AccreDidact Tandartsen 2015 by Prelum

AccreDidact

onafhankelijke geaccrediteerde nascholing

De Molen 3 7 Postbus 545 3990 GH Houten

Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

TANDARTSEN | 1 | 2 015

T { (030) 635 50 54 F { (030) 635 50 64 info@accredidact.nl

www.accredidact.nl

AccreDidact Tandartsen 2015 – 1 Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

ISBN 978-90-8976-178-1

Omslag Risicoschatting.indd 1-3

onaf hankelijke geaccrediteerde nascholing

Naslagwerk

13-03-15 09:55

Jaargang 2012 verschenen programma’s De spuitafdruk Restaureren na endodontische behandeling 1 Restaureren na endodontische behandeling 2 Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling

Accreditatienummer ID 114859 ID 114859 ID 114859 ID 114859

Jaargang 2013 verschenen programma’s Accreditatienummer Veilig werken in de tandartspraktijk ID 142464 Aandoeningen van het mondslijmvlies 1 ID 150035 Aandoeningen van het mondslijmvlies 2 ID 152363 Cementen ID 164920

KRT-punten 4 4 4 4

Q-keurmerk

✓ ✓ ✓ ✓

KRT-punten Q-keurmerk 4 ✓ 4 ✓ 4 ✓ 4 ✓

Jaargang 2014 verschenen programma’s Diepe cariëslaesies Het Dahlconcept Nazorg bij implantaten Röntgenologische afwijkingen van het kaakbot

Accreditatienummer ID 176459 ID 184675 ID 191897 ID 197886

KRT-punten Q-keurmerk 4 ✓ 4 ✓ 4 ✓ 4 ✓

Jaargang 2015 verschenen programma’s Accreditatienummer Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling ID 209168

KRT-punten Q-keurmerk 4 ✓

Abonnementen Een abonnement (inclusief verzend- en administratiekosten) kost € 299 per jaar (prijswijzigingen voorbehouden). Het abonnement kan op elk gewenst moment ingaan voor de duur van een kalenderjaar en wordt stilzwijgend met telkens een jaar verlengd tot wederopzegging. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomende jaar berekend. AccreDidact legt de gegevens van abonnees vast voor uitvoering van de (abonnements)overeenkomst. De gegevens kunnen door ons worden gebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten, tenzij u te kennen hebt gegeven hiertegen bezwaar te hebben. Beëindiging van het abonnement kan uitsluitend schriftelijk en dient uiterlijk twee maanden voor afloop van het lopende kalenderjaar te zijn ontvangen bij AccreDidact.

Omslag Risicoschatting.indd 4-6

13-03-15 09:55

Risicoschatting bij cariĂŤsdiagnostiek en -behandeling

Risicoschatting(binnenwerk).indd 1

13-03-15 09:39

Colofon M issie

Verschijningsfrequentie Accreditatie

Didactische adviesraad Hoofdredacteur Uitgever Copyright

Administratie van wijzigingen Algemene voorwaarden

Disclaimer

Illustratie omslag

Risicoschatting(binnenwerk).indd 2

AccreDidact streeft ernaar kennis en inzicht bij medische beroepsbeoefenaren te vergroten en de ontwikkeling van het professioneel handelen te bevorderen door middel van onafhankelijke, geaccrediteerde nascholing. De AccreDidact-programma’s voor tandartsen verschijnen viermaal per jaar. Het Kwaliteitsregister Tandartsen (KRT) heeft de onlinecursus Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling vier accreditatiepunten toegekend. De cursus heeft tevens het Q-Keurmerk verkregen. dr. A.N. Goudswaard, dr. F.A. van de Laar, drs. C.J. in ’t Veld J.V. Laverman Léonie Kroos © 2015 AccreDidact, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enig andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u ten behoeve van de abonnementenadministratie uw gegevens door te geven aan AccreDidact: De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten. Leveringen en diensten geschieden volgens de Algemene Voorwaarden van AccreDidact, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht op 12 mei 2014 onder nummer 30232746. Een exemplaar van deze voorwaarden zal op verzoek worden toegezonden. De voorwaarden zijn te raadplegen via www. accredidact.nl. (Para)Medische en farmaceutische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en (genees)middelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit nascholingsprogramma correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen. De klinische gevolgen van onvoldoende zelfzorg: gingivitis en cariës in verschillende stadia (foto: Gert Stel).

13-03-15 09:39

Risicoschatting bij cariĂŤsdiagnostiek en -behandeling Naslagwerk bij de onlinecursus

Cor van Loveren Gert Stel

AccreDidact

onafhankelijke geaccrediteerde nascholing

Houten, 2015

Risicoschatting(binnenwerk).indd 3

13-03-15 09:39

Inhoudsopgave 1 Woord vooraf 1.1 Inleiding 6 1.2 Noodzaak van risicoschatting 6 1.3 Cariësrisico en restauratiedrempel 9 1.4 Nieuw elan 10 1.5 Leerdoelen 10 2 De techniek van het voorspellen 2.1 Cariësprevalentie 12 2.2 Utiliteiten 13 2.3 Risicoschatting 13 2.4 Objectieve meetinstrumenten 14 2.5 Klinisch oordeel 14 2.6 Risico-indicatoren en risicofactoren 14 3 Verschijningsvorm als risicoschatting 3.1 Cariës en haar verschijningsvormen 16 3.2 Cariësactiviteit 18 3.3 Approximale cariës 18 3.3.1 Meerwaarde van röntgendiagnostiek 19 3.3.2 Activiteit approximale cariës 20 3.4 Wortelcariës 20 4 Monitoren van cariësrisicofactoren 4.1 Conventionele registratiemethoden voor tandplaque en cariës 21 4.2 Moderne registratiemethoden voor tandplaque en cariës 22 4.2.1 Vastleggen van de hoeveelheid tandplaque 22 4.2.2 Cariës in fissuren en vrije vlakken 23 4.2.3 Moderne diagnostische middelen voor approximale cariës 24 4.2.4 Hoe nuttig zijn deze hightechmiddelen? 24 5 Causale therapie 5.1 Diagnostisch denkproces 26 5.2 Niet-restauratieve caviteitsbehandeling 27 5.2.1 Het succes van NRC 28 5.3 Voorbeeldcasus 28

Risicoschatting(binnenwerk).indd 4

13-03-15 09:39

6 Risicoschatting bij het Advies Cariëspreventie 6.1 Risicogroepen 31 6.2 Indelen in groepen 33 6.2.1 Groep 1 (groen) 33 6.2.2 Groep 2 (geel) 33 6.2.3 Groep 3 (oranje) 34 6.2.4 Groep 4 (rood) 34 6.2.5 Professioneel uitgevoerde preventie 35 7 Risicoschatting volgens het Nexø-model 7.1 Het Nexø-model 36 7.2 Let op de occlusale vlakken 36 7.3 Recall gebaseerd op risico 36 7.4 Resultaten van het Nexø-programma 37 7.5 Resultaten elders 37 8 Zorgbehoeften, wensen en mogelijkheden staan centraal 8.1 Motivational interviewing 39 9 Risicoschatting bij behandeling van fissuren 9.1 Aangepaste mondhygiëne-instructie 41 9.2 Wel of geen fissuurlak? 42 9.3 Advies Preventie fissuurcariës 43 9.4 Aanbevolen behandelopties 43 9.5 Approximale sealants 44 Nawerk Samenvatting 48 Literatuur 49 Over de auteurs 51 Bijlage 52

Risicoschatting(binnenwerk).indd 5

13-03-15 09:39

6 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

Afbeelding 1. Uit onderzoek blijkt de gebitssituatie op jonge leeftijd een goede voorspeller te zijn voor de hoeveelheid tandbederf in de toekomst.

1.2 Noodzaak van risicoschatting

1 Woord vooraf 1.1 Inleiding Er zijn verschillende groepen patiënten te definiëren die op basis van hun leeftijd of medische conditie als risicogroep kunnen worden aangemerkt. Hiervoor zijn specifieke richtlijnen en praktijkwijzers beschikbaar die door de verschillende wetenschappelijke verenigingen of beroepsorganisaties zijn opgesteld (zie de bijlage met een overzicht hiervan). In deze documenten worden de omstandigheden en de factoren die deze groepen tot specifieke risicogroepen maken, aan de orde gesteld. Deze onlinenascholing gaat over risicoschatting in de mondzorgpraktijk bij het diagnosticeren van cariës en over veranderende inzichten in de behandeling van cariës.

Risicoschatting(binnenwerk).indd 6

Oudere tandartsen hebben nog wel meegemaakt dat aan het einde van iemands tienerjaren alle vlakken van het gebit waarin cariës zou kunnen komen, ook daadwerkelijk carieus waren. Uit die tijd stamt de gedachte dat cariës de gebitsziekte van de jeugd is en parodontopathie de gebitsziekte van de ouderen. Dit beeld is drastisch veranderd. Er is veel minder cariës en de vraag doet zich voor wat de prognose is van de nog cariësvrije gebitsvlakken. Om hier iets over te kunnen zeggen, is een langdurig longitudinaal onderzoek nodig, zoals in Nieuw-Zeeland werd uitgevoerd.1 Hoewel er verschillen zijn, wordt aangenomen dat de situatie in Nieuw-Zeeland met die in Nederland vergelijkbaar is. In het Nieuw-Zeelandse cohort dat van 6- tot circa 40-jarige leeftijd werd gevolgd, bleek dat de populatie in drie groepen kon worden onderverdeeld: groep 1 (40% van het cohort) had en behield een relatief gezonde dentitie en had gemiddeld ruim vijf DMF-vlakken op 38-jarige leeftijd. Met groep 2 (45% van het cohort) ging het slechter en de personen in deze groep hadden op 38-jarige leeftijd gemiddeld ruim achttien DMF-vlakken. Met circa 15% van het cohort (groep 3) ging het nog slechter, resulterend in ruim drieënveertig DMF-vlakken op 38-jarige leeftijd. Uit de grafiek kunnen de volgende drie conclusies worden getrokken:

13-03-15 09:39

Woord vooraf | 7

DMFS

Groep 3 Hoog risico N = 144 (15,1%)

Groep 2 Gemiddeld risico N = 427 (44,7%)

Groep 1 Laag risico N = 384 (40,2%)

18 Leeftijd (jaren)

Afbeelding 2. De ontwikkeling van DMFS in een cohort dat gevolgd werd vanaf het zesde jaar. Er konden drie groepen worden onderscheiden. Groep 1 behield een gezond gebit, groep 2 kreeg jaarlijks een beperkt aantal caviteiten en groep 3 was een risicogroep waarbij veel cariës optrad.

◼ De verdeling in groepen was al op jonge leeftijd waarneembaar. ◼ In de gehele periode was de jaarlijkse cariëstoename bij iedereen min of meer constant. Dit betekent dat de gebitssituatie voorspellend is voor de hoeveelheid tandbederf in de toekomst. Je zou iemands gebitssituatie in kunnen tekenen in afbeelding 2 en deze waarden kunnen extrapoleren naar een waarde op 38-jarige leeftijd. ◼ De zorg die de deelnemers zelf aan hun gebit besteedden, noch de mondzorg die de professie gaf, leidde tot een afname van nieuw tandbederf. Mogelijk werd de zorg niet gedifferentieerd naar het cariësrisico van de personen die in het cohort werden gevolgd.

Risicoschatting(binnenwerk).indd 7

De noodzaak en het nut om zorg te differentiëren naar risico wordt breed onderkend. In de provincie Västerbotten (Zweden) krijgen volwassen patiënten al sinds 2002 een cariësrisicoprofiel met als doel geïndividualiseerde preventieve, niet-operatieve en minimaal invasieve cariësbehandelingen aan te bieden. Er worden drie risicocategorieën onderscheiden volgens de criteria in tabel 1.1. Opvallend is dat verdeling van de patiënten (in de leeftijd van 41-48 jaar) over deze categorieën overeenkomt met de verdeling in Nieuw-Zeeland: 43 % laag risico, 43% gemiddeld risico en 14% hoog risico.2 Ook in Zweden werd geconstateerd dat de cariëstoename in de groepen lineair was.

13-03-15 09:39

8 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

Tabel 1.1 Risicogroepen en criteria voor risicoschatting zoals gebruikt in de gemeente Västerbotten (Zweden) categorie

laag risico

gemiddeld risico

hoog risico

algemeen

• geen ziekte of medicatie die de mondgezondheid beïnvloedt • goede mondhygiëne • gezond dieet met geringe eetfrequentie

• ziekte of medicatie die mogelijk de mondgezondheid beïnvloedt • matige mondhygiëne • minder gezond dieet • enige angst voor de tandarts • roker of snuifgebruiker

• ziekte of medicatie die de mondgezondheid beïnvloedt • slechte mondhygiëne • ongezond dieet • veel angst voor de tandarts • > 20 sigaretten/dag

cariës

• geen actieve glazuur- of dentinelaesies

• ≤ 2 nieuwe cariëslaesies • opnieuw of matige progressie van glazuurlaesies

• ≥ 3 nieuwe cariëslaesies • ernstige progressie van een of meer glazuurlaesies • laesies op ongewone plaatsen

parodontium

• parodontaal gezond, hooguit gingivitis en/of supragingivaal tandsteen • geen bloeding bij sonderen • geen pockets dieper dan 5 mm

• vatbaar voor parodontale ontstekingen • lokale parodontale problematiek • bloeding na sonderen en 5-6 mm diepe pockets

• actieve parodontitis met klinisch en röntgenologisch waarneembaar aanhechtingsverlies • subgingivaal tandsteen • peri-implantitis

status quo van de gebitselementen

• geen of enkele restauraties • niet meer dan één wortelkanaalbehandeling van goede kwaliteit • niet meer dan één kroon of kleine brug van goede kwaliteit • geen of minimale gebitsslijtage

• één grote restauratie • één restauratie dicht bij de pulpa • meer dan één wortelkanaalbehandeling van goede kwaliteit • meer dan één goede kroon of kleine brug op gezonde elementen • doorbrekende verstandskies in de onderkaak • enige gebitsslijtage/kaakgewrichtsklachten • tong- of lippiercing • totale of partiële prothese

• diverse grote restauraties • diverse wortelkanaalbehandelingen of wortelkanaalbehandelingen van slechte kwaliteit • verstandskiezen die chirurgisch verwijderd moeten worden • parafuncties en kaakgewrichtsklachten • uitgebreide gebitsslijtage • tong- of lippiercing met beschadigde elementen of mucosa • grote (implantaatgedragen) prothetische constructies

Het aantal verrichtingen over een periode van zeven jaren bij 200 patiënten uit de laagrisicogroep werd vergeleken met de verrichtingen bij 200 patiënten uit de hoogrisicogroep

(tabel 1.2). Het was teleurstellend dat het indelen van de patiënten in risicogroepen maar in zeer beperkte mate leidde tot extra preventieve behandelingen bij de risicogroep.

