PsyXpert 2023-4 Proefexemplaar by Prelum

www.psyxpert.nl

JAARGANG 9 • NUMMER 4 • DECEMBER 2023

Praktijkgerichte nascholing over Psychotherapie

INTERVIEW MET

Forugh Karimi

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

Demoralisatie bij onze patiënten in de GGZ NASCHOLING DIAGNOSTIEK

Paradigmaverandering in de psychiatrie NASCHOLING BEHANDELEN

Emotion-focused therapie met adolescenten NASCHOLING BEHANDELEN

Diagnostiek en behandeling van anorexia nervosa, boulimia nervosa en eetbuistoornis

Hoofdredactioneel Splitsing

ijn vader is een oude man en als hij de ruimte krijgt in een gesprek, zal het gaan over politiek. Ik weet dan dat het gezamenlijke gesprek voorbij is en ik les krijg over de gepolariseerde samenleving en de spelers daarin. Dit keer begon hij over de internationale politiek. Met pijn in mijn hart luister ik naar zijn uiteenzetting over de geschiedenis van het conflict in het Midden-Oosten. De beelden van weer een nieuwe oorlog op mijn netvlies en de messcherpe analyse van mijn vader, die zonder een blad voor de mond te nemen via de oortjes van mijn mobiel binnenkwam, maken dat ik wil ontkennen. Gewoon weg van dit onmogelijke gevoel van oorlog. Splitsing of splijting is een term voor die manier van afweer. Vervallen in zwart-wit of in extremen. Soms kun je je ineens afvragen; waarom raakt het me zo? Ik had een drukke week in de kliniek achter de rug. Veel cliënten die zich verschansten in het zwart, in het extreme en in het hopeloze. Het met mijn team containen van deze stress is een gezamenlijke taak. We hadden momenten dat we veel moesten praten en veel moesten voelen. Het besef dat ieder mens deze gevoelens van machteloosheid heeft, is de manier om vanuit een naar gevoel weer verder te kunnen gaan, weer verder te kunnen leven. Ik keerde met mijn aandacht terug naar het betoog van mijn vader. Ik hoorde dat de monoloog een wending had gekregen. Hij vertelde dat er nog geen oorlogen waren geweest die in gang zijn gezet door vrouwen. Hij vroeg zich af waar de vrouwen waren; dat vrouwen de mogelijkheid bezitten van verzoening en verzachting. Ik voegde in: ‘Omdat ze hun stem vaak met de dood moeten bekopen’. Onze redacteur Heval Özgen interviewt Forugh Karimi, psychiater en schrijfster. Wat geweldig om haar in ons nascholingstijdschrift te mogen ontvangen en te horen! Dan starten we deze editie met een artikel over de grootste reden om hulp te zoeken in de GGZ, namelijk demoralisatie. Bas van Heycop ten Ham en Johannes van Damme leren ons hoe deze transdiagnostische factor te diagnosticeren. Daarna geven Paul van der Heijden, Nagila Koster, Rutger Goekoop en Laurence Claes aanwijzingen voor de toekomst van de diagnostiek. Weg van de DSM. Het eerste behandelartikel gaat over ‘Emotion-focused’ therapie bij jongeren. Erik Peeters en Jacqueline van der Linden gaven toestemming om dit interessante onderwerp voor PsyXpert tot e-learning te bewerken. Het laatste artikel is een bewerking van een artikel uit Psyfar over de diagnostiek en behandeling van eetstoornissen, waarbij er voor PsyXpert meer inhoud is gegeven aan de psychotherapie. Louise van Smallenburg, Annelies van Eeden, Lilian van Geelkerken, Karien Meier, Jeffrey van der Starre, Gwen Dieleman hebben er wederom een mooie samenwerking van gemaakt. Lees ook de rubriek Zoobiquity van Bas van Heycop ten Ham, vooral voordat u boodschappen gaat doen. Alles valt weer op zijn plek en bij u op de mat. Al deze kennis van collega’s. Voor mij geldt dat ik meer naar de wijsheden van mijn vader ga luisteren. Om vervolgens echt in gesprek te gaan. Over het leven, de machteloosheid, ons mooie werk en wat de wereld daarvan kan leren. Keep up the good work, Anne-Marie Claassen Hoofdredacteur

PsyXpert

december 2023

nummer 4

INHOUD

INTERVIEW

Forugh Karimi: “Therapie is niets anders dan het herschrijven van je levensverhaal” | Heval Özgen, Tessa Vogelaar

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

Paradigmaverandering in de psychiatrie. Alternatieve visies op mentale gezondheid en psychische aandoeningen | P.T. van der Heijden, N. Koster, R. Goekoop, L. Claes

De beperkingen van de categoriale classificaties van psychische aandoeningen hebben het onderzoek naar nieuwe perspectieven op mentale gezondheid en psychische aandoeningen gestimuleerd.

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

Demoralisatie bij onze patiënten in de GGZ: een niet te onderschatten factor | B. van Heycop ten Ham, J. van Damme

Demoralisatie is in de kern het verlies van hoop én het verlies van betekenis en doel in het leven. Demoralisatie komt bij bijna alle psychische aandoeningen voor en is daarmee een transdiagnostische factor. We beschrijven de differentiële diagnostiek van depressie: een aanpassingsstoornis. We geven een overzicht van de beschikbare meetinstrumenten om demoralisatie in kaart te brengen, en doen verslag van een vragenlijstonderzoek.

COLOFON Colofon PsyXpert Praktijkgerichte nascholing over psychotherapie www.psyxpert.nl Het tijdschrift PsyXpert verschijnt 4 maal per jaar Redactie Drs. Anne-Marie Claassen, psychotherapeut/programmamanager kliniek, Mediant, Hengelo (hoofdredacteur) Dr. Anna Bartak, Psychotherapeut en specialistisch groeps therapeut-NVGP, eigen praktijk, Amsterdam Drs. Bas van Heycop ten Ham, klinisch-psycholoog/GZ-psycholoog, vrijgevestigd, Zwolle en Tiel Dr. Jurrijn Koelen, GZ-psycholoog en postdoctoraal onderzoeker aan de Universiteit van Amsterdam Dr. Heval Özgen, Psychiater, associate professor LUMC en Parnassia Groep, adjunct professor Webster University Dr. Hans Rohlof, psychiater/psychotherapeut, GGZ Transparant en GGZ Integraal, Leiden

Redactieadres PsyXpert, S. Korthoff (redactiecoördinator) Postbus 24028, 3502 MA Utrecht Uitgever Prelum Uitgevers BV, A. Langhout Zwarte Woud 14, Postbus 24028, 3502 MA Utrecht Tel: 030-63 55 060 langhout@prelum.nl Abonnementen Abonnementen kunnen op ieder gewenst moment worden aangegaan tot wederopzegging. Actuele prijzen en de verschillende abonnementsmogelijkheden vindt u op www.imago-nascholing.nl/abonneren. Ook instituten en bedrijven kunnen een abonnement nemen op Imago, inclusief toegang tot het besloten deel van de website. Informatie hierover wordt verstrekt door de uitgever: info@prelum.nl.

Disclaimer Medische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en het gebruik van geneesmiddelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit tijdschrift correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen. Auteursrecht Prelum Uitgevers BV, Utrecht. Zie de standaard publicatievoor waarden op www.prelum.nl. Overname van artikelen uitsluitend met voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

INHOUD

NASCHOLING BEHANDELEN

Emotion-focused therapie met adolescenten. Een creatieve uitdaging | E. Peeters, J. van der Linden

In de praktijk blijkt dat emotion-focused therapie met adolescenten een aantal aanpassingen vraagt vanuit ontwikkelings- en systemisch perspectief. Omdat het werken met intense emoties voor adolescenten minder evident is dan voor volwassenen, is het van cruciaal belang tot een goede werkafstand tot emoties te komen. Hiertoe beschrijven we het gebruik van creatieve middelen en symbolen en ook een taak als ‘symboliseren van het systeem’.

NASCHOLING BEHANDELEN

Diagnostiek en behandeling van anorexia nervosa, boulimia nervosa en eetbuistoornis. | L.C.S. Smallenburg,

A.E. van Eeden, L.A.F.E. van Geelkerken, K. Meier, J. van der Starre, G.C. Dieleman

42 GEACCREDITEERDE NASCHOLING: 4 MODULES PER EDITIE U kunt de vier e-learningmodules bij dit nummer vinden op www.psyxpert.nl. Als u een module met een voldoende hebt voltooid kunt u een certificaat afdrukken. De toets is geaccrediteerd door de FGzPt, NVvP, Kwaliteitsregister Psychotherapie (NVP) en NIP-Eerstelijns Psychologie.

Vroege onderkenning van eetstoornissen en snelle toegang tot behandeling zijn cruciaal voor een succesvol herstelproces. Na zorgvuldige diagnostiek naar de aard en ernst van de eetstoornis en eventuele (onderliggende) comorbiditeit is de behandeling multidisciplinair van aard. Er dient zowel aandacht te zijn voor de somatiek, als voor de psychologische behandeling. Farmacotherapie kan waar nodig dienen ter ondersteuning. Ook aandacht voor terugvalpreventie is belangrijk.

VERDER IN DIT NUMMER HOOFDREDACTIONEEL A.M.T.S. Claassen

NIEUWS H. Fossen

ZOOBIQUITY Drs. B. van Heycop ten Ham

Citeren Voorbeeld: Koelen J.A. Diagnostiek van Zelf en Ander. PsyXpert Nascholingstijdschrift over psychotherapie 2015;1:7-15. ISSN 2467-9968 (tijdschrift) 2467-9976 (website)

Nieuws

Onder coördinatie van Hedwig Fossen

Steeds meer jongeren burn-outklachten Jonge werkenden ervaren steeds meer beginnende mentale klachten door werkstress. Dat blijkt uit onderzoek dat TNO en CBS deden op verzoek van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) naar burn-outklachten onder werknemers tussen de 18 en 34 jaar. In alle sectoren is sprake van een lichte stijging in verzuim ten gevolge van werkgerelateerde psychische klachten, maar in de zorg en het onderwijs is het aandeel werkenden met burn-outklachten hoger dan in andere sectoren. Bovendien zijn er steeds minder medewerkers in de zorg en het onderwijs zonder burn-outklachten. De resultaten van het onderzoek komen uit de Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden (NEA) van TNO en CBS. Het is een van de grootste periodieke onderzoeken naar de werksituatie van werknemers in Nederland. Jaarlijks vult een representatieve steekproef van ruim 60 000 werknemers deze vragenlijst in. Jonge vrouwen hebben over het

algemeen meer burn-outklachten dan mannen. Binnen de groep jonge vrouwen neemt het aantal werkgerelateerde burn-outklachten ook het meeste toe. In 2020 ervaarde 25% van de jonge vrouwen burn-outklachten en in 2022 lag dit percentage op 29%. Na kwalitatief onderzoek in de vorm van focusgroepen bleken prestatiedruk, onzekerheden in het leven en sociale druk de belangrijkste bronnen van stress onder jonge werkenden te zijn. Jongeren maken zich bijvoorbeeld zorgen over hun carrière, willen voldoen aan de verwachtingen van anderen of hebben het idee constant bereikbaar te moeten zijn. Jonge werkenden noemden de constante stroom negatief nieuws over klimaat, stikstof, oorlog en COVID-19 als voorbeelden van maatschappelijke onzekerheden. Daarnaast worden inflatie, hoge hypotheeklasten en studieschuld genoemd als oorzaken voor financiële onzekerheid. Om werkstress bespreekbaar te maken, startten de Ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en SZW begin september de campagne ‘Hey, het is oké’. De campagne maakt zichtbaar dat iedereen gevoelens van (werk)stress, onzekerheid, prestatiedruk, faalangst of somberheid kan ervaren en benadrukt dat het bespreken van deze gevoelens de kans verkleint dat mentale klachten erger worden.

Kijk voor meer informatie over de campagne op heyhetisoke.nl. Bron: TNO en Rijksoverheid ■

Eliminatiedieet voor kinderen met ADHD niet effectiever Een eliminatiedieet is op korte termijn niet effectiever dan een normaal, gezond dieet voor de behandeling van ADHD. Dat blijkt uit het TRACE-onderzoek, dat is opgezet door Karakter, academisch centrum voor kinderen jeugdpsychiatrie en het RIVM. De voorlopige resultaten van het onderzoek zijn gepubliceerd in European Child and Adolescent Psychiatry. Er is steeds meer vraag naar behandeling van ADHD zonder medicijnen. De uitkomsten van dit onderzoek zijn uiteindelijk bruikbaar om te bepalen welke plek voedingsinterventies in de GGZ kunnen hebben voor kinderen met ADHD. In eerder onderzoek liet 60% van de kinderen die een dieetbehandeling kregen op korte termijn een sterke vermindering van ADHD-symptomen zien. In totaal deden 223 kinderen van 5 t/m 13 jaar aan het onderzoek mee. 84 kinderen volgden vijf weken lang het eliminatiedieet, dat geen voedselallergenen zoals koemelk, gluten en kunstmatige kleurstoffen bevat. De tweede groep van 81 kinderen volgde een gezond dieet volgens richtlijnen van het Voedingscentrum. De derde groep van 58 kinderen kreeg de gebruikelijke zorg, bestaande uit voorlichting, ouderbegeleiding en in sommige gevallen medicijnen. Na vijf weken bleken de ADHD-symptomen te verminderen bij 51% van de kinderen in de groep met een gezond dieet en bij 35% van de kinderen met een eliminatiedieet. Bij de groep met de gebruikelijke zorg liet 56% van de kinderen vermindering van sympto-

Beeld: Canva/Rocky89

PsyXpert

december 2023

nummer 4

Nieuws

Beeld: Canva/bit245

men zien. Bij beide diëten was er sprake van een verbetering van bloeddruk, hartslag en lichamelijke klachten zoals buikpijn en hoofdpijn. Dit was niet het geval bij de groep die de gebruikelijke zorg kreeg. Het TRACE-onderzoek is in 2015 gestart. Voordat het duidelijk is of dieetbehandelingen een plek kunnen krijgen in de richtlijnen voor de behandeling van kinderen met ADHD, moeten er nog resultaten bekend worden of kinderen na langere tijd ook vooruitgang laten zien. Bron: Kenniscentrum kjp en project-trace.nl ■

Verzet tegen aanleveren GGZ-gegevens aan NZa Sinds 1 juli moeten psychiaters en psychologen de gegevens van hun cliënten tussen 1 juli 2022 en 1 juli 2023 geanonimiseerd uitwisselen met de Nederlandse Zorgautoriteit

PsyXpert

december 2023

(NZa). Dit heeft als doel de wachtlijsten in de GGZ te verkorten. Een groep behandelaren en cliënten in de GGZ spant een kort geding aan tegen de NZa vanwege privacy schending door deze maatregel. Er zijn lange wachtlijsten in de GGZ en mensen met een complexe zorgvraag moeten het langste wachten, aldus de berichtgeving van de NZa. De autoriteit wil beter inzicht krijgen in de zorgvraag om te voorspellen welke problematiek en welke behandelingen meer tijd kosten dan andere. Daardoor zouden de wachtlijsten in de GGZ in de toekomst korter moeten worden. Voor het inzicht in de zorgvraag, oftewel zorgvraagtypering, vraagt de NZa eenmalig de gegevens op van de ‘HoNOS+ vragenlijst’, die behandelaren invullen voor of tijdens de behandeling. De vragenlijst beslaat zestien onderwerpen, waaronder automutilatie, seksleven en drankgebruik. De resultaten van de vragenlijsten van 800 000 mensen komen terecht in

nummer 4

het ‘zorgprestatiemodel’ van de NZa. Volgens de NZa zijn de gegevens die binnenkomen niet te herleiden tot individuele personen. Een groep behandelaren en cliënten in de GGZ spant een rechtszaak aan tegen de NZa, omdat ze de verplichte aanlevering van de informatie een schending vinden van het medisch beroepsgeheim en de privacy van cliënten. Ze stellen dat ze achter het doel staan van de NZa om de wachtlijsten te verkorten, maar dat het middel ongeschikt is, omdat het een aanslag vormt op de kwaliteit en toegankelijkheid van de GGZ. Uit onderzoek van cliëntenbelangenvereniging MIND blijkt dat 74% van de patiënten niet is ingelicht over de gegevensverzameling. Michou Benoist van MIND vertelt in onderzoeksprogramma Argos: ‘Ik denk dat het risico op zorg mijden heel erg aanwezig is. Er zijn al mensen die moeite hebben om hulp te zoeken. Daar is dit niet helpend bij.’

Nieuws

chologen zijn er te weinig. Het orgaan adviseert een verdubbeling van de 830 opleidingsplekken in 2023. Volgens de Nederlandse GGZ heeft het besluit consequenties voor de huidige GZ-psychologen en voor de wachtlijsten. De werkdruk van de huidige GZ-psychologen zal nog hoger worden dan die al is. Daarnaast zet het besluit de beweging die wordt gemaakt in het Integraal Zorgakkoord en in het Programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn (TAZ) onder druk. Deze beweging heeft als doel de wachtlijsten voor GGZ-cliënten te verminderen en de druk op deze sector te verlichten.

Bron beeld: Canva/Pressmaster

De groep psychiaters, psychologen en cliënten die zich tegen de maatregel verzet heeft de campagne 'Vertrouwen in de GGZ' opgestart om een crowdfunding voor de rechtszaak op te starten en om het publiek voor te lichten over de bezwaren van behandelaren en cliënten tegen het beleid van de NZa. Op 29 september zal de rechtbank zich buigen over een zogenaamde voorlopige voorziening. Als deze wordt toegekend, zal de rechtbank de verplichte aanlevering van de vragenlijsten stopzetten, totdat er een definitieve uitspraak is gedaan over de rechtmatigheid van de maatregel. Op de website van de NZa is te lezen dat vanwege het kort geding de autoriteit zich niet inhoudelijk in de discussie kan mengen. ‘Wel voelen wij ons genoodzaakt om te benadrukken dat de zorgvraagtypering in nauwe samenwerking met het zorgveld op zeer zorgvuldige wijze tot stand is gekomen.’ Bronnen: vertrouwenindeggz.nl, NPO radio 1, NZa ■

Gezondheidszorgpsychologen (GZ- psychologen) vrij te maken niet over. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) kent per 2024 slechts 965 opleidingsplekken toe, tot verbazing van de zorgsector. Verschillende zorgorganisaties, waaronder de Nederlandze GGZ, MIND en het Nederlands Instituut van Psychologen, vinden het door de toenemende druk op de GGZ extra belangrijk om de adviezen van het Capaciteitsorgaan op te volgen. Veel zorgverleners in de GGZ vinden snel na afronding van de opleiding een baan. Vooral GZ-psy-

In een bericht op de website van de rijksoverheid is te lezen dat de toegekende 965 opleidingsplaatsen een groei is van 16% ten opzichte van het aantal opleidingsplaatsen voor 2023. ‘De afgelopen jaren is al fors aanvullend geïnvesteerd in het opleiden van GZ-psychologen: het aantal werkzame GZ-psychologen is de afgelopen jaren met 13% toegenomen. En ook de komende jaren komen steeds meer GZ-psychologen op de arbeidsmarkt, doordat er de afgelopen jaren meer GZ-psychologen zijn begonnen aan de opleiding.’ Bron: De Nederlandse ggz, Rijksoverheid ■

Minder opleidings plekken GZ-psychologen De overheid neemt het advies van het Capaciteitsorgaan om jaarlijks 1885 opleidingsplaatsen voor

Beeld: Canva/studioroman

PsyXpert

december 2023

nummer 4

INTERVIEW

Interview met Forugh Karimi

“Therapie is niets anders dan het herschrijven van je levensverhaal” Mihri Heval Özgen (interview) Tessa Vogelaar (tekst)

Forugh Karimi is psychiater, psychotherapeut en systeemtherapeut. Ze werd in 1971 geboren in Afghanistan en vluchtte op haar 25e naar Nederland. Daar studeerde ze geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam (UvA) en rondde in 2010 haar opleiding tot psychiater af. Een jaar later startte ze haar eigen praktijk. Ook werkte Karimi als psychiater in een Centrum voor Transculturele Psychiatrie en Psychotherapie en op een polikliniek voor ouderenpsychiatrie. De afgelopen jaren was ze actief voor de afdeling Transculturele Psychiatrie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), eerst als bestuurslid en later als voorzitter. Met haar roman De moeders van Mahipar won ze dit jaar de Hebban Debuutprijs. Vanaf 1 januari 2024 gaat Karimi aan de slag als hoofdredacteur van het NVvP-tijdschrift De Psychiater. Mihri Heval Özgen is redactielid van PsyXpert en werkzaam als psychiater bij Parnassia Groep en universitair hoofddocent bij Curium (LUMC). Ze studeerde geneeskunde in Turkije en in Nederland. Özgen is de voorzitter van de afdeling Transculturele Therapie van de NvVP. Voor deze editie van PsyXpert ging zij in gesprek met Forugh Karimi. Op je praktijkwebsite staat deze quote van de Amerikaanse auteur Maxine Kumin: ‘We are, each of us, our own prisoner. We are locked up in our own story.’ Waarom heb je hiervoor gekozen? Ik denk dat dit de essentie is van de relatie van de mens tot zijn of haar verhaal. We worden gemaakt door dat verhaal en zitten erin gevangen. Het verhaal geeft betekenis. Als we ziek worden of vastlopen, komt het door dat verhaal. Maar ook het herstel komt eruit voort. Therapie is eigenlijk niets anders dan het herschrijven van je eigen

PsyXpert

december 2023

levensverhaal. Veel mensen van onze cliënten kennen hun verhaal slechts in fragmenten. Ik help hen om het verhaal coherent te maken, te stroomlijnen. Pas als er meer coherentie komt in hun verhaal, zie je ook verdieping, gelaagdheid en acceptatie ontstaan. En op dat moment zie je dat de therapie ook vruchten afwerpt en mensen veranderen. Naast therapeut zijn ben ik schrijver en heb altijd een grote liefde gehad voor literatuur en fictie. Vandaar dat deze quote mij zo fascineert.

Betekent dit dat verhalen de weg zijn naar vrijheid? Ja, zo zou je het kunnen zeggen. Als het

nummer 4

“Ik ben altijd bezig met verhalen en fictie” gaat om trauma, kijk ik daar anders tegenaan dan de meesten. In de DSM wordt trauma omschreven als een gebeurtenis die gepaard gaat met angst, waarna mensen angstklachten ontwikkelen. Dit is lang niet altijd het geval, niet iedereen met trauma presenteert zich met een ‘angststoornis’ of ‘PTSS’. Ik denk dat trauma een verstoring van het levensverhaal veroorzaakt. En daarmee

INTERVIEW

Forugh Karimi

zorgt het voor een splitsing in iemands binnenwereld. En het verstoort niet alleen intrapsychisch, maar ook interpsychisch. Mensen komen met een klacht. Maar kijk je voorbij die klacht, dan zie je mensen worstelen met hun zelfbeeld en in relaties met anderen. Het zijn soms gewoon sociale en intelligente mensen, maar het lukt hen niet om doelen te stellen, en een baan of relatie te behouden. Door therapie komt er meer gelaagdheid en nuance in hun verhaal. Hetzelfde zie je bij literatuur. Literatuur is zo fascinerend voor de mens, omdat het ons zoveel verdieping geeft en een heel andere kijk op menselijke ervaringen.

Zie je in jouw praktijk veel patiënten met een verkeerde diagnose? Bijvoorbeeld met een persoonlijkheidsstoornis, terwijl er trauma ten grondslag ligt aan hun problematiek? Het probleem zit in het systeem van de DSM: het moeten vaststellen van een stoornis en diagnose voor de vergoeding van behandeling. De diagnose is

daardoor meer beladen. Sommige therapeuten die bijvoorbeeld vrezen dat een persoonlijkheidsstoornis slecht zal vallen bij hun patiënt, kiezen daarom voor de diagnose depressie. Er zijn therapeuten die sterk vasthouden aan de stoornis en het bijbehorende behandelprotocol, terwijl andere wars zijn van diagnoses en een veel vrijere benadering kiezen. Ik zit daar ergens tussenin. Ik denk dat een diagnose in het huidige systeem nu eenmaal nodig is. Maar het concept van de beschrijvende diagnose is voor mij veel belangrijker. Dat is het verhaal waarin ik de patiënt wil meenemen, zodat de patiënt begrijpt welke gebeurtenissen welke effecten hebben (gehad). De patiënt moet coauteur worden van de beschrijvende diagnose. Ik heb bijvoorbeeld een patiënte bij wie attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is vastgesteld. Maar daarnaast is zij in haar jeugd emotioneel verwaarloosd en heeft zij op jonge leeftijd een ernstig fysiek trauma meegemaakt. Haar zelfbeeld is niet stabiel, ze is perfectionistisch, hypervigilant, heeft moeite met relaties met anderen. Kijk je vanuit de structuur van haar persoon-

lijkheid, dan heeft ze kenmerken van borderline persoonlijkheidsorganisatie. Maar ze voldoet niet aan een borderlinepersoonlijkheidsstoornis volgens de DSM. De wens van deze patiënte is nadrukkelijk om alleen de diagnose ADHD te stellen. Want deze is een stuk minder heftig en stigmatiserend dan borderline. Soms ga ik daarmee akkoord. Zolang we samen in de beschrijvende diagnose maar het complete beeld samenstellen. Het is een holistische benadering, waarbij ik niet om dingen heen draai, maar ze bij de naam noem. Want alleen dan voelen patiënten zich gehoord, begrijpen ze wat er is gebeurd en werken ze aan zichzelf.

Welke patiëntpopulatie zie jij in je praktijk? Huisartsen denken waarschijnlijk vanwege mijn achtergrond dat ik goed ben in transculturele psychiatrie en verwijzen patiënten met een andere culturele achtergrond eerder naar mij. Een deel van mijn patiënten is Afghaans, voornamelijk jongvolwassenen. Zij vinden mij zelf of horen via via over mij. En onder mijn patiënten zijn ook Neder-

PsyXpert

december 2023

nummer 4

INTERVIEW

landers. De verdeling is ongeveer 20% Afghanen, 40% Nederlanders en voor de rest zijn het allerlei andere culturen. Het belangrijkste is echter niet de achtergrond van de patiënt, maar of deze openstaat voor de veranderingsgerichte therapie die ik hanteer. Ik doe in mijn eigen praktijk het liefst datgene waarin ik denk dat ik goed ben, ongeacht iemands culturele achtergrond.

“Trauma veroorzaakt een verstoring van het levensverhaal” Maar je bent wel voorzitter geweest van de afdeling Transculturele Psychiatrie voor de NVvP. Dat klopt, maar ik zie mezelf niet per se als een transcultureel psychiater. Ik weet zelfs niet goed wat met die term bedoeld wordt. Wanneer ik me op mijn holistische wijze verdiep in mijn patiënt, neem ik daarin alle factoren die spelen mee. Bij een Nederlandse patiënt doe ik dat dus net zo goed. Het is niet zo dat het voelt alsof ik mij aan de cultuur van een Nederlander moet aanpassen; ik woon hier zelf al 27 jaar. Ik denk dat het een onderdeel van ons vak is om ons te verplaatsen in een heel andere levenswereld. Welke culturele, sociale of religieuze achtergrond iemand ook heeft, er zijn altijd aanknopingspunten te vinden.

wij, met een migratieachtergrond of vluchtelingenachtergrond, weten hoe het is om niet tot de mainstream bevolking van dit land te behoren. En we weten wat daarvan de consequenties en nadelen zijn. Ik denk dat wij hiermee ons steentje kunnen bijdragen, maar streven naar cultuursensitieve zorg is een verantwoordelijkheid van alle hulpverleners. Gelukkig zijn er ook Nederlandse collega’s die zich daar hard voor maken, maar het kan beter. Bijvoorbeeld is het helaas niet vanzelfsprekend dat mensen nadenken over de toegankelijkheid tot zorg voor mensen die de taal niet machtig zijn of die zich niet goed kunnen uitdrukken. Dat kan dus ook gelden voor Nederlanders zonder migratieachtergrond. Mensen met een migratieachtergrond kunnen te maken krijgen met racisme of discriminatie op basis van hun kleur, religie of uiterlijk. Er moeten mensen zijn die zich hardmaken voor deze groepen. En wat mij betreft zetten wij ons voor al deze groepen in vanuit de transculturele psychiatrie. Psychotherapie is in mijn ogen lange tijd iets voor de elite geweest. Freuds patiënten waren zonder uitzondering afkomstig uit de

rijke bovenlaag. Pas vanaf de Tweede Wereldoorlog richtte de psychoanalyse zich ook op soldaten en daar kwamen uiteindelijk andere lagen uit de samenleving bij.

“Literatuur geeft ons verdieping en een andere kijk op ervaringen” Maakt het hebben van een migratieachtergrond als psychiater verschil bij het begrijpen van gevoelens van uitsluiting of stigma die patiënten kunnen ervaren? Ja, je begrijpt het op een andere manier. Ik ben heel erg tegen polarisatie. Ik ben altijd erg terughoudend met het spreken over racisme of discriminatie, om te voorkomen dat het lijkt alsof we klagen vanuit een slachtofferpositie. Maar soms verwachten mensen ook dat ik hun stem ben en voor hen opkom, juist vanwege mijn achtergrond. Ik

Hebben we dan wel transculturele psychiatrie nodig in Nederland? Dat is een lastige vraag. De visies hierover zijn heel verschillend, zeker wereldwijd. Ja, het is nodig. Maar niet in die zin dat er aparte afdelingen Transculturele Psychiatrie nodig zijn die zich alleen bezighouden met mensen met een andere culturele achtergrond dan de Nederlandse. Het is nodig omdat

PsyXpert

december 2023

Heval Özgen

nummer 4

INTERVIEW

vind die positie behoorlijk lastig. Het blijft dubbel, omdat ik altijd tot twee werelden zal behoren. Tegelijkertijd stoor ik me regelmatig aan Nederlandse collega’s zonder migratieachtergrond die zich helemaal niet bewust zijn van bestaande stereotypen. En als ik met hen samenwerk, valt het me op dat ik soms een heel andere kijk op zaken heb. Ik ben bij hen bovendien voorzichtiger met het bekritiseren van mijn eigen achtergrond, dan bij collega’s die ook een migratieachtergrond hebben. Omdat ik geen eenzijdig beeld wil geven of stereotypen wil versterken.

