Cuidados de Enfermería en Oncología Módulo VIII
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ONCOLOGÍA
ÍNDICE ENFERMERÍA Y EL TRATAMIENTO PRÁCTICO DEL DOLOR………………………………………………………………………2 PRÓLOGO .............................................................................................................................................. 3 INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................... 5 VALORACIÓN Y EVALUACIÓN DEL DOLOR .............................................................................................. 8 PROCESO DE EVALUACIÓN ........................................................................................................................... 10 LAS ESCALAS DE AUTO-EVALUACIÓN ........................................................................................................... 12 LAS ESCALAS UNIDIMENSIONALES .......................................................................................................... 12 LAS ESCALAS MULTIDIMENSIONALES ..................................................................................................... 14 HISTORIA Y EXPLORACIÓN FÍSICA DEL PACIENTE CON DOLOR………………………………………………………………….19 HISTORIA DEL PACIENTE CON DOLOR .......................................................................................................... 19 EXPLORACIÓN FÍSICA ................................................................................................................................... 21 EL SISTEMA SENSORIAL ................................................................................................................................ 23 LOS PARES CRANEALES................................................................................................................................. 26 SISTEMA MOTOR ......................................................................................................................................... 26 LOS REFLEJOS ............................................................................................................................................... 29 SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO ................................................................................................................ 30 SOSPECHA DE HISTERIA Y DE SIMULACIÓN .................................................................................................. 32 DOLOR POSTOPERATORIO……………………………………………………………………………………………………………………….33 FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR ....................................................................................................................... 33 FACTORES QUE INCIDEN EN EL DOLOR POSTOPERATORIO .......................................................................... 34 CONSECUENCIAS DEL DOLOR POSTOPERATORIO MAL TRATADO ................................................................ 35 EVALUACIÓN DEL DOLOR ............................................................................................................................. 35 ESQUEMA PRÁCTICO DEL MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO ............................................................. 37 TRATAMIENTO ............................................................................................................................................. 39 DESARROLLO Y ORGANIZACIÓN DE LOS CENTROS DE DOLOR ...................................................................... 43 EVOLUCIÓN DE LOS CENTROS DEL DOLOR .............................................................................................. 43 NORMAS DE LOS CENTROS DE TRATAMIENTO DEL DOLOR .......................................................................... 45 FORMACIÓN DE UN EQUIPO DE DOLOR Y FUNCIONES DE SUS COMPONENTES .......................................... 48 EVALUACIÓN MÉDICA AMBULATORIA Y ESTUDIO DIAGNÓSTICO QUE OFRECE LA CLÍNICA DEL DOLOR…………………………………………………………………………………………………………………………….52 ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA………………………………………………………………………………………..53 INVESTIGACIÓN ................................................................................................................................................ 53 DOCENCIA ....................................................................................................................................................... 53 COSTE - EFICACIA.............................................................................................................................................. 54 LAS UNIDADES DEL DOLOR: CREACIÓN Y OBJETIVOS……………………………………………………………………………….55 LA ORGANIZACIÓN DE LAS CLÍNICAS DEL DOLOR ......................................................................................... 55 UNIDADES UNIDISCIPLINARIAS O MULTIDISCIPLINARIAS ............................................................................ 57 UN CENTRO MULTIDISCIPLINARIO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR……………………………….…58 ÁREAS DE ATENCIÓN CLÍNICA Y TRÁMITES ADMINISTRATIVOS ................................................................... 61 OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE DOLOR………………………………………………………………………………………………………61 CONCLUSIONES……………………………………………………………………………………………………………………………………….63 CUESTIONARIO ……..………………………………………………………………………………………………………………………………64
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ENFERMERÍA Y EL TRATAMIENTO PRÁCTICO DEL DOLOR Lic. EEO Marlene Goyburu Molina Especialista en Oncología Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos
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PRÓLOGO
La enfermera/o es el profesional de salud integrante del equipo multidisciplinario que mantiene un permanente contacto con el paciente que requiere cuidados hospitalarios y en su domicilio. Este permanente contacto sitúa a los profesionales de enfermería en un status privilegiado al identificarse con la persona que sufre dolor, su evolución y el impacto que este síntoma tan agresivo e incapacitante ocasiona en el paciente y su familia. Tomar decisiones correctas basadas en los conocimientos adquiridos sobre los tratamientos del dolor, permitirá hacer uso adecuado y preventivo de los recursos terapéuticos para aliviar el dolor, así como evaluar la efectividad de estas terapéuticas y el accionar de enfermería. Como resultado del rol central y la responsabilidad que asume la enfermera en el control y tratamiento adecuado del dolor, es que se realiza este curso. Con la finalidad de incrementar y actualizar los conocimientos de las enfermeras, contribuyendo así a elevar la calidad de los cuidados proporcionados al paciente y su familia y elevar su calidad de vida independientemente de su edad, situación socioeconómica y factores culturales.
Lic. EEO Marlene Goyburu Molina
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“La enfermería tiene el reto y la obligación moral de formarse en dolor para atender de la forma más correcta y ética posible la demanda de estos pacientes con dolor y exigiendo a su vez a los facultativos, los tratamientos analgésicos correspondientes”
Dr. Rafael Galvez Granada - España
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INTRODUCCIÓN ¿Por qué una obra sobre el dolor destinada a las enfermeras? Sabemos que el dolor no es inevitable: se puede reconocer y se debe combatir. Sin embargo, dentro de nuestro propio trabajo, nos hemos acostumbrado a no verlo, a no escuchar y a considerar que el paciente que se queja es un simulador, y porque después de haberlo detectado, comunicado y no haber visto ningún resultado con las prescripciones proporcionadas, hemos terminado pensando: “no hay nada que hacer”. Por lo tanto, no siempre se intenta evitarlo, ni se informa más sobre él. Recordemos que: “el dolor que mejor se tolera es el ajeno”. Por lo tanto, aunque el paciente renuncie a comunicarnos su dolor, ¿qué nos recuerdan las definiciones mismas de nuestra profesión? Hay dos decálogos que nos invitan a reflexionar: A) El enfermero o enfermera ejerce su profesión dentro del respeto a la vida y a la persona humana. Respeta la dignidad y la intimidad del paciente y su familia. El respeto a la vida y a la persona humana supone que reconozcan al individuo y su sufrimiento, pero también que utilicemos todos los medios a nuestro alcance que puedan ser útiles para conseguir la desaparición del mismo. El respeto a la dignidad implica que no se inflijan dolores innecesarios. B) Los objetivos de los cuidados de enfermería pueden definirse en varios puntos: 1.- “Prevenir y evaluar el sufrimiento y la angustia de las personas y participar en su alivio” Antes de emprender la lectura de este tema, recordemos gracias al código de deontología médica que obliga “al médico a esforzarse por aliviar los sufrimientos de su paciente”, que es todo un equipo el que interviene en este combate.
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Las unidades del dolor constituyen el ejemplo típico ya que asocian anestesiólogos, médicos generales, reumatólogos, psiquiatras, médicos rehabilitadores, neurólogos, quinesioterapeutas, enfermeros, psicólogos, etc. 2.- “Proteger, mantener, restaurar y estimular la salud de las personas o la autonomía de sus funciones vitales, físicas y psíquicas, teniendo en cuenta la personalidad de cada una de ellas, en sus componentes psicológicos, social, económico y cultural” Sabemos que cualquier persona, cuando sufre, no es ella misma realmente: resulta muy difícil conservar un equilibrio psicológico satisfactorio cuando aparece y permanece el dolor; por no hablar de las limitaciones que éste impone a la autonomía física. Subrayemos, asimismo, que no se debe menospreciar el dolor en aquellas personas que, por sus orígenes sociales o culturales, lo expresen viva y continuamente. 3.- “No juzgaremos los medios a los que recurra un individuo para expresar su malestar; únicamente dicho malestar es lo que importa”. 4.- “Proceder a recoger las informaciones y los métodos que serán utilizados por los médicos para establecer su diagnóstico” Ante ese paciente postrado durante toda la mañana que, para nuestra sorpresa, aparece perfectamente tranquilo durante las visitas de sus familiares un poco más tarde; o ante aquel otro que, por el contrario, no manifiesta dolores salvo por la boca de su familia; o también frente al que reserva sus quejas exclusivamente para la enfermera y que jamás reconoce estar mal durante la visita del médico. Lo más cómodo sería decir “no se encuentra mal”, pero sin duda, eso no eliminará sus molestias. Y, ninguna molestia es despreciable, ya que no podemos juzgar lo que siente el paciente; sólo él lo podrá decir y no tenemos derecho a censurarlo. 5.- “Aplicar las prescripciones médicas y los protocolos establecidos por médicos y enfermeras” La prescripción médica debe ir fechada y firmada por el médico lógicamente, pero cuando se trata de dolor es preciso añadir la pauta horaria, siendo en ocasiones necesarias muchas prescripciones consecutivas a lo largo de una misma jornada. En el supuesto de que no quede clara la prescripción no dudemos en consultar
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con el médico, en interés de la propia formación, y sin duda alguna en beneficio de nuestro paciente: “Se debe exigir al médico prescriptor la información del uso suplementario (rescates) del analgésico cada vez que se considere útil”. Pero el control del dolor no se limita exclusivamente a una buena aplicación de la prescripción médica y el punto siguiente nos lo recuerda. 6.- “Participar en la vigilancia clínica de los pacientes y en la administración de los agentes terapéuticos”. Vigilancia de los: Opioides, evidentemente, pensar en los problemas de tránsito gastrointestinal, posibles náuseas y vómitos y sequedad de boca. Corticosteroides Antidepresivos asociados a los analgésicos Analgésicos antiinflamatorios (AINES) y Antipiréticos (hipotensiones, reacciones alérgicas) Por último: 7.- “Favorecer el mantenimiento, la inserción o la reinserción de las personas en su marco de vida familiar y social. Acompañar al paciente hasta el final de su vida y, si es preciso, también a su entorno” Nos recuerda una vez más que el control del dolor es una mejora en la calidad de vida (poder volver a vivir en su casa cuando tiene una bomba infusora de morfina para aliviarle). Igualmente, cuando ha desaparecido toda esperanza de curación, hay que saber escuchar la angustia, que es, también un dolor. Nuestro paciente no siempre tendrá necesidad de un analgésico. Y a menudo el único medicamento que podremos administrarle será nuestra presencia, nuestra atención y, en ocasiones, nuestras palabras.
