Yaşlanma ve Psikoloji

YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi "Yaşlanma Ve Psikoloji" St.Clements University/Türkiye Yayınları

Birinci Baskı ARALIK/2014 ISBN:978-605-84668-2-1

St Clements University ™ Bu kitabın her türlü yayın hakkı St.Clements University Türkiye Enformasyon Bürosuna aittir. Yayıncının izni olmadan, eğitim ve tanıtım amaçlı, kısmi alıntılar hariç olmak üzere hiçbir şekilde kitabın tümü ya da bir kısmı yayınlanamaz ve çoğaltılamaz.

Sayfa Düzeni&Dizgi Kapak Tasarım Redaktör Yayın ve Dağıtım Telefon Fax Web Adresi E-Posta Baskı Sertifika No

: Timur TUNA : Timur TUNA : Esra OKANAKUL : İzmir-1 Cd. No:33/31 Kızılay,Ankara : 444 16 59 : (0312) 4184599 : http://www.stclements.eu : yayin@stclements.eu : Nasip OFSET : 29976

2

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

St.Clements University Dekanı, Fahri Konsolos, PressGrup Yönetim Kurulu Başkanı Sayın Yrd.Doç.Dr. Bilal Semih BOZDEMİR'e teşekkür ederiz.

3

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

İÇİNDEKİLER KİŞİSEL BOZUKLUKLARA VE YAŞLANMAYA GİRİŞ ...... 13 KİŞİLİK BOZUKLUK KATEGORİSİNİN TARİHİ .................. 19 MODERN KAVRAMSALLAŞTIRMALAR .............................. 22 Küme A Kişilik Bozuklukları ................................................... 27 Paranoyak Kişilik Bozukluğu ............................................... 27 Şizofren Kişilik Bozukluğu .................................................. 27 Şizotipal Kişilik Bozukluğu.................................................. 27 Küme B Kişilik Bozuklukları ................................................... 27 Antisosyal Kişilik Bozukluğu ............................................... 27 Borderline Kişilik Bozukluğu ............................................... 27 Histrionik Kişilik Bozukluğu................................................ 27 Narsisizm Kişilik Bozukluğu................................................ 28 Küme C Kişilik Bozuklukları ................................................... 28 Kaçıngan Kişilik Bozukluğu ................................................ 28 Bağımlı Kişilik Bozukluğu ................................................... 28 Obsesif-Kompulsif Kişilik Bozukluğu ................................. 28 DSM-IV-TR Ek B Kişilik Bozukluğu ...................................... 28 Depresif Kişilik Bozukluğu .................................................. 28 Pasif-Agresif Kişilik Bozukluğu .......................................... 28 Sonuçlar .................................................................................... 34 GENEL TANI KRİTERLERİ ...................................................... 35 A Kümesi Kişilik Bozuklukları: ............................................... 38 4

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ" Paranoid Kişilik Bozukluğu - Klinik Tanımlama ................. 39 Kriterlerin Potansiyel Yaş Önyargısı .................................... 42 İleri Yaşlardaki Kuramlaştırılmış Model ve Yaşlanmanın Muhtemel Etkisi ................................................................... 43 Altan'ın Vakası: Paranoid Kişilik Bozukluğu ....................... 44 Şizoid Kişilik Bozukluğu - Klinik Tanımlama ..................... 52 Kriterlerin Potansiyel Yaş Önyargısı .................................... 54 İleriki Yıllarda Kuramsallaşmış Model ve Yaşlanmanın Muhtemel Etkisi ................................................................... 55 Kerem'in Vakası: Şizoid Kişilik Bozukluğu ......................... 56 Şizotipal Kişilik Bozukluğu - Klinik Tanımlama ................. 65 Kriterlerin Potansiyel Yaş Önyargısı .................................... 67 İleriki Yıllarda Kuramsallaşmış Model ve Yaşlanmanın Muhtemel Etkisi ................................................................... 68 Emel'in Durumu: Şizotipal Kişilik Bozukluğu ..................... 70 Küme B Kişilik Bozuklukları: Antisosyal, Sınır, Histriyonik, Narsisist .................................................................................... 82 Dramatik, Duygusal Ve Erratik Bozukluklar ........................... 83 Antisosyal Kişilik Bozuklukları-Klinik Tanımlaması .......... 83 Potansiyel Yaş Ön Yargısı Kriteri ........................................ 85 İlerleyen Yaşlarda Kuramlaştırılmış Model ve Yaşlanmanın Olası Etkisi ........................................................................... 87 Mehmet Vakası :Antisosyal Kişilik Bozukluğu ................... 89 Borderline (Sınır) Kişilik Bozukluğu - Klinik Tanımlama . 100 Potansiyel Yaş Ön Yargısı Kriteri ...................................... 103 Yaşlılarda Kuramlaşmış Örnek ve Yaşlanmanın Olası Etkileri ............................................................................................ 108 Leman Vakası: Sınır Kişilik Bozukluğu ............................. 111 5

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi Histriyonik Kişilik Bozuklukları - Klinik Tanımlama........ 123 Potansiyel Yaş Önyargısı Kriteri ........................................ 125 Yaşlılıkta Teorileşmiş Modeller ve Yaşlılığın Olası Etkileri ............................................................................................ 126 Tülin Vakası : Histriyonik Kişilik Bozukluğu .................... 127 Narsisistik Kişilik Bozuklukları - Klinik Tanımlama ......... 139 Potansiyel Yaş Önyargı Kriteri........................................... 141 Yaşlılıkta Kuramlaştırılmış Model ve Yaşlılığın Olası Etkisi ............................................................................................ 142 Belma Vakası: Narsistik Kişilik Bozukluğu ....................... 145 Kaçınmacı Kişilik Bozukluğu-Klinik Açıklama ................ 154 Olası Yaş-Önyargısı Kriteri ................................................ 156 İleriki Yaşlarda Kavramlaştırılmış Model ve Yaşlanmanın Olası Etkileri ....................................................................... 158 Saliha’nın Durumu: Kaçınmacı Kişilik Bozukluğu ............ 160 Bağımlı Kişilik Bozukluğu-Klinik Açıklama ..................... 168 Potansiyel Yaş-Önyargısı Kriterleri .................................. 171 İleriki Yaşamda Teorileştirilmiş Model Ve Yaşlanmanın Muhtemel Etkisi ................................................................. 172 Tijen’in Durumu: Bağımlı Kişilik Bozukluğu .................... 173 Obsesif-Kompulsif Kişilik Bozukluğu - Klinik Açıklama . 183 Potansiyel Yaş Önyargısı Kriteri ........................................ 186 İleriki Yaşamda Teorileştirilmiş Model Ve Yaşlanmanın Muhtemel Etkisi ................................................................. 187 Ömer’in Durumu ................................................................ 190 Diğer Kişilik Bozuklukları ve Yaşlanma: Sadistik, Yenilgin, Depresif, Pasif Agresif ve Yetersiz Kişilik Bozukluğu ......... 201 Sadistik Kişilik Bozukluğu- Klinik Tanımlama ................. 202 6

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ" Kriterlerin Potansiyel Yaş Önyargısı .................................. 206 İlerleyen Dönemlerdeki Kuramlaştırılmış Örnekler ve Yaşlanmanın Olası Etkileri ................................................. 206 Yenilgen Kişilik Bozukluğu-Klinik Açıklama ................... 207 Kriterlerin Potansiyel Yaş Önyargısı .................................. 209 Sonraki Yaşamdaki Kuramsallaştırılmış Örnekler ve Yaşlanmanın Olası Etkileri ................................................. 211 Depresif Kişilik Bozukluğu - Klinik Açıklama .................. 214 Kriterlerin Potansiyel Yaş Önyargısı .................................. 217 Daha Sonraki Yaşamdaki Kuramsallaştırılmış Örnekler Ve Yaşlanmanın Olası Etkileri ................................................. 217 Pasif-Agresif Kişilik Bozukluğu- Klinik Açıklama ........... 219 Kriterlerin Potansiyel Yaş Önyargısı .................................. 222 Daha Sonraki Yaşamdaki Kavramsallaştırılmış Örnekler ve Yaşlanmanın Olası Etkileri ................................................. 223 Yetersiz Kişilik Bozukluğu- Frontal Lob Sendromunun Manifestosu ............................................................................ 224 Yetersiz Kişilik Bozukluğu - Klinik Açıklama .................. 225 Kriterlerin Potansiyel Yaş Önyargısı .................................. 227 Daha Sonraki Yaşamda Kuramsallaştırılmış Örnekler ve Yaşlanmanın Olası Etkileri ................................................. 227 EPİDEMİYOLOJİ VE EŞTANI ................................................ 229 İleri Yaşantıdaki Kişilik Bozukluklarının Epidemiyolojisi .... 231 Kişilik Bozukluklarının Değişimine Karşı Stabilite Tartışması ................................................................................................ 232 Epidemiyoloji ve Cinsiyet ...................................................... 236 Gidişat Ve Kişilik Bozukluklarının Seyri ............................... 237 Eş Tanı: Genel Sorunlar ......................................................... 244 7

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi KİŞİLİK BOZUKLUKLARI VE BUNAMA ............................ 246 Sonuçlar .................................................................................. 247 KİŞİLİK BOZUKLUKLARI KURAMLARI ............................ 248 Kişilik Bozukluklarının Bilişsel Kuramları ............................ 250 Bilişsel Terapi Temelleri ........................................................ 252 Kişilik Bozukluklarına Uygulama .......................................... 255 KİŞİLİK BOZUKLUKLARININ PSİKANALİTİK TEORİLERİ .................................................................................................... 260 Psişenin Zihnin Aşamaları Ve İçgüdüleri ............................... 261 NEVROZ, PSİKOZLAR VE KİŞİLİK BOZUKLUKLARI ...... 263 PSİKANALİTİK TEORİ VE YAŞLANMA .............................. 265 İNSANCIL YAKLAŞIM HAKKINDA KISA BİR NOT .......... 267 KİŞİLİK BOZUKLUKLARININ KİŞİLERARASI TEORİLERİ .................................................................................................... 268 Horney'in Kişilik, Kişilik Bozuklukları Ve Temel Çatışmaya Dair Kişilerarası Görüşü ......................................................... 270 Horney'in Türler Açıklaması .................................................. 271 Uyumlu Tür (İnsanlara Doğru Hareket Eden) .................... 271 Agresif Tür (İnsanlara Karşı Hareket Eden) ....................... 273 Bağımsız Türler (İnsanlardan Uzaklaşma) ......................... 275 Nevrotik Çatışmanın Çözümü ................................................ 276 HORNEY, FEMİNİST PSİKOLOJİ VE HÜMANİZM ............. 278 HORNEY, YAŞLANMA VE KİŞİLİK BOZUKLUKLARI ..... 279 Sonuç ...................................................................................... 281 KİŞİLİK BOZUKLUKLARI TEORİLERİ: ............................... 284 Evrimsel ve Nörobiyolojik ..................................................... 284 Kişilik Bozuklukları ve Evrim Teorileri ................................. 284 8

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ" Evrim Teorisinin Temel Kavramları ...................................... 285 Antisosyallik , Aşırı Duygusallık, Narsistlik, Bağımlılık ve Çekingenlik Kişilik Bozukluklarının Uygulanışı .................. 289 Sınırdaki Kişilik Bozukluklarının Uygulanışı ........................ 295 Paranoid Kişilik Bozukluklarının Uygulanışı......................... 299 Şizofrenik, Şizotipal ve Çekingen Kişilik Bozukluklarının Uygulanışı............................................................................... 300 Kişilik Bozukluklarına Dair Nörobiyolojik Teoriler .............. 303 Sonuç ...................................................................................... 312 DEĞERLENDİRME .................................................................. 313 ÇİZELGE/KAYIT İNCELEMESİ ............................................. 317 HASTANIN KLİNİK GÖRÜŞMESİ ......................................... 321 HABER KAYNAKLARI İLE GÖRÜŞME ............................... 328 KENDİ KENDİNE RAPOR ETME OBJEKTİF KİŞİLİK ENSTRÜMANLARI .................................................................. 330 YARI YAPILANDIRILMIŞ KLİNİK GÖRÜŞMELER ........... 332 DSM-IV KİŞİLİĞİ İÇİN YAPILANDIRILMIŞ GÖRÜŞME ... 335 DSM-IV KİŞİLİK BOZUKLUKLARI İÇİN TEŞHİS EDİCİ GÖRÜŞME................................................................................. 338 İLERLEYEN YAŞTAKİ YETİŞKİNLERE YARI YAPILANDIRILMIŞ GÖRÜŞMELERİN UYGULANMASI .. 340 NETİCELER .............................................................................. 343 TEDAVİYİ ETKİLEYEN KİŞİLİK BOZUKLUĞUNUN ÇEKİRDEK ÖZELLİKLERİ ..................................................... 345 İLKEL SAVUNMAYA GÜVENME ......................................... 345 Karakter Yapısı Rijiditesi ve Sınırlı Repertuvar..................... 346 Diğerleri Üzerindeki Etki ....................................................... 347 KİŞİLİK BOZUKLUKLARININ SEYRİ .................................. 348 9

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi TEDAVİDEKİ ROTALAR ........................................................ 349 Tamponlama işlevi ................................................................. 351 Destekleme İşlevi ................................................................... 351 Bağlama İşlevi ........................................................................ 352 Gerekli Uyarı .......................................................................... 353 TEDAVİNİN HEDEFLERİ ....................................................... 354 KİŞİLİK BOZUKLUKLARININ GÖRÜNMEZLİĞİ ............... 358 TEDAVİLER VE TERAPİLER ................................................. 360 Somatik Tedaviler .................................................................. 360 Elektrokonvülsif Terapi ...................................................... 360 Farmakoterapi ..................................................................... 362 Farmokoterapinin etkinliği ................................................. 364 Psikodinamik Psikoterapi ................................................... 366 Bilişsel – Davranışsal Psikoterapi ...................................... 367 Kişilerarası Psikoterapi ....................................................... 367 Diyalektik Davranış Terapisi .............................................. 368

10

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

ÖNSÖZ

Bu kitap,"zor" bir yaşlı kişi için hizmet sağlayan "diğerleri"ne,

yaşlı hastalarla çalışan klinisyenlere ve

yaşamını bir yaşlıyla geçirmek durumunda kalanlara ışık tutmak için yazılmıştır. Çalışmada,

yaşlanmayla

kişilerin

sorunlardan

etkilendikleri

yaşlıların

sonraki

tipik

ilgili

yöntemlerin

yaşamlarında

görülen

ortak

yanısıra; kişilik

bozukluklarının kuramlaştırılmış modelleri ele alınmıştır.

Kitap boyunca durum örnekleri sunulmuş; emeklilik, eş kaybı fiziksel hastalık, görünüm değişiklikleri ve artan bağımlılık dahil olmak üzere, yaşa bağlı stres etkenleri ele alınmıştır.

Buradaki amaç; "geç yetişkinlik" dönemindeki kişilik bozukluklarını değerlendirmek,

ve

yaşlı

psikolojisini

anlayarak

müdahale için öneriler sunmak ve

böylelikle onların yaşam kalitesini geliştirmektir.

11

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ" 12

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

KİŞİSEL BOZUKLUKLARA VE YAŞLANMAYA GİRİŞ Şaşırtıcı, endişelendirici, kafa karıştırıcı, şaşırtan, can sıkıcı, çileden çıkaran!.. Bunlar klinisyenlerin kişisel bozuklukları olan hastaları ile iletişimlerini tanımlamak için genelde kullandıkları sadece bir kaç sözcüktür. Şimdi, zaten meydan okuyucu klinik durum üstüne, yaşlanma ile alakalı fiziksel düşüşler, sosyal kayıplar, azalan özgürlük, parasal etkenler ve bilişsel düşüşler gibi yaygın stres etkenleri eklenmiştir.

Kişisel bozukluğu olan yetişkinler yaşlanmanın bu zorluklarını karşılamak için hazırlanmakta ne yazık ki yetersizdirler. Onların kişilerarası dünyaları; işlev bozukluğu, çatışma, mesafe veya karmaşa ile nitelendirilir ve onlar çoğu kez tampon strese yardım eden gerekli sosyal destek ağlarından yoksundur. İntrafiziksel olarak onlar; sonraki hayata yaşam boyu başa çıkma açıkları ve çoğu durumlarda ömür boyu süren problemler ve başarısızlıklar nedeniyle, kaybolan öz saygı ile ulaşırlar. Çoğu kez mağlup edilmiş ve demoralize olmuşlardır. Ne yazık ki, onlar; yaşlarına rağmen hayatta kalan ve başarılı olan değillerdir. Onlar; klinisyen’in parçasında önemli korkuya neden olan "problem"durumlarıdır.

Bu; yaşlanmanın stres etkenleri ile kişisel bozukluk psikopatolojisinin sinerjik birleşimi, bir sürü eşsiz klinik çıkmazları ortaya çıkarır.

13

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Kişisel bozukluğu olan olgun yetişkinler en zor hastalardan bazılarıdır. Ve kişisel bozukluğu olan olgun yetişkinler yaygın olarak kaygı ve depresyon gibi eş zamanlı zihinsel sağlık problemlerini yaşadıkları için tedavi; tahmin edildiği gibi daha karışık ve daha az başarılıdır.

Genişleyen yaşlanmış nüfusun gerçekliği ile birlikte bu grubun fiziksel ve zihinsel sağlık ihtiyaçlarını karşılamak için ısrarlı zorluklar gelir. Daha yaşlı yetişkinlerin asıl sayısı arttıkça, zihinsel sağlık problemleri olan daha yaşlı yetişkinlerin sayısı da artar ( zihinsel hastalığın yaygınlığı durağan kalsa bile ). Tahminler yaşlı yetişkinlerin yaklaşık % 20’sinin teşhis edilebilir zihin bozukluğuna sahip olduklarını gösterir. Fiziksel hastalık ve daha ileri yaş, bu oranları olumsuz şekilde etkiler. Bunaklık yaşlı yetişkinler arasında en ciddi ve elden ayaktan düşüren hastalıklardan biridir.

Normal yaşlanma bunaklığa neden olmamasına rağmen, egemen oranların ilerleyen yaşla arttığı anlamına gelen, yaş ile ilgili bir hastalıktır. Ölçülü tahminler, 85 yaş üstü insanların yaklaşık %20’sinin bunaklıktan çekerken, 65 yaş üstü insanların %2’sinden %5’ine teşhis edilir bunaklık yaşadığını belirtir. Hafif bilişsel bozukluk oranları ( ancak tam gelişmiş teşhis edilir bunaklık değil ) 85 yaş veya daha yaşlıların %25’inden, % 50’sini etkileyerek daha yüksek bir orana ulaşır. Depresyon, önemli depresif belirtileri yaşayan bir toplumda, yaşlı yetişkinlerin tahmin edilen %8’den % 20’si ile daha sonraki yaşamda diğer yaygın zihin sağlık problemi olmuştur. Kaygı bozuklukları, teşhis edilir duygusal bozuklukların iki kattan daha fazla olması tahmin edilen 14

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

egemenlikleri ile daha yaşlı yetişkinler arasında büyük bir endişedir.

Zihin sağlık problemlerinin ciddi ve talihsiz bir sonucu ( en önemlisi depresyon ) intihardır, ve yaygın anlayışın aksine, daha yaşlı yetişkinler herhangi bir yaş grubunun en yüksek intihar oranına sahiptir. Daha yaşlı yetişkinler, nüfusun yaklaşık %13’ünü oluşturur ancak bütün intiharların yaklaşık %20’sini belirtirler. Bu korkutucu yüksek rakamlar öncelikle daha yaşlı erkekler arasında fevkalade yüksek intihar oranı nedeniyledir.

Yakın gelecek için rahatsız edici bir işaret, zihin hastalıklarının daha fazla artmasının beklenilmesidir. Çünkü bebek davranışları zihin hastalığının daha yüksek yaşam oranlarına sahiptir ve onlarla bu problemleri daha sonraki yaşamın içine taşımaları beklenir. Bu bebek davranışları grubu; aynı zamanda zihin sağlık hizmetleri ile ve yeterli yardımı sağlamak için psikoterapi toplumun yeteneğini hiç şüphesiz zorlayacak olan hizmetler için daha yüksek bir beklenti ile çok fazla benzerliğe sahiptir.

Yaşlı yetişkinler arasındaki bilişsel, ruh hali ve kaygı bozukluklarına bağlı araştırmanın tutarı ile karşılaştrıldığında, kişilik bozuklukları ve yaşlanma yetersiz dikkate ulaştı. Bu kişiliğe genel bakış ve kişilik bozukluğu şaşırtıcıdır.Çünkü kişilik bozuklukları; zihin sağlık bozukluklarının en problemli ve sıkıntıları arasındadır, ve böyle problemli bireylerin, yaşlanma ile alakalı meydan okumaları ve zor zamanları vardır.

15

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Kişilik terimi psikolojik işlemlerin; kişilerin güdüleri, hisleri, düşünceleri, davranış örnekleri ve psikolojik işlevin diğer ana alanları dahil, bireyin bir örneği olarak tanımlanabilir. Kişilik vücutta, bilinçli deneyimdeki etkiler ve sosyal davranış aracılığı ile ifade edilir. Böylece, kişilik bir bireyin zihninde ve davranış işlevinde ana eğilimler ile yaklaşık olarak eş anlamlıdır, ve aslında genel olarak zamanla sabittir.

Kişiliği anlamada klasik bir yaklaşım, pek çok farklı durumlara karşı bir kişiyi tanımlayan sabit özellikleri açısından kişiliği kavramsallaştıran bir özellik yaklaşımıdır.

Pek çok insan onların iyi bildikleri bunlar içinde ana kişilik niteliklerini tanımlayabilirler ve benzer olarak pek çok insan onların kendi kalıcı kişilik niteliklerini betimleyebilir.

Nitelik yaklaşımı vurguları çeşitli yaşam koşullarına karşı birinin; düşünme, hissetme ve davranmanın karakteristik yolu olmaması sebebiyle özellikle sıradışı koşullar altında hareket edebilir. Biz kendimiz gibi davranmadığımızda, nitelik seviyesinde bizi kısıtlamayacaktır.

Nitelik açıklayıcıların bazı basit örneklerini vermek gerekirse; diğerleri genellikle dışa dönük, sert ve sesli iken , bazı insanlar özellik olarak çekingen, sessiz ve içine kapanıktır. Diğerleri düşünceli ve ölçülü iken, bazıları itici ve kabadır. Diğerleri acımasız ve duyarsız iken, bazıları şefkatli ve özverilidir. Tam anlamıyla Binlerce kelime kalıcı kişilik niteliklerini tanımlamak için kullanılabilir.

16

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Bütün insanların uyarlanır ve idealden daha az olan diğerlerinin, bazı kişilik özelliklerinin karışımı vardır.

Psikolojik olarak sağlıklı bireylerde, buna rağmen, kişilik özelliklerinin çoğu negatif özellikleri ya tasarruf ederek ya da uygun şekilde sergilenirken, günlük yaşamda kişi için uyarlanır ve işlevsel olanlar, pozitif olanlardır.

Bütün bireyler genel uyarlanır kişilik tarzına sahip değildir; onun yerine göze çarpan uyumsuz özelliklere sahiptirler.

Bazı insanlar karakteristik olarak güvenilir olmayan, düşmanca, kibirli, acımasız, sert, benmerkezci, değişken, basit, ilgisiz, korkunç veya tuhaf olabilir. Kişilik özellikleri pek çok yolda işlevsiz olabilir ve bu işlevsiz özelliklerin sert ve esnek olmayan zarar verici bir kişinin başarılı şekilde işlev yeteneğinin olduğu yer, bir kişilik bozukluğu teşhisi için garantili olabilir.

Bir kişilik bozukluğu bireylerin kültür beklentilerinden önemli derecede sapan iç tecrübe ve davranışın kalıcı bir örneği olmayıp yayılmış ve esnek de değildir. Ergenlik veya erken erişkinlik döneminde bir başlangıca sahiptir. Zamanla sabittir ve sıkıntıya ya da zarara yol açar.

Formel kişilik bozukluğu tanımının bir parçası, durumların geniş bir alana karşı; özellikle yaşam deneyimleri için beklenebilir reaksiyonlardan, veya belirli bir gelişim aşamasının normal bir parçası olmaktansa; özelliklerin katı, uyumsuz ve yayılmış olmasıdır. Ergenlik çağı, sık sık yoğun bir psikolojik kargaşa eşliğinde gelişimsel bir sahnedir. Ve gerçekte, kişilik bozukluk teşhisi, eğer ergen beklenen ve 17

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

tipik bir gelişim süreci aracılığı ile devam ediyor gibi görünürse garantili olmaz. Kişilik bozukluğunun tanımı, erken yetişkinlikten daha geç bir başlangıç gerektirmemesine rağmen kişilik bozuklukluğu kişinin geç yaşlarına kadar teşhis edilmeyebilir.

Bu uyarı için olası bir açıklama; kişilik bozuklukluğu bireyin kaygı, depresyon, yeme bozukluğu veya madde istismarı gibi klinik bozukluğunun, daha açık ve cafcaflı işaretleri ile klinik olarak sunulmuş olabilir, ve altta yatan kişilik bozukluğu özellikleri yakından açıklanmış olmayabilir.

Diğer önemli etken, bazı durumlarda, kişilik özelliklerinin hayatın bir safhasında uyumlu olabilirken; daha sonraki gelişimsel safhada uyumsuz olabilmesidir. Örneğin, son derece uzak ve sessiz bir kişi, mesleki alanda daha az sosyal iletişim gerektiren bir meslek tercih ederek başarılı şekilde işlev görebilir (örneğin; evde şifre yazan bilgisayar programcısı). O yalnız yaşamayı başarmıştır,şiddetle bağımsızdır ve onun yetişkinlik yaşamının çoğu aşamasında diğerleri için daha az işlevi vardır.

Onun karşılacağı psikolojik zorlukları hayal ettiğimizde, daha sonraki yaşamında fiziksel olarak zayıf ve dermansız olabilir. Ve sonrasında tıp uzmanları, bakıcılar ve diğer sakinler ile baş etmek zorunda kaldığı özel bir klinik veya destekli bir yaşam hizmetine taşınmaya mahkum olması muhtemeldir.Bu durumda, o kişinin kişilik özelliklerinin belirgin olacağı; onun yeni yaşam durumuna ayak uydurmak 18

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

için başarısız olduktan değerlendirilmiştir.

sonra

işlevsiz

olarak

Kişilik bozukluğu olan insanların neredeyse %80’i eşlik eden Eksen I bozukluğundan çekmektedir. Benzer olarak, psikiyatrik olarak yatan ve ayakta hastaların yarısı ve üçte ikisi arasında, en az bir kişilik bozukluğu için kriterine rastlanır. Böylece, klinik çalışma yapan herkesin kişilik bozukluklarıyla karşılaşma ihtimali vardır ve onların bir klinisyen tarafından anlaşılır olması ve dikkate alınması bu nedenle önemlidir.

KİŞİLİK BOZUKLUK KATEGORİSİNİN TARİHİ Kişilik bozulması ve problemlerine ilişkin eski yazılar Yunan hekim Hipokrat'ın izini sürmektedir ( m.ö 460- m.ö 377 ).

Hipokrat, kalpten değil,beyinden gelen, düşünceler,fikirler ve hislerin uzun süreli tasarlandığını farzeden ilk hekimdi.

Hipokrat,belirli kişilik örnekleri ile alakalı dört ana vücut sıvısını tanımladı (örneğin siyah safra, melankolinin işaretidir).

Onun teorisi fizyolojik temelli idi, ancak aynı zamanda saldırı veya nezaket olarak böyle kişilik özelliklerinin bile şiddetlendirme iklim ve derece gibi çevresel özellikleri ile 19

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

ilgiliydi (örneğin, sert iklimler hafif cinsler üretir ve iklim, güçlü duygular ve hırslarla aşırı canlanır ).

M.Ö.

322 yılında Aristo'nun ölümüyle, Theophrastus'un (m.ö372 – m.ö 285 ) Arirtotle’nin en önde gelen öğrencisi olarak tanındı ve o Aristoteles'in öğretim gelenekleri yönünü üstlendi. Theophrastus zihin durumları hakkında evlilik, çocuk büyütme, alkoliklik, melankoli, sara ve çeşitli ilaçların etkileri gibi konular hakkında yazdı. Onun diğerlerine nazaran kısa kitabı Karakterler’de, Theophrastus cesurluk, saldırganlık, dirençsizlik, güvenilirlik, samimiyet, batıl inançlar ve beyhudelik olarak ana özelliklerin temelinde ayrılmış olan 30 farklı karakter veya kişilikleri tanımladı.

Karakterler’de,Theopphrastus, modern kişilik bozukları için pek çok kavramın başlangıcını kurmuş gibi görünür. Yunan yazar Homer, önceki yüzyıllarda, basit hakim kişilik özelliklerinin “ cesur Hector” veya “ hilekar Ulysses” gibi karakterlerinin bazılarını atfederek benzer bir duruş benimsedi.

Theophrastus bir bireyin karakterinin kendisini çeşitli durumlarda nasıl ifade ettiğini tanımlayarak Homer’ın tek örneğinin ötesine geçti. Onun 30 karakterinden her biri, genel olarak basit bir özellik tarafından hakim olundu,ancak alakalı özellikler aynı zamanda tanımlandı. Bu özellikler yalan söyleme, pohpohlama, gevezelik, ucuzluk, patavatsızlık,somurtkanlık, hoşnutsuzluk ve kabalık kadar çeşitliydi.

20

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Daha çok modern zamanlarda, kişilik problemleri hakkında düşünmede önemli ilerleme İngiliz Psikiyatrist James Prichard tarafından gerçekleştirildi (1786–1848). O antisosyal davranış ( örneğin; yalan söyleme, kumar oynama ve ilaç kullanma ) ve genellikle daha çok akıl hastanelerinde bulunan deliliğin diğer çeşitleri arasındaki farkı kaleme aldı.Prichard (1835 ) bu davranışa “ ahlaki delilik” adını verdi ve belirtilerini halüsilasyonlar ve akıl veya muhakemenin kusurları olmaksızın hisler,alışkanlıklar, ahlak kuralları ve dürtülerin bozulması dahil olarak belirtilerini tanımladı.

Prichard’ın tanımladığı bozuklukların bu genel kategorisi karakter bozukluğu olarak ve daha sonra kişilik bozuklukları olarak bilinir hale geldi. Millon’a göre (1981), karakter kelimesi bir kişinin izi olarak hizmet eden aslen ayırıcı özellikler anlamında kullanılan Yunanca kelimeden kaynaklanır. Bu; sözde davranışların, alışılmadık ve aşırı zor olmadığı için derin ve kalıcı şekilde izi kalmıştır. Yirminci yüzyıla kadar, çoğu karakter bozuklukları büyük ölçüde çalışılmamış varlıklar olarak kalmıştır. Yirminci yüzyılın ortasına kadar, kişilik bozukluk araştırma yükü “ ahlaki delilik” üzerine yoğunlaşmış ve şu anda Antisosyal Kişilik Bozukluğu ile aynı anlamda olan “ psikopat” terimi ağırlıklı olarak kullanılmıştır.

Geçerli kişilik bozukluklarının doğası ve genel yapısı hakkında taksonomisini ilk yayınlayan Kurt Schneider olmuştu.O, pek çok açıdan mevcut DSM Eksen II perspektifi haberini vermiştir. İlk olarak, daha şiddetli akıl 21

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

kargaşalarının gerekli öncüleri olarak psikopatolojik kişilikleri (kişilik bozuklukları için onun terimi) incelemiş; ancak onları beraber var olan varlıklar olarak görmüştür.

Bu katkı DSM-III’te 1980’de Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından tanıtılan kişilik bozuklukları için çok eksenli tanı sınıflandırma sistemi ve ayrı tanının haberini verdi.İkincisi, o psikopatolojik kişiliklerin çocuklukta geliştiğini ve modern kanıtla tutarlı yetişkinliğe kadar devam ettiğini öngörmüştür. Üçüncüsü, genellikle psikiyatrik ortamlarda görülen, pek çoğu şu anki kişilik bozukluk tanılarını depresif kişilik (Depresif Kişilik Bozukluğu ), anankastik kişilik (ObsesifKompulsif Kişilik Bozukluğu ), ilk bekler kişilik (Histrionik Kişilik Bozukluğu), değişken kişilik (Belirsiz Kişilik Bozukluğu ) ve sevgisiz kişilik (Antisosyal ve Şizoid Kişilik Bozuklukları) gibi büyük oranda etkiledi.

MODERN KAVRAMSALLAŞTIRMALAR Kişilik bozukluklarının resmi tanısı için en modern gelenek DSM’nin (Amerikan Psikiyatri Birliği,1952 ) ilk baskısının yayını ile 1952’de başladı. DSM’deki kişilik bozukluğunun 12 ana çeşidi için tanımlar; çoğu iki paragraf ve genel olarak dört veya beş cümleden oluşurdu. Bir başka ilerleme, akıl bozukluğunun 10 ana kategorisini içeren DSM-II’de (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1968) gösterildi.

22

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Resmi kodlama sisteminde, numara 301 kişilik bozukluğunun, 10 belirli türüne verildi. DSM-II’deki kişilik Modern Kavramsallaştırmalarının 11 bozukluğunun, genel tanımı kısaydı ( iki cümle ) :” Bu grup bozukluklar psikotik ve sinirsel belirtilerden, değer açısından gözle görülür şekilde farklı olan, derin şekilde yerleşmiş davranışın uyumsuz örnekleri tarafından nitelendirildi. Genel olarak, bu ergenlik veya daha önceki zamana kadar çoğunlukla farkedilen hayat boyu örneklerdir.

Eksen II hakkındaki kişilik bozukluklarının yeri derin bir etkiye sahipti. Klinisyenler şu anda kişilik bozukluğu için hastalarının her birini değerlendirmek için ve kişilik biçiminin klinik bozukluklarının gelişimi ve devamında oynayabileceği önemli rolün değerini artırmak için şiddetle cesaretlendirildi. Klinik bozukluklar için tedavi arayışındaki pek çok insan, aynı zamanda kişilik bozuklukları ve kişilik bozukluk özelliklerinden çektiği için, psikometrik ses araçları ihtiyaç oldu.

DSM-III’de, kişilik bozukluklarını tasvirleri ve tanısında ihtilalci bir gelişim vardı. Tanı adlandırmasının tarihinde ilk kez, belirli bir numaralandırılmış kriter listesi her kişilik bozukluğu için sunuldu. Kişilik bozukluğu tanısına ulaşmak için, hasta kriterin belirlenmiş minimum sayısıyla karşılaşmak zorunda kaldı. Sadece tek kriterin esas veya olmazsa olmazı olarak kabul edilmediğini belirterek kriterler kümesinin polythetic olduğu düşünüldü.

23

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

DSM-III aynı zamanda kişilik bozukluklarının resmi tanımını gözden geçirdi: Kişilik özellikleri algılama örnekleri, ilişki kurma ve çevresi ve kendisi hakkında düşünmeye dayanır ve önemli sosyal ve kişisel bağlamların geniş aralıklarında sergilenir.Sadece kişilik özellikleri esnek olmadığında ve uyumsuz olduğunda veya sosyal-mesleki işleyişte önemli bir bozulma ya da Kişilik Bozukluklarının oluşturduğu öznel endişeye neden olur. Kişilik Bozuklukları belirtileri sık sık, orta ve geç yaşlarda daha az belirgin olmasına rağmen genellikle ergenliğe kadar veya daha erken farkedilir ve yetişkin hayatı boyunca devam eder.

1987’de DSM-III-R’nin yayınlanması ile, kişilik bozukluk çeşitlerinin sayısı 11 de kaldı, ancak resmi bir ek el kitabına eklendi.Eksen A araştırma amaçları için iki yeni kişilik bozukluğu tanımlandı; Kendi Kendini Engelleyen ve Sadist Kişilik Bozuklukları.

1994’te DSM-IV ‘in yayınlanması ile, bir kişilik bozukluğu (Pasif-Agresif ) Eksen II’den çıkarıldı, ve o araştırma, Depresif Kişilik Bozukluğu için yeni bir kişilik bozukluğu yanında bir eke yerleştirildi. Kendi Kendini Engelleyen ve Sadist Kişilik Bozuklukları büsbütün çıkarıldı. Şimdiki el kitabı, DSM-IV-TR, bozukluklar için tanısal kriter veya kişilik bozukluk listesinde hiç bir değişikliğe sahip değildi.

Ekte daha öte çalışma için kriter setleri olarak listelenen Pasif-Agresif ve Depresif Kişilik Bozuklukları ile Eksen II’de 10 resmi kişilik bozuklukluğu vardır.

24

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

DSM-IV-TR’de,10 standart kişilik bozukluğu farzedilen altta yatan temalara dayanan üç üst grup içinde organize edilir.

Küme A (Bireylerin sık sık tuhaf ve eksantrik görünen 3 bozukluğu) : Paranoyak, Şizofren ve Şizotipal Kişilik Bozukluklarını sınıflandırır.

Küme B(Bireylerin dramatik, duygusal veya değişken olarak görünen 4 bozukluğu) : Antisosyal, Borderline, Aşırı duygusal ve Narsisistik Kişilik Bozuklukları içerir.

Küme C ( Bireylerin sık sık korkulu veya endişeli göründüğü 3 bozukluk): Çekingen Bağımlı ve Obsesif-Kompulsif Kişilik Bozukluklarını içerir. İki ek kişilik bozukluğu, kümeler halinde gruplandırılmamıştır ancak onun yerine, daha öte deneysel gerekçe için bir ek listelenir; bunlar (aynı zamanda negativistik kişilik bozukluğu olarak adlandırılan ) Depresif Kişilik Bozukluğu ve Pasif-Agresif Kişilik Bozukluğudur. Önemli biçimde,” Kişilik Bozukluğu Aksi Belirtilmemiş “ olarak adlandırılan bir tanı aynı zamanda kullanım için mevcuttur ve hastanın bir kişilik bozukluğunun açık işaretlerine sahip olan, ancak belirli kişilik bozukluk kategorilerinin birinin içine düzgün şekilde uymayan durumlar için ayrılmıştır (örneğin; iki farklı kişilik bozukluğunun üç veya dört belirtisine sahip olan ancak her ikisi için sınır birleşmesi olmayan bir hasta ).

DSM-IV-TR; bozukluğun yansıyan çoğu davranış görünme kriteri ile kişilik bozukluklarının her biri için belirli tanı 25

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

kriteri sağlar. Belirtiler, tanının önem sırasına göre listelenir ve belirtilerin belirli bir sayısı tanı için sınır birleşmesini sunmuş olmalıdır.

DSM-IV-TR’de tüm bozukluklar gibi, tanı kategoriktir.

Eksen I’e benzer olarak, bir çok bozukluk hasta için teşhis edilen her bir tanı sınırını birleştirdiği sürece, Eksen II’de listelenir. İşlevsiz kişilik özelliklerinde aynı zamanda belirtiler kayda değer alt tanı sınırı olduğunda Eksen II’de listelenebilir.

Savunma mekanizmalarının önemli kullanımları bu teknik klinik uygulamada alışılmamış görünmesine rağmen aynı zamanda Eksen II’de listelenebilir.

Yaşa göre daha az referans kişilik bozuklukluğunun, erken yetişkinliğinden daha geç olmayan başlangıcının olduğu istisna ile kişilik bozukluğu özelliklerinden üretilmiştir.

Bir sonraki 10 standart kişilik bozukluğu, her birinin geniş bir kuş bakışını ve DSM-IV-TR’de daha öte kuş bakışı altında 2 kişilik bozukluğunu sağlar. Biz kişilik bozukluğunun her biri için tam DSM-IV-TR tanı kriteri sağlarız. Daha yaşlı insanlarda kritere başvurmada olası problemleri tartışırız ve çoğu kez göz ardı edilen özelliğe (pek çok durumda daha genç kişilerde görülenlerden önemli derecede ayrılan ) daha yaşlı yetişkinlerde görülen klinik sunuma ve belirli kişilik bozukluklarının yaşlanma ile alakalı yaygın zorlukları tarafından etkilendiği tipik yollara (örneğin; emeklilik, dulluk, fiziksel hastalık, görünüm değişiklikleri ve artan bağımlılık) yer veririz.

26

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Küme A Kişilik Bozuklukları Paranoyak Kişilik Bozukluğu: Yayılan şüphenin ve diğerlerinin şüphesinin bir örneğidir. Öyle ki, diğerlerinin güdüleri art niyetli olarak algılanır. Şizofren Kişilik Bozukluğu: Sosyal ilişkilerde yansızlığın yayılmış bir örneği ve duygusal ifadenin kısıtlanmış sınırlı bir aralığıdır. Şizotipal Kişilik Bozukluğu: Eksantrik davranış ve kavramsal ve algısal bozulmaların yanı sıra yakın ilişkilerle şiddetli rahatsızlık tarafından işaretlenmiş sosyal açıkların sınırlı bir aralığıdır.

Küme B Kişilik Bozuklukları Antisosyal Kişilik Bozukluğu: Empati eksikliğinin yanı sıra diğerlerinin hakları ve toplumsal normlarının ihlali ve ilgisizlik için yaygın bir örneğidir.

Borderline Kişilik Bozukluğu: İşaretlenmiş dürtüselliğin yanı sıra, kişilerarası ilişkilerde, kişinin özsaygısı ve duygularda kararsızlığın yaygın bir örneğidir.

Histrionik Kişilik Bozukluğu: Yüzeysellik ile dikkat arama davranışı ve aşırı duygusallığın yaygın bir örneğidir.

27

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Narsisizm Kişilik Bozukluğu: Başkaları için şefkat ve empati eksikliği ve beğeni için gerekli olan muazzamlığın yaygın bir örneğidir.

Küme C Kişilik Bozuklukları Kaçıngan Kişilik Bozukluğu: Sosyal kısıtlamanın, düşük özsaygının, olumsuz değerlendirilmeye aşırı duyarlılığın yaygın bir örneğidir.

Bağımlı Kişilik Bozukluğu: Uysal ve bağımlı davranışlara sebep olan başkalarının yardımı olmadan işlevi yapamaz olmanın bir algısı ve dikkat etmek için yaygın ve aşırı bir ihtiyaçtır.

Obsesif-Kompulsif Kişilik Bozukluğu: Düzenlilik ve mükemmellik ile kaygının yaygın bir örneği ve esneklik, açıklık ve verimlilik pahasına kontrol edilmesidir.

DSM-IV-TR Ek B Kişilik Bozukluğu Depresif Kişilik Bozukluğu: Depresif bilişseller, hisler ve davranışların yaygın bir örneğidir.

Pasif-Agresif Kişilik Bozukluğu: Sosyal ve çalışma durumlarında performans için taleplere pasif direniş ve negatif tutumların yaygın bir örneğidir. Çok sarsılmış kişi için önemli problemlere neden olmasının yanı sıra, kişilik bozuklukları akıl sağlık 28

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

klinisyenine kapsamlı zorluklar çıkarır.

Kişilik bozukluklarının psikiyatrik hastalığın en zorlu oluşumları arasında algılanmasını belirtmek gerekir.

Bazı klinisyenler, aslında, bu pratik olarak imkansız olmasına rağmen onları tedavi etmekten kaçınma girişiminde bulunurlar. Kişilik bozukluklarının karışık bir özelliği, doğaları gereği klinisyenleri etkisiz; hatta umutsuz hissettiren tedaviyi yapabilen kronik koşulların olmasıdır. Zorluğun diğer önemli parçası, kişilik bozukluklarının klinik bozukluklardan ( Eksen I kodlu ) köklü bir şekilde farklılık göstermesidir.

Pek çok durumda, klinik bozukluklar insanların başına gelen hastalık, rahatsızlık ya da illet olarak algılanır. Depresyon durumunda, örneğin, nispeten sağlıklı bir kişi geçici olarak; onun baş etme yeteneğini bastıran ve depresyonun klasik işaretlerini akabinde su yüzüne çıkarabilen ( örneğin; ağlama, etkinliklerde ilgi kaybı, uyuşukluk, uyku ve iştah bozukluğu, konsantrasyon zayıflığı ) kayıpların serisini tecrübe edebilir.

Bu durumda, kişi o zaman ana depresyondan müzdarip olarak teşhis edilebilir.

Tedavi ile, depresyonu hafifletebilir ve kişi “ Ben önceden depresyondaydım, ancak şimdi değilim” algısına sahip olabilir. Çünkü kişi olay başlamadan önce depresif değildir ve o sonlandıktan sonra artık depresif de değildir. Onun, ya da onun üzerine gelen ve daha sonra terk eden bir hastalık olarak depresyonda görünmek kişi için makul olabilir.

29

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Kişide şahsi olarak, kendisi veya bunaltıcı yaşam stres etkenleri gibi dış etkenlerin sonucu olarak depresyon görünebilir.

Kısaca, depresyonda olmak, birinin normal olmayan durumundan kolayca ayırt edilebilir. “Hastalık” andırışın bu aynı çeşidi doğada olaylı görünen Eksen I klinik bozukluklarının ana sistemine kolayca başvurabilir ve birinin normal işleyişinden kolayca ayırt edilebilir.

Bu ayırt edici özellik, kişilik bozuklukları ile kolayca meydana gelmez. Çünkü kişilik bozuklukları kişinin dışından gelen hastalık gibi ( örneğin; depresyon) görünmeyen bu kategorideki uyumsuz ve esnek olmayan etiketlenmiş kişilik özellikleri tarafından tanımlanır.

Bilakis, "yanlış" olan şey kolay değişime konu olmayan kişinin kişiliğidir. Kişilik bozukluğu, kendinin patolojik gelişimi anlamına gelen kişinin özünde oluşur. Aslında, akıl hastalığının bir hastalık modelini doğrulayanlar doğayı ve kişilik bozukluklarının anlamını anlamayı ve kavramsallaştırmayı zor bulur;çünkü hastalık metaforu kolay kolay uygun düşmez.

Kişilik bozukluklarının bu kavramı aynı zamanda onlardan çekenleri etkiler. Kategorinin klasik kalite işareti; bir kişilik bozukluğunun tipik olarak onun iç yüzünü anlama eksikliği veya bozukluğa sahip olduğundan habersiz olmasıdır.

30

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Kişilik bozukluğu olan pek çok insan bazı yollarla savaşılmaya, değiştirilmeye, adreslenmiş veya kurtulmuş olmak için öz dışında birşey veya uyumsuz belirtiler göstermesinin aksine (öz-görüntü ile uyumlu anlamına gelen) ego uyumlusu olarak belirtileri algılarlar.

Kişilik bozuklukları ile ilgili zayıf içgörünün talihsiz bir sonucu, kişilik bozukluğu olan çoğu hastanın aslında tedavi ihtiyacının belirlenmediğidir.Çünkü onlar bir problem olduğunun herhangi bir işaretini görmezler. Aksine, klinik bozuklukların açık işaretleri için aranan rahatlama tedavisini olmak kişilik bozukluğu olan bireyler için aksiyomatiktir.

Onlar ya tecrübe ederler ya da problemler için tipik olarak kendi rollerini başkalarıyla yaşarlar.

Klinik bozukluklar ve kişilik bozuklukları arasındaki bu ayırım aynı zamanda, koşulların çok eksenli tanılayıcı formatın parçası olarak, farklı eksenlerde koşullandığı DSM sınıflama sistemi tarafından belirgin hale getirildi. Tabi ki, bu ayrım yapaydır, çünkü pek çok Eksen I bozuklukluğu kuşkusuz kişilik düzeyindeki bozuklukları yansıtır.

Distimi en az 2 yılda sonlanan kronik düşük seviye depresyonu olarak tanımlanır. Karamsarlık, kişiliğin değişmez bir parçasını yansıtmasına rağmen distimi, yaygın bir kavramsallaştırmanın parçasıdır.

Anoreksiya nervoza ,yeme bozukluğu, klinik bozukluklar ve kişilik biçimlerinin birbirine karışmış diğer örneğidir. Çünkü anoreksiya son derece mükemmelliyetçilik ve kişiliğin boyutlarını yansıtan her iki kontrol için güçlü bir ihtiyaç ile 31

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

ilgilidir. Bununla birlikte, şu anda, klinik ve kişilik bozukluklar ayrı tanılayıcı kategoriler olarak tanımlanır. Ve bu ayrımın önemli bir geleceği klinik bozukluklar ve kişilik bozuklukları arasındaki eş tanının yüksek ihtimalidir.

Bu eştanı klinik ortamlarda yaşlı ve genç kişiler arasında yaygındır ve tedavi klinisyen için önemli bir mesele sağlar.

Eksen I klinik bozuklukları ve Eksen II kişilik bozuklukları arasındaki ayrım ile alakalı bir konu Eksen II bozuklukları’nın kararlılığı ve bağlılığıdır. Kişilik bozukluklarının her biri için uyumsuz özellik desenleri, zaman yoluyla ve mekânlar arasında katlanmak için belirlenmiştir. Bu bağlılık tesadüfi ve olaylı olarak önerilen Eksen I koşullarından ayırt edici ana kriterdir.

Hayatın erken döneminde bulunan birçok Eksen I koşulları genç yetişkinliğe kadar oluşturulur, kronikleşir ve tamamen yeterli teşhis için artık kriterle karşılaşmayı kolaylaştırmaz. Şizofreni bunun iyi bir örneğidir.

Hal ve kaygı bozuklukları gibi diğer Eksen I koşulları, açık olaylar ile sunulmasına rağmen, orada belirtinin derecesi sergilenmezken bozukluğun varlığı bağlılığı kanıtlaması için eksik teskinler veya hızlı periyodik işletmeyle devam eden alt gruplar vardır.

Eksen I koşulunun durumu, bir kişilik bozukluğunun teşhis edilip edilemeyeceğini etkileyebilir. Kişilik bozukluğu değerlendirilmesi boyunca, klinik kargaşa dönemi sırasında güçsüz bırakılabilen hastanın olağan veya tipik kişilik 32

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

işlevini değerlendirmek zorundadır. Ruh olayı sırasında aşırı negatif ve umutsuz olabilen bunalımlı bir hasta, bunun iyi bir örneğidir.

Eksen I ve Eksen II koşulları arasındaki yüksek eştanı oranı, onların aynı zemin hazırlayan faktörler paylaştığını, süreç fenomeni oldukları veya bazı önemli ilişkide olduklarını önerir.

Eksen II bozukluklarına baktığımızda, birinin kişilik özelliklerinin örneğini etkileyen, böylece onun resmi bir kişilik bozukluğu olarak teşhis edilebildiği ya da edilemediği yerde bozukluğu kötüleştiren ya da azaltan, derecesini değiştiren, fıkra türünde kanıtın yanı sıra bilgiler vardır.

Böylece, kişilik bozukluklarının belirlenmiş geçici istikrarı sorgulanabilir. Önemli şaşırtmalar teşhisi bilgilendirir. Orada genelde veya özel kişilik bozuklukları için teşhis edilir kriterin bozuklukların sözde “ yaşlı değişkenleri” kaybolan yaşlı yetişkinlerde kişilik bozukluklarının sunumunu yansıtıp yansıtmadığı sorusu vardır.

Kişilik bozukluğu kategorisi ile alakalı son bir zorluk; çekenlerin (genç ve yaşlı) nadiren sadece bir kişilik bozukluğunun belirtileri ve işaretleri ile sunar. Daha doğrusu, kişilik bozukluğu olan bir kişinin, diğer kişilik bozukluklarının önemli işaretleri ve belirtilerini sunma ihtimali vardır.Veya bir kişi, bir kaç kişilik bozukluğu işaretine sahip olabilir. Ancak herhangi bir bozukluk için tam teşhis sınırı ile karşılaşmaz.

33

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Çoğu durumlarda, bir kişilik bozukluğunun daha fazlası, kişilik bozukluk özelliklerinin oluşu, ömrü boyunca istisnadan ziyade kural gibi görünümektedir. Problemin bir parçası, kişilik bozukluklarının ilk örneklerinin, bu yöntemin ilaç tedavilerinde onlarda olmayan ama,düzenli olarak görülen etkiye önderlik etmesine rağmen, bu çeşitler arasında ayrımı arttırmak için DSM sisteminde ortaya çıkarılmıştır.

Sonuçlar Onların doğasına bakarak, bu bozukluklar iç dünyadaki bozulmalar olarak açığa çıkar. Bütün kişilik bozuklukları iç zorlukları yansıtır ve onların kesin bozuklukların karşısında farklı olacakken, bu sosyal sorunlar yaşam süresince sağlam görünür.

Kişilik bozukluğu olan çoğu kendilerini bir probleme sahip olarak görmemelerine rağmen; neredeyse daima onların sosyal dünyalarında diğerleri ile alakalı sahip olunan problemleri tanımlarlar.Bu diğerleri; bakıcılar, komşular, akrabalar, işverenler ve sağlık profesyonellerini içerebilir.

Ancak iç disfonksiyon, özellikle yakın ilişkilerde -örneğin, çocuklarla, eşlerle ve romantik partnerlerle- geliştirilmiştir.

Bu kronik ve karakteristik sosyal bozulma özellikle vurgulanmalıdır çünkü bireylerin yaşlanması için özellikle dikkat çekici olur. İç sorunlar yaşlanma ile ilgili stres etkenlerini idare etmek için, onların yeteneklerindeki kimseleri etkilerler. Yakın ve destekleyici ilişkiler, zor yaşam tecrübeleri ile baş etmek ve ayak uydurmak için 34

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

insanlara yardım edebilir. Ancak yetişkin yaşamının çoğunluğu karşısında sosyal sorunlar tipik olarak, ona ihtiyaç duyulduğunda, yaşamın bir zamanında hiç olmayan veya daha az kalan sosyal destek ile kişilik bozukluğu olan yaşlı yetişkinler bırakır.

Kişilik bozukluğunun bu açısı hastaları yaşlanma zorluklarına karşı özellikle savunmasız yapar. Kişilik bozuklukluğu, yaşlı yetişkinlerin sosyal etkisizliği, aynı zamanda akıl sağlık klinisyeni ile uygun bir iyileştirici ilişki kurmak için onların yeteneklerini etkiler. Kişilik bozuklukluğu olan hastalar, tipik olarak klinisyenlerde, hayatlarında diğer önemli kişilerle yaptığınız gibi güçlü hisler çağrıştırır. Klinisyenlerin hastalara karşı duygusal tepkilerini nasıl kullandıkları ve onların bireylerin diğerleri ile yakın ilişkilerinde neye neden olduğunu nasıl anladıkları, tanılayıcı tedavi aşamasının önemli parçalarıdır.

GENEL TANI KRİTERLERİ DSM-IV-TR (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2000) tanıya psikopatoloji üzerindeki belirli kuramsal bakış açıları üzerindeki önemi taammüden azaltan pragmatik bir yaklaşım katmaktadır. Daha ziyade yaklaşım, büyük ölçüde davranışsal olarak işlevselleştirilen kriterlere dayanan geçerli ve güvenilir bir şekilde tanı yapmaya odaklanmaktadır.

Kişilik bozuklukları ile ilgili olarak, tanı koymada ilk adım hastanın genel bir tanısal eşiği/sınırı karşılayan geniş bir 35

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

kişilik sorunları modelindeki belirtileri gösterip göstermediğini ölçmektir. Yalnızca genel kriterler karşılandıktan sonra, klinik tedavi uzmanı hastada hangi belirli kişilik bozukluğu veya bozuklukların mevcut olduğunu belirlemelidir.

Bu açıklamadan birkaç nitelik bilgilendiricidir. İlk olarak, bir kişilik bozukluğunun (Kriter A) tanımlaması, modelin "bireyin kültürünün beklentilerinden önemli ölçüde sapması" yönüyle, psikopatoloji ile birlikte "içsel deneyim ve davranışın kalıcı bir modeli" olan kişiliğin örtük/üstü kapalı bir tanımı ile başlamaktadır. Kültürün etkisinin tanınması ilk olarak DSM-III-R (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1987) ile gerçekleşmiş ve DSM-IV (Amerikan Psikiyatri Derneği, 1994) ve DSM-IV-TR ile geliştirilmiştir. Ayrıca, bu model kişinin düşünce kalıpları (bilişsellik), duygusal reaksiyonlar (duygulanım), sosyal ilişkiler (kişilerarası işlevsellik) ya da arzularını yatıştırma yeteneğini (dürtü kontrolü) kapsayan en az iki önemli işleyiş alanında ortaya konulmalıdır.

Tanımda ima edildiği gibi, kültürel duyarlılık ve bireyin referansının kültürel çerçevesinin nüanslarına dair bir anlayış, özellikle de bireyin kültürü ile uyumlu olan inanç ve davranışlardaki normal değişkenliklerin fazla anormal gösterilmesi gibi tanısal hataları önlemek açısından önemlidir. Kültürler kişilik, başa çıkma ve iletişim tarzları kavrayışlarında oldukça fazla çeşitlilik gösterdiğinden, farklı kültürler arasında kişilik bozukluğu kriterlerine başvurmak bilhassa zor olabilir.

36

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Örneğin, başkalarına bağımlılık ve itaat etmeye değer veren bir kültürel gruptan bir birey, klasik anlamda Bağımlı Kişilik Bozukluğuna sahipmiş gibi görülmemelidir.

Bazı kültürler ille de histriyonik bir kişiliği ifade etmek zorunda olmayan dramatik kişisel ifadelere değer vermektedir. Kriter A'ya ilişkin iki yaşlanma meselesi; duyguların yaşla birlikte bir şekilde düzeylendirildiği/egalize edildiği ve insanların daha sonraki yaşamlarında genellikle daha az dürtüsel hale geldikleridir. Bu değişiklikler normal yaşlanmayı yansıtmaktadır ve bu nedenle A Kriterlerinin bu yönleri bazı daha yaşlı insanlar için geçerli değildir.

Diğer genel kriterler kişilik modelinin esnek ve yaşamın çeşitli alanlarında tezahür edilmesi gerektiğini (Kriter B), modelin bireyin işleyişinde klinik açıdan anlamlı sıkıntı veya noksanlığa yol açtığını (Kriter C) ve modelin nispeten istikrarlı olduğunu ve ergenlik veya erken erişkinliğe kadar izinin sürülebileceğini (Kriter D) göstermektedir .

Son iki kriter neredeyse tüm tanılarda bulunan dışlayıcı/tipik kurallardır. Bozuk kişilik modelinin başka (temel) zihinsel hastalık ya da bir madde veya temelde olan tıbbi bir durumun direkt etkileri ile izah edilemeyeceği ortaya çıkarılmalıdır.

Kriter D bazı yaşlı yetişkinler arasında problematik olabilir. Çünkü bir kişilik bozukluğunun tam olarak ne zaman kaynaklandığını belirlemek zordur ve bu problem; on yıllardır geçmişe dönük raporlama ile zorluklarla daha da karıştırılmıştır.

37

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Son olarak, Kriter F, yaşlanma bağlamında problematik olabilir çünkü yaşı ilerlemiş yetişkinlerin hem kronik hem de akut sağlık sorunları olması ve bu sorunlar için ilaçlar almaları muhtemeldir. Bu nedenle, tanısal değerlendirme; bir kişinin günlük işleyişi üzerinde fiziksel hastalığın ve ilaçların etkilerini dikkate almak zorundadır. Özetle, Genel Tanı Kriterlerinin bazıları yaşlanma süreciyle ilişkili olan normal değişiklikleri göz önünde bulundurmada zayıf kalabilir ve bazı durumlarda yaşamın ilerleyen günlerinde ifade edildiği gibi kişilik bozukluğu tanısının boyutlarını yakalamada başarısız olabilir.Tüm bu genel konular sabitken, şimdi birkaç belirli kişilik bozukluğunu inceleyeceğiz.

A Kümesi Kişilik Bozuklukları: Paranoid, Şizoid ve Şizotipal

A Kümesindeki kişilik bozukluklarının temel tematik özellikleri tuhaf, sıra dışı eksantrik ve hatta bazen acayip kişilik özelliklerini kapsamaktadır. Bu kişilik bozukluklarının sıra dışı doğasına dayanarak, bu hastaların tipik olarak hayattan çekilmiş ve izole olması ve A Kümesi kişilik bozuklukları ile, en önemli olarak da Şizofreni ile, arasında bir bağlantı olması şaşırtıcı olmamalıdır. A kümesi kişilik bozuklukları genel popülasyona kıyasla şizofreni hastalarının akrabalarında daha sık görülmektedir. Ancak, A kümesi kişilik bozuklukları olan bireyler bariz ve devamlı bir şekilde psikotik değildirler (hatta hiç psikotik olmayabilirler) ve genellikle gerçeklik ile temas halindedirler.Üç farklı Küme A 38

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

bozukluğu için DSM-IV-TR tanı ölçütleri bölümlerde ayrı olarak listelenmektedir.

aşağıdaki

Paranoid Kişilik Bozukluğu - Klinik Tanımlama Bu bozukluk, uygun ya da yeterli gerekçe olmadan başkalarına karşı duyulan güvensizlik ve şüphecilik ile yaygın bir model olarak kendini göstermektedir. Bu rahatsızlığa sahip olan kişiler kolaylıkla diğer insanlarda art niyet, hain ve hilekar niyet algılarlar ve diğerlerinin onlara zarar vermek için orada olduklarından şüphe duyarlar.Kolayca tahrik olurlar (herhangi ufak bir hareketten ötürü) ve başkalarının sadakat ve güvenilirlik üzerinde dururlar/kafa yorarlar.

Sürekli olarak bir şeylerden şüphe duyulması öyle boyutlardadır ki; başkaları tarafından yapılan iyi niyetli yorumlar ya da masum olaylar bile genellikle tehditkar kişisel saldırı olarak yorumlanmaktadır. Diğerlerinden gelen saldırılara karşı bu aşırı dikkatleri, başkalarının kronik olarak irdelenmesi ile sonuçlanmaktadır. Bu tür bir inceleme sırasında, paranoyak kişiler başkalarına güvenmemek için gerçek olmayan deliller bulma eğilimindedirler ve sonuç olarak kendilerini zulme uğramış gibi hissetmektedirler.

Paranoid Kişilik Bozukluğu olan kişiler genellikle diğer insanlarla düşmanca anlaşmazlıklar ve agresif çatışmalar içerisindedirler. Kendilerini koruma yöntemi olarak algıladıkları kontra ataklar yaygındır. Kronik şüphecilikleri nedeniyle, Paranoid Kişilik Bozukluğu olan insanlar ne 39

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

başkalarına güvenmeye; ne de bunu yaparken saldırıya açık olacaklarını düşündüklerinden, kişisel bilgilerini paylaşmaya eğilimlidirler.

Başkalarıyla açık veya güvenilir bir şekilde bağlantıda olamayacaklarına, çünkü paylaşacakları her şeyin onlara karşı kullanılacağına inanmaktadırlar. Bu kişiler kin tutar ve partnerlerinin onları aldatacağı saplantısı ile sık sık kıskançlık içerisindedirler. Paranoid bireyler sıklıkla hayatları boyunca son derece izole ve yalnızdırlar. Paranoyak kişinin doğası sosyal izolasyon ile yoğunlaşmaktadır. Diğer insanlar ürktükleri için geri çekilme ve soğuk ve şüpheli paranoyak kişi ile etkileşim kurmada temkinli olma eğilimindedir. Bu nedenle, izole olmaları halihazırdaki paranoyak inançlarını yoğunlaştırır çünkü daha sağlıklı ilişkilerde meydana gelebilecek güven duygusu ve düzeltmeler onlara sağlanmamıştır.

Dahası, paranoid bireyler son derece savunmasızdır ve sürekli olarak kişilerarası istismarı önlemek için "gardını düşürmemeleri" gerektiğini hissetmektedirler.Birçok durumda, yalıtılmışlıkları aşırı olabilir.

Paranoid Kişilik Bozukluğu olan 67 yaşındaki bir kadın, kişisel bilgilerini ifşa ettiği takdirde, tanıdıklarının ona bu bilgilerle zarar vereceği endişesi nedeniyle asla bir yakın arkadaşı veya sırdaşı olmadığı bir hayat hikayesi bildirmiştir.

Ayrıca aynı nedenden dolayı cinsel yakınlıktan da kaçınmıştır.

40

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

41

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Kriterlerin Potansiyel Yaş Önyargısı İki Paranoid Kişilik Bozukluğu kriteri yaşlı yetişkinler için sorunlu olabilir. Kriter A1 (yeterli dayanak olmaksızın, diğerlerinin kendisini istismar edeceğinden, zarar vereceğinden veya kendisini aldatacağından şüphelenen) bazı kimselerin daha sonraki hayatlarında geçerli olmayabilir, çünkü bazı risk faktörlerine (örneğin, bozulan fiziksel ya da bilişsel durum, aile sosyal izolasyonu) sahip yaşı ilerlemiş yetişkinlerin yaşlı istismarı için daha yüksek risk altında olduğu bilinmektedir.

Bu konuya dair bir başka komplikasyon da mevcut gruptaki yaşlı yetişkinlerin giderek onları dolandırmaya veya aldatmaya çalışan vicdansız insanlar tarafından hedef alınıyor olmasıdır. Bu durumlarda, yaşlıların başkalarının onlara karşı istismar riskini azaltmak için daha dikkatli olmaları gerektiği mantıklıdır. Kriter A2 (arkadaş veya birlikteliklerin sadakati ya da güvenilirliği hakkında gerekçesiz şüphelerle dolu) ileriki yıllarında kaybolmuş, ömür boyu ilişkilerin yerine geçecek yeni sosyal bağlar oluşturmak durumunda kalanlar için çok uygun olmayabilir.Birçok durumda, yeni arkadaşlıklar uzun yıllar boyunca oluşturulan güven ve emniyet düzeyiyle aynı düzeyde olmayabilir.

42

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

İleri Yaşlardaki Kuramlaştırılmış Model ve Yaşlanmanın Muhtemel Etkisi Paranoid türü ile ilgili birincil yaşlanma sorunları arasında fiziksel hastalık, duyusal düşüş ve artan bağımlılık bulunmaktadır. Duyusal bozukluklara ilişkin olarak, duyma ve görme yetilerinde azalma olan yaşlı bireyler yanlış bir şekilde diğerlerinin onlar hakkında konuştuğunu veya bir şekilde onları tehdit ettiğini düşünebilir. Kanıtlar duyusal bozulmaların bazı psikiyatrik bozuklukların,en önemli olarak da geç-başlangıçlı paranoyanın, birincil nedeni olduğunu göstermektedir. Paranoid Kişilik Bozukluğu olanlar arasında, bu tür duyusal bozukluklar temelde var olan paranoyayı daha belirgin hale getirebilir. Bunamaya neden olan bir hastalık sebebiyle bilişsel bir fonksiyon bozukluğunun ortaya çıkması da paranoyak düşünmeyi tetikleyebilir ya da hastalık öncesi (premorbid) paranoid özellikleri iyice kötüleştirebilir.

Başkalarına bağımlılığın artması da, başkalarından yardım almaya alışkın olmayan ve yardım aldığında kendini rahatsız hisseden paranoyak yaşlılar için güç olacaktır. Uzmanların (örneğin, evde sağlık bakımı çalışanları) evde hizmet sağlamaları gereken durumlarda, paranoyak bir kişi bu uzmanları müdahaleci veya güvenilmez bulduklarından onlara karşı güvensiz ve gergin bir tutum sergileyebilir ya da tamamen evlerine girmelerini reddedebilir.

Paranoyak kişi, istismar edildiği, mağdur olduğu veya ondan faydalanıldığı yönünde şikayetler dile getirebilir, ve uzman 43

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

kişinin gerçekten de hiçbir zararlı eylemin yapılmadığından emin olmak için hastanın endişeleri ve durumu dikkatlice değerlendirmelidir. Paranoid Kişilik Bozukluğu olan yaşlı insanlar genellikle, güvensiz, tartışmacı ve saldırgan olarak görüldüklerinden, sosyal destek düzeyleri düşük olabilir.

Tecrit edilmeleri oldukça yüksek düzeyde muhtemel olduğu gibi aynı zamanda gereken sosyal desteği de reddetmektedirler.

Altan'ın Vakası: Paranoid Kişilik Bozukluğu Altan M., "sanırım bunalımdayım ve bu konuda sizin fikrinizi almak istiyorum" diyerek randevu için bir psikologla temas kurmuştur. İlk telefon görüşmesindeki konuşma Altan' ın 72 yaşında olduğunu ve kronik sağlık problemlerine ek olarak son zamanlarda yeni fiziksel sağlık değişiklikleri yaşadığını ortaya koymuştur.O, konuşmanın başında, "Yavaş ve net konuşmanız gerekiyor. Benim işitme sorunum var ve bu telefon adaptörlerinden birine sahip olsam da, mırıltı şeklinde ya da çok hızlı konuştuğunuzda işitme sorunum oluyor. Zaten bu zımbırtıya güvenmiyorum. Asla doğru çalışmadı." demiştir.

Ayakta tedavi uygulamaları esnasında daha sık meydana gelen yaşlıların problemlerine alışkın olan psikolog, hızlı bir şekilde muhtemel bir ayırıcı tanı oluşturmuştu.Altan depresif ruh hali ile bir uyum bozukluğu ya da ağır bir depresyon atağı geçirmekteydi. Büyük olasılıkla, onun sağlık sorunları

44

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

ve / veya tedavisi için verilen ilaçları huzursuzluğuna katkıda bulunmaktaydı.

da

onun

Randevu gününde, Altan erken gelmişti. Klinik tedavi uzmanı onu karşıladığında, Altan'ın bekleme süresini, hastalar için koyulmuş broşür ve diğer okuma materyallerini içeren fiziksel alanı, onları incelemek ve eve götürmek için dikkatlice gözlemleyerek geçirdiği aşikardı. Psikolog ona görüşme odasına eşlik etmek için geldiğinde duvarda çerçeveli ve asılı olan hekimin bilgilerini içeren yazıyı okumaktaydı.

Psikolog Altan'ın, odanın tümünü görmek için odaya göz attığını ve dolayısıyla göz teması kurmakta zorluk yaşadığının farkında olmasına rağmen klinik görüşme oldukça kolay başladı.Altan katarakt, işitme kaybı, osteoartrit gibi kronik sağlık sorunları ve halen almakta olduğu ilaçlar hakkında oldukça açık sözlü ve konuşkandı. Ancak, fark edilebilir bir şekilde muhtemelen onun depresyonuna öncülük etmiş olan en son sağlık sorununu tanımlamak için isteksizdi.

Klinik tedavi uzmanı, ailesinin kökeni hakkında bilgi almak için soru sormaya başladığında, Altan sandalyesinde doğruldu ve sorgulama hattına meydan okudu. "Bunları bilmeyi neden istiyorsun? Çok eskilere gidiyorsun. " Klinisyen, Altan daha da kuvvetli bir biçimde direnmeden önce biraz daha bilgi koparabilmeyi başarmıştı."Bakın. Bu konuşmanın gittiği yerden hoşlanmadım. Nereye varmak istediğini bilmiyorum. Ben geçirdiğim depresyonum 45

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

hakkında görüşünüzü almak için sizi görmeye geldim. Benim sadece fikrinize ihtiyacım var. Şimdi, bunu yapacak mısınız yoksa yapmayacak mısınız?"

Klinik tedavi uzmanı Altan'ın istediği yere gitmek için onunla anlaştı ve hastanın bu randevuyu istemesine neden olan belirgin olayları açığa çıkarmak için görüşmeye rehberlik etmeye döndü.

Hasta, 4 ay önce aile hekiminin akciğer seslerinde bir değişiklik olduğunu fark ettiğini açıklamıştı. Bir göğüs filmi istenmişti ve bir şüpheli gölge tespit edilmişti. Aile hekimi konsültasyon için bir akciğer uzmanına gitmesini söylemişti.

Altan'ın yaşı, tıbbi geçmişi, ve mevcut durumu (eski sigara içicisi ve klinik obez) göz önüne alındığında, uzmanı da endişe duyarak ileri tanı için Altan'ın hastaneye başvurması gerektiğini iletmişti. Hastanın söylediğine göre, uzmanın teşhisi, Altan'ın hayatı için ciddi tehdit oluşturan bir akciğer embolisi olduğuydu.O nedenle tüm testler tamamlanmadan önce, hemen tedaviye başlaması gerekmekteydi.

Sonuçta, daha fazla değerlendirme üzerine, emboli sorunu ortadan kaldırıldı. Daha sonrasında bunun iyi huylu bir bulgu olduğu ve muhtemelen orada çok uzun bir zamandır duran bir kireçlenme (en başta görülen gölge) olduğu yönünde tanı koyuldu. Aile hekiminin fark ettiği akciğerdeki ses değişikliğini, son zamanlarda geçirilen bir üst solunum enfeksiyonunun geçici bir sekeli/kalıntısı olduğuna yordular.

Hastaneden çıkışını aldıktan hemen sonra Altan, hayatının tehlikede olmadığını öğrenince oldukça rahatlamıştı.

46

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Ama sonra bu düşüncesi değişti. "Bu yerel doktorların (aile hekimlerinin) hastaların süslü uzmanlara görünmelerini söylediklerinde onlardan ekstradan bir şeyler aldıklarını bilmediğimi mi sanıyorsunuz?" Söylediği şeyden aniden vazgeçti ve ses tonunu değiştirdi. "Ben yıllardır bu doktora gidiyorum ama biliyorsun ki artık uyanıyorum. Yolunda olmayan yeni bir şey varsa diye kim sorguluyor? Ve hastaneler her gün yatan hastalar için ne kadar alıyor biliyor musun? Bu uzman hastane personellerinden bir tanesi. Onun da bu yataklardan bazılarını doldurması gerektiğini düşünmüyor musun? Ve bunun için de bir tanı koymaya ihtiyaçları var, aksi takdirde sigorta şirketi ödeme yapmaz".

Bunun depresyonuyla nasıl bir ilgisi olduğunu düşündüğü sorulduğunda Altan zor bir göz teması kurdu: "Bazı para meraklısı doktorlar daha fazla para almak için hastaya öleceğini düşündürttüğünde kim depresyona girmez ki?

Depresyonda olduğuma dair kesinlikle haklısın.Onlar buna sebep oldular ve bunun hesabını verecekler".

Altan hem o uzmanı hem de aile hekimini dava etmek için bir avukata başvurduğunu söyledi. Onun aile hekimi ile uzun vadeli ilişkisinin kesilmesi hakkında nasıl hissettiği sorulduğunda, Altan "O her zaman yeterince iyiydi, dostane biriydi" diye yanıt vermişti. "Ama işin gerçeği o adama zaten hiç bir zaman güvenmemiştim". Başka davalar için de daha önce bu avukata başvurduğunu dile getirmişti. Kendi eline kanunu almaktansa, bu işi avukatın ellerine teslim etmenin çok daha iyi olduğunu söylemişti. "Burada ortalama bir dünya var, ve eğer sen dikkat etmezsen, her şey sana zarar verebilir".

47

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Psikolog her zamanki tanı koyma görüşmesini yapmıştı ve Altan'ın ağır bir depresyon atağı geçirmediğini belirledi. O, distimi veya bir uyum bozukluğu için bile DSM ölçütlerini karşılamamaktaydı. Ama kızgın ve neredeyse sanrısaldı, ve o, o anki durumda, onun düşmanı olan iki hekimden intikam almak için klinik bir durumu olduğuna dair psikologun onayını aramaktaydı. Ona, Eksen II Paranoid Kişilik Bozukluğu tanısı konuldu.

Paranoid kişilik bozukluğunun ölçütlerinden biri başkalarının davranış ve tepkilerini yanlış algılamak ve yanlış nitelemektir.Kaçınılmaz olarak, diğerleri suçunu ya da hasmını, tehditkar duruşunu onaylayan daha defansif/savunmacı bir tavırda görülür. Bu kişilikler gerçekleri, onların kendine has gerçekliğini teyit etme çabasında çarpıtır, yanlış yorumlar ve yeniden inşa eder ve daha fazla destek ve onaylayıcı kanıt için etrafı tarar. Onlar "sisteme" ya da başkalarına güvenmez ve özellikle de daha yakın arkadaşlıklarda, ilişkilerinde dürüst olamazlar.

Altan Paranoid Kişilik Bozukluğunun özünde yatan baskın kişilik özelliklerinin pek çoğuna sahipti: Denetleyici, espri anlayışı olmayan, göz korkutucu, eleştirel, güvensiz, öfke dolu ve tavizsiz iken çelik gibi bir soğukkanlılık. Onlar oldukça zor birer terapi hastasıdır. Anlaşılır şekilde, açıklıktan ve dürüstlükten şüphe duyarlar ve yüzleşmeye gelemezler. Onları sorgulayan her şeyden mana çıkarırlar veya klinik tedavi uzmanı tarafından potansiyel mağdurluklarının kanıtı olarak kendi bakış açılarıyla bile 48

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

tutarsızdırlar.Yeterli kanıt biriktiğinde, uzman özetle düşman kampına sürülür ve yardım ilişkisi biter.

Kişilerarası mesafe ayarlaması da tedavi uzmanı için bir zorluktur. Paranoid Kişilik Bozukluğu olanlar hekimleriyle mesafeyi korudukça,kopukluklarına ve yalnızlıklarına ayna tutarlar, böylece tedavi edici bir ittifak elde etmek için gerekli katılım veya yakınlığa müsaade etmezler.Çok yakın olmaya çalışmak onların çekilmesiyle, kaçmasıyla, bir anlıksallaştırma savunmasının yoğunlaşmasıyla ve daha eleştirel ve şüpheci olmalarıyla sonuçlanabilir.

Bu kişilik bozukluğu olan bazı kimseler, kendilerini hasta olarak tanımlayabilir ve klinik tedavi uzmanı ile ikili bir tedavi sürecine katılabilir. Eğer yeterince güven varsa (daha doğrusu güvensizlik yokluğu mevcutsa), hastalar kendilerininkiler dışında alternatif yorumlar ve anlamlar olması ihtimalini göz önünde bulundurmak için gelebilirler.