Je spreekt heel veel talen: Nederlands, Engels, Farsi/ Dari, Urdu en Pashtu. Hoe is het om in zoveel talen te werken? Ik werk voornamelijk in de eerste drie talen die je noemt. Farsi/Dari spreek ik voornamelijk met Iraniërs en Afghanen. Taal heeft mij altijd gefascineerd. Ik spreek geen Arabisch, maar het Farsi kent veel Arabische invloeden en woorden. Als ik die gebruik bij mensen die Arabisch spreken, zie je meteen dat dit veel oproept. Ik heb een tijdje Turks geleerd en wanneer ik een paar woorden gebruik bij Turkse patiënten, wordt dat vrijwel altijd beantwoord met een brede glimlach.

Het doet iets met mensen. Ik heb zelf ook gemerkt dat die paar woorden in een andere taal de sfeer kunnen veranderen en vertrouwen kunnen brengen. In Nederland wordt taal helaas sterk gerangschikt naar status. Engels heeft een hoge status. Als iemand Engels spreekt, spreek je Engels terug. En in die ranglijst van status volgt Frans, Spaans, Duits enzovoort. Maar de status van Arabisch, Farsi en Turks is veel lager. Er zijn Nederlanders die al jaren bevriend zijn met Afghanen of Turken, maar als je hen vraagt welke woorden ze kennen in hun taal, moeten ze je het antwoord schuldig blijven. Daar heb ik wel kritiek op. Al ken je maar een paar

woorden in iemands taal: als je die gebruikt richting patiënten, ontstaat er iets bijzonders, op een ander niveau. Mensen in Nederland staan hier denk ik onvoldoende bij stil.

Nu ben je heel bescheiden, want je hebt een prijswinnend boek geschreven in het Nederlands: De moeders van Mahipar. Hoe ben je op dit idee gekomen? Nog voordat ik het idee had om psychiater te worden, was ik al bezig met literatuur. Ik schreef graag en op mijn 19e won ik in Kabul een prijs voor een kort verhaal. Toen ik in Nederland kwam, had ik de droom om schrijver te worden nog niet losgelaten. Maar in eerste instantie richtte ik mij op mijn studie en daarna op mijn gezin. Totdat het voelde alsof de tijd rijp was voor een boek. Ik fantaseerde altijd al veel, dus in mijn hoofd heb ik al veel meer boeken geschreven (lacht).

Heeft het boek jouw praktijk beïnvloed? Nee, het uitbrengen van mijn boek heeft mijn praktijk niet beïnvloed. Heel soms zegt een patiënt iets over mijn boek of de gewonnen prijs, maar daarna gaat het gelukkig snel weer over iets anders.

“De visies op transculturele psychiatrie verschillen wereldwijd sterk” Ben je al bezig aan een nieuw boek? Ja, ik ben inderdaad begonnen aan een volgend boek. Dat is een dynamisch proces. De grote lijnen heb ik bepaald, maar het is nog pril. Wie weet gooi ik dingen nog om.

Tot slot: welk advies zou je de nieuwe generatie psychiaters willen geven? Ik denk dat psychiaters zich moeten bekwamen in psychotherapie. Ons vak heeft dat hard nodig. We zeggen dat het een integraal deel is van het vak en dat is ook zo. Maar we moeten dit blijven koesteren en ontwikkelen en niet verwaarlozen. Ik denk dat psychotherapeutisch werken als psychiater ook een manier van kijken is naar problematiek, psychopathologie en behandelen. Het is een andere attitude. Ik hoop dat de nieuwe generatie zich dit blijft realiseren en zich hierin gaat bekwamen.

Je bent nog jong, maar hebt al een rijke carrière als psychiater en schrijver. Zou je terugkijkend andere keuzes hebben gemaakt? Dat vind ik lastig. Het enige wat ik anders zou doen is misschien eerder beginnen met het schrijven van boeken. Maar anderzijds moet de tijd daar ook rijp voor zijn. Ik ben heel kritisch op mezelf. Ik kan chaotisch zijn en een echte ADHD’er, waardoor ik niet goed kan plannen en organiseren. Als ik dat beter had gekund, had ik misschien eerder meer tijd gehad voor een boek.

PsyXpert

Dit verslag is een samenvatting van het oorspronkelijke interview. Het volledige gesprek is voor abonnees als video beschikbaar op het besloten gedeelte van onze website (www.psyxpert.nl).

december 2023

nummer 4

Nascholing diagnostiek

Paradigmaverandering in de psychiatrie Alternatieve visies op mentale gezondheid en psychische aandoeningen

Paul van der Heijden, Nagila Koster, Rutger Goekoop, Laurence Claes Prof. dr. P.T. van der Heijden, klinisch psycholoog, Reinier van Arkel; bijzonder hoogleraar, Behavioural Science Institute, Radboud Universiteit, Nijmegen Dr. N. Koster, klinisch psycholoog en senior wetenschappelijk onderzoeker, Reinier van Arkel, ‘s-Hertogenbosch Dr. R. Goekoop, psychiater en senior onderzoeker, Parnassiagroep, PsyQ Haaglanden, Mark van der Gaag Research Center (MRC); onderzoeker, Parnassia Academie en faculteit der Gedragsen Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit, Amsterdam Prof. dr. L. Claes, hoogleraar klinische psychologie, faculteit Psychologie en Pedagogische wetenschappen, Katholieke Universiteit Leuven, faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Antwerpen, Antwerpen

LEERDOELEN Na het bestuderen van dit artikel: ■ kunt u de belangrijkste nadelen van categoriale classificaties van psychische aandoeningen en de implicaties ervan voor de klinische praktijk benoemen; ■ kent u vier alternatieve visies op mentale gezondheid en psychische aandoeningen die momenteel internationaal in de (wetenschappelijke) belangstelling staan; ■ heeft u meer zicht op modellen die helpend zijn bij de beschrijving van psychische klachten, symptomen en aandoeningen en modellen die handvatten bieden voor de verklaringsanalyse; ■ begrijpt u dat geen enkel model psychische aandoeningen in al hun complexiteit kan vatten.

PsyXpert

december 2023

nummer 4

SAMENVATTING De beperkingen van de categoriale classificaties van psychische aandoeningen zoals beschreven in DSM-5 en ICD-11 hebben het onderzoek naar nieuwe perspectieven op mentale gezondheid en psychische aandoeningen gestimuleerd. In deze bijdrage bespreken we vier relatief nieuwe en invloedrijke perspectieven op psychische aandoeningen: 1) de Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP), een dimensioneel classificatiesysteem ten behoeve van de beschrijving van klachten, symptomen en persoonlijkheidstrekken, 2) de Research Domain Criteria (RDoC), een vanuit de neuroscience ontwikkelde matrix met domeinen die inzicht kunnen geven in het ontstaan en voortbestaan van psychische aandoeningen, 3) de netwerktheorie van psychische aandoeningen die nauw samenhangt met de complexe systeemtheorie en 4) de narratieve benadering, die de nadruk legt op de individuele betekenisverlening en de relatie tussen psychische aandoeningen en het persoonlijke verhaal van mensen. De voor- en nadelen van elk van deze benaderingen worden besproken en er wordt een voorzet gedaan hoe deze verschillende benaderingen kunnen worden geïntegreerd.

Inleiding Net zoals een gerecht geen opsomming is van ingrediënten, zo zijn psychische aandoeningen niet gelijk aan een opsomming van klachten en symptomen. Het bereiden van een gerecht is complex: de samenvoeging van ingrediënten op een bepaald moment in de tijd en omstandigheden, zoals de specifieke bereidingswijze en oventemperatuur, spelen een rol. Op eenzelfde manier zijn psychische aandoeningen complex: deze worden beïnvloed door de ontwikkeling van mensen op meerdere levensgebieden, door ervaringen op specifieke momenten in de levensloop, door de context waarin mensen functioneren en de persoonlijke betekenis die ervaringen in iemands leven hebben. In toenemende mate blijkt uit wetenschappelijk onderzoek dat het dominante paradigma van denken over psychische aandoeningen als te onderscheiden categorieën bestaande uit opsommingen van klachten en symptomen, niet langer houdbaar is. Het is bovendien niet de juiste manier om de mensen die ermee worstelen te benaderen. In de geschiedenis van de psychiatrie zijn er verschillende modellen van psychische aandoeningen gekomen en gegaan. In de vorige eeuw is de psychoanalytische visie lange tijd leidend geweest en daarnaast waren er classificaties gebaseerd op (vaak uitvoerige) symptoombeschrijvingen van prototypische klinische beelden. Een belangrijke beperking van deze

Nascholing diagnostiek

beschrijvende classificaties bleek het gebrek aan betrouwbaarheid ervan: de overeenstemming tussen twee clinici (psychiaters of psychologen) die eenzelfde patiënt spraken liet vaak te wensen over. Bovendien bleek een ernstige diagnose als schizofrenie te snel en te vaak gebruikt te worden.1 In de jaren zeventig van de vorige eeuw werden de problemen in de psychiatrische diagnostiek blootgelegd in een aantal invloedrijke en geruchtmakende studies.2-5 Er moest iets gebeuren om het imago van de psychiatrische diagnostiek te redden. Classificaties moesten eenvoudiger, transparanter en betrouwbaarder worden. De behoefte aan een uniform classificatiesysteem met duidelijke criteria op basis van consensus was groot. Onder leiding van Robert Spitzer werd in 1980 de DSM-III geïntroduceerd. Dit was de eerste versie van een classificatiesysteem waarin lijsten met duidelijk geformuleerde criteria stonden vermeld die richting gaven aan het diagnosticeren (classificeren) van mentale stoornissen. De DSM-III was ook de eerste versie met meerdere assen, waar naast klinische syndromen (op as 1) ook persoonlijkheidsstoornissen, zwakbegaafdheid en het lichamelijk en adaptief functioneren geclassificeerd konden worden (de overige assen). De DSM-III en de daaropvolgende edities kregen mede door deze eenduidigheid een leidende rol in wetenschappelijk onderzoek en de klinische praktijk. Onderzoek naar de effectiviteit van psychofarmaca en de ontwikkeling en evaluatie van psychotherapeutische behandelingen kreeg een enorme stimulans en kon gerichter worden uitgevoerd. De DSM-III leidde ook tot meer bekendheid van psychische aandoeningen en tot meer inzicht in de prevalentie van (veelvoorkomende) psychische aandoeningen. Met iedere nieuwe versie van de DSM nam echter ook de kritiek toe. De voornaamste kritiek betrof het alsmaar toenemende aantal stoornissen (van 128 in DSM-I, via 228 in DSM-III naar 541 in DSM-5), de gebrekkige interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, de grote overlap tussen en grote heterogeniteit binnen de diagnostische categorieën. Maar ook het feit dat een stoornis niet aan- of afwezig (categoriaal), maar eerder dimensioneel van aard is. Daarnaast waren het grote percentage onduidelijke classificaties (bijv. Persoonlijkheidsstoornissen NAO) en de beperkte voorspelkracht van de DSM-classificaties voor het verdere beloop en de behandeluitkomst belangrijke punten van kritiek.6 Een bijkomend nadeel van beschrijvingen van dergelijke stoorniscategorieën is dat mensen hierdoor denken dat het om werkelijk bestaande ziekten gaat, in plaats van om kenmerkende groeperingen van symptomen.7 Sommige auteurs stellen zelfs dat de beperkte vooruitgang in de psychiatrie (vooral de teleurstellende resultaten in het onderzoek naar de oorzaken van psychische aandoeningen) te wijten is aan deze beperkingen van de DSM-categorieën: ‘Indeed, the sluggish pace of discovery in psychiatry has been attributed, in part, to the limited validity and certain arbitrariness of traditional diagnoses’ (p. 454).8

Als reactie op de tekortkomingen van de categoriale DSM-classificaties zijn er verschillende alternatieve benaderingen voorgesteld die kunnen bijdragen aan het nauwkeuriger beschrijven en beter begrijpen van (het ontstaan van) psychische aandoeningen. We zullen ons hier beperken tot vier van de meest invloedrijke benaderingen: 1. de Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP); 2. de Research Domain Criteria (RDoC-)systematiek; 3. de visie op psychische aandoeningen als complex systeem; 4. de narratieve benadering. Ten slotte zullen we kort stilstaan bij de samenhang tussen de vier perspectieven en de manier waarop deze onze blik op mentale gezondheid en de zorg aan mensen met psychische aandoeningen kunnen verrijken.

Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP) HiTOP werd in 2017 geïntroduceerd door een consortium van onderzoekers en clinici, onder wie een aantal werkgroepvoorzitters van de DSM-5 taskforce. HiTOP kan worden gezien als een atheoretische, kwantitatieve, dimensionele benadering van psychische aandoeningen. Dit model is gebaseerd op empirisch (factoranalytisch) onderzoek naar de covariantie tussen psychische klachten, symptomen, gedragskenmerken en persoonlijkheidstrekken, dat steeds sterk overeenkomende resultaten liet zien. Op basis van consensus zijn de bevindingen van veel van deze onderzoeken geïntegreerd tot één model. Dit model is vervolgens ook in zijn geheel getoetst in een zogenaamde metafactoranalyse, waaruit bleek dat dit een valide raamwerk betreft voor de ordening van klachten, symptomen en gedragskenmerken.9 Een belangrijk kenmerk en voordeel van HiTOP is de hiërarchische ordening (zie figuur 1). Onderin de hiërarchie staan specifieke klachten en symptomen beschreven die zijn samengenomen in symptoomcomponenten (bijv. hoofdpijn, verlies van eetlust, suïcidaliteit). Symptoomcomponenten die vaak gelijktijdig voorkomen worden vervolgens samengenomen in zogenaamde subfactoren (bijv. middelenmisbruik, antisociaal gedrag, seksuele problemen). Deze subfactoren worden op een hoger niveau in de hiërarchie samengevoegd in bredere spectra van psychische aandoeningen (bijv. het internaliserende spectrum of het spectrum van de denkstoornissen). De gemeenschappelijke kenmerken van de zes beschreven spectra worden weergegeven in een algemene psychopathologiefactor, ook wel p-factor genoemd.10,11 Op deze manier wordt zowel een oplossing gevonden voor het probleem van de overlap tussen de stoorniscategorieën als voor het probleem van de heterogeniteit binnen de stoorniscategorieën zoals we die kennen van de DSM-5. Met behulp van het HiTOP-model kan voor iedere patiënt een persoonlijk, uniek profiel van klachten, symptomen en persoonlijkheidstrekken worden beschreven.

PsyXpert

december 2023

nummer 4

Spectra Components Superspectra Subfactors

Nascholing diagnostiek

Higher-Order Dimensions (e.g., p-factor)

Somatoform

Thought Disorder

Internalizing

Sexual Problems

Eating Pathology

Fear

Distress

Substance Abuse

Mania

Antagonistic Externalizing

Disinhibited Externalizing

Detachment

Antisocial Behavior

Symptom Components and Maladaptive Traits

HiTOP DSM Hypochondriasis

Arousal Difficulties Low Desire

Illness Anxiety Somatic Symptoms

Orgasmic Dysfunction

Agoraphobia Anorexia

OCD

Binge Eating

Panic

Bulimia

Sexual Pain

Social Phobia Specific Phobia

Mood Disorders with Psychosis

Borderline PD Dysthymia GAD

Bipolar I & II

Paranoid PD

MDD

Schizophrenia Spectrum

PTSD

Schizotypal PD

ADHD SubstanceRelated Disorders

Antisocial PD

Borderline PD

Avoidant PD

Conduct Problems

Histrionic PD

Dependent PD

Narcissistic PD

-Histrionic PD

Paranoid PD

Schizoid PD

IED ODD

Figuur 1 Visuele weergave van de Hierarchical Taxonomy of Psychopatology. Bron: Ruggero et al (2019)

Onderin de hiërarchie staan ook maladaptieve persoonlijkheidstrekken beschreven. Deze trekken corresponderen met de trekken zoals die in het B-criterium van het alternatieve model van persoonlijkheidsstoornissen (Sectie III in DSM-5) zijn opgenomen, te weten negatieve affectiviteit, afstandelijkheid, antagonisme, ongeremdheid en psychoticisme. Deze persoonlijkheidstrekken worden gezien als predisposities die het risico op klachten en symptomen verhogen, zowel in ervaren ernst als in frequentie.12 Met andere woorden, als je hoog scoort op de persoonlijkheidstrek negatieve affectiviteit, dan is de kans groter dat je in je leven geconfronteerd wordt met internaliserende problemen. Daarmee hebben (maladaptieve) persoonlijkheidstrekken een belangrijke plek in dit model en bij de indicatie voor behandeling13 en de voorspelling van het beloop van psychische aandoeningen.14 Naast de hiërarchische en dimensionele benadering worden als belangrijke voordelen van HiTOP genoemd dat het een sterke empirische basis heeft, dat de link tussen persoonlijkheidstrekken en psychische aandoeningen een centrale plek heeft en dat het overzichtelijker is dan de honderden stoorniscategorieën in DSM. Bovendien biedt HiTOP aanknopingspunten voor een persoonsgerichte diagnostiek vanwege de unieke profielen en mogelijke mengvormen van beelden die we in de praktijk zien (bijv. zowel impulsieve als achterdochtige kenmerken). Daarnaast zijn de spectra, symptoomcomponenten en maladaptieve trekken goed in kaart te brengen met bestaande instrumenten die (maladaptieve) persoonlijkheidstrekken en klachtendimensies meten. Ten slotte zijn er aanwijzingen dat dimensionele modellen van

PsyXpert

december 2023

nummer 4

psychische aandoeningen betrouwbaarder zijn dan diagnostische categorieën.15 Verder is gebleken dat factorscores ook betere voorspellers zijn voor het beloop van klachten, de prognose en het maatschappelijk disfunctioneren dan categoriale classificaties.14 Beperkingen van HiTOP zijn er vanzelfsprekend ook. Zo zijn de vele empirische studies naar de structuur van psychopathologie grotendeels uitgevoerd in westerse landen en veelal met traditionele instrumenten, bijvoorbeeld met behulp van een semigestructureerd interview waarin symptomen van stoornissen zoals vermeld in de DSM en ICD werden geïnventariseerd. Dit heeft als resultaat dat het model sterk stoornisgericht is en een westerse visie op psychische aandoeningen hanteert. Een ander nadeel van HiTOP is, dat het de context waarin klachten en symptomen optreden niet in ogenschouw neemt. Ook is er geen oog voor het ontwikkelingsperspectief: het betreft een inventarisatie van symptomen, klachten en gedragskenmerken op één bepaald moment. Verder hebben het spectrum van de neurocognitieve ontwikkelingsstoornissen, zoals de verstandelijke ontwikkelingsstoornis of stoornissen in de communicatie, geen plaats in HiTOP, terwijl dat in de klinische praktijk veelvuldig gehoorde klachten zijn (bijv. in het kader van een autismespectrumstoornis). Ook meer onbewuste processen, zoals gewetensvorming, betekenisverlening, het vermogen tot intimiteit of de mate van identiteitsintegratie, hebben geen plek in HiTOP. Dit maakt dat HiTOP ook veel overeenkomsten met de DSM heeft: het gaat alleen om een beschrijving van klachten en symptomen zonder oog voor context en ontwikkeling. Welke invloed de klachten en

Nascholing diagnostiek

analyse-eenheden domeinen/ constructen

genen

moleculen

cellen

hersen circuits

fysiologie

gedrag

zelfrapportage

andere paradigma’s

negatieve valentiesystemen positieve valentiesystemen cognitieve systemen

systemen voor sociale processen arousal en regulerende systemen sensorimotorische systemen

LEVENSLOOP ONTWIKKELING

OMGEVINGSINVLOEDEN

Figuur 2 RDoC-matrix met de vier dimensies: domeinen/constructen, eenheden van analyse, ontwikkelingsdimensie en contextinvloeden (gebaseerd op https://www.nimh.nih.gov/research/research-funded-by-nimh/rdoc).

symptomen hebben op het sociaal-maatschappelijk functioneren heeft ook geen plaats in de taxonomie. Hoewel de dimensionele benadering een betere weerspiegeling geeft van psychische aandoeningen, is de toepassing ervan in de praktijk bovendien niet altijd gemakkelijk: clinici en patiënten hebben vaak behoefte aan cut-offscores om de vraag te beantwoorden of iets wel of niet afwijkend is. Ten slotte doet het HiTOP-consortium stevige beloftes: HiTOP zou moeten leiden tot het ontdekken van de (genetische) etiologie van psychische aandoeningen en zou inzicht geven in de ‘ware aard’ van psychische aandoeningen. Bij deze beloftes worden kritische kanttekeningen geplaatst en de vraag rijst in welke mate deze beloftes realistisch zijn.16 Samenvattend biedt HiTOP een antwoord op een aantal tekortkomingen van de categoriale benadering van psychische aandoeningen, maar is er ook overlap met deze benadering.

Research Domain Criteria (RDoC) Om aan de beperkingen van categoriale classificatiesystemen tegemoet te komen, heeft het Amerikaanse National Institute of Mental Health (NIMH) een dimensioneel model ontwikkeld om neurobiologische en gedragsmatige processen in kaart te brengen die aan meerdere psychische aandoeningen ten grondslag liggen, namelijk de Research Domain Criteria (RDoC).17,18 Het is vooralsnog voornamelijk bedoeld voor gebruik in (klinisch-)wetenschappelijk onderzoek.

Het RDoC-systeem stelt een matrix voor bestaande uit twee dimensies (zie figuur 2). De eerste dimensie beschrijft zes neurobiologische en gedragsmatige (sub)systemen die aan (mal)adaptief gedrag ten grondslag liggen (Domains/Constructs). De tweede dimensie geeft aan op welk niveau van analyse men deze systemen in kaart kan brengen (Units of Analysis). Later werden er nog een derde en een vierde dimensie toegevoegd, die verwijzen naar de ontwikkeling van deze processen (Lifespan Development) en de invloed van de fysieke en sociale context op deze processen (Environment). In de eerste dimensie worden zes domeinen en subfacetten besproken die ten grondslag liggen aan (mal)adaptief gedrag: 1) negatieve valentiesystemen die reageren op aversieve stimuli en emoties voortbrengen zoals vrees, angst, en bedreiging, 2) positieve valentiesystemen die reageren op positieve stimuli en aan de basis liggen van toenaderingsgedrag, beloningsleren en gewoontegedrag, 3) cognitieve systemen omvatten verschillende cognitieve functies zoals perceptie, aandacht en geheugen 4) systemen voor sociale processen reguleren interpersoonlijk gedrag (bijv. hechting, sociale communicatie), 5) arousal en regulerende systemen staan in voor de activatie van neurale systemen (arousal) voor het bewaren van homeostase (bijv. slaap-waakritme), en 6) sensorimotorische systemen controleren en voeren gedrag uit afhankelijk van de vereisten van de situatie (bijv. gedragsactivatie, gedragsinhibitie).19,20

PsyXpert

december 2023

nummer 4

Nascholing diagnostiek

De tweede dimensie van de RDoC-matrix beschrijft acht niveaus waarop deze (sub)systemen in kaart gebracht kunnen worden: 1) genen, 2) moleculen, 3) cellen, 4) hersencircuits, 5) fysiologische reacties (bijv. hartslagvariabiliteit, huidgeleiding), 6) gedragsmatige reacties (bijv. prestaties op gedragstaken), 7) subjectieve ervaringen die in kaart gebracht kunnen worden met behulp van zelfrapportage (bijv. vragenlijsten en interview), en 8) andere paradigma’s (bijv. experimentele designs). De analyse op het niveau van hersencircuits staat centraal, links daarvan staan de biologische bouwstenen (genen, moleculen, cellen) en rechts de gedragsmatige output van de systemen (fysiologie, gedrag, subjectieve beleving). De derde dimensie verwijst naar het belang van de ontwikkeling van deze systemen gedurende de levensloop. Bepaalde processen zijn reeds ‘verstoord’ vanaf de geboorte (bijv. ontwikkelingsstoornissen), terwijl andere processen kunnen ontwikkelen/rijpen gedurende de levensloop (bijv. executieve functies) of kunnen afnemen door de tijd heen (bijv. geheugen).21,22 Het belang van kennis vanuit de ontwikkelingspsychologie en ontwikkelingspsychopathologie wordt hiermee ook benadrukt.23 De vierde dimensie verwijst ten slotte naar de invloed van de fysieke en sociale omgeving op deze processen (bijv. de invloed van ouderlijk opvoedingsgedrag op hechting). Verder zullen de verschillende dimensies elkaar ook wederzijds beïnvloeden. Verschillen in genetische constitutie maken sommige personen bijvoorbeeld minder of meer ontvankelijk voor specifieke omgevingsinvloeden. Bepaalde omgevingsinvloeden kunnen de expressie van specifieke genen ook faciliteren of bemoeilijken (gen x omgevingsinteracties). In de afgelopen periode is er verschillende kritiek geuit op het RDoC-systeem die deels reeds geremedieerd is:24 a) een te grote focus op neurobiologische processen die aan (mal)adaptief gedrag ten grondslag liggen en te weinig oog voor de psychosociale processen, b) te weinig oog voor de ontwikkelingspsychologie en -pathologie, die de evolutie van deze processen door de tijd heen in kaart brengt (zie toevoeging van dimensie 3: Lifespan Development), c) te weinig oog voor de context (zie toevoeging van dimensie 4: Environment), en d) te weinig oog voor interactie tussen de verschillende systemen en de units van analyse: (mal)adaptief gedrag lijkt namelijk juist tot stand te komen door een interactie van verschillende systemen (bijv. de rol van het negatieve affectsysteem, het positieve affectsysteem (anhedonie), en de cognitieve systemen (geheugen) in depressie) en ook de units van analyse beïnvloeden elkaar. Zo zijn bijvoorbeeld subjectieve ervaringen van individuen geen epifenomeen van cellen, moleculen en circuits, maar staan in interactie met elkaar via feedbacklussen.25,26 Ondanks deze kritische reflecties op het RDoC-systeem, heeft het systeem wel een aantal nieuwe perspectieven geboden aan onderzoekers en clinici.24 In plaats van te zoeken naar categoriale diagnosen (entiteiten), gaat men op zoek naar

PsyXpert

december 2023

nummer 4

dimensies die aan meerdere (mal)adaptieve gedragingen ten grondslag liggen (transdiagnostische mechanismen), zodat men comorbiditeit en symptoomverschuiving beter kan begrijpen.27 Men probeert ook de biologische en psychologische aspecten (en hun interactie) die menselijk gedrag beïnvloeden beter te begrijpen. Voor de dagelijkse klinische praktijk biedt dit zeker uitdagingen: er dienen instrumenten/ methoden ontwikkeld te worden om deze transdiagnostische systemen in kaart te brengen. Ook zullen er behandelingen moeten komen die deze transdiagnostische mechanismen kunnen beïnvloeden om maladaptief gedrag te voorkomen of te genezen.24 Tegenwoordig worden al veel inspanningen geleverd om psychopathologie te beschrijven vanuit dit transdiagnostisch model (bijv. voor zelfverwondend gedrag25), om casusconceptualisaties te baseren op het RDoC-systeem,28 en om transdiagnostische interventies te ontwikkelen die meerdere (maladaptieve) gedragingen gelijktijdig kunnen voorkomen29 of genezen (bijv. het Unified Protocol for the Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders van Barlow et al.30). Het RDoC-systeem heeft een nieuwe kijk op psychopathologie gebracht en het systeem laat zeker ruimte voor verdere ontwikkeling zowel op het niveau van relevante systemen (domeinen) als op het niveau van analyses.