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VALORACIÓN Y EVALUACIÓN DEL DOLOR El control del dolor es una vieja aspiración de la humanidad, pero a pesar de los grandes avances en la comprensión de los mecanismos que cronifican el dolor, esta aspiración sigue sin haberse solucionado de una manera satisfactoria. La evaluación adecuada del dolor es necesaria para su correcto tratamiento. El dolor es una experiencia muy personal y subjetiva que no puede verse, ni tocarse, ni medirse por otras personas que no sea el individuo que lo está experimentando; esto ha representado un problema insalvable para el estudio de este fenómeno en los pacientes debido a los conceptos erróneos sobre cómo valorar el dolor. Médicos y enfermeras se enfrentan diariamente a pacientes en los que deben evaluar la intensidad del dolor. Reconocer la existencia de un dolor es importante, pero evaluarlo es una fase esencial e indispensable. El dolor es un fenómeno subjetivo, complejo, multifactorial, imposible de cuantificar realmente por medio de una medición objetiva. Cada paciente será, por tanto, su propio control y serán las evaluaciones comparativas las que serán de utilidad. La evaluación de la intensidad del dolor sólo puede concebirse dentro de un proceso más amplio, que evalúe el conjunto de la sintomatología dolorosa. Esta evaluación debe basarse en un examen exhaustivo: - Interrogatorio del paciente (y la familia) - Examen clínico y neurológico - Apreciación de la conducta y de la autonomía La IASP considera que el dolor “es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o descrito en términos de dicho daño”. Este concepto a determinado que al dolor se lo clasifique, para fines prácticos y de referencia para una adecuada valoración y es así que se considera que el dolor puede ser:
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Agudo, como el que se produce como respuesta inmediata a estímulos mecánicos, térmicos y químicos, biológicamente útil para la conservación de los seres, de localización más precisa como en el caso del dolor postoperatorio o de naturaleza difusa y mal localizada como el caso del dolor visceral en ciertas patologías clínicas, pero sin embargo todos ellos de corta duración, inferior a los seis meses y que remiten a medida que desaparece la causa. Crónico, aquel dolor que se relaciona con aspectos cognitivos-conductuales, que no tiene un fin biológico útil, que perdura más allá de seis meses a pesar de la remisión de la causa que lo origino. Puede subdividirse en agudos recurrentes, cuadros de dolor auto limitados, predecibles, pero tiende a recidivar como es caso de las cefaleas migrañosas, son aquellos dolores que sin amenazar la vida persisten constantemente y no responde a tratamientos habituales como es el caso de la artritis reumatoidea, miembro fantasma, neuropatías centrales o periféricas; y el dolor crónico maligno que es aquel que se experimenta en la fase terminal de ciertas enfermedades como el cáncer, síndrome de inmunodeficiencia adquirida y otras cuyo desenlace final es la muerte. Psicógeno, son aquellos dolores de naturaleza psicosomática, generalmente en sujetos de carácter ansioso o que viven en situaciones de stress. El dolor es vago, mal definido, migratorio o localizado en puntos variables. La intensidad del dolor es directamente proporcional al estado emotivo y generalmente los síntomas desaparecen con el sueño. En el proceso de valoración del dolor se reúne datos subjetivos y objetivos, información del paciente tanto física como psicológica y social que nos permite comprender su experiencia y los efectos sobre su vida. La valoración del dolor es a través de métodos unidimensionales, multidimensionales, conductuales, fisiológicos y psicológicos para evaluar los atributos del mismo.
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PROCESO DE EVALUACIÓN
¿Cuál es el tipo de dolor? ¿Se trata de un dolor agudo, “sintomático”, verdadero signo de alarma útil que ayuda a establecer el diagnóstico: dolor postraumático, postoperatorio o signo de una enfermedad? Entonces es un dolor que debe desaparecer tras la supresión de su causa y que habitualmente responde bien a un tratamiento analgésico clásico. Debe ser evaluado y observado hasta que pierda su carácter diagnóstico. ¿Se trata por el contrario, de un dolor crónico, verdadero “dolor enfermedad”, que traduce la existencia de una secuela (lesión nerviosa periférica o central) o de un fracaso (enfermedad evolutiva incurable, como un cáncer invasivo)? Este dolor crónico rebelde es, por el contrario, inútil y destructivo para el paciente; se trata de una enfermedad en sí mismo, plurifactorial y autoagravante por las modificaciones conductuales y depresivas que entraña. ¿Cuál es el mecanismo generador del dolor? Resulta importante diferenciar por medio del interrogatorio y la exploración clínica, los 3 mecanismos de origen del dolor crónico rebelde, puesto que tales tipos de dolor responden a enfoques terapéuticos diferentes: Origen nociceptivo Origen neuropático Origen psicogénico, “sin organicidad”, en el que no existen lesiones tisulares ni nerviosas detectables. ¿Cuál es la intensidad del dolor? Responder a esta pregunta permite evaluar la gravedad del dolor y apreciar la eficacia de los tratamientos prescritos. Para ello, se utilizan las herramientas llamadas “escalas” que permiten una medición global (escala de auto-evaluación), o bien una medición multidimensional que diferencia distintos niveles de evaluación.
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Estas escalas de evaluación del dolor, deben ser suficientemente sencillas, no limitantes y fácilmente reproducibles, para permitir un uso diario para todos, en particular, para los profesionales de enfermería a cargo de estos pacientes, y para evaluar las situaciones especiales (dolor en el niño, dolor postoperatorio). En la práctica diaria, el hecho de disponer de un método de evaluación del dolor y de su alivio presenta numerosas ventajas:
Identificación sistemática de los pacientes que sufren dolor;
Mejorar la calidad de la relación médico-paciente, enfermera-pacientefamilia al demostrarle que se cree en sus molestias y que no se sospecha de que magnifique o invente su dolor.
Facilitar la toma de decisiones en los tratamientos analgésicos sintomáticos adaptados a la intensidad del dolor (valoración de las dosis eficaces de morfina oral en el transcurso de dolor por cáncer, por ejemplo);
El equipo de salud experto en dolor hará uso de criterios comunes, facilitando así la adopción de decisiones homogéneas en el seno de un equipo;
Adecuada transmisión de información entre el enfermo y los diferentes miembros del equipo de salud experto en dolor;
Información que puede figurar en la historia del paciente: la respuesta a las terapias anteriores ya no depende solamente de la memoria del paciente o de la enfermera.
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LAS ESCALAS DE AUTO-EVALUACIÓN
Pueden ser unidimensionales, multidimensionales y comportamentales.
LAS ESCALAS UNIDIMENSIONALES Estas escalas se consideran unidimensionales, porque evalúan una única dimensión del dolor: su intensidad, a partir de una auto-evaluación realizada por el paciente. Hacen una estimación global del dolor. Se han propuesto diferentes escalas para determinar de forma global la intensidad del dolor o de su alivio: escala verbal simple (EVS), escala numérica (EN), escala visual analógica (EVA) (tablas I, II y III). La EVS, en su presentación más habitual, está formada por 4 ó 5 categorías ordenadas de descriptores, a cada una se le adjudica un resultado (de 0 a 4). La EN permite al paciente otorgar una puntuación de 0 a 10 (o 100). La puntuación 0 se define como “ausencia de dolor” y la nota máxima como “dolor máximo imaginable”. El alivio se puede expresar en porcentaje con respecto a un dolor de referencia. La EVA se presenta habitualmente bajo la forma de una línea horizontal de 10 centímetros, orientada de izquierda a derecha. Los dos extremos de la línea están definidos por “ausencia de dolor” y “dolor máximo imaginable”. El paciente responde trazando una cruz sobre la línea horizontal de la EVA. La distancia entre la posición del trazo y el extremo “ausencia del dolor” constituye el índice numérico para el tratamiento de los datos.
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TABLA I
ESCALA VERBAL SIMPLE (EVS) EN 5 PUNTOS, PARA ESTIMAR LA INTENSIDAD DEL DOLOR
¿Cuál es el nivel de su dolor en este momento? 0 sin dolor 1 leve 2 moderado 3 intenso 4 insoportable PRESENTACIÓN ESCRITA DE LA ESCALA NUMÉRICA (EN)
TABLA II
¿Puede asignar una nota de 0 a 10 para situar el nivel de su dolor?
La nota 0 corresponde a “ausencia de dolor” La nota 10 corresponde a “dolor máximo imaginable”
Dar una sola nota de 0 a 10 Para el dolor en el momento actual.
TABLA III
PRESENTACIÓN ECRITA DE LA ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) La línea inferior representa un “termómetro” del dolor. El extremo izquierdo corresponde a “ausencia de dolor”. El extremo derecho, a “dolor máximo imaginable”. Trace sobre la línea una cruz correspondiente al nivel de su dolor en el momento presente.
Ausencia de dolor
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dolor máximo Imaginable
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Las escalas globales (EVS, EN, EVA) tienen la ventaja de ser sencillas y rápidas de aplicar, lo que permite hacer mediciones repetidas y comparables, que resultan interesantes para estudiar la respuesta a un tratamiento analgésico. Para la práctica diaria, la escala numérica (EN) tiene la ventaja de no requerir un soporte particular (papel o regleta), lo cual representa una ventaja evidente para la generalización de la evaluación sistemática del dolor, integrada en el interrogatorio. La escala numérica ayuda a precisar los niveles de dolor en diversas actividades de la vida cotidiana (reposo, marcha, posición sentada) y en el examen clínico (en maniobras de provocación del dolor). Los pacientes comprenden fácilmente la EVS. Para la EVA, la comprensión es menos inmediata y la supervisión por parte de una persona experimentada puede resultar de utilidad. Esta escala requiere una capacidad de abstracción que no poseen todos los pacientes, en particular los ancianos. Son necesarias indicaciones estandarizadas y cuidadosas para reducir el número de pacientes que no pueden responder y para evitar respuestas inadecuadas, tales como erratas y tachaduras que limitan la precisión de la medición. ¿Miden todo lo que hay que medir? Una crítica importante dirigida a las escalas unidimensionales es que pueden llevar a considerar el dolor como un fenómeno simple, en lugar de como una integración de factores variados. No tienen en cuenta su aspecto multidimensional. LAS ESCALAS MULTIDIMENSIONALES Cuestionario de calificativos La descripción espontánea de los pacientes aporta numerosos tipos de información. Ciertos nombres o adjetivos calificativos poseen un valor de orientación diagnóstica. En un paciente afecto de dolores de cabeza, el término “pulsátil” evoca una migraña, “sordo” una cefalea por contracción muscular. La descripción de un dolor en forma de “quemazón” o de “descargas eléctricas” evoca un dolor neuropático. El vocabulario utilizado implica igualmente un cierto nivel de intensidad del dolor. Existe consenso para admitir que “descargas eléctricas” implica un dolor más intenso que “sordo” o “pesadez”.
