AccreDidact Apothekers 2018

Inhoudsopgave Inleiding 2 blok a Achtergronden ongewild urineverlies en verzakkingen a1 Incontinentie 4 a2 Niet-medicamenteuze behandelingen voor incontinentie 13 a3 Prolaps 15 blok b Behandeling van incontinentie b1 Incontinentiematerialen 21 b2 Medicatie bij incontinentie 25 Actie en verantwoording Nadere bespreking van vragen en casuïstiek 33 Literatuur 37 Opdrachtblad ‘Invoering in de apotheek’ 39 Farmaceutische patiëntenzorg (fpz) 40 Bijlage Toets voor apothekers 2018/3, Urologie vrouw In uw online nascholingsdossier op www.accredidact.nl vindt u onder Aanvullende content en in de eLearning de volgende videobijlage:

- Introductie op de nascholing door auteur Marco Blanker

1

Inleiding Ongewild urineverlies en verzakkingen komen veel voor. De zorg voor ongewild urineverlies is vanwege de omvang van de verpakkingen voor verbandmaterialen goed zichtbaar in de apotheek. De zorg voor verzakkingen is vrijwel onzichtbaar: een enkel pessarium, dat vanuit de apotheek wordt verstrekt aan huisartsenpraktijken.

Welke bemoeienis is er eigenlijk vanuit de apotheek met deze twee veelvoorkomende klachten bij vrouwen? Wat kan er nog meer gedaan worden? Voor beide klachten geldt dat vrouwen niet snel hulp vragen. Er is een enorme ‘patient delay’. Dat maakt het van belang het er over te hebben wanneer de gelegenheid zich voordoet, bijvoorbeeld als een vrouw in de apotheek advies vraagt welk verband ze het best zou kunnen gebruiken. Wie beantwoordt dit soort vragen? Kan elke assistente dat of is dit een taak voor de apotheker zelf? Geeft u dan gericht antwoord, of bespreekt u ook andere opties? Voelt u zich thuis in dit onderwerp en durft u erover te praten? Deze vragen komen in de nascholing aan bod en helpen om vrouwen met deze klachten uiteindelijk beter te kunnen ondersteunen. blok a gaat over de oorzaken en diagnostiek van ongewild urineverlies en verzakkingen. blok b gaat over de behandelmogelijkheden. Goed verbandmateriaal is daarbij een belangrijk aspect. Nu al wordt opgemerkt dat dit een tijdelijke oplossing kan bieden, of een eindoplossing kan zijn als andere behandelingen niet meer mogelijk zijn of geen effect hadden. Ook de medicamenteuze behandeling van incontinentie komt aan bod.

Doelstellingen van dit nascholingsprogramma Na afloop van dit nascholingsprogramma: • kent u de verschillende vormen van incontinentie voor urine; • weet u welke behandelmogelijkheden er zijn voor incontinentie; • bent u op de hoogte van de nieuwe werkwijze rond de verstrekking van incontinentiematerialen; • hebt u de werking en de bijwerkingen van medicijnen tegen incontinentie weer helder voor ogen; • kent u de belangrijkste waarschuwingen voor het gebruik van anticholinergica en het nieuwere mirabegron; • bent u weer op de hoogte van de verschillende vormen van verzakkingen en de behandelingen daarvan.

Opmerking Dit nascholingsprogramma is door te werken in twee gedeelten: blok a en blok b. U zult daar ongeveer tweemaal anderhalf uur voor nodig hebben. Waarschijnlijk beklijft de stof beter als u het programma in twee gedeelten doorwerkt.

2

Inleiding

Afsluitende toets De knmp kent accreditatiepunten toe als u de bijbehorende toets succesvol (≥ 60% correct beantwoord) hebt afgerond.

Nota bene Houd bij hoe lang u met dit programma bezig bent geweest. Het is voor de eindredactie van AccreDidact nuttig te weten hoeveel tijd u in totaal nodig hebt gehad om het gehele programma door te werken, de opdrachten uit te voeren, de vragen te beantwoorden en ten slotte alle vragen van de toets volledig en adequaat te beantwoorden. Als u de toets volledig hebt ingevuld, ga dan na hoeveel tijd u in totaal aan dit programma besteed hebt. Vul de totaal bestede tijd in bij de betreffende vraag op het toetsblad.

Over de auteur Dr. M.H. (Marco) Blanker is huisarts in de groepspraktijk Blanker & Thiele in Zwolle.

Daarnaast is hij als universitair docent werkzaam op de onderzoeksafdeling van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het umcg. Hij leidt daar het onderzoeksprogramma Buik- en bekken­ problematiek. Dit onderzoeksprogramma houdt zich bezig met incontinentie en prolapsklachten bij vrouwen, maar ook met plasklachten bij mannen en buikpijn bij kinderen. De rol van de bekkenbodem bij deze klachten staat centraal in zijn onderzoek.

Belangenconflict: geen.

3

Blok A a1 Incontinentie Opdracht Beantwoord eerst de vragen voordat u verder gaat met de nascholing. Zo komt u erachter wat u al weet over incontinentie.

Casus 1 Mevrouw Leerkes Mevrouw Leerkes, 52 jaar, komt aan de balie van de apotheek om een recept voor haar man op te halen. Als zij de medicijnen heeft ontvangen, vraagt ze of ze ook nog een advies voor zichzelf mag. Ze verliest namelijk steeds vaker wat urine en komt niet meer uit met de inlegkruisjes die ze gebruikt. ‘Wat kan ik het beste doen’, vraagt zij aan de assistente. a Welke afspraken zijn er in de apotheek over de beantwoording van dit soort vragen?

b Zijn alle assistentes in uw apotheek voldoende geïnformeerd om deze vragen te kunnen beantwoorden?

c Wordt deze vraag aan de balie beantwoord, of is er hiervoor een spreekkamer in de apotheek?

4

a1 Incontinentie

Vragen 1 Hoe vaak komt incontinentie voor urine bij vrouwen voor?

O < 10% O 25-50% O 10-25% O > 50% 2 Welke vormen van incontinentie zijn er?

3 Welke vorm van incontinentie komt het meest voor?

Ongewild urineverlies wordt ook incontinentie voor urine genoemd, of kortweg incontinentie.

Er bestaat ook incontinentie voor ontlasting. Deze komt slechts zijdelings in deze nascholing aan bod.

Pathofysiologie De fysiologie van de aanmaak van urine is als volgt.

De nieren produceren urine die via de urineleiders naar de blaas wordt afgevoerd. De blaas vangt de urine op. De blaas is een holle spier die flink opgerekt kan worden. Terwijl de blaas zich vult, wordt de blaasuitgang dichtgedrukt. De bekkenbodemspieren en blaashals vervullen daarbij een belangrijke rol.

Als er voldoende urine is, geeft de blaas een signaal naar de hersenen dat hij geleegd wil worden.

Op een gepast moment, op een gepaste plaats (op het toilet) ontspant de blaasuitgang en trekt de blaasspier zich samen, waardoor de urine uit de blaas stroomt.

De blaas kent een sympathische en een parasympathische innervatie (zie figuur 1). De sympathische innervatie zorgt voor de opslagfunctie en het continentiemechanisme.

De parasympathische innervatie regelt het legen van de blaas. Verschillende receptoren spelen hierbij een rol. De belangrijkste receptoren zijn: de bèta-adrenerge receptoren, muscarinereceptoren en alfareceptoren.

De bèta-adrenerge receptoren zorgen voor remming en ontspanning van de detrusorspier (blaasmusculatuur). De muscarinereceptoren zorgen juist voor een aanspanning van de detrusorspier. De alfareceptoren zorgen voor een contractie van de interne sfincter.

Acetylcholine (ACh) en noradrenaline (NA) zijn belangrijke neurotransmitters die een rol spelen bij de blaasfunctie, voor respectievelijk het parasympathische en sympathische deel van het zenuwstelsel. Hiernaast speelt de samenwerking met het mictiecentrum in de hersenen en met de neurale banen in het ruggenmerg een belangrijke rol.

5

UROLOGIE VROUW

mictiefase

opslag fase sympathische zenuw

P2X1 receptor

parasympathische zenuw

ATP ACH

noradrenaline

M3 receptor

beta3-adrenerge receptor

ontspanning gladde spier detrusor

G-eiwit

adenylaatcyclase

fosfolipase C

cAMP

inositol trifosfaat

contractie gladde spier detrusor

Figuur 1 Innervatie van de blaas.

Vanwege een aantal factoren werkt dat soms (of vaak) niet goed. Zo veranderen de bekken­ bodemspieren met het ouder worden: ze worden slapper. Ook verandert de plasbuis met de leeftijd, doordat de hormonen veranderen na de overgang. Ten derde kan de blaas zelf sneller geprikkeld raken door het ouder worden.

Naast veranderingen door veroudering kan de bekkenbodem beschadigd zijn.

• De belangrijkste oorzaak daarvan zijn vaginale bevallingen. Hierbij rekken de bekken­ bodemspieren zo op – de baby moet passeren – dat er scheurtjes in de spieren kunnen ontstaan. Hoewel die kunnen herstellen, wordt de bekkenbodem bij veel vrouwen nooit meer zoals voor de bevalling.

• Ook operaties aan de bekkenbodem kunnen de spieren beschadigen.

• Een derde oorzaak van incontinentie is een te hoge buikdruk. Dit komt vooral door overgewicht, maar ook door persen (bijvoorbeeld bij obstipatie, of verkeerde toilet­ gewoonten) en hoesten. Rokers hebben daardoor een grotere kans op het krijgen van incontinentie.

6

a1 Incontinentie

Soorten incontinentie Er zijn drie soorten incontinentie{ 1 : 1. stressincontinentie; 2. urgency-incontinentie; 3. gemengde incontinentie.

Stressincontinentie heeft niets met (mentale) stress te maken, maar wel met drukverhoging in de buik. Door bijvoorbeeld springen of hoesten neemt de druk in de buik toe. Daardoor wordt de urine in de blaas naar buiten geduwd. Als het goed gaat, dan zorgt het afsluitmechanisme van de blaas ervoor dat die druk wordt opgevangen en er geen urine naar buiten komt.

Bij veel vrouwen werkt dat mechanisme niet goed, waardoor zij op deze momenten urine verliezen: enkele druppels, of grotere scheuten urine.

Urgency-incontinentie wordt ook wel aandrangincontinentie genoemd. Bij deze vorm van incontinentie lukt het niet goed de urine op te houden zodra de blaas gevuld raakt. Bij veel vrouwen (en mannen) knijpt de blaasspier spontaan samen, waardoor plotse aandrang ontstaat.

