STUDIE
MAAK
Ben jij een verpleegkundige of verpleegkundig specialist in de directe patiëntenzorg in de GGZ? En vind je het leuk om je vakgenoten in de GGZ te helpen om hun verpleegkundige kennis te vergroten en tegelijkertijd ook je eigen kennis en netwerk uit te breiden? Dan zijn wij op zoek naar jou.
Als redactielid ben je de spil in het bedenken en laten schrijven van de artikelen voor Nurse Academy GGZ
• Je denkt tijdens de redactievergaderingen actief mee over onderwerpen die geschikt zijn voor NurseAcademy GGZ . Deze vergaderingen vinden vier keer per jaar plaats.
• Je gaat op zoek naar geschikte auteurs voor de onderwerpen die door de redactie zijn gekozen. Deze auteurs vind je in je huidige netwerk, in je eigen instelling of erbuiten. Een mooie kans om je netwerk uit te breiden.
• Nadat je de auteur hebt benaderd, begeleid je de auteur bij het schrijven en je beoordeelt het resultaat.
• Ook lees je mee met artikelen die door een van de andere redactieleden worden begeleid.
• Je werkt in een leuk team met de andere redactieleden, de hoofdredacteur, de redactiesecretaris en de uitgever.
• Je levert een belangrijke bijdrage aan de vergroting van de kennis van je collegaverpleegkundigen en van je eigen vakkennis.
• Je werkt mee aan het meest klinisch verpleegkundige blad van Nederland.
• Je krijgt een passende vergoeding.
Ben je geïnteresseerd? Neem dan voor meer informatie of je aanmelding contact op met Paulien Spieker, hoofdredacteur (pspieker@xs4all.nl) of Bianca Zuyderhoff – van de Pol, uitgever (zuyderhoff@prelum.nl). Je kunt ons ook bellen op 030 63 55 077.
www.nurseacademyggz.nl
In de zorg is in toenemende mate een ontwikkeling gaande dat niet de hulpverlener heilig is en weet hoe het moet, maar dat patiënten of cliënten meer invloed krijgen (of eisen) op hun herstelproces. Het artikel over WRAP is daar een mooi voorbeeld van. WRAP staat voor Welness Recovery Action Plan, een zelfhulpinstrument waarbij zelfbepaling en herstel van welbevinden centraal staan. Uit onderzoek blijkt dat deelnemers aan WRAP minder behoefte hebben aan reguliere zorg, minder psychische klachten hebben, meer hoop hebben en een betere kwaliteit van leven ervaren.
Geschat wordt dat een derde tot de helft van de zwangeren alcohol gebruikt. Wat veel mensen niet weten is dat zelfs het gebruik van enkele glazen alcohol al een negatief effect kan hebben op de foetus. De richtlijnen zijn daarom duidelijk: drink tijdens de zwangerschap geen alcohol. Alcohol tijdens de zwangerschap kan hersenbeschadiging en geboortedefecten veroorzaken, verhoogt de kans op miskramen en vermindert de vruchtbaarheid. Blootstelling aan alcohol tijdens de zwangerschap kan leiden tot leerproblemen, verstandelijke beperkingen, cognitieve beschadigingen en gedragsafwijkingen als ADHD en autisme. Het artikel over het foetaal alcoholsyndroom (FAS) maakt dan nog eens pijnlijk duidelijk.
In de zorgstandaard Depressieve stoornissen is muziektherapie een evidencebased interventie voor mensen met een depressie of depressieve klachten. Toch wordt muziektherapie nog lang niet in alle instellingen aangeboden, ook niet bij andere psychiatrische problematiek zoals angst, dementie, verslaving, psychose en schizofrenie. Muziektherapeuten zijn professionals die de cliënt leren op een andere manier met emoties om te gaan. In het artikel wordt duidelijk wanneer muziektherapie uitkomst kan bieden.
Nieuw in de DSM-5: ARFID, avoidant/restrictive food intake disorder. Dit is een eetstoornis waarbij sprake is van te beperkte voedselinname door selectief eetgedrag. Nog niet alles over deze stoornis is bekend, maar duidelijk is dat verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten een belangrijk rol kunnen vervullen in het tijdig herkennen hiervan.
Verder in dit nummer een artikel over de inzet van cognitieve gedragstherapie bij insomnie, de zorgstandaard Psychotrauma en stressorgerelateerde stoornissen, het Good Lives Model in de forensische zorg, de vraag of werkers in zorg op hun werk moeten vertellen dat ze met psychische problemen kampen en zelfmanagementeducatie bij een bipolaire stoornis.
Paulien Spieker Hoofdredacteur pspieker@xs4all.nlNURSE ACADEMY GGZ
Nascholingstijdschrift voor GGZ verpleegkundigen Is een uitgave van Prelum Uitgevers BV en verschijnt vier maal per jaar. www.nurseacademyggz.nl
Onder redactie van Paulien Spieker (hoofdredacteur), E-mail: pspieker@xs4all.nl
Nynke Boonstra, verpleegkundig specialist GGZ en directeur zorg bij KieN VIP, lector Zorg & Innovatie in de Psychiatrie aan NHL Stenden hogeschool, hoogleraar UMCU
Paul Doedens, verpleegkundige - klinisch epidemioloog Amsterdam UMC, locatie AMC
Carla Aantjes, verpleegkundig specialist en praktijkopleider, De Hoop ggz
Marlinde van Veenendaal, verpleegkundig specialist GGZ en mindfulnesstrainer
Signe Vonck, verpleegkundig specialist GGZ in opleiding, Fivoor Rotterdam
Daphne Boeke, verpleegkundig specialist GGZ in opleiding, Parnassia Groep
Marieta Verhoeven, verpleegkundig specialist GGZ bij BuurtzorgT en Cognitief gedragstherapeutisch werker VGCt
Redactieadres
Nurse Academy, Zwarte Woud 14, Postbus 24028, 3502 MA
Utrecht
Susanne Roggen (redactiecoördinator)
E-mail: susanneroggen@planet.nl
Uitgever
Bianca Zuyderhoff, e-mail zuyderhoff@prelum.nl
Nurse Academy, Zwarte Woud 14, Postbus 24028, 3502 MA
Utrecht www.prelum.nl, info@prelum.nl
Accreditatie
Accreditatie is aangevraagd bij het Kwaliteitsregister V&V en het RSV.
Basisontwerp Noinoloi.nl
Vormgeving Coco Bookmedia bv, Amersfoort
Medische tekeningen Ron Slagter
Abonnementen
Een abonnement op het nascholingstijdschrift en toegang tot de besloten website www.nurseacademy.nl, het maken van kennistoetsen en een certificaat van gemaakte kennistoetsen kost € 142,50 per jaar. Zie voor meer informatie over het lidmaatschap: www.nurseacademyggz.nl. Collectief abonnement voor meerdere deelnemers of instellingsabonnement voor bibliotheken op aanvraag bij de uitgever: klantenservice@ nurseacademy.nl
Adreswijzigingen
Nurse Academy GGZ, Postbus 24028, 3502 MA Utrecht
Auteursrecht
© Nurse Academy; Prelum Uitgevers BV, Utrecht
Zie de standaard publicatievoorwaarden op www.nurse academy.nl. Overname van artikelen uitsluitend met voorafgaande schriftelijke toestemming van Prelum Uitgevers BV.
Disclaimer
Medische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen, apparatuur en het gebruik van geneesmiddelen nodig. Redactie, auteurs, vertalers en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit tijdschrift correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen. De pers(o)on(en) op de foto's is/zijn op geen enkele manier gerelateerd aan de casus in de artikelen.
ISSN tijdschrift 2212-2133
ISSN website 2667-2383
Vanwege de aard van de uitgave wordt de abonnee geacht het abonnement in het kader van zijn beroeps- of bedrijfsuitoefening te ontvangen (met uitzondering van studenten en gepensioneerden). Mocht dit anders zijn, dan is de abonnee gehouden dit binnen één maand na ontvangst van de bevestiging van het abonnement per e-mail, telefonisch of schriftelijk aan de uitgever door te geven.
Wellness Recovery Action Plan (WRAP) is een zelfhulpinstrument dat voor iedereen geschikt is. Het is ontstaan uit en geworteld in de principes van zelfbepaling en herstel van welbevinden. Deelnemers hebben minder behoefte aan reguliere zorg en maken hiervan minder gebruik. Ze ervaren met WRAP minder psychische klachten, een groter gevoel van hoop en een toegenomen kwaliteit van leven.
Hadassah Kuper, Paul Doedens
ZIEKTEBEELD
PSYCHIATRIE
34 Zorgstandaard Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen
Henriëtte Markink
INTERVENTIES
41 Het Good Lives Model
Erik Dijkstra, Carla Aantjes
Ziektebeeld
Er is meer kennis, bekendheid en besef nodig over de impact van het foetaal alcoholsyndroom (FAS), omdat FAS niet kan worden genezen, maar wel (helemaal) kan worden voorkomen. Behalve preventie en vroegsignalering zijn interventies die gericht zijn op het voorkómen van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap, van essentieel belang.
Carla Aantjes, Koen Vos
CASUÏSTIEK
45 Vertel ik het wel of niet?
Thomas Pruijsen
INTERVENTIES
49 Zelfmanagementeducatie
bij bipolaire stoornissen
Silvio van den Heuvel
Muziektherapie richt zich doorgaans op het positief beïnvloeden van generieke factoren zoals stress, emotieregulatie en sociale interactie. Er is in toenemende mate evidentie voor de inzet van muziektherapie bij mensen met een depressie en bij mensen met depressieve klachten zonder formele diagnose. In dit artikel wordt uitleg gegeven over muziektherapie en beschreven hoe muziektherapeuten en zorgverleners in de behandeling interdisciplinair kunnen samenwerken.
Sonja Aalbers, Nynke Boonstra, Erik Ramaker
Selectief eetgedrag (‘picky eating’) komt veel voor bij kinderen (14% tot 50%), maar ook bij volwassenen. Wanneer dit verergert en tot lichamelijke problemen en/of problemen in het psychosociaal functioneren leidt, spreken we van een vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis oftewel ARFID (avoidant/ restrictive food intake disorder). De stoornis is voor het eerst opgenomen in de DSM-5. Evidentie is daarom nog beperkt. In dit artikel worden de reeds bestaande inzichten uiteengezet.
Marieta Verhoeven, Ellen Kessels, Sandra Mulkens
In- en/of doorslaapproblemen worden door patiënten als invaliderend ervaren vanwege psychische, cognitieve, sociale en maatschappelijke gevolgen en slaperigheid. Indirect betekent het dat insomnie een hoge kostenpost geeft, maatschappelijk en in de gezondheidszorg. In dit artikel wordt ingegaan op de behandeling bij insomniestoornis: cognitieve gedragstherapieinsomnie (CGT-I).
Jonneke Stapper
1 Hoofdredactioneel
Als abonnee kunt u op www.nurseacademyggz.nl de vragen van de kennistoets maken. Accreditatie is aangevraagd bij het Kwaliteitsregister V&V en het RSV. In totaal kunt u vijf studiepunten per editie halen. Bovenstaande iconen geven aan of het artikel geschikt is voor verpleegkundigen of verpleegkundig specialisten. Deze staan vermeld in de inhoudsopgave en bij het artikel.
Wellness Recovery Action Plan (WRAP) is een zelfhulpinstrument dat voor iedereen geschikt is. Het is ontstaan uit en geworteld in de principes van zelfbepaling en herstel van welbevinden. Deelnemers hebben minder behoefte aan reguliere zorg en maken hiervan minder gebruik. Ze ervaren met WRAP minder psychische klachten, een groter gevoel van hoop en een toegenomen kwaliteit van leven.
LEERDOELEN
Na het lezen van dit artikel:
• kent u de ethische grondslagen van het Wellness Recovery Action Plan;
• weet u dat WRAP een vorm van methodische zelfhulp is om het herstel van welbevinden te vergroten;
• kent u het belang van WRAP binnen het concept van herstelondersteunende zorg;
• kunt u bijdragen aan de modelgetrouwe beschikbaarheid van WRAP in uw organisatie.
TREFWOORDEN
WRAP, herstel, zelfbepaling, methodische zelfhulp, herstelondersteunende zorg, ervaringskennis, ervaringsdeskundigheid
1 STUDIEPUNT
WRAP staat voor Wellness Recovery Action Plan en is een zelfhulpinstrument gebaseerd op onder andere zelfbepaling en herstel van welbevinden. WRAP is een levend document en verandert mee met het herstelproces van de eigenaar. Het is geschikt voor iedereen die zijn of haar gevoel van welbevinden wil vergroten. Dit kunnen cliënten uit een GGZ-organisatie zijn, maar dat hoeft niet. Uit diverse studies blijkt dat deelnemers door WRAP minder behoefte hebben aan reguliere zorg en daarvan ook minder gebruikmaken.1 Daarnaast laat onderzoek zien dat deelnemers zelf aangeven minder psychische klachten te ervaren, een groter gevoel van hoop te hebben, meer kennis te hebben over herstel en dat hun kwaliteit van leven is toegenomen.1
WRAP-TAAL
• Deelnemer is iemand die zijn of haar gevoel van welbevinden wil vergroten en daarom deelneemt aan de WRAP-basistraining.
• Ondersteuner wordt door de deelnemer gekozen om steun te bieden aan de deelnemer in het herstelproces.
• WRAP-facilitator faciliteert de WRAP-basistraining. Een WRAP-facilitator heeft zelf de WRAP-basistraining doorlopen en heeft doorleefde ervaring met het gebruik van een eigen WRAP. Vervolgens moet de WRAP-facilitator opgeleid worden door een Advanced Level WRAP-facilitator en elke twee jaar een opfristraining krijgen.
• Advanced Level WRAP-facilitator (ALF) is opgeleid door het Copeland Center for Wellness and Recovery in de Verenigde Staten en zorgt voor de opleiding en opfristraining van WRAP-facilitators. Een ALF moet elke twee jaar een opfristraining krijgen van het Copeland Center.
ETHISCHE WAARDEN
WRAP-facilitators onderschrijven de ethische waarden van WRAP om een gedeelde leeromgeving te creëren. De ethische waarden gaan over de hoop dat mensen kunnen herstellen.
Een belangrijke rol is weggelegd voor:
– zelfbepaling;
persoonlijke verantwoordelijkheid;
empowerment;
opkomen voor jezelf.
Dagelijks onderhoudsplan (3) Triggers
Vroege Waarschuwingstekens
WRAP Crisisplan (9) PostCrisisplan
Signalen van ontsporing
De facilitators werken in groepen met gezamenlijke besluitvorming en behandelen elkaar als gelijken, met onvoorwaardelijke hoogachting. Iedereen wordt aanvaard zoals hij/zij is: unieke, bijzondere individuen. Het programma is gebaseerd op de aanname dat er geen grenzen zijn aan herstel. Keuzes en mogelijkheden worden verkend zonder dat er eenvoudige en definitieve antwoorden worden verwacht of geboden. Iedere deelnemer is de deskundige over zichzelf en de aandacht wordt gevestigd op individueel sterke kanten in plaats van ervaren beperkingen. Klinisch, medisch en diagnostisch taalgebruik wordt vermeden. Gelijken werken samen en leren van elkaar om wederzijds begrip en kennis te vergroten en om welzijn te bevorderen. Het programma legt de nadruk op benaderingen die simpel en veilig zijn voor iedereen. Moeilijke gevoelens worden gezien als normale reacties op omstandigheden en in de context van wat er gebeurt. Alle creatieve uitingen van deelnemers worden gewaardeerd en gevalideerd.2
Het programma, dat uit vier onderdelen bestaat, is ontwikkeld door (onder anderen) Mary Ellen Copeland en geïnspireerd op het leven van haar moeder die lang worstelde met uitdagingen op het gebied van geestelijke gezondheid. Copeland en haar ‘peers’ worstelden allemaal met uitdagingen op het gebied van geestelijke gezondheid en het streven naar welbevinden.3 Het Copeland Center (opgericht in 2003) is een non-profitorganisatie die herstel van geestelijke gezondheid wil promoten door:
scholing
training
onderzoek.
WRAP-BASISTRAINING7
In de eerste bijeenkomsten worden de kernbegrippen behandeld. Deze zijn:
• hoop;
• persoonlijke verantwoordelijkheid;
• eigen ontwikkeling;
• opkomen voor jezelf;
• steun.
Vervolgens wordt er een gereedschapskoffer voor een goed gevoel gevuld. Daarna worden zes actieplannen ontwikkeld, het eigenlijke WRAP:
1. dagelijks onderhoudsplan;
2. triggers en actieplan;
3. vroege waarschuwingstekens en actieplan;
4. signalen van ontsporing en actieplan;
5. het negendelig crisisplan;
6. post-crisisplan.
In de verschillende bijeenkomsten wordt op uiteenlopende manieren ingegaan op herstelthema’s zoals:
• zelfwaardering;
• negatieve gedachten ombuigen naar helpende gedachten;
• peersupport;
• werkgerelateerde thema’s;
• leefstijl en leefomgeving;
• motivatie.
Een WRAP-basistraining is een groepstraining, met ongeveer 12 tot 15 deelnemers. Een groepscyclus bestaat uit acht bijeenkomsten van ongeveer 2,5 uur (inclusief pauzes), gefaciliteerd door twee WRAPfacilitators.
Dit resulteert onder meer in de WRAP-basistraining, die kort is samengevat in het kader.
Hierna beschrijven we meer in detail de belangrijkste vier inhoudelijke kenmerken van de WRAP-basistraining:
1. kernbegrippen
2. gereedschapskoffer
3. actieplannen
4. herstelthema’s.
Kenmerk 1 Kernbegrippen
De kernbegrippen van WRAP zijn:4
– hoop;
persoonlijke verantwoordelijkheid;
eigen ontwikkeling;
opkomen voor jezelf;
– steun.
– Hoop is de sleutel tot herstel en daarmee het eerste kernbegrip bij het maken van een WRAP. We (de facilitators en deelnemers aan de WRAP-groep) verkennen met elkaar aan de hand van een aantal vragen wat hoop is, wat hoop doet en wat hoop geeft. WRAP staat ervoor dat mensen zich langere tijd goed kunnen blijven voelen, kunnen werken aan doelen en succes en een gelukkig en productief leven kunnen leiden. Het uitgangspunt daarbij is de wetenschap dat de toekomst veel mogelijkheden bevat en dat onheilsvoorspellingen niet helpen.
Persoonlijke verantwoordelijkheid nemen betekent zelf actie ondernemen om je goed te voelen. Je bent zelf de deskundige over jezelf en je welbevinden. De deelnemer weet zelf wat goed werkt en wat niet. Deelnemers kunnen bedenken wat ze willen veranderen en een plan maken om dat te gaan doen, onder andere om te leren de grip op hun welbevinden te vergroten.
– Eigen ontwikkeling is het kernbegrip dat de aandacht vestigt op het voortgaande leertraject, wat herstellen is. De deelnemer leert voortdurend bij over wat nodig is en waar de bronnen daarvoor te vinden zijn. Het helpt om keuzes en beslissingen te kunnen nemen in het leven bijvoorbeeld over wonen, relaties, gezondheid, etc.
– Opkomen voor jezelf bespreken wij aan de hand van 'The Bill of Rights'.4 Voelen dat je ergens recht op hebt en dit benoemen is een eerste stap om voor jezelf op te komen. We leren dat voor jezelf opkomen moed, doorzettingsvermogen en vastberadenheid vereist. We staan erop dat onze rechten gerespecteerd worden en oefenen om ons kalm en helder uit te drukken tot we krijgen wat we nodig hebben om ons welbevinden te vergroten.4
De deelnemers en facilitators maken elke bijeenkomst een document om zichzelf tot steun te zijn. Hiermee nemen we persoonlijk verantwoordelijk-
heid en komen we voor onszelf op. Daarnaast is het belangrijk dat er naar ons geluisterd wordt. We leren dus de juiste ondersteuners om ons heen te verzamelen. Familie, vrienden en hulpverleners kunnen steunend zijn en ons leven verrijken.
De gereedschapskoffer voor een goed gevoel is een persoonlijke lijst met alle acties en gereedschappen die zorgen dat we ons beter of goed voelen. Gereedschap kan tijdelijk helpen, bij een specifiek onderdeel van WRAP, of altijd helpend zijn. Het helpt vooral om je bewust te zijn van het inzetten en verder ontwikkelen van dingen die je kunt doen om je goed te voelen. De beste gereedschappen zijn simpel, veilig, goedkoop en eenvoudig toe te passen. Gereedschap kan met iemand mee veranderen, daarom is het van belang de lijst actueel te houden.4
Kenmerk 3 Actieplannen
Het voornaamste product van de WRAP-basistraining bestaat uit zes onderdelen:
1. Dagelijks onderhoudsplan
Het dagelijks onderhoudsplan bestaat uit het antwoord op drie vragen:
1. Hoe ben ik als ik me goed voel? Hier beschrijven wij voor onszelf hoe wij kunnen herkennen dat het goed gaat. Het is een soort ijkpunt, dat dus ook kan laten zien wanneer ons gevoel van welbevinden vermindert.
2. Wat moet ik daar iedere dag voor doen? Dit is een lijst met acties en/of gewoonten die we elke dag nodig hebben om ons goed te blijven voelen. Het is geen doelenlijst.
3. Wat kan ik zo nu en dan extra doen? Sommige dingen hoeven niet elke dag. Soms belonen we onszelf, besteden we aandacht aan ons huishouden of financiën, soms komt wat duurder gereedschap van pas.
2. Triggers (inclusief actieplan)
Triggers zijn omstandigheden/situaties van buitenaf die ons welbevinden doen verminderen. Dit ligt meestal niet binnen onze controle. We leren met en van elkaar welke acties we kunnen ondernemen wanneer triggers zich voordoen. Hierdoor vergroten we ons gevoel van grip op ons welbevinden. Het actieplan is een lijst met mogelijkheden en gereedschappen.
3. Vroege waarschuwingstekens (inclusief actieplan)
Vroege waarschuwingstekens zijn de eerste subtiele tekenen van binnenuit dat ons welbevinden vermindert. Ook hier leren we van en met elkaar welke acties we kunnen ondernemen om het gevoel van welbevinden weer te herstellen.
4. Signalen van ontsporing (inclusief actieplan)
Signalen van ontsporing zijn signalen dat er iets echt dreigt mis te gaan, de situatie kan zelfs onveilig worden. Actie is vereist. Hier helpt het vaak een concrete, overzichtelijke lijst van acties in te zetten. Sommige mensen helpt het hier meer directief naar zichzelf te zijn en minder keuze te hebben.
5. Crisisplan
Het crisisplan is het deel van het WRAP dat een deelnemer deelt met zijn/haar ondersteuners: wat te doen als er een crisis ontstaat. Een crisis in de context van WRAP betekent dat er een situatie ontstaat waarin de deelnemer niet meer volledig voor zichzelf kan zorgen en de controle verliest. Een crisis kan een psychiatrische crisis zijn, maar ook een heftige reactie op major life events, een ongeval of een verlieservaring. Wat er gedeeld wordt en wie er ondersteuning biedt is de keus van de deelnemer.
Het crisisplan bestaat uit negen delen:
1. Hoe zie ik eruit als ik me goed voel?
Dit lijkt wellicht op het eerste deel van het dagelijks onderhoudsplan, maar er is een wezenlijk verschil. Namelijk dat je hier voor de ander schrijft in plaats van voor jezelf. Een ander moet kunnen zien wanneer het goed gaat, ook als het een persoon is die wat minder dichtbij staat.
2. Signalen dat er mensen betrokken moeten raken
Dit zijn de signalen van crisis. We beschrijven hier signalen of combinaties van signalen die maken dat de gekozen ondersteuners betrokken moeten raken.
3. Ondersteuners
Hier kiest de deelnemer zijn ondersteuners die betrokken raken als het crisisplan in werking wordt gesteld. Dit hoeven niet per se de mensen te zijn die bijvoorbeeld in het kernbegrip 'steun' staan. De richtlijn binnen WRAP is ongeveer vijf ondersteuners te benoemen, zodat niemand overbelast raakt en de ondersteuners optimaal kunnen worden benut.
4. Medicatie
Bij de onderdelen medicatie en behandeling beschrijft de deelnemer zijn of haar huidige medicatie, acceptabele opties wat betreft medicatie, welke medicatie die persoon niet wenst en waarom. Hetzelfde geldt voor het kopje behandeling. Wat wil de persoon wel en wat niet. Daarbij wordt beschreven wat hiervan de redenen zijn.
5. Behandeling
Zie onderdeel 'medicatie'.
6. Opvang om opname te voorkomen
Omdat opname niet altijd de beste keus is, of gewenst wordt door een deelnemer kan hij/zij hier beschrijven welke alternatieve opties er zijn buiten opname. Denk bijvoorbeeld aan logeren bij iemand of een respijtvoorziening/herstelhotel.
7. Opnamemogelijkheden
In dit onderdeel kunnen ervaringen worden beschreven. Waar wil iemand wel of niet opgenomen worden? En waarom?
8. Hulp van anderen
Dit is een wat uitgebreidere lijst van wat wel en wat niet gewenst wordt in de ondersteuning. Hier kunnen bijvoorbeeld tips aan betrokkenen worden beschreven zoals wel of niet alleen zijn, wel of geen fysiek contact etc.
