PsyXpert 2019-3 inkijkexemplaar by Prelum

www.psyxpert.nl

JAARGANG 5 • NUMMER 3 • SEPTEMBER 2019

Praktijkgerichte nascholing over Psychotherapie

INTERVIEW MET

Kim de Jong

NASCHOLING

‘Te vroeg volwassen’ Een tweegesprek met Marinka Kamphuis over parentiﬁcatie NASCHOLING

Interpersoonlijke psychotherapie - Nieuwe ontwikkelingen in de toepassing en indicatiestelling van IPT NASCHOLING

Psychotherapie bij veteranen met een posttraumatische stressstoornis (PTSS) NASCHOLING

Katathym Imaginatieve Psychotherapie - En een summiere vergelijking met imaginatie bij ACT en schematherapie ANTI - STIGMATISERING

Boos zijn is zeg maar niet mijn ding BESCHOUWING

Persoonlijkheidsstoornissen in de toekomstige ICD-11

NASCHOLING

Leergang Diagnostiek Meet the Experts

voorjaar/ najaar

2019

INTENSIEF EN PRAKTIJKGERICHT Intensieve nascholingsreeks (6 dagen) voor psychiaters, klinisch (neuro) psychologen, psychotherapeuten (BIG) en andere GZ-behandelaren Van de makers van PsyXpert & Psyfar Gedoceerd door toonaangevende experts Intensief en praktijkgericht Kleine cursusgroepen, dus veel ruimte voor interactiviteit. Accreditatie in aanvraag (beoogd: 6 PE punten per dag, 36 totaal) Cursusdagen (dinsdagen):

16 april, 14 mei, 4 juni,10 september, 1 oktober, 12 november Cursusdagen zijn ook los / afzonderlijk te volgen.

Locatie

Van der Valk Hotel Veenendaal, Veenendaal

De experts:

Dr. Han Berghuis

Anne-Marie Claassen

Dr. Rutger Goekoop

Kosse Jonker

Prof. dr. Geertjan Overbeek

Rob Rodrigues Pereira

Prof. dr. Ernst Bohlmeijer

Prof. dr. Jan Derksen

Bas van Heycop ten Ham

Thijs van Oeffelt

Prof. dr. Rudi De Raedt

Prof. dr. Floor Scheepers

Meer informatie & inschrijven: www.psyxpert.nl/bijeenkomsten

HOOFDREDACTIONEEL

In de vakantiestemming blijven… Op vakantie lukt het vaak een ander perspectief in te nemen of geraakt te worden door dingen waar je normaal

gesproken geen tijd voor hebt om bij stil te staan. Minder met je hoofd aan het werk en veel meer vanuit je zintuigen leven. Zo kwam ik op het samenwerkingssysteem van vissen en vogels. Vissen hebben het zijlijnsysteem. Ze kunnen door de aanwezigheid van een gevoelsorgaan in hun huid in een school zwemmen zonder met elkaar in botsing te komen. Ook spreeuwen komen niet met elkaar in botsing wanneer ze in een grote zwerm een prachtige dans

opvoeren (https://www.youtube.com/watch?v=33v6ouY_MP4). Zo satisfying zou de jeugd zeggen. Deze vorm van

afstemming vind ik fascinerend. Ik betrap mezelf erop dat ik meteen ‘in mijn hoofd ga’: hebben mensen ook dit soort

zintuigen? Of kunnen we die ontwikkelen vanuit ons oneindige bewustzijn? (https://nl.wikipedia.org/wiki/Zintuig). Toch maar terug naar het YouTube filmpje. Of gewoon de vakantiefoto’s kijken om via de herinnering de zintuigen weer te prikkelen.

Met de satisfying inhoud van deze zestiende editie van PsyXpert lukt het vast om de relaxstand van de vakantie vast te houden. We vliegen weer over de verschillende deelterreinen van ons vakgebied. We nemen voor het eerst een

ingezonden brief op. Deze is afkomstig van Guido Williams. Hij wil ons in de richting van het Bayesiaans redeneren

krijgen. Ik ben om! Wie durft ons – als lezer – nog meer richting te geven door middel van een ingezonden brief of een reactie op de artikelen via de website? Jurrijn Koelen interviewt namens de redactie Kim de Jong. Zij is gepromoveerd en universitair docent op het meeste interessante gebied voor onsprofessionals: de vraag ‘wat maakt ons nu een betere therapeut?’ Het interview biedt een baaierd aan levendige wetenschap. In samenwerking met onze

uitgever en redactiecoördinator Gerrit Jan Logt is de uiteindelijke tekst binnen de lijnen gebleven. Wellicht vragen we Kim in de toekomst nog een keer om haar kennis ook buiten dit interview met ons te delen.

Het eerste artikel met betrekking tot diagnostiek gaat over parentificatie. Het is een samenspel tussen Bas van Heycop ten Ham (redactielid) en Marinka Kamphuis en haar kennis over dit ogenschijnlijk bekende terrein. Begeeft u zich er toch maar op, zou ik zeggen.

Het tweede diagnostisch artikel is van Kosse Jonker over Interpersoonlijke Psychotherapie (IPT).

Hij geeft ons een inkijk en update van het beweeglijke veld van de IPT. Waarom gebruiken wij het eigenlijk zo weinig? Beijka Mensink en Hans Rohlof bieden met hun artikel over de beroeps

gerelateerde PTSS een visie op de moedige mens in de veteraan. Het gaat zowel over de kracht van de groep op missie als de eenzaamheid op het moment van terugkeren. De laatste

e-learning behandelt Katathym Imaginatieve Psychotherapie (K.I.P.). Hierin maken Ellen Lommers en Piet Roest een vergelijking met imaginatie bij ACT en Schematherapie. En zij informeren ons over de K.I.P. zoals deze in het buitenland veel gebruikt en onder zocht wordt. Op de eerste publieksdag van Cluster C (www.kenniscentrumps.nl) sprak I.B. het verhaal uit dat ze nu heeft ingestuurd voor onze rubriek over antistigma. Zij laat ons zien dat het lijden vanuit vermijding complex is. En dat de therapie intensief is, maar zeker ook effectief kan zijn.

Tot slot plaatsen we nog een ingezonden stuk van Theo Ingenhoven en

Han Berghuis over de plek van persoonlijkheidsstoornissen in de ICD-11. Ik hoop dat u uw blad weer met voldoening zult lezen. Laat al uw zintuigen prikkelen door deze nieuwe PsyXpert. Het concipiëren

ervan was weer een prachtig samenspel tussen onze redactie en de schrijvers. Geniet verder van de kennis en de punten via de e-learnings!

Anne-Marie Claassen

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

INGEZONDEN BRIEF Ingezonden reactie naar aanleiding van het interview met Ellen Driessen in PsyXpert 2019;2: ‘De effectiviteit van depressiebehandeling moet – én kan! – verbeterd worden’ door J.A. Koelen en G.J. Logt

Spelen met getallen als psychotherapeut In de tweede editie van PsyXpert uit 2019 staat een interessant interview met Ellen Driessen over de effec tiviteit van depressiebehandeling. Hierin komt ter sprake dat ongeveer 60% van de mensen opknapt van psycho therapie en dat dit ook geldt voor 40% uit de controle condities. Psychotherapie vergroot de kans op herstel dus met 20%, aldus het interview. Na het lezen vroeg ik me af wat deze cijfers nu voor mij als clinicus in algemene zin voor de praktijk betekenen. In deze bijdrage wil ik mijn gedachten hierover delen, zodat anderen hier wellicht ook iets aan hebben. Het is nadruk kelijk niet mijn bedoeling inhoudelijk op het onderzoek van Driessen te reageren. Het biedt mij echter een kapstok om te illustreren hoe je eenvoudige cijfers in je dagelijkse praktijk kunt gebruiken. Hierin word ik aangemoedigd vanuit mijn persoonlijke observatie dat het omgaan met cijfers en kennis van psychometrie bij veel collega’s wat is weggezakt of als ingewikkeld, onpersoonlijk en kil worden beleefd. Dat is jammer, omdat het begrijpen van cijfers belangrijk is voor een juiste voorlichting aan patiënten, het onderbouwen van de indicatiestelling met prognoses en voor een kosten-batenanalyse. Ook is het is onze plicht om in de communicatie met patiënten goede voorlichting te geven over de betekenis van (test)scores en onder zoekscijfers. In deze bijdrage wil ik daarom proberen in normale taal met deze cijfers te spelen. Figuur 1 en tabel 1 zijn toegevoegd als een visuele ondersteuning.

Guido Williams G.L. Williams, MSc., klinisch psycholoog Dimencegroep en buitenpromovendus, met onderzoek naar Computergestuurde Adaptieve Testen (CAT) voor het meten van functioneren binnen de GGZ aan de Universiteit van Leiden

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

Laten we eens kijken wat we daarmee kunnen. Voor het gemak nemen we aan dat er 2000 proefpersonen zijn geworven voor deelname aan een RCT. In figuur 1 is te zien dat die 2000 proefpersonen gelijk worden verdeeld over twee condities: de psychotherapieconditie en de controlegroepconditie. Ook is te zien hoeveel personen per conditie wel of niet herstellen (tabel 1), uitgaande van genoemde verhouding 60% : 40%. We zien nu dat mensen binnen de psychotherapieconditie anderhalf keer meer kans hebben op herstel. Binnen de controleconditie is het precies omgekeerd. Daar is een anderhalf keer hogere

50% Psychotherapie N = 1000 Proefpersonen N = 2000 50% Controlegroep N = 1000

Herstel 60% N = 600

Herstelkans 30% 600/2000 personen

Ziek 40% N = 400

Ziektekans 20% 400/2000 personen

Herstel 40% N = 400

Herstelkans 20% 400/2000 personen

Ziek 60% N = 600

Ziektekans 30% 600/2000 personen

Figuur 1 Kans op herstel door psychotherapie.

kans op ziek blijven. Een positieve kijk op deze cijfers laat dus zien dat als je eenmaal in de psychotherapieconditie zit, je dan ook een beduidend grotere kans hebt op herstel. Maar hoe zit dit dan vooraf? Hoe licht je een persoon goed voor over wat deelname aan onderzoek kan betekenen? Een proefpersoon weet namelijk vooraf nog niet aan welke conditie hij/zij wordt toegewezen. Ook worden algemene percentages vaak verkeerd begrepen en kunnen absolute getallen meer gevoelswaarde geven. Figuur 1 en tabel 1 geven ook daarover helderheid. Uitgaande van 2000 proefpersonen die gelijk over de condities worden verdeeld, heeft een proefpersoon vooraf een herstelkans van 50%. Van de 2000 personen herstellen er uiteindelijk immers 1000 (600 in de psychotherapie conditie + 400 in de controleconditie). Dat betekent ook dat er 1000 ziek zullen blijven. Tja, als je het zo bekijkt kun je dus vooraf net zo goed een muntje opgooien. Rekening houdend met voorafkansen, kun je het ook nog anders bekijken. De kans dat iemand namelijk in de psychotherapiegroep komt en vervolgens herstelt, is 30% (0,50 × 0,60). Dat zijn 600 van de 2000 proefpersonen (of 60 van 200). De kans dat iemand in de controlegroep komt en vervolgens herstelt, is 20% (0,50 × 0,40). Dat zijn 400 van de 2000 proefpersonen (of 40 van 200). Opgeteld is dat logischerwijs gelijk aan de voorafkans op herstel van 50% (30% + 20%).

En wat als we die 2000 personen helemaal niet laten deelnemen aan het onderzoek? We gaan ervan uit dat deze groep dan ook wel treatment as usual (TAU) zal krijgen of een wachtlijstconditie kent c.q. vergelijkbaar is met de controleconditie in het onderzoek. Als dat zo is dan heeft deze hele groep nog steeds minimaal 40% kans op herstel! Dat zijn dus 800 personen uit een groep van 2000. Vooraf kunnen we dus al zeggen dat als 2000 mensen meedoen aan onderzoek, dit dus 200 extra ‘genezingen’ oplevert ten opzichte van niet-meedoen aan onderzoek. Nu zijn onderzoekspopulaties vaak veel kleiner. Dus wat als uw patiënten worden uitgenodigd voor een onderzoek

class predictor

herstel

ziek

totaal

psychotherapie geen psychotherapie totaal

600 400 1000

400 600 1000

1000 1000 2000

Tabel 1 Confusion matrix

met 200 deelnemers? Wel nu, de helft knapt op. Dus van de 200 deelnemers, zullen er 100 herstellen. Zouden we die 200 personen niet laten meedoen aan het onderzoek, dan zullen alsnog 80 mensen herstellen. Meedoen aan onderzoek levert dus uiteindelijk 20 meer ‘genezingen’ op. Nu is de vraag wat dit betekent voor uw voorlichting aan patiënten. Is de verwachte uitkomst genoeg om mensen te vragen aan onderzoek mee te doen? Wegen de kosten op tegen de baten om hiervoor als afdeling therapeuten beschikbaar te stellen? Is wel, of juist niet, behandelen ethisch verantwoord? Wat doet u, als u zelf als proef persoon wordt gevraagd? Neemt u de gok om in de behandelconditie te komen, zodat u binnen die groep een anderhalf keer hogere kans hebt op genezing? Of vindt u de winst van 20 genezingen op een groep van 200 per sonen te beperkt? Of vindt u een kans van 30% op toe wijzing aan de psychotherapieconditie en vervolgens herstel, te klein? Er zijn geen pasklare antwoorden op deze vragen. Plezier krijgen in het spelen met eenvoudige getallen kan echter wel helpen om hier met elkaar over te spreken, de voor lichting aan patiënten te verbeteren en het bewustzijn van indicatiestelling te vergroten. Wanneer gaat u met uw team spelen met getallen? Hebt u een sprekend voorbeeld voor de praktijk? Deel het dan met de community van PsyXpert!

Leestip Williams GL. De prioriteit van priors. Een inleiding in Bayesiaans diagnostisch redeneren. PsyXpert 2018;4(3):13-20.

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

COLOFON

INHOUD

PsyXpert Praktijkgerichte nascholing over psychotherapie www.psyxpert.nl Het tijdschrift PsyXpert verschijnt 4 maal per jaar

ISSN: 2467-9968 (tijdschrift) 2467-9976 (website)

media voor vak & wetenschap

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

ARN

‘Te vroeg volwassen’ - Een tweegesprek met Marinka Kamphuis over parentificatie In dit tweegesprek geeft klinisch psycholoog en psychotherapeut Marinka Kamphuis uitleg over parentificatie. Zij beschrijft wat het is, onder welke omstandigheden parentificatie kan optreden, welke kinderen hiervoor gevoelig zijn en wat de negatieve gevolgen van parentificatie zijn. Ook komen o.a. aan de orde interculturele verschillen, verschillende rollen van het kind en behandeling van de gevolgen.

NASCHOLING

Interpersoonlijke psychotherapie Nieuwe ontwikkelingen in de toepassing en indicatiestelling van IPT

G •W W

-LE

ARN

Drs. B.F. van Heycop ten Ham

Na een korte inleiding op IPT wordt vooral ingegaan op de vraag waarom IPT zou kunnen werken en op nieuwe toepassingsgebieden. IPT is een effectieve en goed toepasbare therapievorm, die ook door patiënten goed begrepen en verdragen wordt. Meer aandacht is nodig voor de implementatie van deze methodiek door middel van training en supervisie. Drs. K. Jonker

-LE

NASCHOLING

PS YXP

Citeren Voorbeeld: Koelen J.A. Diagnostiek van Zelf en Ander. PsyXpert Nascholingstijdschrift over psychotherapie 2015;1:7-15.

G •W W

Auteursrecht Trejnado BV, Houten. Zie de standaard publicatievoorwaarden op www.prelum.nl. Overname van artikelen uitsluitend met voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

PS YXP

Disclaimer Medische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en het gebruik van geneesmiddelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit tijdschrift correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen.

Dr. J.A. Koelen, Drs. G. J. Logt

Abonnementen Leden van PsyXpert ontvangen het Vaktijdschrift als onderdeel van hun jaarabonnement. Instituten en bedrijven kunnen een abonnement nemen op het nascholingstijdschrift PsyXpert, inclusief toegang tot het besloten deel van de website www.psyxpert.nl. Informatie hierover wordt verstrekt door de uitgever: logt@prelum.nl. Vanwege de aard van de uitgave wordt de abonnee geacht het abonnement in het kader van zijn beroeps- of bedrijfsuitoefening te ontvangen (met uitzondering van studenten en gepensioneerden). Mocht dit anders zijn, dan is de abonnee gehouden dit binnen één maand na ontvangst van de bevestiging van het abonnement per e-mail, telefonisch of schriftelijk aan de uitgever door te geven. Een lidmaatschap op PsyXpert kost € 325,- incl. BTW per jaar (€ 298,17 excl. 9% BTW).

Kim de Jong is universitair docent aan de Universiteit Leiden. Zij is met name bekend vanwege haar onderzoek naar de effectiviteit van patient monitoring en patient feedback binnen de context van psychotherapie. Jurrijn Koelen, redactielid van PsyXpert, ging in gesprek met De Jong. Over wat iemand tot een goede therapeut maakt, facilitative interpersonal skills, deliberate practice, ROM en wat ons verder kan brengen op dit gebied.

T. N L • E

Ontwerp tijdschrift Haagsblauw, Den Haag

Kim de Jong: ‘‘Gebruik ROM om behandeluitkomsten te verbeteren”

Uitgever Trejnado BV, Drs. G.J. Logt De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten Tel: 030-63 55 060; fax: 030-63 55 069 Trejnado BV is een venture van Prelum Medische Media en Nascholing www.prelum.nl

I N T E RV I E W

T. N L • E

Redactieadres PsyXpert, G.J. Logt (redactiecoördinator) Postbus 545, 3990 GH Houten, logt@prelum.nl

Redactie Drs. Anne-Marie Claassen, psychotherapeut/milieutherapeut kliniek, Mediant, Hengelo (hoofdredacteur) Drs. Bas van Heycop ten Ham, klinisch-psycholoog/psychotherapeut, vrijgevestigd, Zwolle Drs. Kosse Jonker, klinisch-psycholoog/psychotherapeut, Mentaal Beter/vrijgevestigd, Rotterdam. Dr. Jurrijn Koelen, psycholoog in opleiding tot GZ-psycholoog, GGz Centraal, Almere Drs. Teije Koopmans, klinisch-psycholoog/psychotherapeut, werkzaam bij Stichting Valk, Leiden Drs. Nelleke Nicolai, psychiater n.p., psychotherapeut, psychoanalyticus, vrijgevestigd, Rotterdam. Dr. Hans Rohlof, psychiater/psychotherapeut, vrijgevestigd/ GGZ Divers, Leiden

-LE

T. N L • E

NASCHOLING

PS YXP

ARN

G •W W W.

1 Hoofdredactioneel

Psychotherapie bij veteranen met een posttraumatische stressstoornis (PTSS) De behandeling van veteranen kent veel uitdagingen, die te maken hebben met specifieke beroepsgerelateerde aspecten van het militairzijn, de context van de missie waarin de traumatisering heeft plaats gevonden en persoonlijkheidsfactoren. Innovatieve behandelingen zijn HITT, 3MDR, MDMA-ondersteunde psychotherapie, en lotgenotencontact in groepsbehandelingen.

-LE

PS YXP

T. N L • E

NASCHOLING

G •W W W.

ARN

Drs. B.M. Mensink, Dr. J.G.B.M. Rohlof

Verder in dit nummer

Katathym Imaginatieve Psychotherapie En een summiere vergelijking met imaginatie bij ACT en Schematherapie

Drs. A.M.T.S. Claassen

Ingezonden brief

G.L. Williams Msc., De kans op herstel bij psychotherapie

NIE U W S 4 Drs. T.A. Koopmans (selectie) A NTI - S TIGM ATIS E RING 49 Boos zijn is zeg maar niet mijn ding

door I.B

BE S CH O U W ING 52 Persoonlijkheidsstoornissen in de toekomstige ICD-11

Dr. T.J.M. Ingenhoven, Dr. H. Berghuis

De Katathym Imaginatieve Psychotherapie (K.I.P.) is een psychodynamische methode, die imaginaties op een bijzondere manier gebruikt om op symbolisch niveau en in een gesprek het bewerken hiervan te bevorderen. Dit artikel zet de K.I.P.-methode samenvattend uiteen, verwijst naar effectstudies en beschrijft de klinische toepassing, inclusief een vergelijking met de Acceptance and Commitment Therapy (ACT) en Schematherapie (ST). Drs. E.M. Lommers, Drs. P.J. van Roest

U kunt de vier e-learningmodules bij dit nummer vinden op www.psyxpert.nl. Als u een module met een voldoende resultaat hebt voltooid kunt u een certificaat afdrukken. De toets is geaccrediteerd door de FGzPt, NVvP, Kwaliteitsregister Psychotherapie (NVP) en NIP-Eerstelijns Psychologie.

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

NIEUWS Onder coördinatie van drs. Teije Koopmans, klinischpsycholoog/psychotherapeut

Privacy in de (Jeugd) ggz Privacy en (psycho)medische dossiervoering en gezondheidszorg hebben altijd op gespannen voet met elkaar gestaan. Professionals komen vaak voor de vraag te staan wat nu wel of niet te delen in hun communicatie naar derden of als informant. Bijvoorbeeld, op moment dat Veilig Thuis informeert naar de veiligheid of wanneer een externe partij zoals een bedrijfsarts informatie opvraagt. De privacykwestie laaide op toen de Jeugdzorg en gemeenten verantwoordelijk werden voor de Jeugdzorg. Meer recent heeft de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) de nodige vragen en zoektochten opgeleverd naar de manier om de privacy zo goed mogelijk te waarborgen. De Privacy App Jeugd geeft vanaf nu ook antwoord op vele vragen rond privacy op het moment dat ouders te maken krijgen met jeugdhulp of jeugdbescherming. Ouders, jonge ren en professionals kunnen gemakkelijk opzoeken welke rechten en plichten zij hebben in concrete situaties die te maken hebben met privacy en informatie-uitwisseling. Voorbeelden van vragen waarop de app in een antwoord op maat voorziet zijn: ‘Welke informatie komt er in het dos sier?’, ‘Welke informatie mogen hulpverleners delen?’, maar ook: ‘Wie moet toestemming geven voor het delen van informatie?’. De app beschikt ook over een zogenaamde

flowchart die ouders helpt hun juridische status te bepalen. Professionals krijgen een toegankelijk overzicht van welke informatie ze mogen delen met andere professionals en ouders, en hoe ze een melding doen bij bijvoorbeeld Veilig Thuis. De Privacy App Jeugd is gemaakt met financiële steun van de rijksoverheid en voldoet nu aan de Europese wetgeving rond privacy (AVG). De app wordt gehost op Jeugdconnect. nl, een digitaal platform van het Ministerie van Justitie en Veiligheid. Het adres van de webpagina luidt: https://www.jeugdconnect.nl/privacy/

Muziektherapie; waar is het bewijs? Op de sociale media komen met enige regelmaat (vaak hartverwarmende) filmfragmenten voorbij waarin muziek iets goeds doet voor de mens. Een dansende, rappende kinderarts die samen met zijn patiëntje eerst de ziekenhuiskamer rond hiphopt voordat de stethoscoop erbij wordt gehaald. Een verpleegafdeling voor diabetici waar de verplegers en patiënten met elkaar de meest waanzinnige dance moves doen. Zou het zover kunnen komen dat een apotheker een playlist met Happy Songs van Pharell Williams meegeeft? Sinds ongeveer de jaren veertig van de vorige eeuw wordt muziek als vorm van therapie ingezet bij uiteenlopende hulpvragen in de gezondheidszorg. Voorbeelden hiervan zijn depressie, psychotische stoornissen, verslavings problemen, ouderenzorg, ADHD en 6

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

autisme. De inzet van muziektherapie heeft in de praktijk vrijwel altijd posi tieve resultaten opgeleverd. In poten tie zou het daarmee een effectief, vei lig en goedkoop middel kunnen zijn, dat helpt of in ieder geval bescherming biedt bij uiteenlopende klachten, aldus

onderzoeker Marianne van der Heijden en hoogleraar vaktherapie Susan van Hooren. Muziek geeft niet alleen een vrolijk gevoel of draagt bij aan een gezellig samenzijn. Van Hooren: ‘Er zijn aan wijzingen dat mensen met Parkinson

beter leren lopen met behulp van muziektherapie, dat probleemgedrag bij dementie vermindert, dat sociale interactie bij kinderen met autisme verbetert en dat taalstoornissen ver minderen.’ Inmiddels wordt gezien hoe muziek ook zijn weg vindt naar toepassing bij klachten die in (weten schappelijk) onderzoek moeilijk te vatten zijn zoals pijn, angst, slapeloos

heid of gevoelens van eenzaamheid. Luisteren naar muziek voorafgaand aan een operatie zorgt voor minder pijn en angst volgens een onderzoek van het Erasmus MC uitgevoerd door Rosalie Kühlmann. De onderzoekers willen zich gaan richten op de biologische basis die ten grondslag zou kunnen liggen aan de werkzame factoren van muziek

(en andere vormen van vaktherapie). Het team stelt zich ten doel zodoende een breder gedragen, wetenschappe lijk fundament onder de (praktijk) bevindingen te leggen. Wellicht kan dit bijdragen aan de status van vak therapie en deze op het niveau krijgen die zij lijkt te verdienen.

‘En gezond weer op…’, de Fit Op Weg Poli De wachtlijstproblematiek is iedereen in het veld bekend. Zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders ontwikkelen uiteenlopende initiatieven om de wachttijd terug te dringen. Een van deze initiatieven is de ‘Fit Op Weg Poli’ van GGZ Delfland. Uitgangspunt is dat cliënten eerst geholpen worden door een behandelcoach die werkt aan problemen op het gebied van slapen, lichaamsbeweging of voedingspatroon. De therapeut hoeft daarmee geen tijd te besteden aan omliggende problematiek en kan bijgevolg effectiever met de cliënt aan de slag. De cliënt zou hierdoor beter en sneller geholpen worden en wachtlijsten zouden worden teruggedrongen.

De Fit Op Weg Poli is in februari 2019 als pilot gestart in Spijkenisse, op initiatief van behandelaren werkzaam bij GGZ Delfland. ‘De behandelaren constateerden dat naast lange wachttijden cliënten vaak niet klaar waren voor behandeling vanwege andere problemen naast de psychiatrische aandoe ning die klachten in stand houden of zelf veroorzaken’, zegt projectmanager Jasper de Haan van GGZ Delfland. Voor beelden daarvan zijn geld-, relatie-, of slaapproblemen. De poli kijkt ook naar voeding, beweging, sociale contacten en zingeving. Voorheen waren dit vraagstukken die bij een wijkteam werden neergelegd. Binnen de poli wordt dit door een multidisciplinair integratief aangepakt.

Hierna staat zeven tips van projectmanager Jasper de Haan van GGZ Delfland voor het opzetten van een Fit op Weg Poli: • Maak een goede analyse van de bestaande situatie, zodat je weet waar de problemen zitten. • Vraag ook verwijzers en cliënten om hun mening. • Betrek een externe partij erbij die niet wordt geremd door interne gewoonten en afspraken. • Begin klein. • Zorg ervoor dat behandelaren zelf met oplossingen kunnen komen – pik dit als directie op. • Zoek een kartrekker, die zowel de organisatie als behandelvraagstukken begrijpt. • Maak een nieuwe unit los van de bestaande structuren. Meer informatie is op te vragen bij Jasper de Haan zelf, te bereiken via: j.dehaan@ggz-delfland.nl

De Poli is nog niet zo lang ‘onderweg’; dit maakt dat concrete resultaten nog niet gemeld kunnen worden. Desondanks is algauw duidelijk geworden dat cliënten zich enorm gehoord voelen door de meer omvattende intakegesprekken en de aandacht. Ondanks dat patiënten op momenten terughoudend kunnen reageren op het voorstel om sociale problematiek aan te pakken – daar kwamen zij immers niet voor –, helpt uitleg om hier toch een verschil in te gaan maken en ervaren cliënten de aanpak als helpend. Het team schuwt het gebruik van de nieuwste online tools en middelen zoals apps en fitbits niet. PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

NIEUWS

Traumatherapie; de waarde van partydrug MDMA en virtual reality Veteranen die door een missie posttraumatische klachten hebben opgelopen laten vaak een complex beeld zien dat veelal chronisch van aard is. Bijzonder hoogleraar Eric Vermetten zoekt naar nieuwe manieren om die hardnekkige klachten te verminderen. Een van de mogelijk ondersteunende middelen daarbij is de steeds vaker binnen de geestelijke gezondheidszorg beschreven partydrug MDMA. Onlangs ontving Vermetten voor ‘zijn’ leerstoel een grote schenking afkom stig van generaal-majoor buiten dienst Rob Nypels (88) uit naam van het Nypels-Tans PTSS Fonds. Dit fonds beoogt het interdisciplinair onderzoek naar psychotraumatologie te bevorde ren door in te zetten op de nieuwste behandelmethoden en onder andere zorg voor geüniformeerden te verbe teren. Een van de aandachtspunten voor Vermetten is het onderzoeken of MDMA – de werkzame stof in party drug XTC – kan bijdragen aan een betere verwerking van trauma. In het verleden zijn mensen met oor logstrauma’s al op deze manier behan deld. Overlevenden van concentratie kampen zijn daar een voorbeeld van, meer recent zijn ook bij Amerikaanse veteranen positieve resultaten gevon den. De gedachte is dat MDMA gecom bineerd met psychotherapie helpt om anders te kijken naar emoties zoals

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

angst, schaamte en schuld. Een beperkte dosis van het middel maakt dat het empathisch vermogen wordt vergroot. ‘Hierdoor zal de patiënt bij het herbeleven van de gebeurtenis gedurende bijvoorbeeld de therapie minder gehinderd worden door deze emoties’, legt Vermetten uit. Inmiddels zijn Vermetten en zijn collega’s van onder meer Arq/Centrum ‘45 getraind in de therapie en begonnen met de voorbereidingen. ‘De patiënt is met MDMA prima in staat om te communiceren. Dit in tegenstelling tot andere drugs zoals paddo’s of truffels.’ Een bijkomend voordeel van de therapie is volgens Vermetten de unieke wijze van de ‘naar binnen gekeerde verwerking’, dankzij de MDMA. Het is immers een zogeheten psycholyticum. Dit houdt onder andere in dat het de persoon helpt om dichter bij een innerlijke beleving(swereld) te komen, zonder

dat het bewustzijn, de concentratie of het spraakvermogen gehinderd wordt. Hierdoor kan een patiënt in een gesprek de therapeut gemakkelijker deelgenoot maken van de ‘achterkant’ van het trauma. Volgens Vermetten kan verwerking van trauma immers alleen geschieden ‘wanneer de patiënt als het ware teruggebracht wordt naar de oude situatie, de traumatische ervaring die hem of haar op slot heeft gezet’.

