AccreDidact Huisartsen 2014

Inhoudsopgave Inleiding

2

blok a Wetgeving, omvang gebruik, epidemiologie, effecten a1 Populaire harddrugs, definitie en wetgeving: Opiumwet, lijst i en ii 4 a2 Omvang druggebruik en epidemiologie 8 a3 De effecten van harddrugs: farmacologisch en psychologisch 12 blok b Diagnostiek en behandeling van drugsproblematiek b1 Herkennen en behandelen van acute drugsproblematiek (intoxicaties) 24 b2 Herkennen en behandelen van chronische drugsproblematiek (afhankelijkheid) 37 Actie en verantwoording Nadere bespreking van de vragen en casuïstiek 53 Literatuur 58 Opdrachtblad ‘Invoering in de praktijk’ 59 Teamoverleg/Hagro/fto/wdh 60 Bijlage Toets voor huisartsen 2014/1, Populaire harddrugs

1

Inleiding De opkomst van de housecultuur en grootschalige dansevenementen in de jaren negentig van de vorige eeuw ging gepaard met een veranderd middelengebruik onder jongeren. Opeens was het geen uitzondering meer dat mensen op feesten behalve alcohol en cannabis allerlei illegale harddrugs gebruikten. Populaire harddrugs zijn illegale middelen die gebruikt worden om het plezier van het uitgaan en sociale interactie te verhogen en/of te verlengen. Hierbij dient te worden opgemerkt dat er geen duidelijke scheidslijn bestaat tussen deze middelen en de middelen die om andere redenen worden gebruikt, zoals probleemverdrijving en afhankelijkheid. Het zijn vaak zelfs dezelfde middelen, het verschil zit hem in de motivatie voor gebruik en het type gebruiker. Met de meeste illegale harddrugs is het heel goed mogelijk op een niet-verslavende manier om te gaan, met mogelijke uitzondering als opiaten en basecoke.

Het type gebruiker dat middelen gebruikt alleen vanwege plezierige en sociale redenen wordt wel de ‘recreatieve gebruiker’ genoemd. Vaak verschillen deze personen in weinig opzichten van de niet-gebruikers. Sociaaleconomische status en werk- en opleidingsniveau zijn hetzelfde en meestal betreft het goed geïntegreerde burgers. Het enige wat hen feitelijk onderscheidt is de manier waarop ze hun vrije tijd besteden. Naast het gebruik van drugs gaan ze vaker naar party’s en (dance)clubs. Het type gebruiker dat middelen gebruikt voor probleemverdrijving en/of afhankelijkheid is nogal eens gemarginaliseerd, heeft een lage sociaaleconomische status, is werkloos en soms ook dakloos. Deze laatste groep is het best in beeld bij de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg.

Deze nascholing richt zich voornamelijk op de (veelal illegale) middelen die voor een breed publiek interessant zijn om te gebruiken in de context van uitgaan en feesten.

Daarbij zal de nadruk liggen op hun effecten (positief en negatief) en de behandeling van gezondheidsverstoringen bij de meest voorkomende partydrugs. Voorts is het van belang de wetgeving rondom drugs in Nederland kort te bespreken, aangezien die grotendeels voortkomt uit het gezondheidsbeleid. Het is voor de medische professional belangrijk extra alert te zijn op tekenen die wijzen op een drugsprobleem. Met het oog daarop worden in deze nascholing instrumenten besproken die kunnen helpen dit probleem boven tafel te krijgen.

Doelstellingen van dit nascholingsprogramma Na afloop van deze nascholing: • hebt u uw kennis over populaire harddrugs geactualiseerd; • kent u de omvang van het gebruik van deze middelen in Nederland; • weet u meer over de omvang van het problematisch gebruik van deze middelen; • bent u op de hoogte van de aard van de problematiek, zowel acuut als chronisch; • hebt u kennis over het begrip verslaving; • weet u welk soort intoxicaties mogelijk zijn; • bent u op de hoogte van de symptomatologie van deze problematiek; • kunt u deze symptomatologie beter herkennen in uw praktijk;

2

• weet u welke medicamenteuze behandeling beschikbaar is voor de acute en chronische problematiek; • weet u welke overige therapie ook baat zou kunnen hebben.

Opmerking Dit nascholingsprogramma is in twee gedeelten, blok a en blok b, door te werken. U zult daar tweemaal ruim een uur voor nodig hebben. Mogelijk beklijft de stof ook beter als u het programma in twee gedeelten doorwerkt.

Opmerking Deze nascholing is voor 2 punten geaccrediteerd. U krijgt de punten toegekend als u de afsluitende toets succesvol (≥ 55% correct beantwoord) hebt afgerond.

Nota bene Houd bij hoe lang u met dit programma bezig bent geweest.

Het is voor de redactie van AccreDidact en voor het Accreditatie Bureau Cluster 1 (abc1) van de knmg nuttig te weten hoeveel tijd u in totaal nodig hebt gehad om het gehele programma door te werken, de opdrachten uit te voeren, de vragen te beantwoorden en ten slotte alle vragen op de losse toets volledig en adequaat te beantwoorden. Als u de toets volledig hebt ingevuld, ga dan na hoeveel tijd u in totaal aan dit programma besteed hebt. Vul de totaal bestede tijd in bij de betreffende vraag op het toetsblad.

Over de auteur Tibor Brunt is als wetenschappelijk medewerker verbonden aan het Trimbos-instituut te Utrecht, het landelijk kennisinstituut voor geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en maatschappelijke zorg. Daarnaast is hij als onderzoeker verbonden aan het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, afdeling Psychiatrie. Hij is psychofarmacoloog en heeft vele medisch-wetenschappelijke onderzoeksartikelen en reviews op zijn naam staan op het gebied van de gezondheidseffecten van illegale drugs en verslaving. Belangenconflicten: geen.

3

blok a a1

Populaire harddrugs, definitie en wetgeving: Opiumwet, lijst i en ii

Opdracht Beantwoord eerst de vragen voordat u verder gaat met het lezen van deze nascholing. Wat weet u op dit moment over de definitie van harddrugs?

Vragen 1

Het belangrijkste onderscheid tussen harddrugs en reguliere psychotrope medicatie is dat harddrugs de werking van de hersenen beïnvloeden en de reguliere medicatie niet. juist/onjuist

2 Het verschil in ‘harm reduction’ en ‘use reduction’ zit in het perspectief. Het eerstgenoemde gaat uit van de beperking van drugsgerelateerde gezondheidsschade, het laatstgenoemde van de beperking van de aanwezigheid van drugs. juist/onjuist 3

Het onderscheid ‘harddrugs’ en ‘softdrugs’ wordt bepaald door de al dan niet plantaardige oorsprong van de middelen. juist/onjuist

4 Het Nederlandse drugsbeleid en het onderscheid ‘harddrugs’ en ‘softdrugs’ is uit geschiedkundig oogpunt bekeken helemaal een product van het Ministerie van Justitie. juist/onjuist

4

A1 POPULAIRE HARDDRUGS, DEFINITIE EN WETGEVING: OPIUMWET, LIJST I EN II

Definitie populaire harddrugs De gangbare definitie van drugs in deze context is: stoffen die speciaal gezocht worden omdat ze het normale functioneren van het centrale zenuwstel beïnvloeden en daarbij gewenste effecten teweegbrengen bij de gebruiker. Dit onderscheidt deze middelen dus van allerlei medicatie die ook de werking van de hersenen beïnvloedt, maar die daarbij geen effecten heeft die voor de gebruikers interessant zijn. Een andere benaming voor drugs is psychoactieve (of psychotrope) stoffen; stoffen die op een of andere manier de staat van bewustzijn beïnvloeden. Drugs zijn in drie groepen in te delen naar het (hoofd)effect dat ze hebben: 1. Verdovende middelen (sedativa). Deze middelen veroorzaken een ontspannend effect bij lichte doseringen en vaak een roes of verdoving van de hersenwerking. Alcohol is het bekendste geaccepteerde genotmiddel dat onder deze definitie valt, maar reguliere angstremmers en kalmeringsmiddelen, zoals benzodiazepinen, vallen ook onder deze definitie. De bekendste illegale drug binnen deze definitie is heroïne en de bekendste populaire harddrug op dit moment gammahydroxybutyraat (ghb), een stof die elders in deze nascholing uitgebreid aan bod komt. Vertraagde ademhaling en hartslag, vernauwde pupillen en ontspannen spieren zijn enkele lichamelijke effecten van dit soort middelen.

2. Stimulerende middelen (stimulantia). Dit zijn middelen met een (hoofd)effect dat omgekeerd is aan dat van de verdovende middelen. De gebruiker wordt hiervan juist actiever, alerter en opgewekter. Ook het zelfvertrouwen krijgt vaak een boost en in sommige gevallen kan de concentratie worden verbeterd. Het bekendste geaccepteerde middel is cafeïne en medicatie zoals methylfenidaat (ritalin, concerta) valt ook onder deze definitie. Stimulantia zijn erg populair bij de recreatieve druggebruikers in het nachtleven; cocaïne, amfetamine en ecstasy (xtc) horen bij de populairste middelen en worden elders in deze nascholing uitgebreid besproken. Versnelde hartslag, ademhaling, toegenomen spierspanning en afgenomen eetlust zijn lichamelijke effecten van dit soort middelen.

3. Waarnemingsveranderende middelen (hallucinanten of tripmiddelen). Dit zijn middelen die als hoofdeffect hebben dat de buitenwereld visueel anders wordt waargenomen, maar ook gevoelens of gedachten worden heel anders ervaren en daarmee de interpretatie ervan. Kleuren of geluiden kunnen intenser zijn, en een veelvoud aan visuele hallucinaties is mogelijk, van vertraagde waarneming tot waaiers van herhalende prikkels in de waarneming van de omgeving. Gezichten van mensen kunnen totaal transformeren en personen of objecten kunnen geheel onlogische of absurde vormen aannemen. Daarnaast is de tijdsbeleving meestal veranderd, waardoor mensen het gevoel hebben soms dagen in een bepaalde waarneming te zitten, terwijl er maar hooguit een uur is voorbijgegaan.

Hiervan bestaan geen maatschappelijk geaccepteerde voorbeelden en de bekendste illegale middelen zijn psilocybine (de psychoactieve stof in magische paddenstoelen of ‘paddo’s’), lyserginezuur of lsd en mescaline. Er zijn tal van lichamelijke effecten bekend, die nogal verschillend zijn van aard.

5

POPULAIRE HARDDRUGS

Casus 1 John van Goor John van Goor is een jongeman van 20 jaar. Hij is een echte levensgenieter en is tweedejaarsstudent hbo-elektrotechniek. Hij heeft een vaste vriendin en veel vrienden en gaat regelmatig met een groepje het nachtleven in. Zijn passie is housemuziek, dus loopt hij altijd de partywebsites af op zoek naar de volgende dance-evenementen en welke dj’s daar draaien. Via Facebook brengt hij zijn vrienden regelmatig op de hoogte waar het vetste feest op dat moment gehouden wordt en hij bestelt meestal voor iedereen de kaarten. Om dit te kunnen betalen klust hij in zijn vrije dagen en de weekenden bij als reparateur bij een groot elektronicabedrijf. Hij houdt wel van een glaasje na zijn werk en op een groot dansfeest neemt hij zo nu en dan een pilletje dat hij van vrienden krijgt. Hij wordt daar opgewekt en uitgelaten van en voelt zich dan even helemaal los van zijn verplichtingen en studie. Hij staat best open voor een middeltje dat deze roes nog wat intenser kan maken, aangezien hij er net weer een tentamenreeks op heeft zitten.

Belangrijk bij het beschreven onderscheid in werking is dat deze middelen in de praktijk vaak een nevenwerking hebben die overlapt met één of twee van de andere hoofdwerkingen. Zo is alcohol bij lichte doseringen opwekkend en stimulerend, terwijl het in hoge doseringen duidelijk verdooft. lsd is naast een tripmiddel een stimulant, waardoor gebruikers extra energie ervaren.

Verder wordt er een onderscheid gemaakt naar middelen van plantaardige oorsprong en puur synthetische middelen. Cannabis en gedroogde paddenstoelen zijn typisch plantaardige drugs en amfetamine, xtc en lsd typisch synthetische drugs. Cocaïne en heroïne hebben beide een plantaardige oorsprong, respectievelijk de cocaplant en de papaverplant, maar deze drugs hebben wel een uitgebreide chemische behandeling ondergaan om de hoofdstoffen uit de planten te extraheren.

Wetgeving De wetgeving ten aanzien van drugs is in Nederland anders dan in andere landen. Dit komt voort uit ons drugsbeleid, dat in Nederland grotendeels is vormgegeven door het Ministerie van Gezondheid. In andere landen is het drugsbeleid vaak een belangrijke taak van het Ministerie van Justitie. Het Nederlandse drugsbeleid kenmerkt zich door een grote nadruk op ‘harm reduction’, of beperking van de gezondheidsschade. Dit is pragmatisch beleid waarin druggebruik simpelweg wordt erkend als maatschappelijk fenomeen in een moderne samenleving, maar waarbij het accent zoveel mogelijk ligt op het minimaliseren van de schade bij personen die al gebruiken en het voorkómen van gebruik bij kwetsbare groepen (jongeren bijvoorbeeld). In veel andere landen wil men drugs simpelweg uitbannen door het accent op opsporing en vervolging te leggen, ofwel ‘use reduction’. Een beetje vergelijkbaar met de drooglegging in de jaren twintig van de vorige eeuw.

Waar in veel andere landen vrijwel alle drugs, behalve alcohol en tabak, op dezelfde lijst met verboden stoffen staan en het bezit ervan en handel erin even zwaar worden vervolgd, heeft Nederland een lijst met verboden stoffen die is opgesplitst in twee delen. Deze lijst heet de Opiumwet, en bestaat uit lijst i en lijst ii. Doordat men in Nederland vanuit gezondheidskundig perspectief redeneert, is er in de jaren zeventig een indeling gekomen in twee lijsten: drugs met

6

A1 POPULAIRE HARDDRUGS, DEFINITIE EN WETGEVING: OPIUMWET, LIJST I EN II

een onaanvaardbaar hoog risico voor de volksgezondheid (lijst i) en drugs met een toelaatbaar risico (lijst ii). Middelen op lijst i worden in de volksmond ook wel harddrugs genoemd en middelen op lijst ii softdrugs. Voorbeelden van middelen op lijst i zijn cocaïne, heroïne, ecstasy (of mdma; 3,4-methyleendioxymethamfetamine) en amfetamine. Op lijst ii staan cannabis en paddo’s, maar ook slaap- en kalmeringsmiddelen, zoals benzodiazepinen. Het onaanvaardbare risico op lijst i slaat met name op acute toxiciteit en effecten op lange termijn, zoals verslaving (zie blok b van deze nascholing).

Vanuit justitie en handhaving worden bezit en handel van middelen op lijst i veel harder bestraft. Dit onderscheid is eigenlijk bedoeld om de markten voor drugs te scheiden, zodat potentiële consumenten en kwetsbare groepen niet net zo gemakkelijk harddrugs als softdrugs geleverd krijgen van dealers. Dit heeft ertoe geleid dat er in Nederland vanaf de jaren zeventig coffeeshops zijn, waar de handel in cannabis (lijst ii, dus softdrug) wordt gedoogd. Met name dit gedoogbeleid was uniek voor Nederland. Inmiddels zijn er steeds meer landen die een liberaler drugsbeleid voeren, dat een beetje op dat van Nederland in de jaren zeventig lijkt, terwijl Nederland juist een tegengestelde beweging maakt in zijn drugsbeleid door de cannabisteelt hard aan te pakken.

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van dit onderdeel en vergelijk de antwoorden die u daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

Vragen 1

Wat is u speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wilt u graag onthouden?

2 Welke punten uit dit onderdeel wilt u graag met uw collega-huisarts(en) bespreken?

3

Welke punten uit dit onderdeel wilt u graag met uw assistent(en) bespreken?

7

POPULAIRE HARDDRUGS

a2

Omvang druggebruik en epidemiologie

Opdracht Beantwoord eerst de vragen voordat u verder gaat met lezen van deze nascholing. Wat weet u op dit moment over de omvang van druggebruik?

