Kindergeneeskunde Principes en praktijk
Paul Brand Tjalling de Vries Judith de Bont Nico Hartwig KĂĄroly Illy Frank Kneepkens Maroeska te Loo Carsten Lincke HenriĂŤtte Moll Ben Semmekrot
Houten, 2016
40
HOOFDSTUK 8 Opvang van een acuut ziek kind
8 Opvang van een acuut ziek kind Tijdige herkenning en behandeling van acuut zieke kinderen met symptomen van respiratoir, circulatoir of centraal neurologisch falen is van groot belang, want het verbetert de prognose. Voor het herkennen van zowel vroege symptomen als risicofactoren kun je de ABCDE-methode gebruiken. Dat is een systematische manier van beoordelen die snel inzicht geeft in de toestand van het kind (tabel 1 en figuur 1).
Tabel 1 Systematische beoordeling van een acuut ziek kind A B C D E
Airway Breathing Circulation Disability Exposure
bovenste luchtweg ademhaling circulatie neurologische toestand temperatuur en uiterlijke kenmerken
Airway: bovenste luchtweg Zie figuur 1.
Breathing: ademhaling Ademfrequentie Tel de ademhalingsfrequentie gedurende 30 seconden; bereken de ademfrequentie per minuut (zie referentiewaarden in figuur 1). Tachypneu Tachypneu in rust (ademfrequentie > 90e percentiel voor de leeftijd) duidt op metabole acidose of een respiratoir probleem. Effort: ademarbeid Herken verhoogde ademarbeid aan: • intrekkingen intercostaal, subcostaal, sternaal of in jugulo: deze zijn bij jonge kinderen sneller zichtbaar, doordat hun thoraxwand slapper is dan die van oudere kinderen. Intrekkingen bij een kind ouder dan 6 jaar zijn dus een alarmsymptoom; • kreunen: dit ontstaat door uitademing tegen een gedeeltelijk gesloten glottis, om een positieve eindexpiratoire druk (PEEP) op te bouwen, zodat de alveoli niet samenvallen. Kreunen is een teken van dreigend respiratoir falen; Een langzame of onregelmatige ademhaling bij een ernstig ziek kind is een alarmsymptoom; het duidt op onderkoeling, depressie van het centrale zenuwstelsel (CZS) of (dreigende) respiratoire uitputting.
Kindergeneeskunde: principes en praktijk
41
• gebruik van de hulpademhalingsspieren: vooral de m. sternocleidomastoideus (en andere halsspieren); dit leidt bij kleine kinderen tot op en neer bewegen van het hoofd (head bobbing); • neusvleugelen: hierbij bewegen de neusvleugels naar buiten en terug bij ademhaling; het mechanisme is onduidelijk; mogelijk is neusvleugelen bedoeld om de bovenste luchtweg maximaal te openen bij inspiratie.
Inspiratoire en expiratoire geluiden Stridor, piepen bij de inademing, duidt op obstructie van de larynx of van het extrathoracaal gelegen gedeelte van de trachea (zie hoofdstuk 10). De ernst van de stridor of het piepen zegt niets over de ernst van de obstructie: die beoordeel je aan de hand van intrekkingen, kreunen en benauwdheid (distress). Piepen bij de uitademing duidt op obstructie van de intrathoracale luchtwegen. Uitputting Een uitgeput kind is niet meer in staat om de ademarbeid te verrichten. Effectivity: effectiviteit van de ademarbeid Air entry: gaat er lucht in en uit de longen? Hoe zijn de thoraxbewegingen? Gaswisseling: meet de transcutane zuurstofsaturatie en geef extra O2 als de saturatie < 94% is. Effects: effecten van insufficiënte ademhaling op andere organen Hartfrequentie: hypoxie veroorzaakt tachycardie (zie de referentiewaarden in hoofdstuk 1). Ook angst en koorts kunnen tachycardie veroorzaken. Ernstige hypoxie en langdurige hypoxie veroorzaken bradycardie. Bij pasgeborenen gebeurt dat sneller. Hypoxie veroorzaakt vasoconstrictie door de uitstorting van catecholaminen. Hierdoor wordt de huid bleek. Cyanose is een laat teken van hypoxie (zie hoofdstuk 18). Hypoxie veroorzaakt eerst angst en onrust, daarna een verminderd bewustzijn (zie verderop).
Circulation: circulatie Pols (hartfrequentie) Voor de referentiewaarden zie hoofdstuk 1. Een jong kind verhoogt het hartminuutvolume (cardiac output) vooral door de hartfrequentie te verhogen. Voel naar perifere (pols) en centrale pulsaties (hals, liezen). Afwezigheid van perifere pulsaties en zwakke centrale pulsaties zijn alarmsignalen. Signalen van verhoogde ademarbeid zijn verminderd of afwezig bij: • kinderen met verminderd bewustzijn (encefalopathie, na convulsie, postoperatief); ze kunnen respiratoir insufficiënt zijn zonder toename van de ademarbeid, • kinderen met een neuromusculaire ziekte, zoals de ziekte van Duchenne. Bradycardie is bij een ziek of benauwd kind een alarmsymptoom. De ouders vertellen vaak: ‘Mijn kind gedraagt zich anders dan normaal.’ Luister hier goed naar.