Psychische aandoeningen als complexe systemen Het stellen van diagnoses kan worden gezien als het maken van een model van de patiënt, waarbij een beschrijving wordt gegeven van diens klachten, symptomen, ziekteverschijnselen, (persoonlijkheids)eigenschappen en omstandigheden die de gerapporteerde klachten veroorzaken en in stand houden.31 Op basis van dat model kunnen vervolgens voorspellingen worden gedaan van het beloop van het probleem en de kans van slagen van een interventie. Tot nu toe beperkten veel diagnostische systemen zich tot het beschrijven van de innerlijke ervaring en het van buiten waarneembare gedrag van patiënten: het zogenaamde ‘mentale fenotype’. De meest gebruikelijke werkwijze is een lijst van losse kenmerken op te stellen die de neiging hebben gezamenlijk voor te komen en zo een zogenaamd ‘syndroom’ te vormen (bijv. ‘depressie’). Vervolgens wordt gekeken in welke mate de klachten of problemen van de patiënt voldoen aan deze set van kenmerken (classificatie) en wat dit voorspelt. Van deze trend wordt afgeweken door de zogenaamde netwerkbenadering.32 Deze benadering ziet psychische aandoeningen als netwerken van fenotypische eigenschappen, die elkaar onderling versterken om clusters van symptomen en overige kenmerken te vormen. Dit biedt een alternatieve kijk op diagnoses en de behandeling ervan. In de netwerkbenadering worden psychische aandoeningen niet gezien als veroorzaakt door een enkele onderliggende oorzaak, maar eerder als een complex web van onderling verbonden symptomen en eigenschappen. Neem bijvoorbeeld ‘angst’ of

Nascholing diagnostiek

‘depressie’. In plaats van te denken dat deze aandoeningen worden veroorzaakt door één specifieke factor, zoals een hersentumor of een chemische onbalans in de hersenen, kunnen deze worden beschouwd als netwerken van symptomen en eigenschappen die de neiging hebben elkaar te beïnvloeden. Fouten maken kan leiden tot spanning, wat op zijn beurt leidt tot slaapgebrek, vermoeidheid en concentratieproblemen, wat weer kan leiden tot meer fouten. Dit creëert een vicieuze cirkel waarin symptomen elkaar versterken en in stand houden. Na verloop van tijd kunnen andere symptomen, zoals negatieve verwachtingen over het functioneren, gevoelens van ontoereikendheid, verdriet en verlies van motivatie, zich bij dit netwerk voegen. Samen vormen ze wat als een ‘angst-’ of ‘depressie’cluster kan worden beschouwd. Deze clusters vertonen vaak overlap met bredere transdiagnostische factoren, die door onderzoeksgroepen zoals het HiTOP-consortium zijn geïdentificeerd.33,34 Dit perspectief op psychische aandoeningen als netwerken heeft de afgelopen twee decennia veel aandacht gekregen en wordt vaak aangeduid als ‘de netwerkbenadering van psychopathologie’. Deze benadering heeft het potentieel om enkele van de complexe puzzels rondom psychische aandoeningen op te lossen. Een van de sterke punten van deze benadering is dat zij ons in staat stelt de starre wereld van categoriale classificaties (zoals in de DSM en de ICD) en factorstructuren (zoals in HiTOP) te doorbreken. In plaats daarvan wordt erkend dat de verschillende aspecten van het mentale functioneren niet geïsoleerd bestaan, maar betrokken zijn bij complexe, dynamische relaties die zich niet laten vangen in een hokje (of dimensie). Netwerkanalyses (grafische modellen) bieden momenteel de meest veelbelovende manier om de relaties tussen symptomen, klachten, gedragskenmerken en bijvoorbeeld omgevingsinvloeden op verschillende schaalniveaus te beschrijven, en dit maakt deze benadering meer dan slechts een tijdelijke trend. Behalve de voordelen van de netwerkbenadering zijn er ook beperkingen.35 Ten eerste hebben de meeste studies tot nu toe gegevens verzameld van patiëntpopulaties of vragenlijsten die al zijn gefilterd op basis van de criteria van de DSM. Dit leidt tot het probleem van selectiebias, waarbij resultaten mogelijk niet representatief zijn voor de bredere populatie met psychische aandoeningen. Hierdoor zijn de netwerkstructuren en -maten die tot nu toe zijn gepubliceerd mogelijk niet voldoende valide voor algemeen gebruik. Ten tweede hebben voorstanders van de netwerkbenadering in het verleden de stellige bewering gedaan, dat de interacties tussen symptomen en eigenschappen op zichzelf voldoende zijn om hun samenhang en voortduren te verklaren, zonder dat er onderliggende, niet-geobserveerde (latente) factoren nodig zijn. Met andere woorden, het suggereert dat psychische symptomen en eigenschappen elkaar direct beïnvloeden zonder dat er een diepere oorzaak voor hun samenhang is. Dit standpunt is problematisch, gezien het overtuigende bewijs van biologische en sociale invloeden op psychische

aandoeningen. Het standpunt lijkt te negeren dat mentale gezondheidsproblemen geworteld kunnen zijn in een breder scala aan factoren, zowel binnen als buiten het individu. Het is daarom van belang te erkennen dat de symptomen, ziekteverschijnselen en mentale eigenschappen die syndromen vormen, enige autonomie hebben, maar dat hun aanwezigheid en samenhang zelden worden verklaard door een beperkte set latente variabelen. In plaats daarvan kunnen talloze (latente) variabelen, zowel binnen als buiten het individu, bijdragen aan de complexiteit van psychische aandoeningen. Dit benadrukt de multifactoriële (bio-psycho-sociale, maatschappelijke, demografische en culturele) aard van psychische aandoeningen en pleit voor een breder begrip van hun oorsprong en ontwikkeling. Een derde beperking van de huidige netwerkbenadering is het gebrek aan een duidelijke theorie over de aard en oorsprong van mentale toestanden en eigenschappen. Waarom vertonen bepaalde uiterlijk waarneembare (fenotypische) mentale toestanden en eigenschappen een meer gedetailleerde, hiërarchische relatie, terwijl andere dat niet doen? Waarom covariëren bepaalde aspecten van het menselijk fenotype (bijv. angst en depressie), terwijl andere aspecten dat veel minder doen? Deze vragen blijven grotendeels onbeantwoord in de huidige netwerkmodellen. Bovendien hebben netwerkbenaderingen nog geen coherente theorie ontwikkeld om de waargenomen verschillen tussen episodische stoornissen (vroeger op As 1 van de DSM) en ontwikkelingsstoornissen (As 2) te verklaren. Ze bieden vooralsnog ook geen uitgebreide verklaring voor het begrip stress, kwetsbaarheid, veerkracht, en mentale en fysieke gezondheid op lange termijn. Hoewel er pogingen zijn ondernomen om deze kwesties aan te pakken,36 blijven ze uitdagingen vormen voor de netwerkbenadering. Al met al biedt de netwerkbenadering een waardevolle nieuwe kijk op de complexiteit van psychische aandoeningen. Zij doorbreekt de traditionele opvattingen over één onderliggende oorzaak en benadrukt de interacties tussen symptomen en eigenschappen. Om haar volledige potentieel te benutten, moeten er echter nog veel vragen worden beantwoord en beperkingen worden overwonnen.37 Het begrijpen van mentale gezondheid blijft een uitdagende en multidisciplinaire onderneming, waarbij netwerkanalyses slechts een deel van de puzzel vormen.

De narratieve benadering van psychische aandoeningen Een belangrijk, en tot op heden vaak buiten beschouwing gelaten, perspectief op psychische aandoeningen is dat van betekenisverlening. Hiermee wordt gedoeld op het fenomeen van het toekennen van betekenis en waarde aan ervaringen als een cognitief en emotioneel proces. Steeds meer wordt benadrukt dat betekenisverlening een centrale rol heeft bij het beschrijven en begrijpen van persoonlijkheid en psychische aandoeningen. De subjectieve beleving en betekenisver-

PsyXpert

december 2023

nummer 4

Nascholing diagnostiek

lening van een patiënt zouden volgens sommige auteurs het uitgangspunt moeten zijn in diagnostiek en behandeling.38 Vooral voor het begrijpen van ernstige psychische aandoeningen zoals persoonlijkheidspathologie lijkt deze benadering van grote waarde.39 Een narratieve benadering neemt de subjectieve beleving van klachten en disfunctioneren als uitgangspunt, zowel voor de beschrijving als voor de verklaring ervan. Dit biedt een ander perspectief op de globale constructen die in andere benaderingen zijn benoemd zoals de p-factor (in HiTOP) of trans diagnostische clusters zoals beschreven in netwerkstudies. Het ervaren van symptomen en klachten kan vanuit deze benadering worden toegeschreven aan een rigide manier van betekenisverlening, die de interpretatie van emoties, gedrag en situaties beïnvloedt.40 Dit betekent dat mensen, ook wanneer zij geconfronteerd worden met verschillende situaties, steeds vervallen in eenzelfde maladaptief interpretatiepatroon. Het ontstaan van dit maladaptieve patroon van betekenisverlening gebeurt zowel intern (in de beleving van individuen), als in de interactie tussen mensen. Een component van de intrapersoonlijke betekenisverlening betreft de narratieve identiteit. De narratieve identiteit is een persoonlijk verhaal dat betekenis geeft aan het verleden, waarde toekent aan het heden en doel of richting geeft aan de toekomst.41 Het is een verhaal waarin individuen antwoord geven op de vraag waar ze vandaan komen, wie ze op dit moment zijn en wat hun doelen of wensen zijn in de komende tijd. Recent werd een overzicht gepubliceerd waarin de vele manieren waarop er wetenschappelijk onderzoek naar de narratieve identiteit wordt gedaan werden gebundeld. In deze publicatie werden drie algemene kenmerken van persoonlijke narratieven beschreven die betekenisvol blijken in relatie tot mentale gezondheid en psychische aandoeningen:42 1) motivationele en affectieve thema’s (deze betreffen de inhoud van het verhaal, bijv. in hoeverre er blijk is van zelfsturing en verbondenheid of met welke emotionele valentie een verhaal wordt verteld), 2) autobiografisch redeneren (de manier waarop ervaringen worden geïnterpreteerd en gekoppeld aan het zelfbeeld), en 3) structurele aspecten van het verhaal (in hoeverre er sprake is van een coherent verhaal, bijv. met gepaste tijds- en/of plaatsaanduidingen, complexiteit en details). De constructie van het persoonlijke narratief begint in de adolescentie, waarin identiteitsvorming een centrale ontwikkelingstaak is. Mensen ontwikkelen in deze levensfase de cognitieve vaardigheden en de motivatie om losse situaties, opgeslagen in het episodisch geheugen, te combineren en integreren met hun zelfbeeld en toekomstplannen in een coherent verhaal.43 De fundamenten voor dit verhaal worden echter al in de kindertijd gelegd, wanneer kinderen samen met hun ouders of verzorgers in coconstructie en in de context van een specifieke cultuur leren om betekenis te verlenen aan situaties en gebeurtenissen.44

PsyXpert

december 2023

nummer 4

Deze coconstructie refereert aan betekenisverlening als een sociaal of interpersoonlijk proces. In samenspraak met (in eerste instantie) ouders of verzorgers, en later een grotere kring van belangrijke anderen en in bredere zin ook de dominante maatschappelijke verhalen in de samenleving, leert een persoon de subjectieve werkelijkheid te beschrijven en begrijpen.45 Sociale situaties leveren een belangrijke ‘input’ voor het persoonlijke verhaal. Er is veel onderzoek gedaan naar het effect van luisteraars op persoonlijke verhalen, en steeds blijkt dat de reactie van anderen (onder wie ook therapeuten) de betekenisverlening, en daarmee de (narratieve) identiteit, vormt.46 Deze intra- en interpersoonlijke processen dragen eraan bij dat ervaren situaties autobiografische herinneringen worden. Deze autobiografische herinneringen worden zelf-definiërende herinneringen die vervolgens worden samengevoegd tot zogenaamde narrative scripts.47 Reviews hebben aangetoond dat de narratieve identiteit een belangrijke voorspeller is voor welzijn48 en voor psychopathologie, met name persoonlijkheidspathologie.49 Het biedt bovendien inzicht in het ontstaan van persoonlijkheidspathologie in de adolescentiefase, het moment waarop maladaptieve en rigide patronen van betekenisverlening een integraal onderdeel kunnen gaan vormen van de identiteit.50 Vanuit deze narratieve benadering kan psychopathologie dus worden begrepen als een poging tot aanpassing aan de omgeving door middel van (een verhalende) betekenisverlening. Het gaat mis als er een inflexibel en maladaptief patroon van redeneren en interpreteren ontstaat, dat voortbouwt op een persoonlijk narratief. Het heeft voordelen om deze wijze van betekenisverlening als uitgangspunt te nemen in de diagnostiek en behandeling. Het biedt in de eerste plaats een alternatief voor het categoriale classificatiesysteem van de DSM of de ICD, waarin de subjectieve beleving steeds ondergeschikt was aan de ‘objectieve’ herkenning van symptomen. In de tweede plaats sluit het aan bij een persoonsgerichte benadering, waarbij ‘zorg op maat’ wordt gemaakt op basis van de wens van de patiënt (bijv. met gedeelde besluitvorming). Deze benadering wordt ook in toenemende mate benadrukt in de ggz, zoals in de positieve psychologie en de herstelondersteunende benadering. De beleving en het verhaal van de patiënt staan steeds meer centraal in de hedendaagse ggz, vanuit de overtuiging dat zorg die aansluit bij deze beleving het meest effectief is. Het helpt patiënten om autonomie en verbondenheid te vinden en verder te gaan in het leven.51 Ten derde, gerelateerd aan het voorgaande, lijkt een van de belangrijkste componenten van ‘herstel’ van psychische aandoeningen dat er een subjectieve positieve verandering is in klachten en functioneren. Zo bleek in een recente empirische studie met depressieve patiënten dat het niet de afname van symptomen was die herstel inluidde, maar een subjectieve overtuiging: ‘I am strong, and I can get on with my life’ (p. 625).52 Dit perspectief sluit bovendien aan bij een transdiag-

Nascholing diagnostiek

nostische visie waarbij ook de ontwikkeling van een persoon in acht wordt genomen. Een nadeel van de narratieve benadering is het volledig idiografische perspectief. Daarmee komt opnieuw het probleem waarmee werd geworsteld voordat de DSM-III werd geïntroduceerd naar voren, namelijk het belang van de behoefte aan eenduidigheid, uniformiteit en consensus op basis van criteria. Mogelijk bieden de drie kenmerken die worden onderscheiden door McLean en collega’s42 een leidraad, maar dit lijkt op dit moment nog onvoldoende uitgewerkt voor een betrouwbare toepassing in de klinische praktijk. Er zullen methoden voor diagnostiek en behandeling moeten worden ontwikkeld die aansluiten bij dit narratieve perspectief. Hoewel enkele methoden en technieken reeds goed aansluiten bij deze benadering, bijvoorbeeld het therapeutisch psychologisch onderzoek of de narratieve therapie, worden deze op dit moment nog niet structureel ingezet bij alle typen problematiek. Kortom, het perspectief van betekenisverlening is zeer relevant voor het begrijpen van psychische aandoeningen en het vormgeven van diagnostiek en behandeling aan patiënten. Het biedt echter uitdagingen hoe dit op een uniforme manier te onderzoeken en toe te passen in de klinische praktijk.

Integratie van perspectieven De hiervoor beschreven perspectieven hebben alle een andere herkomst, een andere achtergrond en een andere conceptualisatie van mentale gezondheid en psychische aandoeningen. HiTOP is een atheoretisch, dimensioneel classificatiesysteem, dat is ontstaan op basis van onderzoek naar het gezamenlijk voorkomen van symptomen, klachten en gedragskenmerken. Het heeft als doel psychische aandoeningen te beschrijven ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek, diagnostiek en indicatiestelling. RDoC is ontstaan vanuit de neurowetenschappen en voorziet in eerste instantie in een matrix die helpend is om wetenschappelijk onderzoek naar mentale gezondheid en psychische aandoeningen te verrichten.53,54 RDoC was in eerste instantie niet bedoeld voor gebruik in de klinische praktijk, maar de functionele (transdiagnostische) domeinen kunnen wel degelijk van nut zijn in de klinische praktijk, bijvoorbeeld bij het opstellen van een verklaringsanalyse of clinical case formulation.55 HiTOP is meer onderkennend, de RDoC-domeinen bieden meer handvatten om het ontstaan en voortbestaan van psychische aandoeningen te begrijpen. In figuur 3 worden constructen uit de RDoC en de HiTOP met elkaar verbonden. HiTOP en RDoC bieden concepten om mentaal welzijn en psychische aandoeningen bij groepen mensen te beschrijven en te begrijpen, met andere woorden een meer nomothetisch perspectief. De netwerkbenadering kan helpend zijn bij het ontdekken van relaties tussen klachten, symptomen en gedragingen in relatie tot omgevingsinvloeden door de tijd binnen één individu. Dat kan bijvoorbeeld via dagboekstudies of ecological momentary assessment, waarbij vervolgens

Negative Valence

Internalizing

Arousal & Regulatory

Antagonistic Externalizing

Social Processes

Detachment

Cognitive

Thought Disorder

Positive Valence

Disinhibited Externalizing

Sensorimotor

Somatoform

Figuur 3 Verbindingen tussen RDoC-domeinen en HiTOP-spectra (ontleend aan Michelini et al., 2021). 53

netwerken van relaties tussen al deze variabelen zichtbaar worden gemaakt. De narratieve benadering sluit aan bij deze idiografische benadering en helpt om unieke aspecten van de persoonlijkheid en de (subjectieve) betekenisverlening in kaart te brengen.39 Deze benadering past bovendien bij recente ontwikkelingen in de (geestelijke gezondheids)zorg, die het verhaal en de beleving van de patiënt centraal stellen. Gezamenlijk bieden deze perspectieven een empirische en deels ook theoretisch gefundeerde beschrijving van psychische aandoeningen, met oog voor het ontwikkelingsperspectief, de context en de unieke betekenisgeving van een individu. Hoewel er soms felle discussies zijn tussen aanhangers van de verschillende perspectieven56 lijkt een integratie van deze nieuwe perspectieven meer helpend voor verdere ontdekkingen over mentaal welzijn en psychische aandoeningen.54,57 Daarbij is het goed het waardevolle uit het verleden van de psychiatrie te behouden en nieuwe inzichten die het vakgebied verder helpen te omarmen. In de woorden van Stein en collega’s (p. 410):57 ‘De oplossing voor uitdagingen op het gebied van de psychiatrische diagnostiek en behandeling ligt waarschijnlijk niet in geheel nieuwe paradigma’s, maar eerder in het nederige, moeizame, iteratieve werk van systematische klinische observatie, nauwgezet wetenschappelijk onderzoek en creatief denken.’ ■

Literatuur Voor de literatuurlijst wordt verwezen naar www.psyxpert.nl. De auteurs hebben geen financiële banden met de farmaceutische industrie, ontvangen geen onderzoeksgeld van commerciële partijen en hebben geen bedrijfsbelangen of andersoortige financiële relaties met betrekking tot dit onderwerp.

PsyXpert

december 2023

nummer 4

Nascholing diagnostiek

EINDTOETS 1.

Waarmee heeft de kritiek op de DSM niet te maken? • onduidelijk beschreven categorieën en criteria • de overlap tussen en heterogeniteit binnen categorieën • het grote aantal diagnostische categorieën

2. Waarin is de ontwikkeling van de RDoC een duidelijke reactie op de onvrede van gebruik van de DSM? • klinische diagnostiek • behandeling • wetenschappelijk onderzoek 3. Welke uitspraak is juist? • De HiTOP is gebaseerd op empirische factoranalyse. • De HiTOP is gebaseerd op een theoretisch model van psychopathologie. • De HiTOP is net als de DSM categoriaal van aard. 4. Bekijk het artikel van Koster et al. Integrating Shared and Unique approaches in Personality Assessment: A Case Formulation of Emma (https://doi.org/10.1016/j. psycr.2023.100126). Hierin wordt een nomothetische (gedeelde kenmerken op groepsniveau) benadering gecombineerd met een ideosyncratische (uniek, individueel) benadering. In dit artikel gaat het om persoonlijkheidsdiagnostiek op drie niveaus: inventarisatie van temperamentfactoren die predisponeren voor persoonlijkheid en pathologie (nomothetisch), individuele karakteristieke adaptaties (ideosyncratisch) en het narratief (ideosyncratisch). Lees de casus over Emma. Hoe zou een hiërarchische beschrijving volgens het HiTOP-model eruit kunnen zien? • symptomen van depressie en predisponerende trekken van negatief affect en antagonisme, psychisch ongenoegen, antagonistisch externaliserend • symptomen van angst en predisponerende trekken van negatief affect en antagonisme, angst en psychisch ongenoegen, internaliserend • interpersoonlijke problemen en predisponerende trekken van ongeremdheid en afstandelijkheid, angst en psychisch ongenoegen, internaliserend 5. Uit hoeveel dimensies bestaat de matrix van de RDoC? • 2 dimensies • 3 dimensies • 4 dimensies

PsyXpert

december 2023

nummer 4

6. Wat is het grootste bezwaar van de netwerkbenadering? • Er wordt niet gekeken naar één onderliggende oorzaak. • Er wordt niet verklaard waarom een set van symptomen samen optreedt. • Het betreft een categoriale benadering. 7.

Ga weer terug naar het artikel met de casusbeschrijving over Emma (https://doi.org/10.1016/j.psycr.2023.100126). In dit artikel worden ook de narratieve kwaliteiten van het verhaal van Emma onderzocht. De narratieve identiteit bevat drie pijlers: 1) motivationele en affectieve thema’s; 2) autobiografisch redeneren; 3) structurele aspecten van het verhaal. In paragraaf 5.4 in het artikel staan haar narratieve thema’s. Wat verduidelijkt haar narratief het meest? • haar depressieve klachten • haar interpersoonlijke problemen • haar intrapsychisch conflict

8. Wat is het bezwaar tegen de narratieve benadering? • dat deze moeilijk uniform te onderzoeken en te behandelen is • dat psychopathologie daarmee moeilijk te begrijpen is • dat persoonlijkheidsproblematiek daarmee moeilijk te begrijpen is. 9. Welke benaderingen kunnen als nomothetisch beschouwd worden? • de netwerkbenadering en RDoC • RDoC en HiTOP • HiTOP en de netwerkbenadering 10. De beschreven benaderingen hebben een transdiagnostische inslag. Wat wordt in dit kader bedoeld met transdiagnostisch? • Elke benadering beschrijft in stand houdende factoren. • Elke benadering beschrijft factoren die DSM diagnoseoverstijgend zijn. • Beide antwoorden zijn goed.

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

Demoralisatie bij onze patiënten in de GGZ: een niet te onderschatten factor Bas van Heycop ten Ham, Johannes van Damme Drs. B. van Heycop ten Ham, klinisch psycholoog, Psychiatrie Rivierenland, Tiel Drs. J. van Damme, psycholoog i.o. tot GZ (PIOG), Psychiatrie Rivierenland, Tiel

SAMENVATTING Demoralisatie is vaak de belangrijkste reden waarom patiënten hulp zoeken in de GGZ. Hoewel demoralisatie en het herstel van moraal al in de jaren zeventig van de vorige eeuw als belangrijke factoren in psychotherapie werden gezien,1,2 is er pas sinds 2000 een grotere belangstelling voor. Aanvankelijk was dit in de palliatieve zorg voor ernstig zieke kankerpatiënten, en later in toenemende mate ook in de psychiatrie. Demoralisatie is in de kern het verlies van hoop, een gevoel van subjectieve incompetentie én het verlies van betekenis en doel in het leven, gepaard gaande met emotioneel leed. Demoralisatie komt bij bijna alle psychische aandoeningen voor en is daarmee een trans diagnostische factor. In dit artikel gaan we na hoe verschillende auteurs demoralisatie beschrijven en onderzoeken. We beschrijven de differen tiële diagnostiek van depressieve stoornis en aanpassingsstoornis. We geven een overzicht van de beschikbare meetinstrumenten om demoralisatie in kaart te brengen, en doen verslag van een vragenlijstonderzoek naar prevalentie en ernst van demoralisatie onder patiënten GGZ, vergeleken met een normale bevolkingsgroep (GZ-opleidelingen).

CASUS

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel: ■ kunt u een definitie van het begrip demoralisatie geven; ■ kent u het belang van demoralisatie in de behandeling; ■ kunt u via vragen demoralisatie in kaart brengen; ■ kunt u demoralisatie onderscheiden van andere begrippen, zoals hopeloosheid, depressie, aanpassingsstoornis en rouw.

Patiënte is een vrouw van 69 jaar, sinds 20 jaar alleenwonend na een scheiding. Zij worstelt al lange tijd met de zin van het leven. Eigenlijk vindt ze er structureel niet zoveel aan, hoewel ze wel plezier kan beleven aan een korte vakantie, uit eten gaan, met een wijntje op de bank een serie kijken, et cetera. Het is onduidelijk waarmee haar chronische gevoel van onbestemdheid met het leven te maken heeft. In haar jeugd is zij wel een periode uit huis geweest als baby en peuter, omdat haar moeder de zorg niet aankon. Ze is jong getrouwd, heeft drie volwassen kinderen met wie ze normaal contact onderhoudt. Patiënte kan zich snel ergeren aan het gedrag van anderen, vooral als er volgens haar een zekere ‘domheid’ van uitgaat. Zij kan zich ook snel vervelen, en wil graag vermaakt worden. Desgevraagd is ze bij momenten licht depressief. Haar stemming is reactief. Als het leven voor haar zou stoppen, vindt ze dat niet erg, maar ze heeft geen suïcidale ideaties. Er zijn op lichamelijk, psychisch, sociaal-maatschappelijk en financieel vlak geen beperkingen. Als stressor ziet zij haar chronische verveling en het ouder worden, wat minder perspectief geeft op het meemaken van spannende gebeurtenissen.

PsyXpert

december 2023

nummer 4

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

Historie In 1859 was er al een verwijzing naar het begrip demoralisatie in een artikel3 met de schrikbarende titel Demoralization a cause of disease. De anonieme auteur schrijft de hoge kindersterfte in Engelse steden toe aan het immorele gedrag van de ouders, zoals verwaarlozing, geweld en uitbuiting. Een andere vroege vermelding van demoralisatie in de medische literatuur was in een kleine bijdrage in The Dental Register van Orison S. Marden.4 Hierin roept de auteur op om werk altijd perfect en accuraat af te leveren, omdat het verslonzen van de arbeid leidt tot gevoelens van demoralisatie en inferioriteit. Duidelijk is, dat demoralisatie in die tijd verwees naar het niet-naleven van de morele regels, het zich niet-houden aan de goede zeden. Demoralisatie in de zin van moedeloosheid, het moreel verliezen, werd voor het eerst duidelijk beschreven door de Weense psychiater Viktor Frankl in zijn boeken over logotherapie. Hierin stelde hij, dat de mens zoekt naar betekenis.5 Later beschreef de Amerikaanse psychiater Jerome Frank1 dat demoralisatie vaak de belangrijkste reden is waarom patiënten hulp zoeken in de GGZ.1,6 Hij beschrijft demoralisatie als een toestand van aanhoudende gevoelens van subjectieve incompetentie, het verlies van een gevoel van macht of agency, niet voldoen aan verwachtingen, een onvermogen om problemen aan te kunnen en op te lossen. Psychotherapie moet er volgens hem op gericht zijn demoralisatie tegen te gaan door

PsyXpert

december 2023

nummer 4

het wekken van realistische hoop, creëren van een positieve verwachting, en het aanbieden van een geloofwaardig verklaringsmodel. Howard et al.2 beschreven een empirisch ondersteunde theorie dat therapie drie opeenvolgende fasen doorloopt: remoralisatie, symptomatisch herstel en functionele verbetering. Tijdens het remoralisatieproces leidt therapie tot een toename in subjectief welzijn, waardoor de individuele copingbronnen worden gemobiliseerd voor symptoomreductie en het verwerven van functionele copingmechanismen op lange termijn. Eind jaren zestig van de vorige eeuw beschreven Schmale en Engel7 het giving-up complex: een toestand van onprettige gevoelens van hulpeloosheid en hopeloosheid (‘het is te veel’, ‘het heeft geen zin’, ‘ik kan niet meer’). Kissane et al.8 hebben de term demoralisatiesyndroom geïntroduceerd om een beschrijving te geven van een psychische toestand van zijn, gekenmerkt door een tekortschietende coping, een gevoel van hopeloosheid en hulpeloosheid, het sentiment dat het leven geen zin meer heeft, verlies van betekenis en zingeving en existentiële nood. De hopeloosheid en hulpeloosheid komen voort uit het gevoel gevangen te zitten of niet weten wat te doen. Het verlies van zingeving en zelfs de notie wie men zelf is, leidt tezamen met de hopeloosheid tot existentiële nood. Kissane et al. pleiten voor de term ‘demoralisatiesyndroom’ in de medisch-palliatieve zorg, om het te kunnen onderscheiden van een depressie of

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

‘slechts’ hopeloosheid. Demoralisatie is meer dan depressie of hopeloosheid. Dit syndroom krijgt betekenis in het begrijpen van suïciderisico en beslissingen om het leven te willen beëindigen. Zij pleiten voor een opname van demoralisatie als syndroom in de DSM/ICD of als specifier bij aanpassingsstoornis en depressieve episode,9 zodat het gesprek met de patiënt hierover meer valide wordt. Demoralisatie kan gezien worden op een continuüm van lichte ontmoediging en een subjectief gevoel van falen, via een dieper gevoel van mislukking en hopeloosheid naar een ernstig gevoel van verlies van betekenis en doel. Uiteindelijk kan het leiden tot een urgente doodswens.10 Demoralisatie gaat gepaard met negatief en zwart-witdenken, een laag gevoel van eigenwaarde, gevoelens van angst en depressie en een gebrek aan motivatie of ambitie. De patiënt heeft het opgegeven. Hij ziet niet meer hoe hij een probleem, dat prominent aanwezig is en waar volgens de patiënt niet mee te leven valt, kan oplossen. Stoffers6 noemt zo’n probleem waar niet mee te leven valt, een mislukte missie; iets belangrijks dat werd nagestreefd, wordt niet gerealiseerd en dat is onverteerbaar. Bijvoorbeeld een goede moeder zijn, nooit falen, een hoge sportprestatie leveren, niet meer depressief worden, de verslaving overwinnen. Soms is er zelfs sprake van een onmogelijke missie: het probleem is niet op te lossen en de valse hoop geeft nog meer demoralisatie. Demoralisatie is dikwijls gemakkelijk aan te voelen, wanneer je je verplaatst in de situatie van de patiënt. Vaak is demoralisatie een reactie op een terminale ziekte, veel tegenslagen of recidiverende episoden met depressie, psychose, dwang of verslaving. De vraag is of demoralisatie een normale reactie is op een uitzichtloze situatie, of dat er wel degelijk iets pathologisch aan de hand is. De eerste benadering heeft het risico in zich, dat het probleem niet wordt besproken en dat euthanasieverzoeken (ook in de psychiatrie) te vaak worden gehonoreerd.11 Daarnaast kan het niet-adresseren van demoralisatie leiden tot voortijdige therapie-uitval.12 Demoralisatie zien als pathologie geeft volgens verschillende auteurs de erkenning die het verdient.11,13,14 Demoralisatie heeft een grote impact op het mentale en sociale functioneren, en kan leiden tot existentiële wanhoop en een doodswens. Daarnaast is het wel degelijk te behandelen. Demoralisatie zien als pathologie in de somatische zorg schuift het probleem echter af op de psychiatrie, terwijl de somatisch arts vaak de aangewezen persoon is om de patiënt uitleg te geven over de vooruitzichten, begrip te tonen, aan te moedigen en moreel bij te staan tijdens zijn ziekte.15 Slavney15 ziet demoralisatie als rouw, wat een normale reactie is, en tegelijkertijd een focus van klinische attentie kan zijn. De opinie van clinici zal waarschijnlijk verschuiven naar een pathologische blik op demoralisatie,11 naarmate er meer resultaten uit onderzoek komen die de reactiviteit van demoralisatie op stressors en positieve gebeurtenissen aantonen (bijv. verlichting van symptomen, een financiële meevaller, andere

copingstrategie aanleren, zingevingsgesprekken). Demoralisatie wordt in ieder geval relevant wanneer betekenis en doel in het leven niet meer gevoeld worden en er suïcidale ideaties ontstaan.8 Demoralisatie kan een transdiagnostische factor worden, voorkomend bij de meeste psychopathologieën, waarbij méér demoralisatie méér pathologie voorspelt en een ongunstige prognose geeft op behandeling.12 Het toewerken naar remoralisatie is een eerste vereiste om de behandeling succesvol te laten zijn1,2

Differentiële diagnose In de praktijk zal demoralisatie vaak gezien worden bij patiënten die ook voldoen aan de diagnose depressie, aanpassingsstoornis of rouwreactie. Toch zou het jammer zijn om demoralisatie hier als factor in zijn geheel onder te brengen, omdat daarmee belangrijke informatie en klinische interventies worden gemist.9,10 We bespreken de overeenkomsten en verschillen tussen de drie fenomenen en demoralisatie.

