Management van wortelcariĂŤs
Auteurs: Marie-Charlotte Huysmans & Guus van Strijp Quality Practice (QP) Tandheelkunde & QP MondhygiĂŤne, Edities februari 2020 Herdruk aangeboden door Colgate Professional
minimaal invasief behandelen
Management van wortelcariës Samenvatting Als gevolg van demografische veranderingen (vergrijzing) zal wortelcariës in de nabije toekomst vaker voorkomen. Verbeterde preventieve maatregelen hebben ertoe geleid dat gebitselementen tot op hoge leeftijd behouden blijven. Bij het ouder worden neemt de kans op blootstelling van tandwortels aan het mondmilieu toe door parodontale afwijkingen, parodontale behandelingen en verkeerde poetsmethoden. En daarmee neemt de kans op het ontstaan van carieuze wortel laesies toe. Een vroege signalering is van belang om initiële wortellaesies op te sporen. Door op de hoogte te zijn van de risicofactoren kan in combinatie met een juiste inschatting van de
Inleiding
A.J.P. van Strijp, voorzitter sectie Cariologie, ACTA,
Wortelcariës is een veelvoorkomend en belang
Amsterdam
rijk probleem in een ouder wordende populatie.
E-mail: a.vstrijp@acta.nl
Wortelcariës is geassocieerd met het verlies
M-C.D.N.J.M. Huysmans, hoogleraar Cariologie
van elementen en heeft een negatief effect op
en Endodontologie, afdeling Tandheelkunde,
mondgezondheidgerelateerde kwaliteit van
Radboudumc, Nijmegen
leven.1,2 Wereldwijd zien we een geleidelijke
E-mail: Marie-charlotte.huysmans@radboudumc.nl
toename van onbehandelde cariës vanaf een
K
Guus van Strijp, Marie-Charlotte Huysmans
EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S
laesieactiviteit een preventief behandelplan worden opgesteld.
leeftijd van ongeveer 40 jaar.3 Met het stijgen
Leerdoelen
van de leeftijd neemt de prevalentie van
Na het lezen van dit artikel:
gingivarecessies toe, en daarmee ook het risico
■
■
■
■
■
bent u op de hoogte van de etiologie,
op wortelcariës. Het cariësproces in glazuur en
pathogenese en epidemiologie van
in dentine is op veel punten gelijk, zeker wat
wortelcariës;
de demineralisatiefase betreft. Praktisch gezien
heeft u kennisgemaakt met detectie en
zijn er echter belangrijke verschillen waardoor
diagnostiek van wortelcariës;
wortelcariës om een andere benadering vraagt.
kent u de risicofactoren die een rol spelen bij het ontstaan van wortelcariës;
Etiologie en pathogenese
bent u bekend met cariëspreventieve
Wortelcariës is een carieuze aantasting van
middelen ter voorkoming van wortelcariës;
dentine. Vaak is het wortelcement kort na
heeft u inzicht in de invasieve behandeling
expositie aan het mondmilieu weggepoetst,
van wortelcariës.
of verwijderd tijdens een parodontale behan deling. Expositie van het worteloppervlak
Trefwoorden
door aanhechtingsverlies van het parodonti
wortelcariës, etiologie, pathogenese, preventie,
um is een voorwaarde voor het ontstaan van
invasieve behandeling
wortelcariës. Hoewel er in de literatuur wel subgingivale wortelcariës wordt beschreven, is het bestaan hiervan niet erg waarschijnlijk en betreft het waarschijnlijk laesies die (deels) worden bedekt door de gingiva als gevolg van FEBRUARI 2020 | NUMMER 3 | JAARGANG 15 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE
3
vol %
4 minimaal invasief behandelen
100
anorganisch
90
organisch
80
water
stephan’s curve
ph 7
kritieke ph
6
70 60
5
50
4
40 30 20
demineralisatie
afbraak collageen
10 glazuur
dentine
cement
Figuur 1 Samenstelling (volume%) van de harde tandweefsels.
dentine
0
Ca++ Ca++ Ca++
pseudo-pockets.4 Laesies kunnen op elke loca tie op het worteloppervlak ontstaan. Plaque retentieplaatsen, bijvoorbeeld als gevolg van
activatie mmP’s
mmP’s actief
uitneembare prothetische voorzieningen of door de aanwezigheid van kronen, lopen extra risico.
5-7
Figuur 2 Wortelcariës is een cyclus van demineralisatie van mineraal en degradatie van blootliggende collageenvezels.
