa Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Okręgowego Szpitala Kolejowego we Wrocławiu (Department of General and Oncological Surgery, District Railway Hospital in Wrocław) Ordynator: dr n. med. T. Kulpa Celem pracy była analiza zabiegów przepuklin pachwinowych wykonywanych na oddziale chirurgicznym naszego szpitala metodą Lichtensteina.

Materiał i metodyka. Do badania zakwalifikowano 103 chorych spośród 216 operowanych w okresie grudzień 2004 – grudzień 2006 r. Operacje przeprowadzano najczęściej w znieczuleniu miejscowym, a także przewodowym, krótkim dożylnym lub ogólnym. Zastosowano analizę statystyczną do oszacowania średniej zachorowalności z podziałem na płeć i według masy ciała. Oszacowano również długość leczenia z podziałem na płeć i przeprowadzono analizę statystyczną umiejscowienia przepukliny.

Wyniki. Nie obserwowano powikłań wczesnych u żadnego chorego, średni czas zabiegu wyniósł 65 minut, średnia długość leczenia mężczyzn wyniosła 5 dni, a kobiet 3 dni.

Wnioski. Uznano, że zabieg usunięcia przepukliny pachwinowej sposobem Lichtensteina jest dobrą metodą w leczeniu tego schorzenia. Metoda ta jest komfortowa dla chorego, bezpieczna, obarczona małą liczbą powikłań i skraca pobyt pacjenta na oddziale chirurgii.

Słowa kluczowe: przepuklina, metoda Lichtensteina, czas hospitalizacji, czas zabiegu, powikłania The aim of the study was to analyze inguinal hernia procedures performed by means of Lichtenstein’s method.

Material and methods. During the period between December, 2004 and December, 2006, 216 patients were subject to surgery due to inguinal hernias. One hundred and three patients were qualified for analysis. Surgical operations were performed in most cases in local anesthesia, in addition to conduction, short intravenous or general anesthesia. Statistical analysis was used for assessing the average incidence split according to their gender and body weights. The length of treatment of patients depending on their gender was estimated and statistical analysis of hernia location was performed.

Results. No patient was found to develop early complications, the average operation time was 65 minutes, the average length of treatment for men was 5 days, for women 3 days.

Conclusions. Removal of inguinal hernia by the Lichtenstein method was found a good method in treating this disease. This method is convenient for the patient, safe, there are almost no complications and the length of patient’s stay in the surgical ward is shortened down.

Key words: hernia, Lichtenstein method, hospitalization time, operation time, complications

Operacje przepuklin brzusznych należą do najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych (1).

Abdominal hernia operations are one of the most often performed procedures (1).

710

R. Chrzan, T. Kulpa

Historia

History

Już w I wieku n.e. Celsus donosił o leczeniu przepuklin pachwinowych. Do XVI wieku kauteryzowano pachwiny rozgrzanym metalem.

Do drugiej połowy XIX wieku przeprowadzano zabiegi naprawcze polegające na wzmacnianiu przedniej ściany kanału pachwinowego. Wraz z nastaniem XX wieku rozpoczęto wykonywanie plastyki tylnej ściany kanału pachwinowego wraz ze zwężeniem pierścienia pachwinowego wewnętrznego.

Według danych światowych operacje według Kochera, Girarda, Andrews-Fergusona, McArthura, Shouldice’a i McVey-Ansona będące modyfikacjami wcześniejszych metod spowodowały znaczny spadek liczby powikłań (2, 3).

Użycie siatki w operacji przepuklin zaproponował Usher w 1958 r. Leczenie metodami beznapięciowymi z użyciem siatki rozpoczęli Lichtenstein i Rutkow w 1984 r. oraz Gilbert w 1987 r. (4, 5).

Kolejnym postępem w leczeniu przepuklin było zastosowanie techniki laparoskopowej w operacjach przepuklin pachwinowych (6, 7).

Nową technikę operacyjną opracowano w 1984 r. W roku 1991 metodę tę nieco zmodyfikowano opierając się na siedmioletnich doświadczeniach (8, 9). W 1989 r. opublikowano pierwsze wyniki operacji tą metodą. Nawroty wystąpiły w ciągu 2 lat po zabiegu (10).

Od roku 1991 metodę opisaną przez Lichtensteina i wsp. stosuje się powszechnie do zabiegów usuwania przepukliny pierwotnej i nawrotowej (8, 9, 11).

Already in the first century of our era Celsus reported on the teatment of inguinal hernias.

Until the 16-th century the groins were cauterized by means of hot metal. Until the second half of the 19-th century reconstructive procedures consisted in the strengthening of the anterior wall of the inguinal canal. With the coming of the 20-th century surgical procedures consisted in the plasty of the posterior wall of the inguinal canal and constriction of the interior inguinal ring.

According to literature data operations performed by means of Kocher’s, Girard’s, Andrews-Ferguson’s, McArthur’s, Shouldice’s and McVey-Anson’s methods, being modifications of previous therapeutic modalities, were responsible for the significant decrease in the number of complications (2, 3).

In 1958, Usher proposed the use of a mesh in case of hernia repair procedures. In 1984, Lichtenstein and Rutkow, and in 1987 Gilbert, began to perform tension-free procedures using the “mesh-plug” technique (4, 5).

Further progress in the treatment of hernias consisted in the application of the laparoscopic technique, considering inguinal hernia operations (6, 7).

In 1984, the Lichtenstein Hernia Institute developed a new operative technique.

In 1991, the above-mentioned technique was slightly modified, based on seven years of experience (8, 9). In 1989, initial results concerning the use of the method were published.

Recurrences were observed two years after the initial procedure (10).

Since 1991, the method described by Lichtenstein and co-authors is commonly used in the treatment of primary and recurrent hernias (8, 9, 11).

Materiały używane do zabiegów naprawczych przepuklin Zabiegi naprawcze przepukliny wykonuje się z wykorzystaniem: a) siatki polipropylenowej, b) siatki poliestrowej, c) łaty politetrafluoroetylenowej (ePTFE) (12).

Siatki polipropylenowe Siatki polipropylenowe powstają z nici jednodwu- lub wielowłóknowych. Rodzaj nici określa ich odporność na zakażenia bakteryjne, elastyczność i sztywność. Siatka jednowłóknowa jest najbardziej oporna na zakażenia. Siatki tego typu używa się do zaopatrzenia przepuklin pachwinowych, dużych przepuklin w bliźnie

Materials used in case of hernia repair procedures Hernia repair procedures are performed using the following: a) polypropylene mesh, b) polyester mesh, c) polytetrafluoroethylene patches (ePTFE) (12).

Polypropylene mesh They are produced from single, double or multifilament fibers. The type of filum is de-

Analiza zabiegów przepukliny pachwinowej wykonanych metodą Lichtensteina

metodą Rivese-Stopy, jak też w laparoskopowych zabiegach całkowicie przedotrzewnowych TEP (12). Produkowane są siatki polipropylenowe jedno- lub dwuwłóknowe ciężkie. Ich masa na 1m2 wynosi 95 g, średnica porów 600 mikrometrów, a elastyczność 14%. Od 1997 roku dostępne są również siatki polipropylenowe jednowłóknowe lżejsze, powlekane Dexonem, których masa na 1 m2 wynosi 90 g, średnica porów 800 mikrometrów, a elastyczność wzrasta do 15%. Siatki wielo­włóknowe powstające z kombinacji włókien polipropylenowych i poliglaktynowych są znacznie lżejsze. Ich masa na 1 m2 po absorpcji poliglaktyny wynosi 27 g, wielkość porów przekracza 5000 mikrometrów, a elastyczność zbliża się do 31%. Wykazują one 3-4 razy mniejszą wytrzymałość na rozerwanie niż pozostałe (12). Siatki polipropylenowe mają duże pory, przez które przenikają fibroblasty, naczynia krwionośne i włóknik. Ryzyko nawrotów zmniejsza się, gdyż bakterie swobodnie przechodzą przez otwory i nie tworzą kolonii na jej powierzchni (6, 11).

Siatki poliestrowe Siatki poliestrowe produkowane są przede wszystkim jako dzianiny wielowłóknowe, co powoduje ich elastyczność. Wywołują one przewlekłą reakcję zapalną i z biegiem czasu podlegają powolnej degradacji. Zakażenie przyspiesza ten proces. Wytrzymałość wszczepu po 10 latach spada do 70%. Siatki te wykorzystuje się do wszczepów metodą laparoskopową całkowicie przedotrzewnowych TEP (ang. total extraperitoneal approach) (dostęp zewnątrzotrzewnowy (12). Łaty politetrafluoroetylenowe (ePTFE) Wszczepy z tego materiału stosuje się w leczeniu przepuklin okołostomijnych i pooperacyjnych metodą laparoskopową. Łaty tego typu powodują małą liczbę zrostów, dlatego stosuje się je w technikach wymagających położenia wszczepu bezpośrednio na pętle jelitowe. Aby uniknąć rzadko występującego zakażenia bakteryjnego, zmuszającego do usunięcia łaty, dodaje się do łat kompozytowych zbudowanych z jednej warstwy politetrafluoroetylenu sole srebra i chloroheksydyny. Duży koszt materiału najprawdopodobniej uniemożliwia jego szersze zastosowanie (12).

W roku 1993 Rutkow i Robbins opublikowali metodę „mesh-plug” często stosowaną i łatwą

711

termined by their resistance to bacterial infections, elasticity, and rigidity. The single-grid mesh is most resistant to infections. The abovementioned are used in case of inguinal hernias, large cicatrical hernias by means of Rivese-Stop’s method, and total preperitoneal laparoscopic procedures (TEP) (12). Single or dual-fiber, polpropylene mesh are produced.

Their mass amounts to 95 g, the diameter of the pores – 600 micrometers, and elasticity – 14%. Since 1997, much lighter polypropylene mesh are available covered with Dexon, their mass amounting to 90 g, the diameter of the pores – 800 micrometers, and elasticity – 15%.

Multifilament mesh created from the combination of polypropylene and polyglactine fibers are much lighter. Their mass after polyglactine absorption amounts to 27 g, the size of the pores exceeding 5000 micrometers, and elasticity approaching to 31%. The above-mentioned are 3-4 times less resistant to rupture, as compared to others (12). The polypropylene meshes have large pores through which pass fibroblasts, blood vessels, and fibrin. The risk of recurrence is reduced, since bacteria freely pass through the pores without colonizing the surface (6, 11).

Polyester mesh They are mostly produced as multifilament fibers, thus, their elasticity. They are responsible for the development of a chronic inflammatory reaction, and over time, are subject to slow degradation. Infections accelerate the process. The resistance of the mesh after ten years is reduced by 70%. The above-mentioned meshes are used in case of total preperitoneal laparoscopic procedures (TEP) (12).

Polytetrafluoroethylene patches (ePTFE) These patches are used in the treatment of peri-stomal and postoperative hernias by means of laparoscopic methods. The abovementioned are connected with a small number of adhesions, thus, their use in case of patch grafting directly on the intestinal loops. In order to avoid bacterial infections requiring the removal of the patch silver salts and chlorohexidine are added to one of the layers of the polytetrafluoroethylene patch. The high cost of the material probably prevents from its wider use (12).

712

R. Chrzan, T. Kulpa

w wykonaniu (5). W roku 1999 ukazała się praca Gilberta opisująca metodę PHS-prolen hernia system, który nie wykazywał wczesnego nawrotu przepukliny w grupie chorych operowanych tą metodą (12).

Celem pracy była analiza zabiegów przepukliny pachwinowej wykonywanych na oddziale chirurgicznym naszego szpitala metodą Lichtensteina.

In 1993, Rutkow and Robbins presented the „mesh-plug” method, often used and easy to perform (13). In 1999, Gilbert described the PHSprolen hernia system method, which showed no early hernia recurrence, considering patients operated by means of the method (12).

The aim of the study was to analyze inguinal hernia procedures performed by means of Lichtenstein’s method.

Materiał i metodyka

Material and methods

W okresie od grudnia 2004 do grudnia 2006 r. na oddziale Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Kolejowego we Wrocławiu z powodu przepuklin pachwinowych zoperowano 216 chorych. Z materiału tego wybrano losowo do analizy 103 chorych (97 mężczyzn i 6 kobiet) w wieku od 19 do 97 lat. Średnia wieku mężczyzn wynosi 61 lat, a kobiet 65,5 lat. Zabiegi wykonano metodą Lichtensteina.

Do zabiegów używano siatki polipropylenowej.

W grupie badanych znalazło się 99 chorych z przepukliną pachwinową pierwotną. Analizie poddano dokumentację medyczną (historie choroby, historie pielęgnowania, opisy zabiegów i karty zleceń). Zwracano uwagę na wiek, płeć, masę ciała, długość leczenia, tryb zabiegu, rodzaj znieczulenia, schorzenia współistniejące, częstość podaży antybiotyku (cefalosporyny II generacji), stosowanie leków przeciwbólowych (NLPZ i opioidów), występowanie wczesnych powikłań i czasu zabiegu. Dane te poddano analizie statystycznej.

Liczbę późnych powikłań (nawrotów, bólów, innych dolegliwości operowanej okolicy, trudności w gojeniu rany, ropienia rany) oraz zadowolenie z leczenia oceniano przeprowadzając telefoniczne rozmowy z pacjentami w marcu 2010 roku.

During the period between December, 2004 and December, 2006, 216 patients were subject to surgical intervention, due to inguinal hernias, at the Department of General and Oncological Surgery in Wrocław. One hundred and three patients were randomly selected for analysis (97 male and 6 female patients). Patient aged ranged between 19 and 97 years (mean male age amounted to 61 years, while that of female patients-65.5 years). The procedures were performed by means of Lichtenstein’s method. The polypropylene mesh was used. The study group comprised 99 patients with primary inguinal hernias. Medical documentation was subject to analysis (case history, nursing case, description of the proce-

Wyniki Powikłań wczesnych nie obserwowano u żadnego chorego. Czas trwania zabiegu wahał się od 40 do 90 minut (średni czas wynosił 65

Ryc. 1. Zarejestrowani chorzy w zależności od płci Fig. 1. Study patients depending on sex

Tabela 1. Wyszczególnienie zachorowań według wieku i płci Table 1. Details of inguinal hernia incidence, depending on age and gender Ogółem / 18-25 Total Chorzy / patients 103 6 Mężczyźni / men 97 6 Kobiety / women 6 0

26-33

34-41

42-49

50-57

58-65

66-73

74-81

82-89

90-97

6 6 0

5 4 1

5 4 1

10 10 0

19 19 0

30 30 0

18 14 4

3 3 0

1 1 0

713

Analiza zabiegów przepukliny pachwinowej wykonanych metodą Lichtensteina Tabela 2. Wyszczególnienie średnich wieku zachorowań i ich liczebność dla ogółu Table 2. Details of average age of hernia incidence and amount in total

xi ni

xi Î [18,25] 21,5 6

xi Î [26,33] 29,5 6

xi Î [34,41] 37,5 5

xi Î [42-49] 45,5 5

xi Î [50,57] 53,5 10

xi Î [58,65] 61,5 19

xi Î [66,73] 69,5 30

xi Î [74,81] 77,5 18

xi Î [82,89] 85,6 3

xi Î [90,97] 93,5 1

Tabela 3. Wyszczególnienie średnich wieku zachorowań i ich liczebność u mężczyzn Table 3. Details of average age of hernia incidence and amount in male patients

xi ni

xi Î [18,25] 21,5 6

xi Î [26,33] 29,5 6

xi Î [34,41] 37,5 4

xi Î [42-49] 45,5 4

xi Î [50,57] 53,5 10

minut) i był uzależniony od doświadczenia operatora. Pacjenci byli hospitalizowani od 1 do 14 dni. Średnia długość leczenia mężczyzn wyniosła 5 dni, a kobiet 3 dni.

xi Î [58,65] 61,5 19

xi Î [66,73] 69,5 30

xi Î [74,81] 77,5 14

xi Î [82,89] 85,6 3

xi Î [90,97] 93,5 1

dure). The following data were considered: patient age and gender, body mass, duration of treatment, type of procedure, type of anesthesia, concomitant diseases, antibiotic administration (II generation cephalosporins), the use of non-steroid analgesic drugs, occurrence of early complications, and duration of the procedure. The above-mentioned data were subject to statistical analysis.

The number of distant complications, such as recurrence, presence of pain, other symptoms in the vicinity of the operated wound, difficulties with wound healing, and wound suppuration, as well as patient satisfaction were evaluated on the basis of a phone conversation with patients’ in March, 2010.

Analiza statystyczna Pierwszym pytaniem, jakie się nasuwa podczas analizy danych to jaki jest wiek zachorowań na przepuklinę i czy zachorowanie jest zależne od płci. Rycina 1 przedstawia zależność procentową zachorowań na przepuklinę mężczyzn i kobiet.

Wniosek. Prawdopodobieństwo, że chory z przepukliną będzie w przedziale wiekowym 48 a 74 lata wynosi 95%.

Wniosek. Średnia arytmetyczna wieku zachorowań na przepuklinę wynosi 61 lat. Natomiast prawdopodobieństwo, że chory z przepukliną będzie w przedziale 48 a 63 lat wynosi 95%.

Results Early complications were not observed. The duration of the procedure ranged between 40

Tabela 4. Wyszczególnienie średnich wieku zachorowań i ich liczebność u kobiet Table 4. Details of average age of hernia incidence and amount in female patients

xi ni

xi Î [18,25] 21,5 0

xi Î [26,33] 29,5 0

xi Î [34,41] 37,5 1

xi Î [42-49] 45,5 1

xi Î [50,57] 53,5 0

xi Î [58,65] 61,5 0

xi Î [66,73] 69,5 0

xi Î [74,81] 77,5 4

xi Î [82,89] 85,6 0

xi Î [90,97] 93,5 0

Tabela 5. Wyszczególnienie zachorowań według masy ciała i płci Table 5. Details of hernia incidence depending on body mass and gender Ogółem / 46-51 Total Chorzy / patients 103 3 Mężczyźni / men 97 3 Kobiety / women 6 0

52-57

58-63

64-69

70-75

76-81

82-87

88-93

8 6 2

12 11 1

17 15 2

18 18 0

24 23 1

13 13 0

3 3 0

94-99 100-105 1 1 0

4 4 0

714

R. Chrzan, T. Kulpa

Ryc. 2. Masa ciała analizowanych pacjentów Fig. 2. Weight of analyzed patients

Zanim zostanie przedstawiony przedział ufności zachorowalności na przepuklinę u kobiet należy zaznaczyć, że błąd szacunku w tym przypadku jest większy niż u mężczyzn. Spowodowane jest to małą liczebnością próby, jaką przedstawia tab. 4.

Wniosek. Średnia arytmetyczna wieku zachorowalności u kobiet wynosi 65,5 lat i jest o 8 lat większa od średniej arytmetycznej mężczyzn. Widać również, że z 95% pewnością kobieta z przepukliną będzie w przedziale wiekowym między 52 a 79 rokiem życia.

Wniosek. Prawdopodobieństwo, że chory z przepukliną będzie miał masę ciała w przedziale 58,2 a 86,5 kg wynosi 95%.

and 90 minutes (mean-65 minutes), depending on the experience of the operator. Patients were hospitalized 1 to 14 days. The mean duration of treatment in male patients is 5 days, in female-3 days.

Statistical analysis First question which should be analyzed is age of patients treated because of hernia and depending on sex. Figure 1 shows study patients depending on sex.

Conclusion. The probability that a patient with a hernia be aged between 48 and 74 years is 95%.

Tabela 6. Wyszczególnienie średnich mas ciała i ich liczebność u ogółu Table 6. Details of average body mass and number in total

xi ni

xi Î [46,51] 48,5 3

xi Î [52,57] 54,5 8

xi Î [58,63] 60,5 12

xi Î [64,69] 66,5 17

xi Î [70,75] 72,5 18

xi Î [76,81] 76,5 24

xi Î [82,87] 84,5 13

xi Î [88,93] 90,5 3

xi Î [94,99] 96,5 1

xi Î [100,105] 102,5 4

xi Î [94,99] 96,5 1

xi Î [100,105] 102,5 4

xi Î [94,99] 96,5 0

xi Î [100,105] 102,5 0

Tabela 7. Wyszczególnienie średnich mas ciała i ich liczebność u mężczyzn Table 7. Details of average body mass and amount in male patients

xi ni

xi Î [46,51] 48,5 3

xi Î [52,57] 54,5 6

xi Î [58,63] 60,5 11

xi Î [64,69] 66,5 15

xi Î [70,75] 72,5 18

xi Î [76,81] 76,5 23

xi Î [82,87] 84,5 13

xi Î [88,93] 90,5 3

Tabela 8. Wyszczególnienie średnich mas ciała i ich liczebność u kobiet Table 8. Details of average body mass and amount in female patients

xi ni

xi Î [46,51] 48,5 0

xi Î [52,57] 54,5 2

xi Î [58,63] 60,5 1

xi Î [64,69] 66,5 2

xi Î [70,75] 72,5 0

xi Î [76,81] 76,5 1

xi Î [82,87] 84,5 0

xi Î [88,93] 90,5 0

715

Analiza zabiegów przepukliny pachwinowej wykonanych metodą Lichtensteina Tabela 9. Długość leczenia według płci Table 9. Duration of treatment depending on gender Ogółem / Total Chorzy / patients 103 Mężczyźni / men 97 Kobiety / women 6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

14

1 1 0

10 9 1

20 16 4

15 14 1

21 21 0

19 19 0

7 7 0

5 5 0

2 2 0

1 1 0

1 1 0

1 1 0

Z tab. 5 wynika, że najwięcej mężczyzn choruje w przedziale masowym od 76 do 81 kg, natomiast kobiet od 52 do 57 kg i 64‑69 kg.

Wniosek. Średnia arytmetyczna masy, kiedy zachorowań na przepuklinę jest najwięcej wynosi 73,7 kg. Natomiast prawdopodobieństwo, że chory z przepukliną będzie miał masę ciała w przedziale 59,4 a 88,1 kg wynosi 95%.

Wniosek. Średnia arytmetyczna masy, kiedy zachorowalność u kobiet jest największa, wynosi 63 kg. Widać również, że z 95% pewnością kobieta z przepukliną będzie miała masę ciała w przedziale między 50,8 a 70,5 rokiem życia.

Wniosek. Średnia arytmetyczna długości leczenia chorych na przepuklinę wynosi 5 dni.

Natomiast prawdopodobieństwo, że chory na przepuklinę będzie leczony przez 4 do 6 dni wynosi 95%.

Ryc. 3. Liczba dni pobytu na oddziale Fig. 3. Hospitalization in number of days

Średnia długość leczenia mężczyzn wynosi 5 dni. Można powiedzieć z 95% prawdopodobieństwem, że długość leczenia mężczyzn będzie wynosić od 4 do 7 dni. Średnia długość leczenia kobiet jest krótsza niż mężczyzn i wynosi 3 dni. Pacjentka będzie przebywać w szpitalu od 3 do 4 dni z prawdopodobieństwem 95%.

Conclusion. The mean arithmetical age of hernia occurrence was 61 years. The probability that a patient with a hernia be aged between 48 and 63 years is 95%.

Prior to the presentation of the confidence interval considering hernia occurrence in female patients, one should mention that the estimate error is greater than in men. This is connected with the small number of patients presented in tab. 4.

Conclusion. The mean arithmetical age of hernia occurrence in female patients was 65.5 years, being 8 years higher than in men. The probability that a patient with a hernia be aged between 52 and 79 years is 95%.

Conclusion. The probability that a patient with a hernia weighs between 58.2 and 86.5 kg is 95%.

Ryc. 4. Strony występowania przepuklin Fig. 4. Localization of the hernia

Ryc. 5. Liczba zabiegów planowych i nagłych Fig. 5. Number of planned and emergency procedures

Wnioski

716

R. Chrzan, T. Kulpa

Ryc. 6. Liczba znieczuleń miejscowych, dożylnych, przewodowych i ogólnych Fig. 6. Number of local, intravenous, conduction, and general anesthesia

Ryc. 7. Choroby współistniejące u pacjentów operowanych z powodu przepukliny pachwinowej Fig. 7. Concomitant diseases in patients subject to surgical intervention, due to inguinal hernias

Można stwierdzić z 95% pewnością, że prawdopodobieństwo wystąpienia przepukliny po stronie prawej należy do przedziału od 0,46732 do 0,6589.

Prawdopodobieństwo wystąpienia przepukliny po stronie lewej należy do przedziału 0,28497; 0,47232. Można to stwierdzić z 95% pewnością.

Chorzy z przepukliną nawrotową byli w przeszłości operowani metodami „napięciowymi”.

Rodzaj znieczulenia: Pozostałe zależności: Antybiotyk w przynajmniej jednej dawce (cefalosporynę II generacji) zastosowano u 79 chorych. Przeciwbólowo stosowano NLPZ w iniekcjach u 103 pacjentów, a preparat opioidowy dodatkowo u 4 chorych.

Table 5 demonstrated that most male patients with hernia incidence weigh between 76 and 81 kg, while female patients between 52 and 57 kg, and 64-69 kg.

Conclusion. The average arithmetical weight when hernia incidence is highest was 73.7 kg.

The probability that a patient with a hernia weighs between 59.4 and 88.1 kg is 95%.

Conclusion. The average arithmetical weight when hernia incidence is highest was 63 kg. The probability that a patient with a hernia weighs between 50.8 and 70.5 kg is 95%.

Conclusion. Mean arithmetical considering the duration of treatment amounted to 5 days.

The probability that a patient with a hernia be treated 4 to 6 days is 95%.

The mean duration of treatment in male patients is 5 days. The probability that a male patient with a hernia be treated 4 to 7 days is 95%. The average duration of treatment in female patients is shorter amounting to 3 days.

The probability that a female patient with a hernia be treated 3 to 4 days is 95%.

There is a 95% probability that right-sided hernia occurrence belongs to the 0.467320.6589 interval.

There is a 95% probability that left-sided hernia occurrence belongs to the 0.284970.47232 interval.

Patients with recurrent hernias were previously operated by means of “tension” methods.

Type of anesthesia.

At least one dose of an antibiotic (II generation cephalosporin) was administered in 79 patients. Intravenous non-steroid anti-inflammatory drugs were applied in 103 patients, while opiates in case of four.

Early complications were not observed. The duration of the procedure ranged between 40 and 90 minutes (mean-65 minutes), depending on the experience of the operator.

41.8% phone conversation questionnaire answers were obtained. None of the patients mentioned hernia recurrence. Pain after the procedure was observed in 14.6% of patients, and disappeared during the initial month.

Chronic pain was observed in 1.96% of respondents: 0.98% (1 patient) mentioned pain of medium or significant intensity influencing everyday activities. One (0.98%) patient complained of mild pain without influence on everyday activities. One (0.98%) patient complained of itching of the postoperative scar.

Analiza zabiegów przepukliny pachwinowej wykonanych metodą Lichtensteina

Powikłań wczesnych nie obserwowano u żadnego chorego. Czas trwania zabiegu wahał się od 40 do 90 minut (średni czas wynosił 65 minut) i był uzależniony od doświadczenia operatora.

Uzyskano 41,8% odpowiedzi z ankiety przeprowadzonej telefonicznie. Nikt z pacjentów nie podał nawrotu przepukliny. Ból po zabiegu podało 14,6% chorych, ustąpił on do miesiąca po operacji. Obecnie przewlekły ból podało 1,96% respondentów: 0,98% (1 osoba) podała ból o średnim lub dużym nasileniu wpływający na codzienną aktywność. Jedna osoba (0,98%) obserwowała ból o niewielkim nasileniu, nie mający wpływu na codzienną aktywność. Jedna osoba (0,98%) podała świąd w bliźnie pooperacyjnej. Nikt z respondentów nie podał dolegliwości związanych z ropieniem rany lub nieprawidłowym gojeniem.

Brak satysfakcji z faktu poddania się zabiegowi deklarowało 2,92% pacjentów, pozostali byli zadowoleni.

Omówienie Czas zabiegu w materiale przedstawionym przez autorów wynosił średnio 65 minut.

W wyspecjalizowanych ośrodkach leczących przepukliny czas zabiegu mieści się w granicach 20-35 minut (5, 8, 13), ale na oddziale chirurgii ogólnej może nawet wynosić 110 minut (14). Czas zabiegu często ulega wydłużeniu z powodu niedostatecznego doświadczenia operatora.

Czas hospitalizacji po zabiegu metodą Lichtensteina wynosił średnio 5 dni u mężczyzn i 3 dni u kobiet. Dane te nieco odbiegają od danych innych autorów, którzy określają czas pobytu w szpitalu na 2,4 -2,6 doby (4, 14). W specjalistycznych ośrodkach leczenia przepuklin chorzy opuszczają szpital już w kilka godzin po zakończeniu zabiegu w znieczuleniu miejscowym (10, 15, 16). Według sugestii „The Royal College of Surgeons of England” do zabiegu chirurgii jednego dnia kwalifikuje się procedury, po których pacjent nie wymaga pozajelitowego podawania środków przeciwbólowych w domu (13). Większość naszych pacjentów mogła być wypisana wcześniej, ale z uwagi na niezbyt dobre warunki socjalne oraz lęk przed bólem pozostała na oddziale. Konieczność pobytu jednego chorego przez 14 dni po zabiegu nie wynikała z przyczyn zdrowotnych tylko wyłącznie z przyczyn społecznych.

717

Poor wound healing or wound suppuration was not observed.

2.92% of patients were dissatisfied with treatment, the remaining were satisfied.

Discussion The average duration of the procedure amounted to 65 minutes.

In specialistic centers the duration of the procedure ranges between 20-35 minutes (5, 8, 13), while in general surgery departments may even reach 110 minutes (14). The surgical procedure is often prolonged, due to the inexperience of the operator.

Mean hospitalization after Lichtenstein’s method amounted to 5 days in case of male, and 3 days in case of female patients. Other authors mentioned hospitalization amounting to 2.4-2.6 days (4, 14). In case of specialistic centers patients are discharged from the hospital several hours after the procedure (under local anesthesia) (10, 15, 16). According to „The Royal College of Surgeons of England” one-day procedures consist of surgical interventions, which do not require parenteral administration of analgesics at home (13). Most of our patients could have been discharged earlier, but due to social conditions and fear of pain remained hospitalized. One patient was hospitalized for a period of 14 days because of social reasons.

Early complications were not observed.

Other authors mentioned an insignificant number of early complications (5, 13, 17, 18, 19).

Infiltration anesthesia was connected with the elimination of typical symptoms attributed to general and conduction anesthesia, such as respiratory, neurological and cardiological complications (20, 21). None of the patients developed an allergic reaction or drug intolerance in case of infiltration anesthesia.

In none of the patients who received a phone call more than three years after the surgical procedure, was recurrence observed. The recurrence rate after Lichtenstein’s method procedures was below 1% (22, 23, 24).

The incidence of chronic pain ranges between 0 and 37%, depending on the author (25, 26, 27). The protocol considering pain was elaborated by Kehlet, Bay-Nilsen and Kingsnorth (25). Chronic pain influencing everyday activities was observed in one patient, while

718

R. Chrzan, T. Kulpa

W materiale własnym nie obserwowano powikłań wczesnych. Inni autorzy donoszą o niewielkiej liczbie powikłań wczesnych (5, 13, 17, 18, 19).

Wykonanie zabiegu w znieczuleniu nasiękowym przyczyniło się do wyeliminowania powikłań typowych dla znieczulenia ogólnego lub przewodowego, takich jak powikłania oddechowe, neurologiczne czy kardiologiczne (20, 21). U żadnego chorego nie stwierdzono alergii ani nietolerancji leków stosowanych do znieczulenia nasiękowego.

U żadnego z chorych, z którymi przeprowadzono rozmowę telefoniczną po ponad trzech latach po przeprowadzeniu zabiegu, nie stwierdzono nawrotów. Odsetek nawrotów po operacjach metodą Lichtensteina często wynosi poniżej 1% (22, 23, 24).

Częstość występowania przewlekłego bólu waha się według różnych autorów od 0 do 37%, ale nie są to ujednolicone pomiary (25, 26, 27).

Protokół oceny bólu stworzyli Kehlet, Bay-Nilsen i Kingsnorth (25). Przewlekły ból wpływający na codzienną aktywność stwierdzono u jednego pacjenta, u kolejnego stwierdzono słabsze dolegliwości bólowe. Poziom oceny bólu

another presented with mild symptoms. The evaluation of the level of pain is the main factor determined in case of investigations following hernioplasty (28).

The authors analyzed literature data and their own material demonstrating that Lichtenstein’s method is a good procedure in case of inguinal hernia operations. The method is safe, ensuring patient comfort, and shortening the hospitalization period. The number of distant complications was insignificant.

jest obecnie główną wartością ocenianą w badaniach nad wybranymi hernioplastykami (28).

Autorzy analizując dane światowe oraz badania własne sądzą, iż zabieg metodą Lichtensteina jest dobrą metodą leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych. Metoda ta jest bezpieczna, gwarantuje pacjentom maksymalny komfort i skraca ich pobyt w szpitalu. Liczba obserwowanych powikłań odległych przy zastosowaniu tej metody jest mała.

Piśmiennictwo / References 1. Śmietański M, Grzybiak M, Śledziński Z: Miana i klasyfikacja przepuklin pachwiny. Pol Przegl Chir 2001; 73(8): 753-55.

2. Karoń H: Historia leczenia operacyjnego przepukliny pachwinowej. Pol Przegl Chir 1973; 45(9): 1279.

3. Sachs M, Daunn M, Encke A: Historical evolution of inguinal hernia repair. World J Surg 1997; 21: 218-23.

4. Śmigielski J, Maciaszczyk P, Drozda R. i wsp.: Wyniki leczenia przepuklin pachwinowych metodą Lichtensteina w porównaniu z innymi metodami w materiale własnym. Chir Pol 2003; 4: 205-12.

5. Rutkow IM, Robbins AW: “Tension-free” inguinal herniorrhaphy: a preliminary report on the “mesh plug” technique. Surgery 1993; 114: 3-8.

6. Gillion JF, Begin GF, Marecos K et al.: Expanded polytetrafluoroetylene patches used in the intraperitoneal or extraperitoneal position for repair of incisional hernias of the alterolateral abdominal wall. Am J Surg 1997; 174(7): 16-19.

7. Kuś H, Mackiewicz Z: Przepukliny brzuszne.

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997.

8. Amid PF, Lichtenstein IL: Aktuelle Einschaetzung der spannungsfreien Hernienreperation nach Lichtenstein. Chirurg 1997; 68(10): 959-64.

9. Amid PF, Shulman AG, Lichtenstein IL: Open „tension-free“ repair of inguinal hernias: the Lichtenstein technique. Eur J Surg 1996; 162(6): 447-53.

10. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK et al.: The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-93.

11. Amid PF: Classification surgery of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia. Hernia 1997; 1: 15.

12. Mackiewicz Z (red.): Współczesne leczenie przepuklin brzusznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.

13. Wilson MS, Deans GT, Brouth WA: Prospective trial comparing Lichtenstein with laparoscopic tension-free repair of inquinal hernia. Br J Surg 1995; 82: 274-77.

14. Górewicz R, Krosny T, Cendrowski A i wsp.: Wczesne wyniki operacji przepuklin pachwinowych metodą Lichtensteina w znieczuleniu miejscowym.

Pol Przegl Chir 1998; 70(9): 901-05.

15. Gilbert AJ: Day surgery for inquinal hernia.

International Surg 1995; 80: 4-9.

16. Oakley MJ, Smith JS, Anderson JR et al.: Randomized placebo-controled trial of local anaesthetic infusion in day-case inquinal hernia repair. Br J Surg 1998; 85(6): 797-99.

Analiza zabiegów przepukliny pachwinowej wykonanych metodą Lichtensteina

17. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL et al.: The goals of modern hernia surgery. How to archive them: open or laparoscopic repair? Problems in General Surgery 1995; 12: 125.

18. Kux M, Fuchsjaeger N, Feichter A: Lichtenstein patch versus Shouldice Technik bei den primaeren Lestenhernien mit hohen Rezidivgefaehrderung. Chirurg 1994; 65; 59.

19. Wantz GE: Experience with the tension-free hernioplasty for primary inguinal hernias in men.

Am Coll Surg 1996; 183: 351.

20. Chang FC, Farha GJ: Inguinal herniorrhaphy under local anesthesia. Arch Surg 1977; 112: 1069.

21. Prado E, Herrera MF, Letayf V: Inguinal herniorrhaphy under local anesthesia. A study of intraoperative tolerance. Ann Surg 1994; 60: 617.

22. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: A critical evaluation of the Lichtenstein tension-free hernioplasty. Int Surg 1994; 79: 76-79.

719

23. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: The safety of mesh repair for primary inguinal hernias: results of 3019 operations from five diverse surgical sources. Am Surg 1992; 58: 255-57.

24. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: A survey of non-expert surgeons using the open tensionfree mesh patch repair for primary inguinal hernias. Int Surg 1995; 80: 35-36.