Ama sıkıca tutunulan, hatalı ama kendilerince onaylanmış inançlar, doğrudan veya saldırganca değiştirilmeye çalışılamaz.Bunu yapmak hastanın hekimi, sürekli gardını alması gerektiği "ötekiler" kampına göndermesini neredeyse garanti eder.

Aile hekimleri bu hastaları idare etmekte özellikle zorluk çekmektedir ve günün hasta listesinde bu kişilerin isimlerini görmekten oldukça çekinmektedirler. Bunlar en sorunlu hastaları arasındadır. Bu hastalar, doktorun fazla vaktini alma, sorularını sorgulama, doktorun bilmesi gerektiğine dair verdiği sebebe güvenmezlerse bilgi saklama ve tedavi 49

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

önerilerini reddetme anlamında oldukça zorlardır. En önemlisi, az bir empati yetisi ya da karşılıklı saygı ile hekime karşı mesafeli dururlar.

Aile hekimleri bazen Eksen I bozukluklarının işaret ve belirtilerine karşı etkileyici bir şekilde tedbirli olsalar da, kişilik bozuklukları (ki bu zorlu hastalarının yaklaşık yarısına tekabül eder) çoğu zaman gözden kaçırılır ya da oldukça az anlaşılır. Bu genellikle, bir Eksen I bozukluğu ile birlikte gerçekleştiğinde böyledir. Ruh sağlığı klinisyenleri tıbbi meslektaşlarına muhtemel kişilik bozukluklarını (ya da en azından ciddi özelliklerini) tanımanın yanı sıra bunların tedaviyi aşırı bir gerilim olmadan nasıl bilgilendireceği ve rehberlik edeceğini anlamada yardımcı olabilirler. Kişilik bozukluğuna sahip pek çok kişi genellikle Eksen I somatoform rahatsızlığı, anksiyete bozukluğu, veya alkol ya da madde kullanımı durumu kriterlerini karşılayan bedensel/somatik şikayetlerle sunmaktadır.

Ancak Altan, aile hekimine depresif olduğunu ve bunun katlanmak durumunda kaldığı hatalı tanı (ve ona göre ihmalkarca da olan) sonrası travmanın direkt bir sonucu olduğunu söylemişti. Aile hekiminin dikkate almadığı şey bu hastanın dünyayı nasıl algıladığı ve yorumladığıdır.

Altan'ın zihninde, yalnızca doktorların eylemleri ihmalkar değildi, aynı zamanda daha büyük tıbbi bir plana ya da aldatmacaya uyumlu olarak kasıtlı ve muhtemelen işbirlikçiydi. Aile hekimi hastanın kendi tanısına inanmıştı ya da muhtemelen neler olduğunu anlamak için başka bir 50

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

profesyonelin yardımına ihtiyaç duymuştu. Aile hekimi muhtemelen rahatsız ve biraz tehdit altına hissediyordu. Bu nedenle o da bir klinik görüşü ve tanısı için Altan'ı psikoloğa yönlendirdi.

Psikolog ile istişare sırasında, Altan belirtileri hakkında yalan söylemedi, ve bir dizi yoldan ilkel karakterini ortaya koydu.

Bu durumda, hasta, psikoloğun tedavisini değil, sadece görüşünü aramaktaydı. Bu, özellikle kişilik bozukluğu olan hastalar için önemli bir ayrımdır. Psikolog yalnızca hasta öyle istedi diye, var olduğuna inanmadığı bir duruma (Altan'ın durumunda depresyona) etik olarak tanı koyamazdı.

Doğrudan Altan'ın inanç sistemini zorlamadan ve kafa kafaya bir çarpışmayı kışkırtmadan, psikolog şu noktaları göz önünde bulundurabilirdi: Oldukça nahoş; hatta korkutucu olan Altan'ın deneyimine katılarak yaşadıklarının pek çoğunun kaçınılmaz olduğuna gerçekten inanmak.

Kaçınılamadıysa, o zaman belki de (onun irrasyonel görüşü) kasıtlıydı. Ya da belki de doktorlar çok fazla bakıma aldıkları için aşırı temkinlilerdi (rakip görüş).

Her iki şekilde de (iki rakip/çelişen görüşü nasıl muhafaza edeceğini biçimlendiren psikolog ile) Altan'ın acı çektiği aşikardı ve bunlar üzüntünün, gerginliğin ya da kızgınlığın duyguları olsalar da olmasalar da, duyguları anlaşılır bir şekilde güçlüydü. Diğerlerinin onun yaşadıklarını yaşamaması için (olgun bir savunma olarak özgeciliğini öne süren) sistemi düzeltme isteği onun cömertliğindendi.

Kanunu kullanmak bunu yapmak için iyi yollardan biridir.

Hastaya kendi inançlarının, hatta onun iyi niyetlerinin, bir 51

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

bedelinin olacağını anlamasına yardımcı olmak önemliydi.

Yasal cezaların ve aynı zamanda kendi zaman ve çabasının da bedelleri olacaktı. Aynı zamanda ona karşı uzun yıllar iyi davranan ve ona bakan doktoruyla olan uzun süreli ilişkisinin sona ermesinin de bir bedeli olacaktı. Bir dava ilişkilerini sona erdirecekti ve Altan'ın bunun acısını ne kadar çıkarmak istediğine karar vermesi gerekmekteydi.

Son olarak, klinisyen bazen kısa süreli psikoterapinin yararlı olabileceğini düşünmektedir. Bu, başlayan gerçek klinik bir depresyonun riskini azaltırken hastaların güçlü duygularını açıklığa kavuşturmalarına ve davranış biçimine karar vermelerine yardım edebilir. Tedavi eden uzmana müsamaha edip etmeyeceği hatta bu uzmanın görüş ve fikirlerini göz önünde bulundurup bulundurmayacağına karar vermek Altan'a kalmıştır. Şizoid Kişilik Bozukluğu - Klinik Tanımlama Bu bozukluğa damgasını vuran özellikler, başkalarıyla sosyal ilişkilerden tamamen kopma ve onlara karşı sınırlı duygusal tepkiler olmasıdır. Bu tür insanlar genellikle uzak, soğuk, kopuk, ve duygusal anlamda sığ olarak algılanmaktadır. Ama en önemlisi; onların yakın ilişkilere girmek adına için hiçbir arzu duymama ve yakın aile üyeleri dışındaki kişilerle hiçbir bağlantı kurmama eğilimleridir. Herkesin anlayabileceği ifadelerle, onlar başkalarıyla iletişim kurmaya ne ihtiyaç duyan ne de isteyen "yalnızlığı seven" ya da "topluluktan kaçan" kişi profilidirler.

52

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Onların sosyal kopukluğu çoğu zaman o kadar şiddetlidir ki, başkalarının eleştiri ya da övgülerine bağışıklık kazanmış gibi görünmektedirler. Onlar sürekli olarak yalnız gerçekleştirebilecekleri faaliyetleri tercih eder ve seçerler, hayattan çok az zevk alır veya hiç zevk almazlar ve diğerleri ile cinsel aktivitelere karşı çok az ilgileri vardır ya da hiç ilgileri yoktur.

Onların tarzının sonucu olarak, Şizoid Kişilik Bozukluğu olan kişiler yakın ilişkilerden yoksundur. Onlar başkalarının duygusal hayatlarına kayıtsızdır, sosyal nüanslara ilgisiz görünürler ve nadiren evlenirler (ki evlenseler bile hem ilişki aşamasında hem de evlilik sonrasında pasif olma eğilimindedirler). Şizoid bireylerin, gerçek varlıklarını aşan bir fantezi hayatları olabilir. Şizoid yaşlılar arasında, ilişkiden yoksun olmalarının sadece yaşla ilgili kayıpların bir fonksiyonu olmadığını, ömür boyu süren bir özellik olduğunu anlamak önemlidir. Şizoid özelliklere sahip insanların ilişki yoksunlukları hakkında çok az endişe duydukları ya da hiç endişe duymadıklarından, onlar nadiren psikoterapi yöntemine başvururlar ve oldukça güçlü bağımsız tarzları tehdit edilmediği müddetçe çok az endişe duyarlar. Onlar özellikle de bir ilişki söz konusu olduğunda, sunulan yardıma direnme eğilimindedir. Şizoid kişiliğin aşırı mesafeliliği; şizoid bir babanın, yetişkin kız evladının babasının özellikle, önceden onun asgari sosyal temaslarını düzenleyen karısını kaybettiğinden beri, gittikçe 53

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

artan yalnız kalma duygusuyla başa çıkabilmek için yardım talebinde bulunduğu vakalardan birinde gösterilmiştir. Kıza göre, babası ailenin isteğine rağmen nerede olduğu ve nasıl geçindiği hakkında yılda bir kerelik bir telefon görüşmesine bile itiraz etmektedir.

Kriterlerin Potansiyel Yaş Önyargısı Kriter A3, ortaya çıkan şizoid eğilimler nedeniyle değil, bazı yaşlılar arasında libidodaki normal yaşla ilişkili azalmalar kadar uygun partner eksikliğinden ötürü pek çok yaşı ilerlemiş yetişkin için uygun değildir. Kriter A5 aynı zamanda arkadaşlarından daha fazla yaşamış olan ve sonraki yıllarında öncelikle çocuklarıyla ilişkilerine bel bağlayan yaşlılar için de problematik olabilir.

Yaşlılar yeni insanlarla tanışmak yerine, özellikle aile üyelerini kapsayan, kendilerine yakın kişilerle vakit geçirmeyi tercih etmektedirler. İleriki yaşlarda yaygın olan işitme problemi, aynı zamanda kişinin sosyal ağlarını kısıtlayabilir.Bu durumlarda, azaltılmış sosyal temaslar uyumsuz kişilik özelliklerinden ötürüymüş gibi algılanmamalıdır.

Son olarak, Kriter A7 şu nedenlerden dolayı daha yaşlı bireylere pek uygun olmayabilir: (a)

Duygularını kontrol etme,

(b)

Duygularını ifade etme şekillerini kontrol etme, 54

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

(c)

Duygusal deneyimlerini anlama yetileri;

Bunların hepsi normal yaşlanma ile ilişkilendirilebilecek eğilimlerdir. İleriki Yıllarda Kuramsallaşmış Model ve Yaşlanmanın Muhtemel Etkisi Şizoid türünü en çok tehdit eden yaşlanma sorunu (genellikle hareket kabiliyetinin kısıtlanması, mali kaynakların kaybı ve / veya fiziksel yetersizlikle nedeniyle) başkalarına artan bağımlılık sorunudur. Yaşlı bir şizoid kişinin sosyal olarak kopuk yaşam tarzı benliğine uyumlu olduğundan, bu kişi kendi bakımı için başkalarıyla olan ilişkilere bağımlı olduğunda belirgin bir sıkıntıya sebep olur. Şizoid insanlar yalnız ve bağımsız olmayı tercih ederler ve başkaları ile düzenli temas halinde olmaları gerekirse (örneğin bir huzur evi gibi bir ortamda) yetersiz tepkiler vereceklerdir.

Duyu düşüşü de azalan bağımsızlık ve başkaları ile yakın temas ihtiyacıyla ilgili olduğundan özellikle önemli bir konudur. Buna karşılık, emeklilik yaşlı şizoid kişiler için özellikle zor görünmemektedir. Aslında, çalışma ortamının, diğer insanlarla temas kurmak için zemin hazırladığı durumlarda, emeklilik hayalarında hoş bir değişiklik olabilir.

Dul olmak da şizoid yaşlılar için daha az stresli olabilir. Çünkü evlilik ortağına bağlılık, sağlıklı yaşlılarınkiyle karşılaştırıldığında daha az yoğundur ve dolayısıyla eşlerini 55

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

kaybetmeleri daha az anlamlıdır. Yaşlı şizoid bir kimsenin eşini kaybetmesine üzülme sebebi, duygusal bir bağlılılık kaybından daha ziyade aşçısını ya da çamaşırcısını kaybetmenin verdiği üzüntü gibi daha işlevsel sebeplerdir.

Genel olarak toplumdan ömür boyu uzak yaşayan bir kimse, yalnız olmayla başa çıkabildiği sürece ilerleyen yaş ile birlikte daha da münzevi bir hale gelir.

Kerem'in Vakası: Şizoid Kişilik Bozukluğu Kerem D. annesi babası ve iki ağabeyi ile birlikte, genç bir çocuk olarak Türkiye'ye gelmiştir. Babalarının fabrikada yetenekli bir işçi olarak çalıştığı ve annelerinin de ev hanımlığı yaptığı büyük bir metropole yerleştiler Kerem, ezilmiş olan annesi için yetiştirmesi kolay bir çocuktu.O, bu yeni ülkede kendi hayatını kolaylaştırmak için büyük oğullarına bel bağlarken ev işlerinde de, isteyerek olmasa da görev duygusuyla yerine getiren Kerem'e güvenmekteydi.

Annesinin mutsuzluk ifadelerini ya da ani sinir patlamalarını hiçbir şekilde öngörmez ve hatta bunlara tepki bile vermezdi.

Ancak her zaman ona söyleneni yapar ve hiçbir zaman endişeli görünmez, ya da ister mutluluk ister üzüntü, kızgınlık vb. olsun hiçbir duygusal tepkisini sergilemezdi.

O, düzenli olarak okula giderdi ancak kayıtsız bir öğrenciydi. Öğretmenleriyle ya da diğer öğrencilerle ilgilenmezdi. Çalışmaları minimal düzeyde olurdu, ne hissettiğini ya da ne düşündüğünü asla yansıtmadığı çalışmalar yapardı. Oyunlar sırasında genel olarak dışarıda kalır ve diğer çocukların ne 56

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

yaptığına pek ilgi göstermezdi. Oyun kavramı ona tümüyle gereksiz ve yabancıymış gibi gelirdi. Takım sporlarında katılım gerekli olduğu durumlarda, sıklıkla bir takım oluşturmak için seçilen en son kişi olurdu. Bunun sebebi diğerlerinin onu plansız/yöntemsiz görmelerinden ziyade, onun varlığıyla diğer çocukları rahatsız hissetmelerine sebep olan "bilinmemesi" durumuydu.

Büyük bir şehir lisesi öğrencisi olduğunda, Kerem daha da görünmez oldu. 16. Yaş gününün hemen ardından okuldan ayrıldığında çok az kişi onun gittiğini fark etti ya da umursadı. Sanki onun kendisinde eksik olan coşkusu, tutkusu ve varlığı, onun başkalarıyla ilişkisi ve başkalarını etkileme yoksunluğunda yansımış gibiydi.

Annesi onun iki büyük oğlundan çok farklı olduğunun farkındaydı. Onlar iyi öğrencilerdi ve enerjik, hırslı ve zaman zaman değişkenlik gösteren gençler olmuşlardı. Her biri birer üniversiteye yerleşmişti. Kerem okulu bıraktıktan sonra, annesi artık ona boşta görünmesini engellemek için yeteri kadar ev işi de sağlayamamaktaydı. Olayı daha da zorlaştırmak için, sosyalleşmenin gerekli olduğu ya da başkaları ile en kısa iletişimin gerektirdiği hiçbir şeyi yapmaya istekli değildi. Zamanı geldiğinde, Kerem'e bir işte pozisyon ve bir gelecek ayarlamak adına, bağlantılarını kullanması için kocasına başvurdu.

Babası oğulları hakkında çok az şey biliyordu. Çocuklarıyla ilgilenmeyi annelerine bıraktığından onlarla hiç ilgilenmemişti. O, aileyi geçindirebilmek için, sık sık 57

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

fabrikada çift vardiya yapıyor, çok fazla çalışıyordu. Baba, yeterince iyi bir ebeveyn olmak için çalışmanın yeterli olacağı görüşündeydi. Kendi keyfi için zaman ayırdığında bu zamanı fabrikadan bir iki arkadaşıyla değerlendirmekteydi.

Karısına ya da çocuklarına karşı ne hor kullanan biriydi ne de onlardan taleplerde bulunmaktaydı; ama onlara maddi destek dışında başka bir şey de sunmamaktaydı. "Kolejli" oğullarıyla hem gurur duyuyordu hem de onlara karşı kırgındı, ancak başka bir alternatife hiçbir zaman yer vermemişti. Bu aynı senaryonun üçüncü çocuğu için geçerli olmadığının farkına vardığında, şaşırmıştı. O; bu çocuk, bu genç adam hakkında ne biliyordu?

Bildiği bir şey, Kerem'in "ellerinin iyi olduğu" ve doğal olarak elektrik işlerinde yetenekli olduğuydu. Evlerindeki ufak elektrikle ilgili tamirleri yaparken oldukça sabırlı görünüyordu. Kütüphaneden ödünç aldığı birkaç kitap elektrik devreleri ve kablolama kılavuzlarıydı ve yatak odasına çıkarıp tekrar tekrar okumaktaydı. Babası iş yerinde tanıdığı biriyle görüştü ve şirket Kerem'i elektrik teknisyeni çırağı olarak işe aldı. Kerem işi çabuk öğrendi. İş ahlakı mükemmeldi. İş yerinde hiç arkadaş edinmedi, sadece işine konsantre oldu. Neyse ki, onu eğiten adam ondan girişken olması için hiçbir talepte bulunmadı; bu nedenle Kerem'in sosyal beceri eksikliğinin mesleki anlamda olumsuz sonuçları olmamıştı. Patron içinse, bir çift el fazladan yetiştirildiği için mutluydu ve paylaşılan yalnızlığın keyfini çıkarıyordu.

58

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Kerem iş dışında çok az faaliyete katılmaktaydı. Kendine, büyüdüğü yere çok kısa mesafede bir yerde daire tuttu ve yetişkin yaşamını orada geçirdi. Parasını biriktirdi; ama bunun sebebi, yapmış olduğu herhangi bir plan veya hedeflediği bir amaç değil, yalnızca herhangi bir şey istememesiydi. En büyük kişisel harcamaları araç gereç ve elektroniğe olan ilgisinden dolayı dergi satın almaktı.

Kerem'in hijyeni ve görünümü marjinaldi (sınırdaydı). İş yeri için görünümü "idare eder"di ancak kamuda her zaman biraz darmadağınıktı.

Kerem yoldan geçen birinin veya alışveriş yapan diğer bir müşterinin gülümsemek isteyeceği biri değildi ve bu ona uygundu.

Onun günlük rutinleri yıllar içerisinde çok az değişti. Çalışma haftası sırasında, çalıştı. Pazar günleri, anne ve babası ile akşam yemeği yerdi. Onlar öldükten sonra, kardeşleri ve aileleri ile Pazar akşamı yemeklerine katıldı.

Kerem asla herhangi bir cinsel istek ya da kendi ailesini yaratmak arzusu göstermemişti. Yeğenleri de, Kerem Amcayı yalnız bir adam olarak görmeye başladılar. Öyle tuhaf ya da yalnız biri değildi, ama o kendi hayatını yaşayan oldukça ıssız bir adamdı.

Kerem hiçbir eğlenceyle ilgilenmediği için hiç kötü sağlık alışkanlığı yoktu. Sigara ya da alkol kullanmadı ve beslenmesi oldukça düz ve basitti. İş yerine her gün yürüyerek gidip geliyordu ve şirket tarafından zorunlu olarak yapılan üstünkörü check-uplar dışında doktorlardan 59

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

kaçınmaktaydı. 60'lı yaşlarına kadar işinde iyi bir şekilde devam etti. Bir kış sabahı işe gitmek için evden ayrılırken, binanın merdivenlerinin dibinde bir teneke kutu buldu. Onu almak için giderken bir basamağı kaçırıp yuvarlandı ve leğen kemiği ve uyluğu kırıldı. Kırıkların stabilize edilmesi için çeşitli cerrahi prosedürlere katlanmak zorunda kaldığı hastaneye sevk edildi. Bir süre yatalak kaldı, sonra tekerlekli sandalyeye bağlı kaldı; ve nihayetinde hem yoğun bir fizik tedavi hem de zamanının daha kolay geçmesi için bir rehabilitasyon merkezine transfer edildi.

Kişilik bozukluğunun belirgin hale geldiği yer bu merkez oldu.

Odayı ve lavoboyu iki kişiyle daha paylaştığı üç yatak odalı bir odaya yerleştirildi. Diğer iki adam zaten birkaç haftadır tesiste olduğundan Kerem, üçüncü yatağı aldı. Bu diğer iki kişi hali hazırda bir arkadaşlık geliştirmişlerdi, birbirlerine cesaret veriyor ve zaman zaman şakalaşıyorlardı. Yeni oda arkadaşlarına işin kolaylıklarını öğretmek için can atıyorlardı ve rehabilitasyon sürecinde yoldaşları olarak onu aralarına katmak istiyorlardı. Kerem mükemmel bir rehabilitasyon merkezine gönderilmişti. Ekipteki personel fizyoterapistlerin hepsi iyi birer terapi ve cesaret veren özel ve bilgili uzmanlardı. Hastaları, sıklıkla da yaşlı bireyleri ikna etme ve yatıştırmada pek çok hüner ve teknikleri vardı. Kerem'i profesyonel ekip ve onların asistanlarıyla tanıştırarak sıcak bir karşılama gerçekleştirdiler.

2. gün olduğunda, sosyal hizmet uzmanı ve baş diyetisyen Kerem'i ziyaret etti. Sosyal hizmetler uzmanı onun nelerden hoşlandığını, ne tür arkadaşlık ağları kurabildiğini ve tesiste 60

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

kalışı süresinde hangi tür sosyal ağlara dahil olabileceğini öğrenmeye çalıştı. Diyetisyen de aynı zamanda onun yiyecek tercihlerini bilmek adına kendisini ziyaret etti.

3. gün, kendini "dostça bir ziyaretçi" olarak tanıtan gönüllü biri ziyarete geldi. Sosyal hizmetler uzmanı Kerem'in arkadaşları ve küçük bir ailesinin olmadığını fark etti ve gönüllü ofisini haberdar etti.

4. günde, Kerem tedaviye katılmayı ya da yemek için yemek odasına gitmeyi reddetti.

5. gün, yataktan kalkmayı reddetti ve sabahları gelen yardımcıya "Benden uzak durun!" diye bağırdı. Bunun üzerine bir ruh sağlığı konsültasyonü istendi.

Danışman klinik tedavi uzmanı Kerem'le görüşmeden önce kaydını okudu ve personelle görüştü. Kerem'i patlamanın eşiğine getiren nedenlerin fiziksel terapilerin gereksinim ve zorluklarının değil, sistemin talepleri olduğu ortaya çıktı.

Kerem mutlak bir yalnız adamdı ve başkalarıyla yakın olmaya dair ne becerisi ne de arzusu vardı. O, yalnız yaşamaya alışmıştı, ve onun kişisel alanı tesiste konaklama tarafından ihlal edilmişti. Sistemin sıcaklığı ve samimiyeti iyi işliyordu, ve çalışanları saygılı ve memnundu. Bu takdire şâyan bir durumdur ve genellikle hastalar için iyi bir şeydir, ama görüldüğü gibi herkese de uygun değildir. Kerem çevre ile zayıf bir uyumun iyi bir örneğiydi.

Konsültasyon planı üç ana hedef ile geliştirilmişti: 61

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

1.

Personel, doğrudan bakım ve fizik tedaviye ek olarak hastalara sıcaklık ve destek sunmak için sistemin kültürünün ve kendi ihtiyaçlarının dışına çıkacaktır. Göz ardı edilme, azledilme ya da değer verilmeme duygularının onların eksikliklerini değil, daha ziyade bu belirli hastanın kişilik yapısını yansıttığını anlayacaklardır. Onların iyi ve şefkatli bakımı doğrudan Kerem'in psikopatoloji ifadelerini iyice alevlendirmeye yarıyordu. Danışman Kerem'i gerçek kimliğiyle onlara "tanıştırdı", geçmişini gözden geçirdi ve baskın kişilik karakterlerini tanımladı. Bu karakter özellikleri rutin ve azami kişilerarası katılım ile birlikte amaç güdümlü ve çalışkan olmayı kapsıyordu.

Kerem'i zehirleyen; personelin onunla iletişim kurma ya da duygu alışverişinde bulunma, dokunma, sürdürülebilir yakınlık ve dostluk kurma çabalarıydı. Övgü ya da cesaretlendirme yapılmasını istemiyordu. Yapılıyorsa da bunun minimumda tutulmasını tercih etmekteydi. Onun amacı eski hayatına en uygun, en az müdahaleci şekilde dönüş yapmaktı. Çalışanlar işlerinin büyük bir kısmının kişilerarası bağlamda olduğu konusunu gündeme getirerek bunun onları nasıl hissettirdiği konusunda görüştü. Kerem'in karakterini anlamaya çalışma yönünde fikir birliğine vardılar ancak pek çok hasta onun gibi olmadığı için de şükrettiler.

2.

Personelden Kerem'in eve taburcu edilebilmesi için karşılaması için gereken belirli hedefleri belirlemesi istendi. Onlardan ayrıca daha sonrası için bir bakım planı tasarlamaları istendi.

62

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Danışman ve personel ile bir sonraki toplantıda, her bir hedef tartışıldı ve Kerem'in tahliyesi için "uygun/ideal" veya "kesinlikle gerekli" olarak değerlendirildi. "Kesinlikle gerekli" olan hedeflerin her biri daha sonra hangi asgari düzeyde kişilerarası temasın gerekli ne olacağı açısından tartışıldı.

Personel, fikir üretmede oldukça yaratıcı idi. Örneğin, Dom'un 30 tekrar yapması için bir parça ekipman ayarlanacaktı.

Tipik olarak, özellikle döngünün sonuna doğru zayıflamış kaslar yorgun olduğunda, terapist hastayı izler ve ona moral verir. Bunun yerine, Kerem tekrarları tamamladığında çalması için bir zil verilecekti ve sonrasında terapist onu bir sonraki terapi aktivitesine aktaracaktı.

Hiçbir şekilde rehberlik, tezahürat, övgü, hatta konuşma gerekli olmayacaktı.

Kerem ona verilen rutini yerine getirmeyi belgelemek için sözleşme yaparsa, tamamlayıcı tedavi planı, haftada iki seferlik ziyaret yerine haftada bire düşürülecekti. Eve giden terapist sohbet etmemesi yönünde tembihlenecekti, yalnızca fiziksel programı uygulayacak, gerekli düzenlemeleri yapacak, belgeleri gözden geçirecek ve Kerem'in sorusu olursa onları yanıtlayacaktı. Hiçbir arkadaşça ziyarete müsaade edilmeyecekti.

3.

Kerem onun ve tesisin rehabilitasyonunun nasıl hızlandırılacağı ve eve taburcu olacağını belirlemek için 63

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

danışman ile görüşmek üzere anlaşacaktı. Duş alacak, giyinecek ve onlar sessiz ve kesintilerin olmayacağı özel bir odada görüşeceklerdi. Onlar makul bir mesafe bırakarak masada oturacaktı. Danışman Kerem ile doğrudan göz temasını önlemek için yanına otururdu.

Kerem'e ekibin onun kendi başına olmaya alışkın bir adam olduğu ve rehabilitasyon merkezindeki bu deneyimin zor bir deneyim olduğu açıklandı. Anlaşılır bir şekilde onu rahatsız eden bir sürü şey vardı. Personel, hastaların bakımından ve onları en kısa sürede ayağa kaldırmaktan sorumluydu.

Danışman Kerem'in güvenle eve dönmesi için nelere ihtiyacı olduğunu öğrenmek konusunda personelle görüştüğünü açıkladı. Rehabilitasyon hedeflerinin her birinin üzerinden geçtiler. Daha sonra Kerem'in gerekli olandan daha fazla rahatsız edilmemesi için her birinin nasıl ele alınması gerektiği açıklandı.

Kerem'e herhangi bir önerisi olup olmadığı ve bu sözleşmeyi kabul edip etmeyeceği soruldu. Bu prosedür, her bir tamamlayıcı tedavi hedefi için tekrar gerçekleştirildi. Kerem eve gittikten sonra kaç hafta boyunca evine terapi için birilerinin geleceğini bilmek istedi. Danışman, ekibe bunu soracağını ve Kerem'e bu bilgiyle geri döneceğini söyledi.

Nihai sonuç, Rehabilitasyon Merkezi Müdürü ve Kerem tarafından imzalanan ve danışmanın şahit olduğu kısa ve yazılı bir sözleşme oldu. Her iki taraf da pazarlıktaki sözünü tuttu ve Kerem birkaç hafta içinde evine taburcu edildi.

64

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Şizotipal Kişilik Bozukluğu - Klinik Tanımlama Bu bozukluğa sahip bireyler garip algılar ve bilişsellik ile tuhaf ya da egzantirik olarak nitelendirilirler.

Onların gariplikleri genel olarak tecrit edilmiş bir alanla sınırlı değildir; bunun yerine şizotipal insanlar genellikle alışılmadık türde bir görünüşe, değişik bir dil kullanımına, enteresan davranışlara ve tuhaf düşünce kalıplarına sahiptir.

Bu kişilerin hijyeni de kötü olabilir. Bu nedenle, şizotipal insanlar, hatta klinik vaka olmayanları bile, genellikle diğerleri tarafından kolayca ve hızlı bir şekilde tespit edilir. Şizotipal tür, oldukça erken yaştan itibaren herkesten farklı olan klasik tuhaf insan türüdür. Şizotipal Kişilik Bozukluğu olan insanlar kişilerarası ilişkilerde aşırı derecede huzursuzluk hisseder, akrabaları dışında yakın arkadaştan yoksundur ve sosyal anlamda uygunsuz ve içine kapanık görünür.

Serseri kişiler olabilirler ve nadiren birileriyle flört eder ya da evlenirler. Genellikle referans fikirlere, belirli batıl inançlara ve sihirsel düşüncelere sahiptirler ve bu duygular öyle kuvvetlidir ki kendi kültür ya da alt kültürleriyle tamamen tutarsızdır. Bu kişiler kehanet/altıncı his veya telepati gibi büyülü güçlere, tuhaf fantezilere, ve mistik deneyimlere inandıklarını ifade ederler.

Normal bazı insanlar bu inançların bazılarını onaylasa da şizotip hastalığı olanlar bu konularda aşırıcıdır ve bunları gündelik hayatlarında toplumsal ve mesleki işlevselliklerine 65

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

karıştırırlar. Algısal ve somatik bozukluklar da yaygındır, ancak psikotik bozukluğu olan kişiler tarafından deneyimlenenler kadar aşırı değildir. Önemli bir şekilde, Şizotipal Kişilik Bozukluğu olan kişiler aleni psikoz geçirmezler ve yine kişilik bozukluğunu psikotik bozukluktan ayıran bir özellik olarak işleyişlerinde daha az bozulma meydana gelir.

Duygusal olarak, Şizotipal Kişilik Bozukluğu olan kişilerin sınırlı bir dizi ifadeler kullanmaları muhtemeldir ve bazı durumlarda uygunsuz duygulanımlar gösterirler. Onlar sosyal eksikliklere büyük ölçüde katkıda bulunan şüphecilik ve paranoya temaları ile yüksek düzeyde sosyal anksiyeteye sahiptirler.

Sıra dışı düşünce süreçleri ve duyguların çarpıcı örnekleri, nefes alışının nispeten zararsız bir kısmında bir anda gözyaşlarına boğulma ve birkaç dakika kontrolsüzce hıçkıran 80 yaşındaki bir kadın olan hastaların birinde gösterilmiştir.

Onun yoğun duygularını neyin harekete geçirdiği sorulduğunda, üzgün olmadığını, bundan ziyade kız kardeşinin (ki kız kardeşi tek yakın ilişkisiydi ve başka bir şehirde yaşıyordu) o anda ağlamakta olduğunu ve hastanın her daim kız kardeşinin duygularını hissettiğini söyledi. Daha sonra aynı röportajda, hasta histerik bir şekilde gülmeye başladı ve o anda "kız kardeşinin iyi vakit geçirdiğini" belirtti.

66

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Kriterlerin Potansiyel Yaş Önyargısı Şizoid Kişilik Bozukluğu kriterlerine ilişkin sorunlar gibi, Kriter A6 (uygunsuz ya da kısıtlı duygulanım) ve Kriter A8 (birinci derece akrabalardan başka yakın arkadaş veya sırdaştan yoksunluk), yaşlanmayı hastalıkla karıştırabilir. Çünkü insanlar yaşla birlikte daha az duyguya dayalı bir şekilde yaşarlar ve onların sosyal ağını yakın aile ile sınırlandırabilecek yıkıcı ve gerçek sosyal kayıplar yaşama olasılıkları daha yüksektir.

67

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

İleriki Yıllarda Kuramsallaşmış Model ve Yaşlanmanın Muhtemel Etkisi Şizoid gibi, şizotipal kişilik için temel yaşlanma sorunu başkalarına olan bağımlılığın artmasıdır. Akut sosyal anksiyetelerinden dolayı, fiziksel hastalıklar onları sağlık hizmetleri profesyonelleri, personeli ve toplu yaşam alanlarındaki veya uzun dönemli bakım merkezlerindeki sakinler/kişiler ile ilişkilere katlanmaya mecbur ederse yaşlı şizotipal hastalar muhtemelen tedirgin hale geleceklerdir.

Onların tuhaf davranışları ve inançları şizotipal yaşlıların toplumsal yaşam ortamlarında sosyal anlamda reddedilmeleri için kolay bir hedef haline getirecektir. Paranoyak türü gibi, şizotipal yaşlılar daha da sosyal etkinliğini düşüren görme ve duymada azalmalarda daha paranoyak ve şüpheci hale gelerek tepki gösterebilir. Şizotipal Kişilik Bozukluğunu etkileyen diğer yaşlanma sorunu insanların ömrü boyunca başkalarının tuhaf davranışlarını nasıl algıladıklarıyla ilgilidir. Daha genç insanlar arasında, özellikle de gençler arasında, kimisi sıra dışı ya da toplumsal olarak aykırı olabilecek bir dizi inanç ve görünüş tarzlarını denedikleri bir dönem vardır.

Bazı gençler kendilerini ifade ve belki de bir sosyal duruş gösterme amacıyla tuhaflıklarını daha da yoğunlaştırmaktadır. Vücudunda birden fazla piercingi olan, marjinal saç kesimine sahip ve parlak dövmelerle gezen bir genci hayal edin.

68

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Şimdi aynı görünüm ile 85 yaşında bir adam düşünün. Onun toplumsal duruşunun genç olana nazaran oldukça kötü karşılanması muhtemeldir. Şizotipal yaşlıların karşı karşıya kaldığı bir problem,bu kişilerin tuhaflıklarının genellikle gençlerdekinden daha fazla patolojik olarak algılanmasıdır. Bu kişilik bozukluğu olan bireyler bariz tuhaflıklarından dolayı kolayca ayırt edilerek ötekileştirme ve başkaları tarafından önemsenmeme riskiyle karşı karşıyadır. Hastalardan biri olan yaşlı bir şizotipal kadın, başkaları tarafından kolayca sıradışı olarak tanımlanmıştır (örneğin, içeride bile büyük bir kürk şapka ve kendisine uymayan bir bisikletçi şortu giymişti). Gün boyunca küçük krizler geçirdiği konusunda doktoruna yakındığında, doktoru önemsemez bir tavır sergilemişti, muhtemelen bu yaşadığını psikiyatrik bozukluğuna atfetmişti (kadının geçmişi ve sorunlarına oldukça aşinaydı). Zamanla, krizleri kötüleşti ve hem kendisi hem de diğer araçtaki iki kişiyi yaraladığı bir trafik kazasına sebep oldu. Ancak o kazadan sonra epilepsi tanısı konuldu ve uygun bir biçimde tedavi edilebildi. Şizotipal Kişilik Bozukluğu olan insanlara dair ilginç bir örnek, dökülen bir evde yaşayan ve bir ziyaretçi (sağlık departmanı çalışanı, elektrik işçisi gibi bir ziyaretçi) tarafından bulunan yaşlı bir adamdır. İhmal edilen çok sayıda hayvan, genellikle çürümekte olan koşullara (örn, hastalarımızdan birinin 40 tane serbest bir şekilde dolaşan evin içine pisleyen gelinciği vardı) neden olur. Bunama ya da psikotik bozukluk geçmişi gibi organik bir durumun 69

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

olmaması halinde, bir dizi tuhaflıkları olan (örn; paçoz olan, uygunsuz bir şekilde giyinen, kötü kokan,şüpheci, paranoyak, tuhaf ve az arkadaşı olan) bir kimse muhtemelen Emel'in Durumu: Şizotipal Kişilik Bozukluğu Emel G. hayatında sadece iki kez ruh sağlığı profesyonellerinin dikkatini çeken 68 yaşında bir kadındır. İlki, içe dönüklük düzeyi ve sınıf arkadaşlarıyla iletişim yoksunluğundan ve etrafında olan bitenle alakası yokmuş gibi görünen tuhaf yüz ifadeleri kullandığından öğretmenlerinin endişelenmesiyle lise zamanında fark edilmişti. O biraz tuhaf ve anlamlı bir ölçüde çekingen ve kopuktu. Ailesi, öğretmenlerin bu endişeleri paylaşmak üzere okula çağırıldı ve (kendi ifade ettiği üzere) Emel öğretmenlerine "beni yalnız bırakın. Ben amcam Ahmet gibiyim ve onun da yalnız bırakılması gerekiyordu." dedi.

Okul bu isteğine uyum sağladı ve Emel sınıfı ile birlikte liseden mezun oldu; hâlâ biraz tuhaf, arkadaşlarından kopuktu, ama yalnız bırakılmıştı.

Lisede iş müfredatı okumuştu ve mezun olduktan sonra, o zamanlar yazma, dosyalama ve temel muhasebenin dahil edildiği genel ofis becerilerini geliştirebileceği bir programa alındı. Stenografi çalışmak istemiyordu çünkü, onun deyimiyle, "o kadar uzun süre biriyle birlikte oturmak ve onun ne söylediğini dinleyip hepsini yazmak zorunda kalmak istemiyor"du.

70

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Tamamlanan iş programı ile, artık bir işe girmesi gerekiyordu. Emel hâlâ anne ve babası ile aynı evde yaşıyordu; bir erkek kardeşi üniversiteden yeni mezun olmuştu ve kendi başına şehir dışında yaşıyordu. Ailesi onun büyük bir sigorta firmasında işe girmeyi denemesini önerdi ve babası onun için oradan biriyle iletişime geçmesini sağladı. Sürekli bir ofis işine girdi ve aynı şirkette 20 yıldan fazla kaldı. Bu zamanın çoğunda anne ve babası ile aynı evde yaşamaya devam etti.

Ancak 32 ve 38 yaşları arasında, şehirde işine yakın küçük bir apartman dairesinde tek başına yaşadı. Bu dönem en bağımsız faallik seviyesine damga vurdu. Bu 6 yılın sonunda, kira artık onun maaşının karşılayamayacağı bir miktara yükselince, ailesinin evine döndü. Yalnızca 40'lı yaşlarındayken, teknolojik ve kişilerarası anlamda şirketin gereksinimleri onun performans gösterebileceği becerilerini aştığı için sigorta şirketindeki işini kaybetti. İşini özlemediğini ve çalıştığı iş arkadaşlarından hiçbiriyle iletişimini sürdürmediğini ifade etmiştir.

Evde yaşadığı zaman için "bir süre için hiçbir şey yapmadım, ve bu benim için sorun olmadı. Annem beni arkadaşlarını görmek için onunla birlikte dışarı götürmeye başladı ve bundan hiç hoşlanmadım, bu yüzden başka bir işe girmek istedim" dedi. Yine babası yakınlardaki bir süpermarket zincirinde yönetimden birini tanıyordu ve Emel için bir iş görüşmesi ayarlamıştı.

71

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Haftada 20 saat çalışacağı fırın bölümünde bir işi kabul etti.

Onun işi sipariş hazırlıklarını izlemek ve stoğu görüntülemekten oluşuyordu. O, mağaza tarafından değer verilen güvenilir ve tutarlı bir çalışandı. Emel'e göre, "izinli olduğu saatler"i, annesi onu zorla ziyaretlere götürdüğü zamanlar hariç çoğu zaman yalnız geçiriyordu. Bu yıllar süresince birkaç kere anne ya da babası Emel'e kendi yaşıtlarıyla sosyalleşebilmesi için bir gruba (örn; kiliseleri aracılığıyla) katılmalarını öneriyordu. En sonunda, bundan vazgeçtiler. O gerçekten babasının ağabeyi Ahmet gibi oldu; garip bir ruh, ama "bir saat kadar düzenli." Emel kendisi hakkında bunu söylemekten hoşlanıyordu.

En sevdiği aktivite, yatak odasında oldukça gürültülü bir şekilde rock-and-roll müziği eşliğinden dans edip kendisini duvardaki büyük aynada seyretmekti. "Kendimi büyük bir balo salonunda dans edermiş gibi hissedebiliyorum ve tabi başka dansçılar da var".

Anne ve babası yaşlandıkça, sağlık ve işlevsellik düzeyleri azalmaya başladıkça, Emel ev işlerini daha da fazla üstlendi.

"Temizlik yapmayı seviyorum, ama yemek yapmayı değil.

Ama birileri bunu yapmak zorunda." Yıllar geçtikçe Emel obez oldu. Atıştırmalık yiyecekleri ve yerel fast-food restoranlarında tek başına yemek yemeyi tercih etti. "Ben bir burger ve patates kızartması insanıyım." Bazen babası ona öğle yemeği için katılmak isterdi, ama katılmadığı zaman daha mutlu hissederdi. "Ben yemek yerken konuşmayı sevmiyorum."

72

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Annesi öldükten sonra, Emel kendisi ve babası için yemek pişirme görevini üstlendi. Annesinin gömüldüğü mezarlığı ziyaret etmek için düzenli olarak ona eşlik ediyordu. "Ben gitmekten hoşlanmıyorum,ama beni zorla götürüyor" demişti. "Ben annemin orada olmadığını biliyordum. " Annesinin nerede olduğuna inandığı sorulduğunda, o, uzaklara bakarak hafifçe gülümsedi ve cevap verdi: "Biliyorum, ama söylemiyorum."

Ağabeyinin evine babası ile yılda iki kere yaptıkları ziyaret hariç, Emel rutinini değiştirmedi. Bu arada iyice kilo aldı ve herhangi bir mesafeye yürümesi iyice zorlaştı. Babasının itirazlarına rağmen, "ben doktorları sevmiyorum. Çok fazla soru soruyorlar" diyerek doktora gitmeyi reddetti.

Emel 60'lı yaşlarının ortalarındayken, babası ani bir ağır felç sonrası öldü. Kardeşi ona yakın bir yaşam destek kompleksine taşınması için onu davet etti, ama o ısrarla değişiklik yapmayı reddetti. Hareket kabiliyeti iyice sınırlı ve yiyecek seçenekleri daha kötü ve daha basmakalıp hale geldi.

Günlerini, abur cubur yiyerek ve televizyon izleyerek geçirdi.

Artık kendisi seyahat edemediği için erkek kardeşi onu ziyaret etmeye başladı. Böyle bir ziyaret sırasında, babalarının ölümünden yaklaşık 3 yıl sonra, kardeşi Emel'in yalnız yaşamaya devam edemeyeceğini fark etti. Onu, evden ayrılmaya ya da alıştığı rutinlerini değiştirmeye karşı protesto etmesine rağmen, kendisinin ve ailesinin yaşadığı yere yakın bir yaşam destek merkezine taşımak için düzenlemeler yaptı.

Ağabeyi, büyük bir kargaşa halindeki evi temizledi ve 73

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

yeniden düzenledi. Daha sonra, evi sattı, kardeşinin eşyalarını topladı ve taşınmayı gerçekleştirdi. Emel en çok stereo ve önemli plak koleksiyonunun taşınması hakkında endişe duydu.

Kardeşi Emel'in özellikleri hakkında yönetime bilgi vermesine rağmen, onu oranın bir sakini olarak almak için hazır değillerdi. Bu tür tesisler, tipik olarak belirli düzenli günlük işler için sorumluluklarına devam etmeye daha az istekli hale gelmiş yaşlılara uygun özel olanaklar sunmaktadır. Buna ek olarak, huzur evleri, sosyalleşme için aktiviteler ve fırsatlar dahil olmak üzere yaşlı kişilere bir yetişkin topluluk bağlamı sunmakta böylece hepsinin ortak şikayeti olan yalnızlık ve tecrit edilmeyi de ele almaktadır.

Temizlik hizmetleri teklif edildi ve böylece Emel'in tek yatak odalı dairesi haftada bir kez iyice temizlenmiş olacaktı. Bu, tipik olarak, birimin (odanın) boyutuna bağlı olarak, temizlikçilerin bir ila iki saatini alıyordu. Emel'in odası küçüktü, ama o kadar dağınık oluyordu ki, temizlik personelinin temizlik için yarım gününü geçirmesi gerekiyordu. Gıda kalıntıları (çöp) odanın her yerini kaplıyordu ve kötü kokarak böcekleri kendine çekiyordu.

Kirli giysilerini de ortalıkta bırakıyordu ve çamaşır sepetini, albümlerini saklamak için kullanıyordu. Bazen temizlik zamanları sırasında, Emel gözle görülür şekilde heyecanlı oluyor ve sanki onları korkutmaya çalışıyormuş gibi yüzlerine doğru parmaklarını sallayarak, temizlik personelinin önünde dans ediyordu.

74

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Temizlik birimi bu durumu yönetime şikayet etti ve en sonunda onun dairesine girmeyi reddetti. Emel bunu bir zafer olarak kabul etti.

Başka bir huzurevi yardımı da yemek odasında sunulan kahvaltı ve akşam yemeğiydi. Huzurevi sakinlerinin isteğine göre akşam yemeği, günün ortasında ya da akşam vakti alınabiliyordu. Üçüncü öğün için, sakinin kendi dairesinde öğle yemeğini ya da hafif akşam yemeğini hazırlaması uygun görülmüştü.

Taşındıktan sonra, Emel çabucak oraya teslimat yapan yerel birkaç fast-food restoranı keşfetti. Böylelikle daimi bir müşteri oldu. Bunun sonucu olarak daha da obez bir hale geldi ve dairesi kasetlerini saklamak için kullanılan karton çantalarla doldu. Yoldaşlık için huzurevinin sağladığı imkanlar, Emel için kayıptan daha fazlasıydı; tüm bu çabaları görmezden geldi ya da onlardan kaçındı. İlk birkaç hafta boyunca yemekhane personeli tüm yeni gelen sakinlere olduğu gibi Emel'e de hangi sosyal gruplaşmanın daha uygun olacağı gözlemlenerek, öğünlerde diğerleriyle birlikte oturması için çaba gösterildi. Emel pasif bir şekilde herkesle, her yerde oturmayı kabul etti. Hiçbir şikayet dile getirmedi. Ancak diğer sakinlerin şikayetleri vardı. Onun yemek yerken ki davranış biçimi en kötü olanıydı. Hiçbir konuşma girişiminde bulunmadı ve yemek yemediği zamanlarda sanki yanındakiler onun baktığını görmüyormuş gibi masada oturanlara gözlerini dikiyordu. Bazen, arka planda çalan müziğe kendi kaptırarak elleri ve parmaklarıyla 75

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

o melodiyle dans ediyordu. Onun garip davranışları, kötü tavırları, ve sosyal beceri yoksunlukları sonuçta Emel'in diğerleri tarafından görmezden gelinmesine ve yemekte onunla oturulmak istenmemesine neden olmuştu.

Huzurevi defalarca kız kardeşinin kabul edilemez davranışları hakkında personel ile görüşmesi için Emel'in ağabeyini çağırdı. Yardım etmek için gösterdiği çabaları boşuna idi. Ona yeni ve daha büyük bir giysi sepeti aldı ancak o yine bunun içinde albümlerini saklamaya devam etti.

Kasetlerini koyması için ona bir sandık aldı ama o yine de fast-food mağazalarının torbalarında tutmayı tercih etti.

Huzurevinin temizlikçileri için dairenin ön temizliği yapılsın diye iki haftada bir gelip temizlik yapmaları için dışarıdan bir hizmet kiraladı. Onun dağınıklığı kolayca bu yeni meydan okumaya da ayak uydurmuştu.

Emel tahliye edilme noktasına geldi. Geçmişte huzurevi ile istişarelerde bulunan bir psikolog, Emel'in orada bir sakin olarak kalabilmesinin bir yolu olup olmadığını görmek için konsültasyona çağrıldı.Psikolog; Emel, kardeşi ve personel ile görüşmeler yaptı ve onun ikamet dosyasını okudu.

Emel'in tanısı Şizotipal Kişilik Bozukluğuydu. Emel tarafından sergilenen bu kişilik bozukluğunun başlıca özellikleri garip inançlar, bedensel illüzyonlar, kısıtlı duygulanım, paranormal olaylara dahil olma, tuhaf davranışlar ve kişilerarası ilişki eksikliğini kapsamaktadır. İlişkiden yoksunluğu, onun tuhaflığına katkı sağlayan şekillerde yanıt veren ve yalnızlığını daha da derinleştiren 76

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

diğerlerinden aldığı geribildirimi yansıtıyordu. Bunun altında bir parça paranoyaklık da vardı ve özünde olan şüphecilik oldukça zordu ve anksiyeteyi tetikliyordu, ki bu da diğerlerinden uzak durma isteğini ya da sanki onlar orada yokmuş gibi davranmasını kuvvetlendiriyordu.

77

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Bu durumda konsültasyon, tesis ve Emel arasında huzurevinin neler sunabileceği ve sunmayı kabul edebileceği konusunda nasıl bir uzlaşma sağlanacağının belirlenmesi için oldu. Taraflar neleri istiyordu ve istediklerini almak için vermeye de razılar mıydı?

Tesis, odaların temizliğinin korunmasını ve çalışanlar ile sakinler tarafından şikayetlerin olmamasını istiyordu. Emel de tekrar taşınmak istemediğini, istediğini yemeyi, müziğine erişebilmeyi ve kardeşi dışında asgarinin ötesinde sosyalleşmeyi istemediğini belirtti.

(Kardeşinin ziyaretlerinden her zaman memnun oluyor ve onun gelmesini dört gözle bekliyordu.)

Psikolog, huzurevi yönetimi, sosyal hizmetler uzmanı ve Emel'in kardeşi ile bir toplantı düzenlendi. Psikolog, kardeşinden gelen bilgilerle, Emel'in geçmişi hakkında ayrıntılı bir bakış verdi. Onun etkisini azaltan rollere ve ilişkilere sahip olduğunda, gayet iyi olduğunu vurguladı.

Yıllarca çalıştığı iki işe sahip olmuş, ve her birinin en güvenilir çalışanı olarak kabul edilmişti. Önce biri sonra diğeri vefat edene kadar ebeveynlerinin bakım ve ev sorumluluklarını üzerine almıştı, oldukça ilgili ve sorumlu bir aile üyesiydi. İşindeki teknolojik yeterlilik gereksinimlerinden dolayı işten çıkarılmıştı, ki bu da o günlerde yaşı ilerlemiş bireyler için oldukça normaldi. Ve nihayet, aynı küçük kasabada neredeyse tüm hayatını yaşadıktan sonra, hayata devam etmek için kardeşinin 78

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

ziyaretlerinden başka hiçbir şeyi olmadığı bambaşka bir şehre, bambaşka bir yaşama ortamına taşınmıştı.

Emel'in zayıflıklarını ve sınırlamalarını belirlemek kolaydı, ama psikolog böylece onun bir dizi güçlü yanını da vurgulayarak bazı uyumsuz davranışlarını uyumlu olarak yeniden çerçevelendirdi. Onun için dört husus önemliydi ve bunlar ona kendisi gibi hissederek yaşama devam etmesini sağlıyordu ve psikolog Emel'in onları nasıl korumaya çalıştığını kaydetti.

Birincisi, Emel hızla o bölgede nereden yiyecek siparişi verebileceğini öğrenmişti.

O yalnızca bu yiyecekleri sevmiyordu, aynı zamanda onlar önceki hayatının "geçiş nesneleri"ydi. Fast food yalnızca bir rahatlık değil, aynı zamanda bir süreklilikti. Bunu ona hatırlatması için, yemek bittikten sonra bile logolarla süslenmiş poşetlerini atmıyordu. İkincisi, o bu poşetlerde, onun diğer aşkını, müziğini saklıyordu. Üçüncü olarak ise, tek başına yemeyi tercih ettiğini belirtecek iletişimsel veya sosyal becerilere sahip olmasa da ve başkalarıyla oturtulmasına dışarıdan tepki vermese de, ihtiyacı olduğu şeyi diğerlerini ondan kaçırarak yapmayı başarmaktaydı.

Temizlikçilerin orada çalışmasını imkansız hale getirerek dairesini "davetsiz misafirler"den uzak tutmayı başarabilmişti. Onlar çabalarını arttırdığında, Emel de tuhaf davranışlarının dozunu artırarak onları "etkisiz hale" getirmişti.

79

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Son olarak, O'nun sınırlı yakınlık ihtiyaçları onun güvendiği ve rahat hissettiği erkek kardeşi tarafından karşılanmaktaydı.

Kardeşi, her iki haftada bir Emel'i ziyaret etmekteydi.

Potansiyel tehdit olarak algıladığı bu yeni ortama taşındığından beri kardeşinin ziyaretlerine daha sık ihtiyaç duymuştu. Onun neyi kaçırdığını ve neye ihtiyacı olduğunu hissettiğine dair yetisi ya da net bir fikri yoktu. Kişilik bozukluklarında sıkça olan şey şekillenmemiş düşüncelerin ve isimlendirilmemiş duyguların dışa vurulmasıdır.Emel dışavurumunu gerçekleştirdi, uygunsuz davranışlarda bulundu ve kardeşinin tesise çağrılmasını sağladı; böylece onu artık daha sık görebilecekti. Buna ek olarak, kardeşi ona yeni sepeti ve albümleri gibi hediyeler de almıştı.

Emel, psikolog, huzurevi yöneticisi, sosyal hizmetler sorumlusu ve Emel'in kardeşinden oluşan bir toplantı düzenlendi.

Toplantıda karşılıklı olarak geliştirilen sözleşme aşağıdaki hususları içermekteydi: • Emel dairesini yiyecek kalıntılarından temizlerse huzurevinde kalabilecekti (hatırlayın, yeniden taşınmak istemiyordu). Bu bir halk sağlığı tehlikesi olarak sunuldu ve ne tesisin ne de kendisinin dairesinin etrafında halk sağlığından gelen yabancıların dolaşmasını istemezdi.

Temizlikçiler haftada bir onun dairesini temizlerken o sırada odasında kalmaması istendi. Tıpkı Emel gibi onların da yalnız çalışmaktan hoşlandıkları açıklanmıştı. Ve son olarak, istediği yemeği istediği yerden söyleyebilirdi.

80

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Ama mutlaka ön büro aracılığıyla gelmeliydi. Her teslimatı not alacaklardı ve Emel yemeğini yedikten sonra çöpünü atmak için ön büroya çöpünü, çöp poşetlerinde getirecekti.

Eğer buna uymazsa, dışarıdan yemek sipariş etmesine izin verilmeyecekti.

• Tesis fast-food bekçisi olmaya ve takip etmeye istekli olacaktı. Onlar temizlik personeline odasını temizlemek için gerekli makul zaman için izin verecek; yalnız yemek yemenin bir hak olduğunu belirterek yemek odasında tek başına oturması sağlanacaktı.

Kardeşi Emel'i, sözleşmeyle ilgili bir problem için tesis tarafından iletişime geçilmediği müddetçe haftalık olarak kardeşini ziyaret edecekti.

• Ve nihayet, bu aynı grup sorunları ve başarıları ele almak için düzenli olarak tekrar biraraya gelecekti. Hepsi eşit birer oyuncu olduğuna ve hepsinin söz söylemeye hakkı olduğuna dair anlaşmaya varmışlardı.

81

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Küme B Kişilik Bozuklukları: Antisosyal, Sınır, Histriyonik, Narsisist B kümesindeki 4 kişilik bozukluğu dramatik, tiyatral duygusal ya da erratik davranışlar bakımından ortak ana özelliklere sahip oldukları ve genellikle kişilerarası çatışmalarla sonlandığı için aynı grupta toplanmıştır. A grubundaki tuhaf ve çekinik kişilik bozukluklarıyla karşılaştırıldığında, B grubu kişilik bozuklukları genellikle gürültülü ve kaotik ilişki hikâyeleri ve bariz dürtüsellik gösterirler. Bu kişilik bozukluklarına sahip olan kişiler yakın ilişki kurdukları kişileri genellikle olumsuz yönde etkilerler, hatta bazen oldukça yıkıcı olur.

Psikoterapide temalar genellikle kişilerarası tatminsizlik, çatışma ve kargaşa konuları etrafında döner. Antisosyal bir kişinin bu grup için uygun olmadığı iddia edilebilir. Fakat antisosyal kişiliğin dürtüselliği bu gruplamadaki diğer bozukluklarla eşleşir, özellikle de sınır tipiyle. Antisosyal kişilik normal duygusal reaksiyonlardan yoksun olmasıyla (aşırı sinir haricinde) ayrı tutulur. Bunun aksine bu gruptaki diğer üç kişilik bozukluğu genellikle aşırı duygusal ve hissîdir. B grubundaki dört kişilik bozukluğu için DSM-IVTR teşhis kriterleri aşağıdaki alt bölümlerde tanımlanmıştır.

82

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Dramatik, Duygusal Ve Erratik Bozukluklar Antisosyal Kişilik Bozuklukları-Klinik Tanımlaması Antisosyal teriminin ifade ettiği gibi kişilik bozukluğu olan bireyler ‘topluma karşıdır’. Aslında en belirgin özellikleri başkalarının sosyal haklarıyla uyuşmama ve bu hakları önemsememedir. Bu haklar hiç düşünülmez ve bu kişilik bozukluğuna sahip bireyler başkalarını kırdıklarında, aldattıklarında, manipüle ettiklerinde, kötüye kullanıldıklarında, zor duruma düşürdüklerinde, vicdan azabı, suçluluk ve utanç duygusu yaşamazlar.

Yakalandıklarında antisosyal tipler ‘timsah gözyaşları’ dökebilirler fakat gerçek vicdan azabı duygusundan yoksundurlar, sanki vicdanları yoktur.

Antisosyal kişilik bozukluklarına sahip bireyler genellikle agresif, acımasız ve kişiler arası davranışlarda zayıf, sorumluluk alma kabiliyetiyle oldukça sömürücüdürler. İstedikleri şeyi istedikleri zamanda başkaları üzerinde yaratacakları etkiyi düşünmeden alırlar. Empatiden yoksundur ve bazen tehlikeli bir biçimde başkalarının hakkına saygısız olabilirler. Yalan söylemek, dolandırmak, çalmak ve kavga etmek onların doğasının bir parçasıdır.

Sosyal kurallar onları etkilemez. Pek çok durumda, Antisosyal kişilik bozukluğuna sahip bireyler (genellikle alışkanlık olarak ) suç işlerler ve sonuç olarak bu bozukluk cezaevi nüfusu oranlarında aşırı şekilde görülmektedir.

83

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Antisosyal kişilik bozukluğuna sahip bireylerin diğer özellikleri dürtüsel, pervasız ve erratik davranışlara sahip olmaktır. Bazı durumlarda bu tür kişilerin işlediği suçların genellikle amaçsız, rastgele ve dürtüsel olduğu görülür.

Herhangi bir mantıksız amaçla motive olmazlar aksine oldukça dürtüseldirler. Genellikle deneyimlerinden ders almayı ve onları olumsuz sonuçlarından sakınmayı öğrenemezler. Antisosyal kişilik bozukluğuna sahip bireyler genellikle büyüleyici ve sokulgan olarak gözükürler ve gerçek niyetlerini saklamada ustadırlar. Böylelikle çoğu kurbanların antisosyal suçluların yapay büyüleriyle aldatıldığı ve dolandırıldığı bilinmektedir.

Diğer bir özellik ise başkalarına gerçekten özen gösterme kapasitesinden yoksun olmalarıdır. İlişkileri bu nedenle yapay, yüzeysel ve sömürücüdür. Diğer insanlar antisosyal kişilik bozukluğuna sahip bireylerin kişisel çıkarlar için kullanılacak, sömürülecek nesneler olarak görülür. Sevmekten ve samimiyetten yoksundurlar ve güven, kibarlık ya da sevgi duygusuna genel olarak tepkisizdirler.

Utanmadan yalan söylerler ve onlara güvenenleri kolayca sömürebilirler.

Fakat antisosyal kişilik bozukluğuna sahip bireylerin iç yaşamları oldukça sade ve duygusal olarak boştur ve kişisel acıları sessizdir. Çoğu açıkça suçlu olduğu için antisosyal bireylerle iletişim tehlikeli olabilir.Kullandığımız bir söylem antisosyal bireylerin aldatıcı yönünü gösterir: "En tehlikeli

84

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

suçlular arka kapınızdan girenler değil, ön kapınızdan girmesine izin verdiklerinizdir."

DSM-IV-TR de antisosyal kişilik bozukluğuna sahip bireylerin önemli bir teşhis özelliği çocuklukta ya da erken ergenlik döneminde Eksen I de teşhis edilen davranış bozukluğu şeklinde ortaya çıkmasıdır.Eğer bu durum ergenliğe kadar devam ederse antisosyal kişilik bozukluğu teşhis edilir.

Tarihsel olarak antisosyal kişilik bozukluğu olan bireyler ile ilgili ilk görüşlerden birisi ahlaki olarak deli olduklarıdır. Bu bozukluğun diğer tanımlamaları ise sosyopat, psikopat ve asosyal kişilik ifadelerini içerir. Antisosyal kişilik bozukluğu DSM-I’ da resmî teşhisi işaret olmuştur. İlginçtir ki psikopat terimi hala sosyal medyada yer almaktadır ve halk tarafından psikopat katil ile eş anlamlı olarak kullanılmaktadır.

Bu terimlerin bu bağlamlarda kullanılması tüm psikopatların katil olduğu gibi yanlış bir izlenim verir.

Potansiyel Yaş Ön Yargısı Kriteri İki antisosyal kişilik bozukluğu kriteri ileri yaştaki yetişkinler için oldukça problematiktir. 4. Kriter (tekrarlayan fiziksel kavga ve saldırılarda görüldüğü gibi sinirlilik agresiflik).

A. Aşağıdaki üç ya da daha fazla madde ile gösterildiği gibi, 15 yaşından beri süregelen bir başkalarının haklarına yok sayma ve çiğneme gibi bir durum vardır: 85

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

1.

Tutuklanmaya neden olan hareketlerin tekrarlanmasıyla ortaya çıkan sosyal normlara uyum sağlayamama, 2.

Sürekli yalan söyleme, başka isimler kullanma ya da kişisel çıkarları ve memnuniyetleri için dolandırıcılık, 3.

Dürtüsellik ya da gelecek planlama da başarısızlık

4.

Tekrarlayan fiziksel kavgalar görüldüğü gibi kızgınlık ve agresiflik

ve

saldırılarda

5.

Kendi güvenliğini ya da başkalarının güvenliğini amansızca yok sayma 6. İş tutumlarını sürekli kılmakta ya da maddi zorunlulukları ödemedeki başarısızlıklarından anlaşıldığı üzere sürekli olarak sorumsuzluk göstermek, 7.

Başkalarına karşı duyarsız olmak ya da kırılmayı sömürülmeyi ya da birisinden bir şeyler çalmayı mantığa bürümekte görüldüğü gibi vicdan azabından yoksun olmak, B.Kişi en az 18 yaşındadır C. Davranış bozukluğunun 15 yaş öncesinde başladığına dair deliller vardır.

D. Antisosyal davranış sadece Şizofreni ya da Manik episod evrelerinde olmaz ve 5. Kriter (kendi güvenliğini ya da başkalarının güvenliğini amansızca yok sayma ) fiziksel güç ve çeviklik gerektirir. Bu agresif, dürtüsel, kontrolsüz ve 86

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

pervasız davranışlarının bireyin gücü, dürtüselliği ve enerji seviyesinin yaşıyla beraber azalmasıyla düşmesi olasıdır.

Antisosyal kişilik bozukluğuna sahip bireyler için empatik düşünmenin ve başkalarının sağlığını düşünmenin bir mantığı yoktur ve vicdan bu kişilerde sadece büyümenin bir işlevi olarak gelişecektir. İlerleyen Yaşlarda Kuramlaştırılmış Yaşlanmanın Olası Etkisi

Model

ve

Antisosyal kişilik bozukluğuna sahip yaşlı bireyler ile ilgili çalışmalarda önemli bir husus, bazılarının riskli davranışlardan oluşan bir hayat tarzı nedeniyle yaşlılığa erişememeleridir. Madde istismarı genellikle pervasızlık ve dürtüselliği şiddetlendirir ve erken ölümlere neden olabilir.

Yaşlılığa ulaşanlar ise ‘eğer hırsız gruplarına karışmadıysa’ genellikle düşük sosyal destek görür.

Antisosyal kişilik bozukluğuna sahip bazı yaşlı bireyler arasındaki bir durum aile bireyleri tarafından reddedilmiş ve bu kişilerin dolandırıcı, sömürücü, benmerkezci ve agresif yönlerinden yeterince etkilenmiş olan aile bireyleri ve akranlarından tamamen kopmuştur. Bu durumlarda yaşlılığın her bir stres unsuru antisosyal kişilik bozukluğuna sahip yaşlı bireyler için oldukça zordur çünkü bu bireyler yeterli desteği göremezler.

87

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Belki de en önemlisi antisosyal kişilik bozukluğuna sahip yaşlı bir bireyde görülmesi beklenen şey gençliğinin aşırılığını ve fiziksel tutumlarını artık dışa vuramamasıdır, fakat temelde yatan psikolojik süreçler (Örn, başkalarının refahına önem vermeme, dolandırıcılık, sömürücü davranışlar, duygusal soğukluk ve sorumsuzluk ) aynı şekilde kalacaktır.Fiziksel engel, duyumsal azalma, bilişsel bozukluk hapsedilmiş, antisosyal kişilik bozukluğuna sahip yaşlı bireyler için oldukça problematik olabilir çünkü bu zayıflıkları onları diğer mahkûmların sömürülerine maruz bırakır. Bu kişilik bozukluğuna sahip bireyleri tedavi etmenin prognozu genellikle yaşam boyunca umutsuzdur çünkü bu bireylerin davranışları ve tutumlarında bir yanlışlık olduğuna dair farkındalığı ve stresi sınırlıdır. Sadece dış baskılarla(örn. mahkeme baskısıyla) ya da yapacakları en iyi şey tedavi olduğunda (şartlı tahliyeye başvuracaklarında) tedavi yolları arayışına girerler.

Yani, eğer antisosyal kişilik bozukluğuna sahip yaşlı bir birey tedavi arayışına girerse, buna neden olan unsurları tam olarak keşfetmek ve anlamak çok önemlidir. Antisosyal bireyler diğerleriyle anlamlı ilişkiler kurmakta zorlanırlar bu nedenle onlar için dürüst, işbirlikçi bir iş ilişkisi kurmalarını başarmak zor olacaktır. Hastayı empati kurması ve başkalarına önem vermesi için geliştirmeye çalışmak yerine müdahaleler daha çok hastanın eylemlerinin sonuçlarını düşünmesini sağlamaya ya da yapıcı davranışlar planlamaya (ya da yıkıcı hareketlerini en az seviyeye indirmeye) odaklanmalıdır ve problemden uzak kalmaları için stratejiler geliştirmelidirler.

88

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Mehmet Vakası :Antisosyal Kişilik Bozukluğu Ambulans kapıları açıldı ve sedye üzerindeki erkek figürü sağa sola sallanmakta ve onu acil odasına götürmeye çalışan görevlilerle kavga ediyordu ."Lütfen uzanın Beyefendi , İyi olacaksınız Her şey çok güzel olacak sadece sakin olun. " " Seni adi herif ! Çıkar beni bu lanet olası şeyden !Seni pislik, acıyor diyorum.Göğsüm cok kötü sızlıyor. " Yeni acil giriş izni için,hastamız ,71 yaşındaki Mehmet H. isimli yaşlı adam.Bu hastaneye durumun gayet normal olduğu yakınlardaki bir bardan getirildi.Gecenin ilerleyen saatlerinde ve çok fazla içtikten sonra durumlar çirkinleşti ve Mehmet ile bardaki başka bir adam arasında ağız dalaşı başladı.Diğerlerini eğlendirecek yumruklar atılmaya başlandı.Birden Mehmet gardını düşürdü ve göğsünü tuttu .

Yere yıkıldı ve başını bar taburesinin metal kısmına vurdu.İlk başta rakibi ve onu izleyenler ‘Yaşlı’ Mehmet’in her zaman bilindiği gibi oyuna getirmeye çalıştığını düşündüler.Fakat kısa süre sonra göğüs ağrılarının ve yere düşmesinin gerçek olduğu anlaşıldı. En azından alnındaki bir yarıktan burnuna doğru akan kan gerçekti.Bu nedenle polisi aradılar ve ardından ambulans çağırdılar.

Ambulans çalışanları bu bara yabancı değillerdi.Bu bardan oldukça düzenli olarak çağrılıyorlardı, özellikle haftasonu geceleri geç saatlerde.Daimi müşterilere ve kavgacı , kaba insanlara yardımcı olmaya alışkınlardı.Yaralara baskı 89

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

uygularken ve intravenöz terapiye başlarken hastalarla nasıl konuşacaklarını biliyorlardı.Fakat Mehmet tanıdık gelmemişti.Düzenli olarak bara gelmesine rağmen , düzenli olarak acil servise gelenlerden değildi.Mehmet sert bir yumruk atıp ,sonra çekip gitmesiyle bilinirdi.Eğer kavga etmesi gerekirse kalıp dövüşebilirdi fakat nadiren gerekirdi.Kiminle oynadığını bilirdi.Yaralarını kesiklerini kendisi iyileştirirdi.

Hiç bir zaman gögsünü tutmamıştı ve acile kaldırılmamıştı.

Acile gittiği zamanlarda ise, kendi öfkesiyle ve kendi amacı için, yani, ya ilaç almak ya da takip edilmekten ya da yakalanmaktan kurtulmak için gitmişti.Böyle zamanlarda ikna edici bir şekilde karnında çok kötü bir ağrı ve bulantısı varmış taklidi yapardı ve akut pankreatitin bütün belirtilerini eksiksiz sayardı.

Alkolik olduğunu kabul ettikten sonra IV intravenöz tedavisiyle ödüllendirilirdi.Akut atak geçtiğinde genellikle yeniden doldurulabilir bir ağrı kesici reçetesiyle taburcu edilirdi. Başka zamanlarda ise ciddi anlamda alkolü bırakma sendromu yaşardı ve dönüşü için de bir reçete yazılırdı. Çünkü bu defa AA toplantılarına (Adsız Alkolikler toplantısına ) katılma sözü verirdi. Mehmet tekme atarak ve bağırarak kelimenin tam anlamıyla amacının, sedyeden acildeki tekerlekli sandalyeye geçmek olduğunu gösteriyordu.

"Beni bu lanet olası yerden çıkarın !Beni temizleyin ve bu lanet yerden çıkarın!" Fakat barda yere yığılması ve gögüs 90

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

ağrılarından şikayet etmesi ve ambulans çalışanlarının bunları acil servis çalışanlarına iletmesi nedeniyle Mehmet'in kardiyak kontrollerinden geçmesi ve ayrıca yaralarına dikiş atılması gerekiyordu. Detoks yapılması gerektiği de aşikardı.Mehmet sonunda hemşirelerin yaralarını temizlemesi ve sakinleştirici iğne yapmasını sağlayacak kadar sakinleşmişti.Böyelikle görevli doktor başına ve yüzündeki yaralara dikiş atabilmişti. Mehmet tedavi sonrasında dinleniyordu fakat kardiyoloji incelemesi için götürülmesine karar verildiğinde hâlâ ilaçların etkisi altındaydı.Transfer aşamasında hafif bir uykuya daldı ve bu; birimdeki son sessiz ve sakin haliydi.

Mehmet şehirde büyümüştü ve çalışabildiği zamanlarda kuaförlük yapan yalnız bir anne tarafından dünyaya getirilmişti.Annesi uyuşturucu bağımlısıydı ve parasını yiyeceklerden ziyade uyuşturuculara harcıyordu. Açlık ve yetersiz beslenme onun ve çocuğunun sadık dostlarıydı .O bu durumun çok farkına varmazdı ama küçük Mehmet farkındaydı .Annesi için durumlar oldukça zor olduğunda ve çocuğunu yalnız, çaresiz bıraktığında anneannesi onu yanına alırdı. Hasta, aşırı sigara bağımlısı ve kronik nefes darlığı olan anneanne ne kızının yaşam tarzından ne de torununu kurtarma görevine sahip olmaktan hiç mutlu değildi . Çocuğun peşinden koşup, onunla sürekli ilgilenmese de en azından yeterince besliyordu.Bu nedenle Mehmet hayatının ilk yıllarını iki ev arasında geçirdi; birisi annesiydi , birisi de yiyeceklerdi. İlkokula başladığında kendisinin sosyal problem ve bitirim çocuk olarak tanımlanmasına neden olan 91

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

davranış biçimleri sergiledi. Güvenilmeyecek bir çocuktu ve aşırı şekilde yalan söylüyordu; agresif ve saldırgandı.

Oyun alanında zorba çocukları döven , tehdit eden ve onları suç ortakları yapmaya çalışan bir çocuktu. Doğal bir lider olarak ortamlar hazırlıyordu ve başkalarını da kendisine uyduruyordu. Okul civarındaki bir trafik işareti kaybolduğunda ya da yanlış ve bozuk olduğunda suçlanacak ilk kişi Mehmet’di. Eğer bir çocuk Mehmet’e evden aldığı parayı gösterecek kadar naifse , bir çırpıda o para elinden yok olurdu.Eğer ardından çocuk şikayet etmekle tehdit ederse, Mehmet de onu dövmekle tehdit ederdi. Ağlayıp sızlasa da,Mehmet gülüp arkasını dönüp giderdi.

En sıkıntılı durum da okuldakilerin hiç bilmediği ve Mehmet'in arkadaşlarıyla hiç paylaşmadığı; yalnız başına yaptığı bir davranıştı.Eğer yolda yaralı bir hayvan ya da küçük kardeşlerinden ayrılmış bir yavru hayvan görürse onu sokak arasına kimsenin uğramadığı bir yerdeki mekanına götürürdü ve onu yakardı.Onu öldürmek , korkunç bir şekilde ölümünü görmek Mehmet'e çok doğru geliyordu, içinde hissettikleri gibiydi bu. Mehmet'in yapabileceği en yakın empati kurma buydu.Ergenlik dönemine gelinceye kadar Mehmet sürekli okuldan ve evden kaçıyordu,özellikle anneannenin gözetimindeyken.İlk zamanlarda anneanne Mehmet'in evden kaçtığını birkaç kez polise ihbar etti fakat zamanla bu kaybolmaları şikayet etmeyi bıraktı.

Mehmet 16. Doğum gününden sonraki gün okulu bıraktı.Ticari temizlikçi olarak çalışmaya başladı ve maaş 92

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

çekini anneannesinin el çantasından aldığı parayla doldurdu.

Annesini düşünüp, onun geldiği durumdan nefret eden Mehmet uyuşturuculardan uzak kaldı fakat sigara ve alkol bağımlılığına tutuldu ve düzenli olarak anneannesini sigaralarından ve parasından mahrum bırakıyordu . Mehmet daha sonra da kumar bağımlısı oldu.Bu Mehmet'i kenar mahallelerden, ahlaksız kişilerden oluşan yeni bir sosyal ağın içine soktu.Bu kişiler tarafından mala mülke, insanlara, duygulara hiç önem vermeyen, kuralları, sosyal gelenekleri hiçe sayan potansiyel yararlı bir kişilik olarak görülüyordu.

Ve eğer birisi yaralanırsa, bu onu hiç ilgilendirmezdi. O sadece maaş kartı ve yapmak istediği şeyleri yapmak için bu işte çalışıyordu. Oldukça yakışıklı, cebinde parası olan bu adam artık çok sayıda kadının eşlik etmesinin tadını çıkarıyordu.Güzel konuşmalarıyla kadınları tamamen kendi amaçları için sömürüyor, paralarını alıyor onları sadece seks için değil aynı zamanda korunmak için kullanıyordu.Bir suç için arandığında bu kadınlardan birisi o esnada yanında olduğunu iddia ettiği kişi oluyordu. İş üzerindeyken asla içmiyordu fakat geceleri içiyordu, bar kavgaları düzenli bir sosyal etkinlik olmuştu artık.

40'lı 50'li yaşlara geldiğinde (hafızası bulanıktı ve kararlarına güvenilmezdi). Mehmet alkolü, artık çevresi tarafından kolayca sağlanan maddelerle birikte tüketiyordu. Oldukça sağlıklıydı ve doktora gitmeyi sürekli göz ardı ediyordu.Temel sağlık problemleri travmayla bağlantılıydı.

93

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Gelecek hakkında düşündüğünde sokaklarda yanlış hesapladığı bir kavgada ya da bir geri ödeme hareketinde gafil avlanarak öleceğine inanıyordu. Ara sıra antibiyotik kullanma ihtiyacı gibi tıbbi kontrol gerektiğinde acil servisi özel hastane gibi kullanıyordu, başkalarını iterek sıranın en başına geçiyordu.

Neye ihtiyacı olduğunu biliyordu ve çalışanların nasıl biri olduğunu hemen anlayıp amacına ulaşmak için baskın iki karakterinden birisine bürünüveriyordu. "İkimizde biliyoruz ki ihtiyacım olan şey bu. Onu bana ver alanından, çekilip gideyim.Yüzünde beni görmek istmezsin herhalde" şeklindeki üstü kapalı mesajıyla sert ve etkili bir tavır içine girebiliyordu.