Tabel 1.2 Het gemiddelde aantal verrichtingen in zeven jaar, bij 200 patiënten met een laag of hoog risicoprofiel in Västerbotten (Zweden) geconstateerde verschillen

patiënten met een laag risico

patiënten met een hoog risico

toename van het aantal gevulde vlakken

kosten

1192 Zweedse kronen (€ 140)

2677 Zweedse kronen (€ 295)

basisvoorlichting

2,3 keer

2,8 keer

voorlichting over fluoride

0,8 keer

1,8 keer

individuele mondhygiëne-instructie

0,9 keer

1,2 keer

voedingsvoorlichting

0,06 keer

0,2 keer

Risicoschatting(binnenwerk).indd 8

13-03-15 09:39

Woord vooraf | 9

1.3 Cariësrisico en restauratiedrempel Onderzoek toont aan dat tandartsen geneigd zijn eerder restauratief in te grijpen wanneer ze weten dat de patiënt een risicopatiënt is.3 Approximale cariës wordt in een minder gevorderd stadium gerestaureerd dan occlusale cariës. Bovendien zijn tandartsen die eerder restauratief ingrijpen, sneller geneigd restaura-

ties geheel te vervangen dan ze te repareren. In afbeelding 3 staan voorbeelden die aan de tandartsen werden voorgelegd met de vraag vanaf welk stadium men de cariëslaesie zou restaureren. In het schema wordt de verdeling van de tandartsen gegeven over de verschillende indicatieniveaus wanneer ze gehoord hadden dat de patiënt een laag of hoog risico heeft.

34%

48%

21%

40%

33%

42%

54%

10%

68%

21%

Afbeelding 3. Getoonde primaire occlusale en approximale cariëslaesies, waarbij per stadium het percentage tandartsen wordt vermeld dat het noodzakelijk achtte restauratief in te grijpen, zowel bij patiënten met een laag (witte getallen) als bij patiënten met een hoog risico (zwarte getallen).3 Foto's: Ivar Espelid, Oslo.

Makhija et al. (2014) hebben in het kader van onderzoek binnen het National Dental Practice Based Research Network (NDPBRN) onderzocht welke behandelbeslissingen algemeen practici nemen bij twijfelachtige occlusale cariëslaesies.4 Het bleek dat een behandelbeslissing van Amerikaanse algemeen practici eerder leidde tot invasief ingrijpen (beslijpen van de fissuur, preventieve restauratie of conventionele

Risicoschatting(binnenwerk).indd 9

restauratie) dan het geval was bij een Deense groep behandelaars. Het percentage twijfelachtige fissuren dat geïndiceerd werd te monitoren varieerde van 47 tot 99. Van de twijfelachtige occlusale cariëslaesies waarvan werd besloten ze te monitoren, werd 90% na twintig maanden nog steeds gemonitord; meer ingrijpende behandeling werd niet nodig geacht. Het is de vraag of risicoschatting bij fissuurlaesies tot

13-03-15 09:39

alle onderzochte laesies [%]

10 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

sealant met preparatie

sealant zonder preparatie

restauratie

25 20

15 13 10

8 3 1

regio 1

3 1

1 regio 2

regio 3

0 regio 4

regio 5

Afbeelding 4. De variatie in behandeling van fissuurlaesies door algemeen practici in vijf verschillende regio’s in de USA (regio 1 t/m 4) en Denemarken (regio 5). Bij respectievelijk 78% (regio 1), 79% (regio 2), 93% (regio 3), 47% (regio 4) en 99% (regio 5) van de twijfelachtige fissuren werd besloten om ze te monitoren en niet restauratief in te grijpen.

een minder gevarieerde behandelaanpak leidt.

1.4 Nieuw elan We zullen als beroepsgroep beter moeten omgaan met onze kennis over de risico’s die patiënten lopen en ervoor moeten zorgen dat adequate preventieve programma's worden aangeboden. In een recent onderzoek in Australië bleek echter dat veel tandartsen als excuus bedenken dat patiënten te weinig therapietrouw zijn waardoor preventieve protocollen mislukken. Veel tandartsen vonden dat alleen restauratieve behandelingen value for money boden.5 Waarschijnlijk moet onze eigen mindset veranderen en moeten we zelf meer geloven in een preventieve aanpak.

Risicoschatting(binnenwerk).indd 10

1.5 Leerdoelen Na het doorlopen van de eLearning kunt u: ◼ onderscheid maken tussen de verschillende stadia van cariës om het cariësproces te monitoren; ◼ vaststellen of een cariëslaesie geassocieerd is met kenmerken van activiteit; ◼ aan de hand van het klinisch beeld een uitspraak doen over het individuele cariësrisico van de patiënt en een risicoschatting maken; ◼ het principe van geadapteerde risicoschatting toepassen in de dagelijkse praktijk; ◼ de zes stappen van het diagnostisch proces beschrijven en uitvoeren; ◼ causale therapie toepassen; ◼ aangeven hoe de activiteit en de progressie

13-03-15 09:39

Woord vooraf | 11

◼ ◼ ◼

van een cariëslaesie in de tijd kunnen worden gevolgd; aangeven of, en zo ja welke, diagnostische hulpmiddelen bij het monitoren van cariësrisicofactoren een meerwaarde hebben; aan de hand van het klinisch beeld een keuze maken voor een passende behandelstrategie voor een carieus gebitselement; de adviezen van het Ivoren Kruis (Advies Cariëspreventie en Advies Preventie fissuurcariës) opnoemen;

◼ ◼ ◼ ◼

aangeven op welke wijze een verandering in het gedrag van de patiënt en diens ouder(s) of verzorger(s) kan plaatsvinden; de stappen van motivational interviewing benoemen en beschrijven; inschatten in welk stadium van gedragsverandering een patiënt zich bevindt; reflecteren of de eigen praktijkvoering strookt met de huidige opvattingen over cariësmanagement.

Afbeelding 5a-c. Wordt het opsporen van approximale cariës met behulp van röntgenstraling zoetjesaan ingehaald door nieuwe, minder belastende hightechmiddelen, zoals de Diagnocam?

Risicoschatting(binnenwerk).indd 11

13-03-15 09:39

12 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

goede beslissingen [%]

100 80 60

nooit altijd

40 20 0

40 20 60 80 cariësprevalentie [%]

100

Afbeelding 6. Het percentage goede beslissingen bij nooit fluoride appliceren of altijd fluoride appliceren is afhankelijk van de cariësprevalentie.

2 De techniek van het voorspellen 2.1 Cariësprevalentie Bij het voorspellen van cariësactiviteit gaat het erom zowel de personen (of cariëslaesies) mét cariësactiviteit als de personen (of cariëslaesies) zónder cariësactiviteit te identificeren. Identificeren we niet alle personen met cariësactiviteit, dan zal dit leiden tot onderbehandeling. Identificeren we niet alle personen zonder cariësactiviteit dan zal dit leiden tot overbehandeling. Beide willen we voorkomen, maar het is denkbaar dat we onderbehandeling erger vinden dan overbehandeling (bijvoorbeeld voor preventieve behandelingen), maar het is ook denkbaar dat we overbehandeling erger vinden dan onderbehandeling, bijvoorbeeld bij onomkeerbare invasieve behandelingen. Al deze elementen bepalen tezamen hoe goed een voorspelling is. Hoe dit uitpakt, illustreren we

Risicoschatting(binnenwerk).indd 12

met het volgende voorbeeld. Je kunt niemand of iedereen een lokale fluoridebehandeling geven. Als we besluiten niemand een lokale fluoridebehandeling te geven (behandelstrategie 1), zijn alle beslissingen juist wanneer er geen cariës is, maar alle beslissingen zijn onjuist wanneer iedereen cariës krijgt. Het omgekeerde geldt wanneer we besluiten iedereen een fluoridebehandeling te geven (behandelstrategie 2): wanneer niemand cariës krijgt zijn alle beslissingen fout, wanneer iedereen cariës krijgt zijn alle beslissingen goed. In afbeelding 6 staat op de y-as het percentage goede beslissingen en op de x-as de prevalentie van ziekte. Het resultaat van de hiervoor genoemde behandelstrategieën is weergegeven met de twee lijnen.

13-03-15 09:39

De techniek van het voorspellen | 13

100 verwachte utiliteit

De logica van besliskunde leert ons dat we het besluit moeten nemen met het hoogste percentage goede beslissingen: dus bij een ziekteprevalentie van minder dan 50 % niemand met fluoride behandelen en bij een prevalentie van meer dan 50% iedereen.

2.3 Risicoschatting Wat gebeurt er als men de behandelbeslissing niet neemt op basis van de hiervoor genoemde strategieën, maar een risicoschatting maakt en personen met risico wél fluorideert en personen zonder risico niet? Bij de risicoschatting zijn er vier mogelijkheden: ◼ cariësactieven worden daadwerkelijk als cariësactief aangewezen;

Risicoschatting(binnenwerk).indd 13

nooit altijd

40 20 0

2.2 Utiliteiten Er is in dit voorbeeld geen verschil gemaakt in de waardering van onder- en overbehandeling. Als we dit wel doen, moeten we op de y-as het percentage goede beslissingen uitzetten, vermenigvuldigd met de waardering voor een goede beslissing. Bijvoorbeeld, voor preventieve maatregelen, zoals de fluorideapplicatie, is overbehandeling minder ernstig dan onderbehandeling. Er zou dan gesteld kunnen worden dat een goede behandelbeslissing één punt krijgt, een behandelbeslissing die tot overbehandeling leidt een halve punt, en een behandelbeslissing die tot onderbehandeling leidt nul punten. Deze waarden noemt men utiliteiten en de uitkomst van de beslissing wordt vertaald naar de verwachte utiliteit van de beslissing. Afbeelding 7 geeft aan wat er gebeurt als de behandelstrategieën 1 en 2 worden beoordeeld met deze criteria. De overgang van wél naar niet appliceren ligt dan niet meer bij een cariësprevalentie van 50%, maar bij een prevalentie van 35%.

40 60 80 cariësprevalentie [%]

100

Afbeelding 7. De verwachte utiliteit per 100 beslissingen om nooit fluoride te appliceren of altijd fluoride te appliceren is afhankelijk van de cariësprevalentie, als men overbehandeling (utiliteit 0,5) minder erg vindt dan onderbehandeling (utiliteit 0).

◼ ◼ ◼

cariësactieven worden ten onrechte als niet-actief aangewezen, hetgeen leidt tot onderbehandeling; niet-cariësactieven worden terecht als niet-actief aangewezen; niet-cariësactieven worden ten onrechte als actief aangewezen, hetgeen leidt tot overbehandeling.

De accuratesse van een risicoschatting laat zich kwantificeren door de sensitiviteit (het percentage terecht aangewezen cariësactieven) en de specificiteit (het percentage terecht aangewezen niet-cariësactieven) van de test. Beide eigenschappen moeten zo hoog mogelijk zijn, maar het blijkt dat de ene vaak ten koste gaat van de andere: scoort de sensitiviteit hoog, dan scoort de specificiteit wat lager en andersom. De sensitiviteit van het klinisch oordeel van tandartsen varieert van 35% tot 79% en de specificiteit van 75% tot 92%. In afbeelding 8 wordt de verwachte utiliteit weergegeven van tandarts A (sensitiviteit 35% en specificiteit 92%) en van tandarts B (sensitiviteit 79% en specificiteit 75%). Tandarts A is beter dan de strategieën ‘nooit’ of ‘altijd appliceren’ bij een

13-03-15 09:39

14 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

verwachte utiliteit

100

2.5 Klinisch oordeel

nooit

altijd tandarts A

tandarts B

20 0

40 20 60 80 cariësprevalentie [%]

100

Afbeelding 8. De verwachte utiliteit per 100 beslissingen om nooit fluoride te appliceren, altijd fluoride te appliceren of te appliceren op basis van risicoschatting door tandarts A of B is afhankelijk van de cariësprevalentie als men overbehandeling (utiliteit 0,5) minder erg vindt dan onderbehandeling (utiliteit 0).

cariësprevalentie van circa 9% tot circa 42%. Tandarts B is beter dan de strategieën ‘nooit’ of ‘altijd appliceren’ bij een cariësprevalentie van circa 14% tot circa 65%. Maar, bij een lage cariësprevalentie blijft niet-behandelen de beste optie en bij veel cariës altijd behandelen.

2.4 Objectieve meetinstrumenten Om het verschil tussen behandelaars uit te schakelen, zijn er testen ontwikkeld om cariës meer objectief te voorspellen dan met de ‘klinische blik’ van de tandarts. Voorbeelden van dergelijke meetinstrumenten zijn het bepalen van DMF-getal, het tellen van het aantal mutans streptokokken en lactobacillen in het speeksel, en het bepalen van de vloed, de pH en de buffercapaciteit van het speeksel. De sensitiviteit en specificiteit van deze methoden, zelfs wanneer ze gecombineerd worden, liggen tussen die van het beste en slechtste klinische oordeel in. Er is dus geen bewijs om deze methoden in de praktijk te gaan gebruiken. Dit betekent dat we aangewezen zijn op ons klinisch oordeel.

Risicoschatting(binnenwerk).indd 14

Het klinisch oordeel zal veelal gebaseerd zijn op de aanwezigheid van risico-indicatoren, van risicofactoren en de symptomen van het cariësproces. Risicofactoren zullen in tijd variëren. Dit impliceert dat we een risicoschatting eigenlijk niet voor een te lange termijn moeten doen. In dit verband wordt wel gesproken van adaptieve risicoschatting. Dat wil zeggen, dat we bij ieder periodiek mondonderzoek (PMO) het risico schatten tot het volgende PMO en dan een nieuw besluit nemen.

2.6 Risico-indicatoren en risicofactoren Risico-indicatoren zijn factoren die op een risico wijzen, maar niet direct bij het risico betrokken zijn. Voor mondgezondheid kan dit het sociaal-economisch milieu zijn, de gebitsgezondheid bij familieleden, de ouder-kindrelatie, en dergelijke. Deze indicatoren zullen zeker meewegen als de tandarts het cariësrisico beoordeelt. De risicofactoren, factoren die direct ingrijpen op het cariësproces, zijn de mate van mondhygiëne, het gebruik van fluoride en de frequentie van het gebruik van fermenteerbare koolhydraten. Het minimale niveau hiervan is beschreven in het Advies Cariëspreventie van het Ivoren Kruis. Indien een risicofactor aanwezig is, kan geprobeerd worden met de patiënt deze risicofactor onder controle te krijgen.

13-03-15 09:39

De techniek van het voorspellen | 15

inkomen

sociaal-economische status

opleiding

suikers en fermenteerbare koolhydraten ‘cariogene’ zuur tandplaque

‘gezonde’ tandplaque

demineralisatie cariëslaesie remineralisatie

mondhygiëne gebitsgezondheid van familie

risico-indicatoren

speeksel leeftijd

risicofactoren

fluoride, calcium mondzorg

symptomen

Afbeelding 9. Het cariësmodel volgens Paris 6 laat zien dat het cariësproces multifactorieel is. Er is onderscheid tussen risico-indicatoren (lichtblauwe gebied), risicofactoren (middenblauwe gebied), en het eigenlijke cariësproces en de symptomen ervan (donkerblauwe gebied).

Afbeelding 10a-b. De diepte van een cariëslaesie kan sterk variëren binnen één fissuur, waardoor de behandeling per fissuurgedeelte kan verschillen (foto’s: Peter van Amerongen, ACTA).