25. Kehlet H, Bay-Nielsen M, Kingsnorth A: Chronic postherniorrhaphy pain – a call for uniform assessment. Hernia 2002; 6: 178-81.

26. Callesen T, Bech K, Nielsen R et al.: Pain after groin hernia repair. Br J Surg 1998; 85: 1412-14.

27. Callesen T, Bech K, Kehlet H: Prospective study of chronic pain after groin hernia repair. Br J Surg 1999; 86: 1528-31.

28. Zib M, Gani J: Inguinal hernia repair: where to next? ANZ J Surg 2002, 72: 573-79.

Pracę nadesłano: 2.09.2009 r.

Adres autora: 53-127 Wrocław, al. Wiśniowa 36a

KOMUNIKAT IV Środkowoeuropejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy

XVI Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy Kraków, 29 września – 1 października 2011 r.

Tematami będą: – Osteoporoza – Osteoartroza i inne choroby kości i stawów – Tematy wolne Komitet naukowy (częściowa lista): J. Kanis, J.Y. Reginster, S. Papapoulos, P. Burckhardt, G.Maalouf, E. McCloskey, H. Resch, J. Štěpán, J. Badurski, E. Czerwiński, R. Lorenc, E. Marcinowska-Suchowierska i inni.

Prezentacje naukowe: Zaproszeni Wykładowcy Referaty i plakaty uczestników Języki wykładowe: polski i angielski.

Tłumaczenie symultaniczne.

Streszczenia w obu językach.

Terminy: Nadsyłanie streszczeń 15.03.11 Wczesna rejestracja 31.05.11 Rezerwacja hoteli 15.08.11 (gwarantowana) Informacje: Polskie Towarzystwo Osteoartrologii, ul. Kopernika 32, 31-501 Kraków tel. (4812) 430 3220, fax (+) 430 3217, e-mail: krakow@osteoporoza.pl www.osteoporoza.pl Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego E. Czerwiński

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 7, 720–732

Wyniki leczenia raka jelita grubego u chorych w wieku powyżej 80 roku życia Results of surgical treatment of colorectal cancer in octogenerians patients Wiesław Tarnowski, Piotr Kamiński, Krzysztof Bielecki Z Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP w Warszawie (Department of General and Digestive Tract Surgery, Postgraduate Medical Education Center in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. Tarnowski Celem pracy była ocena czynników wpływających na wyniki leczenia chirurgicznego raka jelita grubego u chorych w wieku co najmniej 80 lat życia w porównaniu z chorymi młodszymi.

Materiał i metodyka. Prospektywnie gromadzono dane z historii chorób 1021 pacjentów operowanych w latach 1988 – 2009 z powodu pierwotnego raka jelita grubego.

Wyniki. Operowano 116 chorych mających co najmniej 80 rok życia, średnio 83,6 lat. Tę grupę pacjentów porównaliśmy z grupą 905 chorych młodszych w wieku do 79 roku życia, średnio 61,9 lat. Częstość występowania chorób współistniejących oraz ocena stanu ogólnego ASA 3 i ASA 4 były znamiennie statystycznie wyższe wśród chorych w wieku powyżej 80 lat niż wśród chorych młodszych. Konieczność leczenia operacyjnego w trybie pilnym była również znamiennie statystycznie częstsza w grupie chorych starszych niż wśród chorych młodszych do 79 roku życia (odpowiednio 31% vs 14%). Pierwotne zespolenie jelitowe po wycięciu guza było wykonywane znamiennie statystycznie rzadziej u chorych starszych niż u chorych młodszych w wieku do 79 lat (odpowiednio 58,6% vs 70,9%). Powikłania pooperacyjne znamiennie częściej występowały w grupie chorych starszych niż wśród chorych młodszych (odpowiednio 43,9% vs 30,7%). Śmiertelność okołooperacyjna była również znamiennie statystycznie większa wśród chorych starszych niż młodszych (odpowiednio 22,4% vs 5,7%).

Wnioski. Wpływ na wyniki leczenia operacyjnego raka jelita grubego u chorych w wieku powyżej 80 lat życia ma częstsze występowanie chorób współistniejących oraz częstsza prezentacja w gorszym stanie ogólnym (ASA 3, ASA 4) niż wśród chorych młodszych.

Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego u chorych w wieku powyżej 80 lat zagrożone jest wysokim odsetkiem powikłań pooperacyjnych oraz ryzykiem zgonu prawie cztery razy większym niż leczenie młodszych pacjentów.

Słowa kluczowe: chorzy osiemdziesięcioletni, rak jelita grubego, powikłania pooperacyjne The aim of the study was to estimate factors affecting results of surgical treatment of colorectal cancer in octogenarian patients in comparison with a group of younger patients.

Material and methods. Hospital records were reviewed prospectively and data were collected from a consecutive series of 1021 patients operated on because of primary colorectal cancer between 1988 and 2009.

Results. One hundred sixteen patients aged minimum 80 years of life were identified with an average age of 83.6 years. They were compared with 905 younger patients with an average age of 61.9 years.

Co-morbidity, presentation in ASA 2, ASA 3 and ASA 4 score were significantly higher in octogenarian than in younger patients group. Emergent operations were performed significantly more often in octogenerians than in younger patients as well (31% versus 14% respectively). Resection of cancer and primary bowel anastomosis was performed less often in patients aged over 80 years than in younger patients (58.6% versus 70.9% respectively). Postoperative complications rate was significantly higher among the older than younger patients (43.9% versus 30.7% respectively). Mortality was higher in older than in younger patients (22.4% vs 5.7% respectively).

Wyniki leczenia raka jelita grubego u chorych w wieku powyżej 80 roku życia

721

Conclusions. Results of surgical treatment of colorectal cancer in octogenarian patients are affected by higher co-morbidity and more often presentation of ASA 3 and ASA 4 score than in younger patients.

Surgical treatment of colorectal cancer in octogenarians is burdened with higher rate of postoperative complications and almost four times higher mortality rate than in younger patients.

Key words: octogenarian patients, colorectal cancer, post-operative complications

Rak jelita grubego jest najczęstszym nowotworem u obu płci w Europie. Jego występowanie zwiększa się wraz z wiekiem i dotyczy najczęściej ludzi po 60 roku życia. Tendencja wzrostowa wynosi około 3% rocznie. Ocenia się, że liczba zachorowań na raka jelita grubego w Polsce wynosi około 9000 rocznie i jest on drugim co do częstości nowotworem złośliwym.

Biorąc pod uwagę częstość występowania raka jelita grubego w poszczególnych grupach wieku to jest on na czwartym miejscu w grupie mężczyzn starszych niż 75 lat i na pierwszym miejscu wśród kobiet, które ukończyły co najmniej 75 lat życia (1).

Przypuszcza się, że wzrośnie liczba przypadków raka u ludzi starszych w miarę starzenia się społeczeństwa. Ocenia się, że 80letni mężczyzna może spodziewać się życia do wieku 87 lat, a kobieta do 89 lat (2). W Polsce, według stanu na 31 grudnia 2006 roku, 1 087 916 osób (2,85%) miało co najmniej 80 lat. W tej grupie ludności kobiety stanowiły zdecydowaną większość – 770 096 (70,9%) (3).

Wiek nadal jest jednym z czynników ryzyka u chorych operowanych. Uważa się, że chorzy w wieku podeszłym nie otrzymują wszystkich możliwości właściwego leczenia. Proponuje się im leczenie oszczędne, paliatywne (4, 5). Dotyczy to zwłaszcza przypadków, kiedy leczenie polega na wykonaniu dużej operacji z wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań i zgonu.

Osiemdziesięcioletni ludzie mogą oczekiwać dalszych około 10 lat życia, a okres ten może być znacznie skrócony jeśli nie wykona się wycięcia raka, który w przeciwnym razie nieuchronnie będzie się rozwijał. Ponadto starsi ludzie w niewielkim stopniu objęci są badaniami przesiewowymi w celu wykrycia raka.

Opóźnienie rozpoznania raka jelita grubego u ludzi w podeszłym wieku jest jednym z czynników pogarszających rokowanie (2).

Celem pracy była ocena czynników wpływających na wyniki leczenia raka jelita grubego u ludzi starszych w wieku powyżej 80 roku życia w porównaniu z chorymi młodszymi.

Colorectal cancer is one of the most common malignant diseases in Europe; its incidence increases together with the age and most of patients are older than 60 years of age. It is estimated that incidence of colorectal cancer is increasing about 3 per cent annually. About 9000 of new cases of colorectal cancer are diagnosed annually in Poland and it is second most common malignancy. It is estimated that colorectal cancer is the fourth malignant disease among the men and first among the women older than 75 years of life (1).

It is believed that incidence of colorectal cancer will increase as the population gets older and lives longer. Today an 80 years old man can expect to live until the age of 87 and a woman to the age of 89 (2). On December 31, 2006 a 1 087 916 inhabitants (2.85%) were at least 80 years old in Poland. Women formed bigger part of this group – 770 096 persons (70.9%) (3). Age is still one of the risk factors in patients operated on. It is considered that the elderly patients are not given all the opportunities for treatment as they should, they are offered economical, palliative treatment only. This especially concerns the patients necessitating major surgery with high morbidity and mortality risk. Eighty year olds can have another 10 years of life to look forward to, and this period can be cut considerably short if they are not offered cancer resection, as otherwise the disease will be in progress. Moreover, elderly patients are less likely to be screened for cancer prevention. Delayed diagnosis of colorectal cancer in the elderly patients is one of the factors making prognosis worse (2).

The aim of this study was to estimate factors affecting results of surgical treatment of colorectal cancer in elderly patients aged at least 80 years of life in comparison with a group of younger patients.

Material and methods A total of 1021 consecutive patients (479 women and 542 men aged from 19 to 95 years,

722

W. Tarnowski i wsp.

Materiał i metodyka W latach 1988 – 2009 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP (w okresie 1988 – VIII. 2009 r. kierownikiem był prof. dr Krzysztof Bielecki) leczyliśmy operacyjnie 1021 chorych (479 kobiet i 542 mężczyzn w wieku od 19 do 95 lat, średnio 64,4 lat) z powodu pierwotnego raka jelita grubego.

Podzieliliśmy chorych na dwie grupy wiekowe: grupa I – chorzy w wieku 80 i więcej lat – 116 chorych (11,4%) oraz grupa II – chorzy młodsi w wieku od 19 do 79 lat – 905 chorych (88,6%).

Z badania wyłączyliśmy chorych operowanych z powodu innych nowotworów jelita grubego oraz z powodu wznowy raka. Z historii chorób zebraliśmy dane co do płci i wieku chorych, chorób współistniejących, umiejscowienia raka, trybu i sposobu leczenia operacyjnego, zaawansowania raka, powikłań pooperacyjnych, czasu pobytu w szpitalu po operacji oraz liczby zgonów w czasie pobytu w szpitalu. Zaawansowanie choroby nowotworowej ocenialiśmy według klasyfikacji Dukesa. Guzy umiejscowione proksymalnie od lewego zgięcia okrężnicy określiliśmy jako prawostronne raki jelita grubego. Zgon chorego w czasie 30 dni od operacji, lub po dłuższym okresie w czasie jednego pobytu w szpitalu, określiliśmy jako śmiertelność okołooperacyjną. Różnice występujące między grupami chorych ocenialiśmy za pomocą testu znamienności statystycznej dotyczącej różnic proporcji i różnic średnich arytmetycznych. Wartość p <0,05 przyjęliśmy jako znamienną statystycznie.

Wyniki W grupie I, najstarszych 116 chorych w wieku od 80 do 95 lat, średnio 83,6 lat, było 73 kobiety (62,9%) oraz 43 mężczyzn (37,1%).

W grupie II – chorych do 79 roku życia 406 kobiet stanowiło mniejszą część (44,8%) pacjentów. Różnica ta jest istotna statystycznie (p<0,01). Choroby współistniejące stwierdziliśmy u 83 chorych (71,5%) w grupie I i u 346 chorych (38,2%) w grupie II. Różnica ta jest znamienna statystycznie (p<0,001) (tab. 1).

Najczęstszymi chorobami towarzyszącymi w grupie badanej były: nadciśnienie tętnicze – 37 chorych i choroba wieńcowa – 33 chorych.

Cukrzycę insulinozależną stwierdziliśmy u 9 chorych (7,8%), zaburzenia ze strony układu nerwowego (choroba Parkinsona, niedowłady

average 64.4 years) were treated surgically because of primary colorectal cancer at our Department of General and Gastrointestinal Surgery in years 1988 – 2009 (Prof. Krzysztof Bielecki was the Head of the Department in the period 1988 – August 2008). Patients were divided into two groups with regard to age: group I consisting of elderly patients aged minimum 80 years of life – 116 patients (11.4%) and group II consisting of younger patients aged 19-79 years – 905 patients (88.6%). Patients operated on because of another malignancy of large bowel and patients operated on because of recurrent colorectal cancer were excluded from the study. Data from hospital records of these patients were collected regarding sex and age of patients, co-morbidity, localisation of the cancer, timing and kind of surgery performed, cancer staging, postoperative complications, hospital stay and mortality.

Cancer staging was assessed according to Dukes classification. Tumours proximal to left flexure of colon were recognised as right-sided cancers of large bowel. Perioperative mortality was recognised if a patient died within 30 days from surgery or within longer time during the same hospitalisation. Comparisons between groups were evaluated by means of tests considering statistical significance of means and proportions. p values less than 0,05 were considered as statistically significant.

Results One hundred sixteen patients forming group I consisted of 73 women (62.9%) and 43 men (37.1%) aged 80 – 95 years of life, average age – 83.6 years. Women established smaller part of group II of patients younger than 80 years of life – 406 patients (44.8%). This difference of patient’s sex in both groups is statistically significant (p<0.01). Co-morbidity was observed in 83 patients (71.5%) of group 1 and in 346 patients (38.2%) of group II. This difference was statistically significant (p<0.001) – tab. 1. Arterial hypertension (37 patients) and coronary disease (29 patients) were the most common frequent co-morbidities in the group under study. Insulin dependant diabetes was found in 9 patients (7.8%), neurological disorders (Parkinson’s disease, stroke paresis) were observed in 8 patients. Another 6 patients suffered from chronic obturatory pulmonary disease. Moreover, another malignancy (car-

723

Wyniki leczenia raka jelita grubego u chorych w wieku powyżej 80 roku życia Tabela 1. Ogólna charakterystyka chorych Table 1. General characteristics of colorectal cancer patients 80 years of age and older

Średni wiek chorych / average age (zakres / range) Liczba kobiet / number of women Liczba chorych ze współistniejącymi chorobami / co-morbidity ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 Liczba operowanych w trybie pilnym / emergent operations Liczba chorych na raka prawej połowy jelita grubego / right-sided colorectal cancer Resekcyjność guza / resectability Liczba chorych z powikłaniami pooperacyjnymi / postoperative complications Nieszczelność zespolenia / anastomotic leakage Śmiertelność okołooperacyjna / perioperative mortality

Grupa I – chorzy w wieku 80 Grupa II – chorzy w wieku do 79 lat / Group II – i więcej lat / Group I – Patients Patients aged till 79 years 80 years of age and older (n = 905) (n = 116) 83,6 (80-95) 61,9 (19-79) 73 (62,9%) 83 (71,5%)

406 (44,8%) 346 (38,2%)

p < 0,01 p < 0,001

0 45 (38,8%) 51 (43,9%) 20 (17,2%) 36 (31%)

91 (10,1%) 651 (71,9%) 135 (14,9%) 28 (3,1%) 127 (14%)

p<0,002 p<0,001 p<0,001 p< 0,001 p < 0,001

41 (35,3%)

217 (23,9%)

p<0,01

101 (87,1%) 51 (43,9%)

867 (95,8%) 278 (30,7%)

p<0,002 p < 0,005

3 / 68 (4,4%)

53 / 642 (8,2%)

n. s.

26 (22,4%)

52 (5,7%)

p<0,001

poudarowe) obserwowaliśmy u 8 chorych. Niewydolność oddechowa w następstwie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc dotyczyła sześciu chorych. Ponadto dwóch chorych miało współistniejące inne nowotwory – rak pęcherzyka żółciowego, białaczka. Stan chorych oceniany według skali Amerykańskiego Stowarzyszenia Anestezjologów – ASA – był znamiennie gorszy w grupie chorych starszych.

Większość, 61,2% chorych w grupie I miało 3 lub 4 stopień ASA, podczas gdy w grupie młodszych liczba chorych z 3 lub 4 stopniem ASA wynosiła tylko 18%. Różnica ta jest wysoce znamienna statystycznie (p>0,001). Powikłania raka jelita grubego były przyczyną pilnego leczenia operacyjnego u 36 chorych (31%) w grupie I : niedrożność jelita grubego – 25 chorych, przedziurawienie jelita – 4 chorych, niedrożność i współistniejące przedziurawienie jelita – 5 chorych oraz krwotok – 2 chorych.

Operację w trybie pilnym wykonaliśmy u 127 (14%) spośród 905 chorych młodszych. Różnica ta jest wysoce znamienna statystycznie (p<0,001). W grupie chorych starszych rak znamiennie częściej niż u chorych młodszych

cinoma of gall-bladder and leukaemia) co-existed with colorectal cancer in another 2 patients. Patient’s general condition evaluated according to American Society of Anaesthesiologists scale (ASA) was significantly worse among patients of group I. Majority of patients older than 80 years (61.2%) were qualified as ASA 3 or ASA 4 score while only 18% of younger patients were evaluated as having the same scores. This difference is highly statistically significant (p<0.001). Complications of colorectal cancer were the reasons of emergent admissions and surgery in 36 patients (31%) of group I: obstruction – 25 patients, perforation of large bowel – 4 patients, obstruction and co-existed perforation of bowel – 5 patients, haemorrhage – 2 patients. Emergent operations were performed in 127 (14%) out of 905 patients of group II. This difference is highly statistically significant (p<0.001).

Right-sided malignancy (proximal to splenic flexure) was more frequent in elderly than in younger patients – 35.3% versus 23.9% respectively. This difference was statistically significant (p<0.05). Rectal cancer was signifi-

724

W. Tarnowski i wsp.

występował w prawej połowie jelita grubego, proksymalnie od lewego zgięcia okrężnicy – 35,3% vs 23,9%. Różnica ta jest znamienna statystycznie (p<0,05). Rak odbytnicy występował znamiennie statystycznie (p<0,05) częściej w grupie chorych młodszych niż starszych – 40,9% vs 29,3%. Wszyscy chorzy w obu grupach byli leczeni operacyjnie – tab. 2. Resekcję guza w grupie chorych starszych mogliśmy wykonać rzadziej niż w grupie chorych młodszych – 87,1% vs 95,8%. Różnica ta jest wysoce znamienna statystycznie (p<0,002).

Podobnie, pierwotne zespolenie jelita wykonaliśmy rzadziej u chorych w wieku powyżej 80 lat niż u chorych młodszych – 58,6% versus 70,9%. Różnica ta również jest znamienna statystycznie (p<0,01). Zły stan ogólny i zaawansowanie choroby nowotworowej nie pozwoliły na wykonanie resekcji guza u 15 (12,4%) spośród 116 chorych starszych i u 38 (4,2%) chorych młodszych. Różnica ta jest znamienna statystycznie (p<0,001). Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 51 chorych (43,9%) w wieku powyżej 80 lat i u 278 (30,7%) chorych młodszych. Różnica ta jest znamienna statystycznie (p<0,005). Powikłania pooperacyjne w grupie I występowały znamiennie statystycznie (p<0,01) częściej u chorych operowanych w trybie pilnym z powodu powikłań raka niż u chorych operowanych planowo – 62,1% vs 35,4%.

Najczęstszymi powikłaniami były: niewydolność krążeniowo-oddechowa – 19 chorych, zakażenie rany – 19 chorych. Nieszczelność zespolenia wystąpiła u 3 (4,4%) spośród 68 chorych. W grupie II – u chorych młodszych nieszczelność zespolenia występowała częściej – u 53 (8,2%) spośród 642 chorych. Różnica ta nie jest istotna statystycznie. Z powodu powi-

cantly (p<0.05) more often in group 2 than among patients aged over 80 years of life – 40.9% versus 29.3%.

All patients of both groups were operated on – tab. 2. Resectability of cancer was significantly lower among patients of group 1 than among younger patients – 87.1% versus 95.8% (p<0.002). Similarly, primary bowel anastomosis was performed significantly less frequently in patients aged over 80 years of life than in younger patients of group II – 58.6% versus 70.9% respectively (p<0.01. Tumour resection couldn’t be performed in 15 (12.4%) out of 116 patients of group I and among 38 (4.2%) of 905 patients of group II due to poor general condition or late stage of cancer disease. This difference is statistically significant as well (p<0.01). Postoperative complications occurred in 51 patients (43.9%) of group I and among 278 (30.7%) younger patients of group II. This difference is statistically significant (p<0.005).

Among the patients of group I postoperative morbidity was significantly (p<0.01) higher after emergent surgery than after elective operations – 62.1% versus 35.4% respectively.

Cardiorespiratory insufficiency (19 patients) and wound infection (19 patients) were the most frequent complications. Anastomotic leakage was observed in 3 (4.4%) out of 68 patients of the group under study. Anastomotic leak was found more frequently among younger patients of group II – in 53 out of 642 patients (8.2%). This difference is not statistically significant. Twelve patients were reoperated on because of complications. Burst abdomen in 3 patients and anastomotic leakage in 3 patients were the most often indications for second surgery. Reoperations were burdened with high mortality risk – 7 patients (58.3%)

Tabela 2. Sposób leczenia operacyjnego raka jelita grubego Table 2. Surgical treatment of colorectal cancer

Resekcja + zespolenie / resection + anastomosis Resekcja bez zespolenia / resection without anastomosis Zabiegi nieresekcyjne / non-resectional procedures Resekcyjność / resectability

Grupa II – wiek poniżej 79 lat / Grupa I – wiek powyżej 80 lat / Group I – patients 80 years of age Group II – patients aged till 79 years and older (n = 905) (n = 116) n % n % 68 58.6 642 70,9

p < 0,01

33

28,4

225

24,8

n. s.

15

12,4

38

4,2

p < 0,001

101

87,1

867

95,8

p < 0,002

725

Wyniki leczenia raka jelita grubego u chorych w wieku powyżej 80 roku życia

kłań 12 chorych grupy I było reoperowanych, najczęściej z powodu wytrzewienia – 3 chorych i nieszczelności zespolenia – 3 chorych. Reoperacje obciążone były dużym ryzykiem zgonu – zmarło 7 chorych (58,3%). Tabela 3 przedstawia zaawansowanie raka jelita grubego.

Było ono podobne w obu grupach chorych. Raka z przerzutami do węzłów chłonnych lub wątroby obserwowaliśmy u 62 chorych (53,4%) w grupie starszych pacjentów i u 480 chorych (53%) młodszych. Zmarło 26 chorych (22,4%) w wieku powyżej 80 lat po upływie średnio 12 (1-34) dni po operacji. W grupie chorych młodszych liczba zgonów wyniosła 52 (5,1%) spośród 905 pacjentów. Różnica ta jest istotna statystycznie (p<0,001). Operacje wykonane w trybie pilnym obciążone były większym ryzykiem zgonu. Zmarło 13 (35,1%) spośród 37 chorych operowanych w trybie pilnym i 13 (16,4%) spośród 79 chorych operowanych planowo.

Różnica ta jest istotna statystycznie (p<0,05).

Tabela 4 przedstawia zależność zgonów od sposobu leczenia operacyjnego. W obu grupach najniższa śmiertelność była wśród chorych,

died. Staging of colorectal cancer presented in tab. 3 was similar in both groups of patients.

Metastases in regional lymphonodes and distant metastases were found in 62 patients (53.4%) of group I and in 480 patients (53%) of group II. Mortality was higher among the elderly patients older than 80 years – 26 patients (22.4%) died within 1 to 34 days (average 12 days) in comparison with younger patients of group II – 52 patients (5.1%) out of 905 died.

This difference is statistically significant (p<0.001). Treatment results of elderly patients were influenced by timing of surgery.

Mortality rates differed significantly (p<0.05) in the emergency and the elective procedures.

Mortality rate after emergency surgery was 35.1% (13 of 37 patients died) and after elective surgery was 16.4% (13 of 79 patients died).

Table 4 presents the interdependence of mortality rates and type of surgery performed. The lowest mortality rates in both groups were among the patients who have had tumour resection and primary bowel anastomosis performed; however, mortality rate among the

Tabela 3. Zaawansowanie raka jelita grubego według klasyfikacji Astlera i Collera Table 3. Staging of colorectal cancer according to Aster and Coller classification

A B C D Nieustalony / unknown

Grupa I – wiek powyżej 80 lat / Group I – patients 80 years of age and older (n = 116) n % 5 4,3 47 40,5 31 26,7 31 26,7

Grupa II – wiek poniżej 79 lat / Group II – patients aged till 79 years (n = 905) n % 39 4,3 370 40,9 244 26,9 236 26,1

2

16

1,7

n. s. n. s. n. s. n. s.

1,7

Tabela 4. Zgony w zależności od sposobu leczenia operacyjnego Table 4. Number of deaths according to kind of surgical treatment

Resekcja + zespolenie / resection + anastomosis Resekcja bez zespolenia / resection without anastomosis Zabiegi nieresekcyjne / non-resectional procedures Razem / total

Grupa II – wiek poniżej 79 lat / Grupa I – wiek powyżej 80 lat / Group I – patients 80 years of age Group II – patients aged till 79 years and older (n = 905) (n = 116) zgony / deaths zgony / deaths n n n % n % 68 9 13,2 642 30 4,7

p < 0,05

33

11

33,3

225

18

8

p < 0,002

15

6

40

38

4

10,5

p < 0,05

116

26

22,4

905

52

5,1

p < 0,001

726

W. Tarnowski i wsp.

którzy mieli wykonaną resekcję guza i zespolenie jelitowe; jednak w grupie chorych starszych była ona znamiennie statystycznie (p<0,05) wyższa niż wśród chorych młodszych – 13,2% vs 4,7%. Liczby zgonów po resekcji guza bez wykonania zespolenia oraz po zabiegach nieresekcyjnych również były znamiennie statystycznie wyższe w grupie chorych starszych niż wśród chorych młodszych. Tabela 5 przedstawia zależność zgonu od stanu ogólnego chorych ocenianego według skali ASA. Odsetki zgonów były znamiennie statystycznie (p<0,05) wyższe wśród chorych starszych w wieku powyżej 80 lat zaliczonych do grup ASA 1 i 2 niż wśród chorych młodszych zaliczonych do tych samych grup ASA. Odsetki zgonów nie różniły się statystycznie w obu grupach wśród chorych zaliczonych do 3 i 4 grupy ASA. Chorzy z grupy najstarszych pacjentów byli wypisani ze szpitala po upływie od 5 do 35 dni, średnio po 12 dniach pobytu po operacji. Chorzy, którzy nie mieli powikłań po operacji przebywali w szpitalu od 3 do 15 dni, średnio 9,2 dni. Pobyt chorych o powikłanym okresie pooperacyjnym był dłuższy i wynosił średnio 17,9 dni (11-35).

Omówienie W miarę starzenia się społeczeństwa zwiększy się liczba chorych w podeszłym wieku wymagających leczenia z powodu raka jelita grubego. W Polsce rak jelita grubego jest drugą przyczyną zgonów z powodu nowotworów złośliwych wśród kobiet po raku sutka i trzecią przyczyną wśród mężczyzn po raku płuc i raku żołądka (1). Leczyliśmy operacyjnie 116 chorych w wieku powyżej 80 lat.

Wśród chorych w tej grupie przeważały ko-

patients of group I was significantly (p<0.05) statistically higher than among the younger patients of group II – 13.2% versus 4.7% respectively. Mortality rates after resection of cancer without bowel anastomosis performed and after non-resectional procedures were also statistically significantly higher among the older patients than among the patients younger than 79 years. Table 5 presents dependence of mortality rates and general condition of patients assessed according to ASA scale.

Mortality rates were significantly (p<0.05) statistically higher among the patients of group 1 included into ASA 1 and 2 than among the younger patients of group 2. Mortality rates were similar in both groups only among patients included into ASA 3 and 4 score. The postoperative hospital stay of recovered patients aged over 80 years of life was average 12 days (range, 5-35 days). Patients whose postoperative course was eventless stayed in hospital 9.2 days on average (range 3-15 days).

Hospital stay of patients with complicated postoperative course was longer – 17.9 days on average (range, 11-35 days).

Discussion Number of elderly patients requiring treatment of colorectal cancer will increase together with population of many countries getting older. In Poland, colorectal cancer is the second cause of deaths because of malignancy following breast cancer among women and the third cause of deaths among men following lung cancer and gastric cancer (1). We have operated on 116 patients older than 80 years of life. Women constituted the majority of that group – 62.9%. Proportion of women

Tabela 5. Zgony w zależności od ogólnego stanu chorych według klasyfikacji ASA Table 5. Interdependece of mortality and general condition of patients assessed according to ASA classification

ASA

1 2 3 4 Razem / total

Grupa I – wiek powyżej 80 lat / Group I – patients 80 years of age and older (n = 116) zgony / deaths n n % 45 4 8,9 51 12 23,5 20 10 50 116 26 22,4

Grupa II – wiek poniżej 79 lat / Group II – patients aged till 79 years (n = 905) zgony / deaths n n % 91 651 19 2,9 135 26 19,2 28 7 25 905 52 5,1

p < 0,05 n. s. n. s. p < 0,001

Wyniki leczenia raka jelita grubego u chorych w wieku powyżej 80 roku życia

biety – 62,9%. Proporcja kobiet wśród chorych młodszych (44,8%) była znamiennie statystycznie niższa. Podobne spostrzeżenia podawane są w piśmiennictwie. Odsetek leczonych kobiet wśród chorych w podeszłym wieku waha się w granicach 35-62,5% i wynosi średnio około 53,3% (3, 6-11). Prawdopodobną przyczyną jest wyższa średnia długości życia kobiet niż mężczyzn, co powoduje że populacja mężczyzn jest znacznie mniejsza wśród ludzi w wieku powyżej 80 lat (3).

Innym spostrzeżeniem jest większa tendencja występowania raka w prawej połowie jelita grubego u chorych w podeszłym wieku w porównaniu z młodszymi. Wykazano, że rak prawej połowy okrężnicy występuje u 19-55% chorych w wieku podeszłym oraz u 9-30,9% młodszych chorych. Różnice te były istotne statystycznie (2, 11, 12, 13). Podobnie wśród naszych chorych rak zajmował prawą połowę jelita grubego znamiennie statystycznie częściej u chorych w wieku powyżej 80 lat niż u chorych młodszych. Inną różnicą między młodszą i starszą populacją chorych z rakiem jelita grubego jest częstsze występowanie chorób współistniejących w grupie najstarszych pacjentów. Stwierdza się je u 52-85% chorych w podeszłym wieku (4, 10, 12, 14).

Współistniejące choroby stwierdziliśmy u 83 chorych (71,5%) w wieku powyżej 80 lat. Występowały one znamiennie statystycznie częściej niż u chorych młodszych. Choroby współistniejące powodują znamiennie statystycznie wyższy stopień ASA wśród chorych starszych.

Marusch i wsp. stwierdzili, że 60% chorych w wieku powyżej 80 lat miało 3 stopień ASA w porównaniu z 33% chorych w wieku poniżej 80 lat (12). W naszej grupie 61,1% chorych najstarszych było znamiennie statystycznie częściej zakwalifikowanych do 3 i 4 stopnia ASA w porównaniu z chorymi młodszymi – 18%.

Autorzy podkreślają, że również u ludzi w wieku podeszłym należy dążyć do wycięcia guza, kiedy jest to tylko możliwe. Resekcja guza i wszystkich makroskopowo zmienionych tkanek jest głównym sposobem leczenia operacyjnego z zamiarem wyleczenia raka jelita grubego również u chorych w podeszłym wieku.

Resekcja paliatywna może uwolnić chorego od dokuczliwych objawów (bóle, zaburzenia w oddawaniu stolca lub krwawienie) i poprawić jego jakość życia. Resekcyjność raka u operowanych chorych w wieku podeszłym waha się w grani-

727

among the patients younger than 80 years of life (44.8%) was statistically significantly lower. Similar observations are reported in literature. Ratio of women among elderly patients surgically treated because of colorectal cancer ranges between 35% and 62.5%, average 53% (3, 6-11). Very like cause of that is higher life expectancy of women than men resulting in much lower population of men among octogenerians (3).

Another observation is greater tendency for carcinoma of large bowel to be right-sided in the very elderly in comparison to younger patients. It was reported that right-sided cancer of colon is found in 19 – 55% of elderly patients and in 9 – 30.9% of younger patients. These differences were statistically significant (2, 11, 12, 13). Similarly, among our patients rightsided colorectal cancer occurred significantly more often at octogenerians than at younger patients. Another difference between the younger and old population of patients with carcinoma of large bowel is more frequent occurrence of co-existing diseases among the elderly patients. Co-morbidities are observed at 52-85% of elderly patients (4, 10, 12, 14). We have found co-existing diseases at 83 patients (71.5%) aged over 80. They occurred statistically significantly more often than among younger patients. Co-existing diseases result in significantly higher ASA score among elderly patients. Marusch et al. found that 60% of their patients older than 80 years of life had ASA score 3 in comparison to 33% of younger than 80 years patients having the same ASA score (12). In our group, 61.1% of patients older than 80 years of life were significantly statistically more often qualified as having 3 or 4 ASA score in comparison to younger patients – 18%.

It is underlined in literature that malignant tumour should be resected whenever it is possible even in elderly patients. Resection of the tumour and all macroscopically involved tissues is the main method of curative colorectal cancer surgical treatment, also in elderly patients.

Even palliative resection may result in good symptomatic relief (pain, stool disturbances or bleeding) and improve quality of life. Resectability of colorectal cancer in elderly patients ranges between 82.9% and 97% and is lower than among younger patients (7, 10, 11, 15).

Authors of the multicenter study conducted in Germany report that the resection of colorectal cancer was performed in 92.7% out of

728

W. Tarnowski i wsp.

cach 82,9-97% i jest niższa niż u chorych młodszych (7, 10, 11, 15).

Z wieloośrodkowej pracy w Niemczech wynika, że resekcję raka jelita grubego wykonano u 92,7% spośród 2932 chorych w wieku powyżej 80 lat. Resekcyjność ta była znamiennie statystycznie niższa niż u chorych młodszych – 96,8% spośród 16142 chorych w wieku do 79 lat (12). W naszym materiale resekcyjność guza wśród chorych starszych była również znamiennie statystycznie niższa niż wśród chorych młodszych – 87,1% vs 95,8%. Według danych z piśmiennictwa pierwotne zespolenie jelita wykonywane jest u około 76-86% wszystkich operowanych pacjentów w wieku powyżej 80 lat, a resekcja guza bez odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego u około 7-12,6% chorych (6, 7, 10, 11). Wśród naszych pacjentów pierwotne zespolenie nie było wykonywane tak często, zespoliliśmy jelito u 58,6% chorych w grupie I. Częściej niż wskazują dane z piśmiennictwa operację wycięcia guza kończyliśmy wykonaniem końcowej kolostomii lub ileostomii po zamknięciu kikuta obwodowego jelita. Nie obserwowaliśmy, aby chorzy starsi z założoną stomią mieli większe trudności niż pacjenci młodsi z opanowaniem zasad pielęgnacji i zaopatrzenia stomii. Podobnie jak inni autorzy nie obserwowaliśmy istotnych różnic między grupami chorych w zaawansowaniu raka ocenianego według klasyfikacji Dukesa.

Rak z odległymi przerzutami (stopień D) występował nieco częściej u chorych w wieku powyżej 80 lat niż u młodszych – 26,7% vs 26,1%, ale różnica ta nie była znamienna statystycznie. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u starszych chorych istotnie statystycznie częściej niż u chorych młodszych. Odpowiada to danym z piśmiennictwa, które wykazują częstość powikłań w granicach 21-43,5% (2, 7, 8, 12, 16).

Uważa się, że przyczyną wysokiego odsetka powikłań pooperacyjnych u chorych w podeszłym wieku jest częste występowanie powikłań ze strony układu oddechowego i układu sercowo-naczyniowego oraz częste występowanie chorób współistniejących. Zauważono, że specyficzne powikłania pooperacyjne, np. nieszczelność zespolenia, zwykle nie są częstsze u chorych w wieku powyżej 80 lat w porównaniu z młodszymi (2, 12). Podobnie wśród naszych chorych nie było znamiennej statystycznie różnicy występowania nieszczelności zespolenia, które stwierdziliśmy u 4,4% chorych

2932 patients aged more than 80 years of life.

