Çocuk ve Ergen Psikolojisi El Kitabı by Prof. Dr. Bilal Semih Bozdemir

“ÇOCUK VE ERGEN PSĠKOLOJĠSĠ”

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

"Çocuk ve Ergen Psikolojisi" St. Clements University / Türkiye Yayınları

Birinci Baskı NĠSAN/2015 ISBN:

St Clements University ™ Bu kitabın her türlü yayın hakkı St.Clements University Türkiye Enformasyon Bürosuna aittir. Yayıncının izni olmadan, eğitim ve tanıtım amaçlı, kısmi alıntılar hariç olmak üzere hiçbir Ģekilde kitabın tümü ya da bir kısmı yayınlanamaz ve çoğaltılamaz.

Sayfa Düzeni&Dizgi Redaktör Kapak Tasarım Yayın ve Dağıtım Telefon Fax Web Adresi E-Posta Baskı Sertifika No

: Esra OKANAKUL : Esra OKANAKUL : Pelin KARADAĞ ÖZTÜRK : Ġzmir-1 Cd. No:33/31 Kızılay,Ankara : 444 16 59 : (0312) 4184599 : http://www.stclements.eu : yayin@stclements.eu : Sonsuz MATBAA : 28487

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

ĠÇĠNDEKĠLER Bölüm 1 ........................................................................................ 17 AİLENİN YAŞAM DÖNGÜSÜ .......................................................... 18 Fiziksel Gelişim.......................................................................... 19 Bilişsel Gelişme ......................................................................... 21 Psikometrik Zekâ Testi Hareketi ........................................... 21 Piagetçi Bilişsel Gelişim Geleneğ .......................................... 22 Bilgi İşlem Yaklaşımı .............................................................. 22 Dil Gelişimi ................................................................................ 22 Sosyal Gelişim ........................................................................... 23 Duygusal Gelişim ...................................................................... 23 Ahlaki (Manevi) Gelişim ........................................................... 23 Kimlik Gelişimi .......................................................................... 24 Cinsiyet Rolü Gelişimi ............................................................... 24 Arkadaşlık ve Akran-Grup İlişkileri ............................................ 25 PROBLEM GELİŞİMİ ÜZERİNDEKİ ETKİLER..................................... 25 Kişisel Yatkınlık Faktörleri ......................................................... 26 Mizaç......................................................................................... 26 Zekâ, Benlik Saygısı ve Kontrol Odağı ....................................... 27 Kişisel Sürdürme Faktörleri (Öz-Düzenleyici İnançlar).............. 27 Savunma Mekanizmaları .......................................................... 28 Olgun Savunmalar ................................................................ 28 Nevrotik Savunmalar ............................................................ 29 Olgunlaşmamış Savunmalar ................................................. 29 Başa Çıkma Stratejileri .............................................................. 30 Biyolojik Sürdürme Faktörleri ................................................... 31 Bağlamsal Yatkınlık Faktörleri................................................... 31 Hayatın İlk Dönemlerinde Ebeveyn-Çocuk Faktörleri ............... 31 Bağ Kurma ................................................................................ 31 Bağlanma .................................................................................. 32 Entelektüel Teşvik ..................................................................... 32 3

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi Ebeveynlik Tarzları .................................................................... 32 Yaşamın Erken Dönemlerinde Ailevi Sorunlara Maruz Kalma .. 33 Ebeveyn Problemleri ................................................................ 33 Evlilik Anlaşmazlığı .................................................................... 34 Aile Düzensizliği ........................................................................ 34 Sapkın Kardeşler ....................................................................... 34 Hayatın İlk Dönemlerindeki Sıkıntılar ....................................... 35 Ayrılık ve Yas ............................................................................. 35 Çocuk Tacizi .............................................................................. 35 Sosyal Dezavantaj ..................................................................... 35 Kurumsal Yetiştirme ................................................................. 35 Bağlamsal Sürdürme Faktörleri ................................................ 36 Aile Sistemi Faktörleri ............................................................... 36 Tutarsız Disiplin......................................................................... 36 Karışık İletişim Şekilleri ............................................................. 36 Nirengi (Üçgenleme) ................................................................. 37 Baba Yokluğu ............................................................................ 37 Ebeveyn Faktörleri .................................................................... 37 Sosyal Ağ Faktörleri .................................................................. 37 Sosyal Destek Eksikliği .............................................................. 37 Yüksek Aile Stresi ...................................................................... 38 Eğitime Dair Uygun Olmayan Yerleşimler................................. 38 Sapkın Arkadaş (Akran) Gruplarına Üyelik................................ 38 Toplum Problemleri .................................................................. 38 Tetikleyici Faktörler .................................................................. 39 Kişisel Koruyucu Faktörler ........................................................ 39 Biyolojik Koruyucu Faktörler..................................................... 39 Psikolojik Koruyucu Faktörler ................................................... 39 Bağlamsal Koruyucu Faktörler .................................................. 40 SINIFLANDIRMA, EPİDEMİYOLOJİ VE TEDAVİ ETKİNLİĞİ .............. 40 Sınıflandırma Fonksiyonları ...................................................... 40 ICD-10 ve DSM-IV’ün Avantajları .............................................. 41 4

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi ICD-1O Ve DSM-IV İle İlgili Teknik Problemler .......................... 41 Komorbidite (Eş Zamanlılık) ...................................................... 42 Geçerlilik ................................................................................... 42 Psikolojik Problemlerin Boyutsal Modelleri.............................. 43 Psikolojik Problemlerin Etkileşimsel Modelleri ........................ 43 ICD-10 Ve DSM IV ile İlgili Etik Problemler ............................... 44 ICD-10 Ve DSM-IV İle İlgili Uygulama Problemleri .................... 45 Problemlerin Sınıflandırılması İçin Çerçeve .............................. 45 Epidemiyoloji ............................................................................ 45 Psikolojik Tedavinin Etkinliği..................................................... 46 Çocuk Özellikleri ....................................................................... 46 Aile Faktörleri ........................................................................... 46 Profesyonel Ağlar ..................................................................... 47 Tedavi Sistemi ........................................................................... 47 Değerlendirme Sistemi ............................................................. 47 DANIŞMA (KONSÜLTASYON) SÜRECİ VE GİRİŞ GÖRÜŞMELERİ .... 48 Danışma Sürecinin Aşamaları ................................................... 48 Aşama 1 ................................................................................ 48 Ebeveyn ve Aile Görüşmeleri İçin Ajandalar ......................... 49 Çocuk Merkezli Görüşmeler için Ajanda ............................... 49 Aşama 2 ................................................................................ 50 Aşama 3 ................................................................................ 51 Aşama 4 ................................................................................ 52 RAPOR YAZMA .............................................................................. 53 Bölüm 2 ........................................................................................ 59 BEBEKLİKTE VE ERKEN ÇOCUKLUKTA UYKU PROBLEMLERİ .......... 60 Uyku Problemi .......................................................................... 60 Uyku Aşamaları ......................................................................... 60 Sınıflandırma ve Epidemiyoloji ................................................. 61 Klinik Özellikler ve Etiyolojik Faktörler ..................................... 62 Sakinleştirme ve Gece Uyanma Problemleri ........................ 62 Kâbuslar ................................................................................ 62 5

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi Gece Terörü ve Uyurgezerlik ................................................ 63 Gündüz Uyuklaması .............................................................. 63 Değerlendirme ...................................................................... 64 Uyku Rutinleri ....................................................................... 64 TUVALET PROBLEMLERİ................................................................ 70 Tanı, Klinik Özellikler ve Sınıflandırma...................................... 70 Eliminasyon Bozuklukları İle İlgili Teoriler Ve Tedaviler ........... 71 Biyolojik Teori ve Tedavi Yöntemi ........................................ 71 Gelişimsel Teori ve Tedavi Yöntemi...................................... 71 Psikopatolojik Teori ve Tedavi Yöntemi................................ 72 Psikoanalitik Teori ve Tedavi Yöntemi .................................. 72 Davranışsal Teori ve Tedavi Yöntemi .................................... 72 Aile sistemleri Teorisi ve Tedavi Yöntemi ............................. 72 Değerlendirme .......................................................................... 73 İdrar Kaçırmayı Hazırlayan Faktörler ........................................ 74 İdrar Kaçırmayı Hızlandıran Faktörler ....................................... 74 İdrar Kaçırmanın Sürmesine Neden Olan Faktörler.................. 74 İdrar Kaçırma İçin Koruyucu Faktörler ...................................... 74 Dışkı Tutamamayı Hazırlayan Sebepler .................................... 75 Dışkı Tutamamayı Hızlandıran Sebepler ................................... 75 Dışkı Tutamamanın Sürmesine Neden Olan Faktörler ............. 75 İsteğe Bağlı Bir Aile Çevresi Yaratmak ...................................... 75 İdrar Kaçırma Tedavisi .............................................................. 76 Dışkı Tutamama Eğitimi ............................................................ 77 ÖĞRENME VE İLETİŞİM ZORLUKLARI ............................................ 78 Entelektüel Yetersizlik (Zekâ Geriliği) ....................................... 78 Epidemiyoloji ............................................................................ 78 Etiyoloji ..................................................................................... 79 Değerlendirme .......................................................................... 79 Müdahale.................................................................................. 80 Spesifik Dil Gecikmesi ............................................................... 81 Değerlendirme ve Müdahale .................................................... 83 6

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi Spesifik Öğrenme Bozuklukları ................................................. 83 Epidemiyoloji ............................................................................ 83 Spesifik Okuma Bozukluğu........................................................ 84 Etiyoloji ..................................................................................... 84 Değerlendirme .......................................................................... 84 Müdahale.................................................................................. 86 Eşli Okuma ................................................................................ 86 Eş Anlı Sözel Heceleme ............................................................. 86 Çalışma Becerileri ..................................................................... 87 Nörolojik Gelişme Ve Travmatik Beyin Hasarı .......................... 88 Değerlendirme .......................................................................... 88 Travmatik Beyin Hasarını Takiben Hemen İşleyen Biyolojik Endeksler .................................................................................. 88 Travmatik Beyin Hasarından Doğan Problemler ...................... 89 Müdahale.................................................................................. 89 Psikometrik Testler Ve Klinik Uygulama ................................... 90 Yeni Testleri Değerlemek .......................................................... 90 WISC-III ve Diğer IQ Testler ...................................................... 91 Klinik Uygulama İçin Kurallar .................................................... 91 OTİZM VE YAYGIN GELİŞİMSEL BOZUKLUKLAR ............................ 92 Sınıflandırma ve Epidemiyoloji ................................................. 92 Tanı Ve Klinik Özellikler ............................................................ 93 Etiyolojik Teoriler ...................................................................... 95 Değerlendirme .......................................................................... 96 Ebeveyn Görüşmeleri ............................................................... 96 Öğretmen Görüşmeleri............................................................. 96 Yetenek Ve Becerinin Psikometrik Değerlendirmesi ................ 97 Uzman Değerlendirmesi ........................................................... 97 Ayrımsal (Diferansiyel) Tanılar ................................................. 97 Profilleme ................................................................................. 98 Tedavi ....................................................................................... 98 Bölüm 3 ...................................................................................... 100 7

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi ORTA ÇOCUKLUK PROBLEMLERİ ................................................ 101 Tavır Problemleri .................................................................... 101 Sınıflandırma........................................................................... 101 Sınıflandırma........................................................................... 102 Epidemiyoloji .......................................................................... 103 Tanı ve Klinik Özellikler ........................................................... 103 Tavır Bozukluğu İle İlgili Teoriler............................................. 106 A)Biyolojik Teoriler ............................................................. 106 B)Psikodinamik Teoriler ...................................................... 107 C) Bilişsel Teoriler ............................................................... 108 D) Sosyal Öğrenme Teorileri ............................................... 108 E) Sistem Teoriler................................................................ 108 Değerlendirme ........................................................................ 109 Formülasyon ........................................................................... 111 Tedavi ..................................................................................... 111 DİKKAT VE AŞIRI AKTİVİTE PROBLEMİ......................................... 112 Tanı ve Klinik Özellikler ........................................................... 112 Epidemiyoloji .......................................................................... 115 ADHD İle İlgili Teoriler............................................................. 115 A)Biyolojik Teoriler ............................................................. 115 B)İntrapsişik ( Zihinde Oluşan) Teoriler .............................. 116 C)Sistem Teorileri ............................................................... 116 ADHD Değerlendirmesi İçin Psikometrik Araçlar .................... 117 Yatkınlık Kazandırıcı Faktörler ................................................ 118 Sürdürme Faktörleri ............................................................... 118 Koruyucu Faktörler ................................................................. 118 Formülasyon ........................................................................... 119 Tedavi ..................................................................................... 119 KORKU VE ANKSİYETE PROBLEMLERİ ......................................... 120 Korkuların ve Anksiyetenin Gelişimi ....................................... 120 Sınıflandırma........................................................................... 121 Epidemiyoloji .......................................................................... 122 8

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi Tanılar ve Klinik Özellikler ....................................................... 122 Ayrılık Anksiyetesi Tanı Kriterleri(DSM-IV) ............................. 123 Fobilerle İlgili Tanı Kriterleri ................................................... 124 Panik Bozukluğa Ve Agora Fobi Dair Tanı Kriteri (DSM-IV)..... 125 Travma Sonrası Stres Bozukluğuna Dair Tanı Kriterleri (DSM-IV) ................................................................................................ 125 Anksiyete İle İlgili Teoriler ...................................................... 126 A)Biyolojik Teori.................................................................. 126 B)Psikolojik Teori ................................................................ 126 C) Bilişsel Teoriler ............................................................... 127 Anksiyeteyi Değerlendirmek İçin Kullanılan Araçlar ............... 127 Yatkınlık Kazandırıcı Faktörler ................................................ 129 Hızlandırıcı Faktörler............................................................... 130 Sürdürme Faktörleri ............................................................... 130 Koruyucu Faktörler ................................................................. 130 Genel Tedavi İlkeleri ............................................................... 130 YİNELEME BOZUKLUKLARI .......................................................... 132 Obsesif Kompülsif Bozukluk ( Saplantılı –Zorlanımlı Rahatsızlık) ................................................................................................ 132 Obsesif Kompülsif Bozukluk İçin Tanı Kriterleri ( DSM-IV)...... 133 Teoriler ................................................................................... 133 A)Biyolojik Teori.................................................................. 133 B)Psikolojik Teori ................................................................ 134 OKB İle İlgili Psikometrik Değerlendirme Araçları .................. 134 Yatkınlık Kazandırıcı Faktörler ................................................ 135 Hızlandırıcı Faktörler............................................................... 135 Sürdürme Faktörleri ............................................................... 135 Koruyucu Faktörler ................................................................. 135 Formülasyon ........................................................................... 136 Tedavi ..................................................................................... 136 Tik Bozuklukları ....................................................................... 136 Sterotipik Hareket Rahatsızlıkları ........................................... 137 9

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi Tedavi ..................................................................................... 138 SOMATİK PROBLEMLER .............................................................. 139 Hastalık Kavramının Gelişimi .................................................. 140 Acı Kavramının Gelişimi .......................................................... 140 Sınıflandırma........................................................................... 141 Epidemiyoloji .......................................................................... 142 Somatizasyon Problemlerine Dair Teoriler ............................. 142 A)Biyolojik Teori.................................................................. 142 B)İçruhsal Teori ................................................................... 142 C) Kişilerarası Teori ............................................................. 143 Yatkınlık Kazandırıcı Faktörler ................................................ 143 Hızlandırıcı Faktörler............................................................... 144 Sürdürme Faktörleri ............................................................... 144 Koruyucu Faktörler ................................................................. 144 Formülasyon ........................................................................... 145 Tedavi ..................................................................................... 145 Somatik Şikâyetleri Değerlendirmek İçin Psikometrik Araçlar 147 Dönüşüm Bozuklukları ............................................................ 151 Acılı Tıbbi Müdahale Ve Dişle İlgili Süreçlere Hazırlık ............. 151 ERGENLİK PROBLEMLERİ ............................................................ 155 Uyuşturucu Kullanımı ............................................................. 155 Sınıflandırma........................................................................... 155 Epidemiyoloji .......................................................................... 156 Uyuşturucu Kullanımı Ve Bağımlılığının Tanısal Kriterleri ...... 156 Madde Kullanımı................................................................. 156 Madde Bağımlılığı ............................................................... 156 Uyuşturucu Kullanımından Doğan Klinik Durumlar ................ 158 Maddelerin Sarhoşluk Ve Bırakma Sendromları..................... 159 Uyuşturucu Kullanımıyla İlgili Teoriler .................................... 161 A) Biyolojik Teoriler ............................................................ 161 B) İç Ruhsal Bozukluk Teorileri............................................ 162 C) Davranışsal Teoriler ........................................................ 162 10

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi D) Aile Sistemleri Teorileri .................................................. 163 E) Çoklu Risk Faktör Teorileri .............................................. 164 F) Kurtulma ve Nüksetme Teorileri..................................... 164 Uyuşturucu Kullanımını Değerlendiren Psikometrik Araçlar .. 164 Yatkınlık Kazandırıcı Faktörler ................................................ 165 Hızlandırıcı Faktörler............................................................... 165 Sürdürme Faktörleri ............................................................... 166 Koruyucu Faktörler ................................................................. 166 Tedavi ..................................................................................... 166 RUH HALİ PROBLEMLERİ ............................................................. 167 Epidemiyoloji .......................................................................... 168 Depresyonun Klinik Özellikleri ................................................ 168 Depresyonla İlgili Teoriler ....................................................... 170 A) Biyolojik .......................................................................... 170 B) Psikoanalitik.................................................................... 171 C) Davranışsal ..................................................................... 171 D) Bilişsel............................................................................. 172 Depresyonu Değerlendirmek İçin Kullanılan Psikometrik Araçlar ................................................................................................ 172 A) Çocuk Tarafında Rapor Edilen Depresyon ...................... 172 B) Ebeveynler Tarafından Rapor Edilen Depresyon ............ 173 C) Bilişsel Bozulmalar .......................................................... 173 D) Depresif Niteleyici Stil .................................................... 173 E)Benlik Saygısı ................................................................... 173 F) Umutsuzluk ..................................................................... 173 G) Sosyal Beceriler .............................................................. 173 H) İntihar Düşüncesi ........................................................... 174 I) İntihar Niyeti .................................................................... 174 Yatkınlık Kazandırıcı Faktörler ................................................ 174 Hızlandırıcı Faktörler............................................................... 174 Sürdürme Faktörleri ............................................................... 174 Koruyucu Faktörler ................................................................. 175 11

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi Tedavi ..................................................................................... 175 İntihar ..................................................................................... 176 ANOREKSİYA ve BLUMİA NERVOSA ............................................ 176 Anoreksiya Nervosanın Tanı Kriterleri .................................... 176 Blumia Nervosanın Tanı Kriterleri........................................... 177 Yeme Bozukluklarının Klinik Özellikleri ................................... 177 Yeme Bozuklukları Teorileri .................................................... 179 Yeme Bozukluklarının Değerlendirilmesinde Kullanılan Psikometrik Araçlar................................................................. 180 Yatkınlık Kazandırıcı Faktörler ................................................ 181 Hızlandırıcı Faktörler............................................................... 181 Sürdürme Faktörleri ............................................................... 182 Koruma Faktörleri ................................................................... 182 Tedavi ..................................................................................... 182 ŞİZOFRENİ ................................................................................... 183 Şizofreninin Tanı Kriterleri ...................................................... 184 Şizofreninin Klinik Özellikleri .................................................. 184 Şizofreni İle İlgili Teoriler ........................................................ 185 A) Biyolojik .......................................................................... 185 B) Psikososyal ..................................................................... 186 C) Bütünleştirici Teoriler ..................................................... 187 Psikoz Ve İlgili Yapıları Değerlendirme İçin Psikometrik Araçlar ................................................................................................ 187 A) Genel Psikotik Semptomatoloji ..................................... 187 B) Çocuklarda Düzgün Düşünme Bozukluğu ....................... 187 C)Çocuklarda Olumlu Ve Olumsuz Semptomlar ................. 188 D) Psikiyatrik Semptomatolojide Değişim .......................... 188 D) Psikiyatrik Semptomatolojideki Değişiklik ..................... 188 F)Ergen Ve Yetişkinlerde Sanrı Tecrübeleri ........................ 188 G)Ergen Ve Yetişkinlerde Halüsinasyonlar.......................... 188 H)Ergen Ve Yetişkinlerde Kavrama ..................................... 188 I)Ebeveynlerin Şizofreni Bilgisi ............................................ 189 12

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi J)Ebeveynlerin Bakım Yükü ................................................. 189 K) Ergenler ve Yetişkinler İçin Aile Problemleri .................. 189 Yatkınlık Kazandırıcı Faktörler ................................................ 189 Hızlandırıcı Faktörler............................................................... 189 Sürdürme Faktörleri ............................................................... 190 Koruyucu Faktörler ................................................................. 190 Tedavi ..................................................................................... 190 Bölüm 4 ...................................................................................... 192 ÇOCUK İSTİSMARI ....................................................................... 193 Fiziksel İstismar ....................................................................... 193 A) Yaralanma ...................................................................... 193 B) Önceki Yaralanmalar ...................................................... 194 C) Ebeveynlerin Değerlendirme Takımıyla İlişkisi ............... 195 D) Destekleyici Kanıt ........................................................... 195 Çocuk İstismarı Vakalarında Spesifik Müdahaleler İçin Hedef Olabilecek Belli Amaçlar ......................................................... 201 A)Çocuk ............................................................................... 201 B)Ebeveyn ........................................................................... 201 C) Ebeveyn-Çocuk İlişkisi ................................................. 202 D)Çift ................................................................................... 202 E)Daha Geniş Sosyal Bağlam ............................................... 202 DUYGUSAL İSTİSMAR VE İHMAL ................................................. 203 İhmal Ve Duygusal İstismarın Klinik Özellikleri ...................... 203 A)İhmal ............................................................................... 203 B)Duygusal İstismar ............................................................ 204 Organik Olmayan Gelişme Geriliği (Ve Psikososyal Cücelikle İlgili Klinik Özellikler ....................................................................... 205 A)Büyüme Geriliği ............................................................... 205 B)Yeme Şekli ....................................................................... 205 C)Gelişimsel Gerilik ............................................................. 205 D)Bağlanma Problemleri..................................................... 206 D) Fiziksel Özellikler......................................................... 206 13

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi E)Psikolojik Özellikler .......................................................... 206 Tepkisel Bağlanma Bozukluğu Tanı Kriterleri ......................... 207 Fiziksel Çocuk İstismarı Ve İhmalini Değerlendirmek İçin Psikometrik Araçlar................................................................. 207 A)Çocuk İstismarına Dair Ebeveyn Potansiyeli ................... 207 C)Aile İçi Şiddet ................................................................... 208 D)Çocukların İhtiyaçlarının Ebeveyn Tarafından İhmal Edilme Ve Karşılanma Derecesi ...................................................... 208 Cinsel İstismar......................................................................... 211 Epidemiyoloji .......................................................................... 211 Cinsel Çocuk İstismarının Belirteci Olan Faktörlerin Yapısı .... 211 A)Çocuk Davranışı ............................................................... 211 B)Çocuğun Hikayesi ............................................................ 212 C) Çocuğun Tıbbi Durumu ................................................... 213 D)Çocuğun Şartları .............................................................. 213

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

ÖNSÖZ Bu kitap öncelikle hayatın ilk 18 yılında ortaya çıkan psikolojik problemlerle ilgilenmiĢtir. Bu ilk 18 yıl, derin fiziksel, biliĢsel ve sosyal geliĢimlerin meydana geldiği bir periyottur. Birey olarak çocuğun geliĢimi, birincil olarak sosyal bir süreçtir ve aile de bu geliĢimin içindeki sosyal bağlamın merkezindedir. Buradan yola çıkarak kitapta, sıkça karĢılaĢılan ergenlik problemleri, Ģizofreni gibi konulara yer verilmiĢ; teĢhis ve tedavi yöntemleri irdelenerek değerlendirme ölçeklerine yer verilmiĢtir. Günümüzün güncel konusu olan çocuk istismarı, boĢanma ve uyum süreçlerine de değinilmiĢ ve konu, ana hatlarıyla incelenmiĢtir. Bu dönemde ortaya çıkan problemlerin erken tanınması ve profesyonel yardım alınması, dönemin daha az hasarla atlatılması ve ileride oluĢabilecek olumsuz durumların önüne geçilebilmesi adına önem taĢımaktadır.

St. Clements University / TĂźrkiye Enformasyon Ofisi

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Bölüm 1 17

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

AĠLENĠN YAġAM DÖNGÜSÜ Aileler, biyolojik, meĢru, duygusal, coğrafi ve tarihi bağların birleĢimine dayanan birliktelikleri olan benzersiz sosyal sistemlerdir. Diğer sosyal sistemlerin tersine aile sistemlerine giriĢ, doğum, evlat edinme veya evlilikle olurken aileden ayrılıĢın yegâne yolu ölümdür. Ailenin geçirdiği aĢamalar Ģu Ģekilde özetlenebilir: -

Köken Aile Tecrübeleri: Ebeveynler, akrabalarla iliĢkiyi sürdürme/ okulu bitirme.

Evden Ayrılma: Akranlarla kurma/kariyere baĢlama

Evlilik Öncesi AĢama: ĠliĢki geliĢtirme / evliliğe karar verme.

Çocuksuz Çift AĢaması: EĢleri de içine alacak Ģekilde arkadaĢlar ve köken aile ile iliĢkiler.

Küçük Çocuklu Aile: Köken aile ile büyükanne, büyükbabayı içine alacak iliĢkiler/ergenlere daha çok otonomi izni verecek ebeveyn-çocuk iliĢkileri geliĢtirme.

Ergenlerle Aile: Evlilik iliĢkisini, evlilik hayatının ortalarına ve kariyer konularına odaklanacak Ģekilde ayarlamak/köken aileye bakmak için sorumluluk almak/çocuklarla yetiĢkin iliĢkisi kurmak/tekrar çift olarak yaĢamaya alıĢmak.

Çocuklarla BaĢlamak: Aile çemberi içinde evlilikle gelen akrabalara ve büyük çocuklara alıĢmak/köken 18

yakın

iliĢki

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

aile ile ilgili kayıplar ve zorluklarla ilgilenmek/psikolojik düĢüĢle baĢa çıkmak -

Sonraki YaĢam: Ailenin devamında çocukların daha önemli sorumluluklar almalarına alıĢmak/eĢ ve akranların kaybı ile ilgilenmek/ölüme hazırlanmak ve hayatı gözden geçirmek.

Fiziksel GeliĢim Fiziksel geliĢime etki eden iki önemli öğe olan motor ve algısal becerilerin geçirdiği aĢamalar Ģu Ģekildedir: 0 Aylık: Karın üstü yatarken baĢı bir tarafa çevirmek, karın üstü yerleĢtirildiğinde bacaklar vasıtasıyla sürünmek, 9 inç uzaklıktaki nesnelere odaklanabilmek/annenin sesini ayırt edebilmek, tatlı, tuzlu ve ekĢi tatlı ayırt edebilmek, destekle oturabilmek, karın üstü yattığında baĢı ve omuzları itmek 3 Aylık: Çıngırağı kavramak ve iki eliyle ulaĢmak, meme ile beslenen bebeklerin annelerinin kokularını ayırt edebilme, yüzlere ilgili göstermek/derinlik algısının ortaya çıkması 6 Aylık: Yardım almadan yuvarlanmak, küpü elden ele geçirmek

kısa

oturuĢlar,

9 Aylık: Mobilyaya tutunarak yürümek, sürünmek, tek baĢına oturmak, baĢ ve iĢaret parmağı yardımıyla düğmeleri toplamak 12 Aylık: Yardımsız yürümek, tutmak ve iĢaretler yapmak

resim kalemlerini

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

18 Aylık: Merdivenleri tırmanmak, atmak, üç küpten kule yapmak

kutuya top

24 Aylık: KoĢmak, geri geri yürümek, kare deliğe kare parçayı yerleĢtirmek, 6 küpten kule yapmak 3 YaĢ: Bir ayağının üstünde 5 saniye durabilmek, daire çizebilmek, üç tekerlekli bisikletin pedallarını çevirmek 4 YaĢ: Tek ayağının üzerinde sıçramak, elbiselerini iliklemek, kare çizmek 5 YaĢ: Bir ayağının üstünde durmak, ayakkabısını bağlamak, üçgen çizmek -

6 YaĢ: Baklava Ģeklini kopyalama

7 YaĢ: Fırlatmak ya da bisiklet sürmek gibi yeni motor beceriler öğrenebilmek Fiziksel geliĢim ile ilgili Ģu bilgileri de vermek yararlı olacaktır: Doğumdan ergenliğin baĢlangıcına kadar, geliĢim hızı yavaĢlar. Ergenlikle beraber, ergenliğin bitiĢiyle sonlanacak büyük bir geliĢim aĢaması kaydedilir. Kızlar ergenlik aĢamasına, erkeklere göre bir iki yıl önce girerler. Boy, kas ve omuz geniĢliğindeki artıĢ erkek ergenliğindeki belirgin özellikler iken; kızlarda ergenlik geliĢmesi, kendini kalça geniĢliğinde gösterir. Ergen gençler, birincil (kızlarda adet dönemi ve erkeklerde boĢalma kapasitesi) ve ikincil (ses değiĢiklikleri vs.) cinsel özellikler gösterirler.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

BiliĢsel GeliĢme Dil geliĢimi ile zekâ geliĢimi arasındaki ayırım, biliĢsel geliĢim alanındaki araĢtırmacılar tarafından yapılır. Bu ayırım, klinik psikoloji uygulamaları ile ilgili bulguların özetlenmesi için kullanılır. Klinik psikoloji ile ilgili zekâ araĢtırmalarının çoğu, üç gelenek içinde yönetilir. Bu gelenekler Ģu Ģekilde ifade edilebilir: Psikometrik Zekâ Testi Hareketi Binet önce, çocukların kabiliyetlerini ölçen bir metot geliĢtirerek durumlarına göre uygun eğitim alabilmelerini sağlamak istemiĢtir. Daha sonra Stern, çocukların zihinsel yaĢı ile kronolojik yaĢı oranlayarak klinik olarak yararlı bir yetenek endeksi oluĢturmuĢtur (IQ=Zihinsel YaĢ/Kronolojik YaĢ)x100). Bu denklem çocuklar için yararlıdır ancak yaĢ 18‟in üzerine çıkınca verimliliği azalır. Stanford-Binet Zekâ Testi ve Wechsler Zekâ Ölçekleri gibi çalıĢmalar özel ve genel öğrenme zorluklarını değerlendiren psikologlar tarafından klinik uygulamalarda kullanılır. Psikometrik hareket ve bu geleneğin içinde geliĢen testler Ģu soruların peĢinden gider:

Zekâ, tek bir kiĢisel özellik mi, çoklu bağımsız kiĢisel özellikler mi yoksa özelliklerle ilgili olarak organize edilmiĢ piramit olarak mı kavramsallaĢtırıldığında yararlıdır? Zekâ zaman içinde sabit kalır mı?

Zekânın geliĢmesine kalıtım ve çevre katkısı nedir?

Çevresel değiĢiklikler zekâyı geliĢtirir mi?

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Piagetçi Bilişsel Gelişim Geleneği Zekânın zaman içinde kalıcılığına ve zekâ derecelerindeki bireysel farklara vurgu yapan psikometrik hareketin tersine Piagetçi hareket; biliĢsel geliĢim aĢamaları yoluyla, geliĢtikçe değiĢen biliĢsel stillerin çocuklar arasındaki ortak noktalarını inceler. Bilgi İşlem Yaklaşımı Bu yaklaĢım, kısa-dönem hafıza kapasitesini, problem çözme durumunda Ģifrelenen bilgi miktarını, otomatizasyon oranını, benimsenen stratejileri ve yaĢla birlikte evrilen meta biliĢ becerilerinin kullanımını gösterir. Dil GeliĢimi Dil geliĢimi, tamamıyla zekâ geliĢimine bağlı değildir. Bu sebeple, dil geliĢimi, biliĢsel geliĢimden ayrı olarak göz önünde bulundurulmalıdır. Dil, çocuklar tarafından, hem hareketlerini kontrol etmek hem de toplumsal dünyada diğerlerini etkileme maksatlı konuĢma eylemleri Ģeklinde kullanılır. Vygotsky, özel konuĢma ve iç konuĢma arasındaki ayrıma dikkat çekmiĢtir.. Buna göre özel konuĢma, çocuğun kendi hareketini kontrol etmek için kullanılır ve yüksek seslidir(örneğin, top oynarken aĢağı-yukarı demek).Ġç konuĢma ya da kendi kendine konuĢma da çocuğun kendi hareketlerini kontrol etmesi için kullanılır ama özel konuĢmanın aksine sessizdir. Bu konuĢma türü 7 yaĢından sonra görülür.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Sosyal GeliĢim Çocuğun sosyal geliĢimi, duygusal geliĢim, ahlaki (manevi) geliĢim, kimlik geliĢimi, cinsel rol geliĢimi , arkadaĢlık ve akran grubu iliĢkileri geliĢimini kapsar. Duygusal GeliĢim Klinik psikologların özellikle üzerinde durduğu üç duygu; kızgınlık, korku ve üzüntüdür. Uzmanlar, kızgınlığın, davranıĢ bozukluğu ile ilgili birincil duygu olduğu konusunda hem fikirdirler. Duygusal bozukluklar ise korku ve üzüntü ile karakterize edilir. Çocuklarda, nesnelerden ya da hayvanlardan korkunun hâkimiyet noktası 3 yaĢında tepeye ulaĢır. Her yaĢtan çocuk üzüntü yaĢarken, depresif bilincin ve somatik özelliklerin eĢlik ettiği ekstrem üzüntü ergenlikte keskin bir artıĢ gösterir. Ahlaki (Manevi) GeliĢim Çocuklar, beĢ altı yaĢına kadar eylemlerinin yanlıĢlığını, sebep oldukları zararın derecesine göre değerlendirirler. Yedi yaĢlarında daha somut operasyonel bir döneme ilerleme kaydettiklerinde ise, eylemin yanlıĢlığını hem zararın miktarı hem de olay failinin (aktör) niyetine göre yargılamaya baĢlarlar. Eylemin ahlaki durumu, aktörün iyi bir davranıĢın kurallarına uyma derecesine göre yargılanır. Ahlaki davranıĢ, iyi bir hareketin standartlarının içselleĢtirilmesine bağlıdır. Standartları içselleĢtimek için en iyi ebeveynlik Ģartları ve geliĢen ahlaki davranıĢ Ģu bileĢenleri içerir: Ebeveyn ve çocuklar arasında, sıcaklığı ve iletiĢimi içeren güvenli bağlılık 23

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Ahlaki standartlara iĢlerlik kazandıracak net kurallar Yaptırımların tutarlı kullanımı Muhakeme ve açıklamayı kullanmak YaĢa uygun sorumluluk vermek Kendini ifade için hoĢgörü

Kimlik GeliĢimi Harter, kiĢisel kimliğe dair kompleks problemi, özsistemin kendini tanıma, öz-değerlendirme ve öz-düzenleme gibi üç temel bileĢeni kavramsallaĢtırarak ele almıĢtır. Özdüzenleme, kiĢisel standartlarımıza uyup uymadığına bağlı olarak, kendi davranıĢlarımızı biliĢsel olarak pekiĢtirme veya cezalandırma sürecidir. Öz-değerlendirme, kiĢinin kendi kimliği, değeri, yetenekleri, değer yargıları gibi kendisi hakkında görüĢlerinin, duygularının ve tutumlarının tamamıdır. Kendini tanıma ise; kiĢinin psikolojik ve fiziksel açıdan sahip olduklarını bilmesi, kendine olanların farkında olması ve bunları doğru değerlendirmesidir. Cinsiyet Rolü GeliĢimi Kimliğimizin önemli yönlerinden biri cinsiyet rolüdür. Doğumdan beĢ yaĢına kadar çocuk, cinsiyet kavramını öğrenme sürecinden geçer. Ġlk önce cinsiyetler arası ayrımı yaparlar ve kendilerini erkek ya da kız olarak kategorize ederler. Sonra cinsiyetin kalıcı olduğunu ve günden güne değiĢmediğini idrak ederler. En sonunda da önemli farklar kadar (genital organlar), cinsiyet üzerinde etkisi olmayan önemsiz farklılıkların da(giyim tarzı) olduğunu anlarlar.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Kapsamlı araĢtırmalar, Batı kültüründe, cinsiyet-rol odaklı oyuncak, oyun ve akran grup davranıĢları ile biliĢsel geliĢimin, erkek ve kızlar için farklı olduğunu göstermiĢtir. Bunun yanında kız ve erkekler arasında cinsiyet farkları yetenek açısından da dikkate değer sonuçlar sağlamaktadır ki bunlar; kızların erkeklere göre daha hızlı dil geliĢimi sağlamaları ve matematikte daha yeterli görünmeleriyken erkeklerin de soyut (uzamsal) görevlerde kızlara göre daha iyi performans göstermeleridir. ArkadaĢlık ve Akran-Grup ĠliĢkileri Akranlar arası arkadaĢlık önemlidir çünkü sosyal destek için önemli bir kaynak sağlarlar. Orta çocukluk ve erken ergenlik döneminde arkadaĢlık kurmak ve devam ettirmede baĢarısızlık, psikolojik zorlukların geliĢmesi için risk oluĢturur. Ailesiyle güvenli bağ kurabilen çocuklar, iyi arkadaĢlık iliĢkileri kurmaya da meyillidir. PROBLEM GELĠġĠMĠ ÜZERĠNDEKĠ ETKĠLER Çocuk ve ergenlerde psikolojik problemlerin geliĢimi birçok etkinin altındadır. Bunlar arasında çocukları problemlere yatkın hale getiren risk faktörleri, psikolojik zorlukların baĢlamasını veya alevlenmesini tetikleyen hızlandırıcı faktörler, psikolojik problemler geliĢtiğinde bunları devam ettiren sürdürme faktörleri ile daha fazla yıpranmayı engelleyip, prognoz (hastalık sonucunu tahmin) üzerine etki ve tedaviye tepki çalıĢmaları yapan koruyucu faktörler olarak gruplanabilir.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

KiĢisel Yatkınlık Faktörleri Genetik Faktörler: Birçok psikolojik özelliğe dair geliĢimin(mizaç ve zekâ), yüzde 30 ile 60 arasında bir oranla genetik faktörlerden etkilendiği ikiz ve evlat edinme çalıĢmaları ile ortaya konmuĢtur. Doğum Öncesi Ve Doğum Sırasındaki Komplikasyonlar: Doğum öncesinde fetusun geliĢimini olumsuz etkileyen faktörler; annenin ileri yaĢı, kan grubu uyuĢmazlığı, yetersiz beslenme, sigara, alkol ve uyuĢturucu kullanımıdır. Bu faktörlerin bebeğin, gününden önce ve düĢük kilolu doğmasına etkisi büyüktür. Doğum sırasında yaĢanan anoksi ve kortikal doku ile ilgili beyin hasarları ile maĢa(forceps) yoluyla doğum, baĢın en son çıkması, doğum kanalında yaĢanan zorluklarla ilgili nörolojik hasarlar, daha sonra biliĢsel bozuklukların ortaya çıkmasına neden olabilir. Fiziksel Sakatlıklar ve Hastalıklar: Çocuklukta maruz kalınan kafa yaralanmaları, biliĢsel bozukluk ve davranıĢ problemleri ile iliĢkilendirilebilir. Bunun yanında astım, diyabet gibi kronik hastalıklarla hayatı tehdit eden kanser benzeri rahatsızlıklar psikoloji üzerinde ciddi derecede etkin olup aile ve çocuk üzerinde kronik talep Ģeklinde yer eden biyopsikolojik sıkıntıların da sebebidir. Mizaç Chess ve Thomas, 133 çocuğu kapsayan boylamsal araĢtırmaları sonucunda çocukları üç alt gruba ayırmıĢlardır. Kolay Mizaçlı Çocuklar: Örneklemenin yüzde 40‟ını oluĢturan bu grup, beslenme, tuvalet ihtiyacını giderme ve uyuma için düzenli bir model kurmuĢ olmalarının 26

