Dental Case Reports 2018 by Prelum

DENTAL CASE REPORTS 2018

EXCLUSIEVE BIJLAGE

Het Hybride Implantaat Plaatst u ruwe implantaten bij risico patiĂŤnten?

9GVGPUEJCRRGNÄ&#x17D;MG FQQTDTCCM

NO DISEASE PROGRESSION *no bone loss > 0.5mm

De oplossing voor uw risico patiĂŤnten

na peri-implantitis behandeling

3 years

%QODKPGGT JGV DGUVG van twee werelden 82%

49% *

Voorspelbare oplossing DÄ&#x17D; RGTK KORNCPVKVKU

Implant with PQP OQFKĆ&#x201A;GF surface (smooth)

Implant with OQFKĆ&#x201A;GF surface (medium-rough)

Studie *Surgical treatment of peri-implantitis. 3-year results from a randomized controlled clinical trial. Olivier Carcuac, Jan Derks, Ingemar Abrahamsson, Jan L. WennstrĂśm, Max Petzold & Tord Berglundh doi: 10.1111/jcpe.12813

Implant Direct BeNeLux â&#x20AC;˘ NL: +31 (0) 30 25 998 25 â&#x20AC;˘ BeLu: +32 492 39 80 48 â&#x20AC;˘ info@implantdirect.nu â&#x20AC;˘ www.implantdirect.nu

VOORWOORD

Beste lezer,

Colofon Deze uitgave verschijnt als bijlage bij Dental Tribune Netherlands Edition en het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde (NTvT). Directie en redactie van het NTvT zijn niet betrokken geweest bij de totstandkoming van deze (deels commerciële) bijlage en dragen daarom geen verantwoordelijkheid voor de inhoud ervan. Vormgeving: Coco Bookmedia, Amersfoort

De tandheelkundige industrie brengt elk jaar talloze nieuwe producten en diensten op de markt. Hoe kunt u beter kennismaken met innovatieve producten dan door het bekijken van klinische casus? Daarom publiceren wij alweer de derde editie van het magazine Dental Case Reports, ter inspiratie voor uw dagelijkse praktijk. In samenwerking met vooraanstaande dentale bedrijven presenteren wij u dit magazine vol interessante klinische casus met innovatieve producten, begeleid door fraai en scherp beeldmateriaal. Van intraorale scanners tot hybride implantaten en van bulkfillrestauraties tot veneers: het komt allemaal aan de orde. Veel lees- en kijkplezier! De redactie

INHOUDSOPGAVE

© 2018 Albion Press Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatie- of andere werken (artikel 16 Auteurswet 1912), in welke vorm dan ook, dient men zich tot de samenstellers/ uitgever te wenden. Ondanks alle aan de samenstelling van deze uitgave bestede zorg, zullen noch de samenstellers, noch de uitgever aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele schade die zou kunnen voortvloeien uit enige fout die in deze uitgave zou kunnen voorkomen.

Pagina 4

Global Dental Science – Intra-oraal scan geschikt voor alle prothese-indicaties

Pagina 8

3M – Bulk fill restauratie van een distale box van de tweede premolaar aan de rechterzijde

Pagina 10 Implant Direct – Hybride implantaten: veiliger, duurzamer en toch moderne resultaten Pagina 14 MegaGen Benelux B.V. – Root Membrane Technique Pagina 18 Nobel Biocare – Klinische casus met TempShell en het NobelProcera® ASC Abutment Pagina 20 Dexcel Pharma – Gebruik van de PerioChip in de behandeling van parodontitis Pagina 22 Dentsply Sirona Benelux – Esthetisch herstel met Celtra Press veneers Pagina 24 Kuraray Dental Benelux – Veneercasus centrale incisieven met Panavia™ V5

Intra-orale scan geschikt voor alle prothese-indicaties? De afgelopen jaren zien we veel digitale veranderingen in de tandtechniek. CAD/CAM deed eerst zijn intrede bij kroon- en brugwerk en de afgelopen jaren volgden de ontwikkelingen op het gebied van de prothese ook in rap tempo. Waar we voorheen nog onze kronen, individuele lepels, frames, suprastructuren en (volledige) protheses met de hand maakten, zien we dat digitalisering het nieuwe sleutelwoord is.

Mondscanners nemen ook een prominentere rol in de mondzorg. Voor kroon- en brugwerk wordt al steeds meer de mondscanner gebruikt in plaats van reguliere afdrukname. Het resultaat in combinatie met de digitale workflow is een succes gebleken. Hoe zit dat dan met de volledige prothese? Kan je hier een volledige digitale workflow op loslaten? Graag laten we u aan de hand van twee casussen zien of dit haalbaar is. We hebben bij beide casussen een Trios scanner gebruikt om uiteindelijk een AvaDent prothese te vervaardigen.

Casus 1 Een 71-jarige vrouw met nog gedeeltelijk eigen dentitie met een goede occlusie moest een volledige AvaDent immediaatprothese hebben. De patiënt gaf vanaf de intake al aan dat ze enorm veel moeite had met happen. Na enige uitleg over een mondscanner zagen we dat de patiënt zich al gelijk beter op haar gemak voelde. Het scannen van de tandbogen was relatief eenvoudig, waarbij wel rekening moest worden gehouden met de buccale gedeeltes.

2b Digitale scans inclusief lippen (STL).

we de lippen van de patiënt mee hebben gescand (zie afbeelding 2a en 2b). Na het verzamelen van alle scans (STL) werden deze naar AvaDent verstuurd en ontvingen we hiervan binnen 24 uur een 3D-preview (zie afbeelding 3). De lachlijn en tandvorm konden met behulp van Signature Teeth in de AvaDent software exact worden gekopieerd. Na

1 Situatie vooraf.

Door de grootte van de mondscanner is het in sommige gevallen lastig om te scannen. Het scannen van de tandbogen kan relatief snel, afhankelijk van de ervaring. Hierna volgt de occlusiescan, wat ongeveer 10 seconden in beslag neemt. Wat bij deze casus een extra dimensie gaf in het designproces, is dat

3 AvaDent 3d Preview met lipscan.

4 Resultaat.

6 Digitale scan edentate bovenkaak.

5 Prothese in de mond van de patient.

onze goedkeuring werd de prothese vervaardigd en na zes werkdagen geleverd. Bij binnenkomst van een prothese is het van belang te kijken of de randen eventueel handmatig moeten worden bijgewerkt om de prothese goed te kunnen plaatsen na extractie. Dit omdat randen moeilijk in te scannen zijn met de intra-orale scanner. Op moment van plaatsen was de pasvorm perfect en de occlusie moest slechts een fractie ingeslepen worden. Een dag na extractie was er linguaal één kleine drukplek waarneembaar, welke vervolgens is weggeslepen. 7a Digitale scan onderkaak.

Casus 2 Voor de implantaatgedragen prothese werden twee scanstiften in de mond geplaatst en hiervan werd een extra scan gemaakt, waarbij de nadruk meer lag op de implantaten (zie afbeelding 7b). Voor het vervaardigen van een WTI hadden we een aantal gegevens nodig. Deze hebben we genoteerd en samen met de scans via het online AvaDent Dashboard verstuurd. Binnen 24 uur kregen we een design om te beoordelen en eventueel aan te passen. De preview zag er goed uit en kon direct worden goedgekeurd. Na zes werkdagen hadden we de WTI in huis en konden we de prothese gaan passen (zie afbeelding 8).

Een 73-jarige man met een 15 jaar oude prothese wenste een nieuwe prothese die meer houvast heeft dan de huidige. De patiënt droeg al 40 jaar een prothese en merkte dat de onderprothese steeds losser ging zitten en dat enkel het opvullen ervan niet meer het gewenste resultaat gaf. Er is na overleg besloten om eerst twee Straumann-implantaten te plaatsen in de onderkaak en hierop een implantaatgedragen prothese te bevestigen. Voor de bovenkaak werd een reguliere prothese vervaardigd. Bij deze case hebben we gekozen om met behulp van de Wagner Try-In (WTI) een AvaDent implant overdenture te vervaardigen met steg. De eerste sessie betrof het scannen van de edentate boven- en onderkaak (zie afbeelding 6 en 7a).

Ga naar avadent.com/blog-nl om de pasvorm van de WTI, die vervaardigd is vanuit de scandata (zonder afdrukken), te bekijken.