That resectability was statistically significantly lower than among younger patients – 96.8% out of 16142 patients (12). In our study resectability of cancer in patients older than 80 years was as well statistically significantly lower than among younger patients as well – 87.1% versus 95.8%. It has been reported that primary bowel anastomosis is performed in 76-86% of elderly patients operated on and resection of cancer without bowel anastomosis is performed at 7-12.6% of such patients (6, 7, 10, 11). Primary bowel anastomosis was not performed among our elderly patients as often as reported in literature – it was performed in 58.6% of group I patients. Operation of colorectal cancer resection ended with terminal colostomy or ileostomy following closure of distal colonic or rectal stump among our oldest patients more frequently than it is reported in literature. We have not observed that our elderly patients were more unable to cope with the problems of a colostomy than younger patients with ostomy. Similarly as other authors we didn’t find any significant differences between both groups of patients in staging of colorectal cancer assessed according to Dukes classification. Cancer with distant metastases (stage D) occurred slightly more often among the patients older than 80 years than among the younger patients – 26.7% versus 26.1%, but this difference was not statistically significant. Postoperative complications were found statistically significantly more often at our elderly than at younger patients. This corresponds to literature data – which show rates of postoperative complications after colorectal cancer surgery of elderly ranging between 21 – 43.5% of patients (2, 7, 8, 12, 16).

It is considered that frequent occurrence of co-existing diseases and frequent cardiovascular and pulmonary complications are the reasons of high rates of postoperative morbidity among elderly patients. It was found that specific surgical postoperative complications , e.g. anastomotic leakage, usually are not more common among the elderly patients in comparison to younger patients (2, 12). Similarly, there was not statistically significant difference of anastomotic leak occurrence among our patients of both groups; leak was observed at 4.4% of elderly patients and at 8.2% of patients younger than 79 years of life. Another characteristic difference between the younger and

Wyniki leczenia raka jelita grubego u chorych w wieku powyżej 80 roku życia

starszych i u 8,2% chorych w wieku do 79 lat.

Charakterystyczne dla chorych na raka jelita grubego w wieku podeszłym w porównaniu z młodszymi jest częstsze zgłaszanie się do szpitala z powodu powikłań choroby – niedrożności lub przedziurawienia jelita. Ocenia się, że z powodu powikłań raka zgłasza się do leczenia 9-33% chorych w wieku powyżej 80 lat (4, 7, 10, 14, 15, 16). Również w naszej grupie chorych obserwowaliśmy powikłania raka u około 1/3 pacjentów w wieku powyżej 80 lat.

Wydaje się, że przyczyny takiej sytuacji są zarówno po stronie chorych, jak i lekarzy.

Starsi ludzie często mają zaparcia, lekceważą stopniowo narastające trudności w oddawaniu stolca i późno zgłaszają się do przychodni, gdzie często otrzymują leki ułatwiające wypróżnienie, a badania przewodu pokarmowego zaczynają się dopiero po niepowodzeniu leczenia.

Makroskopowa obecność krwi w kale bardziej niepokoi chorych oraz lekarzy, wcześnie dochodzi do wykonania badań endoskopowych i rozpoznania choroby. Śmiertelność okołooperacyjna wśród chorych leczonych w trybie pilnym z powodu powikłań jest 2-10 razy większa niż wśród chorych operowanych planowo i wynosi 13-53,5% w grupie chorych w wieku powyżej 80 lat (4, 12, 14-17). Śmiertelność po operacjach wykonanych w trybie pilnym jest większa wśród chorych w najstarszej grupie niż wśród chorych młodszych. Marusch i wsp. operowali w trybie pilnym 328 chorych w wieku powyżej 80 lat i 759 chorych młodszych. Śmiertelność okołooperacyjna wyniosła odpowiednio 21,4% vs 8,1%, a różnica była znamienna statystycznie (12). Śmiertelność okołooperacyjna w naszej grupie chorych w wieku powyżej 80 lat wynosiła 22,4% i była prawie czterokrotnie większa niż wśród chorych młodszych. Różnica jest istotna statystycznie. Śmiertelność okołooperacyjna podawana w piśmiennictwie waha się w granicach 1-25% (4, 7, 8, 9, 14, 16, 18).

Autorzy prac donoszących o bardzo niskiej śmiertelności pooperacyjnej wśród chorych w wieku powyżej 80 lat dokonywali starannej selekcji do leczenia operacyjnego spośród pacjentów objętych opieką. Ong i wsp. wykluczyli z leczenia operacyjnego 67 chorych (42,7%) spośród 157 obserwowanych pacjentów. Śmiertelność w grupie operowanych chorych – 1,1% (7). Kirchgatterer i wsp. nie leczyli operacyjnie 34 (38,6%) spośród 88 chorych, u których wykryli raka w badaniu kolonoskopowym. Śmier-

729

the older population of patients with colorectal carcinoma is the fact that elderly patients are more frequently admitted to the hospital as emergency cases because of their cancer complicated with bowel obstruction or perforation.

It is estimated that 9-33% of octogenarian patients present such cancer complications at the time of admission to hospital (4, 7, 10, 14, 15, 16). Likewise, one third of our elderly patients older than 80 years were admitted as such emergent cases. It seems that reasons of such situation can be attributed both to the patients and physicians. Elderly patients often suffer of constipation, disregard slowly increasing troubles with defecation and report late to an outpatient clinic where they are given laxatives to solve the problem. Investigations of digestive tract frequently start late when such treatment fails. Bleeding cancers are found earlier than cancers without bleeding. Blood seen in the stools alarms the patient and physicians, endoscopic investigations are performed and diagnosis of cancer is established earlier.

Perioperative mortality among the patients operated on emergently due to complicated colorectal cancer is 2 – 10 times higher than among patients operated on electively and ranges between 13 – 53.5% among patients older than 80 years of life (4,12,14-17). Mortality after emergent operations is higher among patients of the oldest group than among younger patients operated on urgently. Marusch et al. operated emergently on 328 patients aged over 80 years of life and 759 younger patients. Perioperative mortality rates were 21.4% versus 8.1% respectively and the difference was statistically significant (12). Perioperative mortality rate of our elderly patients older than 80 years of life (22.4%) was almost 4 times higher than mortality rate of younger patients operated on due to colorectal cancer.

This difference is statistically significant. Mortality rate of elderly patients reported in literature ranges between 1% and 25% (4, 7, 8, 9, 14, 16, 18).

The authors of papers informing about low mortality rates among the patients older than 80 years of life scrupulously selected preoperatively the patients eligible for surgery from the midst of group being under their care. They believe that patients with extensive metastatic disease and a short life expectancy and those in poor general condition and those with high operative risk ought to be treated conser-

730

W. Tarnowski i wsp.

telność wśród operowanych – 2% (8). Przeprowadzono analizę wyników leczenia pierwotnego raka okrężnicy u 10 433 chorych w stanie Oregon w okresie 1998-2004 r. W grupie tej było 3789 (29,5%) chorych w wieku 80 i więcej lat. Badanie wykazało różnice w leczeniu tych chorych w porównaniu z pacjentami młodszymi. Stwierdzono, że prawdopodobieństwo leczenia operacyjnego chorych w wieku co najmniej 80 lat w porównaniu z chorymi młodszymi było znamiennie statystycznie mniejsze jeśli choroba była zaawansowana przez bezpośredni naciek otoczenia guza, jeśli były odległe przerzuty lub stopień zaawansowania choroby był nieznany. W innych stopniach zaawansowania choroby prawdopodobieństwo leczenia operacyjnego było podobne.

Chorzy w wieku powyżej 80 lat znamiennie rzadziej otrzymywali chemioterapię niezależnie od stopnia zaawansowania choroby, a jeśli chemioterapia była prowadzona to znamiennie rzadziej była ona wieloczynnikowa (19).

Inni uważają, że nie powinno się odmawiać chorym w podeszłym wieku radykalnego leczenia operacyjnego raka jelita grubego, pomimo wyższego odsetka powikłań i śmiertelności, ponieważ nawet przy braku adiuwantowego leczenia można osiągnąć zadowalające długoterminowe wyniki dzięki samej operacji resekcyjnej (2).

Doniesienia o laparoskopowym leczeniu raka jelita grubego u chorych w podeszłym wieku wykazują, że zabiegi te są bezpieczne u chorych starszych, mimo częstego występowania współistniejących chorób układu krążenia i układu oddechowego, a wyniki leczenia są podobne do uzyskiwanych u chorych młodszych. Autorzy sugerują, że podeszły wiek nie powinien być przeciwwskazaniem do laparoskopowych operacji jelita grubego, nawet do tak złożonych zabiegów jak laparoskopowa resekcja odbytnicy (20). Chorzy w wieku powyżej 80 lat operowani laparoskopowo mają znamiennie statystycznie szybszy powrót czynności jelita grubego oraz krócej przebywają w szpitalu w porównaniu z chorymi w tym samym wieku, którym resekowano raka jelita grubego drogą laparotomii. Ponadto w większym odsetku zachowują przedoperacyjną sprawność fizyczną, niezależność od pomocy niż chorzy po operacjach otwartych (21). Wszyscy cytowani w piśmiennictwie autorzy prac dotyczących leczenia raka jelita grubego u chorych w wieku powyżej 80 lat

vatively, whenever possible. Ong et al. excluded from surgery 67 patients (42.7%) out of 157 patients being under their care. Mortality rate among the patients operated on was 1.1% (7). Kirchgatterer et al. have not operated on 34 (38.6%) out of 88 patients with colorectal cancer they discovered during the colonoscopy.

Mortality rate among patients operated on was 2% (8). Results of treatment of patients with primary colorectal cancer in Oregon State in the period from 1998 till 2004 was analysed.

Of the 10 433 patients, 3789 (29.5%) ≥ 80 years old. Study showed differrences in the treatment of octogenerians in comparison with younger patients. Patients who were at least 80 years old were significantly less likely to have surgery than younger patients if the stage was regional by direct distension, distant metastasis, or unknown. They were just as likely to have surgery for any other stage as younger patients. Chemotherapy was given to patients ≥ 80 years old significantly less often than younger patients for every stage of disease, but when chemotherapy was given them, they were significantly less likely to receive multiagent chemotherapy (19). The others believe that surgery should not be denied to elderly patients with colorectal cancer as despite a higher post-operative morbidity and mortality rate and with the absence of adjuvant therapy, favourable long-term outcome can be achieved by resectional surgery alone (2).

Reports concerning to laparoscopic surgery of colorectal cancer in elderly patients provide evidence that laparoscopic procedures can be applied safely to older patients, despite a higher incidence of cardiorespiratory comorbidity, and the outcomes in elderly patients are similar to those in younger patients. Authors suggest that advanced age should not be a contraindication for laparoscopic colorectal procedures, even for complex procedures such as laparoscopic rectal resection (20). Octogenerians operated on laparoscopically for colorectal cancer have a significantly faster recovery of bowel function and significant reduction of the mean lenght of hospital stay in comparison with patients in the same age having opened colorectal surgery. Moreover, in this patient population is the higher rate of postoperative independance and significantly lower need for posthospital care than in the patients who had opened surgery (21). All authors of refered papers concerning the treatment of colorectal

Wyniki leczenia raka jelita grubego u chorych w wieku powyżej 80 roku życia

uważają, że sam wiek nie jest przeciwwskazaniem do operacji. Podkreślają znaczenie jakości życia chorych, która pogorszy się jeśli choremu nie zostanie usunięty guz nowotworowy (2, 12, 14, 15,16).

Wnioski 1. Chorzy w wieku powyżej 80 lat stanowią znaczącą grupę wśród pacjentów chorych na raka jelita grubego (około 12%).

2. Chorzy w wieku powyżej 80 lat częściej niż chorzy młodsi zgłaszają się do leczenia chirurgicznego z powodu powikłań raka jelita grubego i w gorszym stanie ogólnym.

3. Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego chorych w wieku powyżej 80 lat obciążone jest czterokrotnie wyższą śmiertelnością okołooperacyjną i częstszym występowaniem powikłań pooperacyjnych w porównaniu z grupą pacjentów w wieku poniżej 80 lat.

731

cancer in octogenerians believe that age in itself as a single factor should not be considered as a contraindication for surgery. They emphasize importance of patient’s quality of life which will highly deteriorate if the cancer tumour is not removed (2, 12, 14, 15, 16).

Conclusions 1. Octogenerians are significant group of patients with colorectal cancer (about 12%).

2. Octogenerians with colorectal cancer more often than younger patients apply for surgical treatment because of complicated cancer and in poor general condition.

3. Surgical treatment of octogenerians suffering from the colorectal cancer is burdened with perioperative mortality rate 4 times higher and with higher morbidity rate in comparison to younger patients (aged less than 80).

Piśmiennictwo / references 1. Wronkowski Z, Zwierko M. Epidemiologia, czynniki ryzyka i możliwości zapobiegania. W: Nowacki M – Nowotwory jelita grubego. Wydawnictwo Wiedza i Życie; Warszawa 1996; str. 24-50.

2. Smith JJ, Lee J, Burke C et al.: Major colorectal cancer resection should not be denied to the elderly. EJSO 2002; 28: 661-66.

3. Stan i struktura ludności. Ludność według płci i wieku w 2006 roku. Rocznik Demograficzny 2007; Strona 120-121. Osiągnięto z: www.stat.gov.pl/cps/ rde/xbcr/gus/PUBL_PUBL_Rocznik Demograficzny 2007.pdf w dniu 26. 05. 2008 r.

4. Krasnodębski IW, Kopeć D: Rak jelita grubego powyżej 80 roku życia – możliwości i wyniki leczenia. Proktologia 2001; 2: 21-32.

5. Isbister WH: Colorectal surgery in the elderly: an audit of surgery in octogenerians. ANZJ Surg 1997; 67: 557-61.

6. Fitzgerald SD, Longo WE, Daniel G et al.: Advanced colorectal neoplasia in the high-risk elderly patient: is surgical resection justified? Dis Colon Rectum 1993; 36: 161-66.

7. Ong ES, Alassas M, Dunn KB et al.: Colorectal cancer surgery in the elderly: acceptable morbidity?

Am J Surg 2008; 195: 344-48.

8. Kirchgatterer A, Steiner P, Hubner D et al.: Colorectal cancer in geriatric patients: Endoscopic diagnosis and surgical treatment. World J Gastroenterol 2005; 11: 315-18.

9. Sunouchi K, Namiki K, Mori M et al.: How should patients 80 years of age or older with colorectal

carcinoma be treated? Long-term and short-term outcome and postoperative cytokine levels. Dis Colon Rectum 2000; 43: 233-41.

10. Fabre J.M, Rouanet P, Ele N et al.: Colorectal carcinoma in patients aged 75 years and more: factors influencing short and long term operative mortality. Int Surg 1993; 78: 200 – 203.

11. Coburn MC, Pricolo VE, Soderberg CH: Factors affecting prognosis and management of carcinoma of the colon and rectum in patients more than eighty years of age. J Am Coll Surg 1994; 179: 6569.

12. Marusch F, Koch A, Schmidt U et al.: The impact of the risk factor “Age” on the early postoperative results of surgery for colorectal carcinoma and its significance for perioperative management.

World J Surg 2005; 29: 1013-22.

13. Kemppainen M, Räihä I, Rajala T et al.: Characteristics of colorectal cancer in elderly patients.

Gerontology 1993; 39: 222-27.

14. Spivak H, Maele DV, Friedman I et al.: Colorectal surgery in octogenerians. J Am Coll Surg 1996; 183: 46-50.

15. Mäkelä JT, Kiviniemi H, Laitinen S: Survival after operations for colorectal cancer in patients aged 75 years or over. Eur J Surg 2000; 166: 47379.

16. Lee L, Jannapureddy M, Albo D et al.: Outcomes of Veterans Affairs patients older than age 80 after surgical procedures for colon malignancies. Am J Surg 2007; 194: 646-51.

732

W. Tarnowski i wsp.

17. Tsugawa K, Koyanagi N, Hashizume M et al.: Therapeutic strategy of emergency surgery for colon cancer in 71 patients over 70 years of age in Japan. Hepato-gastroenterology 2002; 49: 393-98.

18. Agarwal N, Leighton L, Mandile MA et al.: Outcomes of surgery for colorectal cancer in patients age 80 years and older. Am J Gastroenterol 1990; 85: 1096-1101.

19. Hardiman KM, Cone M, Sheppard BC et al.: Disparities in the treatment of colon can-

cer in octogenerians. Am J Surg 2009; 197: 624-28.

20. Chautard J, Alves A, Zalinski S et al.: Laparoscopic colorectal surgery in elderly patients: a matched case-control study in 178 patients. J Am Coll Surg 2008; 206: 255-60.

21. Vignali A, Di Palo S, Tamburini A et al.: Laparoscopic vs. Open colectomies in octogenerians: a case-matched control study. Dis Colon Rectum 2005; 48: 2070-75.

Pracę nadesłano: 9.04.2010 r.

Adres autora: 00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 7, 733–740

Chirurgiczne leczenie guzów neuroendokrynnych trzustki Surgical treatment of neuroendocrine tumors of the pancreas Sebastian Dobrowolski1, Zbigniew Śledziński1, Krzysztof Sworczak2, Małgorzata Hellmann2, Anna Babińska2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego1 (Department of General, Endocrine and Transplant Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Śledziński Z Kliniki Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego2 (Department of Endocrinology and Internal Medicine, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. K. Sworczak Diagnostyka i leczenie chorych z guzami neuroendokrynnymi (NETs) trzustki wciąż budzi wiele wątpliwości, głównie ze względu na rzadkość występowania nowotworów.

Celem pracy było przedstawienie naszego doświadczenia w leczeniu chorych z NETs trzustki oraz omówienie strategii postępowania.

Materiał i metodyka. W latach 1960-2009 w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego leczonych było 34 chorych z powodu guzów neuroendokrynnych trzustki (24 insulinoma i 10 nieaktywne hormonalnie guzy neuroendokrynne). Wyspiak był zlokalizowany w 3 przypadkach w obrębie głowy trzustki, w trzonie u 8 chorych, natomiast w ogonie w 10 przypadkach.

Wyniki. Określenie lokalizacji guza u chorych z objawami organicznej hiperinsulinomii było możliwe u 21 spośród 24 operowanych chorych (u 17 chorych badaniami obrazowymi przedoperacyjnymi, u 4 chorych ultrasonografią śródperacyjną). W 3 przypadkach nie udało się zlokalizować guza przy pomocy badań przed- i śródoperacyjnych.

Wnioski. Leczeniem z wyboru chorych z guzami neuroendokrynnymi trzustki jest zabieg chirurgiczny.

Diagnostyka i leczenie chorych z gruczolakowatością wysp trzustkowych stanowi wciąż trudny problem kliniczny.

Słowa kluczowe: insulinoma, guz neuroendokrynny, nesidioblastosis, wyspy trzustkowe Management of patients with neuroendocrine tumors (NETs) of the pancreas causes considerable controversy because rarity of this neoplasm.

The aim of the study was to present our results of treatment of patients with NETs and to sum up our experience in surgical management.

Material and methods. Thirty four patients with neuroendocrine tumors of the pancreas were treated in Department of General, Endocrine and Transplant Surgery of Medical University in Gdańsk (24 inulinomas and 10 nonfunctioning neuroendocrine tumors). Insulinoma was present in the head of the pancreas in 3 cases, in the body in 8 cases, and 10 patients had lesion situated within the tail.

Results. Localization of the tumor in patients with organic hyperinsulinism was possible in 21 out of 24 operated patients (17 patients with use of preoperative imaging studies, 4 patients with Intraoperative ultrasonography). In 3 remaining patients the localization of the pathologic mass was impossible with use of pre- and intraoperative techniques.

Conclusions. Treatment of choice of patients with neuroendocrine tumors of the pancreas is surgery.

Management of patients with islet cells adenomatosis is still difficult clinical problem.

Key words: insulinoma, neuroendocrine tumor, nesidioblastosis, pancreatic islet

734

S. Dobrowolski i wsp.

Guzy neuroendokrynne (ang. neuroendocrine tumors – NETs) wywodzą się z komórek neuroendokrynnych rozsianych w całym organizmie, począwszy od układu pokarmowego, poprzez układ oddechowy, moczowy, nerwowy (1), a skończywszy na skórze (2). Komórki te wykazują cechy typowe dla komórek endokrynnych oraz ekspresję antygenów układu nerwowego (np. synaptofizyny, enolazy neuronowej, chromograniny), czemu zawdzięczamy ich nazwę. Guzy neuroendokrynne charakteryzują się dużym zróżnicowaniem morfologicznym oraz obrazu klinicznego, a w szczególności możliwością przerzutów do narządów odległych od ogniska pierwotnego. Powodem tej różnorodności jest stosunkowa trudność w klasyfikacji tych nowotworów.

W przewodzie pokarmowym i trzustce, które są najczęstszym miejscem występowania NETs, wykryto 15 rodzajów komórek neuroendokrynnych będących punktem wyjścia do nowotworzenia się guzów neuroendokrynnych (3). Klasyfikacja nowotworów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego i trzustki według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z roku 2000 wyróżnia wśród nich 3 typy: 1) dobrze zróżnicowane łagodne guzy neuroendokrynne lub o nieznanej złośliwości w momencie rozpoznania, 2) dobrze zróżnicowane złośliwe guzy neuroendokrynne, 3) słabo zróżnicowane złośliwe guzy neuroendokrynne. Nowotwory zaklasyfikowane do powyższych kategorii zostały następnie podzielone na podstawie ich lokalizacji w przewodzie pokarmowym oraz biologii.

Wyróżniamy więc guzy neuroendokrynne żołądka, dwunastnicy i jelita czczego, jelita krętego, wyrostka robaczkowego, jelita grubego oraz trzustki. Kryteriami oceny biologii guzów neuroendokrynnych są: rozmiar, obecność naciekania naczyń krwionośnych, aktywność proliferacyjna, stopień zróżnicowania histopatologicznego, obecność przerzutów odległych oraz aktywność hormonalna. Klasyfikację guzów neuroendokrynnych trzustki wg WHO przedstawiono w tab. 1.

W roku 2005 podczas konferencji European Neuroendocrine Tumour Society (ENETS) została zaproponowana nowa klasyfikacja guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego i trzustki oparta na klasyfikacji TNM (4). Klasyfikację guzów neuroendokrynnych trzustki wg ENETS przedstawia tab. 2.

Celem pracy było przedstawienie naszych wyników leczenia chorych z guzami neuroen-

Neuroendocrine tumors (NETs) are derived from neuroendocrine cells spread in the human body from the digestive and respiratory tracts, urinary and nervous systems (1) to the skin (2). These cells have similar features to the endocrine cells and express antigens that are also common in the nervous system (e.g. synaptophysin, neuron-specific enolase, chromogranins), what led to the term of neuroendocrine cells. Neuroendocrine tumors has different morphology and clinical presentation, especially in ability to metastasis, what cause problems with their classification.

There are 15 types of neuroendocrine cells being source of the neuroendocrine tumors in the digestive tract and pancreas, where the NETs are found most frequently (1). The World Health Organization 2000 classification of neuroendocrine tumors of the digestive tract and the pancreas identifies three tumors categories: 1) well-differentiated endocrine tumors with benign or uncertain behavior at the time of diagnosis, 2) well-differentiated endocrine tumors with low grade malignant behavior, 3) poorly differentiated endocrine carcinomas with high-grade malignant behavior. The classification was then subdivided on the basis of localization and biology of the tumors. For localization, the stomach, duodenum and jejunum, ileum, appendix, colon-rectum, and pancreas were distinguished. The biologic criteria employed were tumor size, angioinvasion, proliferative activity, histological differentiation, presence of metastases and hormonal activity. The WHO classification of neuroendocrine tumors of the pancreas is presented in tab. 1.

The European Neuroendocrine Tumour Society (ENETS) in 2005 developed guidelines that were supplemented by a proposal for tumor/nodes/metastases (TNM) classification of neuroendocrine tumors (4). The ENETS classification of neuroendocrine tumors of the pancreas is presented in tab. 2.

The aim of the study is to present our results of treatment of patients with neuroendocrine tumors of the pancreas and discuss the strategy of surgical management.

MATERIAL AND METHODS From 1960 to 2009, 34 patients (23 females and 11 males; mean age 39.8 years; range 15 to 70) with neuroendocrine tumors of the pan-

Chirurgiczne leczenie guzów neuroendokrynnych trzustki

735

Tabela 1. Klasyfikacja WHO guzów neuroendokrynnych trzustki Table 1. WHO classification of neuroendocrine tumors of the pancreas 1. Dobrze zróżnicowane guzy neuroendokrynne / well-differentiated neuroendocrine tumor Łagodne: brak przerzutów, średnica <2 cm, brak naciekania naczyń krwionośnych, ≤2 mitosy/HPF i ≤2% Ki-67-dodatnich komórek / benign: confined to pancreas, <2 cm in size, nonangioinvasive, ≤2 mitoses/HPF i ≤2% Ki-67-positive cells Aktywne hormonalnie: insulinoma / functioning: insulinoma Nieaktywne hormonalnie / nonfunctioning Łagodne lub niski stopień złośliwości (nieznany stopień złośliwości): brak przerzutów, średnica ≥2 cm, naciekanie naczyń krwionośnych, >2 mitozy/HPF, >2% Ki-67-dodatnich komórek / benign or low grade malignant (uncertain malignant potential): confined to pancreas, ≥2 cm in size, angioinvasive, >2 mitoses/HPF, >2% Ki-67-positive cells Aktywne hormonalnie: gastrinoma, insulinoma, VIPoma, glukagonoma, somatostatinoma, zespół ektopowego wydzielania hormonów / functioning: gastrinoma, insulinoma, VIPoma, glucagonoma, somatostatinoma, ectopic hormonal syndrome Nieaktywne hormonalnie / nonfunctioning 2. Dobrze zróżnicowane złośliwe guzy neuroendokrynne / well-differentiated neuroendocrine carcinoma Niski stopień złośliwości: obecność przerzutów i/lub naciekanie narządów sąsiednich / low grade malignant: invasion of adjacent organs and/or metastases Aktywne hormonalnie: gastrinoma, insulinoma, VIPoma, glukagonoma, somatostatinoma, zespół ektopowego wydzielania hormonów / functioning: gastrinoma, insulinoma, VIPoma, glucagonoma, somatostatinoma, ectopic hormonal syndrome Nieaktywne hormonalnie / nonfunctioning 3. Słabo zróżnicowane złośliwe guzy neuroendokrynne / polory differentiated neuroendocrine carcinoma Wysoki stopień złośliwości / high grade malignant

dokrynnymi trzustki oraz omówienie strategii postępowania chirurgicznego.

MATERIAŁ I METODYKA W latach 1960-2009 w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego leczonych było 34 chorych (23 kobiet i 11 mężczyzn; średnia wieku 39,8 lat; od 15 do 70 roku życia) z powodu guzów neuroendokrynnych trzustki. Spośród 34 analizowanych chorych, u 24 stwierdzono guz o typie insulinoma, a u pozostałych 10 nieaktywny hormonalnie guz neuroendokrynny.

Diagnostyka guzów o typie insulinoma obejmowała szczegółową ocenę przebiegu choroby, badanie przedmiotowe, badania biochemiczne (stężenie glukozy, insuliny i C-peptydu w surowicy krwi na czczo oraz podczas 72godzinnego testu hipoglikemicznego) i badania obrazowe (ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny). Od 1990 r. stosowano dodatkowo technikę ultrasonografii śródoperacyjnej. Operację wykonywano poprzez laparotomię. Następnie po zmobilizowaniu głowy, trzonu i ogona trzustki, badano palpacyjne cały gruczoł. Ponadto odsłaniano całą jamę brzuszną, ze szczególnym uwzględnieniem wątroby, celem poszukiwania przerzutów do węzłów chłonnych i odległych narządów. Rozpoznanie histopatologiczne nieaktyw-

creas in Department of General, Endocrine and Transplant Surgery of Medical University of Gdańsk. Among 34 analized patients, in 24 the insulinoma was diagnosed, and in the remaining 10 the hormonally inactive neuroendocrine tumor.

The diagnosis of insulinoma was established by detailed history taking, physical examination, biochemical measurements (blood glucose level, serum insulin and Cpeptide during overnight fasting, and a 72hours supervised fasting hypoglycemic test), and imaging studies (ultrasonography, computes tomography, magnetic resonance). Intraoperative ultrasonography was used since 1990. At laparotomy, after full mobilization of the pancreatic head, trunk and tail, the bimanual palpation of the pancreas was performed. Abdominal exploration of the whole abdominal cavity was done for nodal and distant metastases diagnosis, with special attention to the liver. Histopathologic diagnosis of non-active neuroendocrine pancreatic tumors was based on the percutaneous biopsy or Intraoperative pathologic examination.

RESULTS Insulinoma were localized preoperatively in 17 of 24 patients. In 4 patients the tumor was found with use of Intraoperative ultrasonography. In 3 remaining patients the local-

736

S. Dobrowolski i wsp.

Tabela 2. Propozycja klasyfikacji TNM guzów neuroendokrynnych trzustki Table 2. Proposal for a TNM classification of neuroendocrine tumors of the pancreas

T – guz pierwotny / primary tumor TX – guz pierwotny niemożliwy do oceny / primary tumor cannot be assessed T0 – brak potwierdzenia guza pierwotnego / no evidence of primary tumor T1 – guz ograniczony do trzustki o średnicy <2 cm / limited to the pancreas and size <2 cm T2 – guz ograniczony do trzustki o średnicy 2-4 cm / limited to the pancreas and size 2-4 cm T3 – guz ograniczony do trzustki o średnicy >4 cm lub naciekający dwunastnicę lub przewód żółciowy / limited to the pancreas >4 cm or invading duodenum or bile duct T4 – guz naciekający ścianę sąsiadujących dużych naczyń krwionośnych (pień trzewny lub tętnica krezkowa górna), żołądka, śledziony, okrężnicy, nadnerczy / invading the wall of adjacent large vessels (celiac axis or superior mesenteric artery), stomach, spleen, colon, arenal gland W przypadkach guzów mnogich do każdego T dodajemy m / for and T, add (m) for multiple tumors N – regionalne węzły chłonne / regional lymph nodes NX – regionalne węzły chłonne niemożliwe do oceny / regional lymph node status not assessed N0 – brak przerzutów w węzłach chłonnych / absence of lymph node metastasis N1 – obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych / presence of regional lymph node metastasis M – przerzuty odległe / distant metastases MX – obecność przerzutów odległych niemożliwa do oceny / distant metastasis not assessed M0 – brak przerzutów odległych / absencje of distant metastases M1 – obecność przerzutów odległych / distant metastases Stopień zaawansowania: Stopień / stage I T1 N0 M0 Stopień / stage IIa T2 N0 M0 Stopień / stage IIb T3 N0 M0 Stopień / stage IIIa T4 N0 M0 Stopień / stage IIIb any T N1 M0 Stopień / stage IV any T any N M1

nych hormonalnie guzów neuroendokrynnych trzustki uzyskiwano na podstawie biopsji przez­ skórnej lub badania śródoperacyjnego guza.

WYNIKI Spośród 24 operowanych chorych z powodu wyspiaka u 17 możliwe było zlokalizowanie guza w obrębie gruczołu trzustkowego za pomocą przedoperacyjnych badań obrazowych.

W 4 przypadkach zmiana została znaleziona w czasie badania ultrasonografii śródoperacyjnej. U trzech pozostałych chorych nie udało się zlokalizować guza badaniami przed- i śród­ operacyjnymi. Wyspiak był zlokalizowany w 3 przypadkach w obrębie głowy trzustki, w trzonie u 8 chorych, natomiast w ogonie w 10 przypadkach. U chorych ze zlokalizowaną zmianą w obrębie trzustki wykonano zabieg wyłuszczenia guza (14 chorych), dystalnej resekcji trzustki (6 chorych) lub pankreatoduodenektomii (1 chory). U 3 chorych, u których nie znaleziono nowotworów, wykonano „ślepą dystalną resekcję trzustki”.

Spośród 24 chorych operowanych z powodu organicznego hiperinsulinizmu dolegliwości ustąpiły u 23 po leczeniu operacyjnym. U jednej chorej po zabiegu „ślepej pankreatektomii”

ization of the pathologic mass was impossible with use of pre- and intraoperative techniques.

Insulinoma was present in the head of the pancreas in 3 cases, in the body in 8 cases, and 10 patients had lesion situated within the tail.

In patients with detected tumors enucleation (14 patients), pancreatic distal resection (6 patients) or pancreatoduodenectomy (1 patient) were performed. In absence of any palpable mass in 3 patients “blind distal pancreatectomy” was done.

Among 24 patients with organic hyperinsulinism the hypoglycemic symptoms resolved in 23 cases after surgical treatment. In one female patient after “blind distal pancreatic resection” the symptoms of hyperinsulinism did not cease. This patients was reoperated and subtotal pancreatectomy was performed with satisfactory results.

In 20 resected specimens the solid benign tumor was detected, in one case the pathologic examination revealed malignant insulinoma, and in 3 cases the adenomatosis of β-cells was diagnosed.

Among 24 operated patients in 6 cases after enucleation of the insulinoma the pancreatic fistula occurred. After conservative treatment the fistula closed spontaneously in 4 patients

Chirurgiczne leczenie guzów neuroendokrynnych trzustki

dolegliwości hipoglikemiczne utrzymywały się po zabiegu. Została ona poddana ponownie operacji, podczas której wykonano subtotalną pankreatektomię z zadowalającym wynikiem.

Badanie histopatologiczne wykazało łagodne zmiany w 20 przypadkach, a w jednym zmianę złośliwą, oraz w trzech gruczolakowatość komórek beta.

U sześciu chorych z guzem trzustki o typie insulinoma po zabiegu wyłuszczenia zmiany stwierdzono objawy przetoki trzustkowej. W 4 przypadkach doszło do samoistnego jej zamknięcia po leczeniu zachowawczym w czasie 3-6 tygodni od zabiegu. U dwóch pozostałych chorych wykonano endoskopową sfinkterotomii i protezowanie dróg trzustkowych.

Chorzy z nieaktywnymi hormonalnie guzami neuroendokrynnymi trzustki byli poddani zabiegom pankreatoduodenektomii (2 chorych), wyłuszczenie guza (3 chorych), dystalnej pankreatektomii (3 chorych), dystalnej pankreatektomii z częściową kolektomią (1 chory, naciek nowotworowy okrężnicy), dystalnej pankreatektomii z częściową kolektomią oraz resekcją fragmentu żołądka (1 chory, naciek nowotworowy okrężnicy i żołądka).

OMÓWIENIE Częstość występowania nowotworów neuroendokrynnych trzustki wynosi około 1/100 000 mieszkańców /1 rok (5). Guzy te mają zwykle postać pojedynczych, dobrze odgraniczonych od otoczenia nieotorebkowanych zmian. Wielkość ich waha się od jednego do nawet kilkudziesięciu centymetrów. Obecność zmian mnogich jest rzadko obserwowana i zawsze powinna budzić podejrzenie zespołu wielogruczołowego typu 1 (MEN 1) lub choroby von Hippla-Lindaua (VHL). Guzy neuroendokrynne trzustki aktywne hormonalnie wywołują szereg objawów klinicznych, np. insulinoma – triadę Whipple’a, gastrinoma – zespół Zollingera-Ellisona, VIPoma – zespół VerneraMorrisona. Nieaktywne hormonalnie nowotwory wykrywane są najczęściej przypadkowo podczas wykonywania badań obrazowych jamy brzusznej oraz w momencie, gdy powodują dolegliwości ze strony jamy brzusznej ze względu na swoje rozmiary (ucisk/naciekanie na narządy sąsiadujące) lub przerzuty odległe.

Czasami pierwszym objawem może być również ostre zapalenie trzustki (6).

737

after 3-6 weeks. In 2 patients the fistula disappeared after endoscopic sphincterotomy and pancreatic stent placement.

Patients with hormonally non-active pancreatic tumors were treated with pancreatoduodenectomy (2 patients), enucleation (3 patients), distal pancreatectomy (3 patients), distal pancreatectomy with partial colectomy (1 patient), distal pancreatectomy with partial colectomy and partial gastrectomy (1 patient).

DISCUSSION The incidence of neuroendocrine tumors of the pancreas has been estimated to be 1/100 000 people/1 year (5). The NETs usually present as solitary well-demarcated neoplasms without defined capsule. Their size ranges from one to several centimeters. Multiple tumors are rarely observed and should always raise the suspicion of MEN 1 or VHL. Functioning neuroendocrine tumors of the pancreas produce several symptoms, e.g. insulinoma – Whipple’s triad, gastrinoma – ZollingerEllison syndrome, VIPoma – Verner-Morrison syndrome. Nonfunctioning tumors are most often incidental finding during imaging studies of the abdomen or become clinically apparent because of size (compression/invasion of adjacent organs) or presence of metastasis. In rare cases they present as pancreatitis (6).

Diagnosis of neuroendocrine tumors of the pancreas contains biochemical measurements.