Door een aantal eigenschappen van dentine, zoals samenstelling, structuur en vitaliteit, verschilt het cariësproces hier van dat bij
tale ligament. Bij patiënten met parodontale
glazuurcariës. Een lager mineraalgehalte
aandoeningen zijn deze enzymen actief en in
(figuur 1), kleinere kristallieten en een hoger
hogere concentraties aanwezig.11 Dit draagt bij
carbonaat- en magnesiumgehalte zijn ver
aan een positieve associatie tussen parodon
antwoordelijk voor een hogere oplosbaarheid
titis en het voorkomen van wortelcariëslae
van de minerale component. De kritieke pH
sies.17-19 Tijdens demineralisatie worden de
waarbij dentine in de mond demineraliseert
MMP’s geactiveerd waarna ze bij neutrale pH
ligt bij 6,4, terwijl dit voor glazuur 5,5 is.8 De
actief worden en het blootliggende collageen
andere belangrijke component van dentine is
kunnen denatureren. Zo ontstaat er een cyclus
de organische matrix (figuur 1), voornamelijk
van demineralisatie afgewisseld met denatura
collageen (90%).
tie van het geëxposeerde collageen (figuur 2). Is
Dentinecariës is een proces van elkaar af
het collageen eenmaal gedenatureerd, dan zijn
wisselende perioden van demineralisatie en
herstel en remineralisatie niet meer mogelijk.20
afbraak van de organische matrix. Zolang de
Het voorkomen of vertragen van denaturatie
matrix nog bedekt is met mineraal, wordt deze
door het aantal zuurmomenten te verminderen
beschermd tegen denaturatie en is reminerali
en de parodontale gezondheid te verbeteren
satie nog mogelijk. Als tijdens het cariësproces
(vermindering actieve MMP’s), kan het remine
de minerale component in oplossing gaat,
ralisatieproces bevorderen en daarmee het her
leidt dit tot expositie van de collagene vezels,
stel van de wortelcariëslaesie mogelijk maken.
die vervolgens kunnen denatureren. Hiervoor
Er is lang gezocht naar een specifieke bacte
zijn specifieke eiwitsplitsende enzymen nodig.
riesoort die kan worden geassocieerd met het
Deze proteasen kunnen van lichaamseigen
ontstaan van wortelcariëslaesies. In de jaren
oorsprong zijn (matrixmetalloproteasen ofwel
vijftig van de vorige eeuw werd wortelcariës
MMP’s; cysteïnecathepsinen), of afkomstig zijn
nog beschouwd als een aparte entiteit met een
van plaquebacteriën. MMP’s komen voor in
unieke pathogene bacterieflora. Sinds de jaren
sulcusvloeistof en in speeksel.
negentig overheerst de mening dat wortelcariës
9
10
11-13
Ook dentine
zelf bevat endogene MMP’s, die zijn achter
een polymicrobiële oorsprong heeft waarin
gebleven na de dentinogenese.14,15 De MMP’s
ook andere bacteriën een rol spelen dan alleen
aanwezig in de sulcusvloeistof zijn voorname
mutans streptokokken.21-23 Bacteriesoorten
lijk afkomstig van leukocyten die vrijkomen bij
die minder acidogeen zijn, waardoor ze geen
parodontitis.16 Het zijn dezelfde enzymen die
glazuurcariës kunnen veroorzaken, kunnen
een rol spelen bij de afbraak van het parodon
wel een rol spelen bij dentine- en dus bij
QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 15 | NUMMER 3 | FEBRUARI 2020
5
a
c
b
d
Figuur 3 Door recessie blootliggende worteloppervlakken: a recent geëxposeerde worteloppervlakken na initiële parodontale therapie zijn bijzonder gevoelig voor cariës; b laesies met gele kleur; c laesie met lichtbruine kleur en d laesie met bruin-zwarte kleur. De laesies in b zijn actief, de laesies in c en d zijn waarschijnlijk inactief.
wortelcariës. Bij deze soorten worden onder andere de non-mutans streptokokken en de bifidobacteriën genoemd.21,24
Detectie en diagnose De detectie van cariëslaesies in het wortel oppervlak is gewoonlijk gebaseerd op visuele en tactiele criteria. In eerste instantie wordt gekeken naar de kleur van het oppervlak: lokale verkleuring (geel/bruin/zwart) duidt op een laesie, net als een onderbreking van de normale oppervlaktecontour: cavitatie (figuur 3). Voorzichtig sonderen, bij voorkeur met een stompe sonde, bijvoorbeeld een paro-sonde,
Figuur 4 Approximale wortelcariëslaesies zichtbaar op de röntgenopname (45 en 46 distaal).