Vragen 1

Intoxicaties onder invloed van amfetamine zijn van ernstiger aard dan die onder invloed van ghb. juist/onjuist

2 Intoxicaties onder invloed van xtc zijn van ernstiger aard dan die onder invloed van cocaïne. juist/onjuist 3

Het aantal primaire cocaïnecliënten bij de verslavingszorg is hoger dan het aantal primaire XTC-cliënten. juist/onjuist

4 Het aantal primaire amfetaminecliënten bij de verslavingszorg is lager dan het aantal primaire XTC-cliënten. juist/onjuist 5 De gemiddelde leeftijd van cocaïnegebruikers die zich aandienen bij de Spoedeisende Hulp is hoger dan die van ecstasygebruikers. juist/onjuist 6 De gemiddelde leeftijd van cocaïnecliënten bij de verslavingszorg is lager dan die van amfetaminecliënten. juist/onjuist

Algemeen De illegale drug die in Nederland het meest wordt gebruikt is cannabis; 25,7% van de totale populatie in Nederland had in 2009 ooit cannabis gebruikt, 7% gebruikte het recent (voorafgaand aan het bevolkingsonderzoek) en 4,2% was actuele gebruiker (in de voorafgaande maand). Dat komt neer op 466.000 actuele gebruikers. Deze aantallen liggen een stuk lager voor

8

A2 OMVANG DRUGGEBRUIK EN EPIDEMIOLOGIE

de meest populaire harddrugs. Voor cocaïne was het aantal dat ooit had gebruikt in 2009 5,2%, recent 1,2% en actueel 0,5%, voor ecstasy was dit in 2009 respectievelijk 6,2%, 1,4% en 0,4%, en voor amfetamine 3,1%, 0,4% en 0,2%. ghb zit hier duidelijk onder, met 1,3% ooit gebruikt, 0,4% recent en 0,2% actueel gebruik. Tabel 1 laat de statistieken zien voor de drie meest populaire harddrugs (cocaïne, ecstasy en amfetamine) voor verschillende peiljaren. Concreet betekent dit bijvoorbeeld 55.000 actuele cocaïnegebruikers in 2009. Voor al deze middelen en drugs in het algemeen geldt dat het overgrote deel van de gebruikers man is, met meestal een aandeel van rond de 75%.

Tabel 1 Prevalentiecijfers van het gebruik van cocaïne, ecstasy en amfetamine in Nederland over drie peiljaren onder mensen van 15 tot 64 jaar ecstasy

amfetamine

cocaïne

gebruik

2001

2005

2009

2001

2005

2009

2001

2005

2009

ooit

3,2%

4,3%

6,2%

2,0%

2,1%

3,1%

2,1%

3,4%

5,2%

recent

1,1%

1,2%

1,4%

0,4%

0,3%

0,4%

0,7%

0,6%

1,2%

actueel

0,3%

0,4%

0,4%

0,0%

0,2%

0,2%

0,1%

0,3%

0,5%

leeftijd

26,6 jaar

28,1 jaar

–

27,0 jaar

25,9 jaar

–

26,7 jaar

31,9 jaar

–

Specifieke groep jongeren De percentages van actueel gebruik van drugs lopen op, naarmate er bijvoorbeeld alleen maar wordt gekeken naar jongeren van 12 tot 18 jaar of naar jongvolwassenen. En de percentages zijn uitgesproken hoog als uitgaansonderzoeken in ogenschouw worden genomen. In 2008/2009 is er een groot uitgaansonderzoek gedaan onder bezoekers van party’s en festivals en daar kwam 12% actueel gebruik van cocaïne uit, voor ecstasy was dat 24%, voor amfetamine 7% en voor ghb 5%. Het is dus maar net in welke setting je het gebruik meet. Het gebruik is logischerwijs algemener naarmate de focus wordt verlegd naar typisch recreatieve settings in het nachtleven. Hoewel het gebruik daar misschien algemener is, hoeft dit niet te betekenen dat iedereen ook problemen ondervindt. Voor problematisch en frequent gebruik zijn weer andere registratiesystemen meer geschikt.

Twee soorten drugsproblematiek Als men spreekt over problematisch druggebruik, dienen eigenlijk twee zaken van elkaar gescheiden te worden: problematiek die voortkomt uit acute intoxicaties of onzorgvuldig omgaan met drugs en problematiek die voortkomt uit overmatig en frequent druggebruik, waardoor sprake is van een bepaalde mate van afhankelijkheid (verslaving). Voor beide soorten van problematiek bestaan monitorsystemen in Nederland die deze epidemiologische cijfers in kaart brengen.

9

POPULAIRE HARDDRUGS

Acute complicaties Voor de gezondheidsincidenten zijn er twee monitors, de mdi en de lmr. De Monitor Drugs Incidenten (mdi) van het Trimbos-instituut houdt actuele gegevens bij over de aard en omvang van drugsgerelateerde gezondheidsincidenten in Nederland. Hierbij gaat het om meldingen vanuit afdelingen Spoedeisende Hulp (seh) van (stads)ziekenhuizen, ambulancediensten en politieartsen in acht centrale regio’s van het land. Daarnaast nemen ehbo-organisaties op grootschalige party’s en evenementen deel aan de monitor. De incidenten zijn ingedeeld naar een lichte, matige of ernstige mate van intoxicatie. Opvallend is dat ghb erg vaak betrokken is bij matige tot ernstige intoxicaties: bij twee derde van de intoxicaties die werden gemeld bij EHBO-posten op feesten was GHB-gebruik de oorzaak en nog een hoger percentage bij politieartsen en seh-afdelingen van ziekenhuizen. Cocaïne is eveneens vaak betrokken bij matige tot ernstige intoxicaties, twee derde bij de politieartsen en meer dan de helft bij de ambulancediensten in de ziekenhuizen. Hoewel ecstasy het grootste aandeel vormde van complicaties bij ehbo-posten op party’s, waren deze complicaties overwegend van lichte aard. De intoxicaties onder invloed van amfetamine zijn overwegend van lichte aard op de ehbo-posten en meer dan de helft matig of ernstig bij de ambulances en de seh-afdelingen.

Vergeleken met de andere drugs zijn patiënten met een cocaïne-incident relatief oud (rond de 32 jaar) en vaak man, bij ghb- en ecstasy-incidenten zijn relatief veel meer vrouwen betrokken en ook is de gemiddelde leeftijd vrij laag (rond de 23 jaar). Verder is het belangrijk dat in het merendeel van deze complicaties ten minste één ander middel was betrokken (meestal alcohol).

De Landelijke Medische Registratie (lmr) verzamelt gegevens van algemene ziekenhuizen in het land. In 2011 was het aantal incidenten met cocaïne nevendiagnoses 800 en de meest voorkomende categorieën diagnoses bij cocaïnemisbruik of -afhankelijkheid als nevendiagnose, waren: aandoeningen van de ademhalingswegen (21%), ziekten van hart- en vaatstelsel (14%) en letsel door ongevallen (11%, zoals breuken, wonden, hersenschudding). Voor ecstasy en amfetamine geldt dat er nog veel minder gevallen werden gezien waarbij deze middelen de hoofddiagnose vormden van een probleem. Als nevendiagnose werden er in 2011 178 gevallen gezien waarbij amfetamine of ecstasy in het spel waren, de meest genoemde diagnoses waren daarbij: misbruik of afhankelijkheid van alcohol (21%), ongevallen (16%), misbruik of afhankelijkheid van drugs (12%), psychose (10%), vergiftiging (10%), hart- en vaatziekten (7%) en ziekten van de ademhalingswegen (4%). Hierbij geldt dat het merendeel van de patiënten bij al deze middelen mannelijk was, de gemiddelde leeftijd was bij de cocaïnegevallen echter aanzienlijk hoger (39 jaar) dan bij de ecstasy- en amfetaminegevallen (29 jaar).

Casus 2 Ronald Viereman Ronald Viereman is een jongeman van 26 jaar, hij heeft een prima baan in het vastgoed. Hij is een populaire jongen met een groepje trouwe vrienden met wie hij al sinds zijn jeugd voetbalt en alles deelt. Hij is over het algemeen zuinig op zichzelf, maar als hij een fles opentrekt, blijft het niet bij één. Van drugs moet hij niet zoveel hebben, in het verleden heeft hij wel eens een nare ervaring gehad na het roken van een joint die hij van een vriend kreeg. Die vriend was al in zijn tienerjaren gebruiker van verboden middelen en Ronald heeft het vermoeden dat hij er nog steeds lustig op los gebruikt. Meestal is het wel gezellig met hem, dus voelt Ronald weinig behoefte en ook niet de verplichting hem erop aan te spreken.

10

A2 OMVANG DRUGGEBRUIK EN EPIDEMIOLOGIE

Afhankelijke gebruikers Een complicerend aspect van druggebruik is dat frequent gebruik van veel populaire harddrugs kan leiden tot afhankelijkheid. Dat betekent dat de gebruiker niet meer zonder zijn drug kan en deze zal blijven gebruiken, ongeacht de gezondheidsschade of sociale of maatschappelijke consequenties. In Nederland is er een goed netwerk van instellingen voor verslavingszorg en deze sturen hun registratiegegevens naar het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (ladis).

In 2012 was het totale aandeel van cliënten bij de verslavingszorg voor cocaïne 24%. Cocaïne is daarmee na heroïne en cannabis de meest voorkomende probleemdrug. De helft van de cliënten snuift cocaïne en de andere helft rookt het (basecoke of crack). Veel van de cocaïnesnuivers hebben als secundair probleem alcoholgebruik. Deze groep komt uit alle lagen van de samenleving, van laag- tot hoogopgeleid met een uitstekende baan. De cocaïnerokers komen wat vaker uit de lagere kringen van de samenleving. Veel van de cocaïnerokers hebben als secundaire problematiek heroïneverslaving en vice versa. Dat is voornamelijk omdat verslaafde gebruikers bij gebrekkige beschikbaarheid van het ene middel vaak overstappen op het andere.

De aantallen voor amfetamine zijn lager dan die voor cocaïne, maar voor amfetamine is een stijgende trend waar te nemen. Ecstasy vormt nauwelijks een probleem binnen de verslavingszorg. Voor al deze drugs geldt dat het overgrote deel van de cliënten mannelijk is, maar de leeftijd van de cocaïnecliënten ligt beduidend hoger (rond de 38 jaar vergeleken met 28 jaar bij amfetamine en 25 bij ecstasy). ghb wordt pas sinds 2007 geregistreerd, het aantal cliënten in de verslavingszorg is relatief laag in 2012, maar wel met een tienvoud toegenomen ten opzichte van 2007. Voor een gedetailleerde beschrijving van de patiëntengroep, zie kader.

Intramurale detoxificatie ghb De ghb-monitor van het Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction (nispa) monitort cliënten in de verslavingszorg die een intramurale detoxificatie hebben ondergaan voor ghb. Zij krijgen een gecontroleerde afbouw met medicinale ghb als eerste stap om definitief te stoppen met ghb-gebruik. { 1 , 2 Zes instellingen voor verslavingszorg participeren in deze monitor.

Van de 229 patiënten die in totaal waren behandeld was 31% vrouw en de gemiddelde leeftijd was 29,4 jaar. De meerderheid (97%) had de Nederlandse nationaliteit en de helft was wel eens in aanraking geweest met justitie/politie. De meeste patiënten gebruikten andere middelen naast ghb, zoals alcohol, cannabis en stimulantia. Een deel van de ghb-cliënten kreeg ghb via een dealer (45%), een ander deel maakte de ghb zelf (30%). Meestal werd de ghb thuis gebruikt (67%) en minder vaak bij vrienden (16%), of in het uitgaansleven (5%). Het vergeten van problemen was de meest genoemde reden voor gebruik van ghb en slaapklachten werden door de meeste patiënten genoemd op het moment van hun opname. Opvallend veel patiënten hadden, naast hun ghb-verslaving, last van andere psychische klachten; zo scoorde 38% van de patiënten boven de drempelwaarde voor depressie, 52% voor angst en 38% voor stress. Vergeleken met een poliklinische groep is dit bovengemiddeld hoog.

Uiteindelijk is 90% van alle patiënten succesvol gedetoxificeerd door een afbouwschema met medicinale ghb, met een gemiddelde behandelingsduur van 10,5 dagen en een herstelperiode van nog eens 6,6 dagen. De terugval is echter groot. Uit een follow-up bij 191 patiënten na drie maanden bleek 71% alweer in behandeling te zijn voor ghb-gebruik.

11

POPULAIRE HARDDRUGS

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van dit onderdeel en vergelijk de antwoorden die u daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

Vragen 1

Wat is u speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wilt u graag onthouden?

2 Welke punten uit dit onderdeel wilt u graag met uw collega-huisarts(en) bespreken?

3

Welke punten uit dit onderdeel wilt u graag met uw assistent(en) bespreken?

a3

De effecten van harddrugs: farmacologisch en psychologisch

Opdracht Beantwoord eerst de vragen voordat u verder gaat met lezen van deze nascholing. Wat weet u op dit moment over de effecten en farmacologie van harddrugs?

Vragen 1

Misbruik is een andere term voor verslaving. juist/onjuist

12

A3 DE EFFECTEN VAN HARDDRUGS: FARMACOLOGISCH EN PSYCHOLOGISCH

2 Alle verslavende stoffen hebben uiteindelijk één neurobiologische basis. juist/onjuist 3

Voor welke biologische prikkels is dopamine belangrijk?

4 Welke invloed heeft het gebruik van verslavende middelen op het ervaren van deze natuurlijke prikkels?

5 Wat is het belangrijkste verschil in werking tussen een middel als ghb en middelen als cocaïne of amfetamine?

6 Hoe stelt u de diagnose afhankelijkheid?

7 Noem ten minste drie symptomen op basis waarvan u de diagnose afhankelijkheid kunt stellen.

8 Wat zijn de belangrijkste criteria voor de diagnose misbruik?

9 Zijn probleemgebruikers per definitie verslaafd of zijn verslaafden per definitie probleemgebruikers?

13

POPULAIRE HARDDRUGS

10 Welke hersengebieden vormen tezamen het mesocorticolimbisch systeem in de hersenen?

11 Wat is de belangrijkste oorzaak voor terugval na een detoxbehandeling in een kliniek?

Psychologische effecten De psychologische effecten van drugs zijn de voornaamste reden dat druggebruik populair is bij sommige groepen en dat sommige drugs op wereldschaal worden gebruikt en verhandeld.

Het type effect bepaalt meestal door wie en onder welke omstandigheden een drug wordt gebruikt. Zo zorgen stimulantia voor een verhoogd gevoel van zelfverzekerdheid, alertheid en daadkrachtigheid. Ook gaan stimulantia de effecten van bekende roesmiddelen (sedativa) enigszins tegen, zoals die van alcohol. Daardoor kan de gebruiker langer helder blijven en is deze in staat ook meer te drinken, zonder te snel bedwelmd te raken. Roesmiddelen zelf zorgen er juist voor dat de gebruiker even helemaal los is van de stress en alledaagse besognes en zich helemaal kan overgeven aan een toestand van rust. Hallucinogenen (tripmiddelen) zijn drugs die ervoor zorgen dat de gebruiker even wordt losgekoppeld van de werkelijkheid. Iemand kan zich hiermee helemaal overgeven aan prikkels die vervormd binnenkomen of anders worden geïnterpreteerd onder invloed van het middel. Er zijn ook veel gebruikers die aangeven dat ze creatiever worden onder invloed van deze drugs.

Farmacologie De farmacologie en daarmee het effect van een drug in het lichaam is sterk afhankelijk van de wijze van toediening, analoog aan de manier waarop veel reguliere medicatie werkt. Harddrugs grijpen allemaal aan in de hersenen, dus de middelen moeten de bloed-hersenbarrière passeren.

Sommige middelen doen dit efficiënter dan andere en soms kan een bepaald oplosmiddel daarin al een grote rol spelen. Daarnaast heeft een groot aantal drugs een perifere werking, zoals in de lever, het cardiovasculair systeem of het maag-darmkanaal. Deze perifere effecten kunnen belangrijk zijn voor het stellen van een diagnose en zijn in sommige gevallen ongewenst en zelfs gevaarlijk voor de gebruiker. Daarvan worden in blok b enkele voorbeelden in de vorm van casussen gegeven.

