Inhoudsopgave Inleiding
2
blok a Wondgenezing, wondverzorging en wondverbanden a1 De normale wondgenezing 5 a2 Wondverzorging en desinfectie 12 a3 Wondverbanden en het zn-formulier 21 blok b Chronische en bijzondere wonden b1 Bijzondere wonden 33 b2 Chronische wonden 41
De facultatieve opdrachtbladen en bijlagen staan voor je klaar in je online nascholingsdossier op www.accredidact.nl onder Mijn dossier.
Overleg met collega’s en de apotheker(s) Opdrachtblad ‘Opnemen in het takenpakket’ Nadere bespreking van casuïstiek en vragen Literatuur
Bijlage Toets voor apothekersassistenten 2o14/1, Wondbehandeling
Programma’s van AccreDidact zijn bestemd voor apothekersassistenten van de functieniveaus 6 en 7, teamleiders van functieniveau 8 en farmaceutisch managers en farmaceutisch consulenten van functieniveau 9. Om stilistische redenen worden in de tekst de aanduidingen ‘hij/zij’, ‘hem/haar’ en ‘zijn/haar’ vermeden. Waar dit van toepassing is worden met ‘hij’, ‘hem’ en ‘zijn’ beide geslachten bedoeld. Voor de spelling van medische termen wordt de schrijfwijze van Pinkhof Geneeskundig woordenboek gehanteerd.
1
Inleiding Behandeling van wonden hoort thuis bij de (huis)arts. Toch krijgen apothekers en -assistenten zeer regelmatig vragen over wonden en komen mensen voor advies, een desinfectans of verband naar de apotheek. Men weet de apotheker gemakkelijker te vinden voor vragen. Apotheekbezoek gaat verder dan alleen advies vragen over alledaagse zaken als verkoudheid en pijntjes. Men komt kennelijk ook naar de apotheek voor specifiek medische zaken als wondbehandeling. En dat is een goede ontwikkeling voor de apotheek. De recepten voor wondbehandeling en wondbehandelingsmaterialen kunnen behoorlijk verschillen tussen de diverse voorschrijvers. Er blijkt bepaald geen eenvormigheid te bestaan. Mede daarom is het goed te bezien wat er allemaal is, waar de verschillen in zitten en wat aangeraden of afgeraden wordt. Patiënten stellen er geregeld vragen over aan de medewerkers van de apotheek, dus aan jullie. Zo wordt er gevraagd naar specifieke desinfectantia, maar ook naar ‘een’ desinfectans of naar ‘verbandmateriaal’. De vragende cliënt veronderstelt een zekere kennis over wondbehandeling en desinfectantia bij de medewerkers van de apotheek. Wondverband Er is de laatste jaren heel wat gewijzigd op het gebied van de wondbedekking. Wat is nog de plaats van het aloude hydrofiel gaas, van de eerstehulpverbanden, zalfverbanden en tulen, hydroactieve verbanden? Wel droog of niet droog behandelen en wanneer? Door de komst van nieuwe verbanden blijken ook adviezen te zijn veranderd over de frequentie van verbandwisselen. Daar is bijgekomen dat er met het zn-formulier (van Zorgverzekeraars Nederland) gewerkt moet worden als er serieuze wonden bestaan. De voorwaarden rondom dit zn-formulier worden in dit programma nog eens op een rijtje gezet. Doelstellingen van dit nascholingsprogramma Algemeen leerdoel: na afronding van dit nascholingsprogramma weet je hoe de natuurlijke wondgenezing verloopt, wat de bedoeling is van wondverband en welke wondverbanden er zijn. Je bent ook beter in staat een afgewogen advies te geven.
Dit leerdoel bereik je na het afronden van dit programma, doordat je: 1. een overzicht hebt gekregen van de huidige inzichten in de soorten wondgenezing; 2. kennis hebt genomen van de moderne wondverzorging; 3. wegwijs bent gemaakt in de wondverbanden en hoe geprobeerd wordt wondinfecties te voorkomen; 4. informatie hebt gekregen over een aantal regelmatig voorkomende bijzondere en chronische wonden.
2
INLEIDING
De toets Bij dit programma hoort een losse toets. Je kunt deze online maken in het besloten gedeelte van de website www.accredidact.nl of op papier (en versturen via post of fax). Alle vragen van de toets moeten beantwoord worden. Wanneer je minimaal negen van de veertien vragen goed hebt beantwoord, heb je de toets gehaald. Je kunt dan een certificaat van dit nascholingsprogramma krijgen. Als je kaof- of kaa-nummer bij AccreDidact bekend is, worden je punten toegevoegd aan je digitale portfolio bij kabiz. Nota bene Houd bij hoe lang je met dit programma bezig bent geweest. Voor de eindredactie van AccreDidact en bijvoorbeeld ook voor een accrediterende instantie als sana, is het nuttig te weten hoe lang je met dit programma bezig bent geweest. Wij vragen je bij te houden hoeveel tijd je in totaal nodig hebt gehad om het gehele programma door te werken, de opdrachten uit te voeren, de vragen te beantwoorden en alle vragen op de toets volledig te beantwoorden. Als je de toets helemaal hebt ingevuld, kijk dan hoeveel tijd je in totaal bezig bent geweest. Vul de totaal bestede tijd in bij de betreffende vraag op het toetsblad. Over de auteur Drs. G.J.C.M. van Lieshout is arts en oud-huisarts. Na achttien jaar fulltime huisarts te zijn geweest, is hij parttime als huisarts gaan werken en zich met nascholing gaan bezighouden. Als een van de oprichters van AccreDidact is Van Lieshout zestien jaar actief geweest met het ontwikkelen van schriftelijke geaccrediteerde nascholing voor huisartsen, apothekers, doktersassistenten en apothekersassistenten. Momenteel geeft hij mondelinge geaccrediteerde nascholing aan apothekers en ontwikkelt hij schriftelijke geaccrediteerde nascholing.
3
4
A
a1
De normale wondgenezing
Opdracht Sta even stil bij wat je nu weet van wondgenezing. Beantwoord de volgende vragen voordat je verder gaat lezen. Het is normaal dat je een aantal vragen fout beantwoordt of het antwoord erop nog niet weet. Vragen 1
Een ontsteking is een lokale reactie op een weefselbeschadiging. Een wond is een weefselbeschadiging en als gevolg daarvan zal er een ontstekingsreactie optreden. Wat zijn de vijf bekende elementen van de ontstekingsreactie? Om je even op weg te helpen, het eerste element is roodheid. Wat zijn de andere vier elementen?
2 Heb je een idee wat de term ‘primaire wondgenezing’ betekent? a. een wond geneest zonder tussenkomst van een arts b. een wond geneest zonder hechtingen of hechtstrips of wondlijm of nietjes c. een wond geneest na behandeling zonder dat er een infectie bij gekomen is 3
Wat zou ‘secundaire wondgenezing’ kunnen zijn? Twee antwoorden zijn goed. a. een wond geneest met behulp van hechtingen, wondlijm of krammetjes b. er is eerst infectie bij een wond gekomen en daarna is de wond pas genezen c. genezing van wonden die niet gesloten zijn of gesloten konden worden
5
WONDBEHANDELING
Wondgenezing De wondgenezing kan worden verdeeld in drie fasen: 1 inflammatiefase; 2 proliferatieve fase; 3 remodelleringsfase. Inflammatiefase De inflammatiefase kan worden onderverdeeld in de vasculaire reactie, de bloedstolling en de ontstekingsreactie. Het andere woord voor ontsteking is inflammatie.
Vasculaire reactie We weten dat een aanvankelijk min of meer hevige bloeding snel minder wordt. Dat weet je ook uit eigen ervaring. Dat het bloeden snel ophoudt, komt door vernauwing van de bloedvaten in het wondgebied. Die vernauwing treedt binnen enkele seconden na het ontstaan van een wond al op en duurt enkele minuten, maar is lang genoeg om lekkende bloedvaten af te sluiten door bloedstolsels. Bovendien buigen de uiteinden van de aangedane bloedvaten zich naar binnen (zie figuur 1).
(1) (2)
(3)
(4)
Figuur 1 De vasculaire reactie. Na beschadiging (1) stroomt er eerst bloed in de wond (2). Binnen enkele seconden vernauwen de vaten zich (3). De bloedstolling wordt in gang gezet door klontering van de bloedplaatjes (groen). Sluiting wordt verder bevorderd doordat de randen van de aangedane bloedvaten naar binnen krullen (4). Benieuwd hoe dit er ‘live’ uitziet? Online (in je nascholingsoverzicht) kun je een animatie van deze reactie bekijken. 6
A1 DE NORMALE WONDGENEZING
De bloedvatvernauwing wordt gevolgd door een bloedvatverwijding, die na circa tien minuten haar maximum bereikt. Dit is de roodheid (rubor) van een wond. Tegelijkertijd hoopt zich vocht op tussen de weefsels: er ontstaat zwelling oftewel oedeem; het Latijnse woord voor zwelling is tumor. nb! Het woord tumor wordt tegenwoordig in het Nederlands vooral gebruikt als het gaat om een zwelling en dan meestal een kwaadaardige zwelling. Dit is niet de oorspronkelijke betekenis van het woord tumor. Dit geheel van roodheid en zwelling bereikt zijn hoogtepunt na drie tot zeven dagen en neemt dan af. Bloedstolling De bloedstolling begint binnen enkele seconden zowel in de geopende vaten als in de wond zelf. Wanneer een vaatwand beschadigd is, hechten zich onmiddellijk trombocyten (bloedplaatjes) aan de vaatwand. Door klontering van trombocyten ontstaat een trombocytenprop. Uit de trombocytenprop komen stoffen vrij die de eigenlijke stolling in gang zetten. Achtereenvolgens komen inmiddels ten minste dertien bekende stollingsfactoren vrij. Resultaat is vorming van fibrine rondom de trombocytenprop. Fibrine is een onoplosbaar eiwit dat onderdeel is van de bloedstolling. Het fibrinenetwerk wordt binnen 24 uur gevormd.
Figuur 2 Ontsteking. De hoofdsymptomen: roodheid van de huid (rubor), warmte (calor), zwelling (tumor), pijn (dolor) en functiestoornissen (functio laesa).
7
WONDBEHANDELING
Ontsteking Door weefselafbraak ontstaan onder andere prostaglandinen, stoffen die de karakteristieke ontstekingsreactie in gang zetten: roodheid (rubor), warmte (calor), zwelling (tumor), pijn (dolor), gestoorde functie (functio laesa). Zie figuur 2. Door instroom van witte bloedlichaampjes (granulocyten), macrofagen en lymfocyten worden vreemd materiaal en afval geabsorbeerd, door enzymen afgebroken en uiteindelijk afgevoerd. Een ontstekingsreactie is een lokale reactie op weefselbeschadiging.