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La descripción no se limita únicamente a los aspectos sensoriales, sino que expresa también la repercusión afectiva del dolor que puede ser molesto, insoportable, angustioso, deprimente o para suicidarse. A partir de estas observaciones, se ha podido emitir la hipótesis de que el vocabulario del dolor encierra indicios potenciales para evaluar tanto la globalidad de la experiencia dolorosa, como sus dimensiones “sensorial” y “afectiva” respectivamente. El cuestionario de dolor de McGill (MPQ) Es el método más frecuentemente utilizado, donde se describen tres dimensiones del dolor: sensorial (p.e. dolor penetrante, lancinante o punzante), afectiva (p.e. dolor sofocante, atemorizante, agotador o cegador) y cognitiva (intensidad del dolor). Es una ayuda en el diagnóstico diferencial de síndromes dolorosos, como la dificultad del uso del lenguaje y el tiempo que demanda su evaluación. (Ver Módulo 1). MÉTODOS CONDUCTUALES Son especialmente útiles para evaluar el dolor crónico y en particular la respuesta al tratamiento empleado. Los índices más utilizados para la evaluación tienen relación con la actividad diaria del paciente, como por ejemplo actividad laboral, patrón de sueño, actividad sexual y alimentación. Estos métodos se lo pueden utilizar en los casos en donde no se establece una comunicación directa con el paciente, se considera de utilidad la escala de Andersen para valorar el dolor.
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Escala de Andersen para el dolor postoperatorio CRITERIOS No dolor Sin dolor en reposo y dolor ligero con Movimiento o tos Dolor ligero en reposo y moderado con el movimiento o tos Dolor moderado en reposo y severo con el movimiento o tos Dolor severo en reposo y extremo con el movimiento o tos Dolor torturante en reposo
PUNTOS 0 1 2 3 4 5
MÉTODOS FISIOLÓGICOS La respuesta psicofisiológica al dolor puede medirse mediante la determinación de péptidos opioides endógenos en el LCR, que parece ser que disminuyen durante el dolor, determinación de catecolamina, cortisol, hormona antidiurética, potenciales evocados, patrones electromiográficos y neurografía percutánea, patrones respiratorios. Sin embargo, los resultados no han sido satisfactorios y su uso está restringido a investigación o a pacientes con incapacidad de expresarse (niños), tal es el caso de la valoración en niños por la escala Hannallah ESCALA DE DISCONFORT DE HANNALLAH:
OBSERVACIÓN
CRITERIOS
PUNTOS
PRESIÓN ARTERIAL
+ - 10% DEL PREOPERATORIO > 20% DEL PREOPERATORIO > 30% DEL PREOPERATORIO NO LLANTO LLANTO SUAVE (cede al hablarle) INCOERCIBLE NINGUNO INQUIETO AGITADO
0 1 2 0 1 2 0 1 2
LLANTO
MOVIMIENTO
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DORMIDO TRANQUILO PERO ATENTO DESCONTROLADO
0 1 2
POSTURA
NINGUNA FLEXIONADO AGARRADO A LA ZONA QUIRÚRGICA
0 1 2
QUEJA VERBAL
NO REFIERE DOLOR SI, PERO NO LOCALIZA LOCALIZA EL DOLOR
0 1 2
AGITACIÓN
PUNTAJE IGUAL O MAYOR DE 4 INDICA RESCATE ANALGÉSICO MÉTODOS PSICOLÓGICOS La conducta y reactividad ante el dolor, así como la intensidad de su percepción, están determinadas por la dimensión psicológico-interpretativa, condicionada por la historia individual de cada persona en su propio contexto. Así pues, es esencial explorar las posibilidades de la conducta aprendida de dolor, para lo cual existe un sinnúmero de test entre ellos tenemos a: GEMAT Representa un instrumento para la identificación de los pacientes que necesitan atención psicológica especializada. Persigue dos objetivos fundamentales:
Identificar los factores psicológicos que intervienen de forma negativa en el dolor crónico de un paciente en un momento determinado, así como sus áreas conservadas y potencialidades de afrontamiento. Ofrecer criterios de decisión sobre cuáles de los pacientes, están necesitados de atención psicológica especializada.
Se considera que necesitan atención psicológica especializada aquellos sujetos en cuyo perfil las puntuaciones de la mayoría de los criterios sobrepasan la mediana. Cuando más desvíe el perfil respecto de la mediana, mayor es la urgencia con que deberá ser estudiado. GEMAT. Criterios y escala de calificación. Perfil del cuestionario GEMAT Criterio 0
1
Calificación 2
3
Justificación lesional Cronicidad
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Frecuencia Localización Limitación Vivencia Estados emocionales Ansiedad Depresión Astenia Estilos de afrontamiento Unidireccionalidad Predominio de estilos nocivos en potencia Anticipación Expectativas negativas Incontrolabilidad Vinculación de áreas problemáticas y dolor Ganancias-reforzadores
COMENTARIO La evaluación del dolor del paciente y de la eficacia del plan de tratamiento debe ser continua, y los reportes de dolor deben ser bien documentados. Un registro simple de la respuesta del paciente a la pregunta “¿Cómo está su dolor?” invita al mal entendimiento y dificulta la cuantificación del dolor.
El dolor debe ser evaluado y documentado. A intervalos regulares después de iniciar el plan de tratamiento. Con cada nuevo informe de dolor. A intervalos apropiados después de cada intervención farmacológica o no farmacológica, ejemplo 15 a 30 minutos luego de terapia parenteral y una hora después de la administración oral. Se debe practicar un examen físico y neurológico relacionado con la queja. Se deben realizar las pruebas diagnósticas apropiadas para determinar la causa del dolor y la magnitud de la enfermedad y a los pacientes se les debe proporcionar analgesia para facilitar las evaluaciones (por ejemplo, para permitir la movilización durante el TAC o la RNM).
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HISTORIA Y EXPLORACIÓN FÍSICA DEL PACIENTE CON DOLOR HISTORIA DEL PACIENTE CON DOLOR El paciente aquejado de dolor persistente después de haber sido visto por muchos médicos y en distintas clínicas sin mejorar, constituye una prueba del fracaso del sistema de atención sanitaria. El tratamiento satisfactorio de este tipo de pacientes requiere un planteamiento nuevo del problema. Toda forma nueva de abordaje debe basarse en un mayor contacto personal del médico con el paciente y en un planteamiento diagnóstico que examine sistemáticamente todos los posibles factores que contribuyen al mantenimiento del problema, incluso los no considerados en la actualidad parte de la práctica médica y quirúrgica. Al hacer la historia del paciente se debe considerar su estado antes de aparecer el problema doloroso. Si era normal, cabe esperar un retorno a la normalidad. Sin embargo, si el paciente ha precisado de atenciones sanitarias frecuentes especialmente durante las fases de estrés, es utópico esperar que mejore más allá de su mejor estado previo. Asimismo, la existencia de antecedentes adictivos ya sea a medicamentos, tabaco, alcohol o a drogas, es un mal pronóstico. Todo esto no indica que no deba intentarse el tratamiento, sino que los objetivos y el resultado final de dicho tratamiento deben ser realistas en relación al paciente concreto tratado. Es típico, sin embargo, que ciertos pacientes con un síndrome doloroso crónico esperen estar físicamente mucho mejor que nunca y que pretendan no una mejoría, sino la desaparición absoluta de todos los problemas dolorosos. La historia del dolor que aqueja al paciente debe ser recogida de modo que el explorador obtenga una idea clara del curso cronológico del dolor y de su progresión anatómica desde que comenzó. La demostración de interés por el problema del paciente cuando se está tomando la historia, ayuda a restablecer la confianza del enfermo en el médico y sirve para establecer una nueva relación médico-enfermo. Durante el tiempo que se necesita para recoger la información, el médico explorador tiene la oportunidad de observar la mecánica corporal del paciente y sus cambios de humor cuando está distraído recordando detalles antiguos de su problema. Deben investigarse las relaciones del paciente con sus compañeros, sus empleados y los médicos que lo han visto, a fin de detectar posibles conductas sociopáticas u otros trastornos de esta índole. Una buena manera de comenzar es preguntándole cuándo comenzó a experimentar el dolor actual.
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Debe anotarse: El tipo de comienzo, gradual o brusco. Si guarda relación con el movimiento, debe pedírsele que se muestre en qué posición se hallaba cuando comenzó el dolor por primera vez y qué estaba realizando. ¿Pudo seguir con sus actividades normales ese día o quedó inmediatamente discapacitado? Si la lesión apareció durante el trabajo, ¿cómo interpreta el paciente las relaciones interpersonales que había en el ambiente laboral en ese momento? Las lesiones pueden anticipar un despido laboral o pueden ser una representación de las relaciones interpersonales. El tratamiento inmediato de la lesión y sus efectos. Ha de investigarse cualquier tratamiento posterior, con detalles sobre su indicación, sus efectos sobre el problema doloroso y la situación socioeconómica.
Siempre debe determinarse con sumo cuidado si el dolor posterior a la cirugía o a otro tratamiento es el mismo que antes de aplicarse estas técnicas. Muchas veces se introducen problemas y atrogénicos cuando se realizan procedimientos inadecuados o innecesarios.
