AccreDidact Doktersassistenten 2018

Inhoudsopgave Inleiding 2 blok a Wat is sepsis en wat zijn de alarmsymptomen? a1 Definitie en pathofysiologie 5 a2 De alarmsymptomen 10 blok b Infectieziekten en behandeling b1 Het stoplichtsysteem en verschillende infectieziekten 17 b2 Behandeling 27 Actie en verantwoording Antwoorden bij vragen en casuïstiek 32 Literatuur 34 Overleg met collega’s en de huisarts(en) 35 Opdrachtblad ‘Opnemen in het takenpakket’ 36 Bijlage Toets voor doktersassistenten 2018/1, Ernstige infectieziekten bij kinderen

In je online nascholingsdossier op www.accredidact.nl vind je onder Aanvullende content en in de eLearning de volgende bijlagen:

• Introductie op de nascholing door redacteur Jolanda van Hilten (video) • Animatie van de primaire afweer bij een bacteriële infectie (video) • Twee voorbeeldfilmpjes van symptomen bij kinderen (neusvleugelen en intrekkingen) • Begrippenlijst

1

Inleiding Koorts is bij kinderen de belangrijkste reden om met spoed naar de huisarts te gaan. In de meeste gevallen wordt de koorts veroorzaakt door een onschuldige virale infectie die vanzelf weer over gaat. Maar het niet onderkennen van een ernstige of levensbedreigende infectieziekte kan grote gevolgen hebben. Het is belangrijk dat ernstige bacteriële infecties op tijd worden herkend, zodat het kind de juiste behandeling krijgt. De doktersassistent speelt een belangrijke rol. Deze moet kunnen inschatten of en zo ja hoe snel het kind gezien moet worden door de huisarts.

In deze nascholing ligt het accent op het kunnen herkennen van ernstige infecties bij kinderen met koorts. Het nascholingsprogramma is gebaseerd op de inhoud van de nhgStandaard Kinderen met koorts en de richtlijn Koorts in de tweede lijn bij kinderen van 0-16 jaar van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (nvk).

Doelstellingen van dit nascholingsprogramma Na afronding van dit programma: • weet je wat een sepsis is; • kun je de alarmsymptomen van een ernstige infectie herkennen; • weet je welke vragen je moet stellen als een ouder naar de praktijk belt voor een kind met koorts; • weet je wanneer je met de huisarts moet overleggen wanneer een ouder belt voor een kind met koorts; • weet je welke adviezen je moet geven aan ouders van een kind met koorts; • weet je wanneer je zelfzorgadviezen geeft en wanneer je een afspraak moet maken voor een (telefonisch) consult.

De toets Bij dit programma hoort een losse toets. Die kun je online maken in het besloten gedeelte van de website www.accredidact.nl of op papier (en versturen per post of fax). Alle vragen van de toets moeten worden beantwoord. Wanneer je minimaal negen van de eerste veertien vragen goed hebt beantwoord en vraag 15 hebt ingevuld, kun je een certificaat krijgen van dit nascholingsprogramma.

Nota bene Houd bij hoe lang je met dit programma bezig bent. Voor de eindredactie van AccreDidact en bijvoorbeeld ook voor de accrediterende instantie, de Commissie Accreditatie Deskundigheidsbevordering Doktersassistenten (cadd), is het nuttig dat te weten. Wij vragen je bij te houden hoeveel tijd je in totaal nodig hebt om het gehele programma door te werken, de opdrachten uit te voeren, de vragen te beantwoorden en alle toetsvragen volledig te beantwoorden.

2

Inleiding

Als je de toets helemaal hebt ingevuld, kijk dan hoeveel tijd je in totaal bezig bent geweest.

Vul de totaal bestede tijd in bij de betreffende vraag op het toetsblad.

Begrippenlijst Voor het gemak is er weer een begrippenlijst opgenomen met termen uit deze nascholing die je misschien niet kent. Deze kun je vinden in je online nascholingsdossier op www.accredidact.nl onder Aanvullende content en in de eLearning.

Over de auteurs Michiel van der Flier is kinderarts-infectioloog/immunoloog in het Amalia Kinderzieken­ huis van het Radboudumc te Nijmegen. Daarnaast geeft hij les in kinder­infectieziekten en immunologie en doet hij wetenschappelijk onderzoek naar ernstige infecties bij kinderen.

Harriet Vreugdenhil is huisarts in gezondheidscentrum Thermion te Lent. Tijdens haar opleiding tot huisarts heeft zij zes maanden in het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht gewerkt. Zij heeft enkele jaren les gegeven aan het Universitair Medisch Centrum (umc) Utrecht en heeft gewerkt aan innovatieprojecten van de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het Radboudumc.

Shanty Sterke schrijft als wetenschapsjournalist over de gezondheidszorg. Daarnaast is zij senior onderzoeker op de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam en doet daar onder andere onderzoek naar naleving van richtlijnen in de gezondheidszorg.

Belangenconflicten auteurs: geen.

3

4

A

A1 

Definitie en pathofysiologie

Opdracht Beantwoord nu eerst de volgende vragen voordat je verdergaat. Je krijgt daardoor een beeld van wat je nu weet en je ontdekt waar je meer aandacht aan moet besteden.

Vragen 1 Wanneer zag je voor het laatst een ernstig ziek kind in de praktijk?

2 Hoe vaak denk je dat dit voorkomt?

3 Wat is volgens jou een sepsis?

4 Is dat hetzelfde als septische shock? Zo nee, wat is het verschil?

5

ERNSTIGE INFECTIEZIEKTEN BIJ KINDEREN

Casus 1 Shirley Tijdens het ochtendspreekuur belt de moeder van de vijftienjarige Shirley en vraagt of de dokter met spoed kan komen. Ze klink heel ongerust. Het is een realistisch ingestelde moeder die niet snel aan de bel trekt. Ze vertelt dat haar dochter ‘helemaal niet goed’ geworden is. Ze werd wakker met hoge koorts en ademt erg snel, ze doet heel ‘raar’ en ze wordt niet goed wakker. Ze ziet erg rood over haar hele lichaam. ‘Zo heb ik haar nog nooit gezien, gisteren was er nog niets aan de hand. Kan de dokter snel komen?’ a Vraag je eerst om nog meer informatie? ja/ nee b Ga je direct met de huisarts overleggen of wacht je tot deze klaar is met het spreekuur?

De huisarts besluit direct een visite af te leggen. Als de arts aankomt, treft die Shirley liggend op de bank aan. Pas als de arts heel dichtbij komt, kijkt ze die even aan en draait dan haar ogen weer weg in een soort slaap. Shirley voelt warm aan, de arts neemt de temperatuur op. Ze heeft 39,5 graden koorts. Haar ademhaling gaat met teugen van 50/min en ze heeft een pols van 180/min. Ze heeft rode vlekken over haar hele lichaam en wanneer de arts op de huid drukt, duurt het langer dan drie seconden voordat de kleur weer terug komt. De arts stuurt het kind met spoed per ambulance naar het ziekenhuis. De arts heeft dit goed ingeschat, want later blijkt dat Shirley een sepsis had.

Koorts bij kinderen komt vaak voor. Bijna altijd wordt de koorts veroorzaakt door een infectieziekte. Ernstige infecties bij kinderen roepen angst op bij ouders en in de huisartsen­ praktijk. Iedereen kent de angst om een gezond kind binnen enkele uren of dagen te verliezen aan een ernstige infectie. Nadat je de ouders van een ziek kind met koorts hebt gerustgesteld, kan er toch iets blijven knagen. Is er misschien toch iets ernstigs aan de hand?

De afgelopen jaren is veel onderzoek gedaan naar kinderen met een ernstige bacteriële infectie of sepsis. Hoe vaak komt het voor? Hoe kan een ernstige bacteriële infectie of sepsis op tijd herkend worden? Dat heeft nieuwe inzichten opgeleverd over hoe een dergelijke infectie ontstaat en hoe deze verder verloopt. Hierdoor weten we beter hoe we een ernstige bacteriële infectie kunnen voorkomen en is er een betere behandeling mogelijk.

Definitie sepsis De definitie van sepsis is internationaal aan discussie onderhevig. Onafhankelijk van hoe de definitie voor kinderen in Nederland precies zal worden aangepast is de betekenis van sepsis zoals bedoeld in deze nascholing als volgt: het ziektebeeld bestaand uit een waarschijnlijke infectie met ontregeling van circulatie (polsfrequentie/bloeddruk/capillaire

6

A1 Definitie en pathofysiologie

refill-tijd) of respiratie (ademhalingsfrequentie, intrekkingen, neusvleugelen), en/of verandering van gedrag/bewustzijn. De mate van ontregeling en eventuele aanwezigheid van risicofactoren als immuunsuppressivagebruik of onderliggende ziekte sturen de verdere evaluatie en het beleid. Elk kind met sepsis moet als potentieel ernstig bedreigd worden beschouwd.