Deze ontstekingsreactie treedt altijd op, onafhankelijk van de oorzaak van de beschadiging. De piek van de ontstekingsreactie wordt na drie tot vijf dagen bereikt en de hele reactie duurt normaal gesproken veertien dagen. nb. De woorden ontsteking en infectie worden heel vaak door elkaar gebruikt, zelfs door dokters, en dat is niet juist. Een ontsteking verloopt zoals hiervoor omschreven staat. Een infectie is een ontstekingsreactie ten gevolge van het binnendringen van een ziekteverwekker. Een infectie is dus een speciaal soort ontstekingsreactie. Een wond is een beschadiging en daarop reageert het lichaam altijd met een ontstekingsreactie. Als er via de wond ziekteverwekkers het lichaam binnendringen dan noemen we dat dus een infectie. Dit is een extra beschadiging en daardoor verloopt de wondgenezing trager. We zeggen dan dat er een complicatie (iets extra’s) is opgetreden; er is een gecompliceerde wondgenezing. Proliferatiefase Prolifereren betekent nieuw weefsel aanmaken. Stoffen en groeifactoren uit verschillende cellen in de wond zorgen voor het ontstaan van nieuwe bloedvaatjes. Al drie dagen na een letsel ontstaan vaatknoppen aan bestaande bloedvaten en beginnen nieuwe bloedvaatjes het wondgebied binnen te groeien. Andere soorten groeifactoren, die uitgaan van de wondranden, stimuleren de productie van nieuwe bindweefselcellen (fibroblasten). De vorming van nieuw bindweefsel begint al na tien tot twaalf uur en bereikt haar hoogtepunt na zes tot zestien dagen. Het samenstel van nieuw gevormd bindweefsel en nieuw gevormde bloedvaatjes is bekend onder de term ‘granulatieweefsel’, omdat het er korrelig uitziet; granula in het Latijn betekent korrel of korreltje. Zie figuur 3. Als er voldoende nieuw bindweefsel is gevormd, ontstaan de zogeheten myofibroblasten. Deze cellen kunnen zich samentrekken (‘myo’ betekent spier en een spier kan zich samentrekken = contractie) en de wondranden naar elkaar toetrekken: littekenvorming. Daarna wordt de wond met huid bedekt (huid = epitheel): er vindt epithelisatie plaats. Bij oppervlakkige wonden begint dit het proces al in de eerste 24 uur vanuit de cellen die in de wondbodem aanwezig zijn gebleven. In deze situatie is epithelisatie meestal na twaalf dagen volledig. Bij diepere wonden moet eerst het gat met nieuw weefsel opgevuld worden en moet contractie hebben plaatsgevonden, voordat epithelisatie van de wond mogelijk is. Deze epithelisatie gebeurt door huidcellen (epitheelcellen) uit de wondranden, en 8
A1 DE NORMALE WONDGENEZING
Figuur 3 Het defect wordt opgevuld door de vorming van nieuw weefsel dat groeit vanuit de wondranden.
duurt langer dan wanneer het uit de wondbodem kan plaatsvinden. Epithelisatie vanuit de wondranden verloopt beter als de wond vochtig is. De normale wondgenezing duurt twee tot vier weken. Als de genezing langer duurt, spreekt men van een complexe wond en een complexe wondgenezing. Remodelleringsfase Als de bedekkende huid weer de volle dikte heeft, is het onderliggende weefsel nog rood, dik en stug. Het littekenweefsel gaat nu langzaam uitrijpen. Het wordt gereorganiseerd: het wordt minder dik en overtollige bloedvaatjes worden afgebroken. Het bindweefsel krijgt structuur en het wordt steviger. Dit kan wel twee jaar duren. Uiteindelijk wordt het littekenweefsel plat en bleek. De elasticiteit van de genezen wond is slechts 8o% van de elasticiteit van het oorspronkelijke weefsel. Zweetklieren en haarfollikels worden niet vervangen. Typen wondgenezing Er zijn grofweg drie vormen van wondgenezing: regeneratieve, primaire en secundaire wondgenezing. Bij de laatste twee soorten wondgenezing vindt geen herstel plaats vanuit de wondbodem, maar vanuit de wondranden. Regeneratieve wondgenezing Regeneratieve wondgenezing kan alleen plaatsvinden bij oppervlakkige wonden, waarvan niet de hele opperhuid (epidermis) verdwenen is. Zijn er nog gedeelten intact gebleven, dan wordt de wond van daaruit opgevuld. Genezing vindt plaats zonder noemenswaardig litteken. Regeneratieve wondgenezing treedt op bij: • zeer oppervlakkige wonden zoals ontvellingen; • eerstegraads en oppervlakkige tweedegraads brandwonden en bevriezingen; • plaatsen waar dunne huidtransplantaten zijn afgenomen. 9
WONDBEHANDELING
Primaire wondgenezing Primaire wondgenezing is snelle ongecompliceerde wondgenezing na sluiten van een wond zonder dat er infectie bijgekomen is (figuur 4). Deze wondgenezing is te verwachten wanneer: • de wondranden glad zijn en nauwkeurig bij elkaar aansluiten; • de wond schoon is, dat wil zeggen er geen of weinig vuil, micro-organismen of dood weefsel (necrotisch materiaal) in zit; • het wondgebied goed doorbloed is. Deze situatie doet zich voor bij chirurgische wonden, wonden veroorzaakt door scherpe voorwerpen en kleine wonden die goed schoongemaakt zijn en waarvan de wondranden gladgemaakt zijn.
Figuur 4 Primaire wondgenezing
Secundaire wondgenezing Secundaire wondgenezing is wondgenezing van wonden die niet gesloten zijn of gesloten konden worden (figuur 5). Deze wondgenezing vindt plaats wanneer: • de wondranden niet glad zijn en niet glad te krijgen zijn; • de wondranden niet bij elkaar te brengen zijn vanwege de grootte van het defect; • de wond veel etter afscheidt; • er veel vuil in de wond zit dat niet te verwijderen is; • er sprake is van bijtwonden anders dan van honden. Zie ‘hondenbeten’ op pagina 39.
Secundaire wondgenezing vindt ook plaats als wonden een infectie hebben opgelopen en daardoor opengegaan zijn. Het kan ook zijn dat de wond eerst gesloten is met draad voor de primaire genezing, maar dat de wond geïnfecteerd is en daardoor is opengegaan. Dan moet de wond open genezen. Genezing onder een korst Genezing onder een korst is geen onafhankelijke vorm van wondgenezing, maar de genezing die volgt op een van de hiervoor genoemde drie typen wondgenezing. Alle wondherstel vindt plaats onder een korst, die zich gevormd heeft door de bloeding en het fibrinenetwerk. 10
A1 DE NORMALE WONDGENEZING
Figuur 5 Secundaire wondgenezing
In het algemeen is een korst geen probleem bij kleine oppervlakkige verwondingen. Bij diepere of uitgebreide wonden kan een korst de wondgenezing belemmeren, doordat afvoer van wondvocht niet of slecht mogelijk is, de vorming van granulatieweefsel belemmerd kan worden of epithelisatie niet goed kan plaatsvinden. Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van dit onderdeel a1 en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die je daarna in dit onderdeel hebt gelezen. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf noteren?
Vragen 1
Wat heb jij aan de omschrijving: ‘Een ontsteking(sreactie) is een lokale reactie op weefselbeschadiging, onafhankelijk van de oorzaak van de beschadiging’?
2 Wat wil je onthouden van de reactie van het lichaam op een beschadiging met vorming van nieuwe bloedvaatjes, nieuw bindweefsel en epithelisatie? Lees dat anders nog even terug, want die kennis komt van pas bij de wondverbanden.
11
WONDBEHANDELING
3
Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je collega’s bespreken?
4 Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met de apotheker(s) bespreken?
a2
Wondverzorging en desinfectie
Opdracht Sta even stil bij wat je op dit moment weet van wondverzorging en desinfectie. Beantwoord de volgende vragen voordat je verder gaat lezen. Het is normaal dat je een aantal vragen (nog) niet kunt beantwoorden. Casus 1 Een geschaafde knie Je zoontje van 1o jaar komt thuis met een bloedende knie. Hij is kort daarvoor gevallen op het kunstgras van de hockeyclub. Je ziet een schaafwond aan zijn rechter knie die ongeveer 3 × 3 cm groot is. De wond is verontreinigd met zand en hij bloedt. Andere bijzonderheden zijn er niet. a Wat is in het ideale geval nodig als jij deze wond zou willen gaan verzorgen (meer dan één antwoord mogelijk)? O de handen wassen met water en vloeibare zeep O de handen wassen met water en desinfecterende zeep O de handen inwrijven met een handalcohol O de handen wassen met water en vloeibare zeep en daarna de handen inwrijven met een handalcohol O de handen wassen met water en desinfecterende zeep en daarna de handen inwrijven met een handalcohol O de handen wassen met water en al dan niet desinfecterende zeep, een desinfectans aanbrengen en dan (niet-steriele) handschoenen aantrekken O de handen inwrijven met een desinfectans en dan (niet-steriele) handschoenen aantrekken
12
A2 WONDVERZORGING EN DESINFECTIE
b Als desinfectie van de handen aangeraden wordt, wat is dan de beste vloeistof om de handen van de verzorgende, bijvoorbeeld ook die van de arts die een wond gaat verzorgen, te desinfecteren (meer dan ĂŠĂŠn antwoord mogelijk)? O alcohol 7o% O jodiumoplossing 1o% O povidonjodium 1% in alcohol O chloorhexidine o,5% in alcohol O chloorhexidineoplossing 1% c Wanneer wordt waterstofperoxide gebruikt om een wond uit te bruisen? O als er straatvuil in de wond zit O als er etter of andere viezigheid (niet van buiten afkomstig) in de wond zit O waterstofperoxide wordt niet meer gebruikt om de wond uit te bruisen O om de wond te reinigen, als de wond niet met hechtingen gesloten wordt of kan worden
Vragen 1 a Welke desinfectantia worden er in de regio van jouw apotheek gebruikt om een wond te behandelen?
b Welke desinfectantia vind jij het beste voor wondbehandeling?