Dit kan door verschillende prikkels worden uitgelokt; bijvoorbeeld door te geconcentreerde urine, maar ook door cafeïne (koffie, cola) en alcohol.

Gemengde incontinentie wordt als derde soort genoemd, maar is eigenlijk het samen voorkomen van stressincontinentie en urgency-incontinentie.

Prevalentie Incontinentie komt veel voor. Van alle volwassen vrouwen heeft 25 tot 45% er last van.{ 2 Het hangt er wel van af welke definitie hierbij wordt gebruikt. Dat wil zeggen, in de onderzoeken die hiernaar gedaan zijn is vaak ook gekeken naar de ernst van de incontinentie, bijvoorbeeld ‘ten minste twee keer per week’, of ‘minimaal twee keer per maand’.

Behalve de definitie speelt leeftijd een belangrijke rol bij de prevalentie. Oudere vrouwen hebben vaker incontinentie dan jongere vrouwen. Bij jonge vrouwen zijn zwangerschap en de tijd na de bevalling periodes waarin incontinentie kan optreden. In de eerste drie maanden van de zwangerschap krijgt ongeveer 8% van de vrouwen die normaal geen incontinentie hebben hier toch mee te maken. In de laatste drie maanden stijgt dit naar 30%.

Verschillende onderzoeken spreken elkaar tegen als het gaat om welke vorm van incontinentie het meest voorkomt. Uit een grote Amerikaanse studie bleek dat de helft van de vrouwen met incontinentie het gemengde type had, een derde stressincontinentie en de rest urgencyincontinentie.{ 2 Een kleiner Nederlands onderzoek gaf juist aan dat 60% stressincontinentie had en 16% en 18% respectievelijk urgency- en gemengde incontinentie.{ 3 Het relatieve aandeel van stressincontinentie neemt af met het ouder worden. Oudere vrouwen hebben dus relatief vaker urgency- of gemengde incontinentie dan jongere vrouwen.

Impact De impact van incontinentie is groot. Veel vrouwen met incontinentie gaan vaker naar het toilet, omdat ze bang zijn dat de blaas te vol is en er hierdoor urineverlies kan optreden. Ook vermijden veel vrouwen situaties waarin urineverlies kan optreden, zoals sporten en dansen.

7

UROLOGIE VROUW

Hierdoor worden de sociale contacten minder, wat een negatieve invloed heeft op de kwaliteit van leven.

Meer in de privésfeer heeft incontinentie ook een negatieve invloed op de vrouwen. Veel vrouwen vermijden intimiteit en seksueel contact.

Als vrouwen incontinentiemateriaal dragen, zijn zij bang dat anderen de geur van urine kunnen ruiken. Dit veroorzaakt schaamte en verlies van waardigheid en zelfvertrouwen.

De mate waarin incontinentie optreedt, is de belangrijkste voorspeller voor een negatieve impact van incontinentie. Het soort incontinentie speelt hierbij een veel kleinere rol.

Zorgvraag Tussenvraag 1 Welke drie redenen kunt u bedenken dat vrouwen geen zorg vragen voor incontinentie?

Het is bekend dat de meerderheid van de vrouwen met incontinentie daar geen zorg voor vraagt, of pas in een heel laat stadium naar de huisarts gaat. Sinds enkele jaren zijn fysio­ therapeuten direct toegankelijk, waardoor vrouwen ook zonder verwijsbrief zorg kunnen vragen. Bekkenfysiotherapeuten zijn gespecialiseerd in (o.a.) de behandeling van incontinentie.

In een groot onderzoek in Groningen is gekeken hoeveel vrouwen met incontinentie hier­ voor hulp zochten en wat de belangrijkste redenen waren om geen zorg te vragen voor incontinentie.{ 4 In dat onderzoek werden alle vrouwen ouder dan 55 jaar in zestien huisartsen­ praktijken aangeschreven. Zij vulden een korte vragenlijst in over incontinentie.

Van de vrouwen die minimaal één keer per maand ongewild urineverlies hadden, bleek 64% hiervoor geen zorg te hebben gezocht. Zij gaven daarvoor de volgende redenen op.

Het is niet erg genoeg

74%

Het hoort bij ouder worden

47%

Er is geen behandeling voor

24%

Mijn huisarts heeft me er niet naar gevraagd

20%

Het eerste argument is een keuze van de patiënt zelf. Alleen de patiënt kan beoordelen of een klacht erg genoeg is om zorg te vragen. Het tweede argument (het hoort bij het ouder worden) is eigenlijk een misvatting. Het komt – zoals hiervoor al aangegeven – zeker vaker voor met het ouder worden, maar dat betekent niet dat het er gewoon bij hoort.

8

a1 Incontinentie

Zeker niet, omdat er uitstekende behandelmogelijkheden zijn (zie verder) voor de verschillende soorten incontinentie. Een kwart van de vrouwen met incontinentie denkt dus dat er geen goede behandeling voor is.

Vrouwen vinden het belangrijk dat artsen ernaar vragen. Blijkbaar helpt het hen om de drempel om zorg te vragen te verlagen. Hiervoor is toenemend aandacht in de huisartsenpraktijk, maar daar kan nog veel verbeterd worden. In lijn daarmee kan het dus ook belangrijk zijn om in de apotheek laagdrempelig te zijn met het vragen naar incontinentie en uitleg te geven dat er behandeling mogelijk is. Dus ook wanneer een vrouw ‘alleen maar’ advies vraagt welk materiaal voor haar het best zou zijn.

Dat er ook onder vrouwen met urine-incontinentie die daarvoor uit zichzelf geen hulp zoeken behoefte kan bestaan aan actieve behandeling, bleek uit het vervolgonderzoek van deze studiegroep.

Incontinentie tijdens zwangerschap Zoals eerder vermeld is zwangerschap een belangrijke risicofactor voor het krijgen van incontinentie. Ook vrouwen die vóór hun zwangerschap nooit ongewild urine verloren hebben een grote kans om tijdens de zwagerschap toch incontinentie te ontwikkelen.

De belangrijkste reden dat dit optreedt is verslapping van de bekkenbodem door de zwanger­ schap. Daardoor treedt tijdens de zwangerschap vooral stressincontinentie op. Bij deze vorm van incontinentie speelt de bekkenbodem immers een belangrijke rol. Bij het vorderen van de zwangerschap drukt de baarmoeder steeds meer tegen de blaas aan. Veel vrouwen gaan daarom vaker naar het toilet. Dit hoeft echter geen urineverlies te geven. Wel kan het soms leiden tot moeilijk uitplassen, en dus tot vaker plassen.

Als de incontinentie tijdens de zwangerschap ontstaat, hoeft geen aanvullend onderzoek te worden gedaan. De zwangerschap zelf zal dan de oorzaak zijn.

Bekkenbodemspieroefeningen vroeg in de zwangerschap kunnen incontinentie niet voor­ komen. Het effect hiervan na de bevalling is ook beperkt. Dat komt omdat het normale beloop vrij gunstig is. In de helft van de gevallen herstelt de incontinentie zich spontaan. Met bekkenbodemspieroefeningen is dat in 70% van de gevallen zo. U kunt zich voorstellen dat veel vrouwen dit toch een relevant verschil vinden.

Veel vrouwen vinden dat de incontinentie juist in deze fase normaal is en er gewoon bij hoort.

Daardoor zijn zij later veel minder geneigd om alsnog hulp te zoeken.

Incontinentie als bijwerking van geneesmiddelen Tussenvraag 2 Welke geneesmiddelgroepen kent u waarbij incontinentie een mogelijke bijwerking is?

9

UROLOGIE VROUW

Een kleine, maar voor de apotheek belangrijke groep patiënten is de groep met incontinentie als bijwerking van een geneesmiddel. Met name middelen die een anticholinerge werking hebben kunnen incontinentie veroorzaken. De oorzaak is een direct effect op de blaas. Hierdoor kan er urineretentie ontstaan, waarbij zich een overloop- of druppelincontinentie kan ontwikkelen.

Dit komt gelukkig weinig voor.

Overigens wordt van deze werking ook gebruikgemaakt bij de behandeling van incontinentie (zie blok b).

Een andere manier waarop middelen met een anticholinerge werking de oorzaak van incontinentie kunnen zijn is dat zij obstipatie kunnen veroorzaken. Vrouwen met obstipatie moeten onder andere harder persen, wat invloed heeft op de continentie.

Voorbeelden van middelen met een anticholinerg effect zijn: • tricyclische antidepressiva, vooral amitriptyline; • alfablokkers, zoals doxazosine (dat gebruikt kan worden als bloeddrukverlager); • urologische anticholinergica, zoals tolterodine, solifenacine, oxybutynine; • antipsychotica, zoals clozapine, olanzapine, chloorpromazine; • parasympathicolytische parkinsonmedicatie, zoals biperideen.

Er zijn ook geneesmiddelen die op een andere manier incontinentie kunnen veroorzaken, bijvoorbeeld: • opioïden: gebruik van deze middelen kan leiden tot urineretentie, obstipatie, maar ook tot sufheid, verwardheid; • lisdiuretica: gebruik hiervan geeft een snelle blaasvulling, waardoor meer aandrang ontstaat; • benzodiazepinen: deze middelen kunnen verwardheid en sufheid geven. Beperking in mobiliteit kan ertoe leiden dat een gebruiker te laat bij het toilet is en daardoor met incontinentie te maken krijgt; • calciumantagonisten kunnen obstipatie en urineretentie veroorzaken. Oedeemvorming (in de enkels) kan maken dat iemand ‘s nachts vaker moet plassen; • lithium kan diabetes insipidus veroorzaken, waardoor gebruikers heel veel gaan plassen (en drinken); • ssri’s; mechanisme is onbekend, bijwerking op basis van casuïstische mededelingen.

Orale oestrogenen Orale oestrogenen zijn ook geassocieerd met het ontstaan van incontinentie. Dit is in twee studies beschreven. In een trial met ruim 23.000 deelnemers bleek dat de incidentie van stress­ incontinentie na één jaar verdubbelde bij oestrogeengebruik, met en zonder progestageen (respectievelijk 16,0% en 17,4%) versus 8,6% bij placebogebruiksters.{ 5 Er was geen verschil in de incidentie van urgency-incontinentie en een klinisch niet relevant verschil bij gemengde incontinentie (respectievelijk 3,7 en 5,0% versus 3,0%). Al aanwezige incontinentie verergerde in deze populatie, hoewel de omvang van deze verergering beperkt was.