Risicoschatting(binnenwerk).indd 15

13-03-15 09:39

16 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

Afbeelding 11a-b. Onvoldoende mondhygiëne bij een jeugdige patiënt die orthodontisch wordt behandeld met vaste apparatuur. De gevolgen van slechte mondhygiëne zijn zichtbaar na verwijdering van orthodontische apparatuur (foto’s: Karen van Daelen).

3 Verschijningsvorm als risicoschatting 3.1 Cariës en haar verschijningsvormen Cariës heeft een lang traject en is reeds in de initiële reversibele stadia goed waar te nemen. Eigenlijk is cariës in alle stadia te stoppen door de oorzaken weg te nemen. Dit zou de primaire behandeling moeten zijn en daarna moet pas besloten worden eventueel restauratief in te grijpen. Tegenwoordig wordt gepleit voor causale therapie. De aanwezige cariës en de prognose ervan kunnen de patiënt getoond worden met een drieledig doel: ◼ preventie toepassen op de plekken waar het nodig is; ◼ laten zien dat er echt iets aan de hand is; ◼ illustreren dat de prognose van de cariës ver betert als de patiënt zich hiervoor inspant.

Risicoschatting(binnenwerk).indd 16

De activiteit van cariës is te schatten op basis van de kleur, de glans en de ruwheid van het oppervlak van de laesie. Beginnende cariës manifesteert zich als een witte vlek. Dit is geen verkleuring maar een optisch verschijnsel. Als de glazuurprisma’s intact zijn, gaat het licht door het glazuur heen en wordt het onderliggend dentine zichtbaar. Indien glazuur is aangetast, liggen de glazuurprisma’s niet mooi aaneengesloten, maar is er ruimte tussen de prisma’s. Deze is gevuld met vloeistof. Op de overgang van het prisma naar de tussenruimte wordt het licht verstrooid, waardoor er meer licht naar buiten treedt: de witte vlek. De verstrooiing op de overgang van prisma naar

13-03-15 09:39

Verschijningsvorm als risicoschatting | 17

de tussenruimte is groter naarmate de tussenruimte groter is en naarmate de brekingsindex van glazuur en de inhoud van de tussenruimte meer van elkaar verschillen. De brekingsindexen van lucht en glazuur verschillen meer dan die van vloeistof en glazuur. Daarom wordt een witte vlek beter zichtbaar als het glazuuroppervlak wordt gedroogd. De donkere verkleuring van laesies in het glazuur wordt veroorzaakt door kleurstoffen vanbuiten. Over het algemeen wordt aangenomen dat een verkleurde laesie langer aanwezig is en dat er geen of slechts langzame progressie is. De zuren die de demineralisatie veroorzaken, worden altijd in de tandplaque gevormd en diffunderen vervolgens het glazuur in. Ook het buitenoppervlak wordt aangetast maar het mineraalverlies aldaar wordt aangevuld door neerslag van calcium en fosfaat dat in diepere lagen is opgelost. De aantasting van het buitenoppervlak leidt ertoe dat het oppervlak van een actieve laesie er dof uitziet en met de sonde ruw aanvoelt. Als de tandplaque regelmatig wordt verwijderd, zal het oppervlak niet

meer aangetast worden en door de tandpasta gepolijst worden. De doffe witte vlek verandert daardoor in een gladde, glimmende witte vlek. Dit aan de patiënt laten zien, biedt de mogelijkheid hem te belonen voor zijn preventieve inspanningen. Ook voor dentinecariës is onderscheid te maken tussen actieve en inactieve cariës. Zacht leerachtig dentine wijst op actieve cariës terwijl glanzend en hard dentine wijst op inactieve cariës. De mogelijkheid de overgang van actief naar inactief te beoordelen werd aangetoond door Nyvad en Fejerskov (1986). Zij legden het verloop van wortelcariëslaesies vast, nadat patiënten zorgvuldig tweemaal daags waren gaan reinigen met een fluoridetandpasta.7 De mogelijkheid om dentinecariës tot stilstand te brengen is niet alleen beperkt tot wortelcariës. Het is in principe in elke caviteit mogelijk, mits de caviteit tweemaal daags zorgvuldig wordt gereinigd met fluoridetandpasta. Het kan nodig zijn de caviteit hiervoor te openen, zodat hij toegankelijk wordt voor de tandenborstel (zie hoofdstuk Causale therapie).

Afbeelding 12. a. Actieve wortelcariës bij een volwassene. b. Veranderingen in het klinische uiterlijk twee maanden later, nadat de patiënt zorgvuldig tweemaal daags is gaan reinigen met fluoridetandpasta. c. Situatie na zes maanden. d. Situatie na 18 maanden (foto's: B. Nyvad, Aarhus).

Risicoschatting(binnenwerk).indd 17

13-03-15 09:39

18 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

Tabel 3.1 Kenmerken van cariësactiviteit in en rondom het glazuur en dentine glazuur

geen cariësactiviteit

cariësactiviteit

normaal, glanzend glazuur

geen plaque aanwezig geen tekenen van gingivitis

met plaque bedekt tekenen van gingivitis

donker

glad, glanzend en hard geen plaque aanwezig geen tekenen van gingivitis

ruw en zacht met plaque bedekt tekenen van gingivitis

dentine

geen cariësactiviteit

cariësactiviteit

doorschemerende dentinecariës

vermoedelijk actief

caviteit

glanzend en hard bij voorzichtig aftasten met een sonde

zacht en leerachtig bij voorzichtig aftasten met een sonde

wit (droog geblazen) wit (nat) onderbreking van het oppervlak in opaak of verkleurd glazuur

3.2 Cariësactiviteit Cariësactiviteit is eigenlijk alleen waar te nemen bij een herhaalde meting. Vaak willen we echter op een bepaald moment al een oordeel geven. We kunnen als indicatie voor het actief-zijn van een laesie de kenmerken gebruiken die in tabel 3.1 genoemd worden. Recent zijn er meerdere systemen beschreven om de hiervoor genoemde mogelijkheden in een cariësscore samen te vatten. Een bruikbare compilatie van deze systemen, waarbij een score wordt gegeven aan de verschillende verschijningsvormen van cariës, is onlangs voorgesteld door Van Palenstein et al.8 Hierbij moet worden opgemerkt dat onderbreking van het glazuuroppervlak op zichzelf een risicofactor is, omdat dit aanleiding geeft tot plaqueretentie.

neralisatie kan in werkelijkheid iets verder zijn voortgeschreden dan de zwarting op de röntgenfoto doet vermoeden.9 Een zwarting op een röntgenfoto geeft echter geen uitsluitsel over cavitatie of activiteit. Veel onderzoek is verricht naar de relatie tussen cavitatie en laesiediepte. Bij dentinelaesies werd veel vaker een caviteit gevonden dan wanneer het röntgenologische beeld zich tot het glazuur

3.3 Approximale cariës Approximale cariës onttrekt zich in het beginstadium bijna altijd aan het oog, omdat de laesie zich vlak onder het contactpunt bevindt. Op een röntgenfoto is approximale cariës al in een vroeg stadium zichtbaar, maar de demi-

Risicoschatting(binnenwerk).indd 18

Afbeelding 13. Links: Een krijtwitte, doffe fissuur is kenmerkend voor actieve cariës (score 2). Rechts: Een glimmende, witte fissuur duidt op inactieve cariës, score 1 (foto’s: Jette Christiansen, Kopenhagen).

13-03-15 09:39

Verschijningsvorm als risicoschatting | 19

Tabel 3.2 Mate van cariësactiviteit in glazuur en dentine ingedeeld volgens Van Palenstein Helderman score

omschrijving

verschijningsvorm

gezond

normaal gezond glazuur en worteldentine (eventueel lichte verkleuring)

inactieve glazuurcariës

• glazuuroppervlak kan wit, bruin of zwart zijn en is glanzend • voelt hard en glad aan als de top van de pocketsonde zachtjes over het oppervlak gaat • (vrijwel) geen tandplaque • geen zichtbaar weefselverlies, eventueel minuscuul glazuurdefect, maar geen blootliggend dentine • bij gladde vlakken: cariës op enige afstand van de gingiva • fissuur/put: intacte morfologie van de fissuur; cariës langs de wanden van de fissuur

actieve glazuurcariës

• glazuuroppervlak is wit/geel opaak, soms krijtachtig met verlies van glans • voelt ruw wanneer de top van de pocketsonde lichtjes over het oppervlak gaat • meestal bedekt met tandplaque • geen zichtbaar weefselverlies, eventueel minuscuul glazuurdefect, maar geen blootliggend dentine • bij gladde vlakken: cariës dicht bij de gingiva • fissuur/put: intacte morfologie van de fissuur, cariës langs de wanden van de fissuur

inactieve dentinecariës

• cariës tot in het dentine • caviteit met zichtbaar dentine op de bodem • bodem kan donker verkleurd en glanzend zijn en voelt hard aan

actieve dentinecariës

• caviteit met zichtbaar dentine op de bodem • bodem voelt zacht of leerachtig aan • het dentine is niet zichtbaar, maar er is wel een blauwgrijze, soms witgelige doorschemering zichtbaar

beperkte. Toch werd bij circa 20% van de laesies die röntgenologisch waren voortgeschreden tot het binnenste deel van het glazuur, cavitatie ontdekt.10,11 Bij laesies gevorderd tot in de buitenste helft van het dentine was dit 79%, waarbij de kans op cavitatie bij molaren groter is dan bij premolaren (95% respectievelijk 67 %). Er was een positieve relatie tussen de kans op cavitatie en de periode dat de laesie aanwezig was. Een mogelijk diagnostische indicator kan de conditie van de gingivapapil zijn.12 Bij een gecaviteerde laesie is de bloedingsneiging van de naburige papil verhoogd.

3.3.1 Meerwaarde van röntgendiagnostiek De meerwaarde van het gebruik van bite wings naast visuele-tactiele inspectie is onderzocht bij het detecteren van approximale laesies in een populatie studenten met een lage cariës-

Risicoschatting(binnenwerk).indd 19

prevalentie.13 Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen het detecteren van niet-gecaviteerde en gecaviteerde laesies. Cavitatie werd vastgesteld na separatie van de elementen. Visuele-tactiele inspectie leidde tot 34% juist-positieve waarnemingen (sensitiviteit). Het aantal fout-positieve waarnemingen (beoordeling van de approximale laesie als gecaviteerd, terwijl hiervan geen sprake was) bedroeg 1,5%. Voor de combinatie van visuele-tactiele en röntgeninspectie waren deze waarden respectievelijk 76% en 8%. Gezien het grotere aantal fout-positieve waarnemingen bij het gebruik van bite-wingopnamen, wat leidt tot onnodig invasief ingrijpen, concludeerden de onderzoekers dat visuele-tactiele inspectie bij een populatie met een lage cariësprevalentie tot meer juiste beslissingen leidt dan röntgendiagnostiek. De juistheid van deze conclusie

13-03-15 09:39

correcte diagnosen [%]

20 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

100 90 80 70 visueel-tactiele inspectie

visuele en röntgenologische inspectie

50 40 30 20 10 0

100

cariësprevalentie [%]

Afbeelding 14. Als de kans op cariës groter is dan 14%, is röntgendiagnostiek zinvol.

beperkt zich echter tot een populatie met een lage cariësprevalentie of tot patiënten met een laag cariësrisico zoals in het bewuste onderzoek. In afbeelding 14 wordt het percentage goede beslissingen ten aanzien van approximale cariës weergegeven na visuele inspectie en visuele inspectie plus röntgendiagnostiek. Het wordt duidelijk dat als de kans op cariës groter is dan 14%, röntgendiagnostiek wel degelijk zinvol is.

3.3.2 Activiteit approximale cariës Progressie, vermindering of stilstand van een laesie kan worden vastgesteld door opeenvolgend genomen foto’s te vergelijken. Daarbij is het noodzakelijk dat de foto’s met behulp van filmhouders en instelapparatuur steeds onder dezelfde hoek worden genomen.14 Het vaststellen van de activiteit van een laesie op een bepaald moment is vaak lastig. De volgende kenmerken wijzen op approximale cariësactiviteit: ◼ de aanwezigheid van een caviteit; ◼ een approximale laesie met aangrenzend een chronische gingivitis, ondanks pogin gen van de patiënt om de plaque met tand zijde te verwijderen;15

Risicoschatting(binnenwerk).indd 20

◼ ◼

een laesie die bij een vorig onderzoek niet aanwezig was; een patiënt met een geschat hoog cariësrisico.

De volgende zaken wijzen op een mogelijk tot stilstand gekomen laesie: ◼ op opeenvolgende röntgenopnamen is geen progressie van de laesie zichtbaar; ◼ een patiënt bij wie (na preventieve behande ling) het cariësrisico laag wordt geschat.

3.4 Wortelcariës Voor actieve laesies van wortelcariës geldt dat ze meestal dicht naast de gingivarand gelegen zijn en dat ze bedekt zijn met tandplaque; ze zijn zacht of leerachtig van consistentie. Inactieve laesies liggen vaak op enige afstand van de gingivarand. Ze zijn niet bedekt met plaque en zijn even hard als het omringende gezonde worteloppervlak.16 De kleur van dentinelaesies is niet altijd een betrouwbare parameter voor het actief-zijn van de laesie. Hoewel het erop lijkt dat een laesie die van licht naar donker verkleurt minder activiteit vertoont, kan ook een zwartverkleurde laesie actief zijn.17

13-03-15 09:39

Monitoren van cariësrisicofactoren | 21

Afbeelding 15. De patiënt van afbeelding 16 zonder plaqueverklikker.

Afbeelding 16. Tandplaque gekleurd met ‘driekleurige’ verklikker-gel van GC. Let op het verschil tussen de donkerpaarse plekken met oude tandplaque, de roodpaarse met jonge tandplaque en tot slot de lichtblauwe met zuurvormende tandplaque.

4 Monitoren van cariësrisicofactoren 4.1 Conventionele registratiemethoden voor tandplaque en cariës Om cariësrisicofactoren te kunnen monitoren moeten deze vastgelegd worden. De hoeveelheid tandplaque kan worden vastgelegd met een plaquescore, nadat de plaque zichtbaar is gemaakt met een kleurstof. Cariës kan worden gemonitord wanneer een cariësscore wordt gebruikt. Als men bijvoorbeeld de cariësscore van Van Palenstein et al. (2015) gebruikt, is longitudinale

Risicoschatting(binnenwerk).indd 21

evaluatie van de totaalscore van de cariësstatus mogelijk.8 Het is ook mogelijk om net als bij de DPSI (Dutch Periodontal Screening Index) per sextant de hoogste score weer te gegeven (zie afbeelding 17). De impliciete opdracht aan behandelaar en patiënt is ervoor te zorgen dat de score per sextant bij een volgend mondonderzoek niet oploopt, maar dat deze indien mogelijk lager wordt.

13-03-15 09:39

22 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

4.2 Moderne registratiemethoden voor tandplaque en cariës

Cariësindex Score 0 1 2 3 4

cariësvrij inactieve glazuurcariës actieve glazuurcariës inactieve dentinecariës actieve dentinecariës

hoogste score (17-14)

hoogste score (13-23)

hoogste score (24-27)

hoogste score (47-44)

hoogste score (43-33)

hoogste score (34-37)

Voorbeeld Mondonderzoek tijdstip 0 0

Mondonderzoek tijdstip 1 0

Conclusie: geen cariësactiviteit Of Mondonderzoek tijdstip 1 0

Conclusie: cariësactiviteit

Afbeelding 17. Voorbeeld van een cariësindex. Bij elk mondonderzoek kan eenvoudig getoond worden of cariësactiviteit omgezet is in inactiviteit.