Most of the tumors secret large amounts of chromogranin A, which is a precursor of some endocrine peptides, that can be detected in blood serum. Biochemical diagnosis should include also hormone measurements based on clinical symptoms. Localization of neuroendocrine tumors can become difficult in some patients. High Resolution Computed Tomography is the most frequently used imaging study for detection of NETs. Somatostatinreceptor scintigraphy (Octerscan) is highlyspecific diagnostic method of most neuroendocrine tumors of the pancreas, but less useful for insulinomas. Endoscopic ultrasonography is also effective method of localization of gastrinoma and other tumors situated in the pancreatic head (7).

Preoperative localization of functioning neuroendocrine tumors of the pancreas is problematic in some patients. Intraoperative diagnosis includes Intraoperative ultrasonog-

738

S. Dobrowolski i wsp.

Diagnostyka guzów neuroendokrynnych trzustki obejmuje badania biochemiczne.

Większość tego typu guzów wydziela duże ilości chromograniny A, będącej prekursorem niektórych peptydów endokrynnych, której stężenie może być oznaczone w surowicy krwi.

Diagnostyka biochemiczna powinna obejmować także odpowiednie badania hormonalne, w zależności od występujących objawów klinicznych. Lokalizacja guzów w obrębie trzustki może stanowić niekiedy trudny problem diagnostyczny. Najczęściej guzy neuroendokrynne wykrywane są w badaniu tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (High Resolution Computed Tomography). Badanie scyntygraficzne z wykorzystaniem przeciwciał przeciwko receptorom somatostatynowym znakowanych indem-111 (OctreoScan) jest metodą diagnostyczną o wysokiej czułości w odniesieniu do większości guzów neuroendokrynnych trzustki z wyjątkiem wyspiaka.

W przypadku gastrinoma oraz innych guzów położonych w obrębie głowy trzustki, badaniem obrazowym o równie wysokiej czułości jest endoskopowa ultrasonografia (7).

Lokalizacja przedoperacyjna aktywnych hormonalnie guzów neuroendokrynnych trzustki w niektórych przypadkach nie daje jednoznacznych rezultatów. Diagnostyka śródoperacyjna obejmuje ultrasonografię wraz z palpacyjnym dwuręcznym badaniem gruczołu trzustkowego. W przypadkach gdy nie zlokalizuje się zmiany, wykonywanie tzw. „ślepej dystalnej resekcji trzustki”, zabiegu który był stosunkowo często stosowany w przeszłości, powinno być zaniechane. Zabieg chirurgiczny należy zakończyć i poszerzyć diagnostykę przedoperacyjną ponownie o badanie scyntygraficzne lub SAVS (ang. selective arterial calcium stimulation with venous sampling).

Leczeniem z wyboru guzów neuroendokrynnych trzustki jest zabieg chirurgiczny. Operacja może być wykonana metodą klasyczną poprzez laparotomię lub metodą małoinwazyjną poprzez laparoskopię. W przypadku łagodnych guzów o średnicy <3 cm można podjąć próbę wyłuszczenia zmiany. Ultrasonografia śródoperacyjna pomaga ocenić stosunek guza do przewodu trzustkowego. Jeśli odległość pomiędzy nimi jest mniejsza niż 2-3 mm istnieje wysokie ryzyko wystąpienia powikłania po wyłuszczeniu guza w postaci przetoki trzustkowej (8). W tych przypadkach, oraz gdy średnica guza >3 cm lub też zmiana ma cha-

raphy and bimanual palpation of pancreas. In cases with non-localized tumor “the blind distal pancreatic resection” should not be performed. The operation should be ended and preoperative diagnosis performed.

The treatment of choice in patients with NETs is surgery. The surgical procedure can be performed by open or minimally invasive method. Benign lesions with diameter <3 cm can be enucleated. Intraoperative ultrasonography can estimate the distance from the pancreatic duct. The distance of less than 2-3 mm makes high risk of postoperative pancreatic fistula after enucleation (8). In this cases and when the tumor diameter >3 cm or the tumor is malignant, the pancreatoduodenectomy, central pancreatic resection or distal pancreatectomy should be performed. The distal pancreatectomy with splenectomy has higher incidence of perioperative complications, especially infection, the spleen preserving procedure is preferred form of operation (9).

Minimally invasive treatment of neuroendocrine tumors of the pancreas is reserved for patients with benign tumors qualified for enucleation or distal pancreatectomy (10). The minimally invasive techniques is controversial for treatment of patients with gastrinoma.

First, incidence of duodenal gastrinoma is 3-10 times higher than pancreatic gastrinoma.

Second, most of the tumors are not preoperatively localized, especially in the duodenum.

Third, high percentage of tumors has malignant character and give metastasis to the regional lymph nodes. Fourth, more than 75% of gastrinoma tumors are situated in the region of the pancreatic head (gastrinoma triangle), what makes more difficult to performed laparoscopic procedure (11).

The treatment of patients with advanced neuroendocrine tumors of the pancreas causes considerable controversy for the rare incidence of this tumors and therefore lack of guidelines.

Controversy is caused also because of high pathologic differentiation of the NETs, that is often confusing for pathologist for statement of malignancy of the tumor or even if it is primary or metatstatic. The treatment of advanced neuroendocrine tumors with use of proton-pomp inhibitors, somatostatin analogues or interferon effectively control hormonally active lesions. Contraindications for surgical treatment of pancreatic adenocarcinoma, i.e. superior mesenteric vein invasion, distant and lymph

Chirurgiczne leczenie guzów neuroendokrynnych trzustki

rakter złośliwy, należy wykonać zabieg resekcyjny w postaci pankreatoduodenektomii, centralnej resekcji trzustki bądź dystalnej pankreatektomii. Ze względu na znacząco większe ryzyko wystąpienia okołooperacyjnych powikłań po dystalnej pankreatektomii ze splenektomią, szczególnie w postaci zakażenia miejsca operowanego, zabiegi z zaoszczędzeniem śledziony są preferowaną formą postępowania (9).

Leczenie małoinwazyjne guzów neuroendokrynnych trzustki ma zastosowanie w wybranej grupie chorych z guzami łagodnymi, którzy kwalifikują się do wyłuszczenia zmiany lub dystalnej pankreatektomii (10). Zastosowanie metod małoinwazyjnych u chorych z guzami o charakterze gastrinoma budzi dużo kontrowersji z wielu powodów. Po pierwsze, gastrinoma występuje 3-10 razy częściej w dwunastnicy, aniżeli w trzustce. Po drugie, większości zmian nie udaje się zlokalizować przedoperacyjnie, szczególnie w dwunastnicy. Po trzecie, duży odsetek guzów ma charakter złośliwy i daje przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych. I po czwarte, ponad 75% guzów o typie gastrinoma położone są w okolicy głowy trzustki (ang. gastrinoma triangle), co w dużym stopniu utrudnia wykonanie zabiegu z dostępu laparoskopowego (11).

Leczenie chorych z guzami neuroendokrynnymi trzustki o dużym stopniu zaawansowania budzi kontrowersje, głównie ze względu na rzadkość występowania tego typu nowotworów i wynikający z tego brak standardów postępowania. Kontrowersje powodowane są także dużym zróżnicowaniem histopatologicznym nowotworów, który często utrudnia patologowi ustalenie złośliwości guza, a nawet tego, czy zmiana ma charakter pierwotny, czy też jest guzem przerzutowym. Leczenie zaawansowanych guzów za pomocą inhibitorów pompy protonowej, analogów somatostatyny lub interferonu daje możliwość skutecznego hamowania objawów w przypadku guzów czynnych hormonalnie. Przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego guzów trzustki stosowane w przypadkach raka gruczołowego, takie jak naciekanie żyły krezkowej górnej, obecność przerzutów odległych lub w węzłach chłonnych, nie powinny być stosowane przy kwalifikacji do leczenia operacyjnego chorych z guzami neuroendokrynnymi. Brak jest jednoznacznych wyników leczenia operacyjnego chorych z zaawansowanymi guzami neuroendokrynnymi, jednak niektóre

739

nodes metastases, should not be used for qualification for operation of patients with NETs. The results of surgical treatment of patients with advanced tumors are not explicit, however some retrospective studies showed enhanced survival after surgical debulking (12).

The treatment of patients with organic hyperinsulinism is hindered in cases of islet cells adenomatosis (nesidioblastosis, non-insulinoma pancreatogenic hypoglycemia syndrome). The presence of this syndrome was questioned by most clinicians and pathologists.

This syndrome, despite of its rarity, is important illness characterized by postprandial neuroglycopenia, negative 72-hour fasting test and lack of pancreatic tumor in imaging studies (13). However the tumor is not visible also in 30% of patients with insulinoma (14). Patients with suspicion of islet cell adenomatosis should have done investigation of pancreatic regionalization of hyperinsulinism. That is study is SAVS (selective arterial calcium stimulation with venous sampling), which can detect the increase of insulin production in the right hepatic vein after stimulation with intrarterial calcium bolus into splenic, gastroduodenal and superior mesenteric artery. The results of this test can help in decision of type and range of surgical procedure (15).

The vital prognostic factor of treatment for patients with neuroendocrine tumors of the pancreas is presence of distal metastasis. The liver is the most frequent organ with metastases of NETs. The amount of liver encompassed with metastases strictly correlates with survival (16). The results of treatment with chemotherapy and/or chemoembolization of metatstatic disease is unsatisfactory. The effective method of treatment of patients with liver metastasis from neuroendocrine tumors is still liver resection, thermoablation and cryoablation (17).

The treatment of choice of patients with neuroendocrine tumors of the pancreas is surgery. Preoperative localization of the tumor can be difficult in some patients, especially with islet cell adenomatosis. prace retrospektywne wskazują na wydłużenie czasu przeżycia chorych, których poddano zabiegowi resekcyjnemu (12).

Leczenie chorych z organicznym hiperinsulinizmem jest utrudnione w przypadkach

740

S. Dobrowolski i wsp.

gruczolakowatości wysp trzustkowych (ang. nesidioblastosis, non-insulinoma pancreatogenic hypoglycemia syndrome). Występowanie tego zespołu zdaniem wielu klinicystów i patologów było wątpliwe. Zespół ten, pomimo rzadkiego występowania, jest ważną jednostką chorobowa charakteryzującą się objawami neuroglikopenii poposiłkowej, ujemnym wynikiem 72-godzinnego testu hipoglikemicznego oraz brakiem obecności guza trzustki w badaniach obrazowych (13). Należy jednak podkreślić, że w około 30% przypadków nie udaje się uwidocznić przedoperacyjnie guza także w przypadku insulinoma (14). Chorzy z podejrzeniem zespołu gruczolakowatości wysp trzustkowych powinni być poddani badaniu mogącemu określić region trzustki odpowiedzialny za źródło nadmiernego wydzielania insuliny. Badaniem tym jest test SAVS, który polega na pobudzaniu wydzielania insuliny poprzez selektywne podawanie wapnia do jednej tętnicy z tętnic śledzionowej, tętnicy żołądkowo-dwunastniczej i tętnicy krezkowej

górnej, a następnie pomiaru stężenia insuliny w żyłach wątrobowych. Wyniki tego testu ułatwiają podjęcie decyzji o rodzaju i zakresie leczenia chirurgicznego (15).

Istotnym czynnikiem rokowniczym leczenia chorych z guzami neuroendokrynnymi trzustki jest obecność przerzutów odległych. Najczęstszym narządem, w którym stwierdza się ogniska przerzutowe jest wątroba. Zakres wątroby objęty wtórnymi ogniskami nowotworowymi ściśle koreluje z długością przeżycia chorych (16). Leczenie farmakologiczne wraz z chemioembolizacją przerzutów nie dały dotąd satysfakcjonujących wyników. Chirurgia wątroby, termoablacja oraz krioablacja pozostają jedynymi skutecznymi metodami leczenia przerzutów guzów neuroendokrynnych do wątroby (17).

Leczeniem z wyboru chorych z guzami neuroendokrynnymi trzustki jest postępowanie chirurgiczne. Lokalizacja przedoperacyjna guza u części chorych może stanowić trudności diagnostyczne, szczególnie w przypadkach gruczolakowatości wysp trzustkowych.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Cavalla P, Schiffer D: Neuroendocrine tumors in the brain. Ann Oncol 2001; 12: 131-34.

2. Becker JC, Schrama D, Houben R: Merkel cell carcinoma. Cell Mol Life Sci 2009; 66: 1-8.

3. Klöppel G, Rindi G, Anlauf M et al.: Site-specific biology and pathology of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Virchows Arch 2007; 451: 9-27.

4. Rinidi G, Klöppel G, Alhman H et al.: TNM staging of foregut (neuro)endocrine tumors: a consensus proposal including a grading system. Virchows Arch 2006; 449: 395-401.

5. Mansour JC, Chen H: Pancreatic endocrine tumors. J Surg Res 2004; 120: 139-61.

6. Jukemura J, Montagnini AL, Perini MV et al.: Acute pancreatitis associated with neuroendocrine tumor of the pancreas. JOP 2006; 11: 56-61.

7. Patel KK, Kim MK: Neuroendocrine tumors of the pancreas: endoscopic diagnosis. Curr Opin Gastroenterol 2008; 24: 638-42.

8. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 2009; 11: 119-27.

9. Shoup M, Brennan MF, McWhite K et al.: The value of splenic preservation with distal pancreatectomy. Arch Surg 2002, 137: 164-68.

10. Mabrut JY, Fernàndez-Cruz L, Azagra JS et al.: Laparoscopic pancreatic resection: results of a multicenter European study of 127 patients.

Surgery 2005; 137: 597-605.

Pracę nadesłano: 6.06.2010 r.

Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

11. Norton JA, Jensen RT: Resolved and unresolved controversies in the surgical management of patients with Zollinger-Ellison syndrome. Ann Surg 2004; 240: 757-73.

12. Norton JA, Kivlen M, Li M et al.: Morbidity and mortality of aggressive resection in patients with advanced neuroendocrine tumors. Arch Surg 2003; 138: 859-66.

13. Service FJ, Natt N, Thompson GB et al.: Noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia: a novel syndrome of hyperinsulinemic hypoglycemia in adults independent of mutations in Kir6.2 and SUR1 genes. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1582-89.

14. Kaczirek K, Ba-Ssalamah A, Schima W et al.: The importance of preoperative localisation procedures in organic hyperinsulininsm – experience in 67 patients. Wien Klin Wochenschr 2004;116:37378.

15. Starke A, Saddig C, Kirch B et al.: Islet hyperplasia in adults: challenge to preoperative diagnose non-insulinoma pancreatogenic hypoglycemia syndrome. World J Surg 2006; 30: 670-79.

16. Yu F, Venzon DJ, Serrano J et al.: Prospective study of the clinical course, prognostic factors and survival In patients with longstanding ZollingerEllison syndrome. J Clin Oncol 1999; 17: 615-30.

17. Norton JA: Surgical treatment of neuroendocrine metastases. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005; 19: 577-83.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 7, 741–747

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Guz desmoidalny powłok jamy brzusznej – opis przypadków Desmoid tumor of the abdominal wall – case report Andrzej Gasz, Eloy Sancho Calatrava, Daniel Gambi Pisonero, Juan Manuel Molina Z Oddziału Chirurgii Przewodu Pokarmowego Szpitala SESCAM św. Barbary w Puertollano, Hiszpania (Department of Digestive Surgery, Hospital St. Barbara SESCAM Puertollano, Spain Szef Oddziału: E. S. Calatrava MD, PhD W pracy przedstawiono trzy przypadki kliniczne, u których wykryto wyjątkowo rzadki guz nowotworowy – guz desmoidalny.

Chorzy w wieku od 23 do 45 lat, w tym 2 kobiety i jeden mężczyzna. Wszystkie osoby leczone były operacyjnie z zastosowaniem rekonstrukcji powłok jamy brzusznej z wykorzystaniem 2 siatek z politetrafluoroetylenu (PTFE) i polipropylenowej, uzyskując dobre efekty mechaniczne zastosowanej rekonstrukcji, bez istotnych powikłań miejscowych. Trudno się wypowiadać co do wznowy miejscowej z uwagi na krótki, jak dotąd, okres obserwacyjny.

Słowa kluczowe: guz desmoidalny, rekonstrukcja powłok jamy brzusznej, protezy siatkowe The authors present their experiences of handling three clinical cases of patients with a rare type of tumor – a desmoid tumor.

The patients, aged between 23 and 45 years, 2 females and 1 male, were treated through surgery and underwent a reconstruction of abdominal wall by the colocative positioning of two meshes: a PTFE mesh and a polipropylene mesh. Good “mechanical” results of reconstruction were obtained without significant post-operative complications.

As to date, no recurrence symptoms have been reported although a relatively short post-operative observation period may result inconclusive.

Key words: desmoid tumor , reconstruction of the abdominal wall, abdominal mesh

Guz desmoidalny jest nowotworem z histopatologicznego punktu widzenia łagodnym, tworzy się w strukturach mięśniowo-powięziowych i nie daje przerzutów. Komórką odpowiedzialną za jego tworzenie się jest miofibroblast (ryc. 1). Nowotwór stanowi około 0,03% wszystkich nowotworów, ale wśród nowotworów występujących rodzinnie stanowi około 13%.

Jednoznaczne przyczyny jego powstawania nie są znane (1).

Guz częściej wykrywany jest u osób poddanych zabiegom chirurgicznym z innych powo-

Desmoid tumor is in histopathologic terms a benign tumor which appears in fasciomuscular structures without metastasis. The tumors originate from miofibroblast cells (fig.

1), are rare and sporadic (0.03% of all tumors) and their explicit origins remain unknown (1).

A more frequent occurrence of desmoid tumors has been established in patients who underwent a previous surgical intervention due to another medical condition like cesarean sections, local interventions, or in post trauma.

742

A. Gasz i wsp.

Ryc. 1. Obraz mikroskopowy komórek guza desmoidalnego Fig. 1. Microscopic picture of desmoid tumor cells

dów, czasem po porodach przez cięcie cesarskie, interwencjach miejscowych, urazach itp. Częściej występuje u kobiet, częściej po porodach, przeważnie u osób w przedziale wiekowym od 10 do 40 lat.

Potwierdzono również wpływ genu w chromosomie 5 na rodzinne występowanie nowotworu. W 10-15% występuje u chorych u których potwierdzono polipowatość rodzinną jelita grubego (FAP) i jest związany z mutacją genu APC. Sugeruje to szczególną rolę jaką odgrywa proteina APC w rozwoju tego guza.

Potwierdza to również występowanie tego guza w zespole Gardnera charakteryzującego się tą samą mutacją (2, 3).

Mocne podstawy ma etiologia endokrynna, ponieważ częstość występowania guza jest większa u młodych kobiet w trakcie ciąży lub po porodzie i jednocześnie notowane są przypadki samoczynnej regresji guza w okresie menopauzy i po leczeniu tamoksifenem, a także jak stwierdzono może zanikać po stosowaniu doustnego leczenia antykoncepcyjnego (4).

Typowo lokalizuje się w powłokach jamy brzusznej (ryc. 2) lub na kończynach, ale znana jest rownież postać wewnątrzotrzewnowa.

Postać ta jest zwykle bezobjawowa aż do momentu nacieku na struktury sąsiednie mogące powodować objawy świadczące o już zaawan-

Desmoid tumors tend to appear more in female patients after childbearing but the universal age gap is established between 10 and 40 years of age.

Familial-genetic factor on chromosome 5 has been named as contributing to the appearance of desmoids tumors. A link to familial adenomatous polyposis has also been observed correlated with the APC gene mutation in 1015% of desmoid tumor patients. Further confirmation of this correlation phenomenon is found in co-occurrence of desmoids tumors

Ryc. 2. Zdjęcie TK guza desmoidalnego Fig. 2. CT scan of desmoid tumor

Guz desmoidalny powłok jamy brzusznej – opis przypadków

sowanym jego procesie rozwoju (5). Jest guzem twardym, nieruchomym w stosunku do podłoża, o kształcie regularnym. Skóra nad guzem zwykle nie jest zmieniona, nie powoduje owrzodzeń, nie krwawi (ryc. 3, 4, 5). Jego wyjątkowa sporadyczność występowania powoduje że jest rozpoznawany przypadkowo, a tym samym chorzy poddani operacji pierwotnej wymagają powtórnego zabiegu zmierzającego do uzyskania odpowiednich marginesów onkologicznie czystych. Rozpoznanie pierwotne nie jest łatwe. Charakteryzuje się dużą tendencją do wznowy miejscowej i ta cecha jest decydująca w wyborze techniki rekonstrukcyjnej ubytków powłok brzusznych (6).

Rekonstrukcja powłok jamy brzusznej z wykorzystaniem dwóch protez siatkowych jest obecnie uznaną metodą dającą dobre efekty plastyczne i mechaniczne u pacjentów poddanych operacjom radykalnym z dużym ubytkiem

743

Ryc. 3. Widok guza z góry Fig. 3. Desmoid tumor-top view

with Gardner’s syndrome which is characterized by the same gene mutation (2, 3).

Endocrinic aetiology also has a strong presence in explaining the origins of desmoid tumors owing to the fact that the occurrence of the tumor increases in young women during pregnancy of after childbearing with some cases of spontaneous regression during menopause and after anticonceptive pill treatment.

Other cases responded to tamoxifen treatment (4).

Desmoid growths are primarily located in abdominal wall (fig. 2) and on limbs, but their intraperitoneal asymptomatic forms are most difficult to diagnose in primary investigation as the tumor does not present any morbid symptoms up to the point of infiltrating into neighbouring structures and organs which may finally produce symptoms of advanced, by this time, development of this tumor (5). Desmoid growths are typically hard, inmobile structures with regular shapes (fig. 3, 4, 5).

The skin above the growth remains unchanged, without ulceration or bleeding.

Many desmoid tumors are diagnosed by coincidence which for surgical patients undergoing a primary intervention means another secondary intervention assuring adequate, oncologically clean margins to prevent local recurrence. Irrespective of the origins and site of the tumor, the tendency for recurrence remains one of the most characteristic features of desmoids tumors. Therefore the choice of most adequate and reliable reconstruction technique is so crucial for such cases (6).

Double mesh reconstruction of abdominal wall is at present a recognized technique pro-

Ryc. 4. Widok guza z boku Fig. 4. Desmoid tumor-side view

Ryc. 5. Przekrój przez masę guza 5 x 3 x 5 cm Fig. 5. Dimensional desmoid tumor section sample 5 x 3 x 5 cm

744

A. Gasz i wsp.

powięziowo-otrzewnowym (6). Autorzy nie negują innych metod rekonstrukcyjnych, przedstawiają jedynie swoje doświadczenia w stosowaniu rekonstrukcji dwuprotezowej, a ich dobre efekty skłaniają do kontynuacji tej metody w przyszłości w przypadkach podobnych, szczególnie u pacjentów młodych, których podstawowym celem jest powrót zarówno do normalnego codziennego życia, jak i do swojej aktywności zawodowej Własne spostrzeżenia Dokonano przeglądu historii chorób pacjentów zdiagnozowanych pooperacyjnie i przedoperacyjnie (ostatni chory operowany w marcu 2009 r.), jako chorych z guzem desmoidalnym, na Oddziale Chirurgii Przewodu Pokarmowego w Szpitalu św. Barbary SESCAM w Puertollano (Hiszpania) w okresie od 01.01.2008 do 01.03.2009 r. Wszyscy pacjenci, w wieku od 23 do 45 lat, zostali poddani leczeniu operacyjnemu, w tym 2 kobiety i 1 mężczyzna.

Wszystkie wykryte i zoperowane guzy były zlokalizowane w powłokach jamy brzusznej i wszystkie w bliźnie po pierwotnie przeprowadzonej laparotomii.

Dwa pierwsze przypadki to młode kobiety, obydwie po uprzednio przeprowadzonych cięciach cesarskich. Ostatni przypadek to mężczyzna 23-letni po wcześniej przeprowadzonej laparotomii z powodu urazu komunikacyjnego ze splenektomią i naderwaniem krezki jelita cienkiego. Był to jedyny przypadek zdiagnozowany przedoperacyjnie za pomocą biopsji gruboigłowej, operowany jednokrotnie z wykonaniem jednoczasowo rekonstrukcji powłok jamy brzusznej. Kobiety były operowane dwukrotnie z uwagi na brak potwierdzenia charakteru guza przed zabiegiem jego wycięcia.

Guzy występujące u kobiet były traktowane jako guzy łagodne zarówno przed pierwotnie przeprowadzonym zabiegiem, jak i na etapie programowania zabiegu. W trakcie powtórnych operacji wycięcia marginesów tkanek i wykonania rekonstrukcji powłok przeprowadzano badania sródoperacyjne wyciętych marginesów, co w przypadku guza desmoidalnego jest absolutnie fundamentalne. Nacieki tego guza, „nieme” klinicznie, bywają bardzo rozległe.

Wycinano powłoki jamy brzusznej w sposób blokowy zwracając szczególną uwagę na czystość przeprowadzanej resekcji tkanek i na

viding good overall results both mechanical and plastic in patients who underwent radical surgical intervention with significant fascialperitoneal subsidence (6). The authors do not reject nor negate other methods implemented, only aim to present their experiences in the double mesh reconstruction approach after desmoid tumor excision. The positive and promising results promote the application of this technique, especially in cases of young patients where the priority is a prompt incorporation into a daily routine and work activity.

Case reports Three cases of desmoids tumors were reported in the period between 1/03/2008 and 1/03/2009, and their clinical histories were reviewed at our hospital centre.

All patients, 2 female and one male, underwent surgical interventions and desmoid tumors were removed from within the scar of previous laparotomy of the abdominal wall.

The female patients, both had a previous cesarean section. The male patient of 23 years had a laparotomy intervention due to a traffic accident resulting in splenectomy and a rapture of small intestine mezenterium. The latter was the only preoperatively diagnosed desmoids tumor case confirmed in a thick –needle biopsy and this patient was submitted to only one intervention with a simultaneous reconstruction of the abdominal wall. Respectively, the female patients had to undergo a second intervention owing to the lack of tumor specification in the preoperative diagnostic process.

These tumors were treated as benign in both pre-operative procedures and operation planning. During the second intervention, where the margins of tissues were removed and abdominal walls reconstructed, an intraoperative review of margins was performed which remains a fundamental procedure for ensuring the success of total removal of desmoid tumors (their asymptomatic infiltration has very wide margins).

The block resection technique of the abdominal wall was applied with special consideration and scrutiny given to the faultless resection of tissue and adequate protection to the internal organs. The margin resection was performed almost “in the air” with good anesthetic relaxation of the patient in full intratracheal general anaesthesia.

Guz desmoidalny powłok jamy brzusznej – opis przypadków

ochronę narządów jamy brzusznej. Wycięcie marginesów powłok jamy brzusznej odbywało się niemal „w powietrzu” przy dobrym zwiotczeniu pacjentów i zawsze w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym.

We wszystkich przypadkach zastosowano tę samą technikę rekonstrukcji powłok jamy brzusznej po doszczętnym wycięciu guza z zachowaniem czystego onkologicznie marginesu tkankowego o szerokości 5 cm. Średnica ubytków wahała się w zakresie od 10 do 32 cm.

Zastosowano połączenie protezy politetrafluoroetylenowej (PTFE) i protezy siatkowej polipropylenowej wszytej ponad protezą PTFE i połączoną z marginesem zdrowej, onkologicznie czystej powięzi z wykorzystaniem szwów pojedynczych – prolen „00”. Nie stosowano praktycznie podwiązek i innych szwów poza tymi, które wykorzystywano do zamocowania siatek.

Hemostaza śródoperacyjna i cięcie tkanek wykonywane było diatermią bipolarną „ligasure” Atlas z końcówką roboczą o długości 20 cm, z opcją jednoczesnego cięcia, a nie diatermią monopolarną – co jak uważamy ograniczało późniejsze powikłania pooperacyjne w postaci wysięku surowiczego z uwagi na mniejszą rozległość transmisji energii cieplej.

Zanotowano jedynie w jednym – ostatnim przypadku – wysięk surowiczy, leczony dwukrotnymi nakłuciami przezskórnymi i opatrunkami z zastosowaniem kompresji, bez konieczności stosowania innego leczenia. Nie zanotowano innych powikłań, jak: krwawienia, infekcje, martwica skóry itp. Wszystkie rany były drenowane drenami typu Redon. Pacjenci są monitorowani w przyszpitalnej Poradni Chirurgicznej do dnia dzisiejszego. Co 6 miesięcy przeprowadzane są badania fizykalne, wykonywane są badania USG, a co 12 miesięcy TK. Nie zanotowano żadnych danych obiektywnych, które by wskazywały na wznowę miejscową.

Omówienie Guz desmoidalny, rownież znany pod nazwą zwłóknienie mięśniowo-powięziowe albo włókniakomięsak stopnia I nieprzerzutujący, jest rzadko występującym guzem zwykle pojedynczym, który występuje z większą częstością u płci żeńskiej w drugiej, trzeciej i czwartej dekadzie życia (7, 8). Jego częstość występo-

745

In all three cases an identical reconstruction technique was employed enabling a total removal of desmoids tumor margins, retaining a 5 cm wide oncologically clean tissue margin.

The post resection subsidence was between 10 and 32 cm wide. Two types of prosthesis were combined in the reconstruction- a PTFE prosthesis and a polyprophylene mesh. The poliprophylene mesh was sewn above the PTFE and embedded in the oncologically free tissue margin by means of single prolen “00” sutures.

Very few other sutures were used apart from the colocative positioning of mesh.

Intraoperative hemostasis and the tissue debride was performed by bipolar “ligasure” diathermy. Replacing monopolar diatermy with a bipolar “ligasure” limited, as we believe, some postoperative complications such as serum exsudation due to a smaller extent of energy transmission.

Postoperatively, only one patient presented modest symptoms of serum exsudation treated with two skin punctures and a compress wound dressing without the necessity for a further treatment. Redon’s drains were employed in all three cases, but no symptoms of bleeding, infections, skin necrosis were detected.

The patients have been regularly monitored in the outpatient clinic of our hospital with full clinical examinations, USG scans every six months and a TK every 12 months. Up to date no recurrence symptoms have been reported.

Discussion Desmoid tumor, also known as fascio-muscular fibromatosis is a rare tumor typically solitary with a higher frequency of occurrence in females in the second, third and a fourth decades of life (7, 8). It’s general occurrence ratio is 2,4-4,3 cases per one million of population. It is typically a hard tumor-like growth of fibrotic tissues infiltrating and locally aggressive with a significant tendency for recurrence after total oncological resection. The recurrence rate is between 25 and 65% but without metastasis (9). Only single cases of withdrawal of this condition have been reported and were linked to a menopause, and anticonceptive pill treatment (4).

Typical occurrence sites are: abdominal wall (50%), limbs (40%) and small intestine mesentery (10%). The rate of 30% of recurrence applies to post-laparotomy sites, independent of

746

A. Gasz i wsp.

wania jest szacowana na 2,4 – 4,3 na milion mieszkańców. Jest identyfikowany jako guz z tkanek włóknistych, twardy, naciekający, który jest lokalnie agresywny z tendencją do wznowy po pierwotnie przeprowadzonych operacjach onkologicznie doszczętnych, która oscyluje w przedziale od 25 do 65%, ale nie przerzutuje (9). Opisano pojedyncze przypadki samoczynnego wyleczenia w okresie menopauzy i po stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych (4).

Umiejscowienia najbardziej charakterystyczne to: powłoki jamy brzusznej (50%), kończyny górne i dolne (40%) i krezka jelita cienkiego (10%). Około 30% guzów desmoidalnych powłok jamy brzusznej występuje w miejscach po pierwotnie przeprowadzonych laparotomiach, niezależnie od ich przyczyny.

Współwystępuje z polipowatością rodzinną jelita grubego oraz z zespołem Gardnera (10).

Największe trudności diagnostyczne i lecznicze stwarzają guzy zlokalizowane wewnątrzotrzewnowo, ponieważ ich wykrycie wiąże się przeważnie z naciekiem guza na tkanki sąsiednie z uszkodzeniem narządów i nierzadko z brakiem możliwości leczenia choroby w sposób radykalny.

Leczenie chirurgiczne jest jedyną uznaną metodą radykalnego leczenia tej jednostki chorobowej o potwierdzonej skuteczności. Musi wiązać się zawsze z zachowaniem kryteriów radykalności onkologicznej, a w związku z tym łączy się nierzadko z dużymi trudnościami natury technicznej.

Rekonstrukcja z wykorzystaniem dwóch protez (PTFE i polipropylenowej) jest aktualnie techniką z wyboru wykorzystywaną do rekonstrukcji dużych ubytków powłok jamy brzusznej. Ze względu na dużą tendencję do wznów miejscowych, pomimo radykalnie prze-

the primary cause of intervention. Desmoid tumor coexists with polyposis of the colon and Gardner’s syndrome (10).

The most problematic tumors for diagnosis are those located intraperitoneally. Their localization implies infiltration onto neighbouring structures and tissues, with frequent lesion of and resulting from that unattainability of intervention.

Surgical treatment remains the only recognized method of its elimination with confirmed efficiency. The surgical procedure must be performed with appropriate oncological radicality and therefore there are significant difficulties involved at the time of reconstruction.

Double mesh reconstruction (PTFE and polyprophylene) is currently the elective technique for dealing with abdominal wall subsidence allowing good overall effects of the performed reconstruction and can be recommended for mending large size subsidence.

Due to the strong tendency for local recurrence regardless of radical surgical interventions alternative and complementary treatments are being sought and such as teofiline, chlorotiazide, non-steroid anti-inflammatory drugs as well as chemiotherapeutical means are under investigation (4, 6).

prowadzonych zabiegów chirurgicznych, prowadzone są badania nad wykorzystaniem leczenia alternatywnego lub uzupełniającego z wykorzystaniem teofiliny, chlorotiazydów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych i niektórych chemioterapeutyków (4, 6).

Piśmiennictwo / references 1. Agrawal PS, Jagtap SM, Mitra SR: Extra-abdominal desmoids tumor of the leg. Singapore Med J 2008; 49(1): 6-7.

2. Caspari R, Olschwang S, Friedl W et al.: Familial adenomatous polyposis: desmoids tumors and lack of ophtalimic lesions ( CHRPE) associated with APC mutations beyond codon 1444. Human Molecular Genet 1995; 4(3): 337-40.

3. Sturt NJ, Gallagher MC, Basset P et al.: Evidence of genetic predisposition to desmoids tumors in familial adenomatuous polpyposis independent of the germline APC mutation. Gut 2004; 53(12): 1832-36.

4. Janinis J, Patriki M, Vini L et al.: The farmacological treatment of agressivefobromatosis:a systematic review. Ann Rev Oncol 2003; 14: 181-90.

Guz desmoidalny powłok jamy brzusznej – opis przypadków

5. Gonzalez MA, Menendez R, Ayala JM et al.: Tumor desmoide itraabdominal. J Spanish Surg (Cirugia Espanola) 2005; 77(6): 362-64.

6. Manuel C, Alonso j, Alonso JL et al.: Tumor desmoide de la pared abdominal. Reconstruccion con mioplastia y doble malla. J Spanish Surg (Cirugia Espanola) 2001; 69: 523-24.

7. Schwartz RA, Trovato MJ, Lambert PC: The desmoids tumor – a locally aggressive neoplasm.

Cesko-Slovenska Dermatologie 2007; 82: 34-38.

747

8. Taylor LJ: Musculoaponeurotic fibro­­matosis.

A report of 28 cases and review of the literature.

Clin Orthop 1987; 224: 294-302.

9. Mendenhall WM, Zlotecki RA, Morris CG et al.: Aggressive fibromatosis. AM J Clin Oncol 2005; 28(2): 211-15.

10. Lotfi AM, Dozois RR, Gordon H et al.: Mesenteric fibromatosis complicating familial adenomatous polyposis:predisposing factors and results of treatment. Int J Colorectal Dis 1989; 4(1): 30-66

Pracę nadesłano: 3.03.2010 r.

Adres autora: Calle Olmo 8, 13440 Argamasilla de Calatrava, Ciudad Real, Hiszpania

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 7, 748–753

P R A C E P O GLĄD O W E R E V I E W P A P E R S

Operacyjne leczenie choroby refluksowej przełyku wczoraj i dziś Surgical treatment of gastroesophageal reflux disease: yesterday and today Robert Szyca1,2 , Krzysztof Leksowski1,2 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Klatki Piersiowej i Naczyń z Oddziałem Oparzeniowym 10 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką w Bydgoszczy1 (Department of General Thoracic and Vascular Surgery, 10th Military Hospital in Bydgoszcz) Kierownik: dr hab. K. Leksowski, prof. UMK Z Katedry Zdrowia Publicznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu2 (Department of Public Health, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Medical University in Toruń) Kierownik: dr hab. K. Leksowski, prof. UMK

Choroba refluksowa to zespół objawów i zmian powstałych w następstwie patologicznego wstecznego odpływu do przełyku treści z żołądka. Zarzucanie treści żołądkowej do przełyku występuje okresowo w ciągu doby u wszystkich ludzi. Należy więc wyróżnić fizjologiczne zarzucanie treści żołądkowej, które nie powoduje żadnych dolegliwości i zmian histopatologicznych w przełyku oraz chorobę refluksową przełyku, w której dochodzi do subiektywnych dolegliwości lub związanych z nią powikłań potwierdzonych metodami diagnostycznymi. Częstość występowania choroby refluksowej jest dość trudna do oceny, niemniej jednak uważa się, że wynosi ona od 0,35 do 2% całej populacji (1).