In een veel kleinere studie met langere follow-up (4 jaar, 1.208 vrouwen zonder incontinentie bij aanvang van de studie) rapporteerde 64% van de vrouwen in de hormoongroep wekelijkse incontinentie.{ 6 In de placebogroep was dit bij 49% van de deelneemsters het geval.

10

a1 Incontinentie

Zowel urge-incontinentie als stressincontinentie kwam vaker voor bij vrouwen die hormonale therapie kregen.

Comorbiditeit Aandoeningen die invloed kunnen hebben op incontinentie zijn: • verzakkingen (zie onderdeel a3).

• luchtwegproblemen zoals copd of astma. Door het hoesten ontstaat er meer buikdruk, waardoor stressincontinentie kan ontstaan, of deze kan verergeren.

• diabetes mellitus. Vooral bij een slecht gereguleerde diabetes kan er sprake zijn van polyurie, dus overmatige urineproductie. Ook kan bij diabetes neurogeen blaaslijden ontstaan.

• verminderde mobiliteit door bijvoorbeeld de ziekte van Parkinson, gewrichtsaandoeningen, zoals artrose, of visuele beperkingen. Patiënten zijn daardoor niet goed in staat op tijd het toilet te bereiken.

• overgewicht. Dit geeft een toename van de druk in de buik.

• hartfalen. Dit kan nycturie veroorzaken: het ’s nachts moeten plassen. Ook worden veel patiënten met hartfalen behandeld met diuretica, waardoor hun urineproductie toeneemt.

• chronische obstipatie. Dit veroorzaakt een verstoring van de bekkenbodemfunctie.

Diagnostiek van incontinentie De diagnostiek van incontinentie is eigenlijk heel simpel. Het stellen van drie vragen is voldoende om de diagnose te stellen.{ 1 De volgende vragen moeten worden gesteld: 1. Treedt het urineverlies op tijdens activiteiten die drukverhoging in de buik geven, zoals hoesten, niezen, springen, tillen of rennen?

2. Gaat het urineverlies gepaard met sterke aandranggevoelens?

3. Is er urineverlies zonder dat sprake is van aandrang of activiteiten die drukverhoging in de buik geven?

De eerste twee vragen gaan over stressincontinentie en urgency-incontinentie. De derde vraag gaat over overloop- of druppelincontinentie. Dit kan voorkomen bij een chronische (nog niet ontdekte) urineretentie, maar bijvoorbeeld ook bij een fistel van de blaas naar de schede. Dit zijn weinig voorkomende aandoeningen in de nulde en eerste lijn.

Aan het stellen van de diagnose komt dus geen arts te pas. Iedereen kan deze diagnose stellen.

De inschatting van de hoeveelheid incontinentie is een stuk ingewikkelder. Voor weten­ schappelijke studies is dat van belang, maar voor de dagelijkse praktijk minder. Daarvoor past een praktische aanpak, door te vragen naar het aantal keren dat de incontinentie optreedt en de hoeveelheid per keer. Veel vrouwen kunnen dat goed aangeven, bijvoorbeeld ‘enkele druppels’, ‘een scheutje’, of ‘een inlegkruisje is niet genoeg’.

11

UROLOGIE VROUW

Casus 1 Mevrouw Leerkes (vervolg) Mevrouw Leerkes heeft zich dus in de apotheek gemeld met een vraag over haar urineverlies. d Vraagt u naar het soort incontinentie?

e Vraagt u naar de ernst van de incontinentie?

f Vraagt u welke behandeling patiĂŤnte al heeft geprobeerd? Zo ja, hoe dan? Indien niet, waarom niet?

Zelfmanagement voor incontinentie Zweeds onderzoek heeft aangetoond dat vrouwen met stressincontinentie baat kunnen hebben bij een online interventie. Via een website krijgen zij informatie over hun incontinentie en kunnen zij lezen welke leefstijlaanpassingen mogelijk zijn.{ 7 De website is naar het Nederlands vertaald en wordt door het Radboudumc verder getest.

Behalve deze website zijn veel medische apps beschikbaar voor incontinentie. In 2015 vonden wij er 131. Het probleem met deze apps is dat er nauwelijks onderzoek gedaan is naar het nut en de bruikbaarheid ervan.{ 8 Onder zorgverleners heerst ook nog enige onenigheid of apps Ăźberhaupt ingezet moeten worden. Zo zijn bekkenfysiotherapeuten en gynaecologen terughoudend, omdat zij denken dat vrouwen zelf geen goede inschatting kunnen maken. Huisartsen zijn daarentegen al veel meer geneigd om te denken dat dit prima kan en dat vrouwen ook in tweede instantie door een arts of fysiotherapeut geholpen kunnen worden.

12

a2 Niet-medicamenteuze behandelingen voor incontinentie

a2 Niet-medicamenteuze behandelingen voor incontinentie

Opdracht Beantwoord eerst de vraag voordat u de nascholing verder bestudeert.

Vraag 1 Er zijn verschillende behandelingen mogelijk voor incontinentie. Welke behandelingen zijn voor welke vorm beschikbaar? Kruis aan. stressincontinentie

urgency-incontinentie

blaastraining





bekkenbodemspieroefeningen





pessarium (ring)





operatie





medicijnen





De medicamenteuze behandelingen voor incontinentie worden in blok b besproken. De nietmedicamenteuze behandelingen voor incontinentie zijn: • blaastraining; • bekkenbodemspieroefeningen; • pessarium; • operatie.

De keuze voor niet-medicamenteuze behandeling hangt af van het soort incontinentie. Bij een mengvorm wordt gekozen voor de behandeling van de dominante component, dus voor de vorm van incontinentie die op de voorgrond staat. Behandeling van de andere vorm van incontinentie volgt zodra er een gunstig effect wordt waargenomen van de eerste behandeling.

Blaastraining is de keuze voor urgency-incontinentie. Dit kan worden ondersteund met medicatie (zie verder). De andere opties worden ingezet voor stressincontinentie.

Blaastraining Bij blaastraining staat het uitstellen van het plassen centraal. Hiermee went de blaas langzaam aan het ophouden van grotere hoeveelheden urine. Het is niet precies bekend hoe dit werkt, maar gedacht wordt dat door deze gewenning de aandrang minder wordt. De blaas geeft minder snel en minder hevig aan dat deze geledigd wil worden.

13

UROLOGIE VROUW

Het uitstellen van plassen kunnen vrouwen op verschillende manieren doen. Door afleiding te zoeken neemt de aandrang voor het plassen af. Ook kan de activiteit van de blaasspier worden verminderd door de bekkenbodemspieren aan te spannen. Bij het aanspannen van de bekkenbodemspieren gaat er een signaal naar het mictiecentrum in de wervelkolom.

Hoewel het wetenschappelijke bewijs voor blaastraining niet heel sterk is, wordt dit toch als eerste stap in de behandeling aangeboden in de nhg-Standaard. Een goede uitleg daarover staat op www.thuisarts.nl (www.thuisarts.nl/urine-incontinentie/ik-ga-blaastrainingen-doen).

Bij de meeste vrouwen treedt verbetering of genezing op door blaastraining, maar het effect hangt er wel sterk van af hoe goed een vrouw de training uitvoert. Om te zorgen dat het effect niet wegvalt, moet een vrouw blijven oefenen, ook als het beter gaat.

Soms worden vrouwen verwezen naar een bekkenfysiotherapeut om meer uitleg te krijgen over en begeleiding bij de blaastraining.

Bekkenbodemspieroefeningen Met bekkenbodemspieroefeningen leren vrouwen de bekkenbodemspieren beter in te zetten.

Het gaat hierbij om spierkracht, maar zeker ook om de coördinatie en timing van het aan­ spannen en ontspannen van deze spieren. Door intensiever gebruik van de spieren kan de plasbuis beter worden afgesloten bij drukverhoging, zoals bij tillen, of hoesten.

Ook voor deze oefeningen is goede informatie beschikbaar via www.thuisarts.nl. Een deel van de vrouwen weet niet goed hoe hun bekkenbodem werkt en heeft moeite om de oefeningen uit te voeren. Juist deze groep heeft baat bij ondersteuning door een bekkenfysiotherapeut.

Pessarium Een pessarium kan uitkomst bieden bij stressincontinentie. Het pessarium ondersteunt de plasbuis of blaashals, zodat de plasbuis beter wordt afgesloten bij drukverhoging. Dit heeft een gunstig effect, ook als er geen sprake is van een verzakking. De verschillende soorten pessaria worden besproken in onderdeel a3 over prolaps. Voor incontinentie wordt meestal een ringpessarium gebruikt.

Behandeling met een pessarium kent weinig ernstige bijwerkingen. Toch stopt ongeveer de helft van de vrouwen met deze behandeling, omdat zij last hebben van vaginale irritatie of afscheiding. Heel soms verergert de incontinentie juist bij het gebruik van een pessarium.

Sommige vrouwen merken dat het gebruik van een tampon ook al helpt om de stressincontinentie te verminderen. Een tampon drukt – net als een pessarium – tegen de plasbuis aan. Bij sporten kan het handig zijn om een tampon te gebruiken.

Operatie: een ‘bandje’ Met een operatie kan de plasbuis worden ‘opgetild’. Een bandje dat daarvoor wordt gebruikt ondersteunt de plasbuis daarbij, waardoor de blaas beter kan worden afgesloten.

De operatie wordt in dagbehandeling uitgevoerd en duurt ongeveer een half uur. Vrouwen krijgen voor deze ingreep een ruggenprik of algehele narcose. Afhankelijk van het soort ingreep worden twee sneetjes net boven het schaambeen gemaakt, of aan de binnenzijde van het bovenbeen. Via deze sneetjes wordt een bandje ongeveer halverwege onder de plasbuis gelegd.

Daarom heet dit een midurethraalbandje, vaak afgekort tot een ‘bandje’.

14

a3 Prolaps

Driekwart van de vrouwen heeft na deze ingreep geen last meer van incontinentie. Het effect van een operatie is groter dan van de andere behandelingen. Bij vrouwen met ernstige klachten wordt operatie daarom ook als eerste keus besproken.

a3 Prolaps Opdracht Beantwoord eerst de volgende vragen, zodat u achterhaalt wat u weet over een prolaps zonder de nascholing verder bestudeerd te hebben.

Vragen 1 Welke vormen van verzakking kent u?

2 Welk percentage vrouwen ouder dan 40 jaar heeft een verzakking?

3 Welke klachten kunnen vrouwen hebben van een verzakking?

De term prolaps komt van het Latijnse prolapsus, dat ‘uitzakking’ of ‘verzakking’ betekent.