Risicoschatting(binnenwerk).indd 22

De (visuele) beoordeling van het oppervlak van het gebitselement is niet onder alle omstandigheden even eenvoudig uit te voeren met spiegel en opvallend licht. Bovendien is het voor cariësregistratie moeilijk in te schatten of de witte vlek groter of dieper is geworden. Monitoren zou exacter en gemakkelijker kunnen als naast visuele inspectie of naast röntgenopnamen specifieke, minder belastende (meet)apparatuur wordt gebruikt. Zowel voor het meten van tandplaque als voor het meten van cariës wordt momenteel hightechapparatuur ontwikkeld.18 Een aantal van deze nieuwe apparaten wordt in dit hoofdstuk besproken.

4.2.1 Vastleggen van de hoeveelheid tandplaque Voor de registratie van tandplaque maakt de Nederlandse firma Inspektor in haar producten gebruik van Quantitative Light-induced Fluorescence (QLF), waarbij bacterieactiviteit wordt aangetoond door een rode fluorescentie van bacteriële porfyrines. Het QLF-Biluminatorsysteem bestaat uit een digitale camera met ringflitsobjectief. Hiermee kunnen op normale wijze mondfoto’s van de patiënt worden gemaakt en met dezelfde camera-instelling en -positie kan een QLF-beeld worden vastgelegd. Verwacht wordt dat het binnenkort is ontwikkeld tot een handzaam systeem dat via bluetooth aan elke willekeurige computer, dus ook die van de patiënt, kan worden gekoppeld. Afbeelding 18 is een QLF-opname en afbeelding 19 een door de computer bewerkt beeld waarop het door tandplaque bedekte oppervlak berekend kan worden. Door opeenvolgende opnamen te maken is het verschil in mondhygiëne te volgen en te kwantificeren. Nader onderzoek is echter nog gewenst.

13-03-15 09:39

Monitoren van cariësrisicofactoren | 23

Afbeelding 18. De rode fluorescentievlekken op het QLF-beeld laten zien dat er interdentaal en rondom de orthodontische brackets veel tandplaque zit. Zie ook afbeelding 11a (foto: Karen van Daelen).

Afbeelding 19. QLF-beeld van dezelfde patiënt; nu met een door de software gekwantificeerde score 5 van de geregistreerde fluorescentie (foto: Karen van Daelen).

Afbeelding 20. Patiënt bij wie de ontkalkingen zichtbaar zijn gemaakt met behulp van de QLF-camera na verwijdering van orthodontische apparatuur. Zie ook afbeelding 11b (foto: Karen van Daelen).

4.2.2 Cariës in fissuren en vrije vlakken De hulpmiddelen om cariës te diagnosticeren variëren van vergroting van het werkveld (loepbril) tot ingenieuze apparaten waarmee gepoogd wordt de mate van porositeit te meten. Deze apparaten meten de verstrooiing van licht of de elektrische geleiding van het gebitselement, die toenemen als de porositeit van het glazuur toeneemt. De laserpen DIAGNOdent (KaVo) is gebaseerd op het principe dat een witte vlek zich vult met fluorescerende bacteriële porfyrines. Wanneer deze aangestraald worden met laserlicht, wordt fluorescentie opgewekt. De pen meet de mate

Risicoschatting(binnenwerk).indd 23

van fluorescentie en geeft deze weer in een getal. Bij het plaatsen van de pen op occlusale vlakken, waarvan de fissuren weliswaar verkleurd maar niet-carieus zijn, bestaat er een redelijk risico op een fout-positieve uitslag. Daarom lijkt terughoudendheid van het gebruik van de pen voor cariësdetectie op zijn plaats. De waarden van de DIAGNOdent worden niet vastgelegd. De uitslag moet separaat worden genoteerd. Systemen die de waarnemingen digitaal kunnen opslaan en gebruikmaken van fluorescentie van het tandmateriaal zelf, zijn bijvoorbeeld

13-03-15 09:39

24 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

de Soprolife/Soprocare (Acteon), VistaCam (Dürr) of de QLF-D Biluminator (Inspektor). De Soprolife/Soprocare is een intraoraal camerasysteem waarbij witte (daglicht) LED’s of blauwe (450 nm) LED’s zorgen voor een anatomisch beeld en een fluorescentiebeeld. De koppeling met een kleine CCD-sensor maakt dat de beelden zichtbaar kunnen worden gemaakt op een monitor en digitaal kunnen worden opgeslagen (www. soprolife.com). De VistaCam van Dürr maakt gebruik van een ander spectrum, maar werkt volgens een vergelijkbaar principe (www.duerrdental.com). De QLF-D Biluminator werkt eveneens volgens hetzelfde principe, maar er wordt gebruikgemaakt van een extraoraal fototoestel (www. inspektor.nl). De elektronische cariësmonitor (ECM) is een op stroomgeleiding en elektrische weerstand gebaseerd meetinstrument van Lode Diagnostics. Veranderingen in tandmateriaal als gevolg van een toegenomen porositeit, veranderingen in vloeistofgehalte of elektrolytenbalans beïnvloeden de elektrische weerstand ervan. Aangetast glazuur dat poreus is, bevat meer water dan gaaf glazuur waardoor het een minder hoge weerstand heeft. Dit geldt ook voor poreus dentine, dat van nature al een lagere elektrische weerstand heeft. De afgenomen weerstand als gevolg van carieuze aantasting is meetbaar; het tegenovergestelde ook: als er remineralisatie optreedt, neemt de weerstand toe.19

4.2.3 Moderne diagnostische middelen voor approximale cariës Voor het vastleggen van approximale cariës kan naast röntgenstralen gebruik worden gemaakt van doorvallend licht. Zo maakt de DIAGNOcam van KaVo (www.diagnocam.com) gebruik van de Digital Fibre Optic Transillumination (DIFOTI-)techniek. Zoals de naam al aangeeft, wordt er licht door het element gestuurd,

Risicoschatting(binnenwerk).indd 24

Afbeelding 21. DIAGNOcam van KaVo.

dat door middel van een chip in de kop van het instrument wordt vertaald naar een beeld dat live kan worden bekeken. Softwarematig wordt er een beeld gegenereerd dat op een röntgenfoto lijkt en waarop veranderingen in de dichtheid van het tandmateriaal kunnen worden waargenomen. Er kan hiermee letterlijk ‘tussen de gebitelementen’ worden gekeken, zonder gebruik te maken van röntgenstraling. De beelden kunnen worden opgeslagen bij het overige beeldmateriaal van de patiënt en de verschillen tussen de opnamen kunnen in de tijd worden gevolgd. De eerste resultaten uit onderzoek zijn bemoedigend.20 Een beperking van deze optische methoden is dat er niet in het dentine kan worden gekeken. Evenmin kan worden beoordeeld of er cavitatie is opgetreden.

4.2.4 Hoe nuttig zijn deze hightechmiddelen? Twetman et al. (2013) hebben in een systematisch literatuuroverzicht een aantal detectiemethoden vergeleken (ECM, QLFlaserfluorescentie) en concludeerden dat er nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs is voor een brede klinische toepassing van deze technieken.21 Er is meer gestandaardiseerd onder-

13-03-15 09:39

Monitoren van cariësrisicofactoren | 25

zoek gewenst. Guerrieri et al. (2013) komen tot een vergelijkbare conclusie, maar merken op dat de op fluorescentie gebaseerde technologie de bewustwording en motivatie van de patiënt kan verhogen en dat deze wellicht een rol kan spelen bij het vervolgen van laesies (progressie, regressie).22 Meer informatie hierover kunt u vinden in hoofdstuk 4 van de richtlijn Mondzorg voor jeugdigen 23 van de NMT en het CBO. Pereira et al. (2009) vergeleken van drie tandartsen de diagnostiek met visuele inspectie voor occlusale cariës met visuele inspectie plus ECM, bite-wingopnamen, QLF en DIAGNOdent.24 Na het beoordelen werden de gebitselementen doorgezaagd. Vervolgens werd de cariës op de coupes gescoord. Zo kon van iedere onderzoeker de sensitiviteit en specificiteit voor occlusale diagnostiek worden vastgesteld.

correcte diagnosen [%]

Afbeelding 22. Schermweergave van DIAGNOcam-beelden.

Afbeelding 23 toont het gemiddelde resultaat van de drie onderzoekers, afhankelijk van de cariësprevalentie. Voor geen van de onderzoekers verbeterde de diagnostiek bij een cariësprevalentie van minder dan 40%. Alleen in populaties met veel cariës zou het gebruik van de hulpmiddelen de diagnostiek verbeteren. Ook werd het effect onderzocht op de behandelbeslissing, waarbij werd aangenomen dat de behandeling uitgevoerd moest worden wanneer de laesie tot in het dentine was voortgeschreden. Het bleek dat het percentage correcte beslissingen niet toenam, maar het aantal gevallen van overbehandeling wel (tabel 4.1).

100 90 80 70 60

gemiddeld visueel

gemiddeld visueel +

40 30 20 10 0

60 80 100 cariësprevalentie [%]

Afbeelding 23. Het gemiddelde percentage goede diagnosen van drie tandartsen van occlusale fissuurcariës na alleen visuele inspectie of na visuele inspectie plus beoordeling op röntgenfoto’s, ECM, DIAGNOdent, FOTI en QLF, afhankelijk van de cariësprevalentie.

Tabel 4.1 Het percentage correcte behandelbeslissingen voor fissuurcariës na diagnostiek met alleen visuele inspectie of met visuele inspectie plus röntgenfoto’s, FOTI, ECM, QLF, en DIAGNOdent.24 onderbehandeld

niet onder/overbehandeld

overbehandeld

alleen visueel

26%

58%

16%

visueel plus

17%

55%

28%

Risicoschatting(binnenwerk).indd 25

13-03-15 09:39

26 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

detectie gaaf gecaviteerd

restauratie

detectie gaaf niet-gecaviteerd gecaviteerd

kenmerken actief niet-actief risicofactoren

diagnose diagnose professionele professionele slotsom slotsomvan vandetectie detectie en enkenmerken kenmerken

prognose afloop zonder behandeling

causale therapie patiënt beheerst de risicofactoren

restauratie

Afbeelding 24. Vroeger hanteerden we een restauratief gericht behandelconcept (bovenste lijn). Hierbij leidde detectie van een laesie direct tot invasieve restauratieve behandeling. Het moderne, meer preventief gerichte behandelconcept is een diagnostisch proces, waarbij de nadruk veeleer ligt op wegnemen van de ziekteveroorzaker dan op onmiddellijk restauratief ingrijpen (onderste lijn). Het proces bestaat uit zes stappen.

5 Causale therapie 5.1 Diagnostisch denkproces In het vroeger gehanteerde restauratieve behandelconcept leidde detectie van een laesie direct tot een invasieve behandeling. Het voortschrijden van de laesie werd als onvermijdelijk beschouwd en het cariësproces kon alleen door het aanbrengen van restauraties worden stopgezet. Backer Dirks (1966) liet onomstotelijk zien dat de progressie van een initiële laesie kan worden gestopt en dat cariës een dynamisch proces is. Sinds die tijd heeft het restauratief gerichte behandelconcept plaatsgemaakt voor een meer preventief gericht behandelconcept dat uit zes stappen bestaat: detectie, vaststellen van de kenmerken, diagnose, prognose, causale therapie en indien noodzakelijk,

Risicoschatting(binnenwerk).indd 26

restauratie. Het moderne behandelconcept is een diagnostisch denkproces, waarbij de behandelaar zich afvraagt: wat zie ik, wat zou het kunnen zijn, welke behandelmogelijkheden zijn er, en welke optie kies ik rekening houdend met de risico-indicatoren en -factoren die op de patiënt van toepassing zijn? Voor de preventie van cariës is een causale therapie vanzelfsprekend: goede plaqueverwijdering met een fluoridetandpasta en niet meer dan zeven eetof drinkmomenten per dag. Causale therapie is een essentieel onderdeel van het diagnostisch proces. Pas na deze stap dient overwogen te worden of restauratie noodzakelijk is. Soms is dit niet nodig of gewenst.

13-03-15 09:39

Causale therapie | 27

Advies Cariëspreventie (Ivoren Kruis) Het Advies Cariëspreventie is een basisadvies dat bestaat uit drie onderliggende basisadviezen: Mondhygiëne, Fluoride en Voeding. Ze moeten in samenhang worden gezien. Het basisadvies Mondhygiëne • Poets de tanden en kiezen tweemaal per dag twee minuten met de juiste fluoridetandpasta, afhankelijk van de leeftijd. • Een uitzondering hierop zijn kinderen van 0 en 1 jaar. Bij hen wordt geadviseerd de tanden één keer per dag te poetsen. • Ouders en verzorgers wordt geadviseerd de tanden van kinderen tot ongeveer 10 jaar (’s avonds) (na) te poetsen ter controle van optimale plaqueverwijdering en het overal aanbrengen van fluori de. Het basisadvies Fluoride • 0 en 1 jaar: vanaf het doorbreken van de eerste tand: één keer per dag poetsen met fluoride peutertandpasta (500-750 ppm fluoride). • 2, 3 en 4 jaar: tweemaal per dag poetsen met fluoridepeutertandpasta (500-750 ppm fluoride). • 5 jaar en ouder: tweemaal per dag poetsen met fluoridetandpasta (1000 -1500 ppm fluoride). Dit kan een junior-, kinder- of een tandpasta voor volwassenen zijn. • Voor alle leeftijden: raadpleeg voor alle andere vormen van fluoridegebruik de tandarts of mond hygiënist. Het basisadvies Voeding • Maximaal zevenmaal per dag eten of drinken. Dit zijn drie hoofdmaaltijden (ontbijt, lunch, avond eten) en maximaal vier tussendoortjes per dag. Een goede vuistregel hiervoor is: na eten of drinken minstens twee uur niets meer nemen. • Aangeraden wordt een uur voor het tandenpoetsen geen zure producten te eten of te drinken. • ’s Avonds na het laatste tandenpoetsen niet meer eten of drinken, ook geen zuigfles mee naar bed, tenzij gevuld met alleen water. • Water zonder prik, koffie, gewone thee zonder suiker en melk zijn niet cariogeen. Dit geldt ook voor producten volledig gezoet met suikervervangers (xylitol, sorbitol, mannitol, maltitol, sucra lose, aspartaam, cyclamaat en andere). • Producten waarop staat ‘ongezoet’ of ‘zonder toegevoegde suikers’ bevatten vaak wel de suikers die van nature in het product (bijvoorbeeld in de vrucht) zitten. Ze zijn dus niet veilig. • De zuigfles wordt vaak gebruikt om kinderen zoet te houden. Dit kan leiden tot een onafgebroken aanbod van suikers. Dat is zeer schadelijk voor het gebit; dit geldt mogelijk zelfs voor melk.