of met de zijkant van een sonde, kan ruwheid van het oppervlak of eventueel zelfs cavitatie
hier echter goed bedacht zijn op fout-positieve
bevestigen. In het diagnostisch systeem ICDAS
uitslagen door ‘cervical burn-out’, een veel
(International Caries Detection and Assessment
voorkomend artefact. De reproduceerbaar
System) wordt wortelcariës op grond van deze
heid van de visueel/tactiele beoordeling van
criteria gescoord (www.ICDAS.org).25 Zelfs op
wortelcariëslaesies is vrij laag en dit lijkt vooral
goed toegankelijke oppervlakken, zoals buccale
te berusten op het wel of niet opmerken van de
vlakken, is vroege detectie van wortelcariëslae
laesie, meer dan op een variatie in inschatting
sies wat lastiger dan van glazuurlaesies, omdat
van kleur of cavitatie.26,27 Het is daarom zaak
de typische opaciteitskenmerken (wittevlek
bij risicopatiënten een nauwkeurig visueel/
laesies) ontbreken en de kleurveranderingen
tactiel onderzoek uit te voeren, eventueel na
heel subtiel kunnen zijn. Op moeilijker toe
gebitsreiniging.
gankelijke locaties, zoals linguaal of in het
Naast detectie verdient een ander aspect van
bijzonder approximaal, is detectie nog lastiger.
laesies aandacht, namelijk de activiteit van
Met regelmaat worden approximale laesies op
de laesie. Actieve laesies bevinden zich in een
röntgenopnamen gevonden, zeker in relatie
staat van progressief mineraalverlies, terwijl
tot bestaande restauraties (figuur 4). Men moet
bij inactieve laesies de demineralisatie tijdelijk
FEBRUARI 2020 | NUMMER 3 | JAARGANG 15 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE
6 minimaal invasief behandelen
Actieve wortelcariëslaesies
Inactieve wortelcariëslaesies
verweekt of leerachtig oppervlak
hard oppervlak
verkleurd
verkleurd maar glimmend
met of zonder cavitatie
met of zonder cavitatie
lokalisatie dicht bij gingiva
lokalisatie verder van gingiva
meestal zichtbaar bedekt met plaque
meestal niet bedekt met plaque
Tabel 1 Kenmerken van actieve en inactieve wortelcariëslaesies.
a
b
Figuur 5 a Actieve wortelcariëslaesies; b inactieve wortelcariëslaesies.
of definitief is gestopt. In die gevallen is de
in termen van uitbreiding over de verschillende
laesieprogressie ook tot stilstand gekomen,
worteloppervlakken (van één aangedaan vlak
maar blijven de laesies als litteken achter.
tot compleet circulaire laesie), of in termen van
Omdat men heeft ingezien dat laesies in ieder
het aantal aangedane worteloppervlakken ten
stadium tot stilstand kunnen komen, is laesie
opzichte van het aantal blootliggende opper
activiteit een belangrijk criterium voor de
vlakken (wortelcariësindex).29,30 Het eerste is
bepaling van het aanwezige cariësrisico en een
vooral van belang voor de prognose van indivi
indicatie voor het effect van preventieve maat
duele elementen, het laatste voor de inschat
regelen. Activiteit van een wortelcariëslaesie
ting van het wortelcariësrisico.
kenmerkt zich door een ruw en dof oppervlak
In de meeste gevallen zorgen wortelcariës
en een zachte of leerachtige textuur van het
laesies niet voor klinische symptomen zoals
oppervlak, die ook door voorzichtig sonderen
gevoeligheid of pijn. Pas bij zeer diepe laesies
kan worden vastgesteld. De actieve laesie, al
die de pulpa dicht naderen, is soms sprake van
dan niet gecaviteerd, bevindt zich vaak in de
pijn. Dit komt overeen met coronale laesies die
nabijheid van de gingiva, terwijl deze ook
ook meestal zonder veel klachten verlopen.
met plaque is bedekt (tabel 1, figuur 5a). Een
Dentinehypersensitiviteit wordt vooral in ver
inactieve laesie kenmerkt zich door een hard,
band gebracht met gingivarecessie en erosieve
glanzend oppervlak waarbij plaque ontbreekt
slijtage, waarbij de dentinetubuli open blijven.