Het grote voordeel van de WTI is dat het front zodanig aanpasbaar is dat de patiënt direct het resultaat kon zien. Dit hebben we samen met de patiënt aangepast. Ook konden we de pasvorm controleren en hier eventueel direct een correctie op uitvoeren. In dit geval bleek dit niet nodig (zie afbeelding 9). Hierna dient er een beetregistratie gemaakt te worden op een fonetische methode of met een intra-orale registratie. Dit laatste heeft mijn persoonlijke voorkeur. Na het registreren maakten we een scan van de WTI-gegevens met de intra-orale scanner en stuurden we deze gegevens op naar AvaDent. We ontvingen het aangepaste design in de 3D Preview en konden deze beoordelen (zie afbeelding 11). Tevens ontvingen we een design voor het beoordelen van de steg. Na onze goedkeuring ontvingen we de boven- en onderprothese (inclusief gefixeerde ruiters) met steg, na zes werkdagen in huis.

7b Onderkaak inclusief scanstiften.

Bij het plaatsen van de prothese viel direct op dat de pasvorm van de prothese ronduit goed te noemen was. De bovenprothese zat vast en onder paste de prothese keurig op de vervaardigde suprastructuur. Na gebruik van de fit checker waren er geen drukplekken waarneembaar. De occlusie en articulatie waren correct. Na een week zagen we de patiënt terug zonder drukplekken en de pasvorm van de prothese was nog steeds goed. De patiënt was zeer tevreden met de esthetiek en ging met een tevreden gevoel weer naar huis (zie afbeelding 12).

8 WTI’s.

9 WTI in situ.

11 3D Preview met aangepast design a.d.h.v. ingescande WTI.

12 Prothese in situ.

Scannen van de WTI .

Conclusie Het antwoord op de vraag of het mogelijk is om een gebitsprothese te maken in een volledige digitale workflow, is JA! In twee tot drie sessies is het mogelijk om een AvaDent prothese te vervaardigen met een eventuele pasfase door middel van de WTI.

Ervaringen patiënten Patiënten zien vaak op tegen het nemen van afdrukken. Dit heeft vaak te maken met een nare ervaring in het verleden. Beide patiënten vonden de behandeling met de intra-orale scanner erg prettig en vonden het relatief snel gaan. Het enige vervelende dat de patiënten konden noemen, was dat de kop van de Trios scanner best fors is. Het scannen in de labiale en buccale randen ervoeren ze daarom als iets minder prettig. De patiënt van Casus 2 gaf direct al aan dat hij bij een eventuele volgende prothese de voorkeur heeft om weer een behandeling te krijgen met een intra-orale scanner om de afdrukken te maken. Over de esthetiek en functionaliteit waren beide patiënten erg tevreden.

Een extra voordeel is dat je door middel van een lipscan ook kunt zien hoe de lachlijn wordt. En het grote voordeel voor de patiënten? De behandeling is minder invasief dankzij de digitale pasmethode. Wat voor ons als behandelaar nog wel een vraag is, is of een prothese met randopbouw noodzakelijk is. Bij het vervaardigen van een conventionele prothese is dit altijd noodzakelijk geweest bij de afdrukname. Deze vraag kan alleen worden beantwoord als er meer data beschikbaar is en we dit met elkaar kunnen vergelijken. Maar één ding is wel zeker: Een volledige digitale workflow voor een gebitsprothese is niet alleen in de toekomst mogelijk, het kan nu al! Over de auteur Marco van Tongeren is sinds 2001 actief bij Tandprothetische Praktijk Toren en is in 2011 afgestudeerd als tandprotheticus. Tandprothetsche Praktijk Toren heeft drie locaties; namelijk in Veendam, Groiningen en Oude Pekela. Marco is sinds 2013 actief bezig met het toepassen van digitalisering binnen de tandprothetiek en de praktijk.

Bulk-fill-restauratie van een distale box van de tweede premolaar aan de rechterzijde TEKST: VALENTIN VERVACK, MSC (UZ GENT)

Radiograﬁsch en klinisch gediagnostiseerde cariës op het distale contactpunt van de tweede premolaar aan de rechterzijde van de

Een stevige, latexvrije cofferdam werd geplaatst van element 47 tot 44. Ligamenten van dubbel ﬂosdraad werden gebruikt om de cofferdam

onderkaak (element 45). Element 44 is een gezond element, element 46 heeft een keramische toplaag.

rondom de elementen te stabiliseren. Vanuit dit occlusale oogpunt is de cariëslaesie goed zichtbaar.

Voorafgaand aan de preparatie is een gepersonaliseerde ring gemaakt. Als eerste is er een wedge en vloeibare cofferdam tussen de contactpunten geplaatst waarover een ring is geplaatst. Ik geef er de voorkeur aan om de eerste laag niet uit te harden voor het plaatsen van de ring, zodat de

De tweede laag voor de gepersonaliseerde ring wordt toegevoegd en uitgehard. Daarna kunnen we de ring verwijderen en zal de hars meekomen. De wedge zal ook op zijn plek blijven tijdens het prepareren van de caviteit.

ring meer stabiliteit heeft in het midden van de contactpunten.

Conclusie Tegenwoordig moet alles sneller en makkelijker, waardoor wij het belang vergeten van bepaalde technische stappen. Een bulk fill composiet geeft ons de mogelijkheid om tijd te besparen in de dagelijkse praktijk. Dit levert ons geen tijdsbesparing op om meer patiënten per dag te zien, maar om meer tijd te besteden aan belangrijke stappen, zoals caviteit-ontwerp, correct reinigen en correct aanbrengen van adhesieve systemen.

5 Outline van de preparatie. Het dentine op de axiale zijde is een beetje verkleurd, maar wel hard, dus we kunnen het zo laten. Voordat de matrix geplaatst wordt, is een watje gedrenkt in chloorhexidine twee minuten in de caviteit geplaatst. Dit verzekert ons van verdere desinfectie en remming van de MMP-eiwitten. Als laatste voor het plaatsen van de matrix, is de caviteit gezandstraald met 50 micron aluminiumoxide met de AquaCare zandstraler.

De gepersonaliseerde ring werd gevormd naar de natuurlijke vorm van de

Passen van de matrixband. Hierna is het glazuur selectief geëtst

elementen die gerestaureerd moesten worden, zodat we zeker zijn van een perfect passende matrix.

door middel van het aanbrengen van een zelfetsende bonding (3M™ Scotchbond™ Universal).

Het bulk ﬁll composiet (3M™ Filtek™ One) werd aangebracht in één laag

Na het uitharden van de bulk ﬁll laag, gedurende 40 seconden per zijde,

en daarna gevormd met ﬁjne spatels en een ﬁjn borsteltje. Hier ziet u het resultaat van het vormgeven voorafgaand aan het uitharden.

is staining aangebracht om het natuurlijke verouderingsproces van de centrale groeven na te bootsen. Een glycerinelaag is aangebracht over de gehele restauratie om de zuurstoﬁnhibitielaag uit te harden. Marges zijn gecontroleerd en bijgewerkt met een nummer 12 scalpel. Afwerken en polijsten is gedaan met Sof-Lex Spiral schijfjes (3M™ Sof-Lex™ Spiral).

De cofferdam is verwijderd en de occlusie werd gecontroleerd. In dit geval waren er geen correcties nodig. Door het uitdrogen van de tand is de restauratie nog goed zichtbaar.

Controle na één week wijst uit dat de restauratie zich mooi aanpast naar de natuurlijke tandkleur.

Over de auteur Valentin Vervack, MSc, is in 2014 in de praktijk begonnen na zijn afstuderen aan de Universiteit van Gent (België). Hij werkt deels in de praktijk van zijn familie en deels aan de Universiteit van Gent als onderzoeker op de afdeling voor reconstructieve tandheelkunde. Hij richt zich in zijn onderzoek voornamelijk op CAD/CAM geproduceerde monolitische restauraties. De afgelopen jaren heeft Valentin een voorliefde ontwikkeld voor directe en indirecte restauratieve tandheelkunde en microscopische tandheelkunde.

Hybride implantaten: veiliger, duurzamer en toch moderne resultaten TEKST: JAN WILLEM VAARTJES, TANDARTS-IMPLANTOLOOG EN MEDEONTWIKKELAAR VAN HET LEGACYP-IMPLANTAAT EN DE SMARTBASE TI-BASE.