5.2 Niet-restauratieve caviteitsbehandeling Een voorbeeld waarbij besloten wordt om niet te restaureren is de niet-restauratieve caviteitsbehandeling (NRC) in tijdelijke gebitselementen. De essentie van deze behandeling is ouder en kind zelf de caviteit zo goed te laten reinigen dat het cariësproces stopt. Daarbij is het vaak wel noodzakelijk de caviteit toegankelijk te maken voor de tandenborstel. Dit kan door caviteitsranden te beslijpen of door ze met een

Risicoschatting(binnenwerk).indd 27

glazuurmes te verwijderen.25 Door de verantwoordelijkheid (en niet schuld) bij de ouders te leggen, is er een kans dat de mondverzorging zodanig verbetert dat verdere cariës voorkomen wordt. Het risico lopen van pijn of van een dreigende irreversibele ontsteking, bepaalt uiteindelijk of NRC wordt toegepast en of het wordt voortgezet.25 De volgende overwegingen spelen daarbij een rol:

13-03-15 09:39

28 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

◼ ◼ ◼

Uit- of afstel van een restauratieve behandeling kan de angst van een kind voor tandheelkundige behandeling beperken. NRC betekent een minder zware of uitgestelde farmacologische belasting van het kind. De volledige behandeling kan in handen blijven van een bekwame mondzorgverlener zonder noodzaak tot verwijzing naar (kostbare) specialistische hulp.

andering van de mindset bij (de ouders van) de vaak nog jonge patiënt, maar evenzeer van een verandering van opvattingen van de mondzorgverlener. Het is een kwestie van ‘omdenken’, waarbij terughoudendheid met restauratief ingrijpen en geduld met een gedragsverandering van de patiënt het uitgangspunt zijn.

5.2.1 Het succes van NRC Over NRC verschijnen steeds meer publicaties. In een longitudinaal cohortonderzoek werden 32 diepe carieuze laesies in tijdelijke molaren (twee derde in dentine) opengehouden en de randen beslepen, om de caviteit toegankelijk te maken voor de tandenborstel. Daarnaast werd een fluorideapplicatie gegeven. Na twee jaar dagelijks tandenpoetsen met fluoridetandpasta overleefde 75% van de tijdelijke molaren zonder pijnklachten.26 In een gecontroleerd onderzoek werd een carieuze caviteit in een tijdelijke molaar bij 148 kinderen opengehouden en toegankelijk gemaakt voor de tandenborstel. Een fluorideapplicatie werd gegeven. Bij 148 andere kinderen werd op traditionele wijze restauratief behandeld. Na een jaar was de overleving van de tijdelijke molaren hoog en er werden geen verschillen gezien tussen molaren die een NRC of een traditionele restauratieve behandeling hadden ondergaan.27 In een gerandomiseerd klinisch onderzoek werden cariëscaviteiten in tijdelijke gebitselementen opengehouden en de caviteitsranden bijgewerkt met een glazuurmes om de tandenborstel goed toegang te verschaffen. Na 3,5 jaar bleken de opengehouden molaren een even goede overlevingskans te hebben als de molaren die een restauratie hadden gekregen.28 Het welslagen van een niet-restauratieve benadering is niet alleen afhankelijk van een ver-

Casus 1 Er kwam een 8-jarig meisje voor behandeling van een aantal carieuze melkelementen. Ze was ondanks het door cariës aangetaste gebit, in staat een redelijke mondhygiëne te handhaven. In 7 5 bleek een compomeerrestauratie te hebben gezeten. De open caviteit gaf echter geen (pijn)klachten en was goed toegankelijk voor reiniging. Er werd besloten tot causale therapie: motivational interviewing om betere zelfzorg te stimuleren en als vangnet het periodiek aanbrengen van een fluoridevernis (Duraphat). Bij de volgende controles bleek dat de mondhygiëne steeds voldoende was en dat het blootliggende dentine hypermineraliseerde. Dit maakte restauratief ingrijpen onnodig. Uiteindelijk is het element ‘gewoon’ gewisseld.

Risicoschatting(binnenwerk).indd 28

5.3 Voorbeeldcasus

Afbeelding 25. Distale caviteit in 75 nadat de vulling eruit is gevallen. De röntgenfoto's op pagina 31 laten zien hoe het met het gebitselement is afgelopen.

13-03-15 09:39

Causale therapie | 29

Afbeelding 26a-c. Op de rĂśntgenfoto's is te zien dat door goed te poetsen en geregeld fluoridevernis aan te brengen 75 zonder restauratief in te grijpen tot in de tweede wisselfase normaal heeft kunnen functioneren.

Casus 2 Bij een 6-jarige, gezonde jongen (ASA-score 1), die er jarenlang een slechte mondhygiĂŤne op nahield en bij wie niet werd nagepoetst, werden donkere verkleuringen aangetroffen bij de laterale bovenincisieven en de melkmolaren. De verkleuringen waren echter niet actief. De donkeroranje verkleuringen in de andere (melk)elementen zijn door adequaat poetsen door ouder en kind en door fluoridegebruik arrested geworden. De scherpe randen van de grote caviteiten in de eerste melkmolaren werden afgerond. Er is geen (restauratieve) behandeling uitgevoerd, maar er werd een preventief beleid gevolgd. Afbeelding 27a-d.

Risicoschatting(binnenwerk).indd 29

13-03-15 09:39

30 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

Afbeelding 28a-d. (Vervolg kleurenfoto's pagina 29) Reeds op vierjarige leeftijd werden bij deze patiënt verkleuringen en caviteiten waargenomen in de eerste en tweede melkmolaren. Nu, twee jaar later, zijn de tweede melkmolaren geseald, is 55 geëxtraheerd en vertonen de overgebleven eerste melkmolaren weefselverlies door breuk en slijtage. De laesies zijn daardoor toegankelijker geworden voor reiniging. De ouders werd het advies gegeven deze plekken goed te poetsen met fluoridehoudende tandpasta. Door daarnaast driemaandelijks Duraphat te appliceren en aandacht te schenken aan de voedingsgewoonten, is het cariësproces tot staan gekomen. De patiënt heeft momenteel geen (pijn)klachten. Op het OPG is bij de melkmolaren geen interradiculaire of periapicale zwarting zichtbaar. De elementen reageren vitaal. Op het afronden van enkele scherpe randen na, is besloten geen restauratieve behandelingen uit te voeren. De patiënt komt geregeld voor een PMO naar de praktijk. Per bezoek wordt een risicoschatting gedaan en de termijn voor de volgende afspraak vastgesteld. Het preventieve beleid wordt voortgezet.

Risicoschatting(binnenwerk).indd 30

13-03-15 09:39

Risicoschatting bij het Advies Cariëspreventie | 31

Advies Cariëspreventie

Praktische handleiding voor wie professionele adviezen geeft over preventieve mondzorg

Afbeelding 29. Cover van het Advies Cariëspreventie (foto: Ivoren Kruis).

6 Risicoschatting bij het Advies Cariëspreventie 6.1 Risicogroepen In het Advies Cariëspreventie van het Ivoren Kruis wordt gebruik gemaakt van risicoschatting, waarbij vier risicogroepen worden onderscheiden (www.ivorenkruis.nl).29 Een eerste indeling wordt gemaakt op basis van cariësactiviteit. Deze wordt gedefinieerd als toename van het aantal of van de grootte van de verkleuringen en ontkalkingen in het glazuur of het ontstaan of voortschrijden van wortelcariës sinds het vorige periodieke mondonderzoek. Om dit te kunnen vaststellen is een nauwkeurige vastlegging van cariës noodzakelijk. Hiervoor zou men de notaties kunnen gebruiken zoals beschreven in tabel 3.2 en afbeelding 15. Een tweede indeling wordt gemaakt op basis van de aanwezigheid van tandplaque en gingivitis. Aanwezigheid van tandplaque of gingivi-

Risicoschatting(binnenwerk).indd 31

tis wijst erop dat het Basisadvies Cariëspreventie onvoldoende wordt uitgevoerd, met als gevolg dat er op de plekken met achtergebleven tandplaque geen fluoride terechtkomt. Aan de hand van deze criteria zijn vier groepen patiënten te onderscheiden: ◼ zonder cariësactiviteit waarbij het Basisadvies Cariëspreventie correct wordt uitgevoerd (groep 1); ◼ zonder cariësactiviteit waarbij het Basisadvies Cariëspreventie niet correct wordt uitgevoerd (groep 2); ◼ met cariësactiviteit waarbij het Basisadvies Cariëspreventie niet correct wordt uitgevoerd (groep 3); ◼ met cariësactiviteit waarbij het Basisadvies Cariëspreventie correct wordt uitgevoerd (groep 4).

13-03-15 09:39

32 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

Advies Cariëspreventie Basisadvies Cariëspreventie Mondhygiëne

Fluoride

Voeding

Ga bij ieder Periodiek Mond Onderzoek (PMO) na of er sprake is van cariësactiviteit

Cariësactiviteit

Geen cariësactiviteit

Ga zorgvuldig na of het Basisadvies echt correct wordt uitgevoerd Ga globaal na of het Basisadvies correct wordt uitgevoerd

Intensieve bevraging, plaqueen gingivitisscore; controle van poetsfrequentie, tandpasta en voedingsdagboek, kunnen hierbij van dienst zijn.

Basisadvies Cariëspreventie wordt correct uitgevoerd

Basisadvies Cariëspreventie wordt niet correct uitgevoerd

Basisadvies Cariëspreventie wordt correct uitgevoerd

Complimenteer patiënt en stimuleer door te gaan met het Basisadvies Cariëspreventie

Herhaal en bevorder het Basisadvies Cariëspreventie

Spoor drempels voor implementatie op

Spoor de extra risicofactoren op

Maak individuele afspraken

Behoort de patiënt tot een aandachtsgroep?

Dit kan inhouden onderzoek naar algemene gezondheid speekselonderzoek enz.

Aanvullend Advies Cariëspreventie Mondhygiëne

Gericht op individuele aanpassing van het Basisadvies

Fluoride

Voeding

Gericht op extra preventieve maatregelen

Andere mogelijk toepasselijke adviezen, zoals

Adviezen voor aandachtsgroepen

Advies Droge Mond, Advies Preventie van wortelcariës

Indien nodig (ter overbrugging): Professionele fluoridetoepassingen

2011

Afbeelding 30. Er zijn risicogroepen te onderscheiden aan de hand van de mate van cariësactiviteit en de aanwezigheid IvK Advies Cariëspreventie Schema 19-10.indd 2 20-10-11 10:33 van tandplaque en gingivitis (foto: Ivoren Kruis).

Risicoschatting(binnenwerk).indd 32

13-03-15 09:39

Risicoschatting bij het Advies Cariëspreventie | 33

6.2 Indelen in groepen Het is raadzaam bij elk periodiek mondonderzoek (PMO) te bepalen tot welke groep de patiënt behoort en ernaar te streven dat hij in een ‘betere’ groep komt. Hierna geven we van elke groep een patiënt als voorbeeld.

6.2.1 Groep 1 (groen) Het volgen van het basisadvies is blijkbaar voldoende om cariësactiviteit te voorkomen. De mondhygiëne (plaqueverwijdering), het fluoridegebruik en het voedingspatroon zijn adequaat om een gezonde mond te behouden. Complimenteer de patiënt en stimuleer hem door te gaan met het Basisadvies Cariëspreventie. Er hoeven geen aanvullende adviezen te worden gegeven. Er zijn echter personen die maximale zekerheid willen hebben over de cariëspreventie en om extra fluoridemaatregelen vragen, zoals een keer extra poetsen of spoelen met fluoride of zij sturen aan op een professionele fluoride-applicatie. Bij een advies over extra fluoridemomenten dient men zich te realiseren, dat extra tandenpoetsen risico op slijtage en terugtrekkend tandvlees meebrengt. Wanneer patiënten zonder cariësactiviteit elk half jaar een fluoride-applicatie zouden krijgen, is er sprake van overbehandeling (zie afbeelding 5). Het gebit vertoont immers ook zonder extra applicaties geen cariësactiviteit. Uiteindelijk zal de keuze voor extra fluoridemaatregelen in overleg tussen patiënt (of diens ouders) en de tandarts moeten worden gemaakt. 6.2.2 Groep 2 (geel) Hoewel ze het Basisadvies Cariëspreventie niet optimaal uitvoert, is er nog geen cariësactiviteit. Dat de uitvoering van het basisadvies niet optimaal is, kan worden vastgesteld door ernaar te vragen in de anamnese en door de aanwezigheid van tandplaque en gingivitis. Tandplaque en gingivitis wijzen erop dat

Risicoschatting(binnenwerk).indd 33

Afbeelding 31. Een 18-jarige man, die na een periode van minder optimale mondhygiëne (zie witte randen cervicaal langs de eerste blijvende ondermolaren) nu in staat is een goede reiniging uit te voeren. Zijn voeding is wisselend, maar hij overschrijdt de zeven eet- en drinkmomenten niet. Er wordt tweemaal daags gepoetst met een fluoridebevattende tandpasta. De patiënt behoort tot groep 1.

er onjuist, te snel, te kort of te oppervlakkig gepoetst wordt, wat ook impliceert dat fluoride niet op alle plaatsen komt en niet lang genoeg kan inwerken. Wél moet deze persoon worden gewezen op risicovol gedrag en worden gemotiveerd om het basisadvies te gaan volgen. Er kunnen individuele afspraken worden gemaakt om de therapietrouw te vergroten.

Afbeelding 32. Een 23-jarige vrouw die wisselende diensten draait in de gezondheidszorg. Zij is zich bewust van de noodzaak om op haar voedingspatroon te letten. Ze snoept graag, maar door haar soms sterk wisselende dag-nachtritme wordt de regelmaat van het tweemaal daags poetsen wel eens op de proef gesteld. Daarom heeft ze soms last van bloedend tandvlees. De patiënt behoort tot groep 2.

13-03-15 09:39

34 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

Er zijn op dit moment geen aanvullende adviezen geïndiceerd. Natuurlijk kan de patiënt hier zelf om vragen. Ook dan gelden de hiervoor genoemde overwegingen.

6.2.3 Groep 3 (oranje) Iemand met cariësactiviteit die het Basisadvies Cariëspreventie niet correct uitvoert, moet allereerst worden gemotiveerd dit nauwgezet te gaan uitvoeren. De geconstateerde cariësactiviteit kan gebruikt worden om de patiënt te motiveren, waarbij de patiënt de verantwoordelijkheid op zich neemt om actieve cariës om te zetten in inactieve cariës. Hiervoor is een goede registratie noodzakelijk (zie afbeelding 17). Door met de patiënt de drempels op te sporen, wordt duidelijk waarom het basisadvies niet correct wordt uitgevoerd. Is het een kwestie van onvoldoende kennis, vaardigheden, mogelijkheden of motivatie? De benadering van de patiënt is erop gericht het basisadvies individueel aan te passen, waardoor het beter bij hem past. Hiervoor kunnen we gesprekstechnieken gebruiken, zoals motiverende gespreksvoering (motivational interviewing). Bij personen die het basisadvies niet volgen, is het doorgaans weinig zinvol additionele adviezen te geven. Als er te weinig motivatie is om het basisadvies te volgen, zal de trouw aan aanvullende maatregelen waarschijnlijk ook slecht zijn. In deze categorie kunnen zich ook patiënten bevinden uit de zogenoemde aandachtsgroepen. Deze personen hebben een verhoogd cariësrisico, omdat ze het Basisadvies Cariëspreventie niet (goed) kunnen uitvoeren. Denk aan kinderen tot twee jaar bij wie het tandenpoetsen niet lukt, of aan mensen met een motorische of verstandelijke beperking. Bij deze personen zijn aanvullende adviezen geïndiceerd. Deze aanvullende adviezen zijn vooral gericht op een individuele modificatie van het basisadvies en,

Risicoschatting(binnenwerk).indd 34

Afbeelding 33. Een 36-jarige man die vanwege zijn werk als gamedesigner vaak lange dagen maakt, onregelmatig eet en drinkt, en het Basisadvies Cariëspreventie niet dagelijks volgt. Vanwege een specifieke overtuiging gebruikt hij biologische tandpasta zonder fluoride. De patiënt behoort tot groep 3.

indien van toepassing, op motivatie en instructie van ouders en mantelzorgers.