Sepsis is hier dus een breder begip dan infectie van de bloedbaan (bloedvergiftiging) zoals het woord ook wel wordt gebruikt. In deze nascholing is van belang dat ook een hersenvliesontsteking, een nierbekkenontsteking of een longontsteking kunnen leiden tot een sepsis. Ook infecties met virussen of schimmels kunnen leiden tot een sepsis.

Normaalwaarden voor hartfrequentie en ademsfrequentie varieren met de leeftijd bij kinderen.

Hoe jonger het kind, hoe hoger de normale hartslag. Ook de ademfrequentie, dus hoe vaak een kind per minuut in- en uitademt, verschilt flink per leeftijd. In tabel 1 staan de normale adem­frequentie en hartslag in rust per leeftijdsgroep.

Tabel 1 Ademfrequentie en pols in rust naar leeftijdsgroep. Normaalwaarden volgens de nhg-Standaard Kinderen met koorts (2016).

leeftijd

ademfrequentie per minuut

jonger dan 2 maanden

minder dan 60

2 maanden - 1 jaar

minder dan 50

pols per minuut 110-160

1-2 jaar

25-35

100-150

2-5 jaar

25-30

95-140

5-12 jaar

20-25

80-120

ouder dan 12 jaar

15-20

60-100

Wanneer je de urgentie moet inschatten als een ouder naar de praktijk belt voor een kind met koorts en als je moet bepalen of het kind door de huisarts gezien moet worden en of er haast bij is, moet je de ouder vragen: • Is er koorts of ondertemperatuur? Hoe heeft u dat gemeten? Wanneer is de koorts begonnen en is het kind koortsvrij geweest?

• Leeftijd jonger dan één maand?

• Is het kind ernstig ziek, is er sprake van snelle achteruitgang?

• Is het kind anders ziek dan ouders gewend zijn?

• Koude handen/voeten? Veranderde huidskleur (bleek, vlekkerig, gemarmerd) of blauwe lippen?

• Kortademig of snelle ademhaling, hoorbare ademhaling met kwijlen, periodes van ademstilstand? Kreunen? Ontroostbaar huilen? Sufheid, verwardheid?

7

ERNSTIGE INFECTIEZIEKTEN BIJ KINDEREN

• Ineens helemaal verstijven en daarna met armen en of benen heftig schokken (stuipen)?

Koude rillingen? Is het kind verzwakt?

• Huiduitslag? Niet wegdrukbare, rode vlekjes (petechiën of purpura)?

• Is er sprake van braken, buikpijn, diarree?

• Pijn in de benen?

• Minder dan de helft van normaal drinken en/of halve dag geen natte luier of niet geplast?

Wanneer de huisarts in het acute moment het kind moet beoordelen, dan kan hij middels lichamelijk onderzoek de aanwezigheid van koorts of ondertemperatuur, verandering in circulatie (ademhaling) en veranderingen van het bewustzijn vaststellen.

Bij sepsis kan de situatie van de patiënt snel verslechteren en kinderen kunnen intensivecarezorg nodig hebben of zelfs overlijden aan sepsis. Daarom zijn herkenning en vroegtijdige adequate behandeling essentieel.

Hoe vaak komt een ernstige infectieziekte bij kinderen voor?

Ongeveer één op de honderd kinderen met koorts die de huisarts ziet, heeft een ernstige bacteriële infectie. Meestal heeft het kind dan een longontsteking, urineweginfectie, gewrichtsontsteking, botontsteking, hersenvliesontsteking of een bloedbaaninfectie. Op de Spoedeisende Hulp (seh) van het ziekenhuis is dit ongeveer één op de vijf. Ongeveer één op de tweeduizend kinderen krijgt een ernstige sepsis (dus de meest ernstige infectie binnen de groep ernstige bacteriële infecties). Pasgeboren baby’s krijgen het vaakst een ernstige sepsis, ongeveer één op de driehonderd. Behalve de leeftijd spelen andere factoren, zoals geboortegewicht en vroeggeboorte, een belangrijke rol. Bij kleuters en oudere kinderen komt een ernstige sepsis het minst vaak voor, ongeveer één op de vijfduizend. Bij jongens komt het iets vaker voor dan bij meisjes.

Het is belangrijk om te weten dat in de helft van de gevallen van ernstige sepsis er sprake is van een onderliggend lijden. Dat wil zeggen dat het kind nog een andere aandoening of ziekte heeft. Een klein deel van alle kinderen heeft een chronische aandoening. Bij gezonde kinderen komt een ernstige sepsis dan ook veel minder vaak voor dan de hier­ voor genoemde getallen aangeven, terwijl kinderen met een onderliggend lijden vele malen vaker een ernstige sepsis krijgen. Bij baby’s is het onderliggend lijden in de meeste gevallen een aandoening van de luchtwegen, hart- en bloedvaten of een spierziekte. Bij kleuters en kinderen op de basisschoolleeftijd zijn het meestal spierziekten, bloedziekten, immuunziekten of kanker en bij tieners meestal kanker of spierziekten. Ook onderliggend lijden op andere gebieden en chirurgische ingrepen kunnen het risico op sepsis aanzienlijk verhogen.

Van alle sterfgevallen bij kinderen is sepsis naar schatting bij 1 tot 7 procent de doods­ oorzaak. De kans dat een kind met ernstige sepsis overlijdt, is ongeveer tien procent. Van alle kinderen die overlijden aan ernstige sepsis, overlijdt een vijfde binnen de eerste twee dagen na opname in het ziekenhuis.

8

A1 Definitie en pathofysiologie

Het risico dat een kind overlijdt aan een sepsis hangt af van de plaats van de infectie, de verwekker van de infectie en of er sprake is van een onderliggend lijden. Een kind dat een andere aandoening heeft, heeft twee keer zoveel kans om te overlijden als een kind zonder onderliggend lijden. Kinderen met een infectie van de hartkleppen (endocarditis) of van het centraal zenuwstelsel hebben de grootste kans om te overlijden. De bacteriën pneumokokken, meningokokken en pseudomonas zijn samen met schimmels de ziekte­ verwekkers die de hoogste kans op sterfte geven. Of een behandeling aanslaat, hangt sterk af van de verschillende oorzaken van sepsis.

Pathofysiologie Zoals eerder aangegeven, kan je denken aan een sepsis als het kind bij een (vermoedelijke) infectie een afwijkende temperatuur, afwijkende polsfrequentie, ademfrequentie en/of veranderd bewustzijn heeft.

Voorheen zag men sepsis als een ziektebeeld dat veroorzaakt werd door een overmatige ontstekingsreactie op een ernstige infectie. Patiënten kregen daarom medicijnen die het afweersysteem remmen (immunosuppressieve medicijnen). Dat leek dan de juiste behandeling voor sepsispatiënten.

Ongeveer 25 jaar geleden kregen patiënten bij een sepsis nog hoge doses corticosteroïden om een te heftige afweerreactie te bestrijden. Echter, later bleek uit wetenschappelijk onderzoek dat deze behandeling schadelijk is. Tegenwoordig wordt precies het tegenovergestelde aangeraden, namelijk: vermindering of staken van immunosuppressieve medicijnen bij patiënten met sepsis.

Misschien zullen we in de toekomst het immuunsysteem zelfs stimuleren om sepsis­ patiënten te genezen. Dat heet immunostimulatoire therapie. Het is namelijk duidelijk geworden dat tijdens sepsis ook het immuunsysteem afgeremd wordt (immunoparalyse).

Afweercellen van sepsispatiënten blijken tijdelijk verzwakt te reageren als zij in het laboratorium getest worden. Daardoor zien we een onderdrukking van het immuun­ systeem, die soms fors kan zijn. Dit is een normale reactie op de heftige ontstekingsreactie, maar kan ook het klaren van de infectie de in de weg staan. (Klaring betekent dat de bacterie niet langer aanwezig is). Bovendien bestaat er dan een kans op complicaties.

Kortom, het is nog niet helemaal duidelijk wat de beste behandeling is voor sepsis. Wat men wel weet, is dat patiënten met sepsis die immunosuppressiva krijgen een grotere kans hebben om te overlijden. Dus deze medicijnen schrijven artsen liever niet voor, behalve bij patiënten met een bacteriële hersenvliesontsteking. Als zij een antibioticum krijgen samen met een hoge doses corticosteroïden, dan is de kans dat ze het overleven groter. Bovendien hebben zij dan minder vaak last van slechthorendheid als restverschijnsel. Corticosteroïden zijn ook nodig bij patiënten die een slecht functionerende bijnierschors hebben.

