AccreDidact Apothekersassistent 2015 by Prelum

APOTHEKERSASSISTENTEN | 1 | 2015

ISBN 978-90-8976-177-4

9 789089 761774

Nieuwe antitrombotica

missie

AccreDidact streeft ernaar kennis en inzicht bij medische beroepsbeoefenaren te verhogen en de ontwikkeling van het professioneel handelen te bevorderen door middel van onafhankelijke, geaccrediteerde nascholing.

verschijningsfrequentie

De AccreDidact-programma’s voor apothekersassistenten verschijnen viermaal per jaar.

accreditatie

Dit programma levert voor zowel kaof als kaa 3 punten op. Deze accreditatie onder id 199603 geldt tot 20 februari 2018.

redactie

Floris van de Laar, hoofdredacteur Marco Blanker Margo Briejer Jolanda van Hilten Arjan Hoekstra Wil Toenders

auteur

Ad Sitsen

didactische adviesraad

Dr. A.N. Goudswaard, dr. F.A. van de Laar, drs. C.J. in ’t Veld

uitgever

Léonie Kroos

zetwerk

CO2 Premedia, Amersfoort

illustratie omslag

Bloedstolsel © 2015 AccreDidact, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enig andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

administratie van wijzigingen

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u ten behoeve van de abonnementenadministratie uw gegevens door te geven aan AccreDidact: De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten.

algemene voorwaarden

Leveringen en diensten geschieden volgens de Algemene Voorwaarden van AccreDidact, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht op 23 oktober 2010 onder nummer 30232746. Een exemplaar van deze voorwaarden zal op verzoek worden toegezonden. De voorwaarden zijn te raadplegen via www.accredidact.nl. Uitgebracht in opdracht van Optima Farma. Secretariaat: Postbus 13166, 2501 ED Den Haag. De ontwikkeling, productie, levering en het beheer van schriftelijk geaccrediteerde nascholingsprogramma’s zijn in handen van AccreDidact.

programmaoverzicht Jaargang 2012 verschenen programma’s Herpesinfecties Fluor vaginalis Slaapstoornissen

sana-keurmerk 119254/12.511 127958/12.529 134131/12.547

punten 3 3 3

geaccrediteerd tot 12-06-2015 03-09-2015 14-11-2015

Jaargang 2013 verschenen programma’s Dermatomycosen Farmacotherapie bij kinderen Ziekte van Parkinson Vaccinaties

sana-keurmerk 140940/13.571 148444/13.595 155642/13.617 162722/13.647

punten 3 3 3 3

geaccrediteerd tot 27-02-2016 01-06-2016 28-08-2016 12-11-2016

sana-keurmerk 168151/13.662 176838/14.682

punten 3 3

geaccrediteerd tot 16-02-2017 14-3-2017

187035/14.731 189685/14.739

3 3

02-09-2017 08-09-2017

sana-keurmerk 199603/15.794

punten 3

geaccrediteerd tot 20-2-2018

Jaargang 2014 verschenen programma’s Wondbehandeling Misselijkheid en braken in de palliatieve zorg Farmaceutische patiëntenzorg Reuma Jaargang 2015 verschenen programma’s Nieuwe antitrombotica

Disclaimer (Para)Medische en farmaceutische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en (genees) middelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebber er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit nascholingsprogramma correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen. Abonnementen Een abonnement (incl. verzend- en administratiekosten) kost € 142,50 per jaar (prijswijzigingen voorbehouden). Het abonnement kan op elk gewenst moment ingaan voor de duur van een kalenderjaar en wordt stilzwijgend met telkens een jaar verlengd tot wederopzegging. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomende jaar berekend. AccreDidact legt de gegevens van abonnees vast voor uitvoering van de (abonnements)overeenkomst. De gegevens kunnen door ons worden gebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten, tenzij u te kennen hebt gegeven hiertegen bezwaar te hebben. Beëindiging van het abonnement kan uitsluitend schriftelijk en dient uiterlijk twee maanden voor afloop van het lopende kalenderjaar te zijn ontvangen bij AccreDidact.

Inhoudsopgave Inleiding

blok a Atriumfibrilleren en behandeling en preventie van trombose a1 Verschillende hartritmestoornissen 7 a2 Behandeling van atriumfibrilleren 12 a3 Preventie trombose en embolie en behandeling acute trombose 15 blok b Nieuwe antitrombotica – werkingsmechanisme en klinische gegevens b1 De nieuwe antitrombotica en hun werkingsmechanisme 21 b2 Nieuwe antitrombotica bij atriumfibrilleren 30 b3 Nieuwe antitrombotica versus de andere antistollingsmiddelen bij atriumfibrilleren 34 Actie en verantwoording Nadere bespreking van vragen en casuïstiek 38 Literatuur 43 De facultatieve opdrachtbladen staan voor je klaar in je online nascholingsdossier op www.accredidact.nl onder Mijn dossier.

Overleg met collega’s en de apotheker(s) Opdrachtblad ‘Opnemen in het takenpakket’

Bijlage Toets voor apothekersassistenten 2015/1, Nieuwe antitrombotica

Programma’s van AccreDidact zijn bestemd voor apothekersassistenten van de functieniveaus 6 en 7, teamleiders van functieniveau 8 en farmaceutisch managers en farmaceutisch consulenten van functieniveau 9.

Inleiding De bevolking wordt geleidelijk ouder en dat leidt tot een toename van enkele gezondheidsproblemen. In het kader van deze nascholing zijn twee daarvan van belang: artrose van de heup- en kniegewrichten en boezemfibrilleren. Deze artrose wordt – als de pijn te erg wordt en invaliditeit dreigt (de rolstoel) – behandeld met een flinke operatie, waarbij het betreffende gewricht wordt vervangen door ‘een nieuwe heup of knie’. Na dergelijk grote orthopedische operaties neemt het risico op veneuze trombose (stolsel in een ader) en embolie (een losgeraakt stukje van een stolsel) toe. Daarom krijgen patiënten die een knie- of heupvervangende operatie ondergaan in het algemeen preventief een behandeling met een antistollingsmiddel. Hiervoor gebruikt men ‘low molecular weight heparin’ (laagmoleculairgewichtheparine) (lmwh; bijv. dalteparine [Fragmin®] of enoxaparine [Clexane®]), fondaparinux (Arixtra®) en ook vitamine K-antagonisten (vka’s), dat wil zeggen acenocoumarol of fenprocoumon (Marcoumar®). Sinds enkele jaren zijn voor deze profylactische behandeling ook nieuwe orale anticoagulantia (doacs) beschikbaar die zonder controles bij de trombosedienst kunnen worden gebruikt. Deze middelen worden nu meestal direct werkende orale anticoagulantia genoemd: doacs. Tot voor kort gebruikte men meestal de afkorting noacs: nieuwe orale anticoagulantia. In deze nascholing gebruiken we doorgaans de afkorting doacs. Deze doacs hebben een aantal voordelen ten opzichte van de vitamine K-antagonisten, maar ook enkele nadelen. Waarschijnlijk hebben patiënten die deze doacs gaan gebruiken in plaats van het vertrouwde acenocoumarol of fenprocoumon in de apotheek wel enige zorgen: is het wel net zo goed? Of is het misschien zelfs beter? Hoef ik nu echt niet meer naar de trombosedienst? Zijn er specifieke dingen waar ik op moet letten? Na afronding van deze nascholing kun je dergelijke vragen in de apotheek goed beantwoorden en de opgedane kennis toepassen. Atriumfibrilleren (ook boezemfibrilleren genoemd) is een hartritmestoornis van de boezems van het hart. Het komt veel voor, vooral bij oudere mensen. Deze hartritmestoornis gaat gepaard met verschillende problemen, waaronder een sterk verhoogde kans op een beroerte door een stolseltje uit het hart. Om een beroerte te voorkomen, past men orale anticoagulantia toe of trombocytenaggregatieremmers (middelen die het samenklonteren van bloedplaatjes tegengaan), Daardoor neemt het risico op een trombose en embolie af, maar de kans op een bloeding neemt toe. Bij de keuze tussen orale anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers is de leeftijd van de patiënt een belangrijke factor. Voor gespecialiseerde informatie over antiaritmica wordt verwezen naar de AccreDidact nascholing Hartritmestoornissen (2012/1). De afgelopen jaren zijn verschillende nieuwe anticoagulantia beschikbaar gekomen met een meer specifiek aangrijpingspunt dan de vitamine K-antagonisten (die in de lever de aanmaak van enkele stollingsfactoren remmen). Deze nieuwe middelen zijn de hiervoor genoemde doacs.

INLEIDING

In deze nascholing komen deze nieuwe middelen en hun toepassing bij de preventie van trombose en embolie na heup- of knievervangende operaties en bij atriumfibrilleren aan de orde. Deze doacs zijn pas onlangs ook geregistreerd voor de toepassing bij atriumfibrilleren; de nadruk in deze nascholing ligt op (hun toepassing bij) deze indicatie. Een enkel middel uit deze groep is ook geregistreerd voor de behandeling van acute trombose. Doelstellingen van dit nascholingsprogramma Algemeen leerdoel: na afronding van dit nascholingsprogramma ben je in staat om patiënten die doacs (gaan) gebruiken beter voorlichting te geven over deze middelen.

Dit leerdoel bereik je na het afronden van dit programma, doordat je: • inzicht hebt in verschillende soorten ritmestoornissen, in het bijzonder atriumfibrilleren; • op de hoogte bent van de huidige behandeling van atriumfibrilleren en de problemen die zich daarbij kunnen voordoen; • de huidige stand van zaken kent bij de preventie van trombose en embolie na knie- of heupvervangende operatie en de behandeling van acute trombose; • weet welke de nieuwe antitrombotica zijn; • de administratieve vereisten kent voor aflevering van de nieuwe antitrombotica. Opmerking De casuïstiek in dit programma neemt je mee met verschillende patiënten gedurende hun hele traject: van eerste klacht tot behandeling. Natuurlijk behoort het niet tot de taak van de apotheker of de apothekersassistent om diagnosen te stellen. Inzicht in de klachten en het voortraject kan je wel helpen bij een correcte bejegening, het tonen van begrip en het meedenken met de patiënt. Vandaar dat ervoor gekozen is om ook zulke casussen op te nemen.

Verder staan in de tekst af en toe vragen waarop je zelf het antwoord moet formuleren. Deze vragen zijn bedoeld om je te laten nadenken over de manier waarop je samen met je collega’s de zorg vanuit de apotheek inhoud geeft. De toets Bij dit programma hoort een losse toets. Je kunt deze online maken in het besloten gedeelte van de website www.accredidact.nl of op papier (en versturen via post of fax). Alle vragen van de toets moeten beantwoord worden. Wanneer je minimaal negen van de veertien vragen goed hebt beantwoord, heb je de toets gehaald. Je kunt dan een certificaat van dit nascholingsprogramma krijgen. Als je kaof- of kaa-nummer bij AccreDidact bekend is, worden je punten toegevoegd aan je digitale portfolio bij kabiz.