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

yanı sıra yeni durumlara ve çevresel değiĢikliklere kolayca uyum sağlarlarken olumlu ruh hali gösterirler. Zor Mizaçlı Çocuklar: ÇalıĢılan grubun yüzde 10‟unun oluĢturan bu grup, yeme, tuvalet ihtiyacını giderme ve uyuma için bir düzen oluĢturmada zorluk yaĢarlar. Yeni durumlardan kaçınırlar ve değiĢimlere olumsuz tepki verirler. Bu gruptaki çocuklar psikolojik sıkıntılar geliĢtirme riski taĢımaktadır. Isınmak Ġçin YavaĢ Davrananlar: Örneklemenin yüzde 15‟ini oluĢturur. Yeni durumlara ılımlı negatif tepkiler verirler ancak tekrarlanan temaslardan sonra uyum ortaya çıkar. Bu gruptaki çocuklar, yeme, tuvalet ve uyku konularında ılımlı bir seviyede düzen oluĢtururlar. Zekâ, Benlik Saygısı ve Kontrol Odağı IQ ile ölçülen düĢük zekâ, belli davranıĢ bozuklukları yaĢanması için risk oluĢturur. DüĢük benlik saygısı hem duygusal hem davranıĢsal bozuklukların sebebi olabilir. Sabit fikirler dıĢ kontrol odağında yansıma bulurken davranıĢsal ve duygusal bozukluklar için ortam yaratır. KiĢisel Sürdürme Faktörleri (Öz-Düzenleyici Ġnançlar) Çocuklar bir görevi tamamladıklarında ve baĢarılarını yeteneklerine atfettiklerinde öz-yeterlik duygusu geliĢtirirler. Bu durum gelecekte benzer durumlarda da etkili olabilecekleri düĢüncesinin temelini atar. Yüksek derecede öz-yeterlik, görev veya ödevleri tamamlamadaki yukarı düzey etkinlikle sıkı bir iliĢki halindedir. DüĢük öz-yeterlik duygusu ise problemleri çözmeyi denemede ısrar etmeme durumunu ortaya çıkarır ki bu 27

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

pozisyon; psikolojik sıkıntıların sürmesi için önemli bir sebeptir. Akademik, toplumsal ve kronik hastalık yönetimiyle ilgili konularda baĢarısız olan gençler, aileden ve öğretmenlerinden, baĢarısızlıklarının sebebiyle ilgili yetenek eksikliği veya kontrol edilemez hastalık süreci tarzı geri dönüĢler aldıklarında öğrenilmiĢ çaresizlik duygusunu geliĢtirirler. Bu duygu, kiĢinin ne kadar çaba gösterirse göstersin, baĢarılı olamayacağını düĢünmesi ve baĢarısızlığını kontrol edemediği psikolojik, iç ve küresel faktörlere atfetmesidir. Savunma Mekanizmaları Savunma mekanizmaları, çatıĢmaya eĢlik eden olumsuz duygusal duyguları yola koymak için kullanılır. ÇatıĢma; genellikle kiĢinin bir eylemin peĢinden gitmek istemesi, ama sonuçlarından korkması durumunda ortaya çıkar. Bu sonuçlar, ebeveynlere karĢı kızgınlık gibi olumsuz dıĢ olaylar olabildiği gibi, suçluluk duygusu gibi iç olaylar Ģeklinde de ortaya çıkabilir. Savunma mekanizmaları, olgunluk seviyelerine göre Ģöyle gruplanabilir: Olgun Savunmalar Öz-Gözlem: KiĢinin kendini, kendi ruhsal, bedensel, zihinsel süreçlerini, duygularını güdülerini incelemesi. Espri AnlayıĢı: ÇatıĢma veya olumsuz duyguyla ortaya çıkan durumu ironik bir Ģekilde yorumlama.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Kendini Ortaya Koyma: KiĢinin, kendi haklarını, duygularını, düĢüncelerini baĢkalarını rahatsız etmeyecek Ģekilde ve zorlamayacak Ģekilde dıĢa vurabilme yetisi. Yüceltme: ÇatıĢma yaratan arzulardan ortaya çıkan olumsuz duyguları toplumca kabul edilebilir eylemlere (iĢ, spor vb.) kanalize etme. Nevrotik Savunmalar Bastırma: Ġstenmeyen düĢünceleri, duyguları ve arzuları bilinçten uzağa taĢıma. Ġnkâr: Gayet açık olan acı dolu tecrübeleri ve durumları doğrulamayı reddetme. Tersine DavranıĢ OluĢturma: KiĢinin bilinçaltı, duygu, istek ve dürtülerini gözlemek için bu hissettiklerinin tersi durum sergilemesi. Yer DeğiĢtirme: Bir kiĢinin diğeri hakkındaki olumsuz duygularını daha az tehditkâr birine yönlendirmesi. Rasyonalizm: Kabul edilemez eylem, duygu ve düĢünceler için ayrıntılı ve kendini haklı görür açıklamalar sağlama. Olgunlaşmamış Savunmalar Bölünme: KiĢinin çatıĢmada kaçınmak için kendini ve baĢkalarını tamamen iyi ya da tamamen kötü olarak değerlendirmesi, kendisinin ve baĢkalarının olumlu ve olumsuz özelliklerini tutarlı bir Ģekilde değerlendirmekten kaçınması. 29

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Yansıtma: KiĢinin bilincini zorlayan kendi yasak, duygu ve eğilimlerini baĢkalarına yansıtması. Pasif Saldırganlık: KiĢinin, duygusal çatıĢmalarda, iç ve dıĢ stres etkenleriyle baĢa çıkmanın bir yolu olarak baĢkalarına yönelik saldırganlığının dolaylı, açık olmayan yollardan dile getirmesi. BaĢa Çıkma Stratejileri BaĢa çıkma stratejileri, savunma mekanizmalarının tersine, bilinçli olarak var olan kaynaklarla stresli talepler arasında algılanan tutarsızlıkla ilgili durumları yönetmek için kullanılırlar. ĠĢlevsel problem odaklı baĢa çıkma stratejileri, problem hakkında doğru bilgiyi, gerçekçi eylem planlarını, diğerlerinden alınan destek ve tavsiyeyi, planı tek baĢına ya da diğerlerinin yardımıyla yürütmeyi içerir. ĠĢlevsiz problem odaklı baĢa çıkma stratejileri ise ilgisiz ve doğru olmayan bilgiyi arar, gerçekçi olmayan planlar geliĢtirir (loto kazanmak vs.), uygun olmayan kaynaklardan destek ve tavsiye arar. Stres yapıcılar kontrol edilemez olduğunda, duygu odaklı baĢa çıkma stratejileri (sosyal yönden destekleyici arkadaĢlıklar kurmak ve bunları devam ettirmek vb.) devreye girer. Sosyal destek arama ile ilgili duygu odaklı baĢa çıkma stratejisi bir çeĢit duygusal boĢalmadır (katarsis). Yeniden çerçeveleme ve biliĢsel yeniden yapılanma, amaçları stresli durumu baĢka Ģekilde düĢünerek azaltmak olan baĢa çıkma stratejileridir. ĠĢlevsiz duygu odaklı baĢa çıkma stratejileri ise destekleyici iliĢkilerden çok yıkıcı olan iliĢkiler kurmayı, duygusal boĢalmadan çok inkârı, rahatlama rutinleri yerine alkol ve 30

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

uyuĢturucu alıĢkanlığını, saldırganlığı içerir.

fiziksel

aktiviteden

çok

Biyolojik Sürdürme Faktörleri KiĢisel psikolojik özelliklerin yanı sıra, bazı biyolojik faktörler de psikolojik problemlerin sürmesini sağlayabilir. Anormal seviyelerde psikolojik uyarım, sinir iletim ve nöroendökrin sistemlerinin düzensizliği, anormal sirkadiyen (24 saatlik periyotlar) ritimler ve bedensel sistemlerdeki anormallikler bazı psikolojik problemlerin sürmesinden sorumludur. Bağlamsal Yatkınlık Faktörleri KiĢisel özellikler, gençleri psikolojik problemler geliĢtirmeye yatkın hale getirip, bu problemler ortaya çıktığında da sürmesini sağlarken, birçok bağlamsal faktör , gençleri psikolojik zorluklar geliĢtirmeye hassas hale getirir ve bu gibi problemlerin devam etmesinde önemli rol oynar ( çevresel faktörler). Hayatın Ġlk Dönemlerinde Ebeveyn-Çocuk Faktörleri Ebeveyn-çocuk bağının kalitesi, ebeveynlerin çocuklarına yaĢlarına uygun entelektüel teĢvikler sunma derecesi ve ebeveynlik tarzını oluĢturmak için sıcaklığın / kontrolün birleĢtiği yol ile çocuğun sonraki psikolojik durumunda önemli etkilere sahiptir. Bağ Kurma Klaus ve Kennell, yakın çocuk-anne iliĢkisinin geliĢmesi için doğumu takip eden kritik süre içinde anne ve 31

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

çocuğun bedensel temasta bulunmasını gerekliliğine dikkat çekmiĢlerdir. Bağlanma teorisi, iyi düzenlenmiĢ araĢtırma çalıĢmaları sonuçları ile desteklenmemiĢtir. Çünkü güvenli anne-bebek iliĢkileri, doğum sorası vücut vücuda temas olmadan da geliĢebilmektedir. Bunun yanında çocuk ve birincil bakıcılar (anne ve baba) arasında geliĢen bağın kalitesi, hayatın ilk iki yılında sağlıklı psikolojik geliĢime etki ediyor gibi gözükmektedir. Bağlanma Bağlanma, çocuğun ebeveynleriyle ya da bakıcılarıyla anlamlı duygusal bağlar kurabilme yeteneğidir. Bunun yanında bebeğin, ebeveynleriyle ya da bakıcılarıyla etkileĢimde kullandığı ve yaĢamının ilk dokuz ayında geliĢtirdiği yaklaĢımlar bağlanma davranıĢları olarak adlandırılır(ağlama, sarılma, gülümseme, uzanma) Entelektüel TeĢvik Ebeveynlerin bebekleri için sağladığı duyu motor ve entelektüel teĢvik seviyesi entelektüel geliĢim için önemlidir. Çocuğu entelektüel olarak teĢvik etmek için kullanılan oyun materyallerinin çeĢitliliği ve ebeveynler tarafından kullanılan sayısız fırsat, mevcut entelektüel seviye ve gelecekteki IQ ile iliĢkilidir. Ebeveynlik Tarzları Genel anlamda dört adet ebeveynlik tarzından bahsedebiliriz: - Otoriter Ebeveynler: Sıcak ve çocuk merkezli yaklaĢımı benimserler. 32

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

HoĢgörülü Ebeveynler: Çocuğa tam bir özgürlük tanırlar ve sıkı olmayan bir disiplin uygularlar.

Otorite Yanlısı Ebeveynler: Sıcaktırlar ama çocuğu insiyatif almaktan korkan utangaç yetiĢkinler haline getirme riskleri vardır.

Ġlgisiz Ebeveynlik: Çocuklara fiziksel yasaklar koyarak önce davranıĢ problemleri yaĢamasına sonrasında ise zorbaca hareketler sergilemelerine neden olurlar.

YaĢamın Erken Dönemlerinde Ailevi Sorunlara Maruz Kalma Ebeveynleri kiĢisel uyum sorunları yaĢayan, düzensizlik ve evlilik anlaĢmazlığı içinde büyümeyle karakterize edilen ailelerde büyüyen çocuklar, psikolojik zorluklar yaĢama riski altındadırlar. Ebeveyn Problemleri Depresyon, alkol kullanımı veya suç eğilimi gibi ebeveyn uyum problemleri, çocukları iki sebeple psikolojik zorluklara açık hale getirir. Ġlki; bu gibi problemlerin ebeveynleri, çocuklarına güvenli bir bağ, uygun entelektüel teĢvik sağlamaktan ve otoriter ebeveynlik tarzı göstermekten ödün vermeye zorlamasıdır. Ġkinci neden ise çocukların model alma yoluyla uyum problemleri yaĢayan ebeveynlerinin düĢünce sistemlerini, davranıĢ modellerini, savunma mekanizmalarını ve baĢa çıkma stratejilerini benimsemesidir.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Evlilik AnlaĢmazlığı Evliliğe dair mutsuzluk ve anlaĢmazlık yaĢayan ailelerde, psikolojik zorluklar ve davranıĢ problemleri oluĢur. Evlilik anlaĢmazlığına ve Ģiddete maruz kalmak, gençleri birçok Ģekilde psikolojik rahatsızlık yaĢamaya yatkın hale getirebilirler. Her Ģeyden önce tartıĢmalara tanık olmak stres arttırıcı bir unsurdur. Ġkinci bir problem çocukların ebeveynlerine olan bağlılığının bu tartıĢmalar sırasında bir testten geçmesi ve bir tarafa diğerine göre daha fazla bağlılık hissedilebilmesidir. Bu da diğer ebeveyn tarafından tacize uğramak ya da göz ardı edilmek anlamına gelebilir. Üçüncüsü, çocuğun, kendini bu anlaĢmazlıktan dolayı suçlu hissetmesi ve çözüm için sorumluluk almak zorunda olduğunu düĢünmesidir. Dördüncü ve sonuncu unsur ise anlaĢmazlığın, ebeveynleri, çocuklarına uygun bir çevre sağlamaktan konusunda ortaklaĢa hareket etmekten alıkoymasıdır. Aile Düzensizliği Kaotik aile düzensizliği, tutarsız kurallar, net olmayan roller ve düzenli rutin yokluğu Ģeklinde karakterize edilir, gençleri de psikolojik ve davranıĢsal problemlerine yatkın hale getirir. Sapkın KardeĢler Sapkın ve büyük kardeĢler (sapkın ebeveynler) uygun olmayan rol modeller olarak hareket edip küçük kardeĢleri üzerindeki davranıĢ problemlerini Ģekillendirirler.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Hayatın Ġlk Dönemlerindeki Sıkıntılar Yeterli desteğin yokluğu ve güvenlik ihtiyaçlarına, bakımına, kontrolüne veya entelektüel teĢvike karĢı ciddi tehditler, çocuğu hayatın sonraki dönemlerinde yaĢanabilecek psikolojik problemlere yatkın hale getirir. Ayrılık ve Yas Ebeveynlerden ayrılık veya onları kaybetme ve benzeri tecrübeler, çocuğun çeĢitli problemler; özellikle de depresyon tarzı sıkıntılar konusunda risk yaĢamasına neden olur. Çocuk Tacizi Çocukluğun ilk dönemlerinde fiziksel, cinsel ve duygusal tacize maruz kalması gençleri; sonradan geliĢebilecek duygusal davranıĢ problemlerine karĢı hassas hale getirir. Sosyal Dezavantaj Uygun olmayan fiziksel çevre ve yetersiz beslenme, çocukların sağlığını ters yönde etkiler ve bu da onların psikolojik olgunluğuna büyük bir darbe unsurudur. Kurumsal YetiĢtirme Kurumlarda yetiĢen ve birden çok bakanı olan çocuklar, sonraki yaĢamlarında psikolojik zorluklar yaĢamak, arkadaĢlık kurmak ve bunu sürdürmek konusunda risk altıdadırlar. 35

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Bağlamsal Sürdürme Faktörleri Çocuklara ait problemlerin; aile içindeki iletiĢim Ģekilleri, ebeveynlerin süregelen uyum problemleri ve okulu da kapsayacak Ģekilde daha geniĢ toplumsal ağlar içindeki faktörler tarafından sürdürülüyor olma ihtimali vardır. Aile Sistemi Faktörleri Aile içinde ebeveynler ve kardeĢler, psikolojik problemi olan çocuk ile çeĢitli etkileĢim Ģekilleri içinde olmalarından dolayı psikolojik sıkıntılar yaĢıyor olabilirler. Bu etkileĢim Ģekilleri, güvensiz bağlanma, zorlama, geri çekilme ve dikkatsiz destek olabilir. Tutarsız Disiplin Çocuklar zaman zaman ebeveynlerin isteklerine uymayı reddederler; çünkü bu isteklere uymanın ya da karĢı koymanın sonuçları net değildir. Bu gibi durumlarda çocuk, kabul edilebilir davranıĢ için kuralları içselleĢtirmekte zorluk yaĢayıp, davranıĢ problemleri göstermeye baĢlayabilir. KarıĢık ĠletiĢim ġekilleri Çocukların psikolojik problemlerinin sürmesine neden olabilecek karıĢık iletiĢim Ģekilleri, sorunlu ebeveynleri dinleme veya net olmayan, dolaylı mesajlar verme ile karakterize edilebilir.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Nirengi (Üçgenleme) Çocukların psikolojik zorlukları, üç kiĢilik etkileĢim Ģekli tarafından devam ettiriliyor olabilir. Bu Ģekil, babanın kenarda tutulduğu yakın anne-çocuk koalisyonunu içerir. Ayrılık endiĢesi veya davranıĢ problemleriyle anne, problem davranıĢı yanlıĢlıkla destekleyebilir, ya isteyerek ya da istemeden çocuğun zorluklarının çözümüne katkıda bulunan babanın çabalarını baltalar. Baba Yokluğu Babanın yokluğu ya da baba ile ilgili zayıf bir tanımlama, özellikle erkek çocuklardaki davranıĢ bozukluklarıyla iliĢkilendirilebilir. Ebeveyn Faktörleri DüĢük benlik saygısı, dıĢ odak noktası, düĢük özyeterlik, biliĢsel bozukluklar, olgunlaĢmamıĢ savunmalar ve iĢlevsiz baĢa çıkma stratejileri, problemi sürdüren iletiĢim Ģekillerinde ebeveynlerin iĢtirakine neden olan ebeveyn özellikleridir. Sosyal Ağ Faktörleri Ailelerin stres seviyeleri ve sosyal destek, çocukların okul değiĢiklikleri, akran (arkadaĢ) iliĢkileri ve ailenin yaĢadığı toplum tipi ailenin sosyal ağına ait belli özelliklerdir. Sosyal Destek Eksikliği 37

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Toplumsal olarak izole olmuĢ aileler, zayıf sosyal destek ağları oluĢtururlar. Sosyal destek yokluğunda, ebeveynler ve çocuklar, problemlerle baĢa çıkmak için daha az kaynağa sahiptirler ve bu yüzden problemleri sürdüren iletiĢim Ģekillerine doğru kaymaya meyillidirler. Yüksek Aile Stresi Ebeveyn iĢsizliği, ciddi hastalıklar veya küçük streslerin birikimi (ağız dalaĢları ve taĢınma problemleri) , ebeveynlerin ve çocukların baĢa çıkma gücünü yıpratır ve ailenin iletiĢimine dair problemi sürdürme Ģekillerini destekler. Eğitime Dair Uygun Olmayan YerleĢimler Destek sağlamayan, yetersiz personelli ve zayıf kaynaklı eğitim yerleĢimleri veya psikolojik problemleri olan çocuklarla yetersiz ilgilenme, çocukların psikolojik problemlerinin sürmesine neden olur. Sapkın ArkadaĢ (Akran) Gruplarına Üyelik DavranıĢ veya madde bağımlılığı problemi olan gençlerin üyeleri oldukları arkadaĢ gruplarıyla olan etkileĢim, gençlerin model alma yoluyla problem davranıĢlarını sürdürmelerine neden olur. Toplum Problemleri Çocukların davranıĢ ve okul temelli psikolojik sıkıntıları; sosyal dezavantaj, yüksek suç oranlı bir yerde yaĢamak, az sayıda iĢ bulma fırsatına sahip olmak ve toplum 38

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Ģiddetine maruz kalmak gibi çeĢitli toplum problemleri ile varlığını sürdürebilmektir. Tetikleyici Faktörler Çocukların psikolojik problemleri, yaralanma veya hastalık, taciz, zorbalık, doğumlar veya yaslar gibi akut streslerle tetiklenir (hızlanır). Ergenliğe giriĢ, okul değiĢtirme, yakın arkadaĢlıkları kaybetme ve ebeveyn ayrılıkları veya boĢanma gibi yaĢam döngüsü geçiĢleri de diğer tetikleyici faktörlerdir. KiĢisel Koruyucu Faktörler KiĢisel ve bağlamsal koruyucu faktörlerinin varlığı, psikolojik konsültasyona konu olmuĢ belli çocuklar için prognozu (hastalığını sonucunu tahmin) değerlendirme konusunda temel olarak kullanılabilir. Biyolojik Koruyucu Faktörler Çocuklar, iyi bir fiziksel sağlığa sahip olduklarında iyi uyum sağlamaya meyilli olurlar. Genetik hassasiyetlerin olmaması, komplikasyonsuz doğum, ciddi hastalıksız bir geçmiĢ, yeterli beslenme ve düzenli egzersiz fiziksel sağlığa olumlu etki yapar. Psikolojik Koruyucu Faktörler Ġyi mizaç, yüksek entelektüel yetenek ve yüksek benlik saygısı olumlu uyumla iliĢkilidir. Güçlü düĢünceler ve öz düzenleme için gerekli iyi geliĢtirilmiĢ beceriler de koruyucu faktörlerdir. 39

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Bağlamsal Koruyucu Faktörler Çocuğun sosyal bağlamı içindeki tedavi sistemi özelliklerinin, aile sisteminin farklı yönlerinin, çocuğun ebeveynlerinin veya birincil bakıcılarının bireysel özelliklerinin ve çocuğun okulunu kapsayan daha geniĢ sosyal ağların özelliklerinin prognostik (hastalığın sonucunu tahmin edici) etkileri vardır. SINIFLANDIRMA, EPĠDEMĠYOLOJĠ VE TEDAVĠ ETKĠNLĠĞĠ Sınıflandırma Fonksiyonları Klinik psikolojide, sınıflandırma üç temel fonksiyona sahiptir; Vücut geliĢimi ile ilgili uzman bilgisini kolaylaĢtıracak Ģekilde sıralanmıĢ, belli tipteki problemler hakkında bilgi edinmeye izin verir. Sınıflandırma sistemleri, olay ve çeĢitli problemlerin yayılımı hakkında epidemiyolojik bilgi geliĢimine izin verir. Sınıflandırma sistemleri, klinik uzmanların ve araĢtırmacıların birbiriyle iletiĢim kurabileceği bir dil geliĢimi sağlar. ġu anda iki önemli sınıflandırma sistemi vardır. Bunlar ICD-10 ve DSM-IV‟tür. DSM-IV, Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve Ġstatistik Rehberi‟nin dördüncü baskısıdır ve Amerikan Psikiyatri Derneği tarafından hazırlanmıĢtır. ICD-10, Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması çalıĢmasının onuncu baskısı olup çocuk ve ergenlerin 40

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

psikolojik problemlerin sınıflandırması için Dünya Sağlık Örgütü tarafından oluĢturulmuĢtur. Hem DSM-IV hem de ICD-10 psikolojik zorlukların öncül tıbbi modelleridir. ICD-10 ve DSM-IV’ün Avantajları Her iki sistem de çok eksenlidir. DSM-IV; Eksen 1 kiĢilik bozuklukları ve zihinsel gerilik haricindeki tüm tanıları içerirken bu tanılar, Eksen II‟ de değerlendirilir. Eksen III, genel tıbbi değerlendirmelerin yapıldığı, Eksen – IV ise çevresel problemlerin kodlandığı alanlardır. ICD-10‟da ise Eksen 1, zihinsel ve fiziksel bozuklukları her ikisi için de klinik tanıları içinde barındırır. Eksen II, bozukluğa bağlı engelleri ana hatları ile incelerken Eksen III, bozuklukları, gidiĢatı etkileyen çevresel, durumsal ve kiĢisel hayat tarzlarını listeler. Her iki sistem de yeni bilginin ıĢığında yenilenmeye açıktır. Örneğin ICD-9‟da üstünde durulmayan karĢıt savunma bozukluğu ile davranıĢ bozukluğu arasındaki fark ICD-10‟da bahis konusu olmuĢtur. ICD-1O Ve DSM-IV Ġle Ġlgili Teknik Problemler Güvenirlilik: ICD ile DSM sistemlerinin geçmiĢte yaĢadığı en büyük problem, aralarındaki güvenirlilik problemidir. ġöyle ki; aynı hastalarla görüĢen klinik uzmanlar, birçok tanı üzerinden sıklıkla farklı sonuçlara ulaĢmaktaydılar. Sonraki zamanlarda görüĢmelere dair standartlaĢtırılmıĢ yaklaĢımlar ile tanısal kriteri kullanarak, az sayıdaki genel psikolojik bozukluklar için makul güvenirlik derecelerini ulaĢılmıĢtır.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Kapsam: Tanısal kriterin kullanımıyla beraber, bozukluk tanımlarında kategori içi heterojenliği azaltmak ve güvenilirliği arttırmak için kademeli bir daralma söz konusu olmuĢtur. Bu çaba grup içi homojenliği arttırmak içindir ama zayıf kapsamın da sebebidir. Zayıf kapsam sorunuyla ilgilenmek için iki strateji benimsenmiĢtir. Net olarak tanımlanmıĢ iki klinik semptom arasına düĢen seçkin belirtileri gösteren bireylerle birçok bozukluğu bağdaĢtıran tanımlanmamıĢ alt kategorileri belirlemek, Genel tanısal çerçevenin dıĢına düĢen ancak referans olabilecek faktörleri içerecek problem listesi tespit etmek. Komorbidite (EĢ Zamanlılık) Komorbidite, birden çok tanının gerçekleĢtirildiği durumları ifade eder. Yapılan çalıĢmalardan elde edilen veriler, toplumdaki yüzde 10 -20 arasındaki hastanın, en genel dört çocukluk bozukluğundan (davranıĢ bozukluğu, depresyoni anksiyete bozukluğu ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu) ikisinin tanısıyla tutarlı belirtiler sergilediğini ortaya koymuĢtur. Geçerlilik DSM ve ICD sistemleri içindeki tanısal kategorilerin geçerliliği, önemli genel özellikleri paylaĢan belli kategori için tanısal kriteri karĢılayan vakaların (hastaları) gösterimini kapsar. Bu özellikler, yatkınlık kazandıran risk faktörleri, bozukluğun baĢlamasını tetikleyen hızlandırıcı faktörler, bozukluğun alevlenmesine neden olan sürdürme faktörleri ve 42

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

etiyolojik faktörlerin etkisini değiĢtiren koruyucu faktörleri içerir. Bozukluğun gidiĢatı ve hastaların belli tedavilere olan tepkisi, uygun Ģekilde dikkate alınmıĢ aynı tanısal geçerlilik kategorisine düĢen hastalar (vakalar) ile paylaĢılmalıdır. Ancak bozukluklar üzerindeki kapsamlı araĢtırmaya rağmen, bu geçerliliğin hangi kriter üzerinde kurulduğunu belirlemek zordur. Psikolojik Problemlerin Boyutsal Modelleri Çocukluk problemlerini kavramsallaĢtırmak için günümüzde kullanılan yaklaĢımlardan en önemlisi Auchenbach boyutsal yaklaĢımıdır. Auchenbach‟ın Çocuk DavranıĢları Kontrol Listesi için kullandığı standardizasyon analizine dair veri 2000‟den fazla öğretmen, ebeveyn ve gençlerden elde edilmiĢtir. Bu analiz, iki ana davranıĢsal boyut üzerindeki ekstrem sonuçları yansıtmak üzere kavramsallaĢtırılan davranıĢsal zorluklarını gösterir. Bu iki davranıĢsal boyuttan biri; duygusal davranıĢlarla (ağlama, endiĢelenme ve geri çekilme) ilgili öğeleri içerir. Ġkinci boyut ise saldırgan ve suçlu davranıĢ(kavga, itaatsizlik, uyuĢturucu bağımlılığı) problemlerine odaklanan öğeleri içinde barındırır. Psikolojik Problemlerin EtkileĢimsel Modelleri Çocukluk problemlerini kavramsallaĢtırmak için baĢvurulan sınıflandırma ve boyutsal yaklaĢımların ikisi de, davranıĢ ve öğrenme problemlerinin doğuĢtan gelen özellikler olduğuna dair varsayımının gerekliliğine vurgu yapmıĢlardır. Tabii ki bu tip bir düĢünce, otizm gibi belli bozukluklar ve zorluklar için bir derece yararlı olabilir. 43

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Ancak, çocukların problemleri bir bölümüyle, aile üyelerini ve ailenin içine gömüldüğü daha geniĢ sosyal ve profesyonel ağlardaki etkileĢim Ģekillerini içerir. Çocukları psikolojik danıĢma ile buluĢturulan aileler, terapik olarak yaratılacak olumlu farklılıkları içeren bağlamsal parametre çeĢitlileriyle birbirlerinden ayrılırlar. Bu farklılıklar Ģu Ģekilde sıralanabilir: Odaksal (merkezi) aile problemleri- çok problemli aileler Basit/geleneksel aile yapısı- karmaĢık/alternatif aile yapısı Uyumlu Ģekilde organize olan aileler- katı veya kaotik Ģekilde organize olan aileler Duygusal yakınlığı olan aileler- duygusal olarak uzak olan aileler -

Farklı hayat döngüsü aĢamaları yaĢayan aileler

Taciz ve Ģiddetin yaĢandığı aileler

Fiziksel hastalıklara uyum sağlayan aileler

ICD-10 Ve DSM IV ile Ġlgili Etik Problemler Etik seviyede tanılar; bu sürece direnmek için gücü olmayan gençleri, hastalıkların temsilcisi olarak görür. Bu; tanının güçlü yanlardan çok, zayıflıklara odaklandığının göstergesidir. Geleneksel tanı süreci gençlerin; onların ailelerinin ve toplumun, tanıya konu olan çocukları hatalı gibi görmesine yol açar. Bu tip bir etiketleme, damgalamaya 44

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

neden olabildiğinden etiketlenmenin mümkün olduğunca zararsız ve tehlikesiz Ģekilde oluĢturulmasına dikkat edilmelidir. ICD-10 Ve DSM-IV Ġle Ġlgili Uygulama Problemleri Pragmatik seviyede, araĢtırmalar, klinik uzmanlarının, DSM sistemini rutin klinik uygulamada kendilerine yardımcı bulmadıklarını göstermiĢtir. Tanısal etiket veya etiketlerin çoklu eksen listeleri bile uygulamanın nasıl iĢletileceğiyle ilgili sınırlı rehberlik sunar. Problemlerin Sınıflandırılması Ġçin Çerçeve Klinik psikologların çocuklarla, ergenlerle ve ailelerle çalıĢırken ilgilenmek zorunda olduğu ana problemleri sınıflandırmak için bir çerçeveye ihtiyaç duyulur. Problemler, çocuğun hayatında ortaya çıkan aĢamalara göre organize edilir. Böylece bunlarla, okul öncesi dönem sırasındaki problemler arasında bir fark ortaya çıkar. Okul öncesi dönem problemleri, orta çocuklukta geliĢmeye baĢlar ve ergenliğin baĢlıca endiĢesi halini alır. Problemler stresin iki ana kaynağı (taciz ve geliĢim geçiĢleri) ile iliĢki içindedir. Epidemiyoloji Hastalıkların toplum içindeki dağılımı ve bu dağılımın yaĢ, cinsiyet, meslek, ekonomik durum gibi çeĢitli etkenler iliĢkilerini inceler. Epidemiyoloji, çocukluk bozukluklarını sınıflandırırken, hem “kaç çeĢit farklı problem var” sorusunun hem de kendi varlık sebebi olan “toplumda kaç çocuk bu problemden mustariptir” ana sorusunun peĢinden gider. 45

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Psikolojik Tedavinin Etkinliği Weiss ve Weisz, 200 vaka ve 11000 hastayı içeren dört meta analiz çalıĢması sonucunda, psikolojik tedavi alan ortalama bir çocuğun semptomlarının tedavisinde, tedavi olmayanlara göre yüzde 75 oranında baĢarıya ulaĢıldığını ortaya koymuĢtur. Benzer sonuçlar, ergenlerin ve çocukların yaĢadığı problemleri aile terapisi ile çözme konusunda Shadish tarafından gerçekleĢtirilen 100‟ün üzerindeki meta analiz incelemesinde de elde edilmiĢtir. Çocuk Özellikleri Tanı, eĢ zamanlılık, ciddilik, kronik durum, yaĢ ve cinsiyet, çocuğun tedaviye verdiği tepkiyi etkileyen özellik ve faktörlerdir. Yaygın geliĢimsel tanı konan hastalar, içselleĢtirilmiĢ ve dıĢsallaĢtırılmıĢ bozukluklar ile karakterize edilmiĢ hastalara göre daha az geliĢim gösterirler. Komorbidite (eĢ zamanlılık) ve ciddi problemler de tedaviye verilen zayıf tepkiler ile iliĢkilidir. Genç hastalar yaĢlılara, kız hastalar ise oğlan hastalara göre daha büyük geliĢmeler gösterirler. Aile Faktörleri Ebeveynlerin zihinsel sağlığı, evlilikle ilgili anlaĢmazlıklar, aile iĢlevsizliği ve baba yokluğu, hastanın tedaviye düĢük geliĢim oranlarında tepki vermesine neden olur.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Profesyonel Ağlar Birçok aracının ve profesyonelin iĢin içinde olduğu durumlarda hastalar, sadece bir aracı ya da profesyonele sahip oldukları duruma göre daha az geliĢme gösterirler. Bunun nedeni, çok sayıda uzman veya yetkili aktif olduğunda, aralarında yaĢanan koordinasyon eksikliğidir. Tedavi Sistemi Sıcaklık ve empati ile karakterize edilen olumlu terapatik birliktelikler ile tedavi gören hastalar, tedavi sırasında kurulan bağların zayıf olduğu durumlara göre çok daha büyük geliĢme gösterirler. Sistemli, biliĢsel-davranıĢsal ve psikodinamik modelleri baz alan müdahaleler geliĢme ile yakından iliĢkilidir. Genele bakıldığında, davranıĢ terapilerinin diğer müdahale tiplerinden daha etkili olduğu görülür. Birey, grup ve aile modaliteleri ise içselleĢtirilmiĢ davranıĢ problemleri üzerinde etkin formatlardır. Değerlendirme Sistemi Amaca ulaĢırken spesifik ölçümlerin kullanılması genel ölçümlerin kullanılmasından daha iyi sonuçlar verir.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

DANIġMA (KONSÜLTASYON) SÜRECĠ VE GĠRĠġ GÖRÜġMELERĠ DanıĢma Sürecinin AĢamaları Klinik çocuk psikolojisinde, danıĢma, geliĢimsel ve özyinelemeli süreç olarak kavramsallaĢtırılmıĢtır. Her bir geliĢimsel aĢamada, bir sonraki aĢamaya geçmeden anahtar görevler tamamlanmalıdır. Görevleri tamamlamadan diğer aĢamaya geçiĢ, danıĢma sürecinin etkinliğini tehlikeye düĢürecektir. Aşama 1 Planlama: Ġlk seansa kimin davet edileceği ve ne sorulacağı planlanır. Eğer kimin davet edileceği hakkında bir karıĢıklık varsa ağ analizi uygulamaya konulabilir. A) Ağ Analizi Seanslara kimin davet edileceği hakkında plan yapmak ve kimin problem yaĢadığını bulmak için psikolog, referans (sevk) mektubu ya da referansla (sevk eden) ilgili telefon bağlantısı seçeneklerini kullanır ve bu durumla ilgili kimin hangi rolü oynayacağını geçici olarak düzenler. B) Ajanda Planlaması Ön danıĢma seansında hangi soruların sorulacağı, hangi araĢtırma süreçlerin izleneceği planlanır ve sonraki seanslar referans (sevk) mektubunda belirtilen problem üzerinde gerçekleĢir.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Ebeveyn ve Aile Görüşmeleri İçin Ajandalar Problem GeçmiĢi Problemin inkârı / problemi çözme konusunda taahhüt eksikliği / hatalı destek /güvensiz bağ / üçgenleme / baba yokluğu /kaotik aile düzeni Çocuğun GeliĢimsel GeçmiĢi Ġlk beĢ yılda gösterilen güçlü yönler/ hamilelik ve doğum problemleri/fiziksel sağlık ve erken çocukluk hastalıkları/ beslenme Ģekilleri ve problemleri / uyku Ģekilleri ve problemler/ fiziksel ve motor geliĢim aĢamaları, problemleri / bağlanma problemleri /dil geliĢimi ve gecikmesi Aile GeliĢimi Mevcut aile iĢlerine katılım / geniĢ aile üyeliği / önemli aile üyeleri hakkında bilgi tanımı /psiko sosyal problemler ve önemli hastalıklar /ailenin yaĢam döngüsünde önemli geçiĢler / döngüdeki mevcut aĢama) Çocuk Merkezli Görüşmeler için Ajanda Çocuğun savunmalar

problemi,

baĢa

çıkma

stratejileri

Çocuğun, ebeveyn ve öğretmenin probleme bakıĢ açısına tepkisi -

Çocuğun öğretmen ve ebeveynlerle iliĢki algısı

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Çocuğun biliĢsel ve akademik yönden güçlü yanları ve zayıflıkları Çocuğun gelecekle ilgili istekleri Çocuğun, bireysel, grup ve aile terapilerine katılma isteği ve davranıĢsal programlara tepkisi

Aşama 2 A)Değerlendirme Ġçin AnlaĢma BiliĢsel seviyede, değerlendirme için anlaĢma, psikologların ve müĢterilerin beklentileri netleĢtirmesini ve bu konuda bir anlaĢmaya varmalarını içerir. B) Yinelemeli Yeniden Düzenleme (FormülleĢtirme) Formül yaratma veya yeniden formülleĢtirme/görüĢme ajandasını planlama ve formülleĢtirmenin doğruluğunu kontrol için test seçme/görüĢme gerçekleĢtirme veya testleri yönetme. C) Katılım Sıkıntılarını Yönetme Değerlendirme anlaĢması kurmak için en önemli iki engel devamsızlık ve doğru olmayan referans bilgisidir. Yeni elde edilen kiĢisel bilgilere göre yeni beklentiler ve dolayısıyla yeni anlaĢma oluĢturmak yararlı bir çözüm gibi görünebilir. D) Birliktelik OluĢturmak Çocukla ve çocuğun ailesinin anahtar üyeleriyle iyi bir çalıĢma beraberliği oluĢturmak, geçerli bir değerlendirme ve etkin bir terapi için önemlidir. DanıĢma sürecinin tüm unsurları; müĢteriler değerlendirme ve terapiden ayrılmadığı sürece, çalıĢma birlikteliğine bağlı olmalıdır. 50

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Birliktelik oluĢturmak için Ģu faktörlerin bir araya gelmesi gerekir: Sıcaklık, empati ve gerçeklik, psikoloğun iletiĢim stilini karakterize etmelidir. Psikolog, çocukla iĢbirliğine dayalı ortaklık oluĢturmalıdır. Değerlendirme saygılı bir meraka dayalı bakıĢ açıcı üzerinden değerlendirilmelidir. Çocukların ve aile üyelerinin değerlendirmeye ve vaka yönetim süreçlerine katılmaları için davet yaklaĢım benimsenmelidir. Terapatik iliĢkiler içinde kaçınılmaz Ģekilde ortaya çıkan aktarım ve karĢı aktarımın varlığı kabul edilmelidir. E) Geri Bildirim Değerlendirme; sergilenen problem ve bununla ilgili zorluklar netleĢtirildiğinde, yatkınlaĢtırıcı, alevlendirici, sürdürücü ve koruyucu faktörler tanımlandığında, formülleĢtirme kurulduğunda, olası amaçlar oluĢturulduğunda, vaka yönetimi veya tedavi için seçenekler ifade edildiğinde ve tüm bunlar aile ile tartıĢıldığında son bulur. Aşama 3 Vaka Yönetimi A)Daha Ġleri Katılım Ġçin AnlaĢma Bu süreç, ebeveyn ve çocukları, belli sonuçlara ulaĢmak için spesifik bir vaka yönetim planının peĢine düĢme konusunda anlaĢmaya ikna etmeyi içerir. Planların odaksal ve çoklu sistem müdahalelerinin bir parçası olduğu yerde amaç belirleme önemlidir. Amaçlar, etkin bir terapi için açık, 51