9. Signalen dat het plan niet meer nodig is Wanneer deze signalen, of combinaties van signalen zich voordoen, kunnen de ondersteuners weer een stapje terug doen.
6. Post-crisisplan
Na een crisis is het voor veel mensen nog niet vanzelfsprekend het dagelijks onderhoudsplan weer op te pakken. Om de periode na een crisis gemakkelijker te maken, bekijken we met elkaar wat nodig is om de draad weer op te pakken. Dit wordt vastgelegd in een post-crisisplan. Bijvoorbeeld het weer oppakken van verantwoordelijkheden en het weer op gelijke voet komen met de mensen om je heen. Ook kan in dit deel de crisis worden geëvalueerd om het crisisplan te verbeteren.
Kenmerk 4 Herstelthema’s
– Tijdens een van de eerste bijeenkomsten behandelen we het herstelthema zelfwaardering/eigenwaarde We doen dan een eenvoudige oefening die verder als gereedschap kan worden gebruikt. Zoals elke oefening is herhaling in deze erg belangrijk. Iedere deelnemer krijgt pen en papier. Vijf minuten lang, getimed door de facilitator, wordt er in stilte geschreven en/of getekend. De opdracht is in die tijd alleen maar positief over jezelf te schrijven. Dit mogen prestaties zijn of eigenschappen, kenmerken en voorkeuren.
Het herstelthema negatieve gedachten ombuigen naar helpende gedachten wordt in vier stappen met elkaar en door ieder voor zich uitgewerkt. Facilitators leggen de stappen uit en halen, waar gewenst, voorbeelden op uit de groep.
– Tijdens de bijeenkomst dat het herstelthema peersupport behandelt verzamelen we met elkaar voordelen van deze vorm van zelfhulp. Daarnaast is er ruimte om met elkaar te bespreken wat persoonlijke wensen en voorkeuren maar ook grenzen zijn binnen zelfhulp.
– Werkgerelateerde thema’s kunnen zich op veel verschillende manieren voordoen. Wil iemand weer gaan werken? Wil iemand het oude werk hervatten?
Zijn er belangrijke veranderingen als het gaat om de werksituatie? Het is mogelijk een compleet WRAP te maken alleen gericht op werk. De omvang van dit plan bepaalt de deelnemer. Ook wanneer werk (nog) niet een optie lijkt, kan er aan dit thema worden gewerkt. Denk bijvoorbeeld aan de zoektocht die voorafgaat aan het vinden van werk. Of de voorbereiding om te bedenken welke zelfzorg nodig is om weer aan werk te kunnen denken.
De verpleegkundige:
• neemt kennis van deze methode, deelt kennis over deze methode met potentiële deelnemers en informeert hen over en attendeert op de mogelijkheid deze basistraining te volgen;
• De verpleegkundige kan de deelnemer in contact brengen met een WRAP- facilitator en daarmee zich verbinden aan het herstelproces van de cliënt;
• kan informatie delen over de ervaringen van anderen met WRAP. De keuze voor deelname aan de WRAPbasistraining ligt geheel bij de deelnemer, de verpleegkundige adviseert hierin niet;
• kan ruimte bepleiten voor methodische zelfhulp binnen de organisatie.
WRAP is niet voorbehouden aan mensen met een psychiatrische ziekte, maar iedereen die zijn welbevinden wil herstellen is welkom. Dus ook medewerkers van bijvoorbeeld de organisatie waar WRAP wordt gefaciliteerd.
–
Leefstijl en leefomgeving zijn thema’s waarover de facilitators veel materiaal hebben en deze kunnen dus aangepast aangeboden worden. We bespreken bijvoorbeeld welke ontwikkeling of verantwoordelijkheid in het herstelproces helpend kan zijn om het welbevinden te vergroten. Denk hierbij aan werkbladen over bijvoorbeeld de veiligheid van en tevredenheid over de woonomgeving of een plan voor beweging, voeding, slaap en/of spiritualiteit.
– Motivatie is een herstelthema dat in de laatste bijeenkomst wordt behandeld om elkaar te inspireren en te steunen om met herstel en WRAP bezig te blijven en mogelijke belemmeringen te verkleinen. Dit doen we door met elkaar te bespreken wat motiverende factoren zijn om aan herstel te werken. Ook werken we door middel van intervisie aan mogelijke belemmeringen die werken aan herstel in de weg kunnen zitten.
Facilitators volgen richtlijnen die de ethische waarden in de praktijk uitdragen.5 Belangrijk is dat facilitators een omgeving creëren waarin de deelnemers de ethische waarden vertaald zien naar een gedeelde leeromgeving. Dit kan bijvoorbeeld door aanmoediging en het stimuleren van opkomen voor jezelf. Facilitators doen dit met onvoorwaardelijk respect en steun ongeacht het niveau van de deelnemer. Zij nodigen een deelnemer niet op de man af uit om te delen en bepalen niet wie wanneer wat deelt, dit is aan de deelnemers zelf. Facilitators focussen op sterke kanten van deelnemers en kaderen logische uitdagingen niet als symptoom of diagnose.
In de methode wordt benadrukt dat zelfhulpstrategieën en herstelvaardigheden goedkoop, veilig en eenvoudig zijn. Dit maakt dat deelnemers gereedschappen leren toepassen in het dagelijks leven, vanuit eigen regie. Facilitators valideren het antwoord van de deelnemer door een herhaling en eventueel dank. De deelnemers zijn deskundig over zichzelf, dus de facilitators stellen geen expliciete vragen en stellen de inbreng van de deelnemer niet ter discussie. Ze spreken geen voorkeuren uit wat betreft medicatie, behandeling, diagnostiek en vellen geen oordeel over de 'kwaliteit' van de deelname.
Deelnemers verkennen en onderzoeken hun eigen wensen en worden daarin vrij gelaten. Dat betekent onder meer ook dat er geen exclusiecriteria zijn. Iemand die wil meedoen is welkom. De facilitator oordeelt niet of hetgeen de deelnemer uit de basistraining haalt nuttig is. Facilitators kunnen niet voorspellen wat de informatie en de vrije ruimte met een deelnemer doen.
Als een organisatie de keuze maakt om WRAP te faciliteren, hoort daar de verantwoordelijkheid bij om WRAP modelgetrouw te implementeren. Het doel bij implementatie van een modelgetrouwe manier van WRAP faciliteren is de effectiviteit optimaal benutten en beschikbaar maken.6 Met modelgetrouwheid wordt de kwaliteit van de uitvoering van de interventie gepeild en bewaakt. Het gaat hier niet alleen om de organisatie, randvoorwaarden en inhoud van het programma, maar ook om de essentiële onderliggende waarden en principes van WRAP.
Er zijn twee opgeleide WRAP-facilitators nodig om een reeks bijeenkomsten te faciliteren. De deelnemer bepaalt zelf in welke mate hij WRAP bewaart, inzet en deelt. Daarmee vervalt de verantwoordelijkheid van de organisatie wat iemand met WRAP moet bereiken.
WRAP is niet afhankelijk van behandelaar, afdeling, diagnose en/of binding met een instelling. Dat betekent onder andere dat een organisatie die WRAP faciliteert zou moeten accepteren dat dit niet alleen openstaat voor de eigen cliënten. Uit ervaring blijkt dat dit een knelpunt kan zijn voor het duurzaam faciliteren van WRAP, mede door het gebrek aan declaratiemogelijkheden bij de verzekeraar.
In de positionering van facilitators en dit zelfhulpaanbod is van belang gebleken dat het geen behandelaanbod is. Facilitators hebben de ruimte nodig in een instelling om het proces vorm te geven naar behoefte van de mensen in de organisatie. In de organisatie is op alle niveaus kennis nodig over nut en noodzaak van WRAP. De ervaring leert dat wanneer (zorg)medewerkers ook een WRAP maken er een meer gelijkwaardige relatie kan ontstaan tussen cliënt en professional. De focus is dan verschoven naar herstel van welbevinden.
Casus Herman
Herman (54), getrouwd, nam deel aan een WRAPbasistraining. Hij heeft een lange geschiedenis in de psychiatrie. Redenen zijn veel verlieservaringen en daarbij erfelijke problemen met het reguleren van zijn stemming. Soms ontstond uit verlies een heftige depressie, andere keren werd er een periode van heel veel energie geluxeerd. Beide uitersten zorgden voor een grote mate van ontwrichting in zijn leven.
In de groep leek het net of de grote berg kennis die hij bezat op zijn plek viel. Er kwam overzicht, richting en hoop. Er kwam een nog groter bewustzijn, waardoor de mate van ontwrichting werd verminderd wanneer stemmingen weer extreem werden. Herman maakte een gereedschapskist met zwarte en witte laden. Zwart voor de actieplannen van triggers tot signalen van ontsporing met daarin gereedschappen die hij had verzameld om de depressieve perioden door te komen. De witte vakken hadden het gereedschap in zich om bij zichzelf te blijven, te ontspannen, onthaasten in periodes van extreme energie en slaapproblemen. Op deze manier werden de diepten minder diep en de pieken minder hoog. Toch was hij nog steeds die dynamische, zeer talentvolle man. Hij ging zich inzetten voor de organisatie waar hij het WRAP had gevolgd. De kwaliteiten uit zijn werkende leven kwamen weer tot volle bloei.
Toch is het WRAP geen tovermiddel en kan een crisis ook onverwacht komen. Dit gebeurde. Door het verlies van een
zeer dierbare leek het erop dat Herman na zoveel jaren zonder opname toch weer opgenomen zou moeten worden. Het is een ongelofelijk hoopvolle tijd gebleken. Hij heeft zijn crisisplan, dat zeer zorgvuldig en nauwkeurig is opgesteld, ingezet. Herman verzamelde de juiste steun om zich heen (waaronder de juiste hulpverlening). Voor Herman was het belangrijk om gelijkwaardig contact te houden over medicatie met een psychiater, waardoor hij zelf een zekere mate van regie kon houden. Daarnaast wilde hij binnen zijn mogelijkheden toch nog wat werkzaamheden blijven verrichten binnen de organisatie. Hij is in deze periode ook begonnen aan een therapie voor zijn traumatische verliezen. Het begon met meer nieuw gereedschap, zoals bewegen, schrijven, een ander dieet en hij werd hierdoor steeds gezonder. Deze periode die ik van hem heb mogen aanschouwen beschrijft niet alleen zijn ongelofelijke veerkracht, maar ook de fijne ondersteuning van WRAP en alles wat dat teweeg kan brengen. Het is voor mij als facilitator een bewijs: er zijn geen grenzen aan herstel. We kunnen allemaal uitgaan van ervaringen uit het verleden, decompensatie, heropname etc. We kunnen ook geloven in herstel, veerkracht en zien dat herstellen geen grenzen heeft. Herman heeft het bewezen. ■
1. Canacott L, Moghaddam N, Tickle A. Is the Wellness Recovery Action Plan (WRAP) Efficacious for Improving Personal and Clinical Recovery Outcomes? A Systematic Review and MetaAnalysis. Psychiatr Rehabil J. 2019;42(3):372-81. Doi: 10.1037/ prj0000368.
2. Copeland Center for Wellness and Recovery. Values and Standards. Geraadpleegd via https://copelandcenter.com/ content/values-and-standards op 27 januari 2022.
3. Copeland Center for Wellness and Recovery. History. Geraadpleegd via https://copelandcenter.com/what-wrap/ history-wrap op 27 januari 2022.
4. Werkboek Wellness Recovery Action Plan (WRAP®). Utrecht: Kenniscentrum Phrenos & HEE! (Trimbos-instituut); 2021.
5. Boertien D, Bakel M van. Trainingshandboek WRAP-facilitators (Ned. vertaling van Copeland ME). Utrecht: Kenniscentrum Phrenos & HEE! (Trimbos-instituut); 2021.
6. Lempens A, Lange A de, Boertien D, et al. Modelgetrouwheidsschaal WRAP. Utrecht: Kenniscentrum Phrenos & HEE! (Trimbos-instituut); 2020 (https:// kenniscentrumphrenos.nl/kennisproduct/ modelgetrouwheidsschaal-wrap/).
7. Boertien D, Bakel M van, Lempens A. Handreiking implementatie WRAP. Utrecht: Kenniscentrum Phrenos & HEE! (Trimbos-instituut); 2020 (https://kenniscentrumphrenos.nl/ kennisproduct/handreiking-implementatie-wrap/).
Er is meer kennis, bekendheid en besef nodig over de impact van het foetaal alcoholsyndroom (FAS), omdat FAS niet kan worden genezen, maar wel (helemaal) kan worden voorkomen. Behalve preventie en vroegsignalering zijn interventies die gericht zijn op het voorkómen van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap, van essentieel belang.1,2
LEERDOELEN
Na het lezen van dit artikel:
• weet u wat FAS(D) is;
• kent u de belangrijkste symptomen van het ziektebeeld;
• kent u het belang van preventie om FAS(D) te voorkomen;
• heeft u voldoende kennis van het ziektebeeld om het in de praktijk te kunnen herkennen;
• kunt u als verpleegkundig specialist het belang van voorlichting om FASD te voorkomen onderschrijven en heeft u voldoende kennis opgedaan om deze voorlichting te kunnen geven.
TREFWOORDEN
foetaal alcoholsyndroom, FASD, prenataal alcoholgebruik, preventie en voorlichting
De schatting is dat 35 tot 50% van de Nederlandse vrouwen alcohol drinkt tijdens de zwangerschap. De meeste vrouwen zijn niet op de hoogte dat ook beperkt alcoholgebruik hun baby kan beschadigen. Er zijn verschillende factoren die een rol spelen bij het alcoholgebruik vóór of tijdens de zwangerschap.
Uit de monitor Middelengebruik en zwangerschap van het Trimbos-instituut blijkt dat de kans op alcoholgebruik door zwangere vrouwen wordt beïnvloed door verschil in:3,4
– leeftijd
opleidingsniveau
etniciteit
leefstijl.
Zwangere vrouwen die alcohol drinken riskeren hiermee onder andere hersenbeschadiging(en) bij de nog ongeboren baby. Slechts enkele glazen kunnen al een negatief effect hebben op de foetus. Matig (1 glas per dag) tot veel alcoholgebruik (14 glazen per week) of een avond overmatig alcoholgebruik kan zelfs permanente schade aanrichten. De bestaande richtlijnen, zoals die van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)5 en de Gezondheidsraad, geven als enige en veilig advies: onthouding van alcohol tijdens de zwangerschap. Gebruik van alcohol tijdens de zwangerschap:
– veroorzaakt hersenbeschadiging(en) en geboortedefect(en);
– vermindert de vruchtbaarheid;
– verhoogt de kans op miskramen (kader).
Baby’s van alcoholische moeders vertonen vaak intra-uteriene groeivertraging als onderdeel van het foetaal alcoholsyndroom.
Prenatale blootstelling aan alcohol kan leiden tot:1,6,7
– leerproblemen;
verstandelijke handicap;
cognitieve beschadigingen;
gedragsafwijkingen zoals autisme en ADHD.
Casus Renske
Renske is 22 en zwanger. Ze is er ontzettend blij mee en vertelt trots aan haar collega’s hoe zij dit gevierd heeft met haar partner Tim. Renske en Tim nuttigen met regelmaat
alcohol. Haar collega Ayden heeft een zoon van 19 met FAS en vertelt Renske over de impact van haar drankgebruik tijdens de zwangerschap op het leven van haar zoon. Daarvan is Renske behoorlijk onder de indruk. Ze wist wel dat alcohol niet goed is als je zwanger bent, maar ze had geen idee dat haar alcoholgebruik zulke heftige gevolgen kan hebben.
Foetaal alcoholsyndroom (FAS) is een hersenaandoening die wordt veroorzaakt door alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. FAS valt onder de fetal alcohol spectrum disorders (FASD). Het foetaal alcoholsyndroom (FASD) is een algemene term voor een reeks van hersenbeschadigingen en geboortedefecten die worden veroorzaakt door prenataal alcoholgebruik. In de groep van fetal alcohol spectrum disorders zijn vier ziektebeelden te onderscheiden:
1. Het partieel foetaal alcoholsyndroom (PFAS) is een combinatie van afwijkende gelaatskenmerken met ofwel groeiachterstand, ofwel neurologische afwijkingen.
2. Alcohol-related neurobehavioural disorder (ARND) wordt gekenmerkt door uitgesproken neurologische afwijkingen, zonder afwijkingen in het gelaat.
3. Bij het alcohol-related birth defect (ARBD) zijn er alleen uitwendige misvormingen aanwezig.
4. Het foetaal alcoholsyndroom (FAS) wordt in dit artikel besproken.
Alcoholgebruik nog vóór de zwangerschap kan ook schadelijk zijn voor de vruchtbaarheid. Er zijn aanwijzingen dat alcoholgebruik van de vrouw vóór de zwangerschap het risico vergroot op problemen na de conceptie, zoals vroeggeboorte, laag geboortegewicht of miskramen. Blootstelling aan alcohol (prenatal alcohol exposure, PAE) kan in elke fase van de zwangerschap negatieve effecten hebben. Alcoholinname door de moeder tijdens de zwangerschap kan de foetus op verschillende manieren beschadigen. Toxiciteit van ethanol (pure alcohol) en aceetaldehyde en verhoogde oxidatieve stress leiden tot veranderingen in genexpressie en metabolietniveaus. Teratogene effecten (het veroorzaken van afwijkingen bij de foetus) en alcohol kunnen cellen in het zich ontwikkelende brein doden of zodanig manipuleren, dat de functie ervan verandert. Alcoholgebruik van de moeder tijdens de zwangerschap heeft invloed op de ontwikkeling van de foetus.7,14,15
Het uit zich in de combinatie van:6,8
• onvoldoende groei;
• een karakteristiek patroon van afwijkingen in het gelaat (zie figuur 1);
• omvangrijke en blijvende schade aan het centrale zenuwstelsel.
Alle personen met FASD hebben levenslang gedragsproblemen en problemen op sociaal en cognitief vlak.
OVEREENKOMSTEN FAS(D) EN ANDERE ZIEKTEBEELDEN
• slechte spiercoördinatie: overeenkomsten Stoornis in ASS-spectrum
• overgevoelig voor tast, geluid en fel licht: overeenkomsten St in ASS-spectrum
• slecht sociaal functioneren: overeenkomsten St in ASS-spectrum
• hyperactiviteit: overeenkomsten aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD)
• slecht besef van goed en kwaad: overeenkomsten (kenmerken van) antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP)
• geen gevoel van schuld: overeenkomsten ASP
• slechte controle over impulsen: overeenkomsten ADHD
• slecht begrip van oorzaak en gevolg: overeenkomsten licht verstandelijke beperking (LVB)/ADHD
• niet leren van ervaringen: overeenkomsten LVB, ASP en St in het ASS-spectrum
• gevoelig voor groepsdruk: overeenkomsten LVB
• sociaal onvolwassen, veel jonger denken en doen dan de werkelijke leeftijd: overeenkomsten LVB en St in ASS-spectrum
• slecht korte- en langetermijngeheugen: overeenkomsten Korsakov en dementie
• moeilijkheden met het begrip tijd (verleden, nu, toekomst, hoelang): overeenkomsten Korsakov en dementie
• slecht ontwikkeld gevoel voor bezit: overeenkomsten ASP
• moeite met onderscheid tussen feit en fictie: overeenkomsten St in het ASS-spectrum1
Er worden verschillende diagnostische instrumenten gebruikt om FASD vast te stellen.9,10 Een moeilijk punt blijft de klinische diagnose van foetale alcoholspectrumstoornissen. Er ontbreekt een gouden standaard. FAS wordt gediagnosticeerd als er sprake is van:
groeiachterstand (te laag geboortegewicht en trage groei);
– specifieke kenmerken;
– neurologische schade/afwijkingen.
AFWIJKINGEN BIJ FAS
FAS kent een scala aan afwijkingen.
1. Fysieke afwijkingen:
• afwijkingen van de zintuigen (zoals oogafwijkingen en slechthorendheid);
• misvorming van organen (zoals het hart en de nieren);
• slecht of verminderd functioneren van het centrale zenuwstelsel, wat zich kan uiten in slaap- of voedingsproblemen, in een vertraagde
motorische ontwikkeling, mentale achterstand en in verminderde intellectuele mogelijkheden;
• zichtbare aangeboren afwijkingen: een dunne bovenlip, smalle oogspleten, scheelzien, abnormale plooien in de handpalmen, oorlelafwijkingen en weinig ontwikkelde oorschelpen en een korte afgeplatte neus;
• groeiachterstand zoals een te klein hoofd, slechte toename van lengte en gewicht en geen inhaalgroei;
• skeletafwijkingen zoals beperkte beweeglijkheid van de onderarmen, afwijkend aantal vingers en/ of tenen, klompvoeten, scoliose (misvorming) van de wervelzuil.
2. Afwijkingen op kennisniveau:
• leerstoornissen en verminderde taalvaardigheid;
• problemen met het plannen en uitvoeren van taken, en met het overschakelen van de ene taak naar de andere taak;
• geheugenproblemen en aandachtsstoornissen.
3. Afwijkingen in het gedrag:
• moeite met begrijpen en opvolgen van sociale regels; antisociaal gedrag geassocieerd met onvermogen om regels, wetten en normen te begrijpen en het niet-begrijpen van het verband tussen oorzaak en gevolg.8
Deze symptomen hebben overeenkomsten met andere ziektebeelden (zie kader).
In geïndustrialiseerde landen is de incidentie van FAS rond 1 tot 5%.1,8 FASD is vermijdbaar. Dat FASD desondanks (nog steeds) voorkomt, is te wijten aan onvoldoende effectieve preventie.7
Jeffrey is de zoon van Ayden. Hij is al jong in de problemen gekomen op school. Hij was klein en werd gepest om zijn onhandigheid. Hij had een bijzonder uiterlijk. Eigenlijk was Jeffrey altijd boos. Op zijn negende werd Jeffrey gediagnosticeerd met St in het autismespectrum en ADHD. Er waren voortdurend gedragsproblemen en beperkte leerbaarheid. Hij kreeg al vroeg begeleiding op school en behandeling bij de GGZ (kader). Maar ondanks alle structuur, interventies en begeleiding kwam Jeffrey op zijn 14e in aanraking met de politie. Hij had (het leek wel zonder te beseffen dat hij iets fout deed) een winkeleigenaar beroofd en geslagen onder druk van twee vrienden. Pas op latere leeftijd wordt Jeffrey gediagnosticeerd met FAS.
Er is geen standaardbehandeling voor kinderen met FAS(D). Kinderen met FAS lopen vanwege hun ontwikkelings- en gedragsproblematiek een groot risico op psychosociale problemen op volwassen leeftijd.
Een grote groep kinderen met FASD kan worden geïdentificeerd in de leeftijdscategorie van 5 tot 11 jaar (vroegsignalering). Dan komen tekorten op gebieden als geheugen, executief functioneren, gedragsregulatie en sociale communicatie duidelijk naar voren en in die periode beginnen ze de aanpassingsfunctie en het levenssucces negatief te beïnvloeden.2
Er wordt geschat dat 60% van alle mensen met FAS(D) boven de leeftijd van 12 jaar in aanraking met justitie is geweest en dat 35% in de gevangenis terechtkomt. 23% van de jonge overtreders die een psychiatrisch onderzoek ondergingen bleek FASD te hebben. Daar staat tegenover dat verschillende factoren bijdragen aan een verbeterde situatie op volwassen leeftijd, zoals:
– vroegsignalering, waarbij een diagnose voor de leeftijd 6 jaar wordt gesteld;
een stabiele leefomgeving;
ondersteuning van hulpverlening.
Ook de families van kinderen met FAS(D) hebben ondersteuning nodig. Sommige kinderen met FAS(D) hebben, afhankelijk van hun symptomen, baat bij medicijnen. De meeste kinderen hebben speciaal onderwijs nodig en therapieën zoals logopedie, fysiotherapie, sensorische integratie, speltherapie en oogtherapie.1,11,12
De verpleegkundig specialist (VS):
• heeft een rol in het diagnostisch proces en psychoeducatie en preventieve activiteiten;
• kan zowel binnen de AGZ als de GGZ een signalerende, preventieve en coördinerende taak vervullen;
• heeft voldoende kennis om het ziektebeeld te herkennen in zijn/haar werkterrein;
• kan zich inzetten voor preventie en effectieve en aansluitende interventies ontwikkelen en inzetten;
• kan meewerken in de zorgcoördinatie om na herkenning van een FAS(D) de juiste ondersteuning te organiseren.
Het Preventieakkoord Problematisch Alcoholgebruik bevat ook concrete doelstellingen voor 2040 op het gebied van alcoholgebruik en zwangerschap. Behalve maatregelen als accijnsverhogingen, beperkingen van tijd en locatie van verkoop, invloed van reclame, wordt er ingezet op gedragsverandering en bewustwording.15 De zorg voor (aanstaande) moeders is goed georganiseerd in Nederland. De aandacht voor en preventie van alcoholgebruik in de zorg voor moeder en kind is echter te gering.7 Daarbij zijn de volgende aanbevelingen te geven:
– Effectieve methoden om alcoholgebruik tijdens de zwangerschap te voorkómen moeten zich richten op de meest kwetsbare doelgroep en op de belangrijkste redenen dat zwangere vrouwen alcohol drinken tijdens de zwangerschap.