Drugs worden geslikt, gesnoven, gespoten en geïnhaleerd, en elk van deze toedieningsvormen heeft zijn eigen farmacokinetiek. Zie figuur 1 voor de toedieningsvormen van enkele bekende harddrugs bij gebruikers. De meest intense en directe wijze om een middel in de bloedbaan te brengen is via injectie (intraveneus), het middel is dan het snelst bij de bloed-hersenbarrière en ook treedt er minimaal verlies op door metabolismeprocessen in het lichaam. Inhaleren is ook een directe wijze, aangezien de uitwisseling met het bloed in de pulmonaire alveoli effectief is en het middel snel bij de hersenen aankomt. Snuiven is al minder direct en effectief, aangezien een middel bij het neusslijmvlies aankomt en daar moet oplossen om in de bloedbaan terecht

14

A3 DE EFFECTEN VAN HARDDRUGS: FARMACOLOGISCH EN PSYCHOLOGISCH

te komen. Er vindt ook verlies plaats, doordat de neusslijmvliezen maar een deel van het middel zullen oplossen, de rest blijft achter in de neus. De traagste en minst efficiënte manier van opname is die via het maag-darmkanaal, dus door middel van eten of slikken. Hierbij moet het middel via de maag en darmen en vindt het first pass effect plaats, namelijk afbraak in de lever. Hierdoor treedt veel verlies op, aangezien een deel meteen zal worden afgebroken en via excretie via de nieren of darmen verdwijnt. Een deel bereikt via de bloedbaan wel zijn doel, maar het effect zal in de regel langer op zich laten wachten, variërend van twintig minuten tot een uur. Elke toedieningvorm kent zijn eigen risico’s voor het lichaam en de effecten worden vaak zeer verschillend omschreven (figuur 2).

Figuur 1 De verschillende toedieningsvormen van harddrugs. Linksboven: roken van cocaïne met een glazen pijpje (freebase); linksmidden: snuiven van cocaïne; linksonder: slikken van een ecstasypil; rechtsboven: roken van heroïne door middel van verdamping (ook wel chinezen genoemd); rechtsonder: injecteren van heroïne

Intensiteit gevoel

High zelf gerapporteerd (0-10)

intraveneus 0.3 mg/kg intraveneus 0.6 mg/kg inhalatie 25 mg inhalatie 50 mg intranasaal 48 mg intranasaal 96 mg

10

10 8

8

6

6

4

4

2

2

0

0 -1

0

1

2

3

4

5

-1

0

1

2

3

4

5

Figuur 2 De subjectieve rating van effecten bij diverse methoden van toediening van cocaïne. Zoals te zien, is de mate van intoxicatie (in dit geval het ‘high’ zijn dat werd ervaren) afhankelijk van de wijze van toediening. { 3 15

POPULAIRE HARDDRUGS

Casus 3 Bert van Veen Bert van Veen is een man van 33 jaar, hij werkt in de bouw en heeft een partner en een kind van 6 jaar. De laatste tijd krijgt Bert niet zoveel opdrachten meer, omdat de bouw grotendeels stilligt.

Daardoor zit hij veel vaker thuis dan hem lief is. Overdag brengt hij zijn kind naar school, maar ’s avonds slaat de verveling vaak toe. Zijn partner heeft een drukke baan en weinig tijd om met hem te praten. Zij gelooft dat het allemaal wel weer zal bijtrekken in de bouwsector. Voordat Bert ging samenwonen met zijn partner, was het vaste prik dat hij in het weekend even ging stappen met wat vrienden, en hij pikte ook nog wel eens een voetbalwedstrijdje mee van zijn favoriete club.

Daarbij werd dan vaak veel gedronken en waren de heren niet vies van een snuifje wit poeder. In het weekend zoekt hij een aantal van die vrienden de laatste tijd weer wat vaker op.

Werkingsmechanisme Iedere harddrug heeft zijn eigen unieke farmacodynamiek, ofwel werking in de hersenen.

Sommige drugs oefenen hun werking uit door selectieve binding aan een specifieke receptor in de hersenen. Andere drugs beïnvloeden de prikkeloverdracht tussen neuronen door competitieve binding aan een aselectieve receptor of transporter in de hersenen. Hierna volgt een bespreking van de belangrijkste harddrugs, enkele voorbeelden van klinische toepassingen in het verleden en hun specifieke bindingsplaatsen en werkingsmechanisme in de hersenen en de periferie.

Oorsprong, farmacologie en werkingsmechanisme per stof Cocaïne Cocaïne is een alkaloïd, een extract uit de cocaplant. Toen cocaïne voor het eerst werd geëxtraheerd uit de plant, werd het toegepast als een lokaal anestheticum bij tandheelkunde, vanwege zijn remmende werking op prikkeloverdracht van perifere pijnzenuwen. Spoedig werd duidelijk dat cocaïne een heel belangrijk (neven)effect had, waardoor het uitgroeide tot één van ’s werelds meest populaire drugs. Het gaat om de specifiek psychoactieve effecten van cocaïne: de aanvankelijke rush, alertheid, vergroot zelfvertrouwen, verhoogde energie en het gevoel mentaal scherp te zijn. Dat gevoel houdt bij het snuiven van cocaïne 20 tot 40 minuten aan, waarna het weer snel verdwijnt. Bij het roken van cocaïne (crack, basecoke) is de halfwaardetijd nog korter en is het effect meestal na vijftien minuten alweer verdwenen. Dat verklaart ook waarom verslaafde gebruikers veel nodig hebben van het middel.

De effecten van cocaïne worden veroorzaakt doordat cocaïne bindt aan de transporteiwitten op dopaminerge, serotonerge en noradrenerge neuronen in de hersenen, waardoor heropname van deze neurotransmitters in de neuronen wordt geremd. Dit zorgt ervoor dat deze neurotransmitters verhoogd beschikbaar blijven in de hersenen, waardoor hun effecten ook versterkt aanwezig zijn. Met name dopamine en noradrenaline zorgen voor een staat van opgewektheid, euforie en extra energie bij de gebruiker. Perifeer bindt cocaïne ook aan de a-adrenerge receptoren van het cardiovasculaire systeem, wat bijvoorbeeld vaatvernauwing van de coronairvaten veroorzaakt en daarmee cardiotoxiciteit (zie ook blok b).

16

A3 DE EFFECTEN VAN HARDDRUGS: FARMACOLOGISCH EN PSYCHOLOGISCH

Amfetamine Amfetamine is een klassieke gesynthetiseerde fenethylamine en de eerste toepassing was als inhalator (benzedrine) voor verlichting bij astma en bronchitis. Maar al snel werd duidelijk dat amfetamine acuut zeer potent de energie verhoogt, de vermoeidheid bestrijdt en angst onderdrukt. Daardoor is het veelvuldig gebruikt door soldaten tijdens de Eerste en Tweede Wereldoorlog en als doping door allerlei topsporters. Weer later raakte het middel in zwang bij recreatieve gebruikers die een avond wilden doorhalen op amfetamine (speed) en drank.

Het is enige tijd populair geweest onder studenten die dachten beter te kunnen studeren en langer voor hun tentamens te kunnen doorleren. Dit is echter nooit bewezen. Ten slotte wordt amfetamine sporadisch toegepast bij patiënten met attention deficit hyperactivity disorder (adhd), een concentratiestoornis. Amfetamine heeft als effect dat het de concentratie bij deze patiënten doet toenemen.

De belangrijkste psychoactieve effecten worden teweeggebracht doordat amfetamine zorgt voor de actieve afgifte van dopamine en noradrenaline in de hersenen. Dit doet het doordat de transporteiwitten de plaats van dopamine en noradrenaline in de neuronen innemen, waardoor er omgekeerd transport van dopamine en noradrenaline naar buiten toe plaatsvindt in de extracellulaire ruimte. Daardoor zijn er grote hoeveelheden neurotransmitter beschikbaar die voor het effect zorgen.

Ecstasy: 3,4-methyleendioxymethamfetamine (mdma) Ecstasy is een gesynthetiseerde fenethylamine met duidelijk te onderscheiden effecten van die van amfetamine. Het heeft geen duidelijk medicinale geschiedenis, maar werd na ontdekking eigenlijk voornamelijk in de experimentele psychotherapie gebruikt. In tegenstelling tot amfetamine heeft het een vrij typisch, prosociaal, effect. Het effect wordt ook wel aangeduid als entactogeen en laat zich het best omschrijven als een verhoogd gevoel van samenzijn, sociale cohesie en altruïsme. Mensen worden knuffelig, extra gevoelig voor elkaars stemming en verkeren vaak in een soort blije roes. Door deze typische effecten wordt ecstasy vaak the love drug genoemd. De effecten treden een half uur tot drie kwartier na inname in (ecstasy wordt vrijwel uitsluitend oraal ingenomen) en zijn na een uur of vier grotendeels weer verdwenen. Dit komt doordat mdma het transport van serotonine omdraait: in tegenstelling tot heropname transporteert het neuron zijn voorraad serotonine actief naar buiten toe. Hierdoor komen hoge spiegels aan serotonine vrij in de hersenen, die voor het prosociale effect zorgen. Er zijn onderzoeken die laten zien dat mdma ook het hormoon oxytocine stimuleert, dat normaliter belangrijk is voor de zorg en binding van ouders aan hun kroost. Daarnaast activeert mdma dopamine en is het een potente stimulant. Doordat de voorraad serotonine in de hersenen vaak bij de inname van de eerste ecstasypil al wordt uitgeput en deze voorraad enkele dagen nodig heeft om weer te worden opgebouwd, zullen veel mensen uiteindelijk voornamelijk de stimulerende dopaminerge werking voelen bij herhaaldelijk slikken van pillen gedurende een uitgaansnacht. Hierdoor gaan de effecten na verloop van tijd meer op die van amfetamine (speed) lijken.

17

POPULAIRE HARDDRUGS

ghb ghb, ten slotte, is géén stimulant, maar een roesmiddel. Aanvankelijk gesynthetiseerd als anestheticum, maar al snel in onbruik geraakt vanwege zijn bijwerkingen zoals misselijkheid en hallucinaties. De belangrijkste effecten van ghb zijn verdoving, lichte hallucinaties en ontremming. Het laat zich het best vergelijken met de effecten van alcohol en sommige benzodiazepinen, zoals flunitrazepam. De effecten houden ongeveer drie tot vier uur aan.

Omdat ghb een nauwe therapeutische bandbreedte heeft, leidt verhoging van de dosis niet zelden tot hevige verdoving en zelfs een reversibel coma. Dit coma duurt drie tot vier uur. Dit is een van de redenen dat incidenten met deze de drug al jaren in het oog springen tussen de drugsincidenten (zie ook de volgende paragraaf, Problematisch gebruik). ghb is een middel dat zijn eigen receptorsysteem heeft in de hersenen en dus van nature bij de mens aanwezig is. Bij externe toediening stijgen de ghb-spiegels echter dusdanig dat de ghb-receptoren verzadigd raken en ghb zich bindt aan het gaba-receptorsysteem. Via dit receptorsysteem heeft het zijn specifieke werking als roesmiddel. Terwijl binding aan de ghbreceptor leidt tot stimulatie, leidt binding aan de gaba-receptoren tot inhibitie. Dit zorgt ervoor dat gebruikers na een coma onder invloed van ghb weer geënerveerd wakker worden; tegen die tijd is de ghb namelijk alweer grotendeels afgebroken en worden alléén de ghb-receptoren nog bezet (= stimulatie).

Casus 4 Esther Termeer Esther Termeer is een 19-jarige vrouw, die na het vmbo meteen is gaan werken in een parfumwinkel.

Ze is na school ook meteen gaan samenwonen met haar oudere vriend Ed, een man van 32, want de situatie thuis was niet optimaal met haar ouders; ze had vooral vaak ruzie met haar moeder. Ze is tevreden met haar leventje met Ed, omdat ze nu veel meer te zeggen heeft over haar leven en Ed haar wel eens meeneemt uit eten of ze gaan lekker dansen in een club tot in de vroege uurtjes. Ed heeft een volwassen vriendenclub die allemaal een of ander bedrijfje voor zichzelf zijn begonnen. Ze leven er lekker op los en Esther voelt zich heel volwassen als ze met hen op stap is. Daarbij neemt ze wel eens een pilletje of een poeder als iemand het haar aanbiedt. Vooral met Roxy en Jaap kan ze het goed vinden en met hen willen zij en Ed nog wel eens thuis verder gaan met feesten met een drankje. Roxy en Jaap willen daarbij nog wel eens op de bank liggen vozen met elkaar, terwijl dan steelse blikken op Esther worden geworpen.

Problematisch druggebruik en afhankelijkheid: psychiatrische definitie Misschien het meest kenmerkende en problematische aspect van bijna alle alcohol- en druggebruik is dat frequent en langdurig gebruik kan leiden tot afhankelijkheid. Afhankelijkheid wordt vaak synoniem gebruikt met de term verslaving. Zowel misbruik als afhankelijkheid is een klinische toestand die diagnostisch geclassificeerd is in de dsm-iv. Daarnaast heeft de who het onderscheid tussen afhankelijkheid en gerelateerde problematiek ook geclassificeerd in het icd-handboek. Kort gezegd is het zo dat wat betreft probleemgebruik of misbruik het zo is dat er problemen ontstaan die voortkomen uit het middelengebruik, dit kunnen problemen thuis zijn en op het werk. Er is echter geen afhankelijkheid of verslaving aan het middel. Verslaafden

18

A3 DE EFFECTEN VAN HARDDRUGS: FARMACOLOGISCH EN PSYCHOLOGISCH

ondervinden per definitie altijd problemen thuis of op het werk (als ze nog in de omstandigheid zijn dat ze een huis of werk hebben). Een paar voorbeelden van drugsgerelateerde stoornissen volgens respectievelijk de dsm-iv en het icd staan in tabel 2. De belangrijkste symptomen van een afhankelijkheidsstoornis volgens de dsm-iv staan in tabel 3.

Tabel 2 Probleemgebruik en afhankelijkheid volgens de classificaties van de apa en de who terminologie in classificaties

classificatie

omschrijving

misbruik (abuse)

dsm-iv, icd-9

Er is een patroon van onaangepast gebruik van een middel, waardoor er herhaaldelijk problemen op het werk, op school of thuis ontstaan, er herhaaldelijk problemen met politie of justitie ontstaan, er voortdurend problemen op sociaal of relationeel gebied ontstaan of waarbij het middel in situaties waarin dat gevaarlijk is of kan zijn, gebruikt wordt (autorijden). Er is geen sprake van afhankelijkheid. Er hoeft nog geen lichamelijke of psychische schade te zijn (zoals bij schadelijk gebruik).

schadelijk gebruik (harmful use)

icd-10

Schadelijk gebruik duidt erop dat er al lichamelijke of geestelijke schade is opgetreden (bijv. een alcoholische leverziekte, een psychose, een spuitabces).

afhankelijkheid of verslaving

resp. dsm-iv en icd

De betrokkene heeft de controle over het gebruik van het middel verloren of er is sprake van tolerantie of onthoudingsverschijnselen. Het middel veroorzaakt significante beperkingen of lijden. Controleverlies betekent dat de verslaafde (veel) meer gebruikt dan deze zich had voorgenomen, dat het niet lukt om te stoppen of te minderen en dat het hele denken en doen in grote mate bepaald wordt door het middel. Tolerantie betekent dat de verslaafde een steeds grotere dosis van het middel nodig heeft om hetzelfde effect te bereiken of dat dezelfde dosis steeds minder effect heeft. Onthoudingsverschijnselen ontstaan als men stopt met het gebruik van het middel: misselijkheid, transpireren, prikkelbaarheid, angst, slapeloosheid, trillen.

intoxicatie

dsm, icd

Gedrags- of psychische veranderingen die het gevolg zijn van het effect van het middel op het centraal zenuwstelsel (ruziemaken, stemmingslabiliteit, cognitieve beperkingen, oordeelsstoornis, slecht sociaal of beroepsmatig functioneren) die in significante mate onaangepast zijn en die tijdens of kort na het gebruik van het middel ontstaan.