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

gerçekçi ve görülebilir nitelikte olmalıdır çünkü amaç belirleme sabır ve zaman gerektiren bir iĢlemdir. B) Vaka Yönetim Planlarını Tamamlamak Tipik vaka yönetim planları Ģu unsurlardan bir veya daha fazlasını içerir; aile bazlı yaklaĢım /psiko eğitim/problemleri ve istisnaları gözlem/ iletiĢim eğitimi/ problem-çözme eğitimi/destek sağlamada ebeveyn koçluğu/ ödül sistemi kullanmada koçluk/ davranıĢsal kontrolde koçluk/gerginlik azaltmada koçluk/biliĢsel baĢa çıkma stratejilerinde çocuklara koçluk/ev-okul irtibatı/çoklu disiplin ve okul verilerini koordine etmek. C) Sorun Gidermeye KarĢı Direnç Klinik psikolojinin sıra dıĢı paradokslarından biri, zorlukları nasıl yöneteceklerini öğrenmek için uzun zaman uzman tavsiyesi arayan müĢterilerin, verilen tavsiyeye ya da tedavi anlaĢması ile ortaya çıkan diğer sorumluluklara uymamalarıdır. Bu tip bir davranıĢ direnç olarak adlandırılır. Direncin kaçınılmazlığını kabul etmek ve bunu yönetecek beceriler geliĢtirmek, klinik psikolojinin etkin tedavi için üzerinde durduğu konulardır. Aşama 4 ĠliĢkiyi kesmek ya da yeniden anlaĢmak: ĠliĢkiyi kesme süreci geliĢim fark edildiğinde baĢlar. Bu noktada seanslar arası süre uzar. Seans anlaĢması tamamlandığında ya da bundan önce, eğer ilerleme gerçekse, hedeflerin ne derece karĢılandığı gözden geçirilir. Eğer amaçlara ulaĢılmıĢsa, ailenin bu değiĢikliğin kalıcılığı hakkındaki inançları yerleĢmiĢ olur. 52

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Sonrasında terapist, problemi, formülü, geliĢimi, aile ile birlikte gözden geçirerek onların değiĢikliği kavramasına yardımcı olurken bu sırada problemde geliĢen eĢ zamanlı artıĢ hakkında da bilgi verir. Bazı durumlarda terapatik anlaĢmanın bitiĢi hemen daha ileri bir anlaĢmanın baĢlangıcını tetikleyebilir. Bahse konu sonraki anlaĢma, çocuk merkezli problemlere ve evlilikteki zorluklara odaklanabilir. RAPOR YAZMA Psikologların, müĢterilerine güven sağlamak gibi bir görevi vardır. Bu yüzden müĢterilerle ilgili raporların bu rehber kural ile yönetilmesi gerekir. Güven sadece, müĢteri ya da baĢka bir kiĢi tehlikede olduğu zaman kırılabilecek bir unsurdur. Değerlendirme ve vaka yönetim süreci sırasında, diğer profesyonel ağların üyeleri (meslektaĢlar, aile doktorları, öğretmenler ve diğer profesyoneller) sözlü ya da yazılı raporlara ihtiyaç duyabilir. MüĢteriler ve ailenin diğer üyeleri de danıĢma süreci hakkındaki yazılı iletiĢimden yararlanabilirler. AĢağıda belirtilen tipteki rapor yazma kuralları Ģu Ģekilde sıralanabilir: A) Ġlerleme Notları: Klinik vakanın beĢ kategorik bilgisi hakkında ilerleme notları alınmalıdır. Bunlar: Zaman: Seansın tarihi, günü, zamanı ve seansın süresi Katılım: Seansa katılanlar, davet edilenler ve devam etmeyenler Gözden Geçirme: Seanslar meydana gelen önemli olayların gözden geçirilmesi 53

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

bilgi

Ajanda: Ana içerik konuları ve ana süreçler hakkında

Plan: MüĢteriler, ağ üyeleri ve psikologlar için gelecekteki eylemlerin planlanması B) Kapsamlı Değerlendirme Raporları Kapsamlı değerlendirme raporu, değerlendirme aĢamasının sonunda ve gerçekleĢtirilen vaka yönetimini temel alarak yazılır. Bu rapor, öncelikle psikoloğa ve psikoloğun takımındakilere hitap eder. Kapsamlı değerlendirme raporu Ģu bölümleri içerir: Çocuğa Dair Demografik Bilgi:Ġsim, doğum tarihi, ebeveyn bilgileri, yasal vasiler) Referans (Sevk) Bilgisi: Sevk aracısının ismi, adresi ve iletiĢim bilgileri, sevke neden olan ana problem Kaynaklar: Tarihleri değerlendirme seansları

devam

edenleriyle

Var Olan Problemin GeçmiĢi: Problemin nasıl geliĢtiği ve bu problemi çözmeye yönelik önceki denemeler Çocuğun GeliĢimsel GeçmiĢi: BiliĢsel, psiko sosyal ve fiziksel anormallikler, önemli olaylar Aile GeçmiĢi:Aile üyelerinin özellikleri, çocukebeveyn iliĢkileri, ebeveyn iĢbirliği, ailevi sıkıntılar ve destekler vb.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Mevcut BiliĢsel Yetenekler: Çocuklarının psikometrik değerlendirme sonuçları, konuĢma terapisi ve çocuğun biliĢsel geliĢimiyle ilgili diğer kaynaklardan elde edilen raporlar Mevcut Psikososyal Uyum: Çocukla yapılan bireysel seansların, ebeveyn ve öğretmenlerin çocuğun okul ve evdeki mevcut davranıĢlarına dair raporlarının sonuçları Formülasyon: Bu aĢamada ana problemlerin kısaca tekrar ifade edilmiĢ hali, problemlerin önceki bölümlerden elde edilmiĢ belirgin noktaları temel alarak nasıl geliĢtikleri ile beraber sunulmalıdır. Tavsiye Edilen Vaka Yönetim Planı: BaĢka eylem içinde olmama, tekrar değerlendirme, danıĢma için diğer takımın üyesini referans alma, odaksal müdahale vb. -

Ġmza

C) Bölüm Sonu Vaka Özetleri Bu rapor, vaka yönetim planının uygulanması sonucunda elde edilen ilerlemeyi özetler ve Ģu bölümleri içerir: Formülasyon -

Vaka Yönetim Planının Uygulanması

Sonuç

D) MüĢteriler Ve MeslektaĢlar Ġçin Sözlü Raporlar Sözlü raporda raporun kime sunulacağı (sosyal iĢçi, pediatrist, psikiyatrist, konuĢma terapisti ya da karıĢık 55

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

profesyoneller grubu) tanımlanır ve bu insanların hangi soruların cevaplanmasına ihtiyaç duyacakları açığa kavuĢturulur. E) MüĢteri Ve MeslektaĢlarla YazıĢma Profesyoneller: Mektubu yazmadan önce alıcının cevaplamak istediği soru netleĢtirilir. Bu soru, “müĢteri bekleme listesine yerleĢtirildi mi”, “çocuk neden böyle garip davranıyor ve bununla ilgili ne yapabiliriz” ya da “bu vakayla ilgili veriyi koordine etmeli miyiz” olabilir. MüĢteriler: Mektuplar, müĢterilere danıĢma sırasında ne söylediklerini hatırlatmak için kullanılabilir. Vaka formülleri, test sonuçları ve belli görevleri tamamlamak için yönergeler yazılı bir Ģekilde verilebilir. F) Mahkeme Raporları Bazı zamanlarda, psikologlardan mahkemede kullanılmak üzere çocukların psikolojik uyumu ile ilgili rapor yazmaları istenebilir. Mahkeme raporları; trafik kazaları, çocuk koruma, çocuk adalet sistemi, ebeveyn sorumlulukları üzerine düzenlenir. G)Vaka ÇalıĢması Raporları Birçok klinik psikoloji eğitiminde, kavramsal klinik beceriler vaka çalıĢması ile değerlendirilir. Vaka çalıĢmasının ana çerçevesi Ģu Ģekildedir: Vaka ve Sevk Süreci Hakkında Demografik Bilgi: demografik bilgi/ sevk aracısı/mevcut problemin geçmiĢi/ bireyin ve ailenin psikososyal ve tıbbi geçmiĢi ile ilgili arka plan/ önceki ve Ģimdiki değerlendirme ve tedavi 56

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Ġlgili Literatürü Gözden Geçirme: Sınıflandırma, epidemiyoloji, klinik özellikler, değerlendirme, tedavi ve tartıĢmalı konular/ICD, DSM ve diğer sınıflandırma sistemlerine referans/ önemli klinik ders kitaplarına referans. Ön Hipotez Ve Problemin Ön Formülasyonu: Hipotezi test için teklif edilen plan/ teorik perspektiften problemin ön formülasyonu) Değerlendirme: Kullanılan süreçler, görüĢmeler, psikometrik testler vb./seçenek gerekçesi/mevcut biliĢsel iĢleyiĢ/ mevcut psikososyal uyum Formülasyon: Ön formülasyon ve hipotez için yapılan değerlendirmeden elde edilen verinin uygulanması/ kapsamlı formülasyondaki değerlendirme verisinin entegrasyonu Vaka Yönetimi: Formülasyonun ıĢığında eylem için seçenekleri dikkate alma/programın tanımı ve amaçları/ amaçların ıĢığında geliĢimi gözden geçirme / sonuçların spesifik değerlendirme araçları kullanılarak değerlenmesi. Süreç Konuları (Sorunları): DanıĢma sürecinde klinik uzman-müĢteri iliĢkisinin etkisi/ danıĢma sürecinde aracılar ve profesyoneller arası iliĢkilerin etkileri Etik Konular (Sorunlar): Çocuk raporlarının güvenilirliği/tacizle ilgili Ģüphe varsa çocuk koruması/ebeveynlerin, çocukların, öğretmenlerin ve diğer profesyonellerin ilgi alanı anlaĢmazlıkları Özet Ve Sonuçlar: Sevk sebebi/ değerlendirme ve formülasyon özeti/ tedavi özeti/ tavsiye 57

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Referanslar ve Ekler

H)Yıllık Hizmet Raporları ve Klinik Denetimler Bu raporlar, klinik psikolojik hizmetlerinin 12 aylık periyod içindeki performansını görmek açısından bu raporlar oldukça yararlıdır. Birçok psikoloji departmanı Ģu hizmetleri sağlar: MüĢterilere Klinik Hizmetler Diğer Profesyonellere Ve Aracılara DanıĢma Ve Eğitim Nüfus Ġhtiyaç Anketlerini, Bekleme Listesi Analizini Ve Program Değerlemesini Ġçeren AraĢtırma

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Bölüm 2 59

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

BEBEKLĠKTE VE ERKEN ÇOCUKLUKTA UYKU PROBLEMLERĠ Uyku Problemi Çocuklar uyku problemi yaĢadıklarında (sakinleĢme ve/veya gece uyanma problemleri) , ebeveynler bu duruma çözüm bulmak için büyük çaba sarf ederler. Ġlerleyen zamanlarda ise bu tip zorluklar, uyku problemleri ile birlikte baĢka sıkıntılar da doğurabilir. Bu sıkıntılar, yorgunluk, ebeveyn depresyonu, evlilik için sıkıntılar, çocuk-ebeveyn iliĢkisinde bozulmalar, sosyal yönden destekleyici aktivitelerin sayısında ve kalitesinde azalmalar olarak sıralanabilir. Klinik psikologlar referans alınarak ailelerin baĢvurdukları yöntemlerden bazıları ise Ģunlardır: YatıĢtırma, gece beslenmesi, gece ağlamalarını dikkate almamak, çocuğu yalnız yatırmak, çocuğu ebeveynleriyle beraber yatırmak, yatma saati belirlemek, çeĢitli yatma saatleri belirlemek, dua etmek vb. Uyku AĢamaları Uyanıklıktan uykuya geçiĢ dört aĢama ve REM uykusu ile açıklanmıĢtır. Ġlk aĢama, uykuya dalma dönemidir. EEG, bu aĢamada karıĢık frekansta, düĢük voltajlı dalgalar saptar. YavaĢ göz küresi hareketleri gözlenmeye baĢlar. Ġkinci aĢamada, yavaĢ göz küresi hareketlerinin devam etmesinin yanı sıra kas gerginliği azalır. Ayrıca Teta dalgaları diye isimlendirilen ve periyodik olarak tekrarlayan bazı uyku elemanları ortaya çıkar. Üçüncü ve dördüncü aĢamalar, uykunun derinleĢtiği, EEG‟ye yüksek voltajlı dalgaların hâkim olduğu, kas gerginliğinin 60

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

daha da azaldığı ve yavaĢ göz küresi hareketlerinin de görülebildiği aĢamalardır. REM uykusu (paradoksal uyku ya da hızlı göz hareketleri), uyku aĢamaları arasında sayılabileceği gibi onlardan ayrı da düĢünülebilir. REM sırasında kas gerginliği tamamen kaybolsa da beyin aktivitesi birinci aĢamadaki uyanıklığa benzer özellik sergiler. Bu yüzden bu aĢamaya paradoksal uyku da denir. Hızlı göz küresi hareketleri, el ve kollarda ufak seğirmeler de REM uykusunun karakteristikleri arasındadır. Sınıflandırma ve Epidemiyoloji BaĢlıca uyku bozuklukları sınıflandırılmıĢtır ve Ģöyledir:

DSM-IV

içinde

A)Disomnia -

Primer insomnia Primer hiperinsomnia Narkolepsi Nefes alma ile ilgili uyku bozuklukları Sirkadyen ritim uyku bozuklukları

B) Parasomnia Uykuda yürüme bozukluğu Kâbus bozukluğu Uyku terörü bozukluğu Bu sınıflandırma sonucunda disomnia‟nın, uyku kalitesi ve zamanlama ile ilgili bir problem olduğunu söyleyebiliriz. Uyku sırasındaki davranıĢsal ve psikolojik anormallikler ise parasomnia olarak karakterize edilir. 61

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Klinik Özellikler ve Etiyolojik Faktörler Sakinleştirme ve Gece Uyanma Problemleri Uykuya dalmada zorluk ve ısrarlı gece uyanma sıkıntıları, okul öncesi çocuklarda çok sık rastlanan bir durumdur. Birçok anne baba, çocuğun uykuya dalması ve bunu sürdürememesiyle baĢa çıkmada büyük zorluklar yaĢamaktadır. Gece uyanmaları ile ilgili iki farklı faktör grubundan söz edebiliriz. Bunlar biyolojik / bünyesel ve psikososyal / iletiĢimsel faktörlerdir. Bünyesel faktörler, alerji, astım, süt toleranssızlığı, doğum sürecindeki komplikasyonlar, dıĢ uyarana karĢı aĢırı hassasiyet ya da düĢük hassasiyet ve zor mizaç (yaradılıĢ) olarak sayılabilir. Psikososyal faktörlere geldiğimizde ise karĢımıza, anneçocuk bağında yaĢanan zorluklar, anne depresyonu veya anksiyetesi çıkar. Bu tip hızlandırıcı faktörler biyolojik veya psikososyal olabilir. Biyolojik faktörler, ciddi hastalıkları veya sakatlıkları kapsar. Kâbuslar Kâbuslar, REM uykusu sırasında ortaya çıkan canlı ve korkutucu rüyalardır. Kâbus gören çocuk canlı olarak hatırladığı korkutucu rüyadan anksiyete halinde ve aniden uyanır. Klinik uygulamada, kâbusların ortaya çıkıĢ sebebi, çocuğun, ailenin güvenliğine ve benlik saygısına dair genel bir tehdit algısına bağlanmıĢtır. Kâbusların ortaya çıkıĢının ve sürmesinin sebeplerinden biri de çocukların korkularını açığa vurma çabasının destek içermeyen ebeveyn iletiĢimi nedeniyle baĢarısızlığa uğramasıdır. 62

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Gece Terörü ve Uyurgezerlik Gece terörü, REM dıĢı uyku aĢamasında uykudan çığlık atarak uyanmak, anlamsız Ģeyler söylemek Ģeklinde tezahür eden bir uyku bozukluğudur. Uyurgezerlik, çocuğun uyurken kalkıp hareket ettiği uyku bozukluğudur. YaklaĢık 20 dakika içinde sonlanır. Çocuk genellikle yataktan kalkar, üstünü giyinir ve tepkisiz bir Ģekilde evi terk eder. Uyanmaya karĢı ise direnç gösterir. Gündüz Uyuklaması Çocuklarda ve bebeklerde aĢırı gündüz uyuklaması, gece uykusunun kesintiye uğramasından veya ısrarlı gece uyanıĢlarından kaynaklanıyor olabilir. Çocuk ve ergenlerde gündüz uyuklamasının bir sebebi de gece boyunca yaĢanan soluma problemleri olarak göze çarpmaktadır. Soluma problemleri, uyku apnesine ya da alveolar hipoventilasyona bağlı olabilir. Uyku apnesinde çocuk, 10 saniye veya daha fazla sürelerle soluk durma dönemleri yaĢar. Alveolar hipoventilasyonda ise, soluk alma hipoventilasyonu uyku sırasında giderek zorlaĢır. Uyku apnesi olan çocuklar, aĢırı gündüz uyuklamaları yaĢamalarının yanı sıra kötü okul performansı, sinirlilik ve hiperaktivite gibi kiĢisel sıkıntılarla da karĢı karĢıya kalırlar. Gençlerin yaĢadığı gündüz uyuklamasının sebebi ise uyku apnesi, sirkadyen(24 saatlik düzen) ritim bozukluğu veya narkolepsidir. Narkolepsi, uyanık olunduğu halde kontrol edilemez Ģekilde ortaya çıkan uyku eğilimidir. Kas gücü kaybı, uyku hareketsizliği ve halüsinasyonlar eĢliğinde kendini gösterir.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Değerlendirme Çocukların uyku problemlerini değerlendirmede, çocuğun uyku ve problemli uyku rutinleri içindeki psiko sosyal bağlamı sürdüren, hızlandıran ve yatkın hale getiren faktörler önemlidir. Uyku Rutinleri Uyku rutinleri ve problemleri hakkındaki araĢtırma Ģu konulara odaklanır: Yatma Saati Rutinleri: Ġyi uyku alıĢkanlıklarını destekleyen faktörleri tanımlamak önemlidir. Bunlar en son beslenme ve alt değiĢme saatleri, bebeği kimin ve hangi saatte yatağa koyduğu gibi değiĢken faktörlerdir. Gece Uyanma Rutinleri: Gece uyanma tecrübelerini hızlandıran soluk alma problemleri, uykuda konuĢma, kâbus ve gece terörü gibi sıkıntılar açığa kavuĢturulduktan sonra uyanıĢların hangi sıklıkla oluĢtuğu, ne kadar süre uyanık kalındığı ve uykuya dönüĢün nasıl sağlandığı üzerine araĢtırma yapılır. Gündüz Uykusu Rutinleri: Gündüz uykusu değerlendirmelerinde, gündüz uykusunun miktarı ve gündüz Ģekerlemelerinin hangi Ģartlarda oluĢtuğu araĢtırılmalıdır. Gün baĢına düĢen uyuklama sayıları, bunların meydan çıktığı saatler, her uyuklamanın süresi gibi önemli unsurlar inceleme konusu olur.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Uyku Günlükleri Değerlendirme görüĢmelerinden elde edilen bilgi, uyku günlüğü kayıtları ile takviye edilebilir. Uyku günlükleri ,uyku problemlerindeki iyileĢme ve kötüleĢmeleri sürekli olarak gözlemlemeye izin verdiğinden, ebeveynlerin bu günlükleri değerlendirme ve tedavi boyunca saklaması yararlıdır. Özel Değerlendirme Süreçleri Çocukların uyku problemlerini değerlendiren psikometrik araçlar Ģu Ģekildedir: Uyku ile ilgili davranıĢılar için uyku anketi (Simmonds ve Parraga) Gündüz uyuklaması için Epworth Uyuklama Ölçeği (Johns) Gece terörü için Gece terörü envanteri (Mooney) Gece ile baĢa çıkma için Gece ile baĢa çıkma envanteri ( Mooney) Faktörler Uyku probleminin baĢlangıcını hızlandıran biyolojik faktörler, hastalıklar, sakatlıklar veya alerji geliĢimleri olarak sayılabilir. Okula baĢlamak, tacize uğramak ve kendine bakan insanlardan ayrılmak, sıkıntılı yaĢam içi olaylardır ve uyku problemlerini hızlandıran psikososyal faktörler olarak kategorize edilir.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Sürdürme Faktörleri Çocuklar ve ebeveynler arasında tekrarlayan belli iletiĢim Ģekilleri, bazı uyku problemlerinin sürmesini sağlayabilir. Rahatlatma zorlukları ve gece uyanıĢları ile ebeveynlerin çocuklarına uzatılmıĢ günlük uyuklama izni vermesi, yine ebeveynlerin çocuklarına rahatlatma periyotları veya gece uyanıĢları sırasında kendilerini yatıĢtırma fırsatı tanımamaları önde gelen sürdürme faktörleri olarak göze çarpar. Korumacı Faktörler ve Aile Kaynakları Uyku yönetim programı, çocuk ve aile ile ilgili çeĢitli koruma faktörleri ile etkili olabilir.Kolay mizaç ve uyku problemini çözme arzusu bir birey olarak çocukla ilgili iki önemli korumacı faktördür. Bu faktörlerin yanında, problemi çözmek için ebeveyn katkısı, güçlü ebeveyn öz-yeterlik inançları, güvenli ebeveyn –çocuk bağı, evlilikten duyulan memnuniyet ve sosyal desteğin varlığı bağlamsal korumacı faktörler olarak öne çıkar. Formülasyon Değerlendirme içinden seçilen belirgin özellikler, uyku problemlerinin merkezi özellikleri ile ilgili açıklamalarla baĢlayan ve bunları yatkınlık kazandırıcı, hızlandırıcı ve sürdürme faktörlere bağlayan formülasyonda bir araya getirilmelidir. Bu formülasyon kesin hedefler belirlemeli, tedaviyi veya vaka yönetim planını geliĢtirmek için bir temel sağlayabilmelidir.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Tedavi Uyku problemlerini gidermek için uygulanan stratejilerden belli baĢlıları Ģöyledir: Gündüz Uykusunu Azaltmak: Gündüz uykusu, gündüz uyuklamalarının sayısını veya Ģekerleme sürelerini düĢürülerek azaltılabilir. Uyku Öncesi Beslenmeyi Ortadan Kaldırmak: Uyku ile beslenme arasındaki zaman, kademeli olarak uzatılarak gece uyanmalarını da içine alan uyku bozukluklarına çözüm aranabilir. YatıĢ Zamanı Rutinleri GeliĢtirmek: Yıkanma, üst değiĢtirme, rahatlama, özel bir bebek ya da oyuncak ayıya sarılma, masal anlatma ve ninni söylemek gibi güzel yatıĢ rutinleri geliĢtirilebilir ve standart hale getirilebilirse, çocuk yatma saatinden ne beklediğini öğrenebilir. Kendini YatıĢtırma Fırsatlarının Kademeli Olarak Sağlanması: Kucağa minderler koyularak çocuğun uykuya daha az bir fiziksel rahatlıkla dalması/kucaklama sıkılığını azaltarak çocuğu kanepeye yatay olarak uzanmaya cesaretlendirmek/ ufak bir sallamadan sonra çocuğu yatağa koymak/çocuğu yatakta yatmaya cesaretlendirmek/çocuk uykuya dalarken yatağın kenarında oturarak ona hafifçe dokunmak/ çocuğa dokunmadan yatağın yanında oturmak/yataktan iki adım uzaklaĢıp çocuk uykuya dalıĢını gözlemlemek/çocuk uykuya dalarken odanın diğer tarafına gitmek / çocuk uykuya dalarken kapının dıĢında durmak. GevĢeme Becerileri Eğitimi: Elleri kenetlemek ve serbest bırakmak/ayak parmaklarını yukarı doğru çevirmek 67

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

ve gevĢetmek/omuzları kaldırmak ve serbest bırakmak/nefes alırken karın kaslarını germek ve nefes verirken gevĢetmek. Ödül Eğitimi Ödül kutusundan çıkan küçük hediyeler ya da üzerinde gülen bir yüz olan bir kart kullanmak, uygun uyku ile ilgili davranıĢları (ayarlanmıĢ saatteki yatma zamanına hazırlanmak, yatıĢ saatinden bir saat önce günün son içeceğini içmek, gece uyanıĢını takiben anne ve babasının yatağına gitmektense kendini yatıĢtırma becerilerini kullanmak) desteklemek için kullanılabilir. Bu tip davranıĢları ödüllendirmek,çocuğun olumlu uyku alıĢkanlıkları geliĢtirmesine yardım eder. Sirkadyen Ritim Bozukluğunun Tedavisi Sirkadyen ritim bozukluğunda, sirkadyen ritim ile uyuma-uyanma zamanlaması arasında bir eĢleĢme problemi vardır. Bu eĢleĢme problemi, geç yatmaktan ve geç kalkmaktan kaynaklanır. Çözüm ise yatak saatini her gün üç saat ileri almak ve gündüz uyuklamalarını ihtiyaç duyulan yatak saatine ulaĢılıncaya kadar göz ardı etmekle çözülebilir. Gece Korkularının Ve Kâbusların Tedavisi Gece korkuları ve kâbuslar, çocuğun güvenliğine ve benlik saygısına karĢı geliĢen tehditlere tepki olarak ortaya çıkar. Yatak odasının güvenli bir yer ve kâbusların ise sadece rüya olduğuna dair teminat, yatıĢ zamanı korkularını hafifletmek için en uygun yoldur.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Yiyecek Toleranssızlığını Yönetmek Ġnek sütüne olan toleranssızlıkla ilgili fiziksel huzursuzluk uyku zorluğuna neden olan önemli bir faktördür. Bu vakalar, süt ürünleri, çocuğun diyetinden çıkarıldığı andan itibaren beĢ hafta sonra uykuda normalleĢmeler görülebilir. Parasomnialar Tüm parasomnialar özellikle de gece terörü ve uyurgezerlik için, ebeveyn ve çocukları, parasomniaların psikolojik uyum bozuklularını yansıtmadığına inandırmak önemlidir. Uyku terörleri ve uyurgezerlik, bazı durumlarda, yatıĢ zamanında dördüncü aĢama aktivitesini azaltmak için benzodiazepin uygulanması ile kontrol edilebilir. AĢırı Gündüz Uyuklaması Bozukluğunun Yönetilmesi Narkolepsi veya gündüz uyuklamasına neden olan obstrüktif uyku apnesinin ayırt edilebilir tanısı en iyi Ģekilde uyku laboratuvarında yapılır. Uyku laboratuvarlarında çocuğun solumasının durduğu anlar tanımlanabilir veya bu durma anlarının varlığı reddedilebilir. Düzenli uyku ve düzenli egzersiz, bir tedavi aĢaması olarak öne çıkarken farmakolojik açıdan bakıldığında gündüz uyuklaması ile mücadelede en iyi yöntem penolin sodyum ve metifenidat içeren uyarıcılar kullanmaktır.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

TUVALET PROBLEMLERĠ Birçok çocukta, bağırsak ve mesane kontrolü geliĢimi hayatlarının ilk beĢ yılında oluĢur. Ġlk aylarda çocuk idrarını tutamaz. Sonrasında mesane kontrolü, özellikle geceleri, yavaĢ yavaĢ geliĢir. Bunu gün içindeki bağırsak kontrolü takip eder. Bir sonraki aĢama mesaneyi gün içinde ve en sonunda da beĢ yaĢ civarlarında geceleri kontrol etmektir. Dört yaĢ civarında bağırsak ve beĢ yaĢ civarında ise mesane kontrolü sağlanmıĢ olmalıdır. Bu yüzden dört ve beĢ yaĢları, ayrı ayrı idrar kaçırma(enürezis) ve dıĢkı tutamama(enkopresis) tanıları koymak için belirlenmiĢ belirli bir dönemi ifade eder. Ġdrar kaçırma(altını ıslatma) ve dıĢkı tutamama, klinik psikologların üzerinde durduğu ana tuvalet problemleridir. Tanı, Klinik Özellikler ve Sınıflandırma Eliminasyon problemleri, heterojen bozukluklardan oluĢur. Bu doğrultuda sınıflandırma sistemi bir dizi önemli ayrımı dikkate almalıdır: Hem alt ıslatma hem idrar kaçırma sadece gün içinde oluĢabilir. Birincil idrar kaçırma ve dıĢkı tutamama ile ilgili olarak, idrar tutamama doğumdan beri mevcutken, ikincil idrar kaçırma ve dıĢkı tutamama ise bağırsak ve mesane kontrolünün bir noktada kırılmasıyla ortaya çıkabilir. Ġkincil idrar kaçırma ve dıĢkı tutamamayla ilgili olarak alt ıslatma veya dıĢkı tutamama vakaları arasında istemli ya da istemsiz gerçekleĢme ayrımı yapılabilir.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

DıĢkı tutamama ile ilgili olarak, semptomatik seviyede, bunun kabızlık ya da mesanede aĢırı idrar toplanması nedeniyle idrarın istem dıĢı Ģekilde damla damla Ģeklinde ortaya çıkması olabilir. Eliminasyon problemleri, ya monosemptomatik (belirtisi olan) ya da hem fasiyal hem de üriner idrar tutamama ile karakterize edilen vakalarla ortaya çıkabilir. Eliminasyon problemleri, komplike olmayan bir iki semptomun temsiliyle, kaotik, sıkıntılı veya tacizkâr psikososyal çevreyle ilgili uyum problemlerinin geniĢ bir bölümüyle veya geliĢimsel sakatlıklarla kendini gösterebilir. ICD-10‟da, idrar kaçırma ve dıĢkı tutamama ayrımı yapılmıĢ ama eliminasyon problemleri ile ilgili alt sınıflandırma çabasına girilmemiĢtir. DSM-IV‟ te ise dıĢkı tutamama, kabızlık ve mesanede aĢırı idrar toplanması nedeniyle idrarın istem dıĢı Ģekilde damla damla akması alt kategorilere ayrılırken idrar tutamama, alt ıslatmanın gerçekleĢtiği zamana bağlı Ģekilde, gündüz, gece ve her iki zaman olmak üzere üç alt grupta ifade edilmiĢtir. Eliminasyon Bozuklukları Ġle Ġlgili Teoriler Ve Tedaviler Biyolojik Teori ve Tedavi Yöntemi: Bu teori, genetik faktörlere, üriner ya da anorektal (anüs ve rektum ile ilgili) yapısal ve fonksiyonel anormalliklere bağlı eliminasyon bozukluklarının üzerinde durur. Anormallikleri düzeltmek için tedavi yöntemleri olarak ise tıbbi, cerrahi müdahale veya bu durumla nasıl baĢa çıkılacağı ile ilgili eğitim faaliyetleri benimsenir. Gelişimsel Teori ve Tedavi Yöntemi: GeliĢimsel teori, eliminasyon bozukluklarının, büyük ölçüde spesifik ya da 71

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

genel geliĢim gecikmelerinden kaynaklandığına inanır. Tedavi yöntemi güvence vermek ve davranıĢsal eğitimdir. Psikopatolojik Teori ve Tedavi Yöntemi: Bu teoriye göre eliminasyon bozukluklarının sebebi büyük bir oranda psikolojik problemlerdir. Psikopatoloji, eliminasyon bozukluklarına neden olabildiği gibi eliminasyon problemlerinden de doğabilir. Psikopatolojinin altında yatan sebepler, davranıĢ problemleri ve eliminasyon bozuklarının her ikisi de olabilir. Bu teoriye dair tedavi yöntemi olarak psikolojik terapi benimsenmiĢtir. Psikoanalitik Teori ve Tedavi Yöntemi: Bu teoriye göre eliminasyon bozuklukları, geliĢimin anal aĢaması sırasında ilgisiz veya zorlayıcı ebeveyn tuvalet eğitimiyle ilgili olarak ortaya çıkan bilinçsiz çatıĢmaların ifadesidir. Eliminasyon problemlerini arttıran çatıĢmaları çözmek için psikodinamik oyun terapisi kullanılır. Davranışsal Teori ve Tedavi Yöntemi: Bu teori, uygun tuvalet yapma için olumlu destek eksikliği ve acı içinde tuvalet yapma ile ilgili tecrübelerin, uygun tuvalet yapma alıĢkanlıkları elde etmeyi engellediğini iddia eder. Uygun tuvalet yapma alıĢkanlıklarını öğrenmek için kullanılan tedavi yöntemi, davranıĢsal programlara katılmaktır. Aile sistemleri Teorisi ve Tedavi Yöntemi: Ġkincil eliminasyon problemleri, içinde akut stres barındıran olaylardan ve ailenin yaĢam döngüsü geçiĢlerinden doğabilir. Bahse konu; ikincil eliminasyon problemlerinin sürmesine, ebeveyn ya da bakıcılarla olan zorlayıcı, baskıcı ve üçgenleme tipi etkileĢimlere sebep olabilir. Eliminasyon problemlerinin sürmesine neden olan etkileĢim Ģekillerini değiĢtirmek için benimsenecek tedavi yöntemi 72

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Değerlendirme Eliminasyon bozukluklarını değerlendirmek için açığa kavuĢturulması gereken konular Ģunlardır: Eliminasyon problemlerinin sadece idrar kaçırma mı, yoksa sadece dıĢkı tutamama mı ya da her ikisini de mi içerdiği, Problemlerin gündüz mü, gece mi yoksa her iki zamanda da mı yaĢandığı, Ġdrarını tutamamanın birincil mi olduğu ve doğumdan beri mi sürdüğü, yoksa ikincil mi olduğu ve idrarını tutma döneminden sonra mı geliĢtiği, Ġkincil idrar tutamamanın istemli mi istemsiz mi olduğu DıĢkı kaçırmanın kabızlıkla mı yoksa kabızlık olmadan mı ortaya çıktığı, Ġdrar tutamamanın, kaotik, stresli veya taciz içeren çevre ile ilgili uyum sorunlarının bir özelliği olup olmadığı, Ġdrar tutamamanın geliĢimsel bir bozukluk ya da tıbbi bir durumdan kaynaklanıp kaynaklanmadığı

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Ġdrar Kaçırmayı Hazırlayan Faktörler Genetik hassasiyet, üriner sistem anormallikleri, düĢük iĢlevli mesane hacmi gibi biyolojik faktörler yanında geliĢimsel gecikme, kritik 18 aylık yaĢtan önce tuvalet eğitimine baĢlamadaki baĢarısızlık ve kaotik aile çevresinde yaĢamak gibi psikososyal faktörler de bu gruba dâhildir. Ġdrar Kaçırmayı Hızlandıran Faktörler Bu grup içindeki biyolojik faktörleri, üriner sistem enfeksiyonları, mide-bağırsak hastalıkları veya kabızlık olarak sayarken; psikososyal faktörler ise zorlayıcı tuvalet eğitimi ve cinsel taciz gibi stresli olaylardır. Ġdrar Kaçırmanın Sürmesine Neden Olan Faktörler ÖğrenilmiĢ çaresizlik ve düĢük öz etkinlik duygusuyla gelen durumu değiĢtirememe düĢüncesi, idrar kaçırmanın devam etmesine etki eder. Baskıcı ebeveynçocuk iliĢkisiyle iliĢkili kızgınlık da gözden kaçırılmaması gereken bir faktördür. Bu grup içindeki biyolojik faktörler, üriner sistem enfeksiyonları /anormallikleri ve düĢük iĢlevli mesane hacmidir. Ġdrar Kaçırma Ġçin Koruyucu Faktörler Tuvalet yapma sorununu çözmeye dair istek, tedavi ekibiyle birliktelik kurabilme yeteneği, olumlu çocuk ve ebeveyn uyumu, evlilik ve aile iĢleyiĢinin olumlu durumu idrar kaçırma konusunda koruyucu faktörler olarak göze çarpar.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

DıĢkı Tutamamayı Hazırlayan Sebepler Bu grup içindeki biyolojik faktörler, genetik hassasiyet, anorectal (anüs ve rektum ile ilgili) anormallikler, doğuĢtan rektum geniĢliği(congenital megarectum) ve Hirschsprung hastalığıdır. Psikososyal faktörler ise geliĢimsel gecikme ve kaotik aile ortamında yaĢamı içerir. DıĢkı Tutamamayı Hızlandıran Sebepler Biyolojik faktörler olarak, kronik kabızlığı tetikleyen diyet değiĢikliklerinden kaynaklanan su eksikliği, düĢük düzeydeki lif varlığı ile mide-bağırsak hastalıklarını sayabiliriz. Psikososyal faktörler ise baskıcı tuvalet eğitimi ve anal cinsel taciz olarak dikkat çeker. DıĢkı Tutamamanın Sürmesine Neden Olan Faktörler DıĢkılamadan ve sonraki kronik kabızlıktan kaçınma, rektumun dolduğuna dair düĢük duyu, sık müshil kullanımı ile aĢırı boĢaltım, dıĢkı tutamamanın sürmesine neden olan biyolojik faktörler iken; öğrenilmiĢ çaresizlik, düĢük öz etkinlik inancı, olumsuz duygulanım, zorlayıcı ebeveynçocuk iliĢkisi ile ilgili kızgınlık ya da anksiyete ise psikososyal faktör sınıfında yer alır. Ġsteğe Bağlı Bir Aile Çevresi Yaratmak Mesane ve bağırsak kontrol alıĢkanlıklarını öğrenme Ģansını maksimize etmek için, ebeveynler, çocuğun eğitilebileceği kolaylaĢtırıcı bir çevre yaratmak maksadıyla psikologlarla beraber çalıĢmak zorundadırlar.Bu çevre ile ebeveynler çocuklarına; onları sevdikleri ve saygı duydukları, çocuğun kontrol edilemez ve istemsiz Ģekilde 75

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

yaĢadığı idrar kaçırma ve dıĢkı tutamamayı bir problem olarak gördükleri, bu eliminasyon problemleri ile baĢa çıkmak için cesarete ve psikolog / ebeveynlerle beraber çalıĢarak mesane veya bağırsak kontrolünü öğrenme kabiliyetine sahip oldukları mesajı verilir. Ġdrar Kaçırma Tedavisi Ġdrar kaçırma tedavisi Ģu stratejileri kullanır: Psiko Eğitim: Psiko eğitimin temel özelliği, ebeveynlere ve çocuklara idrar kaçırmayı bir geliĢimsel gecikme olarak görmeleri konusunda yardım etmektir. Tuvalet Yapma Provası: Çocuk yatağa gitmeden bir saat önce 50‟ye kadar sayılır, tuvalete gidilir, çiĢ yapılmaya çalıĢır ve yatağa dönülür. Bu rutin ilk gece eğitiminde gerçekleĢtirilir ve bütün eğitim boyunca her alt ıslatma vakasının sonunda çarĢaf değiĢtirilince tekrarlanır. Bu rutin, tuvalet ziyareti ve çiĢ yapma alıĢkanlığının geliĢmesine yardımcı olur. Temizlik Eğitimi Ve Ödül Sistemleri: Çocuklardan her alt ıslatma vakasını takiben pijamalarını ve çarĢaflarını değiĢtirmesi istenir ve ödül olarak gülen yüz kartonu kullanılır. Tutma Kontrol Eğitimi: Günün önceden ayarlanmıĢ bir saatinde çocuğu içmesi için sıvı verilir ve ne zaman çiĢ yapmak istediğini ailesine söylemesi istenir. AĢırı Öğrenme: AĢırı öğrenme, çocuklara uyudukları sırada iĢlevsel mesane kapasitesi arttırma konusunda yardım etmeyi amaçlar. 76