In de volksmond worden de (uro)gynaecologische prolapsen verzakkingen genoemd. We onderscheiden hierbij: • cystokèle: verzakking van de blaas; • prolaps uteri: verzakking van de baarmoeder; • rectokèle: verzakking van de endeldarm via de vagina.

Deze drie groepen komen overeen met de compartimenten die in de vagina benoemd kunnen worden, te weten: het voorste compartiment, het middelste compartiment (met daarin de baarmoeder en de top van de vagina) en het achterste compartiment.

Van de vrouwen boven de 40 jaar heeft meer dan 40% een verzakking. Een groot deel van deze vrouwen heeft daar weinig tot geen hinder van, maar een aanzienlijk deel wel. Klachten van een prolaps zijn vooral een hinderlijk ‘balgevoel’, maar ook urine-incontinentie of incontinentie voor ontlasting, niet goed kunnen uitplassen, of pijn bij het vrijen. Sommige vrouwen moeten

15

UROLOGIE VROUW

baarmoeder blaas

dikke darm (rectum)

urinebuis schede (vagina)

Figuur 2 Zijaanzicht van de verschillende organen in het bekken en de bekkenbodem.

bij defecatie met hun hand ondersteunen (zij drukken dan tegen de endeldarmverzakking aan).

Prolapsklachten hebben een sterk negatief effect op de kwaliteit van leven. Wat dat betreft is er een overlap met incontinentieklachten. Ook bij prolaps ervaren vrouwen een negatief zelfbeeld en de prolaps kan seksuele activiteiten belemmeren.

Vier op de tien vrouwen met prolapsklachten hebben daarbij urine-incontinentie. In een nog grotere groep is er wel sprake van stressincontinentie, maar valt dit niet op, doordat er een knikje in de plasbuis zit of er een andere obstructie is. Dat heet een occulte incontinentie.

Vrouwen hebben hier weinig of geen last van.

Ontstaan Een prolaps ontstaat vrijwel altijd door verschillende factoren tegelijk. Deze factoren worden verdeeld in predisponerend, uitlokkend, bevorderend en decompenserende factoren. In figuur 3 zijn deze weergegeven.

De predisponerende factoren zijn de factoren die een patiĂŤnt gevoelig maken voor het ontwikkelen van een verzakking. Dit zijn bijvoorbeeld geslacht, ras, neurologische ziekten, anatomische afwijkingen.

Uitlokkende factoren zijn vaginale bevallingen, zenuw- of spierschade, bestralingen en operaties.

Bevorderende factoren zijn bijvoorbeeld obstipatie, werk waarbij veel getild moet worden, overgewicht, maar ook roken en de overgang.

Hoewel deze factoren benoemd kunnen worden, is er eigenlijk onvoldoende bekend over het ontstaan van prolaps om dit te kunnen voorkĂłmen. Het is daardoor vooral een kwestie van behandelen als een prolaps optreedt en de vrouw er last van heeft.

In Nederland worden elk jaar zoâ&#x20AC;&#x2122;n 13.000 operaties verricht vanwege een verzakking. Dit kost circa 75 miljoen euro per jaar. Ongeveer de helft van de vrouwen met een verzakking kiest niet voor een operatie.

16

a3â&#x20AC;&#x201A;Prolaps

Onderzoek Om het type verzakking en de ernst te beoordelen is een gynaecologisch onderzoek nodig.

De arts (huisarts, specialist of bekkenfysiotherapeut) inspecteert daarbij de vagina en voelt inwendig met twee vingers. Vaak wordt hierbij de pop-q-score gebruikt: de Pelvic Organ Prolapse-Quantification.{ 9

sinds 1996 POP-Q-system

halverwege de vagina

restant van het maagdenvlies

stadium 1

stadium 2 ingang van de vagina stadium 3

volledige verzakking

stadium 4

Figuur 3 Bepalen van het type en de ernst van de prolaps.

Behalve deze inschatting wordt de kwaliteit van de bekkenbodemspieren getest tijdens het inwendig onderzoek. Dit gaat niet alleen om de kracht van de spieren, maar ook om de coÜrdinatie (lukt het om de spieren snel aan te spannen en ook te ontspannen?).

Meestal wordt er geen verder onderzoek gedaan bij verzakkingsklachten.

Behandelingen van prolaps Er zijn drie soorten behandelingen voor verzakkingen: 1. bekkenfysiotherapie; 2. pessarium; 3. operatie.

Bekkenfysiotherapie Bekkenfysiotherapie kan de hinder van verzakkingen verminderen. Opvallend daarbij is dat deze verbetering niet gepaard gaat met een verandering van de ernst van de verzakking.

Anatomisch verandert die niet. Er is overigens weinig wetenschappelijk bewijs voor deze behandeloptie. Vrij recent is een grote studie in Groningen verricht. Daarin werd bij vrouwen met een milde prolaps de behandeling met bekkenfysiotherapie vergeleken met afwachten.

17

UROLOGIE VROUW

In de fysiotherapiegroep namen de klachten iets meer af dan in de groep waarin werd afgewacht.

Dit verschil was echter te klein om klinisch relevant genoemd te worden.

Het is niet onderzocht of de ernst van de verzakking invloed heeft op het effect van bekken­f ysiotherapie.

Pessaria Tussenvragen 1 Welke soorten pessaria kent u?

2 Bent u in de apotheek actief betrokken bij het verstrekken van pessaria? Zo ja, hoe? Zo nee, hoe is deze verstrekking bij u georganiseerd?

Figuur 4 Verschillende soorten pessaria.

18

a3 Prolaps

Het aanmeten van een ring (pessarium) is een nuttige behandeloptie. Ook hierbij geldt dat er weinig goed onderzoek naar is verricht. In het Groningse onderzoek werd ook bekeken wat effectiever was bij een matige tot ernstige prolaps: bekkenfysiotherapie of een pessarium. Hierin bleek geen echt verschil te bestaan. In beide groepen was het effect enigszins teleurstellend.

Toch kan het voor vrouwen die geen operatie willen een uitkomst zijn. Het is een eenvoudige behandeling die weinig belastend is en geringe kosten met zich meebrengt. De richtlijn adviseert dan ook om deze mogelijkheid actief te bespreken met patiënten.

Soorten pessaria Er zijn veel verschillende typen pessaria. Het meest gebruikte is het ringpessarium. Dit kan een open ring zijn, of een ring met een ondersteuningsvlak. Als de baarmoeder ook duidelijk verzakt is, dan heeft een ring met een ondersteuningsvlak de voorkeur.

Als de prolaps heel groot is, of de bekkenbodemspieren te weinig steun kunnen bieden, kan een kubuspessarium of een gellhorn pessarium worden geprobeerd. Het kubuspessarium werkt anders dan de andere pessaria. Dit pessarium zuigt zich vast aan de vaginawanden. Om schade aan de vaginawand te voorkomen, moet dit pessarium elke dag worden verwijderd. Dit kan de patiënt zelf doen.

Er is geen enkel wetenschappelijk bewijs welk soort pessarium het beste is. Hierdoor is er veel praktijkvariatie, gebaseerd op de ervaring van artsen.

Operaties Chirurgische behandeling is mogelijk als patiënten fit genoeg zijn om een operatie te onder­ gaan. Het is niet bekend welke operatie het beste is. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen voorwandoperaties, achterwandoperaties en gecombineerde operaties.

Opvallend is dat bij de voorwandoperaties de kans op een nieuwe verzakking, maar nu van de achterwand, groter wordt. Bij een achterwandoperatie neemt juist de kans op een nieuwe verzakking van de voorwand toe. Dit laat zien dat algemene zwakte van het vaginaweefsel blijkbaar een belangrijke rol speelt.

Als de baarmoeder ook betrokken is bij de verzakking, kan ervoor gekozen worden deze te verwijderen. Er zijn ook operatietechnieken waarbij de baarmoeder toch op zijn plek blijft.

Bij een prolapsoperatie kan lichaamseigen weefsel worden gebruikt of een geweven gaas van kunststof materiaal, meestal polypropyleen: MESH. MESH is iets effectiever, maar geeft ook een grotere kans op complicaties. Daarom wordt het gebruik van deze materialen nu beperkt tot de vrouwen die voor een tweede keer geopereerd moeten worden.

Opdracht Ga terug naar de vragen in de onderdelen van blok a en vergelijk de antwoorden die u daar gaf met de informatie die daarna is gegeven. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

19

UROLOGIE VROUW

Vragen 1 Wat is u speciaal opgevallen in dit blok en wilt u graag onthouden?

2 Welke punten wilt u graag met uw collega-apothekers bespreken?

3 Welke punten wilt u graag met uw assistenten bespreken?

20

BLOK B b1 Incontinentiematerialen Opdracht Beantwoord eerst de vragen bij de casus voordat u de nascholing verder doorwerkt.

Casus 1 Mevrouw Leerkes (vervolg) Mevrouw Leerkes vertelt aan u dat zij dagelijks heel veel last heeft van haar incontinentie. Ooit heeft ze bekkenfysiotherapie gehad, maar dat oefenen lukte niet goed. Ze vergat het. Ze heeft zich erbij neergelegd dat dit zo is en wil eigenlijk verder geen actieve zorg. Goed incontinentiemateriaal vindt ze voor nu wel gewenst. g Hoe bepaalt u samen met patiënte welk materiaal nodig is?

h Hoe is de vergoeding voor deze hulpmiddelen – in grote lijnen – geregeld?

De behandeling van incontinentie is gericht op het verminderen van het urineverlies, zowel in frequentie als in ernst. In blok a zijn de niet-medicamenteuze behandelingen besproken.

In dit deel komt de medicamenteuze behandeling aan bod. Daarnaast bespreken we de incontinentiematerialen, omdat deze veelal via de apotheek worden verstrekt.

21

UROLOGIE VROUW

Het gebruik van incontinentiematerialen is eigenlijk geen behandeling, maar slechts een ondersteuning bij dit probleem. Fabrikanten wekken in reclames de indruk dat het juiste verband de oplossing kan zijn bij incontinentie. ‘Je kunt weer zorgeloos springen en dansen’ is een van de reclameleuzen. Vanuit commercieel oogpunt een goede gedachte, maar vanuit het oogpunt van goede zorg niet. Vrouwen verdienen een goede aanpak, waarin onderzocht wordt wat de incontinentie veroorzaakt en welke behandelingen daarvoor beschikbaar zijn. In afwachting van het effect van die behandeling én voor de gevallen dat behandeling geen effect blijkt te hebben, is het goed om gepast materiaal te verstrekken.