NIEUWE ANTITROMBOTICA

Nota bene Houd bij hoe lang je met dit programma bezig bent geweest. Voor de eindredactie van AccreDidact en bijvoorbeeld ook voor een accrediterende instantie als sana, is het nuttig te weten hoe lang je met dit programma bezig bent geweest. Wij vragen je bij te houden hoeveel tijd je in totaal nodig hebt gehad om het gehele programma door te werken, de opdrachten uit te voeren, de vragen te beantwoorden en alle vragen op de toets volledig te beantwoorden. Als je de toets helemaal hebt ingevuld, kijk dan hoeveel tijd je in totaal bezig bent geweest. Vul de totaal bestede tijd in bij de betreffende vraag op het toetsblad. Over de auteur Ad Sitsen studeerde farmacie en geneeskunde te Utrecht. Hij behaalde het apothekersdiploma in 1972 en het artsdiploma in 1980. Aansluitend verrichtte hij gedurende enkele jaren dierexperimenteel farmacologisch onderzoek op cardiovasculair terrein aan het Rudolf Magnus Instituut te Utrecht. Hij was enige jaren werkzaam als arts-assistent interne geneeskunde in het Academisch Ziekenhuis Utrecht. Vanaf 1985 tot begin 2004 werkte hij bij nv Organon en was daar verantwoordelijk voor de klinische ontwikkeling van nieuwe psychotrope stoffen. Van 1989 tot 2006 was hij tevens deeltijd-hoogleraar klinische farmacologie aan de Faculteit Geneeskunde van de Universiteit Utrecht. Hij is lid van een aantal Nederlandse en internationale wetenschappelijke verenigingen. Tevens was hij lid van de Gezondheidsraad alsmede van de redactie van het Pharmaceutisch Weekblad en publiceerde artikelen, rapporten en boeken op het gebied van klinische farmacologie en farmacotherapie. Thans is hij adviseur van enkele farmaceutische bedrijven (Prosensa, Medir, Dynacorts) en is hij betrokken bij nascholingscursussen voor apothekers.

Verschillende hartritmestoornissen

Opdracht Beantwoord de volgende vragen voordat je dit nascholingsprogramma verder doorwerkt. Wat is op dit moment je parate kennis over de indeling van verschillende hartritmestoornissen en atriumfibrilleren? Vragen 1

Welke hartritmestoornissen ken je?

Welke soorten atriumfibrilleren ken je?

Welke oorzaken van atriumfibrilleren ken je?

NIEUWE ANTITROMBOTICA

Hartritmestoornissen Er is een grote verscheidenheid aan hartritmestoornissen die op verschillende manieren kunnen worden ingedeeld. Meestal onderscheidt men supraventriculaire (met oorsprong ‘boven’ de hartkamers, dus in de boezems) en ventriculaire (met oorsprong in de hartkamers) ritmestoornissen. De supraventriculaire ritmestoornissen worden op hun beurt onderverdeeld in atriale (vanuit de boezems) en nodale (met betrokkenheid van de av-knoop). De ventriculaire, die hier verder buiten beschouwing blijven, zijn de meest gevaarlijke, omdat zij acuut overlijden kunnen veroorzaken. Ook de nodale blijven verder buiten beschouwing. In deze nascholing worden de verschillende ritmestoornissen niet uitgebreid besproken, temeer omdat in recente nascholingen ruimschoots aandacht is besteed aan ritmestoornissen en antiaritmica. Voor gespecialiseerde informatie over antiaritmica wordt verwezen naar de AccreDidact-nascholing Hartritmestoornissen (2012/1). Hierna worden de supraventriculaire ritmestoornissen besproken en in het bijzonder atriumfibrilleren. Supraventriculaire ritmestoornissen Naast atriumfibrilleren zijn de belangrijkste supraventriculaire ritmestoornissen de sinustachycardie en atriumflutter (of boezemfladderen). Er zijn nog andere supraventriculaire ritmestoornissen, maar die blijven hier verder buiten beschouwing (zie figuur 1).

av-nodale-re-entry-tachycardie (avnrt)

Boezemfibrilleren / atriumfibrilleren

Atriale tachycardie (enkelvoudig focus)

Boezemflutter (meestal rond de tricuspidalis annulus)

av re-entry-tachycardie (re-entry door accessory bundle)

Figuur 1 Verschillende vormen van supraventriculaire tachycardie (bron: nl.ecgpedia.org)

A1 VERSCHILLENDE HARTRITMESTOORNISSEN

Sinustachycardie (> 100 slagen per minuut) wordt meestal veroorzaakt door een verhoogde tonus van de sympathicus (die de sinusknoop beïnvloedt) zoals bij inspanning, angst en hevige emoties. Het kan echter ook optreden bij koorts, hyperthyreoïdie, hypotensie, hypovolemie (een tekort aan circulerend bloedvolume) en hartfalen. Natuurlijk kan ook het gebruik van sympathicomimetica een oorzaak zijn van een sinustachycardie. Bij (chronisch) atriumfladderen is er bijna altijd een onderliggend lijden zoals klepaandoeningen, cardiomyopathie (een ziekte van de hartspier), aderverkalking van de kransslagaders (die de hartspier van bloed voorzien), longembolie of pericarditis (een ontsteking van het vlies dat het hart omsluit).

Atriumfibrilleren Bij atriumfibrilleren (af) is er een volstrekt onregelmatige en inequale (niet altijd even ‘gevulde’) pols en bij hogere kamerfrequenties is er vaak een polsdeficit (niet elke ventrikelcontractie wordt perifeer gevoeld). Op het ecg is een volstrekt onregelmatig ritme te zien van de qrs-complexen, er zijn geen p-toppen maar wel onregelmatigheden in de basislijn met een laag voltage (zie figuur 2). De oorzaak is niet altijd duidelijk, maar soms zijn er atherosclerotische afwijkingen (aderverkalking).

Figuur 2 Voorbeeld van een elektrocardiogram van atriumfibrilleren (bron: nl.ecgpedia.org)

Verdiepingsstof (facultatief) Er wordt een onderscheid gemaakt tussen: 1. Een eerste aanval van atriumfibrilleren (af). De patiënt heeft niet eerder af gehad. Indien de aanval minder dan 48 uur bestaat, is de kans groot dat het normale, sinusritme zich spontaan herstelt. Was er een uitlokkende factor aanwezig, bijvoorbeeld een infectieziekte met koorts, dan kan het bij een enkele aanval blijven. Het kan echter ook de eerste aanval zijn van paroxismaal af of het begin van persisterend of permanent af. 2. Paroxismaal af. Aanvallen van af die niet langer dan zeven dagen duren – al dan niet na behandeling met medicamenteuze cardioversie of elektrocardioversie (het omzetten ‘cardioverteren’ van een niet direct levensbedreigend pathologisch hartritme (atriumfibrilleren of -flutter, ventrikelfibrilleren of –tachycardie) in een sinusritme door het geven van een gelijkstroomstoot). De aanvallen kunnen op elk moment optreden, soms uitgelokt door inspanning, stress of een maaltijd. Niet iedere aanval van af volgend op een eerste aanval wordt als het begin van paroxismaal af beschouwd. Wordt de tweede aanval duidelijk uitgelokt door bepaalde omstandigheden, zoals koorts, dan blijft men deze beschouwen als een eerste aanval.

NIEUWE ANTITROMBOTICA

3. Persisterend af. Men spreekt van persisterend af indien de aandoening langer dan zeven dagen voortduurt. 4. Permanent af. De aandoening bestaat langer dan zeven dagen en het bestaan ervan wordt aanvaard. Er worden geen pogingen meer ondernomen om het sinusritme te herstellen door middel van cardioversie. Pathofysiologie Onder normale fysiologische omstandigheden bij een normaal hartritme toont de sinusknoop (ook sinoauriculaire (sa-)knoop genoemd) het hoogste ritme van depolarisaties (ontladingen). Per hartcyclus depolariseert de sinusknoop dus het eerst. De voortgaande depolarisatiegolf vanuit de sinusknoop veroorzaakt een gecoördineerde contractie van het atriumweefsel. Als de depolarisatiegolf de atrioventriculaire (av-)knoop bereikt, wordt deze av-knoop geactiveerd. Deze geeft vervolgens met enige vertraging de prikkel via de bundels van His en de vezels van Purkinje (vertakking van de bundels van His in de ventrikels [kamers] van het hart) door aan de ventrikels, die zich als gevolg daarvan gecoördineerd samentrekken. Bij atriumfibrilleren zijn in de atria verschillende in kringen lopende depolarisatiegolven (golven van zenuwprikkels) aanwezig, die door elkaar heen lopen en elkaar uitdoven of versterken. Hierdoor treedt snelle en onregelmatige activering en contractie van de atria op. Er is eigenlijk geen samenhangende contractie: de atria pompen niet of nauwelijks nog bloed naar de hartkamers. Tegelijkertijd wordt de av-knoop zeer vaak en onregelmatig geactiveerd. De av-knoop geeft weliswaar niet alle prikkels door, maar toch is de ventrikelfrequentie meestal hoger (100 tot 160 slagen per minuut) dan een normaal sinusritme (60-100 slagen per minuut) en bovendien volledig onregelmatig. De combinatie van een vrijwel ontbrekende atriumcontractie en een snelle en onregelmatige ventrikelcontractie kan leiden tot klachten als hartkloppingen en een verminderde inspanningstolerantie. Bij een hoge kamerfrequentie kunnen hartfalen en angina pectoris ontstaan, maar vaak is het grootste probleem de verhoogde kans op arteriële embolieën. Door stasis (‘stilstand’) van het bloed in vooral het linkeratrium kunnen daar trombi (stolsels) ontstaan, met embolieën (losgeraakte stukjes stolsel) als mogelijk gevolg. Deze laatste komen meestal in de hersenen terecht. De daardoor optredende (soms voorbijgaande) afsluiting van arteriolen of arteriën in de hersenen veroorzaakt ‘transient ischaemic attacks’ (tia’s) of beroertes (herseninfarcten). Atriumfibrilleren veroorzaakt veranderingen in de myocardcellen, die ertoe leiden dat de stoornis aanwezig blijft. Deze veranderingen zijn waarschijnlijk verantwoordelijk voor paroxismaal (in aanvallen optredend) atriumfibrilleren, dat na verloop van tijd overgaat in persisterend atriumfibrilleren. Dit is tevens de verklaring waarom atriumfibrilleren moeilijker om te zetten is naar een sinusritme naarmate het langer bestaat.