Tabel 3 De zeven symptomen van afhankelijkheid volgens de dsm-iv; er is sprake van afhankelijkheid als er in het afgelopen jaar drie symptomen zijn opgetreden 1

ontwikkeling van tolerantie

2

last hebben van onthoudingsverschijnselen bij het minderen of stoppen

3

meer en gedurende langere tijd gebruiken dan het plan was

4

aanhoudende wens of mislukte pogingen om te minderen of te stoppen

5

veel tijd gaat verloren met het verkrijgen van het middel, het gebruik zelf en het herstellen ervan

6

het minder aandacht besteden aan of opgeven van sociale contacten, hobby’s en werk

7

doorgaan met gebruik, ondanks de wetenschap dat er problemen zijn die door het gebruik veroorzaakt zijn of verergeren

19

POPULAIRE HARDDRUGS

DOPAMINE NIVEAUS 1200% 1200%

800%

400%

350% 50%

100%

0% eten

seks

coca誰ne

methamfetamine

Figuur 3 De verhoging van de dopamineafgifte onder invloed van voedsel en seks in vergelijking met coca誰ne en methamfetamine

Neurobiologische basis van afhankelijkheid Een opvallende gemeenschappelijke eigenschap van vrijwel alle harddrugs en alcohol is dat ze hetzelfde neurobiologische werkingsmechanisme activeren, namelijk het mesocorticolimbisch dopaminesysteem. Dit is een complexe interactie van het dopaminesysteem in het limbisch systeem (middenhersenen) en de hogere functies van de prefrontale cortex (het gebied verantwoordelijk voor het nemen van beslissingen en de planning). Bij een verhoogde afgifte van dopamine in het limbisch systeem wordt het beloningscentrum geprikkeld in de hersenen. Dit is de prikkel die bepaald gedrag positief beloont en aanmoedigt. Dit vindt bij alle zoogdieren plaats en de mens en heeft een belangrijke biologische functie voor zowel het organisme als de soort. Natuurlijke prikkels, zoals voedsel en seks, zorgen immers ook voor een verhoogde dopamineafgifte in dit beloningscentrum, en zijn twee basisbehoeften waarvan het essentieel is dat het individu ze positief waardeert.

Alle verslavende drugs geven deze dopaminestimulatie echter ook, en vaak in veel hogere concentraties dan bij voedsel en seks (figuur 3). En bij mensen die daarvoor gevoelig zijn en bij langdurig druggebruik wordt deze prikkel niet meer teruggereguleerd door de prefrontale cortex, het gebied dat normaliter zorgt dat er impulscontrole optreedt. Hierdoor raakt het systeem in disbalans en ontstaat er bij het individu een continue behoefte aan de verhoogde dopamineprikkel. Ook vindt er een verandering op het niveau van de receptoren (ondergevoeligheid voor dopamine) plaats, waardoor er steeds meer van de prikkel nodig is voor dezelfde mate van bevrediging (tolerantie).

De belangrijkste psychische component van afhankelijkheid is dat er een veranderde gevoeligheid van het mesocorticolimbisch dopaminesysteem ontstaat, waardoor ook slechts de associaties met alcohol of harddrugs voor de gebruiker resulteren in een activering van het systeem. Daardoor blijft het verlangen naar de stof vaak jarenlang bestaan, ook al zijn gebruikers effectief gedetoxificeerd (de stof is effectief uit het lichaam verdwenen). Dit is mede de verklaring dat er vaak een terugval is na behandeling in een verslavingskliniek.

20

A3 DE EFFECTEN VAN HARDDRUGS: FARMACOLOGISCH EN PSYCHOLOGISCH

Figuur 4 geeft het mesocorticolimbisch dopaminesysteem schematisch weer en in figuur 5 staat een schema van de aangrijpingspunten van enkele bekende drugs in het limbisch systeem.

Figuur 4 Mesocorticolimbisch dopaminesysteem in de hersenen

Figuur 5 Aangrijpingspunten en werkingsmechanismen van enkele van de bekendste verslavende middelen in het limbisch systeem, ‘stimulants’ staan voor drugs als amfetamine, cocaïne en ecstasy.

Onder ‘opiaten’ vallen de middelen methadon en heroïne. da = dopamine; vta = ventraal tegmentum; nac = nucleus accumbens (onderdeel van het limbisch systeem). { 4

Opdracht Ga terug naar de antwoorden op de beginvragen van onderdeel a en vergelijk deze met uw kennis nu.

Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

21

POPULAIRE HARDDRUGS

Vragen 1

22

Kunt u specifiek de volgende zaken nog terughalen voor uzelf?

–

toedieningsvorm en effect

–

typen drugs naar hoofdwerking

–

onderscheid ‘harddrugs’ en ‘softdrugs’

–

de meest populaire harddrugs in Nederland

–

ernst van incidenten op grootschalige evenementen

–

samenhang ernst met het gebruik van welke harddrugs

–

welke neurotransmitters horen bij de verschillende drugs

–

verslaving en neurotransmitters

A3 DE EFFECTEN VAN HARDDRUGS: FARMACOLOGISCH EN PSYCHOLOGISCH

–

verslaving en hersengebieden

–

diagnose verslaving

2 Welke punten uit dit onderdeel wilt u graag met uw collega-huisarts(en) bespreken?

3

Welke punten uit dit onderdeel wilt u graag met uw assistent(en) bespreken?

23

blok b b1

Herkennen en behandelen van acute drugsproblematiek (intoxicaties)

Opdracht Beantwoord eerst de vragen voordat u verder gaat met lezen van deze nascholing. Wat weet u op dit moment over het herkennen en behandelen van acute drugsproblematiek?

Vragen 1

Welke drie drugsgerelateerde toxidromen kunt u onderscheiden?

2 Wat is de niet-medicamenteuze aanpak van een acute coca誰neoverdosering?

3

Is deze aanpak wezenlijk anders dan die bij een acute amfetamineoverdosering?

4 Wat is de meest levensbedreigende complicatie bij een acute ecstasyoverdosering?

24

B1 HERKENNEN EN BEHANDELEN VAN ACUTE DRUGSPROBLEMATIEK (INTOXICATIES)

5 Welke complicerende factor kan een rol spelen bij een cocaïneoverdosering, meer dan bij amfetamine of ecstasy?

6 Aan welke medicamenten moet u denken bij de behandeling van een cocaïneoverdosering?

En bij ecstasy? En welke medicamenten zijn gecontraïndiceerd?

Bij de diagnostiek en behandeling van gezondheidsverstoringen is het van belang op te merken dat in de praktijk veel drugsproblematiek onopgemerkt en verscholen kan zijn. In het geval van acute intoxicaties is druggebruik vaak snel duidelijk, maar bij chronische problematiek melden patiënten zich bij de huisarts met andere psychologische of fysieke problemen, die wel degelijk in direct verband kunnen staan met een drugsprobleem. Het is een bekend probleem dat gebruikers zich in eerste instantie niet voor hun drugsprobleem willen laten behandelen, omdat ze zich schamen, of omdat ze eigenlijk helemaal niet willen stoppen of minderen met hun gebruik. Maar ook zijn ze zich vaak niet eens bewust van het feit dat hun klachten voortkomen uit hun druggebruik.

Toxidromen Met acute problematiek wordt meestal een intoxicatie bedoeld en geen onthoudingssymptomen. Klinisch worden er drie toxidromen onderscheiden bij drugintoxicaties: Stimulerend toxidroom (cocaïne, amfetamine, ecstasy) Kenmerken: • tachycardie; • hypertensie; • hyperventilatie; • hypertonie; • diaforese; • mydriasis; • hyperthermie; • agressie; • agitatie; • hallucinaties (ernstig); • psychose (ernstig).

25

POPULAIRE HARDDRUGS

Dempend toxidroom (heroïne, ghb) Kenmerken: • bradycardie; • flauwte, duizeligheid; • hypoventilatie; • hypotonie; • hypothermie; • incontinentie; • neuropathieën (verstoord coördinatie- en spraakvermogen); • ademhalingsdepressie (ernstig); • aritmieën (ernstig); • coma (ernstig).

Geestverruimend toxidroom (lsd, paddo’s) Kenmerken: • angst; • hallucinaties, wanen; • palpitaties; • diaforese; • mydriasis (soms); • paranoïa; • nystagmus of wegdraaien van de ogen; • ‘flash backs’; • psychose (ernstig); • suïcidale gedachten of neigingen (ernstig).

Hierbij dient ermee rekening te worden gehouden dat er sprake kan zijn van polydruggebruik en dat verschillende beelden tegelijkertijd kunnen optreden. Er zijn enkele basiselementen die men kan onderscheiden bij de aanvang van de situatie: • omstandigheden en middel van intoxicatie of polydruggebruik; • bijkomend letsel, zoals hyponatriëmie of trauma capitis bij patiënten met verminderd bewustzijn; • vitale parameters, monitoring van de functies in verband met halfwaardetijd van de drugs of effecten afbraakproducten; • prehospitaal ingezette behandelingen.

Algemene strategie eerste fase bij intoxicatie Er vind een inschatting plaats van de noodzaak voor zuurstoftoediening, aanleg intraveneuze toegang en aansluiting op een monitor. Maagspoeling wordt afgeraden, omdat het nauwelijks effectief is en er een risico op aspiratie is. Vragen over recent middelengebruik worden niet altijd betrouwbaar beantwoord en een toxscreen (zie kader) levert ook niet altijd zoveel op, aangezien de uitslag niet meteen beschikbaar is. Aandacht voor bewustzijn, temperatuur en hart en longen is van groot belang. Het is bij drugsproblematiek altijd belangrijk ook op stemmingsstoornissen

26

B1 HERKENNEN EN BEHANDELEN VAN ACUTE DRUGSPROBLEMATIEK (INTOXICATIES)

en psychiatrische stoornissen te letten (heteroanamnese) in verband met het risico op suïcide of verwonding van anderen. Omdat alle drugs specifieke risico’s met zich meebrengen, worden de acute symptomatologie en behandeling van de belangrijkste vier populaire harddrugs hierna besproken en geïllustreerd aan de hand van casuïstiek.

Duur van de aantoonbaarheid in de urine van enkele veelgebruikte middelen met behulp van een toxscreen • opiaten (heroïne, morfine): 2-5 dagen • methadon: 2-6 dagen • amfetaminen: 1-3 dagen • xtc: 1-2 dagen • cocaïne: 2-5 dagen • benzodiazepinen: 1 dag tot 2 weken • barbituraten: enkele dagen tot 1 week • lsd: 2-3 dagen • cannabinoïden: ongeveer 10-14 dagen • ghb: tot maximaal 6 uur • alcohol: afhankelijk van gebruikte metaboliet

Cocaïne Symptomatologie Bij een acute cocaïne-intoxicatie is er sprake van een stimulerend toxidroom en dit is altijd typisch het gevolg van sympathicomimetica, zoals cocaïne, maar ook ecstasy of amfetamine.

In ernstiger toestand kan ook sprake zijn van hallucinaties en psychosen, zeker bij patiënten met een psychiatrische voorgeschiedenis. Bij een overdosering cocaïne is soms sprake van een toestand waarin het sympathische systeem niet meer kan worden teruggereguleerd door de parasympathicus, dit wordt ook wel aangeduid als een opwindingsdelier, en wordt met name aan cocaïnegebruik toegeschreven (zie kader met de kenmerken hiervan).

Daarnaast heeft cocaïnegebruik een kenmerkend risico dat in mindere mate geldt voor de andere stimulantia, namelijk cardiovasculaire complicaties, zoals angina pectoris, aritmieën of zelfs infarcten. Dit wordt veroorzaakt doordat cocaïne de kleinere haarvaten en de coronairvaten naar het hart vernauwt door stimulatie van a-adrenerge receptoren. Daarnaast heeft het zijn typisch sympathicomimetisch belastende effect voor het hart (tachycardie, verhoging myocardiale contractiliteit, verhoging bloeddruk). Dit kan in combinatie soms leiden tot een infarct, zelfs bij eenmalig gebruik (figuur 6).

Behandeling De behandeling van acute cocaïne-intoxicaties bestaat uit het herkennen van de belangrijkste complicaties en het creëren van een rustige, prikkelarme omgeving. Verder de monitoring van vitale functies met speciale aandacht voor de hartfunctie en de lichaamstemperatuur.

Zeker bij een opwindingsdelier dienen er zo min mogelijk omstanders in de buurt te zijn.

27

POPULAIRE HARDDRUGS

Een situatie als deze dient met grote zorgvuldigheid te worden benaderd; in het kader staat een aantal gedragsregels. Medicamenteuze behandeling van een cocaïne-intoxicatie bestaat in eerste instantie uit toediening van benzodiazepinen (oraal) in het geval van extreme agitatie of opwinding. Bij het voorkomen van psychosen is de toediening van neuroleptica (met name haloperidol) een contra-indicatie. Het opwindingsdelier is in enkele gevallen succesvol behandeld met fysostigmine, zeker in de gevallen dat cocaïne was vervuild met atropine.

De cardiovasculaire complicaties, zoals een collaps, kunnen deels worden tegengegaan met een combinatie van natriumlactaat en catecholaminen. In de meeste gevallen moet echter worden gedacht aan actieve adrenerge blokkers, alleen niet de reguliere β-blokkers die bij cardiovasculaire aandoeningen met een reguliere oorzaak worden gebruikt (contra-indicatie).

In het geval van cocaïne-intoxicatie is juist een aspecifieke blokker effectief, zoals labetalol of fentolamine, een geneesmiddel dat voornamelijk de a-adrenerge receptoren bij het hart antagoneert.

Kenmerken van geagiteerd delirium (‘excited delirium syndrome’) • meestal jonge mannelijke patiënt • acuut ontstaan van de symptomen • recent gebruik van cocaïne, soms amfetamine • gewelddadig gedrag, extreme opwinding • ‘door het dolle heen’; niet voor rede vatbaar • delier met tijdelijke stoornissen in bewustzijn en cognitie • desoriëntatie, hallucinaties, spraakstoornissen, niet-herkennen van personen • ‘bovenmenselijke krachten’ • schijnbare ongevoeligheid voor pijn • plotselinge hartstilstand, minuten of uren na het ontstaan van de symptomen • overlijden tijdens worsteling of enkele minuten erna • vrijwel nooit succesvolle reanimatie

Gedragsregels voor het omgaan met personen met een geagiteerd delirium, bijvoorbeeld na cocaïnegebruik • probeer een rustige omgeving te creëren • laat één contactpersoon met de patiënt communiceren • uit geen bedreigingen • bewaar een veilige afstand • maak niet voortdurend oogcontact • zorg voor zo min mogelijk omstanders

Medicamenteus: sedatie met benzodiazepinen (lorazepam, i.v. / i.m.); contra-indicatie: behandeling met typische antipsychotica (haloperidol).

28

B1 HERKENNEN EN BEHANDELEN VAN ACUTE DRUGSPROBLEMATIEK (INTOXICATIES)

Figuur 6 Cardiovasculaire effecten van cocaïne { 5

Casus 3 Bert van Veen (vervolg) Bert van Veen heeft veel van een middel genomen tijdens het uitgaan, zowel thuis, voorafgaand aan de uitgaansavond als tijdens het uitgaan. Daarbij heeft hij ook nog behoorlijk gedronken. Hij vertoont bij aankomst bij de huisartsenpost een delier, extreme agitatie en angst. Hij is aanvankelijk ook moeilijk te benaderen, want hij is agressief en opgefokt. Hij wordt meegenomen naar de seh van het nabijgelegen ziekenhuis, gooit flink wat spullen omver, staat diverse malen op het punt te vertrekken, en trekt de stethoscoop van de nek van de dienstdoende arts.

U bent zijn huisarts en ontvangt het volgende rapport van de seh-arts: Er kan met moeite een anamnese worden gesteld: palpitaties en hypertensie, 180/100 rr en 150 slagen per minuut. Pijn in de borststreek. Mydriasis van pupillen, hypertonisch en hyperventilatie.

Behandeling bij de seh: zuurstoftoediening, benzodiazepinen toegediend en propranolol. In stabiele zijligging gehouden, patiënt misselijk. Na verloop van tijd komt de patiënt meer tot rust, maar pijn in de hartstreek blijft aanhouden. a Om welk middel gaat het hier?

b Hoe kunt u deze toestand het best omschrijven?

c Wat is het grootste risico van een intoxicatie als deze?

29

POPULAIRE HARDDRUGS

d Is er de juiste medicatie toegediend bij deze patiënt? Zo nee, welke had de arts dan moeten toedienen?

Amfetamine Symptomatologie Een amfetamine-intoxicatie is typisch een stimulerend toxidroom. Naast de sympathische symptomen kunnen visuele en tactiele hallucinaties voorkomen. Een ander duidelijk fenomeen dat dikwijls voorkomt bij een amfetamine-intoxicatie of gewoon stevig amfetaminegebruik is hypertonie en bruxisme (onwillekeurig malen met de kaken en tandenknarsen). De hypertonie kan in sommige gevallen duidelijk tot uiting komen en fasciculaties zijn dan bijvoorbeeld zichtbaar over de borststreek of armen en rug. Ook het bruxisme is een onmiskenbaar symptoom en de schadelijke gevolgen hiervan worden soms eerder door de tandheelkundig behandelaar opgemerkt dan door een andere behandelaar.