2 Als het gaat om een wond die niet heftig bloedt, maar die wel door een arts bekeken of gehecht moet worden, binnen hoeveel tijd moet de wond dan bij de arts gepresenteerd worden? O zo snel mogelijk O binnen 1 uur O binnen 3 uur O binnen 6 uur O binnen 12 uur 3
Hoe verloopt volgens dokters de wondgenezing van grotere wonden best? O wondgenezing in een droog milieu O wondgenezing in een vochtig milieu
13
WONDBEHANDELING
4 Een persoon met een wond die met straatvuil in contact is geweest en die in het verleden volledig tegen tetanus gevaccineerd is, moet een tetanusinjectie krijgen als die persoon de laatste tetanusinjectie O korter dan 1 jaar geleden gekregen heeft O tussen 1 en 2 jaar geleden gekregen heeft O tussen 2 en 5 jaar geleden gekregen heeft O tussen 5 en 1o jaar geleden gekregen heeft O langer dan 1o jaar geleden gekregen heeft
Wondverzorging
De drie stappen van wondverzorging zijn: reinigen, sluiten en bedekken. Daarnaast kan bescherming (profylaxe) tegen tetanus of wondinfecties nodig zijn. Hier wordt niet ingegaan op de ontstaanswijze van de verwonding. Ook het nadere onderzoek van een verwonding, bijvoorbeeld naar peesletsels of fracturen, blijft buiten beschouwing, evenals de gezondheids- en voedingstoestand van de patiĂŤnt. Reinigen van de wond
De verzorgende Allereerst dient degene die de wond gaat reinigen schone handen te hebben. Over het algemeen zijn handreiniging met water en vloeibare zeep en het inwrijven van de handen met handalcohol wat betreft preventie van infectie gelijkwaardig aan elkaar. Voor de apothekersassistent zijn beide methoden geschikt. De handalcohol die de apotheek en de drogist verkopen is goed. Tip Advies bij het gebruik van handalcohol: breng minimaal 3 ml handalcohol uit de dispenser op de droge handen aan. Het is belangrijk dat voldoende handalcohol wordt gebruikt. Wrijf de handen nu gedurende ongeveer 3o seconden zorgvuldig over elkaar tot ze droog zijn. Ook de vingertoppen, duimen en gebieden tussen de vingers moeten worden ingewreven.
Voor de dokter wordt voor echte desinfectie van de handen nog steeds alcohol aangeraden, zonder bijmenging. Dat kan handalcohol zijn, maar ook alcohol 7o%. Verder zal hij (nietsteriele) handschoenen dragen, zeker bij de verzorging van bloedende of vochtige wonden. Op deze manier wordt besmetting met onder andere hepatitis B of hiv voorkomen. De handschoenen hoeven aan de buitenkant niet met alcohol behandeld te worden. Het is verstandig de handen ook na de verzorging te behandelen met handalcohol of alcohol 7o%. nb! Uit onderzoek is gebleken dat in de thuissituatie het nut van desinfecterende zeep, evenals dat van chloorhexidinescrub of andere antibacteriĂŤle huishoudproducten op zijn minst twijfelachtig is en voor personen met een slechte gezondheid (bijv. ernstige reuma,
14
A2 WONDVERZORGING EN DESINFECTIE
diabetes mellitus, kanker) zelfs eerder nadelig is! Er zouden na gebruik van die middelen alleen zeer schadelijke ziekteverwekkers in leven blijven, die niet gedood zijn door de desinfecterende zeep of de antibacteriële huishoudproducten. Reiniging Afhankelijk van de mate van verontreiniging wordt de omgeving van de wond gewassen met water of lotion die geen zeep bevat, omdat zeepresten zeker niet in de wond moeten komen. Eventuele beharing wordt weggeschoren tot enkele centimeters van de wondranden. Uit de wond moeten vuil, ziektekiemen en dood weefsel verwijderd worden. Kleine deeltjes worden verwijderd met lauwwarm leidingwater. Dit is voldoende en zeker niet slechter dan reinigen met fysiologisch zout of een lotion die geen zeep bevat zoals cetrimide. Grotere deeltjes worden met behulp van instrumenten of gazen verwijderd. Het gebruik van waterstofperoxide om uit te bruisen is ouderwets (obsoleet). Reinigen van wonden dient dus vooral door spoelen met liefst lauwwarm water plaats te vinden. Er hoeft zeker niet geschrobd te worden; integendeel, dit heeft meer na- dan voordelen. Reinigen van verse wonden met Badedas, Biotex, soda of doucheschuim wordt door huisartsen en in de nieuwe richtlijn van de verpleegkundigen voor behandeling van acute wonden niet meer aangeraden. Dat was vroeger wel het geval! Reinigen in een badje met deze stoffen zou meer kans op infectie geven, zou de wondgenezing vertragen, maakt de huid week en is belastend voor de patiënt. Schoonmaken van bevuilde wonden vindt altijd plaats van buiten de wond naar de wond toe. Schone wonden, met name chirurgische, worden van binnenuit de wond naar de rand toe schoongemaakt. Desinfectie Na schoonmaken hoeft de wond tegenwoordig niet gedesinfecteerd te worden. Artsen kunnen beslissen om wonden toch extra te desinfecteren. Jodium en povidonjodium hebben snel effect op bacteriën, virussen en schimmels, maar de werkzaamheid wordt verminderd door de aanwezigheid van bloed. Chloorhexidine is werkzaam tegen de meeste bacteriën; tegen virussen werkt het nauwelijks. De werking wordt verhinderd door bloed. Chloorhexidine hecht zich aan de huid en blijft ten minste zes uur na aanbrengen actief. Om deze reden wordt het bijvoorbeeld in combinatie met alcohol gebruikt voor desinfectie van de handen van het operatieteam vóór de operatie. Alcohol 7o% heeft een snel en goed effect op bacteriën, virussen en schimmels. De aanwezigheid van bloed vertraagt de werkzaamheid. Desinfectie kan dus prima geschieden met behulp van alcohol 7o% of povidonjodium 1% in alcohol. Opgelost in alcohol werkt het eerder dan in water, omdat de oplossing op de huid droog moet zijn, wil deze werken. Chloorhexidine heeft een beperkter werkingsspectrum. Daarom kan het ’t beste gebruikt worden in combinatie met alcohol; het werkt dan heel goed. Voor desinfectie van kleine oppervlakken en voorwerpen is alcohol 7o% het beste. Voor desinfectie van kleine oppervlakken en voorwerpen verontreinigd met bloed of ander lichaamsvocht wordt chloorhexidine o,5% in alcohol 7o% aangeraden. Over de plaats van honing is de medische wereld het niet eens. Voor informatie zie referentie 11.
15
WONDBEHANDELING
Reinigen met verband Het is mogelijk om wonden die een arts niet zo gemakkelijk kan schoonmaken op een andere manier te reinigen. Er kan absorberend gaas in de wond gestopt worden, dat na verzadiging met vocht en vuil wordt verwijderd. Is een groot absorberend vermogen voor vocht en vuil nodig, dan kan polyurethaanfoam aangebracht worden, met een absorberend gaaskompres er bovenop. Ten slotte kunnen hydroactieve wondverbanden, hydrocolloïden, hydrogels, alginaten of polyurethaangels worden aangebracht. Sluiten van de wond Een wond kan zonder verdere maatregelen gesloten worden – men noemt dit primaire wondsluiting – als: • de wond niet meer dan twaalf uur oud is;* • er een schoon wondbed is; • er geen duidelijke infectie is; • er goed doorbloede wondranden zijn; • er niet te veel spanning op de naad komt te staan; • er geen hoog infectierisico is zoals bij katten- en mensenbeten.
* Recentelijk bleek na een onderzoek in Twente door Jochen Cals dat men zonder verhoogd risico ook nog na deze periode van 12 uur kon hechten; uit ander onderzoek bleek zelfs dat hechten tot 19 uur na het ontstaan van de wond geen probleem was. Dit betekent dat een open wond die gehecht moet worden geen spoedgeval is. Er is minstens 12 uur en mogelijk zelfs 19 uur de tijd om een wond te laten behandelen!
Sluiten kan geschieden met draad, nietjes, hechtstrips of weefsellijm. Draad is het meest gebruikelijk. Alvorens hechtstrips gebruikt kunnen worden, moet de huid rondom de wond droog en schoon zijn. Dit lukt het beste met alcohol. Weefsellijm in de vorm van cyanoacrylaatlijm kan alleen aangebracht worden als de wond heel goed droog is, weinig of geen wondvocht (exsudaat) zal veroorzaken en er geen of weinig spanning op de wondranden staat. Wonden onder deze lijmsoorten kunnen geen cellen of wondvocht kwijt. Dat kan ongunstig zijn voor de genezing. Recent is echter vastgesteld dat lijm beter kan zijn dan hechtingen, nietjes of hechtstrips voor eenvoudige wonden kleiner dan 5 cm bij volwassenen en kinderen. Het gebruik van lijm was gemakkelijk, gebruiksvriendelijk, goedkoper en ging met minder pijn gepaard. Daarnaast was er tussen hechtingen en wondlijm geen verschil in cosmetisch resultaat. Het vroegste tijdstip om hechtingen te verwijderen is drie dagen na het aanbrengen ervan. Een absolute voorwaarde is dan wel dat de wondranden nog enige tijd worden vastgezet met hechtstrips, totdat het litteken stevig geworden is.
16
A2 WONDVERZORGING EN DESINFECTIE
Tabel 1 Duur van de wondgenezing.
plaats van de wond
duur van de wondgenezing
gezicht bij kinderen
4-5 dagen
gezicht bij volwassenen
5-7 dagen
op het behaarde hoofd
6-7 dagen
in de nek
5-6 dagen
op de romp
1o-16 dagen
extremiteiten
12-14 dagen
handpalmen
7-1o dagen
voetzolen
14-2o dagen
Bedekken van de wond Het voornaamste doel van wondverzorging en wondverband is het scheppen van optimale omstandigheden voor een ongestoorde genezing. Dit houdt in dat het verband in een aantal situaties de functies van de beschadigde huid moet overnemen gedurende het genezingsproces. Dit betekent dat het verband de wond moet beschermen tegen: • binnendringen van vuil en micro-organismen; • mechanische belasting zoals druk, stoten, wrijving; • mechanische invloeden zoals zeep en soms water; • temperatuurwisselingen van buitenaf en warmteverlies; • uitdroging, want met name diepere wonden genezen beter in een vochtig milieu; • manipulaties door de patiënt zelf.