Daarom zijn voor het ontwikkelen van effectieve interventies de volgende punten van belang:
- het identificeren van de relevante gedragingen en hun determinanten;
- toepassen van geschikte methoden voor gedragsverandering; en
- implementeren van de interventie op een adequate manier.
Voorlichting. Er is een gebrek aan kennis over FAS(D) en bestaande mogelijkheden om die kennis te vergroten worden niet optimaal ingezet: internationale samenwerking, campagnes en media-aandacht.7,13
Het Trimbos-instituut biedt de volgende interventies aan: Alcoholvrije Start en de cursus Alcoholvrij Zwanger.3
Alcoholvrije Start biedt een online cursus voor zwangere vrouwen en hulpverleners in de vorm van een e-learning en fysieke verwijsmaterialen om met zwangere vrouwen te praten over alcoholgebruik en de 'nulnorm' te adviseren (drink geen alcohol rondom de conceptie, tijdens de zwangerschap en tijdens het geven van borstvoeding). Ook de cursus Alcoholvrij Zwanger is een gratis online cursus voor zwangere vrouwen over een alcoholvrije
zwangerschap waarin vrouwen die in verwachting zijn meer informatie krijgen over de risico’s van alcohol tijdens de zwangerschap, tips krijgen om alcohol te laten staan en leren waar zij op kunnen letten als zij borstvoeding gaan geven, ook krijgen de zwangere vrouwen persoonlijk advies.3 ■
1. FAS stichting. Geraadpleegd via https://www.fasstichting.nl/ op 27 november 2021.
2. Astley Hemingway SJ, Davies JK, Jirikowic T, et al. What proportion of the brain structural and functional abnormalities observed among children with fetal alcohol spectrum disorder is explained by their prenatal alcohol exposure and their other prenatal and postnatal risks? Adv Pediatr Res. 2020;7:41.
3. Trimbos-instituut. Alcoholvrije Start. Geraadpleegd via https:// www.trimbos.nl/aanbod/alcoholvrijestart op 27 november 2021.
4. Scheffers-van Schayck T, Hollander W den, Belzen E van, et al. Monitor middelengebruik en zwangerschap. Utrecht: Trimbosinstituut; 2019.
5. WHO. Prevention of harm caused by alcohol exposure in pregnancy. Geraadpleegd via https://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0005/318074/Prevention-harm-caused-alcoholexposure-pregnancy.pdf op 27 november 2021.
6. Hersenstichting. Foetaal-alcoholsyndroom. Geraadpleegd via https://www.hersenstichting.nl/hersenaandoeningen/foetaalalcoholsyndroom/ op 27 november 2021.
7. Universiteit Maastricht. Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Samenvatting. Geraadpleegd via https://www.zonmw.nl/ fileadmin/documenten/Zwangerschap_en_geboorte/ Kennissynthese_FASD_Nederlandse_Uitgebreide_ Samenvatting.pdf op 27 november 2021.
8. Gezondheidswetenschap. Foetale alcoholspectrumstoornissen. Geraadpleegd via https://www.gezondheidenwetenschap.be/ richtlijnen/foetale-alcoholspectrumstoornissen op 27 november 2021.
9. Wieringen H van, Letteboer TGW, Rodrigues Pereira R, et al. Diagnostiek van foetale alcoholspectrumstoornissen. Stand van zaken. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2010;154.
10. Chudley AE, Conry J, Cook JL, et al. Fetal alcohol spectrum disorder: Canadian guidelines for diagnosis. Canadian Medical Association Journal Mar 1 2005;172(5 Suppl):S1-S21.
11. Streissguth AP, et al. Understanding the Occurrence of Secondary Disabilities in Clients with Fetal Alcohol Syndrome (FAS) and Fetal 9 Alcohol Effects (FAE). Final Report to the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (Tech. Rep. 1996:96-106.) Seattle: University of Washington, Fetal Alcohol & Drug Unit.
12. Fast DK, et al. Identifying fetal alcohol syndrome among youth in the criminal justice system. J Dev Behav Pediatr. 1999;20:370-2.
13. ZonMw. Gebrek aan kennis over foetaal alcohol spectrum stoornis (FASD). Geraadpleegd via https://www.zonmw.nl/nl/ actueel/nieuws/detail/item/gebrek-aan-kennis-over-foetaalalcohol-spectrum-stoornis-fasd/ op 27 november 2021.
14. Erasmus MC. Medische begeleiding van mensen met Foetaal Alcohol Syndroom. Geraadpleegd via https://nvavg.nl/ wp-content/uploads/2014/03/20141020-Medische-begeleidingvan-mensen-met-Foetaal-Alcohol-Syndroom.pdf op 27 november 2021.
15. Trimbos-instituut; Expertisecentrum Alcohol. Geraadpleegd via https://expertisecentrumalcohol.trimbos.nl/items/details/ preventieakkoord-problematisch-alcoholgebruik-enzwangerschap op 27 november 2021.
Muziektherapie wordt sinds begin 1940 ingezet in de behandeling van mensen met psychische en psychiatrische problematiek met als doel klachten te verminderen en te leren deze beter hanteren.1 Muziektherapie richt zich doorgaans op het positief beïnvloeden van generieke factoren zoals stress, emotieregulatie en sociale interactie.2 Er is in toenemende mate evidentie voor de inzet van muziektherapie bij mensen met een depressie en bij mensen met depressieve klachten zonder formele diagnose.3 Toch is muziektherapie doorgaans niet een van de eerste interventies waaraan wordt gedacht in de behandeling van mensen met depressieve klachten. In dit artikel wordt uitleg gegeven over muziektherapie en beschreven hoe muziektherapeuten, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten interdisciplinair kunnen samenwerken in de behandeling van mensen met depressieve klachten.
SONJA AALBERS, docent-onderzoeker/muziektherapeut, NHL Stenden hogeschool, Leeuwarden
NYNKE BOONSTRA, verpleegkundig specialist GGZ, KieN VIP, lector NHL Stenden hogeschool, Leeuwarden, hoogleraar UMCU
ERIK RAMAKER, docent-onderzoeker verpleegkunde/verpleegkundige, Hanzehogeschool, Groningen
LEERDOELEN
Na het lezen van dit artikel:
• weet u wat muziektherapie in het algemeen is en wat EIMT is;
• kent u de indicaties voor muziektherapie;
• weet u wat de effectiviteit van muziektherapie kan zijn bij mensen met depressieve klachten;
• weet u waar muziektherapeuten te vinden zijn;
• weet u hoe verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten multidisciplinair kunnen samenwerken met muziektherapeuten.
TREFWOORDEN
muziektherapie, vaktherapie, depressie, indicaties muziektherapie, emotieregulatie, interdisciplinair samenwerken
1 STUDIEPUNT
Janet is een 30-jarige vrouw. Zij woont alleen en werkt als communicatieadviseur voor een grote winkelketen. Door financiële problemen van het bedrijf voelt zij zich onzeker over het behoud van haar baan. Een aantal van haar directe collega’s met wie zij goed contact had is vertrokken en vacatures zijn niet opgevuld. Ze mist het contact met haar oude collega’s, ze ervaart veel werkdruk en op haar werk dwalen haar gedachten vaak af. ‘s Avonds in bed ligt ze regelmatig te woelen en te piekeren of het werk dat ze aflevert wel goed genoeg is. Janet heeft steeds minder zin om naar haar werk te gaan: ze voelt zich voortdurend moe en kan zich eigenlijk nergens toe zetten. Ze merkt dat ze vaker foutjes maakt en voelt zich steeds meer onzeker over
zichzelf en haar prestaties. Janet legt ogenschijnlijk makkelijk contact en praat gemakkelijk, maar wat haar echt bezighoudt kan ze niet goed verwoorden. Ze raakt steeds meer met zichzelf in de knoop. Ze voelt zich onrustig, angstig en somber. Janet maakt zich zorgen, piekert veel en heeft sterke twijfels of het wel goed gaat komen. Ze onderdrukt haar emoties door steeds vaker in bed te blijven liggen en nauwelijks nog te eten. Haar vriendin maakt zich zorgen en dringt er bij Janet op aan nu eindelijk eens naar de huisarts te gaan. Na enkele gesprekken met de huisarts en de praktijkondersteuner wordt besloten Janet te verwijzen naar een GGZ-instelling waar zij behandeling krijgt voor depressieve klachten.
Vanwege de depressieve klachten en de moeite met het omgaan met haar emoties is voor Janet muziektherapie geïndiceerd.4 Deze klachten kunnen ertoe leiden dat zij steeds meer moeite krijgt om te functioneren in werk- en privésituaties. Muziektherapie kan Janet helpen te leren anders met emoties om te gaan en op die manier een positieve invloed uit te oefenen op haar depressieve klachten. Muziektherapie kan Janet ook helpen om gevoelens van angst te verminderen en beter te functioneren.
Depressieve klachten komen veel voor. De NEMESIS-studie rapporteerde een prevalentie van 18,7% onder de Nederlandse bevolking.5 Een depressie kan zich op elke leeftijd voordoen, maar ontwikkelt zich vaak op jonge leeftijd, ergens tussen de
14 en 24 jaar.6 Het zijn vaker vrouwen dan mannen die een depressie hebben.
Volgens de DSM-5 is er sprake van een depressie als iemand:
– minstens twee weken somber is en/of minder interesse of plezier heeft;
– last heeft van vijf of meer andere klachten:
• duidelijk afvalt of juist aankomt in gewicht;
• last van slapeloosheid heeft of juist veel slaapt;
• last heeft van traagheid of juist van lichamelijke onrust;
• vermoeidheid of weinig energie heeft;
• zich waardeloos of schuldig voelt;
• moeite heeft zich te concentreren of besluiten te nemen;
• terugkerende gedachten aan de dood heeft;
• plannen of pogingen tot zelfdoding heeft.
Depressie kan zich bij kinderen en jongeren anders uiten dan op latere leeftijd.
Problemen in emotieregulatie worden gezien als een belangrijk kenmerk van een depressie.7 Emotieregulatie is belangrijk om goed te kunnen functioneren en verwijst naar de vaardigheid om emoties te kunnen herkennen, ervaren, veranderen en te uiten.8
Een emotie kan gezien worden als een samenspel tussen vijf componenten, namelijk:9
1. voelen;
2. lichamelijke reactie;
3. expressie;
4. actietendens;
5. waardering.
Het niet goed kunnen reguleren van emoties is een risicofactor die een depressie kan doen ontstaan, in stand kan houden of kan verergeren.
Veel mensen houden van muziek, zoals muziek luisteren, een muziekinstrument bespelen en het zingen in bijvoorbeeld een koor. Mensen luisteren naar muziek om – belangrijke gebeurtenissen te markeren of te gedenken; – hun stemming te verbeteren; – stress te verminderen; – emoties te reguleren.
Reviews tonen aan dat muziek gevoelens en emoties ontlokt, stress vermindert en een positieve invloed uitoefent op depressieve klachten en kwaliteit van leven.10,11 Muziektherapeuten maken gebruik van deze eigenschappen van muziek om mensen met depressieve klachten te behandelen.
Muziektherapie is het evidence-based gebruikmaken van muziek en de therapeutische relatie om individuele
doelstellingen te bereiken gericht op ontwikkeling, stabilisatie of acceptatie op emotioneel, gedragsmatig, cognitief, sociaal of lichamelijk gebied. 12
Muziektherapie blijkt effectief bij mensen met een depressie en depressieve klachten. Zo toont een systematische review aan dat muziektherapie, in combinatie met andere vormen van behandeling, een positief en sterk effect laat zien op een afname van depressieve klachten bij mensen met een depressie.13 Ook blijkt muziektherapie bij te dragen aan een afname van angstklachten en een verbetering van het functioneren. Uit onderliggende studies blijkt dat niet alleen volwassenen, maar ook jongeren en ouderen baat hebben bij muziektherapie.14,15
Uit de systematische review van Aalbers et al.13 kwam naar voren dat in studies niet altijd even helder omschreven is hoe een behandeling met muziektherapie bij depressieve klachten eruitziet. Wel is bekend dat muziektherapeuten zich vaak richten op het verbeteren van emotieregulatie.
Om die reden werd onlangs een muziektherapeutische behandeling gedetailleerd ontwikkeld en beschreven: de emotieregulerende improvisatorische muziektherapie (EIMT).16 Het programma richt zich op het verbeteren van emotieregulatie om depressieve klachten te verminderen. Om inzicht te krijgen in de ervaringen en de effecten van deze EIMT, werden een procesevaluatie en een effectstudie uitgevoerd. Beide studies lieten hoopgevende resultaten zien.
In de procesevaluatie kwam naar voren dat jongvolwassenen deze behandeling als helpend ervoeren om zich beter te voelen, zoals minder somber, gespannen en angstig. Ook merkten ze dat ze meer strategieën hebben om anders met emoties om te gaan.17
De effectstudie liet zien dat deze jongvolwassenen minder depressieve klachten hadden, dat het negatief affect was verminderd en dat ze een verbetering van emotieregulatie rapporteerden na deelname aan muziektherapie.18
De zorgstandaard Depressieve stoornissen 4 beveelt muziektherapie aan als een van de evidence-based interventies in de behandeling van mensen met een depressie of depressieve klachten. Toch wordt muziektherapie nog lang niet in alle instellingen aangeboden. Nadere uitleg over vaktherapie, waaronder muziektherapie, is ook te vinden in de zorgstandaard Vaktherapie 2
In bredere zin is muziektherapie geïndiceerd wanneer er sprake is van psychische en psychiatrische problematiek en reguliere behandeling niet of minder het gewenste resultaat heeft.
Muziektherapie is een evidence-based interventie die geïndiceerd is bij diverse psychiatrische problematiek, waaronder:12
angststoornissen;
– autisme;
– depressie;
– gedragsstoornissen;
psychose en schizofrenie;
verslaving;
dementie.
Door samen met een muziektherapeut doelgericht naar bepaalde muziek te luisteren of muziek te maken en gebruik te maken van de therapeutische relatie, kan een positieve invloed worden uitgeoefend op stress, affect, stemming, angst, depressieve klachten, functioneren en sociaal-emotionele problematiek.
Belangrijke indicaties voor muziektherapie bij depressie zijn:
– depressieve klachten, waaronder
• stemmings- en angstklachten;
moeite om te functioneren;
problemen in het omgaan met emoties.
In de huidige muziektherapiepraktijk behandelen muziektherapeuten mensen met een depressie zowel in klinische als in ambulante settingen, waaronder GGZ-instellingen en vrijgevestigde praktijken.
Muziektherapeuten behandelen ook mensen met depressieve symptomen zonder formele diagnose. Muziektherapie vindt plaats op basis van indicatiestelling. Muziektherapeuten maken gebruik van verschillende methoden, waaronder actieve muziektherapie en receptieve muziektherapie. Ook maken muziektherapeuten gebruik van een combinatie van beide methoden.
In actieve muziektherapie maken de muziektherapeut en de patiënt samen muziek, met muziekinstrumenten en door te zingen.
In receptieve muziektherapie luisteren de muziektherapeut en de patiënt samen naar muziek of maakt de muziektherapeut muziek voor de patiënt.
In beide methoden maakt de muziektherapeut gebruik van zowel muziek als de therapeutische relatie om behandeldoelen te behalen. Zowel internationaal als in de Nederlandse context maken muziektherapeuten veel gebruik van improvisatorische muziektherapie (als vorm van actieve muziektherapie). De muziektherapeut sluit tijdens een improvisatie aan bij de patiënt, of biedt een muzikale structuur, bijvoorbeeld een ritme, zodat de patiënt tot muzikale expressie van gevoelens en emoties kan komen.
Ook receptieve muziektherapie wordt regelmatig toegepast, mede omdat patiënten luisteren naar muziek als gemakkelijker ervaren dan muziek maken.19 In receptieve muziektherapie maakt de muziektherapeut veelal gebruik van voorkeursmuziek van de patiënt en selecteert muziek die aansluit bij de stemming van de patiënt of muziek die mogelijkheden biedt om de stemming positief te beïnvloeden. In muziektherapie wordt ook gereflecteerd op betekenisvolle ervaringen. Muziektherapie wordt zowel individueel als in een groep aangeboden. De grootte van een groep varieert van twee tot twaalf personen.
Muziektherapeuten werken doorgaans in een multidisciplinair team of werken samen met andere professionals, bijvoorbeeld wanneer zij in een vrijgevestigde praktijk behandelen. Muziektherapeuten werken veelal in een daarvoor ingerichte muziektherapieruimte met voldoende privacy.
Wanneer Janet wordt aangemeld bij een muziektherapeut, plant deze een intake. Deze sessie staat in het teken van kennismaken, informeren en iets doen en ervaren.
De muziektherapeut geeft haar uitleg over muziektherapie:
• wat het is;
• hoe het werkt;
• welke effecten verwacht mogen worden.
Verder bespreekt de therapeut met Janet wat haar klachten zijn en hoe zij denkt dat dit zo gekomen is. Ook wordt besproken waarin Janet zich sterk en waarin zij zich kwetsbaar voelt en welke verwachting zij heeft van muziektherapie. Janet krijgt ook de vraag wat zij graag zou willen leren in muziektherapie.
Aan de hand daarvan worden doelen vastgesteld. Ervan uitgaande dat er sprake is van actieve muziektherapie (samen muziek maken), nodigt de therapeut Janet uit om een instrument te kiezen en samen muziek te maken. Zo ontstaat een eerste indruk hoe Janet zich muzikaal uit en wat zij daarbij ervaart. Een intake is doorgaans onderdeel van een korte observatieperiode, meestal van twee of drie sessies van een halfuur tot uur (eerste fase) om inzicht te krijgen in de problematiek. In deze fase maken de therapeut en Janet samen muziek en reflecteren zij steeds op opgedane ervaringen. Aan het eind van deze fase stelt de muziektherapeut samen met Janet een muziektherapeutisch behandelplan op met daarin afspraken over:
hulpvraag;
doelen;
– methode, technieken, werkvormen;
– aantal bijeenkomsten, duur van elke bijeenkomst, frequentie van de bijeenkomsten en duur van de behandeling; mogelijke evaluatiemomenten en evaluatie-instrumenten, afhankelijk van doel en duur van de behandeling.
Vervolgens start de tweede fase. Afhankelijk van de gemaakte afspraken kan deze bijvoorbeeld vijf sessies duren. In deze sessies musiceert en reflecteert de muziektherapeut afwisselend samen met Janet. Het doel in de muziektherapie is te leren op een andere manier om te gaan met emoties. De muziektherapeut nodigt Janet ook uit om thuis oefensituaties te creëren om op een andere manier met emoties om te gaan.
Na deze fase, in de derde fase, werken ze samen toe naar het afronden van de muziektherapie. Doorgaans duurt deze fase korter, bijvoorbeeld twee sessies. De sessies van Janet zijn nu gericht op het bestendigen van een gezonde emotieregulatie. Ook in deze sessies wordt er afwisselend muziek gemaakt en gereflecteerd op ervaringen.
In de laatste sessie is er tijd voor afronden en afscheid nemen.
In de hiervoor genoemde muziektherapeutische interventie EIMT duurt een sessie een uur en is op eenzelfde wijze opgebouwd.
– Concreet betekent dit dat de muziektherapeut Janet eerst welkom heet en informeert hoe het gaat en of zich nog bijzonderheden hebben voorgedaan. Hierbij wordt expliciet gevraagd naar emoties. De therapeut luistert naar haar verhaal en neemt deze ervaringen mee in de sessie.
Janet krijgt uitleg over de werkvorm en het voorstel een muziekinstrument te kiezen en te gaan spelen. De muziektherapeut speelt mee en stemt daarin zo goed mogelijk af op de muzikale expressie van Janet. Als Janet bijvoorbeeld een djembé (trommel) kiest en zacht en langzaam speelt, doet de muziektherapeut dit ook, zodat er een gezamenlijk spel ontstaat, waarbij Janet de regie heeft en zichzelf op eigen wijze muzikaal kan uitdrukken.
Wanneer Janet stopt met spelen, stopt de therapeut ook en praat zij met Janet over haar ervaringen. Zij vraagt Janet wat zij heeft ervaren, wat een belangrijk moment voor haar was, wat zij voelde, dacht en deed, wat zij graag zou willen met deze ervaringen en wat zij daarvoor nodig heeft. Daarna volgt nog een moment van samenspelen en een reflectiemoment.
– De therapeut sluit de sessie af met een korte terugblik en een vooruitblik. De therapeut vraagt Janet wat helpend was en wat niet en hoe zij thuis met de door haar opgedane ervaringen aan de slag kan. Het kan bijvoorbeeld zijn dat Janet het fijn vond om zacht te spelen om zo tot rust te komen. De muziektherapeut vraagt Janet wat zij thuis kan doen om soortgelijke ervaringen op te doen. Misschien houdt Janet van pianomuziek en kiest ervoor elke avond voor het slapengaan even naar pianomuziek te luisteren om op die manier even haar aandacht te verleggen en misschien rustiger in slaap te kunnen vallen.
• Als een patiënt moeilijk over gevoelens kan praten of met praten in een reguliere aanpak niet verder komt, overweeg dan muziektherapie. Bespreek dit met de patiënt en het multidisciplinair team en informeer naar de mogelijkheden bij een muziektherapeut.
• Monitor de resultaten van en ervaringen met een gecombineerde behandeling met muziektherapie, zodat inzichtelijk wordt wat deze resultaten en ervaringen zijn.
• Betrek hierbij de patiënt, zijn of haar informeel (persoonlijk) netwerk evenals het formele zodat de verschillende perspectieven meegenomen kunnen worden.
• Overweeg om de tevredenheid en de gemaakte kosten te monitoren.
• Om te monitoren kan gebruikgemaakt worden van gevalideerde vragenlijsten en gepersonaliseerde vragenlijsten, gericht op de specifieke klachten van de individuele patiënt. Overweeg steeds op eenzelfde wijze te monitoren, zodat groepen patiënten binnen de eigen organisatie en de ervaringen met muziektherapie vergeleken kunnen worden.
• Als lid van het multidisciplinair team werkt de verpleegkundige ook samen met de muziektherapeut. In het Verpleegkundig Beroepsprofiel20 is de multidisciplinaire samenwerking gekoppeld aan de CanMeds-rollen.
• De verpleegkundige zal steeds klinisch redeneren om de juiste zorg te kunnen indiceren, plannen, uitvoeren en evalueren. Dit doet de verpleegkundige onder andere vanuit de visie op zorg, toepassing van EBP, principes van gezamenlijke besluitvorming,21 kennis van andere zorgdisciplines en professionele reflectie.
• De verpleegkundige is daarbij voortdurend gericht op het versterken van de zelfredzaamheid en zelfmanagement van de zorgvrager.
• De verpleegkundige kan op basis daarvan muziektherapie voorstellen tijdens een multidisciplinair overleg, de patiënt voorlichten over muziektherapie, de muziektherapeut vragen contact op te nemen met een patiënt en samen met de patiënt en de muziektherapeut muziektherapie evalueren.
• De verpleegkundig specialist GGZ dient in de rol van regiebehandelaar een breed palet aan interventies te overwegen, passend bij de zorgbehoefte en individuele voorkeuren van de patiënt. De verpleegkundig specialist kan op basis daarvan overwegen om muziektherapie in te zetten en er zorg voor te dragen dat de muziektherapie integraal deel uitmaakt van de gehele behandeling.
Door tien sessies steeds aan emotieregulatie te werken, leert Janet anders omgaan met emoties.
Het gewenste resultaat van muziektherapie bij depressieve klachten is dat:
– muziektherapie bijdraagt aan een afname van depressieve klachten en een verbetering van emotieregulatie;
het negatief affect, waaronder sombere stemming en angst, is verminderd en dat de patiënt meer zingeving of plezier kan ervaren;
– de patiënt beter kan functioneren in sociale situaties, op het werk of op school en meer kwaliteit van leven ervaart.
Muziektherapeuten maakten in het verleden soms minder gebruik van bestaande evidentie. Tegenwoordig werken ze op basis van evidence-based practice.
Zij houden rekening met:
– de voorkeuren van de patiënt;
opgedane praktijkkennis en vaardigheden van de betreffende muziektherapeut;
de bestaande wetenschappelijke evidentie.
Verder kwam het in het verleden nog weleens voor, dat de afstemming tussen muziektherapeuten en professionals die de reguliere zorg verlenen minder goed was. Het advies is resultaten en processen van patiënten in muziektherapie met regelmaat te bespreken in een multidisciplinair overleg, om op die manier de zorg voor en behandeling van de patiënt interdisciplinair aan te bieden.
Doorgaans zijn muziektherapeuten als lid van een multidisciplinair team werkzaam in GGZ-instellingen en ook in andere zorginstellingen. Steeds vaker werken muziektherapeuten in eigen praktijken, dikwijls in samenwerking met andere zorgprofessionals. Deze muziektherapeuten hebben vaak een eigen website. Ook zijn muziektherapeuten doorgaans te vinden via de website Vaktherapie op de pagina van de Nederlandse Vereniging voor Muziektherapie (NVvMT) via https://www.vaktherapie.nl/muziektherapie. ■
1. Millard E, Carr C. Music Therapy in Psychiatry. In: Volpe U (ed). Arts Therapies in Psychiatric Rehabilitation. Cham: Springer; 2021. p. 35-60.