Virtual reality zou daarbij eveneens kunnen helpen in de vorm van ‘immer sieve therapie’. Met behulp van (eigen) foto’s van de militair wordt hij of zij teruggebracht naar de traumatische gebeurtenis. In internationaal verband wordt een therapie ontwikkeld waar bij de getraumatiseerde veteraan daadwerkelijk via een loopband zijn trauma binnenloopt. De komende periode kunnen interessante publica ties worden verwacht. Mogelijk wordt inzet van MDMA binnen afzienbare termijn gemeengoed in de therapie kamer, daar waar virtual reality hier al enigszins in vooroploopt.

INTERVIEW Jurrijn Koelen, interview Gerrit Jan Logt, tekst

‘Gebruik ROM om behandeluitkomsten te verbeteren’ Interview met Kim de Jong Kim de Jong is universitair docent aan de Universiteit Leiden en zij is bestuurslid bij de VGCt op de portefeuille Kennis. De Jong is met name bekend vanwege haar onderzoek naar de effectiviteit van ‘patient monitoring’ en ‘patient feedback’ binnen de context van psychotherapie. In 2012 promoveerde zij op dit onderwerp. Zij werkte daarnaast jarenlang als basispsycholoog in zowel de basis GGZ als ook de specialistische GGZ. De laatste jaren houdt zij zich aanhoudend bezig met de vraag hoe de uitkomsten van psychotherapie verbeterd kunnen worden, met name hoe therapeuten effectiever en/of efficiënter kunnen behandelen. Ook vertaalde en valideerde zij de OQ-45 voor het Nederlandse taalgebied. In 2018 ontving Kim de ‘Outstanding Early Career Achievement Award’ van de ‘Society for Psychotherapy Research’. Jurrijn Koelen, redactielid van PsyXpert, ging in gesprek met De Jong. Over wat iemand tot een goede therapeut maakt, ‘Facilitative Interpersonal Skills’, ‘deliberate practice’, ROM en wat ons verder kan brengen op dit gebied.

Je houdt je veel bezig met onderzoek. Kun je vertellen waar je op dit moment mee bezig bent of wat je interesse heeft? Op dit moment doe ik een aantal onderzoeken die zich richten op de vraag wat iemand tot een goede therapeut maakt en dan specifiek op de zogenaamde ‘faciliterende interpersoonlijke vaardigheden’. Dat zijn vaardigheden die nodig zijn om een therapiegesprek zodanig vorm te geven dat het verandering stimuleert bij de cliënt. Dat klinkt wellicht nog wat vaag, maar het gaat daarbij om zaken als empathie, warmte, je goed verbaal kunnen uitdrukken, kunnen ingaan op de problemen die de cliënt op tafel legt, maar ook bijvoorbeeld zaken als rupties in de werkallian tie en hoe je die kunt oplossen in een gesprek.

“Deliberate practice is voorspellend voor betere behandeluitkomsten”

Dus het gaat er dan ook om dat je als therapeut rustig en empathisch kunt blijven onder omstandigheden die wat lastiger zijn, als er veel dynamiek is, met ingewik kelde patiënten waarmee van alles gebeurt…? Inderdaad. Daarvoor gebruiken wij een taak die in de Verenigde Staten is ontwikkeld, de zogenaamde facilitative interpersonal skills- (FIS) taak. Die maakt inderdaad juist veel gebruik van complexe therapie situaties. Therapeuten kijken naar video vignetten waarin zo’n lastige situatie getoond wordt en vervolgens wordt ze gevraagd om te reageren alsof ze zelf de therapeut van die cliënt zijn. Dan betreft het bijvoorbeeld situaties waarin een cliënt zich heel afhankelijk opstelt of heel erg boos wordt. Situaties waarin er veel interpersoonlijk dynamiek is.

Dat onderzoek ga jij ook in Nederland doen, toch?

Dat is een paar weken geleden begonnen. We hebben nu zes therapeuten gemeten. En mijn onderzoeksteam heeft dit onderzoek eerder al gedaan in ons eigen lab hier op de universiteit met masterstudenten. Bij die studenten kun nen we het onderzoek niet aan behandeluitkomsten kop pelen - want het is uiteindelijk de bedoeling dat we gaan kijken of deze vaardigheden ook daadwerkelijk de behan deluitkomsten voorspellen. Van studenten hebben we die PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

INTERVIEW

Er is ook onderzoek gedaan naar het reflecterend vermogen van therapeuten. Dat bleek voorspellend te zijn voor een goede therapie uitkomst. Het open staan voor kritische zelfreflectie en voor feedback van patiënten is een belangrijke voorspellende factor. Dus je moet jezelf als therapeut niet al te goed vinden? Dat klopt en dat is ook wat ik gevonden heb in mijn onder zoek naar ROM. Het open staan voor feedback van ande ren (we noemen dat een external feedback propensity) in het algemeen leidt tot betere uitkomsten, ongeacht of je wel of geen feedback geeft aan therapeuten over de voort gang van hun patiënten (De Jong et al., 2012). Het bleek ook uit een Italiaans onderzoek naar reflective functioning waarbij ik betrokken was. En als je kijkt naar de therapeut effecten in literatuur, dan zie je dat een variabele als pro fessional self-doubt ook erg in opkomst is. En we hebben natuurlijk ook deliberate practice, recentelijk onderzocht door Daryl Chow (bv. Chow et al., 2015).

Wat houdt deliberate practice precies in?

“Het is een 3D-model. Geen enkele therapeut scoort goed op alle 3”

uitkomsten niet, maar we beschikken wel over de cijfers die ze voor de klinische vakken behaald hebben. We heb ben dus gekeken of er een samenhang is tussen de score die ze halen op die taak en de cijfers voor de klinische vakken en de stage. Onze eerste voorzichtige analyses laten zien, dat die cijfers inderdaad al voorspellend zijn.

Interessant! Hoe doe je dat dan in het onderzoek onder echte therapeuten? We beschikken ook over de ROM-gegevens van de thera peuten. We gaan kijken of de score die ze behalen op de taak voorspellend is voor de uitkomsten die ze behalen op basis van hun ROM-gegevens van de afgelopen een tot drie jaar. Eigenlijk willen we vooral onderzoeken of bepaalde vaardigheden speciaal van belang zijn bij bepaalde patiën tengroepen en of bepaalde therapeuten vooral heel goed zijn met een bepaald soort patiënten. Vooral ook omdat dit nog niet goed onderzocht is, terwijl het eigenlijk voor de hand ligt dat je als therapeut niet met alle soorten cli ënten even goed bent. Maar daarover praten is in Neder land not done. Iedereen is bij wijze van spreken goed in alles. 10

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

Chow vond dat therapeuten die, gemeten in uren, meer reflecteerden over hun eigen sessies aanzienlijk betere behandelresultaten behaalden dan therapeuten die dat niet deden. Er is eigenlijk nog weinig onderzoek gedaan naar deliberate practice binnen psychotherapie. De term komt oorspronkelijk uit de sport, waarbij het idee is dat een sporter die een olympische medaille wil halen iedere training moet analyseren hoe hij het gedaan heeft, wat er goed ging, wat minder goed, op welke punten verbetering mogelijk is. Dat is deliberate practice. Bewust bezig zijn met het oefenen van je vaardigheden en ook te analyseren welke vaardigheden speciaal geoefend, getraind moeten worden. Zoals Dafne Schippers bijvoorbeeld duizend keer een start oefent, en niet telkens de hele race. Het idee is dat dit voor iedere beroepsgroep geldt, maar dat bij som mige beroepsgroepen, zoals de onze, de informatie over wat we goed hebben gedaan en wat beter zou kunnen niet altijd zo makkelijk beschikbaar is.

Als we nu eens uitzoomen, en proberen om het aandeel van de therapeut aan de behandeluitkomst te bepalen, kun jij dan een inschatting maken hoe groot dat aandeel is?

Ook daar is – uiteraard – onderzoek naar gedaan. Daaruit blijkt dat therapeut effecten zo tussen de 5 en 10 procent van de uitkomsten liggen. Dat lijkt relatief een klein aan deel. Maar wat we ook weten is dat het therapeut effect vooral bij bepaalde groepen patiënten belangrijk is en dat de therapeut variantie bij subgroepen echt veel groter kan zijn dan bij andere groepen. Dat zien we vooral bij com plexe patiënten; bij hen doet het er veel meer toe over welke vaardigheden de therapeut beschikt. Dat is natuurlijk ook wel logisch. In het geval van een relatief eenvoudige problematiek helpt het soms al dat mensen op de wachtlijst

“We moeten veel vaker meten”

staan, of ze knappen al op door een luisterend oor en door een vriendelijke bejegening. Maar bij complexe problema tiek, zoals persoonlijkheidsstoornissen, is dat niet voldoen de. Daar zijn specifieke therapeutische vaardigheden nodig.

Aan welke percentages kunnen we dan denken?

Dat is moeilijk. Er is een onderzoek geweest van Okiishi, alweer enkele jaren geleden, die de uitkomsten van de 10 procent beste therapeuten heeft vergeleken met de uitkomsten van de 10 procent slechtste therapeuten (Okiishi et al., 2003). Daar zat een factor vier tussen. De beste 10 procent behaalde dus vier keer betere resulta ten dan de 10 procent onderin de groep. Dan maakt het opeens dus wel veel uit welke therapeut je krijgt!

Je zou dus graag willen weten welke therapeuten excellent zijn en wat hen onderscheidt van de minder goede therapeuten.

Exact. Het is echter maar de vraag of het zo zwart wit is. Het is waarschijnlijker, als we wat breder kijken dan alleen symptoomreductie, dat we zien dat sommige therapeuten heel efficiënt therapie kunnen geven; zij halen vaak snel resultaat, niet per se het beste resultaat, maar wel snelle vooruitgang. De therapeuten die echt de grootste voor- en nameting verschillen laten zien doen er vaak ietsje langer over. En er zijn ook therapeuten die het heel goed doen met bepaalde groepen patiënten, maar die een hele hoge drop-out hebben bij andere groepen. In een onderzoek in Duitsland heeft men daarvan een soort 3D-figuur ge maakt; je ziet dat er vrijwel geen therapeuten zijn die op alle drie de gebieden goed zijn (Lutz et al., 2019). Over het algemeen zijn de behandelresultaten gemiddeld genomen vrij goed. Aan de andere kant zien we dat in de reguliere GGZ slechts een derde van de patiënten herstelt.

En dan is er nog een groep die wel wat reductie laat zien, maar die niet helemaal herstelt.

Dat is de grootste groep. En dan is er nog een kleine groep van tussen de 5 en 10 procent die echt verslechtert tijdens de therapie. Dat is uit data van SBG (inmiddels overgegaan in AKWA, red.) gebleken, maar ook in Amerika, Engeland, we zien overal wel min of meer hetzelfde. Ik denk dat we eerst moeten accepteren dat de cijfers in de GGZ zo relatief laag zijn en dan een houding ontwikke

len van ons afvragen wat we kunnen doen om ze te verbe teren. ROM kan een manier zijn om dat te doen. Mits je ROM gebruikt om tijdens de behandeling te kijken wat er aangepast moet worden. Een ander aspect is dat je kijkt of je vaardigheden wel op orde zijn, en of er wellicht zaken zijn die je specifiek zou moeten bijleren om van jezelf een betere therapeut te maken.

Je noemt ROM. Wij kennen ROM op een hele specifieke manier, zoals het in Nederland wordt gebruikt. Jij hebt er veel onderzoek naar gedaan. Kun jij iets vertellen over hoe jij dat ziet, hoe je outcome monitoring kunt gebruiken om therapieresultaten te verbeteren?

Het begint al bij de frequentie van meten. Dat doen we in Nederland zo laag frequent dat het nauwelijks bruikbaar is om de behandeling te verbeteren. Veel instellingen mo nitoren eens in de drie maanden. In de kortdurende be handelingen is een substantieel deel van de patiënten bin nen die tijdsspanne alweer uit beeld verdwenen. Bij korter durende behandelingen zul je dus veel vaker moeten meten om tijdig te kunnen detecteren dat een behandeling niet de goede kant op gaat, misschien wel elke sessie. Ver gelijk bijvoorbeeld twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die ik zelf heb gedaan met ROM; bij het ene onderzoek deden we elke vijf sessies een meting en bij het andere elke sessie. We zien dat de effect sizes veel groter zijn wanneer die elke sessie gemeten worden. Bij het laatstgenoemde onderzoek hebben we bij de eerste vijftien sessies elke sessie gemeten. Daarna zijn we ge stopt, ook omdat uit de wetenschappelijke literatuur blijkt dat, wanneer je die beginfase goed kunt vormgeven, de kansen voor een succesvolle behandeling enorm toene men. Je ziet het bijvoorbeeld aan zaken als early change; dat is enorm voorspellend voor de uitkomsten van de therapie. En sudden gains is een ander belangrijk element – als je in de beginfase van een therapie ineens tussen twee sessies een grote verbetering in symptomen waar neemt – dat is ook enorm voorspellend voor een goede behandeluitkomst. De vroege werkalliantie, vòòr sessie drie, waarin je nog nauwelijks je therapeut kent, is voor spellend. De late werkalliantie is dat nauwelijks. Die be ginfase is cruciaal. We weten bijvoorbeeld dat in Engeland en de Verenigde Staten het vaakst voorkomende aantal sessies één is. Veel mensen stoppen na een sessie.

Wat verrassend!

Er is heel veel drop-out na een sessie. Er gebeurt iets in die beginfase van de therapie, dat precies goed moet zijn, zodat de mensen blijven en het proces van de therapie wil len en durven aangaan. Als die beginfase goed loopt, dan blijven de patiënten vaak wel. PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

INTERVIEW

Heb je al zicht op wat goede therapeuten doen tijdens die eerste sessie? Nee, daar is nog niet genoeg over bekend in de weten schappelijke literatuur. We zitten nu in de tweede genera tie therapeutonderzoek. In de jaren ’70 is veel onderzoek gedaan op kleinere schaal naar wat een goede therapeut maakt, veelal met gestandaardiseerde situaties. Daar is niet heel veel uitgekomen, behalve dat empathie heel be langrijk is. We zitten nu in een nieuwe generatie therapie onderzoek, waarbij er wereldwijd veel ROM-data beschik baar is. We beschikken nu dus over heel veel gegevens rond behandeluitkomsten. En nu hebben we op het niveau van de therapeut behoefte aan goede informatie over wat hij precies doet tijdens de behandeling. De volgende stap, en daar zijn we nu mee bezig, is intensiever meten op therapeutniveau, en vervolgens die metingen koppelen aan de ROM-data. Als dat lukt, dan heb je goud in handen. Althans dat hopen we.

Ik ben ook wel benieuwd naar de rol die de patiënt hierin speelt. Uiteindelijk gaat het toch om de match tussen een specifieke therapeut en een bepaalde patiënt om een optimaal resultaat te bereiken. Als we nu eens naar de patiënt kijken, hoeveel weten we daarover? En hoe belangrijk is die kant? Ik denk ongeveer even belangrijk als de therapeut. We hebben natuurlijk al jarenlang onderzoek gedaan naar

patiëntfactoren. Er is ook onderzoek gedaan naar dyades, matching dyades van therapeut en patiënt. Toch blijft ook dat iets ongrijpbaars in onderzoek. De subjectieve bele ving van de patiënt is ook erg belangrijk. Uitkomstver wachtingen, met vragen als: denk je dat deze therapie je gaat helpen, hoe wetenschappelijk is deze therapie, hoe geloofwaardig vind je hem. Het proces waarin de patiënt vertrouwen en hoop ontwikkelt in het beginproces lijkt ook heel belangrijk te zijn.

En dat is dan weer juist lastiger bij die gestoorde, complexe groep met bijvoorbeeld persoonlijkheids problematiek? Die heeft vaak heel veel wantrouwen.

Ja. Vaak hebben ze al veel behandeling achter de rug die niet heeft geholpen, dus dat wantrouwen is vaak deels ook wel reëel. Ik denk dat we uiteindelijk bijvoorbeeld met behulp van triage veel beter moeten gaan kijken welke cliënten direct doorgestuurd moeten worden naar de meest gekwalificeerde therapeuten. Stel dat wij in onder zoek vinden dat een therapeut in het geval van een angst behandeling niet te empathisch moet zijn – dat zeggen therapeuten weleens, dat je, als je te empathisch bent, niet gaat doorduwen op het moment dat een patiënt bijvoorbeeld zijn exposure oefeningen niet doet – dan heb je wellicht een valide criterium in handen.

Dan ga je echt matchen!

Ja, dat is eigenlijk iets voor een volgende stap, voor als we wat meer weten. Onderzoek gaat altijd een beetje langzaam in de zin dat, wanneer we iets weten, we altijd nieuwe vragen hebben; het duurt dan altijd eventjes voordat het ook echt geïmplementeerd kan worden. Maar het is wel iets waarover we nu al nadenken: als we in de toekomst thera peuten en cliënten gaan matchen op variabele x van de therapeut, leidt dat dan tot betere uitkomsten? Of: kunnen we therapeuten bijscholen op bepaalde gebieden?

Dat suggereert dat alles te trainen is. Dat is inderdaad nog maar de vraag.

Ik kan me voorstellen dat empathische en zelfreflectieve vermogens niet zomaar te leren zijn; die zitten dermate verweven in iemands persoonlijkheid en levensgeschiedenis…

“De eerste therapiesessie is cruciaal.”

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

Het is mogelijk dat zoiets een langdurige proces is, zoals we ook bij cliënten met persoonlijkheidsstoornissen zien dat er op dat gebied wel iets bereikt kan worden, maar dat zoiets bijvoorbeeld een jaar duurt van intensief daarmee aan het werk te zijn. Dat is de vraag. Een andere vraag is of we uiteindelijk niet moeten overgaan naar selectie. Stel dat een bepaalde kwaliteit niet te leren is, dat het iets is wat je hebt meegekregen of niet, dan moeten we in de toekomst in de master psychologie

“Elke therapie stroming kent de mythe dat de patiënt eerst moet verslechteren”

De manier van vragen stellen maakt natuurlijk ook veel uit; er worden vrij concrete vragen gesteld over hoe om te gaan met lastige therapiesituaties, hoeveel vertrouwen men er in heeft, welke oplossingen men heeft, wat men zelf ervaart op het moment dat sprake is van een lastige therapie situatie. Juist dit deel van SPRISTAD is voor mij het meest interessant, omdat ik uit andere literatuur weet dat juist die complexe patiënten of lastige therapiesitua ties de situaties lijken te zijn waarin de vaardigheden en skills van de therapeuten er echt toe doen. Het onderzoek loopt nu anderhalf jaar, over een paar jaar zullen de resul taten beschikbaar komen.

bepaalde mensen misschien wel ernstig ontraden om therapeut te worden. Maar dat is nu nog veel te vroeg. Op dit moment kunnen we dat soort dingen nog helemaal niet zeggen. Tegelijkertijd ben ik wel hoopvol dat een groot deel van de benodigde vaardigheden en kwaliteiten met de nodige inspanning wel degelijk te leren is. Bij onze cliënten doen we dat toch eigenlijk ook.

We zien nu al, heel preliminary, enkele interessante ver banden in sommige percepties. Bijvoorbeeld over de vraag hoe men zichzelf ziet als therapeut, vergeleken met hoe men zichzelf ziet als persoon. Daar zien we dat bepaalde scores waarvan we vooraf zouden verwachten dat die zich in de loop van de tijd verbeteren, juist omlaag gaan. Maar welke kant dat opgaat, dat weet ik op dit moment nog niet.

Dat zou kunnen, maar ook dat weten we nu nog niet. Supervisie en leertherapie zijn twee gebieden waar nog onduidelijk is hoe effectief ze zijn. Supervisie leidt er voor al toe dat supervisanten zich zelfverzekerder voelen, maar het heeft zeer beperkte invloed op de uitkomst van de therapieën die de supervisanten geven. Dus ook daar is het de vraag of dit de geijkte weg is of dat we misschien wel met iets anders, iets heel nieuws, moeten komen. Het is echt nog een empirische vraag wat mij betreft.

Dat is ook zo. Ik heb bijvoorbeeld aan de mede-onderzoe kers uit Duitsland en de Verenigde Staten heel duidelijk moeten uitleggen dat ons onderwijssysteem behoorlijk afwijkt van andere landen. In andere landen is het bijvoor beeld heel normaal dat een PhD traject wordt gecombi neerd met klinische training. In Nederland zijn die twee zoals bekend gescheiden. Maar over eventuele implicaties van die lokale verschillen kunnen we nu nog niets zeggen.

Zou er een belangrijke rol zijn weggelegd voor supervisie of leertherapie?

Ik heb begrepen dat jij betrokken bent bij een Europees project vanuit de Society for Psychotherapy Research, dat zich bezighoudt met de training en ontwikkeling van therapeuten. Kun je vertellen wat jullie daar doen?

Het is internationaal onderzoek. Niet alleen Europees, ook vanuit de Verenigde Staten, Canada en Zuid-Amerika doen mensen mee. Het uitgangspunt is dat we inderdaad niet weten of competenties van therapeuten trainbaar zijn en ook niet hoe die zich ontwikkelen. Er is nauwelijks onder zoek waarin mensen tijdens hun opleiding gevolgd wor den. Dat is precies het doel van dit onderzoek [SPRISTAD: Society for Psychotherapy Special Interest Group on Therapist Training and Development, red.]: kijken hoe competenties zich ontwikkelen gedurende de opleiding. In Nederland doen we het onderzoek bij de GZ- de KP- en de PT-opleidingen. Daar meten we gedurende een aantal jaren. Ik moet er wel bij zeggen dat we hierin werken met zelf-invullijsten. We weten dat mensen zichzelf niet altijd goed kunnen inschatten, maar we kunnen in ieder geval zien of er in de perceptie een bepaalde ontwikkeling zit.

Spannend. Zijn er eigenlijk belangrijke verschillen tussen landen? Ik kan me voorstellen dat bijvoorbeeld de opleidingsstructuur heel verschillend is tussen landen.

Iets anders: is er iets bekend over het belang van de mate van ervaring van therapeuten?

Dat is niet echt voorspellend voor de behandeluitkomsten. Daar is echt veel onderzoek naar gedaan. Het is zelfs zo dat therapeuten gemiddeld genomen over de tijd ietsje slechter worden (Goldberg et al., 2016). Tenzij – daar gaan we weer! – men zichzelf actief voortdurend blijft verbeteren. Dat is een subgroep die wel beter wordt in de loop van de tijd.

Het lijkt er op – kortom – dat het toch heel belangrijk is om als therapeut je leerproces te zien als iets waar je altijd mee bezig moet blijven. Je bent niet klaar na je opleiding. Als therapeut moet je heel bewust elke dag met je vak bezig zijn. Het is een inzicht dat je nu ook terug ziet komen in bepaalde opleidingen. Zoals de Schematherapieopleiding waar men na afloop eerst nog een bepaald aantal uren supervisie moet volgen en men moet werken in de omge ving met andere schematherapeuten voordat men gecertifi ceerd is. Je ziet het ook bij de EMDR-opleiding, en bij meer dere therapiestromingen. PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

INTERVIEW

Zoiets als deliberate practice kun je in mijn visie heel een voudig doen door, wanneer je je verslag zit te typen, af te vragen: wat ging er deze sessie goed, wat zou ik anders kunnen doen en wat wordt de focus van mijn volgende sessie? Ik heb het mezelf in mijn rol als therapeut op een gegeven moment aangeleerd omdat ik merkte dat ik het voor een sessie vaak lastig vond om weer scherp te krijgen waar precies de angel zat en waar we vandaag echt aan gaan werken. Terwijl ik dat direct na een sessie altijd heel goed paraat had, zeker nadat ik mezelf had aangeleerd om de achterafanalyse direct te doen. Volgens mij kun je jezelf al direct verbeteren met dat soort hele kleine interventies, eigenlijk een soort micro interventies, waarbij je jezelf aan leert om dat soort dingen in je verslag op te schrijven.

Tot slot: je raadt therapeuten aan om systematisch feedback te geven op basis van meetinstrumenten?

Inderdaad. We zien dat therapeuten eigenlijk erg slecht zijn in het detecteren welke cliënten niet goed vooruit gaan. Je ziet dat eigenlijk elke therapiestroming een soort van mythe heeft dat mensen eerst moeten verslechteren en dan verbeteren. Dat er eerst een negatieve tendens is en vervolgens krijgen mensen inzicht en gaan ze verbete ren. Dat is natuurlijk iets wat soms wel voorkomt, maar verreweg de meeste mensen die een positieve behandel uitkomst hebben, gaan vanaf het begin van de therapie vooruit. Het is echt een uitzondering dat mensen eerst slechter worden en daarna beter. Toch, door die mythe, zijn therapeuten geneigd om niets te doen, niets te veran deren wanneer er tijdens de behandeling een negatieve tendens is. Terwijl het een feit is dat er 80 procent kans is op een negatieve behandeluitkomst wanneer er in een behandeltraject twee keer sprake is van een negatieve tendens.

Dan moet je dus ingrijpen. Iets anders doen?

Exact. Als ik kijk naar mijn eigen werk als therapeut dan helpen uitkomstscores mij enorm om na te denken over de vraag wat ik anders, beter kan doen voor mijn patiën ten in hun behandeltraject. Soms zijn er cliënten die best wel wat zijn verbeterd, maar ze blijven een beetje hangen. Ze gaan niet echt door richting goede uitkomsten. En soms

“In de reguliere GGZ herstelt slechts een derde van de patiënten”

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

zie je dan dat ze langzaam weer ietsje achteruit gaan. Als je dat kunt volgen, dan kun je jezelf ook blijven pushen. Zo van: er moet toch nog iets gebeuren, want zo gaan we er niet komen. Mij helpt dat enorm.

Kun je adviseren welke meetinstrumenten je daarvoor kunt gebruiken? Dat vind ik heel lastig. Ik ben een groot voorstander van een combinatie van meetinstrumenten, maar je moet het na tuurlijk ook wel een beetje behapbaar houden voor de cliënt. Aan de andere kant, toen ik in de Verenigde Staten werkte vulden cliënten gewoon twee of drie vragenlijsten in voor elke sessie. Zo werd daar gewoon gewerkt. Mis schien zijn we hier ook wel een beetje te beschermend richting cliënten als het gaat om informatie die je nodig hebt om je therapie goed te kunnen doen. En cliënten vinden het vaak helemaal niet zo vervelend. Zelf ben ik een groot voorstander van een generiek instru ment, een klachtenspecifiek instrument en een idiosyncra tisch instrument en dat laatste dan vooral gericht op doe len. Ik ben zelf voornamelijk gedragstherapeutisch getraind en dan kun je heel concreet een doel stellen zoals: ik durf onbekende mensen aan te spreken. Dat doel zou je over tijd kunnen monitoren. Voor de cliënt is het een heel betekenis vol doel van de therapie en daarop kun je dan ook heel concrete resultaten op zien. Het nadeel is dat je geen verge lijking hebt met andere cliënten omdat het zo specifiek is voor deze ene cliënt. En juist die vergelijking met andere cliënten kan nou juist zo goed helpen als het gaat om detec teren wanneer iemand niet voldoende vooruitgaat. Je hebt eigenlijk die database nodig met hoe andere mensen het doen om te bepalen wanneer iemand te veel achteruit gaat. Juist omdat het zo ingewikkeld is om dat zelf te bepalen doen we dat vaak op basis van een database van eerdere cliënten waarmee een vergelijking gemaakt kan worden.

En gebruik je de generieke en klachtinstrumenten omdat je daarvoor wel normen hebt?