In de eLearning en onder de Aanvullende content van dit programma vind je een animatie (video) over de primaire afweer bij een bacteriële infectie.

Deze animatie is facultatief; er worden dan ook geen toetsvragen over gesteld.

9

ERNSTIGE INFECTIEZIEKTEN BIJ KINDEREN

A2

De alarmsymptomen

Koorts bij een kind kan heel veel verschillende oorzaken hebben. Minder dan 1 procent van de kinderen die bij de huisarts komen met koorts heeft een ernstige infectie (zoals longontsteking, urineweginfectie, gewrichtsontsteking, botontsteking, hersenvlies­ ontsteking, infectie van de bloedbaan). Maar ernstige infecties zijn wel een van de belangrijkste doodsoorzaken bij kinderen. Daarnaast zijn er ook ernstige virale infecties, zoals hersenontsteking (niet te verwarren met hersenvliesontsteking) veroorzaakt door het koortslipvirus (herpesen­cefalitis). Het overgrote deel van de kinderen met koorts heeft een virale infectie die onschuldig is of die vanzelf weer overgaat, zoals een verkoudheid. Virale luchtweginfecties kunnen soms ook lijken op andere klachten van de luchtwegen, zoals een astma-aanval.

Hoe lastig het voor artsen is om een kind met een ernstige bacteriële infectie te herkennen, blijkt wel uit een Brits onderzoek. De onderzoekers interviewden de ouders van de kinderen die met een meningokokkensepsis in het ziekenhuis waren opgenomen. Daaruit bleek dat artsen maar bij de helft van de kinderen met meningokokkensepsis hadden gezien dat het kind ernstig ziek was. Dit geeft maar aan dat je extra alert moet zijn als een kind al door de dokter gezien is en de ouder opnieuw naar de praktijk belt. In dat geval is het verstandig dat de arts het kind op korte termijn nogmaals ziet. Door dit onderzoek kwam een aantal (deels niet eerder onderkende) alarmsymptomen voor de diagnose sepsis aan het licht, zoals: • Koorts of ondertemperatuur. Hieruit blijkt hoe belangrijk het is om kinderen met koorts zorgvuldig te beoordelen. Vooral kenmerkend is het optreden van acute koorts.

Maar sepsis kan ook ontstaan als de koorts al enkele dagen duurt bij een voorafgaande virale infectie. Het kan ook zijn dat het kind geen koorts heeft.

• Koude handen en voeten of een abnormale huidskleur (bleekheid, gemarmerd) zijn vroege tekenen van sepsis. Dit komt door veranderingen in de bloedsomloop. De bloedvaten in de huid trekken zich samen en er stroomt minder bloed naar de boven- en ondereinden van het lichaam en het huidoppervlak.

• Koude rillingen. Dit is een gevoel van koude en beven, dat minuten lang aanhoudt en dat het kind niet zelf kan onderdrukken. Het kan zo hevig zijn dat de patiënt ervan schudt. Dit is wat anders dan een rilling, die maar een paar seconden duurt.

• Pijn in de benen of ernstige gewrichtspijnen of spierpijn op andere plaatsen, zoals rug of nek, kan een teken van sepsis zijn.

• Braken, buikpijn en diarree komen vaak voor bij sepsis. Deze symptomen hoeven dus niet per se op een maagdarmvirus te wijzen.

• Zwakte. Patiënten met sepsis kunnen in korte tijd ernstig verzwakt zijn.

• Verwardheid. Patiënten met een ernstige infectie kunnen verward zijn.

10

A2 De alarmsymptomen

• Huiduitslag. Vraag altijd of rode vlekjes of blauwe plekken op de huid te zien zijn.

Huiduitslag door een virus verschijnt meestal niet binnen 24 uur na het begin van de ziekte. Paarsrode vlekjes die niet verdwijnen als je erop duwt (petechiën) en koorts komen bij virale infecties voor, maar kunnen ook een alarmsymptoom zijn voor sepsis.

Kenmerkend voor petechiën is dat ze bij druk op de huid, bijvoorbeeld met een glaasje, niet verbleken.

Wanneer een ouder voor de eerste keer belt omdat een kind koorts heeft, is het belangrijk goed naar de alarmsymptomen van sepsis te vragen. Het is voor de huisarts belangrijk om inzicht te hebben in vroege symptomen. Tegelijkertijd is het voor de huisarts ook lastig om op basis van de vroege symptomen onderscheid te maken tussen ernstige en onschuldige infecties.

Voor jou is het lastig om op basis van de vroege symptomen de urgentie te bepalen, dus te bepalen of en zo ja, hoe snel de huisarts het kind moet zien. Moet je elk kind met koorts en klachten van buikpijn, braken en diarree door de huisarts laten zien? Als je moet bepalen hoe snel de patiënt gezien moet worden en of je een afspraak voor een (telefonisch) consult of een visite door de huisarts maakt, moet je altijd balanceren tussen het mogelijk over het hoofd zien van alarmsymptomen enerzijds en onnodige doktersbezoeken anderzijds.

Wanneer je twijfelt tijdens een telefonisch consult of een verschil van inzicht met de ouders van het zieke kind hebt, is het verstandig dat de arts het kind ziet. Ook wanneer je de ouders niet goed begrijpt omdat er bijvoorbeeld taalproblemen zijn, kan het lastig zijn om de urgentie in te schatten. Ook dan is het verstandig om een afspraak voor een consult te maken.

De hiervoor genoemde Britse onderzoekers hebben verder onderzocht hoe vaak de verschillende symptomen voorkomen bij kinderen die zich met koorts bij de huisarts presenteren. Ze vonden dat klassieke symptomen zoals nekpijn/nekstijfheid, huiduitslag en overgevoeligheid voor licht (fotofobie), maar ook de nieuw onderkende symptomen verwardheid en pijn in de benen veel vaker voorkwamen bij meningokokkensepsis dan bij een onschuldige oorzaak van koorts. Daarentegen kwamen vroege verschijnselen als koude handen en voeten, hoofdpijn en bleek zien net zo vaak voor bij een meningokokkensepsis als bij een onschuldige oorzaak van koorts.

In de huidige nhg-Standaard Kinderen met koorts (2016) staat dat je onmiddellijk met de huisarts moet overleggen en de vervolgactie moet bepalen (spoedvisite of op zeer korte termijn naar de praktijk komen) als het kind één of meer van de volgende alarmsymptomen of alarmsignalen heeft: • leeftijd jonger dan één maand; • ernstig ziek zijn, snelle achteruitgang; • anders ziek dan ouders gewend zijn; • sufheid; • ontroostbaar huilen; • kreunen;

11

ERNSTIGE INFECTIEZIEKTEN BIJ KINDEREN

• minder dan de helft van normaal drinken en/of halve dag geen natte luier of niet geplast; • aanhoudend braken (braken gaat maar door, meerdere keren per uur, ook met lege maag, met of zonder diarree); • niet wegdrukbare, rode vlekjes (petechiën of purpura) (zie figuur 1); • veranderde huidskleur (bleek, vlekkerig, gemarmerd) of blauwe lippen; • kortademig of snelle ademhaling, hoorbare ademhaling met kwijlen, periodes van ademstilstand; • ineens helemaal verstijven en daarna met beide armen en benen heftig schokken (koortsstuip).

Figuur 1 Niet wegdrukbare, rode vlekjes (petechiën).

Bron: Badobadop, Wikimedia Commons (cc by-sa-3.0)

12

A2 De alarmsymptomen

Uit verschillende wetenschappelijke onderzoeken komen ook andere risicofactoren voor een ernstige infectie bij een kind naar voren: aanwezigheid van verminderde afweer (bijvoorbeeld gebruik van immunosuppressiva; aanwezigheid van een ontwikkelingsachterstand).

Als je de alarmsymptomen en risicofactoren kent, dan kan dat je helpen bij het beppalen van de urgentie en van de hulpinzet bij het kind met koorts. Kijk ook eens in de nhgStandaard Kinderen met koorts en de nhg-TriageWijzer. Daarin staan duidelijke criteria of en hoe snel de huisarts het kind moet zien.