2. Zorgstandaard Vaktherapie. Netwerk kwaliteitsontwikkeling GGZ. 2017 (https://www.ggzstandaarden.nl/generieke-modules/ vaktherapie/introductie).
3. Aalbers S. Beating depressive symptoms. Towards the development of Emotion-regulating improvisational music therapy (EIMT) for young adults. Leeuwarden: Open Universiteit/NHL Stenden hogeschool; 2021.
4. Zorgstandaard Depressieve stoornissen. Netwerk kwaliteitsontwikkeling GGZ. 2018 (https://www.ggzstandaarden.nl/ zorgstandaarden/depressieve-stoornissen/introductie).
5. Graaf R de, Have M ten, Gool C van, et al. Prevalence of mental disorders and trends from 1996 to 2009. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2012;47(2):203-13 (https://doi.org/10.1007/s00127-010-0334-8).
6. Zisook S, Lesser I, Stewart JW, et al. Effect of age at onset on the course of major depressive disorder. American Journal of Psychiatry 2007;164(10):1539-46 (https://doi.org/10.1176/appi. ajp.2007.06101757).
7. Joormann J, Stanton CH. Examining emotion regulation in depression: A review and future directions. Behaviour Research and Therapy 2016;86:35-49 (https://doi.org/10.1016/ j.brat.2016.07.007).
8. Bryant ML (ed). Handbook of emotion regulation: Process, cognitive effects and social consequences. New York: Nova Science Publishers; 2015.
9. Scherer KR. The dynamic architecture of emotion: Evidence for the component process model. Cognition & Emotion 2009;23(7):1307-51 (https://doi.org/10.1080/02699930902928969).
10. Witte M de, da Silva Pinho A, Stams G-J, et al. Music therapy for stress reduction: A systematic review and meta-analysis. Health Psychology Review 2020:1-26 (https://doi.org/10.1080/174 37199.2020.1846580).
11. Koelsch S. Investigating the neural encoding of emotion with music. Neuron 2018;98(6):1075-9 (https://doi.org/10.1016/j. neuron.2018.04.029).
12. Hakvoort L, Aalbers S, Damen O, et al. Beroepscompetentieprofiel Muziektherapeut. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Muziektherapie; 2017.
13. Aalbers S, Fusar-Poli L, Freeman RE, et al. Music therapy for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017(11) (https://doi.org/10.1002/14651858.CD004517.pub3).
14. Hendricks CB. A study of the use of music therapy techniques in a group for the treatment of adolescent depression. [Doctoral dissertation, Texas Tech University]. Dissertation Abstracts International, 62(2-A), Article 472. Ann Arbor, MI: University Microfilm; 2001.
15. Hanser SB, Thompson LW. Effects of music therapy strategy on depressed older adults. Journal of Gerontology 1994;49:265-9 (https://doi.org/10.1093/geronj/49.6.P265).
16. Aalbers S, Vink A, Freeman RE, et al. Development of an improvisational music therapy intervention for young adults with depressive symptoms: An intervention mapping study. The Arts in Psychotherapy 2019;65(Article 101584) (https://doi. org/10.1016/j.aip.2019.101584).
17. Aalbers S, Vink A, Witte M de, et al. Feasibility of Emotion-regulating Improvisational Music Therapy for young adult students with depressive symptoms: A process evaluation. Nordic Journal of Music Therapy 2021 (https://doi.org/10.1080/08098131. 2021.1934088).
18. Aalbers S, Spreen M, Pattiselanno K, et al. Efficacy of Emotionregulating Improvisational Music Therapy to decrease depressive symptoms in young adult students: A multiple-case study design. The Arts in Psychotherapy 2020;71(Article 101720) (https://doi.org/10.1016/j.aip.2020.101720).
19. Laansma M, Riemke C. Stemmingsstoornissen. In: Smeijers H. Handboek Muziektherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006.
20. Schuurmans M. Beroepsprofiel verpleegkundige. In: Lambregts J, Grotendorst A (red). Leren van de toekomst, Verpleegkundigen en Verzorgenden 2020. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2012.
21. Munten P, Verhoef J, Kuiper G. Evidence based practice voor verpleegkundigen (5e druk). Gezamenlijke, geïnformeerde besluitvorming. Amsterdam: Boom Uitgevers; 2016.
Selectief eetgedrag (‘picky eating’) komt veel voor bij kinderen (14% tot 50%),1,2 maar ook bij volwassenen. Wanneer dit verergert en tot lichamelijke problemen en/of problemen in het psychosociaal functioneren leidt, spreken we van een vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis oftewel ARFID (avoidant/restrictive food intake disorder). De stoornis is voor het eerst opgenomen in de DSM-5.3 Evidentie is daarom nog beperkt. In dit artikel worden de reeds bestaande inzichten uiteengezet.
MARIETA VERHOEVEN, verpleegkundig specialist GGZ, BuurtzorgT, Breda ELLEN KESSELS, GZ-psycholoog, manager behandelzaken Centrum voor Eetstoornissen, GGz Breburg, Breda SANDRA MULKENS, klinisch psycholoog-psychotherapeut, bijzonder hoogleraar voedings- en eetstoornissen, Universiteit Maastricht, Maastricht
LEERDOELEN
Na het lezen van dit artikel:
• kent u diagnostische kenmerken van ARFID;
• weet u welke behandeling aangewezen is bij ARFID;
• weet u welke comorbiditeit veel voorkomt in samenhang met ARFID;
• weet u welke instrumenten u kunt gebruiken in de diagnostiek van ARFID en om ARFID-geassocieerd eetgedrag te meten;
• weet u welke rol de verpleegkundige of verpleegkundig specialist kan vervullen in de somatische screening en behandeling bij ARFID;
• kunt u als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om de kennis en betrokkenheid van uw directe collega’s met betrekking tot ARFID te vergroten.
TREFWOORDEN
avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID), vermijdende/ restrictieve voedselinnamestoornis, voedings- of eetstoornis, selectief eetgedrag, restrictief eetgedrag, ondervoeding
1 STUDIEPUNT
De avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID) (in het Nederlands: vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis) is als nieuwe categorie toegevoegd aan de vijfde editie van het psychiatrisch
diagnostische handboek, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). 3 Het gaat om een voedings- of eetstoornis waarbij sprake is van te beperkte voedselinname (te weinig en/of te selectief eten), die gepaard gaat met één of meer van deze gevolgen:
– gewichtsverlies (bij kinderen achterblijvende groei);
– voedingsdeficiënties;
– afhankelijkheid van sondevoeding of voedingssupplementen;
ingrijpende gevolgen voor het psychosociaal functioneren (zoals niet (met anderen) kunnen eten buitenshuis, bijv. op school, werk of kunnen uitgaan).
Voor het stellen van de classificatie mag er geen lichamelijke oorzaak die de problemen beter kan verklaren ten grondslag liggen aan de klachten. Indien er wel een lichamelijke oorzaak is, dan is het eetprobleem groter dan verwacht zou worden bij deze oorzaak en verdient het afzonderlijke aandacht. Ook is het eetprobleem niet het gevolg van onvoldoende beschikbaarheid van eten of culturele gewoonten.
In tegenstelling tot andere eetstoornissen is er geen sprake van of een verstoord lichaamsbeeld of angst voor gewichtstoename.4,5
De DSM-5 beschrijft verschillende verschijningsvormen/profielen van ARFID:6
het profiel waarbij er een gebrek is aan interesse in voeding en eten;
–
het profiel waarbij (bepaalde) voeding wordt vermeden vanwege de sensorische eigenschappen ervan;
het profiel waarbij ernstige zorgen of angst voor de aversieve consequenties van eten of (bepaalde) voeding een grote rol spelen.
Mensen met ARFID kunnen zich herkennen in meer dan een verschijningsvorm.
Casus Emma
Emma is een 14-jarig meisje dat altijd al moeite gehad heeft met eten. Nadat zij als baby op de opvang eens flink had overgegeven, weigerde zij flesvoeding. Bij de overgang naar vast voedsel weigerde ze tot ruim na haar tweede verjaardag eten met stukjes en at vooral prakjes. Bij intake beschrijft zij een eetpatroon dat beperkt is in hoeveelheid en iedere dag uit dezelfde producten bestaat. Ze geniet niet van de smaak van eten en het tempo van eten is traag. Wat cognities betreft geeft ze aan onzeker te zijn als ze eet en hierover voor anderen gedachten in te vullen. Dit invullen van gedachten ervaart ze in alle sociale contacten en ook over andere onderwerpen dan eten. Ook is ze ontevreden over haar lijf, dat ze op sommige plekken als te dun en op andere als te dik ervaart. Emma wil niet afvallen en heeft een gezonde BMI binnen de range van haar leeftijd en groeicurve.
Doordat ARFID een nieuwe diagnostische classificatie is, is er nog weinig bekend over de prevalentie ervan.
– Het komt echter in alle leeftijdscategorieën voor en de man-vrouwverdeling blijkt ongeveer gelijk te zijn.7 Dit in tegenstelling tot eetstoornissen als anorexia of boulimia nervosa, die meer bij vrouwen voorkomen.8
ARFID lijkt een hardnekkige stoornis te zijn, waar kinderen niet vanzelf overheen groeien. Er is vaak sprake van chroniciteit.9
– Op basis van zelfrapportage blijkt ongeveer 1% van de volwassenen te voldoen aan de criteria van ARFID.6,10
Het klinisch beeld van ARFID kan dus zeer uiteenlopen, van zeer jonge kinderen die vanwege slecht eten afhankelijk zijn van sondevoeding tot volwassenen die alleen gefrituurd voedsel eten met gezondheidsproblemen tot gevolg. Hierdoor kan ook overgewicht of obesitas optreden.11
Selectief eten komt veel voor, namelijk bij 14% tot 50% van de 'normale populatie' kinderen.1,2 Zorgvuldige diagnostiek is daarom aangewezen. Wanneer voldaan wordt aan de diagnostische criteria van ARFID en de klachten effect hebben op het dagelijks leven, is er sprake van een beperking. Dan is het advies de diagnose te stellen, zodat passende behandeling kan worden ingezet en chroniciteit hopelijk voorkomen kan worden.12
Het is bekend dat ook matig ernstig selectief eetgedrag wordt geassocieerd met comorbide aanwezigheid van psychische ziekten als ADHD, angst of depressie. 13 Vroeginterventie kan naar verwachting het ontstaan van comorbide psychopathologie voorkomen.
Drie voorbeeldvragen van de NIAS:
1. Ik ben een kieskeurige eter.
2. Ik moet mezelf dwingen om regelmatig te eten door de dag heen, of om voldoende te eten tijdens de maaltijden.
3. Ik beperk mezelf tot bepaalde voedingsmiddelen, omdat ik bang ben dat andere voedingsmiddelen een vervelend gevoel in mijn maag of darmen zullen veroorzaken, of dat ik zal stikken of overgeven.19,20
De volledige NIAS en de scoring zijn te vinden op de website van NA-GGZ.
Zie ook de PDF Eating Disturbances in YouthQuestionnaire – Nederlandse versie; deze staat ook op de website.
Er zijn verscheidene screeningsinstrumenten om de potentiële symptomen van ARFID vast te stellen.
NIAS
De zorgstandaard Eetstoornissen beschrijft een specifiek screeningsinstrument om ARFID-geassocieerd eetgedrag te meten: de 'Nine Item Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder Screen' (NIAS). Dit is een kort multidimensionaal instrument van negen vragen, die beantwoord worden op een 6-punts likertschaal van 'helemaal mee oneens' tot 'helemaal mee eens' (zie het kader en de website www.nurseacademyggz.nl). De vragen in de NIAS gaan echter alleen over de drie verschijningsvormen of profielen van ARFID.
EDY-Q
De EDY-Q ('Eating Disturbances in Youth-Questionnaire'; ook te gebruiken bij volwassenen; volledige EDY-Q is te vinden op de website van NA-GGZ).
Het is een handig instrument dat ook de andere ARFID-criteria bevraagt. Zowel de NIAS als de EDY-Q is in het Nederlands vertaald.10,14,15
PARDI
Er is verder een instrument ontwikkeld om de classificatie te kunnen vaststellen. De problematiek, de verschijningsvorm(en), de aard en de ernst van ARFID kunnen in kaart worden gebracht met een semigestructureerd interview: the Pica, ARFID and Rumination Disorder Interview PARDI. Dit interview kent vier versies (afhankelijk van de leeftijd van de patiënt) en is in het Nederlands vertaald door Neimeijer en Mulkens. In de PARDI worden eveneens relevante medische gegevens en groeigegevens uitgevraagd.
Het is aan te raden ook een ontwikkelingsanamnese af te nemen, om zicht te krijgen op eventuele ontwikkelingsproblematiek.16-18
Op school eet Emma bijna niets, al sinds de basisschool gooit zij vaak eten weg. Eten in een andere omgeving, met andere mensen om haar heen, is extra spannend. Ze voelt regelmatig dat ze er niet bij hoort en anders is dan anderen, wat haar bij tijd en wijle erg somber maakt. Eerder is er psychologische hulpverlening geweest gericht op depressie. Andere hulpverlening die zij kreeg was gericht op het uitbreiden van het eetpatroon, wat bij de diëtist en eerstelijnspsycholoog tot weinig resultaat leidde. Emma vertelt vooral niet te genieten van de smaak van eten.
Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de etiologie van ARFID. Een aantal factoren lijkt bepalend voor de ontwikkeling van de stoornis:
– kindfactoren (zoals karakter en biologische aanleg);
– systeemfactoren;
– mogelijk negatieve ervaringen in het verleden;
Angstig temperament en sensorische gevoeligheid worden vaak gezien bij kinderen met ARFID.
Ook is er opvallend vaak sprake van negatieve ervaringen met sondevoeding, medische ingrepen in het mondgebied of zijn er associaties ontwikkeld van eten met buikpijn of allergische reacties.
Ouders met een eigen beperkt eetpatroon (en eventueel ARFID) kunnen eveneens invloed hebben op de problematiek, omdat kinderen dan niet alleen genetisch belast kunnen zijn, maar ook een eenzijdig voorbeeld krijgen en minder aangeboden krijgen. Situaties waarin gegeten wordt kunnen daarbij toenemend worden vermeden.
Al deze factoren zorgen ervoor dat de noodzaak ander voedsel te proberen kleiner wordt, zodat het patroon zichzelf in stand kan houden.11
De volgende comorbide stoornissen kunnen voorkomen in samenhang met ARFID:
Het sensorisch gevoelige profiel van ARFID blijkt vaker samen voor te komen met een autismespectrumstoornis (ASS).
– Het profiel van ARFID waarbij weinig interesse in eten centraal staat, blijkt vaker samen te gaan met ADHD. Door verhoogde afleidbaarheid kan vergeten worden te eten, of door hyperactiviteit worden extra calorieën verbrand (waarbij methylfenidaat de eetlust nog verder remt).
– Onderliggend aan de klachten kan een PTSS-classificatie liggen; voorbeelden zijn een recent enkelvoudig trauma zoals een bijna-stikervaring, of een minder recent trauma zoals traumatisch ervaren sondewisselingen bij langdurig sondegebruik.
Voedings- en eetproblemen in bredere zin komen vaker voor bij een licht verstandelijke beperking (LVB).
Differentiaaldiagnostisch kan aan de volgende stoornissen worden gedacht:11,12 – angststoornissen gerelateerd aan eten (bijv. sociale angststoornis, specifieke fobie zoals slikfobie, emetofobie (overgeefangst). NB. alleen wanneer de angst voor overgeven of eten geen invloed heeft op het eetpatroon en dus geen lichamelijke gevolgen heeft. Als dat wel zo is, is er sprake van ARFID!);
obsessieve-compulsieve stoornis (bijv. obsessie voor gezond eten);
anorexia nervosa, waarbij sprake is van een stoornis in het lichaamsbeeld en angst voor gewichtstoename;
depressieve stoornis (en verminderde eetlust);
schizofreniespectrumstoornissen (bij denkstoornissen);
nagebootste stoornis.
Uit de PARDI en een uitgebreide ontwikkelingsanamnese met beide ouders blijkt dat er bij Emma classificerend sprake is van ARFID, met name profiel 1: slechte eetlust/ weinig interesse in eten. Ook zijn er aanwijzingen voor een autismespectrumstoornis, waarnaar later meer onderzoek gedaan wordt. Vader blijkt zelf ook weinig te lusten en vaak weinig te eten tijdens de maaltijd en dan later te pakken wat hij wel lekker vindt. Als eerste stap in de behandeling wordt Emma verwezen naar de kinderarts, waar blijkt dat zij onder haar groeiverwachting blijft, ondanks dat ze op een gezond gewicht zit, en uit labonderzoek komen enkele vitaminetekorten naar voren. Er is geen sprake van voedselallergieën.
Om mogelijk medische problemen vast te stellen, is aandacht voor somatiek van belang. De verpleegkundige kan daartoe een somatische screening uitvoeren (zie tabel 1). Er kan sprake zijn van:
– voedselallergie;
maag-darmproblemen;
motorische problemen;
ondervoeding bij overgewicht, vanwege een eenzijdig voedingspatroon.
Ook hierbij heeft de verpleegkundig (specialist) een signalerende functie. Het is van belang om eventueel medische oorzaken van ondergewicht uit te sluiten. Daarbij is het nodig de kans op en de ernst van gezondheidsschade door ondergewicht te bepalen.
Tabel 1 Somatische screening bij eetproblematiek.21
somatische anamnese
• welbevinden (sociaal-emotioneel, malaise, moeheid, lusteloosheid, snel koud)
• vrijetijdsbesteding/lichaamsbeweging/ sporten (wat, hoeveel)
• eetlust (verandering van eetlust voor of na ziekte, recidiverende koortsperioden)
• uitgebreide voedingsanamnese (wat, hoeveel, wanneer); voedingsdagboek
• defecatie (diarree, obstipatie, ontkleurde ontlasting, bloedbijmenging)
• mictie (urineweginfectie)
• gebruik van medicijnen
aanvullend vanaf
10-11 jaar
biometrie
lichamelijk onderzoek
• (beginnende) puberteitsontwikkeling, menarche, menstruatiepatroon
• alcohol- en drugsgebruik
• lengte
• gewicht
• algemene indruk, voedingstoestand, BMI
• aspect en kleur van huid en slijmvliezen
• mond (cariës), keel, neus en oren
• hart en longen
• abdomen (obstipatie)
• bloeddruk (bij overgewicht, vanaf 5 jaar)
• puberteitsontwikkeling
• middelomtrek (bij adolescenten)
De somatische behandeling en opvolging vinden bij voorkeur multidisciplinair plaats:12
– Monitoren van groei en ontwikkeling (en in de puberteit de ontwikkeling van puberteitskenmerken) kan in samenspraak met de kinderarts plaatsvinden. Ook bij ernstig ondergewicht en afhankelijkheid van sondevoeding is behandeling door de kinderarts geïndiceerd.
– De diëtist wordt ingezet om de juiste voedingsintake voor voldoende groei te bepalen en voor voorlichting over gezonde voeding.
– De zorgstandaard adviseert daarnaast de inzet van logopedie als er sprake is van motorische problemen of mondproblemen in de aanloop van de klachten.
Cognitieve gedragstherapie (CGT) is op dit moment aangewezen op basis van evidence-based practice. Het uitgangspunt bij behandeling is dat angst en spanning (bijv. voor het vermijden van voedsel met bepaalde
sensorische kenmerken of om te slikken, of voor een vol gevoel bij gebrek aan interesse) de basis zijn voor de problematiek, die het best behandeld kan worden met behulp van exposure in vivo aan eten. Behalve individuele behandeling is bij kinderen ouder- of gezinsbegeleiding altijd aangewezen.11,18,22
Voor kinderen met sensorische gevoeligheid bij ARFID kan als exposureprogramma de behandelmodule ‘De Proefkampioen’ gebruikt worden, waarbij kinderen met hun verschillende zintuigen (opnieuw) kennismaken met verschillende soorten voedsel.11,23
Wanneer een traumatische gebeurtenis ten grondslag ligt aan de eetproblematiek, kan ervoor worden gekozen, naast CGT, het trauma parallel te behandelen met een traumabehandeling zoals eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) (bijv. bij een werkelijk doorgemaakte stikervaring). Ten slotte kunnen ook ontspanningsoefeningen en meditatiebehandeling onderdeel zijn van de behandeling.12
Voor ernstige ARFID-problematiek bij kinderen (met of zonder verstandelijke beperking) is intensieve (dag) behandeling aangewezen, zoals die in gespecialiseerde centra wordt aangeboden. Hier kan het SLIK-programma worden gevolgd. Dit is een twaalfstappenprogramma en
VEELVOORKOMENDE VERPLEEGKUNDIGE (NANDA-)DIAGNOSEN BIJ ARFID
Voedingstekort; onvoldoende inname van voedingsstoffen voor de stofwisselingsbehoefte
BEPALENDE KENMERKEN
• buikkrampen;
• buikpijn;
• veranderde smaak;
• lichaamsgewicht 20% of meer onder normale BMI;
• capillaire fragiliteit (kwetsbaarheid van de haarvaten, met als gevolg bloedingen);
• diarree;
• overmatig haarverlies;
• voedselaversie;
• voedselinname is minder dan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH);
• hyperactief darmgeluid;
• bleke slijmvliezen;
• subjectieve ervaring van onvermogen voedsel tot zich te nemen;
• verzadiging direct na voedingsinname.
SAMENHANGENDE FACTOREN28
• biologische factoren;
• ontoereikende voedselinname;
• psychologische stoornis.
De verpleegkundige of verpleegkundig specialist heeft als taak problemen te signaleren (zoals het risico op ondervoeding, onvoldoende inname) en onderneemt hierop actie en doet verpleegkundige diagnostiek (zie kader ‘Veelvoorkomende verpleegkundige (NANDA-) diagnosen bij ARFID’). Daarnaast biedt zij ondersteuning bij de uitvoering van het voedingsbehandelplan, vooral als sondevoeding voorgeschreven is. Alertheid op ondervoeding is van groot belang, gezien de aanzienlijke somatische gevolgen ervan:27
• verminderde spiermassa;
• afname van de algehele conditie;
• een verminderde hart- en longcapaciteit;
• slechtere immuunstatus;
• slechtere wondgenezing;
• lagere kwaliteit van leven;
• verhoogde mortaliteit.
als (cognitief-gedragstherapeutisch) behandelprotocol ontwikkeld voor jonge kinderen met chronische voedselweigering. Het programma is gebaseerd op de gedragstherapeutische principes van positieve en negatieve bekrachtiging en uitdoving van negatief bekrachtigd verzet.24
De verpleegkundig specialist:
• combineert expertise op somatisch en psychisch vlak door in de diagnostische fase somatische screening en, als onderdeel daarvan, lichamelijk onderzoek uit te voeren;
• kan cognitieve gedragstherapie uitvoeren door deelbehandelingen als exposure toe te passen, of als cognitief gedragstherapeutisch werker (CGW) (Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën; VGCt) de behandeling uit te zetten;
• voert regie over het behandelproces met het betrokken multidisciplinaire behandelteam;
• kan een brug slaan tussen somatische en psychische problematiek in het behandelplan, wat bij uitstek aangewezen is in de behandeling van ARFID.
Voor iets oudere kinderen en jongeren is er een CGT-programma dat gebaseerd is op exposure en het disconfirmeren (ontkrachten) van negatieve verwachtingen rondom eten.25,26
Er wordt gestart met cognitieve gedragstherapie en systeemgesprekken. Bij de evaluatie na een paar maanden zien haar ouders dat Emma hard haar best doet en al meer eten durft aan te raken en wat grotere porties eet. Het helpt hierbij dat ouders, met steun van de therapie, hun dochter hierin meer durven uit te dagen en ook stimuleren om de moeilijke volgende stap te zetten. In de individuele therapie heeft Emma geoefend met het eten van een aantal nieuwe producten en zet duidelijke stappen met producten en hoeveelheid van eten, ook op school. Wanneer de vakken en proefwerken op school moeilijker worden, wordt het eten ook moeilijker voor Emma. Zowel Emma als haar ouders hebben dit verband meer in zicht en sinds ze begeleid zijn in het samen maken van een studieplanning en weekschema, is er meer rust. ■
1. Cardona Cano S, Tiemeier H, Hoeken D van, et al. Trajectories of picky eating during childhood: A general population study. International Journal of Eating Disorders 2015;48:570-9.
2. Cardona Cano S, Hoek HW, Bryant-Waugh R. Picky eating: the current state of research. Current Opinion in Psychiatry 2015;28:448-54.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders. (DSM-5) (5th Ed). Washington DC: APA; 2013.
4. Trimbos-instituut. Zorgstandaard Eetstoornissen 2017. Geraadpleegd via https://www.ggzstandaarden.nl/ zorgstandaarden/eetstoornissen/samenvatting/samenvatting/ diagnostiek op 11 oktober 2021.
5. Norris M, Katzman D. Change is never easy, but it is possible: Reflections on Avoidant/ Restrictive Food Intake Disorder two years after its introduction in the DSM-5. Journal of Adolescent Health 2015;57:8-9.
