Currents in Emergency Cardiovascular Care 2005-2006;16(4

Despejar la vía aérea (sin presencia de meconio): si el niño está respirando pero la ventilación no es adecuada, es probable que la vía aérea esté obstruida por secreciones. Para limpiar la vía aérea, gire la cabeza hacia un lado, aspire suavemente, primero la boca y después la nariz, utilizando una perilla o un aspirador mecánico con una sonda de 10 F (8 F en prematuros) sin exceder los 100 mm Hg de presión negativa. Recuerde que este procedimiento puede causar reflejo vagal, si este se presenta suspenda la aspiración y estimule al recién nacido.

Secar, estimular y reposicionar: en general, el secado y la succión son ya un estímulo efectivo para iniciar la respiración; si ello no fuera suficiente, se procedería a efectuar unas palmadas suaves en la planta de los pies o frotar la espalda. Si no hay respuesta, debe pensarse que el recién nacido está en apnea secundaria e iniciar ventilación con presión positiva.

2. Evaluación

En los primeros 30 segundos de vida y posterior a la estabilización inicial, siguiendo el esquema acción-evaluación-decisión. Se evalúan en el recién nacido, tres parámetros: respiración, frecuencia cardíaca y color. Es importante recordar que no se debe retrasar el inicio de las maniobras de reanimación en espera de obtener la evaluación de Apgar, ya que esta se realiza hasta el minuto de vida.

a) Respiración: el llanto del niño es la confirmación del inicio de una adecuada ventilación. Si después de la estabilización inicial no hay respiración, o existen patrones respiratorios anómalos como boqueo (gasping) o quejido, se debe considerar que el recién nacido está en apnea secundaria y se debe iniciar ventilación con presión positiva (VPP). b) Frecuencia cardíaca: se evalúa auscultando el latido cardíaco con estetoscopio (maniobra más fiable), tomando el pulso en la base del cordón umbilical. Si es menor de 100 latidos por minutos se debe iniciar VPP aunque haya respiración espontánea.

c) Color: debe observarse si el niño tiene color rosado, acrocianótico, cianótico o pálido. La cianosis periférica es habitual y no significa hipoxemia.

3. Administración de oxígeno

En la actualidad la controversia de reanimación con aire vs. oxígeno 100% no está resuelta, y hay preocupación tanto por los efectos adversos del oxígeno al 100% como por la falta de oxigenación y las lesiones por hipoxia. La recomendación actual para el uso de oxígeno es:

a)

b) A flujo libre: aunque la suplementación de oxígeno no es rutinaria, si aun después de la

estabilización inicial existe cianosis central en un recién nacido que está respirando espontá

neamente y cuya frecuencia cardíaca es superior a 100 latidos por minuto, cuando se va a intubar

un paciente o cuando se reinician respiraciones espontáneas después de VPP, se debe considerar

la administración de oxígeno al 100% en forma de flujo libre. Este puede ser administrado con

cánula nasal, máscara de oxígeno o máscara y bolsa inflada por flujo.

VPP: la ventilación con presión positiva debe ir acompañada de oxígeno al 100%, en el paciente

pretérmino menor de 32 semanas de gestación, se recomienda iniciar en un punto entre el 21

y 100%, pero durante la reanimación inicial en sala de parto no hay contraindicación para usar

oxígeno al 100%. Por lo anterior es recomendable incorporar a la sala de parto un mezclador

aire/oxígeno que permita administrar la fracción

inspiratoria de oxígeno (FiO 2 ) adecuada y un oxímetro de pulso que permita monitorizar la

saturación de oxígeno –objetivo en recién naci

do a término (93-97%) y en el prematuro (85- 92%)–.

4. Ventilación con presión positiva

La ventilación con presión positiva (VPP) es la maniobra de reanimación tal vez de mayor relevancia en el aprendizaje de la reanimación, si tomamos en cuenta que la acción más

importante y efectiva en la reanimación neonatal es la ventilación de los pulmones. La ventilación con presión positiva se puede administrar con máscara y bolsa autoinflable, máscara y bolsa inflada por flujo, dispositivo con pieza en T, mediante intubación endotraqueal o con máscara laríngea.

Las indicaciones de VPP son:

a) El neonato que presenta apnea secundaria incluyendo patrones respiratorios irregulares. b) El neonato que ventila adecuadamente pero con frecuencia cardíaca < 100 latidos por minuto. c) El neonato que tiene buena ventilación, con buena frecuencia cardíaca pero persiste cianótico aun con oxígeno a flujo libre al 100%.