Bepalen welk materiaal nodig is Er zijn veel verschillende soorten incontinentiematerialen. In veel apotheken zijn proef­ pakketten beschikbaar die aan de patiënt worden meegegeven. Op deze manier kan de patiënte zelf ervaren wat geschikt is.

Een andere manier om te bepalen welk materiaal nodig is, is het gesprek aan te gaan over de wensen van patiënte. Een actieve patiënte heeft andere materialen nodig dan een patiënte die bedlegerig is. Het materiaal kan worden aangepast aan de situatie. De ernst van het urineverlies en de frequentie waarin dit optreedt zijn daarbij belangrijk.

Vergoeding Incontinentiemateriaal wordt vergoed als de incontinentie langer dan twee maanden duurt, het dagelijks leven er ernstig door wordt verstoord en langdurig gebruik van incontinentiemateriaal noodzakelijk is.

In 2016 werd circa 150 miljoen euro uitgegeven aan incontinentiemateriaal. Dit betreft kosten voor urine-incontinentie (ongeveer 900.000 mensen) en incontinentie voor ontlasting (ongeveer 100.000 mensen). Deze enorme kostenpost heeft geleid tot een kostenbeperkende maatregel: de dagprijssystematiek.

Tussenvragen 1 Wat weet u van de dagprijssystematiek?

2 Werkt u in de apotheek met deze systematiek?

Dagprijssystematiek De dagprijssystematiek is ingevoerd om de snel stijgende kosten in de zorg te beteugelen.{ 1 0 De dagprijs is de maximale vergoeding per dag die de leverancier (apotheek of medische speciaalzaak) krijgt voor het verstrekken van incontinentiemateriaal.

22

b1 Incontinentiematerialen

In principe komen alle patiënten die langer dan twee maanden urine-incontinentie hebben (of langer dan twee weken ongewild ontlastingverlies) in aanmerking voor vergoeding van incontinentiematerialen als het dagelijks leven ernstig wordt verstoord.

Om de dagprijs vast te stellen wordt een patiëntprofiel vastgesteld. Ten behoeve hiervan houdt de zorgverlener (vaak apotheker of apothekersassistente) een intakegesprek met de patiënt.

Hierin komen het soort incontinentie, het beloop van de incontinentie gedurende de dag en de mate van zelfstandig functioneren aan bod.

Er zijn acht profielen. In profiel 0 is er weinig incontinentie, waardoor een inlegkruisje of inlegverband volstaat. De dagprijs die daarbij past is 12 eurocent. Aan de andere kant van het spectrum is de patiënt die volledig incontinent is voor ontlasting en urine en volledig afhankelijk van de zorg van anderen. De dagprijs die daarbij past is 3,30 euro.

Wat in de farmacie onmogelijk zou zijn, is bij incontinentiezorg wel vrij gangbaar: fabrikanten van incontinentiemateriaal kunnen de apotheek ondersteunen bij het vaststellen van de (her) indicatie. Vrijwel alle verzekeringen hebben advieskaarten gemaakt in samenwerking met een fabrikant.

In dit vergoedingensysteem mag de verzekerde niet bijbetalen als de verstrekkingen niet volstaan. Verbruikt de patiënt meer dan is voorgesteld, bekijk dan of de materialen op de juiste manier worden gebruikt, de indicatie wellicht moet worden gewijzigd, of er andere materialen moeten worden ingezet.

Toekomst incontinentiematerialen In 2016 en 2017 hebben patiëntenorganisaties het voortouw genomen in het hervormen van de incontinentiezorg, in het bijzonder van de hulpmiddelenzorg. Dit heeft geleid tot de Module Continentie Hulpmiddelen (juni 2017).{ 1 1 In een lijvig document wordt een nieuwe aanpak voorgesteld, die veel meer uitgaat van de individuele behoeften van patiënten.

Alle betrokken zorgverleners, van thuiszorgmedewerkers tot medisch specialist, wordt gevraagd eenzelfde aanpak te gebruiken. Signalering kan door bijvoorbeeld de thuiszorg gedaan worden.

Patiënten moeten dan het advies krijgen om contact op te nemen met de huisarts, voor zover dat nog niet gebeurd is.

De huisarts dient behandelbare oorzaken van incontinentie te onderzoeken en zo nodig actieve behandeling in te zetten. Deze beoordeling kan ook leiden tot een indicatie (recept) voor verbandmaterialen.

Na indicatiestelling door de huisarts of specialist wordt door een andere zorgprofessional met de patiënt besproken welke hulpmiddelen nodig zijn. Continentieverpleegkundigen, maar zeker ook apothekersassistenten zijn de aangewezen persoon om het beleid op de patiënt af te stemmen.

Hiervoor wordt de PES-structuur toegepast. Dit is een structuur waarin: • Probleem; • Etiologie; • Symptomatologie.

23

UROLOGIE VROUW

centraal staan. De beschrijving van de patiënt (of de zorgprofessional) staat centraal bij Probleem. Etiologie betreft de oorzaak van het probleem. Dat kan de oorzaak van de incontinentie zijn, maar ook de oorzaak van bijvoorbeeld een allergische huidreactie op het opvangmateriaal. De verschijnselen die de patiënt beschrijft worden geregistreerd onder Symptomen.

Behalve de PES wordt het functioneren van de patiënt beoordeeld. Een heel actieve patiënt heeft immers andere hulpmiddelen nodig dan een patiënt die bedlegerig is. Hieruit volgt een zogeheten functionaliteitsdiagnose. Dit is een omschrijving van het functioneren van de patiënt en van de factoren die op dat functioneren van invloed zijn. Deze factoren kunnen medisch van aard zijn, extern bepaald of persoonlijk. Bij externe factoren valt te denken aan gezinssituatie, werk of opleiding. Bij persoonlijke factoren kan het gaan om leefstijl, maar ook om de manier waarop patiënten omgaan met het probleem (coping) en om de mate van eigen regie.

Samen met de patiënt worden doelen gesteld: • Wat wil de patiënt kunnen?

• Wat kan en mag, vanuit medisch of verpleegkundig perspectief?

Deze doelstellingen worden met de patiënt uitgewerkt tot specifieke doelstellingen die met het gebruik van het continentiehulpmiddel worden beoogd. In de Module Continentie Hulpmiddelen wordt dit de human related intended use (hriu) genoemd.

Als een continentiehulpmiddel nodig blijkt, wordt vervolgens bepaald welk soort continentiehulpmiddel een oplossing geeft. Dit kan een absorberend (verband) of afvoerend hulpmiddel (katheter) zijn, zolang het maar een adequate (doeltreffende en doelmatige) oplossing biedt.

In de vervolgstap wordt de situatie van de patiënt gecombineerd met de productkenmerken van het hulpmiddel, waarmee de fabrikant aangeeft wat de gebruiker van de hulpmiddelen kan en mag verwachten: de product related intended use (priu). Dit leidt tot de keuze voor een product.

De apotheek (of leverancier van hulpmiddelen) kiest daarna het product dat hiervoor op de markt is.

Het gebruik van deze middelen wordt na enige tijd geëvalueerd en het programma van eisen wordt daarop mogelijk aangepast.

Voorgaande klinkt als een uitgebreide exercitie die veel tijd kost. De patiëntenverenigingen zijn ervan overtuigd dat deze werkwijze veel meer recht zal doen aan patiënten. Zij kunnen hierdoor veel beter passende zorg krijgen. Dit programma wordt in de komende jaren geïmplementeerd.

24

b2 Medicatie bij incontinentie

b2 Medicatie bij incontinentie Opdracht Beantwoord weer eerst de vragen, voordat u verder gaat.

Vraag 1 Voor welke vorm van incontinentie is medicamenteuze behandeling beschikbaar?

O stressincontinentie O urgency-incontinentie O beide vormen 2 Welke geneesmiddelen kent u die voor incontinentie kunnen worden voorgeschreven?

Voor beide vormen van incontinentie is medicatie op de markt. Toch wordt dit bij stress­ incontinentie niet vaak gebruikt. De nhg-Standaard Urine-incontinentie raadt het gebruik van medicatie hierbij namelijk af.{ 1 De twee mogelijkheden worden hier kort besproken. Daarna wordt uitgebreider ingegaan op de medicatie voor urgency-incontinentie, waarover wel een aanbeveling wordt gedaan in de nhg-Standaard.

Medicatie bij stressincontinentie Duloxetine Duloxetine is een van de medicijnen die voor de medicamenteuze behandeling van stress­ incontinentie is onderzocht. Duloxetine is een serotonine-noradrenalineheropnameremmer (snri). Het mogelijke effect van duloxetine wordt bewerkstelligd doordat er een stof in dat deel van het ruggenmerg geremd wordt dat invloed heeft op het plassen. De sfincter van de plasbuis wordt hierdoor sterker, waardoor de plas beter kan worden opgehouden.

Het antidepressivum duloxetine is in Europa geregistreerd voor de behandeling van stress­ incontinentie. In 2004 werd het als Yentreve® in Nederland geregistreerd voor ‘de behandeling van vrouwen met matige tot ernstige stress-urine-incontinentie’. Er werden twee sterkten geregistreerd: 20 en 40 milligram. Deze bereiding is nooit in de handel gebracht. De tabletten van 30 mg en 60 mg hebben daardoor geen formele registratie voor deze indicatie. Toepassing ervan zou off-label voorschrijven betekenen.

In de nhg-Standaard Urine-incontinentie (2015) wordt duloxetine niet aanbevolen vanwege het beperkt klinisch effect. Dit is vooral gebaseerd op de Cochrane review uit 2005 van acht studies, waaraan 3.944 vrouwen met stressincontinentie deelnamen.{ 1 2

25

UROLOGIE VROUW

In een recente meta-analyse vatten onderzoekers de resultaten van vier rct’s, die waren ingediend bij het Europese Geneesmiddelenagentschap ema, nog eens samen. Dit betrof vier studies met in totaal 1.913 patiënten.{ 1 3 Duloxetine bleek beter dan placebo wat betreft het percentage vermindering van wekelijkse incontinentie-episodes (gemiddeld verschil –13,6% [betrouwbaarheidsinterval (bi) –21,6 tot –5,5%]) en wat betreft de aandoening-specifieke kwaliteit van leven. De omvang van dit effect was echter klein. Het aantal vrouwen dat behandeld moet worden om bij een patiënt een ‘duidelijk betere’ of ‘heel duidelijk betere’ score op de subjectieve verbeterschaal waar te nemen (nnt) was 8. Daartegenover stond een number needed to harm van 7 voor het staken vanwege bijwerkingen en 7 vanwege slapeloosheid, agitatie of angst.{ 1 3 De auteurs van deze meta-analyse concluderen dan ook dat de nadelen van duloxetine zwaarder wegen dan de voordelen.