Amfetamine-intoxicaties zijn zonder verdere informatie vaak moeilijk te onderscheiden van cocaïne-intoxicaties, behalve dat de werkingsduur, dus ook de effecten, bij een amfetamineintoxicatie veelal langer aanhouden. Meestal veroorzaakt amfetamine minder aritmieën en myocardischemie. In tegenstelling tot cocaïne heeft amfetamine geen vasoconstrictieve werking op de coronairvaten van het myocard. Als gevolg van de sterkere dopaminerge werking komt een acute psychose juist vaker voor bij amfetamine.

Behandeling Net als bij de cocaïne-intoxicatie bestaat de behandeling van een amfetamine-intoxicatie uit het creëren van rust, koelte en het monitoren van de vitale lichaamsparameters. Mogelijk met een iets sterker accent op de lichaamstemperatuur in verband met de werkingsduur van amfetamine.

Zoals met alle populaire harddrugs is er geen antidotum voor versnelde eliminatie uit het lichaam.

Medicamenteus zijn angst en agitatie als gevolg van een amfetamineoverdosering te behandelen met benzodiazepinen, maar in extreme gevallen is ook chloorpromazine effectief gebleken of andere atypische neuroleptica. Bij amfetaminegeïnduceerde psychosen kan ook haloperidol worden toegediend, oraal of intramusculair. De musculaire hypertonie kan worden behandeld met dantroleen, een spierverslapper. Dantroleen is tevens effectief gebleken bij extreme hyperthermie en is daarom een aangewezen middel als het om stimulantia uit de amfetamineklasse gaat. Bij een ernstige hypertensie is bij amfetamine wel een reguliere β-blokker geïndiceerd, bijvoorbeeld propranolol.

30

B1 HERKENNEN EN BEHANDELEN VAN ACUTE DRUGSPROBLEMATIEK (INTOXICATIES)

Ecstasy Symptomatologie De verschijnselen van een ecstasy-intoxicatie zijn typisch voor een stimulerend toxidroom, er zijn echter wel symptomen te onderscheiden aan de hand waarvan een ecstasy-intoxicatie zich duidelijk onderscheidt. Naast de algemene symptomen kunnen sommige symptomen meer op de voorgrond treden. Hyperthermie is een bekend en potentieel gevaarlijk symptoom van een ecstasyoverdosering, waarbij de lichaamstemperatuur gedurende lange tijd flink verhoogd kan raken en de persoon niet meer in staat is de lichaamstemperatuur adequaat terug te reguleren, ook als een koelere omgeving wordt opgezocht. Dit laatste is een ernstig symptoom en kan leiden tot complicaties (hersenschade) die de dood tot gevolg kunnen hebben.

Daarnaast kan rabdomyolyse plaatsvinden bij oververhitting na ecstasygebruik, wat leidt tot spierkrampen en diarree, en in ernstige gevallen tot spierafbraak, nierschade en levensbedreigende hyperkaliëmie. Ook intravasale stollingen kunnen het gevolg zijn van een langdurig verhoogde lichaamstemperatuur. Ten slotte kan hyponatriëmie en daarmee oedeemvorming optreden (ecstasy verstoort het antidiuretisch hormoon en werkt vochtretentief), maar meestal gebeurt dit in combinatie met het nuttigen van te veel zuiver water. Nog een typerend syndroom voor ecstasy en andere potente serotonineagonisten is het zogeheten serotoninesyndroom. Dit is een toestand waarin het hele ecstasytoxidroom samenkomt (zie tabel 4 en figuur 7).

Tabel 4 De klinische manifestaties bij een ernstig serotoninesyndroom

klinische aanleiding

proserotonerge drug (bijv. mdma)

tijd tot het tot uitdrukking komen van syndroom

< 12 uur

vitale functies

hypertensie, hyperthermie (> 41 °C), tachycardie, aspiratie

pupillen

mydriasis

mucosa mondholte

sialorroe

ingewanden geluid

hyperactief

huid

diaforese

neuromusculaire tonus

hypertonie, vaak in lagere extremiteiten

reflexen

hyperreflexie, clonus (kan gemaskeerd worden door hypertonie)

mentale status

agitatie, angst, delier, coma

31

POPULAIRE HARDDRUGS

Behandeling Een acute ecstasy-intoxicatie wordt vaak behandeld door de gebruiker eerst in een rustige en prikkelarme omgeving te brengen en de lichaamstemperatuur zoveel mogelijk naar beneden te reguleren door middel van koeling door actieve ventilatie en het toedienen van koel vocht.

Door de eerdergenoemde hyponatriëmie te voorkomen is dat vocht wel isotoon, zodat de elektrolytenbalans zoveel mogelijk in stand blijft.

Daarnaast is het belangrijk bij palpitaties en aritmieën de hartfuncties goed te monitoren. Bij aanhoudend hoge lichaamstemperatuur kan eveneens dantroleen gegeven worden. Verdere medicamenteuze behandeling bestaat uit het geven van benzodiazepinen bij angst- en paniekaanvallen, en bij psychosen is ook haloperidol geïndiceerd of andere neuroleptica. Bij de behandeling van het ernstige serotoninesyndroom kunnen ook serotonerge antagonisten gebruikt worden, zoals cyproheptadine. Daarnaast kunnen atypische neuroleptica, zoals olanzapine, effectief zijn.

Figuur 7 De klinische verschijnselen die zich kunnen manifesteren bij het serotoninesyndroom { 6

Casus 1 John van Goor (vervolg) John van Goor heeft op een groot dansfeest volgens vrienden iets ingenomen. Hij begon te zweten, voelde zich flauw, heeft gebraakt en drie uur later is hij buiten bewustzijn geraakt. In aanwezigheid van een ambulance treedt geen herstel op, hij heeft weer gebraakt na toediening van Primperan.

Zijn vrienden hebben hem naar de seh van het ziekenhuis gebracht, want ze vertrouwden het niet.

U bent zijn huisarts en krijgt de seh-arts aan de lijn om de casus door te spreken.

Anamnese: jongeman, 20 jaar, kleding onder braaksel, ademweg vrij, symmetrische thoraxexcursies, normaal ademgeruis beiderzijds, saturatie 99%. Hypertermie (41,3 °C), nystagmus, tachycardia, mydriasis. rr 160/100, P 120/min irregulair. Buik strak, hypertoon. Geen aanwijzingen voor letsel.

Geen huidafwijkingen. Aanvullend onderzoek: abga: Na 115, Cl 84, K 3,5 Conclusie: symptomatische ernstige acute hyponatriëmie, excessief zweten en polydipsie. Bewustzijnsdaling, meest waarschijnlijk als gevolg van het gebruik van…

32

B1 HERKENNEN EN BEHANDELEN VAN ACUTE DRUGSPROBLEMATIEK (INTOXICATIES)

a Welk middel heeft deze jongeman het meest waarschijnlijk ingenomen?

b Wat heeft de hyponatriëmie veroorzaakt? Hoe was dat te voorkomen geweest?

c Wat moeten ze bij de seh-afdeling meteen doen?

d Welke vragen zou u hem kunnen stellen als hij weer goed bij bewustzijn is?

ghb Symptomatologie Een ghb-intoxicatie kenmerkt zich door het dempend toxidroom. Zo’n toxidroom kan bij ghb uiteindelijk leiden tot een coma. Dit coma is typerend voor een ghb-intoxicatie, omdat ghb een geringe therapeutische breedte heeft en overdosering snel het geval is (zie onderdeel a3, bij effecten). Ook de combinatie ghb en alcohol verhoogt de kans op overdosering en coma. Een coma wordt in de medische praktijk doorgaans gemeten met de Glasgow-comaschaal (gcs) of de emv (zie tabel 5). Het ghb-coma is reversibel en houdt drie tot vijf uur aan. Gedurende deze tijd is de patiënt volstrekt non-responsief en reageert niet op pijnprikkels.

Door de scores van de drie verschillende onderdelen op te tellen ontstaat de totale gcs-score.

Bij een score van 8 (maximaal aantal punten is 15) is er sprake van coma en ernstig letsel.

Een totaalscore van 9 tot en met 12 is een matig hersenletsel en bij 13-15 is er sprake van licht hersenletsel. De emv-score representeert de prestatie van de drie verschillende reactiepatronen.

Een goed georiënteerde en wakkere patiënt heeft een emv-score van 4-6-5. En bij een emv-score van 1-5-2 of lager wordt gesproken van een coma.

Behandeling Bij een milde intoxicatie is het zaak om vooral de vitale parameters te monitoren en de patiënt in een rustige omgeving te laten bijkomen. Let erop dat zowel bij milde als ernstige intoxicatie (coma) de patiënt in stabiele zijligging wordt gelegd, vanwege de kans op verstikking bij aspiratie. In het geval van een ernstige ademhalingsdepressie is intubatie en mechanische 33

POPULAIRE HARDDRUGS

Tabel 5 De Glasgow-comaschaal (of emv) { 7

datum: e = openen van ogen

m = beste motorische reactie

v = beste verbale reactie

score spontaan

4

op spraak

3

op pijnprikkel

2

geen reactie

1

niet vast te stellen

c

volgt commando op

6

lokaliseren van pijn

5

terugtrekken

4

abnormaal buigen

3

strekken

2

geen

1

p = paralyse

p

georiënteerd

5

verward

4

inadequaat

3

onverstaanbaar

2

geen

1

t = intubatie

t

tijd

totale gcs-score emv-score

ventilatie nodig; dit middel dient echter alléén in uiterste gevallen te worden ingezet. Bij voorkeur wordt bij een milde intoxicatie geen voedsel of drank toegediend, mogelijk zoete drank bij ernstige flauwte. Bij een ghb-coma wordt de patiënt standaard doorgestuurd naar de Spoedeisende Hulp en verbonden met monitorapparatuur om de vitale parameters te bewaken. Als grenswaarde voor insturen wordt nu gehanteerd: emv < 13 (zie tabel 5), ademhalingsfrequentie < 12, pols < 60, > 4 irregulaire slagen per minuut.

34

B1 HERKENNEN EN BEHANDELEN VAN ACUTE DRUGSPROBLEMATIEK (INTOXICATIES)

Casus 4 Esther Termeer (vervolg) Esther wordt met Ed door de politie opgepakt wanneer ze slingerend over de autoweg rijden. Het stel is duidelijk onder invloed van een middel en wordt in de cel gezet. Esther wordt tijdens de hechtenis onwel, ze verliest het bewustzijn en haar huid heeft een blauwige kleur. Er wordt een dienstdoende politiearts opgeroepen. Deze constateert hypothermie, vertraagde en stokkende ademhaling en een irreguliere polsslag van 40-60. Later komt Esther bij en bij halfzit in bed zakt haar tong naar achter en dipt de saturatie. Ze wordt opnieuw gepositioneerd en er wordt zuurstof gegeven waarop ze goed op reageert.

De politiearts krijgt uw telefoonnummer door van Ed en belt met u.

Esther moet met spoed naar de Spoedeisende Hulp gebracht worden, aangezien de toestand instabiel blijft en de politie de verantwoording niet langer wil nemen. a Om welk middel gaat het hier? (Mogelijk) in combinatie met?

b Is de manier van handelen van de politiearts in dit geval juist?

c Wat moet er gebeuren bij de Spoedeisende Hulp?

d Heeft het leegpompen van de maag in dit geval zin?

Een medicamenteuze behandeling voor een ghb-overdosering/coma is momenteel niet beschikbaar. Er is geen antidotum of ontgifting bekend en vanwege de zeer snelle absorptie in het lichaam heeft het leegpompen van de maag geen zin. Extra zuurstof en eventueel atropine in ernstige gevallen van bradycardie wordt wel gebruikt, evenals benzodiazepinen bij extreme agitatie wanneer de patiĂŤnt bijkomt (een effect dat bij enkelen voorkomt).

35

POPULAIRE HARDDRUGS

Casus 2 Ronald Viereman (vervolg) De ambulancedienst krijgt een melding dat er iemand onwel is geworden bij een supermarkt. Bij aankomst zien ze dat aan de andere kant van de weg iemand gecollabeerd is. Ronald Viereman blijkt comateus te zijn, met een insufficiënte ademhaling. De man voor wie de ambulance oorspronkelijk gebeld werd is ook comateus, maar heeft wel een sufficiënte ademhaling. Beiden reageren niet op pijnprikkels. Ze worden naar een ziekenhuis gebracht. Tegelijk krijgt de politie een melding dat er een paar honderd meter verderop iemand onwel is geworden. In verband met deze opvallende samenloop van onwelwordingen wordt er een sms-alarm verzonden dat er mogelijk vervuilde drugs in omloop zijn. Als de man op de Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis bijkomt, blijkt het volgende. Hij was met een aantal vrienden in de tuin aan het barbecueën en flink aan het drinken. Op een gegeven moment was de drank op en hebben ze nog een flinke slok genomen van een fles die in de koelkast stond, voordat ze op pad gingen om meer drank te halen bij de supermarkt.

U bent Ronalds huisarts en er wordt vanuit het ziekenhuis gevraagd naar zijn medische achtergrond en u wordt geraadpleegd over zijn huidige staat. a Welke drug hebben deze mannen ingenomen?

b Wat moet er gebeuren bij Ronald, nu hij een insufficiënte ademhaling heeft?

c Wat moeten de medici in ieder geval bij alle drie de mannen doen?

Opdracht Ga terug naar de antwoorden op de beginvragen van onderdeel b1 en vergelijk deze met uw kennis nu. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

36

B2 HERKENNEN EN BEHANDELEN VAN CHRONISCHE DRUGSPROBLEMATIEK (AFHANKELIJKHEID)

Vragen 1

Wat is u speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wilt u graag onthouden?

2 Welke punten uit dit onderdeel wilt u graag met uw collega-huisarts(en) bespreken?

3

Welke punten uit dit onderdeel wilt u graag met uw assistent(en) bespreken?

b2

Herkennen en behandelen van chronische drugsproblematiek (afhankelijkheid)

Opdracht Beantwoord eerst de vragen voordat u verder gaat met lezen van deze nascholing. Wat weet u op dit moment over het herkennen en behandelen van chronische drugsproblematiek?

Casus 3 Bert van Veen (vervolg) Bert van Veen komt een aantal jaren na zijn behandeling op de seh langs in uw praktijk met diffuse lichamelijke klachten. Uit zijn recente voorgeschiedenis blijkt dat hij al eerder is langs geweest voor: misselijkheid en zwakte (er waren geen concrete aanleidingen); stekende pijnen en hartklachten (bleek bij anamnese niets aan de hand, enigszins verhoogde bloeddruk); verstoorde-darmklachten (mogelijk prikkelbare darm) en bij het laatste bezoek ook angstklachten (antidepressiva voorgeschreven). Deze keer is hij op dringend aanraden van zijn partner gekomen in verband met slaapklachten en verhoogde irritaties. Ze maakt zich zorgen dat het een reactie op de antidepressiva is. e Welke vragen stelt u om vast te stellen of het iets met de antidepressiva te maken kan hebben?

37

POPULAIRE HARDDRUGS

f

Welke vragen stelt u met betrekking tot de zorgen van zijn partner?

g Welke vragen stelt u over de klachten uit zijn voorgeschiedenis of stelt u daar geen vragen over?

h Welke vragen stelt u over de invloed van zijn slaapklachten en irritaties op zijn functioneren?

i

Welke vragen stelt u wat betreft zijn ideeën over de oorzaak?

Anamnese Bij nadere inspectie blijkt dat Bert ook vage blauwe plekken heeft op armen en thorax. Daarnaast bemerkt u een witte laag op de tong en lichte icterus. Gelet op de klachten uit het verleden is het raadzaam nu een grondige observationele anamnese te doen bij deze patiënt. Er zijn in de klinische verslavingszorg enkele screeningsinstrumenten ontwikkeld om te kunnen bepalen of de behandelaar mogelijk met een patiënt met een middelenprobleem te maken heeft. Deze instrumenten bestaan uit enkele vragen voor de patiënt, maar bevatten soms ook uiterlijke kenmerken die tezamen met de antwoorden op de vragen een sterke indicatie kunnen zijn voor een middelenprobleem. Voorbeelden van zo’n observatiechecklist en een korte vragenlijst zijn aan het eind van deze nascholing opgenomen. j

Is de screener voor middelenmisbruik positief op één of meerdere items?

k Wat is nu de meest aangewezen route voor behandeling?