Ya da büyüleyici bir hale girip tatlı dille yaptırmak istediğini yaptırırdı çalışanlara. Görevliler bayan olduğunda ise,durumu nasıl seksüel hale getireceğini ya da annelik duygularıyla nasıl oynayacağını ya da nasıl yalvarıp yakaracağını çok iyi biliyordu Fakat bu defa gerçekten hasta olabilirdi.Göğüs ağrıları onun için çok farklı bir durumdu ve muhtemelen gerçekti. Fakat kardiyolojideki sağlık personeliyle iş birliği yapmayacaktı.Mehmet'in hastane numarası ismini, hatta bar kavgalarını da biliyorlardı; fakat bildikleri sadece bundan ibaretti.Mehmet sorulara ya onur kırıcı bir şekilde cevap veriyordu ya da açıkça yalan söylüyordu. Ya da şu direktifi veriyordu ‘"Beni buradan çıkarmayacaksan gözümün önünden kaybol."

94

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Ne kadar içtiğini, son zamanlarda ne tür uyuşturucular kullandığını bilmiyorlardı ya da kalbine hangi ilacın zararlı olduğunu belirleyememişlerdi.Ailesinin sağlık geçmişi hakkında sorduklarında Mehmet kahkahayı patlatıyordu ve uzaklara bakıyordu. Uzlaşacağı tek yöntem kaçınmak isteyeceği kadar iyi bildiği bir durum olan alkol krizine girmesini önlemek için onun sevdiği ilaç infüzyonu sözüyle intravenoz müdahalenin başlatılmasıydı.

Mehmet akciğer kontrollerini yapıp olası nefes darlığı semptomlarını çözmeye çalışan genç doktora sürekli küfrediyordu. Yatıştırıcı ilacın etkisi geçmeye başladığında, Mehmet bağırmaya başlıyordu ve personele küfürleri savuruyordu. Personel için, diğer doz ilaç verilinceye kadar zor bir bekleyişti.Sağlık personeli tarafından onun için kullanılan kelimeler ve ifadeler şöyleydi:"Tiksindirici,arsız, kuralsız ve yardımcı olmaya çalışan herkese karşı terbiyesiz."

Bu korkunç derecede zor hastayla kurumsal ve bireysel düş; sinirlenme, kızgınlık ve nasıl kurtuluruz hayallerinden oluşmaktaydı. Profesyonel duruşlarını kaybetmemek, çıldırmamak ya da Mehmet'e zarar vermemek için bütün bireysel ve ortak güçlerini kullandılar.Sağlık görevlileri inceleme basamaklarını azaltmayarak ve değerlendirme sürecini hızlandırmayarak pasif agresif bir şekilde tepki gösterdiler.

Sonunda Mehmet, doktorların tavsiyesini hiçe sayarak tedavi bitmeden hastaneden ayrıldı. Bu kalp rahatsızlığı sendromlarının gerçek olup olmadığı ya da bar kavgasını 95

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

saygınlığını yitirmeden bitirmek için düzenlenmiş bir tezgah olup olmadığı hiçbir zaman bilinemedi.Aslında bu hareketin yasal ve meşru yollarla, parasını mükelleflerin karşıladığı biraz uyuşturucu alma gibi ikinci bir getirisi de vardı.

Mehmet H.’ ye Antisosyal Kişilik Bozukluğu(ASKB) teşhisi koyulabilir. Bu rahatsızlığa sahip bireyler istikrarlı bir şekilde yasa dışı işlerde bulunur ve sosyal kuralların dışındadır.

Başkalarını sömürür, kullanırlar ve hiç vicdan azabı duymazlar.Sanki vicdanları yokmuş gibi davranırlar ve bunu empati yoksunluklarıyla, başkalarını kırdıklarında hiç suçlu ve pişman hissetmemeleriyle ifade ederler.

Psikoanalize göre, vicdan (ya da süper ego ) normal olarak 5 yaşından önce, çocuk komplekslerini (Oedipal ya da Elektra) belirledikçe gelişir.Bunu başarmak dengeli ebevynlerin olmasını, en azından bu çatışmaların çözülmesi ve süperegonun gelişmesi için güvenli bir ortam sağlayacak bir anne figürünün olması gerekir.Çoğu antisosyal karakterin geçmişinde böyle bir aileden, sağlıklı bir sevgi bağından yoksunluk vardır.ASKB rahatsızlığı olan bireyler yalan söylemeyi,çalmayı, agresif ya da dürtüsel olmayı, gelecekteki sonuçlarını hiç düşünmeden anı yaşamayı alışkanlık haline getirir.

Kliniksel değerlendirme genellikle 15 yaşından önce ve sosyal kuralları ,insanların düşüncelerini duygularını hiçe sayan fırtınalı bir ergenlik döneminden önce başlayan Davranış Bozukluğu geçmişini ortaya koyar.Bu bireyler 96

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

gönüllü olarak tedaviye başlamazlar fakat genellikle hastane acil servislerinde ve mahkemelerde görülürler.ASKB’ye sahip bireyler genellikle disfori, anksiyete ve öfke nöbetleri yaşarlar ve tipik olarak bu durumlara dışa vurarak ya da alkol, uyuşturucu ya da ikisini de kullanıp kendi ilaçlarını bularak tepki gösterirler. Bu kişilere dair güvenilir bir klinik geçmiş edinmek neredeyse imkansızdır; çünkü bu karakterler yalan söylemeye, ya daha korkunç ve daha tehlikeli gözükmek ya da daha iyi kalpli gözükmek ve geçmiş davranışlarını tamamen mantıklı bilinmesi için gerçekleri saptırmak gibi gerekçelerini desteklemek için sürekli bir şeyler saklarlar. ASKB’ye sahip bireyler Eksen I bozukluğunu gerekçe göstererek antisosyal sömürüleri için bir "kılıf" olarak kullanırlar.

Fakat, Ağır Depresyon, Bipolar Bozukluk , Panik Atak, Posttravmatik Stress Bozukluğu (PTSB) gibi Eksen I bozukluğuna komorbid durumlar ASKB’ de de yaygındır.Kişi orta yaşlara eriştiğinde Duygu Durum Bozukluğu da olasıdır.Buna ek olarak ASKB tanısı koyulan hastalardan %70’i alkol ya da uyuşturucu bağımlılığına sahiptir.

Mehmet H. için tedavi planı yoktur çünkü hastaneden ayrıldığı için artık herhangi bir sistem üyesi değildir. Fakat yaşadığı sürece kurallarını daima göz ardı etmeye, çiğnemeye devam edeceği bir toplumun üyesi olacaktır.

Mehmet kuralların ve yasaların farkında olsa da, onun için geçerli olduğunu düşünmez.Eğer onun davranışlarından siz ya da bir sistem rahatsız olmuşsa "o sizin probleminizdir, 97

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

onun değil." Eğer bir zorluk ve mücadeleyle karşı karşıya kalırsa, direnir ve tehlikeli de olabilir.Cezaevlerindeki mükerrer suçlu oranının oldukça büyük yüzdesini ASKB’ye sahip bireylerin oluşturmasının nedeni de işte budur.

ASKB’ye sahip bireyler normal bir psikiyatrist için uygun değildir.Yalan söyledikleri ve sürece uyum sağlamadıkları için terapik bir bağ kurulamaz.Kolayca yalan söylerler çünkü onları yalan söylemekten alıkoyacak bir vicdanları yoktur.Ağızlarından ne çıkarsa onlar için o an doğru odur.

Samimi ya da uzun süreli ne kişisel ne de profesyonel ilişkileri olmadığından sır saklama konusunda güven vermeleri zordur.Arkadaşları da genellikle kendileri gibi sosyal bozukluklara sahiptir.

Hatta potansiyel olarak tedavi edilebilen Eksen I durumlarını teşhis etmek de oldukça zordur çünkü bu kişiler kendi ajandalarının ilerlemesi için pozitif ya da negatif taklidi yapabilir.Bu ajandalarda genellikle uyuşturucu maddeleri garanti altına almak, başkasının parasını çalmak ya da eylemlerinden dolayı sorumluluk almamak, cezadan dolayı suçluluk duymamak ve otoriteler tarafından tutuklanmak yer alır.

Mehmet'in babası hakkında hiçbir şey bilmiyoruz. Annesi hakkında bazı şeyler biliyoruz ,annesinin bazı hareketlerinde ASKB görülebilir fakat tamamen bozukluk diyemeyiz.Bu rahatsızlık erkekler arasında daha yaygın olmasına rağmen kadınlar arasında da yaygındır.Klinik bulgular bu hastalıkta 98

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

genetik yapının çok etkili olduğunu göstermektedir. İkizlerle yapılan bir deney; eğer ikizlerden ilkine ASKB tanısı koyulmuşsa ikincisine de %69 oranında ASKB teşhisi koyulma olasılığı vardır. Bu ikizlerin metaanalizi ve ASKB’nin gelişimini inceleyen çalışmalar hastalığın çevresel ve sosyal öğrenme faktörlerinden ziyade genetik yapıdan daha çok etkilendiğini göstermektedir.

Mehmet H. için uygun tedavi seçenekleri varla yok arasındadır.Eğer kabul ederse, acil servise bir dahaki gelişinde özellikle alkol ve madde bağımlılığı hastalarının yattığı hastanelere göndermek faydalı olacaktır.

Bu fikri sadece güvenilir bir sığınağa ihtiyacı varsa kabul edecektir.Programa uyum sağlayıp sağlamayacağı meçhul olsa da denemekte fayda vardır.Mehmet'in yaşı kemale eriyor ve bazı karakterleri yaşla birlikte biraz daha yumuşuyor.

Mehmet daha az saldırgan , daha az asi ve dürtüsel oluyor.Bu durum aslında, daha önce kabul edilmeyecek bir tedavi sürecinin artık kabul edilebileceğine dair bir açık kapı bırakıyor.

Gerekli tedavinin uygulanması ve Eksen I durumunun teşhisi için hastayı hastaneye yatırmak uygun olabilir.Hastanın madde bağımlılığı geçmişinden dolayı ilaçla tedavi oldukça komplike olabilir.Bireyin antisosyal olmasına ve bunu sürdürmesine neden olan sosyal faktörler belirlenmelidir ve mümkünse çevre mühendisliği çalışmaları da uygulanmalıdır.

99

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

İhtiyaçlarını karşılayacak sosyal yollar var mıdır ?Biliyoruz ki kişilik bozukluğuna sahip olmak sınırlı ve katı cevap dağarcığına sahip olmak demektir. Belki de yaşlanmaya başlaması onu; şu anda hayatında hiçbir şeyin doğru gitmediğine, belki gün geçtikçe daha iyi olacağına ve bazı şeyleri değiştirirse hayatının da değişeceğine inanır.Sonra da bu mücadele ona nasıl başaracağını öğretebilir.

Borderline (Sınır) Kişilik Bozukluğu - Klinik Tanımlama Sınır Kişilik Bozukluğunu anlamak için hastalığa adını veren "sınır" kelimesinin ne anlama geldiği merak edilebilir.Tarihsel ve ilk olarak psikoanalitik bir bakış açısıyla, bu bozukluğa sahip olan bireylerin nevroz ve psikoz arasında sınırda -sınır çizgisinde- olduğu , ciddi sendromlar gösterdiği şeklinde teorileştirilebilir.

Sınır Kişilik Bozukluğu ayrıca "Borderline Kişilik Örgütlenmesi" olarak,psödo-nevrotik psikoz ve psödo nevrotik şizofreni olarak da ifade edilir ve bariz nevrotik gibi görünen semptomların altında daha derin düşünce rahatsızlıkları olduğunu belirtir.Ayrıca bu terimler sınır kişilik bozukluğuna sahip bireylerin pervasızca psikotik bir kişi olarak aileler üzerinde aynı derin ve zararlı etkiye sahip olduğunu ifade etmektedir.

Orijinal DSM’de (Amerikan Psikiyatrik Kurumu,Borderline Psikopatoloji kavramı resmi olarak, "duygusal anlamda dengesiz kişilik" olarak adlandırılırdı. Bu bize göre, Borderline Kişilik Bozukluğu şeklindeki mevcut isime 100

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

nazaran psikopatolojinin özünü) daha iyi tanımlar.Bir bakıma, hastalığın isminin bu bozukluğa sahip olan kişiler kadar dengesiz olması da oldukça ironiktir.

Borderline Kişilik Bozukluğu kişilerarası ilişkilerde, benlik saygısında, davranışlarda ve duygularda aşırı dengesizlikleriyle bilinirler. Bu rahatsızlığa sahip bireyler ayrıca aşırı derecede dürtüseldir ve bu durum genellikle büyük riskler almakla, madde kullanımı, seksüel anlamda seçici olmama, pervasızca araba kullanma, harcama hastalığı, kapkaç, kumar, yeme çılgınlığı, mutilasyon (örn.kendisini öldürme gibi bir niyeti olmadan bir yerlerini kesmek ), intihar etme gözdağı ve teşebbüsü (genellikle çok sayıda intihar girişimi; gibi tehlikeli, yıkıcı davranışlarla sonuçlanır.

Borderline patolojisinin tehlikeli ve kronik mutilasyon doğası hastalarımızın birisinde, neşeli bir şekilde "son 5 yılda kendisini 76 kez öldürme girişiminde bulunduğunu" söyleyen ve “bu işi doğru yapabilmek için yardım isteyen” 77 yaşındaki yaşlı bir kadında görülmüştür. Ayrıca gençlik dönemlerinden beri 30 kez psikiyatrik vakalarla hastaneye yattığını ve sayısız kez ayakta tedavi edildiğini ,ve bunların hiç birinin ona göre yararlı olmadığını söyledi.

Borderline Kişilik Bozukluğuna sahip bireyler genellile kronik olarak sıkılmış ve boşlukta hissederler ve başkaları tarafından sömürücü, kurnaz, müşkülpesent ve rahatsız edici olarak algılanırlar. Kendilerini tanımlayamazlar ve tanımazlar, “kim olduklarını bilmeme “ gibi bir algıya 101

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

sahiplerdir,bunun sonucu olarak da değerleri, hedefleri, bağlılıkları ve kariyer istekleri hakkında da belirsizlerdir.Onlar için hayatta anlam yoktur.Genellikle yoğun duygusal bozukluklarından dolayı modları çok çabuk değişir.

Borderline kişilikler için kızgın,kindar ve düşman olmak normaldir.Kendileriyle , dünyayla ve siyah ya da beyaz diğerleriyle (örn, "tüm iyiler” ya da “tüm kötüler") ilgili durumlarda bölmeyi bir savunma mekanizması olarak görmeye meyillidirler ve bakış açılarını endişe verici bir isteklilikle değiştirirler.Bu ikiye bölünmüş “siyah yada beyaz” şeklinde düşünme eğilimi sınır kişilik bozukluğuna sahip bireylerin insanları ya idealize etmesine ya da şeytanlaştırmasına neden olur.

Borderline Kişilik Bozukluğuna sahip bireyler yoğun ve kaotik ilişkiler kurmakla bilinir:Ayrıca aşırı derecede büyüleyici olabilirler ve insanları hızla "emip" daha sonra hızla "tükürmeye" yönelirler. Bu idealize etme ve değerden düşürme arasındaki kronik bocalama genellikle bu bozukluğa sahip bireylerin sosyal anlamda dışlanmasına neden olur.Klinik ortamda borderline kişilik bozukluğu hastalarında genellikle tabiatı gereği terapi süresince de görülen kişilerarası dengesiz ve değişken modlarla kriz durumu yaşanması yaygındır.Temelde nasıl birisi olduklarından emin olamayan ve içsel olarak negatif duyguları tolere etmeyi ve düzenlemeyi başaramayan bireyler olarak, umutsuzca başkalarının desteğini almaya ve ilgisini çekmeye çalışırlar ve de çılgınca gerçek ya da hayali 102

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

olarak terketmekten kaçınmanın yollarını ararlar. Fakat, başkalarıyla kaynaşma ve onları terketme arasındaki kronik iç çatışmadan dolayı,kolayca önceden yakın olduğu birisini reddedebilir ya da ona düşman olabilir ve bu kişiyi kısır bir döngü içerisinde kendi isteğine ya da ona sağladığı fiziksel ve ruhsal doyuma göre uzaklaştırabilir.

Bu rahatsızlığa sahip bireyler genellikle başkaları tarafından ilişki kurmak için zorlayıcı bir şekilde zahmetli kişilikler olarak görülür.Diğer bir özellikleri ise bu rahatsızlığa sahip bireyler stres altındayken kısa süreli paranoyalar ya da çözülmeler yaşayabilirler,fakat normalde gerçeklikle bağları iyi bir şekilde sağlanır. Bu rahatsızlığa sahip bireyler psikiyatri bölümlerini en çok kullananlar arasındadır (hastanede yatar ya da ayakta tedavi edilirler) ve ruh sağlığı servislerini oldukça meşgul ederler. Bu rahatsızlık kişilik bozuklukları arasında en gösterişli en provakatif olanlardandır ve patalojisi oldukça karşı konulmaz olabilir.

Potansiyel Yaş Ön Yargısı Kriteri Pek çok uzman hastalığın belirtilerde teşhis kriterleri, sınırlılıkları nedeniyle yetişkinler arasında teşhis edilmesinin zor olduğunu ortaya koymaktadır.Aslında hastalığın yaşla beraber azalıp azalmadığına dair tartışmalar vardır. Sınır Kişilik Bozukluğunun gençlere nazaran yaşlılarda daha düşük seviyede olduğunu belgeleyen enlemesine araştırmalar, borderline semptomolojisinde yaşam süresi boyunca geçerli bir düşüş olduğunu göstermektedir.Bu 103

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

görüşle rekabet eden diğer bir görüş ise ileri yaştaki hastalarda belirtileri teşhis etmek için teşhis kriterlerinin yetersiz olduğunu ifade etmektedir.

Sınır Kişilik Bozukluğuna sahip bireylerde kişilerarası ilişkilerde ve benlik saygısı ile ilgili aşırı dengesizlik durumu ve etkileri görülmektedir. Ayrıca aşağıdaki beş (ya da daha fazla) maddede belirtildiği gibi farklı bağlamlarda ifade edilen ve erken ergenlik döneminde başlayan dürtüsellik de gözlenmektedir: 1.

Gerçek ya da hayali bir terk edilmeden kaçınmak için çılgınca çabalar gösterme,

2.

Gözünde aşırı büyütme (göklere çıkarma) ve yerin dibine sokma uçları arasında gidip gelen gergin ve tutarsız kişiler arası ilişkilerin olması,

3.

Kimlik karmaşası; belirgin olarak ve sürekli bir biçimde tutarsız benlik saygısı ya da benlik algısı,

4.

Kendisine zararlı olabilecek en az iki alanda dürtüsellik (örn. para harcama, cinsellik, madde bağımlılığı, pervasızca araba kullanma, tıkanırcasına yemek yeme ),

5.

Tekrarlayan intihar teşebbüsleri, hareketleri ya da tehditleri ya da mutilasyon,

6.

Mod reaktivitesine bağlı olarak şiddetli dengesizlik (örn.şiddetli episodik disfora, kızgınlık ya da 104

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

genellikle birkaç saat süren nadiren birkaç günden fazla süren anksiyete), 7.

Kendini sürekli olarak boşlukta hissetme,

8.

Uygunsuz, yoğun öfke ya da öfkesini kontrol altında tutamama (örn. sık sık hiddetlenme, geçmek bilmeyen öfke sık sık kavgalara karışma),

9.

Stresle ilişkili gelip geçici paranoid düşünce ya da ağır disosiyatif semptomlar.

Hekimler bu hastalığa sahip olan yaşlı hastalar olduğunu bildiklerine göre ihtiyacımız olan şey "onları tanımlayabileceğimiz kıstaslar" belirlemektir.

Kriter 1 (Gerçek Ya Da Hayali Bir Terk Edilmeden Kaçınmak İçin Çılgınca Çabalar Gösterme) Bu kriter temel ihtiyaçlarını bile karşılamak için başkalarının yardımına ihtiyaç duyan fiziksel olarak zayıf yaşlı bireyler söz konusu olduğunda çok mantıklı gelmemektedir. Bu bağlamda terk edilme yıkıcı etkilere neden olabilir ve bu durumda, terk edilmekten kaçınmak için çabalar çılgın seviyelere ulaşabilir.Antisosyal Kişilik bozukluğuna sahip yaşlı bireylerin bakıcılarının onları bırakmasından aşırı derecede korktuğu ve sürekli olarak onları kontrol edip bağlılık antesini yükselttiği gözlemlenmiştir.

105

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Kriter 2 (Kimlik Karmaşası) Bazı durumlarda,örneğin,yaşlılar, (özellikle mevcut gruptaki kadınlar) bu kritere uymaz ve psikoterapiye başvurur çünkü bu bireylerin bakıcı olarak ömür boyu süren görevleri (eşlerine,çocuklarına) artık gerekli değildir (örn.

Eşi ölmüştür ya da çocuklar artık aileden uzaklaşmıştır).Böyle durumlarda pek çok kadının "kendileriyle ne yapacaklarını bilmediklerini" hissettiği ve artık güçlü kimlik, duygusuna, yön ve amaçlara sahip olmadıkları çok sayıda vakayla karşılaşılmıştır.Bu vakayı Borderline kişilik bozukluğundan ayıran şey ise, bireyin kendisini tanımlama çabasının rol kaybının gelişmesi bağlamında anlamlı olduğu ve kimlik oluşumunda yaşam boyu sürecek temel bir eksikliği yansıtmadığıdır.

Kriter 3 (Kendisine Zararlı Olabilecek En Az İki Alanda Dürtüsellik) ve Kriter 4 (Tekrarlayan İntihar Teşebbüsleri, Hareketleri Ya Da Tehtidleri Ya Da Mutilasyon) Yaşlılar için çok uygun bir kriter olmayabilir.Belirtildiği gibi dürtüsel davranışlar ilerleyen yaşla birlikte doğal olarak azalır.Bunun sonucu olarak da Sınır Kişilik Bozukluğuna sahip yaşlı bireyler bu belirtileri göstermeyebilir.

Bu iki kriter ile ilgili diğer bir husus da ölüm etkisidir:Bu tehlikeli davranışların ciddi sonuçlarından dolayı bu bireyler erken ölüm tehlikesine sahiptir. Yani kesitsel çalışmalar zamanla semptomlardaki azalmayı göstermeyebilir fakat bazı 106

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

ciddi vakalar için selektif erken ölüm oranlarını göstermektedir.Bu belirli semptomlar klinik bağlamda da kaygı konusudur çünkü bu tür davranışlar, hasta erkenden ölmek niyetinde olmasa da, zayıf durumdaki yaşlılar için öldürücü olabilir.

Kriter 5 (mod reaktivitesine bağlı olarak şiddetli dengesizlik - uygunsuz, yoğun öfke ya da öfkesini kontrol altında tutamama ) Yaşlı hastalara uygun bir teşhis kriteri olmayabilir çünkü yaşlı bireylerde doğal olarak duygularını daha iyi kontrol altına alma eğilimi vardır. Fakat mevcut veriler yaşam süresi, şiddetli dengesizlik ve kontrolsüz öfke gibi maddelerin teşhis kriteri olarak hâlâ geçerli olduğunu göstermektedir.Bu iki özellik yaşam boyunca sürmektedir ve ilerleyen yaşlarda bile Sınır Kişilik Bozukluğunu diğer kişili bozukluklarından ayırmaktadır. Çoğu Sınır Kişilik Bozukluğu teşhis kriterleri ile ilgili (fakat hepsi değil ) mevcut sorunları belirtmemize rağmen , bazı ileri yaştaki sınır kişilik bozukluğu hastaları mevcut teşhis kriterlerinin rutin uygulanmasıyla tespit edilemez. Bu durum ruh sağlığı alanında teşhis oluşturma konusunu bir çıkmaza dönüştürür: Hastalıklar teşhis kriterleriyle belirlenir fakat teşhis kriterleri bir gruba ya da bir alt gruba uymazsa (örneğimizdeki yaşlı bireyler gibi) hastalığın bazı temsili kriterlerine uyan bireylere resmi olarak kişilik bozukluğu tanısı koyulamaz ve bu durum bu olgunun ileri aşamadaki incelemelerini engeller 107

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

ve tedavi çabalarını yokuşa sürer. Fakat bu konuyla ilgili başka durumlardan da bahsetmek gerekir.Hasta bir birey bu kriterlerden dördünü kendisinde bulduğunda-aksi belirtilmemesi durumunda- eğer semptomlar aşırı düzeyde ve bazı bozukluklara neden oluyorsa Kişilik Bozukluğundan bahsedilebilir.

Bu durumu anlamak için değinilmesi gereken son bir nokta ise şudur: Bizler problemli insanları (vakum içerisinde problemleri değil) tedavi etmeye çalıştığımız için, tedavi mantık çerçevesinde devam edebilir ve herhangi bir teşhis kriterinin uyuşup uyuşmadığına bakılmaksızın kişilik patolojisi semptomları hedeflenebilir.

Yaşlılarda Kuramlaşmış Örnek ve Yaşlanmanın Olası Etkileri Belirtildiği gibi riskli davranışlar ve intihar durumları yaşlılıkta Sınır Kişilik Bozukluğu oranlarını düşürmektedir.

Fakat yaşlılıkta bu hastalığa sahip olan bireylerde görülen yaygın bir durum bazı semptomların zamanla önemli ölçüde azaldığı ya da "söndüğü"dür. Aşırı öfke, kavga , madde bağımlılığı, seksüel dışavurum, mutilasyon ve diğer dürtüsel, fiziksel olarak cezalandırıcı ve insanların sabrını zorlayan davranışlar gibi durumların bu hastalıktan muzdarip çoğu yaşlı birey tarafından zamanla yumuşatılabileceğini düşünebiliriz.Bu davranışlar genç yetişkinlik ve yaşlılık evreleri arasında bir dönemde ya baskın olur ya da hal değiştirir.

108

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Farklı şekilde ispatlanması için öne sürülen ileri yaşlarda görülen temel semptomların bir örneği de genç hastalarda görülen mutilasyonun yerini alan daha bariz ve provakatif bir form olan anoreksidir. Kendisine zarar verme davranışlarının diğer geriatrik değişenleri yine hastanın kendi kendine reçetelendirdiği polifarmasi tıbbi tedaviyi reddetme ya da sabote etme durumunu içerir.

Kimlik karmaşası fenomenolojisindeki değişiklikler ileri yaşlarda gelecek planları yapamama ya da hedef odaklı davranışlarda bulunamama şeklinde ortaya çıkar. Bu bozuklukla ilgili bazı durumların yaşla birlikte metamorfoza uğramasına rağmen , bazı semptomlar yaşam boyunca aynı şekilde görülebilir. Aslında yaşlılığın sürekli olarak kendini boşlukta hissetme, dengesiz ve derin kişilerarası ilişkiler, değişken duygulanım, öfke kontrol bozukluğu , ve terketme ya da bunun gibi ilkel savunma durumlarını da içeren diğer Sınır Kişilik Bozuklukları belirtileri üzerinde tek başına etkisi olmayacağı düşünülür.Müdahale olmaması durumunda bu belirtiler yaşlılıkta da devam edecektir.

Bazı durumlarda,semptomlar daha çok telaffuz edilir.Sınır Kişilik Bozukluğuna sahip yaşlı bireyler için artan bağımlılık durumu olumsuz etki yaratan zorlayıcı bir unsurdur. Bu bireyler destekli yaşam tesisleri, rehabilitasyon merkezleri ve huzur evlerine geçtiklerinde kargaşaya neden olmalarıyla bilinir.Bu hastalığa sahip bireyler durumdan habersiz olan bu mekanların sakinleri diğer yaşlılarla derin bir şekilde bağlanıp kısa sürede de düşman olacaktır.

109

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Sınır kişisi (personel de dahil olmak üzere) insanları birbirine düşürmekte ustadır ve genel olarak ilişkilerde kaos yaratırlar.

Bu hastalığa sahip yaşlılar bakıcılarla ilişkilerinde de sorun yaşarlar.Genellikle bu tür hastaların bir iki profesyonel kişiyi "iyiler" diğerlerini "kötüler" olarak tanımladıklarına ve "kötü" olanlardan yardım almayı şiddetle reddettiklerine ve bununla ilgili sürekli şikayet ettiklerine şahit oluruz. Durumu daha da kötüleştirmek için, tercihleri anında değişebilir ve bu durumda personeli şaşırtır ve kızdırır.

Kişilerarası mesafeyi belirlemekte yaşadıkları zorluklar nedeniyle, Sınır Kişilik Bozukluğuna sahip yaşlı bireyler genellikle bakıcı personelden yakınlık beklemek ve öfkeyle reddetmek için sürekli çaba gösterirler.

Diğer bir örnek ise bu kişilerin hasta bakıcılara kendilerinin geçmişleri ile ilgili ya da iyileştirici diyetler ve ilaç kompliyansları hakkında yanlış bilgiler vererek onları suistimal etmeleridir. Onların kızgın olarak adlandırması bakıcı personelde kızgınlık ya da çözümü olmayan bir umutsuzluğa neden olabilir.Yaşla ilgili son bir husus ise Sınır Kişilik Bozukluğuna sahip bireylerin yaşlılıklarında düşük düzeyde (ya da hiç) sosyal destek ağlarının olduğudur.

Bu bireylerin çoğu uzun süren krizler ya da zayıf bağlar nedeniyle yıpranmış ailelere sahiptir. Yani yaşlılık genel olarak Sınır Kişilik Bozukluğuna sahip yaşlı bireyler için aşırı derecede zorlayıcı bir durum olarak görülür. Bu kişilik patolojisine sahip kişiler yaşamın son evresinde gerçekleşen genel değişimler ve stres unsurlarıyla baş 110

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

edebilmeye hazırdır. Fakat ne üzücüdür ki, başkalarıyla yaşadıkları karmaşık ve dengesiz durumları yansıtmak için psikoterapistlerle ilişkileri risk altındadır. Ayrılma ve benzersizlik eğilimindedirler ve negatif karşı aktarım tepkileri gösterirler.Hekimin genel prensibi denge modeli olmak olmalıdır; ne çaresiz gözüken hastalara yardımcı olmak için çok yakın davranmalıdır, ne de bu hastalar ihtiyaç duyduklarında onları reddetmeli ya da onlardan uzaklaşmalıdır.

Leman Vakası: Sınır Kişilik Bozukluğu Danışma talebi psikoloğun telesekreterine mesaj olarak gelmiştir ve şu şekilde başlamıştır: "Merhaba Doktor, Ben Hemşire Jale Aslan.Burada görmenizi istediğim bir hasta var. İsmi Leman ve eğer siz kısa sürede gelip bu hastayla ilgili bir şey yapamazsanız, yakında onu öldüreceğim.

Psikolog eve giderken bu hemşirenin mesajıyla durdurulmuştu ve amacı kişi listesine bakıp değerlendirme ve danışma için bir randevu belirlemekti.Günün geç saatleri olduğu için, akşam vardiyasına yeni hemşire ve yardımcılar gelmişti.Sorumlu hemşire, psikoloğu sıcak bir şekilde selamladı ve kimi görmek için geldiğini sordu.Aradığı kişinin Leman olduğunu ve gelmesi için acil bir şekilde çağrıldığını söylediğinde hemşire şaşkınlık içerisinde "Leman mı ?Anlamadım.O kısa süredir burada fakat oldukça

111

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

tatlı gözüküyor, sıkıntı yok aslında.Onun hakkında neden arandığınızı anlayamadım.

B Kümesi Kişilik Bozukluğuna sahip bireylerde özellikle Sınır Kişilik Bozukluğuna (SKB) sahip bireylerde ayrılma kaygısı bozukluğu merkez savunma mekanizmasıdır.SKB’ye sahip bireyler iki uç noktada değişen duyuşsal ve bilişsel deneyim ve bozulmalarıyla bilinirler. Onlar için gri yoktur.Tüm insanlar ve tüm olaylar iyi ya da kötüdür.

Ayrılma kaygısı bozukluğu ilişkilerin ve olayların da ötesine geçer ve kargaşaya dönüşür. Kişilik bozukluğuna sahip çoğu birey, neredeyse hepsi, ciddi anlamda kötü bir çocukluk yaşamıştır.Leman'ın çocukluk hikayesi de bundan farklı değildir.Leman'ın Şehnaz adında ikiz bir kardeşi vardı ve onlar; aileler için 1920'li yıllar göz önünde bulundurulduğunda, oldukça geç bir yaş dönemi olan 30'lu yaşlarda doğmuşlardı.Başka kardeşleri de yoktu.Ebevynleri evliliklerinin 12 yıldan daha fazla süresince güçlü bir ilişki modeli geliştirmişlerdi.Bu model oldukça disfonksiyonel, fakat aynı zamanda da bilindik bir modeldi.

Leman'ın babası katı ve mesafeliydi ve kadınlara saygı duymuyordu.Hafta içi çalışmasına rağmen hafta sonları sürekli alkollüydü ve her hafta sonu saatler ilerledikçe daha kavgacı ve kötü oluyordu.Bütün kızgınlığını eşinden alıyordu fakat zaman geçip kızlar büyüdükçe babaları tarafından kızgınlık ve öfke objeleri olarak görüldüler.Leman’ın annesi Pazartesi sabahı yeniden " temiz aile babası olacağını" bildiği için eşinin davranışlarını kaldırabiliyordu.Aralıklı olarak 112

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

kızlarını korumayı deniyordu fakat çoğu zaman umutsuzluk ve çaresizlik modeli oluyordu.

Nadir birkaç kez Leman’nın babası tamamen kontrolden çıktığında ve fiziksel saldırıları arttığında anneleri ikizleri evdeki durum düzelinceye kadar kalmaları için bir iki günlüğüne kuzeninin evine götürüyordu.Üstü kapalı kural babasının içki içmesi ve kötü davranışları,ya da hayatlarındaki turarsızlık ve korku konusunda kimsenin konuşmamasıydı.Sonuç olarak çocuklar da bu durumu farklı yollarla açığa vuracaklardı. İkizler ergenlik çağına geldiğinde ve seksüel olarak gözle görülebilir hale geldiğinde babaları annelerine gösterdiği öfkenin aynısını kızlara da göstermeye başladı.Bu ne kadar zarar verici olsa da onlar bir şekilde annelerini koruduklarını düşünüyorlardı.Leman’ın içindeki kızgınlıkla ve çaresiz bir kurban olma durumuyla başa çıkma yöntemi, 14 yaşında başladığı evden kaçmaydı.Bir iki gün, en fazla 3-4 günlüğüne evden kaçıyordu ve genellikle yorgun ve caddelerde olmaktan ya da kendi kendine yaptığı şeylerden dolayı yaralı olarak eve geliyordu.

Sigara içmeye başladığından beri, sigaranın izmaritiyle kendisini yakıyordu.Kolunun ön kısmı ve üst kısmında kırmızı küçük halkalara dönüşen kabarıklıklar vardı.Bu davranış onun için sürekli patlamaya hazır olan içindeki öfkeyi dışa akıtan bir vana gibiydi. Acı duymak acıyı durdurmanın bir yoluydu.Sokaklardayken ona yemek ,sigara ya da viski ısmarlayan ya da onu sevdiğini söyleyen herkesle 113

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

birlikte oluyordu. Eve döndüğünde ise annesi onu hep görmezden geliyordu.

Diğer zamanlarda ise Leman’ın yokluğunun neden olduğu kaygı ve endişe için ağıtlar yakıyordu ve deli gibi bağırıyordu.Bu duygusal patlamaları genellikle eşinin kollarında geçirdiği şiddet dolu bir hafta sonu takip ediyordu.Şehnaz'ın bu durumla başa çıkma şekli ise ikizinden farklıydı. O, fiziksel olarak kaçmıyordu, aksine hareket etmiyor ve hiç korkmuyordu; hatta babası ona tacizde bulunduğunda bile.Fakat o neredeyse kopma noktasında olduğu ve acıyı hissetmediği ,kabuğuna çekilerek kendi içine doğru bir kaçış yapmıştı.

Zamanla anıları bulanıklaştı,yaraları sarıldı fakat asla tamamen kaybolmadı.Bazen yemek yemeyi reddediyor, küçük bir çocuk gibi köşeye çekilip ölüm orucuna giriyordu.

Leman 17 yaşındayken evden son kaçışını yaptı.Bir meyhanede çalışmaya başladı, masalarda bekliyor ve kasada duruyordu.Oldukça zekiydi, işi çabucak öğrendi ve işin tekrarlayan yapısı onu sakinleştiriyordu.Leman'ın çalıştığı meyhanenin yaşlı sahipleri onu çok sevdiler ve dükkanın üstündeki apartmandan bir odayı cüzi bir miktar parayla ona verdiler.

Ve artık Leman hiç para ödemeden güzelce besleniyordu.Bazen yine kaçma hissi uyanıyordu ve tüm gece dışarıda kalıyordu Leman. Fakat yaşlı çift onun kaçışlarına müsamaha göstermeye istekliydi çünkü ona hem çalışan olarak hem de onlara yardım eden bir genç olarak 114

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

güveniyorlardı.Davranışlarını eleştirmeleri durumunda Leman hemen sinirleniyordu ve eğer onu kovmayı ima ederlerse de intihar edeceğini söylüyordu.

Elbette Leman’ın tehditleri, onları aslında yapmak istedikleri şey konusunda dizginliyordu.

Leman’ ın pek çok sevgilisi vardı fakat hiçbiri uzun sürmedi.

Başlangıçta ilişkilerinde gayet itaatkar ve büyüleyiciydi.Fakat zamanla içindeki paniği uyandıracak bir şey yaptıklarında ya da söylediklerinde hayatını kurtarmak için dışa vurduğu kızgınlıkla; suçlamaya ,tehdit etmeye ve ilişkisini bir kaosa sürüklemeye başlıyordu. Bunun gibi birkaç durumdan sonra sevgilileri onu ortada bırakıp kaçıyordu, fakat birisi kalmıştı.

Adı Yusuf idi. Aperatifleri hazırlayan aşçı olarak meyhaneye girmiş, zamanla bu meyhanenin müdürü sonunda da sahibi olmuştu.Kısa süre flört ettiler ve ardından evlendiler.

Leman için sakin bir dönem başlamıştı.Dürtüselliği, duygu değişiklikleri ve kendisine zarar veren davranışları Yusuf'un varlığıyla ve mezecide beraber çalışmalarıyla duruldu.

Aslında Leman’ın tutkulu ve coşkulu eğilimleri, onların modern bir çift olmasını ve başarılı bir şekilde işi yürütmelerini sağladı. Bir kızları ve doğumlarından kısa süre sonra ölen bir oğulları olmuştu. Leman’ın anneliği tutarsızdı; ya çok bağlı ya tamamen ilgisiz ya da hep ulaşılması güçtü.Leman'ın bundan sonra hiç çocuğu olmadı. Şans eseri kızları için Yusuf'un tutarlılığı Leman'ın hatalı davranışlarını dengeledi.

115

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Kızları çocukluğunun neredeyse tamamının geçtiği meyhanedeki neşeli ambiyansın etkisiyle güzelce büyüdü.

Leman, ikizi 35 yaşında intihar edinceye kadar dengedeydi. Şehnaz yaşamı boyunca neredeyse hep psikiyatri merkezlerindeydi ya da dışarıda psikyatrik tedavi görüyordu.

Bu da Leman’da, özellikle kardeşinin ölümüyle daha da alevlenen bir suçluk psikolojisi uyandırıyordu. İçindeki derin sızı bir piskoza dönüşen geçici ve gözü kör kızgınlık nöbetleri şeklinde ortaya çıkıyordu.Hastaneye yatırıldı ve şok tedavisi gördü, bu yöntem o zamanların en temel psikiyatrik tedavilerindendi.Hastanede uzun süre kalması ve belki de tedaviler, içindeki şeytanları sessizleştirdi.Eve döndüğünde daha zayıf ,daha yorgun ve gözle görülür biçimde daha az neşeliydi.

Eşinin ölümünden ve meyhanenin satılmasından sonra her şey değişti.Leman’ın bastırılmış duyguları şimdi yeniden kötüleşmişti.Oldukça kızgın, eleştirel ve mızmızdı.Kızını gün içerisinde çoğu kez yanına çağırıp, şikayet edip her şey için azarlıyordu ve genellikle konuşmaları ağız kavgasına dönüştürüyordu.Bu kavgalar genellikle tokat atmasıyla ya da kızını annesini hiç önemsemekle suçlamasıyla sonuçlanıyordu."Senin için ne fark eder ? Yaşasamda ölsem de umrunda olmaz" diyordu.Hayatı boyunca sigara içen Leman, sonunda amfizeme yakalandı.Bu hastalık; hipertansiyon ve koroner atardamar rahatsızlığı hayatını daha da sınırlandırdı.Akşamları yalnız başına içmeye başladı fakat içki içmesi ne dürtüsel eğilimleri ne de kullandığı ilaçlar için iyi değildi.

116

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Leman’ın kızı,önemli bir pozisyonda kariyer sahibi bir kadındı ve annesini nadiren ziyaret ediyordu çünkü ziyaretler genelde annesinin düşmanca davranışları, öfkesi, duygu sömürüsü ve kendine zarar veren tehtditleriyle sonlanıyordu.Bir ziyaretinde Leman’ın gerçekten risk altında olduğu ortaya çıkınca, kızı aile doktorları aracılığıyla Leman’ın dengeli hale gelmesi için hastaneye yatırılmasını sağladı.

Leman gerçekten risk altında olduğu için bu bir nezaket izni değildi.Oksijen alırken sigara içiyor, alkol kullanıyor ve ilaçlarını düzgün şekilde almıyordu.Hastane; arterlerinin kalınlaşması nedeniyle zihinsel durumu hakkında kesin bir kanıya varamadı. Bununla birlikte agresif durumlarının ve duygu durum değişikliklerinin olması, kontrol atında profesyonelce bakım göreceği bir huzurevine yatırılması gerektiği önerisine neden oldu. Leman bu duruma oldukça sinirlendi fakat bir süre sonra razı oldu. Aslında bir taraftan da insanlardan uzak tek başına yaşama duygusundan kurtulacaktı.En azından orada onunla ilgilenecek sevecek insanlar ve yeni arkadaşlar olacaktı. Başlangıçta personele ve orada yatan diğer kişilere oldukça nazik davranıyordu.Hayatları hakkında sorular soruyor ve onlardan da aynısını yapmalarını bekliyordu.

Fakat kısa bir süre sonra durumlar değişti ve onu kızdırmaya başladı.Eğer bir bakıcı hikayesini yarıda kesse ya da onunla çok ilgilenmese sinirinden köpürüyordu.Personel arasından onunla gerçekten kimin ilgilendiğinin,kimin onu sevmediğinin ve kimin onun defolup gitmesini beklediğinin 117

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

farkındaydı .Onlar kısa sürede iyi ya da kötü insanlar kategorine girmişti bile. Leman diğerlerinin daha iyi hizmet gördüğünü ya da daha iyi bir şekilde beslendiğini düşünüyor ve onları kıskanıyordu.

Zamanla bu kıskançlıklar, öfke ve bunun dışa vurumuna dönmeye başladı.Leman zamanla öğle yemeklerinde başkalarının tabaklarından çalmaya başladı.Sonunda öğle yemeklerine ve gerektiğinde ertesi günü yemek salonuna gitmesi yasaklandı. Zamanla yemeklerinin çoğunu odasında yemeye başladı.Durum gittikçe kötüleşti, artık yemek tepsilerini odaya savuruyordu ve hatta bir keresinde tepsiyi almaya gelen yemek sorumlusuna saldırmıştı.Favori hemşiresi ve bakıcısı aynı öğleden sonra vardiyasındaydı.Onlara göre Leman tatlı bir gülümsemeye sahipti.Onlar, şikayet olduğunu duyduklarında şaşkına dönüyorlardı ve Leman’ın yemek odasından uzaklaştırılmasını onaylamıyorlardı.Yemek sırasında görevli olduklarında Leman'ın diğerleriyle birlikte yemek yemesine izin veriyorlardı. Fakat diğerleri Leman'ı görmezden geliyordu ve ondan kaçınmaya çalışıyorlardı.Leman günde birkaç kez sigara içmek için dışarı çıkmak istiyordu.Bu, personel için tam bir zahmetti çünkü onu oksijen tüpünden ayırması ve dışarı çıkarken eşlik etmesi için bir görevlinin olması gerekiyordu.

Sigara içme alanı kamerayla izleniyordu.Leman gün içerisinde üç kez dışarı çıkmaya izinliydi. Bu çıkışları beklemek için bakım odasının önüne geçip bekliyordu ve bir dakika bile geç kalsalar personele sözlü ve yüksek sesle 118

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

tacizde bulunuyordu.Beklerken diğer hastalar hakkında müstehcen ve alaycı yorumlar yapıyordu.Özellikle bilişsel rahatsızlığı olan hastaları seçiyordu ve onlara çok kötü şeyler söylüyordu.Huzurevi sakinlerinden özellikle birisinipersonelin sevdiği zarif ve uysal bir kadını- sürekli olarak sözlü taciz etmesi, bakıcının danışmanı araması için hızlandırıcı bir neden olmuştu: "Eğer gelmezseniz ve bir şey yapmazsanız , muhtemelen onu öldüreceğim."

Danışman Leman’ın personele en çok zarar veren ve bakımını engelleyen problem davranışlarını belirlemek için ilk önce çalışanlarla konuştu. Çalışanlar ilk olarak aşağıdaki durumları ifade ettiler: -

Nadiren ziyaretçileri oluyordu ve kızı onu ziyaret etmeyi sevmiyordu çünkü her seferinde kızına karşı öfkeliydi ve onunla kötü telefon konuşmaları yapıyordu.Bu, personelin onunla kaynaşmasını engelliyordu.

-

Yiyecek çalıyordu.

-

Personele ve huzurevi bulunuyordu.

-

İstekleri anında karşılanmadığında bağırıyordu.

-

Personelle arası bozuktu ve bu nedenle Leman ile kimin ilgileneceği konusunda hep tartışıyorlardı.

sakinlerine sözlü tacizde

İkinci aşamada bu problem davranışların nedenleri ve sonuçları belirlendi.Personele kızdığında, arayıp kızına 119

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

bağırıyordu.Bunun sonucu olarak da kızı artık ziyarete gelmek istemiyordu ve personele annesiyle yeterince ilgilenmediği için kızıyordu.Ve Leman’ın uygunsuz zamanlarda ard arda aramamasından emin olmak istiyordu.Personel Leman'a zamanla daha çok kızmaya ve artık onunla ilgilenmek istememeye başladı.Onun uyumsuz davranışları tespit edildi ve tartışıldı.

Danışma sürecinin diğer bir yönü Leman’ın hikayesini (kişisel hikayesini) paylaşmak ve personelin onu tanımasını ve nasıl hissedip düşündüğünü anlamaya çalışmasını sağlamaktı. Bu bilgi davranışları için; hatta en sinir bozucu davranışları için bir kapsam yaratacaktı.Bu tür davranışların mesajı ne olabilirdi. Örneğin; yiyecek çalması "doymaya ihtiyacım var , sevgiye ve ilgiye açım , eğer siz vermezseniz ben de alırım .Yaşamak için desteğe ihtiyacım var " anlamına gelebilirdi.

Danışma sürecinin diğer bir adımı ise Leman’ın davranışlarının huzurevindeki sistem üzerinde etkisini belirlemekti.Personel değer verdiği huzurevi sakinlerinin ve işlerini zorlaştıran sakinlerin özelliklerini belirlemeye teşvik edildi. Bu kişiler hakkında neler hissediyorlardı ?Bu hislerin onlara karşı davranışlarında etkisi neydi?Ayrılma kavramı, uyumsal ve uyumsuz fonksiyonları tartışıldı.Daha sonra danışma süreci tedavi planlamasına doğru yol aldı.

Personelden Leman ile ilgili yaptıkları her şeyi not etmesi istendi.

120

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Bu teşebbüsler Leman’ın davranışları üzerinde ya yardım edici bir etki yarattı, ya davranışları daha kötüye gitti, ya da bu davranışlar üzerinde hiç etkisi olmadı ."Yenilen pehlivan güreşe doymaz" durumunun evrensel olduğu konuşuldu.Bu durumu anlamak personeli yeni bir şeyler denemeye ve geçmişte başarılı olmayan girişimlere yeniden başlamaya teşvik etti.Son olarak da problem davranışlar gözden geçirildi ve negatif etkilerine göre sıralandı. Her bir davranış için personele sorular soruldu.Bu kötü davranışın değiştiğini nasıl anlarsınız?Gelişmeyi nasıl tespit edersiniz? Daha sonra bu sorular müdahale hedefleri oldu.

Daha sonra her hedef uygulanmaya başladı ve başarılı olması beklendi.Üzerine çalışılacak bir hedef tespit edildi ve tedavi süreci ayrıntılı bir şekilde anlatıldı, üzerinde anlaşmaya varıldı.Personel çözüm için dayanışma içerisinde olması ve Leman’ın davranışlarındaki değişmelere rağmen personelin tepkisinin sabit ve dengeli olması gerektiğini anladı.

Leman için seçilen ilk hedef, yiyecek çalmasıydı.Müdahale süreci şöyle planlandı: Leman onunla iletişime geçecek, sohbet edecek diğer huzurevi sakinleriyle aynı masaya oturacaktı.Hatta görevli bir personel de o masada bulunacaktı.Masada bir personelin bulunması üç şeyi sağlayacaktı : Uygun toplumsal yemek yeme alışkanlığını göstermek (sadece kendi tabağındakileri yemek ve eğer isterse ekstra yemek isteyebilmek ) , masada konuşma becerilerini edinmek ve Leman ile direkt olarak konuşarak masada pozitif olarak neler yapılabileceğini tespit etmek.

121

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Bu durum başarılı olursa (yiyecek çalmadan 4 gün gibi bir süre geçirilirse) personel Leman'ı masaya alacak ve yemek yiyen diğer arkadaşlarıyla konuşmasını sağlayacaktı.İkinci hedef de başarılı olursa (yiyecek çalma vakaları olmadan bir hafta geçirilirse ) görevli personel Leman'ı sadece masaya getirip bırakacak ve masadan ayrılacaktı.

Buna ek olarak, her bir başarılı öğünden sonra, görevli personel Leman'a olumlu geribildirimler verecekti ve davranışı hakkında olumlu şeyler söyleyip ödül olarak birkaç dakika daha fazla onunla sohbet edip ilgilenecekti. Bu tedavi süreci kısa bir süre iş yoğunluğuna neden olsa da hepsi başarılı olacaksa denemeye değer kanısındaydı.

Müdahale’nin Leman’ ın davranışları ve personel üzerindeki etkisini gözden geçirmek için danışmanla bir izleme toplantısı planlandı.Diğer hedefler için de aynı tedavi yöntemi uygulandı: Hedefin belirlenmesi, etkisinin işlemleştirilmesi, uygulanması, değerlendirilmesi ve geri bildirim yapılması.

Başarılı olan her bir hedef sonunda personel daha çok dayanışma içerisine girdi, kurallara daha ustalıkla uydu ve davranışsal müdahalelere sadık kaldı.Personel sonunda en zorlu kişilik bozukluğuna sahip bireylerde bile en pozitif değişimin sistemdeki küçük bir değişiklikle sağlanabileceği kanısına vardı.

122

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Histriyonik Kişilik Bozuklukları - Klinik Tanımlama Bu kişilik bozukluğunun temel özelliği aşırı duygusallık ve dikkat çekmeye çalışma davranışlarıdır.Bu bireyler odak noktası olmadıklarında rahatsız hissederler ve karakter olarak aşırı dramatik,abartılmış duygu gösterilerinde bulunurlar.Bunu yapmaktaki temel amaçları başkalarının dikkatini çekmek ve hayranlığını kazanmaktır. Kendilerini seksüel anlamda çekici,flörtöz ya da kışkırtıcı tavırlara sokabilir ve fiziksel görünüşlerine çok fazla takılırlar.Kıyafetleri ve konuşmaları en üst düzeyde dikkat çekmek için her zaman frapandır.Başkalarının dikkatini çekmek için her zaman uzun bir hikayeleri vardır. Bu hikayeleri sanki tiyatro sahnesinde izleyicilerine gösteri yapıyormuş gibi heyecanlı duygu gösterileri ve abartılı hareketler içerir. Konuşmaları genellikle belirsiz, aşırı imgesel ve detaylardan yoksundur.Histriyonik Kişilik Bozukluğuna sahip bireyler sosyal odak noktası olmayı başaramadıklarında kızgınlık ve öfkeyle tepki verirler.

Klinik ortamda danışmanı seksüel olarak dramatik hikayeleriyle ya da seks kaçamaklarıyla etkilemeyi deneyebilirler.Genelde profesyonel ilişkileri seksüelleştirmeye ve yüzeysel tutmaya çalışırlar.

Tedavi sürecinin başlarında hastalardan birisi oturuma kışkırtıcı kıyafetlerle gelmişti ve rahat ve açık bir şekilde flört ediyordu, seksüel becerilerini detaylı bir biçimde anlatıyor ve son zaferinden bahsediyordu. Diğer oturumda 123

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

ise seksten haz duymadığını,birkaç yıldır seksten uzak durduğunu ve yakınlıktan korktuğunu anlattı.

Histriyonik Kişilik Bozukluğuna sahip bireylerin şen şakrak , dışa dönük ve yapay büyüleyici yüzlerinin altında sığ ,ben merkezcil ve sosyal takdire ihtiyaç duran birisi vardır.Yeni ilişkiler kurmada ve ilk pozitif imajı yaratmada ustalardır fakat uzun süreli ve kalıcı ilişkileri neredeyse hiç yoktur. İlişkileri genelde yüzeysel, tek taraflı ve gerçek samimiyettn yoksun oldukları için bozulur.Duygusal ifadeleri genellikle yüzeysel, sık sık değişen ve abartılı ifadelerdir.Genellikle çaresiz, bağımlı, çocuksu ve başkalarına karşı mızmızdırlar; bu durum genellikle reddedilmeleriyle sonuçlanır.Başkalarından kolayca etkilenebilirler, bu da sevgi kazanmak için bir teşebbüstür. Ne üzücüdür ki; ilişkilerinin gerçekte olduğundan daha samimi olduğunu düşünürler ve genellikle sosyal başarıları için abartılmış bilgiler sağlarlar.

Yapay ve frapan yapıları büyük bir mağazanın giriş görevlisi olarak çalışan hastalardan birisi ,yaşlı bir kadının ifadelerinde görülmüştür.Fakat kendisi sözde heyecanlı müşterilerini dramatik ve tiyatral bir şekilde karşıladığını söylüyordu fakat sosyal hayatı aslında tamamen başarısız ilişkiler ve yüzeysellikle doluydu.

Bu kişilerde erken ergenlik döneminde başlayan ve birkaç bağlamda ortaya çıkan aşırı duygusallık,dikkat çekmeye çalışma davranışları ve aşağıda beş maddede belirtilen durumlar görülmektedir:

124

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

1.

Odak noktası olmadığı yerlerde kendini rahatsız hissetme,

2.

Genellikle seksüel olarak baştan çıkarıcı ve provakatif davranışlarla dolu iletişim şekli,

3.

Hızla değişen yapay duygu ifadeleri gösterme,

4.

Fiziksel görünümünü dikkat çekmek için kullanma,

5.

Aşırı imgesel ve detaysız konuşma şekli,

6.

Olayları dramatize etme, tiyatrallık ve aşırı duygu ifadeleri,

7.

Başkalarından etkilenme

8.

İlişkilerini normalde olduğundan daha samimi olarak görme

ve

başka

durumlardan

kolayca

Potansiyel Yaş Önyargısı Kriteri Kriter 2 (genellikle seksüel olarak baştan çıkarıcı ve provakatif davranışlarla dolu iletişim şekli) bu rahatsızlığa sahip yaşlı bireyler için uygun olmayabilir çünkü özellikle yaşlı adamların sayısını aşan yaşlı kadınlar arasında seksüel partner bulmak zor olacaktır.

Yine de yaşlılar herhangi bir seksüel ilişkiye girme niyetleri olmasa da yeterince kışkırtıcı ve baştan çıkarıcı ise bu kritere uyabilir.

125

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Kriter 7 ( başkalarından ve başka durumlardan kolayca etkilenme) eğer bilişsel bozukluklar varsa bu özellik zararlı olabilir (örneğin, zayıf planlama yeteneği ve yargı bozukluğu).Ve bu tür durumlarda zayıf durumda olan yaşlılar çevrelerini kontrol edemezler.Kolayca etkilenen bu bireyler (çoğunluğa uyan ve sorun çıkarmayan) aslında uzun süreli bakım ortamlarıyla ödüllendirilebilirler. Başkalarından kolayca etkilenmenin yaşam boyu süren bir bozukluk mu yoksa mevcut durumlara (bilişsel ya da sosyal) beklendik bir tepki mi olduğunun tespit edilmesi için önem gösterilmelidir.

Yaşlılıkta Teorileşmiş Modeller ve Yaşlılığın Olası Etkileri Histriyonik Kişilik Bozukluğuna sahip yaşlı bireyler genellikle yetişkin çocukları tarafından "şımarık bir çocuk gibi hareket ediyor" şeklinde tanımlanır. Onların ben merkezciliği ve yüzeyselliği yaşla birlikte azalmaz .Bu hastalığa sahip yaşlı bireyler zamanın getirdiği kırışıklıklara, saç dökülmelerine ve vücuttaki sarkmalara katlanamazlar.Çünkü onlar kendilerini fiziksel görünüm gibi yüzeysel şeylerle değerli hissederler. Onların fiziksel özelliklerini dikkat çekmek için kullanması nedeniyle ,yaşlı histriyonikler normal fiziksel değişimlere, estetik ameliyatlara ve anti- aging tekniklerine çok fazla başvurarak tepki gösterirler.

Aynı şekilde Histriyonik Kişilik Bozukluğuna sahip yaşlı bireyler flörtöz ve baştan çıkarıcı tavırları artık daha az 126

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

karşılık bulduğu için yaşlılığı kabullenemezler.Bu duruma eşlik eden depresyon vakaları görülür.Çünkü baştan çıkarıcılık şu ana kadar hayatlarındaki en önemli sosyal rol olmuştur ve bu bireyler "başkalarını etkilemeden" nasıl iletişim kuracaklarını bilemezler.Seks cazibelerinin azalmasını dünyalarını başına yıkan bir durum gibi görürler. Çünkü başkalarının dikkatini ve sevgisini çekmek için bu zamana kadar başka yöntemler denememişlerdir.

Histriyonik kişilik bozukluğuna sahip bireyler için yaşlılık da bir stres kaynağı olabilir, özellikle de bu kişi iş çevresini gösterisini yaptığı bir sahne olarak görüyorsa.Histriyonik bir kişi evlenip ilişkisini sürdürmeyi başardıysa, dul kalmak hayatına çok büyük zarar verebilir. Çünkü bu kişiler yeni ilişkiler edinmede ve yaşamları için destek kaynaklar bulmakta zorlanırlar.Artan bağımlılık (fiziksel ve bilişsel problemler nedeniyle) yaşlanan histriyonikler için önemli bir sorun teşkil edebilir.

Başlangıçta bakımevlerinin diğer sakinleri ve personelleri için sıcak, arkadaş canlısı ve eğlenceli gibi gözükse de, zamanla benmerkezcilikleri fark edilir ve bu da negatif sonuçlara ve dışlanmaya neden olur. Bu durumun Histriyonik kişi üzerinde yarattığı kızgınlık ve alınganlık, durumu daha da kötüleştirir.

Tülin Vakası : Histriyonik Kişilik Bozukluğu Tülin E. ofise bir elinde büyük alışveriş çantası ve diğerinde de timsah derisinden yapılmış büyük bir kol 127

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

çantasıyla girmişti.Minyon tipi bu çantalarla devleşmişti.

Derin bir iç çekerek elindekileri ve çantaları yere bıraktı.Ofise göz gezdirdi ve hangi koltuğa oturmayı isteyeceğine karar vermeye çalıştı, sonunda terapistin koltuğuna yakın büyük bir yaslanan koltuğa oturmaya karar verdi.Koltuğu terapiste daha yakın bir yere çekmeye çalıştı, oturdu ve kaldıracı ayağını koyabileceği seviyeye getirdi ve başladı : "Vaov, burada olmak çok güzel.Kesinlikle birisiyle konuşmam gerekiyor.Çok fazla problemim var ve kızımı deli ediyorum. Bana birisiyle konuşmam gerektiğini söyleyen o aslında.Beni dinlemekten bıkmış.Ve muhtemelen benim deli olduğumu düşünüyor.Her neyse , o bana gerekli öğütleri veremiyor.Fakat ben size güveniyorum.Ne yapacağımı gerçekten bilmiyorum.Bir çocuk gibiyim ,ama gerçekten."

Nefes alır ve devam eder. Yerdeki mavi çantayı göstererek "Size resimler getirdim görmeniz için.Tam bir bebek gibi.Ve belki de siz beni anlayabilir ve ne yapmam gerektiğini söyleyebilirsiniz"dedi. Tülin 71 yaşında yaşlı bir kadındı fakat 50'li yaşlarında gibi gözüküyor ve 20'li yaşlardaymış gibi giyiniyordu. Oyuncak bir bebek gibi çok sevimliydi.

Saçı kızıl gölgeliydi.Kaşlarının üstüne kadar inen parlak ve düz perçemleri vardı.Konuşurken kaşlarına dokunan perçemlerini küçük bir çocuk gibi kenara çekiyordu. Özellikle heyecanlandığında ve endişelendiğinde gözlerini kırpıyor ve kıkırdıyordu.İyi genler,kozmetik cerrahisi, aşırı bakım ve başarılı makyajla bu kadar genç gözükebiliyordu.

128

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

O ve 40 yaşındaki kızı neredeyse kardeş gibilerdi.Bu yanlış anlaşılmalar Tülin’i genellikle mutlu ediyordu.Tülin büyümesine rağmen her zaman dramatik bir çocuk olarak görülüyordu. Öfke nöbetleriyle, huysuzlukla ya da gözlerinden taşan yaşlarla provakasyon yapmaya meyilliydi.Aynı zamanda hayranlık uyandırıyordu. Genç ruhunu, tutkusunu insanların ona karşı sıcak hissetmesini sağlayan kucaklamaları ve öpücükleriyle yansıtıyordu.

Yetişkin bir birey olarak her olayı kart ve çiçeklerle kutlayarak insanları hediyelere boğuyordu. Özellikle meşhur olduğu dönemlerde balon buketleri göndermeyi çok severdi. Çocuklar gibi, balonlar onun en sevdiklerindendi.

Tülin küçük bir çocukken annesini bir araba kazasında kaybetmişti.Bir gece uyumuş ve ertesi güne annesiz olarak uyanmıştı.Babası eşini kaybetmenin acısına dayanamamıştı ve kendisini işe ,akşamları da alkole vererek yatıştırmaya çalışıyordu.Tülin’e genellikle anneannesi bakıyordu.Hoş ve iyi niyetli bir kadın olan anneannesi kızını kaybettiği için kendi üzüntüsüyle de başa çıkmaya çalışıyordu. Torununu sevmesine rağmen hayatının son evresinde bir çocuktan sorumlu olmaktan dolayı kızgındı.

Tülin ne kadar dışa dönük ve hayranlık uyandıran bir insan olsa da, bunun altında annesinde olduğu gibi sevdikleri tarafından terk edilme korkusuyla yalnız, derin bir boşlukta olan küçük bir kız vardı. Tülin buna karşı koymak için aşırı sevgi ifadelerinde bulunmakla ve bu sevgiyi test etmek için daha çok isteyen kişi pozisyonunda olmakla meşguldü.Dans etti, kucakladı ve etrafındakilere bağırıp çağırıp tepindi.

129

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

İkinci yaralayan terk edilme durumu, Tülin ergenlik dönemindeyken oluştu.Babası Tülin’den 3 yaş büyük bir oğlu olan boşanmış bir kadınla evlendi.Barış leylek gibi uzun bir delikanlıydı.Tülin ne kadar dışa dönük ve dürtüselse Barış da bir o kadar sessiz ve tedbirliydi.

Annesinin sevgi ve ilgisine aç olan Tülin, bunu elinden gelenin en iyisini yaparak üvey annesinden almaya çalıştı.

Gülümseme ,hoplayıp zıplama, kucaklama, kıkırdama ,fakat hiçbir işe yaramadı.Üvey annesi Tülin’nin büyülerine karşı ilgisizdi; aksine oğlunun sessizliğini ve çalışkanlığını takdir ediyordu.

Tülin'e karşı hiçbir zaman zalim değildi onu çoğu zaman tolere ediyordu.Tülin’e olumlu yaklaşması, eşinin takdirini almak içindi; çünkü ikinci evliliğini sürdürmeye kararlıydı.Tülin’nin babası onun varlığından habersizdi; Tülin kendi kendine olgunlaşıyordu.Babası, Tülin’in ilgisinin kendisinden ve üvey annesinden abisine kaydığından habersizdi.Barış başlangıçta onun ilgisiyle ve flörtözlüğüyle şaşkına dönmüştü,daha sonra bu durum kafasını meşgul etti ve sonunda o da ilgi duymaya başladı .

Tülin kendisi ve üvey abisi arasında ne olduğunu tam olarak bilmiyordu.Fakat bildiği tek şey bir şeylerin olduğuydu.İlişkilerinin süresi ve özellikleri hafızasında belirsiz olmasına rağmen ,Tülin Barış’da aradığı sevgiyi ve ilgiyi bulmuştu."mutlu bir genç kız" olduğunu ve özel ilişkilerini sonlandıran bir durumla ,abisini koleje gitmek için evden ayrıldığında çok özlediğini söylüyordu.

130

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Bu ilişki sayesinde Tülin genç erkeklerin, ardından da adamların ilgisini çekme becerilerini geliştirdi. Kendisini ihtiyaç duyduğu sevgiye ulaşabileceği ve bu sevgi kaynaklarının hiç bitmeyeceği düşüncesiyle telkin ediyordu.

Zeki bir öğrenci değildi fakat mağazacılık üzerine iki yıllık bir üniversiteyi bitirmişti. Mezun olduktan sonra kozmetik departmanında yönetici asistanı olarak işe başladı. Tülin’in evlilik teklifini kabul etmesiyle, kendisini dünyanın en şanşlı erkeği olarak gören; Tülin’den yaşça biraz büyük ,utangaç ve çok çalışkan birisiyle evlenmeden önce, birkaç yıl çalıştı .

Tülin ev hanımı olmaktan ve tek çocuğu olan, kızı Elif ile ilgilenmekten memnundu. Geniş bir arkadaş kitlesine sahipti ve hayatı partilerden ibaretti. Fakat arkadaşlarıyla ilişkilerinde, genellikle birisiyle küs olmasıyla bilinirdi. Tülin en küçük eleştiriye alınır çılgına döner, bu kişi hakkında başkalarına dedikodu yapardı.Dünya onun için çirkinleşip kötüleştiğinde,tıpkı küçük bir çocuk gibi ağlayarak ve titreyerek eşine dayanırdı.Eşi onu sakinleştirirdi ve kriz dönemi geçtikten sonra kocasını yine görmezden gelirdi.

Kocası Tülin’nin diğer kriz dönemlerini beklerdi.Kocası 60'lı yaşlara ulaştığında ,şiddetli bir kalp krizi geçirdi ve altı ayını iyileşmek için başka bir şehirde geçirdi.Tülin bu dönemde eli kolu bağlanmış gibi hissediyordu ve sürekli yakınlığa alışkın değildi ve bunu hiç sevmiyordu.İzmir'de kış aylarında kullandıkları küçük bir kat mülkiyeti aldılar.Tülin kış mevsiminin çoğunu orada geçiriyordu çünkü güneşi kara tercih ederdi. Eşi sadece yaz sezonunda Tülin’nin tatiline iki 131

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

haftalığına katılıyordu.Geriye kalan zamanlarda ise sadece telefonla iletişim kuruyorlardı.

Tülin kendisini kısa sürede İzmir topluluğunun sosyal yaşamının merkezinde buldu.Briç ve tenis oynayan Tülin’in apartman dairesine ve golf kulübüne katılması hoş karşılanıyordu.Apartmandaki çoğu kişiden daha gençti ve hatta daha da genç gözüküyordu.Oldukça çekiciydi ve kışkırtıcı bir şekilde giyiniyordu. Tülin bazı erkeklerin ilgisini çekti ve bazı kadınların da kıskanmasına neden oldu.

Eşi iyileştikten ve işine döndükten kısa bir süre sonra onların geleneksel ve coğrafi olarak da ayrılmış ilişkilerinden sonra Tülin, henüz dul kalmış bir adamla ilişki yaşamaya başladı; ve bu ilişki birkaç kış sezonu devam etti.Bu durumu eşinden saklıyordu fakat çoğu kişiden saklamıyordu.

Sevgilisi yeni bir partner bulduğunda ve evlenmeye karar verdiğinde Tülin’den ayrıldı.Tülin çılına dönmüştü, çünkü hem terk edilmişti hem de reddedilerek aşağılanmıştı.Sevgilisinin bir kış ilişkisinden daha fazlasını isteyeceğini hiç düsünmemişti. Tülin ilk şiddetli depresyonunu bu dönemde yaşamıştı.İç hastalıkları uzmanı tarafından trisiklik bir antideprasanla tedavi edilmeye başlandı.Episodları bittiğinde o zamanlar yaygın olan anksiyolitikle (Tülin’in annesinin küçük yardımcısı olarak adlandırdığı) tedavi edildi. Tülin’e psikoterapi ve danışma önerilmedi.Ardından kısa süreli ilişkleri devam etti.Fakat hiç birisi ciddi değildi.

132

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Sadece Tülin’nin erkeklerin dikkatini çekmedeki özgüvenini yeniden inşa etmeye ve yaralanmış öz saygısını sarmaya yarıyordu.

Eşi ikinci kalp krizine dayanamadı ve vefat etti.Artık Tülin kendisini acılı bir eş ve bir dul olarak görüyordu.İzmir’deki küçük katı sattı ve aynı yerde daha büyük bir ev satın aldı.Bu noktada artık İzmir' de yılın dokuz ayı yaşamaya, şehirde 3 ay kalmaya ve evli iki çocuk annesi olan kızını ara sıra ziyaret etmeye başladı.Tülin kendisini hiçbir zaman anneanne olarak görmedi fakat torunlarına "Tülin’den sevgilerle" yazan şirin kartlar ve hediyeler gönderiyordu.

Hayat çok kolaydı.Tülin cıvıl cıvıldı, çok popülerdi ve sürekli bir aktiveye katılıyordu.Tenis ve briç oyunları, akşam yemeği partileri arasında çok meşguldü ve bu durumdan çok memnundu. Daha sonra klüpte bir adamla karşılaştı.Onun için; "Beni sadece uçurdu, çok yakışıklıydı.Kısacık konuşmayla dilim tutuldu.Kendimi yine küçük bir çocuk gibi hissettim." diyordu. İsmi Mahir’di ve Mahir eşiyle birlikte o çevrede bir kat mülkiyetine sahipti.Eşi klüpte hiç gözükmüyordu. Tülin Mahir’in peşinde deli gibi koştu ve sonunda onunla çiftlerde tenisi oynamayı ve ardından yemekler yemeyi ya da oyun öncesinde barda birşeyler içmeyi başardı.

Zamanla Tülin, Mahir’in eşinin çok hasta olduğunu öğrendi.Eşi eve bağlıydı ve 24 saat bakım gerektiriyordu.Mahir gündüzleri onunla ilgilenmesi için birisini kiralamıştı, geceleri de onunla kendisi ilgileniyordu.

133

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Sonunda Tülin ve Mahir arasında seksüel bir ilişki başladı.Gün içerisinde Tülin’nin evinde buluşuyorlardı ve Mahir geceleri olmadığı için Tülin sosyal çalışmalarına ve aktivitelerine devam ediyordu.Mahir için O benim hayatımın aşkı.Ben tüm hayatımı gerçekten aşık olmak için beklemişim.O çok seksi ve bizim zevklerimiz aynı.Hatta en sevdiğimiz restaurant bile.Biz birlikte çok güzeliz.Hâlâ inanamıyorum."diyordu.

Yaz aylarında ayrı şehirlerde bir uçak mesafesinde yaşarken, telefonla iletişim halindelerdi.İkinci yaz Mahir’in eşi öldü.Tülin bu konuyla ilgili "Değişik bir durumdaydım.Destek olmaya çalıştım.Ona güzel mesajlar yazılı kartlar gönderiyordum.Fakat o benimle konuşmak istemiyordu.Ona uIaşmakta zorlanıyordum.Telesekretere bağlanıyordum ve telefonlarıma bazen,aslında çoğu zaman dönüş yapmıyordu.Eşinin öldüğünü ilk duyduğumda ,kısa bir süre sonra gerçek bir çift olabileceğimizi düşünmüştüm.Birlikte mükemmel olduğumuzu biliyordum.

Evleneceğimizi düşünüyordum.Bundan çok emin değildim fakat sadece gerçek bir çift olabileceğimizi düşünüyordum.Bu konuyla ilgili hiç konuşmamıştık çünkü eşi hâlâ hayattaydı.Fakat onun da benimle aynı şeyleri hissettiğini düşünüyordum.Bu nedenle,şimdi neden desteğimi istemediğini anlayamamıştım.Zamana ihtiyacı olduğuna karar verdim.Ve lanet olsun ki ona süre verdim ve gerçekten çılgına döndüm.Telesekretere söylememem gereken mesajlar bıraktım.Beni bir keresinde aradı ve ondan vazgeçmemi söyledi.Eğer gerçekten önemseseydim,onu şimdiye kadar 134

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

yalnız bırakırdım.Şimdi bunun bir hayat çizgisi olduğu düşüncesine sarılıyorum" dedi.

O an Tülin gözyaşlarına boğuldu ve o kocaman koltukta bir top gibi kıvrıldı.Tülin hayatı boyunca Histriyonik Kişilik Bozukluğunun düşünce, duygu ve davranış şekline sahipti.

(HKB) İfadeleri hayatının nadir anlarını ve farklı yaşam evreleriyle ilişkisini belirtirken aynı zamanda patolojiyi; onun ve onunla birlikte yaşayanların duyduğu rahatsızlığı ifade ediyordu. Aşağıdaki teşhis kriterlerini ve bunların Tülin tarafından nasıl ifade edildiğini düşünün.

Tülin melodramatik ve her zaman odak noktası olmayı istiyor. Sadece bütün gözler onun üzerindeyken insanlarla iletişime geçebiliyor bunun da nedeni tüm dikkatleri üzerine çekmek ve kendini sevdirmektir. Fiziksel görünümü ve kıyafet seçimleri bariz bir şekilde baştan çıkarıcıdır.

Yaşlandıkça,stil anlayışı, giyinme tarzı ve makyajı hiç değişmemiştir.Kendisini aşırı genç ve flörtöz göstermek için yine aynı şeklide giyinmeye ve hareket etmeye devam ediyor.Duygusal olarak değişkendir ve duygusal ifadeleri de aynı şekilde değişkendir.Yüzü ve vücudu aşırı derece ifadeseldir ve neşe, üzüntü ,inanmama vb. değişken duygular her zaman yüzünden okunur.Bu duygular diline ve konuşmasına da yansır, renkli ve abartı dolu olmasıyla bilinir.

Yaşadığı son krizle ilgili durum ise ilişkilerini gerektiğinden daha çok samimiyet ve değerle doldurmaya meyilli olmasıdır.

135

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Psikoterapi tedavi planı belirli bir stres unsurunun ya da ona zarar veren durumun tespit edilmesine odaklanmalıdır. Bu vakada stres unsuru, Mahir tarafından reddedilmesidir.Gerçek şudur ki; Tülin ve Mahir iki yıldır cinsel ilişki içerisindeydi ve Mahir’in 45 yıllık eşi henüz ölmüştü.Tülin ile ilişkisi onun hayatının deneme aşamasında arkadaşlık ihtiyacını karşılıyordu fakat bu ilişki gelecek planları vaad etmiyordu.Tülin’den hoşlanıyordu ve birlikteyken rahat ve huzurlulardı, güzel zaman geçiriyorlardı.

Fakat Mahir eşinin ölümünden sonraki yaşamını düşünmüyordu ve gelecekte hayat arkadaşından ne bekleyeceğini bilmiyordu.Her ne kadar Mahir ile direkt olarak konuşmasa da Tülin hayallerini gerçek olarak kabul etti ve eşinin ölümünden kısa süre sonra ikisinin birbirine çok bağlı bir çift olmasını planlıyordu.

O zamana kadar Tülin kendisini Mahir’in yaşam desteği olarak görüyordu ve sabırla Mahir’in gelip aşkını ve sadakatini ilan etmesini bekliyordu.Fakat,Mahir Tülin’in hayali senaryosuna uymadı.Eşi için duyduğu acı çok gerçek ve derindi.Onların ilişkisi Tülin’le olan ilişkisinin çok çok ötesindeydi. Tülin bu reddedilmeye öncelikle kızgınlıkla sonra depresyonla karşılık verdi.İştah kaybı, kilo kaybı, uyku bozukluğu ve hayattan zevk almama gibi nörovejetatif semptomlar gösterdi.

Sürekli ağlıyordu ve letarji ve agitasyon arasında gidip geliyordu.Tedavi psikofarmatolojiyle birlikte yürütüldü.

136

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Anksiyolitiği zamanla bıraktırıldı ve antidepresan kullanımına başlandı.Tülin’e aynı zamanda uyuyabilmesi için nonbenzodiazepin verildi.Konuşma terapilerinin amacı dört ardışık bölümdü.

Terapist Tülin’nin çaresizlik hissini azaltacak,onu rahatlacak ve ona destek olacaktı. Bu da Tülin’in geçmişteki yeteneklerini, güçlülüklerini ve başarılı ilişkilerini hatırlayarak yeniden öz saygı kazanmasını sağlayacaktı.