Oestrogenen Doordat de menopauze invloed heeft op het ontstaan van incontinentie, is het gebruik van oestrogenen als behandeling van incontinentie onderzocht. Gebruik van oestrogenen versterkt immers het weefsel van de plasbuis, waardoor – in elk geval in theorie – het urineverlies zou kunnen verminderen.

Uit onderzoek blijkt dat de behandeling met oestrogenen niet effectief is. Cody en collega’s vonden hierover 34 trials met bijna 20.000 deelnemende vrouwen.{ 1 4 Als vrouwen oestrogenen slikken, wordt de incontinentie mogelijk zelfs erger. Lokale behandeling met oestrogenen geeft wel vaker verbetering dan placebo, maar niet vaker genezing.{ 1 5 Het effect is dus tijdelijk en alleen gedurende het gebruik. Dit effect is ook nog eens duidelijk kleiner dan dat van bekkenbodemspieroefeningen. Geen reden om het voor te schrijven voor incontinentie dus.

Oestrogenen worden wel betrekkelijk vaak voorgeschreven voor recidiverende urineweginfecties. Die infecties kunnen samengaan met (tijdelijke) toename van incontinentie.

Medicatie bij urgency-incontinentie

Casus 3 Mevrouw Engelhart Mevrouw Engelhart komt in de apotheek om een nieuw recept op te halen. Zij is 55 jaar en komt weinig in de apotheek. De gynaecoloog heeft haar oxybutynine voorgeschreven. a Welke vragen stelt u aan patiënte?

b Wat controleert u voordat dit recept wordt afgegeven?

26

b2 Medicatie bij incontinentie

c Welke mogelijke bijwerkingen bespreekt u?

Voor urgency-incontinentie zijn twee soorten medicijnen beschikbaar: de anticholinergica en de selectieve bèta-3-adrenoreceptoragonisten. Beide groepen worden hierna besproken.

Anticholinergica Anticholinergica zijn geneesmiddelen die invloed hebben op de zogeheten parasympathische activiteit. Dat is spontane activiteit van het zenuwstelsel. Als die te groot is, dan wordt de blaas te actief. Anticholinergica blokkeren deze activiteit, waardoor de blaasspier tot rust komt en niet zo gespannen reageert op blaasvulling. In theorie althans.

In Nederland zijn de volgende anticholinergica op de markt (in alfabetische volgorde): darifenacine, fesoterodine, oxybutynine, tolterodine, en solifenacine.

Effectiviteit anticholinergica Er is heel veel onderzoek gedaan naar het effect van deze middelen. Zo werden in een groot literatuuronderzoek 86 studies met 31.249 deelnemers gevonden.{ 1 6 In die studies werden verschillende anticholinergica met elkaar vergeleken of met placebo. Opvallend hierbij is dat de onderzoeken allemaal kort duurden: twee tot drie maanden. Er zijn weinig of geen studies met een langere vervolgtijd.

Anticholinergica hebben een iets beter resultaat dan placebo. De kans op subjectieve genezing was bij placebobehandeling 31% en bij anticholinergica 42%. De kans op subjectieve verbetering was 40% bij placebo en 56% bij anticholinergica.

Er is geen duidelijk verschil in effectiviteit tussen anticholinergica.{ 1 6 Wel is er een groot verschil in kosten.

Om deze reden adviseert de nhg-Standaard voor een generiek middel te kiezen, zoals oxybutynine of tolterodine. Daarbij moet gekozen worden voor een middel met gereguleerde afgifte: tolterodinetabletten of oxybutyninepleisters. Zoals vermeld gaat orale oxybutynine gepaard met meer bijwerkingen en wordt het daarom afgeraden.{ 1 7 Hiermee wijkt de nhgStandaard af van het advies dat in het Farmacotherapeutisch Kompas wordt gegeven. Daarin staan de oxybutyninepleisters als alternatief gemeld wanneer bij orale behandeling een droge mond als te hinderlijk wordt ervaren. Dit is een opvallend advies, aangezien de droge mond van de werking komt die ook bij pleisters optreedt. Zo rapporteerde 12% van de gebruikers deze bijwerking in een fase III-studie waarin transdermale gel werd vergeleken met placebo.{ 1 8 In het Kompas wordt bij de transdermale toediening ook nog gewaarschuwd voor huidirritatie.

Dit advies uit de nhg-Standaard wordt in de praktijk niet gevolgd. Artsen blijken een grote voorkeur te hebben voor het voorschrijven van solifenacine. Jaarlijks gebruiken zo’n 70.000 patiënten dit middel (www.gipdatabank.nl). Dat is meer dan alle andere anticholinergca samen.

Voor die 70.000 patiënten werd in 2016 ruim 13 miljoen euro uitgegeven. De kosten voor de andere 60.000 anticholinergica-gebruikers blijven beperkt tot ruim 4 miljoen euro.

27

UROLOGIE VROUW

Anticholinergica zijn effectiever wanneer het gebruik wordt gecombineerd met blaastraining.{ 1 9 Blaastraining alleen is effectiever dan anticholinergica alleen. Daarom worden anticholinergica altijd in combinatie met blaastraining geadviseerd.

Bijwerkingen anticholinergica Alle anticholinergica geven veel bijwerkingen. Naarmate de dosering hoger is, neemt de kans op bijwerkingen ook toe.

In een literatuuronderzoek werd naar studies gezocht die de bijwerkingen van anticholinergica onderzochten. In dat onderzoek werden 69 trials met meer dan 26.229 deelnemers gevonden.

Het werd gebruikt in een netwerk-meta-analyse.{ 1 7 Hieruit bleek dat de verschillende anti­ cholinergica vergelijkbaar zijn wat betreft bijwerkingen. Uitzondering daarop was orale toe­ passing van oxybutynine, dat meer bijwerkingen gaf dan de overige middelen.

Veel gebruikers stoppen met deze middelen dan ook binnen een jaar nadat zij ermee zijn gestart.{ 2 0 Dit beeld is consistent in 129 studies die Sexton en collega’s vonden bij hun literatuuronderzoek.

Het meest komen gastro-intestinale bijwerkingen voor. Voorbeelden daarvan zijn een droge mond (komt vaker dan 10% voor), misselijkheid, obstipatie en buikpijn. Daarnaast komt wazig zien vaak voor.

Waarschuwingen, contra-indicaties en interacties Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven van anticholinergica (solifenacine) bij ernstig nierfalen (bij een klaring van minder dan 30) en matig leverfalen. qt-verlenging, of risicofactoren daarvoor zijn ook van belang.

Contra-indicaties voor het gebruik van anticholinergica zijn: • ernstig leverfalen; • hemodialyse; • urineretentie; • myasthenia gravis; • ernstige darmaandoeningen; • onvoldoende gereguleerd geslotenkamerhoekglaucoom.

Gelijktijdig gebruik van ketoconazol, claritromycine, erytromycine, itraconazol en medicatie bij een hiv-behandeling is gecontra-indiceerd.

Casus 3 Mevrouw Engelhart (vervolg) Stel dat mevrouw Engelhart niet 55 jaar was, maar 82 en dezelfde klachten had en van de gynaecoloog ook oxybutynine kreeg voorgeschreven. d Welke extra aandachtspunten zouden er dan zijn?

28

b2 Medicatie bij incontinentie

Anticholinergica bij ouderen De nhg-Standaard adviseert terughoudendheid te betrachten bij het gebruik van anti­ cholinergica door ouderen. Er is namelijk een risico op cognitieve verslechtering: problemen met het geheugen, maar ook verwardheid. Om die reden staan deze middelen op de stopp-lijst.

Dat is de Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions, een handreiking om potentieel ongeschikte middelen bij ouderen te inventariseren.{ 2 1 Deze stopp-lijst (en dus ook het gebruik van anticholinergica) is opgenomen in de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen.

Opvallend is dat deze belangrijke bijwerking niet is geregistreerd in de overgrote meerderheid van de studies waarin anticholinergica zijn onderzocht. In de studies waarin dit wel werd onderzocht werd vervolgens meestal geen subgroepanalyse gedaan bij ouderen. Er is dus sprake van een grote onderrapportage in de literatuur.

Recent verrichtten Vouri en collega’s een literatuuronderzoek naar de bijwerkingen op oudere leeftijd. Zij vonden dat de toepassing van anticholinergica bij 65-plussers gepaard gaat met een groot risico op bijwerkingen. Hiervoor includeerden zij 7.214 patiënten uit zestien studies.{ 2 2 Leeftijd is geen absolute contra-indicatie voor het gebruik van anticholinergica. Patiënten (en mantelzorgers) moeten wel gewaarschuwd worden voor deze belangrijke bijwerking en voorschrijvers moeten er alert op zijn. Als verwardheid optreedt, dan moet het middel direct worden gestaakt.

Casus 3 Mevrouw Engelhart (vervolg) Mevrouw Engelhart (55 jaar) komt na een halfjaar terug in de apotheek om een nieuw recept op te halen. De oxybutynine heeft haar te weinig geholpen. Haar gynaecoloog heeft nu mirabegron voorgeschreven. e Welke vragen stelt u aan patiënte?

f Welk advies geeft u over het gebruik van dit middel?

g Welke mogelijke bijwerkingen bespreekt u?

29

UROLOGIE VROUW

Selectieve bèta-3-adrenoreceptoragonisten: mirabegron De werking van de selectieve bèta-3-adrenoreceptoragonisten berust op het stimuleren van de bèta-3-adrenoreceptoren. Deze receptoren zijn in de gladde spieren van de blaas aanwezig. Als deze receptoren worden gestimuleerd, dan ontspant het spierweefsel en kan de blaas zich beter vullen.

Op dit moment is mirabegron het enige middel in deze groep dat op de markt is. Mirabegron is geregistreerd voor de behandeling van het overactieveblaassyndroom (oab) bij volwassenen. Bij oab komt urgency-incontinentie vaak voor. Hoewel klachten van oab bij mannen en vrouwen kunnen verschillen (vooral omdat er bij mannen heel vaak een overlap zal zijn met klachten ten gevolge van een goedaardige prostaatvergroting), zijn er nooit subgroepanalyses gepubliceerd met alleen maar mannen of alleen maar vrouwen.