Es importante considerar la intensidad del dolor en sus diversos estadios. Las variaciones diarias pueden ser pistas de procesos artríticos, caracterizados por rigidez matutina, y de procesos inflamatorios traumáticos, que empeoran con la actividad y mejoran con el reposo. Los cambios en el dolor entre los días laborables y los fines de semana pueden indicar la existencia de estrés subyacente en el ambiente familiar o laboral. La presencia del cónyuge u otra persona significativa para el paciente durante la entrevista es tan útil que puede ser hasta esencial. Con ello se obtienen a menudo versiones diferentes de diversos acontecimientos, especialmente los relativos al consumo de medicamentos y alcohol, y al mismo tiempo representa una oportunidad ideal para valorar la calidad de las relaciones en la pareja. A menudo, basta una descripción cuidadosa y exacta de las características del dolor y de su localización para identificar los mecanismos fisiopatológicos implicados. La descripción debe hacerse en el mismo momento en que se explora el área afectada. Se pide al paciente que indique el área de dolor y que describa su tamaño y profundidad aparentes. Los dolores localizados y moderados
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generalmente son de naturaleza somática, en contraposición con los problemas viscerales, autónomos o vasculares. Los factores que afectan al dolor se deben documentar sistemáticamente según tres categorías:
los que incrementan el dolor los que no lo afectan y los que lo atenúan
Además de los datos aportados voluntariamente por el paciente, se deben aclarar aspectos específicos sobre factores que el médico examinador considere que puedan estar relacionados o que confirmen una patología sospechada. Es conveniente disponer ordenadamente estos hallazgos en un cuadro que permita ver con claridad los patrones característicos de ciertas enfermedades. Además de los puntos ya indicados, debe realizarse una exploración ortopédica y una neurológica completas. EXPLORACIÓN FÍSICA El aspecto general del paciente puede aportar importante información.
Deben buscarse manifestaciones de enfermedad aguda o crónica, prestando especial interés a la existencia de fiebre, dolor o compromiso general, a una posible pérdida de peso, caquexia, a la aparición de debilidad física o muscular, al comportamiento motor general y a cualquier irregularidad o anomalía en el mismo. Comportamientos amanerados, actividades estereotipadas, inquietud y exceso o defecto de actividad motora. A la posición relativa de tronco, cabeza y extremidades, así como a la postura y a la actitud al estar de pie, al caminar, al sentarse o al acostarse. Debe vigilarse el grado de cooperación, la aparición de apatía, la letargia y la astenia, el estado de vigilia o de tensión nerviosa y la rapidez o tardanza en las respuestas. Debe tomarse nota de cualquier anomalía externa del desarrollo o de la estructura corporal, como gigantismo, enanismo, deformidades manifiestas, amputaciones, contracturas, conformaciones atípicas o desproporción entre las distintas partes del cuerpo.
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En cualquier caso deben registrarse los signos vitales (temperatura, pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial). Es preciso explorar la cabeza mediante inspección, palpación, percusión y auscultación (anotando la presencia de soplos), y el cuello y la columna vertebral mediante inspección (en reposo y durante la movilización), palpación y percusión. Para completar la exploración física del paciente son necesarios varios exámenes de laboratorio y diversos procedimientos diagnósticos al respecto.
Fig. 1 prueba de elevación de la pierna estirada
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Fig. 2 en esta posición, la dorsiflexion del pie produce dolor de distribución a nivel del nervio ciático
EL SISTEMA SENSORIAL Las alteraciones sensoriales pueden caracterizarse por un aumento, un deterioro o una pérdida de la sensibilidad. El aumento de la sensibilidad se manifiesta generalmente por dolor, cuya intensidad depende de los tejidos afectados, la duración, la extensión y la calidad del estímulo, la personalidad del sujeto y de su capacidad de discriminación. Las distorsiones de la sensibilidad adoptan la forma de parestesias, disestesia y sensaciones fantasma. El deterioro y la pérdida de sensibilidad derivan de: Una disminución de la agudeza de los órganos de los sentidos Una reducción de la conductividad de las fibras y los haces nerviosos o De una disfunción de los centros superiores con la consiguiente disminución de la capacidad de reconocimiento de la percepción. Con la exploración sensorial se pretende descubrir: cualquier pérdida, disminución o incremento en uno o todos los tipos de sensibilidad la existencia de disociación sensitiva con pérdida de un tipo de sensibilidad conservándose otros la pérdida de capacidad para reconocer diferencias de grado en la sensibilidad las malinterpretaciones o distorsiones de la sensibilidad y las áreas de dolorimiento localizado o hiperestesia. Pueden darse más de uno de estos trastornos de un modo simultáneo. Para determinar si el paciente ha experimentado cambios en la sensibilidad o sensaciones espontáneas anormales, el médico explorador debe interrogarle sobre la presencia de cualquier tipo de dolor, parestesias o pérdida de sensibilidad, y si ha observado entumecimiento, quemazón, opresión, distensión, hormigueos, prurito, sensación de peso o constricción, así como posible percepción de ausencia de ciertas partes del cuerpo o manifestaciones de “miembro fantasma”. a) Examen de la sensibilidad dolorosa superficial
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Se han descrito muchos métodos diferentes para explorar la sensibilidad dolorosa superficial. Quizá el método más simple, y tan seguro como cualquier otro, es la utilización de un simple alfiler. El alfiler debe ser agudo, de modo que con una mínima presión se pueda despertar una sensación de pinchazo y dolor.
b) Exploración de la sensibilidad térmica La sensibilidad térmica se comprueba utilizando tubos de cristal o metálicos que contengan hielo picado o agua caliente. Para examinar la sensibilidad al calor también sirve un foco de luz que no penetre en la piel y estimule un área restringida. Para lograr una valoración cuantitativa se puede utilizar un termóforo, que se mantiene a una temperatura fija por medio de un reostato, o un termómetro eléctrico o pila termoeléctrica. Se pide al paciente que responda diciendo “caliente” o “frío”. c) Exploración de la sensibilidad táctil Se dispone de varios medios para evaluar las sensaciones táctiles. La sensibilidad táctil general se explora utilizando estímulos ligeros, como una brocha de pelo de camello, algodón, una pluma, un trozo de papel suave o incluso el toque muy suave con la yemas de los dedos. Cuando el médico explorador estimula alternativamente al paciente con la punta y la cabeza de un alfiler, está comprobando la sensibilidad táctil junto con la dolorosa.
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Fig. 3 dermatomas anteriores y posteriores del cuerpo humano
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LOS PARES CRANEALES Los pares craneales deben ser examinados de forma individual y siguiendo un orden consecutivo. a) Nervio olfatorio El nervio olfatorio es un nervio sensitivo con una sola función, la olfación; se explora utilizando sustancias no irritantes y aromáticas. b) Nervios óptico y oculares Las funciones principales del nervio óptico se exploran examinando las diversas manifestaciones del sentido visual: cantidad (agudeza) de visión, amplitud (campos) de visión y componentes especiales de la visión, como el color y la ceguera diurna o nocturna. Finalmente, el nervio óptico y la retina se examinan mediante un oftalmoscopio. c) Nervio trigémino El nervio trigémino (o quinto par craneal) es un nervio mixto (es decir, consta de fibras motoras y sensitivas). Es el más grueso de los pares craneales y uno de los más complejos, debido a que establece conexiones con los pares craneales tercero, cuarto, sexto, séptimo, noveno y décimo, así como el sistema nervioso simpático. d) Nervio facial El nervio facial es predominantemente motor e inerva los músculos de la expresión facial. Asimismo, lleva fibras secretoras parasimpaticomiméticas a las glándulas salivares y lacrimales y a las mucosas de las cavidades oral y nasal. También conduce varios tipos de sensibilidad, incluyendo la sensibilidad exteroceptiva de la región del tímpano, la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua, la sensibilidad visceral general de las glándulas salivares y de la mucosa de la nariz y de la faringe, y la sensibilidad propioceptiva de los músculos a los que inerva.
SISTEMA MOTOR La exploración de las funciones motoras incluye no sólo la determinación de la fuerza muscular, sino también la valoración del tono y de la masa de los músculos,
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el estudio de la coordinación y de la marcha, la observación de posibles anomalías del movimiento. Durante la exploración de las funciones motoras el paciente ha de estar relajado y cómodo. a) Fuerza y capacidad motora En la exploración de la fuerza y la capacidad motora es especialmente importante la movilidad activa. Generalmente ésta se explora de dos formas: pidiendo al paciente que realice movimientos contra la resistencia del explorador, e indicándole que resista sus intentos de mover sus partes fijas. Sin embargo, en ocasiones se pueden explorar los movimientos que se realizan sin resistencia o incluso con asistencia. Por ejemplo, puede ser necesario observar la fuerza muscular cuando los miembros se hallan dentro del agua. Los movimientos pasivos también pueden explorarse para comprobar la amplitud y las posibles limitaciones del movimiento. Es esencial conocer adecuadamente la función de los músculos individuales. Además de la acción de los músculos aislados o de grupos musculares en la realización de acciones simples o complejas, se debe conocer el nervio periférico y la inervación segmentaria de cada músculo importante para diferenciar entre las lesiones de los nervios periféricos o de los plexos. El explorador debe determinar si está conservada la fuerza o si existe una parálisis completa. Es importante palpar los músculos, así como observar su contracción, especialmente cuando existe disminución de fuerza.
La función muscular puede graduarse de varias formas. Se acepta la siguiente clasificación: 1. No hay contracción muscular. 2. Existe un vestigio de contracción, sin movimiento real, es decir, se puede palpar la contracción sin que aparezca movimiento alguno. Las articulaciones se mueven mínimamente o nada (del 0 al 10% del movimiento normal.) 3. El músculo mueve la extremidad describiendo un arco parcial cuando previamente se ha eliminado la gravedad (del 11 al 25% del movimiento normal).