Tülin bu krize neden olan olayları hem belirli bir olay hem de davranış örneği olarak yeniden hatırlamasıyla, hayalden gerçeklere nasıl geçiş yaptığını ve bu örnek de Mahir için olduğu gibi başkalarının fenemolojisini anlamayı nasıl başardığını düşünmeye cesaretlendirilecekti. Böylece başkalarının deneyimi onu etkilese de bunun onunla ilgili bir şey yada ona kasten yapılmış bir şey olmadığını anlayacaktı.

Tülin danışmanının koçluğuyla ilişkilerinin farklı derinliklerini ve niteliklerini keşfedecek ve ikisi arasındaki farkı nasıl ayırt edebileceğini öğrenecekti.Ayrıca sevgisindeki aşırılığı fark edecek ve onu gerçek deneyimleriyle karşılaştıracak.Bu amaçla stresle başa çıkma yolları terapilere dahil edilecektir.Terapilerin sıklığı Thelma’nın klinik ihtiyaçlarına göre belirlenecek fakat terapiyle ilgili sözleşme sıkı tutulmalıdır.

Bu, özellikle kişilik bozuklukları olan hastalar için çok önemlidir.Çaresizlik ve kaygı bozukluğu azaldıkça, tutarlılığı ve etkileyiciliği yeniden ortaya çıkacaktır ve terapiler arasındaki süreler zamanla uzayacaktır.

137

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Zaman içerisinde Tülin,İzmir'e dönmeyi planladı ve son terapi günü belirlendi.Bir veda ziyaretinden ziyade gelecek yaz buraya gelişi için bir kontrol ziyareti planlandı.İşte o zaman danışmanına ne kadar ilerleme katettiğini ve yeni öğrendiği şeyleri nasıl kullandığının raporunu verecekti.

Kontrol zamanı geldiğinde gayet iyi ve zinde gözüküyordu "Yeniden kendim gibi hissediyorum,ama sadece daha iyi.Belki biraz büyümüş olabilirim.Her neyse , yardımlarınız için teşekkürler, siz tam bir oyuncak bebeksiniz " dedi .

138

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Narsisistik Kişilik Bozuklukları - Klinik Tanımlama Narsisist kişilikler kendilerine aşırı derecede önem verme,büyüklenme ve tek "özel" olma yanılgısına sahip olmakla bilinirler.Bu kişiler özelliklerini, popülerliğini ve gücünü hep abartırlar ve ben merkezci kibirli sürekli övünen insanlar halinde karşımıza çıkarlar.Genellikle kendileriyle ve kendilerini doğrulayan sınırsız güzellik, şöhret entelektüellik, güç gibi fantezileriyle çok meşguldürler. Ne üzücüdür ki kendilerini aşırı derecede değerli görmeleri sadece onların aşırı dercede yanlı anlamalarıyla eşitlenebilir.Onlar başkalarının da mükemmeliklerini , özel yeteneklerini ve dünyada tek olmalarını doğruladığını düşünürler. Bunun altında ,narsist kişilikler yetersiz , bağımlı ve kırılgan bir öz saygıya sahip bireylerdir aslında. Narsist kişilik onları eleştirmeye, kırılgan öz saygılarını doğrulamaya çalışan kişilere şiddetli öfke ve aşağılama davranışlarıyla negatif tepkiler gösterirler.

Diğer bir özellikleri ise narsistik kişilerin başkaları tarafından hayran olunmaya ve sürekli iltifatlar duymaya çok fazla ihtiyaç duymasıdır.Hassasiyet ve sevgiden yoksundurlar, başkalarının ihtiyaçlarını, duygularını ve bakış açılarını algılamada zorluk çekerler. Kişilerarası ilişkilerde sömürücüdürler ve sürekli olarak başkalarını önemsiz ve değersiz olarak görürler.Böylelikle başkalarını kullanmaya eğilimlidirler.Çünkü kendi ihtiyaçları en önemlisidir.

139

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Genellikle en iyi doktorlarla, yetenekli kişilerle iletişim kurarlar. Kendilerini özel, ayrıcalıklı ve yüksek sınıftan görmediği kişilerle çevrili olarak buldukları zaman aşağılayıcı, kibirli ve kendini beğenmiş tavırlar gösterirler.

Etiketleri şunu ifade eder : Ne kadar anlamsız olsa da herkes onların isteklerine uymalı, özel ilgi göstermelidir.Tüm dünya ve diğerleri ona "borçludur", hem de karşılıklı sorumlulukları hiç düşünmeden.

Aslında neredeyse tamama yakın bir şekilde kendileriyle meşgul olmaları kişiler arası ilişkilerini ve iş fırsatlarını büyük ölçüde etkiler.

Erken ergenlik döneminde başlayan ve farklı bağlamlarda ortaya çıkan aşağıdaki beş (ya da daha fazla) maddede gösterildiği gibi kendini amansızca büyük görme davranışı (hayalinde ya da gerçekte),kendisine hayranlık duyulmasını istemek, empatiden yoksunluk.

1.

Kendilerini aşırı derecede önemli görürler(örn. başarılarını ve yeteneklerini abartırlar ,başkaları tarafından da yeterince başarılı olmasalar bile üstün olarak görülmeyi beklerler).

2.

Kendilerine ait üstün başarı ,güç ,zekilik güzellik ya da ideal aşk fantezileriyle çok meşguldürler.

3.

Kendilerinin dünya da “tek “ ve ilk olduklarını düşünürler ve sadece üst sınıftan diğer özel insanlar (ya da kurumlar) tarafından anlaşılacaklarına inanırlar.

140

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

4.

Aşırı derecede hayranlık duyulmaya ihtiyaç duyarlar.

5.

Her zaman daha çok isteme anlayışına sahiptirler (örneğin özel ilgi ve isteklerine anında uyulmasını istemektedirler).

6.

İlişkilerde sustimal eden kişiliklerdir (örneğin,kendi ihtiyaçlarını karşılamak için başkalarını kullanırlar).

7.

Empatiden yoksundurlar; başkalarının ihtiyaçlarını ve duygularını anlama konusunda isteksizdirler.

8.

Genellikle başkalarını kıskanırlar ve her nedense aslında hep başkalarının onları kıskandığını düşünürler.

9.

Kibirli , aşağılayıcı davranışlar sergilerler.

Potansiyel Yaş Önyargı Kriteri Narsistik Kişilik Bozukluğu için çoğu kriter, bazı ufak noktalar dikkate değer olsa da, yaşlılık bağlamında makul görünmektedir. 6. Kriter (kişiler arası olarak sömürücüdür, yani, kendi amaçlarına ulaşmak için başkalarından faydalanır). Güç ve nüfuz da fiili düşüşler sebebiyle biraz problematik olabilir, özellikle de sorumluluk gerektiren işlerden alınanlar için bu daha yaygın bir durumdur. Kontrol ve güçteki fiili düşüşlerle çalışma ortamındakiler başta olmak üzere başkalarından faydalanma fırsatları da düşecektir.

141

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

8. Kriter (sıklıkla başkalarını kıskanır ve başkalarının da kendisini kıskandığına inanır) özellikle yaşlanan birey ciddi finans ve sağlık sorunları deneyimlemişse bağlayıcı olabilir.

Bu bağlamda, yaşlılıkta yaygın olmakla birlikte, daha sağlıklı ve finansal olarak güvende olanları kıskanmak mantıksız olmayacaktır. Aksine, yaşlılar başkalarının kendilerini kıskandığını düşünmeyi alışkanlık haline getirmişse de bu kritere uyarlar, özellikle de bu inanış meziyetten yoksunsa.

Ne yazık ki, bozukluğun temel özelliklerinin basitçe yaşlılık sonucu gelişeceğini düşünmek için çok az neden vardır.

Yaşlılıkta Kuramlaştırılmış Model ve Yaşlılığın Olası Etkisi Narsist tip yaş ilerledikçe kötüleşen prognoza sahiptir. Gerçekte, yaşlanmayla ilgili birtakım konular bireyi Narsistik Kişilik Bozukluğu’nda olumsuz etkiler. Bireyler bazen yaşlılığa yalnız, izole ve başarı eksiklikleri dolayısıyla da acılı girerler. Hastalardan bir tanesi "Hayat bana hiçbir zaman hak ettiğim özel muameleyi göstermedi" diye hayıflanmıştı. Diğer vakalarda, bireyler yaşlılığa ciddi başarı geçmişleriyle girerler, her ne kadar genelde o başarıyı daha fazla devam ettiremeyecek olsalar da.

Aile bireylerinin yabancılaşması, ailenin diğer üyelerinin kasıtlı manipülasyonu ve onlara karşı yaşam boyu süren vurdumduymaz saygısızlıklar sebebiyle yaygındır. Eş ve arkadaşlarla ilişkiler genellikle narsistik bireyin yaşam boyu alıcı, duyarsız, benmerkezci olma halleri sebebiyle bozuktur.

142

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Yaş ilerledikçe, Narsistik Kişilik Bozukluğu olan insanlar güç ve prestij kaybettiğinde ve toplumdan yaşlıların değerini düşürecek mesajlar aldığında narsistik yaralanmalardan sıklıkla acı duyarlar. Yaşlanan narsistler dış görünüşlerindeki olağan, yaşa bağlı değişiklikleri kaldıramazlar (örneğin; saç dökülmeleri, kırışıklıklar, kas gerilmeleri) çünkü onlar bu yaş belirtilerini başkaları üzerindeki üstünlüklerinin kötülemesi olarak algılarlar.

Benzer şekilde, fiziksel hastalık ve bedensel bozulmalar narsistin kendini diğerlerinden daha iyi gördüğü ve çoğu kişinin yaşadığı problemlere kendisinin maruz kalmadığı düşüncesini etkiler. Yaşlı narsist hastalarımızdan bir tanesi terapide ‘yaşlanmayı yenebileceğini düşündüğünü’ söyleyerek sızlanmış ve fiziksel olarak yaşlılık belirtileri gösterdiğinde umutsuzluğa kapılmış ve ağır kireçlenme sebebiyle topallamaya da başlamıştı.

Bir diğer problem, narsistin ihtiyaç duyduğu sürekli övgü akışları genellikle yaş ilerledikçe durulur ve yerini şiddetli depresyona bırakır. Bu model özellikle narsist bireyin mesleki alanda bazı prestij ve başarı ölçütlerine ulaşmaya çabaladığı vakalarda daha kayda değerdir. Yaşamın daha erken dönemlerinde, birey ezilmişler üzerinde güç kullanma ve böylece onlardan övgü toplayacağı becerisiyle yüreklendirilmiş olabilir.

Emeklilik ile, yaşlanan narsist, genelde güçsüz ve sönük hissetmeye başlar ve buna tepki olarak, genelde aldırış edilmemiş daha büyük takdir arzularıyla karşılık verir.

143

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Donald Trump’ın yaşayacağı prestijve güç kaybını bir hayal edin, keskin iş zekasını ilerleyen yaşlarında kaybedeceğini…

Başkalarına artan bağımlılık, narsist için problemlerle sonuçlanır. Hayatları boyunca, Narsistik Kişilik Bozukluğu olan bireyler kendilerini ‘ortalamanın bir gömlek üstünde’ görürler ve onlardan bir yardım veya onlarla bir işbirliği ihtiyacı duymazlar. Bunun yerine, diğerlerini faydalanılması gereken insanlar olarak görülürler. Narsistler başkalarından yardım veya desteğe ihtiyaç duyduklarını anladıklarında (daha düşük sosyal statüye sahip olunduğunu açıkça belirterek) yaygın olarak karşılaşılan durum; bireyin artan olumsuz geri bildirimleri ve benlik duygusunda ileri düşüşlerdir.

Klinik ortamda Narsistik kişilere terapi uygulamanın oldukça zor olacağı düşünülür. Belki de en önemli konu hastanın aslında sorunun ondaki harika yetenekleri anlamayan insanlarda olduğunu düşünmesidir.Hayat boyu başkalarının hayran kalmasına, saygısına ve sakınmasına güvenen bu hastalar için bu noktalara değinmek oldukça zor olabilir.

Diğer bir problem ise bu tür hastalar biçimsel olarak terapi sürecini ve terapisti de aşağılarlar,bu nedenle hasta ile terapist arasında bir dayanışma olması oldukça zordur.Narsist hastalar genellikle özel ilgiye ihtiyaç duyarlar (örneğin; terapiste her istediği zaman ulaşmayı ve düşük ücret ödemeyi isterler) ve bir terapistten diğerine geçiş yaparlar ve onları tedavi etmeleri için en yetenekli, başarılı terapisti seçmeye çalışırlar fakat daima hayal kırıklığına uğrarlar.

144

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Belma Vakası: Narsistik Kişilik Bozukluğu Belma E. bir buçuk yıldır oldukça iyi bir bakım ve tedavi merkezinde kalan 77 yaşında bir kadındır. Tüm bakımı için hemşirelere muhtaçtır.Artık tek bağımsız işlevi sınırlı bir şekilde de olsa ellerini kullanabilmesidir. Bilişsel olarak sağlıklıdır fakat zihni ve konuşma becerileri sınırları aştığı için yatağa bağlı kalmıştır.Sivri dili ona bakan kişileri kesip yaraladığı silahı haline gelmiştir.Ailesi ona kıyamamıştır fakat artık onlar da Belma’ya tepkilerini göstermeye başlamıştır.

Huzurevinde artık Belma ile ilgilenmek isteyen personel kalmadığı için ruh sağlığı terapisi gerekli görülmüştü.

Personelden sorumlu baş hemşire artık personelleriyle pazarlık yapmaktan yorulmuştu.Karşılığında ne verilirse verilsin Belma ile ilgilenmek mümkün değildi.Personel eksikliği huzurevinin özellikle o katında çok büyük problem olmaya başlamıştı. Bütün personelin katıldığı bir toplantı planlandı ve personel arasında en çok şikayet, Belma E’ dendi. Neredeyse tamamen yatağa bağlı olmasına rağmen oldukça tarihi ve profesyonel bir huzurevini sarsmayı başarabilmişti.

Belma dördüncü fakat tek kız çocuğu olarak bir orta sınıf ailesinde yetişmiştir.Doğumunda prenses statüsü kazanmıştı Belma.

Annesi onu kendisinin minyatürü gibi yetiştirmişti ve babası da ona aşırı derecede hayrandı. Belma ne isterse verilmişti.

145

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Her istediği söylemeden yapıldığı için şikayetlenmesine bile gerek kalmıyordu.Belma "çok geç yürüdüm çünkü ayaklarım neredeyse hiç yere basmamıştı.Her zaman birisinin kucağındaydım" diyordu. Özel bir kız kolejindeki akademik kariyeri oldukça sıradandı.Çünkü zeki olmasına rağmen o asla çok çalışmaya teşvik edilmemişti.Ailesine göre oldukça zengin birisiyle evlenecek ve eşi Belma’nın babasından kalan finansal desteği ve sevgiyi ona sunacaktı.

Belma oldukça prestijli bir koleje gitti fakat koleje katılması kendisinin başarısıyla değil tamamen ailesinin güçlü ilişkileri ve bağış yapması nedeniyle olmuştu.Bu nedenle akademik başarısı oldukça sıradandı fakat genel araştırmalar alanında sertifikayla mezun oldu. Bu sertifika genç bayanların tarih, edebiyat ve sanat alanlarında kapsamlı bilgiye sahip olduğu anlamına geliyordu.Ayrıca Belma bu kolejde asil soylardan gelmiş yüksek sınıflardan insanlarla tanışmıştı.Fakat kendisi bu sınıflardan değildi.Zamanla onların yaşama bakışını,düşünme tarzlarını ve hislerini anlamaya başlamıştı.

Belma aslında çevresinde en güzel,en büyüleyici,en zeki ve en atletik insan olmamasına rağmen; ona göre o her rekabet alanında mükemmeldi. Bu durum Belma’nın çoğu arkadaşı için ideal bir sevgili, arkadaş olmasını sağladı.Kolejden mezun olmasıyla birlikte düğün sezonu başlamıştı ve Belma çoğu düğünlerin onur davetlisiydi.Zamanının çoğunu özel bir davetli olabilmek için alışveriş yaparak harcıyordu.

Bazılarını çok seviyor bazılarını iğrenç buluyordu. Fakat bu 146

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

süreçle birlikte modaya uygun olabilecek kadar yeterli bilgiye sahip oldu.Bu yüksek sosyete düğünlerine katılmak onun organizasyonla ilgili gözlemlerini katılımcılara yoğunlaştırmasını sağladı.Aslında romantik birisi olmamasına rağmen ailesinden ve çevresinden evlenmesi için baskı olduğunu hissediyordu.

Tek sevgilisi onunla aynı kasabada yaşayan ve aynı yaşta olan bir çocuktu.Belma'ya çocukluğundan beri âşıktı.Koleji bitirdikten sonra bir sigorta şirketine girdi ; müdür seviyesine yükselmesi bekleniyordu.Belma’nın 22. Doğum gününde ona evlilik teklifi etti ve Belma’da kabul etti.Belma iş arayışına girme düşüncesini erteledi çünkü evlilik hazırlıkları onun ve annesinin tüm vaktini alıyordu.

Hiçbir ayrıntıyı atlamadılar ve herşey özenle yapıldı.Belma’nın gittiği düğünler neyin güzel neyin kötü olduğunu anlamasına yardımcı oldu. Evliliğinden çok, düğününe önem veriyordu Belma. Ona göre ailesinin yanından eşinin yanına taşınmak ve babasının hayranlığı yerine eşinin hayranlığını hissetmek çok zor olmayacaktı.

Hayatının geriye kalanının öylece akıp gideceğini düşünüyordu.Ve öyle oldu.En sonunda Belma beklediğinden çok daha fazla sorumluluk altına girmişti.Hayatının ilerleyen yıllarını şekillendiren gerçekler şöyleydi: Eşi şirkette beklendiği gibi yükselemedi.Özel bir yeteneği olmayan orta dereceli bir müdür olarak görüldü.O Belma'ya hayranlık duymaya devam etti ve onun her istediğini yerine getirdi.Belma'ya gelince; eşinin hayatındaki varlığına saygı 147

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

duyuyordu ve oldukça hoşgörülüydü.İki oğulları vardı.Belma onlara oldukça düşkündü fakat onların sorumluluğunu almayı sevmiyordu.Ev işleri, bakıcı ve yardımcılar tarafından yapılıyordu.

Zamanla çocuklar yatılı okula gittiler ve oradan da oldukça prestijli kolejlere başladılar. Sonra ikisi de evlendi ve evden ayrıldılar.Birisi yakınlarında yaşıyordu.Diğeri ise başka bir şehirdeydi.Bir zamanlar, çocuklar gençken, Belma ilk defa çalışmaya karar vermişti.Bulunduğu ortamdan sıkılmıştı ve artık daha fazla ev işleriyle ilgili sorumluluk almak istemiyordu.Aynı zamanda sosyeteden uzak kaldığının da farkındaydı. Burada sosyetik kadınlar, kullanmadıkları kıyafetlerini bağışlıyorlardı.Bu mağaza cemiyet üyeleri tarafından açılmıştı ve satışların getirileri hayır için kullanılıyordu.Bu eşyaları en çok kolej çocukları alıyordu,çünkü genç sosyetiklerin özel günler için muhteşem kıyafetlere ihtiyacı vardı.Bu cemiyet Belma’yı müdür olarak çalıştırmaya başladı ve dükkanın tek ücretli çalışanıydı.

Burada beş yıl boyunca gayet başarılı bir şekilde çalıştı, bir işin nasıl yönetileceğini, patronlarla nasıl bağlantı kurulacağını öğrendi. Belma artık onları çok iyi tanıyordu.

Elbiselerin hikayesini, hangi elbiseyi neden ve ne zaman aldığını, ne kadar giyildiğini biliyordu.Artık özel gün kıyafetleri satabileceği kendi dükkanını kurma planları yapıyordu.

Bunu gerçekleştirebilecek yeteneği ve çevresi olduğunu biliyordu.Bu fikri önem verdiği patronlarıyla paylaşmıştı ve 148

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

onlarda Belma’yı desteklemişlerdi.Belma bu durum için daha tutkuyla hareket ediyordu.Dükkanını açtı;bu dükkan artık hayatının aşkıydı.O bir yıldızdı ve çevresindeki herkes giyinmek için, eğlenmek ,kişiler ve yerler hakkında bilgi edinmek için onun öğütlerini dinliyordu .

Fotoğrafı genellikle gazetelerin Yaşam ve Toplum sayfalarında yer alıyordu.Belma ismi artık özel tasarım ve sosyal duruşla eş anlamlıydı.Her duruma uygun kıyafeti seçmek için doğuştan yetenekliydi. Patronları onu bir yaşam koçu, terapist ve sırdaş olarak görüyordu. Hepsi dört gözle New York ve Pariste’ki yıllık moda gösterilerinden dönüşünü bekliyorlardı. Hepsi ona hayrandı.Belma oldukça enerjikti ve 70' li yıllarına kadar gençler gibiydi.Daha sonra oldukça zayıf ve yorgun olmaya başlamıştı.İlk başta bunu yaşlılığına bağlamıştı fakat zamanla artık yürüyemez hale geldiği için tıbbi çözümler bulmaya çalıştı. Birkaç kez ayaklarının çöktüğünü hissetti.

En iyi doktorlar tarafından yapılan incelemelerden sonra Belma ‘ya çoklu omurga tümörüne neden olan bir hastalık teşhisi koyuldu.Başlangıçta bu tümörlerin ameliyat gerektirdiği fakat apansızca ilerleyen bir omurilik zedelenmesi ve ardından hareketlerinde bozulmalar başladı.Sonunda Belma bakıma muhtaç hale geldi ve bu bakımevine kalıcı bir hasta olarak kabul edildi.

Başlangıçta oldukça hoş ve kibardı.Fakat çok geçmeden çalışanlara iğneleyici olmaya başladı.Sürekli çağırma butonuna basıyor ve yavaş olduğunu düşündüğü bakıcıyı onu 149

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

beklettiği için azarlıyordu. Eğer o kişi başka bir hastayla ilgilendiği açıklamasını yaparsa Belma çılgına dönüyordu.Tırnak bakımı konusunda çok nazlıydı.

Bakımevine gelen manikürcünün ilk onunla ilgilenmesini ve özel bir oje kullanmasını istiyordu.Bir keresinde manikürcünün ojesi bittiğinde çılgına dönmüştü ,kızı çılgınca azarlayıp korkutmuştu.Yemek personeline de aynı şekilde davranıyordu.Onların servis ettiği hiçbir şey kabul edilemezdi.Personel her ne kadar onun ihtiyaçlarını karşılamaya çalışsa da bakım evi hiçbir zaman Belma’nın ayırımcı zevkine uyamıyordu.

Belma’nın kişilik bozukluğu onu destekleyen pek çok ortamdan dolayı hiç ortaya çıkamamıştı. Fakat bakımevi içerisinde kariyerindeki denetim ve dengeler olmaksızın, düşman yönleri ortaya çıktı; o büyüleyici yanı tamamen kayboldu. Bakıcıları sürekli fırçalıyordu ; beceriksizlikleri ve cahillikleri yüzünden onları sürekli uyarıyordu.Zamanla bütün bakıcılar onunla ilgilenmek istemedi, hatta bazıları direkt reddetti.

Danışmanın ilk aşaması Belma ile sohbet edip onun hayat hikayesini öğrenmekle ve içindeki çatışmayı öğrenmekle geçti.Danışmanın özen göstermesinden çok memnundu.Personelin bir danışman çağırmayı isteyecek kadar durumdan şikayetçi olması Belma’nın kendisini orada kalan özel bir insan olarak görmesiyle paraleldi.

Artık personelin onunla ilgilenmekten kaçtığının ve öncekine göre daha az özen gösterildiğinin farkındaydı .O, daha fazla 150

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

özene layık olduğunu düşünüyordu ve bunu istiyordu.Bu durum danışmanın eski bakım ve özene kavuşması için Belma ile ortaklaşa hareket etmesini sağladı.Onun için başkalarıyla iletişim kurmasının zor olduğunun da farkındaydı. "Al,al,al. Hareket bile edemiyorum, ne verebilirim sana ?"

Danışmanın zorluğu; personelin hissettiği nefretin azalmasının nasıl sağlanacağıydı.Personelin yeniden Belma ile çalışabilmesini garantilemek gerekliydi.Bu amaçla danışman, Belma’nın hayat hikayesini, nasıl bu hale geldiğini çalışanlara anlattı. Personel Belma’nın ne kadar yükseklerde olduğunun ve bu düşüşün onu ne kadar etkilediğinin farkına vardı.Belma’nın otoriter davranışları ancak onun hiyerarşi düşüncesinin yeniden oluşturulmasıyla azalacaktı.Eğer Belma kürsüye yetişemiyorsa, zemini alçaltmak zorundaydı.

Diğer bir zorluk ise personelin Belma’ya ne kadar özel olduğunu hissettirmesini sağlamak ve onları aşağılamasını engellemekti.Onlara Belma ile ilgili nelere hayranlık duyacağı sorulduğunda, güzel tırnaklarından ve onun heyecan verici sosyal deneyimlerinden bahsettiler.Belma’nın ailesinden onun kariyeriyle ilgili fotoğrafları getirmesi istendi.Personel ilk önce bu dergi ve fotoğrafları inceledi ve Belma’ya bu konularla ilgili ne söyleyebileceklerini düşündü.Bu Belma’nın yeterince iletişimde bulunduğunu hissetmesini sağlayacaktı.

151

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Uzun süreli olarak, bakımevinde kalan hastaların yaşlanmadan önceki fotoğrafları odalarının kapılarına asılmaya başlandı. Bu uygulamanın birkaç amacı vardı.En azından çalışanlara şu anda orada yatan hastaların eskiden farklı durumlarda ve farklı yerlerde olduğunu hatırlatacaktı.Belma’nın gayet şık,seçkin bir elbise içindeyken çekilmiş fotoğrafına ek olarak büyük bir iş kartviziti de kapıya asılmıştı : Belma E., Moda Danışmanı Sosyal Organizatör "Lütfen siz bana yardım ederken benim de size yardımcı olmama izin verin."

Belma her zaman başkalarının hayranlığına ihtiyaç duyuyordu fakat onun hor görmesi ve bu olguya önem vermemesi, aradığı özeni ve özelliğinin yansıtılmasını engelliyordu. Bu müdahalenin sonuçları oldukça önemliydi.

Personel, ilk başta şüpheci ve tedbirliydi fakat daha sonra denemeye istekliydi. Danışmanın isteklerine Belma’nın olduğu dergilerden bir fotoğraf seçip soru sorarak karşılık veriyordu.

Belma anılarını hatırlamaktan gayet memnundu ve sürekli renkli, detaylı, uzun hikayeler anlatıyordu.Personelin soruları ve yorumları gittikçe doğal olmaya başladı ve gerçekten ilgilenmeye başladılar. Belma ise deneyimlerinin ve yeteneklerinin hâlâ geçerli olduğunu görüp mutlu 152

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

oluyordu.Bakıcılar hayatlarıyla ilgili istediklerinde, geçerli öğütler veriyordu.

bir

öğüt

almak

Belma zamanla personelin favori hastalarından birisi oldu.Çünkü özel sıfatının ona uyduğunu düşünmeye başlamışlardı.Bu durumun başka bir etkisi daha vardı.Belma’nın ailesi de onu daha çok ziyaret etmeye ve ziyaretleri esnasında daha uzun kalmaya başladı.Narsist doğası şimdi memnundu ve büyüleyici yapısı yeniden ortaya çıkmıştı.

Küme C’de yer alan üç kişilik bozukluğu arasındaki benzerlikler temelde her zaman hissedilen asabiyet, endişe ya da ürkekliktir.

Küme B’de yer alan saplantılı ve tepisel kişilik bozuklukları kişilerarası karmaşa özelliğiyle beraber kıyaslandığında, Küme C kişilik bozuklukları daha çok kararsızlık, zarar verici kararsızlık, sosyal ketleme ve kaçınma ile ortaya çıkar.

Bu tip kişilik bozukluklarının kaygılı doğasından yola çıkarak, hastanın psikoterapiye başvurması şaşırtıcı olmaz.

Hastalar bunu korku ve endişe duygularıyla başa çıkmak için sık sık yaparlar.

Bundan önceki bölümlerde de bahsettiğimiz kişilik bozuklukları gibi Küme C’deki kişilik bozukluklarına sahip kişiler, tipik olarak kişiliklerinin uyumsuz olduğunun ya da bir problemin parçası olduğunun çok az farkındadırlar.

Açıkçası, Küme B ( özellikle Anti sosyal ve Sınırdaki Kişilik Bozuklukları; ve Küme A (özellikle Şizotipal Kişilik Bozuklukları) ile kıyaslandığında kişilik bozuklukları üzerine 153

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Küme C’de daha az sistematik araştırma vardır ve hatta Küme C kişilik bozukluklarını ve yaşlı nüfusu hedefleyen daha az araştırma vardır. Önemli bir gelişimsel bulgu şöyledir: Kaygı tabanlı kişilik bozukluklarının (Küme C) başlangıcı yaşamın çok erken evrelerinde görülebilir.

Kaçınmacı Kişilik Bozukluğu-Klinik Açıklama Bu bozukluk kendisini sosyal ketlemenin yaygın modeli olarak ya da ilişkiye özlemle beraber yoğun utangaçlık olarak gösterir. Kaçınmacı Kişilik Bozukluğuna sahip kişiler diğer insanların onları nasıl algıladıkları konusunda aşırı duyarlıdırlar ve özellikle sosyal eleştiri ve reddedilmekten korkarlar ve beyinleri sürekli bununla meşguldür. Sonuç olarak, tipik olarak, irdelenebilecekleri ve ya reddedilebilecekleri sosyal durumlara dâhil olmaktan kaçınırlar. Bilişsel olarak, yeni aktiviteler ve insanlarla ilgili riskleri abartırlar ve ayrıca diğerlerinin yorumlarını doğrulayarak ve kanıtlayarak kritik olarak değerlendirmeye yatkındırlar. Esas itibarıyla, kaçınmacı tip diğerleri tarafından reddedilmekten kaçınmak için ilk reddedendir.

Sonuç olarak, bu kişiler çoğunlukla izole ve yalnızdırlar.

Diğerleriyle ilişki içine girdiklerinde (örneğin yakın akrabalar), Kaçınmacı Kişilik Bozukluğuna sahip kişiler alaya alınmaktan çok korkarlar ve bu yüzden çok kontrollü, içine kapanık ve ölçülüdürler. Sıklıkla kendini geri planda tutan, utangaç ve kuşkulu izlenimi verirler. Sosyal kaygıları 154

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

çoğunlukla elle tutulur ve diğerleri tarafından fark edilebilirdir. Utangaçlıkları, yetersizlik ve düşük özsaygı duygularıyla beslenir.

Kendilerini kahredici bir şekilde sosyal olarak beceriksiz, yetersiz, değersiz ve diğerleri için sevimsiz olarak görürler ki; imkân tanınsa elbette reddedecektir. Hatta sosyal ilişkilerle ilgili kaygılarını yenemeyeceklerine inanırlar ve bunun yerine onlardan kaçınmayı seçerler. Mahcubiyet, utangaçlık ve aptalca hissetme duygularına eğilimli olduklarından sosyal fırsatlardan kaçınırlar.

Kaçınmacı tip aşırı derecede mesafeli ve izole olduğundan bu bozukluk, bu benzer davranışların çoğuna sahip olan içekapanık tiple ( Küme A’da) zaman zaman karıştırılır.

Yinede, bu iki kişilik bozukluğu arasında önemli bir farklılık vardır. İçekapanık bireyler kişilerarası mesafeyi tercih ederken ve izole olmaktan mutlu olurlarken, kaçınmacı kişiler umutsuzca diğerleriyle iletişime girmek isterler fakat yoğun sosyal kaygıları ve utangaçlıkları buna engel olur.

Kaçınmacı Kişilik Bozukluğu Eksen’de kodlanan sosyal fobi (aynı zamanda sosyal anksiyete bozukluğu olarak da söylenir) ile yakından ilişkilidir. İnsanların önünde yemek yemekten ya da insan içinde konuşmaktan korkan, utanacağı bir şey yapma korkusuyla dolmuş bir kişi sosyal fobiye örnektir. Aslında, sosyal fobisi olan insanlar aynı zamanda Kaçınmacı Kişilik Bozukluğu tanılarını da taşır. Velev ki, ana ayrım utangaçlık ve sosyal 155

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

anksiyetenin kişilik bozukluğunda sosyal fobiye göre daha derin ve dayanıklı olmasıdır.

Aşağıda takip eden dört (veya daha fazla) maddede bahsedildiği gibi sosyal ketlemenin derin hali, yetersizlik hissi, negatif eleştiriye aşırı duyarlılık, erken yetişkinlikte başlar ve farklı bağlamlarda ortaya çıkar.

Eleştiri, onaylanmama ya da reddedilme korkusu yüzünden önemli seviyede kişilerarası iletişim gerektiren mesleki aktivitelerden kaçınır.Beğenileceğinden emin olmadıkça insanlarla ilgilenmeye gönülsüzdür.

Utandırılacağı ya da aşağılanacağı korkusundan ötürü samimi ilişkiden çekinir.Sosyal ortamda reddedilme ya da eleştirilme kaygısıyla doludur.Yetersizlik duygusuyla yeni kişilerarası durumlara ketlenmiştir.Kendisini sosyal olarak beceriksiz, bireysel olarak onaylanmayan ya da diğerleri için değersiz görür.

Utandırıcı bir şeyler yapacağı korkusuyla yeni aktivitelere ya da kişisel risklere girmeye aşırı isteksizdir Olası Yaş-Önyargısı Kriteri Kaçınmacı Kişilik Bozukluğu için bir çok kriter aynı zamanda yaşlılara da başarısızlıkla uyar. Belki de en uyumsuzu Kriter 1’dir (Eleştiri, onaylanmama ya da reddedilme korkusu yüzünden önemli seviyede kişilerarası iletişim gerektiren mesleki aktivitelerden kaçınır). Çünkü yaşlıların büyük bir çoğunluğu artık işgücü değildir ve bu 156

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

nedenle onların bu alanda kaçınmaları pek de duyarlılık yaratmaz. Bu kriterin kaçınmacı tipe uyan bir aktivite tipi yerine bariz bir şekilde mesleki aktivitelere yoğunlaşmasında bir sebep görülmez. Ayrıca Kriter 4 sosyal ortamda reddedilme ya da eleştirilme kaygısıyla doludur ve illaki bir kişisel bozukluğu ifade etmeyebilir, fakat yaşlanma ve toplumdaki yaygın yaşçılık ile ilgili negatif kalıp yargılar yüzünden sosyal olarak artmış reddedilmeyi yaşayan kişiler için akla yakın tepkiyi ifade edebilir.

Dahası, Kriter 5 yetersizlik duygusuyla yeni kişilerarası durumlara ketlenmiştir bazı yaşlılar için problem teşkil eder; özellikle de yıllarca ortalıkta olmayan dul kadın ve dul erkeklerin tekrar flört dünyasına girmesiyle. İçine kapanıklık ve ketlenmişlik hissi bu bağlamda mantığa yakındır ve kişilik eksikliğin özü olarak görülmemelidir. Sonuç olarak, Kriter 7 utandırıcı bir şeyler yapacağı korkusuyla yeni aktivitelere ya da kişisel risklere girmeye aşırı isteksizdir. İleri yaşlardaki şartlara tam olarak uymayabilir, özellikle de bazı yaşlı insanlar tarafından fiziksel problemler yaşandığında ( örn, enkontinans, işitme kaybı, oksijene bağlı olma, kolostomi torbası kullanmak) olası utanç duygusunun gerçekçi sebebi olabilirler. Bu durumlarda, yeni aktivitelere katılmada tereddüt mantıklı olabilir ta ki; kişi fiziksel olarak iyileşene ya da eğer tıbben tedavisi mümkün değilse sakatlık psikolojisine alışana dek.

157

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

İleriki Yaşlarda Kavramlaştırılmış Yaşlanmanın Olası Etkileri

Model

ve

Sosyal anksiyetenin bazı dereceleri birçok kişi tarafından tecrübe edilir. Ergenlik süresince, insanları olgunlaştırma ve kendileriyle daha konforlu olma eğilimi olsa da sosyal huzursuzluk tipiktir. Yoğun sosyal ketlenme ileri yaşlarda da devam ederse bu çok üzücü olur çünkü aşırı utangaç yaşlı kişi sosyal denge ve diğer yaşıtları tarafından tecrübe edilen güven için normal gelişimsel süreci kaçırmış gibi görünür. Ayrıca öncelikle içsel kavgaları ki özellikle sosyal ağların tipik olarak daraldığı fakat önceki yaşlara göre daha seçici ve anlamlı olduğu dönemde yetişkinleri çok yalnız ve bağlantısız görmek çok üzücüdür.

Burada zıtlaşan durumlar nedeniyle izole olmuş fakat ömür boyu sosyal ketlemeye sahip olmamış yaşlılar arasında, yalnızlığı kendisi seçmiş ve yalnızlıktan keyif alan yaşlılar ve diğerlerinden huzur, sıcaklık aramak için çok utangaç, umutsuzca yalnız yaşlılar arasında ayrım yapılmalıdır.

Klinisyenler, izole olmuşluğun kayıplar, hastalıklar gibi harici durumlar, seçim, ömür boyu var olan utangaçlık, çekingenlik ve ketlenmişlik (sonuncusu kişilik patolojisini işaret eder) karakteristiğinden kaynaklanıp kaynaklanmadığını değerlendirmelidir.

Kaçınmacı Kişilik Bozukluğuna sahip olan yaşlılar özellikle sosyal kayıplara (ki; bu yaşamın ileriki bölümlerinin bir parçasıdır) duyarlıdır (örn, eşin, arkadaşların ve akranların 158

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

vefatı; çocukların göçü), çünkü onların çevresi genellikle kısıtlıdır.

Kaçınmacı bireyler yaşamlarının erken dönemlerinde az sayıda aile üyesi ve arkadaşla ilişki içine girerlerken, kaybettiklerinin yerine yenisini koymada sorun yaşarlar. Çünkü yeni insanlarla tanışmaya ya da beğenilmeleri garanti olmadıkça yeni aktivitelere katılmaya tereddüt ederler, türlü yaşam koşullarının sosyal yöneticilerine git gide sıkıntı kaynağı olmaya başlarlar.

Kaçınmacı bireyler yaşamlarının ileriki dönemlerinde yalnız, huzursuz, korkmuş bir hale gelirler ve kısıtlı çevreleri kaçınılmaz biçimde daralacağından kolayca daha da yalnız ve korkulu hale gelirler.

Diğer bir model ise kusurlu bulunacakları ve değerlendirilecekleri korkusuyla ihtiyaç duyulan sosyal ya da destekleyici hizmetlere hiç başvurmayan ya da bu hizmetleri kabul etmeyen yaşlı kişilerdir. Hastalardan 67 yaşında diyabet hastası olan bir kadın bir fiziksel rehabilitasyon yöntemi olan havuzda yüzmeyi kabul etmedi çünkü diğer yüzen kişilerle iletişim içine girmekten ve reddedilmekten korktu.

Bu rahatsızlığa sahip kişiler psikoterapiye geldiklerinde, olası güçlük şöyledir ki; bu kişiler kolaylıkla klinisyene tamamen bağlanabilirler ve klinisyeni memnun etmeye çok istekli olurlar. Sosyal beceriler ve kendine güveni destekleyen müdahaleler hastaların terapi ilişkisinin güvenliği dışındaki ilişkileri derinleştirmesine ve sosyal izoleliklerini azaltmasına yardımcı olur.

159

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Saliha’nın Durumu: Kaçınmacı Kişilik Bozukluğu Saliha C. 78 yaşında, yaşlı bakım evinde 5 yıldır bağımsız yaşayan bir kadındır. Neredeyse görünmez bir sakiniydi evin, fakat son günlerde yöneticinin dikkatini çekti.

Artık destekli yaşam alanına taşınması gerektiği düşünüldü; çünkü giderek sarı nokta hastalığı körlüğe doğru ilerliyordu, ve günlük aktivitelerini gerçekleştirebilmesi için yardıma ihtiyacı vardı. Saliha taşınma ihtimaliyle pek baş edemedi.

Olağandışı biçimde endişeli bir duruma geldi ve birçok kez hastanenin acil servisine, baş dönmesi ve nefes yetmezliği şikâyetleriyle kaldırıldı. Her gidişinde hastane personeli tarafından adamakıllı muayene edildi ve vücutsal sıkıntılarının altında endişe ve paniğin yattığına karar verdiler. Kaygı dindirici ilacın reçetesini verip dairesine gönderdiler.

Yönetici Saliha ile görüştü ve bir danışmanla görüşmesinin faydalı olacağı, gezinebilmesi için çevresindeki yardımdan faydalanması ve azalan görüşü için tedavi konunda onu ikna etmeye çalıştı. Acil servise son gidişlerden sonra utanmış bir biçimde Saliha razı oldu ve yöneticinin mental sağlık klinisyeniyle bir görüşme ayarlamasına izin verdi.

Saliha için herhangi bir gidiş çok korkunçtu. Hayatında hiç yetiştirildiği şehirden uzağa gitmemişti. Aynı kalan şeylerle çok rahattı ve değişimle pek arası yoktu. Geç yaşlarında çocuk sahibi olma umutlarını yitirdiklerinde sahip oldukları 160

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Saliha evin tek çocuğuydu. Saliha’nın annesi Saliha’dan önce üç gebelik geçirmişti. İkisi düşükle sonuçlanmış ve sonuncusu Saliha’dan 6 yıl önce ölü doğmuştu. Bu son trajik kayıptan sonra ebeveynler çocuk sahibi olma fikrinden vazgeçmişti fakat beklenmedik ve sorunsuz bir hamilelik gelişmişti.

Saliha normal kilo ve sağlıktaydı, gelişimsel sürecini herkes gibi tamamlıyordu. Yinede annesi tek çocuğunun başına kötü bir şeyler gelecek diye fena halde korkuyordu ve Saliha’ya zarar verme ihtimali olan şeylerden ya da birisinden korumak için kendini adamıştı. Saliha’nın çocukluğundaki sözel geçmişte " Lütfen dikkatli ol! Kendine zarar verebilirsin. İyi olduğuna emin misin?" gibi cümleler yer alıyordu.

Bu kelimelerden de fazlasıydı. Saliha’nın annesi açıkçası neredeyse her şey için endişeleniyordu. Her zaman, kızının hayatını tehlikeye atabilecek gizli mikroplar ve düşmanlarla savaş halindeydi. Saliha ne zaman dışarıda komşu çocuklarıyla oyun oynamak için çıkmaya kalkışsa, annesi çok kısa sürede onu çağırıyordu. "Saliha, hemen buraya gel.

Bugün yeterince mikrop kaptın." Diğer çocuklar asla eve davet edilmediler. Böylece Saliha çok utangaç, çekingen ve aşırı dikkatli küçük bir kız ve kendisiyle aynı seviyede utangaç, çekingen ve endişe dolu annesine yoldaş olmuştu.

Saliha’nın babasıyla ilişkisi daha farklıydı. Kasabada hastaları tarafından saygı duyulan bir hekimdi ve onlara yorulmadan yardım etmekteydi, genellikle ailesi tarafından 161

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

ulaşılamazlık mertebesindeydi. Erkek çocuğunun kaybını bir türlü atlatamamıştı. Oğlunun onun sağlık bilimleri konusunda peşinden geleceğini ve bir gün onun yerini alacağını hayal etmişti. Utangaç Saliha babasının hayalindeki bu oğlan çocuğunun çok uzağındaydı. Dahası Saliha annesinin tıpa tıp benzeriydi ve müttefikiydi; yaşamlarında babasına sadece küçük bir oda vermişlerdi o kadar. Baba sinirlenirdi ve ezik, kendini geri planda tutan ve sosyal olarak beceriksiz Saliha babasının acı sözlerinin ve onur kırıcı yorumlarının hedefi haline gelmişti.

Saliha ergenlikte fiziksel olarak da gelişmeye başlayınca, babası onu rezil edecek seviyede sataşmaktan zevk alır hale gelmişti böyle durumlarda Saliha odadan ağlayarak kaçardı.

Ergenlik boyunca Saliha daha da utangaç hale geldi. Bu, ergenliğin beklendik beceriksizliğiyle birleşip Saliha’yı diğerlerinden nasıl uzak kalacağını düşünmek için çok vakit harcamaya itmişti. Biliyordu ki herhangi biri onun farklı ve yararsız olduğunu hemen anlar ve onunla alay ederdi.

Umduğu tek şey onu içten seven ve onun ne hissettiğini anlayabilen annesi ve teyzeleri hariç görünmez olmaktı.

Fakat aynı zamanda Saliha okuldaki diğer kızlar gibi olmayı da çok isterdi, onların özgüvenine sahip olmak, nasıl davranacağını ve ne söyleyeceğini bilmek. Bir arkadaş edindi; Nesrin. fakat Nesrin’in başka arkadaşları da vardı ve Saliha Nesrin’den arkadaşlarının da iyi olduklarını fakat onu her zaman yalnız bırakmamasını rica etti. Okul çıkışında Nesrin’in arkadaşlarıyla olduğu günlerde Saliha eve yalnız yürürdü.

162

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Eve giden özel bir yol bilirdi, biraz daha uzundu ama diğer çocuklardan hiçbiri bu yolu kullanmıyordu, böylece onları görmek ya da onlarla konuşmak zorunda kalmıyordu. Nesrin erkeklerle ilgilenmeye başlayınca Saliha sonunda ve tamamen onun hayatından çıktı ve arkadaşlıkları sessizce bitti. Eğer kızlarla konuşamıyorsa erkeklerle hiç konuşamazdı. Yetişkin erkekler hakkında ve dolayısıyla erkekler hakkında tüm bildiği, onunla alay edecekleri, onu yüz kızartıcı iğrenç bir duruma düşürecekleri, ağlatacakları ve dayanılmaz utanç içine itecekleriydi.

Liseden sonra, yüksekokul için uzağa gitme şansını reddetti.

Bunun yerine kasabadaki bir şirketin muhasebe bölümünde işe girmeyi ve üniversitede akşamları iş idaresi dersleri almayı seçti. 8 yıl sonra bir derece atladı ve işyerinde terfi etti. Tüm bu süre boyunca ailesiyle beraber evdeydi. Minik sosyal hayatı geniş ailesiydi ve yine de eğer davet çok kalabalık ya da hareketli ise daveti reddetti ya da son anda bir rahatsızlığı bahane edip evde kalmayı başardı. Buna karşılık film seyretmeyi çok seviyordu ve şehre gelen tüm filmleri gördü.

Bu filmler sayesinde kendini sosyal olarak içine kilitlediği, büyüleyici, zarif ve onu kıracak her şeyden uzak bir hayal dünyası kurdu.

Ebeveynleri ölünce, evde kalmaya devam etti ve hayatı biraz değişti. Kendini yanında rahat hissettiği nadir insanlardan biri olan annesiyle konuşmayı özlemişti. Annesi tarafından hiçbir zaman utandırıcı biçimde çağırılmamaıştı ya da ondan 163

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

sakınması gerekmemişti. Biraz da olsa babasını da özlüyordu. İlerleyen yaşlarında babası daha yumuşak bir adam olmuştu ve sonunda onunla da konuşabildiğini keşfetti.

Artık Saliha’nın varlığına, kim olduğuna ya da olmadığına sinirlenmiyordu.

Saliha’nın hayatı baştanbaşa oldukça sessiz ve huzurluydu.

Diğerleriyle en yüzeysel ve ihtiyaç duyulan ilişkilerden kaçınarak endişelerini kontrol altında tutmayı başardı. Bazen filmlerine televizyon dramalarını da ekleyerek fantezi dünyasını genişletti. Show dünyasındaki karakterleri çok çekici bulmaya başladı ve sezon sonlarında karakterler için yas tutar oldu. Onlar arkadaşı, ailesi ve aşığı olmuştu. Onu eleştirmeden kabul ediyorlardı.

Evin kapsamlı ve pahalı tadilat zamanı gelmişti ve Saliha onu satmaya, hem bağımsız olan hem de yardımlı yaşama tesisi de olan en yakın yaşlı bakım kompleksindeki bir daireye başvurmaya karar verdi. Bağımsız, daire için ismi listede en başa geldiğinden, taşınma olasılığı onu bunaltmış ve fırsatı geri çevirmişti. Sonunda ismi listenin en sonuna kaydı.

Fakat bir sonraki teklifin kabul edilmesi gerektiği söylendi. İki yıl sonra tekrar çağırıldı ve bir ünitenin boşaldığı söylendi. Bu kez Saliha kabul etti.

Kuzenlerinden bir tanesi taşınmasına yardımcı oldu ki; bu umduğundan daha az can sıkıcı oldu. Yeni dairesi temiz ve sessizdi, ve merhametle hoş geldin karşılaması yapılmadı.

Taşınabilmiş, yerleşmiş ve rahatça görünmez oluvermişti.

164

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Haftalık aktivite takvimi, okunmadan kalıyordu. Koridorda gördüğü sakinlere gülümseyip merhaba dedi. Diğer taraftan eskiden olduğu kadar yalnız hayatını devam ettiriyordu.

Gerektikçe alışveriş merkezlerine ve eskiden bildiği yerlere arabasıyla gitmeye devam etti, tabii gözleri elverdiği kadar.

Bir uzmanla görüştü fakat haberler pek de iyi olmadı. Uzman gözlerinde aşama aşama kayıp oluşacağını ve durumun iyiye gitmemesinden ötürü yardımlı yaşam tesisine yerleşmesini ve görme engeli için gereken medikal malzemeleri sağlamak için bir uzmana danışmasını tavsiye etti. Saliha bu görüşmeyi evinde yaptı ve kadının ona çok eleştirel yaklaştığını ve görme engelini çok abarttığını hissetti. Kadın gittikten sonra Saliha bir saat boyunca titredi ve başka bir randevu ayarlamadı.

Saliha arabası olmayınca amaçsız kalmıştı. Haftada iki kez yapılan gezi için alışveriş arabasında diğerlerine katılmaya pek hevesli değildi. Telefon kullanmasının bile zorlaşmasına kadar, istediklerini telefonla sipariş verdi. Öyle zamanlar oldu ki buzdolabında çok az yiyecek kaldı. Aklından kötü düşünceleri silmek için çok çaba harcadı fakat kalbi yarış eder gibi olurdu ve bazen nefes alamıyormuş gibi hissederdi.

Bu olduğunda hemen acil servisi arardı.

Tedavide ilk adım çevre tekniğiydi; Saliha dairesinden, yardımlı yaşam alana taşındı. Saliha kuzenine ve yöneticiye güvenmişti, böylece taşınma işlerini kolaylaştıran ve taşınmaya kılavuzluk eden de bu iki insan oldu. Saliha yerleştikten sonra yönetici yemek odasında Saliha’nın masa 165

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

arkadaşı olacak tesis sakiniyle tanıştırdı. Bu sakin; bu rol için özellikle seçilmişti. İsmi Mine’ydi ve oldukça sessiz, amaçlı ve dengeli, kabul edici bir insandı. Mine bu yeni utangaç tesis sakinine yardım edeceği için oldukça mutluydu. Ayrıca yönetici Saliha ve evde temel sağlık ekibinin tanışmalarını kolaylaştırdı. Üçüncü kritik tanışma Saliha ile dairede görüşmeye razı olan danışmanlaydı.

Neredeyse tüm belirtileri taşıyan Saliha’ya açıkça Kaçınmacı Kişilik Bozukluğu (KKB) teşhisi kondu. Hatırlayabildiği en eski tarihten beri yetersizlik hissinden şikâyetçiydi ve her zaman diğerleri tarafından eleştirilmekten korkuyordu. Harıl harıl her şeyden kaçındı fakat ailesi haricindeki en gerekli ilişkileri kaçırmıştı. Diğerlerine, Saliha utangaç ve sessiz görünüyordu sıkça diğerleri tarafından hiç fark edilmiyordu.

Mümkün olduğunca tüm yeniliklerden kaçındı. Riskten kaçan bir kişiydi ve bu; deneyimden kaynaklanmaktan çok diğerleri tarafından eleştirilme tehlikesinden ötürüydü.

Değerlendirilmeye ve kusurlu bulunmaya katlanamıyordu.

Gençken saf ve eleştirisiz bir ilişkiye hasret duyardı fakat karşılanmayan özlemi zamanla yok olmuştu. Bu tip düşüncelerini baskılamıştı, çünkü endişesini arttırıyorlardı. Özlemini film karakterlerine yöneltmek daha güvenliydi ve onları özenle inşa edilmiş hayal dünyasına işlemek en iyisiydi. Bu paralel yaşam onun hayal gücüne bağlıydı. Bu yetmemeye başladığında, Saliha sadece bağımsız hareket edebilme yetisini değil aynı zamanda en samimi ilişkilerini de kaybetti.

166

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Saliha’nın terapisi için üç mihenk taşı inşa edilmişti. İlki en yüzeysel olanıydı ve bu nedenle Saliha’dan en az direnç geldi. Bu; Saliha’nın yardımlı yaşam tesisine taşınmasını ve burayı onun yeni evi haline getirmeyi içeriyordu. İkincisi yeni yaşam alanında en az sayıda önemli ilişkiler kurmaktı; öncelikle yönetici, sağlık ekibi ve Mine.

Film kahramanından yarattığı ailesiyle olan ilişkisi öncelikle kabul edilmeliydi ve dürüstçe ve eleştirmeden onay görmeliydi. Saliha’nın, danışmanının onun hayal dünyasını anlamasına ve ona saygı duymasına ihtiyacı vardı. Bu durum yıllarca Saliha’ya iyi geldi ve danışmanın bu durumu bırakmasının ne kadar zor olacağını bilmesi zorunluydu.

Tedavi planı, başlangıç olarak onun endişesine anında iyi geldi. Psikofarmakolojist ilk ilaç olarak sakinleştirici SSRI verdi. Daha geleneksel sakinleştirici ilaçlar, benzodiazepine, yaşlılar için pek de uygun değildir, özellikle de uzun süren tedavilerde.

Endişeyle baş etmede rahatlama egzersizleri de yardımcıdır.

Bilişsel davranışçı tedavi en uygunu olurdu. Bu sosyal beceri alıştırması, davranışsal hiyerarşi ve bilişsel yeniden yapılandırmayı kapsar. Sosyal beceri alıştırması bileşenleri sosyal etkileşimin yoksun geçmişini onarır ve APD ile uyumludur. Alıştırma egzersizleri Saliha’nın güncel ihtiyaçlarına göre düzenlendi (örn. sağlık ekibi ve tesis sakinleriyle beraber atılganlık eğitimi). Gerekli fakat endişe yaratan durumlar en etkilisi olur. İhtiyacın dirence baskın

167

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

geldiği ve başarı doğal biçimde pekiştirildiğinde değişim oluşur.

Bilişsel tedavi Saliha’nın cevaplara aşırı anlam yüklediği ya da onları yanlış yorumladığı geçmiş deneyimlerini yeniden ziyaret etmesini sağladı. Saliha’nın dominant bilişsel sapmaları usulca belirlenip irdelendi. Anlamı kontrol etmesi ve farklı anlamları aklında tutması öğretildi. Bu asıl olarak terapide dış dünyadan küçük bir dünya yaratılarak başarıldı.

Uyarılması gereken nokta şu ki; tedavisel yüzleşme tamamen güvenli ve emniyetli bir şekilde yönetilmelidir, bu birliğin sağlanması için gereklidir. Yine de Saliha’nın terapisti denemesi ve herhangi bir eleştirel yargı veya aşağılama için tetikte olması beklenebilir. Bu yanlış anlama ve aşırı duyarlılık örnekleri terapiyi ve anlaşmayı derinleştirmek ve geliştirmek için kullanılabilir. Buna rağmen, fark edilip doğru şekilde yönetilemezse, Saliha’nın reddedilmeden önce terapiyi bırakmasına varabilecek kadar terapi ilişkisini zedeleyebilir. Nihai amaç Saliha’nın karşılıklı bağımsızlık ve diğerlerinin dikkatinden sakınma ihtiyacı arasındaki çatışmayı azaltmak için birkaç kişiye güvenmesini sağlamaktı.

Bağımlı Kişilik Bozukluğu-Klinik Açıklama Bozukluğu olan kişiler başkalarının onlara bakmasına ihtiyaç duyarlar. Bunun gibi onlar karakter olarak uysal, bağımlı, ve muhtaç hatta yalnızlıktan korkan kişilerdir.

168

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Onlar sorumluluklarını başkalarına devredip veya sadece yoğun tavsiye veya garanti aldıktan sonra yaparak küçük kararları bile almazlar.

Kronik şekilde yetersiz hisseden bağımlı bireyler sorumluluk almak için başkalarına ihtiyaç duyarlar. Yeteneklerinde güvenden yoksunlardır ve bağımsız şekilde iş yapma ve görev başlatma yetenekleri yoktur. Pasif ya da kararsız olarak tanımlansalar da bu bozukluğa sahip bireylerin kendi fikir ve inanışları yok değildir ancak yapmaları gerekirse destek ya da onay kaybolmasın diye geri çekilirler.

Bağımlı kişilik bozukluğu olan kişiler diğerlerinin ilgisini garantiye alma yöntemi olarak zor veya alçaltılmış görevleri almaya isteklidirler ve kendilerini feda ederler. Birçok durumda, başkalarının yardımını alırlar, ancak onların yalnız kalma korkusu düzgün davranılma isteklerinin önüne geçtiğinden genellikle kötü davranışları hoş görürler, veya sağlıksız ve kötü ilişkileri sürdürürler. Onlar genellikle kendilerini ifade etmeye yetmez gördükleri ve kabul edilmemekten korktukları için başkalarından istek de bulunma konusunda isteksiz ve iddiasız olurlar. Kendilerini algılama şekilleri destek olmadan yaşayamayacakları ve yardımsız kalacaklarıdır. Sonuç olarak, bozukluğu olan insanlar genellikle ilişkileri sürdürme, sürekli terkedilme korkusu veya kendilerini uzaklaştırmaları korkusu ile doludurlar. Önemli ilişkiler bittiğinde, bağımlı bireyler mümkün olduğunca hızlı şekilde başka destek ilişkileri oluşturmak 169

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

için ellerinden geleni yaparlar. Yalnızlık korkuları reddedilme korkularını bastırır.( yeni ilişkiler arama yeteneği ilişki aramak için elinden geleni yapmayan çekingen tip ile tamamen zıttır). Sonuç olarak, bağımlı bireyler diğerlerini yatıştırıp boyun eğerek diğer insanları kendilerinden daha önemli görme eğilimindedirler.

Aşağıdakilerin beş tanesi (ya da daha fazlası) ile ifade edilen erken yetişkinlikte başlayıp devam eden uysal ve bağımlı davranışlara ve ayrılma korkusuna neden olan yaygın ve oldukça yoğun bakılma ihtiyacı olanlar; Başkalarının desteği ve tavsiyesi olmadan günlük kararları almada zorluk yaşarlar. Yaşamlarının ana kısımlarında sorumluluk almak için başkalarına ihtiyaç duyarlar. Destek veya onay kaybı korkusu ile başkalarına katılmadıklarını belirtmekte zorlanırlar.Kendi kendilerine bir şeyler yapma veya projeler başlatma konusunda zorlanırlar ( motivasyon ve enerji eksikliğinden çok yetenek ve yargıya varma konularında özgüven eksikliği sebebiyle).

Başkalarından destek ve duygusal ve fiziksel doyum elde etmek için hoş olmayan şeylere gönüllü olacak kadar ellerinden geleni yaparlar. Kendilerine bakamayacaklarına dair abartılı korkuları nedeni ile yalnızken huzursuz ve çaresiz hissederler. Yakın bir ilişkileri bittiğinde bakım kaynağı olarak acilen başka bir ilişki ararlar. Kendilerine bakmak için yalnız bırakıldıkları korkusu ile doludurlar.

170

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Potansiyel Yaş-Önyargısı Kriterleri Bağımlı Kişilik Bozukluğu ile ilgili iki kriter özellikle bunama varsa ileriki yaşamda sorun olabilir.

Bilişsel sorunu olan yaşlı kişiler kendileri ile ilgili karar alma yeteneklerinde sorunlar olabilir , sağduyu gösterirler, yapıcı davranışlar başlatırlar ( başlatma eksikliği ön lob sorunu belirtisidir).Bu durumlarda, özellikle bu davranışlar ömürlük özellikler değilse veya beyinde meydana gelen değişiklikler olarak algılanmıyorsa kişinin Kriter 1 ve 4 ‘ün sınırını karşıladığı sonucunu çıkarmak yanlış olacaktır.(başkalarından tavsiye ve destek almadan günlük kararları almada sorun yaşarlar) (Kendi kendilerine bir şeyler yapma veya projeler başlatma konusunda zorlanırlar. (motivasyon ve enerji eksikliğinden çok yetenek ve yargıya varma konularında özgüven eksikliği sebebiyle ).

Kriter 6 (kendilerine bakamayacaklarına dair abartılı korkuları nedeni ile yalnızken huzursuz ve çaresiz hissederler.) ve Kriter 8 (Kendilerine bakmak için yalnız bırakıldıkları korkusu ile doludurlar.) başkalarından destek ve bakım alamayan yalnız bırakılma korkusu yaşayan engelli ya da hassas olan yaşlıların olduğu durumlara uygulanamayabilir. Buradaki durum kişilerin korku ve endişelerinin ne kadar mantıklı olduğudur. Eğer kendine bakma korkuları abartılı ya da gerçek dışı değilse kişinin 171

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Bağımlı Kişilik Bozukluğu söylemek yanlış olacaktır.

özelliklerini

gösterdiğini

Eğer korkular yoğun ve abartılı ise ( hatta fiziksel anlamda hassas yaşlılarda bile) bağımlılık kişinin temel konusu olabilir. İleriki Yaşamda Teorileştirilmiş Model Ve Yaşlanmanın Muhtemel Etkisi Bireyler arasındaki en ağır yaş ile ilgili stres etkeni dul olmadır. Ciddi sorunlar eşi ölmüş bağımlı insanlarda onlara bağlı olma durumunda onu bırakan yaşlılarda görülür.

Böyle bir kayıptan sonra, yaşlılar genellikle çaresiz kalırlar, yıllarca partnerlerine güvendikten sonra en sıradan fonksiyonlarını bile yerine getiremezler. Kaybetme hissi ve hassasiyet yaşayan bu yaşlılar, bağımlı oldukları ölmüş eşlerinin yarattığı boşluğu doldurmak için çocuklarına yönelirler. Birçok durumda, onların yoğun muhtaçlıkları çocuklarının yorgun ve bıkkın hissetmelerine neden olacak bir külfet ve zorluk olur.

Bu modelin dramatik bir örneği 74 yaşında ve danışmadan birkaç ay öncesinde eşi vefat etmiş bir hastada teşhis edildi.

Hastanın kızlarından birisi annesinin sabahları pijamalarını artık babası ona ne giymesini söylemediği için değiştiremediğini söyledi. Market alışverişinde kızı annesinin çok basit kararları bile alamadığını fark etmiş ( örneğin hangi kuru baklagil). Yıllardır isminin çek defterinde yazmasına rağmen, çeki nasıl yazacağını bile bilmiyordu ve evinde 172

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

ödenmeden birikmiş bir sürü fatura vardı. Çocuklar senelerdir babalarının annelerini idare ettiğinin farkındalardı ama babaları ölene dek rahatsızlığın ne derecede olduğunu bilmiyorlardı.

Bağımlı Kişilik Bozukluğu olan yaşlılar aktif bir şekilde dayanacak omuz ararlar ve ona tamamen kendilerini bağlarlar, kolayca da ağır bir yük halini alırlar. Emeklilik ile yüz yüze gelince Bağımlı Kişilik Bozukluğuna sahip yaşlılar bu durumu ve beraberinde gelen sorumluluklardan sıyrılmaktan hoşnut olurlar. Daha önce bahsettiğimiz diğer kişilik bozukluklarından farklı olarak artmış bağımlılık yaşlanma bağımlılığı için çok da çetrefilli değildir. Aslında tam tersine bağımlı tip ilerleyen yaşlarda artan bağımlılık fırsatından hoşnut olur ve bakım ve manevi destek almak için artan fırsattan keyif alır. Yapılacak anahtar ayrım talihsiz yaşam koşulları ( örn hastalık) sebebiyle başkalarına bağımlı olan yaşlılar ve bağımlılığı aşırı seviyede güncel durumla ilgili olanlar arasındadır.

Tijen’in Durumu: Bağımlı Kişilik Bozukluğu Tijen L.’nin kocası psikoloğu randevu almak için aradı. " ikimizi beraber mi görmek istiyorsunuz yoksa sadece eşimi mi bilmiyorum. Beni deli ediyor. Onu seviyorum fakat sabrımın sonuna gelmiş durumdayım. Şu an sizinle konuşurken bile yan odada ağlıyor." Randevu çift için oluşturuldu. Klinisyen bunun bir çift terapisi konusu mu yoksa bireysel bir durum mu olduğunu anlamak için ikisini 173

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

beraber çağırdı ve eğer öyleyse hangi tarafın hasta olarak nitelendirileceğini bulmalıydı.

Mesut ve Tijen L., 70lerinde bir çift, görüşmeye erken gelmişlerdi ve bekleme salonunda ikisi de ayağa kalkıp terapisti selamladı. Ofise girer girmez not aldı, Bay L kanepeye ilk oturdu ve yanına da eşi geçti. Kadın üzgün bir ifadeyle gülümsüyordu ve eşinin elini tutuyordu. Bay L. yorgun ve tedirgin görünüyordu; gülümsemiyordu. Çifte sorulan soruları Mesut Bey yanıtladı ve hikâyelerinin anlatıcısı da oydu. Terapist direkt olarak Bayan L.’ye soru yönelttiğinde, kadın konuşmak için eşinden izin istedi. Kısa yorumlarının doğruluğunu onaylamak için gözü bir yandan da eşindeydi.

Tipik bir biçimde adam eşinin söylediklerine açıklık getirdi ve bazı düzeltmeler önerdi. Çift yaklaşık 50 yıllık evliydi ve 2 kız çocuğu yetiştirmişlerdi. Kızlarının ikisi de evliydi ve çok uzakta değillerdi. Okul çağındaki üç torunu için her ikisi de kendini adamıştı. Kızlarının evlilikleri güzeldi ve genel olarak iyi anlaşıyorlardı. Bu seferlik çiftin sorunu için tüm aile gelmemişti. Yinede, büyük kızları annesinin sürekli artan isteklerine ve özel hayatına girişlerine sınırlamalar getiriyordu.

Tijen sadece kızı iş seyahatindeyken acil durumlarda ona nasıl ulaşacağını öğrenmek için ısrar etmiyor, aynı zamanda da uçağın güvenli iniş yapıp yapmadığı her gidiş gelişinde 174

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

sormak için kızını arıyordu. Tijen yanında, çocukların ne zaman dışarıda olacağı, nerede kalacakları ve onlara nasıl ulaşacağının yazılı olduğu ajanda taşıyordu.

Kızları; annesi “sen seyahatteyken haberleri izlemek istiyorum.” diyerek istediği taşıyıcı firma ismi ve seyahat numarası gibi bilgileri vermek istemiyordu.

Mesut'u acil durum zilini çalmaya iten şey, eşinin market alışverişlerini de yapmasını ondan istemesi ve onu kuaföre götürüp getirmesi konusunda ısrar etmesiydi. Asıl tehlike işareti Tijen’in kadınlar günlerinde Mesut’dan ona eşlik etmesini istemesiyle ortaya çıktı. Tijen "konuşmalara dahil olabilmek için sana ihtiyacım var. Tek başıma yapamıyorum.

Ben buna göre değilim sen çene çalma konusunda çok iyisin." dedi.

Başka bir durum; sıkıntı var mı diye sorulduğunda Mesut, Tijen’in bitmek tükenmez hastalıklarının birçok doktora gitmelerine sebep olduğunu ve onun dışında pek vakitleri kalmadığını, bunun özellikle Tijen’in enerjisinin düşüklüğünden kaynaklandığını söyledi. "bizim ajandamıza bakarsanız, orada birkaç doktor ya da laboratuar randevusu ya da fizik tedaviye gidilmedik bir gün olmadığını görürsünüz ve bunların neredeyse hepsi Tijen için. Tijen de bir ajanda taşır, ve bir defter. Ne kadar çok farklı doktorlara gittiğini tahmin bile edemezsiniz.”

Tam da o sırada Tijen konuştu: " doktora gidiyorum çünkü hastayım ve her ilacı kullanamıyorum. Bu nedenle bana nasıl tedavi uygulayacaklarını bilemiyorlar. Bazıları kibarlıkla 175

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

başlıyor fakat tahminen ben cesaretlerini kırıyorum ve orada arayacak biri olmalı ve onlar da bana geri dönmek zorunda.

Terapist Tijen’in sesinde artan bir paniği keşfetti.

Mesut devam etti: "beni rahatsız eden bir diğer şey ki; gerçekten anlamıyorum da Tijen bir profesyoneldi, öğretmenlerin öğretmeniydi, ve bildiğim kadarıyla kimsenin kuyruğuna takılmazdı. Neler oluyor anlayamıyorum, fakat onun için iyi olmayan bir şeyler var ve benim için de iyi değil." Mesut sinirlenince Tijen sesli bir biçimde ağlamaya başladı.

Tijen L küçük bir kasabada doğdu ve büyüdü. Babası merkezde kot pantolon satan bir dükkân açtı ve tıkır tıkır çalışıyordu. Babası sessizdi fakat kendini müşterilerine adamış arkadaş canlısı bir insandı ve karşılığında müşterileri de kendilerini ona adamışlardı. İşi istikrarlı ve iyiydi.

Tijen’in kendisinden 4 yaş büyük bir abisi vardı ve bazı günler dükkânı idare etmek için yetiştirilmişti ve bu iş için öncelikliydi.

Aile kapalı ve sımsıkıydı, belki de dışarıdakilerden farklı oldukları için geliştirdikleri bir savunmaydı. Tijen abisine hayrandı. Abisi uzun ve güzel görünümlüydü ve popülerdi, sporda iyiydi. Tijen babasıyla beraber dükkânda çalışırdı ve annesi evi idare eder bir yandan da dükkânın muhasebesini tutardı. Tijen ve abisi birlikte epey vakit geçirirlerdi. Abisi Tijen için yardımcı ebeveyndi ve birçok sıkıntıda Tijen’e yol gösterirdi.

176

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Tijen çoğunlukla nazik ve kırılgan bir çocuktu, her şeyi başarmaya eğilimliydi ve dinlenmeye ihtiyacı vardı. Çok da şirin ya da sportif değildi, oldukça zekiydi. Evde ve okulda çektiği ilgi de en çok zekâsından ötürü olurdu. Akıllı ve kırılgan olan oydu.

Tijen’in abisi liseden mezun olunca, bir çatışmada öldürülmüştü. Annesi Yılın Annesi ünvanını almıştı ve kendini oğlunun hatırasına adamıştı ve bu hayattaki rolünün askerlik olduğuna inanmıştı. Ağabeyi öldükten 6 ay sonra Tijen’in babası da vefat etti. Ve büyükbabası da kısa süre sonra öldü.1 yıl içerisinde Tijen dayanağı, destekçisi ve gücü olan büyükbabası, babası ve abisini kaybetmişti. O yıl 19 yaşındaydı ve yüksek okuldaydı. Bir daha asla eve dönmedi, ve o güvendiklerine bir daha asla güvenemedi.

Tijen yüksekokulu bitirdi ve müfredat geliştirme alanında lisansüstü eğitime başladı. Üniversitede bir okul arkadaşıyla tanıştı. Oğlan Tijen’in zekâsından çok etkilenmişti, kendisininkinin ötesinde bir zekâydı ve Tijen’in ufacık fiziğiyle uyum içersindeydi. Kocaman kalpli kocaman bir adam, Tijen’e âşık oldu ve onu kanatlarının altına aldı. Onu her sabah okula bırakır ve günün sonunda okuldan alırdı.

Zamanla Tijen araba kullanmayı öğrendi fakat gayet dikkatlice. Evlendiler ve ilk kızları olduktan sonra Tijen kendisini eşi ve minik ailesine adamak için işini bıraktı.

Kızları okula başlayınca Tijen işine geri döndü, yakındaki bir eğitim fakültesinde.

177

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Tijen’in hayatı evle iş arasındaydı. İşte, öğrencileri ve çalışma arkadaşları tarafından saygı duyulan biriydi. Biraz aksi ve espriden anlamayan biri olduğu için öğrencileri tarafından pek sevilmezdi ama ulaşılabilirliği, işine bağlılığı ve tutarlılığı için saygı duyarlardı Tijen’e.

Evde yetkin kişiydi ama bundan hep şüphe duyardı.

Diğerlerinin bir şeyleri nasıl yaptığına bakardı. Kendinden emin olmak için diğerlerine, ne yapması gerektiğini yardım için sorardı. Eşinin her şey hakkında nasihatini isterdi. Fakat sonuçta eşinin kendine güvenine içerlerdi ama bunu kendi becerisiyle kıyaslar ve kendini aşağı bulurdu.

Dargınlıkları bilinçli bir hal almaya başladığında bazen Mesut’u boşadığının ya da eşinin vefat ettiğinin hayallerini kurardı ve kendi başına kaldığını düşlerdi. Daha sonra neredeyse paniğe yakın bir endişeye kapılırdı çünkü çok iyi biliyordu ki kendi başına yapamazdı. Eşinin yardım ve kılavuzluğu olmadan bu dünyada yapamayacağına inanırdı.

40’lı yaşlarında tüm semptomları taşımaya başladı. Çok yorgundu, iştahını kaybetti ve sonuç olarak zayıfladı, sık sık terli ve ürkek hissederdi kendini. Okula zorla gitmeye başladı. Eve geldiğinde direkt yatağa giderdi. Kocası eşinin dinlenmesi için evin işlerini hallederdi. Bir doktordan diğerine taşındı ama hiçbirisi hastalığının sebebinin ne olduğunu bulamadı. Bir çok ilaç reçete edildi. Tijen hepsini denedi ana hiçbiri fayda sağlamadı. İlaçların yan etkilerine tahammül edemedi ve 1-2 dozdan sonra çoğunlukla kullanmayı bıraktı. Tolere edebildiği bir tane ilaç vardı ve 178

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

ona bağımlı hale geldi. İlaç Tijen’in uyumadan önce uykuya dalmasını sağlamak için ya da bazen kendini keyifsiz istediğinde gün ortasında aldığı benzodiazepindi.

Bu yıllarca böyle gitti. Tijen dozajı hiç arttırmadı fakat ilacı bırakmaya da hiç niyeti yoktu. Bu dönemdeki bir diğer gelişme, hasta ya da stresli olduğunda eşinin olduğu ve onun ulaşılabilirliğini Tijen’in fark etmesiydi. Her zaman eşinin nereye gittiği, ne zaman eve döneceği ile ilgilendi. Şimdi ise eşinin eve dönmesinin getirdiği iç rahatlığının ardından gelen endişe döngüsünü otonom sinir sistemi uyarılmasını tekrar iyileşmesiyle beraber yaşıyor.

Tijen Bağımlı Kişilik Bozukluğu tanı kriterlerini karşılıyor. İtaatkâr, ilgi meraklısı ve bağlı olduğu kişilerden ayrılma korkusunu derinden yaşayan biri. İzole bir yaşamdaki işlevsel bağımsızlık ve özerklik, diğerlerinin yardımı olmadan yapamayan pasif, çekingen bir ruh olan içselleştirilmiş kişiliğiyle çatışmaz. Tipik olarak, bağımlı kişinin lideri olarak içselleştirilen bir veya iki kişi vardır.

Eğer lider kaybedilirse bağımlı kişiliğe sahip olan kişi, liderin yerine koyabileceği birini bulmalıdır. Tijen’in abisi, babası ve büyükbabasının yerini Tijen’in kararı, tavsiyesi ve güvencesine bel bağladığı Mesut almıştı. Onun koruyucusu ve kılavuzu gibiydi. O her zaman givenecek birilerine ihtiyaç duydu ve bu kişinin ulaşılabilir ve mevcut olmasına her zaman güvenmek istedi. Bunu Tijen’in doktorlar ona bir yardımda bulunamasa da her zaman onun için orada olmaları gerektiğini söylemesinden anladık.

179

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Sıklıkla, bu kişilik bozukluğunun kaynağı acı bir şekilde Tijen’in yaşamında da olduğu gibi çocuğun ya da ergenin güvendiği kişinin terk etmesi ya da kaybı korkusunu eşzamanlı tetikleyen bazı yaşamsal geçmişi kapsar.

Aşırı biçimde ya da gayet ciddi olarak çocukluk boyunca tecrübe edilen hastalıklar da bu kişilik bozukluğunun gelişme ihtimaline katkıda bulunur, özellikle de narin çocuk etiketi yapıştırılır. Bu tip çocukların aileden aldıkları mesaj, kendilerine bakamadıkları ve birinin ona yol göstermek ve onunla ilgilenmek için hep yanında olacağıdır. Baskın ego savunması idealleştirmeyi (koruyucuyu/lideri) ve karşıt tepkiyi ( çatışmadan ve terk edilme korkusuyla ortaya çıkan endişeden kaçınmak için) oluşturur.

Eşzamanlı kaygı bozukulukları, doğal olarak endişeli ve korkulu olan Bağımlı Kişilik Bozukluğu teşhisi konan bireylerde daha sık görülür. İçselleştirilmiş sinirleri kırgınlık ve şiddetli yetersizlik hisleriyle beraber onları büyük bir çatışmanın içine sokar.

