Nr7_2011

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY ROK ZAŁOŻENIA 1893 LIPIEC 2011 • TOM 83 • NR 7

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Donato Altomare (Bari, Italy) Jan Kulig (Kraków, Poland) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Piotr Domagała (Warszawa, Poland) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Henning Dralle (Halle, Germany) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Michał Drews (Poznań, Poland) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) Najib Haboubi (Manchester, UK) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) John Harmon (Baltimore, USA) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-514 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55 Nakład 1000 egz.

S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

J. Brzeziński, K. Kałużna-Markowska, M. Naze, G. Stróżyk, M. Dedecjus: Analiza rozkładu temperatur wokół diatermii mono- i bipolarnej oraz bipolarnego systemu zamykania naczyń ThermoStaplerTM w trakcie operacji całkowitego usunięcia tarczycy........................................................................................................

B. Antoszewski, A. Kasielska, M. Fijałkowska: Nowotwory skóry twarzy – przyczyny opóźnionego leczenia..

M. Peyvasteh, S. Askarpour, H. Javaherizadeh, S. Taghizadeh: Niedrożność czynnościowa i mechaniczna jelit – porównanie dzieci i dorosłych..............................................................................................................

M. Halczak, P. Wojtasik, T. Al-Amawi, J. Kładny: Elektywne resekcje ogniska pierwotnego u chorych na raka odbytnicy w IV stopniu zaawansowania klinicznego – doświadczenia własne...................................

J. Huk, W. Wiktor, T. Pedowski, W. Masiak, G. Wallner: Przydatność autorskiego kwestionariusza w ocenie jakości życia u pacjentów z chorobą refluksową przełyku............................................................................

649 658 668 677 685

Spostrzeżenia kliniczne

J. Kurnicki, N. Wrzesińska, P. Kabala: Uwięźnięta przepuklina pępkowa zawierająca uchyłek Meckla – opis przypadku........................................................................................................................................................

P. Arkuszewski, Z. Pasieka, A. Srebrzyński, K. Kuzdak: Lity guz pseudobrodawkowaty trzustki u młodej kobiety – opis przypadku................................................................................................................................

701 706

Prace poglądowe

D. Kania: Małoinwazyjna technika operacyjnego leczenia przetok okołoodbytowych z użyciem materiału wszczepialnego Surgisis® AFP........................................................................................................................

Z dziejów chirurgii

712

S. Głowiński: Zarys dziejów chirurgii w Białymstoku.........................................................................................

729

Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................

743

Komunikaty

IV Środkowoeuropejski Kongres Osteoporozy i Osteoartozy...............................................................................

VIII Usteckie Dni Onkologiczne............................................................................................................................

XV Kongres Europejskiego Towarzystwa Chirurgicznego..................................................................................

Onkologia dla chirurgów........................................................................................................................................

Międzynarodowy Kurs Medyczny.........................................................................................................................

65. Kongres Towarzystwa Chirurgów Polskich....................................................................................................

Walne zebranie członków Towarzystwa Chirurgów Polskich.............................................................................

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej.....................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

667 705 711 728 748 749 750 750

C O N T E N T S Original papers

J. Brzeziński, K. Kałużna-Markowska, M. Naze, G. Stróżyk, M. Dedecjus: Comparison of lateral thermal spread using monopolar and bipolar diathermy, and the bipolar vessel sealing system ThermoStaplerTM during thyroidectomy......................................................................................................................................

B. Antoszewski, A. Kasielska, M. Fijałkowska: Face skin neoplasms – reasons for delayed treatment...........

M. Peyvasteh, S. Askarpour, H. Javaherizadeh, S. Taghizadeh: Ileus and intestinal obstruction – comparison between children and adults..........................................................................................................................

M. Halczak, P. Wojtasik, T. Al-Amawi, J. Kładny: Elective resection of rectal cancer primary tumor in patients with stage IV disease – own experiences.......................................................................................................

J. Huk, W. Wiktor, T. Pedowski, W. Masiak, G. Wallner: The usefulness of the original questionnaire in the evaluation of quality of life in patients with gastroesophageal reflux disease............................................

649 658 668 677 685

Case reports

J. Kurnicki, N. Wrzesińska, P. Kabala: Meckel’s diverticulum incarcerated in an umbilical hernia – case report...............................................................................................................................................................

P. Arkuszewski, Z. Pasieka, A. Srebrzyński, K. Kuzdak: Solid pseudopapillary tumor of the pancreas in a young woman – case report ...........................................................................................................................

701 706

Review papers

D. Kania: Minimally invasive surgical technique in the management of perianal fistulas using the Surgisis® AFP material...................................................................................................................................................

From history of surgery

712

S. Głowiński: The outline of the history of surgery in Białystok........................................................................

729

Submission requirements ..........................................................................................................................

743

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 7, 649–657

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Analiza rozkładu temperatur wokół diatermii monoi bipolarnej oraz bipolarnego systemu zamykania naczyń ThermoStaplerTM w trakcie operacji całkowitego usunięcia tarczycy* Comparison of lateral thermal spread using monopolar and bipolar diathermy, and the bipolar vessel sealing system ThermoStaplerTM during thyroidectomy Jan Brzeziński1, Karolina Kałużna-Markowska2, Maciej Naze1, Grzegorz Stróżyk1, Marek Dedecjus1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gruczołów Dokrewnych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki1 (Department of General, Oncological and Endocrine Surgery Medical University in Łódź, Polish Mother Memorial Hospital – Research Institute) Kierownik: prof. dr hab. J. Brzeziński Z Centrum Diagnostyki i Terapii Laserowej Politechniki Łódzkiej2 (Laser Diagnostics and Therapy Centre of the Technical University in Łódź) Kierownik: dr n. med. C. Peszyński-Drews Elektronarzędzia umożliwiające hemostazę w trakcie zabiegu chirurgicznego znalazły stałe miejsce w nowoczesnej chirurgii gruczołu tarczowego. Efekt hemostatyczny związany jest z wytwarzaniem energii cieplnej, która poza zamierzonym efektem może być przyczyną urazu termicznego tkanki.

Celem pracy było oznaczenie rozkładu temperatur wokół aktywnej końcówki elektronarzędzi w polu operacyjnym w trakcie całkowitego usunięcia gruczołu tarczowego oraz wyznaczenie bezpiecznego zakresu temperatur w czasie działania badanych urządzeń.

Materiał i metodyka. W okresie 14 miesięcy (od grudnia 2009 do stycznia 2011 r.) analizie poddano 76 operacji całkowitego usunięcie gruczołu tarczowego. W czasie zabiegu wykorzystywano diatermię mono- i bipolarną oraz bipolarny system zamykania naczyń ThermoStaplerTM. W trakcie operacji rejestrowano za pomocą kamery termowizyjnej wysokiej rozdzielczości obraz rozkładu temperatur wokół aktywnych końcówek używanych elektronarzędzi. Z zarejestrowanego materiału wyselekcjonowano porównywalne 5-sekundowe okresy wykorzystywania elektronarzędzi w dwóch zakresach mocy (30 i 50 W). Oznaczono najwyższą temperaturę aktywnej końcówki elektronarzędzi oraz wykorzystując komputerową analizę obrazu wyznaczono izotermę 42°C wyznaczając tym samym bezpieczną odległość ważnych struktur anatomicznych od aktywnej części elektronarzędzia.

Wyniki. Zarejestrowano rozkład temperatur wokół aktywnych końcówek elektronarzędzi wyznaczając izotermę 42°C. Średnica tej izotermy w momencie zakończenia pracy różniła się w sposób istotny statystycznie w zależności od typu elektronarzędzia i ustawień mocy. Najwyższą temperaturę w obu zakresach mocy zarejestrowano dla bipolarnego systemu zamykania naczyń, najniższą dla diatermii bipolarnej, jednocześnie w przypadku ThermoStapleraTM stwierdzono istotnie mniejszą średnicę izo* Finansowanie pracy: praca własna (Uniwersytet Medyczny) pod numerem 502-11-421. Projekt Badawczy Narodowego Centrum Nauki 1036/B/P01/2011/40 / Study funding: own project (Medical University) No 502-11-421. National Science Centre research project No 1036/B/P01/2011/40

650

J. Brzeziński i wsp.

termy 42°C w porównaniu do pozostałych urządzeń. We wszystkich badanych przypadkach największe boczne rozchodzenie się ciepła stwierdzono dla diatermii monopolarnej.

Wnioski. Bezpieczna odległość aktywnej końcówki elektronarzędzia od ważnych struktur anatomicznych wynosi średnio 5 mm i zależna jest od jego rodzaju i parametrów mocy. Diatermia monopolarna powoduje największe nagrzewanie otaczających tkanek, a bipolarny system zamykania naczyń ThermoStaplerTM, pomimo osiągania najwyższej temperatury w trakcie pracy, powoduje stosunkowo mały uraz termiczny otaczających tkanek.

Słowa kluczowe: całkowite usunięcie tarczycy, elektrokoagulacja, termografia Electric devices enabling the maintenance of haemostasis during surgery have found application in modern thyroidectomy procedures. The haemostatic effect is associated with generation of heat, which apart from the intended result may bring about thermal tissue injury.

The aim of the study was to determine the thermal spread around the active tip of electric devices in the operating field during total thyroidectomy, and the safe temperature range during the operation of studied devices.

Materials and methods. Over 14 months from December 2009 until January 2011, 76 total thyroidectomy procedures were analysed. The surgeries employed mono- and bipolar diathermy as well as the ThermoStapler TM bipolar vessel sealing system. During the procedures, the thermal spread around the active tips of used electric devices was recorded with the use of high-definition camera. Comparable 5-second periods of electric device use at two power ranges (30 W and 50 W) were selected from the recorded material. The highest temperature of the active tip of electric devices was determined, and the 42°C isotherm was found with the use of computer image analysis, thus determining the safe distance of important anatomic structures from the active tip of the electric device.

Results. The temperature spread around the active tips of electric devices was recorded and the 42oC isotherm was determined. The diameter of this isotherm at the end of operation differed statistically significantly depending on the type of electric devices and power settings. The highest temperature, at both power ranges, was recorded for the bipolar vessel sealing system, while the lowest – for bipolar diathermy; at the same time a significantly lower 42°C isotherm diameter was found for ThermoStaplerTM as compared with other devices. In all studied cases, the largest heat spread was found for monopolar diathermy.

Conclusions. The mean safe distance of the active tip of an electric device from important anatomic structures is 5 mm and depends on the device type and its power settings. Monopolar diathermy causes the strongest heating of surrounding tissues, and the ThermoStaplerTM bipolar vessel sealing system, despite producing the highest temperature during operation, causes relatively small thermal injury to the surrounding tissues.

Key words: total thyroidectomy, electrocoagulation, thermography

Ograniczenie urazu operacyjnego, przy jednoczesnym utrzymaniu dotychczasowego bezpieczeństwa i radykalności procedur chirurgicznych, zmusza do pracy w stosunkowo małym polu operacyjnym. W konsekwencji niezbędne staje się wykorzystanie nowoczesnych narzędzi umożliwiające utrzymanie hemostazy w niewielkiej przestrzeni pola operacyjnego (1, 2, 3).

Elektronarzędzia pozwalające na uzyskanie pewnej i trwałej hemostazy w trakcie całkowitego usunięcia gruczołu tarczowego wypierają tradycyjne metody chirurgiczne (podwiązki, szwy hemostatyczne) nie wpływając na liczbę powikłań okołooperacyjnych, jednocześnie pozwalając na istotne skrócenie czasu operacji (4-7). Działanie powszechnie wykorzystywanej diatermii mono- i bipolarnej oparte jest na

Reduction of surgical injury with the simultaneous retention of current safety and radical nature of surgical procedures forces the work in a relatively small operating field. In consequence, it becomes necessary to use modern devices enabling the maintenance of haemostasis in the small space of operating field (1, 2, 3).

Electric devices enabling the achievement of full and lasting haemostasis during total thyroidectomy supplant traditional surgical methods (ligature, haemostatic sutures) with no impact on the incidence of perioperative complications, while at the same time allowing to shorten the duration of the procedure (4-7).

The mode of action of commonly used monoand bipolar diathermy is based on raising the temperature of coagulated tissue due to the electric current between the active electrode

Rozkład temperatur wokół elektronarzędzi w trakcie całkowitego usunięcia tarczycy

podniesieniu temperatury koagulowanej tkanki w wyniku przepływu prądu elektrycznego pomiędzy elektrodą aktywną a elektrodą neutralną (diatermia monopolarna) lub pomiędzy dwoma ramionami narzędzia bipolarnego.

Diatermia pozwala na bezpieczne zamknięcie naczyń o średnicy do 3 mm. Niewielki kaliber zamykanych naczyń stanowi największe ograniczenie tej metody. Prace badawcze związane z wykorzystaniem diatermii bipolarnej do zamknięcia naczyń o większej średnicy doprowadziły do powstania elektrotermicznych bipolarnych systemów zamykania naczyń.

Narzędzia te wykorzystują połączenie efektu termicznego, powstałego w wyniku przepływu prądu elektrycznego wysokiej częstotliwości o modulowanych parametrach i nacisku mechanicznego. Ich działanie m.in. poprzez zmiany strukturalne kolagenu i elastyny prowadzą do trwałego spojenia ścian zamykanych naczyń krwionośnych oraz struktur tkankowych. Systemy te pozwalają na bezpieczne zamknięcie światła naczyń o średnicy do 7 mm (8, 9, 10).

Wszystkie nowoczesne techniki zamykania naczyń wiążą się z wytworzeniem energii cieplnej i jej sferycznym rozprzestrzenieniem, co powoduje uraz termiczny otaczających tkanek (7, 11, 12).

W analizowanych przez autorów publikacjach dotyczących techniki wykonywania resekcji tarczycy zaleca się zastąpienie elektronarzędzi tradycyjnymi podwiązkami lub klipsami w pobliżu nerwów krtaniowych, przytarczyc oraz tchawicy. W żadnym dostępnym autorom opracowaniu odległość bezpiecznego stosowania elektronarzędzi nie została sprecyzowana, a decyzję o zmianie metody utrzymania hemostazy, w pobliżu newralgicznych struktur, pozostawiano operatorowi (11, 13, 14, 15).

Celem pracy była rejestracja i analiza rozkładu temperatur wokół różnych elektronarzędzi w polu operacyjnym w trakcie całkowitego usunięcia gruczołu tarczowego oraz wyznaczenie dla nich termicznie bezpiecznego marginesu użycia.

Materiał i metodyka Pomiędzy grudniem 2009 a styczniem 2011 r. zarejestrowano za pomocą kamery termowizyjnej obrazy z pola operacyjnego w trakcie 76 planowych operacji całkowitego

651

and the neutral electrode (monopolar diathermy) or between the two arms of the bipolar device. Diathermy enables the safe sealing of vessels up to 3 mm in diameter. The small size of sealed vessels constitutes the limitation of this method. Research associated with the use of bipolar diathermy for the sealing of vessels of bigger diameter has led to the development of electrothermal bipolar vessel sealing systems. These devices use the combination of the thermal effect caused by the electric current of high frequency and modulated parameters and the mechanical pressure. Their mode of operation through, among others, structural changes in collagen and elastin, leads to lasting joining of sealed vessel walls and tissue structures.

These systems enable a safe sealing of vessels of up to 7 mm in diameter (8, 9, 10).

All the modern techniques of vessel sealing are associated with generation of heat and its spherical spread, which causes thermal injury to the surrounding tissues (7, 11, 12).

In the publications analysed by the authors, concerning the thyroidectomy techniques, it is recommended to replace the electric devices with ligatures or clips near the laryngeal nerves, parathyroid glands and the trachea.

In none of the publications available to the authors, the distance of safe use of electric devices has been specified, and the decision on the change of the method of haemostasis maintenance in the vicinity of crucial structures has been left to the surgeon (11, 13, 14, 15).

The aim of this study was the recording and analysis of temperature spread around various electric devices in the operating field during total thyroidectomy and the determination for them of the thermally safe use margin.

Material and Methods Between December 2009 and January 2011 there were recorded with the use of thermovision camera the images from the operating field during 76 elective procedures of total thyroidectomy. The surgeries were performed by the same surgical team. The exclusion criteria were large goitre volume (>100 ml) and intensified vascular flow observed during preoperative Doppler ultrasound examination.

The study employed the A40MF thermographic camera by FLIR SYSTEMS, with temperature resolution of 80 mK, enabling the recording of 16-bit images of 60 Hz frequency,

652

J. Brzeziński i wsp.

usunięcia gruczołu tarczowego. Zabiegi przeprowadzone były przez ten sam zespół chirurgów. Kryteriami wykluczającymi były: duża objętość wola (>100 ml) oraz nasilone przepływy naczyniowe zaobserwowane w przedoperacyjnym badaniu USG Power Doppler.

Do badań wykorzystano kamerę termograficzną A40MF produkcji FLIR SYSTEMS, o rozdzielczości temperatur 80 mK, pozwalającej rejestrować 16-bitowe obrazy z częstotliwością 60 Hz, pracującej w zakresie fali o długości 7,5-13 µm. Kamera termograficzna umieszczona była nad polem operacyjnym, prostopadle do niego w odległości 80 cm.

Z zarejestrowanego materiału do dalszej analizy, dla każdego narzędzia, wybrano 10 niezależnych 5-sekundowych (± 0,6 s) okresów działania, obejmujących cykl od momentu rozpoczęcia pracy nierozgrzanego elektronarzędzia do chwili uzyskania hemostazy w jednym z dwóch wykorzystywanych zakresów mocy: 30 W i 50 W. Do analizy uzyskanych obrazów termowizyjnych wykorzystano oprogramowanie ThermaCAM Researcher HS™ produkcji FLIR SYSTEMS pozwalające na określenie temperatury w zakresie pojedynczego piksela (ryc. 1).

W trakcie zabiegów wykorzystywano diatermię monopolarną (lancet prosty R-2003 Emed Polska), diatermię bipolarną (szczypce proste C-605-039 Emed Polska) oraz bipolarny system zamykania naczyń ThermoStaplerTM (kleszczyki zagięte 80-971-16 Emed Polska) z wykorzystaniem aparatu ES-Vision (Emed Polska). Zastosowane parametry mocy wybie-

operating within the wavelengths of 7.5-13 µm.

The thermographic camera was placed above the operating field, perpendicularly to it, at a distance of 80 cm.

From the recorded material, for further analysis, for each device, there were selected 10 independent 5-second (±0.6 s) periods of operation, covering the cycle from the moment of start of operation of unheated electric device until the achievement of haemostasis, within one of the used power ranges: 30 W and 50 W. In the analysis of obtained thermovision images, there was used the ThermaCAM Researcher HS™ software by FLIR SYSTEMS, enabling the temperature determination for a single pixel (fig. 1).

During the surgical procedures, there was used monopolar diathermy (straight lancet R-2003 Emed Polska), bipolar diathermy (straight forceps C-605-039 Emed Polska) and ThermoStapler TM bipolar vessel sealing system (angled clamps 80-971-16 Emed Polska) with the use of ES-Vision apparatus (Emed Polska).

The used power parameters were selected remotely by the surgeon (switch MultiSwitch 100-203 Emed Polska), as required perioperatively. The temperature of the active part of each electric device at the end of 5-second operation cycle was determined.

The determination of the extent of thermal injury consisted in the determination of the diameter of 42°C isotherm around the used device, followed by the measurement of the distance between this isotherm and the edge of the active part of the electric device (fig. 2).

c a b Ryc. 1. Przykładowe obrazy z pola operacyjnego: a) obraz rzeczywisty, b) obraz z kamery termowizyjnej, c) obraz poddany cyfrowej obróbce umożliwiający wyznaczenie izotermy Fig. 1. Representative operating field images: a) real image, b) thermovision camera image, c) image post digital processing enabling the isotherm determination

653

Rozkład temperatur wokół elektronarzędzi w trakcie całkowitego usunięcia tarczycy

rane były zdalnie przez operatora (włącznik MultiSwitch 100-203 Emed Polska) w zależności od śródoperacyjnych potrzeb. Oznaczano temperatury aktywnej części każdego z elektronarzędzi w momencie zakończenia 5-sekun­ do­wego cyklu pracy.

Określenie rozległości urazu termicznego polegało na wyznaczeniu średnicy obszaru izotermy 42°C wokół używanego narzędzia, a następnie pomiarze odległości pomiędzy tą izotermą a brzegiem aktywnej części elektronarzędzia (ryc. 2).

Do analizy statystycznej uzyskanych wyników wykorzystano test t-Studenta przyjmując wartość p≤0,05 za istotną statystycznie.

Wyniki Temperatury oznaczane na końcach elektronarzędzi, w momencie zakończenia pracy, różniły się w sposób istotny statystycznie w zależności od typu narzędzia. Najwyższą temperaturę zarówno dla 30 W, jak i 50 W obserwowano w przypadku bipolarnego systemu zamykania naczyń ThermoStapler TM (odpowiednio 82,3 i 100,07°C), niższą dla diatermii monopolarnej (78,12 i 82,14°C), oraz najniższą temperaturę obserwowano na aktywnych zakończeniach pęsety bipolarnej (63,8 i 70,27°C).

Odległości od końcówki elektronarzędzia do granicy temperatury tkanki 42°C (izoterma 42°C) różniły się w niższym zakresie mocy: dla ThermoStaplera odległość ta była znacząco niższa w porównaniu z diatermią mono- i bipolarną, pomiędzy którymi nie obserwowano istotnych różnic.

Przy wyższych ustawieniach mocy obserwowane różnice nie były istotne statystycznie.

Wszystkie badane urządzenia osiągały istotnie statystycznie niższą temperaturę oraz mniej-

Aktywna końcówka narzędzia / active tip of the device

Średnica izotermy 42° C / 42°C isotherm diameter

Izoterma 42° C / 42°C isotherm

Odległość od aktywnej końcówki do izotermy 42° C / distance from the active tip to the 42°C isotherm

Ryc. 2. Schemat wyznaczania odległości od narzędzia do izotermy Fig. 2. Schematic diagram of determining the distance from the device to the isotherm

In the statistical analysis of obtained results, the Student’s t-test was used, with the p ≤ 0.05 being adopted as statistically significant.

Results The temperatures determined at the tips of electric devices at the end of operation differed statistically significantly depending on the type of the device. The highest temperature, both for 30 W and 50 W, was observed for the ThermoStapler TM bipolar vessel sealing system (82.3°C and 100.07°C, respectively), lower for monopolar diathermy (78.12°C and 82.14°C, respectively), and the lowest temperature was observed for the active tips of bipolar forceps (63.8°C and 70.27°C, respectively).

The distances from the electric device tip edge to the 42°C temperature border of tissue (42°C isotherm) differed in the lower power

Moc 30 W

Moc 50 W

90

130 120

85

100

Temperatura [°C]

Temperatura [°C]

110 80

75

70

90 80 70 60

65

50 60

4

4,5

5 Czas [s]

Ryc. 3 Fig. 3

5,5

6

40

4

4,5

5 Czas [s]

Ryc. 4 Fig. 4

5,5

6

654

J. Brzeziński i wsp.

Moc urządzenia 50 W

3,5

3

2,5

2

4

4,5

5

5,5

6

Czas [s]

Odległość końcówki od izotermy 42

Odległość końcówki od izotermy 42 [mm]

Moc urządzenia 30 W 4

6 5,5 5 4,5 4 3,5 3

4

4,5

5

5,5

6

Czas [s]

Ryc. 5 Fig. 5

Ryc. 6 Fig. 6

szą odległość od izotermy 42°C w trakcie pracy w zakresie 30 W w porównaniu z zakresem 50 W. Największe zaobserwowane w badaniu odległości od izotermy 42°C do aktywnej końcówki diatermii monopolarnej, bipolarnej i ThermoStaplera wynosiła odpowiednio dla mocy 30 W: 3,9 mm, 3,85 mm i 3,79 mm, a dla mocy 50 W: 5,8 mm, 5,2 mm i 4,9 mm (ryc. 3, 4, 5, 6).

range: for ThermoStapler this distance was significantly lower as compared with monoand bipolar diathermy, between which no significant differences were observed.

At higher power settings the observed differences were not statistically significant.

All the studied devices delivered statistically significantly lower temperature and smaller distance from the 42°C isotherm during their operation within the range of 30 W as compared with the range of 50 W. The largest observed distances from 42°C isotherm to the active tip of monopolar diathermy, bipolar diathermy and ThermoStapler were 3.9 mm, 3.85 mm and 3.79 mm, respectively, for 30 W power, and 5.8 mm, 5.2 mm and 4.9 mm, respectively, for 50 W (fig. 3, 4, 5, 6).

Omówienie Korzyści wynikające ze stosowania elektronarzędzi w trakcie operacji tarczycy wiążą się z istotnym skróceniem czasu zabiegu, zmniejszeniem utraty krwi, redukcją bólu pooperacyjnego i ograniczeniem odczynu zapalnego, skłaniają do szerokiego ich wykorzystywania (4, 5, 6, 15).

W porównaniu do tradycyjnych metod, takich jak podwiązywanie naczyń, nowe techniki utrzymywania hemostazy wiążą się z wytwarzaniem dużej ilości energii cieplnej, która może doprowadzić do uszkodzenia ważnych anatomicznie struktur, takich jak: przytarczyce, nerw krtaniowy wsteczny, gałąź zewnętrzna nerwu krtaniowego górnego (3, 12). Pomimo powszechnego wykorzystywania we współczesnej chirurgii elektronarzędzi służących do utrzymania hemostazy w polu operacyjnym, brakuje informacji dotyczących rozległości termicznego urazu okolicznych tkanek. Przedstawione badanie jest według wiedzy autorów pierwszą próbą śródoperacyjnego określenia „marginesu bezpieczeństwa” tego typu narzędzi w trakcie całkowitego usunięcia gruczołu tarczowego u chorych zakwalifikowanych do takiego zabiegu. Dostępne badania koncentrują się głównie na zmianach histologicznych i ich rozległości w tkankach poddawanych działaniu podwyższonych temperatur (1, 16,

Discussion The benefits stemming from the use of electric devices in thyroidectomy are associated with a significant shortening of procedure duration, reduction in blood loss, reduction in postoperative pain and reduction in inflammatory reaction and incline to their wide use (4, 5, 6,15).

As compared with traditional methods, such as vascular ligation, the new techniques of haemostasis maintenance are associated with generation of large amount of heat which may lead to injury to anatomically important structures, such as the parathyroid glands, recurrent laryngeal nerve and external laryngeal nerve (3, 12). Despite the wide use in modern surgery of electric devices for haemostasis maintenance in the operating field, there is no information on the extent of thermal injury to the surrounding tissues. The presented study is, according to the authors’ knowledge, the first attempt at perioperative determination of the safety margin of this type of devices

Rozkład temperatur wokół elektronarzędzi w trakcie całkowitego usunięcia tarczycy

18). Jednym z doniesień dotyczących bocznego rozchodzenia się ciepła w trakcie korzystania z elektronarzędzi jest doświadczalna praca Suttona i wsp. W badaniu tym określano temperaturę aktywnych części różnych elektronarzędzi, czas powrotu do bezpiecznej temperatury narzędzia po jego wykorzystaniu, oraz temperaturę w odległości 1 cm od miejsca przyłożenia narzędzia (11). Uzyskane przez angielskich badaczy temperatury w trakcie pracy porównywalnymi narzędziami są wyraźnie niższe od temperatur obserwowanych w naszym badaniu. Przyczyną takich rozbieżności, przy zachowaniu podobnych zależności od mocy i rodzaju narzędzia, może być fakt, że badanie to przeprowadzono na fragmentach martwej tkanki, utrzymywanej w temperaturze 20°C, co w sposób znaczący mogło wpłynąć na otrzymane wyniki, uniemożliwiając ich wykorzystanie w codziennej praktyce klinicznej.

W badaniach przeprowadzonych przez Smitha i wsp. TK porównywano, za pomocą kamery termowizyjnej, rozkład temperatur w trakcie resekcji miąższu tarczycy na modelu zwierzęcym, z wykorzystaniem między innymi bipolarnego systemu zamykania naczyń LigaSure (13). Stwierdzono, że maksymalna temperatura aktywnej końcówki wynosiła 96,52° C, a izoterma 40°C miała średnicę do 4,1 mm.

Wyniki te zbliżone są do uzyskanych dla ThermoStaplera w naszej pracy (100,07°C i 4,7 mm), a rozbieżności wynikać mogą z trudnych do porównania parametrów ustawień mocy obu narzędzi (generatorów).

Czynnikami odpowiedzialnymi za termiczną destrukcję tkanek są: temperatura, czas działania na tkankę oraz przewodnictwo cieplne tkanki. W dostępnym piśmiennictwie nie odnaleziono danych, które określałyby w sposób jednoznaczny jaka temperatura i jaki czas oddziaływania są bezpieczne dla danych tkanek. Przyjęcie przez nas za granicę bezpieczeństwa temperatury poniżej 42°C wynika z faktu, że wzrost temperatury tkanki powyżej tej temperatury powoduje zarówno uszkodzenie termolabilnych błon komórkowych (poprzez wzrost ich przepuszczalności i sztywności), jak i denaturacje białek (19), a więc powoduje powstanie nieodwracalnych zmian mogących być przyczyną powikłań pooperacyjnych. Należy zaznaczyć, że czas trwania koagulacji ma bardzo istotne znaczenie szczególnie w okolicy ważnych struktur anatomicznych, ponieważ

655

during total thyroidectomy in patients qualified for this type of procedure. The available studies have focused mainly on histological changes and their extent in tissues exposed to high temperatures (1, 16, 18). One of the reports concerning the lateral spread of heat during the use of electric devices is the experimental study by Sutton and colleagues.

The study determined the temperature of active parts of various electric devices, the time until the return to the safe temperature of the device after its use, and the temperature at the distance of 1 cm from the site of device application (11). The temperatures obtained

by English researchers during the work with comparable devices were clearly lower than temperatures observed in the present study.

The reason for such discrepancies, with comparable dependency on power and device type, could be the fact that the study was conducted on fragments of dead tissue maintained at 20°C, which could significantly influence the obtained results, precluding their use in everyday clinical practice.

The study by Smith and colleagues has compared, with the use of thermovision camera, the temperature spread during thyroid gland parenchyma resection in an animal model, with the use of, among others, LigaSure bipolar vessel sealing system (15). It was found that the maximum temperature of the active tip was 96.52°C, and the 40°C isotherm was of 4.1 mm in diameter; the results are similar to those obtained for ThermoStapler in the present study (100.07°C and 4.7 mm), and the discrepancies may stem from the difficult to be compared power settings of both devices (generators).

The factors responsible for the thermal destruction of tissues are temperature, duration of acting on the tissue and thermal conduction of the tissue. No data were found in the available publications unambiguously determining what temperature and time of its action are safe for specific tissues. The adoption by us of temperature below 42°C as the safety threshold stems from the fact that an increase in tissue temperature above this temperature causes both the damage to thermolabile cell membranes (by increasing their permeability and rigidity) and the protein denaturation (19), and hence it results in irreversible changes that could be the cause of postoperative complications. It should be emphasised that the

656

J. Brzeziński i wsp.

wydłużony czas koagulacji znacznie podnosi temperaturę aktywnej końcówki elektronarzędzia i może być przyczyną urazu termicznego prowadzącego do powikłań pooperacyjnych pod postacią niedoczynności przytarczyc i porażenia nerwu krtaniowego wstecznego.

Ograniczeniem naszej pracy jest badanie jedynie niskich parametrów mocy elektronarzędzi i stosunkowo krótki cykl ich działania, wynikające z obserwacji i analizy rutynowo przeprowadzanych zabiegów chirurgicznych, w trakcie których o ustawieniach mocy i czasie działania decydował operator, a nie zespół badaczy. Na podstawie uzyskanych przez nas wyników można oczekiwać, że dalszy wzrost mocy może prowadzić do zwiększenia odległości izotermy 42°C od elektronarzędzia, a zatem do konieczności zwiększenia „marginesu bezpieczeństwa”, weryfikacja tej tezy wymaga jednak dalszych badań.

Wnioski Wiedza na temat mechanizmu powstawania i rozległości urazu termicznego powodowanego przez nowoczesne elektronarzędzia może być pomocna w odpowiednim doborze oraz prawidłowym zastosowaniu technik zapewniających śródoperacyjną hemostazę.

Bezpieczna odległość od aktywnej końcówki elektronarzędzia zależna jest od jego rodzaju i parametrów mocy. We wszystkich badanych narzędziach niższe parametry mocy związane są z niższą temperaturą pracy urządzeń i mniejszą odległością do granicznej izotermy.

Diatermia monopolarna powoduje największe, a bipolarny system zamykania naczyń ThermoStapler najmniejsze nagrzewanie otaczających tkanek. Za bezpieczną odległość od aktywnej części narzędzia można przyjąć 4 mm dla mocy 30 W i 5 mm dla mocy 50 W. Zaleca się zatem stosowanie możliwie najniższych ustawień wartości mocy urządzeń w trakcie pracy w pobliżu ważnych anatomicznych struktur.

Możliwość skutecznego zamykania naczyń o większej średnicy, przy porównywalnym urazie termicznym, uzasadnia zastąpienie diatermii mono- i bipolarnej systemem zamykania naczyń ThermoStapler w trakcie operacji tarczycy.

duration of coagulation is of crucial importance particularly in the area of important anatomic structures, since prolonged coagulation time significantly raises the temperature of the active tip of an electric device and could be the cause of thermal injury leading to postoperative complications in the form of hypoparathyroidism and recurrent laryngeal nerve paralysis.

The limitation of the present work is the study of low power parameters of the electric devices only, and the relatively short cycle of their operation, stemming from observations and analysis of routinely performed surgical procedures, during which the power setting and duration of action were decided by the surgeon and not the research team. Based on the results obtained by us, it could be expected that a further increase in power might lead to an increase in the distance of 42°C isotherm from the device, and thus to an increase in the safety margin, but the verification of this thesis requires further studies.

Conclusions The knowledge on the mechanisms of development and extent of thermal injury caused by modern electric devices could prove helpful in the correct selection and proper use of techniques providing perioperative haemostasis.

The safe distance of the active tip of an electric device is dependent on its type and power parameters. In all the studied devices, lower power parameters were associated with a lower temperature of device operation and a shorter distance to the threshold isotherm.

Monopolar diathermy causes the strongest and the ThermoStapler bipolar vessel sealing system the weakest heating of surrounding tissues. The safe distance from the active part of the device could be accepted as 4 mm for 30 W power and 5 mm for 50 W. Thus, it is recommended to use as low power settings of devices as possible during work in the vicinity of important anatomic structures.

The possibility of effective sealing of vessels of bigger diameter, with comparable thermal injury, justifies the replacement of mono- and bipolar diathermy with the ThermoStapler vessel sealing system during thyroid gland surgery.

Rozkład temperatur wokół elektronarzędzi w trakcie całkowitego usunięcia tarczycy

657

Piśmiennictwo / references 1. Sutton PA, Awad S, Perkins AC et al.: Comparison of lateral thermal spread using monopolar and bipolar diathermy, the Harmonic Scalpel and the LigaSure. Br J Surg 2010 Mar; 97(3): 428-23.

2. Manouras A, Markogiannakis H, Koutras AS et al.: Thyroid surgery: comparison between the electrothermal bipolar vessel sealing system, harmonic scalpel, and classic suture ligation. Am J Surg 2008 Jan:195(1): 48-52.

3. Sartori PV, De Fina S, Colombo G et al.: Ligasure versus Ultracision in thyroid surgery: a prospective randomized study. Langenbecks Arch Surg 2008 Sep; 393(5): 655-58.

4. Miccoli P, Materazzi G, Miccoli M, et al.:.Evaluation of a new ultrasonic device in thyroid surgery: comparative randomized study. Am J Surg 2010 Jun 199(6): 736-40.

5. Scerrino G, Paladino NC, Di Paola V et al.: Total thyroidectomy performed with the Starion vessel sealing system versus the conventional technique: a prospective randomized trial. Surg Innov 2010 Sep; 17(3): 242-47.

6. Kennedy JS, Stranahan PL, Taylor KD et al.: High-burst-strength, feedback-controlled bipolar vessel sealing. Surg Endosc1998 Jun; 12(6): 87678.

7. Harold KL, Pollinger H, Matthews BD et al.: Comparison of ultrasonic energy, bipolar thermal energy, and vascular clips for the hemostasis of small-, medium-, and large-sized arteries. Surg Endosc 2003 Aug; 17(8): 1228-30.

8. Campbell PA, Cresswell AB, Frank TG et al.: Real – time thermography during energized vessel sealing and dissection. Surg Endosc 2003 Oct; 17(10): 1640-45.

9. Clark OH, Duh QY, Kebebew E: Textbook of endocrine surgery. Lennquist S Thyroidectomy.

Elsevier, Philadelphia 2006; s. 188-94.

Pracę nadesłano: 24.07.2011 r.

Adres autora: 93-338 Łódź, ul. Rzgowska 281/289

10. Gemsenjaeger E: Atlas of Thyroid Surgery.

Wyd. 1 Thieme Georg Verlag 2008.

11. Sunderland S: A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain 1951; 74(4): 491-516.

12. Pattou F, Combemale F, Fabre S et al.:Hypocalcemia following thyroid surgery: incidence and prediction of outcome. World J Surg 1998 Jul; 22(7): 718-24.

13. Smith CT, Zarebczan B, Alhefdhi A et al.: Infrared Thermographic Profiles of Vessel Sealing Devices on Thyroid Parenchyma. J Surg Res 2011 Mar 29 [Epub ahead of print] 14. Humes DJ, Ahmed I et al.: The pedicIe effect and direct coupling: delayed thermal injuries to the bile duct after laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 2010 Jan; 145(1): 96-98.

15. Katsuno G, Nagakari K, Fukunaga M et al.:Comparison oftwo different energy-based vascular sealing systems for the hemostasis of various types of arteries: a porcine model-evaluation of LigaSure ForceTriad™. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2010 Nov; 20(9): 747-51.

16. Landman J, Kerbl K, Rehman J et al.: Evaluation of a vessel sealing system, bipolar electrosurgery, harmonic scalpel, titanium clips, endoscopic gastrointestinal anastomosis vascular staples and sutures for arterial and venous ligation in a porcine model. J Urol 2003 Feb; 169(2); 697-700.

17. Phillips CK, Hruby GW, Durak E et al.: Tissue response to surgical energy devices. Urology 2008 Apr; 71(4): 744-48.

18. Hruby GW, Marruffo FC, Durak E et al.: Evaluation of surgical energy devices for vessel sealing and peripheral energy spread in a porcine model.

J Urol 2007 Dec;178(6): 2689-93.

19. Buxbaum E: Fundamentals of Protein structure and Function. Springer, New York 2007.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 7, 658–667

Nowotwory skóry twarzy – przyczyny opóźnionego leczenia Face skin neoplasms – reasons for delayed treatment Bogusław Antoszewski, Anna Kasielska, Marta Fijałkowska Z Kliniki Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej II Katedry Chirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Institute of Surgery, Medical University in Łódź) p.o. Kierownika: dr hab. B. Antoszewski Do najczęstszych złośliwych nowotworów skóry zaliczamy raki: podstawnokomórkowego, kolczystokomórkowego, płaskonabłonkowego oraz czerniaka złośliwego. Wczesne leczenie chirurgiczne jest podstawą wyleczenia, jak również uzyskania dobrego wyniku estetycznego, zwłaszcza na odsłoniętych częściach ciała. Mimo rozwoju zmian widocznych dla wszystkich obserwatorów czas od momentu pojawienia się zmiany do rozpoczęcia leczenia chirurgicznego wydaje się zbyt długi.

Celem pracy były odpowiedzi na następujące pytania: 1. Po jakim czasie od pojawienia się zmiany skórnej pacjenci zgłaszają się do chirurga? 2. Co leży u podstaw opóźnionej zgłaszalności na leczenie pacjentów ze zmianami skórnymi?

Materiał i metodyka. Dla realizacji celu badania przeprowadzono badanie ankietowe oraz dokonano analizy dokumentacji medycznej pacjentów, którzy w okresie ostatnich pięciu lat zgłosili się do Poradni Chirurgii Plastycznej w Łodzi z powodu guzów zlokalizowanych w obrębie twarzy. W rezultacie zebrano kompletne dane dla 123 pacjentów.

Wyniki. W analizowanej grupie chorych przeważali mężczyźni (n=72). Wiek badanych wynosił od 45 do 92 lat, średnio 69,9 lat ±10,8. Średni czas, po którym pacjenci podawali, że po raz pierwszy zgłosili się do lekarza wynosił 7,3 mies. Czas od pojawienia się zmiany do zgłoszenia się na konsultacje w naszej poradni wynosił od 3 mies. do 16 lat, średnio 2,7 lat. Wszyscy chorzy zostali zakwalifikowani do operacyjnego wycięcia zmiany. Weryfikacja histopatologiczna u 116 pacjentów potwierdziła kliniczne rozpoznanie nowotworu złośliwego. Na pytanie dotyczące opóźnienia w zgłoszeniu się na konsultację i/lub leczenie chirurgiczne wszyscy odpowiedzieli, że przyczyną był strach przed leczeniem operacyjnym.

Wnioski. Najczęstszą przyczyną opóźnienia zgłoszenia pacjenta z nowotworem do lekarza jest strach przed leczeniem operacyjnym. Przekonanie o przyspieszeniu rozsiewu nowotworowego przez operacyjne leczenie zmiany skórnej jest w naszym społeczeństwie powszechne, szczególnie wśród starszych osób.

Słowa kluczowe: nowotwory skóry twarzy, opóźnienie leczenia The most common skin neoplasms are carcinoma: basocellulare, spinocellulare, planoepitheliale and melanoma malignum. Early surgical treatment is crucial for recovery as well as for good aesthetic result, especially on exposed body parts. All those lesions are visible for observers and the time from their appearance to surgical treatment seems to be too long.

The aim of the study was to answer the following questions: 1. After what time from the skin lesion appearance the patients report to a surgeon? 2. What is the underlying cause of delayed reporting for treatment of patients with skin lesions?

Material and methods. Questionnaire studies and analysis of medical histories were performed in the group of patients referred to Plastic Surgery Out-Patient Clinic in Łódź because of facial skin tumor in the last 5 years. Finally we collected data for 123 patients.

Nowotwory skóry twarzy – przyczyny opóźnionego leczenia

659

Results. The analyzed group consisted mostly of men (n=72). The age of respondents ranged from 45 to 92 years, mean 69.9 years ± 10.8 years. Mean time from observing lesion to the first medical consultation was 7.3 months and to visiting our Out-Patient Clinic was 2.7 years (ranged from 3 months to 16 years). All patients were qualified to surgical excision of tumor. Histopathological verification confirmed diagnosis of malignant neoplasms in 116 patients. In question concerning causes of delay in medical consultation or treatment, all respondents answered that fear of surgical procedure was one of the reasons.

Conclusions. Fear of surgical treatment is the most common cause of delay in patients’ visiting doctor. In our society conviction of neoplasm spreading after surgical excision is common, especially among elderly.

Key words: face skin neoplasms, deleyed treatment

Do najczęstszych złośliwych nowotworów skóry zaliczamy raki: podstawnokomórkowego, kolczystokomórkowego, płaskonabłonkowego oraz czerniaka złośliwego (1, 2, 3). Pierwszy z wymienionych rozwija się powoli i zwykle nie daje przerzutów (2, 3). Pozostałe nowotwory rozwijają się szybko dając przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych, a czerniak złośliwy także do mózgu, kości czy nerek (4-7).

Problem wzrastającej częstości tych chorób paradoksalnie związany jest z rozwojem medycyny, która chroniąc zdrowie wydłuża życie człowieka. To właśnie w procesie zaawansowanego starzenia na skórze powstają liczne zmiany chorobowe. Patologiczne zmiany w obrębie skóry u starszych ludzi mogą być związane z wydłużeniem okresu ekspozycji na słońce (8). Do innych czynników ryzyka zalicza się drażnienie i urazy istniejących znamion skórnych (9). Dodatkowo na obraz ten wpływa fałszywie rozumiana przez społeczeństwo dążność do uzyskania jak najdłużej trwającej atrakcyjności. Jest to niewątpliwie związane z narastającą modą na ekspozycję promieniami UV już od wczesnego okresu dorosłości. To właśnie promieniowanie UV (słoneczne i „sztuczne”) może być odpowiedzialne za powstawanie nowotworów skóry (1, 2, 3, 10, 11).

W fotouszkodzonej skórze występuje podwyższenie poziomu metaloproteinaz, które rozkładają i dezorganizują włókna kolagenowe. Ponadto, promieniowanie UV wzbudza wolne rodniki, co powoduje dalsze uszkodzenie kolagenu. Patomechanizm karcynogennego działania wiąże się m.in. z uszkodzeniem kwasów nukleinowych, a także z osłabieniem miejscowej odpowiedzi immunologicznej (10, 12).

Wczesne leczenie chirurgiczne jest podstawą wyleczenia, jak również uzyskania dobrego wyniku estetycznego, zwłaszcza na odsłoniętych częściach ciała. Mimo rozwoju zmian

The most common malignant neoplasms of the skin include the following cancers: basalcell carcinoma, squamous cell carcinoma, planoepithelial carcinoma or malignant melanoma (1, 2, 3). The first one develops slowly and usually does not produce metastases (2, 3). The other ones develop rapidly, producing metastases to the neighbouring lymph nodes, and in the case of malignant melanoma also to he brain, bones or kidneys (4-7).

The problem of increasing incidence of the above diseases is paradoxically associate with the developments in medicine which protecting the health extends the human lifespan. It is exactly in the process of advanced aging that numerous pathological lesions appear on the skin. The pathological lesions on the skin in the elderly may be associated with the prolonged exposure to the sunlight (8). The other risk factors include the irritation and injuries of birthmarks (9). In addition, this picture falsifies the desire, as understood by the society, to achieve the longest-lasting attractiveness. This is undoubtedly associated with the growing fashion for exposure to UV rays from the early adulthood. It is exactly the UV radiation (sun and artificial) that may be responsible for the development of skin neoplasms (1, 2, 3, 10, 11). In photo-injured skin there occurs an elevation of levels of metalloproteinases which degrade and disorganise the collagen fibres. The pathomechanism of carcinogenic activity is associated with, among other things, the damage to nucleonic acids as well as the weakening of local immune response (10, 12).

Early surgical treatment is the basis of curability, as well as the achievement of good aesthetic result, particularly in the exposed body parts. Despite the development of lesions visible for all the observers (patients, friends, physicians) the time from the lesion appear-

660

B. Antoszewski i wsp.

widocznych dla wszystkich obserwatorów (chorych, przyjaciół, lekarzy) czas od momentu pojawienia się zmiany do rozpoczęcia leczenia chirurgicznego wydaje się zbyt długi.

Praca ma na celu odpowiedzieć na następujące pytania: 1. Po jakim czasie od pojawienia się zmiany skórnej pacjenci zgłaszają się do chirurga?

2. Co leży u podstaw opóźnionej zgłaszalności na leczenie pacjentów ze zmianami skórnymi?

ance to the initiation of surgical treatment seems too long.

The study was aimed at answering the following questions: 1. After what time from the skin lesion appearance the patients report to a surgeon?

2. What is the underlying cause of delayed reporting for treatment of patients with skin lesions?

Materiał i metodyka

For the study aim execution a survey was conducted and an analysis of medical documentation was performed for patients who within the previous 5 years (January 2006October 2010) reported to the Plastic Surgery Clinic in Łódź due to tumours localised on the face. The study enrolled patients qualified for surgical treatment in which the clinical diagnosis of malignant neoplasm was posed. The verification of clinical diagnosis was the result of histopathological examination.