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4. El músculo completa el arco de movimiento entero contra la acción de la gravedad (del 26 al 50% del movimiento normal). 5. El músculo completa el arco entero de movimiento contra la acción de la gravedad y contra grados variables de resistencia (del 51 al 75% del movimiento normal). 6. El músculo completa el arco completo de movimiento contra la acción de la gravedad y contra resistencia máxima, aun repitiéndolo varias veces y sin muestras de cansancio; ésta es la fuerza muscular normal (del 76 al 100% del movimiento normal). a. Se produce espasmo muscular. b. Se produce contracción de la musculatura. b) Tono muscular La valoración del tono muscular depende absolutamente del buen criterio del explorador, criterio que sólo puede adquirirse con la experiencia. El factor más importante en la exploración del tono es la resistencia muscular a la movilización pasiva cuando esos músculos están relajados y desaparece el control voluntario. En la evaluación del tono se exploran normalmente los movimientos pasivos, no activos, y se tiene en cuenta el grado de tensión a la distensión muscular pasiva, así como la extensibilidad y el grado de movimiento. Los cambios en el tono muscular son más fáciles de detectar en la musculatura de las extremidades que en el tronco. Cuando se explora una extremidad concreta, se pide al paciente que “se la dé al explorador” y que se relaje por completo, evitando todo tipo de tensión. Se mueve pasivamente el miembro, primero lentamente a lo largo de un rango completo de movimiento, y más tarde a una velocidad variable. c) Volumen y contorno musculares El volumen y el contorno musculares se exploran mediante inspección, palpación y medición, comprobando la posible existencia de atrofia o hipertrofia. Se valora el desarrollo muscular general y el tamaño de los músculos individualmente y por grupos. Se han de comparar porciones simétricas de ambos lados del cuerpo, buscando cuidadosamente los límites musculares. Debe investigarse la presencia de cualquier aplanamiento, hoquedad o abultamiento de las masas musculares. Hay que observar especialmente los músculos de la cara, las cinturas escapular y pélvica, y las partes distales de las extremidades.
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d) Coordinación equilibradora La coordinación equilibradora, o coordinación corporal global, se valora al explorar la postura, la bipedestación y la marcha.
LOS REFLEJOS Los reflejos son significativos por muchas razones. Los cambios en su intensidad o su carácter pueden representar una de las indicaciones más precoces y finas de la existencia de un trastorno en el funcionamiento del SNC. a) Reflejos miotáticos Los reflejos miotáticos son los que se desencadenan como respuesta a un estímulo aplicado sobre los tendones o el periostio, y ocasionalmente sobre los huesos, las articulaciones, las fascias o las estructuras aponeuróticas. A veces se les conoce por reflejos tendinosos profundos. El explorador debe observar el grado de actividad de los reflejos, que se valora por la velocidad y la fuerza de la respuesta, por el grado de movimiento y por la duración de la contracción. Los reflejos pueden ser clasificados como normales, perezosos, reducidos, ausentes, exagerados y notablemente hiperativos.
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(Fig.4 el reflejo tricipital)
(Fig. 5 posición para provocar el reflejo rotuliano en posición supina)
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO La exploración del sistema nervioso autónomo proporciona una información importante en las enfermedades neurológicas. Algunos de los procedimientos utilizados son rutinarios y deben ser realizados en cualquier valoración neurológica, pero otros representan pruebas especiales que se aplican sólo en ciertas circunstancias. Los siguientes aspectos de la exploración física merecen una mención especial. a) Estado endocrino La existencia de un desequilibrio endocrino, como sucede en el enanismo, el gigantismo, la acromegalia, el cretinismo y otros signos de disfunción de la hipófisis, la glándula pineal, el tiroides, las suprarrenales y las glándulas sexuales, puede relacionarse con afectación del sistema nervioso autónomo. También es
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importante el grado de desarrollo físico, incluyendo la maduración sexual y la evidencia de senilidad.
- Regulación de los procesos vitales Debe observarse la temperatura corporal, así como la temperatura de las extremidades y de diversas partes aisladas del cuerpo. Se debe registrar la presión arterial en ambos brazos con el paciente acostado, sentado y de pie; es preciso anotar la frecuencia y regularidad del pulso, así como la frecuencia y el ritmo respiratorios. Puede ser significativo el hallazgo de vértigo o mareo coincidiendo con los cambios posturales. - Piel y mucosas Observando la piel y las mucosas se pueden encontrar pruebas importantes de disfunción autónoma. Pueden existir cambios de color, como palidez, eritema, rubefacción o cianosis. Los cambios de color relacionados con los cambios posturales pueden tener un valor diagnóstico. - Transpiración Las enfermedades del sistema nervioso autónomo se pueden caracterizar por cualquiera de los signos siguientes: transpiración excesiva o disminuida, anhidrosis y cambios localizados en la sudoración. - Metabolismo graso En la disfunción autónoma se observan alteraciones como la obesidad, la emaciación, la lipodistrofia y la adiposis dolorosa. Se debe observar la localización del adelgazamiento y la distribución corporal del tejido adiposo. - Huesos y articulaciones Como resultado de ciertas enfermedades del sistema nervioso autónomo se pueden producir cambios en la estructura ósea y diversos tipos de artropatías. - Evidencia de afectación localizada La existencia de cambios específicos y focales, como el síndrome de Horner, es prueba de alteraciones focales del sistema nervioso autónomo.
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SOSPECHA DE HISTERIA Y DE SIMULACIÓN En la valoración de cualquier paciente que tiene síntomas de disfunción del sistema nervioso es esencial diferenciar entre las manifestaciones que son de origen orgánico y las que son de origen psicógeno. Si existen cambios no orgánicos, es esencial distinguir entre las que son inducidas conscientemente o fingidas (simulación) y las motivadas inconscientemente (histeria). Las manifestaciones psicogénicas pueden parecerse estrechamente a las orgánicas, y la diferenciación entre ambas puede presentar dificultades diagnósticas. Más aún, pueden existir a la vez la enfermedad orgánica y la inorgánica. Si se visita al paciente sólo durante las fases se simulación o en las crisis histéricas, puede parecer que el origen de la enfermedad es completamente psicógeno, menospreciando posibles factores orgánicos. No existe una rutina especial para la exploración neurológica cuando se pretende detectar histeria y simulación. En todo caso se debe efectuar una valoración neurológica rutinaria completa. Al realizar la historia, el explorador debe intentar diferenciar entre factores orgánicos e inorgánicos; esto es aplicables no sólo a los síntomas directamente referibles al sistema nervioso, sino también a todos los síntomas somáticos en general. Es de gran importancia la historia de ajuste previo al ambiente, la situación familiar y la laboral y las tensiones emocionales. Tal información debe obtenerse no sólo del paciente, sino también de familiares y amigos. La historia del episodio actual debe incluir detalles sobre las experiencias que pudieron precipitarlo (traumatismo, tensión emocional, shock mental), así como de la evolución de los síntomas tras su primera aparición. Si existió un accidente, se deben recoger detalles al respecto. Es importante conocer cómo se produjo el daño, si existieron testigos presenciales y si se declaró el accidente. El explorador ha de intentar determinar si se produjo pérdida de conciencia, si el paciente fue capaz de moverse o de caminar después de la lesión y si recibió tratamiento médico inmediatamente. A menudo es deseable pedir al paciente que reconstruya el accidente, y comparar la fuerza muscular actual con la que tenía antes. En la exploración neurológica se debe tener en cuenta que las manifestaciones que no siguen un patrón orgánico pueden ser de origen psíquico. Por ejemplo, en la exploración sensitiva los cambios histéricos y de simulación nunca corresponden fielmente a la distribución de un nervio periférico, de una raíz o de un segmento espinal.
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DOLOR POSTOPERATORIO El control satisfactorio del dolor postoperatorio es uno de los retos más importantes que permanecen sin resolver en el ámbito quirúrgico, lo que motiva a un fuerte impacto en los pacientes y en los Sistemas de Salud.
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR El dolor es apenas una respuesta al trauma de la cirugía, sin embargo, además del stress del trauma quirúrgico y del dolor, las sustancias liberadas por los tejidos evocan una respuesta hormonal en el paciente; sin importar qué exitosa o habilidosamente sean realizadas, las cirugías producen daño tisular y la liberación de potentes mediadores inflamatorios. El dolor postoperatorio es nosiceptivo y se origina a partir de una lesión mística clara y conocida, se acompaña de muecas faciales y contractura de la musculatura corporal, de signos de actividad autónoma aumentada (taquicardia, hipertensión, sudoración) y de respuestas emocionales relacionadas con la ansiedad y disminución del sueño. A medida que la herida cura, estos síntomas disminuyen progresivamente y el paciente refiere menos dolor con el paso del tiempo. Localmente, la lesión libera mediadores algésicos, probablemente a través de las neuronas antidrómicas a los axones que transmiten los impulsos. Algunos de estos mediadores son las cininas, prostaglandinas, 5-Hidroxitriptamina, histamina y la sustancia P. Las fibras simpáticas reducen también el flujo sanguíneo mediante la vasoconstricción, y el medio ácido puede liberar una mayor cantidad de sustancias o sensibilizar a los receptores frente a sustancias algésicas. El arco reflejo medular inicia la actividad motora somática y autónoma simpática. La primera provoca contractura muscular, y la segunda, vasoconstricción, la acidosis debida a la reducción del flujo sanguíneo y la reducción de la actividad del intestino, la acidosis, la isquemia y estimulación simpática, sensibilizan los receptores aferentes. La respuesta al traumatismo quirúrgico puede resumirse de la siguiente manera:
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Los impulsos nosiceptivos suscitados por el acto quirúrgico tienen su origen en la piel, las estructuras somáticas y el contenido de las vísceras. La lesión de la piel produce una sensación dolorosa aguda y local. La lesión somática puede manifestarse tanto en una zona local como en una zona más difusa, que el paciente percibe como un dolor generalizado; aunque puede detectarse en una zona local, la lesión visceral puede manifestarse mediante una sensación dolorosa, difusa y sorda, referida con frecuencia desde la zona afectada a otras áreas distantes. La lesión de los tejidos suscita las respuestas en la médula espinal al nivel correspondiente al lugar de la lesión. Estas respuestas son del tipo de la contractura de la musculatura esquelética, el vasoespasmo, la inhibición o contracción de la musculatura lisa visceral, con una nosicepción secundaria a partir del espasmo muscular, la isquemia y la liberación de sustancias algésicas. FACTORES QUE INCIDEN EN EL DOLOR POSTOPERATORIO Son muchos los factores que influyen en la presentación, prevención y tratamiento del dolor postoperatorio. 1. La infraestructura hospitalaria, en la que intervienen el centro asistencial en su parte física y administrativa. La comodidad y funcionalidad de las habitaciones, de la sala de habitaciones, la sala de cuidados postanestésicos, así como su climatización y sonorización, deben ser del agrado de cada paciente. En la parte administrativa, la atención que se brinda desde el ingreso hasta su salida debe ser amable, para que el paciente y su familia adquieran la confianza necesaria ante el temor que todo acto quirúrgico proporciona. 2. No todos los pacientes y sus familias reaccionan de la misma manera ante una agresión quirúrgica, tanto física como emocionalmente, por lo tanto, la actitud y explicaciones que se den deben ser individualizadas a cada paciente. 3. El equipo quirúrgico que involucra tanto a médicos como enfermeras. Todos sabemos que hay estudios en los cuales un mismo equipo quirúrgico, la misma intervención quirúrgica, las mismas incisiones, tienen diferentes respuestas de parte del paciente, por lo tanto, es importante que el anestesiólogo realice maniobras depuradas en la intubación endotraqueal, colocación de sondas y catéteres y en las diferentes posiciones en que debe colocarse al paciente. En cuanto al cirujano y sus ayudantes, saber cómo manejar su instrumental quirúrgico, haciendo maniobras delicadas con separadoras y pinzas y en la manipulación de órganos. Y por último, la enfermera y el equipo de tratamiento del dolor, deben cumplir su rol para que el paciente tenga la menor molestia y así
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evitar las múltiples complicaciones que se presentan cuando el dolor postoperatorio no es bien tratado. 4. La localización de la herida quirúrgica: no cabe duda de que una cirugía de tórax o de grandes articulaciones es más dolorosa que una de hemiabdomen superior, y esta, más aún que una de hemiabdomen inferior. CONSECUENCIAS DEL DOLOR POSTOPERATORIO MAL TRATADO Cardiovasculares: Aumento de la frecuencia cardiaca, de la tensión arterial, del gasto cardiaco, facilitación de aparición de arritmias o patología isquémica en pacientes predispuestos. Respiratorias: Disminución de la capacidad vital, del volumen espiratorio forzado, de la capacidad funcional residual, hipoventilación alveolar, desarrollo de microatelectasias, mayor incidencia de infecciones respiratorias. Gastrointestinales: Disminución global del tono muscular, vasoconstricción esplácnica, íleo. Genitourinarias: Disminución global del tono muscular, retención urinaria. Hemostáticas: La inmovilidad puede predisponer a procesos tromboembólicos de mayor o menor repercusión sistémica. Endócrino metabólicas: suprasegmentarias.