Oorzaken van atriumfibrilleren Hoewel een oorzaak van af niet altijd kan worden gevonden, toont de aanwezigheid van een aantal omstandigheden een duidelijk verband met het ontstaan van af. Het betreft bekende, vaak irreversibele (onherstelbare), risicofactoren zoals hartklepafwijkingen, hartfalen, hypertensie, diabetes mellitus en ischemische hartziekten.

A1 VERSCHILLENDE HARTRITMESTOORNISSEN

Daarnaast zijn er verschillende, vaak reversibele (omkeerbare), factoren bekend die af kunnen uitlokken. Zo komt af soms meteen na een myocardinfarct en na hartchirurgie voor. Koorts (bijv. bij een longontsteking) kan aanleiding zijn voor af, die bij het verdwijnen van de koorts meestal spontaan weer overgaat in een sinusritme. Anemie, (acuut fors) alcoholgebruik, koffie, drugs en sommige geneesmiddelen (zoals bètasympathicomimetica, overdosering van levothyroxine, theofylline) kunnen eveneens atriumfibrilleren uitlokken, vooral bij jonge mensen. Ook bij hyperthyreoïdie, fysieke inspanning of psychische stress kan atriumfibrilleren optreden. Wanneer de uitlokkende factor is behandeld of verdwenen, kan dit atriumfibrilleren weer overgaan in een normaal ritme, het sinusritme. Verder kan atriumfibrilleren optreden bij een groot aantal zeldzame aandoeningen, zoals stofwisselingsstoornissen en aangeboren hartafwijkingen. Van een aantal factoren heeft men een samenhang met atriumfibrilleren vastgesteld, maar het is niet duidelijk of het om een oorzakelijk verband gaat. Epidemiologie De incidentie (het aantal nieuwe gevallen per tijdseenheid) en prevalentie (het aantal aanwezige gevallen per tijdseenheid) van atriumfibrilleren in de algemene bevolking zijn laag, maar neemt met de leeftijd toe. De prevalentie in de totale populatie bedraagt 0,5%. In de leeftijdsgroep van 25 tot 45 jaar is de prevalentie 0,04% en deze loopt op tot ongeveer 4,5% bij mensen van 75 jaar en ouder. Ruim de helft van de patiënten met atriumfibrilleren is ouder dan 75 jaar. De prevalentie is in alle leeftijdsklassen voor mannen hoger dan voor vrouwen. De totale aantallen vrouwen en mannen met atriumfibrilleren zijn ongeveer gelijk, omdat vrouwen een hogere leeftijd bereiken. Trombo-embolische complicaties Patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren of atriumfibrilleren dat langer dan 48 uur duurt, hebben een ongeveer vijfmaal hogere kans op trombo-embolische complicaties (ontstaan van stolsels met mogelijk losraken van stukjes daarvan), vooral op een ischemische beroerte (afsluiting van een bloedvat in de hersenen), dan patiënten zonder atriumfibrilleren. Soms veroorzaakt een trombo-embolie een acute arteriële afsluiting van een been of van de darmen. Behalve het verhoogde risico op trombo-embolie hebben patiënten met atriumfibrilleren een kortere levensverwachting dan patiënten zonder atriumfibrilleren. Het risico op trombo-embolische complicaties is bij een eerste aanval van atriumfibrilleren gedurende de eerste 48 uur niet verhoogd. De aanwezigheid van comorbiditeit (gelijktijdige aanwezigheid van twee of meer ziekten) bepaalt in belangrijke mate het risico op tromboembolische complicaties. In het algemeen geldt dat de sterkst voorspellende factor voor het optreden van een beroerte een eerder doorgemaakte beroerte of tia is. Een hogere leeftijd, hypertensie, diabetes mellitus en hartfalen vergroten de kans op een beroerte in mindere mate. Het risico op een beroerte zonder antitrombotische behandeling loopt op van ongeveer 1% per jaar bij patiënten jonger dan 60 jaar zonder risicofactoren, tot meer dan 12% bij patiënten ouder dan 75 jaar met verschillende risicofactoren. Patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren lopen een even hoog risico als patiënten met persisterend of permanent atriumfibrilleren. Een patiënt met langer bestaand atriumfibrilleren heeft tijdens en in de eerste vier weken na cardioversie nog steeds een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. 11

NIEUWE ANTITROMBOTICA

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van onderdeel a1 en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor uzelf formuleren?

Vragen 1

Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel dat je graag wilt onthouden?

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je collega-assistenten bespreken?

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je apotheker(s) bespreken?

Behandeling van atriumfibrilleren

Opdracht Wat is op dit moment je parate kennis over de behandeling van atriumfibrilleren? Beantwoord de volgende vragen voordat je dit nascholingsprogramma verder doorwerkt. Vragen 1

Welke behandelvormen van atriumfibrilleren ken je?

A2 BEHANDELING VAN ATRIUMFIBRILLEREN

Welk probleem kan zich voordoen bij atriumfibrilleren?

Welke geneesmiddelen ken je die worden voorgeschreven om dit probleem te voorkomen?

Bij nieuwe gevallen van atriumfibrilleren die korter dan 48 uur bestaan gaat in de helft van de gevallen het fibrilleren spontaan weer over in het, normale, sinusritme. Naarmate het atriumfibrilleren langer bestaat, neemt de kans op dit spontane herstel af en moet men overwegen of er pogingen ondernomen moeten worden om alsnog met behulp van elektrische (onder algehele anesthesie) of medicamenteuze (= chemische) cardioversie het sinusritme te herstellen (‘rhythm control’). Indien het atriumfibrilleren langer dan 48 uur bestaat, is het nodig om gedurende drie tot vier weken voor de cardioversie antistollingsbehandeling te geven. Na cardioversie is doorgaans onderhoudsbehandeling met antiaritmica nodig om de kans op terugkeer van atriumfibrilleren te verkleinen. Desondanks is het percentage recidieven hoog. Eén jaar na elektrocardioversie en onderhoudsbehandeling met antiaritmica is het percentage patiënten met een sinusritme slechts 30% tot 50%. Indien het atriumfibrilleren langer dan 48 uur bestaat, of de duur onbekend is, en bij paroxismaal atriumfibrilleren, schrijft men antitrombotische medicatie voor. Volgens de nhg-Standaard Atriumfibrilleren (2013) is dat in beginsel een cumarinederivaat, dat wil zeggen acenocoumarol of fenprocoumon, met een streefwaarde voor de inr van 2,0 tot 3,0, tenzij daarvoor een contra-indicatie bestaat (zie tabel 1). In dat geval stelt men behandeling met acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg in. In deze dosering werkt acetylsalicylzuur voornamelijk als trombocytenaggregatieremmer. Tabel 1 Belangrijkste contra-indicaties voor cumarinederivaten

• • • • • • •

hypertensie (diastolische bloeddruk > 110 mm Hg) bloedende aandoeningen in de tractus digestivus recente ernstige bloeding met inbegrip van een cva ernstige lever- of nierinsufficiëntie hemorragische diathese diabetische en hypertensieve retinopathie met bloedingen in de fundus ernstige cognitieve functiestoornissen

Bron: nhg-Standaard Atriumfibrilleren

Er zijn tegenwoordig ook andere middelen geregistreerd voor deze indicatie. Deze middelen komen in blok b aan de orde.

NIEUWE ANTITROMBOTICA

Indien de ventrikelfrequentie (het aantal samentrekkingen per minuut van de hartkamers) in rust hoger is dan 110 slagen per minuut of met klachten bij inspanning zoals dyspnoe (benauwdheid) en druk op de borst, is er een indicatie om de hartfrequentie met behulp van medicatie te verlagen met als doel het hartminuutvolume en de inspanningstolerantie te verbeteren (‘rate control’). Hiervoor zijn verschillende groepen geneesmiddelen beschikbaar: bètablokkers, calciumantagonisten en digoxine. De keuze voor de individuele patiënt wordt bepaald door klinische kenmerken van de patiënt: • De voorkeur gaat uit naar een bètablokker, tenzij er sprake is van overvulling (te veel vocht vasthouden) bij hartfalen. • Indien er een contra-indicatie is voor een bètablokker (bijvoorbeeld astma), kiest men voor een calciumantagonist, bij voorkeur verapamil of diltiazem. • Indien de ventrikelfrequentie ondanks maximale dosering van de bètablokker of calciumantagonist te hoog blijft, voegt men digoxine toe. • Indien er (vermoedelijk) hartfalen bestaat, is er een contra-indicatie voor een bètablokker of calciumantagonist en gaat de voorkeur uit naar digoxine; bij stabiel hartfalen zonder overvulling kan men ook een bètablokker voorschrijven. Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van dit onderdeel en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

Vragen 1

Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel dat je graag wilt onthouden?

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je collega’s bespreken?

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je apotheker(s) bespreken?

A3 PREVENTIE VAN TROMBOSE EN EMBOLIE EN BEHANDELING VAN ACUTE TROMBOSE

Preventie van trombose en embolie en behandeling van acute trombose

Opdracht Beantwoord de volgende vragen voordat je dit nascholingsprogramma verder doorwerkt. Wat is op dit moment je parate kennis over de preventie van trombose en embolie na knie- of heupvervangende operaties en de geregistreerde indicaties voor de doacs? Vragen 1

Wat is naar de huidige inzichten de groep middelen van eerste keuze ter preventie van trombose na een knie- of heupvervangende operatie?

Hoe lang dient deze behandeling na de operatie te worden voortgezet?

Zijn de doacs geregistreerd voor de indicatie ‘behandeling van acute trombose’?

Preventie van trombose en embolie na knie- of heupvervangende operatie In de loop der tijd zijn de operatietechniek en de opnameduur van een grote orthopedische operatie, zoals plaatsing van een heup- of knieprothese, sterk veranderd. Op grond van zorgvuldige analyse van historische gegevens is op dit moment de inschatting dat zonder profylaxe ongeveer 4,3% van de patiënten die een dergelijke operatie ondergaan binnen 35 dagen na de operatie een trombose en/of embolie krijgt mét symptomen. Het risico op een bloeding schat men op deze wijze tussen 1% en 2%. Er is dan ook een duidelijke aanbeveling voor de toepassing van preventie van tromboembolie bij deze operaties. De richtlijn Totale heupprothese van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (2010) noemt als mogelijke middelen laagmoleculairgewichtheparines, fondaparinux, cumarinederivaten, rivaroxaban (Xarelto®) en dabigatran (Pradaxa®). De

NIEUWE ANTITROMBOTICA

preventieve behandeling begint na de operatie en wordt gedurende vier tot vijf weken voortgezet. Er is geen voorkeur voor een of meer van deze (groepen van) middelen. Met uitzondering van rivaroxaban en dabigatran (die bij het verschijnen van de richtlijn nog niet beschikbaar waren) beveelt de richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose (2008) dezelfde middelen aan voor de preventie van trombo-embolie bij de plaatsing van een knieprothese. Verdiepingsstof (facultatief) De Evidence-based clinical practice guidelines van het American College of Chest Physicians (accp) zijn uitgangspunt geweest voor de adviezen van de Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen. Deze Leidraad doet de volgende aanbevelingen (NOACs noemt men thans DOACs): ‘Conform de accp-richtlijn adviseert de commissie na het plaatsen van een tkp (totale knieprothese) of thp (totale heupprothese) bij voorkeur een laagmoleculairgewichtheparine te gebruiken en daarmee 12 uur postoperatief te starten. Reden hiervoor is dat er bij de orthopedische indicaties een gebrek is aan langetermijnveiligheidsgegevens (d.w.z. jarenlange ervaring met het gebruik ervan) over de noacs, terwijl deze gegevens wel beschikbaar zijn voor lmwh’s. Een verlengde profylaxe tot 35 dagen postoperatief wordt aangeraden. Indien met een noac wordt gestart, is het aan te raden de noac 24 uur postoperatief te starten, nadat voldoende hemostase bereikt is. Indien een patiënt niet behandeld wenst te worden met injecties, kunnen noacs als alternatief besproken worden. Indien de patiënt preoperatief reeds voor een andere indicatie een noac voorgeschreven heeft gekregen, dient deze postoperatief bij voorkeur gecontinueerd te worden. Andere alternatieven voor lmwh’s vormen fondaparinux en vka’s (vitamine K-antagonisten).’ De lmwh’s zijn dus middelen van eerste keuze bij plaatsing van een totale heup- of knieprothese.