De klinische blik van de arts Een arts moet op basis van observatie, kennis, ervaring en intuïtie (klinische blik) een inschatting maken van de ernst van een ziekte. Hoe een ernstige infectie verder verloopt, hangt mogelijk af van de inschatting van de arts – zieke indruk of niet. Onlangs is er een groot onderzoek geweest naar de waarde van de klinische blik van artsen bij het onder­ kennen van ernstige infecties bij kinderen. Daaruit bleek dat in het algemeen kinderen die een ernstig zieke indruk maakten; hoge koorts hadden; een onderliggende chronische ziekte hadden; en bij wie sprake was van een verlengde capillaire refill-tijd (≥ 3 sec.) de grootste kans hadden op een ernstige bacteriële infectie. Voor kinderen met een long­ ontsteking kwamen daar nog bij: hoesten, benauwdheid (dyspneu), afwijkende geluiden bij het beluisteren van de longen, tachypneu en tachycardie. Een ernstig zieke indruk is een betrouwbaar alarmsignaal.

Er bleek echter een addertje onder het gras te zitten. Artsen die op de afdeling Spoed­ eisende Hulp werkten, waren goed in het herkennen van typische ziektebeelden bij kinderen met koorts maar minder goed in het betrouwbaar uitsluiten van ernstige bacteriële infecties in het algemeen. Een computerprogramma was beter dan de seh-artsen in het herkennen van alle ernstige bacteriële infecties op basis van 28 klinische kenmerken.

Harde cijfers wonnen het dus van de klinische blik. Hieruit blijkt de meerwaarde van het verzamelen en gebruiken van objectiveerbare gegevens, zoals het tellen van de ademfrequentie en het beluisteren van de longen.

De ‘klinische blik’ van de arts in de zin van een ‘pluis/niet-pluis’ gevoel moet zeker serieus genomen worden. Daarnaast onderstreept deze studie dat het belangrijk is om vitale parameters zoals temperatuur, pols, capillaire refill-tijd en het aantal ademteugen per minuut goed te observeren, te meten en in het dossier te rapporteren bij de beoordeling van de mate van ziek zijn van een kind. Wanneer de arts een lijstje mogelijke (alarm) symptomen standaard langsloopt, verbetert dit de kwaliteit van zorg en vergroot het de patiëntveiligheid. De nhg-Standaard Kinderen met koorts erkent dit en adviseert ook dat de arts bijvoorbeeld de ademfrequentie tweemaal gedurende dertig seconden telt.

In de praktijk blijkt echter dat artsen vaak niet de vitale tekenen (temperatuur, pols, capillaire refill-tijd, ademfrequentie) rapporteren. Britse onderzoekers vonden dat huisartsen bij iets meer dan de helft van de kinderen met koorts die zij zagen één vitaal teken in cijfers of woorden in het dossier rapporteerden. Meestal alleen de temperatuur.

13

ERNSTIGE INFECTIEZIEKTEN BIJ KINDEREN

Pols, ademfrequentie en capillaire refill-tijd werden niet systematisch in het dossier genoteerd.

Bij kinderen variëren de normaalwaarden voor pols en ademfrequentie met de leeftijd.

Wanneer de arts bijvoorbeeld de snelle ademhaling wil beoordelen, zal deze het aantal ademteugen per minuut tellen en die moeten vergelijken met de normaalwaarden voor de leeftijd zoals die in tabel 1 staan. Bij de beoordeling van de vitale kenmerken zal de arts ook rekening moeten houden met de lichaamstemperatuur. De ademfrequentie neemt namelijk toe met 2,2 ademhalingen per minuut bij 1º c verhoging van de lichaamstemperatuur.

In de praktijk doet de arts deze controles meestal. Maar er kan toch wel eens een situatie ontstaan dat de doktersassistent eerder ter plaatse is. Bijvoorbeeld wanneer iemand onwel is geworden in de wachtkamer of wanneer er ineens een ziek kind voor je balie staat. Dan zal jij toch de eerste triage en controles moeten doen.

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van blok a en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

Vragen 1 Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van blok a en wil je graag onthouden?

2 Welke punten uit blok a wil je graag met je collega’s bespreken?

3 Welke punten uit blok a wil je graag met je huisarts(en) bespreken?

14

16

B

B1  Het stoplichtsysteem en

verschillende infectieziekten

Opdracht Sta even stil bij de kennis die je nu hebt. Die kennis wordt getoetst aan de hand van de volgende vragen. Beantwoord de vragen voordat je verder gaat lezen.

Vragen 1 Wanneer had je voor het laatst te maken met een kind dat naar jouw idee ernstig ziek was?

2 Kijk eventueel terug in het dossier. Wat maakte dat je vond dat dat kind ernstig ziek was?

3 Hoe verliep toen het telefoongesprek?

4 Wat heb je toen verder gedaan?

17

ERNSTIGE INFECTIEZIEKTEN BIJ KINDEREN

5 Indien de arts dit kind naar het ziekenhuis heeft verwezen: hoe was het verdere beloop?

6 Bij welke alarmsignalen moet de huisarts een kind met koorts op zeer korte termijn zien?

7 Welke risicofactoren voor sepsis ken je?

Casus 2 Leonora Vrijdagmorgen meldt Janine Slotjes zich met haar zevenjarige Italiaanse nichtje Leonora, dat deze week bij haar op vakantie is. Sinds een dag heeft Leonora koorts tot 39 graden en een rode pijnlijke gezwollen bovenarm. Haar ademfrequentie is 23/min, haar pols is 100/min en haar capillaire refill-tijd is 1,5 sec. Haar tante is ongerust en wil dat de dokter kijkt of Leonora’s arm misschien is gebroken, omdat deze zo dik en pijnlijk is. a Hoe schat je de urgentie in? Moet de huisarts het kind met spoed zien of niet? ja/ nee b Waarom denk je dat?

Het stoplichtsysteem Kinderen met koorts presenteren zich lang niet altijd met een typisch ziektebeeld. Daarom is het stoplichtsysteem ontwikkeld. Dat kan je helpen om in te schatten of een kind een ernstige bacteriĂŤle infectie heeft. Als eerste moet je een ouder die meldt dat een kind koorts heeft altijd serieus nemen. Ongerustheid van ouders is een belangrijk alarmsignaal. Of de ouder zich nu met het kind aan de balie meldt met de hulpvraag of dat de ouder naar de praktijk belt, in beide gevallen moet jij bepalen of en zo ja, hoe snel de dokter het kind moet zien. Om snel en op gestructureerde wijze een eerste indruk te krijgen, doe je de abcdecheck. Je vraagt naar:

18

B1 Het stoplichtsysteem en verschillende infectieziekten

– A (Airway) luchtweg: ademt het kind hoorbaar?

– B (Breathing) ademhaling: heeft het kind een snelle ademhaling, trekt het de schouders op bij ademen, neusvleugelen (opensperren van de neusvleugels bij het inademen), intrekkingen van de borstkas bij ademen, een kreunende ademhaling?

– C (Circulation) circulatie: heeft het kind een snelle pols, voelt het koud of klam aan, transpireert het, heeft het een blauwe/lijkbleke/gemarmerde huid?

– D (Disability) bewustzijn: is het kind niet alert, suf, verward of verminderd aanspreekbaar?

– E (Environment) omgeving.

Als er uitval of instabiele abcde is, dan moet je onmiddellijk met de huisarts overleggen.

Voordat de huisarts de ouders spreekt, zal deze bij binnenkomst in de spreekkamer een blik op het kind werpen om een eerste inschatting te krijgen. Een als urgent aangekondigd kind dat vrolijk huppelend de spreekkamer binnenkomt, geeft een andere kleur aan het consult dan de baby die stil en grauw in een Maxi-Cosi zit. Ook de dokter zal een abcde-check doen voor een snelle, maar systematische eerste observatie. Dit kan de arts al alarmeren ten aanzien van een mogelijk ernstige infectie. Voor een snelle en eerste inschatting kan de arts bijvoorbeeld kijken hoe het kind ademt, hoe de kleur is (bleek, gemarmerd, blauw), of het lukt om contact te maken met het kind of hoe het kind zich gedraagt (alert, oogcontact en interactie met de arts, interesse voor de omgeving, speelgedrag). Als na de eerste inschatting geen directe actie nodig is, dan heeft de arts tijd om anamnese en lichamelijk onderzoek te doen.

Het stoplichtsysteem kan helpen om de ernst in te schatten. Je zult zien dat ook in dit stoplichtsysteem de abcde-systematiek zit. De anamnese en het onderzoek zijn er niet primair op gericht om een diagnose te stellen, maar om de ernst in te schatten. De arts zal dus in eerste instantie meer willen weten over de snelheid waarmee de symptomen zich ontwikkelen, de aanwezigheid van alarmsymptomen en de mate van ongerustheid bij ouders. Pas in tweede instantie zal de arts door de anamnese en het onderzoek tot een (voorlopige) lokaliserende diagnose komen. In tabel 2 zijn deze kenmerken gerangschikt onder subkopjes en in kolommen geordend in relatie tot de kans op ernstige infecties.