Se
presencia
la
cascada
de
respuestas
Osteoarticulares: La inmovilidad dificulta la rehabilitación y facilita el desarrollo de atrofia muscular. Psicológicas: Retarda la reinserción social, laboral y familiar del paciente. EVALUACIÓN DEL DOLOR El dolor es un complejo de respuestas subjetivas con características cuantificables, como intensidad, duración en el tiempo, calidad, impacto y significado personal. El informe del dolor es individual y personalizado entre el terapeuta y el paciente. Muchos estudios han demostrado que cuando se les enseña previamente cómo han de enfrentarse fisiológicamente, como aprender a
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toser, respirar profundo, cambios posicionales, deambulación, tienen menos dolor y reciben generalmente menos medicación. La historia previa durante la visita preanestésica realizada por el anestesiólogo o un miembro del equipo es importante para planear y discutir las estrategias a seguir para el control del dolor. La historia debe incluir: Historia de los episodios o de procesos actuales dolorosos y de sus efectos en el paciente.
Métodos previos usados en el control del dolor que el paciente encuentre útiles o no.
La actitud del paciente sobre el uso de opioides, ansiolíticos, otras medicaciones, incluyendo historia de abuso de drogas.
Respuestas típicas al stress y al dolor incluyendo una amplia información sobre la presencia o ausencia de desórdenes psiquiátricos, como depresión, ansiedad o psicosis.
Las expectativas familiares, las creencias alrededor del dolor, stress y evolución postoperatoria que siempre son proporcionadas por el cirujano, las cuales el anestesiólogo debe saber.
Las maneras de demostrar o describir el dolor.
El conocimiento del paciente, sus expectativas, la preferencia por métodos para el manejo del dolor y para recibir información sobre él.
Algunos pacientes temen la sobredosificación y otros ya han tenido experiencias previas y conocen ciertos efectos secundarios de muchas drogas, por lo que presentan temores de que se presenten los mismos efectos.
El paciente debe ser informado sobre la frecuencia con que va a ser valorado. El indicador más confiable de la existencia de dolor agudo o molestia es el informe del paciente, se debe evaluar cada episodio de dolor intenso inesperado, particularmente si es súbito asociado a oliguria o con alteración de signos vitales, como taquicardia, hipotensión, fiebre, y considerar nuevos diagnósticos, como dehiscencia de suturas, infección o trombosis venosa profunda.
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Nosotros preferimos la escala verbal numérica donde 0 es igual a no dolor y 10 es lo máximo en dolor. Es fundamental, que en el lugar donde usted trabaja todo su hospital maneje la misma escala de valoración ESQUEMA PRÁCTICO DEL MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO Una manera práctica y sencilla para manejar el dolor postoperatorio es prever la intensidad y duración del dolor en función al tipo de cirugía. La Agencia Francesa de Acreditación y Evaluación de la Salud, organizó una conferencia de consenso el 12 de diciembre de 1997 y elaboró el siguiente cuadro: DURACIÓN < 48 HORAS
Dolor Intenso
Dolor Moderado
Dolor Leve
Colecistectomía abierta Prostactectomía (vía alta) Histerectomía (vía abdominal) Cesárea Apendicectomía Hernia inguinal Cirugía tórax Histerectomía vaginal Cirugía ginecológica menor Laparoscopia ginecológica Mastectomía Hernia discal Tiroidectomía Neurocirugía Colecistectomía laparoscópica RTU de próstata Cirugía urológica menor Circuncisión Legrado uterino Cirugía oftalmológica
DURACIÓN > 48 HORAS Dolor Intenso
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Cirugía abdominal supra e infra meso cólica Esofagectomía Hemorroidectomía Toracotomía Cirugía vascular Cirugía renal Cirugía articular (salvo cadera)
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Dolor Moderado
Columna (fijación) Amigdalectomía Cirugía cardiaca Cadera Cirugía ORL (laringe, faringe)
El tratamiento analgésico se prescribe en forma sistemática durante las primeras 48 a 72 horas, tiempo en el cual el dolor es más intenso, luego de este período “crítico” la dosis puede disminuir según las necesidades. La potencia de los analgésicos y la técnica, ya sea intravenosa o loco regional dependerán de la intensidad prevista del dolor. Siguiendo el principio de la analgesia multimodal, se podrían hacer las siguientes combinaciones: Dolor Intenso: Analgesia loco regional + AINES + Paracetamol Morfina o Tramadol o Buprenorfina + AINES (cuando hay inflamación) + Paracetamol Dolor Moderado: Tramadol + Paracetamol / AINES (cuando hay inflamación) Dolor Leve: AINES / Paracetamol + Tramadol
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TRATAMIENTO El concepto universal actual, es que el manejo integral del dolor postoperatorio, debe ser en primer lugar multimodal, comunicativo y sumamente activo. A continuación encontraremos un resumen en 26 pasos de los puntos a considerar cuando uno pretende manejar con seriedad el dolor postoperatorio. 1. 2. 3. 4. 5.
El paciente tiene derecho a saber cómo se le va a tratar el dolor. Debe existir un solo método de evaluación o valoración en su hospital. El objetivo final es tener un paciente en escala 0 a 3 en su postoperatorio. El monitoreo humano es la clave del éxito. El conocimiento farmacodinámico y farmacocinética de las drogas involucradas en el tratamiento del dolor res sumamente importante. 6. Elegir un método de administración, llámese este intravenoso, epidural o mixto. 7. Cuando se interroga al paciente la pregunta clave es ¿Siente usted alguna molestia? Y no predisponer al dolor. 8. La primera hora es la clave para obtener una buena inducción analgésica. 9. Se sugiere utilizar antiheméticos tipo metoclopramida y onda zentrón si utiliza analgesia intravenosa, para prevenir efectos colaterales como náusea y vómito, que no deben ser obstáculo para un correcto nivel analgésico. 10. La dosis de rescate existe y debe ser utilizada en forma planificada, poniendo el prescriptor los límites necesarios, la droga a utilizarse debe ser la misma del esquema principal. 11. Agregue inductores de sueño, siempre que su paciente haya estado estable durante las 6 primeras horas y no tenga más de 60 años. 12. Si tiene la oportunidad de utilizar la vía epidural ya sea esta torácica o lumbar no lo dude. 13. El mejoramiento de las técnicas quirúrgicas tiende a minimizar el dolor, por ejemplo la laparoscopia no duele. 14. Considere el tiempo quirúrgico y la posición del paciente, esto hace que consideremos a la fisioterapia en algunas circunstancias. 15. El hielo local debe estar siempre presente ya que estimulan las endorfinas y produce desinflamación.
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16. El dolor debe ser manejado en forma activa, mucho más cuando hay un plan de movilización precoz de alguna extremidad. 17. Si durante las 6 primeras horas de su manejo, usted no consiguió poner a su paciente en escala de 0 a 3, reevalúe su esquema. 18. El dolor postoperatorio debe ser monitorizado en forma activa por un equipo que de servicio las 24 horas. 19. El equipo quirúrgico debe ver con buenos ojos al tratamiento del dolor. 20. Si bien es cierto la analgesia preventiva está en discusión, si puede utilícela. 21. Utilice los anestésicos locales en tubos grandes de drenaje, las veces que sean necesarias respetando su dosis. 22. No olvide utilizar la escala de sedación si fuese necesario. Escala de Ramsey.
1
Despierto
2 3 4
Dormido
5 6
1. 2. 3. 4.
Paciente ansioso y agitado o que no descansa ambos. Paciente cooperativo, orientado, tranquilo. Paciente responde solo a comandos. Respuesta activa a un golpe ligero en la frente o estímulos auditivos bajos. Respuesta activa a un golpe ligero en la frente o estímulos auditivos bajos. No responde a un golpe ligero en la frente o estímulos auditivos bajos.
o
a a a
El dolor es secundario al estado hemodinámica El pilar farmacológico fundamental son los opioides. Los AINES deben ser usados como coadyuvantes. El dolor es parámetro de egreso en los pacientes en cirugías ambulatorias.