Bearing in mind the aim of the study, a questionnaire was created containing questions about when the lesion appeared, what was the time from its appearance to the reporting to a physician, what was the specialisation of the physician the patient with a skin lesion reported to, what was the time between the receipt of referral from a family doctor the patient reported to the Plastic Surgery Clinic, whether prior to the surgical procedure the patient was treated by other methods and which ones from among the listed ones: local preparations, cryotherapy or laser therapy, and whether prior to undergoing surgery at this Clinic the patient had been previously qualified for surgery to which he/she had not reported.

In addition, the questionnaire contained a question whether a factor delaying the reporting for consultation and/or surgical treatment was the fear of surgery and the conviction that this type of lesion should not be resected as it leads to a more rapid dissemination of neoplasm (possible answers: definitely yes, rather yes, I cannot say, rather no, definitely no).

Moreover, the respondents were asked to indicate the reasons for the delay in the reporting for the surgery (choice between one of the following answers: fear of surgery, I don’t see the need for such a treatment, persons immediately close to me advised against the procedure, other treatment was applied, or it was

Dla realizacji celu badania przeprowadzono badanie ankietowe oraz dokonano analizy dokumentacji medycznej pacjentów, którzy w okresie ostatnich pięciu lat (styczeń 2006 – październik 2010 r.) zgłosili się do Poradni Chirurgii Plastycznej w Łodzi z powodu zmian zlokalizowanych w obrębie twarzy. Badaniem objęto pacjentów zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego, u których klinicznie rozpoznano obecność nowotworu złośliwego. Weryfikację rozpoznania klinicznego stanowił wynik badania histopatologicznego.

Mając na uwadze cel badania stworzono ankietę zawierającą pytania dotyczące: kiedy pojawiła się zmiana, po jakim czasie od jej zauważenia badany zgłosił się po raz pierwszy do lekarza, do lekarza jakiej specjalności zgłosił się ze zmianą skórną, po jakim czasie od otrzymania skierowania od lekarza rodzinnego zgłosił się do Poradni Chirurgii Plastycznej, czy zanim został skierowany na zabieg chirurgiczny leczony był innymi metodami i jakimi spośród wymienionych: preparaty stosowane miejscowo, krioterapia, laseroterapia oraz czy zanim chory poddał się leczeniu operacyjnemu w niniejszej klinice już wcześniej był zakwalifikowany do zabiegu chirurgicznego, na który się nie zgłosił.

Dodatkowo w kwestionariuszu zadano pytanie czy czynnikami opóźniającymi zgłoszenie na konsultację i/lub leczenie chirurgiczne był strach przed operacją oraz przekonanie o tym, że takiej zmiany nie należy wycinać, gdyż doprowadzi to do szybszego rozsiewu nowotworowego (możliwe odpowiedzi: zdecydowanie tak, raczej tak, nie mam zdania, raczej nie, zdecydowanie nie).

Ponadto, poproszono respondentów o wskazanie przyczyny opóźnienia w zgłoszeniu na leczenie operacyjne (wybór jednej z następu-

Material and methods

661

Nowotwory skóry twarzy – przyczyny opóźnionego leczenia

jących odpowiedzi: strach przed leczeniem operacyjnym, nie widzę potrzeby takiego leczenia, osoby z najbliższego otoczenia odradzały zabieg, zastosowano inne leczenie oraz poproszono o dopisanie ewentualnych innych przyczyn). Pacjenci ankietę wypełniali podczas badania kontrolnego w poradni, a w przypadku chorych, którzy nie zgłosili się na badanie w wyznaczonym terminie, kwestionariusz wysyłano pocztą. W rezultacie zebrano kompletne dane dla 123 pacjentów. Dane demograficzne (tj. wiek, miejsce zamieszkania) oraz dotyczące przebiegu leczenia uzyskano z klinicznej dokumentacji medycznej.

Wyniki W analizowanej grupie chorych przeważali mężczyźni (n=72). Wiek badanych wynosił od 45 do 92 lat, średnio 69,9 lat (±10,8). Chorzy najczęściej pochodzili ze wsi (n=56), pozostali z miast: małych (<20 tys. mieszkańców) (n=14), średnich (20-100 tys. mieszkańców) (n=27) i dużych (powyżej 100 tys. mieszkańców) (n=26). U wszystkich zmiana skórna charakteryzowała się klinicznymi cechami nowotworu złośliwego: średnicą powyżej 0,7 cm, nieregularnymi brzegami, nierównomiernym kolorytem i/lub obecnością niegojącego się owrzodzenia ograniczonego uniesionymi, wałowatymi brzegami (ryc. 1a). Średni czas, po którym pacjenci podawali, że po raz pierwszy zgłosili się do lekarza, wynosił 7,3 mies. Większość (n=99) badanych podała, że po pierwszej konsultacji lekarskiej zostali skierowani na leczenie operacyjne, natomiast 24 chorym zaproponowano inne metody leczenia zmiany (leczenie miejscowe maściami – 6 chorych, krioterapia – 17 chorych). Na pytanie, czy zanim pacjent zgłosił się do Poradni Chirurgii Plastycznej był wcześniej kierowany na leczenie operacyjne, na które się nie zgłosił 17 chorych odpowiedziało twierdząco.

Czas od pojawienia się zmiany do zgłoszenia się na konsultacje w naszej poradni wynosił od 3 mies. do 16 lat, średnio 2,7 lat (tab. 1). Niewielu pacjentów (n=28) zgłosiło się w pierw-

asked to list other reasons). The patients completed the questionnaire during the check-up visit at the Clinic, and in the case of patients not reporting for the visit at the appointed time, the questionnaire was sent by mail. Ultimately, complete data were collected for 123 patients. Demographic data (i.e. age and place of residence) and those relating to the course of treatment were obtained from the clinical medical documentation.

Results In the analysed group, males predominated (n = 72). The age of studied individuals was 45 to 92, mean 69.9 ± 10.8. The patients resided more often in a village (n = 56), while the remaining ones from towns: small ones (< 20 thousand inhabitants) (n = 14), medium ones (20-100 thousand inhabitants) (n = 27) and large ones (above 100 thousand inhabitants) (n = 26). In all of them the skin lesion was characterised by clinical features of malignant neoplasm: diameter of above 0.7 cm, irregular edges, heterogeneous colouring and/or the presence of non-healing ulceration limited by

Ryc. 1a. Pacjent z nowotworem płaskonabłonkowym obejmującym wargę górną, dolną i prawy policzek, który zgłosił się do Poradni Chirurgii Plastycznej po 12 latach od pojawienia się zmiany Fig. 1a. A patient with planoepithelial carcinoma involving the upper lip, lower lip and the right cheek, who reported t the Plastic Surgery Clinic after 12 years since the lesion appearance

Tabela 1. Czas od pojawienia się zmiany do zgłoszenia się na konsultacje w Poradni Chirurgii Plastycznej Table 1. Time from the lesion appearance to reporting for consultation at the Plastic Surgery Clinic Rok / year Czas / time (średnia w latach / mean in years)

2006-2010 2,7

2006 2

2007 3,1

2008 3

2009 3,1

2010 2,1

662

B. Antoszewski i wsp.

szym roku od zaobserwowania zmiany, większość w okresie od roku do 5 lat (n=74) i od 5 do 10 lat (n=14), a kilku chorych dopiero po 10 latach (n=7) (ryc. 1a). Wszyscy chorzy zostali zakwalifikowani do operacyjnego wycięcia zmiany i pokrycia ubytku za pomocą: plastyki miejscowej (n=72), przy użyciu wolnych przeszczepów skóry pełnej lub pośredniej grubości (n=37), a u 14 konieczne było zastosowanie odległych płatów uszypułowanych (ryc. 1a, 1b, 1c). U pięciu pacjentów z rozległymi nowotworami twarzy zabiegi były wykonywane przy współudziale specjalistów chirurgii szczękowotwarzowej. Dotyczyły one m.in. resekcji gałęzi żuchwy czy enukleacji gałki ocznej. Pokrycie tak znacznych ubytków wymagało wieloetapowego leczenia związanego z koniecznością przemieszczenia płatów, a następnie odprowadzenia ich szypuł w miejsce dawcze. Weryfikacja histopatologiczna u 116 pacjentów potwierdziła kliniczne rozpoznanie nowotworu złośliwego (97 – rak podstawnokomórkowy, 14 – rak płaskonabłonkowy, 4 – rak kolczystokomórkowy, 1 – czerniak), a u 7 chorych zmiana okazała się niezłośliwa (5 – brodawczak płaskonabłonkowy rogowaciejący, 2 – znamię melanocytowe) (tab. 2).

Na pytanie dotyczące tego czy lęk przed zabiegiem opóźnił zgłoszenie się na konsultację do specjalisty wszyscy odpowiedzieli zdecydowanie tak lub raczej tak.

Ryc. 1b. Stan po wycięciu nowotworu i pokryciu ubytku płatem opartym na prawej tętnicy skroniowej powierzchownej Fig. 1b. Status post resection of the tumour and covering the loss with a flap based on the right superficial temporal artery

raised, folding edges (fig. 1a). The mean time of reporting to the physician for the first time, as stated by the patients, was 7.3 months. The majority of those studied (n = 99) stated that after the initial consultation they were referred for surgery, while 24 patients had been offered other treatment methods (local treatment with the use of ointments – 6 patients, cryotherapy – 17 patients). When asked whether the patients had been previously referred for surgery, to which he/she did not report, before reporting to the Plastic Surgery Clinic, 17 patients provided a confirmatory answer.

The time from lesion occurrence to the reporting for consultation in the Clinic was between 3 months and 16 years, mean 2.7 years (tab. 1). A small number of patients (n = 28) reported in the first year from first observing the lesion, the majority – in the period between 1 and 5 years (n = 74) and from 5 to 10 years (n = 14), while several patients only after 10 years (n = 7) (fig. 1a). All the patients had been qualified for surgical lesion resection and covering the loss with the use of local plaque (n = 72), or free skin grafts of full or median thickness (n = 37), while in 14 patients it was necessary to use distant pedicle flaps (fig. 1a, 1b, 1c). In 5 patients with extensive facial neoplasms, the procedures were performed with the participation of specialists in oral and maxillofacial surgery. These involved, among other things, the resection of the ramus of the mandible or eye enucleation. The covering of so extensive losses required multi-stage treatment associated with the need for moving the flaps and transferring their pedicles to the supplementing site. The histopathological

Ryc. 1c. Stan po zakończonym leczeniu Fig. 1c. Status post completed treatment

663

Nowotwory skóry twarzy – przyczyny opóźnionego leczenia Tabela 2. Typy histologiczne nowotworów w badanej grupie Table 2. Histological types of neoplasms in the studied group Rok / Year Liczba / Number (n) Typ histologiczny nowotworu / Histological type of neoplasm Rak podstawnokomórkowy / basal-cell carcinoma Rak płaskonabłonkowy / planoepithelial carcinoma Rak kolczystokomórkowy / squamous cell carcinoma Brodawczak płaskonabłonkowy rogowaciejący / papilloma planoepitheliale hyperkeratoticum Znamię melanocytowe / melanocytic nevus Czerniak / melanoma Łącznie / total

Aż 67 chorych w odpowiedzi na pytanie czy uważają, że wycięcie zmiany podejrzanej o nowotworowy charakter przyspiesza rozsiew choroby odpowiedziało zdecydowanie tak lub raczej tak, a 45 osób nie miało zdania na ten temat. Pozostali (n=11) nie zgodzili się z tym stwierdzeniem. W pytaniu dotyczącym najważniejszej przyczyny opóźnionego podjęcia leczenia większość badanych (n=85) potwierdziła, że decydujące znaczenie miał strach przed leczeniem operacyjnym, natomiast 24 chorym zaproponowano alternatywne metody leczenia.

Spośród ankietowanych 8 pacjentów wskazało, że nie widziało potrzeby takiego leczenia, a 6 leczenie operacyjne odradzały osoby z najbliższego otoczenia.

Omówienie W ostatnich latach obserwuje się wzrastającą częstość występowania nowotworów skóry (3, 11, 13). Z piśmiennictwa wynika, że u około 70% pacjentów rak skóry rozwija się w obrębie twarzy i szyi, a więc w okolicach ciała najbardziej eksponowanych na promieniowanie UV, ale i umożliwiających ich zauważanie zarówno przez samego chorego, jak i jego otoczenie (11). Taka lokalizacja nowotworów może być przyczyną znacznych zaburzeń funkcjonalnych i estetycznych, co z kolei wpływa negatywnie na jakość życia pacjentów (3).

Rak podstawnokomórkowy jest najczęstszym nowotworem złośliwym występującym u człowieka (2, 11, 12, 13). Częstość jego występowania rośnie wraz z wiekiem i zwykle nie rozwija się przed 50 rokiem życia oraz rzadziej dotyczy kobiet (11, 12). Przeprowadzone przez

2006-2010

2006

2007

2008

2009

2010

97 14 4 5

12 1 0 0

19 2 0 0

19 1 2 1

26 6 1 2

21 4 1 2

2 1 123

0 0 13

0 1 22

1 0 24

1 0 36

0 0 28

verification in 116 patients confirmed the clinical diagnosis of malignant neoplasm (97 – basal cell carcinoma, 14 – planoepithelial carcinoma, 4 – squamous cell carcinoma, 1 – melanoma), and in 7 patients the lesion proved benign (5 – papilloma planoepitheliale hyperkeratoticum, 2 – melanocytic nevus) (tab. 2).

The question of whether the fear of surgery delayed the reporting for consultation with a specialist all the patients answered definitely yes or rather yes.

As many as 67 patients in reply to the question of whether they believe that the resection of a lesion suspected of neoplastic nature fastens the disease dissemination answered definitely yes or rather yes, while 45 patients could not say. The others (n = 11) did not agree with this statement. In the question concerning the most important cause of delayed treatment initiation, the majority of the studied individual (n = 85) confirmed that of decisive significance was fear of surgical treatment, while 24 patients had been offered alternative treatment methods. Among the respondents, 8 patients indicated that they had not seen this treatment as necessary, while for 6 patients surgery had been advised against by immediately close persons.

Discussion In recent years there have been observed increasing incidence of skin neoplasms (3, 11, 13). Publications indicate that in approx. 70% of patients skin cancer develops on the face and neck, and thus the body parts most exposed to UV radiation and also enabling notic-

664

B. Antoszewski i wsp.

nas badanie jest zgodne z danymi z piśmiennictwa. W grupie 123 pacjentów najczęstszym rozpoznaniem był rak podstawnokomórkowy (n=97), a większość chorych stanowili mężczyźni (n=72) w wieku przekraczającym 50 lat.

Powszechnie uznanym sposobem leczenia raka podstawnokomórkowego jest jego chirurgiczne wycięcie i weryfikacja badaniem histopatologicznym (3, 11, 13, 14). U większości pacjentów, zwłaszcza w początkowym stadium nowotworu, operacja jest stosunkowo prosta i przy zachowaniu odpowiednich marginesów zapewnia radykalność (12). Zaawansowane przypadki związane przede wszystkim z dużym rozmiarem guza stwarzają większe trudności operacyjne w uzyskaniu zadowalającego wyniku funkcjonalnego i/lub estetycznego.

Fattah i wsp. są zdania, że duże wymiary guzów wynikają raczej z lekceważenia problemu niż nagłego rozrostu zmiany, a późne zgłoszenie się chorego do lekarza wpływa niekorzystnie na rokowanie (11). Rozległe raki podstawnokomórkowe, obejmujące zwłaszcza okolice części twarzowej czaszki, mogą stać się przyczyną problemów funkcjonalnych, anatomicznych i estetycznych oraz wymagać wielozespołowego specjalistycznego leczenia (11, 12).

Wśród opisanych przez nas pacjentów, pięciu z nich wymagało podejścia wielospecjalistycznego z zastosowaniem kilkuetapowego leczenia operacyjnego. U wszystkich tych chorych wywiad chorobowy wynosił ponad 10 lat.

W ostatnich latach problem opóźnienia w podjęciu właściwego leczenia w różnych chorobach nowotworowych stał się przedmiotem licznych badań (15-20). Wielu autorów zwraca uwagę, że opóźnienie to jest zagadnieniem wieloczynnikowym i może wynikać zarówno z opóźnionego zgłoszenia pacjenta do lekarza, a także z przyczyn zależnych od organizacji i jakości systemu opieki zdrowotnej (np. czasu oczekiwania na badania diagnostyczne i/lub wynik badania histopatologicznego oraz z nieprawidłowego kierowania pacjentów przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej) (15, 16, 17). Renzi i wsp. stwierdzili, że opóźnienie podjęcia leczenia w przypadku raka płaskonabłonkowego jest dłuższe jeśli zmiana ta rozwija się w obrębie istniejących zmian skórnych, np. znamion. Natomiast istotne skrócenie czasu podjęcia leczenia autorzy zaobserwowali u pacjentów, którym lekarz podstawowej opieki zdrowotnej podczas pierwszej konsultacji zalecił chirurgiczne usunięcie zmiany (18).

ing them by the patients themselves and the people around them (11). Such a tumour localisation may be the cause of functional and aesthetic disorders, which in turn has negative impact on the quality of life of patients (3).

Basal-cell carcinoma (BCC) is the most common malignant tumour in humans (2, 11, 12, 13). Its incidence increases with age and it usually does not develop before the age of 50, as well as it affects women less frequently (11, 12).

The conducted study is in agreement with the data from literature. In a group of 123 patients, the most common diagnosis was basal-cell carcinoma (n = 97), and the majority of patients were men (n = 72) above the age of 50.

The widely recognised method of BCC treatment is surgical excision and verification by histopathology (3, 11, 13, 14). In the majority of patients, particularly at the initial stage of the neoplasm, surgery is relatively simple and ensures radicalness with the ensuring of adequate margins (12). Advanced cases associated primarily with large tumour size present bigger surgical difficulties in achieving satisfactory functional and/or aesthetic result. Fattah and colleagues are of the opinion that large tumour sizes stem more from disregarding the problem than from a rapid growth of the lesion, while late reporting to a physician impacts the poor prognosis (11). Extensive BCC, involving particularly the facial skeleton, may be the cause of functional, anatomic and aesthetic problems and require multi-tea specialist treatment (11, 12). Among the patients described by us, 5 required a multi-specialist approach with the use of several-stage surgical treatment. In all patients the history was over 10 years.

In recent years, the problem of undertaking proper treatment in different neoplastic diseases was the subject of numerous studies (15-20). Many authors note that this delay is a multi-factor issue and may stem both from late reporting of the patient to a physician and from causes dependent on the organisation and quality of health care (e.g. the time of waiting for diagnostic examinations and/or the result of the histopathological examination as well as incorrect referral of patients by the primary care physicians) (15, 16, 17). Renzi and colleagues have found that the delay in starting the treatment in cases of planoepithelial carcinoma is longer if this lesion develops within the existing skin lesions, e.g. birthmarks. Meanwhile, significant shortening of

Nowotwory skóry twarzy – przyczyny opóźnionego leczenia

Inni autorzy wskazują, że podstawowa przyczyna opóźnienia leczenia w różnych typach nowotworów jest zależna od pacjenta, a rozwiązaniem tego problemu może być lepsza edukacja społeczeństwa (15, 17). Zagadnienie opóźnienia w zgłaszaniu się pacjentów z nowotworami skóry na leczenie analizowali także Blackford i wsp. Autorzy w grupie 37 pacjentów z rakiem podstawnokomórkowym przeprowadzili badanie mające na celu określenie wpływu nowotworu na życie chorych. Średni okres od pojawienia się zmiany skórnej do wizyty lekarskiej wynosił ponad 2 lata (okres od miesiąca do 20 lat). Narzędziem badawczym były testy psychologiczne, mierzące m.in. jakość życia. Z przeprowadzonej przez autorów analizy wynika, że rozwój nowotworu ma niewielki ujemny wpływ na jakość życia chorych.

To może wyjaśniać dlaczego czas pomiędzy pojawieniem się niepokojącej zmiany a zgłoszeniem się po poradę lekarską jest tak długi (21).

Badania własne pokazują, że opóźnienie operacyjnego leczenia nowotworu skóry w grupie polskich pacjentów jest jeszcze dłuższe i wynosi średnio prawie 2,7 lat. Wydaje się, że główną przyczyną tego opóźnienia jest przede wszystkim strach przez zabiegiem. Zgadzamy się z autorami, że konieczna jest społeczna edukacja mająca na celu zrozumienie zagrożeń wynikających z rozwoju raka skóry.

Część autorów jest zdania, że alternatywną, mało inwazyjną metodą leczenia guzów skóry, niepowodującą istotnych działań ubocznych, jest terapia fotodynamiczna (13, 22, 23, 24).

Metoda ta w ocenie lekarzy i pacjentów daje satysfakcjonujące wyniki (13, 22, 24). Dla tego typu postępowania istnieją jednak pewne ograniczenia – pacjent akceptuje brak możliwości weryfikacji histopatologicznej doszczętności zabiegu oraz wyraża zgodę na regularne badania kontrolne przez okres minimum 5 lat (22). Dlatego też terapia fotodynamiczna powinna pozostać metodą zarezerwowaną tylko dla niektórych pacjentów. Takie leczenie może być np. wskazane u chorych obciążonych chorobami serca czy zaburzeniami hematologicznymi oraz dla pacjentów nie wyrażających zgody na leczenie chirurgiczne (13). Dobre wyniki przy zastosowaniu terapii fotodynamicznej uzyskuje się w przypadku postaci guzkowej i powierzchownej raka podstawnokomórkowego (13, 24). Szersze zastosowanie ma natomiast diagnostyka fotodynamiczna,

665

time to undertaking treatment was observed in patients in whom the primary care physician recommended surgical removal of the lesion during the first visit (18). Other authors indicate that the main reason of late treatment in different types of neoplasms is dependent on the patient and the solution to this problem could be better education of the society (15, 17). The problem of delayed reporting for treatment of patients with skin neoplasms was also analysed by Blackford and colleagues. The authors conducted a study on a grup of 37 patients with basal-cell carcinoma, aimed at determining the impact of the neoplasm on the patient life. The mean time from the appearance of a skin lesion to the doctor’s visit was over 2 years (range: 1 month to 20 years). The study tol were psychological tests measuring among others the quality of life. The analysis performed by the authors indicates that the neoplasm development has little negative impact on the quality of life of patients. This may explain why the time between the appearance of an alarming lesion and the reporting for a medical consultation is so long (21).

Own studies indicate that the delay in surgical treatment of skin neoplasm in a group of Polish patients is even longer and stands at close to 2.7 years on average. It seems that the main reason for this delay is mainly the fear of surgery. We agree with the authors that social education is needed aimed at the understanding of threats stemming from the development of skin cancer.

Some authors believe that an alternative and less invasive method of treating skin tumours, one which does not produce adverse effects, is photodynamic therapy (PDT) (13, 22, 23, 24).

This method, in the opinion of physicians and patients, gives satisfactory results (13, 22, 24).

However, some limitations are present for this type of approach – the patient accepts the lack of possibility of histopathological verification of procedure fullness and grants the consent to regular check-up examinations for the period of a minimum 5 years (22). This is why photodynamic therapy should remain a method reserved for some patients only. Such a treatment may be indicated for instance in patients with a history of heart disease or haematological disorders, and in patients not consenting to surgery (13). Good therapeutic results with the use of PDT are achieved in cases of nodular and superficial form of basal-cell car-

666

B. Antoszewski i wsp.

która dokładnie określa rozległość zmian nowotworowych skóry i może w ten sposób wyznaczać optymalną granicę cięć chirurgicznych, nie pozbawiając możliwości histopatologicznej weryfikacji doszczętności wycięcia zmiany (23).

Wnioski 1. Najczęstszą przyczyną opóźnienia zgłoszenia pacjenta z nowotworem do lekarza jest strach przed leczeniem operacyjnym.

2. Przekonanie o przyspieszeniu rozsiewu nowotworowego przez operacyjne leczenie zmiany skórnej jest w naszym społeczeństwie powszechne, szczególnie wśród starszych osób.

cinoma (13, 24). Meanwhile, of broader use is photodynamic diagnostics which determines precisely the extent of neoplastic lesions in the skin and may in this way determine the optimal margin of surgical incisions not precluding the possibility of histopathological verification of fullness of lesion resection (23).

Conclusions 1. The most common cause of delayed reporting to a physician by a patient with a neoplasm is fear of surgery.

2. The conviction of facilitated neoplasm dissemination through surgical treatment of a skin lesion is common in our society, particularly among the elderly.

Piśmiennictwo / References 1. Miller SJ, Alam M, Andersen J et al.: Basal cell and squamous cell skin cancers. J Natl Compr Canc Netw 2010; 8: 836-64.

2. Antoszewski B, Sporny S, Jędrzejczak M i wsp.: Ocena estetyczna wyników leczenia pacjentów po wycięciu dużych guzów skóry owłosionej głowy. Pol J Cosmetol 2006; 9: 163-170.

3. Dębski T, Lembas L, Jethon J: Rak podstawnokomórkowy skóry. Współczesne poglądy. Post Nauk Med 2009: 22: 696-705.

4. Enoch S, Miller DR, Price PE et al.: Early diagnosis is vital in the management of squamous cell carcinomas associated with chronic non healing ulcers: a case series and review of the literature.

Int Wound J 2004; 1: 165-75.

5. Staudt M, Lasithiotakis K, Leiter U et al.: Determinants of survival in patients with brain metastases from cutaneous melanoma. Br J Cancer 2010; 102: 1213-18.

6. Mula V, Mandal A, Britton E et al.: Direct bony invasion of malignant melanoma. Indian J Orthop 2009; 43: 420-23.

7. Perdonà S, Di Trolio R, Di Lorenzo G et al.: A case of renal melanoma metastasis: description of clinico-pathological features. Arch Ital Urol Androl 2007; 79: 161-63.

8. Galus R., Zandecki Ł, Antiszko M i wsp.: Fotostarzenie się skóry. Pol Merk Lek 2007; 22: 58084.

9. Castanet J, Orttone JP: Pigmentary changes in aged and photoaged skin. Arch Dermatol 1997; 133: 1296-99.

10. Dessinioti C, Antoniou C, Katsambas A et al.: Basal cell carcinoma: what’s new under the sun.

Photochem Photobiol 2010; 86: 481-91.

11. Fattah A, Pollock J, Maheshwar A et al.: Big Bad BCCs: Craniofacial resection and reconstruction for atypical basal cell carcinomata. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; 63: e433-e441.

12. Milroy CJ, Horlock N, Wilson GD et al.: Aggressive basal cell carcinoma in young patients: fact or fiction? Br J Plast Surg 2000; 53: 393-96.

13. Surrenti T, De Angelis L, Di Cesare A et al.: Efficacy of photodynamic therapy with methyl aminolevulinate in the treatment of superficial and nodular basal cell carcinoma: an open-label trial.

Eur J Dermatol 2007; 17: 412-15.

14. Madan V, Lear JT, Szeimies RM: Non-melanoma skin cancer. Lancet 2010; 375: 673-85.

15. Subasinghe D, Samarasekera DN: Delay in the diagnosis of esophageal carcinoma: experience of a single unit from a developing country. Indian J Cancer 2010;47:151-55.

16. Singh H, De Coster C, Shu E et al.: Wait times from presentation to treatment for colorectal cancer: a population-based study. Can J Gastroenterol 2010; 24: 33-39.

17. Fisher SE: Oral medicine: Delays in referral and treatment of oral cancer. Br Dent J 2000; 188: 258.

18. Renzi C, Mastroeni S, Mannooranparampil TJ et al.: Delay in diagnosis and treatment of squamous cell carcinoma of the skin. Acta Derm Venereol 2010; 90: 595-601.

19. Langenbach MR, Schmidt J, Neumann J et al.: Delay in Treatment of Colorectal Cancer: Multifactorial Problem. World J Surg 2003; 27: 304-08.

20. Starnicki D, Drozda R, Maciaszczyk P i wsp.: Nowotwory jelita grubego – badania przesiewowe

Nowotwory skóry twarzy – przyczyny opóźnionego leczenia

wśród mieszkańców miasta Łodzi. Gastroenterol.

Pol 2002; 9 supl. 1: 103.

21. Blackford S, Roberts D, Salek MS et al.: Basal cell carcinomas cause little handicap. Qual Life Res 1996; 5: 191-94.

22. Calista D: Photodynamic therapy for the treatment of a giant superficial basal cell carcinoma.

Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine 2009; 25: 53-54.

667

23. Rykała J, Peszyński-Drews C, Witmanowski H i wsp.: Diagnostyka fotodynamiczna nowotworów skóry – doświadczenia własne. Post Dermatol Alergol 2009; 26: 197-200.

24. Rhodes LE, De Rie M, Enstrom Y et al.: Photodynamic therapy using topical methyl aminolevulinate vs surgery for nodular basal cell carcinoma.

Results of a multicenter randomized prospective trial. Arch Dermatol 2004; 140: 17-23.

Pracę nadesłano: 31.05.2011 r.

Adres autora: 90-153 Łódź, ul. Kopcińskiego 22

KOMUNIKAT IV ŚRODKOWOEUROPEJSKI KONGRES O ­ STEOPOROZY I OSTEOARTROZY XVI Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy Kraków, 29 września – 1 października 2011 r.

INFORMACJE www.osteoporoza.pl TEMATY KONGRESU I. Osteoporoza II. Osteoartroza i inne choroby kości i stawów III. Tematy wolne KOMITET NAUKOWY Członkowie z zagranicy S.R. Cummings, J.A. Kanis, G. Maalouf, E. McCloskey, S.E. Papapoulos, J. Y. Reginster, H. Resch, R. Rizzoli, J. Stepan Członkowie z Polski J. Badurski, E. Czerwiński, R. Lorenc i inni PREZENTACJE NAUKOWE Języki wykładowe: polski i angielski Tłumaczenie symultaniczne TERMINY Nadsyłanie streszczeń – 31.03.2011 Wczesna rejestracja – 30.06.2011 Rezerwacja hoteli – 15.08.2011 (gwarantowana) Rozpoczęcie Kongresu – 29.09.2011 godz. 14.00 Zamknięcie Kongresu – 1.10.2011 godz. 16.30 Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego E. Czerwiński Polskie Towarzystwo Osteoartrologii ul. Kopernika 32, 31-501 Kraków tel. 12 430 3220, fax. 12 430 3217 e-mail: krakow@osteoporoza.pl

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 7, 668–676

Niedrożność czynnościowa i mechaniczna jelit – porównanie dzieci i dorosłych Ileus and intestinal obstruction – comparison between children and adults Mehran Peyvasteh1, Shahnam Askarpour1, Hazhir Javaherizadeh2, Somaieh Taghizadeh1 Z Oddziału Chirurgii Dziecięcej, Szpital Imam Khomeini, Uniwersytet Medyczny Ahvaz Jundishapur, Ahwaz, Iran (Imam Khomeini Hospital, Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences, Ahwaz, Iran) Z Uniwersytetu Medycznego Ahvaz Jundishapur, Wydział Międzynarodowy Arvand2 (Arvand International Division , Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences) Niedrożność jelit to zaburzenie pasażu treści jelitowej. Niedrożność mechaniczna lub czynnościowa oraz pełna lub częściowa może dotyczyć jelita grubego i cienkiego na odcinku od dwunastnicy do odbytu. Do niedrożności mechanicznej może dojść w wyniku przeszkody w świetle jelita, zmian w ścianie jelita lub ucisku sąsiednich tkanek na jelito.

Celem pacy była ocena etiologii i badań laboratoryjnych w niedrożności mechanicznej i czynnościowej u dzieci i dorosłych, wypisanych w dobrym stanie ogólnym.

Materiał i metodyka. Omawiane retrospektywne badanie prowadzono w latach 2001–2006 na terenie szpitala Imam Khomeini (Ahvaz-Iran). Do badania włączano przypadki niedrożności jelit. W każdym przypadku wypełniano kwestionariusz. Stwierdzono 752 przypadków podejrzenia niedrożności jelit. Spośród tych 752 przypadków do badania włączono 403 pacjentów, którzy wyrazili zgodę oraz których leczono i wypisano w dobrym stanie ogólnym. Przypadki niedrożności podzielono na dwie grupy: dzieci (wiek <15 lat) i dorośli (wiek >15 lat). Dane analizowano za pomocą oprogramowania SPSS wersja 16.0 (Chicago, IL, Stany Zjednoczone) oraz Epi-info wersja 6.00.

Wyniki. Do omawianego badania włączono 221 dorosłych i 192 dzieci. Do zgonu doszło u 12,2% badanych. Spośród 403 badanych przypadków 48% stanowiły dzieci (chłopcy – 61%, dziewczynki – 38%, niejednoznaczne narządy płciowe – 1%), a 52% osoby dorosłe (mężczyźni – 67%, kobiety – 33%). Etiologia niedrożności jelit u dzieci to m.in.: niedrożność czynnościowa (26%), zrosty (17,7%), częściowa niedrożność mechaniczna (16,1%), choroba Hirschsprunga (12%). Przyczynami niedrożności u dorosłych są: częściowe zamknięcie światła jelita (29,9%); niedrożność czynnościowa (19%); zrosty (18,5%); rzekoma niedrożność okrężnicy (8,5%); nowotwór przewodu pokarmowego (5,2%); przepuklina (4,7%); choroba Leśniowskiego i Crohna (2,8%); zaleganie mas kałowych (3,3%); bezoar (2,4%) oraz inne przyczyny (4,7%). Operowano 51% dzieci i 36% dorosłych. W grupie dzieci u 91,7% wykonano prześwietlenie jamy brzusznej w pozycji pionowej, u 51,6% prześwietlenie w pozycji leżącej (na plecach), a u 80,7% badanie USG. U 100% dorosłych wykonano przeglądowe prześwietlenie jamy brzusznej w pozycji pionowej i leżącej (na plecach), a u 75,4% badanie USG. Najczęstszą zmianą w morfologii krwi stwierdzaną u dzieci była leukocytoza w zakresie 10 000–15 000, a u dorosłych liczba leukocytów była <10 000.

Wnioski. Częściowa niedrożność, niedrożność rzekoma oraz nowotwory występowały częściej wśród dorosłych niż wśród dzieci. Niedrożność czynnościowa była najczęstszą przyczyną niedrożności u dzieci, a w przypadku dorosłych była to niedrożność częściowa. Operowano więcej dzieci niż dorosłych.

Badanie USG znalazło większe zastosowanie u dzieci, a przeglądowe prześwietlenie jamy brzusznej u dorosłych. U 45% dzieci stwierdzano leukocytozę w przedziale 10 000–15 000, podczas gdy u większości dorosłych liczba leukocytów była <10 000. Najczęstsze zaburzenie biochemiczne w obu grupach stanowiła hipokalemia.

Niedrożność czynnościowa i mechaniczna jelit – porównanie dzieci i dorosłych

669

Słowa kluczowe: niedrożność jelit, niedrożność czynnościowa, zrosty, choroba Hirschsprunga, wgłobienie, zaleganie mas kałowych, niedrożność rzekoma okrężnicy, zapalenie uchyłków, przepuklina, brak otworu odbytu Bowel obstruction is the interference with movement of bowel content. Large and small in testing from duodenum to anal region can be obstructed mechanical or non-mechanical and complete or partial.

Mechanical obstruction can presented because of obstructive causes in intestinal lumen, intestinal wall or pressure from other tissue on intestine.

The aim of the study was to evaluate etiology, laboratory findings of intestinal obstruction and ileus among children and adults who discharged with good condition.

Material and methods. This retrospective study was carried out from 2001 to 2006 in Imam Khomeini Hospital (Ahvaz-Iran). Cases of bowel obstruction were included in this study. For each case, a questionnaire was filled. There are 752 cases with suspected bowel obstruction. From 752 cases, 403 patients that agreed and treated and discharged with good condition were studied. Cases were divided into two groups: children (age < 15 yrs) and adults (age> 15 yrs). Data were analyzed by SPSS Ver 16.0 (Chicago, IL, USA) and Epi-info Ver 6.00.

Results. In our study, 221 adults and 192 children were included. Mortality rate was 12.2%. Fortyeight percent of 403 cases were children (m – 61%, f – 38%, ambigus genitalia – 1%) and 52% were adults (m – 67%, f – 33%). Etiology of bowel obstruction in children were as follows: ileus (26%); adhesion band (17.7%), partial obstruction (16.1%), and Hirschsprung’s disease (12%). Causes of bowel obstruction in adults are: partial obstruction (29.9%); ileus (19%); adhesion band (18.5%); colonic pseudo obstruction(8.5%); GI cancer (5.2%); hernia (4.7%); Crohn (2.8%); fecal impaction (3.3%); bezoar (2.4%), and 4.7% for other causes. Fifty-one percent of children and 36% of adults were operated.

Of all children, 91.7% had upright abdominal X-ray, 51.6% had supine X-ray, and 80.7% had sonography. Hundred percents of adults had upright & supine plain abdominal X-ray and 75.4% had sonography. Most change in children’s CBC was 10000<WBC<15000 and in adult for WBC<10000.

Conclusions. Partial obstruction, pseudo-obstruction, and cancer were more common in adults than children. Ileus was the commonest cause of obstruction in children and it was partial obstruction for adult. Children were more operated than adult. Sonography was more use for children but plain abdominal X-ray for adult. In 45% of children 10000<WBC<15000 while most adult had WBC<10000.

Hypokalemia was the most common biochemical finding in both group.

Key words: bowel obstruction, ileus, adhesion band, Hirschsprung, intussusceptions, fecal impaction, colonic pseudo obstruction, diverticulitis, hernia, imperforate anus

Niedrożność jelit jest częstym, nagłym problemem chirurgicznym w chirurgii jamy brzusznej (1, 2). Wiodącą przyczynę niedrożności jelita cienkiego w krajach rozwiniętych stanowią zrosty pooperacyjne (60%), a następnie nowotwory, choroba Leśniowskiego i Crohna, kamienie żółciowe (3) oraz przepukliny, choć w niektórych badaniach donoszono, że choroba Leśniowskiego i Crohna jest częstszym czynnikiem etiologicznym niedrożności niż nowotwory (4). Niedrożność jelita grubego jest przeważnie wynikiem nowotworów okrężnicy i odbytnicy. W jednym dużym badaniu określono częstość ich występowania na 16% (5).

Wiek tych pacjentów często przekracza 70 lat.

Ryzyko niedrożności jest tym większe, im w dalszym odcinku jelita lokalizują się zmiany, ze względu na zagęszczanie treści jelitowej.

Nowotwory są często zaawansowane, a w 25% przypadków stwierdza się przerzuty odległe.

Intestinal bowel obstruction is a common surgical emergency and commonly cause a problem in abdominal surgery (1, 2). The leading cause of SBO in developed countries is post operative adhesions (60%) followed by malignancy, Crohn disease, gallstone (3), and hernias, although some studies have reported Crohn disease as a greater etiologic factor than neoplasm (4). Large intestinal obstruction (LBO) is most often the result of colo-rectal malignancies. One large study found an incidence of 16% (5). Patients are often over 70 years old. The risk of obstruction increases the further down the bowel the lesion is sited, as the contents become more solid. Tumors are often advanced with 25% having distant metastases. Perforation can occur at the site of the tumor or in a dilated caecum (6). LBO is an emergency condition that requires early identification and intervention. The etiology

670

M. Peyvasteh i wsp.

W zmienionym nowotworowo odcinku jelita lub w rozszerzonym jelicie ślepym może dojść do perforacji (6). Niedrożność jelita grubego stanowi stan nagły, wymagający wczesnego rozpoznania i szybkiej interwencji. Etiologia niedrożności jelita grubego zależy od wieku (7).

Istnieją też ewentualne różnice etiologii niedrożności w różnych krajach ze względu na różne nawyki żywieniowe, pogodę i inne czynniki. Niedrożność stanowi jeden z najważniejszych chirurgicznych stanów nagłych.

Celem pracy była ocena etiologii oraz wyników badań laboratoryjnych w przypadkach niedrożności mechanicznej i czynnościowej u dzieci i dorosłych, których wypisano w dobrym stanie ogólnym.

Materiał i metodyka Omawiane retrospektywne badanie prowadzono w okresie 2001–2006 r. w szpitalu specjalistycznym Imam Khomeini, Ahwaz, Iran.

W każdym przypadku wypełniano kwestionariusz. W ramach badania do szpitala przyjęto 752 pacjentów z rozpoznaniem niedrożności jelit. Z badania wykluczono 228 z nich, ponieważ nie wyrazili oni zgody na udział w badaniu. W 29 przypadkach z 752 pacjentów wykluczono niedrożność jelit i chorych tych przeniesiono na leczenie do innych oddziałów.

Dziewięćdziesięciu dwóch pacjentów zmarło i zostało wykluczonych z badania. Badaniem tym objęto pozostałych 403 chorych, których poddano leczeniu, a następnie wypisano w dobrym stanie ogólnym. Pacjentów podzielono na dwie grupy: dzieci (przed 15. rokiem życia) i dorośli (po ukończeniu 15. roku życia). Dla każdego pacjenta wypełniano kwestionariusz.

Odnotowywano wyniki badań laboratoryjnych.

Analizę danych przeprowadzono za pomocą oprogramowania SPSS wersja 16.0 (Chigaco, IL, Stany Zjednoczone) oraz Epi-info wersja 6.0.

Wyniki Do omawianego badania włączono 403 pacjentów. Spośród wszystkich pacjentów 192 (47,64%) było w wieku <15 lat, a 211 (52,35%) w wieku >15 lat. Spośród 192 pacjentów pediatrycznych 119 (61,97%) stanowili chłopcy, a 72 (37,5%) dziewczynki, w jednym przypadku (0,5%) stwierdzono niejednoznaczne narządy płciowe. Spośród 211 pacjentów dorosłych

of LBO is age dependent (7). There are possible differences between etiology of bowel obstruction in different countries because of different nutritional habits, weather, and other factors.

As one of the most important condition surgical emergency we aimed to study of etiology, laboratory findings of intestinal obstruction and ileus among children and adults who discharged with good condition.

Material and methods This retrospective study was carried out between 2001-2006 in Imam Khomeini Hospital a tertiary referral hospital, Ahvaz, Iran. A questionnaire was filled for each case. In this study, 752 cases with diagnosis of bowel obstruction were admitted to hospital. From these cases, 228 cases did not agree to participate in our study and excluded. From all of 752 cases, in 29 cases bowel obstruction was ruled out and transferred to other department for treatment. Ninety- two cases were died and excluded from this study. The remaining 403 cases that treated and discharged with good condition were studied. Patients were divided into two groups: children; before 15 years old and adults; after 15 years old. A questionnaire filled for each patient. Laboratory findings were recorded for patients. Data were analyzed

by SPSS Ver 16.0 (Chigaco, IL,USA) and Epiinfo ver 6.0.

Results Four hundred and three patients were included in our study. From all patients, 192 (47.64%) patients were <15 yr and 211 (52.35%) were >15 yr. From 192 children patients, 119 (61.97%) patients were male, 72 (37.5%) patients were female, and 1 (0.5%) patient had ambigus genitalia. From 211 adult patients, 142 (67.29%) patients were male and 69 (32.7%) patients were female. Of all 403 cases, 261 (64.76%) were males. Seventy-six (36.01%) patients from 211 adult patients and 98 (51.04%) from 192 of children patients underwent surgery. As seen in tab.

1, partial obstruction, pseudo-obstruction, and cancer were significantly more seen in adults than children (p<0.05). Ileus, intussusceptions, diverticulitis, Hirschsprung’s disease and atresia were more common in children than adults (p<0.05). There is no

671

Niedrożność czynnościowa i mechaniczna jelit – porównanie dzieci i dorosłych

142 (67,29%) stanowili mężczyźni, a 69 (32,7%) kobiety. Spośród wszystkich 403 pacjentów 261 (64,76%) stanowili mężczyźni. Zabiegowi chirurgicznemu poddano 76 (36,01%) pacjentów z grupy 211 dorosłych oraz 98 (51,04%) z grupy 192 dzieci.

Jak przedstawiono w tab. 1 niedrożność częściowa, niedrożność rzekoma oraz nowotwory obserwowano znamiennie częściej u dorosłych niż u dzieci (p <0,05). Niedrożność czynnościową, wgłobienia, zapalenie uchyłków, chorobę Hirschsprunga oraz zrośnięcie (atresia) obserwowano częściej u dzieci niż u dorosłych (p <0,05). Dzieci i dorośli nie różnili się pod względem długości pobytu w szpitalu (tab. 2).

Niedokrwistość obserwowano częściej u dzieci niż u dorosłych, podczas gdy czerwie-

difference between children and adults for durartion of hospital staying (tab. 2).

Anemia was more common in children than adults while polycythemia was more common in adults. WBC<10000 was more common in adults than children (p=0.03) (tab. 3).

Hyponatremia was most frequently seen in children (p=0.04). Azotemia and normal biochemical findings were significantly common in adult cases compared to children (p<0.05) (tab. 4).

Colonoscopy, endoscopy, and abdominal X-ray (supine and upright) were more frequently used in adults than children (p<0.05).

There is no significant difference between children and adults regarding use of sonography, upper GI series, and barium enema (tab. 5).

Tabela 1. Etiolgia niedrożności jelit u dzieci i dorosłych Table 1. Etiology of intestinal obstruction in children and adults

Niedrożność czynnościowa / ileus Zrosty / adhesion band Niedrożność częściowa o nieznanej etiologii / partial obstruction with unknown etiology Niedrożność rzekoma / pseudo-obstruction Skręt jelit / volvulus Bezoar / bezoar Przepuklina / hernia Zaleganie mas kałowych / fecal impaction Choroba Hirschsprunga / Hirschsprung Zrośnięcie / atresia Gruźlica / tuberculosis Choroba Leśniowskiego i Crohna / Crohn disease Zmiany popromienne / post radiation Niedrożność odźwiernika / gastric outlet obstruction Wgłobienie / intussuception Uchyłek / diverticule Niedokonany zwrot jelit / malrotation Brak otworu odbytu / imperforate anus Nowotwór / cancer

Dzieci / Children (n=192) 50 (26,04%) 34 (17,70%) 31 (16,14%)

Dorośli / Adults (n=211) 40 (18,95%) 39 (18,48%) 63 (29,85%)

6 (3,12%) 4 (2,08%) 1 (0,52%) 4 (2,08%) 6 (3,12%) 22 (11,45%) 9 (4,68%) 0 0 0 1 (0,52%) 13 (6,77%) 5 (2,60%) 4 (2,08%) 2 (1,04%) 0

18 (8,53%) 3 (1,42%) 6 (2,84%) 10 (4,73%) 6 (2,84%) 0) 3 (1,42%) 6 (2,84%) 3 (1,42%) 3 (1,42%) 0) 0) 0) 0) 11 (5,21%)

p / p-value p=0,08 p=0,84 p=0,001 p=0,02 p=0,89 p=0,16 p=0,14 p=0,86 p=0,00 p=0,004 p=0,2 p=0,05 p=0,2 p=0,6 p=0,00 p=0,05 p=0,05 nie dotyczy / NA p=0,001

Tabela 2. Długość hospitalizacji u chorych z niedrożnością jelit Table 2. Frequency of hospital staying in patients with intestinal obstruction

<5 dni / days 5-10 dni / days 10-15 dni / days >15 dni / days

Dzieci / Children (n=192) 32 (16,66%) 112 (58,33%) 37 (19,27%) 11 (5,72%)

Dorośli / Adults (n=211) 44 (20,85%) 111 (52,60%) 37 (17,53%) 19 (9%)

p / p-value p=0,28 p=0,24 p=0,65 p=0,21

672

M. Peyvasteh i wsp.

nica występowała częściej u dorosłych. Leukocytozę <10 000 stwierdzano częściej u dorosłych niż u dzieci (p=0,03) (tab. 3).