Depressie Er is een significante correlatie tussen demoralisatie en depressie.16-18 Desondanks worden demoralisatie en depressie beschouwd als twee verschillende fenomenen. De twee kunnen relatief onafhankelijk van elkaar voorkomen: iemand met depressie kan nog steeds betekenis en doel ervaren (en is bijv. in lichte mate gedemoraliseerd), en omgekeerd hoeft een gedemoraliseerd persoon niet per se depressief te zijn. Vaak is het vermogen om plezier te beleven bij demoralisatie nog wel intact, en blijft de responsiviteit van de stemming grotendeels behouden.19 Zowel bij depressie als bij demoralisatie is het anticiperen op plezier wel sterk verminderd. Bij sterke demoralisatie wordt de overlap met depressie groter. Motivatie is eveneens een differentiërende factor. Zowel bij depressie als bij demoralisatie ontbreekt het aan motivatie om in actie te komen, maar bij depressie komt dit voort uit het missen van een innerlijke drive, terwijl iemand met demoralisatie zich hulpeloos en incompetent voelt. Iemand met depressie zal de innerlijke drive niet voelen en zich geremd voelen om in actie te komen, terwijl bij demoralisatie de motivatie er vaak nog wel is, maar de persoon niet weet wat te doen en zich hulpeloos en incompetent voelt.17 Een derde belangrijk onderscheid is dat demoralisatie in het algemeen niet reageert op antidepressiva.19 Wel neemt demoralisatie in tegenstelling tot depressie af wanneer de stressor afneemt of wanneer de copingvaardigheden van de patiënt verbeteren.20

Aanpassingsstoornis Hoewel de overeenkomst tussen een aanpassingsstoornis en demoralisatie een sterke reactie op een herkenbare stressor is, wordt milde tot matige demoralisatie doorgaans beschouwd als een normale(re) reactie.15,21 De cognities bij demoralisatie zijn specifiek gericht op hopeloosheid, incom-

PsyXpert

december 2023

nummer 4

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

Allostatische overbelasting

Stress

Type A gedrag

Persoonlijkheid

Alexithymie Hypochondrie Nosofobie (angst voor het krijgen van een chronische, levensbedreigende ziekte) Thanatofobie (angst voor de dood) Hypochodrie

Ziektegedrag

Persisterende somatisatie Conversie symptomen ‘Verjaardags reactie’ (traumarespons) Ziekte ontkenning Demoralisatie Prikkelbare stemming

Psychologische uitingsvormen

Secundaire lichamelijke symptomen Figuur 1 Veertien domeinen van de DCPR-R. 25

petentie en verlies van betekenis en doel, terwijl deze bij een aanpassingsstoornis niet zo specifiek zijn.11 Ook hier geldt, dat een sterkere demoralisatie meer zal gaan lijken op een aanpassingsstoornis. Het voorstel van Kissane et al.9,10 om demoralisatie als specifier op te nemen bij de classificatie aanpassingsstoornis kan recht doen aan beide fenomenen.

Rouwreactie Rouw en demoralisatie hebben veel met elkaar gemeen. Beide worden veroorzaakt door een stressor, kunnen gepaard gaan met gevoelens van hulpeloosheid en hopeloosheid en het verlies van betekenis en doel. Het verschil zit echter in de bron van de ellende. Bij rouw gaat het duidelijk om verlies, bij demoralisatie om een (chronische) stressor. Complexe rouw heeft echter meer gemeen met demoralisatie dan een normaal verlopende rouwreactie.22

Predictors/geassocieerde factoren21 Demoralisatie komt voor in 24-35% van alle patiënten in een medische setting10 en tot 92%23 in de geestelijke gezondheidszorg. De prevalentie in de algemene bevolking is 2-5%.23 Demoralisatie ontstaat bijna altijd in reactie op een herkenbare stressor. Deze kan van medische, psychische en sociaal-maatschappelijke aard zijn. In de somatische gezondheidszorg kan demoralisatie gezien worden bij een levensbedreigende aandoening (bijv. hartinfarct of kanker), chronische aandoeningen (bijv. COPD, diabetes, Parkinson, reuma), nare medische behandelingen (bijv. chemotherapie), verminkingen (bijv. brandwonden, amputaties) en chronische pijn. Demoralisatie wordt bij alle psychische stoornissen in meer of mindere mate gevonden. Dit is niet zo vreemd, gezien het

PsyXpert

december 2023

nummer 4

feit dat hulp in de GGZ wordt gezocht omdat de patiënt er zelf niet uitkomt (zie ook Frank en Frank1). Demoralisatie kan dus gezien worden als een transdiagnostische factor. Demoralisatie wordt meer waargenomen en is ernstiger bij chronische aandoeningen met een recidiverend karakter, zoals verslavingen, psychoses en affectieve stoornissen. Studies laten wisselende associaties zien met sociaal-maatschappelijke variabelen. Doorgaans is demoralisatie gecorreleerd met een lager inkomen, alleenstaand zijn, geringe sociale steun, ontheemd zijn, hospitalisatie en in detentie zitten. Recent kwamen de COVID-19-beperkingen er als belangrijke factor bij.24 Ook oorlogssituaties kunnen de meest taaien onder ons gedemoraliseerd krijgen.16 Niet iedereen ontwikkelt demoralisatie bij een grote stressor. Factoren in de persoonlijkheid, zoals een angstig temperament (trait anxiety), verminderde flexibiliteit in veranderen van levensperspectief (bijv. overmatig belang hechten aan rijkdom of uiterlijk), een vermijdende copingstijl, schaamte en een externe locus of control (verminderde agency) vergroten de kans op ernstige demoralisatie bij een stressor.21

Meetinstrumenten

Diagnostic Criteria for Psychosomatic ResearchRevised Om in de somatische zorg tegemoet te komen aan de wens om psychische spanningen die buiten de DSM vallen, in kaart te brengen is in 1995 de ‘Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research’ (DCPR) ontwikkeld, met een revisie in 2017.25 De DCPR-R is een semigestructureerd interview, dat veertien domeinen van psychosomatische klachten in kaart brengt. Zie figuur 1.

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

Voor dit artikel zijn alleen de criteria voor demoralisatie van belang. Deze zijn gebaseerd op de beschrijvingen van Frank1 en Schmale en Engel.7 Er zijn drie criteria, waarbij A en B noodzakelijk zijn, en C een specifier is voor hopeloosheid. Criterium A: een gevoelstoestand die gekenmerkt wordt door de perceptie dat men niet in staat is om te kunnen gaan met enkele dringende problemen en/of een gemis aan adequate steun van anderen (hulpeloosheid); de persoon behoudt het vermogen om te reageren. Criterium B: deze gevoelstoestand is langdurig en gegeneraliseerd (duur van ten minste 1 maand). Criterium C: een gevoelstoestand die wordt gekenmerkt door het besef niet aan de verwachtingen te hebben voldaan, in combinatie met de overtuiging dat er geen oplossingen zijn voor de huidige problemen en moeilijkheden.

Demoralization Scale I en II (DS-I en DS-II) DS-I De oorspronkelijk in 2004 ontwikkelde vragenlijsten door Kissane et al.26 bevatte 24 items, gescoord op een 5-punts likertschaal (0 = nooit, 4 = altijd). Er werden door middel van factoranalyse vijf factoren gevonden: verlies van betekenis en doel, ontmoediging, dysforie, hulpeloosheid en gevoel te falen. Een score ≥ 30 wordt geïnterpreteerd als een matige demoralisatie, en een score ≥ 36 als sterke demoralisatie. Een hogere score op de DS-I correleert positief met geringe kwaliteit van leven, angsten depressieve gevoelens, ernst van lichamelijke symptomen, hopeloosheid en verlangen naar de dood, en negatief met de mate van activiteit. Een matige score op demoralisatie correleert negatief met de aanwezigheid van een depressieve episode in engere zin.27 DS-II 26,27 Omdat de interne validering niet altijd dezelfde factoren opleverde en (terminale) patiënten met kanker de vragenlijst soms te lang vonden en de responscategorieën te lastig van elkaar te onderscheiden, werd in 2016 een verkorte lijst ontwikkeld (DS-II). Deze bestaat uit 16 items, te scoren op een 3-punts likertschaal (0 = nooit, 1 = soms, 2 = vaak). Factoranalyse laat twee factoren zien: betekenis en doel, en leed en copingvaardigheden. Maximale score is 32. De schaal heeft een goede test/hertestbetrouwbaarheid, en vertoont interne consistentie over de subschalen en de totaalscore: oftewel, de items meten hetzelfde onderliggende construct demoralisatie. De DS-II laat een goede convergente validiteit (correleert positief) met psychologische last van lichamelijke symptomen, lage kwaliteit van leven, laag existentieel welzijn, depressie en een negatieve attitude tegenover het leven (inclusief de wens om te sterven). De wens om niet meer te leven correleerde het hoogst met de subschaal betekenis en doel. Dit komt overeen met andere studies, die lieten zien dat een hoge score op demoralisatie een goede voorspeller is voor suïcide, terwijl depressie dat minder is.28,29 De DS-II

Tabel 1 Vragenlijst demoralisatie.

Demoralization Scale-II Geslacht: Leeftijd: Geef voor elke uitspraak hieronder aan hoeveel (of hoe sterk) je je de afgelopen 2 weken zo hebt gevoeld door het bijbehorende cijfer te omcirkelen. 0=

nooit

soms

vaak

Mijn leven lijkt zinloos.

Mijn rol in het leven ben ik kwijt.

Ik voel me emotioneel niet langer

Niemand kan mij helpen.

Ik voel dat ik mezelf niet kan

Ik voel me hopeloos.

Ik voel me prikkelbaar.

Ik kan het leven niet goed aan.

Ik heb veel spijt over mijn leven.

Ik voel me snel gekwetst.

Ik voel me verdrietig over wat er

Ik ben niet de moeite waard.

Ik zou liever niet leven.

Ik voel me eenzaam of alleen.

Ik voel me gevangen door wat

Wat ik anderen kan bieden heeft weinig waarde.

de baas.

helpen.

met me gebeurt.

me overkomt. Totale score demoralisatie: tel alle 16 items op. Betekenis en doel subschaal: tel de items 1, 2, 3, 5, 6, 7, 13 en 14 op. Leed en copingvaardigheden subschaal: tel de items 4, 8, 9, 10, 11, 12, 15 en 16 op.

correleert licht tot matig negatief (divergente validiteit) met de mate van activiteit en sociale steun. Een score tussen 0 en 7 wordt gezien als geen demoralisatie, tussen 8 en 23 als matige demoralisatie en 24 en hoger als ernstige demoralisatie.27 Uiteindelijk is gekozen voor een cut-offscore ≥ 10 als klinisch relevant,30 afgezet tegen andere klinische maten. De DS-I en II zijn vooral gebruikt in studies bij somatisch ernstig zieke mensen, zoals patiënten met kanker, clusterhoofd-

PsyXpert

december 2023

nummer 4

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

Tabel 2 MMPI-2-items demoralisatieschaal en overlap met andere MMPI-2-constructen.

Item:

Lading op andere MMPI-2-constructen:

Ik vind het moeilijk om mijn gedachten bij een taak of werk te houden.

D1,4,5 Hy3 Pd Pt Sc1,4 Si3 ANX A ES(n.a.) Mt PK

Ik wou dat ik even gelukkig kon zijn als anderen lijken te zijn.

D1 Pd4,5 Pt Si3 Dep2 A PK INTR

Meestal voel ik me neerslachtig.

Hy3 Pt Sc2,4 DEP2 A PK

Ik heb beslist te weinig zelfvertrouwen.

D1,4 Pt LSE1 WRK MAC_R(n.a.) DO(n.a.) Mt GM(n.a.)

Ik doe veel dingen waar ik achteraf spijt van heb (ik betreur dingen meer dan anderen dat lijken te doen).

Pd4,5 Pt DEP3 A ES(n.a.) Mac_R DO(n.a.) Mt PK NEGE

Dikwijls heb ik het gevoel dat ik iets verkeerds of kwaads heb gedaan.

Pd5 Pt PK

Meestal voel ik me gelukkig. (Niet akkoord)

D(n.a.)1,5 Hy(n.a.)3 Pd(n.a.)5 Pa(n.a.) DEP(n.a.)2 Mt(n.a.) MDS(n.a.) INTR(n.a.)

130

Ik voel me soms echt nutteloos.

K(n.a.) D1,5 Pt DEP3 LSE1 Mt

180

Er is iets met mijn verstand niet in orde.

F Sc3

215

Ik pieker veel.

D1,5 Si, DEP2 A ES(n.a.) Mt

233

Ik heb er moeite mee om aan iets te beginnen.

D1,2,4 Sc4 WRK A Mt INTR

273

Meestal is het leven voor mij een zware last.

Pt Sc2,4 ANX A Mt

277

Zelfs in gezelschap voel ik me meestal eenzaam.

Pa2 Pt Sc1 DEP A PK

339

Ik heb soms het gevoel gehad dat de moeilijkheden zich zo opstapelden dat ik ze niet meer aankon.

K(n.a.) ANX WRK A Mt PK

388

Ik heb uiterst zelden buien van neerslachtigheid. (Niet akkoord)

DEP(n.a.)2 A(n.a.)

400

Zelfs al gaat alles naar wens, dikwijls heb ik toch het gevoel dat ik nergens om geef.

DEP1 A O_H(n.a.)

411

Soms denk ik dat ik nergens voor deug.

DEP3 LSE1 A Mt

464

Een groot gedeelte van de tijd voel ik me moe.

WRK A ES(n.a.) Mt

469

Soms heb ik het gevoel dat ik op instorten sta.

ANX A ES(n.a.) Mt GM(n.a.)

482

Gewoonlijk heb ik het moeilijk om te beslissen wat ik zal doen.

OBS TRT

485

Ik heb dikwijls het gevoel dat ik niet zo goed ben als anderen.

LSE1

491

Ik voel me hulpeloos wanneer ik belangrijke beslissingen moet nemen.

OBS WRK TRT1

505

Ik ben de dingen die ik elke dag moet doen zo beu dat ik gewoon met alles zou willen kappen.

WRK

554

Wanneer het leven moeilijk wordt, krijg ik zin om het op te geven.

DEP1 WRK TRT1

Betekenis van de symbolen: De superscriptgetallen verwijzen naar de subschalen van de klinische hoofdschalen en inhoudsschalen. Het subscript n.a. verwijst naar ‘Niet akkoord’ als antwoord. A = Angst (supplementaire schaal, angst, ongemakkelijk voelen, slechte psychologische aanpassing, somberheid, ongelukkig voelen, pessimistisch, verlegenheid, gebrek aan zelfvertrouwen) ANX = Angst (inhoudsschaal: angstig, nerveus, het leven een opgave vinden, gebrek aan zelfvertrouwen) D = Depressie (hoofdschaal); 1 = subjectieve depressie, ongelukkig voelen, minderwaardig; 2 = psychomotorische traagheid; 4 = mentale traagheid, minderwaardig; 5 = piekeren DEP = Depressie (inhoudsschaal); 1 = gebrek aan doorzettingsvermogen; 2 = ongelukkig voelen; 3 = zelfdepreciatie, zich nutteloos en hulpeloos voelen DO = Dominantie (supplementaire schaal, laagscoorders hebben weinig zelfvertrouwen) ES = Ik-sterkte (supplementaire schaal, een lagere score wijst op een slechte psychologische aanpassing, beperkte coping) F = Laag frequentieschaal (ernstige psychopathologie of simulatie) GM = Mannelijk rolgedrag (supplementair), stereotiep mannelijke interesses, laagscoorders hebben weinig doorzettingsvermogen en zelfvertrouwen en zijn angstiger) Hy = Hysterie (hoofdschaal); 3 = matheid, malaise, ongelukkig voelen INTR = Introversie/Lage positieve emotionaliteit (PSY-5-schaal, moeite om van het leven te genieten, correlatie met depressie, angst en somatisatie) Voor andere gebruikte afkortingen zie volgende pagina.

PsyXpert

december 2023

nummer 4

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

K = Correctieschaal (afweer van psychische tekortkomingen) LSE = Lage zelfwaardering (inhoudsschaal); 1 = twijfel aan zichzelf, gelooft dat anderen hem niet mogen, snel opgeven, zich inadequaat voelen MAC_R = MacAndrew Alcoholisme (herzien) (supplementaire schaal, verhoogd risico op alcoholmisbruik) MDS = Spanningen in het huwelijk (supplementaire schaal, problemen in intieme relaties, algehele onvrede met het leven) Mt = Slechte aanpassing aan de studie (supplementaire schaal, interpretatie beperkt tot opleidelingen) NEGE = Negatieve emotionaliteit (PSY-5-schaal, bezig zijn met problematische aspecten van binnenkomende informatie) OBS = Obsessiviteit (inhoudsschaal: moeite met nemen van beslissingen, piekeren, moedeloosheid) O_H = Overgecontroleerde vijandigheid (supplementaire schaal, niet laten zien van vijandigheid of agressie, soms juist excessief) Pa = Paranoia (hoofdschaal: paranoia, cynisch, zich niet begrepen voelen); 2 = sensitiviteit, gevoeliger dan anderen, zich niet begrepen en alleen voelen Pd = Psychopathische deviatie (hoofdschaal); 4 = sociale vervreemding, anderen begrijpen hen niet, hebben het hard te verduren in het leven; 5 = zelfvervreemding, ongelukkig en ongemakkelijk voelen, het dagelijks leven niet aangenaam of interessant vinden PK = Posttraumatische stressstoornis (supplementaire schaal, angst, depressie, schuld, emotionele onrust, gevoel controle te verliezen over emoties en cognities, gevoelens van niet-begrepen worden) NB: ook patiënten zonder PTSS kunnen hoog scoren op deze schaal Pt = Psychasthenie (hoofdschaal: angstig, gespannen, piekeren, gebrek aan zelfvertrouwen, besluiteloos, moe, uitgeput, bang om gek te worden) Sc = Schizofrenie (hoofdschaal); 1 = sociale vervreemding, zich alleen en leeg voelen; 2 = emotionele vervreemding, gevoelens van angst, depressie en apathie; 3 = gebrekkige coping (cognitief), derealisatie, concentratieproblemen; 4 = gebrekkige coping (beleving en gedrag), het leven is een opgave, veel piekeren, zich terugtrekken in dagdromen Si = Sociale introversie (hoofdschaal: besluiteloos, verlegen, introvert, lage zelfwaardering); 3 = vervreemding van zichzelf en anderen, laag gevoel van eigenwaarde, zelfkritisch, voelen zich niet in staat het lot in eigen handen te nemen TRT = Negatieve behandelindicatoren (inhoudsschaal, negatieve attitude jegens behandeling, gevoel dat hij niet te helpen is, zich niet begrepen voelen, snel opgeven); 1 = geringe motivatie, niet in staat om te veranderen, heeft het opgegeven om problemen op te lossen WRK = Aantasting van het werkvermogen (inhoudsschaal, niet ambitieus, twijfel over werkkeuze, concentratieproblemen, laag zelfvertrouwen)

pijn, essentiële tremor, parkinsonisme. Er is een handvol studies met de DS-I gedaan bij post-partumvrouwen met en zonder allochtone achtergrond,31 verslaving,23 affectieve stoornissen,32 dragers van het gen voor borst- en baarmoederkanker33 en psychosen.34 De DS-II is tot nu toe gebruikt in studies bij kankerpatiënten en één studie bij postnatale patiënten.35 We geven de DS-II in tabel 1 weer. Deze lijst hebben we ook in ons hier beschreven exploratieve onderzoek gebruikt.

Klinisch interview DS-II

Uit de DS-II en relevante items uit andere vragenlijsten werden 16 vragen geformuleerd voor een klinisch interview bij medische patiënten,35 het demoralisatie-interview. De vragen bestrijken verschillende aspecten van demoralisatie, zoals hulpeloosheid, hopeloosheid, laag moreel, verlies van betekenis, subjectieve incompetentie, isolement, gevoel gevangen te zitten, en een wens voor een versnelde dood, of verlies van de wil om te leven, uitgebreid behandelen. De vragen uit het interview komen grotendeels overeen met de DS-II, aangevuld met een vraag over zelfmoordgedachten en -plannen. De vragen worden met ja (1 punt) of nee (geen punt) gescoord. Het interview bevat extra vragen over de mate van psychische last en verminderd functioneren als gevolg van demoralisatiesymptomen. Deze onderdelen zijn essentieel als criteria voor een opzichzelfstaande diagnose demoralisatie, maar minder essentieel als het interview wordt gebruikt om

demoralisatiespecificaties te herkennen naast de diagnose aanpassingsstoornis of depressieve stoornis (Major Depressive Disorder; MDD), die al vragen bevatten over distress en functionele beperkingen. Cut-offscore is gelijk of groter dan 6, tegen gelijk of groter dan 10 bij de DS-II. Dit heeft onder meer te maken met de bevinding dat een score ≥ 6 sterk correleert met ervaren psychische last.

MMPI-2 In de MMPI-236 komt een serie geherstructureerde klinische hoofdschalen voor, de zogenoemde RC-schalen.37 De belangrijkste schaal hiervan is de demoralisatieschaal, een brede, affectief gekleurde dimensie, die overlap heeft met verschillende klinische hoofdschalen. De RC-schalen zijn nog niet voldoende psychometrisch onderzocht, maar geven een belangrijke ondersteuning bij de interpretatie van het klinisch profiel van de hoofdschalen. Een hoge score op demoralisatie kan een verhoging van de scores op de klinische hoofdschalen geven. De demoralisatieschaal geeft een indicatie voor het algemeen emotioneel ongenoegen van de respondent. Er is sprake van ontmoediging, demoralisatie, onzekerheid en pessimisme. De patiënt heeft een laag gevoel van eigenwaarde, verwacht te falen en vindt ook dat hij heeft gefaald in het leven. Er is een correlatie met depressieve symptomen zoals zich ongelukkig voelen, falen en hulpeloosheid. Een T-score van 65 (92e percentiel) of hoger is klinisch relevant, en bij een T-score van 75 en hoger kan er sprake zijn van een

PsyXpert

december 2023

nummer 4

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

gevoel van hulpeloosheid en een onvermogen om te gaan met de actuele omstandigheden. In tabel 2 zijn de items uit de MMPI-2 weergegeven die deel uitmaken van de demoralisatieschaal. Tevens staat vermeld, welke items ook op andere MMPI-2-constructen laden. Te zien is, dat er een gedeeltelijke overlap is met depressie, angst, zelfvervreemding, piekeren, lage zelfwaardering, PTSS en studieproblemen.

Een en ander resulteerde in de NEOdem (NEOdemoralisatie), een schaal met voldoende interne consistentie en convergente en divergente validiteit. Deze schaal bestaat uit 18 items uit de domeinen Neuroticisme, Extraversie en Consciëntieusheid. Items worden gescoord op een 5-punts likertschaal 1 = helemaal oneens, 5 = helemaal eens).

Beck Hopeloosheid Schaal40 NEO-PI-R (Neuroticsm-Extraversion-Openness Personality Inventory-Revised)38 Evenals de ontwikkeling van de demoralisatieschaal op de MMPI-2, is er gekeken naar het vóórkomen van een beïnvloeding van de scores op de persoonlijkheidsvragenlijst ‘Neuroticsm-Extraversion-Openness Personality Inventory-Revised’ (NEO-PI-R) door een gevoelstoestand van demoralisatie.38 De NEO-PI-R meet vijf persoonlijkheidsfactoren, analoog aan de ‘Big Five’ factoren van Costa en McCrae.39 De onderzoekers hebben in hun studie onder meer een subschaal met items ontwikkeld die correleren met kernfactoren van demoralisatie en de subschaal demoralisatie uit de MMPI-2. Tevens hebben zij deze items uit de oorspronkelijke NEO-PI-R verwijderd, zodat persoonlijkheidstrekken zuiverder en met meer specificiteit gemeten kunnen worden.

De Beck Hopelessness Scale (BHS) is door Aaron T. Beck ontwikkeld om suïciderisico te kunnen voorspellen. In de praktijk wordt hij vaker gebruikt om drie aspecten van hopeloosheid te meten: gevoelens over de toekomst, verlies van motivatie en verwachtingen. Er wordt alleen een totaalscore gegenereerd. De correlatie met de BDI (Beck Depression Inventory) is matig, omdat de focus ligt op de toekomst in plaats van het heden (depressie). Dit komt overeen met andere studies die een matige correlatie lieten zien tussen demoralisatie en depressie. De correlatie tussen de DS-I en de BHS is groot,41 maar demoralisatie correleert hoger met suïcidale ideatie dan hopeloosheid sec,42 waarmee duidelijk wordt dat hopeloosheid niet de gehele lading van demoralisatie dekt.

Tabel 3 NEOdemoralisatie-schaal.

item

facet

inhoud item

corr. dem.*

151

Neuroticisme – angst

Bezorgd

211

Neuroticisme – angst

Angstige gedachten

Neuroticisme – depressie

Eenzaam of verdrietig

Neuroticisme – depressie

Waardeloosheid

Neuroticisme – depressie

Verdrietig of depressief

131

Neuroticisme – depressie

Zelfverwijt

191

Neuroticisme – depressie

Verdrietig en hopeloos gevoel

221

Neuroticisme – depressie

Snel ontmoedigd

Extraversie – positieve emotionaliteit

Niet-opgewekte optimist

147

Extraversie – positieve emotionaliteit

Niet vrolijk en gelukkig

Neuroticisme – kwetsbaarheid

Hulpeloos

Neuroticisme – kwetsbaarheid

In staat om zelf problemen op te lossen

–

Neuroticisme – kwetsbaarheid

Gevoel in te storten

236

Neuroticisme – kwetsbaarheid

Emotioneel stabiel

–

155

Consciëntieusheid – competentie

Nergens succesvol in zijn

130

Consciëntieusheid – orde

Niet in staat om dingen onder controle te krijgen

115

Consciëntieusheid – discipline

Moeite om te doen wat gedaan moet worden

205

Consciëntieusheid – discipline

Niet alle dingen willen weten die gedaan moeten worden

* Correlatie met demoralisatie: items met een + kunnen opgeteld worden, items met een – moeten omgekeerd gecodeerd worden.

PsyXpert

december 2023

nummer 4

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

PERI-D43

Tabel 4 Beck Hopeloosheid Schaal. 40

1. Ik kijk met hoop en enthousiasme uit naar

Juist Onjuist

de toekomst 2. Waarom hou ik er niet mee op? Ik kan

Juist Onjuist

toch niets doen om de dingen beter te maken voor mezelf 3. Het gaat nu misschien slecht. Maar ik

Juist Onjuist

weet dat het niet altijd zo zal blijven 4. Ik kan me niet voorstellen hoe mijn leven

Het in 1980 ontwikkelde Psychiatric Epidemiology Research Interview omvat een demoralisatieschaal (PERI-D), die pretendeert algemeen psychologische stress te meten. Het instrument wordt vooral in epidemiologisch onderzoek bij niet-klinische populaties gebruikt. Deze lijst geeft een idee welke items tot demoralisatie gerekend kunnen worden bij onderzoek in de algemene bevolking. Tabel 5 Psychiatric Epidemiology Research Interview,

Juist Onjuist

demoralisatieschaal.

er over 10 jaar zal uitzien 5. Ik heb genoeg tijd om de dingen te doen

Juist Onjuist

die ik het liefste doe 6. Het gaat me lukken om te bereiken wat ik

1. Zich zelfverzekerd voelen Juist Onjuist

het belangrijkste vind 7. Ik heb weinig vertrouwen in de toekomst

Juist Onjuist

8. Ik heb altijd geluk. Ik denk dat ik meer

Juist Onjuist

meeste mensen

Juist Onjuist

toekomst. Dat komt door de ervaringen

Juist Onjuist

dingen dan vrolijke dingen 12. Ik denk niet dat ik ga krijgen wat ik echt

Juist Onjuist

wil 13. Ik denk dat ik in de toekomst gelukkiger

4. Tevredenheid met jezelf

7. Zich volledig hulpeloos voelen 8. Zich totaal hopeloos voelen over alles 9. Angst om gek te worden; verstand te verliezen

die ik vroeger heb gehad 11. Als ik vooruitkijk, zie ik eerder nare

3. Zelfwaardering

6. Gevoel dat niets goed uitpakt Juist Onjuist

niet dat ik die in de toekomst wel krijg. 10. Ik ben goed voorbereid op mijn

2. Zich nutteloos voelen

5. Je afvragen of iets nog de moeite waard is

goede dingen ga meemaken dan de

9. Ik krijg gewoon geen kansen. Ik denk ook

De volgende 27 items komen in vraagvorm aan bod:

10. Aanvallen van plotselinge angst of paniek 11. Angst dat iets vreselijks zou overkomen 12. Zich verward voelen, moeite met denken 13. Moeite met concentreren

Juist Onjuist

zal zijn dan nu

14. Gevoelens van verdriet of depressie 15. Zich eenzaam voelen

14. De dingen gaan gewoon niet zoals ik wil

Juist Onjuist

15. Ik heb veel vertrouwen in de toekomst

Juist Onjuist

16. Zich angstig voelen

16. Het is stom om iets te willen. Ik krijg toch

Juist Onjuist

17. Last van nervositeit, zenuwachtig of gespannen zijn

nooit wat ik wil 17. Ik kan me niet voorstellen dat ik in de

18. Last van rusteloosheid Juist Onjuist

toekomst ergens echt tevreden mee zal

20. Lichamelijke symptomen bij boosheid

zijn 18. Ik kan me de toekomst slecht voorstellen.