19

ERNSTIGE INFECTIEZIEKTEN BIJ KINDEREN

Tabel 2 Stoplichtsysteem

groen (laag risico)

oranje (matig risico)

rood (hoog risico)

kleur

normale kleur van de huid, lippen en tong

door ouders gerapporteerde bleekheid

(lijk)bleek, vlekken, vlekkerig, gemarmerd

activiteit

reageert normaal op sociale prikkels, tevreden/lachen, blijft alert of wordt snel alert zoals normaal, huilen/niet huilen

reageert niet normaal op sociale prikkels, wordt alleen alert na stimulering, verminderde activiteit, niet lachen, ziektebeloop volgens ouders anders dan eerdere ziekte-episoden, maakt zieke indruk volgens de zorgverlener

reageert niet op sociale prikkels, wordt niet alert of blijft niet alert, na stimulering zwak, op hoge toon of continu huilen

neusvleugelen (opensperren van de neusvleugels bij het inademen), tachypneu: ademhalingen > 50 per minuut bij leeftijd 6-12 maanden / > 40 per minuut bij leeftijd ouder dan 12 maanden, zuurstofsaturatie lager dan 95% bij kamerlucht, knetterend reutelgeluid bij beluisteren longen

kreunen, tachypneu: ademhalingen > 60 per minuut, matige of ernstige intrekkingen van de ademhalingsspieren

tachycardie: pols > 160/minuut, ≤ 1 jaar; > 150/minuut, 1-2 jaar; > 140/minuut, 2-5 jaar, droge slijmvliezen, verminderde voedingsinname door zuigelingen, verminderde urineproductie, capillaire refill-tijd ≥ 3 seconden

verminderde elasticiteit (turgor) van de huid (Bij oppakken van een huidplooi wordt deze minder snel en minder makkelijk weer glad.)

ademhaling

circulatie- en hydratiestatus

20

normale huid en ogen, vochtige slijmvliezen

B1 Het stoplichtsysteem en verschillende infectieziekten

anders

groen (laag risico)

oranje (matig risico)

rood (hoog risico)

geen oranje of rode symptomen

zwelling van een gewricht of ledemaat, geen gewicht kunnen dragen of niet gebruiken van een ledemaat, koorts > 5 dagen, koude rillingen

rode/paarse vlekjes (petechiën), bolle/gespannen fontanel, nekstijfheid (bij buigen van de beentjes met luier verschonen begint kind te huilen), epilepsieaanval van langer dan 10 minuten, spierzwakte of uitval (focale neurologische tekenen), stuiptrekkingen, leeftijd < 1 maand met koorts zonder focus

Bij het verdere lichamelijk onderzoek beoordeelt de arts eerst de ‘kleur’ en ‘activiteit’ en dan de A (Airway) en B (Breathing) uit de abcde-methodiek. Hoe is de ademhaling? Is er bijvoorbeeld sprake van een abnormaal ademgeluid tijdens de inademing (stridor)? Wat is de ademfrequentie? Ademt het kind abnormaal (neusvleugelen en intrekkingen)?

Vervolgens beoordeelt de arts de C (Circulation). Om een indruk te krijgen van de perifere circulatie meet de arts de capillaire refill-tijd door de duim vijf seconden op het borstbeen te drukken en de tijd te meten tot de huid weer normaal van kleur is. Zijn er koude vingers en tenen? Wat is de pols? Is er sprake van vochtverlies? Dit kan je zien aan de vochtigheid van de slijmvliezen, de diepte van de fontanel, of er diepliggende ogen zijn en kan je voelen aan de elasticiteit van de huid door een huidplooi op te pakken.

Ten slotte beoordeelt de arts andere alarmerende tekenen genoemd onder het kopje ‘anders’ in het stoplichtsysteem, die deels vallen onder de D (Disability) uit de abcdemethodiek zoals spieruitval of stuiptrekkingen. Het bewustzijn is bij de stoplichtmethode al beoordeeld onder ‘activiteit’. Bij andere alarmerende symptomen wordt bijvoorbeeld ook gericht gekeken naar eventuele pijn in ledematen of zwelling van gewrichten.

De normaalwaarden van pols en ademfrequentie bij kinderen staan in tabel 1. Bij elk kind met koorts moet de arts bij de eerste globale beoordeling de volgende vitale kenmerken meten en rapporteren in het dossier:

21

ERNSTIGE INFECTIEZIEKTEN BIJ KINDEREN

• ademhalingsfrequentie; • pols; • capillaire refill-tijd; • temperatuur.

Door deze objectieve waarden te noteren, kan de arts een beeld krijgen hoe de ziekte verloopt.

In de eLearning en onder de Aanvullende content van dit programma vind je twee filmpjes van neusvleugelen en intrekkingen van de ademhalingsspieren.

Als de arts zich aan de hand van het stoplichtsysteem een beeld heeft gevormd van de ernst, is er ruimte om (eventueel) een diagnose te stellen. Ook hier kan het handig zijn om een prioriteit aan te brengen. Sommige (herkenbare) klinische beelden zijn altijd ernstig, onafhankelijk van de beoordeling in het stoplichtsysteem. In tabel 3 worden (kern) symptomen van een aantal specifieke aandoeningen opgesomd waarvan het zinnig is om deze op het spoor te komen.

Tot slot richt het lichamelijk onderzoek zich op de minder ernstige, maar juist veel­ voorkomende oorzaken van koorts: het kno-gebied en de bovenste luchtwegen, waarvan het keelonderzoek en het inspecteren van de gehoorgang en het trommelvlies het belangrijkst zijn.

Tabel 3 Symptomen van specifieke aandoeningen

mogelijke diagnose

symptomen en tekenen samen met koorts

meningokokkenziekte

petechiën, al dan niet in combinatie met: • zieke indruk • onderhuidse bloedingen (purpura) met een diameter meer dan 2 millimeter • verlengde capillaire refill-tijd van minstens 3 seconden • nekstijfheid (kind gaat huilen bij buigen van de beentjes om luier te verschonen) vroege symptomen: • koude handen/voeten • pijn in benen • bleke huid

meningitis

• nekstijfheid (kind gaat huilen bij buigen van de beentjes om luier te verschonen) • bolle, gespannen fontanel • verminderd bewustzijn • epileptische aanval

22

B1 Het stoplichtsysteem en verschillende infectieziekten

mogelijke diagnose

symptomen en tekenen samen met koorts

encefalitis

• focale neurologische afwijkingen (bijvoorbeeld verlamming) • stuiptrekkingen • verminderd bewustzijn

pneumonie

•

•

• • • •

tachypneu (ademhalingsfrequentie > 60/minuut, leeftijd 0-5 maanden > 50/minuut, leeftijd 6-12 maanden > 40/minuut, leeftijd > 12 maanden) knetterend reutelgeluid bij het beluisteren van de longen (crepitaties bij auscultatie) neusvleugelen intrekkingen van de borstkas blauwe verkleuring van de huid (cyanose) zuurstofsaturatie < 95%

urineweginfectie

• • • • • • •

braken verminderde voedingsinname slaapzucht (lethargie) prikkelbaar buikpijn moeilijk of pijnlijk plassen (dysurie) bloed in urine (hematurie)

septische artritis

• zwelling van ledemaat of gewricht • arm of been niet gebruiken • geen gewicht kunnen dragen op een gewricht

ziekte van Kawasaki

meer dan vijf dagen hoge koorts en tenminste vier van de volgende kenmerken: • uitslag (de uitslag lijkt vaak op roodvonk of mazelen) • geïrriteerde en rode ogen • fel rode, gezwollen, gescheurde lippen • rode, gezwollen tong met rode puntjes (aardbeientong) • roodheid van de keel • gezwollen handen en voeten • roodheid op de handpalmen of voetzolen • opgezette lymfeklieren in de hals

23

ERNSTIGE INFECTIEZIEKTEN BIJ KINDEREN

Casus 1 Shirley (vervolg) De vijftienjarige Shirley is volgens haar moeder ‘helemaal niet goed’ geworden.

Ze werd wakker met hoge koorts en ademt erg snel, ze doet erg ‘raar’, ze wordt niet goed wakker. Ze ziet erg rood over haar hele lichaam. Zo heeft haar moeder haar nog nooit gezien, gisteren was er nog niets aan de hand. c Kijk nog een keer naar de informatie uit de casus over Shirley en kijk daarbij ook eens naar het stoplichtsysteem (tabel 2 en 3). Hoe schat je de urgentie in? Hoe snel moet ze door de huisarts gezien worden?