Daarnaast moet het verband: • wondvocht absorberen; hierdoor wordt voorkómen dat de wond en de huid eromheen zacht en rimpelig worden; • gaswisseling mogelijk maken, de wond moet kunnen ‘ademen’; vorming van nieuwe huid (epithelisatie) verloopt beter als er zuurstof bij kan komen en koolzuur niet opgehoopt is; • niet vastplakken aan de wond, want dat stoort de genezing en is onnodig pijnlijk bij verbandverwijdering; • steriel en niet irritant voor de wond zijn; • geen bewegingsbeperking veroorzaken. Het kan een voordeel zijn als verband min of meer doorzichtig is. Een gelijmde wond hoeft niet afgedekt te worden en de patiënt kan – kort – douchen. Met een wond die met strips of zwaluwstaartjes is behandeld mag niet gedoucht worden, ook niet als hierover folie is aangebracht. Met hechtingen (draad) behandelde hoofdwonden hoeven niet bedekt te worden. Wonden elders op het lichaam behoeven slechts twee dagen 17
WONDBEHANDELING
bedekt te worden. Recentelijk bleek zelfs dat een wond die gehecht is slechts twaalf uur een wondverband nodig heeft en dat men daarna gewoon mag baden en douchen, zonder wondverband! Typen wondverzorging Jarenlang is alleen de droge wondverzorging gepropageerd, ook al was hiervoor geen enkele wetenschappelijke onderbouwing! Met name vanuit de brandwondenverzorging is duidelijk geworden dat een aantal wonden beter geneest in een vochtig milieu. Tegenwoordig is er dus een droge en een vochtige wondbehandeling. onderzoeken hebben aangetoond, dat bacteriën onder een verband de wondgenezing niet belemmeren en dat infecties juist minder voorkomen bij gebruik van een afsluitend verband. Afsluitend verband moet niet worden toegepast op wonden waarbij sprake is van een duidelijke wondinfectie. Of dit laatste het geval is, moet de arts beoordelen. Droge wondbehandeling De droge behandeling bestaat uit het bedekken van de wond met droge verbandmaterialen zoals gaasverband of eerstehulpverband. De voornaamste functie van het verband is de wond beschermen en het (weinige) wondvocht absorberen. In het algemeen wordt droge wondbehandeling toegepast bij wonden met een gering wondoppervlak, waarbij niet veel wondvocht verwacht wordt en met slechts een gering risico op uitdroging. Vorming van nieuw bindweefsel vindt vrijwel uitsluitend in de diepere huidlagen plaats en epithelisatie (bedekken met nieuwe huid) hoeft slechts over een klein oppervlak plaats te vinden. Voorbeelden: • wonden die primair genezen zoals chirurgische wonden en snijwonden; • oppervlakkige wonden; • wonden waarbij een korst gewenst of acceptabel is. Vochtige wondbehandeling De vochtige behandeling bestaat uit het bedekken van de wond met verbandmaterialen die waterdamp, zuurstof en andere gassen doorlaten. Dit worden semiocclusieve verbandmaterialen genoemd. De aanwezigheid van wondvocht is een heel belangrijke voorwaarde voor herstel van de wond. Door middel van wondvocht worden enzymen, afweercellen en -stoffen, groeifactoren en essentiële voedingsstoffen voor de celdeling aangevoerd. Vochtige wondbehandeling, of beter gezegd open natuurlijke behandeling in een vochtig milieu, is het in stand houden van een vochtig milieu in de wond en voorkómen dat de wond uitdroogt in de vorm van een korst. Een korst van gestold bloed en fibrine werkt wel beschermend naar buiten toe, maar het wondvocht dat nodig is voor een ongestoorde genezing is opgedroogd en gebonden in de korst. Daarnaast verhindert een vastzittende dikke korst de vorming van nieuwe huidcellen gedurende de fase van epithelisatie. Andere voordelen van wondgenezing in een vochtig milieu met behulp van (semi) occlusieve verbandmiddelen zijn: minder necrose (doodgaan van weefsel) van de wondranden, betere opruiming van vuilresten, snellere vorming van nieuwe huid, 18
A2 WONDVERZORGING EN DESINFECTIE
afname van pijn, minder tijd nodig om de wonden te verzorgen doordat minder vaak verbandwisselingen nodig zijn. De vochtige wondbehandeling is geschikt voor behandeling van: • diepe wonden die niet gehecht (kunnen) worden; • uitgebreide oppervlakkige wonden die vanuit de wondbodem genezen (regeneratieve wondgenezing), zoals grote en/of diepe schaafwonden. De voordelen van (semi)occlusieve verbanden en vochtige wondbehandeling gelden niet voor wonden die gehecht zijn, omdat de voorwaarden voor genezing daarbij veel gunstiger zijn. Profylaxe wondinfecties Tetanusprofylaxe Tetanus kan optreden als een wond in contact komt met grond, straatvuil of mest van dieren waarin zich sporen van de tetanusbacterie Clostridium tetani bevinden en de wond een anaeroob (zuurstofvrij) milieu kent. Tabel 2 Tetanusrichtlijn bij verwondingen.
niet gevaccineerd
tetanusimmunoglobuline + 3 vaccinaties*
niet volledig gevaccineerd
tetanusimmunoglobuline + ontbrekende vaccinaties*
vermoedelijk gevaccineerd > 2o jaar oud
dosis tetanusvaccin* man geboren vóór 1936 en vrouw geboren vóór 195o: extra tetanusimmunoglobuline
volledig gevaccineerd en laatste dosis > 1o jaar geleden
dosis tetanusvaccin*
* Bij zwangeren heeft dtp-vaccin de voorkeur boven tetanusvaccin.
Tetanusimmunoglobuline moet zo snel mogelijk worden toegediend. Toediening van tetanusvaccin kan zonder bezwaar wachten tot de volgende dag. Antibioticaprofylaxe Antibioticaprofylaxe is bij verwondingen die in de huisartspraktijk behandeld worden alleen nodig bij: • mensen met diabetes mellitus; • mensen die immunosuppressiva gebruiken, zoals prednisolon of chemotherapie of biologicals; • vele bijtwonden (zie aldaar); • zeer oude wonden die medisch niet verzorgd zijn; • sterk verontreinigde wonden; • wonden door projectielen. 19
WONDBEHANDELING
Profylaxe vindt plaats met zuurvaste breedspectrumpenicillines die resistent zijn tegen penicillinase, zoals flucloxacilline. Opdracht Ga terug naar de casussen en vragen aan het begin van dit onderdeel a2 en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die je daarna in dit onderdeel hebt gelezen. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf noteren?
Vragen 1
Wat wil je over wondverzorging nog meer onthouden van wat in dit onderdeel a2 geschreven is?
2 Heb je gelezen dat badjes met soda, Biotex of Badedas bij acute wonden tegenwoordig afgeraden worden? Wat kun je doen met dit nieuwe gegeven?
3
Je hebt gelezen dat een open wond in principe geen spoedgeval is. Er is minstens twaalf uur de tijd om de wond te behandelen of te hechten. Wat kun je doen met dit gegeven?
4 Welke punten wil je graag met je collega’s bespreken?
5 Welke punten wil je graag met je apotheker(s) bespreken?
20
A3 WONDVERBANDEN EN HET ZN-FORMULIER
a3
Wondverbanden en het ZN-formulier
Opdracht Sta even stil bij de wondverbanden die door jouw apotheek worden afgeleverd. Het is heel goed mogelijk dat je niet alle hierna genoemde verbandsoorten kent. Vragen 1
Wat lever je momenteel af op het gebied van de –
gaasverbanden, woven en non-woven
–
niet-adhesieve gecoate absorberende verbanden
–
wondfolies
–
zalfverbanden
–
hydroactieve wondverbanden
–
hydrocolloïden
–
hydrogels?
21
WONDBEHANDELING
–
alginaten
–
zachte schuimverbanden
–
speciale wondverbanden
2 Welke problemen ben je tot nu toe tegengekomen bij de keuze of de aflevering van verbanden?
3
Welke problemen ben je tegengekomen rondom het zn-formulier?
Tabel 3 De vijf meest gebruikte producten als het gaat om de primaire wondbedekkers, dus wat als eerste op of in de wond gaat.
score
percentage
alginaten
56o
14,1
schuimverbanden
439
11,o
absorberende, niet-verklevende verbanden
411
1o,3
antibacteriële producten
386
9,7
wondrand- en huidbeschermers
365
9,2
Volgens de eindrapportage Verkenning Wondbehandeling in Nederland (2o12) zijn alginaten over het algemeen de meest gebruikte producten, gevolgd door schuimverbanden en absorberende, niet-verklevende verbanden. Bij chronische wonden werken artsen en verpleegkundigen vaak met het wcs-classificatiemodel voor de indeling van die chronische wonden. Dit is een speciale categorie wonden. Deze wonden en dit classificatiemodel worden behandeld in onderdeel b2. Op basis van het soort wond volgens dit wcs-classificatiemodel en afhankelijk van de vochtigheid, zijn de meest gebruikte productgroepen bij zwarte wonden enzymatische en 22
A3 WONDVERBANDEN EN HET ZN-FORMULIER
andere necroseoplossers en hydrogels. Bij gele wonden zijn dit alginaten en hydrogels en bij rode wonden absorberende, niet-verklevende verbanden, schuimverbanden en vette gazen en wondcontactmaterialen. Op basis van problemen die samenhangen met de wond geeft tabel 4 aan welke producten in die situaties het meest gebruikt worden. Uit de vorige onderdelen blijkt dat er geen wondverband bestaat dat voor alle wonden geschikt is. In de praktijk wordt nog zeer vaak katoenen (hydrofiel) gaas gebruikt. Dat mag in de huidige visie alleen bij de droge wondbehandeling rechtstreeks met de wond in aanraking komen onder voorwaarde dat het niet of nauwelijks gaat vastplakken. Omdat non-woven gazen sneller absorberen en veel minder snel vastplakken, hebben die de voorkeur. Is er wondvocht (exsudaat) van betekenis, dan neemt hydrofiel gaas dit op. Het exsudaat in het verband en het exsudaat van de wond zullen stollen en uitdrogen, waardoor het verband vastplakt aan de wond. Zeker als het genezingsproces al drie tot vijf dagen aan de gang is, beginnen bloedvaatjes en bindweefselcellen in het fibrinenetwerk in te groeien. Zit het verband vastgeplakt, dan zitten er ook bloedvaatjes en nieuw bindweefsel op de scheidslijn van de wond en het verband vastgeplakt. Bij wisseling van vastgeplakt verband scheurt dan ook de bovenste laag nieuwe bloedvaatjes en bindweefsel af: de wond doet pijn, gaat bloeden en ziet er weer ‘open’ uit. Eerder is al geconstateerd dat er geen wetenschappelijk bewijs bestaat voor een meerwaarde (in de vorm van een snellere wondgenezing) van het ene verbandmiddel boven het andere. Tabel 4 Welke producten voor welke situaties.