6. VGCt. Cognitieve gedragstherapie bij de vermijdende/ restrictieve voedselinnamestoornis ARFID. Factsheet. Geraadpleegd via https://www.vgct.nl/themas/factsheets/ cognitieve-gedragstherapie-bij-de-vermijdende/restrictievevoedselinnamestoornis-arfid12/ op 12 januari 2022.
7. Fisher MM, Rosen DS, Ornstein RM, et al. Characteristics of avoidant/restrictive food intake disorder in children and adolescents: A 'new disorder' in DSM-5. Journal of Adolescent Health 2014;55(1):49-52 (https://doi.org/10.341 0/f.718271382.793541486).
8. Hoek HW. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and other eating disorders. Current Opinion in Psychiatry 2006;19:389-94. Doi:10.1097/01. yco.0000228759.95237.78.
9. Mascola AJ, Bryson SW, Agras WS. Picky eating during childhood: A longitudinal study to age 11 years. Eating Behaviors 2010;11:253-7.
10. Hilbert A, Zenger M, Eichler J, et al. Psychometric evaluation of the Eating Disorders in Youth-Questionnaire when used in adults: Prevalence estimates for symptoms of avoidant/ restrictive food intake disorder and population norms. International Journal of Eating Disorders 2021;54:399-408.
11. Neimeijer R. ARFID en LVB. LVB Onderzoek & Praktijk 2020;18(1):10.
12. GGZ-Standaarden. Zorgstandaard Eetstoornissen. EBRO Module Vermijdende/restrictieve voedselinname (ARFID) 2017. Geraadpleegd via https://www.ggzstandaarden.nl/uploads/ side_products/fc379f85afcd4ec4b1d5747ab29b0ab4.pdf op 11 oktober 2021.
13. Zucker N, Copeland W, Franz L, et al. Psychological and psychosocial impairment in preschoolers with selective eating. Pediatrics 2015;136(3):e582-90.
14. Kurz S, Dyck Z van, Dremmel D, et al. Early-onset restrictive eating disturbances in primary school boys and girls. European Child & Adolescent Psychiatry 2015;24(7):779-85.
15. Hilbert A, Dyck Z van. Eating Disorders in Youth-Questionnaire. English version. Leipzig: University of Leipzig; 2016 (http:// nbnresolving.de/urn:nbn:de:bsz:15-qucosa-197246). [Ned. geautoriseerde vertaling: Mulkens S, Rooswinkel M. Maastricht University; 2020.]
16. Bryant-Waugh R, Micali N, Cooke L, et al. Development of the Pica, ARFID, and Rumination Disorder Interview, a multiinformant, semi-structured interview of feeding disorders across the lifespan: a pilot study for ages 10-22. International Journal of Eating Disorders 2019;52:378-87.
17. Neimeijer RAM, Mulkens S. Het Pica ARFID en Ruminatiestoornis interview (PARDI). Nederlandse geautoriseerde vertaling (versie 2.1) [ongepubliceerd manuscript 2021].
18. Bourne L, Bryant-Waugh R, Cook J, et al. Avoidant/restrictive food intake disorder: A systematic scoping review of the current literature. Psychiatry Research 2020;288:1-21.
19. Zickgraf HF, Ellis JM. Nine Item Avoidant/Restrictive Food Intake disorder screen (NIAS) 2018. [Ned. geautoriseerde vertaling: Mulkens S, Kroes R, Neimeijer D, 2019.]
20. Zickgraf HF, Ellis JM. Initial validation of the Nine Item Avoidant/Restrictive Food Intake disorder screen (NIAS): A measure of three restrictive eating patterns. Appetite 2018;123:32-42. Doi: 10.1016/j.appet.2017.11.111.
21. Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ). JGZ-richtlijn Voeding en eetgedrag (2013, aanpassing 2017). Geraadpleegd via Nederlands Centrum Jeugdgezondheid | 3. Kinderen in de leeftijd van 0-1 jaar-Aanbevelingen (ncj.nl) op 11 oktober 2021.
22. Mulkens S, Waller G. New developments in cognitivebehavioural therapy for eating disorders (CBT-ED). Current Opinion in Psychiatry 2021;34:576-83.
23. Neimeijer RAM. De Proefkampioen 2018 (op te vragen via r.neimeijer@accare.nl).
In- en/of doorslaapproblemen worden door patiënten als invaliderend ervaren vanwege psychische, cognitieve, sociale en maatschappelijke gevolgen1 en slaperigheid. Indirect betekent het dat insomnie een hoge kostenpost geeft, maatschappelijk en in de gezondheidszorg. In dit artikel wordt ingegaan op de behandeling bij insomniestoornis: cognitieve gedragstherapie-insomnie (CGT-I).
LEERDOELEN
Na het lezen van dit artikel
• weet u wat cognitieve gedragstherapie insomnie inhoudt;
• kunt u slaap-waakadviezen geven om in- en/of doorslaapproblematiek te minimaliseren;
• kunt u als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om de kennis en betrokkenheid van uw directe collega’s met betrekking tot behandeling van insomnie te vergroten;
• weet u als verpleegkundig specialist wat de minimale competenties zijn om cognitieve gedragstherapie-insomnie verantwoord toe te (laten) passen.
TREFWOORDEN
insomnie, CGT-I, cognitieve gedragstherapie insomnie, slaapwaakhygiëne
1 STUDIEPUNT
Slaap is essentieel om te kunnen functioneren. Uit wetenschappelijke onderzoek blijkt steeds duidelijker dat specifieke processen in de hersenen en de rest van het lichaam onder invloed staan van slaap.
Tijdens de slaap vindt mentaal en fysiek herstel plaats. Indien de opgedane energie na de nachtslaap gelijk is aan de energie die de rest van het etmaal nodig is dan is er sprake van evenwicht.
De prevalentie van tijdelijke in- en/of doorslaapklachten in de algemene bevolking is naar schatting tot 37% per
jaar. Voor chronische slapeloosheid is dat ± 10%-20%. Deze komt vaker voor bij vrouwen, oudere volwassenen en individuen met een lagere sociaaleconomische status.2 Eventueel medische of hormonale oorzaken, zoals pijn, schildklierproblemen, of andere slaapstoornissen (bijvoorbeeld rustelozebenensyndroom of nachtelijke bewegingsonrust) dienen uitgesloten te worden.
Insomnie en (obstructief) slaapapneu zijn de meest voorkomende slaapstoornissen en deze komen ook in combinatie voor: 30-40% van de patiënten met insomnie, heeft ook slaapapneugerelateerde klachten en andersom hebben patiënten die niet behandeld zijn voor slaapapneu ook insomnie.3 Het verloop van diverse neurologische stoornissen blijkt mede beïnvloed te worden door de aanwezigheid van insomnie.4 Deze voorbeelden tonen aan dat adequate diagnostiek essentieel is alvorens te gaan behandelen en voor het bepalen van de noodzaak van behandelen.
Bij beginnende in- en doorslaapklachten kunnen zowel verpleegkundigen als andere professionals psychoeducatie (zie kader CGT-I) en basale gedragsmatige slaap-waakadviezen geven (zie kader). Dit kan al leiden tot verbetering van slaap bij consequent toepassen gedurende één tot drie weken. Het opvolgen door evaluatie van de mate van toepassen en effecten tweetot driemaal is van belang. Indien dan blijkt dat er bij motiverende gesprekken, herhaling van of aanvulling
op de psycho-educatie en adviezen niet het gewenste resultaat oplevert dan is cognitieve gedragsbehandeling insomnie (CGT-I) bij chronische slapeloosheid de eerste keuze van behandeling.5 Indien sprake is van psychiatrische morbiditeit geldt dit ook indien deze problematiek vooraf of tegelijkertijd behandeld is.6-7
Bij CGT-I wordt beoogd – een betere coping bij het hanteren van:
• het slaapprobleem;
• de negatieve conditioneringen;
• belemmerende cognities over het slapen;
vervolgens het slapen te verbeteren;
een betere coping met de gevolgen ervan overdag, in de vorm van zelfredzaamheid, en daarmee een verbeterde kwaliteit van leven.
Voordat de behandelaar begint met CGT-I, gaat deze na in hoeverre patiënt al bekend is met psycho-educatie. Zo ook met het toepassen en de effecten van de gedragsmatige slaap-waakadviezen. Niet iedere patiënt heeft al met deze interventies te maken gehad. Zie de uitleg in het kader over wat CGT-I inhoudt.
Behandeling kan digitaal met bijvoorbeeld de i-Sleep cursus via Minddistrict (www.minddistrict.nl/ professional en www.i-sleep.nl ). Individueel of in
groepen aan de hand van bijvoorbeeld het werkboek Verbeter je slaap van dr. I. Verbeek en dr. M. van de Laar.8 Behandeling in kleine groepen kan een meerwaarde hebben boven individuele therapie.9
Na de behandeling is het resultaat een verbeterde slaapkwaliteit, zijn er minder disfunctionele gedachten en houdingen ten opzichte van de slaap en de negatief beïnvloedende slaapgewoontes en leefwijze. Ook reductie van slaapmedicatie kan in het doel van de behandeling worden opgenomen.
Gerard, 48 jaar, getrouwd, zijn twee kinderen volgen een beroepsopleiding en wonen op kamers. Gerard werkt als finance controller 40 uur per week, zijn echtgenote werkt 24 uur. Gerard is bekend met depressie- en angstklachten. Hij gebruikt sinds 24-jarige leeftijd citalopram 20 mg 1 dd. Dit ervaart hij als redelijk effectief. Behalve vermoeidheid heeft hij geen fysieke klachten. Al sinds de geboorte van zijn kinderen heeft hij slaapproblemen, maar de afgelopen twee jaar zijn ze toegenomen. De klachten bij intake zijn moeite met in- en doorslapen en ook ruim voor de wekker wakker zijn. Gerard brengt ongeveer tien uur per nacht in bed door. Voor zijn slaapproblemen heeft hij onlangs via de huisarts
Cognitieve gedragstherapie-insomnie (CGT-I) bestaat uit een combinatie van de volgende therapieonderdelen die vooraf besproken worden met patiënt. Het vraagt van patiënt een actieve en gemotiveerde inzet en het doen van thuisopdrachten.
1. Psycho-educatie waarin uitleg gegeven wordt over:
de slaapstadia;
uitlokkende en beïnvloedende factoren zowel overdag, 's avonds als 's nachts en de rol van de vicieuze cirkel;
– de twee mechanismen die het slapen en waken reguleren: opbouw van slaapschuld en de biologische klok;
de individuele verschillen, zoals vroege en late chronotypes, kort- en langslapers en veranderingen in de slaap bij het ouder worden;
– slaap als onderdeel van het 24-uursritme; – middelen die lichaam en geest kunnen beïnvloeden tijdens de slaap zoals alcohol, cafeïne, nicotine en (soft)drugs;
belang van het afschakelen in de avond ter voorbereiding van de nachtslaap.
2. Adviezen over slaap-waakhygiëne: zie kader.
3. Slaaprestrictie en stimuluscontrole zijn twee belangrijke en effectieve interventies die ondersteunend zijn bij het ‘opnieuw’ leren slapen. Hierbij wordt het bed weer verbonden met slaap en met een hogere slaapdruk, waardoor er beter in- en doorgeslapen wordt, wat de kwaliteit van de nachtslaap bevordert.
4. Ontspanningstraining; hierbij wordt onderscheid gemaakt in passieve en actieve ontspanning. Denk aan het leren nemen van pauzes en zich bewust te worden hóe men die neemt om na te gaan of deze werkelijk tot een ontspanningsmoment leiden. Adviseren over ademhalings-mindfulness-progressieve-autogene oefeningen. Indien deze niet haalbaar blijken te zijn, wordt samen met patiënt naar alternatieven gezocht.
5. Cognitieve interventies, zoals probleemoplossende strategieën bij piekeren en 5G-schema bij belemmerende gedachten ten aanzien van slaap of het toepassen van de thuisopdrachten ter bevordering van slaap- en waakpatroon.
Aanvullend kan de paradoxale interventie ingezet worden om de patiënt een passieve en accepterende rol te laten aannemen ten opzichte van slaap.
ALGEMEEN
• Houd regelmatige bedtijden aan.
• Beperk de tijd in bed tot maximaal acht uur.
• Zorg voor een optimale slaapomgeving.
• Gebruik het bed om te slapen, te vrijen en te herstellen van ziekte.
• Houd beeldschermen buiten de slaapkamer.
• Neem overdag of vroeg in de avond een ‘evaluatiemoment’ om de dag te overdenken. Dit voorkomt piekeren in bed. Af en toe een slechtere nacht is geen reden tot bezorgdheid.
VOOR HET NAAR BED GAAN
• Eet en drink niet te veel, maar ga ook niet met trek naar bed. Vermijd cafeïne (koffie, thee, cola, energy drank, chocola) bij voorkeur vanaf de lunch, doch uiterlijk zes uur voor het naar bed gaan. Gebruik dan ook geen nicotine meer.
• Een uur voor het slapen gaan: vermijd inspannende geestelijke en lichamelijke activiteiten. Vermijd ook blootstelling aan ‘blauw licht’ c.q. beeldschermgebruik.
• Doe ’s avonds geen dutje. Ga pas naar bed als er slaperige gevoelens zijn en ontspanning is.
• Gebruik alcohol niet als slaapmutsje. Dit verstoort het doorslapen.
• Zorg dat handen en voeten een aangename temperatuur hebben.
• Beperk lezen of televisiekijken in bed tot maximaal een halfuur.
• Lukt het slapen binnen een halfuur niet, sta dan op en doe iets ontspannends (bij schemerlicht!). Ga dan weer terug naar bed. Herhaal de procedure als het inslapen nog steeds niet lukt.
• Draai de wekker om. Het steeds zien van de tijd stimuleert het gevoel van slecht slapen en geeft alleen maar onrust.
OVERDAG
• Zorg overdag voor voldoende daglicht en lichaamsbeweging (minimaal 15-30 minuten).
• Een dutje overdag (maximaal een halfuur voor 15.00 uur) kan geen kwaad als het de nachtslaap niet verstoort.
gedurende zes weken zopiclon 7,5 mg 1 dd gebruikt. Ook kreeg hij van de praktijkondersteuner (POH-)GGZ slaap-waakadviezen (zie kader). De POH-GGZ evalueerde het toepassen ervan en het effect in enkele gesprekken. Omdat dit onvoldoende naar tevredenheid was van Gerard en de POH-GGZ opmerkte dat er tevens toenemende
depressieve en angstklachten waren, is Gerard doorverwezen naar de GGZ.
In de GGZ is er naast diagnostiek voor de angst- en stemmingsklachten (o.a. Hospital Anxiety and Depression Scale; HADS) ook een anamnese expliciet over
slaapgerelateerde klachten, slaapverstoorders, de gevolgen voor het dagelijks leven, eventuele comorbiditeit en intoxicaties. De vragenlijsten zoals Insomnia Severity Index (ISI), Epworth Sleepiness Scale (ESS) en slaap-waakkalender dienen ter aanvulling van deze anamnese.
Hij gaat ± 22.00 uur met tegenzin naar bed in de hoop dat hij de komende nacht wél goed kan slapen met de zopiclon. Hij ligt tussen drie kwartier tot twee uur wakker. Reden van naar bed gaan is vermoeidheid. Hij heeft meestal geen slaperigheidsgevoelens. Gedurende de nacht wordt hij zo’n twee tot vijf keer wakker gedurende een halfuur tot een uur. Wat hem wakker maakt en houdt kan hij nauwelijks aangeven. Wel geeft hij aan dan onrustig te zijn, te malen en het gevoel te hebben licht te slapen. Tijdens het wakker liggen drinkt hij een slokje water en gaat uiteindelijk ter afleiding televisiekijken of lezen in bed, hij kan er echter de aandacht niet bijhouden en dat irriteert hem. Hij staat op werkdagen om 7.15 uur vermoeid en slaperig op, in
TIPS ALGEMEEN
• Indien er behalve slaapproblematiek sprake is van acute psychiatrische problematiek of crisis, behandel die dan eerst.
• Zorg dat u kennis hebt over gezonde slaap en de basale slaap- en waakadviezen.
• Wilt u meer weten over slaap en slaapproblemen, raadpleeg dan de richtlijn Zorg voor gezonde slaap en zorg bij slaapproblemen* (september 2021). De richtlijn is bedoeld voor verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten met zorg voor alle soorten intramurale en thuiswonende patiënten. Deze zorg is uitgewerkt in een beslisboom, die nu verder door V&VN wordt uitgewerkt en beschikbaar wordt gemaakt voor gebruikers.
* https://www.venvn.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/ richtlijn-zorg-voor-gezonde-slaap-en-zorg-bijslaapproblemen/
verschuift en verlengt hij de bedtijden naar ± 23.00-8.30 uur. Zie figuur 1.
Overdag vindt hij het steeds moeilijker zich te concentreren, ook vermeldt hij toenemende geheugenklachten.
de weekenden Figuur 1 Slaap-waakkalender voor de start van CGT-I (en na slaap-waakadviezen van POH-GGZ).Om zijn werk op tijd af te hebben, werkt hij sinds een paar weken gemiddeld één tot twee uur langer door. Dat terwijl hij minder zin in werk heeft. Kinderen en collega’s merken geregeld op dat hij een kort lontje heeft. Hij valt ’s avonds soms een enkele minuut in slaap. Hij beweegt steeds minder. Hij gaat nog maar één keer per week naar de sportschool, terwijl hij voorheen twee keer per week ging, gaat met de auto naar het werk in plaats van 20 minuten te fietsen en zijn vrouw laat de hond inmiddels alleen uit, omdat hij er de energie niet meer voor heeft. Gitaarspelen doet hij sinds een halfjaar niet meer, omdat hij er geen plezier meer aan beleeft. Het onderhouden van sociale contacten of initiatief daartoe nemen verloopt met grote tegenzin en vermoeidheid; achteraf is het meestal ‘wel aardig’ geweest.
Op basis van de gegevens is de diagnose chronische insomnie met psychofysiologische kenmerken en aanwijzingen voor psychopathologie (depressie) gesteld. Er wordt CGT-I voorgesteld. Gerard gaat na uitleg akkoord en zal tevreden zijn met binnen 45 minuten inslapen, hooguit tweemaal gedurende 15 minuten wakker zijn en met totaal zo’n zeven uur per nacht, met zo min mogelijk slaapmedicatie en beter functioneren overdag. Dit wordt bereikt, zie figuur 2. ■
ROL VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST
De verpleegkundig specialist heeft een rol bij in- en doorslaapklachten tot en met diagnostiek en behandeling van insomnie.
• Zorg behalve kennis over gezonde slaap ook kennis te hebben van de diverse slaapstoornissen, beïnvloedende factoren en oorzaken en diagnostische en behandelmogelijkheden.
• Ga stepped-care te werk bij vermoeden van insomnie.
• Luister naar de slaapklacht(en) in de nacht en gevolgen daarvan voor het functioneren overdag en 's avonds en wat voor patiënt het belangrijkste is wat verbeterd wordt. Ga na wat de exacte hulpvraag is en definieer samen welk resultaat van eventuele behandeling wenselijk zou zijn.
• Ga na of patiënt psycho-educatie heeft gehad en slaap-waakadviezen en wat hem dit tot nu heeft opgeleverd en wat voor hem moeilijk toepasbaar was. Indien nodig: herhaal of verduidelijk de psycho-educatie en slaap-waakadviezen of pas deze aan de actuele situatie aan. Zo nodig tegelijkertijd, tijdelijk, slaapmedicatie in acuut stresserende of emotionele situaties voorschrijven.
Figuur 2 Slaap-waakkalender na acht weken CGT-I gevolgd te hebben.Volg toepassen en effecten ervan snel op om het volhouden van de aanpassingen te ondersteunen. Een enkele keer toepassen van de adviezen zonder resultaat wil niet zeggen dat ze op termijn (2-3 weken), bij consequent toepassen, geen effect hebben. Ga na een tot twee evaluaties na of er faalervaringen aan het ontstaan zijn. Zo voorkomt u weerstand tegen vervolgbehandeling met CGT-I. Dit is dus een indicatie om deze zo snel mogelijk in te zetten in plaats van alleen slaap-waakadviezen.
• Ga na of er fysieke, psychosociale of psychiatrische aanwijzingen zijn die van invloed zijn op de slaap-waakklachten, verwijs zo nodig door naar huisarts, psycholoog en/of psychiater.
• Bij onvoldoende effect van slaap-waakadviezen, wordt een uitgebreide slaap-waakanamnese en worden gerichte vragenlijsten afgenomen door een professional die bekend is met slaapstoornissen. Bij het afnemen en interpreteren van deze gegevens en de beslissing om de insomnie met CGT-I te behandelen, is het van belang dat u daartoe voldoende competenties hebt verkregen door het volgen van een aanvullende (geaccrediteerde) nascholing in zowel slaap, slaapstoornissen als cognitief-gedragstherapeutische begeleiding. Wanneer er een vermoeden is van een circadiane ritmestoornis en er daarover onvoldoende diagnostische en behandelkennis en ervaring is bij de verpleegkundig specialist of GZ-psycholoog in de eigen instelling, verwijs dan door naar een geaccrediteerd slaapcentrum (https://www.slaapgeneeskundevereniging.nl/ accreditatie/aangesloten-centra/). Dit geldt in ieder geval bij vermoeden van andere slaapstoornissen.
• Indien sprake is van insomnie en comorbide psychiatrische problematiek dan de afweging maken, eventueel in multidisciplinair verband, wat, op basis van wetenschappelijke kennis, in de specifieke casus de meest effectieve behandeling is. Hanteer tevens shared decision-making
1. Van Houdenhove L, Buyse B, Gabriel L, et al. Cognitieve gedragstherapie voor primaire insomnia: effectiviteit in een klinische setting. Tijdschrift voor psychiatrie 2010;52(2):79-88.
2. Ferini-Strambi L, Auer R, Bjorvatn B, et al.; the European Sleep Foundation. Insomnia disorder: clinical and research challenges for the 21st Century. Eur J Neurol. 2021 Jul;28(7):2156-67.
3. Sweetman A, Lack L, McEvoy D. Refining the Measurement of Insomnia in Patients With Obstructive Sleep Apnea. J Clin Sleep Med. 2019 Dec 15;15(12):1717-9.
4. Beers K, Lancee J. Slaap en dromen bij de mens. Stichting Biowetenschappen en Maatschappij: Tijd voor slaap 2021 Kwartaal 1:p. 10.
5. Riemann D, Baglioni C, Bessetti C, et al. European guideline for the diagnoses and treatment of insomnia. Journal of Sleep Research 2017;26(5).
6. Geiger-Brown JM, Rogers VE, Liu W, et al. Cognitive behavioral therapy in persons with comorbid insomnia. Sleep Medicine Reviews 2015;23:54-67.
7. Laar M van de, Pevernagie D, Mierlo P van, et al. Psychiatric Comorbidity and Aspects of Cognitive Coping Negatively Predict Outcome in Cognitive Behavioral Treatment of Psychophysiological Insomnia. Behavioral Sleep Medicine 2015;13:140-56.
8. Verbeek I, Laar M van de. Verbeter je slaap. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2015. p. 17.
9. Verbeek IH, Koning GM, Aldenkamp AP, et al. Cognitive behavioral treatment in clinically referred chronic insomniacs: groups versus individual treatment. Behavioral Sleep Medicine 2006;4:135-51.
Bij 7,4% van de Nederlandse populatie kan de diagnose posttraumatische stressstoornis (PTSS) worden gesteld.1 In de beroepspraktijk heeft een verpleegkundige of verpleegkundig specialist dus regelmatig met patiënten met PTSS te maken. Om meer eenduidigheid te bewerkstelligen in het behandelaanbod is de zorgstandaard Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen2 ontwikkeld voor patiënten, de naastbetrokkenen en hulpverleners. Dit artikel geeft een nadere toelichting op de zorgstandaard.
LEERDOELEN
Na het lezen van dit artikel:
• kunt u de symptomen van PTSS benoemen;
• kent u de eerstekeuzebehandelmogelijkheden bij PTSS;
• kent u de belangrijke principes voor de verpleegkundige relatie bij een patiënt met PTSS;
• kunt u als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om de kennis en betrokkenheid van uw directe collega’s met betrekking tot PTSS te vergroten.
TREFWOORDEN
psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen, posttraumatische stressstoornis, complexe posttraumatische stressstoornis, arousal, hypervigilantie
Psychotrauma betekent letterlijk psychisch letsel na het meemaken van een schokkende gebeurtenis. Dit psychisch letsel kan op korte termijn herstellen, doordat bijvoorbeeld sprake is van een eenmalig doorgemaakte schokkende gebeurtenis en iemand over een steunnetwerk beschikt en over voldoende mentale weerbaarheid.
Blijft herstel uit dan bestaat de kans op het ontwikkelen van een psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornis: PTSS (posttraumatische stressstoornis).
In de zorgstandaard komen de stoornissen aan bod die onder psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen in de DSM-5 beschreven staan, namelijk:
posttraumatische stressstoornis (PTSS);
– complexe posttraumatische stressstoornis (cPTSS);
– persisterende complexe rouwstoornis (PCR);
– acute stressstoornis (ASS);
reactieve hechtingsstoornis (RHS);
ontremd sociaal contactstoornis (OSR).