42
HOOFDSTUK 8 Opvang van een acuut ziek kind
Lichamelijk onderzoek: Inspectie is belangrijker en informatiever dan auscultatie. Breng achtereenvolgens in kaart:
airway
breathing
bovenste luchtweg moet open zijn
beoordeel 3 E’s:
effort
effectivity
circulation
beoordeel:
effects
pols
capillary refill
bloeddruk
huilt/praat ja
spontane ademhaling
nee
kijk naar:
kijk naar:
kijk naar:
▶ ademfrequentie ▶ ademarbeid
▶ thoraxbeweging
▶hartfrequentie ▶ perifere
▶ zuurstofsaturatie
circulatie
head tilt/chin-liftof jaw thrustmanoeuvre
Head tilt/chin lift ▶ hoofd in neutrale positie ▶ voorkom overstrekken ▶ verwijder zichtbare elementen uit de mond/ luchtpijp
Jaw thrust ▶ twee vingers van iedere hand op de onderkaak ▶ duw de kaak naar voren
Figuur 1 ABCDE-beoordeling.
voor de referentiewaarden zie hoofdstuk 1, tabel 1
▶ druk met de vinger op de huid t.p.v. het sternum gedurende 5 seconden
voor de referentiewaarden zie hoofdstuk 1 , tabel 1
▶ binnen 3 seconden normaal
Eerste opvang van ernstig ziek kind met bedreigde A, B of C ▶ geef 100% zuurstof via non-rebreathing masker (minimale flow 8 l/min) ▶ breng een intraveneus infuus in (als dat niet lukt een botnaald) ▶ geef 20 ml/kg NaCl 0,9% intraveneus of intra-ossaal ▶ Bij cardiogene shock zijn diuretica en een positief inotropicum de behandelkeuzes. Shock is bij kinderen echter zelden cardiogeen.
43
Kindergeneeskunde: principes en praktijk
Referentiewaarden ademhalingsfrequentie voor verschillende lichaamstemperaturen
disability
97e percentiel 90e percentiel 75e percentiel 50e percentiel
exposure
leeftijd 1-12 maanden
80 60 40 20 0
Beoordeel:
36
Beoordeel:
37
38
39
40
41
39
40
41
39
40
41
39
40
41
leeftijd 1-2 jaar
80
bewustzijn
pupilreactie
houding
temperatuur
trauma 60
▶ AVPU-score of ▶ Glasgow Coma
▶ grootte ▶ links/ rechts
(EMV) Scale
verschil?
(zie hoofdstuk 9, tabel 2 en 3)
▶ tonus ▶ trekkingen ▶ verhoogde intracraniële druk
meet lichaamstemperatuur met oorthermometer of rectaal, zie hoofdstuk 11
top-teen-onderzoek: zoek naar uitwendige tekenen van letsel
Systemische effecten van circulatoire insufficiëntie
Bewustzijn: eerst onrustig en geagiteerd, daarna verminderd Ademhaling: tachypneu door metabole acidose Huid: een gemarmerde, koude en bleke huid Nieren: ▶ verminderde urineproductie (breng, voor betrouwbare meting, een blaaskatheter in) ▶ bij een urineproductie < 2 ml/kg/uur bij zuigelingen of < 1 ml/kg/uur bij kinderen is de nierperfusie verminderd
ademfrequentie (ademhalingen per minuut)
40 20 0 36
37
38
leeftijd 2-5 jaar
80 60 40 20 0 36
37
38
leeftijd 5-16 jaar
80 60 40 20 0 36
37
38
lichaamstemperatuur (oC)
44
HOOFDSTUK 8 Opvang van een acuut ziek kind
Capillary refill Druk gedurende 5 seconden met de vinger op de huid ter hoogte van het sternum. De huid moet binnen 3 seconden weer van gelijke kleur zijn als de huid ernaast. Bloeddruk Voor de referentiewaarden zie hoofdstuk 1. Bij kinderen daalt de bloeddruk als meer dan 25% van het circulerend bloedvolume verloren is. De bloeddruk kan dus lang normaal blijven en zegt weinig over de ernst van de shock. Hypotensie is een laat en ernstig teken van shock (falen van de circulatie).
Disability: bewustzijn • Beoordeel bewustzijn (zie hoofdstuk 9); • Er zijn twee manieren om het bewustzijn snel te beoordelen: de AVPU-score en de Glasgow Coma Scale (GCS; EMV-score) (hoofdstuk 9, tabel 2 en 3); • Overweeg intubatie bij P of U (AVPU-score) of bij een GCS-score van 8 of lager; • Beoordeel pupilreacties: grootte, links-rechtsverschil; • Beoordeel houding (opisthotonus bij meningitis), tonus, trekkingen, verhoogde intracraniële druk (bradycardie en hypertensie, groot hoofd).
Exposure: blootstelling aan prikkels van buitenaf Beoordeel de temperatuur, ga na of er een trauma is. Meet de lichaamstemperatuur met een oorthermometer of rectaal; zie hoofdstuk 11.
Top-teen-onderzoek Zoek naar uitwendige tekenen van letsel.
DEFG staat ook wel voor ‘don’t ever forget glucose’: meet bij elk ernstig ziek kind, zeker bij een verlaagd bewustzijn, de bloedglucosespiegel. Hypoglykemie kan snel leiden tot neurologische schade. Dien zo nodig 5 ml/kg glucose 10% intraveneus toe. De vrij toegankelijke website www.spottingthesickchild.com geeft met videobeelden voorbeelden van ernstig zieke kinderen: kinderen met benauwdheid, verdenking op urineweginfectie, sepsis of meningitis, ziekte van Kawasaki.