Procedimiento para ventilar con presión positiva:

•Permeabilizar la vía aérea: colocar al recién na

cido en posición de olfateo y aspirar secreciones

en caso necesario.

Elegir una máscara de tamaño adecuado que

se debe colocar cubriendo la nariz, la boca y

el borde superior del mentón, y debe permitir

un sellado efectivo sin apoyarse sobre los ojos.

Las máscaras deben ser anatómicas (redondas o

triangulares), transparentes y acolchadas.

Elegir el dispositivo para administrar presión

positiva: bolsa autoinflable, bolsa de inflada por

flujo o un dispositivo mecánico con tubo en T.

Este último permite prefijar la PEEP y la presión

pico, es de manejo fácil, pero el uso de tiempos

de insuflación y frecuencias adecuados requiere

entrenamiento.

Las primeras ventilaciones pueden hacerse con

presiones alta (30-40 cm H 2 O), prolongando unos segundos el tiempo de insuflación. Se de

be dar un ritmo de 40 a 60 ventilaciones por minuto. Debe valorarse la eficacia de la ventilación comprobando el aumento de la frecuencia cardíaca, que es el mejor indicador de que la ventilación es adecuada, la expansión del tórax, auscultando la presencia de ruidos respiratorios y el mejoramiento de la coloración. • Si no hay mejoría hay que reevaluar el procedimiento, recolocando al recién nacido, aspirando secreción en caso necesario, comprobando el sello de la máscara, revisando las conexiones a la fuente de oxígeno y que el equipo esté funcionando correctamente. • La VPP se debe dar por 30 segundos y después reevaluar la frecuencia cardíaca, la iniciación de respiraciones espontáneas y coloración. • Si la VPP se prolonga más de dos minutos, puede ser necesaria la colocación de una sonda orogástrica para evitar la distensión gástrica. La medida que se va a introducir se determina tomando la distancia del puente de la nariz al lóbulo de la oreja y de allí a un punto medio entre el ombligo y el apéndice xifoides.

Uso de presión positiva continua en vía aérea (CPAP) o PEEP: si un neonato persiste cianótico o presenta dificultad respiratoria o saturación de oxígeno baja, se debe considerar administrar CPAP. La CPAP se administra con máscara sellada a la cara del recién nacido, con una bolsa inflada por flujo ajustando la válvula de control de flujo o con un dispositivo con pieza en T ajustando la válvula de presión positiva al final de la espiración (PEEP) a la cantidad de CPAP deseado. La utilidad de la CPAP ha sido documentada en niños prematuros.

Máscara laríngea

Es una máscara elíptica blanda con un borde inflable unido a un tubo de ventilación flexible. La máscara laríngea es una de las alternativas para dar ventilación con presión positiva, puede ser utilizada en algunas situaciones como: anomalías congénitas, micrognatia (síndrome de Pierre Robin), VPP ineficaz e imposibilidad de intubación.

5. Masaje cardíaco

Son compresiones rítmicas del esternón o tórax, que comprimen el corazón contra la columna vertebral, aumentan la presión intratorácica y permiten la circulación de sangre hacia los órganos vitales.

El masaje cardíaco se inicia si, después de 30 segundos de ventilación con presión positiva efectiva, el neonato presenta frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por minuto.

Técnica:

Existen dos técnicas la de los dos dedos y la de los pulgares.

•La técnica preferida es la de los pulgares, que consiste en colocar los pulgares en el tercio inferior del esternón, justo por debajo de la línea intermamaria, y el resto de los dedos rodean el tórax y dan soporte a la espalda. Esta técnica es menos agotadora y da mayor control sobre la profundidad de la compresión, la cual debe ser aproximadamente un tercio del diámetro anteroposterior del tórax y es la recomendada en caso de las personas con uñas largas. • En la técnica de los dos dedos, la punta del dedo medio y el anular o índice de una mano comprimen el tercio inferior del esternón, mientras la otra mano sirve de soporte a la espalda. Esta técnica se utiliza cuando hay un solo reanimador, cuando durante la reanimación se va a hacer masaje mientras se localiza la vía umbilical. • Los dedos no deben separarse del esternón durante la fase de relajación, pero deben permitir que la pared costal vuelva a su posición inicial. • El ritmo de compresión/ventilación es de 3 compresiones por 1 ventilación (3/1) y dura aproximadamente 2 segundos. Con este ritmo se obtienen 90 compresiones y 30 respiraciones por minuto. La persona que da el masaje debe ir contando para llevar el ritmo del procedimiento (1, 2 y 3 y ventila). • El pulso o la frecuencia cardíaca debe ser comprobado cada 30 segundos, mientras dure la reanimación. El masaje debe mantenerse hasta que la frecuencia cardíaca del recién nacido sea mayor de 60 latidos por minuto.