In dit artikel worden de PTSS en cPTSS bij volwassenen belicht.
Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen zijn de enige stoornissen in de DSM-5 waarbij een (als traumatisch ervaren) ingrijpende gebeurtenis moet
hebben plaatsgevonden, alvorens van een dergelijke stoornis gesproken kan worden.
Patiënten bij wie de diagnose PTSS gesteld kan worden, hebben een ernstige en traumatische gebeurtenis, zoals seksueel misbruik, mishandeling en/of blootstelling aan dreigende dood of ernstige verwonding, meegemaakt. Kenmerkend voor PTSS zijn de symptomen:
verhoogde arousal (zie hierna);
de neiging tot vermijden (van gedachten en gevoelens over de traumatische ervaring);
– intrusies, zoals nachtmerries, herbelevingen en ongewenst opkomende herinneringen aan de gebeurtenis.
Bij het symptoomgebied arousal valt te denken aan:
prikkelbaar gedrag en woede-uitbarstingen;
risicovol gedrag;
– hypervigilantie (overdreven waakzaamheid);
– overdreven schrikreacties;
– concentratie- en slaapproblemen.
Een ander symptoom is, volgens de DSM-5, negatieve veranderingen in stemming en cognitie, gerelateerd aan de psychotraumatische gebeurtenis(sen).
Tot vrij recent werd in het DSM-IV-systeem de diagnose PTSS uitsluitend geclassificeerd onder angststoornissen. In de DSM-5 is psychotrauma echter geclassificeerd in de categorie trauma- en stressorgerelateerde stoornissen.
Ruth is een vrouw van 48 jaar die naar een praktijk voor specialistische GGZ (S-GGZ) wordt verwezen vanwege vermoeden van depressie. Tijdens de intake vertelt zij over haar gevoelens van somberheid, en haar neiging tot inactiviteit en lusteloosheid, die ze een aantal maanden heeft. Bij doorvragen zegt ze wel vaker dit soort episodes te hebben, afgewisseld met maanden waarin ze zich goed voelt en blij is met haar gezin, sociale netwerk en haar werk. Ze heeft, ook in de goede periodes, vaak hoofdpijnklachten. Slapen gaat wisselend. In eerste instantie vertelt ze wat schuchter haar verhaal. De intaker heeft een open, luisterende en rustige houding. Gevraagd naar gezin van herkomst vertelt ze liefdevol te zijn opgevoed door haar beide ouders, samen met haar twee jaar oudere broer en drie jaar jongere zus. Haar ouders waren harde werkers en bij gevoelens werd niet veel stilgestaan. ‘Gewoon doorgaan’, was het devies en dat is een boodschap waar ze zich in kan vinden.
Wanneer het contact tijdens het gesprek met de intaker groeit, vertelt ze dat ze in haar puberteit een heftige ervaring heeft meegemaakt waarover ze veel schaamte ervaart. Ze heeft er daarom nooit met haar ouders over gesproken, laat staan met anderen. Ze zegt dat ze de gebeurtenis vrij goed ‘kon wegdrukken’ en kon doorleven, volgens het motto van haar ouders: ‘gewoon doorgaan’. Af en toe komen beelden van de gebeurtenis bij haar terug, maar ze doet erg haar best om daar niet lang bij te hoeven stilstaan. Als wordt gevraagd wat ze heeft meegemaakt in de puberteit waar ze zich zo voor schaamt, vertelt ze op haar veertiende verkracht te zijn door een oom.
De definitie van een traumatische gebeurtenis is in de loop der jaren regelmatig aangepast en bijgewerkt. Het blijft echter moeilijk tot één universele definitie te komen, omdat percepties en de impact van gebeurtenissen subjectief zijn en ervaren worden binnen de specifieke culturele context waarin het individu leeft. In het algemeen beschrijven individuen gebeurtenissen alleen als traumatisch wanneer ze worden ervaren als dominant of buiten proportie binnen de context waarin ze plaatsvinden.3
De patiënt kan zelf een heftige gebeurtenis hebben meegemaakt, of hij is getuige geweest, of het is een heftige gebeurtenis van een naaste van de patiënt.
Wanneer iemand herhaaldelijk en langdurig is blootgesteld aan traumatische gebeurtenissen die als zodanig worden ervaren, bestaat het risico op het ontwikkelen van nog meer klachten en symptomen. Als aan de diagnostische criteria van PTSS wordt voldaan en er treden daarbij problemen op met het reguleren van emoties, problemen in relatie tot zichzelf en anderen, dan wordt gesproken van complexe PTSS. Hoewel de term complexe PTSS tegenwoordig vaak wordt gebruikt, is er geen eensluidende formele en beschrijvende classificatie in de DSM-5. In de DSM-5 wordt de term dissociatieve PTSS gebruikt, omdat complexe PTSS vaak voorkomt in combinatie met dissociatieve symptomen. Dit beperkt echter het gebruik ervan.
In de elfde versie van de Internationale Classificatie van Ziekten (ICD-11) van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is complexe PTSS voor het eerst als nieuwe diagnostische categorie opgenomen. In de zorgstandaard2 is de classificatie van de DSM-5 aangehouden, omdat in Nederland het gebruik van de DSM-5 gangbaar is.
SYMPTOMEN PTSS*
• herbelevingen en/of nachtmerries
• vermijdingsgedrag
• zich vervreemd voelen van anderen/afstand ervaren
• voortdurende alertheid, overdreven schrikreacties, gevoelens van onveiligheid en/of angst
• slaapproblemen
• concentratieproblemen
• prikkelbaarheid
• stemmingswisselingen, sombere stemming
• gevoelens van schuld en schaamte
• toename alcohol- en/of drugsgebruik
• functioneringsproblemen (werk, privé)
* Langer aanhoudend dan vier weken.
Een verpleegkundige krijgt in de beroepspraktijk te maken met patiënten met psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen.
Verpleegkundigen kunnen een signalerende functie hebben. Let op de symptomen van arousal, vermijding, intrusies, zoals eerder in het artikel genoemd. PTSS is echter niet altijd goed zichtbaar.
• Mensen die lijden aan PTSS kunnen in zichzelf gekeerd zijn en vermijden (van gedachten aan en gevoelens over de traumatische ervaring).
• Ook kunnen gevoelens van schaamte, walging, schuld hen tegenhouden over hun problemen te praten.
• Comorbide stoornissen, zoals lichamelijke klachten, depressie of verslaving, kunnen meer zichtbaar zijn, waardoor de PTSS-klachten naar de achtergrond verdwijnen.
In de zorgverlening aan mensen met psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen is het van belang de klachten en symptomen in de context van hun leven, hun achtergrond te kunnen plaatsen. De problemen van de patiënt zijn dan mogelijk beter te begrijpen en het geeft tevens inzicht in de mentale veerkracht. De verkregen informatie kan in de zorgverlening ingezet worden om mentale veerkracht te bevorderen.
De gevolgen van pyschotrauma kunnen ook naasten raken en het is van belang ook voor hen aandacht te hebben. In de literatuur over psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen is weinig geschreven over het belang van het betrekken van naasten bij de behandeling. Naasten kunnen een steun zijn voor de patiënt en het geven van psycho-educatie over de stoornis kan zaken verhelderen en begrip wekken bij naastbetrokkenen. Mocht een naaste de patiënt tot steun zijn, dan is het wenselijk dat een verpleegkundige aandacht heeft voor diens belastbaarheid, om overbelasting te voorkomen. Het komt ook voor dat patiënten geen naasten willen betrekken, bijvoorbeeld omdat ze een geïsoleerd bestaan leiden en al lange tijd afstand ervaren tot anderen en/of omdat ze geen vertrouwen hebben in de mensen om hen heen. Soms is een naastbetrokkene een vroegere dader, of iemand die niet optrad tijdens de mishandelingen en het misbruik.
Wanneer de verpleegkundig specialist als regiebehandelaar optreedt bij de diagnostiek, is het een voorwaarde de patiënt zoveel als mogelijk een gevoel van
veiligheid te laten ervaren door een rustige benadering, waarin voldoende tijd wordt genomen en aandachtig wordt geluisterd. Observatie van de manier waarop iemand vertelt over ervaren traumatische gebeurtenissen geeft informatie over coping en (dis) regulatie.
Ruth, uit de eerder beschreven casus, vertelde later in het gesprek over de verkrachting die ze heeft meegemaakt op veertienjarige leeftijd. Dit kon ze, nadat ze ervaren had dat er naar haar geluisterd werd, en dat ze haar verhaal kon doen, zonder dat er geoordeeld werd. Het is van belang door te vragen naar ervaren klachten en symptomen. De CAPS (Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5) kan hierbij behulpzaam zijn.4
Andere stoornissen en comorbiditeit
Voor Ruth (eerste casus) was een depressie de reden om hulp te zoeken. PTSS gaat vaak samen met andere stoornissen. Stöfsel en Mooren5 vermelden dat bij circa 80% van de patiënten met PTSS depressie als comorbiditeit voorkomt, wat deels te verklaren is uit de overlap tussen vermijdingsreacties en de negatieve symptomen van depressie.
Ook komen voor:
psychosomatische stoornissen;
verslavingsproblematiek;
ADHD.
Het ervaren van herhaalde en/of langdurige traumatische gebeurtenissen in de kindertijd kan tevens tot persoonlijkheidsproblematiek leiden.6
Op basis van observaties en de verpleegkundige anamnese komen patiënt en verpleegkundige tot een verpleegkundige diagnose, mogelijk met behulp van de NANDA International 7 De NANDA beschrijft de functionele gezondheidspatronen die verpleegkundige interventies nodig maken binnen de behandeling.
Bij psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen kan gedacht worden aan onder andere de volgende
diagnoses:
– gezondheidsbevordering: risicovol
gezondheidsgedrag;
– activiteit/rust: slapeloosheid, slaaptekort, zelfverwaarlozing;
zelfperceptie: hopeloosheid, gering zelfbeeld, chronische geringe zelfachting, verstoord lichaamsbeeld;
– rollen/relaties: risico op ouderschapstekort, disfunctionele gezinsprocessen, ineffectieve partnerrelatie, inadequate sociale interactie;
– seksualiteit: seksueel disfunctioneren, ineffectief seksueel patroon;
coping/stresstolerantie: (risico op) posttraumatisch syndroom, (risico op) ineffectieve planning van
activiteiten, angst, defensieve coping, ineffectieve coping, (gecompliceerde) rouw;
levensprincipes: bereidheid tot verbetering van het geestelijk welzijn;
veiligheid/bescherming: risico op geweld jegens zichzelf, risico op suïcide;
– welbevinden: verstoord welbevinden, chronische pijn, sociaal isolement.
De volgende aspecten zijn van belang in de therapeutische relatie met de patiënt met PTSS.
– Patiënten met een geschiedenis waarin hun vertrouwen is geschaad, kunnen wantrouwend zijn in het contact met anderen en daarmee ook in het contact met de verpleegkundige. Toewerken naar meer vertrouwen is mogelijk door betrouwbaar en duidelijk te zijn in de afspraken die gemaakt worden.
Verpleegkundigen hebben meestal intensief en direct contact met de patiënt, vooral tijdens klinische opname. Door zich respectvol en consistent te gedragen, zonder rigide te zijn, kunnen zij voor een veilige omgeving zorgen. Op deze manier is hun gedrag voorspelbaar voor de patiënt en zorgen verpleegkundigen tegelijkertijd voor stevige grenzen. Vanuit deze basis werken verpleegkundigen samen met de patient aan verbinding en het vergroten van veiligheid om zo tot verandering van gedrag te komen.
Continuïteit van de verpleegkundige zorg is een belangrijk aandachtspunt. Voor patiënten die vanaf hun kindertijd onveilig zijn geweest, is een vast en beschikbaar aanspreekpunt, zoals de eerstverantwoordelijk verpleegkundige (EVV'er), of casemanager extra belangrijk.
Ook de garantie dat de patiënt zoveel mogelijk invloed op de keuzes in de begeleiding heeft, is een voorwaarde voor succes.
De behandeling en begeleiding van patiënten met PTSS:
zijn gericht op het geven van psycho-educatie,
worden, indien nodig, aangevuld met psychosociale begeleiding;
– vinden plaats door middel van een traumaverwerkingsgerichte behandeling en complementair eventueel vaktherapie.
Zorgplan
Ruth, uit de eerste casus, krijgt van een verpleegkundige psycho-educatie over:
PTSS;
slaaphygiëne;
ontspanning;
acceptatie en rust,
zelftroost en zelfzorg.
In dezelfde periode krijgt ze bij een verpleegkundig specialist narratieve exposure therapie en bij een psychomotorisch therapeut leert ze signalen in haar lichaam eerder te herkennen en daarmee emoties te reguleren en oefent ze met toewerken naar meer rust ervaren. In het zorgplan worden concrete doelen, met een tijdstip voor evaluatie vastgelegd, zoveel mogelijk in de taal van de patiënt. Zo nodig wordt een crisisplan opgesteld.
Over de verpleegkundige zorg staat in de zorgstandaard2 dat verpleegkundigen:
– bij patiënten die zijn opgenomen in de kliniek of die poliklinisch behandeld worden, een signalerende en ondersteunende rol kunnen hebben tijdens het behandelproces;
– samen met de patiënt een verpleegplan opstellen en uitvoeren, met als doel de patiënt gezondheidsvaardiger te maken.
Dit kan door:
– psycho-educatie te geven;
– zorg te dragen voor veiligheid en een risicoinschatting te maken;
– aandacht te geven aan gezonde leefstijl en coping;
– te leren omgaan met lichamelijke klachten of deze te verminderen;
– zelfregie te vergroten.
Om contact met patiënten zo goed mogelijk aan te gaan en te onderhouden, is het wenselijk dat verpleegkundigen voldoende kennis hebben over psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen. Patiënten met PTSS kunnen, zoals gezegd, wantrouwend zijn, moeite hebben met het reguleren van emoties en/of persoonlijkheidsproblemen hebben. Het helpt dan wanneer de verpleegkundige beschikt over kritische zelfreflectie en compassie kan bieden. Compassie bieden vraagt om het eigen perspectief opzij te zetten en geen oordeel te vellen hoe de ander met het leed omgaat.8 De verpleegkundige mag zichzelf uitdagen de patiënt werkelijk te leren kennen en diens denken en handelen te begrijpen.
In de afgelopen decennia is de belangstelling voor onderzoek naar psychotrauma en behandelvormen ervoor toegenomen. Dat heeft ertoe geleid dat veel evidentie is gevonden voor de gunstige werking van behandelvormen gericht op het verwerken van psychotrauma.
Als eerste behandelstap wordt in de zorgstandaard2 psychologische behandeling aanbevolen, omdat deze behandeling effectiever is gebleken bij PTSS dan medicamenteuze therapie. Als starten met traumaverwerkings-
gerichte behandeling nog niet mogelijk is, bijvoorbeeld vanwege een wachtlijst, dan kan medicamenteuze interventie worden overwogen om bijvoorbeeld de slaap te verbeteren of de arousal te verminderen.
De behandelvormen die in de zorgstandaard2 worden beschreven als eerstekeuzebehandelingen, zijn:
– imaginaire exposure/ prolonged exposure;
cognitieve therapie en cognitive processing therapy;
eye movement desensitization reprocessing therapy;
'trauma focused'-cognitieve gedragstherapie;
– beknopte eclectische psychotherapie voor PTSS;
– narratieve exposure therapie;
– schrijftherapie;
– imaginaire 'rescripting'.
De behandelingen voor PTSS zijn volop in ontwikkeling, bijvoorbeeld EMDR of meer lichaamsgerichte behandelingen als sensorimotor therapy of somatic experiencing
Refererend aan het boek van Bessel van der Kolk Traumasporen 12 of zijn eerdere Engelse uitgave The body keeps the score 13 zijn de titels al veelzeggend voor wat psychotraumatische ervaringen in het lichaam teweegbrengen. Bessel van der Kolk pleit in genoemde boeken voor behandelingen waarin er ook aandacht is voor een lichamelijke benadering, zoals traumasensitieve yoga, neurofeedback, dans en beweging. Vanwege (nog) onvoldoende wetenschappelijk bewijs worden deze behandelvormen in de zorgstandaard2 niet aanbevolen als eerstekeuzebehandeling.
Mochten klachten en symptomen van PTSS blijven bestaan na twee traumagerichte psychologische behandelingen van eerste keuze, dan kan medicamenteuze behandeling een optie zijn, waarbij SSRI/SNRI de eerste voorkeur heeft. Het gebruik van benzodiazepinen wordt afgeraden vanwege negatieve effecten, zoals ernstigere symptomen van PTSS, depressie, agressie en verslaving.
Bij een ernstige comorbide stoornis kan het de voorkeur hebben deze stoornis eerst te behandelen.
Martin vertelt opgevoed te zijn in liefdeloosheid. Als jongentje van 5 werd hij ’s avonds in het donker alleen naar zijn kamer gestuurd om te gaan slapen. In zijn herinneringen en nachtmerries kwam het gevoel van zijn blote voetjes op het koude zeil en zijn snel en hard kloppend hartje om de angst voor de eventuele spoken en griezels in de kast of onder zijn bed keer op keer terug. Niemand die hem vroeger gerustgesteld had.
ROL BIJ PSYCHO-EDUCATIE
Patiënten die goed geïnformeerd zijn over hun ziektebeeld en leren over mogelijkheden om met de daarbij behorende symptomen om te gaan, kunnen meer eigen regie voeren over hun herstelproces. In het verleden zijn bij hen grenzen fors overschreden en hebben ze niet zelf kunnen beslissen, waardoor het van belang is dat zij nu wel kunnen kiezen.
Het contact mag gericht zijn op het vergroten van veiligheid en vertrouwen. Patiënten met PTSS kunnen zich onveilig voelen op basis van overtuigingen en ook van signalen die het lichaam hen geeft, zoals een verhoogde hartslag, ademhaling en spierspanning, wat maakt dat onveiligheid kan worden ervaren.
Het is voor een effectieve traumabehandeling van belang dat patiënten zicht krijgen op wat hen triggert; wat betekent dat ze door een prikkel gealarmeerd worden en daardoor dreigend gevaar ervaren. Het hoeft maar een kleine prikkel te zijn, die hen terugbrengt naar ongewenste herinneringen uit het verleden. Als patiënten er zicht op hebben welke prikkels welke lichamelijke sensaties en herinneringen veroorzaken, weten ze dat ze nu in veiligheid zijn om effectief te verwerken hoe onveilig het destijds was.9
Dorrepaal et al.10 ontwikkelden een vaardigheidstraining en cognitieve therapie, die beschreven zijn in het werkboek Vroeger en verder. Hierin staan onderwerpen als informatie over de symptomen van (c)PTSS, slaapproblemen, dissociatie, herkennen van emoties en gevoelens, afleiding zoeken, ontspanningsoefeningen, zelftroost en zelfzorg. Deze thema’s kunnen in de verpleegkundige zorg gebruikt worden in de psychoeducatie.
ROL BIJ PSYCHOSOCIALE BEGELEIDING
Naast de diagnose PTSS of cPTSS kunnen patiënten problemen ondervinden op psychosociaal gebied, zoals problemen met financiën, huisvesting, in de relatie, met werk of school. Met ondersteuning bij deze problemen door verpleegkundigen, maatschappelijk werk of anderszins kunnen patiënten tegelijkertijd de traumaverwerkingsgerichte behandeling starten. In de zorgstandaard staat dat andersom ook blijkt dat psychosociale problemen al kunnen afnemen na adequate behandeling van een psychotrauma- of stressorgerelateerde stoornis.11
‘Thuis had ik al niks en daar buiten werd ik verkracht door jongens die een paar jaar ouder waren. De verkrachtingen maakten me klein. Ik raakte het vertrouwen in de mensen kwijt. Ik werd afstandelijk. Een dikke muur had ik om me
heen. Het was moeilijk voor mij om een relatie aan te gaan. Ik werd een eenling. Wat ik in mijn leven het meest heb gemist, is het knuffelen.’ De overtuigingen die Martin had waren dat mensen hem alleen maar pijn wilden doen, dat mensen hem alleen maar wilden misbruiken en dat mensen niet te vertrouwen waren.
Na jaren kon hij niet meer verder, hij kon niet meer werken, niet meer functioneren in relaties op de manier zoals hij dat tot dan toe gedaan had: door iedereen op afstand te houden. Het was alsof hij brak, zo beschrijft hij. Hij werd verwezen naar de SGGZ en daar kon hij zijn verhaal kwijt. Eerstekeuzebehandeling was EMDR. ‘Door EMDR kreeg ik een bepaalde rust; daarvoor zat ik in strijd met mezelf. EMDR opende gevoelens, zo zie ik dat. Ik voel me vrijer. Ik ben muurtjes aan het afbreken. Ik wil weer voor mezelf zorgen. Ik doe weer dingen die ik zelf leuk vind en geniet van het contact dat ik nu heb met andere mensen.’
Behalve de behandeling met EMDR door een verpleegkundig specialist, kreeg Martin verpleegkundige zorg, die zich richtte op psycho-educatie en psychosociale begeleiding.
Vanaf het moment van intake is er aandacht voor de doelen die patiënten willen bereiken op het gebied van herstel, zoals werken aan de relatie, aan vergroten van het sociaal netwerk, aan werkhervatting, etc. Herstelgerichte zorg is specifiek gericht op de individuele persoon.
Martin, uit de casus, heeft, toen tijdens EMDR herstel intrad, zijn werk weer opgepakt en is vervolgens na veertig jaar en geen diploma’s, aan een mbo-opleiding begonnen en heeft zijn sociale netwerk uitgebreid. In het laatste contact sprak hij de wens uit om zijn leefstijl te verbeteren, een mooi voorbeeld hoe hersteldoelen kunnen veranderen door de tijd heen. Hiervoor was het bespreken van een gezonde leefstijl bijna een no-goarea voor de verpleegkundig specialist. Hij wilde eerder zijn snoepen en ongezonde, vette eten niet opgeven om zijn (over)gewicht te verminderen.
De zorgstandaard Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen mag gezien worden als een eerste stap naar een gezamenlijke visie op zorg en behandeling van mensen met psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen. Het vakgebied psychotrauma is blijvend in ontwikkeling, behandelingen worden doorontwikkeld en onderzocht op effectiviteit. Niet in de zorgstandaard beschreven, maar daarom niet onbelangrijk, is de aandacht voor goede zelfzorg voor de verpleegkundige of verpleegkundig specialist.
Heb in een omgeving waarin u werkt met mensen die heftige verhalen vertellen aandacht voor elkaar als collega’s; organiseer supervisie of planintervisie en wees een luisterend oor en geef positieve feedback. Plan met een collega een koffiemomentje in. Weet dat verbetering kan optreden, heb hoop en vier de succesjes en successen met de patiënten. ■
1. Vries GJ de, Olff M. The Lifetime Prevalence of Traumatic Events and Posttraumatic Stress Disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress 2009;22(4):259-67.
2. GGZ Standaarden. Zorgstandaard Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornisssen. Geraadpleegd via https:// www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/psychotrauma-enstressorgerelateerde-stoornissen op 13 februari 2022.
3. Bannink F. Posttraumatisch succes – optimaal functioneren met positieve psychologie en oplossingsgerichte therapie. Amsterdam: Pearson; 2014. p. 22.
4. Boeschoten MA, Bakker A, Jongedijk RA, et al. Clinician Administered PTSD Scale for DSM-5 – Nederlandstalige versie. Diemen: Arq Psychotrauma Expert Groep; 2014.
5. Stöfsel M, Mooren T. Complex Trauma. Diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010. p. 12.
6. Stöfsel M, Mooren T. Trauma en persoonlijkheidsproblematiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2017. p. 31.
7. Herdman TH, Kamitsuru S. NANDA International, verpleegkundige diagnoses en classificaties 2015-2017. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2017.
8. Cingel CJM. Compassie in de verpleegkundige praktijk, een leidend principe voor goede zorg. Amsterdam: Boom Lemma Uitgevers; 2012.
9. Fisher J. Innerlijke zelfvervreemding overwinnen na trauma. Het onderscheiden en verenigen van persoonlijkheidsdelen. Eeserveen: Uitgeverij Mens!; 2018. p. 92.
10. Dorrepaal E, Thomaes K, Draijer N. Vroeger en verder – vaardigheidstraining en cognitieve therapie na misbruik of mishandeling. 3e ed. Amsterdam: Pearson; 2018.
11. Minnen A van, Zoellner LA, Harned MS, et al. Changes in comorbid conditions after prolonged exposure for PTSD: a literature review. Current psychiatry reports 2015;17(3):1-16.
12. Kolk B van der. Traumasporen. Het herstel van lichaam, brein en geest na overweldigende ervaringen. Eeserveen: Uitgeverij Mens!; 2016.
13. Kolk B van der. The body keeps the score. London: Penguin Books; 2014.
Het Good Lives Model (GLM) is ontstaan als een alternatieve benadering voor strafrechtelijke interventies die gebaseerd zijn op het Risk-Need-Responsivity (RNR-)model. Het GLM richt zich op het positieve, op de ervaren levensbehoeften, op de sterke eigenschappen en capaciteiten van de cliënt.1 Daardoor onderscheidt het GLM zich en is het model een aanvullende methodiek bij het behandelen in de forensische zorg.