Juist Onjuist

Het lijkt vaag en onzeker 19. Ik ga meer goede tijden meemaken dan

Juist Onjuist

wat ik wil hebben. Ik krijg het toch niet Items 1, 3, 5, 6, 8, 10, 13, 15, en 19 worden omgekeerd gescoord, dus onjuist krijgt 1 punt. Maximale score 20 punten, hoe hoger, hoe meer ervaren hopeloosheid.

21. Verminderde eetlust 22. Last van koud zweet

Juist Onjuist

slechte 20. Ik hoef niet te proberen om te krijgen

19. Angst om alleen gelaten of in de steek gelaten te worden

23. Last van hoofdpijn 24.Last van lichamelijke symptomen 25. Het gevoel hebben te falen in het leven 26.Voelt veel om trots op te zijn 27. Een piekeraar zijn

PsyXpert

december 2023

nummer 4

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

Demoralisatie-interview44

tage demoralisatie binnen de GZ-opleidingsgroep, conform eerdere bevindingen uit studies onder de normale bevolking, zou liggen. Demoralisatie zou vaak voorkomen in de beide patiëntpopulaties, met een hogere ernst binnen de polikliniek psychiatrie vanwege de chroniciteit van psychische klachten. Achttien patiënten zijn in behandeling bij een polikliniek psychiatrie (PRT) en 21 patiënten in een vrijgevestigde psychotherapiepraktijk (Busara). Alle patiënten zijn in behandeling bij de eerste auteur en werden op volgorde van behandelafspraak gevraagd om de lijst in te vullen. Iedereen vulde de lijst in. De controlegroep bestaat uit 21 personen in opleiding tot gezondheidszorgpsycholoog.

Van der Gaag en anderen ontwikkelden het demoralisatie-interview voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met schizofrenie. Het interview bestrijkt zeven domeinen. Het interview maakt deel uit van een behandelprotocol voor demoralisatie en negatieve symptomen (www.gedachtenuitpluizen.nl). Tabel 6 Zeven domeinen uit het demoralisatie-interview van Van der Gaag et al.

Domeinen: 1. Mislukkingen en verlieservaringen (bijv. Hoe is uw levens-

Data-analyse

situatie veranderd door de psychosen?)

In tabel 7 staan leeftijd en geslacht beschreven.

2. Negatieve verwachtingen omtrent de eigen capaciteiten (bijv. Heeft u minder energie, concentratie en aandacht

Tabel 7 Beschrijvende statistiek respondenten.

dan vroeger? Waar merkt u dat aan?)

totaal

3. Negatieve verwachtingen omtrent prestaties en sociale

PRT

Busara

GZopleideling

vaardigheden (bijv. Zijn er dingen die u niet meer doet, omdat het waarschijnlijk toch mislukt?)

41.8

13,73

51.1

13,23 43.7

13,21

32.2

7,47

geslacht

man

21,7

16,7

33,3

14,3

vrouw

78,3

83,3

66,7

85,7

4. Negatieve verwachtingen omtrent plezier beleven en

leeftijd

vlakheid (bijv. Zijn er dingen die u vroeger leuk vond,

(jaren)

maar waar u nu niet meer zo goed van kunt genieten?) 5. Negatief zelfbeeld en zelfstigmatisering (bijv. Denkt u wel eens dat u beschadigd bent?) 6. Verwachting van sociale uitstoting (bijv. Denkt u dat anderen aan u kunnen zien dat u een stoornis hebt of in

PRT: polikliniek psychiatrie; Busara: psychotherapiepraktijk.

behandeling bent?) 7. Vermijding (bijv. Had u vroeger meer vrienden en vriendinnen dan nu? Wat vindt u daarvan?)

Gekeken is naar gemiddelden en standaarddeviatie van de scores op de DS-II. Tevens staat de range van scores per groep weergegeven en het percentage patiënten dat scoort binnen de range van 8-23 (matige demoralisatie), en binnen de range 24-32 (ernstige demoralisatie).

Eigen exploratief onderzoek prevalentie demoralisatie Om na te gaan in hoeverre demoralisatie bij onze patiënten een rol speelt, namen we bij 60 respondenten, verdeeld over drie groepen, de DS-II af. We voorspelden, dat het percen-

De data zijn in iedere groep normaal verdeeld (zie figuur 2).

Tabel 8 Gemiddelde en standaarddeviatie demoralisatie, range en percentage matig en ernstig gedemoraliseerd.

totaal demoralisatie M + SD

12.9

PRT 8.99

19.1

Busara 8.38

15.95

GZ-opleideling 6.83

4.67

range per groep

4-32

2-28

0-15

percentage matig (8-23)

50%

80%

19%

percentage ernstig (24-32)

40%

14%

percentage klinisch relevant

86%

89%

14%

4.04

(score ≥ 10) PRT: polikliniek psychiatrie; Busara: psychotherapiepraktijk.

PsyXpert

december 2023

nummer 4

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

Tot slot is er geen vergelijking gemaakt van patiënten tijdens en na behandeling. Het behandeleffect op demoralisatie, zonder dat deze factor expliciet in de behandeling is betrokken, is in deze studie niet vast te stellen. Allemaal redenen om meer onderzoek naar dit boeiende fenomeen te doen.

Demoralisatie gemiddelde

0 PRT

Busara

GZ-studenten

Figuur 2 Grafische weergave van data verdeeld over iedere groep. PRT: polikliniek psychiatrie; Busara: psychotherapiepraktijk.

Levene’s test toont aan dat er geen sprake is van homogeniteit in variantie F(2, 57) = 6.3, p= 0,003, daarom wordt de Welch F gerapporteerd. De resultaten laten zien dat er een significant verschil in demoralisatie is tussen de patiëntgroepen en de GZ-opleidelingen F(2, 32.961) = 35.334, p = 0,000, ω = 0.68. Games-Howell post-hoctests laten zien dat er een significant verschil is tussen de groep GZ-opleidelingen en de patiëntengroepen (p < 0,001 voor beide vergelijkingen). Er is geen significant verschil tussen de patiëntengroepen (ns).

Discussie data Vooraf was de voorspelling, dat demoralisatie in de normale bevolking rond de 2-5% zit, conform eerdere studies met de DS-I.23,45 Ook verwachtten we hoge percentages in beide patiëntengroepen, met meer ernstige demoralisatie in de groep die in behandeling is op een polikliniek psychiatrie vanwege de chroniciteit. Deze verwachtingen zijn uitgekomen. Het verschil tussen de gemiddelde scores voor beide patiëntengroepen zijn weliswaar niet significant, maar er is wel een trend naar meer ernst in de ambulante psychiatrie. Dit is vooral terug te zien in het hogere percentage patiënten dat binnen de ernstige demoralisatie scoort (80% tegenover 50% in de vrijgevestigde psychotherapiesetting). De gevonden percentages komen overeen met andere studies in de psychiatrie.10,23 Dit onderzoek is louter exploratief bedoeld: hoe vaak en hoe ernstig komt demoralisatie voor in een klinische setting? Natuurlijk kent deze kleine studie beperkingen. Allereerst is de verkorte versie van de DS gebruikt, namelijk de DS-II. Vergelijkingen met andere studies zijn daardoor moeilijker te maken. Er is door ons gekozen voor de DS-II, omdat deze vragenlijst meer interne consistentie en een grotere convergente en divergente validiteit heeft dan de DS-I.26,27 Als tweede kunnen we de relatief kleine en beperkte steekproef als beperking noemen. Voor een exploratief onderzoek kunnen meer verschillende groepen met elkaar vergeleken worden, waarna er ook gekeken kan worden naar correlaties met bijvoorbeeld ernst en duur van de pathologie, duur van de behandeling, aantal recidieven, et cetera.

De vraag is, waarom demoralisatie een niet te onderschatten factor in behandeling is. Hiertoe is een aantal redenen te geven: • Demoralisatie is vaak de belangrijkste reden waarom patiënten hulp zoeken in de GGZ.1,6 • Demoralisatie geeft een vertekend beeld op persoonlijkheidsvragenlijsten, en naar ons idee dus ook op klachtenpresentatie in de behandelkamer. • Demoralisatie is een intermediërende factor tussen psychische klachten en een doodswens/suïcide.47 • Het adresseren van demoralisatie in een vroeg stadium in de behandeling kan de patiënt hoop geven en heeft een gunstig effect op het beloop van de behandeling.1,48 Wij hopen dat dit artikel u inspireert om aandacht te hebben voor demoralisatie in de GGZ.

CASUS (VERVOLG) Patiënte vulde de vragenlijst in. Zij scoort 22 (dicht tegen de grens van ernstig). Verlies van betekenis en doel is 10, leed en coping is 12. De behandelaar bespreekt met haar welk probleem ze naar haar gevoel maar niet opgelost krijgt. Zij antwoordt, dat het gaat om het verdrijven van de verveling. Er wordt besloten om de komende sessies na te gaan, wanneer het gevoel van verveling optreedt en hoe ze haar coping zo kan wijzigen, dat het minder optreedt en minder last geeft. Patiënte vond het prettig om de lijst in te vullen. Zij heeft hiermee het gevoel gekregen, dat wat zij ervaart een naam heeft en dat er wat aan te doen is.

Literatuur Voor de literatuurlijst wordt verwezen naar www.psyxpert.nl De auteurs hebben geen financiële banden met de farmaceutische industrie, ontvangen geen onderzoeksgeld van commerciële partijen en hebben geen bedrijfsbelangen of andersoortige financiële relaties met betrekking tot dit onderwerp. De auteurs hebben geen financiële banden met de farmaceutische industrie, ontvangen geen onderzoeksgeld van commerciële partijen en hebben geen bedrijfsbelangen of andersoortige financiële relaties met betrekking tot dit onderwerp.

PsyXpert

december 2023

nummer 4

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

EINDTOETS 1.

Waarom is demoralisatie een niet te onderschatten factor? • vanwege de grote invloed op klachtenpresentatie • vanwege de grote overlap met depressie • vanwege de mediërende functie tussen psychische klachten en een doodswens

Desgevraagd is ze bij momenten licht depressief. Haar stemming is reactief. Als het leven voor haar zou stoppen, vindt ze dat niet erg, maar ze heeft geen suïcidale ideaties. Er zijn op lichamelijk, psychisch, sociaal-maatschappelijk en financieel vlak geen beperkingen. Als stressor ziet zij haar chronische verveling en het ouder worden, wat minder perspectief geeft op het meemaken van spannende gebeurtenissen.

2. Viktor Frankl beschrijft dat er drie bronnen zijn van betekenis en doel in het leven. Welke bron geeft de meeste demoralisatie wanneer die niet voldoende geadresseerd wordt? • dingen doen waarbij iemand zich competent voelt • dingen meemaken die plezier geven • zin geven aan het lijden 3. Hopeloosheid en demoralisatie vertonen veel gemeenschappelijke kenmerken. Wat ontbreekt er aan het concept hopeloosheid, dat wel bij demoralisatie voorkomt? • subjectieve incompetentie • niet de verwachting hebben dat het beter wordt • verlies van betekenis en doel in het leven 4. Welk vermogen is zowel bij depressie als demoralisatie aangedaan? • het vermogen om te anticiperen op plezier • het vermogen om in het hier en nu plezier te beleven • het vermogen om terug te blikken op plezierige momenten 5. Wat is remoralisatie volgens Jerome Frank? • het herstellen van hoop • het herstellen van betekenis en doel • het herstellen van subjectieve competentie 6. Patiënte is een vrouw van 69 jaar, sinds 20 jaar alleenwonend na een scheiding. Zij worstelt al lange tijd met de zin van het leven. Eigenlijk vindt ze er structureel niet zoveel aan, hoewel ze wel plezier kan beleven aan een korte vakantie, uit eten gaan, met een wijntje op de bank een serie kijken, et cetera. Het is onduidelijk waarmee haar chronische gevoel van onbestemdheid met het leven te maken heeft. In haar jeugd is zij wel een periode uit huis geweest als baby en peuter, omdat haar moeder de zorg niet aankon. Ze is jong getrouwd, heeft drie volwassen kinderen met wie ze normaal contact onderhoudt. Patiënte kan zich snel ergeren aan het gedrag van anderen, vooral als er volgens haar een zekere ‘domheid’ van uitgaat. Zij kan zich ook snel vervelen, en wil graag vermaakt worden.

PsyXpert

december 2023

nummer 4

Welke stressoren kunnen bij patiënte in de casus gevonden worden, die aanleiding hebben gegeven tot demoralisatie? • de scheiding • de neiging tot verveling • het onvermogen om plezier te beleven 7.

Een patiënt is bij u in behandeling en brengt een wens voor euthanasie ter sprake. Deze wens is invoelbaar, omdat hij een zeer invaliderende dwangstoornis met depressie heeft. Verschillende behandelingen zijn toegepast, maar geen heeft een duurzaam effect gehad. U besluit om demoralisatie (opnieuw) te bespreken. Welke vraag kan de patiënt het meest helpen om zicht te krijgen op zijn euthanasiewens? • Zie je nog een doel in het leven? • Welk probleem krijg je maar niet opgelost? • Wat is er nog niet af in je leven?

8. Welke constructen meet de DS-II? • moedeloosheid en subjectieve incompetentie • zingeving en subjectieve incompetentie • zelfverwijt en betekenis en doel 9. Een patiënt vertelt bij intake, dat hij moedeloos is geworden van zijn derde recidief depressie. Het ging toch zo goed, en nu komt de depressie toch weer terug na eerder succesvol staken van de antidepressiva. Wat besluit u? • herstarten antidepressiva • bespreken van de mate van demoralisatie • bespreken van zijn depressieve cognities 10. U komt als psychiater bij een terminale kankerpatiënt in het ziekenhuis. Kort tevoren heeft hij een suïcidepoging ondernomen. Wat doet u? • uitvragen van depressie, suïcidewens en demoralisatie • uitvragen van depressie, suïcidewens en hopeloosheid • uitvragen van depressie, suïcidewens en sociaal steunsysteem

NASCHOLING BEHANDELEN

Emotion-focused therapie met adolescenten Een creatieve uitdaging*

Erik Peeters, Jacqueline van der Linden Erik Peeters, cliëntgericht-experiëntieel psychotherapeut, supervisor, leertherapeut en opleider (VPeP), EFT-supervisor en trainer (ISEFT), Praktijk 076, Breda; hoofddocent, RINO Groep (opleiding PT K&J) Jacqueline van der Linden, cliëntgerichtexperiëntieel psychotherapeut, EFTtherapeut, supervisor (VPeP) voor kinderen jeugdpsychotherapeuten in opleiding, Mentaal Gezondheidscentrum van GGz Breburg, Breda; docent, RINO Groep

SAMENVATTING In de praktijk blijkt dat emotion-focused therapie met adolescenten een aantal aanpassingen vraagt vanuit ontwikkelings- en systemisch perspectief. Deze aanpassingen in het therapeutisch proces en het hanteren van de therapeutische relatie zijn beschreven op basis van theoretische inzichten in de emotieregulatie tijdens de adolescentie fase. Meer specifiek, omdat het werken met intense emoties voor adolescenten minder evident is dan voor volwassenen, is het van cruciaal belang om tot een goede werkafstand tot emoties te komen. Hiertoe beschrijven we het gebruik van creatieve middelen en symbolen, die vooral voor de jongere adolescent geschikt lijken. Ook is voor deze doelgroep een nieuwe taak toegevoegd, die ‘symboliseren van het systeem’ is genoemd.

Inleiding

LEERDOELEN Na het bestuderen van dit artikel: ■ weet u welke ontwikkelingsprocessen de onderlegger zijn van EFT voor jongeren; ■ weet u hoe u EFT kunt toepassen in de individuele psychotherapie bij jongeren en adolescenten; ■ heeft u weet van de basishouding voor de therapeut in een EFT-sessie met jongeren; ■ weet u welke experientiele oefeningen er mogelijk zijn in deze vorm van therapie.

Emotion-focused therapie (EFT) is inmiddels grondig onderzocht1 en kan als evidence-based beschouwd worden.2 De methode is toegepast op een waaier van problematieken waaronder depressie, gegeneraliseerde en sociale angst, en complex trauma, en er is een variant ontwikkeld voor het werken met koppels: EFT-c.3 Er zijn echter nog maar weinig publicaties over de toepassing van EFT bij jongeren4,5 en vaak is de focus dan meer op de ouders gericht.6 Over het gebruik van creatieve en symbolische werkvormen binnen EFT, gericht op de jongere adolescent, is voor zover ons bekend nog niet gepubliceerd. Er zijn wél publicaties over het werken met deze doelgroep binnen de bredere cliëntgerichte-experiëntiële literatuur.7,8 Dit artikel is het voorlopige eindresultaat van een gezamenlijk zoekproces van een viertal EFT-therapeuten,1 die een werkgroep hebben gevormd om te onderzoeken hoe EFT aan- en toegepast kan worden in het werken met adolescenten. We starten met het beschrijven van relevante ontwikkelingsprocessen die als ondergrond worden gebruikt voor de uitwerking van EFT in deze ontwikkelingsfase. Vervolgens wordt ingegaan op de concrete toepassing van EFT bij adolescenten, eerst de algemene principes en aspecten van de basishouding binnen de therapeutische relatie, en dan de aanpassingen van de meest voorkomende taken. Ook wordt een extra taak toegevoegd. Vignetten illustreren de toepassingen. Alhoewel het werken met ouders en gezinnen een wezenlijk onderdeel vormt van psychotherapie met adolescenten, leggen we – omwille van het beperkte kader – de focus in dit artikel op individuele therapie. * Met dank aan Paulien Borduin en Nicole Verwegen. Dit artikel is een bewerking van een eerder gepubliceerd artikel in het tijdschrift Persoonsgerichte experiëntiële Psychotherapie 2023;61(2).

PsyXpert

december 2023

nummer 4

NASCHOLING BEHANDELEN

Belangrijke ontwikkelingsprocessen tijdens de adolescentie De adolescentie kan gezien worden als een transitiefase tussen kindertijd en volwassenheid, waarbij de jongere op verschillende gebieden (biologisch, fysiologisch, seksueel, cognitief, emotioneel en relationeel) veel veranderingen doormaakt. Achtereenvolgens zal ingegaan worden op het losmakings- en individuatieproces van adolescenten, de invloed van hechting hierop, hoe deze processen problematisch kunnen verlopen, en wat de invloed is van de ontwikkeling van het brein op de emotionele ontwikkeling.

sen aan geven, los van die van zijn ouders die hij tot dan toe altijd, onbewust, overgenomen heeft. Tegelijkertijd gaat hij zichzelf ook zien als een eigen ‘Gestalt’, los van anderen. Hij gaat definiëren wat hij wél en níet is, dit op basis van zijn innerlijk ervaren, en creëert zo zijn eigen zelfbeeld. In de visie van McConville is het ‘zelf’ dus zowel het deel dat innerlijke ervaringen integreert en symboliseert als het deel dat gesymboliseerd is, het zelfbeeld. Hij onderscheidt in deze ontwikkeling drie fases: 1. losmaking 2. verinnerlijking 3. integratie.

Losmaking en individuatie De belangrijke en lastige taken waar adolescenten zich voor gesteld zien, zijn het verwerven van autonomie, het zichzelf minder afhankelijk maken van hun ouders met behoud van een goede affectieve band, aansluiting vinden bij de peergroup en het vormen van een eigen identiteit.9 Deze processen verlopen in fases, die we aan de hand van het model van gestalttherapeut McConville10 beschrijven. We vinden dit model bruikbaar vanwege de nadruk op de ontwikkeling van het ontluikende ‘zelf’. Volgens McConville wordt de adolescent zich, mede dankzij zijn toegenomen vermogen tot abstractie, langzaam maar zeker bewust van zijn eigen organismisch ervaren, gaat zich daar eigenaar van voelen en er zelf betekenis-

PsyXpert

december 2023

nummer 4

Ad 1 Losmaking De belangrijkste ontwikkelingstaak tijdens deze eerste fase van de adolescentie (ongeveer van tot jaar) is dat adolescenten een gevoel van afgrenzing van hun ouders of opvoeders verkrijgen. Alhoewel er nog weinig besef is van een eigen identiteit, ontstaat er een behoefte van anders willen zijn, en de grenzen die aldus ontstaan (‘ik ben niet mijn ouders’) markeren de innerlijke, experiëntiële ruimte waarbinnen de adolescent kan gaan ontdekken wie hij of zij is. Er ontstaat een pril besef van eigenaarschap over de eigen beleving en identiteit, en met dit nieuwe gevoel van autonomie gaan adolescenten experimenteren in relatie tot anderen. De conflicten

NASCHOLING BEHANDELEN

met de ouders nemen in frequentie en intensiteit toe en de aandacht is meer naar de buiten- dan naar de binnenwereld gericht. In deze vroege fase heeft de jongere nog maar weinig woorden voor wat er gevoeld wordt, en in combinatie met een verhoogde intensiteit van emoties, zorgt dit ervoor dat emoties bedreigend kunnen worden en onzekerheid veroorzaken. Om de angst de baas te blijven maken adolescenten gebruik van een projective framework of experience. Hiermee doelt McConville op het (onbewust) projecteren van intense en bedreigende gevoelens op de ander. Eén pool van een innerlijk conflict wordt aan de ander toebedeeld en zo wordt een innerlijk conflict een interpersoonlijk conflict. Zo kan een naar ruimte en vrijheid zoekende adolescent zijn onzekerheid, of hij zich wel staande kan houden in de buitenwereld, op zijn mogelijk toch al bezorgde ouders projecteren (‘Ik mag ook niks van mijn ouders!’), de grenzen die de ouders aanvaardbaar vinden opzoeken, en daarmee hun bezorgdheid nog verder aanwakkeren. Het mag duidelijk zijn dat het beeld van de ander om die reden vaak vervormd wordt. Ad 2 Verinnerlijking In deze fase (ongeveer van 14 tot 17 jaar) heeft zich mede door het toegenomen mentaliserend vermogen9 een meer solide gevoel van ‘zelf’ ontwikkeld, afgegrensd van de ander. Adolescenten worden zich in deze fase meer bewust van hun binnenwereld, als een onderscheiden veld van ervaring ten opzichte van de ander, die daardoor ook steeds meer realistisch beoordeeld wordt. De binnenwereld is minder bedreigend geworden en ambivalenties en polariteiten worden al beter verdragen. Ook de afhankelijkheidsbehoeften roepen minder angst op en de eerste intieme relaties kunnen ontstaan. Vanwege de toenemend reflectieve aandacht voor de eigen belevingswereld is er ook een toename van bewustwording van innerlijke pijn, conflicterende gevoelens, eenzaamheid en vervreemding. Adolescenten zijn zich ook meer bewust van hoe er naar hen gekeken kan worden, wat gevoelens van onzekerheid kan aanwakkeren. Dit is de fase waarin veel adolescenten in een dagboek schrijven, gedichten maken, of andere vormen van zelfexpressie zoeken. Uit dit alles volgt dat adolescenten in deze fase meer openstaan voor zelfexploratie en dus ook voor therapie. Therapeuten kunnen aansluiten bij de expressievormen die ze reeds gebruiken. Ad 3 Integratie Tegen de tijd dat adolescenten deze fase bereiken (vanaf ongeveer 17 jaar), wanneer de grenzen van hun ‘zelf’ stevig genoeg zijn en ze meer openstaan voor hun innerlijke belevingswereld, zijn ze in staat nieuwe ervaringen en belevingen te integreren in het zelf. McConville spreekt in dit verband van interdependence. Hij bedoelt hiermee, dat het nieuw verworven ‘zelf’ voldoende stevig is, zodat de adolescent het zich kan permitteren om zich te laten beïnvloeden door anderen zonder bang te zijn dit ‘zelf’ weer kwijt te raken. Het contact met de ouders wordt minder conflictueus, terwijl de adoles-

cent in staat is ongewenste invloeden uit het gezinsmilieu te weerstaan. Adolescenten zijn nu in staat om, op basis van hun innerlijk kompas, levenskeuzes te maken, zoals studie, levenspartner, carrière. Voor de therapie met adolescenten in deze fase betekent het dat er ruimte gemaakt moet worden voor deze existentiële vragen.

Invloed van hechting Een veilige hechting zorgt voor een stevig fundament waarop zich het proces van losmaking en autonomieontwikkeling kan voltrekken. Het ondersteunt deze complexe en voor alle betrokkenen emotioneel beladen veranderingen. Onderzoek heeft aangetoond dat een evenwichtige balans tussen hechting en autonomie de fundering legt voor een optimale ontwikkeling van de adolescent, zowel ten aanzien van de ontwikkeling van het ‘zelf’ als van de relatie met ouders en leeftijdsgenoten.11 Ouders staan daarbij voor de uitdaging flexibel heen en weer te kunnen gaan tussen de soms sterk wisselende behoeftes van hun adolescente kinderen. Wat zij immers vooral nodig hebben is een bevestiging van hun uiteenlopende behoeftes, zodat deze op termijn in balans kunnen komen. Een veilige hechting in de vroege ontwikkeling leidt tot grotere sociale competentie in het contact met leeftijdsgenoten en een veilige basis tijdens de adolescentie, hetgeen weer tot een hogere kwaliteit van intieme relaties leidt.9 Veilige hechting is een voorspeller van grotere emotionele autonomie,12 en dus ondersteunt het een gezond losmakingsproces. Bovendien vormt veilige hechting een sterke buffer tegen de effecten van stress, terwijl onveilig gehechte adolescenten een groter risico lopen op mentale problemen.9 De therapeutische consequentie is dat er in de therapie van adolescenten ruime aandacht zal moeten zijn voor het bevorderen van de hechtingsrelaties en een gezond losmakings- en individuatieproces.

Problematische losmaking Losmakingsprocessen verlopen vaak niet optimaal. Een disfunctioneel proces kan twee kanten uitgaan: ofwel gaat een adolescent het losmaken uit de weg ten koste van zijn autonomie, ofwel maakt hij zich vroegtijdig los, ten koste van een gezonde affectieve verbinding. De jongere staat er dan alleen voor. In beide gevallen is de balans tussen autonomie en verbondenheid verstoord geraakt. McConville10 introduceert in dit verband de termen underbound (onvoldoende afgrenzing) en overbound (overmatige afgrenzing), die verwijzen naar de mate van afgrenzing die de adolescent ontwikkelt ten opzichte van de ouders. Deze processen zijn veelal ingebed in een specifieke dynamiek van het gezin en McConville maakt een onderscheid tussen underbounded family processes en overbounded family processes. In het eerste geval proberen ouders hun kind te veel te beïnvloeden naar hun eigen verwachtingen, bijvoorbeeld vanuit overmatige bezorgdheid. In het andere geval is er sprake van rigide en relatief onbuigzame grenzen en reageren ouders onvoldoende responsief

PsyXpert

december 2023

nummer 4

NASCHOLING BEHANDELEN

op de binnenwereld van hun kind. Het ligt voor de hand dat bovengenoemde systemische processen beïnvloed worden door de kwaliteit van de hechting. Zo zouden onveilig gehechte adolescenten later het huis uitgaan dan hun veilig gehechte leeftijdsgenoten,9 wat sterk doet denken aan de door McConville10 genoemde onvoldoende afgrenzing. Er zou dan sprake kunnen zijn van een angstig-ambivalente hechting,9 waarbij de adolescent vanwege bijvoorbeeld een inconsistente ouderlijke aanwezigheid of rolomdraaiing onvoldoende vertrouwen heeft opgebouwd om een losmakingsproces te kunnen aangaan. De jongere steekt dan te veel energie in het regelen van nabijheid13 en losmaking kan dan worden geassocieerd met het verstoken zijn van een liefdevolle band. De jongere blijft dan hangen in een afhankelijke positie en kan zich noch losmaken, noch individueren. Overmatige afgrenzing zou daarentegen verband kunnen houden met een angstig-vermijdende hechting,9 waarbij de jongere heeft ervaren dat ouders emotioneel niet of onvoldoende beschikbaar zijn, en er in de opvoeding veel nadruk ligt op zelfstandigheid en normen en waarden. Het verlangen naar verbinding en hechting wordt door de adolescent afgeweerd, de relatie met de ouders zal in dat geval vooral afstandelijk zijn. Ze leren al vroeg hun emoties te onderdrukken en hebben er ook weinig verbinding mee en woorden voor.13 Deze processen worden beïnvloed door de hechtingsgeschiedenis van de ouders en hun daaruit voortkomende opvoedingsstijlen. Overigens stelt Siegel14 dat de ontwikkelde gehechtheidsstijl (gelukkig) niet statisch en onveranderbaar is, wat de deur opent naar therapeutische veranderingen op dit niveau.