Behandeling van acute trombose Op dit ogenblik is van de doacs alleen rivaroxaban geregistreerd voor de behandeling van acute trombose. Er zijn verschillende grote klinische onderzoeken uitgevoerd bij deze indicatie met uiteraard rivaroxaban, maar ook met dabigatran. De behandeling waarmee werd vergeleken was enoxaparine of een vitamine K-antagonist (warfarine; dit middel heeft dezelfde werking als acenocoumarol en fenprocoumon, maar wordt in Nederland niet gebruikt). Het bleek dat beide doacs wat betreft het optreden van een recidief (herhaald ontstaan) van veneuze trombo-embolie (werkzaamheid) en het optreden van ernstige bloedingen (veiligheid) gelijkwaardig waren aan de standaardbehandeling. Het Farmacotherapeutisch Kompas (www.farmacotherapeutischkompas.nl) geeft het volgende advies betreffende de toepassing van rivaroxaban bij trombose en embolie:

A3 PREVENTIE VAN TROMBOSE EN EMBOLIE EN BEHANDELING VAN ACUTE TROMBOSE

‘Bij de behandeling van diepveneuze trombose (dvt) en pulmonale embolie (pe) en de preventie van recidief dvt en pe is de effectiviteit (preventie van recidief dvt, niet-fatale pe en fatale pe) en de veiligheid van rivaroxaban gelijk aan die van een laagmoleculairgewichtheparine in combinatie met een vitamine K-antagonist. De aard en lokalisatie van bloedingen die als bijwerking kunnen optreden lijken bij deze middelen verschillend te zijn. Ten opzichte van de vitamine K-antagonisten heeft rivaroxaban, net als dabigatran, het voordeel van het niet nodig zijn van antistollingscontrole ten behoeve van het vaststellen van de te gebruiken dosering. Een mogelijk nadeel van het wegvallen van deze antistollingscontrole is dat de monitoring op over- en onderbehandeling en de bewaking op therapietrouw hierdoor in gevaar kunnen komen. Een nadeel van rivaroxaban en dabigatran is dat er nog geen specifiek antidotum bestaat als antistolling moet worden gecoupeerd.’

Op grond van de genoemde resultaten doet de Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen de volgende aanbeveling betreffende rivaroxaban (er worden geen aanbevelingen gedaan voor dabigatran): ‘Patiënten die in aanmerking komen voor behandeling met rivaroxaban: Patiënten met een objectief bewezen eerste of herhaalde episode van acute dvt van het been of van de arm. Hierbij dient te worden opgemerkt dat de huidige standaardbehandeling (lmwh en vka) gelijkwaardig is aan de behandeling met rivaroxaban. nb Rivaroxaban is voor de indicatie “Behandeling van acute longembolie” nog niet beoordeeld in Nederland. (Noot van de auteur: dit is inmiddels in februari 2014 gebeurd met positief resultaat.)

177

NIEUWE ANTITROMBOTICA

TAKE HOME MESSAGES

Patiënten die niet in aanmerking komen voor behandeling met rivaroxaban: • acute dvt en maligniteit, die bij voorkeur gedurende ten minste zes maanden met lmwh behandeld dienen te worden; • acute dvt en ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min); • leveraandoening die gepaard gaat met stollingsstoornissen en een relevant bloedingsrisico, waaronder patiënten met een levercirrose child-pughklasse b en c; • patiënten jonger dan 18 jaar; • zwangere patiënten en patiënten die borstvoeding geven; • patiënten bij wie de behandelend arts schat dat therapietrouw onvoldoende is; • patiënten die minder dan twee weken voor de start van een noac een herseninfarct hebben doorgemaakt. Dit vanwege het verhoogde bloedingsrisico bij deze patiënten. Bij deze groep dient overigens ook het gebruik van vka’s te worden vermeden in de eerste twee weken na het herseninfarct. Bij patiënten met een intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis moet men terughoudend zijn met het starten van orale anticoagulantia (noac/vka). Deze patiëntengroep is in de rct’s niet bestudeerd. Een inschatting over de herhaalkans van een intracraniële bloeding moet gemaakt worden door een neuroloog alvorens te starten. Alleen bij een hoog risico op een herseninfarct en een relatief lage recidief kans op intracraniële bloedingen (geen cerebrale amyloïde angiopathie of uitgebreide microangiopathie) kan orale antistolling overwogen worden; • kwetsbare ouderen, zoals omschreven in het vms-programma, bij wie therapietrouw niet te realiseren is. In ieder geval dient voor het starten van antistollingstherapie overleg met huisarts of verpleeghuisarts plaats te vinden. Welk geneesmiddelen worden niet aanbevolen? Dronedarone wordt niet aanbevolen bij gebruik van rivaroxaban.’

Wat je moet weten: • Er zijn verschillende soorten hartritmestoornissen. De meest voorkomende is atriumfibrilleren. Daarbij kunnen stolseltjes uit het hart een beroerte veroorzaken. • Tot voor kort konden patiënten met atriumfibrilleren daarvoor alleen behandeld worden met de antistolmiddelen acenocoumarol of fenprocoumon met daarbij controle door de trombosedienst. • Ook na een knie- of heupvervangende operatie is behandeling met antistolmiddelen belangrijk om het ontstaan van trombose te voorkomen. Na deze grote operaties gebruikt men bij voorkeur een laagmoleculairgewichtheparine. • Een nieuwe groep antistollingsmiddelen zijn de ‘directe orale anticoagulantia’, de doacs, die oraal worden ingenomen en waarvoor geen controle bij de trombosedienst nodig is. Zij zijn duur en er is nog niet heel veel ervaring mee.

A3 PREVENTIE VAN TROMBOSE EN EMBOLIE EN BEHANDELING VAN ACUTE TROMBOSE

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van onderdeel a3 en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

Vragen 1

Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wat wil je graag onthouden?

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je collega-assistenten bespreken?

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je apotheker(s) bespreken?

19 19

De nieuwe antitrombotica en hun werkingsmechanisme

Opdracht Beantwoord de volgende vragen voordat je dit nascholingsprogramma verder doorwerkt. Wat is op dit moment je parate kennis van de nieuwe antitrombotica? Vragen 1

Wat is het werkingsmechanisme van de ‘klassieke’ anticoagulantia (dat wil zeggen acenocoumarol en fenprocoumon)?

Waarin verschilt het werkingsmechanisme van de doacs (zoals apixaban [Eliquis®], dabigatran [Pradaxa®] en rivaroxaban [Xarelto®]) van dat van de ‘klassieke’ anticoagulantia?

Wat zijn voordelen en wat zijn nadelen van de doacs in vergelijking met de ‘klassieke’ anticoagulantia?

NIEUWE ANTITROMBOTICA

De bedoeling van dit onderdeel is dat je de casussen probeert te behandelen met de kennis die je nu hebt, dus voordat je de stof van dit blok hebt doorgenomen. Je kunt op die manier nagaan wat je nu weet en wat je als assistent(e) zou doen.

Casus 1 De heer De Wildt Je neemt een recept aan van de heer De Wildt. Je kent de heer De Wildt, omdat hij al enkele jaren bij jullie in de apotheek acenocoumarol komt halen. Hij moppert altijd dat hij voor de controle zo vaak naar de trombosedienst moet, omdat ze de bloedverdunning maar niet goed ingesteld krijgen. De heer De Wildt is 67 jaar en gebruikt al heel lang antihypertensieve medicatie. Nu blijkt dat hij een recept voor rivaroxaban (Xarelto速) heeft gekregen. Hij vertelt dat het een nieuw middel is en dat hij nu niet meer naar de trombosedienst hoeft. a Worden de doacs op dit ogenblik altijd vergoed?

b Is er een zogenoemde artsenverklaring nodig?

c Zo ja, wie moet die ondertekenen?

d Kun je dit recept zonder meer afleveren of is er meer nodig? Welke medische gegevens heb je nog nodig voordat je tot aflevering overgaat?

Casus 2 De heer Van der Voort De heer Van der Voort is 88 jaar en heeft reeds lang atriumfibrilleren. Hij gebruikt daarvoor acenocoumarol en staat onder controle van de trombosedienst en de cardioloog. Onlangs heeft hij een tia gehad en nu komt hij met een recept van de neuroloog voor acetylsalicylzuur/dipyridamol 25 mg/200 mg 2 dd 1 tablet. Hij gebruikt geen andere medicatie.

B1 DE NIEUWE ANTITROMBOTICA EN HUN WERKINGSMECHANISME

a Je voert zijn gegevens in het apotheeksysteem in en krijgt meteen een bewakingssignaal. Welk en waarom is dat?

b Vraag je aan hem of hij nog bijzondere instructies van de neuroloog heeft gekregen?