wondgerelateerd probleem
1e keus
2e keus
3e keus
4e keus
5e keus
infectie
antibacteriële producten (49,6%)
alginaten (22,o%)
anders (6,4%)
niet van toepassing (4,7%)
hydroactieve verbanden (3,5%)
exsudaat
absorberende, niet-verklevende verbanden (34,7%)
schuimverbanden (2o,5%)
alginaten (16,9%)
hydroactieve verbanden (7,1%)
gazen en kompressen (5,7%)
pijn
siliconenverbanden (18,4%)
schuimverbanden (16,3%)
anders (16,1%)
vette gazen en wondcontactmaterialen (8,6%)
hydrogels (7,3%)
geur
geurneutraliserende verbanden (47,2%)
antibacteriële producten (21,5%)
niet van toepassing (6,8%)
anders (5,6%)
alginaten (5,6%)
jeuk
anders/ niet van toepassing (3o,6%)
wondrand- en huidbeschermers (13,2%)
vette gazen en wondcontactmaterialen (11,2%)
siliconenverbanden (8,4%)
hydrogels (5,o%)
23
WONDBEHANDELING
Onlangs is dit in de eindrapportage Verkenning Wondbehandeling in Nederland (2o12) nog eens als volgt verwoord: ‘op basis van de huidige kennis kan niet anders geconcludeerd worden, dan dat er geen wetenschappelijke basis is op grond waarvan een bepaald type verbandmateriaal ingezet dient worden voor de genezing van een complexe wond. Deze uitspraak geldt voor verbandmaterialen binnen en tussen productgroepen als wel in vergelijking met traditionele verbandmaterialen. Een uitzondering hierop is een indicatie voor de superieure werking van hydrogels in vergelijking met traditioneel wondverband.’ In de eindrapportage Verkenning Wondbehandeling in Nederland is de rol van de apotheek als volgt weergegeven. ‘De apotheker beschouwt verbandmaterialen vooral als een serviceproduct. De kennis van de apotheker en de apothekersassistent over de functionaliteit, het indicatiegebied en het gebruik van wondproducten is beperkt en daarmee ook de rol van adviseur. Hierin zal de apotheker ook niet veel meer kunnen investeren gezien de kleine omvang die verbandmaterialen uitmaken van de totale omzet van de apotheek. Het volume van verbandmateriaal is daarentegen groot. Het is onmogelijk om van alle productgroepen spécialités op voorraad te hebben, waardoor de apotheker(sassistent) het voorgeschreven product omzet in een soortgelijk product in deze productgroep. Over deze werkwijze spreken de producenten hun bezorgdheid uit, omdat zij van mening zijn dat er in de apotheek onvoldoende kennis is om deze conversie te maken (www.wondbedekkers.nl/richtlijnen/rpt-umc-radboud-verkenning-wondbehandeling.pdf).
Tussenvraag 1 Wat vind je van deze uitspraak?
Wondverband voor droge wondbehandeling Verbanden voor droge wondbehandeling absorberen en binden wondexsudaat, maken het oppervlak van de wond droog en beschermen de wond tegen invloeden van buitenaf. Deze groep omvat de klassieke wondverbanden. Met name de semisynthetische en de katoenen verbanden kunnen vastplakken aan de wond. Als deze kans bestaat, moeten deze materialen vermeden worden. Droge wondverbanden en gebruiksklare verbanden worden gebruikt voor chirurgische wonden en voor kleine wonden. Veelgebruikte producten zijn: • gaasverbanden, liefst non-woven; • niet-adhesieve gecoate absorberende verbanden, bijvoorbeeld Cutisorb, Mesorb; • atraumatisch gebreide viscoseweefsels, bijvoorbeeld Hansapor, Mepore; • zelfklevende gebruiksklare verbanden met verschillende basisweefsels en wondverbanden; • eerstehulpverbanden van verschillende typen, bijvoorbeeld Coverplast, Covermed.
24
A3 WONDVERBANDEN EN HET ZN-FORMULIER
Wondverband voor vochtige wondbehandeling Verbanden voor vochtige wondbehandeling scheppen goede omstandigheden voor wondgenezing en voorkomen de vorming van korsten. Hiervoor kunnen de volgende verbandmaterialen gebruikt worden: wondfolies, zalfverbanden, hydroactieve wondverbanden, hydrocollo誰den, hydrogels, alginaten, zachte schuimverbanden en speciale wondverbanden. Zie voor in Nederland verkrijgbare wondbedekkers: www.wondbedekkers.nl/index.htm. Wondfolies Wondfolies (of polyurethaanmembranen) bestaan uit transparant, zeer dun, elastisch, maar tegen scheuren bestendig materiaal dat bekleed is met een hypoallergene polyacrylaat kleeflaag. De films passen zich zonder kreukelen aan het lichaamsoppervlak aan en beperken de beweeglijkheid niet. Ze ventileren voldoende en er kan mee gebaad worden. Ze absorberen geen wondvocht. Ze worden voornamelijk gebruikt bij wonden die primair genezen en geen exsudaat afscheiden; ook bij oppervlakkige brandwonden. Ze kunnen tevens als bovenste deklaag gebruikt worden bij wonden die worden behandeld met zalfverbanden, hydroactieve verbanden etc. Vanwege de kleefkracht houden ze verbandmaterialen goed op hun plaats. Ze kunnen vijf tot tien dagen blijven zitten. Voorbeelden: Bioclusive, Cutifilm, Mefilm, OpSite, Stabilon, Tegaderm. Zalfverbanden of tulen verbanden of vetgazen Dit zijn weefsels met wijde mazen, die ge誰mpregneerd zijn met zalf. Ze houden de wond soepel en beschermen tegen uitdroging, terwijl exsudaat toch door de mazen heen kan. Ondanks de impregnering kan het verband toch vastplakken aan de wond. Daarom worden deze verbanden afgeraden bij open wonden. In combinatie met absorberend verband worden zalfverbanden toegepast bij wonden die veel exsudaat afscheiden. Adaptic en Cuticerin plakken veel minder snel aan de wond vast dan de andere verbanden, maar ze zijn veel duurder. Andere voorbeelden: Grassolind, Jelonet, Lomatuell. Hydroactieve verbanden Hydroactieve verbanden zijn plakken die bestaan uit puur hydrocollo誰d of ze zijn gemaakt van polyurethaangel met hydrocollo誰d. Ze hechten zich min of meer sterk aan de huid en/of aan elkaar. Ze hechten niet aan de wond. De verbanden kunnen grote hoeveelheden vocht absorberen zonder de huid uit te drogen. Bovendien wordt necrotisch materiaal gebonden aan het oppervlak van het verband. Dit verband vormt als het ware een kunstmatige blaar op de wond. Bij verwijdering blijft geen gel achter. Hydroactief verband wordt voornamelijk gebruikt bij diepe wonden die niet primair genezen en bij oppervlakkige wonden die matig tot sterk exsudaat afscheiden. Preparaten: Aquacel en Cutinova Hydro.
25
WONDBEHANDELING
Hydrocolloïden In de vorm van gebruiksklare verbanden of van granules (korrels) zwellen mengsels van verschillende hydrofiele massa’s op in de wond, bij contact met exsudaat. Er ontstaat een zachte vochtige gel. Ten onrechte kan die gel de indruk geven (en soms ook de geur) van wondinfectie! Deze gelfilm kleeft aan de wond en moet eruit gespoeld worden bij wisselen van het verband. De toepassing is hetzelfde als bij hydroactieve verbanden. Voorbeelden: Combiderm, Comfeel Plus Ulcus, Duoderm, Replicare, Tegaderm. Onder de hydrocolloïden valt ook het fibreus hydrocolloïd, het zogeheten hydrofiber. Hydrogels Hydrogels in gebruiksklare verbanden of in een tube kunnen in beperkte mate wondvocht absorberen en zijn zonder resten uit de wond te verwijderen. Ze worden voornamelijk gebruikt bij licht tot matig exsuderende wonden, waarbij opgedroogd dood weefsel zacht en losgemaakt moet worden. Voorbeelden: Duoderm Hydrogel, Flamigel, Hypergel, IntraSite gel, Purilon gel, Suprasorb en Tegaderm hydrogel. Alginaten Alginaten zijn celluloseachtige polysachariden die gewonnen worden uit bruine algen. Ze worden gebruikt als wondverband bij sterk tot zeer sterk exsuderende wonden, diepe wonden, geïnfecteerde wonden, diabetische ulcera, chirurgische wonden, arteriële en veneuze ulcera en decubitus. Op de wond vormen ze een gel die grote hoeveelheden wondvocht inclusief vuil en bacteriën kan absorberen, waardoor een reinigend effect ontstaat. Alginaten hebben ook een bloedstelpende werking. Voorbeelden: Algisite, Algosteril, Flaminal, Kaltostat, Seasorb, Suprasorb en Tegaderm. Schuimverbanden Schuim is een mengsel van gasbellen in een vloeistof of vaste stof. Een van de meest gebruikte materialen waarvan schuimverband is gemaakt, is polyurethaan. Schuimverbanden of foamverbanden worden gebruikt bij matig tot zeer sterk exsuderende wonden. De absorptie berust op de capillaire werking van de ruimten tussen het polyurethaan. Deze ruimten vullen zich met exsudaat. Preparaten: Acticoat, Allevyn, Aquacel, Askina, Biatain, Mepilex, Tegaderm, Tielle en Urgocell. Siliconenverbanden Siliconenverbanden bestaan uit een dun laagje siliconengel op een ondergrond van polyamide. Siliconen toegevoegd aan verbandmaterialen zorgen ervoor dat het verband niet vastkleeft aan de wond maar zich wel goed hecht aan de omliggende gezonde huid. Siliconenverbanden worden gebruikt bij pijnlijke wonden en wonden als gevolg van bestraling en radiotherapie.