Hiponatremię obserwowano najczęściej u dzieci (p=0,04). Azotemię i prawidłowe wyniki badań biochemicznych stwierdzano znamiennie częściej u dorosłych w porównaniu z grupą dzieci (p<0,05) (tab. 4).

U dorosłych częściej niż u dzieci stosowano kolonoskopię, endoskopię i prześwietlenie jamy brzusznej (w pozycji leżącej i pionowej) (p <0,05). Grupy dzieci i dorosłych nie różniły się znamiennie pod względem wykrywania USG, badania kontrastowego („pasażu”) górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz wlewu doodbytniczego ze środkiem cieniującym (tab. 5).

Omówienie Mężczyźni stanowili 261 (64,76%) spośród wszystkich 403 pacjentów włączonych do tego badania. Chłopców było 119 (61,97%) z 192 dzieci, a mężczyzn 142 (67,29%) z 211 dorosłych w badaniu.

W badaniu Malika i wsp. mężczyźni stanowili 74%, a kobiety 26% przypadków niedrożności jelit, podobnie było w omawianym tu badaniu (8). Najczęstszymi przyczynami nie-

Discussion In our study, of all 403 cases, 261(64.76%) were males. Of 192 children cases and 211 adult cases, 119 (61.97%) cases and 142 (67.29%) cases were males respectively.

Male constitute 74% and female 26% of intestinal obstruction in Malik et al. study and similar to our study (8). In adult cases, partial obstruction (29.85%), adhesion band (18.48%), and ileus (18.95%) were the most common causes of bowel obstruction. Markogiannakis et al., reported adhesions (64.8%) were the most common causes of intestinal obstruction among adult cases (9). Adhesions, incarcerated hernias, and large bowel cancer constitutes the most frequent causes of bowel obstruction (10). This difference between the current study and other studies may be due to partial obstruction in our study.

Ileus (26.04%), adhesion bands (17.70%), partial obstruction (16.64%), and Hirschs­ prung (11.45%) were the most common etiology of children intestinal obstruction in our study. Ogundoin et al., reviewed etiology of intestinal obstruction in 130 cases. Major causes of intestinal obstruction were intussusceptions (29.23%), anorectal malforma-

Tabela 3. Zmiany morfologii krwi u chorych z niedrożnością jelit Table 3. CBC changes in patients with intestinal obstruction Zmiany morfologii / CBC changes Leukocyty / WBC <10 000 Leukocyty / WBC 10 000–15 000 Leukocyty / WBC >15 000 Niedokrwistość / anemia Czerwienica / polycythemia

Dzieci / Children (n=192) 74 (38,54%) 87 (45,31%) 31 (16,14%) 67 (34,89%) 15 (7,81%)

Dorośli / Adults (n=211) 104 (49,28%) 83 (39,33%) 24 (11,37%) 53 (25,11%) 31 (14,69%)

p / p-value p=0,03* p=0,22 p=0,16 p=0,03* p=0,03*

Tabela 4. Wyniki badań biochemicznych w niedrożności jelit Table 4. Biochemical findings in the bowel obstruction

Hipoglikemia / hypoglycemia Hiperglikemia / hyperglycemia Hiponatremia / hyponatremia Hipernatremia / hypernatremia Hipokalemia / hypokalemia Hiperkalemia / hyperkalemia Azotemia / azotemia Wyniki prawidłowe / normal

Dzieci / Children (n=192) 10 (5,20%) 7 (3,64%) 23 (11,97%) 3 (1,56%) 71 (36,97%) 8 (4,16%) 10 (5,20%) 94 (26,04%)

Dorośli / Adults (n=211) 4 (1,89%) 15 (5,68%) 13 (6,16%) 2 (0,94%) 97 (45,97%) 4 (1,89%) 32 (15,16%) 89 (42,18%)

p / p-value p=0,06 p=0,33 p=0,04* p=0,9 p=0,06 p=0,18 p=0,001* p=0,0006*

Niedrożność czynnościowa i mechaniczna jelit – porównanie dzieci i dorosłych

673

Tabela 5. Badania radiologiczne wykonywane u chorych Table 5. Radiologic procedures performed in patients Badanie / Procedure Prześwietlenie jamy brzusznej (pozycja leżąca na plecach) / abdominal X-ray (supine) Prześwietlenie jamy brzusznej (pozycja pionowa) / abdominal X-ray (upright) Pasaż górnego odcinka przewodu pokarmowego / upper gi series Wlew doodbytniczy ze środkiem cieniującym / barium enema Kolonoskopia / colonoscopy Endoskopia / endoscopy USG / sonography

drożności jelit u dorosłych były: niedrożność częściowa (29,85%), zrosty (18,48%) oraz niedrożność czynnościowa (18,95%). Markogiannakis i wsp. zgłaszali występowanie zrostów (64,8%) jako najczęstszą przyczynę niedrożności jelit u dorosłych (9). Zrosty, przypadki uwięźniętej przepukliny oraz nowotwory jelita grubego stanowią najczęstsze przyczyny niedrożności jelit (10). Ta różnica pomiędzy prezentowanym badaniem a innymi badaniami może wynikać z [liczby przypadków] niedrożności częściowej w tym badaniu.

Niedrożność czynnościowa (26,04%), zrosty (17,70%), niedrożność częściowa (16,64%) oraz choroba Hirschsprunga (11,45%) były najczęstszymi przyczynami niedrożności jelit u dzieci w tym badaniu. Ogundoyin i wsp. oceniali etiologię niedrożności jelit u 130 pacjentów.

Głównymi przyczynami niedrożności jelit były przypadki wgłobienia (29,23%), wad odbytu i odbytnicy (22,31%), uwięźniętej przepukliny pachwinowej lub mosznowej (16,92%) i choroby Hirschsprunga (13,85%) (11).

W wielu przeprowadzonych ostatnio badaniach stwierdzono, że niedrożność spowodowana zrostami wypiera uwięźnięte przepukliny jako najczęstszą przyczynę niedrożności (8, 12, 13).

W omawianym tu badaniu nie stwierdzono żadnych przypadków wgłobienia jelit u dorosłych. W badaniu Croome’a i wsp. wgłobienie odpowiada za 2-3% przypadków niedrożności (14). W omawianym badaniu odsetek przypadków wgłobienia u dzieci wyniósł 6,77%. W badaniu Kaisera i wsp. najczęstszą przyczyną niedrożności jelit u dzieci było wgłobienie (15).

W tym badaniu przepuklina była szóstą pod względem częstości przyczyną niedrożności

Dzieci (n=192) 176 (93,61%)

Dorośli (n=211) 211 (100%)

p <0,001

99 (52,65%)

211 (100%)

<0,001

14 (7,44%)

8 (3,79%)

0,122

20 (10,63%) 0 0 155 (82,44%)

22 (10,42%) 35 (16,58%) 21 (11,17%) 159 (75,35%)

0,990 <0,001 <0,001 0,089

tions (22.31%), obstructed inguinoscrotal hernia (16.92%) and Hirschsprung’s disease (13.85%) (11).

A number of recent studies, have found adhesive obstruction to be replacing obstructive hernias as the most common cause (8, 12, 13).

In the current study no cases of intussuception were seen in adults. In the Croome’s study, 2-3% of obstruction was due to intussuception (14). In the current study, the rate of intussusceptions in children was 6.77%. In Kaiser et al. study, the most common cause of intestinal obstruction in children was intussuception (15).

Hernia is the 6th cause of intestinal obstruction in adults and 7th in children. the current study. In the study which carried out by Moon et al., hernia was reported as the 3rd common cause of intestinal obstruction (16). Madziga and Nuhu also reported hernia as the most common causes of intestinal obstruction (17).

Adhesions may be acquired or congenital; however, most are acquired as a result of peritoneal injury, the most common cause of which is abdominal pelvic surgery (18). Intra abdominal adhesions are the most common cause of SBO in some reports, accounting for approximately 65% to 75% of cases (19, 20). Kőssi et al. studied post operative adhesion induced obstruction from 1.1.1999 to 31.12.1999 on 123 hospitalizations. The most prevalent single initial operation causing adhesion induced intestinal obstructions were colorectal, upper abdominal, and female reproductive system procedure (21).

The overall mortality rate was 1.6%, and the mortality rates in conservative therapy

674

M. Peyvasteh i wsp.

jelit u dorosłych, a siódmą u dzieci. W badaniu przeprowadzonym przez Moona i wsp. przepuklinę zgłoszono jako trzecią pod względem częstości przyczynę niedrożności jelit (16).

Madziga i Nuhu również opisywali przepuklinę, jako najczęstszą przyczynę niedrożności jelit (17).

Pasma tkanki łącznej (zrosty) mogą być nabyte lub wrodzone. W większości przypadków są one jednak nabyte w wyniku urazów otrzewnej, których najczęstszą przyczyną są zabiegi chirurgiczne w jamie brzusznej i miednicy (18). Według niektórych doniesień zrosty w jamie brzusznej są najczęstszą przyczyną niedrożności jelita cienkiego, stanowiąc około 65–75% przypadków (19, 20). Kössi i wsp. badali przypadki niedrożności wywołanej zrostami pooperacyjnymi w okresie od 1.1.1999 do 31.12.1999 r. u 123 hospitalizowanych chorych. Zabiegami stanowiącymi pojedynczą, najczęstszą operację, w wyniku której dochodziło do zrostów powodujących niedrożność jelit, były zabiegi na okrężnicy i odbytnicy, górnej części jamy brzusznej oraz zabiegi ginekologiczne (21). Śmiertelność ogólna wyniosła 1,6%, przy czym śmiertelność w grupie leczonej zachowawczo wynosiła 1,3%, a w grupie poddawanej interwencji chirurgicznej 1,7% (22).

W omawianym badaniu najczęstszą przyczynę niedrożności jelit u dzieci jest niedrożność czynnościowa (porażenna), zrosty i niedrożność częściowa.

W omawianym badaniu niedrożność w wyniku nowotworu stanowiła 5,2% przypadków niedrożności u dorosłych. Wyoski i Kryzon wykazali, iż niedrożność jelit w wyniku nowotworu występuje w 17,2% przypadków (23).

Niedrożność spowodowaną przez bezoar obserwowano w 2,4% przypadków niedrożności u osób dorosłych, z których połowa była po 50 roku życia.

W niektórych badaniach choroba Leśniowskiego i Crohna stanowiła przyczynę 3–7% przypadków niedrożności jelita cienkiego (24).

W omawianym badaniu chorobę Leśniowskiego i Crohna stwierdzono w 2,84% przypadków.

W badaniu tym niedokonany zwrot jelit stwierdzono u 4 (2,08%) dzieci, ale nie stwierdzono żadnych przypadków u dorosłych. Nawet do 90% przypadków niedokonanego zwrotu jelit występuje podczas pierwszego roku życia (25). Z tego względu niedokonany zwrot jelit

and surgical intervention groups were 1.3% and 1.7% respectively (22).

In the current study, paralytic ileus, adhesion, and partial obstruction are the most common causes of intestinal obstruction in children.

In the current study, obstruction due to cancer is 5.2% of adult patients. Wyoski and Kryzan showed that intestinal obstruction due to cancer has 17.2% (23).

Obstruction due to bezoar was seen in 2.4% of adult cases and half of them were more than 50 years old.

Crohn disease accounting for 3-7% of small bowel obstruction in some studies (24). In the current study, Crohn was indentified in 2.84% of cases.

In our study, malrotation was found in 4 (2.08%) of children and no adult cases. in up to 90%, malrotation develop during the 1st year of life (25). So, malrotation in unusuall findings after childhood period.

Volvulus was found in 2.08% of children and 1.42% of adults. Volvulus can be primary pathology or secondary to malrotation of the intestine (26, 27).

There were 57.6% of the patients underwent the surgical treatment. In our study, 51.04% of children and 36.01% of adults underwent surgical treatment.

Overall mortality rate in our study was 12.2%. In another study carried out in Poland, mortality rate was 13.8%, but these patients had intestinal obstruction due to large intestine malignancy (28). Higher rate of diagnosis of intestinal obstruction may be due to more easy use of diagnostic procedure such as endoscopy and colonoscopy in adults than children. The higher rate of malignancy in adults, may be another cause.

In the current study all of the patients with intestinal obstruction due to hernia was male.

Dakubo et al. showed that there is male/female ratio was about 8/1 (29). The number of the patients with hernia in our study was too low to be reasonable.

In our study, 100% of patients with partial obstruction were treated by conservative management.

In Jeong et al. study 80% of patients with partial obstruction were treated by non surgical management. In Teon et al. study, patients had previous history of primary cancer and this may be the result of difference in surgical and non surgical treatment (30).

Niedrożność czynnościowa i mechaniczna jelit – porównanie dzieci i dorosłych

jest bardzo nietypowy po okresie dzieciństwa.

Skręt jelit stwierdzono u 2,08% dzieci i u 1,42% dorosłych. Skręt jelit może być pierwotny lub wtórny do niedokonanego zwrotu jelit (26, 27).

Operacji chirurgicznej poddano 57,6% pacjentów. W omawianym badaniu leczenie chirurgiczne przeszło 51,04% dzieci i 36,01% dorosłych. Śmiertelność ogólna w omawianym badaniu wyniosła 12,2%. W innym badaniu przeprowadzonym w Polsce śmiertelność wyniosła 13,8%, jednak niedrożność u tych pacjentów wynikała z nowotworu jelita grubego (28). Większa częstość rozpoznawania niedrożności jelit może wynikać z łatwiejszego zastosowania zabiegów diagnostycznych, takich jak endoskopia i kolonoskopia u dorosłych niż u dzieci. Inną przyczyną może być większa częstość występowania nowotworów u dorosłych.

W omawianym badaniu wszyscy pacjenci z niedrożnością jelit w wyniku przepukliny byli płci męskiej. Dakubo i wsp. wykazali, że stosunek częstości występowania przepukliny u mężczyzn i u kobiet wynosi około 8 : 1 (29).

Liczba pacjentów z przepukliną w omawianym badaniu była zbyt mała, aby wykazać rozsądną zależność. W omawianym badaniu 100% pacjentów z częściową niedrożnością leczono zachowawczo.

W badaniu Jeonga i wsp. 80% pacjentów z częściową niedrożnością leczono zachowawczo. Pacjenci uczestniczący w tym badaniu mieli dodatni wywiad chorobowy w kierunku pierwotnego nowotworu i to może być przyczyną różnicy w leczeniu chirurgicznym i zachowawczym (30).

675

Conclusions Ileus, adhesion band, and partial obstruction are the most common causes in children.

Partial obstruction, ileus, and adhesion band are the most frequent causes of intestinal obstruction in adults. Most of patients were admitted between 5-10 days. Children were more operated than adult. Sonography was used more commonly in children’s but plain abdominal X-ray for adult. In 45% of children 10000<WBC<15000 while most adult had WBC<10000. Most of the patients has normal biochemistry results. Hypokalemia was the most common biochemistry finding among children and adults.

Wnioski Niedrożność czynnościowa, zrosty oraz częściowa niedrożność są najczęstszą przyczyną niedrożności jelit u dzieci. Częściowa niedrożność, niedrożność czynnościowa oraz zrosty są najczęściej występującymi przyczynami niedrożności jelit u dorosłych. Większość pacjentów przyjmowano do szpitala na okres 5-10 dni. Operowano większy odsetek dzieci niż dorosłych. U dzieci częściej wykonywano badanie USG, a u dorosłych przeglądowe prześwietlenie jamy brzusznej. U 45% dzieci leukocytoza mieściła się w zakresie 10 000–15 000, podczas gdy u większości dorosłych leukocytoza wynosiła <10 000. Wyniki badań biochemicznych u większości pacjentów były prawidłowe. Hipokalemia była najczęstszym odchyleniem w badaniach biochemicznych u dzieci i dorosłych.

Piśmiennictwo / References 1. Mucha P Jr: Small intestinal obstruction. Surg Clin North Am 1987; 67: 597-620.

2. Miller G, Boman J, Shrier I et al.: Natural history of patients with adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2000; 87: 1240-47.

3. Muthukumarasamy G, Venkata SP, Shaikh IA, et al.: Gallstone ileus: surgical strategies and clinical outcome. J Dig Dis 2008; 9 (3): 156-61.

4. Nobie BA. Small bowel obstruction. Available at: http://www.emedicine.com/emerg/topic66. thm

5. Philps RK, Hittinger R, Fry JS et al.: Malignant large bowel obstruction. Br J Surg 1985; 72(4): 296-302.

6. No author listed. Large bowel obstruction. Available at: http:// surgical-tutor.org.uk 7. McCowan C: Large bowel obstruction. Available at: http://www.emedicine.com/emerg/topic65.htm 8. Malik AM, Shah M, Pathan R et al.: Pattern of Acute Intestinal Obstruction: Is There a Change in the Underlying Etiology? Saudi J Gastroenterol 2010; 16(4): 272-74.

676

M. Peyvasteh i wsp.

9. Markogiannakis H, Messaris E, Dardamanis D et al.: Acute mechanical bowel obstruction: clinical presentation, etiology, management and outcome. World J Gastroenterol 2007; 21; 13 (3): 431-37.

10. Renzulli P, Krahenbuhl L, Sadowski C et al.: Modern diagnostic strategy in ileus. Zentralbl Chir 1998; 123: 1334-39.

11. Ogundoyin OO, Afolabi AO, Ogunlana DI: Pattern and outcome of childhood intestinal obstruction at a Tertiary Hospital in Nigeria. Afr Health Sci 2009; 9(3): 170-73.

12. Tamijmarane A, Chandra S, Smile SR: Clinical aspects of adhesive intestinal obstruction. Trop Gastroenterol 2000; 21: 141-43.

13. Oladele AO, Akinkuolie AA, Agbakwuru EA: Pattern of intestinal obstruction in a semi urban Nigerian hospital. Niger J Clin Pract 2008; 11:34750.

14. Croome KP, Colquhoun PHD: Intussusception in adult. Can J Surg 2007; 50 (6): 13-14.

15. Kaiser AD, Applegate KE, Ladd AP: Current success in the treatment of intussusceptions in children. Surg 2007; 142 (4): 469-75.

16. Moon SK,Lee GS, Lee ES et al: A case report of intestinal obstruction caused by strangulated femoral hernia accompanying soft tissue necrosis.

Korean J Gastroentrol 2007 Nov; 50(2): 340-43.

17. Madziga AG, Nuhu AI: Causes and treatment outcome of mechanical bowel obstruction in north eastern Nigeria. West Afr J Med 2008 Apr; 27 (2): 101-05.

18. Dijkstra FR, Nieuwenhuijzen M, Reijnen MM et al.: Recent clinical developments in pathophysiology, epidemiology, diagnosis and treatment of intra-abdominal adhesions. Scand J Gastroenterol Suppl 2000; 232: 52-59.

19. Menzies D, Ellis H: Intestinal obstruction from adhesions–how big is the problem? Ann R Coll Surg Engl 1990; 72: 60-63.

20. Ihedioha U, Alani A, Modak P et al.: Hernias are the most common cause of strangulation in patients presenting with small bowel obstruction.

Choose Destination 21. Kössi J, Salminen P, Laato M: The epidemiology and treatment patterns of postoperative adhesion induced intestinal obstruction in VarsinaisSuomi Hospital District. Scandinavian Journal of Surgery 2004; 93(1): 68-72.

22. Chen XZ, Wei T, Jiang K et al.: Etiological factors and mortality of acute intestinal obstruction: a review of 705 cases. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao 2008; 6(10): 1010-16.

23. Wyoski A, Kryzon J: Causes of intestinal obstruction. Przegl Lek 2005; 58(6): 507-08.

24. Mohamed AY, al-Ghaithi A, Langevin JM et al.: Causes and management of intestinal obstruction in a Saudi Arabian hospital. J R Coll Surg Edinb 1997; 42: 21-23.

25. Penco JM, Murillo JC, Hernandez A et al.: Anomalies of intestinal rotation and fixation: consequences of late diagnosis beyond two years of age.

Pediatr Surg Int 2007; 23: 723-30.

26. Chen Y, Tseng SH, Lai HS et al.: Primary volvulus of the small bowel in a preterm infant. J Fomos Med Assoc 2003; 102: 896-98.

27. Ameh EA, Nmadu PT: Intestinal volvulus: aetiology, morbidity and mortality in Nigerian children. Pediatr Surg Int 2004, 16: 50-52.

28. Bielecki K, Kaminski P: Management of large bowel obstruction-own observation. Wiad Lek 2007; 60(7-8): 312-20.

29. Dakubo JC, Akoto H, Etwire VK et al.: Ileal stricture following strangulated inguinal hernia.

Trop Doct 2007; 37(4):260-62.

30. Jeong WK, Lim SB, Choi HS et al.: Conservative Management of adhesive small bowel obstruction in patients previously operated for primary colorectal cancer. J Gastrointestinal Surg 2008; 12(5): 926-32.

Pracę nadesłano: 31.05.2011 r.

Adres autora: Imam Khomeini Hospital, Azadegan St., Shaahada Square, Ahvaz, Iran

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 7, 677–684

Elektywne resekcje ogniska pierwotnego u chorych na raka odbytnicy w IV stopniu zaawansowania klinicznego – doświadczenia własne Elective resection of rectal cancer primary tumor in patients with stage iv disease – own experiences Mirosław Halczak, Piotr Wojtasik, Tariq Al-Amawi, Józef Kładny Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie (Department of Surgical Oncology, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. J. Kładny Optymalne postępowanie terapeutyczne u bezobjawowych chorych z uogólnionym rakiem odbytnicy pozostaje wciąż przedmiotem dyskusji.

Celem pracy była ocena wyników chirurgicznego leczenia chorych na raka odbytnicy w IV stopniu zaawansowania klinicznego przeprowadzonego w Klinice Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Pomorskiej Akademii Medycznej w latach 2000-2008.

Materiał i metodyka. Do badania włączono 52 chorych na rozsianego raka odbytnicy, u których przeprowadzono planową resekcję ogniska pierwotnego. Na podstawie dostępnej dokumentacji zbadano wiek, płeć, czas pobytu chorych w szpitalu, rodzaj wykonanej operacji, powikłania, śmiertelność wczesną i przeżycia odległe.

Wyniki. Mediana przeżycia badanej grupy chorych wyniosła 16,3 mies. Powikłania okołooperacyjne stwierdzono u 29% pacjentów, a śmiertelność wczesna wyniosła 1,9%.

Wnioski. W dobrze wyselekcjonowanej grupie chorych na rozsianego raka odbytnicy elektywna resekcja może być zabiegiem o niskiej śmiertelności i akceptowalnej liczbie powikłań. Zabieg ten pozwala uniknąć potencjalnych powikłań wynikających z miejscowego wzrostu guza.

Słowa kluczowe: rak odbytnicy, leczenie chirurgiczne, IV stopień zaawansowania Optimal management of asymptomatic generalized rectal cancer is still the matter of debate.

The aim of the study was to review stage IV rectal cancer patients who were treated in our clinic since 2000 till 2008 in order to evaluate the effectiveness of surgery.

Material and methods. Fifty-two generalized rectal cancer patients treated with elective resection of primary tumor were identified. Patients’ age, sex, duration of hospital stay, modality of surgery, complications, postoperative mortality rate and survival rate were assessed.

Results. Median survival was 16.3 months. Postoperative complications occurred in 29% patients.

Postoperative mortality rate was 1.9%.

Conclusions. In properly selected group of patients elective resection of primary tumor may cause low mortality rate and acceptable morbidity rate. This surgical modality allows to avoid potential complications of tumor local growth.

Key words: surgery, stage IV, rectal cancer

Rak jelita grubego stanowi znaczący problem zdrowotny współczesnego świata. Szacuje się, że każdego roku na świecie około milion osób zapada na tę chorobę, a pół miliona umiera (1).W Polsce w 2008 r. zanotowano 14441

Rectal cancer constitutes a significant health problem in the modern world. It is estimated that there are approx. million new cases each year worldwide, and half a million deaths due to it (1). In Poland, in 2008, 14,441

678

M. Halczak i wsp.

nowych zachorowań na raka jelita grubego i 9915 zgonów (2). Mimo podejmowanych wysiłków zmierzających do wczesnego wykrycia choroby, wprowadzanych badań przesiewowych, działań edukacyjnych i coraz większej świadomości społeczeństwa, u około 20% pacjentów rak jelita grubego (RJG) rozpoznawany jest w IV stopniu zaawansowania choroby.

W tej grupie 80-90% chorych ma zmiany nieresekcyjne, a rejestrowane przeżycia 5-letnie wynoszą około 8% (3).

Celem pracy była ocena wyników chirurgicznego leczenia chorych na raka odbytnicy w IV stopniu zaawansowania klinicznego przeprowadzonego w Klinice Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Pomorskiej Akademii Medycznej w latach 2000-2008.

Materiał i metodyka

new colorectal cancer cases and 9,915 deaths were reported (2). Despite the undertaken efforts aimed at early disease detection, the introduced screening tests, educational activities and increasing awareness in the society, in approx. 20% of patients colorectal cancer is diagnosed at stage IV of disease advancement.

In this group, 80-90% of patients have nonresectable lesions, and the recorded 5-year survival stands at approx. 8% (3).

The aim of the study was the evaluation of the results of surgical treatment of patients with rectal cancer at stage IV of clinical advancement, performed at the Department of Surgical Oncology, Pomeranian Medical University in Szczecin, in the years 2000-2008.

Material and methods

W latach 2000-2004 na Oddziale Klinicznym Chirurgii Onkologicznej, a od roku 2005 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Pomorskiej Akademii Medycznej było leczonych 440 chorych na raka odbytnicy. Badaną grupę 52 chorych wyodrębniono na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej, a kryterium wyboru stanowiły: IV stopień zaawansowania klinicznego i przeprowadzony planowy zabieg resekcyjny odbytnicy.

Przeanalizowano wiek, płeć, czas pobytu chorych w szpitalu, rodzaj wykonanej operacji, powikłania i śmiertelność wczesną. Dane dotyczące przeżyć odległych uzyskano z ankiet wysłanych do pacjentów i ich rodzin, Urzędów Stanu Cywilnego, dokumentacji administracji cmentarzy. Przeżycia odległe analizowano metodą Kaplana i Meiera.

In the years 2000-2004, at the Clinical Department of Surgical Oncology, and since 2005 at the Department of Surgical Oncology, Pomeranian Medical University in Szczecin, there were treated 440 patients with rectal cancer. The study group of 52 was selected based on the available medical documentation, and the selection criteria included the stage IV of clinical advancement and undergone planned rectal resection.

The analysed parameters include the patient gender, period of hospitalisation, type of performed procedure, complications and early mortality. The data concerning long-term survival were obtained from questionnaires sent by the patients and their families, the registry offices and the cemetery administration records. Long-term survival was analysed with use of Kaplan-Meier method.

Wyniki

Results

Do retrospektywnego badania włączono 52 chorych na rozsianego raka odbytnicy, którzy byli poddani planowej operacji resekcyjnej tego narządu. Średnia wieku chorych wyniosła 62 lata (zakres 25-84). Mężczyźni stanowili 71% (n=37), a kobiety 29% (n=15) badanej grupy.

Czwarty stopień zaawansowania klinicznego stwierdzono metodami obrazowymi u 40 chorych, u pozostałych 12 podczas laparotomii.

Trzech pacjentów było poddanych przedoperacyjnej rtg-terapii.

Zmiany przerzutowe wyłącznie w wątrobie stwierdzono u 42 (80,7%) leczonych pacjentów,

The retrospective study enrolled 52 patients with disseminated rectal cancer who had undergone planned resection of this organ. The mean age of patients was 62 (range: 25-84).

Males constituted 71% (n = 37) and females – 29% (n = 15) of the study group. Stage IV of clinical advancement was determined by imaging techniques in 40 patients, and by laparotomy in 12 of them. 3 patients had been subject to pre-operative radiation therapy.

Metastatic lesions in liver only were found in 42 (80.7%) of treated patients, while in 7 (13.4%) metastases affected more than one

Leczenie chirurgiczne chorych na raka odbytnicy w IV stopniu zaawansowania

u 7 (13,4%) przerzutami zajęty był więcej niż jeden narząd, u 5 wystąpiło zrakowacenie otrzewnej.

Większość, bo 37 chorych, miała mnogie przerzuty w wątrobie, przerzut pojedynczy stwierdzono u 12 osób. Charakterystykę zmian przerzutowych do wątroby zawarto w tab. 1.

Pacjenci poddani byli planowemu leczeniu operacyjnemu. Wykonano typowe zabiegi resekcyjne stosowane w leczeniu raka odbytnicy połączone z adekwatnym wycięciem mesorectum. U dwóch chorych ze względu na polipowatość rodzinną przeprowadzono proktokolektomię odtwórczą.

Na ryc. 1 przedstawiono udział poszczególnych typów zabiegów zastosowanych w leczeniu badanej grupy pacjentów.

U 9 (17, 3%) chorych wykonano synchroniczną resekcję wątroby. Z analizy dalszych losów pacjentów wynika, że późniejszej metachronicznej resekcji wątroby zostało jeszcze poddanych 6 pacjentów (11,5%). Charakterystykę przeprowadzonych zabiegów resekcyjnych wątroby przedstawiono w tab. 2. Średni czas pobytu chorych w szpitalu wyniósł 15 dni (zakres 6-37).

W badanej grupie śmiertelność okołooperacyjna stanowiła 1,9% – 1 chory, który zmarł

679

organ and in 5 peritoneal canceration was seen.

The majority, i.e. 37 of patients had multiple metastases to the liver, while single metastases were found in 12 patients. The characteristics of liver metastases were presented in tab. 1.

The patients had undergone planned surgery. Typical resection procedures had been performed, as employed in the treatment of rectal cancer, in combination with adequate mesorectal resection. In two patients, due to familial polyposis, restorative proctocolectomy was performed.

Figure 1 presents the share of individual types of surgical procedures employed in the treatment of the study group.

In 9 (17.3%) of patients, synchronous hepatectomy was performed. The analysis of further patients’ fate revealed that 6 more patients (11.5%) were subject to subsequent metachronic hepatectomy. The characteristics of performed hepatectomies were presented in tab. 2.

The mean hospitalisation period was 15 days (range: 6-37).

Perioperative mortality in the study group was 1.9% – 1 patient who died on day 23 post hospital discharge, yet no information on the

Tabela 1. Charakterystyka zmian przerzutowych w wątrobie Table 1. Characteristics of liver metastases Przerzuty w wątrobie / Liver metastases 49 (94%) Pojedynczy przerzut / single metastasis mnogie przerzuty / multiple metastases 12 (23%) 37 (71%) jeden płat / single lobe oba płaty / both lobes 12 (23%) 25 (48%)

w 23 dobie po wypisaniu ze szpitala, jednak nie udało się uzyskać informacji dotyczących bezpośredniej przyczyny zgonu. Wczesne powikłania pooperacyjne wystąpiły u 29% pacjentów, z czego najczęściej notowanym było zakażenie miejsca operowanego (tab. 3).

U trzech chorych podczas zabiegu resekcyjnego wystąpiło istotne krwawienie wymagające setonażu miednicy i reoperacji.

Przeżycia w grupie chorych w IV stopniu zaawansowania klinicznego raka odbytnicy po operacjach resekcyjnych przedstawia ryc. 2.

Mediana przeżycia wyniosła 16, 3 mies.

Ryc. 1. Rodzaje przeprowadzonych zabiegów chirurgicznych Fig. 1. Types of performed surgeries

680

M. Halczak i wsp.

Tabela 2. Rodzaje wykonanych zbiegów resekcyjnych wątroby Table 2. Types of performed liver resections

Synchroniczne resekcje wątroby / Synchronous hepatectomies 9 (17,3%) – Resekcje nieanatomiczne / nonanatomic resections – 7 – Segmentektomie / segmentectomies – 2

Metachroniczne resekcje wątroby / Metachronic hepatectomies 6 (11,5%) – – – –

Resekcje nieanatomiczne / non-anatomic resections – 1 Segmentektomia / segmentectomies – 1 Bisegmentektomia / bisegmentectomy – 2 Hemihepatektomia prawostronna+ nieanatomiczna resekcja / right hemihepatectomy + non-anatomic resection – 1 – Hemihepatektomia prawostronna poszerzona / extended right hemihepatectomy – 1

Tabela 3. Wczesne powikłania pooperacyjne Table 3. Early post-operative complications Rodzaj powikłania / Complication type Zakażenie miejsca operowanego / surgery site infection Wytrzewienie / eventration Niedrożność pooperacyjna / post-operative obstruction Krwawienie śródoperacyjne / perioperative haemorrhage Uszkodzenie moczowodu / ureteral damage Zatrzymanie moczu / urinary retention Infekcja układu moczowego / urinary tract infection Zapalenie płuc / pneumonia Niewydolność krążeniowo-oddechowa / cardiorespiratory failure

Omówienie W dobie medycyny opartej na faktach i coraz ściślejszych wytycznych określających sposoby leczenia chorych onkologicznie, chirurg wciąż staje przed dylematem wyboru postępowania,

n 9 3 2 3 1 2 1 1 1

% 17 5,7 3,8 5,7 1,9 3,8 1,9 1,9 1,9

cause of death could be obtained. Early post‑operative complications were seen in 29% of patients, of which the most common one was surgical wound infection – tab. 3. Three patients developed during the resection a marked haemorrhage requiring pelvic setonage and repeat surgery.

Survival in the group of patients at stage IV of clinical advancement of rectal cancer post resection surgery is presented in fig. 2. The median survival was 16.3 months.

Discussion

Ryc. 2. Prawdopodobieństwo przeżycia chorych po zabiegach resekcyjnych (czas przeżycia podano w dniach) wg Kaplana i Meiera Fig. 2. Probability of survival of patients post resections (survival time was given in days) by Kaplan-Meier

In the era of evidence-based medicine and increasingly more stringent guidelines for treatment methods of cancer patients, the surgeon still faces a dilemma of selecting the approach for patients at stage IV of clinical advancement of colorectal cancer. The role of surgery in patients with complications associated with the tumour (haemorrhage, perforation, obstruction) is unquestionable, while the application of surgery in asymptomatic patients or those exhibiting mild symptoms at stage IV of colorectal cancer remains a subject of discussion (4).

The proponents of surgical removal of primary lesion report that this approach provides

Leczenie chirurgiczne chorych na raka odbytnicy w IV stopniu zaawansowania

u pacjentów w IV stopniu zaawansowania klinicznego raka jelita grubego. Nie ma wątpliwości co do roli chirurgii u chorych, u których doszło do rozwoju powikłań związanych z guzem (krwawienie, perforacja, niedrożność), natomiast zastosowanie leczenia chirurgicznego u pacjentów bezobjawowych lub z niewielkimi objawami w IV stopniu zaawansowania RJG jest wciąż przedmiotem dyskusji (4).

Zwolennicy chirurgicznego usuwania zmiany pierwotnej podnoszą, że takie postępowanie jest najpewniejszym sposobem zabezpieczenia chorych przed rozwojem zagrażających życiu powikłań, ma ono na celu poprawę jakości życia, jak i przedłużenie przeżycia (5-8). Niemniej jednak, postępowanie chirurgiczne związane jest z ryzykiem wystąpienia powikłań również śmiertelnych, a znaczna część pacjentów w IV stopniu zaawansowania RJG umrze z powodu progresji choroby zanim rozwiną się specyficzne dla zmiany pierwotnej powikłania (9, 10). Ponadto, interwencja chirurgiczna poprzez opóźnienie włączenia chemioterapii może zmniejszać jej skuteczność (11, 12). Z drugiej jednak strony, u wybranych pacjentów chirurgiczne zmniejszenie masy guza może wiązać się z poprawą odpowiedzi na chemioterapię, jak to ma miejsce u chorych z przerzutami odległymi raka jajnika czy nerki (13, 14, 15). Jednym z celów paliatywnych resekcji w rozsianym RJG jest zminimalizowanie ryzyka wystąpienia groźnych dla życia powikłań związanych z rozwojem zmiany pierwotnej. Dostępne niechirurgiczne metody postępowania, coraz szerzej obecnie stosowane, mają jednak swoje ograniczenia. Rtg-terapia czy terapia laserem wymagają powtarzanych cykli leczenia, a odpowiedź pozostaje niepewna. Implantacja samorozprężalnych stentów jest skuteczną metodą leczenia niedrożności przewodu pokarmowego pozwalającą jednocześnie uniknąć stomii (16, 17). Jednakże założenie stentu nie zabezpiecza przed wystąpieniem takich objawów, jak krwawienie, ból czy próżne parcia na stolec często występujące u chorych z zaawansowanymi rakami jelita grubego. Chirurgiczne wycięcie zmiany pierwotnej pozostaje jak się wydaje najskuteczniejszą metodą umożliwiającą miejscową kontrolę choroby i pozwalającą z definicji wyeliminować rozwój powikłań związanych z rosnącym guzem (18).

U pacjentów leczonych wyłącznie cytostatykami wystąpienie powikłań jelitowych wiąże

681

highest certainty of protecting patients from the development of life-threatening complications, its is aimed at improving the quality of life and prolonging the survival (5, 6, 7, 8).

Still, surgery is associated with a risk of complications, also fatal ones, and a significant portion of patients at stage IV of colorectal cancer advancement will die due to disease progression before the complications characteristic for the primary lesion can develop (9, 10). In addition, surgical intervention, by delaying the chemotherapy initiation, may reduce its efficacy (11, 12). On the other hand, in selected patients, surgical reduction of tumour mass may be associated with an improved response to chemotherapy, as observed in patients with distant metastases of ovarian or renal cancer (13, 14, 15). One of the objectives of palliative resections in disseminated colorectal cancer is the minimisation of the risk of life‑threatening complications associated with the progression of primary lesion, The available non-surgical methods, increasingly more often used, nevertheless have their own limitations, Radiation or laser therapy require repeated treatment cycles and the response remains uncertain. The implantation of self-expandable stents is an effective method of treating gastrointestinal obstruction also enabling to avoid stomas (16, 17). However, the stent implantation does not protect from the occurrence of such symptoms as haemorrhage, pain or empty urgency, often found in patients with advanced colorectal cancer. Surgical excision of the primary lesion seems to be the most effective method enabling local disease control and, by definition, the elimination of the development of complications associated with the growing tumour (18).

In patients treated only with chemotherapy, the development of intestinal complications is often associated with the need for emergency surgery and thus with a higher frequency of non-resection procedures such as bypass or stoma opening. The results of this type of treatment are poorer, and higher mortality and perioperative prevalence rate as compared with the planned resection procedures (19, 20).

The group at particular risk of gastrointestinal obstruction are the patients with diagnosed omental or peritoneal metastases (21).

The presented results of treatment of patients with disseminated rectal cancer do not deviate from those available in literature. The

682

M. Halczak i wsp.

się niejednokrotnie z koniecznością operowania w trybie ostrym i co za tym idzie z częstszym wykonywaniem procedur nieresekcyjnych, takich jak zespolenie omijające czy wyłonienie stomii. Wyniki tego typu leczenia są gorsze, notuje się większą śmiertelność i chorobowość okołooperacyjną w porównaniu do planowych zabiegów resekcyjnych (19, 20).

Grupą szczególnie narażoną na wystąpienie niedrożności przewodu pokarmowego są chorzy, u których stwierdzono obecność zmian przerzutowych w sieci i otrzewnej (21).

Przedstawione w pracy wyniki leczenia chorych na rozsianego raka odbytnicy nie odbiegają od dostępnych w piśmiennictwie. Mediana przeżycia wyniosła 16,3 mies. Stwierdzono niską (1,9%) śmiertelność okołooperacyjną, a powikłania wczesne zaobserwowano u 29% operowanych, przy czym u żadnego chorego nie stwierdzono nieszczelności zespolenia. Należy jednak obiektywnie stwierdzić, że niska śmiertelność wczesna, jak i akceptowalna częstość powikłań okołooperacyjnych wynika nie tylko z poprawnie przeprowadzonej procedury chirurgicznej, ale również z wysoce selektywnego doboru chorych.

Na decyzję o przeprowadzeniu u 17,3% naszych pacjentów synchronicznej resekcji wątroby wpływ miała stwierdzona przez nas przed- i/lub śródoperacyjnie możliwość wykonania u nich „szybkiej”, bezpiecznej resekcji R0 (korzystne umiejscowienie – dogodny dostęp z cięcia pośrodkowego i niewielki zakres resekowanego miąższu).

W badaniu opublikowanym przez Lawa i wsp. obejmującym grupę 70 pacjentów z rozsianym rakiem odbytnicy leczonych zabiegiem resekcyjnym śmiertelność wczesna wyniosła 4,3%, natomiast mediana przeżycia z wyłączeniem chorych, którzy zmarli w okresie pooperacyjnym 15,2 mies. Powikłania okołooperacyjne rozpoznano u 42% badanych, a nieszczelność zespolenia u 7,5% (18).

W pracy Nasha i wsp., przedstawiającej wyniki leczenia chirurgicznego 80 pacjentów z rakiem odbytnicy w IV stopniu zaawansowania, śmiertelność okołooperacyjna wyniosła 1,3%, a mediana przeżycia 25 mies. Wystąpienie powikłań chirurgicznych autorzy stwierdzili u 15% chorych (22). Evans i wsp. poddali analizie wyniki leczenia pacjentów z RJG w stadium uogólnienia.

W grupie chorych leczonych zabiegiem resekcyjnym mediana przeżycia wyniosła 11

median survival was 16.3 months. Low (1.9%) perioperative mortality was seen and complications were observed in 29% of patients, with no defunctioning stoma. However, it should be stated that the low early mortality and acceptable prevalence of perioperative complications stem not only from the properly performed procedure but also from a highly selective choice of patients.

The decision of performing the synchronous hepatectomy in 17.3% of patients was influenced by the determined pre- and perioperatively possibility of performing a rapid and safe R0 resection (advantageous location – convenient access to the vertical incision and small scope of resected parenchyma).

In the study published by Law and colleagues enrolling a group of 70 patients with disseminated rectal cancer treated by resection, early mortality stood at 4.3% while the median survival excluding the perioperative fatalities was 15.2 months. Perioperative complications were found in 42% of patients, while dysfunctional stoma in 7.5% (18).

In the study by Nash and colleagues, presenting the results of surgical treatment of 80 patients with rectal cancer at stage IV of advancement the perioperative mortality was 1.3% and the median survival stood at 25 months. Surgical complications were found in 15% of patients (22).

Evans and colleagues analysed the results patients with generalised colorectal cancer.

In the group of patients treated by resection, the median survival was 11 months. Early survival among the patients who had undergone planned surgery was 14%, while for emergency surgery it stood at 18%. In addition, the authors found that patients treated as emergency cases needed the stoma more often than those undergoing planned treatment: 53% and 32%, respectively (23).

Benoist and colleagues judged that the median survival of patients with colorectal cancer at stage IV of clinical advancement was 23 months, as compared with the median of 22 months in the group of patients undergoing chemotherapy. 6 patients among the 32 treated by surgery developed complications associated with the undergone procedure. The authors conclude that non-surgical approach and early chemotherapy is the treatment of choice in patients with colorectal cancer and nonresectable liver metastases (11).

Leczenie chirurgiczne chorych na raka odbytnicy w IV stopniu zaawansowania

miesięcy. Śmiertelność wczesna wśród chorych operowanych planowo stanowiła 14%, natomiast operowanych w trybie pilnym 18%. Ponadto autorzy stwierdzili, że u pacjentów leczonych w trybie pilnym częściej występowała konieczność wyłonienia stomii niż u leczonych planowo odpowiednio 53% i 32% (23).

Benoist i wsp. ocenili, że mediana przeżyć pacjentów z RJG w IV stopniu zaawansowania klinicznego poddanych resekcji wynosi 23 mies. w porównaniu z medianą wynoszącą 22 mies. w grupie chorych, u których zastosowano chemioterapię. U 6 pacjentów wśród 32 leczonych chirurgicznie doszło do powikłań związanych z przebytym zabiegiem. Autorzy konkludują, że postępowanie nieoperacyjne i wczesna chemioterapia jest postępowaniem z wyboru u pacjentów na RJG i nieresekcyjnymi przerzutami do wątroby (11).

Z kolei Kaufman i wsp. w retrospektywnym badaniu oceniającym wpływ paliatywnej resekcji na przeżycia chorych na zaawansowanego RJG stwierdzili w grupie pacjentów leczonych zabiegiem chirurgicznym i chemioterapią dwukrotnie dłuższą medianę przeżycia w porównaniu z grupą leczoną wyłącznie cytostatykami odpowiednio 30 i 15 mies. W podsumowaniu autorzy sugerują korzystny wpływ zabiegu resekcyjnego na przeżycia chorych z zaawansowanym RJG, jednak z racji niedoskonałości metodologicznej pracy formułowanie wiążących wniosków jest nieuprawnione (15).

Pacjenci z RJG w IV stopniu zaawansowania choroby stanowią bardzo niejednorodną grupę pod względem stanu ogólnego, stanu odżywienia, liczby i lokalizacji zmian przerzutowych, zajęcia otrzewnej, zaawansowania miejscowego guza, chorób towarzyszących.

Podjęcie decyzji o wykonaniu zabiegu resekcyjnego u bezobjawowych chorych jest w tych przypadkach trudne, oparte na analizie wszystkich dostępnych danych, najlepiej przez wielospecjalistyczny zespół lekarzy i wiąże się z koniecznością indywidualizacji wskazań.

W przyszłości, wydaje się konieczne przeprowadzenie randomizowanych prospektywnych badań, oceniających rolę leczenia chirurgicznego w grupie bezobjawowych pacjentów z rozsianym RJG, które w sposób jednoznaczny określą zasadność takiego postępowania.

683

On the other hand, Kaufman and colleagues, in a retrospective study evaluating the effects of palliative resection on the survival of patients with advanced colorectal cancer, found a longer median survival of patients treated by surgery and chemotherapy as compared with those receiving chemotherapy only: 30 and 15 months, respectively. In the summary, the authors suggest a beneficial impact of resection on the survival of patients with advanced colorectal cancer, yet due to the methodological imperfections the formulation of binding conclusions is not justified (15).

Patients with colorectal cancer at stage IV of disease advancement constitute a heterogeneous group in terms of the general condition, nutritional status, the number and localisation of metastases, peritoneal involvement, local advancement of the tumour and coexisting diseases. The decision on the performance of resection in asymptomatic patients is difficult in such cases and based on the analysis of all available data, optimally by a multi-specialist team of physicians, and is associated with the need for individualisation of indications.

In future, it seems necessary to conduct randomised prospective studies evaluating the role of surgical treatment in a group of asymptomatic patients with disseminated colorectal cancer, which would unambiguously determine the legitimacy of such an approach.

Conclusions 1. In a well selected group of patients with disseminated rectal cancer, elective resection may be a procedure of low mortality and acceptable number of complications.

2, This procedure enables the avoidance of potential complications stemming from the local tumour growth.

Wnioski 1. W dobrze wyselekcjonowanej grupie chorych na rozsianego raka odbytnicy elektywna resekcja może być zabiegiem o niskiej śmiertelności i akceptowalnej liczbie powikłań.

2. Zabieg ten pozwala uniknąć potencjalnych powikłań wynikających z miejscowego wzrostu guza.

684

M. Halczak i wsp.

Piśmiennictwo / references 1. Boyle P, Leon ME: Epidemiology of colorectal cancer. Br Med Bull 2002; 64: 125.

2. http://www.onkologia.org.pl/pl/p/7/ 3. Cook AD, Single R, McCahill LE: Surgical resection of primary tumors in patients who present with stage IV colorectal cancer: an analysis of surveillance, epidemiology, and end results data, 1988 to 2000. Ann Surg Oncol 2005; 12: 637-45.