De duur van de koorts zegt niets over de ernst van de infectie. Je kunt niet zeggen dat een kind ernstiger ziek is naarmate de koorts langer aanhoudt. Maar het is wel belangrijk om te weten hoe lang de koorts al duurt. Wanneer een kind meer dan vijf dagen koorts heeft, dan kan het de ziekte van Kawasaki (zie tabel 3) hebben. Dat is een ontsteking van de bloedvaten (vasculitis) die met menselijke afweereiwitten (antistoffen of immunoglobulines) moet worden behandeld om de kans op complicaties te verkleinen.

Als een kind korter dan een jaar geleden in het buitenland is geweest, dan kan het een infectieziekte hebben opgelopen die in dat land voorkomt, zoals malaria of knokkelkoorts (dengue) na een bezoek aan de tropen. Bij een verblijf in het Middellandse Zeegebied kan je denken aan rickettsia (bacteriën die via een beet door besmette luizen, mijten, teken of vlooien worden overgedragen) of zandmugziekte (Leishmaniasis, een parasitaire infectie van de huid, slijmvliezen of inwendige organen). In Midden-Europa komt tick-borne encefalitis voor, een virusinfectie die door teken wordt overgebracht.

Wanneer je weet dat een kind recent in het buitenland is geweest, dan moet je deze informatie zeker vermelden, want dat kan ook consequenties hebben voor de behandeling.

Zo kunnen bacteriën die resistent zijn tegen antibiotica het risico op infecties verhogen.

24

B1 Het stoplichtsysteem en verschillende infectieziekten

Casus 2 Leonora (vervolg) De huisarts vertrouwt het niet en besluit Leonora te verwijzen naar de kinderarts in het ziekenhuis voor verdere diagnostiek. c Welke informatie zal de huisarts in de verwijsbrief naar de kinderarts benadrukken? Denk aan waar de infectie vandaan kan komen.

Na enige tijd komt er een ontslagbrief van de kinderarts. Deze had vastgesteld dat Leonora een botontsteking (osteomyelitis) had en haar daarvoor het antibioticum flucloxacilline gegeven. Maar in eerste instantie reageerde de osteomyelitis hier niet op. Verderop in de brief schrijft de kinderarts dat de therapie werd omgezet in vancomycine nadat in de bloedkweek de mrsa-bacterie was gevonden. Daarna knapte de patiënt goed op. De kinderarts had bij het geven van een antibioticum in eerste instantie geen rekening gehouden met het feit dat het meisje uit een regio kwam waar mrsa veel voorkomt.

Casus 3 Robbie Karin Verwaayen belt om een afspraak met de dokter te maken voor haar tweejarige zoontje Robbie. Karin kennen jullie in de praktijk goed, want ze komt vaak met hoofdpijn en andere moeilijk verklaarbare klachten. Nu gaat het echter om Robbie. ‘Er moet echt wat aan de hand zijn, want hij heeft nu al zes dagen koorts.’ a Deel je haar ongerustheid? ja / nee Robbie heeft opgezette lymfeklieren in zijn hals en wat ontstoken rode slijmvliezen in zijn mond, zijn ogen zijn rood en gezwollen en hij heeft een grillige huiduitslag op zijn romp. b Wat kan er aan de hand zijn? Kijk eens naar tabel 3 (op pagina 22).

c Hoe schat je de urgentie in? Levensbedreigend, spoed of dringend?

25

ERNSTIGE INFECTIEZIEKTEN BIJ KINDEREN

Bij telefonische triage helpt het stoplichtsysteem. Wanneer een ouder van een kind met koorts belt, is het belangrijk om te vragen naar de aanwezigheid van symptomen van het stoplichtsysteem (tabel 2 en 3). Zo kan je een inschatting van de ernst van de ziekte bij een kind met koorts maken. De nhg-TriageWijzer kan je hier ook bij helpen.

Aanvullende diagnostiek De huisarts kan zo nodig nog aanvullend onderzoek doen. In de meeste praktijken kan urineonderzoek en, met een vingerprik, een crp-sneltest worden gedaan. Een thoraxfoto kan vaak dezelfde dag nog gemaakt worden, afhankelijk van de afdeling Radiologie waarmee de praktijk samenwerkt. crp C-reactief proteïne (crp) is een eiwit dat gemaakt wordt in de lever om bacteriële ontstekingen te remmen. Als iemand een bacteriële ontsteking heeft, dan neemt de hoeveelheid crp in het bloed binnen zes tot acht uur flink toe. De crp-meting kan helpen bij het inschatten van het risico op een ernstige infectie. Als de crp-waarde hoger is dan 80 milligram per liter, dan is er waarschijnlijk sprake van een ernstige bacteriële infectie. Bij een crp-waarde tussen de 20 en 80 milligram per liter is een bacteriële infectie niet uitgesloten.

Wanneer de crp-waarde lager is dan 20 milligram per liter, dan is een ernstige bacteriële infectie minder waarschijnlijk. Een crp-bepaling is in de huisartsenpraktijk goed te doen met moderne zogeheten point of care apparatuur, waarmee bloed- of urineonderzoek naast de patiënt en niet in een laboratorium wordt uitgevoerd.

Bij acuut ontstane koorts stijgt niet alleen de crp-waarde maar ook de bloedbezinkings­ snelheid (bse), dat wil zeggen de snelheid waarmee rode bloedcellen in een reageerbuis naar de bodem zakken. Maar omdat de bse langzamer oploopt dan de crp-waarde, is een bse-bepaling minder geschikt bij een acute ontsteking.

Urineonderzoek In de nhg-Standaard Kinderen met koorts staat dat als niet duidelijk is wat de oorzaak is van de koorts, de huisarts de urine moet laten nakijken. Het komt voor dat kinderen met een serieuze bacteriële infectie gemist worden omdat de symptomen niet zo ernstig zijn. Ook al is er aan de hand van het stoplichtsysteem geen reden voor de arts om urineonderzoek te doen, dan nog kunnen kinderen een urineweginfectie hebben.

Thoraxfoto Bij een of meer ‘rode’ alarmsymptomen of een crp-waarde boven de 80 milligram per liter en bij twee of meer ‘oranje’ alarmsymptomen en een crp-waarde van boven de 20 milligram per liter kan de kinderarts besluiten tot een thoraxfoto bij een kind met koorts om een infectie van de longen te bevestigen of uit te sluiten. Als er geen focus van de koorts is en er geen alarmsymptomen voor ernstige infecties zijn, dan is er geen reden om standaard een thoraxfoto te maken bij een kind met koorts.

26

B2â&#x20AC;&#x201A;Behandeling

B2â&#x20AC;&#x201A;

Behandeling

Opdracht Sta even stil bij de kennis die je nu hebt. Die kennis wordt getoetst aan de hand van de volgende vragen. Beantwoord de vragen voordat je verder gaat lezen.

Vragen 1 Kun je de laatste drie kinderen met koorts waarvoor je onmiddellijk met de huisarts hebt overlegd, terughalen in je herinnering? Wat waren je overwegingen?

2 Stel je voor dat je inschat dat de urgentie niet dringend is en dat de dokter het kind met koorts (nog) niet hoeft te zien. Welk advies geef je de ouders dan?

3 Adviseer je de ouders om het kind iets te geven om de koorts te laten zakken? Motiveer je antwoord.

Casus 4 Somalisch jongetje Een medewerker van het asielzoekerscentrum in de buurt belt aan het eind van de dag naar de praktijk voor een zesjarig Somalisch jongetje. De moeder van het jongetje vraagt of de dokter kan komen, want hij is nu al de hele dag ziek.

Vanmorgen is het jongetje nog op het spreekuur van de huisarts geweest. Die had geconstateerd dat het jongetje een luchtweginfectie had. a Hoe schat je de urgentie in? Moet de huisarts het kind met spoed zien of niet? ja / nee

27

ERNSTIGE INFECTIEZIEKTEN BIJ KINDEREN

De huisarts besluit om naar het asielzoekerscentrum te gaan en treft het jongetje in de kamer van de familie op bed, met een temperatuur van 39 graden koorts, een snelle pols van 160/minuut, een kreunende en snelle ademhaling van 50 teugen per minuut en een capillaire refill-tijd van 3 sec. Hij heeft een hangende mondhoek rechts. Hij opent zijn ogen op aanspreken. Omdat het kind een scheefhangende mondhoek heeft, schat de huisarts in dat er een hoog risico is op een ernstige infectie en bestelt een ambulance om het kind naar de Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis te brengen.

Na enkele dagen krijgt de huisarts een brief van de kinderarts. Het jongetje had een meningitis veroorzaakt door pneumokokken en heeft langdurig op de kinder intensive care gelegen. Hij heeft corticosteroïden en antibiotica gekregen. Hij heeft een week aan de beademing gelegen. Inmiddels is hij ontslagen naar een revalidatiecentrum en begint hij goed te herstellen.