LEERDOELEN
Na het lezen van dit artikel:
• kent u de inhoud en de principes van het Good Lives Model;
• bent u op de hoogte van de effecten die tot nu toe bekend zijn van het model;
• heeft u een overzicht van de primaire levensbehoeften waarmee het GLM werkt;
• weet u dat u met behulp van deze methodiek een behandelplan kunt opstellen;
• kunt u als verpleegkundig specialist met deze basiskennis van de methodiek het gebruik ervan en/of het Good Lives Plan implementeren.
TREFWOORDEN
Good Lives Model, strafrechtelijke interventies, GLM-consistente behandeling, primaire levensbehoeften, rehabilitatiebenadering, behandelprogramma’s voor (zeden)delinquenten
1 STUDIEPUNT
De basis van de meeste behandelprogramma’s en rehabilitatiemodellen voor forensische cliënten is het Risk-Need-Responsivity (RNR-)model. Het model is vooral gericht op terugvalpreventie en risicomanagement.
Het Good Lives Model (GLM) stelt juist de sterke eigenschappen, capaciteiten en intrinsiek belonende behoeften van het individu centraal en richt zich vooral op het bevorderen van het welzijn van de cliënt.1,2
Zowel het GLM als het RNR-model is een zorgvuldig ontwikkelde interventiemethode. Beide modellen kunnen als rehabilitatietheorie gelabeld worden,
maar er is een verschil wat betreft hun invalshoek:
– Het RNR-model is gericht op risicobeheersing en als gevolg daarvan geneigd om het welzijn van de cliënt als secundair te beschouwen. In het RNR-model wordt het welzijn van de cliënt niet gezien als een behandeldoel op zichzelf, maar meer als een ‘middel’ om een meer veilige samenleving na te streven.
– Het GLM stelt welzijnsbevordering juist tot primair doel en stelt dat dit ook het recidiverisico zal verminderen. Het RNR en GLM kunnen elkaar daarin goed aanvullen.3-6
Lia (59) (naam gefingeerd en casus gebruikt met toestemming van cliënte) wordt aangemeld bij de specialistische GGZ (SGGZ) met een forensische titel, waarin voorwaarden voor (ambulante) behandeling zijn opgenomen. Lia is lang in behandeling geweest voor cocaïne- en alcoholmisbruik, met wisselend effect. Zij is recent veroordeeld voor het plegen van meerdere winkeldiefstallen, waarvan één met geweld. Zij is verplicht behandeling te volgen en zich te melden bij de reclassering. Lia vertelt tijdens het intakegesprek dat haar, als zij recidiveert in crimineel gedrag, een gevangenisstraf boven het hoofd hangt. Omdat het middelengebruik een risico vormt voor terugval in recidiverend gedrag (stelen, beroven of zichzelf prostitueren om in haar middelengebruik te voorzien), wil zij toewerken naar abstinentie van middelengebruik. Lia vertelt eerlijk dat ze alleen komt omdat het van de rechter moet en ze niet naar de gevangenis wil.
ERIK DIJKSTRA, GZ-psycholoog, De Hoop ggz, Dordrecht CARLA AANTJES, verpleegkundig specialist GGZ, De Hoop ggz, Dordrecht Casus LiaHet GLM beschouwt individuen als mensen met een verscheidenheid aan primaire levensbehoeften die ze nastreven en hanteert een holistische benadering. Volgens het GLM wordt gezond menselijk functioneren gezien als het nastreven van primaire levensbehoeften (kenmerken, ervaringen en mentale toestanden die een individu in staat stellen een gevoel van welzijn, vervulling en geluk te hebben).
Levensbehoeften zijn onmisbaar om te kunnen overleven. In het GLM wordt met een cliënt gekeken naar diens:
– intrinsieke levensbehoeften;
– sterke punten;
– doelen;
interesses.
Met deze informatie wordt het behandelplan samengesteld. Het GLM fungeert in de forensische setting als een beginpunt van behandeling om richting en doel aan de behandeling te geven en de motivatie te verhogen. Het doel van een GLM-consistente behandeling is individuen te helpen een 'goed leven' te krijgen: een leven dat zowel sociaal aanvaardbaar als persoonlijk zinvol is.
Volgens het gedachtegoed van het GLM zal ondersteuning geven om in primaire levensbehoeften te voorzien tegelijkertijd leiden tot een vermindering van gewelddadig gedrag. Ondersteuning om de primaire levensbehoeften te bereiken wordt gegeven door het vergroten van interne vaardigheden en het bieden van externe kansen en middelen.2,4
GLM-consistente behandelingen benadrukken de keuzevrijheid, autonomie en waardigheid van de cliënt. In GLM-consistente behandelingen wordt een doel benaderingsgericht geformuleerd (bijv. ik wil waardevolle wederkerige relaties in mijn leven), in plaats van vermijdingsgericht (bijv. ik moet het gebruik van middelen vermijden). Dit benadrukt dat een toekomst zonder geweld of recidive zowel aantrekkelijk als haalbaar is. De nadruk wordt op die manier gelegd op vaardigheden in plaats van tekortkomingen.
Het GLM neemt de voorkeuren en de persoonlijke waarden van de cliënt serieus. Het model maakt gebruik van de primaire levensbehoeften (zie tabel 1) om individuen te motiveren een beter leven te leiden. Behandelaren proberen de cliënten de capaciteiten (interne condities) en omgeving (externe condities) te bieden om hun op primaire levensbehoeften gebaseerde doelen op een sociaal acceptabele manier te verwezenlijken. Volgens het GLM leidt de focus op het bevorderen van welzijn in de behandeling automatisch tot een reductie van dynamische risicofactoren.
De etiologische (oorzakelijke) basisveronderstelling van het GLM houdt in dat ook forensische cliënten op zoek zijn naar vervulling van primaire levensbehoeften. Het
Tabel 1 Primaire levensbehoeften volgens het GLM.6,8
het leven (een gezond leven en optimaal fysiek functioneren, seksuele bevrediging)
zorgen voor fysieke gezondheid en/ of veilig overleven
kennis en weten op zoek naar kennis over zichzelf, andere mensen, het milieu of specifieke onderwerpen
voortreffelijkheid in spel en werk streven naar excellentie en meesterschap in werk, hobby’s en vrijetijdsbesteding
zelfstandigheid (autonomie en zelfsturing)
op zoek naar onafhankelijkheid en autonomie, het volgen van je eigen weg in het leven
innerlijke vrede de ervaring van emotioneel evenwicht; vrijheid van emotionele onrust en stress
vriendschap het delen van hechte en wederzijdse banden met andere mensen, inclusief relaties met intieme partners, familie en vrienden
gemeenschap deel uitmaken van of behoren tot een groep mensen die gemeenschappelijke interesses, zorgen en waarden delen
spiritualiteit (betekenis geven aan het leven en doelen zoeken)
betekenis en doel hebben in het leven; deel uitmaken van een groter geheel
geluk de wens om geluk en plezier te ervaren
creativiteit de wens om iets te creëren, dingen anders te doen of nieuwe dingen te proberen
stellen van positieve doelen wordt nagestreefd. Of deze primaire levensbehoeften al dan niet bereikt kunnen worden op een manier die ook het welzijn van het individu bevordert, is mede afhankelijk van het bestaan van interne en externe voorwaarden. Daarom is ook het opsporen van criminogene behoeften of dynamische risicofactoren belangrijk, omdat deze het verwerven van primaire levensbehoeften kunnen verhinderen.1,4
Met Lia wordt een Good Lives Plan opgesteld, waarvoor allereerst de primaire levensbehoeften worden uitgezocht. Dit vindt Lia best lastig, want het is voor haar lang geleden dat ze over deze dingen heeft nagedacht. Ze vertelt dat ze jarenlang bijna voortdurend gejaagd en onrustig bezig is geweest met middelengebruik, geld verkrijgen en soms crimineel gedrag. Ze probeerde op deze manier in de behoefte te voorzien ergens bij te horen (gemeenschap en vriendschap), maar uiteindelijk lukte het haar niet om deze
behoefte op deze manier te bereiken. Door terug te kijken op wat zij eerder in haar leven nastreefde, belangrijk vond en van genoot, komt Lia op de volgende primaire levensbehoeften:
• goed zijn in mijn werk (dierenverzorging);
• voldoening vinden in mijn werk en voor mijn werk geprezen worden;
• bij mijn geloofsgemeenschap aansluiting vinden (Evangelische Gemeente) en daar gezamenlijkheid ervaren;
• vrij zijn van onrust en stress door geldgebrek en craving (verlangen naar drugs) (dus: innerlijke rust). Om daar te komen is er versterking van interne kracht en vaardigheden (zoals voldoende zelfvertrouwen) nodig en vergroten van externe voorwaarden (zoals voldoende financiële middelen). Deze primaire behoeften en secundaire voorwaarden worden in het Good Lives Plan opgenomen.
Bevindingen uit onderzoek suggereren dat cliënten die GLM-consistente interventies ontvingen:
een grotere betrokkenheid bij de behandeling hadden;
een grotere motivatie vertoonden tot recidivevermindering;
– meer bereid waren om reflectief het eigen aandeel te beoordelen.
Verder hadden ze:
minder gevoelens van schaamte, hopeloosheid en van een defensieve houding;
verhoogd optimisme voor de toekomst;
vertrouwen van anderen en zelfbewustzijn;
zelfvertrouwen;
het vermogen om perspectief te nemen.
Hoewel dit het gebruik van GLM-consistente interventies ondersteunt, moet worden opgemerkt dat de onderzoeken zich vooralsnog gericht hebben op interventies voor zedendelicten. Het model, in zijn huidige vorm, blijkt minder geschikt voor patiënten met een licht verstandelijke beperking en/of patiënten die last hebben van ernstige negatieve symptomen van schizofrenie.1,4,7 Hoewel dit model met aanpassingen in taal en wellicht met meer netwerkondersteuning ons inziens ook aangepast kan worden voor deze doelgroepen.
De gedachte uit GLM dat vooral beloning en eigen toenaderingsgerichte doelen noodzakelijk zijn voor commitment aan, motivatie voor en verandering door behandeling, is niet nieuw. Daarin sluit GLM aan bij andere modellen en interventies die dezelfde gedachte omarmen. Te denken valt aan methoden als ‘motiverende gespreksvoering’ (MGV) en de community reinforcement approach (CRA). Zo kan GLM gezien worden als een interventiemethode die ontwikkeld is voor een specifieke doelgroep (zedendelinquenten). Het bredere gedachtegoed zou echter ook, met behulp van andere, of herschreven methoden, bij andere doelgroepen ingezet kunnen worden.
STAPPENPLAN GOOD LIVES PLAN 1,4
Er zijn zes fasen te onderscheiden om tot een behandelplan volgens de principes van het GLM te komen. Deze fasen zijn in het kort:
1. Detecteren van criminogene behoeften of dynamische risicofactoren met behulp van een risicotaxatie-instrument, zoals de Forensische Ambulante Risico Evaluatie (FARE) of de Historische Klinische en Toekomstige – Revisie (HKT-R).
2. Identificeren van de primaire levensbehoeften die men zou verwerven via delinquent gedrag.
3. Identificeren van de sterke kanten, ervaringen en expertise van de cliënt. Deze worden de primaire focus van het behandelplan. Op deze manier krijgt men zicht op de beschikbare secundaire behoeften (interne en externe voorwaarden) die het individu heeft om zijn doel(en) te bereiken.
4. Specificeren van de wijze waarop de geïdentificeerde primaire en secundaire levensbehoeften vertaald kunnen worden naar gedrags- en levensstijlen.
5. Onderzoeken van de context en de omgeving waarin het individu na het afronden van de behandeling zal terechtkomen.
6. Opstellen van een Good Lives Plan met behulp van de in de vorige fasen verkregen informatie.
De doelstellingen van een Good Lives Plan zijn:2
samen een beeld ontwikkelen van de eigen primaire behoeften en hoe deze behoeften op een acceptabele manier gerealiseerd kunnen worden;
– samen een beeld ontwikkelen van de nu nog aanwezige dynamische risicofactoren (die ook tijdens het delict speelden) en onderzoeken wat er nodig is om deze factoren (nog beter) de baas te blijven;
motivatie voor behandeling vergroten, dan wel vasthouden;
– een concreet actieplan formuleren en uitvoeren. Dit plan richt zich op het opbouwen van een leven dat betekenisvol en vrij van delicten is.
De positief beïnvloedbare factoren vanuit het GLM
Proactief zoeken naar alternatieve manieren om te voorzien in of vervulling te vinden van primaire levensbehoeften.
– Verstevigen van interne en/of externe voorwaarden om tot primaire levensbehoeftevervulling en/of doelrealisatie te komen.
In het GLM zijn er vier manieren geïdentificeerd waarop het maken van een Good Lives Plan (GLP) kan misgaan.2
1. De middelen die worden ingezet om de basisbehoeften te bereiken kunnen problematisch zijn. Hieraan moet aandacht worden besteed om onverstandige manieren te vervangen door verstandige manieren om in basisbehoeften te voorzien.
2. Een GLP dat (te) beperkt is. Als er alleen op vervulling van één of twee basisbehoeften wordt gericht, dan is de kans dat het ‘fout’ gaat, groter. Als deze doelen niet worden gerealiseerd, is de kans op motivatieverlies groot. Cliënten krijgen het advies om aan zoveel mogelijk basisbehoeften aandacht te geven.
3. Conflicterende basisbehoeften. Het is mogelijk dat basisbehoeften schijnbaar in conflict met elkaar zijn. Bijvoorbeeld de behoefte aan verbondenheid en de behoefte aan autonomie. Juist dit conflict kan dan een goed thema in de verdere behandeling worden, om daarin een goede balans te gaan vinden voor de toekomst.
4. Gebrek aan capaciteit. Het GLM gaat voor een bepaalde mate uit van veel mogelijkheden voor het individu in het vervullen van basisbehoeften. Er zijn echter ook grenzen. In het GLM wordt dit gebrek aan capaciteiten genoemd. Er kan tekort zijn aan
iemands eigen mogelijkheden, of in iemands omgeving. Je kunt geen straaljagerpiloot worden met slechte ogen (eigen beperking), of een kasteel kopen zonder eigen geld (omgeving). De oplossing hiervoor kan echter vaak worden gezocht in de onderliggende basisbehoefte. Het verlangen achter het kasteel kan vrijheid, autonomie of rust zijn. Het zijn van een straaljagerpiloot kan liggen in genot/ een kick ervaren, of het ergens goed in willen zijn. Beide wensen kunnen door de behoefte erachter te kennen, op een andere manier worden ingevuld.2
Hierna volgt een casus ter illustratie.
Casus
Een vrouw met een verstandelijke beperking (geen delinquent) had de wens om verpleegkundige te worden. Haar omgeving raadde dit af, want de opleiding zou voor haar te moeilijk zijn. Ze bleef aan de wens vasthouden. Iemand in de omgeving vroeg waarom ze toch verpleegkundige wilde worden. Ze antwoordde dat ze het uniform zo mooi vond om aan te hebben. Binnen een dag was een oplossing geregeld voor deze behoefte en kon deze dame stralen in haar nieuwe uniform. ■
De verpleegkundig specialist (VS):
• maakt zich methodieken eigen die de kwaliteit van de behandeling verbeteren;
• kan een bijdrage leveren om deze te implementeren in de beroepspraktijk;
• kan multidisciplinair samenwerken.
1. Pomp E. Het Good Lives Model. Een literatuurstudie. Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie; 2009.
2. Noom S, Berg JW van den. Het Good Lives Model als start van de behandeling van zedendelinquenten. Een praktische toepassing. Tijdschrift voor Sexuologie 2019;43(1):23-30.
3. Andrews DA, Bonta J, Wormith JS. The Risk-Need-Responsivity (RNR) Model: Does Adding the Good Lives Model Contribute to Effective Crime Prevention? Criminal Justice and Behavior (CJB) 2011;38(7):735-55.
Overige literatuur vindt u op www.nurseacademyggz.nl
Psychische klachten bespreekbaar maken op de werkvloer is in de zorg vaak een taboe en moeilijk. In dit artikel gaat het erover hoe iemand hier voor zichzelf een goede afweging kan maken, wat hierin belangrijk is en wat de voor- en nadelen hiervan zijn. Over een veilig werkklimaat en een mentaal gezonde werkvloer!
LEERDOELEN
Na het lezen van dit artikel:
• weet u dat iedereen een psychische aandoening kan krijgen en te maken kan krijgen met (zelf)stigma op het werk;
• weet u op welke manier mensen met een psychische aandoening stigma op het werk ervaren;
• kunt u voor- en nadelen rondom openheid over een psychische aandoening op het werk afwegen.
TREFWOORDEN
destigmatisering, openheid, vooroordelen, mentale gezondheid, psychische aandoening
1 STUDIEPUNT
Psychische klachten komen vaak voor. In Nederland krijgt 42,7% van de mensen er een keer in zijn of haar leven mee te maken.1 In de meeste organisaties werken dan ook mensen met psychische klachten; soms omdat iemand deze al had, soms omdat ze op de werkvloer zijn ontstaan. Toch is het voor veel mensen nog steeds lastig om hierover te praten, vooral vanwege de vooroordelen, die de wereld nog lang niet uit zijn.
Psychische klachten wel durven bespreken kan voordelen hebben, zowel voor de persoon zelf, de cliënten als de werkgever. Maar natuurlijk kleven er ook nadelen aan openheid. Aan de hand van verschillende casussen bespreken we welke afwegingen hierin mogelijk zijn. Ook komt aan bod hoe u kunt omgaan met cliënten die met problematiek kampen waar u zich in herkent.
In deze casus valt op dat de verpleegkundige Karlijn zich schaamt en bang is dat open zijn over haar
burn-out vervelende gevolgen zal hebben. Als ze zo moe was geweest als gevolg van een vitaminetekort dan had ze dit waarschijnlijk wel besproken. Maar nu vreest ze de vooroordelen en reacties van haar collega’s en maakt ze zich zorgen over de negatieve gevolgen voor haar loopbaan. Haar angsten zijn helaas niet ongegrond.
Er zijn nog steeds mensen met vooroordelen over psychische aandoeningen, dat2
– ze je eigen schuld zijn;
– je ze zelf kunt voorkomen;
– je wel heel zwak moet zijn om er last van te krijgen; – je er nooit meer van herstelt.
Zeker in de zorg is het taboe op psychische klachten nog groot, wat het extra lastig maakt om erover te praten.3 Er is (nog) geen verband gevonden tussen de werkdruk in de zorg en waarom het taboe op psychische klachten hierin nog zo groot is. Er kan sprake zijn van ‘wij-zij-denken’, met aan de ene kant 'wij de zorgverleners' en aan de andere kant 'zij de zorgbehoevenden'. De zorgverlener voelt daardoor misschien weinig ruimte voor eigen kwetsbaarheid. Wat moeten collega’s of cliënten er wel niet van denken als het niet zo goed met je gaat?
BESPREEKBAARHEID LEIDT TOT OPLOSSINGEN Tijdens de coronacrisis is het verzuim onder verpleegkundigen als gevolg van psychische klachten toegenomen, zo blijkt uit eerste analyses.4 Op tijd het gesprek aangaan en ingrijpen kunnen helpen voorkomen dat iemand uitvalt met een burn-out of andere psychische problemen. Bovendien draagt bespreekbaarheid bij aan
Karlijn werkt al een paar jaar met veel plezier in een ziekenhuis. Dan breekt de coronapandemie uit. Het aantal patiënten neemt snel toe en daarmee ook de werkdruk. In het begin is ze blij dat ze van grote waarde is als verpleegkundige, maar naarmate de pandemie voortduurt, slaat de vermoeidheid toe. Veel collega’s raken besmet met COVID19 en vallen uit. Zelf voelt Karlijn zich ook niet goed, ze slaapt slecht en vindt nergens meer rust of afleiding. Haar partner stoort zich eraan dat ze de laatste tijd prikkelbaar reageert. Karlijn buffelt door. Ze kan zich niet ziekmelden, want dan laat ze haar collega’s en cliënten in de steek. Bovendien zijn de collega’s met COVID-19 er erger aan toe, zij zijn pas echt ziek. Wat zullen ze wel niet van haar denken als ze horen dat ze het psychisch niet aankan? Ze blijft maar moe. Misschien tekort aan een vitamine? De huisarts weet Karlijn te vertellen dat ze behoorlijk overspannen is. Zelf is ze allang blij dat ze lichamelijk niets mankeert en zet er een tandje bij op de IC. Als je extra je best doet, hoeft niemand te merken dat je zo moe bent, toch?
Collega’s merken op dat Karlijn er moe uitziet, steeds meer fouten maakt en er af en toe niet bij is met haar hoofd. Haar leidinggevende stuurt haar een paar dagen naar huis met de mededeling: 'Ga jij maar even lekker bijkomen, zodat je volgende week weer fris bent!'
Na een week met een flink schuldgevoel Netflix kijken, sleept ze zich weer naar het ziekenhuis. Karlijn voelt zich allesbehalve ontspannen, ze heeft vooral het gevoel dat ze gefaald heeft tussen al die hardwerkende collega’s. Ze houdt het een paar weken vol, totdat ze op een dag letterlijk nergens meer toe in staat is. Ziekmelden is Karlijns enige optie en de huisarts constateert een burn-out.
Karlijn besluit zich tegenover haar collega’s en leidinggevende een beetje op de vlakte te houden. Zo’n burn-out gaat vast ten koste van je carrière. Als je het werktempo nu al niet kunt bijbenen, lukt het vast nooit om door te groeien naar een leidinggevende positie. Alleen met de bedrijfsarts bespreekt ze wat haar echt mankeert.
Na ruim een jaar werken aan haar herstel keert Karlijn terug bij haar oude team. Als iemand vraagt wat ze mankeerde het afgelopen jaar, mompelt ze snel 'Oh iets lichamelijks, niet mijn favoriete onderwerp… hoe gaat het met jou?' Gelukkig durft niemand door te vragen.
Je wordt misschien niet aangenomen als je vertelt over je psychische gezondheidsproblemen in een sollicitatie- of arbeidsvoorwaardengesprek
Je (toekomstige) werkgever kan bang zijn dat je gaat uitvallen en te veel kijken naar waar het misgaat.
meer veiligheid en geluk op de werkvloer. Als de verpleegkundige Karlijn uit de casus in een vroeg stadium openlijk had kunnen bespreken hoe gestrest ze was en
haar leidinggevende daar goed naar geluisterd had, hadden ze misschien tot een oplossing kunnen komen. Bijvoorbeeld een tijd geen nachtdiensten draaien, een
coach inschakelen of een tijdelijke overstap naar een rustigere afdeling.5 Bovendien kan openheid een voorbeeld zijn voor cliënten en kunnen ervaringen hen helpen.
• Luister altijd goed. Iemands psychiatrische classificatie is niet relevant, sta stil bij waar iemand last van heeft.
• Vraag of iemand weet wat hij/zij nodig heeft in de werksituatie. Ga niet uit van generiek beleid waarin bepaalde aanpassingen onmogelijk zijn, maar kijk wat er wel kan.
Dennis heeft in zijn jeugd veel meegemaakt met als gevolg een complex trauma. De littekens van de krassen die hij vroeger in zijn armen heeft gesneden, bedekt hij meestal met lange mouwen. Na vele jaren therapie heeft hij zijn studie voor verpleegkundige weer opgepakt en inmiddels bijna afgerond. Hij wil graag de psychiatrie in, omdat hij ervan overtuigd is dat hij met zijn eigen ervaring een grote toegevoegde waarde kan hebben voor cliënten. Tijdens zijn eerste sollicitatie bij een psychiatrische instelling is Dennis daarom open over zijn verleden.
Aan de kant van de instelling wordt hierop angstig gereageerd. Triggert hij cliënten niet met zijn littekens? Kan hij de hevige problematiek van de cliënten wel aan? Zal hij niet terugvallen? Is hij wel geschikt als hulpverlener? Dennis ontvangt een afwijzing en helaas zullen er nog vele volgen.
In deze casus is te zien dat werkgevers veel zelf invullen en aannames doen, zonder aan Dennis te vragen hoe hij zelf tegen dergelijke risico’s aankijkt.
Een veilig werkklimaat draait om:
– verantwoordelijkheden durven benoemen;
– niet alles hoeven te accepteren;
– verwachtingen naar elkaar uitspreken;
risico’s op tafel leggen.
Voor een veilige werkomgeving zijn duidelijke afspraken nodig, met alle medewerkers.6 Dit hoeven niet voor iedereen dezelfde afspraken te zijn, iedereen heeft andere behoeften waarmee rekening gehouden zou moeten worden. Het gaat er ook om dat iemand voor zichzelf onderzoekt wat hij of zij nodig heeft in het werk.
Een jaar na zijn studie vindt Dennis eindelijk een baan. Hij begeleidt onder anderen een cliënt die zichzelf verwondt. Dennis leert goed te luisteren en maakt afspraken met de cliënt hoe dit voorkomen kan worden. Toch gaat het af en toe mis. Voordat de cliënt mag beginnen met zijn traumatherapie, moet hij helemaal vrij zijn van zijn automutilatie. Dat is het beleid van de instelling. Dennis is bang dat de cliënt voorlopig niet met zijn behandeling mag starten, terwijl hij ziet hoe belangrijk behandeling is. Hij heeft zelf ook goede ervaringen met deze vorm van therapie. Door deze ervaring te delen, in contact te blijven op
• Overschatting en onderschatting liggen altijd op de loer. Spar geregeld met collega’s of toets dit bij de persoon zelf.