4. Costi R, Mazzeo A, Di Mauro D et al.: Palliative resection of colorectal cancer: does it prolong survival? Ann Surg Oncol 2007; 14: 2567-76.

5. Liu SK, Church JM, Lavery IC et al.: Operation in patients with incurable colon cancer – is it worthwhile? Dis Colon Rectum 1997; 40: 11-14.

6. Rosen SA, Buell JF, Yoshida A et al.: Initial presentation with stage IV colorectal cancer: how aggressive should we be? Arch Surg 2000; 135: 530134.

7. Kuo LJ, Leu SY, Liu MC et al.: How aggressive should we be in patients with stage IV colorectal cancer? Dis Colon Rectum 2003; 46: 1646-52.

8. Cummins ER, Vick KD, Poole GV: Incurable colorectal carcinoma: the role of surgical palliation.

Am Surg 2004; 70: 433-37.

9. Sarela A, O’Riordain DS: Rectal adenocarcinoma with liver metastases: management of the primary tumour. Br J Surg 2001; 88(2): 163-64.

10. Sarela AI, Guthrie JA, Seymour MT et al: Nonoperative management of the primary tumour in patients with incurable stage IV colorectal cancer.

Br J Surg 2001; 88(10): 1352-56.

11. Benoist S, Pautrat K, Mitry E et al.: Treatment strategy for patients with colorectal cancer and synchronous irresectable liver metastases. Br J Surg 2005; 92(9): 1155-60.

12. Muratore A, Zorzi D, Bouzari H et al.: Asymptomatic colorectal cancer with un-resectable liver metastases: immediate colorectal resection or upfront systemic chemotherapy? Ann Surg Oncol 2007; 14(2): 766-70.

13. Van der Burg ME, Vergote I: The role of interval debulking surgery in ovarian cancer. Curr Oncol Rep 2003; 5: 473-81.

14. Flanigan RC, Salmon SE, Blumenstein BA et al.: Nephrectomy followed by interferon alfa-2b compared with interferon alfa-2b alone for metastatic renal-cell cancer. N Engl J Med 2001; 345: 1655-59.

15. Kaufman MS, Radhakrishnan N, Roy R et al.: Influence of palliative surgical resection on overall survival in patients with advanced colorectal cancer: a retrospective single institutional study.

Colorectal Dis 2008; 10: 498-502.

16. Law WL, Chu KW, Ho JW et al.: Self-expanding metallic stent in the treatment of colonic obstruction caused by advanced malignancies. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1522-27.

17. Khot UP, Lang AW, Murali K et al.: Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg 2002; 89: 1096-02.

18. Law WL, Chu KW: Outcomes of resection of stage IV rectal cancer with mesorectal excision. J Surg Oncol 2006; 93: 523-28.

19. Smothers L, Hynan L, Fleming J et al: Emergency surgery for colon carcinoma. Dis Colon Rectum 2003; 46(1): 24-30.

20. Stillwell AP, Buettner PG, Ho YH: Meta-analysis of survival of patients with stage IV colorectal cancer managed with surgical resection versus chemotherapy alone. World J Surg 2010; 34: 797807.

21. Tebbutt NC, Norman AR, Cunningham D et al.: Intestinal complications after chemotherapy for patients with unresected primary colorectal cancer and synchronous metastases. Gut 2003; 52: 56873.

22. Nash GM, Saltz LB, Kemeny NE et al.: Radical resection of rectal cancer primary tumor provides effective local therapy in patients with stage IV disease. Ann Surg Oncol 2002; 9: 954-60.

23. Evans MD, Escofet X, Karandikar SS et al.: Outcomes of resection and non-resection strategies in management of patients with advanced coclorectal cancer. World J Surg Oncol 2009; 7: 28.

Pracę nadesłano: 10.04.2011 r.

Adres autora: 71-111 Szczecin, Al. Powstańców Wlkp. 72

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 7, 685–700

Przydatność autorskiego kwestionariusza w ocenie jakości życia u pacjentów z chorobą refluksową przełyku The usefulness of the original questionnaire in the evaluation of quality of life in patients with gastroesophageal reflux disease Jacek Huk1, Witold Wiktor1, Tomasz Pedowski2, Wioletta Masiak2, Grzegorz Wallner2 Z Oddziału Gastroenterologii Szpitala Wojewódzkiego im. św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie1 (Gastroenterology Department, St Hedwig Provincial Hospital in Rzeszów) Ordynator: dr n. med. J. Huk Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1, Uniwersytet Medyczny w Lublinie2 nd (2 Department of General, Gastroenterological and Gastrointestinal Surgery, Independent Public Teaching Hospital, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. G. Wallner

Choroba refluksowa przełyku (GERD) stanowi znaczący problem zdrowotny społeczeństw o wysokim statusie socjoekonomicznym. Pojęcie jakości życia jest szersze niż definicja zdrowia i obejmuje dwa komponenty: aspekt subiektywny i obiektywny. Narzędziami, które służą ocenie jakości życia są kwestionariusze.

Celem pracy była ocena autorskiego kwestionariusza jakości życia u pacjentów z chorobą refluksową przełyku leczonych przez 4 tygodnie jednorazową dawką omeprazolu 20 mg/dobę.

Materiał i metodyka. Autorski kwestionariusz jakości życia został skonstruowany na podstawie metody Likerta. Wprowadzono cztery poziomy czasowe utrzymywania się dolegliwości. Pacjentom zadano 10 pytań z przygotowanymi odpowiedziami zaznaczanymi przez respondentów. Każda z odpowiedzi odpowiadała określonemu poziomowi czasowemu utrzymywania się dolegliwości. Dane uzyskane z kwestionariuszy zostały poddane analizie statystycznej. Badania przeprowadzono na grupie pacjentów liczącej 10 623 osoby. Do analizy statystycznej danych z uzyskanych odpowiedzi wykorzystano adekwatne metody. Poziom istotności przyjęty dla każdego z badań wynosił p<0,01, co oznacza że wszystkie otrzymane wnioski są prawdziwe z prawdopodobieństwem co najmniej 99%. Większość obliczeń statystycznych wykonano za pomocą programów STATISTICA 7,0 oraz Excel.

Wyniki. Poprawa jakości życia występowała we wszystkich badanych wymiarach: fizycznym (pytania 1, 3, 4, 5, 7), funkcjonalnym (pytanie 6), emocjonalnym (pytania 2, 10) oraz socjalnym (pytania 8, 9).

Nie stwierdzono zależności od wieku i płci. Wykonano analizę poprawności testu, wykazując niezawodność, przydatność, czułość, odpowiedniość i praktyczność kwestionariusza.

Wnioski. 1. Autorski kwestionariusz jakości życia spełnia wymogi stawiane dla instrumentów badających jakość życia w chorobie refluksowej przełyku. 2. Użyteczność kwestionariusza została potwierdzona w grupie 10 623 pacjentów z chorobą refluksową przełyku w populacji polskiej. 3. Kwestionariusz nie ustępuje uznanym testom zagranicznym, jego zaletą jest łatwość wypełniania i wysoki poziom percepcji.

Słowa kluczowe: choroba refluksowa przełyku, jakość życia, kwestionariusz jakości życia Gastroesophageal reflux disease (GERD) constitutes a significant health problem in societies of high socioeconomic status. The notion of quality of life is broader than the definition of health and encompasses two aspects: the subjective and objective one. The tools used for the evaluation of quality of life are questionnaires.

686

J. Huk i wsp.

The aim of the study was the evaluation of the original quality of life questionnaire in patients with gastroesophageal reflux disease treated for 4 weeks with a single dose of omeprazole at 20 mg daily.

Material and methods. The original quality of life questionnaire was formulated based on the Likert method. Four time levels of complaint persistence were introduced. The patients were asked 10 questions with earlier prepared answers marked by the respondents. Each of the questions corresponded to a certain time level of complaint persistence. The data obtained from the questionnaires were subject to statistical analysis. The studies were conducted on a group of 10,623 patients. Adequate methods were used in the statistical analysis of data from obtained answers. The significance threshold for each of the studies was p < 0.01, which means that the obtained conclusions are true with the probability of at least 99%. The majority of statistical calculations were performed with the use of STATISTICA 7.0 and Excel software.

Results. Improvement of quality of life was found in all the studied aspects: physical (questions 1, 3, 4, 5, 7), functional (question 6), emotional (questions 2, 10) and social (questions 8, 9). No correlation with age or gender was found. The analysis of test correctness was conducted, revealing reliability, validity, sensitivity, appropriateness and practicality of the questionnaire.

Conclusions. 1. The original quality of life questionnaire meets the requirements for the tools evaluating quality of life in gastroesophageal reflux disease. 2. The usefulness of questionnaire was confirmed in a group of 10,623 patients with gastroesophageal reflux disease in the Polish population. 3. The questionnaire equals the international tests, while its advantages are the ease of completion and high level of perception.

Key words: gastroesophageal reflux disease, quality of life, quality of life questionnaire

W ostatniej dekadzie choroba refluksowa przełyku stała się poważnym problemem w gastroenterologii, co ma związek z narastaniem częstości występowania, wpływem na obniżenie jakości życia, możliwymi powikłaniami oraz kosztami leczenia (1). W społeczeństwach o wysokim statusie socjoekonomicznym codzienne objawy refluksu występują u około 7%, a raz na tydzień nawet u 20% populacji (2).

U większości chorych po wyleczeniu ostrego epizodu dolegliwości nawracają, co powoduje konieczność podtrzymującego leczenia farmakologicznego lub postępowania chirurgicznego (3). Pogorszenie jakości życia w chorobie refluksowej jest porównywalne z chorobą niedokrwienną serca lub łagodną niewydolnością krążenia (4). Pacjenci z chorobą refluksową mają niższy dobrostan fizyczny i psychiczny niż chorzy na cukrzycę, zapalenie stawów lub nadciśnienie tętnicze niezależnie od obecności lub braku zapalenia przełyku (5-8). Choroba refluksowa wpływa na zdolność świadczenia pracy oraz jej efektywność porównywalnie do przewlekłych bólów głowy lub kręgosłupa (8).

Pojęcie jakości życia (Quality of Life, QL) jest szersze niż definicja zdrowia. Cella wyróżnia jej dwa komponenty (9): 1. Aspekt subiektywny QL – tylko chory może ocenić jakość swojego życia. Najczęściej ocena jest dynamiczna i zmienna w czasie.

Jest to różnica między aktualnym poziomem funkcjonowania a idealnym wzorcem.

In the last decade, gastroesophageal reflux disease has become a significant problem in gastroenterology, which is associated with increased incidence, impact on the reduction in the quality of life, potential complications and treatment costs (1). In societies of high socioeconomic status, daily symptoms of reflux affect approx. 7% of the population, while weekly ones – even 20% (2). In the majority of patients, complaints recur following the cure of an acute episode, which generates the need for maintenance pharmacological treatment or surgical approach (3). The deterioration of quality of life in gastroesophageal reflux disease is comparable to that in ischaemic heart disease or mild heart failure (4). Patients with reflux disease have poorer physical and mental wellbeing than patients with diabetes, arthritis or arterial hypertension, independent of the presence or absence of esophagitis (5-8).

The reflux disease affects the ability to work and its effectiveness to the comparable extent as headache or spinal pain (8).

The notion of quality of life (QL) is broader than the definition of health. Cella distinguishes two components in it (9): 1. The subjective aspect of QL – only the patient is able to assess its quality of life. Most often the evaluation is dynamic and changes with time. This is the difference between the actual level of functioning and the ideal standard. The QL assessment differs de-

Autorski kwestionariusz jakości życia u pacjentów z chorobą refluksową przełyku

Ocena QL jest zróżnicowana w zależności od umiejętności chorego, stopnia adaptacji do środowiska oraz jego oczekiwań.

2. Aspekt obiektywny QL – jest wieloobszarowy i obejmuje wymiary: fizyczny, funkcjonalny, emocjonalny, socjalny.

– Wymiar fizyczny dotyczy obserwacji funkcjonowania organizmu człowieka.

Ujmuje łącznie objawy choroby, efekty leczenia, ogólne zadowolenie i samopoczucie postrzegane przez chorego.

– Wymiar funkcjonalny odnosi się do możliwości aktywności właściwej dla indywidualnych potrzeb, ambicji, ról społecznych.

Główną płaszczyzną odniesienia jest funkcjonowanie w życiu codziennym.

– Wymiar emocjonalny ujmuje pozytywne oraz negatywne emocje. Uczucia i odczucia człowieka mogą ujawniać się w jego zachowaniu. To odróżnia ten wymiar od wymiaru fizycznego, w którym dysfunkcje organizmu rzutują na zachowanie człowieka.

– Wymiar socjalny to szeroki i trudny do zdefiniowania obszar QL. Rozciąga się na postrzeganie społecznego wsparcia, utrzymanie aktywności w szkole lub pracy, spędzanie czasu wolnego, dotyczy także funkcjonowania człowieka w rodzinie, kontaktów towarzyskich itp. (9).

Narzędziami, które stworzono by jak najbardziej obiektywnie ocenić jakość życia pacjentów stały się kwestionariusze. Powinny one posiadać 5 zasadniczych cech (10): 1. Niezawodność (reliability) – otrzymywanie tych samych wyników w czasie powtarzania badania.

2. Przydatność (validity) – zdolność do mierzenia zjawisk zachodzących w aspektach (domenach), którymi jesteśmy zainteresowani.

3. Czułość (sensitivity) – zdolność wykrywania zmian zachodzących u danego pacjenta.

4. Odpowiedniość (appropriateness) – dopasowanie do konkretnego schorzenia.

5. Praktyczność (practicality) – łatwość użycia.

Wydaje się oczywiste, że nie istnieje idealny, obejmujący wszystkie aspekty instrument badawczy. W chwili obecnej ogólnie dostępne są trzy typy kwestionariuszy (10, 11): 1. Kwestionariusze ogólne.

2. Kwestionariusze oceniające nasilenie objawów chorobowych.

687

pending on the patient skill, level of adaptation to the environment and the expectations.

2. The objective aspect of QL – is multifaceted and covers such aspects as the physical, functional, emotional and social ones.

– The physical aspect concerns the observation of the body functioning. It covers in total the disease symptoms, treatment results, general satisfaction and wellbeing as perceived by the patient.

– The functional aspect refers to the possibility of activity adequate for individual needs, ambitions and social roles.

The main point of reference is the everyday functioning.

– The emotional aspect covers the positive and negative emotions. Feelings and impressions may be reflected in the person’s behaviour. This differentiates this aspect from the physical one in which the body dysfunctions affect the person’s behaviour.

– The social aspect is a broad and difficult to define area of QL. It covers the perception of social support, maintenance of activity at school or work, spending of free time, as well as the person’s functioning in the family, scial contacts, etc.

(9).

The tools created with the aim of a most objective assessment of quality of life of patients are questionnaires. They should have 5 principal characteristics (10): 1. Reliability – obtaining the same results in the course of the study.

2. Validity – ability to measure phenomena occurring in the aspects (domains) of interest.

3. Sensitivity – ability to detect changes occurring in a given patient.

4. Appropriateness – adjustment to a given complaint.

5. Practicality – ease of use.

It seems obvious that there is no ideal study tool covering all the aspects. Today, there are three types of questionnaires available (10, 11): 1. General questionnaires.

2. Questionnaires evaluating the intensification of disease symptoms.

3. Questionnaires specific for the disease.

None of the above-listed methods meets all the criteria which encompass: high sensitivity

688

J. Huk i wsp.

3. Kwestionariusze specyficzne dla choroby. Żadna z wymienionych metod nie spełnia wszystkich kryteriów, do których zaliczamy: wysoką czułość w GERD, wykrywanie klasycznych i pozaprzełykowych objawów w GERD, udowodnione właściwości psychometryczne, samoocenę chorego i możliwości wielokrotnego stosowania, wykorzystanie czytelnych dla pacjenta znaków graficznych i wreszcie ekonomikę i uniwersalność testu (12).

Celem pracy była ocena autorskiego kwestionariusza jako narzędzia badawczego jakości życia u pacjentów z chorobą refluksową przełyku. Realizacja tego zamierzenia stała się możliwa dzięki współpracy autorów z ZENTIVA PL Sp. z o.o. w ramach obserwacji klinicznej pt. „Ocena jakości życia pacjentów z chorobą refluksową przełyku leczonych przez 4 tygodnie jednorazową dawką omeprazolu 20 mg/ dobę (ENJOY 12 HE/2005). Przydatność i bezpieczeństwo stosowania inhibitorów pompy protonowej w leczeniu choroby refluksowej są dobrze udokumentowane (1, 13-16). Istotne jest także znaczenie tzw. testu omeprazolowego w diagnostyce choroby refluksowej (17- 21).

Z powyższych przyczyn autorzy dokonali wyboru nieinwazyjnej metody leczenia choroby refluksowej celem oceny poprawy jakości życia pacjentów.

Materiał i metodyka Na potrzeby badania skonstruowano kwestionariusz oparty na metodzie Likerta i wzorowany na QOLRAD (Quality of Life in Reflux and Dyspepsia – jakość życia w chorobie refluksowej i w dyspepsji – I. Wiklund 1997) (11).

Przy powstawaniu kwestionariusza szczególny nacisk położono na zrozumiałość oraz łatwość użycia przez pacjenta. Jako jeden z priorytetów uznano zbadanie stopnia zaufania do postawionej przez lekarza diagnozy i metody postępowania terapeutycznego. Wprowadzono cztery poziomy czasowe utrzymywania się dolegliwości, którym przyporządkowano odpowiednią punktację: „cały czas” – 3 punkty „często” – 2 punkty „sporadycznie” – 1 punkt „nigdy” – 0 punktów Kwestionariusz poprzedzono informacją dla pacjenta, co należy rozumieć pod pojęciem zgagi i zarzucania kwasu. Pacjentom zadano 10 pytań z przygotowanymi odpowiedziami

in GERD, detection of classical and extraesophageal symptoms in GERD, proven psychometric properties, patient’s self-evaluation and possibility of repeated use, use of graphical signs comprehensible for the patient, as well as economics and universality of the test (12).

The aim of the study was the evaluation of the original questionnaire as a quality of life study tool in patients with gastroesophageal reflux disease. The execution of this task was made possible owing to the collaboration with ZENTIVA PL Sp. z o.o. under the clinical follow up, entitled “Quality of life evaluation in patients with gastroesophageal reflux disease treated with a once-daily 20 mg dose of omeprazole during 4 weeks (ENJOY 12/ HE/2005)”. The usefulness and safety of use of proton pump inhibitors in the treatment of reflux disease is well documented (1, 13-16).

Of significance is also the importance of the so-called omeprazole test in the diagnostics of reflux disease (17-21). In view of the above, the authors made a choice of non-invasive method of treatment of reflux disease with the aim of improving the patient quality of life.

Material and methods For the purposes of the study, a questionnaire was formulated based on the Likert method and modelled on Quality of Life in Reflux and Dyspepsia (QOLRAD) – I. Wiklund 1997) (11). When creating the questionnaire, particular emphasis was placed on the comprehensibility and ease of use by the patient.

One of the priorities was deemed to be the evaluation of the trust for the diagnosis posed by the physician and the chosen therapeutic method. Four time levels of complaint persistence were introduced, and assigned corresponding point scores: “all the time” – 3 points “often” – 2 points “sporadically” – 1 point “never” – 0 points The questionnaire was preceded by information for the patient on what should be understood as heartburn and acid reflux. The patients were asked 10 questions with prepared answers to be marked by the respondents.

Each of the answers took into account a given time level of complaint persistence. The questionnaire included the following questions:

Autorski kwestionariusz jakości życia u pacjentów z chorobą refluksową przełyku

zaznaczanymi przez respondentów. Każda z odpowiedzi uwzględniała konkretny poziom czasowy utrzymywania się dolegliwości.

W kwestionariuszu znalazły się następujące pytania: 1. Jak często w ostatnim tygodniu występowało ogólnie złe samopoczucie z powodu zgagi lub zarzucania kwasu?

2. Jak często występowało w ostatnim tygodniu uczucie lęku o własne zdrowie z powodu zgagi lub zarzucania kwasu?

3. Jak często w ostatnim tygodniu występowały trudności z wysypianiem się w nocy z powodu zgagi lub zarzucania kwasu?

4. Jak często w ostatnim tygodniu występowało uczucie zmęczenia lub wyczerpania z powodu zgagi lub zarzucania kwasu?

5. Jak często w ostatnim tygodniu występowała konieczność ilościowego ograniczenia spożywanych pokarmów z powodu nasilenia zgagi lub zarzucania kwasu?

6. Jak często w ostatnim tygodniu występowała konieczność ograniczenia czynności zawodowych lub domowych z powodu zgagi lub zarzucania kwasu?

7. Jak często w ostatnim tygodniu występowała konieczność unikania spożywania kawy, alkoholu lub potraw źle tolerowanych z powodu nasilenia zgagi lub zarzucania kwasu?

8. Jak często w ostatnim tygodniu występowała konieczność ograniczenia kontaktów towarzyskich z powodu zgagi lub zarzucania kwasu?

9. Jak często w ostatnim tygodniu występowało pogorszenie relacji z domownikami z powodu zgagi lub zarzucania kwasu?

10. Jak często w ostatnim tygodniu występowała obawa związana z możliwością błędnie postawionej diagnozy przez lekarza dotyczącej przyczyny zgagi lub zarzucania kwasu?

Jakość życia definiowano na podstawie sumy punktów uzyskanych w wyniku odpowiedzi na zadane pytania. Określono cztery przedziały jakości życia: bardzo dobra – przedział 0-7 punktów umiarkowana – przedział 8 -15 punktów zła – przedział 16-23 punktów bardzo zła – przedział 24-30 punktów Pacjenci w trakcie pierwszej wizyty zostali poproszeni o wypełnienie kwestionariusza jakości życia dotyczącego 7 dni poprzedzających wizytę u lekarza. W czasie drugiej wizyty, po 4 tygodniach leczenia jednorazową dawką

689

1. How often within the last week have you experienced poor general wellbeing due to heartburn or acid reflux?

2. How often within the last week have you experienced fear for your own health due to heartburn or acid reflux?

3. Hw often within the last week have you experienced difficulties with falling asleep at night due to heartburn or acid reflux?

4. How often within the last week have you experienced fatigue or exhaustion due to heartburn or acid reflux?

5. How often within the last week have you experienced the need for quantitative reduction of food consumption due to intensified heartburn or acid reflux?

6. How often within the last week have you experienced the need for limiting the professional or household activities due to heartburn or acid reflux?

7. How often within the last week have you experienced the need for avoiding coffee, alcohol or ill-tolerated food due to intensified heartburn or acid reflux?

8. How often within the last week have you experienced the need for limiting the social contacts due to heartburn or acid reflux?

9. How often within the last week have you experienced deterioration of relations with household members due to heartburn or acid reflux?

10. How often within the last week have you experienced fear associated with potential bad diagnosis posed by a physician concerning the cause of heartburn or acid reflux?

Quality of life was defined based on the total point score derived form the answers to the posed questions. Four values of quality of life were established: very good – range: 0-7 points moderate – range: 8-15 points poor – range: 16-23 points very poor – range: 24-30 points At the first visit, the patients were asked to complete the quality of life questionnaire concerning 7 days preceding the doctor’s appointment. At the second visit, after 4 weeks of treatment with a single morning dose of omeprazole at 20 mg, the patients completed the quality of life questionnaire again.

The data obtained from completed quality of life questionnaires were subject to statistical analysis. The preliminary study was a pilot one conducted on three groups of patients of

690

J. Huk i wsp.

poranną omeprazolu 20 mg, ponownie wypełniali kwestionariusz jakości życia.

Dane uzyskane z wypełnionych kwestionariuszy oceny jakości życia zostały poddane analizie statystycznej. Wstępnie wykonano badanie pilotażowe na trzech grupach pacjentów o liczebności każdej około 100 osób. Kwestionariusze wypełnione w sposób nieprawidłowy lub nieczytelny wyłączono z analizy statystycznej.

Kwestionariusze oceny jakości życia były wypełniane samodzielnie przez pacjenta, bez jakichkolwiek sugestii lekarza prowadzącego.

Każdy pacjent odpowiadał na 10 pytań zakreślając w każdym pytaniu tylko jedną odpowiedź.

Badanie przeprowadzono na terenie całej Polski z udziałem 400 lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Rekrutacja pacjentów odbywała się na zasadzie dobrowolnego zgłaszania się do projektu.

Rozpoznanie choroby refluksowej przełyku stawiano na podstawie badania fizykalnego i wywiadu lekarskiego, dotyczący występowania typowych wykładników, takich jak zgaga oraz zarzucanie treści żołądkowej do przełyku, zgodnie z Konsensusem Montrealskim (2, 3, 4, 21). Zbierano także dane dotyczące częstości występowania bólów w nadbrzuszu, niesmaku w jamie ustnej, nudności, wymiotów oraz innych rzadziej opisywanych objawów. W przypadkach dolegliwości nietypowych lub obecności objawów alarmujących chorych kierowano na endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego i badania dodatkowe. Przyjęto, że do rozpoznania choroby refluksowej konieczne jest występowanie zgagi od przynajmniej 3 miesięcy z minimalną częstością dwóch epizodów o umiarkowanym nasileniu (dolegliwości nie mogły być zignorowane, ale nie przeszkadzały w wykonywaniu codziennych czynności) na tydzień (2, 3).

Do badania zostali włączeni pacjenci z rozpoznaną chorobą refluksową przełyku na podstawie wywiadu oraz badania przedmiotowego przeprowadzonego przez lekarza uczestniczącego w obserwacji, u których zostało zlecone leczenie omeprazolem 20 mg w jednorazowej dawce porannej. Jednocześnie wycofywano się z leczenia preparatem z grupy antagonistów receptora H2, o ile było stosowane wcześniej.

Włączenie pacjenta do obserwacji nie wpływało w żaden sposób na prowadzenie dalszej diagnostyki i terapii.

approx. 100 individuals each. Questionnaires that were completed incorrectly or illegibly were not included in the statistical analysis.

The quality of life questionnaires were completed by the patient independently, without any suggestions from the attending physician.

Each patient answered 10 questions by marking one answer only in each question.

The study was conducted on the entire territory of Poland with the participation of 400 primary healthcare physicians. The patient recruitment was based on voluntary participation in the project.

The diagnosis of gastroesophageal reflux disease was posed based on physical examination and patient history towards typical factors such as heartburn or gastric content reflux, as per the Montreal Consensus (2, 3, 4, 21).

There were also collected the data concerning the frequency of epigastric pain, bad taste in the mouth, nausea, vomiting and other more rarely described symptoms. In cases of atypical complaints or alarming symptoms, the patients were referred for upper gastrointestinal tract endoscopy and additional examinations. It was accepted that for the diagnosis of reflux disease, the presence of heartburn for at least 3 months with the minimum frequency of two mild episodes a week (complaint not to be ignored but not preventing the performance of everyday activities) was necessary (2, 3).

The study enrolled patients with diagnosed gastroesophageal reflux disease based in the history and physical examination performed by the physician participating in the follow up, in whom treatment with a single morning dose of omeprazole at 20 mg daily was recommended. At the same time, treatment with a preparation from the class of H2 receptor antagonist was discontinued, if used previously.

The inclusion of a patient into the follow up did not influence in any way the subsequent diagnostics or treatment.

The quality of life forms completed in the course of programme implementation did not constitute the only element of patient diagnostics. Quality of life evaluation was treated as a supplementation of physical examination and history.

The study was of purely observational and non-interventional nature. The information collected during the follow up did not include

Autorski kwestionariusz jakości życia u pacjentów z chorobą refluksową przełyku

Wypełnione w przebiegu realizacji programu formularze oceny jakości życia nie były jedynym elementem diagnostyki pacjenta.

Ocena jakości życia była traktowana jako uzupełnienie badania podmiotowego i przedmiotowego.

Badanie miało wyłącznie charakter obserwacyjny i nieinterwencyjny. Zbierane w czasie obserwacji informacje nie zawierały danych osobowych, co skutkowało brakiem możliwości późniejszej identyfikacji pacjenta.

Uczestnictwo w programie obserwacyjnym nie zwalniało lekarza z obowiązków ustalonych w stosownych aktach prawnych, dotyczących postępowania z pacjentem, w tym monitorowania działań niepożądanych.

Do badania włączani byli wszyscy pacjenci, zgłaszający się do lekarza uczestniczącego w programie, spełniający następujące kryteria: – zgoda na uczestnictwo w programie, – rozpoznanie lub podejrzenie choroby refluksowej przełyku, – niestosowanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP) w ciągu ostatnich czterech tygodni przed datą wypełnienia pierwszego formularza.

Z badania wykluczono chorych leczonych w ciągu ostatnich 4 tygodni przed datą wizyty inicjującej lekami z grupy IPP. Ze względu na zastosowane w czasie obserwacji leczenie, z badania wyłączeni byli pacjenci poniżej 18 roku życia, kobiety w ciąży, kobiety w czasie karmienia piersią. Wykluczono wszystkich pacjentów posiadających inne przeciwwskazania do stosowania jakichkolwiek innych leków stosowanych w czasie obserwacji.

Badania przeprowadzono na grupie 10 623 pacjentów. Do analizy statystycznej danych z uzyskanych odpowiedzi wykorzystano następujące metody: testy nieparametryczne dla dwu prób zależnych, miary statystyczne, testy statystyczne do oceny czy różnice w średnich można uznać za istotne statystycznie, metody badań sprawdzania zależności (niezależności) między cechami jakościowymi, analizy normalności rozkładu, analizy identyczności rozkładów, analizy zależności cech w skali rangowej.

Poziom istotności przyjęty dla każdego z badań wynosił p<0,01, co oznacza że wszystkie otrzymane wnioski są prawdziwe z prawdopodobieństwem co najmniej 99%. Większość obliczeń statystycznych wykonano za pomocą

691

personal data, which precluded subsequent identification of the patient.

Participation in the observation programme did not release the physician from the obligations set out in the relevant legal acts concerning the management of the patient, including the monitoring of adverse effects.

The study enrolled all the patients reporting to the physician participating in the programme, meeting the following criteria: – consent to the participation in the programme – diagnosed or suspected gastroesophageal reflux disease – non-sing of drugs from the class of proton pump inhibitor (PPI) within the last four weeks prior to the completion of the first form.

Patients treated with drugs from the PPI class within 4 weeks prior to the initial visit were disqualified from the study. Due to the treatment applied during the follow-up period, patients below the age of 18, pregnant women and breastfeeding women were excluded from the study. All patients with other contraindications against the use of any other drugs employed during the follow-up period were also excluded.

The studies were conducted on a group of 10,623 patients. In the statistical analysis of data from the obtained answers, the following methods were used: non-parametric tests for two dependent data sets, statistical measures, statistical tests for measuring whether the differences between the mean values may be considered statistically significant, methods for testing the correlation (or its lack) between the qualitative values, analyses of normal distribution, analyses of distribution identity, rank analyses of value dependence. The significance threshold for each study was p < 0.01, which means that all the obtained conclusions are true with the probability of at least 99%.

The majority of statistical calculations were performed with the use of Statistica 7.0 and Excel software (22-26).

Results By examining patients within the period of four weeks, it was found that the quality of life perceived by them improved significantly.

Each patient could receive from 0 to 30 points in each study. While when dividing the respon-

692

J. Huk i wsp.

programów STATISTICA 7,0 oraz Excel (2226).

Wyniki W wyniku badania pacjentów w odstępie czterech tygodni stwierdzono, że postrzegana przez nich jakość życia uległa znaczącej poprawie. Każdy pacjent mógł otrzymać od 0 do 30 punktów w każdym badaniu. O ile, dzieląc respondentów według ich stanu na cztery kategorie (jakość życia: bardzo zła, zła, umiarkowana, bardzo dobra), w pierwszym badaniu przeważali pacjenci o złej (48,5%) i umiarkowanej (31%) jakości życia, a na trzecim miejscu byli ci o bardzo złej jakości życia (14%), o tyle po miesięcznym leczeniu omeprazolem wskaźnik ten dla większości pacjentów przyjmował wartości: bardzo dobra (66,9%) i umiarkowana (28,4%). Co więcej, osób o złej jakości życia po leczeniu było zaledwie 4%, bardzo złej zaś niecały jeden procent (0,7%). Powyższą zmianę obrazuje ryc. 1.

Stwierdzono przy tym, że u 81,7% pacjentów nastąpiła zmiana w kierunku poprawy jakości życia o co najmniej jeden poziom, zaś zaledwie u 2,6% pogorszenie o co najmniej jeden poziom.

U pozostałych nie stwierdzono większej zmiany (ryc. 2).

Analiza różnic punktowych jakości życia pozwoliła na uzyskanie odpowiedzi dotyczącej wielkości zmian (poprawy) jakości życia pacjentów. W pytaniach 1 do 7 można zauważyć,

Ryc. 1. Ocena jakości życia u pacjentów z chorobą refluksową przełyku na podstawie kwestionariusza jakości życia na pierwszej i drugiej wizycie w badaniu ENJOY Fig. 1. Evaluation of the quality of life of patients with gastroesophageal reflux disease based on the quality of life questionnaire at the first and second visit during the ENJOY study

dents according to their status into four categories (quality of life: very poor, poor, moderate, very good), in the first study there were predominating patients with poor (48.5%) and moderate (31%) quality of life, followed by those with very poor quality of life (14%), after a 1-month treatment with omeprazole this indicator assumed for the majority of patients the following values: very good (66.9%) and moderate (28.4%). Moreover, there were only 4% of individuals with poor quality of life after the treatment, and very poor less than one per cent (0.7%). The above change is presented in fig. 1.

It was also found that in 81.7% there occurred a change towards the improvements of quality of life by at least one level, while in only 2.6% there was observed deterioration by at least one level. No marked changes were observed in the remaining patients (fig. 2).

The analysis of point differences in the quality of life enabled the obtaining of answers concerning the size of changes (improvement) in the quality of life of patients. In questions 1 to 7 it is observable that mean changes in the quality of life occurred by at leat 1 level.

In questions 8 and 9 the mean changes in the quality of life occurred by 1 level. In question 10, the mean changes of fear associated with potential incorrect diagnosis improved by 1 level, yet the majority of patients did not change their mind. An average patient (randomly chosen) changed their pinion as to the general quality of life by 11 points. The improvement in quality of life was observable in all the studied aspects physical (questions 1, 3, 4, 5, 7), functional (question 6), emotional

Ryc. 2. Udział pacjentów o określonym kierunku zmiany jakości życia w ogóle badanych Fig. 2. Share of patients in the specific direction of change in the quality of life in all the studied ones

693

Autorski kwestionariusz jakości życia u pacjentów z chorobą refluksową przełyku

że przeciętne zmiany jakości życia występowały o co najmniej jeden poziom. W pytaniach 8, 9 przeciętne zmiany jakości życia występowały o jeden poziom. W pytaniu 10 przeciętne zmiany obawy związanej z możliwością złej diagnozy poprawiły się o jeden poziom, jednakże najwięcej pacjentów nie zmieniło swojego zdania. Przeciętny pacjent (losowo wybrany) zmienił swoją opinię o ogólnej jakości życia o 11 punktów. Poprawa jakości życia występowała we wszystkich badanych wymiarach: fizycznym (pytania 1, 3, 4, 5, 7), funkcjonalnym (pytanie 6), emocjonalnym (pytania 2, 10) oraz socjalnym (pytania 8, 9). Nie stwierdzono zależności od wieku i płci.

W analizie poprawności testu starano się uzasadnić, że dobór pytań w ankiecie był właściwy i dawał dobry obraz zmiany jakości życia.

Niezawodność (reliability) testu polega na otrzymywaniu tych samych wyników w czasie powtarzania badania. W badaniu pilotażowym na trzech grupach o liczebności około 100 osób każda, stwierdzono identyczność rozkładów i równość średnich na poziomie istotności 1%.

Zatem test spełnił wymóg niezawodności na poziomie co najmniej 99%. Wyniki identyczności rozkładów ilustruje tab. 1, ocenę równości średnich przedstawia tab. 2.

Przydatność (validity) – zdolność do mierzenia zjawisk zachodzących w aspektach, które były interesujące dla autorów oraz czułość (sensitivity) – czyli zdolność do wykrywania zmian, są znacząco ze sobą związane (10).

Zaproponowany przez autorów test w dokładny sposób mierzy zjawiska zachodzące w aspektach dotyczących parametrów ocen jakości życia przez pacjentów. Większość hipotez po-

(questions 2, 10) and social (questions 8, 9). No gender or age dependence was found.

In the analysis of the test correctness, we tried to justify as proper the choice of questions in the questionnaire and show that it presented a good picture of a change in the quality of life.

The test reliability consists in the obtaining of the same results during the repeated use of the test. In the pilot study on three groups of 100 individuals each, identity of distribution and equality of means was found at the significance level of 1%. Thus, the test met the reliability requirement at the level of at least 99%. The distribution identity results are presented in tab. 1, while the assessment of means equality is presented in tab. 2.

Validity – ability to measure phenomena occurring in the aspects of interest and sensitivity – ability to detect changes, are significantly correlated (10). The test suggested by the authors measures in a precise manner the phenomena occurring in the aspects concerning the parameters of quality of life evaluation by the patients. The majority of hypotheses were proven with accuracy close to 100% (p=0).

Tabela 1. Wyniki testu Kruskala i Wallisa Table 1. Results of Kruskal-Wallis test Identyczność (tak/nie) / Identity (yes/no) Sumy przed leczeniem / 1,11 tak / yes sums before the treatment Sumy po leczeniu / sums 2,28 tak / yes after the treatment Różnice wyników / 0,97 tak / yes result differences c2 obl.

Tabela 2. Zależność średnich dla prób niezależnych Table 2. Dependence of means for independent values Próbka / Sample Przed leczeniem / before the treatment Po leczeniu / after the treatment Różnica / difference

Średnie / Mean A i / and B A i / and C B i / and C A i / and B A i / and C B i / and C A i / and B A i / and C B i / and C

17,1 i / and 16,5 17,1 i / and 17,3 16,5 i / and 17,3 6,5 i / and 5,6 6,5 i / and 5,9 5,6 i / and 5,9 10,7 i / and 10,9 10,7 i / and 11,4 10,9 i / and 11,4

Odchylenia standardowe / Standard deviation 4,7 5,6 5,2 4,8 4,2 5,2 6,2 7,2 7

p

Równość / Equality (tak nie / yes no)

0,4>0,01 0,78>0,01 0,3>0,01 0,15>0,01 0,39>0,01 0,65>0,01 0,83>0,01 0,45>0,01 0,61>0,01

tak / yes tak / yes tak / yes tak / yes tak / yes tak / yes tak / yes tak / yes tak / yes

694

J. Huk i wsp.

twierdzono z dokładnością bliską 100% (p=0).

Podstawowe miary statystyczne dla rozkładu różnic punktowych jakości życia przedstawia tab. 3.

Odpowiedniość (appropriateness) testu wynika z dopasowania do konkretnego schorzenia – choroby refluksowej przełyku. Zgaga, zarzucanie kwasu są najważniejszymi kryteriami rozpoznawczymi choroby refluksowej przełyku i na ich podstawie dokonywano oceny jakości życia (10).

Praktyczność (practicality) testu wynika z wysokiej percepcji respondentów (98% prawidłowo wypełnionych kwestionariuszy) oraz stosunkowo krótkiego czasu potrzebnego na jego wypełnienie (około 10 minut). Zaproponowany test jest krótszy od stosowanych dotychczas testów i zawiera wszystkie aspekty, o które pytają pozostałe testy bez zbędnego powtarzania pytań. W celu sprawdzenia rzetelności wypełniania kwestionariusza wykorzystano współczynnik korelacji rang Spearmana. Sprawdzono czy występuje duża determinacja odpowiedzi na poszczególne pytania kwestionariusza otrzymując wyniki przedstawione w tab. 4.

Zarówno w ankiecie prowadzonej przed leczeniem, jak i prowadzonej po leczeniu wzajemne związki odpowiedzi nie przekraczały 50%, co świadczy – przy fakcie że ankiety wypełniały te same osoby – że pytania są właściwie dobrane i nie występują pytania opisujące ten sam aspekt.

Uzyskane w pracy wyniki pozwalają stwierdzić, że autorski kwestionariusz jakości życia spełnia wymogi stawiane dla instrumen-

The basic statistical measures for the point difference distribution in the quality of life are presented in tab. 3.

Appropriateness of the test stems from the adjustment to the specific complaint – gastroesophageal reflux disease. Hertburn and acid reflux are the most important diagnostic criteria in gastroesophageal reflux disease and based on them the evaluation of quality of life was performed (10).

Practicality of the test stems from the high perception of respondents (98% of correctly completed questionnaires) and relatively short time needed for the completion (approx. 10 minutes). The suggested test is shorter than those used to date and contains all the aspects enquired about by the other tests without the unnecessary repetition of questions. In order to check the reliability of questionnaire completion, Spearman correlation rank was used.

It was tested whether large determination of answers to individual questionnaire questions is present, obtaining the results presented in tab. 4.

Both in the survey conducted before the treatment and that after the treatment, the mutual correlation of answers did not exceed 50% which means, considering that the questionnaires were completed by the same persons, that the questions were correctly selected and there are no questions describing the same aspect.

The results obtained in the study enable to state that the original quality of life questionnaire meets the requirements for the tools evaluating the quality of life in gastroesopha-

Tabela 3. Podstawowe miary statystyczne dla rozkładu różnic punktowych jakości życia Table 3. Basic statistical measures for the point difference distribution in the quality of life Dolny koniec Średnia / przedziału ufności / Mean Lower confidence interval end p1 r 1,31479 1,29207 p2 r 1,12416 1,10040 p3 r 1,13104 1,10786 p4 r 1,16210 1,13866 p5 r 1,23901 1,21529 p6 r 1,02118 0,99866 p7 r 1,18676 1,16301 p8 r 0,93354 0,91051 p9 r 0,89344 0,87088 p10 r 0,75308 0,72883 W1-W2 10,75854 10,58821

Górny koniec przedziału ufności / Upper confidence interval end 1,33750 1,14793 1,15421 1,18555 1,26273 1,04370 1,21052 0,95657 0,91600 0,77733 10,92887

Mediana / Moda / Median Mode 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11

1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 10

Odchylenie standardowe / Standard deviation 0,908927 0,950836 0,927396 0,938159 0,949098 0,901276 0,950451 0,921667 0,902797 0,970247 6,815450

Skośność / Skewness -0,474818 -0,234460 -0,344621 -0,374456 -0,519052 -0,243776 -0,456607 -0,194339 -0,011712 0,196695 -0,340992

695

Autorski kwestionariusz jakości życia u pacjentów z chorobą refluksową przełyku Tabela 4. Zależność pomiędzy pytaniami w danym badaniu (%) Table 4. Correlation between the questions asked in a given study (%) Przed / Before

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Po / After

100 25 16 16 16 9 9 9 4 4

36 100 25 25 16 16 9 16 16 9

25 36 100 36 16 25 9 25 16 9

36 36 36 100 9 25 9 25 25 16

25 25 25 25 100 9 25 9 9 9

25 25 25 25 16 100 9 9 9 9

25 16 16 25 25 16 100 9 9 25

16 16 25 16 16 25 16 100 49 25

16 16 16 9 9 25 9 36 100 36

9 9 9 25 9 16 9 16 25 100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

tów badających jakość życia w chorobie refluksowej przełyku. Jego przydatność została potwierdzona w grupie 10 623 pacjentów w populacji polskiej. Autorzy proponują szersze wykorzystanie kwestionariusza w codziennej praktyce klinicznej lekarzy zajmujących się diagnostyką i terapią choroby refluksowej przełyku.

Omówienie Większość uznawanych kwestionariuszy jakości życia funkcjonuje w wąskich grupach pacjentów (np. poddawanych operacjom antyrefluksowym) lub w badaniach klinicznych.

Brak polskich wersji (walidyzacji) niektórych kwestionariuszy i oceny w kontrolowanych badaniach nie pozwala na określenie poziomu percepcji pytań przez respondentów.

Kluczowym założeniem konstrukcji autorskiego kwestionariusza jakości życia była możliwość jego zastosowania w badaniach na dużych grupach pacjentów. Z tych przyczyn ograniczono liczbę pytań do dziesięciu oraz możliwość wyboru odpowiedzi jedynie z czterech propozycji. Planowany czas wypełnienia kwestionariusza według autorów nie przekraczał 10 minut.

Powyższe przesłanki spowodowały, że wszystkie pytania autorskiego kwestionariusza odnosiły się do wpływu zgagi i zarzucania kwasu na interesujące nas konkretne aspekty (domeny) jakości życia.

Wymiar fizyczny reprezentują pytania: 1, 3, 4, 5, 7 (samopoczucie, zaburzenia snu, zmęczenie, ograniczenie ilości pożywienia, ograniczenie jakości pożywienia).

Wymiar funkcjonalny reprezentuje pytanie 6 (praca zawodowa lub obowiązki domowe).

geal reflux disease. Its usefulness was confirmed in a group of 10,623 patients from Polish population. The authors propose a broader use of the questionnaire in everyday clinical practice of physicians involved in the diagnostics and treatment of gastroesophageal reflux disease.

Discussion The majority of recognised quality of life questionnaires function in narrow patient groups (e.g. subject to anti-reflux surgery) or in clinical trials. The lack of Polish versions (validation) of some questionnaires and the evaluation in controlled studies does not allow the determination of the perception level of questions by the respondents.

The key premise of formulating the original quality of life questionnaire was the possibility of its use on large patient groups. Due to this, the number of questions was limited to ten and the possibility of choice to only four options. The planned time of completion according to the authors did not exceed 10 minutes.

The above premises caused that all the questions of the original questionnaire related to the impact of heartburn and acid reflux on the aspects (domains) of interest of quality of life.

The physical aspect is represented by questions 1, 3, 4, 5, 7 (wellbeing, sleep disorders, fatigue, food consumption reduction, quality of consumed food lowering).

The functional aspect is represented by question 6 (professional or household work).

The emotional aspect is represented by questions 2, 10 (fear for own health, fear of incorrect diagnosis).

696

J. Huk i wsp.

Wymiar emocjonalny reprezentują pytania: 2, 10 (lęk o własne zdrowie, obawa przed złą diagnozą).

Wymiar socjalny reprezentują pytania: 8, 9 (kontakty towarzyskie, relacje z domownikami).

W kwestionariuszu QOLRAD (10) możliwe odpowiedzi obejmują 7 poziomów czasowych i po polskiej walidyzacji (ocenie przydatności do mierzenia zjawisk w interesujących aspektach po przetłumaczeniu na język polski) przedstawia się następująco: – „cały czas” – „większość czasu” – „dość często” – „czasem” – „rzadko” – „prawie nigdy” – „nigdy” Wobec subiektywnej oceny przez pacjenta badanych zjawisk, w opinii autorów bardziej korzystne wydaje się być wprowadzenie jak najbardziej zrozumiałych i najmniej licznych możliwości odpowiedzi. Dlatego w autorskim kwestionariuszu jakości życia ustalono cztery możliwe odpowiedzi odpowiadające przedziałom czasowym dolegliwości: – „cały czas” – „często” – „sporadycznie” – „nigdy” Cechy, które powinien spełniać kwestionariusz jakości życia: niezawodność, przydatność, czułość, odpowiedniość oraz praktyczność zostały udowodnione w badaniu jakości życia u pacjentów leczonych pojedynczą dawką omeprazolu 20 mg/dobę przez okres czterech tygodni.

Niezawodność (reliability) W odniesieniu do wcześniej przedstawionych wyników analizy poprawności kwestionariusza należy uznać, że test spełnia wymóg niezawodności z prawdopodobieństwem co najmniej 99%, podobnie jak inne uznane testy (10).