Yüzleşmeyi ya da güvendikleri kişilerden ötekileştirilmeyi riske edemezler ve bunu düşünürken bile epey acı çekerler.

Onların yardım ve onay arama davranışları sinir bozucu olabilir, fakat koruyucuları için bu davranış çoğunlukla tatmin edicidir.

Mesut ve Tijen vakasında olduğu gibi sistemde önemli bir değişiklik olduğunda, cennet gibi olan yaşam cehenneme dönüşür. Bu örnekte, değişim yaşla beraber doğal olarak gelmiş. Mesut yaşa bağlı önemsiz rahatsızlıklar yaşamış; 180

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

fakat buna rağmen bunlar Tijen için çok korkutucu ölüm haberi niteliğindeymiş. Tijen de yaşlanıyordu ve sıradan yaşlanma ağrı ve sancılarına tahammülü yoktu. BKB belirtisi Eksen II’ ye ek olarak Tijen Farklılaşmamış Somatoform Rahatsızlığının belirtisi Eksen I kriterlerini de taşıyor.

Senelerdir devam eden yüksek endişeye sebep olan ve günlük aktivitelerine engel olan yorgunluk, sindirim bozukluğu, iştah eksikliği ve çoklu ağrı ve acıdan şikâyetçidir. Bu aynı zamanda yapışma ve onay arama alışkanlığını, bağlanacakları kişiye ulaşma ve onunla iletişim kurmanın yoğun arzusunu arttırır.

4 boyut içeren bir tedavi planlandı: Farmakolojik, bireysel, çift ve grup terapisi. Farmakolojik olan endişeyi azaltmak ve muhtemel distimiyi tedavi etmek için ilk olarak seçici serotonin geri alım engelleyiciyi (SSRI) önerir. Tijen’e bu tedavideki ilaçların daha önce kullandıklarından farklı olduğu ve tolerasyonunun iyi olduğu açıklandı. İlaçlara olan özel duyarlılığı ve bedensensel değişikliğe olan toleranssızlığı yüzünden ilaçlar tanıtıldı ve tedavi sürecinde ağır ağır arttırıldı. İlaca bir şans vermesi açısından, ilacı daha uzun süre kullanması amacıyla, ilaç tedavisinde kalmasına yüreklendirmek; onu desteklemek ve farmakoloji uzmanı ile görüşmesi, ilaçla birlikte gelen duyarlılıklarını bildirmesi için program yapıldı. Farmakoloji uzmanının geliştirdiği güven ile Tijen benzodiazepinden kurtarıldı. SSRI aynı zamanda endişe belirtilerine de iyi gelir ve benzodiazepinin yan etkileri onda yoktur ki; bu yan etkiler yaşlılarda oldukça risklidir.

181

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Bireysel terapi; bilişsel, davranışsal ve destekleyici psikoterapinin kombinasyonundan oluşur, tamamen pragmatik bir yaklaşımdır.

Terapötik anlaşma Toby’nin güvenini kazanmayı ve ilk etapta bağımlılığın transferini içerir.

Ayrıca bu, bu kişisel bozukluğun ikincil kazançlarını-eşinin koruması ve dikkati dâhil- yok saymadan onun endişesini azaltmayı da sağlar.

Bu zor bir iştir ve klinisyenin her zaman ulaşılabilir olması beklenir. Ana amaç bağımlı/yapışkan davranışları azaltmak, fakat yok etmemektir. İkincil amaç, istenmeyen davranışların ikincil kazançlarını yeni davranışlara (daha az bağımlı) bağlamaktır. Örneğin, eşiyle yetersizliklerini ve beceriksizliklerini paylaşmak yerine onunla başarılarını paylaşması ve eşinin dikkat ve desteğini bu yönde çekmesi konusunda ona koçluk etmek. Eşine ayak işlerinde ya da dışarı işlerinde yardımcı olabilir, arabayı kullanabilir. Ayrıca Tijen’in yalnızlık korkusu ve önsezisine cevaben geliştirdiği endişeyle nasıl mücadele edeceği öğretilmeli.

Endişeye sebep olan düşünceleri, bağımlılık kaygısını ve kaç bağımlı davranışının endişeye neden olduğunu ayırt etmesi sağlanmalı. Bunu başarmanın başka yolları da olabilir mi? Bu noktada stresi azaltma ve rahatlama çalışması tekniği ile tanıştırılabilir. Çift terapisi, olumlu gelişmeleri idare etmek ve desteklemek için bireysel terapinin içine serpiştirilmelidir. Çift olarak ne 182

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

kadar güçlü oldukları onaylanır. Daha az bağımlı (daha bağımsız) olması konusunda Tijen onaylanmalıdır, eşinin onay vermeme riskini göze alamaz ve onun terkedilme korkusu artar ( daha az ilgi ve korumayla eşitlenir). Tijen eşinin sağlığı ve sıhhatiyle çok yakından ilgili olduğu için (ulaşılabilirliğini sağlama almak amacıyla), eşine biraz nefes alabileceği bir alan oluşturmanın eşi için ve kendisi için iyi olacağı konusunda teşvik edilmelidir. Bu kısım için Mesut’a eşinin bu azalmış bağımlı hallerini nasıl destekleyeceği ve nispeten bağımsız tavırlarını daha çok dikkatle ve olumlu bir biçimde pekiştirmesi konusunda kılavuzluk edilmelidir.

Zaman zaman Tijen grup terapisine alındı. Yine amaç her geçen sene artan ilgi ihtiyacını kabul ederek bağımsızlığa teşvik etmek bu durumunu desteklemektir. Bu noktada daha yaşlı bir kadının motive grubu iyi bir seçim olur. Bir sonraki değişimin çift üzerinde olacağı bilinmelidir. Bu nedenle önemlidir ki; çift terapisi devam eder ve en sonunda aralıklı olarak çiftin değişime olan uyumunu gözlemek için yapılır.

Obsesif-Kompulsif Kişilik Bozukluğu - Klinik Açıklama

Bu bozukluk; kurallar, detaylar, organizasyon, düzenlilik, içsel ve dışsal kontrol ile karakterize edilir.

Obsesif Kompulsif Kişilik Bozukluğu olan kişiler oldukça mükemmeliyetçidirler ve katı standartlarını kendi davranışları ve diğerlerinin davranışlarına uygularlar.

Detaylar,listeler,planlar,rutinler, ve mükemmeliyet ile meşguliyet o kadar ilginçtir ki; davranış ya da projelerinin 183

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

temel noktası silinir; "detaylarda kaybolmak". Katılık,esnek olmama, kesinlik, yetersizliğin mükemmel örneğidirler.

Onların yaygın katı,ahlaki ve uzlaşmaz stilleri kişilerarası ilişkilerini negatif etkiler.

Başkaları tarafından işkolik olarak tanımlanan bozukluğu olan bu kişiler üretkenlik için, eğlenceli aktivite ve arkadaşlıklardan yoksun kalırlar. İronik biçimde üretkenlikleri genelde acı verir, çünkü birçok aktivitenin odak noktası titizlikle ve itina ile bağlı oldukları kurallar, düzenlemeler, listeler arasında kaybolur. Sorumluluğu veya işi devretme yöntemleri ile yapılmama korkusu sebebi ile hiç duyulmamıştır.

Bu bozukluğa sahip bireyler kontrol edilir ve kontrolcüdürler. Duygusal anlamda sıkıştırılmışlardır ve duygularını ifade etmekte sorun yaşarlar. Yaşam ve ilişkilere içtenlik,yaratıcılık ve neşeden yoksun entellektüel ve mantıksal hayat yaklaşımı tercih ederler. Diğerlerinin isteklerine uymalarını isterler ve farklı görüşleri düşünme konusunda zorlanırlar. Paralarını,varlıklarını ve duygularını biriktirirler ve onları kendileri için harcama konusunda cimri davranırlar. Ayrıca, değersiz nesnelerden kurtulamazlar. onlar" ağaçlar için ormanı görmezler" bu patolojinin canlı bir metaforudur.

Detaylar, kurallar, ve düzenlemelere olan bağlılıkları onların geniş kapsamı anlamalarını engeller ve her zaman “büyük resime” değer vermelerini engeller.

184

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Bu kişilik bozukluğu ile Eksen 1’de kodlanan endişe bozukluğu olan Obsesif Kompulsif Bozukluk arasında bir ayrım yapılmalıdır. Obsesif Kompulsif Bozukluğu olan bireyler OCD’yi tanımlayan doğru saplantılar (kişinin aklını dolduran gereksiz düşünceler) ve zorunluluklara ( kişinin saplantılı düşüncelerini gerçekleştirmek için zorunlu hissettiği davranışlar) sahip değillerdir. Ayrıca, kişilik bozukluğu olanlar dikkatli,özenli,titiz olmalarına rağmen genelde endişe ile doludurlar.

Obsesif-Kompulsif Kişilik Bozukluğu özellikle kişilik özelliğinin boyutsal doğasının ve “stil” ile “bozukluk” arasındaki ayrımın iyi bir resmidir. Birçok kapsamda, bazı obsesif kompulsif davranışlar oldukça uyarlanabilirdir.

Organize olma, yüksek standartlarda performans, dakik olma, ve işe adanma özellikleri profesyonel yaşamda oldukça değerlidir. Obsesif kompulsif özellikler daha fazla vurgulanmış, inatçı ve merkezi oldukça performans ve üretkenlik kötüleşir çünkü kişinin katılığı ve mükemmeliyetçiliği felç olmaya başlar.

Kişilik bozukluklarının birçoğu gibi bazı özelliklerin az bir kısmı uyarlanabilir olur. Özellikler sürecin ucuna ulaştığında stilden bozukluğa geçiş olarak algılanan bozukluk ve sorunlara yol açar.

Aşağıda verilenlerin dördü ( ya da daha fazlası ) ile belirtilen, erken yetişkinlikte ve farklı içeriklerde başlayan, esneklik, açıklık ve etkililik pahasına düzenlilik, mükemmellik, zihinsel ve kişilerarası kontrol takıntısı yaygın modeli: 185

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

detaylar, kurallar, listeler, düzen, organizasyon ya da planlamalarla temel eylem noktasını kaybedecek kadar zihin meşgul edilir.

Görevi tamamlama noktasında mükemmellik gösterir ( örn; kendi katı standartlarını karşılamadığından bir projeyi bitiremez.) İş ve üretkenliğe, eğlence ve arkadaşlığı dışlayacak kadar kendini adar ( ekonomik ihtiyaçlar bu durumun sebebi değildir). Etik, ahlak, ve değerler konusunda aşırı farkındalık ,vesvese ve sıkı sıkıya bağlılık gösterir (sebep kültürel ya da dinsel kimlik değildir).

Eskimiş ya da değersiz eşyaları duygusal bir değerleri olmasa bile atamazlar. Eğer diğer kişiler onun işi yapma tarzına tam olarak uymazlarsa işlerini devretmez ya da onlarla çalışmazlar. Kendisi ve diğer kişilere karşı berbat bir harcama stilleri vardır, para gelecek felaketler için istiflenmesi gereken bir şeydir. Katılık ve inatçılık gösterirler.

Potansiyel Yaş Önyargısı Kriteri Diğer kişilik bozuklukları ile karşılaştırıldığında Obsesif Kompulsif Kişilik Bozukluğu bireylere sonraki hayatlarında uygulama ve uygunluk açısından problemli olma açısından en azından eksikleri var gibi görünür.

Yüzeysel olarak, ileri yaştaki yetişkinler gençler ya da orta yaşta olanlara göre daha az kayıtlı istihdam oranına sahip olduklarından Kriter 3 (kendini eğlence ve arkadaşlıkları dışlayıp tamamen iş ve üretkenliğe adamak) ileri yaşlar için 186

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

uygun olmayabilir. Bu kriterin savunmasında, iş ve üretim illa ki ücretli bir pozisyon anlamına gelmek zorunda değildir, dolayısıyla bu kritere yapılan sert eleştiriler doğrulanmayabilir.

Daha mantıklı bir eleştiri, Kriter 7’ye ( kendisi ve diğerlerine karşı acımasız bir harcama stili benimser yapılabilir; para gelecekteki felaketler için biriktirilmesi gereken madde olarak görülür).

Bu kriterde, finansal baskılar yaşlılar arasında yaygın olduğundan ileri yaştaki yetişkinler açısından problemli olabilir (fakirlik özellikle yaşlı kadınlar ve azınlıklar arasında yaygındır); ve bu nedenle birikimlerle ilgili dikkatli olma konusu mantıklı gelir. Yaşlı birinin finansal konuları ve israfı dert etmesi mantıklıdır ve bunun obsesif kompulsif kişilik özelliği olma olasılığı düşüktür. Özellikle para eksikliği yaşanmadığında hayat boyu cimrilik göstermek bu kişilik patolojisi türünün daha fazla göstergesi olabilir. İleriki Yaşamda Teorileştirilmiş Model Ve Yaşlanmanın Muhtemel Etkisi Daha yaşlı kişiler genellikle Obsesif Kompulsif Kişilik Bozukluğunun da ayırt edici özelliği olan katılık ile tanımlanırlar. Aslında yaşlanmanın popüler ancak aşağılayıcı tarifi yaşlıların tipik olarak kendi yöntemlerine göre ayarlandığı ve tavırlarının sertleştiği şeklindedir. Aksine, 187

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

yaşlıların kişiliklerinde normal yaşlanma sürecinin bir fonksiyonu olarak daha fazla katılaşma olduğuna dair kanıt yok denecek kadar azdır. Artan katılaşma gözlendiğinde, bu durum duygusal veya fiziksel kriz veya tehdit durumlarına verilen normal bir tepkidir. İlgili diğer bir nokta da bu efsanenin aksine yaşlı insanların genellikle değişime genç insanlardan daha fazla direnç göstermediğidir. Aslında, adapte olma yeteneği ileriki yaşamın özünde olan şeylerden daha çok hayat boyu esneklik veya katılık özelliğine dayanır.

Söylenen bu uyarılara göre, Obsesif Kompulsif Kişilik Bozukluğu olan yetişkinler için ileriki yaş, özellikle zor olabilir. Özellikle başkalarına yüksek oranda bağımlılık obsesif kompulsif olan ileri yaştaki kişiler için zor bir stres etkenidir.

Her şeyi kendi yöntemleri ile yapmak onları değişikliğe dirençli kılar ve onların başkalarının yardımına ihtiyaç duymalarını tolere etmemelerine neden olur. İşlerini yapmak için sadece bir yol olduğuna inanan kişiler kaybedilen ya da azalan fiziksel ya da bilişsel fonksiyonları ile ilgili esnek olma konusunda ciddi zorluklar yaşarlar. Obsesif Kompulsif Kişilik Bozukluğu olan yaşlılar yardım önerildiğinde kızarlar ya da gücenirler, bu durumu kendilerinin tam kontrol eden görevi üstlenemedikleri durum olarak ifade ederler. Yardım almak kaçınılmaz olduğunda Obsesif Kompulsif yetişkinler katastrofik depresyon ile tepki verirler.

188

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Diğer bir stres etkeni emekliliktir. Obsesif Kompulsif Kişilik Bozukluğu olan yaşlı bireyler özellikle işlerinde başarılı olduklarında, kendilerini daha çok prestij ve statü veren meslekleri ile tanımladıklarında emeklilikle çok zor baş edebilirler. Her ne kadar değişime direnç gösterseler ve değişimden rahatsız olsalar da emeklilik onlar için titizlikle geliştirmeleri gereken yeni rutinlere ev sahipliği yapar. Bu durum sıklıkla obsesif kompulsif yaşlıların ciddi oranda stres yaşamasına yol açar. Onlar için çalışmalarının meyvesini toplamak ve rahatlamak oldukça zordur. Bunu yapmak zamanı boşa harcamak olarak algılanır.

Gereksiz eşyaları biriktirmek de ileriki yaşlarda daha belirginleşen bir problem durumudur. Obsesif Kompulsif Kişilik Bozukluğu olan yaşlı bir hasta gazete ve dergileri toplamış ve onları okuduktan sonra bile atamamıştır. Yıllar boyunca birikenler o kadar yığılmıştı ki sadece açık bıraktığı bir yol dışında odadan odaya geçmek neredeyse imkansız olmuştu. Ayrıca, yerler eski kağıtlarla doluydu ve garajı yenilerini aldıktan sonra bile atmayı reddettiği gereksiz, kırık eşyalarla(örn. tost makinası, mikserler, mikrodalga fırınlar) doluydu. Kendince mantıklı olan düşüncesi " onlara ne zaman ihtiyacın olacağını asla bilemezsin" şeklindeydi.

Biriktirme konusunda başka nedenleri de vardı (bunama gibi). Bu olasılıklar da düşünülmelidir.

Obsesif Kompulsif Kişilik Bozukluğu olan yaşlıların karşılaştığı diğer bir sorun da yeterli mevcut sosyal destek ağının olmayışıdır.

189

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

İlişkiler veya ilgi alanlarından çok işe ve üretkenliğe adanmış bir ömür duygusal soğukluk ve mesafe ile katlanınca onları birçok destekleyici ilişkiden mahrum bırakmıştır. Yaşlanan obsesif kompulsif bireyler ömürlerini düzen ve plana adamalarının onları bağlantılar ve aile üyeleri ile bile anlamlı ilişkiler kurmaktan alıkoyduğunu farkettiklerinde depresyon genel tepki durumlarıdır. Uygun destekleri olmadığından, tüm yaşlılık değişiklikleri bunların etkisi ile şiddetlenir.

Bu bölümü sadece birkaç durumda gördüğümüz obsesif kompulsif kişilik türü fonksiyonunu kısaca anlatarak bitiriyoruz. Titizlikle kendilerine bakan, günlük bir rejime bağlı olan ve birçok detayla ilgilenen yaşlılar bazı faydalar çıkarabilirler. Yaşlı hastalardan birisi (obsesif kompulsif kişilik özellikleri olan) hayatı boyunca onu mükemmel bir fiziksel yapıda tutan bir egzersiz rutinine ( bisiklet binme ve ağırlık kaldırma) itinayla bağlıdır. Ancak, kanser ve kemoterapinin neden olduğu yorgunluğun eskisi kadar spor yapmasını engellediği için zorluk çekmiştir. Ömer’in Durumu Obsesif Kompulsif Kişilik Bozukluğu olan Ömer M. karısı ve kendisine yıllardır bakan dahiliye uzmanı tarafından bir psikoloğa yönlendirilmiştir. Doktor aynı yerde yaşıyordu ve Ömer’in sadece bir hasta olmadığını aynı zamanda toplumun aktif bir bireyi olduğunu da biliyordu. Ömer’in ismi sık sık yerel gazetede geçerdi. O açık sözlü biriydi, belgelenmiş gerçeklere güvenirdi belediye meclis üyesi, ve kasabanın proje geliştirme başkanıydı.

190

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Ömer göçmen bir ailenin ikinci oğlu olarak dünyaya gelmiştir. Babası Osman, yorucu işlerle saatlerce uğraşan bir bahçevan olarak çalışmıştır. Her ne kadar toprakta elleriyle çalışmayı sevse de Osman, oğullarının onun izinden gitmesini istememiş; onların eğitim almalarını ve kendilerinin bir şeyler yapmasını dilemiştir. O ve karısı oldukça tutumlu olup, paralarını sadece oğulları için biriktirmişlerdir. Ömer’in annesi dindar ve korkunç bir kadındır. Öfke barındırmış, yaşamı görev ve günah tarafından yönetilmiştir.

Oğullarını beden ve kalp olarak temiz olacak şekilde yetiştirmiş ve tüm suçları için tövbe edip dua etmelerini istemiştir. Her ikisi de yakışıklı ve akıllı olan erkek kardeşler ebeveynlerinin gözlerinde kimin en iyi olacağını görmek amacıyla ailedeki durum için yarışarak büyümüşlerdir. Biri kötü bir şey yapsa, diğeri anne ve babasının bunu öğrenmesini sağlardı. Suçları cezalandırılırdı. Onlar küçükken, bu Ömer’in kemerini çıkarması, hatalı olanın yaptığı hatayı tekrar etmemesi için sırtına ve kalçasına birkaç vurması ve şeytanı oğlanın bedeninden çıkarması idi. Ömer temizliğin, dindarlığın yanında olduğunu ve dindarlığın en değerli erdem olduğunu öğrendi. Beklendiği üzere temiz olmayı ve kurallara göre yaşamayı öğrendi. Bir duruma uyan kural yoksa Ömer takip etmesi gereken bir sürü kural olana kadar bir tane yapardı. Eğer bu kurallara uymazsa korkar, huzursuz ve endişeli hissederdi. Ömer değişimi sevmezdi. Her şeyin oldukları gibi olmasını, düzenli kalmasını ve tahmin edilebilir olmasını severdi. Küçük bir 191

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

çocuk olarak, ayakkabılarını cilalamayı öğrendi ve onları hizalı bir şekilde dolabının yanına dizerdi.

Kardeşi ayakkabıların hizasını bozarak onu kızdırırdı. Her ne kadar ebeveynleri çocuklarının yeme davranışında aşırı özen konusunda şımartmasa da ( "ne verilirse yiyin ve şükredin"), Ömer farklı yiyeceklerin tabağında ayrı durması ve birbirine değmemesi konusunda ısrarcı olurdu. Okulda sırası, düzeninden dolayı öğretmeninin övgüsünü alırdı. Ömer diğer öğrencilere örnek gösterilirdi, bu da oyunlarda onunla dalga geçilmesine neden oluyordu. Sırasında, dolabı ve yemek tabağında olduğu gibi her şey ayrı tutulur ve mükemmel şekilde hizalı olurdu. Yaptığı tüm ödevler kusursuz biçimde düzenliydi.

Eğer çizilmiş bir kelime, silinmiş bir şey varsa Ömer mükemmel bir ürün elde edene kadar onu tekrar tekrar yapardı. Ömer’in mükemmellik eğilimi, güçlü iş etiği , günahlardan korunması onun başkaları tarafından soğuk olarak tanımlanmasına neden oldu. Onlar ayrıca bu özelliklerin onun hayatta başarısını garantileyeceğini ve onu ilerilere taşıyacağını fark etmişlerdi.

Liseden sonra Ömer ebeveyninin isteklerine karşı gelme günahını işlemeden onlardan ayrılma izninin yanında onun iyi bir eğitim almasını sağlayan bir üniversitede akademik burs kazanmıştır. Okulda birkaç arkadaş edinmiş, ancak hukuk fakültesi hedefi ile daha çok çalışmalarına odaklanmıştır. Neredeyse mükemmel bir not ortalaması ile 192

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Ömer mezuniyetinden hemen sonra hukuk fakültesine gitmiştir. Hareketlerini engellemeyen, ama onun reddine sebep olan bir durum olan omurga eğriliği sebebiyle askerlikten kurtulmuştur.

24 yaşında hukuk fakültesini bitirmiş, ve hukuk kariyerine de başlayıp diğer bir arkadaşı ile bir evi paylaştığı ebeveyninin yaşadığı yere geri döndü. Ömer vergi kanununda uzman, eski ve saygın bir firmada hukuk stajı pozisyonunda çalışmaya başladı. Her ne kadar yalnız yaşasa da ebeveyni ile haftada en az bir kere akşam yemeği yedi.

27 yaşında iken, staj bitti, hukuk kariyeri başladı, ve Ömer önceki yıl kur yaptığı genç kadın Meral’e evlenme teklif etti. Ömer'den 4 yaş küçük olan Meral masmavi gözleri, ince lepiska saçları ile güzeldi. Hukuk sekreteri olarak eğitim aldıktan sonra Ömer’in ofisinin yanındaki hukuk firmasında çalışıyordu. Onu her gün görüyor ve avukatlara karşı saygılı davranmasına rağmen bir gün cesaretini toplayıp Ömer’e öğle yemeğinden sonra ona kısa bir yürüyüşte eşlik edip edemeyeceğini sordu. Gururu okşanan Ömer kabul etti; ilişkileri başladı ve sonraki yıl evliliğe dönüştü. Bu romantik bir ilişki değildi, çünkü Ömer zayıflık ya da kontrolsüzlük gerektiren herşeye uzaktı ve duygularını sıkıca sarılı tutu.

Ancak Ömer’in bu sakinliğinin onun mükemmel zekası ve olgunluğunun belirtisi olduğunu düşünen ve onu idealleştiren Meral etkileyici,sıcak , genç bir kadındı. Ömer’in yaşamındaki iki temel değişiklik psikopatolojinin oluşmasına ve artan strese sebep olmuştur. Birisi hukuk 193

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

işinden emekli olması, ikincisi de toplumsal olaylara katılımını engelleyen hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalığın gelişmesidir. Bunlar ikisi birlikte çift emeklilik ortaya çıkardı. Sonrasında, Ömer çeşitli sorunlu davranışlar ortaya koydu. Medikal morbiditesine eklenen uyku sorunları ve kilo almasına neden olan aşırı yeme başladı. Şimdi evde günün çoğunda Meral’e işleri doğru yapmadığı ve işleri yarım yamalak yaptığını söyleyerek Meral’li izliyor ve yaptığı her şeyi eleştiriyor. Bir defasında, Meral’in zeytin yağı kavanozunun kapağını tam kapatmadığını gördükten sonra mutfak dolabının içindekileri süpürerek temizledi. Ömer’in sinir patlamaları sözlü şiddet ve kompulsif aşırı yemek yeme devam etmiştir. " Ben çok kötüyüm. Benimle evlenmemeliydin.

Ben iğrenç,kötü bir insanım. Bana bak; hasta ,şişman bir adam. Benden neden nefret etmediğini bilmiyorum." şeklindedir.

Obsesif Kompulsif Kişilik Bozukluğu olan bireyler (OCPD) hayatlarını içsel olarak ve kişilerarası ilişkilerine yansıyan düzen, mükemmeliyet ve kontrol üçgeninde kurarlar. Bu üçlüye bağlılık anlaşma ve sürece bağlılık yetenekleri, esneklikleri ve etkililiği konusunda onları sınırlar. Onların karakteristik detaylara takılması büyük resmi feda etmek demektir. Onlar sık sık plan ve organizasyonu detaylarla çıkmaza sokmak yerine olay ya da projenin amacını kaybederler.

194

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Onların kurallara aşırı bağlılığı diğerlerini de etkiler. Bu nedenle mutlu etmesi, çalışması ve yaşaması zor insanlardırlar. Ömer’in durumunda, onun obsesif kompulsif özelliklerini işinde paylaşan bir sekreter/ofis müdürüne sahip olmak onun en büyük şansıydı. Ayrıca, o Ömer’i sinirlendirip böylece onun asabiyet göstermesine sebep olabilecek çalışanlara müdahale edebilir ve sosyal anlamda yeteneklidir. Ancak evde kurallar ve entelektüellikten çok içgüdü ve empati ile yönetilen bir kadınla her şey farklıydı. Ömer örneğinde olduğu gibi, OCDP yaşayan bireyler mükemmeliyetçi eğilimlerini gerçekleştiremediklerinde stres yaşarlar ve özel standartlarına ulaşma ihtiyacı duyarlar.

OCPDli olanlar genellikle kendilerini işe adarlar, sıklıkla işkolik olarak algılanırlar, ve üstlendikleri görev ne olursa olsun bu konuda katılardır ve o işe aşırı bağlılardır.

Bu üretme işine kendilerini nasıl adadıklarını ve bu detaylara takıntılarının tüm eğlenceli olaylardan onları nasıl mahrum ettiğini görmek çok kolaydır.

OCPD kaynağı olan kontrolü devam ettirme ihtiyacına bozukluğu destekleyen yanlış inanışlar da eklenir. Bu inanışlar eğer kurallara uyulursa negatif olayların engellenebileceği, mükemmelliğe ulaşılabileceği, ve beynin kalbi yönetebileceğidir. Onların tam tersi duygusal bir kişilik olduğunda düşüncelere hükmeden duyguları yaşayan kişilere karşı tolerans göstermezler. Diğerleri tarafından genellikle özellikle kuralsız olan duygusal alanda resmî bulunurlar.

Dürüst olduklarından başkaları tarafından saygı görürler ve 195

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

sabit , düzeltilemeyen kanun gibi kurallar olarak gördükleri ahlaki değerlere inanırlar.

Tamamen kurallarla yönetilen OCDP hastaları bir kuralı uygulayamadıklarında endişe, şüphe ve emin olmama duygularına esir olurlar. Hiçbir düşünce mükemmel ya da risksiz olarak düşünülmediğinden kararsızlıktan hareketsiz kalıp ıvır zıvırlara uğraşma eğiliminde olduklarından karar almak onlar için oldukça zordur. Ancak bu karakter ve eğilimleri OCPDli birçok kişiyi oldukça başarılı yapmıştır.

Tip A modeli ile uyumlu şekilde onlar düşmanca, rekabetçi ve zaman konusunda aceleci olabilirler ancak evrenin efendisi değillerdir.

Muhtemel felç habercisi olan geçici iskemik atakları takiben Ömer orta seviyede, ancak günlerce hastanede yatmasına neden olan serebrovasküler olay (CVA) yaşamıştır.

Bu süreçte, doktoru Ömer’e ulaşabilmiş ve eğer hayatında bazı değişiklikler yapmazsa yaşamının hem miktar hem de kalite olarak riskte olduğunu anlatmıştır. Ömer kendi isteği ile egzersiz, beslenme ve stres yönetimi kısımlarından oluşan hastane kardiyak rehabilitasyon programında yer almıştır.

Diğer hastalarla destek grubunda yer almayı reddetmiş ancak özel olarak bir psikologla görüşme teklifini kabul etmiştir.

OCPDli bireyler terapiste bağlı olarak psikolojik tedavinin onları eksi bir pozisyonuna koyacağını düşündüklerinden kabul etmeme eğilimindedirler.

196

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Daha sonra bu korktukları kontrol kaybını başlatır. Terapi anlaşması yapmak için önerilen yaklaşım kalpten daha çok beyine odaklanmak ve hastanın kontrolü altında ortak bir girişim olarak tedavi konseptini uygulamaktır. Ömer’in bireysel psikoterapisi başlayıp ortaklık kurulduktan sonra Ömer ve Meral’e çift terapisi önerildi. Bu, amaçları üçe katladı: İletişim ve pozitif iletişimi geliştirmek, Ömer’in siniri ve kontrol ihtiyacını azaltmak, ve her bir eşin şimdi olduğu gibi diğerini anlamasını sağlamasını sağlamak.

Bireysel terapi tedavisi planı dört çeşit terapi içerir: Farmolojik, Bilişsel-davranışçı, Psikodinamik ve Destekleyici. Ömer için işin ilk aşaması altta yatan depresyonu tedavi etmekti. Bu durum ona; depresyonu ahlaki zayıflık olarak göreceğinden ilaçla düzeltme olacak, biyolojik serbestleşme olarak sunulmuştur. SSRI süreci başlatıldı ve istenilen cevabı aldı. İlaç tedavisi endişelerini, obsesif ruminasyon ve kompülsif yemek yemeyi azaltarak yardımcı oldu. Aynı ilaç tedavisinin antidepresan olmasının yanında anksiyolitik özellikleri de vardı. Her ne kadar Ömer ilaç tedavisinde hiçbir farklılık olmadığını söylese de eşi onun farklı biçimde daha az asabi olduğunu ve daha az ihtimalle patlama yaşadığını söyledi. Bununla ilgili olarak Ömer belki de bunun doğru olabileceğine neden olacak şekilde onayladı.

Bilişsel-davranışçı terapi Ömer’in altta yatan uyumsuz çekirdek fikirlerini test etme ve belirleme yoluyla onun endişe ve telaşlarına yöneltildi. Bunlar onun yüksek 197

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

sorumluluk bilinci, birşeyi yapmanın sadece tek bir yolu olduğu ve doğruluğun amaç edinildiği ve mükemmel kontrol olmazsa kaos olacağı inancını içeriyordu.

Biyogeribildirim onun tedavi planına eklendi. Özellikle OC eğilimlerine uyan stres azaltma tekniği ile Ömer iyi şeyler yaptı. Psikodinamik yöntem tarihsel önemi olan materyalleri açma, Ömer’in geçmiş deneyim ve duygularını bağlama ve etiketleme konuları üzerinde çalıştı.Materyalde en önemli vurgu Ömer’in fonksiyonu olamayan inançlarının gelişimi hakkında bilgi verir.

En yaygın OCPD ile mücadele mekanizmaları kontrolsüz duygu, yapmama ve reaksiyon formatlarının izole edilmesidir. Ömer için kontrolsüz duygu izolasyonu baskındı. Bu durum daha çocukken, babası onu kırbaçlarken açıktı. Ömer bu kısımları, ona hissettirdiklerini anlatmadan hatırlıyordu (korkmuş, utanmış,vb).Terapistin rolü duygunun sesi olmak ve hisler ile deneyim arasındaki ilişkinin oluşumuna cesaretlendirmekti.

Ne kadar fazla distal bağlantı kurulursa Ömer o anki deneyimlerinde bu ilişkileri kurma konusunda daha fazla cesaretlendi. Karısının ona kontrolü kaybedip sağlıksız şekilde çok fazla yiyeceği için endişeli olduğunu fark ettirmek için, arkadaşlarıyla yemek planları yaptırması bu duruma örnek verilebilir. Sonraki adım bu davranıştan kaçınmak için yapılması gerekenleri belirlemek ve böylece endişenin artmasını engellemek olacaktır.

198

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Destekleyici psikoterapi Ömer’in akıl ile beden arasındaki bağlantıya işaret eden psikolojik eğitimsel bölümleri kapsayan beslenme ve egzersiz rejimlerini içerir ( his ve davranışlar arasındaki ilişki).

OCPDli bireyler ile yapılan psikoterapide transfer hastaların ilişkide kontrol sağlama çabası yöntemleri ile yansıtılır. Bu durum direkt olarak hastanın terapisti uğraştırması veya açıklama ya da ödevlendirmelerine karşı çıkması ile vurgulanır. Hatta terapistin kibar muayenesi bile onun kontrol elde etme çabası olarak algılanabilir. Bu durum ayrıca randevu ayarlama ya da değiştirme gibi imalı şekillerde algılanabilir, bu da terapistin hastayı sakinleştirmesini gerektirir.

Kişisel bozukluğu olanlar ile çalışmada karşı aktarım genellikle güçlüdür. OCPDli bireyler ile sık sık sıkılma deneyimi yaşanır çünkü hastanın genelde espri anlayışı yoktur ve bilişselliğe bağlıdır. Sunumları bir terapiyi canlandıracak ve renklendirecek oyunculuk,içten gelme, duygusal boyama gibi özelliklerden yoksundur. Duygusal ton eksikliği zamanla hasta için sonunda "elde etmek" için sabırsızlık duygusuna ve terapiyi sonrasında oldukça zorlaştırma hissine yol açabilir.

OCPD patolojisine katkı sağalamada temel inanç eğer sadece kurallara uyulursa düzen ve mükemmelliğin ulaşılabilir olduğudur. Mükemmelliğin Altın Kuralına ulaşmak için çabalarlar. Çok azı risk tahmini ve detaylarla uğraşıyor görünürken kendilerine çok değer verirken diğerlerini 199

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

aşağılarlar. Hepsinin üzerinde başarı ve üreticiliğe önem verirler, dinlenme ve sorumlu oldukları ile ilgilenmeye çok az zaman ayırırlardı. Her ne kadar genelde oldukça zeki olsalar da psikolojik düşüncelilik ve sezgiden mahrumlardır, diğerlerinin bakış açısına hitap etmez ki onların bakış açısı diğerlerinden ayrılır. Onların yöntemi doğrudur. Doğruları da tek doğrudur.

OCPDli olmak zaman kaybıdır,işçilik gerektirir, ve eğlenceli değildir. Onlarla yaşamak ve çalışmak zor olsa da bu bireyler daima kendileri ile zorlanırlar. Onlar en çok kontrol kaybetmekten ve birilerine bağlı olma ihtiyacından korkarlar.

Daha sonrasında bu kişilik bozukluğunun ileriki yaş değişiklikleri ile nasıl davranılıp halledilebileceğini anlamak kolaydır. Ömer üretken ve işkolik yıllarında iyi çalışmıştı.

Hareketini kısıtlayan sağlık problemlerinin gelişip emeklilik ile ilgili baskın karakter özelikleri odağını kaybettiğinde sıkıntıları ve semptomları başlamıştır.

200

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Diğer Kişilik Bozuklukları ve Yaşlanma: Sadistik, Yenilgin, Depresif, Pasif Agresif ve Yetersiz Kişilik Bozukluğu Resmî tanımlamada yer almadığını göz önünde bulundurarak, bu bozuklukların önemsiz ya da alakasız olduğu sonucuna varmak yanlış olur. Aslında bu bölümde açıkladığımız bozuklukların çoğu, uzun ve dolu bir klinik geleneğe sahip ve bu örneği teşkil eden hastalar klinik çalışma için örnek teşkil eder. Resmi sınıflandırma ile ilgili tartışmalar genellikle diğer kişilik bozukluklarının ayrık tanımsal varlığı olup olmadığı (kişilik bozuklukları standartının çeşitleri değil) ve kişilik bozukluğu kriterlerinin nasıl tanımlanması ve işlevsel hale getirilmesi konusundaki tartışmalara odaklanır.

DSM-III içerikli çeşitlere rağmen hiçbiri tartışmaya açık kişilik bozuklukları kapsamında yer almaz.1987’de, DSMIII-R’nin yayımlanması, yeni veya tartışmalı sendromları, kişilik bozuklukları ve belki de onaylamanın tanıtım için ek bölümlerinin kullanımı gibi yeni bir gelenek başlattı. DSMIII-R Ek A: Önerilen teşhis kategorilerinin derinlemesine incelenmesi, Sadistik Kişilik Bozukluğu ve Yenilgin Kişilik Bozukluğu olmak üzere iki türü inceler.

201

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Sadistik Kişilik Bozukluğu- Klinik Tanımlama Sadistik Kişilik Bozukluğuna sahip olanlar çoğunlukla acımasız, karşı tarafı küçük gören ve ilişkilerinin birçoğunda sözel ya da fiziksel olarak saldırgan kişilerdir.

Sadistik davranışlar, birey güç ve mevkii sahibi olduğunda, (örneğin anne, baba, patron gibi) daha açık hale gelir. Tersine Sadistik Kişilik Bozukluğu olanlar alt pozisyonlarda çalışırken, en azından hiyerarşik anlamda kendilerine hükmeden kişilere karşı davranışlarını kontrol etmeye çalışırlar. Sadistik bireyler, hayvanlar da dahil olmak üzere başkalarının acı çekmesinden haz duyarlar. Antisosyal kişilik bozukluğunda olduğu gibi yalana çok sık rastlanır, ancak bu tip hastalar yalanı karşı tarafa acı çektirmek için söylerler.

DSM-III-R’ye göre, sadistik kişilik bozukluğu’nun örnekleri yetişkinlikte açığa çıkar, oysaki birçok çalışma sadistik davranışların başlangıcının çocukluğa dayandığını ortaya çıkarmıştır.

Sadistik Kişilik Bozukluğu’na sahip olan bireyler ilişkilerinde kontrolü elinde tutmak ve güç yaratmak için sıklıkla fiziksel şiddet kullanırlar. Bu tip bireylere örnek olarak, Yatağımdaki Düşman (1991) filminde oynayan Martin Burney’i verebiliriz.

Julia Roberts tarafından canlandırılan Laura Burney karakteri, mutlu bir kadın gibi görünür. Oysaki kocası Martin, son derece acımasız, saldırgan ve zalim biridir.Laura, kocasının zorba davranışlarının yarattığı korkuyla yaşamakla karşı karşıya kalmıştır. Sadistik bireyin davranışları, eğer kendisinden 202

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

daha aşağıda olan bireyler direnmeye geçerse veya artık sindirilemez durumdaysa, çoğunlukla kişiler arası şiddeti arttıracaktır. Sadistik kişilik bozukluğunun şiddet içermeyen türleri olduğu da düşünülür, yani bu bireyler ilişkilerinde fiziksel şiddet uygulamasa bile, işkence ve şiddet amaçlı silahlara ve bu temalara sahip edebi metinlere karşı derin bir cazibe hissederler. Açıkça, eğer sadistik davranış yalnızca bir bireye yöneltilmişse ya da sadece cinsel amaçlı sergilendiyse, teşhisin sadistik kişilik bozukluğu olduğunu söylememiz mümkün değildir. Millon ve Davis (2000), sadistik kişilik bozukluğunun dört çeşidini ileri sürer. Patlayıcı, zayıf, dayatmacı ve acımasız.

Patlayıcı sadistler sözlü taciz ve şiddetle reaksiyon gösterirler. Bu tip insanların, bir tolerans noktası vardır ve sözlü sataşmaya girmeyecekleri kişileri bir hedef olarak belirler, bu tip insanlara hızlı ve şiddet içerikli tepki verirler.

Millon ve Davis Patlayıcı sadistik tiplerin ilişkide oldukları insanların en küçük ihanet imasına karşı bile son derece duyarlıdırlar ve küçük düşürüldüklerinde öfke nöbetine tutulurlar. Bu bağlamda, borderline (sınır) kişilik bozukluğunun özelliklerine de sahip oldukları gözlenir.

Tersine, zayıf sadistler daha baskın olarak çekingen kişilik bozukluğu özellikleri taşırlar. Bu bireyler, çoğunlukla oldukça güvensizlerdir ve güçsüzlüklerini, güvensizliklerini bastırmak için ilk hamleyi yapma eğilimindedirler. Millon ve Davis, nefret gruplarına katılan insanların, sadistik kişilik bozukluğunun zayıf tipine sahip olduklarını öne sürerler.

Aynı zamanda, zayıf tiplerin hedefleri, hırs ve 203

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

düşmanlıklarını genellikle savunmasız ve çaresiz insanlar üzerindedir.

Millon ve Davis’e göre, dayatmacı sadistik kişilik bozuklukları obsesif kompulsif kişilik bozukluğu özelliğine sahiptirler. Birtakım kurallar dayatarak, çoğunlukla da talepkâr ve otoriter bir tutumla, mantıklı hiçbir açıklaması olmayan bir şekilde düşmanlıklarını yüceltir, beslerler.

Kendilerini adaletin ve doğruluğun savunucuları gibi görürler, halbuki bu zalimliklerini ve gaddarlıklarını gölgelemek için kullandıkları bir maskeden ibarettir.

Bu tip hastalardan biri, terapide partneriyle uyum sorunu yaşadıklarını, eşinin kendisine kilerdeki tüm teneke ve kutuları dışlarındaki etiketlerle birlikte kapatmasına müdahale etmesine karşı geldiğini ifade etmiştir. Ona göre, karısının etiketleme sorunu onun yetersiz bir kadın olduğunu gösteren bir belirtiydi. Ve ironik bir şekilde, sadece kendisi için terapi almadı aynı zamanda eşini daha iyi yönetebilme konusunda da terapi araştırdı.

Zorba sadistik tipler depresif ve paranoid kişilik bozukluğu özelliklerini taşırlar. Millon ve Davis bu dört tipin belki en korkutucu ve patolojik olanının bu olduğunu düşünür. Zorba tipler zalim ve gaddar olurlar. İnsan ve hayvanlara zarar verir ve etraflarındakileri de bu tarz eylemlerin içerisine girme konusunda yönlendirirler. Joseph Stalin, Adolf Hitler gibi bu tarz eylemleri gerçekleştirmiş çok sayıda diktatör vardır.

204

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Birçok kişilik bozukluğu gibi, sadistik kişilik bozukluğuna sahip olanlar da davranışlarında bir sıkıntı görmezler ( ve hatta istediklerini elde ettiklerinden dolayı durumun olumlu yanlarını göz önünde bulundururlar).

Sonuç olarak, bu tip hastalara tedavi uygulamak oldukça zordur. Süreç uzadıkça, teşhis geciktikçe, terapi de daha zor hale gelecektir.

Sadistik Kişilik Bozukluğu Teşhis Kriterleri

A. En yaygın özelliği çocukluktan başlayan zalimlik, hakir görme, agresif davranışlardır. Bu hastalar; 1.

İlişkilerinde baskın durumda olabilmek için fiziksel güç ya da şiddet kullanırlar.

2.

İnsanları başkalarının önünde aşağılar veya küçük düşürürler.

3.

Kendisinden aşağıda olanlara son derece disiplinli ve katı davranırlar.

4.

İnsan ve hayvanların acı çekmesinden keyif alırlar.

5.

Başkalarını acıtmak veya zarar vermek için yalan söylerler.

6.

İsteklerini karşı tarafı korkutmak suretiyle elde ederler.

205

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

7.

Yakın ilişkide oldukları insanların özgürlüklerini kısıtlarlar.

8.

Şiddet, silah, askeri nitelikli eylemler yaralama ve işkenceden heyecan duyarlar.

B. A’daki davranışlar yalnızca bir kişiye yönelik değildir (eş ve çocuk gibi) ve cinsel sadizmde olduğu gibi yalnızca cinsel uyarılma için de değildir Kriterlerin Potansiyel Yaş Önyargısı A1’deki kriterler, (ilişkide gücü elinde tutmak için fiziksel güç kullanma gibi) yaşlanmadan dolayı azalan fiziksel güç ve dayanıklılıktan dolayı problemlidir. Oysaki, duygusal şiddetin yaşla bir bağlantısı yoktur. Dolayısıyla bu özel belirti, özellikle de güçsüz sadistler arasında söz konusudur. Buna ek olarak, yaşlanmayla ilgili yaygın bir örnek, günden güne azalan sosyal çevredir. Emeklilikle gelen kişiler arası ilişkilerin azalmasıyla birlikte, bu faktörler sadistik bireylerin çaresiz ve savunmasız hedefler bulma olasılığını azaltır. İlişkilerde baskın olmayı gerektiren sadistik kriterin ömür boyu uygulanması mümkün değildir. İlerleyen Dönemlerdeki Kuramlaştırılmış Örnekler ve Yaşlanmanın Olası Etkileri Sadistik Kişilik Bozukluğu örneklerinin yaşla birlikte azalacağı düşünülse de, patolojik vakaların yaşla düzelmesi söz konusu değildir. Halbuki, fiziksel şiddeti kapsayan 206

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

sadistik kriterler yaşlılar için daha az uygun olabilir, genel sadistik aşağılama ve küçük görme ve zalimce davranışlar ömür boyunca sürebilir. Bundan dolayı, yaşlanma Sadistik Kişilik Bozukluğu belirtileri ve ifadelerini biraz kısıtlayabilir, ancak zalimce davranışlar ve aşağılayıcı tutum devam eder. Bir vakada, 70 yaşındaki bir adamın fiziksel olarak güçsüz ve zayıf karısına tecavüz ettiği ortaya çıkmıştır. Aynı zamanda, yaşla birlikte gerçek ve hayal dünyasının birbirine karışması sonucunda, bazı sadistik vakaların daha da alevlendiği görülmüştür. Sadistik Kişilik Bozukluğu hastaları yaşlandıkça, çevrelerinde kendilerinin bakımını üstlenenlere uyguladıkları fiziksel ve psikolojik şiddet artar. Etraflarındakileri küçümseme, başkalarının önünde küçük düşürme, ve acı çekenlerin halinden haz duyma halleri devam eder. Bakıcıların, doktorlarının ve aile bireylerinin işlerini engellemekten gizli bir keyif alırlar. Çevrelerindeki insanlar başına gelen olumsuz hadiseler de bir haz kaynağıdır.

Yenilgen Kişilik Bozukluğu-Klinik Açıklama Yenilgen Kişilik Bozukluğunun en temel özelliği kişinin başarılı, mutlu ve sağlıklı olma duygusunu baltalamasıdır.Yenilgen Kişilik Bozukluğuna sahip insanlar kendilerine üzen, hayal kırıklığına uğratan ve acı çektiren kişileri çekici bulurlar. Bunlar genellikle keyifli deneyimlerden kaçınır ya da reddederler. Bunlar genellikle kendi başarısı ve eğitimleri için kritik olan görevleri yerine getirmede (benzeri görevlerde başarılı olmalarına rağmen) 207

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

başarısızlardır. Aynı zamanda kendilerine başarmaları için gelen yardım tekliflerini reddederler ve sonradan demoralize olduklarını, incindiklerini ve hayal kırıklığına uğradıklarını ifade ederler. Bunlar genellikle yenilgen kişilik bozukluğu davranışlarını rasyonalize eder, ve kendi eylemlerinin haklılığını terapistlerine karşı şiddetle savunurlar.

2 yıllık master programının 6. yılındaki hastalardan biri, bu programı bitirmenin kendisi için ölüm anlamına geldiğini (şeker hastası olması da kısmen bir sebep sayılır) canla başla savunuyordu. Terapist ve ailesinin tüm yakarışlarına rağmen, bu hasta rasyonalize ettiklerine sıkı sıkıya bağlandı ve standart testlerin kanıtlarına rağmen (Mezun Kayıt Sınavında yüzde 95 başarı göstermiş olması), master programını bitirmeyi reddetti. İronik olarak, zamanını, onun teziyle ilgilenmeyen ve para ödemeyen bir profesöre adadı. Daha sonradan gösterdiği davranış, yenilgen kişilik bozukluğu için resmi bir kriterdi, (kendini kurban olarak adaması ve karşı taraftan kışkırtılması gibi).

58 yaşında ve mide ameliyatına girecek bir kadın üzerinde yapılan bir çalışmada; kadın, ilk üç evliliğinden kocalarını hatırladığında, hepsinin alkolik olduğunu ve bir örneğinin de buralarda varmış gibi durduğunu kaygısızca haykırdı. Ona şimdiki kocası sorulduğunda, def edercesine "Ah, o bir alkolik." dedi. Onun alkolik tanımının çok geniş anlamlı olma ihtimaline karşın, alkolik ya da ona zarar verme ihtimali olan insanlara karşı olan meyili de göz ardı 208

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

edilemezdi. Terapide, bu tür hastalarda başlangıçta kolaylıkla geçmiş davranışları ile ilgili derinlemesine yorumlama yapabilir. Ancak, zamanla terapistler genellikle yenilgen kişilik bozukluğu hastalarının kendilerine saldırdığını ve tedaviyi önlemeye ya da zarar vermeye yönelik eğilimlerinden dolayı durumun vehametini daha iyi anlarlar.

Kendi terapisti ile kesin ve güvenli bir ilişki kurduktan sonra, yenilgen kişilik bozukluğu hastaları özel taleplerde bulunmaya başlayabilir ve daha sonra onların gerçekçi olmayan arzuları yerine gelmediği zaman öfke ve hayal kırıklığı ile reaksiyon gösterirler. Terapide, hastalar 'evet ama' adlı oyunla meşgul edilebilir ve sağlıksız davranışların sebeplerine dair sonuçlar elde etmek için bu oyundan faydalanılabilir. Terapistin, kurnazca ve daha açık davranma girişimi çoğu zaman dolaylı ve bazen de bariz bir şekilde reddedilerek karşılanmaktadır. Bu etkileşimler çoğu zaman sosyal çevreleri ve aileleriyle olan ilişkilerini yansıtan bir ayna gibidir, Yenilgen kişilik bozukluğu hastalarının davranış planlarına uymaması ve yardımları reddetmesi hiç şaşırtıcı değildir.

Kriterlerin Potansiyel Yaş Önyargısı Yenilgen Kişilik Bozukluğu kriterlerinin karşılanması, mesleki ve eğitim hedeflerinin zayıflatılması için daha az fırsat sunularak, yaşlanma süreci kısıtlanabilir.

Bozukluğun diğer belirtilerin çoğu, muhtemelen

209

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

yaşlanmadan çok etkilenmiş gibi görünmüyor olsa da, hastalığın belirtileri yaşlanmayla ortaya çıkabilir.

Yenilgen Kişilik Bozukluğu Tanı Kriterleri A. Erken yetişkinlikte başlayan ve çeşitli bağlamlarda mevcut sayılabilen özyıkım davranışının yaygınlığı. Kişi çoğunlukla keyifli deneyimlerden kaçınır ya da sıkıntı çekeceği durumların içine girer, veya kendisine yardım amacıyla uzanan eli asla kabul etmez. Aşağıdaki beş maddede de bunlar belirtilmiştir.

1.

Daha iyi seçenekler açıkça mevcut olsa da hayal kırıklığı, başarısızlık veya kötü muamele içeren durumları seçer.

2.

Başkalarının ona yardım etme girişimlerini reddeder veya etkisiz kılar.

3.

Pozitif kişisel olayları (örneğin, yeni başarı), depresyon, suçluluk ya da acı üreten bir tepkiyle karşılar.

4.

Başkalarının onu reddetmesini, aşağılamasını ve kalbini kırmasını teşvik eder (örneğin eşini toplum içinde gülünç duruma düşürür, kızdırır ve sonrasında çok kötü hisseder.)

5.

Keyif alacağı fırsat reddeder, ya da zevkli kab şeyleri kabul etmeye isteksizdir. (yeterli sosyal beceri ve zevk için kapasiteye sahip olmasına rağmen) 210

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

6.

Yeteneğine rağmen kişisel hedefleri için çok önemli görevlerini yerine getirmede başarısızdır, örneğin, diğer öğrencilere ödevlerini yazmak konusunda yardımcı olur, ancak kendisininkini yazamaz.

7.

İlgisizdir ya da ona iyi davranan insanları sürekli reddeder.

8.

İstenmemesine rağmen aşırı fedakardır ve kendini kurban etmeye hazırdır.

B. A'daki davranışlar fiziksel, cinsel ya da psikolojik istismardan dolayı meydana gelmez.

C. A'daki davranışlar yalnızca kişi baskı altındayken meydana gelmez.

Sonraki Yaşamdaki Kuramsallaştırılmış Örnekler ve Yaşlanmanın Olası Etkileri Gözlemlediğimiz bir örnek Yenilgen Kişilik Bozukluğu olan yaşlılar, "Ben bunun için çok yaşlıyım" ya da "Ben asla yapamazdım bu yaşta," gibi bahaneler yaratırlar. Oysaki yaşıtları, bahane ürettikleri şeyleri gayet de güzel yapabilmektedir. Uzun süre bu hastalığı yaşamış yaşlılar, yaşlandıkça bu özellikleri sergileme şansı yakalarlar, özellikle de yaşa bağlı olarak fiziksel desteğe ihtiyaçları arttıkça daha net gözlemlenebilir.

85 yaşındayken kalçasını kıran bir hasta, evine hiçbir yardım almadan gidebileceğini söylemiş, ancak çocuklarına ihmal 211

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

edildiğinden şikayet etmiştir. Çocukları, onun iyi niyeti sürekli yanlış değerlendirmeye çalıştığını ifade ettiler. Bakıcı yardımına verdiği yanıt: 'Paramı çalacaklar.' , yemek servisine verilen yanıt 'tüm yemekleri iğrenç', terapi ayarlamaya çalışıyorlarsa verdiği yanıt ise 'yalnızca paramın peşindeler' oluyor.

Başarılı olmak, yardımı geri çevirmek için hayat boyu süren bir özellik olsa da, yardımı etkisiz kılan fırsatlarla daha sonraki hayatta sıkça karşılaşılır, ve bu özellikler daha aşikar hale gelir.

Başarısız ve sağlıksız insanları ya da durumları seçecek fırsatlar insanlar yaşlandıkça ortadan kalksa da, mevcut limitli fırsatlar tipik olarak kronik yenilgen kişilik bozukluğu davranışlarıyla karşılanır. Hangi başarılara sahip olursa olsunlar, bu duruma mutsuzluk, suçluluk ya da psikosomatik hastalıklarla tepki verilir. Her ne türlü keyif sunulursa sunulsun, hor görme, isteksizlik ve reddetmeyle karşılık görür. Ne zaman nazik ve fedakar bir bakıcı doktor ya da hemşire ile karşılaşsalar, ilgisiz kalırlar. Yaşlı hastalardan biri, terapi esnasında dünyaya kaybetmek ve başarısız olmak için geldiğini ifade etmiştir.

Başka bir örnek ise, hayat boyu fedakarlık yapan ve bu şekilde yaşlanan birine acıma hissetmektir. Bu durum daha sonraki süreçte daha fazla gündeme gelmeye başlar.

Hastalardan bir tanesi de eroin bağımlısı birine sürekli para yardımında bulunması ve bu teklifin reddedilmesi hikayesini anlatır. Orta yaşlı bir çalışanken, bu katkıyı sunacak maddi 212

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

gücü vardı, fakat sonra evini kaybetti ve zaruri ihtiyaçlarını bile karşılayamaz hale geldi ama yine de eroin satın alınacağını bilmesine rağmen kızına para yardımında bulunmaya çalıştı. Hayat boyu kurban olmaya hazır insanlar acı çekmekten başka bir şey bilmezler.

Belirtildiği gibi, yenilgen kişilik bozukluğu hastalarının davranışlarını daha sonraki yaşamlarında sergilemeleri fırsatı ortadan kalkar, (özellikle de eğitim ve iş alanında). Dolayısıyla, DSM kriterlerini takip eden klinisyenler, Yenilgen Kişilik Bozukluklarına sahip olanların 8 özellikten en az beşini taşıdıklarını fark ederler.

Bu zamanlarda, klinisyenler, mevcut DSM'nin uyarılarının yalnızca yol gösteren bir klavuz olduğunu akıllarında tutmaları gerekmektedir. Kriterler yemek tarifi modası gibi kullanılamazlar. Klinisyenlerin özel bir tanı koymak ve onun uygulanması için gereken kriterlerin farkında olması ve uygunsuz tedaviye başlamaktan imtina etmesi gerekir.

Ancak, DSM sınıflandırma sisteminin sınırlandırılması gerektiğini ve 8 kriterin 5 tanesini taşıyan her bireyin kesinlikle Yenilgen Kişilik Bozukluğu tanısı konmamasını ileri sürer. Dolayısıyla, eğer yaşlı bir insan farklı durumlarda ısrarla yenilgen kişilik bozukluğu hastaları gibi davranıyorsa, hastanın geçmişine de bakılarak bu teşhisi koymak mümkün olacaktır.

213

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Depresif Kişilik Bozukluğu - Klinik Açıklama DSM-IV'te Depresif Kişilik Bozukluğunun görünümü (Coolidge ve Segal, 1998) beklenmedik değildi. 1968'de yayımlanan DSM-II, Depresif Kişilik Bozukluğunun birçok özelliğiyle en az iki kişilik bozukluğuna sahipti. Siklomatik kişilik, mevcut depresif kişiliğin aynı depresif belirtilerin birçoğuna sahip olmasına rağmen, belirtiler, siklomatik tipte mutluluk dönemleriyle dönüşümlü olarak birbirini izlemektedir. Ama endişe, karamsarlık, ve genel anlamda boşluk hissi geçerli kriterlerle neredeyse aynıdır. DSM-II de coşku eksikliği gibi belirtiler ile zayıf kişiliği de ele alır, ve eğlencedeki kapasite eksikliğini belirtir. İkinci belirti Depresif Kişilik Bozukluğu için DSM-IV-TR listelenen özelliklerle hemen hemen aynıdır ve coşku belirti olmaması, listelenen mevcut diğer özelliklere benzer.

Depresif Kişilik Bozukluğunun ana özelliği erken erişkinlik dönemlerinde başlayan yaygın depresif ve karamsar davranışlardır. Bireyin olumsuz bakış açısı, kronik bir özellik olarak düşünülebilir ve bu durum her zaman geçici değildir. Kişinin modu, genel anlamda depresif ve keyifsizlik hali ile karakterize edilir. İlla da yakın zamanda belirecek bir felaket olması gerekmez; bu kişilerin mutsuz olması için.

Depresif kişilik tipi ile, dehşet ve felaketin geleceğinden neredeyse emindirler ve bu nedenle kuruntuya gerek yoktur.

Onların bu depresif halleri tüm benliklerini kapsar ve başkalarına uzanır. Onlar çok düşük benlik saygısı ve çok 214

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

yüksek bir değersizlik duygusuna sahiptirler. Bu, hayatı gri bir filtreyle deneyimleyen bireyi anlatır.

Depresif Kişilik Bozukluğu olan insanlar, onların sönük imajını güçlendiren ve olumsuz bakış açılarını destekleyen kişilerle bir arada olmaya çalışırlar. Seçtikleri kişiler, aynı zamanda onların olumsuz imajını sürdürmelerini ve Depresif Kişilik Bozukluğu Araştırma kriterlerleriyle karşılaştırılmaları için çok az şey yaparlar.

215

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Depresif Kişilik Bozukluğu Araştırma Kriterleri A. Depresif davranışların başlangıcı erken yetişkinliğe dayanır ve birçok farklı konu içerisinde ortaya çıkıverir, aşağıda sıralananların beş tanesi bu bozukluğun en yaygın özelliklerindendir.

1.

Genel duygu durumuna keyifsizlik, keder, neşesizlik, mutsuzluk hakimdir.

Benlik kavramı inanç ya da yetersizlik, değersizlik ve düşük benlik saygısı çevresine odaklanır.

3.

Kişi kendine aşağılayıcıdır.

karşı

4.

Düşünceli ve endişedir.

5.

Başkalarına olumsuzdur.

6.

Karamsardırlar.

7.

Suçluluk ya da pişmanlık duymaya eğilimlidir.

karşı

eleştirel,

suçlayıcı

ve

yargılayıcı,

eleştirel

ve

B. Yalnızca Majör Depresif Dönemlerde meydana gelmez ve Distimik Bozukluk ile daha iyi açıklanamaz.

Bu insanlar, dünyanın sonu gibi kötümser fikirlerin paylaşıldığı ortamlarda yer almaktan hoşlanırlar, ancak bir kısmı kendini izole etmeye daha meyillidir. Kendileriyle görüşüldüğünde, Depresif Kişilik Bozukluğu hastaları çoğunlukla davranışlarına karşı eleştirel ve aşağılayıcı 216

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

oldukları görülür. Hissettikleri suçluluk duygusunu özgürce kabul ederler ve pişmanlıklarını da açıkça söylerler.

Belirtildiği gibi, bu olumsuz duygular da başkalarına uzanacak, böylece hiç kimse kendi negatif ve eleştirel değerlendirmelerin yargılayıcı baskısından kurtulamayacaktır.

Kriterlerin Potansiyel Yaş Önyargısı Depresif tipin birçok belirtisi olumsuz duygu durum ve karamsarlık, eleştirel tutum (yüksek enerji gerektirmeyecek işler) üzerine yoğunlaştığı için, klavuzda betimlendiği gibi yaşlıların tüm belirtileri taşıyacağını düşünmek için çok az neden vardır. Diğer muhtemel tanı; ön yargıları, yaşlı bireylerin mutsuzluklarını ve olumsuz tutumlarını yaşlanmanın normal bir parçası gibi karşılaması ve hayat boyu süren karamsarlığın patolojik bir örneği gibi açıklaması durumlarında ortaya çıkabilir.

Daha Sonraki Yaşamdaki Kuramsallaştırılmış Örnekler Ve Yaşlanmanın Olası Etkileri Yaşlanma süreci yeterince zorlayıcıdır, dolayısıyla kişi karakteristik olarak aksi ve kendiyle sürekli savaş halindedir.

Genel anlamda depresif kişilikle ilgili çok az şey bilinir ve yaşlanmanın etkileriyle ilgili olarak da daha az bilgi vardır.

Yine de, depresif tip için iki olasılık olduğunu düşünüyoruz.

Yaşlı depresif hastaların deneyimlediği negatif olaylar kendilerine ve etraflarına uzattıkları eleştirilerin doğal 217

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

sonucudur. Bunun tam tersine, psikolojik olarak sağlıklı yaşlılar aniden üzülmez ve depresif hastaları şaşırtmazlar.

Kötü tedavi, ihmalkar bakım, bozulan sağlık ve yaş ayrımcılığı yaşlılığın öngörülen bir sonucu sayılabilir.

Tersine, diğer bir hipotez ise Depresif Kişilik Bozukluğunun, ilerleyen yaşla birlikte hem mental hem de fiziksel olarak daha da yaygın bir şekilde görülmesidir. Dolayısıyla, Depresif Kişilik Bozukluğunun yaşlılarda daha öne çıkan bir hastalık olduğu söylenebilir.

Bir dereceye kadar, Depresif Kişilik Bozukluğu özelliklerine eğilimli insanların eşleri ya da mesleklerine göre subklinik düzeyde tutulduğu bilinir. Mental sorunu olmayan hastaların hayattan eşit düzeyde istifade ettiği ve denge kurduğu göz önüne alındığında, depresif eğilimi olanların, hayatlarındaki sağlıklı tutum ve davranışa sahip kişilerden destek aldığı ortaya çıkmıştır. Bu durumlar paylaşılmış psikozun tersi olabilir. Depresif eş sağlıklı eşin olumlu yanılsamalarını paylaşır. İlk sağlıklı eşin öldüğü durumda, depresif kişi daha sonra doğal depresif özellikler ve belirtilere yeniden dönebilir.

Depresif semptomlar eşin ölümüyle ortaya çıkıyor gibi görünse de, gerçekte bu duygu diğer eşin sağlıklı tutumları sayesinde subklinik durumda askıya alınmış haldedir.

Klinisyen bu gibi durumlarda depresif hastaları daha dikkatli incelemek isterken, aile bireyleriyle de konuşup fikir almak isterler. Genellikle kişinin iş hayatında birçok doğal olumlu yönleri olduğu için emeklilikde, Depresif Kişilik Bozukluğu 218

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

özellikleri şiddetlendirebilir. Serbest zaman ve emeklilikle başlayan prestij kaybı ile, depresif yönelimler artmaktadır.

Pasif-Agresif Kişilik Bozukluğu- Klinik Açıklama Pasif Agresif Kişilik Bozukluğu 1952'den beri DSM'de yer almaktadır. Sadece 1994 yılında DSM-IV'ün gelişi ile Pasif-Agresif Kişilik Bozukluğu Eksen II'den taşındı ve bir ekte yer yer aldı. Teşhisle ilgili durumu çok net olamamakla birlikte, DSM-IV-TR Ek B, bu hastalığa tanı konması için çeşitli kriterler oluşturma yolunda çalışmaktadır. Dolayısıyla, gelecekte DSM'de daha net bir yer tutacağı açıktır. DSM-IV-TR'nin ekinde yer alan iki çeşit kişilik bozukluğu için oluşturulmaya çalışılan kriterlerin yarattığı problemler oldukça nettir.

Pasif-Agresif Kişilik Bozukluğu'nun alternatif etiketi Negatif Kişilik Bozukluğudur, ancak 7 kriterin hiçbiri negatifliği bir belirti olarak sıralamaz. Ancak, negativizm Depresif Kişilik Bozukluğu'nun 5. kriteri olarak listelenir.

Bu anomali bu bozuklukların klinisyen ve araştırmacıların kafasında bazı karışıklıklara neden olacağı, hangi kriterin hangi hastalıkta daha belirleyici olacağı konusunda üzerine düşünülmesi gerektiği aşikardır. Aslında, geçerlilik inşaası için gereken endişeler pasif agresif tipin resmî listeden çıkarılmasının nedenlerinden biri olabilir. İlk DSM Pasif-Agresif Kişilik Bozukluğunun, pasifbağımlı, agresif ve pasif agresif olmak üzere üç tiple 219

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

karakterize edilebileceğini kaydetmiştir. Pasif-bağımlı tip, görünüşte mevcut olan Bağımlı Kişilik Bozukluğu'na dahildir, çünkü DSM'nin ilk versiyonu çaresizlik, kararsızlık gibi özellikleri sıralar. Agresif tip, öfke nöbetleri, tekrarlayan öfke, sinirlilik, ve yıkıcı davranışlar gibi Borderline Kişilik Bozukluğunun birçok belirtilerini taşır. Bu, inatçılık, erteleme, etkin olamama ve pasif engellilik gibi geçmişteki ve şimdiki mevcut özellikleri ile, modern Pasif Agresif Kişilik Bozukluğuna dahil edilmiş üçüncü pasif agresif tiptir.

Pasif-agresif bireylerin çoğu dış kontrole arşı özerklik meselesinin önemli olduğunu düşündürmektedir. Onlar da sosyal ve mesleki taleplerinin yerine getirilmesi için pasif direniş ile kendi özgür iradelerini herhangi bir sınırlandırma olmaksızın dile getirmek isterler. İronik olarak, genellikle yanlış anlaşıldıklarını ve başkaları tarafından takdir edilmediklerini, karşı taraf genellikle haklı olduğunda ise, işle ilgili paylaşımlarından ötürü kendilerini dışlanmış ve yalnız bırakılmış hissederler. Onlar bu şekilde görmese bile, kendi payına daha az üretmek için inat edebilirler. Dolayısıyla, bu tipler genellikle otorite figürlerine karşı eleştirel, küçümseyici ve bir iş verildiğinde ise tartışmaya açık olurlar.

220

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Pasif-Agresif Kişilik Bozukluğu için Araştırma Kriterleri

A. Negatif tutumların yaygın örneği ve yeterli performans talebi için pasif direniş, erken yetişkinlikte başlar ve birçok çeşit kontekste var olur. Aşağıda bunun kriterleri belirtilmiştir.

1.

Rutin sosyal ve mesleki görevlerini yerine getirirken pasifçe direnir.

2.

Yanlış anlaşılma ve başkaları tarafından takdir edilmediğinden şikayetçidir.

3.

Asık suratlı ve tartışmacıdır.

4.

Makul olmayan bir şekilde eleştirir ve aşağılar.

5.

Görünüşte kendisinden şanslı kıskançlık ve öfke hisseder.

6.

Kişisel talihsizliği abartılı ve ısrarlı bir şekilde dile getirir.

7.

Düşmanca bir muhalefet ve pişmanlık arasında değişim gösterir.

221

olanlara

karşı

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

B. Yalnızca majör Depresif Epizodlar sırasında ortaya çıkmaz ve daha iyi distimik bozukluk için değerlendirilmemiştir.

Onlar görünüşte kendilerinden daha talihli olanlara karşı kıskançtırlar. Kişisel talihsizlikleri yüzünden başkalarına şikayette bulunmaya meyillidirler ve sempati kazanmak için karşılaştıkları zorlukları abartarak anlatırlar. Aynı zamanda otomatik savunma tepkileri arasında bocalarlar ve sonra pişman olurlar.

Kriterlerin Potansiyel Yaş Önyargısı Pasif agresif tip belirtileri çoğunlukla negatif durumu, sözlü davranışsal örnekleri ( ses, şikayet, tartışma, kızgınlığı ifade etme gibi) ve üretken davranışların azlığı ( görevleri yerine getirmede pasif direniş) içerdiği için, yaşlanmanın belirtileri etkilemesi söz konusu olamaz. 5.kriter (talihli kişilere karşı kızgınlık ve kıskançlık duyma) yaşla birlikte büyük acılar yaşamış ve çevresindekilere göre talihsiz sayılabilecek kişiler için daha anlaşılır olabilir.

Son olarak, pasif agresif davranışlar sergiletecek davranışlar yaşla birlikte azalsa da, pasif agresif bireyin ilişkilerinde, ailelerinde ya da sağlıklarıyla ilgilenen doktor veya bakıcılarıyla yaşadıkları ilişkilerde bu davranışları sergileme durumları aynı kalır. Yaşlanma bağlamında ortaya çıkan yeni talepler muhtemelen pasif-agresif tepkiler yükseltme işine yarayacak.

222

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Daha Sonraki Yaşamdaki Kavramsallaştırılmış Örnekler ve Yaşlanmanın Olası Etkileri Pasif-agresif kişi için özel bir zorluk sağlık sistemleri ve diğer kurumsal organizasyonlara olan ve giderek artan bağımlılığı olacaktır. Pasif agresif davranışlar, yaşlanan bireyin etrafına olan bağımlılığın ve doktor, bakıcı gibi sağlık hizmeti verenlerin beklentilerinin artması ile daha aleni hale gelir. Aile bireyleri bu kişilerin pasif direnişlerini ve inatçılıklarını kırmayı uzun vadede öğrenmiş olsa da, sağlık hizmeti verenler bu kişilerin tavırlarına daha doğrudan maruz kalırlar ve pasif direnişle baş etmeleri daha zordur.

Zayıf pasif - agresif yaşlı, ilaç, fizik tedavi ve rehabilitasyon rejimlerine uyum sağlarken kayda değer ölçüde sıkıntı yaşayacaktır.

Bu kitapta da belirtildiği üzere, fiziksel rahatsızlık ve engellilik, azaltılmış bağımsızlık, bilişsel gerileme, fiziksel görüntüdeki değişiklikler, sosyal kayıplar, mali baskılar yaşlılığı takip eden stres kaynaklarıdır ve sıklıkla kişilik bozukluğuna giden yolun altını çizerler. Pasif-Agresif Kişilik Bozukluğu muhtemelen yaşlılıkla birlikte ortaya çıkan en yaygın kişilik bozukluklarından biridir. Mükemmel bir sağlık sistemi göz önüne alındığında, dışsal otorite figürleriyle sıkıntı yaşayan insanların, yaşlandıkları ve sisteme daha da bağlı hale geldikleri göz önünde bulundurulursa, daha çok sorun yaşamaları kuvvetle muhtemeldir.

223

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Yetersiz Kişilik Bozukluğu- Frontal Lob Sendromunun Manifestosu 1968'de DSM-II'de görülen ilginç bir kişilik bozukluğu, 1980'de DSM-III'ün yayımlanmasıyla birlikte bir tanı olmaktan çıkan Yetersiz Kişilik Bozukluğudur.

224

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Yetersiz Kişilik Bozukluğu - Klinik Açıklama DSM-II'deki yetersiz kişilik bozukluğu tanımı, fiziksel, entellektüel, sosyal ve duygusal taleplere verilen tutumları kapsar. Herhangi bir gerçek fiziksel veya zihinsel açıklık olmamasına rağmen, bu hastalar çevrelerine zavallı bir şekilde uyumlu görünürler, fiziksel ve duygusal dayanıklılık eksikliği vardır ve kronik günlük stres ile baş edemezler. Detaylı, davranışsal olarak belirli kriterler DSMII'deki hiçbir bozuklukla öngörülemez.

Bizim hipotezimiz yetersiz kişilik bozukluğunun frontal lob sendromu olarak da kavramsallaştırılabileceği yönündedir.

Hiçbir resmi DSM frontol lob sendromu olmasa da, literatür incelendiğinde davranış bozukluğunun frontal lobda meydana gelen hasarla ile alakalı olduğu ortaya çıkar.

Kararsızlık, beceriksizlik, sosyal yargılama gibi sorunların yalnızca beynin hasarından sonra ortaya çıkmadığı, aslında yüksek oranda katılsal olduğu yönünde kanıtlar vardır.

1848'de kafa tasına bir demirin isabet etmesiyle birlikte frontal lob kafa yaralanması geçiren ve sağlığı bozulan Phineas Gage'nin kazadan sonra kişiliğinin değiştiği bilim adamlarınca ortaya kondu. Gage'in kişilik değişiklikleri çocuksuluk, hatalı davranış ve ne yazık ki, bir sirk sanatçısı için (bir demiryolu mürettebat ustabaşı olarak) görevinden kesin bir düşüşle sonlanmıştır. 5 ya da da daha fazla yılda, Gage'nin yaralanması ile, ilk frontal lobotomiler ölümle değilse de his kaybıyla sonuçlandı. Diğer bir değişle, frontal 225

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

lob yaralanması azalan spontanlık, yaratıcılık ve sosyal yararlılık gibi dramatik sonuçlarla kendini gösterir.

Yirminci yüzyılın ortalarından itibaren, frontal lob fonksiyonları ile bağlantılı davranışlar ve işlevsizlik frontal lobun yönetici fonksiyonları olarak bilindiler, ve aynı zamanda baskılama, planlama, organize etme ve hedefleri gerçekleştirmede de de yeri olduğu saptandı. İkizler üzerinde yapılan bir çalışmada elde edilen kanıtlar, bu fonksiyonların normal popülasyonlarda son derece kalıtsal olabileceğini düşündürmüştür. Yönetim işlevlerinin de nüfusa normal olarak yayıldığı görülür.

Diğer bir değişle, bazı insanların sıra dışı bir şekilde planlama, organize etme, düzenleme, hedeflere ulaşma becerisi gelişecek, oysaki diğerlerinin, yeterli hafıza ve zekaya rağmen, toplumda yeterince gezinmeleri mümkün olmayacaktır.

Bir sonraki çalışma, yönetici fonksiyonların yalnızca kalıtsal değil, büyük bir ihtimalle özel kişilik özellikleriyle de yaygın genetik kökene sahip olabileceğini işaret etti. Kalıtsal yönetici işlevsizliğinin kişilik bozukluğuyla sonuçlanacağı, günlük kararları vermede yaşanan güçlük, önemli olaylara karşı yeterince dikkat verememe, tekrarlayan adaletsiz yargılamalar ve kararlar, yetersiz planlama ve organizasyon ve esnek olamama gibi durumlarla bağlantılı olduğu anlaşılmıştır. Özetle, DSM-II'deki arkaik yetersiz kişilik bozukluğu özelliklerinin birçoğu frontal lob hasar ve yaralanmaları ile görünür. Dahası, frontol lob hasarı ve 226

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

hastalık kanıtı olmaksızın, bu davranışların gruplanmasında şimdi normal değişikler vardır. Böylece, Yetersiz Kişilik Bozukluğu tanısının geçerliliği ampirik ve teorik olarak geçerli olabilir. Bu tip özellikler kesinlikle hayatlarının sonlarındaki aşamanın talepleriyle başa çıkamayan bireylerle klinik uygulamalarda görülebilir.

Kriterlerin Potansiyel Yaş Önyargısı Yetersiz Kişilik Bozukluğu tanısının 1980 yılında DSM-III'ten çıkarıldığı ve DSM-II'de hiçbir ölçüt belirtilmediği için (ortak özellikleri sadece kısa bir liste), bozuklukla ilgili potansiyel problemleri incelemek için küçük bir alan vardır. Ancak, klinik deneyimler boyunca hastaların, DSM-II'deki yetersiz kişilik bozukluğu özeliklerini taşıdıklarını ya da birkaç özelliği gösterdikleri fark edilmiştir.