Emoties en het brein In EFT spreken we over emotieschema’s (in de internationale EFT-literatuur spreekt men van emotion schemes) die gedurende het leven ontwikkeld worden, voornamelijk door interacties met anderen. Ieder mens wordt geboren met basisemoties (zoals woede, angst, verdriet, blijheid), maar waar en wanneer we boos of verdrietig worden of ons schamen, wordt medebepaald door onze leergeschiedenis in interactie met vooral onze hechtingsfiguren en door relevante life events. Op basis van deze ervaringen worden emotieschema’s gevormd. Tijdens de adolescentie zijn deze schema’s sterk aan verandering onderhevig. Naarmate adolescenten zich losmaken van hun ouders wordt de peergroup belangrijker,9 en binnen deze groep worden weer nieuwe ervaringen opgedaan, die de bestaande emotieschema’s kunnen veranderen. Ze komen in contact met andere gezinnen en milieus, en mede door de toename van het abstracte denkvermogen kunnen ze de cultuur in hun eigen gezin gaan vergelijken met die van anderen, en ontstaan nieuwe perspectieven. Ook op het niveau van het brein vinden er ingrijpende veranderingen plaats en Siegel14 spreekt van een revolutie in het brein tussen het 12e en 25e levensjaar. Voor de emotionele ontwikkeling betekent dit dat er enerzijds sprake is van een

PsyXpert

december 2023

nummer 4

overactief emotiegedeelte in het brein, terwijl het controlesysteem van de prefrontale cortex nog onvoldoende is gerijpt.15 Dit kan voor problemen zorgen: los van alle individuele verschillen kunnen adolescenten nogal eens impulsief en overgevoelig reageren op hun omgeving en daarbij kunnen de emoties hoog oplopen. Dit wordt mogelijk verder versterkt doordat het herkennen van emoties nog in ontwikkeling is, zeker waar het de complexe emoties betreft. Tegelijkertijd heeft de disbalans tussen het overactieve emotiebrein en de nog tekortschietende controlesystemen ook een functie. Het zorgt ervoor dat adolescenten nieuwe wegen durven inslaan, en het ondersteunt daarmee hun individuatieproces. Deze disbalans heeft implicaties voor het werken met emoties in psychotherapie. Het evoceren van emoties, terwijl de controlesystemen nog tekortschieten, kan op verschillende manieren problematisch uitpakken. Foroughe4 beschrijft hoe sommige adolescenten die met EFT worden behandeld doorschieten in problematische, secundaire emoties óf juist moeilijk aanspreekbaar zijn op hun emoties als gevolg van ontkenning of overmatige inhibitie. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat angst hierbij een grote rol speelt, een angst die in zekere zin reëel is vanwege de nog tekortschietende emotieregulatie. Daarom is het ons inziens van belang voorzichtig te zijn met het evoceren van emoties, omdat daarmee de angst te hoog kan oplopen. Later zullen we beschrijven hoe creatieve technieken daarbij behulpzaam kunnen zijn. Het gegeven dat emotionele vaardigheden en inzichten nog in ontwikkeling zijn pleit tevens voor het aanbieden van voldoende psycho-educatie over emoties én het meer actief benoemen van de emoties die in de therapie worden opgeroepen, zeker waar het de jongere adolescent betreft.

Toepassing van EFT bij het werken met adolescenten In dit deel wordt ingegaan op wat specifiek of anders is in het werken met EFT bij adolescenten, in eerste instantie met betrekking tot de therapeutische relatie. Vervolgens wordt besproken welke aanpassingen wenselijk zijn bij de verschillende EFT-taken. Ook wordt een taak toegevoegd die ‘symboliseren van het systeem’ is genoemd.

Algemene principes (de basishouding) en de therapeutische relatie De relatieprincipes van de EFT (echtheid, acceptatie, empathie en presentie) zijn in het werken met adolescenten niet anders dan die in het werken met volwassenen, maar de toepassing ervan wel. Geldard en collegae16 beschrijven hoe belangrijk het is om te kijken hoe adolescenten communiceren en hoe je daarvan gebruik kunt maken. Zij noemen als kenmerken van adolescente communicatie onder andere: directheid, levendigheid, openheid, snelle wisselingen. Daarom is het belangrijk dat de therapeut proactief is, levendig, authentiek, niet bang voor zelfonthulling, en ook psycho-educatie en

NASCHOLING BEHANDELEN

advies kan geven. Een abstinente of te afwachtende houding werkt vaak averechts. Een belangrijk punt daarbij is dat er ruimte moet zijn voor ‘afdwalen’ naar neutrale onderwerpen om zo de spanning te reguleren. Foroughe4 noemt dit een de-activeringsstrategie. Het aangaan van de therapeutische relatie heeft in de eerste fase van de adolescentie nog een extra functie: doordat de therapeut voor hen vaak de eerste volwassene buiten het gezin is met wie ze een betekenisvolle relatie aangaan, wordt hiermee het losmakingsproces en de ontwikkeling van zelfregie en verantwoordelijkheid gestimuleerd. De therapeut houdt rekening met en past zijn therapeutische houding aan de ontwikkelingsfase aan waarin de adolescent zich op dat moment bevindt. Een adolescent die nog heel weinig individuele afgrenzing ervaart en zich in zijn houding vooral aanpast aan wat de therapeut van hem vraagt, zal zelf weinig spontaan inbrengen. De therapeut zal dan veel aandacht besteden aan het versterken van de autonomie van deze adolescent door erkenning te geven aan diens eigenheid en uniciteit, en samen te zoeken naar wat past in de therapie, gecombineerd met een proactieve aanpak.10 De adolescent daarentegen die zich overmatig afgrenst, zal vooral weerstand laten zien aan de therapeut, geen zin hebben om te komen of provocerend gedrag laten zien. Empathie voor de gevoelens van de adolescent en begrip voor zijn weerstand (bijv. als beschermingsstrategie), alsmede het ruimte geven aan autonomie, kunnen de vertrouwensband dan stimuleren. Adolescenten die in de verinnerlijkingsfase zitten, hebben vooral baat bij aansluiting bij hun innerlijke pijn en alle conflicterende gevoelens.

Casusformulering Bij het werken met jeugdigen lopen we tegen het gegeven aan dat de therapie bij voorkeur moet kunnen worden gedragen door de volwassenen die de zorg dragen voor hun kind. Die kunnen dat alleen doen als zij geïnformeerd zijn over de casusformulering en daarachter kunnen staan. Idealiter dragen ze ook bij aan de vorming ervan. Dit vraagt om een aanpassing van de casusformulering. Wij pleiten voor een gezamenlijke intake, waarin de belangrijkste problemen verkend worden. Eerst kunnen de ontwikkeling en life-events van de adolescent samen met de ouders in kaart gebracht worden tegen de achtergrond van het gezinsfunctioneren, en vervolgens kan men met de adolescent nader ingaan op de gepresenteerde problemen en de achtergronden daarvan. Vanzelfsprekend pleiten we niet voor een aanpak waarbij er alleen formele diagnostiek plaatsvindt en de therapeut vervolgens als expert vertelt wat de diagnose is en hoe het opgelost kan worden. Veeleer worden ouders en adolescent meegenomen in een exploratief zoekproces, waarbij de therapeut aandacht heeft voor het emotioneel functioneren van de adolescent en de hechtingsrelatie met de ouders. In het adviesgesprek, dat het sluitstuk vormt van dit proces, poogt de therapeut de verkregen inzichten zodanig te integreren dat zowel ouders als ado-

lescent zich begrepen en gehoord voelen, en er een duidelijke focus voor de therapie bepaald kan worden. De therapeut stelt zich open voor aanpassingen.

Markers en taken Een belangrijke aanpassing voor het gebruik van EFT bij adolescenten is het gebruik van creatieve werkvormen, als alternatief voor taal, om de innerlijke ervaringen te symboliseren. Geldard et al.16 geven een uitgebreide beschrijving hoe gestalttechnieken aangepast kunnen worden aan therapie met adolescenten door middel van creatieve en symbolische werkvormen (spelmateriaal zoals poppen en miniatuurdieren, tekeningen, stenen, schelpen, kussens). Via deze werkvormen kunnen innerlijke belevingen worden geëxternaliseerd, waardoor er meer werkafstand en daardoor veiligheid ontstaat, net als in speltherapie. Malchiodi17 beschrijft dat creatieve werkvormen een beroep doen op het impliciete, non-verbale geheugen, dat sensorische en emotionele informatie opslaat. Daarbij is spelen leuk en ontspannend, en het stimuleert effectieve copingvaardigheden. Malchiodi gebruikt het woord ‘titreren’ voor het proces waarbij de innerlijke spanning bee tje bij beetje ontladen wordt door de expressie via creatieve uitingsvormen. In de volgende paragrafen wordt beschreven hoe de belangrijkste taken van de EFT met creatieve en symbolische werkvormen aangepast kunnen worden aan het werken met adolescenten.

Systematisch evocatief ontvouwen De marker bij deze taak is een problematisch reactiemoment, waarbij het doel van de taak is de problematische reactie te verhelderen. De situatie waarin de reactie zich voordeed wordt minutieus doorgenomen en de affectieve en cognitieve aspecten ervan worden onder de loep genomen. Dit wordt vervolgens in verband gebracht met onderliggende emotionele schema’s.18 Een adolescent in de losmakingsfase zal zelf zo’n problematisch reactiemoment niet snel benoemen vanwege de nog in ontwikkeling zijnde zelfreflectie. De therapeut moet er dus alert op zijn de marker te verwoorden en de taak voor te stellen (bijv.: ‘Je lijkt zelf een beetje verbaasd dat je zo boos werd, zullen we samen eens uitzoeken wat er nou gebeurde met je?’). De belangrijkste aanpassing is dat de scène of de gebeurtenis uitgebeeld wordt met spelmateriaal, tekeningen of een cartoon, of in een rollenspel. Bij het inzoomen op de affectieve en cognitieve aspecten, het heen en weer gaan tussen de situatie en de emoties, neemt de therapeut het voortouw. Hij geeft actief woorden aan de situatie en geeft empathische suggesties met betrekking tot de emoties. Zo wordt de adolescent voorzichtig naar zijn innerlijke wereld en emotieschema’s toegeleid. Door het symboliseren wordt een verdraagbare werkafstand gecreëerd voor de jonge adolescent die heftige emoties nog moeilijk kan verdragen, laat staan verwoorden.

PsyXpert

december 2023

nummer 4

NASCHOLING BEHANDELEN

CASUS ANNE De vijftienjarige Anne vertelt dat ze huilerig is vandaag, emotioneel, en ze snapt niet waarom, want eigenlijk gaat het juist beter de laatste tijd. Als de therapeut voorstelt om samen uit te zoeken wat er aan de hand is, ziet ze dat wel zitten. Gisteravond, toen ze bij haar vriend was, ging het nog goed. Het was gezellig en ze keken samen tv. Vanaf dat punt wordt de exploratie gestart. Anne kiest playmobilpoppetjes om de situatie uit te beelden. Ze zitten gezellig voor de tv, dan vraagt haar vriend: ‘Zal ik je naar huis brengen?’. Zo gezegd, zo gedaan. Anne laat de poppetjes samen op de fiets stappen, naar haar huis fietsen en afscheid nemen. De therapeut exploreert de emoties: Hoe voelt het Anne-poppetje zich? Er blijkt al wat te wringen, de vrolijkheid is weg. Maar het is nog niet heel concreet, een soort van donker gevoel. In het proces van heen en weer gaan tussen het spel (de situatie) en de emoties worden de emoties langzaam scherper. De therapeut helpt verwoorden: ‘misschien een verdrietig gevoel, een gevoel tekort te schieten?’ Dan zegt Anne: ‘Ik ben waardeloos’, en ‘Ik zit mijn vriend in de weg en ben hem tot last’. Dat raakt haar en ze voelt dat het daarover gaat. Het is haar innerlijke criticus die zich weer doet gelden en haar het gevoel geeft dat ze de zorg van haar vriend niet waard is. Ze is teleurgesteld dat het er nog steeds is, want ze voelt zich juist beter over zichzelf de laatste tijd. Hier dient zich een marker aan voor een tweestoelendialoog met de innerlijke criticus, een volgende stap in haar proces.

Focusing Focussen19 is niet meer weg te denken uit de cliëntgerichte psychotherapie en heeft een vaste plaats gekregen als een belangrijke taak binnen EFT.20 Een marker daarvoor is een onduidelijk, vaag lichamelijk gevoel, zoals een knoop in de buik die niet wordt begrepen. De kern van de methode is, dat de cliënt bewust contact leert maken met zijn lijfelijk ervaren gevoel, de felt sense, om er vervolgens betekenis aan te kunnen geven en het te gebruiken als een innerlijk kompas. Over focussen bij kinderen en jongeren is reeds eerder gepubliceerd, onder andere door Santen,7 Peeters21 en Verliefde en Stapert.22 In deze publicaties wordt beschreven hoe de methodiek effectief aangepast kan worden aan het werken met jeugdigen, en dit wordt geïllustreerd met de nodige casuïstiek. De belangrijkste aanpassing is gelegen in de symbolisering van de felt sense. Waar dit bij volwassenen vooral met woorden gebeurt, wordt aan jongeren gevraagd de felt sense te symboliseren door middel van creatieve werkvormen, waaronder tekenen, schilderen, gedichten en muziek, afhankelijk van waarmee de adolescent zich vertrouwd voelt. Zodra er een passende symbolisering gevonden is, kan de jongere dit checken met zijn lijfelijk ervaren gevoel (resoneren) en kan er een felt shift ontstaan. Het belevingsproces kan zich zo verder ontvouwen. Indien nodig kunnen er vragen aan het ‘iets vanbinnen’

PsyXpert

december 2023

nummer 4

gesteld worden om verdere verdieping te verkrijgen. De therapeut kan vragen aanreiken, maar alleen als de jongere die als passend ervaart, is het zinvol daarmee verder te gaan. Op deze wijze kan de jongere zijn binnenwereld op een veilige manier verkennen, zijn pijnlijke emoties onder ogen zien, maar ook ontdekken waar zijn behoeftes en krachten liggen, zodat er een perspectief voor verandering ontstaat.

CASUS NINA Nina, 14 jaar, kan geen woorden geven aan haar gevoel, behalve dat het een rotgevoel is. De therapeut vraagt haar een voorwerp te pakken uit het symbolenbakje, dat past bij dat rotgevoel. Ze kiest een steen met scherpe uitsteeksels. De therapeut verwoordt de kenmerken van de steen (hard, scherp, ondoordringbaar), samen voelen ze er ook aan. Geleidelijk aan wordt het gevoel dat erbij hoort specifieker. Nina voelt dat ze boos is.

Twee-stoelendialoog Deze taak wordt ingezet wanneer er sprake is van een innerlijk conflict tussen twee delen van het zelf. Door middel van een stoelendialoog worden de conflicterende aspecten verhelderd en kan de cliënt via zijn primaire emoties en behoeftes tot een oplossing komen.20,21 Zoals hiervoor uitgelegd, maakt de jonge adolescent vaak gebruik van een projective framework of experience, waarbij één kant van een innerlijk conflict geëxternaliseerd en geprojecteerd wordt op de ander. Zo wordt een innerlijk conflict ervaren als een interpersoonlijk conflict. In dat geval is de marker voor deze taak onopgeloste emoties (angst, boosheid) over een conflict met een ander, die net als bij de lege-stoeltechniek imaginair op de andere stoel wordt gezet. Door zich te verplaatsen in de ander kan de jongere contact maken met zijn afgeweerde belevingen en zich deze eigen maken. Voor de jongere adolescent is de belangrijkste aanpassing dat in plaats van stoelen gebruikgemaakt kan worden van alternatieve plaatsvervangers zoals kussentjes, symbolen, poppenkastpoppen en miniatuurdieren. Ook kunnen jongeren een tekening maken van de verschillende delen van hun zelf en de dialoog uitschrijven in tekstballonnen. De therapeut begeleidt het proces op actieve wijze. Deze taak bevordert de overgang naar de volgende ontwikkelingsfase (verinnerlijking) door middel van bewustwording van de eigen binnenwereld en het leren verdragen van innerlijke conflicten.

CASUS LIEN Lien, 14 jaar, ervaart een constant gevoel van innerlijke onrust en angst. Daarbij spreekt ze zichzelf toe: ‘Stel je niet zo aan, je bent een last voor iedereen.’ Als we haar twee

NASCHOLING BEHANDELEN

kanten symboliseren kiest ze een piepklein schelpje voor de angstige kant en een grote zware steen voor de innerlijke criticus. In de dialoog legt ze de grote steen op het kleine schelpje, en barst dan in huilen uit: ‘Ik heb zo’n medelijden met het schelpje dat steeds zo haar best doet, en nu wordt ze helemaal bedolven door de steen.’ De week erna vertelt ze hoe ze steeds aan het schelpje moest denken en het heeft toegesproken: ‘Jij mag er ook zijn, en het komt wel goed.’ We beelden dit uit, waardoor mildheid en ruimte ontstaan om te uiten wat het schelpje nodig heeft van de grote zware steen. Aan het einde van de therapie worden het kleine schelpje en de zware steen nog eens op tafel gelegd om te kijken hoe ze nu aanvoelen. Lien geeft aan dat ze er alle twee mogen zijn, maar dat ze niet meer op zichzelf staan. Ze kiest een zaadje van een boom dat deze integratie uitbeeldt.

Lege-stoeltechniek Bij de lege-stoeltechniek gaat het erom dat de cliënt geholpen wordt met het uitdrukken en oplossen van onopgeloste, pijnlijke en onderdrukte gevoelens met betrekking tot een belangrijke ander, bijvoorbeeld een ouder of een ex.20 De betreffende persoon wordt imaginair op een lege stoel geplaatst, en op deze wijze worden de onopgeloste gevoelens geëvoceerd om ze vervolgens tot uitdrukking te brengen. Het toepassen van deze taak bij adolescenten stelt ons voor een dilemma: is het niet te prefereren dat de jongere zijn unfinished business direct bespreekt met degenen die het betreft met hulp van de therapeut, zeker wanneer het de ouders of andere opvoeders betreft? Tenslotte gaat het bij hen vaak om een ongoing business in plaats van unfinished business. Terwijl voor volwassenen resolutie van unfinished business gelegen is in het loslaten van oude verlangens, en de liefde in zichzelf te vinden, is dit voor jongeren die zich nog in een afhankelijke positie bevinden te veel gevraagd. Foroughe4 stelt dat, ook al kan de interne representatie van de ouder veranderd worden via deze taak, dit effect weer tenietgedaan kan worden door de reële relatie. Zij is dan ook van mening dat ouders of opvoeders in de therapie betrokken dienen te worden en dat methodieken als emotion-focused family therapy,23 gericht op het verbeteren van de emotieregulatie via de ouders, en attachment-based family therapy,24 gericht op het verbeteren van de hechtingsrelatie, goed aansluiten bij EFT bij adolescenten. De lege-stoeltechniek wordt door Foroughe gebruikt als een interventie waarbij de jongere contact kan maken met zijn primaire emoties, en ermee kan oefenen om ze tot expressie te brengen. In een volgende fase worden deze gevoelens met de ouder gedeeld en verwerkt. Dit is echter niet altijd mogelijk, bijvoorbeeld wanneer ouders niet meer leven, of de jongere niet meer thuis woont en het contact met de ouders slecht is. De lege-stoeltechniek kan dan uitkomst bieden, maar krachtige loyaliteitsgevoelens kunnen het proces blokkeren, zeker bij een jonge adolescent die zich nog weinig

heeft kunnen losmaken en onvoldoende geïndividueerd is. De therapeut moet dan het proces zorgvuldig in goede banen leiden, zodat de emoties van de jongere niet te sterk worden geëvoceerd en de nodige uitleg en psycho-educatie worden geboden. Zoals bij de twee-stoelendialoog kan de adolescent gebruikmaken van kussens, miniatuurdieren, poppenkastpoppen, zowel voor de ander als voor zichzelf.

CASUS LOTTE Lotte, 17 jaar, is aangemeld vanwege gegeneraliseerde angstklachten en overspoelende emoties die paniek geven. Haar moeder is overleden toen Lotte 11 jaar was, en er is sprake van gestagneerde rouwverwerking. Nadat dit in de behandeling is doorgewerkt, komt er ruimte voor de moeizame relatie met haar vader. Hij is ook vastgelopen in zijn rouwproces, en kon zijn taak als alleenstaande vader van twee dochters moeilijk aan. Naast het gemis van haar moeder voelt Lotte zich in de steek gelaten door vader. Lotte voelt dat ze ‘hier iets mee moet’, maar is bang dat er bij vader geen ruimte is voor haar gevoelens. Ze gaat akkoord met een lege-stoelinterventie, maar in plaats van stoelen worden er kussens gebruikt die ze naar eigen inzicht op de grond kan leggen en waar ze achter kan staan. Vanwege de angst van Lotte om haar gevoelens uit te spreken, wordt vader eerst buiten de deur gevisualiseerd. Wél is er een kussen voor moeder dat ze naast dat van zichzelf plaatst, zodat deze haar steun kan uitspreken en doen voelen (‘het is goed, doe het maar’). Naarmate het proces vordert, mag vader symbolisch binnenkomen en wordt er voor hem een kussen in de kamer geplaatst. Eerst spreekt Lotte hem nog toe, terwijl ze hem de rug toekeert, later kan ze hem aankijken. Vanuit het uiten van haar onvervulde behoeften en haar pijn over alle tekortkomingen van vader, maken haar overspoelende gevoelens langzaam ruimte voor gevoelens van opluchting, en komt er ook wat meer ruimte voor wat er wél goed is in haar relatie met vader. Buiten de sessies om constateert ze dat vader meer interesse in haar toont, en dat hij oprechte pogingen doet om haar te bereiken.

Nieuwe taak: symboliseren van het systeem Omdat het losmakingsproces bij veel adolescenten met psychische problemen gecompliceerd verloopt, menen wij dat dit om een specifieke taak vraagt. We hebben ons daarbij laten inspireren door een interventie die door Geldard et al.,16 wordt beschreven, het gebruik van miniatuurdieren, en voorlopig willen we het ‘symboliseren van het systeem’ noemen. De marker betreft onopgeloste en verwarrende, ambivalente gevoelens met betrekking tot de positie in het gezin, die het losmakingsproces bemoeilijken. De jongere wordt gevraagd om voor alle gezinsleden een miniatuurdier uit te kiezen dat

PsyXpert

december 2023

nummer 4

NASCHOLING BEHANDELEN

representeert hoe het gezinslid wordt ervaren. Bij elk gekozen dier vraagt men de adolescent de eigenschappen van dat dier te benoemen, waarbij de koppeling met de reële persoon wordt losgelaten om zo het projectieve karakter van de taak te stimuleren. Vervolgens plaatst de adolescent de dieren in een opstelling, waarbij de therapeut feedback geeft over de onderlinge posities, uiteraard zonder oordeel, de adolescent uitnodigend om daar verder op in te gaan. De therapeut kan polsen naar de gevoelens van de verschillende dieren, met specifieke aandacht voor het dier dat zichzelf representeert. Op basis van de primaire emoties vraagt men naar wat het dier het liefst zou willen doen, om zo de behoeftes en actietendensen te exploreren. De therapeut laat de adolescent het dier in beweging brengen, naargelang diens behoeftes, om vervolgens de (emotionele) reacties van de andere dieren hierop te bevragen. Als laatste stap wordt de adolescent uitgenodigd de dieren zodanig te positioneren dat het voor iedereen goed is. Aldus wordt de jongere gestimuleerd na te denken over hoe zijn behoeftes zich verhouden tot die van anderen en of er mogelijke oplossingen zijn voor eventueel conflicterende behoeftes.

Tot slot In dit artikel werd een aantal aanpassingen voorgesteld van EFT met het werken met adolescenten op basis van ontwik kelingsprocessen in die levensfase. We hebben hiermee in de afgelopen jaren geëxperimenteerd en onze ervaringen zijn tot dusver veelbelovend. EFT op deze manier aangepast aan adolescenten biedt een alternatief voor gevestigde behandelingen die voornamelijk een cognitieve insteek hebben. Om dit model meer fundering te geven zal er zowel effect- als procesonderzoek naar moeten worden gedaan. ■

Literatuur 1. Vanhie T. Emotion-focused therapy: een literatuuroverzicht van de wetenschappelijke evidentie. Tijdschrift voor Psychotherapie 2021;47(6):398-413. 2. Elliott R, Greenberg L. Emotion focused counselling in action. Thousand Oaks (Ca): Sage; 2021. 3. Greenberg L, Goldman RN. Clinical handbook of emotion-focused therapy. Washington: American Psychological Association; 2019. 4. Foroughe M. Emotion-focused therapies for children and adolescents. In: Foroughe M (Ed). Emotion focused family therapy with children and caregivers (pp. 23-44). London: Routledge; 2018.

CASUS MAX

5. Davis PS, Edwards KJ, Watson TS. Using processexperiential/emo-

Max is een jongen van 18 jaar met gegeneraliseerde angstklachten en chronische medische problemen. Hij kan moeilijk loskomen van zijn ouders, mede vanwege de vele conflicten tussen zijn ouders, waar hij zich zorgen om maakt. Wanneer de therapeut hem vraagt voor ieder gezinslid een dier uit te kiezen neemt hij een wolf voor zijn vader die zijn moeder, verbeeld als een hertje, bedreigt. Ze staan tegenover elkaar, terwijl de wolf zich ingeperkt voelt door hekken die achter hem zijn geplaatst. Max kiest voor zichzelf een groot hert met gewei en zet dat naast zijn moeder om haar te beschermen tegen de wolf. Zijn zus, inmiddels uit huis, verbeeldt hij met een vos die van een afstand het gebeuren aanschouwt. De vos voelt zich eenzaam, maar wil er niet meer bij horen. Het grote hert, Max zelf, zou het liefst willen gaan grazen, en wanneer hij het hert dat laat doen, wordt het kleinere hert, zijn moeder, heel bang. Wanneer Max wordt gevraagd de dieren zodanig op te stellen dat het voor iedereen goed is, positioneert hij de wolf naast het hert (moeder) om haar te ondersteunen. Dan kan het grote hert (Max) vrijuit gaan grazen en de vos ziet hem dan voor het eerst staan. Reflecterend over de oefening zegt Max dat hij niet denkt dat zijn ouders hun conflicten zullen staken, maar dat zijn moeder nu ook niet écht in gevaar is. Hij meent dat het goed zou zijn wat meer afstand van de conflicten van zijn ouders te nemen en meer zijn eigen weg te gaan.

tion-focused therapy techniques for identity integration and resolution of grief among third culture kids. The Journal of Humanistic Counseling 2015;54(3):170-86. 6. Havighurst SS, Radovini A, Hao B, et al. Emotion-focused parenting interventions for prevention and treatment of child and adolescent mental health problems: a review of recent literature. Current Opinion in Psychiatry 2020;33(6):586-601. 7. Santen B. Focusing as a therapeutic technique with children and young adolescents. In: Schaefer CE (Ed). Innovative psychotherapy techniques in child and adolescent therapy (pp. 384-414). Hoboken (NJ): John Wiley & Sons; 1999. 8. Schetters HLM. Cliëntgerichte psychotherapie voor adolescenten-jongvolwassenen. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 2002;40(4):268-80. 9. Steinberg L. Adolescence. New York: McGraw Hill Education; 2020. 10. McConville M. Adolescence, psychotherapy and the emergent self. San Francisco (Ca): Jossey-Bass Publishers; 1995. 11. Allen et al. (2007), in: Steinberg L. Adolescence. New York: McGraw Hill Education; 2020. 12. Kobak R, Cole H, Ferenz-Gillies R, et al. Attachment and emotion regulation during mother-teen problem solving: A control theory analysis. Child Development 1993;64(1):231-45. 13. Nicolai N. Emotieregulatie als basis voor het menselijke bestaan. Diagnosis uitgevers; 2016. Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.psyxpert.nl. De auteurs hebben geen financiële banden met de farmaceutische industrie, ontvangen geen onderzoeksgeld van commerciële partijen en hebben geen bedrijfsbelangen of andersoortige financiële relaties met betrekking tot dit onderwerp.

PsyXpert

december 2023

nummer 4

NASCHOLING BEHANDELEN

EINDTOETS 1.

Gestalttherapeut McConville onderscheidt in zijn model van adolescentie drie fases: losmaking, verinnerlijking en integratie. Wat is kenmerkend voor het stadium van ‘losmaking’ in de visie van McConville? • Adolescenten ervaren een toename van innerlijke conflicten en polariteiten, en maken gebruik van een projectief framework om intense emoties te uiten. • Adolescenten kunnen nieuwe ervaringen en belevingen integreren in hun zelf, en zijn in staat om levenskeuzes te maken op basis van hun innerlijk kompas. • Adolescenten ontwikkelen een solide gevoel van zelf, afgegrensd van anderen, en worden zich bewust van hun binnenwereld.

2. Wat is het effect van veilige hechting op de ontwikkeling van adolescenten? • Veilige hechting is een voorspeller van grotere emotionele autonomie en beschermt adolescenten tegen de effecten van stress. • Veilige hechting leidt tot grotere sociale competentie in het contact met leeftijdsgenoten, wat resulteert in hogere prestaties op school. • Veilige hechting moedigt adolescenten aan om vroeg zelfstandig te worden en minder betrokken te zijn bij hun familie.

5. Welke implicaties heeft de disbalans tussen het overactieve emotiegedeelte en het nog onvoldoende gerijpte controlesysteem in het brein voor het werken met emoties in psychotherapie? • Het maakt het evoceren van emoties moeilijker, wat kan leiden tot emotionele afvlakking bij adolescenten. • Het pleit voor voorzichtigheid bij het evoceren van emoties in therapie en benadrukt het belang van psycho-educatie en het benoemen van emoties. • Het vereist een intensieve aanpak om emoties te reguleren en het individuatieproces van adolescenten te belemmeren. 6. Wat is een belangrijk aspect bij het aangaan van de therapeutische relatie met adolescenten? • De therapeut moet een afwachtende houding aannemen om de adolescent de ruimte te geven om zelf in te brengen. • De therapeut moet focussen op het versterken van de autonomie van de adolescent, ongeacht de ontwikkelingsfase waarin de adolescent zich bevindt. • De therapeut moet proactief zijn en authentiek, omdat een afwachtende houding averechts kan werken. 7.