Ook uit ander onderzoek blijkt dat implantaten met ruwe oppervlakken niet zonder meer de voorkeur verdienen. Zo blijken gecontamineerde ruwe titanium oppervlakken meer dan 25 keer zoveel bacteriën te huisvesten als gladde oppervlakken9. En bij iets ruwere (TPS) implantaten die doorgaans gebruikt worden, is er al na drie jaar significant meer peri-implantitis te vinden in vergelijking met gladde implantaten10. Ook bij de hedendaagse medium-rough implantaten treedt na 5 jaar al meer botverlies op in vergelijking met gladde implantaten11.

Misvattingen Een van de grootste misvattingen van deze tijd is dat een glad implantaatoppervlak meer botverlies kent en dat het bot zich nestelt op de overgang van het gladde naar het ruwe oppervlak. De studies van het gladde ‘machined’ Branemark-implantaat bewijzen het tegendeel en het zijn de enige studies waarin implantaten echt een lange tijd (>20 jaar) zijn gevolgd1-3. Bovendien kennen deze implantaten nauwelijks ‘late failures’ door agressieve peri-implantitis4. Ook uit dieronderzoek is gebleken dat bij ruwe oppervlakken en geïnduceerde peri-implantitis er juist meer botverlies optreedt5 en dat deze aandoening anders dan bij gladde oppervlakken ook een progressief verloop kent6.

Voordelen van hybride implantaten Naast alle voordelen van implantaten met gladde oppervlakken is er één nadeel: de iets hogere ‘early failure rate’. Echter zijn er nu goede alternatieven beschikbaar, namelijk de hybride implantaten: implantaten met een ruwe onderzijde die een snelle osseo-integratie garandeert, én een glad deel aan de bovenzijde die de kans vermindert op agressieve peri-implantitis. Ook is een hybride implantaat makkelijker te plaatsen. Mocht een deel van de processus ontbreken, dan kan het gladde oppervlak vaak ‘bloot’ gelaten worden en is een botopbouw niet nodig.

Meer peri-implantitis sinds de introductie van ruwe implantaten Het aantal gevallen van peri-implantitis lijkt vanaf het jaar 2000 fors te zijn toegenomen; de prevalentie op patiëntniveau bedraagt meer dan 20%. Een verklaring is dat er steeds meer geïmplanteerd wordt en dat dit ook vaker plaatsvindt bij risicopatiënten. Maar daarnaast zijn er in de literatuur alarmerende aanwijzingen dat ruwe oppervlakken van implantaten hierbij een rol spelen. Een groep clinici en wetenschappers (in Europa o.a. Prof. Simion, Dr. Khayat) is de afgelopen jaren tot de conclusie gekomen dat met de huidige ruwe implantaten wel goede resultaten op de korte termijn worden geboekt, maar dat dit ten koste is gegaan van de duurzaamheid op de langere termijn. Op belangrijke congressen zoals de EAO is het een onderwerp van lectures.

Esthetiek Een laatste misvatting is dat we dankzij de ‘moderne’ ruwe implantaten met ‘microthreads’ en ‘grooves’ de huidige cosmetische resultaten bereiken. Hier wordt voorbijgegaan aan de ontwikkeling van de interne connecties, de verfijnde (mucogingivale) chirurgische technieken en ook met name de CAD/ CAM-ontwikkeling met zirconium abutments en gehoekte schroefkanalen.

Glad oppervlak belangrijke factor voor genezing periimplantitis In een recente randomized clinical trial7 kwam naar voren dat implantaten met een glad oppervlak na drie jaar in 82% van de gevallen geen verder botverlies ontwikkelden, tegen 49% bij ruwe implantaten; een enorm verschil.

Op de volgende pagina’s laat ik u voorbeelden zien van behandelingen van het hybride implantaat LegacyP, waarmee we met een glad oppervlak nu al meer dan 2 jaar succesvol in onze praktijk een paradigma shift hebben kunnen bereiken.

Immediaat vervanging van een aan vervangingsresorptie onderhevige 13: gehoekt schroefkanaal, tandvleestransplantaat, rรถntgenfoto na 1 jaar in functie.

10 Immediaat vervanging van een aan vervangingsresorptie onderhevige 21: gehoekt schroefkanaal, tandvleestransplantaat, tijdelijke etsbrug, rรถntgenfoto na 1 jaar in functie.

8 11

Bloot laten liggen van het gladde oppervlak is goed mogelijk: Intra-orale scan (3Shape), 2mm hoge ti-base voor duurzaamheid, verschroefde full zirconium kroon.

20 De gratis titanium ďŹ xturemount is ideaal voor het temporiseren van behandelplannen.

Botopbouw is goed mogelijk met

Referenties 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

10. 11.

Dental Implants Supporting Mandibular Fixed Dental Prostheses: A Retrospective Review of 4 Cases. Implant Dent. 2015 Oct;24(5):620-4 Implant Dent. 2015 Oct;24(5):620-4 Outcome of oral implant treatment in partially edentulous jaws followed 20 years in clinical function. Clin Implant Dent Relat Res. 2006;8(4):178-86. Implant treatment of patients with edentulous jaws: a 20-year follow-up. Clin Implant Dent Relat Res. 2008 Dec;10(4):207-17 Occurrence of cases with peri-implant mucositis or peri-implantitis in a 2126 years follow-up study. J Clin Periodontol. 2018 Feb;45(2):233-240 Experimental periodontitis and peri-implantitis in dogs. Clin Oral Implants Res. 2013 Apr;24(4):363-71 Spontaneous progression of ligature induced peri-implantitis at implants with different surface roughness: an experimental study in dogs. Surgical treatment of peri-implantitis: 3-year results from a randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol. 2017 Dec;44(12):1294-1303. Combined surgical therapy of advanced peri-implantitis evaluating two methods of surface decontamination: a 7-year follow-up observation. J Clin Periodontol. 2017 Mar;44(3):337-342. An in vivo study of the influence of the surface roughness of implants on the microbiology of supra- and subgingival plaque. J Dent Res. 1993 Sep;72(9):1304-9. Interventions for replacing missing teeth: different types of dental implants. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 22;(7) Long-Term Effect of Surface Roughness and Patientsâ&#x20AC;&#x2122; Factors on Crestal Bone Loss at Dental Implants. A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Implant Dent Relat Res. 2017 Apr;19(2):372-399

gladde implantaten, gefractureerde 22, immediaat plaatsing.

Root Membrane Technique Immediaat plaatsen van implantaten wordt beschouwd als een state-of-the-art behandeling in de implantologie. Het biedt kortere behandeltijden, een lager morbiditeitsrisico en meer comfort voor de patiënt. In esthetische zones bestaat altijd het risico van een postoperatieve recessie van het zachte weefsel tijdens immediaat plaatsen; een methode om dit te voorkomen is de Root Membrane Technique, ook wel bekend als de Socket Shield Technique of Partial Extracion Therapy. Deze procedure wordt, in combinatie met MegaGen AnyRidge® implantaten en de Root Membrane Kit, gedemonstreerd bij een patiënt om zo het best mogelijke esthetische resultaat te bereiken.

De techniek is een chirurgische ingreep die wordt uitgevoerd voordat het implantaat daadwerkelijk wordt geplaatst. Succesvolle osseo-integratie wordt bereikt door het stabiliseren van het zachte weefsel middels het achterlaten van een wortelgedeelte van de bestaande tand en dus het minimaliseren van het verlies van buccale bot. Bij deze procedure wordt de tandwortel op het moment van de extractie zodanig gescheiden dat het buccale deel behouden blijft. Dit ondersteunt het aangrenzende bot en houdt het zachte weefsel op zijn plaats. Dit gebeurt in een procedure met meerdere fases met behulp van verschillende boren en instrumenten (afb. 1). Na deze procedure dient het linker wortelfragment om de vestibulaire botlamellen te stabiliseren. De directe plaatsing van het implantaat met palatale oriëntatie vindt plaats in het kader van de Root Membrane Technique (afb. 2). MegaGen heeft hiervoor een speciale en gebruiksvriendelijke chirurgische set ontwikkeld, de Root Membrane Kit, die deze techniek voor elke behandelaar op een eenvoudige wijze mogelijk maakt. In het volgende geval wordt de Root Membrane Technique samen met het MegaGen AnyRidge implantaat op een patiënt toegepast en wordt het resultaat van een onmiddellijke restauratie aangetoond. Het AnyRidge implantaatsysteem is uitstekend geschikt in combinatie met deze techniek, omdat AnyRidge met zijn schroefontwerp en zelf tappende schroefdraad een drukloze inbrenging met hoge ISQ-waarden (stabiliteitsmeting door middel van radiofrequentieanalyse) in het