(tabel 1, figuur 5b). De kleur van de laesie werd in het verleden als parameter van activiteit ge
Epidemiologie en risicofactoren
hanteerd, waarbij een gele tot lichtbruine kleur
Het ontstaan van een gingivarecessie is een
indicatief was voor activiteit en een donker
multifactorieel proces en komt vooral voor bij
bruine tot zwarte laesie voor inactiviteit. Lynch
personen met ofwel een hoog, ofwel een laag
en Beighton vonden in hun onderzoek echter
niveau van mondhygiëne.31 In het eerste geval
ook laesieactiviteit bij zwart verkleurde wortel
is de gingivarecessie het gevolg van mechani
cariëslaesies.28 De ernst van de aandoening bij
sche beschadiging, in het tweede geval van pla
een individuele patiënt kan worden uitgedrukt
quegerelateerde ontstekingsprocessen. Allerlei
QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 15 | NUMMER 3 | FEBRUARI 2020
7
factoren kunnen hierbij een rol spelen, zoals
tering van de wondgenezing, is een belangrijk
hardheid van de tandenborstel, type gingivaal
direct effect van het ouder worden op cariës
weefsel, orthodontische tandverplaatsing en
progressie niet waarschijnlijk. Waarschijnlij
bijkomende mucosale afwijkingen.32 Gingiva
ker is dat stijgende leeftijd gepaard gaat met
recessies bij personen met een goede mond
lichamelijke en cognitieve beperkingen die ne
hygiëne manifesteren zich voornamelijk op
gatieve effecten kunnen hebben op de zelfzorg,
de buccale vlakken, terwijl ontstekingsgerela
het dieet en de natuurlijke zelfreiniging van de
teerde gingivarecessies ook de andere vlakken
mond. Zo blijkt dementie geassocieerd met een
betreffen, vooral interdentaal. De verschillende
hoger risico op wortelcariës en tandverlies.37,38
etiologie en locatie hebben gevolgen voor het
De belangrijkste indicator voor wortelcariës
risico op het ontstaan van wortelcariës.
risico is wortelcariësprevalentie.36 Dit is geheel
De prevalentie van wortelcariës in een popula
in lijn met de situatie voor krooncariës, waar
tie neemt in de cariësepidemiologie een bijzon
de risicofactoren zoals plaque en voeding
dere plaats in. Traditioneel wordt de toename
relatief slechte voorspellers zijn, terwijl nieuwe
van cariës in een populatie in kaart gebracht
laesies en actieve laesies meer houvast geven.
door de ontwikkeling van DMF-T of DMF-S. Dit
Het aantal aanwezige elementen kan zowel po
is een maat voor cariëservaring, en deze index
sitief als negatief geassocieerd zijn met wortel
neemt gedurende het leven gewoonlijk toe.
cariës. Een positieve associatie kan worden
Het is een absolute maat, omdat wordt aan
verklaard door een hoger aantal elementen
genomen dat ieder individu hetzelfde aantal
‘at risk’ en een negatieve associatie door de
elementen ‘at risk’ heeft, gewoonlijk voor het
cofactor leeftijd, omdat oudere personen ge
blijvende gebit 28 elementen of 128 vlakken.
middeld genomen minder elementen hebben.39
Wortelcariës kan echter pas optreden wanneer
De kwaliteit van de mondhygiëne, bijvoorbeeld
er gingivarecessie is, leidend tot blootliggende
via de factor plaque-index, komt in wortel
worteloppervlakken. Het moment dat dit
cariësonderzoeken vaker naar voren als risico
gebeurt en de mate waarin dit gebeurt, zijn
factor dan bij krooncariës. In de sterkste ana
zeer variabel. De vergrijzing van de bevolking,
lyses, waarbij wordt gecorrigeerd voor andere
met een snel groeiende populatie zeer oude
factoren, is plaquescore vaak een belangrijke
personen, gekoppeld aan een trend van langer
factor.34,36,40 Speekselfactoren, zoals xerostomie,
gebitsbehoud, heeft geleid tot een groeiend
hyposalivatie en/of lage speekselbuffercapaci
aantal vlakken ‘at risk’ in de oudere leeftijds
teit, bereiken op populatieniveau zelden signi
groep, met daaraan gekoppeld een toenemen
ficantie, maar kunnen in individuele gevallen
de prevalentie van wortelcariës. In Duitsland
zeker een rol spelen.
groeide de prevalentie van wortelcariës tussen 1997 en 2004 met ruim 29% tot 45% bij 65- tot
Preventie
74-jarigen.33 De gerapporteerde prevalentie
Bij het beoordelen van het bewijs voor verschil
hangt erg af van de vraag of bestaande restau
lende preventieve benaderingen en materialen,
raties worden meegenomen. Als bijvoorbeeld
moet worden opgemerkt dat de uitgevoerde
wordt gekeken naar het ontstaan van nieuwe
studies behoorlijk verschillen in hun diagnos
wortellaesies (incidentie), dan is een incidentie
tiek en beoordeling van wortelcariës. Dit kan
van 25 tot 50% over een periode van twee tot
leiden tot ongewenste variatie in de inschatting
drie jaar normaal.34 Dit kan neerkomen op ge
van de effectiviteit van de preventie.
middeld een halve tot één nieuwe wortellaesie
De eerste stap in het voorkomen van wortel
per volwassen persoon per jaar.35
cariës is de preventie van gingivarecessies.