Effectiviteit mirabegron De claim over de effectiviteit van mirabegron berust vooral op p-waarden. P-waarden worden in de wetenschap gebruikt om in te schatten hoe groot de kans is dat de uitkomst van een onderzoek toeval is. Hiervoor wordt meestal een p-waarde van 0,05 of kleiner gebruikt. Veel mensen denken dat hoe kleiner de p-waarde, hoe belangrijker, of relevanter de uitkomst is. Dat is onjuist. Het zegt dus alleen iets over toeval.

Het is veel belangrijker om te kijken naar de grootte van het effect en of dat voor patiënten relevant is: het minimaal klinisch relevante verschil.

De belangrijkste uitkomstmaat bij de behandeling van incontinentie is de frequentie van incontinentie. Bij het gebruik van mirabegron neemt deze frequentie met ongeveer een halve episode per dag (oftewel één episode per twee dagen) af.{ 2 3 , 2 4 In een recente meta-analyse werden de studies samengevat waarin mirabegron is vergeleken met andere anticholinergica. Auteurs vonden zeven studies: vier studies met in totaal 3.137 deelnemers waarin mirabegron met tolterodine werd vergeleken en drie studies (2.691 deelnemers) waarin solifenacine de vergelijkende behandeling was.{ 2 5 De effectiviteit van mirabegron was niet slechter dan die van tolterodine of solifenacine.

In een nog recentere, door Astellas (farmaceutisch bedrijf) gefinancierde, systematische review en netwerk-meta-analyse werd de effectiviteit van mirabegron vergeleken met andere anticholinergica.{ 2 6 Auteurs gebruikten hiervoor 64 studies met in totaal 46.666 patiënten met overactieveblaasklachten. Mirabegron bleek statistisch significant beter dan placebo en vergelijkbaar met andere anticholinergica met mogelijk minder bijwerkingen zoals een droge mond, obstipatie en urineretentie. Over de klinische relevantie valt ook bij deze review te twijfelen: een gemiddelde verbetering van de plasfrequentie van 0,71 per dag ten opzichte van placebo. Het aantal incontinentie-episodes nam met 0,40 af. Bijwerkingen werden weergegeven in oddsratio’s zonder vermelding van de absolute aantallen en zijn daardoor niet goed te interpreteren.

Bijwerkingen mirabegron Wat betreft bijwerkingen zou mirabegron voordelen hebben boven de anticholinergica. Dit blijkt uit de hiervoor genoemde systematische review.{ 2 5 Gebruik van mirabegron ging in deze studiepopulatie gepaard met minder bijwerkingen dan bij tolterodine of solifenacine. In

30

b2 Medicatie bij incontinentie

de dagelijkse praktijk blijkt echter dat – net als bij anticholinergica – de meerderheid van de gebruikers binnen een jaar stopt met mirabegron.{ 2 7 , 2 8 Of dit door bijwerkingen komt, of toch door de te beperkte effecten is niet bekend. Dat het geen ideale oplossing is, is hiermee wel duidelijk. Toch gebruikten in 2016 meer dan 25.000 patiënten mirabegron, waarmee een omzet van 3,5 miljoen euro gemoeid is.

Vaak voorkomende bijwerkingen zijn een te snelle hartslag, hoofdpijn, duizeligheid, misselijk­ heid en obstipatie of juist diarree. Ook worden urineweginfecties vaak genoemd.

Waarschuwingen, contra-indicaties en interacties Het gebruik van mirabegron is niet aanbevolen bij eindstadium nierfalen, hemodialyse en ernstig leverfalen. Mirabegron kan de bloeddruk verhogen. Dat levert mogelijk problemen op bij patiënten die al hypertensie hebben. De bloeddruk moet daarom gemeten zijn voordat mirabegron wordt gestart. Ernstige hypertensie: een bovendruk hoger dan 180 mmHg en/of een onderdruk boven de 110 mmHg zijn zelfs contra-indicaties.

Bij al bestaande qt-intervalverlenging is ook voorzichtigheid geboden met gebruik van mirabegron.

De interacties van mirabegron zijn vergelijkbaar met die van anticholinergica, omdat hetzelfde cytochroom (cyp3a) hierbij betrokken is.

Neurogene blaas – oxybutynine intravesicaal Een specifieke toepassing van oxybutynine is de blaasspoeling. Deze behandeling is een optie wanneer patiënten met een neurogene blaas (bijvoorbeeld ten gevolge van een dwarslaesie) niet uitkomen met andere behandelvormen. Dit geldt voor naar schatting 400 patiënten in Nederland.

Deze groep patiënten kan niet spontaan plassen, maar moet zich katheteriseren. Het toedienen van de blaasspoeling via een katheter is daardoor bij deze patiënten meestal geen bezwaar.

Intravesicale toediening van oxybutynine is net zo effectief als orale toediening, maar geeft minder bijwerkingen bij patiënten met een neurogene blaas. Dit effect is beschreven in een gerandomiseerde open-label studie met 35 deelnemers.{ 2 9 In die studie was alleen de primaire uitkomstmaat (verbetering van de functionele blaascapaciteit) gunstiger bij de intravesicale toediening, maar geen van de andere beschreven uitkomsten.

De intravesicale toediening van oxybutynine heeft een klinisch relevant effect ten opzichte van placebo bij patiënten met een idiopathische overactieve blaas. Dit blijkt uit een studie onder 52 vrouwen met deze klachten, maar zonder een neurologische ziekte of stressincontinentie, die geblindeerd werden voor de behandeling.{ 3 0 De intravesicale behandeling werd poliklinisch gegeven gedurende twaalf dagen. De primaire uitkomstmaat in deze studie was ‘het bereiken van een stabiele blaasconditie’, wat niet verder werd gedefinieerd. In de oxybutyninegroep bereikte 88% deze conditie en in de placebogroep geen enkele deelnemer. Andere relevante uitkomstmaten verbeterden ook vaker in de behandelde groep.

Het ongemak van katheteriseren is een belangrijke reden om de behandeling te staken.

Oxybutynine blaasvloeistof wordt daarom vooral geschikt bevonden voor patiënten die al katheteriseren of die katheteriseren vlot kunnen aanleren.

31

UROLOGIE VROUW

De kosten van oxybutynine blaasvloeistof zijn aanzienlijk. Daarom heeft deze toepassing alleen een plaats in de behandeling na orale of transdermale toepassing. Op dit moment wordt deze toepassing niet vergoed binnen het gvs.

Opdracht Ga terug naar de vragen in de onderdelen van blok b en vergelijk de antwoorden die u daar gaf met de informatie die daarna is gegeven. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

Vragen 1 Wat is u speciaal opgevallen in dit blok en wilt u graag onthouden?

2 Welke punten wilt u graag met uw collega-apothekers bespreken?

3 Welke punten wilt u graag met uw assistenten bespreken?

32

Nadere bespreking van vragen en casuïstiek

a1 Casus 1 Mevrouw Leerkes a Eigen inzicht/afhankelijk van de apotheek. b Eigen inzicht/afhankelijk van de apotheek. c Aanbevolen wordt om deze vraag in een spreekkamer te beantwoorden. Patiënten zullen dan meer op hun gemak antwoord kunnen geven op uw vragen.

Vragen 1 Het juiste antwoord hangt af van de leeftijdsgroep. Op jonge leeftijd (voor zwangerschap en bevalling) komt het weinig voor. Naarmate vrouwen ouder worden neemt de prevalentie toe.

2 Stressincontinentie, urgency-incontinentie en gemengde incontinentie.

3 Ook hierbij speelt leeftijd een belangrijke rol. Op jonge leeftijd komt stressincontinentie vaker voor, terwijl op latere leeftijd juist urgency-incontinentie vaker voorkomt.

Tussenvragen 1 De belangrijkste redenen voor vrouwen met incontinentie om daarvoor geen zorg te vragen zijn dat de klacht niet erg genoeg is, ze denken dat dit bij het ouder worden hoort, er geen behandeling voor is en dat de huisarts er niet naar gevraagd heeft.

2 Middelen met een anticholinerge werking; opioïden; lisdiuretica; benzodiazepines; calciumantagonisten; lithium; ssri’s; orale oestrogenen.

Casus 1 Mevrouw Leerkes (vervolg) d-f Als u tot nog toe niet naar het soort incontinentie vroeg, dan hoop ik dat u dat na deze nascholing wel zult doen. Dat geldt ook voor de vragen over de ernst van het urineverlies en of patiënte al een behandeling heeft geprobeerd.

Veel vrouwen weten immers niet dat er goede behandeling mogelijk is, doordat veel reclames de indruk wekken dat goed incontinentiemateriaal dé oplossing is. Door de vragen te stellen ontstaat er ruimte om aan vrouwen uitleg te geven. Naast een goed advies over incontinentiemateriaal past het advies om de klachten eens met de huisarts te bespreken.

33

UROLOGIE VROUW

a2 Vraag 1 stressincontinentie blaastraining

X

bekkenbodemspieroefeningen

X

pessarium (ring)

X

operatie

X

medicijnen

urgency-incontinentie

X

a3 Vragen 1 Er zijn verschillende soorten verzakking, namelijk de verzakking van de blaas, verzakking van de baarmoeder en verzakking van de endeldarm.

2 Meer dan 40% van de vrouwen ouder dan 40 jaar heeft een verzakking.

3 Klachten van een verzakking zijn vooral een hinderlijk ‘balgevoel’, maar ook incontinentie voor urine of ontlasting, niet goed kunnen uitplassen of pijn bij het vrijen.

Tussenvragen 1 Er bestaan veel verschillende pessaria, waaronder het ringpessarium (met en zonder ondersteuningsvlak), een gellhorn pessarium en kubuspessarium.

2 Eigen inzicht.

b1 Casus 1 Mevrouw Leerkes (vervolg) g Om samen met de patiënt te bepalen welke incontinentiematerialen nodig zijn is informatie over het soort en de ernst van de incontinentie nodig. Ook is het belangrijk om te weten wat patiënten willen kunnen doen (functionele status). Alternatief is het geven van een proefpakket, waarmee patiënten zelf kunnen testen wat zij prettig vinden.

34

Nadere bespreking van vragen en casuïstiek

h Vergoeding van deze hulpmiddelen is geregeld via de dagprijssystematiek. Wanneer de incontinentie langer duurt dan twee maanden en het dagelijks leven ernstig wordt verstoord en langdurig gebruik van incontinentiemateriaal noodzakelijk is, wordt de verstrekking vergoed vanuit de basisverzekering.

Tussenvragen 1 Eigen inzicht.