Het werkingsmechanisme van de ‘klassieke’ orale anticoagulantia (in Nederland acenocoumarol en fenprocoumon, buiten Nederland vooral warfarine) is uitgebreid onderzocht en in kaart gebracht. Zij gaan de werking van vitamine K tegen en worden daarom ook wel vitamine K-antagonisten genoemd. De twee in Nederland beschikbare vitamine K-antagonisten verschillen in snelheid en duur van werking. De werking van acenocoumarol houdt enkele dagen aan, van fenprocoumon is dat tot twee weken. Acetylsalicylzuur heeft niet of nauwelijks invloed op de bloedstollingsfactoren, maar vermindert de trombocytenaggregatie. De duur van het effect van acetylsalicylzuur is gelijk aan de levensduur van de trombocyten (ca. 10 dagen). De nieuwe antitrombotica, in het bijzonder apixaban, dabigatran en rivaroxaban, hebben een ander werkingsmechanisme dan de vitamine K-antagonisten en acetylsalicylzuur. Apixaban en rivaroxaban zijn remmers van stollingsfactor Xa, dabigatran is een remmer van trombine (zie figuur 3). Deze drie stoffen worden hierna kort besproken. De remmers van factor Xa (apixaban, rivaroxaban) remmen de omzetting van protrombine (factor ii) in trombine (factor iia), dabigatran etexilaat is een remmer van trombine en remt de omzetting van fibrinogeen in fibrine door trombine. Zie tabel 2 voor de belangrijkste gegevens van de doacs. Het gebruik van de vitamine K-antagonisten wordt heel zorgvuldig begeleid en gecontroleerd door de trombosediensten. Dat is nodig, omdat er bij een te sterke ontstolling een groot risico op bloedingen (hersenbloedingen!) kan ontstaan. Dat geldt voor de nieuwe orale anticoagulantia natuurlijk ook. Omdat er echter geen gemakkelijke manier is om de instelling te controleren, komt de dosering er erg nauw op aan. Ook zijn er verschillende interacties met andere geneesmiddelen die van de apotheek – en dus van jou – veel oplettendheid vragen.

NIEUWE ANTITROMBOTICA

Balietips Vanaf januari 2015 is het ‘Begeleidingsgesprek nieuw geneesmiddel’ in de plaats gekomen van het ‘eerste-uitgiftegesprek’. Dit gesprek is hét moment om als apothekersassistent de patiënt alle benodigde informatie te geven over zijn geneesmiddel en mogelijke vragen te beantwoorden. Tijdens dit gesprek spreek je met de patiënt over: • de werking van het medicijn; • de wijze van gebruik; • mogelijke bijwerkingen; • eventuele andere bijzonderheden, adviezen of waarschuwingen; • eventuele samenhang met andere medicijnen die de patiënt gebruikt. Voor de middelen die het onderwerp van deze cursus vormen, de DOACs, zijn de volgende vragen van belang: • als de patiënt overstapt van acenocoumarol of fenprocoumon op een DOAC, moet je vragen of de laatste INR-waarde lager is dan 2. Leg dit vast op het recept en in het elektronische dossier; • bij een eerste uitgifte van dabigatran (Pradaxa®) moet ook de nierfunctie bekend zijn om een ernstige nierfunctiestoornis uit te sluiten. Vraag ernaar of zoek hem op en leg de waarde vast op het recept en in het elektronisch dossier. Misschien is het leuk om het informatiekaartje ‘Begeleidingsgesprek nieuw geneesmiddel’ bij de hand te houden en aan de patiënt bij een eerste uitgifte mee te geven. Twee weken later, bij een tweede uitgiftegesprek, kun je navragen of alles goed is gegaan en of de patiënt nog vragen heeft. Tot slot is het bij vervolg- en/of herhalingsrecepten voor DOACs van groot belang om na te gaan of de patiënt het middel volgens voorschrift gebruikt, met andere woorden of de therapietrouw voldoende is.

Hierna volgt – alleen ter informatie; de stof wordt niet getoetst! – een uitgebreidere bespreking van de doacs aan de hand van de tekst van de bijsluiters. Apixaban Apixaban is – net als rivaroxaban – een reversibele en selectieve remmer van stollingsfactor Xa (fxa). Het wordt in belangrijke mate in de urine uitgescheiden. Bij nierinsufficiëntie dient men de dosering aan te passen. Bij lichte (creatinineklaring 51-80 ml/min), matige (creatinineklaring 30-50 ml/min) en ernstige (creatinineklaring 15-29 ml/min) nierinsufficiëntie was de blootstelling aan apixaban respectievelijk 16, 29 en 44% hoger dan die bij een normale creatinineklaring. Leverinsufficiëntie had geen invloed op de werkingsduur van apixaban. Bij ouderen (> 65 jaar) zijn de plasmaconcentraties gemiddeld hoger dan die bij jongere patiënten. Bij vrouwen is de auc (area under the curve, een maat voor de blootstelling aan geneesmiddelen) gemiddeld 18% hoger dan die bij mannen. Bij mensen met een hoog

B1 DE NIEUWE ANTITROMBOTICA EN HUN WERKINGSMECHANISME

stollingscascade

trombocyten

VII TF/VIIa IX

geneesmiddelen Trombocytenaggregatieremmers: acetylsalicylzuur clopidogrel dipyridamol

X IXa VIIa protrombinasecomplex Va Xa

protrombine (II)

Vitamine K-antagonisten: acenocoumarol fenprocoumon warfarine FXa-antagonisten: apixaban rivaroxaban

trombine (IIa) Trombineremmer: dabigatran fibrinogeen

fibrine

Figuur 3 Aangrijpingspunten van de trombocytenaggregatieremmers, vitamine K-antagonisten en nieuwe orale anticoagulantia

(> 120 kg) en een laag (< 50 kg) lichaamsgewicht is de blootstelling 30% lager resp. 30% hoger dan die bij mensen met een lichaamsgewicht tussen de 65 kg en 85 kg. Gelijktijdig gebruik van andere anticoagulantia of middelen die de trombocytenaggregatie remmen kan leiden tot een toename van het bloedingsrisico. Registratiestatus Apixaban is in Nederland geregistreerd voor de volgende indicaties: • Preventie van veneuze trombo-embolische voorvallen (vte) bij volwassen patiënten die een heup- of knievervangingsoperatie hebben ondergaan. • Preventie van beroerte en systemische embolie bij volwassen patiënten met nietvalvulair (niet met klepafwijkingen verband houdend) atriumfibrilleren (nvaf), met een of meer risicofactoren, zoals een eerdere beroerte of transiënte (voorbijgaande) ischemische aanval (tia); leeftijd ≥ 75 jaar; hypertensie; diabetes mellitus; symptomatisch hartfalen (nyha-klasse ≥ ii). Dosering Bij toepassing van apixaban ter preventie van veneuze trombo-embolische voorvallen (vte) bij volwassen patiënten die een electieve heup- of knievervangingsoperatie hebben ondergaan, is de dosering oraal 2 dd 2,5 mg. De eerste dosis dient 12 tot 24 uur na de operatie te worden ingenomen. De aanbevolen duur van de behandeling is na een heupvervangingsoperatie 32 tot 38 dagen en na een knievervangingsoperatie tien tot veertien dagen. 25

NIEUWE ANTITROMBOTICA

Tabel 2 Samenvatting van de belangrijkste gegevens van de doacs

doac

geregistreerde indicatie(s)

werkingsmechanisme

apixaban (Eliquis®)

• voorkomen van trombose na een knie- of heupvervanging • voorkomen van een beroerte bij boezemfibrilleren

remmer van stollingsfactor Xa

dabigatran (Pradaxa®)

• voorkomen van trombose na een knie- of heupvervanging • voorkomen van een beroerte bij boezemfibrilleren

trombineremmer

rivaroxaban (Xarelto®)

• voorkomen van trombose na een knie- of heupvervanging • voorkomen van een beroerte bij boezemfibrilleren • behandeling van trombose en longembolie en voorkomen van recidief • in combinatie met acetylsalicylzuur: voorkomen van trombose na acuut coronair syndroom*

remmer van stollingsfactor Xa

* Acuut coronair syndroom: (dreigend) hartinfarct.

Bij toepassing van apixaban ter preventie van beroerte en systemische embolie bij volwassen patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren (nvaf) is de dosering oraal 2 dd 5 mg. De aanbevolen dosering is 2 dd 2,5 mg bij patiënten met nvaf en minstens twee van de volgende eigenschappen: leeftijd ≥ 80 jaar, lichaamsgewicht ≤ 60 kg, of serumcreatinineconcentratie ≥ 133 micromol/l. Dabigatran Dabigatran is een directe, reversibele en competitieve remmer van trombine. Dabigatran wordt grotendeels onveranderd in de urine uitgescheiden. Ongeveer 10% wordt geconjugeerd aan glucuronzuur. Bij normale nierfunctie is de plasmahalfwaardetijd ongeveer 12-14 uur, bij een creatinineklaring van 30-50 ml/min circa 18 uur en bij een creatinineklaring van < 30 ml/min meer dan 24 uur. Bij nierinsufficiëntie dient de dosering dus te worden aangepast. Bij matige (creatinineklaring 30-50 ml/min) en ernstige (creatinineklaring 10-30 ml/min) nierinsufficiëntie was de blootstelling aan dabigatran respectievelijk 2,7 en 6 maal hoger dan die bij een normale creatinineklaring. Leverinsufficiëntie heeft geen invloed op de blootstelling aan dabigatran.

B1 DE NIEUWE ANTITROMBOTICA EN HUN WERKINGSMECHANISME

Bij oudere patiënten (> 65 jaar) neemt de auc toe met 40% tot 60%. De dalconcentraties van dabigatran zijn bij mensen met een lichaamsgewicht > 100 kg circa 20% lager dan die bij mensen met een lichaamsgewicht tussen 50 kg en 100 kg. Gelijktijdig gebruik van andere anticoagulantia of middelen die de trombocytenaggregatie remmen kan leiden tot een toename van het bloedingsrisico. Registratiestatus Dabigatran etexilaat is in Nederland geregistreerd voor de volgende indicaties: • 75 mg: primaire preventie van veneuze trombo-embolische aandoeningen bij volwassen patiënten die een totale heupvervangende operatie of een totale knievervangende operatie hebben ondergaan. • 110 mg: primaire preventie van veneuze trombo-embolische aandoeningen bij volwassen patiënten die een totale heupvervangende operatie of een totale knievervangende operatie hebben ondergaan. Preventie van cerebrovasculair accident (cva) en systemische embolie bij volwassen patiënten met nonvalvulair atriumfibrilleren (nvaf) met een of meer risicofactoren, zoals cva of tia (transient ischaemic attack) in de anamnese, leeftijd 75 jaar en ouder, hartfalen (New York Heart Association (nyha-)klasse ≥ 2), diabetes mellitus, hypertensie. Dosering Bij toepassen van dabigatran ter preventie van veneuze trombo-embolische voorvallen (vte) bij volwassen patiënten die een electieve heup- of knievervangingsoperatie hebben ondergaan is de dosering oraal 1 dd 220 mg (2 capsules van 110 mg). De eerste dosis van 110 mg dient binnen één tot vier uur na de operatie te worden ingenomen. De behandeling wordt de volgende dag voortgezet met 1 dd 220 mg gedurende tien dagen (knievervangende operatie) of 28 tot 35 dagen (heupvervangende operatie). Voor de volgende groepen is de aanbevolen dagelijkse dosis 1 dd 150 mg (2 capsules van 75 mg): patiënten met een matig verminderde nierfunctie, patiënten die gelijktijdig verapamil, amiodaron of kinidine krijgen (sterke P-glycoproteïneremmers), en patiënten van 75 jaar of ouder.