3. Hoe kunnen de processen van underbound en overbound geassocieerd worden met hechtingsstijlen bij adolescenten? • Underbound wordt geassocieerd met angstig- vermijdende hechting, terwijl overbound wordt geassocieerd met angstig-ambivalente hechting. • Underbound wordt geassocieerd met veilige hechting, terwijl overbound wordt geassocieerd met onveilige hechting. • Underbound wordt geassocieerd met een afwezige hechting, terwijl overbound wordt geassocieerd met een veilige hechting. 4. Bekijk https://www.youtube.com/watch?v=kvk4sqNPa4M. Wat is het effect van de disbalans tussen het overactieve emotiegedeelte en de nog onvoldoende gerijpte controlesystemen in het brein van adolescenten? • De disbalans leidt tot een gebrek aan emotieregulatie en maakt het moeilijker voor adolescenten om hun emoties te herkennen. • De disbalans stimuleert adolescenten om nieuwe wegen in te slaan en ondersteunt zo hun individuatieproces. • De disbalans zorgt ervoor dat adolescenten minder impulsen ervaren en zich beter kunnen aanpassen aan hun omgeving.

Wat is een belangrijk aspect bij de casusformulering bij het werken met jeugdigen, volgens auteurs? • De casusformulering ligt bij de therapeut, en ouders moeten zich voor een onpartijdig beeld niet actief bezighouden met de casusformulering. • De casusformulering moet tot stand komen via gezamenlijke intake waarbij zowel ouders als adolescent betrokken zijn in een exploratief zoekproces. • De casusformulering moet voornamelijk gebaseerd zijn op formele diagnostiek, waarbij de therapeut de diagnose en oplossingen voor de problemen van de adolescent bepaalt.

8. Wat is een belangrijke aanpassing bij het uitvoeren van Systematisch evocatief ontvouwen bij adolescenten in vergelijking met volwassenen? • het gebruik van spelmateriaal, tekeningen, rollenspelen of cartoons om situaties uit te beelden en het verhelderen van problematische reactiemomenten • het stimuleren van zelfreflectie door de adolescent de problematische reactiemomenten zelf te laten benoemen • het vermijden van het benoemen van problematische reactiemomenten, omdat adolescenten nog in ontwikkeling zijn wat betreft zelfreflectie

PsyXpert

december 2023

nummer 4

NASCHOLING BEHANDELEN

9. Wat is een belangrijke aanpassing bij het toepassen van Focussen bij jongeren in vergelijking met volwassenen? • Jongeren moeten de felt sense vooral verbaliseren met woorden om er betekenis aan te geven zonder bijbehorende emoties te doorvoelen. • Bij jongeren wordt gevraagd de felt sense te symboliseren door middel van creatieve werkvormen om op een veilige manier hun binnenwereld te verkennen. • Bij jongeren wordt de focus gelegd op het analyseren van de felt sense zonder symbolisering om betere perspectieven voor verandering te ontwikkelen. 10. Hoe bevordert de taak van de ‘twee-stoelendialoog’ de ontwikkelingsfase van de jonge adolescent? • Door het verhelderen van innerlijke conflicten wordt de adolescent gestimuleerd zelfstandig beslissingen te nemen. • De taak helpt de adolescent bij het verdragen en begrijpen van innerlijke conflicten, wat de overgang naar de volgende ontwikkelingsfase bevordert. • De taak richt zich op het aanleren van effectieve copingvaardigheden om met innerlijke conflicten om te gaan.

PsyXpert

december 2023

nummer 4

NASCHOLING BEHANDELEN

Diagnostiek en behandeling van anorexia nervosa, boulimia nervosa en eetbuistoornis Louise Smallenburg, Annelies van Eeden, Lilian van Geelkerken, Karien Meier, Jeffrey van der Starre, Gwen Dieleman Drs. L.C.S. Smallenburg, (kinderen jeugd) psychiater, promovenda, Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie, Utrecht, en Erasmus MC, Rotterdam Drs. A.E. van Eeden, psychiater, promovenda, PsyQ eetstoornissen en Crisisdienst Parnassia, Den Haag Drs. L.A.F.E. van Geelkerken, kinderarts, GGZ Rivierduinen Eetstoornissen Ursula, Leiden Drs. K. Meier, arts in opleiding tot psychiater, psycholoog, promovenda, PsyQ eetstoornissen, Den Haag Drs. J. van der Starre, GZ-psycholoog, promovendus, PsyQ eetstoornissen, Rotterdam en Den Haag Dr. G.C. Dieleman, kinderen jeugdpsychiater, coördinator klinisch onderzoek, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

LEERDOELEN Na het bestuderen van dit artikel: ■ hebt u handvatten om signalen van een eetstoornis in een vroeg stadium te herkennen; ■ kent u de somatische gevolgen van een eetstoornis en weet u hoe hierop te anticiperen; ■ bent u op de hoogte van de laatste inzichten vanuit de GGZ zorgstandaard Eetstoornissen met betrekking tot diagnostiek van anorexia nervosa, boulimia nervosa en eetbuistoornis; ■ bent u op de hoogte van diagnostiek en behandeling van AN, BN en EB.

SAMENVATTING Eetstoornissen kunnen op elke leeftijd ontstaan, maar vooral anorexia nervosa (AN) en boulimia nervosa (BN) beginnen vaak in de adolescentie of jongvolwassenheid. Vroege onderkenning en snelle toegang tot behandeling zijn cruciaal voor een succesvol herstelproces. Verhoudingsgewijs komen eetstoornissen vaker voor bij meisjes en vrouwen. Ook jongens en mannen kunnen echter aan een eetstoornis lijden. Eetstoornissen worden bij mannen nu vaak nog onvoldoende herkend. Na zorgvuldige diagnostiek naar de aard en ernst van de eetstoornis en eventuele (onderliggende) comorbiditeit is de behandeling multidisciplinair van aard. Er dient zowel aandacht te zijn voor de somatiek waar een eetstoornis mee gepaard gaat, als voor de psychologische behandeling. Farmacotherapie kan waar nodig dienen ter ondersteuning van de overige therapie of bij comorbide stoornissen. Dwangbehandeling wordt waar mogelijk vermeden. Ook aandacht voor terugvalpreventie is belangrijk.

Inleiding In dit artikel bespreken wij de eetstoornissen anorexia nervosa (AN), boulimia nervosa (BN) en eetbuistoornis (binge eating disorder, BED), waarbij we ons vooral baseren op de in 2017 verschenen GGZ zorgstandaard Eetstoornissen en de praktijkstandaarden van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Ook verwijzen we naar de website Eetstoornissennetwerk van K-EET (een netwerk van inhoudelijke zorgprofessionals, de landelijke Ketenaanpak EETstoornissen). AN en BN ontwikkelen zich vaak in de adolescentie of jongvolwassenheid, maar eetstoornissen kunnen op elke leeftijd ontstaan en voorkomen. Dit artikel richt zich zowel op kinderen en jongeren als op volwassenen met eetstoornissen. Vroege onderkenning en snelle toegang tot behandeling zijn cruciaal voor een succesvol herstelproces. Daarom komt in dit artikel eerst de vroegsignalering van eetstoornissen aan bod, dan diagnostiek en behandeling, waarbij ook somatische (alarm) signalen en verwijscriteria worden besproken. Daarna komen verschillende behandelvormen aan bod en we sluiten af met terugvalpreventie.

Vroegsignalering

Signaleren door naasten Bij vroege onderkenning en signalering heeft de nabije omgeving vaak een rol. Denk aan ouders, familie, vrienden, klasgenoten, tandartsen, onderwijzers, collega’s, en/of sportinstructeurs. Signalen kunnen betrekking hebben op eetgedrag, zelfbeeld, karaktereigenschappen of fysieke klachten. Bijvoorbeeld extreem weinig eten, angst om dik te worden, lage zelfwaardering,

PsyXpert

december 2023

nummer 4

NASCHOLING BEHANDELEN

gebruik van laxeermiddelen en extreem sporten of bewegen. Een goed overzicht hiervan is te vinden op de Signalenkaart eetstoornissen van Stichting Kiem.1 Om ervoor te zorgen dat een eetprobleem geen eetstoornis wordt, is het van belang dat betrokkene, ouders en andere naasten zo snel mogelijk in actie komen. Voor hen is alle belangrijke uitleg over eetstoornissen, organisaties en links naar handige tips en video’s samengebracht op de website First EET kit.2

Signaleren in de eerste lijn Mensen die mogelijk een eetstoornis hebben, wachten vaak lang voordat ze hulp zoeken vanwege schaamte en een gebrek aan ziektebesef. Bij kinderen of jongeren trekken ouders of verzorgers vaker aan de bel. De klachtenpresentatie in de eerste lijn is regelmatig aspecifiek: mensen presenteren zich vaak niet op het spreekuur met een ‘eetstoornis’. Dit bemoeilijkt het stellen van de diagnose in de eerste lijn, omdat de aspecifieke klachten niet direct verband lijken te houden met een eetstoornis. Het is derhalve belangrijk dat huisartsen bij klachten van vermoeidheid, faalangst en perfectionisme eetproblemen in hun differentiële diagnose hebben staan. Een gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen veel informatie geven. Bij een vermoeden van een eetstoornis is een open, niet veroordelende, respectvolle bejegening van belang. Probeer de focus in het gesprek niet alleen op het eten te leggen, maar vraag ook naar angsten, somberheid en onzekerheden. Hierdoor voelt iemand zich echt gehoord en gezien. Vanuit vertrouwen durft een patiënt mogelijk meer te delen. Klachten gericht uitvragen is belangrijk, aangezien concrete antwoorden minder kunnen worden gebagatelliseerd en hiermee een helder beeld van de ernst van de klachten kan worden gekregen. Er is een Signalenkaart eetstoornissen voor de huisartsenpraktijk3 beschikbaar om de eerste lijn te ondersteunen in het signaleren van symptomen die kunnen wijzen op een eetstoornis. Vroege onderkenning en snelle toegang tot behandeling zijn cruciaal voor een succesvol herstelproces.

Indicaties voor verwijzing Bij een vermoeden van een eetstoornis bij kinderen en jongeren is het raadzaam om laagdrempelig te overleggen en door te verwijzen naar een kinderarts en/of een gespecialiseerd behandelcentrum voor eetstoornissen. In inmiddels zes regio’s zijn vanuit k-EET netwerken gevormd van professionals rond eetstoornisproblematiek. Het netwerk zorgt ervoor dat er binnen een regio meer samenwerkingsverbanden ontstaan, dat er zorgafstemming plaatsvindt en dat meer zorgaanbieders geschoold zijn in het bieden van zorg voor eetstoornissen, met als doel eetstoornissen eerder te herkennen en te behandelen in zowel de eerste als de tweede lijn. Volwassenen met een vermoeden van een eetstoornis kunnen worden verwezen naar een gespecialiseerd eetstoornisbehandelcentrum of de specialistische GGZ in de regio. Meer informatie over verwijsmogelijkheden is te vinden op de website van het Eetstoornissen Netwerk.4

PsyXpert

december 2023

nummer 4

Overbrugging Vanwege wachtlijsten in de GGZ is het niet altijd mogelijk om direct gespecialiseerde zorg te bieden. Bij K-EETi, een eetstoornissen-advieslijn voor professionals, kunnen zorgprofessionals een casus bespreken met een expert. K-EETi denkt mee en geeft praktisch en inhoudelijk advies. De advieslijn is iedere werkdag bereikbaar tussen 12.00 en 13.00 uur via telefoonnummer (085) 760 33 75. Voor jongeren en jongvolwassenen met een eetstoornis (en hun naasten) is via www.ggzstandaarden.nl (zie QR-code onderaan kader) meer informatie te vinden over steun en support in de wachttijd. Via deze link is informatie over online hulp, leestips voor ouders, voor professionals, hulplijnen en informatie over inloop- en herstelhuizen gebundeld, opgesteld door K-EET.5

Diagnostiek Een eetstoornisclassificatie wordt gesteld aan de hand van de DSM-5-criteria, die nader omschreven staan in de zorgstandaard Eetstoornissen6 (onder ‘11.9 Verdieping’). Een kenmerkend symptoom van de drie eetstoornissen AN, BN en BED is dat er sprake is van een extreme focus op gewicht, eten en lichaamsbeeld, waarbij veelal intense ontevredenheid over, of overwaardering van lichaamsvorm en gewicht aanwezig is. Deze verstoorde beleving heeft een onevenredig grote invloed op het oordeel over zichzelf en het zelfbeeld. Bij AN is er sprake van ondergewicht door lagere energie-inname dan -behoefte, een intense vrees om dik te worden of aan te komen en (compensatie)gedrag (e.g. purgeren, diuretica- of laxantiagebruik, restrictief eten, of overdadige lichaamsbeweging) om gewichtstoename te voorkomen. Bij BN treden terugkerende eetbuien op: afzonderlijke momenten waarin in korte tijd grote hoeveelheden voedsel tot zich worden genomen. Gedurende een eetbui wordt een grote mate van controleverlies over de hoeveelheid gegeten voedsel ervaren. Eetbuien gaan gepaard met schuldgevoelens, walging en somberheid. Om gewichtstoename te voorkomen, resulteren eetbuien bij BN in recidiverend inadequaat compensatiegedrag. Vanwege de inadequate compensatie bij BN is vaak sprake van normaal gewicht tot overgewicht, al kunnen patiënten met BN ook grote gewichtsschommelingen ondergaan in korte tijd. Bij BED worden, net als bij BN, recidiverende eetbuien gezien, die wel

NASCHOLING BEHANDELEN

een aanzienlijke lijdensdruk veroorzaken, maar waarop geen compensatoir gedrag volgt. Bij BED worden daarom vaker overgewicht (BMI 25 of hoger) en obesitas (BMI 30 of hoger) gezien. Eetstoornissen kunnen op elke leeftijd ontstaan, maar vooral AN en BN beginnen vaak in de adolescentie of jongvolwassenheid. Eetstoornissen komen echter ook op oudere leeftijd voor en met name de perimenopauzale periode vormt een risico.7 Verhoudingsgewijs komen eetstoornissen vaker voor bij meisjes en vrouwen. Van belang is echter om er bedacht op te zijn dat jongens en mannen ook aan een eetstoornis kunnen lijden, waarbij schaamte een extra grote rol speelt, wat hulp zoeken bemoeilijkt.8 Bij mannen met AN wordt vaker een obsessie met spiermassa gezien. Vergeleken met groepen AN- en BN-patiënten wordt de vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis (ARFID) vaker bij jongens gezien. Bewustwording bij clinici voor deze voedingsstoornis achten wij van groot belang. ARFID vraagt veelal om een andere aanpak, zowel op diagnostisch als op therapeutisch vlak. De verschillende eetstoornissen kennen overlap, wat de classificatie soms bemoeilijkt. Het komt ook voor dat de eetstoornis in de loop van de tijd verschuift, bijvoorbeeld van BN naar AN van het eetbuien/purgerende type. Een uitgebreide anamnese en medisch onderzoek (zie onder ‘Somatiek’) zijn onontbeerlijk voor een adequate diagnose. Om symptomen en de ernst van eetstoornissen in kaart te brengen wordt aanbevolen gebruik te maken van een semigestructureerd interview, waarbij de Eating Disorder Examination (EDE) als gouden standaard wordt beschouwd. Er bestaan ook zelfrapportagevragenlijsten en vragenlijsten om de klachten te monitoren. In de zorgstandaard Eetstoornissen6 (paragraaf ‘Meetinstrumenten’) worden hier nadere handvatten voor gegeven. Bij eetstoornissen is vaak sprake van psychiatrische comorbiditeit. Het is van belang hier tijdens de diagnostische fase aandacht aan te besteden. Denk daarbij aan angsten stemmingsstoornissen, ontwikkelingsstoornissen als een autismespectrumstoornis en ADHD, posttraumatische stressstoornis, stoornissen in middelengebruik, en persoonlijkheidsproblematiek.6 Als gevolg van ondervoeding en uithongering van het brein kunnen symptomen zoals vertraagd denken, geheugenklachten, concentratieproblemen, angsten stemmingsklachten, dwanggedachten en -handelingen en een afgevlakt gevoel optreden. Het tijdsbeloop van het ontstaan en verdwijnen van klachten bij hervoeden kunnen helpen differentiëren in welk kader deze geplaatst moeten worden. De gevolgen van het ondervoede brein worden bovendien niet alleen gezien bij ondergewicht, maar ook als in korte tijd gewicht is verloren bij een normaal gewicht, overgewicht of obesitas.

Somatiek Somatische klachten bij een eetstoornis zijn het gevolg van extreem weinig eten, braken, gebruik van laxeermiddelen en/ of diuretica, extreem sporten of bewegen. Patiënten presenteren zich met weinig specifieke klachten bij een arts, zoals

vermoeidheid, kouwelijkheid, menstruatiestoornissen of darmklachten.1-6 Een eetstoornis kan zich presenteren met onder- of overgewicht, maar ook met een normaal gewicht. Bij lichamelijk onderzoek kunnen onder andere acrocyanose, een droge schilferige huid, fijn donsachtig lichaamshaar (lanugo), en de afwezigheid van lichaamsvet en spieratrofie opvallen. Braken kan leiden tot gebitsafwijkingen, vergrote speekselklieren en het teken van Russell (wondjes en littekens op de knokkels van de handen). Bij kinderen en jongeren kan de lengtegroei gestagneerd zijn. Bradycardie, hypotensie en orthostase worden bij vrijwel alle patiënten met AN gezien als fysiologische aanpassing aan de slechte voedingstoestand.6 In de zorgstandaard Eetstoornisen zijn de adviezen ten aanzien van benodigd laboratoriumonderzoek terug te lezen. Er worden regelmatig afwijkingen gezien (tabel 1). Het laboratoriumonderzoek kan echter ook volledig normaal zijn, terwijl de eetstoornis toch ernstig is.6-9 Bij een BED met comorbide obesitas is het belangrijk het cardiovasculaire risico in te schatten, inclusief onderzoek naar diabetes mellitus, hypercholesterolemie en de transaminasen. Daarnaast dient er bij ondervoeding en/of purgeren een ecg gemaakt te worden om een QTc-tijdverlenging en/of T-topafwijkingen op te sporen.6 Een QTc-tijdverlenging (QTc-tijd voor mannen langer dan 450 ms en voor vrouwen langer dan 460 ms) en/of een wisselende QT-tijddispersie (verschil tussen de langste en kortste QT-tijd op het ecg) worden in wisselende mate gevonden als gevolg van cardiale atrofie bij ondervoeding en bij elektrolytstoornissen.6 Dit kan leiden tot gevaarlijke ventriculaire hartritmestoornissen, zoals torsade de pointes. Er is actie vereist bij een QTc-interval groter dan 500 ms of bij een toename van meer dan 60 ms.10 Het somatisch onderzoek dient laagdrempelig uitgevoerd te worden om andere oorzaken van onder- of overgewicht uit te sluiten, de mate van ondervoeding vast te stellen en eventuele complicaties van ondervoeding en purgeergedrag op te sporen.6 De (huis)arts kan ook de Signalenkaart eetstoornissen voor de huisartsenpraktijk3 raadplegen voor adviezen ten aanzien van benodigd onderzoek en doorverwijzing naar de medisch specialist in het ziekenhuis en de specialistische GGZ (tabel 2). Kinderen met een eetstoornis hebben sneller somatische complicaties, omdat zij een lager vetpercentage hebben.9 Daarbij hebben ze een verhoogd risico op een, niet volledig reversibele, achterblijvende lengtegroei.6-9 Een andere veelvoorkomende complicatie is een verstoorde botstofwisseling met osteoporose. Er is mogelijk ook een nadelig effect op het groeiende en zich ontwikkelende brein.6 Het is van belang de patiënt die niet in medisch-specialistische zorg is ook somatisch te blijven vervolgen, ook als deze al in behandeling is in de specialistische GGZ: eetstoornispatiënten kunnen acute zorg nodig hebben, ook al presenteren ze zich niet met acute klachten.11

PsyXpert

december 2023

nummer 4

NASCHOLING BEHANDELEN

Tabel 1 Screenend labonderzoek en ecg in de eerste lijn, breid het onderzoek op indicatie uit.

bepalingen

voorkomende afwijkingen

volledig bloedbeeld

beenmergonderdrukking bij ondervoeding

natrium, kalium, chloor, bicarbonaat

afwijkend bij braken, laxeren, water loading

ureum, creatinine

verhoogd bij spierafbraak, dehydratie

ASAT, ALAT

tot 2× verhoogd bij ondervoeding en tot 3× verhoogd bij obesitas

albumine

vaak hoog normaal bij restrictieve eetstoornissen

glucose

verlaagd bij ernstige ondervoeding/ondergewicht; verhoogd bij (pre)diabetes bij overgewicht/obesitas

lipidenspectrum

afwijkend bij obesitas bij BED-patiënten

ECG: geïndiceerd bij ondervoeding, purgeren, kaliumafwijkingen

let op QTc-tijdverlenging, T-toppen, hartritmestoornissen

Tabel 2 Indicaties voor overleg en beoordeling door een internist of kinderarts.

beoordeling binnen 24 uur

beoordeling binnen 1 week

dehydratie bij (volledige) vochtweigering

gestoorde puberteitsontwikkeling

ernstige elektrolytstoornissen, o.a.: natrium < 125 mmol/L; kalium < 2,8 mmol/L, < 3 mmol/L met ecg-afwijkingen

vertraagde lengtegroei

hypoglykemie (bedside < 3,5 mmol/l) en/of klachten van een hypoglykemie

amenorroe

bradyfrenie

dagelijks braken en/of laxeren

bradycardie < 40/min, verlengd QTc, ernstige hypotensie met orthostase, vasovagale collaps, palpitaties uitputting, hypothermie gewichtsverlies > 1 kg per week of > 20% in 3 maanden of gewicht < 70% van het uitgangsgewicht intake > 5 dagen < 500 kcal/dag

Behandeling

Psychologische behandeling Controle en autonomie spelen een belangrijke rol bij eetstoornissen. Bij de keuze voor een psychologische behandeling wordt geadviseerd om te streven naar gezamenlijke besluitvorming. De behandelaar moet hierin uiteraard afwegen hoe het gesteld is met het ziektebesef en -inzicht van de patiënt. Belangrijk is om in stand houdende factoren van de eetstoornis te ondervangen in een behandelplan. Gedegen psycho- educatie over de aard van de klachten en het investeren in een goede therapeutische werkrelatie is bij elke psychotherapeutische behandeling essentieel. Bij AN dient het startpunt het herstel van de lichamelijke conditie te zijn en de normalisatie van eet- en compensatiegedag. Het is mogelijk dat een psychologische behandeling niet goed aanslaat indien er sprake is van een ondervoed brein. In de psychotherapeutische behandeling van AN dient er aandacht te zijn voor het verminderen van de overwaardering van lichaamsvormen, gewicht, eten en de controle hierover, het verbeteren van het zelfbeeld en het psychosociaal functioneren. Wanneer behandeling onvoldoende aanslaat en de klachten langdurig zijn (de langdurige anorexia; LES-AN), ver-

PsyXpert

december 2023

nummer 4

schuift de focus naar het optimaliseren van de kwaliteit van leven en het minimaliseren van de belemmerende invloed van de eetstoornis. Bij jongeren dienen ouders of verzorgers nagenoeg altijd betrokken te worden bij de behandeling. Bij kinderen of jeugdigen met een eetstoornis gaat de voorkeur uit naar een systeemgeoriënteerde behandeling, indien mogelijk in een ambulante setting zodat de psychosociale ontwikkeling zo veel mogelijk doorgang kan vinden. De zorgstandaard Eetstoornissen6 adviseert Family Based Treatment (FBT; de Maudsley-methode is een vorm van FBT) of meergezinsdagbehandeling (MGDB).12 In deze behandelvormen staat het gezin centraal en wordt gewerkt aan het doorbreken van disfunctionele interactiepatronen. Binnen FBT staan de patiënt en diens systeem centraal en bij MGDB volgen gezinnen samen behandeling, waarmee lotgenotencontact en sociaal leren mogelijk is. Binnen deze behandelingen ligt er een focus op de ouders inzetten als helpers tegen de eetstoornis. In het begin wordt de regie over het eten teruggepakt door de ouders en plannen zij de maaltijden. Later kan de controle weer terugschuiven naar de jongere. Een tweede keuze, als de eerste keuze niet effectief of haalbaar blijkt, is individuele behandeling. De behandelaar kan

NASCHOLING BEHANDELEN

Overwaardering van lichaamsvormen en gewicht en de controle daarover

Strikt lijnen; niet-compenserend gedrag om gewicht onder controle te houden

Gebeurtenissen en daarmee samenhangende veranderingen in stemming

Eetbuien

Significant laag gewicht

Compenserend braken/ laxeermiddelen misbruik

Figuur 1 Transdiagnostische formulering van de in stand houdende

Bij volwassenen met BN of BED is individuele cognitieve gedragstherapie (bijvoorbeeld CBT-E) de behandeling van eerste keus. Indien de patiënt aangeeft voorkeur te hebben voor groeps-CGT, is het aan te bevelen daar ook mee te starten. Wanneer getrainde therapeuten in deze methodiek niet voorhanden zijn, is Interpersoonlijke Psychotherapie (IPT) een goede tweede keuze. Deze behandelvorm is van origine ontwikkeld voor patiënten met een depressieve stoornis en stelt de relatie met de sociale omgeving van de patiënt centraal. Een derde keuze is dialectische gedragstherapie (DGT). DGT is van origine ontwikkeld voor de behandeling van borderlinepersoonlijkheidsproblematiek en richt zich met name op het verbeteren van de emotieregulatie. De evidentie voor de effectiviteit bij BN/BED is echter beperkt.6

factoren van de eetstoornis

Gewichtstoename en refeeding kiezen voor cognitieve gedragstherapie (bijvoorbeeld Cognitive Behavioral Therapy Enhanced; CBT-E), onder andere gericht op het bewerken van de overwaardering van (de controle over) lichaamsvorm, gewicht en eten. Deze kan in een groep aangeboden worden, mits de patiënt hiertoe gemotiveerd is. Bij adolescenten met AN kan Adolescent Focused Therapy overwogen worden. Dit is een psychodynamische behandeling gericht op het bevorderen van autonomie, individuatie en assertiviteit. Het belangrijkste uitgangspunt van deze behandeling is dat de adolescent diens voeding en gewicht gebruikt om negatief affect te vermijden, specifiek indien dit affect samenhangt met de ontwikkeling tot een volwassen individu. Voor volwassenen met AN is de evidentie vergelijkbaar voor CBT-E, Maudsley Model of Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA) en Specialist Supportive Clinical Management (SSCM). Het gaat hier om behandelprotocollen met duidelijk omschreven interventies, gegeven door getrainde therapeuten. Binnen CBT-E ligt de focus op het formuleren van een model (zie figuur 1) waarin de belangrijkste in stand houdende factoren van de eetstoornis beschreven worden, zodat deze doorbroken kunnen worden. Bijvoorbeeld het ontlenen van zelfwaardering aan een slank figuur, opdat dit vervangen kan worden door andere bronnen van zelfwaardering zoals vriendschappen of hobby’s. MANTRA kent een modulaire benadering waarin cognitieve, biologische en interpersoonlijke factoren die de AN doen persisteren door middel van een werkboek aangepakt worden. Binnen de behandeling is daarnaast aandacht voor de sterke kanten die een patiënt bezit en hoe deze ingezet kunnen worden om de AN in te dammen. SSCM kent een meer steunende benadering waarin de behandelaar de patiënt helpt diens doelen rondom herstel te bereiken en daarnaast poogt de kwaliteit van leven te vergroten. Door middel van advies en bemoediging ondersteunt de clinicus de patiënt om verbanden te leggen tussen de ervaren symptomen en het eetgedrag, opdat de patiënt beter in staat is diens doelen op verschillende levensterreinen te behalen.

Hervoeden vindt bij voorkeur plaats met normale voeding volgens de Schijf van Vijf13 of de Voedingsdriehoek.14 Er kan (in afstemming met een diëtist) gestart worden met een calorische intake van 1500 kilocalorieën per dag (of 40-60 kcal per kg actueel lichaamsgewicht), die stapsgewijs opgehoogd wordt naar de benodigde caloriebehoefte. Hierbij worden minimaal zes eetmomenten per dag aangehouden, waarbij de samenstelling van de voeding bestaat uit 25-35% vet, 15-20% eiwit en 50-60% koolhydraten. Er wordt gestreefd naar een gewichtsherstel van minimaal 250 tot 500 gram per week in een ambulante setting, van 500 gram tot 1,5 kg per week in een klinisch-psychiatrische setting en 1 tot 1,5 kg per week tijdens een ziekenhuisopname. Er zijn, uitgaande van een stabiel gewicht bij een calorische intake van 2000 kcal per dag, gemiddeld 800-1100 kcal per dag extra nodig voor 1 kg gewichtstoename per week.6 Met name ernstig ondervoede patiënten die hervoed worden, lopen het risico het potentieel dodelijke ‘refeeding’-syndroom te ontwikkelen als gevolg van veranderingen in het glucosemetabolisme. Hierbij ontstaat een elektrolytenshift en een verhoogd thiamine (vitamine B1-) verbruik. Dit is dan ook de reden om een patiënt de eerste twee weken na start van het hervoeden frequent medisch te controleren, bloedonderzoek te herhalen, waaronder een fosfaatbepaling, en zo nodig deficiënties te suppleren.6 Zo nodig kan overleg met een kinderarts of internist, werkzaam in de specialistische GGZ en/of met expertise op het gebied van eetstoornissen, aangewezen zijn.