Przed podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym wymagana jest szczegółowa diagnostyka przyczyny patologicznego zarzucania żołądkowo-przełykowego, a strategia leczenia chirurgicznego powinna opierać się na trzech podstawowych zasadach: zniesieniu dolegliwości subiektywnych, wygojeniu i zapobieganiu nawrotom refluksowego uszkodzenia błony śluzowej przełyku oraz zapobieganiu ewentualnym powikłaniom długotrwałej choroby, takim jak: krwawienia, owrzodzenia i zwęże-

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a set of signs and symptoms and changes resulting from pathological backward flow of gastric or intestinal contents to the esophagus.

Reflux of gastric contents occurs periodically in all people during a 24-hour period. Therefore physiological reflux of gastric contents that does not cause any complaints or histopathological changes in the esophagus should be differentiated from gastroesophageal reflux disease that results in subjective complaints or its complications confirmed by diagnostic methods. Prevalence of gastroesophageal reflux disease is difficult to estimate, however it is believed to occur in 0.35 to 2% of the whole population (1).

Before a decision is taken to proceed with surgical treatment, detailed diagnostic workup of causes of pathological gastroesophageal reflux is required and the strategy of surgical treatment should be based on three basic principles: alleviation of typical subjective complaints, healing and prevention of recurrences of reflux injury of the esophageal mucosa and prevention of possible complications of the long standing disease such as bleeding, ulceration and esophageal stric-

Operacyjne leczenie choroby refluksowej przełyku wczoraj i dziś

nia przełyku, zachłystowe zapalenia płuc oraz metaplazja jelitowa.

Od czasu kiedy Quincke w roku 1879 po raz pierwszy opisał trzy przypadki występowania owrzodzeń przełyku zmieniło się podejście chirurgów do ich patogenezy. Quincke wyciągnął wniosek, iż podobny makroskopowo charakter wrzodów przełyku z wrzodami żołądka oraz bliskie anatomiczne sąsiedztwo, zarzucanie soku żołądkowego do przełyku może być przyczyną ulcer ex digestion. Podobną koncepcję przedstawił Tileston w roku 1906, opierając się na 41 przypadkach owrzodzeń przełyku, popierając swoje słowa publikacjami Alberta z 1839 r.

W roku 1946 Allison przedstawił nową jednostkę chorobową peptic oesophagitis, którą opisał na podstawie objawów klinicznych i cech obrazu radiologicznego. Stwierdził on, że czynnikiem patogenetycznym nowej choroby jest nieprawidłowe zarzucanie soku żołądkowego przez niewydolny wpust żołądka. Natomiast Barret w roku 1950 zaproponował użycie nowego terminu choroby opisanej przez Allisona – reflux esophagitis, który miał oddawać związek zapalenia przełyku z czynnikiem etiologicznym choroby. Praca opublikowana w roku 1988 pozwoliła na zrozumienie znaczenia roli poszczególnych anatomicznych czynników tzw. mechanizmu antyrefluksowego, zabezpieczającego przed patologicznym zarzucaniem żołądkowo-przełykowym. Dalszy postęp w poznaniu choroby refluksowej przełyku był związany z rozwojem metod diagnostycznych służących rozpoznawaniu zarzucania i następstw refluksu żołądkowo-przełykowego. Robins i Jankelson w roku 1926, jako pierwsi wykazali zarzucanie żołądkowo-przełykowe za pomocą badania radiologicznego (2-8).

Dokładna ocena zarzucania żołądkowoprzełykowego oraz rozwój wiedzy na temat patogenezy refluksowego zapalenia przełyku sprzyjały postępom we wdrażaniu nowych metod leczenia operacyjnego tej choroby.

W roku 1919 Soeresi – jako pierwszy – wykonał z dostępu brzusznego operację przepukliny wślizgowej rozworu przełykowego z powodu dolegliwości związanych z refluksem żołądkowo-przełykowym. Przeświadczenie, że przyczyną głównego objawu klinicznego refleksu, czyli zgagi, jest przepuklina wślizgowa rozworu przełykowego utrzymywało się do wczesnych lat pięćdziesiątych ubiegłego wieku.

Uważano, że w leczeniu choroby wystarczy odtworzenie pierwotnych stosunków anatomicznych. Dopiero wykrycie kluczowej roli

749

ture, aspiration pneumonia and intestinal metaplasia.

Approach of surgeons to pathogenesis of esophageal ulcerations changed since Quincke reported for the first time three cases of this condition in 1879. Quincke concluded that similar macroscopic nature of esophageal ulcers and gastric ulcers and close anatomical proximity indicated that reflux of gastric juice into the esophagus could be the cause of “ulcer ex digestion”. In 1906 Tileston presented a similar concept, on the basis of examination of 41 cases of esophageal ulcerations, supporting his concept with Albert’s publications from 1839. In 1946 Allison presented a new disease entity – “peptic oesophagitis”. He reported it on the basis of clinical signs and symptoms and radiographic picture. He concluded that abnormal reflux of gastric juice through abnormal cardia is a pathological factor of the new disease. However Barret in 1950 suggested a new term for the disease reported by Allison – reflux esophagitis that was to reflect relationship between esophagitis and the disease etiological factor. A paper published in 1988 allowed us to understand a role of individual anatomical factors of so called anti-reflux mechanism, protecting against pathological gastroesophageal reflux. Further progress in the understanding of gastroesophageal reflux was associated with development of diagnostic methods used to diagnose gastroesophageal reflux and its consequences. In 1926 Robin and Jankelson were the first to demonstrate gastroesophageal reflux using a radiological study (2-8).

Detailed assessment of gastroesophageal reflux and development of knowledge about pathogenesis of reflux esophagitis facilitated progress in implementation of new methods of surgical treatment of this disease. In 1919 Soeresi was the first to perform an operation of a sliding hiatus hernia due to complaints related to gastroesophageal reflux, from abdominal approach. The assumption that a sliding hiatal hernia is the main cause of a principal clinical symptom of gastroesophageal reflux, i.e. heartburn, persisted until the early 1950’s. Therefore, restoration of primary anatomical conditions was considered sufficient to cure the disease. Only discovery of the key role of the lower esophageal sphincter (LES) resulted in development of the first rational method of surgical treatment – fundoplication procedure (in 1956 by Rudolf Nissen).

750

R. Szyca, K. Leksowski

dolnego zwieracza przełyku spowodowało wprowadzenie przez Nissena w roku 1956 pierwszej racjonalnej metody leczenia chirurgicznego jakim jest zabieg fundoplikacji.

Pierwotny zabieg Nissena polegał na wytworzeniu dwóch szerokich fałdów z dna żołądka, otoczeniu nimi przełyku i zbliżeniu „wolnych” brzegów do przodu od przełyku za pomocą 4-5 szwów. Podczas zabiegu konieczne było uwolnienie i uwidocznienie okolicy przełykowo-żołądkowej i otwarcie torby sieciowej. Było to przyczyną rozległego uszkodzenia odgałęzień nerwów błędnych, a zwłaszcza pnia prawego nerwu błędnego, co prowadziło do poważnych zaburzeń motoryki żołądka (9, 10). Dlatego też wysiłki zarówno Nissena, jak i innych chirurgów skupiły się na opracowaniu takiej techniki, która umożliwiałaby zachowanie gałęzi nerwów błędnych. Takie warunki spełniała tzw. technika „przedniej ściany” opracowana przez Rosettiego i Hella. Polegała ona na wytworzeniu mankietu z przedniej ściany żołądka i otoczeniu nim całego obwodu przełyku. Wymagało to jednak zwykle szerokiej mobilizacji i podwiązania naczyń żołądkowych krótkich (11).

Najczęściej stosowaną obecnie modyfikacją pełnej fundoplikacji Nissena jest tzw. technika krótkiego, miękkiego mankietu wprowadzona przez Donahue’a i Bobecka w 1977 r. Zabieg polega na wypreparowaniu dna żołądka i okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego oraz otoczeniu jej krótkim (2-2,5 cm) mankietem, przy zachowaniu pni nerwów błędnych. Pozwoliło to na zmniejszenie częstości zaburzeń pooperacyjnych, w tym dysfagii i zespołu rozdęcia gazem (12).

Swoje odmiany tej operacji zaproponowali także: Allison (1951 r.), Collis (1954 r.), Harrington (1955 r.), Nissen (1961 r.), Belsey (1967 r.), Hill (1967 r.), Boerema ( 1969 r.), Angelchik (1979 r.) (13-20).

Oprócz całkowitej fundoplikacji wykonuje się również fundoplikację częściową, podczas której mankiet utworzony z dna żołądka otacza przednią (operacja sposobem Dora) lub tylną część obwodu przełyku (operacja sposobem Toupeta).

Jeszcze inną techniką częściowej funduplikacji jest operacja sposobem Belsey-Mark IV, wykonywana z dostępu przez klatkę piersiową. Część chirurgów uważa, że zabiegi częściowej fundoplikacji są szczególnie przydatne u chorych z osłabioną motoryką przełyku. W roku 1991 Dellemagne i wsp. po raz pierwszy wykonali zabieg w chorobie refluksowej z zastosowaniem dostępu laparoskopowego (21).

The primary Nissen procedure involved formation of 2 wide folds from the gastric fundus, surrounding the esophagus with these folds and approximation of “free” margins at the front of the esophagus with 4-5 sutures. Dissection and demonstration of gastroesophageal region and opening of the omental sac was required during the procedure. It resulted in an extensive injury of the vagus nerve branches, in particular of the right trunk of the vagus nerve, resulting in serious abnormalities of gastric motility (9, 10).

Therefore efforts of both Nissen and other surgeons focused on development of a technique that would result in sparing of the vagus nerve branches. So called “anterior wall technique”, prepared by Rosetti and Hell, fulfilled these requirements. It involved creation of a cuff from the anterior gastric wall and surrounding of the whole esophageal circumference with it. However, this technique usually required extensive mobilization and ligation of the short gastric vessels (11).

Currently the most commonly used modification of complete Nissan fundoplication is so called technique of a short, soft cuff, implemented by Donahue and Bobeck in 1977. This procedure involves dissection of the gastric fundus and the region of gastroesophageal junction and surrounding it with a short (2-2.5 cm) cuff, with preservation of the vagus nerve trunks. This resulted in decrease of incidence of postoperative abnormalities including dysphagia and gas distension syndrome (12).

Allison (1951), Collis (1954), Harrington (1955), Nissen (1961), Belsey (1967), Hill (1967), Boerema (1969), Angelchik (1979) also suggested their own variations of this surgical procedure (13-20).

Apart from complete fundoplication, partial fundoplication is also used, involving surrounding of an anterior (Dora procedure) or posterior (Toupet procedure) part of the esophageal circumference with a cuff created from the gastric fundus. Belsey-Mark IV procedure, from thoracic approach, is another variation of partial fundoplication. Some surgeons consider partial fundoplication procedures particularly useful in patients with reduced esophageal motility. In 1991 Dellemagne was the first to perform a surgical procedure in the treatment of gastroesopha-

Operacyjne leczenie choroby refluksowej przełyku wczoraj i dziś

Dostęp ten został uznany za tzw. „złoty standard” w operacjach antyrefluksowych. Wynikające z jego istoty zdecydowane zmniejszenie urazu operacyjnego i wyraźne zredukowanie czasu pobytu chorego w szpitalu przyczyniło się do znacznego zainteresowania chirurgów leczeniem choroby refluksowej, szczególnie u chorych z towarzyszącymi chorobami układu sercowonaczyniowego, u dzieci oraz chorych z wadami genetycznymi (1, 22-31).

Obecnie najczęściej wykonuje się pełną (360°) fundoplikację z wytworzeniem luźnego mankietu wokół brzusznej części przełyku (tzw. floppy Nissen). Stosowanie tego typu zabiegu u chorych z chorobą refluksową przynosi najlepsze rezultaty (32-42). Zaleca się też różnoczasowe wykonanie gastropeksii, co ma się przyczynić do zmniejszenia dolegliwości pooperacyjnych oraz powstaniu przepukliny wślizgowej (43). Zarówno metodę Nissena, jak i Toupeta w technice laparoskopowej uznaje się za równorzędnie efektywne w operacyjnym leczeniu choroby refluksowej (44).

Współcześnie wskazania do leczenia operacyjnego refluksu żołądkowo-przełykowego stanowią: nieskuteczność leczenia zachowawczego, powikłania wynikające z charakteru choroby, w tym: obecność nadżerek, owrzodzenia, zwężenie przełyku, refluksowe zapalenie przełyku, które jest powodem masywnych krwotoków do przewodu pokarmowego u 6-7% chorych, astmę o ciężkim przebiegu (związana w 45-65% przypadków z chorobą refluksową), a także nagminne zachłystowe zapalenie płuc. Należy również pamiętać o zmianie prekursorowej, która może ewoluować w kierunku gruczolakoraka przełyku, jaką jest przełyk Barreta, niezależnie od długości zmiany. Częstość występowania przełyku Barreta w populacji chorych z refluksem żołądkowo-przełykowym ocenia się na 5-15%.

Kwalifikując chorych do operacji refluksu żołądkowo-przełykowego należy brać pod uwagę fakt, iż u chorych z dysplazją dużego stopnia ryzyko wystąpienia gruczolakoraka wynosi aż 25%. Ryzyko powstania przełyku Barreta zwiększa się natomiast przy częstym refluksie żołądkowo-przełykowym (45-51).

Podsumowując należy stwierdzić, iż chirurgia w refluksie żołądkowo-przełykowym poddała się panującym trendom w kierunku małoinwazyjnych zabiegów, które znacząco skracają czas pobytu chorego w szpitalu, a tym samym szybszy powrót do pełnej aktywności życiowej i zawodowej, co w konsekwencji poprawia jakość

751

geal reflux disease using a laparoscopic approach (21).

This approach was later considered “gold standard” in anti-reflux surgical procedures.

Marked reduction of surgical trauma and significant reduction of duration of hospitalization related to the nature of this approach, contributed to significant interest of surgeons in the treatment of gastroesophageal disease, in particular in patients with coexisting cardiovascular disorders, in children and in patients with genetic defects (1, 2231).

Currently complete (360°) fundoplication with creation of a loose cuff around the abdominal part of the esophagus (so called floppy Nissen) is the most commonly performed procedure. This type of procedure results in the best results in patients with GERD (32-42).

Currently, subsequent gastropexy is also recommended to reduce postoperative complaints and incidence of sliding hiatal hernia (43). Both Nissen and Toupet procedures are considered equally effective in the surgical treatment of GERD (44).

Current indications for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease include: ineffective medical treatment, complications of the disease including erosions, ulceration, esophageal stricture, reflux esophagitis that results in massive gastrointestinal bleeding in 6-7% of patients, severe asthma (in 45-65% of cases related to gastroesophageal reflux disease) as well as recurrent aspiration pneumonia. One should also remember about a precursor lesion, Barret’s esophagus, that may evolve into esophageal adenocarcinoma irrespective of its length. An estimated incidence of Barret’s esophagus in the population of patients with gastroesophageal reflux is 5-15%. When patients are qualified to surgical treatment of gastroesophageal reflux disease, it must be taken into account that in patients with high grade dysplasia the risk of adenocarcinoma is as high as 25%. The risk of Barret’s esophagus increases with frequent gastroesophageal reflux (45-51).

In conclusion, surgical treatment of gastroesophageal reflux disease conforms to current trends favoring low invasive surgical procedures that significantly reduce duration of hospitalization and therefore more rapid return to full life and professional activity that results in better quality of life after pro-

752

R. Szyca, K. Leksowski

życia po tego typu zabiegach. Przy zachowaniu prawidłowych zasad kwalifikacji do zabiegu chirurgicznego uzyskuje się w jego wyniku zniesienie typowych dolegliwości, skuteczną ochronę przed zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku oraz zapobieganie występowaniu związanych z refluksem powikłań.

cedures of this type. When proper qualification criteria for surgical treatment are followed, a surgical procedure results in alleviation of typical complaints, effective protection against reflux of gastric contents into the esophagus and prevention of reflux-related complications.

Piśmiennictwo / references 1. Luzzani S, Macchini F, Valade A et al.: Gastroesophageal reflux and Cornelia de Lange syndrome: typical and atypical symptoms. Am J Med Genet A 2003; 15; 119 (3): 283-87.

2. Allison PR: Peptic ulcer of the esophagus. J Thorac. Surg 1946; 15: 308.

3. Allison PR: Peptic ulcer of the esophagus. J Thorax 1948, 3, 20.

4. Barret NR: Chronic peptic ulcer of the oesophagus and oesophagitis. Br J Surg 1950; 37(148): 416-45.

5. Beuchamp G, Kiroff GK, Evito M: Experimental Gastroesophagal Reflux. w Gastroesophagal Reflux (red. Jameson G.G, DuranceauA.). W.B. Saunders, Philadelphia 1988; 5: 57.

6. Quincke H: Ulcus oesophagi ex digestione. Deutch Arch Klin Med 1879; 24: 72.

7. Robins SA, Jankelson IR: Cardioesophageal relaxation. JAMA 1926; 87: 1961.

8. Tileston W: Peptic ulcer of the esophagus. Am J Med Sci 1906; 132: 240.

9. Nissen R: Einfache operation zur beeinflussung der refluxesophagitis. Schweiz Med Wochenschr 1956; 86: 590-92.

10. Liebermann-Meffert D: Rudolf Nissen (18961981)-perspective. J Gastrointest Surg 2010; 14 Suppl 1: S58-61.

11. Rosetti M, Hell K: Fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux In hiatal hernia.

Word J Surg 1977; 1: 439-44.

12. Donahue PE, Bombek CT: The modified Nissen fundoplication – reflux prevention without gas bloat. Chir Gastroenterol 1977; 11: 15-27.

13. Allison PR, Johnstone AS: Reflux esophagitis, sliding hernia and anatomy of repair. Surg Gynecol Obstet 1951; 92: 419-31.

14. Angelchik JP, Cohen R: A new surgical procedure for the treatment of gastro-esophageal reflux and hiatal hernia. Surg Gynecol Obstet 1979; 148: 246.

15. Boerema I: Hiatus hernia: repair by right-sided, subhepatic, anterior gastropexy. Surgery 1969; 5(6): 884-93.

16. Collis JL, Kelly TD, Wiley AM: Anatomy of the crura of the diaphragm and in burgery of hiatus hernia. Thorax 1954; 9: 175.

17. Harrington SW: Esophageal hiatus diaphragmatic hernia: etiology, duagnosis and treatment In 13 cases. J Thorac Surg 1938; 8: 127.

18. Hill LD, Tobias JA: An effective operation for hiatal hernia: An eight Lear appraisal. Ann Surg 1967; 166: 681.

19. Nissan R: Gastropexy and fundoplication In surgical treatment of hiatal hernia. Am J Dig Dis 1961; 10: 954.

20. Soresi AL: Diaphragmatic hernia:its unsuspected frequency. Diagnosis and technicue for radical cure. Ann Surg 1919; 69: 254.

21. Dalemagne B, Weerts JM, Jeahes C et al.: Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1991; 1: 138-43.

22. Zingg U, Rosella L: Population-based trend analysis of laparoscopic Nissen and Toupet fundoplications for gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc 2010; 13.

23. Baraket O, El Ajmi M, Rezgui H et al.: Laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux: report of 51 cases. Tunis Med 2009; 87 (8): 521-24.

24. Ruiz-Tovar J, Diez-Tabernilla M, Chames A et al.: Clinical outcome at 10 years after laparoscopic versus open Nissen fundoplication. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2010; 20(1): 21-23.

25. Broeders JA, Rijnhart-de Jong HG, Draaisma WA et al.: Ten-year outcome of laparoscopic and conventional nissen fundoplication: randomized clinical trial. Ann Surg 2009; 250(5): 698-706.

26. Salminen P: The laparoscopic Nissen fundoplication – a better operation? Surgeon 2009; 7(4): 224-27.

27. Dan D, Seetahal S, Naraynsingh V: Laparoscopic Nissen fundoplication for improved gastrointestinal symptoms and quality of life. West Indian Med J 2009; 58(1): 8-12.

28. Teixeira JP, Mosquera V, Flores A: Long-term outcomes of quality of life after laparoscopic Nissen fundoplication. Hepatogastroenterology 2009; 56(89): 80-84.

29. Tosato F, Monsellato I, Marano S et al.: Functional evaluation at 1-year follow-up of laparoscopic Nissen-Rossetti fundoplication. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009; 19(3): 351-54.

30. Kane TD: Laparoscopic Nissen fundoplication.

Minerva Chir 2009; 64(2): 147-57.

31. Lee SK, Kim EK: Laparoscopic Nissen fundoplication in Korean patients with gastroesophageal reflux disease. Yonsei Med J 2009; 50(1): 8994.

Operacyjne leczenie choroby refluksowej przełyku wczoraj i dziś

32. Rossetti M: Die Refluxkrankheit des Oesophagus. Hippokrates-Verlag. Stuttgart 1966.

33. Budzyński A: Laparoskopowe operacje połączenia przełykowo- żołądkowego u dorosłych. Medycyna Praktyczna Chirurgia 2007; 5(75): 35-45.

34. Tarnowski W, Bielecki K: Łagodne choroby połączenia żołądkowo-przełykowego leczone chirurgicznie.

Borgis – Postępy Nauk Medycznych 2006, 19-26.

35. Bobrzyński A, Budzyński A, Biesiada Z: Laparoskopowa operacja sposobem Nissena . doświadczenia własne. Videochirurgia 1999; 4(14): 28-31.

36. Bartnik W: Postępy w gastroenerologii i hepatologii w 2003 r. Medycyna Praktyczna 2004; 1-2(155-156): 111-14.

37. Wróblewski T, Grodzicki M, ZiarkiewiczWróblewska B i wsp.: Aspekty techniczne i wyniki laparoskopowej fundoplikacji sposobem Toupet w leczeniu zaawansowanej postaci refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD). Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne 2006; 1: 6-9.

38. Koziarski T, Stanowski E, Paśnik K i wsp.: Porównanie wyników leczenia chirurgicznego chorych z chorobą refluksową przełyku na tle nieanatomicznych i anatomicznych dysfunkcji połączenia przełykowo-żołądkowego. Pol Merk Lek 2007; XXII.131: 362-65.

39. Tarnowski W: Łagodne choroby przełyku leczone chirurgicznie. Borgis – Postępy Nauk Medycznych 2009; (3): 173-79.

40. Wróblewski T, Skalski M, ZiarkiewiczWróblewska B i wsp.: Postępy w leczeniu chirurgicznym choroby refluksowej. Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne 2006; 1 (3): 121-24.

41. Furga P, Koziarski T, Paśnik K i wsp.: Ocena wyników choroby z zarzucania żołądkowo-przełykowego laparoskopową metodą pełnej luźnej fundoplikacji. Pol Merk Lek 2009; XXVI.155: 395-98.

42. Cywiński J, Świątkowska M, Kołomecki K i wsp.: Laparoskopowe operacje u chorych z zespołem GERD- doświadczenia własne. Medical Studies 2007; 7(3): 39-46.

753

43. Tsimogiannis KE, Pappas-Gogos GK, Benetatos N et al.: Laparoscopic Nissen fundoplication combined with posterior gastropexy in surgical treatment of GERD. Surg Endosc 2010; 24(6): 130309.

44. Shaw JM, Bornman PC, Callanan MD et al.: Long-term outcome of laparoscopic Nissen and laparoscopic Toupet fundoplication for gastroesophageal reflux disease: a prospective, randomized trial. Surg Endosc 2010; 24(4): 924-32 45. Csendes A, Smok G, Burdiles P et al.: Prevalence of Barrett’s esophagus by endoscopy and histologic studies: a prospective evaluation of 306 control subjects and 376 patients with symptoms of gastroesophageal reflux. Dis Esophagus 2000; 13(1): 5-11.

46. DuVall GA, Walden DT: Adenocarcinoma of the esophagus complicating Cornelia de Lange syndrome. J Clin Gastroenterol 1996; 22 (2): 131-33.

47. Pei RS, Lin CC, Mak SC et al.: Barrett’s esophagus in a child with de Lange syndrome: report of one case. Acta Paediatr Taiwan 2000; 41 (3): 155-57.

48. Reid BJ, Levine DS, Longton G et al.: Predictors of progression to cancer in Barrett’s esophagus: baseline histology and flow cytometry identify lowand high-risk patient subsets. Am J Gastroenterol 2000; 95 (7): 1669-76.

49. Sampliner RE: Practice guidelines on the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1998; 93(7): 1028-32.

50. Csendes A, Braghetto I, Burdiles P et al.: Late results of the surgical treatment of 125 patients with short-segment Barrett esophagus. Arch Surg 2009; 144(10): 921-27.

51. Vicente AM, Cardoso SR, Servidoni Mde F et al.: Clinical and endoscopic outcome after Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease].

Arq Gastroenterol 2009; 46 (2): 138-43.

Pracę nadesłano: 20.05.2010 r.

Adres autora: 85-651 Bydgoszcz, ul. Powstańców Warszawy 5

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 7, 754–761

Endoskopowe leczenie otyłości z zastosowaniem balonu dożołądkowego Endoscopic treatment of obesity with an intragastric balloon Wojciech Żurawiński1, Krystyn Sosada1, Janusz Jopek2, Jerzy Piecuch1, Ireneusz Mazur2 Z Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej, Bariatrycznej i Medycyny Ratunkowej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach1 (Department of General and Bariatric Surgery and Emergency Medicine, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. K. Sosada Z Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej, Bariatrycznej i Medycyny Ratunkowej Szpitala Specjalistycznego w Zabrzu2 (Department of General and Bariatric Surgery and Emergency Medicine, Specialized Hospital in Zabrze) Kierownik: prof. dr hab. K. Sosada

Utrata masy ciała obserwowana u chorych z bezoarem dała podstawy do prób zastosowania balonu dożołądkowego w leczeniu otyłości (1). Wypełniony roztworem fizjologicznym soli balon zmniejsza objętość żołądka o około 40% oraz rozciąga jego ściany wywołując uczucie sytości (2, 3, 4). Stałe uczucie sytości oraz ograniczenia w objętości przyjmowanych posiłków wpływają na redukcję masy ciała.

Pierwsze balony dożołądkowe zastosowano z początkiem lat osiemdziesiątych w USA (Garren-Edwards Bubble –1984 r.) i w Dani (Ballobes) (5). Balony były wypełniane powietrzem w objętości 220-500 ml i mogły pozostawać w żołądku przez okres 3-4 mies. Stosowanie tych balonów powodowało jednak niezadowalającą redukcję nadmiaru masy ciała z uwagi na wypełnienie powietrzem i małą objętość wypełniającą. Prowadziło równocześnie do licznych powikłań, w tym odleżyn (3-7%) i samoistnego opróżnienia balonu z wysokim ryzykiem niedrożności mechanicznej jelit (5-11%).

W 1987 roku podczas konferencji naukowej w Tarpon Springs na Florydzie ustalono wymogi jakie powinien spełniać balon dożołądkowy. Zwrócono między innymi uwagę na konieczność wypełniania balonu płynem (5).

Loss of body weight observed in patients with bezoar underlies attempts to use an intragastric balloon in the treatment of obesity (1). A saline filled balloon decreases gastric volume by approximately 40% and distends its walls, producing feeling of satiety (2, 3, 4). A continuous feeling of satiety and restriction in the volume of ingested food result in reduction of body weight.

First intragastric balloons were used in the early 1980’s in the USA (Garren-Edwards Bubble –1984 r.) and Denmark (Ballobes) (5).

These balloons were filled with air of 220-500 ml volume and could be left in the stomach for 3-4 months. However, these balloons resulted in unsatisfactory reduction of excessive body weight due to being filled with air and due to low filling volume. Concurrently they resulted in numerous complications, including bedsores (3-7%) and spontaneous balloon deflation associated with high risk of mechanical intestinal obstruction (5-11%).

In 1987, during a scientific conference in Tarpon Springs, Florida, requirements were establish that an intragastric balloon should meet. Among others, it was emphasized that a balloon should be filled with fluid (5).

Endoskopowe leczenie otyłości z zastosowaniem balonu dożołądkowego

W latach 1986-1989 prowadzono w USA badania kliniczne z wykorzystaniem pierwszego wypełnianego płynem balonu dożołądkowego SIB-001 (2, 4).W 1989 roku po zarejestrowaniu pod nazwą SIB-002 ulepszonej wersji balonu rozpoczęto kolejną serię badań klinicznych. Największe badanie w Europie przeprowadzono w tym czasie w Holandii (prof. Lisbeth Mathus –Vliegen 1992-1993 r.). Badaniem objęto grupę 43 chorych, u których zastosowano kolejno trzy balony wymieniane co 4 miesiące. Po roku leczenia uzupełnionego dietą, ćwiczeniami fizycznymi i wsparciem psychologicznym uzyskano zmniejszenie masy ciała średnio o 26,3 kg (6).

W latach 2000-2006 przeprowadzono w Brazylii pierwsze duże badanie kliniczne z udziałem 1000 chorych dotyczące wykorzystania najnowszego typu balonu BIB System (BioEnterics Intragastric Balloon) w leczeniu otyłości.

Zaobserwowano redukcję nadmiaru masy ciała wynoszącą 48,3±28,1% po 6 mies. leczenia.

BIB System składa się z silikonowego cewnika połączonego z osłonką, wewnątrz której umieszczony jest balon. Drugi koniec cewnika posiada złącze typu luer do połączenia z systemem wypełniającym. Wewnątrz cewnika znajduje się prowadnik ułatwiający wprowadzenie balonu do żołądka (ryc. 1).

Stosowane w chwili obecnej balony dożołądkowe mają kształt kulisty lub eliptyczny.

Wyposażone mogą być w zawór umożliwiający wielokrotną zmianę objętości balonu przez odłączalny cewnik lub cewnik podłączony na stałe i wyprowadzony przez jamę nosową. Dostępne są również balony wprowadzane drogą przezskórnej endoskopowej gastrotomii.

W 2004 roku opatentowano balon z biodegradacyjnym zaworem, który umożliwia samoistne opróżnienie balonu po określonym czasie leczenia i wydalenie go przez przewód pokarmowy.

Wskazania u pacjentów do leczenia z zastosowaniem balonu dożołądkowego (5-11) można przedstawić w czterech grupach w zależności od wskaźnika masy ciała (BMI). Pierwszą grupę stanowią pacjenci ze wskaźnikiem masy ciała poniżej 35, którzy są obciążeni schorzeniami towarzyszącymi otyłości, bezskutecznie leczeni zachowawczo przez okres co najmniej 3 lat lub mający przeciwwskazania do farmakologicznego leczenia otyłości. U chorych z BMI od 35 do 39,9 wskazaniem do założenia balonu są: towarzyszące otyłości schorzenia,

755

Between 1986 and 1989 clinical trials were conducted in the USA with a first fluid-filled intragastric balloon SIB-001 (2,4). In 1989, when an improved balloon version (referred to as SIB-002) was approved, another series of clinical trials were started. The largest European study was conducted then in the Netherlands (prof. Lisbeth Mathus –Vliegen 19921993). This study enrolled 43 patients in whom three successive balloons were used, replaced every 4 months. One year of treatment supplemented with diet, exercise and psychological support, resulted in an average body weight reduction of 26.3 kg (6).

Between 2000 and 2006, a first large clinical trial of the most recent balloon type, BIB System (BioEnterics Intragastric Balloon), in the treatment of obesity, was conducted in Brazil, enrolling 1000 patients. Reduction of an excessive body weight of 48.3 ± 28.1 was observed after 6 months of treatment.

BIB System is composed of a silicone catheter connected with a sheath that harbors a balloon. The other end of the catheter has a luer connector that can be connected to a filling system. A leader is placed inside the catheter that facilitates balloon insertion into the stomach (fig. 1).

Ryc. 1. Balon BIB po wprowadzeniu do żołądka przed wypełnieniem Fig. 1. BIB balloon inserted to the stomach, priori to filling

756

W. Żurawiński i wsp.

pacjenci bezskutecznie leczeni zachowawczo z przeciwwskazaniami do bariatrycznego leczenia operacyjnego. W tej grupie kwalifikowani są również pacjenci nie wyrażający zgody na operacyjne leczenie otyłości. Trzecia grupa to pacjenci ze wskaźnikiem masy ciała w przedziale od 40 do 49,9. To pacjenci, którzy maja wskazane leczenie z zastosowaniem balonu dożołądkowego w celu zmniejszenia ryzyka okołooperacyjnego planowanych zabiegów bariatrycznych, ogólnochirurgicznych, kardiochirurgicznych i ortopedycznych. Pacjenci z BMI powyżej 50 mogą mieć założony balon celem wstępnej kwalifikacji do operacji bariatrycznych typu restrykcyjnego (tzw. BIB test).

Leczenie z zastosowaniem balonu dożołądkowego powinno mieć charakter tymczasowy, ze względu na małą długoterminową skuteczność, szczególnie u superotyłych pacjentów.

Przeciwwskazania do leczenia z zastosowaniem balonu dożołądkowego dzielimy na przeciwwskazania bezwzględne i przeciwwskazania względne (3, 5, 6). Do przeciwwskazań bezwzględnych zaliczamy: przebyte operacje żołądka lub jelit, uzależnienie od alkoholu lub leków, czynną chorobę wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, konieczność stałego przyjmowania leków przeciwzakrzepowych lub leków przeciwzapalnych działających drażniąco na błonę śluzową, kolagenozy, nieswoiste zapalne choroby jelit, marskość wątroby, przewlekłą niewydolność nerek, ciążę, AIDS, przebyte lub obecne zaburzenia psychiczne oraz nowotwory złośliwe.

Przeciwwskazania względne to: obecność ognisk potencjalnego krwawienia z przewodu pokarmowego (żylaki przełyku, teleangiektazje, wrodzone anomalie przewodu pokarmowego), zapalenie przełyku III stopnia, przełyk Barreta, przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, przepuklina rozworu przełykowego >5 cm.

Przed założeniem balonu dożołądkowego zaleca się badania laboratoryjne: morfologię, koagulogram, stężenie glukozy, stężenie jonów (Na, K), stężenie kreatyniny, triglicerydów, albuminy oraz badania dodatkowe takie jak: EKG, RTG klatki piersiowej, spirometrę, USG jamy brzusznej i konsultację psychologiczną (6).

Bezwzględnie zaleca się wykonanie endoskopowego badania górnego odcinka przewodu pokramowego z testem na obecność Helicobac-

Currently used intragastric balloons have a round or elliptic shape. They can be equipped with a valve that allows for multiple changes of a balloon volume via an attachable catheter or a permanent catheter and lead out through the nasal cavity. Balloons that are inserted via percutaneous endoscopic gastrotomy are also available. In 2004, a balloon with a biodegradable valve that allowed for spontaneous balloon deflation after a specified time and its excretion though gastrointestinal tract, was patented.

Indications for treatment with an intragastric balloon (5-11) can be classified into four groups depending on body mass index (BMI).

The first group includes patients with body mass index below 35 with obesity associated disorders, patients who were unsuccessfully treated medically for at least 3 years or who have contraindications to pharmacological treatment of obesity. Indications for balloon insertion in patients with BMI 35 to 39.9 include: obesity associated disorders, patients who were unsuccessfully treated medically with contraindications to bariatric surgery.

This group also includes patients who do not agree for surgical treatment of obesity. The third group includes patients with body mass index from 40 to 49.9. These are patients in whom treatment with intragastric balloon is indicated to reduce perioperative risk related to elective bariatric procedures, general surgery procedures, cardiac surgery and orthopedic procedures. Patients with BMI over 50 may have the balloon inserted to undergo preliminary qualification for restrictive bariatric surgery (so called BIB test).

Treatment with an intragastric balloon should be of transient nature due to low longterm efficacy, in particular in extremely obese patients.

Contraindications to treatment with an intragastric balloon can be classified as absolute contraindications and relative contraindications (3, 5, 6). Absolute contraindications include: a history of gastric or intestinal surgery, addiction to alcohol or drugs, active gastric or duodenal peptic ulcer disease, required continuous treatment with anticoagulants or anti-inflammatory drugs exerting an irritating effect on the mucosa, collagen diseases, nonspecific inflammatory bowel disease, liver cirrhosis, chronic renal failure, pregnancy, AIDS, a history of or current mental disorders and malignancies. Relative contrain-

Endoskopowe leczenie otyłości z zastosowaniem balonu dożołądkowego

ter pylori. Badanie powinno być wykonane nie wcześniej niż 30 dni przed założeniem balonu.