Przydatność (validity) i czułość (sensitivity) Uwzględniając definicję, obie te cechy są ze sobą związane, a spełnienie ich wynika z możliwości wykorzystania metod statystycznych i wyników zastosowania metod. Przydatność

The social aspect is represented by questions 8, 9 (social contacts, relations with household members).

In the QOLRAD questionnaire (10) the possible answers cover 7 time periods and after the Polish validation (evaluation of usefulness in measuring the phenomena in the aspects of interest after translation into Polish), they look as follows: – “all the time” – “most of the time” – “quite often” – “sometimes” – “rarely” – “almost never” – “never” In view of the subjective evaluation by the patient of studied phenomena, in the opinion of the authors, it is more beneficial to introduce more comprehensible and less numerous options of answer. This is why in the original quality of life questionnaire there were set four possible answers corresponding to the time ranges of complaints: – “all the time” – “often” – “sporadically” – “never” The characteristics to be met by the quality of life questionnaire: reliability, validity, sensitivity, appropriateness and practicality were proved in the quality of life study in patients treated with a single dose of omeprazole at 20 mg daily for the period of four weeks.

Reliability In reference to the earlier presented results of analysis of questionnaire correctness it should be concluded that the test meets the reliability criterion with the probability of at least 99%, similarly to other recognised tests (10).

Validity and sensitivity Taking into account the definition, both the characteristics are correlated and their fulfilment stems from the possibility of using statistical methods and the results of method use.

The validity consists in the ability to measure the phenomena occurring in the aspects of interest. Sensitivity means the ability to detect changes occurring in a given patient. The sug-

Autorski kwestionariusz jakości życia u pacjentów z chorobą refluksową przełyku

polega na zdolności do mierzenia zjawisk zachodzących w aspektach, które nas interesują.

Czułość oznacza zdolność wykrywania zmian zachodzących u danego pacjenta. Zaproponowany test w dokładny sposób mierzy zjawiska zachodzące w ocenianych parametrach ocen jakości życia przez pacjentów. Wszystkie przeprowadzone przez autorów badania z założonym 1% błędem, czyli na wysokim poziomie istotności statystycznej, dały możliwość i zdolność do mierzenia zmian zjawisk związanych z poprawą jakości życia pacjentów po zastosowaniu leczenia inhibitorem pompy protonowej.

Obrazowały też poziom tych zmian dla danego pacjenta. Postawione hipotezy badawcze potwierdzono z dokładnością bliską 100% (p=0).

Przepływy zmian opinii pacjentów wykorzystujące tzw. rozkłady warunkowe pokazywały też szansę dla losowo wybranego pacjenta, którego po diagnozie zaliczono do danej grupy na zmianę opinii o własnym samopoczuciu.

Analiza różnic pozwoliła zarówno na opis wielkości zmian, jak i pokazała, że jest możliwa klasyfikacja danego pacjenta. Ponadto, istniała możliwość określenia jak duża to będzie zmiana. Świadczy to, że zaproponowany test wypełnia w całości założenia o jego przydatności i czułości.

Odpowiedniość (appropriateness) Kwestionariusz jest dopasowany do konkretnego schorzenia – choroby refluksowej przełyku. Zgaga i zarzucanie kwasu jako najważniejsze kryteria rozpoznania choroby refleksowej są tymi objawami, które w znaczącym stopniu obniża jakość życia. Następstwem choroby jest zmniejszone łaknienie, upośledzenie witalności, zaburzenia emocjonalne, zaburzenia snu, pogorszenie funkcjonowania w miejscu pracy i w rodzinie (10). Te wszystkie aspekty podlegają ocenie w pytaniach stawianych respondentom w autorskim kwestionariuszu. Poszczególne pytania oparte są na założeniu – w jakim stopniu zgaga i zarzucanie kwasu wpływają na poszczególne elementy jakości życia?

Praktyczność (practicality) Test składa się z 10 pytań. W każdym pytaniu zostały jasno i precyzyjnie wyjaśnione możliwości wyboru odpowiedzi. Dzięki maksymalnemu uproszczeniu testu ankietowany

697

gested test measures in a precise manner the phenomena occurring in the parameters of quality of life evaluated by the patients. All the studies conducted by the authors with the assumed 1% error, i.e. at high level of statistical significance, provided the possibility and ability of measuring the changes in phenomena associated with the improvement of quality of life of patients after the treatment with the use of proton pump inhibitor. They also reflected the level of these changes for a given patient. The posed study hypotheses were confirmed with the accuracy close to 100% (p=0). The flow of pinions of patients using the so‑called conditional distribution also showed the odds for a randomly chosen patient who after the diagnosis was classified to a given group on a change of opinion on own wellbeing.

The analysis of differences enabled both the description of change size and the classification of a given patient. In addition, there existed a possibility of determining how big the change will be. This evidences that the proposed test meets in full the premises for its validity and sensitivity.

Appropriateness The questionnaire is adjusted to the given complaint – gastroesophageal reflux disease.

Heartburn and acid reflux as the most important criteria of reflux disease diagnosis are the symptoms that significantly lower the quality of life. The sequelae of the disease include reduced appetite, vitality impairment, emotional disorders, sleep disorders, impaired functioning at work an in the family (10). All these aspects are subject to assessment in the questions posed to the respondents in the original questionnaire. The individual questions are based on the assumption – to what extent heartburn and acid reflux impact the individual elements of quality of life?

Practicality The test consists of 10 questions. In each question, the options of answer choice were explained clearly and precisely. Owing to the maximal simplicity of the test, the respondent was to mark the appropriate square, and thus either the questionnaire completion or comprehension of question content did not pose nay difficulties for the patient.

698

J. Huk i wsp.

miał zaznaczyć tylko właściwy kwadrat, zatem zarówno samo wypełnianie ankiety, jak i zrozumienie treści pytań nie stwarzało trudności pacjentowi.

Test jest krótszy od stosowanych dotychczas na świecie testów i zawiera wszystkie aspekty, o które pytają pozostałe testy bez zbędnego powtarzania pytań (10). Budzić to może obawę o to, czy badani rzetelnie go wypełniali, gdyż nie zawiera tzw. pytań kontrolnych. W odniesieniu do wcześniej przedstawionych wyników autorzy sprawdzili rzetelność z wykorzystaniem współczynnika korelacji rang Spearmana, co oznacza że pytania są właściwie dobrane.

Założenia teoretyczne, które legły u podstawy konstrukcji autorskiego kwestionariusza, determinują jego zastosowanie do badania jakości życia u chorych z przełykowymi objawami choroby refluksowej przełyku. Manifestacje pozaprzełykowe należy oceniać na podstawie innych wyznaczników choroby, takich jak: kaszel, chrypka, poprawa parametrów spirometrycznych itp. Wtedy ocena jakości życia jest trudniejsza ze względu na mniejszą liczebność tej grupy chorych i chociażby konieczność wydłużonego w czasie leczenia, mogącego zniwelować objawy chorobowe (3, 28, 29, 30).

Ciekawym problemem rozpatrywanym przez autorów było pytanie numer 10 związane z obawą przed złą diagnozą. Obecnie lansowane jest odejście od wstępnej, dogłębnej diagnostyki na rzecz rozpoznania na podstawie objawów klinicznych albo kwestionariusze diagnostyczne lub próby leczenia farmakologicznego (1, 11, 21, 31). Istnieją jednakże podejścia odmienne, opierające się na założeniu, że najbardziej optymalny wariant terapii choroby refluksowej wymaga dokładnego określenia trzech problemów diagnostycznych związanych z GERD (32, 33): 1) udokumentowania choroby refluksowej jako przyczyny zgłaszanych przez chorych dolegliwości subiektywnych, 2) wyjaśnienia przyczyny choroby refluksowej w przypadku konkretnego chorego, 3) identyfikacji i klasyfikacji chorych do optymalnego (zachowawczego lub operacyjnego) wariantu leczenia.

Odpowiedzi uzyskane od respondentów wykazują na: – istnienie bardzo dużego zaufania do postawionej diagnozy,

The test is shorter than those used internationally to date and contains aspects enquired by other tests yet without unnecessary repetition of questions (10). This may cause the fear about whether the respondents completed the form reliably, as it does not contain the socalled control questions. In respect of the earlier presented results, the authors checked the reliability with the use of Spearman rank correlation coefficient, which means that the questions were correctly selected.

The theoretical premises underlying the formulation of the original questionnaire determine its use in the study of the quality of life of patients with oesophageal symptoms of gastroesophageal reflux disease. The extraoesophageal manifestations should be evaluated based on the other disease markers, such as cough, hoarseness, improvement in spirometric parameters, etc. Then, the evaluation of the quality of life is more difficult due to the smaller number of patients or even the necessity of prolonged treatment that could potentially smooth away the disease symptoms (3, 28, 29, 30).

An interesting problem considered by the authors was question No 10 associated with the fear of incorrect diagnosis. Currently, there is promoted departure from the initial in‑depth diagnostics for the benefit of diagnosis based on the clinical symptoms or diagnostic questionnaires or attempts of pharmacological treatment (1, 11, 21, 31). However, there are different approaches based on the assumption that the most optimal therapeutic option in gastroesophageal reflux disease requires precise determination of three diagnostic problems associated with GERD (32, 33): 1. documented reflux disease as the cause of subjective complaints reported by patients, 2. explanations of the cause of reflux disease in the case of a given patient, 3. identification and classification of patients for the optimal (conservative or surgical) treatment option.

The answers obtained from the respondents indicate the following: – presence of extremely high trust in the posed diagnosis, – small influence of this domain on the improvement of quality of life post treatment,

Autorski kwestionariusz jakości życia u pacjentów z chorobą refluksową przełyku

– mały wpływ tej domeny na poprawę jakości życia po leczeniu, – ogólną wysoką ocenę służby zdrowia.

Poziom wiedzy medycznej w społeczeństwie być może rzutuje na wyniki odpowiedzi respondentów na powyższe pytanie.

Warto zauważyć, że obserwację prowadzono z udziałem 400 lekarzy na terenie całej Polski, bazując na zgłaszalności spontanicznej i nie zawężając się do wybranych grup pacjentów.

Poziom percepcji kwestionariusza był bardzo wysoki – z otrzymanych 10 832 kwestionariuszy z uwagi na niepełne dane wzięto pod uwagę 10 623 (98%) respondentów. Czas potrzebny na wypełnienie kwestionariusza zgodnie z oczekiwaniami nie przekraczał 10 minut i pozwalał na przeprowadzenie badania jakości życia w trakcie standardowej wizyty lekarskiej.

699

– generally high assessment of the healthcare service.

The level of medical knowledge in the society possibly influences the results of answers of respondents to the above question.

It should be noted that the follow up was conducted with the participation of 400 physicians from all over Poland, based on spontaneous reporting and not limited to selected patient groups. The level of questionnaire perception was high – out of 10,832 questionnaires due to incomplete data 10,623 (98%) respondents were taken into account. The time needed for questionnaire completion, as per the expectations, did not exceed 10 minutes and enabled the conduct of the assessment of quality of life during a standard doctor’s visit.

CONCLUSIONS

WNIOSKI 1. Autorski kwestionariusz jakości życia spełnia wymogi stawiane dla instrumentów badających jakość życia w chorobie refluksowej przełyku.

2. Przydatność kwestionariusza została potwierdzona w grupie 10 623 pacjentów z chorobą refluksową przełyku w populacji polskiej.

3. Kwestionariusz nie ustępuje uznanym testom zagranicznym, jego zaletą jest łatwość wypełniania i wysoki poziom percepcji.

1. The original quality of life questionnaire meets the requirements posed for the tools evaluating the quality of life in gastroesophageal reflux disease.

2. The usefulness of the questionnaire was confirmed in a group of 10,623 patients with gastroesophageal reflux disease in the Polish population.

3. The questionnaire matches the recognised international tests, and its advantage is the ease of completion and high level of perception.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Wocial T: Patofizjologia, rozpoznawanie i leczenie choroby refluksowej przełyku. Terapia 2007; 6: 13-18.

2. Nowak A, Marek T: Choroba refluksowa przełyku. Med Sci Rev Gastrol 2002; 1: 24-32.

3. Dent J, Braun J, Fendrick AM et al.: An evidence-based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report. Gut 1999; 44 (suppl.

2): 1-16.

4. Glise H, Hallerback B, Wiklund I: Quality of life a reflection of symptoms and concerns. Scand. J. Gastroenterol 1996; 31 (suppl. 221): 14-17.

5. Revicki DA, Zodet MW, Joshua-Gotlib S. et al.: Health-related quality of life improves with treatment – related GERD symptom resolution after adjusting for baseline severity. Health Qual Life Outcomes 2003; 29: 73.

6. Kamolz T, Pointer R, Velanovich V: The impact of gastroesophageal reflux disease on quality of life.

Surg. Endosc 2003; 17: 1193-99.

7. Ofman JJ: The economic and quality – of – life impact of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2003; 98 (suppl. 3): 8-14.

8. Wiklund I: Review of the quality of life and burden of illness in gastroesophageal reflux disease.

Dig Dis 2004; 22: 108-14.

9. Cella DF: Quality of life: the concept. J Paliat Care 1992; 8 (3): 8-13.

10. Kalinowska E, Tarnowski W, Banasiewicz J: Metody pomiaru jakości życia u chorych z chorobą refluksową przełyku. Gastroenterol Pol 2005; 12 (6): 531-36.

11. Stanghellini V, Armstrong D, Monnikes HB et al.: Systematic review: do we need a new gastro-

700

J. Huk i wsp.

oesophageal reflux disease questionnaire? Aliment.

Pharmacol Ther 2004; 19: 463-80.

12. Przytulski K: Jakość życia w chorobie refluksowej. Gastroenterol Pol 2004; 11 (6): 559-63.

13. Moayyedi P, Talley NJ: Gastro-oesophageal reflux disease. Lancet 2006; 367: 2086-2100.

14. Laine L, Ahnen D, McClain C et al.: Review article: potential gastrointestinal effects of longterm acid suppression with proton pump inhibitors.

Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 651-68.

15. Yeomans ND, Dent J: Personal review: alarmism or legitimate concerns abort long-term suppression of gastric acid secretion? Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 267-71.

16. Klinkenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J et al.: Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease: efficacy, safety and influence on gastric mucosa. Gastroenterology 2000; 118: 661-69.

17. Richer JE: Ear, nose and throat and respiratory manifestations of gastro-esophageal reflux disease: an increasing conundrum. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 837-45.

18. Numans ME, Lau L, de Wit NJ. et al.: Shortterm treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: a metaanalysis of diagnostic test characteristic. Ann Intern Med 2004; 140: 518-27.

19. Kahrilas PJ, Shaheen NS, Vaezi MF: American Gastroenterological Associacion Institute Technical Review on the Management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008; 135: 139213.

20. Boparai V, Rajagopalan J, Triadafilopoulos G: Guide to the use of proton pump inhibitors in adult patients. Drugs 2008; 68(7): 925-47.

21. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P et al.: The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-20.

Pracę nadesłano:16.04.2011 r.

Adres autora: 35-301 Rzeszów, ul. Lwowska 60

22. Krysicki W, Bartos J, Dyczka W i wsp.: Rachunek prawdopodobieństwa i statystyka matematyczna w zadaniach, Tom 2. PWN, Warszawa 1997.

23. Krzyśko M: Statystyka Matematyczna, Wyd. Naukowe UAM, Poznań 1996.

24. Stanisz A: Przystępny kurs statystyki, w oparciu o program STATISTICA PL na przykładach z medycyny. Kraków 2001.

25. Starzyńska W: Statystyka praktyczna. PWN, Warszawa 2000.

26. Pusz P, Zaręba L: Elementy statystyki, Fosze, Rzeszów 2006.

27. Huk J: Przydatność autorskiego kwestionariusza w ocenie jakości życia u pacjentów z chorobą refluksową przełyku [rozprawa]. Lublin: Uniwersytet Medyczny 2008.

28. Eslick GD: Noncardic chest pain: epidemiology, natural history, health care seeking, and quality of life. Gastroenterol. Clin North Am 2004; 33: 1-23.

29. Talley NJ, Fullerton S, Junghard O et al.: Quality of life in patients with endoscopy-negative heartburn: reliability and sensitivity of disease – specific instruments. Am J Gastroenterol 2001; 96, 1998-2004.

30. Landerking WR, Hillson E, Crawley JA et al.: The clinical characteristics and impact of laryngopharyngeal reflux disease on health-related quality of life. Value Health 2003; 5: 560-65.

31. Reguła J: Epidemiologia choroby refluksowej w Polsce. Materiały IX Warszawskich Spotkań Gastroenterologicznych. Wydawnictwo Goldprint, Warszawa 2003: 22-25.

32. Wallner G: Fundoplikacja Nissena Rossettiego w chirurgicznym leczeniu choroby z zarzucania żołądkowo-przełykowego. Praca habilitacyjna. Polihymnia, Lublin 1996.

33. Wallner G, Solecki M: Zasady rozpoznawania i leczenia choroby refluksowej przełyku. Chir Dypl 2009; 4(4): 62-76.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 7, 701–705

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Uwięźnięta przepuklina pępkowa zawierająca uchyłek Meckla – opis przypadku Meckel’s diverticulum incarcerated in an umbilical hernia – case report Jacek Kurnicki, Natalia Wrzesińska, Przemysław Kabala Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Department of General and Thoracic Surgery, Medical University of Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Skórski Przepukliny zawierające uwięźnięty uchyłek Meckla występują rzadko i często nie dają dolegliwości.

Dlatego też prawidłowe przedoperacyjne rozpoznanie jest trudne. Obecność uchyłka Meckla w przepuklinie należy jednak brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej. W pracy przedstawiono przypadek 22-letniego pacjenta z uwięźniętą przepukliną pępkową zawierającą uchyłek Meckla.

Słowa kluczowe: uchyłek Meckla, przepuklina pępkowa, przepuklina Littrego Hernias containing incarcerated Meckel’s diverticulum are rare and often asymptomatic. The proper preoperative diagnosis is difficult to establish. The presence of a Meckel’s diverticulum incarcerated in a hernia should be consider in a differential diagnosis of abdominal disease that is not sufficiently apparent. We present a case of a 22 years old male patient with a Meckel’s diverticulum incarcerated in an umbilical hernia.

Key words: Meckel’s diverticulum, umbilical hernia, Littre’s hernia

Uchyłek Meckla jest najczęstszą wadą wrodzoną przewodu pokarmowego. Szacunkowa częstość występowania uchyłku Meckla wynosi 1-3% (1), przy czym roczna chorobowość wynosi od 0,79 do 5,6% (1). Równie często występuje u obu płci. Jest on wynikiem nieprawidłowego zamknięcia przewodu pępkowo-jelitowego, który w życiu zarodkowym łączy jelito środkowe z pęcherzykiem żółtkowym. Ten przewód powinien ulec zamknięciu do 6 tyg. ciąży.

Lokalizacja anatomiczna uchyłku Meckla jest różna, ale najczęściej występuje w obrębie 1 m dalszej części jelita krętego, na przeciwkrezkowej stronie jelita (2). Jego długość wynosi od 0,5 do 85 cm, średnio 5 cm. Uchyłek Meckla może zawierać heterotopową błonę śluzową (żołądka, dwunastnicy, trzustki lub

Meckel’s diverticulum is the most common congenital anomaly of the gastrointestinal tract. Its incidence is estimated to be 1-3% (1) with an annual morbidity ranging from 0,79% to 5,6% (1). It affects both sexes equally. It results from improper closure of the omphalomesenteric duct which connects the midgut with the yolk sac during embryonic life. It should close during 6th week of gestation.

The anatomical localisation of Meckel’s diverticulum differs but it is most commonly found in the 1 m distal portion of ileus on its antimesenteric border (2). Its length also ranges, from 0,5 cm to 85 cm with mean length of 5 cm. Meckel’s diverticulum may contain heterotopic mucosa (gastric, duodenal, pancreatic or colonic). It has been reported in 6 to

702

J. Kurnicki i wsp.

okrężnicy). Stwierdza się ją w 6 do 17% przypadków (3). W około 80-85% przypadkach tkanka ekotopowa w uchyłku Meckla jest błoną śluzową żołądka (4). Uchyłek jest zazwyczaj bezobjawowy i jest przypadkowo wykrywany śródoperacyjnie lub w badaniu sekcyjnym.

Powikłania uchyłku występują częściej u mężczyzn. Cullen i wsp. w swoim badaniu stwierdzili, że powikłania występowały częściej wśród mężczyzn (124/100 000/rok) niż u kobiet (50/100 000/rok). Ryzyko wystąpienia powikłań w ciągu całego życia wynosiło 6,4% (5).

Mniej więcej 60% pacjentów wymagających interwencji lekarskiej jest w wieku poniżej 10 roku życia (6). Powikłania związane z uchyłkiem Meckla zależą od wieku pacjenta. Według DiGiacomo i wsp. najczęstszym powikłaniem u dorosłych jest niedrożność jelita (33% powikłań) (7). Często występuje także zapalenie uchyłku (30%).

Do innych powikłań należy perforacja, owrzodzenie ekotopowej błony śluzowej, ciało obce i nowotwór. Czynnikami predysponującymi do powikłań są: płeć męska, wiek poniżej 40 roku życia, obecność heterotopowej błony śluzowej i postać anatomiczna (wąska szyjka uchyłku i długość powyżej 5 cm) (3). W rzadkich przypadkach uchyłek Meckla może wchodzić w skład worka przepuklinowego, który także może powodować niedrożność jelit. Jego zadzierzgnięcie w przepuklinie odpowiada za 10% wszystkich możliwych powikłań (3). Po raz pierwszy przepuklina zawierająca uchyłek jelita cienkiego została opisana przez Littrego w roku 1700. Natomiast sam uchyłek został opisany 112 lat później przez Meckla. Przedstawiamy przypadek przepukliny pępkowej z uwięźniętym uchyłkiem Meckla.

Własne spostrzeżenie Chory P.K. 22-letni (nr hist. chor. 15502/10) został przyjęty na Oddział Chirurgii Ogólnej i Klatki Piersiowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z powodu 12-godzinnego bólu brzucha zlokalizowanego obustronnie w dolnej części brzucha. Zgłaszał także nudności, wymioty i trudności z oddawaniem moczu. Nie miał w wywiadzie żadnych chorób przewlekłych. W dzieciństwie miał wykonaną hernioplastykę pachwinową.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono tkliwość palpacyjną w regionie podbrzusza i pępkowym. Nie stwierdzono obrony mięśnio-

17% of Meckel’s diverticuli (3). About 80 – 85% of ectopic tissue in Meckel’s diverticuli is gastric (4). Meckel’s diverticulum is usually asymptomatic and is incidentally found intraoperatively or during autopsy. The complications are more common in male patients. Cullen et al. in their study report that complications were more often among men with the risk of 124/100 000/year, than among women (50/100 000/year). The lifetime risk of developing complications was 6,4% (5). Approximately 60% of patients who need medical attention are under the age of 10 (6). Complications associated with a Meckel’s diverticulum depend on age. According to DiGiacomo et al. intestinal obstruction is the most common complication in adults (33% of complications) (7). Diverticulitis is also common (30%).

Other complications include perforation, peptic ulceration of ectopic mucosa, foreign bodies and neoplasia. Factors predisposing to complications are: male sex, age below 40, presence of heterotopic mucosa and anatomical details (narrow neck of the diverticulum and more than 5 cm of length) (3). Rarely a Meckel’s diverticulum can be a part of the contents of a hernial sac which can also cause intestinal obstruction. Its strangulation in a hernia represents 10% of all possible complications (3).

Hernias containing a small bowel’s diverticulum was reported for the first time by Littre in 1700. However the diverticulum itself was described 112 years later by Meckel.. We present a case of an umbilical hernia with incarcerated Meckel’s diverticulum.

Case report A P.K. 22 years old male (no 15502/10) was admitted to the Department of General and Thoracic Surgery, Medical University of Warsaw with a 12 hour history of abdominal pain localised in both lower quadrants. He also complained of nausea, vomiting and difficulties with miction. There was no history of chronic diseases. The patient underwent inguinal hernioplasty during childhood.

On physical examination there was a tenderness on palpation of the hypogastric and umbilical region. No guarding or rigidity of abdominal muscles were present. Peristalsis was normal. There was no fever, tachypnea or tachycardia. Patient’s blood pressure was 120/80. The patient’s white blood cells count

Uwięźnięta przepuklina pępkowa zawierająca uchyłek Meckla

wej ani sztywności mięśni brzusznych. Perystaltyka była prawidłowa. Nie stwierdzono gorączki, przyspieszonego oddechu ani tachykardii. Ciśnienie krwi pacjenta wynosiło 120/80, leukocytoza we krwi mieściła się w zakresie normy, natomiast 6 godzin później była już podwyższona (14 680/ µl). W badaniach laboratoryjnych tylko aktywność amylazy w surowicy była poniżej normy. Stężenie białka C-reaktywnego było prawidłowe, podobnie jak inne parametry morfologii krwi i biochemiczne. Wskaźniki krzepnięcia krwi były prawidłowe. Stwierdzono śladowe ilości białka, krwi i ciał ketonowych w próbce moczu. W badaniu USG stwierdzono pojedynczą, poszerzoną pętlę jelita cienkiego tuż pod ścianą jamy brzusznej. Pętla sięgała pępka, co sugerowało uwięźniętą przepuklinę pępkową.

Chorego operowano. W jamie otrzewnej stwierdzono niewielką ilość płynu. Wykryto uchyłek Meckla o długości 7 cm. Sieć większa była zadzierzgnięta na podstawie uchyłku, który był rozdęty i zmieniony zapalnie.

Przecięto wrota przepukliny i usunięto mały fragment sieci większej. Następnie odcięto dalszy koniec uchyłku od pierścienia pępkowego (ryc. 1). Pierścień zszyto od wewnątrz. Usunięto uchyłek Meckla i zszyto jelito cienkie. Przeprowadzono kontrolę hemostazy i pozostawiono dren w jamie otrzewnej. Dalszy przebieg hospitalizacji był niepowikłany. Badanie histopatologiczne wykazało obecność pogrubionej, zmienionej zapalnie i pokrytej wybroczynami ściany uchyłku, co odpowiadało ropowiczemu zapaleniu uchyłku. Podczas 6-miesięcznej obserwacji stan pacjenta był dobry.

Omówienie Przedoperacyjne rozpoznanie uchyłku Meckla jest trudne. Mniej niż 10% przypadków jest rozpoznawanych przed operacją (8). W przypadku obecności błony śluzowej żołądka, scyntygrafia z zastosowaniem nadtechnecjanu sodu (Technet-99m) może być pomocna w postawieniu rozpoznania (9). Niestety, u dorosłych dokładność tego badania jest niższa od 50%.

Czułość i swoistość może poprawić zastosowanie cymetydyny, pentagastryny lub glukagonu.

Tomografia komputerowa, zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej i ultrasonografia rzadko są pomocne.

Rozpoznanie przepukliny Littrego (zawierająca uchyłek Meckla) także nie jest łatwe.

703

was within the normal range, however 6 hours later it was elevated (14 680/ µl). In laboratory tests only blood serum amylase was below normal range. C-reactive protein was normal as well as other hematological and biochemical findings. Coagulation markers were unremarkable. There were vestigial amount of proteins, blood and ketone bodies in urine sample. US revealed a single, widened loop of small intestine just below the abdominal wall.

The loop extended to the umbilicus. This suggested incarceration of the umbilical hernia.

The patient underwent surgery. A small amount of liquid was found in the peritoneal cavity. The presence of Meckel’s diverticulum (measuring 7 cm) was discovered. The greater omentum was strangulated at the base of the diverticulum which was distended and inflamed.

The hernias ring was cut and a small fragment of the greater omentum was resected.

The distal end of a diverticulum was then cut off from the umbilical ring (fig. 1). The ring was sutured from inside. A diverticulectomy was performed and small intestine was sutured. Haemostasis was controlled and a drain was left in the peritoneal cavity. The postoperative hospitalization was uneventful. The histopathological evaluation revealed thickened, inflamed and covered with petechia wall of the diverticulum consistent with Mackelitis phlegmonosa. During 6 months of observation the patient remains in good condition.

Discussion The preoperative diagnosis of Meckel’s diverticulum is difficult to establish. Less than 10% are diagnosed before surgery (8). If there is a gastric mucosa present Technetium-99m Sodium Pertechnetate scan may be helpful in providing diagnosis (9). Unfortunately in adults the accuracy of this evaluation is less than 50%. The sensitivity and specificity may be increased by using cimetidine, pentagastrin or glucagon. Computed tomography, abdominal X-ray or ultrasonography are rarely helpful.

The Littre’s hernia (containing Meckel’s diverticulum) is not easy to diagnose either. It is more subtle in nature than those with strangulated loops of small bowel and majority of cases are with mild symptoms or even asymptomatic (10). The main symptoms are often

704

J. Kurnicki i wsp.

Ryc. 1. Uchyłek Meckla uwolniony z pierścienia pępkowego Fig.1. Meckel’s diverticulum released from the umbilical ring

Jej charakter jest subtelniejszy niż zadzierzgniętych pętli jelita cienkiego, a większość przypadków przebiega z łagodnymi objawami lub nawet bezobjawowo (10). Główne objawy są często nieswoiste: gorączka, nudności, wymioty, zlokalizowany lub rozlany ból brzucha.

W przypadku przepukliny Littrego objawy mają tendencję do występowania z mniejszym nasileniem i pojawiają się później niż w przypadku innych przepuklin. W niektórych przypadkach w pobliżu przepukliny występuje obrzęk spowodowany miejscowym odczynem zapalnym (3). Mogą występować przetoki kałowe lub perforacja w obrębie worka przepuklinowego (9). Niedrożność może wystąpić, gdy uchyłek doprowadzi do zagięcia jelita lub w przypadku przewlekłego zapalenia uchyłku (11). Zapalenie otrzewnej występuje bardzo rzadko.

Podstawą leczenia uchyłku Meckla jest leczenie operacyjne. Leczeniem z wyboru przepukliny Littrego jest klinowa resekcja uchyłku z naprawą ściany jelita. Segmental-

inconclusive: fever, nausea, vomiting, local or diffuse abdominal pain. The symptoms tend to be less severe and it takes longer for their manifestation than in other types of hernias.

In some cases there is a swelling presenting in the vicinity of the hernia due to local inflammation (3). Fecal fistulas or perforation within the hernial sac may occur (9). Obstruction can manifest when the diverticulum is causing kinking of the intestine, or in cases of chronic diverticulitis (11). Peritonitis is very rare.

The mainstay treatment of Meckel’s diverticulum is surgery. A wedge resection of diverticulum with ileum repair is the treatment of choice in case of Littre’s hernia. The segmental small bowel resection with end-to-end anastomosis may be required in cases of perforation, induration of the inflammatory process or if the base of diverticulum is too wide to suture intestine transversely. It can prevent stricture of the ileal segment containing the diverticulum.

The treatment of incidentally found, asymptomatic diventriculi was always a controversial issue. Cullen et al from Mayo Clinic suggest in their study that incidentally discovered Meckel’s diverticulum should be removed (5).

Their study revealed greater risk of a long term complications in case of diverticulectomy performed due to its complications (7%) than in cases of the removal of incidentally found diverticuli (2%).

Conclusion Littre’s hernias are rare complications of a Meckel’s diverticulum. The proper preoperative diagnosis is difficult to establish although it should be considered in a differential diagnosis in every case of abdominal disease that is not sufficiently apparent.

na resekcja jelita cienkiego z zespoleniem koniec do końca może być konieczna w przypadku perforacji, stwardnienia spowodowanego procesem zapalnym lub jeśli podstawa uchyłku jest za szeroka, aby możliwe było zszycie poprzeczne jelita. Może zapobiec zwężeniu segmentu jelita zawierającego uchyłek.

Leczenie przypadkowo wykrytych, bezobjawowych uchyłków zawsze było kwestią kon-

Uwięźnięta przepuklina pępkowa zawierająca uchyłek Meckla

trowersyjną. Cullen i wsp. z Mayo Clinic w swoim badaniu sugerują usuwanie przypadkowo wykrytych uchyłków Meckla (5). W swoim badaniu pokazali istnienie wyższego ryzyka powikłań w odległej obserwacji w przypadku resekcji uchyłku wykonanej z powodu powikłań (7%) niż w przypadku usunięcia przypadkowo wykrytego uchyłku (2%).

705

Wniosek Przepukliny Littrego są rzadkim powikłaniem uchyłku Meckla. Postawienie prawidłowego rozpoznania przedoperacyjnego jest trudne. Uchyłek Meckla należy zawsze uwzględnić w diagnostyce różnicowej w przypadku niejasnej choroby jamy brzusznej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Komlatse AG, Komla G, Komla A et al.: Meckel’s diverticulum strangulated in an umbilical hernia.

Afr J Paediatr Surg 2009; 6: 118-19.

2. Sengul I, Sengul D, Avcu: Gangrenous Meckel’s diverticulum in a strangulated umbilical hernia in a 42 year-old woman: a case report. Cases Journal 2010; 3: 10.

3. Mirza MS: Incarcerated Littre’s femoral hernia: case report and review of the literature. J Ayub Med Coll Abbottabad 2007; 2: 19.

4. Yagnik V, Desai J, Vvas S: Meckel’s diverticulum: report of two cases and review of the literature. The Internet J Surg 2010; 1: 22.

5. Cullen JJ, Kelly KA, Moir CR et al.: Surgical management of Meckel’s diverticulum – an epidemiologic, population-based study. Annals of Surg 1994; 220(4): 564-69.

6. Levy AD, Hobbs CM: Meckel’s diverticulum: Radiologic Features with Pathologic Correlation.

RadioGraphics 2004; 24: 565-87.

7. DiGiacomo JC, Cottone FC: Surgical treatment of Meckel’s diverticul. South Med J 1993; 86: 67175.

8. Karatepe O, Adas G, Altiok M et al.: Meckel’s diverticulum manifested by subcutaneous abscess.

World J Gastroenterol 2009; 15(48): 6123-25.

9. Shahid N, Ibrahim K: Littre’s hernia. Professional Med J 2005; 12(4): 479-81.

10. Demiral G, Aksoy F, Ozcelik A et al: Littre’s Hernia: A very rare complication of the Mechel Diverticulum. Firat Tip Dergisi 2008; 3(3): 217-19.

11. De Souza HS, Felicio AC, Berthier G: Littre hernia causing bowel obstruction. Rev Col Bras Cir 2009; 36(2): 183-84.

Pracę nadesłano: 4.01.2011 r.

Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMUNIKAT Komitet Organizacyjny i Naukowy zaprasza na konferencję naukowo-szkoleniową pn.

VIII Usteckie Dni Onkologiczne

która odbędzie się w Łebie w dniach 2-4 września 2011 r.

Tematami sympozjum będą:

Współpraca patologa i chirurga w leczeniu nowotworów Nowotwory trzustki Choroby zapalne jelit

Patronat: Konsultant Krajowy ds. Chirurgii Onkologicznej Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej Redaktor Naczelny Dwumiesięcznika NOWOTWORY Polskie Towarzystwo Patologów Towarzystwo Chirurgów Polskich World Federation of Oncological Surgery Associations

Przewodniczący Komitetu Naukowego Prof. dr hab. med. Janusz Jaśkiewicz Prof. dr hab. med. Andrzej Szawłowski

Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego Dr med. Zoran Stojćev

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 7, 706–711

Lity guz pseudobrodawkowaty trzustki u młodej kobiety – opis przypadku Solid pseudopapillary tumor of the pancreas in a young woman – case report Piotr Arkuszewski1, Zbigniew Pasieka2, Adam Srebrzyński1, Krzysztof Kuzdak1 Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi1 (Department of Endocrine and General Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. K. Kuzdak Z Zakładu Chirurgii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi2 (Department of Experimental Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. Z. Pasieka W pracy przedstawiono przypadek litego torbielowatego pseudobrodawkowatego guza trzustki rozpoznanego u 36-letniej pacjentki. Zwykle występuje on u młodych kobiet. Ma charakterystyczny wygląd pod postacią fragmentów litych i torbielowatych. Podstawą leczenia nowotworu jest chirurgiczne wycięcie, które jest możliwe w większości przypadków. Charakteryzuje się on niską złośliwością i bardzo dobrym rokowaniem.

Słowa kluczowe: pseudobrodawkowaty guz trzustki, leczenie chirurgiczne We report a case of pancreatic solid pseudopapillary tumor that was diagnosed in a 36-year-old female patient. This neoplasm usually occurs in young women. Solid and cystic areas form a characteristic appearance of this tumor. Surgical resection is the mainstay of treatment and is possible in the majority of cases. Neoplasm is associated with a low-grade malignancy and a very good outlook.

Key words: pseudopapillary tumor, pancreas, surgical resection

Lity guz pseudobrodawkowaty trzustki jest rzadko występującym nowotworem, zdecydowanie częściej wykrywanym u kobiet, zwłaszcza młodych (1-7). Uważa się, że nie ma on jednoznacznego różnicowania egzokrynnego ani endokrynnego (1). Niu i wsp. na podstawie badań immunohistochemicznych wykazali, że zwykle jest to guz egzokrynny z towarzyszącym różnicowaniem endokrynnym (6). Jego histogeneza jest nieznana, ale może wywodzić się z pierwotnych komórek płciowych lub z pluripotencjalnych komórek embrionalnych trzustki z wielokierunkowym różnicowaniem (1, 6). Guz ten może być nowotworem hormonalnie zależnym, gdyż u większości pacjentek w jego obrębie obecne są receptory progesteronowe (6).

Zwykle jest otorebkowany (2-6, 8, 9). Posiada

Solid pseudopapillary tumor of the pancreas is a rare neoplasm that occurs significantly more often in women, especially young (1-7). It is thought to have neither definite exocrine nor endocrine differentiation (1). Niu et al. on the basis of their immunohistochemical analysis proved that this tumor is usually exocrine with accompanying neuroendocrine differentition (6). Its histogenesis is unclear, but it can derive from the primordial cells or pluripotent embryonic pancreatic cells with multipotential differentiation (1, 6). This tumor can be hormone-dependent because progesterone receptors are present in most of the female patients (6). It is usually encapsulated (2-6, 8, 9). It is also well-defined, well circumscribed and well-demarcated (2, 4-9). Charac-

Lity guz pseudobrodawkowaty trzustki u młodej kobiety

707

dobrze zaznaczone brzegi, wyraźne kształty i jest odgraniczony od okolicznych tkanek i narządów (2, 4, 9). Obecne w jego świetle charakterystyczne obszary lite i torbielowate widoczne są w badaniach obrazowych, takich jak USG, TK czy MRI (2-8). Ich wzajemne proporcje mogą być różne, a guz może mieć charakter od całkowicie litego do całkowicie torbielowatego (4, 6, 7).

teristic solid and cystic portions are present in the lumen of the tumor and they can be observed on radiological examinations, such as USG, CT and MRI (2-8). Their mutual proportions can be various and the tumor can be differentiated from entirely solid to completely cystic (4, 6, 7).

Własne spostrzeżenie

A 36-year-old woman was transferred to The Department of Endocrine and General Surgery of Medical University in Łódź from The 2nd Department of Urology of Medical University in Łódź, to which she had been admitted due to the suspicion of neoplastic process within the left kidney. On abdominal CT a mass measuring 17x11x13 cm, located in the left mid abdomen and having smooth and distinct margins was detected. The mass was distinctly compressing the stomach, pancreas, spleen, left kidney and loops of the small intestine together with the splenic flexure of the colon and displacing the latter almost into the pelvis. Neither infiltration of those organs nor the origin of the mass were found. Strong, but heterogenous enhancement occurred. Near the posterior margin of the mass, below the left renal vein, a vascular pedicle was observed – probably vascularization originating from the superior mesenteric and splenic artery. Few blood vessels were present inside the mass. In abdominal organs other abnormalities were

36-letnia chora została przeniesiona do Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi z II Kliniki Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, z powodu podejrzenia procesu rozrostowego lewej nerki. W badaniu TK jamy brzusznej opisano w lewym śródbrzuszu guz o wymiarach 17x11x13 cm, o gładkich i dość ostrych zarysach, wyraźnie modelujący żołądek, trzustkę, śledzionę, lewą nerkę, pętle jelita cienkiego i zagięcie śledzionowe okrężnicy, które spychał prawie do miednicy. Nie stwierdzono naciekania tych narządów ani punktu wyjścia. Zmiana ulegała dość silnemu, ale niejednorodnemu wzmocnieniu. Przy tylnym zarysie guza, poniżej lewej żyły nerkowej, widoczna była szypuła naczyniowa – najpewniej unaczynienie od tętnicy krezkowej górnej i śledzionowej. Wewnątrz guza obecne były nieliczne naczynia krwionośne. Poza tym w narządach jamy brzusznej nie zaobserwowano uchwytnych patologii. Nie stwierdzono adenopatii. Wysunięto podejrzenie zmiany o charakterze guza desmoidalnego lub GIST (ryc. 1). Nie znajdując danych wskazujących jednoznacznie nerkę jako punkt wyjścia nowotworu chorą przeniesiono do Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej.

W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego poza wyczuwalnymi palpacyjnie guzem lewego śródbrzusza oraz węzłami chłonnymi szyi. Chorą zakwalifikowano do planowego zabiegu. Cięciem pośrodkowym otwarto jamę brzuszną. Stwierdzono znacznych rozmiarów guz leżący wewnątrz torby sieciowej, wychodzący najprawdopodobniej z ogona trzustki, o charakterze nowotworu, z licznymi wylewami krwawymi (ryc. 2). Po odessaniu treści krwistej usunięto guz w całości, zaopatrując okolicę ogona trzustki szwami i płatem sieci. Do torby sieciowej założono dren. Skontrolowano jamę otrzewnej nie stwierdzając cech rozsiewu nowotworu.

Case report

Ryc. 1. Obraz guza widoczny w obrazie tomografii komputerowej (guz zaznaczono strzałkami) Fig. 1. An abdominal mass observed on abdominal CT (a mass marked with arrows)

708

P. Arkuszewski i wsp.

Powłoki jamy brzusznej zamknięto szwami warstwowymi. Po operacji przetoczono 4 j. koncentratu krwinek czerwonych i 1 j. świeżo mrożonego osocza. Nie stosowano całkowitego żywienia pozajelitowego. W trzecim dniu po zabiegu włączono dietę kleikową, którą stopniowo rozszerzano. Okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań. W trakcie pobytu wykonano także celowaną biopsję aspiracyjną cienkoigłową guza prawego płata gruczołu tarczowego, który okazał się zmianą łagodną. Pacjentka została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym 9 dni po zabiegu.

W badaniu histopatologicznym makroskopowo stwierdzono otorebkowany torbielowatolity guz wychodzący z ogona trzustki, o wymiarach 17x13x8 cm, wypełniony kruchymi, kalafiorowatymi masami. Mikroskopowo rozpoznano lity guz pseudobrodawkowaty. Wynik badania immunohistochemicznego: PR(+), CD10 (+), synaptofizyna ogniskowo (±), chromogranina ogniskowo (±), Ki 67 (+) w < 1% komórek.

Ogniskowo stwierdzono naciekanie torebki przez komórki guza. Podczas półrocznego okresu obserwacji po zabiegu nie zaobserwowano wznowy nowotworu.

Omówienie Przebieg kliniczny litego guza pseudobrodawkowatego trzustki jest bardzo zróżnicowany. Najczęściej zgłaszanym przez chorych objawem mogą być bóle brzucha (1, 7), ale też u większości przebieg może być bezobjawowy, a guz zostaje wykryty przypadkowo (2). Inne, rzadziej występujące objawy to nudności i wymioty (5, 6, 7), uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu (4, 6), utrata wagi (7) lub żółtaczka (3, 5). Bóle brzucha, nawet jeśli nie są objawem

Ryc. 2. Śródoperacyjny obraz guza ogona trzustki Fig. 2. Intraoperative appearance of the tumor of the pancreatic tail

not observed. Adenopathy was not found. The suspicion of desmoid tumor or GIST was created (fig. 1). The kidney was not definitely indicated as the point of origin of the mass so the patient was transferred to The Department of Endocrine and General Surgery.

On physical examination palpable mass in the left lumbar and palpable cervical lymph nodes were the only abnormalities. The patient was qualified to the scheduled surgical procedure. The midline incision was performed. In the lesser sac the huge mass originating probably from the pancreatic tail was found. The mass seemed to be a neoplasm with hemorrhages in its lumen (fig. 2). After suction of the bloody fluid the tumor was resected completely and the region of the pancreatic tail was managed using the manual suture and the omental pack. The drain was inserted into the lesser sac. The peritoneal cavity was checked for metastases, but dissemination was not found. The abdominal layers were closed separately. After the surgical procedure 4 units of packed red blood cells and 1 unit of fresh frozen plasma were transfused. Total parenteral nutrition was not undertaken. On the third day after surgery the gruel diet was initiated and gradually improved during the next days. The postoperative period was uneventful.

During the hospital stay an ultrasound guided fine needle aspiration biopsy of the mass within the right lobe of the thyroid gland had been also performed and a benign lesion was diagnosed. The patient was discharged in a good general condition 9 days after the surgical procedure.

On the histopathological examination macroscopically the encapsulated, solid-cystic mass originating from the pancreatic tail, measuring 17x13x8 cm and filled with brittle, cauliflower-like structures was observed. Microscopically solid cystic pseudopapillary neoplasm was diagnosed. Immunohistochemical staining: PR (+), CD 10 (+), synaptophysin focally (±), chromogranin focally (±), Ki 67 (+) in < 1% cells. Infiltration of the capsule by tumor cells was focally present. During postoperative follow-up of 6 months recurrence did not occur.

Discussion Clinical presentation of solid pseudopapillary tumor of the pancreas is various. Ab-

Lity guz pseudobrodawkowaty trzustki u młodej kobiety

występującym u większości pacjentów, to i tak są obecne u wielu z nich (2, 6). Machado i wsp. stwierdzili, że nowotwór ten u mężczyzn ujawnia się w późniejszym wieku niż u kobiet i jest bardziej agresywny, czego wykładnikiem było częstsze zajęcie przez niego żyły wrotnej lub obecność przerzutów (7). Nie zaobserwowali natomiast związku między stopniem agresywności guza a jego wielkością lub wiekiem chorego.

Podstawą leczenia litego guza pseudobrodawowatego trzustki jest chirurgiczne wycięcie, które daje największe szanse na wyleczenie (1, 4). Przy podejrzeniu tego nowotworu należy zawsze podjąć próbę przeprowadzenia zabiegu, nawet jeśli wiąże się to z wykonaniem rozległej resekcji (1). Radykalna resekcja jest leczeniem z wyboru nawet w przypadku obecności przerzutów (7), gdy wskazane jest doszczętne wycięcie ogniska pierwotnego, jak i przerzutowego (2). Gdy nowotwór jest na tyle zaawansowany, że zajmuje sąsiadujące z trzustką narządy, chirurg powinien zawsze dążyć do radykalnej, rozległej resekcji z wycięciem guza w całości (en bloc), najlepiej z marginesem mikroskopowo wolnym od utkania nowotworu (7). W zależności od lokalizacji guza w obrębie trzustki, jego rozmiarów, zaawansowania miejscowego oraz zajęcia przez niego okolicznych narządów i struktur, w leczeniu wykonuje się różne, z założenia radykalne operacje, takie jak miejscowe wycięcie guza, wyłuszczenie guza, dystalna pankreatektomia z zaoszczędzeniem śledziony, dystalna pankreatektomia ze splenektomią, subtotalna dystalna pankreatektomia ze splenektomią, centralna pankreatektomia z dystalną pankreatojejunostomią, wycięcie głowy trzustki z zaoszczędzeniem dwunastnicy oraz pankreatoduodenektomia z zaoszczędzeniem odźwiernika lub sposobem Whipple’a (1-9). W przypadku bardziej zaawansowanego nowotworu zabieg w obrębie trzustki może zostać rozszerzony, np. o resekcję naczyń żylnych układu wrotnego z ich rekonstrukcją (7), hemikolektomię prawostronną (1) lub wycięcie przerzutów z wątroby (2). W sytuacji wyjściowo nieresekcyjnego guza operacja cytoredukcyjna może wydłużyć życie (6).