38

B2 HERKENNEN EN BEHANDELEN VAN CHRONISCHE DRUGSPROBLEMATIEK (AFHANKELIJKHEID)

Casus 4 Esther Termeer (vervolg) Esther komt een jaar na haar spoedopname op uw spreekuur en meldt dat ze ernstige insomnia heeft; ze wil hier graag medicatie voor. Tijdens het gesprek merkt u dat ze duidelijk last heeft van willekeurige tremoren en een onregelmatige ademhaling. Ze maakt een nogal verwarde indruk en kan nauwelijks een samenhangend verhaal vertellen. Ze is inmiddels alleenstaand en heeft moeite om haar baan te houden. Ze heeft absoluut slaap nodig zegt ze. Bij verdere anamnese reageert ze ineens agressief en afwerend; ze staat enkele keren op en gaat weer zitten. Bij observatie is duidelijk dat de pupillen zijn vernauwd, maar ook er is sprake van desoriĂŤntatie, onrust, tremoren, overmatig zweten en mogelijk tachycardie. e Van welk soort delier is hier sprake?

f

Wat kunt u het beste doen in deze situatie?

g Welke medicatie is aangewezen om deze patiĂŤnt te behandelen en wat kunt u zeggen over de dosering daarvan?

h Welke alternatieve route zou u kunnen volgen indien deze medicamenteuze behandeling niet aanslaat, ook niet bij verhogen van de dosering?

i

Is hierbij spoed geboden?

39

POPULAIRE HARDDRUGS

Vragen 1

Welke twee vormen van chronische drugsproblematiek kunt u onderscheiden?

2 Noem de specifieke chronische complicaties van zowel het snuiven als het roken van coca誰ne.

3

Wat is het belangrijkste verschil tussen klachten na chronisch amfetaminegebruik en die na coca誰negebruik?

4 Wat is het belangrijkste verschil in farmacotherapie van onthoudingsverschijnselen van de beide hiervoor genoemde stoffen?

5 Welke neurologische complicatie kan optreden na ecstasygebruik, en na hoeveel tabletten?

6 Als iemand heeft aangegeven vaak ecstasy te gebruiken en klaagt over somberheid, wat kunt u dan als arts het beste doen?

7 Als iemand bij u komt met hevige angstklachten en een delirant beeld laat zien, met welke onthoudingsklachten hebt u dan waarschijnlijk te doen? Wat kunt u in dit geval doen?

40

B2 HERKENNEN EN BEHANDELEN VAN CHRONISCHE DRUGSPROBLEMATIEK (AFHANKELIJKHEID)

8 Welke twee behandelingen zijn er momenteel voor het ghb-onthoudingssyndroom?

Met chronische drugsproblematiek wordt vaak afhankelijkheid of verslaving (zijn synoniemen van elkaar) bedoeld, waarbij de symptomatologie zich voornamelijk richt op de onthoudingssymptomen. Hoewel dit zeker het belangrijkste aspect is van de gezondheidsproblemen die voortkomen uit chronisch druggebruik zijn er nog veel meer schadelijke gevolgen van chronisch druggebruik te onderscheiden, zoals somnolentie, of juist insomnie, schade aan het hart en de organen, geheugenverlies, neuropathie en neurotoxiciteit.

Het is belangrijk om aan te geven dat de problematiek die voortkomt uit afhankelijkheid meestal binnen het spectrum van de verslavingszorg valt en dat psychiaters en verslavingsartsen de aangewezen personen zijn voor de behandeling van een afhankelijkheidsprobleem. Het is over het algemeen te specialistisch van aard voor de algemeen geneeskundige. Dat gezegd hebbende, is het toch belangrijk ook afhankelijkheidsproblematiek en onthoudingssymptomen te bespreken. Het merendeel van de groep personen met deze problematiek blijft vaak onopgemerkt bij de verslavingszorg, simpelweg omdat ze zich niet aanmelden bij een kliniek.

Dit heeft verscheidene oorzaken, zoals schaamte, ontkenning of onwetendheid. Het is heel goed mogelijk dat personen met chronische problematiek zich voor bepaalde symptomen wel melden bij de huisarts, vaak omdat ze onbekend zijn met deze specifieke symptomen of weigeren te aanvaarden dat ze in verband kunnen staan met hun verslaving.

Dezelfde middelen worden besproken als bij acute drugsproblematiek samen met hun meest kenmerkende onthoudingssymptomen en de behandeling ervan volgens de laatste medische inzichten. Daarnaast wordt per middel de meest kenmerkende (fysieke) langetermijnschade beschreven aan de hand van de symptomen en de klinische diagnostiek. Een screener voor middelengebruik van het Trimbos-instituut is aan het eind van de nascholing opgenomen.

Hiermee kunnen de fysiek meest zichtbare symptomen die verband houden met chronische problematiek gescoord worden.

Cocaïne Symptomatologie Onthoudingsverschijnselen: cocaïneonthouding gaat vaak gepaard met agitatie, onrust, stemmingswisselingen (verlies affect) en uitputting. Cocaïne zorgt acuut namelijk wel voor een verhoging van de energie en stemming, maar dit is slechts een tijdelijk chemisch geïnduceerd effect op de lichamelijke en geestelijke staat. Gevoelens van vermoeidheid en somberheid worden tijdelijk onderdrukt, maar komen op de lange termijn versterkt terug, na verloop van tijd soms ook tijdens het cocaïnegebruik (verhoogde tolerantie).De onthoudingssymptomen zijn eigenlijk voornamelijk mentaal, fysiek zijn er geen duidelijke symptomen.

Toxicologie van chronisch cocaïnegebruik: er zijn wel fysieke symptomen die in verband staan met chronisch gebruik van cocaïne, en die bij afhankelijke gebruikers het meest duidelijk kunnen worden waargenomen. Om te beginnen kunnen cardiovasculaire complicaties ook bij frequent

41

POPULAIRE HARDDRUGS

cocaïnegebruik een rol gaan spelen, zoals angina pectoris, langdurige pijn in ledematen en kramp in nek of arm. Andere vasculaire complicaties zijn bijvoorbeeld een herseninfarct. Als dit soort complicaties zich bij een jonge patiënt voordoet, dient druggebruik in overweging te worden genomen. Complexe epileptiforme aanvallen komen sporadisch voor.

Ten slotte zijn er twee typische complicaties bij langdurig cocaïnegebruik: het ophoesten van rood of bruin sputum en necrose van het septum nasi. Het eerste is een typische complicatie van het roken van cocaïne (basecoke), wat op de lange duur ernstige schade veroorzaakt aan de pulmonaire alveoli en het tweede komt voor bij personen die cocaïne intranasaal snuiven.

Hierdoor raakt het septum aangetast, met name door het krabben om de cocaïneresten te verwijderen in combinatie met het lokale anesthetische effect.

Behandeling De behandeling van onthoudingssymptomen van cocaïne bestaat uit een langdurige detoxificatie in combinatie met cognitieve psychotherapie. Zoals gezegd, is dit het domein van de verslavingskliniek en de verslavingsprofessional. Er worden bij cocaïne tal van medicijnen gebruikt om de onthouding te ondersteunen en de onthoudingssymptomen zoveel mogelijk te onderdrukken. Voorbeelden zijn amantadine, modafinil en bromocriptine, maar ook atypische neuroleptica, zoals olanzapine en clozapine worden ingezet om hardnekkige onthoudingsproblematiek en bijkomende psychosen te onderdrukken. Er is geen gouden standaard, aangezien elke medicatie weer haar eigen patroon van bijwerkingen heeft en patiënten onderling sterk verschillen in gevoeligheid voor de medicatie.

Amfetamine Symptomatologie Onthoudingsverschijnselen: nog meer dan bij cocaïne gaat amfetamineonthouding gepaard met agitatie, onrust en uitputtingsverschijnselen. Vanwege zijn veel langere werkingsduur onderdrukt amfetamine het lichamelijk herstelvermogen ook langer. Er is vaak sprake van slapeloosheid, waardoor de klap pas enkele dagen later voelbaar is. Op termijn gaat dit dus ten koste van de algehele fitheid en weerstand van een persoon. Daarnaast werkt amfetamine veel krachtiger op het dopaminesysteem en veroorzaakt langdurig gebruik verstoringen van dat systeem, die kunnen leiden tot angst, achterdocht, wanen en psychosen. Langdurig amfetaminegebruik kan resulteren in chronische psychose en schizoïde stoornissen. Andere typische onthoudingssymptomen zijn stereotypieën (dystonie, onwillekeurige contracties bij de ogen, bruxisme). Over het algemeen zijn de onthoudingssymptomen meer fysiek van aard en prominenter dan bij cocaïne.

Toxicologie van chronisch amfetaminegebruik: naast de hiervoor genoemde symptomen zijn er enkele duidelijk aanwijsbare fysieke symptomen van chronisch amfetaminegebruik. Langdurige blootstelling aan verhoogde dopamineniveaus in de hersenen is bijvoorbeeld neurotoxisch.

Langdurig amfetaminegebruik kan daardoor leiden tot verlies van met name verbindingen tussen dopamineneuronen in de hersenen en gerelateerde functionaliteit. Dit is zichtbaar

42

B2 HERKENNEN EN BEHANDELEN VAN CHRONISCHE DRUGSPROBLEMATIEK (AFHANKELIJKHEID)

in dopaminerge gebieden van de hersenen met functionele scans en leidt bijvoorbeeld tot verstoringen in spraak- en motorisch vermogen. Een ander belangrijk typerend effect van frequent amfetaminegebruik is anorexia en gewichtsverlies. Bij een patiënt die zonder verdere aanwijsbare pathologie in korte tijd veel gewicht verliest, dient amfetaminegebruik in overweging te worden genomen, zeker in samenhang met enkele van de eerdergenoemde symptomen.

Behandeling Onthoudingsverschijnselen van amfetamine worden ongeveer op dezelfde manier behandeld als die van cocaïne. Anders dan bij cocaïne is er weinig medicatie gevonden die effectief lijkt tegen de onthoudingssymptomen van amfetamine. Dus behalve een detoxificatie in combinatie met therapie hebt u de patiënt weinig te bieden. Atypische neuroleptica worden ingezet om de psychosen die gepaard gaan met langdurig gebruik of onthouding te behandelen. De behandeling van de neurotoxiciteit verkeert nog in een prematuur stadium en geen enkele medicatie heeft een eenduidig effect bij patiënten. Dopaminesupplementen worden soms ingezet bij personen met zichtbaar motorisch functionaliteitsverlies.

Ecstasy Symptomatologie Onthoudingsverschijnselen: zijn eigenlijk zo goed als absent. Ecstasy (of mdma) is nauwelijks een verslavende stof, vanwege de unieke combinatie van effect op zowel het dopamine- als het serotoninesysteem. Het serotoninesysteem werkt het dopaminesysteem als het ware tegen, zodat de typische activering van het mesocorticolimbisch systeem niet verloopt zoals bij andere drugs.

Figuur 8 spect-opnamen van het serotonine transporteiwit in de hersenen van vier personen. Zoals te zien, is er verlies van dit eiwit bij de persoon met excessief ecstasygebruik (minimaal 50 tabletten in de periode vóór de meting). De ex-mdma-gebruikers mochten minimaal één jaar voorafgaand aan de meting geen ecstasy meer hebben gebruikt. { 8

43

POPULAIRE HARDDRUGS

Fysieke symptomen van chronisch ecstasygebruik (neurotoxiciteit): er is één aspect van chronisch ecstasygebruik dat uitgebreid is onderzocht en veel aandacht heeft gehad, namelijk de hersenschade na eenmalig tot langdurig gebruik. Hieruit is naar voren gekomen dat incidenteel ecstasygebruik eigenlijk niet tot aantoonbare fysieke schade aan de hersenen leidt, maar dat langdurig en intensief gebruik(> 1 jaar en minimaal 50 tabletten) kan leiden tot serotonerge neurotoxiciteit. In dit geval wordt directe schade aan de serotonineneuronen bedoeld en daarmee verlies van functionaliteit (figuur 8). Concreet betekent dit dat gebruikers na verloop van tijd last krijgen van stemmingswisselingen, met name affectverlies en depressie.

Deze schade leidt ook tot cognitieve problematiek, zoals de aantasting van kortetermijn leer- en geheugentaken. Hoewel dit bij veel gebruikers een reversibel proces blijkt te zijn, na discontinuatie van gebruik, zijn er ook gebruikers die permanente schade hebben opgelopen.

Behandeling Hoewel neurotoxische schade in principe niet met enig medicament is terug te draaien, kan een aantal zaken herstel bevorderen. Bij een korte termijn met depressieve klachten als gevolg van ecstasygebruik kunnen serotoninesupplementen helpen (tryptofaan), bij aanhoudende depressie is het zaak om antidepressiva (met name ssri’s) voor te schrijven. Niet alleen zijn deze effectief tegen de depressie, maar ssri’s zorgen er ook voor dat ecstasy een groot deel van zijn effect verliest bij de gebruiker, waardoor het dus ook een adequate preventie vormt voor verder gebruik. ghb Symptomatologie ghb is een sterk verslavende stof met onthoudingsverschijnselen die van verontrustend tot ronduit levensgevaarlijk kunnen variëren. De symptomen ontstaan gemiddeld zeven uur na de laatste inname. Milde verschijnselen zijn tremor, rusteloosheid en slapeloosheid. Een onthoudingssyndroom bestaat daarentegen uit hevige angst, motorische onrust, autonome instabiliteit, hallucinaties en delirium (zie tabel 7). Er zijn zelfs gevallen bekend van personen die zijn overleden als gevolg van een ghb-onthoudingssyndroom. Daarbij zijn pneumonie en cardiovasculaire complicaties genoemd als doodsoorzaken. Het is daarom essentieel gebleken om patiënten te begeleiden bij hun ghb-onthouding; plotseling stoppen heeft te veel potentieel ernstige complicaties tot gevolg. Voor huisartsen is het daarom belangrijk om naast bijvoorbeeld alcohol- of benzodiazepinenonthouding ghb-onthouding op te nemen in de differentiaaldiagnose bij patiënten met een delirium.

Toxicologie van chronisch ghb-gebruik: er is nog weinig concreets te zeggen over de gevolgen van langdurig ghb-gebruik voor de hersenen of organen. Er zijn echter wel studies gedaan die althans suggereren dat langdurig ghb-gebruik leidt tot neurocognitieve schade, met name de geheugentaken waren aangetast, het verbaal geheugen en de executieve taken. Het is echter onzeker of dat door de langdurige blootstelling aan de stof ghb wordt veroorzaakt of door de hypoxie van de hersenen als gevolg van herhaaldelijke coma’s en respiratoire depressies bij deze individuen of een combinatie van beide.

44

B2 HERKENNEN EN BEHANDELEN VAN CHRONISCHE DRUGSPROBLEMATIEK (AFHANKELIJKHEID)

Behandeling Het is van belang om met behulp van anamnese behalve naar de symptomen te kijken naar de hoeveelheid en doseringsfrequentie. Bij patiënten die om de één tot twee uur moeten herdoseren (sommige gebruiken hiervoor ’s nachts de wekkerfuncties op hun klok!) kun je spreken van een ernstig onthoudingssyndroom. Bij een frequentie van driemaal of minder per dag zijn het meestal milde onthoudingsverschijnselen en volstaat een ambulante behandeling met benzodiazepinen. Het is wel belangrijk dit te monitoren, aangezien de klachten in korte tijd kunnen verergeren. Bij een onthoudingssyndroom is een ziekenhuisopname geïndiceerd, of opname in een gespecialiseerde detoxificatiekliniek (zie kader bij afhankelijkheid, onderdeel a2) met een goede afstemming tussen de internist en psychiater.

In de meeste ziekenhuizen en klinieken wordt een ghb-onthoudingssyndroom behandeld met intraveneus toegediende benzodiazepinen, meestal hoge doseringen en in een afbouwschema.

Daarnaast worden soms neuroleptica of pentobarbital gegeven voor de ernstige psychische complicaties. De effectiviteit van het afbouwschema met benzodiazepinen staat echter ter discussie, de patiënten bouwen snel resistentie op tegen de behandeling. Bij sommigen is het niet effectief. Er zijn zeer hoge doseringen nodig (soms vele honderden milligrammen benzodiazepinen per dag) en die zijn nauwelijks effectief om de hallucinaties, onrust, tachycardie of hyperthermie te onderdrukken.

Daarom is er een nieuwe therapie ontwikkeld om patiënten van hun ghb-verslaving te genezen.