Estos parámetros generales son importantes considerarlos para que su propósito se realice. Entre los fármacos involucrados en el Tratamiento del dolor están los opioides (agonistas puros y agonistas parciales), los aines (COX1 y COX2) y los anestésicos locales. Presentamos algunos esquemas con los que se maneja del dolor postoperatorio en el Hospital Alcívar - Ecuador:
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Manejamos analgesia preventiva ¿Si o No? La analgesia preventiva proporciona alivio del dolor antes de la intervención quirúrgica y durante todo el perioperatorio, aunque actualmente está en discusión. ¿Cómo lo puedo hacer? 1. Con AINES, ketorolaco 30 mg, 15 minutos antes de la cirugía y 30 mg en goteo permanente en el transcurso de la cirugía. Si la circunstancia lo permite etoricoxib 120 mg una hora antes. – Idónea-Smith y Brooke, encontraron reducción del consumo analgésico postoperatorio, debido a la inhibición de la producción de prostanoides a partir del ácido aracquidónico, lo que reduce la facilitación periférica y la activación de los nociceptores. 2. Con opioides fentanylo 50-100 microgramos, cinco minutos antes de la cirugía, producen sensibilización de los receptores opioides que se encuentran en los diversos tejidos (McQuay, Richmond y Katz). 3. Con anestésicos locales, utilizar xilocaína con epinefrina, volumen de acuerdo a la incisión (Tverskoy, Rademaker) indican que se produce una disminución en la demanda analgésica, previa infiltración de anestésicos locales. ¿Con qué opioides contamos? Básicamente tenemos morfina ampollas de 10 y 20 mg, tramadol de 50 y 100 mg, buprenorfina ampollas de 0.3 mg, fentanylo ampollas de 500 microgramos, dextropropoxifeno ampollas de 50 mg unido a metapirona 1.5 gr. En el Perú contamos, asimismo con una diversidad de analgésicos para el manejo del dolor postoperatorio: AINES: Ketorolaco IV/IM 30 mg y 60 mg, Ketoprofeno IV/IM 100 mg, Diclofenaco IM 75 mg. Analgésicos/Antipiréticos: Metamizol IV 1 gr. Opioides: Morfina IV/IM/SC 0.01 gr y 0.02 gr, Codeína IV/IM 60 mg, Fentanylo IV 50 microgramos. Otras alternativas: Tramadol IV/IM 50 y 100 mg. Tres conceptos que no deben olvidarse:
Una vez conseguida la dosis inductora efectiva, es preferible hacer el mantenimiento con bombas de infusión, tener en cuenta la dosis de rescate si es necesaria y el monitoreo adecuado para obtener buenos resultados, si
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usted no tiene equipos (ACP) de analgesia controlado por el paciente, que no es más que un sistema de suministro de analgésico mediante una bomba de infusión que forma interfase con un cronómetro. El dispositivo ACP permite que el paciente titule la dosis de analgésico necesaria para el control óptimo del dolor.
La administración epidural o intratecal de opioides suministra analgesia, por lo menos en parte porque los receptores de opioides se fijan en el asta dorsal de la médula espinal. Parte de la analgesia se debe a la absorción sistemática y flujo rostral del fármaco que actúa a nivel del encéfalo.
La eliminación de opioides del asta dorsal ocurre sobre todo a través del flujo sanguíneo en la médula espinal, incluyendo su paso a venas epidurales cercanas a las granulaciones aracnoideas
Los anestésicos locales inyectados por vía epidural pasa a través de las granulaciones aracnoideas del saco dural para entrar al líquido céfalo raquídeo y a las raíces nerviosas. Los anestésicos locales bloquean los canales del sodio de los axones nerviosos y por tanto bloquean la conducción de los nervios. Las fibras nerviosas de diámetro pequeño son más susceptibles que las mayores. Por tanto el bloqueo simpático ocurre a bajas concentraciones y es seguido por bloqueo sensorial y después motor.
Los esquemas analgésicos, pudieron ser efectivos en el 70% de los pacientes, sin embargo la monitorización permanente, el seguimiento y la persistencia aumentando y disminuyendo la dosis, sumando otros fármacos adyuvantes, hace del tratamiento del dolor postoperatorio un tratamiento pura y netamente activo. Este esfuerzo es recompensado en la corta estancia y bienestar que el equipo quirúrgico brinda a los pacientes.
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DESARROLLO Y ORGANIZACIÓN DE LOS CENTROS DE DOLOR EVOLUCIÓN DE LOS CENTROS DEL DOLOR Desarrollo inicial Entre 1930 y 1945 se produjeron avances significativos en el tratamiento del dolor. El cirujano francés Leriche fue el primero en identificar el dolor crónico como un estado de enfermedad. A principios de la década de los años treinta describió en su publicación médica clásica, La cirugía del dolor, el tratamiento de la causalgia y de la distrofia simpática refleja. En 1943, Livingston publicó un libro memorable en el que explicaba los mecanismos del dolor de la causalgia y sus estados afines. Estos escritos estimularon el estudio del diagnóstico y el alivio del dolor, y la anestesia bloqueante del simpático se convirtió en un tratamiento popular del dolor que incluía vías nerviosas conocidas, así como el dolor de origen oscuro. Woodbridge, Ruth, Mandle, Rovenstine y Wertheim, y otros muchos anestesistas hicieron populares las técnicas de bloqueo nervioso y diagnóstico terapéutico en el control del dolor. Desarrollo de las clínicas de bloqueo nervioso y de las clínicas del dolor en la postguerra Después de la Segunda Guerra Mundial fueron apareciendo en Estados Unidos muchas unidades clínicas del dolor organizado por anestesistas que utilizaban predominantemente técnicas de bloqueo nervioso para el control del dolor. Muchas de estas clínicas se denominaron clínicas de bloqueo nervioso, aunque algunas fueron conocidas como clínicas del dolor. Rovenstine y Apgar describieron con detalle sus clínicas de bloqueo nervioso ya en 1944 y 1948, respectivamente. Ruben fundó una clínica del dolor en el Hospital General de Filadelfia en septiembre de 1948 y publicó su Experiencia con una clínica del dolor en 1951. La popularidad que alcanzó la actividad de las clínicas del dolor durante el período de la posguerra queda patente en el editorial publicado por Dittrick en 1950, en el que se sugería que las clínicas del dolor ofrecían una oportunidad para la expansión de los anestesistas.
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Reconoció especialmente el modelo de clínicas del dolor dirigidas por Stubbs en el Doctors’ Hospital en Washington, DC, y por Haugen en Portland, Oregon. A los neurocirujanos se les reconocía como miembros necesarios de estas clínicas. Al acabar su servicio militar a finales de 1946, Bonica puso en práctica el concepto de planteamiento en equipo para el tratamiento de los pacientes con dolor crónico en el Tacoma General Hospital, Tacoma, Washington, recurriendo a los medios de varias especialidades. En 1947, Alexander, quien desarrolló también de forma independiente el mismo concepto, inició un programa multidisciplinario de diagnóstico y tratamiento del dolor en el Veterans Administration Hospital en McKinney, Texas. Bonica documentó sus esfuerzos para organizar la clínica del dolor con un equipo articulado en 1951 y 1952 y luego en el monumental texto sobre el dolor The Management of Pain (“El tratamiento del dolor”), que se publicó en 1953. Durante años, Bonica continuó describiendo sucintamente sus conceptos y experiencias sobre las clínicas del dolor en muchas publicaciones. Aunque existían muchas clínicas del dolor en la posguerra, en sus escritos recientes Bonica afirma que había sólo tres instalaciones verdaderamente multidisciplinarias: la clínica de Livingston en la Universidad de Oregon, Portland, dirigida en colaboración con Haugen, Director de Anestesia, y varios otros clínicos e investigadores; la clínica del dolor de Alexander, y la propia clínica de Bonica en Tacoma.