2 Eigen inzicht.

b2 Vragen 1 Voor urgency-incontinentie is medicatie beschikbaar. Stressincontinentie kan niet met medicatie worden behandeld. Dat wil zeggen, er is wel medicatie (duloxetine), maar het effect daarvan is zo matig dat het niet wordt voorgeschreven. De voor deze indicatie geregistreerde vorm/dosering is in Nederland nooit in de handel gebracht. De wel beschikbare doseringen hebben formeel geen registratie voor deze indicatie.

2 De belangrijkste geneesmiddelen voor urgency-incontinentie zijn de anticholinergica en de selectieve bèta-3-adrenoreceptoragonisten.

Casus 3 Mevrouw Engelhart a Bij het gebruik van anticholinergica wordt gewaarschuwd voorzichtig te zijn met het voorschijven aan ouderen en verzwakte patiënten, maar ook bij nierfunctiestoornissen, leverfunctiestoornisen, hyperthyreoïdie (te snel werkende schildklier), hartfalen, hartritmestoornissen, hypertensie en coronaire aandoeningen (angina pectoris, hartinfarcten), en de ziekte van Parkinson. Vraag dus naar deze aandoeningen. Vraag ook welke uitleg de patiënt heeft gehad van de voorschrijver.

Vraag of de voorschrijver naast dit middel blaastraining heeft geadviseerd. Alleen anticholinergica zijn minder effectief dan anticholinergica in combinatie met blaastraining. b Bekijk – zo mogelijk – of er een recente nierfunctie bekend is. Controleer of er interacties zijn. De belangrijkste middelen hierbij zijn tricyclische antidepressiva (zoals amitriptyline) en sommige antihistaminica. c De belangrijkste bijwerkingen zijn een droge mond en buikklachten. d Op oudere leeftijd kunnen patiënten ook verward raken van anticholinergica. De cognitieve toestand is daarom een extra aandachtspunt bij ouderen. e Bij het gebruik van mirabegron is het van belang om te weten of er geen hypertensie is. Vraag daarom aan patiënt wanneer de bloeddruk voor het laatst is gemeten. Als dit lang geleden is, adviseer dan de bloeddruk te laten meten voordat dit middel wordt gestart. Daarnaast zijn nier- en leverinsufficiëntie redenen om de dosering te verlagen. f Mirabegron wordt eenmaal daags gebruikt. Frequenter gebruik of een hogere dosering wordt niet aangeraden.

35

UROLOGIE VROUW

g De belangrijkste bijwerkingen van mirabegron zijn tachycardie (snelle hartslag), hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, obstipatie en diarree. Hoewel plotse bloeddrukverhoging niet vaak voorkomt, wordt toch geadviseerd om ook na de start van de behandeling de bloeddruk te laten controleren.

36

Literatuur 1. Damen-van Beek Z, Teunissen D, Dekker JH, et al. Practice guideline ‘Urinary incontinence in women’ from the Dutch college of general practitioners. Ned Tijdschr Geneeskd.

2016;160:D674.

2. Melville JL, Katon W, Delaney K, Newton K. Urinary incontinence in us women: A population-based study. Arch Intern Med. 2005;165(5):537-42.

3. Lagro-Janssen AL. Urine-incontinentie bij vrouwen in de huisartspraktijk. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen; 1991.

4. Visser E, Bock GH de, Kollen BJ, Meijerink M, Berger MY, Dekker JH. Systematic screening for urinary incontinence in older women: Who could benefit from it? Scand J Prim Health Care 2012;30(1):21-8.

5. Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, et al. Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. jama. 2005;293(8):935-48.

6. Steinauer JE, Waetjen LE, Vittinghoff E, et al. Postmenopausal hormone therapy: Does it cause incontinence? Obstet Gynecol. 2005;106(5 Pt 1):940-5.

7. Sjöström M, Umefjord G, Stenlund H, Carlbring P, Andersson G, Samuelsson E. Internetbased treatment of stress urinary incontinence: A randomised controlled study with focus on pelvic floor muscle training. bju Int. 2013;112(3):362-72.

8. Loohuis AMM, Chavannes NH. Medische apps; zorg voor de toekomst? Huisarts Wet. 2017;60(9):440-3.

9. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(1):10-7.

10. Dagprijs systematiek (www.apotheekkennisbank.nl/bedrijfsvoering/declaraties-envergoedingen/incontinentie-dagprijzen).

11. Zorginstituut Nederland. Module continentie hulpmiddelen. Diemen: Zorginstituut Nederland; 2017.

12. Mariappan P, Ballantyne Z, N’Dow JM, Alhasso AA. Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (snri) for stress urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD004742. Doi(3): CD004742.

13. Maund E, Guski LS, Gotzsche PC. Considering benefits and harms of duloxetine for treatment of stress urinary incontinence: A meta-analysis of clinical study reports. cmaj.

2017;189(5):E194-E203.

14. Cody JD, Jacobs ML, Richardson K, Moehrer B, Hextall A. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD001405.

15. Weber MA, Kleijn MH, Langendam M, Limpens J, Heineman MJ, Roovers JP. Local oestrogen for pelvic floor disorders: A systematic review. PLoS One 2015;10(9):e0136265.

16. Madhuvrata P, Cody JD, Ellis G, Herbison GP, Hay-Smith EJ. Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1:CD005429.

17. Kessler TM, Bachmann LM, Minder C, et al. Adverse event assessment of antimuscarinics for treating overactive bladder: A network meta-analytic approach. PLoS One 2011;6(2):e16718.

37

UROLOGIE VROUW

18. Goldfischer ER, Sand PK, Thomas H, Peters-Gee J. Efficacy and safety of oxybutynin topical gel 3% in patients with urgency and/or mixed urinary incontinence: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Neurourol Urodyn. 2015;34(1):37-43.

19. Rai BP, Cody JD, Alhasso A, Stewart L. Anticholinergic drugs versus non-drug active therapies for non-neurogenic overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD003193.

20. Sexton CC, Notte SM, Maroulis C, et al. Persistence and adherence in the treatment of overactive bladder syndrome with anticholinergic therapy: A systematic review of the literature. Int J Clin Pract. 2011;65(5):567-85.

21. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. stopp (screening tool of older person’s prescriptions) and start (screening tool to alert doctors to right treatment).

Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46(2):72-83.

22. Vouri SM, Kebodeaux CD, Stranges PM, Teshome BF. Adverse events and treatment discontinuations of antimuscarinics for the treatment of overactive bladder in older adults: A systematic review and meta-analysis. Arch Gerontol Geriatr. 2017;69:77-96.

23. Cui Y, Zong H, Yang C, Yan H, Zhang Y. The efficacy and safety of mirabegron in treating oab: A systematic review and meta-analysis of phase III trials. Int Urol Nephrol.

2014;46(1):275-84.

24. Wu T, Duan X, Cao CX, Peng CD, Bu SY, Wang KJ. The role of mirabegron in overactive bladder: A systematic review and meta-analysis. Urol Int. 2014;93(3):326-37.

25. Chen HL, Chen TC, Chang HM, et al. Mirabegron is alternative to antimuscarinic agents for overactive bladder without higher risk in hypertension: A systematic review and metaanalysis. World J Urol. 2018 Mar 19. Doi: 10.1007/s00345-018-2268-9.

26. Kelleher C, Hakimi Z, Zur R, et al. Efficacy and tolerability of mirabegron compared with antimuscarinic monotherapy or combination therapies for overactive bladder: A systematic review and network meta-analysis. Eur Urol. 2018 Apr 23. pii: S0302-2838(18)30201-X. 27. Sussman D, Yehoshua A, Kowalski J, et al. Adherence and persistence of mirabegron and anticholinergic therapies in patients with overactive bladder: A real-world claims data analysis. Int J Clin Pract. 2017;71(3-4):10.1111/ijcp.12824.

28. Wada N, Watanabe M, Banjo H, et al. Long-term persistence with mirabegron in a realworld clinical setting. Int J Urol. 2018 May;25(5):501-6.

29. Schröder A, Albrecht U, Schnitker J, Reitz A, Stein R. Efficacy, safety, and tolerability of intravesically administered 0.1% oxybutynin hydrochloride solution in adult patients with neurogenic bladder: A randomized, prospective, controlled multi-center trial. Neurourol Urodyn. 2016;35(5):582-8.

30. Enzelsberger H, Helmer H, Kurz C. Intravesical instillation of oxybutynin in women with idiopathic detrusor instability: A randomised trial. Br J Obstet Gynaecol.

1995;102(11):929-30.

38

Opdrachtblad â&#x20AC;&#x2DC;Invoering in de apotheekâ&#x20AC;&#x2122; Opdracht Dit opdrachtblad is bedoeld om u te stimuleren de voorgenomen veranderingen in praktijk te brengen. Gebruik hiervoor de punten die u hebt opgeschreven aan het einde van de onderdelen.

Geef in steekwoorden door uzelf te veranderen of in te voeren praktijkpunten aan. blok a Achtergronden ongewild urineverlies en verzakkingen

blok b Behandeling van incontinentie

Wanneer evalueert u de resultaten van de invoering van voorgaande veranderingen?

Datum: Geef in steekwoorden aan wat uw behandelteam, praktijkondersteuner(s) en/of assistent(en) moet(en) weten of doen of afspreken met betrekking tot dit programma.

1

2

3

39

Farmaceutische patiëntenzorg (fpz) Veel aspecten van dit programma lenen zich goed voor een discussie in overleg- of samen­ werkingsverbanden van apothekers.

Als voorbeeld treft u hierna vijf punten aan die u kunt meenemen naar het overleg. Ook kunt u vragen die voor nader overleg, verdere uitwerking of verdieping in aanmerking komen in dit overleg inbrengen. Door uitwisseling van meningen en discussie met collega’s wordt uw eigen mening aangescherpt.

Te bespreken onderwerpen 1. Welke middelen hebben de voorkeur bij voorschrijvers bij de behandeling van stressincontinentie? (Maak een overzicht van de verschillende middelen in afgelopen jaar, opgedeeld naar voorschrijver (specialist - huisarts)).

2. Bespreek wat de wetenschappelijke onderbouwing is van de effectiviteit van het middel van voorkeur versus de overige middelen?

3. Bespreek hoe hierover feedback kan worden gegeven aan de voorschrijvers, om de zorg doelmatiger te maken.

4. Bespreek hoe de incontinentiezorg in de apotheek is georganiseerd.

5. Bespreek hoe de module continentiehulpmiddelen effectief in de praktijk kan worden toegepast.

Eigen vragen aan collega’s Hierna kunt u uw eigen vragen invullen die u aan collega’s wilt stellen naar aanleiding van dit nascholingsprogramma. Zoek een gelegenheid om deze vragen aan uw collega’s te stellen.

1

2

3

4

5

40