Procedura założenia balonu dożołądkowego może być wykonana w trybie pobytu jednodniowego. Balon należy zakładać u chorego na czczo po zastosowaniu sedacji. Po wprowadzeniu balonu do żołądka należy pod kontrolą endoskopu ustalić jego właściwe położenie, a następnie wypełnić balon 0,9% roztworem NaCl z dodatkiem 10 ml błękitu metylenowego do maksymalnej całkowitej objętości 700 ml. Minimalna objętość wypełniająca wynosi 400 ml (ryc. 1, 2, 3). Cewnik wypełniający podczas napełniania balonu nie może być napięty. Balon należy wypełniać powoli w sposób ciągły, aby zapobiec tworzeniu wysokiego ciśnienia w zastawce. Przed odłączeniem od balonu cewnika wypełniającego należy za pomocą strzykawki wytworzyć podciśnienie w celu szczelnego zamknięcia zastawki. Po odłączeniu cewnika należy wizualnie ocenić jej szczelność.

Balon z nieszczelną zastawką trzeba niezwłocznie usunąć. Wypełniony balon powinien swobodnie poruszać się w żołądku. Nieszczelność zastawki balonu należy stwierdzić, gdy po jego napełnieniu udaje się zaaspirować przez cewnik wypełniający więcej niż 5 ml płynu.

Ryc. 2. Balon dożołądkowy BIB w trakcie wypełniania roztworem fizjologicznym soli Fig. 2. Intragastric BIB balloon being filled with saline

757

dications include: presence of disorders that predispose to potential gastrointestinal bleeding (esophageal varices, teleangiectasias, congenital gastrointestinal anomalies), 3rd grade esophagitis, Barret’s esophagus, ingestion of anti-inflammatory drugs, hiatal hernia >5 cm.

Before insertion of an intragastric balloon, performance of the following laboratory tests is recommended: complete blood cell count, coagulogram, glucose concentration, electrolyte (Na, K) concentration, creatinine, triglyceride, albumin level, as well as additional tests such as: ECG, chest X-ray, spirometry, US imaging of the abdominal cavity and psychological consultation (6).

Endoscopy of the upper gastrointestinal tract with testing for Helicobacter pylori is absolutely required. This should be done within 30 days before the balloon insertion.

The procedure of intragastric balloon insertion can be performed during one-day hospitalization. The balloon should be inserted in a fasting, sedated patient. After the balloon has been inserted to a stomach, its location should be verified with an endoscope and then the balloon should be filled with 0.9% NaCl solution with addition of 10 ml methylene blue, to

Ryc. 3. Balon dożołądkowy BIB całkowicie wypełniony roztworem fizjologicznym soli (700 ml) Fig. 3. Intragastric BIB balloon completely filled with saline (700 ml)

758

W. Żurawiński i wsp.

W postępowaniu w okresie po założeniu balonu dożołądkowego można stosować Buscopan 5 mg co 6 godzin przez trzy dni po zabiegu (6, 12). W razie wystąpienia wymiotów należy podać Metoclopramid 60-40 mg/dz lub Ondansetron 32 mg/dz. Z kolei w przypadku obecności bólów nadbrzusza stosujemy leki z grupy NLPZ. Inhibitor pompy protonowej w dawce 40 mg/d można stosować do czasu usunięcia balonu lub 40 mg/dz przez 2 dni po założeniu balonu, następnie 20 mg/dz przez 15 dni, dalsze stosowanie jedynie w przypadku wystąpienia dolegliwości w dawce 40 mg/dz. Wizyty kontrolne: 1, 2, 4 tydzień po zabiegu, następnie raz w miesiącu. Należy zwrócić uwagę u chorego na kolor moczu i stolca. W trzecim miesiącu po zabiegu zaleca się kontrolne USG jamy brzusznej w celu oceny objętości balonu.

W postępowaniu po założeniu balonu dożołądkowego ważne są zalecenia dietetyczne.

W pierwszej do trzeciej doby po zabiegu wskazana jest dieta półpłynna. Zaleca się 3-4 posiłki dziennie, pomiędzy posiłkami co najmniej jedną godzinę przerwy. Pokarm należy przyjmować małymi porcjami, unikać przypraw, kawy, czekolady i innych słodyczy, zimnych potraw, lodów. Zalecane spożycie płynów to 1000-1500 ml/dz. Od czwartej doby po zabiegu przeprowadzana jest stopniowa zmiana diety z półpłynnej na stałą. W przypadku wystąpienia wymiotów należy zastosować ponownie dietę półpłynną przez trzy kolejne posiłki. Nie zaleca się picia płynów w trakcie spożywania posiłków. Płyny przyjmować nie wcześniej niż jedną godzinę po posiłku oraz unikać gazowanej wody mineralnej. Zaleca się 3-4 posiłki dziennie eliminując z diety kawę, słodycze, oliwę (maksymalnie 4 łyżeczki/dz), lody i inne wysokokaloryczne potrawy.

Przez cały okres leczenia z zastosowaniem balonu dożołądkowego chory powinien być pod ścisłą opieką dietetyka, psychologa i fizjoterapeuty.

Balon należy usunąć przed upływem 6 mies. od chwili założenia. Przeciętny czas pozostawienia balonu w żołądku to 4 mies. (ryc. 4, 7).

Rozpoznanie ciąży w trakcie leczenia jest wskazaniem do usunięcia balonu. Przed jego usunięciem chory powinien być na diecie płynnej przez 3 dni. Procedurę usunięcia balonu należy wykonać na czczo po zastosowaniu sedacji. W trakcie endoskopii odessać całą zawartość balonu (ryc. 5), podać 5 mg Buscopanu.

Następnie uchwycić balon kleszczykami endo-

a maximum final volume of 700 ml. Minimum filling volume is 400 ml (fig. 1, 2, 3). A filling catheter should not be stressed during the balloon filling. The balloon should be filled slowly, continuously, to prevent buildup of high pressure at the valve. Before the filling catheter is disconnected from the balloon, negative pressure should be created with a syringe to seal the valve. After the catheter has been disconnected, the seal should be assessed visually. A balloon with leaking valve should be removed immediately. A filled balloon should freely move inside the stomach.

Leaking balloon valve should be determined when more than 5 ml of fluid can be aspirated after the balloon has been filled.

After insertion of an intragastric balloon, Buscopan 5 mg can be given every 6 hours for three days after the procedure (6, 12). In the event of vomiting, Metoclopramid 60-40 mg daily or Ondansetron 32 mg daily should be given while in the event of epigastric pain, NSAIDs are used. A proton pump inhibitor at a dose up to 40 mg daily can be used until the balloon removal or at a dose up to 40 mg daily for 2 days after the balloon insertion, then 20 mg daily for 15 days and thereafter only in the event of complaints, at a dose of 40 mg daily.

Follow-up visits should be scheduled in week 1, 2, 4 after the procedure and every month thereafter. A patient should be advised to pay attention to color of his urine and stool. In month three after the procedure, a follow-up US imaging of the abdominal cavity is recommended to assess the balloon volume. Dietary management is important after insertion of an intragastric balloon. Semi-liquid diet is indicated within the first three days after the procedure. Three to four meals daily are advised and at least one hour interval between the meals should be preserved. Small helpings of food should be ingested and spices, coffee, chocolate and other confectionary, cold foods, ice creams should be avoided. The recommended fluid intake is 1000-1500 ml daily.

Gradual diet modification, from semi-liquid to solid, is done starting from day four after the procedure. Should vomiting occur, semi-liquid diet should be resumed for three consecutive meals. Drinking fluids during meals is not recommended. Fluids should be drank not sooner than one hour after a meal and carbonated soda should be avoided. Three to four meals per day are advised, with avoidance of

Endoskopowe leczenie otyłości z zastosowaniem balonu dożołądkowego

Ryc. 4. Balon dożołądkowy BIB po 6 miesiącach leczenia Fig. 4. Intragastric BIB balloon after 6 months of treatment.

skopowymi w miejscu przeciwległym do zastawki i delikatnie usunąć z przewodu pokarmowego (ryc. 6). Po usunięciu balonu chory powinien pozostać na oddziale pod obserwacją około 30 minut. Pozostawienie balonu na okres dłuższy niż 6 mies. lub wypełnienie objętością powyżej 700 ml istotnie zwiększa ryzyko jego samoistnego opróżnienia i w następstwie powstania niedrożności mechanicznej jelit.

Opróżniony balon należy bezzwłocznie usunąć.

Ryc. 6. Usuwanie balonu BIB- balon po całkowitym odessaniu zawartości Fig. 6. The process of BIB balloon removal – the balloon after complete aspiration of its contents

759

Ryc. 5. Usuwanie balonu BIB – odsysanie zawartości balonu Fig. 5. BIB balloon removal – aspiration of the balloon contents

coffee, confectionary, olive (no more than 4 spoons daily), ice creams and other high-caloric foods.

Throughout the treatment with an intragastric balloon, the patient should remain under close monitoring by a dietician, psychologist and physiotherapist.

The balloon should be removed within 6 months after its insertion. An average period of balloon staying in a stomach is 4 months (fig. 4, 7). When pregnancy is diagnosed during the treatment, the balloon should be removed.

Before the balloon removal the patient should be on a liquid diet for 3 days. The procedure of balloon removal should be performed in a fasting, sedated patient. During an endoscopy, contents of the whole balloon should be aspirated (fig. 5), and Buscopan 5 mg should be given. Then the balloon should be grasped with endoscopic forceps at a site opposing the valve and gently removed from the gastrointestinal tract (fig. 6). After the balloon removal, the patient should be monitored in the department for approximately 30 minutes. When the balloon is left for more than 6 months or is filled with more than 700 ml of saline, the risk of its spontaneous emptying and resulting mechanical intestinal obstruction increases. An empty should be removed immediately.

760

W. Żurawiński i wsp.

Ryc. 7. Obraz USG balonu dożołądkowego BIB w 6 miesiącu leczenia Fig. 7. US image of an intragastric BIB balloon in month 6 of treatment

Do działań ubocznych leczenia z zastosowaniem balonu dożołądkowego (6, 7, 8) zaliczamy: nudności i wymioty trwające do dwóch tygodni po zabiegu – 39%, bóle nadbrzusza – 20,1%, wzdęcia brzucha – 8%. Powikłania w trakcie leczenia balonem dożołądkowym to: refluksowe zapalenie przełyku – 12,4%, odwodnienie – 4,6%, nudności i bóle nadbrzusza trwające dłużej niż dwa tygodnie po założeniu balonu – 3%, wrzód żołądka w następstwie odleżyny – 1%, wrzód trawienny – 1%, samoistne opróżnienie balonu – 0,25-1%, zakażenie Candida albicans – 0,6%, niedrożność mechaniczna jelit w następstwie przemieszczenia opróżnionego samoistnie balonu – 0,13-0,25%, przedziurawienie żołądka – 0,05% (6, 7, 8).

Ryzyko niedrożności mechanicznej jelit po samoistnym opróżnieniu balonu jest większe u osób po operacjach w obrębie jamy brzusznej i miednicy mniejszej oraz chorych na cukrzycę i mających zaburzenia motoryki jelit. Utrata poczucia sytości, zwiększone łaknienie i przyrost masy ciała sugerują opróżnienie balonu. Wzrost liczby bakterii w płynie wypełniającym balon może w przypadku jego gwałtownego uwolnienia do jelit być przyczyną infekcji, gorączki, kolki jelitowej i biegunki.

Side effects of treatment with an intragastric balloon (6, 7, 8) include: nausea and vomiting lasting for up to two weeks after the procedure – 39%, epigastric pain – 20.1%, bloating – 8%. Complications occurring during the intragastric balloon therapy include: reflux esophagitis – 12.4%, dehydration – 4.6%, nausea and epigastric pain lasting for more than two weeks after insertion of the balloon – 3%, peptic ulcer – 1%, spontaneous balloon emptying – 0.25-1%, Candida albicans infection – 0.6%, mechanical intestinal obstruction resulting from translocation of spontaneously emptied balloon – 0.13-0.25%, gastric perforation – 0.05% (6, 7, 8). The risk of mechanical intestinal obstruction following spontaneous balloon emptying is higher in subjects with a history of abdominal and pelvis minor surgery and diabetes mellitus or intestinal motility disorders. Loss of feeling of satiety, increased appetite and increase of body weight suggest balloon emptying. Increased number of bacteria in the fluid filling the balloon, may induce infection, fever, intestinal colic and diarrhea in the event of a sudden balloon emptying.

Endoscopic treatment of obesity involves insertion of an intragastric fluid-filled balloon.

Its reversibility and low-invasive nature as compared to bariatric surgeries, are the principal advantages of this endoscopic method.

However, predominantly unstable reduction of excessive body weight is its principal drawback. This method should be a first line treatment in extremely obese patients qualified for surgical treatment or in patients who do not qualify to bariatric surgery (13, 14).

Endoskopowe leczenie otyłości polega na dożołądkowym założeniu balonu wypełnionego płynem. Podstawową zaletą metody endoskopowej jest jej odwracalność i małoinwazyjny charakter w porównaniu do operacji bariatrycznych. Wadą natomiast przeważnie nietrwała redukcja nadmiaru masy ciała. Metoda zalecana jest u chorych superotyłych zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego lub u chorych niekwalifikujących się do operacji bariatrycznych (13, 14).

Endoskopowe leczenie otyłości z zastosowaniem balonu dożołądkowego

761

Piśmiennictwo / references 1. Nieben OG, Harboe H: Intragastric balloon as an artificial bezoar for treatment for obesity. The Lancet 1982; 1 (8265): 198-99.

2. Gau MD: Clinical Trial Protocol SIB-001 Silicone Intragastric Balloon: Final Report. INAMED March 1989.

3. Mathus-Vliegen EMH: Efficacy of bioenterics intragastric balloon treatment in a prospective 2 years follow-up study. Presented at the Eighth European Congress on Obesity 1997 Aug. Dublin, Ireland: European Congress on Obesity 1997.

4. Scheiderman MD: Clinical Trial Protocol SIB-001 Silicone Intragastric Balloon: Final Report. INAMED October 1988.

5. Favretti F, De Luca M, Segato G et al.: The BioEnterics Intragastric Balloon for the nonsurgical Treatment of obesity and morbid obesity. Minimally invasive bariatric surgery. Schauer Ph, Schirmer B, Brethauer S. Springer 2007; s. 389-94.

6. Sakai P, Filho FM, Lima M, Yamazaki K: Endoscopic Evaluation and treatment. W: Obesity surgery:principals and practice (red.) Jones K, Higa K, Pareja JC. Mc Graw Hill Medical; 2008.

7. Totte E, Hendrickx L, Pauwels M et al.: Weight reduction by means of intragastric device: Experience with the bioenterics intragastric balloon.

Obes Surg 2001; 11(4): 519-23.

8. Loffredo A, Cappuccio M, DeLuca M et al.: Three experioence with the new intragastric balloon, and a preoperative test for success with restrictive surgery. Obes Surg 2001; 11(3): 330-33.

9. Doldi SB, Micheletto G, Perrini MN et al.: Intragastric balloon: another option for treatment of obesity and morbid obesity. Hepatogastroenterology 2004; 30: 129-33.

10. Genco A, Bruni T, Doldi SB et al.: Bioenterics Intragastric Balloon: the Italian experience with 2515 patients. Obes Surg 2004; 15(8): 1161-64.

11. Genco A, Cipriano M, Bacci V et al.: BioEnterics® Intragastric Balloon (BIB®): a short-term, double-blind, randomised, controlled,crossover study on weight reduction in morbidly obese patients. Int J Obes(Lond) 2006; 30: 120-33.

12. Doldi SB, MichelettoG, Perrini MN: Treatment of morbid obesity with intragastric balloon in association with. Obes Surg 2002; 12(4): 583-87.

13. Hu B, Chug SCS, Sun LCL et al.: Transoral obesity surgery: Endolumial gastroplasty with an endoscopic suture device. Endoscopy 2005; 37: 41114.

14. Kelleher B, Yurek M, Swain P: Creation of gastric partition using an endoscopic stapler. Gastrointest Endosc 2006; 5: AB 236.

Pracę nadesłano: 20.08.2009 r.

Adres autora: 41-800 Zabrze, ul. M. Skłodowskiej-Curie 10

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 7, 762–782

Terapia podciśnieniowa w leczeniu ran – przegląd literatury i wieloośrodkowe doświadczenia własne Negative pressure therapy in the treatment of wounds – review of literature data and multicenter experience Tomasz Banasiewicz1, Stanisław Malinger1, Maciej Zieliński2, Bartosz Mańkowski3, Andrzej Ratajczak1, Maciej Borejsza-Wysocki1, Wacław Majewski2, Krzysztof Słowiński3, Michał Drews1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej1 (Chair and Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń2 (Department of General and Vascular Surgery) Kierownik: prof. dr hab. W. Majewski Z Kliniki Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej3 (Department of Trauma, Burns and Plastic Surgery) Kierownik: prof. dr hab. K. Słowiński Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (K. Marcinkowski Medical University in Poznań)

Rozległe, powikłane rany stanowią istotny problem chirurgiczny. Czas ich leczenia jest często długi, liczba powikłań i niepowodzeń duża, wysokie są też koszty leczenia. Jedną z metod pozwalających na znaczną poprawę wyników leczenia powikłanych ran jest terapia z użycie ujemnego ciśnienia (1, 2). W piśmiennictwie przedmiotu najczęściej używanych jest, zazwyczaj wymiennie, kilka określeń: ujemne ciśnienie miejscowe (ang. TNP – topical negative pressure), terapia VAC (ang. VAC – vacuum-assisted closure), ujemne ciśnienie w leczeniu ran (ang. NPWT – negative pressure wound therapy) czy miejscowa terapia podciśnieniowa (MTP).

Podstawowym założeniem metody jest stworzenie szczelnego środowiska wokół rany umożliwiającego, dzięki regulowanemu podciśnieniu, ewakuację wydzielanej z rany treści (3). Ujemne ciśnienie, oprócz czysto mechanicznego aktywnego drenażu, jest również czynnikiem aktywującym szereg mechanizmów fizjologicznych przyspieszających gojenie rany.

Poszerzenie naczyń tętniczych zwiększa wysycenie tkanek obwodowych tlenem, co wpływa

Large, complicated wounds pose a significant surgical problem. The duration of treatment is usually long-lasting, the number of complications and therapy failures significant, and one should not forget about high-treatment costs. Negative pressure wound therapy is one of several methods enabling to obtain better treatment results in case of complicated wounds (1, 2). Literature data mentions the following nomenclature connected with the above-mentioned problem: TNP – topical negative pressure, VAC – Vacuum-assisted closure, NPWT – negative pressure wound therapy, and LHT – local hypobaric therapy.

The basic principle of the method consists in the creation of a sealed environment surrounding the wound, enabling the evacuation of the contents of the wound by means of a regulated subatmospheric pressure (3). Negative pressure, apart from the mechanical drainage ability is also a factor activating several physiological mechanisms accelerating wound healing. The dilatation of the arteries increases the oxygen saturation of peripheral tissues, which positively influences wound

Terapia podciśnieniowa w leczeniu ran

763

korzystnie na ziarninowanie w obrębie rany (4). Zmiany w obrębie naczyń włosowatych, związane ze zwiększeniem ich średnicy i pojemności, również zwiększają przepływ krwi oraz ułatwiają migracje komórek zapalnych, przede wszystkim makrofagów i granulocytów do światła rany, co udowodniono w modelach doświadczalnych (5). Wykazano również aktywację produkcji czynników stymulujących angiogenezę tak w modelach doświadczalnych (6), jak i badaniach klinicznych (3).

Kolejnym czynnikiem wpływającym na szybsze gojenie rany, przede wszystkim zaś zmniejszanie się jej wielkości, jest udowodniona doświadczalnie zwiększona produkcja kolagenu i wypełnianie ubytku tkankowego (6).

Potwierdzają to obserwacje kliniczne gojenia ran podudzia, gdzie w przypadku zastosowania terapii podciśnieniowej obserwowano znamiennie szybsze zmniejszanie wielkości rany w stosunku do grupy leczonej tradycyjnie (7, 8, 9).

W przypadku rozległych ran istotnym problemem pozostaje zakażenie bakteryjne.

Oprócz pogorszenia miejscowych warunków gojenia rany zakażenie bakteryjne wpływa negatywnie na stan ogólny chorego oraz może stanowić potencjalny punkt wyjścia posocznicy. Zastosowanie terapii podciśnieniowej pozwala na uzyskanie znaczącego spadku ilości bakterii (10, 11), co wyraźnie zmniejsza odsetek powikłań ropnych (12).

Tak korzystne działanie podciśnienia, niewielka liczba powikłań i przeciwwskazań (omówionych w końcowej części artykułu) powoduje bardzo szeroki zakres wskazań do stosowania tej formy terapii, jak między innymi: owrzodzenia podudzi, zainfekowane rany mostka po zabiegach kardiochirurgicznych, powikłania przeszczepów, rany pourazowe i pooperacyjne, leczenie metodą otwartego brzucha (3) czy rozległe zakażone martwice tkankowe (13). Dokładne omówienie wskazań i techniki zakładania opatrunków zostanie przedstawione w dalszej części rozdziału.

granulation (4). Changes which take place in the capillaries connected with the increase in their diameter and volume, also increase blood flow and facilitate the migration of inflammatory cells (especially macrophages and granulocytes) towards the lumen of the wound, which has been proved by means of experimental studies (5). The activation of factors stimulating angiogenesis has also been demonstrated, both in experimental (6) and clinical studies (3).

Another factor influencing faster healing, especially the reduction of the size of the wound is the experimentally proven increased production of collagen and the filling of the tissue defect (6). Clinical observations of leg wound healing confirmed the above-mentioned, where in case of hypobaric therapy one observed a significantly faster reduction in the size of the wound, as compared to patients subject to traditional therapy (7-9).

In case of extensive wounds bacterial infections pose a significant problem. Apart from the deterioration of local healing conditions, bacterial infections negatively influence the patients’ general condition and can lead towards the development of sepsis. The use of negative pressure therapy enables to obtain a reduction in the number of bacteria (10, 11), which significantly reduces the number of purulent complications (12).

Such a positive effect of negative pressure therapy, small number of complications and contraindications (described at the end of the article) is evidence of the wide indications for the use of the above-mentioned therapy, including the following: leg ulcerations, sternum wound infections after cardiosurgical operations, graft complications, post-trauma and postoperative injuries, open abdominal operations (3), or extensive, infected necrotic tissues (13). Indications and dressing techniques will be presented in the following sections of the study.

Urządzenia i opatrunki do terapii podciśnieniowej

Devices and dressings used in negative pressure therapy

Leczenie ran z użyciem podciśnienia jest uznaną metodą w leczeniu trudnych i powikłanych ran. Metoda ta została zastosowana w latach dziewięćdziesiątych XX wieku (14), pierwsze jej zastosowania dotyczyły leczenia owrzodzeń podudzi (15). Mimo postępu tech-

Treatment of wounds by means of negative pressure therapy is a recognized method in the management of difficult and complicated wounds. The above-mentioned method was first applied in the nineties of the past century (14), considering the management of patients

764

T. Banasiewicz i wsp.

nicznego dotyczącego używanych urządzeń i zestawów opatrunkowych, podstawowe założenia metody pozostają niezmienione. Do uzyskania podciśnienia stosuje się zestawy wypełniające ranę podłączone w sposób szczelny drenem z urządzeniem wytwarzającym regulowane podciśnienie o ciągłym lub przerywanym charakterze. Przerywany charakter podciśnienia pozwala na uniknięcie przekrwienia biernego wskutek nadmiernego i zbyt długiego wypełnienia naczyń włosowatych i naczyń żylnych. Przerwa pozwala na odpływ zalegającej krwi i napływ świeżej, utlenowanej krwi. W badaniach mających na celu optymalizację wartości podciśnienia, czasu trwania podciśnienia i czasu przerwy przyjęto jako zalecane ciśnienie ujemne 125 mm Hg oraz czas podciśnienia trwający 5 minut przy czasie przerwy trwającym 2 minuty (16). Wartości stosowanego podciśnienia oraz czas przerwy i pracy zależą od wielu czynników i zazwyczaj ulegają modyfikacjom zależnie od wskazań i doświadczenia zespołu leczącego.

Obecnie najpopularniejsze są dwa rodzaje zestawów pozwalających na zastosowanie terapii podciśnieniowej.

Stacjonarne urządzenie VAC ATS Unit firmy KCI Inc. pozwala na uzyskanie podciśnienia mierzonego w ranie o wartościach od 50 do 200 mm Hg z regulacją skokową co 25 mm Hg oraz z możliwością zastosowania terapii ciągłej lub przerywanej z dowolnym czasem aktywnego podciśnienia i przerwy. Urządzenie wymaga stosowania jednorazowych dedykowanych kanistrów oraz firmowych opatrunków z systemem szczelnych połączeń. Opatrunki składają się z siatkowego poliuretanu o otwartej strukturze, co daje dużą zdolność odprowadzania płynu różnej pojemności, podkładki Trac Pad pozwalającej na szczelne połączenie drenu z opatrunkiem oraz elastycznej folii samoprzylepnej. Zestawy typu brzusznego („VAC Abdominal Dressing”) składają się dodatkowo z folii nie adhezyjnej perforowanej, którą można kłaść na powierzchnię jelit.

Urządzenie V1STA (oraz Renasys EZ) firmy Smith&Nephew to również urządzenie stacjonarne. Posiada ono zakres podciśnienia 1-200 mm Hg z możliwością jego płynnej regulacji co 1 mm Hg i fabrycznie ustawionym czasem 16 sekund pracy i 8 sekund przerwy, również z możliwością regulacji. Jednorazowe kanistry posiadają pojemność 250 lub 800 ml. Podstawowa różnica dotyczy zestawu opatrunków,

with leg ulcerations (15). In spite of the technical progress concerning the use of the abovementioned device and dressing kits, the basic principles of the method remain unchanged.

In order to obtain a negative pressure, kits containing a substance filling the wound are used, being tightly connected by means of a drain with the system producing an adjustable, continuous or intermittent negative pressure.

The intermittent character of negative pressure therapy enables to avoid passive hyperemia, due to excessive and prolonged capillary and venous filling. The interruption renders possible residual blood outflow and fresh oxygenated blood inflow. Investigations aimed at optimizing negative pressure values, the time of the above-mentioned, and the duration of the interruption with the negative pressure of -125 mm Hg were recommended. The negative pressure therapy lasted 5 minutes, while interruption intervals 2 minutes (16). Negative pressure values, as well as the time of activity and interruption depend on many factors, and are usually modifiable, depending on the indications and experience of the managing team.

Nowadays, two types of negative pressure therapy systems are most popular.

The stationary VAC ATS Unit device, manufactured by KCI Inc. enables to obtain negative pressures in the wound, ranging between 50-200 mm Hg with a regulation caliber of 25 mm Hg, and the possibility to apply continuous or intermittent therapy of any duration. The device requires the use of disposable canisters and dressings with sealed system connections. The dressings are composed of polyurethane mesh, which enables fluid drainage of different volume, Trac Pads enabling a tight connection between the drain and dressings, as well as the adhesive, elastic film. VAC Abdominal Dressing systems are additionally composed of a non-adhesive, perforated film, which can be placed on the surface of the bowels.

The V1STA (and Renasys EZ) device manufactured by Smith&Nephew is also a stationary device. It has a wide range of negative pressure (1-200 mm Hg) with the possibility of a 1 mm Hg regulation, and a pre-set working time of 16 seconds with 8 second interruptions (possible regulation). The disposable canisters have a capacity of 250 ml or 800 ml. The basic difference concerns the dressing kit, which is

Terapia podciśnieniowa w leczeniu ran

który ma charakter uniwersalny i umożliwia połączenie za pomocą standardowych drenów oraz zastosowanie jałowej, bakteriostatycznej gazy. Nowym rodzajem opatrunków są opatrunki gąbkowe z gąbki poliuretanowej. Do uzyskania szczelności służy folia samoprzylepna oraz pasta stomijna.

Zarówno VAV, jak i V1STA posiadają funkcje alarmów pozwalających na wykrycie nieszczelności czy okluzji drenu. Obydwa typy urządzenia posiadają również swoje odpowiedniki przenośne, umożliwiające leczenie z pełnym uruchomieniem pacjenta, również w warunkach ambulatoryjnych.

Należy również wspomnieć, iż uzyskanie podciśnienia o stałej wartości możliwe jest dzięki zastosowaniu standardowego drenażu ssącego. Wykorzystywaliśmy w tym celu zestawy do drenażu opłucnej, zapewniające jałowość, pewien zakres regulacji ciśnienia oraz możliwość oceny objętości i charakteru wydzieliny. Wykorzystywaliśmy opatrunki z gazy, standardowe dreny o sztywnych ścianach i folię przylepną operacyjną. System ten stosowaliśmy w leczeniu miejscowych powikłań rany, jak krwiak, ropienie czy ograniczone wytrzewienie, oceniając go jako przydatny, prosty, bezpieczny i tani we wspomaganiu leczenia miejscowych powikłań rany pooperacyjnej.

Obecne są również doniesienia o stosowaniu „uproszczonej terapii podciśnieniowej” z powodzeniem w leczeniu otwartego brzucha. Stosowano tzw. „VAC pack”, składający się z nieprzylegającej, perforowanej folii polietylenowej, opatrunków z gazy oraz systemu ssania bez kontroli ciśnienia i bez funkcji alarmów (17).

Terapia podciśnieniowa w leczeniu rozległych ran pourazowych Jedną z ważniejszych zastosowań terapii podciśnieniowej jest wspomaganie leczenia pourazowych ubytków tkankowych oraz złamań otwartych, zwłaszcza złamań podudzia III stopnia (skala Gustilo-Andersona) (18).

Zaopatrzenie rozległych defektów skóry i tkanek miękkich można przeprowadzić jednoczasowo stosując stosowne techniki rekonstrukcyjne w ramach operacji ostrodyżurowej, jednak to zadanie często bywa trudne. Kilkugodzinny zabieg naprawczy może być przeciwwskazany w sytuacji, gdy stan ogólny pacjenta jest niewyrównany hemodynamicznie.

Wówczas zabieg ogranicza się do czynności

765

of universal character. It enables the connection by means of standard drains and the use of a sterile, bacteriostatic gauze. Sponge dressings (polyurethane foam) are a novelty. In order to obtain a sealed connection an adhesive membrane and stomal paste are required.

Both the VAV and V1STA device systems possess the alarm function enabling to detect leaks or drain occlusions. Both devices also have the possibility of becoming portable, thus, enabling management of out-patients.

One should also mention that constant negative pressure is possible using the standard suction drainage. We used the pleural drainage kits ensuring sterility, pressure regulation, and possibility to evaluate the volume and character of the secretion. We applied gauze dressings, standard drains, and an adhesive membrane.

The above-mentioned system was used in the management of local wound complications, such as hematomas, purulence and limited eventration. The system was considered as useful, safe, simple and cheap, as adjunctive therapy in the management of local postoperative wound complications.

There exist publications concerning the use of a „simplified vacuum therapy” in the management of an open abdomen. The so-called „VAC pack” consists of a non-adhesive, perforated polyethylene membrane, gauze dressings, and drainage system without pressure control and alarm functions (17).

Vacuum therapy in the management of extensive post-traumatic wounds One of the most important indications of negative pressure therapy is the adjunctive management of post-traumatic tissue defects and III degree open fractures of the lower leg (Gustilo-Anderson’s scale) (18). The provision of extensive skin and soft tissue defects can be undertaken simultaneously by means of appropriate reconstructive techniques during emergency operations, although the abovementioned is often difficult. Several hours of reconstructive surgery can be contraindicated, especially when the patient is hemodynamically unstable. In such cases surgery is limited to „damage control” activities. After the stabilization of the patients’ condition further reconstructive procedures can be undertaken.

Additionally, the contamination of the wound is often extensive, and thus, early wound de-

766

T. Banasiewicz i wsp.

zawartych w doktrynie „damage control”. Dopiero po stabilizacji chorego można przystąpić do dalszych działań rekonstrukcyjnych. Ponadto zanieczyszczenie rany bywa na tyle duże, że jej wstępne oczyszczenie bywa niekompletne i uniemożliwia to pokrycie ubytku płatem.

Z drugiej zaś strony, zwlekanie z definitywnym leczeniem rekonstrukcyjnym jest niekorzystne, w szczególności gdy obnażone są kości i stawy.

Stan taki może doprowadzić do pogorszenia i nasilenia już zaistniałych uszkodzeń, co w pewnych przypadkach decyduje o amputacji.

Czas jaki upływa między wypadkiem a ostatecznym zaopatrzeniem rozległej rany jest przedmiotem dyskusji, jednak wydaje się, że do 72 godzin po zdarzeniu ubytek tkankowy powinien być definitywnie zamknięty (19).

Zastosowanie terapii podciśnieniowej zmienia podejście do zaopatrzenia ostatecznego znacznych ubytków tkankowych. Steiert i wsp. dowiedli, że odległe wyniki leczenia chorych po przebytym otwartym złamaniu z dużymi ubytkami tkankowymi, u których postępowanie rekonstrukcyjne podjęte było znacznie później niż 72 godziny od wypadku (średnio 19 dni), nie odbiegały od wyników leczenia zastosowanego w pierwszych godzinach od zdarzenia. Do czasu definitywnego leczenia pacjenci poddani zostali terapii podciśnieniowej (20). Terapia VAC sprzyja redukcji obrzęku pourazowego, co skutkuje zmniejszeniem powierzchni rany, pobudza ziarninowanie w ranie przygotowując ją do pokrycia płatem, dodatkowo stwarza korzystne warunki i środowisko w ranie do gojenia i zapobiega rozprzestrzenianiu się zakażenia. Terapia VAC przygotowuje ranę do pokrycia ostatecznego płatem. Zwykle rozlegle ubytki tkankowe są efektem urazów wysokoenergetycznych powodujących uszkodzenia innych okolic ciała. Zwykle obrażenia brzucha czy klatki piersiowej wymagają zaopatrzenia w pierwszej kolejności, to powoduje, że wyrównanie stanu ogólnego chorego trwa znacznie dłużej niż 72 godziny. Leczenie rekonstrukcyjne należy odłożyć do chwili pełnego wyrównania chorego i do tego czasu stosować terapię podciśnieniową (21, 22). Każda wymiana gąbki systemu VAC pozwala na dokładną inspekcję rany i usunięcie resztkowej martwicy i tkanek zdewitalizowanych do chwili gdy rana będzie zupełnie czysta i gotowa do ostatecznego zamknięcia.

Wydaje się, że leczenie złamań otwartych III stopnia z dużymi ubytkami tkanek mięk-

bridement is often incomplete and flap closure impossible. On the other hand, delay in definitive reconstructive therapy is non-beneficial, especially when the bones and joints are exposed. Such a condition can lead towards deterioration of the sustained injuries with the possibility of amputation. The time elapsed between the injury and definitive wound debridement is under discussion. It seems that 72 hours is the time required for closure of the tissue defect (19). Steiert et al. demonstrated that distant treatment results considering patients following open fractures with significant tissue defects, and reconstruction operations performed more than 72 hours after the injury (average 19 days), were similar to those obtained after therapy during the initial hours after the injury. These patients were subject to VAC therapy (20). VAC therapy favors the reduction of post-injury edema, which in turn reduces the size of the wound, stimulating granulation, preparing it for flap coverage.

Additionally, favorable healing conditions are observed, preventing the spread of inflammation. VAC therapy prepares the wound for final flap coverage. Extensive tissue defects are the result of high-energy injuries leading towards damage of other organs. Usually, abdominal or thoracic injuries require immediate intervention. Thus, compensation of the patients’ general condition requires more than 72 hours.

Reconstructive treatment should be delayed until full compensation using negative pressure therapy (21, 22). Each sponge exchange of the VAC system enables to accurately inspect the wound and remove residual necrotic tissues until the wound will be clean and prepared for final closure.

It seems that management of III degree open fractures with significant soft tissue defects requires multi-stage treatment. Initially, the wound should be thoroughly inspected with removal of necrotic tissues, especially the skin and fat tissue. Complete tissue excision should be performed until bleeding is observed, followed by irrigation with an antiseptic agent and drainage. External stabilization of the fracture should be performed covered by the VAC system sponge. Temporary wound closure will seal the doors of potential inflammation, and limit local infection, draining the exudate, blood, wound secretion, favoring the development of granulation tissue. Each time the VAC system is exchanged the wound can be ex-

Terapia podciśnieniowa w leczeniu ran

kich bezpiecznie jest leczyć wieloetapowo.