Beleid verwijzing De huisarts heeft grofweg drie keuzemogelijkheden bij een kind met koorts: • een eventuele oorzaak behandelen; • waakzaam afwachten bij koorts met onbekende oorzaak of bij bekende oorzaken met gunstig beloop; • verwijzen naar het ziekenhuis.

Kinderen die abc-instabiel zijn, met symptomen of een combinatie van symptomen en tekenen die kunnen wijzen op een acute levensbedreigende aandoening, moeten – meestal per ambulance – direct naar de Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis worden verwezen.

Kinderen die wel ‘rode’ kenmerken vertonen, maar die niet direct levensbedreigend ziek zijn, moeten met spoed naar de kinderarts verwezen worden.

Kinderen met ‘oranje’ kenmerken worden óf verwezen naar de kinderarts óf gaan met de ouders naar huis. De ouders krijgen mondelinge of schriftelijke adviezen mee over de verschijnselen waarop zij moeten letten. Ze krijgen ook te horen dat ze weer contact moeten opnemen als het kind zieker wordt (suf, sloom, benauwd, ontroostbaar huilen), vlekjes krijgt of langer dan drie dagen koorts heeft, of als het kind minder dan de helft van normaal drinkt en minder natte luiers heeft. Ze krijgen ook te horen hoe ze de huisarts telefonisch en fysiek kunnen bereiken voor het geval het kind toch een ernstige infectie heeft die bij het eerste consult niet onderkend is. Voor deze kinderen met ‘oranje’ kenmerken geldt wel dat zij alleen met de ouders of verzorgers naar huis gestuurd mogen worden als deze de instructies en de voorlichting begrijpen en de mogelijkheid hebben om terug te komen bij verslechtering.

Adviezen die je kunt geven aan ouders: • Temperatuur moet gemeten worden.

• Paracetamol om de koorts te laten zakken mag, maar is niet noodzakelijk als het kind geen pijn heeft.

• Dunne kleding kan helpen om de warmte kwijt te raken.

• Let op dat het kind regelmatig drinkt. Eten hoeft niet.

28

B2 Behandeling

Wanneer uit het screenend urineonderzoek blijkt dat de nitriettest en/of de leukotest positief is/zijn, kan dat betekenen dat het kind een urineweginfectie heeft. In dat geval moet opnieuw urine opvangen worden bij het kind om een kweek in te zetten. Er wordt een mid-stream urine opgevangen of de huisarts kan het kind naar de kinderarts verwijzen voor een eenmalige katheterisatie.

Vangnet Kinderen met ‘groene’ kenmerken en een deel van de kinderen met oranje of rode kenmerken gaan met de ouders naar huis. Het is nooit helemaal uit te sluiten dat zo’n kind toch een ernstige infectie blijkt te hebben. Daarom is het belangrijk dat de ouders specifieke adviezen krijgen en dat ze weten dat ze weer contact moeten opnemen wanneer het kind suf, sloom of benauwd wordt, ontroostbaar gaat huilen, vlekjes krijgt, langer dan drie dagen koorts heeft, minder dan de helft van normaal drinkt of minder natte luiers heeft. Ze krijgen ook een tijdstip voor de herbeoordeling mee. En ze horen hoe ze bij twijfel de huisarts telefonisch en/of fysiek kunnen bereiken. Je kunt de ouders ook wijzen op de informatie op www.thuisarts.nl.

Koortswerende middelen en pijnstillers Het wordt niet aangeraden om een kind iets te geven om de koorts te laten zakken. Als het kind naast de koorts ook pijn heeft, dan mag het paracetamol. Dat kan in tabletten, zetpillen of drank gegeven worden. Het is belangrijk dat de dosis hoog genoeg is. Het doseeradvies voor paracetamol is 60 mg/kg/dag tot maximaal 90 mg/kg/dag, verdeeld over vier doses.

Zie ook de doseeradviezen in het Kinderformularium op www.nkfk.nl.

Bij kinderen met waterpokken kunnen de huidcomplicaties verergeren wanneer zij nsaid’s (ibuprofen, diclofenac, naproxen) of acetylsalicylzuur (aspirine®) krijgen. Een kind met waterpokken kan deze pijnstillers dus beter niet krijgen. Het gebruik van acetylsalicylzuur kan juist bij kinderen met waterpokken of griep ook leiden tot het syndroom van Reye. Dit is een zeldzame, maar levensbedreigende ziekte die schade aan verscheidene organen kan veroorzaken, vooral aan de hersenen en de lever.

Behandeling van sepsis: recente verbeteringen Een optimale inzet van antibiotica vergroot de overlevingskans van sepsis. In de praktijk duurt het altijd even voordat een patiënt antibiotica krijgt, maar de kans om sepsis te overleven is groter wanneer antibiotica vroegtijdig wordt toegediend. Daarom is men er in ziekenhuizen alert op dat de antibioticatoediening niet vertraagt.

Wanneer met antibiotica gestart wordt voordat de uitslag van de kweek bekend is (empirische behandeling), dus voordat men weet welke bacterie de infectie heeft veroor­ zaakt, dan is de overlevingskans groter als de patiënt de juiste antibiotica heeft gekregen.

Dat wil zeggen een behandeling waarbij de ziekteverwekker in meer dan 80 procent van de gevallen gevoelig is voor de antibiotica.

De zorg voor patiënten met sepsis in de eerste uren na de diagnose sluit goed aan bij de abcde-methodiek. In het ziekenhuis probeert men zo snel mogelijk de pols, bloeddruk, capillaire refill en mentale toestand van de patiënt weer goed te krijgen. Hiervoor kan de

29

ERNSTIGE INFECTIEZIEKTEN BIJ KINDEREN

patiënt extra vocht (vaatvulling), transfusie van rode bloedcellen of bloeddrukverhogende medicijnen (inotropica) krijgen.

Preventie van ernstige infecties en sepsis Het Rijksvaccinatieprogramma speelt een belangrijke rol bij het voorkomen van sepsis.

Kinderen worden vanaf zes weken oud ingeënt tegen pneumokokken en deze vaccinatie wordt herhaald bij vier en elf maanden. De pneumokokkenvaccinatie beschermt tegen tien typen. Deze typen zijn de belangrijkste veroorzakers van pneumokokkeninfecties bij jonge kinderen.

Sinds de Hib-vaccinatie in 1993 in het Rijksvaccinatieprogramma kwam, is het aantal gevallen van bacteriële hersenvliesontsteking veroorzaakt door de Haemophilus influenzae type b-bacterie drastisch afgenomen. Kinderen krijgen de Hib-vaccinatie vanaf zes weken oud en de vaccinaties worden herhaald bij drie, vier en elf maanden.

Sinds 2002 worden baby’s van veertien maanden ingeënt tegen meningokokken C en sinds 2018 meningokokken acyw. Sinds 2013 is een vaccin tegen meningokokken B geregistreerd voor gebruik in Nederland. Deze vaccinatie is niet opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma.

Pasgeboren baby’s die nog niet ingeënt zijn en een hoog risico lopen, kunnen tegen sepsis beschermd worden door direct antistoffen bij ze in te spuiten (passieve immunisatie).

Mogelijk kunnen baby’s in de toekomst al in de baarmoeder gevaccineerd worden als ze via de placenta antistoffen van de moeder krijgen. Op dit moment wordt onderzocht of sepsis door B-streptokokken van pasgeborenen kan worden voorkomen door vaccinatie via de placenta.

Conclusie Koorts is bij kinderen de belangrijkste reden voor ouders om met spoed de huisarts te bellen. Meestal wordt de koorts veroorzaakt door een onschuldige en spontaan herstellende virale infectie, maar het niet onderkennen van een ernstige of levensbedreigende infectie­ ziekte kan grote gevolgen hebben. Hierdoor ontstaat bij ouders en dokters onzekerheid.

De handvatten uit recente richtlijnen die in dit nascholingsprogramma staan, geven de doktersassistenten houvast bij het bepalen of het kind door de huisarts gezien moet worden en hoe snel.

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van de onderdelen b1 en b2 en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

30

B2â&#x20AC;&#x201A;Behandeling

Vragen 1 Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van blok b en wil je graag onthouden?

2 Welke punten uit blok b wil je graag met je collegaâ&#x20AC;&#x2122;s bespreken?

3 Welke punten uit blok b wil je graag met je huisarts(en) bespreken?

31

Antwoorden bij vragen en casuĂŻstiek

a1 Vragen 1 Eigen inzicht.