Ja. Van de generieke heb je natuurlijk de meeste data, want die kun je bij alle cliënten afnemen. Maar generieke instrumenten meten soms niet specifiek de klachten van een cliënt. Generieke instrumenten bevatten misschien best een vraag over eten, maar als iemand een eetstoornis heeft krijg je op die lijst geen enorm grote verschillen zien. Tegelijkertijd loop je het gevaar om zaken te missen als je alleen een stoornisspecifieke lijst gebruikt. Verschuivingen mis je dan vaak. Iemand komt binnen met een angststoor nis, de angst gaat weg, maar dan komt er een depressie opzetten. De angstvragenlijst meet de depressie niet, dus die concludeert dat het hartstikke goed gaat met de cliënt. Op een generieke lijst zie je die verschuiving wel. Ik geloof overigens niet dat je ze in alle situaties per se alle drie moet gebruiken. Uit onderzoek blijkt dat generieke

lijsten vaak best goed de distress oppakken die eigenlijk klachtspecifiek is. Maar in sommige gevallen denk ik dat het echt nuttig is om de klachtspecifieke lijst toe te voe gen; met name bij problematiek als eetstoornissen en psychotische stoornissen, die worden vaak niet goed afge dekt in algemene klachtenlijsten. Algemeen leidend prin cipe is dat je gaat meten waar je verandering verwacht. Als je bijvoorbeeld bij een wat chronische populatie geen verandering verwacht op bepaalde symptomen dan moet je gaan nadenken waar je wel verbetering verwacht, bij voorbeeld in kwaliteit van leven.

Ik ben nog wel nieuwsgierig of er iets bekend is over feedback in groepen. Groepstherapie.

Zeker. Ik ben als copromotor betrokken bij een promotie onderzoek naar feedback in groepen. Daar is net vorig jaar een eerste artikel uit verschenen waarin men vond dat het de therapie efficiënter maakt (Koementas et al., 2018). Dus de behandeluitkomsten waren hetzelfde maar patiënten hadden minder sessies nodig.

Dat is een veelbelovende uitkomst. Maar is dat altijd positief? Ik kan me voorstellen dat als je vooruitgaat, dat het leuk is om dat met een groep te delen, maar als je verslechtert kan dat wellicht een negatief effect opleveren?

Dat is wellicht een mogelijkheid. Daarom loopt er binnen dat onderzoek nu een kwalitatief onderzoek onder zowel therapeuten als patiënten om naar hun ervaringen te vragen. Want het kan inderdaad twee kanten opgaan. Maar dit is niet het enige onderzoek. In het buitenland zijn er meerdere onderzoeken in groepstherapieën gedaan. Daarin zie je dan toch ofwel een efficiëntieslag ofwel een verbetering in effectiviteit.

Toch gebeurt het onderzoek doen met behulp van ROMdata nog heel erg weinig in Nederland. ROM heeft hier een zeer negatieve connotatie. Er is vanuit de praktijk veel verzet tegen, terwijl uit onderzoek duidelijk blijkt dat het ingezet kan worden om behandelingen te ver beteren. En efficiënter te maken dus. Het is ofwel verbetering ofwel een efficiëntieslag. We heb ben in Engeland bijvoorbeeld een groot onderzoek binnen de IAPT, de primary care eerstelijnszorg, gedaan. Daar wordt al heel protocollair gewerkt, volgens strakke triage. We vroegen ons af of hier wel verbeteringen te behalen vielen op grond van de feedback, vooral omdat ze reeds al die outcome measurements deden. Ze maten al elke sessie, alleen werden die metingen niet als feedback gebruikt. We deden een trial. Daar zagen we dat het toevoegen van feedback bij cliënten die niet goed vooruitgingen toch tot betere behandeluitkomsten leidde (Delgadillo et al., 2018). Ondanks dat het al zo’n strakke setting was. Maar

we zagen vooral dat het tot een hogere efficiëntie leidde. Dat zie je bijvoorbeeld ook in het onderzoek van Pauline Janse bij HSK (Janse et al., 2017), waar ook al best gepro tocolleerd gewerkt wordt. Ook zij vond dat het toevoegen van feedback niet zozeer tot betere resultaten leidde maar voornamelijk tot efficiëntere therapie. En dat lijkt ook wereldwijd de tendens te zijn, zeker in settings waar al vrij veel gedaan wordt met metingen.

Geciteerde literatuur: Chow, D. L., Miller, S. D., Seidel, J. A., Kane, R. T., Thornton, J. A., & Andrews, W. P. (2015). The role of deliberate practice in the development of highly effective psychotherapists. Psychotherapy, 52(3), 337-345. http://dx.doi.org/10.1037/pst0000015 Delgadillo, J., de Jong, K., Lucock, M., Lutz, W., Rubel, J., Gilbody, S., et al. (2018). Feedback-informed treatment versus usual psychological treatment for depression and anxiety: a multisite, open-label, cluster randomised controlled trial. Lancet Psychiatry, 5, 564–72. doi: 10.1016/S2215-0366(18)30162-7 Goldberg, S. B., Rousmaniere, T., Miller, S. D., Whipple, J., Nielsen, S. L., Hoyt, W. T., & Wampold, B. E. (2016). Do psychotherapists improve with time and experience? A longitudinal analysis of outcomes in a clinical setting. Journal of Counseling Psychology, 63(1), 1-11. http://dx.doi.org/10.1037/cou0000131 Janse, P.D. Jong, K. de, Dijk, M.K. van, Hutschemaekers G.J.M. & Verbraak, M.J.P.M. (2017) Improving the efficiency of cognitivebehavioural therapy by using formal client feedback. Psychotherapy Research, 27(5), 525-538, DOI:10.1080/10503307.2016.1152408 Jong, K. de, Sluis, P. van, Nugter, M.A., Heiser, W.J. & Spinhoven, P. (2012) Understanding the differential impact of outcome monitoring: Therapist variables that moderate feedback effects in a randomized clinical trial, Psychotherapy Research, 22:4, 464-474, DOI: 10.1080/10503307.2012.673023 Koementas-de Vos, M. M. W., Nugter, M. A., Engelsbel, F., & De Jong, K. (2018). Does progress feedback enhance the outcome of group psychotherapy? Psychotherapy, 55(2), 151-163. http://dx.doi.org/10.1037/pst0000164 Lutz W, Neu R, Rubel J A. Evaluation und Effekterfassung in der Psychotherapie. Hogrefe: Göttingen, 2019. Okiishi, J. , Lambert, M. J., Nielsen, S. L. and Ogles, B. M. (2003), Waiting for supershrink: an empirical analysis of therapist effects. Clinical Psychology and Psychotherapy, 10, 361-373. doi:10.1002/ cpp.383

Dit verslag is een samenvatting van het oorspronkelijke interview. Het volledige gesprek is voor abonnees als video beschikbaar op het besloten gedeelte van onze website www.psyxpert.nl

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

Samenvatting In dit tweegesprek geeft klinisch psycholoog en psychotherapeut Marinka Kamphuis uitleg over parentificatie. Zij beschrijft wat het is, onder welke omstandigheden parentificatie kan optreden, welke kinderen hiervoor gevoelig zijn en wat de negatieve gevolgen van parentificatie zijn. Aan bod komen ook enkele positieve gevolgen van parentificatie, interculturele verschillen in de mate en aard van parentificatie, de verschillende rollen die een geparentificeerd kind kan vervullen, en behandeling van de gevolgen van parentificatie. Marinka Kamphuis schreef het veelgelezen boek Te vroeg volwassen. Over parentificatie.1

Bas van Heycop ten Ham Drs. B.F. van Heycop ten Ham, klinisch psycholoog/GZ-psycholoog, vrijgevestigd te Zwolle en werkzaam bij GGZ Rivierenland te Tiel. Redactielid PsyXpert.

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

ARN

-LE

G •W W

T. N L • E

parentificatie, Kamphuis, transdiagnostische factor, risicogroepen

Een tweegesprek met Marinka Kamphuis over parentificatie

PS YXP

Trefwoorden

‘Te vroeg volwassen’ W.

Na het lezen van dit artikel weet u: >> wat parentificatie is; >> onder welke omstandigheden parentificatie kan optreden; >> welke kinderen gevoelig zijn om geparentificeerd te worden; >> welke negatieve en welke positieve gevolgen parentificatie kan hebben; >> wat ouders kunnen doen om parentificatie tegen te gaan; >> hoe negatieve gevolgen van parentificatie behandeld kunnen worden.

Leerdoelen

Casus Mark Mark is een 37-jarige man die in behandeling komt vanwege een atypische dwangstoornis. Hij verdraagt woorden als ‘thuis’, ‘gezin’, ‘mijn kinderen’, ‘relatie’ en ‘verantwoordelijkheid’ niet. Als hij deze woorden hoort of als deze vanzelf bij hem opkomen, moet hij bepaalde rituelen uitvoeren om de spanning te neutraliseren: de woorden ‘teruggeven’ aan degene die ze uitgesproken heeft, in zijn hoofd tegenspreken of de woorden opzoeken om de precieze betekenis ervan te achterhalen. Deze woorden verwijzen deels naar zijn ex-vrouw, die het perfecte gezin probeerde neer te zetten met hun twee kinderen (basisschoolleeftijd), en deels naar zijn jeugd. Hij had een depressieve vader die van Mark verlangde dat hij altijd aanwezig zou blijven voor vader in zijn depressieve episoden en dat Mark hem gelukkig zou maken. Zijn moeder was vaak lichamelijk ziek en had veel zorg nodig. Daarbij had hij een jongere zwakzinnige broer met epileptische insulten. Zijn ouders waren niet bij machte hun zoon tijdens zo’n insult in bedwang te houden, dus moest Mark dat vaak doen.

Hoe is je interesse voor parentificatie ontstaan? Parentificatie is een verschijnsel dat heel veel voorkomt, maar waar relatief weinig aandacht voor is. In mijn werk behandel ik veel mensen met vroegkinderlijk trauma. Het viel mij op hoe complex de dynamiek in een gezin vaak is. En het viel mij op dat er ook veel goed functionerende volwassenen zijn die onder extreem moeilijke omstandig heden zijn opgegroeid.

Wat is parentificatie? Parentificatie is het fenomeen dat kinderen op te jonge leeftijd teveel ouderlijke taken op zich nemen omdat er in hun ouderlijk gezin gaten vallen: ouders willen of kunnen zelf onvoldoende de ouderrol vervullen. Kinderen kunnen zowel praktisch als emotioneel hun ouders ondersteunen. De emotionele ondersteuning van ouders kan bestaan uit het bieden van een luisterend oor. Maar het kan ook dat kinderen (teveel) tegemoet komen aan de dromen, wensen of verlangens van hun ouders. Bijvoorbeeld dat ze geneeskunde gaan studeren, terwijl ze eigenlijk liever naar de toneelschool hadden gewild.

In wat voor soort situaties kunnen kinderen geparentificeerd worden? Eigenlijk is dat heel breed: van kinderen met zieke ouders of gehandicapte broertjes of zusjes, overleden broertjes en zusjes, psychiatrische problematiek bij één of beide ouders, tot kinderen van vluchtelingen. Er is altijd sprake van een of meerdere knelpunten in een gezin waardoor er problemen ontstaan. En dan gaat het altijd om situaties waarin ouders de ouderrol niet volledig op zich kunnen nemen, waardoor kinderen dat gaan doen? Ja. Het kan gaan om structureel incompetente ouders, maar ook om gezinnen die op zichzelf goed functio neerden, maar te maken kregen met domme pech. Bijvoorbeeld als de moeder kanker krijgt en overlijdt. Door de ziekte van moeder veranderden de omstandig heden, waardoor de stabiliteit in het gezin ontwricht werd. Bij structureel disfunctionerende ouders kun je denken aan verslaafde ouders of ouders met ernstige psychiatrische problematiek. Of aan zwakbegaafde ouders die normaal intelligente kinderen krijgen. Parentificatie komt ook veel voor bij echtscheidingen.2 Door alle veranderingen veranderen ook bestaande rollen en taken per definitie. Hierdoor kan het gemakkelijk gebeuren dat een alleenstaande moeder te veel gaat leunen op de zorg die een oudste zoon biedt. Of dat ze haar eigen verdriet, zorgen en frustraties te veel gaat delen met de kinderen. Gelukkig zijn dit meestal, tijdelijke, opstartproblemen en ontstaat er na verloop van tijd een nieuw evenwicht. Parentificatie bij echtscheidingen is tevens een voorbeeld waarbij de parentificatie vaak minder schadelijk is of zelfs wel goed kan zijn voor de samenhorigheid.

Spreek je ook van parentificatie als kinderen, bij de afwezig heid van ouders, voor jongere kinderen in het gezin moeten zorgen? Ja. De kinderen nemen door het zorgen voor jongere broertjes of zusjes immers zorgtaken van hun ouders over. Parentificatie is op zichzelf overigens lang niet altijd schadelijk. Het kan juist ook passen bij een goede opvoe ding om kinderen te leren verantwoordelijkheid te dragen, door ze steeds meer te laten meedraaien in het gezin. Hoe schadelijk (destructief) parentificatie is hangt af van een aantal factoren: in hoeverre passen (in onze cultuur) de zorgtaken en verantwoordelijkheden van het kind bij de leeftijd en het karakter van het kind. Daarnaast is het belangrijk of het kind wel of niet voldoende aan de eigen ontwikkeling toekomt en of het ook nog wel gewoon kind kan zijn. Tot slot is het belangrijk dat een kind voldoende passende waardering krijgt voor de hulp die het biedt. Wat is dan de grens tussen parentificatie en af en toe oppassen of iets voor de ouders doen? Parentificatie is geen officiële diagnose. Het is een gezins fenomeen dat in de literatuur vanaf de jaren zeventig als zodanig is benoemd. Als een vijftienjarige af en toe oppast dan zou ik het geen parentificatie noemen, maar wel als een zevenjarige structureel het gezin draaiend houdt als moeder avond- of nachtdienst heeft. Ik zou van paren tificatie spreken als de stabiliteit van het gezin te veel afhangt van de zorgende taken die een of meerdere kinderen vervullen. En als deze door het kind geleverde zorg in onze cultuur niet past bij de leeftijd van het kind.

Is parentificatie altijd schadelijk?3 Nee. Ik zei er net al wat over. Wat opvalt is dat er veel kinderen zijn die weliswaar geparentificeerd zijn en onder moeilijke omstandigheden zijn opgegroeid, maar dat die kinderen op de één of andere manier kracht hebben geput uit hun zorgende rol en dat ze ook hun eigen belangen niet uit het oog zijn verloren. Vaak groeien dit soort kinderen uit tot goed functionerende volwassenen, die voor zichzelf ook iets hebben ontleend aan hun zorgende rol. Het was goed voor hun zelfbeeld of gevoel van eigen waarde en ze haalden er voldoening uit om hun steentje bij te dragen. Wanneer wordt het dan schadelijk? Als het op zich nemen van de ouderrol langer duurt, als het kind door de parentificatie onvoldoende aan zijn eigen ontwikkeling toekomt en als het geen adequate waarde

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

ring krijgt voor wat het doet. In het meest extreme geval is een kind dusdanig gericht op de ander, dat het helemaal niets weet, of zichzelf niet bewust is, van eigen behoeftes en gevoelens. Is parentificatie overigens altijd de schuld van de ouders? Het is terecht dat je die vraag stelt. Het is lang niet altijd zo dat ouders hun kinderen dwingen om bepaalde taken op zich te nemen. Vaak zijn het juist de kinderen die uit zichzelf gaan helpen of hun ouders gaan steunen. Het kan zelfs zijn dat ouders niet eens beseffen dat hun kind feitelijk aan het zorgen is. Bijvoorbeeld, als een puberkind na de scheiding tegen zijn moeder zegt dat hij geen zin heeft om mee op vakantie te gaan. Moeder ziet dit als passend bij de puberteit, terwijl de werkelijke reden is dat het kind het zielig vindt dat zijn vader dan alleen achter blijft. Hoewel ouders hun kind de zorgtaken dus lang niet altijd rechtstreeks opdragen, blijven zij natuurlijk wel verantwoordelijk voor de opvoeding van hun kind. Het is de verantwoordelijkheid van de ouders om de scheefgroei en rolvervaging te signaleren en om te buigen. Ook al bieden kinderen het zelf aan, dat wil niet zeggen dat je als ouders alles maar moeten accepteren. Waarom worden kinderen van vluchtelingen4 relatief vaker geparentificeerd? Zij spreken vaak de Nederlandse taal, omdat zij hier naar school gaan, terwijl de ouders geen Nederlands mogen 18

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

leren, en niet mogen werken en integreren zolang ze nog geen verblijfsvergunning hebben. Dat betekent dat de kinderen op jonge leeftijd beter ingebed zijn in de Nederlandse cultuur dan hun ouders. Ouders worden tegelijkertijd wel met moeilijke zaken geconfronteerd, waarbij vertrouwenskwesties dikwijls een rol spelen. Ouders hebben daarbij vaak meer vertrouwen in hun eigen kinderen dan in een vreemde tolk in een vreemd land dat ze niet kennen. Door al deze factoren kunnen ouders gemakkelijk te veel gaan leunen op de hulp van hun kinderen. En kinderen kunnen door hun begrip voor de moeilijke situatie van de ouders ook gemakkelijk te veel verantwoordelijkheid naar zich toe trekken. Van twee kanten liggen er dus valkuilen op de loer voor scheefgroei en rolvervaging.

Wat zijn de schadelijke gevolgen voor het kind tijdens en na de parentificatie en voor het inmiddels volwassen geworden geparentificeerde kind? De literatuur5,6 is daar niet eenduidig over. In het algemeen is voor kinderen het emotioneel bijstaan van de ouders op te jonge leeftijd schadelijker dan praktische taken die het jonge kind moet doen. De schadelijke gevolgen variëren van psychopathologie op latere leeftijd, zoals depressie, angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen tot suïcidaliteit. Het is belangrijk je te realiseren dat er in studies naar de schadelijke gevolgen sprake is van een sterk heterogene groep kinderen. Dus kinderen van

alcoholische vaders die ook geslagen worden zitten in dezelfde onderzoeksgroep als kinderen uit een warm harmonieus gezin waar een van de ouders een periode ziek was.

Wat is het mechanisme waardoor geparentificeerde kinderen beschadigd raken? Parentificatie gaat over een uniek samenspel tussen reële (gezins)problemen (al dan niet verwijtbaar), falend ouderschap en sensitieve kinderen. En over hoe loyaliteit deze elementen met elkaar verbindt. Omdat kinderen afhankelijk zijn van de zorg van hun ouders, doen ze heel veel om hun ouders of gezin bij te staan in tijden van nood. Maar door al dat eindeloze gezorg kunnen hun eigen behoeftes en belangen ondergesneeuwd raken. Volwassenen die als kind geparentificeerd zijn hebben vaak problemen rond autonomie, identiteit, zelfbeeld, grenzen, intimiteit en relaties. Hun verantwoordelijkheids gevoel is overontwikkeld, maar dit is ten koste gegaan van het vinden van een passende balans tussen geven, nemen en ontvangen. Je ziet dit bijvoorbeeld in de gezondheids zorg: werknemers die te veel zorgen voor anderen en te weinig voor zichzelf en daardoor een risico lopen op burnout en depressie. In vriendschappen en relaties vinden ze het lastig om een gelijkwaardig contact aan te gaan, omdat ze van oudsher gewend zijn een coördinerende of zorg ende rol te hebben. Aandacht vragen voor zichzelf voelt snel als egoïstisch, aanstellen of zeuren. En er spelen vaak schuld- en schaamtegevoelens. Het voelt als falen dat het niet gelukt is om de gezinsproblemen op te lossen. Er zal nagegaan moeten worden in hoeverre het kind in zijn ontwikkeling wordt geschaad en in hoeverre de ouders het in de gaten hebben dat het kind te veel de zorgende rol op zich neemt. Belangrijk is dat de ontwik keling van het kind op een normale manier doorgaat. In het slechtste geval hebben de ouders te weinig inzicht en vindt het kind het normaal om te zorgen. Het is in ieder geval belangrijk erkenning aan het kind geven, en het kind duidelijk maken dat het niet normaal is dat hij of zij op deze jonge leeftijd al zoveel verantwoordelijkheid draagt.7

Zijn er ook positieve gevolgen voor het geparentificeerde kind of volwassen kind? Je hoort volwassenen die als kind geparentificeerd zijn geraakt door een ziekbed en overlijden van een ouder vaak rapporteren dat enerzijds hun kindertijd direct voorbij was, maar tegelijkertijd ook dat ze het een uiterst waardevolle en leerzame periode in hun leven hebben

gevonden. Daarnaast zijn er veel geparentificeerde kinderen die later in de hulpverlening gaan werken. Ze gebruiken hun sensitieve en goed getrainde voelsprieten om anderen bij te staan en halen daar veel voldoening uit. Voorwaarde is dan wel dat ze geleerd hebben om ook hun eigen belangen goed in de gaten te houden, zodat ze niet opgebrand raken.

Is parentificatie een transdiagnostische8 etiologische factor? Ja, als oorzakelijke factor. Het is geen ziekte, maar het is een mechanisme dat kan leiden tot pathologie. Het is geen eigenschap van de patiënt en geen diagnose. Wel zijn sommige kinderen er gevoeliger voor om geparentificeerd te worden dan andere kinderen. Vooral in de systeemtheorie. Minuchin9 heeft het fenomeen beschreven, maar geeft geen verklaringsmodel. De contex tuele benadering van Nagy10 doet veel recht aan de loya liteit die kinderen voelen naar hun ouders en van waaruit parentificatie gemakkelijk kan ontstaan. Kinderen willen zelf graag zorgen voor hun ouders als dat nodig is. Kinderen houden van hun ouders en hun gezin. Tot slot zijn de gevolgen van parentificatie ook te verklaren vanuit de hechtingstheorie.11 De afgrenzing van zichzelf ten opzichte van de ander verloopt niet goed bij geparen tificeerde kinderen. Op een bepaalde manier zijn deze kinderen heel autonoom en maken ze een zelfstandige indruk, maar tegelijkertijd zijn ze op emotioneel vlak niet zo autonoom, want ze hebben onvoldoende geleerd om voor hun eigen leven keuzes te maken. De belangen van de ander zijn dan belangrijker dan de eigen belangen. In hoeverre houdt parentificatie verband met ‘het drama van het begaafde kind’ van Alice Miller?12 Dat boek gaat over parentificatie. Zij beschrijft dat kinderen heel sensitief zijn voor de behoeften, verlangens, fanta sieën en wensen van de ouders. Het begaafde kind is het kind met grote voelsprieten dat aanvoelt wat de ouders eigenlijk willen. En dat vervolgens de eigen verlangens en behoeften opzijzet ten gunste van de ouders. Vanuit de contextuele benadering worden vier rollen beschreven die geparentificeerde kinderen in het gezin kunnen aannemen: 1. Het zorgende kind. Deze rol is het gemakkelijkst te herkennen. Het kind reddert, steunt en bemoedigt. Het zorgt voor het huishouden, let op de andere kinderen, biedt een luisterend oor en biedt troost aan ouders waar nodig.

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

2. Het kind dat kind moet blijven. Dit kind blijft kinderlijk en onzelfstandig. De eigen autonomie wordt opgeofferd, omdat ouders graag willen zorgen of bang zijn voor de zelfstandigheid van hun groter wordende kind. Het kind voelt deze angsten en verlangens van de ouders aan en komt hun daarin tegemoet. Deze kinderen lopen later in hun leven vaak vast, omdat ze niet gewend zijn verantwoordelijkheid te dragen. Vaak zijn ze ook verwend, waardoor ze moeilijker met frustraties kunnen omgaan. 3. Het perfecte kind. Bij dit kind spelen vooral de (soms onuitgesproken) wensen, verlangens en behoeften van de ouders een cruciale rol. Kinderen voelen deze wensen, verlangens en behoeftes aan en gaan zich conform hieraan gedragen. Deze kinderen zijn er heel erg op gericht hun ouders te plezieren en niet tot last te zijn. Hun eigen zorgen slikken ze in en op school halen ze hoge cijfers. Denk bijvoorbeeld aan kinderen die gepusht worden om aan topsport te doen, of die de zaak van hun ouders overnemen, terwijl ze eigenlijk iets heel anders hadden willen doen. Ze leven als het ware ‘door de ogen van de ander’ en zijn zich vaak niet bewust van hun eigen behoeftes of durven hier niet voor uit te komen. 4. Het zwarte schaap of de zondebok. Dit is het probleemkind dat heel veel negatieve aandacht naar zich toe trekt. Door deze rol worden de negatieve aspecten van het kind benadrukt, terwijl de positieve eigenschappen niet of te weinig gezien worden. Vanuit de contextuele benadering wordt het kind in deze rol gezien als bliksemafleider voor de ouders om spanningen binnen het gezin te kanaliseren. Het kind voelt deze spanningen en zou er onbewust voor ‘kiezen’ om in deze zondebokrol te kruipen. in een poging het gezin bij elkaar te houden. Kinderen die deze positie in het gezin op zich nemen hebben vaak een negatief zelfbeeld en zijn over het algemeen gefrustreerd. Ze hebben weinig vertrouwen in anderen, omdat ze op sociaal gebied overwegend negatieve ervaringen hebben gehad. De contextuele benadering was vooral populair in de jaren zeventig, toen het psychoanalytisch gedachtegoed nog de boventoon voerde. Tegenwoordig is men veel sceptischer over ‘onbewuste motieven’. Dit wil niet zeggen, dat de rol van zondebok of zwart schaap niet bestaat, maar het is wel belangrijk kritisch te zijn wanneer hiervan wel of geen sprake is.

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

Bij ‘het zorgende kind’ en ‘het kind dat kind moet blijven’ spelen de geparentificeerde kinderen in op de behoefte van de ouders om te zorgen of verzorgd te worden (= de zogenaamde orale behoefte van de ouders). Bij ‘het perfecte kind’ en ‘het zwarte schaap’ voeren de wensen, fantasieën en behoeftes van de ouders de boventoon (= de narcistische behoefte van de ouders). De eigen autonomie of eigenwaarde van het kind wordt opgeofferd in een poging de dromen van de ouders waar te maken.

Zijn er kindkenmerken die bepalen dat het ene kind eerder geparentificeerd wordt dan het andere kind? Het zijn meer meisjes13 dan jongens, en het zijn vaak de oudste of de jongste kinderen. Bij het jongste kind zie je nog wel eens dat ze kinderlijk blijven en zich te weinig richten op hun eigen ontplooiing door bijvoorbeeld heel lang thuis te blijven wonen en zich afhankelijk op te stellen. Het zorgen voor de ouders bestaat er in dat geval uit dat ouders bijvoorbeeld bang zijn voor het lege nest of dat ouders het moeilijk vinden om hun kinderen los te laten. Daarnaast zijn sensitieve, intelligente, verantwoor delijke en sociaal vaardige kinderen eerder gevoelig voor parentificatie: zij doorzien iets wat hun ouders niet doorzien. Het karakter van een kind speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van parentificatie. Kinderen maken bij problemen binnen hun gezin wel degelijk keuzes. Sommige kinderen zorgen bij problemen vooral goed voor zichzelf en zijn niet zo bezig met de overige gezinsleden. Ze ontvluchten hun gezin zoveel mogelijk en zoeken hun heil ergens anders. Zijn er interculturele verschillen in de mate van parentificatie? Ik denk dat het fenomeen parentificatie op zichzelf cultureel en ook tijdbepaald is. Vijftig jaar geleden was het bijvoorbeeld heel normaal dat in een groot gezin het oudste kind voor de jongere kinderen zorgde. Zo heb je ook culturen waar het heel normaal gevonden wordt dat meisjes niet verder leren vanwege zorgende taken en dat jonge kinderen meewerken met de ouders op het land of in de fabriek. Je spreekt pas van parentificatie als de zorg die het kind levert niet past bij de cultuur. Ik zou dus niet zeggen dat alle kinderen in Afrika per definitie geparentificeerd zijn omdat ze al op heel jonge leeftijd volledig meedraaien in het gezin en moeten werken of voor jongere broertjes of zusjes moeten zorgen.

Wat kunnen ouders doen om te voorkomen dat er schadelijke gevolgen voor de kinderen ontstaan wanneer zij de ouderrol niet volledig op zich kunnen nemen? In de eerste plaats kunnen ouders andere volwassenen inschakelen die taken van hun overnemen: opa’s en oma’s, vrienden of buren die oppassen, een luisterend oor bieden of in elk geval de verantwoordelijkheid dragen voor de opvoeding. Daarnaast moeten emotioneel overbelaste ouders nadenken over wat ze wel of niet met de kinderen bespreken. Er zullen echter altijd situaties zijn waarin kinderen gewoon te veel meekrijgen van de problemen thuis, zonder dat daar iets aan te doen is. In dat geval is het heel belangrijk dat kinderen erkenning krijgen voor wat ze doen, dat gezien wordt hoe moeilijk hun positie is en dat hun belangen zo min mogelijk uit het oog worden verloren. Als bijvoorbeeld vader een bipolaire stoornis heeft en moeder haar netwerk onvoldoende kan mobi liseren voor extra hulp en zij leunt meer dan wenselijk op de kinderen, dan is het goed als de kinderen hiervoor wel de waardering krijgen. En er moet gezocht worden naar een redelijke middenweg. De oudste past bijvoorbeeld regelmatig op jongere broertjes of zusjes, maar wordt op andere tijden ontzien, zodat hij wel gewoon kan uitgaan of kan leren voor zijn tentamen. Als het lukt om op deze manier de problemen te lijf te gaan, dan functioneer je als gezin met elkaar als een team. Het zorgen kan dan ook goed zijn voor het gevoel van eigenwaarde van het zorgende kind.