Daha Sonraki Yaşamda Kuramsallaştırılmış Örnekler ve Yaşlanmanın Olası Etkileri Birçok klinik vakada görülen örnek, kişinin sonraki yaşamında işlevsiz ve yetersiz hale geldiği yönünde özellikler taşıdığına dairdir. Gerçekten de, normal yaşlanma ile ilişkili bilişsel ve fiziksel düşüşler, marjinal, sosyal ve işlevsel bir yaşam öyküsü olan hastalarda daha derin yaralar açtığı görünmektedir.

76 yaşında, psikiyatrik problemlerle dolu bir geçmişi olan hastaya depresyon teşhisi konmuştur. Akademik ödevlerle 227

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

baş edemediği için lisedeyken okuldan atılmıştır. Kısa bir süre sonra evlendi ve 3 çocuğu oldu. Ev dışında bir işi olmamasına rağmen, hasta yemek, temizlik, çocuk bakımı gibi ev içi işlerde minumum düzeyde sorumluluk almaktaydı.

Kızmasına rağmen, kocasının kız kardeşlerinden biri bu görevleri üstlenmişti. Hasta, ölümden önce kocası, sonra da çocukları tarafından nasıl üstlenildiği ve hayatı boyunca sosyal anlamda ne kadar az şey başardığını anlattı. Daha sonraki yılları, kızının onu, kendisinin bakımı için daha yakın bir adrese taşımasıyla, çaresizlik ve umutsuzluğun daha da derin olduğu bir şekilde geçti.

Yetersiz kişilik bozukluğunun meslekten mesleğe değişiklik göstermesi beklenebilir. İşleri, mesleki hikayeleri her ne kadar stabil de olsa, potansiyellerinin ötesinde de görülebilir. Hastanın kararsızlığı aynı zamanda arkadaş seçimine, kendini algılama şekline ve hatta kişilerarası ilişkilerine kadar uzayabilir. Bu hastaların dünyadaki yerlerinden belli belirsiz veya hiç var olmayan görüşlerinin, geçmişte ve şimdi kim olduklarını sorgulamaları hiç de şaşırtıcı olmaz. Onların, yaratıcı veya gösterişli bir hayat sürmeleri beklenemezdi. Bu eksiklikler belki de kişi evlendiğinde daha görünür olacak ve bu kişinin ölümüyle yetersiz kişilik bozukluğu hastası hayatını sürdürmek için gereken en zaruri işleri bile yapamaz hale gelecek. (faturaları ödeme, alışveriş, yemek ve temizlik gibi). Bu model, örneğimizde açıktı.

228

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Yetersiz davranışların genetik mirasla ilgili olduğu yönünde çok güçlü kanıtlar olduğu için, geleneksel psikoterapistler hastanın nihai prognozunda zayıf bir etkiye sahiptirler. Bir ömürlük başarısızlığın ardından, sonraki hayatında bu başarısızlıkların üstesinden gelmek zordur.

Normal yaşlanma sürecine eşlik eden bilişsel, mental ve entellektüel düşüşler yetersiz kişilik bozukluğu hastalarında daha çok ifade edilir. Bu teşhis yaşlı bir hastaya konsa, klinisyenler için normal yaşlı bir hastadan daha farklı muamele görecektir. Davranışçı tedavi yaklaşımları, desteğe, cesaretlendirmeye ve düzenlemeye yapılan vurgulamayla, hasta için geleneksel anlayış terapilerinden daha yararlı olabilir.

EPİDEMİYOLOJİ VE EŞTANI Bu bölümde, ileri yaşantıya önem vererek kişilik bozukluklarının epidemiyoloji ve eştanısı üzerinde duracağız.

Ruh sağlığı alanında, epidemiyoloji bir popülasyon içindeki psikiyatrik bozuklukların dağılımı ve sıklığı çalışması olarak tanımlanır.

Epidemiyolojik inceleme, bozuklukların oranlarının kavranmasının yanı sıra sosyal, kültürel ve bireysel faktörlere göre nasıl çeşitlendiği hususunda da hayati önem taşır. (ör: sosyoekonomik statü, köken, din, cinsiyet, yaş vb.). Psikiyatrik epidemiyoloji aşağıdaki temel değişkenler üzerinde durur:

229

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Yaygınlık, herhangi bir zamanda bir bozukluğa sahip olan bir popülasyonun oranından söz eder. En yaygın ruh sağlığı bozukluklarının yaygınlık verisi DSM-IV-TR metninde özetlenmiştir.

Sıklık, spesifik bir periyotta ( 1 yıl genel bir sıklık devridir). oluşan bir bozukluğun yeni vakalarının sayısına atıfta bulunur. Sıklık ve yaygınlık birbiriyle bağlantılıdır: Herhangi bir ruhsal bozukluk zaman içerisinde artarken (ya da azalırken) daha dereceli olacak olmasına rağmen, bozukluğun yaygınlığında uyumlu bir artış (ya da düşüş) olacaktır.

Risk faktörleri, bir bozukluğun ilerleme olasılığını arttıran koşullar ve değişkenlerden söz eder. Örneğin, çocukluk güçlüğü (cinsel istismar, baskıcı aile çevresi vb.) potansiyel bir risk faktörü olarak incelenir.

Eştanı psikopatoloji ifadeleriyle alakalıdır ve iki veya daha fazla ruhsal ya da fiziksel bozukluğun birlikte gerçekleşmesi olarak tanımlanabilir. Eştanı, kişilik bozuklukları arasında yaygın olarak ortaya çıkan birşeydir. Eksen l’deki klinik bozukluklarla farklı olmalarının yanısıra çoğunlukla birbirleriyle eş zamanlıdırlar. Bu gerçek sıklıkla teşhis karmaşası yaratır ve müdahaleyi zorlaştırır.

230

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

İleri Yaşantıdaki Kişilik Bozukluklarının Epidemiyolojisi Yaşı daha ileri olan kişiler arasındaki kişilik bozukluklarının epidemolojisi hakkında küçük fakat gelişmekte olan bir literatür vardır. Yaşı ileri olan kişilerle ilgili çalışmalar, genç insanlarla ilgili çalışmalardan daha azdır. Kişilik bozuklarıyla ilgili rapor edilen oranlar, şizofreni, bunama ve ağır depresyon gibi yaygın olarak yaşı ileri olanlar arasında incelenen bozukluklardan daha tutarsız ve tartışmalıdır. Böylesi tutarsızlıklar, ileri yaş grubundaki kişiler arasındaki kişilik bozukluklarını kesin teşhis etmede klinisyenler ve araştırmacıların karşılaştığı zorlukları altını çizer.

Kişilik bozuklarının yaygınlık öngörülerinin, ayrı metodolojiler, örnekleme teknikleri, teşhis ölçüleri, ve teşhis kriterleri gibi bazı faktörler yüzünden çeşitlilik gösterdiği bilinmektedir. Yaygınlık oranlarındaki diğer önemli teşhis sorunu, klinisyenlerin gözlemleriyle karşılaştırıldığında kişilik bozukluğu semptomlarına ileri yaştaki kişilerin daha meyilli oluşudur.

Sonuç olarak, herhangi bir yaygınlık oranı, kişilik özellikleri ve kişilik bozuklukları arasındaki rastlantısal sona eriş noktasından daha kesin olmaz. Tipik ayrım, teşhis için gerekli olan bozulma derecesine bağlıdır.

231

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Kişilik Bozukluklarının Değişimine Karşı Stabilite Tartışması Mevcut enlemesine veri genelde daha az olduğu bilinen yaşlı insanlarda kişilik bozukluğu eğiliminden söz ederken, farklı bir konu da stabilite ya da kişilik bozukluğu belirteçlerindeki değişimdir. Bu konudaki kesin veriler eksik ve aslında yaş ilerledikçe kişilik bozukluklarının azaldığı ya da arttığı hakkındaki geropsikolojik literatürde bazı tartışmalar var. Kişilik bozukluklarının tanısında yaş meselesinin gelişimi üzerine özel bir bölümü kapsayan (kültürel ve toplumsal cinsiyet konuları ile birlikte) kılavuzun ilk sürümü oldu.

Doğası gereği, bir Kişilik Bozukluğu düşünme, hissetme ve davranış örneklemlerinin var oluşudur. Kişilik bozuklarının bazı türleri ( Özellikle Antisosyal ve Borderline Kişilik Bozukluklarında) daha az belirgin olma eğilimindedir ki; bu durum bazı türler için ( Obsesif Kompulsif ve Şizotipal Kişilik Bozukluğu vb.) böyle değildir.

Yaygın kabul görmüş bir inanış, kişilik bozukluklarında Küme B’nin orta çağda bozulduğu, Küme A ve Küme C’nin ise zaman içerisinde küçük gelişimler gösterdiği yönündedir.

Kümeler tarafından kullanılan altında yatan boyutların kavranışı bu hipotezi açıklayabilir. Karakter dürtüselliği ve Küme B ile birleştiğinde ortaya çıkan sapkın formların yaş ilerledikçe azalması, Küme A ve C deki kişilik 232

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

bozukluklarının örneği olan kaygı / korkusuzluk gibi bilişsel özelliklere göre daha muhtemeldir.

Kişilik bozukluklarındaki düşüş veya istikrar kavramlarının aksine, bazı araştırmacılar bazı durumlarda, (en önemlisi Borderline ve Obsesif-Kompulsif) kişilik bozukluklarının aslında sonraki hayatlarını kötüleştirebileceği veya şiddetlenebileceğini öne sürmüşlerdir.

Kişilik bozukluğu olan bireylerin farklı oluşu yüzünden, bu örneklemler aynı kişilik bozukluğuna sahip farklı kişiler için doğru olabilir. Bazı hastalarda üçüncü bir olasılığı fark ettik: Kişilik bozukluğu semptomları en çok ilk yetişkinlik çağlarında görülür, orta yaşlarda azalır ve ileri yaşlarda tekrardan artarak nükseder. Bu eğilim, kategorik kişilik bozukluklarını değerlendirilmemiş olmasına rağmen, ilk kişilik özelliklerinin çalışıldığı bir toplulukta farkedilmiştir.

Dramatik ve kaygılı kişilik bozuklukğu özelliklerinin yaygınlığı 60 yaşına kadar düşmüştür. Bunun aksine, tuhaf ya da egzantirik özelliklerde bir değişiklik olmamıştır. Bir diğer enlemesine çalışmada, Coolidge ve diğerleri (yaş aralığı 61 ila 78) olan ileri yetişkinler ve ( yaş aralığı 16 ila 58) olan genç yetişkinler topluluğunda, CATI öz rapor formuna göre kişilik bozukluklarının farklılıklarını incelemişlerdir.

Sonuçlar göstermiştir ki; ileri yetişkinler şizoid ve obsesif kompulsif hususunda genç yetişkinlerden önemli oranda fazladır. Bağımlı ve çekingen ölçeklerde hiçbir yaş 233

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

farklılığı yoktur ve genç yetişkinlerin yelpazenin üstünde olduğu saptanmıştır. (Antisosyal, borderline, histirionik, narsistik, paranoid, pasif saldırgan, şizotipal, sadistik ve kendi kendini engelleyen). Obsesif kompulsif ve şizoid ölçekleri için olan bu yaşa bağlı yükselimler daha geniş örneklerle tekrarlandı. Enlemesine çalışmalar ObsesifKompulsif Kişilik Bozukluğunun, yaşlılarda daha yüksek oranda olduğunu kaydetti. Fakat Şizoid Kişilik Bozukluğu için yaşın herhangi bir etkisini bulamadılar. Bilakis, yaşlı hastalar bağımlı kişilik ölçeğinde gençlerden daha fazlaydı.

Sonuç olarak, spesifik kişilik bozuklukları için, daha genç hastalarda Borderline Kişilik Bozukluğu, yaşlılardan daha fazla olasıydı ve yaşlı hastalarda da Narsistik Kişilik Bozukluğu gençlerden daha olasıydı. Tyrer kişilik bozukluklarının zamanla değişme olasığı çeşitlerini anlamak için bir başka bakış açısı sundu. Obsesif kompulsif, paranoid, şizoid ve şizotipal gibi kişilik bozukluğunun olgun formlarının yaşla sabit kalacağını, daha toy olan antisosyal, borderline, narsistik gibi kişilik bozuklarının ise yaşla azalacağı fikrini sunmuştur. Kategorileri bazı deneysel destekler kazanmıştır ve gözlemleri için bazı kesin anektodsal destekler vardır. Bazı hastalarımızın sosyal işlevi geçmiş yıllarıyla karşılaştırıldığında gelişme göstermiştir. özellikle Küme B deki kişilik bozuklukları). Bu hastaların bazıları semptomların azaldığını ya da ileri yaşantılarında tamamen kaybolduğunu göstermişlerdir.

Durumun aksine, bazı hastalarda bu durum artmış ve ileri yaşantılarını zorlaştırmıştır. Eğer bazı araştırmalarda 234

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

bazı kişilik bozukları için yaş değişiminin gerçek olduğuyla karşı karşıyaysak, burada bir soru ortaya çıkıyor: Neden bazı kişilik bozuklukları yaşla azalırken diğerleri yoğunlaşıyor?

Böylesi değişimler aktivite düzeyi ve sosyaliteyi değiştiriyor mu? Ya da değişimin kanıtı bozuklukların geriatrik varyantlarını saptayan yetersiz tanı kriterleri ve zayıf ölçme yöntemleri mi?

Diğer olasılık organik bir olguyu ima eder: Yaşla bağlantılı beyinde işleyen nöral substrat, hormonel ve kimyasal nörotransmiterlerin değişimini ne ölçüde anormal davranış değişikliğine sebep olur? Klinik bulguları sınıflandırmak için sistematik inceleme zorunludur ve yaşlılardaki her bir kişilik bozukluğu profilinin netlik kazanmasına katkı sağlar.

Kişilik bozukluğu olan kişileri izleyen boylamsal çalışmalara doğru değerlendirme yapabilmek için ihtiyaç vardır. İşbirlikçi Boylamsal Kişilik Bozuklukları çalışmasının, kişilik bozukluklarının doğal rotasına kıymetli ve zengin veri sağlayacağı beklenmektedir. Daha önce vurguladığımız ve tanımladığımız gibi, bazı belirtiler dirençlidir, bazıları yaşlılarda sessiz formlarda görülür ve bazıları düzensizdir.

Bu incelemeleri deneysel olarak meşru kılmak için, daha önceki tanı kriterinin gelişimini daha baskılı olacaktır. Kişilik bozuklukları için yaygınlık oranları tespit etme ve ömür boyu rotalarını tespit etme kolay bir görev değildir.

235

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Yaygınlık oranları yaştan yaşa, kullanılan kritere, kriterin uygulandığı topluluğa ve ölçme aracına göre değişir.

Kişilik bozukluklarını inceleyen enlemsel çalışmalar şaşırtıcıdır ve ileri yaşantıdaki yoğun bazı kişilik bozukluklarının, birçok kişilik bozukluğu türüyle genel bir azalmaya gittiğini önerir. Bu enlemsel oranların farklı olup olmadığı hususundaki önemli araştırma meseleleri yaşam boyunca kişilik bozukluklarındaki gerçek değişimin bir yansımasıdır.

Araştırmacılarca istenen datayı sağlayabilmek için standartlaşmış, tarafsız geniş ölçekli ve tanı enstrümanları meşrulaştırılmış boylamsal çalışmalar gereklidir. Bu tarz çalışmalar nadiren pragmatik çıkarlar için hayata geçirilir.

Bazı özellikli kişilik bozukluklarının boylamsal çalışmaları tamamlanmıştır ve bu bölümde daha sonra ele alınacaktır.

Epidemiyoloji ve Cinsiyet Diğer epidemiyolojik sorun hangi cinsiyetin kişilik bozukluğunu farklı olarak etkilediği sorunudur. DSM-IV-TR ye göre, üç kişilik bozukluğu (borderline, bağımlılık ve histrionik) kadınlarda daha yaygın ve; antisosyallik, paranoid, şizoid, şizotipal, narsistik ve obsesif kompalsif olan altı kişilik bozukluğu da erkeklerde daha yaygındır.

Sadistik Kişilik Bozukluğunun erkeklerde, Kendine Engel Olma Kişilik Bozukluğunun kadınlarda daha yaygın olduğu 236

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

düşünülürdü. Pasif-Agresif Kişilik Bozukluğu için DSM tarafından ortaya konmuş bir cinsiyet ayrımı yoktu.

Sonuç olarak, Depresif Kişilik Bozukluğunun iki cinste de eşit sıklıkta olduğu düşünülmekteydi. İleri yaştaki bireylerdeki cinsiyet farklılığının ne ölçüde olduğu net değildi, çünkü bu verileri özetleyen çalışmalar yaşlıları kapsamıyordu.

Toplum içinde yaşayan insanların en az bir çalışması kişilik bozukluklarındaki cinsiyet farklılıklarının DSM-IV iddialarını desteklemeye yetmedi. Bunun yerine sonuçlar, yaşlı erkeklerle karşılaştırıldığında yaşlı kadınlara Bağımlı ve Şizoid Kişilik Bozukluğu tanısı konmasının daha muhtemel olduğunu ortaya koydu. Kalan kişilik bozukluğu tanıları için cinsiyet ayrımı gözetilmedi. Bunlar antisosyal ve sadistik kişilik ölçekleri üzerineydi ve ikisi de etki alanlarını azaltmıştı. Diğer 12 kişilik bozukluğu skalası cinsiyetler arası önemli farklılıklara sahip değildi.

Gidişat Ve Kişilik Bozukluklarının Seyri Genelde, zaman içerisinde kişilik bozukluklarında dramatik bir azalma beklemeyiz, çünkü kişilik bozuklukları dirençlidir ve çok büyük değişimler beklenmez. Kalıtsallığı üzerine ortaya konan son dönem kanıtları ve kişilik bozukluklarının DSM-IV-TR tanımına bakılınca, kroniklik şaşırtıcı değildir. Antisosyallik ve borderline olan iki spesifik kişilik bozukluğu üzerine diğerlerinden daha fazla şey yazılmıştır. Antisosyal Kişilik Bozukluğu çalışmalarının ilk 237

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

çıktılarından biri Robins tarafından ele alındı. Tanısı Antisosyal Kişilik Bozukluğu olan 82 yetişkinin 5 yıl izlenmesiyle, %61inin hiçbir gelişme göstermediğini ve %5inin intihar ettiğini ortaya koydu. Diğer bir beş yıllık çalışmada, 59 antisosyal erkeğin %80'inin gelişim göstermediğini kaydetti. Black, Baumgard, Bell ve Kao Antisosyal Kişilik Bozukluğu tanısıyla alakalı olan ölüm oranını ortaya koydu ki bu 16 ila 45 yaş aralığında yaklaşık olarak %24'tü.

Tabiki, bu ölümlerin bazıları 45 yıllık bir periyottan sonrada görülebilirdi; bununla birlikte çalışma gidişatın, çıktıların, ya da seyrin enlemsel çalışmalardan ayrılmasının tehlikelerine de işaret etti. Antisosyal davranışların yaşlılarda önemli ölçüde azaldığını birçok enlemsel çalışmada gördük.

Belirtildiği gibi, katkı sağlayan faktör selektif ölüm oranıdır: Öz ve uyuşturucu bağımlılığı, dürtüsellik, saldırganlık ve yenilik arayışını kapsayan antisosyal kişilik bozukluğuyla ilişkili özellikler prematüre ölümlere yol açacaktır. Selektif ölüm oranının yanında, önemli bir soru daha var: Hangi ölçüdeki kişilik değişimi, sonraki yaşantıda suç işleme oranının düştüğünü açıklayabilir? İlk bulgular, Faktör 1’de (büyük ölçüde duygusal ve kişilerarası özellikleri ölçen) sabit kalırken Faktör 2’de (büyük ölçüde sosyal açıdan sapkın davranışları, ataklığı ve duyu-düşkünlüğünü ölçen) yaşla keskin bir düşüş gösteren skorlardı. Dürtücü ve sapkın davranışların yaşam süreci boyunca azalmasının antisosyal bireyin iyileştiği ya da 238

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

tanıdan kaynaklandığı anlamına gelmediğini belirtti. Bazı davranışsal belirtiler yaş ilerledikçe değişse bile, temelinde yatan psikopataloji muhtemelen aynı kalacaktır. Paris’in, ileri yaşantısında Antisosyal Kişilik Bozukluğu olan kişilerin, şiddetli suçlar işlemesi ya da fiziksel olarak tehlikeli olması olasılığının düşük olmasını belirtmesine rağmen, bu insanlar genellikle zordurlar.

Gerçekte, hapishane sisteminde karşılaşılan bir kriz şudur ki; eski mahkûmların artmakta ve sisteme ileri yaşında katılmış diğerleri varolmaktadır. Bir Borderline Kişilik Bozukluğu tanısı hastalığın seyriyle ilgili bilgi vermede genellikle zayıftır. Bu bozukluğun gelişimi için bir çökeltme olay olarak çocukluk travması öyküsünün güçlü önerileri olmuştur. Ancak, tüm borderline hastalarında bir travma öyküsü olmayabilir ve travma olan her bireyde bozukluk olmayabilir.

Ayrıca, Borderline Kişilik Bozukluğu dışındaki birçok kişilik bozukluğu hastası bir kişilik bozukluğu olmayan büyüklerin yanı sıra bir travma öyküsüne sahiptir.

Prekürsor olarak erken travmatik beyin yaralanması, Borderline Kişilik Bozukluğu için önerilmiştir. Çocuklukta fiziksel ve cinsel istismar ile ilgili bulguya benzer bazı borderline hastalarında beyin hasarının bir geçmişi varken diğerlerinde bu yoktur. (Coolidge, Segal, Stewart ve Ellett, 2000). Millon ve Davis Borderline Kişilik Bozukluğunun ve tüm kişilik bozukluklarının gelişimine sebep olan büyük olasılıkla birçok yol var sonucunu ortaya koymuştur.

Borderline türü için bu faktörlerden biri genetiktir.

239

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Önemli bir uyarı şudur ki, çalışmaların çoğunda genç ve orta yaşlı yetişkinlere odaklanılmış ve bu yüzden ileri yaşantıdaki ekstrapolasyonlar bilinmemektedir: • Borderline Kişilik Bozukluğu olan bireylerin ortalama % 6.1sı (aralık % 3 ila % 9) bozukluğu izleyen ortalama 7.2 yıl içinde intihar sonucu öldü. İntihar diğer kişilik bozuklukları arasında daha az yaygındı.

• İntihar için en büyük risk ilk teşhisten hemen sonraki 1-2 yıl içinde oldu.

• Doğal seyir en azından bazı düzelmelere davetkârdır. 10 yıllık ve 15 yıllık takipte, % 52 ve % 33, sırasıyla, Borderline Kişilik Bozukluğu kesin ya da olası tanıyla kalır. Bu azalan durumların tedavi olduğu anlamına gelmez, ancak hastalar artık tanı belirtileriyle karşı karşıya kalmıyor olsa da muhtemelen bazı semptomları tecrübe etmeye devam ediyorlardır ve hala önemli fonsiyonel bozukluklar olabilir.

Aslında, ortalama psikososyal bozulma takip eden 9.5 yıldan sonra makul düzeydeydi. Şizoid ergen ve genç yetişkinlerle yapılan çalışmalarda, (1995) Wolff, güçlü bir çoğunluğun ilk teşhisten sonra bir on yıl kadar takip döneminin ardında hala şizoid ve / veya şizotipal tanısı bulunduğunu kaydetti. Ancak, o şizoid davranışların sık sık anormal düşünme ve tek fikir ya da konu üzerinde yoğun bir odaklanmayı da içeren geniş bir tanımını kullandı.

240

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Sonraki iki belirti, daha çok Şizotipal Kişilik Bozukluğu ve Asperger sendromunu düşündürür. Bununla birlikte, Wolff’un, Şizoid Kişilik Bozukluğunun (ve / veya Şizotipal Kişilik Bozukluğu) kronik ve en azından geç ergenlikten erken yetişkinliğe kadar aralıksız sürdüğü eğiliminde olduğu çalışmaları şüpheyi doğrulayacak gibi görünüyor. Histrionik, narsistik, obsesif-kompulsif, çekingen, bağımlı gibi diğer kişilik bozukluklarının uzun vadeli çıktısı ve seyri nadirdir.

Paris yaşlı histriyonik hastaların, cinsel kışkırtıcılık ve fiziksel albenilerinden ziyade, somatik ve hipokondriyak şikâyetleriyle dikkatleri üzerilerine çekmelerinin muhtemel olduğunu öne sürdü. Bazı durumlarda, abartılı fiziksel çekicilik ve gençleşme arayışının bir sonucu olarak kozmetik cerrahiye aşırı bağımlı hale gelebilirler. Paris (2003) ve Kernberg (1976) bazı narsistlerin yaşlandıkça terapiyle daha ilgili olabileceklerini önererek, Narsisistik Kişilik Bozukluğu seyri üzerine kafa yormuşlardır. Onların sevimli, cesur, manipülatif ve kendinden emin tarzı ilerleyen yaşla daha az ödüllendirilir hale gelebilir.

Emeklilik ve yaş ilerleyişinin diğer getirileriyle kaybolan profesyonel ve ailesel güçler ve fiziksel hünerler azalınca, bu kişilerin dikkatlerini celbedecek diğer profesyoneller ve terapistleriyle kurduğu ilişkiler yoluyla dikkat çekmeye uğraşmaları, güç arayışları olasıdır. Yaş ilerledikçe, diğerlerinin onların değerini ortaya koyan övgüleri ve değerlendirmeleri azaldıkça ve hayal kırıklıkları 241

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

arttıkça, Narsisistik Kişilik Bozukluğu olan bireyler önemli ölçüde depresif ve kaygılı olabilir ve somatik ve hipokondriyak şikâyetlerde bulunabilirler.

Küme C kişilik bozukluğu çalışmalarının birkaçında Seivewright, Tyrer ve Johnson (2002) ve Tyrer ve Seivewright (2000) 12 yıllık bir izleme süresinin ardından bu hastaların yaş ilerledikçe iyileşme göstermediğini bulmuştur.

Ve esasen zaman ilerledikçe kaygı ve kontrole olan güçlü istek eğilimlerinin arttığını görmüşlerdir. Reich ve diğerlerinin verileri ( 1988) de bunu destekler niteliktedir.

Sonuç olarak, bu bölümde anlatıldığı üzere, Küme C kişilik bozukluğu olan hastalar Eksen I’deki bir dizi yan hastalığı tecrübe etmeye meyillidirler. Özetle, klinisyenler için kişilik bozukluğuna dair kasvetli öngörülerde bulunmak alışılagelmiş bir durumdur; fakat bu resmin her zaman dehşet verici olması gerektiği anlamına gelmez. İlk olarak, bozukluklarla alakalı bilişsel, duyuşsal ve dürtüsel semptomlar hedef alınarak bazı psikofarmakolojik tedavilere girişler yapıldı. Kişilik bozukluklarının semptomalojisini gösteren kaygı, depresiflik ve takıntı için de bazı başarılı meditasyonlar var. Bunlar gerçek manada tedavi değildir, ama standart psikoterapik tekniklerdeki engelleri ortadan kaldırabilirler. İkinci olarak, yeni ve çığır açan psikoterapiler geliştirlmeye devam edildi. (Linehan, 1993; Millon, 1999).

Kişilik bozukluklarını şekliilendiren yüksek düzey faktörlerin (mizaç vb.) durumu radikal ya da köklü olarak 242

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

değiştirecek olmasının muhtemel olmayışına rağmen, bu mizaçların açıklanması hastaların ve ailelerinin ileriki yaşantıları için açıklayıcı yol gösterici olabilir. Ve kişilik bozukluğu olan insan grupları bireysel özelliklere bağlı olarak zaman içerisinde küçük değişimler gösterebilirler ya da daha da artabilir.

Kişilik özelliklerinin stabilitesi sebebiyle, katkıları ve davranışları dirençli olan bireyler bir derecede ayrılabilir.

Millon ve Grossman (2006), " her birey bu mukavemeti ve her zaman hissedilme durumunu yalnızca kişilik özelliklerinde gösterir; her birimizin değişen zaman ve durumların etkilerine direnmeye sınırlı düzeyde katkısı vardır." demiştir. Üstelik uyarnabilir ya da uyarlanamaz olsun özelliklerin davranışlar üzerinde yalnızca olasılıksal bir etkisi vardır.

Herhangi bir özellik sahibi insanların bunu ifade şekli tutarlı değildir. (Costa ve McCrae, 2006). Bu kosepti kişilik bozukluğu olan bireylere uygulayarak, Pincus (2005) şunu vurgular: "bu hastalar durumlara ya da kişilik özellik durumlarını umursamaksızın tekrar tekrar aynı davranışları sergileyen robot gibi etrafta gezinmezler". Kişilik bozuklukları semptomolojisindeki dalgalanma psikoterapik müdahale stratejilerine katkı sağlayabilir ve durağan periyotların avantajları görülebilir.

243

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Eş Tanı: Genel Sorunlar Kişilik bozukluklarının diğer psikiyatrik bozukluklarla ve diğer kişilik bozukluklarıyla eş tanısı özel bir durum ve klinisyenler ve araştırmacılar için de bir problem ortaya çıkarır. Çok eksenli sistem yaratıldığından beri, DSM yanlışlıkla Eksen II’yle değiştirerek kişilik bozukluklarında bir ikincil durum ortaya koydu.

Klinisyenlerin, Eksen II deki kişilik bozukluklarını tanımlamaktan daha önemliymiş gibi, Eksen I’in patolojisine odaklanılarak eğitildiği ileri sürüldü. (Paris, 2003). Paris ayrıca Eksen I’de bir ya da çoklu tanıyı görmenin çok genel olduğunu belirtti.

Bununla birlikte, Eksen I’deki kaygı atakları ya da depresif olaylar geçici olabilecekken, bütün kişilik bozuklukları kroniklikleriyle ve bireyin yaşantısına nüfuz eden etkisiyle karakterize edilir. Gelişmemiş kişilik yapıları yüzünden kaynaklanan hastanın zafiyetleri düşünülmeden Eksen I’in tesadüfi ve olgusal patolojileriyle planlanan tedavi ve tanıya odaklanmak psikoterapik başarısızlığa davetiye çıkaran bir hatadır. Artan deliller, uzun terapiler, sık tekrarlanan tedavi başarısızlıkları ve terapik ilişkilerdeki gereksiz komplikasyonları da içeren kişilik bozukluğunun ileri yaş düzeyindeki insanlarda artışını tanımlamaktaki başarısızlığın sonuçlarının oldukça fazla olduğunu ortaya koydu.

Yaşlı hastaların yetişkinliklerinin çoğunda fonsiyonel olmayan kişilik özellikleri göstermesinin olası oluşu, 244

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

kişiliklerinin sorunun bir parçası olarak görmeyecek oluşları bir diğer komplikasyondur. Yaşlı insanlardaki kişilik bozukluğunda bir akıl sağlığı değerlendirmesine yol açan bazı problemler Eksen I patolojisinin işaret ve semptompları tarafınca gölgelenmiş olabilir.

Daha da kötüsü, bu problemlerin, kişiliğin altında yatan rahatsız edici dışa vurumlar olarak tanımlamak yerine direkt olarak Eksen III’ün medikal sorunlarından çıkageldiği sanılabilir. Özellikle yaşlı insanlarda kişilik bozukluklarını tanımlamadaki bazı klinisyenlerin isteksizliği için faktörlerin bir kesişimi vardır.

Problemin farkında olunmayışı (Kroessler, 1990) ve de yaşlıların tanı kriterlerine uyanların sayısının az oluşu (Rosowsky & Gurian, 1991) göze çarpan bazı nedenlerdendir. Klinisyenlerin kişilik bozukluklarına tanı bulmadaki isteksizliklerinin bir diğer nedeni de onların kroniklik, zayıf prognoz ve değişken doğalı uyumsuz genetik kökenleriyle alakalı olumsuz yan anlamlar olabilir.

Bazı klinisyenler için, bir kişilik bozukluğu tanısı terapiye başlamadan yenilgiyi kabul etmek anlamına gelir (ör, Paris, 2003) ve hastalığın seyri çok daha umutsuz görünebilir. Bu kitabın sonraki bölümlerinde anlatılacağı üzere, klinisyenlerin Eksen II kişilik bozukluklarının, onların özellik ve niteliklerinin farkında olması ve onları tedavi planına uyarlayıp dahil etmesi kritik sayılabilecek düzeyde önemlidir.

245

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

KİŞİLİK BOZUKLUKLARI VE BUNAMA Geçmiş hayatına bakarak ve geçmişi yansıtarak bu seyahati anlamlı hale getirmek, yaşamın yorumlanması, belki de en nihai görevdir. Erik Erikson'un (1963), ego bütünlüğü ve umutsuzluk arasında bir çatışmaya sebep olan etkili gelişim teorisi başarılı sonuçlar ortaya koymuştur.

Klinisyenler olarak yol boyunca pek çok engelin olabileceğinin farkındayız. Bilgelik olası bir sonuç olabilir, ama sadece kendi başarısını garanti etmemektedir.

Bu gelişimsel görevin müzakere temelli bazı gereksinimleri vardır. Bir hayat sürecini yorumlamak için yeterince sağlam bilişsel altyapısı gereklidir. Bu ve bunların sağlamlık derecesi, soyut düşünme, muhakeme ve iç görü yeteneği gerektirir. Bir bunama hastalığında yaş ilerledikçe, yetenek giderek sınırlanır ve sonuçta kayıp olur.

Bir diğer gereklilik kişinin kendini hayatını analiz etmek için ihtiyaç duyduğu yeteneği sağlayan bir karakterolojik altyapıdır. Bu hem bireysel bir iç odaklanma hem de bu durumun ortaya çıkardığı etkilere karşı tolere yeteneğine sahip olmayı gerektirir.

Beynin normal yaşlanması kişinin kişiliğini değiştirmez, ancak organik beyin hastalığı yapar. Kişinin hastalık öncesi kişiliğini değiştiren zamanı, bireysel bir kişilik bozukluğu ve 246

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

tanısı için gerekli kriterlerin karşılanması olarak görebiliriz.

Ancak, kişilik bozukluğu tanısı için, gözlemlenen özelliklerin erken erişkinlik dönemlerinde mevcut olması gerekir. Tanı zor olabilir.

Demans sürecinde genel olarak hastalık öncesi kişilik değişiklikleri olur. Karakter değişiklikleri olarak ortaya çıkan durumlara çoğunlukla demans teşhisi konmuştur ve tipik olarak ilerleyişlerinin karşıt olduğu görülmez.

Demans ve kişilik değişiklikleri arasındaki ilişkiyi anlamak nasıl mümkün olabilir?

Bunlar ayrı ayrı beyin bölgelerinde (hipokampus) ve birleşme alanlarındaki gerçek dejenerasyonu yansıtabilirler.

Tıbbi koşullar ya da bireysel durum yandaş etkileri yansıtabilir. Örneğin, tiroiddeki dengesizlikler ve kötü kontrollü diyabetin kişilik üzerinde önemli etkileri olabilir.

Sonuçlar Kişilik bozukluklarında epidemiyoloji ve eştanı çalışmak ileri yetişkinlik için neden bu kadar önemlidir?

Klinisyenler kişilik bozukluklarına tanı koymakta isteksizdirler. Hastanın yaşını önemsemeyen kısmi direnç kişilik bozuklukları kavramından çıkabilir. Önemli bozulma ve sıkıntıya sebep olan ve zaman içinde durağan kalan yaygın, uyumsuz ve esnek olmayan davranışları kapsayan tanımlayıcı özellikleri yüzünden, klinisyenler kişilik bozuklukları tanısı koymaktan kaçınabilirler. 1980den önce 247

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

bir diğer problem de kişilik bozuklukları için ne spesifik bir kriter ne de tanısı için spesifik bir sınır yoktu.

Meditasyon, psikoterapi, ve onların birleşimleri genetik olarak belirlenmiş olan kişilik bozukluğunu tamamen ortadan kaldırmaz. Bunlar kişilik bozukluklarında hastaya ve ailesine önemli katkılarda bulunacak olan bazı davranışsal durumların değişmesini sağlayabilir.

Kişilik bozukluklarının sebep olduğu zor ilişkiler ve yıkıcı davranışlarla dolu bir ömründen sonra bile ileri yetişkinlerin tedavisi genç yetişkinlerinki gibi olabilir. Bu nedenle ileri yaşantıda kişilik bozukluklarının eştanısını ve yaygınlığı anlamak ve tanımlamak önemlidir.

KİŞİLİK BOZUKLUKLARI KURAMLARI İyi bir teoriden daha pratik bir şey olmadığı söylenmiştir. "Ne gözlemleyebileceğimize karar veren teoridir" diyen Albert Einstein'dır. Bu fikirler psikopatoloji ve psikolojik tedaviye dair kuramsal yaklaşımları kavrayışımızda geçerli olabilir.

Klinik uygulamada teorinin rolü, kolayca göz ardı edilemez.

Erken tedavi sürecinde, klinik tedavi uzmanı (yaygın olarak bir vaka formülasyonu denen) tutarlı bir vaka kavramsallaştırması geliştirmeye başlamalıdır. Bu sürece hiçbir evrensel yaklaşım olmasa da, formülasyon genellikle 248

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

mevcut vakada hekimin teorik analizi olarak tanımlanabilir ve genellikle şu soruları ele alır: Kişinin mevcut sıkıntılarının (belirtilerinin) gelişmesine ne neden olmuştur? Ve bu belirtileri ne devam ettirir? Formülasyon böylece belirli bir bozukluğun veya ilgili klinik yapının tanımlandığı teorilere dayanması gereken kişinin problemlerinin etiyolojisi hakkında bir dizi eğitimli hipotezdir.

Tedaviyi tetiklediği için durum/vaka formülasyonu çok önemlidir: Bu, klinik tedavi uzmanın uygulanması ve uygulanmaması gereken müdahaleler hakkında eleştirel düşünmesine yardımcı olur. Tedavi süresince durum formülasyonı sık sık revize edilir ve hastanın nasıl yanıt verdiğine bağlı olarak yeniden muhakeme edilir. Biz, bir vaka formülasyonu olmadan, tedavinin büyük olasılıkla başarısız olacağına inanıyoruz ve bu özellikle de kişilik bozuklukları hususunda doğrudur.

Kişilik bozukluklarının (klinik sendromlardan ayrı olarak) Eksen II'ye yerleştirildiği DSM-III'ün 1980 yılında yayınlanmasından bu yana, kişilik bozukluğu araştırmaları kişilik bozukluklarının etiyolojisi ve kökenini açıklamaya çalışan çalışmalarda ve ampirik çalışmaların sayısında görülmemiş bir büyümeye uğramıştır.

Kişilik bozukluklarının etyolojik teorileri neredeyse genel psikolojide davranışı tanımlama girişiminde bulunan paradigmalar kadar çoktur.

Kişilik bozukluğu araştırmalarında on yıl sonra bilginin ilerlemesine şiddetle katkıda bulunmuş beş ana paradigma üzerinde yoğunlaşırken, 249

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

yaşlanan bireylere bu paradigmaların olası uygulamaları hakkında tahminde bulunuyoruz. Bunların her biri bireyin doğrudan fenomenolojik ve sosyal dünyadaki kişilik bozukluklarını açıklamayı gözetmektedir.

Kişilik Bozukluklarının Bilişsel Kuramları Bilişsel kuram, davranışçılık, bilişsel terapi ve bilişsel davranışçı terapi (BDT) ile ne kastedildiğini tanımlamak yararlı olabilir.Biliş kuramları psikolojinin temelleri kadar eskidir. Bilişsel psikoloji başlangıçta iç zihinsel süreçlerin çalışması olarak ortaya çıkmıştı. Alman bir psikolog ve psikolojinin tartışmasız kurucusu Wilhelm Wundt, 1879 yılında deneklerinden düşünce süreçlerinde içten derinlemesine bir şekilde düşünmelerini ve gözlemleriyle birlikte dıştan yanıt vermelerini isteyerek "içebakış" ismini verdiği bir metot kullanmıştır.

Yine bir Alman psikolog ve Wundt'un çağdaşı olan Hermann Ebbinghaus, 1885 yılında başlayarak öğrenme ve hafızanın seminal deneysel çalışmalarını yayınlamıştır. Yaklaşık sonraki 40 veya50 yıl boyunca, bu çalışmalar rubrik deneysel psikoloji altında sınıflandırılacaktı.

1920'lerde başlayarak, Amerikalı bir psikolog olan John Watson, Wundt'un içebakış, psikanaliz ve gözlemlenemeyen veya ölçülemeyen özellikleri veya süreçleri ele alan herhangi bir teori veya uygulama yöntemlerini usulen reddeden davranışçılık teorisini oluşturdu. Watson ve Davranışçılığın sonraki destekçileri, Amerikalı psikolog BF Skinner gibi, 250

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

psikolojinin yalnızca kolaylıkla ölçülebilen veya sayılabien gözlemlenebilir davranışlarla kendisini sınırlı tutarsa bilimsel olarak ilerleyebileceğini savunmuştur.

Skinner 1990 yılında ölümüne kadar bu kesin tutumunu sürdürmüştür. Bir organizmanın davranışlarının olumsal pekiştirme ve cezalandırma tarafından oluşturulabileceği ve kontrol edilebileceğini savunan edimsel koşullanmanın öncülü olarak görülmektedir. Davranışçılık ayrıca daha önce, (korku) gibi doğal davranışların yeni (novel) uyarıcıları tarafından kontrol altına alınabileceğini gözlemleyen Rus fizyolog Ivan Pavlov'un (1849-1936) çalışmalarını benimsemiştir. Bu prosedürlerin çalışmasına klasik koşullanma ismi verilmişti.

Rol modelleme ve taklit sonradan eklenmiş olsa da edimsel ve klasik koşullanma, davranışçılığın iki temel teorik ayağı olmuştur.

Ancak, davranışçılık paradigmasına dair giderek artan bir hoşnutsuzluk mevcuttu çünkü dil ve gramer üretimi, tutumlar, inanç ve arzular gibi önemli zihinsel süreçlerin pek çoğu büyük oranda gözardı edilmiş ya da radikal davranışçılar tarafından bilimdışı gayretler olarak görülmüştür. Sonunda, onların sert duruşu iç zihinsel süreçlerin çalışılmasını yeniden benimseyen ve bu çalışmaları zihinsel temsiller ve sembollerin yanı sıra öğrenme ve hafıza, akıl, dikkat, algı, muhakeme, problem çözme, yaratıcılığı kapsayacak şekilde genişleten bilişsel psikolojinin gelişmesine yol açmıştır. Daha yakın 251

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

zamanlarda, pek çok kişi bu paradigmada bilişsel psikolojinin birçok ampirik metodu ve deneysel tasarımlarının, herhangi bir zihinsel durum, onun temsilleri ve iç gözlem ve fenomenolojinin belirgin yapımları gibi süreçlerin mükemmel bir uygulaması olarak görüştür. Belki de en önemlisi, bu uygulayıcıların psikolojik sıkıntı ve ruhsal bozuklukların tedavisinde yardımcı bir dizi teknik ve strateji geliştirmesidir.

Bilişsel Terapi Temelleri Bilişsel terapi, daha az çarpıtılmış ve daha mantıklı ve benimsenebilir olanlar ile değiştirilmesi amacı ile çarpık, mantıksız, ya da sağlıksız düşüncelerin tanınmasını içeren kısa süreli bir psikoterapi türüdür. Yaklaşım, 1950 ve 1960'larda düşünsel duygulanımcı davranış terapisini yaratan Albert Ellis ve spesifik rubrik bilişsel terapi savını öne süren Aaron T. Beck tarafından temsil edilmektedir. Psikopatolojik davranışlara uygulanan davranışsal tekniklerin çoğunun kabulü ile (örn. ödevlerin kullanımı, yeni davranışları deneme değerlendirme, (rol yapma) ve davranışsal prova, maruziyet stratejileri ve benimsemeci davranışları artırmak için pozitif ve negatif güçlendirme kullanımı) bilişsel terapi paradigmasında, bilişsel-davranışçı terapi, alanda daha genel bir terim haline gelmiştir.Nitekim, bilişsel terapi ve bilişseldavranışçı terapi arasındaki örtüşme harikadır.

Beck, Ellis, ve diğer bilişsel-davranışçı terapi destekçileri benzer varsayımlarda bulunmaktadır. Örneğin, bu 252

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

yaklaşımlar bireyin düşünme ve düşünce kalıplarının onun duygu ve davranışlarıyla yakından bağlı olduğunu varsaymaktadır.

Teori bir olayın, kendi içinde ve kendisinden dolayı duygusal bir tepkinin nedeni olmadığını göstermektedir, daha ziyade o bireyin duygusal bir tepkiye sebep olan olayı (başka bir deyişle bilişsel süreçleri) nasıl yorumladığı ya da algıladığıdır. Örnek olarak sevilen birinin ölümü düşünün. Bu ölümün otomatik olarak birini üzgün ve umutsuz hale getireceği varsayılabilir, ama bu her zaman böyle değildir. Uzun,acılı ve elden ayaktan düşüren bir hastalığa sahip olan yaşlı bir kimsenin hayatını kaybetmesi ile önceki hayatında genç ve sağlıklı olan birinin hayatını kaybetmesi yakınlarında aynı duyguları uyandırmayabilir.

Nitekim, bu örnekte, rahatlama mı yoksa keder mi deneyimleyeceğimiz ölüme yüklediğimiz anlama bağlıdır.

Böylece, teoriye göre, duygularımıza olayların kendileri değil, o olaylar hakkındaki tutum ve inançlarımız sebebiyet verir. Bu merkezi kavramın hiç bir suretle yeni bir kavram olmadığını vurgulamak gerekir: Yüzyıllar önce, Frig Stoacı filozof Epiktetos (MS 101 dolaylarında), Enchiridion'da "insanlar şeylerin kendilerinden değil, onları görüş biçimlerinden rahatsızlık duyarlar" diyerek görüşünü ifade etmiştir. Günümüz bilişsel kuramcıları düşüncelerimizin duygulanım ve davranışlarımızı derinden etkilediği bu antik nosyonu 253

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

benimsemektedir. Bu temel inanışın iki önemli gerekçesi bulunmaktadır: 1. Bilişsellik izlenebilir ve değiştirilebilirdir 2. Bir olay hakkındaki düşünce kalıplarımızı ya da tutum veya perspektiflerimizi değiştirerek, hızlandırıcı dış etkenler üzerinde çok az etkimiz olduğu ya da hiç etkimizin olmadığı durumlarda bile duygu ve davranışlarda arzu edilebilir değişiklikler uygulayabiliriz.

Bilişsel-davranışçı terapi, zaman sınırlı bir yaklaşımdır ve psikanaliz veya Jungçu terapi gibi çok daha uzun tedavilerin aksine, kısa süreli bir psikoterapi olarak kabul edilir. Bilişsel-davranışçı terapi oldukça öğreticidir ve hastalara sıklıkla aynı zamanda tedavi sürecini kısaltabilen terapi seansları dışında ev ödevleri de verilir.

Terapötik/tedavisel ilişkinin tedavi sonuçları için önemli olarak görülmesine karşın ilişkinin kendisi birincil iyileştirici faktör olarak görülmemesi bakımından; bilişsel-davranışçı terapi, aynı zamanda bu davranış terapisiyle uğraşanlara daha yakındır.

Bilişsel-davranışçı terapistler terapist ve hasta arasındaki güvene dayalı bir ilişkiye inanmaktadır; ancak, başarılı bir tedavisel sonucun hastalar sağlıksız düşünme kalıplarını tanımlamayı öğrendiği ve sonrasında buna göre düşüncelerini değiştirdiğinde ortaya çıktığına inanmaktadırlar. Bu nedenle, bilişsel-davranışçı terapistler, irrasyonel ve zararlı düşüncenin farkında olunması ve kendine rehberlik etme becerilerinin öğrenilmesini vurgulamaktadır.

254

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Terapist ve hasta; işbirliği içerisinde hedeflerini belirler ve daha sonra bu hedeflere doğru giden ilerlemeyi izlerler.

Bilişsel-davranışçı terapistler, hastanın rolü endişelerini ifade etme ve tedavide öğrenilen kendine rehberlik tekniklerini uygularken, hastaların olumsuz düşünmeyle mücadele etmek için yöntemleri öğrenme ve uygulamaları için onları dinler, teşvik eder ve yardım eder.

Kişilik Bozukluklarına Uygulama Pretzer ve Beck bilişsel terapinin kişilik bozukluklarının tedavisinde özel bir değeri olduğuna inanmaktadır. İlginç bir şekilde Beck, kişilik bozukluklarına evrimsel perspektiften nihai bir açıklama getiren ve iyileşmeleri için spesifik tedavisel müdahaleler öneren az sayıda kuramcıdan biridir. Beck'in teorileştirmesi geleneksel evrimsel açıklamaları izlemektedir.

Kısaca belirtmek gerekirse, Beck birçok modern kişilik bozukluklarının kökeninin artık mevcut ortamda uyumsuz olan atalara ait ortamdaki özel koşullardan geliştiği teorisini ortaya atmaktadır. O, atalarının ortamında başarılı olan bu davranışları ilkel stratejiler olarak tanımlamıştı. Örneğin, Antisosyal Kişilik Bozukluğu olan kişiler predasyonun (yırtıcılık) ilkel stratejisini sergilemektedir.

Histriyonik Kişilik Bozukluğu olan kişiler teşhirciliğin ilkel stratejisini sergilemektedir. Obsesif kompulsif kişiler ritüel ve düzen oluşturmanın ilkel stratejilerini sergilerler. Ancak, ilkel bir bakış açısıyla kişilik bozukluklarının anlaşılması, 255

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

müdahale ihtiyacını ortadan kaldırmaz ya da bu müdahaleleri daha az başarılı yapmaz.

Ancak, sergilenen davranışlar hakkında bir şeyin, en azından geçmişte bir noktada, bazı olası uyumsal işlevi olduğunu vurgulayarak, kişilik bozukluklarının anlaşılması için daha büyük bir teorik perspektif sağlamaktadır. Uzak geçmişin mi yoksa daha yakın geçmişin mi (örn. çocukluk) işlevsiz davranışlar üzerinde daha büyük bir etkisi olduğu tartışmanın önemli bir noktasıdır.

Pretzer ve Beck (1996) kişilik bozukluğu olan bireylerin, hastalığın her zaman hissedilmesinden, kronikleşmesinden ve bazı belirtilerinden dolayı problemlerinin açıkça kavramsallaştırılması zor hale getirdiğinden terapistler için önemli sorun teşkil ettiğini kaydetmiştir.Bilişsel-davranışçı teknikler sorun odaklı olduğundan, Pretzer ve Beck onların mevcut stresi hafifletmek ve gelecekteki başarıları için gerekli derin değişiklikleri gerçekleştirmek için kullanılabilir olduğunu ifade etmektedir.

Daha önce belirtildiği gibi, bilişsel terapiler teorik olarak görüngüsel paradigmalara dayanmaktadır.Yani olayların kendileri doğrudan duygularımıza sebebiyet vermemekte, daha ziyade duygular bizim bu olaylara karşı tutum ve reaksiyonlarımızdan kaynaklanmaktadır.

Uygulamada, bilişsel terapi son derece pragmatiktir ve güçlü bir şekilde bireyselleştirilmiş etkin tedavileri vurgulamaktadır. Bu yaklaşım kişilik bozukluğu olan (her

256

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

yaştan) kişilerdeki çoğunlukla yaygın olarak temelde yatan yanlış algılamaları varsaymaktadır.

Bilişsel terapiye devam etmek için hastanın belirli yanlış algılamalarının tanımlanması önemlidir. Sık görülen yanlış algılamalar; (a)

Ya hep ya hiç olarak düşünme (yani, kişisel nitelikleri ve durumları mutlak bir surette yalnızca siyah-beyaz arasında görme ve aradaki gri tonları görememe),

(b)

Felaketleştirme (yani, olumsuz olayları katlanılanamaz felaketler haline getirme, pireyi deve yapma),

(c)

Etiketleme (örneğin, belirli bir durumdan ya da olaydan bahsederken "ben bu durumu iyi bir şekilde ele alamadım" demek yerine "ben tam bir zavallıyım, beceriksizin tekiyim" diyerek kendine bir genel bir etiketleme yapma),

(d)

Büyütme ve küçültme (yani negatif özelliklerin ve deneyimlerin önemini abartarak olumlu özelliklerin ve deneyimlerinkini önemsememek),

(e)

Kişiselleştirme (yani, bir olayda başka faktörler de sorumluyken yalnızca kendini olayın sebebi olarak varsaymak), ve

(f)

"Gereklilik" ifadeleri kullanma (motivasyonu sağlamak ya da davranışı kontrol etmek için 257

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

"gereklilik ve zorunluluk durumlarını içermektedir.

kipi"

kullanmak)

Bu mantıksal hatalar veya bilişsel çarpıtmaların altında, onların algılarını ve düşüncelerini bilinç düzeyinde etkileyen insanlar tarafından barındırılan şemalar ya da temel inançlar vardır. Şemalar sık sık kendi ve diğerleri hakkındaki inançları içeren koşulsuz değerlendirmeler olarak ifade edilir.

"Ben yetersizim", "ben kusurluyum", "ben sevilecek biri değilim", "ben özelim", "diğerleri insanı incitir ve onlara güven olmaz", "diğerlerinin benimle ilgilenmesi gerekir", ve "diğerleri beni sevmeli ve bana hayran olmalı" gibi. Şemaların genellikle yaşamın erken dönemlerinde oluşmuş olduğu ve eğer bunları tanımlamak incelemek ve meydan okumak için hiçbir bilinçli çaba sarf edilmezse kalıcı olacağı, devam edileceği düşünülmektedir. Kişilik bozukluğu ve bilişsel çarpıtma patolojisine ilişkin şemaların bazı örnekleri şunlardır: • Paranoid Kişilik Bozukluğu olan bir birey alışkanlık ve kronik olarak başkalarını hilekar, kötü ve tehditkar olarak algılamaya eğilimlidir.

• Sınırdaki Kişilik Bozukluğu olan bir birey insanları ya "hep iyi" ya da "hep kötü". kategorilerine koymaya eğilimlidir.

• Histriyonik Kişilik Bozukluğu olan bir birey başkasının genellikle çok ufak bir sorun olarak gördüğünü gerçek bir tehdit olarak algılar ve kendisini bununla mücadele etmek için yeterli kaynaktan yoksun görür.

258

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

• Obsesif-Kompulsif Kişilik Bozukluğu olan bir birey "yapılmalı, edilmeli"lere hem kendisinin hem başkalarının titizlikle ve tavizsiz uymak zorunda olduğunu düşündüğü bir köle olma eğilimindedir.

• Bağımlı Kişilik Bozukluğu olan bir birey kendini sürekli güvence, duygusal doyum ve yönlendirme gerektiren, zayıf beceriksiz ve yetersiz biri olarak görür.

Bir bilişsel terapist, hastasını onun şahsine ait yanlış anlamalar, tutumlar, varsayımlar, şemalar ve kişilerarası stratejileri ile değerlendirir ve genellikle her tür kişilik bozukluğuna ve kişiye özel farklı bir müdahale stratejisi kullanır.

Birçok bilişsel terapist, çeşitli kişilik bozukluğu gruplaşmaları ile başa çıkmak için ampirik olarak test yaklaşımları geliştirmiştir. Örneğin, bilişsel-davranışçı terapist Marsha Linehan, Sınırdaki Kişilik Bozukluğu tedavisi için 10. bölümde tartıştığımız diyalektik davranış terapisi (DBT) olarak adlandırdığı özel bir yaklaşım geliştirmiştir.

Diğer bilişsel-davranışçı müdahaleler ampirik destek başlangıç aşamasında olmasına rağmen kişilik bozukluklarının tam görüngesi için geliştirilmiştir.İlginçtir ki; Young'ın yaklaşımının; her biri Erken Dönem Uyumsuz Şemalar olarak adlandırılan bir dizi kendine özgü temel inançların oluşumuna katkı sağlayan, bir çocuğun yetiştirilebileceği 5 farklı sağlıksız gelişim ortamının tasvirini yaptığı gelişimsel bir bakış açısı vardır. Araştırma 259

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

bu temel inançların bir ömür boyunca sabit kalıp kalmadığı (ya da değişiyorsa ne ölçüde değiştiği) sorusunu ele almalıdır.

Bazı bilişsel terapistler kişilik bozukluklarına sahip (örneğin, Reinecke & Clark,) yaşlı kişilere uygun olabilen genel yaşlanma sorunlarını ele almaya başlamış olmalarına rağmen, bilişsel terapiler, yaşlanma ve kişilik bozuklukları ile ilişkili sorunları ele almak için çok az şey yapmıştır.

Ancak, bilişsel-davranışçı terapistlerin geliştirdiği bireyselleştirilmiş tedavi yaklaşımı, kişilik bozukluğuna sahip yaşlıların ortaya koyduğu benzersiz zorluklara iyi uyum sağlamaktadır. Yaşlı bireylerde bilişsel davranışçı teori için mükemmel bir referans yakın zamanlarda basıma girmiştir (2003, Laidlav vd.) ve kitap büyük ölçüde klinik bozuklukların ve sorunlarının tedavisine odaklansa da, bazı stratejiler yaşlı yetişkinler arasında kişilik bozukluklarının tedavisinde doğrudan uygulanabilirdir.

KİŞİLİK BOZUKLUKLARININ PSİKANALİTİK TEORİLERİ Kişilik bozuklukların kökeninin, tanısının ve tedavisinin psikanalitik tanımları, kişilik bozukluklarının çağdaş araştırma ve literatürüne oldukça iyi uyum sağlamaktadır. Freud (1899/1913) ilk başta psikanalizi düşündüğünde, onu, zamanının bilimlerine özellikle Charles 260

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Darwin'in çalışmasına, temellendirmişti. Freud özellikle doğal seleksiyon ve normal ve anormal Darwinci süreçlerin etkileri üzerine ayrıntılı olarak inceleme yapmasa da, gelişen ve yetişkin kişilik yapısı üzerindeki sezgiler ve mizaçların etkilerini tanımladı ve onlara merkezi bir önem atfetti.

O aynı zamanda uzun ömürlü psikolojik etkiler üretmek için bu içgüdüler ve mizaçlar ile etkileşimde bulunan çevresel özelliklerin öneminin farkına varmıştır. Böylece, Freudyen teoride, erken çocukluk deneyimleri ve ebeveynlik stilleri kalıtsal faktörler ile etkileşimde bulunurlar ve bu nedenle, yetişkin ruhunun nihai formunda baskın rol oynarlar.

Freud'un ayrıca, Bağımlı, Pasif Agresif, Sınırdaki, Narsisistik, Histriyonik ve Obsesif -Kompulsif Kişilik Bozuklukları gibi kişilik bozukluklarının erken kuramsal temellerini geliştirdiği söylenebilir. İçgüdüsel temellerinin yanı sıra, o, bu kişilik bozukluklarının onun varsayımı olan gelişmenin psikoseksüel aşamalarının başarısız kararlarından ortaya çıkmaktaymış gibi görmekteydi. Şimdi bu ve diğer kişilik bozukluklarının oluşumu ve bakımı ile ilgili psikanalitik kavramları inceleyeceğiz.

Psişenin Zihnin Aşamaları Ve İçgüdüleri Freud'un zihnin üç katmanını (ego, id, süperego) herkes bilmektedir. Bunların doğrudan içgüdülerden elde edilen psişik bir enerji formu ile işlevlerini devam ettirdiğini 261

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

farz etmiştir. O, içgüdüyü, organik veya biyolojik belirleyicilerden kaynaklanan psikolojik süreçlerde doğuştan ve doğal olarak zorlayıcı direktif olarak tanımlamıştır.

Sonraki hayatında, Freud içgüdüleri iki kategoriye ayırmıştır: Yaşam ve ölüm. Yaşam içgüdüleri, üreme ve hayatta kalma (daha çok seks içgüdüsü olarak bilinir) aracılığıyla memnuniyetini gerektiren tüm bedensel ihtiyaçların zihinsel temsilcileri olurlar. Yaşam içgüdülerinin ana ajanı egodur ve Freud'a göre, ego kendi varlığını tamamen bedensel ihtiyaçların tatmin etme ve çevre ile gerçekçi işlemler yapma ihtiyacına borçludur. Ego ayrıca ölümün sonlarından ziyade yaşamın sonlarına hizmet eden ölüm içgüdülerini dönüştürür ya da yükseltir. Tüm yaşam içgüdüleri psişik enerjinin çok iyi bilinen bir formu - libido - (daha önceki yazılarında libidonun yalnızca cinsel enerjiyi gösterdiğini öne sürse de) tarafından güdülenmektedir .

Freud görünüşe göre ölüm içgüdüleri nosyonunu I. Dünya Savaşının korkunç tahribatlarına dayanarak ve başka bir dünya savaşının gelecekte getireceği yıkım korkusu aracılığıyla geliştirmiştir. Ancak, ölüm içgüdüsü kavramı, davranışın doğuştan gelen ve çevresel uyarıcılardan oluştuğu yönündeki temel fikri ile tamamen tutarlıdır. Bu nedenle, ölüm içgüdüleri, inorganik/cansız formların hayat formlarına en kısa sürede dönüşmesiyle canlı maddeler haline gelmektedir.Ölüm içgüdüsünün nihai hedefi maddeyi inorganik, cansız forma döndürmektir. Bir ilüzyonun geleceğini yazarken, herhangi bir iyi niyetli kaderi ve ölümden sonra daha yüce bir yaşam başlangıcı olduğunu bile 262

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

yermiştir. Freud için ölüm içgüdüsünün hedefi yeryüzünden silinmekti.

NEVROZ, PSİKOZLAR VE KİŞİLİK BOZUKLUKLARI Freud nevrozun ilk kavramına nevrasteni ismini vermiştir ve tüm nevrastenilerin cinsel zorluklardan kaynaklandığını düşünmekteydi. Daha sonra, nevrastenileri anksiyete, histeri, melankoli, narsisistik, saplantılı, cinsel, ve savaş nevrozları gibi farklı türlere ayırt etmişti. Nevrozun hiçbir spesifik etyolojik faktörü olmadığını ancak nevrotik türünden bağımsız olarak çekirdeğinin fallik aşamasında Oedipal çatışma (ya da kadınlar için Elektra kompleksi) olduğunu iddia etmişti.

Nörotikler, genel olarak, açık veya gizli olarak yaygın bir şekilde anksiyete belirtileri göstermektedir. DSM-III daha önceki psikanalitik tabanlı DSM-II'den daha davranışçı bir yaklaşım benimsemiştir, spesifik nevroz terimini bırakmıştır ancak bir grup bozukluğun temelinde anksiyete belirtisi olduğu fikrini de sürdürmüştür. Özellikle, Freud'un diğer bazı nevrozları daha sonra narsistik (Narsisistik Kişilik Bozukluğu), obsesif (Obsesif-Kompulsif Kişilik Bozukluğu), ve melankoli (Depresif Kişilik Bozukluğu) gibi kişilik bozukları olarak DSM tarafından kategorize edilmiştir. Özetle, Freud'un nevrotik türlerinin 263

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

birçoğu modern kişilik bozuklukları için net prototip olarak hizmet vermektedir.

Freud'un psikoz kavramı aynı zamanda daha ağır kişilik bozukluklarının modern psikanalitik yorumlarında temel bir rol oynamaktadır: Şizoid, şizotipal, Sınırda ve Paranoid Kişilik Bozukluğu. Çağdaş psikanalistler psikozu (örn., Kernberg, ) kendiyle ve başkalarıyla entegrasyonda kimlik füzyonü ve difüzyonünda bir kriz olarak görmektedir .

Yansıtma, inkar ve mutlak kudret gibi ilkel ego savunmaları ön plana çıkmaktadır.Yüksek duygusal durumlarda genellikle kendilik ve nesne temsilleri arasında farklılaşma eksikliği ile sonuçlanan ciddi bir gerçeklik değerlendirme yetisi mevcuttur. Bu koşullar altında, algılanan kaotik ve agresif koşullarından psikotik kişileri korumak için çoğunlukla bir ayrılma oluşur. Kernberg'e göre, Sınırda Kişilik Bozukluğu semptomlarının mevcut kümesi psikotik kişilik düzenini simgelemektedir.

Kernberg (1996), modern kişilik bozukluklarını psikanalitik şema içinde sınıflandırmaya çalışmıştır. O, kişilik bozuklukları arasındaki karşılıklı ilişkileri birkaç süreç boyunca değişken olarak görmektedir. Birincisi, kişilik bozukluklarının hafiften aşırıya şiddetleri değişebilir. O, obsesif kompulsif ve depresif kişilik bozukluklarını nevrotik kişilik düzeninin en hafif kategori ve karakteristiğinde düşünmüştür.

Bağımlı, Histriyonik ve Narsisistik Kişilik Bozukluklarının Kernberg tarafından hafiften daha şiddetli ama aşırıdan da 264

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

daha az şiddetli olduğu düşünülmekteydi ve onları "yüksek" sınırda kişilik düzeninde görmekteydi. Kernberg "düşük" sınırda kişilik düzeninde paranoid, şizoid, şizotipal, borderline/sınırda, antisosyal, narsisistik Kişilik Bozukluklarını incelemiştir. Yüksek kişilik düzeni ile ise, düşük kategorideki insanlar sıklıkla yapamazken, bu insanların bazı tatminkar sosyal ve mesleki adaptasyonel düzeylere ulaşmayı başardıkları anlamına gelmektedir.

Kernberg (1996) modern kişilik bozukluklarını bir şiddet boyutunun yanı sıra kategori grupları olarak görmek gibi hem kategorik hem de boyutsal kriterlerin bir kombinasyonunu sağlayan psikanalitik kişilik bozuklukları kavramlarının faydalarından biri olarak görmektedir.

Kernberg aynı zamanda psikanalitik teorinin de kişilik bozukluklarının nihai anlatımsal semptomatolojisini şekillendirmek için değişen seviyelerde değişken doğalı duyuşsal ve agresif durumların ebeveynler ve kültür ile etkileşime girmesi bakımından kişisel bozukluğu gelişimsel bir perspektiften görme avantajına sahip olduğunu savunmaktadır.

PSİKANALİTİK TEORİ VE YAŞLANMA Freudyen teori rakipsiz bir şekilde bir erken çocukluk teorisidir, ancak, Freud'un yetişkin yaşamındaki deneyimleri göz önünde bulundurulduğunda bu oldukça ironiktir. 1899 265

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

yılında Rüyaların Yorumunun yayınlanmasından yaklaşık 4 yıl önce Freud kendini, arkadaşı Wilhelm Fliess'e yazdığı mektuplarda yaşlı olarak tasvir etmeye başlamıştı (o sıralar sadece 40 yaşlarında olsa bile). Oldukça depresif olmuştu ve 1896 yılında yaşlı babası Jacob'un ölümünden sonra yıllarca öyle kaldı.

60 yaşına yaklaşırken, Freud, I. Dünya Savaşında oğullarının kaderinden dolayı acı çekti. Bu nedenle, daha sonraki yıllarda yetişkin hayatı boyunca, yaşlı ve verimsiz olma duygularıyla mücadele etti. Bununla birlikte, psikanalitik kuram ve Freud'un genç ve yaşlı erişkinlerle kendi psikanalitik uygulaması, her zaman herhangi bir yetişkin sorununun kökü olarak erken çocukluk dönemini gösterdi.

En azından, usulen, Freud yaşlanmanın en az bir teorik yönünü ele almıştı; ölümü. Daha önce belirtildiği gibi O; -bir ölüm içgüdüsünü varsaymıştı ve açıkça ölümden sonra yaşam inançları olanlarla ve en sonunda iyilerin ödüllendirildiği ve kötülerin cezalandırıldığı inancıyla alay etmişti. Freud için bir tanrı veya tanrılara ve diğer dini fikirlere inanç, onun doğanın ezici üstün gücü olarak gördüğü şeyin karşısında reaksiyon oluşumunun ego savunması yoluyla oluşmaktaydı.

Kendi hayatında, özellikle çene kanserinden büyük ölçüde muzdarip olduğu son 2 yılda, o hayli derecede öz-eleştirel olarak hayatına devam etmişse de, soğukkanlı ve üretken kalmıştır.

266

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Freud ve psikanalitik kuramın uyumlu ve uyumsuz insanlar için yaşlanma ve ölümün teşkil ettiği konuları ele almaması talihsizliktir.

İNSANCIL YAKLAŞIM HAKKINDA KISA BİR NOT Psikanalitik teorilerin daha çatışma tabanlı ve mekanik altyapısının aksine, hümanist teori bireyin duyuşsal, bilişsel, kişilerarası ve davranışsal alanlar dahil olmak üzere daha fazla evrimleşmiş gelişimsel yörüngeleri elde etmek için doğuştan gelen güdüsünü açıklamaktadır. Bu teori belki de patolojiden daha çok kişilik esnekliğiyle ilgilidir. Örneğin, Abraham Maslow (1954), bireyi düzenlemek için sunulan bir dizi ihtiyaç ve motivasyon önermiştir. Bunlar en temelden (yani yaşam destekleme) en gelişmişe doğru (altruizm/özgecilik, kendini aşmışlık) hayata geçirme ve çeşitlilik göstermekteydi. Olumlu gelişmeye vurgusundan dolayı, bu yaklaşım pek çok fizyoterapistin (benzer şekilde klinikve kişilik bozuklukları için) temel özellikleri olarak görülen sıcak, cesaret verici ve otantik ilişkileri teşvik etmede popüler bir güç olarak kalmasına rağmen, kişilik bozukluklarına çok az kuramsal açıklama sunmaktadır.

267

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

KİŞİLİK BOZUKLUKLARININ KİŞİLERARASI TEORİLERİ Kişilerarası teoriler, başkaları ile etkileşim ve kültür, cinsiyet, ve çevresel faktörlerin bireysel ruh ve dışa dönük davranışı üzerinde sahip olduğu etkileri dahil, geniş bir teorik bakış açısına sahip olma eğilimindedir. Harry Stack Sullivan, Abraham Maslow, Carl Rogers, Sidney Jourard, Timothy Leary, ve Lorna Smith Benjamin gibi teorisyenler kişilerarası teorilerin yönleri için iyi temsilciler olabilir, ama psikanalist Karen Horney önde gelen, zaman içinde test edilmiş, kişilerarası teorilerden birini geliştirmiştir. Onun teorisi psikolojik yönden sağlıklı ve sağlıksızın yanı sıra kültürel ve toplumsal cinsiyet konularında da sürekliliği ele almıştır,ancak onun basit dili profesyonel olmayanlar tarafından kolay erişim sağlanmasına sebep olmuştur.

Ayrıca, Horney'in biyografi yazarlarından biri (Paris, 1994) Horney'in nevroz olarak tanımladığı şeyin artık modern kişilik bozuklukları olarak düşünülmesi gerektiğini açıklamıştı.

Karen Horney 16 Eylül 1885 tarihinde Almanya'da doğdu. O bir tıp doktoru olarak eğitim aldı ve Freud'un yakın arkadaşı ve ortağı Karl Abraham ile psikanaliz çalıştı.

1915'ten 1932'ye, özel muayenehanelerde bir psikanalist olarak çalıştı ve daha sonra Berlin Psikanaliz Enstitüsü'nde psikanaliz eğitimi ve uygulaması verdi. Chicago Psikanaliz Enstitüsünü yönetmek için ABD'ye taşındı ve daha sonra 268

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

1934 yılında Sosyal Araştırmalar için Yeni Okul'da eğitim vermek için New York'a taşındı. Yaratıcı ve bilgi dolu bir dizi yayınlanmış kitabı mevcuttur.

Kalıtsal yapılar, penis kıskançlığı ve ölüm içgüdüsü gibi bazı geleneksel Freudyen fikirlere karşı güçlü itirazlarından ötürü 1941 yılında New York Psikanaliz Enstitüsü'nden atılmıştır.

Daha sonra Psikanaliz Geliştirme Derneği adı altında kendi grubunu oluşturmuştur. Fikirlerini geleneksel psikanalizin sınırlarının ötesine genişletmiştir ve Zen ile doğu felsefeleriyle ilgilenmiştir. 67 yaşındayken, 4 Aralık 1952 tarihinde New York'ta hayatını kaybetmiştir.

269

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Horney'in Kişilik, Kişilik Bozuklukları Ve Temel Çatışmaya Dair Kişilerarası Görüşü Horney'in geleneksel Freudcu teori temel anlaşmazlığı kişilik gelişiminde içgüdülerin Freudyen kavramı ve psikopatoloji oluşumu üzerinde olmuştur.

Horney, çevresel, sosyal ve aile ilişkilerinin normal ve anormal kişilik gelişiminde Freud'un ileri sürdüğünden çok daha güçlü bir rol oynadığını düşünmekteydi.

Onun bu düşüncesini merkeze alan temel çatışma ya da temel anksiyeteyi Horney şu şekilde tanımlamıştı : Bir çocuğun potansiyel olarak düşmanca bir dünyada yalıtılmış ve çaresiz olma hissi. Çevredeki pek çok elverişsiz faktör bir çocukta güvensizlik yaratabilir: Doğrudan veya dolaylı hakimiyet, ilgisizlik, düzensiz davranış, çocuğun bireysel ihtiyaçlarına saygı eksikliği, gerçek rehberlikten yoksun olma, aşağılayıcı tutumlar, çok fazla hayranlık ya da bunun yokluğu, güvenilir sıcaklık eksikliği, çok fazla veya çok az sorumluluk, aşırı koruma, diğer çocuklardan yalıtılmışlık, adaletsizlik, ayrımcılık, tutulmamış sözler, düşmanca bir atmosfer vb.

Bu çevresel rahatsızlıklarla baş etmek için Horney tüm çocukların üç farklı boyutta başa çıkmayı geliştirmesi gerektiğini düşünmüştür: Bir çocuk insanlara doğru hareket edebilir (uyumlu tür), onlara karşı hareket edebilir (agresif tür) ya da onlardan 270

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

uzak durabilir (bağımsız/ayrı duran tür). Buna ek olarak bu üç tür; başa çıkmanın karşılıklı olarak özel olmayabileceğini,bir çocuğun aynı anda iki ya da daha fazla başa çıkma yönetimi kullanabileceğini ileri sürmüştür. Özellikle çevresel koşullar göz önüne alındığında, bir çocuk başa çıkmanın tek bir yöntemine güvenebilir ve bu tarz onların baskın davranış modu haline gelebilir. Horney bu baskın modları üç nevrotik türden biriyle sonuçlanan, nevrotik eğilimlerle açıklığa kavuşturmuştur: Uyumlu, agresif, ya da bağımsız.

Horney'in Türler Açıklaması Uyumlu Tür (İnsanlara Doğru Hareket Eden) Uyumlu türler sevgi, onay, aidiyet ve insan samimiyeti için güçlü ve kompulsif bir ihtiyaç duyarlar.

Onların düzenli olarak yardım, koruma ve rehberlik için güvenebilecekleri bir partnere ihtiyaçları vardır. Bu dürtüleri tatmin etme istekleri o kadar güçlüdür ki; çoğu zaman gerçek duygularının ne olduğunu unuturlar çünkü partnerlerinin duygularına karşı oldukça hassas duruma gelmişlerdir. O kadar özverili ve fedakar olurlar ki; kendi ihtiyaçları ve duygularına dair sağlıklı görüngülere sahip olamazlar. O kadar uyumlu ve düşüncelidirler ki; bazı insanlar aslında öyle olmasa da, herkesi güvenilir ve iyi görme eğiliminde olurlar.

Bu tutarsızlık onları sık sık hayal kırıklığı, başarısızlık ve derinleşen bir güvensizlik duygusu içine iter. Güvensiz, 271

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

değerlendirici olmayan, başkaları üzerinde mantıklı taleplerde bulunamayan ve kişisel hedefleri için yeterince çaba göstermeyen ve onları elde edemeyen bireyler haline gelirler. Uyumlu tür üzerine Horney şöyle yazmıştır: " Hayatı tamamen başkalarına yönelik olduğundan, çekingenlikleri/ketlenmeleri onu kendisi için bir şey yapmaktan ya da kendini eğlendirmekten alıkoyar. Bu, artık kimseyle bir şeyin - ne bir yemeğin, gösterinin, müziğin, doğanın - paylaşılmadığı (ve anlamsız geldiği) bir noktaya varabilir. Zevk alma üzerine bu tür katı bir kısıtlama getirmek yalnızca hayatı verimsizleştirmekle kalmaz ayrıca başkalarına daha fazla bağlılık duyulmasına neden olur."

Horney uyumlu türü şu belirli özelliklere sahip olmalarıyla özetlemiştir: "Kişinin her tarafına yayılan zayıflık ve çaresizlik duygusu ve aşağılık duygusuna sebebiyet veren kendini başkalarından daha düşük görme eğilimi, kendini tamamen başkalarının ne düşündüğüne göre addetmeyi içeren başkalarına güçlü bağımlılık duygusu."

Modern tanısal sistemde(DSM-IV-TR), Horney'in Uyumlu tipi, Bağımlı Kişilik Bozukluğuna ve Kendi kendini engelleyen Kişilik Bozukluğuna benzerdir (DSM-III-R) .

272

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Agresif Tür (İnsanlara Karşı Hareket Eden) Horney agresif türü, tüm insanları düşman olarak gören kişiler olarak görmüştür ve bu nedenle onlar sert görünümlü bir hayat duruşu benimsemektedirler. İlginçtir ki, Horney agresif türlerin yalnızca güçlülerin zayıfları yok ettiği ve en uygun olanın hayatta kaldığı Darwinci kavramın alevlenmeleri olduğunu düşünmüştür. Bu nedenle, agresif türler, sadece kendi öz çıkarlarının peşinden gitmenin ve başkalarını kontrol ve manipüle etmeyi öğrenmenin önemli olduğunu düşünmektedir.