26
A3 WONDVERBANDEN EN HET ZN-FORMULIER
Siliconen schuimverband wordt gebruikt bij alle matig tot sterk exsuderende wonden, zie schuimverband. Voorbeelden: Mepilex, Mepitel en Mepiform. Tabel 5 Voorbeeld van verbandmiddelen in de behandelkamer van de huisarts volgens de PraktijkWijzer Wondbehandeling 2o12.
verbandmiddelen
indicatie
wondbedekkers alginaat
natte of vochtige schaafwonden met beslag; natte of vochtige gele en zwarte complexe wonden
antibacteriële zalfgazen 1o × 1o cm
geïnfecteerde acute wonden; povidonjood of cadexomeer zalfgazen bij geïnfecteerde gele en rode complexe wonden
folie
grote schaafwonden; occlusie bij lidocaïneprilocaïnecrème; oppervlakkige rode wonden zonder exsudaat
hydrocolloïd 1o × 1o cm
niet-geïnfecteerde acute wonden, brandwonden, niet-geïnfecteerde droge gele en rode wonden
hydrofiber
niet-geïnfecteerde natte schaafwond of brandwond; vochtige en natte niet-geïnfecteerde gele en rode complexe wonden
indifferent-vetgazen 1o × 1o cm
niet-geïnfecteerde acute wonden, brandwonden en rode complexe wonden
overige verbandmiddelen absorberend verband 1o × 1o cm
secundair verband bij vochtige en natte wonden
steriele en niet-steriele gazen, 5 × 5 en 1o × 1ocm
reinigen, bedekken acute wonden, secundair verband
hechtpleister, rollen in verschillende breedten
fixatie
hydrofiele windsels, elastisch en niet-elastisch, in diverse maten
fixatie
wondpleisters op rol in verschillende maten
kleine acute wonden
steriele wondpleisters
acute wonden
synthetische watten op rol
zwachtelen bij ulcus cruris
korte-rekzwachtels, 2 van 1o cm breed
zwachtelen bij ulcus cruris (korte-rekzwachtelmethode)
27
WONDBEHANDELING
Speciale wondverzorgende producten Deodoriserend wondverband Deodoriserende wondverbanden zijn wondverbanden die geactiveerde kool bevatten. Koolstof bindt veelvoorkomende bacteriën en de daaraan verbonden organische geuren. Ze worden gebruikt om de sterk ruikende en rottende geur van matig tot veel exsudaat te absorberen bij oncologische wonden, geïnfecteerde wonden, anale en andere fistels. De geur blijft door absorptie in het verband gevangen. Voorbeelden: Carboflex en Carbonet. Enzymatische wondreinigers Enzymatisch werkende producten bevatten eiwitsplitsende enzymen. Deze van buiten aangebrachte enzymen vullen de lichaamseigen enzymen aan. Ze zorgen voor afbraak van collageenvezels, waardoor dood weefsel losraakt. Bij de wondreiniging (door spoelen) kan dit samen met etterig vocht verwijderd worden. De werking is optimaal in een vochtig milieu. Deze producten hebben geen antibacteriële werking. Collagenase (Novuxol®) wordt eenmaal daags aangebracht. Het effect wordt versterkt door combinatie met een foamverband. Dextranomeren In pasta zitten kleine poreuze korreltjes verwerkt die een groot absorberend vermogen hebben voor vocht, bacteriën en dood weefsel. Bij verzadiging van de pasta verandert de kleur. Cadexomeer-jodium (iodosorb geïmpregneerd verband) heeft dezelfde eigenschappen en laat ook nog jodium achter op het wondoppervlak. Toepassing vindt plaats bij vochtige wonden met dood materiaal op de bodem. Antimicrobiële middelen Antimicrobiële middelen zijn alleen zinvol als een infectie is opgetreden of als verwacht mag worden dat infectie gaat optreden. Toepassingen: fusidinezuur zalf en geïmpregneerd gaas, povidonjood zalf en geïmpregneerd gaas. Zilverpreparaten kunnen ook bacteriën doden. Ze worden vooral gebruikt bij de behandeling van diepere brandwonden. Toepassingen: zilversulfadiazine crème, Acticoat, Aquacel ag, Contreet. Fixeren van verband Adhesieve verbandfixatie Adhesieve verbandfixatie kleeft rechtstreeks aan de huid of aan andere oppervlakken vast door middel van een speciale coating. Voorbeelden: Leukoplast, Leukopor, Micropore, Durapore, Leukosilk, Mepore. Cohesieve verbandfixatie Bij cohesieve verbandfixatie hechten verbandmaterialen alleen aan elkaar en niet aan andere materialen zoals de huid. Voorbeelden: Cohefix, Elastomull haft, Gazofix. 28
A3 WONDVERBANDEN EN HET ZN-FORMULIER
Zwachtels en netverbanden Gaaszwachtels en elastische fixatiezwachtels zijn de bekende rolletjes verband om andere verbandmaterialen te fixeren. Het meest gebruikt wordt het licht elastische Elastomull. Buisvormige verbanden als Tricofix en Tricodur en buis-netverbanden als Elastofix zijn niet klevend en worden gebruikt op plaatsen waar verbandfixatie moeilijk is, zoals op het behaarde hoofd of bij grote wonden op de romp, de armen of de benen. Verbandwisseling Elke verbandwisseling is storend voor de wond en moet daarom tot het onvermijdelijke minimum beperkt worden. Verband moet gewisseld worden wanneer het zijn functie niet langer kan vervullen of de eigenschappen niet langer passen bij de genezingsfase: • de absorberende capaciteit is uitgeput en er dringt exsudaat door het verband; • er is verdenking op wondinfectie ontstaan; • het verband of de fixatie voldoet niet langer. Verbandwisseling bij primair genezende wonden Als er na de eerste behandeling geen bloeding is opgetreden, hoeven verbanden gewoonlijk pas gewisseld te worden als de hechtingen of het hechtmateriaal verwijderd moeten worden of als genezing verwacht kan worden. Verbandwisseling bij wonden met secundaire wondgenezing/ diepere wonden De tussenpozen tussen verbandwisselingen hangen af van de hoeveelheid wondvocht. Bij veel exsudaat en bij geïnfecteerde wonden moet soms enkele malen per dag gewisseld worden. Hydroactieve verbanden, hydrogels, hydrocolloïden of alginaten moeten pas gewisseld worden als er een witachtige verkleuring en blaasvorming zichtbaar worden. Dat is meestal na een aantal dagen. Als de granulatiefase voltooid is (de wond is dichtgegroeid met granulatieweefsel, zie pagina 8) kunnen de juiste verbanden dagen tot een week op de wond blijven. Het zn-formulier Wie vult het formulier in en wanneer? Officieel moet het zn-formulier (van Zorgverzekeraars Nederland) worden ingevuld door de arts of verpleegkundig specialist. In de praktijk wordt het door de huisarts gedaan in overleg met de wijkverpleegkundige of door de afdelingsverpleegkundige of wondverpleegkundige in het ziekenhuis als verlengde arm van de specialist. Het wordt ingevuld als er sprake is van een wond waarvoor verbanden nodig zijn. Het moet dus bij elke ‘nieuwe’ wond worden ingevuld. Dus niet bij elke nieuwe levering. Wanneer vindt vergoeding plaats? Er is aanspraak op vergoeding van verbandhulpmiddelen indien er sprake is van een ernstige aandoening waarbij een langdurige behandeling met verbandhulpmiddelen nodig is, de zogeheten chronische wondzorg dan wel complexe wondzorg. Onder chronische 29
WONDBEHANDELING
wondzorg wordt wondzorg verstaan die langer dan 14 tot 21 dagen noodzakelijk is ĂŠn wanneer deze begeleid moet worden door een arts en/of een verpleegkundig specialist. Op het formulier moeten materiaal, afmeting en verwisselfrequentie worden aangegeven. Het is wel verstandig te controleren of de verwisselfrequentie klopt met de gebruiksadviezen. Pas op! Alle vragen op het zn-formulier moeten worden beantwoord, ook als er al een conclusie getrokken is. En je moet alles vastleggen in het zorgdossier. De apotheek is echter geen politieagent! Dus als een formulier niet volledig is ingevuld, hoef je daar niet altijd met de voorschrijver over in discussie te gaan. Dat is de verantwoordelijkheid van de voorschrijver zelf. Dat dit aan de balie nogal eens tot problemen en discussie aanleiding geeft, behoeft geen betoog! Erg vervelende situaties doen zich voor, vooral omdat de zorgverzekeraars alles op het bordje van de apotheek leggen en de huisartsen ook niet steeds even zorgvuldig en begripvol zijn. Een goede verstandhouding tussen de apotheek en de voorschrijvers kan het aantal problemen wel sterk verminderen. Overleg zo nodig met de apotheker wat wijsheid is. In de praktijk denken patiĂŤnten dat verband vergoed wordt als er een zn-formulier is afgegeven, maar dat valt nogal eens tegen. Ook wondtypering leidt niet automatisch tot vergoeding. Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van dit onderdeel a3 en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die je daarna in dit onderdeel hebt gelezen. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf noteren?
Vragen 1
Als een cliĂŤnt aan de balie komt voor wondverband, welke vragen stel je dan nu je dit onderdeel hebt gelezen?
2 Wat wil je over wondverbanden nog meer onthouden van de informatie die je in dit onderdeel hebt gelezen?
30
A3 WONDVERBANDEN EN HET ZN-FORMULIER
3
Welke punten wil je graag met je collega’s bespreken?
4 Welke punten wil je graag met je apotheker(s) bespreken?
5 Wat wil je graag bespreken over het zn-formulier? Heeft de apotheek er goede afspraken over gemaakt?
31
32
B
b1
Bijzondere wonden
Opdracht Beantwoord eerst de vragen bij de casussen. Het kan goed zijn dat je (nog) niet alle vragen kunt beantwoorden.