Literatuur 1

Kamphuis ML. Te vroeg volwassen. Over parentificatie. Amsterdam: Boom Uitgevers; 2015. 3 Chase ND (Eds). Burdened children: Theory, research, and treatment of parentification. Thousand Oaks, CA: SAGE; 1990. 5 Hooper LM, DeCoster J, White-Chapman N, Voltz ML. Characterizing the magnitude of the relation between parentification and psychopathology: A meta-analysis. Journal of Clinical Psychology 2011;67(10):1028-43. 6 Hooper LM, Marotta SA, Lanthier RP. Predictors of growth and distress following childhood parentification: A retrospective exploratory study. Journal of Child and Family Studies 2008;17(5):693-705. 7 Jankowski PJ, Hooper LM, Sandage SJ, Hannah NJ. Parentification and mental health symptoms: Mediator effects of perceived unfairness and differentiation of self. Journal of Family Therapie 2011;35(1):43-65. 13 Jacobs M. Ik zorg, dus ik ben: Oudste dochters, parentificatie en psychische problemen op oudere leeftijd. Tijdschrift voor Psychotherapie 2012;38(6):463-74. 14 Mierlo F van, Michielsen M, Buysser M, Rooijakkers-Segers G. Passend geven en nemen: Hulpverlening aan volwassenen die als kind geparentificeerd werden. In Michielsen M, Mulligen W van, Hermkens L. Leren over leven in loyaliteit: Over contextuele hulpverlening. Leuven/Amersfoort: Acco; 2010. p. 83-108. Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.psyxpert.nl.

En wat zijn aangrijpingspunten in de behandeling bij een volwassene die als kind geparentificeerd is? In de eerste plaats is het belangrijk de gezinsdynamiek te verhelderen en duidelijk te maken dat de verhoudingen binnen het gezin verstoord waren. Hierdoor ontstaat er meer inzicht, maar ook meer erkenning voor de moeilijke positie die iemand heeft gehad. Daarnaast is het een belangrijk thema om een passende balans te vinden tussen geven, nemen en ontvangen. Welke invloed heeft de parentificatie gehad op de manier waarop iemand vriendschappen en relaties onderhoudt? Kan iemand gelijkwaardigheid in het contact verdragen? Durft diegene zichzelf kwetsbaar op te stellen of eigen behoeftes te onderkennen? Daarnaast zijn schuld en schaamte gevoelens belangrijke onderwerpen14.

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

EINDTOETS 1. Welke bewering is onjuist? Bewering 1. Parentificatie kan schadelijk zijn wanneer het kind onvoldoende erkenning voor zijn hulpvaardigheid krijgt. Bewering 2. Parentificatie is schadelijk wanneer het kind in zijn eigen ontwikkeling wordt geschaad. Bewering 3. Parentificatie is een eigenschap van het kind. Bewering 4. Parentificatie is van alle culturen en alle tijden. • bewering 1 en 4 zijn onjuist • bewering 1 en 3 zijn onjuist • bewering 3 en 4 zijn onjuist • bewering 3 is onjuist 2. Parentificatie behoort als transdiagnostische factor een plek te krijgen in de volgende editie van de DSM. • juist • onjuist 3. In de jaren tachtig van de vorige eeuw hadden Van Kooten en De Bie de typetjes Carla en Frank van Putten. Carla was de moeder, Frank was de 40-jarige zoon. In één scene gingen ze voor zijn verjaardag een eenpersoonsbed voor Frank kopen, want moeder had altijd gezegd, dat als Frank 40 zou worden hij niet meer in het grote bed bij moeder mocht slapen. Waarvan is dit een uitvergroot voorbeeld? • het zorgende kind • het kind dat kind moet blijven • het perfecte kind • het zwarte schaap 4. Wanneer kinderen van vluchtelingen praktische en emotionele problemen van de ouders moeten vertalen bij instanties of voor de ouders zelf contact met de instanties moeten leggen, waarvan is dit dan een voorbeeld? • instrumentele of praktische steun • emotionele steun • het zorgende kind • alle genoemde alternatieven zijn juist 5. Waarop zou de behandeling in de casus van Mark zich moeten richten? • exposure en responspreventie volgens protocollaire behandeling van dwangstoornis • het vergroten van de autonomie en het in balans brengen van geven, nemen en krijgen • het veranderen en personaliseren van de betekenis van de woorden ‘thuis’, ‘verantwoordelijkheid’ en ‘mijn kinderen’ • alle genoemde interventies

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

6. Welke bewering is juist? Bewering 1. In het model van Minuchin kan er sprake zijn van een kluwengezin wanneer een kind de ouderrol te veel op zich neemt. Grenzen tussen ouder- en kindsysteem zijn niet voldoende afgebakend. Bewering 2. Vanuit de hechtingstheorie is het aannemelijk dat een in emotionele zin geparentificeerd kind een onderontwikkeld zelf heeft. Bewering 3. De theorie van Boszormenyi-Nagy verklaart mede waarom een sensitief en empathisch kind gemakkelijk verstrikt kan raken in ouderrollen vanwege de loyaliteit dat het voelt naar de ouders. Bewering 4. Geparentificeerde kinderen hebben altijd moeite met intieme relaties, omdat ze zich onvoldoende kunnen afgrenzen van de ander. Bewering 5. De gevolgen van parentificatie zijn in te dammen door het kind erkenning te geven voor wat het doet en door de ontwikkeling van het kind te blijven stimuleren. • bewering 1, 3 en 5 is juist • bewering 1, 2, 3 en 5 is juist • bewering 2, 3, 4 en 5 is juist • bewering 1, 2, 3, 4, en 5 is juist 7. Marieke was een voorbeeldig kind. Ze leerde goed op school, ging met de juiste kinderen om en volgde haar ouders in wat zij van haar verlangden. Het contact met haar ouders is echter sterk verstoord geraakt toen zij met een vriend thuiskwam op haar 21e. Deze vriend heeft tegen haar ouders een flauw grapje over geld gemaakt, en dat schoot bij hen totaal verkeerd. Ondanks excuses van deze vriend jegens de ouders konden zij hem niet meer luchten of zien. Marieke besloot om de relatie met haar vriend te beëindigen. Waarvan is dit een voorbeeld? • het zorgende kind • het kind dat kind moet blijven • het perfecte kind • het zwarte schaap

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

Samenvatting

G •W W

-LE

PS YXP

T. N L • E

Interpersoonlijke psychotherapie

Na het lezen van dit artikel weet u: >> wat de behandeling met IPT in grote lijnen inhoudt; >> welke de onderliggende theoretische aspecten zijn van de (effectiviteit van) IPT; >> welke ontwikkelingen er gaande zijn wat betreft onderzoek en toepassing van IPT; >> meer over de psychotherapeutische behandeling van depressie met behulp van IPT.

Leerdoelen

ARN

Nieuwe ontwikkelingen in de toepassing en indicatiestelling van IPT

Trefwoorden interpersoonlijke psychotherapie, depressie, sociale netwerktheorie

Kosse Jonker Drs. K. Jonker, klinisch psycholoog en psychotherapeut, Mentaal Beter; vrijgevestigd supervisor en opleider (CGT, IPT)

Inleiding Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) is een psycho therapievorm die vooral door de toepassing bij depressie bekend is. Ook in de Multidisciplinaire richtlijn depressie (2013)1 wordt deze psychotherapeutische behandelvorm als een van de eerste keuzes genoemd. Ondanks dat IPT op deze wijze bekend is en vaak in de literatuur genoemd wordt, zijn er doorgaans maar weinig instellingen die deze methode systematisch indiceren. Vooral aan cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt vaak de voorkeur gegeven boven de IPT. De reden is dat veel therapeuten hiermee meer bekend zijn. Ook vinden veel beginnende psycho logen de structuur of protocollering van IPT te los om er voldoende houvast aan te hebben. In dit artikel wordt ervoor gepleit dat juist de flexibiliteit in het IPT-protocol leidt tot een grotere toepasbaarheid en acceptatie bij patiënten. Er wordt ingegaan op de achtergronden, verklarings modellen en ook nieuwe toepassingsvormen en nieuwe doelgroepen.

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

Casus

De heer J.W. is 64 jaar. Hij heeft op zijn dertigste het familie bedrijf van zijn vader overgenomen. Al enige tijd heeft hij last van concentratieproblemen, sociaal terugtrekgedrag en moeite om op de toekomst van zijn bedrijf te sturen. Deze klachten maken hem somber en geven hem het gevoel dat hij steeds minder van waarde is. Zijn vrouw verwijt hem zijn inactiviteit en geringe bereidheid om iets te ondernemen. De klachten zijn als een depressie te benoemen. In de eerste gesprekken wordt duidelijk dat Jan iemand is die het gedurende lange tijd eigenlijk wel best vond zoals hij leefde. Hij had het idee dat de vertrouwdheid van het werk hem ook rust gaf. Nu hij bijna 65 jaar is, heeft zijn vrouw hem gestimuleerd het bedrijf van de hand te doen. Zij wil heel graag dingen doen: reizen en sociale activiteiten ondernemen. Hun twee kinderen, die volwassen zijn, hebben geen behoefte het bedrijf over te nemen. Jan vindt dit wel be grijpelijk, maar ook moeilijk. Hij voelt het als een vorm van opstand tegen de stilzwijgende afspraak met betrekking tot het overnemen van de zaak.

In de geschetste situatie zijn er twee zaken die vanuit het gezichtspunt van IPT interessant zijn, namelijk de levens faseproblematiek en de geringe consensus met zijn vrouw over zijn huidige toestand en wat samen te gaan doen.

In de Multidisciplinaire richtlijnen depressie/angststoornissen1,2 wordt binnen het verdeling/algoritme van de depressie IPT,naast medicamenteuze behandeling als voorkeursbehandeling genoemd bij: 1. depressieve episode, licht, eerste episode korter dan drie maanden bestaand; 2. depressieve episode, licht, eerste episode langer dan drie maanden bestaand of recidief; 3. depressieve episode, (matig) ernstig, eerste episode; 4. depressieve episode, (matig) ernstig, recidief. Wanneer de cliënt niet opknapt na het doorlopen hebben van de behandeling volgens de richtlijn, is ECT en/of het handicapmodel aangewezen.

Geschiedenis van de IPT

Interpersoonlijke psychotherapie is in de jaren tachtig van de vorige eeuw ontwikkeld door Gerald Klerman, Myrna Weissman et al.3 Hun uitgangspunt was dat IPT een vorm 24

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

van supportieve psychotherapie zou moeten zijn, specifiek ontwikkeld voor patiënten met depressies. Supportief heeft hier de connotatie van ondersteunend. Er is, op basis van eerdere klinische ervaring, gekozen voor een benadering die goed aansloot bij de toenmalige editie van de DSM (DSM-III), waarin voor het eerst expliciet aandacht was voor life events. Daarnaast was er in de Verenigde Staten onder invloed van onder anderen Harry Stack Sullivan4 meer aandacht voor de interactie met de omgeving als basis voor het ontstaan en voortbestaan van psycho pathologie. Vooral door het werk van Bowlby5-7 is deze theoretische insteek verstevigd. Met name door zijn uitgangspunt dat de aanwezigheid van belangrijke anderen (gehecht heidsfiguren) voorwaarde is voor een goede psychische gezondheid. Naast deze conceptuele aansluiting bij de hiervoor genoemde auteurs, is er een ander aspect dat heeft bijgedragen aan het succes van IPT. Er is namelijk van meet af aan onderzoek gedaan naar de effectiviteit van IPT. Dat kwam mede doordat Gerald Klerman als psychiater al langere tijd onderzoek deed naar de effectiviteit van medicatie bij depressie. Hij was van mening dat er bij psychotherapeutische behandeling van depressies ook onderzoek zou moeten worden gedaan naar de effectiviteit van de interventies alvorens deze op grote schaal in te zetten. Dit leidde ertoe dat het therapeutisch gebruik van IPT werd beschreven in een manual of protocol, zodat de therapie ook voor nieuwe IPT-therapeuten toepasbaar zou zijn. Ook was het door middel van opnames van de sessies toetsbaar of de methodiek kwalitatief voldoende goed was toegepast.3 De visie dat pathologie kan ontstaan vanuit de context van cliënten is tegenwoordig al meer ingeburgerd. In de IPTtrainingen merken deelnemers vanuit verschillende achtergronden vaak op dat IPT sterk doet denken aan het model of de manier van werken waar ze al mee vertrouwd zijn, al is er een verschil in de accenten en zijn er zaken die in de behandeling beter vermeden kunnen worden.8

Casus (vervolg)

De heer J.W. heeft eerder ook last gehad van periodes van somberheid en het gevoel te falen. Zijn vader is weliswaar 30 jaar geleden overleden, maar hij heeft nog steeds het gevoel geen goede zoon te zijn. In deze periode van somberheid vindt hij het ook weer een ‘afgang’ dat het bedrijf verkocht

moet worden, omdat de zoons er geen interesse in hebben. Voor de behandeling is de achtergrond wel van belang, maar het belangrijkst is op de huidige relaties in te gaan en hoe hij deze al dan niet betrekt bij zijn keuzes. Hij heeft sterk de neiging zich alleen verantwoordelijk te voelen. Dit zet de relatie met vrouw en kinderen alleen maar meer onder druk.

IPT in grote lijnen • Versterken van het gebruik van het sociale netwerk. Zoals uit onderzoek blijkt, geeft het hebben van voldoende interpersoonlijke relaties zowel in kwantitatief als in kwalitatief opzicht meer kwaliteit van leven. • Depressies moeten altijd in een interpersoonlijke context begrepen worden en het doel is dat de interpersoonlijke coping, met veranderingen of tekorten in het interpersoonlijk functioneren, verbetert. • De depressie wordt gezien als een onnatuurlijke en disfunctionele toestand die behandeling rechtvaardigt • Behandeling richt zich vooral op de actuele relaties van patiënten en minder op relaties uit het verleden.

Verklaringsmodellen voor de effectiviteit van IPT Omdat de functionaliteit en pragmatiek bij IPT altijd bovenaan hebben gestaan, is de theoretische verklaring voor de effectiviteit van IPT wat op de achtergrond gebleven. Toch zijn er tal van pogingen gedaan om het effect te verklaren. Drie van deze verklaringsmodellen als theoretische ondergrond van IPT worden hierna beschreven. Ook een vertaling van het onderzoek van Jerome Frank in de jaren tachtig naar de effectieve therapeutische aspecten geeft een goede link naar onderdelen in de IPT.

Hechtingstheorie

Het eerste theoretische model is de hechtingstheorie. De hechtingstheorie en het inschatten van de hechtingsstijl zijn belangrijke pijlers bij IPT. De hechtingstheorie is ontwikkeld door Bowlby.3-5 Bowlby noemt hechting een intrinsieke menselijke drift naast de traditioneel genoemde driften als seksualiteit en agressie. Verstoring in de vroege hechting kan in het latere leven leiden tot psychopathologie, waaronder depressie.9 Vroeg in het leven worden bepaalde patronen vastgelegd die de latere ervaringen en verwach tingen kleuren. Ainsworth10 onderscheidt drie verschillende hechtingsstijlen:

1. veilig; 2. angstig/ambivalent; 3. angstig/vermijdend.

Het is belangrijk als therapeut rekening te houden met de hechtingsstijl van de cliënt. Cliënten met een vermijdende of angstige hechtingsstijl rapporteren over het algemeen een hogere mate van depressie dan adolescenten met een veilige hechtingsstijl.11-13 Uit recent onderzoek van Gunlicks-Stoessel en collega’s14 blijkt dat IPT zowel de vermijdende hechtingsstijl als de angstige hechtingsstijl van adolescenten verbetert. Ook blijkt dat deze verande ringen in hechtingsstijl parallel optreden met vermindering van de depressieve symptomen. Deze bevindingen sugge reren dat IPT depressieve symptomen doet verminderen door het laten afnemen van het ongemak met nabijheid en het doorbreken van vermijding van intimiteit, evenals het verminderen van angst voor afwijzing.14

(Sociale) netwerktheorie

Een ander theoretisch construct dat gebruikt wordt in de verklaring voor de effectiviteit van IPT is de netwerk theorie.15,16 Deze theorie gaat ervan uit dat mensen in een (sociaal) netwerk leven. De positie van een persoon in een sociaal netwerk is bepalend voor de toestand van deze persoon (gelukkig versus ongelukkig zijn). Andersom is het welbevinden van een individu van invloed op de positie die hij inneemt in zijn netwerk. Ongelukkige mensen blijken zich aan de rand van een sociaal netwerk te bevinden, terwijl gelukkige mensen zich meer centraal in dit netwerk bevinden. IPT richt zich vooral op de problemen die een cliënt in zijn sociale netwerk heeft. In de loop van de therapie wordt systematisch nagegaan hoe specifieke veranderingen in het sociale netwerk bijdragen aan subjectieve gevoelens van angst, agressie, somberheid of geluk.

Operante bekrachtiging

De werkzaamheid van IPT is ook wel verklaard vanuit het operante behandelmodel van Lewinsohn.17 In dit model is het ontstaan en voortduren van depressieve klachten direct gekoppeld aan het wegvallen van (sociale) bekrachtiging en het onvermogen deze bekrachtiging weer zelf op gang te brengen (mede door de depressie en sociaal onvermogen). In de behandeling met IPT staat de aandacht voor sociale bekrachtiging als bron van ‘geluk’ en het analyseren van de verstoringen centraal. PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

Het IPT-behandelprotocol; een kort overzicht van de behandeling De fasen in de behandeling (vaak met een behandelduur van 12 zittingen) zijn:

Algemene werkzame factoren In het onderzoek naar de werkzaamheid van IPT is ook gekeken naar de algemene therapiefactoren die succesvolle behandelaren onderscheiden van niet-succesvolle behandelaren. Het onderzoek hiernaar is al gestart in 1961 (een nieuwe bewerkte editie verscheen in 1981) door Jerome Frank in zijn boek Persuasion and Healing.18 In dit boek doet Frank verslag van zijn mondiale zoektocht naar effectiviteit op verschillende gebieden van verschillende typen behandelaren. Vier factoren die vooral van belang zijn voor IPT, zijn: 1. De behandelaar genereert hoop door aan te geven dat depressie een behandelbare aandoening is. 2. De behandelaar geeft een rationale van de klacht en een ‘genezingstheorie’ die hierop gebaseerd is. Bij IPT is de behandelrationale gebaseerd op de verwijzing naar de gehechtheidstheorie en dat de kwaliteit van de relaties met het netwerk van wezenlijke betekenis is voor het welbevinden en het bestrijden van depressieve gevoelens. 3. De behandeling kent een geritualiseerd beloop met een duidelijke fasering en een duidelijk eindpunt. 4. De werkrelatie is van doorslaggevende betekenis voor het op gang brengen en houden van het therapeutisch proces. Deze algemene factoren lijken een open deur voor de meeste therapeuten, maar een beter en meer consequent gebruik van deze factoren leidt tot een betere en effectievere behandeling.19,20 26

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

• Beginfase (sessie 1-3) De patiënt wordt erkend in zijn psychische nood vanwege de depressie. De symptomen en de impact op diens leven staan centraal in het eerste contact. Ook wordt gekeken naar de interactie tussen de depressieve klachten, life events en de sociale interactie. Een belangrijk onderdeel van deze eerste fase is tevens het in kaart brengen van het sociale netwerk. Vaak wordt daarvoor het sociogram gebruikt. In het sociogram wordt opgenomen wie de belangrijke anderen zijn, op welke gevoelde afstand deze anderen staan en wat de aard van het contact is. Dit sociogram kan gedurende de hele behandeling gebruikt worden om zicht te houden op veranderingen en als hulpmiddel om de belangrijke anderen in beeld te houden tijdens de behandeling. De afsluiting van de beginfase is de keuze van het behandelfocus.

• Behandelfase (sessie 4-10) In de behandelfase wordt vanuit het gekozen focus gewerkt aan het verbeteren van de interpersoonlijke coping. De focusgebieden zijn: o Rouw; de depressie kan vooral begrepen worden als het gevolg van het wegvallen van een belangrijke relatie (door overlijden) en een onvermogen over dit verlies heen te komen. o Rolverandering; de depressie hangt vooral samen met een onvermogen om na een verandering in het leven (levensfase, actuele gebeurtenissen zoals verhuizing, relatiebreuk, werkverlies) het sociale netwerk weer voldoende kwalitatief op te bouwen. o Interpersoonlijk conflict; de depressie hangt samen met een langdurig onuitgewerkt en onopgelost interpersoonlijk contact. Er wordt wel veel van de relatie verwacht, maar het resultaat is onvoldoende en geeft aanleiding tot gevoelens van verdriet, boosheid en frustratie. Verbetering van de relatie is het centrale thema in de behandeling. o Interpersoonlijk tekort; de depressie hangt samen met een structureel onvermogen om relaties aan te gaan en te verdiepen. Bij dit focus staat vooral een coachende

begeleiding naar verbetering van het interpersoonlijk functioneren centraal. Hierbij gaat vooral over verbetering van de interpersoonlijke vaardigheden in het algemeen.

Voor een uitwerking van deze behandelfocussen wordt verwezen naar onder anderen Blom en Jonker.21

Casus (vervolg)

De heer J.W. heeft een depressie die gemakkelijk gezien kan worden als een gevolg van de levensfase waarin hij zich bevindt. Hij heeft altijd wel wat frictie ervaren in zijn relatie, maar deze is vooral onder invloed van de naderende pensionering verergerd. Beiden zien er tegenop (te) veel samen te zijn. In de derde sessie is door therapeut en cliënt gekozen de levensfaseproblematiek (rolverandering) tot focus van de behandeling te kiezen.

• Eindfase (sessie 11-12) In de eindfase wordt gekeken naar de resultaten van de behandeling met betrekking tot de depressie, het sociaal functioneren, en het sociaal netwerk. De depressieve kenmerken worden opnieuw bekeken en er worden afspraken gemaakt over afronding van de behandeling en eventueel over nazorg of vervolgbehandeling.

Casus (vervolg)

Tijdens de evaluatie van de behandeling in de eindfase geeft de heer J.W. aan dat hij het moeilijk had gevonden een invulling te bedenken voor de periode na zijn pensionering. Door dit consequent in contact met anderen te bespreken, kreeg hij zeker nieuwe input en ook blijken van herkenning. Hij gaf aan dat hij het essentieel had gevonden om zijn problemen niet alléén aan te pakken, maar hierover te praten.

Nieuwe toepassingsvormen en indicatiegebieden van IPT De nieuwe toepassingsgebieden bij IPT zijn deels ontstaan vanuit economische motieven om de behandeling goedkoper te maken en deels om de therapietrouw te vergroten.

• Groeps-IPT Het oorspronkelijke format van IPT was de individuele behandeling. Op basis van specifieke kenmerken van de patiëntengroep en uit efficiencyoverwegingen wordt IPT steeds vaker in groepen gegeven. De focusgebieden en de structuur van de behandeling blijven daarbij hetzelfde, maar de groep kan gebruikt worden om een rijkere sociale oefenruimte te bieden. Ook herkennen patiënten zich vaak in interpersoonlijke patronen, wat ook verontschuldigend kan werken.22,23 • Computergestuurde IPT en blended behandeling met face-to-facebehandeling en computerondersteuning Het face-to-facegesprek is niet meer vanzelfsprekend het kenmerk van de hulpverleningsrelatie. In de afgelo pen jaren is het steeds gebruikelijker geworden om ook via de computer, of andere digitale middelen, te werken aan therapeutische verandering. Een combinatie van persoonlijk contact met patiënten en het bieden van computerondersteuning bij het zetten van stappen in de interpersoonlijke leefwereld is ook in ontwikkeling.24 • Telefoon en beeldbellen Psychotherapie via telefoon of via beeldbellen staat de laatste tijd meer in de belangstelling. Het grootste voor deel is het verbreden van de mogelijkheden tot contact op grote afstand. In gebieden zoals Noord-Amerika en Scandinavië wordt hiermee al langer gewerkt. In Nederland is er nog weinig ervaring mee opgedaan.

De nieuwe doelgroepen en indicatiegebieden van IPT zijn: • Depressie gerelateerd aan de zwangerschap Zoals eerder al opgemerkt, is IPT oorspronkelijk ont wikkeld voor depressie. Een specifieke groep binnen de affectieve stoornissen vormen de depressies bij zwangerschap. Hieronder valt niet alleen de postnatale depressie maar ook de depressie die zich tijdens de zwangerschap ontwikkelt. Scott Stuart25 heeft als een van de eersten onderzoek gedaan naar deze doelgroep en ook het standaardbehandelprotocol aangepast. Ook in Nederland is er toegenomen belangstelling en aan dacht voor patiënten die in de periode tijdens of na de zwangerschap depressief geworden zijn. Een focus dat hierbij vanzelfsprekend naar voren komt is de rolveran dering. Dit focus heeft vooral betrekking op de inter persoonlijke veranderingen in het netwerk van de patiënt en haar omgeving door de komst van de baby. De relatie met de partner is niet exclusief, want er moet (soms letterlijk) ruimte gemaakt worden voor de baby. Ook verandert er dikwijls veel in de relaties met de ouders en andere belangrijke anderen.

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

NASCHOLING DIAGNOSTIEK

• Bipolaire stoornis Ellen Frank26 heeft al geruime tijd geleden een protocol met IPT ontwikkeld voor patiënten met een bipolaire stoornis. Sinds een paar jaar wordt er ook in Nederland meer met deze methodiek gewerkt. Centraal staat dat het hebben van een bipolaire stoornis gezien wordt als een onomkeerbare gebeurtenis, die diep ingrijpt in de identiteit van de patiënt. Het leven en ook het gevoel veranderen drastisch door een ziekte die voortdurend op de achtergrond aanwezig is. De impact van deze stoornis noemt zij het verlies van het ‘gezonde zelf’. De IPT wordt meestal aangevuld met ‘social rhytm the rapy’, een methode om zicht te houden op schommelin gen in het interpersoonlijke verkeer. Hierbij wordt de sociale interactie als een belangrijke maat gezien voor de depressieve dan wel manische stemming. • Posttraumatische stressstoornis John Markowitz27 heeft in 2016 een boek gepubliceerd waarin hij verslag doet van toepassing van IPT bij PTSS. Uit een eerdere studie over IPT bij PTSS is naar voren gekomen dat IPT even effectief is als exposurebehande ling. Het grote voordeel van IPT is de grote bereidwil ligheid van patiënten om niet over het trauma maar wel over de interpersoonlijke gevolgen te praten, waardoor het percentage drop-out veel lager ligt bij IPT dan bij exposurebehandeling.

In een prikkelend artikel met de titel ‘Is exposure necessary in the treatment of PTSS?28 geeft Markowitz aan dat exposure aan de trauma-ervaring niet nodig is voor klinisch herstel. Wel is het essentieel dat patiënten weer een ‘gewone’ omgang (exposure) krijgen met hun emoties en deze leren delen met mensen uit het sociale netwerk.

Literatuur 1.

Multidisciplinaire richtlijn Depressie (3e revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis. Utrecht: Trimbosinstituut; 2013 (https://www.nhg.org/sites/default/files/ content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_ depressie_3e_revisie_2013.pdf). Spijker J, Bockting CLH, Meeuwissen JAC, Vliet IM van, Emmelkamp PMG, Hermens MLM, Balkom ALJM van; de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie. Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (3e revisie). Utrecht: Trimbos-instituut; 2013 (https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/ uploads/multidisciplinaire_richtlijn_angststoornissen_3e_ revisie_2013.pdf).

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

4. 5. 6. 7. 8.

10.

11.

12.

13.

14.

15. 16.

17.

18. 19. 20.