Root Membrane Technique: Het concept en de techniek Tegenwoordig wordt immediaat plaatsen beschouwd als een geavanceerde behandelmethode die steeds populairder wordt. Een verdere verspreiding is niet in de laatste plaats mogelijk dankzij de modernste implantaatsystemen die geen gebruik maken van compressie schroefdraden, maar werken met een force-locking principe (zie bijvoorbeeld het MegaGen AnyRidge® implantaatsysteem). Het verwijderen van een tand is de meest voorkomende ingreep in de tandheelkunde en is ook de oorzaak van defecten in de alveolaire richels. De laatste jaren is er een paradigmaverschuiving in de restauratie van implantaten in esthetische gebieden (anterieure regio) waargenomen. Een operatie wordt uitgevoerd met als doel een minimaal invasieve operatie met behoud van het bot. De gebruikte techniek staat bekend als Root Membrane Technique, Socket Shield Technique of Partial Extraction Therapy. De Root Membrane Technique is een chirurgische ingreep die momenteel meer nationale en internationale aandacht en toepassing krijgt. De techniek zelf werd 12 jaar geleden voor het eerst gebruikt door een paar specialisten en er zijn sindsdien weinig referenties (zie ook Onmiddellijke implantatie in de esthetische zone met behulp van de ’Root-Membrane’ techniek1).

Casus In het geschetste geval heeft een 47-jarige patiënte MegaGen geraadpleegd, omdat ze een diepe wortelcariës heeft op de 21. Het is een expliciete wens om te kiezen voor een tijdige, minder invasieve behandelingsmethode en om de praktijk te verlaten met een vaste en esthetisch aangename restauratie. 1a

1b De uitgangssituatie wordt weergegeven in het en facebeeld (afb. 3), waarin tand 21 met diepe cariës zichtbaar is onder de gingivale lijn. Het en face-beeld helpt in het kader van de diagnostiek om de lachlijn optimaal te beoordelen en te plannen. Bovendien behoort het tot de standaarddocumentatie in onze praktijk om de effecten vooraf en achteraf te documenteren en aan de patiënten te kunnen communiceren.

Root Membrane Technique.

En face opname Zoals te zien is in de intraorale beelden (afb. 4 en 5), is tand 21 ernstig met cariës aangetast en moet deze worden behandeld met de Root Membrane Technique.

Atraumatische benadering van element 21.

Intraorale opnamen laten ernstige cariës zien.

resultaat mogelijk maakt en zo het bot bewaart en een directe behandeling van de patiënt mogelijk maakt. Planning De planning is gebaseerd op een DVT-opname. 3D-diagnostiek maakt een concrete beoordeling van zowel het bot als de parodontale toestand mogelijk en maakt zo een optimale beoordeling van de situatie van de patiënt mogelijk.

Rekening houdend met de situatie wordt met behulp van de Root Membrane Technique een extractie van tand 21 gepland, om direct een implantaat te kunnen plaatsen voorzien van een tijdelijk provisorium.

Chirurgische ingreep De kroon van tand 21 wordt verticaal gescheiden door middel van een vlamvormige diamant, hetgeen gericht is op een bij voorkeur atraumatische procedure. De kroon op tand 21 wordt dan gesepareerd op gingivaniveau (afb. 6).

De Socket Shield.

Dit moet gebeuren zonder het aangrenzende harde en zachte weefsel te beschadigen en deze stap moet zo atraumatisch mogelijk worden uitgevoerd. In de volgende stap wordt de wortel van tand 21 doorgesneden in de buccale derde (buccal van het wortelkanaal) tot aan de rand van het alveool. Dit vereist een grote mate van gevoeligheid, of het is aan te bevelen om dit te doen onder nauwkeurige radiologische controle (conventionele röntgen- en digitale volumetomografie). Het palatale wortelgedeelte wordt dan zorgvuldig geëxtraheerd met de worteltang zonder de buccale Socket Shield te luxeren. In deze stap moet de Socket Shield worden geëgaliseerd naar het begin van de buccale botlamellen met behulp van een diamanten ronde boor (afb. 7). Hierna dient de Socket Shield met gebruik van een loep uitgehold te worden. De Root Membrane Kit en het boorprotocol worden gebruikt om de wortel geleidelijk te scheiden en de buccale lamel te creëren (afb. 8).

Plaatsing van het implantaat.

bovenstaande geval wordt een MegaGen implantaat gebruikt. In dit geval wordt het AnyRidge implantaat gekenmerkt door een extreem hoge primaire stabiliteit, die wordt bereikt door het schroefdraadontwerp met een gelijktijdig hoge BIC (Bone

Na verwijdering van het vermeende apicale granulatieweefsel kan het implantaat vervolgens worden geplaatst (afb. 9). In het 15

ken. Dit beschermt de ingang interface van het implantaat en uiteindelijk de alveolus.

Implant Contact) dankzij het minimaal invasieve implantaatontwerp. Het coronale ontwerp maakt een maximale conservering van het corticale bot mogelijk en na osseo-integratie zorgt het implantaat voor een overtuigende gingivale lijn.

Samenvatting & Conclusie In de afgelopen decennia zijn innovatieve implantologische ontwikkelingen en behandelconcepten, die ooit alleen toegankelijk waren voor specialisten, door de vooruitgang in de productietechnologie, materialen en gereedschappen toegankelijk geworden voor algemene specialisten. Veel concepten in de implantologie zijn gebaseerd op het principe van weefselreconstructie na weefselverlies. De Root-Membrane Technique volgt de benadering van het voorkomen van weefselverlies door het handhaven van een intacte biologische weefselsituatie. Samen met het geavanceerde implantaatdesign van AnyRidge met zijn unieke schroefdraaddesign, dat een hoge primaire stabiliteit en een hoge BIC mogelijk maakt, resulteert dit in optimale omstandigheden voor de toepassing van de Root Membrane Technique in een onmiddellijke restauratie.

Na het plaatsen van het implantaat wordt de extractie-alveool tussen het Socket Shield en het implantaat gevuld met Ethoss (alloplastisch bottransplantatiemateriaal). De primaire stabiliteit van het implantaat wordt gemeten met behulp van de Mega-ISQ (afb. 10). De ISQ-waarde meet de stabiliteit van het implantaat objectief en niet-invasief. Afhankelijk van het implantaatsysteem specificeert de fabrikant waarden waarboven directe belasting kan plaatsvinden. Voor MegaGen AnyRidge is dit ISQ 65 voor enkeltandvervangingen.

Osteo-destructieve benaderingen van chirurgie worden dus uitgedaagd door de implantologie. Het vullen van de alveolus met botvervangend materiaal voor het behoud van de tanden kan de atrofie van de alveolaire kam niet volledig stoppen. Hoewel osteotomie een veelvoorkomende behandelmethode is, heeft de mogelijkheid van een esthetische implantaatoplossing de exodontie in twijfel getrokken. Het primaire doel van chirurgische behandeling in complexe gevallen is het behoud van alveolair weefsel. Omdat tandextractie kan leiden tot schade van het alveolaire frame, is een patiĂŤntspecifieke

10 Meting met behulp van de Mega-ISQ.

In het onderhavige geval hebben we een ISQ van 81, wat directe belasting mogelijk maakt. Na het meten van de ISQ-waarde wordt de smart-peg verwijderd. Het AnyRidge implantaat wordt tijdelijk voorzien van een Fuse Abutment, welke uit occlusie wordt geplaatst. Het Fuse Abutment dient als implantaatbescherming, omdat het een vooraf bepaald breekpunt heeft bij een kauwkracht boven 200 Ncm en zo het implantaat beschermt tegen overbelasting door kauwdruk. Het materiaal bestaat uit Peak, dat gemakkelijk te bewerken is en zorgt voor een snel en esthetisch mooi resultaat.

12a

12b

12c

Sagittale sectionele beelden van de niet-operatieve DVT met de alveolus 21 na gedeeltelijke wortelverwijdering palatinaal.