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Kuru Yatak Eğitimi: Kuru yatak eğitimi, provaları, tutma ve kontrol eğitimini, idrar kaçırma alarmı ile uyanmayı ve temizlik eğitimini çok kısa bir süre içinde yoğunlaĢtırmayı amaçlar. DıĢkı Tutamama Eğitimi DıĢkı tutamama eğitimi Ģu stratejileri içinde barındırır: Psiko Eğitim: Psiko eğitimde, ebeveynlere ve çocuklara dıĢkı tutamamayı bir geliĢimsel gecikme ya da fiziksel bir problem olarak görmeleri konusunda yardım etmek esastır. DıĢkı Kütlesini Temizlemek: -

DıĢkı yumuĢatıcılar kullanılabilir

DıĢkı yumuĢamıĢsa ama hala tutunuyorsa, alt bağırsakları boĢaltmak için picosülfat alınabilir. Düzenli ve günlük tek doz Ģeklinde Senna tabletleri verilir. Senna, güçlü ve etkili bir müshildir. Bağırsakları Yeniden Eğitme: DıĢkı kütleri temizlenince, bağırsakları yeniden eğitme programı baĢlayabilir. Bu programda takip edilecek rutinler, müshil kullanımı, tuvalet yapma, kaza yönetimi (temiz iç çamaĢırı, mendiller kirli çamaĢır için torbadan oluĢan bir set kullanımı), diyet ve egzersiz olarak belirlenmiĢtir.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

ÖĞRENME VE ĠLETĠġĠM ZORLUKLARI Öğrenme bozuklukları ve iletiĢim problemleri, DSMIV ve ICD-1O vasıtasıyla sınıflandırılmıĢtır. Her iki sistem de bir yanda zekâ geriliği öbür yanda öğrenme ve iletiĢim problemleri arasındaki farklılıkları tanımlarken spesifik iletiĢim problemleri ile akademik geliĢim ve motor becerilerle ilgili olan belli öğrenme zorlukları arasında da ayrım yapmayı ihmal etmemiĢtir. DoğuĢtan gelen öğrenme problemleriyle kafa yaralanmaları ile baĢ gösteren sonradan edinilmiĢ öğrenme bozuklukları arasındaki ayrım da bu sınıflandırma sisteminin üzerinde durduğu karĢılaĢtırmalardan biridir. Entelektüel Yetersizlik (Zekâ Geriliği) Hem DSM-IV hem AAMR (Amerikan Zekâ Geriliği Birliği) entelektüel yetersizliğe, tıbbi ya da psikopatolojik olması yerine iĢlevsel bir tanım vermeyi uygun görmüĢtür. Buna göre, entelektüel yetersizlikler belli çevrelerde (okul, ev, toplum) ortaya çıkan sınırlamalardır (zekâ ve uyum becerileri) ve bu bağlamlar içinde normal bir yaĢam sürmek için yardıma ihtiyaç duyulur. Epidemiyoloji Entelektüel yetersizliğin yayılım oranı yüzde 2-3 civarındadır. Bu grubun yüzde 80‟i hafif, yüzde 12‟si ılımlı, yüzde 8 „i ise ciddi kategoridedir.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Etiyoloji Entelektüel yetersizliğin etiyolojisi (nedeni) organik, poligenetik (çok kaynaklı) ve sosyokültürel faktörleri içinde barındırmaktadır. Organik faktörler, Down Sendromu gibi kromozom bozukluklarını, Feniketonüri gibi doğuĢtan gelen genetik metabolizma hatalarını, Rubella gibi rahim boĢluğu enfeksiyonlarını içerir. Poligenetik faktörlerle ilgili olarak elde olan veriler, zekâdaki varyasyonların yüzde ellisinin genetik olarak geçtiğini tespit etmiĢtir. Sosyokültürel faktörlere geldiğimizde ise sosyal dezavantaj ile düĢük zekâ arasındaki bağın geniĢ araĢtırmalarla desteklendiğini görmek mümkün olabilmiĢtir. Değerlendirme Entelektüel yetersizliğin değerlendirilmesinde, önce tanı sonra ise karar için atılacak adımlar ortaya konur. Adımların bir kısmı beceri eğitimi bir kısmı ise davranıĢ kontrol programları üzerinedir. Dört boyutlu AAMR sistemi ilk tanısal değerlendirme için yararlıdır. Bu sistemin ilk boyutunda (Boyut 1), entelektüel iĢleyiĢ ve uyum becerileri incelenir. Ġkinci boyutta (Boyut 2) ise, psikolojik ve duygusal durumlardaki güçlü ve zayıf yanlar ortaya konulur (konmalıdır). Üçüncü boyut (Boyut 3) fizik, sağlık ve etiyolojik faktörleri içerir ve bu boyutta çocuğun fiziksel sağlığındaki iĢleyiĢ pediatrik tıbbi muayene ile belirlenebilir. 79

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Dördüncü boyut (Boyut 4), çevresel faktörler bağlamında, çocuğun ev ve okul çevresine dair reel değerlendirmeleri üzerinde durur. Bu dört boyut üzerinden çocuğun durumu ile ilgili kapsamlı değerlendirme, karĢılanması gereken spesifik ihtiyaçların (periyodik gözden geçirme için günleri belirleyen bir zaman çizelgesi ve iĢin içinde olan profesyonellerin açık ve net görev sorumluluklarının tanımlanması) desteklenmesine yönelik planların oluĢumuna da yardım eder. Müdahale Entelektüel yetersizliği olan çocuklara sahip ailelerle çalıĢan klinik psikologlardan değerlendirme ve müdahale hizmetleri sunması istenir. Müdahale Ģekilleri Ģu Ģekilde sıralanabilir: Psikoeğitim: Amaç, entelektüel yetersizlik vakalarında, ebeveynlere ve ailenin diğer üyelerine çocuğun geliĢimi açısından konulan tanı ve tanının içeriği hakkında bilgi vermek, yardım etmektir. Uygun Destek Organizasyonu Ve Periyodik Gözden Geçirme: Klinik psikologlar, entelektüel yetersizlik gösteren çocuklara sahip aileler için uygun desteğin düzenlenmesi ve dağıtılmasında rol üstlenebilirler. Bu desteklerin uygunluk durumu çocuğun ihtiyaçlarına göre değiĢir ve bu bakım yükünü omuzlayan aile zaman zaman periyodik gözden geçirmelere, revizyonlara ihtiyaç duyar. Çocuk Ġçin Hayat Becerileri Eğitimi Sunmak: Portage programı, ebeveynlere, çocuklarının sistematik 80

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

anlamda hayat becerilerini geliĢtirmelerini yönlendirecek Ģekilde hem güç hem de yetki verir. Zorlu DavranıĢları Yönetmek Ġçin DanıĢmanlık Sağlamak: Zorlu davranıĢların sıklığını azaltmak için yapılan müdahaleler, bu tip davranıĢların sürmesine neden olabilecek öncül belirti ve sonuçları temel alan iĢlevsel analizleri temel alarak yapılmalıdır. Hayat Döngüsü GeçiĢleri Sırasında DanıĢmanlık Ve Keder Süreciyle Ġlgilenirken Aileye Destek Vermek: Ebeveynlere, kardeĢlere ve diğer aile üyelerine entelektüel yetersizlik tanısı konması süreci (Ģok, inkâr, duygusal çöküntü, kızgınlık, suçluluk ve kabul), okul değiĢimleri, okuldan ayrılma, evden ayrılma, ebeveynlerde çökmenin baĢlaması ve onların kaybı gibi hayat döngüsü geçiĢlerinde danıĢmanlık verilmesi gerekmektedir. Spesifik Dil Gecikmesi Ġkincil dil gecikmesi ile spesifik dil gecikmesi arasında bir ayrım yapmak mümkündür. Ġkincil dil gecikmesi, entelektüel yetersizliğe, otizme, duyma kaybına ve bu benzer durumlara bağlı olarak geliĢir. Spesifik dil gecikmeleri ise genel olan ve zayıflatıcı alıcıifade gecikmeleri ile karıĢan ifade gecikmeleri olarak bir alt sınıflandırmaya tabi tutabilir. Bu farklılıklara ek olarak dil sıkıntılarını fonoloji, semantik (anlambilim), sentaks(söz dizimi), pragmatik ve akıcılık açısından incelemek yararlı olacaktır. Fonoloji: Fonolojik sıkıntı, belli seslerle, ünlülerden çok ünsüzlerin yanlıĢ telaffuzu bağlamında kendini gösterir. 81

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Semantik: Semantik sıkıntılarda çocuk, sınırlı bir kelime haznesine sahiptir, çok az sayıda kelimenin anlamını kavrayabilir ve diğerleriyle iletiĢimde sınırlı sayıda kelime kullanabilir. Sentaks: Gramer ya da sentaks (söz dizimi) ile ilgili sıkıntılar, kısıtlı uzunlukta ifade (konuĢma) ve ifade çeĢitliliğini içerir. Pragmatik: Pragmatik ile ilgili zorluklar, çocuklar, belli iliĢkiler veya bağlamlar içinde ihtiyaçlarını karĢılamak veya belli iletiĢim amaçlarına ulaĢmak için dil ve jest kullanamadıkları zaman ortaya çıkar. Akıcılık: Kekemelik ve konuĢmayı toparlayamama(dağınıklık) net Ģekilde fark edilebilir akıcılık problemleridir. Epidemiyoloji: 2 yaĢındakilerin yüzde 17 „si, 3 yaĢındakilerin yüzde 8‟i, 5 yaĢındakilerin yüzde 3‟ü ifadeyle ilgili dil gecikmesi sorunu yaĢamaktadırlar. Erkek: kız oranı ise 3:1 ile 5:1 arasındadır. 5 yaĢ civarlarında spesifik dil gecikmesinden kurtulan çocuklar, ilerde az da olsa uyum sorunları yaĢayabilmektedirler. Etiyoloji: Mevcut boylamsal araĢtırmalar, spesifik dil gecikmesi vakalarını etkileyen dil bileĢenlerinin arasında bir hassasiyet hiyerarĢisi olduğunu ortaya koymuĢtur. Bu hiyerarĢi en hassas bileĢenden en zayıf hassasiyet gösteren bileĢene doğru Ģöyle sıralanabilir: - Ġfade fonolojisi - Ġfade sentaks ve morfolojisi - Ġfade semantiği - Çabuk kavranan dil 82

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Değerlendirme ve Müdahale Dil problemlerinin psikolojik değerlendirilmesi birden çok disiplini içinde barındıran bir takım ile gerçekleĢtirilmelidir. Çocuklar tam bir pediatrik muayeneden geçirilmeli, orta kulak iltihabı gibi problemlerin varlığı araĢtırılmalı ve bu muayene Duchenne kas distropisi gibi nörolojik/tıbbi durumları incelemek için geniĢletilmelidir. Duyma bozukluğunun var olup olmadığını anlamak için iĢitsel muayene gerçekleĢtirilmelidir. Rutin görüĢmelerin yanı sıra gözlem ve davranıĢ kontrol listeleri, adaptif davranıĢ ölçekleri ve değerlendirme, standartlaĢtırılmıĢ reseptif ve ifade dil testleriyle beraber, sözel olmayan zekâ ölçümleri de dikkate alınmalıdır. Spesifik Öğrenme Bozuklukları DSM-IV ve ICD-10 sınıflandırma sistemleri, spesifik öğrenme bozukluklarını, entelektüel yetersizlik, spesifik dil gecikmesi ve travmatik beyin hasarı ile ilgili edinilmiĢ öğrenme problemlerinden ayırmıĢtır. Her iki sistem de okuma, heceleme ve aritmetik konularındaki beceri bozukluklarını referans alarak spesifik eğitimsel(skolastik) engellerle ilgili alt sınıflandırmalar sunmuĢtur. Epidemiyoloji 9-10 yaĢlarında 1200 çocuk üzerinde yapılan epidemiyolojik araĢtırma; bu örneklemenin yüzde 3.9‟unda spesifik okuma problemleri veya disleksi, yüzde 1.3 „ünde spesifik aritmetik zorlukları ve yüzde 2.3‟ünde hem aritmetik hem okuma problemleri tespit etmiĢtir. Erkek: kadın 83

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

oranlaması, okuma zorluklarında 3:1, okuma ve aritmetik zorlukların kombine edilmesi durumunda ise 1:1 olmuĢtur. Spesifik Okuma Bozukluğu Üç öğrenme zorluğu içinden en önemlisi, klinik perspektiften bakıldığında spesifik okuma bozukluğu ya disleksi olarak gözükmektedir. Bunun nedeni okuryazarlığın sosyal bir beceri olarak algılanması ve okuma problemleri ile uygulama problemleri arasındaki açık bağın varlığıdır. Etiyoloji Spesifik okuma geriliğinin ya da disleksinin etiyolojisi, okuma becerilerinin geliĢimi hakkındaki teoriler bağlamında anlaĢılabilir. Bu teorilerden biri ses teorisidir. Bu teori; okuyabilmek için, çocukların öncelikle harflerle iliĢkili sesleri öğrenmeleri ve bunları kelimelerin tümünü okumak/hecelemek için sesin yapı taĢları kullanmaları gerektiğini iddia eder. Diğer yaklaĢım ise bütüncül dil teorisidir. Bu teori, ses teorisinin tersine çocukların kelimeleri, harflere ya da seslere bölmek yerine bütün halinde öğrenmesi gerektiğini iddia eder. Değerlendirme Okuma zorlukları ve diğer öğrenme problemlerinin değerlendirilmesi ile ilgili olarak yapılması gereken Ģey, klinik psikolog, çocuğun öğretmeni, ebeveynler, çocuk ve diğer ilgili uzmanlar arasında yakın irtibat kurmaktır. Ebeveyn ve öğretmenlerle olan rutin görüĢmeler gerçekleĢtirilmeli ve davranıĢ kontrol listesi hem ebeveyn 84

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

hem de öğretmenler tarafından tamamlanmalıdır. Görsel ve iĢitsel bozukluklara dair rutin gözlemler yapılmalı ve değerlendirme yapmak için Ģu psikometrik araçlar kullanılmalıdır: Wechsler Bireysel BaĢarı Testleri: Temel okuma, okuduğunu kavrama ve heceleme ölçümlerini barındıran Wechsler Nesnel Okuma Testi (WORD)/ Dinlediğini kavrama, sözel ifade ve yazılı ifade ölçümlerini barındıran Wechsler Nesnel Dil Boyutu (WOLD) / Matematik, muhakeme ve sayısal iĢlemlerle ilgili ölçümleri barındıran Wechsler Nesnel Sayısal Boyutlar (WOND) GeniĢ Alan BaĢarı Testi 3: Okul öncesi ve ilkokul çocukları ile yetiĢkinleri kapsayan (5-75 yaĢ arası) ve içinde kelime tanıma, heceleme ve aritmetik bölüm olmak üç alt test barındıran testlerdir. Neale Okuma Kabiliyeti Testi Analizi: Ġçinde bir dizi pasaj barındırır, okuma hızı, doğruluğu ve bunların kapsamlı puanlaması üzerine çalıĢır. Aston Portföyü: Ġlkokul çocukları için düzenlemiĢtir (5-12 yaĢ). Ġçinde kelime haznesi, ardıĢık görsel hafıza, ardıĢık iĢitsel hafıza, ses karıĢtırma ve ayırt etme endekslerini barındırır. Erken Disleksi Tarama Testi: Okul öncesi ve ilk okul çocukları için hazırlanmıĢtır.(4.5-6.5 yaĢ) ve içinde 10 alt test barındırır. Spesifik öğrenme zorluğu için risk katsayısını ortaya çıkarır. Disleksi Tarama Testi: Ġlkokul ve yüksek okul çocukların için düzenlenmiĢtir (6.5-16.5 yaĢ). 11 alt test 85

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

içerir. Spesifik öğrenme zorluğu için risk katsayısını ortaya çıkarır. Müdahale Spesifik okuma zorluğu çeken çocukların iyileĢmesi için gerekli programlar çocuğu yeteneğine ve aile, okul ve daha geniĢ uzman ağı içindeki potansiyel kaynaklara dayanmalıdır. Bu programlarda, çocuk geliĢme gösterirken zorluğu giderek artan materyalle yüksek derecede yapılandırılmalı, materyaller bir sıra içinde sunulmalı ve okuma/heceleme becerilerine dair kümülatif kazanımlar olmalıdır. EĢli Okuma Kısa periyodlar halindeki eĢli okumaya ebeveyn katılımı, okuma zorluğu olan çocukların tedavi ve koruma stratejilerinde etkin bir rol oynar. Bu stratejide, ebeveynler, çocuklarıyla beraber oturmak ve onlarla eĢ anlı olarak okumayı, çocuk bağımsız Ģekilde okumaya hazır olana dek sürdürmek üzere eğitilirler. Bu aĢamada, hatalar ebeveyn tarafından düzeltilir (uygun kelimenin doğru telaffuzu). EĢ Anlı Sözel Heceleme Bu stratejide, belli bir kelimeyi öğrenmek için, çocuğa kopyalayacağı(çoğaltacağı) model bir kelime verilir. Çocuk bu modeli kopyalar ve kopyaladığı her harfi eĢ anlı olarak yüksek sesle söyler. Böylece, hecelemeyi öğrenmek için görsel, iĢitsel ve kinestetik yöntemler eĢ anlı olarak kullanılmıĢ olur.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

ÇalıĢma Becerileri Okuma zorluğu olan ergenler, okuma zorlukları ile ortaya çıkan handikabı iyi çalıĢma becerileri geliĢtirerek dengeleyebilirler. Bu beceriler Ģunlardır: Zaman Yönetimi: ÇalıĢma materyalini parçalara ayırma/parçaları önceliklendirme / parçaları öncelik sırasına ve uygun zamana göre takvime yerleĢtirme. Aktif Okuma: Aktif okuma, ders kitaplarından aktif olarak anlamları çıkarmak ve çıkarılan noktaları, uyumlu bilgi yapıları olarak hatırlamak üzerine kurulu rutini takip eder. Planlama: Tarama/soru/okuma ve cevapları yazma/soruları bir daha okumak ve cevaplar/sorulara cevapları ezberden okuma/ cevapların doğruluğunu kontrol/yeni bilgiyi planlama ve duvara asma) Kafa Yaralanmaları Kafa yaralanmaları yaĢayan birçok çocuk, geçici veya kronik öğrenme zorlukları yaĢamaktadır. Genel olarak bu öğrenme problemleri davranıĢ problemleriyle ilgilidir. Travmatik beyin hasarından doğan öğrenme zorlukları, yeni bilgiyi hatırlama veya önceden öğrenilmiĢ bilgiyi geri getirme problemleri içerir ve bunlar DSM-IV ve ICD-10‟da amnezik bozukluklar olarak sınıflandırılır.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Nörolojik GeliĢme Ve Travmatik Beyin Hasarı Kafa hasarının psikolojik sekelleri (bozukluk), merkezi sinir sisteminin (CNS) iki aĢamalı geliĢimi üzerinde mevcut olan kanıt bağlamında düĢünülür. GeliĢimin ilk aĢamasında, beyin veya omurilik içindeki son noktaya yönelen sinir hücrelerinin çoğalması söz konusudur. Ġkinci aĢamada ise, spesifik sinirsel ağlar, spesifik fonksiyonlarla iliĢki içindeyken, en iyi ince ayar süreci olarak devreye sokulur. Değerlendirme Çocuk, travmatik beyin hasarını takiben psikolojik danıĢmaya sevk edildiği zaman, bazı temel referans sorular, uzman nöropsikolojik eğitimi olmayan klinik psikologlar tarafından cevaplanabilir. Bu sorulara konu olacak bileĢenler; akademik baĢarı için genel prognoz (hastalık sonucunu tahmin), iĢlevsel kısıtlar, davranıĢ problemleri ve travmatik beyin hasarı sekeli yönetimi için ihtiyaç duyulan geliĢim programlarıdır. Travmatik Beyin Hasarını Takiben Hemen ĠĢleyen Biyolojik Endeksler Hasar sonrası, tam bir tıbbi değerlendirme yürütülecektir. Bu tıbbi bilgiyi yorumlamak, psikolojik değerlendirme sürecinin önemli adımlarından biridir. Bilgi, Ģu tıbbi notlardan alınabilmelidir; Lezyonunu doğası ve sonuçları destekleyen kafatası röntgeni, CT ve MRI taramaları

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Ġkincil komplikasyonlar (serebral ödem, iskemi, intrakranial basınç vb.) Aktiviteyi engellemek ve hastanın anti-konvülsan ilaç tedavisi hakkında bilgiyi EEG sonuçları ile desteklemek Glasgow Koma Ölçeğine göre ilk ve 24 saatlik değerlendirmeleri içeren koma özellikleri ve koma süresi Travmatik amnezinin süresi

Travmatik Beyin Hasarından Doğan Problemler Bu tip problemler, biliĢsel iĢleyiĢ, akademik baĢarı ve davranıĢsal uyum konularında kendilerini gösterirler. BiliĢsel iĢleyiĢ, WISC-III, WOLD ve GeniĢ Alan Hafıza Değerlendirmesi ve Öğrenme testlerini içeren batarya ile değerlendirilmelidir. Akademik baĢarı, rutin baĢarı testleri ( WORD, WRAT-3 ve Neal Okuma Yeteneği Analizi) ile değerlendirilebilir. DavranıĢsal problemler ise Çocuk DavranıĢ Kontrol Listesi ve Vineland Adaptif DavranıĢ Ölçeği ile değerlendirmeye tutulabilir. Müdahale Travmatik beyin hasarı durumlarında okul, aile ve çocukla ilgili rutin müdahaleler Ģu unsurları içermelidir: - Prognostik bilginin sağlanmasıyla beraber psikoeğitim, -

ĠyileĢme düzenli Ģekilde takip edildiğinde periyodik tekrar değerlendirme, 89

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Hafıza problemleri ve travmatik beyin hasarına dair duygusal ve davranıĢsal sekelleri (bozukluk) yönetmede ebeveyn ve çocuk danıĢmanlığı.

Psikometrik Testler Ve Klinik Uygulama Psikometrik testler, öğrenme ve iletiĢime dair klinik uygulamaların merkezinde dururlar. Bu bağlamda yeni testleri değerlemek, bazı popüler yetenek testlerinin değiĢik yönlerini incelemek ve klinik uygulama için kuralları göz önüne almak mümkündür. Yeni Testleri Değerlemek Yeni test seçimlerinde göz önüne alınması gereken kriterler Ģöyledir: Normlar: Normatif örnek, referanslarınızı içeren nüfusu temsil edecek büyüklükte olmalıdır. Güvenirlik: Test tutarlılığı

ya da ölçeklerin istikrarı ve

Geçerlilik: Geçerli test, doğru ölçüm iddiasındaki yapıyı ölçen testtir. Kullanıcı Samimiyeti: Kullanıcı samimiyetini içeren test, müĢterilere ve klinik uzmanlara çekici gelecek uygun özelliklere sahiptir.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

WISC-III ve Diğer IQ Testler WISC-III (Çocuklar için Wechsler Zekâ ÖlçeğiÜçüncü Baskı) 6-17 arası birincil veya ikincil derecede öğrenme zorlukları çeken çocuk ve ergenler için kullanılır. Wechsler Okul Öncesi Ve Birincil Zekâ ÖlçeğiRevize EdilmiĢ Baskı (WPPSI-R): 3-7 yaĢ arası çocuklar için uygundur. Wechsler YetiĢkin Zekâ Ölçeği-Revize EdilmiĢ Baskı(WAIS-R): 16 yaĢ ve üstü gençler ile yetiĢkinler için kullanılır. Wechsler Bireysel Kazanı Testleri (WIAT): Dil, okuryazarlık ve sayısal becerileri değerlendirmek için kullanılan beceri testleri. Klinik Uygulama Ġçin Kurallar -

Çekirdek batarya yaklaĢımını kullanmak

Süreçleri açıklamak

Teste yumuĢak geçiĢ yapmak

Aile üyelerini hassas Ģekilde yönetmek

Çocukların seansa uyumunu hassas Ģekilde yönetmek

Eğer gerekliyse standart süreçleri yenilemek

Testleri doğru olarak puanlamak 91

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Ebeveynlere geri dönüĢ yapılması

Okullarla ortaklaĢa çalıĢmak

Koruma

OTĠZM VE YAYGIN GELĠġĠMSEL BOZUKLUKLAR Otizm ve diğer yaygın geliĢimsel bozukluklar; önemli sosyal, iletiĢimsel ve davranıĢsal problemlere neden olur. Bu problemleri yaĢayan çocukların erken ve doğru tanımlanması, değerlendirilmesi ve yönetilmesi gereklidir. Bu alanda ebeveynler ve öğretmenler ile beraber bir birliktelik içinde çalıĢmak önemlidir. Sınıflandırma ve Epidemiyoloji KarĢılıklı sosyal etkileĢimde, iletiĢimde, dil ve sembolik oyun geliĢiminde ve bunlara ek olarak bebeklikten beri tekrarlayan eylemlerde belirgin anormallikler gösteren çocuklar, DSM-IV ve ICD-10‟da belirtildiği üzere yaygın geliĢimsel bozukluğa sahip bireyler sınıflandırılırlar. Otizm ilk kez 1943 yılında Leo Kramer tarafından tanımlanmıĢ olup yaygınlık oranı on binde 2-5 arasındadır. Kadın-erkek oranlaması ise 3:1 ile 4:1 değerleri arasında değiĢmektedir. Yaygın geliĢimsel bozukluklar, DSM-IV „e göre Ģu Ģekilde sınıflandırılmıĢtır: -

Otizm Bozukluğu Ret Sendromu Çocukluk Dezintegratif Bozukluğu Asperger Sendromu 92

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

BaĢka bozukluk

türlü

ICD-10’a Göre Sınıflandırması;

belirlenmemiĢ Yaygın

yaygın

GeliĢimsel

geliĢimsel Bozukluk

Çocukluk Otizmi

Atipik Otizm

Ret Sendromu

Diğer Çocukluk Dezintegratif Bozukluk

Zeka Geriliği Ve Stereotipik Hareketlerle Ġlgili AĢırı

Aktif Bozukluk -

Asperger Sendromu

Diğer GeliĢimsel Bozukluk

BelirlenmemiĢ Yaygın GeliĢimsel Bozukluk

Tanı Ve Klinik Özellikler Otistik çocuklar, üçlü bozukluk ile simgelenmektedirler. Üçlü bozukluk ile kastedilen, sosyal, dilsel ve davranıĢsal geliĢimde yaĢanan sıkıntılardır. Sosyal geliĢimde yaĢanan anormallikler ilk kez bebeklikte görülmeye baĢlar ve bunlardan bazıları Ģöyledir: -

Göz göze gelme problemi 93

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Sosyal ve duygusal jest kullanımı yokluğu

KarĢılıklı sosyal iliĢki yokluğu

Bağlanma problemi (ebeveyni güvenli bir yer olarak kullanamama yetersizliği) -

Akran ve arkadaĢ iliĢkilerine az ilgi

Empati eksikliği

Diğerleriyle gurur ya da zevk gibi olumlu duyguları paylaĢımda eksiklik Otistik çocuklarda dil geliĢimi genellikle gecikmelidir ve otistik çocukların dili, çeĢitli pragmatik anormallikler olan; Zamiri tersine çevirme (Ben zamiri yerine Sen zamirini kullanma) -

Ekolali; anlamsız sözleri üst üste tekrarlama

Neolojizm; değiĢik sözcükler uydurma

KiĢiye özgü konuĢma ile karakterize edilir. Otizmin davranıĢ geliĢimi aĢamasına geldiğimiz zaman, otistik çocukların stereotipik tekrarlayan ve sınırlı ilgi alanlarına hapsedilmiĢ hareketlerini görürüz. Ayrıca rutinleri ve aynılığı devam ettirmek için güçlü bir arzu, değiĢime direnç de baĢlıca davranıĢ özellikleridir. -

Üçlü bozukluk dıĢında biliĢsel saha incelendiğinde otistik çocukların yüzde 75‟inin 70 puan altında IQ‟ ya sahip olduğunu görmek mümkündür. 94

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Fiziksel geliĢim açısından bakıldığında ise otistik çocukların üçte birinin epilepsi hastası olduğu, çoğunun idrar kaçırma ve dıĢkı tutamama gibi eliminasyon problemleri yaĢadığı, kafa vurma veya ısırma gibi eylemlerle kendilerine zarar verdiği tespit edilmiĢtir. Etiyolojik Teoriler Otizmle ilgili teoriler üç geniĢ kategoriye ayrılmıĢtır. Bunlar psikojenik, biyojenik ve biliĢsel sınıflandırmalardır. Psikojenik teori, psikososyal süreçlerin otizm etiyolojisinin merkezini oluĢturduğunu savunurken; biyojenik teori, duruma temel oluĢturacak biyolojik faktörlerin arayıĢı içindedir. BiliĢsel teoriler ise otizmin baĢlıca sebepleriyle ilgilenmek yerine semptomların altında yatan spesifik biliĢsel bozuklukları açıklamaya çalıĢır. Psikodinamik teorinin prensibi; otistik geri çekilme, yetersiz ebeveynliğe tepki olarak oluĢur. Ekolali ve aynılıkta ısrar, karĢılanmayan ihtiyaçlarla ilgili saldırganlığın ifadeleridir. Uzun dönem doğrusal olmayan psikoterapi, yetersiz ebeveyn çocuk iliĢkisine bir alternatif sunarken geri çekilme ve saldırganlık ifadelerini azaltır.

Biyolojik teorilerin prensibi; Otizmin klinik özellikleri, genetik ve doğum sürecindeki faktörlere bağlı sinir geliĢimi bozukluklarının altında sebepler Ģeklinde yansır. Dar-bant biliĢsel teorilerin prensibi; otistik çocuklar, gecikmiĢ dil geliĢiminin açıklaması olan kodlama, sıralama ve soyutlama bozukluklarına (açıklıklarına) sahiptirler. Sosyal anlayıĢ açısından bakıldığında, otistik çocukların 95

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

insanlar arası iliĢki beceri noksanlığı yaĢadığı görülür. Otizmin sosyal ve iletiĢimsel özellikleri, diğerlerinin zihinsel durumlarının biliĢsel temsilini oluĢturma yetersizliğine bağlıdır. GeniĢ-bant biliĢsel teorilerin prensibi; zayıf merkezi uyum teorisine göre, otistik çocuklar bilgi verisini yönetirken altüst değil üst-alt yaklaĢımını benimserler. Değerlendirme Otizm değerlendirmesi, öncelikle çoklu disiplin ve çoklu aracı takımlar tarafından, uzun bir süre ve ebeveynlerle iĢbirliği içinde gerçekleĢtirilmesi gereken bir süreçtir. Bu takımların içinde yer alabilecek disiplin arasında klinik psikoloji, eğitsel psikoloji, pediatrik tıp, konuĢma ve dil terapisi, özel eğitim, mesleki terapi ve çocuk psikiyatrisi sayılabilir. Ebeveyn GörüĢmeleri Ebeveynlerle; geliĢim, aile geçmiĢi, rutin çocuk ve aile değerlendirmesi kurallar çerçevesinde tamamlanmalıdır. Sosyal etkileĢim, iletiĢim ve sınırlı eylem alanlarındaki otistik benzeri davranıĢlarla ilgili ebeveyn raporu, standartlaĢtırılmıĢ görüĢme ve davranıĢ kontrol listeleri vasıtasıyla elde edilebilir. Öğretmen GörüĢmeleri Çocukların eğitime devam ettikleri okuldaki öğretmenlere, görüĢme bilgilerini tamamlamaları için uygun Ģekilde standartlaĢtırılmıĢ değerlendirme ölçekleri ve Adaptif DavranıĢ Ölçeği‟nin okul baskısı verilebilir. 96

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Yetenek Ve Becerinin Psikometrik Değerlendirmesi Eğitim ve tedaviyi planlamak için kullanılabilecek olan psiko eğitimsel profillerin zayıf ve kuvvetli yanları, Psiko-Eğitimsel Profil-(Revize edilmiĢ) gibi araçlardan sağlanabilir. Tanı için ise Çocukluk Otizm Değerlendirme Ölçeği kullanılarak, çocuğun süreç içindeki psikometrik değerlendirme ve gözlemine dair bilgi edinmek mümkündür. Uzman Değerlendirmesi Öğretmen, ebeveyn görüĢmeleri ile psikometrik yaklaĢımlar dıĢında uzman değerlendirmeleri de önemlidir. Bu değerlendirmeler, çocuğun sese karĢı sınırlı tepkisi üzerinde duran iĢitsel bazda olabileceği gibi, eğer mümkünse çocuğun kendi doğal çevresi içinde davranıĢlarının takibi amacıyla ev gözlemi Ģeklinde de gerçekleĢtirilebilir. Ayrımsal (Diferansiyel) Tanılar Otizmi diğer yaygın geliĢimsel bozukluklardan ayıran durumlar Ģu Ģekilde sıralanabilir: -

Ciddi duyma bozukluğu

Entelektüel yetersizlik

GeliĢimsel dil bozuklukları

SeçilmiĢ sessizlik 97

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Tepkisel bağ bozukluğu

Çocukluk Ģizofrenisi

Profilleme Otizm ya da diğer yaygın geliĢimsel problemlerden mustarip gençlerin zayıf ve güçlü yönlerinin profilini çıkarırken; bunları, tedavi planlaması için belli baĢlıklar altında sınıflandırmak yararlı olacaktır; Sözel ve sözel olmayan problem çözme yetenekleri; yaĢam becerisi geliĢimi ĠletiĢim becerileri ve dil geliĢimi

Kendini davranıĢlar

yaralama

saldırganlık

gibi

zorlu

Ailenin mücadele kaynakları

Tedavi

Otizmin bir tedavisi yoktur. Bu durum içindeki gençlerin iletiĢim, biliĢ ve davranıĢ eksikliklerini dengelemek için becerileri geliĢtirilebilir ve aileye çocuklarıyla daha etkin ilgilenebilmeleri için yardım edilebilir. Bu yardımlara dair kapsamlı programlar Ģu bileĢenleri kapsar: -

Ebeveynlere; çocuklarına konan tanı, prognoz (rahatsızlığının sonucunu tahmin) ve mevcut hizmetlerle ilgili bilgi verilen psikoeğitim

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Eğitimsel yerleĢimi düzenlemede tavsiye ve destek (özel okul ya da genel akım içindeki okullarda ek destek)

Uzun dönemli yönetime aile temelli yaklaĢım (uzmanlardan ve otistik çocuğu olan diğer ailelerden yardım)

Öğrenme faaliyetlerini tasarlamak için ana metot olarak yapılandırılmıĢ öğretimin benimsenmesi (TEACHH yaklaĢımı ile bozukluğu kabul ederek ve öğrenim faaliyetlerini yapılandırarak dünyayı, otizmli çocuklar için anlaĢılır hale getirmek).

Zorlu davranıĢlarla ilgilenmek ve beceri öğretmek için ana yaklaĢım olarak davranıĢ modifikasyonunun benimsenmesi

KiĢisel Bakım Ve Eğitimsel Beceri Eğitimi

ĠletiĢim Becerileri Eğitimi: KonuĢma ve dil müfredatını çocuğun geliĢimsel düzeyine uyarlamak

Zorlu DavranıĢ Yönetimi: Fonksiyonel analiz gerçekleĢtirimi ve bu analiz sonrasında otistik davranıĢların oluĢumuna neden olan tanımlanabilir çevresel uyarımların kaldırılması.

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Bölüm 3 100

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

ORTA ÇOCUKLUK PROBLEMLERĠ Tavır Problemleri Çocuk ve aile psikolojisinde karĢılaĢılan en büyük sıkıntılardan biri orta çocukluk dönemi tavır problemleri, öğrenme zorlukları, aile ve okul ile ilgili problemlerdir. Tavır problemlerinin çocukluk ve ergenliğin en kayda değer bozukluk olmasının üç sebebi vardır: - Tedaviye karĢı tepkisizdirler -

Tavır problemi olan çocukların yaklaĢık yüzde 60 ile ilgili zayıf prognoz söz konusudur.

KuĢaklar arası geçiĢgenlik söz konusudur.

Sınıflandırma Mevcut araĢtırmalar, tavır problemlerindeki çeĢitliliğin aĢağıda belirtilen unsurlar ekseninde ortaya çıktığını ifade etmektedir; -

Ciddilik

Kronik olma durumu

Yaygınlık

Problemlerin ortaya çıkma(baĢlama) yaĢı

Tavır problemlerin arkadaĢ etkisi

BulaĢılan aldatma (hile) düzeyi 101

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Dikkat problemlerinin varlığı ya da yokluğu

Hiperaktivite problemlerini varlığı ya da yokluğu

Depresyon ya da olumsuz ruh durumlarının varlığı ya da yokluğu -

Spesifik öğrenme zorluklarının varlığı ya da yokluğu

Aile düzensizliğinin derecesi

Sınıflandırma DSM-IV’e Göre; Tavır Problemlerinin Ana Özellik Olduğu Bozukluklar -

Yıkıcı davranıĢ bozukluğu

Aksi asilik bozukluğu

Tavır bozukluğu

Çocukluk baĢlangıçlı tip

Ergenlik baĢlangıçlı tip

Uyum bozuklukları

102

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

ICD-10’a göre; Tavır problemlerinin ana özellik olduğu bozukluklar: A) Çocukluk Bozuklukları

ve YetiĢkinlik DavranıĢ Ve Duygu

Tavır bozukluğu

Tavır ve duyguya dair ruh durum bozuklukları

Hiperkinetik bozukluklar

B)Uyum Bozukluklarına Tepkiler -

Baskın rahatsızlıklarla ilgili uyum bozukluğu

KarıĢık duygu ve tavır rahatsızlığına dair uyum bozukluğu Epidemiyoloji Tavır bozuklukları ve aksi asilik bozukluğu için yaygınlık oranı, kullanılan kriter ve üzerinde çalıĢılan nüfusa göre yüzde 4 -14 arasında değiĢmektedir. Bu bozukluklar duygusal bozukluklara göre iki kat daha fazla görülürken, tavır bozukluğu erkeklerde kızlara oranla (4:1 ile 2:1 arası) daha yaygındır. Tanı ve Klinik Özellikler Olumsuz, saldırgan özellikler gösteren ve en az 6 ay süren aksi asilik bozukluğuna dair aĢağıda sıralanan 103

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

kriterlerden dördü veya daha fazlası mevcutsa tanı konabilir. (DSM-IV‟e göre); -

Sakinliğini sık sık kaybetme

Sık sık aktif olarak meydan okuma veya yetiĢkinlerin istek/kurallarına uymayı reddetme -

Ġnsanları bilerek üzme

YanlıĢlarından ya da yanlıĢ davranıĢlarından dolayı baĢkalarını suçlama Alıngan olma ve diğerlerini, tarafından kolayca kırılabilme -

Neredeyse sürekli kızgın veya küskün olma

Kindar veya öç alma eğilimli olma

AĢağıda sıralanan kriterlerden üç veya daha fazlasının geride kalan 12 ay içinde görülmesi ve en az bir tanesinin 6 aydır varlığını sürdürmesi Tavır bozukluğuna dair tanı konması konusunda yol gösterir (DSM-IV): A) Hayvanlara Ve Ġnsanlara KarĢı Saldırganlık Kabadayılık taslamak, diğerlerini tehdit etmek veya korkutmak Fiziksel kavgaları baĢlatmak Diğerlerinde kullanmak

hasar

yaratabilecek 104

Ģekilde

silah

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Ġnsanlara karĢı fiziksel vahĢilik

Hayvanlara karĢı fiziksel vahĢilik

Birini cinsel birlikteliğe zorlamak

B) Mal, Mülk Tahribi Bilerek yangın baĢlatma eylemi içinde olmak Diğer insanların mal ve mülklerini etmek

bilerek tahrip

C) Dolandırıcılık Veya Hırsızlık -

Birinin evine ya da arabasına zorla girmek

Mal ya da eĢya edinmek ya da yasaklamalardan kaçınmak için yalan söylemek Aksi Asilik Bozukluğuyla Ġle Klinik Özellikler BiliĢsel Açıdan: Toplumsal kural veya normları sınırlı derecede içselleĢtirme/belirsiz sosyal durumları tehdit edici olarak yorumlayıp bunlara antisosyal davranıĢlarla tepki verme -

Duygu Açısından: Kızgınlık ve sinirlilik

DavranıĢ Açısından: YetiĢkinlerin otoritesine karĢı ısrarlı muhalefet/Saldırganlık/Öfke nöbetleri Ġnsanlar Arası Uyum: Ebeveynlerle problemli iliĢkiler 105

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Tavır Bozukluğuyla Ġlgili Klinik Özellikler BiliĢsel Açıdan: Toplumsal kural veya normları sınırlı derecede içselleĢtirme/Belirsiz sosyal durumları tehdit edici olarak yorumlayıp bunlara antisosyal davranıĢlarla tepki verme Duygu Açısından: Saldırganlık/Sinirlilik/Antisosyal davranıĢ Ģeklinde ısrar DavranıĢ Açısından: KarĢı gelmek/ Saldırganlık/Yıkıcılık/ Dolandırıcılık ve hırsızlık/ VahĢilik/Okulu asma/ Kaçma/ Zorlayıcı seks/ Ergenlik öncesi uyuĢturucu kullanımı Fiziksel Durum Açısından: Kavga etmek, ilaç kullanmak veya güvensiz seks gibi riskli davranıĢlar nedeniyle ortaya çıkan fiziksel problemler Ġnsanlar Arası Uyum Açısından: öğretmen ve arkadaĢlarla problemli iliĢkiler

Ebeveyn,

Tavır Bozukluğu Ġle Ġlgili Teoriler A)Biyolojik Teoriler -

Genetik Teori: Saldırganlık eğilimi kalıtsaldır.