Klerman GL, Weissman MM, Rounsaville BJ, Chevron ES. Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books; 1984. Sullivan HS. The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton; 1953. Bowlby J. Attachment and loss, vol. 1: Attachment. New York, NY: Basic Books; 1969. Bowlby J. Attachment and loss, vol. 2: Separation. New York, NY: Basic Books; 1973. Bowlby J. Attachment and loss, vol. 3: Loss, sadness and depression. New York, NY: Basic Books; 1983. Jonker K, Vries JHP de. Interpersoonlijke psychotherapie bij depressie; een vorm van integratieve psychotherapie? In: Colijn S, Collumbien ECA, Lietaer, G, Trijsburg W (red.) Handboek voor integratieve psychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom; 2002. Cicchetti D, Toth SL. Developmental psychopathology and disorders of affect. In Cicchetti D, Cohen DJ (Eds.). Developmental psychopathology: Risk, disorder, and adaptation (Vol. 2). New York: Wiley; 1995: p. 369-420. Ainsworth MDS. Object relations, dependency, and attachment: A theoretical review of the infant mother relationship. Child Development 1969;40:969-1025. Brenning KM, Soenens B, Braet C, Bosmans G. Attachment and depressive symptoms in middle childhood and early adolescence: Testing the validity of the emotion regulation model of attachment. Personal Relationships 2012;19:445-64. Brumariu LE, Kerns KA. Parent-child attachment and internalizing symptoms in childhood and adolescence: A review of empirical findings and future directions. Development and Psychopathology 2012;22:177-203. Cooper ML, Shaver PR, Collins NL. Attachment styles, emotion regulation, and adjustment in adolescence. Journal of Personality and Social Psychology 1998;74:1380-97. Gunlicks-Stoessel M, Westervelt A, Reigstad K, Mufson L, Lee S. The role of attachment style in interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Psychotherapy Research 2017:1-8 (https://doi.org/10.1080/10503307.2017.1315465). Blom M, Jonker K, Peeters F. Leerboek interpersoonlijke psychotherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2011. Goekoop R, Goekoop JG. Netwerkclusters van symptomen als elementaire syndromen in de psychopathologie: consequenties voor de klinische praktijk. Tijdschrift voor psychiatrie 2016;58:38-47. Lewinsohn PM, Grosscup SJ. Changing reinforcing events: an approach to the treatment of depression. Psychotherapy: Theory, research & practice 1980;17:322-34. Frank JD, Frank JB. Persuasion and healing. Baltimore: John Hopkins University Press; 1993. Hafkenscheid A. De therapeutische relatie. Utrecht: De Tijdstroom; 2014. Hafkenscheid A. Beter worden in je vak. Amsterdam: Boom; 2018.

Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.psyxpert.nl.

EINDTOETS 1. Een jonge adolescent komt in behandeling voor depressie. Uit onderzoek blijkt dat er bij hem sprake is van een angstige hechtingsstijl. Is IPT geïndiceerd? • nee, alleen medicatie kan daarbij helpen • ja, maar dan in combinatie met een vorm van therapie die ingaat op de angstige hechting • ja, want IPT heeft ook effect op de angstige hechtingsstijl 2. Een oudere man meldt zich met ernstige depressie. Bij de intake blijkt dat hij geen sociaal netwerk heeft. Is IPT geïndiceerd? • Nee, alleen mensen met sociale netwerken kunnen profiteren van IPT • Ja, want IPT gaat juist in op de reden van het niethebben van een sociaal netwerk alsook het werken aan een (nieuw) sociaal netwerk 3. Uit de casus komt naar voren dat de heer J.W. te maken heeft met een aanstaande verandering in zijn levenssituatie, namelijk het overdragen c.q. afstoten van zijn bedrijf. Het is aannemelijk dat naast ‘rolverandering’ voor het thema rouw of interpersoonlijk conflict gekozen had kunnen worden. • juist • onjuist

5. Welke focus binnen de IPT zouden depressieve patiënten zelf vaak kiezen? • trauma, omdat dit altijd comorbide is aan depressie • interpersoonlijk tekort; dit heeft te maken met een gevoel van persoonlijk tekortschieten, dat een kenmerk van de depressie is • sporten als activatie en mogelijkheid om sociale contacten te verkrijgen • het tempo van de therapie: cliënten willen zo snel mogelijk van hun depressie af 6. Waarop zal het focus bij bipolaire stoornis vaak liggen? • rouw • rolverandering • interpersoonlijk conflict • alle genoemde alternatieven kunnen gekozen worden als focus 7. Stelling: IPT bij PTSS laat zien dat exposure aan het trauma niet nodig is. Welk antwoord is juist? • Antwoord 1: de stelling is juist: exposure is niet essentieel en als er al sprake is van exposure, dan exposure aan de achterliggende emoties en die met belangrijke anderen delen. • Antwoord 2: de stelling is onjuist: Exposure doet het altijd beter.

4. Waarvan zijn de volgende stellingen een bevestiging: Stelling A: het hebben van een goed sociaal netwerk helpt bij het verkleinen van de kans op een depressie Stelling B: als er al een depressie is dat de cliënt eerder herstelt en dat de aanwezigheid van anderen vaak leidt tot sociale bekrachtiging die de stemming verbetert dat IPT in de multidisciplinaire richtlijnen als voorkeur staat en CGT niet • dat zowel IPT als CGT als voorkeur in de multidisciplinaire richtlijnen staat • ook ECT belangrijk is in de behandeling van depressie met effect op het sociale netwerk

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

NASCHOLING NASCHOLING BEHANDELEN BEHANDELEN

Samenvatting Momenteel zijn er meer dan 100.000 veteranen in Nederland. Velen van hen kampen met psychische problemen. De zorg is ondergebracht bij het Ministerie van Defensie en bij gespecialiseerde instellingen van het Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen (LZV). Ook komen veel veteranen naar de reguliere GGZ. Vaak wordt de diagnose posttraumatische stressstoornis gesteld en is er sprake van comorbiditeit. De behandeling van veteranen kent veel uitdagingen, die te maken hebben met specifieke beroepsgerelateerde aspecten van het militair-zijn, de context van de missie waarin de traumatisering heeft plaatsgevonden en persoonlijkheidsfactoren. Innovatieve behandelingen zijn HITT, 3MDR, MDMA-ondersteunde psychotherapie, en lotgenotencontact in groepsbehandelingen. Het effect van behandeling wat betreft klachtenvermindering is tamelijk bescheiden.

Leerdoelen Na het lezen van dit artikel: >> weet u dat het voor het behandelen van veteranen met PTSS nodig is inzicht te hebben in de context waarbinnen de veteraan is getraumatiseerd; >> kunt u een keuze maken uit de verschillende behandelingen op grond van de gegevens die u verzameld hebt; >> kunt u haalbare doelen stellen bij de behandeling van veteranen met PTSS; >> weet u wat voor de behandeling van veteranen nodig is in uw instelling; >> weet u hoe de behandeling van veteranen opgezet kan worden, gebruikmakend van de expertise van de verschillende instellingen.

Trefwoorden PTSS, veteranen, traumabehandeling, EMDR, cognitieve therapie, MDMA

Beijka Mensink en Hans Rohlof Drs. B.M. Mensink, psychotherapeut en gezondheidszorgpsycholoog in opleiding tot specialist, Stichting Centrum ’45, Oegstgeest Dr. J.G.B.M. Rohlof, psychiater en psycho therapeut, Transparant GGZ en GGZ-Integraal, Leiden

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

Psychotherapie bij veteranen met een posttraumatische stressstoornis (PTSS) ‘Success is not final, failure is not fatal: it is the courage to continue that counts.’ (Winston S. Churchill)

Casus Arie

Arie is een 35-jarige man die sinds kort is uitgevallen als beveiliger bij een groot concern. Hij heeft slaapproblemen, woedeaanvallen, en zegt last te hebben van een kort lontje. Hij is ook wantrouwend tegenover anderen, meent dat zijn kinderen gevaar lopen, en wil niet dat zijn vrouw in de avond weggaat. Dat geeft veel problemen in zijn gezin. Bij het verder doorvragen geeft hij aan vaak nachtmerries te hebben waarin hij weer in het uitzendgebied is en daar ook zijn kinderen ziet rondlopen, blootgesteld aan dodelijk gevaar. Hij kan moeilijk over zichzelf praten, en geeft aan dat de klachten zijn begonnen sinds zijn baas hem onheus behandeld zou hebben. Hij heeft als veteraan gediend in Afghanistan, maar wil niets meer met Defensie te maken hebben. Met enige moeite en overtuigingskracht heeft de huisarts hem verwezen naar een GGZ-instelling.

Inleiding Veteranen met een beroepsgerelateerde posttraumatische stressstoornis (PTSS) hebben hun klachten ontwikkeld in het krachtenveld van een militaire organisatie met een eigen cultuur, regels, normen en waarden, in een oorlogs gebied dat per missie wat betreft context kan verschillen, zonder het eigen steunsysteem van thuis. Daarnaast is er weinig speelruimte voor eigen autonomie en keuzen in het strakke keurslijf van Defensie en de Wet militair tuchtrecht, waaraan elke militair is onderworpen. Dit werkt door in de behandeling van deze doelgroep. In dit artikel doen we een poging om diverse factoren te verhelderen die hierbij een rol spelen, als handvat voor de behandelaar die een veteraan met PTSS in zijn of haar spreekkamer krijgt.

Definitie veteraan en aantallen

Vaak denkt men bij de term veteraan aan een man op respectabele leeftijd, met veel onbesproken oorlogs ervaringen in voormalig Nederlands-Indië of Korea. Die veteraan komen we in de praktijk echter nauwelijks meer tegen. Sinds de uitbreiding van de definitie in de Veteranenwet in 2012, zijn de voorwaarden om als veteraan erkend te worden, dat een militair minimaal 30 dagen aaneenge sloten heeft deelgenomen aan operaties in uitzendgebied en bij zijn of haar deelname in alle opzichten een goede plichtsbetrachting en goed gedrag heeft betoond. Alle veteranen zijn dus ooit militair geweest en sommige zijn dit nog steeds: man, vrouw, oud, jong, actief dienend of buiten dienst.

Per januari 2018 heeft Defensie ruim 40.000 militairen in dienst (90,3% man en 9,7% vrouw). In totaal is bijna 50% van deze populatie gemiddeld twee keer op uitzending geweest.1 Sinds 1940 heeft Nederland ruim 650.000 Nederlanders ingezet tijdens drie oorlogen en bijna honderd vredes missies. Het grootste deel van de oorlogsveteranen die zijn ingezet tijdens de Tweede Wereldoorlog, de dekolonisatie strijd in voormalig Nederlands-Indië en Nieuw-Guinea en de Korea-oorlog, is overleden. Nederland heeft momenteel ongeveer 111.700 veteranen, van wie 5.943 vrouwelijke veteranen (5,3%). Iets meer

dan de helft van de veteranen heeft in de jaren 1979 tot heden deelgenomen aan één of meerdere vredesmissies in internationaal verband. Van deze veteranen zijn er 25.500 in actieve dienst.2

Militaire context

• Elke militair is 24/7, dus ook buiten werktijd, onder worpen aan de Wet militair tuchtrecht, in de volks mond de krijgstucht. De militair dient een voortdurend besef van ondergeschiktheid te hebben aan de krijgs wetten en zijn of haar commandant, en heeft de ver plichting zich aan militaire opdrachten te houden. Zo ook als de militair wordt aangewezen voor uitzending. Weigeren is niet mogelijk. Hiermee geeft een militair zijn of haar persoonlijke autonomie grotendeels uit handen. • Er zijn vastomlijnde afspraken over hoe om te gaan met deze hiërarchie in het onderlinge contact. • Bij de Nederlandse krijgsmacht is het overgrote deel van de militairen soldaat of onderofficier, aangestuurd door officieren. Hun gemiddelde opleidingsniveau is daarmee relatief laag, vergeleken met de bevolking in het algemeen, en ligt grotendeels (63%) tussen ‘geen’, lager of middelbaar (beroeps)onderwijs.3 • De militaire context kent een onderling sterke verbon denheid en sociale cohesie, gevormd door regelmatige fysiek intensieve oefeningen en trainingen, waarbij de militairen dag en nacht met elkaar doorbrengen. Tijdens levensbedreigende omstandigheden moet er volledig op elkaar kunnen worden vertrouwd. • Binnen de krijgsmacht is er sprake van vakjargon met veel afkortingen, ingegeven om efficiënt en taakgericht te kunnen communiceren en met als bijeffect dat situa ties ontdaan worden van een emotionele context. Een aantal voorbeelden: een term voor de vijand is OMF: opposing military forces. Burgerslachtoffers worden collateral damage genoemd. Het mandaat met betrekking tot het toegestane gebruik van geweld, tot stand gekomen door een combinatie van juridische, politieke en militaire overwegingen: rules of engagement (ROE). Voor elke uitzending worden deze ROE opnieuw bepaald en deze kunnen dus ook van aard verschillen. Zo was in Libanon geen mandaat om geweld met geweld te beantwoorden, de Nederlandse krijgsmacht maakte immers deel uit van de blauw helmen, die als taak hadden de vrede te bewaken. Zelf PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

NASCHOLING BEHANDELEN

het vuur openen was in alle omstandigheden uit den boze, op straffe van de krijgstucht. • Bij defensie is er sprake van een strikte classificatie van veiligheidsrisico’s en beroepsgeheimen, waardoor het veteranen niet geoorloofd is over diverse ervaringen tijdens het werk in of buiten Nederland te vertellen.

Kenmerken veteranen met psychosociale klachten

Tijdens een uitzending loopt een militair het risico gecon fronteerd te raken met dreiging, spanning en potentieel traumatische ervaringen. Naast PTSS komt er veel comor biditeit voor bij veteranen na uitzending.2,10 Mede door het jarenlang doorgaan met een onbehandelde PTSS en chro nische overbelasting en uitputting is het stresssysteem fors uit balans geraakt, wat de bijkomende klachten in de hand werkt. Beroepskenmerken, zoals gevoelens uitscha kelen om te kunnen presteren, negeren of niet-herkennen van signalen die wijzen op angst en/of overbelasting, altijd paraat staan en geen tijd nemen om te herstellen, vragen hun tol. Naast de ingrijpende ervaringen die veteranen tijdens de uitzending(en) hebben meegemaakt, speelt de overgang van de militaire wereld met haar eigen mores naar de burgermaatschappij een rol. Bij afronding van de behandeling voor PTSS geven patiënten bijna altijd aan dat ze de uitzending hoe dan ook niet hadden willen missen, en als ze weer gevraagd zouden worden voor deelname aan een missie, ze zo weer mee zouden willen gaan. Het gros voelt zich meer veteraan dan burger. De positieve betekenisgeving die samenhangt met het veteraan zijn, is groot: de als vanzelfsprekend ervaren loyaliteit naar elkaar, de duidelijke regels, structuur en het avontuur. Dit weegt niet op tegen de identiteit als burger; ook niet wanneer er sprake is van blijvende uitzend gerelateerde problematiek naderhand.

Onderzoek naar psychosociale problemen bij buitenlandse militairen na uitzending geven het volgende beeld: een toename van depressieve stoornissen, angststoornissen en posttraumatische stressstoornisstoornissen.4 Daarnaast wordt er in meerdere studies, waaronder ook onderzoek naar de Nederlandse uitgezonden militairen, een toename aan agressie en hostiliteit gesignaleerd bij veteranen na uitzending.5-8 32

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

Uit onderzoek door Eekhout et al.9 onder Nederlandse veteranen komt naar voren dat circa 4-6% van de veteranen na een uitzending posttraumatische stress klachten ontwikkelt. Recent is door het Veteraneninstituut onderzoek gedaan onder Nederlandse veteranen, met een respons van 645 veteranen. Cozzi et al.2 concluderen op basis van dit onderzoek eveneens dat 5% voldoet aan een PTSS, en nog eens 15% een of meerdere symptomen van PTSS heeft. Twee derde van de veteranen geeft aan geen gezondheidsklachten te hebben overgehouden aan de uitzending(en) die zij hebben gedraaid. Twaalf procent van de veteranen geeft aan klachten te hebben gehad, maar dat deze nu voorbij zijn en 20% geeft aan nog steeds klachten te ondervinden, met name psychische klachten als hostiliteit, slaapproblemen en depressiviteit. De leef tijdscategorieën van 36 t/m 45 en 46 t/m 55 jaar geven het vaakst aan uitzendgerelateerde klachten te hebben (gehad).

Haagen et al.10 concludeerden dat 30-50% van de veteranen na uitzending blijft worstelen met uitzend gerelateerde problematiek, zoals PTSS, depressie, agressieproblematiek, verslaving en angst, schuld en schaamte, met daarnaast financiële problemen, huisvestingsproblemen, werkproblemen, moeite met betekenisgeving en problemen in de huislijke en sociale sfeer.11-13

Voor een deel van de veteranen geldt dat er ook sprake is van vroegkinderlijke traumatisering; bij onderzoek onder veteranen blijkt dit meer voor te komen dan onder de algemene bevolking.14,15

Behandeling

Casus Arie (vervolg) Arie is in behandeling gekomen bij de afdeling Psychotrauma van een GGZ-instelling. Daar wordt hij geïndiceerd voor een groepsbehandeling ACT (Acceptance and Commitment Therapy) met daarnaast individuele traumabehandeling (EMDR). Hij stemt hiermee in, zij het met moeite. Na enige zittingen komt hij zonder bericht zijn afspraken niet meer na. De behandelaar wordt gebeld door de echtgenote, die vertelt dat Arie thuis steeds agressiever reageert, meer is gaan drinken, en soms ook nachten wegblijft. Ze meldt het amper

met hem vol te houden, en ook dat de kinderen steeds angstiger reageren op zijn aanwezigheid.

De behandeling van PTSS volgens de multidisciplinaire richtlijnen (Van Balkom et al., 2013)16 behelst ofwel traumagerichte cognitieve gedragstherapie met imaginaire exposure en/of exposure in vivo, dan wel eye movement desensitization reprocessing (EMDR). Daarnaast zijn de in Nederland ontwikkelde beknopte eclectische psycho therapie voor psychotrauma (BEPP) en de narratieve exposure therapie (NET) opgenomen in de richtlijnen van de International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS).17

Een deel van de veteranen met een uitzendgerelateerde pathologie, zoals PTSS, knapt niet op van een behandeling volgens de richtlijnen in de geestelijke gezondheidszorg: Haagen et al. kwamen na een meta-analyse tot de conclusie dat een derde tot 50% niet herstelt van de PTSS na een evidence-based behandeling.10,11 Uit ander onder zoek van Steenkamp en Litz12 en Steenkamp et al.13 bleek dat bij twee derde van de veteranen met PTSS de diagnose blijft bestaan, zelfs na een evidence-based behandeling.

Belemmerende factoren

Er is een aantal verklaringen waarom redelijk veel veteranen met PTSS minder goed profiteren van de reguliere behandeling.

De specifieke traumatische ervaringen (gevechtshande lingen) en de hoge mate van comorbiditeit naast de PTSS18-20 zijn van invloed op het behandelproces. Ook de levensfase van de patiënt waarin hij of zij bij defensie is gestart, speelt een rol. Het ontwikkelen van eigen auto nomie kan stagneren in een context waarin deze afhanke lijk is van een commandant en er strikte consequenties zijn wanneer hiervan wordt afgeweken. Daarnaast ervaren patiënten de bejegening en de werk wijze in de GGZ als haaks staand op de militaire context, waarbinnen mores gelden als ‘bloed is goed’, ‘pijn is fijn’, en vragen om hulp nog steeds gezien wordt als falen en een teken van zwakte, ondanks alle voorlichting, training en beschikbaarheid van de Militaire Geestelijke Gezond heidszorg binnen Defensie. Het kunnen doorgaan, pres teren en het kunnen onthechten van emoties worden getraind en bekrachtigd, soms jaren lang.

Er wordt door patiënten wel gezegd dat het leven in het uitzendgebied gemakkelijk is: het draait om overleven. Er hoeven geen belastingformulieren te worden ingevuld, 10-minutengesprekken op school te worden gevoerd, of boodschappen te worden gedaan, laat staan de was, maar het is continu opletten: alle zintuigen staan aan. De over gang naar het gewone leven is groot: er is geen directe dreiging, geen urgentie, maar er zijn wel ingewikkelde sociale interacties, waarbij het niet altijd helder is wat de ander bedoelt. In het uitzendgebied, en vaak ook nog daarna wanneer men bij defensie werkzaam blijft, is alles gestructureerd en zo duidelijk mogelijk: zwart-wit. Voor PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

NASCHOLING BEHANDELEN

alles is er in de militaire organisatie een protocol of instructiekaartje (een IK-tje), het is zichtbaar aan iemands schouder welke rang hij of zij heeft, en aan diverse medailles, speldjes en lintjes hoe iemand heet, en wat hij/zij in zijn of haar mars heeft en wie de baas is. In het dagelijks leven is dit anders, meer ambigu. Dat levert spanning op, onduidelijkheid.

Veel veteranen zijn op hun zeventiende of achttiende bij Defensie gestart, en hebben op jonge leeftijd hun eerste uitzending meegemaakt. De identiteitsontwikkeling is dan nog niet uitgerijpt. Leeftijdsgenoten hebben een andere ontwikkeling doorgemaakt, die vaak ver afstaat van de werkelijkheid in oorlogsgebied. In het sociale verkeer zien we dan ook vaak problemen met partners, vrienden, ‘burgers’. Het is opvallend hoe vaak belangrijke anderen het verhaal van de patiënt niet kennen, niet weten wat er alle maal is gebeurd en zich er ook moeilijk een voorstelling van kunnen maken. Op de familiedagen tijdens de behandeling, waarbij de familie wordt uitgenodigd om voorlichting over de therapie te krijgen en onderlinge interactie wordt gestimuleerd, is dat altijd treffend om te merken.

Casus Arie (vervolg)

Tijdens de groepsbehandeling gooit Arie zijn boekje met huiswerkopdrachten met mindfulness- en zelfcompassie oefeningen boos midden in de kring. ‘Dit is gewoon een antidefensieboek. Het gaat in tegen alles wat ik bij Defensie heb geleerd. Nu moet ik mezelf zeker ineens lief gaan vinden. Ik heb gefaald en ik ben een loser!’

‘Can do’-mentaliteit Militairen zijn doorgaans doeners, geen denkers. Eerst doen, dan denken: in een militaire context is het belangrijk om snel te kunnen handelen in potentieel levensgevaar lijke situaties. Er is daar geen tijd om te lang na te denken over beslissingen. We zien dat therapie, waarbij er een appel wordt gedaan op het introspectief en reflecterend vermogen, vaak niet goed aansluit bij de belevingswereld van veteranen. Zij hebben dikwijls een ‘can do’-mentaliteit, waarbij de hulp vraag in de behandeling ook vaak gaat over: ‘wat kan ik doen, wat kun jij doen en laten we aan de slag gaan’. Er is doorgaans grote behoefte aan taakgerichtheid, eenduidig 34

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

heid en structuur in de behandeling, en sturing. Het aan spreken van het zelfsturend vermogen lijkt bij deze doel groep minder goed mogelijk dan bij andere doelgroepen, wellicht door het gemiddeld lagere opleidingsniveau en onbekendheid met het verbaliseren van gevoelens en gedachten. Een andere belangrijke factor die hierbij een rol kan spelen is de hoge mate van hyperarousal. Deze kan te hoog zijn om cognitief te werken zoals bij cognitieve gedragstherapie of veel e-health modules die op deze leest zijn geschoeid. Een bottom-up werkwijze, via het lichaam en gericht op spanningsregulatie geeft meer positieve resultaten.21,22

Normen en waarden, agressie

Veteranen hebben dikwijls een stevig normen- en waarden pakket, waarbij ‘goed’ en ‘fout’ dicht bij elkaar liggen. Er zit vaak weinig ruimte tussen. Het thema daderschap is een lastig concept, temeer omdat de veteraan vaak vanuit de opdracht van een meerdere heeft moeten reageren op situaties, en de eigen keuze en de eigen autonomie onder geschikt waren aan een autoriteit, een mandaat, gehoor zaamheid aan de regels van Defensie, een sneuvelbereid heid. Dit rijmt niet goed met de mores in de Nederlandse maatschappij, waarbij de eigen verantwoordelijkheid en de autonomie hoog in het vaandel staan.23 Het maken van een eigen keuze kan collega’s in gevaar brengen en daar door grote consequenties hebben voor jouw plek in de groep waarvan je in oorlogsomstandigheden afhankelijk bent. Dit levert naderhand nogal eens gewetenswroeging op. En verbolgenheid ten aanzien van de meerdere die keuzen maakt met mogelijk fatale gevolgen. Hij of zij heeft daarbij eveneens niet volledig autonoom, maar in dienst van de politiek en het mandaat proberen te handelen. Dit maakt het onduidelijk wie nu verantwoordelijk is voor wat, en onmachtige boosheid kan zo blijven smeulen. Patiënten rapporteren regelmatig ervaringen met eigen agressief gedrag dat hen vreemd is van voor de uitzen ding, en dat heeft geleid tot vermijding van potentieel beladen situaties en angst voor hun eigen agressie. Een vicieuze cirkel. De term angst is echter beladen; in de militaire training wordt angst vaak gezien als zwakte, een kwetsbaarheid waardoor je in potentieel gevaarlijke situaties niet adequaat handelt en waardoor je anderen in gevaar kunt brengen.

Negatieve zelfkritiek als moderator Bij de behandeling van PTSS kunnen zelfkritische, nega tieve overtuigingen over zichzelf, en vervormde trauma gerelateerde cognities de weg naar herstel belemmeren. De behandeling kan hierdoor stagneren. ‘Ik heb gefaald’, ‘ik ben een slechte militair’, zijn overtuigingen die een basis kunnen hebben in vroegkinderlijke traumatische ervaringen van de veteraan en vragen een aparte aanpak als mechanisme voor verandering.24

Affectfobie

De veteraan met PTSS worstelt, zeker aanvankelijk, lang zelf met zijn klachten en zoekt op eigen houtje een weg om zich beter te voelen. Niet zelden zien we wanhopige partners, die laten weten dat het zo echt niet langer kan. Dan is er vaak al veel schaamte en comorbiditeit. In een militaire context wordt open zijn over kwetsbare gevoelens en emoties vaak als een zwakte gezien.25 Dit werkt de angst voor emoties in de hand. Het durven voelen van angst, verdriet, boosheid, blijheid en het tonen van kwetsbaarheden is een taboe en wordt als zwakte gezien. Zwakte is een risicofactor binnen het militaire bedrijf en wanneer je je gevoelens toont, kan je hierop afgeserveerd worden. Bij veel militairen gaan de emoties hierdoor als het ware ondergronds. De bedoelde ‘oplossing’ voor de emotionele pijn wordt dan bijvoorbeeld met onthechting zoals hard werken, over matig sporten, alcohol- en drugsgebruik, sociale isolatie, een probleem op zichzelf.26 Dit zou een rol kunnen spelen bij de grote mate van comorbiditeit van deze doelgroep.

Moral injury

Moral injury of morele verwonding is een onderwerp dat in de belangstelling staat. Centraal staan hierbij schuld gevoelens over het, tegen de eigen morele verwachtingen in, begaan of niet voorkomen van morele grensoverschrij dingen, of getuige zijn van dergelijke grensoverschrijdingen door anderen (transgressieve ervaringen). Eigen, diep gekoesterde overtuigingen over wat goed en wat fout is, zijn geschonden. Het zich hiertoe verhouden, kan klachten met zich meebrengen in de vorm van schuld, schaamte en zelfverwijt (moral injury), die herstel belemmeren. Het is,

anders dan PTSS, geen psychiatrische aandoening, hoewel moreel belastende ervaringen negatieve invloed kunnen hebben op de behandelrespons van traumabehandeling, zoals intense wroeging, gewetensconflict en schuld gevoelens. Een veteraan kan daaronder lijden als gevolg van een daad die in strijd is met zijn of haar morele overtuigingen.28,29

Innovatieve behandelingen

Hoog-intensieve traumatherapie (HITT) Behalve de richtlijnbehandelingen voor PTSS (exposure in vivo en EMDR), is een intensivering van het aantal trauma gerichte sessies in een of twee weken ook zeer effectief gebleken. Hierbij wordt tweemaal daags anderhalf uur exposure of EMDR afgewisseld met een lichaamsgericht aanbod zoals yoga of sport, soms aangevuld met beeldende therapie.30,31 Sinds 2011 wordt een dergelijk intensief, kort klinisch behandeltraject aangeboden bij onder andere de Pro Persona locatie Overwaal (ITB: intensieve trauma behandeling), het Psychotrauma Expertisecentrum (Psytrec), Stichting Centrum ’45 (HITT: hoog-intensieve traumatherapie en HI-NET: hoog intensieve narratieve exposure therapie), bij het Reinier van Arkel (SITT: specialistische intensieve traumatherapie), en bij Fier (ITB: intensieve traumabehandeling). Zie voor een overzicht van het intensieve behandelaanbod de website van de Nederlandstalige Vereniging voor Psychotrauma (www.ntvp.nl).