Casus 2 Josien Peters Josien Peeters (33 jaar) komt in de apotheek met een zonneverbranding. Ongemerkt zijn haar schouders verbrand, terwijl ze gisteren in de zon in de tuin aan het werk was. Ze voelde er niets van, maar afgelopen nacht heeft ze flink last gehad. Ze komt je vragen of je er iets voor kunt geven. Als je naar haar schouders kijkt, zie je alleen felle roodheid, geen duidelijke blaren. a Welke graad brandwond zou dit zijn? O eerstegraads brandwond O tweedegraads brandwond O derdegraads brandwond b Kruis aan welke kenmerken volgens jou bij een eerstegraads brandwond horen. O roodheid O bleekheid O blaarvorming O capillaire refill positief O priktest positief O priktest negatief
33
WONDBEHANDELING
c Zou je aan Josien een of andere brandzalf kunnen meegeven met het advies de verbrande huid daarmee in te smeren? ja/nee
Casus 3 De collega Je collega heeft heet water over zijn linker onderarm gekregen en als gevolg daarvan brandwonden opgelopen. Bij inspectie blijken er over een gebied van circa 2o cm breedte roodheid en blaren te zijn. Op sommige plekken zijn de blaren kapotgegaan. a Welke graad brandwonden zouden dit zijn? O eerstegraads brandwonden O tweedegraads brandwonden O derdegraads brandwonden b Kruis aan welke kenmerken volgens jou bij een tweedegraads brandwond horen. O roodheid O bleekheid O blaarvorming O capillaire refill positief O priktest positief O priktest negatief c Waaruit bestaat volgens jou eerste hulp bij brandwonden? O koelen met ijswater en/of ijsblokjes of ijspakkingen O koelen met koud stromend water uit de kraan O koelen met lauw stromend water uit de kraan d Stel dat deze verbranding niet in de apotheek was gebeurd, maar bijvoorbeeld ergens buiten waar je niet snel water bij de hand hebt. Zou je dan in nood slootwater mogen gebruiken om de brandwond af te koelen? ja/nee e Hoe lang moet er met afkoelen worden doorgegaan, voordat je naar een arts gaat voor consultatie en behandeling? O 1o minuten O 15 minuten O 2o minuten O 3o minuten
34
B1 BIJZONDERE WONDEN
f
Stel dat er iemand in de apotheek komt met een brandwond en dat het slachtoffer de brandwond nog niet gekoeld heeft. Hoeveel tijd na het ontstaan van de brandwond is het nog zinvol de brandwond af te koelen? O 15 minuten O 3o minuten O 45 minuten O 6o minuten
g Stel, je bent op vakantie in de bergen en hebt een verbranding in een restaurantje opgelopen. De eerste uren is er geen hulp van een arts beschikbaar. Er is wel een ehbo-doos. Mag je gesloten blaren eventueel openen en het blaarvocht eruit drukken, als de gesloten blaar of blaren erg hinderlijk zouden zijn? ja/nee
In dit onderdeel worden behandeld: brandwonden, wonden door bevriezing, bijtwonden en wonden door chemische stoffen of elektriciteit. Brandwonden Tabel 6 Overzicht van brandwonden en hun verschijningsvorm.
*
eerstegraads brandwond
roodheid, mogelijk licht oedeem; priktest met een naald: positief*
tweedegraads brandwond oppervlakkig
roodheid en blaren; priktest positief*
tweedegraads brandwond diep
rood/roze met glanzend aspect; priktest positief*; capillaire refill** matig en traag
derdegraads brandwond
bleekheid en witte, beige, bruine of zwarte necrose; priktest negatief* en geen capillaire refill**; de wond voelt leerachtig aan; behandeling is chirurgisch
Prikken met een naald doet pijn (positief) of geen pijn (negatief).
** Met de vinger wegdrukken van de rode huidskleur en kijken hoe snel de rode kleur terugkomt na ophouden met drukken
Artsen maken aan de hand van de ‘regel van negen’ een inschatting van de ernst van de verbranding. Deze regel geeft aan hoeveel procent van het huidoppervlak verbrand is. Met dit percentage hangt samen hoe groot de kans op complicaties is.
35
WONDBEHANDELING
Heetwaterverbrandingen en steekvlamverbrandingen zijn over het algemeen tweedegraads. Brandende kleding en contact met hete voorwerpen veroorzaken bijna altijd diepe brandwonden.
a
b
c
d
e
Figuur 6 Bij eerstegraads verbrandingen (b) is de huid rood en licht gespannen in vergelijking met gezond weefsel (a). De vorming van blaren is kenmerkend voor tweedegraads verbrandingen (c). Bij derdegraads verbrandingen zijn hele huidgebieden necrotisch (d) of zelfs tot in de diepte verkoold (e).
Behandeling De allereerste behandeling is zo snel mogelijk koelen gedurende 15 minuten, liefst met lauw stromend leidingwater. Tot een uur na de verbranding is het zinvol met koelen te starten. Koel niet met ijswater wegens kans op onderkoeling. Doe dit zeker niet bij kinderen.
Gesloten behandeling De gesloten behandeling wordt toegepast bij niet-ge誰nfecteerde brandwonden door afdekken met folie, hydroactief of hydrocollo誰daal verband. Ge誰mpregneerd gaas mag niet op open wonden gelegd worden, wegens de kans op ingroeien en beschadigen van de wond. Bij tweede- en derdegraads brandwonden gaat de voorkeur uit naar het gebruik van vette gazen. Derdegraads brandwonden van enige omvang worden chirurgisch behandeld, al dan niet in een speciaal centrum. Ook kleinere derdegraads brandwonden op vitale plaatsen, zoals in het gezicht, aan de handen of voeten, bij gewrichten en in plooien worden chirurgisch behandeld. Bij de behandeling van experimentele brandwonden bleek de gesloten wondbehandeling voordelen te hebben.
36
B1 BIJZONDERE WONDEN
Blaren Blaren mogen intact blijven als ze niet hinderlijk zijn. Anders worden ze geopend en wordt het vocht afgevoerd. Het blaardak wordt ter plaatse gelaten en gesteund door tulen gaas. Na vijf tot zeven dagen wordt het vel van de blaar verwijderd. Dan kan de wond verder gesloten of half-open behandeld worden. Half-open behandeling De half-open behandeling wordt toegepast bij geïnfecteerde of gemakkelijk infecteerbare wonden en bij derdegraads brandwonden. De wond wordt bedekt met zilversulfadiazine en afgedekt met Engels pluksel, gaas of verband. Dagelijks worden zalf en verband gewisseld. Littekenvorming Eerstegraads en oppervlakkige tweedegraads brandwonden genezen bij kinderen binnen tien dagen, bij volwassenen binnen veertien dagen en bij ouderen binnen drie weken. Zonder littekens. Kinderen en patiÍnten met verbrandingen in het gelaat en aan de handen worden verwezen naar het ziekenhuis, als de wond na tien tot veertien dagen niet genezen is. Bij volwassenen mag tot drie weken gewacht worden op spontane genezing. Diepe tweedegraads brandwonden kunnen ook spontaan genezen, maar de genezing duurt ongeveer 1o dagen langer en kan gepaard gaan met littekenvorming. Derdegraads verbrandingen worden altijd in het ziekenhuis behandeld. Ze kunnen spontaan genezen, mits ze niet groter zijn dan 2 cm doorsnee. Er blijft een litteken achter. Wonden door bevriezing Eerstegraads bevriezing Er bestaat bleekheid, de huid is klam en gevoelloos. Het getroffen lichaamsdeel wordt langzaam opgewarmd in baden, waarvan de temperatuur geleidelijk kan worden opgevoerd tot 4o °C. Na opwarmen is de huid rood en enigszins gezwollen (zie figuur 7). Tweedegraads bevriezing Er bestaan bleekheid en blaren met helder of bloederig vocht. De behandeling van blaren is hetzelfde als bij tweedegraads brandwonden. Derdegraads bevriezing Er is een bleke en blauwe huid. De behandeling is chirurgisch. Littekenvorming Eerste- en tweedegraads bevriezingen genezen door regeneratie en zonder littekens. Derdegraads bevriezingen laten littekens achter.
37
WONDBEHANDELING
a
b
c
d
e
Figuur 7 Bij eerstegraads bevriezingen wordt de bloedcirculatie in de huid verminderd door de vaatspasmen die het gevolg zijn van de kou, en ziet de huid er bleek uit. Na opwarmen verwijden de vaten zich en wordt de huid rood (b) in vergelijking tot gezond weefsel (a). Blaarvorming is kenmerkend voor tweedegraads bevriezingen (c). Necrose van de huid (d) en in sommige gevallen van diepere lagen (e) wordt gezien bij derdegraads bevriezingen.
Bijtwonden Ongeveer de helft van alle mensen zal op enig moment in zijn leven een bijtwond oplopen. Meestal is dit een hondenbeet. Bij de meeste bijtwonden is medisch handelen niet noodzakelijk en veel mensen met een bijtwond zullen geen arts raadplegen. Toch worden jaarlijks in Nederland tussen de 5o.ooo en 1oo.ooo bijtwonden gepresenteerd aan artsen. In het algemeen neemt het risico op infectie door een beet toe met de leeftijd van de patiĂŤnt. Wonden die door de huid heen zijn met een kleine opening in de huid (kattenbeten!) geven tweemaal zo vaak infectie als scheurwonden. Tevens gaat een bijtwond aan de armen en handen vaker gepaard met infectie dan een bijtwond in het gelaat of aan de benen of voeten. Bijtwonden op vuisten verdienen extra aandacht. Tussenvraag 1 Weet je welk antibioticum gegeven wordt om wondinfectie na een katten- of mensenbeet te voorkomen? O amoxicilline O doxycycline O azitromycine O amoxicilline/clavulaanzuur
38
B1 BIJZONDERE WONDEN
Hondenbeten Hondenbeten vormen 8o-9o% van alle bijtwonden. Naast goed schoonmaken en vuil verwijderen is spoelen van de wond, bijvoorbeeld met lauw water of fysiologisch zout, zeer belangrijk. Bijtwonden van honden leiden niet zo frequent (3-2o%) tot wondinfectie. Andere dan hiervoor genoemde risicofactoren op wondinfectie zijn: bijtwonden aan de hand, diepe wonden en bijtwonden bij kinderen onder de 2 jaar. Niet iedere hondenbijtwond behoeft automatisch een behandeling met antibiotica. In geval van patiĂŤnten met bijtwonden aan hand, pols, been of voet, diep doordringende wonden, wonden in het gelaat, oudere mensen of immuungecompromittteerde mensen (chemotherapie, prednis(ol)on) wordt geadviseerd oraal antibiotica (amoxicilline/ clavulaanzuur) te geven. Hoewel de algemene regel is dat wonden van hondenbeten opengelaten zouden moeten worden, is niet bewezen dat meteen sluiten van een hondenbijtwond de infectiekans vergroot! Bijtwonden aan het hoofd worden wel gesloten.