Hormonsal Teori: Saldırganlık eğilimi, testosteron seviyelerini düzenleyen faktörleri içerebilir.

106

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Uyarılma Teorisi: Tavır bozukluğu olan çocuklar olumlu sosyal davranıĢları ya da anti sosyal davranıĢlardan kaçınmayı öğrenme konusunda yetersizlik gösterirler. DüĢük kalıtsal uyarılma seviyeleri, tavır bozukluğu gösteren çocukları, normal çocuklara göre, olumlu ya da olumsuz desteklere(takviyelere) karĢı düĢük seviyede tepki gösterir hale getirir. Nöropsikolojik Bozukluk Teorisi: Sözel muhakemede ve yürütme iĢlevlerindeki nöropsikolojik boĢluklar (bozukluklar), tavır bozukluklarına katkıda bulunan öz-düzenleme zorluklarına destek verir. Nöropsikolojik bozukluk, saldırgan davranıĢlara ve asabiyete neden olan baĢarısızlığın da sebebidir.

B)Psikodinamik Teoriler Süperego Bozukluğu Teorisi: Antisosyal davranıĢ, ya aĢırı müsamahakâr ya da cezalandırıcı/ihmalkâr ebeveynlik nedeniyle ortaya çıkar. AĢırı müsamahakâr ebeveynlikte çocuk umursamazlığı içselleĢtirirken, cezalandırıcı/ihmalkâr ebeveyn yapısının çocuğun üzerinde bıraktığı etki ise ebeveyn ilgisizliği ya da saldırganlığının sonradan diğerleriyle iliĢkilerinde benimsedikleri tarz haline gelmesidir. Bağ Teorisi: Hayatlarının ilk aylarında birincil bakıcılarından uzun süreler ayrı kalan çocuklar, güvenli bağ geliĢtirme konusunda zorluk yaĢarlar ve yaĢamın sonraki bölümlerinde, ahlaki toplumsal etkileĢime rehberlik edecek içsel iĢleyiĢ modellerine sahip olamazlar.

107

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

C) Bilişsel Teoriler Sosyal Bilgi ĠĢlem Teorisi: Tavır bozukluğu olan çocuklar diğerlerine düĢmanca davranıĢlar atfederler ve saldırgan Ģekilde misilleme çabası içine girerler. ArkadaĢların tepkileri de atfedilmiĢ önyargıları doğrular niteliktedir. Sosyal Beceri Bozuklukları Teorisi: Tavır bozukluğu olan çocuklar, sosyal problemlere alternatif çözümler geliĢtirme ve uygulama konusunda eksiklik içindedirler ve bu problemleri çözmek için saldırganlığı kullanırlar. D) Sosyal Öğrenme Teorileri Modelleme Teorisi: Saldırganlık, ebeveynler veya büyük kardeĢler tarafından gösterilen davranıĢların taklit edilmesi/ model alınması yoluyla öğrenilir. Zorlayıcı Aile Süreci Teorisi: Tavır bozukluğu olan çocuklar, antisosyal davranıĢları, zorlayıcı Ģekilde kendini gösteren ebeveyn etkileĢimlerinden öğrenirler. Sosyal ve ekonomik stres unsurları, baskıcı ebeveyn tarzının benimsenmesine katkı verebilirler. E) Sistem Teoriler Yapısal Aile Sistemleri Teorisi: ĠletiĢim ve problem çözme becerisi eksikliği/net kural, rol ve rutin eksikliği/ açık sınır ve hiyerarĢi eksikliği/ hayat döngüsü geçiĢlerinde esneklik eksikliği 108

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Sosyolojik Teori: Suçlu alt kültürler içindeki hırsızlık ve diğer anti sosyal davranıĢlar, ana akım kültür tarafından değer gören materyalist hedefler için araçtır. Çoklu Sistem Ekolojik Teori: Tavır bozuklukları ile ilgili bireysel faktörler (saldırganlık yüklü önyargılar, zayıf sosyal beceriler, akademik öğrenme zorlukları)/aile faktörleri(ebeveyn-çocuk bağ ve disiplin problemleri, evlilik içi zorluklar ve organizasyonsuzluk)/okul faktörleri/toplumsal faktörler(normal olmayan arkadaĢlarla paylaĢım ve uyuĢturucu bağımlılığı) Değerlendirme Tavır problemlerini değerlendirmede psikometrik araçlar: Revize edilmiĢ DavranıĢ Problemleri Kontrol Listesi (RBPC): Ebeveyn veya öğretmenler tarafından 6 faktör (tavır bozukluğu, sosyalleĢmiĢ saldırganlık problemleri, anksiyete çekilmeleri, psikotik davranıĢ ve aĢırı motor beceri) üzerinden puanlanarak tamamlanan ve 89 unsur içeren ölçektir. Eyberg Çocuk DavranıĢ Envanteri: Tavır problemleri boyutları üzerinden tek bir puanlama sistemi olarak kurulmuĢ 36 unsur içeren bir değerlendirme ölçeğidir. Sutter-Eyberg Öğrenci DavranıĢ Envanteri: Bu envanter de Eyberg Çocuk DavranıĢ Envanteri gibi tavır problemleri boyutları üzerinden tek bir puanlama sistemi olarak kurulmuĢ 36 unsur içeren bir değerlendirme ölçeğidir.

109

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

KiĢisel Predispozan (Yatkınlık Kazandırıcı) Faktörler Hem biyolojik hem de psikolojik faktörler, çocukların tavır problemleri yaĢamasına yatkınlık kazandırabilir. Biyolojik açıdan bakıldığında tavır bozukluklarına dair bazı durumların etiyolojisinde genetik faktörler rol oynar. Genetik olarak yatkınlık kazandırıcı faktörler, hem uyarılma seviyesini kontrol eder hem de testosteron seviyesi ile ilgili nörohormonsal faktörleri kapsayan psikolojik yüzeyi içinde barındırır. Bağlamsal Yatkınlık Kazandırıcı Faktörler Aile bazlı yatkınlık kazandırıcı risk faktörleri ile bağlantılı olarak kavramsal ayrımlar, ebeveyn-çocuk iliĢkileri, bütünsel aile yapısı, bu aile yapının iĢleyiĢ tarzı ve kronik erken yaĢam sıkıntıları arasında yapılabilir. Hızlandırıcı Faktörler Ana tavır problemlerinin baĢlamasını hızlandıran faktörler, hastalık ya da yaralanma (özellikle beyin hasarı), büyük stres yaratan yaĢam içi olaylar, ailenin yaĢam döngüsü içindeki geçiĢler, özellikle ergenliğin baĢlangıcında olmak üzere çocuğun sosyal ağındaki değiĢiklikler olarak sayılabilir. Sürdürme Faktörleri Sürdürme faktörleri, kiĢisel (sosyal öğrenme zorlukları, içsel çalıĢma modelleri eksikliği, olgunlaĢmamıĢ savunma mekanizmaları, sosyal problem çözme becerisi eksikliği, iĢlevsiz baĢa çıkma stratejileri) ve bağlamsal sürdürme problemleri (problemli çocuk-ebeveyn iliĢkisi, 110

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

sert, gevĢek, tutarsız ve ilgisiz ebeveynlik, evlilik içi problemler, ebeveynlerin kiĢisel zorlukları)baĢlıkları altında incelenebilir. Koruyucu Faktörler Koruyucu faktörler, kiĢisel (yüksek zekâ ve iyi problem çözme becerisini içeren yetenekler, uyumlu inançlar, kolay mizaç, özsaygı, öz etkinlik ve fiziksel sağlık) ve bağlamsal (olumlu aile iliĢkileri, iyi ebeveyn uyumu, düĢük stres, olumlu eğitim yerleĢimi, ebeveyn ve uzmanlarla iĢbirliği içeren iliĢkiler) olmak üzere iki baĢlık altında incelenebilir. Formülasyon Tavır bozukluğu vakaları ile ilgili iyi bir formülasyon, tedavi gerektiren spesifik tavır problemini veya hedef davranıĢı tanımlamak ve bunları, süregiden okul, ev ve toplumdaki etkileĢim Ģekillerine bağlamak üzerine kurularak gerçekleĢtirilir. Tedavi Etkin tedavi paketleri, tüm vakalarda hep birlikte kullanılmasa da aĢağıdaki Ģu bileĢenleri içerir: Psikoeğitim Antisosyal ve olumlu sosyal davranıĢ hedeflerini gözlemlemek -

Ödül eğitimi odağıyla davranıĢsal ebeveyn eğitimi.

Aile-bazlı iletiĢim ve problem çözme eğitimi 111

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Okul-ev irtibatını sağlayan bağlantılar ve iyileĢtirici eğitim Çocuk bazlı sosyal problem çözme becerisi eğitimi KiĢisel sıkıntıları ve evlilik içi zorlukları yönetmek için ebeveyn danıĢmanlığı Ailelerin organize olamadığı durumlarda koruyucu bakım eğitimi -

Uzmanlar ve kurumlar arası koordinasyon toplantıları

DĠKKAT VE AġIRI AKTĠVĠTE PROBLEMĠ Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (ADHD), dikkat eksikliği bozukluğu, hiperkinetik bozukluk, hiperkinezi ve minimal beyin iĢlevsizliği, aĢırı aktivite, dürtüsellik ve dikkati sürdürmekteki zorluklar tarafından karakterize edilen sendrom için kullanılan bazı terimlerdir. Dikkat bozuklukları, okuldaki akademik baĢarısızlığın sebeplerinden biri olurken, dürtüsellik ve saldırganlık uygun/yakın arkadaĢ iliĢkileri kurup, devam ettirmede sıkıntılar yaĢanmasına yol açabilir. Tanı ve Klinik Özellikler Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu için tanı kriterleri (DSM-IV): 1- AĢağıda sıralanan dikkatsizlik semptomlarından 6 ya da daha fazlası, geliĢimsel seviye ile tutarsız ve uyumsuz bir noktaya kadar gelip en az 6 ay kadar sürerse ADHD tanısı konulabilir: 112

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Detaylara yakın ilgi gösterme konusunda baĢarısızlık göstermek veya okul çalıĢmalarında dikkatsiz hatalar yapmak. Görevler ya da oyun aktiviteleri üzerinde dikkati sürdürme konusunda sık sık yaĢanan zorluk Doğrudan gözükmemek

konuĢulduğunda

dinliyormuĢ

gibi

Yönergeleri takip etmemek ve okul çalıĢmalarını, görevlerini bitirmede baĢarısızlık Görev ya da aktiviteleri organize etmede zorluk Zihinsel çabayı sürdürme gerekliliği gösteren görevleri sevmemek ve/veya onlardan kaçınmak Faaliyetler ya da görevleri gerekli malzemeleri sık sık kaybetmek -

DıĢsal bir uyarıcı tarafından sık sık dikkatin dağılması

Günlük iĢlerde sık sık görülen unutkanlık

2-AĢağıda sıralanan hiperaktivite-dürtüsellik semptomlarından 6 ya da daha fazlası, geliĢimsel seviye ile tutarsız ve uyumsuz bir noktaya kadar gelip en az 6 ay kadar sürerse tanı konabilir. Elleri / ayakları sürekli kıpırdatmak ya da otururken huzursuzca kıvranmak Sınıfta ya da oturur halde kalmasının beklendiği durumlarda oturduğu yeri sık sık terk etmek

113

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Uygun olmayan koĢuĢturmak ve tırmanmak -

zamanlarda

aĢırı

derecede

AĢırı konuĢmak

BoĢ zaman aktivitelerine sessiz Ģekilde katılma konusunda zorluk yaĢamak -

Soruların tamamlanmadan bulanık cevaplar vermek

Bekleme sırasında zorluk

Sık sık baĢkalarının sözünü kesmek ADHD klinik özellikleri; biliĢ, duygu, davranıĢ, fiziksel durum ve insanlar arası uyum baĢlıkları altında incelenebilir. BiliĢ: Kısa dikkat süresi/dikkat dağılması/davranıĢım sonuçlarını görme problemi/olgunlaĢmamıĢ içsel dil/düĢük benlik saygısı/bilinç eksikliği/Öğrenme zorlukları /düĢük okul performansı Duygu: Dürtü kontrolü eksikliği/heyecanlılık/hayal kırıklığını tolere etme düĢüklüğü/ düĢük ruh hali DavranıĢ: Motor geliĢimde gecikme ve zayıf koordinasyon/yüksek derecede risk içeren davranıĢlar Fiziksel Durum: Küçük fiziksel anormallikler/alerjiler/solunum yolları enfeksiyonu ve orta kulak iltihabı KiĢiler Arası Uyum: Ebeveyn, öğretmen ve arkadaĢlarla problemli iliĢkiler

114

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Epidemiyoloji ADHD‟ye ait epidemiyolojik çalıĢmalar gözden geçirildiğinde, yaygınlık oranının, baĢvurulan tanı kriteri ve üzerinde çalıĢılan nüfusun demografik yapısının özelliklerine yüzde 1 ile 19 arasında değiĢtiğini, erkek çocuklarda görülme sıklığının kız çocuklara göre daha fazla olduğunu söylemek mümkündür. ADHD Ġle Ġlgili Teoriler A)Biyolojik Teoriler Genetik Hipotez: ADHD‟den mustarip çocukların durumu oluĢturmak için çevresel faktörlerle etkileĢim içinde olan mizaç özellikleri kalıtsaldır. Organik Bozukluk Teorisi: ADHD, büyük ihtimalle doğum öncesi dönemde rahimle ile faktörlerin neden olduğu minimal beyin hasarı (MBD) sebebiyle oluĢan yapısal nörolojik bozukluğa bağlıdır. Sinir Ġleticileri ĠĢlevsizliği Hipotezi: ADHD, beynin ventral tegmental bölgesindeki (ön tavan bölgesi) dopaminerjik iĢlevin ve locus coeruleus‟taki(mavi yer) noradrenalin ve adrenalinin düzensizliğine bağlıdır. Alerji Hipotezi: ADHD, gıda duyarlılığına davranıĢsal ve biliĢsel tepkidir. DüĢük Uyarım Teorisi: ADHD‟den mustarip çocuklar, uyarıcılara iĢaret vermek konusunda psikolojik olarak daha az tepkiseldirler. Bu durum dikkat probleminin artmasına neden olur ve konuya/göreve odaklanmak için 115

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

daha büyük bir uyarıcıya ihtiyaç duyulur ki; ADHD‟de rastlanan hiperaktivite, uyarıcı arayan davranıĢın bir yansıması olabilir. B)İntrapsişik ( Zihinde Oluşan) Teoriler Dikkatsizlik Hipotezi: Dikkati sürdürmedeki zorluk ADHD‟ye ait aĢırı aktivite ve dürtüsellikle ilgili tüm özellikleri kuvvetlendirir. AĢırı Hareketlilik Hipotezi: Motor aktivite düzeyini dengelemede yaĢanan zorluk, ADHD‟ye ait dürtüsellikle ve dikkatsizlikle ilgili tüm özellikleri kuvvetlendirir. Dürtüsellik Hipotezi: Uyarıcılara verilen tepkilerin zamanlamasının düzenlenmesinde yaĢanan zorluk, ADHD‟ye ait dürtüsellikle ve dikkatsizlikle ilgili tüm özellikleri kuvvetlendirir. Kurala Uyma Bozukluğu Hipotezi: Dikkatsizliğin, dürtüselliğin ve aĢırı hareketliliğin kuvvetli olması, kurala uyma davranıĢlarında bir bozukluğun varlığına iĢarettir. ADHD‟de ana zorluk, iç ve dıĢ dili akademik ve sosyal davranıĢ için ayrımcı bir uyarı olarak kullanmaktır. Bu sebeple davranıĢ, çocuğun eylemlerine ait sonuçlar ve anlık yükümlülüklerle Ģekillendirilerek yönetilecek bir kural değildir. C)Sistem Teorileri ÇatıĢmacı ebeveyn-çocuk ve çatıĢmacı evlilik iliĢkileri, daha büyük ailevi çatıĢmalar, ebeveynlerin psikolojik problemleri ve toplumsal dezavantaj, ADHD‟nin geliĢimine ve sürmesine katkıda bulunur. 116

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

ADHD Değerlendirmesi Ġçin Psikometrik Araçlar ADHD semptomolojisi için; ADHD Testi: DSM-IV kriterlerine dayanan ve içinde hiperaktivite, dürtüsellik, dikkatsizliğin her birine alt ölçek puanlarıyla toplam puanı barındıran 36 unsurlu bir testtir. Conners Ebeveyn Değerlendirme Ölçeği: Ġçinde öğretmen ve ebeveyn ölçeklerinin uzun ve kısa versiyonlarını barındırır. Maksimum 93 unsur içerir. Ebeveyn ölçeğinin uzun versiyonu Ģu faktörleri dikkate alarak bir puan elde eder; hiperaktivite-dürtüsellik, tavır problemleri, psikosomatik, anksiyete, öğrenme problemleri. Öğretmen ölçeğinin uzun versiyonu ise, belirtilen faktörleri dikkate alarak bir puan elde eder; hiperaktivite, tavır problemleri, duygusal, aĢırı müsamahakârlık, asosyallik, gündüz hayalleri ve devamlılık. ADHD Semptomik Tepki Eğitimi;

Conners KısaltılmıĢ Semptom Anketi: Tek bir hiperkaktivite puanıdır ve semptomatik eğitim tepkisini ölçmek için yararlıdır.

ADHD Semptomlarının OluĢtuğu Durumlar Ġçin; Ev Durumu Anketi(HSQ): Ebeveynler 16 unsur üzerinden çocuklarının ev ve topluluk içinde davranıĢ problemleri gösterip göstermediğini ve eğer böyle bir durum varsa davranıĢın ciddiyetini ifade ederler. 117

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Okul Durumu Anketi (SSQ): Ebeveynler, 12 unsur üzerinden çocuklarının okul hayatında davranıĢ problemi yaĢayıp yaĢamadığını ve eğer böyle bir davranıĢ bozukluğu varsa ciddiyetini ifade ederler. Yatkınlık Kazandırıcı Faktörler ADHD‟yi hazırlayan ve kiĢiyi ADHD‟ye yatkın hale getiren faktörler, kiĢisel ve bağlamsal olarak Ģu Ģekilde sıralanabilir; genetik hassasiyet, doğum öncesi zorluklar, hamilelik sırasında sigara içilmesi, hamilelik sırasında alkol kullanımı, doğum sırasında ceninin düĢük kalp atım hızı, düĢük doğum kilosu, kurĢun zehirlenmesi, ebeveyn psikopatolojisi, saldırgan bakıcı davranıĢları, evlilik içi anlaĢmazlığa maruz kalmak, aile düzensizliği. Sürdürme Faktörleri ADHD‟ye dair kiĢisel sürdürme faktörleri; iç konuĢmanın zayıf geliĢimi, dil geliĢimin gecikmesiyle ilgili olarak dikkatsizlik, aĢırı hareket ve dürtüsel durumun devam etmesi olarak sayılabilir. ADHD ile ilgili bağlamsal seviyedeki sürdürme faktörleri; tutarsız aile disiplini, ilgisiz ya da saldırgan ebeveyn-çocuk iliĢkileri, düĢük benlik saygısı, düĢük öz-yeterlik, biliĢsel bozukluklar ve olgunlaĢmamıĢ savunma eğilimleri olarak ifade edilebilir. Koruyucu Faktörler ADHD ile koruyucu faktörler; iyi sağlık, yüksek IQ, kolay mizaç, yüksek benlik saygısı ve öz-yeterlik, olgunlaĢmıĢ savunma mekanizmaları, iĢlevsel baĢa çıkma 118

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

stratejileri, iyi problem çözme becerileri, arkadaĢlık kurma ve sürdürme kapasitesi olarak sayılabilir. Formülasyon ADHD ile ilgili formülasyonun içine; ebeveyn, çocuk, okul çalıĢanları ile yapılan görüĢmelerin belirli noktaları ile davranıĢ kontrol listesi, psikometrik değerlendirme, pediatrik tıbbi değerlendirme, konuĢma ve dil değerlendirmesi, çoklu disiplin verilerinin anahtar neticeleri dikkatlice entegre edilmelidir. Tedavi ADHD‟den mustarip çocukların multisistemik tedavi programı Ģu unsurları kapsamaktadır: Psikoeğitim: Ebeveynlere, dikkatsizlik, hiperaktivite ve dürtüsellik hakkında yetkin bilgi verilmesi. Psikositumulan Ġlaç Tedavisi: Ritalin, dexedrine, cylert vb. Evde müdahalesi

kurallara

uymayı

desteklemek

Okul bazlı öğrenme zorluklarının problemlerinin yönetimine okul odaklı müdahale

için ve

aile tavır

KiĢisel standartlarımıza uyup uymadığına bağlı olarak, kendi davranıĢlarımızı biliĢsel olarak pekiĢtirme ya da cezalandırma (öz-düzenleme) becerisini öğretmek için çocuk odaklı çalıĢma

119

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Beslenme kuralları ile ilgili değerlendirme ve müdahale (besin alerjisi testleri) KORKU VE ANKSĠYETE PROBLEMLERĠ Korku; güvenliğe ve esenliğe karĢı geliĢen bir tehdit Ģeklindeki uyarıcıya verilen doğal bir tepkidir. Bu tepki, biliĢsel, duygusal, psikolojik ve davranıĢsal ve iliĢkisel unsurlar içerir. Uyarıcı ya da durum; biliĢsel seviyede tehditkâr ve tehlikeli, duygusal seviyede endiĢeli ve gergin, psikolojik seviyede kaçarak ya da savaĢarak tehdidi nötralize etme ve davranıĢ boyutunda ise tehlikeyle yüzleĢme Ģeklinde yorumlanabilir. Sonuç olarak korku tehlikeye karĢı adaptif bir tepkidir ki bu; evrimsel bakıĢ açısından bireyin hayatta kalma ve soyunu sürdürme çabası anlamına gelir. Korkuların ve Anksiyetenin GeliĢimi Korkunun farklı aĢamalarda geliĢimini Ģu Ģekilde ortaya konabilir: Erken Bebeklik (0-6 Ay): Motor kabiliyetlerin bebeklerin uyum kabiliyetine hâkim olduğu bu dönemde baĢlıca korku kaynakları, yoğun duyu uyarımı, destek yokluğu ve yüksek seslerdir. Geç Bebeklik (6-12 Ay): Duyu motor Ģemaları, sebep ve etki, nesne bağlılığı, korku, fobi ve anksiyete ile ilgili psikososyal ve sosyal yeterlilik /yetersizlik bu aĢamadaki endiĢe unsurlarıdır. Bu dönemin baĢlıca korku kaynakları yabancılar ve ayrılıktır. Yürümeye BaĢlama Yılları (2-4 YaĢ): Bu aĢamada hayal etme kapasitesi vardır ama gerçeklikle fantezi ayrımı 120

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

sorunludur. Bu dönemin baĢlıca korku kaynakları, hayali yaratıklar, potansiyel soyguncular ve karanlık olup ayrılık anksiyetesi geliĢmesi ihtimali vardır. Erken Çocukluk (5-7 YaĢ):Bu dönemde somut operasyonel düĢünce ve mantıklı Ģekilde düĢünme kapasitesi söz konusudur. Bu aĢamanın baĢlıca korkuları, doğal afetler, yaralanma, hayvanlar ve medya bazlı endiĢeler olup hayvan ve kan fobisi geliĢmesinin ihtimal dâhilinde olduğu bir dönemdir. Orta Çocukluk (8-11 YaĢ): Okulda akademik ve atletik performans konusunda saygı merkezi olma ve formel operasyonel düĢüncenin kendini gösterdiği bu dönemin korkuları düĢük akademik ve sportif performanstır. Yine bu dönem geliĢebilecek bozukluklar ise, test anksiyetesi ve okul fobisi olabilir. Ergenlik (12-18 yaĢ) : Gelecek tehlikeleri kavrama kapasitesi ve arkadaĢ iliĢkilerinden elden edilen saygı bu aĢamanın kazanımlarıyken, arkadaĢlar tarafından reddedilme bu döneme damga vuran korkuların baĢında gelmektedir. Sosyal fobi, agora fobi ve panik bozukluk ergenlik döneminde karĢılaĢılabilecek bozuklukların baĢında gelmektedir. Sınıflandırma Anksiyetenin ana özellik olduğu bozuklukların sınıflandırılması: A) Bebeklik, Çocukluk Ve Ergenlik Dönemi Bozuklukları Ayrılık anksiyete bozukluğu 121

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

B) Anksiyete Bozukluğu -

Panik bozukluk

GenelleĢtirilmiĢ anksiyete bozukluğu

Spesifik fobi(hayvan, kan, yaralanma, iğne, doğal çevre) Agora fobi -

Sosyal fobi

Akut stres bozukluğu Genel sağlık durumuna bağlı anksiyete bozukluğu Maddenin neden olduğu anksiyete bozukluğu Obsesif kompülsif bozukluk

C) Anksiyetenin Özellik Olduğu Diğer Bozukluklar -

Anksiyete ile ilgili uyum bozukluğu

Epidemiyoloji Anksiyete bozukluklarının, çocuklar ve ergenler üzerindeki yaygınlık oranı yüzde 2 ile yüzde 9 arasında değiĢmektedir. Kızlar, ayrılık anksiyetesi, fobi, genelleĢtirilmiĢ anksiyete bozukluğu ve panik atak gibi anksiyete bozukluklarını erkeklere göre daha çok yaĢarlar. Tanılar ve Klinik Özellikler Ayrılık anksiyetesi, bağ figüründen durumunda ortaya çıkan yersiz korkudur. 122

ayrılma

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Fobik anksiyete, bilinçdıĢı kaynaklardan gelen ama gerçek korkuyu temsil etmesine rağmen, kendi içinde gerçek bir tehlike içermeyen nesnelere veya durumlara karĢı kaygı durumudur. GenelleĢtirilmiĢ anksiyete, çeĢitli türden talihsizliklerin oluĢacağına dair devam eden endiĢelere sahip olma durumudur. Panik bozuklukta, tekrar eden ve beklenmeyen panik ataklar söz konusudur. Travma sonrası stres bozukluğu ise çocukların, kendi ya da baĢkalarının yaĢamlarını tehdit eder Ģekilde algıladıkları yıkıcı bir travma sonrası ortaya çıkar. Ayrılık Anksiyetesi Tanı Kriterleri(DSM-IV) Ana bağlılık figürünü kaybetme ya da baĢına bir Ģey gelmesi durumu ile ilgili tekrarlayan yoğun ve ısrarcı stres Evden ayrılma, ana bağlılık figürünün ayrılması ya da ayrılıkla ilgili beklenti üzerinden tekrarlayan yoğun stres Yersiz bir Ģekil ya da olay sonucunda ana bağlılık figüründen ayrı kalmakla ilgili ısrarcı ve yoğun endiĢe Ayrılık korkusu yüzünden okula veya baĢka bir yere gitmeyi reddetme Evde yalnız ve ana bağlılık figürü olmadan kalmakta isteksizlik ve aĢırı korku Ana bağlılık figürü olmadan uykuya gitmekte isteksizlik veya yatmayı reddetme -

Ayrılıkla ilgili tekrarlayan kâbuslar

123

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Ana bağlılık figüründen ayrılma gerçekleĢince fiziksel belirtilerle ilgili tekrarlayan Ģikâyetler (baĢ ağrısı, karın ağrısı vb.) Fobilerle Ġlgili Tanı Kriterleri Spesifik Fobi: Spesifik bir nesne ya da durumun varlığından sebeplenen yersiz ve mantıksız yoğun korku / fobik uyarıcıya maruz kalınınca üretilen anksiyete tepkisi kendini çocuklarda panik atak, ağlama krizleri ve donakalma Ģeklinde gösterir. Sosyal fobi: KiĢinin tanımadığı insanlarla veya diğerlerinin dikkatli incelemesiyle baĢ baĢa kalacağı performans ve sosyalleĢme içerikli durumlara dair hissettiği ısrarcı, yoğun korkudur. Korkutucu sosyal duruma maruz kalma endiĢesi, çocuklarda panik atak, ağlama krizleri, donakalma ve tanımadığı insanların olduğu sosyal ortamlardan geri çekilme Ģeklinde anksiyete tepkileri yaratabilir. GenelleĢtirilmiĢ Anksiyeteye Dair Tanı Kriterleri (DSMIV); -

Huzursuzluk, bıçak sırtındaymıĢ hissi Hemen yorulma Konsantrasyonda veya aklı boĢaltmada zorluk Sinirlilik Kas gerginliği Uyku bozukluğu

124

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Panik Bozukluğa Ve Agora Fobi Dair Tanı Kriteri (DSMIV) Panik Bozukluk: Beklenmedik ve tekrarlayan panik ataklar/yeni atakların geleceğine dair ısrarlı endiĢe/ atağın etkileri ve sonuçları hakkında endiĢe/ ataklarla ilgili davranıĢlarda önemli değiĢiklikler/terleme/ titreme/nefesin kesilmesi hissi/göğüs ağrısı/mide bulantısı/ sersemlemiĢ gibi hissetme/durumu olandan farklı algılama ve duyarsızlaĢma/kontrolü kaybetme korkusu/ ölüm korkusu/parastesiz (hissizlik) Agorafobi: Kaçmanın zor ya da ihtiyaç halinde yardım almanın imkânsız gibi gözüktüğü durum ya da yerlerde yalnız olma konusunda hissedilen belirgin bir anksiyete bozukluğu olan agorafobiden mustarip bireyler, kalabalıkta, köprüde durmakta, otobüs, tren veya arabada yolculuk etmede korku özellikleri gösterirler. Travma Sonrası Stres Bozukluğuna Dair Tanı Kriterleri (DSM-IV) Travma ile ilgili sohbet, duygu ve düĢüncelerden kaçınma Travmanın hatırlanmasına neden olacak insan, yer ve eylemlerden kaçınma -

Travmanın önemli yönlerini hatırlama yetersizliği

Önemli eylemlere katılım veya ilgide belirgin azalma

Uyku zorlukları 125

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Sinirlilik

Konsantrasyonda zorluk

Tetikte olma

Abartılı irkilme tepkisi

Anksiyete Ġle Ġlgili Teoriler A)Biyolojik Teori Genetik Teori: Anksiyete; kalıtsal hassasiyete sahip birey, kritik geliĢimsel aĢamalarda tehdit edici çevresel uyarıcılara maruz kaldığında ortaya çıkar. GABA Düzensizlik Teorisi: Fobik ve genelleĢtirilmiĢ anksiyete bozukluğunun her ikisinde de, GABA sisteminin düzensizliği yüzünden, anksiyete geliĢir. Adrenerjik Ve Noraenerjik Sistemin Düzensizliği: Panik ataklara, locus coeruleus‟taki (mavi alan) adenerjik ve noradenerjik sistemlerin düzensizliği sebep olur. B)Psikolojik Teori Psikoanalitik Teoriler: Anksiyete bozukluklarında, savunma mekanizmaları, kabul edilemez etkileri tutmak için kullanılır. GenelleĢtirilmiĢ anksiyete bozukluklarında, savunmalar bozulur ve kiĢi, kabul edilemez etkiler, var olan nesnelerin yerine geçtiği için anksiyeteye boğulur.

126

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

C) Bilişsel Teoriler Anksiyete bozuklukları ve anksiyete , tehdit içeren yaĢam olayları, erken çocukluk zamanında ve tehdit edici / stresli bir tecrübe sırasında oluĢmuĢ tehdit odaklı biliĢsel Ģemaları tekrar aktif hale getirir. Kuluçka Teorisi: Nevrotik ve içe dönük insanlar, kuluçka sürecinde fobik anksiyete geliĢtirmeye daha eğilimlidirler. Sistem Teorisi: Ebeveynler, modelleme ve destek yoluyla tehdit edici manada belirgin durumları yorumlamak ve bunlarla baĢa çıkmak için çocuklarını sosyalleĢtirirler. Ailenin yaĢam döngüsü geçiĢleri ve aile içindeki stresli olaylar, klinik olarak önemli anksiyete problemlerinin baĢlanmasını hızlandırabilir. Anksiyeteyi Değerlendirmek Ġçin Kullanılan Araçlar Genel anksiyete için kullanılan entrümanlar: Revize edilmiĢ Çocuk Manifesto Anksiyete Ölçeği:(37 unsur içerir ve yetiĢkin ölçeğini temel alarak anksiyete puanı sağlar. Durum Özelliği Anksiyete Envanteri: 40 unsur içerir ve yetiĢkin ölçeğini temel alarak, anksiyete dair özellik ve spesifik durum puanı sağlar. Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği: Bu ölçekteki unsurlar 0-4 arasında puanlanır. Bu enstrüman, global anksiyete, psiĢik anksiyete ve somatik anksiyete puanlarını sağlar. 127

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Ayrılık Anksiyetesi Ġçin; -

Okulu Reddetme Değerlendirme Ölçeği: Okulun reddini içeren faktörleri değerlendirmeye yönelik kontrol listesidir.

Spesifik Korkular Ġçin; -

Revize edilmiĢ Korku Anketi Takvimi: 75 unsur içerir ve yetiĢkin enstrümanı temel alır. Spesifik korkular, dört ölçekteki faktör puanları ve genel puan ile ilgili bilgi sağlar.