Bij toepassen van dabigatran ter preventie van cva en systemische embolie bij volwassen patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren (nvaf) is de dosering oraal 2 dd 150 mg. De aanbevolen dosering is 2 dd 110 mg bij patiënten met nvaf en leeftijd ≥ 80 jaar of gebruik van verapamil. De aanbevolen dosering is 2 dd 110 mg of 2 dd 150 mg bij patiënten met nvaf aan de hand van het geschatte individuele risico op trombo-embolie en het risico op bloeding bij patiënten tussen 75 jaar en 80 jaar, patiënten met matige nierfunctiestoornis (egfr 30-50 ml/min), patiënten met gastritis, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux en ook bij andere patiënten met een verhoogd risico op bloeding. Rivaroxaban Rivaroxaban is – net als apixaban – een remmer van factor Xa (fxa). Bij nierinsufficiëntie dient de dosering te worden aangepast. Bij lichte (creatinineklaring 50-80 ml/min), matige (creatinineklaring 30-49 ml/min) en ernstige (creatinineklaring 27

NIEUWE ANTITROMBOTICA

15-29 ml/min) nierinsufficiëntie is de blootstelling aan rivaroxaban verhoogd met respectievelijk een factor 1,4, 1,5 en 1,6. Leverinsufficiëntie leidt eveneens tot een toename van de auc (zie eerder): bij childpughklasse (indeling in klassen die de nog aanwezige functie van de lever aangeven) A met een factor 1,2 en bij child-pughklasse B met een factor 2,3. De dosering van rivaroxaban dient te worden aangepast. Coagulopathie (bloedstollingsstoornis) is een contra-indicatie voor gebruik van rivaroxaban. Registratiestatus Rivaroxaban is in Nederland geregistreerd voor de volgende indicaties: • 2,5 mg: in combinatie met óf alleen acetylsalicylzuur (asa) óf asa plus clopidogrel (Plavix®) of ticlopidine (niet in Nederland op de markt) preventie van atherotrombotische complicaties bij volwassen patiënten na een acuut coronair syndroom met verhoogde cardiale biomarkers; • 10 mg: preventie van veneuze trombo-embolie bij volwassen patiënten die electief een heup- of knievervangende operatie ondergaan; • 15 mg: preventie van cerebrovasculair accident en systemische embolie bij volwassen patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren met één of meer risicofactoren, zoals hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, eerdere cva of tia behandeling van diepveneuze trombose (dvt) en longembolie en preventie van recidief dvt en longembolie bij volwassenen; • 20 mg: preventie van cerebrovasculair accident en systemische embolie bij volwassen patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren met één of meer risicofactoren, zoals hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, eerdere cva of tia (transient ischaemic attack) behandeling van diepveneuze trombose (dvt) en pulmonale embolie (pe), en preventie van recidief dvt en pe bij volwassenen. Dosering Bij toepassing van rivaroxaban ter preventie van veneuze trombo-embolie bij volwassen patiënten die een electieve heup- of knievervangingsoperatie hebben ondergaan, is de dosering oraal 1 dd 10 mg. De eerste dosis moet zes tot tien uur na de operatie worden ingenomen. De duur van de behandeling is bij patiënten die een grote heupoperatie hebben ondergaan vijf weken en voor patiënten die een grote knieoperatie hebben ondergaan twee weken.

De dosering van rivaroxaban bij toepassing ter preventie van cva en systemische embolie bij volwassen patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren (nvaf) is 1 dd 20 mg. Deze behandeling moet lang worden voortgezet. Bij toepassen ter behandeling van diepveneuze trombose of longembolie is de dosering aanvankelijk 2 dd 15 mg; na drie weken wordt deze verlaagd naar 1 dd 20 mg. Het valt op dat voor verschillende indicaties nogal uiteenlopende doseringen worden toegepast. Dit vraagt om grote aandacht voor de controle van de doseringen!

B1 DE NIEUWE ANTITROMBOTICA EN HUN WERKINGSMECHANISME

Vergoedingsstatus van apixaban, dabigatran en rivaroxaban In bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering luidt de tekst voor apixaban, dabigatran resp. rivaroxaban als volgt (zie http://wetten.overheid.nl/BWBR0018715/Bijlage2): â&#x20AC;&#x2DC;65. Rivaroxaban, apixaban Voorwaarde: uitsluitend voor een verzekerde van achttien jaar of ouder a. die op dit geneesmiddel is aangewezen voor de preventie van veneuze trombo-embolie na een electieve knie- of heupvervangende operatie, of b. met nonvalvulair atriumfibrilleren en een of meer risicofactoren die dit geneesmiddel ter preventie van cerebrovasculair accident of systemische embolie gebruikt overeenkomstig de introductieleidraad die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen is aanvaard. 66. Dabigatran Voorwaarde: uitsluitend voor een verzekerde van achttien jaar of ouder a. die op dit geneesmiddel is aangewezen voor de primaire preventie van veneuze tromboembolische aandoeningen na een electieve totale knie- of heupvervangende operatie, of b. met nonvalvulair atriumfibrilleren en een of meer risicofactoren die dit geneesmiddel ter preventie van cerebrovasculair accident of systemische embolie gebruikt overeenkomstig de introductieleidraad die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen is aanvaard.â&#x20AC;&#x2122;

De genoemde introductieleidraad is de al eerder genoemde Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen. Apixaban, dabigatran en rivaroxaban zijn opgenomen in het basispakket van de zorgverzekering voor de indicatie atriumfibrilleren. Deze middelen dienen te worden voorgeschreven door de medisch specialist onder voorwaarden die zijn beschreven in de Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen (zie verderop en zie ook de literatuurlijst). Op grond van deze leidraad heeft Zorgverzekeraars Nederland een artsenverklaring en een apotheekinstructie opgesteld (zie www.zn.nl/zn-formulieren/farmacie/?Azfilter=D, https://www.zn.nl/zn-formulieren/?folderid=1379645&title=Dabigatran of http://www.apotheekkennisbank.nl/geneesmiddelen/formulieren). De minister heeft de zorgverzekeraars de verantwoordelijkheid gegeven om na te gaan of de genoemde leidraad wordt gevolgd bij het voorschrijven van deze middelen.

NIEUWE ANTITROMBOTICA

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van onderdeel b1 en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kunt je nu voor jezelf formuleren?

Vragen 1

Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wat wil je graag onthouden?

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je collega-assistenten bespreken?

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je apotheker(s) bespreken?

Nieuwe antitrombotica bij atriumfibrilleren

Opdracht Wat is op dit moment je parate kennis over nieuwe antitrombotica? Beantwoord de volgende vragen voordat je dit nascholingsprogramma verder doorwerkt.

B2 NIEUWE ANTITROMBOTICA BIJ ATRIUMFIBRILLEREN

Vragen 1

Voor welke indicaties past men de nieuwe antitrombotica op dit moment toe?

Zijn er relevante verschillen tussen de nieuwe antitrombotica? Zo ja, welke zijn die verschillen?

Casus 3 Mevrouw Gerritsen Mevrouw Gerritsen is 73 jaar en lijdt aan diabetes mellitus type 2, waarvoor zij wordt behandeld met metformine en glibenclamide. Als complicatie van haar diabetes mellitus heeft zij een verminderde nierfunctie. Sinds enige tijd heeft zij atriumfibrilleren. Zij is ingesteld op fenprocoumon, maar klaagt bij haar huisarts dat zij het heel moeilijk vindt om steeds bloed te laten prikken bij de trombosedienst. De huisarts heeft mevrouw Gerritsen toch haar â&#x20AC;&#x2DC;normaleâ&#x20AC;&#x2122; recept meegegeven. Zij vraagt in de apotheek om advies. a Wat vertel je haar?

b En wat doe je dan vervolgens?

Zoals eerder vermeld, behandelt men atriumfibrilleren dat langer dan 48 uur bestaat, of waarvan de duur onbekend is, of paroxismaal atriumfibrilleren volgens de nhg-Standaard Atriumfibrilleren (2013). Dat betekent in beginsel met een cumarinederivaat met een streefwaarde voor de inr van 2,0 tot 3,0, tenzij daarvoor een contra-indicatie bestaat. In dat geval stelt men behandeling met acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg in. Een overzicht van deze onderzoeken en de belangrijkste resultaten is te vinden in tabel 2.

NIEUWE ANTITROMBOTICA

Samenvatting klinische onderzoeken Er is inmiddels heel veel klinisch onderzoek verricht naar de doacs en samenvattend is de conclusie dat apixaban, dabigatran en rivaroxaban zeker niet minder werkzaam zijn in vergelijking met de orale anticoagulantia en mogelijk zelfs iets werkzamer en veiliger. Gezondheidsraad en wetenschappelijke beroepsverenigingen De toepassing van de nieuwe orale anticoagulantia is onderwerp geweest van een rapport van de Gezondheidsraad en ook wetenschappelijke beroepsverenigingen hebben adviezen uitgebracht. Tussenvragen 1

Betekent het feit dat een middel in Nederland is geregistreerd ook dat het zonder meer kan worden voorgeschreven en wordt vergoed? ja/nee

Als de nieuwe antitrombotica voordelen hebben ten opzichte van de ‘klassieke anticoagulantia’, betekent dat dan dat men zo gauw mogelijk alle daarvoor in aanmerking komende patiënten moet overzetten van de ‘klassieke’ anticoagulantia op de nieuwe antitrombotica? ja/nee

Wat zijn de belangrijkste risico’s van de toepassing van de nieuwe antitrombotica?

De Gezondheidsraad is van mening dat de controles door de trombosediensten zullen gaan afnemen evenredig aan het deel van de patiënten dat overstapt van een vitamine K-antagonist op een doac – om de eenvoudige reden dat bij gebruik van een doac geen controle meer nodig is. De verantwoordelijke commissie van de Gezondheidsraad komt tot de conclusie dat de doacs na meer dan vijftig jaar antistollingsbehandeling met vitamine K-antagonisten de mogelijkheid bieden om een belangrijke vereenvoudiging voor patiënt en zorgverleners in te voeren in de antistollingsbehandeling. doacs zijn in beginsel een veelbelovende nieuwe mogelijkheid in de antistollingsbehandeling bij de geregistreerde indicaties. De middelen behoren daarom volgens de commissie deel uit te maken van de behandelmogelijkheden van de arts en ter beschikking te staan van de patiënt. Vooralsnog gaat het er daarbij om bij patiënten die een electieve knie- of heupvervanging ondergaan veneuze trombose te voorkomen. Verder gaat het om patiënten met boezemfibrilleren of met veneuze trombo-

B2 NIEUWE ANTITROMBOTICA BIJ ATRIUMFIBRILLEREN

embolie. Afgaand op de resultaten van de tot nu toe uitgevoerde klinische onderzoeken zal regelmatige controle van de behandeling niet meer nodig zijn. Daardoor wordt het een behandeling die net zo ‘gewoon’ is als behandeling met andere geneesmiddelen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft in augustus 2013 de nhg-Standaard Atriumfibrilleren herzien. In deze herziene standaard is het advies opgenomen om voor vrijwel alle patiënten met atriumfibrilleren die ouder zijn dan 65 jaar een vitamine K-antagonist voor te schrijven. De uitzondering wordt gevormd door de groep mannen jonger dan 75 jaar zonder cardiovasculaire comorbiditeit. Het advies is ook om doacs alleen te overwegen indien aan alle van de volgende voorwaarden wordt voldaan: • relatief jonge leeftijd (arbitrair < 80 jaar); • relatief weinig comorbiditeit; • een goede nierfunctie (gfr > 50 ml/min); • goede therapietrouw. Absolute contra-indicaties voor gebruik van doacs zijn een mechanische kunsthartklep en reumatische mitraalklepstenose. Opdracht Ga terug naar de vragen in dit onderdeel en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

Vragen 1

Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wat wil je graag onthouden?