Het tijdelijke abutment met alloplastisch augmentatiemateriaal wordt over het Socket Shield (wortelschild van de resterende tandwortel van tand 21) geplaatst (afb. 11). Het occlusale ontwerp moet worden ontworpen als een niet-functioneel ontwerp, zonder occlusale contacten. Het vooraanzicht laat ook zien dat de tijdelijke implantaatkroon 21 bewust is gekozen om het vergrote gebied buccaal en palataal volledig te bedek-

11a

11b 13

Het tijdelijke abutment met alloplastisch augmentatiemateriaal wordt over het Socket Shield geplaatst.

Fotoâ&#x20AC;&#x2122;s na de ingreep.

• Int J Periodontics Restorative Dent. 2017 May/Jun;37(3):377-385. doi: 10.11607/ prd.3111. • Clin Oral Implants Res. 2017 Mar 23. doi: 10.1111/clr.13012. • Int J Periodontics Restorative Dent. 2013 Jan-Feb;33(1):e24-31. • J Clin Periodontol. 2010 Sep;37(9):855-62. doi: 10.1111/j.1600-051X.2010.01595.x. Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Feb;17(1):71-82. doi: 10.1111/cid.12076. Epub 2013 Apr 30. • Quintessence Int. 2014 Jan;45(1):23-30. doi: 10.3290/j.qi.a30765. • Ned Tijdschr Tandheelkd. 2015 Jan;122(1):33-6. doi: 10.5177/ntvt.2015.01.14180. • J Oral Implantol. 2017 Apr;43(2):139-143. doi: 10.1563/aaid-joi-D-16-00107. Epub 2017 Jan 13. • Esthet Restor Dent. 2017 Apr;29(2):93-101. doi: 10.1111/jerd.12291. Epub 2017 Feb 12. • Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Nov-Dec;29(6):1397-405. doi: 10.11607/ jomi.3707. Epub 2014 Sep 26. • Refuat Hapeh Vehashinayim (1993). 2008 Jan;25(1):41-6, 83. • Ann Anat. 2016 Nov;208:109-115. doi: 10.1016/j.aanat.2016.06.008. Epub 2016 Aug 24. • Amler MH, Johnson PL, Salman I. Histological and histochemical investigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds. J Am Dent Assoc 1960;61:32-44. • Scala A, Lang NP, Schweikert MT, et al. Sequential healing of open extraction sockets. An experimental study in monkeys. Clin Oral Implants Res 2013. [Epub ahead of print] • Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12- month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23(4): 313-23. • Ashman A. Ridge preservation: important buzzwords in dentistry. Gen Dent 2000;48(3):304-12. • Kotsakis G, Chrepa V, Marcou N, Prasad H, Hinrichs J. Flapless alveolar ridge preservation utilizing the ‘’socket-plug’’ technique: clinical technique and review of the literature. J Oral Implantol 2012. [Epub ahead of print] • Tan WL, Wong TL, Wong MC, Lang NP. A systematic review of post- extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clin • Wang RE, Lang NP. Ridge preservation after tooth extraction. Clin Oral Implants Res 2012;23 Suppl 6:147-56. • Araujo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. • An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005;32(2):212-8. • Petropoulou A, Pappa E, Pelekanos S. Esthetic considerations when replacing missing maxillary incisors with implants: a clinical report. J Prosthet Dent 2013;109(3):140-4. • Cosyn J, Eghbali A, De Bruyn H, et al. Immediate single-tooth implants in the anterior maxilla: 3-year results of a case series on hard and soft tissue response and aesthetics. J Clin Periodontol 2011;38(8):746-53. • Atwood DA. Postextraction changes in the adult mandible as illustrated by microradiographs of midsagittal sections and serial cephalometric roentgenograms. The Journal of Prosthetic Dentistry 1963;13(5):810-24. • Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixed-longitudinal study covering 25 years. J Prosthet Dent 1972;27(2):120-32. • O’Neal RB, Gound T, Levin MP, del Rio CE. Submergence of roots for alveolar bone preservation. I. Endodontically treated roots. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978;45(5):803-10. • Garver DG, Fenster RK. Vital root retention in humans: a final report. J Prosthet Dent 1980;43(4):368-73. • Salama M, Ishikawa T, Salama H, Funato A, Garber D. Advantages of the root submergence technique for pontic site development in esthetic implant therapy. Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27(6):521-7. • Buser D, Warrer K, Karring T. Formation of a periodontal ligament around titanium implants. J Periodontol 1990;61(9):597-601. • Buser D, Warrer K, Karring T, Stich H. Titanium implants with a true periodontal ligament: an alternative to osseointegrated implants? Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5(2):113-6. • Hurzeler MB, Zuhr O, Schupbach P, et al. The socket-shield technique: a proof-of-principle report. J Clin Periodontol 2010;37(9):855-62. • Cardaropoli G, Araujo M, Hayacibara R, Sukekava F, Lindhe J. Healing of extraction sockets and surgically produced - augmented and non-augmented -defects in the alveolar ridge. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005;32(5):435-40. • Lang NP, Pun L, Lau KY, Li KY, Wong MC. A systematic review on survival and success rates of implants placed immediately into fresh extraction sockets after at least 1 year. Clin Oral Implants Res 2012;23 Suppl 5:39-66. • Wilson TG, Jr., Roccuzzo M, Ucer C, Beagle JR. Immediate placement of tapered effect (TE) implants: 5-year results of a prospective, multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28(1):261-9.

beslissing nodig over wanneer conventionele extractieprocedures moeten worden uitgevoerd in termen van open chirurgische tandverwijdering. Aangezien in dit geval geen situaties van purulente ontsteking, ernstige parodontitis, moeilijke wortelanatomie of periapicale laesies werden gevonden, was het gebruik van de Root Membrane Technique een mogelijkheid. Bestaande gevaren bij oudere behandelingsmethoden, die in de loop der tijd vaak hebben geleid tot botresorptie en een ineenstorting van de buccale wand, kunnen zo worden vermeden. In het geval van de patiënt werd een immediate plaatsing van het implantaat met AnyRidge direct na gedeeltelijke extractie van de wortel uitgevoerd. Het buccale botfragment beschermt zo het bot tegen resorptie. Wetenschappelijke gegevens op lange termijn bevestigen de veelbelovende resultaten van deze techniek en suggereren dat de wortelmembraantechniek een veilig en veelbelovend behandelconcept is. De voordelen van de technologie zijn duidelijk. Naast een optimaal esthetisch resultaat kunnen de kosten van de botopbouw voor de patiënt gedeeltelijk worden vermeden. Bovendien wordt het risico op morbiditeit van de patiënt verminderd, omdat de procedure minimaal invasief is en vooral in één sessie kan worden uitgevoerd. De Root Membrane Technique biedt een belangrijk voordeel door het stabiliseren van het alveolaire proces en vermijdt zo uitgebreide botresorptie. Over de auteurs Dr. Steffen Hohl is MKA-chirurg, tandarts en specialist voor implantologie in Buxtehude. Speciale velden: implantologie, omgaan met hard en zacht weefsel, motivatie en persoonlijke ontwikkeling als tandarts. Steffen Hohl studeerde geneeskunde en tandheelkunde in Frankfurt/Main (Duitsland) en Boston (VS). Dr. Hohl heeft zijn kwalificatie als specialist voor kaak- en plastische chirurgie in Keulen, Dortmund en Boston verworven. Zijn speciale interesses zijn implantologie en plastische gezichtschirurgie en Dr. Anne-Sofie Hohl-Petersen is specialist in occlusieontwerp, CMD en esthetische tandheelkunde in Buxtehude.

Literatuur • Immediate Implant Placement in the Esthetic Zone Utilizing the “Root-Membrane” Technique: Clinical Results up to 5 Years Postloading JOMI Volume 29, Issue 6, Konstantions D. Siormpas, DDS, Miltiadis E. Mitsias, DDS, MSc, PhD2, Eleni Kontsiotou-Siormpa, DDS3, David Garber, DMD4, Georgios A. Kotsakis, DDS5). • Int J Periodontics Restorative Dent. 2016 May-Jun;36(3):417-23. doi: 10.11607/ prd.2651 • Oral Implants Res 2012;23 Suppl 5:1-21. • Devlin H, Ferguson MW. Alveolar ridge resorption and mandibular atrophy. A review of the role of local and systemic factors. Br Dent J 1991;170(3):101-4. • Int J Periodontics Restorative Dent. 2016 Sep-Oct;36(5):681-7. doi: 10.11607/ prd.2783. • Braut V, Bornstein MM, Lauber R, Buser D. Bone dimensions in the posterior mandible: a retrospective radiographic study using cone beam computed tomography. Part 1--analysis of dentate sites. Int J Periodontics Restorative Dent 2012;32(2):175-84.