3MDR Multi-modular Motion-assisted Memory Desensitization and Reprocessing (3MDR) is een andere veelbelovende traumabehandeling die onder andere wordt aangeboden bij C’45 en bij GGZ Drenthe. Hierbij heeft de patiënt een actieve rol: hij of zij loopt gedurende de gehele traumasessie op een loopband, terwijl er op een scherm voor hem meerdere zelfgekozen beladen foto’s van traumatische herinneringen de revue passeren. Na blootstelling aan een foto gedurende enkele minuten, volgt een afleidende sti mulus, zoals ook bij EMDR, in de vorm van een rode bol met cijfers in het beeldscherm. De patiënt wordt gevraagd de cijfers op te noemen, zodat het werkgeheugen wordt belast en de focus van de aandacht verlegd wordt van de traumatische beelden naar een concentratietaak op de cijfers. PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

NASCHOLING BEHANDELEN

Tijdens de warming-up van de behandeling loopt de patiënt op de loopband emotioneel al in de richting van de herinneringen aan die periode aan de hand van zelfge kozen muziek die gerelateerd is aan de periode van de traumatische ervaringen tijdens de uitzending. Bij afron ding loopt de patiënt in een neutraal landschap letterlijk weg van de herinneringen terug naar de huidige tijd, terwijl er een zelfgekozen muzieknummer klinkt van het nu, om de patiënt letterlijk van het daar en toen weer terug te laten komen in de beleving van het hier en nu.32,33

MDMA

Als eerste in Nederland wordt er dit jaar bij Arq, Stichting Centrum ’45, gestart met psycholytische psychotherapie met MDMA bij veteranen met ernstige PTSS. De behandeling vindt plaats in het kader van een onderzoeksopzet fase 3, in samenwerking met de Amerikaanse Food en Drug Administration (FDA) om MDMA uiteindelijk geregistreerd te krijgen als medicijn voor de behandeling van PTSS. In de jaren tachtig werd MDMA al als effectief middel gezien bij de behandeling van PTSS,32 maar het middel werd in Nederland verboden (Opiumwet). De behandeling bestaat uit een non-directieve psycho therapie, waarbij de patiënt onder invloed is van 80-120 mg MDMA. In de reguliere traumabehandelingen kunnen de angst voor een herbeleving en overspoeling door de emoties een belemmerende factor zijn, terwijl de MDMA maakt dat het lichaam ontspant en er ruimte komt om op een andere manier naar zichzelf en de realiteit te kunnen kijken en zodoende bij te dragen aan de verwerking van het trauma. In divers onderzoek is reeds gevonden dat MDMA, oftewel ecstasy (maar dan in pure vorm) het verwerken van traumatische gebeurtenissen vergemakkelijkt.34-38

Geïntegreerd aanbod beeldende en groepspsychotherapie

Aan de hand van beeldend werk van traumatische erva ringen en het verwoorden van de betekenis van de werk stukken in een lotgenotengroep, worden emotieregulatie en traumaverwerking gecombineerd. Werkzame factoren zijn hier: een heldere structuur, de werkwijze is voor spelbaar, taakgericht, spanningsregulatie is de leidraad, de regie ligt bij patiënt. Een nabespreking is beperkt in tijd en gericht op emotieregulatie, en het werkstuk geeft houvast. Dit is een experimentele behandeling bij Centrum ’45 waarover nog niet gepubliceerd is. Wel is er gepubliceerd over de algemene waarde van beeldende therapie bij PTSS.39,40 36

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

Lotgenotencontact De militaire wereld kent een sterke onderlinge verbonden heid, je bent zo sterk als de zwakste schakel. Dit geeft voor therapie vaak een voordeel ten bate van identificatie en validatie van de problematiek, erkenning en steun.41 Het heeft echter ook nadelen: wanneer de patiënt zich te veel identificeert met een slachtofferrol en/of vasthoudt aan zijn of haar identiteit als veteraan vanwege de sociale status, of de identiteit ‘veteraan met PTSS’ en hieraan gekoppeld mogelijke ziektewinst zoals het recht op finan ciële compensatie (zie ook de Veteranenwet, het MIP: Militair Invaliditeitspensioen).

Conclusies en tips

Taakgericht, helder, eenduidig en transparant werken is noodzakelijk; kies voor een directieve benadering.

Verdiep u in de militaire context, de specifieke uitzending van uw patiënt. Op de LZV-pagina van youtube zijn hierover informatieve filmpjes te vinden van historicus Christ Klep (https://www.youtube.com/channel/ UC45QvlriUG1oDECfOkhHKvw).

Het is daarnaast helpend om kennis van de militaire achtergrond van de patiënt en de defensiecultuur te hebben. Bekend zijn met de militaire spreektaal, rangen en standen, militaire rechten omtrent vergoedingen en actuele politieke ontwikkelingen draagt bij aan het kunnen aansluiten bij de belevingswereld van uw patiënt. Wees u bewust dat er missies zijn waarvoor geheim houding is getekend.

Overige thema’s die van belang kunnen zijn voor de behandeling van veteranen: de invloed van lotgenoten contact, secundaire ziektewinst of identiteit ontlenen aan het veteraan zijn, de ‘can do’-mentaliteit van veteranen, agressieproblematiek, de overgang van de militaire wereld naar de burgermaatschappij, schuld, schaamte en moral injury. Stel u in op een mogelijk sterke affectfobie bij de patiënt en overschat en overvraag zijn of haar reflectieve functies niet. Wees helder en direct in uw benadering. Betrek waar mogelijk partner en het systeem en overige belangrijke anderen bij de behandeling. Verwijs naar een instelling

van het LZV als een gespecialiseerde behandeling geĂŻndiceerd is, of vraag een second opinion of advies.

Literatuur 1. 2.

3. 4.

10.

11.

12.

13.

14.

https://www.defensie.nl/overdefensie/downloads/ brochures/2018/03/26/kerngegevens-defensie Cozzi J, Dirksen M, Duel J. Kerngegevens veteranen 2018. Doorn: Veteraneninstituut; 2018 (https://www. veteraneninstituut.nl/wp-content/uploads/2018/11/ Kerngegevens-veteranen-2018.pdf). Dirksen M. Kerngegevens veteranen 2015. Doorn: Veteraneninstituut; 2015. Hoge CW, Castro CA, Messer SC, McGurk D, Cotting DI, Kofman RL. Combat duty in Iraq and Afghanistan, mental health problems, and barriers to care. New English Journal of Medicine 2004;351(1):13-22. Elbogen EB, Wagner HR, Fuller SR, Calhoun PS, Kinneer PM, Beckham JC. Correlates of anger and hostility in Iraq and Afghanistan war veterans. American Journal of Psychiatry 2010;167(9):1051-8. Jakupcak M, Conybeare D, Phelps L, Hunt S, Holme, HA, Felker B, McFall ME. Anger, hostility, and aggression among Iraq and Afghanistan war veterans reporting PTSD and subthreshold PTSD. Journal of Traumatic Stress 2007;20(6):945-54. Reijnen A, Rademaker AR, Vermetten E, Geuze E. Prevalence of mental health symptoms in Dutch military personnel returning from deployment to Afghanistan: a 2 year longitudinal analysis. European Psychiatry 2015;30(2):341-6. Worthen M, Rathod SD, Cohen G, Sampson L, Ursano R, Gifford T, Ahern J. Anger problems and posttraumatic stress disorder in male en female National Guard and Reserve Service members. Journal of Psychiatric Research 2014;55(55):52-8. Eekhout I, Geuze E, Vermetten E. The long-term burden of military deployment on the health care system. Journal of Psychiatric Research 2016;79:78-85. DOI:10.1016/j. jpsychires.2016.05.004 Haagen JFG, Smid GE, Knipscheer JW, Kleber RJ. The efficacy of recommended treatments for veterans with PTSD: A metaregression analysis. Clinical Psychology Review 2015;40:184-94. DOI:10.1016/j.cpr.2015.06.008. Bradley R, Greene J, Russ E, Dutra L, Westen D. A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry 2005;162(2):214-27. Steenkamp MM, Litz BT. Psychotherapy for military-related posttraumatic stress disorder: review of the evidence. Clinical Psychology Review 2013 Feb;33(1):45-53. DOI: 10.1016/j. cpr.2012.10.002 Steenkamp MM, Litz BT, Hoge CW, Marmar CR. Psychotherapy for military-related PTSD: A review of randomized clinical trials. JAMA. 2015;314, 489-500. DOI:10.1001/jama.2015.8370. Bremner JD, Southwick SM, Johnson DR, Yehuda R, Charney DS. Childhood physical abuse and combat-related posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans. American Journal of Psychiatry 1993 Feb;150(2):235-9.

15. Fritch AM, Mishkind M, Reger MA, Gahm GA. The impact of childhood abuse and combat-related trauma on postdeployment adjustment. Journal of Traumatic Stress 2010 Apr;23(2):248-54. DOI:10.1002/jts.20520. 16. Balkom ALJM van, Vliet IM van, Emmelkamp PMG, Bockting CLH, Spijker J, Hermens MLM, Meeuwissen JAC, namens de werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (2013). Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (derde revisie): richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiĂŤnten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut. 17. Cloitre M, Courtois CA, Ford JD, Green BL, Alexander P, Briere J, et al. The ISTSS Expert Consensus Treatment Guidelines for Complex PTSD in Adults, 2012 (https://www.istss.org/ISTSS_ Main/media/Documents/ISTSS-Expert-Concesnsus-Guidelinesfor-Complex-PTSD-Updated-060315.pdf). 18. Marmar CR, Schlenger W, Henn-Haase C, Qian M, Purchia E, Li M, et al. Course of posttraumatic stress disorder 40 years after the Vietnam War: Findings form the National Vietnam Veterans Longitudinal Study. JAMA psychiatry 2015;72:875-81. DOI:10.1001/jamapsychiatry.2015.0803. 19. Petrakis IL, Rosenheck R, Desai R. Substance use comorbidity among veterans with posttraumatic stress disorder and other psychiatric illness. The American Journal on Addictions 2011;20:185-9. DOI:10.1111/j.1521-0391.2011.00126.x. 20. Wisco BE, Marx BP, Wolf EJ, Miller MW, Southwick SM, Pietrzak RH. Posttraumatic stress disorder in the US veteran population: Results from the National Health and Resilience in Veterans Study. The Journal of clinical psychiatry 2014;75:1338-46. DOI:10.4088/JCP.14m09328. 21. Kolk BA van der. The body keeps the score: brain, mind and body in the healing of trauma. New York: Viking Books; 2015. 22. Bergman U. Neurobiological foundations for EMDR practice. New York, NY: Springer Publishing Company LLC.; 2012. 23. Verhaeghe P. Autoriteit. Amsterdam/Antwerpen: De Bezige Bij; 2015. 24. Dorresteijn S, Gladwin TE, Eekhout I, Vermetten E, Geuze E. Childhood trauma and the role of self-blame on psychological well-being after deployment in male veterans. European Journal of Psychotraumatology 2019;10:1-9, 1558705. 25. Ambaum J, Berg C van den. De milita ire context van blootstelling aan oorlog en uitzending. In Vermetten E, Kleber RJ, Hart O van der (Eds.). Handboek posttraumatische stressstoornissen. Utrecht: De Tijdstroom; 2012. p. 111-28. 26. McCullough L, Kuhn N. Treating affect phobia: A manual for short-term dynamic psychotherapy. New York: Guilford Publications; 2003. 27. Litz BT, Stein N, Delaney E, Lebowitz L, Nash WP, Silva C, Maguen S. Moral injury and moral repair in war veterans: A preliminary model and intervention strategy. Clinical Psychology Review 2009;29: 695-706. DOI: 10.1016/j. cpr.2009.07.003.

Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.psyxpert.nl.

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

NASCHOLING BEHANDELEN

EINDTOETS 1. Wat zou voor de behandelaar de beste eerste stap zijn in de casus van het artikel? • Het echtpaar samen uitnodigen, en proberen te ontdekken waar ze zelf behoefte aan zouden kunnen hebben, om met zijn drieën een keus te kunnen maken. • Arie uitnodigen, hem voorstellen de EMDR voorlopig stop te zetten, en een stabilisatiefase op te zetten. • Contact opnemen met Arie, en hem voorstellen eerst een traject bij een verslavingsinstelling te gaan doen. • Arie uitnodigen, hem op medicatie zetten om de eerste tijd door te laten komen, en de EMDR zo snel mogelijk weer voortzetten. 2. Noem enkele standaardbehandelingen voor PTSS. • CGT, EMDR en Schematherapie • BEPP, DGT en NET • NET, hypnose en EMDR • BEPP, NET, CGT 3. Wat zijn belemmerende factoren bij de behandeling van veteranen? • De ‘can do’-mentaliteit waarbij het meer gaat over aanpakken en doorgaan, houdt de veteraan weg bij emoties. • De hiërarchie van het leger creëert een tamelijk afhankelijke en afwachtende houding. • Het is moeilijk voor veteranen om emoties te laten zien. • Alle bovenstaande. 4. Wat is er te zeggen over het gebruik van MDMA (oftewel ecstasy) in de behandeling van veteranen? • Het is een experimentele behandelmethode. • Het is een beproefde behandelmethode, die reeds lang in de protocollen staat. • Het is een behandelmethode die in enkele onderzoeken gunstig naar voren is gekomen. • MDMA-gebruik is een gewoonte onder veteranen, maar wordt zelden in de spreekkamer toegepast.

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

5. Wat is het voordeel van hoogintensieve traumabehandeling? Antwoord 1. Het is kosteneffectief. Antwoord 2. Het is beperkt in tijd • Alleen antwoord 1 is juist. • Alleen antwoord 2 is juist. • Beide antwoorden zijn juist. • Beide antwoorden zijn onjuist. 6. Wat is het gunstige effect van lotgenotencontact? • Het groepsgevoel van het leger wordt nagebootst. • Er is een sterke identificatie met elkaar. • Steun en erkenning zijn gewaarborgd. • Alle drie bovenstaande antwoorden zijn juist. 7. Wat is het Veteraneninstituut? • Een behandelinstituut voor veteranen. • Een instelling, waar veteranen de weg kunnen vinden naar allerlei andere instellingen op zorggebied en op sociaal gebied. • Een instituut van waaruit wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan naar de toestand van veteranen op lichamelijk en geestelijk gebied. • Een instelling die de Minister van Defensie ondersteunt op het gebied van beleid met betrekking tot veteranen.

NASCHOLING BEHANDELEN

Samenvatting De Katathym Imaginatieve Psychotherapie (K.I.P.) is een psychodynamische methode, die imaginaties op een bijzondere manier gebruikt om op symbolisch niveau en in een gesprek het bewerken hiervan te bevorderen. De K.I.P.-methode wordt in dit artikel samenvattend uiteengezet vanuit haar ontstaansgeschiedenis en met de componenten van de toegepaste werkwijze en begeleidingsstijl. Er wordt verwezen naar effectstudies van K.I.P en ten slotte beschrijven we de klinische toepassing ervan met de verschillen en overeenkomsten tussen de imaginatieve werkwijze bij de K.I.P. en de Acceptance and Commitment Therapy (ACT) en Schematherapie (ST).

Ellen Lommers, Piet van Roest Drs. E.M. Lommers, klinisch psycholoog/ psychotherapeut bij De Viersprong, team volwassenen Schematherapie te Rotterdam en in eigen praktijk, tevens opleider K.I.P., Drs. P.J. van Roest, zelfstandig gevestigd psychiater, psychotherapeut te Lunteren, niet meer praktiserend, tevens opleider K.I.P. en leertherapeut psychiaters i.o.

ARN

G •W W

-LE

PS YXP

Katathym Imaginatieve Psycho therapie, imaginatie, onbewuste, verbeelding, creativiteit, Acceptance and Commitment Therapy, Schematherapie

en een summiere vergelijking met imaginatie bij ACT en Schematherapie

Trefwoorden

Katathym Imaginatieve Psychotherapie T. N L • E

Na het lezen van dit artikel weet u >> wat de Katathym Imaginatieve Psychotherapie (K.I.P.) inhoudt; >> globaal hoe de begeleidingsstijl bij K.I.P eruitziet; >> wat de rol van symboolvorming is bij K.I.P; >> bij benadering welke plek het tekenen van het imaginaire materiaal heeft; >> hoe de K.I.P. zich verhoudt tot experiëntiële technieken bij de ACT en Schematherapie.

Leerdoelen

Inleiding Aan het einde van de vorige eeuw had het concept van het onbewuste een twijfelachtige reputatie en was het een ‘no-go’zone. Het herontdekte onbewuste presenteert zich niet in de vorm van de mysterieuze, duistere beerputten, zoals het materiaal van Sigmund Freud, maar in de rol van neurale netwerken, die gedachteloos een groot deel van ons gedrag bepalen. De reikwijdte van dit onbewuste betreft meer dan automatische gedragingen, zoals adem halen of autorijden. Het vormt de basisstructuur van ons Zelf, van hoe wij ons verhouden tot de ander. Het probleem is dat we minder toegang tot dit onbewuste materiaal hebben dan we zelf denken of zouden willen. Voor Sigmund Freud was de nachtdroom de koninklijke weg naar het onbewuste en deze heeft nog steeds een evidente rol in de psychoanalytische therapie. Maar hoe zit dat met de dagdroom? Dagdromerij is volgens de opvatting van velen een vlucht uit de werkelijkheid. De grondlegger van de K.I.P. ontdekte echter dat dagdromen eenzelfde creatief zoekproces van aftasten en afspeuren van in de hersenen verankerde overlevingspatronen en PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

NASCHOLING BEHANDELEN

mogelijkheden kan dienen. In zo’n dagdroom, een symbo lische representatie van de psychische binnenwereld, betreedt men onbekend terrein, de wereld van het nog niet bewuste, waar ordening door taal noch logica heerst. In de verbindingen met dit onbewuste arsenaal doet de katathyme imaginatie zijn werk.

Definitie en korte beschrijving van de K.I.P. Volgens Kottje-Birnbacher1 is de Katathym Imaginatieve Psychotherapie een psychodynamische psychotherapie, die imaginaties op een bijzondere manier gebruikt om op symbolisch niveau en in een gesprek het bewerken hier van te bevorderen. Het woord katathym komt uit het Grieks: ‘kata’ betekent ‘erbij horend’, en ‘thymos’ kan men omschrijven met termen als het hart, de ziel.

Historie van de methode

Hanscarl Leuner vroeg in de jaren vijftig van de vorige eeuw aan patiënten om spontaan te imagineren. Hij liet dit voorafgaan door ontspanningssuggesties.2 Hij vroeg de cliënt om tijdens de dagdromen die bij deze experimenten ontstonden, de therapeut hierover meteen te rapporteren. Dit leverde een verrassend snel inzicht op in de binnen wereld van deze cliënten. Al snel ontdekte hij dat deze werkwijze, indien empathisch begeleid, bij de cliënt een therapeutisch proces op gang bracht: er traden lichame lijke veranderingen op, die gepaard gingen met opluchting en tekenen van herstel. Hij werkte de methode uit en er volgde een stroom aan publicaties van hem en van zijn leerlingen. Inmiddels is het een volledig professioneel therapeutische methode geworden. In veel MiddenEuropese landen is het een alom erkende psychotherapie methode, die onder de vergoeding van de zorgverzekeraars valt. Landelijk erkende opleidingsinstituten bieden zorg professionals, onder wie ook artsen, de mogelijkheid zich in deze methode te scholen.

Klinisch vignet Een twaalfjarige jongen heeft na het overlijden van zijn opa wekenlang slaap- en leerproblemen. Hij krijgt na een voor gesprek de vraag of hij een tekening van een boom wil maken, maar niet voordat hij die zich vanbinnen even met de

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

ogen dicht heeft voorgesteld. De therapeut vraagt hem daar bij of hij al kan vertellen wat er zo voor de geest komt. Cliënt ziet een boom met een gat in de stam. De therapeut volgt nauwgezet de richting van de aandacht van deze jongen en stimuleert hem subtiel om goed te kijken. De cliënt stelt zich voor dat hij de boom inklimt en constateert teleurgesteld, dat het een verlaten vogelnest betreft. De therapeut begeleidt zijn affect met de woorden ‘ach wat jammer, helemaal leeg, de vogel is er niet meer’ en geeft hem de tijd dit affect te ervaren. Vervolgens moedigt de therapeut hem aan met de vraag wat er misschien nog meer is te zien. De cliënt ontdekt dan dat onderaan de boom uilenballen liggen. Nu weet hij dat er een uil heeft gewoond en hij besluit de uilenballen als aandenken mee naar huis te nemen om ze helemaal uit te pluizen. Hij wil ontdekken wat de uil zoal heeft gegeten.

Nabespreking Over de opvallende metaforische overeenkomst met wat hem is overkomen, het overlijden van opa, wordt niet gepraat. Het motief ‘boom’ voert hem in symbolische vorm regelrecht naar zijn probleem, namelijk de ervaring van het gemis dat nog geen plek heeft gekregen, dat nog niet voldoende is geïnte greerd. In de scènes van deze dagdroom komen in symbo lische vorm affecten samen. Hier heeft het in het beeld uitdrukking geven aan het gemis en de ontdekking van de troost biedende ‘nalatenschap’, in de vorm van het beeld van de braakballen en zijn plannetje daarmee, helend gewerkt.

Theoretische basis De ontspanningsinductie vooraf aan de katathyme imagi natie deactiveert het taakpositieve netwerk (TPN) ten gunste van het zogenaamde ‘default mode’-netwerk (DMN); dat wil zeggen, de rusttoestand van het brein, waarin introspectie, dagdromen en in zichzelf gerichtheid moge lijk zijn. Het is evenwel niet één netwerk dat voor het tot stand komen van de dagdroombeelden verantwoordelijk kan worden gesteld. De cliënt pendelt als het ware tussen de activiteit van beide netwerken, omdat hij of zij immers ook de taak krijgt om de imaginatie aan de begeleider te rapporteren. Dit voorkomt tegelijkertijd een te diepe regressieve trance. De katathyme imaginatie is emergent gerelateerd, dat wil zeggen spontaan opkomend en zelf sturend. In de psychoanalytische theorie valt dit onder de term primair proces, dat gekenmerkt is door een onge remde flow van psychische energie. De imaginatie ont wikkelt tijdens de ontspanning steeds meer aan betekenis door verbindingen met diepere lagen van het onder bewuste met daarin opgeslagen emoties.

Antonio Damasio3 heeft voor het feit dat ervaringen, en in het bijzonder ervaringen uit de kindertijd, een afdruk in het brein achterlaten de ‘somatic marker’-hypothese geformuleerd. In meer dagelijks taalgebruik zou men kunnen spreken van ‘buikgevoel’. De persoonlijkheid, dat wat hij het ‘Zelf’ noemt, vormt zich op basis van interacties, wordt in de context gevormd. Het ‘Zelf’ kan worden beschreven als in het brein opge slagen plastische bestanden van representatieve patronen, die ontstaan uit voorbewuste, lichamelijke waarneming. Damasio gebruikt hiervoor het begrip ‘kaart’, zoals bij een landkaart, die het land weergeeft, maar niet het land is. De geest informeert hiermee zichzelf. Om van deze patronen weet te krijgen en er taal aan te geven, dienen ze in een interactie met intieme resonantie gezien en gehoord te worden. Deze kaarten geven naar ons idee vorm aan de scènes van het katathyme imaginatieve proces. Een patroon in het neurale netwerk wordt uitgedrukt in een imaginatie, wat een voorloper is van een mentaal beeld. Imagineren kan aldus worden opgevat als mentaliseren. Door de combi natie van de intieme aandacht van de therapeut voor de imaginaties en de begeleidende affecten van de cliënt, komen er, via een creatief verlopend proces affectief begeleide veranderingen op gang, die als passender of functioneler worden ervaren. Deze nieuw opgedane belichaamde ervaringen worden onthouden en produ ceren nieuwe versies van somatisch gemarkeerde kaarten. Wanneer sensorische perceptie van ervaringen in het geheugen wordt vastgelegd, verliest deze de eigen schappen waarmee ze is waargenomen door de zintuigen. De representaties krijgen een abstracter karakter. Het amodale karakter van de in het lichaam opgeslagen informatie maakt het mogelijk de informatie in uiteen lopende modi symbolisch weer te geven. De neutrale motieven, bijvoorbeeld een bloem, die bij de K.I.P.-imaginatie worden aangeboden om de dagdroom op te starten, behoeven daarom slechts geringe structurele overeen komst om van betekenis te worden voorzien. Hetzelfde geldt voor een kinderknuffel, het ‘transitional object’, dat zich, onder andere vanwege het plezierige uiterlijk of de zachtheid van het materiaal, leent om ervaringen die het kind met het primaire, verzorgende object heeft gehad te representeren. Bij het uitkristalliseren van de imaginatie, ontstaat niet zelden een aha-moment. Dit kan bij de cliënt gepaard gaan met een affectieve reactie, vergezeld van een al dan niet

duidelijk zichtbare vegetatieve respons. Het markeert de kiem van het moment waarop er betekenis aan het aan vankelijk neutrale materiaal wordt verleend en de cliënt dit op gevoelsniveau gewaar lijkt te worden. Wanneer dit gebeurt, spreken we van ‘gesymboliseerde informatie’. Dit in symboliek geactiveerde geheugenmateriaal kan stap voor stap in proces komen. In dit stadium kunnen de beelden, wanneer deze in de relationele driehoek van cliënt, therapeut en beeld gezien en gehoord worden, hun creatieve impact gaan ontvouwen.

Beschrijving van de methode in de praktijk

Een K.I.P. kan, net als veel andere methoden, individueel, in een systeem of met een groep plaatsvinden. Na een kort voorgesprek wordt de cliënt gevraagd ontspannen te gaan zitten, de ogen te sluiten of zich te concentreren op een punt voor zich om de aandacht op zichzelf, de eigen binnenwereld, te richten en geeft de therapeut enkele suggesties om te ontspannen. De therapeut stemt zo goed mogelijk af op de juiste ontspanning en stelt dan bijvoor beeld de vraag zich een boom voor te stellen en om rustig de tijd te nemen om op te merken wat er dan gebeurt. Geruststellend voegt de therapeut eraan toe dat alles wat er ook maar voor de geest komt, goed is. De K.I.P. kent een reeks, hoofdzakelijk aan de natuur ont leende, voorstellingsmotieven of thema’s, die het mogelijk maken de oefening eenvoudig op te starten en diagnostisch ‘kennis te maken’. Dit gebeurt bijvoorbeeld met het motief boom of bloem. Om het therapeutisch proces te vervolgen kunnen op basisniveau de motieven beek, berg, huis en bosrand worden aangeboden. Op het vervolgniveau zijn er de motieven rozenstruik, lift krijgen, leeuw, significante ander, grot, zompige plek en vulkaan. Behalve het nut van de motieven om de dagdroom op te starten, dienen zij vooral om rigide voorstellingen en handelingen (herhalingsdwang) te doorbreken. De motie ven hebben door hun ongecompliceerde natuurlijkheid het vermogen om gefixeerde beelden tot uitdrukking te brengen en grenzen te doorbreken. Overdrachtelijk gesproken, om er beweging in te brengen zonder dat dit cognitief volledig hoeft te worden begrepen. De voor de K.I.P. karakteristieke therapeutische begeleiding is vriendelijk, invoelend. Er is veel overeenkomst met de begeleidingstijd van de persoonsgerichte experiëntiële psychotherapie (voorheen cliëntgerichte psychotherapie). PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

NASCHOLING BEHANDELEN

Het komt erop neer de cliënt te helpen alles wat opkomt ongestoord te laten ontwikkelen en dit vol van verwachting en met geduld te koesteren, alsof er een eeuwigheid voor je ligt. Het zich ontwikkelende beeld kan met voorzichtige hints van de therapeut op veel manieren worden gesti muleerd. De K.I.P. kent tientallen mogelijke interventies die niet ingrijpen in het beeld, maar op beeldniveau steun bieden en aanmoedigen tot verdieping. Het direct aan de dagdroom aansluitende gesprek hoeft niet veel meer te zijn dan even benoemen van een eerste reactie door de cliënt of nog even kort navertellen wat er gebeurde. Als er al inzicht ontstaat en er aan het symbo lische proces betekenis wordt gegeven, dan kunnen de beelden nadien als een metafoor, die meer taligheid kenmerkt, gaan dienen voor bewustere veranderings processen.

Aansluitend aan de dagdroom wordt de cliënt gevraagd een tekening te maken die de inhoud van de dagdroom weergeeft. De tekening vervult meerdere functies: de zintuigelijke ervaring van de dagdroom verdiept zich door het tactiele karakter van het tekenen op zichzelf. Op die manier focusseert en verlengt de tekening het proces. Het maken van een tekening vraagt om keuzes: welk stuk van de dagdroom wordt uitgebeeld en wat wordt weg gelaten? Hierdoor wordt zichtbaar wat belangrijk was in de aandacht van de cliënt en wat op dit moment wordt vermeden. Niet zelden komen ook nieuwe aspecten naar voren, gaat de dagdroom als het ware verder in het letterlijke beeld. Kinderen tekenen altijd direct na de dagdroom, nog in de sessie. Bij volwassenen wordt er afhankelijk van het ontwikkelingsniveau van hun persoonlijkheid en de inhoud van de dagdroom voor gekozen of de cliënt direct na de sessie de tekening gaat maken, in de veilige aan wezigheid van de therapeut, of alleen thuis. Het tekenen kan ook helpen de belevingsinhoud ‘wakker te houden’ tot aan de volgende sessie. In de tekening zijn bewuste en onbewuste aspecten tegelijkertijd aanwezig. Het ‘materialiseren’ van de dagdroom maakt het mogelijk er met meer afstand naar te kijken. Het bevordert inzicht in datgene wat eerder nog impliciet was. Het bespreken van de tekening vereist van de therapeut dezelfde houding als het begeleiden van de dagdroom: het gaat niet om interpretaties, maar om samen zoeken naar de manier waarop de cliënt zichzelf organiseert, om 42

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

betekenisverlening; concreet, actueel, relationeel en emotioneel. Daarbij volgt de therapeut de richting van de aandacht en het tempo van de cliënt en helpt de cliënt soms ook een andere richting voor zichzelf te onderzoeken.