Farmacotherapie Over het algemeen geldt dat farmacotherapie nooit op zichzelf staat in de behandeling van eetstoornissen, en dat psychologische behandeling effectiever is dan farmacotherapie.6 Farmacotherapie kan een beperkte meerwaarde hebben in de behandeling van eetstoornissen en dan vooral wanneer sprake is van comorbiditeit die in aanmerking komt voor farmacotherapie.6-15 Bij volwassenen met AN wordt aanbevolen voorzichtig te zijn met het voorschrijven van psychofarmaca voor comorbide

PsyXpert

december 2023

nummer 4

NASCHOLING BEHANDELEN

symptomen zoals stemmings- en angstklachten, zolang onduidelijk is of deze symptomen het gevolg zijn van ondervoeding of uithongering.6 Vaak leiden gewichtsherstel en behandeling van de eetstoornis tot een verbetering van deze klachten. Dat heeft dan ook de voorkeur. Terughoudendheid bij het voorschrijven van psychofarmaca bij AN en BN is ook geboden vanwege het risico op ernstige somatische complicaties, zeker bij ondervoeding en/of purgeergedrag. Antipsychotica, tricyclische antidepressiva, citalopram en escitalopram verlengen het QTc-interval.11 Bij patiënten met een eetstoornis dient kritisch omgegaan te worden met het voorschrijven van QTc-tijd verlengende medicatie.6 Bij kinderen en jongeren met AN geldt het advies terughoudend te zijn bij het voorschrijven met psychofarmaca eveneens. De zorgstandaard Eetstoornissen6 beveelt aan om antipsychotica alleen voor te schrijven na consultatie van een kinderen jeugdpsychiater werkzaam op een eetstoornisbehandelafdeling in de specialistische GGZ. Antidepressiva Bij (ernstige) comorbide angst- of stemmingsstoornissen kan, conform de voor de leeftijd geldende richtlijnen, gekozen worden voor medicamenteuze behandeling met antidepressiva. SSRI’s zijn niet geïndiceerd in de acute fase of als onderhouds medicatie bij patiënten met AN.6 SSRI’s zijn bovendien verminderd werkzaam gebleken bij patiënten met ondergewicht en ondervoeding. Voor de behandeling van BN met SSRI’s, met name geldend voor fluoxetine, is wel een bewezen effect gevonden wanneer psychologische behandeling onvoldoende resultaat heeft gegeven.16 SSRI’s zijn niet alleen effectief gebleken in het terugbrengen van de eetbuifrequentie bij BN, maar ook bij BED. Voor volwassenen met BN heeft een hoge dosis van 60 mg fluoxetine per dag de sterkste onderbouwing voor het verminderen van de eetbuifrequentie.6 Als men antidepressiva wil voorschrijven terwijl er nog fors ondergewicht bestaat, zijn TCA’s bij volwassenen te overwegen. Clomipramine is werkzaam gebleken bij ondergewicht, maar vanwege het extra risico op cardiale afwijkingen kan dit middel alleen onder ecg-controle (bij voorkeur klinisch) worden gegeven. Monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers) zijn in het algemeen niet aan de orde bij patiënten met een eetstoornis, vanwege de noodzaak tot een tyraminebeperkt dieet en de mogelijk ernstige cardiale risico’s. Als er toch voor een MAO-remmer wordt gekozen, is ecg-monitoring noodzakelijk, evenals tweemaal daags een bloeddrukmeting vanwege het risico op hypertensie. Antipsychotica Bij forse (irreële) angst, bewegingsdrang, obsessief denken en een verstoord lichaamsbeeld (dat soms waanachtig aandoet) kan een nieuwer antipsychoticum worden overwogen.6 Bij kinderen en jongeren met AN is olanzapine het middel van

PsyXpert

december 2023

nummer 4

eerste keuze.15 De indicatie voor olanzapine is dan voorkómen van stagnatie van de gewichtstoename bij patiënten met ernstig ondergewicht door AN met ofwel een verstoorde realiteitstoetsing ofwel een extreme bewegingsdrang. Belangrijk is toe te lichten dat het gaat om off-label voorschriften.6 Bij het voorschrijven is langzaam en individueel optritreren gewenst; een lage dosering van 2,5 tot 7,5 mg per dag kan al voldoende effect hebben. Het Kinderformularium houdt bij kinderen en jongeren met AN 12,5 mg olanzapine als maximale dosering aan.17 Een verlengd of afwijkend QTc-interval kan een contra-indicatie zijn. Het maken van een ecg wordt voor starten met olanzapine dan ook aanbevolen, evenals periodieke herhaling (in overleg met een somaticus), en bij een eventuele terugval en bradycardie bij hernieuwd ondergewicht. Laboratoriumonderzoek naar metabole waarden (nuchter glucose, HbA1c, LDL- en HDL-cholesterol (LDL, HDL, totaal en ratio) en triglyceriden) is raadzaam, omdat onderdelen van het metabool syndroom zich ook kunnen ontwikkelen bij een geringe of zonder gewichtstoename. Het verrichten van een algemeen bloedonderzoek met onder andere de leverfunctie verdient aanbeveling. De bijsluiter vermeldt gewichtstoename als bijwerking van nieuwere antipsychotica. Dit wordt echter bij patiënten met ondergewicht niet vastgesteld, althans niet direct ten gevolge van olanzapinegebruik. Olanzapine kan indirect door angstreductie wel tot gewichtstoename leiden. Zodra een stabiele gewichtstoename op gang is gekomen, moet verlaging of stoppen worden overwogen. Wanneer het gewicht zich in de normale range bevindt, dient voorschrijven van olanzapine te worden vermeden in verband met de mogelijk lichamelijke bijwerkingen. Overige medicatie Wanneer niet-medicamenteuze interventies onvoldoende effect sorteren en het dagelijks functioneren te sterk belemmerd wordt door de eetstoornis, kunnen bij slaapproblemen, en/of angsten spanningsklachten benzodiazepines worden ingezet. Vanwege het risico op afhankelijkheid, dient dit beperkt te worden. Wanneer naast AN of BN sprake is van ADHD dient men een zorgvuldige afweging te maken over het voorschrijven van stimulantia gezien de veelvoorkomende bijwerking van een verminderde eetlust. Aangeraden wordt om waar mogelijk (tijdelijk) de medicatie te stoppen en eerst te werken aan een volwaardig eetpatroon om daarna de medicatie te (her) starten en de invloed hiervan op het eetpatroon en gewicht goed te monitoren en het beleid hierop aan te passen (bijvoorbeeld kortwerkend methylfenidaat pas na een eetmoment innemen). Anderzijds kan ADHD-medicatie juist helpend zijn, wanneer impulsiviteit vanuit de ADHD interfereert met de behandeling van BN en BED. Kortom, een zorgvuldige afweging en goede monitoring zijn van belang. Wetenschappelijk onderzoek vindt momenteel plaats naar het effect van lisdexamfetamine op eetbuien, zonder dat sprake is van ADHD. In een recente verschenen review uit 2023 van de World Federation

NASCHOLING BEHANDELEN

of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) komt naar voren dat lisdexamfetamine geadviseerd kan worden bij BED.19 Vooralsnog is lisdexamfetamine in Europa echter nog niet geregistreerd voor de behandeling van eetbuien.18 Volgens de update van de WFSBP richtlijnen voor de farmacologische behandeling van eetstoornissen kan topiramaat geadviseerd worden bij BN en BED. Topiramaat lijkt in enige mate effectief voor een afname van impulsiviteit en eetbuien.18 Wel heeft het middel verschillende potentiële ernstige bijwerkingen. Vooralsnog is topiramaat in Europa niet geregistreerd voor de behandeling van BN en BED. In de toekomst worden de farmacotherapeutische opties mogelijk verder uitgebreid, gegeven aanstaande farmacologische (onderzoeks)ontwikkelingen rondom psychedelica en stimulantia.18

Dwangbehandeling Waar mogelijk moet een gedwongen behandeling voorkomen worden, door met de patiënt, naasten en het behandelteam alle opties en overwegingen te bespreken, en vooral wat de patiënt zelf kan doen om verplichte zorg te voorkomen.20 Tegelijkertijd is het belangrijk om snel en adequaat te handelen om de kans op herstel te vergroten.6 Het gedwongen toedienen van vocht en voeding dient gericht te zijn op het wegnemen van ernstig gevaar en het doorbreken van een noodsituatie (waarbij de patiënt in een toestand van uitdroging of ondervoeding kan raken). Voor en gedurende de dwangbehandeling dient gemotiveerd te worden in welk juridisch kader de behandeling wordt vormgegeven, binnen de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) of de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) en dienen de betreffende (juridische) procedures te worden doorlopen. Soms kan er, het liefst in samenwerking met de patiënt en naasten, gekozen worden voor een zorgmachtiging binnen de Wvggz, als stok achter de deur. Evaluatie van verplichte zorg (proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid) dient zeer geregeld te gebeuren, en bij acute verplichte zorg dagelijks. Meer handvatten bij het voorkomen, verminderen en toepassen van dwang(sonde)voeding zijn te vinden in de Leidraad voorkomen dwangvoeding.20

controleren van figuur checken etc.). Het is van belang om realistische verwachtingen te hebben. Patiënten zouden hun eetstoornis kunnen zien als hun achilleshiel: als reactie op bepaalde triggers reageren mensen die een eetstoornis hebben gehad door anders te gaan eten, maar door middel van vaardigheden opgedaan tijdens behandeling weten patiënten dat ze daar iets aan kunnen doen. De attitude van de patiënt ten opzichte van een ‘misstap’ is cruciaal. Wanneer een patiënt een misstap ziet als een volledige terugval, zal dit ook sneller gebeuren. Wanneer de patiënt het ziet als een kleine tegenslag, is de kans groter dat het probleem wordt aangepakt en de terugval wordt voorkomen. Patiënten kunnen het risico op misstappen en terugval minimaliseren door zich bewust te zijn van mogelijke triggers en leren hoe hier anders mee om te gaan. Daarnaast is het van belang dat patiënten hun persoonlijke eerste waarschuwingssignalen herkennen (bijvoorbeeld eetmomenten overslaan, toename van ‘bodychecken’ en compensatiegedrag) en zo snel mogelijk de eetstoornis-‘mindset’ weer verwijderen. Het is aan te bevelen om alle handvatten te bundelen in een werkplan. Door met het werkplan te werken wordt zo veel als mogelijk een beroep gedaan op zelfmanagementvaardigheden van de patiënt. Het is raadzaam om ook naasten hierbij te betrekken.

Conclusie Eetstoornissen kunnen op elke leeftijd ontstaan, maar vooral anorexia nervosa (AN) en boulimia nervosa (BN) beginnen vaak in de adolescentie of jongvolwassenheid. Vroege onderkenning en snelle toegang tot behandeling zijn cruciaal voor een succesvol herstelproces. Verhoudingsgewijs komen etstoornissen vaker voor bij meisjes en vrouwen. Ook jongens en mannen kunnen echter aan een eetstoornis lijden. Eetstoornissen worden bij mannen nu vaak nog onvoldoende herkend. Na zorgvuldige diagnostiek naar de aard en ernst van de eetstoornis en eventuele (onderliggende) comorbiditeit is de behandeling multidisciplinair van aard. Er dient zowel aandacht te zijn voor de somatiek waar een eetstoornis mee gepaard gaat, als voor de psychologische behandeling. Farmacotherapie kan waar nodig dienen ter ondersteuning van de overige therapie of bij comorbide stoornissen. Dwangbehandeling wordt waar mogelijk vermeden. Ook aandacht voor terugvalpreventie is belangrijk. ■

Literatuur Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.psyxpert.nl.

Terugvalpreventie(plan) Zodra een patiënt zich in een stabiele fase bevindt (de eetstoornis in − gedeeltelijke − remissie is), is het van belang de gemaakte progressie te behouden en het risico op terugval te minimaliseren. Een terugvalpreventieplan kan daarbij helpen. Patiënten moeten doorgaan met wat ze in de therapie hebben ingezet (regelmatig eten, analyseren van eetbuien,

De auteurs hebben geen financiële banden met de farmaceutische industrie, ontvangen geen onderzoeksgeld van commerciële partijen en hebben geen bedrijfsbelangen of andersoortige financiële relaties met betrekking tot dit onderwerp.

PsyXpert

december 2023

nummer 4

NASCHOLING BEHANDELEN

EINDTOETS 1.

Via welke vragenlijst kunnen de symptomen en ernst van een eetstoornis het best in kaart worden gebracht? • EDE • K-EET • FBT

2. Bij eetstoornissen is regelmatig sprake van comorbiditeit. Welke stelling is juist? • na het diagnostisch traject kan daar aandacht aan besteed worden • bepaalde symptomen kunnen ook het gevolg zijn van ondervoeding van het brein • dit betreft alleen ontwikkelings- en persoonlijkheidsstoornissen 3. Een 15-jarig meisje is bij u onder behandeling voor depressie en AN. Wat is een indicatie om haar binnen een week te laten beoordelen door een somatisch specialist (kinderarts of internist)? • bradyfrenie • gewichtsverlies van meer dan 1 kg per week • dagelijks braken of laxeren 4. De behandeling van eetstoornissen is multidisciplinair. Wat geldt voor de behandeling? • Start waar mogelijk met kinderen en jongeren een individueel CGT-traject. • SSCM is een directieve benadering waarbij gebruik wordt gemaakt van een werkboek. • Gezamenlijke besluitvorming is belangrijk, omdat autonomie en controle een belangrijke rol spelen bij eetstoornissen 5. Wat is een belangrijk startpunt in de behandeling van anorexia nervosa (AN)? • het herstel van de lichamelijke conditie en normalisatie van eet- en compensatiegedrag • het verminderen van overwaardering van lichaamsvormen en gewicht • het optimaliseren van de kwaliteit van leven en minimaliseren van de belemmerende invloed van de eetstoornis

PsyXpert

december 2023

nummer 4

6. Wat is een kenmerkende aanpak binnen het Maudsley Model of Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA)? • een modulaire benadering die cognitieve, biologische en interpersoonlijke factoren aanpakt door middel van een werkboek • het formuleren van een model om in stand houdende factoren van de eetstoornis te doorbreken • een steunende benadering gericht op het helpen van de patiënt bij het bereiken van hersteldoelen en het verbeteren van de kwaliteit van leven 8. Welke bewering is juist over overige medicatie bij eetstoornissen? • topiramaat is in Europa geregistreerd voor de behandeling van BN • methylfenidaat helpt eetbuien te verminderen en staat in de richtlijn • ADHD-medicatie kan helpend zijn bij comorbide ADHD 9. Wat is een behandeling van eerste keus voor volwassenen met BN of BED? • dialectische gedragstherapie (DGT) • individuele cognitieve gedragstherapie (bijvoorbeeld CBT-E) • interpersoonlijke psychotherapie (IPT) 10. Een eetstoornis kan in remissie gaan. Hoe kan de eetstoornis het best worden gezien na remissie? • Meestal hebben mensen daarna de rest van hun leven een ongecompliceerde relatie met eten. • Eten blijft een kwetsbaar punt. Een terugvalpreventieplan kan mensen helpen hun persoonlijke terugvalsignalen te herkennen. • Het is belangrijk dat patiënten elke misstap zien als een volledig terugval en daarnaar handelen.

Zoobiquity

Bas van Heycop ten Ham Drs. B.F. van Heycop ten Ham, klinisch psycholoog, redactielid PsyXpert

Obesitas bij mens en dier, het ligt aan de omgeving Zoobiquity is een term die bedacht is door Barbara Netterson en Kathryn Bowers in hun boek: Zoobiquity. The astonishing connection between human and animal health.1 Zoobiquity is een samentrekking van zoo (dieren) en ubiquity (alomtegen woordigheid; gelijkheid). In deze nieuwe rubriek beschrijven we onderwerpen op het gebied van de mentale gezondheid vanuit overeenkomsten tussen gedrag en gezondheid van mens en dier. Wat kunnen de dierwetenschappen ons leren over ons psychisch welzijn? In deze derde bijdrage gaan we na hoe obesitas zich kan ontwikkelen bij mens en dier en wat we daarvan kunnen leren voor gezond eetgedrag.

Epidemiologie Obesitas is een groeiend fenomeen in de wereld. De WHO schatte de prevalentie in 2022 op 1 miljard (ca. 13%), waarvan een derde adolescenten en kinderen. 39% heeft overgewicht. Obesitas is gedefinieerd als een BMI (body-mass index) ≥ 30, overgewicht als een BMI ≥ 25. Obesitas is een risico op het ontwikkelen van zogenoemde niet-overdraagbare aandoeningen (NCD = non-communicable disease), zoals diabetes type 2, hart- en vaatziekten en insulineresistentie.2 Obesitas op zich is echter geen ziekte.2 Er zijn landen met obesitas zonder diabetes (zoals IJsland, Mongolië en Micronesië), en er zijn landen met diabetes zonder obesitas, zoals India, Pakistan en China. Twintig procent van de mensen met obesitas is metabolisch gezond en heeft een normale levensduur, terwijl tot 40% van de volwassenen met een normaal gewicht metabole verstoringen heeft die vergelijkbaar

zijn met die bij obesitas, waaronder diabetes mellitus type 2, dyslipidemie, niet-alcoholische vette leverziekte en hart- en vaatziekten.2,3 Obesitas kan wel gezien worden als een ‘marker’ voor metabole ziekten.

Hoeveel we eten Hoe komen mensen en dieren aan overgewicht? Het antwoord is simpel: door de hoeveelheid eten en wat ze eten (‘elk pondje gaat door het mondje’). Wat betreft de kwantiteit kan er het volgende gezegd worden. Veel diersoorten zullen veel eten als ze de kans krijgen. En deze kans is afhankelijk van omgevingsfactoren: is er genoeg voedsel voorhanden? Dieren die een winterslaap houden eten zoveel ze kunnen in de zomer en in het begin van de herfst, dieren op de savanne eten veel vóór het droge seizoen begint, larven van insecten hebben extra reserves om het popstadium goed door te komen, trekvogels eten meer dan ze nodig hebben voordat ze gaan migreren, et cetera. Het dier is zo geprogrammeerd, dat er genoeg reserves zijn voor barre tijden. Zo is ook de mens geprogrammeerd om veel te eten, met vetopslag tot gevolg. Voor dieren is het geen probleem, omdat vetopslag tijdelijk is vanwege de functie die het heeft (migreren, winterslaap, droge tijden overleven, jongen voeden), en omdat dieren in

PsyXpert

december 2023

nummer 4

Zoobiquity

het wild genoeg bewegen. Alleen al het zoeken naar eten, het tot zich nemen en verteren kost genoeg energie om niet obees te worden, ondanks de vetopslag. Bij de mens zijn deze corrigerende factoren er niet meer: eten is er in overvloed, gemakkelijk te krijgen, klaar te maken en te verteren, en we bewegen te weinig. Dit geldt overigens ook voor onze huisdieren: veel katten, honden, cavia’s en konijnen zijn te dik.

chocolade, ijs, koekjes, cake en gebak, worstjes en hamburgers, kant-en-klare pakjes, soepen en sauzen, kipnuggets en pizza’s; maar ook brood, ontbijtgranen en mueslirepen, gearomatiseerde yoghurt, vruchtendranken, melkdranken, ‘dieet’producten zoals diet cola, en babyvoeding.

Wat we eten De hoeveelheid eten is echter niet het probleem voor het risico op NCD’s. Het gezondheidsrisico zit in wat we eten, de kwaliteit van ons voedsel.2 De afgelopen jaren is er steeds meer bekend geworden over de schadelijke invloed van ultrabewerkt voedsel, oftewel UPF, ultra-processed food. Dat zijn voedingsproducten die uit de fabriek komen en bewerkt zijn met industriële stoffen die je niet in je keuken vindt, samen met additieven om ze lekker te laten smaken. Het gaat hierbij om eiwitbronnen (gehydrolyseerde eiwitten, soja-eiwitisolaat, gluten, caseïne, wei-eiwit, mechanisch gescheiden vlees); suikers (fructose, maïssiroop met hoge fructose, vruchtensapconcentraten, invertsuiker, maltodextrine, dextrose, lactose); oplosbare vezels; en gemodificeerde oliën (gehydrogeneerde of veresterde olie). Cosmetische additieven, die worden gebruikt om het eindproduct smakelijker of aantrekkelijker te maken, zijn onder andere smaakstoffen, smaakversterkers, kleurstoffen, emulgatoren, emulgerende zouten, zoetstoffen, verdikkingsmiddelen en antischuim-, vul-, koolzuur-, schuim-, geleer- en glansmiddelen. En juist deze bewerking is het probleem: de toevoeging in optimale verhouding van zouten, suiker, geur- en smaakstoffen activeert het brein om steeds meer te willen eten.4 Voorbeelden van UPF zijn onder meer frisdranken, verpakte snacks, snoep en

PsyXpert

december 2023

De NOVA-classificatie deelt voedingsmiddelen in gebaseerd op de omvang en het doel van de industriële voedselverwerking die erop wordt toegepast: 1) onverwerkte of minimaal verwerkte levensmiddelen (groente, fruit, vlees en melk en naturel yoghurt), 2) verwerkte culinaire ingrediënten (oliën, boter, suiker, zout), 3) verwerkte levensmiddelen (zoals groente in flessen, vis in blik, vruchten op siroop, kaas en versgebakken brood, hoofdzakelijk gemaakt door zout, olie, suiker of andere stoffen uit groep 2 toe te voegen aan levensmiddelen van groep 1) en 4) ultrabewerkte levensmiddelen.5 In rijke landen maken ultrabewerkte voedingsmiddelen al meer dan de helft van de totale energie uit die via de voeding wordt geconsumeerd.4

Ultra-processed food Het probleem met UPF is tweeërlei: het is slecht voor je gezondheid, en het is ontworpen om er steeds meer van te eten. UPF is geassocieerd met obesitas, diabetes type 2, borst- en colonkanker, hart- en vaatziekten, CVA, prikkelbaredarmsyndroom, dementie

nummer 4

en mentale stoornissen als depressie, angst, voedsel- en alcoholverslaving en eetstoornissen.6,7 De relatie tussen mentale aandoeningen en UPF-intake is niet zo eenduidig. Er lijkt een causaal verband tussen UPF en depressie, alcohol- en eetverslaving, en boulimia nervosa en binge eating disorder. Angst lijkt eerder een precursor voor een hoge UPF-intake, evenals PTSS. Deze bevindingen bouwen voort op de uitgebreide hoeveelheid bewijsmateriaal, die aantoont dat gezondere voedingspatronen in verband worden gebracht met een lager risico op psychische aandoeningen zoals depressie.8 Deze voedingspatronen worden gekenmerkt door een hogere inname van fruit, groenten, peulvruchten, noten en zaden, volle granen, vis, olijfolie en magere zuivelproducten, en minder sterk bewerkte voedingsmiddelen, zoals de mediterrane en 'ontstekingsremmende' diëten. In ultrabewerkte voedingsmiddelen ontbreken meestal de verschillende vezels, polyfenolen, omega 3-vetzuren en essentiële vitaminen en mineralen van niet-ultrabewerkte voedingsmiddelen. Deze nutriëntenarme profielen zijn in verband gebracht met de prevalentie, incidentie en ernst van depressie via een aantal op elkaar inwerkende routes, waaronder ontsteking, oxidatieve stress en het darmmicrobioom. Beperkte maar ondersteunende gegevens suggereren dat een grotere inname van kunstmatige zoetstoffen (aspartaam, sacharine) en mononatriumglutamaat (MSG) betrokken kan zijn bij het ontregelen van de synthese en afgifte van neurotransmitters die betrokken zijn bij stemmingsstoornissen, zoals dopamine, noradrenaline en serotonine.9 Omgekeerd kan hyperactiviteit van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as), bijvoorbeeld bij emotionele stoornissen ook het eetgedrag veranderen door de voorkeur voor en overconsumptie van zeer smakelijke en energierijke voedingsmiddelen te verhogen, zoals voedingsmiddelen die ultrabewerkt zijn.10 Het is aannemelijk, dat relaties tussen UPF

Zoobiquity

en mentale stoornissen bidirectioneel zijn, al dan niet gemedieerd door onvrede over het uiterlijk (obesitas), klachten door lichamelijke ziekten en minder bewegen.11 UPF is ontworpen om er veel van te eten in korte tijd. Het is goedkoop, gemakkelijk klaar te maken, smakelijk, gemakkelijk tot je te nemen (snel klaar, weinig kauwen, zacht), gemakkelijk verteerbaar en verslavend! In een n=1-experiment liet de Engelse arts Chris van Tulleken zien wat een maand dieet met UPF doet met zijn lichaam en geest: hoewel het eten hem steeds meer ging tegenstaan, kon hij de verleiding niet weerstaan en moest hij dooreten. Hij kwam aan in gewicht, voelde zich minder energiek en somber. Na een maand schakelde hij over op een gezond dieet en toen verdwenen de klachten weer. Zie de video via de QR-code. Hij schreef het boeiende boek Ultraprocessed people.12 Dat UPF inderdaad verslavend werkt, is aangetoond in verschillende studies.13-16 De boosdoeners zijn zout, suikers, vet en caffeïne,17,18 vooral wanneer deze gecombineerd worden. Zo is vet alleen niet verslavend, maar wel gecombineerd met suikers. Van de suikers is fructose de ergste, zowel wat betreft verslavingsgevoeligheid als wat betreft schadelijkheid voor de lever.19 Helaas eten onze huisdieren vaak ook ultrabewerkt voedsel, vol met zouten en suikers en andere veroorzakers van kanker, artritis, obesitas, tandaandoeningen en hartaandoeningen bij huisdieren.

Natuurlijk voedingsgedrag bij dieren Wat kunnen we leren van het natuurlijk voedingsgedrag bij dieren en de producten die ze tot zich nemen? Allereerst is er de bevinding, dat we geprogrammeerd zijn om veel te eten. Dieren moeten daar veel voor doen:

voedsel zoeken, vaak in kleine hoeveelheden tot zich nemen (olifanten fourageren tot 20 uur per dag!), het eten goed kauwen en soms herkauwen (herbivoren) en langzaam verteren. Wij (en onze huisdieren) hoeven erg weinig te doen om ons voedsel te bemachtigen, te bereiden en te verteren. Daarnaast is de rol van bewegen belangrijk: dieren bewegen van nature veel, alleen al om het voedsel te bemachtigen. Wij en onze huisdieren hebben hierin een nadeel: we bewegen aanzienlijk minder dan hun wilde soortgenoten. En natuurlijk is de kwaliteit van ons voedsel totaal anders dan wat dieren tot zich nemen: dat is onbewerkt, niet gekookt, rauw, zonder toevoeging van smaakmakers, et cetera. Als laatste blijkt, dat als dieren in gevangenschap hun natuurlijke voedingsgedrag kunnen vertonen, ze slanker en gezonder door het leven gaan.1 In dierentuinen wordt het voedsel bijvoorbeeld moeilijker bereikbaar gemaakt, in kleinere porties aangeboden en ook op onvoorspelbare tijdstippen. Dit bevordert de beweging, de nieuwsgierigheid, het mentale welzijn en de spijsvertering.

normal-weight people with metabolic syndrome compared with metabolically healthy obese individuals. J Am Coll Cardiol. 2011;58(13):1343-50. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2011;58(17):1832. 4. Monteiro C, Cannon G, Levy R, et al. Utra-processed foods: What they are and how to identify them. Public Health Nutrition 2019;22(5):936-41. 5. Moubarac JC, Parra DC, Cannon G, et al. Food Classification Systems Based on Food Processing: Significance and Implications for Policies and Actions: A Systematic Literature Review and Assessment. Curr Obes Rep. 2014;3(2):256-72. 6. Lane MM, Davis JA, Beattie S, et al. Ultraprocessed food and chronic noncommunicable diseases: A systematic review and meta-analysis of 43 observational studies. Obes Rev. 2021;22(3):e13146. 7. Lane MM, Gamage E, Travica N, et al. Ultra-Processed Food Consumption and Mental Health: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Nutrients 2022;14(13):2568. 8. Marx W, Lane M, Hockey M, et al. Diet and depression: exploring the biological mechanisms of action. Mol Psychiatry 2021;26(1):134-50. 9. Choudhary AK, Lee YY. Neurophysiological symptoms and aspartame: What is the connection? Nutr Neuroscience

Obesitas is duidelijk een omgevingsfenomeen: aanwezigheid van eten doet eten, en de omgeving bepaalt in hoge mate wat we eten. De voedingsindustrie is er, net als de tabaksindustrie, op gericht om ons zoveel mogelijk producten te laten afnemen, dus is het aan ons om de juiste producten te kiezen! ■

2018;21(5):306-16. 10. Yau YH, Potenza MN. Stress and eating behaviors. Minerva Endocrinology 2013;38(3):255-67. 11. Hoenders R, Heycop ten Ham B. Leefstijl als transdiagnostische factor in de GGZ. PsyXpert 2022;2. 12. Tulleken C van. Ultraprocessed People. The science behind food, that isn’t food. New York: WW Norton & Company; 2023. 13. Fortuna JL. The obesity epidemic and food addiction: clinical similarities to

Literatuur

drug dependence. J Psychoactive Drugs 2012;44(1):56-63.

1. Natterson B, Bowers K. Zoobiquity. The astonishing connection between human

14. Wang GJ, Volkow ND, Thanos PK, et al.

and animal health. London: Vintage

Similarity between obesity and drug

Books; 2013.

addiction as assessed by neurofunctional imaging: a concept review. J Addict Dis.

2. Lustig RH. Ultraprocessed Food: Addic-

2004;23(3):39-53.

tive, Toxic, and Ready for Regulation. Nutrients 2020;12(11):3401. 3. Voulgari C, Tentolouris N, Dilaveris P, et al. Increased heart failure risk in

Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.psyxpert.nl.

PsyXpert

december 2023

nummer 4