Klinische casus met TempShell en het NobelProcera® ASC Abutment Enkelvoudige vervanging van een snijtand Patiënt: Vrouwelijke patiënt, 43 jaar oud Klinische situatie: Loszittende frontale snijtand, in de loop der jaren lichtelijk ontwricht Diagnose: Verticale breuk van tandwortel met gegoten opbouw met VMK kroon op bovenste linker snijtand Chirurgische oplossing: NobelActive NP Restauratieve oplossing: Voorlopig: Temporary Snap Abutment en TempShell Finaal: Verschroefd NobelProcera ASC Abutment met e.max keramische verblending en dunne veldspaat veneers op elementen 12,11 en 22 Chirurgische ingreep: 10 december, 2016 Finale prothese: 21 juni, 2017 Totale behandelingsduur: Zes maanden Clinici: Dr. Igor Ristić, Dr. Nikola Vasilic

Initiële klinische situatie

Dislocatie van de bovenste linker snijtand, wat esthetische en functionele problemen veroorzaakt.

(CB)CT en intraorale scan met SmartSetup

(CB)CT beeld van de full arch.

Bimaxillaire intraorale scan waarbij de bovenste linker snijtand digitaal werd verwijderd.

6 SmartSetup – een digitale wax-up voorgesteld door de NobelClinician software.

TempShell

TempShell digitaal ontworpen in DTX Studio™ design software.

9 TempShell in PMMA vervaardigd in lokaal dentaal lab.

Immediate tandextractie en implantaat plaats

Kracht toegepast op de kroon voor een efficiënte luxatie van de tand.

Passen van de boormal.

12 Implantaat plaatsing met behulp van de NobelGuide boormal.

Tijdelijke kroon

13 Passen van de TempShell – vestibulair oogpunt.

14 Intraorale positive van het Temporary Snap Abutment zoals eerder gepland.

TempShell voorbereiding

16 Aanbrengen van uithardingsmateriaal voor TempShell relining.

15 Inkorten van het Temporary Snap Abutment.

Voorlopige restauratie

17 22

Licht uitharden en plaatsen van TempShell op het Temporary Snap Abutment.

Postoperatieve situatie met voorlopige kroon.

Finale restauratie (21 juni 2017)

18 Extraoraal vormgeven van het emergentieproﬁel van de tijdelijke kroon.

19 Polijsten van emergentieproﬁel en afslijpen van vleugels voor ﬁnale plaatsing van TempShell.

23 Intraoraal beeld van het ﬁnale NobelProcera ASC Abutment.

20 Boren van het schroefgat met Apicale boor.

24 Finale glimlach van tevreden patiënt.

21 Verbreden van het schroefgat met een diamantboor.

nobelbiocare.com/tempshell 19

Gebruik van de PerioChip in de behandeling van parodontitis TEKST: DR. TOBIAS THALMAIR

septica continu afgegeven kan worden. Een biologisch afbreekbare medicatiedrager, die over een antimicrobiële substantie beschikt, is de PerioChip® (Dexcel Pharma GmbH, Alzenau). De medicatiedrager bestaat uit een biologisch afbreekbare matrix (gelatine glutaaraldehyde-polycondensaat, glycerine) en bevat 36% chloorhexidine digluconaat.

Inleiding Het primaire doel van de behandeling van parodontitis is het elimineren van de ontsteking en reiniging van de subgingivale pocket. Met de behandeling worden de sonderingsdiepten op een door de patiënt en de professionele nazorg controleerbaar niveau teruggebracht. Aansluitend wordt de klinische situatie opnieuw geëvalueerd. Naar aanleiding van de bevindingen wordt beslist of tot ondersteunende parodontale behandeling wordt overgegaan, of dat een chirurgische ingreep nodig is. Daarbij is een serieuze risicofactor of de verdere progressie van de sonderingsdiepte bij parodontitis met meer dan 5 mm is vergroot; ofwel bloeden bij sonderen. In het kader van ondersteunende parodontale behandeling kunnen enkele persisterende of recidiverende pockets met sonderingsdiepten van meer dan 5 mm en ‘bloeden bij sonderen’ voor mechanische behandeling van het worteloppervlak met lokale antiseptica behandeld worden. Er moet dan wel een stabiel subgingivaal depot gemaakt worden, zodat de werkzame concentratie anti-

Beschrijving De patiënte (44 jaar, goede algemene gezondheid) had voor het begin van de behandeling een bevredigende mondhygiëne met sonderingsdiepten tot 7 mm (afb. 1). Vier weken na deze eerste zitting werd een subgingivale behandeling van de alle verdiepte pockets gedaan (‘Full-mouth-desinfection’). Bij de nieuwe evaluatie acht weken na de anti-infectiebehandeling, waren de klinische tekenen van parodontale ontsteking verbeterd. Persisterende sonderingsdiepten groter dan 6 mm met bloeden bij sonderen werd nog bij de 12 distaal vastgesteld (afb. 2). Als ondersteuning van de mechanische reiniging

1 De patiënte had voor aanvang van de behandeling een bevredigende mondhygiëne met sonderingsdiepten tot 7 mm.

2 Bij de 12 distaal was de sonderingsdiepte nog groter dan 6 mm.

Na vier maanden was de sonderingsdiepte opnieuw gereduceerd met

De röntgenfoto laat een geconsolideerde botopbouw zien.

4 mm zonder klinische tekenen van ontsteking.

werd een PerioChip voor verdere reductie van de sonderingsdiepte ingebracht. Na vier maanden was de sonderingsdiepte opnieuw gereduceerd met 4 mm zonder klinische tekenen van ontsteking zoals bloeden bij sonderen (afb. 3). De röntgenfoto liet een radiologisch geconsolideerde botopbouw in het distale bereik zien (afb. 4). Door het gebruik van medicatiedragers met chloorhexidine kunnen parodontale pockets voor de ondersteunende parodontale behandeling succesvol behandeld worden. Conclusie Lokaal aangebrachte antiseptica, zoals de PerioChip, werken snel en met een hoge concentratie. Na afgifte van een dragersubstantie plakt de werkzame stof aan harde en zachte weefsels. Daarmee wordt een continue afgifte in de sulcus gedurende een bepaalde periode mogelijk gemaakt. De lokale chloorhexidine-behandeling met PerioChip is hoofdzakelijk geïndiceerd bij persisterende pocketdieptes in de ondersteunende parodontitisbehandeling. De reductie van pockets is duidelijk hoger dan met enkel mechanische behandeling. Er is ook geen risico op mogelijke bijwerkingen. Aanvullende controle bij een goede medewerking van de patiënt is echter een duidelijke voorwaarde voor een succesvolle behandeling.

Over de auteur Dr. Tobias Thalmair heeft tandheelkunde gestudeerd in Erlangen, Duitsland en heeft sinds 2013 zijn eigen praktijk in Freising. Speciale velden: parodontologie en implantologie. info@praxis-thalmair.de 21

Esthetisch herstel met Celtra Press veneers Zodra de patiënt akkoord gaat met het ontwerp kan de behandeling voor het maken van 8 Celtra Press (Dentsply Sirona) veneers ingepland worden. Tijdens de eerste zittijd wordt na lokale anesthesie de mockup opnieuw over de tanden aangebracht en start de preparatie door deze mock-up. Een minimaal buccaal volume van 0,4 mm is nodig voor de tandtechnicus. Via deze APT-techniek beschreven door dr. Galip Gurel volgen we een minimaal invasief preparatieconcept dat toelaat om enkel te prepareren waar nodig (afb. 6). Dit om een mooie integratie te verkrijgen van de facings zonder verstoring van de biologie van het tandvlees en met maximaal behoud van het aanwezige glazuur. Deze preparatie start met ruwe diamantboren (Komet ref: 868 314 012), waarna de preparatie outline afgewerkt wordt met fijne diamantboren (Komet ref: 8868 314 012). Zodra de volumes bepaald zijn, worden de preparaties verder afgerond en gepolijst met soflex discs en polijstrubbers. De volledige preparatie gebeurt altijd met vergroting en rood en blauw hoekstuk voor tactiele controle. De volumereducties worden verder gecontroleerd met een palatale en buccale silicone sleutel van de waxup (afb. 7 en 8).