Dit is een gezamenlijk project van zes verschillende verslavingsklinieken in Nederland. Als eerste stap om definitief te stoppen bieden zij een afbouw met medicinale ghb aan. Om de begindosis ghb te bepalen en een afbouwschema op te stellen, is een goede anamnese vereist naar de ernst. Deze medicinale therapie lijkt veelbelovend, maar begeleidende therapie en opvolging zijn wel noodzakelijk (zie kader bij afhankelijkheid, onderdeel a2). Verder zijn er enkele alternatieve medicaties gebruikt met enig resultaat, zoals baclofen.

Op de volgende pagina van deze nascholing is een screener middelengebruik opgenomen, waarmee iedere behandelaar een drugsprobleem kan vaststellen, door exclusie van andere aanwijsbare pathologie.

Tabel 7 Klinische onthoudingsverschijnselen als gevolg van ghb-afhankelijkheid

matig

ernstig

tremor

hallucinaties

slapeloosheid

tachycardie

transpiratie, misselijkheid, braken

hevige angst

rusteloosheid

hypertensie motorische onrust, agitatie

angst, onrust

delirium rabdomyolyse

45

POPULAIRE HARDDRUGS

Screener middelengebruik Neem de screener middelengebruik door en beantwoord daarna de vragen.

Screener middelengebruik { 2 2 Achternaam bij vrouwelijke cliënten meisjesnaam Geboortedatum

Datum interview

Cliëntnummer 1.

Naam interviewer

2.

Interview is niet volledig afgenomen want: cliënt beëindigde het gesprek (1) cliënt weigerde vragen te beantwoorden (2) cliënt was niet in staat de vragen te beantwoorden (3)

3.

Nationaliteit

code

4.

Culturele identiteit cliënt

code

5.

Geslacht man vrouw

Instructie De Screener Middelengebruik helpt de behandelaar een beeld te krijgen van het gebruik van alcohol en/of drugs door de cliënt. Als het vermoeden bestaat dat er sprake is van overmatig gebruik of misbruik, is het afnemen van het Assessment Middelengebruik gewenst. De Screener Middelengebruik bestaat uit drie onderdelen: Vragenlijst Alcoholgebruik en Vragenlijst Druggebruik De vragenlijsten bestaan beide uit vier vragen. Het is noodzakelijk dat u alle acht vragen altijd stelt, ongeacht uw beeld van de cliënt.

Leidt de vragen duidelijk in, vertel dat: • het gaat om standaardvragen en dat ze worden gesteld als vast onderdeel van de procedure bij elke cliënt; • de antwoorden op de vragen geen invloed hebben op de behandeling van psychiatrische problemen.

Stel de vragen zo neutraal mogelijk.

Indien één of meer vragen bevestigend wordt beantwoord, dan is er voldoende aanleiding voor het doen van een assessment. Dit geldt voor beide vragenlijsten.

46

B2 HERKENNEN EN BEHANDELEN VAN CHRONISCHE DRUGSPROBLEMATIEK (AFHANKELIJKHEID)

Observatie door de behandelaar Om goed te observeren is het belangrijk dat u voorafgaande aan het gesprek met de cliënt op de hoogte bent van de inhoud van het gehele protocol. Het observatiedeel helpt bij het interpreteren van bepaalde verschijnselen en signalen die u mogelijk observeert tijdens het gesprek.

Vul dit deel in na afloop van het gesprek met de cliënt.

De observatie kan u belangrijke aanwijzingen geven over de aard van het alcohol- of middelengebruik van de cliënt en is met name belangrijk wanneer de vragen van de vragenlijsten allemaal met nee zijn beantwoord.

Aanvullende informatie Aan de hand van een aantal onderwerpen noteert u hier alle relevante informatie die kan duiden op alcohol- of druggebruik. Vermeld altijd de bron waar u de informatie heeft aangetroffen.

In eerste instantie zult u gebruik maken van informatie die direct voorhanden is, zoals een reeds bestaand dossier of de informatie van de verwijzer. Blijft onduidelijkheid bestaan dan is het gewenst om extra informatie te verzamelen (uit dossiers, van verwijzer, andere hulpverleners, familie).

Conclusie Op basis van bovenstaande drie onderdelen beoordeelt u of nader onderzoek middels het Assessment Middelengebruik noodzakelijk is.

Indien één of meer vragen van de vragenlijsten met ja zijn beantwoord, is dat als regel een indicatie voor assessment. Ook een sterk vermoeden door observatie en/of aanvullende informatie is aanleiding voor een assessment.

Vragenlijst Alcoholgebruik Ik wil u vier standaardvragen stellen over uw gebruik van alcohol.

1.

2.

3.

4.

Heeft u de afgelopen 12 maanden wel eens het gevoel gehad dat u minder zou moeten drinken?

Bent u de afgelopen 12 maanden wel eens geïrriteerd geweest doordat mensen commentaar hadden op uw alcoholgebruik?

Heeft u de afgelopen 12 maanden direct na het opstaan, wel eens alcohol gedronken om uw zenuwen de baas te worden of om van een kater af te komen?

Heeft u zich de afgelopen 12 maanden wel eens schuldig of slecht gevoeld over uw alcoholgebruik?

Nee | Ja Nee | Ja Nee | Ja

Nee | Ja

Wanneer één of meer van de vragen met ja is beantwoord, is de vragenlijst positief.

47

POPULAIRE HARDDRUGS

Vragenlijst Druggebruik Ik wil u nu vier standaardvragen stellen over uw gebruik van drugs. Onder drugs verstaan we bijvoorbeeld heroïne, cocaïne, cannabis en pillen, zoals slaap- en kalmeringsmiddelen of stimulerende middelen als ecstasy.

1.

2.

3.

4.

Heeft u de afgelopen 12 maanden wel eens het gevoel gehad dat u minder drugs zou moeten gebruiken?

Bent u de afgelopen 12 maanden wel eens geïrriteerd geweest doordat mensen commentaar hadden op uw druggebruik?

Heeft u zich de afgelopen 12 maanden wel eens schuldig of slecht gevoeld over uw druggebruik?

Heeft u de afgelopen 12 maanden direct na het opstaan, wel eens drugs gebruikt om uw zenuwen de baas te worden of om van een katerig gevoel of ontwenningsverschijnselen af te komen?

Nee | Ja Nee | Ja Nee | Ja Nee | Ja

Wanneer één of meer van de vragen met ja is beantwoord, is de vragenlijst positief.

Observatie door de interviewer, eerste indruk Nee | Ja 1.

Ziet u op dit moment gedrag dat wijst op alcohol en/of druggebruik?

– Erg passief (zwijgzaam, suffig, introvert) of juist overactief (spraakzaam, onrustig); – Emoties of stemmingen die niet passend zijn bij de situatie (erg opgewekt of erg vlak/ somber, agressief prikkelbaar, achterdochtig); – Onlogisch praten, lachen/giechelen.

Het gedrag mag niet worden veroorzaakt door een eventueel aanwezig psychiatrisch ziektebeeld 2.a

48

Observeert u lichamelijke kenmerken die duiden op onder invloed zijn?

– Alcohollucht, cannabisgeur; – Rode ogen, glazige blik, grote pupillen of speldenknop pupillen, lichtschuw; – Lichamelijke onrust, tremors, jeuk; – Zwalkende gang; – Vaak naar toilet.

Nee | Ja

B2 HERKENNEN EN BEHANDELEN VAN CHRONISCHE DRUGSPROBLEMATIEK (AFHANKELIJKHEID)

2.b

Observeert u lichamelijke kenmerken die duiden op ontwenning?

– Misselijk, geen eetlust, diarree; – Loopneus, niezen; – Kippenvel en/of zweten; – Lichamelijke onrust, tremors, jeuk; – Overvloedig gapen.

Nee | Ja

2.c

Observeert u lichamelijke kenmerken die kunnen duiden op gebruik in het recente verleden?

– Verwondingen (onder andere krabwonden in gelaat of op armen); – Spuitwonden (gaatjes in armen, spuitabcessen, littekens door injecteren).

Nee | Ja

3.

Nee | Ja Zijn er overige aanwijzingen die kunnen duiden op gebruik van alcohol en/of drugs?

– Verkleuring van de tanden en/of vinger (karamelkleurige of zwarte aanslag door ‘basen’ of ‘chinezen’); – In het bezit zijn van middelen of materialen voor gebruik (pijpjes, aluminium folie, cannabiszakjes, grote vloei); – Zelfverwaarlozing, voor zover niet in verband te brengen met de psychiatrische problematiek (slechte hygiëne, voedingstoestand, uiterlijke verzorging, gebit).

Aanvullende informatie Is er aanvullende informatie over de volgende onderwerpen die kan wijzen op alcohol- of drugmisbruik?

De informatie kan worden verkregen van de verwijzer (huisarts), uit het eventueel aanwezige dossier en van derden (met name partner en naaste familie). In eerste instantie wordt uitgegaan van informatie die direct voorhanden is. Blijft er twijfel bestaan dan kan het noodzakelijk zijn om extra gegevens te verzamelen.

49

POPULAIRE HARDDRUGS

50

1.

Gedrag Nee | Ja – Onverklaarbare stemmingswisselingen / stemming niet in overeenstemming met de situatie (angst, wanhoop, euforie, somberheid) – Wanen / hallucinaties – Dreigend of agressief gedrag – Suïcidaliteit

2.

Gezondheid Nee | Ja – Symptoomverergering van psychiatrische problematiek, niet gerelateerd aan stressfactoren – Cognitieve problemen (verwardheid, geheugenstoornissen, moeite met plannen, aandacht en concentratiestoornissen) – Vage lichamelijke klachten (spierpijnen, hoofdpijn, maagdarmklachten, malaise) – Hygiëne en gezondheidstoestand (verslechtering van de situatie en gewichtsverlies) – Therapieontrouw (niet nakomen afspraken, medicatie)

3.

Sociaal en werk Nee | Ja – Systeemproblematiek (ruzie met familie en vrienden) – Sociale isolatie – Arbeidsproblemen (vaak te laat of afwezig, vaak wisselend werk, ontslag, ruzie op het werk) – Huisvestingsproblemen (uit woonruimte gezet, huurachterstand)

4.

Overig Nee | Ja – Justitiële problemen (gevangenis, stelen, nog lopende rechtszaken) – Financiële problemen (schulden, vaak pogingen om geld te lenen, (andermans) bezittingen verpanden) – Prostitutie

B2 HERKENNEN EN BEHANDELEN VAN CHRONISCHE DRUGSPROBLEMATIEK (AFHANKELIJKHEID)

Conclusie Is de uitslag van de alcohol- en/of drugvragenlijst positief?

Zijn er aanwijzingen voor alcohol- of druggebruik?

(Observatie en/of Aanvullende informatie) Is nader onderzoek gewenst? (Assessment Middelengebruik)

Nee | Ja Nee | Ja Nee | Ja

Ruimte voor opmerkingen

Vragen 1

Noem drie lichamelijke kenmerken die duiden op onder invloed zijn.

2 Noem drie lichamelijke kenmerken die duiden op onthoudingsverschijnselen.

51

POPULAIRE HARDDRUGS

3

Welke veranderingen in gedrag kunt u observeren bij een patiĂŤnt met een middelenprobleem?

4 Welke veranderingen in algehele gezondheid kunt u observeren bij een patiĂŤnt met een middelenprobleem?

Opdracht Ga terug naar de antwoorden op de beginvragen van onderdeel b2 en vergelijk deze met uw kennis nu. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

Vragen 1

Wat is u speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wilt u graag onthouden?

2 Welke punten uit dit onderdeel wilt u graag met uw collega-huisarts(en) bespreken?

3

52

Welke punten uit dit onderdeel wilt u graag met uw assistent(en) bespreken?

Nadere bespreking van vragen en casuïstiek

a1 Vragen 1 Onjuist. De gangbare definitie van drugs in deze context is: stoffen die speciaal gezocht worden omdat ze het normale functioneren van het centrale zenuwstel beïnvloeden en daarbij gewenste effecten teweegbrengen bij de gebruiker. Dit onderscheidt deze middelen dus van allerlei medicatie die ook de werking van de hersenen beïnvloedt, maar die daarbij geen effecten heeft die voor de gebruikers interessant zijn.

2 Juist. Het Nederlandse drugsbeleid kenmerkt zich door een grote nadruk op ‘harm reduction’, of beperking van de gezondheidsschade. In veel andere landen wil men drugs simpelweg uitbannen door het accent op opsporing en vervolging te leggen, ofwel ‘use reduction’.

3 Onjuist. In de jaren zeventig is er een indeling gekomen in twee lijsten: drugs met een onaanvaardbaar hoog risico voor de volksgezondheid (lijst i) en drugs met een toelaatbaar risico (lijst ii). Middelen op lijst i worden in de volksmond ook wel harddrugs genoemd en middelen op lijst ii softdrugs.

4 Onjuist. De wetgeving ten aanzien van drugs is in Nederland anders dan in andere landen.

Dit komt voort uit ons drugsbeleid, dat in Nederland grotendeels is vormgegeven door het Ministerie van Gezondheid. In andere landen is het drugsbeleid vaak een belangrijke taak van het Ministerie van Justitie.

a2 Vragen 1 Onjuist. De intoxicaties onder invloed van amfetamine zijn overwegend van lichte aard op de ehbo-posten en meer dan de helft matig of ernstig bij de ambulances en de seh-afdelingen.

Opvallend is dat ghb erg vaak betrokken is bij matige tot ernstige intoxicaties: maar liefst bij twee derde van de intoxicaties bij ehbo-posten van feesten en een nog hoger percentage bij politieartsen en seh-afdelingen van ziekenhuizen.

2 Onjuist. Hoewel ecstasy het grootste aandeel vormde van complicaties bij ehbo-posten op party’s, waren deze complicaties overwegend van lichte aard. Cocaïne is eveneens vaak betrokken bij matige tot ernstige intoxicaties, twee derde bij de politieartsen en meer dan de helft bij de ambulancediensten in de ziekenhuizen.

53

POPULAIRE HARDDRUGS

3 Juist. In 2012 was het totale aandeel van cliënten bij de verslavingszorg voor cocaïne 24%. Het is daarmee na heroïne en cannabis de meest voorkomende probleemdrug.

4 Onjuist. De aantallen voor amfetamine zijn lager dan die voor cocaïne, maar voor amfetamine is een stijgende trend waar te nemen. Ecstasy vormt nauwelijks een probleem binnen de verslavingszorg.

5 Juist. Vergeleken met de andere drugs zijn patiënten met een cocaïne-incident relatief oud (rond de 32 jaar) en vaak man, bij ghb- en ecstasy-incidenten zijn relatief veel meer vrouwen betrokken en ook is de gemiddelde leeftijd van deze patiënten vrij laag (rond de 23 jaar).

6 Onjuist. De leeftijd bij de cocaïnecliënten ligt beduidend hoger (rond de 38 jaar vergeleken met 28 jaar bij amfetamine en 25 jaar bij ecstasy).

a3 Vragen 1 Onjuist. Afhankelijkheid wordt vaak synoniem gebruikt met het woord verslaving. Zowel misbruik als afhankelijkheid is een klinische toestand die diagnostisch geclassificeerd is in de dsm-iv.

2 Juist. Een opvallende gemeenschappelijke eigenschap van vrijwel alle harddrugs en alcohol is dat ze hetzelfde neurobiologische werkingsmechanisme activeren, namelijk het mesocorticolimbisch dopaminesysteem.

3 Voor het opwekken van prettige gevoelens bij eten en seks.

4 Verslavende middelen maken dat het dopaminesysteem overprikkeld raakt door een veel potentere stimulatie van dopamine dan de biologische prikkels. Hierdoor worden de prettige gevoelens bij biologische prikkels als seks en voedsel amper meer ervaren.

5 Terwijl ghb voornamelijk zorgt voor demping en een verdovende roes, zijn cocaïne en amfetamine juist sterk opwekkend.

6 De diagnose afhankelijkheid kunt u stellen aan de hand van de zeven symptomen, zoals die in de dsm-iv staan beschreven (tabel 3). Hebben in het voorafgaande jaar ten minste drie van deze symptomen plaatsgevonden, dan voldoet iemand aan de definitie ‘verslaafd’.

7 Kies drie van de zeven symptomen uit tabel 3.

8 Er ontstaan herhaaldelijk problemen op het werk, op school of thuis vanwege druggebruik, ook kan er sprake zijn van problemen met politie of justitie en situaties waarin middelengebruik gevaarlijk is, zoals autorijden. Er is geen sprake van afhankelijkheid (tabel 2).