Horney, agresif türün uyum veya mesafelilik ihtiyaçları gibi diğer nevrotik özelliklerinin nihai olarak kendi dışsal davranışlarını şekillendirdiğini düşünmekteydi. Örneğin, agresif türün de güçlü uyumlu özellikleri olsaydı, onların dışarıya karşı davranışları, fazla meraklı olma ya da diğerlerini karşılık vermek zorunda bırakma gibi indirekt yöntemler kullanabilirdi. Eğer agresif bir tür eş zamanlı olarak uzaklaşmaya doğru eğilim gösterirse, aynı zamanda açık hakimiyet veya saldırganlıktan ziyade, indirekt yöntemler kullanmaya eğilimli olurlar. Çünkü ikincisi onları diğerleriyle iletişim kurarken rahatsız bir duruma düşürür.

Horney agresif türlerin aynı zamanda güçlü bir şekilde üstün olma, başarılı olma ve başkaları tarafından güçlü, dominant ve üstün görülme ihtiyacı vardır. Bu bağlamda, agresif tür uyumlu tür kadar başkalarına bağımlıdır. Agresif türlerin, üstünlüklerinin teyit edilmesi için başkalarına ihtiyacı vardır.

273

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Onların başkalarını sömürmeleri ve manipüle etmeleri gerekir. Duygular bir zayıflık olarak görülmektedir. Aşk çoğu zaman konu dışıdır. Agresif bir tür genellikle kendi sosyal duruşlarını, prestijini ya da servetini artırmak için evlilik gerçekleştirecektir. Aynı zamanda herhangi bir zayıflığı ya da korkuyu kabullenmede zorluk çekmektedirler.

Horney onların korkuları kontrol etme teşebbüsleri için netice itibariyle "sert/etkin" yollar bulduklarını düşünmekteydi. Örneğin, Agresif tür ebeveynler çocuklarına yüzmek öğretmek için, bat ya da yüz tutumuyla çocuklarını suya atabilir. Bazı agresif türler ağrılarının ve ağrı korkularının üstesinden gelmek için ateşin üzerine kendi parmaklarını koyarak alıştırma yaparlar.

Agresif türler korkusuz ve sınır tanımayan kişiler gibi görünseler de, Horney aslında onların uyumlu tür kadar utangaç olduğunu düşünmüştür.

Agresif türün kısıtlamaları/utangaçlığı duygu ifadesi, arkadaşlık şekillendirme, sevgi, sempati ve empati konusuna yoğunlaşmaktadır. Onların duygularını paylaşan insanlara karşı oldukça aşağılayıcı bir hale gelmektedirler; çünkü Horney agresif türlerin aslında duyguların ifadesiyle ilgili oldukça değişken olduklarını düşünmüştür. Agresif türlerin hoş karşılaması gerektiği duyguların, başkalarını savunmasız bırakması, başkalarının da duygularını serbest bir şekilde ifade etmesini (kendilerinin de sahip olabileceği) bir zayıflık işareti olarak görmektedirler.

274

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Horney ortaya çıkan iç mücadelenin diğer büyük nevrotik türlerinden herhangi birisi gibi temel kaygıları ile çatışır halde karşı karşıya bıraktığını düşünmüştür. Agresif nevrotik eğilimler, modern Antisosyal Kişilik Bozukluğunda (örn; düşmanca duygularında), Paranoid Kişilik Bozukluğunda (örn; duygusal soğukluk ve acımasız akılcılıklarında), Borderline Kişilik Bozukluğunda (örn; yoğun öfkelerinde) ve Narsisistik Kişilik Bozukluğunda (örn; güç arzuları ve diğerlerini manipüle etme çabalarında) büyük ölçüde mevcuttur.

Nitekim, Horney'in nevrotik tipleri ve kişilik bozuklukları ile bunların özellikleri arasındaki ampirik dayanaklar son dönemlerde raporlandırılmıştır.

Bağımsız Türler (İnsanlardan Uzaklaşma) Horney, bu nevrotik eğilimin sadece bir yabancılaşmayı değil aynı zamanda herhangi birinden uzaklaşmayı da içerdiğini ileri sürmüştür.

Horney'in yazdığı gibi: "Bu durum duygusal deneyim için bir hissizlik, bir şeyin ne olduğu; aşkın, nefretin, arzuların, umutların, korkuların, dargınlıkların, inançların ne olduğu hakkında belirsizliktir."

Horney, bağımsız türlerin, iyilik, kavga, işbirliği ve rekabeti içeren özellikle herhangi bir duygusal bağ ve ilişki açısından, kendilerini başkalarından uzak tutmak için bilinçli ve bilinçsiz olarak büyük çaba göstermekte olduğunu 275

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

düşünmüştür. O, onların kendi kendilerine yeterli olma konusunda büyük bir ihtiyaca sahip olduklarını ve başkalarına karşı kendi bağımlılıklarını azaltmanın tek yolunun genel istek ve ihtiyaçlarını azaltmak olduğunu düşünmüştür. Horney şöyle yazmıştır: " O yeme, içme ve yaşam alışkanlıklarını sınırlama ve onları karşılayabileceği parayı kazanmak için çok fazla zaman ve para harcama ihtiyacı hissetmeyeceği bir ölçekte tutma eğilimindedir. O, hastalığı bir aşağılanma olarak düşünerek kızabilir çünkü hastalık onu başkalarına bağımlı kılar."

Bağımsız türlerin de güçlü bir gizlilik ihtiyacına sahip olduğu düşünülmüştür. Bu kişiler, tek başına çalışmayı, yalnız yaşamayı, ve hatta yalnız yemeyi tercih etmişlerdir.

Horney bağımsız türlerin ne kadar az da olsa zorunluluk veya baskının herhangi bir tarzı için bir tür aşırı duyarlılık gösterdiğine inanıyordu. Örneğin, O, bağımsız türlerin bile "yakalar, kravatlar, çoraplar, ayakkabılar" gibi şeylerin fiziksel baskısına karşı koyabileceğini ileri sürdü. Mevcut DSM-IV-TR'de, Şizoid Kişilik Bozukluğu Horney'in bağımsız türüyle aynı pek çok özelliğe sahiptir.

Nevrotik Çatışmanın Çözümü Horney bu nevrotik eğilimlerin sadece kaçınma, irade, rasyonel düşünme, ya da zorlama ile kolay bir şekilde 276

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

değişebileceğini düşünmüyordu, ancak bunların psikanaliz yoluyla değişebileceğini düşünüyordu. Bir analist bir hastaya, hastanın belirli kişilik boyutlarının var olduğu kökleri ve koşulları keşfetmesi için yardımcı olabilir.

Horney, tedavisinin bütün amaçlarının onların çatışmalarının hastanın belirli ifadesine bağlı olarak değişebileceğini düşünmüştür. Ancak, o, hastaların kendileri için varsayılan sorumluluğu öğrenmek ve kendilerinin kararları ve bu kararların sonuçları için aktif ve sorumlu hissetmek zorunda olduğunu düşünmüştür. Hastalar ayrıca, kendi değerler hiyerarşisinin kurulmasını ve kendi hayatlarında bu değerleri uygulamayı içeren içsel bağımsızlığı inşa etmelidirler.

Sonuçta, hastalar, hissetmekle farkında ve canlı olabilecekleri noktada, hissetmenin kendiliğindenliğini geliştirebileceklerdir. Ayrıca kendi üzerilerinde istemli bir kontrol hissine sahip olmayı ve bu hisleri açıklama yeteneğini geliştirebileceklerdir.

Son olarak, Horney bir tedavi amacının en kapsamlı formülasyonunun samimiyet olması gerektiğini ileri sürmüştür. Horney şöyle yazmıştı: "-mış gibilikten uzak olmak, duygusal olarak samimi olmak, kişinin duygularına,kişinin işine, kişinin inançlarına bir bütün olarak kendini koymak."

277

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

HORNEY, FEMİNİST PSİKOLOJİ VE HÜMANİZM Horney çoğu kez feminizmin psikolojisi ile ilişkilendiirlmiş olsa da, 1930'ların ortalarında, daha genel bir hümanizme evrimleşmişti. O her iki cinsiyetin özgürleşmesine ilgi duymuş ve onların farklılıklarıyla daha az ilgilenmişti. 1935 yılında, aşağıdaki konferansı verdi: " Herşeyden önce Tanrının veya doğanın kuralları nedeniyle ortada cinsiyetimizin aşağılık olmasıyla ilgili herhangi bir değiştirilemez niteliğin olmadığını anlamaya ihtiyacımız vardır. Sınırlamalarımız, büyük oranda kültürel ve sosyal koşulludur. Uzun süre aynı koşullar altında yaşayan erkekler benzer tutum ve eksiklikler geliştirmektedir. Öncelikle ve tam olarak kadınsı olan ve olmayan nedir konusunda endişelenmeyi bırakmalıyız. Bu tür endişeler bizim sadece enerjimizi zayıflatır. Erkeklik ve kadınlık standartları yapay standartlardır. Şu anda cinsiyet farklılıkları konusunda kesinlikle bildiğimiz tek şey, onların ne olduğunu bilmeyişimizdir. İki cinsiyet arasındaki bilimsel farkılıklar belirlidir, ancak öncelikle insan olarak potansiyellerimizi geliştirene kadar bunların ne olduğunu asla bilemeyeceğiz.

Paradoksal gelebilir,fakat bu farklılıkları ancak onları unuttuğumuz zaman fark edebiliriz.Bu esnada yapabileceğimiz şey, genel refah amacıyla insan kişiliklerinin tamamen gelişimi için birlikte çalışmaktır."

278

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

HORNEY, YAŞLANMA VE KİŞİLİK BOZUKLUKLARI Daha önce belirtildiği gibi, Horney'in nevrotik tipleri şu anda en iyi tanımlanan kişilik bozuklukları olarak tarif edilmektedir. Horney, kendi üç kişilik tipi veya üç kişilik boyutundaki değişimleri, yaşlanmanın bir fonksiyonu olarak doğrudan işaret etmemişti. Ancak, her iki cinsiyet için yaşlanmanın kişilerarası sorununa işaret etti ve kadınların gençliğiyle ilgili erotik çekiciliğine karşı, kültürel ön yargı nedeniyle kadınların yaşlanmanın bir neticesi olarak erkeklerden daha muzdarip olduğu görüşündeydi.

Orta yaşa gelme ihtimalinden korkan ve morali bozulan erkeklerin anormal olarak düşünülebileceği görüşündeydi. Çünkü erkeklerin orta yaşa dair tipik tepkileriyle karşılaştırıldığında bu durum beklenmedik bir tepkidir.

Ancak, gençliğe özgü fiziksel alımlılığı üzerinde toplumsal vurgu nedeniyle kadınlar için bu durumun daha genel bir tepki olduğunu düşünmekteydi ve Horney bu doğal sonucu tiksindirici bulmaktaydı. Bir yaş fobisinin "acınası" olduğunu düşünmekteydi.

Kadınlarda, daha da tehlikeli iki sebep vardı: Birincisi, kadınlardaki yaşlanma korkuları onların daha genç olduğu dönemlerde gelişimlerini engellemekte ve onlarda büyük güvensizlik yaratmaktadır; ironik olarak bu dönem kendi 279

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

kültürleri tarafından fiziksel olarak alımlı görüldükleri dönemdir. İkinci olarak, 30'larında ve 40'larında olan kadınlardaki gibi, yaşlanma konusundaki bu kaygılar ve depresyon anneler ve kızları arasında, onların ilişkilerini olumsuz anlamda etkileyen gereksiz ve sağlıksız bir kıskançlığı ortaya çıkarmaktadır.

Horney, yaşlanmanın hem erkekler hem de kadınlar için bir sorun olduğunu, ancak her iki cinsiyet de başlıca değerler olarak gençlik ve erotik çekiciliğe sahipse bu durumun giderek umutsuz bir durum haline geldiğini vurgulamıştı.

Horney, eğer duruş, bağımsızlık, yargı özerkliği ve bilgelik gibi olgunluğun önemli nitelikleri çekirdek toplumsal ve kişisel değerler değilse bütün insanların kaybetmekle yüz yüze kalabileceğini sezinlemişti.

280

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Sonuç Kişilik bozukluklarının bilişsel kuramları, bireylerin fenomenolojik dünyasıyla sınırlanma ve ancak onların kişilik bozuklukları tedavileri, kesin davranışsal değerlendirme tekniklerinde temellenme eğilimindedir. Böylece, bilişsel davranış değerlendirme ve müdahaleleri ideal olarak kişilik bozukluğu olan yaşlanan kişiler için uygundur.

Değerlendirme ve müdahaleler, bilişsel davranış teorisyenlerinin sınırdakiler kategorisi gibi bazı kişilik bozukluğu tipleri için yaptığı gibi, henüz kişilik bozukluğu olan yaşlı kişi grupları için eşit bir şekilde geliştirilmiş değildir.Ancak, kişilik bozukluğu olan herhangi bir kişinin bireysel fenomenolojik dünyası üzerine yapılan vurgu nedeniyle, yaşlanmayla ilgili özel durumlar uygun bir şekilde değerlendirilebilir ve tedavi edilebilir.

Psikanalitik teorisyenleri kişilik bozukluğu olan insanlar için yaşlandıran tavırlar olan belirli zorlukları görmezden gelme eğilimindedir. Genel olarak, psikanalitik düşünce yetişkin kişilik sorunları için çocukluk kökleri üzerinde kendini odaklamıştır.

Freud genellikle kendi psikanalitik bakış açısıyla yaşlanma sorunlarını görmezden gelmiştir; ironik olarak, o büyük ölçüde kendi yaşlanma sorunlarından zarar görmüş gibi görünmektedir ve o kendini zamanından önce yaşlanmış olarak görmektedir.

281

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Çağdaş bir psikanalitik teorisyeni olan Kernberg, psikanalizin hala kişilik bozukluklarının tanı ve tedavi sunmak için çok şey sunduğunu öngörmektedir. Psikanalizin temel tekniği -serbest çağrışım, rüya analizi ve aktarım reaksiyonunun yorumlanması- kişilik bozukluğu olan yaşlı insanların bazı sorunlarına büyük oranda uygun olacaktır.

Horney'in nevrotik türlere dair kişiler arası teorisi (yani, kişilik bozuklukları) bu bölümdeki diğer iki teoriden belki de daha doğrudan yaşlanma sorunlarını ele almıştır.

Horney, gençlikle ilişkili erotik çekiciliğe karşı kültürel ön yargı ve olgunlukla ilişkili dengelilik, bağımsızlık, yargı özerkliği ve bilgelik gibi özelliklere vurguya bağımlı iki yaşlanma sorununun kadınların akıl sağlığı ve gelişimi için önemli olduğunu görmüştür. O, her iki cinsin de tüm insani kişiliklerinin tam gelişimi için aynı zamanda özgür bırakılması gerektiğini fark etmiştir.

Kişilik bozuklukları hakkındaki bütün büyük teorilerin her birinin kişilik bozuklukları ve yaşlanma ayrıntılarının birçoğuna işaret ederken kısmen yetersiz kalma eğiliminde olduğunu görmekteyiz. Nevrotiklik ve psikotisizm gibi bazı geleneksel anormalliklerin dahil olduğu pek çok niteliğin stabilitesinin ağır bastığı genel kişilik özelliği araştırması olan bir argüman, onların lehine inşa edilmiş olabilir.

Kişilik kuramlarına ilişkin olarak, tamamıyla uyum sağlayan bir boyut yoktur. Kişilik patolojisinin orijini, bakımı ve sunumu anlayışımızı destekleyen bütünleşik bir teoriye ulaşmak için mücadeleye devam etmekteyiz. Eski 282

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

teorilerin her biri katkı sunmakta ve entegre edilmiş olabilmektedir ancak bunların hiçbirisi tek başına duramaz, belki de özellikle yaşlı yetişkinlerle ilgilenirken. Bu topluluk için tarihsel anların gelişim çağlarıyla yan yana olduğuna dikkat etmemiz gerekmektedir. Gelinen aşama ve durumun da bu teorik analizi dikkate alması gerekmektedir."Bozuk" olarak değerlendirilebilmesi için kişilik hakkında sorulabilecek olan nedir?

Sonuç olarak, kalıtım çalışmaları altyapı etkenlerinin varlığını desteklemektedir. Psikodinamik etkenler ve erken ortamlar da bir kişiliğin şekillenmesinde önemli bir rol oynamaktadır (sağlıklı ve sağlıksız/bozuk). Yaşamın çok erken dönemlerinden itibaren, ilgisizlik, vazgeçme, tutarsız ve kırılgan bağlar, travma ve istismar, dünyaya ve diğer insanlara ilişkin düzensiz yaklaşımlara neden olabilir.

Oysa bu alandaki çalışmaların pek çoğunun Sınırdaki Kişilik Bozukluklarına odaklanması sınırdaki kişiliğe sahip insanların erken bir travma deneyimi geçirdiklerini göstermektedir, muhtemeldir ki sağlıksızlık, aşırı derecede stres, kaotik veya kötü eğilimli erken ortamlar kişilik bozukluğunun her özel tipinin oluşumunda en azından bazı roller oynamaktadırlar.

Einstein'ın ortaya koyduğu gibi eğer biz belirli bir perspektife dogmatik olarak bağlı kalırsak ve gördüklerimizin tamamı bu teorinin objektifi vasıtasıyla sınırlanırsa, vaka hakkındaki bazı önemli detaylar gözden kaçabilir veya bu detaylara gerekli önem verilmemiş olabilir.

283

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Bu nedenle, farklı bakış açılarından yaşlı hastalarla ve onların problemleriyle ilgilenmenin çok faydalı olacağını bilerek, klinik tedavi uzmanlarını onların çeşitli teorik perspektiflerde daha iyi yetişmiş olmaları için teşvik etmekteyiz.

KİŞİLİK BOZUKLUKLARI TEORİLERİ: Evrimsel ve Nörobiyolojik Teoriler davranışlar, özellikle de evrimsel paradigma, hakkında kesin ya da yakınsal açıklamalar sağlayabilir. Uzak açıklamalar atalarımızın zamanındaki uzun evrimsel tarihe dayanarak davranışları incelemeyi amaçlar. Yakınsal araştırmalar ise bizlerin şimdiki biyolojik ve sosyal çevremizi anlamayı amaçlar.Bu biyolojik teoriler kişilik bozukluklarının kaynağını anlamak için temel sağlamada belki de en iyi kaynak olabilir fakat kavramlaştırmada ve tedaviyi şekillendirmede bu kadar faydalı oldukları söylenemez.

Kişilik Bozuklukları ve Evrim Teorileri Günümüz evrim psikologları, E. O. Wilson'ın etkileyici kitabında açıklanan sosyobiyoloji teorisinden fazlasıyla yararlanmışlardır. Wilson sosyobiyolojinin 284

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

temellerini Charles Darwin’in 1859'da yayımlanan "Türlerin Kökeni" adlı kitabına dayandırmıştır. Darwinin ana tezi "çoğalırlar, değişirler, güçlü olan yaşar, zayıf olan ölür" olarak özetlediği doğal ayıklanma etrafında dönüyordu.Fakat Darwin'in teorisi fedakarlık gibi davranışları, özellikle de fadakarlık eden canlı bu süreçte ölüyorsa, kolayca açıklayamıyordu. Örneğin; soy üretmeyen bir grup böcek Darwin'in aklını karıştırmıştır.Bir kasttaki bütün karıncalar nasıl kısır olabilirdi ? Darwin'in bu kasttaki tüm karınca familyasının hayatta kalmış olmasına dair belli belirsiz şüpheleri vardı.

Darwin bunu bireysel katkıların içinde kaybolduğu iyi tatlandırılmış bir çorbaya benzetmiştir fakat bu olayı açıklamadaki başarısızlığını bütün teorisi için çok büyük bir tehdit olarak görmüştür.

Evrim Teorisinin Temel Kavramları Sosyobiyoloji bu tür fedakarlık davranışlarının nedenini açıklamak için en az üç tane mekanizma sunar: 1.

Akraba seçimi,

2.

Akraba fedakarlığı

3.

Karşılıklı fedakarlık.

Akraba seçimi hayatta kalmayı gen açısından incelemeyi önerir. Hayvan krallıklarında bir canlının uyarı çağrısı yaptığı ya da kendini avcıya karşı açığa çıkardığı 285

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

birçok durum örneği vardır. Bu gerçekler genelde fedakarlık olarak tanımlanır çünkü yaptığı şey kendi hayatına mal olacak olsa bile canlı fedakarlık ederek diğerlerinin güvenliğini düşünür. Sosyobiyologlar bunu bencillik olarak tanımlamayı tercih ederler çünkü bunu kendi genlerinin hayatta kalması ve devamlılığını sürdürmesi için yaptığını savunurlar. Ayrıca akraba seçimi canlının bu fedakarlığı kendi türünden olanlara karşı sergilediğini ve kendi türünden olmayanlara ya da çok az bir akrabalık bulunan canlılara karşı çok az sergilediklerini gösterir. Bu nedenle fadakarlık olasılığı sırasıyla azalarak; anne-yavru, kardeşler,kuzenler, uzak akrabalar, yabancılar ve farklı türler arasında görülür.

Bir canlı uyarı çağrısı yaptığı zaman kendi ürememiş olsa da yakın akrabaları hayatta kalacak ve üreyeceklerdir. Böylece kendini feda etme karşılığında bu canlının geni daha fazlasında değilse bile bu canlının kardeşlerinin en az yarısında yaşayacaktır.

Kendini feda eden hayvanın ömrü kısadır fakat (evrimsel zamanda ) hayatta kalanlardan çok da kısa değildir. Bununla birlikte bu gen sonuç olarak bencil olduğundan, fedakarlık geni uzun bir süre, belki de milyonlarca,yıl hayatta kalacaktır. Bu canlılar doğru zamanda ölerek kendi kopyalarının yaşamasını ve gelişmesini sağlayacaktır.

Bu nedenle evrim psikologları akraba fedakarlığı ( akrabalara yardım etme) ve gerçek fedakarlık ya da karşılıklı fedakarlığı (akrabalık bulunmayan birine yardım etme) birbirinden ayırmışlardır. Bu nedenle evrim psikologları 286

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

adam kayırmayı ( yetki sahibi olan kişilerin akrabalarını işe yerleştirmede öncelik vermesi) biyolojik bir temele dayandırır.

Akraba fedakarlığı konsepti Darwin'in kısır karıncalar hakkındaki çelişkisini açıklayabilmemizi sağlar. Eğer kısır karıncalar zamanlarını doğurgan karıncaların yaşamasına ve çoğalmasına harcarlarsa, ki böyle de yapıyorlar, kısır karıncaların bazı genleri de doğurgan karıncaların genlerinde yaşayacaktır.

Karşılıklı fedakarlık evrim psikologları tarafından sadece genetik bencilliğin başka bir formu olarak gösterilmiştir ve bunu da yardımlaşan insanların yardımlaşmayanlardan daha uzun yaşamasının daha muhtemel olması düşüncesine dayandırırlar. Bu duruma atalarımızın zamanından bakarsak beraber avlananların yalnız avlananlardan daha başarılı olması ve ailelerini büyük gruplar içinde korumaya çalışan insanların yalnız olanlardan daha çok hayatta kalma olasılığı olduğu şeklinde yorumlayabiliriz.

Bu nedenle altın kuralın karşılıklı fedakarlığın temelini oluşturması küçük bir ironi değildir: Başkalarının sana nasıl davranmasını istiyorsan sen de onlara öyle davran. Karşılıklı fedakarlık akraba olmayanlara iyilik yapmayı önerir çünkü onlar da size iyilik yapacaklardır. Karşılıklı fedakarlık geçmişteki ailelerin güvenlik ve yemek açısından hayatta kalmalarında büyük rol oynamış olabileceğinden evrim psikologlarının bunun rolünü sıkça vurgulaması şaşırtıcı değildir.

287

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Evrim psikologları doğal ayıklanmanın genelde baskın bir davranış modelini izlediğini fakat alternatif ve farklı modellerin de gelişmesine ve varlığını sürdürmesine izin verdiğini vurgularlar.

Bu modeller, baskın olanlar ve alternatif olanlar, sabit evrimsel stratejiler olarak adlandırılır. Bu psikologlar ayrıca en iyi ve değişmez oranın baskın ve alternatif modeller arasında geliştiğini belirtirler.

Bunu örneğimizde uygulayacak olursak kısır karıncaların doğurgan olanlara oranının zaman içinde gelişip sabit kaldığını görürüz. Eğer kısır karıncalar daha ağır basarsa bu doğal olarak düzensiz bir yapı oluşturacak ve bu tür çok büyük olasalıkla yok olacaktır. İngiliz biyolog John Maynard Smith sabit evrimsel stratejileri daha fazla açıklamak için sıklığa bağlı seçilim kavramını türetmiştir . Sıklığa bağlı seçilime göre bir özellik toplumda yaygınlaştıkça değerini yitirir. Pratikte bu, doğal ayıklanmanın herhangi bir özelliğin alternatif ve genellikle farklı davranışsal özelliğe izin veren bir üst sınırının bulunması demektir. Bu kavramı kişililik bozukluklarıyla ilişkilendirirsek evrim psikologları antisosyal kişilik bozuklukları olan insanları akraba fedakarlığı ve karşılıklı fedakarlık yapan kültür üyelerinin baskın modeline karşı alternatif bir model olarak gen havuzunda bulunabileceğini varsayacaklardır. Oysa bu baskın bir model olamaz çünkü herkes hatta toplumun çoğunluğu bile aldatma ve ihmalci ebeveynliği tecrübe edip bu kültürü yaşatamaz.

288

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Şimdi evrim teorisinin bu temel yapısından yola çıkarak kişilik bozukluklarının kümelerini evrimsel psikoloji bakış açısıyla inceliyoruz.Hatırlatalım ki evrimsel yaklaşım toplumdaki işlevsiz kişilik sorunlarını anlamada en faydalı yaklaşım olabilir ama bir kişideki kişilik bozukluğunun özel nedenlerini anlamada değil.

Antisosyallik , Aşırı Duygusallık, Narsistlik, Bağımlılık ve Çekingenlik Kişilik Bozukluklarının Uygulanışı Evrim psikologlarının tahminlerine göre görünüşte birbirinden bağımsız olan kişilik bozukluğu grupları, neredeyse bütün maymungillerin karakteristik bir özelliği olan statü hiyerarşisiyle alakalı olarak değişen sabit evrimsel staratejileri nedeniyle atalarımızın çevresinde gelişmiştir.

Statü hiyerarşisi toplumda yaşayan bir canlının zamanla baskınlıktan uysallığa doğru düşmesi demektir. Bireyler kavganın ya da boyun eğmenin başarısını ölçerek arkadaş, yiyecek, ve diğer kaynakları elde etme oranlarını arttırırlar.Bazı kalıtsal eğilimlerin insanları statü hiyararşisindeki doğal yerlerine geçmeye yönelttiği düşünülmektedir. Örneğin; ortalamanın üstünde bir saldırganlık ve ortalamanın altında zarar vermekten uzak durma eğilimine sahip olmak bir canlıyı statü hiyerarşisinde baskın olan tarafa daha yakın bir yere konumlandırabilir.Bunların aksi eğilimleri olanlar ise 289

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

durum statüsünde uysal olan tarafta bir yerde olacaklardır.

Canlılar statü hiyerarşinde bir yer için diğer canlılara karşı çıkmayarak kaynaklarını gereksiz bir çekişmelerde harcayacaklarına arttırırlar.

Evrim psikologları antisosyallik ya da aşırı duygusallık gibi kişilik bozuklukları olan insanların statü hiyerarşisindeki yöntemlerinde hile yaptığını öne sürer. Örneğin; antisosyal olan kişi saldırganlık, aldatıcılık,sorumsuzluk ve vicdan azabı duymama gibi kronik bir özelliği olan kişilerin haklarını hiçe sayar ve ihlal eder. DSM-IV-TR bu durumun kadınlarda %1 erkeklerde ise % 3 olduğunu ve bu oranların dünya genelinde çoğunlukla sabit olduğunu belirtiyor. Evrim psikologları antisosyal insanların kaynakları genelde statü hiyerarşisinde bulundukları yerden kazanmak yerine başkalarından çalarak kazandıklarından şüpheleniyor.

Antisosyal erkekler kadınları öyle olmayacakları halde güvenilir bir baba olabilecekleri konusunda ikna edip kandırmak için baba olma sorumluluklarıyla ilgili taklit yapabilirler.

Antisosyal kadınlar da ilişkiye ya da çocuklarına karşı sorumluluk bilincinden yoksun olmalarına rağmen aslında yüksek bir baba olma sorumluluğuna sahip olan erkekleri onlardan hamile kalabilmek için kandırabilirler. Her iki durumda da antisosyal genler aktarılır.

Aşırı duygusallık kişilik bozukluğuna sahip olan kişiler de statü hiyerarşisindeki yöntemlerinde hile yaparlar fakat başka yöntemler kullanırlar. Aşırı duygusal insanlar, 290

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

gösterişli ve ilgi çekme meraklısı insanlardır ve bu özellik kadınlarda daha sık görülür.Bu insanlar cinselliklerini abartarak eşlerini cezbederler. İhtiyaçlarını ve isteklerini aşırı duygusal bir şeklilde sunarak normalde kendi statü hiyerarşilerinde elde edemeyecekleri kaynakları elde ederler.

291

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Evrim psikologlarına göre atalarımızın zamanında bile (100.000 yıl önce diyelim ) doğal ayıklanma bir kadın-bir erkek üreme çiftini tercih etmeye başlamıştır. Ama sıklığa bağlı seçilim bazı atlernatif formların da gelişimine izin vermiştir.

Bazı erkekler, muhtemelen zor işlere, babalık sorumluğuna ve dürüstlüğe zıt bir eğilimleri olduğundan, ihtiyaç duydukları şeyleri kazanmak yerine çalmayı daha kolay bulur. Bazıları da kadınları sex için kandırmayı ya da zorlamayı daha kolay görürler. Saldırmada, kandırmada, aldatmada ne kadar iyi olurlarsa üremede de o kadar iyi olacaklarını düşünürler. Atalarımızın zamanında hamile bir kadını terketmek onunla kalıp onun ve bebeğin ihtiyaçlarını tedarik etmekten daha iyi bir üreme stratejisi değildir. Fakat 5 ya da 10 hamile kadını terketmek hala doğan çocuklardan bazılarının üreme çağına kadar hayatta kalmasıyla sonuçlanabilir ki; bu da antisosyal genlerin sürdürülmesini garantiler. Bir toplulukta belki de nüfusun yarısı hiçbir zaman antisosyal olamayacaktır çünkü terkedilen ve kendi başlarına üreme çağına gelemeyecek olan çok fazla çocuk vardır. Böyle bir nüfus hızlıca yok olabilir ama sıklığa bağlı seçilim bugünkü, sırasıyla, %3 ve %1 kadın ve erkek antisosyal nüfus gibi bazı sabit yüzdelere izin verir.

Evrim psikogları antisosyal kişilik bozukluğuna dayanarak kadınların doğal seçilme üst limitinin erkeklerden daha az olduğunu öne sürerler. Bu psikologlar kadın ve erkeklerdeki bu farklılığı farklılaşan üreme stratajisine bağlarlar. Doğumdan kısa bir süre sonra çocuğunu terkeden 292

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

bir kadının genlerini devam ettirebilme şansı, aynı şey yapan bir erkekten daha azdır. Bir kadını rastgele ilişkiye girip çocuğunu terketmesi, atalarımızın zamanında başarılı olamazdı. Buna rağmen kadınlarda alternatif bir antisosyal kişilik bozukluğu evrimsel sabit stratejisi vardır fakat bu erkeklerde sadece üçte bir oranında görülür.

Bu nedenle modern DSM antisosyal kişilik bozukluğunun kriteri olan sahtekarlık, sorumsuzluk, ve vicdan azabı duymama gibi durumların çoğalma için faydalı sonuçları vardır.

Hilekarlık, erkeklerin başkalarının kaynaklarını çalmasına, diğer erkeklerin eşlerini döllemesine ve başkasının büyüttüğü çocuğu kendi çocuğuymuş gibi sahiplenmesine neden olur. Sorumsuzlukları ve vicdandan yoksun olmaları ise çocuklarını hiç tereddüt etmeden bırakabilmelerine neden olur. İkinci olarak söylediğimiz şey her ne kadar kadınlarda daha az başarılı olabilen bir evrimsel strateji olsa da bu kadınlar için de geçerlidir. Hile yapmayı engelleyen bazı duygular (başlıca suçluluk ve iyi niyet) bu insanlarda yeterince gelişmemiş ya da azaltılmış olacak ki, hile yapmalarını engelleyemez.

Antisosyallik ve aşırı duygusallık özellikleri olan kadınlar hilekarlıklarını baba olma sorumluluklarını bilen erkekleri iyi ve sadık bir eş ve anne olacakları hususunda kandırmakta kullanmış olabilirler.

Bu kadınların sorumsuzluğu ve vicdansızlığı çocuklarını yüksek bir baba olma sorumluluğu bulunan erkeklere bırakıp onları 293

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

terketmelerine de neden olacaktır. Aslında bazı erkekler, ama hepsi değil, bu terkedilen çocukları üreme çağına kadar büyütebilir ve böylece de annenin antisosyal ve aşırı duygusal genleri sürdürülmüş olur.

Yüzeysel olarak baktığımızda narsistik kişilik bozukluğu olan insanlar kişilik bozuklukları olan insanlar arasında statü hiyerarşisiyle en çok alakadar olan insanlardır.

Narsistik insanlar gücü seven, yüksek bir takdir edilme arzusu olan, ve empati kurma yeteneğinden yoksun olan insanlardır. Bu insanlar kendinden aşağıda gördükleri insanlara genelde kötü davranırlar , özellikle de bu saldırılar narsistik özelliklerini arttırıyorsa. Ayrıca başkalarının başarılarını kıskandıkları ya da onları kötüledikleri zaman kendi başarılarını abartırlar. Narsistik kişilik bozukluğunun temeli bir durum ve bu durumun savunmasına dayalıdır.

Evrim psikologları bu insanları hilebaz olarak görürler çünkü bencillikleri ve empatiden yoksun olmaları onların başkalarından faydalandıkları ve karşılık vermedikleri anlamına gelir.

Bağımlılık, kişilik bozuklukları ve çekingenlik kişilik bozuklukları da atalarımızın dönemine ait statü hiyerarşisine dahil bozukluklar olarak görülebilir. Bağımlı insanlar statü hiyararşisindeki başka bir insana karşı aşırı bağımlılıklarıyla bilinirler. Olağanüstü uysallıkları nedeniyle bu insanlar hiyerarşideki diğer insalarla girişilecek bir yarışın tehlikelerinden sakınırlar. Oysa bu stratejinin partner tarafından suistimal edilme ve yönetilme gibi negatif sonuçları vardır. Benzer bir özellik çekingen insanlarda da 294

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

görülür.

Bu insanlar genelde sosyal durumlardan ve çekişmelerden uzak dururlar. Aslında bu insanlar tamamen boyun eğen insanlar olarak da görülmemelidir çünkü statü hiyararşisine katılmamak gibi bir seçim yaparlar. Teorik olarak bu toplumdan faydalanmayarak kendilerine bakmaları ve hayatta kalmaları demektir ve her ne kadar çok sık görülen bir çözüm olmasa da bu durum modern toplumlarda varlığını sürdürmektedir.

Sınırdaki Kişilik Bozukluklarının Uygulanışı DSM-IV-TR sınırdaki kişilik bozuklukları olan insanların kişiler arası ilişkilerde kararsızlık, dürtüsellik, yoğun sinirlilik, intihar girişimleri, ve strese bağlı çözülmeli olaylar gibi kronik özellikleri olduğunu belirtir. Sınırdaki kişililik bozukluklarının başlangıcı erken yetişkinlik dönemine dayanır ve kadınlarda erkeklerde olduğundan üç kat daha fazla görülür. Görünüşte bu özelliklere sahip olan kişilerin üremede pek başarılı olmaları beklenmez. Oysa DSM-IV-TR,'e göre bu kişilik bozukluğunun yaygınlık oranı dünya nüfusunda %2, ayakta tedavi gören hastalarda %10, psikolojik hastalıkları olanlarda % 20 ve kişilik bozukluğu şüpheli olan hastaların %30-%60 oranında görülür. Bu nedenle görünen bir yığın negatif elementine rağmen bu oldukça yaygın bir kişilik bozukluğudur.

Evrimsel bakış açısıyla bakarsak bu bozukluğun devamlılığının sebeplerinden biri, her ne kadar sınırdaki kişilik bozukluğu oldukça kalıtsal olsa da, çağdaş yaşamdaki 295

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

yetişkinlik başlangıcını düşündüğümüzde atalarımızın zamanında üremenin çok daha erken yaşlarda gerçekleşiyor olması olabilir. Bu nedenle kişi eş arar ya da seçerken henüz görülmeye başlamamış olabilir.

Bu açıdan bu bozukluğun özel bir evrimsel değeri olmayabilir ama atalarımızın döneminde geç yetişkinlik döneminde görülmeye başladığından üremeye engel olduğu da söylenemez. Aslında bu açıklama hepsi için değilse de birçok kişilik bozuluğu için bir açıklama olabilir.

Yetişkinlikte görülüyor olmaları gençlikte üreme gibi durumları engellemiyor olabilir fakat sınırdaki kişilik bozukluklarında devam eden semptom yığınları ve diğer dürtüsel türler ayrı bir açıklama gerektirir.

Sınırdaki kişilik bozukluklarında duygulanım, biliş ve davranıştaki genel dürtüselliğin bir olasılığı dürtüselliğn kendine de dayanıyor ya da atalarımızın zamanındaki dürtüselliğin pozitif sonuçları da olmuş olabilir ( Jensen ve diğerleri).

Jensen ve diğerlerine göre atalarımızın çevresi güvene karşı güvensizlik, zengin kaynaklara karşı fakir kaynaklar, tercihe bağlı zamana karşı kritik zaman gibi birçok süreklilikle beraber çeşitlenmiş olabilir. Güvenli olmayan, yoksul ve kritik zaman olan ortamlarda insanların hayatta kalması dikkatli olmaya, hızlı gözden geçirmeye, dövüşmek ya da kaçmak için hızlı olmaya ve hızlı aktivitelere ( örneğin daha sıcak bir ortam arama ya da göç etme) dayanmış olabilir.

Jensen ve diğerleri bütün ortamların sert olmayacağı ve 296

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

bütün şahısların da bu uç belirtilere sahip olmaya ihtiyaç duymayacağı kanısına varmışlardır. Buna rağmen en zor ortamlarda kişilerin hızlı dövüşme ya da kaçmasını ve karşılık vermeye hazır olmasını sağlayan özelikler daha uysal ve durgun olan bireylerin hayatta kalabilmelerini garantilemiş olabilir.

Sıklığa bağlı seçilme bu tür "tuhaf" davranışlara izin veriyor olabilir fakat bunun yaygınlığına da bir üst limit koymuştur.

Evrimsel bakış açısıyla açıklanması gereken başka bir belirti de sınırdaki kişilik bozukluğuna sahip insanlar arasında yaygın olarak görülen intihara eğilimli davranışlardır. Öne sürülen bir açıklama, depresyon ve öz saygının bazı gizli uyarlanabilir değerleri olduğunu varsaymaya dayanır. Örneğin; birey kaynak ya da eş elde edebilmek için giriştiği bir yarışta başarısız olduğunda hırçın davranışlarını bir süre askıya alır ve bu da ona davranışın amacı ve statejilerini yeniden gözden geçirme imkanı sunar ve bunun sonucunda da muhtemelen diğer girişimlerinde başarılı olur. Bu mola, kişilerin beklentilerini azaltmasına da sebep olabilir ki; bu da daha az hayal kırıklığı, ve statü hiyerarşisinde daha az başarısız ve tehlikesiz çekişmelerle sonuçlanır. Beklentileri azaltma ve statü hiyerarşisinde düşme sahsın kendini korumasını da sağlayabilir çünkü bu durumda diğer baskın karakterler tarafından bir tehdit olarak görülmeyecektir.

Torgersen gerçek intihar davranışıyla ilgili depresif, terimsel olarak hasta ya da yaşlı insanlar arasındaki intihar 297

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

gerçeklerinin akraba fedakarlığına dayandığını öne sürer çünkü bu insanlar öldüğünde kardeşlerine ve diğer yakın akrabalarına daha fazla kaynak düşecektir.

298

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Paranoid Kişilik Bozukluklarının Uygulanışı DSM-IV-TR paranoid kişilik bozukluğu olan insanların aşırı gözü açık, şüpheci, güvensiz ve patolojik olarak kıskanç olduklarını söyler. Jensen ve diğerleri aşırı gözü açıklığın atalarımızın zamanına uyarlanabileceği çünkü bu dönemde ortamın güvenli olmadığı, kaynağın az olduğu ve zamanın hayati önem taşıdığı hipotezini öne sürer. Ayrıca "tepkiye hazır" insanların, özellikle de ilkel savaş alanı durumlarında, dalgın ve ilgisiz insanlardan daha avantajlı olduklarını belirtirler.

Atalarımızın zamanındaki erkekler için güvensizlik, şüphe ve kıskançlık cinsel birliktelik sonucu doğan çocuğun başkasından değil de bu erkeklerden olduğundan emin olmalarını sağlamaları konusunda o döneme uyarlanabilir.

Bir dişinin bakış açısıyla bakıldığında da bu kadınların eşlerinin özel kaynakları başka dişilerle paylaşmadığından emin olmalarını sağlar.

Bu kişilik bozukluğu özellikleri oldukça kalıtsal ve uyarlanabilir göründüğünden kişisel farklılıkların da aynı ölçüde olması beklenir. Paranoid kişilik bozuklukları da yaygın görülen kişilik bozukluklarından biridir ve bu nedenle de atalarımızın dönemindeki gözü açıklık ve kıskançlık kavramlarının değerini güçlendirir.

Hatta bazı psikologlar (Stevens&Price,) paranoid eğilimin her insanda biraz da olsa görülebilecek bir özellik olduğunu iddia eder.

299

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Hayatın bizlere her zaman kötü olan sonucu beklemeyi öğrettiğini öne sürerler. Bu psikologların hipotezlerine göre tipik sosyal ilişkilerin kuşkularımızı engellediği ve başkalarına güvenmeye teşvik ettiğini belirtir. Paranoid eğilimleri normalden fazla olan insanların paranoyaları ve şüphecilikleri onları paranoid eğilimlerini yenmelerinde yardımcı olacak olan sosyal ilişkilerden daha da uzaklaştırır.

Şizofrenik, Şizotipal ve Çekingen Kişilik Bozukluklarının Uygulanışı Şizofrenik kişilik bozukluğu olan insanlar tüm sosyal ilişkilerden oldukça soyutlanmışlardır ve kişiler arası ilişkilerde kısıtlı hisleri vardır. Şizofrenik bir insan tipik olarak ilgisiz, soğuk, ve diğerlerine uzak kalan yalnızlığı seven bir insan olarak görünür. İlişki kurmaya zorlandıklarında bile , cinsel ilişki de dahil, bundan zevk aldıkları söylenemez. Şizotipal kişilik bozukuğu olan insanlar şizofrenik insanların sahip olduğu iki özelliği paylaşırlar. Bunlardan biri kısıtlı etki, diğeri ise yakın bir sırdaşlarının olamamasıdır. Şizofren insanlar gibi şizotipal insanlar da ciddi sosyal ve kişilerarası ilişkilerde zorluk yaşarlar. Şizofrenlerin aksine şizotipaller düşüncelerinde ve sebeplendirmede anlamsız olaylara kişisel olarak mantıklı sebepler bulmaları ( referans fikirleri), saçma inançları ve savunmaları ve sihirsel düşünceleri olması gibi bazı farklılıklara sahiplerdir. Şizofrenik ve şizotipal insanlar gibi çekingen kişilik bozuklukları olan insalar da sosyal 300

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

olarak çekingenlerdir. Çekingen kişilik bozuklukları özellikleri negatif özeleştiri ve hem özlemini duydukları hem de korktukları sosyal ve kişilerarası ilişkilerde büyük kısıtlamaları da içerir.

Ailelerinin ölümüyle toplumdan uzaklaşmaya mahkum olmuş veya sosyal ya da kişilerarası ilişkiler anlamında farklı nedenlerden ötürü geri çekilen bazı insanlar kendi kendilerine en az yarı normal olarak işlerini görebilir hatta kendilerine ait,orijinal çalışmalar yapabilirler. Bu başarının sebebi toplumdan uzaklaşmanın sosyal ve duygusal nedenlerin akıllarını daha az kurcalaması nedeniyle yaratıcılığı ve orijinalliği arttırması olabilir.

Başka bir faktör de hastalıkların, özellikle de ölümcül olanların, artan sosyal ilişkiler yoluyla daha çabuk yayılması olabilir. Atalarımızın döneminde sosyal ve cinsel birlikteliğe gönülsüzce katılan sizofren, şizotipal ya da çekingen insanlar sosyalleşme yoluyla yayılan hastalıklar konusunda daha az şüphe duyulan insanlardır. Bu insanlardaki kısıtlı duygusal ifadeler ( ifadesiz yüze sahip olma) bu insanların karşılıklı fedakarlık uygulanırken kullanılma ve faydalanılma ihtimallerini azaltır. Özet olarak evrim psikologları kişilik bozukluklarının sıklığa bağlı seçilme nedeniyle hâlâ sürdüğüne inanıyorlar. Baskın olmayan ve az bir yaygınlığı olan davranış özellikleri hala varlığını sürdürüyor çünkü atalarımızın döneminde bu özelliklere sahip insanlar bu özellikleri uyarlayabilecekleri yerler bulmuşlardır.

301

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

302

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Evrim psikologları direkt olarak kişilik bozuklukları ve olgunlaşmaya işaret etmemişlerdir fakat olgunlaşmaya dair bir çok genel evrim teorisi de bulunmaktadır.

Kirkwood olgunlaşmanın ve yaşlanmanın insanın evrimsel başarısının bir bedeli olduğunu söyler. Aslında genlerimiz ölümsüz olma potasiyeline sahip olduğu halde bedensel hücrelerimiz yaşlanır.

Bouchard and Loehlin evrim psikologlarının her ne kadar atalarımızın dönemindeki kişilik bozukluklarının uyarlanabilirliğine işaret etmiş olsalar da yaşlanmaya bağlı kişilik bozukluklarını evrimsel bakış açısıyla inceleyen düzgün bir çalışma yapmadıklarını gözlemlemiştir.

Kişilik Bozukluklarına Dair Nörobiyolojik Teoriler Evrim psikologlarının eski zamanlardaki atasal çevredeki davranış evrimine dayandırdıkları var olan davranışlar ile ilgili açıklamaların uzak açıklamalar olduğu söylenir. Uzak kelimesi zamanda en uzak olanı kastetmek için kullanılmıştır. Bizlerin şimdiki biyolojik işleyişiyle yakından ve direkt olarak ilgili olduğundan nörobiyolojik teorilerin yakınsal açıklamalar olduğu söylenir. Yakınsal nörobiyolojik perspektiften bakıldığında kişilik bozukluklarının nörobiyolojik temelleri olduğunun şüphesiz su götürmez olduğunu görürüz. Şimdiki tartışmalar genlerin, kişilik bozukluğu davranışlarına katkısı ve kişilik 303

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

bozukluklarının iyleştirilebilmesinin limitleri ve genleşebilirliği gibi konular üzerine yoğunlaşmıştır. Kişilik bozukluğundan kaynaklanan davranışları değiştirmek için ne gibi müdahaleler yapılmalı ve bu müdahaleler kişilerin yaşamları süresince değişir mi gibi sorular da tartışılan konular arasıdadır.

Herhangi bir davranışın biyolojik temelindeki ana parametre genlerdir. Genler hücrelerin çekirdeğinde bulunan kromozomlarla birlikte bulunurlar. Normal bir genin yeri sadece dört amino asitten ( adenin, timin sitozin, guanin) oluşan iki dizi deoksiribonükleik asitten (DNA) oluşur. Bu amino asitler iki ana görevi yerine getirir. Birincisi kendilerini kopyalama (ve böylece daha büyük olan organizmayı hayatta tutma),ikincisi ise daha büyük protein moleküllerini kopyalayarak solunum, kalp atış hızı, kan basıncı ve sindirim gibi temel görevlerle birlikte hayatta kalma, entellektüel çabalar ve kişilik özellikleri gibi daha zor görevleri de içeren canlının neredeyse diğer tüm fonksiyonlarını kontrol etmektir.

Kalıtsallık özellikleri alel olarak adlandırılan farklı gen formları üzerine yoğunlaşır. Alellerin kişiye özel kombinasyonları genotip olarak adlandırılır. Kişinin genotipinden kaynaklanan davranış, fenotip olarak adlandırılır. Genotip transferinin en az üç temel yolu vardır.

Bunların birincisi ana baskın gen transferi, ikincisi çekinik gen transferi ve üçüncüsü de ek gen transferidir. Yeni mutasyonlar (sonradan kalıtsal olabilen) ve kromozomlardaki değişimler ( örneğin extra kromozomlar ya da tekrarlanan 304

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

DNA dizisi) gibi anne-babadan çocuğa geçmeyen fenotipler için de farklı genetik sebepler vardır.

belli

Temel bir baskın genden kaynaklanan patolojik fenotipin en iyi örneklerinden biri Huntington hastalığıdır (HH). Bu, bunamaya neden olan ilerleyici hastalık; düşünme ve hatırlama işleminde büyük bir işlevsizliğe ve sonuç olarak da ölüme neden olur. Huntington hastalığına tek bir baskın alel neden olur. Bu insanlar tek bir baskın alel ( hastalık kodlanmış olan) ve bir de normal fakat çekingen aleli kalıtsal olarak alırlar.

Her iki alel de üreme sırasında bölüneceğinden HH hastalığı olan insanların çocuklarına baskın olan genin geçme ihitimali %50'dir. Bu nedenle HH olan ebeveynlerin çocuklarının yüzde ellisi bu hastalığa sahip olacaktır. İkinci temel genetik geçiş formu sadece kendilerine benzer, çekingen ama patolojik alellerle birlikteyken kendini gösterebilen iki çekingen alel nedeniyle meydana gelir. Eğer bir insan sadece bir tane patolojik çekingen alele sahipse bu insan gözle görülebilir bir patolojik fenotipe sahip olayacaktır fakat yine de tanımsal olarak hastalığın taşıyıcısıdır. Başka bir taşıyıcıyla ilişki sonucu doğan çocukta, %25 olasılıkla patolojik fenotip görülecek, %50 ihtimalle bu çocuk hastalığın bir taşıyıcısı olacak ve %25 ihtimalle de ne patolojik fenotip görülecek ne de taşıyıcı olacaklardır. 1.500'ün üstünde hastalığın ya da patolojik durumun çekingen alellerden kaynaklandığı düşünülmektedir.

305

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Üçüncü genetik geçiş formu diğer ikisine göre daha az bilinir fakat milyonlarca fenotipik özelliğin, hastalığın ve durumun nedenidir. Bu form ek genetik geçiş olarak adlandırılır ve birçok gen içerir.

En karmaşık insan özelliği olan boy gibi fiziksel ve zeka gibi psikolojik özelliklerin birçok genden etkilendiği düşünülüyor.Bu fenotipik özellikler tipik olarak bazı ölçü ve ağırlıklarla ölüçülür. İlginç bir şekilde bu ölçümler geniş insan gruplarında normal bir şekilde dağılırlar ( örneğin; çan eğrisi şeklinde) ki; bu da puanlamada birçok insanın ölçümün ortasında ve çok azının da başında ve sonunda bulunması anlamına geliyor. Çok genli bir nedeni olan nicel fenotipik özelliklerde belli bir puanın üstünde olan insanların patolojik,olmayanların ise patolojik olmadığı meselesini ölçüde tespit etmek genelde zordur. Yine de kişilik bozukluğu araştırması genelde kişilik bozukluklarını ölçülü bir şekilde ölçer ama sıkça da bunları soyut gruplar ya da kategoriler olarak görür.

Bu nedenle kişilik bozuklukları en az diğer etkenler kadar etkili olan çok genli bir temele dayanır. Kişilik bozuklukları gibi karmaşık insan özelliklerinin kalıtsallığına dair en geleneksel iki deneysel kaynaktan biri; bunlardan etkilenen bireylerin sayısının nesiller boyunca tek bir ailede yapıldığı aile araştırması ve diğeri de, tek yumurta ikizlerinin (monozigot ya da MZ) ve çift yumurta ikizlerinin (dizigot ya da DZ) araştırıldığı ikiz araştırmasıdır.

306

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

İkiz araştırmalarında eğer bir özellik MZ ikizlerde DZ ikizlerde olduğundan daha benzerse (uyum daha fazlaysa) bu özelliğin genetik bir kaynağı olduğu düşünülür. Uyum değeri katsayıların oranıyla ölçülür. 1.00 ikizlerin bir özelliğinin tamamen aynı olduğunu, 0.00 ikizler arasında bir ilişki olmadığını ve -1.00 ise ikizlerin bu özelliklerinin tam anlamıyla zıt olduğunu gösterir.

Bu nedenle ikiz araştırmalarında MZ ikizlerinin benzerlik oranı DZ ikizlerinden fazla olduğu durumlarda genetik bir etkiden bahsedilir. MZ uyum değeri genlerin bir davranıştaki değişkenliğe etki oranıyla ilgili kaba bir tahmin yapabilmek için kullanılır. Örneğin; bir davranış MZ ikizleri grubunda 62 ve DZ ikizleri grubunda da 25 oranında ilişkili görülüyorsa bu davranışın genel kalıtsallığı 62 olarak kabul edilir ve bu nedenle de bu davranışın değişkenliği kalıtsal özelliklerden kaynaklanıyor olabilir.

Kalıtsallık katsayısı yorumlanırken yapılan bir hataya dikkat çekmek de önemlidir. Bir özelliğin 62 kalıtsallığı olduğu söylemek özelliğin %62'sinin kalıtsal olduğu anlamına gelmez. Bununla , bu çok genli özellik ölçüldüğünde kişisel puanlardaki %62 oranındaki değişim genetik etkilere dayandırılır denmek istenmiştir. Birçok kişilik bozukluğu, ailelerde uzun süreden beri farkedilmiş olsa da bunların kalıtsal temelleri ikiz çalışmaları yoluyla deneysel olarak ispat edileli çok olmamıştır.

Etkileyici bir makalede Turkheimer (2000) çok genli nedenlere bağlı davranış genetiğiyle ilgili üç yasa ortaya 307

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

sürer. İlk yasa, çoklu kanıt kaynaklarının tüm karmaşık insan davranışlarının en azından bir dereceye kadar kalıtsal olduğunu göstermesidir. İkinci yasa genlerin davranış üzerindeki etkisinin, sıklıkla genel aile etkilerinden ( örneğin paylaşılan ortam) daha faza olduğudur. Üçüncü yasa ise karmaşık davranış özelliklerinin büyük bir bölümünün gen ya da aile etkisi ile açıklanamayacağıdır.

Yukarıda belirttiğimiz ikiz çalışması Turkheimer'ın üç yasasını da izlemiş görünüyor.

Tüm davranış bozuklukları bir şekilde kalıtsal görünüyor ve bazıları çok fazla kalıtsal görünüyor ve bu nedenle de paylaşılan ya da paylaşılmayan ortamın etkilerini geride bırakıyor. Tipik bir ikiz araştırma analizi bir davranışın kapsamlı bir kalıtsallık tahminini, ikizlerin büyüdüğü aile ortamını (paylaşılan ortam) ve her bir ikizin maruz kalmış olabileceği özel durumları ( paylaşılmayan ortam) içerir.

Daha sonra yapılan istatiksel tahminler yapısal denge modeli olarak bilinen modeli kullanarak yapılır. Hem Torgersen ve diğerlerinin hem de Coolidge ve diğerlerinin çalışmaları baskın kalıtsallık modelinin sadece ek genetik etkileri ve özel ya da paylaşılmayan etkileri içerdiği bulmuştur.Şaşırtıcı bir şekilde aile etkisi kişilik bozukluğunun şekillenmesi üzerinde en az etkiye sahip olan etken olarak tanımlanmıştır.

Kişilik bozukluklarındaki farklılıkların büyük bir bölümü genlerden ya da aile etkisinden kaynaklanmaz.

308

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Genetik araştırmacılar bu faktörü paylaşılmayan çevresel etki olarak adlandırır ve bu kardeşlerin ya da ikizlerin aynı ortada büyümesine rağmen farklı olmalarının nedenini açıklar. Karmaşık bir özelliğin görüldüğü tüm sistem, yüksek derece bir etkileşimle vasıflandırılmıştır. Bu demektir ki; genler ve çevresel etkiler diğer gen ve çevresel etkilerle etkileşime girecek ve böylece normalde birbirinden ayrı ve neredeyse absürd olan bu faktörler üzerine bir yorum yapabileceğiz. Örneğin; bir kişilik bozukluğunun nedeni eşit oranda kalıtsal ve çevresel nedenler olabilse de bazı genetik etkiler kişiyi diğer genetik ve çevresel etkilerin ifadesini etkileyen belli bir çevre seçmeye eğilimli hale getirebilir.

Her ne kadar bu etkileşim üç etki kaynağını da içerse de paylaşılmayan ortam etkilerinin yorumu, özellikle de Turkheimer'ın üçüncü yasası ışığında bakıldığında, psikologlar için hayli zor bir problem haline gelir. Oysa bu bir ailenin çocuğuna ne öğrettiğinin önemli olmadığı ya da çocuğun ilerde yetişkin kişiliğini etkilemeyeceği anlamına gelmez. Bu belki de kardeşlerin aynı ortamda büymelerine rağmen nasıl farklı olduklarını gösterir çünkü her çocuğun kendine has kişisel çevresi ve çocuğun akranları bu çocuğun daha sonraki gelişimsel sonuçları üzerinde paylaşılan etkenlerden daha fazla etkiye sahiptir.

Fakat bu özel deneyimleri objektif bir şekilde incelemek için yapılan meta-analizlerin sonucu ürkütücüdür. Meta-analizler paylaşılmayan çevresel etkilerin incelenmesinin ve 309

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

ölçülmesinin oldukça zor olduğunu gösterir.Aslında kasvetli hipotez olarak nitelendirilen bu hipotezin sonuçları, bizler her ne kadar bu özel etkileri tedavi sırasında hastalardan duyuyor olsak da belki de paylaşılmayan çevresel etkilerin niteliksel olarak ölçülemeyecek kadar özel, sistemsiz,değişken ve kazara keşfedilmiş olduğunu gösterir.

Kişilik bozukluklarıyla ilgilenen psikologlara göre ek genetik faktörler kişilik bozukluklarının şekillenmesinde en büyük role sahiptirler. Bu belki aile üyelerinin ya da ebeveynlerin bazı hatalarını önleyebilir fakat yine de bu bozukluk varlığını sürdürür. Bu nedenle ya kişilik bozukluğunun sebebi genetikse? Oldukça başarılı biyokimyasal genetik tedaviler ya da diğer biyokimyasal müdahaleler geliştirilene kadar terapistler ancak paylaşılmayan çevrenin etkilerinin, kişinin kişilik bozukluğuna etkisinin ne kadar olduğunu tahmin edebilirler. Şu an bu etkileri değerlendirmek için kabul edilebilir bir nicel bir metod olmadığından bu etkilerin değerlendirilmesi, terapistin önsezilerine bırakılmıştır. Bu durum ayrıca bu değerlendirmelerin gerekliliğini de tedavinin başarısına ve terapistin sezilerine ve tecrübelerine bırakmıştır. Ama nörobiyolojik çalışmaların sonucu tamamen boşuna değildir. Önceki bilgiler kişilik bozukluklarının en azından bir dereceye kadar genetik temelli olduğunu gösteriyor fakat güçlü bir genetik temeli vurgulamak kişilik bozukluklarını ilerleten ailesel, çevresel,içruhsal faktörleri geçersiz kılmaz ya da reddetmez. Aslında birçok akli rahatsızlıkta olduğu gibi 310

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

burada da kapsamlı bir biyopsikososyal model, kişilik bozukluklarının temelini ve belki de daha önemlisi tedavisini şekillendirmek için en faydalı şey olcaktır.

311

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Sonuç Evrim psikologlarının öncelikli ilgileri üreme başarısı ve çeşitli fedakarlık durumları üzerine yoğunlaşmıştır. Her ne kadar ortada yaşlanmayla ilgili evrim teorileri olsa da evrim psikologları henüz direkt olarak yaşlanma ve kişilik bozukluklarının evrimsel açıdan nasıl ilgili olabileceğine dair kesin bir şey söylememiştir.

Nörobiyolojik açıdan baktığımızda genetik faktörlerin kişilik bozukluklarının oluşmasına ve devam etmesine katkısı büyüktür. Özel çevre etkenlerinin kişilik bozukluklarına etkisi yine de ikinci sıradadır.

Kasvetli hipotez bu özel çevre faktörlerinin kişilik bozukluklarıyla ilişkilerinde çok sistemsiz olduklarını öne sürer. Belki de, şaşırtıcı bir şekilde, kişilik bozukluklarında en etkisiz olan şey kardeşlerimizle birlikte büyüdüğümüz ortamlar gibi ortak çevrelerin etkisidir.Bu aile etkilerinin, aile değerlerinin ve erken dönem çocukluk tecrübelerinin kişilik bozukluklarının oluşumunda etkisi oldumadığı anlamına gelmez. Ama günümüzdeki araştırmalar genetik eğilimlerimizin ve özel tecrübelerimizin rolünün daha büyük olduğunu gösterir. Bu alanda teorik ve deneysel anlamda daha çok çalışma yapılmalıdır. İkiz çalışmalarının kişilik bozuklukları için yapılandırılmış uyumlu görüşmelerle tekrarlanması yapılacak araştırmalar için önemli bir yoldur.

312

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

DEĞERLENDİRME Değerlendirme, herhangi bir psikoterapötik girişimin anahtar bileşenidir. Hastanın problemlerini doğru bir şekilde anlamaksızın klinisyenin, vakayı kavramsallaştırması, tedavi için hedefler belirlemesi (mümkün olduğu yerde hasta ile birlikte müştereken yapılacaktır) ve bir tedavi planı geliştirmesi pek de mümkün olmayabilir. Değerlendirmeyi, tedaviye bir öncü olarak tamamlanacak olan klinik görevden ayrı değil de tedavi sürecinin bir parçası olarak görmekteyiz.

Değerlendirme, hipotezlerin sürekli olarak geliştirildiği, test edildiği ve tedavi gidişatı olarak yeniden tanımlandığı süregelen bir süreç olarak ele alınmalıdır.

Kişilik bozukluklarının tespiti ve değerlendirmesi, önemli klinik etkileri kullanıyor olması nedeni ile oldukça önemlidir ve tedavi planlamasına dahil edilmesi gerekir. "Bir kişilik bozukluğunun erken teşhisinin, önemli bir klinik avantaja sahip olduğu" sonucuna ulaşan Paris’le bu konuda mutabıkız.

"Bir hasta hakkında ne kadar çok şey bilirseniz, tedavi zorlukları yaşandığında ya da diğerleri için etkili sonuçlar veren yöntemlere cevap vermediğinde şaşırmazsanız. Ayrıca, beklentilerinizi de kronisiteye uyarlayabilirsiniz."

Eksen I klinik bozukluklara nazaran, kişilik bozuklukları değerlendirmesi daha merak uyandırıcıdır ve zorluklarla doludur. Klinisyenler ve araştırmacılar, benzer şekilde kişilik bozukluklarını doğru bir şekilde teşhis etme ve bir kişilik 313

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

bozukluğunu bir diğerinden ayırma becerisi ile mücadele etmektedirler.

Maalesef ki, bu süreç ilerleyen yaşlardaki bireylerde çok daha karmaşık olma eğilimindedir. Kişilik bozuklukları için belirlenen kriterler, daha genç yetişkinlerin yanı sıra ilerleyen yaşlardaki bireylere basit bir şekilde uymaz. Daha önce de tanımladığımız üzere, bazı klinisyenler vaka yüklerinde "güç" hastalara sahip olduğuna ilişkin kanıta rağmen ilerleyen yaşlardaki bireylerde mevcut olan kişilik bozukluklarını teşhis etmeyi düşünmeyebilirler.

Bir diğer önemli husus ise, kişilik bozukluğu teşhislerinin güvenirliliği ile ilgilidir. Genel anlamda, ölçme güvenirliliği tutarlılık, tekrar edilebilirlik ya da stabiliteye atıfta bulunmaktadır. Psikiyatrik teşhiste ise, güvenirlilik sıklıkla değer biçiciler arası güvenirlilik olarak adlandırılan belirli bozuklukların mevcut olup olmadığına ilişkin olarak klinisyenler arasındaki mutabakat kapsamına atıfta bulunmaktadır. Güvenirlilik, farklı klinisyenler belirli bir teşhiste mutabık kalmadıklarına bu teşhis kategorilerinin en iyisi sınırlı değer en kötüsü de hemen hemen anlamsızlık olması nedeni ile yüksek oranda oldukça önemlidir.

Teşhis edici uygulamalar son yıllarda düzelmiş olmasına rağmen, dikkate değer bir şekilde bu değer biçiciler arası güvenirlilik kişilik bozuklukları açısından bir kanıt olmuştur.

Bununla birlikte araştırmalar, Temel Depresyon, Panik Bozukluğu ve Şizofreni gibi Ana Eksen I bozukluklarının hemen hemen tamamına nazaran, kişilik bozukları açısından 314

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

çok daha düşük güvenirlilik oranları kaydetmiştir. Kişilik bozuklukları için teşhisin zayıf güvenirliliği, yaşam boyu karşılaşılan bir problemdir.

Güvenilir olmamaya önemli katkı faktörü, kriterlerin çoğunun davranışsal dayanaklardan yoksun olması nedeni ile (dolayısıyla da klinisyen tarafında bir miktar yargılama gerektiren) kişilik bozukluklarının doğru teşhis kriterleri ile yapılmıştır ve bu kriterler, teşhis edici kategorilerdeki ağırlığın belirlenmesine ilişkin bir mekanizmadan yoksundur.

Ve bazı kriterler, farklı kişilik bozuklukları arasında birbiri üzerine binmektedir.

Güvenilir olmamanın bir diğer kaynağı ise, hastaların belirli bir kişilik bozukluğunun klasik homojen belirtilerini nadiren temsil etmeleridir; daha ziyade, birçok kişilik bozukluğunun bazı belirtileri ve özelliklerine sahip olmaları bu hastalar için oldukça yaygındır. Bu durum, kişilik bozukluğunun herhangi bir yaşta doğru şekilde teşhis edilmesini sağlayacak şekilde ayrıca tüm yaş boyunca doğrudur.

Kişilik bozukluklarının değerlendirmesine ilişkin olarak vurgulanması gereken bir diğer önemli husus, bir "boşlukta" gerçekleştirmeyecek olmasıdır. Episodik klinik bozuklukların ve hastanın o anki zihinsel durumunun tam bir şekilde değerlendirmesi, kapsamlı değerlendirmenin bir parçası olmalıdır. Sürekli kişilik bozukluğu özelliklerinin raporu ya da tanımının akut psikopatoloji ya da bozukluğu tecrübe eden bir hastada ciddi bir şekilde bileştirilebileceğini farz edersek, bu pek de şaşırtıcı değildir. Ve de bazı klinik 315

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

bozuklukların mevcut olması, hastanın tipik bozukluğunu alevlendirebilir. Gerçekte tüm kişilik değerlendirmesi ölçümlerinin amacı, akut, geçici ya da gelip geçiciden ziyade cevap verenin tipik, alışkanlığa bağlı ve yaşam boyu devam eden kişisel işlevselliğini puanlandırmaktır.

"Durum" ile "özellik" arasında bir ayırım yapmak, vaka oluşumu ve müdahalesi açısından önemli etkilere sahip olan teşhis sürecinin önemli bir parçasıdır.

Doğru ve dikkatli bir değerlendirme, klinik uygulamada yaygın bir şekilde görülen karmaşık vaka türleri ile gerekli kılınmış bir gelişme olan geropsikolojik uygulamanın uzun süredir bir kalite işaretedir. Zihinsel sağlık uygulaması için sunulan ilerleyen yaştaki bireylerin, önemli komorbid sağlık sorunları, gerçek katastrofik kayıplar (örneğin; bir eşin ölmesi), komplike geçmişler ve sayısız diğer psikolojik stres unsurlarına sahip olması daha genç bireylere göre çok daha muhtemeldir. İlerleyen yaştaki bireyler, onları süreç hakkında çok daha endişeli ve korkulu ve belki de işbirliği yapmaya daha az motive kılan psikolojik test etme ve değerlendirmeye de çok daha az aşikarlardır. Bu sorunların tamamı, ilerleyen yaştaki bireyler arasında kişilik problemlerin değerlendirmesini karmaşıklaştırmaktadır. Bu bölümde, ilerleyen yaştaki bireyler arasında kişilik bozukluklarının değerlenmesinin bir parçası olarak ele alınması gereken beş ana hususu tartışmaktayız;

316

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

1.

Çizelge/kayıt incelemesi,

2.

Hastanın klinik görüşmesi,

3.

Haber kaynakları ile görüşme,

4.

Kendi kendine rapor etme objektif kişilik envanterleri ve

5.

Yarı yapılandırılmış görüşmeler.

Her yaklaşım için, ilerleyen yaştaki bireylerin değerlendirilmesindeki sorunları ve zorlukları belirleyip tartışmaktayız. Konuya giriş yapmadan önce, hastanın normal ve uyumsuz kişilik özelliklerinin teröpatik süreç açısından önemli olduğunu vurgulamak isteriz. Zihinsel sağlık uzmanları, bozuklukları ya da problemleri tedavi etmezler; daha ziyade, bozuklukları ve problemleri olan insanları tedavi ederiz dolayısıyla da tedavi ettiğimiz insanları anlamamız gerekir.

ÇİZELGE/KAYIT İNCELEMESİ İlerleyen yaştaki hastaların değerlendirilebileceği (örneğin; huzur evleri ve rehabilitasyon merkezleri) bazı klinik bağlamlarda, çizelgeler ya da kayıtlar da mevcut olabilir. Hastaların uzun süreli yatışlar yapmak durumunda kaldıkları uzun süreli bakım ortamlarında bu çizelgeler, oldukça verimli olabilir. Kayıtların erişilebilir olduğu vakalarda, klinisyenin bunları değerlendirme sürecinin bir 317

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

parçası olarak incelemesini gerektirmektedir. Bu tarz kayıtların incelenmesi, tedavi takımı üyeleri tarafından gözlemlenen hastanın önemli davranışsal desenlerini gösterebilir. Bu tarz desenler, bilhassa da bazı özellikler farklı profesyoneller tarafından görülüyorsa hastanın gösterdiği kişilik bozukluğu özelliklerine ilişkin bazı ipuçları verebilir. Örneğin; pasif ve savunmasız davranışlar, bağımlı bir kişilik tarzını öneren huzurevi personeli ve aktivite yöneticileri tarafından dikkate alınabilir. Diğer bir hastadaki agresif, kibirli ve öfkeli davranışlar, narsistik, sınır boyu ve paranoid özelliklerin mevcut olduğunu işaret edebilir. Tedaviye uygun olmama, birçok faktörden kaynaklanabilir (örneğin; bilişsel bozukluk ya da depresyon) fakat bu ayrıca, kişilik patolojisini de (örneğin; pasif agresif ya da anti-sosyal özellikler) işaret edebilir; bu ihtimal de incelenmelidir. Öncesinde hastayı tedavi etmiş olan zihinsel sağlık profesyonelleri kayıtları, ayrıca değerlendirme verilerine bir kaynak olabilir. Problemlerin kronisitesi ve ağırlığı nedeni ile birçok kişilik bozukluğu olan ilerleyen yaştaki birey, yaşamlarının erken bir noktasında tedavi görmektedir; bazı vakalarda ise, psikoterapi ile çoklu tecrübelerine sahiptirler.

Hastalardan, geçmiş tedavi geçmişi hakkında bilgi almaları ve eğer hasta daha önce bir akıl sağlığı uzmanına başvurduysa, kayıtların o anki klinisyen tarafından talep edilebilmesi ve bir önceki klinisyenin bilgi verebilmesi adına hastadan bir bilgilendirme formu imzalamasını talep etmelidir.

318

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Kişilik bozukluğu olan birçok ilerleyen yaştaki bireyin, kayıtların talep edilmesini izin vermeyi reddettikleri tecrübeler arasındadır. Özü itibari ile, bu hastalar tedavinin başında çaresiz yardım ihtiyaçlarına rağmen tedavi ile işbirliği yapmayacaklarını belirtmektedirler. Reddetme nedenlerinin nazik bir şekilde incelenmesi önerilir; bu inceleme, mevcut olan kişilik bozukluğunun türüne ilişkin bazı kayda değer ipuçları verebilir.

Tedavi kayıtları alındığı zaman, bilhassa teşhis edici oluşumlar (mevcut vakada yakından incelenmesi gereken) ve özellikle de etkili (eğer mevcutsa) ve etkisiz (genellikle bazı etkisi unsurlar, görünür olacaktır) görünen önceki tedavi(ler) unsurların tespit edilmesine özen göstererek dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Oldukça basit bir seviyede, özellikle de hasta tarafından zamanından önce kaybolduğu belirtilenler ve klinisyen ile bir bağ oluşturan tutarlı zorluklar olmak üzere çoklu tedavi başarısızlıkların uzun geçmişi altında yatan bir kişilik bozukluğu ihtimalini işaret etmelidir. Önceki tedavide neyin işe yaradığını neyin yaramadığını anlamak, uygulanmakta olan tedavinin yönlendirilmesinde değerli olabilir. Bilhassa da eğer belirli bir müdahale türünün etkili olduğu görünürse (örneğin; aktivite planlama ya da zorlayıcı negatif kendi kendine beyanlar), klinisyen bu unsurları yeniden oluşturmaya çalışabilir (bu yüzden de, klinisyen "Amerika’yı yeniden keşfetmek" zorunda kalmaz).

Diğer bir yandan da, daha önce etkisiz olan tedavi unsurlarından uzak durulmalıdır ("Amerika’yı yeniden 319

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

keşfetmemek için"). Çizelgeler ya da kayıtların gözden geçirilmesi ile oluşturulan hastanın psikopatolojisi hakkındaki hipotezler ve önseziler, hasta ile yapılan görüşmeler esnasında takip edilmelidir.

320

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

HASTANIN KLİNİK GÖRÜŞMESİ İlerleyen yaşlarda biri ile ilk kez görüşüldüğünde, klinisyen sıklıkla bir kişi olarak hastanın başlangıç izlenimlerini oluşturur. Kişi ile nasıl bir araya gelinir? Resmî mi yoksa rahat mı? Agresif mi utangaç mı? Eğlendirici mi yoksa sıkıcı mı? Olağan dışı mı yoksa sıradan mı görünüyor?

Hasta seansta inisiyatif alıyor mu yoksa pasif bir şekilde klinisyenin buna yapı oluşturmasını mı bekliyor?

Bu ilk izlenimler ve klinik seziler, klinisyenin hastanın problemleri ve bir kişi olarak hasta hakkında önemli veriler elde etmeye çalıştığı klinik görüşmeler esnasında takip edilmektedir.

Klinik görüşmenin önemli bir bölümü, hastanın geçmişi hakkında bilgi almaktır. Buna ilişkin sorunlardan bir tanesi de, kişilik bozukluğu teşhisi konulmuş ilerleyen yaştaki hastaların tipik olarak uzun ve komplike bir problem ve çatışmalar geçmişine sahip olmasıdır. Bunun olumlu unsurlarından bir tanesi de, klinisyenlerin sıklıkla teşhis edici hipotezleri arttıran bir bilgi refahı ile sunulmasıdır. Kişiler arası zorlukların desenleri, klinisyenin kişilik bozukluğu patolojisinin belirli doğasını tam olarak saptayabilecek hususlardan oluşmaktadır.

Problemlerin uzun geçmişine ilişkin olumsuz husus ise, büyük zaman ve enerji alması ve kendinden geçmeden türüne odaklanmaktadır. Kişilik patolojisi olan ilerleyen yaştaki 321

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

hastalar, ayrıca kısmi olarak uzun aralık ve kısmi olarak geçmiş detaylara yanlış dikkat ve kendi algılarından ödün vermesi nedeni ile birkaç yıl öncesi davranışlarını doğru bir şekilde rapor etmede zorluklar yaşayabilmektedirler.

Bazı vakalarda, kişilik bozukluğu patolojisi görüşme esnasında hızlı bir şekilde fark edilebilir. Örneğin; bazı narsistik hastalar terapistin profesyonel niteliklerini ve eşsiz problemlerini anlama becerilerini hızlı bir şekilde zorlar ve övünme eğilimi gösterirler. Narsistik yaşlı bir adam olan hastalardan bir tanesi, klinisyenlerinden "çok daha zeki" olduğu ve kendinden alt insanlarla zaman harcadığını fark ettiğinde diğer psikologlar ile gerçekleştirdiği birçok konsültasyonu zamanından önce sonlandırdığını rapor ederek seansa başlanmıştır. Hastalardan bir diğeri ise, uzmana içimizden biriyle yer değiştirmeyi teklif ederek konsültasyona başlamıştır. Şizotip Kişilik Bozukluğu bulunan insanların çoğu, ayrıca alışılmışın dışındaki kıyafetleri ve kullandıkları dil nedeni ile kolaylıkla tespit edilebilmekte ve sosyal rahatsızlıkları, hemen dikkat çekmektedir.