Stwierdzane często duże rozmiary guza lub jego styczność z sąsiadującymi z trzustką narządami i okolicznymi naczyniami wcale nie przesądzają o nieresekcyjności i zwykle możliwe jest całkowite wycięcie guza zapewniające wyleczenie (1-9). Doniesienia o zastosowaniu leczenia adiuwantowego są nieliczne. Machado i wsp. przed-

709

dominal pain can be the most common symptom (1, 7), but the majority of patients can be also asymptomatic and a tumor is then detected incidentally (2). The other symptoms, that occur more rarely, are nausea and vomiting (5, 6, 7), discomfort in the epigastrium (4, 6), weight loss (7) or jaundice (3, 5). Even if abdominal pain does not occur in most of the patients, it is present in many of them (2, 6).

Machado et al. found that this neoplasm among male patients occurs in the older age than in women and is more aggressive, what was confirmed by more frequent involvement of the portal vein or the presence of metastases (7). The authors did not observe a correlation between tumor aggressiveness and its size or patients’ age.

Surgicial excision is the basis of treatment for solid cystic pseudopapillary tumor of the pancreas and offers the best chance for cure (1, 4). In the suspicion of the presence of this neoplasm surgical procedure should be attempted, even if extensive resection is required (1). Radical resection is the procedure of choice even in the presence of metastases (7), when complete removal of a primary and metastatic lesion is indicated (2). When the pancreatic neoplasm is advanced and involves adjacent organs, a surgeon ought to tend to perform radical extensive resection with complete excision of the tumor (en bloc), optimally with microscopically free margin (7).

Depending on the tumor location within the pancreas, its size, local invasion and involvement of the contiguous organs or structures, various intentionally radical surgical procedures are perfomed, such as local excision of the tumor, enucleation, spleen-preserving distal pancreatectomy, distal pancreatectomy with splenectomy, subtotal distal pancreatectomy with splenectomy, central pancreatectomy with distal pancreatojejunostomy, duodenum-preserving pancreatoduodenectomy, pylorus-preserving pancreatoduodenectomy and Whipple procedure (1-9). When the tumor is more advanced, the pancreatic procedure can be extended with for example resection and reconstruction of the veins forming the portal system (7), right hemicolectomy (1) or excision of liver metastases (2). If the tumor is initially unresectable, cytoreductive surgery can extend life (6). Commonly found a large size of a tumor or its direct contact with adjacent organs and surrounding vessels do

710

P. Arkuszewski i wsp.

stawili przypadek chorego, u którego po pankreatoduodenektomii doszło do miejscowej wznowy, która okazała się nieoperacyjną (7). Poddali go chemioterapii systemowej podając 5-fluorouracyl (5-FU) i cis­platynę. Trzydzieści dziewięć miesięcy po zabiegu pacjent nadal żył. Niu i wsp. zastosowali pooperacyjną przezcewnikową chemoembolizację tętnicy wątrobowej z powodu obecności przerzutu w wątrobie, uzyskując stabilny stan pacjenta (6). Innego chorego, u którego guz zlokalizowany był tuż obok tętnicy krezkowej górnej i nie mógł zostać wycięty, poddali radioterapii (promieniowanie γ), po zastosowaniu której rozmiary guza uległy zmniejszeniu.

Lity guz pseudobrodawkowaty trzustki charakteryzuje się niskim stopniem złośliwości i bardzo pomyślnym rokowaniem, o czym świadczą wysokie odsetki przypadków resekcyjnych w momencie rozpoznania (nawet pomimo miejscowego zaawansowania lub obecności przerzutów) oraz wolnych od nawrotu choroby odległych przeżyć po zabiegu (1-7).

Poza tym relatywnie długie przeżycia obserwuje się u osób ze zmianą pierwotnie leczoną cytoredukcyjnie lub wznową (6, 7). Do nawrotu nowotworu i zgonu może dojść nawet 14 lat po zabiegu (4). Zgony z powodu wznowy należą jednak do rzadkości (4-7).

Wnioski 1. Lity guz pseudobrodawkowaty trzustki zwykle rozpoznaje się u młodych kobiet.

2. Nawet w przypadku miejscowego zaawansowania nowotworu i jego dużych rozmiarów radykalne chirurgiczne wycięcie go jest możliwe i należy podjąć próbę wykonania zabiegu.

3. W przypadku stwierdzenia u młodej kobiety guza trzustki, którego duże rozmiary przemawiają za stadium zaawansowanej choroby nowotworowej, w rozpoznaniu różnicowym powinno się uwzględniać także obecność litego guza pseudobrodawkowatego trzustki.

not confirm unresectability, while complete resection is usually achievable and curative (1-9). Reports describing adjuvant therapy are rare. Machado et al. presented a case of the patient who developed an unresectable local recurrence after previous pancreatoduodenectomy (7). He underwent chemotherapy receiving 5-fluorouracil (5-FU) and cisplatin.

He was still alive 39 months after surgical procedure. Niu et al. undertook postoperative transcatheteter hepatic arterial chemoembolization due to liver metastasis, achieving stable condition of the patient’s body (6). The other patient with an unresectable tumor contiguous to the superior mesenteric artery had undergone radiotherapy (γ radiation) and the size of tumor reduced.

Solid pseudopapillary neoplasm is characterized by a low-grade malignancy and the excellent outlook, what is supported by a high amount of initially resectable patients (even despite local advance or the presence of metastases) and those who are free of a recurrence at postoperative follow-up (1-7). Besides relatively long survivals are observed in patients who were initially managed by cytoreductive therapy or with a recurrence (6, 7).

This tumor can reoccur and cause death even 14 years after the surgical procedure (4).

However, deaths due to a recurrence are rare (4-7).

Conclusions 1. Solid cystic pseudopapillary neoplasm is usually found in young women.

2. Even if the tumor is locally advanced and large, radical surgical resection is realizable and should be performed.

3. If a large pancreatic tumor suggesting the presence of advanced neoplastic disease is found in a young woman, the diagnosis of solid cystic pseudopapillary neoplasm should be considered in differential diagnosis.

Piśmiennictwo / references 1. Patil TB, Shrikhande SV, Kanhere HA et al.: Solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas: a single institution experience of 14 cases. HPB 2006; 8 (2): 148-50.

2. Chang H, Gong Y, Xu J et al.: Clinical Strategy for the Management of Solid Pseudopapillary Tumor of the Pancreas: Aggressive or Less? Int J Med Sci 2010; 7 (5): 309-13.

Lity guz pseudobrodawkowaty trzustki u młodej kobiety

3. Chen SQ, Zou SQ, Dai QB et al.: Clinical analysis of solid-pseudopapillary tumor of the pancreas: report of 15 cases. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008; 7 (2): 196-200.

4. Huang HL, Shih SC, Chang WH et al.: Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas: clinical experience and literature review. World J Gastroenterol 2005; 11 (9): 1403-09.

5. Adamthwaite JA, Verbeke CS, Stringer MD et al.: Solid Pseudopapillary Tumour of the Pancreas: Diverse Presentation, Outcome and Histology. JOP 2006; 7 (6): 635-42.

6. Niu ZX, Wang CL, Zhao WH et al.: The Histological Origin of Solid-Pseudopapillary Neoplasm of

711

the Pancreas. Open Gastroenterol J 2009; 3: 1318.

7. Machado MC, Machado MA, Bacchella T et al.: Solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas: distinct patterns of onset, diagnosis, and prognosis for male versus female patients. Surgery 2008; 143 (1): 29-34.

8. Eder F, Schulz HU, Röcken C et al.: Solid-pseudopapillary tumor of the pancreatic tail. World J Gastroenterol 2005 14; 11 (26): 4117-19.

9. Darius T, Brouwers J, Van Dijck H et al.: Solid and Cystic Papillary Neoplasm of the Pancreas: A Rare Tumour in Young Women. Acta chir belg 2006; 106: 726-29.

Pracę nadesłano: 27.04.2011 r.

Adres autora: 93-5133 Łódź, ul. Pabianicka 62

KOMUNIKAT W dniach 17-19 listopada 2011 r. odbędzie się w Krakowie XV Kongres Europejskiego Towarzystwa Chirurgicznego (European Society of Surgery) Wiodącym tematem kongresu jest jakość w chirurgii.

W programie m.in. wykłady na zaproszenie w sesjach łączonych z Niemieckim Towarzystwem Chirurgicznym, Europejskim Towarzystwem Chirurgii Endokrynologicznej, Towarzystwem Chirurgów Polskich, Polskim Towarzystwem Chirurgii Onkologicznej, Sekcją Wideochirurgii TChP. Ponadto odbędzie się sesja Państw Grupy Wyszechradzkiej oraz sesja Studenckiego Towarzystwa Naukowego.

Termin nadsyłania streszczeń do 15 czerwca 2011 r. (doniesienia ustne, plakatowe oraz kazuistyczne).

Osiem najwyżej ocenionych prac zostanie nagrodzonych grantami publikacyjnymi w czasopiśmie Langenbeck’s Archives of Surgery (IF=1,577) jako „rapid communications”.

Wszelkie informacje dotyczące kongresu (program, nadsyłanie streszczeń i rejestracja online oraz rezerwacja hoteli) dostępne są na stronie internetowej: www.ess2011.pl Sekcja Chirurgii UEMS/EBS we współpracy z ESS zapraszają kandydatów do nadsyłania zgłoszeń na egzamin europejski w zakresie chirurgii ogólnej EBSQ, który odbędzie się w dniu 17 listopada 2011 roku w Krakowie. Wszelkie informacje dot. tego egzaminu dostępne są na stronie: www.essurg.org Prof. dr hab. med. Wojciech Nowak, Prezydent ESS Prof. dr hab. med. Jan Kulig, Sekretarz Generalny ESS Dr hab. med. Marcin Barczyński, Sekretarz Komitetu Organizacyjnego ESS 2011 MEETING SECRETARIAT 15th Annual Meeting of the European Society of Surgery (ESS) Date: 17-19 November 2011, KRAKÓW (PL) Email: info@ess2011.pl Ph./ Fax: +48 - 12 - 633-11-34 Website : www.ess2011.pl

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 7, 712–728

P R A C E P O GLĄD O W E R E V I E W P A P E R S

Małoinwazyjna technika operacyjnego leczenia przetok okołoodbytowych z użyciem materiału wszczepialnego Surgisis® AFP Minimally invasive surgical technique in the management of perianal fistulas using the Surgisis® AFP material Dariusz Kania Z I Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Powiatowego w Chrzanowie (1st Department of General Surgery, County Hospital in Chrzanów) Ordynator: lek. A. Zieliński

Leczenie przetok odbytniczych od wieków stanowiło duże wyzwanie z uwagi na różnorodną etiologię, mnogość postaci, ryzyko pooperacyjnej niewydolności zwieraczy odbytu oraz duży odsetek nawrotów. Problemem przetok zajmował się już Hipokrates (430 p.n.e.).

Jan z Ardenu w roku 1376 napisał pracę pt: „Treatises of Fistula in Ano; Hemorrhoids, and Clysters” dającą podwaliny wykonywanemu dzisiaj sondowaniu kanału przetoki, fistulotomii i setonażu. W XVII wieku król Francji Ludwik XIV przeszedł zabieg operacyjnego leczenia przetoki odbytniczej hojnie wynagradzając swego lekarza Charlesa Felixa. Przełom XIX i XX wieku przyniósł kolejne odkrycia z zakresu patofizjologii oraz nowych technik operacyjnych (Goodsall, Milligan i Morgan, Thompson), które z niewielkimi modyfikacjami przetrwały do czasów współczesnych.

Dopiero rozwój biotechnologii, w tym inżynierii molekularnej, stworzył realną szansę wprowadzenia nowych metod leczenia przetok okołoodbytowych z jednoczesnym ograniczeniem inwazyjności oraz liczby pooperacyjnych powikłań.

W większości przypadków przetoka odbytnicza jest przewlekłą fazą czynnego procesu zapalnego okolicy okołoodbytowej. Wskutek infekcji gruczołów Hermanna zlokalizowanych w kryptach odbytowych powstaje ropień, a gromadząca się ropa uciska sąsiednie tkanki

For centuries the treatment of anal fistulas was a major challenge, due to the diversified etiology, multitude of types, risk of postoperative sphincter insufficiency and significant recurrence rate. Already Hipokrates (430 p.n.e.) dealt with the problem of fistulas. Jan from Arden in 1376 elaborated a study: „Treatises of Fistula in Ano; Hemorrhoids, and Clysters” giving foundations to fistula canal probing, fistulotomy, and setonage. In the 17th century, the king of France, Ludwig XIV was subject to anal fistula surgery, richly rewarding his physician Charles Felix. The turn of the 20-th century brought further discoveries in the field of pathphysiology and novel surgical techniques (Goodsall, Milligan and Morgan, Thompson), which with slight modifications survived to modern times.

The development of biotechnology, including molecular engineering created a real opportunity to introduce novel methods into the treatment of perianal fistulas with the simultaneous limitation of the invasiveness of the method and number of postoperative complications.

In most cases the anal fistula is a chronic phase of active inflammation of the perianal region. Due to infection of Herman glands located in the anal crypts one may observe the development of an abscess with pus compressing surrounding tissues and forming a canal

Leczenie przetok okołoodbytowych z użyciem materiału wszczepialnego Surgisis® AFP

drążąc kanał z ujściem zewnętrznym. Ściany kanału zostają wyścielone ziarniną tworząc przetrwałą przetokę (teoria kryptogenna) (1).

Do kanonów operacyjnego leczenia przetok okołoodbytowych należy dokładne określenie przebiegu kanału przetoki i jego położenia względem aparatu zwieraczowego, drenaż wszystkich współistniejących ognisk zapalnych, eradykacja kanału przetoki ze zwróceniem szczególnej uwagi na ryzyko nawrotu i udzkodzenia zwieraczy odbytu (2).

W przedoperacyjnym badaniu należy, zgodnie z zasadami ustalonymi przez Goodsalla i Milesa (3), ocenić położenie otworu zewnętrznego i wewnętrznego przetoki, przebieg kanału pierwotnego i ewentualnych odgałęzień oraz ustalić choroby towarzyszące. W diagnostyce różnicowej poza typowymi jednostkami chorobowymi wymienionymi w tab. 1 należy także pamiętać o rzadziej występującym krzyżowoguzicznym potworniaku i okołoodbytniczej torbieli skórzastej. W dwóch ostatnich przypadkach uzyskanie radykalności operacyjnej jest sprawą wątpliwą i często prowadzi do powstania przewlekłej przetoki krzyżowo-guzowej (4).

Przed podjęciem decyzji o wyborze metody operacyjnej należy ocenić położenie kanału przetoki względem mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu (EAS – external anal sphincter). Służą do tego fistulografia, ERUS z jednoczesnym zakontrastowaniem kanału przetoki wodą utlenioną (5, 6), MRI z fistulogramem i badanie śródoperacyjne. Uzyskany wynik pozwala przypisać konkretny przypadek do jednej z IV grup przetok odbytniczych według klasyfikacji Parksa (7), tj. typ I – międzyzwieraczowa, typ II – przezzwieraczowa, typ III – nadzwieraczowa, typ IV – pozazwieraczowa – otwór wewnętrzny zlokalizowany ponad linią zębatą (ryc. 1 i 2).

Tabela 1. Różnicowanie przetoki odbytniczej Table 1. Anal fistula differentiation Ropne zapalenie gruczołów potowych / suppurative hidradenitis Ropień gruczołu Bartholina / Bartholin’s gland abscess Szczelina odbytu / anal fissure Torbiel włosowa / capillary cyst

gruźlica / tuberculosis promienica / actinomycosis choroba L-C / L-C disease uraz mechaniczny / mechanical injury

713

with an external opening. Its walls are lined with granulation tissue creating a persistent fistula (cryptogenic theory) (1).

Canons of surgical management of perianal fistulas include the precise determination of the course of the anal canal and its position in relation to the sphincter system, drainage of all coexisting inflammatory foci, eradication of the fistula canal with special attention to the risk of recurrence and anal sphincter damage (2).

According to guidelines established by Goodsall and Miles (3), the location of the external and internal opening of the fistula, the course of the primary canal and its branches, as well as the presence of concomitant diseases, should be determined during the preoperative examination. Apart from typical diseases presented in tab. 1, one should also consider the possibility of sacro-coccygeal teratoma and perianal dermoid cysts in the differential diagnosis. In case of the latter, radical surgery is doubtful and often leads towards the development of a chronic sacro-coccygeal fistula (4).

Prior to the decision concerning the choice of the operative technique one should determine the location of the fistula canal, in relationship to the external anal sphincter (EAS).

This is possible thanks to fistulography, ERUS with hydrogen peroxide enhanced anal canal (5, 6), MRI with a fistulogram, and the perioperative examination. The obtained result enables to assign a given case to one of the IV anal fistula groups, according to Park’s classification (7). Type I – intersphincteric, type II – transsphincteric, type III – suprasphincteric, type IV – retrosphincteric – the internal opening is located above the serrate line (fig.

1 and 2).

Another practical division considers simple and complex fistulas. Complex fistulas connected with an increased postoperative incontinence rate include the following: high transsphincteric (comprising >1/3 of the EAS diameter), suprasphincteric, retrosphincteric, rectovaginal, and horseshoe fistulas, anterior fistulas in female patients, and fistulas coexisting with Leśniowski-Crohn’s or post-radiation diseases (9).

Fistulotomy (lay-open technique) and fistulectomy are the methods of choice in the treatment of submucous (not subject to Parks classification), intersphincteric and low trans-

714

D. Kania

Inny, bardziej praktyczny podział dzieli przetoki na proste i złożone. Do przetok złożonych, związanych z wyższym odsetkiem pooperacyjnym niewydolności zwieraczy odbytu, zalicza się przetoki wysokie przezzwieraczowe (obejmują ponad 1/3 obwodu EAS), nadzwieraczowe i pozazwieraczowe, odbytniczo-pochwowe, podkowiaste, przetoki przednie u kobiet, przetoki z odgałęzieniami, przetoki ze współistniejącą chorobą Leśniowskiego i Crohna lub chorobą popromienną (9).

Fistulotomia (lay-open technique) oraz fistulektomia są technikami z wyboru w leczeniu przetok podśluzowych (nie objętych klasyfikacją Parksa), międzyzwieraczowych i niskich przezzwieraczowych (10). Wykonanie jednoczasowej eradykacji uzależnione jest od ilości EAS objętego kanałem przetoki i nie powinna przekraczać 1/3 dolnego obwodu (ryc.

3). Właściwie wykonany zabieg skutkuje niskim odsetkiem nawrotów (0-9%) oraz uszkodzeniem zwieraczy odbytu na poziomie 0-33% (11-20). Szczególną uwagę należy poświęcić przetokom przednim, ponieważ brak protekcji mięśnia łonowo-odbytniczego (tworzy kąt Parksa obejmując tylną i boczne ściany odbytnicy) oraz poporodowe osłabienie EAS zwiększają ryzyko pooperacyjnych powikłań.

Powyższe zasady mogą nie mieć zastosowania u pacjentów po urazie okolicy kroczowej, przebytej operacji okołoodbytowej czy wrodzonej anomalii końcowego odcinka przewodu pokarmowego. Indywidualne podejście do chorego pozwala ocenić ryzyko ewentualnego

warstwa okrężna błony mięśniowej odbytnicy / circular layer of the muscular membrane of the anus

przestrzeń naddźwigaczowa / superalevator space

dół kulszowo‑odbytniczy / ischiorectal space

przestrzeń międzyzwieraczowa / intersphincteric space

m. dźwigacz odbytu / levator muscle of the anus

m. łonowo-odbytniczy / puborectal muscle m. zwieracz wewn. odbytu / internal anal sphincter muscle m. zwieracz zewn. odbytu / external anal sphincter muscle

Ryc. 1. Anatomia kanału odbytu (8) Fig. 1. Anatomy of the rectal canal (8)

sphincteric fistulas (10). The simultaneous eradication depends on the amount of the EAS comprising the fistula canal, and should not exceed 1/3 of the lower perimeter (fig. 3). A properly performed procedure, results in a low recurrence rate (0-9%), and 0-33% damage to the anal sphincters (11-20). Particular attention should be paid to anterior fistulas, since lack of puborectal muscle protection (forming Park’s angle with the posterior and lateral rectal walls) and postnatal EAS weakening increase the risk of postoperative complications.

These rules may not apply to patients subject to perineal injuries, past perianal surgery or congenital anomalies of the distal segment of the gastrointestinal tract. The individual approach to the patient enables to estimate the risk of sphincter damage and change the surgical technique to less radical.

pozazwieraczowa / retrosphincteric

nadzwieraczowa / suprasphincteric

międzyzwieraczowa / intersphincteric przezzwieraczowa / transsphincteric

Ryc. 2. Klasyfikacja Parksa (8) Fig. 2. Park’s classification (8)

Ryc. 3. Wysoka vs niska przetoka okołoodbytowa (21) Fig. 3. high vs low perianal fistula (21)

Leczenie przetok okołoodbytowych z użyciem materiału wszczepialnego Surgisis® AFP

upośledzenia czynności zwieraczy i zmienić technikę operacyjną na mniej radykalną.

Trwałe i skuteczne leczenie przetok okołoodbytowych przy ograniczeniu ryzyka powikłań do minimum stanowią główne wyzwanie dzisiejszej koloproktologii. Warunki te trudno osiągnąć w przypadku przetok złożonych, stąd mnogość proponowanych zabiegów.

Do najpopularniejszych inwazyjnych metod chirurgicznego zaopatrzenia złożonych przetok okołoodbytowych zaliczamy technikę wycięcia przetoki ze stopniowym przecinaniem EAS za pomocą setonu oraz wycięcie przetoki z jednoczasowym zamknięciem otworu wewnętrznego uszypułowanym płatem śluzówkowo-mięśniowym (ERAF) (22).

Operacja z użyciem setonu swoją popularność zawdzięcza prostocie wykonania oraz niewielkiemu odsetkowi nawrotów. Wskutek toczącego się procesu gojenia w wyłyżeczkowanym zazwieraczowym fragmencie przetoki powstaje blizna, która fiksuje powierzchnię EAS przylegającą do bocznych ścian przetoki.

Przeprowadzone przez przetokę nitki przecinają kolejno jej ścianę przednią, powierzchnię obwodową EAS, jego masę mięśniową i powierzchnię przyśrodkową „łącząc” dno przetoki ze światłem odbytu. Przecinające nitki nadają kierunek tworzenia się blizny pozapalnej, która obejmując coraz większą liczbę przeciętych włókien mięśniowych zapobiega retrakcji EAS. Synteza tkanki łącznej, obkurczenie i przebudowa włókien kolagenowych determinują stopniowe przecinanie EAS, które powinno trwać 2-6 tygodni. Finalnie zazwieraczowa część kanału przetoki zostaje połączona ze światłem odbytu umożliwiając wygojenie przetoki od dna.

Technika z użyciem uszypułowanego płata śluzówkowo-mięśniowego odbytnicy polega na wycięciu kanału przetoki do poziomu przestrzeni międzyzwieraczowej (ryc. 1 i 2). Powstały „tunel” pozostawiamy do leczenia na otwarto. Następnie od strony światła kanału odbytniczego należy, preparując w przestrzeni międzyzwieraczowej, utworzyć prostokątny płat, którego uszypułowana podstawa sięgać będzie powyżej linii grzebieniastej. Płat obejmuje błony śluzową i podśluzową oraz zwieracz wewnętrzny odbytu (IAS – internal anal sphincter). Formowanie płata zostaje zakończone jego skróceniem o fragment zawierający otwór wewnętrzny przetoki. Powodzenie operacji zależy m.in. od wymiarów płata (podsta-

715

Durable and effective treatment of perianal fistulas, while reducing the risk of complications to a minimum is the main challenge of modern coloproctology. These conditions are difficult to achieve in case of complex fistulas, therefore, the multitude of proposed procedures.

The most popular invasive surgical methods dealing with complex perianal fistulas include the technique of gradual EAS cutting seton, and the simultaneous excision of the fistula and closure of the internal opening by means of the endorectal advancement flap (ERAF) (22).

Surgery with the use of a seton gained popularity, due to its simplicity and low recurrence rate. As a result of the ongoing healing process in the enucleated retrospincteric fragment of the fistula, one may observe the development of a scar, which fixes the EAS surface adhering to the lateral wall of the fistula. The sutures transverse the fistula successively intersecting the anterior wall, peripheral surface of the EAS, muscular layer, and medial surface, connecting the fundus of the fistula with the lumen of the anal canal. The intersecting strands direct the post-inflammatory scar development, preventing from EAS retraction by means of the increasing number of severed muscular fibers. Connective tissue synthesis, contraction and remodeling of collagen fibers determine the gradual cutting of the EAS, which should last between 2 and 6 weeks. The retrosphincteric segment of the anal canal is connected with its lumen enabling fistula healing.

The endorectal advancement flap technique (ERAF) consists in the excision of the fistula canal to the level of the intersphincteric space (fig. 1 and 2). The resulting “tunnel” is left open for treatment. Using the approach from the lumen of the anal canal, preparing in the intersphincteric space, one should create a rectangular flap with the pedunculated base extending above the pectinate line. The flap covers the mucous and submucous membranes, and the internal anal sphincter (IAS). The creation of the flap is terminated by the shortening of the fragment comprising the internal opening of the fistula. The success of the operation depends on the size of the flap (the base twice the size of its height), tightness of the endorectal advancement flap placed at the site of the excised fistula, as well as the implanta-

716

D. Kania

wa 2 razy większa od wysokości), szczelnego pokrycia uszypułowanym płatem wewnętrznego otworu tunelu powstałego po wyciętej przetoce oraz założenia pojedynczych szwów w liczbie zapewniającej prawidłowe ukrwienie.

Przedstawione powyżej techniki operacyjne zaliczane są do metod oszczędzających zwieracze, jednak ich inwazyjność może upośledzić prawidłowe funkcjonowanie aparatu zwieraczowego.

Operacja z tnącym setonem wiąże się z częstymi wizytami ambulatoryjnymi, dyskomfortem (23, 24, 25), deformacją kanału odbytniczego typu „dziurki od klucza” objawiającą się brudzeniem bielizny, niewielkim odsetkiem nawrotów (0-8%) i cechami inkontynencji (zwłaszcza nietrzymanie gazów i brudzenie bielizny) w granicach 2-63% (21, 24, 26-32).

ERAF jest metodą bezpieczniejszą, jednak należy do trudnych technicznie. Przemieszczenie płata poniżej poziomu linii zębatej może spowodować wywinięcie śluzówki kanału odbytu i objawy tzw. mokrego odbytu, a powstająca blizna utrudnia ewentualną reoperację.

Przetoki nawrotowe występują u 2-45% pacjentów (33-43). W ostatnio opublikowanej pracy Van der Hagena i wsp. wykazali 37% skuteczność techniki ERAF użytej u 41 chorych (przetoka wysoka przezzwieraczowa, nadzwieraczowa lub pozazwieraczowa). Okres obserwacji wyniósł 72 tygodnie (43). Niewydolność aparatu zwieraczowego stwierdzana jest w 35% przypadków wysokich przetok przezzwieraczowych (33, 41, 43-47).

Duży odsetek pooperacyjnych powikłań i częste nawroty, a z drugiej strony chęć szybkiego powrotu do zdrowia, świadczą o potrzebie stworzenia nowych, skuteczniejszych i bezpieczniejszych metod operacyjnych. Jedną z nich okazuje się być zdobywająca coraz większe uznanie wśród lekarzy metoda implantacji materiału wszczepialnego Surgisis® AFP (Anal Fistula Plug) (ryc. 4). Pierwsze doniesienia na temat nowej małoinwazyjnej techniki leczenia przetok okołoodobytowych pochodzą z 2004 r., kiedy Robb i wsp. stosując niekomercyjny zrolowany biomateriał uzyskali 65% skuteczność wśród 17 ochotników (48).

Kluczową sprawą w leczeniu przetok okołoodbytowych jest eradykacja traktu przetoki z jednoczesnym zachowaniem czynności aparatu zwieraczowego. Stożkowaty kształt biodegradalnego materiału AFP umożliwia szczelne zamknięcie otworu pierwotnego przetoki.

tion of interrupted sutures enabling proper blood supply.

The above-mentioned surgical techniques are considered as sphincter-saving methods.

However, their invasiveness may impair the proper functioning of the sphincteric system.

The cutting seton operation is connected with frequent outpatient control visits, discomfort (23, 24, 25), anal canal deformation („keyhole” type) manifested by soiling of underwear, low recurrence rate (0-8%), and incontinence symptoms (especially gas incontinence and underwear soiling) ranging between 2 and 63% (21, 24, 26-32).

ERAF is a safe, however, technically difficult method. The displacement of the flap below the serrate line may lead to the eversion of the mucous membrane of the anal canal and symptoms of the so-called “wet anus”, and the developing scar might hinder the possible reoperation. Recurrent fistulas are diagnosed in 2-45% of patients (33-43). Van der Hagen et al. demonstrated a 37% efficacy of the ERAF technique in 41 patients (high transsphincteric, suprasphincteric, and retrosphincteric fistulas). The observation period was 72 weeks (43). Sphincter system insufficiency was observed in 35% of cases diagnosed with high transsphincteric fistulas (33, 41, 43-47).

The high percentage of postoperative complications and frequent recurrence, as well as rapid desire to return to everyday activities are evidence of the need to develop novel, effective, and safe operative techniques. The implantation of the AFP Surgisis plug is one such method, gaining more and more recognition (Anal Fistula Plug) (fig. 4). Initial reports concerning the new minimally invasive perianal fistula treatment technique date back to 2004, when Robb et al. obtained a 65% efficacy of the method, considering 17 healthy volunteers (48).

Ryc. 4. Materiał wszczepialny Surgisis® AFP Fig. 4. Surgisis® AFP plug

Leczenie przetok okołoodbytowych z użyciem materiału wszczepialnego Surgisis® AFP

Dalsze etapy procesu gojenia odbywają się dzięki obecności włókien kolagenowych typu I uzyskanych w procesie biochemicznego oczyszczania (liofizilizacji) błony podśluzowej jelita świni. Dezaktywacja żywych komórek pozwala otrzymać bezkomórkową macierz, która staje się obojętna dla układu odpornościowego człowieka oraz stanowi rusztowanie dla wrastających komórek gospodarza – w tym angiogenezy. W ciągu trzech miesięcy materiał wszczepialny zostaje całkowicie zastąpiony tkanką macierzystą prowadząc do wygojenia przetoki (49-52).

Po ułożeniu pacjenta w pozycji litotomijnej oraz przygotowaniu pola operacyjnego materiał Surgisis® AFP należy zanurzyć w roztworze fizjologicznym soli lub płynie Ringera na okres 5 minut. Czynnikiem sine quo non jest obecność otworu pierwotnego, który lokalizujemy za pomocą sterylnej sondy (ryc. 5). Do węższego końca AFP zatyczki przyszywamy nić, którą następnie przywiązujemy do wystającego przez otwór wewnętrzny zgłębnika.

Powstały układ sonda-nić-zatyczka przeciągamy przez otwór zewnętrzny przetoki do chwili wystąpienia oporu, tj. zatkania otworu pierwotnego przetoki przez szerszą końcówkę zatyczki (ryc. 6). Nadmiar materiału AFP zostaje odcięty na poziomie obu ujść.

Po dopasowaniu materiału na długość wysuwamy jego koniec kilka milimetrów ponad poziom ściany jelita. Używając wchłanialnej nici przekłuwamy igłą zatyczkę około 3-4 mm poniżej brzegu szerszego końca na głębokość 2-3 mm. Wykonujemy węzeł pozostawiając wolny koniec długości 5 cm (ryc. 7 – pkt 2). „Zatyczkę” wciągamy z powrotem do kanału przetoki i prowadzimy igłę w odległości 5-8 mm

Ryc. 5. Sondowanie kanału przetoki (53) Fig. 5. Exprolation of the fistula canal (53)

717

Eradication of the fistula tract seems to be the key issue in the treatment of perianal fistulas with simultaneous sphincter system preservation. The cone-like shape of the biodegradable AFP material enables to tightly close the primary opening of the fistula. Further stages of healing are possible thanks to the presence of collagen type I fibers obtained during the process of porcine small intestinal submucosa lyophilization. The inactivation of living cells enables to obtain an acellular matrix, which becomes indifferent to the immunological system of the human being, and is the scaffold for angiogenesis. During the three month period the implanted material is completely replaced by native tissue leading towards the healing of the fistula (49-52).

After placing the patient in the lithotomic position and preparing the operative field, the Surgisis® AFP material should be submerged in physiological saline or Ringer’s solution for a period of 5 minutes. The “sine quo non” factor is the presence of the primary opening located by means of a sterile probe (fig. 5). The narrow end of the AFP plug is sutured to the bougie protruding from the internal opening.

The probe-filum-plug system is dragged through the external opening of the fistula until the occurrence of resistance (closure of the primary opening by the wider end of the plug (fig. 6). Excess amount of the AFP plug is severed at the level of both openings.

After adjusting the AFP plug its end is pulled out several millimeters above the level of the intestinal wall. Using an absorbable

Ryc. 6. Wszczepienie Surgisis® AFP metodą pull-through (53) Fig. 6. AFP Surgisis® implantation by means of the pull-through medhod (53)

718

D. Kania

od brzegu otworu pierwotnego przez błonę śluzową, błonę podśluzową i mięsień zwieracz wewnętrzny. Następnie igłę prowadzimy przez zatyczkę i wykłuwamy ją analogicznie z drugiej strony otworu (ryc. 7, 8 – pkt 3, 4, 5).

Czynność powtarzamy po przeciwległej stronie zatyczki tworząc szew ósemkowy, którego wolne końce związujemy (ryc. 7 – pkt 6). W rezultacie koniec bliższy zatyczki zostaje całkowicie pokryty macierzystą tkanką zapobiegając przemieszczaniu się AFP w obrębie kanału przetoki (drugim czynnikiem stabilizującym jest ucisk okolicznych tkanek) oraz wnikaniu do jej światła treści kałowej (ryc. 9). Szczelne zamknięcie przetoki jest kluczowym momentem zabiegu, ponieważ stwarza odpowiednie warunki gojenia. Dalszy koniec AFP plug przyszywamy do brzegu wtórnego otworu przetoki pamiętając o pozostawieniu go na otwarto. Zapobiega to zaleganiu wydzieliny, wystąpieniu procesu zapalnego oraz powstaniu ropnia. Średni czas implantacji Surgisis® AFP do kanału przetoki przezzwieraczowej wynosi 25 min (10-50 min) (21, 55).

Według zaleceń producenta należy ograniczyć ryzyko zainfekowania sterylnego materiału AFP stosując przed operacją wlew doodbytniczy, antybiotykoterapię okołooperacyjną, aseptyczną technikę dotykową (unikanie kontaktu AFP z rękawiczkami lateksowymi), oraz wybór pacjentów bez cech masywnego stanu zapalnego, w tym wycieku ropy.

Planując pooperacyjną antybiotykoterapię należy unikać preparatów hamujących neowaskularyzację oraz infiltrację materiału wszczepialnego komórkami macierzystymi, tj. gentamycyna (56), wankomycyna (57), bacytracyna igła / needle

bł. śluzowa / mucous membrane

widok z góry / sight top view

igła / needle

Ryc. 7. Szew mocujący AFP plug (54) Fig. 7. Suture fixing the AFP plug (54)

suture the plug is pierced 3-4 mm below the edge of the wider end to a depth of 2-3 mm. A knot is created with the free end left intact – 5 cm (fig. 7 – point 2). The „plug” is drawn back into the fistula canal, through the primary opening, mucous and submucous membranes, and internal sphincter muscle. The needle is directed through the plug and protrudes from the other side of the opening (fig. 7, 8 – point 3, 4, 5). The same is repeated on the opposite side creating a twisted suture (fig. 7 – point 6).

As a result the proximal end of the plug is completely covered by the native tissue rendering impossible the dislocation of the AFP plug within the fistula canal and the penetration of the fecal content into its lumen (fig. 9). The tight closure of the fistula is the key moment of the procedure, enabling proper wound healing. The distal end of the AFP plug is sutured to the edge of the secondary fistula opening.

bł. śluzowa / mucous membrane

bł. podsluzowa / submucous membrane bł. podsluzowa / submucous membrane

IAS EAS

IAS EAS

Ryc. 8. Szew mocujący AFP plug (54) Fig. 8. Suture fixing the AFP plug (54)

Ryc. 9. Stan po założeniu szwu ósemkowego (54) Fig. 9. After implantation of the twisted suture (54)

Leczenie przetok okołoodbytowych z użyciem materiału wszczepialnego Surgisis® AFP

(58, 59), polimyksyna B (60), jodopowidon (59).

Z uwagi na liczne rozbieżności w zakresie praktycznego zastosowania biomateriału AFP w 2007 r. miało miejsce posiedzenie naukowe przedstawicieli wiodących Amerykańskich Klinik Chirurgii Koloproktologicznej. W trakcie spotkania omówiono zagadnienia związane z efektywnością metody, jej ograniczeniami oraz bezpieczeństwem chorych. Przetoka okołoodbytnicza typu II (według Parksa) została uznana za główne wskazanie do użycia AFP. Łyżeczkowanie i inne próby chirurgicznego opracowania przetoki są niewskazane z powodu nadmiernego poszerzania jej światła. Do operacji nie należy kwalifikować chorych z czynnym procesem zapalnym w obrębie przetoki, dlatego w razie potrzeby wskazane jest założenie setonu na okres 6-12 tygodni (tab. 2).

Do pooperacyjnych zaleceń należy oszczędzający tryb życia przez okres 2 tygodni, prysznicowanie okolicy operowanej oraz dbałość o wypróżnienia.

Wygojenie przetoki w ciągu 12 tygodni od operacji świadczy o skutecznej implantacji Surgisis® AFP. Do najczęstszych przyczyn niepowodzenia zaliczono szeroki kanał przetoki, czynny stan zapalny okolicy operowanej, nieprawidłowe umocowanie bliższego końca zatyczki AFP (szew obejmował błonę śluzową z pominięciem zwieracza wewnętrznego odbytu) (61). Większość niepowodzeń można stwierdzić w ciągu 50 dni od operacji (62).

W większości przypadków w dniu poprzedzającym zabieg u pacjenta wykonywany jest wlew doodbytniczy, stosowana jest antybiotykoterapia okołooperacyjna (metronidazol podany parenteralnie), a po zabiegu pacjent

719

This prevents from the accumulation of secretion, occurrence of inflammation and abscess development. The average implantation time of the Surgisis® AFP plug to the transsphincteric fistula canal was 25 minutes (ranging between 10 and 50 minutes) (21, 55).

According to the guidelines proposed by the manufacturer one should limit the risk of infecting the AFP material, performing abdominal enema before the operation, administering perioperative antibiotics, introducing the aseptic technique (avoid contact of AFP with latex gloves), and proper patient selection without features of massive inflammation including purulent discharge.

When planning postoperative antibiotic therapy one should avoid drugs inhibiting the neovascularization and infiltration of the implantable material, such as gentamycin (56), vancomycin (57), bacytracin (58, 59), polymyxin B (60), and iodopovidon (59).

Due to the numerous discrepancies considering the practical use of AFP a scientific conference took place in 2007 with members of leading Coloproctological Surgery Departments. During the meeting several issues were discussed including the efficacy of the AFP plug method, its limitations and patient safety. The type II perianal fistula (according to Parks’ classification) was considered as the main indication for AFP use. Enucleation and other fistula surgical debridement methods are not indicated, due to the broadening of the lumen of the fistula. Patients with active inflammation should not be directed for surgery, thus, if required, seton drainage should be used for a period of 6 to 12 weeks (tabl.

2).

Tabela 2. Zastosowanie biomateriału AFP Table 2. The use of the AFP biomaterial Wskazania / Indications – przetoka przezzwieraczowa / transsphincteric fistula – przetoka pozazwieraczowa / retrosphincteric fistula – przetoka międzyzwieraczowa (gdy klasyczna fistulotomia grozi wystąpieniem pooperacyjnej inkontynencji (choroby zapalenia jelit, stan po radioterapii / intersphincteric fistula (when classical fistulotomy is burdened with the risk of postoperative incontinence (intestinal inflammatory diseases, post -radiation) – przetoka odbytowo-pochwowa (alternatywa dla leczenia chirurgicznego) / rectovaginal fistula (an alternative for surgery)

Przeciwwskazania / Contraindications – przetoka międzyzwieraczowa / intersphincteric fistula – przetoka odbytowo-pochwowa (krótki kanał przetoki) / rectovaginal fistula (short fistula canal) – cechy czynnego stanu zapalnego (wyciek treści ropnej, naciek zapalny, łączność światła kanału przetoki z lożą po opróżnionym ropniu) / active inflammation (purulent discharge, inflammatory infiltration, communication between the fistula lumen and site of the removed abscess) – brak otworu zewnętrznego lub/i wewnętrznego przetoki / lack of the external and internal opening of the fistula

720

D. Kania

otrzymuje przez 7 dni doustnie ciprofloksacynę z metronidazolem oraz metronidazol w maści.

W połączeniu z dietą rozmiękczającą, unikaniem wysiłku fizycznego oraz aktywności seksualnej przez okres 2 tygodni ryzyko dyslokacji/ wypadnięcia materiału AFP jest mniejsze (63, 64, 65). Ma to istotne znaczenie dla całego procesu leczenia, ponieważ reoperacje charakteryzują się mniejszą skutecznością (65). Wstępne doniesienia naukowe opisujące oporność materiału SIS (small intestine submucosa) na infekcje z możliwością jego wszczepienia w miejsce czynnego stanu zapalnego (66, 67, 68) nie zostały potwierdzone w badaniach dotyczących leczenia przetok odbytniczych, dlatego dbałość o eradykację oraz drenaż ropni okołoodbytowych są zalecanymi czynnościami poprzedzającymi implantację AFP (55, 65, 69).

Techniki operacyjne przedstawiane w późniejszym piśmiennictwie naukowym niejednokrotnie odbiegały od wyżej wymienionych zasad podkreślając indywidualną ocenę każdego chorego. Usystematyzowanie dotychczasowej wiedzy powinno ułatwić dobór pacjentów oraz pozwolić uzyskać wysoki odsetek wyleczeń zatok okołoodbytowych z użyciem materiału wszczepialnego AFP. Końcowy sukces w dużym stopniu zależy od położenia i długości przetoki. Na umocowanie materiału AFP wpływ ma prawidłowe zamknięcie otworu wewnętrznego przetoki oraz mechaniczny ucisk okolicznych tkanek, stąd dyslokacja/wydalenie AFP były częściej obserwowane w przetokach krótkich i powierzchownych (63, 64). We wnioskach autorzy sugerują przyszycie bliższego końca AFP nicią Vicryl 2-0 charakteryzującą się odpowiednio dużą wytrzymałością mechaniczną.

Christoforidis i wsp. analizując wyniki 64 procedur leczenia przetok okołoodbytowych z użyciem materiału wszczepialnego uzyskali odwrotnie proporcjonalną zależność między ilością kompleksu zwieraczowego objętego kanałem przetoki i odsetkiem wyleczeń (p<0,05), tj. 65% (9/14) wyleczeń wśród przetok obejmujących mniej niż 1/3 EAS, 26% (9/34) wyleczeń wśród przetok obejmujących 1/3-2/3 EAS, 13% (2/16) wyleczeń wśród przetok obejmujących ponad 2/3 EAS (70). Jest to sprzeczne z powszechnym przekonaniem o roli ucisku sąsiadujących tkanek w zapobieganiu dyslokacji wszczepionego materiału. Fakt operowania pacjentów przez 15 chirurgów oraz brak protokołów przed- i pooperacyjnych obniżają

Postoperative recommendations include conservative lifestyle for a period of two weeks, douching of the surgical field, and proper defecation.

The healing of the fistula during the 12 weeks after surgery is evidence of the efficacy of Surgisis® AFP implantation. The most common reasons of failure include wide fistula canal, active inflammation of the operated area, and improper AFP plug fixation (the suture covered the mucous membrane without the external anal sphincter) (61). Most failures may be diagnosed during the initial 50 days after the operation (62).

In most cases the day before the operation the patient is subject to an enema, receives perioperative antibiotics (parenteral metronidazol), while after the procedure receives for a period of 7 days oral ciprofloxacin and metronidazol (oral and ointment). In combination with a proper diet, lack of physical and sexual activity for a period of two weeks the risk of AFP material dislocation is low (63, 64, 65).

This has important implications for the entire treatment process, since reoperations are characterized by reduced efficiency (65). Preliminary medical data describing the resistance of the SIS (small intestine submucosa) material to infection with the possibility of active inflammation contamination (66, 67, 68) were not confirmed by studies concerning the treatment of anal fistulas. Therefore, proper eradication and perianal abscess drainage are recommended, prior to AFP plug implantations (55, 65, 69).

Operative techniques presented in subsequent literature data often deviated from the above-mentioned guidelines, emphasizing the individual assessment of each patient. Systematization of the existing knowledge should facilitate the selection of patients, and enable to obtain a high recovery rate considering patients with perianal fistulas subject to AFP plug implantation.

The final success largely depends on the location and length of the fistula. The fixation of the AFP material is influenced by the proper closure of the internal opening of the fistula and mechanical compression of adjacent tissues. Hence, the displacement/expulsion of AFP were more frequently observed in case of short and superficial fistulas (63, 64). The authors suggested the suturing of the proximal end of AFP using Vicryl 2-0 sutures, character-

Leczenie przetok okołoodbytowych z użyciem materiału wszczepialnego Surgisis® AFP

wiarygodność powyższych wyników. W pozostałych pracach autorzy wykluczali z badań pacjentów z niską przetoką przezwieraczową kierując się wytycznymi stosowania AFP plug.

Schwandner i wsp. uznali eradykację kanału przetoki oraz nieprawidłową technikę operacyjną za czynniki wpływające na wynik zabiegu (71). Spośród 18 chorych u 5 potrzebna była reoperacja z powodu dyslokacji AFP plug – 2 przypadki lub utrzymującego się wycieku z kanału przetoki – 3 przypadki. Przetrwała przetoka mogła być efektem nieszczelnego zamknięcia otworu wewnętrznego przetoki prowadzącego do powstania resztkowego ropnia lub bocznego traktu przetoki w przestrzeni międzyzwieraczowej, albo odstąpieniem od wyłyżeczkowania kanału przetoki. Pozostawiona w kanale przetoki ziarnina prawdopodobnie stanowiła barierę dla migrujących komórek gospodarza.

W kolejnym badaniu zbyt duża średnica kanału została uznana za przyczynę wypadania materiału AFP. We wnioskach autorzy zaproponowali modyfikację techniki implantując 2 sztuki AFP zatyczki do szerokiego kanału przetoki (21). Innym rozwiązaniem jest rozpoczęcie leczenia szerokiego kanału przetoki od założenia setonu i miejscowej podaży 10% roztworu metronidazolu. Po 6-8 tygodniach, kiedy ostry stan zapalny zostanie opanowany, ryzyko wystąpienia przewlekłego stanu zapalnego ulegnie zmniejszeniu, a ściany przetoki zostaną pokryte tkanką łączną będącą dobrą podporą dla zakładanych szwów, pacjent zostaje zakwalifikowany do zabiegu implantacji AFP plug (63, 64). Obecność setonu ma również znaczenie praktyczne ułatwiając wszczepienie AFP metodą pull-through bez konieczności sondowania kanału przetoki (63).