In de meeste onderzoeken is wortelcariës
Ofschoon het risico daarop samenhangt met
positief geassocieerd met leeftijd.36 De eenvou
een aantal onveranderbare factoren, zoals de
digste verklaring hiervoor is dat de kans op
kwaliteit van het gingivale weefsel, zijn er ook
gingivarecessie toeneemt met de leeftijd. Zowel
factoren die wel zouden kunnen worden beïn
cariës als parodontale aandoeningen worden
vloed. Denk hierbij aan het goed instellen van
deels gezien als ziekten met een cumulatief
een bestaande diabetes, roken en schadelijke
schadepatroon, waardoor de ziektelast met het
mondhygiënegewoonten zoals te hard en/of te
ouder worden toeneemt. Ofschoon er ook aan
vaak poetsen.31 Ook agressieve mechanische
wijzingen zijn dat ouder worden gepaard gaat
parodontale therapie kan worteloppervlakken
met een afnemende afweer en een verslech
beschadigen. De onder invloed van fluoride
FEBRUARI 2020 | NUMMER 3 | JAARGANG 15 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE
8 minimaal invasief behandelen
gevormde gehypermineraliseerde oppervlakte
past en de geschatte effectiviteit hiervan is 50-
laag kan hierbij worden verwijderd en cavitatie
60% ten opzichte van een placebo.41 Een minder
kan de progressie verder bevorderen. Het is dus
gebruikelijke, maar mogelijk nog effectievere
zaak schade zo veel mogelijk te beperken.
fluorideverbinding is zilverdiaminefluoride
Zoals eerder genoemd, blijkt uit epidemiolo
(SDF). Deze verbinding wordt vaak als vloeistof
gisch onderzoek vaak een associatie tussen
toegepast en is vooral bekend geworden in de
wortelcariës enerzijds en plaqueverwijdering
kindertandheelkunde in ontwikkelingslanden.
en zelfzorg anderzijds. Dit zou kunnen beteke
Het werkingsmechanisme van deze speciale
nen dat de kwaliteit van reiniging bij wortelca
fluorideverbinding wordt gezocht in een anti
riës een belangrijke rol speelt. In systematische
bacterieel effect van zilver en de vorming van
literatuuroverzichten van preventieve maatre
een sclerotische laag aan het worteloppervlak.
gelen wordt dit bevestigd: tandenpoetsen met
Zilverdiaminefluoride is voor de preventie
fluoridetandpasta komt daarin als effectiever
van wortelcariës toegepast als vloeistof en als
naar voren dan bijvoorbeeld driemaandelijkse
vernis; de preventie ten opzichte van placebo
applicatie van chloorhexidine- of fluoride
ligt in de orde van grootte van 33 tot 72%.41,42
vernis. Genoeg reden om bij patiënten met
Het is echter de vraag of het in directe ver
gingivarecessies en een wortelcariësrisico veel
gelijking met andere fluoridetoepassingen
nadruk te leggen op effectieve reiniging, ook
significant betere resultaten laat zien. Een
interdentaal.
aanwijzing hiervoor zouden de resultaten van
Aanvullend fluoridegebruik door de patiënt
een in-vitro-onderzoek kunnen zijn waarin SDF
zelf is ook in geval van wortelcariës effectief,
superieur was aan andere fluoridepreparaten
maar de schattingen van het te bereiken effect
(NaF, TiF4 en SnF2) bij de remming van demi
verschillen. Aanvullend dagelijks spoelen met
neralisatie van dentine tijdens pH-cycling.46
een fluoridemondspoelmiddel lijkt tot circa
Zilverdiaminefluoride heeft echter een aantal
20% extra cariëspreventie te leiden.42 Recent is
mogelijke schadelijke bijwerkingen: behandeld
het poetsen met een tandpasta met een hoge
carieus dentine wordt zwart, iets wat weinig
concentratie fluoride (5000 ppm) onderzocht.