Sosyal Anksiyete Ġçin; Sosyal Fobi Anksiyete Envanteri: 25 unsurlu bu envanter, hem kendine güven, sohbet, fiziksel ve biliĢsel semptomlar, kaçınma ve kamu performansı faktörleri puanı ve hem de toplam puanı sağlar. Çocuklar Ġçin Sosyal Anksiyete Ölçeği: Revize edilmiĢ. Bu öz-raporlama envanteri, negatif değerlendirme korkusu, sosyal kaçınma ve stres için puan sağlar. Panikle Ġlgili Semptomlar ve Ġnançlar Ġçin; Çocukluk Anksiyetesi Hassasiyet Endeksi: 18 unsur içeren bu endeks, anksiyetenin bedensel iĢaretlerinin neden olduğu korkunun derecesini değerlendirir. Panik Semptomları BiliĢleri Anketi: Bu özraporlama anketi, panik atakla ilgili semptom ve uyumsuz biliĢ bilgisi sağlar. 128

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Agorafobi Ġçin, Agorafobi Ölçeği: Bu öz-raporlama agorafobik semptomatolojiyi değerlendirir.

anketi,

Agorafobi BiliĢ Anketi: Bu öz-raporlama anketi, agorafobik biliĢ ve endiĢeleri değerlendirir. Travma Sonrası Stresle Ġlgili Anksiyete Ġçin; Olayların Etki Ölçeği: Saldırı ve kaçınma alt ölçekleriyle beraber genel puan sağlayan 15 ögelik ölçüdür. Çocukların Travma Sonrası Stres Bozukluğu Endeksi: Ġçinde 17 unsur barındıran yapılandırılmıĢ görüĢme DSM kriterini temel alan tanı konmasını sağlar. Çocukların Travma Sonrası Stres Bozukluğu Reaksiyon Endeksi: Bu enstrüman DSM semptomatolojisini kapsar. Çocuk Travma Sonrası Stres Bozukluğu GörüĢmesi: Yarı yapılandırılmıĢ klinik görüĢme için kurallar kümesidir ve diğer görüĢme tekniklerinin kullanımıyla ilgili bilgi sağlar. Yatkınlık Kazandırıcı Faktörler Anksiyete için yatkınlık kazandırıcı faktörler; kiĢisel genetik faktörler, düĢük benlik saygısı, çekingen mizaç ve bağlamsal (ebeveynlere kaygılı bağlılık, ebeveyn endiĢesine 129

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

maruz kalmak, kaygı incelenebilir. Hızlandırıcı Faktörler

merkezli

aile

kültürü)

bazda

Anksiyeteyi körükleyen faktörler; kiĢisel /ailevi hastalık, yaralanma, hayat döngüsü geçiĢleri, okula baĢlama, okul değiĢtirme, evden ayrılan bir kardeĢe sahip olma, ebeveyn ayrılığı, taĢınma, arkadaĢ kayıpları ve aile içinde yaĢanan finansal zorluk olarak sayılabilir. Sürdürme Faktörleri Anksiyetenin sürmesine neden olan faktörler kiĢisel (korku veren uyarıcıdan süregelen kaçıĢ, GABA sistemi düzensizliği, adrenerjik veya noradrenerjik sistem düzensizliği) ve bağlamsal temelde (aĢırı katılım ya da karıĢık iletiĢim içeren ebeveyn-çocuk etkileĢimleri) ele alınır. Koruyucu Faktörler Anksiyeteden korunma faktörleri de diğerleri gibi kiĢisel (iyi sağlık, yüksek IQ, kolay mizaç, yüksek benlik saygısı ve yüksek öz-yeterlik) bağlamsal bazda (olgunlaĢmıĢ savunma mekanizmaları, iĢlevsel mücadele teknikleri, yerinde problem çözme becerileri, arkadaĢlık kurma ve devam ettirme becerisi) incelenir. Genel Tedavi Ġlkeleri -

Anksiyetenin doğası ve tedavisi ile ilgili psikoeğitim

Semptomalojiyi gözlemleme eğitimi

130

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

AlıĢma gerçekleĢinceye kadar korkulan uyarıcıya maruz kalmak Rahatlama becerileri eğitimi -

BiliĢsel yeniden yapılanma

Motivasyonu arttırmak için ödül sistemleri

Tedaviye aile katılımı Kaçınmanın okul bazlı olduğu yerde tedaviye okulun katılımı -

Bireysel keĢif çalıĢması

Eğer anksiyete bazlı somatik semptomlar varsa diğer uzmanlarla, özellikle ilaç tedavisi konusunda, bağlantı kurmak Spesifik anksiyete bozuklukları ve ilgili tedaviler ise Ģu Ģekilde özetlenebilir: Okulu Reddetmek: Ebeveyn, öğretmen ve arkadaĢlar olmak üzere çocuğun sosyal ağındaki tüm önemli üyeleri kapsayan davranıĢsal problem çözme yaklaĢımı Fobiler: Bireyin, korkulan ancak zararsız olan kaygı uyandırıcı duruma doğrudan doğruya maruz bırakılması ve bunun kiĢide kaygı yaratmayacak hale gelinceye kadar devam etmesi yöntemi (taĢırma) veya sistematik duyarsızlaĢtırma Sosyal Fobiler: seansları

EĢ zamanlı aile ve grup temelli tedavi

131

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Seçici Dilsizlik: Çocuğun sosyal ortamlarda konuĢmayı reddetmesi durumu olan bu rahatsızlık için aile temelli davranıĢ tedavileri GenelleĢtirilmiĢ Anksiyete Bozukluğu: Çekirdek aile temelli tedavi seansları baĢta olmak üzere birey ve grup terapileri Panik Bozukluk: Rahatlama ve öz-öğretim baĢa çıkma becerileri geliĢtirmek Travma Sonrası Stres Bozukluğu: Aile, okul ve arkadaĢ desteğini maksimize edip travma ile ilgili iç ve dıĢ uyarıcılar yoluyla çocuğa travmayı duygusal olarak iĢleme fırsatı sağlamak YĠNELEME BOZUKLUKLARI Obsesif kompülsif bozukluk, Tourette sendromu, saç çekme, tırnak yeme, basit motor ve vokal tikler gibi problemler yineleme bozuklukları adı altında toplanabilir. Bu bölümde ciddi bozukluklar olmaları nedeniyle obsesif kompülsif bozukluk ve Tourette sendromu hakkında bilgi verilecektir. Obsesif Kompülsif Bozukluk ( Saplantılı –Zorlanımlı Rahatsızlık) OKB, bunaltı yaratacak ve kiĢinin normal iĢleyiĢini, çalıĢma hayatını ve iliĢkilerini bozacak Ģekilde tekrarlanan saplantı ve zorlanımlar ile karakterize edilen, kirlilik, cinsellik, saldırganlık, düzen ve din gibi konuların etrafında yoğunlaĢan bir kaygı bozukluğudur. 132

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Obsesif Kompülsif Bozukluk Ġçin Tanı Kriterleri ( DSMIV) Kaygı ve stres ile belirgin hale gelen uygunsuz, saldırgan, tekrarlayan ve ısrarcı düĢünce, dürtü veya hayaller Gerçek hayat problemleri hakkındaki düĢünce, hayal veya dürtüler (aĢırı endiĢeler değillerdir). Birey bu düĢünce, dürtü veya hayalleri göz ardı etmeye, ya da baĢka eylem / düĢüncelerle baskılamaya çalıĢır. Birey, düĢüncelerin, dürtülerin ve hayallerin kendi aklının ürünleri olduğunu bilir. Tekrarlayan davranıĢlar (el yıkama, düzenleme, kontrol etme vb.) Stresi azaltmak ya da stresten korunmayı, kötü bir durumdan kaçınmayı amaçlayan davranıĢlar veya zihinsel eylemler. Teoriler A)Biyolojik Teori Bazal Ganglia Hipotezi: Bazal gangliadaki yapısal problem OKB‟yı destekler. Serotonin Hipotezi: OKB semptomları, serotoninin çok hızlı geri alımına veya anormal seviyede düĢük serotonine bağlı olarak geliĢir. 133

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Nöroetolojik Hipotez: Bazal ganglia ve serotonin anormallikleri kendini korumacı davranıĢların uygunsuz Ģekilde ortaya çıkmasına sebep olur. B)Psikolojik Teori Psikoanalitik Teori: Tuvalet eğitimi üzerinden erken çocuk-ebeveyn çatıĢması ile ilgili bastırılmıĢ cinsel saldırganlık dürtüleri daha az kabul edilebilir düĢünce veya dürtülerle yer değiĢtirir. Bunlar bilince saldırdığı zaman, egoya yabancı bir oluĢum olarak tecrübe edilir çünkü izoledirler, sahiplenilmemiĢlerdir ve kaygıya sebep olurlar. BiliĢsel-DavranıĢsal Teori: Tehdit edici olmayan uyarıcı, klasik koĢullanma süreci tarafından kaygıyı tetikleyen uyarı ile eĢleĢtirildiğinde, zorlanımlı ritüellerle nötralize edilen kaygı arttırıcı saldırgan düĢüncelerin ortaya çıkmasına neden olur. Aile Sistemleri Teorisi: Aile yaĢam döngüsü geçiĢleri , sosyalleĢmeleri halinde saplantı ve zorlanımlara karĢı hassasiyet geliĢtiren bireylerde OKB‟nin hızlanma sürecini baĢlatır. OKB Ġle Ġlgili Psikometrik Değerlendirme Araçları Yale-Brown Çocuk OKB Ölçeği: 35 obsesyon ve algılanan kontrol, stres, harcanan zaman ve müdahale üzerinden 36 ritüeli içeren ölçeklerdir. Leyton Obsesyonel Envanter: Saplantı ve zorlanımlarla ilgili 44 doğru-yanlıĢ ifadesi içererek toplam semptom, direnç ve müdahale puanları sağlar. 134

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Yatkınlık Kazandırıcı Faktörler Yatkınlık kazandırıcı faktörler, kiĢisel ve bağlamsal olarak iki ana baĢlık altında incelenebilir. KiĢisel yatkınlık kazandırıcı faktörler; genetik hassasiyet, bazal gangliadaki yapısal anormallikler, serotonin sisteminin düzensizliği, aĢırı sorumluluk, düĢük benlik saygısı ve depresyon olarak sıralanabilir. Bağlamsal yatkınlık kazandırıcı faktör ise kirlilik, yaralanma, tehdit ya da yasaklama gibi unsurlarla yüklenmiĢ saplantılı düĢüncenin kaygı tetikleyici uyarıcıyla eĢleĢmesi ile ifade bulur. Hızlandırıcı Faktörler Psikososyal hızlandırıcı faktörler stresli yaĢam olayları ve ailenin yaĢam döngüsü geçiĢleri iken, biyolojik hızlandırıcı faktörler frontal veya temporal lob lezyonlarına sebep olan kafa yaralanmalarıdır. Sürdürme Faktörleri OKB ile ilgili sürdürme faktörlerini sayacak olursak Ģu unsurlarla karĢılaĢırız; yüksek seviyede stres, ailenin geniĢ sosyal ağı içinde sınırlı destek ve sosyal dezavantaj durumu, olgunlaĢmamıĢ savunma mekanizmaları, düĢük benlik saygısı ve öz-yeterlik, zayıf mücadele etme stratejileri. Koruyucu Faktörler OKB ile koruyucu faktörler kiĢisel alanda, iyi sağlık, yüksek IQ, kolay mizaç, yüksek benlik saygısı ve öz-yeterlik ile anlam bulurken, bağlamsal açıdan bakıldığında ise 135

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

güvenli ebeveyn-çocuk iliĢkisi, yüksek derecede evlilik memnuniyeti ve esnek aile yapısı gibi unsurlarla karĢılaĢırız. Formülasyon OKB ile ilgili bir vakada formülasyon, durumun oluĢumu ile buna zemin hazırlayan faktörleri tanımlanabilen hızlandırıcı olay vasıtasıyla birbirine bağlamalıdır. Tedavi 16 haftalık ve birer saatlik seans içeriği Ģu Ģekildedir: Seans 1: OKB hakkında psikoeğitim -

Seans 2: OKB hakkında yeniden çerçeve belirleme

Seans 3: OKB‟nin planlanması

Seans 4-15: Maruz kalma/tepki korunması ve anksiyete yönetimi eğitimi -

Seans 1,6 ve 12: Ebeveyn eğitimi

Seans 16: Mezuniyet

Tik Bozuklukları Hareket veya ses tikleriyle tanımlanan ve genellikle çocukluk ya da ergenlik döneminde ortaya çıkan bir rahatsızlıktır. Basit motor tikleri, göz kırpmak, omuz silkmek, baĢkalarının hareketlerini taklit etmek ve diz kırmak gibi eylemleri içerir.

136

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Kompleks ses tikleri ise müstehcen kelimeleri yüksek sesle hatta bağırarak söylemek, karĢısındakinin son sözcüğünü ya da kendinin son sözcüğünü tekrarlamak Ģeklinde kendilerini gösterirler. Tik bozukluklarına dair yapılan araĢtırma, çocukların yüzde 12‟sinde çeĢitli tiklerin varlığını tespit etmiĢtir. Tourette sendromunun yaygınlığı on binde 4-5 civarındadır. Sterotipik Hareket Rahatsızlıkları ĠĢlevsiz, anlamsız sterotipik eylemlerle tanımlanan ve özellikle ağır zekâ geriliği ve otistik rahatsızlıklarda sık sık rastlanan hareket bozukluklarıdır. Trikotillomani: Saç ve kıl koparma hastalığı. Trikotillomani, kiĢiyi saçların ya da kılların yüzey derisinden ayıracak Ģekilde çekmeye zorlayan bir saplantı ya da karĢı konulamaz bir dürtü ile karakterize edilen dürtü kontrol bozukluğudur. Tourette Sendromu: Tourette sendromu, motor ve vokal tiklerle kendini gösteren otozonal baskın, kalıtsal ve nörolojik bir hareket hastalığıdır. Tourette Sendromu’na Dair Tanısal Kriterler (DSM-IV) Hastalık sırasında, hem motor hem de vokal tikler eĢ zamanlı olmasa da herhangi bir zamanda varlıklarını gösterirler. Tikler günün birçok zamanında ve neredeyse her gün ya da aralıklı olarak bir yıldan uzun bir zaman boyunca oluĢurlar ve bu zaman dilimi sırasında üç ayrı aydan fazla tik olmayan bir dönem geçmez. Rahatsızlık, bireylerin sosyal ve akademik hayatlarında dikkate değer stres ve önemli bir bozukluk yaratır.18 yaĢtan 137

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

önce ortaya çıkar. Bu bozukluk tıbbi bir duruma ya da herhangi bir uyuĢturucu etkisine bağlı değildir. Tourette Sendromu’nu Değerlendirmek Ġçin Kullanılan Psikometrik Araçlar Yale Global Tik Ciddiyet (ġiddet) Ölçeği: 40 motor ve vokal tik sayı, frekans, yoğunluk, karmaĢıklık ve müdahaleden oluĢan 5 noktalı ölçek üzerinden değerlendirilir. Toplam bozukluk 50 noktalı ölçek ile değerlendirilir. Global ciddiyet puanı tüm değerlendirmelerin birleĢtirilmesi ile elde edilir. Shapiro Tourette Sendromu Ciddiyet Ölçeği: Tourette sendromuyla ilgili sosyal bozukluklar beĢ ölçek üzerinden değerlendirilir. Tourette Sendromu Global Ölçeği: Basit ve kompleks motor tiklerin sıklığı ve bozulmaları, davranıĢ, motor huzursuzluk, okul ve iĢ problemleri ile birlikte 5 nokta ölçeği üzerinden değerlendirilir. Tourette Sendromu Anketi: Öz-raporlama ve ebeveyn raporlaması anketleri, tiklerin geliĢimsel geçmiĢi, gidiĢatı ve Tourette sendromunun çocuğun hayatı üzerindeki etkileri hakkında bilgi sağlar. Tourette Sendromu Semptom Listesi: Özraporlama veya ebeveyn raporlaması anketi semptomatolojiye odaklanır. Tedavi 138

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Tik bozukluklarının multisistemik yönetimi aĢağıdaki bileĢenlerde birkaçını ya da hepsini içerebilir: Psikoeğitim: Amaç, tiklerin, net bir Ģekilde sinir geliĢimsel bozukluğun bir tezahürü olduğunu ortaya koymaktır. Çevresel Manipülasyon: Çocuğun tik bozukluğunu kontrol edilebilir hale getirmek için çevresel değiĢikler oluĢturmak Ġkincil Durumlar Yönetimi: EĢ anlı depresyon, anksiyete, tavır problemleri, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk ve okul temelli öğrenme bozuklukların belli kurallar için yönetilebilmesi AlıĢkanlık DönüĢümü: AlıĢkanlık dönüĢümü, farkındalık, rahatlama, rekabet-tepki ve olasılık eğitimlerini içinde barındırarak Tourette sendromundaki tik sıklığını azaltmaya amaçlar. Ġlaçla Tedavi: Haloperidol, pinozide veya clonidine ile Tourette sendromuna dair semptomların azaltılması amaçlanır. SOMATĠK PROBLEMLER Çocuklar ve ergenler, somatik Ģikâyetler ile ilgili olarak psikolojik danıĢmaya yönlendirilebilirler. Somatizasyon veya dönüĢme semptomları, acı, kronik hastalığa uyum ve anksiyeteyi tetikleyici tıbbi etken ve süreçler için hazırlanma bu yönlendirmeyi gerekli kılan en genel sebeplerdir.

139

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Hastalık Kavramının GeliĢimi Çocukta hastalık kavramının geliĢimi, hem biliĢsel olgunlaĢma hem de hastalığı tecrübe etme ya da maruz kalma durumuyla belirlenir. Çocuğun, hastalığın sebeplerini kavramasındaki ilerleyiĢ Piaget Teorisi‟nin de katkısıyla Ģu Ģekilde kademelendirilebilir: 3 YaĢa Kadar: Çocuklar hastalığı tek bir semptomla tanımlar. 3-5 YaĢ Arası: Çocuk hastalığı hala tek bir semptomla anlatır ama hastalığın etiyolojisini anlatmak için bulaĢma kavramını kullanır. 5-7 YaĢ Arası: Bu yaĢlar arasında geliĢen somut operasyonel düĢünme, çoğu çocuğun hastalığın etiyoloji ve epidemiyolojisi hakkında daha sofistike fikirler geliĢtirmesine yardımcı olur. Çocukların bu aĢamada, yemekten önce el yıkama gibi sağlıkla ilgili davranıĢlar edindiğini unutmamak gerekir. Acı Kavramının GeliĢimi Çocuklarda acı kavramının geliĢimi, hem biliĢsel olgunlaĢmadan hem acı tecrübesinden etkilenir; 18 Aya Kadar: Çocuklar acı içinde olduklarını ağlayarak ya da basit sözlü ifadelerle anlatmaya çalıĢırlar çünkü acının yoğunluğunu kavramsallaĢtırma becerisi henüz geliĢmemiĢtir.

140

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

18 Ay -2 YaĢ: Çocuklar bu aĢamada acıyı dillendirebilir, acını yerini anlayabilir ve acıyı tanımlandırabilir. 2 YaĢ: OluĢan acıyla ilgili detaylı tanımlar ortaya çıkar ve acı dıĢ sebeplere daha net Ģekilde atfedilebilir. 2-4 YaĢ: Çocuk, acının özellikleri ve yoğunluğu hakkında ayrım yapabilir ve bunları ifade edebilir. 4,5-7 YaĢ: Çocuk, acının yoğunluğu arasında ayrım yapma konusunda daha da uzmanlaĢır ve acı tecrübesindeki dalgalanmaları ifade etmek için yüz ölçekleri bile kullanabilir. 7-10 YaĢ Arası: Çocuklar bu aĢamada acının neden can yaktığını açıklayabilirler. Ergenliğe ulaĢıldığında ise çocuklar (ergenler), insanları zarardan korumak için acının adaptif değeri üzerinde yorum yapabilir hale gelirler. Sınıflandırma DSM-IV‟te somotizasyon bozukluğu için konan tanı kriterinin( 4 acı semptomu, 2 mide bağırsak semptomu, 1 cinsel semptom ve 1 pseudonörolojik semptom) yetiĢkinlere göre daha basit belirtiler göstermeye eğimli çocuklar ile bağlantısı azdır. Örneğin ICD-10 ve DSM-IV‟te polisomatik bozukluk, monosomatik bozukluktan ayrılmıĢtır ve tekrarlayan karın ağrısı ve ısrarlı baĢ ağrıları çeken birçok çocuk monosomatik acı bozukluğuna sahip olarak kategorize edilecektir. 141

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Epidemiyoloji Somatizasyon bozukluğun çocukların arasındaki yaygınlık oranı, vakaları tanımlamak için kullanılan metotlara ve çalıĢan nüfusa bağlı olarak yüzde 2-10 arasında değiĢmektedir. Somatizasyon Problemlerine Dair Teoriler A)Biyolojik Teori Biyolojik Hassasiyet Teorisi: Çocuklar kalıtsal yapıları veya geliĢimsel geçmiĢleri gereği, iĢlevsiz olmaya yatkın biyolojik sistemlere ya da spesifik organlara sahip olabilirler. Bu yüzden strese ya da enfeksiyona maruz kalındığında bu biyolojik hassasiyetleriyle ilgili semptomlar geliĢtirebilirler. Genel Uyum Sendromu Teorisi: Stresin oluĢumu, tipe bağlı olmadan, genelleĢtirilmiĢ stres tepkisi sendromuna yol açabilir. Bu sendrom, otonomik uyarım ile karakterize edilen alarm aĢaması ile baĢlar, bunu psikolojik aĢırı uyarılmanın muhafaza edildiği direnç aĢaması takip eder ve vücudun bağıĢıklık sisteminin strese karĢı aĢırı hassas hale geldiği ve enfeksiyonların arttığı bitkinlik aĢaması ile sonuçlanır) B)İçruhsal Teori Psikoanalitik Teoriler: Bilinçsiz çatıĢmadan doğan anksiyete; anksiyeteden daha fazla tolere edilebilir fiziksel semptomlara dönüĢür. DönüĢüm semptomlarından elden edilen ana kazanım anksiyetinin azaltılması iken, ikinci 142

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

kazanım ise çocuğa, sevimsiz eylemlerden kaçınma fırsatı tanımasıdır. Psikomatik Teori: DönüĢüm semptomları ve kronik acı, çocuklara, sıkıntı yaratan duygularını diğerlerine iletme imkânı verir. C) Kişilerarası Teori DavranıĢsal Teori: Kronik hastalıkla iliĢkili dönüĢüm semptomları, kronik acı ve uyum problemleri, bu hastalık davranıĢları ile ilgili ödüller tarafından desteklenir. BiliĢsel Teori: Acı; birbirleriyle farklı yollarla iliĢki içinde olan biyolojik, duyusal, biliĢsel, davranıĢsal, duygusal veya kiĢiler arası boyutlara sahiptir. Stres ve BaĢa Çıkma: Hastalık ile ortaya çıkan kronik gerginliklere uyum, risk(hastalıkla ilgili parametreler, iĢlevsel bağımsızlık, psikososyal stres unsurları) ve direnç faktörlerinin(kiĢilerarası faktörler, sosyoekolojik faktörler, stresi iĢleyen faktörler) dengesine bağlıdır. Aile Sistemleri Teorisi: Spesifik uyumsuz aile süreçleri; çocuğun yaĢadığı somatizasyon, dönüĢüm semptomlarının veya kronik hastalıklara dair uyum problemlerinin büyüklüğünü belirler. Yatkınlık Kazandırıcı Faktörler KiĢisel Faktörler: Genetik temelli psikolojik hassasiyet/psikopsikolojik reaktivite/yüksek derecede etki altına alınabilirlik/zor mizaç/düĢük benlik saygısı/dıĢ kontrol odağı 143

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Bağlamsal Faktörler: Diğer aile üyelerinin hasta rolü davranıĢlarının aĢırı dikkat ve endiĢe ortaya çıkarması/Somatik Ģikâyetler yoluyla duygusal ifadenin engellenmesi, stresin ise nakledilebilir olması Hızlandırıcı Faktörler Hızlandırıcı faktörleri, kiĢisel hastalık / yaralanma ya da diğer aile üyesinin yaralanması ya da hastalığını kapsamına alan biyolojik faktörlerle ve taciz, kayıp gibi büyük stres kaynağı olan yaĢam olayları ile açıklayabiliriz. Sürdürme Faktörleri KiĢisel Faktörler: DıĢ sağlık kontrol odağı/önerilen rolün inkârı/ iĢlevi olmayan mücadele stratejileri/biliĢsel bozulmalar Bağlamsal Faktörler: Aile üyelerinin, okulun, arkadaĢların ve sağlık sisteminin çocuğa, istemeden, somatizasyon semptomları ile ilgili destek ve ikincil kazanımlar sağlaması. Koruyucu Faktörler KiĢisel Faktörler: Fiziksel formdalık / DüĢük psikopsikolojik reaktivite / Yüksek IQ / Kolay mizaç /Ġç kontrol odağı/Yüksek öz-yeterlik/Ġyimser stil/OlgunlaĢmıĢ savunma mekanizmaları/ĠĢlevsel baĢa çıkma teknikleri/Etkili problem çözme becerisi/ArkadaĢlık kurma ve devam ettirme kapasitesi Bağlamsal Faktörler: Güvenli ebeveyn-çocuk bağı/ Otoriter ebeveynlik/ Evlilik ile ilgili yüksek memnuniyet. 144

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Formülasyon Somatizasyon sıkıntılarını veya uyum problemlerini spesifik yatkınlık kazandırma hızlandırma ve sürdürme faktörleri referansı ile açıklayan formülasyona, geçmiĢ ve Ģimdiki zaman ile ilgili belirgin noktaları yerleĢtirmek değerlendirme sonucu açısından yararlı olacaktır. Tedavi Somatik Ģikâyetler ile ilgili psikolojik yaklaĢım Ģu bileĢenlerden bir veya birkaçını içerebilir: Hekim Ġle Yakın Ġrtibat: BaĢvurulan hekim ve tıbbi takımın diğer üyeleri olan pediatrist, hemĢire, fizikoterapist vs. ile yakın temas Değerlendirme Ġçin Dikkatli Bir AnlaĢma: Aileleri; psikolojik ve fizyolojik etkilerin semptomların geliĢimine, semptom algısına ve yönetim planına bağlılığa etki ettiğine dair bakıĢ açısını kabul etmeleri Eksiksiz Çocuk ve Aile Değerlendirmesi: Değerlendirmenin, öğrenme zorluğu, ruh durum bozukluğu, kendine zarar verme riski, çocuk tacizi olasılığı gibi sıkıntılar üzerinde yapılması Tedavi Ġçin Dikkatli Bir AnlaĢma: Çocuk, aile, psikolog ve çoklu disiplin takımıyla iyi bir birliktelik tedavinin daha az problemli olmasını sağlayabilir. Aile Bazlı YaklaĢım: Aile üyelerinin hastalık, semptomları ve ilgili konular hakkında açık ve net iletiĢim kurması 145

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Psikoeğitim: Ebeveynlere ve kardeĢlere, belli semptomatik çocuk hastalıkları için genel ve özel bilgi verilmesi Semptomları Gözlemek: Önceden olan iç ruhsal ve kiĢilerarası olayları ve semptom öncesi/sonrasını takip etmek Rahatlama Becerileri hareketler, nefes egzersizleri

Eğitimi:

Kas

gevĢetme

BiliĢsel Yeniden Yapılanma Ve Kendi Kendine Öğretim Becerileri Eğitimi: Çocuklara semptomlara olan ilgilerini dağıtmayı veya baĢka bir Ģeye odaklanmayı öğretmek Beklenmedik Olay Yönetiminde Ailelere DanıĢmanlık: Ev ve hastane temelli programlarla semptom yönetim becerilerini ve ödül sistemlerini kullanma konusunda ailelere yardım Tekrarlama Yönetimi Eğitimi: Zaman sınırlı psikolojik müdahalenin sonundaki son seanslar nüksetme durumlarını yönetme Ģekillerini içermelidir. Destek Grubunun Aile Üyeliği Düzenlemesi: Benzer rahatsızlıkları çeken çocukların ailelerinden oluĢan destek grupları, mevcut durumlarına dair sosyal deste ve ilgili bilgi almalarının yanı sıra yönetim becerileri konusunda da paylaĢım içinde olurlar.

146

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Somatik ġikâyetleri Değerlendirmek Ġçin Psikometrik Araçlar A)Acı Ġçin; Varni-Thompson Pediatrik Acı Anketi: Acı yoğunluğunu, acının yerini değerlendirmek için beden durumunu, duyuyu değerlendirmek için kullanılan sıfatları ve acının diğer yönlerini değerlemek için görsel analog ölçekleri kullanır. Süreç DavranıĢ Kontrol Listesi: Çocukların bakıĢ açısından acıyı değerlendirmek için basit sayısal ve yüz ölçekleri içerir. Yüzdeki Acı Ġfadesi Ölçekleri: Çizilen yüzlerden hangisinin çocuğun hissettiklerini yansıttığı üzerine çalıĢır. Acı Merdiveni Ve Poker-Chip Aracı: BeĢ yaĢ altındaki çocuklar için kaç parça acı olduğunu değerlendirmek için kullanılan semboller topluluğu Çocuk Hastanesi Doğu Ontario Acı Ölçeği: 6 unsurlu, zaman örneklemeli ölçek, ağlama, yüzle ilgili davranıĢlar, sözel davranıĢlar, bacak hareketi, gövde hareketi ve etkilenmiĢ bölgeye dokunma ölçümü yapar. B)BaĢ Ağrıları Ġçin; Çocukluk Bağ Ağrıları Anketi: Migren semptomatolojisini değerlendirmek için 35 unsurlu özdeğerlendirme anketi

147

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

BaĢ Ağrısı Semptom Anketi:20 değerlendirme anketi

unsurlu

öz-

C) Somatizasyon Ġçin; Somatik Semptom Kontrol Listesi: Somatizasyon bozukluğunu karakterize eden 37 unsurlu öz-raporlama kontrol listesi Hastalık Tutumları Ölçeği: Hastalık, hastalık hakkında endiĢe, sağlık alıĢkanlıkları, hipokondiriyak inançlardan oluĢan alt ölçekler için puan sağlayan 31-unsurlu ölçek D)Hipnozabilite Ġçin; Çocuklar için Stanford Hipnotik Ölçek: 6-16 yaĢ arası çocuklara uygulanabilen 7 unsurlu hipnotik-indüksiyon ölçeği E)Astım Ġçin; Çocukluk Astımı Anketi: Pediatrik astımda stres semptomunu ve hayat kalitesini değerlendiren öz-raporlama ölçümleri Çocukluk Astımı için YaĢam Aktiviteleri Anketi: Kronik astımda eylem kısıtlılığını değerlendiren özraporlama anketi Astımda Öz-Yeterlik: Problem çözme becerileri, çevre ve ilaç tedavisini içeren etkinlik beklentilerini ölçen 22 unsurlu öz-raporlama ölçeği 148

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Astım Öz-yönetim GörüĢmesi: Bu yapılandırılmıĢ aile görüĢmesinde, katılımcılar üç astım yönetim senaryosuna nasıl tepki vereceklerini belirtirler ve bu tepkiler kodlama sistemi kullanılarak değerlendirilir. F)Diyabet için; -

Diyabet Bilgisi Ölçeği: 15 unsurlu bilgi testi

Diyabet için kendine dikkat eylemleri anketi özeti:12 unsurlu envanter diyet, glikoz testi ve ilaç kullanımını kapsar. Diyabet Kendine Dikkat Ölçeği Bataryaları:31 unsurlu bu öz-raporlama enstrümanı diyet, egzersiz, glikoz testi ve ilaç kullanımı alanlarındaki sınırlara dair, bariyer ve alt ölçek puanları sağlar. Diyabete Uyum Ölçeği: 39 unsurlu öz-raporlama aracı, diyabete uyum gösteren toplam puanıyla beraber stres, mücadele, suçluluk, yabancılaĢma, hastalığa mahkûmiyet alt ölçekleri puanlarının elde edilmesini sağlar. Diyabetin Algılanan Kontrolü Ölçeği: Bu araç diyabet kontrol problemleri hakkında sekiz senaryoyu içinde barındırır. Katılımcı, kontrol probleminin sebebini ve bu problemin yedi boyutun üzerinden ne derece kontrol edildiğini iĢaret eder. YaĢamın Diyabet Kalitesi Ölçümü: 60 unsurlu anket hayat kalitesi için toplam puanla beraber memnuniyet, etki, diyabetle ilgili endiĢe ve mesleki kaygı alt ölçeklerinin puanlarını elde eder 149

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Diyabet Aile DavranıĢ Kontrol Listesi:16 unsurlu öz-raporlama, ailelerin diyabet rejimi bağlılıklarını destekleme algısının derecesini değerlendirir. G)Kronik Hastalıklara Uyum için; Çocuğun Hastalığa KarĢı Tutumu Ölçeği: Bu özraporlama aracı, çocukların kronik hastalıklarına gösterdikleri olumlu veya olumsuz tutumlarının derecesini değerlendirir. BaĢ Ağrıları Epidemiyolojik veriler gözden geçirildiğinde bağ ağrısının, çocuk ve ergenler arasında genel bir sorun olduğu ortaya çıkar. YaĢları beraber artacak Ģekilde çocuk ve ergenlerin yüzde 70‟si baĢ ağrısından mustariptir. BaĢ ağrılarını kızlar arasında görülme oranı erkeklere göre fazladır. Gerginlikten doğan baĢ ağrıları genel olup, bu tip baĢ ağısına baĢ dönmesi ve baĢta ağırlık hissi eĢlik eder. Evdeki ya da okuldaki anksiyete, tetikleyici durumlar gerginlik tipi baĢa ağrısının sebebi olabilir. Migren ise periyodik, ciddi, tek taraflıdır ve görsel auranın, bulantının ve fotofobinin eĢlik ettiği bir ağrı tipidir. Aile geçmiĢinde migren olan çocuklar arasında migrene rastlanma olasılığı yüksektir. Heyecan, stres, çikolata veya peynir gibi gıdaların tüketimi gibi net hızlandırıcılar migreni tetikler.

150

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

BaĢ ağrılarını değerlendirirken dikkate alınması gereken unsurlar; lokasyon, tetikleyiciler, sıklık, devam etme süresi, yoğunluk ve bunlara ek özellikler ön belirtilere dair iĢaretler, mide bulantısı, kusma ve diğer bölgelerdeki acılardır. BaĢ ağrısını tedavi için kullanılan bileĢenler; psikoeğitimi içeren aile temelli yaklaĢım, aile içindeki çevresel stresi azaltma, okul ve arkadaĢ grupları ve acı yönetim becerileridir. DönüĢüm Bozuklukları Nörolojik veya fizyolojik bir hastalığı düĢündüren, ancak bunu kanıtlayacak tıbbi bulgulara rastlanmayıp rahatsızlığın zihinsel etkenlerden kaynaklandığı tespit edilen bozukluklardır. Klinik psikolog, aile doktoru ve pediyatrik takım arasındaki yakın irtibat, dönüĢüm bozukluklarının yönetimi için gereklidir. Acılı Tıbbi Müdahale Ve DiĢle Ġlgili Süreçlere Hazırlık Çocuklarda diĢle veya tıbbi müdahale ile ilgili süreçleri yönetmek ve acı kontrol sağlamak için kullanılan teknikler Ģunlardır: Hazırlayıcı psikoeğitim -

Modelleme

Süreç üzerinde kontrolü belli bir noktaya kadar çocuğa verme -

Çocuğa ağlama ve stresini ifade etme Ģansı verme

Oyalama 151

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

DuyarsızlaĢtırma

Ödül sistemleri

Ebeveyn katılımı

Otohipnoz

Astım Astım, tersine çevrilebilir reaktif bir havayolu hastalığıdır. Çocukların yüzde 3‟ünde görülmekle beraber, çocukluğun ilk bölümünde astım özellikleri görülme oranı yüzde 80‟lere kadar çıkar. Astım atağının en önemli özelliği bronĢiyal daralmadır. Astımı tetikleyen unsurlar hem psikolojik hem de psikososyal olabilir. Psikolojik seviyede, çocuklar, astım geliĢimine genetik olarak yatkın olabilirler. Astım semptomatolojisini değerlendirmede, birçok araç yararlı olabilir ki bunlar hayat kalitesi, astımı yönetmeyle ilgili öz-yeterlik ve aile uyumu üzerinde etkilidirler. Tedavi yöntemleri olarak ise Ģunlardır; Psikoeğitim Rahatlama becerileri eğitimini içeren öz-yönetim becerileri -

Bağlılığı geliĢtirmek için ödül programı

Durumun devamını etkileĢim Ģekillerini durdurmak için aile çalıĢması

152

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Nöbet Bozukluğu (Epilepsi) Epilepsi, serebral korteksteki elektropsikolojik rahatsızlıklar sonucu ortaya çıkan tekrarlayan nöbetler olarak tanımlanabilir. Epileptik nöbet bozuklukları çeĢitli Ģekillerde alt sınıflara bölünmüĢ, geleneksel olarak grand mal ve petit mal nöbetleri arasında ayrım yapılmıĢtır. Grand mal nöbeti, bilinç kaybı ve yere düĢmeyle baĢlar. Arkasından on beĢ yirmi saniyelik bir kas sertliği daha sonra ise bir iki dakikalık ritmik konvülsiyonlar gelir. Nöbet, bilincin yerine gelmesinden önce kısa süreli derin, rahat bir uyku ve nöbet hiç olmamıĢ uyanma ile sona erer. Petit mal nöbetinde ise bilinçteki azalmayı içeren anlık bir yokluk vardır. Bu sırada hiçbir hareket olmaz ya da hafif bir yüz seğirmesi görülebilir. Ataktan sonra çocuk, daha önce ne yapıyorsa onu yapmaya devam eder ve çoğunlukla “yok olduğu” dönemi fark etmez. Nöbet bozuklukları yaĢayan çocuklar, sözde nöbetlerle nöbet tanısı arasındaki farklılığı anlamak, epilepsi ile ilgili biliĢsel bozukluğu değerlendirmek, gençlere ve ailelerine nöbet bozukluğuna uyum sağlamada yardım etmek, nöbetleri tetikleyecek durumlardan kaçınmak ve tedavi sistemlerine bağlı kalmak için psikolojik danıĢmaya yönlendirilmelidir. Epilepsi ile ilgili tedavinin ana bileĢenleri; psikoeğitim, hastalık yönetimi, destek grubu üyeliği ayarlamak ve destek sağlamaktır.

153

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

ġeker Hastalığı Çocuklukta baĢlayan insülin bağımlı Ģeker hastalığı okul yaĢındaki çocukların ve ergenlerin yüzde 0.2‟ sini etkilemektedir. Diyabetin rutin tedavisi; düzenli kan-Ģekeri testlerini, tablet veya enjeksiyonla düzenli Ģeker alımını, düĢük Ģeker, düĢük yağ, yüksek lifli diyeti ve ılımlı miktarda günlük egzersizi içerir. Diyabetli gençlere ve ailelerine psikolojik danıĢmanlık psikososyal, biliĢsel ve akademik iĢleyiĢ değerlendirmeleri eĢliğinde verilmelidir. Diyabetle ilgili hayat kalitesi, diyabet hakkında bilgi, diyabetin kontrol edilebilirliği ve ailenin diyabetle ilgili davranıĢları gibi araçlar, değerlendirme için kullanılırlar. Diyabetle ilgili tedavi yöntemleri ise; çocuk ve aile için psikoeğitim, kendini gözlem eğitimi ve stres yönetimi eğitimi olarak ifade edilebilir. Kanser Lösemi ve beyin tümörleri pediyatrik kanserin en çok görülen tipleridir. Lösemi, kötü beyaz kan hücrelerinin hızla çoğalması ile karakterize edilen kemik iliği tümörüdür. En belirgin iĢaretleri yorgunluk, ateĢ, kemik ağrıları ve morarmalardır. Beyin tümörlerinin prognozu lösemi için olan kadar iyi değildir. Ġlk semptomlar, baĢ ağrıları, mide bulantısı ve kusmadır. Sonraki belirtiler ise tümörün bulunduğu yere göre değiĢir.