TEKST: ALEXANDER DECLERCK

Inleiding Een 48-jarige dame presenteert zich in de praktijk met volgende esthetische klacht: “ik stoor mij aan mijn kleine tanden” (afb. 1). Klinisch onderzoek toont een verzorgde dentitie met een gezonde parodontale situatie (afb. 2). Beide tandbogen zijn vrij mooi gealigneerd na een verleden van 2 orthodontische behandelingen, hoewel er nog wat minimale rotaties aanwezig zijn ter hoogte van het bovenfront. Vooral tand 22 toont een mesio-buccale rotatie (afb. 3). Dento-faciale analyse demonstreert een hoge lachlijn bij volledige, spontane lach. De horizontale en verticale oriëntatie van de tanden tot het gelaat is goed en vereist bijgevolg geen correcties. De algemene diagnose is attritie van het bovenfront in combinatie met een natuurlijke verkleuring door fysiologische processen van veroudering. Gezien het ontbreken van symptomen van infectie en de afwezigheid van functionele klachten wordt deze casus dan ook als louter esthetisch beschouwd. De vraag van de patiënt is een duidelijke verjonging van de glimlach waarbij gestreefd moet worden naar een natuurlijk herstel van de oorspronkelijke verhoudingen om een meer aantrekkelijke glimlach te realiseren.

6 APT-techniek.

Patiënte stoorde zich aan haar kleine

Klinisch onderzoek toont een verzorgde

Er zijn minimale rotaties aanwezig in

tanden.

dentitie.

het bovenfront.

8 Controle volumereductie wax-up.

Zodra de preparatiefase afgerond is, wordt overgegaan tot de afdrukname. Hiervoor wordt een tweede retractiedraad (#00, Ultradent) aangebracht in de sulcus. Deze zal net voor het aanbrengen van het light body afdrukmateriaal (Aquasil Ultra+ XLV, Dentsply Sirona) verwijderd worden. Voor de afdrukname wordt een standaard lepel gevuld met een heavy body silicone materiaal (Aquasil Heavy, Dentsply Sirona), waarna de assistent de tweede retractiedraad verwijdert en de tandarts onmiddellijk volgt met het light body silicone materiaal dat in de sulcus en rond de preparatiegrens gespoten wordt. Dit in een vlotte, consistente beweging waarbij de tip in de afdrukpasta blijft om luchtbellen te vermijden. Nadien wordt de afdruklepel over de preparaties aangebracht en stabiel gepositioneerd in de mond onder een constante druk gedurende 5 minuten. Om overmaat te vermijden wordt de lepel niet gevuld ter hoogte van het palatum (afb. 9).

Uitvoering Na het verzamelen van alle klinische informatie wordt gestart met een Digital Smile Design (afb. 4) om de beoogde wijzigingen te communiceren met de tandtechnicus (Ben Vernaillen, Lab@Mond). Voor deze casus is een conventionele wax-up gemaakt van tanden 14 tot en met 24. Dankzij een silicone index over deze wax-up wordt dit design vervolgens getest in de mond van de patiënt. Hiervoor wordt de silicone sleutel opgevuld met een tijdelijk kroon -en brug materiaal (Integrity A1, Dentsply Sirona) en zo over de tanden geplaatst van de patiënt. Deze mock-up simulatie (afb. 5) is een cruciale stap bij ieder esthetische behandeling om op voorhand het beoogde resultaat te bespreken met de patiënt. Het is van cruciaal belang om ook de functionele impact te evalueren bij spraak en geleiding wanneer het bovenfront verlengd wordt.

Digital Smile Design.

7 Silicone sleutel van de wax-up.

Na de afdrukname worden tijdelijke veneers gemaakt met opnieuw de silicone sleutel en Integrity A1 zoals bij de mock-up. Na uitharding worden de tijdelijke veneers nog verder gepolijst met rubbers en een wiel van geitenhaar en polijstpasta (afb. 10). Eén week later komt de patiënt terug voor het plaatsen van de afgewerkte veneers. Na het verwijderen van tijdelijke facings en reinigen van de preparaties worden de facings gepast. Aangezien deze behandeling plaats vond als onderdeel van een

5 Mock-up simulatie.

Na de behandeling wordt nog een extra zittijd ingepland voor een finale controle van alle cementresten, occlusie en articulatie en eindfoto’s (afb. 14 en 15). Deze foto’s zijn genomen 1 week na de behandeling. We zien een mooie integratie van de facings met de gezonde gingiva. Door de rubberdamretractie is het nog even wachten op de verdere maturatie van de centrale papil om de interdentale ruimtes verder op te vullen. Het eindresultaat is een dynamische, natuurlijke glimlach waarbij een mooie match bereikt is tussen boven -en onderfront in relatie tot de lippen en het gezicht van de patiënt.

Meer detail dankzij combinatie light Na uitharding worden de tijdelijke en heavy body afdrukmateriaal. veneers nog verder gepolijst.

live demo cursus werden door de tandtechnicus 2 sets veneers gemaakt. Een eerste set Celtra Press MT A1 (afb. 11) en een tweede set Celtra Press A2 (afb. 12). Het was immers de uitdrukkelijke wens van de patiënt om natuurlijke restauraties te hebben die ook passen bij haar onderste tanden. Hoewel veel patiënten geneigd zijn om toch een iets meer ‘witte’ kleur te kiezen, koos zij duidelijk voor de Celtra Press MT A2 veneers. Zodra de try-in goedgekeurd is door de patiënt, kan de adhesieve procedure gestart worden. De facings worden voorbehandeld volgens het protocol voorgeschreven door de fabrikant. Concreet betekent dit 20 seconden zandstralen met alumiumoxide, waarna de facings gereinigd en afgestoomd worden. Nadien wordt fosforzuur (HF 9%) aangebracht gedurende 30 seconden en worden de veneers overvloedig afgespoeld onder stromend water en getrild in een ultrasoon bad gedurende 3 minuten. Na drogen wordt silaan aangebracht dat minimaal 1 minuut aanwezig moet blijven, alvorens te verdampen. De laatste stap is het aanbrengen van het adhesief (Prime&Bond XP, Dentsply Sirona) volgens het bondingprotocol voorgeschreven voor Calibra Veneer (Dentsply Sirona) composietcement.

Conclusie Behandelingen met veneers geven uitermate veel voldoening voor de tandarts aangezien hij samen met de tandtechnicus een maximale impact geeft op de lach en uitstraling van de patiënt. Deze behandelingen berusten op vertrouwen tussen patiënt en behandelaar en kunnen enkel succesvol tot stand komen bij het correct respecteren van alle noodzakelijke stappen. Van intake en het documenteren van de patiënt, tot communiceren van de behandelmogelijkheden en polsen van de verwachtingen. Zodra er een consensus bereikt is, is het de verantwoordelijkheid van de tandarts om elke klinische stap nauwgezet en volgens de beschikbare evidence uit te voeren om aldus een maximaal resultaat te kunnen garanderen.

11 Celtra Press MT A1.

Na anesthesie worden de geprepareerde elementen geïsoleerd onder rubberdam (Sigma Dental Systems) voor optimale controle van de bonding procedure (afb. 13). Na isolatie worden de preparaties gezandstraald met het Aquacare toestel, waarna ze 30 seconden geëtst (34% Caulk , Dentsply Sirona) worden alvorens het adhesief (Prime&Bond XP) aan te brengen. Het composietcement (Calibra Veneer lightcure, Dentsply Sirona) wordt gelijk aangebracht aan de binnenzijde van het facet en nadien gepositioneerd op de preparatie. Een duidelijk gedefinieerde outline bij de preparatie helpt hier bij de oriëntatie en het positioneren. De cementovermaat wordt eerst verwijderd met behulp van microbrushes. Nadien volgt een eerste ‘tagcure’ van 2 seconden, waarna met een fijne scaler de cementresten verder weggenomen worden en de contactpunten doorgehaald worden met flosdraad terwijl het facet gestabiliseerd wordt onder lichte vingerdruk. Nadien wordt glycerinegel aangebracht over de grenzen en start de finale polymerisatie vanuit palataal. Elke zijde wordt hierbij 40 seconden belicht. Deze procedure wordt vervolgens herhaald voor ieder facet. Na plaatsing volgt nog een afwerkingsfase waarbij alle grenzen opnieuw gecontroleerd worden op eventuele cementresten met behulp van scalers en scalpel nr. 12. De overgang van restauratie naar tand wordt als laatste nog gepolijst met behulp van fijne diamant fineerboor indien nodig en verder met Arkansas white stone (Kerr) en polijstrubbers (OneGloss, Shofu). Dit napolijsten is cruciaal om marginale verkleuring op lange termijn te vermijden.