patiënten zullen accepteren, en het kan slijm
De progressie van wortelcariës wordt hierdoor
vliesirritatie veroorzaken.47 Het gebruik van
gehalveerd ten opzichte van een conventionele
SDF om wortelcariës te bedwingen kan worden
tandpasta (1100-1450 ppm).42 Onderzoek onder
overwogen wanneer reguliere tandheelkundige
280 thuiswonende ouderen tussen 61 en 88 jaar
zorg niet kan worden verleend, bijvoorbeeld
toonde aan dat tandpasta met 5000 ppm fluo
bij kwetsbare ouderen opgenomen in een
ride significant betere bescherming bood tegen
verpleeginrichting. Daar komt bij dat het een
wortelcariës vergeleken met een 1450 ppm F
kosteneffectieve behandeling is.48
41
tandpasta. Deze tandpasta (Colgate Duraphat 43
®
5000 ppm) is sinds 2018 op recept verkrijgbaar
Invasieve behandeling
en is geïndiceerd voor patiënten van 16 jaar en
Adequate plaqueverwijdering is een belangrij
ouder met een verhoogd cariësrisico.
ke voorwaarde voor management van bestaan
Goede mondhygiëne kan echter een probleem
de wortellaesies.49 Wanneer geen adequate
zijn, vooral bij kwetsbare ouderen en ouderen
plaquecontrole wordt bereikt, bijvoorbeeld
in zorginstellingen. Professionele reiniging,
doordat cavitatie is opgetreden, en de laesie
bijvoorbeeld maandelijks, kan dit voor een deel
ondanks preventieve maatregelen actief blijft,
opvangen. Ondanks de groeiende aandacht
kan operatief ingrijpen nodig zijn. In sommige
voor het probleem via programma’s van ver
gevallen kan contoureren van de caviteitsrand
schillende tandheelkundige organisaties, zoals
uitkomst bieden. Hierdoor wordt het defect
‘De mond niet vergeten’ en ‘hOud de Mond
beter bereikbaar voor de tandenborstel.
gezond’, is mondzorg in verpleegtehuizen nog
Bij gecaviteerde laesies waarbij een goede pla
steeds geen routine. Er zijn aanwijzingen
queverwijdering niet mogelijk is, is een restau
dat in gevallen waar mechanische plaquever
ratieve benadering aan de orde. Bedenk hierbij
wijdering onmogelijk is, chloorhexidinevernis
dat restaureren in een cariogeen mondmilieu
een preventieve rol kan spelen.
(er is sprake van laesieprogressie) geen oplos
Ook professionele fluorideapplicaties kunnen
sing biedt, maar slechts dient als palliatieve
een bijdrage leveren aan de preventie van wor
zorg. Het voorkomen van irreversibele pulpa
telcariës. Fluoridevernis wordt het meest toege
schade of het uitstellen van een extractie kan
44
42,45
QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 15 | NUMMER 3 | FEBRUARI 2020
9
ook reden zijn om tot restaureren over te gaan. Het aanbrengen van een sealant is niet doel matig gezien de matige retentie (46-67%) en het beperkte cariëspreventieve effect.50,51 Er is relatief veel onderzoek bekend over het succes van klasse V-restauraties in wortelop pervlakken. Men moet zich echter realiseren dat daarbij vaak niet-carieuze (slijtage)laesies werden geselecteerd. In dergelijk onderzoek was de overleving van de restauraties meestal uitstekend; een gemiddelde mislukkingsper centage van 3-5% per jaar is normaal.52,53 Als wordt gekeken naar gerestaureerde wortel cariëslaesies en vooral bij ouderen, dan is het beeld veel minder gunstig: 8-10% mislukkingen per jaar is daar geen uitzondering.54,55 Een van de redenen hiervoor zou kunnen zijn
Figuur 6 Restauraties van wortellaesies die suboptimaal zijn in aansluiting, vorm en gladheid.
dat het restaureren van wortellaesies erg lastig is, zeker als deze uitgebreid zijn en zich in het
grensvlak van restauratie en worteldentine.
approximale vlak bevinden. Door de lokalisa
Glasionomeercementen, zowel de chemisch
tie aan de gingivarand kan droogleggen een
hardende (conventioneel; GIC) als de licht
probleem zijn. Om in lastige situaties toch
hardende (kunstharsgemodificeerde; RMGIC),
een droog werkterrein te realiseren, kan men
hebben als groot voordeel dat ze chemisch
gebruikmaken van rubberdam, retractiedraden
hechten aan het tandweefsel zonder tussen
of een cervicale matrijs. Bij uitbreiding van de
komst van een hechtprocedure. Ze zijn daar
laesie onder de gingivarand kan een gingivec
door eenvoudig in het gebruik. Toch wordt
tomie worden overwogen om de preparatie
geadviseerd het tandweefsel voor te behan
grens vrij te leggen.
delen met polyacrylzuur om het oppervlak te
Bij het ontbreken van een boxpreparatie kan
reinigen, de smeerlaag te verwijderen en de
het gebruik van een matrix lastig of zelfs on
hechtsterkte te vergroten.56 Wat kleurstabiliteit
mogelijk zijn omdat deze het aanbrengen
en slijtvastheid van beide materialen (GIC en
van het restauratiemateriaal bemoeilijkt.