Onderzoek

De evidentie van K.I.P. berust voor een groot deel op de gebleken werkzaamheid in de praktijk en dat gedurende vele decennia. Vanaf het prille begin van de methode zijn er evenwel wetenschappelijke studies gedaan naar de werkzaamheid ervan. Een kwalitatieve meta-analyse van zestien K.I.P.-studies door Elaine Sue Kramer4 laat over het algemeen een positief effect van K.I.P. zien. Momenteel wordt er ook in Nederland, onder begeleiding van een klinisch psycholoog en medewerker van de Leidse Universiteit, een eerste opzet gemaakt voor een studie naar de werkzaamheid van K.I.P. In een naturalistische studie over de toepassing van de K.I.P. in de ambulante psychotherapie in Duitsland is vastgesteld dat K.I.P. effectief is ten aanzien van de verbetering van de centrale symptomen bij depressies, angst en somatisatiestoornissen.5 De gemeten waarden zijn hoog en liggen in de bovenste regionen van wat tegenwoordig algemeen en voor psychodynamisch gefundeerde psychotherapie in het bijzonder wordt aangetoond.

K.I.P. in vergelijking met Acceptance and Commitment Therapy (ACT)

In het maandblad De psycholoog schreven Tim Batink en Frank Peeters6 in 2018 over Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Het is een van de vele vormen van de derdegeneratie gedragstherapie, waarbij een kanteling valt waar te nemen van de aandacht voor het bewust cognitieve niveau, naar hoe een cliënt zich op andere wijze kan ver houden tot onbewust disfunctioneel (covert) gedrag. De ACT maakt veel gebruik van experiëntiële oefeningen waarbij metaforen worden ingezet. Dit berust overeen komstig de Relational Frame Theory (RFT)7 op een indirecte vorm van leren, waarbij interne zintuigelijke stimuli, zonder de bemiddeling van taal, met elkaar associëren. Deze associatie sluit aan bij het hiervoor genoemde concept van de amodale representatie en bij de opvattingen van de K.I.P., namelijk dat mensen op impli ciet niveau betekenissen kunnen veranderen. Niet slechts

wat naam krijgt, doet ertoe. Ed Tronick8 schrijft over betekenisverlening het volgende: ‘Meaning is biopsycho logical. A layered flow over time of the different meaning emerging from the multiple levels and processes that make meaning.’ Het bewust zijn van betekenissen varieert per individu, ze zijn nog impliciet. Dit geldt vooral bij cliënten met persoonlijkheidsproblematiek. Batink en Peeters6 schrijven dat de deelnemers aan ACT bij de inventarisatie van verbeterpunten aangaven, dat zij meta foren over het algemeen waarderen, maar dat het er ook wel minder mochten zijn. Vanuit de optiek van de K.I.P. is dat niet zo verwonderlijk, omdat de metafoor de schijn heeft van het experiëntiële, maar in werkelijkheid het secundaire proces dient. De aansluiting met de binnen wereld wordt met de metafoor algauw gemist. Deelnemers vroegen ook om meer verschillende oefeningen of om aandachtsoefeningen. Het is aannemelijk dat zij hiermee min of meer bewust naar hun diepere zelf op zoek wensen te gaan. De kracht van de K.I.P. zit hem in het zogenaamde afspeuren van het ‘Zelf’ en het spontaan in proces laten komen van de daaruit voorkomende isomorfe beelden.

K.I.P. in vergelijking met Schematherapie (ST)

Schematherapie (ST) behoort, evenals de ACT, tot de genoemde derdegeneratie gedragstherapie. Het is een integratieve therapie. Net als bij K.I.P. is bij ST de actuele klacht het uitgangspunt om de imaginatietechniek toe te passen. Het hoofddoel is net als bij de K.I.P. gericht op herstel van onderliggende emotionele basisbehoeften: geborgenheid, gehoord en gezien worden. In eerste instantie wordt imaginatie bij ST ingezet om diagnostische redenen, om in aanvulling op de resultaten van vragenlijsten te verhelderen welke schema’s en modi zich bij de cliënt voordoen. De belangrijkste taak van Schematherapie is de cliënt te helpen de modi bewust te worden en resources aan te bieden of er vanuit een meer volwassen perspectief mee om te gaan. De aanpak in een diagnostische ST-zitting komt in het begin min of meer overeen met de begeleiding van een K.I.P.-sessie: na uitleg over wat de bedoeling is, worden er ontspanningssuggesties gegeven. Vaak wordt de suggestie gegeven dat de cliënt zich een veilige plek voorstelt. Er wordt aandacht gevraagd voor emoties in het hier en nu en zich vervolgens uit het verleden een situatie voor te stellen waarin men zich net zo heeft gevoeld. De cliënt mag deze voorstelling beschrijven en de therapeut observeert de verhouding die de cliënt, bijvoorbeeld als kind, met de gebeurtenis had en vraagt om zoveel als

mogelijk contact te maken met een onderliggend affect. Langs deze weg verschaft de onderzoeker zich inzicht in de karakteristieke manier waarop de cliënt zich tot de gebeurtenissen verhoudt (modi). Na afloop wordt de cliënt aangeboden in de voorstelling terug te keren naar de veilig plek. De beelden bij de ST zijn merendeels afkomstig uit het expliciete geheugen en hebben een narratieve in plaats van een symbolische kwaliteit. Dat neemt niet weg dat zo’n beeld, indien dit verdiepend wordt doorgewerkt, steeds meer verbinding kan krijgen met affectieve lagen en ten slotte het episodische loslaat om de ermee verbonden impliciete betekenissen symbolisch in onder te brengen. In de praktijk zijn er dus wellicht veel meer overeenkomsten met de K.I.P. dan de theorie zou doen vermoeden.

Het krachtigste instrument om patronen te bestrijden is de techniek van ‘Imaginatie en Rescripting’ (IR).9,10 Wanneer de schematherapeut de voorstellingen gebruikt voor rescripting, dat wil zeggen om de als zodanig gere produceerde ervaring te herschrijven of te begrenzen, is deze actiever dan bij de K.I.P. Er kunnen dan nieuwe manieren van ouderschap worden voorgedaan (‘adaptiveparenting’). Zodra de cliënt zich tijdens een imaginatie bedreigd of onaangenaam gaat voelen, kan er krachtig worden ingegrepen om de representaties, veelal in de vorm van een ouderboodschap, te confronteren of krachtig te weerspreken. Deze confrontatie is in de ogen van K.I.P.-therapeuten een discutabel onderdeel. De K.I.P. beschouwt de mens, gegeven een veilige context, als een zichzelf organiserend PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

NASCHOLING BEHANDELEN

K.I.P.

ACT

type imaginatie

symbolische representatie symbolisch proef-handelen creatief zelfontplooiing

metaforen aangestuurde voorstelling wegleiden

bewustzijnsniveau belichaamd/affect begeleidingsstijl

voor-bewust ++ moederlijk resoneren zoekend nee

bewust +/– coachend bijsturend

episodische herinnering stoelentechniek oefeningen reparenting rescripten bewust + vaderlijk uitzoekend

duiding

Tabel 1 Vergelijking van Katathym Imaginatieve Psychotherapie, Schematherapie en Acceptance and Commitment Therapy

organisme. Zo wordt ervan uitgegaan dat de cliënten hun pathologische interactiepatronen, niet zelden zonder zich daarvan bewust te zijn, automatisch in de imaginaties presenteren en daarbij kunnen teruggrijpen op oeroude, in de hersenen verankerde mechanismen, om af te tasten en te vergelijken wat de omgeving in verhouding tot hun eigen behoeftes heeft te bieden.11 Het is een praktijkmani festatie van wat de neurowetenschapper Jaak Panksepp12 onder de drijfveer ‘seeking’ zou kunnen verstaan. Dit zoeken, in samenhang met de overige op aanpassing toegelegde affectieve drijfveren, zet mensen aan om in hun omgeving hun pathologische patronen in een andere samenhang te plaatsen. Wanneer dit op een ontspannen manier gebeurt, herschikt de imaginatie zich op een manier die een ander wereldbeeld representeert. Er komen andere ontwerpen naar boven, die dan wel weer goed door de belangrijke ander, in dit geval de therapeut, bekrachtigd dienen te worden: gezien, gehoord en verwoord, om in een emotionele basisbehoefte te voorzien, waardoor het nieuwe ontwerp deel kan gaan uitmaken van het zelf (mentaliseren).

Casus

Anita (38 jaar); aanmeldklachten: langer durende angsten stemmingsproblemen, ondanks hulp verandert er onvoldoende in het dagelijks leven. Zij is bekend met hulpverlening vanaf haar veertiende jaar, toen haar ouders en de mentor constateerden dat zij op de havo vastliep. Er was sprake van onderpresteren, spijbelen, veel ruzie met docenten en ouders, experimenteren met drank en drugs. Bij jeugdzorg en in de GGZ heeft zij kort durend steunende hulp gehad. Toen Anita 17 jaar was, is de

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

diagnose borderlinepersoonlijkheidsstoornis bij haar gesteld, tevens bleek er sprake van langdurende depressiviteit. Zij volgde een half jaar intensieve dagbehandeling voor jongeren, drie dagen per week. De depressiviteit werd medicamenteus behandeld en dit had een positief resultaat. Anita kon uit eindelijk een hbo-diploma behalen en kreeg een admini stratieve functie bij een bedrijf. Inmiddels is zij al geruime tijd door een burn-out arbeidsongeschikt. Op haar werk is een reorganisatie gaande. Zij heeft in de achterliggende jaren te maken gehad met diverse mislukte partnerrelaties, een gering sociaal netwerk en er is nauwelijks contact met haar familie. Anita is opnieuw in therapie gegaan vanwege haar zeer negatieve zelfbeeld en zelfbeschadigende gedrag. Nog steeds gebruikt zij veel alcohol, blowt en soms straft ze zichzelf met niet mogen eten. Traumatische ervaringen in haar vroege jeugd spelen steeds weer op. Er is een diagnostische dagdroom Boom gedaan, waarna de therapeut een volgend motief aanbiedt (de Weide) en de begeleidingsstijl aanpast aan het niveau van haar persoon lijkheidsontwikkeling. Als steunfiguur komt een trouwe vriendin af en toe mee naar de therapie. Er wordt een weke lijkse individuele psychotherapiesetting aangeboden en een steunend contact met een extern team dat zich richt op haar verslaving.

Verbatim dagdroom Weide T = therapeut A = Anita Anita is gespannen, praat snel en van de hak op de tak.

T: Anita, we gaan vandaag weer een dagdroom doen zoals we hebben afgesproken. Ik wil je vragen gemakkelijk te gaan zitten in de stoel, voel maar hoe dat voor jou is. Doe je ogen maar dicht of kijk naar een punt voor je op de grond… om je te concentreren, de aandacht zo bij jezelf te hebben… adem rustig in en uit… voel maar bij je schouders… je armen (etc. kort het lichaam langs). T: Als je zover bent dan wil ik je vragen om je zomaar ergens een landschap met een weide voor te stellen… neem maar de tijd om het beeld op te laten komen… vertel maar als je iets opmerkt… hm… (het duurt even, Anita blijft stil, raakt gespannen)… zomaar ergens een weide… alles wat er opkomt is goed… vertel maar… A: … ik zie geloof ik hout, bruin… T: oké, hm…. bruin… hout A: … het lijkt wel een hek, het staat vlak voor me… ik weet het niet zo goed… dit is geen weiland misschien… bedoel je dit wel? T: ja prima… er komt iets bij je op… heel goed, volg dat maar ook al is het nu eerst een hek… bekijk het maar goed… vertel maar hoe ziet het er precies uit? A: o… uh… ja gewoon hout, beetje ruw… van die dikke planken… Ik kan er nog net doorheen kijken… T: hm… o zo… ja precies… A: … nou… verder is er niet zoveel T: een hek van dikke planken… echte stevige dikkerds? A: jazeker, het lijkt wel… uh… ja het staat om het weiland heen denk ik, ik zie het links en rechts en ik kan tussen de twee planken doorkijken… gek wel… T: ah… zo… een weiland met een hek eromheen… hm… zo hoog dat je tussen de planken door kan zien wat daar achter is? A: hm… ja… het is een verte, beetje legig… nee… ik zie niks meer verder. T: zo echt tussen de planken door is een hele verte te zien, het komt ook wat leeg over… goh… nou… laten we eens kijken hoe is de grond zo bij het hek en dat weiland? A: uh… weet niet… ik sta bij dat hek en het is er wat nat en met modder… niet fijn T: nee, de grond daar is echt niet prettig, zo weinig stevig en flink nat… hm… A: ik wil daar graag weg… ik krijg vieze voeten en het is koud… T: ja dat is naar, geen fijne plek om te staan, vies en koud… kijk maar eens hoe het zo verder gaat… A: weet niet… ik zie niet waar ik heen kan… T: oké, je wilt graag ergens anders heen, weg van dit natte… je ziet even niet echt goed wat er kan… nee… vervelend…

hm… Goh Anita, als je zo luistert, hoe is het geluid bij het hek? A: wat stil… beetje winderig… rechts hoor ik wat auto’s in de verte en het lijkt alsof ze deze kant opkomen… ik weet niet of dat past hier… T: hee… wat stil en in de verte auto’s!... Nee dat weten we niet, even luisteren… komt het deze kant op of juist niet?… maar even zien en afwachten hoe dat verder gaat… A: … ik ga even op het hek zitten, ik kan daar wel opklimmen… T: o ja dat lukt… vertel maar… A: ik pak zo’n dikke plank en kan me wat optrekken, mijn voet past er wel tussen en dan even kracht zetten… zo ik zit. T: ja zo… met je handen en voeten, even sterk optrekken… hoe is het om daar te zitten? A: op die rand lukt dat wel even… en ik kijk het weiland in, het maakt niet uit of de auto komt, want ik zit aan de goede kant nu. In de verte zie ik twee paarden en die kijken naar me, ze merken dat ik er ben…

Anita deed eerder een diagnostische Schematherapieimaginatie naar haar kindertijd. Zij vertelt dat zij toen haar ogen het liefst openhield en ook wel kon beschrijven hoe zij zich die afgelopen week had gevoeld. Er kwam echter geen herinneringsbeeld op aan vroeger, van een moment waarop zij zich ook zo had gevoeld. Anita raakte gefrustreerd en kreeg het gevoel dat ze het niet goed deed. Ze wilde liever praten over wat er die week gebeurde. Anita is uitgenodigd om een imaginatie-dagdroom (K.I.P.) te doen met het motief Boom. Ook daarbij hield ze haar ogen open, strak voor zich kijkend, zag zij eerst niks en daarna voorzichtig wat vaag een beeld van een boom. Anita wilde wel hardop fantaseren over deze boom die ze eens gezien had. De therapeut volgde haar met de karakteristieke K.I.P.-begeleidingsstijl. Al in het eerste contact wordt duidelijk dat Anita de ander niet dichtbij laat komen, opdat die haar geen pijn kan doen. Haar overtuiging, dat de ander niet zomaar is te vertrouwen en haar mogelijk in de steek gaat laten, is zo sterk aanwezig, dat dit al snel opvalt; zij wordt onrustig, ongedurig en is snel boos. Ze springt van de hak op de tak, zowel in het dagdroombeeld als in haar taalgebruik. Ze leidt de therapeut ook weg van gevoelige onderwerpen. Het wordt steeds duidelijker dat hierbij voor Anita diep gewortelde cognities over zichzelf meespelen; bijvoorbeeld ‘ik begin daar niet aan’, ‘het wordt toch niets’, ‘dat is altijd zo’. Bepaalde herinneringen en emoties, en zelfs lichame lijke sensaties, hebben haar in hun greep. PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

NASCHOLING BEHANDELEN

De dagelijkse klinische praktijk van de K.I.P. laat zien dat cliënten soms moeten wennen aan de ‘eenvoudige setting’ van een aangereikt (natuur)motief en het tekenen of crea tief verbeelden. Wanneer de stap eenmaal is gezet, kan gevoeld worden dat ‘hun dagdroom’ toch herkenbaar over henzelf gaat; dat het verbazingwekkend klopt en aanzet tot vervolg. Anita wist dat het grote dikke houten hek haar ergens van weghield of misschien wel bescherming bood. Ze bekeek, voelde en benoemde samen met de therapeut het ‘stevige hout’ en het ‘rondom aanwezige hek’. Hoewel ze zo graag over het hek heen zou willen kijken of er zelfs overheen zou willen klimmen, merkte zij dat ze voor zichtig was, zich bang voelde en onzeker werd. Het achter liggende weiland was gezien haar onveilig gehecht zijn van een te verwachten aard, modderig bij de voeten, leeg in de verte. Iets waar ze het liefst van weg zou willen gaan. Het maakte haar onrustig en onzeker. Met de ontdekking dat het houten hek zichtbaar en stevig is, ze kan er zelfs opklimmen, wordt de onrust, in de vorm van de auto’s, toch meer draaglijk. Het onbestemde gevoel kan, in aanwezigheid van het stevige hek en de therapeut, verdragen worden. Een transformatie toont zich in het beeld: Anita merkt dat ze er doorheen kan kijken. Ze heeft een nieuw perspectief? Ze kan op het hek klimmen en erop zitten. De paarden merken haar nu op. Na deze sessie gaat Anita weg met een nieuwe ervaring, opgeslagen in haar lichaam, beleefd en ervaren, benoemd en gedeeld. Voor vragen die de opleiding tot K.I.P. betreffen, is er een syllabus in het Nederlands vertaald door Stegeman-Geervliet J, Arcais M d’. https://www.agkb.de/images/Artikel_kottje_ holländisch.pdf . Ook als reader voor € 12,50 te bestellen per mail info@symbooldrama.nl.

Literatuur 1 2 3 4

Kottje-Birnbacher L. Einführung in die katathym-imaginative Psychotherapie. Imagination 2001;23(4):5-78. Leuner, H. Katathym Imaginative Psychotherapie: Grundstufe - Mittelstufe – Oberstuf. Bern: Hans Huber; 2012. Damasio A. Het zelf wordt zich bewust. Hersenen, bewustzijn, ik. Amsterdam: Wereldbibliotheek; 2011. Kramer ES. Healing Factors in Guided Affective Imagery: A Qualitative Meta-Analysis. Union Ohio: Institute & University Cincinnati; 2010.

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

Sachsse U, Imruck BH, Bahrke U. Evaluation ambulanter Behandlungen mit Katathym Imaginativer Psychotherapie KIP. Eine naturalistische Studie. Ärztliche Psychotherapie 2016;2:87-92 (https://www.agkb.de/images/pdf/kipbeitraege/2016_Evaluation_KIP_natural.Studie.pdf). 6 Batink T, Peeters F. Achtergrond, assessment en applicatie Acceptance and Commitment Therapy (ACT). De Psycholoog 2018;53(6):11-21. 7 Hayes SC, Barnes-Holmes D, Rocher B. Relational Frame Theory. A Post-Skinnerian Account of Human Language and Cognition. New York: Springer; 2001. 8 Tronick E. Multilevel Meaning Making and Dyadic Expansion of Consciousness Theory: The Emotional and the Polymorphic Polysemic Flow of meaning. In: Fosha D, Siegel DJ, Solomon F. The Healing Power of Emotion. Affective Neuroscience, Development & Clinical Practice. New York: W.W. Norton & Company, Inc.: 2009. 9 Arntz A, Jacob G. Schematherapie: Een praktische handleiding. Amsterdam: Nieuwezijds B.V.; 2012. 10 Rafaeli E, Bernstein DP, Young J. The CBT distinctive features series. Schema therapy: Distinctive features. New York: Routledge/Taylor & Francis Group; 2011. 11 Arcais-Strotmann M d’. Tiktaalik auf Spurensuche. Imagination 2018;(3-4):247-55. 12 Panksepp J. Brain Emotional Systems and Qualities of Mental Life: From Animal Models of Affect to Implications for Psychotherapeutics. In: Fosha D, Siegel DJ, Solomon F. The Healing Power of Emotion. Affective Neuroscience, Development & Clinical Practice. New York: W.W. Norton & Company, Inc.; 2009.

EINDTOETS 1. Lees de beschrijving van de K.I.P.-methode in de praktijk. Welke functies vervult het maken van een tekening van de voorstelling bij een imaginatie? Antwoord 1. Door het tactiele karakter van tekenen ‘an sich’ verdiept zich vaak de zintuigelijke ervaring van de imaginatie. Antwoord 2. De tekening focusseert en verlengt de doorwerking van het therapieproces. Antwoord 3. Het ‘materialiseren’ van de dagdroom maakt het mogelijk er met afstand naar te kijken. Antwoord 4. Het bevordert aan de hand van de gevoelde ervaring inzicht in datgene wat eerder nog impliciet was. • antwoord 1 en 2 zijn juist • antwoord 2 en 3 zijn juist • antwoord 3 en 4 zijn juist • alle antwoorden zijn juist 2. Wat is van toepassing op de bespreking van de tekening bij een K.I.P.-imaginatie? Antwoord 1. Dit vereist van de therapeut dezelfde houding als het begeleiden van de dagdroom. Antwoord 2. Dit biedt de therapeut de gelegenheid de richting van de aandacht van de cliënt te sturen en aan te geven welke andere richting de cliënt voor zichzelf kan onderzoeken. Antwoord 3. Dit draagt bij, ondersteund door de gedeelde, actieve, afgestemde aandacht van de therapeut, aan zelfonderzoek en zelfbegrip van de cliënt. Antwoord 4. Wordt thuis in de familiekring uitgevoerd. • antwoord 1 en 2 zijn juist • antwoord 3 en 4 zijn juist • antwoord 2 en 3 zijn juist • antwoord 1 en 3 zijn juist 3. Wat is juist wat betreft het verschil dan wel de overeenkomst tussen K.I.P en ACT? • Het zijn derdegeneratie CGT-stromingen. • Ze gebruiken alle twee de kracht van de metafoor. • De K.I.P. is minder sturend en laat het proces van eventuele metaforen spontaan ontstaan. De ACT biedt het meer aan. • De ACT maakt ook gebruik van tekeningen om tot meer zelfbewustzijn te komen. 4. Wat is een duidelijk verschil tussen K.I.P en Schematherapie en de Imaginaire Rescripting? • Schematherapie is meer directief dan de K.I.P. • K.I.P is meer sturend dan Schematherapie. • Schematherapie maakt meer gebruik van het voorbewuste materiaal in de imaginatie. • De K.I.P. maakt meer gebruik van symbolisch materiaal in de imaginatie.

5. Casus Pim Pim (11 jaar) is aangemeld op verwijzing van het wijkteam-jeugd bij een praktijk voor kinderen jeugdpsychologie. Ouders en school maken zich al geruime tijd zorgen over Pim (basisschool groep 7), die zelf ook geholpen wil worden. Ze komen echter niet verder met de opvoedingsondersteuning die tot nu toe is geboden. Pim is snel in tranen, waar ouders vaak geërgerd en onthand op reageren. Hoe moet het straks op het voortgezet onderwijs, als Pim zo kwetsbaar is en zo op zichzelf? Hoewel Pim zich als baby en kleutertje ‘volgens het boekje’ ontwikkelde, geven ouders aan dat zij zich nu toch echt zorgen maken. Zij komen er samen niet meer uit en hebben hulp gezocht. De negatieve ervaringen van Pim duren tenslotte nu al zo’n twee jaar. Aanmeldklachten van Pim zijn: onzekerheid en faalangst gevoelens, weinig vriendjes hebben en onvoldoende weerbaarheid in sociale situaties kunnen tonen. Aanmeldvragen van de ouders zijn: hoe kunnen wij Pim beter begrijpen en helpen? Naar welke school moet hij volgend jaar gaan? Met welke argumenten kan K.I.P hier geïndiceerd zijn voor Pim en zijn ouders? • Met geen enkel argument: opvoedingsadvisering zou voldoende moeten kunnen zijn. • K.I.P. biedt bij uitstek een veilige setting doordat de therapeut volgend begeleidt en vertrouwen toont in het spontaan opkomend zelfoplossend vermogen van de cliënt. De cliënt kan langs symbolische weg nieuwe ervaringen opdoen. Dit werkt zowel bij ouders als bij kinderen. Hierbij staat centraal dat er toegekomen wordt aan de basisbehoeften die mensen hebben. 6. Casus Pim (vervolg) Stukje verbatim van de eerste dagdroom met motief Boom: T = therapeut P = Pim Pim zit aan het bureau, het is de tweede afspraak individueel. Intake was met ouders. Pim en de therapeut praten kort even over waar hij zelf last van heeft: Pim heeft vaak hoofdpijn, het leren lukt niet zo goed de laatste tijd en met vriendjes afspreken wil hij wel, maar lukt niet goed. Pim schaamt zich en voelt zich schuldig. T: Vandaag gaan we fantaseren met de ogen dicht, dat doen we samen, soms zal ik wat vragen en mag jij vertellen wat er in je opkomt. Als we dat een poosje gedaan hebben dan kun je je ogen weer opendoen en gaan we er een tekening van maken. T: Zit je goed?… haal maar even een keer diep adem… voel maar hoe je zo zit in de stoel en dan mag je je ogen dichtdoen of je handen zo voor je ogen… kijk maar wat je prettig vindt… P: Ja.

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

NASCHOLING BEHANDELEN

T:… hm… als je zover bent dan wil ik je vragen je eens ergens een boom voor te stellen… (even stilte)… kijk maar eens wat er komt… P: Ja, ik zie hem… hij is heel dik en hoog… T: Oké… vertel maar… P: Allemaal takken… daarboven… en er zit een lange spleet in. T: … O ja, daar is de stam, dik en hoog, maar ook takken… hm… ja… P: En er hangt allemaal een soort zeewier onderaan en van die sponsjes… T: Goh… nou zie eens…! ... Laten we eens goed bekijken hoe dat eruitziet. (therapeut helpt Pim zijn dagdroombeeld goed te observeren, het zeewierachtige en de sponsjes, takken of blaadjes, als een nieuwsgierige verkenning, en ook samen te benoemen, waarna met behulp van andere zintuigen – zoals de sfeer, tast, geluid, geur – wordt verkend). T: Hoe is het weer zo bij de boom…? P: … een beetje mistig… ik zie niet veel verder… T: Ja zo die vochtige lucht… dat je niet zo goed kunt zien wat er verder is… voel maar even goed hoe dat is… (als Pim niets zegt)… koud, fris of warm…? P: Het is… uh… zoals in een bloemenkas of zo… niet zo lekker… beetje vies… T: Hm… beetje dat vochtige natte warm? P: Ja… een stukje verderop is het wel lichter in de lucht. T: Oh ja kijk… goh… (therapeut wacht even of er iets komt wat Pim uit zichzelf zal vertellen, maar hij blijft stil)…. hm… luister maar even… hoe is het geluid zo bij de boom (therapeut helpt met aandacht richting te geven), erbij te zijn? P: Het is eigenlijk heel stil… ik zie en hoor niet zo veel… nee. T: Oh ja… zo is dat even… hm… is er iets waar je zin in hebt zo bij de boom? P: ... Ik vind het een leuke boom met van die slingers, daar wil ik wel aan hangen of slingeren… zou dat kunnen denk je? T: Oh ja dat is een leuk idee, je bent echt nieuwsgierig wat die zeewierslingers aan de boom kunnen hebben… je zou dat best willen proberen, kijk maar eens… (Pim durft het te proberen en slingert lekker heen en weer, voelbaar met plezier. Als hij klaar is en de therapeut vraagt hoe het daar zo bij de boom is in de omgeving dan vertelt Pim wat er nog meer is op te merken, de mist is een beetje weg en hij kan aangeven dat hij wel dorst heeft gekregen en gelukkig wat drinken in zijn rugzak heeft. Dat is fijn. Dan geeft de therapeut aan dat Pim, ter afronding, nog even goed mag kijken naar deze boom en de plek, hij kan er altijd in gedachten naar teruggaan, en dan op zijn eigen moment zijn ogen weer opendoen (even wennen aan het licht en bijkomen, misschien wil Pim kort iets zeggen, voordat er getekend gaat worden).

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

Welk aspect is het meest specifiek K.I.P. binnen de K.I.P. van Pim in dit verbatim-stukje? Aspect 1. De dagdroom en daarna het tekenen (of creatief verbeelden) is een situatie, waarbij Pim kan merken dat er op een veilige manier, in aanwezigheid van een empathisch betrokken therapeut, geëxploreerd kan worden. Aspect 2. Hij mag onzeker zijn en ook uitproberen. Aspect 3. Hij kan merken dat wat hij ziet en zegt ook werkelijk gehoord wordt door de therapeut, dat het woorden krijgt waar hij zelf nog onzeker is en waarbij hij geholpen wordt bij het onderzoeken van betekenis voor hemzelf. Pim merkt dat alles wat er in hem opkomt voldoende goed is, juist omdat het van hemzelf komt, gezegd mag worden. Ook spontane gedachten en gevoelens kunnen worden uitgesproken. Iets wat in het dagelijks leven niet gewoon is voor hem en vaak ook ingeperkt wordt door de omgeving. Aspect 4. De dagdroom als een ‘venster op de binnen wereld van Pim’, dat wil zeggen doordat de therapeut en Pim samen in dialoog aan de slag gaan met zijn katathyme imaginatie worden de vroege (relationele) ervaringen die Pim eerder in het leven heeft opgedaan zichtbaar in (de omgang met) het dagdroombeeld. • alle aspecten • aspect 1 • aspect 2 • aspect 4

7. Uit wat in het verbatim-stuk bij vraag 6 blijkt dat K.I.P. goed aansluit bij Pim? Antwoord 1. Pim doet zijn ogen dicht als de therapeut dat vraagt en hij kan zich vrij vlot, ondanks zijn spanning en onzekerheid, overgeven aan wat er vanbinnen bij hem opkomt aan (zintuigelijk ervaren) beeld. Antwoord 2. Hij houdt het contact met de therapeut in stand. Antwoord 3. Dat de therapeut de ouders al heeft gesproken helpt mogelijk ook; Pim merkt dat de therapeut het goed met hem voorheeft. Pim durft te verkennen en zo volgt een nieuwe gevoelde ervaring; het slingeren aan de boomslierten. Antwoord 4. Beweging in zijn lichaam wordt als plezierig ervaren en de durf die hij hiervoor nodig had en dat hij het tot een goed einde bracht neemt Pim mee naar huis. Een waardevolle ervaring die hij (on)bewust zal gebruiken in het dagelijks leven dat volgt. • antwoord 1 • antwoord 2 • antwoord 3 • antwoord 4

ANTI - STIGMATISERING

Boos zijn is zeg maar niet mijn ding Inleiding gehouden op de eerste Cluster C-publieksdag I.B.