154

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Pediatrik kanserle ilgili tedavi programları psikoeğitim, çocuk ve aile desteği, çocuk için acı yönetim becerileri eğitimi, ebeveynler ve çocuklar için destek grubu üyeliği Ģeklinde sıralanabilir. ERGENLĠK PROBLEMLERĠ UyuĢturucu Kullanımı AlıĢkanlık yapıcı Ģekilde uyuĢturucu kullanımı, klinik psikologların üzerinde durduğu ana konulardan biridir. Çünkü bu tür bir kullanımın hem ergenler hem daha sonra kuĢaklararası geçiĢ ile bu gençlerin çocukları üzerinde uzun dönemli negatif etkisi vardır. Ergenler için uyuĢturucu kullanımının, zihinsel ve fiziksel etkileri dıĢında, suç ve eğitim durumu, aileden ayrı özerk bir yaĢam kurma, uzun dönem samimi iliĢkilerin geliĢimi üzerinde de kayda değer dokunuĢları vardır. UyuĢturucu kullanımının iki farklı tipinden söz edebiliriz. Bunlardan ilki kronik ve kompleks çoklu uyuĢturucu kullanımıyken diğeri eğlence veya denemek için uyuĢturucu tecrübe etmektir. Bu iki tip birbirinden, kullanılan uyuĢturucunun tipine, etkisine, gencin kiĢisel uyumuna, kiĢisel ve ailevi diğer sorunların varlığına göre ayrılır. Sınıflandırma UyuĢturucu problemleri, DSM-IV ve ICD-10‟da Eksen 1‟de Ģu parametrelere göre sınıflandırılır: -

Kullanım davranıĢı

155

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

UyuĢturucunun alındığında veya var olmadığındaki etkileri Kullanılan uyuĢturucunun tipi Epidemiyoloji ÇalıĢmalar, 19 yaĢ civarlarındaki gençlerin yüzde 90‟ının alkol aldığını, yüzde 60‟ının sigarayı denediğini, yüzde 50‟sinin keneviri denediğini ve yüzde 20‟sinin de kullandığını göstermektedir.(Amerika ve Ġngiltere‟de yapılan anketlere göre) UyuĢturucu Kullanımı Ve Bağımlılığının Tanısal Kriterleri Madde Kullanımı Okulda veya iĢte baĢarısızlıkla sonuçlanan önemli görevleri yerine getirmek için tekrarlayan madde kullanımı Fiziksel tehlikenin var olduğu durumlarda tekrarlayan madde kullanımı Tekrarlayan madde kullanımı ile ilgili yasal problemler Sosyal ve kiĢiler arası problemlere rağmen madde kullanımının devamı. Madde Bağımlılığı SarhoĢluğu (kafayı bulma) elde etmek için artan oranlarda madde kullanım ihtiyacı Madde aynı miktarda kullanıldığında belirgin oranda azalan etki 156

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Bırakma istenildiğinde karĢılaĢılan bırakma sendromu

Bırakma sendromundan kaçınmak ve rahatlamak için aynı maddenin tekrar kullanımı Uzun zaman zarfında istenildiğinden daha fazla madde alımı Madde kullanımını kesmek ya da kontrol altına almak için ısrarlı istek veya baĢarısız denemeler Maddeyi elde etmek, kullanmak ve etkilerinden kurtulmak için harcanan büyük zaman Önemli sosyal, mesleki ve eğlenceli aktiviteleri bırakmak ya da madde kullanımı nedeniyle azaltmak Maddenin yarattığı tekrarlayan fiziksel veya psikolojik etkilerle ilgili bilgiye sahip olunmasına rağmen kullanıma devam etmek

157

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

UyuĢturucu Kullanımından Doğan Klinik Durumlar SarhoĢluk: Maddenin sindirimine bağlı olarak maddeye özel sendromun geliĢimi; maddeye bağlı olarak klinik olarak uyumsuz psikolojik değiĢimler Bırakma: Klinik olarak stres yaratan uzun dönem kullanımın bırakılmasına bağlı olarak maddeye özel sendrom geliĢimi/sosyal ve mesleki iĢlev bozukluğu GeçmiĢe DönüĢler: Kullanımın bırakılmasını takiben, halüsinasyon, yoğunlaĢmıĢ renkler, hareket eden nesnelerin bıraktığı izler, olduğundan daha büyük ya da küçük görünen nesneleri de kapsayan tekrar deneyimleme SarhoĢluk Hezeyanı: Odaklanma sorunu, dikkati kaydırma veya sürdürme zorluğu, bellek boĢlukları, dil bozuklukları, kaybolmuĢluk hissi Bırakma Hezeyanı: Odaklanma sorunu, dikkati kaydırma veya sürdürme zorluğu, bellek boĢlukları, dil bozuklukları, kaybolmuĢluk hissi Demans (Bunaklık): Yeni bilgiyi öğrenme, eski bilgiyi hatırlama sorunları, afazi (dil bozukluğu), apraksi (motor iĢlevi devam ettirme zorluğu), aĢina nesneleri tanıma baĢarısızlığı, yönetimsel iĢleyiĢte bozukluklar (planlama, organize etme, sıralama) Amnezi Bozukluğu: Yeni Ģeyleri öğrenme ve eskileri hatırlayamamanın sosyal veya mesleki iĢleyiĢte düĢüĢ yaratması 158

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Psikotik Bozukluk: Hallüsinasyonlar veya sanrılar

Ruh Durum Bozuklukları: Depresif ruh hali; tüm aktivitelere karĢı ilgide azalma; saldırgan, yükselen ve inen ruh hali Anksiyete Bozuklukları: Belirgin kaygı, panik atak veya klinik resmi domine eden saplantılar ve zorlamalar Cinsel ĠĢlev Bozuklukları: Azalan istek, azalan uyarılma, cinsel acı veya orgazm problemleri Uyku Bozuklukları: Ġnsomnia, hipersomnia, parasomnia veya karıĢık tipte uyku problemleri Maddelerin SarhoĢluk Ve Bırakma Sendromları A)Alkol SarhoĢluk Sendromları: Zarar görmüĢ muhakeme/BozulmuĢ mesleki ve sosyal iĢleyiĢ/BozulmuĢ dikkat ve bellek/Kelimeleri ağızda yuvarlama Bırakma Sendromları: Otonomik hiperaktivite/ El titremesi/ Uykusuzluk/mide bulantısı ve kusma B)Amfitemin SarhoĢluk Sendromları: Ġnen veya çıkan kan basıncı/ öfori/TaĢikardi/Kas güçsüzlüğü Bırakma Sendromları: Yorgunluk/Canlı, tatsız rüyalar/ Depresyon/Anksiyete/Uyku bozukluğu C)Kafein 159

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

SarhoĢluk Sendromları: Heyecan/Sinirlilik/Huzursuzluk/ Mide bağırsak rahatsızlıkları/Kas seğirmeleri Bırakma Sendromları: Anksiyete/Uyku bozuklukları D)Kenevir SarhoĢluk Sendromları: Zarar görmüĢ motor koordinasyon/Sosyal geri çekilme/Artan bağımlılık/TaĢikardi/ Kuruyan dudaklar Bırakma Sendromları: Hezeyanlar/Psikoz/ Anksiyete E)Kokain SarhoĢluk Sendromları: Zarar muhakeme/TaĢikardi/ Ġnen ve çıkan kan basıncı Bırakma Sendromları: Yorgunluk/disforik Ġnsomnia ya da hipersomnia/Psikomotor gerilik

görmüĢ ruh

hali/

F)Halüsinojenler SarhoĢluk Sendromları: Halüsinasyonlar/Ġllüzyonlar/ Paranoid düĢünce/Terleme/TaĢikardi/ Titreme Bırakma Sendromları: GeçmiĢse dönüĢler/ Hezeyanlar/Psikoz/Depresyon/Anksiyete G) Uçucu Maddeler SarhoĢluk Sendromları: Öfori/ Kavgacılık/ Kas güçsüzlüğü/UyuĢukluk/ Dengesiz yürüyüĢ Bırakma Sendromları:Demans/Hezeyan/Psikoz/Depresyon/ Anksiyete H) Nikotin 160

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

SarhoĢluk Sendromları: Nikotinin sarhoĢluk sendromu yoktur. Bırakma Sendromları: Depresif ruh durum/Odaklanma problemleri/ Huzursuzluk/ Kilo alımı/ DüĢen kalp ritmi I )Opioidler SarhoĢluk Sendromları: Ġlgisizlik/ Rahatsızlık/ ĠĢ veya sosyal iĢleyiĢte bozukluk/ Zarar görmüĢ muhakeme Bırakma Sendromları: Rahatsız ruh hali/ Mide bulantısı ve kusma/Terleme/ Esneme/Ġshal J) Fensiklidin (PCP veya Melek Tozu) SarhoĢluk Sendromları: Öfori/ Halüsinasyon/ Hissizlik/ Kas sertliği/ Nöbetler/Koma Bırakma Sendromları: Psikoz/Hezeyan/ Depresyon/Anksiyete K) Sedatifler, Hipnotikler ve Ansiyotikler SarhoĢluk Sendromları: Kelimeleri yuvarlama/Dengesiz yürüme/Dikkat ve hafıza bozukluğu/ Zarar görmüĢ muhakeme Bırakma Sendromları: Otonomik hiperaktivite/El titremesi/ ĠĢitsel halüsinasyonlar/ Grand mal nöbetleri UyuĢturucu Kullanımıyla Ġlgili Teoriler A) Biyolojik Teoriler Genetik Faktörler: Genetik faktörler, bazı erkeklerde, alkol kullanımı gibi bazı belli tip uyuĢturucu kullanımlarını geliĢimine yatkınlık sağlayabilir. 161

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Mizaç Ve Risk Alma: Zor mizaç, yüksek risk alma ve zarardan kaçınma azlığı, gençleri uyuĢturucu kullanımına yatkın hale getirir. Tolerans ve Bağımlılık: UyuĢturucuların, opioid, kokain ve alkol gibi bazı belli tiplerinin alıĢkanlık yapar derecede kullanımıyla ortaya çıkan psikolojik değiĢiklikler tolerans, bağımlılık ve geri çekilmeye neden olur. B) İç Ruhsal Bozukluk Teorileri Stres ve Mücadele: Önceden oluĢan ve mevcut olan hayatın normatif sıkıntıları ve travmatik olaylar, sıkıntılı iç ruhsal durumların ortaya çıkmasına neden olur. Akademik BaĢarısızlık: Akademik hedeflere ulaĢamayan çocuklar alternatif bir hayat tarzı yaratmak için uyuĢturucu kullanımına yönelirler. Otonomi Güdüsü: UyuĢturucu kullanımıyla iliĢkilendirilmiĢ alt kültüre katılım, gencin gözünde, yetiĢkin kimliği elde etmesi ve aile kontrolünden uzaklaĢması için bir araç olarak ifade bulur. C) Davranışsal Teoriler KoĢullu ġartlanma: UyuĢturucu alma davranıĢı, önce uyuĢturucunun ruh halini yükselten etkisi ile ilgili olarak olumlu destek sağlar gibi gözükürken; sonrasında bırakma sendromlarından korunmak maksatlı negatif etki haline dönüĢür. Klasik KoĢullanma: Opioid bağımlılarının çevrelerindeki belli iĢaretler geri çekilme yaratır, çünkü geçmiĢte geri çekilme sendromlarıyla ilgili yaĢanmıĢları vardır.

162

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

D) Aile Sistemleri Teorileri Ebeveynlerin UyuĢturucu Kullanımı: UyuĢturucu kullanma davranıĢları, ebeveynlerin uyuĢturucu kullanım davranıĢları gözlenerek öğrenilir ve sürdürülür. Ebeveynlik Tipi: UyuĢturucu kullanımını yasaklayan kuralların netliğinde eksiklik içeren ebeveyn tutumu, uyuĢturucu kullanımına sebep olur. Aile Düzensizliği: Ebeveynlerin psikolojik problemleri, ebeveynler arası çatıĢma ve çatıĢmadan kaçınma, ebeveyn-çocuk çatıĢması, net iletiĢim eksikliği, hiyerarĢiler, sınırlar, kurallar, yaĢam döngüsü geçiĢleri uyuĢturucu kullanımının sürmesine etki eder. Sosyal Dezavantaj: Maddi varlık ile karakterize edilen komĢuluk, nüfus yoğunluğu ve yüksek suç oranları, uyuĢturucu kullanımının geniĢlediği ortamı yaratabilir. YabancılaĢtırma: Genel toplumsal ana akım değerlere karĢı yabancılaĢma, bozulmaya karĢı hoĢgörü, otoritenin reddi, yüksek bağımlılık ve düĢük inanç seviyesi uyuĢturucu kullanımı davranıĢlarına karĢı olumlu tutumun geliĢmesine neden olur. UyuĢturucu Bulunabilirliği: Gençlerin, nikotin, alkol ve sokak uyuĢturucuları kullanımlarına dair hoĢgörülü veya yetersiz Ģekilde zorlayıcı kanunlar uyuĢturucu kullanım olasılığını arttırır. Sosyal Normlar: Sosyal normlar uyuĢturucu kullanımının geliĢimine katkıda bulunabilir.

163

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

E) Çoklu Risk Faktör Teorileri Risk Faktörlerinin Toplanması: Biyolojik risk faktörler, kiĢisel bozuklukla ilgili risk faktörleri, aile sistemleri risk faktörleri, sosyolojik risk faktörleri F) Kurtulma ve Nüksetme Teorileri DeğiĢim Süreci: Kurtulma; ön-niyet, niyet, hazırlık, eylem ve koruma(sürdürme) aĢamaları yoluyla gerçekleĢen ilerlemeyi içerir. Bağımlı davranıĢ Ģu beĢ seviyedeki faktörler tarafından korunur; durumsal, bilinçli biliĢ, kiĢilerarası, aile sistemleri ve iç ruhsal çatıĢma faktörleri. Nüksetme Süreçleri: Nüksetme, stresli ve yüksek risk içeren pozisyonların yanı sıra kiĢinin düĢük öz-etkinliğe ve zayıf nüksetme yönetim becerilerine sahip olması durumunda ortaya çıkar. UyuĢturucu Kullanımını Değerlendiren Psikometrik Araçlar Ergen Alkol Kullanım Ölçeği: Kısa öz-raporlama gözlem envanteri UyuĢturucu Kullanım Gözlem Ölçeği: Tedavi ihtiyaçlarını vurgulayan profil oluĢumuna yardım eden özraporlama aracı UyuĢturucu Kullanım Gözlem Testi: 20 unsurlu özraporlama gözlem testi

164

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

KiĢisel Tecrübe Envanteri: 300 unsur içeren ve uyuĢturucu kullanımını, kiĢisel, ailevi ve okul ile ilgili uyum derecelerini değerlendiren envanter KiĢisel Tecrübe Gözlem Anketi: 40 unsurlu nüfus gözlem aracı Genç Bağımlılık Ciddiyet Endeksi: UyuĢturucu kullanımı, aile, arkadaĢ grubu ve okul/iĢ durumu, psikiyatrik ve kanuni pozisyonlar ile bilgi sağlayan kapsamlı görüĢmeler Yatkınlık Kazandırıcı Faktörler KiĢisel Yatkınlık Kazandırıcı Faktörler: Daha önceden var olan tavır problemleri ya da duygusal problemler/Spesifik öğrenme zorlukları/Dikkat problemleri/ Akademik zorluklar/ UyuĢturucu kullanımıyla ilgili olumlu tutum ve değerlendirmeler Bağlamsal Yatkınlık Kazandırıcı Faktörler: Ebeveynlerle zayıf iliĢki/Bağ problemleri/Problemli ebeveynlik stili/ Tutarsız disiplin ve zayıf ebeveyn kontrolü/Ebeveynlerin uyuĢturucu kullanımı/Net olmayan kurallar/Ebeveynlerin psikolojik problemleri Hızlandırıcı Faktörler UyuĢturucu kullanımını arttırıcı faktörler olarak, erken yaĢta baĢlanılan sigara, içki, halüsinojenik uyuĢturucular ile taciz, okul değiĢimleri, yakın arkadaĢların kaybı, hastalık, yaralanma, ebeveyn ayrılığı, ebeveyn iĢsizliği gibi erken yaĢ stres unsurlarını sayabiliriz.

165

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Sürdürme Faktörleri KiĢisel Sürdürme Faktörleri: Ekonomik, fiziksel ve psikososyal olumsuzluklardan kaynaklanan negatif ruh durumunu düzenlemek için kullanılan uyuĢturucunun yarattığı fiziksel ve psikolojik bağımlılık/ Depresif ruh hali/Anksiyete/ Akademik ve mesleki problemler/ ĠliĢkilerde yaĢanan problemler/ BaĢarısız mücadele teknikleri Bağlamsal Sürdürme Faktörleri: Ebeveyn ile çocuk arasında bağ eksikliği/ Evlilik içi anlaĢmazlıklar/ Tutarsız disiplin/ Rutin bakım iĢlerinde babanın sınırlı rol alması/DüĢük benlik saygısı/ OlgunlaĢmamıĢ savunma mekanizmaları Koruyucu Faktörler KiĢisel Koruyucu Faktörler: Yüksek IQ/ Fiziksel sağlık/ Kolay mizaç/Yüksek benlik saygısı/ Ġyimser bakıĢ açısı/ Yerinde problem çözme becerileri/ Olgun savunma mekanizmaları/ Bağlamsal Faktörler: Güvenli ebeveyn-çocuk bağı/ Otoriter ebeveynlik/ Evlilik ile ilgili yüksek memnuniyet/ ĠĢbirliği içindeki çalıĢma iliĢkileri Tedavi Çoklu aile-temelli yaklaĢımlar, uyuĢturucu kullanıcıları üzerindeki en etkili tedavi yöntemleri olarak öngörülmektedir. Buna göre etkin aile-temelli yaklaĢım, Ģu aĢamalarla kavramsallaĢtırılabilir: Katılım, problem tanımlanması ve anlaĢma UyuĢturucusuz olmak 166

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Ġnkârla yüzleĢmek ve uyuĢturucu olmadan yaĢam için Ģartları yaratmak Ailenin tekrar organize olması Ayrılık

RUH HALĠ PROBLEMLERĠ Major (ağır) depresyon, kiĢinin bir veya daha fazla ağır depresif vaka yaĢadığı ağır duygusal bir rahatsızlıktır. Major Depresyon Ġle Ġlgili Tanı Kriterleri: Depresif ruh hali; çocuklarda ve ergenlerde sinirli ruh hali olabilir Günlük faaliyetlere olan ilgi ve bunlardan alınan zevkte belirgin azalma Önemli kilo alımları ya da kayıpları; iĢtahta artıĢ ya da azalıĢ -

Ġnsomnia ya da hipersomnia

Psikomotor heyecan ya da yavaĢlama

Yorgunluk veya enerji kaybı

Değersizlik ve fazlasıyla suçluluk hissi

Zayıf konsantrasyon ve kararsızlık

Ölümle, intihar tekrarlayan düĢünceler

eğilimi

167

denemesiyle

ilgili

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Epidemiyoloji Çocuklar ve ergenler üzerinde yapılan epidemiyolojik çalıĢmalar, depresyon oranının 0.36 ile 0.9 arasında değiĢtiğini göstermektedir. Depresyonun Klinik Özellikleri A) Algı -

Olumsuz olaylara karĢı algısal önyargılar

Ruh durumuna eĢlik eden halüsinasyonlar

açısı

Dünyaya, kendine ve geleceğe dair olumsuz bakıĢ

B) BiliĢ -

Yoğun suçluluk duygusu

Ġntihar düĢüncesi

Ruh durumuna eĢlik eden sanrılar

BiliĢsel bozukluklar

Konsantrasyon zorluğu

C)Duygu -

Depresif ruh hali 168

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Zevk alma zorluğu

Asabi ruh hali Anksiyete ve endiĢe

D) DavranıĢ -

Psikomotor gerilik ya da heyecan

Depresif uyuĢukluk

Yorgunluk

Uyku rahatsızlığı

Ağrılar ve acılar

E) Somatik Durum -

ĠĢtah kaybı ya da aĢırı yemek

Kiloda değiĢim

Ruh halinin gün gün değiĢimi(sabahları daha kötü)

Cinselliğe olan ilginin azalması

F) KiĢilerarası Uyum -

Aile iliĢkilerinde bozulmalar

ArkadaĢ iliĢkilerinden çekilme

Kötü okul performansı 169

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Depresyonla Ġlgili Teoriler A) Biyolojik Genetik Teoriler: Ruh hali bozukluğundaki nöropsikolojik ve endokrin sistem anormalliklerine karĢı olan hassasiyetler kalıtsaldır. Amin Düzensizlik Teorileri: Depresyon, beynin ödül ve ceza ile ilgili tecrübelere hizmet eden merkezi olan amin sistemdeki düzensizlikten doğar. Endokrin Düzensizlik Teorileri: Depresyon, hipotalamik hipofiz-tiroid ekseniyle ilgili tiroksin seviyelerinde düĢüĢe ve stresi takip eden hipotalamik hipofizadrenal eksen ile ilgili yükselen kortizol seviyelerine bağlıdır. BağıĢıklık Sistemi ĠĢlevsizlik Teorileri: Kronik stres veya akut kaybın her ikisi de bağıĢıklık sisteminin iĢleyiĢini bozar ve depresyon semptomlarını ortaya çıkarır. Sirkadyen Ritm Senkronsuzluğu Teorileri: Depresyon, uyku-uyanma düzenini idare eden sirkadyen ritimde senkronsuzluk olduğunda oluĢur. Mevsimsel Ritim Düzensizliği: KıĢ ayında azalan gün ıĢığı sebebiyle epifiz bezi tarafından salgılanan melatonin artar, bu da yorgunluk, aĢırı uyku, iĢtahta artıĢ ve kilo alımı gibi özellikler gösterir ki bu durum depresyonun oluĢtuğunun göstergesidir.

170

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

B) Psikoanalitik Freud’un Ġçe Yansıtılan Kızgınlık Teorisi: Depresyon, kızgınlığımızı kendimize yönelttiğimizde ortaya çıkar. Bibring’in DüĢük Benlik Saygısı Teorisi: Depresyon, gerçek benlik ile ideal benlik arasında algılanan boĢluk sonucunda geliĢen düĢük benlik saygısı nedeniyle oluĢur) Blatt’ın Bağ ve Otonomi Teorisi: Erken ebeveynçocuk iliĢkileri ile ilgili depresyonu açıklamak için iki yol vardır. -

Bağ nesnesinin kaybı ki bu depresyonun hızlandırır.

Otonomi kaybı ki bu da depresyona yol açabilir.

C) Davranışsal Lewinsohn’un DavranıĢsal Teori: Depresyondaki insanlar, olası pozitif tepki-destek alacakları durumlardan kaçınırlar çünkü diğerlerinden gelen ödüllendirici etkileĢimleri ortaya çıkaracak sosyal becerilerden yoksundurlar. Rehn’in Öz-Kontrol Teorisi: Depresyon,; kiĢi özellikle, olumlu olayları dıĢarda bırakıp olumsuz olayların oluĢumunu gözlemlediğinde ortaya çıkar.

171

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

D) Bilişsel Beck’in BiliĢsel Teorisi: Depresyon, kayıpları içinde barındıran yaĢam olayları oluĢtuğunda ve bu kaybın erken çocuklukta yaĢanması durumunda meydana gelen olumsuz biliĢ Ģemaların tekrar aktive olmasıyla ortaya çıkar. Tekrar Formüle Edilen ÖğrenilmiĢ Çaresizlik Teorisi: Depresyon, caydırıcı uyarıcının kontrolünü tekrar tekrar eline alamadığında ve bu baĢarısızlıklara içsel, global ve sabit özellikler atfettiğinde ortaya çıkar. Aile Sistemleri: Depresyon, aile iĢleyiĢi ve yapısının, çocuğu yaĢa uygun geliĢim aĢamalarını tamamlamaktan alıkoyması durumunda ortaya çıkar. Depresyonu Değerlendirmek Ġçin Kullanılan Psikometrik Araçlar A) Çocuk Tarafında Rapor Edilen Depresyon Çocukluk Depresyon Envanteri:27 unsurlu özraporlama, semptom yoğunluğundaki değiĢimi değerlendirme ve gözlemleme için yararlıdır. Depresyon Öz-değerlendirme Ölçeği: Tek bir depresyon skoru elde etmek için kullanılan 18 unsurlu özraporlamadır.

172

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

B) Ebeveynler Tarafından Rapor Edilen Depresyon Çocukların Depresyon Değerlendirme Ölçeği: Semptom yoğunluğundaki değiĢimi değerlendirmede yararlıdır. C) Bilişsel Bozulmalar Çocukların Olumsuz BiliĢsel Hata Anketi: Çocuklardaki biliĢsel bozulmayı, Beck modeli temelinde değerlendiren öz-raporlama aracıdır. D) Depresif Niteleyici Stil Çocukların Niteleyici Stiller Anketi: Bu özraporlama ölçüsü tekrar formüle edilmiĢ çaresizlik modelini temel alır. E)Benlik Saygısı Benlik Saygısı Envanteri: Benlik saygısının çok boyutlu ölçümüdür. Akademik, sosyal, ebeveynsel ve genel benlik saygısı skorları sağlar. F) Umutsuzluk Çocuklar için umutsuzluk ölçeği:17 unsurlu özraporlamadır. G) Sosyal Beceriler Matson’un Gençlik Ġçin Sosyal Beceri Değerlemesi:(64 unsurlu sosyal yeterlik ve davranıĢ problemlerini ölçen öğretmen raporlamasıdır. 173

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

H) İntihar Düşüncesi Beck Ġntihar DüĢüncesi Ölçeği: YetiĢkinler ve dikkatli bir Ģekilde ergenler için kullanılan psikometrik ölçüm I) İntihar Niyeti Ġntihar GörüĢme Takvimi: Ġntihar değerlendiren yarı yapılandırılmıĢ görüĢme

riskini

Yatkınlık Kazandırıcı Faktörler Ruh hali bozukluklarına, aile geçmiĢinden gelen genetik hassasiyet baĢta olmak üzere önemli figürlerin erken kaybı, optimal olmayan ebeveynlik Ģekillerine maruz kalmak, ebeveyn depresyonu gibi faktörler hazırlayıcı sebep olarak etki eder. Hızlandırıcı Faktörler Önemli iliĢkilerin kesintiye uğraması ya da bozulmasıyla ilgili kayıp tecrübeleri (hastalık ebeveyn-çocuk ayrılıkları, boĢanma, taĢınma) ve hedeflenen amaçlara ulaĢmada baĢarısızlıklar (akademik ve sportif baĢarısızlıklar) ilgili tecrübeler depresyonu tetikleyen ve hızlandıran faktörlerdir. Sürdürme Faktörleri Otomatik olarak olumsuz düĢünmeyi içeren düĢük ruh hali ve bağ figürlerine, otonomiye tehditle baĢ gösteren biliĢsel bozukluklar, karıĢık aile içi iletiĢim, aile düzensizliği, düĢük sosyal destek, fiziksel hastalık ve babanın aile içi 174

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

iĢleyiĢe düĢük katılımı gibi unsurlar da depresyonun devamında etkindirler. Koruyucu Faktörler Depresyondan koruyucu faktörler kiĢisel alanda, iyi sağlık, yüksek IQ, kolay mizaç, yüksek benlik saygısı ve özyeterlik ile anlam bulurken, bağlamsal açıdan bakıldığında ise güvenli ebeveyn-çocuk iliĢkisi, otoriter ebeveynlik, yüksek derecede evlilik memnuniyeti, esnek aile yapısıyla bağlantılı iyi aile uyumu gibi unsurlarla karĢılaĢırız. Tedavi Ruh hali bozukluklarında tedavi için kullanılan, biliĢsel-davranıĢsal literatürü dikkate alarak iyi kurulmuĢ kiĢiler arası iliĢki ve sosyal öğrenme temelli yaklaĢım Ģu öğeleri içerir: Psikoeğitim -

Kendi kendini izleme(öz-izleme)

Faaliyet odaklanma giriĢimleri

Aile iliĢkilerini değiĢtirmeye odaklı giriĢimler

BiliĢe odaklanan giriĢimler

Sosyal beceri ve sosyal problem çözme eğitimi

Okul içerikli müdahaleler

Ġlaçla tedavi Ebeveynlere ait ruh hali problemlerinin yönetimi 175

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Nüksetme yönetimi

Ġntihar Depresyon, genellikle intiharla ilintili bir psikolojik problemdir. Amerika ve Ġngiltere‟de yapılan araĢtırmalar çocuk intiharlarının nadir görüldüğünü ifade ederken (yüz binde 0.7 -0.8), gençler arasında intiharın ise hiç de az olmadığını ortaya koymuĢtur (yüz binde 13.2). ANOREKSĠYA ve BLUMĠA NERVOSA Anoreksiya nervosa, yoğun ve akıldıĢı ĢiĢmanlama korkusu yüzünden yemek yiyememe veya yemeyi reddetme ve gerçekçi olmayan bir beden hayali nedeniyle mevcut kilonun azlığının ciddiyetini dikkate almama durumlarını içeren yemek bozukluğudur. Blumia nervozada ise kiĢi, anormal olduğunu bilmesine rağmen tıkanırcasına yemek yer ve bunu kendini kendinin gerçekleĢtirdiği kusma veya aĢırı laksatif kullanımlı boĢaltma eğilimi izler. KiĢide yemek yemeyi istemli olarak durduramama korkusu vardır. Anoreksiya Nervosanın Tanı Kriterleri Vücut ağırlığını korumayı ya da yaĢa ve boya göre belirlenen normal ağırlığın biraz üstünde olmayı reddetme Yoğun derecede kilo alma veya çok zayıf olsa bile ĢiĢmanlama korkusu Ġçinde bulunduğu bedenin Ģeklinden rahatsızlık duymak 176

ağırlığından

veya

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Mevcut düĢük kilonun ciddiyetini inkâr etmek

Blumia Nervosanın Tanı Kriterleri Farklı zaman dilimlerinde, birçok insanın aynı zaman diliminde ve aynı koĢullar altında yediğinden çok daha fazlasını yemek -

AĢırı yemeği durdurmada yetersizlik hissi

Tekrarlayan kusma ve laksatif ilaçların uygunsuz kullanımı gibi telafi edici davranıĢlarla kilo alımından kurtulmak Bu davranıĢların en azından üç ay ve haftada iki kez tekrar etmesi Yeme Bozukluklarının Klinik Özellikleri A) Algı -

Vücut imajının bozulması

B) DüĢünce Yiyeceklerle aĢırı meĢguliyet Blumiada, yemek yeme cümbüĢü üzerinde kontrol eksikliği olduğu inancı BireyselleĢme hakkında çatıĢma Mükemmeliyetçilik DüĢük benlik saygısı ve düĢük öz-yeterlik C) Duygu ġiĢman olmaya dair yoğun korku 177

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Depresif duygu

D) DavranıĢ Blumiada, kilo almaktan korunmak için kusmak, laksatif kullanmak ve aĢırı egzersiz yapmak Blumiada, kendine zarar vermek veya madde kullanımı E) KiĢilerarası Uyum Kötü okul performansı -

Aile iliĢkilerinde bozulma

ArkadaĢ iliĢkilerinden çekilme

F) Fiziksel Komplikasyonlar Açlık semptomatolojisi -

Gecikmeli mide boĢaltımı

Sırtta görülen ince tüyler

Elektrolit anormallikler,

Çinko eksikliği

Böbrek yetmezliği

Blumiada, kusmaya bağlı olarak diĢ minesi erozyonu ve kusmayı baĢlatan elin üstünde lezyonlar

178

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Yeme Bozuklukları Teorileri Genetik Teori: Genetik faktörler, anoreksiya nervozayla ilgili belli bir yatkınlığa destek verir. Genetik faktörlerin blumia üzerindeki etkisi ise madde kullanımı, obezite ve duygu bozukluklarıyla bağlantılı genel yatkınlığa destekle olur. Açlık Teorisi: Anoreksiya ve blumia, açlıktan kaynaklanan nöroendokrin ve gastrik değiĢiklikler ile sürdürülür. Sosyokültürel Teori: Zayıflığa değer veren ve diyeti destekleyen toplumlardaki kültürel normlar, insanları yeme bozukluklarına yatkın hale getirir. YaĢam Döngüsü GeçiĢleri Ve Stres Teorisi: Bireysel ve aile yaĢam döngüsü geçiĢleri sırasında oluĢan stresli hayat, anoreksiya ve blumiayı tetikler. Psikoanalitik Teori: Yeme bozukluğu olan çocuklar, içsel psikolojik durumlarla ilgili ihtiyaçları yorumlamakta ve kendileri ile ilgili tutarlı bir duygu hissetmekte zorlanırlar. BiliĢsel-DavranıĢsal Teori: Otonomi kurmakta zorlanan, arkadaĢ iliĢkilerinde sosyal anksiyete yaĢayan, akademik baĢarısızlık gibi stresli olaylara maruz kalan mükemmeliyetçi gençler, diğerlerinden gelecek kritik yorumlara tepki olarak diyet davranıĢlarına yönelebilirler. Aile Sistemleri: Çocukların biyolojik hassasiyetlerinin olduğu ve diyet yapmanın gerçekleĢtiği 179

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

yerlerde, ailenin örgütsel yapısı (katılık, tartıĢmadan kaçınma, kargaĢa) yeme bozukluklarının sürmesine neden olabilir. Yeme Bozukluklarının Değerlendirilmesinde Kullanılan Psikometrik Araçlar A)Vücut Ağırlığı; Vücut Kitle Endeks Tabloları: Çocuklar için vücut kitle endeks ve derecelendirme dilimleri verir. B) Yeme Bozuklukları Ġçin Gözlemleme Araçları; Anoreksiya Nervosa Ġçin ġartları Düzenleme Ölçeği: 22 unsurlu bu araç, yeme bozukluğu riski taĢıyan çocuk ve ergenleri gözlemek için kullanılır. Yeme Tutumları Testi’nin Çocuk Versiyonu: 8-13 yaĢ arasında anoreksiya ya da blumia olabilecek çocukları öneren ve 20‟in üzerinde puan alan 26 unsuru gözlemeyi içeren öz-raporlama aracıdır. Yeme Tutumları Testi: 13 yaĢ ve üstünde anoreksiya veya blumia olabilecek gençleri öneren ve 40 puan üzeri 26 unsuru gözlemeyi içeren öz-raporlama aracıdır.

180

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

C) Yeme Tutumları, DavranıĢ Ve Ġlgili KiĢilik Boyutları Yeme Bozukluğu Envanteri 2:11 alt ölçeğe ait skorları sağlayan 91 unsurlu envanter D)Yeme Bozuklukları -

Muayene:(Ġngiltere‟de geliĢen yetiĢkinler ve ergenler)

Klinik Yeme Bozukluğu Değerlendirme Aracı: YetiĢkin ve ergenler ile kullanmak için görüĢme takvimi Anoreksiya ve Blumia YapılandırılmıĢ GörüĢme: YetiĢkin kullanmak için görüĢme takvimi

Nervosa için ve ergenler ile

E)Yeme Bozuklukları Sonuçları Morgan-Russell Sonuç Değerlendirme Takvimi: 5 ölçeğin durumuna bağlı olarak sonuçları iyi, orta ve zayıf Ģekilde değerlendirmek için takvimdir. BeĢ ölçek; beslenme durumu, adet iĢleyiĢi, zihinsel durum, psikoseksüel ve sosyoekonomik durum) Yatkınlık Kazandırıcı Faktörler Anoreksiya ve blumia nervosaya yatkınlık kazandırıcı faktörler; düĢük benlik saygısı, düĢük öz-yeterlik, mükemmeliyetçi çabalar, erken dönem travmaları, stresli yaĢam olayları , ailenin anoreksiya ve blumia geçmiĢi, madde kullanımı ve alkol problemleri olarak sayılabilir. Hızlandırıcı Faktörler 181

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Çocukluktan ergenliğe geçiĢte ve ergenlikten yetiĢkinliğe geçiĢte ortaya çıkan sıkıntılar, arkadaĢlarla yaĢanan sorunlar, akademik baĢarısızlık, önemli figürlerin kaybı, hastalık ve yaralanmalar anoreksiya ve blumia nervozanın tetiklenmesine ve hızlanmasına neden olur. Sürdürme Faktörleri Biyolojik açıdan bakıldığında; gecikmiĢ mide boĢaltımı ve açlıkla ilgili nöroendokrin değiĢimleri anormal yeme problemlerinin sürmesine neden olabilir. Psikolojik açıdan bakıldığında ise bozulmuĢ beden imajının yeme bozukluğu Ģekillerinin sürmesine yardım ettiği görülür. Bunun yanında düĢük benlik saygısı ve öz-yeterlik ile mükemmeliyetçi standartlar da yeme bozukluklarının sürmesinde etkendir. Koruma Faktörleri Diğer bozukluklarda olduğu gibi yeme bozukluklarında da koruyucu faktörler, yüksek IQ, kolay mizaç, yüksek benlik saygısı, iç kontrol odağı, yüksek özyeterlik iyimser duruĢ, olgunlaĢmıĢ savunma mekanizmaları, baĢarılı problem çözme teknikleri ve arkadaĢlık kurup bunu devam ettirebilme kapasitesidir. Diğer bozukluklarla yeme bozuklukları arasında bağlamsal yönden de benzerlik vardır. ġöyle ki; güvenli ebeveyn-çocuk bağı, otoriter ebeveynlik bağlamsal koruma faktörleri arasında baĢ sıraya yerleĢir. Tedavi Ergenlerde yeme bozuklukları tedavi planı Ģu bileĢenleri içerir: 182

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Hastaneye kaldırılmayı gerektirecek ciddi vakalarda fiziksel komplikasyonlara dair yatılı hastayı ilaçla tedavi yönetimi -

Psiko eğitime ve tedaviye, aile ve ergen katılımı

Ebeveynleri ve hemĢireleri, kilo aldırıcı iyileĢtirme programlarında otoriteyi ellerine alacak Ģekilde ayarlamak Kilo iyileĢtirmesi gerçekleĢtiğinde ebeveynlere ve ergenlere yaĢa uygun aile hiyerarĢisi geliĢtirmelerinde yardım olmak Kilo iyileĢtirmesi gerçekleĢtiğinde, ergenlere yaĢa uygun otonomi geliĢtirmelerinde yardım etmek -

Nüksetme yönetimi planı geliĢtirmek

GeniĢletilmiĢ yatılı hasta bakımı gerektiren ciddi vakalarda alternatif eğitim ayarlamaları yapmak ġĠZOFRENĠ Kökeni Yunancadaki bölünme ve akıl kelimelerinden gelen Ģizofreni, insanı ciddi Ģekilde güçten düĢürücü bir rahatsızlıktır. ġizofreni hakkındaki araĢtırma iki ana geleneği takip etmektedir. Bunlardan biri Kraepilin‟in durumu, gözlenebilir semptomlarla(sanrı, halüsinasyon, düĢünce bozukluğu vs.) ve kronik süreç ile karakterize ettiği gelenekken diğeri Bleuler‟in vaziyeti, ortaya çıkan psikolojik süreçlerin sınırlı yapısındaki rahatsızlık Ģeklinde tanımladığı yaklaĢımdır.

183

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

ġizofreninin Tanı Kriterleri Bir aylık sürecin önemli bir zaman diliminde aĢağıdaki sayılan durumlardan ikisi veya daha fazlası gerçekleĢtiği takdirde Ģizofreni tanısı konabilir: Sanrı Halüsinasyon Dağınık konuĢma(sık sık raydan çıkma veya tutarsızlık) Katatonik davranıĢ Olumsuz semptomlar, duygusal dalgalanma, istemsizlik Klinik uygulamada, Ģizofrenik bozukluklarla diğer durumlar arasındaki bağları net olarak tanımlamak zordur. Bahse konu durumlar Ģunlardır: Ruh hali bozuklukları -

KiĢilik bozuklukları

Otizm gibi yaygın geliĢimsel bozukluklar

Ġlaç kaynaklı psikoz ġizofreninin 18 yaĢ üzeri nüfustaki yaygınlık oranı yüzde bir olarak tahmin edilmektedir. ġizofreninin Klinik Özellikleri A) Algı -

Algısal seçicilikte parçalanma Halüsinasyon 184

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

B) DüĢünce -

Düzgün düĢünme yetersizlikleri Sanrılar Zarar görmüĢ muhakeme ve gerçeklik testi Kendiyle ilgili karıĢık duygular

C) Duygu -

Prodromal(ön belirtilerle ilgili) uyku rahatsızlığı Prodromal dürtüsellik Prodromal tekrarlayan zorlayıcı davranıĢ Zarar görmüĢ amaç-odaklı davranıĢ Katatoni, olumsuzluk ve sessizlik

D) KiĢilerarası Uyum -

Kötü okul performansı

ArkadaĢ iliĢkilerinden geri çekilme

Aile iliĢkilerinde bozulma

ġizofreni Ġle Ġlgili Teoriler A) Biyolojik Genetik Hipotez: Genetik Ģizofreniye hassas hale getirir.

yatkınlık,

gençleri

Dopamin Hipotezi: Mezolimbik dopaminerjik sistemdeki fazla faaliyet, Tip 1 Ģizofreni süreci ile ilgilidir. 185

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Sinir GeliĢimsel Hipotez: Doğum öncesi ve doğum sürecinde nöroanatomik anormalliklere neden olan olumsuzluklar Ģizofreniyi desteklemektedir. Ġki Sendrom Hipotezi: Tip 1 genetik olarak belirlenir ve dopamin sisteminin düzensizliği ile ilgili pozitif semptomlara neden olur. Tip 2 Ģizofreni ,doğum öncesi ve doğum sürecindeki olası beyin zararına bağlıdır ve olumsuz semptomlara neden olur. B) Psikososyal BiliĢsel Bozukluk Hipotezi: ġizofreninin birçok semptomu, çekirdek biliĢsel bozukluklardan doğar. BiliĢsel Önyargı Hipotezi: Sanrı ve halüsinasyon gibi olumlu semptomların olumlu eĢlenikleri, bilgi iĢlemedeki bozukluklar ve biliĢsel önyargılara dair sürece yansır. Prodromal Hipotez: Psikoz döneminin baĢlaması, net Ģekilde tanımlanmıĢ prodromal disforik sendrom tarafından iĢaret edilir. Sosyal Sınıf Hipotezi: DüĢük ekonomik sınıfa dair sıkıntılar Ģizofreniye katkıda bulunur fakat Ģizofreni de sosyal mobilitenin aĢağı doğru ivmelenmesine sebep olur. Stresli YaĢam Olayları Hipotezi: Hayata dair stresli olaylar, psikotik stresi tetikler ve hızlandırır. Aile Çevresi Hipotezi: Ġfade edilen duygu, duygulanım stili ve iletiĢim bozukluğu Ģizofreni sürecini özellikle de nüksetme oranını etkiler. 186

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

C) Bütünleştirici Teoriler Yatkınlık Stres Modeli: Genetik olarak hassas olan ya da hassasiyetleri rahim içi sorunlardan kaynaklanan bireyler, stresli bir olayla karĢılaĢtıklarında aile üyeleri ile stresli iliĢki üretme semptomatolojisi geliĢtirirler. Bu bireyler, problemli bilgi iĢleme seçiciliği bozukluğu ve önyargılar yüzünden çevresel uyarımlara karĢı hassastırlar. Psikoz Ve Ġlgili Yapıları Değerlendirme Ġçin Psikometrik Araçlar A) Genel Psikotik Semptomatoloji Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği: 24 tane 7nokta ölçeği üzerindeki psikotik semptomatolojiyi değerlendirir ve psikopatolojinin toplam endeksini elde eder. Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği: Depresyonu, anksiyeteyi, halüsinasyonu, sanrıyı, düzleĢmiĢ yersiz duygulanımı, psikomotor geriliği ve ilgisiz konuĢmayı değerlendirir. Çocukluk Bozuklukları Ve ġizofreni Ġçin GörüĢme: Çocukların psikotik semptomatolojisini değerlendirmesi için yapılandırılmıĢ görüĢme) B) Çocuklarda Düzgün Düşünme Bozukluğu Kiddie Düzgün DüĢünme Bozukluğu Değerlendirme Ölçeği: Çocuklarda düĢünce bozukluğunu ölçmek için değerlendirme ölçeği 187

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

C)Çocuklarda Olumlu Ve Olumsuz Semptomlar Çocuk Ve Ergenler Ġçin Olumlu Ve Olumsuz Sendrom Ölçeği: Çocuklardaki olumlu ve olumsuz semptomları ölçmek için değerlendirme ölçekleri. D) Psikiyatrik Semptomatolojide Değişim Mevcut Durum DeğiĢim Ġnceleme Değerlendirme Ölçeği: Semptomatolojideki kısa dönem değiĢiklikleri değerlendirir. D) Psikiyatrik Semptomatolojideki Değişiklik F)Ergen Ve Yetişkinlerde Sanrı Tecrübeleri Boyutsal değerlendirmeler: Ġnançlar ortaya konur ve hastalar bunları, kanaat ve kafalarını meĢgul etme derecelerine göre değerlendirirler. G)Ergen Ve Yetişkinlerde Halüsinasyonlar Görsel Analog Ölçeği: Görsel analog ölçeği, gürültüyü, netliği, sıkıntıyı ve dikkat dağınıklığını değerlendirir. H)Ergen Ve Yetişkinlerde Kavrama Kavrama Ölçeği: Ölçekteki sekiz durum, sıfırla iki arasında puanlanır. Hakkında bilgi istenen öğeler, ilaçla tedavi, doktor ya da hastanede yatma ihtiyacı, hastalığın doğrulanması, psikotik tecrübeleri tekrar etiketlemektir.