W pierwszym etapie należy dokonać możliwie najdokładniejszej inspekcji i toalety rany z usunięciem całkowitym tkanek martwiczych, zwłaszcza skóry i tkanki tłuszczowej. Wycinanie tkanek powinno być dokonane kompletnie, do uzyskania krwawienia z rany, a następnie przeprowadzenie irygacji preparatem antyseptycznym, wypłukaniem dna rany i wszystkich kieszeni. Na tym etapie powinno się wykonać stabilizację zewnętrzna złamania i ubytek powstały przykryty gąbką z zestawu VAC. Zamknięcie tymczasowe rany uszczelni wrota potencjalnego zakażenia i ograniczy lokalny stan zapalny, będzie drenować wysięk, krew, wydzielinę z rany i stwarzać korzystne środowisko do powstania ziarniny. Przy każdej wymianie systemu VAC można dokładnie eksplorować ranę, usuwać resztkowe tkanki martwicze i przygotowywać do ostatecznego zaopatrzenia. Uważa się, że najprostszą techniką zaopatrzenia definitywnego jest pokrycie powstałej ziarniny przeszczepem skóry pośredniej grubości, jednak gdy odsłonięte są kości, stawy, więzadła, czy ścięgna należy zastosować jedną z wielu technik płatowych by zamknąć ubytek (23).

Przykładem zastosowania terapii podciśnieniowej w leczeniu powikłanych ran może być przypadek 62-letniego pacjenta, leczonego w Klinice Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej UM w Poznaniu.

Chory doznał spiralnego złamania trzonu kości piszczelowej prawej na granicy 1/3 środkowej i dalszej z towarzyszącą rozległą martwicą tkanek miękkich powierzchni przednio-przyśrodkowej podudzia prawego. Ukrwienie i unerwienie stopy było prawidłowe. W pierwszym etapie dokonano stabilizacji zewnętrznej złamania za pomocą stabilizatora jednopłaszczyznowego zainstalowanego na bocznej powierzchni podudzia. Następnie usunięto martwiczo zmienioną skórę i tkanki leżące głębiej, dokonano dokładnej inspekcji i intensywnego płukania rany preparatem antyseptycznym, założono system VAC. Po trzech dniach na sali operacyjnej zdjęto gąbkę VAC, zaobserwowano ziarninowanie rany, przeprowadzono chirurgiczną toaletę rany z usunięciem resztkowej martwicy. Podobne zabiegi wykonano kilkakrotnie w odstępach 3-4-dniowych. Ostatecznie uzyskano ziarninowanie rany w jej górnej części, bez cech aktywnego zakażenia. Jednak przez cały okres terapii podciśnieniowej obna-

767

plored, residual necrotic tissues removed, and prepared for final debridement. It seems that the best method of covering the granulation tissue is by means of a skin graft. However, when the bones, joints, ligaments, and tendons are exposed one of many flap closure techniques should be applied (23).

As an example: A 62-year old patient who sustained a spiral fracture of the shaft of the tibial bone with extensive soft tissue necrosis of the antero-medial surface of the lower right leg. Blood supply and innervation were normal.

The initial stage of the operation consisted in the external stabilization of the fracture by means of a one-plane stabilizer localized on the lateral surface of the leg. Subsequently, the necrotic skin and deep tissues were excised, followed by antiseptic agent lavage and implantation of the VAC system. After three days the VAC sponge was removed, wound granulation was observed and remaining necrotic tissue excised. Similar procedures were performed several times every 3-4 days. Granulation was observed in the upper part of the wound, without features of active inflammation. However, during the entire period of negative pressure therapy an 8 cm segment of a bare tibia was observed in the inferior part of the wound. The granulation tissue was covered by a perforated skin graft collected from the thigh. VAC therapy was continued for another week in hope of covering the tibia with granulation tissue. After three weeks of VAC therapy the tibial bone remained exposed. Due to the extensive soft tissue damage in the vicinity of the fracture there were no technical possibilities to cover the bone by means of a local flap. The use of a free muscle flap by means of microsurgical techniques was out of the question, due to significant risk of failure connected with the patients’ age, general atherosclerosis, many years of smoking, and concomitant cardiac diseases. Thus, after obtaining patient consent we decided to cover the defect by means of a sacral cutaneous-fascial flap. A fragment of the skin and fascia collected from the opposite leg was used to cover the exposed tibia. Both legs were joined by a femoral plaster for a period of two weeks. After healing of the flap it was excised from the left leg and modeled above the defect. After two more weeks the wound was completely healed.

Thus, it seems that VAC therapy is beneficial when preparing the wound for reconstruc-

768

T. Banasiewicz i wsp.

żona była kość piszczelowa w dolnej części rany na długości około 8 cm. Ziarninę pokryto przeszczepem perforowanym skóry pośredniej grubości pobranym z uda. Kontynuowano terapię VAC przez kolejny tydzień w nadziei na pokrycie ziarniną kości piszczelowej. Po trzech tygodniach leczenia systemem VAC nadal kość piszczelowa pozostawała odsłonięta. Ze względu na rozległe uszkodzenia tkanek miękkich okolicy złamania nie było możliwości technicznych pokrycia kości płatem lokalnym. Zastosowanie pokrycia ubytku płatem mięśniowym wolnym za pomocą technik mikrochirurgicznych nie mogło być uwzględnione z powodu zbyt dużego ryzyka niepowodzenia ze względu na wiek chorego, miażdżycę uogólnioną, kilkudziesięcioletnie palenie papierosów, obciążenia kardiologiczne. W takim stanie rzeczy i przygotowanej ranie zdecydowano się za zgodą pacjenta pokryć ubytek płatem krzyżowym skórno-powięziowym. Fragment skóry z powięzią z drugiej kończyny uruchomiono i przykryto obnażoną kość piszczelową. Obydwie kończyny złączono gipsem udowym na 2 tygodnie.

Po wgojeniu się płata odcięto go od lewej kończyny i wymodelowano ponad ubytkiem. Po kolejnych 2 tygodniach stwierdzono całkowite wygojenie rany.

Podsumowując wydaje się, że terapia VAC doskonale przygotowuje ranę do ostatecznego zabiegu rekonstrukcyjnego. Należy podkreślić, iż jest to działanie tymczasowe i nie stanowi ostatecznego rozwiązania problemu rozległych ubytków pourazowych. Jest doskonałym działaniem wspomagającym i przyspieszającym gojenie rany do czasu decyzji o definitywnym zaopatrzeniu rany za pomocą technik chirurgii rekonstrukcyjnej.

Terapia podciśnieniowa w leczeniu ran podudzi o etiologii żylnej Rany podudzi o etiologii żylnej, będące zarazem najbardziej zaawansowaną postacią przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ), stanowią znaczący odsetek trudno gojących się ran przewlekłych. Badania epidemiologiczne szacują, że w państwach Europy Zachodniej dotyczą one od 0,2 do 2% populacji, natomiast wydatki związane z ich leczeniem sięgają nawet 10% budżetu służby zdrowia (24). Pomimo znacznej poprawy efektywności terapii owrzodzeń żylnych, jaki dokonał się dzięki dogłębnemu poznaniu patofizjologii tego schorzenia,

tive surgery. One must underline that the above-mentioned is considered as temporary action, and does not solve the problem of extensive post-traumatic defects. It is an excellent adjunctive method, accelerating wound healing, prior to reconstructive surgical techniques.

Negative pressure therapy in the management of lower leg wounds- venous etiology Lower leg wounds of venous etiology, being considered as the most advanced form of chronic venous insufficiency (CVI) constitute a significant percentage of poorly healing chronic wounds. Epidemiological investigations showed (Western Europe countries) that the above-mentioned concern 0.2 to 2% of the population, while treatment costs constitute 10% of the health care budget (24). In spite of the improvement in the efficacy of venous ulceration therapy, due to the deep knowledge of the pathophysiology of the disease, the rate of permanent cure cases and costs remain unsatisfactory. The search for novel therapeutic concepts resulted in the application of local negative pressure therapy, as an adjunctive method to surgical management of venous ulcerations (25). The basic condition for the above-mentioned concept was the analysis of the failure of the current therapies. Surgery is the most effective method consisting in the suppression of the superficial venous reflux, ulceration debridement, and mesh skin grafting (26, 27, 28). Therapeutic failure is observed in case of a non-healing ulceration, due to graft rejection. The most common reasons for autogenous skin graft rejection include poor substrate preparation and adhesion, as well as immobilization of the grafted tissue (28). The legitimacy of VAC therapy concerns improvement of the efficacy of the graft localization and better security (29-32).

More than forty patients were subject to treatment at the Department of General and Vascular Surgery, Medical University of Poznań during the period between 2006 and 2010, due to venous ulcerations resistant to conservative therapy. All patients’ underwent surgery in addition to local negative pressure therapy. After ulceration debridement a VAC dressing was introduced for a period of 3-6 days using continuous therapy with a vacuum pressure of -125 mm Hg.

Terapia podciśnieniowa w leczeniu ran

769

Ryc. 1. Terapia podciśnieniowa w leczeniu skomplikowanego złamania otwartego podudzia. A – złamanie podudzia po stabilizacji stabilizatorem zewnętrznym przed usunięciem tkanek martwiczych; B – stan po usunięciu tkanek martwiczych i założeniu gąbki systemu VAC przed podłączeniem do urządzenia; C – stan po usunięciu VAC. Ziarnina w dnie rany; D – stan po kolejnym usunięciu VAC i przyłożeniu przeszczepu perforowanego skóry pośredniej grubości na górną część rany pokrytą ziarniną; E – płat krzyżowy: ubytek tkanek miękkich ponad kością piszczelową pokryty płatem skórno-powięziowym z podudzia lewego. Gips udowy na obydwu kończynach zabezpieczający przed poruszaniem kończynami i zerwaniem płata; F – płat krzyżowy po odcięciu i wymodelowaniu pokrywający w całości wcześniej odsłonięta kość piszczelową; G – płat krzyżowy całkowicie wgojony po odcięciu Fig. 1. Negative pressure therapy in the management of a complicated lower leg open fracture. A – fracture after stabilization by means of an external stabilizer before excision of necrotic tissues; B – after removal of necrotic tissues and implantation of the VAC system; C – after removal of the VAC system – Granulation tissue at the bottom of the wound; D – subsequent removal of the VAC system and coverage by means of a perforated skin flap-upper part of the wound; E – sacral flap: the soft tissue defect covered by a cutaneous-fascial flap collected from the left lower leg. Femoral plaster on both legs protecting from movement and flap rupture; F – sacral flap after excision and modeling, covering the exposed tibial bone; G – healed sacral flap after excision

odsetek trwałych wyleczeń, a także kosztooraz czasochłonność, pozostają niezadowalające. Poszukiwanie nowych koncepcji leczniczych zaowocowało przedstawieniem zastosowania miejscowej terapii podciśnieniowej, VAC jako metody wspomagającej chirurgiczne leczenie owrzodzeń żylnych (25). Podstawową przesłanką dla tego założenia była analiza przyczyn niepowodzeń dotychczasowych terapii, spośród

After obtaining granulation tissue the patient was subject to mesh skin grafting, which was secured by means of the VAC system. The sponge device was separated from the graft by means of a gauze soaked in paraffin. The graft was secured for a period of 2-3 days, with the subatmospheric pressure amounting to -75 mm Hg. A significantly shorter substrate preparation time was observed, as well as graft

770

T. Banasiewicz i wsp.

których najefektywniejszą metodą jest zabieg chirurgiczny polegający na likwidacji refluksu w układzie żył powierzchownych, oczyszczeniu owrzodzenia i wykonaniu siatkowatego przeszczepu skóry pośredniej grubości (26, 27, 28).

W tym kontekście niepowodzenie lecznicze określa niewygojenie owrzodzenia w następstwie niewgojenia się graftu. Najczęstszymi natomiast przyczynami nieprzyjęcia się przeszczepu autogennego skóry jest złe przygotowanie podłoża, niedostateczne przyleganie bądź unieruchomienie przeszczepianej tkanki (28). Zasadność zastosowania VAC-terapii odnosi się więc do poprawy efektywności przygotowania loży pod przeszczep oraz lepszej jego asekuracji (29-32).

W Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń UM w Poznaniu w latach 2006-2010 leczono ponad czterdziestu pacjentów z powodu owrzodzenia żylnego opornego na leczenie zachowawcze.

U każdego zastosowano wspomnianą powyżej procedurę operacyjną wspomaganą miejscową terapią podciśnieniową. Po oczyszczeniu lub wycięciu owrzodzenia zakładano na okres 3-6 dni opatrunek VAC stosując terapię ciągłą o wartości podciśnienia rzędu 125 mm Hg. Po uzyskaniu pełnowartościowej ziarniny wykonywano siatkowaty przeszczep skóry pośredniej grubości, który następnie asekurowano zestawem VAC dystansując gąbkę od przeszczepu gazą nasączoną parafiną. Czas asekuracji przeszczepu trwał 2-3 dni, gdzie stosowano podciśnienie -75 mm Hg. Stwierdzono statystycznie istotne skrócenie czasu przygotowania podłoża, wgajania przeszczepu i hospitalizacji w porównaniu do adekwatnej grupy kontrolnej (bez wspomagania terapią VAC).

Dzięki zastosowaniu MTP uzyskano szybsze oczyszczenie podłoża, bujanie ziarniny oraz likwidację obrzęku i związanego z tym stanu zapalnego. Pokrycie przeszczepu w pierwszych dobach opatrunkiem VAC pozwoliło na uzyskanie lepszego przylegania przeszczepu oraz eliminację nadmiaru wysięku zapalnego i depozytu treści krwistej. Możliwe było także zrezygnowanie z reżimu łóżkowego. Jednocześnie zdystansowanie przeszczepu warstwą gazy nasączonej parafiną zapobiegło kontrakcji przeszczepionej tkanki podczas indukcji podciśnienia. U wszystkich chorych uzyskano pełne wgojenie przeszczepu oraz wygojenie owrzodzenia. Dodatkowo użycie VAC-u wyeliminowało konieczność częstych zmian klasycz-

healing and hospitalization period, as compared to the control group (without VAC therapy).

Thanks to the LHT (local hypobaric therapy) system we obtained faster substrate debridement, granulation tissue growth, and edema elimination with the inflammation. The covering of the graft during the initial days after the procedure by means of the VAC system enabled to obtain better graft adhesion, and elimination of the excess of the exudate and bloody deposit. Thus, the patient did not require immobilization. Additionally, the separation of the graft by means of a paraffinsoaked gauze prevented the contraction of the transplanted tissue during the induction of vacuum. Graft healing and leg ulcerations were observed in all patients. Additionally, the use of the VAC system eliminated the necessity of frequent change of dressings during substrate preparation, and immediately after graft surgery. The above-mentioned and shorter hospitalization period positively influenced the economical therapeutic balance, and the patients’ mental condition, in case LHT caused no pain.

Negative pressure therapy in the treatment of an open abdomen Treatment by means of the open abdomen method is connected with many potential problems. These problems result from the patients’ general condition and local wound conditions. Most patients subject to treatment by means of the method are in severe general condition, with metabolic and organ function disturbances, requiring mechanical ventilation. They are often diagnosed with bacterial or fungal infections, including sepsis. The large, open wound is the gateway to inflammation. One can observe the secretion of a large amount of fluid posing a significant hygienic problem, increasing the risk of secondary skin infections and bedsores. Another problem is the shrinking of the integuments leading towards gradual increase in the size of the wound with common closure problems.

A retrospective study analyzed the use of VAC therapy considering management by means of the open abdomen technique, demonstrating a high efficacy of the method and recovery rate: 15 of 18 patients’ survived, being subject to negative pressure therapy (33). In most cases

Terapia podciśnieniowa w leczeniu ran

771

Ryc. 2. Procedura przeszczepu skóry wspomagana MTP: A – przygotowywanie podłoża, B – pełnowartościowa ziarnina, stan po zdjęciu VAC, C – przeszczep skóry pokryty gazą z parafiną, D – wgajanie przeszczepu przy zastosowaniu MTP, E – przeszczep wgojony wstępnie, stan po usunięciu VAC, F – wynik odległy Fig. 2. Skin graft procedure LHT: A – substrate preparation, B – granulation tissue, removal of VAC, C – skin graft covered by a gauze soaked in paraffin, D – graft healing using the LHT system, E – initially healed graft after VAC removal VAC, F – distant result

772

T. Banasiewicz i wsp.

nych opatrunków w okresie przygotowywania podłoża, jak i bezpośrednio po przeszczepie.

Wszystko to, jak i skrócenie czasu hospitalizacji, wpłynęło pozytywnie na szeroko rozumiany rachunek ekonomiczny terapii oraz kondycję psychiczną chorych, u których MTP nie powodowała dyskomfortu bólowego.

Terapia podciśnieniowa w leczeniu otwartego brzucha Leczenie metodą otwartego brzucha stanowi źródło wielu potencjalnych problemów.

Wynikają one zarówno ze stanu ogólnego chorych, jak i warunków miejscowych rany. Zdecydowana większość chorych leczonych tą metodą to chorzy w stanie ogólnym ciężkim, z zaburzeniami funkcji metabolicznych i dysfunkcją narządów, wymagający oddechu zastępczego, często obciążeni infekcjami bakteryjnymi i/lub grzybiczymi do wstrząsu septycznego włącznie. Rozległa otwarta rana stanowi wrota zakażenia, zazwyczaj obserwuje się wydzielanie dużej ilości płynu stanowiącego problem higieniczny i nasilającego ryzyko wtórnych schorzeń skóry czy odleżyn. Osobnym zagadnieniem jest obserwowane obkurczanie powłok, prowadzące do stopniowego powiększania się rany i często problemów z jej zamknięciem. W przeglądowej pracy analizującej stosowanie terapii VAC w leczeniu techniką otwartego brzucha stwierdzono dużą skuteczność tej metody i wysoki odsetek wyleczeń – przeżycie 15 chorych w grupie 18 chorych leczonych terapią podciśnieniową (33).

Autorzy stosowali w większości przypadków folię nieadhezyjną na powierzchnię jelit, pod opatrunek. W 4 przypadkach stosowali jednak tylko gąbkę bezpośrednio na powierzchnię rany. Mimo iż nie obserwowali powstania przetok jelitowych technika ta wydaje się być ryzykowna. Na podstawie własnych doświadczeń i opinii innych autorów zdecydowanie zalecamy stosowanie folii nieadhezyjnej perforowanej we wszystkich przypadkach, gdy istnieje ryzyko kontaktu pętli jelitowych czy narządów wewnętrznych z opatrunkiem.

W materiale własnym kilkukrotnie stosowaliśmy uproszczoną wersję terapii podciśnieniowej stosując drenaż podciśnieniowy z użyciem zestawów do drenażu opłucnej. Głównym wskazaniem było znaczne wydzielanie płynu wysiękowego z jamy otrzewnej i trudności z pielęgnacją rany. Również w takich przypad-

the authors’ applied a non-adhesive membrane onto the intestinal surface, and under the dressing. However, in four cases only a sponge was placed on the surface of the wound. In spite of the fact that they observed no intestinal fistula development the method seems risky. Based on our own experience and the opinion of other authors we definitely recommend the use of a non-adhesive, perforated membrane in all cases at risk of intestinal loop or internal organ contact with the dressing.

Considering our material we often applied the simplified version of negative pressure therapy using the pleural drainage set. Significant exudative fluid secretion and difficulties in wound care were the main indications. In such cases the non-adhesive barrier was used between the dressing and peritoneal cavity organs. Other authors using the simplified version of negative pressure therapy, the so-called „VAC-pack”, which was described in the subsection concerning devices and dressings, also applied the non-adhesive membrane (17).

The efficacy of negative pressure therapy in case of drainage of large quantities of peritoneal cavity fluid were confirmed by investigations undertaken in patients with liver cirrhosis and ascites, subject to surgical intervention, due to various indications. Better control of fluid secretion, less frequent necessity to change dressings, faster fluid volume reduction, and good wound healing were observed, in spite of cirrhosis as a potential factor of healing complications (34).

The use of negative pressure therapy in case of the open abdomen technique provides beneficial distant effects. In such patients one observed a reduction in the number of postoperative abdominal hernias (35).

Negative pressure therapy in the management of wounds complicated by intestinal fistulae The use of negative pressure therapy in the management of wounds complicated by intestinal fistulae is an important topic under vivid discussion (36). On one hand, there exist negative opinions concerning contraindications towards negative pressure therapy in the presence of intestinal fistulas (37) and increased risk of complications (38), including damage of internal organs (39). Active intestinal fistulas are also mentioned as one of

Terapia podciśnieniowa w leczeniu ran

kach stosowano jednak nieadhezyjną barierę pomiędzy opatrunkiem a narządami jamy otrzewnej. Inni autorzy stosujący uproszczony model terapii podciśnieniowej, tzw. „VACpack”, omówiony w podrozdziale dotyczącym urządzeń i opatrunków, również standardowo stosowali folię nieadhezyjną (17).

Skuteczność terapii podciśnieniowej w drenażu dużych objętości płynu z jamy otrzewnej potwierdzają obserwacje dotyczące stosowania tej terapii u chorych z marskością wątroby i wodobrzuszem poddanych leczeniu chirurgicznemu z różnych wskazań. Stwierdzono lepszą kontrolę wydzielania płynu, znacznie mniejszą częstość zmiany opatrunków, szybsze zmniejszenie objętości płynu i dobre gojenie rany, mimo marskości jako potencjalnego czynnika powikłań gojenia (34).

Stosowanie terapii podciśnieniowej w leczeniu techniką otwartego brzucha daje również korzystne efekty odległe, u chorych leczonych w ten sposób stwierdzono znacznie mniej brzusznych przepuklin pooperacyjnych (35).

Terapia podciśnieniowa w leczeniu ran powikłanych przetokami jelitowymi Stosowanie terapii podciśnieniowej w leczeniu ran powikłanych przetokami jelitowymi jest tematem dyskusyjnym (36). Z jednej strony są opinie negatywne, mówiące o przeciwwskazaniu terapii podciśnieniowej w przypadku występowania przetok jelitowych (37), czy nawet o zwiększonym ryzyku powikłań (38), w tym uszkodzeń narządów wewnętrznych (39). Aktywne przetoki jelitowe są również wymieniane jako jedno z przeciwwskazań do terapii podciśnieniowej.

Z drugiej strony, publikowanych jest wiele doniesień o skuteczności tej formy leczenia w wybranych przypadkach ran z obecnością przetok (39-44), również u niemowląt (45).

Doniesienia o pełnym wyleczeniu przetok są rzadkie, zazwyczaj dochodzi do poprawy stanu ogólnego chorych, zmniejszania odczynu zapalnego w obrębie rany (46), zmniejszenia wydzielania (47) i stworzenia warunków do dalszego operacyjnego leczenia pacjentów (48).

Stosowane są także modyfikacje terapii podciśnieniowej, gdzie stanowi ona jeden z elementów leczenia. Opisywane jest zamknięcie przetoki jelitowej za pomocą przeszczepu płata mięśniowego (mięsień najszerszy grzbietu

773

many contraindications for negative pressure therapy.

On the other hand, there exist a series of reports concerning the efficacy of the abovementioned method in case of wounds and fistula presence (39-44), even in infants (45).

Reports concerning complete recovery are rare.

Usually one can observe improvement of the patients’ general condition, reduced inflammation (46), and amount of secretion (47), as well as the creation of conditions for future surgical intervention (48).

Negative pressure therapy modifications are also applied, being one of many elements of treatment. Closure of the intestinal fistula by means of a muscle flap (the serratus and latissimus back muscles) was described, where VAC was applied before and after grafting. The dressing was introduced between the muscles by means of the „Sandwich” technique, in order to obtain faster fistula closure and wound healing (49). Another modification consists in the separation of the fistula from the wound, as to avoid intestinal content secretion to the wound.

The fistula was supplied by means of a stomy; negative pressure therapy was used on the surface of the wound (44). Many authors considered the effect as good. However, our experience showed significant problems in combining negative pressure therapy adhesive membranes with the stomal device. One can observe leakage or the „steal syndrome effect” and active aspiration of the intestinal content by the negative pressure therapy system.

Three patients with extensive, infected postoperative wounds complicated by fistulas were treated at the Chair and Department of General, Gastroenterological, and Endocrinological Surgery. All patients were qualified towards negative pressure therapy, due to lack of surgical treatment possibilities and efficacy, as well as poor prognosis, considering further conservative therapy. The condition of all patients was severe. They presented with symptoms of sepsis and respiratory insufficiency requiring mechanical ventilation.

Negative pressure therapy began by wound debridement, necrectomy, and revival of the margins of the wound. The intestinal loops were separated from the sponge by means of a non-adhesive membrane, which was part of the abdominal dressing kit. Initially, the sponge was cut as to fit the wound. Afterwards, the sponge was smaller than the wound, fixed

774

T. Banasiewicz i wsp.

– mięsień zębaty), gdzie VAC stosowano zarówno przed przeszczepem, celem poprawy sytuacji miejscowej, jak i po przeszczepie.

Opatrunek do leczenia podciśnieniem wprowadzano pomiędzy mięśnie techniką określaną przez autorów jako „Sandwich” celem szybszego zamknięcia przetoki i gojenia rany (49).

Inna modyfikacja polega na rozdzielaniu przetoki od rany, celem uniknięcia zacieku treści jelitowej do rany. Przetoka zaopatrywana była sprzętem stomijnym, terapia podciśnieniowa stosowana była na powierzchni rany (44). Autorzy określają efekt jako dobry, nasze doświadczenia wskazują jednak na duży problem przy łączeniu szczelnych folii systemu podciśnienia ze sprzętem stomijnym. Dochodzić może do nieszczelności lub „efektu podkradania” i aktywnego zasysania treści jelitowej przez system podciśnieniowy.

W Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej UM w Poznaniu leczono 3 chorych z rozległymi zakażonymi ranami pooperacyjnymi powikłanymi licznymi przetokami w obrębie rany oraz poza nią. Wszyscy chorzy kwalifikowani byli do leczenia terapią podciśnieniową wskutek braku możliwości dalszego leczenia chirurgicznego i braku skuteczności oraz złego rokowania dalszej terapii zachowawczej. Stan wszystkich chorych był ciężki, z wykładnikami wstrząsu septycznego i niewydolnością oddechową wymagającą oddechu zastępczego.

Leczenie podciśnieniem rozpoczynano od oczyszczenia rany, nekrektomii i odświeżenia brzegów rany. Powierzchnię pętli jelitowych oddzielano od gąbki za pomocą nieadhezyjnej folii obecnej w zestawie opatrunków brzusznych („abdominal”). Gąbkę docinano początkowo do wymiaru rany, w dalszych etapach leczenia gąbka była nieco mniejsza od rany, umocowano ją kilkoma szwami skórnymi 0-2 pod niewielkim napięciem, celem uzyskania efektu trakcyjnego i szybszego zmniejszania wielkości rany. W miejscu o najbardziej intensywnym wydzielaniu w gąbce wycinano niewielki otwór lub zmniejszano jej grubość w formie lejka, szerszą częścią od strony rany, celem stworzenia jak najlepszych warunków do odpływu treści jelitowej i nie gromadzenia się treści pod gąbką. Mimo to wydzielanie znacznych ilości żółci i treści dwunastniczej (1500-3000 ml) zarówno przez ranę, jak i z miejsc po drenach, powodowało „zapychanie” gąbki oraz podciekanie treści pod folią,

by means of cutaneous sutures (size 0-2), as to obtain the traction effect, which rapidly reduced the size of the wound. A small hole was incised in the sponge at the site of the most intensive secretion, in order to obtain best conditions for intestinal content outflow, and not collect the above-mentioned under the sponge. Nevertheless, the significant secretion of biliary and duodenal contents (15003000 ml), both by the wound and drainage ports lead towards sponge “congestion” and content leakage under the adhesive membrane, followed by unsealing of the negative pressure system. Thus, during the initial three days after the operation dressings were changed 1-2 times daily, with increased negative pressure amounting to 200 mm Hg, as to improve the conditions of intestinal content drainage. In order to reduce secretion, interrupted sutures were introduced into the ostium of the fistula. Additionally, the ostia of the fistulae were initially supplied by stomal bags, and afterwards sealed by means of gastrostomy drains with a balloon at the end. Stomal paste with sealing and healing properties was used, in order to improve the tightness of the dressing and diminish the intestinal content leakage under the membrane. After 2-4 weeks the patients’ general condition improved. We observed a reduction in the number of fistulas and improved wound healing. After 5-7 weeks advanced wound healing was observed, patients’ presented with only one fistula, which was supplied typically for a stoma. After complete recovery (2-6 months) patients’ underwent surgery, in order to reconstruct the continuity of the digestive tract. Postoperative complications were not observed.

Based on our observations the introduction of VAC therapy favorably affects the general condition of patients’ with extensive wounds complicated by numerous fistulas, which is in accordance with data obtained by other authors (50). The use of the method can increase survivability and shorten the duration of treatment. Considering the above-mentioned indications one should strive towards improvement of the patients’ general condition, better wound healing, fistula development in the form of a stoma, and final surgical intervention.

In our opinion, negative pressure therapy in case of extensive postoperative wound dehiscence complicated by numerous fistulas reduces inflammation and abdominal cavity

Terapia podciśnieniowa w leczeniu ran

odklejanie się jej i rozszczelnianie systemu podciśnienia. Dlatego też opatrunki w ciągu pierwszych 3 dni zmieniano 1-2-krotnie w ciągu doby, stosowano również okresowe zwiększanie podciśnienia do 200 mm Hg celem poprawy warunków odpływu treści jelitowej. Aby zmniejszyć wydzielanie zakładano również szwy pojedyncze na widoczne ujścia przetok celem czasowego zmniejszenia ich wydzielania.

Osobno zaopatrywano ujścia przetok w kanałach po wcześniej założonych drenach, początkowo stosując do tego worki stomijne, później szynując je i uszczelniając za pomocą drenów do gastrostomii z balonem na końcu. Wykorzystano również pastę stomijną uszczelniającogojącą celem poprawy szczelności opatrunku i zmniejszenia zacieku treści przetoki pod folię.

W ciągu 2-4 tygodni uzyskano wyraźną poprawę stanu ogólnego, zmniejszenie liczby przetok i objętości wydzielanej treści oraz poprawę gojenia rany. Po 5-7 tygodniach u każdego z chorych stwierdzono duży postęp gojenia rany oraz obecność tylko jednej, ograniczonej przetoki, którą zaopatrywano w sposób typowy dla stomii. Po pełnym wyrównaniu stanu ogólnego (2-6 miesięcy) chorzy byli operowani celem odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. Nie stwierdzono powikłań po zabiegu.

Na podstawie naszych obserwacji uważamy, iż włączenie terapii VAC wpływa korzystnie na stan ogólny chorych z rozległymi ranami powikłanymi licznymi przetokami, co jest zgodne z obserwacjami innych autorów (50).

Zastosowanie tej metody może zwiększać przeżywalność i skracać czas leczenia. W opisanych powyżej wskazaniach należy dążyć do poprawy stanu ogólnego chorych, wygojenia rany, wykształcenia przetoki w formie stomii i ostatecznego leczenia operacyjnego.

Uważamy również, że stosowanie terapii podciśnieniowej w rozległych rozejściach ran pooperacyjnych powikłanych licznymi przetokami zmniejsza odczyn zapalny i liczbę zrostów w jamie brzusznej, co jest ważne w dalszym leczeniu operacyjnym.

Terapia podciśnieniowa w leczeniu przetok – „endo sponge” Jedną z modyfikacji technicznych leczenia przetok jelitowych stanowi stosowanie gotowych zestawów do zaopatrywania przetok, tzw.

Endo-Sponge (np. Redyrob® TRANS PLUS czy Endo-SPONGE B. Braun Medical B.V.), szcze-

775

adhesions, which is important in view of future surgery.

Negative pressure therapy in the management of fistulas – “endo sponge” One of many technical modifications used in the treatment of intestinal fistulas is the application of ready-to-go kits, the so-called Endo-Sponges (Redyrob® TRANS PLUS or Endo-SPONGE B. Braun Medical B.V.), especially in case of fistulas with a good endoscopic approach (the diameter of the canal>5mm). Amongst advantages of the method one should mention the possibility of continuous drainage, rapid debridement and granulation of the fistula canal, mechanical reduction of the size of the wound, better infection control, patient acceptation, greater comfort and improved hygiene conditions, reduced odor, as well as easy replacement, even on an outpatient basis in selected cases (51). Most of the mentioned advantages concern negative pressure therapy as such. Amongst practical and useful features one should mention the reduction of the inflammatory condition, and skin protection from content staining by means of complete „sealing” of the fistula canal.

Good results were described in case of treatment of anastomotic fistulas following anterior low rectal resections (52) or reconstructive proctocolectomy (53). One should expect further progress of the above-mentioned method with its wider application.

Negative pressure therapy – other indications and applications The extent of potential indications for VAC therapy is extremely wide. In general, each poorly healing wound can be an indication for negative pressure therapy. Sometimes, the above-mentioned is the method of choice. Such is the case with poorly healing sternal wound infections, where randomized, prospective investigations demonstrated a significantly higher efficacy, safety, and lower costs, as compared to conventional therapy (54). Thus, negative pressure therapy is recommended as the standard therapeutic method in case of patients with deep sternal wound infections (54). One should not forget about the proper technique of changing the dressing, and best wound debridement. Negative pressure ther-

776

T. Banasiewicz i wsp.

Ryc. 3. Zastosowanie terapii podciśnieniowej w leczeniu rozległej rany pooperacyjnej powikłanej przetokami w obrębie rany oraz poza raną. Kolejne zdjęcia ukazują stopniowe gojenie się rany, w 24 tygodniu leczenia uzyskano niemal całkowite zamknięcie rany z jedną niewielką przetoką zaopatrywaną sprzętem stomijnym w warunkach domowych. Po 7 miesiącach chorą poddano laparotomii z odcinkową resekcją jelita cienkiego wraz z przetoką, przebieg pooperacyjny niepowikłany Fig. 3. The use of negative pressure therapy in the management of an extensive postoperative wound complicated by fistulas. Consecutive photos show the healing process. After 24 hours nearly complete wound closure was observed with only one small fistula supplied by the stomal pouch. After 7 months the patient was subject to laparotomy with partial resection of the small bowel and fistula. The postoperative period proved uneventful

gólnie przetok o dobrym dostępie endoskopowym, tzn. średnicy kanału >5 mm. Wśród zalet tej metody wymienia się przede wszystkim możliwość ciągłego drenażu, szybkie oczyszczanie i ziarninowanie kanału przetoki, mechaniczne zmniejszanie wielkości rany, lepszą kontrolę infekcji, akceptację przez chorych, zwiększenie ich komfortu i poprawę warunków higienicznych, zmniejszenie nieprzyjemnego zapachu i łatwość wymiany, nawet ambulatoryjnie w wybranych przypadkach (51). Jak widać większość opisywanych zalet dotyczy terapii podciśnieniowej. Wśród praktycznie użytecznych cech tej metody wymienić należy przede wszystkim znaczne ograniczenie stanu zapalnego i ochronę skóry przed zaciekiem

apy in the management of complicated sternal wounds enables to obtain significant therapeutic efficacy only in case of a wide opening, debridement, and abscess drainage (55).

A separate group of indications constitute wounds that, due to there localization and anatomical conditions significantly impede the use of standard dressings. They do not adhere to the wound, absorb the secreted content and thus, hinder normal hygiene. Complicated perineum wounds after extensive perianal operations and abdomino-perineal anal resections are such an example. Standard dressings are unstable and require frequent change.

Diapers favor the development of infections, hindering the secretion of the wound content.

Terapia podciśnieniowa w leczeniu ran

treści poprzez pełne „uszczelnienie” kanału przetoki.

Opisywane są dobre wyniki stosowania tej metody w leczeniu m.in. przetok zespolenia po przednich niskich resekcjach odbytnicy (52) czy proktokolektomii odtwórczej (53), należy spodziewać się dalszego postępu tej metody i jej szerszego stosowania.

Terapia podciśnieniowa – inne wskazania i zastosowania Zakres potencjalnych zastosowań VAC jest niezwykle szeroki, ogólnie każda trudno gojąca się rana może być wskazaniem do rozważenia terapii podciśnieniowej. Niekiedy terapia ta jest metodą zalecaną z wyboru. Przykładem mogą być trudno gojące się, zakażone rany mostka, gdzie w randomizowanych badaniach prospektywnych wykazano znamiennie wyższą efektywność, bezpieczeństwo i niższe koszty terapii podciśnieniowej w porównaniu z leczeniem konwencjonalnym (54). Wnioskiem płynącym z tych badań było zalecenie stosowania terapii podciśnieniowej jako standardu leczenia zakażonych głębokich ran mostka (54).

Należy jednak zawsze pamiętać o odpowiedniej technice zakładania opatrunku i dokładnym oczyszczeniu rany. Wykazano, iż terapia podcieniowa w leczeniu powikłanych ran mostka pozwala na osiągnięcie opisanej powyżej wysokiej skuteczności tylko w przypadku szerokiego otwarcia, oczyszczenia i drenaży ropni (55).