9 Verslaafden zijn per definitie probleemgebruikers, niet andersom.

10 Het limbisch systeem (de middenhersenen), meer specifiek: de nucleus accumbens en het ventraal tegmentum, en de prefrontale cortex.

11 De veranderde gevoeligheid van het mesocorticolimbisch dopaminesysteem door druggebruik is er de oorzaak van dat ook de associaties met alcohol of harddrugs voor de gebruiker resulteren in een activering van het systeem. Daardoor blijft het verlangen naar de stof vaak jarenlang bestaan, ook al zijn gebruikers effectief gedetoxificeerd. Dit is mede de verklaring waarom er vaak een terugval is na behandeling bij een verslavingskliniek.

54

NADERE BESPREKING VAN VRAGEN EN CASUÏSTIEK

b1 Vragen 1 Drie toxidromen: stimulerend, dempend en geestverruimend.

2 De herkenning van de belangrijkste complicaties en het creëren van een rustige, prikkelarme omgeving. Monitoring van vitale functies met aandacht voor de hartfunctie en de lichaamstemperatuur. Omstanders zoveel mogelijk uit de buurt houden.

3 Nee, het accent bij cocaïne ligt misschien iets meer op de hartfuncties.

4 Hyperthermie en dientengevolge irreversibele hersenschade.

5 Cocaïne vernauwt de coronairvaten van het myocard, in combinatie met tachycardie, verhoging myocardiale contractiliteit, verhoogde bloeddruk en verhoogde behoefte aan zuurstof kan dit leiden tot een infarct.

6 Bij cocaïne: benzodiazepinen, fysostigmine, fentolamine. Bij ecstasy: benzodiazepinen, dantroleen, haloperidol en cyproheptadine. Contra-indicaties: haloperidol en β-blokkers.

Casus 3 Bert van Veen (vervolg) a Het gaat hier om cocaïne. b Een opwindingsdelier of geagiteerd delirium. c Het grootste risico bij een dergelijke intoxicatie is een plotselinge hartstilstand, zeker als de patiënt gefixeerd wordt. d Nee, er is niet de juist medicatie toegediend, namelijk propranolol voor de hartklachten. Bij cocaïne dienen juist a-adrenerge antagonisten te worden gebruikt, zoals fentolamine. Verder is de behandeling wel correct verlopen, al had toediening van fysostigmine wellicht soelaas geboden in deze casus.

Casus 1 John van Goor (vervolg) a Het meest waarschijnlijk heeft hij ecstasy (mdma) ingenomen. b Waarschijnlijk excessief zweten in combinatie met het drinken van flinke hoeveelheden zuiver water. Bij de seh hadden ze de patiënt isotoon vocht moeten toedienen, oraal of anders via infuus. c Actieve ventilatie en het toedienen van koel isotoon vocht. Dantroleen inzetten voor de hyperthermie en hypertonie. Verder toedienen van cyproheptadine. d Welk middel heb je gebruikt? Wellicht in combinatie met nog andere middelen? Kunnen we je bloed/urine testen op deze middelen, ook om te testen op eventuele vervuilingen met andere stoffen? Hoeveel water heb je gedronken, binnen welk tijdsbestek? Heb je een geschiedenis van nier- of leverproblemen? Heb je een cardiovasculaire voorgeschiedenis?

Casus 4 Esther Termeer (vervolg) a Het gaat hier om ghb. Mogelijk in combinatie met alcohol of een ander sedatief. b Ja, feitelijk wel. Dit is een geval dat in een politiecel niet op zijn beloop gelaten kan worden.

Met het oog op mogelijke complicaties en een mogelijk onthoudingssyndroom moet iemand altijd professionele medische hulp krijgen. c Vitale parameters dienen te worden gemonitord, de patiënt moet in een kalme omgeving bijkomen. Ze moet in stabiele zijligging gelegd worden met een deken over zich heen.

55

POPULAIRE HARDDRUGS

Afhankelijk van de ademhalingsfuncties kan intubatie overwogen worden. Na enige tijd kan patiënt zoete drank toegediend krijgen. d Nee, leegpompen van de maag heeft in dit geval geen zin.

Casus 2 Ronald Viereman (vervolg) a ghb. b Intubatie/mechanische ventilatie. c Vitale parameters monitoren en in stabiele zijligging leggen onder een deken.

b2 Casus 3 Bert van Veen (vervolg) e Over het algemeen zijn dit geen reacties op het gebruik van antidepressiva, maar voor de zekerheid kan gevraagd worden of de klachten zijn begonnen na het slikken van de antidepressiva, en zo ja, meteen of na verloop van tijd (enkele weken)? Wanneer zijn de klachten het hevigst, gedurende de dag, nacht? Klachten die meteen beginnen hebben niet met de antidepressiva zelf te maken, aangezien de merkbare effecten daarvan meestal een week of drie op zich laten wachten. Verschil in dag en nacht is niet te verwachten bij antidepressiva, wel bij klachten als gevolg van onthouding (meestal erger in de loop van de avond/ nacht). f Over welke aspecten van uw gedrag of klachten maakt uw partner zich zorgen? Wanneer spelen deze klachten het meest op, gedurende de nacht, door de week of juist in het weekend? g Vragen over de voorgeschiedenis van angststoornissen/depressie. Vooral vragen over zijn levenswijze. h Beïnvloedt dit uw werk, relatie, zorg voor kinderen, eigen gezondheid? i Stuur aan op de vragen over leefwijze en mogelijk middelengebruik (ook alcohol). nb: Het is bij een middelenprobleem altijd de kunst om door te vragen. Vragen over alcohol en tabak worden meestal nog wel naar waarheid beantwoord, als de patiënt echt zit met zijn klachten.

Van daaruit is het gemakkelijker door te vragen naar het gebruik van mogelijk andere middelen. j Ja, er is sprake van vage lichamelijke klachten en ook verwondingen (mogelijk zelf toegebracht), ook de icterus zou kunnen wijzen op alcoholmisbruik. k Deze persoon heeft hoogstwaarschijnlijk een angststoornis die veroorzaakt en verergerd wordt door zijn middelenprobleem. Zaak is dat u de patiënt overtuigt van een gepaste behandeling hiervoor. In dit geval zou dat cognitieve gedragstherapie kunnen zijn gekoppeld aan een afbouwschema voor zijn middelengebruik.

Casus 4 Esther Termeer (vervolg) e Er is sprake van een ghb-onthoudingsdelier. f U moet haar echt overhalen een afspraak te maken met een detoxificatiekliniek. g In eerste instantie geeft u benzodiazepinen. Dit moeten wel hoge doseringen zijn.

56

NADERE BESPREKING VAN VRAGEN EN CASUÏSTIEK

h Afbouwen met ghb (of Xyrem) zelf. Instellen op de dosis waaraan ze op dat moment gewend is en geleidelijk afbouwen naar nul. i Ja, want er zijn mensen overleden nadat ze zelf hadden geprobeerd abrupt met hun ghbgebruik te stoppen.

Vragen 1 Afhankelijkheid en hersenschade (neurotoxiciteit) als gevolg van aanhoudend druggebruik.

2 Het ophoesten van rood of bruin sputum bij cocaïne roken en necrose van het septum nasi bij het snuiven van cocaïne.

3 Langdurig gebruik kan bij beide stoffen afhankelijkheid veroorzaken, waarbij de klachten bij cocaïne vooral mentaal van aard zijn en er bij amfetaminegebruik ook duidelijk fysieke klachten zijn, zoals verminderde weerstand en motorische stereotypieën. Ook zijn angst, achterdocht, wanen en psychosen iets prominenter bij amfetamineonthouding aanwezig.

Langdurig amfetaminegebruik kan ook leiden tot verlies van dopaminefunctionaliteit, wat kan leiden tot verstoringen in spraak- en motorisch vermogen. Anorexia en gewichtsverlies zijn ook typisch voor langdurig amfetaminegebruik. Cocaïnegebruik kan dan weer leiden tot cardiovasculaire complicaties, die bij amfetaminegebruik iets minder op de voorgrond staan.

4 Het verschil in farmacotherapie: amantadine, modafinil en bromocriptine, olanzapine en clozapine bij cocaïne onthoudingsproblematiek en bijkomende psychosen. Bij amfetamine is nog erg weinig bewezen effectief bevonden, alleen atypische neuroleptica voor de psychosen die kunnen ontstaan na chronisch gebruik.

5 Er kan hersenschade optreden, met name serotonerge neurotoxiciteit. Bij langer dan een jaar gebruik en minimaal 50 tabletten.

6 De patiënt dringend aanraden te stoppen met gebruik en in het geval dat klachten voortduren ssri’s voorschrijven.

7 ghb-onthoudingsklachten. Er kan worden gestart met ambulante behandeling met benzodiazepinen. Als de klachten echter in korte tijd verergeren, is ziekenhuisopname geïndiceerd, of opname in een gespecialiseerde detoxificatiekliniek 8 Behandeling met benzodiazepinen, in hoge doseringen, en behandeling met ghb zelf.

Vragen bij de screener middelengebruik 1 Zie screener, bijvoorbeeld rode ogen, grote pupillen of speldenknoppupillen, tremoren, zwalkende gang.

2 Zie screener, bijvoorbeeld misselijkheid, diarree, loopneus, lichamelijke onrust, kippenvel en/of zweten.

3 Zie screener, onverklaarbare stemmingswisselingen (angst, wanhoop, euforie, somberheid), wanen/hallucinaties, agressief gedrag, suïcidaliteit, etc.

4 Zie screener, hierbij staan bij meer rubrieken kenmerken, zoals cognitieve problemen (verwardheid, geheugenstoornissen en concentratiestoornissen), vage lichamelijke klachten (spierpijnen, hoofdpijn, maag-darmklachten, malaise), hygiëne en gezondheidstoestand (verslechtering van de situatie en gewichtsverlies), verminderde weerstand, verslechterd gebit, vreemde verwondingen.

57

Literatuur 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

13 14 15 16 17 18 19 20 21

22

23 24 25

58

Nijmegen Institute for Scientist Practitioners in Addiction (nispa). ghb monitor. Elektronische link naar het rapport: http://www.nispa.nl/sites/default/files/NISPA%20(2013)%20Rapport%20GHB%20monitor%20 1.0.pdf. 2013 de Jong CA, Kamal R, Dijkstra BA, de Haan HA. Gamma-hydroxybutyrate detoxification by titration and tapering. Eur Addict Res. 2012;18:40-5.

Volkow ND, Wang GJ, Fischman MW, et al. Effects of route of administration on cocaine induced dopamine transporter blockade in the human brain. Life Sci. 2000;67:1507-15.

Nestler EJ. Is there a common molecular pathway for addiction? Nat Neurosci. 2005;8:1445-9.

Lange RA, Hillis LD. Sudden death in cocaine abusers. Eur Heart J. 2010;31:271-3.

Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. New Engl J Med. 2005;52:112-20.

Gelmers HJ. Neurologie voor verpleegkundigen. Assen: Koninklijke Van Gorcum BV, 2006.

Reneman L, Booij J, Bruin K de, et al. Effects of dose, sex, and long-term abstention from use on toxic effects of MDMA (ecstasy) on brain serotonin neurons. Lancet. 2001;358:1864-9.

Noorden MS van, Kamal R, Jong CAJ de, et al. ghb-afhankelijkheid en -onthoudingssyndroom: diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1286.

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental health disorders (4th ed).

Washington DC: apa, 1994.

Amsterdam JG van, Brunt TM, McMaster MT, et al. Cognitieve schade door intensief gebruik en overdoses van ghb. Tijdschr Psychiatr. 2012;54:1001-10.

Curran HV, Verheyden SL. Altered response to tryptophan supplementation after long-term abstention from mdma (ecstasy) is highly correlated with human memory function. Psychopharmacology (Berl).

2003;169:91-103.

Das C, Ceelen M, Dorn T, et al. Cocaïnegebruik en plotseling overlijden: het geagiteerd-deliriumsyndroom.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:1014-7.

Glauser J, Queen JR. An overview of non-cardiac cocaine toxicity. J Emerg Med. 2007;32:181-6.

Green AR, Cross AJ, Goodwin GM. Review of the pharmacology and clinical pharmacology of 3,4-methylenedioxymethamphetamine (mdma or ‘Ecstasy’). Psychopharmacology (Berl). 1995;119:247-60.

Grunau BE, Wiens MO, Brubacher JR. Dantrolene in the treatment of mdma-related hyperpyrexia: a systematic review. cjem. 2010;12:435-42.

Laar MW van, Cruts AAN, Ooyen-Houben MMJ van, et al. Nationale Drug Monitor; ndm jaarbericht 2011.

Utrecht: Trimbos-instituut, 2012.

Lange RA, Hillis LD. Cardiovascular complications of cocaine use. New Engl J Med. 2001;345:351-8.

McCann UD, Ricaurte GA. Amphetamine neurotoxicity: accomplishments and remaining challenges. Neurosci Biobehav Rev. 2004;27:821-6.

Ricaurte GA, McCann UD. Recognition and management of complications of new recreational drug use.

Lancet. 2005;365:2137-45.

Ridder WP, Klimek M, Rupreht J. Fysostigmine als acute behandeling van een patiënt met het centraal anticholinerg syndroom na gebruik van cocaïne versneden met atropine. Ned Tijdschr Geneeskd.

2005;149:1701-3.

Screener Middelengebruik. Utrecht: Trimbos-instituut. Online verkrijgbaar: www.trimbos.nl/~/ media/Themas/5_Implementatie/Doorbraak/Dubbele%20diagnose/B4%203a%20-%20Screener%20 Middelengebruik.ashx Shoptaw SJ, Kao U, Heinzerling K, et al. Treatment for amphetamine withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2009;15 CD003021.

Shoptaw SJ, Kao U, Ling W. Treatment for amphetamine psychosis. Cochrane Database Syst Rev. 2009;21:CD003026.

Tancer M, Johanson CE. The effects of fluoxetine on the subjective and physiological effects of 3,4-methylenedioxymethamphetamine (mdma) in humans. Psychopharmacology (Berl). 2007;189:565-73.

Opdrachtblad â&#x20AC;&#x2DC;Invoering in de praktijkâ&#x20AC;&#x2122; Dit opdrachtblad is bedoeld om u te stimuleren de voorgenomen veranderingen in praktijk te brengen. Gebruik hiervoor de punten die u hebt opgeschreven aan het einde van de onderdelen.

Geef in steekwoorden door uzelf te veranderen of in te voeren praktijkpunten aan. blok a Wetgeving, omvang gebruik, epidemiologie, effecten

blok b Diagnostiek en behandeling van drugsproblematiek

Wanneer evalueert u de resultaten van de invoering van voorgaande veranderingen?

Datum: Geef in steekwoorden aan wat uw behandelteam, praktijkondersteuner(s) en/of assistente(n) moet(en) weten of doen of afspreken met betrekking tot dit programma.

1

2

3

4

5

59

Teamoverleg/Hagro/fto/wdh Veel aspecten van dit programma lenen zich goed voor een discussie in het teamoverleg, het gezondheidscentrum, de maatschap, de (a-)hoed, de Hagro etc.

Als voorbeeld treft u hierna vier punten aan die u kunt meenemen naar het teamoverleg.

Ook kunt u vragen die voor nader overleg, verdere uitwerking of verdieping in aanmerking komen in dit overleg inbrengen. Door uitwisseling van meningen en discussie met collega’s wordt uw eigen mening aangescherpt.

Te bespreken onderwerpen Verzamel de punten die u met uw collega’s wilt bespreken en daarvoor hebt opgeschreven bij de betreffende vraag aan het einde van de onderdelen a1, a2, a3, b1 en b2. In het teamoverleg met collega’s, assistenten en poh kunnen de volgende vragen aan bod komen: 1 Hoeveel patiënten met acute en/of chronisch middelenmisbruik heeft u en hebben uw collega’s het laatste jaar gezien? Zijn er opvallende verschillen?

2 Is bij u of bij de collega’s uit de Hagro bekend waar welke drugs te verkrijgen zijn in uw praktijkregio?

3 Krijgen de assistenten vragen met betrekking tot (problematisch) drugsgebruik? Zo ja, wat voor vragen en hoe antwoorden zijn dan?

4 Welk specialisten/andere hulpverleners zijn er in uw omgeving met specifieke expertise over problematisch druggebruik?

Eigen vragen aan collega’s Hierna kunt u uw eigen vragen invullen die u aan collega’s wilt stellen naar aanleiding van dit nascholingsprogramma. Zoek een gelegenheid om deze vragen aan uw collega’s te stellen.

1

2

3

60