Pomimo licznych prób, nie opracowano dotychczas algorytmu leczenia przetok złożonych z odgałęzieniami oraz przetok mnogich z wykorzystaniem materiału wszczepialnego. Podając za piśmiennictwem przetoki mnogie można próbować zaopatrzyć implantując AFP plug do każdego kanału z otworem pierwotnym (64, 65, 72), w przetokach złożonych dążyć do zamknięcia otworu wewnętrznego przetoki, co wtórnie prowadzi do wygojenia odgałęzień przetoki (63). Każdy kanał przetoki podkowiastej należy zaopatrzyć materiałem Surgisis® AFP pamiętając o szczelnym zamknięciu otworu pierwotnego (63, 73). Lawes i wsp. wypeł-

721

ized by a sufficiently large mechanical strength.

Christoforidis et al. analysed 64 procedure results considering the treatment of perianal fistulas using the AFP material. They obtained an inversely proportional relationship between the amount of the sphincter complex covering the fistula canal and recovery rate (p<0.05): 65% (9/14) recovery considering fistulas comprising < 1/3 EAS, 26% (9/34) recovery considering fistulas comprising 1/3-2/3 EAS, and 13% (2/16) recovery in case of fistulas covering >2/3 EAS (70). This is contrary to the common belief about the role of compression of adjacent tissues to prevent the dislocation of the implanted material. Due to the fact that the surgical procedures were performed by 15 surgeons and lack of pre- and postoperative protocols, the reliability of the above-mentioned results was reduced. In other studies the authors excluded patients with low transsphincteric fistulas, according to AFP plug implantation guidelines.

Schwandner et al. considered the eradication of the anal canal and improper surgical technique, as factors influencing the outcome of the procedure (71). Five of the 18 patients required reoperation, due to AFP plug dislocation: 2 cases, and fistula canal secretion – 3 cases. A persistent fistula could be the result of leakage of the internal opening leading to the development of a residual abscess or lateral tract of the fistula in the intersphincteric space, as well as withdrawal from the enucleation of the fistula canal.

The granulation tissue in the fistula canal served as a barrier for the migrating host cells.

Considering yet another study the large diameter of the fistula canal was responsible for the dislocation of the AFP plug. The authors proposed a modification to the surgical technique consisting in the implantation of two AFP plugs to the wide fistula canal (21). Another solution consists in the treatment of a wide fistula canal by placing a seton and local administration of a 10% solution of metronidazol. Six to eight weeks after the acute stage of inflammation is controlled, the risk of chronic inflammation is reduced, and fistula walls are covered by connective tissue, the patient is qualified for AFP plug implantation (63, 64).

Seton presence facilitates the implantation of the AFP plug by means of the “pull-through”

722

D. Kania

nili przetokę materiałem AFP, a otwór pierwotny dodatkowo pokryli uszypułowanym śluzówkowo-mięśniowym płatem odbytnicy.

Spośród trzech chorych nawrót wystąpił w jednym przypadku (74). Ky i wsp. zaopatrzyli w ten sposób przetoki u 44 chorych uzyskując 54,6% odsetek wyleczeń (65). W zgodnej opinii zabieg jest trudny technicznie i wydłuża czas operacji nie przekładając się na wzrost liczby wygojeń.

Wstępne wyniki badań naukowych wykazują wyższą skuteczność implantacji AFP plug nad dotychczas stosowanymi technikami leczenia przetok okołoodbytowych. Jednakże niewielka liczba zbadanych grup oraz brak jednolitej metodyki prac uniemożliwiają formułowanie wniosków na poziomie standardów postępowania. Analiza korzyści wynikających ze stosowania zabiegów małoinwazyjnych jest procesem dynamicznym, czasochłonnym i wymaga wieloośrodkowego zaangażowania.

W badaniu przeprowadzonym na grupie 80 chorych implantacja materiału AFP w porównaniu z ERAF wiązała się z niższym odsetkiem objawowej pooperacyjnej niewydolności zwieraczy odbytu. W pierwszej grupie u 16% chorych zaobserwowano okresowe nietrzymanie gazów (0-3 punkty według CCF-FI1), podczas gdy ERAF wiązało się dodatkowo z nietrzymaniem płynnego stolca lub zmianą stylu życia z powodu częstego nietrzymania płynnego ­lub/i uformowanego stolca (3-12 punktów według CCF-FI). W dwóch przypadkach konieczna była reoperacja z powodu krwawienia po ERAF. Niska skuteczność wyleczeń przetok z użyciem AFP plug na poziomie 32% nie znalazła odzwierciedlenia w większości innych badań i jest najprawdopodobniej efektem pominięcia antybiotykoterapii oraz łyżeczkowania kanału, nie zakładania setonu w przetokach z czynnym stanem zapalnym, niepewnego protokołu pooperacyjnego, stosowania nieprawidłowej diety i okołooperacynej aktywności fizycznej, nadmiernego entuzjazmu prowadzącego do użycia AFP w przetokach złożonych i nawrotowych (75, 76, 77).

Dwa ostatnie wnioski znalazły potwierdzenie w pracy Safara i wsp., którzy dodatkowo zwrócili uwagę na niedokładne oczyszczanie kanału przetoki z komórek nabłonkowych oraz wadliwą technikę operacyjną (69). Dopiero w 2009 r. opublikowano pracę potwierdzającą 1

Cleveland Clinic Florida Fecal Incontinence score

method without having to probe the fistula canal (63).

Despite numerous attempts an algorithm concerning treatment of complex fistulas or multiple fistulas using the AFP material has not been established. Multiple fistulas may be managed by means of AFP plug implantation to each canal with a primary opening (64, 65, 72). In case of complex fistulas closure of the primary opening should be pursued (63). Each canal of the horseshow fistula should be supplied by Surgisis® AFP material with tight closure of the primary opening (63, 73). Lawes et al. filled the fistula with the AFP material, and the primary opening was additionally covered by an endorectal advancement flap.

Considering the three patients, recurrence was observed in one case (74). Ky et al. used collagen plugs in the treatment of anal fistulas (44 patients) with the recovery rate amounting to 54.6% (65). The procedure is technically difficult and prolongs surgery, and has no visible effect on the number of recovery cases.

Initial results demonstrated the higher efficacy of the AFP plug implantation method, as compared to previous techniques used in the treatment of perianal fistulas. However, the small number of investigated groups and lack of a uniform methodology render impossible the formulation of conclusions, considering management standards. Analysis of the benefits of minimally invasive techniques is a dynamic and time-consuming process, requiring multicenter involvement. Considering a study of 80 patients the implantation of AFP, as compared to ERAF was burdened with a lower percentage of symptomatic postoperative anal sphincter insufficiency. In case of the I group, 16% of patients presented with gas incontinence (0-3 points, according to CCFFI1), while in case of ERAF, one additionally observed stool incontinence or a change in lifestyle, due to frequent incontinence (3-12 points, according to CCF-FI). In two cases reoperation was required, due to bleeding after ERAF. The low effectiveness of recovery (32%) after AFP plug implantation was connected with the absence of antibiotic therapy, canal enucleation, lack of seton implantation in case of active inflammation, uncertain postoperative protocol, improper diet and perioperative physical activity, as well as excessive enthu1

Cleveland Clinic Florida Fecal Incontinence score

Leczenie przetok okołoodbytowych z użyciem materiału wszczepialnego Surgisis® AFP

korelację między założeniem setonu a wzrostem odsetka wyleczeń (p=0,05) (62). Wynik ten nie powinien dziwić zważywszy na etiologię przetok okołoodbytowych, traktowanie stanu zapalnego jako głównego czynnika niepowodzenia implantacji AFP plug (62, 74), oraz skuteczność setonażu w klasycznych technikach operacyjnego leczenia przetok (8, 78, 79).

Schwandner i wsp. analizując wyniki najliczniejszej grupy chorych operowanych z użyciem AFP plug potwierdzili negatywny wpływ cukrzycy i palenia papierosów (odpowiednio p=0,02; p=0,005). Płeć oraz długość przetoki przezwieraczowej (długość kanału wynosiła 3-8 cm; mediana 5 cm) nie wpłynęły na skuteczność leczenia (55).

Podczas zorganizowanej w 2008 r. konferencji podsumowującej dotychczasowe wyniki leczenia AFP plug fakt wcześniej przebytej operacji przetoki okołoodbytowej nie został uznany za przeciwskazanie do zabiegu (80).

Spośród pięciu badań zajmujących się tą tematyką trzy z nich nie wykazały zależności (21, 70, 81), a w dwóch pracach lekarze zwrócili uwagę na taką możliwość (74, 82). Niestety, badania przeprowadzone na większej liczbie chorych nie uwzględniły tego czynnika, stąd wpływ wcześniejszych operacji na wyniki leczenia techniką implantacji AFP plug pozostaje kwestią otwartą.

Stosowanie MRI do określenia przebiegu kanału przetoki, przestrzeganie protokołu badania wraz z antybiotykoterapią i oczyszczeniem kanału przetoki (H2O2, łyżeczkowanie), wykonywanie zabiegów przez doświadczonych chirurgów oraz kwalifikowanie do operacji pacjentów wcześniej nie operowanych zostały uznane za główne czynniki wysokiej skutecznosci (83%) leczenia przetok odbytu z użyciem AFP plug (72). W przypadku ropnia i czynnego stanu zapalnego decydowano się na kilkutygodniowe założenie drenującego setonu do czasu „dojrzenia” zatoki. Według autorów przeprowadzona analiza statystyczna nie wykazała wpływu użycia setonu na wzrost odsetka wyleczeń. Jednakże dokładna ocena metodologii badania wykazuje pewne nieprawidłowości poddające w wątpliwość wiarygodność formułowanego wniosku. Brak losowego doboru chorych (czynny stan zapalny przetoki a priori kwalifikował chorego do dwuetapowej techniki operacyjnej z użyciem setonu) przyczynił się w istocie do oceny wyników implantacji AFP plug w środowisku

723

siasm for the use of AFP in case of complex and recurrent fistulas (75, 76, 77).

The two latter reasons were confirmed by Safar et al., who additionally observed the inaccurate treatment of the fistula canal from epithelial cells and faulty operative technique (69).

In 2009, a study was published confirming the correlation between seton implantation and increase in the recovery rate (p=0.05) (62). The above-mentioned result should not be surprising, considering the etiology of perianal fistulas, inflammation as the main AFP plug implantation failure factor (62, 74), and efficacy of setonage during classical operative techniques in the treatment of fistulas (8, 78, 79).

Schwandner et al. analysed results from the largest group of patients operated using the AFP plug, and confirmed the negative influence of diabetes mellitus and smoking (p=002; p=0.005, respectively). The gender and length of the transsphincteric fistula (length of the canal: 3-8 cm; median 5 cm) had no influence on the efficacy of treatment (55).

During the 2008 conference summarizing thus far obtained AFP plug treatment results, history of perianal fistula operation was not considered as a contraindication for surgery (80). Of the five studies dealing with the abovementioned problem, three showed no dependency (21, 70, 81), while in case of two physicians turned their attention to such a possibility (74, 82). Unfortunately, studies performed on a larger patient group did not consider the above-mentioned factor. Thus, influence of previous operations on AFP plug implantation technique results remains an open issue.

The use of MRI, in order to determine the course of the fistula canal, compliance with the study protocol, antibiotic therapy, proper wound cleaning (H2O2, enucleation), surgical procedures performed by experienced surgeons, and qualification of patients previously non-operated, were considered as the main factors of high efficacy (83%) of anal fistula treatment using the AFP plug (72). In case of an abscess or active inflammation patients were subject to several weeks of seton drainage. Statistical analysis showed no influence of seton drainage on the recovery rate. However, thorough evaluation of the study methodology revealed some irregularities raising doubts about the credibility of the formulated conclusion. Lack of random selection of patients (active inflammation of the fistula

724

D. Kania

z aktywnym vs nieczynnym stanem zapalnym. Brak różnic w odsetku wyleczeń obu badanych grup (p=0,7) potwierdza skuteczność setonażu przetok z czynnym stanem zapalnym (72).

Wśród 60 przetok prostych przezwieraczowych skuteczność materiału wszczepialnego wyniosła 62% w okresie 12-miesięcznej obserwacji. Autorzy zwrócili uwagę na zbyt pochopne kwalifikowanie procedury implantacji AFP jako nieudanej (okres remodelingu trwa do 6 miesięcy) (83), negatywny wpływ palenia papierosów (p=0,005) oraz niewłaściwy dobór chorych. W zgodnej ocenie brak oczyszczenia kanału odbytniczego utrudnia angiogenezę i infiltrację AFP plug przez komórki gospodarza, dlatego bardzo ważnym jest dokładne usunięcie ziarniny bez jednoczesnego poszerzania kanału przetoki (55, 84). Porównywalną skuteczność leczenia przetok okołoodbytowych na poziomie 60-80% uzyskano także w innych pracach (tab. 3).

Kwalifikowanie do zabiegów pacjentów z przetokami złożonymi i nawrotowymi, a także brak doświadczenia w zastosowaniu nowej techniki operacyjnej (tab. 3), wpływają na obniżenie odsetka wyleczeń. Ky i wsp. porównali skuteczność leczenia przetok prostych i złożonych otrzymując wynik 70,8% vs 35% przy p=0,019. Obecność choroby Leśniowskiego i Crohna obniżała odsetek wyleczeń z 66,7 do 28,6% (p=0,017) (65). Najczęstszą przyczyną niepowodzeń jest utrzymujący się stan zapalny jako efekt m.in. nieszczelnego zamknięcia otworu wewnętrznego przetoki, niewłaściwego oczyszczenia rany (w części prac odstąpiono od łyżeczkowania kanału przetoki) oraz zamknięcia otworu zewnętrznego przetoki (69). Traktowanie implantacji materiału AFP jako metody ostatniej szansy oraz niewielka liczebność poddanych takim zabiegom utrudniają pełną ocenę jej przydatności (tab. 3).

Surgisis® AFP jest przykładem nowej małoinwazyjnej metody leczenia przetok okołoodbytowych. Wang i wsp. sugerują wyższą skuteczność techniki użycia przesuniętego śluzówkowo-mięśniowego płata odbytnicy w leczeniu przetok nawrotowych (76), jednak ustalenie faktycznej przydatności AFP plug wymaga przeprowadzenia większej liczby badań ze ścisłym przestrzeganiem protokołów śródi okołooperacyjnych (m.in. badanie MRI, antybiotykoterapia, oczyszczenie rany). Analiza kosztów leczenia z uwzględnieniem czasu po-

qualified the patient to a two-staged operation with the use of a seton) contributed to the evaluation of AFP plug implantation results in case of an active vs. non-active inflammatory environment. No differences in the recovery rate of both groups (p=0.7) was evidence of the efficacy of fistula setonage in case of active inflammation (72).

Amongst the 60 simple transsphincteric fistulas the efficacy of the AFP plug material amounted to 62% during the 12-month observation period. The Authors pointed to the too hasty qualification of the AFP plug implantation procedure as a failure (remodeling lasts up to 6 months) (83), negative influence of smoking (p=0.005), and improper patient selection. The lack of consistent assessment of the debridement of the anal canal impedes angiogenesis and AFP plug infiltration by host cells Thus, it is important to remove the granulation tissue without opening the fistula canal (55, 84). A comparable efficacy of perianal fistula treatment was observed in other studies (60 – 80%) (tab. 3).

The qualification of patients with complex and recurrent fistulas for surgery and lack of experience considering the new operative technique (tab. 3: number of AFP material dislocations) affect the reduction of the recovery rate. Ky et al. compared the treatment efficacy of simple and complex fistulas receiving 70.8% vs 35%, respectively (p=0.019). The presence of Crohn’s disease reduced the recovery rate from 66.7% to 28.6% (p=0.017) (65). The most common cause of failure is the presence of active inflammation, as an effect of the leakage of the internal opening of the fistula, improper wound debridement (enucleation of the fistula canal was absent), and closure of the external fistula opening (69).

The treatment of AFP implantation as the method of last resort, and low number of cohorts renders impossible the full evaluation of its usefulness (tab. 3).

Surgisis® AFP is an example of a novel minimally invasive perianal fistula treatment method. Wang et al. suggested the higher effectiveness of the endorectal advancement flap technique in the management of recurrent fistulas (76). However, the actual usefulness of the AFP plug requires further investigations with strict adherence to perioperative protocols (MRI examinations, antibiotic therapy, and wound debridement). Analysis of treatment

Leczenie przetok okołoodbytowych z użyciem materiału wszczepialnego Surgisis® AFP

725

Średni czas obserwacji (miesiące) / Mean observation period (months)

Liczba pacjentów z przetoką nawrotową / Number of patients with recurrent fistula

Liczba pacjentów z przetoką złożoną**** / Number of patients with complex fistulas****

Przemieszczenie / wypadnięcie zatyczki / The displacement/ prolapse of the plug

Odsetek wyleczeń / Recovery rate*

Champagne (63) O’Connor (64) Van Koperen (21) El-Gazzaz (62) Lawes (74) Ky (65) Ellis (73) Schwandner (71) Johnson (83) Zubaidi (72) Thekkinkattil (86) Garg (81) Ortiz (77) Chung (85) Wang (76) Schwandner (56) Safar (69) Christoforidis (75)

Pacjenci z chorobą L-C / Patients with L-C

Autor / Author

Całkowita liczba pacjentów / Total number of patients

Tabela 3 Analiza skuteczności implantacji materiału AFP plug Table 3. Analysis of the efficacy of AFP plug implantation

46 20 17 33 20 44 18 19 15 22 43 21 15 27 29 60 35 37

0 20 1 13 ?

14 5 7 0 2 6 0 0 0 0 0 4 0

12 10 7 7 7,4 6,5 6 9 3 12 12 10 12 6 3 12 4 3,5

? ?

12 21 10 ? ? ? ?

7 43 14 9 ?

27 ?

12 12

7 7 3 33 ?

20 5 ?

9 10 ?

21 15 14 ? ?

33 ?

4 0 7 6 0 0 0 2 0 2 10 5 6 5 0 2 4 7

83 80 41 25 30 54,6 88 61 87 86 44 71,4 20 70,4 34 62 13,9** 32***

? brak danych / lack of data * w przeliczeniu na pacjenta / per patient ** w przeliczeniu na 36 wykonanych procedur / per 36 performed procedures *** po odliczeniu 7 przemieszczeń zatyczki AFP skuteczność wyniosła 40%, do zabiegu zakwalifikowano 9 pacjentów z niską przetoką okołoodbytową (obejmowały mniej niż1/3 dystalną EAS) / after the deduction of 7 AFP plug displacements the effectiveness amounted to 40%; 9 patients with low perianal fistula were qualified for the procedure (< 1/3 distal EAS) **** wartości mają charakter orientacyjny, w większości prac nie uwzględniano wszystkich cech pretoki złożonej (choroba L-C, ilość objętego kompleksu zwieraczowego / values are of indicative character, not all features of complex fistulas were considered (L-C disease, amount of the sphincter complex)

operacyjnej hospitalizacji wykazuje przewagę implantacji materiału wszczepialnego nad techniką z wykorzystaniem ERAF (87).

W świetle dotychczasowych wyników AFP plug stanowi alternatywę w leczeniu przetok prostych wysokich przezzwieraczowych kryptogennych, a jej niewątpliwą zaletą jest zachowanie integralności aparatu zwieraczowego oraz krótki okres rekonwalescencji. Oprócz zmniejszenia liczby powikłań ma to istotne znaczenie dla chirurga podczas ewentualnej reoperacji. Na końcowy sukces składają się prawidłowa technika operacyjna oraz aktywny udział chorego w przestrzeganiu protokołu okołooperacyjnego.

costs considering postoperative hospitalization showed the advantage of the AFP plug implantation method over ERAF (87). In light of previous results AFP plug implantation is an alternative to the treatment of simple, high cryptoglandular transsphincteric fistulas, and its advantage consists in the maintenance of the integrity of the sphincter system and short convalescence period. In addition to the reduction in the number of complications this is important for the surgeon in case of eventual reoperation. The ultimate success depends on the proper operative technique and active patient cooperation in complying with the perioperative protocol.

726

D. Kania

PIŚMIENNICTWO / references 1. Deeba S, Aziz O, Sains PS et al.: Fistula-in-ano: advances in treatment. Am J Surg 2008 Jul; 196(1): 95-9. Epub 2008 May 7. Review.

2. Finlay IG: Objectives in management. In: Phillips, RK, Lunniss, PJ, eds. Anal fistula. London: Chapman & Hall, 1996.

3. Goodsall DH, Miles WE: Diseases of tha Anus and Rectum. London: Longman, 1900.

4. Keighley MR, Williams NS: Surgery of the Anus, Rectum and Colon. Vol. 1 London: W.B. Saunders,1999.

5. Poen AC, Felt-Bersma RJ, Eijsbouts QA et al.: Hydrogen peroxideenhanced transanal ultrasound in the assessment of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1147-52.

6. Piccinini EE, Rosati G, Ugolini G et al.: Transanal ultrasonography in the study of fistulas of perianal abscess Minerva Chir 1996; 51: 653-59.

7. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD: A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976; 63: 1-12.

8. Rickard MJ: Anal abscesses and fistulas. ANZ J Surg 2005 Jan-Feb; 75(1-2): 64-72.

9. Whiteford MH, Kilkenny J III, Hyman N et al.: Practise parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano (revised). Dis Colon Rectum 2005; 48: 1337-42.

10. RM Herman, Cegielny T: Przetoki odbytu (przetoki okołoodbytnicze). Wytyczne Polskiego Klubu Koloproktologii 2008.

11. Marks CG, Ritchie JK: Anal fistulas at St Mark’s Hospital. Br J Surg 1977; 64: 84-91.

12. Kuijpers HC: Diagnosis and treatment of fistula-in-ano. Neth J Surg 1982; 34: 147-52.

13. McElwain JW, McLean MD, Alexander RM: Anorectal problems. Experience with primary fistulectomy for anorectal abscess. Report 1000 cases.

Dis Colon Rectum 1975; 18: 646-49.

14. Adams D, Kovalcik PJ: Fistula in ano. Surg Gynecol Obstet 1981; 153: 731-32.

15. Sainio P, Husa A: Fistula-in-ano. Clinical features and long-term results of surgery in 199 adults. Acta Chirurgica Scand 1985; 151: 169-76.

16. Ramanujam PS, Prasad ML, Abcarian H et al.: Perianal abscesses and fistulas. A study of 1023 patients. Dis Colon Rectum 1984; 27: 593-97.

17. Vasilevsky CA, Gordon PH: The incidence of recurrent abscesses or fistula-in-ano following anorectal suppuration. Dis Colon Rectum 1984; 27: 126-30.

18. Mazier WP: The treatment and care of anal fistulas: a study of 1,000 patients. Dis Colon Rectum 1971; 14: 134-44.

19. Parks AG, Stitz RW: The treatment of high fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 1976; 19: 487-99.

20. Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD et al.: Anal fistula surgery. Factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum 1996; 39: 723-29.

21. van Koperen PJ, D’Hoore A, Wolthuis AM et al.: Anal fistula plug for closure of difficult anorectal

fistula: a prospective study. Dis Colon Rectum 2007 Dec; 50(12): 2168-72.

22. Wytyczne Polskiego Klubu Koloproktologii www.pkk.org.pl/informacje/guidelines 23. Williams JG, MacLeod CA, Rothenberger DA et al.: Seton treatment of high anal fistulae. Br J Surg 1991; 78: 1159-61.

24. Hamalainen KP, Sainio AP: Cutting seton for anal fistulas: high risk of minor control defects. Dis Colon Rectum1997; 40: 1443-46; discussion 1447.

25. McCourtney JS, Finlay IG: Setons in the surgical management of fistula in ano. Br J Surg 1995; 82: 448-52.

26. Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong DW et al.: Cutting seton versus two-stage seton fistulotomy in the surgical management of high anal fistula.

Br J Surg 1998; 85: 243-45.

27. Pearl RK, Andrews JR, Orsay CP et al.: Role of the seton in the management of anorectal fistulas.

Dis Colon Rectum 1993; 36: 573-77; discussion 57779.

28. Dziki A, Bartos M: Seton treatment of anal fistula: experience with a new modification. Eur J Surg 1998; 164: 543-48.

29. Isbister WH, Al Sanea N: The cutting seton: an experience at King Faisal Specialist Hospital. Dis Colon Rectum 2001; 44: 722-27.

30. van Tets WF, Kuijpers JH: Seton treatment of perianal fistula with high anal or rectal opening.

Br J Surg 1995; 82: 895-97.

31. Hasegawa H, Radley S, Keighley MR: Long-term results of cutting seton fistulotomy. Acta Chir Iugosl 2000; 47(4 Suppl 1): 19-21.

32. Joy HA, Williams JG: The outcome of surgery for complex anal fistula. Colorectal Dis 2002; 4(4): 254-61.

33. Zimmermann DD, Briel JW, Gosselink MP et al.: Anocutaneous advancement flap repair of transsphincteric fistulas. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1474-80.

34. Mizrahi N, Wexner SD, Zmora O et al.: Endorectal advancement flap: are there predictors of failure? Dis Colon Rectum 2002; 45: 1616-21 35. Hyman N: Endoanal advancement flap repair for complex anorectal fisutas. Am J Surg 1999; 178: 337-40.

36. Kodner IJ, Mazor A, Shemesh EI et al.: Endorectal advancement flap repair of rectovaginal and other complicated anorectal fistulas. Surgery 1993; 114: 682-89; discussion 689-90.

37. Golub RW, Wise WE Jr, Kerner BA et al.: Endorectal mucosal advancement flap: the preferred method for complex cryptoglandular fistula-in-ano.

J Gastrointest Surg 1997; 1: 487-91.

38. Ortiz H, Marzo J: Endorectal flap advancement repair and fistulectomy for high trans-sphincteris and suprasphincteric fistulas. Br J Surg 2000; 87: 1680-83.

39. Gustafsson UM, Graf W: Excision of anal fistula with closure of the internal opening: functional

Leczenie przetok okołoodbytowych z użyciem materiału wszczepialnego Surgisis® AFP

and manometric results. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1672-78.

40. Ozuner G, Hull TL, Cartmill J et al.: Long-term analysis of the use of transanal rectal advancement flaps for complicated anorectal/vaginal fistulas. Dis Colon Rectum 1996; 39: 10-14.

41. Sonoda T, Hull T, Piedmonte MR et al.: Outcomes of primary repair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement flap. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1622-28.

42. Zimmerman DD, Delemarre JB, Gosselink MP et al.: Smoking affects the outcome of transanal mucosal advancement flap repair of trans- sphincteric fistulas. Br J Surg 2003; 90: 351-54.

43. Schouten WR, Zimmerman DD, Briel JW: Transanal advancement flap repair of transsphincteric fistulas. Dis Colon Rectum 1999; 42: 141923.

44. Hagen SJ, van der, Baeten CG, Soeters PB et al.: Long term outcome following mucosal advancement flap for high perianal fistulas and fistulotomy for low perianal fistulas: Recurrent perianal fistulas: failure of treatment or recurrent patient disease? Int J Colorectal Dis 2006; 21(8): 784-90.

45. Tsang CB, Madoff RD, Wong WD et al.: Anal sphincter integrity and function influences outcome in rectovaginal fistula repair. Dis Colon Rectum 1998; 41(9): 1141-46.

46. Kreis ME, Jehle EC, Ohlemann M et al.: Functional results after transanal rectal advancement flap repair of trans-sphincteric fistula. Br J Surg 1998; 85: 240-42.

47. Athanasiadis S, Köhler A, Nafe M: Treatment of high anal fistulae by primary occlusion of the internal ostium, drainage of the intersphincteric space, and mucosal advancement flap. Int J Colorectal Dis 1994; 9: 153-57.

48. Robb BW, Vogler SA, Nussbaum MN et al.: Early experience using porcine small intestinal submucosa to repair fistulas-in-ano. Dis Colon Rectum 2004; 47: 565-60.

49. Badylak SF: The extracellular matrix as a scaffold for tissue reconstruction. Semin Cell Dev Biol 2002; 13: 377-83.

50. Badylak SF: Small intestinal submucosa (SIS): a biomaterial conducive to smart tissue remodeling.

In: Bell E,ed. Tissue engineering: current perspectives. Cambridge: Burkhauser Publishers, 1993;17989.

51. Badylak SF, Kropp B, McPherson T et al.: Small intestinal submucosa: a rapidly resorbed bioscaffold for augmentation cystoplasty in a dog model. Tissue Eng 1998; 4: 379-87.

52. Badylak SF, Kokini K, Tullius B et al.: Morphologic study of small intestinal submucosa as a body wall repair device. J Surg Res 2002; 103: 190202.

53. Herman MH, Wałęga P, Cegielny T et al.: SURGISIS AFP- Anal Fistula Plug, First in Poland perianal fistula treatment- case report VI Międzynarodowe Sympozjum Proktologiczne – Łódź 2007 r, sesja plakatowa

727

54. Surgisis® AFP. Instruction for use. www.cookmedical.com 55. Schwandner T, Roblick MH, Kierer W et al.: Surgical treatment of complex anal fistulas with the anal fistula plug: a prospective, multicenter study. Dis Colon Rectum 2009 Sep; 52(9): 157883.

56. Bang K et al.: Gentacoll hampers epithelialisation and neovascularisation in excisional wounds in hairless mice. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1998; 32(2): 129-33.

57. Petroutsos G, Guimaraes R, and Pouliquen Y: The effect of concentrated antibiotics on the rabbit’s corneal epithelium. Int Ophthalmol 1984; 7(2): 65-69.

58. Petroutsos G et al.: Antibiotics and corneal epithelial wound healing. Arch Ophthalmol 1983; 101(11): 1775-78.

59. Kjolseth D et al.: Comparison of the effects of commonly used wound agents on epithelialization and neovascularization. J Am Coll Surg 1994; 179(3): 305-12.

60. Nakamura M et al.: Effects of antimicrobials on corneal epithelial migration. Curr Eye Res 1993; 12(8): 733-40.

61. The Surgisis® AFP anal fistula plug: report of a consensus conference The Author. Journal Compilation. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. Colorectal Disease 2007; 10: 17-20 62. El-Gazzaz G, Zutshi M, Hull T: A retrospective review of chronic anal fistulaee treated by anal fistulae plug. Colorectal Dis 2009 Feb; 7.

63. Champagne BJ, O’Connor LM, Ferguson M et al.: Efficacy of anal fistula plug in closure of cryptoglandular fistulas: long-term follow-up. Dis Colon Rectum 2006 Dec; 49(12): 1817-21.

64. O’Connor L, Champagne BJ, Ferguson MA et al.: Efficacy of anal fistula plug in closure of Crohn’s anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 2006 Oct; 49(10): 1569-73.

65. Ky AJ, Sylla P, Steinhagen R et al.: Collagen fistula plug for the treatment of anal fistulas. Dis Colon Rectum 2008 Jun; 51(6): 838-43. Epub 2008 Mar 11.

66. Ueno T, Pickett LC, de la Feunte SG et al.: Clinical application of porcine small intestinal submucosa in the management of infected or potentially contaminated abdominal defects. J Gastrointest Surg 2004; 8: 109-12.

67. Franklin ME Jr, Gonzalez JJ Jr, Glass JL: Use of porcine small intestinal submucosa as a prosthetic device for laparoscopic repair of hernias in contaminated fields: 2-year follow-up. Hernia 2004; 8: 186-89.

68. Helton WS, Fisichella PM, Berger R et al.: Shortterm outcomes with small intestinal submucosa for ventral abdominal hernia. Arch Surg 2005; 140: 549-62.

69. Safar B, Jobanputra S, Sands D et al.: Anal fistula plug: initial experience and outcomes. Dis Colon Rectum 2009 Feb; 52(2): 248-52.

728

D. Kania

70. Christoforidis D, Etzioni DA, Goldberg SM et al.: Treatment of complex anal fistulas with the collagen fistula plug. Dis Colon Rectum 2008 Oct; 51(10): 1482-87. Epub 2008 Jun 3 71. Schwandner O, Stadler F, Dietl O et al.: Initial experience on efficacy in closure of cryptoglandular and Crohn’s transsphincteric fistulas by the use of the anal fistula plug. Int J Colorectal Dis 2008 Mar; 23(3): 319-24. Epub 2007 Nov 22.

72. Zubaidi A, Al-Obeed O: Anal fistula plug in high fistula-in-ano: an early Saudi experience. Dis Colon Rectum 2009 Sep; 52(9): 1584-88.

73. Ellis CN: Bioprosthetic plugs for complex anal fistulas: an early experience. J Surg Educ 2007 Jan-Feb; 64(1): 36-40.

74. Lawes DA, Efron JE, Abbas M et al.: Early experience with the bioabsorbable anal fistula plug.

World J Surg 2008 Jun; 32(6): 1157-59.

75. Christoforidis D, Pieh MC, Madoff RD et al.: Treatment of transsphincteric anal fistulas by endorectal advancement flap or collagen fistula plug: a comparative study. Dis Colon Rectum 2009 Jan; 52(1): 18-22.

76. Wang JY, Garcia-Aguilar J, Sternberg JA et al.: Treatment of transsphincteric anal fistulas: are fistula plugs an acceptable alternative? Dis Colon Rectum 2009 Apr; 52(4): 692-97.

77. Ortiz H, Marzo J, Ciga MA et al.: Randomized clinical trial of anal fistula plug versus endorectal advancement flap for the treatment of high cryptoglandular fistula in ano. Br J Surg 2009 Jun; 96(6): 608-12.

78. Van Der Hagen SJ, Baeten CG, Soeters PB et al.: Staged mucosal advancement flap for the treatment of complex anal fistulaee: pretreatment

with no cutting setons and in case of recurrent multiple abscesses a diverting stoma. Colorectal Disease 2005; 7 (5): 513-18.

79. Senejoux A: Conventional surgical treatment of anal fistulae. Ann Chir 2004; 129: 611-15.

80. The Surgisis AFP anal fistula plug: report of a consensus conference. Colorectal Dis 2008; 10: 17-20.

81. Garg P: To determine the efficacy of anal fistula plug in the treatment of high fistula-in-ano: an initial experience. Colorectal Dis 2009 Jul; 11(6): 588-91.

82. Ellis CN, Rostas JW, Greiner FG: Long-term outcomes with the use of bioprothetic plugs for the management of complex anal fistulas. Dis Colon Rectum 2010 May; 53(5): 798-802.

83. Johnson EK, Gaw JU, Armstrong DN: Efficacy of anal fistula plug vs. fibrin glue in closure of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 2006 Mar; 49(3): 371-76.

84. Lunniss PJ, Sheffield JP, Talbot IC et al.: Persistance of idiopathic anal fistula may be related to epithelialization. Br J Surg 1995; 82: 32-33.

85. Chung W, Kazemi P, Ko D et al.: Anal fistula plug and fibrin glue versus conventional treatment in repair of complex anal fistulas. Am J Surg 2009 May; 197(5): 604-08.

86. Thekkinkattil DK, Botterill I, Ambrose NS et al.: Efficacy of the anal fistula plug in complex anorectal fistulae. Colorectal Dis 2009 Jul; 11(6): 584-87. Epub 2008 Jul 15.

87. Adamina M, Hoch JS, Burnstein MJ: To plug or not to plug: a cost-effectiveness analysis for complex anal fistula. Surgery 2010 Jan; 147(1): 72-78. Epub 2009 Sep 6.

Pracę nadesłano: 2.06.2011 r.

Adres autora: 32-500 Chrzanów, ul. Topolowa 16

Szkolenie lekarzy specjalistów w dziedzinie chirurgii ogólnej z zakresu diagnostyki nowotworów, postępowania terapeutycznego oraz opieki nad chorymi po leczeniu onkologicznym Informacje i rejestracja na stronie

www.onkologiadlachirurgow.pl Koszty udziału w szkoleniu finansowane są przez Ministerstwo Zdrowia RP.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 7, 729–742

Z D Z I E JÓW C H I R U R G I I FROM HISTORY OF SURGERY

Zarys dziejów chirurgii w Białymstoku The outline of the history of surgery in Białystok Stanisław Głowiński Emerytowany Kierownik Kliniki Chirurgii Naczyń i Transplantacji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (Retired Chief Department of Vascular Surgery and Transplant, Medical University in Białystok)

Działania wojenne i represje okupanta spowodowały, że Białystok w ponad 70% legł w gruzach. Zniszczone zostały wszystkie obiekty służby zdrowia, a skromna kadra medyczna zdziesiątkowana. Po wyzwoleniu w dniu 27 lipca 1944 r. z okupacji niemieckiej niezwłocznie przystąpiono do odbudowy i organizacji szpitalnictwa.

W 1948 r. odbudowano ze zniszczeń wojennych Szpital św. Rocha przy ul. Piwnej (obecnie ul. M. Skłodowskiej-Curie), w którym po II wojnie światowej był zasadniczo jedyny oddział chirurgii w Białymstoku. Szpital ten po wielu zmianach nazwy otrzymał w 1953 r. obecną nazwę Wojewódzki Szpital im. Jędrzeja Śniadeckiego oraz nowego dyrektora w osobie Adama Dowgirda (1913-1994) (foto 1), który pracę zawodową rozpoczynał w klinikach uniwersyteckich Kowna i Wilna. Jego wyjątkowy talent organizacyjny, zdolności administracyjne, inwencja, pracowitość oraz wielkie zaangażowanie w ciągłą rozbudowę szpitala i umiejętności w pokonywaniu barier administracyjnych i prawnych zaowocowały tym, że w 28letnim okresie kierowania szpital został rozbudowany z 400 do 1000 łóżek, całkowicie zmodernizowany, z dobudowanymi nowoczesnymi pawilonami szpitalnymi dla nowych oddziałów i zyskał bardzo wysoką ocenę i uznanie społeczeństwa.

Istotny wpływ na losy i rozwój białostockiej chirurgii odegrał kierownik Katedry Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu w Astrachaniu – profesor Konrad Fiedorowicz (1878-1957) (foto 2).

Studia medyczne ukończył w Kijowie, dokto-

The acts of war and the repressions of the occupant were responsible for the fact that Białystok in more than 70% was in ruins. All the health facilities were destroyed and the modest medical staff decimated. After the liberation from the German occupation on July 27, 1944 the new government immediately began to rebuild and organize hospitals.

In 1948, St. Roch’s Hospital located at Piwna street (currently M. Skłodowskiej-Curie str.) was rebuilt from the devastations of war.

The above-mentioned hospital after World War II was location to the only surgical department in Białystok. This hospital after many name changes received its present name of Provin-

Foto 1. Adam Dowgird (1913-1994)

730

S. Głowiński

Foto 2. Konrad Fiedorowicz (1878-1957)

ryzował się w Petersburgu, a pracował pod kierunkiem profesorów – Fiedorowa, Oppla, Trojanowa – czołowych chirurgów Rosji.

W 1922 r. zrezygnował z pracy na Wydziale Medycznym Państwowego Uniwersytetu w Astrachaniu, powrócił do Polski – i mimo propozycji objęcia jednej z katedr chirurgii uniwersyteckiej osiedlił się na stałe w Białymstoku, gdyż chciał poświęcić się całkowicie chirurgii usługowej, w terenie najbardziej zaniedbanym pod względem chirurgicznym w Polsce i w pobliżu Wileńszczyzny, gdzie się urodził. Był ordynatorem, a okresowo dyrektorem oddziału chirurgicznego, zawsze czołowego szpitala białostockiego, który zmieniał swoją lokalizację i nazwę. Zmarł 25 kwietnia 1957 r. jako ordynator oddziału chirurgicznego Wojewódzkiego Szpitala im. J. Śniadeckiego w Białymstoku. Jego główną i niepodważalną zasługą było podniesienie chirurgii białostockiej do poziomu równorzędnego z klinikami uniwersyteckimi w kraju. Dał początek i podwaliny nowej ery chirurgii klinicznej. Wprowadził wiele nowoczesnych metod operacji żołądka, jelit, pęcherzyka żółciowego i tarczycy oraz większość operacji urologicznych. Wykonywał również operacje ortopedyczne, m.in kręgosłupa. Stosował heterotopowe, witalne autoprzeszczepy kości.

Oddział Chirurgii Wojewódzkiego Szpitala posiadał 180 łóżek podzielonych na cztery pododdziały, którymi kierowali ordynatorzy: Konrad Fiedorowicz oraz Józef Hamerla (późniejszy ortopeda), Władysław Giedrojć Juraha (późniejszy urolog) i Antoni Tołłoczko (późniejszy ad-

cial Hospital in 1953. Adam Dowgird (1913 – 1994) (photo 1) was the first director of the hospital, beginning his career in university clinics of Kowno and Vilnius. His unique organizational talent, administrative capacity, creativity, hard work and great commitment to the continuous expansion of the hospital, and the ability to overcome administrative and legal barriers resulted in the fact that the hospital was enlarged from 400 to 1000 beds, and completely modernized during the 28- year period as director of the hospital. Modern hospital pavilions for new departments were built, gaining very high opinions and the recognition of the society.

Professor Konrad Fiedorowicz (1878-1957) (photo 2) as head of the Department of General Surgery, Astrachan University played a significant role in the fate and development of surgery in Białystok. He graduated from medical school in Kiev, obtained his doctorate in Saint Petersburg and worked with the most prominent Russian surgeons, such as professors Fiedorow, Oppl, and Trojanow. In 1922, he resigned from his post at the Astrachan University, and returned to Poland, in spite of the proposition of becoming head of the chair of surgery. He settled in Białystok, because he wanted to entirely devote himself to surgery in the area of Poland most neglected, near Vilno, where he was born. He was head of the department of surgery and occasionally director of one of the most prominent hospitals in Białystok, which changed its location and name many times. He died on April 25, 1957 as head of the department of surgery, Provincial Hospital in Białystok. His main and undisputable achievement was to raise the level of surgery in Białystok equivalent to university clinics. He gave rise and foundations to the new era of clinical surgery. He introduced many novel surgical methods, considering the stomach, bowel, gall-bladder, thyroid gland, and most urological operations. He also performed orthopedic spinal operations. He used heterotopic bone grafts.

The Department of Surgery had 180 beds divided into four subunits directed by Konrad Fiedorowicz and Józef Hamerla (orthopedic surgeon), Władysław Giedrojć Juraha (future urologist) and Antoni Tołłoczko (future assistant professor at the clinic), who until 1953 was director of the hospital at the same time.

These outstanding surgeons had to meet com-

Zarys dziejów chirurgii w Białymstoku

iunkt kliniki), który jednocześnie do 1953 r. pełnił funkcję dyrektora szpitala. Ci znakomici chirurdzy musieli sprostać wszechstronnym wymaganiom, gdyż nie istniały wówczas oddziały urologii, ortopedii i chirurgii dziecięcej.

W związku z utworzeniem w 1950 r. Akademii Medycznej w Białymstoku, zarządzeniem Ministra Zdrowia została powołana w 1952 r. Katedra i Klinika Chirurgiczna, którą zlokalizowano na bazie (180 łóżek dla dorosłych i 35 dla dzieci) oddziału chirurgii Wojewódzkiego Szpitala im. J. Śniadeckiego.

Jej organizację i kierownictwo powierzono Feliksowi Oleńskiemu. W 1954 r. katedra chirurgii została podzielona na dwie kliniki o nazwie: I Klinika Chirurgiczna, zajmująca pierwsze piętro (kierowana nadal przez Oleńskiego) i II Klinika Chirurgiczna (obejmująca połowę pomieszczeń), zajmująca parter oddziału chirurgii (kierowana przez Tadeusza Jankowskiego). Kliniki te funkcjonowały na bazie Wojewódzkiego Szpitala, a przeniosły się do nowo wybudowanego Państwowego Szpitala Klinicznego im. J. Sztachelskiego: I Klinika w dniu 15 grudnia 1962 r. i II Klinika w dniu 16 kwietnia 1963 r.

Od tego czasu ordynatorem 83-łóżkowego Oddziału Chirurgii Wojewódzkiego Szpitala został Adam Dowgird. Kadra lekarska w tym okresie była nieliczna, wielu chirurgów odeszło do klinik, część do powstającego Oddziału Urologii i Chirurgii Dziecięcej. Na oddziale wykonywano rocznie ponad 2000 operacji. Poza przypadkami ostrodyżurowymi najczęstsze operacje dotyczyły dróg żółciowych, żołądka, jelita grubego, tarczycy, przepuklin i żylaków.

Na przełomie lat 50. i 60. Dowgird wprowadził na teren Białostocczyzny, jeszcze unikatowe w skali kraju, operacje torakochirurgiczne.

Również w tym okresie zaczęto operować doraźnie chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego oraz wykonywać doraźne resekcje żołądka przy krwotokach z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Był to okres, w którym postępowanie takie bulwersowało niektórych nawet światłych chirurgów i spotykało się co najmniej z brakiem akceptacji. Obowiązywała bowiem zasada zachowawczego leczenia obydwu tych chorób.

Adam Dowgird był nieprzeciętnym człowiekiem i lekarzem, wspaniałym diagnostą, chirurgiem posiadającym wyjątkową technikę operacyjną. Całym sercem oddany szpitalowi stał się jego legendą. Dzięki ogromnej wiedzy

731

prehensive demands, since the departments of urology, orthopedics, and pediatric surgery did not exist.

In connection with the establishment of the Medical University of Białystok in 1950, and by the decree of the Ministry of Health, the Chair and Department of Surgery was established in 1952 (180 adult and 35 pediatric beds). Felix Oleński was responsible for its organization. In 1954, the Chair was divided into two Departments: I Department of Surgery (Head: F. Oleński), and II Department of Surgery (Head: Tadeusz Jankowski). These clinics operated on the basis of the Provincial Hospital and moved to the newly built Clinical Hospital (named after J. Sztachelski): the I Department on December 15, 1962, and the II Department on April 16, 1963.

Since then, Adam Dowgird became the head of the 83-bed Surgical Department of the Provincial Hospital. During this period the medical staff was scarce; many surgeons had chosen to work in University Departments, as well as the Departments of Urology and Pediatric Surgery. There were more than 2000 operations performed each year. Apart from emergency surgery the most common operations were related to the bile ducts, stomach, large bowel, thyroid gland, hernias and varicose veins. In the late fifties and sixties of the past century, A. Dowgird introduced into the Białystok region, yet unique in the country, thoracosurgical operations. During the abovementioned period patients with cholecystitis were subject to surgical intervention and emergency gastric resections were performed in case of suspected upper gastrointestinal bleeding. This was the period in which such proceedings shocked even some enlightened surgeons and met with lack of acceptance. The binding principle of conservative therapy for both diseases applied.

Adam Dowgird was an overwhelming human being and physician, a great diagnostician and surgeon possessing unique surgical techniques. Wholeheartedly committed to the hospital he became its legend. With the vast medical knowledge and wide interests in other spheres of life he established the character of a humanist physician with the highest standings and extraordinary personality. He left a well-trained (also in foreign centers) staff, but most of all the gratitude of many patients.

732

S. Głowiński

medycznej oraz szerokim zainteresowaniom innymi dziedzinami życia stworzył postać lekarza humanisty o najwyższym autorytecie i nieprzeciętnej osobowości. Pozostawił świetnie wyszkoloną, również w ośrodkach zagranicznych, kadrę, ale przede wszystkim wdzięczność wielu pacjentów.

W 1981 r. Adam Dowgird przeszedł na emeryturę, a jego następcą został Marian Panek, który pełnił tę funkcję przez dwie dekady.