Osobną grupę wskazań stanowią rany, które ze względu na lokalizację i warunki anatomiczne znacznie utrudniają stosowanie standardowych opatrunków, które nie przylegają właściwie do rany, nie wchłaniają wydzielanej treści i utrudniają utrzymanie higieny. Przykładem mogą być powikłane rany krocza po rozległych operacjach okołoodbytniczych i resekcjach brzuszno-kroczowych odbytnicy.

Standardowo stosowane opatrunki są niestabilne i wymagają częstych zmian, stosowanie pieluchomajtek powoduje powstanie środowiska sprzyjającemu infekcjom, utrudnia też znacznie kontrole wydzielanej z rany treści.

W obserwacjach dotyczących zastosowania terapii podciśnieniowej w leczeniu rozległych ran krocza zaobserwowano przyspieszenie gojenia rany i znaczne uproszczenie jej pielęgnacji (56). Jako kluczowe w powodzeniu tego typu terapii uznano odpowiednio szczelne

777

Negative pressure therapy used in the management of deep perianal wounds showed accelerated healing and simplified wound care (56). The key role to the success of the method was attributed to the tight and careful adhesion of the membrane assuring tightness and efficacy of the drainage system.

Based on our experience the negative pressure therapy system is worth recommendation, considering management of hypogastric wounds localized in the skin folds of obese patients. These wounds, localized at the site of incision or drain introduction are easily susceptible to infection, especially in obese patients burdened with concomitant diseases.

The amount of secretion is often significant, standard dressings and stomal equipment being ineffective, due to the localization of the wound at the bottom of the fold. Negative pressure therapy was applied several times in such cases using original devices or pleural drainage kits. A significant role was attributed to the tightness of the system. Thus, stomal paste proved effective. The subjective opinion of physicians showed wound healing progress, better secretion control, and maintenance of hygienic conditions.

The number of potential applications of negative pressure therapy is almost limitless.

In each problematic case of wound healing negative pressure therapy should be considered. The use of the above-mentioned does not require specialistic procedures or facilities. It can be used in all surgical departments and intensive care units, regardless the degree of reference.

Negative pressure therapy – contraindications and complications Contraindications of negative pressure therapy are most often relative. Each time it is necessary to determine the individual, clinical condition of the patient, as well as the potential benefits of negative pressure therapy.

Principle contraindications include the exposition of vessels and vascular prostheses, the use of negative pressure therapy, and mechanical stimulation by means of the dressing, which can lead towards vascular wall perforation and hemorrhage, and thus, hemostasis disturbances. Deep wounds penetrating parenchymal organs are also a contraindication for negative pressure therapy, which can lead to

778

T. Banasiewicz i wsp.

i staranne naklejanie folii przylepnej zapewniającej szczelność i efektywność stosowanego drenażu.

Na podstawie doświadczeń własnych warto zarekomendować technikę podciśnieniową w leczeniu ran podbrzusza zlokalizowanych w fałdach skórnych u osób otyłych. Rany te, powstałe w miejscu cięcia lub miejscu wyprowadzenia drenów, dość łatwo ulegają u osób otyłych, często obciążonych innymi schorzeniami, zakażeniu. Ilość wydzieliny jest często znaczna, standardowe opatrunki mało efektywne, próby zaopatrzenia sprzętem stomijnym, ze względu na lokalizację rany w dnie fałdu, nieefektywne. Kilkukrotnie stosowaliśmy w tego typu przypadkach terapię podciśnieniową bądź z użyciem oryginalnego sprzętu, bądź stosując stałe podciśnienie ssaka lub zestawów do drenażu opłucnej. Dużą rolę przywiązywano do szczelności systemu, z powodzeniem używano w tym celu pasty stomijnej uszczelniająco-gojącej. Obserwowano, w subiektywnej opinii lekarzy prowadzących leczenie, postęp gojenia, lepszą kontrolę wydzielania i łatwiejsze utrzymanie chorych w odpowiednich warunkach higienicznych.

Jak już wspomniano powyżej liczba potencjalnych zastosowań terapii podciśnieniowej jest niemal nieograniczona. W każdym przypadku problemów w gojeniu rany terapia podciśnieniowa powinna być rozważona, jej stosowanie nie wymaga żadnych specjalistycznych procedur czy zaplecza, można ją z powodzeniem prowadzić na każdym szczeblu referencji oddziałów zabiegowych i intensywnej opieki medycznej.

Przeciwskazania do stosowania terapii podciśnieniowej i jej komplikacje Przeciwwskazania do stosowania tej formy terapii mają przede wszystkim charakter przeciwwskazań względnych, konieczne jest każdorazowe określenie indywidualnej sytuacji klinicznej pacjenta i potencjalnych korzyści stosowania podciśnienia. Do podstawowych przeciwwskazań należy ekspozycja naczyń i zespoleń naczyniowych, stosowanie podciśnienia oraz mechaniczne drażnienie przez opatrunek może grozić perforacją ściany naczynia i krwotokiem, który ze względu na ciśnienie ujemne w obrębie rany może stanowić zagrożenie dla hemostazy. Głębokie rany drążące do narządów miąższowych lub niezdiagnozo-

parenchymal organ disturbances, bleeding, and fistula development (biliary, pancreatic, and urinary). Thus, skin cancer (especially malignant melanoma) is considered as a local contraindication for the use of negative pressure therapy, being a risk factor of the development of metastases.

Dirty wound necrosis significantly reduces the efficacy of therapy, tissue lesions can lead towards mechanical dressing blockage. One can observe anaerobic bacteria multiplication under the necrosis. Thus, before negative pressure therapy the wound should be thoroughly cleaned, removing all visible necrotic tissues.

One should not forget about proper hemostasis, since the use of negative pressure therapy can potentiate parenchymal and vascular bleeding.

Complications related to the use of VAC therapy are rare, usually limited to superficial bleeding connected with sponge replacement, allergic reactions, and pain (4). Proper hemostasis in case of wound debridement reduces the risk of bleeding. Allergic reactions are easily managed by means of histamine drugs or small doses of steroids. Pain therapy depends on the extent of the wound, its depth, and localization. During the changing of the dressing in case of extensive wounds, such as abdominal connected with wound revision and nephrectomy, patients’ should be subject to surgical intervention under anesthesia. Smaller wounds might require sedation, local anesthesia, or the administration of painkillers, before changing the dressing. However, one should not forget that even in case of small wounds granulation tissue predominates. Thus, the need for painkillers every change of dressing.

Considering potential negative pressure therapy complications one should mention the risk of developing subsequent intestinal fistulas in case of extensive wound treatment (37, 38). The above-mentioned complication was not observed by the authors applying the standard, non-adhesive membrane to cover the surface of the bowels.

Costs of negative pressure therapy Exact analysis of the costs of negative pressure therapy is difficult, depending on the duration of the above-mentioned, type of devices applied, amount of secretion, size of the

Terapia podciśnieniowa w leczeniu ran

wane w sposób jednoznaczny również stanowią przeciwwskazanie do stosowania terapii z użyciem podciśnienia, które może spowodować uszkodzenia narządów miąższowych, krwawienia i przetoki (żółciowa, trzustkowa, moczowa).

Ze zrozumiałych względów choroba nowotworowa skóry (zwłaszcza czerniak złośliwy) jest miejscowym przeciwwskazaniem do stosowania podciśnienia, będącego czynnikiem ryzyka dla powstania przerzutów nowotworowych.

Nieoczyszczona rana martwicza znacznie zmniejsza skuteczność stosowania terapii, masy tkankowe mogą prowadzić do mechanicznego zapchania opatrunku, pod martwicą, w warunkach beztlenowych może dojść do namnażania bakterii beztlenowych. Dlatego też przed rozpoczęciem terapii podciśnieniowej należy opracować chirurgicznie ranę usuwając wszystkie widoczne tkanki martwicze, pamiętając jednak o starannej hemostazie, gdyż stosowane podciśnienie może nasilać krwawienie miąższowe i z naczyń krwionośnych.

Komplikacje związane ze stosowaniem terapii VAC są rzadkie, ograniczone najczęściej do powierzchownych krwawień związanych z wymianą gąbki, reakcji alergicznych czy bólem przy zmianie gąbki (4). Staranna hemostaza przy opracowywaniu rany zmniejsza ryzyko krwawienia, reakcje alergiczne możliwe są zazwyczaj do szybkiego opanowania z użyciem leków histaminowych lub niewielkich dawek steroidów. Opanowanie reakcji bólowej zależy od rozległości rany, jej głębokości i umiejscowienia. W przypadku zmiany opatrunku przy rozległych ranach, np. brzusznych, połączonego z rewizją rany i nefrektomią, chorzy powinni być operowani w znieczuleniu przy udziale anestezjologa. Mniejsze rany mogą wymagać sedacji, znieczulenia miejscowego czy podania leków przeciwbólowych przed zmianą opatrunku. Należy jednak zawsze pamiętać, iż nawet w przypadku niewielkich ran dochodzi do przerastania opatrunku szybko rosnącą ziarniną, trzeba zawsze brać pod uwagę prewencję bólu przy każdej zmianie opatrunku.

Wśród potencjalnych powikłań terapii podciśnieniowej należy wymienić ryzyko powstawania kolejnych przetok jelitowych w przypadku leczenia rozległych ran z bezpośrednio eksponowanymi pętlami jelitowymi (37, 38).

W obserwacjach autorów, stosujących jako standard nieadhezyjną folię do pokrycia po-

779

wound, frequency of change of dressings, and many other independent factors. The price of the many products used in case of negative pressure therapy, are available on the internet.

Our intention was not to compare the prices of different manufacturer’s, which are constantly changing. Analysis of study results concerning the economic efficacy of VAC therapy demonstrated that its application can reduce therapeutic costs. The cost analysis of diabetic foot ulcer treatment by means of VAC therapy is less expensive, as compared to traditional methods and new generation wound dressings (57). These investigations also demonstrated much faster wound healing. Investigations concerning the economical efficacy of VAC therapy by means of the open abdomen method also showed reduced costs of the abovementioned. The main reason for lower costs was attributed to the reduced number of operations and decreased wound dressing costs (35). Faster reduction of inflammation shortens antibiotic ingestion, especially in the presence of coexisting opportunistic species. It is difficult to determine the exact cost and economical efficacy of VAC therapy in the treatment of diabetic foot ulcers. According to the authors, negative pressure therapy failed to show its economical superiority, accelerating wound healing. Benefits of the method were observed in case of acute wounds. However, there were more complications (58). Thus, VAC therapy is a breakthrough in the high-cost treatment of severe wounds complicated by sepsis. Standard treatment was long-lasting and proper healing was often missing. Negative pressure therapy often induced the process of healing with further progress observed.

wierzchni jelit, nie obserwowano tego powikłania.

Koszty terapii podciśnieniowej Szczegółowa analiza kosztów terapii podciśnieniowej jest trudna, zależy od czasu jej trwania, rodzaju użytego sprzętu, ilości wydzieliny, wielkości rany, częstości zmiany opatrunków i wielu innych, często niezależnych czynników. Cenniki produktów do stoso-

780

T. Banasiewicz i wsp.

wania terapii podciśnieniowej są łatwo dostępne na stronach internetowych producentów czy dystrybutorów. W ramach niniejszego artykułu nie chcemy porównywać cen, często zmieniających się i zależnych od wielkości zamówienia, różnych producentów. Wyniki badań analizujących efektywność ekonomiczną terapii podciśnieniowej wskazują jednak, iż jej stosowanie może obniżać koszty leczenia. Analiza kosztów leczenia owrzodzeń w przebiegu stopy cukrzycowej wskazuje, iż terapia podciśnieniowa jest sumarycznie tańsza niż leczenie tradycyjne oraz leczenie z zastosowaniem opatrunków nowej generacji (57). W badaniach tych wykazano także znacznie szybsze gojenie ran. Badania dotyczące efektywności ekonomicznej terapii podciśnieniowej w leczeniu chorych metodą otwartego brzucha również wykazały mniejszą kosztochłonność tej terapii.

Główną przyczyną mniejszych kosztów było zmniejszenie liczby zabiegów chirurgicznych, obniżenie kosztów materiałów opatrunkowych i pielęgnacji rany (35). Szybsze zmniejszanie

stanu zapalnego skraca również czas kosztownej antybiotykoterapii, zwłaszcza w przypadku współwystępujących szczepów oportunistycznych. O trudności w jednoznacznej ocenie kosztów i efektywności ekonomicznej leczenia świadczyć mogą badania wykazujące brak korzyści płynących ze stosowania tej terapii w leczeniu przewlekłych owrzodzeń podudzi w przebiegu stopy cukrzycowej.

W opinii autorów terapia podciśnieniowa nie wykazała przewagi ekonomicznej i nie przyspieszała gojenia ran, zaobserwowano jej większą użyteczność w leczeniu ran ostrych, ale też nieco większy odsetek powikłań (58).

W świetle naszych obserwacji możemy stwierdzić, iż terapia VAC stanowiła często przełom w leczeniu kosztochłonnych przypadków ciężkich ran powikłanych stanem septycznym.

Leczenie standardowe było długotrwałe i nie powodowało progresji gojenia, wdrożenie terapii podciśnieniowej było często punktem zwrotnym, powodującym indukcję gojenia rany i dalszy postęp gojenia.

Piśmiennictwo / References 1. Jerome D: Advances in negative pressure wound therapy: the VAC instill. J Wound Ostomy Continence Nurs 2007; 34(2): 191-94.

2. Hunter JE, Teot L, Horch R et al.: Evidence-based medicine: vacuum-assisted closure in wound care management. Int Wound J 2007; 4(3): 25669.

3. Denzinger S, Luebke L, Burger M et al.: Vacuum -assisted closure therapy in ureteroileal anastomotic leakage after surgical therapy of bladder cancer.

World J Surg Oncol 2007 12; 5: 41.

4. Antony S, Terrazas S: A retrospective study: clinical experience using vacuum-assisted closure in the treatment of wounds. J Natl Med Assoc 2004; 96(8): 1073-77.

5. Chen SZ, Li J, Li XY et al.: Effects of vacuumassisted closure on wound microcirculation: an experimental study. Asian J Surg 2005; 28(3): 21117.

6. Jacobs S, Simhaee DA, Marsano A et al.: Efficacy and mechanisms of vacuum-assisted closure (VAC) therapy in promoting wound healing: a rodent model. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62(10): 1331-38.

7. Eginton MT, Brown KR, Seabrook GR et al.: A prospective randomized evaluation of negativepressure wound dressings for diabetic foot wounds.

Ann Vasc Surg 2003; 17: 645-49.

8. Ford CN, Reinhard ER, Yeh D et al.: Interim analysis of a prospective, randomized trial of vacuum-assisted closure versus the healthpoint system

in the management of pressure ulcers. Ann Plast Surg 2002; 49: 55-61; Discussion 61.

9. Joseph E, Hamori CA, Bergman S et al.: A prospective randomized trial of vacuum-assisted closure versus standard therapy of chronic non-healing wounds. Wounds 2000; 12: 60-67.

10. Moues CM, Vos MC, Bemd GJ van den et al.: Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomized trial. Wound Repair Regen 2004; 12: 11-17.

11. Mullner T, Mrkonjic L, Kwasny O et al.: The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects: a clinical trial using the vacuum sealing technique. Br J Plast Surg 1997; 50: 19499.

12. Cresti S, Ouaïssi M, Sielezneff I et al.: Advantage of vacuum assisted closure on healing of wound associated with omentoplasty after abdominoperineal excision: a case report. World J Surg Oncol 2008; 6: 136.

13. Kumar S, O’Donnell ME, Khan K et al.: Successful treatment of perineal necrotising fasciitis and associated pubic bone osteomyelitis with the vacuum assisted closure system. World J Surg Oncol 2008; 24(6): 67.

14. Argenta LC, Morykwas MJ: Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997; 38: 563-76.

15. Argenta LC, Morykwas M, Rouchard R: The use of negative pressure to promote healing of pressu-

Terapia podciśnieniowa w leczeniu ran

re ulcers and chronic wounds in 75 consecutive patients. Presented at the Joint Meeting of the Wound Healing Society and European Tissue Repair Society, Amsterdam. August 1993.

16. Venturi ML, Attinger CE, Mesbahi AN et al.: Mechanisms and clinical applications of the vacuum-assisted closure (VAC) Device: a review. Am J Clin Dermatol 2005; 6(3): 185-94.

17. Gaarder C, Naess PA, Schwab CW et al.: Vacuum pack technique--a good method for temporal abdominal closure. Tidsskr Nor Laegeforen 2004; 124(21): 2760-62.

18. Lambert KV, Hayes P, McCarthy M: Vacuum Assisted Closure: A Review of Development and Current Applications. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: 219-26.

19. Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg 1986; 78: 285-96.

20. Steiert AE, Gohritz A, Schreiber TC et al.: Delayed flap coverage of open extremity fractures after previous vacuum-assisted closure (VAC) therapy e worse or worth? J Plast Reconstr Aesth Surg 2009; 62: 675-83.

21. Hildebrand F, Giannoudis P, Krettek C et al.: Damage control: extremities. Injury 2004; 35: 67889.

22. Roberts CS, Pape HC, Jones AL et al.: Damage control orthopaedics: evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma. Instr Course Lect 2005; 54: 447-62.

23. De Franzo AJ, Argenta LC, Marks MW et al.: The use of vacuumassisted closure therapy for the treatment of lower-extremity wounds with exposed bone. Plast Reconstr Surg 2001; 108: 1184.

24. Staniszewski R, Stanisić M, Winckiewicz M et al.: Przydatność przeszczepów skóry w leczeniu rozległych owrzodzeń żylnych. Postępy Dermatologii i Alergologii XXII 2005; 2: 70-76.

25. Zieliński M, Pukacki F, Oszkinis G i wsp.: Zastosowanie miejscowej terapii podciśnieniowej (MTP) jako metody wspomagającej chirurgiczne leczenie owrzodzeń żylnych przeszczepami skóry pośredniej grubości. Pol Przegl Chirur 2008; 3: 22233 26. Williams D, Enoch S, Miller D et al.: Effect of sharp debridement using curette on recalcitrant nonhealing venous leg ulcers: a concurrently, controlled, prospective cohort study. Wound Repair Regen 2005; 13: 131-37.

27. Fowler E, van Rijswijk L: Using wound debridement to help achieve the goals of care. Ostomy Wound Manage 1995; 41: 23S-35S. 28. Omarr AA, Major AID, Jones AM et al.: Treatment of venous ulcers with dermagraft. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 666-72.

29. Scherer LA, Shiver S, Chang M: The vacuum assisted closure device: a method of securing skin grafts and improving graft survival. Arch Surg 2002; 137: 930-33.

30. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EL et al.: Vacuum-assissyted closure. A new method

781

for wound control and treatment: animal studies.

Flebolog 2003; 1: 27-34 31. Schneider AM, Morykwas MJ, Argenta LC: A new reliable method of securing skin grafts to the difficult recipient bed (stratum). Plast Reconstr Surg 2000; 105: 174-77.

32. Llanos S, Danilla S, Barazza C et al.: Effectiveness of negative pressure closure in the integration of split thickness skin grafts. Ann of Surg 2006; 244(5): 700-05.

33. Arigon JP, Chapuis O, Sarrazin E et al.: Managing the open abdomen with vacuum-assisted closure therapy: retrospective evaluation of 22 patients. J Chir (Paris) 2008 May-Jun; 145(3): 25261.

34. Stawicki SP, Schwarz NS, Schrag SP et al.: Application of vacuum-assisted therapy in postoperative ascitic fluid leaks: an integral part of multimodality wound management in cirrhotic patients. J Burns Wounds 2007; 6: e7.

35. Bertelsen CA, Hillingso JG: The use of topical negative pressure in an open abdomen. Ugeskr Laeger 2007; 169(21): 1991-96.

36. Wild T, Goetzinger P, Telekey B: VAC and fistula formation. Colorectal Dis 2007; 9(6): 572-73.

37. Rao M, Burke D, Finan PJ et al.: The use of vacuum-assisted closure of abdominal wounds: a word of caution. Colorectal Dis 2007; 9(3): 26668.

38. Fischer JE: A cautionary note: the use of vacuum-assisted closure systems in the treatment of gastrointestinal cutaneous fistula may be associated with higher mortality from subsequent fistula development. Am J Surg 2008; 196(1): 1-2.

39. Cro C, George KJ, Donnelly J et al.: Vacuum assisted closure system in the management of enterocutaneous fistulae. Postgrad Med J 2002; 78: 364-65.

40. Gracias VH, Braslow B, Johnson J et al.: Abdominal compartment syndrome in the open abdomen. Arch Surg 2002; 137: 1298-1300.

41. Navsaria PH, Bunting M, Omoshoro-Jones J et al.: Temporary closure of open abdominal wounds by the modified sandwich-vacuum pack technique.

Br J Surg 2003; 90: 718-22.

42. Medeiros AC, Aires-Neto T, Marchini JS et al.: Treatment of Postoperative Enterocutaneous Fistulas by High-Pressure Vacuum with a Normal Oral Diet. Dig Surg 2004; 21: 401-05.

43. Erdmann D, Drye C, Heller L et al.: Abdominal wall defect and enterocutaneous fistula treatment with the Vacuum-Assisted Closure (V.A.C.) system.

Plast Reconstr Surg 2001; 108: 2066-68.

44. Goverman J, Yelon JA, Platz JJ et al.: The „Fistula VAC,” a technique for management of enterocutaneous fistulae arising within the open abdomen: report of 5 cases. J Trauma 2006; 60(2): 428-31; discussion 431.

45. Lopez G, Clifton-Koeppel R, Emil S: Vacuumassisted closure for complicated neonatal abdominal wounds. J Pediatr Surg 2008; 43(12): 220207.

782

T. Banasiewicz i wsp.

46. Ruiz-López M, Carrasco Campos J, Sánchez Pérez B et al.: Negative pressure therapy in wounds with enteric fistulas. Cir Esp 2009; 86(1): 29-32.

47. Starr-Marshall K: Vacuum-assisted closure of abdominal wounds and entero-cutaneous fistulae; the St Marks experience. Colorectal Dis 2007; 9(6): 573.

48. Draus JM Jr, Huss SA, Harty NJ et al.: Enterocutaneous fistula: are treatments improving?

Surgery 2006; 140(4): 570-6; discussion 576-8.

49. de Weerd L, Kjaeve J, Aghajani E et al.: The sandwich design: a new method to close a high-output enterocutaneous fistula and an associated abdominal wall defect. Ann Plast Surg 2007; 58(5): 580-83.

50. Dionigi G, Dionigi R, Rovera F et al.: Treatment of high output entero-cutaneous fistulae associated with large abdominal wall defects: single center experience. Int J Surg 2008; 6(1): 51-56 51. Bemelman WA: Vacuum assisted closure in coloproctology. J Techniq in Coloproctol 2009; 13(4): 261-63 52. van Koperen PJ, van Berge Henegouwen MI, Rosman C et al.: The Dutch multicenter experience of the Endo-Sponge treatment for anastomotic leakage after colorectal surgery. J Surg Endosc 2009, 23(6): 1379-83.

Pracę nadesłano: 1.03.2010 r.

Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

53. van Koperen PJ, van Berge Henegouwen MI, SlorsJFM et al.: Endo-sponge treatment of anastomotic leakage after ileo-anal pouch anastomosis: report of two cases. Colorectal Disease 2009; 10(9): 943-44.

54. Raja SG, Berg GA: Should vacuum-assisted closure therapy be routinely used for management of deep sternal wound infection after cardiac surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007; 6(4): 523-27.

55. Nishimura K, Nakamura Y, Harada S et al.: Vacuum-assisted closure therapy for the treatment of sternal wound infection after cardiac surgery.

Kyobu Geka 2009; 62(12): 1053-55.

56. Schaffzin DM, Douglas JM, Stahl TJ et al.: Vacuum-assisted closure of complex perineal wounds. Dis Colon Rectum 2004; 47(10): 1745-48.

57. Flack S, Apelqvist J, Keith M et al.: An economic evaluation of VAC therapy compared with wound dressings in the treatment of diabetic foot ulcers.

J Wound Care 2008; 17(2): 71-78.

58. Ubbink DT, Westerbos SJ, Nelson EA et al.: A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic wounds. Br J Surg 2008; 95(6): 685-92.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 7, 783–785

WSPOMNIENIE POŚMIERTNE OBITUARY

Prof. dr hab. Michał Krauss 1927-2010

Dnia 18.04.2010 r. po długiej i ciężkiej chorobie zmarł wybitny chirurg plastyk, twórca powojennej szkoły chirurgii plastycznej w Polsce, prof. dr hab. med. Michał Krauss.

Profesor Krauss urodził się 30.09.1927 r. w Brodach (województwo tarnopolskie) w rodzinie inteligenckiej. Jego ojciec, prof. Stanisław Krauss, był organizatorem nowoczesnej służby weterynaryjnej w Polsce i wieloletnim dyrektorem Państwowego Instytutu Weterynaryjnego w Puławach. W 1950 r. prof. Krauss uzyskał dyplom lekarza medycyny na Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej we Wrocławiu, a następnie rozpoczął specjalizację z chirurgii ogólnej, którą ukończył w 1957 r.

W trakcie odbywania specjalizacji w 1951 r. podjął równocześnie pracę na Oddziale Chirurgii Plastycznej Szpitala Rejonowego w Polanicy Zdroju na stanowisku asystenta dr Michałek-Grodzkiego. Doktor Stanisław MichałekGrodzki był jednym z pionierów chirurgii

On 18.04.2010, a prominent plastic surgeon, a founder of post-war school of plastic surgery in Poland – prof. dr hab. Michał Krauss, M.D., died after a long and severe disease.

Professor Krauss was born in 30.09.1927 in Brody (tarnopolskie voivodeship) in an intelligent family. His father, prof. Stanisław Krauss, organized modern veterinary services in Poland and was a long standing director of National Veterinary Institute in Puławy. In 1950 professor Krauss graduated from Medical Faculty, Medical Academy in Wrocław, obtaining a certificate of a medical doctor. Then he started his general surgery training that he completed in 1957. During his general surgery training, in 1951 he started concurrent work at Department of Plastic Surgery in Regional Hospital in Polanica Zdrój as an assistant of doctor Michałek-Grodzki. Doctor Michałek‑Grodzki was one of pioneers of plastic surgery in Poland. His efforts led to foun-

784

Wspomnienie pośmiertne

plastycznej w Polsce. Dzięki jego staraniom w maju 1951 r. w Szpitalu Rejonowym w Polanicy Zdroju otwarto pierwszy w Polsce 30łóżkowy Oddział Chirurgii Plastycznej. Po jego śmierci w 1952 r. prof. Krauss, jako jego jedyny asystent, objął kierownictwo Oddziału. Dwa lata później został oddelegowany przez Ministerstwo Zdrowia na roczne szkolenie do prowadzonej przez prof. F. Buriana Kliniki Chirurgii Plastycznej w Pradze.

Po powrocie do kraju determinacja i starania prof. Kraussa, oraz znaczne zapotrzebowanie na zabiegi z zakresu chirurgii plastycznej (m.in. leczenie zniekształceń nabytych w czasie wojny), doprowadziły w roku 1958 do zaszeregowania kierowanego przez niego Szpitala Rejonowego w Polanicy Zdroju do kategorii Wojewódzkich Szpitali Specjalistycznych.

W trakcie 25 lat zarządzania tą placówką prof.

Krauss doprowadził do zwiększenia liczby łóżek z 30 w roku 1951 do 75 w 1976 roku. W tym czasie odbył szkolenia w ośrodkach chirurgii plastycznej w USA, Wielkiej Brytanii, Francji, Szwecji i Niemczech. Pobyt w tych ośrodkach umożliwił mu opracowanie programu specjalizacji z chirurgii plastycznej w Polsce.

W 1964 r. uzyskał specjalizację z chirurgii plastycznej, która dzięki jego staraniom została uznana za odrębną specjalizację. Również w roku 1964 obronił pracę doktorską pt. „Uszkodzenie tkanek promieniami Roentgena jako problem chirurgiczny”. Stopień naukowy doktora habilitowanego uzyskał 5 lat później za pracę pt. „Rekonstrukcje ubytków nosa płatem rurowatym z zastosowaniem technik własnych”. W 1972 r. na bazie Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju powstała Klinika Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, a jej pierwszym i wieloletnim kierownikiem został prof. Krauss. W 1976 r. Klinika została przeniesiona do Szpitala Klinicznego im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie. Klinika w Warszawie była kolejnym stworzonym przez prof. Kraussa oddziałem chirurgii plastycznej. Kierował nią do czasu przejścia na emeryturę w 1997 r. W tym czasie w 1983 r. otrzymał tytuł profesora nadzwyczajnego, a w 1993 r. tytuł profesora zwyczajnego CMKP. Jego głównymi zainteresowaniami w działalności chirurgicznej, naukowej i dydaktycznej były: leczenie wad rozwojowych twarzy i rąk, leczenie oparzeń, zniekształceń poura-

dation of a fist in Poland, 30-bed Department of Plastic Surgery Regional Hospital in Polanica Zdrój, in May 1951. After his death in 1952, professor Krauss, as his only assistant, became a head of the Department. Two years later he was sent by Ministry of Health for one-year training conducted by Clinic of Plastic Surgery in Prague, headed by prof. F. Burian.

When professor Krauss returned to Poland, his determination and efforts and high demand for plastic surgery procedures (i.e. treatment of deformities acquired during the war), resulted in recognition of Regional Hospital in Polanica Zdrój (headed by him) as Voivodeship Specialist Hospital. During 25 years when he managed this hospital, professor Krauss expanded number of hospital beds from 30 in 1951 to 75 in 1976. During this period of time he took part in training in plastic surgery centers in the USA, United Kingdom, France, Sweden, and Germany. Training in these sites allowed him to prepare a curriculum of plastic surgery training in Poland. In 1964 he became a plastic surgeon specialist. His efforts led to recognition of plastic surgery as a separate specialty. Furthermore, in 1964 he defended a PhD thesis titled “Tissue injury by Roentgen radiation as a surgical problem”. He became habilitated doctor 5 years later for his study titled “Reconstruction of nose defects with a tube-like flap, using own techniques”. In 1972, Clinic of Plastic Surgery of Medical Center of Postgraduate Education was founded on the basis of Voivodeship Hospital of Plastic Surgery in Polanica Zdrój and professor Krauss became its first and long standing head. In 1976 the Clinic was transferred to prof. W. Orłowski Clinical Hospital in Warsaw. The Clinic in Warsaw was another department of plastic surgery created by professor Krauss.

He was a head of this Clinic until his retirement in 1997. During this time, in 1983 he became an extraordinary professor in Medical Centre of Postgraduate Education and in 1993 – full professor.

His main interests in the areas of surgery, research and academic activities included: treatment of congenital face and hand defects, treatment of burns, posttraumatic, malignancy-, burn- and disease-induced deformations. He created an original modification of a treatment method of a cleft lip. He was a pioneer of the surgical treatment of burn-

Wspomnienie pośmiertne

zowych, ponowotworowych, pooparzeniowych i pochorobowych. Stworzył oryginalną modyfikację metody leczenia rozszczepu wargi. Był pionierem chirurgicznego leczenia ran oparzeniowych w chorobie oparzeniowej w Polsce.

Rozwijał nowe kierunki leczenia, takie jak mikrochirurgia. Był autorem ponad 200 publikacji z zakresu chirurgii plastycznej. Wchodził w skład Kolegium Redakcyjnego Polskiego Przeglądu Chirurgicznego.

Dzięki Jego staraniom w roku 1957 w ramach Polskiego Towarzystwa Chirurgów Polskich powstała Sekcja Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej, która w 1986 r. również z Jego inicjatywy przekształciła się w Polskie Towarzystwo Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej. Profesor Krauss został pierwszym Prezesem Towarzystwa i obejmował to stanowisko kilkukrotnie. Przez 27 lat pełnił funkcję Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii plastycznej. Przez wiele lat był członkiem Rady Naukowej przy Ministrze Zdrowia. Pełnił również funkcję zastępcy dyrektora CMKP ds. klinicznych. W 1986 r. jako ekspert WHO prowadził szkolenie chirurgów plastyków i brał udział w organizowaniu chirurgii plastycznej w Korei Północnej.

W kraju stworzył program szkolenia w zakresie chirurgii plastycznej organizując i prowadząc kursy szkoleniowe i specjalizacyjne nie tylko w ramach specjalizacji z chirurgii plastycznej, ale również w zakresie innych specjalności zabiegowych, takich jak: chirurgia ogólna, szczękowa, ortopedyczna, onkologiczna, laryngologia czy urologia.

Wykształcił wielu pracowników naukowych i pokolenia chirurgów plastyków.

Za wybitne zasługi naukowe, dydaktyczne i kliniczne został wyróżniony Krzyżem Oficerskim Orderu Odrodzenia Polski, Krzyżem Kawalerskim Orderu Odrodzenia Polski, Złotym Krzyżem Zasługi, Medalem Komisji Edukacji Narodowej, Medalem Gloria Medicinae, odznaką „ Za Wzorową Pracę w Służbie Zdrowia”.

Choć był cenionym na całym świecie autorytetem w swojej dziedzinie do końca życia żył bardzo skromnie.

Odszedł wybitny chirurg, autorytet medyczny i humanista, wychowawca wielu pokoleń chirurgów plastyków, dla których był wzorem człowieka spełnionego i lekarza.

785

induced wounds in Poland. He developed new treatment directions such as microsurgery. He was an author of more than 200 publications in the area of plastic surgery. He was a member of Editorial Board of Polish Journal of Surgery.

His efforts led to formation of Section of Plastic and Reconstructive Surgery in Association of Polish Surgeons in 1957. In 1986 again his efforts led to its transformation into Polish Association of Plastic, Reconstructive and Esthetic Surgery. Prof. Krauss became the first Chairman of the Association and was repeatedly elected chairman later. For 27 years he was a National Consultant for plastic surgery. For many years he was a member of Minister of Health’s Scientific Council as well as clinical deputy director of Medical Centre of Postgraduate Education. In 1986, as a WHO expert, he conducted plastic surgery training and participated in organization of plastic surgery in North Korea.

In Poland he created a curriculum of plastic surgery training, organizing and conducting training and specialty courses not only within plastic surgery training, but also for other operative specialties such as: general, maxillary, orthopedic, oncological surgery, laryngology and urology.

He trained many researchers and generations of plastic surgeons.

For prominent research, academic and clinical achievements, he was awarded the Order of Polonia Restituta (Officer), Order of Polonia Restituta (Cavalier), Golden Cross of Merit, Medal of Commission for National Education, Medal Gloria Medicinae, Medal for “Exemplary service in health care”.

Although he enjoyed worldwide respect as a plastic surgeon, he remained very modest until the end of his days.

A prominent surgeon passed away: medical authority and humanist, tutor of many generations of plastic surgeons for whom he was an example of a satisfied human being and a doctor.

Dr hab. med. Józef Jethon, prof. nadzw. CMKP Kierownik Kliniki Chirurgii Plastycznej CMKP w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 7, 786–791

R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C SUBMISSION REQUIREMENTS

W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze.

Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę.

Zasady dopuszczenia prac do druku.

Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej.

Pismo przewodnie załączone do pracy i przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy.

Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom.

W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board.

Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific

Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów.

Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta.

Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne).

Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

787

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers.

Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript.

Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review.

Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction.

Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing.

Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing.

Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups.

Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-

788

Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału.

Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy.

Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach.

Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp.

Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski.

Tekst pracy należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia.

Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z 200-250 słów i zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski.

Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji).

Praca oryginalna powinna być podzielona na:

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement.

The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages.

The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants.

Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources).

Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,

Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy.

– metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym.

– dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników.

Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami.

Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z piśmiennictwem (do 50 pozycji).

Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz.

Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w tekście.

Ryciny i fotografie należy numerować cyframi arabskimi i załączać w oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w tekście pracy. Ryciny i fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi.

Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście.

Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

789

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section.

Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables.

Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources).

Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary.

Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text.

Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300 dpi.

References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612.

– an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand.

Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.

790

Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234.

– bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15.

– książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996.

– rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2.

New York: Raven Press; 1995, s. 465 78.

– artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65.

– rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (rozprawa). St. Louis: Washington Univ.

1995.

– w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku).

Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”.

Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać.

Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej.

W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15.

– publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996.

– chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78.

– conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65.

– dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995.

– in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997.

Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”.

Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was

Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy.

W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy.

Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

791

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.

KOMUNIKAT Komitet Organizacyjny i Naukowy zaprasza na konferencję naukowo-szkoleniową pn.

VII Usteckie Dni Onkologiczne która odbędzie się w Dolinie Charlotty w Strzelinku k/Słupska w dniach 10-12 września 2010 r.

Tematami będą: – Wielodyscyplinarne leczenie raka piersi w XXI wieku: aspekty molekularne i kliniczne – Techniki specjalne w leczeniu nowotworów Dodatkowe informacje można uzyskać: tel./fax 059 842 95 35, 606 908 445, 601 490 560 e-mail: onkoustka@wp.pl, http://www.onko.ustka.pl Dziękujemy za współpracę Komitet Organizacyjny