2 Eigen inzicht.

3 Eigen inzicht.

4 Eigen inzicht.

Casus 1 Shirley a Meer informatie voegt nu niet zoveel toe. De moeder is ongerust, Shirley wordt niet goed wakker, ze heeft koorts, een snelle ademhaling en huiduitslag. Dit kind moet met spoed door de huisarts worden gezien. b De genoemde klachten en symptomen zouden aanleiding moeten zijn om direct met de arts te overleggen. De gemelde klachten zijn verdacht voor een ernstige infectie. Nota bene: bij een taalbarrière is het vaak moeilijker telefonisch een goede indruk van de ernst van de ziekte te krijgen.

b1 Vragen 1 Eigen inzicht.

2 Eigen inzicht.

3 Eigen inzicht.

4 Eigen inzicht.

5 Eigen inzicht.

6 Leeftijd jonger dan een maand, ernstig zieke indruk, snelle achteruitgang, anders ziek dan de ouders gewend zijn, sufheid, ontroostbaar huilen, kreunen, minder dan de helft drinken en/of een halve dag geen natte luier of niet geplast, aanhoudend braken, niet wegdrukbare rode vlekjes, kortademig of snelle ademhaling, kwijlen en bijgeluiden bij het ademen, koortsstuipen.

7 Eigen inzicht.

32

Antwoorden bij vragen en casuïstiek

Casus 2 Leonora a Niet dringend. Afspraak voor een (telefonisch) consult kan tot morgen wachten. b Koorts en rode, pijnlijke zwelling ledemaat. Nota bene: haar tante denkt dat de arm gebroken is. Je moet daarom wel vragen of er een trauma is geweest, of ze haar arm niet kan gebruiken en of de arm in een afwijkende stand staat. In dat geval zou het wel dringend zijn.

Casus 1 Shirley (vervolg) c Je moet direct actie ondernemen. De huisarts moet onmiddellijk gewaarschuwd worden en eventueel bel je een ambulance. Als je naar het stoplichtsysteem kijkt, zie je ook dat er een hoog risico is op een ernstige bacteriële infectie (rood) omdat ze niet goed wakker wordt.

Casus 2 Leonora (vervolg) c Ze komt uit het buitenland. Dus ze kan een infectie hebben die veroorzaakt is door een bacterie die resistent is voor antibiotica.

Casus 3 Robbie a In het stoplichtsysteem wordt de duur van koorts niet gebruikt om de ernst van de ziekte in te schatten. Maar als het kind langer dan vijf dagen koorts heeft, dan moet je toch met de huisarts overleggen. Als een kind ouder is dan drie maanden en de koorts niet langer dan drie dagen duurt, dan kan je volstaan met telefonisch advies. b In tabel 3 zie je dat de symptomen van Robbie passen bij de ziekte van Kawasaki: langer dan vijf dagen koorts, rode en gezwollen ogen, opgezette lymfeklieren in zijn hals, ontstoken rode slijmvliezen in zijn mond en huiduitslag op zijn romp. c Er is spoed. Je maakt een afspraak met de huisarts binnen een uur. De huisarts zal het kind met spoed naar de kinderarts verwijzen. De ziekte van Kawasaki wordt gekenmerkt door ontstekingen van de bloedvaten en het risico bestaat dat de vaatwanden van de kransslag­ aderen worden aangetast.

b2 Vragen 1 Eigen inzicht.

2 Eigen inzicht.

3 Eigen inzicht.

Casus 4 Somalisch jongetje a Je overlegt met de huisarts. Door de taalbarrière kan ook de medewerker van het asiel­ zoekerscentrum je geen heldere informatie over de toestand van het kind geven. Bovendien is er blijkbaar sprake van grote ongerustheid bij de ouders, aangezien zij binnen een dag voor de tweede keer om een dokter voor hun zoon vragen. Je moet dus direct actie ondernemen en de huisarts inlichten.

33

Literatuur Berger MY, Berghuis ICA, Eizenga WH, Elshout G, Gul N, Kool M, Oostenbrink R, Opstelten W, Oteman N. nhg-Standaard Kinderen met koorts (derde herziening); 2016; https://www.nhg.org/standaarden/ volledig/nhg-standaard-kinderen-met-koorts.

Bleeker SE, Moons KG, Derksen-Lubsen G, Grobbee DE, Moll HA. Predicting serious bacterial infection in young children with fever without apparent source. Acta Paediatr. 2001;90:1226-32.

Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP, Slotman GJ, Metz CA, Balk RA. A controlled clinical trial of high-dose methylprednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock. New Engl J Med. 1987;317:653-8.

Brent AJ, Lakhanpaul M, Thompson M, Collier J, Ray S, Ninis N, Levin M, MacFaul R. Risk score to stratify children with suspected serious bacterial infection: observational cohort study. Arch Dis Child. 2011 Apr;96(4):361-7.

Bruel A van den, Bartholomeeusen S, Aertgeerts B, Truyers C, Buntinx F. Serious infections in children: an incidence study in family practice. bmc Fam Pract. 2006;7:23.

Craig JC, Williams GJ, Jones M, Codarini M, Macaskill P, Hayen A, Irwig L, Fitzgerald DA, Isaacs D, McCaskill M. The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of serious bacterial infection in young febrile children: prospective cohort study of 15 781 febrile illnesses. bmj 2010 Apr 20;340:c1594.

De S, Williams GJ, Hayen A, Macaskill P, McCaskill M, Isaacs D, Craig JC. Accuracy of the ‘traffic light’ clinical decision rule for serious bacterial infections in young children with fever: a retrospective cohort study. bmj 2013 Feb 13;346:f866.

Flier M van der. Sepsis in 2010: antibiotica of magic bullets? Praktische Pediatrie 2010;1.

Guideline ‘Feverish illness in children: Assessment and initial management in children younger than 5 years’. nice; 2013. https://www.nice.org.uk/guidance/cg160.

Haj-Hassan TA, Thompson MJ, Mayon-White RT, Ninis N, Harnden A, Smith LF, Perera R, Mant DC. Which early ‘red flag’ symptoms identify children with meningococcal disease in primary care? Br J Gen Pract. 2011 Mar;61(584):e97-104.

Meningitis Research Foundation. https://www.meningitis.org/meningitis/check-symptoms/babies. nhg-TriageWijzer. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap 2016.

Nijman RG, Vergouwe Y, Thompson M, Veen M van, Meurs AH van, Lei J van der, Steyerberg EW, Moll HA, Oostenbrink R. Clinical prediction model to aid emergency doctors managing febrile children at risk of serious bacterial infections: diagnostic study. bmj 2013 Apr 2;346:f1706.

Richtlijn ‘Koorts in de tweede lijn bij kinderen 0-16 jaar’. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; 2013. http://www.nvk.nl/Portals/0/richtlijnen/koorts/koortsrichtlijn.pdf. rivm www.rijksvaccinatieprogramma.nl.

Thompson MJ, Ninis N, Perera R, Mayon-White R, Phillips C, Bailey L, Harnden A, Mant D, Levin M. Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. Lancet 2006 Feb 4;367(9508):397-403.

Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, et al. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Crit Care Med. 2003;167:695-701.

34

Overleg met collega’s en de huisarts(en) Het is nuttig over de stof van dit nascholingsprogramma te praten met collega’s in de huisartsenpraktijk. Daardoor zal je om te beginnen de stof nog beter gaan begrijpen en tevens op één lijn komen met je collega’s. Daarnaast is het zeer nuttig om beleid af te spreken dat bijdraagt aan het kwaliteitsbeleid in de huisartsenpraktijk.

Verzamel de punten die je met je collega’s en huisartsen wilt bespreken en daarvoor hebt opgeschreven bij de betreffende vraag aan het einde van blok a en blok b. Schrijf hierna per blok op wat het resultaat is van de bespreking van: blok a Wat is sepsis en wat zijn de alarmsymptomen?

blok b Infectieziekten en behandeling

Wat heb je nog meer met collega’s en huisarts(en) afgesproken over de stof van deze nascholing?

35

Opdrachtblad ‘Opnemen in het takenpakket’ Met dit werkblad kun je dat wat je hebt geleerd uit deze nascholing en/of de uitkomst van de besprekingen die je met de collega’s en de huisarts(en) hebt gevoerd, vertalen in afspraken voor de toekomst. Probeer dit daadwerkelijk in de praktijk te brengen.

Takenpakket voorlichting Wat ga je met betrekking tot de voorlichting aan patiënten daadwerkelijk veranderen, nadat je de informatie in dit nascholingsprogramma hebt besproken met je collega’s en de huisarts(en)? Schrijf het hieronder per blok op. blok a Wat is sepsis en wat zijn de alarmsymptomen?

blok b Infectieziekten en behandeling

Takenpakket begeleiding

36