Diğer örneklerden bazıları ise: proaktif ve gösterişli davranışları, dramatik kıyafetleri ve aşırı duygusal sunuları ile hemen bir etki bırakan histriyonik hastalar; görüşme esnasında yüzsüz bir şekilde güvenilir olmayan ve saldırgan paranoid hastalar; ve de yardıma muhtaç ve yalaka olan bağımlı hastalar. Klinisyenler açısından, hastalara olan duygusal reaksiyonlarını izlemek oldukça önemlidir çünkü 322

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

bu sıklıkla dikkate değer teşhis edici ipuçları verir ve klinisyenin, hastanın muhtemelen yaşamındaki diğer kişileri tehlikeye sokan duygu ve reaksiyon türlerini anlamasına yardım eder. Diğer vakalarda, işlevsiz kişiliği tespit etmek çok da kolay değildir. Görüşme esnasında hasta, Eksen I bozukluğu semptomlarına özel olarak odaklanabilir. Örneğin, şiddetli depresyon ve fiziksel problemleri hakkında uzun uzun konuşabilen fakat bir insan olarak kendisi hakkında çok fazla şey açığa vurmayan bir hastayı ele alalım. Potansiyel kişilik bozukluğu patolojisini incelemenin bir yolu da, hastanın sosyal arenadaki işlevselliği hakkındaki görüşmeye odaklanmaktır. Hastadan zaman içerisinde onlar için önemli olan diğer kişiler, arkadaşları ve aile üyeleriyle olan ilişkisini tanımlanmasını talep ederek, kişilik bozukluğuna bağlı bir sosyal bozukluk da, sıklıkla belirgin bir hale gelir. Sosyal işlevsizliğin bir kişilik bozukluğu teşhisi gerektiren uzun soluklu ve baskın bir doğaya sahip olmadığını ya da sadece bir geçiş dönemi ise, sosyal kayıplar ve mevcut stres faktörlerini anlaması oldukça önemlidir. Şiddetli bir yalnızlık, izolasyon ve duyarsızlık problemi olan yaşlı bir kadın örneğini ele alalım. Eğer değerlendirmede, yalnızlığının eşinin ölümü ve ardından eski mahallesindeki birçok eski arkadaşından uzak bir bakım evinde yaşamak zorunda kalmasından kaynaklandığını ortaya çıkarırsa, kişilik patolojisi ihtimali daha az muhtemeldir.

323

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Ancak, eğer bu değerlendirme yaşam boyu süregelen bir, diğerlerine yabancılaşma geçmişini ortaya çıkarırsa, kişilik bozukluğunun beklentisi çok daha muhtemel bir hale gelir.

Geçmişin nükseden ya da yetişkin yaşamının büyük bir çoğunluğu ile istikrarlı olan sosyal problemlerini açığa çıkartırsa, kişilik bozukluğu muhtemeldir. İlerleyen yaştaki bireyler arasında kişilik bozukluğunu tespit etmeye ilişkin bir diğer strateji ise, hangi "tetikleyici unsurların" hastanın duygusal yaşamını alevlendirdiğini değerlendirmektir. Tetikleyici unsurlar, hastalar için alışkanlığa dönüşür bir şekilde problemlere neden olan belirli sosyal koşullara atıfta bulunmaktadır. Genel tetikleyici unsurlara ilişkin örnekler; kişinin kendini korumak durumunda olduğu ve otorite figürleri ile uğraşmak durumda olduğu, yardım talep etme ihtiyacı duyduğu, tıbbi profesyoneller ile işbirliği yapma ihtiyacında olduğu, aile üyeleri ya da bakıcılar ile kendinden emin, terk edilmeye (ister gerçek olsun ister algısal) ve sosyal itiraza reaksiyon gösteren diğerlerine güvenmediği durumlardır.

Hastalara, duygusal semptomlarının (örneğin; depresyon ya da anksiyete) belirli sosyal stres faktörlerinden sonra gelişme ya da kötüleşme eğilimi gösterip göstermediğini sormak aydınlatıcı olabilir. Psikolojik semptomlar ve problemlerin kişiler arası ilişkilerin yönetilmesinde kronik eksikliklerle ilgili olduğu kapsamda, bir kişilik bozukluğunun teşhis edilmesi muhtemeldir.

324

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Bir bireyin nasıl başa çıktığına ilişkin değerlendirme, ayrıca kişilik organizasyonu hakkındaki ipuçlarını da ortaya çıkarmaktadır. Psikoterapi alan hastaların çoğu, bunu bu şekilde yapmaktadır; çünkü bu hastaların başa çıkma becerileri, geçici bir şekilde geride kalmakta ya da göz ardı edilmektedir. Bazı vakalarda, kişinin başa çıkma becerisi tedavi ile desteklenmekte ve daha fazla müdahale gerekmemektedir.

Ancak kişilik bozukluğu olan insanlar, olağan başa çıkma becerilerine önemli ve kronik eksikliklere sahip olma eğilimi göstermekte ve yaşamlarının büyük bir bölümünde etkili başa çıkma desenleri sergilemektedirler. Dolayısıyla da, hastalar bilhassa da yaşamla ilgili ufak ya da tipik zorluklar olmak üzere uzun soluklu zayıf başa çıkma desenleri sergiledikleri zaman, bir kişilik bozukluğunun olabileceğinden şüphelenilmelidir. Bilhassa da belirli bir örnekteki başa çıkma problemleri (örneğin; 60 yaşındaki eşinin ölümü ile sarsılmış yaşlı bir adam), beklenebilirdir ve kolaylıkla anlaşılır. Baskın ve kronik görünen başa çıkma problemleri ise, sıklıkla bir kişilik bozukluğu belirtileridir.

Bir diğer potansiyel zorlayıcı değerlendirme konusu ise, kişilik bozukluğu semptomlarının yetişkin yaşamının ne kadarı boyunca gizli olabileceğine ilişkindir. Daha önce de belirtildiği üzere, yaşamın ilerleyen bölümlerindeki birçok kişilik bozukluğu vakası ilerleyen yaştaki daha erken bir yetişkinlikten aynı bozukluğun devam ettiğini yansıtmaktadır. Bu örneklerde, işlevsizliğinin net ve tutarlı deseni, hali hazırda anlaşılamayabilir. Ancak, kişilik 325

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

bozukluğunun diğer vakaları ilerleyen yaşamda yeni görünebilir ve bunlar, muhtemelen ilerleyen bir yaşta stres faktörlerinin birikmesi nedeni ile kolayca yaralanabilir yaşlı bireylerde daha uyarlanabilir kişilik faktörlerinin kötüleşmesi temsil eder şekilde kavramsallaştırılabilir.

Bu örneklerde, ilerleyen yaştaki hastalar uzun bir kişiler arası problem geçmişini ya da belirli sosyal tetikleyicilerden sonra bir gerileme desenini temsil etmez. Gerektiği şekilde, kişilik patolojisi kişinin güçlüklerini telafi eden ve herhangi bir gerçek işlevsizliğin ya da sıkıntının meydan gelmesini engelleyen kişinin yaşamındaki diğer önemli kişilerce gizlenmekte ya da ihtiva edilmektedir. İlerleyen yaştaki hastalarla yapılan klinik görüşmelere ilişkin son bir hususta, görüşme esnasında toplanan tüm psikolojik verilerin fiziksel sağlık bağlamında incelenmesi gerektiğidir. Hastanın o anda mevcut olan tıbbi hastalıklarının doğası, ağırlığı ve etkisi, klinisyen tarafından dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Bu bilgiler, hayati bir öneme sahiptir çünkü ilerleyen yaştaki bireylerde sık sık görülen birçok tıbbi hastalığın, psikiyatrik koşullara neden olduğu bilinmektedir.

Bazı vakalarda ise, ilerleyen yaştaki bireyler delirten bir hastalık nedeni ile kişilik özeliklerinde alevlenme ya da kötüleşmeler ile temsil edilmektedir. Zarit ve Zarit’e göre, bunaklığa bağlı olan genel kişilik değişiklikleri artan agresiflik, öfke, dürtüsellik, şartlı refleks yitimi, bağlılık ve duygusuzluğu içermektedir. Delirmenin yanı sıra nörolojik 326

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

ve diğer tıbbi koşulların da mevcut olması, kişilik değişikliklerine neden olduğu bilinmektedir.

Eğer yetişkinin yaşamının büyük bir bölümünde işlevsiz kişilik özelliklerine ilişkin bir kanıt yoksa ya da negatif kişilik özellikleri altında yatan organik bir rahatsızlıktan kaynaklanıyorsa, kişilik teşhisi garanti edilmez.

Bu vakalarda, daha uygun bir DSM-IV-TR teşhis edici seçeneği genel bir tıbbi koşul nedeni ile oluşan Kişilik Değişikliğidir.

Ayrıca, hastanın tıbbi ilaç kullanımını da değerlendirmek gerekir çünkü ilerleyen yaştaki yetişkinler tarafından sıklıkla kullanılan birçok tıbbi ilacın, psikolojik semptomlara neden olduğu bilinmektedir. Örneğin; bazı anti-hipertansif ilaçlar ve streroidler manik benzeri semptomlara ve bazı analjezik, bronkodilatörler ve antikolvülzanlar, anksiyete semptomlarına neden olabilir. İlerleyen yaştaki yetişkinlerin reçete edilen ve karşıt tıbbi ilaçlardan oransız bir şekilde tüketmeleri nedeniyle (yaşla ilgili olarak, birçok kronik tıbbi koşulların sıklığında artmaktadır), olumsuz ilaç etkilerinin artması riskindedir. Zararlı neticeler, zararlı ilaç etkileşimleri ve yaşlanmaya bağlı daha yavaş metabolizasyon nedeni ile vücuttaki medikasyonun inşa edilmesi nedeni ile meydana gelebilir. İlerleyen yaştaki yetişkinlerin, hem reçete edilmiş olan hem de reçetesiz satılan tıbbi ilaçların tam listesini klinik görüşmeye getirmeleri talep edilir. Buna alternatif bir strateji ise, hastanın klinisyenin bir liste oluşturabileceği 327

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

("resmi olmayan öğle yemeği" görüşmesi) o anda kullandığı tıbbi ilaç şişelerini getirmesidir. Tıbbi hastalıklar ve ilaçların önemli etkilerinin psikolojik işlevlilik üzerinde etkili olması nedeni ile, eğer hasta son zamanlarda tıbbi olarak değerlendirilmemişse her zaman bir tıbbi tetkike sevk edilmesi önerilir.

HABER KAYNAKLARI İLE GÖRÜŞME Hasta ile yapılan görüşmelere ek olarak, hasta iyi tanıyan insanlarla yapılan tamamlayıcı görüşmeler de oldukça aydınlatıcı olabilir. Haber kaynakları, eşler, çocuklar, diğer aile üyeleri, sağlık görevlileri ya da hastanın yaşadığı ortamdaki profesyoneller (örneğin; yanındaki bakıcılar ya da huzur evi personel) olabilir. Hasta ile düzenli bir şekilde temas halinde olan bireyler, eşsiz bir perspektif sunabilir çünkü hastayı çeşitli sosyal bağlamlarda görürler ve bazı durumlarda hastayı uzun yıllardır tanıyor ve yaşam boyu davranış desenleri, bozukluğun boylamsal seyri ve de hastadaki sosyal bozukluğun derecesi hakkında bilgi verebilirler.

Bu nedenle de, haber kaynakları belirli kriter davranışlar hakkındaki durum/özellik ayırımını çözmeye yardımcı olabilecek olan değerli teşhis edici veriler (bilhassa da boylamsal gözlemler) sağlayabilirler. Hasta ile haber kaynağı arasındaki sorunlu etkileşimler hakkında bilgi almaktan ziyade, klinisyen muayene odasındaki etkileşimsel desenleri 328

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

direkt olarak gözlemleyebilmektedir; aydınlatıcı olabilmektedir.

bu da, oldukça

Bir örnek olarak, bireysel bir görüşmeye katılan ilerleyen yaştaki yetişken hastalardan bir tanesi oldukça agresif ve kızgın bir şekilde görüşmeye gelmiştir. Eşi ile gerçekleştirdiğimiz görüşme esnasında hasta, çok daha uysal ve çekingen görünüyordu ve toplantı esnasında eşine karşı çok farklı davranıyordu.

Kişilik bozukluğu semptomlarının zamanla değişebilmesi ve de etrafında belirli insanlar olduğunda yoğunlaşması ya da azalması nedeni ile (örneğin; hastanın eşi ya da çocukları) , hastanın çoklu ortamlarda ve karşı koşullar altında değerlendirilmesi gereklidir.

Bu tarz görüşmelerin bir diğer avantajı ise, kişilik bozukluğu bulunan hastaların kendilerindeki uyumsuz davranışlarını görme ve güçler (Paris, 2003) ve kısıtlamalar hakkındaki gerçekleri sınıflandırma eksikliğine sahip olma eğilimi göstermeleridir. Diğer insanlar sıklıkla hastaların problemleri hakkında akut bir şekilde bilgi sahibi olmalarına karşın, kişilik bozukluğu bulunan hastalar tipik olarak zihinsel bir hastalığa sahip olduklarından haberdar değillerdir.

Hastaların problemi kendi kendilerine rapor etmeleri, diğerlerinden alınan raporlarla eşleşmeyebilmesi oldukça genel bir durumdur ve bu durumlarda klinisyenler, kendi değerlendirmelerini yapmak adına bu tarz tüm veri kaynaklarını değerlendirmelidirler. Diğerleri ile yapılan 329

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

görüşmelerin son bir avantajı da, hastanın sosyal destek seviyesinin değerlendirilebilmesi ve uygun olduğu yerde hasta için önemli olan kişilerin de tedavi sürecine dahil olabilmeleridir.

Eğer hasta önemli bir kişilik bozukluğu özelliğine sahipse klinik ve/veya ortak görüşmelerin açıklayıcı olmadığı ya da hastanın önemli bir kişilik işlevsizliğine sahip olduğu fakat hangi kişilik bozukluğunun olduğunun net olmadığı vakalarda, standartlaştırılmış önlemler kullanılarak daha fazla değerlendirme yapılması önerilir.

KENDİ KENDİNE RAPOR ETME OBJEKTİF KİŞİLİK ENSTRÜMANLARI Klinik psikolojisi, kendi kendine rapor etme kişilik testleri kullanılarak kişilik değerlendirmesine ilişkin oldukça uzun ve zengin bir geleneğe sahiptir. Özellikle de yetişkin cevaplar arasındaki kişilik özellikleri ve kişilik bozuklarının değerlendirilmesi için, birçok popüler çok ölçekli enstrüman tasarlanmaktadır. Şu anda, ilerleyen yaştaki yetişkinler için tasarlanmış belirli bir envanter yoktur. Bazı değişikliklerin yapılması gerekse de, şu anda kullanılan enstrümanlar ilerleyen yaştaki yetişkinlere uygun bir şekilde kullanılabilmektedir. Buradaki sorunlardan biri de, ilerleyen yaştaki kişiler psikolojik test uygulanmaya daha az aşikardır ve bu konuda daha az deneyimlidirler.

330

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Bu yüzden de anksiyeteyi azaltmak, süreci ve dayanıklılığı arttırmak için ilerleyen yaştaki yetişkinlere kişilik testinin amacının dikkatli bir şekilde açıklanmasını önerilir (örneğin; "bu testler, tedavide birlikte ilerleyebilmemiz açısından oldukça faydalı olabilecek şekilde bize bir insan olarak sizin hakkınızda bilgi verecektir").

Ayrıca, cevap verenin rutin bir şekilde dürüst olması ve de değerlendirme süreci ile işbirliği yapması bağlamında cesaretlendirilmesi de önerilmektedir.

Popüler kişilik envanterleri çok uzun olduğundan, ilerleyen yaştaki bireylerde sıkılma problemi görülebilir.

Klinisyenlerin hastaları izlemesi ve gerektiği yerde, test etme seansını daha küçük seanslara bölmesi oldukça önemlidir.

Bazı kendi kendine rapor etme envanterinin önemli bir faydası da, kişilik bozukluğuna dayanan DSM katmanı için standartlaştırılmış puanlar sağlamalarıdır. Kişilik bozukluğu ölçeklerinin bağıl derecelendirmelerine bakarak, teşhis edici hipotezler ilerleyen klinik görüşmeler ya da hasta ile gerçekleştirilen yarı yapılandırılmış envanterler esnasında daha fazla değerlendirilmelidir.

Diğer avantajları ise envanterlerin, inceleyen önyargılarından etkilenmemesi ve hastanın psişikler arası dünyasına, hastanın perspektifinden bir bakış atmaya olanak sağlamasıdır.

Envanterlerin genel kısıtlaması ise, DSM’deki teşhis edici kriterlere bağlı olması nedeniyle ve daha önce de tanımlandığı üzere; bazı kişilik bozukluğu karakterleri ilerleyen yaştaki bireylere iyi uygulanmaz. Teşhis edici 331

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

kriterleri kısıtlamalar, ilerleyen yaştaki bireylere uygulanmasının yanı sıra değerlendirme enstrümanlarının önemli kısıtlamalarını yansıtmaktadır.

Diğer bir genel husus ise, kişilik bozuklukları bulunan insanların sıklıkla diğerlerini ve davranışlarını objektif bir şekilde algılamada zorluk çekmeleri ve bunun bir sonucu olarak da, problemlerin doğru bir şekilde tanımlanmasının zor olabilmesidir.

Birçok kişilik bozukluğu enstrümanlarının klinisyen ve araştırmacı için hazır olmasına rağmen, bunların tümünün incelenmesi bu bölümün kapsamının ötesindedir.

YARI YAPILANDIRILMIŞ KLİNİK GÖRÜŞMELER Geçen son otuz yılda, tüm standart Eksen II kişilik bozuklarını ve tüm ana Eksen I klinik sendromlarının teşhis edilmesine yardım etmek için sayısız yapılandırılmış ve yarı yapılandırılmış görüşme oluşturulmaktadır. Bu tarz bir görüşme esnasında ise teşhis edici kriterler, tutarlı bir şekilde uygulanmış soru ve tekrar edilebilir desende kodlanmış cevaplar seti ile kapsamlı bir şekilde değerlendirilmektedir.

Yapılandırılmış ve yarı yapılandırılmış görüşmeler, sıklıkla bu ortamlarda teşhis için altın standart olarak hizmet eden klinik, araştırma ve eğitim uygulamalarında kapsamlı bir şekilde değerlendirilmektedir. Bu görüşmeler, akıl sağlığı 332

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

alanında oldukça önemli bir gelişmedir çünkü uygun şekilde kullanıldığında zihinsel bozuklukların değerlendirmesine standartlaştırılmış, bilimsel, sistematik, kapsamlı ve kantitatif bir yaklaşım sağlarlar.

Bu da, bilhassa kişilik bozuklukları için teşhis edici güvenirlilik ve geçerliliği zenginleştirmeye hizmet etmektedir.

Geniş bir kişilik bozukluğu yelpazesine odaklanan ana görüşmeler, DSM-IV Kişilik Bozukluğu için Yapılandırılmış Görüşmeler, Uluslararası Kişilik Bozukluğu İncelemesi, DSM-IV Eksen II Kişilik Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme, Kişilik Bozukluğu Envanteri-IV ve DSMIV kişilik Bozuklukları için Teşhis Edici Görüşmeyi içermektedir.

Bu ölçme yöntemlerinin tamamı, DSM-IV sistemi ile yakından hizalanmış olup, her bir kişilik bozukluğu kriteri için bir başlangıç sorusunun belirlenmesine ve cevaplayana sözlü olarak sorulmasına rağmen klinisyenin cevapları takip etmeye ilişkin gerçek bir hoşgörüye sahip olması gerektiği anlamına gelen yarı yapılandırılmış bir formata sahiptir. Örneğin; görüşmeyi yapanlar mevcut olan soruları değiştirebilir ve hatta oran teşhis edici kriterlere yeni sorular ekleyebilir. Bu görüşmelerin yeni yapılandırılmış formatı dolayısıyla (tam yapılandırılmış formatın aksine), yetkili yönetim için klinik psikopatoloji deneyimi ve bilgisi gereklidir.

333

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

334

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

DSM-IV KİŞİLİĞİ İÇİN YAPILANDIRILMIŞ GÖRÜŞME Öz Savunma, Depresif ve Negatiflik Kişilik Bozukluklarının yanı sıra Karışık Kişilik Bozukluğu olmak üzere 10 standart kişilik bozukluğunu içeren 14 DSM-IV Eksen II teşhisini kapsamaktadır. İlginç bir şekilde, SIDP-IV bir kişilik bozukluğu hakkındaki kişilik problemleri kapsamaz. Daha ziyade DSM-IV kişilik bozukluğu kriterleri, kişilik işlevliğinin farklı boyutlarını yansıtan 10 başlık altında gruplandırılmış maddelerde yansıtılmakta olup bu başlıklar; ilgi ve faaliyetler, çalışma tarzı, yakın ilişkiler, sosyal ilişkiler, duygular, gözlem kriterleri, kendilik algısı, diğerlerini algılama, stres ve öfke ve de sosyal uyumluluğu içermektedir. Bu kategorilerin, puanlanmadığı ya da derecelendirilmediği de not edilmelidir. Daha ziyade, kişilik bozukluğu maddelerinin mantıksal bir şekilde sınıflandırılması altındaki kişilik işlevliğinin kapsamlı alanlarını yansıtmaktadır. Çoğu bölüm için her SIDP-IV sorusu, bir eşsiz DSMIV Eksen II kriterine karşılık gelmektedir. Enstrümanın etkileyici özelliği, görüşme yapılanların kolay bir şekilde görebilmeleri için her bir soru ile bağlantılı belirli bir DSMIV kriteri temin edilmektedir. Tüm sorular, hastada tipik olarak yönetilmekte ve soru atlama seçeneği bulunmamaktadır. Soruların çoğu, cevaplayanların olağan davranışları ve uzun süreli işlevlilik hakkında konuşmalarını 335

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

cesaretlendirmek için açık uçlu soru şeklinde sorulmaktadır.

Cevaplayanlara, her soruyu cevaplarken tipik ya da alışkanlık haline dönüşmüş davranışlarına odaklanmaları yönünde talimat verilmekte ve "kendi normal yaşamınızdayken, nasıl bir insan olduğunu hatırlamaları" yönünde teşvik edilirler.

Cevaplara dayanarak her kriter, dört dayanak noktası ile bir ölçek üzerinde puanlanmaktadır.

"0" bir puanlama, kriteri mevcut olmadığını işaret eder, "1" bazı özellik kanıtının olduğu fakat yeterli olmadığı bir alt eşiğe karşılık gelmekte, "2", geçmiş 5 yılın çoğunda mevcut olan kriterlere atıfta bulunmakta ve "3", güçlü bir şekilde ve zayıflayan bir seviyeyi işaret etmektedir.

SIDO-IV, son 5 yıl boyunca var olan bir özelliğin cevaplayan kişiliğinin bir parçası olarak düşünülmesini gerektirmektedir.

Bu 5 yıl kuralı, belirli bir kişilik özelliğinin durağan olmasını ve DSM-IV’de tanımlanan bir Kişilik Bozukluğu için Genel Teşhis Edici Kriterlerin gerekli kıldığı şekilde uzun süreli olmasına yardım etmektedir.

Kişilik boyutları ile organizasyonel formatın güçlü bir noktası da (bozukluklardan ziyade), belirli teşhisler için gerekli verilerin özet kağıtlarda nihai puanlamalar derlenene dek minimize edilmesidir. Bu özellik, bir hastanın teşhis yapması için bir ek kriteri karşılaması gerektiği ortadaysa da eskisi gibi görüşme yapan önyargılarını potansiyel olarak azaltmaktadır.

336

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Çizelge kayıtları ve hastayı iyi tanıyan birinden alınan bilgiler (mevcut olduğunda), maddelerin puanlanmasında ele alınabilir ve tüm bilgi kaynakları göz önünde bulundurulduktan sonra nihai puanlamalar yapılır.

Sonrasında bu puanlamalar, kişilik bozukluğu ile organize edilen her bir kriteri listeleyen bir özet kağıda kopyalanır ve resmî teşhisler imzalanır. DSM ile gerekli kılındığı üzere, teşhisler belirli bir hastalık minimum kriter sayısını karşıladığında (ya da eşiği) yapılabilir.

Yetkili yönetime ilişkin minimum nitelikler, sosyal bilimlerde lisans eğitimi almış ve teşhis edici görüşmeler alanında 6 aylık bir deneyime sahip bir görüşmeciyi içermektedir. Dahası, yetkili görüşmeci olmak için SIDP alanında 1 aylık ek uzman eğitim ve uygulama gerekmektedir. İdarecilerin, bir psikopatoloji ve tipik sunum anlayışına ve Eksen I ve II bozukluklar anlayışına sahip olmaları gerekmektedir. Enstrüman yazarlarının eğitim bantları ve workshop bilgileri de mevcuttur. Hasta görüşmesi için 60 ila 90 dakika, önemli bilgi kaynakları ile yapılacak görüşmeler için 20 dakika ve özet puan sayfalarının doldurulması için yaklaşık 20 dakika gerekir.

337

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

DSM-IV KİŞİLİK BOZUKLUKLARI İÇİN TEŞHİS EDİCİ GÖRÜŞME Pasif – Agresif Kişilik Bozukluğu ve DSM-IV ekindeki Depresif Kişilik Bozukluğunun yanı sıra 10 standart DSM-IV bozukluğun mevcut olup olmadığını değerlendirmek üzere tasarlanmış yarı yapılandırılmış bir görüşmedir. Kişilik değerlendirmesinden önce Eksen I bozukluklara ilişkin, bir tam tarama yapılması önerilmektedir. Buna ek olarak, DIPD-IV uygulaması öncesinde cevaplayanın genel işlevliliğinin değerlendirmesi (örneğin; çalışma, okul ve sosyal yaşam alanlarında) önerilmektedir.

Görüşme, her bozukluk temelinde gerçekleştirilmektedir.

Görüşme, her biri belirli bir DSM-IV kişilik bozukluğu teşhis edici kriteri değerlendirmek üzere tasarlanmış 108 soru setini içermektedir. DSM-IV kriterleri, kolay çapraz referans için her bir soru seti altında kalın yazılmıştır. Her bir kriter için başlangıç sorusu, tipik olarak hastanın deneyimlerini tam olarak incelemek için açık uçlu soruların takip ettiği bir evethayır formatına sahiptir. Hastalar, görüşmenin yaşamın geçmiş 2 yılına uygun olduğu ve görüşme yapanın 2 yıllık süre boyunca hastalar için tipik olan düşünceler, hisler ve davranışları öğrenmek istedikleri hakkında bilgilendirilirler.

Hastaların en teşhis edici kriterlerin puanlandırılmasında yegane bilgi kaynağı olmasına karşın, görüşme esnasında sergilenen davranışa değer verilir ve eğer 338

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

çelişkiler varsa hastanın öz raporunun üzerine gelebilir. Eğer cevaplar natamam ya da yanlış görünürse, idareci tarafından denenmesi için cesaretlendirilir.

Her teşhis edici kriter, şu ölçek üzerinden puanlandırılır: "0", mevcut olmama ya da klinik açıdan önemli olmamayı işaret eder; "1", mevcut olduğunu fakat belirsiz klinik önemi işaret eder; "2", mevcut olduğunu ve klinik açıdan önemli olduğunu işaret eder ve "NA", uygulanabilir olmadığını işaret eder.

108 kriterin tamamı puanlandırıldıktan sonra, karşılanan kriterlerin sayısına dayanarak her bir kişilik bozukluğuna nihai kategorisel teşhis yapılır. Nihai çıktı, "evet’2 işaret eden "2" olarak kayıt edilmiş ve tam kriteri karşılamış; "alt eşiği" işaret eden "1" (gerekli kriter sayısından daha az) ya da hayır olduğunu işaret eden "0".

DIPD-IV uygulanması ve puanlanmasına ilişkin bilgiler, en azından diğer Eksen II görüşmelerine nazaran nispeten daha seyrektir. Eğitim gereksinimleri, minimum lisans derecesi, kişilik bozukluğu hastalarla en az 1 yıllık deneyim ve kişinin uzman yöneticileri gözlemlediği ev sonrasında görüşmeyi yönettiği birçok eğitici görüşmeleri içermektedir. Uygulama süresi, tipik olarak yaklaşık 90 dakikadır. En dikkate değer şekilde DIPD-IV kişilik bozuklukları ve komorbid akıl sağlığı problemlerinin oldukça geniş, çok alanlı, ileriye dönük, naturalistik bir boylamsal çalışma olan Katılımcı Boylamsal Kişilik Bozukluğu

339

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Çalışmasındaki kişilik bozuklukları için birincil teşhis edici önlem olarak seçilmektedir.

İLERLEYEN YAŞTAKİ YETİŞKİNLERE YARI YAPILANDIRILMIŞ GÖRÜŞMELERİN UYGULANMASI Yarı yapılandırılmış görüşmelerden her biri, kapsamlı bir deneysel değerlendirmeye tabidir fakat kullanımı yetişkin cevaplayanlar arasında yaygındır. Bu enstrümanların ilerleyen yaştaki bireylerde kullanımına ilişkin literatür, nispeten daha seyrektir. Birkaç klinik rapor, ilerleyen yaştaki bireylere başarılı bir şekilde kullanılabileceğine dair kanıt sağlamaktadır. Ancak, özellikle daha çeşitli ilerleyen yaştaki popülasyonlar için olmak üzere daha geniş bir güvenirlilik ve geçerlik çalışması garanti edilmektedir (örneğin; tıbbi hastalar, azınlıklar ya da yatışlı psikiyatrik hastalar).

Bu yarı yapılandırılmış görüşmelerin ilerleyen yaştaki yetişkinlere uygulanması hakkındaki birçok ek husus, not edilmelidir.

Görüşmeler arasındaki genel özellik, cevaplayanların akut psikiyatrik hastalık zamanlarındaki değiştirilmiş olası kişilik işlevliliğinden ziyade "tipik ya da olağan dışı" işlevliliklerini tanımlamaya cesaretlendirilmeleridir. Görüşmenin seyri esnasında ise 340

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

cevaplayanlardan bazen, yaşamın son birkaç yılında farklı noktalardaki davranışları tanımlamaları istenir.

Bu tarz farklar, daha ilerleyen yaştaki yetişkinler için daha uzun geçmişler ve yaşlanmaya bağlı normal bilişsel değişiklikler açısından güç olabilir. Bilişsel bozukluk ya da hastalığın net olmadığı durumlarda, görev daha da karmaşıktır. İlerleyen yaştaki hastalarda yarı yapılandırılmış görüşmelerden faydalanmaya ilişkin bir diğer problem ise, tamamlama için gerekli sürenin uzunluğudur. Genç hastalarda ise, çeşitli görüşmelerin uygulama süresi tipik olarak 1 ila 3 arasında çeşitlilik göstermektedir. Ancak, uygulama daha yaşlı hastalarda makul bir şekilde daha uzun bir zaman alabilir. Bunun bir nedeni de, ilerleyen yaştaki bireylerin basit bir şekilde inceleme açısından çok daha kapsamlı ve karmaşık geçmişe sahip olmalarıdır.

Bazı ilerleyen yaştaki bireyler, ayrıca daha genç kişilerce ihtiyaç duyulamayacak olan aralar verilmesini de gerektirebilir. İlerleyen yaştaki birçok hasta, kolay sıkılır ve bu izlenmelidir; çünkü dikkatleri kaybolur ya da demotive olurlarsa verdikleri cevaplar daha az doğru ya da zengin bir hale gelebilir. İlerleyen yaştaki yetişkinler, tipik olarak kendilerine gerinmek, kısa bir yürüyüş yapmak, dinlemek ya da lavaboyu kullanmak için sık sık fırsat verildiğinde en iyi performansı sergilemektedirler.

Bazen, görüşme seanslarını daha kısa birçok seansa bölmek oldukça faydalı olabilir. İlerleyen yaştaki yetişkinler için 341

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

yapılandırılmış görüşmelerin tam uygulanması için gerekli süre, bu enstrümanların klinik uygulamada kullanılabilirliğini etkiler.

Duyusal bozukluklar, ayrıca görüşme değerlendirmesini de etkileyebilir. Duyma güçlüğü olan ilerleyen yaştaki kişiler, sorunun bölümlerini yanlış anlayabilir ve soruyu tam olarak cevaplayamayabilir. İlerleyen yaştaki kişilere yakın oturmak, yüzünüzü direkt olarak ona dönmek, yavaş ve net konuşmak ve değerlendirme odasındaki arka plan sesini azaltmak oldukça faydalıdır. Son olarak ise, bazı ilerleyen yaştaki bireyler görüşmeci tarafından empoze edilen yapıya olumsuz cevaplar verebilirler.

Bu vakalarda, rapor oluşturmak için daha fazla zaman harcanması önerilebilir; görüşme esnasında daha fazla his yansıtın; daha fazla detaylandırma, hava alma ve hastanın problem yaratan semptomları ya da deneyimleri hakkında hikayeler anlatmasına olanak tanıyın; ve yapılandırılmış görüşmenin amacını ve formatını açıklayın. Esneklik ve hassasiyetin mantıklı miktarlarına, ilerleyen yaştaki bireylerle yapılan yapılandırılmış görüşmeler esnasında ihtiyaç duyulmaktadır ve bu, bilhassa da kişilik bozukluğu patolojisi de mevcut olduğunda oldukça önemlidir.

Not düştüğümüz potansiyel sorunlara rağmen, yarı yapılandırılmış görüşmeler değerlendirme süresince önemli bir yere sahip olabilir ve olmalıdır da. Örneğin; yarı yapılandırılmış görüşmesi tedavinin başlangıcında tüm hastalarla kullanılabilir ya da daha yapılandırılmamış bir 342

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

klinik görüşme ya da öz rapor objektif kişilik envanterinin tamamlanmasından sonra da uygulanabilir. Daha önce de not edildiği üzere bu, zaman ve uzmanlığa önemli yatırım yapılmasını gerektirir. Bir klinik görüşme ya da öz rapor envanterinin oluşturulmasından elde edilen belirli teşhis edici hipotezleri netleştirmek için görüşmenin bölümlerinin kullanılması (örneğin; yalnızca SCID-II Sınır Vaka Kişilik Bozukluğu modülü, sınır vaka patolojisinin daha kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesine olanak sağlamak için yönetilebilir), daha az zaman alan bir seçenektir. Teşhis edici Kriterin teşhis edici güvenirlilik ve kapsamlı değerlendirmesi ise, yapılandırılmış görüşmeler geropsikolojik klinisyen ve araştırmacı için değerli kaynaklar olabilir.

NETİCELER Doğru hasta değerlendirmesi, vaka formülasyonu ve akabinde tedavi planlama için oldukça önemlidir. Mroczek ve arkadaşları tarafından "sonraki yaklaşımda özel önlemleri garanti eden kişilik bozuklukları hakkında bir eşsizlik olduğunu" rapor eden akıllı gözlemlere uygundur . Episodik zihinsel bozuklukların değerlendirmesi ve yaşlanmanın eşsiz içeriği ve eşlik eden tıbbi koşullarla bağlantılı önerilen yaklaşım ve enstrümanların çeşitli kombinasyonları, muhtemelen ilerleyen yaştaki hastalarla tedavi sürecini ileriye taşıyan klinik veriler sağlayacaktır.

343

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

İlerleyen yaşlarda kişilik bozukluğu bulunan bireyler için bir tedavi düşünüldüğünde, tedavi ettiğimiz şey ne? Bu konuyla oldukça ilgili bir konudur çünkü "kişilik", bireyin özüdür.

Klinisyenler gibi, stres ve acı hisseden ve yaşam kalitesini düzeltmek isteyen bireyleri tedavi ediyoruz. İlerleyen yaştaki bir kişi tedavi için geldiğinde, ne yapıyor, ne düşünüyor ve uzun yıllardır neyin işe yaramadığını düşünüyor?

Başa çıkmaları istenen şeyin, başa çıkma becerilerini geride bıraktığı anlamına gelen sıkıntılarını yorumlanır; şu anda daha önce cevap verdiklerini yapmalarını engelleyen değişiklikler meydana gelmiştir. Bu anlarda, ilerleyen yaştaki bireylerin tecrübe etmedikleri ya da yeterli kaynaklardan yoksun oldukları problemler ya da durumlarla başa çıkmaları gerekir. Örneğin; eşini kaybettikten sonra yaşamlarında ilk kez yalnız kalmış olabilirler. Yeni bir topluluğa girebilir ya da yeni arkadaşlıklar kurmaya ve yaşamlarında ilk kez sosyal bir ağ oluşturmaları gerekebilir. Yaşam boyu sahip oldukları başa çıkma alışkanlıkları artık bu durumda işe yaramayabileceğinden, daha sıkıntılı bir hale gelebilir, fonksiyonları ve davranışları kötüleşebilir. Bu döngü, tipik olarak müdahaleyi biraz zorlaştırmaktadır.

344

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

TEDAVİYİ ETKİLEYEN KİŞİLİK BOZUKLUĞUNUN ÇEKİRDEK ÖZELLİKLERİ Kişilik özelliği,

bozukluğu

bulunan

bireylerin

çekirdek

(a)

İlkel savunmalarda kendilerine güvenmeleri,

(b)

Karakter yapısının rijiditesi ve kısıtlı etkileyici rapor eden ve

(c)

Yakın ilişkide bulunduğu kişiler üzerindeki etkisi. Bu özellikler, oldukça sağlıklıdır.

İLKEL SAVUNMAYA GÜVENME Azalan otonomi ve artan karşılıklı dayanışma, yaş ilerledikçe normal ve beklenendir. İlerleyen yaşlarda insanlar, diğerlerine daha fazla ihtiyaç ve güven duyarlar, daha gerçek bir bakıma ve bakımla daha fazla işbirliği yapmaya ihtiyaç duyarlar. Karşılıklı dayanışma ve işbirliği, diğerleri ile makul bir şekilde ilişki kurma becerisi ve bir yakınlık derecesini tolere etme becerisi gerektirmektedir.

Sert, esnek ve sakin olma, özgecilik ve mizah gibi olgun savunma ve değişme becerisine güvenmektedir.

345

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Kişilik bozukluğu olan bireyler, bu alanlardaki temel kısıtlamalar sunmaktadır. Psikolojik baskı, reddetme ve projeksiyon gibi olgunlaşmamış savunmalara güvenmektedir.

Sertten ziyade savunmasız, esnekten ziyade katıdır ve kendilerini değişim ajanları olarak düşünmede zorluk yaşarlar. Onlara göre, "şeyler" (üzerinde çok fazla kontrolleri olmadıklarını algıladıklarını şeyler üzerinde) sadece meydana gelir. Bu, yaşlanma belirtileri olanlar için çok problemli olması ve umutsuz ihtiyaçlarına rağmen psikolojik tedaviler açısından tipik olarak zayıf adaylar olmasının nedenidir.

Bu kısıtlamaların anlaşılması ve yaşlanmanın gerçek ve birçok güçlüğünün fark edilmesi, bir kişilik bozukluğu bulunan ilerleyen yaştaki bireylerde önemli derecede bir sıkıntı ve işlevsizlik tecrübe etme riskidir. Bir değişiklik yapma ihtiyacından haberdar olabilirler fakat bunun nasıl yapılacağını bilmezler; genellikle de, değişikliğin uyumlu ya da rahat olduğu insanlar değildirler.

Bir kişilik bozukluğu bulunan; ilerleyen yaştaki yetişkinler, yalnızca değişikliğin kaçınılmaz olduğunu, ihtiyaçlarının karşılanmadığını ve gittikçe daha sıkıntılı olduklarını ya da zihinsel bir hastalığın geliştiğini hissettiklerinde yardım talep ederler.

Karakter Yapısı Rijiditesi ve Sınırlı Repertuvar Kişilik bozukluğunun bir çekirdek özelliği; algılama, bakış açısı, etki ve davranışa ilişkin bireyin değişmeyen kalitesidir. Bu da, güçlü bir cevap gerektirmeyen herhangi bir 346

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

şeyin bir baskın etki, ya da bilişsellik olarak tecrübe edilmesidir. Tüm algılar, bu temanın filtresi ile renklendirilmektedir. Bazıları için, bilişsel tema "şüphedir."

Dolayısıyla da, insanlar ve deneyimler, aksi kanıtlanmadığı sürece tehditler ya da potansiyel tehditler olarak algılanmaktadır.

Diğerleri için tüm etki, kızgınlıktan tam öfkeye kadar "öfke" spektrumunda tecrübe edilmektedir. Fakat ötekiler için, ilişkiler; her zaman isteyen bireyler olarak tespit edilen, "hiyerarşik ve yargılayıcı" olarak tecrübe edilmektedir.

Geçmişsel olarak ise, etkili filtreler kişiler arasındaki ilişkileri kısıtlı ya da yok, tuhaf ya da gergin, tutarsız ya da güvenilmez, bağlantısız ya da şaşkın, üstün ya da baskın, koruyucu ya da tehlikeli olarak tanımlayarak; diğerlerine verdikleri cevapları renklendirir. Bunun bir neticesi olarak, ilerleyen yaştaki yetişkinler bir zorluk geçmişi ya da diğerleri ile kısıtlı ilişkileri anlatırlar.

Diğerleri Üzerindeki Etki Diğer bir dayanıklılık özelliği ise, kişilik bozukluğu olan kişilerin diğerleri üzerinde oldukça güçlü bir etkiye sahip olmasıdır. Bu etki, patolojilerine bir cevap değildir daha ziyade patolojilerinin bir belirteci ya da patognomikidir.

Kişilik bozukluğu olan ilerleyen yaştaki bireyler, bir kişilik bozukluğu bulunan daha genç bireylere nazaran bakım bağlamında diğerleri üzerinde aynı etkiye sahiptir.

347

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Bağlam, burada yaşadıkları, çalıştıkları ve yaşamlarını sürdürdükleri yer ve bu mahalde yaşamlarını aktif bir şekilde karşılarındaki kişiye atıfta bulunmaktadır. Daha genç yetişkinler gibi etkisiz ve umutsuz hissettiğine dair bir izlenim bırakan bireyler, yaşlandıklarında bu hisleri devam ettirebilirler.

Gençken bizde manipüle edilmiş ya da kızgın izlenimi bırakan bireyler, yaşlandıklarında bu etkiyi devam ettirebilirler. Sunulan problem, farklı olabilir (ya da olmayabilir) fakat bireylere verilen cevabımız, dikkate değer bir şekilde tutarlı olacaktır. Bu etkinin tanınması ve tespit edilmesi, teşhis edici bir şekilde kullanılabilmektedir.

KİŞİLİK BOZUKLUKLARININ SEYRİ Çalışmalar ve anektodsal raporlar, diğerleri daha dalgalı bir seyre sahipken ya da işaretlenmiş bir düzelme sergilerken bazı kişilik bozuklarının doğal seyrinin yaşamın gidişinde oldukça az değişikliği kanıtlamaktadır. Daha önce de önerildiği üzere, Küme B kişilik bozukluklarının çok daha dramatik sunumları, ilerleyen yaşlarda sıklıkla daha az gösterişli bir hale gelmektedir. Bu, birkaç yoldan anlaşılabilmektedir. Örneğin; daha büyük bir patolojik bozukluğu olanlar ister daha erken ölsün ister riskli davranışlar kalıntısı; ya da gerçek bir intihar nedeni ile ölsünler seçici ölüm oranını yansıtabilirler. Vakalar tespit edilemeyebilir çünkü bunun 348

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

yerine vekil belirtileri ve semptomların yaşamın sonraki dönemine çok daha uygun olduğunu gösterir şekilde teşhis edici kriterleri karşılayamayabilir.

Bazı değişiklikler, biyolojik olgunlaşmayı yansıtmaktadır.

Bu durum, organizmadaki değişikliklerin yanı sıra gerçek beyin değişikliklerini de içermektedir. Örneğin; dürtüsellik ve daha fazla dramatik ve geçmişe dönük davranışlar yaşla birlikte azalarak makul bir şekilde enerji alır.

TEDAVİDEKİ ROTALAR Profesyonel yardım alan kişilik bozukluğu bulunan ilerleyen yaştaki yetişkinler, genellikle rahatlama ya da belirli bir probleme cevap vermeyi temsil etmektedirler. Bu problem, sıklıkla kişiler arası çatışmayı yansıtmaktadır.

Sıklıkla, otonom ve kontrol kaybına ikincil tedavi ya da bağlı olmak durumunda oldukları diğer insanların güçlü önerileri ile tedaviye gelirler (örneğin; bir yetişkin çocuk, ev müdürü ya da aile hekimi).

Genellikle psikoterapiye kendileri başvurmazlar çünkü psikopatoloji sintonik olarak tecrübe edilir. Tedaviye sunulan diğer katalistleri, kişilik bozukları ile tehlikeye giren özel olayların yanı sıra olağan ve yaşa bağlı olayları da (örneğin; psikolojik ve sosyo-çevresel) içermektedir.

Olağan psikolojik değişiklikler ise, hastalık (hem kronik hem akut), güçsüzleşme, genel yavaşlama, duygusal 349

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

artışlar, azalan enerji ve unutkanlık ve işlev düşüklüğünü içermektedir. Sosyo-çevresel değişiklikler ise, önemli rol ve ilişkilerin kaybolması, bağlam değişiklikleri ve de onlar için gerekli olan görevlerde azalmayı içermektedir. Buna ek olarak, ölüm oranı ve ölüm ve yaşam hakkındaki hususların farkında olmadan gelişebilecek duruma uygun varoluşsal katalistler de mevcuttur.

Rol değişiklikleri ve ilişkiler ağındaki değişiklikler, sıklıkla katalistler olarak görev yapmaktadır. Bilhassa da yaşamı tehlikeye sokan bir koşulun farkında olma gibi sağlık durumundaki değişiklikler, uyumsuz davranışları faaliyete geçirme ya da yeniden faaliyete sokma görevi görebilirler.

Hastanın tedaviye hazır olmasına yol açan bu potansiyel katalistlerin tümü, stres faktörlerinin bireyin etkili bir şekilde başa çıkma becerisini daha da ileriye taşıdığını işaret etmektedir. Sıklıkla, stres seviyesi kişilik bozukluğu bulunan belirli işlevlere hizmet eden ve kişilik patolojisinin gerçek semptom sunumunu etkileyen önemli bir kişinin kaybından sonra stres seviyesi artar.

Bu işlevlerin üç ana türünü ele alalım: tamponlama, destekleme ve bağlama. Bu işlevlerin tanınması ve anlaşılması, tedavi planı açısından büyük önem taşımaktadır.

Eğer patolojinin açıklanmasını kısıtlayan bir işlev kaybolursa, ekili bir tedavi planı mümkün olduğunda tazmin edici ya da ikame önemleri tanıtmak da oldukça zekice bir fikir olacaktır.

350

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Tamponlama işlevi Bazı bireyler, birey ve dünyanın geri kalanı arasında tamponlama ya da etkileşim hizmeti görür. Örneğin; bir eş sosyal bağlamda, kocasının adına ara yüz oluşturma görevi görür ve dolayısıyla da onu, şüpheciliğine karşı temayül besleyebileceği geri bildirim ya da cevaplardan korur.

Küme A kişilik bozukluğu (örneğin; Paranoid Kişilik Bozukluğu) bu nedenle tetiklenecek ya da maruz kalacaktır.

Diğer bir sık gözlemlenen örnek ise, yaşamın zorluklarına ve problemlerine baskın ve kontrol edici bir eş tarafından nasıl cevap verileceğine dair talimat veren Bağımlı Kişilik Bozukluğu bulunan bir bireydir. İşlevsiz davranışların, eşin kaybından sonra ortaya çıkması olağan dışı bir şey değildir.

Kişilik bozukluğunun derecesi, sıklıkla kayıp eşin hizmet ettiği işlevden haberdar olmayan diğer ile üyelerini şaşırtmaktadır.

Destekleme İşlevi Destekleyen bireyler, kişilik bozukluğu bulunan bireylerin uyumlu özelliklerini destekleme (örneğin; gücünü arttırmak ya da güçlendirmek) dolayısıyla da uyumsuz özelliklerin açıklanmasını azaltmaya hizmet etmektedir.

Bunun bir örneği de, yerel bir merkezdeki faaliyetlere katılmak için Sakıngan Kişilik Bozukluğu bulunan bireylere pozitif teşvikler sunmaktır. Eğer destekleme, cesaretlendirme 351

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

ya da "en iyisini üretme" işlevlerine hizmet eden kişi kaybedilirse, kişilik bozukluğunun ifade edilmesi çok daha bariz bir hale gelir.

Desteklemenin bir diğer örneği de, doğal olarak diğerleri ile karşılıklı bir şekilde çalışma kapasitesi sınırlı olan Narksistik Kişilik Bozukluğu bulunan bireylerdir. Modelleme ve yönlendirme, bir grup projesindeki çabalarını şekillendirebilir:Çekici olma belki de diğerlerin nasıl tanındığına ilişkin becerileri, uygun şekilde yönlendirilebilmektedir.

Bağlama İşlevi Bağlama işlevi, kişilik bozukluğu bulunan bireyin uyumsuz davranışlarının engellenmesine atıfta bulunmaktadır. Bu işleve hizmet eden bir kişinin kaybı ile kişilik bozukluğunun nispeten daha dingin bir aşamadan sonra daha görünür olması, ya da yeniden ortaya çıkması anlaşılabilir bir durumdur. Örneğin; Sınır Vaka ya da Narsistik Kişilik Bozukluğu bulunan bir kişi ile yakın ilişkide bulunan biri, bir öfke patlamasının erken uyarı belirtilerini fark edebilir ve bunlarla nasıl savaşabileceğini bilir. Diğer bir örnek ise, diğerleri ile ilk teması kurma ve aşamasal bir şekilde makul olmayan desteği geri çekme ile uyumsuz korku dolu ve sakıngan eğilimlere izin veren "bağlama" Sakıngan Kişilik Bozukluğu annesine yardım eden yetişkin bir bayan olabilir.

352

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Tamponlama, destekleme ve bağlamanın bu önemli işlevlerine, ilişkilerin yanı sıra rollerle de hizmet edilebilir. Örneğin; kaybolduğunda bireyin işaretlenmiş obsesyonel özelliklerine güvenen bir iş yönlendirilmeyen ve faydalanılmayan bu özellikleri de bırakabilir ve obsesyonellik, bundan sonra uyumsuz hale gelebilir (derece ya da nesne ile). Özelliğin kendisi uyumsuz değildir fakat özellik uyumsuz bir tarzda uygulanır (derece ya da nesne).

Bu olgu, tedavi planlama için önemli etkileşimlere sahiptir.

Gerekli Uyarı Yaşlanmadan etkilenmesine rağmen, bir kişilik bozukluğunun ilerleyen bir yaşta kaybolmadığı fark edilmiştir. Kişilik bozukluğu, zaman, görev, rol, girişim ve ilişkilere ilişkin olarak durumlara uygulanan yaşam boyu süregelen bir deseni yansıtmaktadır. Kişilik bozukluğunun belirli ifadeleri değişebilmesine rağmen, çekirdek hassasiyet değişmez. Birey, yaşam boyunca kişilik bozukluğu bulunmayan karşıt tarafından ziyade; yaşamın streslerine daha duyarlı ve daha kırılgandır. Hatta, ilerleyen yaştaki kişilik bozuklularını konu alan nispeten daha az araştırma ;ve hatta tedaviyi hedef alan çok daha az çalışma bulunmaktadır.

Kişilik bozukluklarına ilişkin çalışmaların çoğu, daha genç bireyleri, numunede az temsil edilmiş ya da tamamıyla temsil edilmemiş, ilerleyen yaştaki bireyleri dahil etmiştir.

Dolayısıyla da, ne kadar şey bildiğimiz ve klinik

353

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

popülasyonu uygulama doğru ya da ilerleyen yaştaki yetişkinler açısından uygun olabilir.

TEDAVİNİN HEDEFLERİ Araştırma bulguları, kişilik bozukluğu tedavisinin birçok şeklinin eşit bir şekilde etkili olabileceğini önermektedir. Kılavuzluk eden prensipler, kronik olan ve bireyin mevcudiyetini tanımlayan bir kişilik bozukluğunun tanımlanmasıdır.

Tedavinin amacı, iyileştirmeden ziyade sıkıntıyı azaltmak ve işlevi düzeltmektir. Her biri tedavi planında ele alınması gereken kişilik bozukluklarını katılımla kazanan dört prensip olduğunu öne sürmektedir: Bir kişilik bozukluğu, merkezidir ve kişilik yapısının tüm unsurlarını içerir. Bu nedenle de, etkili bir tedavi planı, bir müdahaleler dizisini bünyesinde barındırmalı ve belirli bir probleme cevap olmamalıdır. Bunun uygulanması, belirtilen tedavinin tipik olarak kısadan ziyade uzun süreli olmasıdır.

Tüm kişilik bozuklukları açısından gelen olan çekirdek özellikler ve belirli kişilik bozuklukları açısından genel olan diğer özellikler bulunmaktadır. Dolayısıyla da, tedavi genel bir psikopatoloji olarak kişilik bozukluğunun yönetilmesi ve daha spesifik ve belirli kişilik bozukluklarının idiyosinkratik hususlara cevap veren kişiselleştirilmiş stratejiler sunmak için stratejileri birleştirmesi gerekir.

354

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Bir kişilik bozukluğu, biyopsikolojik etiyolojiyi yansıtmaktadır. Bu nedenle de, müdahaleler stresi azaltma ve adaptasyon ve fonksiyonelliği kolaylaştırma amacı ile çoklu katkı faktörlerini yansıtması gerekir.

Dış stres faktörleri, kişilik sistemini etkiler ve kişilik bozukluğu bulunanlar kolay incinebilirler. Dolayısıyla da tedavilerin de, bu belirli stres faktörlerinin neticelerine cevap vermesi gerekir.

Terapinin, makul, realistik ve uygulamalı olması gerekir.

Makul olan nedir ve ne makul değildir? Bireyler, yeniden yaratılamaz ya da icat edilemezler. Yaşam hikayeleri, yeniden yazılamaz ve saldırgan yapıları yok edilemez. Bu, yapılamayacağından değil de bunun gerekli öz kaynaklarına sahip olmadığı ya da bir karakterin yeniden yapılandırılmasına olanak tanımayan yaşamın bir aşamasına savunma olmadan kalma (uygunsuz ya da aksi) ve savunmasız olma ihtimaline uygulanmasıdır.

Tedavi süreci, bireyin kişilik özelliklerini değerlendirmeyi; uyumlu ve uyumsuz olanların net bir şekilde tespit edilenlere atıfta bulunarak belirlenmesini içermektedir. Bu tespitler, bireyin karşılaştıkları belirli tehlikeler ve zorlukları, bu kişilik özellikleri ile nasıl karşılandığını ve tecrübe ettiğini, sıkıntıya direkt olarak nasıl katkıda bulunacağını aydınlatmaktadır.

Bu tespitler, bağlam ya da sistem seviyesinde (örneğin; bireysel bir hastanedeki bir hasta olduğunda), bir grup seviyesinde (örneğin; bir bakım merkezi ya da bir aile) ya da 355

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

bir çift seviyesindedir (örneğin; bir eş ya da çocuk ile ilişki seviyesinde).

Tespit, ayrıca bireyin kendi için gerekli belirli bir görev ya da işlevliliğin kabul edilebilir ya da uygulanabilir olduğunu takdir etmeye atıfta bulunmaktadır. Örneğin; evinde tek kaldıktan sonra bir bakım merkezine taşınmak zorunda kalan bir bireyin, artık düzenli olarak sorunlarını ve şikayetlerini dile getirmesi beklenen bir gruba katılması beklenmektedir.

Eğer Sakıngan Kişilik Bozukluğu olan bir kişi ise, bu durum onun için sancılı derecede zor olabilir. Diğer bir örnek, rehabilitasyon merkezindeki diğer bir adamla bir odayı paylaşmak zorunda kalan Şizoid Kişilik Bozukluğu bulunan bir adam olabilir. Kişisel yaşam alanında alışık olmadığı bu denli bir yakınlık derecesinden kendini oldukça rahatsız hisseder. Bu, rehabilitasyon programına dahil olan görevlerle çatışabilecek yollardan dışa vurabilir (örneğin; grup faaliyetlerini reddetme ve hatta programı zamansız bırakma).

Terapinin, bireyin hangi karakterlerinin ya da özelliklerinin mevcut şartlara uyumsuz olabileceğini tespit etmesi ve bunlara cevap vermesi ve bunları tedavi planına dahil etmesi gerekir. Diğer bir deyişle, uyumsuz özellikleri kullanıma sokması gerekir. Bu şekilde yapma, birçok işleve hizmet etmektedir. "Uyumlu" özellikleri (örneğin; onlara iş verme) kullanma, karşılıklı engellenme olgusuna saygı göstererek daha az arzu edilebilir özelliklerin ifadesini azaltır. Sağlıklı narsisizmi güçlendirmek ya da bir diğer deyişle, bireyin ifade etme fırsatı olduğundan kendine en çok 356

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

neye değer verdiğini ifa etmesini ödüllendirme her zaman oldukça faydalıdır.

Pozitif (ya da uyumsuz olmayan) özelliklerin zenginleştirilmesi, bireyin ortamdan negatif geri bildirimden ziyade pozitif geri bildirimler almasını ihtimalini arttırır.

Ayrıca, stres faktörünün gücünü ve bu vesile ile de bireyin sakinliğine güçleştiren unsurları azaltır.

Herhangi bir tedavi, bireyin semptomlarına, diğerleri ile olan ilişkilerine ve bakım bağlamına en iyi cevap veren yaklaşımların ve stratejilerin bir kombinasyonu olma gerekliliği vardır. Tedavinin, bireyin yaşamında neyin olumsuz etkilere sahip olduğunu net bir şekilde anlaması gerekmektedir. Eğer birey sıkıntıyı ve sunulan tedavi arasındaki ilişkiyi anlamazsa, tedaviye müdahil olmayacak ya da tedaviyi sabote edecektir.

Herhangi bir tedavinin, hem dahili hem harici bireysel kaynaklara itibar etmesi gerekir. Dahili kaynaklar, zaman, ilgi, enerji ve parayı içerebilir. Harici kaynaklar ise, diğerleri tarafından sunulan destek ve cesareti içerebilir. Tedavi, somut, uygun ve mümkün olarak işlevselleştirilebilecek şekilde bireylere oldukça zeki görünmelidir. Ayrıca, düşük bir gereksinim değişikliklerine ve arzu edilen sonuçların elde edileceğine dair yüksek bir olasılığa da sahip görünmesi gerekir.

Tedavi, makul bir şekilde orijinal olarak algılanmalıdır: "Denedim ve bende işe yaramadı" ve "Bu, çok tuhaf. Kendimi çok rahatsız etmiyorum." gibi iki takdir 357

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

arasında herhangi bir yere düşer. Yukarıda belirtilen tedavilerin tümü, gerekli değişikliği yapma çabasına değer olarak görülmelidir.

Klinisyen, değişikliğin genel anlamda insanlar için zor olduğunun ve bilhassa da yıllar boyunca problemlerle başa çıkma ve bu problemleri çözmeye ilişkin katı bir yaklaşıma sahip olan, kişilik bozukluğu bulunan, ilerleyen yaştaki bireylerin hastayı; değişimin önemli olduğuna dair potansiyel faydasını görmesine yardımcı olurken; değişikliğin zor olabileceğinin farkında olmalıdır. Ve bu tedavinin faydası, sadece hastanın yaşamındaki diğer kişilerde ve hastada görülmelidir.

KİŞİLİK BOZUKLUKLARININ GÖRÜNMEZLİĞİ Kişilik bozuklukları, sıklıkla teşhis edici bir formülasyondan çıkartılmaktadır ve bu nedenle de bir tedavi planında bu cevap verilmez. Bu çıkarımı anlamanın çeşitli yolları vardır. Bir Eksen II bozukluğun tedavi edilemez olduğuna, çünkü önemli derecede değiştirilemeyeceği farz edilen bireyin karakterolojistik alt yapısının patolojisini tanımladığına dair bir varsayım bulunmaktadır.

Kişilik bozukluğu teşhisleri, sıklıkla kapalı tedavi seçeneklerine hizmet eden, aşağılayıcı etiketler olarak kullanılmaktadır. Örneğin; "Sınır Vaka" etiketi, sıklıkla 358

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

hastanın manipülatif ve öfkeli eğilimleri ve tedaviye uygunsuzluklarına negatif karşıt reaksiyonların bir potporisi için klinik stenografisidir.

Ayrıca Eksen II, koşulların tedavi edilmesine ilişkin engelleyici faktörlerde bulunmaktadır. Birçok bakım ürünü, kısa dönem tedavileri için yüksek derecede belirli odakların lehine uzun ve zor olabilecek olan tedavileri önermemektedir. Teşhis edilebilir bir Eksen I koşulunun yokluğunda bir kişilik bozukluğu teşhisi ya da teşhisleri yapılan bir birey, minimal tedaviden daha fazlasını alabilmelidir.

Birçok çalışma; özellikle kişilik bozukluğu bulunan, ilerleyen yaştaki bireyler için psikolojik tedavileri incelemesine rağmen; bazı araştırmalar en ağır şekilde temsil edilen daha genç yetişkinlerle değişik yaşlardaki kişilik bozukluklarının tedavisini de incelemektedir.Bulgular, aşağıdaki şekilde özetlenmektedir.

Eksen I bozukluklar için tedavi edilen kişilik bozukluğu olanlar, daha komplike bir seyir ve kişilik bozukluğu olmayanlara nazaran daha zayıf bir neticeye sahiptirler.

Kişilik bozukluğu olanlar, yaşamın erken dönemlerinde Eksen I bozuklukları geliştirirler; daha geniş semptomlara, daha ciddi semptomlar, daha uzun bölümler; ve kişilik bozukluğu olmayanlara nazaran daha sıklıkla nüks eder.Tüm psikoterapiler, bir kişilik bozukluğu mevcut olduğunda çok daha güç gerçekleştirilir ve bu hastalar, herhangi bir 359

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

müdahale ya da tedaviye daha az pozitif bir şekilde cevap verirler.

Tedavi sonrasında, kişilik bozukluğu bulunanlar işlevlilik seviyeleri ve yaşam kalitesi üzerinde daha büyük kalıntısal/süregelen negatif etkiyi kanıtlar. Bu, özellikle de bir kişilik bozukluğundan daha fazla kişilik bozukluğu teşhis edilen bireylerde gözlemlenmektedir.

TEDAVİLER VE TERAPİLER Tedaviler ve terapiler, bazı somatik tedavileri, psikoterapi, çevresel mühendislik, psikoeğitimsel müdahaleleri, iletişim eğitimlerini ve beceri geliştirme programlarını içermektedir.

Somatik Tedaviler Bu bölümde, biyolojik temelli müdahaleleri incelenmiş ve ilerleyen yaştaki hastalarla potansiyel uygulamalar ve konuları tartışılmaktadır.

Elektrokonvülsif Terapi Elektrokonvülsif terapi (ECT), yıllardır kullanılan yüksek oranda çağdaş bir müdahaledir fakat psikolojik ve farmakolojik yaklaşımlara cevap vermeyen şiddetli derecede itaatsiz depresyon için bir tedavi seçimidir. Elektrokonvülsif 360

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

terapi, ayrıca tedavinin hızlı bir şekilde çalıştığı şiddetli depresyon vakalarında ve ilaç terapisinin etkili olmasının beklenemeyeceği vakalarda kullanılabilmektedir (örneğin; katatonik ya da intihara meyilli hastalarla). Sınır Vaka Kişilik Bozukluğu bulunan hastalarla gerçekleştirilmiş birkaç çalışma vardır fakat özellikle ilerleyen yaşlardaki bireyler ile gerçekleştirilmiş çalışmalar yoktur.

Elektrokonvülsif terapi, genellikle depresyonu tedavi eder görünen ve altında yatan kişilik bozukluğu koşulu üzerinde önemli bir etkisi olmayan iyi ve etkili bir tedavi olarak görülmektedir.

Diğer bir çalışma, komorbid kişilik bozukluğu bulunan kişiler özellikle Küme B kişilik bozukluğuna göre, daha zayıf bir neticeye sahiptir ve daha yüksek bir depresyon nüks oranına sahiptir. ECT’nin iyi desteklenmiş bazı faydaları olmasına rağmen özellikle ilerleyen yaştaki bireylerde kullanımı problemlidir çünkü ilerleyen yaştaki yetişkinlerin tedavi edilmesinin bazı yan etkileri vardır.

Elektrokonvülsif terapi, ayrıca hafıza problemlerini de oluşturabilir ve bu etkilerin ilerleyen yaştaki bireyler arasında çok daha ciddi mi kronik mi olduğu hakkında bazı çelişkiler bulunmaktadır. ECT ile tedavi edilen ilerleyen yaştaki kişiler arasında vurgulanmış bilişssel problemler nedeni ile dikkatli olunması önerilmektedir.

361

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

Farmakoterapi Farmoterapinin amaçları: 1.

Kişilik bozukluğunun seçici uyumsuz belirtileri ve semptomlarını azaltmak ve

2.

Herhangi bir komorbid psikopatolojiyi tedavi etmek. İlaçlar, altında yatan kişilik bozukluğunu direkt olarak tedavi etmede kullanılmamaktadır.

İlaç kullanımı, sıklıkla diğer tedavi şekillerine yardımcı olarak kullanılmakta ve anksiyete, depresyon, gerginlik, dürtüsellik, etkili yükümlülük ve geçici piskosizi içeren belirli hedefleri amaçlamaktadır.

Bu popülasyon ile gerçekleştirilen farmakoterapi zorlukları arasında, hekimin hastanın kişinin bozukluğunu, bunun ne anlama geldiğini ve tedavi üzerinde neyin etkili olabileceğini bilmediği ihtimalidir. Buna ek olarak, kişilik bozuklukları ve ilerleyen yaş anlayışımızı yansıtan kişilik bozukluğu bulunan ilerleyen yaştaki bireylerin farmakoterapinin özel ve önemli zorlukları da bulunmaktadır. İlk olarak, kişilik bozukluğuna altında yatan bir biyolojik hassasiyet ihtimali olduğu genel olarak tasdik edilmektedir. Ayrıca, beynin hassasiyetini arttırır bir şekilde ilerleyen yaşlarda beynin değiştiğini de biliyoruz. Bu nedenle de, kişilik bozukluğu olan ilerleyen yaştaki bir yetişkin 362

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

psikopatolojinin ifade edilmesi açısından seçici olarak risk altındadır. İkinci olarak ise, genelde tıbbi ilaç verilme ihtimali çok daha yüksek olan ilerleyen yaştaki bireyler için doğru olabilecek bir husus olan kişilik bozukluğu bulunan kişiler şikayetçi ya da güvenilir bir şekilde şikayetçi olan olmayabilmeleridir. Üçüncü olarak, uygunlukları daha da uzlaştıran bilişsel ve mali hususlar olabilir. Dördüncüsü ise, çoklu tıbbi tedaviler alan ilerleyen yaştaki yetişkinler ile polifarmasi ve sinerjetik ilaç etkileşimleri riski de bulunmaktadır.

Son olarak ise, farmokinetikler ve farmakodinamiklerdeki yaşa bağlı değişiklikler reçetelendirmeyi çok daha karmaşık ve güç kılmaktadır.

Belirli kişilik bozukluklarının, ilacı veren klinik uzmana belirli zorluklar sunması beklenmektedir. Örneğin; Bağlı Kişilik Bozukluğu birinin, doktoru yeteri kadar sorgulamayışı ya da belirtilse dahi ikinci bir fikir alamamasıdır. Obsesif Kompülsif Kişilik Bozukluğu bulunan biri, gerekli olandan çok daha fazla bilgi talep edebilir ya da bilgi arayışına girebilir ve potansiyel olarak faydalı tıbbi ilaçları yazabilir. Paranoid Kişilik Bozukluğu bulunanlar, tıbbi ilacın neden önerildiği; bunu mühendisliğini yapanın kim olduğu ve nedeninden aşırı derecede şüpheli olabilir.

Küme B, kendi özel güçlüklerini temsil etmektedir. Örneğin; Narsistik Kişilik Bozukluğu bulunan bireyler 363

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

arasında özelliklerine ve özel hassasiyetlerine temayüller, tıbbi ilaçların tuhaf ya da aşırı yan etkilerinin rapor edilmesi ile neticelenebilir. Diğerleri, doktor alışverişi yapabilir ve kullandıkları ilaçların ne olduğu ya da dahi olan tedarikçilerin kimler olduğu hakkında açık sözlü olmayabilirler. Bu, kazara polifarmasi ya da kazara ilaç kullanımı ve kendi kendine zarar veren davranışlara da yol açabilir.

Farmokoterapinin etkinliği Farmakolojik çalışmalar, atipik, antipsikotik, seçici serotonin geri alım engelleyicileri (SSRIler) ve antiepileptikler etkinliğini incelemektedirler. Gerçekleştirilen çok az sayıda kontrollü deneme bulunmakta ve bu deneylerin çoğu, genellikle ilerleyen yaştaki yetişkinlerin yetersiz temsili ile Sınır Vaka Kişilik Bozukluğu olmak üzere Küme B bozukluklarına odaklanmaktadır.

Genelde bu çalışmaların neticeleri, (a)

İlaçların belirli semptomların ve davranışsal özelliklerin (örneğin; kızgınlık ya da dürtüssellik) azaltılması açısından faydalı olabildiğini;

(b)

Komorbid Eksen I koşullar (örneğin; depresyon, anksiyete) uygun tıbbi ilaç kullanımı ile yardım edilebildiğini,

364

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

(c)

İlaçların kombinasyonlarının muhtemelen belirtildiğini ve daha iyi bir tedavi neticesi elde edeceğini önermektedir.

Buradaki mesaj, ilaçlar bir kişilik bozukluğu semptom açıklamasına yardım edebilecekken, kişilik bozukluğunu direkt olarak tedavi edebileceği (ya da iyileştirebileceğine) dair bir kanıt olmamasıdır. Ancak ( ve oldukça önemli bir nokta olarak), eğer bir kişilik bozukluğunun ifadesi iyileştirilirse, diğerleri tarafından bireye verilen cevap değiştirilecek ve bu nedenle de hastanın yaşamı da değişecek ve yaşam kalitesi düzelecektir. Bu dolaylı etki, sıklıkla ilaç (ya da herhangi bir) terapiyi de doğrulamaktadır.

Sadece birkaç çalışma, kişilik bozukluğu patolojisinin ana odak noktası olduğu yerde psikolojik tedavi etkinliğine cevap vermekte ve çalışma, numunelerde hâlâ önemli sayıda ilerleyen yaştaki yetişkinleri içermektedir. Çalışmaların çoğu, az temsil edilen ya da tamamen temsil edilmeyen ilerleyen yaştaki bireylerle karışık yaş gruplarını kullanan bir komorbid Eksen I koşullu kişilik bozukluğuna odaklanmaktadır.

Bunun anlamanın birkaç yolu bulunmaktadır. Kişilik bozukluğu bulunan daha genç yetişkinler, sunumlarında tipik olarak daha dinç ve daha akuttur.İlerleyen yaştaki yetişkinlere nazaran daha hazır akıl sağlığı tedavisi sunmaktadırlar; çoklu tıbbi tedaviler uygulanan çoklu tıbbi koşullar açısından ilerleyen yaştaki bireylerin sunduğu tıbbi

365

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

karışıklıklara sahip değildirler ve dolayısıyla da çalışmaya "daha temiz" deneklerdir.

Psikodinamik Psikoterapi Uzun süreli psikodinamik psikoterapi, genelde daha zayıf cevapla birlikte daha şiddetli kişilik bozuklukları için ana kalış tedavisidir. Bu, özellikle de kişilik bozukluklarının tedavi edilmesinde etkili görünmemektedir. Bir kişilik bozukluğu bulunan birçok birey, analitik olarak tabanlanmış tedavilerin müdahalesini tolare edemeyebilir. Örneğin; karşılaşma ve yorumlama, Küme A’dakiler için paranoid bir tehdit olarak, Küme B’dekiler için narsistik yaralanma ya da terk etme tehdidi ya da Küme C’dekiler için yakınlaşma reddetme ve desteğin geri çekilmesi olarak tecrübe edilebilir.

Genelde, bir kişilik bozukluğu bulunan ilerleyen yaştaki bireyler, yaşam incelemesi ve öz yansıtmanın aşamaya uygun görevlerine de uygun değildir. Etkiyi tespit etme ve bu etkiyi tolare etmede büyük zorluk yaşarlar; bilinçli farkındalığı etkileme ve objektif bir şekilde düşünmeden ziyade rol yapmaya meyillidirler. Ayrıca, bireyler bu sayede derin ve anlamlı bir incelemenin desteklenmesinin yararlıdan ziyade zararlı olabileceği başarısızlık ve çatışma ile dolu uzun bir geçmişe sahiptir.

366

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

Bilişsel – Davranışsal Psikoterapi Bilişsel-davranışsal terapi, belki de kişilik bozukluğu bulunan ilerleyen yaştaki bireyler için en uygun tedavidir.

Ana olarak bu, karakterolojik altyapı hedef almaktan ziyade; semptomlar, hasta ve klinisyenin ortak olarak ulaştığı hedeflere odaklanmasından kaynaklanmaktadır. Bilişsel husus, bireyin davranışsal seçenekler repertuarının genişletilmesine olanak sağlayacak şekilde sabit ve ekosentrik bir bakış açısına sahip olmasına yardım edebilir.

Bunun meydana gelmesi için, sıklıkla bu popülasyonla güvenilmez bir hedef olan bir teröpatik yardımın belirlenmesi gerekir.

Diğer faktörler arasında başarılı bir şekilde elde edilme ihtimali, terapi hedeflerinde mutabık olma ve bu hedeflerin elde edilmesi için ortaklığın (çalışma arkadaşı) kabul edilmesi ile ilgilidir. Hasta güçleri, tespit edilir ve etkili bir değişim için kullanılır. Bilişsel-davranışsal terapi tekniklerinin, sıklıkla kişilik bozukluğunun eşlik ettiği anksiyete, depresyon, dürtüsellik, agresiflik ve etkili yükümlülükte var olduğu görülmektedir.

Kişilerarası Psikoterapi Kişilerarası Psikoterapi (IPT), uyumsuz ilişki desenlerini değiştirmek için dinamik, bilişsel ve davranışsal teknikleri kullanan bir direktif tedavi modelidir. Psikoterapi, depresyon için kısa süreli bir tedavi modeli olarak 367

St.Clements University/ Türkiye Enformasyon Ofisi

geliştirilmiş ve bu klinik popülasyonda oldukça etkili olduğu görülmüştür. Model, son olarak ilerleyen yaştaki bireyler için uyarlanmıştır. Ancak, komorbid depresyonlu ya da depresyonsuz kişilik bozukluğu bulunan ilerleyen yaştaki yetişkinler için bir tedavi modalitesi olarak çalışılmaktadır. Çalışmalardan biri, bazı başarılar elde edildiğini önerir şekilde IPT’nin Sınır Vaka Kişilik Bozukluğu bulunan genç yetişkinlerde kullanılmak üzere uyarlandığını rapor etmiştir.

IPT’ye odaklanma, en çok hangi problemlerin (ve stresin) meydana geldiği kişiler arası bağlamadır; bu, özellikle de bir kişilik bozukluğu bulunan birey için problemlidir. Sınır Vaka Kişilik Bozukluğu ile kullanılmak üzere adaptasyonu, orijinal protokole öz görüntü üzerine ek odak eklemektir.

Diyalektik Davranış Terapisi Diyalektik davranış terapisi (DBT), makul bir şekilde ilgi görmüş ve bilhassa da Sınır Vaka Kişilik Bozukluğu olmak üzere kişilik bozukluğu için etkili bir tedavi olarak görülmektedir. İlerleyen yaştaki bireylerde etkinliği, araştırma ilgisi görmeye başlamıştır. Diyalektik davranış terapisi, kişilik bozukluğu semptomlarının biyolojik düzensizlikleri yansıttığı tesis ile biyososyal teoriye dayanan bir bilişsel-davranışsal tedavi modelidir. Tedavi, çok odaklıdır ve bireysel ve grup modalitelerini kullanmaktadır.

Diyalektik davranış terapisi, problem çözme stratejileri, stres azaltma teknikleri ve birey, ev, ortam arasındaki ilişkiye özen göstermeyi de içermektedir.

368

"YAŞLANMA VE PSİKOLOJİ"

DBT modeli, problem odaklı teknikleri öğretmekte ve kılavuzluk yapmakta ve uyumsuz cevapların azaltılması ve en aza indirilmesi ve daha uyumlu cevaplarla değiştirilmesi amacı için beceri eğitimini içermektedir. Klinik sınırlarını da içeren sınırlar, net bir şekilde betimlenmekte ve korunmaktadır. Eğitim, genelde davranışsal modellerle tutarlı olan hiyerarşik ve ilerleyicidir.

Not edildiği üzere çoğu DBT çalışması, daha genç kişilik bozukluğu popülasyonlarına odaklanmaktadır. Süregelen araştırma çalışmaları, kişilik bozukluğu ve komorbid depresyonlu ilerleyen yaştaki bireylerde DBT etkinliğini değerlendirmektedir. Günümüz bulguları, DBT’nin uyumlu kodalama, azalan reaktivite, azalan öz önemli davranış ve azalan umutsuzluk hislerinde düzelmeyi içeren olağandan ve tipik olarak farmakolojik tedaviden daha etkili bir tedavi olduğunu göstermektedir. Diyalektik davranış terapisi, beceriye dayalı bir yaklaşımdadır ve bu nedenle de ilerleyen yaştaki bireylere iyi uygulanmadığını düşünmek için bir neden yoktur.

369