6.2.4 Groep 4 (rood) Bij iemand die het Basisadvies Cariëspreventie wel correct uitvoert maar bij wie toch sprake is van cariësactiviteit, moet allereerst worden gekeken hoe deze persoon dit in detail doet. Wordt het echt goed uitgevoerd (intensieve bevraging)? Wordt er wel een fluoridetandpasta van voldoende sterkte gebruikt? Wordt er niet te snel, te kort of te oppervlakkig gepoetst, waardoor onvoldoende plaque wordt verwijderd? Komt fluoride wel op alle plaatsen in de mond en kan het lang genoeg inwerken? Wordt er niet te veel suiker gebruikt? Om hierover helderheid te verkrijgen, kunnen een plaqueen gingivitisscore en een voedingsdagboek uitkomst bieden. Bij nader inzien kan het dus gaan om een patiënt die eigenlijk in groep 3 thuishoort. Hoewel het Basisadvies Cariëspreventie correct wordt uitgevoerd, is er blijkbaar toch sprake van een risicopatiënt. Het is aan te raden verder onderzoek te doen naar de oorzaken van het verhoogde cariësrisico. Hier is onderzoek naar

13-03-15 09:39

Risicoschatting bij het Advies Cariëspreventie | 35

de algemene gezondheid, medicijngebruik en speekselonderzoek raadzaam. Deze patiënten zullen extra veel aandacht aan hun gebit moeten besteden. Aanvullende adviezen met extra preventieve maatregelen zijn geïndiceerd, afhankelijk van de gevonden risicofactoren en de medewerking van de patiënt.

6.2.5 Professioneel uitgevoerde preventie Voer bij groep 3 en 4 geen professionele preventie uit ter overbrugging en ondersteuning van het verbetertraject, zolang er onduidelijkheid bestaat over de oorzaak van de cariësactiviteit of het effect van de aanvullende adviezen, of zolang het cariësrisico niet kan worden verlaagd.

Risicoschatting(binnenwerk).indd 35

Afbeelding 34. Een 48-jarige man die zich van de noodzaak van een goede mondhygiëne bewust is. Hij stelt zijn dagelijkse voeding dan ook zeer nauwgezet samen en reinigt zijn mond conform het Basisadvies Cariëspreventie. Toch ontwikkelt zich met enige regelmaat een caviteit, met name in het afgelopen jaar. Sinds hij antidepressiva gebruikt, heeft hij ook regelmatig last van een droge mond. De patiënt behoort tot groep 4.

13-03-15 09:39

36 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

Afbeelding 35. In de doorbraakperiode groeit tandplaque gemakkelijk op de occlusale vlakken omdat deze tijdens het tandenpoetsen worden overgeslagen (foto: J.C. Carvalho, Brussel).

7 Risicoschatting volgens het Nexø-model 7.1 Het Nexø-model In Nexø, op het eiland Bornholm in Denemarken, is het zogenoemde non-operative caries therapy program (NOCTP) ontwikkeld.30,31 Bij het Nexø-programma ging men ervanuit dat cariës een lokaal proces in de mond is, dat bedwongen kan worden door effectieve mondhygiëne. De patiënt, en in het bijzonder de ouders van kleine kinderen, zijn ‘eigenaar’ van het probleem en kunnen hun verantwoordelijkheid niet afschuiven op het tandheelkundig team. Om kinderen en ouders te leren de mondhygiëne op adequate wijze uit te voeren, werden de frequentie en de inhoud van de bezoeken aan de praktijk, individueel aangepast.

Er werd geconstateerd dat het occlusale vlak dikwijls niet geraakt werd wanneer in voor-achterwaartse richting werd gepoetst. Daarom werd geïnstrueerd in deze perioden de tandenborstel ter plaatse van de eerste blijvende molaren haaks op de tandboog te zetten.

7.3 Recall gebaseerd op risico

7.2 Let op de occlusale vlakken

In het Nexø-model wordt een eenvoudige risicoscore gebruikt. Deze is gebaseerd op: ◼ de medewerking van de ouders en het kind; ◼ de aanwezigheid van actieve cariës in het gebit; ◼ de doorbraakfase van de (pre)molaren; ◼ cariësactiviteit in de occlusale vlakken van de doorbrekende elementen.

Men bestudeerde zorgvuldig de cariësontwikkeling in de eerste blijvende molaar. Daardoor kwam men erachter dat het risico het grootst was tijdens de doorbraak, vanwege de hoeveelheid tandplaque die zich op het occlusale vlak verzamelde.32

Vanwege het verhoogde cariësrisico in de occlusale vlakken van erupterende gebitselementen, worden de laatste twee aspecten alleen gebruikt tijdens de doorbraakperiode van de blijvende elementen. Als de omstan-

Risicoschatting(binnenwerk).indd 36

13-03-15 09:39

Risicoschatting volgens het Nexø-model | 37

Afbeelding 36a-b. Bij borstelen in de lengterichting van de kaak wordt het occlusale vlak van de molaren die in doorbraak zijn, overgeslagen. Wanneer de borstel haaks op de tandboog wordt gezet, is het occlusale vlak goed te reinigen (foto’s: J.C. Carvalho, Brussel. In: Réalités Cliniques).

digheden gunstig waren, kreeg de patiënt 1 punt; bij ongunstige omstandigheden kreeg hij 2 punten. Dit resulteert in een totaalscore variërend van 4 tot 8. Bij een score van 8 punten vond het vervolgbezoek na één maand plaats, bij een score van 7 na twee maanden, bij een score van 6 na drie maanden, bij een score van 5 na vier maanden en bij een score van 4 na zes tot twaalf maanden. Als er geen doorbrekende elementen zijn, varieert de score van 2 tot 4 en varieerde de terugkomtermijn van drie tot twaalf maanden of meer.

7.4 Resultaten van het Nexø-programma Het DMFT-getal van 18-jarigen in Nexø werd vergeleken met dat van 18-jarigen in de rest van Denemarken die de gebruikelijke mondzorg ontvingen. Bij de start van het experiment verkeerden de gebitten van de 18-jarigen uit Nexø in de achterhoede, maar na enkele jaren waren de gebitten beter dan die in de rest van Denemarken. In het onderzoek werd ook

Risicoschatting(binnenwerk).indd 37

duidelijk dat de kinderen in Nexø gemiddeld niet meer bezoeken aflegden dan het landelijk gemiddelde.

7.5 Resultaten elders Meerdere onderzoeken bevestigen het positieve effect van preventieve en causale behandelingen ten opzichte van behandelingen die voornamelijk op restauratief ingrijpen zijn gericht.33,34,35 Uit een recent Nederlands onderzoek bij 5- en 6-jarigen die drie jaar lang de Nexø-aanpak kregen, bleek dat de cariësreductie 70% was ten opzichte van leeftijdsgenoten die de traditionele, preventieve behandeling hadden ondergaan.36 De kinderen die het Nexø-programma hadden gevolgd, hadden gemiddeld 0,15 gaatje ontwikkeld (ongeveer 1 gaatje op de 6,5 kinderen). In de controlegroep was dat gemiddeld 0,45 gaatje (ongeveer 1 gaatje op de 2,2 kinderen). De gemiddelde behandeltijd over deze drie jaar bedroeg bij de Nexø-behandeling 45 minuten en bij de tradi-

13-03-15 09:39

38 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

DMFT 18-jarigen 1989-1999

Nexø

Denemarken

6 5 4 3 2 1 0 89

Afbeelding 37. Het DMFT-getal van 18-jarigen in Nexø ten opzichte van de rest van Denemarken. Het Nexø-programma leidde tot aanzienlijk betere gebitten.

tionele preventieve behandeling 49 minuten. Het gemiddelde aantal bezoeken was bij de Nexø-behandeling wel iets hoger dan bij de traditionele (7,4 versus 6,3), maar in het derde jaar was de bezoekfrequentie al gedaald tot onder de gebruikelijke halfjaarlijkse frequentie die in de traditionele zorgbenadering wordt aangehouden. Inmiddels promoot het Ivoren Kruis de Nexø-aanpak onder de naam Gewoon Gaaf (www.gewoon-gaaf.nl).

Risicoschatting(binnenwerk).indd 38

13-03-15 09:39

Zorgbehoeften, wensen en mogelijkheden staan centraal | 39

Afbeelding 38. Geregeld krijgen ouders met een verwijtende blik de vraag voorgelegd: "Poetst u uw kinderen echt wel na?" (foto: Jette Christiansen, Kopenhagen).

8 Zorgbehoeften, wensen en mogelijkheden staan centraal 8.1 Motivational interviewing Uit een recent focusonderzoek blijkt dat patiënten, in dit geval ouders van jonge kinderen, ervaren dat de mondzorgprofessionals hen onvoldoende informeren over preventie. Het ontbreekt vaak aan handige, op de persoon toegespitste tips. Bovendien ervaren ze soms frustraties door de manier waarop ze tegemoet worden getreden. Niet zelden voelen ze zich in het beklaagdenbankje gezet: “Poetst u uw kinderen echt wel na?”37 Het succes van de Nexø-aanpak is voor een

Risicoschatting(binnenwerk).indd 39

belangrijk deel te danken aan de wijze waarop er met de met de patiënt en de ouders wordt gecommuniceerd. Bijzonder geschikt hiervoor is motivational interviewing. Bij motivational interviewing staat de patiënt met zijn zorgbehoeften, wensen en mogelijkheden centraal. De patiënt is en blijft verantwoordelijk voor de eigen keuzes en zijn gedrag ten aanzien van de mondgezondheid. Motiverende gespreksvoering motiveert niet door te overtuigen, maar door de motivatie van de patiënt te vergroten.

13-03-15 09:39

40 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

gedragsverandering wordt niet overwogen

gedragsverandering wordt overwogen, maar nog niet omgezet in concrete plannen

precontemplatie

achterhalen waarom het is misgegaan en opnieuw ondersteuning geven

contemplatie met concrete plannen bezig om het gedrag te veranderen

Proces van gedragsverandering

terugval in het oude gedrag

langdurige gedragsverandering geëﬀectueerd

gedragsbehoud

voorbereidingsfase

actiefase

gedragsverandering geïmplementeerd

noodzaak erkennen en de mogelijkheden zien om de gedragsverandering uit te voeren

Afbeelding 39. Dynamisch proces van gedragsverandering. Tabel 8.1 Motivational interviewing fasen

omschrijving

interventie

precontemplatie

patiënt is zich niet bewust van de risico’s of niet van plan de mondzorg te verbeteren

maak de patiënt bewust van de gezondheidsrisico’s die hij loopt

contemplatie

patiënt overweegt zijn mondzorg te verbeteren

bespreek de ambivalentie, vraag hierop door en laat een afweging maken van de voor- en nadelen

voorbereidingsfase

patiënt stelt een plan van aanpak op

begeleid de patiënt en geef positieve feedback

actiefase

patiënt is overtuigd van de noodzaak en ziet reële mogelijkheden om zijn mondzorg te verbeteren

begeleid de patiënt naar een realistisch plan en maak afspraken omtrent de zelfzorg

gedragsbehoud

patiënt maakt een gewoonte van het nieuwe gedrag

bespreek wat wel en wat niet goed gaat besteed kort aandacht aan wat nog niet zo goed gaat geef veel positieve feedback om het vertrouwen van de patiënt in zijn aanpak te versterken

terugval in het oude gedrag

patiënt valt terug in zijn oude gewoonte

stimuleer de patiënt te leren van de opgedane ervaring kijk in welke fase de patiënt zich bevindt pas de juiste interventie toe

Risicoschatting(binnenwerk).indd 40

13-03-15 09:39

Risicoschatting bij behandeling van fissuren | 41

Afbeelding. 40a-f. De diepe fissuren van 37 worden geseald. Rondom 37 is een rubberdam aangebracht. Occlusaal wordt fosforzure etsgel geappliceerd en het werkgebied schoongespoeld en gedroogd. Witte fissuurlak wordt met een kwastje aangebracht, waarbij het insluiten van luchtbellen wordt voorkomen. Vervolgens wordt de lak met behulp van de composietlamp tot verharding gebracht. De inhibitielaag wordt met een wattenbolletje verwijderd. Ten slotte wordt de occlusie gecontroleerd en indien nodig, verbeterd. Bij onvolledig doorgebroken elementen of een slecht droog te leggen werkgebied is een glasionomeersealant een optie. Zie advies Preventie fissuurcariĂŤs (foto's: H. de Kloet, Arnhem).

9 Risicoschatting bij behandeling van fissuren 9.1 Aangepaste mondhygiĂŤne-instructie Zoals al eerder beschreven, zijn de fissuren van net doorgebroken gebitselementen kwetsbaar en is specifiek preventieve aandacht wenselijk. Daarbij is het van belang dat aan de ouders en het kind wordt uitgelegd waarom en hoe het occlusale vlak in de doorbraakperiode schoongehouden moet worden. Bij doorbrekende eerste blijvende molaren achter het complete melkgebit is het poetsen van de occlusale

Risicoschatting(binnenwerk).indd 41

vlakken op de gebruikelijke manier niet altijd even effectief. In dat geval adviseren we een beter passende tandenborstel, doorgaans met een kleinere kop, haaks op de tandboog te plaatsen (zie afbeelding 36b). Het kan nodig zijn het occlusale vlak vanaf oraal te benaderen. Buccaal zit de wang in de weg en kan de mond onvoldoende worden geopend om effectief te reinigen.

13-03-15 09:39

42 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

Beslisboom voor het aanbrengen van fissuurlak per element Periodiek Mondonderzoek (PMO)

Diagnostiek na reiniging fissuur Visuele, tactiele inspectie

Niet-gesealde fissuren

Gesealde fissuren

Geen cariësactiviteit

Cariësactiviteit

Urgentie bepalen

Alternatieven: • Extra aandacht occlusale reiniging • Fluoridevernisapplicatie in de fissuur • Restaureren

Fissuurlak (gedeeltelijk) verloren

Fissuurlak intact

Aanbrengen / repareren fissuurlak

Geen vochtuitsluiting mogelijk

Vochtuitsluiting mogelijk

Aanbrengen glasionomeercementfissuurlak

Aanbrengen kunstharsfissuurlak of glasionomeercementfissuurlak

Controle direct na het aanbrengen van de fissuurlak visueel en tactiel

Afbeelding 41. Beslisboom uit het advies Preventie fissuurcariës van het Ivoren Kruis.