W okresie tym pracownicy oddziału wykorzystywali pojawiające się nowości w diagnostyce, takie jak: endoskopia, USG, tomografia komputerowa oraz w leczeniu i technice chirurgicznej. W drugiej połowie lat 80. wprowadzono całkowite żywienie pozajelitowe, a na przełomie lat 80. i 90. szwy mechaniczne do zespoleń.

Pierwszą operację laparoskopowego wycięcia pęcherzyka żółciowego wykonano na oddziale 22.12.1992 r. Od tej pory obserwowano rokrocznie stały wzrost liczby tych operacji aż do 600-700. Zorganizowanie poradni proktologicznej, a później stomijnej, pozwoliło objąć lepszą opieką przed- i pooperacyjną chorych leczonych na oddziale.

W latach 2001-2006 ordynatorem oddziału był Krzysztof Kanigowski. Wprowadzono w tym okresie zabiegi termoablacji i termoresekcji guzów przerzutowych wątroby, jak również laparoskopowe zszywanie przedziurawionych wrzodów. W operacjach nowotworowych żołądka wprowadzono rutynowe wykonywanie limfadenektomii D2. Siedmiu asystentów oddziału odbyło kilkutygodniowe szkolenia w zakresie chirurgii wątroby w Warszawie u profesora Marka Krawczyka. Zdobyte umiejętności są wykorzystywane coraz częściej w codziennej praktyce.

Od roku 2006 funkcję ordynatora oddziału objął Mieczysław Wasielica. W tym okresie poszerzeniu uległ zakres operacji laparoskopowych obejmujący: operacje przepuklin rozworu przełykowego, przepuklin brzusznych, operacje jelita grubego, szerokie zastosowanie laparoskopii diagnostyczno-leczniczych i rutynowe wycięcie wyrostka robaczkowego. Oddział obecnie liczy 60 łóżek.

Adam Dowgird retired in 1981 and was succeeded by Marian Panek who held this position for two decades. During the abovementioned period the staff applied the following novel diagnostic innovations, such as endoscopy, ultrasound, and CT, as well as novel methods in management and the surgical technique. In the second half of the eighties, total parental nutrition was introduced, and at the turn of the 80-ties and 90-ties-mechanical sutures. The first laparoscopic cholecystectomy was performed on December 22, 1992.

Since that time, one observed a continuous increase in the number of above-mentioned operations (600-700/ year). The organization of the proctology and stoma clinics enabled to take greater pre- and postoperative care, considering above-mentioned patients.

During the period between 2001 and 2006 Krzysztof Kanigowski was head of the department. Thermoablation and thermoresection of metastatic liver lesions, as well as the laparoscopic closure of perforated ulcers were introduced. In case of gastric cancer surgery, routine D2 lymphadenectomy was performed.

Seven assistants took several weeks of training at the Department of Surgery and Liver Diseases in Warsaw (Professor Marek Krawczyk).

The acquired skills are used more frequently in everyday practice.

Since 2006, Mieczysław Wasielica became head of the department. During this period, he extended the scope of laparoscopic operations, including hiatal and abdominal hernias,

Historia Katedry i Kliniki Chirurgicznej powstałej w 1952 r., przekształconej w 1954 r. w I Klinikę Chirurgiczną Od początku powstania kliniki organizatorem i kierownikiem był Feliks Oleński (1905‑1964)

Foto 3. Feliks Oleński (1905‑1964)

Zarys dziejów chirurgii w Białymstoku

(foto 3), który był adiunktem Katedry i Kliniki Chirurgicznej Uniwersytetu Stefana Batorego w Wilnie w latach 1931–1937 i uczniem oraz jednym z dwóch głównych filarów sławnej szkoły naukowej stworzonej przez Kornela Michejdę. Feliks Oleński przejął od swego mistrza wszystko co najlepsze: nieskazitelną prawość, wysoki poziom specjalizacji w leczeniu choroby żołądka i dwunastnicy, szeroki zakres zainteresowań (z dobrym powodzeniem wykonywał operacje gastroenterologiczne, torakochirurgiczne, urologiczne, ortopedyczne i gruczołów dokrewnych), wykształcił wielu świetnych chirurgów i miał duże zasługi organizacyjne jako ordynator w Szpitalu Miejskim w Wilnie (1937–1939). Całą swoją bogatą wiedzę i doświadczenie wprowadził do nowej kliniki w Białymstoku. Znacznie rozszerzył zakres operacji, wprowadzając operacje przełyku, nadnerczy i wola toksycznego.

Działalność naukowa kliniki była różnorodna i dotyczyła krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, obrażeń czaszki i mózgu (Alfons Obrzut), urazów brzucha i zakażeń chirurgicznych (Józef Okulczyk, Stanisław Głowiński).

Feliks Oleński zorganizował metodyczne szkolenie podyplomowe chirurgów i był bardzo oddanym opiekunem terenowych oddziałów chirurgicznych, w których dość często sam operował ciężko chorych. W 1954 r. kreował Oddział Białostocki Towarzystwa Chirurgów Polskich.

Dnia 15 grudnia 1962 r. klinika przeniosła się do nowo wybudowanego Państwowego Szpitala Klinicznego i zajęła w pionie chirurgicznym czwarte piętro oraz pół piętra trzeciego zachowując uprzednią strukturę organizacyjną w postaci trzech 30-łóżkowych oddziałów: chirurgii ogólnej z urologią, urazowo-ortopedycznego i torakochirurgii.

W 1965 r. (po śmierci Feliksa Oleńskiego w 1964 r.) kierownikiem kliniki został Stanisław Adamski (1915-2011) (foto 4), uczeń Jerzego Rutkowskiego i Jana Mola z Łodzi. Nie tylko utrzymano dotychczasową organizacje kliniki, ale rozwinięto i wprowadzono nowe metody diagnostyczno-lecznicze oraz nową tematykę intensywnych badań naukowych.

Stanisław Adamski wprowadził do kliniki (obejmującej leczniczo województwa białostockie i olsztyńskie) chirurgiczne leczenie wad wrodzonych i nabytych serca (dorosłych i dzieci), często wykonywanych w krążeniu poza-

733

colon operations, the wide application of diagnostic-therapeutic laparoscopy, and routine appendectomies. Currently, the department has 60 beds.

History of the Chair and Department of Surgery established in 1952, and transformed into the I Department of Surgery in 1954 Since the beginning, Felix Oleński (1905-1964) (photo 3) was the organizer and head of the department. He was assistant professor at the Chair and Department of Surgery, Stefan Batory University in Vilnius during the period between 1931 and 1937, and a student of the famous scientific school established by Kornel Michejda. F. Oleński took over from his master all the best: flawless integrity, high level of specialization in the treatment of gastric and duodenal diseases, wide range of interest (he performed gastroenterological, thoracosurgical, urological, orthopedic and endocrine gland operations), having trained many excellent surgeons, and had rendered great organizational services, as head of the department of the Municipal Hospital in Vilnius (1937–1939).

All his vast knowledge and experience was introduced to the new department in Białystok.

He significantly broadened the scope of operations, introducing esophageal, adrenal gland and toxic goitre surgery.

The scientific activity of the Department widely varied and concerned bleeding from the upper gastrointestinal tract, cerebral and cranium injuries (Alfons Obrzut), as well as abdominal trauma and surgical infections (Józef Okulczyk, Stanisław Głowiński).

Feliks Oleński organized methodological postgraduate training of surgeons and was a devoted guardian of local surgical departments, where he often operated severely sick patients. In 1954, he created the Białystok branch of the Polish Society of Surgeons.

On December 15, 1962 the clinic moved to the newly opened Clinical Hospital and occupied the fourth and half of the third floor, retaining the previous organizational structure in the form of three 30-bed departments: general surgery with urology, trauma-orthopedic, and thoracosurgery.

Stanisław Adamski (1915-2011) (photo 4) became the new head of department in 1965 (after the death of Feliks Oleński in 1964), a student of Jerzy Rutkowski and Jan Mol from

734

S. Głowiński

Foto 4. Stanisław Adamski (1915-2011)

ustrojowym, operacyjne leczenie w szerokim zakresie chorób płuc, śródpiersia i przełyku (Marian Furman) oraz chorób naczyń krwionośnych (Stanisław Głowiński), a także implantację i wymianę stymulatorów serca (Adam Manaczyński, Marek Gacko). W klinice zorganizowano oddział pooperacyjny, który do 1979 r. pełnił rolę Oddziału Intensywnej Terapii dla całego Szpitala Klinicznego (Adam Manaczyński). Już w 1965 r. wykonano pierwszą w makroregionie operację wszczepienia stymulatora serca (jeszcze z otwarciem klatki piersiowej), a w 1973 r., już w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń, pierwszą operację serca w krążeniu pozaustrojowym.

Wachlarz badań naukowych, doświadczalnych i klinicznych był także szeroki. Zainteresowania zespołu kliniki zostały skierowane na ochronę serca przed niedokrwieniem podczas operacji wykonywanych w krążeniu pozaustrojowym oraz kompleksowe badania wstrząsu po zwolnieniu zacisku z aorty (declamping syndrome) i inne.

Osiągnięciami organizacyjno-naukowymi kliniki były: XIII Zjazd Sekcji Chirurgii Klatki

Łódź. Not only was the organizational structure maintained, but also novel diagnostic and therapeutic methods were introduced, as well as new intensive scientific research.

Stanisław Adamski initiated the surgical treatment of congenital and acquired heart diseases (adult and pediatric) by means of cardiopulmonary bypass surgery, the surgical treatment of pulmonary, mediastinal, esophageal (Marian Furman), and vascular diseases (Stanisław Głowiński), as well as the implantation of pacemakers (Adam Manaczyński, Marek Gacko). There was a postoperative department, which played the role of the Intensive Care Unit for the entire hospital until 1979. In 1965, the first pacemaker implantation was performed (open chest), while in 1973 (Department of Thoracic, Heart and Vascular Surgery) the first cardiac operation by means of cardiopulmonary by-pass.

The range of scientific, experimental, and clinical studies was also wide. The interests of the team of physicians, was directed towards the protection against heart ischemia during cardiopulmonary bypass surgery, and complex studies concerning shock in case of the declamping syndrome.

The organizational and scientific achievements of the Department were as follows: XIII Congress of the Section of Thoracic, Heart, and Vascular Surgery of the Society of Surgeons in Białystok (1969), and the Cardiosurgical Symposium in Augustów (1975) concerning controlled heart rate contraction and coronary perfusion during cardiopulmonary bypass operations. The works presented during the Congress were published in two volumes of memoirs in 1970 and 1976, respectively.

The History of the II Department of Surgery Since 1955, Tadeusz Jankowski (1903-1967) (photo 5) was the first head of department, a student of Tadeusz Butkiewicz, for many years associated with the Warsaw Center of Surgery.

Polish Surgery owes him the introduction and promotion of intraoperative cholangiography.

On April 16, 1963 the clinic moved to the Clinical Hospital, occupying the fifth floor (abdominal surgery department – 32 beds, and department of urology and thoracosurgery – 32 beds), and half of the third floor (department of trauma, orthopedic and maxillary surgery – 32 beds).

Zarys dziejów chirurgii w Białymstoku

Piersiowej, Serca i Naczyń Towarzystwa Chirurgów w Białymstoku w 1969 r. oraz Sympozjum Kardiochirurgiczne w Augustowie w 1975 r. na temat kontrolowanego zatrzymania skurczów serca i perfuzji naczyń wieńcowych w operacjach z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. Prace wygłoszone podczas Zjazdu wydano w dwutomowym pamiętniku w1970 r., a prace z Sympozjum Kardiochirurgicznego wydał PZWL w roku 1976.

Historia II Kliniki Chirurgicznej Pierwszym kierownikiem kliniki od 1955 r. był Tadeusz Jankowski (1903-1967) (foto 5), uczeń Tadeusza Butkiewicza, przez wiele lat związany z Warszawskim Ośrodkiem Chirurgicznym. Chirurgia polska zawdzięcza mu wprowadzenie i rozpropagowanie cholangiografii śród­operacyjnej.

Od 16 kwietnia 1963 r. klinika przeniosła się do Państwowego Szpitala Klinicznego i zajęła w pionie chirurgicznym piąte piętro (oddział chirurgii jamy brzusznej – 32 łóżka i oddział o profilu urologicznym i torakochirurgicznym – 32 łóżka) oraz pół piętra trzeciego (oddział o profilu chirurgii urazowej, ortopedycznej i szczękowej – 32 łóżka).

Działalność naukowa kliniki dotyczyła głównie fizjopatologii wątroby, dróg żółciowych i trzustki oraz chorób przewodu pokarmowego, w tym głównie żołądka i jelita grubego. Wczesna diagnostyka oraz leczenie chirurgiczne chorób wątroby (np. torbiele), kamicy żółciowej i jej powikłań, ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki były główną specjalnością kliniki, w drugiej kolejności choroby żołądka i jelita grubego (np. owrzodzenia i nowotwory), a ponadto choroby tarczycy, gruczołu sutkowego oraz układu żylnego kończyn dolnych.

Spośród nowoczesnych metod postępowania chirurgicznego wprowadzonych w tym czasie w klinice należy wymienić: śródoperacyjne wziernikowanie dróg żółciowych, chirurgiczne leczenie kalectwa dróg żółciowych, chirurgiczne leczenie ostrego, martwiczego zapalenia trzustki oraz zmian nowotworowych, chirurgiczne leczenie nowotworów przewodu pokarmowego, dotętniczą chemioterapię raków płuca, pęcherza moczowego i wątroby z jednoczesnym stosowaniem z dala kierowanych zacisków naczyniowych (Józef Zalewski).

Dorobek naukowy Tadeusza Jankowskiego znajduje odzwierciedlenie w cennych publika-

735

The scientific activity of the Department was mostly focused on the pathophysiology of the liver, biliary ducts, pancreas and digestive tract diseases (mostly the stomach and colon).

Early diagnostics and surgical management of hepatic diseases (cysts), cholelithiasis and its complications, acute and subacute pancreatitis were the main interests of the Department. Such problems as stomach and colon diseases (ulcerations and carcinoma), thyroid gland, breast and lower leg venous system pathologies were also subject to therapy.

Amongst the modern methods of surgical treatment introduced during those days, one must mention the following: intraoperative bile duct endoscopy, surgical management of biliary duct anomalies, acute necrotizing pancreatitis, and neoplastic lesions, surgical treatment of gastrointestinal tract tumors, arterial chemotherapy of lung, urinary bladder and liver cancer with the use of steered vascular clamps (Józef Zalewski).

Tadeusz Jankowski’s scientific achievements are reflected in the valuable local and foreign publications concerning biliary duct, pancreatic, gastrointestinal tract, and experimental surgery. In 1968, Józef Zalewski became the head of the department after Tadeusz Jankowski’s death.

Foto 5. Tadeusz Jankowski (1903-1967)

736

S. Głowiński

cjach krajowych i zagranicznych z zakresu chirurgii dróg żółciowych, trzustki i chorób przewodu pokarmowego oraz chirurgii doświadczalnej. W 1968 r., po śmierci Tadeusza Jankowskiego, kierownikiem kliniki został jego uczeń – Józef Zalewski.

W 1968 roku w związku ze zmianą ustawy o szkolnictwie wyższym i pracownikach nauki i związaną z tym zmianą struktury Akademii Medycznej w Białymstoku powołano instytuty uczelniane.

W 1970 r. w Państwowym Szpitalu Klinicznym na miejsce dotychczasowych dwóch dużych klinik chirurgicznych powstał Instytut Chirurgii AM (dyrektor – Józef Zalewski), w ramach którego utworzono mniejsze kliniki specjalistyczne: Chirurgii Gastroenterologicznej (Józef Zalewski), Chirurgii Ogólnej (Antoni Tołłoczko), Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń (Stanisław Adamski), Zakład Anestezjologii i Reanimacji (Mieczysław Konopiński) oraz Pracownię Chirurgii Doświadczalnej (Stanisław Głowiński). Okazało się, że decyzja Władz Ministerialnych o powoływaniu Instytutów w Polsce była błędna (m.in. w Białymstoku), ponieważ utrudniała prawidłowe funkcjonowanie klinik. Dlatego w 1982 r. Instytut Chirurgii rozwiązano, ale nazwy utworzonych jednostek chirurgii pozostały.

Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej Klinika została utworzona w 1970 r. w ramach Instytutu Chirurgii, zajęła piąte piętro pionu chirurgicznego Państwowego Szpitala Klinicznego i kierowana była przez Józefa Zalewskiego. W 1978 r. liczba łóżek uległa uszczupleniu do 35, ponieważ pół piętra zajęła nowo powstała Klinika Urologii.

Działalność naukowa dotyczyła szczególnie patologii chorób nowotworowych przewodu pokarmowego, w tym głównie: żołądka, jelita grubego, dróg żółciowych i trzustki. Spośród nowoczesnych metod postępowania chirurgicznego wprowadzonych w tym okresie należy wymienić: 1) chirurgiczne leczenie ciężkiego, krwotoczno-martwiczego zapalenia trzustki metodą ,,otwartego brzucha’’, 2) chirurgiczne leczenie nowotworów przewodu pokarmowego z użyciem szwów mechanicznych, 3) wprowadzenie małoinwazyjnych metod za pomocą chirurgii laparoskopowej.

Od 1996 r. po przejściu na emeryturę Józefa Zalewskiego kierownikiem kliniki został

In 1968, due to the changes in the law on higher education and research workers, and thus, in the structure of the Medical Academy, university institutes were established.

In 1970, the two large surgical departments were combined and the Institute of Surgery was established (director – Józef Zalewski), being divided into the Department of Gastroenterological Surgery (Józef Zalewski), Department of General Surgery (Antoni Tołłoczko), Department of Thoracic, Heart and Vascular Surgery (Stanisław Adamski), Department of Anesthesiology (Mieczysław Konopiński), and Division of Experimental Surgery (Stanisław Głowiński). It turned out that the decision concerning the establishment of Institutes was erroneous, impeding the proper functioning of departments. Thus, in 1982 the Institute of Surgery was resolved, but the established departments remained.

Department of Gastroenterological Surgery The Department was established in 1970 as part of the Institute of Surgery, occupying the fifth floor of the Clinical Hospital (Head of Department – Józef Zalewski). In 1978, the number of beds was diminished to 35, because half of the floor was occupied by the newly created Department of Urology.

The scientific activity of the department mostly concerned the pathology of gastrointestinal tract neoplasms (colon, bile ducts and pancreas). Considering the newly introduced surgical management methods one should mention the following: 1) surgical treatment of severe hemorrhagic-necrotizing pancreatitis by means of the “open abdomen” method; 2) surgical treatment of gastrointestinal tumors using mechanical sutures; 3) introduction of minimally invasive methods by means of laparoscopy.

Since 1996, after Józef Zalewski retired, Zdzisław Piotrowski became head of the department, being a student of Feliks Oleński and Antoni Tołłoczko. He continued the scientific and educational profile of the clinic. In 2003, the name of the clinic was changed to II Department of General and Gastroenterological Surgery. When Zdzisław Piotrowski retired on October 1, 2004 Bogusław Kędra became the head of the department, a student of Tadeusz Popiel.

The scientific and research issues of the Clinic consider the following problems: 1)

Zarys dziejów chirurgii w Białymstoku

Zdzisław Piotrowski, uczeń Feliksa Oleńskiego i Antoniego Tołłoczki. Kontynuował on profil naukowy i dydaktyczny kliniki.

W 2003 r. nazwa kliniki została zmieniona na: II Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej, co oddaje jej pełny profil działalności.

Po przejściu Zdzisława Piotrowskiego na emeryturę od 1 października 2004 r. funkcję kierownika kliniki pełni Bogusław Kędra z Krakowa, uczeń Tadeusza Popieli.

Tematyka naukowo-badawcza kliniki skupia się wokół następujących problemów: 1) wczesne wykrywanie i wieloczynnikowe leczenie raka żołądka, badania cząsteczek adhezyjnych CD 134 (OX-40) i CD 137 (4-1BB), ekspresji wariantów V4 i V6 glikoproteiny CD 44 oraz cytokin jako markerów nowotworowych i modulujących angiogenezę u chorych z rakiem jelita grubego, 2) zagadnienia patofizjologii i chirurgicznego leczenia powikłań ostrego zapalenia trzustki, 3) ocena stanu czynnościowego płytek krwi u chorych leczonych operacyjnie z powodu Echinococus granulosus, 4) morfologia płytek krwi oraz ich aktywność fagocytarna i bakteriobójcza u chorych żywionych parenteralnie.

Profil terapeutyczny obejmuje przede wszystkim chirurgiczne leczenie chorób: żołądka, dwunastnicy, jelita cienkiego, jelita grubego oraz odbytu, wątroby, pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, trzustki, śledziony oraz gruczołów wydzielania wewnętrznego (tarczycy, przytarczyc, nadnerczy).

Operacje z powodu nowotworów są uzupełniane rozległym usunięciem węzłów chłonnych.

Klinika Chirurgii Ogólnej Klinika została utworzona w 1970 r. w ramach Instytutu Chirurgii i zajęła czwarte piętro pionu chirurgicznego Państwowego Szpitala Klinicznego z 64 łóżkami podzielonymi na pododdział chirurgii ogólnej i urazowoortopedycznej. Na kierownika powołano Antoniego Tołłoczkę – jednego z organizatorów powojennej białostockiej służby zdrowia i pierwszego dyrektora Państwowego Szpitala Klinicznego. Zmarł on po ciężkiej chorobie w 1975 r., a stanowisko kierownika objął Zbigniew Puchalski – uczeń Feliksa Oleńskiego i Antoniego Tołłoczki. W 1976 r. liczba łóżek w klinice została zmniejszona do 40, gdyż część

737

early detection and multi-factorial treatment of gastric cancer, evaluation of CD 134 (OX-40) and CD 137 (4-1BB) adhesion molecules, expression of glycoprotein CD 44 V4 and V6 variants, and cytokines as neoplastic markers modulating the angiogenesis of patients diagnosed with colon cancer, 2) the pathophysiology and surgical management of acute pancreatitis complications, 3) evaluation of the functional condition of platelets in patients subject to surgical intervention, due to Echinococus granulosus, 4) platelet morphology and their phagocytic and bactericidal activity in patients subject to parenteral nutrition.

The therapeutic profile is mostly oriented towards the surgical treatment of gastric, duodenal, small bowel, colon, anal, hepatic, gall-bladder, bile duct, pancreatic, splenic, thyroid, parathyroid, and adrenal gland diseases.

Operations due to cancer are supplemented by extensive lymphadenectomy.

Department of General Surgery The Department was established in 1970, as part of the Institute of Surgery, occupying the fourth floor of the Clinical Hospital with 64 beds divided into two subunits: general surgery and trauma-orthopedics. Antoni Tołłoczko was appointed as the head of the department, considered as the organizer of the post-war health care system in Białystok, and the first director of the Clinical Hospital. He died in 1975 after a long and serious disease, being succeeded by Zbigniew Puchalski. In 1976, the number of beds was diminished to 40, since some of the premises were passed to the newly established Department of Orthopedics.

The diagnostic and therapeutic activity concerned all basic surgical diseases with most interest in thyroid and endocrine glands, gastric and duodenal ulcer disease, hepatic, biliary duct and pancreatic pathologies. In recent years laparoscopic operations and the use of staplers in the surgical management of gastric and intestinal carcinomas, as well as partial liver resections, due to primary, secondary and pancreatic tumors were introduced.

Major issues of research concerned the pathophysiology and treatment of thyroid and adrenal gland diseases, pancreatic disorders, peptic ulcer disease, gastrointestinal tumors and endotoxic shock (R. Ładny), as well as the

738

S. Głowiński

pomieszczeń przekazano nowo powstałej Klinice Ortopedii.

Działalność diagnostyczno-lecznicza dotyczyła wszystkich podstawowych chorób chirurgicznych, ze szczególnym zainteresowaniem chorobami tarczycy i innych gruczołów wydzielania wewnętrznego, choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy oraz wątroby, dróg żółciowych i trzustki. W ostatnich latach wprowadzono operacje laparoskopowe i stosowanie staplerów w chirurgicznym leczeniu nowotworów żołądka i jelita oraz operacje częściowej resekcji wątroby z powodu guzów pierwotnych, wtórnych i trzustki.

Wiodącymi zagadnieniami badań naukowych były: patofizjologia i leczenie chorób tarczycy i nadnerczy, chorób trzustki, choroby wrzodowej oraz nowotworów przewodu pokarmowego i wstrząsu endotoksycznego (R. Ładny), a także epidemiologia i leczenie zakażeń chirurgicznych (Józef Okulczyk).

W 1999 r. klinikę przemianowano na I Klinikę Chirurgii Ogólnej, a w 2003 r. nadano jej obecną nazwę – I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej. Po odejściu w 2004 r.

Zbigniewa Puchalskiego na emeryturę (prawie po dwóch latach) władze uczelni powierzyły w lutym 2006 r. funkcje kierownika Jackowi Dadanowi – uczniowi Puchalskiego.

Nowy kierownik zmodernizował klinikę i jej wystrój. Zdecydowanie rozszerzył się wachlarz zabiegów chirurgicznych, w tym również w warunkach ostrodyżurowych. W klinice rutynowo wykonuje się wszelkie zabiegi, sposobami zarówno klasycznymi, jak i laparoskopowymi, z zakresu chirurgii ogólnej i endokrynologicznej, wiele z zakresu chirurgii naczyniowej, proktologicznej, jak również onkologicznej.

Udoskonalono laparoskopowe operacje przepuklin brzusznych, stosując techniki laparoskopowe w leczeniu przepuklin rozworu przełykowego, wprowadzono laparoskopowe operacje wyrostka robaczkowego, perforacji żołądka i dwunastnicy, laparoskopie diagnostyczne oraz laparoskopowe usuwanie guzów nadnerczy z dostępu pozaotrzewnowego. Rutynowo stosowana neuroidentyfikacja nerwów krtaniowych wstecznych umożliwia przeprowadzanie dużo bezpieczniejszych operacji tarczycy oraz przytarczyc.

Od roku 2005 klinika stanowi jedyny w województwie podlaskim ośrodek chirurgicznego leczenia patologicznej otyłości. W klinice zakładane są opaski żołądkowe sposobem lapa-

epidemiology and treatment of surgical infections (Józef Okulczyk).

In 1999, the Clinic was renamed as I Department of General Surgery, and in 2003 – I Department of General and Endocrinological Surgery. When Zbigniew Puchalski retired in 2004 Jacek Dadan became the head of the department.

The new head of the department modernized the clinic and its’ interior. The range of surgical procedures was expanded, including emergency interventions. All procedures are performed, both, classical and laparoscopic, considering general and endocrinlogical surgery, as well as vascular, proctological and oncological surgery. Abdominal hernia laparoscopic operations have been improved. Laparoscopic techniques are used in case of esophageal hernia treatment, appendectomy, gastric and duodenal perforation, diagnostics, and the removal of adrenal gland tumors from the retroperitoneal approach. Routine neuroidentification of retrograde laryngeal nerves enables to perform safer thyroid and parathyroid gland operations.

Since 2005, the Clinic is the only surgical center in the Podlaski region treating pathological obesity. Gastric bands are implanted by means of laparoscopy, as well as classical gastric-by-pass procedures.

Department of Thoracic, Heart and Vascular Surgery The Department was established in 1970 as part of the Institute of Surgery with two subunits and 70 beds located on the third floor. The profile of treatment considered general, thoracic, heart, and vascular surgery, as well as the implantation of pacemakers. The Clinic was location to the only existing Pacemaker Implantation Center in the region existing 40 years.

When Stanisław Adamski retired the Ministry of Health divided and renamed the Clinic in 1987 – Department of Thoracic Surgery, and Department of Vascular and Transplantation Surgery.

Department of Thoracic Surgery Marian Furman was appointed as the head of the department. It remained the only clinic in the north-east macroregion performing fullscale thoracosurgical operations of the wall of

Zarys dziejów chirurgii w Białymstoku

roskopowym oraz wykonywane operacje klasyczne typu gastric-by-pass.

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń Klinika została utworzona w 1970 r. w ramach Instytutu Chirurgii, miała dwa oddziały i 70 łóżek na trzecim piętrze. Profil jej działalności nadal obejmował leczenie chorych z zakresu chirurgii ogólnej oraz ze specjalności wymienionych w nazwie kliniki, a także implantację i wymianę stymulatorów serca, ponieważ znajdował się w niej pierwszy i przez 40 lat jedyny w makroregionie północno-wschodnim Ośrodek Implantacji Stymulatorów Serca.

Po przejściu na emeryturę Stanisława Adamskiego klinika zaprzestała działalności i na jej miejsce w 1987 r. decyzją Ministra Zdrowia i Opieki społecznej powołano Klinikę Chirurgii Klatki Piersiowej i Klinikę Chirurgii Naczyń Transplantacji.

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej Kierownikiem kliniki został Marian Furman. Jako kontynuatorka poprzedniej kliniki nadal pozostała jedynym ośrodkiem w makroregionie północno-wschodnim kraju, który wykonywał pełny zakres operacji torakochirurgicznych ściany klatki piersiowej, płuc (nowotwory, gruźlica), śródpiersia (wole zamostkowe, choroby grasicy), przełyku (achalazja, uchyłki, nowotwory), operacje kardiochirurgiczne na bijącym sercu (urazy i tamponada serca) oraz wszczepianie stymulatorów serca. W działalności naukowej zespół kliniki zajmował się głównie biologią (Jacek Nikliński) i aspektami chirurgicznego leczenia raka płuc oraz przełyku.

Po odejściu w 1999 r. Mariana Furmana na emeryturę kierownikiem kliniki został Jerzy Laudański, uczeń Stanisława Adamskiego i Mariana Furmana.

Działalność kliniki obejmuje: diagnostykę inwazyjną i chirurgiczne leczenie chorób narządów klatki piersiowej, w tym operacje resekcyjne płuc w raku pierwotnym, resekcje w mnogich przerzutach nowotworowych i w rozedmie pęcherzowej z wykorzystaniem techniki laserowej, operacje guzów śródpiersia, operacje resekcyjno-wytwórcze przełyku, pełny zakres diagnostyki inwazyjnej oraz leczenie ciężkich urazów klatki piersiowej. Ponadto,

739

the chest, lungs (cancer and tuberculosis), mediastinum (retrosternal goiter, thymus gland diseases), esophagus (achalasia, dierticuli, tumors), cardiosurgical operations on the beating heart (trauma and tamponade), as well as pacemaker implantations. The scientific activity of the clinic concentrated mainly on the biology (Jacek Nikliński), and surgical aspects of treating lung and esophageal cancer.

When Marian Furman retired in 1999 he was succeeded by Jerzy Laudański, a student of Stanisław Adamski and Marian Furman.

The activity of the Clinic includes invasive diagnostics and surgical treatment of thoracic diseases, such as lung resections in case of primary tumors, resections in case of metastatic lesions and pulmonary emphysema by means of laser techniques, mediastinal tumor operations, esophageal resection-continuity restoration operations, full-scale invasive diagnostics, and management of severe thoracic injuries. Additionally, the Clinic was location for the past 40 years to the implantation and replacement of pacemakers.

The scientific activity of the clinic includes studies on the use of neoplastic markers in the diagnostics and monitoring of lung and esophageal cancer treatment; determination of the molecular basis of precancerous and early lung cancer lesions; combined treatment of non-small cell lung cancer; combined treatment of esophageal cancer; and the use of the laser technique in the resection of the pulmonary parenchyma.

The Department participated in three international scientific programs concerning early diagnostics and treatment of lung cancer directed by the Royal Cancer Institute in Liverpool, Cancer Institute in Amsterdam, Goustav-Rouss Institute in Paris, and the randomized III phase trial financed by KBN concerning the improvement of esophageal cancer treatment results.

Since the mid-nineties of the past century the Department participated in an international, multi-center, randomized scientific trial concerning adjuvant therapy in the treatment of lung cancer – IALT (published in NEJM in 2004 and JCO in 2010), and since 2004 in molecular experiments- IALT – Bio (published in NEJM in 2006 and JCO in 2007). Together with the Department of Clinical Molecular Biology (head: Jacek Nikliński) two programs were implemented and financed by KBN, concerning molecular-genetic disturbances in case of cancer and precancerous lung lesions.

740

S. Głowiński

w klinice przez ponad 40 lat wszczepiano i wymieniano układy stymulujące serca.

Działalność naukowa kliniki dotyczy: badań nad wykorzystaniem markerów nowotworowych w diagnostyce oraz monitorowaniu leczenia raka płuca i raka przełyku; określenia molekularnego podłoża stanów przedrakowych i wczesnych postaci raka płuca (metodyka przeniesiona z USA do kliniki przez Jacka Niklińskiego); skojarzonego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca; badań nad ustaleniem zasad skojarzonego leczenia raka przełyku; zastosowania techniki laserowej w resekcji miąższu płucnego.

Klinika brała udział w trzech międzynarodowych programach naukowych dotyczących wczesnej diagnostyki i leczenia raka płuca, kierowanych przez: Królewski Instytut Raka w Liverpoolu w ramach V Programu Ramowego Unii Europejskiej, Instytut Raka w Amsterdamie i Instytut Goustava-Roussy w Paryżu oraz w randomizowanym badaniu III fazy finansowanym przez KBN, dotyczącym poprawy wyników leczenia raka przełyku. Od połowy lat dziewięćdziesiątych ub. wieku klinika brała udział w międzynarodowym, wieloośrodkowym, randomizowanym programie naukowym dotyczącym adiuwantowego leczenia raka płuca – IALT (publikacje: w NEJM w 2004 r. i w JCO w 2010 r.), a od roku 2004 – w jego kontynuacji o charakterze badań molekularnych – IALT-Bio (publikacje: NEJM w 2006 r. i JCO w 2007 r.). Wspólnie z Zakładem Klinicznej Biologii Molekularnej (kierownik Jacek Nikliński) realizowane były dwa programy finansowane przez KBN, dotyczące zaburzeń molekularno-genetycznych w raku i stanach przednowotworowych płuca.

Do dużych osiągnięć kliniki należy organizacja w Białymstoku w 2001 r. dwóch międzynarodowych konferencji naukowych: 1) we współpracy z „NATO Scientific Division” i “European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)” pt.: NATO Advanced Research Workshop: Endocrine Disrupters and Carcinogenie Risk Assessment; 2) we współpracy z “International Conference on Non Small Cell Lung Cancer: Standards and New Trends in Diagnosis and Therapy”.

Klinika Chirurgii Naczyń i Transplantacji Założycielem nowo powstałej kliniki był Stanisław Głowiński. Władze Uczelni powie-

Significant achievements of the Department include the organization of two international scientific conferences in 2001: 1) in cooperation with the „NATO Scientific Division” and “European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)”, under the title: NATO Advanced Research Workshop: Endocrine Disrupters and Carcinogenic Risk Assessment; 2) in cooperation with the “International Conference on Non Small Cell Lung Cancer: Standards and New Trends in Diagnosis and Therapy”.

Department of Vascular and Transplantation Surgery Stanisław Głowiński was the founder of the newly established Department. He was appointed head of the department.

The history of the Department is delineated by the line of dynamic and systematic scientific development and training of employees.

The educational and therapeutic activity was expanded for all types of vascular surgery.

Improved vascular procedures and their modifications were introduced. The Department became the leading angiosurgical center in the north-eastern region, and has also taken a prominent place (in the country) in terms of both, the number and outcome of vascular operations, as well as the number of scientific studies with a high Impact Factor (Current Contents registration).

Much effort and energy was consumed considering the many barriers to overcome, mainly psychological, during the introduction of kidney transplantation procedures, east of the Vistula River. A great facilitation and encouragement in accomplishing this difficult achievement was the fact that the greatest Polish transplantation coryphée – Professor Jan Nielubowicz held a sincere sympathy for Stanisław Głowiński. Hence, the sympathetic attitude and wise and valuable advice concerning the proper development of transplantology in Białystok (photo 6). Following the advice of Professor Nielubowicz considerable help in overcoming and solving all problems was expressed by Jacek Szmidt (student of J. Nielubowicz), who as best as he could conveyed the deep knowledge and own experience in the field of kidney transplantation. He put a lot of effort and heart in the most difficult and decisive „to be or not to be” period of the Trans-

Zarys dziejów chirurgii w Białymstoku

rzyły mu organizację i funkcję kierownika kliniki.

Historia kliniki wyznacza linię dynamicznego i systematycznego rozwoju naukowego i zawodowego jej pracowników. Rozszerzono działalność dydaktyczno-terapeutyczną na wszystkie rodzaje chirurgicznych chorób naczyniowych. Udoskonalono i wprowadzono wiele nowych odmian operacji naczyniowych i własnych ich modyfikacji. Klinika stała się nie tylko wiodącym ośrodkiem angiochirurgicznym w północno-wschodnim regionie, ale zajęła poczesne miejsce w kraju zarówno pod względem liczby i wyników operacji naczyniowych, jak i liczby prac naukowych z wysokim skumulowanym Impact Factor (rejestrowanych w Current Contents).

Wiele wysiłku i energii pochłonęło rozwiązywanie problemów dotyczących pokonywania wielu barier, głównie psychologicznych, podczas wprowadzenia transplantacji nerek w części kraju na wschód od Wisły. Wielkim ułatwieniem i zachętą w wykonaniu tego trudnego osiągnięcia było to, że największy koryfeusz polskiej transplantologii – prof. Jan Nielubowicz od wielu lat darzył szczerą sympatią Stanisława Głowińskiego. Stąd tak przychylny Jego stosunek oraz mądre i cenne rady dotyczące właściwego tworzenia transplantologii w Białymstoku (foto 6). Za radą prof. Nielubowicza znaczną pomoc w pokonywaniu i rozwiązywaniu wszystkich problemów okazał klinice Jacek Szmidt (uczeń J. Nielubowicza), który najlepiej jak mógł przekazywał Głowińskimu głęboką wiedzę i wielkie własne doświadczenie w dziedzinie przeszczepiania nerek. Włożył wiele wysiłku i serca w najtrudniejszym i decydującym „ być albo nie być” okresie powstawania Białostockiego Ośrodka Transplantacyjnego. Nie tylko chętnie przyjeżdżał i osobiście asystował Głowińskiemu do pierwszych 20 przeszczepów nerek, ale przez wiele lat udzielał mądrych rad. Wiele życzliwości okazał również Mieczysław Lao – Dyrektor Instytutu Transplantologii w Warszawie, który ze strony internistycznej doradzał, jak najlepiej leczyć poszczególnych chorych w okresie pooperacyjnym (foto 7).

Przy takim wsparciu w dniu 1 marca 1989 r.

Stanisław Głowiński w asyście Jacka Szmidta dokonał pierwszego przeszczepienia nerki w Białymstoku. Wielkie zaangażowanie kierownika i pracowników kliniki w dobrej współpracy z anestezjologami i nefrologami sprawi-

741

plantation Center development. He not only happily visited but also assisted Głowiński in the first 20 kidney transplantations, advising wisely for many years. Mieczysław Lao – Director of the Institute of Transplantology in Warsaw also sympathized with our center, advising from the internal medicine point of view on how to manage patients during the postoperative period (photo 7).

On March 1, 1989 Stanisław Głowiński assisted by Jacek Szmidt performed the first kidney transplant in Białystok. The cooperation of the head of the department and clinic physicians with the anesthesiologists and nephrologists was evidence that transplantation results during the 12-year activity of the Transplantation Center in Białystok were amongst the best in the country and did not differ from worldwide results.

The main directions of the scientific activity of the Department were as follows: 1) complex experimental and clinical investigations concerning hemostatic, enzymatic, and morphological properties of all vascular grafts (natural and prosthetic); 2) complex biochemical-morphological evaluation of varicose veins complicated and non-complicated by thrombophlebitis, as well as the prophylaxis and treatment of deep vein thrombosis; 3) aortic aneurysm ethiopathogenesis investigations; 4) reactive oxygen metabolites in arterial walls and vascular grafts.

Contact with distinguished scientists from five European centers resulted in the cooperation mainly consisting in 7 educational-scientific trips of young assistants to Holland, Italy, France, Sweden and Hungary.

The organization and management of the Experimental Surgery Laboratory played a

Foto 6. Jan Nielubowicz udziela rad Stanisławowi Głowińskiemu

742

S. Głowiński

ło, że wyniki przeszczepiania nerek w okresie 12 lat pracy Białostockiego Ośrodka Transplantacyjnego należały do najlepszych w kraju i nie różniły się od wyników światowych.

Główne kierunki działalności naukowej kliniki dotyczyły: 1) kompleksowych badań doświadczalnych i klinicznych właściwości hemostatycznych, enzymatycznych i morfologicznych, wszelkich typów przeszczepów naczyniowych (naturalnych i sztucznych); 2) kompleksowej biochemiczno-morfologicznej oceny ściany żylaków niepowikłanych i powikłanych zakrzepowym zapaleniem oraz profilaktyki i leczenia zakrzepicy żył głębokich; 3) badań etiopatogenezy tętniaków aorty; 4) badań reaktywnych metabolitów tlenu w ścianach tętnic, żył i przeszczepów naczyniowych.

Nawiązanie kontaktów z wybitnymi naukowcami pięciu ośrodków europejskich zaowocowało współpracą głównie polegającą na siedmiu wyjazdach szkoleniowo-naukowych młodych asystentów do Holandii, Włoch, Francji, Szwecji i Węgier.

Znaczącą pozycję w działalności Stanisława Głowińskiego zajmuje organizacja i kierowanie Pracownią Chirurgii Doświadczalnej (jedynej tego typu w uczelni). Trzydzieści lat jej działalności to 15 rozpraw habilitacyjnych, 30 prac doktorskich i kilkaset publikacji ogłoszonych w czasopismach, głównie z listy filadelfijskiej.

Pracownia ta dobrze zapisała się w historii uczelni, ponieważ stała się kuźnią młodych kadr naukowych nie tylko z dyscyplin chirurgicznych.

W 2001 r. (po przejściu 30 września 2001 r. na emeryturę Głowińskiego) do pełnienia funkcji kierownika Kliniki Chirurgii Naczyń i Transplantacji władze uczelni powołały Marka Gackę – adiunkta kliniki.

Podziękowania Składam serdeczne podziękowanie za opracowanie materiału dotyczącego: Wojewódzkiego Szpitala im. J. Śniadeckiego – Mieczysławowi Wasielicy; II Kliniki Chirurgicznej – Henrykowi Dadanowi; II Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej – Bognie Okulczyk; I Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej – Jackowi Dadanowi i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej – Jerzemu Laudańskiemu.

Foto 7. (od lewej) Jacek Szmidt, Stanisław Głowiński, Mieczysław Lao

significant role in the activity of Stanisław Głowiński. Thirty years of activity comprised 15 dissertations, 30 doctorates, and several hundred publications in journals from the Philadelphia list. The above-mentioned became a bastion of young scientists, not only of surgical disciplines.

In 2001, (after Stanisław Głowiński retired) Marek Gacko became the head of the Department of Vascular and Transplantation Surgery.

Thanks I would like to heartfully thank for elaborating the study material: Provincial Hospital – Mieczysław Wasielica; II Department of Surgery – Henryk Dadan; II Department of General and Gastroenterological Surgery-Bogna Okulczyk; I Department of General and Endocrinological Surgery – Jacek Dadan; Department of Thoracic Surgery – Jerzy Laudański.

Pracę nadesłano: 10.02.2011 r.

Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 7, 743–748

R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C S U B M I S S I O N R E QU I R E M E N T S

W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze.

Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę.

Zasady dopuszczenia prac do druku.

Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej.

Pismo przewodnie załączone do pracy i przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy.

Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom.

W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board.

Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific

744

Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów.

Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów.

Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac.

Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta.

Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne).

Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers.

Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript.

Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review.

Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction.

Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing.

Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing.

Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups.

Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-

Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału.

Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy.

Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach.

Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp.

Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski.

Tekst pracy należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia.

Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z 200-250 słów i zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski.

Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji).

Praca oryginalna powinna być podzielona na:

745

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement.

The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages.

The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants.

Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources).

Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,

746

Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy.

– metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym.

– dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników.

Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami.

Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z piśmiennictwem (do 50 pozycji).

Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz.

Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w tekście.

Ryciny i fotografie należy numerować cyframi arabskimi i załączać w oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w tekście pracy. Ryciny i fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi.

Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście.

Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section.

Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables.

Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources).

Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary.

Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text.

Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300 dpi.

References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612.

– an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand.

Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.

Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234.

– bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15.

– książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996.

– rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2.

New York: Raven Press; 1995, s. 465 78.

– artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65.

– rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (rozprawa). St. Louis: Washington Univ.

1995.

– w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku).

Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”.

Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać.

Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej.

W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

747

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15.

– publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996.

– chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78.

– conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65.

– dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995.

– in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997.

Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”.

Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was

748

Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy.

W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy.

Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.

KOMUNIKAT Serdecznie zapraszamy do uczestnictwa w międzynarodowym kursie medycznym ADVANCES IN GASTRO-INTESTINAL SURGERY, który odbędzie się w Lublinie w dniach 24-26 listopada 2011 r.

Kurs adresowany jest do lekarzy chirurgów z Polski, jak również z zagranicy, przede wszystkim z Europy Środkowowschodniej.

Europejskie Towarzystwo Chirurgii Układu Pokarmowego (European Digestive Surgery) jest organizacją zrzeszoną w United European Gastroenterology Federation (UEGF). Jednym z jej celów jest edukacja i promocja chirurgii opartej na dowodach (evidence based medicine; EBM) wśród chirurgów krajów europejskich. Cel ten realizuje poprzez coroczną organizację kursów podyplomowych. Dotychczas kursy takie odbyły się w Kownie, Belgradzie, Cluj-Napoca.

Wykładowcami kursu będą zarówno członkowie Rady EDS (zwykle z krajów zachodniej części Europy), jak i autorytety w dziedzinie chirurgii układu pokarmowego z Polski.

Kurs rozpoczyna się warsztatami EBM. W programie przewidywane są sesje poświęcone chirurgii górnego odcinka układu pokarmowego, wątroby, trzustki i dróg żółciowych, a także jelita grubego. Techniczne aspekty chirurgii układu pokarmowego będzie można rozważać w czasie sesji wideo. Poruszane będą zagadnienia metaboliczne w chirurgii oraz zapalenia trzustki. Szerokie spektrum omawianych zagadnień stwarza niezwykłą szansę na pogłębienie swojej wiedzy i umiejętności w dziedzinie chirurgii układu pokarmowego.

Dodatkowe informacje oraz rejestracja uczestnictwa: www.eds2011.skolamed.pl Komitet Organizacyjny: Prof. dr hab. med. Wojciech Polkowski Klinika Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 20-081 Lublin, ul. Staszica 11 tel. (81) 534 43 13, fax. (81) 532 23 95

Komunikaty

749

750

Komunikaty

WALNE ZEBRANIE CZŁONKÓW TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH Podczas 65 Kongresu Towarzystwa Chirurgów Polskich odbędzie się Walne Zebranie Członków Towarzystwa Chirurgów Polskich data:

16 września 2011 r. ( piątek )

godzina:

17.00 - 19.00

miejsce:

Aula Czerwona, Wydział Prawa i Administracji Uniwersytetu Łódzkiego, ul. Kopcińskiego 8/12, 90-232 Łódź.

Warunkiem uczestnictwa w Walnym Zebraniu Członków TChP podczas Kongresu będzie uregulowana składka członkowska za 2011 r. Lista osób uprawnionych do głosowania będzie sporządzona na postawie wykazu wpłat na konto TChP.

Prof. dr hab. med. Adam Dziki Prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Ośrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcję Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonalące

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania każdego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegóły i najbliższe terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania się z ofert¹ skierowaną do pielęgniarek ­operacyjnych i studentów