6. Intubación endotraqueal

La intubación es el método para asegurar la vía aérea cuando pensamos que la reanimación va

a ser prolongada o que el paciente va a requerir apoyo ventilatorio posterior, y puede ser usada en diferentes etapas de la reanimación como se puede ver en el diagrama de flujo.

Está indicada:

•Si la ventilación con bolsa y mascarilla es ineficaz, evidenciada por la ausencia de movimientos torácicos, a pesar de estar realizando la maniobra correctamente, y/o por el continuo descenso de la frecuencia cardíaca. • Necesidad de administrar masaje cardíaco. • Si se prevé una ventilación prolongada con bolsa y mascarilla facial. • Si se requiere aspiración traqueal (líquido amniótico con meconio y neonato no vigoroso). • En casos de hernia diafragmática o prematuros.

Técnica:

•El paciente se coloca en posición de olfateo con ligera extensión de la cabeza. • Se estabiliza la cabeza del paciente. • Se aspira la orofaringe. • Sosteniendo el laringoscopio con la mano izquierda se introduce la hoja del laringoscopio por la comisura derecha de los labios desplazando la lengua hacia la izquierda. • Se avanza la hoja del laringoscopio hasta situar la punta en la vallécula. • Con una ligera presión externa sobre la laringe (Sellick), con el quinto dedo de la mano, puede facilitar la visualización de las cuerdas vocales. • Se introduce el tubo endotraqueal con la mano derecha y se retira el laringoscopio con precaución de no desplazar el tubo. • Se verifica la posición del tubo. • Se fija el tubo adecuadamente. • Se conecta al sistema de ventilación con presión positiva.

Para minimizar la hipoxemia durante la intubación, es necesario ofrecer oxígeno a flujo libre durante el procedimiento y preoxigenar con VPP en las siguientes situaciones: antes de

iniciar la intubación, en caso de fracaso de la intubación o si la frecuencia cardíaca desciende a menos de 100 latidos por minuto. Cada intento de intubación no debe durar más de 20 segundos.

Es importante asegurarse de que la colocación del tubo es la adecuada, observando los movimientos torácicos, auscultando la entrada de aire en ambas axilas y sobre el estómago y/o mirando la aparición de la columna de vapor de agua en el tubo durante la exhalación. Se recomienda estimar la distancia correcta del tubo con la medida de punta-labio = peso en kg + 6.

La detección colorimétrica del CO 2 exhalado es una de las nuevas recomendaciones útil para comprobar la correcta posición del tubo endotraqueal. Si no se detecta CO 2 se debe comprobar la posición del tubo mediante laringoscopia directa y siempre solicitar una radiografía de tórax después de la intubación para evaluar la posición del tubo endotraqueal.

7. Administración de medicamentos y líquidos

Solo un 1% de los recién nacidos requiere de maniobras avanzadas, por lo que cada vez son menos medicamentos los usados y pocas las ocasiones para usarlos en la reanimación neonatal.

Adrenalina

El cloruro de adrenalina es un estimulante cardíaco que aumenta la fuerza y la frecuencia de las contracciones del corazón y produce vasoconstricción, con lo que aumenta el flujo sanguíneo. Está indicada:

Cuando la frecuencia cardíaca permanece por debajo de 60 latidos por minuto, a pesar de ventilación adecuada con presión positiva y masaje cardíaco durante al menos 30 segundos.