• Maak eventueel met de bedrijfsarts goede afspraken ter preventie van uitval van medewerkers. Wees proactief in het creëren van een veilige werkomgeving.
Je hoeft niets meer te verbergen.
Je kan met je manager/collega’s naar oplossingen zoeken
Je kan in de toekomst makkelijke r hulp vragen (preventie).
Je kan duidelijk zijn over jouw grenzen en talenten.
Je kan aan het werk blijven, ook als het minder goed gaat.
Risico’s van bespreekbaarheid
Er bestaat een kans op negatieve opmerkingen, roddelen, pesten .
Je zal moeten leren omgaan met eventuele vooroordelen van collega’s
Er kunnen nu nog negatieve gevolgen zijn voor je loopbaan
moeilijke momenten, gewoon bij hem te blijven zitten en door vertrouwen te geven, blijft de cliënt rustig. Dennis heeft het zelf soms wel moeilijk, omdat hij herbelevingen ervaart. Hij is hier onmiddellijk open over tegen zijn leidinggevende, die hem niet meteen uit de
cliëntenzorg haalt, maar er wel een sociotherapeut bij betrekt. Zo ontstaat er een goede mix van wat nodig is voor de cliënt en voor Dennis. Dennis kan zijn werk goed doen en zijn cliënt krijgt ook de optimale behandeling.
Natuurlijk is de werksituatie vaak veel complexer. Toch is er een aantal generieke lessen uit voorgaande casussen te trekken, die zowel zorgverlener als zorgbehoevende kunnen helpen.
Of iemand op het werk open wil zijn, is een persoonlijke keuze. De één vindt het fijn om geen geheimen te hebben en te delen waar hij of zij tegenaan loopt. De ander vindt psychische kwetsbaarheid iets wat tot de privésfeer behoort en waar de werkgever niets mee te maken heeft.
Kortom, wat vertel je op je werk, hoe en aan wie? Voor iedereen zijn dat persoonlijke afwegingen die iemand alleen zelf kan maken. Om iemand hierbij te helpen, is er een keuzehulp ontwikkeld. Met CORAL 2.0,7 dat staat voor Conceal or reveal: het verbergen of onthullen van je psychische klachten, is het mogelijk alle overwegingen overzichtelijk op een rij te zetten, zodat een weloverwogen keuze gemaakt kan worden in hoeverre iemand open wil zijn op het werk.8 De CORAL 2.0 kan iemand zelf gebruiken, maar u kunt de keuzehulp ook samen met een cliënt doornemen als gespreksleidraad. ■
1. Graaf R de, Have M Ten, Gool C van, et al. Prevalence of mental disorders and trends from 1996 to 2009. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2012 Feb;47 (2):203-13.
2. Janssens KME, Weeghel J van, Dewa C, et al. Line managers’ hiring intentions regarding people with mental health problems: a cross-sectional study on workplace stigma. Occup Environ Med. 2021 Feb 4:oemed-2020-106955. Doi: 10.1136/ oemed-2020-106955.
3. Weeghel J van, Pijnenborg M, Veer J, et al. (red). Handboek destigmatisering bij psychische aandoeningen. Principes, perspectieven en praktijken Bussum: Uitgeverij Coutinho; 2015.
4. Abels R, Baneke I. Roostergaten en wachtlijsten: de zorg is ziek en moe. Trouw 24 oktober 2020. Geraadpleegd via https://www. trouw.nl/zorg/roostergaten-en-wachtlijsten-de-zorg-is-ziek-enmoe~bc08c33d/ op 25 juni 2021.
5. AWVN. Handreiking preventie uitval door psychische klachten. Geraadpleegd via https://www.awvn.nl/inclusief-werkgeven/ preventie-uitval-psychische-klachten/ op 16 juli 2021.
6. Bosch R van den, Taris T. The authentic worker’s well-being and performance: the relationship between authenticity at work, well-being and work outcomes. J Psychol. 2014;148(6):659-81.
7. Kenniscentrum Phrenos. Beslishulp CORAL (https://kenniscentrumphrenos.nl/kennisproduct/doorontwikkeling-coral/).
8. Brouwers EPM, Joosen MCW, Zelst C van, et al. To Disclose or Not to Disclose: A Multi-stakeholder Focus Group Study on Mental Health Issues in the Work Environment. J Occup Rehabil. 2020 Mar;30(1):84-92. Doi: 10.1007/s10926-019-09848-z
In het vorige nummer is een fout geslopen in het artikel ‘Psychofarmaca en hartritme’.
In het kader op pagina 6 over het bepalen van de QTc-tijd bij de start en het gebruik van een antidepressivum staat: ‘En bij voorkeur geen tricyclische antidepressiva (TCA's) zoals citalopram, escitalopram of sertraline.’
Dat klopt niet: citalopram, escitalopram of sertraline zijn SSRI’s.
Onze excuses.
Zelfmanagementeducatie bij een bipolaire stoornis is een complexe interventie,1 die vraagt om een subtiel samenspel van afstemming tussen zorgverleners, patiënten en naastbetrokkenen. Hoe begeleidt u dit leerproces als verpleegkundige in een triade?
Zelfmanagementeducatie biedt patiënten en naastbetrokkenen hoop om de regie over het eigen leven terug te winnen, ondanks de lichamelijke en de psychosociale gevolgen van een bipolaire stoornis.
LEERDOELEN
Na het lezen van dit artikel:
• weet u wat zelfmanagement bij een bipolaire stoornis inhoudt;
• kent u de belangrijkste principes die ten grondslag liggen aan het aanleren van zelfmanagementvaardigheden bij een bipolaire stoornis;
• kunt u gefaseerd zelfmanagementvaardigheden toepassen bij patiënten met een bipolaire stoornis en hun naastbetrokkenen conform de in dit artikel genoemde leerprincipes;
• kunt u als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om de kennis en attitude van uw directe collega’s met betrekking tot het aanleren van zelfmanagementvaardigheden bij een bipolaire stoornis te vergroten door deze te baseren op de meest recente wetenschappelijke inzichten over dit thema.
TREFWOORDEN
zelfmanagement, bipolaire stoornissen, patiënteneducatie, triadisch werken
1 STUDIEPUNT
De kosten van de gezondheidszorg zijn de afgelopen jaren sterk gestegen, tot wel 3,5-6% van het bruto nationaal product in de Europese Unie.2 In de vernieuwde definitie van ‘gezondheid’ door de World Health Organization3 is actieve betrokkenheid van een patiënt een sleutelconcept. Deze twee factoren maken dat zelfmanagement van een chronische ziekte eerder noodzaak wordt dan een keuze.
Zelfmanagement is het vermogen te leren omgaan met de symptomen, de behandeling, de lichamelijke en psychosociale gevolgen, en mogelijke leefstijlveranderingen die inherent zijn aan het leven met een chronische ziekte, ten einde een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven te waarborgen. 4
Binnen het heersende herstelgerichte paradigma (samenhangend stelsel) in de geestelijke gezondheidszorg is dezelfde focusverschuiving van passief lijden aan een psychiatrische ziekte naar een collaboratief (samenwerkings)model gaande. Daarin heeft de patiënt een actieve rol in het leren omgaan met de functionele gevolgen van een aandoening.
Het aanleren van zelfmanagementvaardigheden in de geestelijke gezondheidszorg is echter een complexe verpleegkundige interventie.1 Dit vraagt om een systematisch didactische aanpak, waarin de professional zijn expertise inzet ten behoeve van het leerproces van de patiënt en diens naastbetrokkenen. Niet iedere verpleegkundige voelt zich echter voldoende toegerust5 om deze coachende rol op zich te nemen, omdat de gevraagde vaardigheden niet of nauwelijks in de opleidingen worden aangeboden. Het opdoen van ervaring in het begeleiden van chronische patiënten en naastbetrokkenen om een actieve rol te vervullen in het eigen herstel lijkt daarmee de grootse kennisbron waaruit verpleegkundigen kunnen putten.6
Een bipolaire stoornis is een chronisch psychiatrisch ziektebeeld, dat zich kenmerkt door een fluctuerend beeld van (hypo) manieën en depressieve episodes.
Dit ziektebeeld wordt binnen de DSM-5 geclassificeerd als:
een bipolaire stoornis I indien de patiënt naast depressieve periodes minimaal één manische episode heeft doorgemaakt;
– een bipolaire stoornis II indien een patiënt voornamelijk depressieve periodes doormaakt in combinatie met minimaal één hypomane episode.7
De cyclothyme stoornis, rapid cycling en door ziekte, middelen of anderszins geïnduceerde bipolaire subcategorieën verder buiten beschouwing gelaten, zijn de belangrijkste kenmerken van dit ziektebeeld vooral de (hypo)manische en/of depressieve episode.
De behandeling van een bipolaire stoornis wordt multidisciplinair vormgegeven. In de acute fase ligt de focus op symptoomreductie door farmaceutische interventie. In het vervolgtraject worden medicamenteuze interventies aangevuld met:
– psycho-educatie;
– psychologische behandeling;
verpleegkundige ondersteuning.
Een van de verpleegkundige taken is het aanleren van zelfmanagementvaardigheden. Het aanleren van zelfmanagementvaardigheden bij een bipolaire stoornis vindt plaats tijdens de herstelfase na het doormaken van een acute (hypo)manie en/of een depressieve periode. Het doel is een reductie van het aantal episoden van (hypo)manie en/of depressie door vroegtijdige herkenning van prodromale symptomen en snel interveniëren om een volledige episode te voorkomen.8
Zelfmanagement richt zich bij mensen met een bipolaire stoornis daarom op het herwinnen van de regie over het eigen leven door middel van vroegsignalering en monitoring van stemming en activiteit. Veelgebruikte instrumenten om symptomen van een bipolaire stoornis systematisch te leren herkennen en daarop te acteren zijn:
het signaleringsplan;9
de Life Chart methode.10, 11
Het is echter niet zo dat het gebruik van deze instrumenten gelijkstaat aan zelfmanagement van een bipolaire stoornis. De basis is het hebben van ‘een plan om gezond te blijven’ en dit plan moet aansluiten bij de (leer)fase waarin de patiënt zich bevindt.
Het zal niemand verbazen dat de leerervaringen van patiënten met het toepassen van activiteiten die zelfmanagement bevorderen van persoon tot persoon verschillen. Er zijn echter wel overeenkomsten te vinden op basis waarvan een globale procesbeschrijving kan worden geconstrueerd.12
– De eerste voorwaarde is de (h)erkenning van de symptomen van een bipolaire stoornis. Niet zozeer de diagnose als wel het erkennen van de klachten is de eerste stap naar samenwerking.
– Vervolgens zijn de volgorde van informatie en de hoeveelheid informatie van belang die nodig is om het abstracte concept van een bipolaire stoornis te begrijpen.
– Zodra de klachten worden (h)erkend en begrepen als een symptoom van een bipolaire stoornis, is het een goed moment om het beloop van de stemming prospectief te monitoren. Dit versterkt het gevoel van controle over de grilligheid van de ziekte. Daarmee is er echter nog geen sprake van zelfmanagement. Het reflecteren op de mate waarin de bipolaire stoornis het leven van de patiënt en zijn naastbetrokkenen bepaalt, is cruciaal voor het daadwerkelijk zelf kunnen managen van een bipolaire stoornis.
Het succes van zelfmanagement wordt bepaald door de (h)erkenning van persoonlijke grenzen in het kunnen omgaan met de ziekte en de mate waarin een patiënt bereid is zijn netwerk als back-up te laten functioneren. Een belemmerende factor in dit leerproces, waarmee rekening moet worden gehouden, is de aanhoudend sluimerende angst voor terugkerende episodes.
De leerervaringen van naastbetrokkenen bij het ondersteunen van patiënten met een bipolaire stoornis in het zelf managen van hun ziekte verlopen anders dan die van patiënten.13
Naastbetrokkenen beginnen met het leren begrijpen van de abstracte kenmerken van een bipolaire stoornis, vlak nadat de (waarschijnlijke) diagnose is genoemd. Deze kennis zetten zij in om de patiënt te attenderen op (prodromale) symptomen, die door de laatstgenoemde vaak niet worden (h)erkend.
Het omgaan met de verantwoordelijkheden die de informele zorg voor de patiënt met zich meebrengt, naast de alledaagse taken (werk, gezin, huishouden e.d.) die men heeft, zorgt regelmatig voor dillema’s en conflicten. Patiënten ervaren naastbetrokkenen enerzijds als ondersteunend, anderzijds als bemoeizuchtig. Naastbetrokkenen voelen zich hierdoor regelmatig tegelijkertijd aangetrokken en afgestoten door patiënten. Het is van belang te definiëren wat men verstaat onder zelfmanagementondersteuning en in welke verhouding hun betrokkenheid passend is. Denk aan het reflecteren op de oorsprong van conflicten en het leren begrenzen van overbezorgdheid door verantwoordelijkheden te delen met patiënten en professionals.
Het aanleren van zelfmanagementvaardigheden vindt vooral plaats binnen de ambulante GGZ, wanneer de acute fase van de bipolaire stoornis onder controle is. De weg naar het zelf managen van een bipolaire stoornis in de onderhoudsbehandeling heeft aan aantal kenmerkende leerfasen waarin de verpleegkundige disciplines een sleutelrol kunnen vervullen.14
De eerste fase start met (h)erkenning van klachten, door te leren zien dat de ervaren klachten hun oorsprong vinden in de symptomen van een bipolaire stoornis. Ziekte-inzicht is echter lastig te bewerkstelligen vanwege het (zelf-)stigmatiserende neveneffect van een psychiatrische diagnose. Essentieel daarbij zijn:
– het reconstrueren en visualiseren van het stemmingsbeloop;
het toepassen van metaforen om de kenmerken van een bipolaire stoornis te laten aansluiten bij de leefwereld van de patiënt.
Voor het visualiseren van het ziekteverloop kan de retrospectieve Life Chart worden gebruikt. Het achterliggende doel is dat de patiënt en de naastbetrokkene zich een beeld kunnen vormen van de bipolaire stoornis.
Een tweede fase bestaat uit het synchroniseren (gelijkschakelen) van het kennisniveau van patiënt en naastbetrokkenen en het doseren en corrigeren van de informatiestroom. Er is een verschil in de acceptatie van de toegekende diagnose tussen patiënt en de naastbetrokkenen. De laatstgenoemden gebruiken de diagnose als ijkpunt om (veel) informatie te vergaren
teneinde een nieuwe episode te voorkómen. De patiënt heeft de acute fase daarentegen vaak als een schemerachtige toestand beleefd en herkent zichzelf zelden in het geschetste ziektebeeld. Het voorkomen van discussie en het openhouden van de dialoog tussen beiden is in deze fase een belangrijke taak van de verpleegkundige.
De derde fase bestaat uit het verder uitbouwen of herwinnen van vertrouwen in de zorgverlening en elkaar. Wat willen patiënt en naastbetrokkenen en waartoe zijn ze in staat; met andere woorden, welke mate van zelfmanagement kunnen en willen patiënt en naastbetrokkenen bereiken? Het beperken van overbezorgdheid van de naastbetrokkenen en het structureren, maar ook normaliseren van de activiteiten van de patiënt vormen een kantelpunt van ‘de ziekte onder controle houden’ naar 'zelfmanagement van een bipolaire stoornis'. Overbezorgdheid en bescherming van de naastbetrokkenen om een nieuwe episode te voorkomen leiden tot een gevoel van falen bij de patiënt en vormen een gevaar voor het juist uitlokken van een nieuwe episode door actief verzet van de patiënt tegen dit keurslijf. Verpleegkundigen dienen de focus te verschuiven naar de rol van de naastbetrokkenen om hen te leren hoe zij
DO’S
• Schenk aandacht aan het netwerk van de patiënt.
• Gebruik een non-confronterende communicatiestijl, bijvoorbeeld door woorden te hanteren die minder gevoelig liggen bij de patiënt.
• Herlabel symptomen als (persoonlijke) problemen.
• Pas tempo en hoeveelheid van informatie aan de leerfase van de persoon aan, corrigeer verkeerd begrepen of incorrecte (gevonden) informatie en medieer in een inhoudelijke discussie tussen naastbetrokkenen en patiënt.
• Gebruik metaforen (dicht bij de leefwereld of achtergrond van de patiënt) om abstracte kenmerken van de bipolaire stoornis uit te leggen.
• Gebruik een signaleringsplan als samenwerkingsconvenant.
DONT’S
• Uitleg over (symptomen van) bipolaire stoornis aan de hand van medische terminologie.
• Alleen maar focussen op (indammen van) symptomen.
• Discussie over de juistheid van de diagnose.
• Nadruk op gebruik instrumenten zoals signaleringsplan en/of Life Chart.
• Te vroeg inzetten van instrumenten als de patiënt er nog niet aan toe is.
op gepaste wijze ondersteuning kunnen bieden, zonder het leerproces van de patiënt te stagneren.
De vierde fase bestaat uit het consolideren van het geleerde door in te zetten op wederzijds vertrouwen tussen patiënt en naastbetrokkenen en activiteiten in overleg uit te breiden naar de wensen van beiden. Het onderliggende motief is het oude leefpatroon zoveel mogelijk na te streven onder de voorwaarden die men gezamenlijk heeft vastgesteld en waarnaar kan worden verwezen om een nieuwe episode zoveel mogelijk te voorkomen. Een middel om de open dialoog (ook eventueel na een crisisperiode) in stand te houden is het signaleringsplan. Dit kan dienst doen als een convenant, waarin alle afspraken, wie wat doet in welke fase, helder worden beschreven. In een crisissituatie kan er conform de afgesproken stappen worden gehandeld. Wanneer de acute fase voorbij is, kan er worden terugverwezen naar de gemaakte overeenkomst. Zo blijven naastbetrokkenen en/of verpleegkundigen buiten de discussie over de ingezette stappen. De patiënt creëert op deze manier de mogelijkheid om de regie tijdelijk over te dragen aan een ander die in zijn geest handelt. Een van de zelfmanagementvaardigheden die men heeft aangeleerd, is dan het delegeren van acties als men er zelf niet meer toe in staat is. Uiteraard moet het
Als verpleegkundig specialist is het aan te bevelen om vervolgonderzoek te initiëren op de volgende gebieden:
• Een multidisciplinaire aanpak van zelfmanagement bij bipolaire stoornissen vraagt ook om een replicatie of een follow-up van de studies12-14 uit de aangehaalde literatuur met een multidisciplinaire steekproef.
• Het strekt tot aanbeveling om bestaande meetinstrumenten die de mate van zelfmanagement in kaart kunnen brengen te valideren naar de specifieke doelgroep bipolaire stoornissen of op zijn minst meer geschikt te maken voor de populatie in de geestelijke gezondheidszorg.
• De juridische mogelijkheden ten aanzien van het aangaan van een zelfbindingscontract zouden in het licht van de huidige Wet verplichte GGZ opnieuw moeten worden bekeken.
Als verpleegkundig specialist:
• kunt u uw verpleegkundige collega’s coachen om hun kennis en attitude ten aanzien van het aanleren van zelfmanagementvaardigheden bij een bipolaire stoornis te vergroten.
• kunt u door dit artikel het aanleren van zelfmanagementvaardigheden bij uw clientèle bevorderen door u de didactische aanbevelingen uit dit artikel eigen te maken en in de praktijk in te zetten.
voor de patiënt wel mogelijk blijven de afspraken in goed overleg te wijzigen als ze niet het gewenste resultaat hebben gehad of inzichten zijn veranderd.
In de multidisciplinaire richtlijn Bipolaire stoornissen wordt geadviseerd drie instrumenten te gebruiken voor het monitoren van:
– stemming;
– activiteit;
– (prodromale) symptomen.
Zo kan vroegtijdig worden geacteerd op het fluctuerende beloop van de ziekte. Deze drie instrumenten zijn:
1. de retrospectieve Life Chart;
2. prospectieve Life Chart;
3. het signaleringplan.
Deze instrumenten hebben eigenschappen die als zodanig ook zelfmanagement bevorderen als ze systematisch worden ingezet.
De retrospectieve Life Chart 11 geeft een globaal beeld van het ziektebeloop over de (afgelopen) jaren, waardoor deze uitermate geschikt is om het fluctuerende ziektebeloop te visualiseren. Een bijkomend effect is de
herkenning van life events die mogelijk tot een (hypo) manische of depressieve episode hebben geleid. Het reconstrueren van deze luxerende perioden geeft de eerste aanzet voor het signaleringsplan, 9 waardoor (h)erkennen van (prodromale) symptomen wordt bevorderd.
De prospectieve Life Chart 10 kan bijdragen aan het gevoel van controle, door in combinatie met een verdere uitwerking van het signaleringsplan ‘gevarenzones’ of ‘waarschuwingssignalen’ vroegtijdig te detecteren. Stem het tijdstip van inzetten en structureel gebruik van deze instrumenten af met de voorkeuren van de patiënt. (De prospectieve Life Chart is te zien op de website als bijlage en figuur 1)
Mark (42 jaar) is vier jaar geleden gediagnosticeerd met een bipolaire stoornis I, nadat hij in een acute manie opgenomen is geweest. Mark had zonder zijn vrouw Paula (41 jaar) te informeren zijn huis al op Funda verkocht om van de overwaarde een château in Noord-Frankrijk te kopen en in te richten als Bed & Breakfast. Door tussenkomst van een bevriende makelaar is ternauwernood voorkomen dat het hele gezin met drie kinderen onder de 5 jaar op straat kwam te staan, maar de schrik zat er goed in. Mark is sindsdien een modelpatiënt, sport vijf keer per week, neemt zijn medicatie trouw, vult zijn Life Chart dagelijks in en neemt voldoende rust. Mark is stabiel en zorgt ervoor dat het zo blijft; dat is zijn primaire taak. Met dank aan Paula, die uit angst voor een terugval van Mark fulltime is gaan werken, de kinderen naar de opvang brengt en na een werkdag kookt en de overige huishoudelijke taken doet. Het duurt niet lang of Paula raakt overbelast. Als Paula’s moeder komt te overlijden redt ze het niet meer. Mark springt bij en spreekt met Paula af om voortaan een deel van de zorg voor het gezin en het huishouden op zich te nemen. Wonderwel gaat alles goed. Paula krijgt meer vertrouwen in Mark en gaat akkoord met het plan dat Mark ook parttime gaat werken. In overleg met de ambulant verpleegkundige van Mark stellen ze gezamenlijk een aantal afspraken op en leggen deze vast in zijn signaleringsplan. Mark stelt dat het herwonnen vertrouwen van Paula in hem bijdraagt aan het gevoel dat ‘die ellendige ziekte hem niet meer in zijn greep houdt, maar hij nu de controle naar de achtergrond kan plaatsen en daarmee zijn leven terug heeft.’ ■
Van plan om zelfmanagement bevorderende interventies in te zetten bij patiënten met een bipolaire stoornis en hun naastbetrokkenen? Houd in ieder geval rekening met de volgende aspecten:
• Neem de tijd om kennis te maken met patiënt en naastbetrokkenen.
• Personaliseer de benodigde achtergrondkennis van de ziekte en beperk de hoeveelheid informatie.
• Wacht met inzetten van signaleringsplan en/of Life Chart totdat de patiënt hiervoor intrinsiek (uit zichzelf) is gemotiveerd.
• Visualiseer de kenmerken om onder andere het stemmingsbeloop te verduidelijken, hiervoor is de (retrospectieve) Life Chart een mooi instrument.
• Sluit aan bij de achtergrond (werk, opleiding) van de patiënt bij het uitleggen van ziektekenmerken, bijvoorbeeld ‘conjunctuur’ bij een economiestudent of ‘wisselspanning’ bij een elektricien.
• Betrek naastbetrokkenen en bouw aan een netwerk waarin het vertrouwen in elkaar kan groeien.
• Leer naastbetrokkenen hoe zij de patiënt kunnen leren zichzelf te helpen in plaats van het leven van de patiënt over te nemen of hem te beschermen om een nieuwe episode te voorkomen.
• Maak gefaseerde afspraken met alle betrokkenen en leg deze vast in een signaleringsplan, wijs patiënt en naastbetrokkenen op deze afspraken tijdens en na een crisismoment.
• Label crisismomenten als leermomenten, ‘empower’ patiënt en naastbetrokkenen en pas zo nodig afspraken en signaleringsplan aan de nieuwe situatie aan.
• Leg de focus op (te herwinnen) wederzijds vertrouwen tijdens consultmomenten.
1. Clark AM. What are the components of complex interventions in healthcare? Theorizing approaches to parts, powers and the whole intervention. Social Sciences and Medicine 2013;93:185.
2. OECD. 'Public and private expenditures in education and health-care: As a per cent of GDP'. In: Beyond GDP: Measuring What Counts for Economic and Social Performance. Paris: OECD Publishing; 2018.
Overige literatuur vindt u op www.nurseacademyggz.nl
1 Lees het artikel dat u interessant vindt.
2 Maak de online toets bij het artikel.
3 Toets gehaald? Het behaalde studiepunt en het certificaat zijn toegevoegd aan uw dossier.