Figuur 8 Hondenbeet
Kattenbeten Ongeveer 6% van de bijtwonden wordt door kattenbeten veroorzaakt. Ze leiden in 25-5o% van de gevallen tot wondinfectie. Hierdoor en door het feit dat het vaak maar kleine wonden zijn, worden ze niet gehecht. Niet bij oppervlakkige krasjes, maar wel bij andere wonden door kattenbeten is antibioticaprofylaxe (amoxicilline/ clavulaanzuur) geĂŻndiceerd. Mensenbeten Wonden door mensenbeten hebben een grote kans op wondinfectie. Daarom worden ze meestal niet gehecht, tenzij ze in het gelaat of het oor gelokaliseerd zijn. Uit voorzorg krijgt het slachtoffer antibioticaprofylaxe met amoxicilline/clavulaanzuur. Wonden op de hand ten gevolge van een slag op het gebit moeten niet onderschat worden en worden niet gehecht. Antibiotica bij bijtwonden Als er een indicatie bestaat voor het gebruik van antibiotica bij een bijtwond, dan gaat de voorkeur uit naar amoxicilline met clavulaanzuur 3 dd 5oo/125 mg gedurende 5 dagen; 39
WONDBEHANDELING
kinderen 3 dd 1o/2,5 mg/kg. Bij penicillineallergie doxycycline 2oo/1oo mg gedurende 5 dagen. Bij kinderen jonger dan 13 jaar: 3 dd clindamycine 25 mg per kg lichaamsgewicht gedurende 5 dagen. Wonden door chemische stoffen of elektriciteit Tussenvraag 2 Hoe lang moet met water gespoeld worden bij een chemische verbranding van de huid? O 15 minuten O 2o minuten O 3o minuten
Wonden ten gevolge van inwerking van chemische stoffen of elektriciteit lijken op brandwonden en worden op dezelfde wijze ingedeeld en behandeld. Bij verbranding door chemische stoffen wordt steeds aangeraden een halfuur lang met water te spoelen. Opdracht Ga terug naar de casussen aan het begin van dit onderdeel b1 en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf noteren?
Vragen Het is te hopen dat je als apothekersassistent de stof van dit onderdeel niet vaak in praktijk hoeft te brengen. 1
Wat heb je vooral geleerd van de behandeling die je als apothekersassistent kunt geven bij verse brandwonden?
2 Er was vast wel iets wat je erg opviel bij de leerstof over bijtwonden. Eén of meer dingen die je in het dagelijks leven kunt gebruiken. Welke punten waren dat?
3
Welke aspecten vind je van belang om met je collega’s te bespreken?
4 Welke aspecten vind je van belang om met de apotheker(s) te bespreken?
40
B2 CHRONISCHE WONDEN
b2
Chronische wonden
Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute wonden en chronische wonden. Acute wonden zijn snij-, brand-, bijt- en schaafwonden en blaren die doorgaans in relatief korte tijd genezen. Decubitus (wonden door doorliggen) en ulcus cruris (zie verderop) zijn chronische wonden, die niet of nauwelijks genezen. Vaak veroorzaken deze chronische wonden veel pijn en vormen ze een grote psychische belasting. Het wcs-classificatiemodel voor chronische wonden De Nederlandse Vereniging voor Deskundigen in Wondbehandeling, beter bekend als de wcs (Woundcare Consultant Society), heeft een model ontworpen dat een praktisch hanteerbare methode wil zijn om tal van wonden, met name de chronische en mechanische wonden (ontstaan door een ongeval), te beoordelen en behandelen. Het model deelt de conditie van wonden in naar kleur. Er worden zwarte, gele en rode wonden onderscheiden; zwart staat voor necrose (weefsel dat doodgegaan is), geel voor exsudaat en rood voor granulatie. In principe moet als volgt gehandeld worden: • zwarte wonden: necrose verwijderen; • gele wonden: exsudaat afvoeren; • rode wonden: beschermen.
De huidige wondbehandeling is gebaseerd op het principe van het handhaven van een vochtig milieu! In een vochtig milieu wordt de vorming van nieuwe bloedvaatjes gestimuleerd en epithelisatie (het bedekken van de wond met nieuwe huid) bevorderd. nb Bedenk dat dit wcs-classificatiemodel een vereenvoudiging is van wat er in en met de verschillende wonden precies aan de hand is. Het model is met name niet van toepassing op brandwonden. Zwarte wonden
Necroseverwijdering In principe verwijdert de arts necrose met schaar en pincet. Als necrose niet goed bereikbaar is, kunnen holtespecifieke producten overwogen worden. Toegepast kunnen worden: dextranomeren, hydrogel, hydrocolloïd of sterk modelleerbare polyurethaanfoam. Met name vervloeide necrose kan verwijderd worden door enzymatische afbraak met behulp van zalf, bijvoorbeeld Novuxol. Een goede combinatie is Novuxol en een schuimverband (foamverband), omdat die elkaars werking kunnen versterken en er minder verbandwisselingen nodig zijn. Een erg vochtige en veel pus producerende wond wordt nog wel eens behandeld door nonwoven gazen gedrenkt in fysiologisch zout in de wond achter te laten. De methode raakt in
41
WONDBEHANDELING
onbruik, omdat hydrogel, hydroactieve verbanden en dextranomeren veel meer vocht en vuil opnemen. Spoelen Schoonspoelen kan met leidingwater of fysiologische zoutoplossing. Spoelen met chloorhexidineoplossing heeft geen meerwaarde en spoelen met waterstofperoxide wordt tegenwoordig afgeraden wegens een etsend effect. Gele wonden Bij gele wonden staat de vorming van exsudaat voorop en dit moet afgevoerd worden. Daarnaast is het van belang een vochtig milieu te handhaven.
Zeer vochtige wonden Bij zeer vochtige wonden die ook nog diep zijn wordt in de wond gebruikgemaakt van een hydrogel of een sterk modelleerbare polyurethaanfoam. Over de wond wordt een hydroactief verband of een hydrogel in de vorm van een plak aangebracht. Vochtige wonden Ervan uitgaande dat vochtige wonden meestal niet meer zo diep zijn, worden hydroactieve of hydrocolloĂŻdverbanden aangebracht. Ze nemen veel vocht en vuil op, maar drogen de wond niet uit. Deze verbanden kunnen op hun plaats blijven totdat ze wit verkleurd zijn of totdat onder het verband blaasvorming optreedt. Meestal kunnen ze tot vier dagen blijven zitten. Rode wonden De wond is vrij van exsudaat en heeft een bodem van granulatieweefsel. Het is nu zaak een vochtig milieu te handhaven, omdat dan granulatie het meest bevorderd wordt. Hier kunnen bedekkende verbanden worden toegepast die niet meer zo veel vocht hoeven te kunnen absorberen en toch een vochtig milieu handhaven, bijvoorbeeld polyurethaanfolies of dunne hydroactieve verbanden. De wondbedekking bij voorkeur meerdere dagen laten zitten. Decubitus Onder decubitus verstaat men iedere vorm van weefselschade en doodgaan van weefsel, veroorzaakt door de inwerking op het lichaam van druk-, schuif- en wrijfkrachten, of een combinatie daarvan. In de volksmond bekend als doorligwond(en). De belangrijkste risicofactoren zijn immobiliteit (bedlegerig of aan de stoel gekluisterd) en verminderde activiteit. Het optreden van decubitus wordt ook bepaald door de gevoeligheid van de patiĂŤnt en het al dan niet goed en consequent uitvoeren van preventieve maatregelen. De belangrijkste preventieve maatregelen zijn wisselligging en -houding om de vier uur, in combinatie met het gebruik van drukverminderende systemen zoals schuimmatrassen.
42
B2 CHRONISCHE WONDEN
Tabel 7 Stadia van decubitus.
stadium 1
niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid
stadium 2
oppervlakkige beschadiging van de rode huid, die zich uit als een blaar of ontvelling
stadium 3
huiddefect met schade of necrose van de opperhuid en de lederhuid
stadium 4
uitgebreide weefselschade of necrose aan spieren, botweefsels of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan de opperhuid en de lederhuid; de wondranden zijn vaak avitaal, d.w.z. er zit geen leven meer in
Behandeling berust op drie pijlers: een vochtig wondmilieu, verwijderen van necrose en bestrijden van ernstige infectie. Bij necrose, die met name bij graad 4 in belangrijke mate voorkomt, wordt eerst necrotisch materiaal verwijderd. Necrose van de hiel mag niet met schaar en pincet verwijderd worden, die moet door de natuur zelf worden afgestoten. Door de slechte bloedsomloop in de hiel bestaat er een grote kans op infectie. Om decubituswonden te reinigen worden kraanwater en fysiologisch zout gebruikt. Volgens de richtlijn Decubitus preventie en behandeling worden als antiseptica in de wond gebruikt: jodiummengsels, chloorhexidine, azijnzuur, zilvermengsels (waaronder zilversulfadiazine), waterstofperoxide en natriumhypochloriet. Is de decubituswond schoon, dan moet gezorgd worden voor een vochtig wondmilieu, bijvoorbeeld met hydroactieve verbanden of hydrogels of hydrocolloïden. Zie eventueel http://www.diliguide.nl/document/5179/decubitus-preventie-en -behandeling.html. Ulcus cruris Het ulcus cruris ofwel ‘open been’ zit vrijwel altijd aan het onderbeen, meestal aan de binnenzijde. Het is een huiddefect (huidwond in de vorm van een kuiltje) dat reikt tot in de lederhuid of dieper en erg moeilijk geneest. De wond is zo diep dat er geen restanten van haarzakjes of zweetklieren meer zijn, waardoor al het nieuwe epitheel uit de wondranden moet komen. Het ulcus cruris is vaak het eindstadium van chronische veneuze insufficiëntie; dat wil zeggen dat het terugstromenvan het bloed naar boven en naar het hart via de aderen (venen) al lang niet meer goed gaat. Naast veneuze insufficiëntie zijn belangrijke oorzaken van een chronisch ulcus cruris: problemen met de slagaderen van de benen (arteriën), diabetes mellitus en decubitus. Bij de behandeling staan voorop: zorg voor een vochtig wondmilieu, bestrijding van overtollig exsudaat of een ernstige infectie en verwijdering van dood weefsel (necrose). Een vochtig wondmilieu en het bestrijden van overtollig exsudaat dragen bij aan een snellere wondgenezing. Bij een ulcus cruris kunnen meerdere fases (in volgorde van afnemende ernst: necrose (zwart ulcus), viezigheid/ beslag (geel ulcus) en granulatie/ epithelisatie (rood ulcus) aanwezig zijn.
43
WONDBEHANDELING
Van nieuwere wondbedekkers zoals alginaten, hydrocolloĂŻden, hydrogels en schuimverbanden is niet aangetoond dat ze een beter effect hebben op de wondgenezing. Toch wordt ervoor gekozen, omdat ze zorgen voor een vochtig wondklimaat en minder frequent verwisseld hoeven te worden. Het laatste is van belang, omdat verbandwisseling vaak pijnlijk is. In tabel 8 (te raadplegen in je online nascholingsoverzicht) staat het behandeladvies voor de huisarts.
Figuur 9 Ulcus cruris.
Vragen De stof van dit onderdeel zul je als apothekersassistent niet vaak in praktijk hoeven brengen. 1
Wat heb je geleerd van dit onderdeel b2?
2 Welke aspecten vind je van belang om met je collega’s te bespreken?
3
44
Welke punten wil je graag nog eens met de apotheker(s) bespreken?