La dosis de adrenalina puede repetirse cada 3-5 minutos: • Por vía venosa: 0,01 a 0,03 mg/kg de peso (0,1- 0,3 ml/kg en una solución 1:10.000). • Por vía endotraqueal: 0,3 a 1 ml/kg. • La vía de elección es la vía venosa (vena umbilical), endotraqueal, subcutánea o intraósea. • Técnica de canalización de vena umbilical: seccionar transversalmente el cordón umbilical a 1-2 cm de la piel. Introducir en la vena umbilical un catéter, de 3,5 F en niño pretérmino y de 5 F en niños a término, hasta que refluya sangre, momento en el que se administrará la adrenalina y a continuación 0,5 a 1 ml de solución salina para lavar.

Bicarbonato sódico

Su utilización en reanimación neonatal sigue siendo controversial. Se recomienda su uso si ya se estableció una ventilación adecuada, fracasan todas las medidas anteriores, hay acidosis metabólica comprobada (pH < 7,20) o en la reanimación prolongada.

La dosis recomendada es de 2 mEq/kg (en una mezcla con agua bidestilada que lleve 0,5 mEq/ml de bicarbonato). Pasar a una velocidad de 1 mEq/Kg/minuto por vía endovenosa, no se debe usar la vía endotraqueal.

El bicarbonato sódico es una solución hiperosmolar y, por lo tanto, en prematuros de menos de 32 semanas de gestación, no se debe usar, salvo en situaciones excepcionales, y debe ser administrado muy lentamente, dado el mayor riesgo de hemorragia intracraneal.

Naloxona

El hidrocloruro de naloxona es un antagonista de narcótico, que no se recomienda como parte inicial de la reanimación del recién nacido con depresión respiratoria. Antes de administrar naloxona se debe recuperar la frecuencia cardíaca y el color con la ventilación. No se debe administrar naloxona a un hijo de madre adicta a opiáceos, ya que puede precipitar un cuadro de abstinencia grave.

Para la administración de naloxona se deben cumplir dos situaciones:

a) Depresión respiratoria después de que la ventilación con presión positiva ha restablecido la frecuencia cardíaca y coloración normal. b) Una historia de administración de narcóticos a la madre en las últimas cuatro horas.

La vía de administración es la intravenosa o intramuscular. A una dosis de 0,1 mg/kg. Posteriormente el niño debe ser vigilado, repitiéndose la dosis de naloxona cada 2-3 minutos si reaparecen signos de depresión respiratoria.

Expansores de volumen

Se prefieren los cristaloides como la solución salina normal o el lactato de Ringer.

Están indicados solo si se sospecha una hipovolemia significativa, en caso de hemorragia aguda fetal, palidez que persiste tras adecuada oxigenación o existencia de pulsos débiles con frecuencia cardíaca buena a pesar de una reanimación adecuada.

La dosis es de 10 ml/kg en 5 a 10 minutos y se puede repetir según el caso.

El menor costo y la seguridad hacen que el suero fisiológico sea el líquido de elección. Cuando existe una pérdida de sangre importante, puede también utilizarse sangre O Rh (-) o cruzada con la sangre materna.

8. Temperatura

Actualmente hay estudios que demuestran que la hipotermia actúa como protector del cerebro tras un episodio de hipoxia, en neonatos a término, pero por el momento no existe suficiente evidencia que permita recomendar la hipotermia de forma rutinaria en la reanimación del niño con hipoxia, aunque sí es muy claro que se debe evitar a toda costa la hipertermia.

En los niños prematuros, dado su mayor riesgo de hipotermia, se deben extremar las medidas para evitar la pérdida de calor.

Situaciones especiales

Líquido amniótico teñido con meconio:

En el neonato que se presenta con líquido amniótico con meconio y no está vigoroso, que es aproximadamente un 12% de los partos, el inicio de la reanimación cambia, ya que sea con aspiración de orofaringe e intubación inmediata.

•Aspiración intraparto: en un estudio reciente se ha comprobado que en los casos de líquido teñido de meconio la aspiración de boca y nariz al coronar la cabeza no resultaba eficaz para prevenir la aspiración de meconio. Sin embargo, esta maniobra puede ser eficaz en algunos casos y no es agresiva, por lo que se puede seguir aconsejando si no es posible garantizar una reanimación posparto adecuada. • Aspiración posparto: si el recién nacido nace deprimido o no vigoroso (respiración ausente, hipotónico o frecuencia cardíaca < 100 latidos por minuto) inmediatamente después del nacimiento, sin secarle ni estimularle, debe comprobarse mediante laringoscopia directa si existe meconio en faringe y tráquea, en cuyo caso se intubará al niño y se aspirará. Conectando el tubo endotraqueal al sistema de aspiración mediante un adaptador y, mientras se realiza la aspiración, ir retirando el tubo. Si la frecuencia cardíaca se mantiene por encima de 100 latidos por minuto, la maniobra puede repetirse hasta que la aspiración sea limpia (no salga meconio de la tráquea). No suelen ser necesarias más de tres intubaciones. Posteriormente y si fuera necesario se reintubará al niño y se iniciará oxigenación y ventilación con presión positiva. En cualquier caso, si el recién nacido está profundamente deprimido debe valorarse cuánto tiempo se puede retrasar la ventilación con presión positiva.