188

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

I)Ebeveynlerin Şizofreni Bilgisi ġizofreni hakkında bilgi görüĢmesi: Akrabaların, tanı, semptomatoloji, etiyoloji, ilaçla tedavi, prognoz ve yönetim hakkındaki bilgilerini değerlendirir. J)Ebeveynlerin Bakım Yükü Ebeveyn stresi: ġizofreninin bakıcılar üzerindeki etkisini değerlendirir. K) Ergenler ve Yetişkinler İçin Aile Problemleri -

Aile Anketi: Psikotik üyesi olan ailelerde karĢılaĢılan problemlerin 50 unsurlu kontrol listesidir.

Yatkınlık Kazandırıcı Faktörler Aile geçmiĢindeki bozuklukların psikotik veya Ģizofrenik spektrumundan kaynaklanan genetik hassasiyet, rahim içi sorunlar, hamilelik sırasındaki viral enfeksiyon, nöroanatomik anormallikler ve dopaminerjik mezolimbik sistemdeki düzensizlik yatkınlık kazandırıcı faktörlerin önde gelenleridir. Hızlandırıcı Faktörler ġizofreniyi hızlandıran faktörler; stresli hayat olaylarının ve hayat döngüsü geçiĢlerinin oluĢumu, kiĢisel ve ailevi rahatsızlıklar, çocuk tacizi ve kabadayılığa maruz kalmak, yeni doğan ve evden ayrılan bir kardeĢe sahip olmak, okul değiĢtirmek, taĢınmak ve ebeveyn ayrılıkları olarak sayılabilir. 189

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Sürdürme Faktörleri ĠĢlevsiz baĢa çıkma teknikleri, karıĢık iletiĢim, eleĢtiriye maruz kalma veya aĢırı Ģekilde iĢin içinde olma Ģizofreninin sürmesine neden olan faktörlerdir. Koruyucu Faktörler Yüksek IQ, kolay mizaç, yüksek benlik saygısı, iç kontrol odağı, yüksek öz-yeterlik, iyimser duruĢ, olgunlaĢmıĢ savunma mekanizmaları, baĢarılı problem çözme teknikleri ve arkadaĢlık kurup bunu devam ettirebilme kapasitesi, koruyucu faktörler arasında kendilerine yer bulan unsurlardır. Tedavi ġizofreni tanısı konan genç yetiĢkinler ve ergenler için tedavi multisistemik olmalı ve Ģu bileĢenleri içermelidir; Sanrı ve halüsinasyonları içeren pozitif semptomları kontrol etmek için farmakolojik terapi Ailelere Ģizofreni kavramını anlamaları konusunda yardımcı olmak için aile müdahalesi Ergene, bozukluğu anlama, semptomlarla baĢa çıkma ve çevresel stres seviyelerini anlama konusunda yardım etmeye odaklanan bireysel veya grup temelli biliĢsel davranıĢsal terapi Olumsuz semptomları hedefleyen beklenmedik olay yönetimi

190

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Ebeveynlere eğitim ve destek sağlamak için grup çalıĢması

191

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Bölüm 4 192

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

ÇOCUK ĠSTĠSMARI Fiziksel Ġstismar Fiziksel istismar, çocuğu kasıtlı Ģekilde yaralama ya da zehirleme denemeleri Ģeklinde tanımlanır. Fiziksel istismar genellikle aile içindedir ve tek baĢına gerçekleĢebildiği gibi cinsel istismarla, duygusal istismarla veya ihmalle birleĢerek kendini gösterir. Fiziksel çocuk istismarının, kısa ve uzun vadeli psikolojik sonuçları vardır. Ġstismarın fiziksel sonuçları, nörolojik hasar, iĢitsel bozukluk, büyüme geriliği ve Ģekil bozukluğu Ģeklindedir. Kısa dönem psikolojik sonuçları sayacak olduğumuzda ise olumsuz öz-değerlendirme inançları, dilsel ve biliĢsel yetkinliklerin geliĢimi ile ilgili problemlerle karĢılaĢırız. Fiziksel Çocuk Ġstismarına Dair ġüphe Uyandıran Öğelerin Kontrol Listesi: A) Yaralanma -

Bir yaĢından küçük bebekte morluklar veya kırıklar

ĠyileĢmenin çeĢitli aĢamalarındaki çoklu yaralar

KayıĢ izi, çimdik izi Ģeklindeki morluklar

Sigara yanıkları

Isırık izleri

Saç çekilmesinden kaynaklı kel noktalar 193

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

HaĢlanma kaynaklı yaralar

Omurilik kırıkları gibi uzun kemik yaralanmaları

ġiĢmiĢ eklemler

Çoklu kaburga kırıkları

Sallama ya da baĢa olan darbe kaynaklı kafa yaralanmaları -

Sallama sebepli omurilik yaralanmaları

Zehirleme

MorarmıĢ gözler

B) Önceki Yaralanmalar -

Tekrarlanan yaralanma geçmiĢi

Çocuk yaralanmaları için farklı hastanelerdeki çoklu bakım geçmiĢi Ebeveynlerin, çocuğun yaraladığını söylemesi

kendini

kasıtlı

olarak

Ebeveynlerin, yaralanma ile ilgili net olmayan kaza açıklamaları Ebeveynlerin, yaralanma ile tutarlı olmayan kaza açıklamaları 194

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Aile üyelerinin, yaralanma sebebi ile ilgili çeliĢki aĢamaları -

Ebeveynlerin üçüncü grubu suçlamaları(bakıcı)

Ebeveynlerin, çocuğun kendi kendini yaraladığını söylemesi C) Ebeveynlerin Değerlendirme Takımıyla İlişkisi -

Yardım istemede gecikme

Çocuktan çok kendileri için büyük endiĢe duyma

Yaralanma ile ilgili sorumluluk hakkında savunmacı tutum Değerlendirme tamamlanmadan önce ayrılma isteği Takımın, iĢin içindeki kurmasına izin vermemek

diğer

aracılarla

temas

Değerlendirme takımıyla iĢbirliği problemleri ve bilgi vermeyi reddetmek D) Destekleyici Kanıt Çocuğun gerçek ile fantezi arasındaki farkı ayırt edebilme yeteneği göstermesi -

Ġstismar eylemlerine tanık olanların varlığı

Çocuğun sosyal durumunun onu, fiziksel istismar riskine açık hale getirmesi 195

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Çocuğunu onu fiziksel istismar riskine açık hale getirecek kiĢisel özellikleri Birçok istismar eylemi ebeveyn iliĢkileri olumsuz olan çocukların tetikleyici davranıĢları sonucu oluĢur. Bu tetikleyiciler; Ağlama -

Alt ıslatma

Yemek yemeyi reddetme

Çalma

Yalan söyleme

Saldırganlık

Fiziksel çocuk istismarı vakalarında kullanılmak için hazırlanmıĢ kapsamlı çocuk koruma değerlendirme paketinin bileĢenleri Ģu Ģekilde sıralanabilir: A) Değerlendirme Hedefi Çocuk Olduğunda; Güçlü yönleri , kaynakları, istismar olayının açıklamasını, ilgili tüm risk faktörlerine dair algıyı ve gelecekle ilgili arzuları değerlendirmek için çocukla bireysel görüĢme -

Çocuktaki yaraların medikal incelemesi

Aynı yaĢtaki çocuklara göre belirlenmiĢ ulusal normlarla karĢılaĢtırmak üzere kilo ve boy değerlendirmesi

196

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Çocuğun biliĢsel ve dilsel geliĢiminin psikometrik değerlendirmesi(eğer mümkünse) DavranıĢ zorluklarını değerlendirmek için Çocuk DavranıĢ Kontrol listesi B) Değerlendirme Hedefi Ebeveynler Olduğunda; Ġstismara dair sorumluluğun kabulü veya reddi, ebeveyn becerileri ve hataları, kiĢisel kaynaklar ve problemler, istismar olayının tekrar yeniden kurulması ve ilgili faktörlere dair algı değerlendirmesi için ebeveynlerle bireysel görüĢme Zekâ ve psikopatoloji gibi ebeveynlere karakteristiklerin psikometrik değerlendirmesi

özel

Ebeveynliğin olumlu yönlerini ve ebeveyn-çocuk iliĢkileri ile ilgili risk faktörlerini değerlendirmek için ebeveyn-çocuk etkileĢimi gözlem seansları Olumlu değiĢimlerin sayısını arttırıp olumsuz olanların miktarını düĢürmeye yönelik davranıĢsal danıĢmaya dair ebeveyn hevesini değerlendirmek için kısa(iki seanslık) ebeveyn-çocuk terapisi denemesi. C) Değerlendirme Hedefi Evli Çiftler Olduğunda; Çocuk bakımı sorunları ile ilgilenmek, tartıĢma yönetimi için problem çözme becerileri ve ortak iletiĢim gibi evlilikle ilgili risk faktörlerini değerlendirmek için evlilik görüĢmesi Ortak iletiĢim ve çocuk bakımı sorunlarını yönetmek için problem çözme becerilerine dair danıĢmanlık almaya 197

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

olan hevesi değerlendirmek için kısa (iki seanslık) çift terapisi. EĢlerin her birinin evlilik iliĢkisi algısının psikometrik değerlendirmesi D) Değerlendirme Olduğunda;

Hedefi

Ailenin

YaĢadığı

Yer

Evin, çocuk açısından güvenliğini, temizliğini, kalabalığını, yaĢa uygun biliĢsel uyarım ve oyun için uygunluğunu değerlendirme için ziyaret edilmesi E) Değerlendirme Hedefi GeniĢ Ailenin Rolü Olduğunda; Çekirdek ve geniĢ ailenin diğer üyeleri ile, istismarın kabulü veya inkarını, risk faktörü algısını, istismar olayının yeniden kurulmasını(eğer uygunsa), çocuk bakım beceri ve hatalarını değerlendirmek için bireysel görüĢmeler yapmak. Çekirdek ve geniĢ aileyle iliĢkilerinin kalitesini gözlemlemek ve destek potansiyelini değerlendirmek için müĢterek görüĢmeler yapmak. F) Değerlendirme Hedefi ĠĢin Ġçindeki Diğer Uzmanlar Olduğunda; Aile içindeki kaynaklara ve risklere dair uzman bakıĢ açısı elde etmek için sağlık, eğitim, sosyal hizmetler ve adalet sisteminden uzmanlarla bireysel görüĢmeler yapmak Toplum temelli kaynakların insanları (çocuğu büyüten ebeveynler) ile müĢterek görüĢmeler yapmak. 198

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Çocuğa istismarın gerçekleĢtiği ailelerdeki olumlu tedavi tepkisini öngören dört durum aĢağıdaki gibi sınıflandırılabilir: 1) Ġstismar Sorumluluğunun Kabulü mı?

Ebeveynler istismar sorumluluğunu kabul ediyorlar

Ebeveynler, istismarı provoke ettiği için çocuğu mu suçluyorlar? Ebeveynler, istismarın meydan geldiğini inkar mı ediyorlar? Ebeveynler, çocuklarının ihtiyaçlarını karĢılamak için ebeveynlik davranıĢlarını değiĢtirmek zorunda olduklarını kabul ediyorlar mı? 2) Çocuklarının Ġhtiyaçlarını KarĢılamayı Taahhüt Etmek Ebeveynler, ebeveynlik becerilerini geliĢtirmek için mevcut lokal kaynakları kullanmayı taahhüt ediyorlar mı? Ebeveynler, çocuklarının ihtiyaçlarının önüne koyabiliyor mu?

199

ihtiyaçlarını

kendi

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

3) Kendi Psikolojik Refahlarını GeliĢtirmeyi Taahhüt Etmek Ebeveynler, kendi psikolojik problemlerinin çocuklarının ihtiyaçlarını karĢılamak için kullandıkları kapasiteyi riske attığını kabul ediyorlar mı? Ebeveynler psikolojik problemleri olduğunu inkar mı ediyorlar? Ebeveynler, psikolojik refahlarını geliĢtirmek için mevcut yardımları (danıĢmanlık, terapi vb.)kullanmayı taahhüt ediyorlar mı? 4) DeğiĢme Kabiliyeti Ebeveynler, davranıĢlarını değiĢtirme esnekliğine sahipler mi? Ebeveynler, ebeveynlik programlarını, danıĢmanlık programlarını, ev ziyaretleri veya kendine yardım programlarını takip edecek duygusal güce sahipler mi? Ebeveynler, çocuk koruma rehabilitasyon paketi sunan lokal uzman takımıyla bir iĢbirliği sürdürecek kapasiteye sahip midirler? *Bu dört durum da karĢılandığında tedaviden net bir yarar sağlanacaktır. *Üç durum karĢılandığında tedaviden yarar sağlama olasılığı vardır.

200

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

*Ġki ya da daha az durum karĢılandığında tedaviden yarar sağlamak olası değildir.

Çocuk Ġstismarı Vakalarında Spesifik Müdahaleler Ġçin

Hedef Olabilecek Belli Amaçlar A)Çocuk Amaç: Çocuğun benlik saygısını, biliĢsel ve dilsel becerilerini arttırmak Müdahale: Uzman kreĢ ya da okul öncesi programa yerleĢtirme/Ebeveynleri , çocukları için yaĢlarına uygun biliĢsel teĢvik konusunda eğitmek/ Fiziksel istismara uğramıĢ çocuklar veya ergenler için destek grupları

B)Ebeveyn Amaç: Ebeveynin çocuk geliĢimi hakkında bilgisini arttırmak/Ebeveynlerin kızgınlarını ve dürtüselliklerini kontrol etme kapasitelerini arttırmak/ Ebeveynlere depresyon, anksiyete ve olumsuz duygularını düzenlemede yardım etmek/ Ebeveynlere alkol ve uyuĢturucu kullanımı kontrolünde yardım etmek/Ebeveynlik becerilerini geliĢtirmek/ Müdahale: Ebeveyn eğitimi, eğitim ve destek grupları/öfkekontrol eğitimi/Depresyon için biliĢsel veya kiĢiler arası terapi/Alkol veya uyuĢturucu kullanımı için tedavi

201

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Ebeveyn-Çocuk İlişkisi

Amaç: Olumlu ebeveyn-çocuk etkileĢim sıklığını arttırmak/Çocuğun ebeveyn hakkındaki beklentilerinin doğruluğunu arttırmak/ Çocuğa düzenli yeme ve uyuma rutinleri geliĢtirmeleri konusunda yardım etmek/ Müdahale: Olumlu ebeveyn-çocuk etkileĢim becerileri konusunda ebeveynlere danıĢmanlığa , yeme, uyuma rutinlerini ve davranıĢ

D) Çift Amaç: KarĢılık olumlu değiĢim/Çift arasında olumlu iletiĢimi arttırma/OrtaklaĢa problem çözme becerileri geliĢtirmek/Etkin kendini açma ve empati becerisini arttırmak. Müdahale: ĠletiĢim becerileri eğitimi/ Problem çözme eğitimi/ DavranıĢsal değiĢme eğitimi

E) Daha Geniş Sosyal Bağlam Amaç: GeniĢ aileden ve ebeveynler için toplumdan alınan sosyal desteği arttırma/ Yoksulluktan kaynaklanan stresi azaltmak Müdahale: GeniĢ aileden destek sağlamayı amaç edinen aile temelli eğitim/ Ev ziyareti hizmeti/Ebeveyn destek gruplarına sevk.

202

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

DUYGUSAL ĠSTĠSMAR VE ĠHMAL Belli ebeveynlik Ģekilleri, bebek ve çocuklara karĢı pasif ihmal veya aktif duygusal istismar davranıĢlarının meydan gelmesinde etkendir. Ġhmal ve duygusal istismarın, çocuk için olumsuz fiziksel, biliĢsel ve sosyal sonuçları olabilir. Organik olmayan geliĢme geriliği ve psikososyal cücelik en bilinen olumsuz fiziksel sonuçlardır. ĠliĢki zorlukları ve bağlanma problemleri ise ihmal ve duygusal istismardan mustarip çocuklarda görülen en temel olumsuz sosyal sonuçlardır. Duyumotor geliĢimi, entelektüel ve dil becerilerindeki gecikmeler ise olumsuz ebeveyn stillerinin biliĢsel sonuçları olarak göze çarpar.

Ġhmal Ve Duygusal Ġstismarın Klinik Özellikleri A)İhmal Ġhmal, çocuğun aĢağıda sıralanan ihtiyaçlarını pasif ve istemsiz bir Ģekilde göz ardı etme eğilimidir. -

Beslenme, giyinme ve barınma gibi fiziksel ihtiyaçlar

Korunma için güvenlik ihtiyacı

Güvenli liman duygusunu içeren duygusal ihtiyaç

Uyarım, sosyal etkileĢim ve diyalog içeren entelektüel ihtiyaçlar -

YaĢa uygun disiplin ihtiyacı

Otonomi ve bağımsızlık için yaĢa uygun fırsat(lar) ihtiyacı 203

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

B)Duygusal İstismar Çocukla ilgili olarak bazı eylemlerin bilerek sürdürülmesi durumudur. Bu eylemler Ģöyle sıralanabilir; -

Küçük kabahatler için sık sık cezalandırma

Problem çözme, gülme veya oyun oynamak gibi olumlu davranıĢlar için sık sık cezalandırma Sık sık eleĢtiri yapma, küçük düĢürme, tehdit etmek ve dalga geçmek Sık sık reddetme, dıĢarda bırakma ve bağlanma için cesaret kırma -

Uygun arkadaĢ iliĢkilerinin geliĢimini engelleme

Ebeveynlerin çocukları uyuĢturucu kullanımı, fuhuĢ ve hırsızlık gibi iĢlere dahil etmeleri yoluyla yaĢanan kirlilik, yozlaĢma Çocukları yaĢ, cinsiyet, belli gruplara aidiyet gibi sebeplerle önyargı içeren nefrete yöneltme sonucu yaĢanan davranıĢsal yozlaĢma Glaser, duygusal istismarı arttıran beĢ niceliksel ebeveynlik boyutunu Ģöyle tanımlamıĢtır; -

Çocuğa karĢı ısrarlı olumsuz tavır

Doğru olmayan geliĢim beklentileri

Duygusal yokluk

Ebeveynlerin duygusal ihtiyaçlarını çocuğu kullanması 204

karĢılamak

için

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi -

Normalden sapan sosyalleĢme

Organik Olmayan GeliĢme Geriliği (Ve Psikososyal

Cücelikle Ġlgili Klinik Özellikler A)Büyüme Geriliği Organik Olmayan GeliĢme Geriliği: Çocuk, kiloda ve boyda, üçüncü persentilin(bebeğin ya da çocuğun, boy ve kiloya göre yaĢıtları arasında 100 kiĢi içindeki yeri) altına düĢer. Psikososyal Cücelik: Çocuğun kilo, boy ve baĢ çevresi beklenen normların altına düĢer

B)Yeme Şekli Organik Olmayan reddetme/Kusma/Ġshal

GeliĢme

Geriliği:

Beslenmeyi

Psikososyal Cücelik: AĢırı yemek/Tıka basa yemek ve kusmak/Çöp kutularındaki yiyecekleri yemek ve yabancılardan yiyecek dilenmek/Yiyeceği stoklamak ve geceleri gizlice bu yiyeceği aramak/ Yiyecek özelliği olmayan Ģeyleri yemek

C)Gelişimsel Gerilik Organik Olmayan GeliĢme Geriliği: Motor geliĢimin dönüm noktalarını elde etmede baĢarısızlık/Dil ve entelektüel dönüm noktalarına ulaĢmada baĢarısızlık/Sosyal ve duygusal olgunlaĢmamıĢlık Psikososyal Cücelik: Motor geliĢimin dönüm noktalarını elde etmede baĢarısızlık/Dil ve entelektüel dönüm noktalarına ulaĢmada baĢarısızlık/Sosyal ve duygusal olgunlaĢmamıĢlık 205

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

D)Bağlanma Problemleri Organik Olmayan GeliĢme Geriliği: Güvensiz bağ Psikososyal Cücelik: Güvensiz bağ/ Anneyi reddetme/Yabancı anksiyetesi eksikliği D)

Fiziksel Özellikler

Organik Olmayan GeliĢme Geriliği: Bitik görünen vücut, ince kol ve bacaklar/GeniĢ karın/ Kırmızı, soğuk, nemli el ve ayaklar/ Dökülen soğuk ve incecik saçlar/Gözlerin etrafında koyu halkalar/ Sık sık üĢütme ve enfeksiyon yaĢama Psikososyal Cücelik: GeniĢlemiĢ karın ve kısa bacaklarla orantısız beden yapısı/ Kısa ve zayıf olma/ AzalmıĢ büyüme hormonu seviyeleri

E)Psikolojik Özellikler Organik Olmayan GeliĢme Geriliği: UyuĢukluk ve pasiflik/ Sesin az çıkması(düĢük vokalizasyon)/ BoĢ boĢ bakma ve araĢtırıcı davranıĢ eksikliği gösterme/Üzüntülü ve ağlamaklı olma, sık sık sızlanma ve çok az gülme/sosyal tepki eksikliği, geri çekilme ve ayrı durma Psikososyal Cücelik: Sessizlik/ DıĢkı kaçırma, alt ıslatma/ Saldırganlık ve meydan okuma/Kendine zarar verme davranıĢı/Insomnia /Kısa dikkat süresi

206

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Tepkisel Bağlanma Bozukluğu Tanı Kriterleri BeĢ yaĢından önce yaĢanan ve sosyal konularla ilgili belirgin geliĢim bozuklukları aĢağıda belirtilen Ģu unsurlarla delillendirilebilir; Sosyal etkileĢimleri uygun Ģekilde baĢlatma ve bunlara uygun Ģekilde tepki vermede baĢarısızlık -

Dağınık ve uygunsuz bağlanma eylemleri

Çocuğun temel duygusal ( duygulanım)ihtiyaçlarına ısrarlı ilgisizlik

rahatlık,

uyarım

Ġstikrarlı bir bağ kurmayı engelleyen birincil bakıcı değiĢimlerinin sürekliliği

Fiziksel Çocuk Ġstismarı Ve Ġhmalini Değerlendirmek Ġçin Psikometrik Araçlar A)Çocuk İstismarına Dair Ebeveyn Potansiyeli Çocuk Ġstismarı Potansiyeli Envanteri: 160 unsurlu bu envanter, ebeveynlerin çocuk istismarı ile ilgili potansiyeli değerlendirir ve stres, katılık, mutsuzluk, yalnızlık gibi alt ölçeklere dair puanları verir. B) Ebeveynlerin Çocuk İstismarı Ve İhmal Geçmişi Çocuk istismarı ve Travma Ölçeği: 38 unsurlu özraporlama ölçeği, ebeveynlerin kendi çocukluklarında yaĢadığı istismar ve ihmal tecrübelerini inceler.

207

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

C)Aile İçi Şiddet ÇatıĢma Taktikleri Ölçeği: 18 unsurlu yapılandırılmıĢ görüĢme Ģeklinde oluĢturulan bu ölçek, katılımcıların aile içi çatıĢma durumunda çözüm için sıklıkla hangi taktikleri kullandıklarını iĢaret eder.

D)Çocukların İhtiyaçlarının Ebeveyn Tarafından İhmal Edilme Ve Karşılanma Derecesi Çevre Ölçümü Ġçin Ev Gözlemi: 45 unsurlu bu değerlendirme ölçeği, ev ziyaretleri ve ebeveyn raporları temelinde gözlem yapar. Çocuk istismarı kontrol listesi( 264 unsurlu kontrol listesi çocuğun geçmiĢ ve Ģimdiki durumunu, duygusal istismarı, cinsel istismarı, fiziksel istismarı, ihmali ve çocuğun psikolojik durumunu değerlendirir. Ġhmal veya duygusal istismar vakaları için uygulamaya konan kapsamlı çocuk-koruma değerlendirme paketinin bileĢenleri Ģu Ģekildedir; A)Değerlendirme Hedefi Çocuk Olduğunda; Çocukla, kiĢisel olarak güçlü yönleri, kaynakları , duygusal istismar veya ihmali durumunu, ilgili tüm risklere dair algıyı ve gelecekle ilgili isteklerini değerlendirmek için bireysel görüĢme Boy ve kilonun aynı yaĢtaki çocuklara göre belirlenmiĢ ulusal normlarla karĢılaĢtırılıp değerlendirilmesi Çocuğun biliĢsel ve dilsel geliĢiminin psikometrik değerlendirmesi(eğer uygunsa)

208

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi DavranıĢsal zorlukları değerlendirmek için çocuk davranıĢ kontrol listesi B) Değerlendirme Hedefi Ebeveyn Olduğunda; Duygusal istismarın sorumluluğuna dair kabul ya da inkarı, ebeveynlik beceri ve noksanlıklarını, kiĢisel kaynak ve problemleri, ilgili tüm risklere dair algıyı , ihmalin kasıtlı veya kasıtsız doğasını değerlendirmek için ebeveynlerle yapılan bireysel görüĢme Zeka ve psikopatoloji gibi ebeveynlerle ilgili özelliklerin psikometrik değerlendirmesi C) Değerlendirme Olduğunda;

Hedefi

Ebeveyn-Çocuk

EtkileĢimi

Ebeveynliğin olumlu taraflarını, besleme rutinlerindeki problemleri, oyun dizilerinin uyarıcılığı ile ilgili problemleri ve ebeveyn-çocuk etkileĢimi ile ilgili risk faktörlerini değerlendirmek için ebeveyn-çocuk etkileĢim gözlemleri Besleme rutinleri geliĢtirmek , ebeveynlerin çocuğa dair entelektüel uyarımlarını arttırmak, ebeveyn ile çocuk arasındaki olumsuz değiĢim sayısını azaltmak için alınan davranıĢ danıĢmanlığına tepkiyi ölçmek için iki seanslık kısa bir ebeveynçocuk terapisi. D)Değerlendirme Hedefi Evli Çiftler Olduğunda; Evlilikteki risk faktörleri, çocuk bakımı ile ilgili konularda problem çözme becerileri ve çatıĢma yönetimini değerlendirmek için evlilik görüĢmeleri Evlilik iliĢkisinin, her bir eĢin ayrı ayrı psikometrik değerlendirmeye tabi tutulması( eğer uygunsa)

209

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi E)Değerlendirme Hedefi Ailenin YaĢadığı Yer Olduğunda; Evin, çocuk açısından güvenliğini, temizliğini, kalabalığını, yaĢa uygun biliĢsel uyarım ve oyun için uygunluğunu değerlendirme için ziyaret edilmesi..

F) Değerlendirme Hedefi GeniĢ Ailenin Rolü Olduğunda; Çekirdek ve geniĢ ailenin diğer üyeleri ile, istismarın kabulü veya inkarını, risk faktörü algısını, istismar olayının yeniden canlandırılmasını(eğer uygunsa), çocuk bakım beceri ve hatalarını değerlendirmek için bireysel görüĢmeler yapmak. Çekirdek ve geniĢ aileyle iliĢkilerinin kalitesini gözlemlemek ve destek potansiyelini değerlendirmek için müĢterek görüĢmeler yapmak

G)Değerlendirme Hedefi ĠĢin Ġçindeki Diğer Uzmanlar Olduğunda;

Aile içindeki kaynaklara ve risklere dair uzman bakıĢ açısı elde etmek için sağlık, eğitim, sosyal hizmetler ve adalet sisteminden uzmanlarla bireysel görüĢmeler yapmak Toplum temelli kaynakların insanları (çocuğu büyüten ebeveynler, ev iĢlerine yardımcı olanlar, anne ve yürüyen bebek gruplarının lideri vb.)ile ebeveyn iliĢkilerini gözlemlemek ve gelecekte aileyi destekleme potansiyelini değerlendirmek için müĢterek görüĢmeler yapmak.

210

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi

Cinsel Ġstismar Çocuğun cinsel istismarı, cinsel haz için çocuğun kullanılması Ģeklinde tanımlanır. Cinsel istismar, sıklık(tek bir seferlik istismardan kronik istismara kadar değiĢir) ve davetsizlik(gözlenmek veya cinsel iliĢkiye maruz kalmak) normlarına göre değiĢir. Aile içi cinsel istismar, genel olarak baba kız ensest iliĢki formundayken aile dıĢı istismarda , istismarı gerçekleĢtiren kiĢi ailenin yaĢadığı evin dıĢındandır.

Epidemiyoloji Üzerinde çalıĢılan nüfusun ve kullanılan tekniklerin farklılığı göz önüne alınmak suretiyle yapılan çalıĢmalarda çocuğun cinsel istismar yaygınlığının erkeklerde yüzde 2 ile 30 , kızlarda ise yüzde 4 ile 60 arasında değiĢmekte olduğu tespit edilmiĢtir.

Cinsel Çocuk Ġstismarının Belirteci Olan Faktörlerin Yapısı A)Çocuk Davranışı CinselleĢtirilmiĢ DavranıĢ: Rutin davranıĢ Ģeklinde değiĢme ve bu yüzden çocuk normalden daha fazla cinselleĢmiĢ görünmesi/ YaĢa uygun olmayan veya aĢırı derecede cinsel oyun veya diyalog/AĢırı ve yaĢa uygun olmayan Ģekilde kendini cinsel yönden uyarma/Diğerlerini, cinsel bölgeleri açarak, baĢkalarına değdirerek, uygunsuz Ģekilde öperek cinsel aktivitelere dahil etme çabası. 211

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi CinselleĢtirilmemiĢ Tavır Ve Duygu Problemleri:Çocuğun davranıĢındaki değiĢim ile çocuk artan tavır problemleri ve duygusal sıkııntılar gösterir/ Artan dıĢsallaĢtırılmıĢ davranıĢ problemleri ile ilgili duygu ve inançlar(kızgınlık, Ģüphe…)/Artan içselleĢtirilmiĢ davranıĢ ilgili olumsuz duygu ve inançlar(sosyal geri çekilme, somatik Ģikayetler…) Akademik Problemler: Okul performansında bozulma/Ġstismar ile ilgili kiĢi veya durumlardan kaçınma/Ġstismarı sembolize eden kiĢi veya durumlardan kaçınma(yatak odasına gitmemek, yaĢlı adamlardan kaçmak vb.) Ġstismar Ġle Ġlgili Uyarıcıya Tepki: Ġstismarla ilgili olan ya da istismarı sembolize eden kiĢi veya durumlara , yoğunlaĢmıĢ duygu ve tavır problemleri ile tepki vermek/ Ġstismarla ilgili olan ya da istismarı sembolize eden kiĢi veya durumlara , anne veya birincil bakıcıya karĢı gerileyen bağlanma davranıĢları göstererek tepki vermek/

B)Çocuğun Hikayesi Cinsel Ġstismar Hikayesinin Ġçeriği:Çocuk ailenin içindeki ya da dıĢındaki birinin onu cinsel açıdan istismar ettiğini söyler/ Ġstismar davranıĢının tanımlanması , aynı yaĢtaki çocuklar tarafından sergilenenin ötesinde bir cinsel bilginin varlığını ortaya çıkarabilir/ Olayın içindeki çocuk , olayın failinin cinsel istismar ortaya çıkmasın diye rüĢvet ya da zorlayıcı tehdit denemeleri içinde bulunduğunu açıklayabilir. Cinsel Ġstismar Hikayesinin ġekli: Çocuğun hikayesi anlıktır ve kendiliğinden ortaya çıkar/ Hikaye yaĢa uygun Ģekilde anlatılır/ Hikaye, yetiĢkinlerin perspektifinden çok çocuğun bakıĢ açısından anlatılır/ Hikaye bağlamsal olarak detaylıdır ve içsel olarak tutarlıdır/ Hikaye duygusal yol ile anlatılır ve duygu tanımlanan olaylarla uyumludur. 212

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi Hikaye, bir yetiĢkinin çocuğa söylemesi için yol gösterdiği prova edilmiĢ bir hikaye gibi görünmez/ Tekrarlanan Hikayenin ġekli: Tekrar anlatılan bir hikayede aynı cümle yapısı kullanılmaz/ Tekrar anlatımda, hikaye ana detaylarla tutarlıdır ama küçük detaylarla tutarlı olmayabilir. Anatomik Olarak Doğru Bebekler Ve Anlatılan Hikayeden Elde Edilenler: Ġstismar olaylarına dair hikayeler anatomik olarak doğru bebeklerle canlandırılır veya sözlü hikayelerle tutarlı sonuçlar ile tasvir edilir.

C) Çocuğun Tıbbi Durumu -

Ġstismar hikayesi ile tutarlı tıbbi durum

Genital veya rektal bölgelerdeki açık veya gizli travma

Genital veya rektal bölgelerde enfeksiyon

Genital, kitleler(cisimler)

üretral

rektal

giriĢlerde

yabancı

Üretral, anal ve vajinal giriĢlerde anormal geniĢlemeler

Yırtık ve kan lekeli iç çamaĢırları

D)Çocuğun Şartları ĠfĢanın Durumu: Açığa çıkma istismar olduktan bir süre sonra gerçekleĢir/ÇeĢitli iddialar ve geri çekilmeler olabilir/Olduğu iddia edilen fail tarafından istismarı çevreleyen Ģartlara dair çeliĢkili ifadeler anlatılabilir/ Olduğu iddia edilen fail, üçüncü grubu(bebek bakıcısı) suçlayabilir.

213

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi Destekleyici Kanıt: Çocuk fantezi ile gerçeği birbirinden ayırt etme yeteneği gösterir/ Ġstismar eylemleri ile ilgili tanıklar vardır/Çocuğun hikayesinin bazı yönleriyle -örneğin eylemin kendisi için olmasa bile istismar eyleminin çevresindeki Ģartlarlailgili tanıklar vardır ve bunlar çocuğun anlattıklarıyla tutarlıdır./Çocuğun sosyal Ģartları (örneğin, çocuğun sosyokültürel Ģartları,çocuğa,olayı anlatsa bile yetiĢkinler tarafından inanılmayacağını düĢündürür) onu cinsel istismar riskine açık hale getirir/ Çocuğun kiĢilik özellikleri(yetiĢkinlere karĢı kendine güven eksikliği) onu cinsel istismara karĢı riskli konuma getirebilir. Çocuğun cinsel istismarı vakalarında kapsamlı çocuk koruması değerlendirmesi paketinin bileşenleri şunlardır: A)Değerlendirme Hedefi Çocuk Olduğunda; Çocuğun istismar olayları ile ilgili hikayeyi kendiliğinden anlatması -

Ġstismarın yeri

Ġstismarın sıklığı ve süresi

ġiddet kullanımı veya tehdit

Ġstismar sırasında diğer insanların varlığı

Çocuk ya da fail tarafından alkol ya da uyuĢturucu kullanımı Ġstismarın fotoğraflanıp kaydedilip kaydedilmediği Ġstismarın travmatizasyonun, dinamiği -

fotoğraflanmadığı

çocuk üzerinde etkisi ve cinsel damgalamanın , güçsüzlüğün travmatik

Çocuğun risk faktörleri algısı 214

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi Çocukların ,istismarcı olmayan ebeveynlerin koruyucu olma kapasitesi hakkındaki algısı BaĢa çıkma stratejileri, güçlü yönler, kaynaklar ve kısmen kendine güven -

Çocuğun gelecekle ilgili arzuları

Çocuğun tıbbi muayenesi

CinselleĢtirilmiĢ davranıĢın değerlendirilmesi için cinsel davranıĢ kontrol listesi ĠçselleĢtirilmiĢ ve dıĢsallaĢtırılmıĢ davranıĢ problemlerini değerlendirmek için genel çocuk davranıĢ kontrol listesi Eğer okul ile ilgili problemler mevcutsa biliĢsel yetenek değerlendirmesi yapılması B)Değerlendirme Hedefi Ġstismarcı Olmayan Ebeveynler Olduğunda; -

Ebeveynlerin çocuğun iddialarına ne derece inandığı

Çocuğun ifĢasına ebeveynlerin ne derece yardımcı oldukları Ebeveynlerin çocukla empati kurma ve duygusal destek derecesi Ebeveynlerin, istismardan sadece tutmama ve istismarcıyı izleme derecesi

çocuğu

sorumlu

Ebeveynlerin çocuğu istismarcıdan koruma ve ayırmak için opsiyonları değerlendirme derecesi -

Ebeveynlerin sosyal hizmetlerle iĢbirliği derecesi

Ebeveynlerin, diğer kardeĢler veya büyük ebeveynlerle istismarı tartıĢmak için hazırlanma derecesi 215

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi -

Ebeveynlerin, çocuğu cinsel istismardan koruma derecesi

Ebeveynlerin, çocuğa sağlayabilme derecesi -

yardım için diğer

destekleri

Ġlgili risk faktörleri

Ġstismar olayların çevresindeki faktörlere dair hikayenin tekrar canlandırılması -

KiĢisel kaynaklar ve problemler

Ebeveyn becerileri ve hataları

C)Değerlendirme Hedefi Ġstismarcı Olduğunda; -

Ġstismarın inkarı

Ġstismarın sıklığı ve ciddiyetinin inkarı

Ġstismarcının, istismar eylemlerine olan bağlılığının inkarı

Ġstismar eylemlerinin etkilerinin inkarı

Ġstismarcının, istismar için sorumluluğunun inkarı

Ġlgili risk faktörü(motivasyon vs.)

Tekrar canlandırma ve istismar olayının hikayesi

KiĢisel kaynaklar ve problemler( kiĢisel istismarın geçmiĢi) -

Ebeveynlik becerileri ve hataları

216

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi D) Değerlendirme Hedefi Evli Çiftler Olduğunda; Baba-kız ensest iliĢkisinde, istismarcı olmayan ebeveynin, istismar eden ebeveyne karĢı koyma kabiliyeti Baba-kız ensest iliĢkisinde, istismarcı ebeveyn üzerinde istismarcı olmayan ebeveynin bağımlılığı Aile dıĢı veya kardeĢ istismarında, ebeveynlerin çocuğa ortaklaĢa destek olma derecesi KardeĢ istismarında, ebeveynlerin istismarcıyı günah geçiĢi ilan etmeden sınırlar koyabilme derecesi E) Değerlendirme Hedefi KardeĢler Olduğunda; -

Onların da istismara uğramıĢ olma olasılığı

Risk faktörleri algısı

Ġstismarcı olmayan kapasitesine dair algı

ebeveynin

Gelecekle ilgili arzular

Aile hayatının rutinlerine dair algı

koruyucu

olabilme

F)Değerlendirme Hedefi GeniĢlemiĢ Ailenin Rolü Olduğunda; -

Ġstismarın kabul veya inkarı

Ġstismarcı olmayan kapasitesine dair algı

ebeveynin

Gelecekle ilgili arzular

Aile hayatının rutinlerine dair algı

Çocuk-bakım becerisi ve hataları 217

koruyucu

olabilme

St. Clements University / Türkiye Enformasyon Ofisi -

Uzun dönemli çocuk-koruma planına katkı için potansiyel

G) ĠĢin Ġçindeki Diğer Profesyonellerin Rolü Sağlık, eğitim, sosyal hizmetler ve adalet profesyonelleri aile içindeki kaynak ve risklerin ortaya konmasında uzmandır Aileye destek olmaya ve çocuğu korumaya gelecekteki potansiyel katılım Toplumun kaynak insanlarının, aileyi destekleme ve gelecekte çocuğu koruması potansiyeli.

218

St. Clements University / TĂźrkiye Enformasyon Ofisi

219

St. Clements University / TĂźrkiye Enformasyon Ofisi

220

Çocuk ve Ergen Psikolojisi El Kitabı

Articles inside

Çocuk ve Ergen Psikolojisi