12 Celtra Press A2.

13 De geprepareerde elementen worden geïsoleerd onder rubberdam.

14 Eindfoto.

15 Eindfoto.

Erkenning Deze casus is het resultaat van de intense samenwerking met tandtechnicus Ben Vernaillen (Lab@Mond) en tandartsassistente Laure Anthonissen. Over de auteur Alexander Declerck behaalde zijn Master in de Tandheelkunde in 2011 aan de Universiteit Gent. Heden is Declerck werkzaam in zijn multidisciplinaire tandartspraktijk Mond Latem in Sint-Martens-Latem evenals in een multidisciplinaire praktijk in Antwerpen, Mond Groen Kwartier mee aangestuurd door Dr. Tommie Van de Velde. a.declerck@mondlatem.be https://www.linkedin.com/in/alexanderdeclerckdds/ 23

Deﬁnitieve preparatie (frontaal)

Spot-ets, alvorens de tijdelijke voorziening te bevestigen

Lichtuitharding door de tijdelijke voorziening heen

De veneers zoals vervaardigd door de tandtechnieker

Tijdelijke voorzieningen gemaakt van kunsthars (Protemp)

Een klein beetje ﬂowable composiet aangebracht op de geëtste gebieden

Afgewerkte tijdelijke veneers

Passen van de veneers

Cofferdam aangebracht om gecontroleerd adhesief te kunnen cementeren

Etsen met K-Etchant Syringe gedurende 10 seconden

Behandeling met PANAVIA V5 Tooth Primer (20 sec. inwerken)

Etsen van de lithiumdisilicaat veneers met waterstofﬂuoride

Clearﬁl Ceramic Primer Plus aangebracht op de veneers

Veneers vastgezet op een plaatsingsstokje alvorens deﬁnitief te cementeren

PANAVIA V5 Paste op de binnenzijde van de veneer aangebracht

PANAVIA V5 Paste verdeeld over de veneer

IRFAN ABAS HEEFT IN ZIJN CASUS PANAVIA™ V5 EN CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS GEBRUIKT.

Veneer geplaatst en overmaat verwijderd

Lichtuitharding (minimaal 10 sec.)

Situatie direct na het adhesief cementeren met PANAVIA V5

Direct postoperatief

Twee maanden postoperatief

Eén jaar postoperatief

Kuraray Europe Benelux Nederland: Postbus 299, 1970 AG IJmuiden, telefoon: +31 (0) 255 523 701, infobenelux@kuraray.com, kuraraynoritake.eu België: telefoon: +32 (0) 475 61 60 50 (Vlaanderen), telefoon: +32 (0) 475 81 92 58 (Wallonië)

Selectie tandheelkunde € 69,50

Ver w

ach

t 11

cem

H Hygiëne en iinfectiepreventie iin de mondzzorgpraktijk

€ 45,-

Ver w

Kindvriendelijke mondzorg

ach

t 11

cem

Auteur: René Gruythuysen

R Catherine Volgenant en C Hans de Soet H

• 9789085621546 • Hardcover • 270 pagina’s • Rijk geïllustreerd

€ 74,50

Dr. H.H. H. Bruins

MEDISCH

Me Medischtandheelkundig kompas

M Medischttandheelkundig kkompas

• 9789089762993 • Paperback • 64 p.

€ 45,-

OROFACIAAL FARMOCOPEE

V Volledig geactualiseerde vversie van Vademecum Mondarts M

Auteur: Nicoline van der Kaaij

ACUUT EN ALERT

Auteur: dr. H.H. Bruins A • 9789085621522 • Hardcover • 560 pagina’s • Rijk geïllustreerd

€ 150,-

Orthodontie en de algemeen practicus

Atlas gebitsslijtage Redactie: A.W.J. van Pelt, C.M. Kreulen, F. Lobbezoo en P. Wetselaar

• 9789089762931 • Paperback • 64 p.

€ 39,90

Infectiepreventie van A-Z voor de mondzorgpraktijk Auteurs: D.M. Voet en M. de Voet

• 9789036805377 • Hardcover • 306 pagina’s • Rijk geïllustreerd met ruim 400 afbeeldingen in kleur

• 9789036814805 • Paperback • 200 pagina’s

Bestel deze en andere tandheelkundige boeken op www.geneeskundeboekk.nl

€ 89,50 89 50

€ 79,-

€ 115,115 -

Kronen en bruggen

€ 79,50

Redactie: R.J. Radlanski en K.H. Wesker

Redactie: N.H.J. Creugers, D.J. Witter en C. de Baat

• 9789085621218 • Hardcover • 358 pagina’s • Rijk geïllustreerd met 380 afbeeldingen in kleur

• 9789085621348 • Hardcover • 352 pagina’s • Rijk geïllustreerd

€ 197,-

€ 299,299 -

€ 274,-

Esthetic and Restorative Dentistry, 3rd revised edition

€ 194,999

R Redactie: Douglas A. Terry, Willi Geller W

Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth, 5th edition Redactie: Jens O. Andreasen, Frances M. Andreasen, Lars Andersson

• 9780867157635 • Hardcover • 792 pagina’s • Rijk geïllustreerd met 2.584 afbeeldingen

• 9781119167051 • Hardcover • 1.064 pagina’s • Rijk geïllustreerd

€ 69,69 -

€ 151 151,--

€ 124,-

Het gezicht

Contemporary Orthodontics, 6th revised edition Redactie: Henry W. Fields and William R. Profﬁt

• 9780323543873 • Hardcover • 744 pagina’s • Rijk geïllustreerd

€ 59,-

Orofacial Pain, 6th revised edition Redactie: Reny de Leeuw and Gary Klasser

• 9780867157680 • Paperback • 336 pagina’s

Aanbiedingen zijn geldig tot 31 januari 2018 en zolang de voorraad strekt.

TANDARTSEN

AccreDidact, verdiepende nascholing op inhoud • praktijkgerichte klinische informatie • rijk geïllustreerd • 4 nascholingspunten per editie • Q-Keurmerk geaccrediteerd • schriftelijk naslagwerk beschikbaar • keuze tussen losse programma’s of abonnement • scherp geprijsd

Onderwerpen 2018*: Behandeling van gebitsslijtage Tandheelkundige radiologie Orthodontie en de algemeen practicus Kindvriendelijke mondzorg (verschijnt voor 18 december)

www.accredidact.nl did t

• abonnementsgeld € 312,50 • losse eLearning vanaf € 90,• boekjes ook separaat te koop via www.geneeskundeboek.nl

Is it real, or is it Celtra®?

9ekhj[io e\ >Wdi#@ h][d @e_j" C:J" =[hcWdo$

Celtra® Zirkonium–versterkt Lithium Silicaat (ZLS)

Dé topklasse in hoogsterkte glaskeramiek – Developed to make a difference • Natuurlijke opalescentie en translucentie creëren een kameleoneffect dat ervoor zorgt dat een restauratie naadloos met de omliggende dentitie blend.

9b_d_YWb f^eje Yekhj[io e\ :h$ Ij[f^[d 9^k" :C:" CI:" 9:J" D[m Oeha KI7$ <kbb Yedjekh 9[bjhW jeej^ -$ 7ZWc @$ C_[b[ipae" 9:J" I:DO Iod[h]_ij_Y :[dj_ijho e\ D[m Oeha $

Celtra microstructuur

Competitie microstructuur

Zirkonium–versterkt Lithium Silicaat kristalgrootte 500 – 1.400 nm

Conventioneel lithium disilicaat kristalgrootte 2.000 – 4.000 nm

• Exceptionele randintegriteit en sterkte waarop vertrouwd kan worden* • Eenvoudig in de mond aan te passen en te polijsten. • De röntgenopaciteit vereenvoudigt een goede pasvorm& randcontrole.

Beschikbaar voor zowel de CEREC® CAD/CAM milling workﬂow (Celtra® Duo) als ook voor de conventionele perstechniek (Celtra® Press) in de tandtechnische workﬂow. *Buigsterkte onderzoek door Justus-Liebig, Universiteit van Giessen, Duitsland

Voor meer informatie: Vraag uw tandtechnisch laboratorium of raadpleeg www.dentsplysirona.com en/of www.celtra-dentsplysirona.com