Reanimación del neonato prematuro

•Debe ser realizada siempre por personas expertas capaces de llevar a cabo todas las maniobras de

reanimación. Se estima que al menos el 80% de los recién nacidos con peso inferior a 1.500 g

van a requerir reanimación. Por lo tanto, ante una amenaza de parto prematuro la embarazada

debe ser trasladada a un centro con medios y personal adecuados.

En los últimos años se recomienda un manejo más conservador del niño prematuro. La intu

bación se reserva para aquellos niños en los que han fracasado otras medidas de ventilación no

invasiva como mascarilla y bolsa. En los niños prematuros se deben evitar las excursiones to

rácicas excesivas desde el nacimiento. Por ello, es recomendable disponer para la reanimación

de niños prematuros de sistemas manuales o automáticos que permitan monitorizar la PIP. Se

recomienda fijar inicialmente una PIP de 20-25

cm H 2 O y modificar posteriormente aumentando o disminuyendo según la respuesta. Si no se obtiene una mejoría de la frecuencia cardíaca y/o no se aprecia expansión torácica, es necesario elevar el pico de presión. • Se deben extremar las medidas que evitan la pérdida de calor. En el prematuro menor de 28 semanas de gestación se recomienda colocarlo sin secar en una bolsa de polietileno, antes de colocarle bajo la fuente de calor, procedimiento que se está incorporando como alternativa a las medidas convencionales. • La administración de expansores de volumen o de bicarbonato debe ser muy restrictiva ya que existe un alto riesgo de hemorragia intracraneal.

Recuerde tres cosas importantes en la reanimación neonatal:

a) Siempre tener su equipo preparado y revisado. b) Pedir ayuda para las reanimaciones complejas. c) Que la ventilación de los pulmones es la acción más importante y efectiva.

Lecturas recomendadas

1. Burón Martínez E, et al. Reanimación del recién nacido. An Pediatr (Barc) 2006; 65(5):470-7.

2. AAP/AHA. Reanimación neonatal. [Texto en español]. 5ª ed. Bogotá: Distribuna Editorial Médica; 2006.

3. Burón E, Paisán L y Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. Recomendaciones de reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal (III). Reanimación del recién nacido. An Esp Pediatr 1999;51:717-22. 4. Grupo de RCP Neonatal de la SEN. Recomendaciones en reanimación neonatal. En: Vento M, Moro M, editores. De guardia en neonatología. Madrid: Sociedad Española de Neonatología, Ergón; 2003. p. 147-57.

5. AHA/AAP Part 13: Neonatal Resuscitation Guidelines. Circulation 2005;112;188-95.

6. Currents in Emergency Cardiovascular Care 2005-2006;16(4).

examen consultado

15. Los recién nacidos que experimentan apnea secundaria:

16. ¿Aproximadamente qué porcentaje de recién nacidos requieren algún grado de asistencia para iniciar respiraciones espontáneas y regulares?

17. ¿Cuál es el número mínimo de personas entrenadas, cuya responsabilidad primaria es el manejo del recién nacido, que deberían estar presentes en cada nacimiento?

18. Un recién nacido ha recibido ventilación a presión positiva por aproximadamente 30 segundos y su frecuencia cardíaca es de 55 latidos por minuto. ¿Qué es lo siguiente que usted haría? A. responden a la estimulación táctil

B. requieren intubación inmediata

C. responden a oxígeno a flujo libre

D. requieren ventilación a presión positiva

A. 1%

B. 3%

C. 10%

D. 20%

A. uno

B. dos

C. tres

D. cuatro

A. proveerle solamente estimulación táctil

B. iniciar masaje cardíaco y continuar la ventilación

C. administrar solo masaje cardíaco

D. suspender la ventilación a presión positiva