2012

120557 IvK KAART Advies Preventie Fissuurcaries.indd 2

05-11-12 14:08

9.2 Wel of geen fissuurlak? Om het reinigen van de fissuur te vergemakkelijken, kolonisatie van bacteriën in de fissuur te beperken of bacteriën af te sluiten van voedseltoevoer, kan een fissuurlak worden aangebracht. Hoe effectief een fissuurverzegeling is, hangt samen met de hechting en aansluiting van de lak aan het gebitselement. De lak moet met de juiste techniek worden aangebracht. De

Risicoschatting(binnenwerk).indd 42

sealant moet bij elk periodiek mondonderzoek zorgvuldig worden beoordeeld en vervangen of gerepareerd, wanneer daarvoor een indicatie is gesteld. De keuze om een fissuurlak aan te brengen kent in ieder geval de volgende twee belangrijke afwegingen: ◼ Hoe urgent is de behandeling? ◼ Zijn er alternatieve behandelmogelijkheden?

13-03-15 09:39

Risicoschatting bij behandeling van fissuren | 43

120557 IvK KAART Advies Preventie Fissuurcaries.indd 1

Advies Preventie fissuurcariës Stadia fissuurcariës

Urgentie

Mogelijkheden

Score bij vorig mondonderzoek Score bij huidig mondonderzoek

Geen afwijkingen waarneembaar na reinigen en droogblazen

III

Advies behandelmogelijkheden I

Donkere opaciteiten zichtbaar na reinigen met of zonder droogblazen *

III

Witte opaciteiten waarneembaar na reinigen met of zonder droogblazen *

III

Kleine caviteit zonder betrokkenheid van dentine

Doorschemering van dentinecariës Op röntgenfoto duidelijk waarneembare dentinecariës

Caviteit met expositie van dentine

* Laesies zichtbaar zonder droogblazen, zijn meestal verder gevorderd dan laesies die alleen maar zichtbaar zijn na droogblazen.

III

Geen aanvullende preventieve maatregelen Urgentie laag

Urgentie hoog

De urgentie om iets te doen is hoger naarmate de ernst van de laesie en de progressie toeneemt.

Extra aandacht voor occlusale reiniging Extra aandacht voor occlusale reiniging en fluoridevernisapplicatie in de fissuur Aanbrengen van fissuurverzegeling Composiet(fissuurlak)restauratie

05-11-12 14:08

Afbeelding 42. Urgentie van behandeling op basis van de waarneming bij twee achtereenvolgende mondonderzoeken. Geheel rechts staan de behandelmogelijkheden voor fissuren volgens het Adviescollege van het Ivoren Kruis. De balkjes geven de globale procentuele verdeling aan van de behandeling. Uiteraard zal deze variëren afhankelijk van de prevalentie van cariës en het risico dat een kind cariës zal ontwikkelen (foto: Ivoren Kruis).

9.3 Advies Preventie fissuurcariës

In 2012 is door het Ivoren Kruis het advies Preventie fissuurcariës uitgebracht.39 Daarin neemt het Adviescollege van het Ivoren Kruis duidelijk stelling tegen een routinematige fissuurverzegeling. Het aanbrengen van een fissuurlak zou uitsluitend op indicatie moeten plaatsvinden en afgewogen moeten worden tegen de andere mogelijkheden, zoals geen aanvullende preventieve maatregelen, extra aandacht voor occlusale reiniging, extra aandacht voor occlusale reiniging en fluoridevernisapplicatie in de fissuur, of het aanbrengen van een composietfissuurlakrestauratie. Daarbij moet het

Risicoschatting(binnenwerk).indd 43

individuele cariësrisico, gebaseerd op de eerder beschreven adaptieve risicoschatting (paragraaf 2.5), in overweging worden genomen. Als hulpmiddel voor de praktijk is bij het advies een beslisboom opgenomen en een schema, op basis waarvan de urgentie van handelen kan worden vastgesteld en kan worden gekozen voor verschillende behandelopties.

9.4 Aanbevolen behandelopties In het advies Preventie fissuurcariës worden de volgende aanbevelingen gedaan:

13-03-15 09:39

44 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

120557 IvK KAART Advies Preventie Fissuurcaries.indd 1

◼ ◼ ◼ ◼ ◼

In de doorbraakperiode is extra instructie gewenst over het reinigen van de occlusale vlakken. Bij periodieke mondonderzoeken dienen de occlusale vlakken zorgvuldig beoordeeld te worden. De score moet worden genoteerd, zodat eventuele initiatie of progressie van cariës kan worden vastgesteld. De score bij twee opeenvolgende mondonderzoeken bepaalt de urgentie van de behandeling. Wanneer er onzekerheid is over de laesieactiviteit (urgentie laag tot midden), kan de behandelaar terughoudend zijn met zijn behandelkeuze. Bij kleine caviteiten die zich tot het glazuur beperken, of bij het doorschemeren van dentinecariës, kan fissuurlak geïndiceerd zijn, afhankelijk van de cariësgevoeligheid van de patiënt. Bij ernstige doorschemering of cavitatie kan een composiet(fissuurlak)restauratie worden aangebracht.

Werkwijze 1. De gebitselementen worden in twee dagen gesepareerd met behulp van een orthodontisch elastiekje. Vervolgens wordt een conventionele sealant aangebracht. De methode is onderzocht door middel van een subtractietechniek met röntgenfoto’s. Bij de controlegroep bleek na anderhalf jaar 84 % van de laesies te zijn voortgeschreden; bij de sealantgroep was dat slechts 44%.40 Werkwijze 2. Er wordt gebruikgemaakt van kunststofschildjes (Ivoclar-Vivadent). Na separatie van de elementen met een orthodontisch elastiekje, zoals bij werkwijze 1, worden de schildjes met een bonding op het approximale vlak vastgezet. Werkwijze 3. Er wordt gebruikgemaakt van een plasticzakje dat aan één zijde geperforeerd is en gespannen is in een foliebeugel. Het plasticzakje kan approximaal worden aangebracht, waarbij de elementen pas vlak voor het sealen door middel van een wig gesepareerd worden. Als het plasticzakje op zijn plaats gebracht is, kan het gevuld worden met etsgel (15% HCl).

Deze aanbevelingen zijn grafisch samengevat Advies Preventie in afbeelding 42. Bij eenzelfde diagnosefissuurcariës van een fissuur zijn er meerdere behandelopties Stadia fissuurcariës Urgentie Mogelijkheden mogelijk. In de afbeelding wordt aangegeven Score bij vorig mondonderzoek welke opties dat zijn en welke – naar de meAdvies behandelmogelijkheden Score bij huidig mondonderzoek II III IV V VI ning van het wetenschappelijkI Adviescollege Geen afwijkingen waarneembaar na reinigen en droogblazen I I van het Ivoren Kruis – de meest waarschijnlijke opaciteiten zichtbaar reinigen met of zonder droogblazen * II Donkere II zijn om te naworden gekozen. Natuurlijk hangt de daadwerkelijk af van onder waarneembaar na reinigen met gekozen of zonder droogblazenoptie * III Witte opaciteiten III de inschatting van het cariësrisico van de caviteit zonder betrokkenheid van dentine IV Kleinemeer IV patiënt, de mate van urgentie en de voorkeuren Doorschemering van dentinecariës V Op röntgenfoto duidelijk waarneembare dentinecariës V van de patiënt en de behandelaar. VI

Caviteit met expositie van dentine

* Laesies zichtbaar zonder droogblazen, zijn meestal verder gevorderd dan laesies die alleen maar zichtbaar zijn na droogblazen.

9.5II Approximale sealants III IV V VI

Geen aanvullende preventieve maatregelen Urgentie laag

Urgentie hoog

De urgentie om iets te doen is hoger naarmate de ernst van de laesie en de progressie toeneemt.

05-11-12 14:08

Sinds enige tijd wordt geëxperimenteerd met het aanbrengen van een fissuurlak op approximale vlakken met een initiële laesie. Er zijn drie werkwijzen mogelijk:

Risicoschatting(binnenwerk).indd 44

Extra aandacht voor occlusale reiniging Extra aandacht voor occlusale reiniging en fluoridevernisapplicatie in de fissuur Aanbrengen van fissuurverzegeling Composiet(fissuurlak)restauratie

Afbeelding 43. Advies behandelmogelijkheden (foto: Ivoren Kruis).

13-03-15 09:39

Risicoschatting bij behandeling van fissuren | 45

a b c1 c2

d e f1 f2 Afbeelding 44a-f. Bij elk van deze molaren kunnen op grond van het klinisch beeld de oorzaak/diagnose en de behandelmogelijkheden worden gegeven.

Tabel 9.1 Bij mondonderzoek waarneembare occlusale aantastingen en de daarbij geadviseerde behandelmogelijkheden foto a

klinisch beeld

oorzaak/diagnose

plaque op het palatinale vlak

onvoldoende reiniging

behandeling

mesiale en centrale fissuur: geen bijzonderheden distale fissuur: wit ontkakt glazuur b

distale, centrale en linguale fissuur: brede witte glazuurcariës

plaque op het occlusale vlak

mogelijk actieve glazuurcariës

onvoldoende reiniging

verdere diagnostiek onmogelijk vanwege de aanwezige plaque restauratie in het buurelement

patiënt vertoont cariësactiviteit

(na reiniging van element c1 ) gehele fissuur: krijtwitte glazuurcariës

actieve glazuurcariës

gehele fissuur: krijtwitte glazuurcariës

actieve glazuurcariës

plaque op het occlusale vlak

onvoldoende reiniging

verdere diagnostiek onmogelijk vanwege de aanwezige plaque f1

16 mesiale en centrale fissuur: geen bijzonderheden 16 distale fissuur: dentine niet zichtbaar, maar grote blauwgrijze

actieve dentinecariës

doorschemering 26 mesiale fissuur: dentine niet zichtbaar, maar geringe blauw-

actieve dentinecariës

grijze doorschemering

centrale fissuur: witte vlekken rond verkleurde fissuur

actieve glazuurcariës

16 distale fissuur opengeboord

composietrestauratie was juiste keuze

26 mesiale en centrale fissuur opengeboord

had ook geseald kunnen worden

Risicoschatting(binnenwerk).indd 45

13-03-15 09:39

46 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

De etsgel kan het glazuur via de perforaties bereiken, waardoor er brede poriën ontstaan in het oppervlak. Vervolgens wordt in een nieuw zakje een dunvloeibare lak aangebracht (Icon, DMG). De lak dringt gemakkelijk door in het geëtste glazuur en de witte-vleklaesie. De penetratiediepte hangt af van de applicatietijd. Bij glazuurlaesies in melkelementen werd na

vijf minuten volledige infiltratie bereikt.41 Bij een split-mouth onderzoek waarin 26 laesies (variërend in diepte van glazuurlaesies tot net over de glazuur-dentinegrens reikend) werden behandeld, bleek na drie jaar één behandelde laesie progressie te vertonen tegen elf controlelaesies.42

Afbeelding 45 a-e. Fissuurlakbehandeling volgens werkwijze 2 waarbij een separatie-elastiekje en een kunststofschildje worden gebruikt (foto's: Mohammad Alkilzy, Greifswald).

Risicoschatting(binnenwerk).indd 46

13-03-15 09:39

Risicoschatting bij behandeling van fissuren | 47

Afbeelding 46 a-d. Proximaal sealen van cariëslaesies, die op röntgenfoto's hooguit tot net in het dentine zijn doorgedrongen, door middel van kunststofinfiltratie. Nadat rubberdam is aangebracht, wordt het element gereinigd met water en puimsteen. Daarna wordt het te sealen vlak met behulp van een wig weggedrukt van het buurelement. Vervolgens wordt de beginnende glazuurlaesie gedurende twee minuten met 15% zoutzure gel geëtst, met lucht en alcohol gedroogd, en geïnfiltreerd met een dunvloeibare kunststof (TEGDMA). Hiervoor wordt gebruikgemaakt van een op een flosshouder gelijkende foliebeugel waarop een spuitje wordt aangesloten. Na enkele minuten is de kunststof door capillaire werking diep in het glazuur getrokken. Als de overmaat is verwijderd, wordt de kunststof door belichting met de composietlamp tot verharding gebracht. Daarna is de laesie afgesloten voor door cariogene micro-organismen geproduceerde zuren. Na het verwijderen van de wig en de rubberdam, kan het gesealde vlak met een schuurstripje glad worden gemaakt (foto's: Clarissa Bonifacio, Pedodontologie ACTA).

Afbeelding 47. Infiltratie van kunststof in approximale cariesIaesies, links na etsen met 15% zoutzure etsgel, rechts het resultaat na etsen met de gebruikelijke etsgel: 37% fosforzuur.

Risicoschatting(binnenwerk).indd 47

13-03-15 09:39

48 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

Samenvatting In deze eLearning wordt aangegeven hoe in de mondzorgpraktijk kan worden omgegaan met het waarnemen van veranderingen bij gebitselementen en hoe cariësbehandeling op basis van risicoschatting kan plaatsvinden. Afhankelijk van waarnemingen, veranderingen en individuele factoren wordt per patiënt en per periodiek mondonderzoek (PMO) vastgesteld of, en zo ja in welke mate, er bij de patiënt sprake is van een cariësrisico. Op grond van deze (mogelijk wisselende) uitkomsten wordt periodiek het zorgen behandelplan voor de patiënt vastgesteld. Voor goede detectie en diagnostiek is de gouden standaard nog steeds de klinische waarneming met open doorvallend licht van de operatielamp, aangevuld met op indicatie te maken röntgenopnamen. Daarnaast komen er meer diagnostische hulpmiddelen op de markt die de mondzorgprofessional helpen met het opsporen van cariëslaesies. Deze op moderne technologie gestoelde middelen kunnen tevens ondersteunen bij het registreren van die waarnemingen en het vervolgen van veranderingen in de tijd vergemakkelijken. Mondzorg is maatwerk, terughoudendheid met invasief ingrijpen is het nieuwe adagium (‘less can be more’), waarbij overbehandeling zo veel mogelijk dient te worden vermeden. Tot slot worden in Nederland gepubliceerde behandelstrategieën besproken die gebaseerd zijn op risicoschatting.