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je collega-assistenten bespreken?

NIEUWE ANTITROMBOTICA

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je apotheker(s) bespreken?

Nieuwe antitrombotica versus de andere antistollingsmiddelen bij atriumfibrilleren

Opdracht Wat is op dit moment je parate kennis over de nieuwe antitrombotica? Beantwoord de volgende vragen voordat je dit nascholingsprogramma verder doorwerkt. Vragen 1

Welke groep patiĂŤnten (met atriumfibrilleren) komt op dit moment vooral in aanmerking voor behandeling met de nieuwe antitrombotica?

Welke gegevens moeten in de apotheek bekend zijn voor een eerste uitgifte van een nieuw antitromboticum?

De toepassing van de nieuwe orale anticoagulantia is nog geenszins uitgekristalliseerd, noch bij de preventie van trombo-embolische complicaties van electieve knie- en heupoperaties noch bij atriumfibrilleren ter voorkoming van herseninfarcten of andere vormen van trombose.

B3 NIEUWE ANTITROMBOTICA VERSUS DE ANDERE ANTISTOLLINGSMIDDELEN BIJ ATRIUMFIBRILLEREN

Naar de huidige inzichten hebben patiënten die waarschijnlijk baat hebben bij behandeling met de nieuwe orale anticoagulantia de volgende kenmerken: • niet-valvulair atriumfibrilleren; • goede nierfunctie; • chads2-score ≥ 3 (dat wil zeggen een of meer van de volgende risicofactoren: hartfalen, hypertensie, leeftijd > 75 jaar, diabetes mellitus, eerder cva of tia). Gelet op de geringere kans op intracraniële (in de schedel) bloedingen bij toepassing van de nieuwe orale anticoagulantia, speelt de huidige instelling op orale anticoagulantia (goed of minder goed) hierbij geen overwegende rol. Het is waarschijnlijk dat patiënten met atriumfibrilleren die al een herseninfarct of tia hebben doorgemaakt meer baat hebben bij de behandeling met de nieuwe orale anticoagulantia dan degenen die (nog) niet een dergelijke aandoening hebben gehad. Indien een patiënt wordt overgezet van een vitamine K-antagonist op een nieuw doac, dient – in geval van fenprocoumon – de laatste inr-waarde bekend en < 2 te zijn. In geval van acenocoumarol moeten de datum waarop deze medicatie is gestaakt en ook de datum van de aanvang van het gebruik van het nieuwe antitromboticum bekend zijn. Men dient zich ervan bewust te zijn dat er geen antidota beschikbaar zijn waarmee de werking van de nieuwe orale anticoagulantia betrekkelijk snel kan worden geantagoneerd (zoals vitamine K bij de vitamine K-antagonisten). Bij de toepassing van de nieuwe orale anticoagulantia zijn ook niet-farmacotherapeutische overwegingen van belang, zoals de kosten (hoewel doelmatigheid zeer aannemelijk is), de rol van de trombosedienst en de invloed van de afwezigheid van controle van de therapietrouw door de trombosedienst. De apotheker kan een belangrijke rol vervullen in de communicatie tussen patiënt, arts en trombosedienst door steeds aan de trombosedienst te melden wanneer een patiënt het gebruik van een vitamine K-antagonist heeft gestaakt en is overgestapt op een doac.

NIEUWE ANTITROMBOTICA

Daarna kan hij tevens bevorderen dat de betreffende patiënten trouw hun doac blijven gebruiken door hun therapietrouw zoveel mogelijk te bevorderen. Deze groep patiënten komt waarschijnlijk in aanmerking voor regelmatige beoordeling van hun medicatie. Farmaceutische patiëntenzorg (fpz) Hoewel het gebruik van de doacs snel toeneemt, is het nog lang niet net zo ingeburgerd als het gebruik van acenocoumarol en fenprocoumon. Er is ook nog geen langdurige ervaring met deze middelen. Daarom is het van belang in de apotheek extra aandacht aan deze middelen en de uitgifte ervan te besteden, en natuurlijk aan de patiënten die de doacs (gaan) gebruiken. Eerste uitgifte De ervaring is nog beperkt. Geef daarom bij de eerste uitgifte maximaal voor vijftien dagen mee. Vraag ook of de patiënt wil meedoen aan het Lareb Intensive Monitoringprogramma (zie www.lim.lareb.nl/Algemeen/Welkom.aspx) en geef de folder van dit programma mee. Bij overstap van acenocoumarol of fenprocoumon naar een doac moet de inr lager zijn dan 2 om bloedingen te voorkomen. Vraag dit na en leg het vast op het recept en in het elektronisch dossier. Dabigatran kan bij verminderde nierfunctie problemen geven. Ga bij de eerste uitgifte na of de nierfunctie bekend en gecontroleerd is en leg dit vast op het recept en in het elektronisch dossier. Vraag of de patiënt bekend is met mogelijke complicaties en wat hij/zij moet doen. Dat geldt ook voor behandeling door de tandarts. Bij bloeding of een uitgebreide tandheelkundige ingreep moet de patiënt overleggen met de behandelaar.

TAKE HOME MESSAGES

Herhalingsrecepten Geef apixaban, dabigatran of rivaroxaban bij de tweede uitgifte voor maximaal een maand mee. Controleer de therapietrouw door bijvoorbeeld te vragen of alles goed gaat met deze nieuwe antistollingsbehandeling, of hij/zij de trombosedienst niet (een beetje) mist en dergelijke. Benadruk dat het van groot belang is om deze middelen volgens voorschrift te gebruiken.

Wat je moet weten: • Acenocoumarol en fenprocoumon worden ook wel vitamine-K-agonisten genoemd omdat zij de werking van vitamine K tegengaan. De doacs werken op aan andere manier: zij gaan de werking van bepaalde bloedstollingsfactoren (factor X of factor II) tegen. • De doacs zijn duur en aan hun vergoeding zijn voorwaarden gesteld. Er is een apotheekinstructie beschikbaar en de patiënt heeft een artsenverklaring nodig. • De werkzaamheid van de doacs bij atriumfibrilleren is ongeveer even groot als die van de vitamine-K-antagonisten maar controle van de instelling door de trombosedienst is niet nodig. De therapietrouw is hierdoor mogelijk verminderd. • Door goede begeleiding van de patiënten die doacs (gaan) gebruiken, kan het apotheekteam bijdragen aan een goed en veilig gebruik van deze middelen.

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van dit onderdeel en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

Vragen 1

Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wat wil je graag onthouden?

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je collega-assistenten bespreken?

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je apotheker bespreken?

Nadere bespreking van vragen en casuïstiek

a1 Vragen 1 Men onderscheidt allereerst supraventriculaire en ventriculaire ritmestoornissen. De supraventriculaire worden onderverdeeld in atriale (vanuit de boezems) en nodale (met betrokkenheid van de av-knoop). 2 Er wordt een onderscheid gemaakt tussen: 1. Een eerste aanval van atriumfibrilleren (af). De patiënt heeft niet eerder af gehad. Indien de aanval minder dan 48 uur bestaat, is de kans groot dat het normale, sinusritme zich spontaan herstelt. Was er een uitlokkende factor aanwezig, bijvoorbeeld een infectieziekte met koorts, dan kan het bij een enkele aanval blijven. Het kan echter ook de eerste aanval zijn van paroxismaal af of het begin van persisterend of permanent af. 2. Paroxismaal af. Aanvallen van af die niet langer dan zeven dagen duren – al dan niet na behandeling met medicamenteuze cardioversie of elektrocardioversie (het omzetten ‘cardioverteren’ van een niet direct levensbedreigend pathologisch hartritme (atriumfibrilleren of -flutter, ventrikelfibrilleren of -tachycardie) in een sinusritme door het geven van een gelijkstroomstoot). De aanvallen kunnen op elk moment optreden, soms uitgelokt door inspanning, stress of een maaltijd. Niet iedere aanval van af volgend op een eerste aanval wordt als het begin van paroxismaal af beschouwd. Wordt de tweede aanval duidelijk uitgelokt door bepaalde omstandigheden, zoals koorts, dan blijft men deze beschouwen als een eerste aanval. 3. Persisterend af. Men spreekt van persisterend af indien de aandoening langer dan zeven dagen voortduurt. 4. Permanent af. De aandoening bestaat langer dan zeven dagen en het bestaan ervan wordt aanvaard. Er worden geen pogingen meer ondernomen om het sinusritme te herstellen door middel van cardioversie. 3 Oorzaken van atriumfibrilleren zijn: onbekende oorzaak; hartklepafwijkingen; hartfalen; hypertensie; diabetes mellitus; ischemische hartziekten; myocardinfarct; hartchirurgie; koorts; anemie; (acuut fors) alcoholgebruik; koffie, drugs en sommige geneesmiddelen (zoals bètasympathicomimetica, overdosering van levothyroxine, theofylline); hyperthyreoïdie; fysieke inspanning; psychische stress; (bepaalde metabole stoornissen, congenitale hartafwijkingen).