Ellende en aanmodderen Ik gaf les op een middelbare school. Ik was juf. Dat was fei telijk mijn hele identiteit. En ik was er goed in. In mavo 3 stond ik mijn mannetje wel. Op het moment dat ik proble men kreeg in mijn eigen mentorklas, was het alsof alle poten onder mijn stoel werden weggezaagd. Ik kwam er ineens achter dat ik, naast mijn werk, geen echt leuk leven meer had. Ik had natuurlijk wel het een en ander meegemaakt. Ik ben lang gepest, ik ben als jonge tiener seksueel misbruikt en ik heb een gewapende overval met aanranding meege maakt. Maar dat dat nou mijn leven zo moest beïnvloe den? Nee, dat vond ik een beetje overdreven. Maar toen de bedrijfsarts voorstelde om tien gesprekken met een psycholoog te hebben dacht ik, dat is niet genoeg! Ik heb meer nodig! Ik heb dat nooit tegen de arts durven zeggen, dus ging ik braaf mee in haar plan. Ik heb toen ook niet thuis gezeten, ik werkte alleen tijdelijk wat minder. Ik bedoel, kom op, ik mag niet zeuren natuurlijk. Ik heb drie jaar doorgesukkeld. Ik ben helaas ontzettend goed in het ophouden van een façade en de psycholoog die ik had gevonden prikte daar niet doorheen. Uiteindelijk zei ik dat ik wilde stoppen met de therapie, of dat ze me maar antidepressiva moest geven of me drie maanden moest opsluiten. Toen hoorde ik van haar over de Viersprong. Ik heb me aangemeld en de diagnose was een vermijdende persoonlijkheidsstoornis.

OMG een persoonlijkheidsstoornis! Heb ik een persoonlijkheidsstoornis?! Ja, ik heb een per soonlijkheidsstoornis. Dat had ook de psycholoog niet zien aankomen. Wat een nogal vaak voorkomend verschijnsel blijkt te zijn bij cluster C-persoonlijkheidsstoornissen. De diagnose was schokkend, maar ook fijn. Er zat namelijk een behandelplan aan vast. Ik werd zes maanden opgeno men op de afdeling ISTDP, intensieve kortdurende dyna mische psychotherapie. Niet dat ik geloofde dat ik beter kon worden, maar het werd in ieder geval geprobeerd en dat vond ik tof. Ik vond het idee dat ik met negen mensen in een huis moest wonen afschrikwekkend. Toen ik hoorde dat je niet eens een eigen slaapkamer had, had ik bijna afgebeld. Maar dat durfde ik niet. Achteraf gelukkig maar. Met BRE (best roomie ever) heb ik nog steeds regelmatig contact.

Angst En toen stond ik daar, met mijn koffertje, in een huis dat gebouwd is voor negen mensen en zodanig ontworpen is dat er, behalve het toilet en de badkamer, geen enkel hoekje is waarin je alleen kunt zijn. En waar, zo bleek al snel, alles therapie was. Maar dan bedoel ik écht alles, tot aan het boodschappen doen toe. Maar laat ik bij het begin beginnen. Iedereen zat te allen tijde bij elke therapie, anders ging die niet door. Wat me al snel opviel was dat mensen benoemden waar hun angst zat. Ik was hoogst verbaasd. Ten eerste, hoezo angst? Ten tweede, aangeven waar je dat voelt? Ik was me niet bewust van angst, laat PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

ANTI - STIGMATISERING

staan dat je die kunt voelen. Maar na een flink aantal keren lichaamswerk, waarbij ik moest stilstaan bij mijn lichaam en waar je een lijstje met angstsignalen kreeg die je eventueel zou kunnen herkennen, besefte ik dat ik wel degelijk angstig was. Ik wist namelijk wel dat ik vaak een droge mond had en dat ik vaak zuchtte, dat ik soms maar bleef plassen en dat mijn ademhaling ook best vaak hoog zat. Ik had alleen nooit in de gaten gehad dat dat angstsig nalen zijn. En dat niet iedereen dat in die mate heeft. Het werd als volgt uitgelegd: er gebeurt iets en daarbij voel ik een emotie. Ik ben bang voor de emotie en al hele maal om iets met die emotie te moeten doen, vandaar het angstsignaal. Dat voelt allemaal helemaal niet fijn, dus ga ik vluchten. Het voelen van angst was een openbaring en nog niet zo eng, want het klonk allemaal best logisch en het verklaarde een hoop.

Idee – gevoel Meteen erachteraan kwam het verschil tussen idee/over tuiging en gevoel. Hoe vaak zeggen we dingen als ‘ik voel me afgewezen’, of ‘het voelt alsof niemand van me houdt’. Maar eigenlijk zijn dat geen gevoelens. Het zijn overtuigin gen die je hebt. Dus leerde ik ‘checken’: ik heb het idee dat je me stom vindt en daarom voel ik me… (kies uit: verdrie tig/boos/blij). Klopt dat? Dit vond ik in het begin echt zo ontzettend kansloos! Alsof de groepsgenoot eerlijk antwoord zou geven! Natuurlijk was ik stom! De negatieve overtuigingen zaten namelijk muurvast in mijn hoofd. Ik merkte dat ze mijn hele functi oneren verstoorden. Ik trok me terug van sociale gelegen heden als feestjes, want niemand vindt het leuk als ik er ben. Ik durfde niet naar bijscholingen, want ik heb hele maal geen verstand van geschiedenis of onderwijs. Ik nam geen initiatief naar vrienden toe om af te spreken, want ze zaten toch niet op me te wachten. Deze heel nare overtui gingen waren niet alleen aanwezig bij specifieke gebeurte nissen, maar denderden de hele dag door mijn hoofd. Ze bepaalden elk uur, elke dag mijn leven. Door het uit elkaar trekken van idee en gevoel kwam ik erachter hoeveel en hoe vaak ik deze ideeën mijn leven liet bepalen. En dat wellicht niet al mijn overtuigingen klopten.

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

Non-stop therapie De groepsgenoten waren onmisbaar in dit proces. Ik snap nu alle realityshows met groepen mensen. Het is een snel kookpan. Je kunt je gedrag niet lang verbergen in een groep. Iedereen vervalt binnen een week in het gedrag waarvoor je bent opgenomen. We stroomden in een bestaande groep in en van elk groepslid wordt verwacht dat hij andermans gedrag benoemt en wat dat bij hem oproept. Dat is niet alleen confronterend, maar omdat we 24/7 bij elkaar woonden en alle therapie gezamenlijk was, kon je ook niet ontsnappen/ vluchten/ tot rust komen/ relaxen of hoe je het ook wil noemen. Dat is afschuwelijk. En sorry, al zijn jullie professionals, je kunt het je niet voorstellen tot je zelf een weekje in zo’n groep hebt geleefd. Het was dus afschuwelijk, maar er is een hele grote ‘maar’: het feit dat ik niet kon vluchten betekende dat ik in zes maanden tijd beter was. Veruit de meest effectieve therapie die ik gehad heb.

Gevoelens Ik kreeg na vier weken te horen dat ik ontzettend boos was en dat ik, om daar van weg te blijven, een hele reeks vluch ten had ontwikkeld. Een kleine greep uit mijn behandel plan: sarcasme, rationaliseren, bagatelliseren, wegzorgen, cynisme, weglachen, weg-eten, aanpassen, mezelf uitschel den, ontkennen, perfectionisme, verdringen en vermijden. Ik snapte er niks van. Ik was helemaal niet boos! Hoe kwamen ze erbij? En hoezo bestaat het grootste deel van mijn gedrag uit vluchten? Dat sloeg echt nergens op wat mij betreft. Ongeveer een keer in de twee weken kregen we individuele psychotherapie. De rest zat dan op de ‘tribune’ te luiste ren. Het begon vaak met een situatie uit het dagelijks leven. Ik herinner me dat ik de taak ‘ontbijt verzorgen’ had en ik vergeten was de boter op tafel te zetten. Ik vond mezelf zo stom! En anderen vonden dat dus ook, volgens mijn logica. Deze gebeurtenis werd in anderhalf uur uit geplozen en de dieperliggende overtuiging kwam naar voren: als ik iets fout doe, ben ik stom. In alle therapieën werd daar vervolgens op gelet. In de verschillende vaktherapieën, maar ook door alom aanwezige sociotherapeuten. Die zagen werkelijk alles, benoemden alles en bevroegen alles.

Dar begint zo: Ik verontschuldig me zes keer voor bovenstaande type fout. Dat valt de therapeut op en die vraagt waarom ik me zo vaak verontschuldig. Ik: ‘Ik heb het idee dat je me nu stom vindt, omdat ik net een typefout heb gemaakt.’ De therapeut: ‘Waar komt het idee vandaan dat je stom bent als je een fout maakt?’ Vervolgens onderzochten we deze vraag samen. Kort samengevat kwam het erop neer dat ik deze overtuigingen in mijn vroege jeugd heb ontwikkeld. Dit klinkt ideaal, maar voor ik zo ver was dat ik het bevragen van mijn gedrag niet zag als een aanval maar als hulp, waren we minstens een maand of twee verder. Wat later bleek, dat ik het helemaal niet eens was met veel overtuigingen. Ze waren niet eens van mij, maar ik heb ze me eigen gemaakt! En toen kwam de boosheid om de hoek kijken. Ik ben veel en vaak heftig boos geweest. Boosheid had ik nodig om afstand te nemen van de gedachten in mijn hoofd die me zo veel ellende hadden gebracht. Boosheid heb ik nodig om grenzen te stellen in relatie tot anderen. Als ik boos ben, betekent dat dat ik in contact sta met wat ik vind, wat ik belangrijk acht en het helpt me om bij dat standpunt te blijven. Om dit te verduidelijken: ik werd vroeger behoorlijk gepest, ik ben als tiener verstrikt geraakt in een seksueel alle grenzen overschrijdende rela tie met een werkgever en ik heb een gewapende overval met aanranding meegemaakt. Ik dacht diep vanbinnen, dat het mijn schuld was. Ik had iets niet goed gedaan en dan is het logisch dat mensen dit soort dingen met me doen. Ik kan oprecht zeggen dat dat bullshit is. Zij zaten verkeerd en ik heb het volste recht om boos op ze te zijn. Boos zijn is dus ook een teken dat ik het mezelf niet meer kwalijk neem, maar dat ik de verantwoordelijkheid daar leg waar ze thuis hoort: bij de dader.

De echte wereld in Nooit verwacht en toch was het zo: na zes maanden miste ik de groep! Niemand die in de echte wereld vraagt of ik misschien boos ben, of me er een schouderklopje voor geeft. Niemand in de echte wereld kent me zo door en door als de mensen uit de groep en niemand weet wat ik in die zes maanden had meegemaakt, al vertel je er nog zo veel over. Met sommige vrienden is het contact dieper dan ooit en met anderen moesten we echt even werken aan een vriendschap 2.0. Die vervolgens staat als een huis. Het

was over het algemeen allemaal zoveel gemakkelijker. Ik had plezier en ik had een licht en rustig hoofd. Ik kocht zelfs een appartement! Ik woonde daar een aantal weken, voor ik in de gaten had dat ik op de tiende etage woonde en altijd met de lift ging. Ik durfde voor de therapie nauwelijks in een lift en ik had er nu niet eens over nagedacht! Wat ik hoopte te bereiken in therapie was dat ik beter met gebeur tenissen zou kunnen omgaan. Dat leek me het hoogst haal bare. Toen ik eenmaal mijn boosheid gevonden had, bleek dat ik helemaal niet heb leren omgaan met dingen. Het zijn geen dingen meer. Ik was vaak verdrietig in de maanden na de therapie, omdat ik telkens weer besefte dat ik echt een heel naar leven had, vergeleken met nu. Zes maanden. Aan het begin leken zes maanden onoverkomelijk. Pas achteraf snapte ik dat de S van short in ISTDP staat. Want wat zijn zes maanden als je dat afzet tegen de rest van je leven?

Triade Cluster C Ik had bij elkaar zeker vijf jaar therapie gehad en ik werd niet beter, ik werd er zelfs slechter van. Want waarom lukte het niet? De therapeut deed zijn of haar best, maar ik blijkbaar niet, want ik werd niet beter. Dus was het mijn fout. Toen ik eindelijk mijn diagnose kreeg, was mijn psy choloog erg verbaasd. Die had ze niet zien aankomen. Een cluster C-persoonlijkheidsstoornis wordt ontzettend vaak niet gediagnosticeerd. Mijn klachten zijn klachten die veel mensen ervaren. Iedereen is wel eens zenuwachtig voor een feestje. Iedereen wil wel eens een andere mening horen om een beslissing gemakkelijker te nemen. Iedereen wil dingen graag goed doen. Maar mensen met een cluster C-persoonlijkheidsstoornis worden zo beperkt door hun angst en overtuigingen dat ze niet of nauwelijks meer kunnen functioneren, met als resultaat een depressie, burn-out, eetstoornis of een ander gezondheidsprobleem. Om meer aandacht te vragen voor cluster C-persoonlijkheidsstoornissen is de Triade Cluster C opge richt, onderdeel van het Kenniscentrum Persoonlijkheids stoornissen. We hebben 11 mei onze eerste publieksdag georganiseerd. Die werd enthousiast ontvangen en zorgde voor meer aanmeldingen bij de Triade. We willen, nu ons groepje aan het groeien is, een nieuwsbrief gaan uitbren gen, onze Facebookpagina wat leven inblazen en met een vrij grote hamer aan de weg blijven timmeren. Op de pagina http://www.kenniscentrumps.nl/cluster-c-ps is meer informatie over ons te vinden en over cluster C.

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

BESCHOUWING

Samenvatting In de ICD-11 worden persoonlijkheidsstoornissen voortaan dimensioneel geclassificeerd op basis van beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren (ernst) en op basis van persoonlijkheidstrekken (aard). Alleen de categoriale borderlinepersoonlijkheidsstoornis blijft door middel van een speciale qualifier beschikbaar. Verschillen en overeenkomsten met het Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen worden beschreven. Hierbij worden kritische kanttekeningen geplaatst.

Leerdoelen Na het lezen van dit artikel weet u: >> weet u welke de voorgestelde veranderingen zijn voor de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen in de ICD-11; >> kent u de overeenkomsten en verschillen met het Alternatief DSM-5-model van persoonlijkheidsstoornissen in deel III van de DSM-5; >> weet u wat de lotgevallen zijn van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis in de ICD-11; >> kent u de kritische kanttekeningen bij deze ontwikkelingen.

Trefwoorden

ICD-11, persoonlijkheidsstoornissen, borderline qualifier, persoonlijkheids diagnostiek, classificatie

Theo Ingenhoven, Han Berghuis Dr. T.J.M. Ingenhoven, psychiater, werkzaam bij het NPI, Arkin, Amsterdam Dr. H. Berghuis, klinisch psycholoog, werkzaam bij het Centrum voor Psychotherapie van Pro Persona in Lunteren

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

Persoonlijkheidsstoornissen in de toekomstige ICD-11 Alles wordt anders, maar zelfs dat toch nog even niet… In juni 2018 publiceerde de World Health Organization (WHO) de eerste voorstellen voor revisie van de sectie Persoonlijkheidsstoornissen voor de elfde versie van de International Classification of Diseases (ICD-11). Evenals in het Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheids stoornissen, opgenomen in deel III van de DSM-5,1 wordt hierin fundamenteel afstand genomen van de categoriale classificatie van persoonlijkheidsstoornissen, en wordt in plaats daarvan een nieuwe wijze van classificeren voor gesteld (ook eerder beschreven in PsyXpert door Berghuis en Ingenhoven).2 Een dergelijk nieuw dimensioneel model in de ICD-11 zou volgens de WHO-werkgroep meer recht doen aan de groeiende wetenschappelijke kennis over persoonlijkheidsstoornissen, beter aansluiten bij de diagnostiek van persoonlijkheidspathologie, beter bruik baar zijn voor de indicatiestelling voor een passende vorm van behandeling, en bovendien zowel geschikt voor gebruik in ontwikkelde West-Europese landen, als in streken van de wereld met een minder goed bedeelde GGZ zoals in Afrika of Azië.3 Het nieuw ontwikkelde model voor de ICD-11-Persoonlijk heidsstoornissen komt voort uit al veel langer bestaande kritiek op de wetenschappelijke validiteit en klinische bruikbaarheid van de categoriale classificaties in de sectie Persoonlijkheidsstoornissen van de ICD-9 en ICD-104 en

van de DSM-III en DSM-IV.5 Er ontstond de afgelopen twee decennia steeds meer kritiek op deze categoriale wijze van classificeren.6 Zowel het in 2013 gepubliceerde Alter natief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen, als het nieuwe voorstel voor het ICD-11-model probeert aan deze fundamentele bezwaren tegemoet te komen. Beide nieuwe modellen bevatten grote overeenkomsten, maar er is ook een aantal opmerkelijke verschillen. Allereerst beschrijven we kort de inhoud van het ICD-11-model, daarna staan we stil bij de verschillen en overeenkomsten met het Alternatief DSM-5-model.

Persoonlijkheidsstoornis

Een persoonlijkheidsstoornis wordt in de ICD-11I beschreven in termen van beperkingen in het functioneren van het ‘Zelf’ (identiteit, eigenwaarde, zelfbeeld, zelfsturing) en/of het ‘Interpersoonlijk functioneren’ (behoefte aan verbondenheid, vermogen tot intieme en wederkerige relaties, begrijpen van andermans perspectief, reguleren van breuken en conflicten in relaties). Dergelijke disadap tieve patronen in het denken, voelen en handelen zijn persisterend (langer dan 2 jaar), niet leeftijdsadequaat, en gaan gepaard met aanzienlijke lijdensdruk en disfunctioneren op uiteenlopende levensgebieden.

Ernst en aard

Het nieuwe ICD-11-model* onderscheidt op dimensionele wijze vier niveaus van ernst, de mate van de beperkingen van het persoonlijkheidsfunctionerenII: Personality difficulty (wel duidelijke persoonlijkheidsproblematiek, maar geen persoonlijkheidsstoornis), Mild personality disorder (persoonlijkheidsstoornis, beperkte mate van ernst), Moderate personality disorder (matig ernstige persoonlijk heidsstoornis) en Severe personality disorder (zeer ernstige persoonlijkheidsstoornis). Deze vier niveaus worden in de huidige voorstellen voor de ICD-11 in globale lijnen nader toegelicht en omschreven. Deze toenemende mate van ernst zal over het algemeen gepaard gaan met een grotere lijdensdruk, meer destructief gedrag naar zichzelf of naar anderen, en grotere beperkingen in het sociale en beroepsmatige functioneren. I Betreft ICD-11-versie april 2019. II De gepubliceerde voorstellen voor de ICD-11 zijn nog niet formeel in het Nederlands vertaald. Daarom worden hier ook de Engelstalige termen genoemd en zijn de hier gebruikte Nederlandse termen voor rekening van de auteurs van dit artikel.

Aanvullend aan deze ernstmaat kan de aard van de persoonlijkheidsproblematiek/stoornis nader worden ingekleurd en gespecificeerd, dit aan de hand van een trekkenmodel. Hierin worden vijf domeinen van persoonlijkheidstrekken† onderscheiden: Negative affectivity (negatieve emotionaliteit), Detachment (afstandelijkheid), Dissociality (egocentrisch/asociaal), Disinhibition (ontremming/impulsiviteit) en Anakastia (dwangmatigheid).

Borderline

Bovendien bevat het ICD-11-model de mogelijkheid van een extra specificatie:† de borderline qualifier. Opmerkelijk is dat deze borderlinespecificatie bestaat uit de over genomen negen criteria van de borderlinepersoonlijk heidsstoornis die zijn omschreven in de DSM-IV (en als zodanig overgenomen in deel II van de DSM-5). Deze borderline qualifer mag worden gebruikt bij patiënten die voldoen aan vijf of meer van deze negen borderlinecriteria.3

Secundaire persoonlijkheidsverandering

In dit nieuwe hoofdstuk in de ICD-11 is ook de ‘Secundaire persoonlijkheidsverandering door een medische aan doening’ opgenomen. Deze komt sterk overeen met de blijvende ‘Persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening’ uit deel II van de DSM-5. Formeel voldoen deze patiënten echter juist niet aan de algemene definitie van een persoonlijkheidsstoornis, desondanks wordt deze wel in het hoofdstuk over persoonlijkheidsstoornissen genoemd.

Overeenkomsten en verschillen met het Alternatief DSM-5model

De voorstellen voor het hoofdstuk Persoonlijkheids stoornissen in de ICD-11 bevatten grote overeenkomsten met het Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheids stoornissen (deel III DSM-5). In beide modellen worden beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren (Zelf en/of Interpersoonlijk) gezien als de essentie (ernst) van persoonlijkheidspathologie, samen met (aard) de aan wezigheid van een of meer disadaptieve persoonlijkheids trekken. Toch is er een aantal belangrijke verschillen. De gepresenteerde voorstellen voor de ICD-11 zijn minder gedetailleerd uitgewerkt. Zo worden de niveaus van PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

BESCHOUWING

persoonlijkheidsfunctioneren in de ICD-11 globaal in vier niveaus omschreven, terwijl die in deel III van de DSM-5 uitgesplitst worden in vijf niveaus met maar liefst twaalf verschillende deelaspecten. Zowel in de ICD-11 als in het Alternatief DSM-5-model wordt ook expliciet ruimte gemaakt voor het beoordelen van mildere vormen van persoonlijkheidsproblematiek, waarbij het opvallend is dat in de ICD-11 ook de classificaties Personality difficulty en Mild personality disorder zijn opgenomen. Dit in tegenstelling tot het Alternatief DSM-5-model, waarin sprake moet zijn van meer uitgesproken beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren om een persoonlijk heidsstoornis te mogen classificeren. In dit opzicht komen de twee classificatiesystemen niet geheel overeen. Dit kan consequenties hebben voor de inschatting van de prognose, de behandelmogelijkheden en de keuze om bepaalde behandelingen wel of niet te vergoeden. Zowel de ICD-11 als het Alternatief DSM-5-model beschrijft weliswaar vijf trekdomeinen, maar in het Alternatief DSM5-model opent dit een palet van maar liefst 25 specifieke 54

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

persoonlijkheidstrekken (trekfacetten), op basis waarvan ook de ‘Trekgespecificeerde persoonlijkheidsstoornis’ kan worden omschreven. In de ICD-11 blijven de persoonlijk heidstrekken dus beperkt tot vijf globale trekdomeinen. Dit is opmerkelijk, omdat juist de meer specifieke trek facetten betekenisvol zijn voor persoonlijkheidsdiagnos tiek, indicatiestelling en behandeling.7 Het domein van de psychotische trekken, zoals geoperationaliseerd in het Alternatief DSM-5-model, ontbreekt geheel in deze ICD11-voorstellen; problemen in de realiteitstoetsing zijn in de ICD-11-voorstellen echter wel opgenomen in de omschrijvingen van het persoonlijkheidsfunctioneren. Het Alternatief DSM-5-model onderscheidt bovendien (nog steeds) zes prototypen persoonlijkheidsstoornissen en beschrijft deze op categoriale wijze: de schizotypische, borderline, narcistische, antisociale, vermijdende en dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. In de ICD-11voorstellen wordt in extremere zin gebroken met deze categoriale traditie van classificeren, maar is, opmerkelijk genoeg, wel ruimte gemaakt voor één specificatie: de

borderlinepersoonlijkheidsstoornis als qualifier met de negen criteria zoals omschreven in de DSM-IV.

Plaatsbepaling

In Nederland zijn wij inmiddels helemaal gewend om te classificeren met behulp van het DSM-systeem, momen teel conform deel II van de DSM-5. Wij gebruiken de categoriale classificaties van onze ‘as II-stoornissen’ al sinds de introductie van de DSM-III. Veel van onze weten schappelijke kennis en behandelrichtlijnen over de borderline- en andere persoonlijkheidsstoornissen hebben we hier mede aan te danken. In een groot deel van de wereld, en ook in de landen om ons heen, wordt momenteel echter gewerkt met de ICD-10 van de WHO, die nodig aan een update toe was. Met de komst van de DSM-5 in 2013 was het nieuwe alternatieve model voor persoonlijkheidsstoornissen nog onvoldoende ontwikkeld en onderzocht om de DSM-IV-persoonlijkheidsstoornissen

volledig te kunnen vervangen, maar wellicht gaat dat met de DSM-5.1 of DSM-5.2 alsnog gebeuren. Het lijkt aan nemelijk dat in de nabije toekomst de categoriale indeling van persoonlijkheidsstoornissen definitief gaat plaats maken voor dimensionele maten, zowel met betrekking tot de ernst (persoonlijkheidsfunctioneren) als met betrekking tot de aard (persoonlijkheidstrekken, traits) van persoonlijkheidspathologie. Om niet alle moeizaam opgebouwde wetenschappelijke kennis over persoonlijk heidsstoornissen te verliezen, wordt in deze overgangs fase vooralsnog gezocht naar het behoud van enkele vertrouwde labels. Daarom is in het Alternatief DSM-5model, als compromis, gekozen voor het (voorlopige) behoud van de borderline-, schizotypische, narcistische, antisociale, vermijdende, en dwangmatige persoonlijk heidsstoornis. Het ICD-systeem gaat daarin een stap verder dan het DSM-systeem, waarin dit zestal prototypen nog werd behouden. In de voorgestelde ICD-11 is in dit opzicht alleen nog plaats voor de borderlinepersoonlijk heidsstoornis, als een qualifier bij de classificatie persoon lijkheidsstoornis. Dit pragmatische besluit kan komende decennia de reeds opgebouwde kennis, vooral rond de borderlinepersoonlijkheidsstoornis, toegankelijk houden. Dit dient de onderlinge communicatie te vergemakkelijken en de vergoedingen van onze evidence-based behandelingen, zoals de Big Four (DGT (Dialectische gedragstherapie), SFT (Schemagerichte therapie), MBT (Mentalization Based Treatment), TFP (Transference Focused Psychotherapy)), veilig te stellen. Conceptueel en wetenschappelijk welis waar een zwaktebod, maar deze oplossing geeft ons de ruimte om nog verder te wennen aan een dimensionele representatie van persoonlijkheidsstoornissen alvorens de ‘oude’ categoriale benadering los te laten,8 om de ernst en aard van persoonlijkheidspathologie nog beter te gaan begrijpen en omschrijven, operationalisaties waar nodig bij te schaven, en meetinstrumenten te ontwikkelen en te onderzoeken op betrouwbaarheid, validiteit en klinische toepasbaarheid.2,9 Dergelijke ontwikkelingen zijn momen teel (nog) in volle gang. Revisies van onze internationale classificatiesystemen, zoals de DSM en ICD, volgen deze ontwikkelingen met belangstelling. Ze lopen echter nooit op de troepen vooruit. De aanstormende ICD-11 kon hier echter niet langer op wachten en komt met de volgende tussenstap. Mondiaal bezien toch weer een stapje verder, wat ons betreft eentje in de goede richting.

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3

BESCHOUWING

Literatuur 1.

2. 3. 4. 5.

7. 8.

APA. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. DSM-5 Nederlandse vertaling. Amsterdam: Boom; 2014. Berghuis H, Ingenhoven T. Het Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen. PsyXpert 2015;1(1):12-8. Bach B, First MB. Application of the ICD-11 classification of personality disorders. BMC Psychiatry2018;18:351. WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, Version for 2007. APA (American Psychiatric Association). Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders, 4th edition (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Press; 1994. Ingenhoven T. Wordt vervolgd! Persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-5. In: Ingenhoven T (red). De DSM-5 welbeschouwd. Utrecht: De Tijdstroom; 2018. Ingenhoven T, Berghuis H, Colijn S, Van R. Handboek persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: De Tijdstroom; 2018. Hopwood CJ, Thomas KM, Markon KE, Wright AGC, Krueger RF. DSM-5 personality traits and DSM-IV personality disorders. Journal of Abnormal Psychology 2012;121:424-32. Hansen SJ, Christensen S, Kongerslev MT, First MB, Widiger TA, Simonsen E, Bach B. Mental health professionalsâ&#x20AC;&#x2122; perceived clinical utility of ICD-10 vs. ICD-11 classification of personality disorders. Personality and Mental Health 2019;13:84-95.

PsyXpert | augustus 2019 | nummer 3