Risicoschatting(binnenwerk).indd 48

13-03-15 09:39

Nawerk | 49

Literatuur 1 Broadbent JM, Foster Page LA, Thomsom WM, Poulton R. Permanent dentition caries through the first half of life. Br Dent J 2013;215:E12. 2 Söderström U, Johansson I, Sunnegårdh-Grönberg K. A retrospective analysis of caries treatment and develop ment in relation to assessed caries risk in an adult population in Sweden. BMC Oral Health 2014;14:126. 3 Heaven TJ, Gordan VV, Litaker MS, Fellows JL, Brad Rindal D, Firestone AR,, Gilbert GH, Nati onal Dental PBRN Collaborative Group. Agreement among dentists’ restorative treatment planning thresholds for primary occlusal caries, primary proximal caries and existing restorations: findings from the National Dental Practice Based Research Network. J Dent. 2013 August; 41(8):718 725. 4 Makhija SK, Gilbert GH, Funkhouser E, Bader JD, Gordan VV, Rindal DB, Pihlstrom DJ, Qvist V, National Dental PBRN Collaborative Group. Characteristics, detection methods and treatment of questio nable occlusal carious lesions: findings from the National Den tal Practice-Based Research Network. Caries Res 2014;48:200 207. 5 Sbaraini A, Carter SM, Evans RW, Blinkhorn A. How do dentists and their teams incorporate evidence about preventive care? An empirical study. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:401-414. 6 Paris S, Ekstrand KR, Meyer-Lückel H. Von der Diag nostik zur Therapie. In Karies: Wissenschaft und klinische Praxis. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2012: p73. 7 Nyvad B, Fejerskov O. Active root surface caries conver ted into inactive caries as a response to oral hygiene. Scand J Dent Res 1986;94(3):281-284. 8 Palenstein Helderman WH van, Gruythuysen RJM, Bruers JJM, Strijp AJP van, Loveren C van. Een omslag in cariësbehandeling bij kinderen: Gewoon Gaaf. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015;122:132-138. DOI:10.5177/ ntvt.2015.03.14221. 9 Purdell-Lewis DJ, Pot T. A comparison of radiographic and fibre-optic diagnoses of approximal caries lesions. J Dent 1974 ;2:143-148. 10 De Araujo FB, Rosito DB, Toigo E, dos Santos CK. Diagnosis of approximal caries: radiographic versus clini cal examination using tooth separation. Am J Dent 1992 Oct; 5v(5):245-248. 11 Akpata ES, Farid MR, Al-Saif K, Roberts EA. Cavi tation at radiolucent areas on proximal surfaces of posterior teeth. Caries Res 1996;30(5):313-316. 12 Ratledge DK, Kidd EA, Beighton D. A clinical and microbiological study of approximal carious lesions. Part 1: the relationship between cavitation, radiographic lesion depth,

Risicoschatting(binnenwerk).indd 49

the site-specific gingival index and the level of infection of the dentine. Caries Res 2001 Jan-Feb;35(1):3-7. 13 Baelum V, Hintze H, Wenzel A, Danielsen B, Nyvad B. Implications of caries diagnostic strategies for cli nical management decisions. Community Dent Oral Epide miol 2012 Jun;40(3):257-266. 14 Pitts NB, Kidd EA. The prescription and timing of bite wing radiography in the diagnosis and management of dental caries: contemporary recommendations. Br Dent J 1992;Mar 21;172(6):225-227. 15 Ekstrand KR, Bruun G, Bruun M. Plaque and gingival status as indicators for caries progression on approximal surfaces. Caries Res 1998;32(1):41-45. 16 Hellyer PH, Beighton D, Heath MR, Lynch EJ. Root caries in older people attending a general dental practice in East Sussex. Br Dent J 1990 Oct 6;169(7):201-206. 17 Lynch E, Beighton D. A comparison of primary root caries lesions classified according to colour. Caries Res 1994;28(4): 233 -239. 18 Tassery H, Levallois B, Terrer E, Manton DJ, Otsuki M, Koubi S, Gugnani N, Panayotov I, Jac quot B, Cuisinier F, Rechmann P. Use of new minimum intervention dentistry technologies in caries management. Australian Dental Journal 2013;58(1 Suppl):40-59. 19 Pretty LA, Elwood RP. The caries continuum: Oppor tunities to detect, treat and monitor the re-mineralization of early caries lesions. J Dent 41S (2013) S12-S21. 20 Künisch J. Nutzen des DIAGNOcam-Verfahrens zur Karies detektion und Diagnostik. München: LMU Gutachten, 2013. 21 Twetman S, Axelsson S, Dahlén G, Espelid I, Me jàre I, Norlund A, Tranæus S. Adjunct methods for caries detection: A systematic review of literature. Acta Odont Scand 2013;71:388-397. 22 Guerrieri A, Gaucher C, Bonte E, Lasfargues JJ. Minimal intervention dentistry: Part 4. Detection and diagno sis of initial caries lesions. Br Dent J 2012;213:551-557. 23 Mondzorg voor jeugdigen. Klinische richtlijn. NMT en CBO, 2012. Hoofdstuk 4: Diagnostische instrumenten. 24 Pereira AC, Eggertsson H, Martinez-Mier EA, Mi alhe FL, Eckert GJ, Zero DT. Validity of caries detection on occlusal surfaces and treatment decisions based on results from multiple caries-detection methods. Eur J Oral Sci 2009; Feb;117 (1):51-57. 25 Gruythuysen RM, Strijp AJ van, Palenstein Hel derman WH van, Frankenmolen FW. Niet-restaura tieve behandeling van cariës in het melkgebit: doelmatig en kindvriendelijk. Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155:2112-2119. 26 Hanser NV, Heidemann J, Nyvad B. Non-operative con trol of cavitated approximal caries lesions in primary molars over 6-24 months: A practice-based approach. Caries Res 2014;48: ...

13-03-15 09:39

50 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

27 Santamaria RM, Innes NP, Machiulskiene V, Evans DJ, Splieth CH. Caries management strategies for pri mary molars: 1-year randomized control trial results. J Dent Res 2014;Sep 12;pii:0022034514550717. 28 Mijan M, de Amorim RG, Leal SC, Mulder J, Oliveira L, Creugers NH, Frencken JE. The 3.5-year survival rates of primary molars treated according to three treat ment protocols: a controlled clinical trial. Clin Oral Invest 2013. DOI 10.1007/s00784-013-1077-1. 29 Advies Cariëspreventie. Ivoren Kruis, 2011. 30 Carvalho JC, Thylstrup A, Ekstrand KR. Results after 3 years of non-operative occlusal caries treatment of erupting first molars. Community Dent Oral Epidemiol 1992;20:87 192. 31 Ekstrand KR, Christiansen MEC. Outcomes of a Non-Operative Caries Treatment Programme for Children and Adolescents. Caries Res 2005;39:455-467. 32 Carvalho JC, Ekstrand KR, Thylstrup A. Dental pla que and caries on occlusal surfaces of first permanent molars in relation to stage of eruption. J Dent Res 1989;68:773-779. 33 Fejerskov O, Escobar G, Jøssing M, Baelum V. A functional natural dentition for all – and for life? The oral healthcare system needs revision. J Oral Rehabol 2013;40:707 722. 34 Ng MW, Ramos-Gomez F, Lieberman M, Lee JY, Scoville R, Hannon C, Maramaldi P. Disease manage ment of early childhood caries: ECC collaborative project. Int J Dent 2014;dx.doi.org/10.1155/2014/327801. 35 Ekstrand KR, Kuzmina IN, Kuzmina E, Christi ansen ME. Two and half-year outcome of caries-preventive programmes offered to groups of children in the Solntsevsky district of Moscow. Caries Res 2000;34:8-19. 36 Vermaire JH, Poorterman JH, Herwijnen L van, Loveren C van. A three-year randomized controlled trial in 6-year-old children on caries-preventive strategies in a general dental practice in the Netherlands. Caries Res 2014;48:524 533. 37 Duijster D, Jong-Lenters M de, Verrips E, Loveren C van. Parents’ view on the influences on children’s oral health behaviours and their ideas for caries preventive interventions: A qualitative study. In: Duijster D. Family matters. Academisch proefschrift. Amsterdam: ACTA, 2015. 38 Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. Am Psychol 1992 Sep;47(9):1102-1114. 39 Advies Preventie fissuurcariës. Ivoren Kruis, 2012. 40 Martignon SK, Ekstrand KR, Ellwood R. Efficacy of sealing proximal early active lesions: An 18-month clinical stu dy evaluated by conventional and subtraction radiography. Caries Res 2006;40:382-388.

Risicoschatting(binnenwerk).indd 50

41 42

Paris S, Soviero VM, Seddig S, Meyer-Lückel H. Penetration depths of an infiltrant into proximal caries lesions in primary molars after different application times in vitro. Int J Paediatr Dent 2012;Sep;22(5):349-355. Meyer-Lückel H, Bitter K, Paris S. Randomized controlled clinical trial on proximal caries infiltration: three-year follow-up. Caries Res 2012;46(6)-544-548.

13-03-15 09:39

Nawerk | 51

Over de auteurs Cor van Loveren is bijzonder hoogleraar Preventieve Tandheelkunde namens het Ivoren Kruis bij het Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Hij studeerde in 197 6 af als tandarts aan de Rijksuniversiteit Utrecht en aanvaardde kort daarna aldaar een positie als docent en onderzoeker op de afdeling Sociale en preventieve tandheelkunde. In 1986 stapte hij over naar de afdeling Cariologie endodontologie pedodontolgie van ACTA. Van Loveren is voorzitter van het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten van het Ivoren Kruis. Hij publiceerde nationaal en internationaal over preventief tandheelkundige onderwerpen. Regelmatig wordt hij in binnen- en buitenland uitgenodigd om te spreken op bijeenkomsten over cariologie en preventief tandheelkundige onderwerpen, zoals voeding en tandcariës, fluoride, erosie, tandhalsgevoeligheid en evidencebased tandheelkunde. Gert Stel studeerde in 1986 af in de tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Groningen (RUG). Tot de sluiting van de Groningse opleiding was hij werkzaam als docent op de afdeling Kindertandheelkunde. In 1992 behaalde Stel de titel Dr.med.dent aan de Universität Würzburg (Beieren). De tandheelkundige behandeling van bijzondere zorggroepen heeft zijn bijzondere aandacht. Zo was Stel onder meer voorzitter van de VBTGG en de NVvK. Na enkele jaren een verwijspraktijk te hebben gehad binnen Revalidatiecentrum Beatrixoord (Haren), was hij van 1998 tot september 2010 verantwoordelijk voor het theoretisch en klinisch onderwijs in de kindertandheelkunde en tevens klinisch actief in de verwijspraktijk kindertandheelkunde en het CBT van het RadboudUMC te Nijmegen. Aansluitend was Stel enkele jaren verbonden aan het UMC Groningen. Thans is hij parttime werkzaam bij de Stichting Bijzondere Tandheelkunde (SBT) in Amsterdam en het Centrum voor Tandzorg in 's-Hertogenbosch. Gert Stel was daarnaast jarenlang lid van het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten van het Ivoren Kruis, waar hij thans lid is van het bestuur. Verder verzorgt hij diverse voordrachten en presentaties en is hij nauw betrokken bij de ontwikkeling en uitvoering van diverse vormen van nascholingsonderwijs.

Een gedrukte en een onlineversie Deze uitgave is bedoeld als cahier bij de onlinecursus Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling van AccreDidact. De tekst werd integraal overgenomen uit de eLearning, uitgezonderd de opdrachten en de vragen van de entree- en de eindtoets.

Risicoschatting(binnenwerk).indd 51

13-03-15 09:39

52 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

Bijlage organisatie

richtlijn/praktijkwijzer

URL

KNMT

Richtlijn Infectiepreventie

www.knmt.nl/richtlijnen/richtlijnen.html

NVVA, KNMT, NVG

Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen

www.zorgvoorbeter.nl/docs/PVZ/vindplaats/Mondzorg/richtlijn_ mondzorg_zorgafh_ cliënten.pdf www.knmt.nl/richtlijnen/bronnen-mondzorg-bij-ouderen.html

KNMT/NVvK/VBTGG

Richtlijn Mondzorg bij jeugdigen

www.nvvk.org

Nederlandse Hartstichting

Richtlijn Preventie bacteriële endocarditis

http://webshop.hartstichting.nl/producten/producten.aspx?CatID =71&pID=3765 www.gerodontologie.nl

NVGd NV v E

www.nvve.com/praktijk-info/behandelrichtlijnen

Ivoren Kruis

Advies Cariëspreventie

www.ivorenkruis.nl/Adviezen.html

Ivoren Kruis

Advies Preventie fissuurcariës

www.ivorenkruis.nl/Adviezen.html

Ivoren Kruis

Concept advies Erosieve gebitsslijtage

www.ivorenkruis.nl/Adviezen.html

LESA/LSKA/ACTA

Antistolling

www.knmt.nl/richtlijnen/antistolling.html

VBTGG

Richtlijn Downsyndroom

www.gcos.nl/upload-66A6E-1DB 65-E56ED/Definitief%20Update %20richtlijn%204defcor%20(1).pdf

KNMT/NVvK

Meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld

www.knmt.nl/richtlijnen/Meldcode-Tandheelkunde-betreffendeKindermishandeling-en-Huiselijk-Geweld.html

NVvP

Paroprotocol

www.nvvp.org/media/download_gallery/Protocol%20parodontale %20diagnostiek%20en%20beh.pdf

KNMT, Europese Commissie

Tandheelkundige radiologie

www.knmt.nl/_C1256DE2004732BC.nsf/vlBijlage/NMT_Richtlijn _ Radiologie_20130930.pdf/$File/NMT_ Richtlijn_Radiologie _ 20130930.pdf http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radioprotection/publication/ doc/136_en.pdf

UMC St Radboud

Periodiek Mondonderzoek

www.knmt.nl/_C1256DE2004732BC.nsf/vlBijlage/UMC_St_Radboud_PMOrichtlijnen.pdf/$File/UMC_St_Radboud_PMOrichtlijnen. pdf

KNMT NVVA NVG NVGd NVvE NVvK NVvP LESA LSKA ACTA VBTGG

Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde Beroepsvereniging van verpleeghuisartsen en sociaal geriaters Nederlandse Vereniging voor Gerontologie Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie Nederlandse Vereniging voor Endodontologie Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde Nederlandse Vereniging voor Parodontologie Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Landelijke Standaard Keten Antistolling Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheid voor Gehandicapten

Risicoschatting(binnenwerk).indd 52

13-03-15 09:39

Jaargang 2012 verschenen programma’s De spuitafdruk Restaureren na endodontische behandeling 1 Restaureren na endodontische behandeling 2 Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling

Accreditatienummer ID 114859 ID 114859 ID 114859 ID 114859

KRT-punten 4 4 4 4

Q-keurmerk

✓ ✓ ✓ ✓

KRT-punten Q-keurmerk 4 ✓ 4 ✓ 4 ✓ 4 ✓

Jaargang 2014 verschenen programma’s Diepe cariëslaesies Het Dahlconcept Nazorg bij implantaten Röntgenologische afwijkingen van het kaakbot

Accreditatienummer ID 176459 ID 184675 ID 191897 ID 197886

KRT-punten Q-keurmerk 4 ✓ 4 ✓ 4 ✓ 4 ✓

Jaargang 2015 verschenen programma’s Accreditatienummer Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling ID 209168

KRT-punten Q-keurmerk 4 ✓

Omslag Risicoschatting.indd 4-6

13-03-15 09:55

AccreDidact

onafhankelijke geaccrediteerde nascholing

De Molen 3 7 Postbus 545 3990 GH Houten

Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

TANDARTSEN | 1 | 2 015

T { (030) 635 50 54 F { (030) 635 50 64 info@accredidact.nl

www.accredidact.nl

AccreDidact Tandartsen 2015 – 1 Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling

ISBN 978-90-8976-178-1

Omslag Risicoschatting.indd 1-3

onaf hankelijke geaccrediteerde nascholing

Naslagwerk

13-03-15 09:55