NADERE BESPREKING VAN VRAGEN EN CASUÏSTIEK

a2 Vragen 1 Behandelvormen van de verschillende soorten atriumfibrilleren: • een eerste – al dan niet door bijvoorbeeld een infectieziekte met koorts uitgelokte – aanval: afwachten of het sinusritme zich spontaan herstelt; • paroxismaal atriumfibrilleren: aanvallen van af die niet langer dan zeven dagen bestaan: medicamenteuze (= chemische) of elektrische cardioversie (= elektrocardioversie); • persisterend af: af dat langer dan zeven dagen bestaat: medicamenteuze of elektrocardioversie – zo nodig (indien langer bestaand) voorafgegaan door antistolling gedurende drie tot vier weken; • permanent af: af bestaat langer dan zeven dagen en het bestaan ervan wordt aanvaard zonder pogingen om door cardioversie het sinusritme te herstellen: antistolling met een cumarinederivaat. 2 Het belangrijkste probleem dat zich kan voordoen is trombose/embolie in de hersenen (beroerte). 3 Cumarinederivaten past men toe ter voorkoming van trombose/embolie. Indien daarvoor een contra-indicatie bestaat, wordt acetylsalicylzuur voorgeschreven.

a3 Vragen 1 Naar de huidige inzichten is de groep middelen van eerste keuze ter preventie van trombose na een knie- of heupvervangende operatie: laagmoleculairgewichtheparines (lmwh). 2 De behandeling dient na de operatie te worden voortgezet: • na knievervangende operatie ongeveer 10-14 dagen; • na heupvervangende operatie ongeveer 35 dagen. 3 Van de doac’s is thans (juli 2014) in Nederland alleen rivaroxaban geregistreerd voor de behandeling van acute trombose. Apixaban en dabigatran zijn niet geregistreerd voor de indicatie ‘behandeling van acute trombose’.

b1 Vragen 1 Het werkingsmechanisme van de ‘klassieke’ orale anticoagulantia (in Nederland acenocoumarol en fenprocoumon) is remming van de werking van vitamine K. Zij worden daarom ook wel vitamine K-antagonisten genoemd.

NIEUWE ANTITROMBOTICA

De nieuwe antitrombotica zijn geen vitamine K-antagonisten. Apixaban en rivaroxaban zijn remmers van factor Xa en remmen de omzetting van protrombine (factor ii) in trombine (factor iia). Dabigatran is een remmer van trombine en remt de omzetting van fibrinogeen in fibrine door trombine. Voordelen en nadelen van de nieuwe antitrombotica in vergelijking met de ‘klassieke’ anticoagulantia: Voordelen • De doac’s zijn minstens even effectief en veilig als de vitamine K-antagonisten, terwijl er niet meer bloedingen optreden. • Er zijn aanwijzingen dat sommige middelen iets effectiever en veiliger zijn dan de vitamine K-antagonisten. • Controle van de instelling (inr-waarde) door de trombosedienst of patiënt zelf is niet noodzakelijk. Nadelen • Er is geen antidotum beschikbaar voor noodsituaties, zoals vitamine K bij vitamine K-antagonisten. • Doordat er geen controle is van de trombosedienst, is er mogelijk minder therapietrouw. • Bij patiënten met nierfunctiestoornissen moet men extra alert zijn. • Deze middelen zijn veel duurder dan de vitamine K-antagonisten.

Casus 1 De heer De Wildt a Op het moment van schrijven van deze nascholing (juli 2014) worden dabigatran, apixaban en rivaroxaban vergoed voor de indicaties preventie van trombose na een operatie waarbij het knie- of heupgewricht is vervangen, en met nog enkele beperkende voorwaarden voor de indicatie atriumfibrilleren. Dan nog heeft alleen vergoeding plaats indien zij zijn voorgeschreven (met een artsenverklaring) door een medisch specialist. Indien de patiënt op voorschrift van de huisarts reeds een DOAC gebruikt, moet hij/zij alsnog een door een medisch specialist getekende artsenverklaring krijgen om voor vergoeding in aanmerking te komen. Het kan echter wel even duren voordat een patiënt erin slaagt een afspraak met zijn of haar specialist te maken. Om deze reden kan de huisarts – alleen voor patiënten die reeds doac’s gebruiken op voorschrift van de huisarts – de doac’s voorschrijven met een eenmalige tijdelijke artsenverklaring. Uitsluitend onder deze voorwaarden worden de doac’s op dit moment vergoed. b Ja, voor vergoeding is een artsenverklaring ondertekend door een medisch specialist nodig. Voor patiënten die reeds doac’s gebruiken kan de huisarts eenmalig een tijdelijke artsenverklaring ondertekenen om de periode tot het eerstvolgende bezoek aan de specialist te overbruggen. c De medisch specialist moet deze ondertekenen. De huisarts kan eenmalig een tijdelijke artsenverklaring ondertekenen voor patiënten die reeds een doac gebruiken. d Ja, hij voldoet aan het criterium dat zijn instelling op acenocoumarol te veel schommelingen vertoont (zie Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen: 3) Bij patiënten die niet goed instelbaar zijn met vka en/of een labiele inr hebben).

NADERE BESPREKING VAN VRAGEN EN CASUÏSTIEK

Casus 2 De heer Van der Voort a Dat is omdat het in beginsel een probleem is om naast acenocoumarol acetylsalicylzuur/ dipyridamol te gaan gebruiken. De werking van zijn bloedstolling is verminderd door de acenocoumarol en als hij ook acetylsalicylzuur/dipyridamol (25 mg/200 mg; Asasantin®) gaat gebruiken, is de trombocytenfunctie ook sterk verminderd met een nog verder vergroot risico op bloedingen. Wellicht is het aan te bevelen om in deze situatie het gebruik van acenocoumarol te staken en alleen acetylsalicylzuur/dipyridamol te gaan gebruiken. Overleg met de betrokken specialisten is zeker aangewezen. b Als de neuroloog weet dat de heer Van der Voort al acenocoumarol gebruikt, kan het zijn dat hij hem instructie heeft gegeven erg voorzichtig te zijn, te zorgen dat hij zich niet stoot en dat hij niet valt, en de instelling van zijn antistolling (INR) bij gebruik van acenocoumarol vaker dan normaal te laten controleren.

b2 Vragen 1 Op dit moment worden de nieuwe antitrombotica toegepast: • voor de preventie van veneuze trombo-embolie na een electieve knie- of heupvervangende operatie; • voor nonvalvulair atriumfibrilleren en een of meer risicofactoren bij iemand die dit geneesmiddel ter preventie van cerebrovasculair accident of systemische embolie gebruikt overeenkomstig de introductieleidraad die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen is aanvaard; • alleen rivaroxaban: voor de behandeling van acute trombose en preventie van veneuze trombo-embolie. 2 Bij ernstige nierfunctiestoornis heeft dabigatran een contra-indicatie. Casus 3 Mevrouw Gerritsen a Je kunt haar antwoorden dat deze middelen veel gebruikt worden, maar dat voor elke persoon individueel moet worden afgewogen wat de beste keuze is. Je kunt haar voorstellen om daarover een gesprek te hebben met de apotheker. b Je kunt voorstellen om samen met de apotheker naar haar medicatie te kijken en te bespreken wat de mogelijkheden zijn. Wellicht is een betere oplossing om thuis bloed te laten prikken. Tussenvragen 1 Volgens de wet kan elke in Nederland erkende arts alle geregistreerde geneesmiddelen voorschrijven. In de praktijk ligt dat echter geheel anders, omdat er in de beroepsgroep afspraken zijn over wat wel of niet tot de competentie behoort. Zeker bij de doacs zijn er strikte afspraken gemaakt over het voorschrijven. De vergoeding staat hier in beginsel los van, maar de zorgverzekeraars hebben richtlijnen opgesteld en ook het Zorginstituut Nederland (zinl) heeft beperkingen opgelegd. Samenvattend is het antwoord op de vraag dus: nee.

NIEUWE ANTITROMBOTICA

Nee, de voordelen zijn nog onvoldoende uitgekristalliseerd (en mogelijk in Nederland kleiner dan in andere landen door de goede organisatie van de trombosedienst). Op dit ogenblik is het advies om patiënten die goed zijn ingesteld op vitamine K-antagonisten niet over te zetten op de doacs. Als belangrijkste risico van de toepassing van de nieuwe antitrombotica ziet men het afnemend toezicht op het gebruik met afnemende therapietrouw. Ook wordt de nierfunctie belangrijker en het is een risico dat die – vooral bij patiënten met diabetes mellitus – niet vaak genoeg wordt gecontroleerd.

b3 1

Literatuur • •

• • •

Gezondheidsraad. Nieuwe antistollingsmiddelen: een gedoseerde introductie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2012 (publicatienr. 2012/07). Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen. Werkgroep noacs van de wetenschappelijke verenigingen en Orde van Medisch Specialisten (zie www.knmp.nl/downloads/ samenwerken-kennis-delen/ketenzorg/Leidraadnoac.pdf). Geraadpleegd op: 18 maart 2013. nhg-werkgroep Atriumfibrilleren. nhg-Standaard Atriumfibrilleren (tweede partiële herziening). Huisarts Wet 2013;56:392-401. Richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, 2008. Richtlijn Totale heupprothese. Den Bosch: Nederlandse Orthopaedische Vereniging, 2010 (www. orthopeden.org/m_home). Geraadpleegd op 2 april 2013.

missie

verschijningsfrequentie

De AccreDidact-programma’s voor apothekersassistenten verschijnen viermaal per jaar.

accreditatie

Dit programma levert voor zowel kaof als kaa 3 punten op. Deze accreditatie onder id 199603 geldt tot 20 februari 2018.

redactie

Floris van de Laar, hoofdredacteur Marco Blanker Margo Briejer Jolanda van Hilten Arjan Hoekstra Wil Toenders

auteur

Ad Sitsen

didactische adviesraad

Dr. A.N. Goudswaard, dr. F.A. van de Laar, drs. C.J. in ’t Veld

uitgever

Léonie Kroos

zetwerk

CO2 Premedia, Amersfoort

illustratie omslag

administratie van wijzigingen

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u ten behoeve van de abonnementenadministratie uw gegevens door te geven aan AccreDidact: De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten.

algemene voorwaarden

programmaoverzicht Jaargang 2012 verschenen programma’s Herpesinfecties Fluor vaginalis Slaapstoornissen

sana-keurmerk 119254/12.511 127958/12.529 134131/12.547

punten 3 3 3

geaccrediteerd tot 12-06-2015 03-09-2015 14-11-2015

Jaargang 2013 verschenen programma’s Dermatomycosen Farmacotherapie bij kinderen Ziekte van Parkinson Vaccinaties

sana-keurmerk 140940/13.571 148444/13.595 155642/13.617 162722/13.647

punten 3 3 3 3

geaccrediteerd tot 27-02-2016 01-06-2016 28-08-2016 12-11-2016

sana-keurmerk 168151/13.662 176838/14.682

punten 3 3

geaccrediteerd tot 16-02-2017 14-3-2017

187035/14.731 189685/14.739

3 3

02-09-2017 08-09-2017

sana-keurmerk 199603/15.794

punten 3

geaccrediteerd tot 20-2-2018

Jaargang 2014 verschenen programma’s Wondbehandeling Misselijkheid en braken in de palliatieve zorg Farmaceutische patiëntenzorg Reuma Jaargang 2015 verschenen programma’s Nieuwe antitrombotica

APOTHEKERSASSISTENTEN | 1 | 2015

ISBN 978-90-8976-177-4

9 789089 761774

Nieuwe antitrombotica