RMGIC) betreft zijn ze inferieur aan composiet,
Door de vorm van het worteloppervlak, met
hoewel de slijtage van kunstharsgemodifi
insnoeringen en/of zelfs de aanzet tot een wor
ceerde glasionomeer klinisch acceptabel is bij
telsplitsing, kan het aanbrengen van een juiste
cervicale laesies.57 Van glasionomeercementen
contour en het vermijden van overhang erg
zou een cariostatisch effect uitgaan, veroor
lastig zijn. Hierdoor ontstaan mogelijk inferieu
zaakt door de afgifte van fluoride. De klinische
re restauraties, die aanleiding geven tot extra
relevantie hiervan wordt echter betwijfeld.58 De
cariësrisico en/of restauratieverlies (figuur 6).
hechting van glasionomeer is minder gevoelig
Gezien alle technische problemen van wortel
voor vocht, een voordeel bij het restaureren
restauraties, is het een goed uitgangspunt
van een wortelcariëslaesie in de nabijheid van
om de cariësprogressie zo veel mogelijk via
de sulcus.
preventieve maatregelen te stoppen. Wordt
Compomeer is een materiaal dat de eigen
toch besloten een restauratie aan te brengen,
schappen van composiet en glasionomeer
dan heeft men de keuze uit verschillende
combineert, zoals de betere esthetische eigen-
materialen, waarbij een goede hechting, naast
schappen van composiet en een (beperkte)
de esthetiek, bepalend is voor de keuze.
chemische hechting aan tandweefsel van
Een composietrestauratie leidt door de trans
glasionomeercement. Hierdoor moeten bij
lucentie en de polijstbaarheid van het mate
compomeren dezelfde adhesiefsystemen wor
riaal tot een esthetisch bevredigend resultaat.
den gebruikt als bij composieten. De fysische
Composieten zijn slijtvast en kunnen bij een
eigenschappen van compomeren zijn beter dan
correcte uitvoering van de adhesiefprocedure
die van conventionele glasionomeercementen,
weerstand bieden aan de optredende spannin
maar slijtvastheid en kleurstabiliteit laten ook
gen door uitgeoefende kauwkrachten op het
bij dit materiaal te wensen over.
FEBRUARI 2020 | NUMMER 3 | JAARGANG 15 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE
10 minimaal invasief behandelen
De materiaalkeuze voor het restaureren van een wortelcariëslaesie wordt op individuele basis bepaald. Bestaat er een schoon, vochtvrij werkterrein en speelt esthetiek een rol, dan is composiet het vulmateriaal van eerste keuze. Ook compomeer komt hiervoor in aanmerking. Het gebruik van een driestaps hechtingssys teem (ets-primer-bonding) of van een twee stapssysteem (milde zelfetsende primer-bon ding) verdient de voorkeur boven een eenstaps hechtingssysteem. Wordt een goede hechting met een adhesiefsysteem belemmerd door vocht uit de sulcus of door bloeding van de gingiva, dan zal men eerder overgaan tot het gebruik van een conventionele of een kunst harsgemodificeerde glasionomeer. De hechting van deze materialen is superieur aan die van composiet of compomeer.52 Dit is een bewerkte versie van het artikel ‘Management van wortelcariës’ verschenen in Het tandheelkundig jaar 2018, JKM Aps et al. (red.), pp. 207-221.
Literatuur 1. Fure S. Five-year incidence of coronal and root caries in 60-, 70-, and 80-year-old Swedish individuals. Caries Res. 1997;31:249-258. 2. Slade GD, Spencer AJ, Locker D, et al. Variations in the social impact of oral conditions among older adults in South Australia, Ontario, and North Carolina. J Dent Res. 1996;75:1439-1450. 3. Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M, et al. Global burden of untreated caries: a systematic review and meta regression. J Dent Res. 2015;94:650-658. 4. Stamm JW, Banting DW, Imrey PB. Adult root caries survey of two similar communities with contrasting natural water fluoride levels. J Am Dent Assoc. 1990;120:143-149. 5. Steele JG, Sheiham A, Marcenes W, et al. Clinical and behavioural risk indicators for root caries in older people. Gerodontology. 2001;18:95-101. 6. Tan HP, Lo EC. Risk indicators for root caries in institutionalized elders. Comm Dent Oral Epidemiol. 2014;42:435-440.
Take home messages ■
Goede parodontale gezondheid draagt bij aan het voorkomen van wortelcariëslaesies.
■
Wortelcariëslaesies worden bij voorkeur nietinvasief behandeld.
■
Ter preventie en ter voorkoming van progressie van wortelcariëslaesies kan tandpasta met een hoog fluoridegehalte (5000 ppm) bij een hoog (en moeilijk te beïnvloeden) cariësrisico een bijdrage leveren.
7. Takano N, Ando Y, Yoshihara A, et al. Factors associated with root caries incidence in an elderly population. Comm Dent Health. 2003;20:217-222. 8. Melberg JR. Demineralization and remineralization of root surface caries. Gerodontology 1986;5:25-31. 9. Klont B, Ten Cate JM. Susceptibility of the collage nous matrix from bovine incisor roots to proteolysis after in vitro lesion formation. Caries Res. 1991;25:46-50. 10. Hashimoto K, Sato T, Shimauchi H, et al. Profiling of dental plaque microflora on root caries lesions and the protein-denaturing activity of these bacteria. Am J Dent. 2011;24:295-299. 11. Teng YT, Sodek J, McCulloch CA. Gingival crevicular fluid gelatinase and its relationship to periodontal disease in human subjects. J Periodontal Res. 1992;27:544-552. 12. Kennedy S, Davis C, Abrams WR, et al. Submandibular salivary proteases: Lack of a role in anti-HIV activity. J Dent Res. 1998;77:1515-1519. 13. Strijp AJ van, Jansen DC, DeGroot J, et al. Host- derived proteinases and degradation of dentine collagen in situ. Caries Res. 2003;37:58-65. 14. Mazzoni A, Mannello F, Tay FR, et al. Zymographic analysis and characterization of MMP-2 and -9 forms in human sound dentin. J Dent Res. 2007;86:436-440. 15. Shimada Y, Ichinose S, Sadr A, et al. Localization of matrix metalloproteinases (MMPs-2, 8, 9 and 20) in normal and carious dentine. Aust Dent J. 2009; 54:347-354. 16. Uitto V-J, Suomalainen K, Sorsa T. Salivary collage nase. Origin, characteristics and relationship to periodontal health. J. Periodont Res. 1990;25:135-142. 17. Vehkalahti MM, Paunio I. Association between root caries occurrence and periodontal state. Caries Res 1994;28:301-6. 18. Fadel H. Al Hamdan K, Rhbeini Y, et al. Root caries and risk profiles using the Cariogram in different periodontal disease severity groups. Acta Odontol Scand. 2011;69:118-124. 19. Ravald N, Johansson C. Tooth loss in periodontally treated patients. A long-term study of periodontal disease and root caries. J Clin Periodontol. 2012;39:73-79. 20. Kuboki Y, Oghusi K, Fusayama T. Collagen biochemistry of the two layers of dentin caries. J Dent Res 1977;56:1233-7. 21. Houte J van, Lopman J, Kent R. The predominant cultivable flora of sound and carious human root surfaces. J Dent Res. 1994;73:1727-1734. 22. Schüpbach P, Osterwalder V, Guggenheim B. Human root caries: microbiota in plaque covering sound, carious and arrested carious root surfaces. Caries Res. 1995;29:382-95. 23. Brailsford SR, Shah B, Simons D, et al. The predominant aciduric microflora of root-caries lesions. J Dent Res. 2001;80:1828-33. 24 Mantzourani M, Fenlon M, Beighton D. Association between Bifidobacteriaceae and the clinical severity of root caries lesions. Oral Microbiol Immunol. 2009;24:32-37. 25 ICDAS (www.icdas.org), website van de ICDAS Foundation. Geraadpleegd november 2019. 26 Banting DW. The diagnosis of root caries. J Dent Educ. 2001;65:991-996. Voor de volledige literatuurlijst verwijzen wij u naar www.qualitypractice.nl
QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 15 | NUMMER 3 | FEBRUARI 2020
Colgate-Palmolive BNL BV | Leeuwenveldseweg 3F, 1382 LV Weesp, Nederland www.colgatepalmolive.nl | www.colgatedental.nl