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NORMAS DE LOS CENTROS DE TRATAMIENTO DEL DOLOR Para ser identificado como un centro general del dolor, se deben satisfacer ocho de los criterios requeridos para ser Los grandes centros generales del dolor son unidades un gran centro general del dolor. organizadas, con espacio y personal dedicado a la evaluación de la interacción de los aspectos físicos, Centros del dolor para el tratamiento de síndromes emocionales y sociológicos de los problemas de dolor crónico, que poseen la capacidad de desarrollar un método Los centros del dolor para el tratamiento de síndromes son unidades organizadas que aportan un estudio en multidisciplinario para el tratamiento del dolor. Para ser identificado como centro general del dolor, un profundidad de todos los aspectos de un síndrome doloroso en particular y ofrecen programas de tratamiento centro debe cumplir todos los requisitos siguientes: aceptable para ese síndrome. Cabría incluir entre esos 1. Espacio y camas asignadas únicamente al centro del centros, por ejemplo: dolor 2. Equipo de profesionales de más de una disciplina 1. Centros de lumbalgias/lumbagos con 2. Centros de cefaleas dedicación completa 3. Centros de artritis 3. Equipo de apoyo (administrativo, enfermero/a, 4. Centros para el dolor orofacial fisioterapia o terapia ocupacional, etc.) con 5. Centros para causalgia y distrofia simpática refleja dedicación completa 6. Centros para el dolor del cáncer 4. Proceso organizado de evaluación para detección y 7. Centros para el síndrome del dolor de origen selección de los pacientes central 5. Revisión y mantenimiento de historias 8. Centros para lesiones medulares 6. Participación de especialistas de múltiples disciplinas Centro del dolor para el tratamiento de una modalidad 7. Valoración psicológica de rutina 8. Actividades continuas de investigación El centro del dolor para el tratamiento de una modalidad 9. Programa de formación organizado del dolor es una unidad que ofrece al paciente con dolor 10. Disponibilidad de la terapia adecuada para los crónico la terapia adecuada definida por la especialidad problemas físicos y psicológicos del centro, aunque puede utillizarse otras terapias como 11. Evaluación periódica de los resultados de la terapia coadyuvantes. Este centro puede aportar o no procesos amplios de evaluación. Entre estos centros, cabría incluir, Centro general del dolor por ejemplo, los siguientes:
Grandes centros generales del dolor
El centro general del dolor es una unidad organizada con individuos o grupos que tratan una amplia variedad de síndromes de dolor crónico, y que no satisface todos los criterios de un gran centro general del dolor. Este centro debe constar del personal y las instalaciones necesarias para la evaluación de los aspectos psicológicos, además de los físicos, del comportamiento derivado del dolor crónico, y para la administración de la terapia adecuada a los problemas encontrados.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Clínicas de bloqueo nervioso Clínicas de TENS Clínicas de acupuntura Clínicas retroalimentación biológica Centros de salud mental Centros neuroquirúrgicos Centros de rehabilitación
Madurez de la organización
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La provisión de asistencia médica a pacientes con dolor crónico se ha convertido ya en una especialidad denominada algología. Al Internacional American Pain Society (IASP), el capítulo nacional más grande de la IASP organizado en 1977, ha patrocinado reuniones científicas informativas y, a través de alguno de sus comités, ha ayudado a mejorar apreciablemente la investigación y la terapéutica sobre el dolor en este país. A medida que el impulso se desvía a favor de las clínicas multidisciplinarias del dolor, la mayor parte de los expertos en dolor de todo el mundo están restando importancia al papel de las clínicas monodisciplinarias del dolor y orientadas al tratamiento de una modalidad. A pesar de la falta de respaldo, estas clínicas monodisciplinarias del dolor han seguido sobreviviendo. Si bien es cierto que no existe una sola modalidad de tratamiento, quirúrgica o no quirúrgica, del dolor crónico que sea universalmente eficaz, esto no implica que todas las clínicas monodisciplinarias, que tratan una modalidad o un síndrome del dolor, sean ineficaces. Muchos hospitales están limitados por el tiempo, el coste y el espacio, y eligen limitar las pequeñas clínicas ambulatorias del dolor a una especialidad, empleando normalmente un enfoque monodisciplinar. En las primeras clínicas monodisciplinares se ofrecían sobre todo los métodos anestésicos y quirúrgicos para aliviar el dolor. Muchas de las clínicas del dolor fundadas después de la Segunda Guerra Mundial eran atendidas exclusivamente por anestesistas, quienes aplicaban métodos de anestesia regional, obteniendo resultados insatisfactorios porque quienes lo practicaban ignoraban los mecanismos y las vías de conducción del dolor. Muchas clínicas de bloqueo nervioso utilizan hoy día los últimos conocimientos y una variedad de adelantos técnicos. Las nuevas clínicas de anestesia del dolor no ofrecen programas equilibrados, pero suelen incluir los bloqueos nerviosos, la fisioterapia, la educación del paciente y la modificación de la conducta, como parte de un enfoque multimodal sobre bases ambulatorias. Las nuevas clínicas del dolor, atendidas por psiquiatras, psicólogos y científicos expertos en la conducta se dirigen principalmente a la modificación de los comportamientos relacionados con el dolor como parte de un enfoque multimodal en régimen de ingreso. Sólo un número limitado de clínicas monodisciplinares del dolor ofrece de verdad programas equilibrados empleando intervenciones quirúrgicas, médicas, psicológicas y de comportamiento.
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Los requisitos mínimos de una unidad ambulatoria de tratamiento del dolor general deben incluir lo siguiente: 1. Evaluación interdisciplinar por un equipo constituido por un director del programa y un grupo de individuos seleccionados e identificados que están suficientemente cualificados para tratar el dolor crónico y que representan más de una disciplina. 2. Supervisión médica adecuada, preferiblemente profesionales con dedicación exclusiva.
por
un
grupo
de
3. Servicios adecuados de apoyo médico y servicios de consulta de un psiquiatra y/o psicólogo, medidas para la evaluación del paciente y terapias afines adecuadas. 4. Procesos de evaluación organizada para detección y selección de pacientes. 5. Instalaciones adecuadas para evaluar las causas y los efectos médicos, psicológicos, sociales y ambientales del dolor crónico en los pacientes. 6. Procedimientos para la integración expeditiva de esta información con el fin de formular una opinión diagnóstica y llevar a cabo una estrategia de tratamiento que comprenda el tratamiento multimodal. 7. Revisión y mantenimiento de historias. 8. Metas de rehabilitación amplias, incluyendo aumento de la funcionalidad, consejo psicológico y control del estrés/dolor. 9. Consentimiento informado para el tratamiento. 10. Reevaluación periódica de los progresos y los resultados de la terapia.
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FORMACIÓN DE UN EQUIPO DE DOLOR Y FUNCIONES DE SUS COMPONENTES Prestadores de asistencia médica Dependiendo de los resultados de una valoración de las necesidades realizada por el comité ad hoc, el director tendría que gozar de la libertad de seleccionar como profesores ayudantes al menos a dos médicos eventuales interesados en el tratamiento del dolor con los que conseguir la cobertura de la clínica cinco días a la semana. También podrían derivarse a la clínica otros médicos cualificados e interesados pertenecientes ya al instituto. Por regla general, anestesistas, neurólogos, neurocirujanos, psiquiatras y psicólogos forman el núcleo del equipo, pero la clínica puede contratar también a farmacólogos, ortopedistas, cirujanos orofaciales, radiólogos, internistas, neurofisiólogos, sociólogos y personal de enfermería, que tengan un interés especial en el dolor, para realizar funciones docentes. El personal de plantilla puede abarcar otras especialidades, entre ellas la medicina de familia, la medicina interna, la oncología, la fisioterapia y la terapia ocupacional, y la asistencia social y/o la asesoría profesional, siempre que el individuo que represente la especialidad posea una destreza especial aceptada por la profesión médica y útil en el tratamiento del dolor crónico. De nuevo, el profesional debe estar interesado en participar en estos esfuerzos conjuntos para controlar el dolor y estar a disposición del grupo cuando se le necesite. No todos los especialistas de la plantilla deben trabajar como médicos asistenciales, muchos pueden tener un papel importante como consultores. Por ejemplo, un farmacólogo del equipo puede desempeñar un papel clave en el programa de destoxificación medicamentosa. Muchos especialistas que participan en clínicas del dolor están especialmente interesados en la investigación. Si estos intereses están en concordancia con los objetivos totales del programa del dolor, se pueden integrar sus esfuerzos con los del equipo del dolor. Incluso el personal no médico puede contribuir al esfuerzo del equipo. Por ejemplo, se pueden incluir abogados en el grupo si la clínica del dolor está situada en un área muy industrializada y recibe muchos pacientes con lesiones laborales que requieren cancelación para las reclamaciones de compensación. Un capellán puede ser un miembro valioso si la clínica atiende muchos pacientes con cáncer terminal. Las funciones del personal paramédico de apoyo y de los consultores clave que trabajan en la clínica del dolor se describen a continuación: Anestesista
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Ofrece un servicio diagnóstico y terapéutico de bloqueo nervioso. Valora objetivamente el mecanismo fisiológico subyacente al dolor del paciente Diagnostica las vías por las que se transmite el dolor del paciente. Realiza técnicas terapéuticas de bloqueo nervioso en diversos síndromes dolorosos comunes, por ejemplo, lumbago, dolor de origen discal, dolor miofascial, neuralgia del herpes zóster y posherpética, distrofia simpática refleja y dolor secundario a neoplasia. Participa en programas de retirada de medicamentos.
Neurocirujano Participa en la evaluación y el tratamiento de los pacientes con radiculopatías secundarias a hernias de disco, neuropatías periféricas, lesiones craneales y medulares y dolor por cáncer. Evalúa a los pacientes con dolor para determinar las técnicas neuroquirúrgicas de alivio del mismo. Neurólogo Realiza consultas neurológicas completas del paciente con dolor crónico y los pacientes con enfermedad neurológica. Inicia un estudio diagnóstico completo en pacientes con dolor realizando y evaluando los resultados de estudios electrodiagnósticos, radiología, tomografía computadorizada, mielografía y analítica sanguínea. Tiene especial experiencia en el tratamiento de las cefaleas de tensión muscular, migrañas difíciles, síndromes de dolor facial (típicos o atípicos), neuropatías dolorosas de diversos tipos, neuralgia del trigémino y síndromes de dolor central entorno al tálamo o intramedulares. Enfermería Planifica, organiza y coordina la puesta en práctica de servicios de enfermería para los pacientes y supervisa las actividades de enfermería en la clínica del dolor. Transmite la actitud y la filosofía general de la clínica al paciente. Ejecuta muchas técnicas específicas y conocimientos prácticos para el beneficio del paciente. Aporta ayuda técnica durante las actuaciones para el tratamiento del dolor. Controla al paciente durante las técnicas de tratamiento y después. Hace las peticiones de suministros y equipos. Emplea técnicas psicosociales comunicativas para comenzar la educación sanitaria del paciente y su familia.
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Facilita la comunicación entre los integrantes del equipo de salud de la clínica del dolor y entre el paciente y la plantíllale equipo de salud. Organiza la atención médica en los casos de urgencias médicas que afectan a una población heterogénea de pacientes con dolor.
Fisioterapeuta Ayuda en las discapacidades de las funciones somáticas de pacientes con traumatismos o lesiones medulares. Participa en la rehabilitación de los pacientes con dolor crónico. Ayuda a evitar la discapacidad y el dolor en pacientes con dolor crónico. Educa a los pacientes en relación a sus objetivos funcionales, al programa de ejercicio, las correcciones posturales, y el entrenamiento de la mecánica corporal. Aplica técnicas no invasivas, como calor, estimulación eléctrica, tracción, masaje, movilización y ejercicios. Determina los progresos del paciente con medidas objetivas que consisten en una evaluación de la marcha, la postura, el rango de movimiento, la movilidad articular, la flexibilidad, la fuerza y la coordinación muscular. Ortopedista Desempeña un papel crucial en la evaluación y el tratamiento médico/quirúrgico de los pacientes con lumbago, artrosis, distrofia simpática refleja y lesiones deportivas. Valora la discapacidad funcional del paciente con dolor y el pronóstico. Psiquiatra del dolor Realiza la evaluación psiquiátrica, determina el papel de factores efectivos y ambientales en la génesis de la conducta álgica del paciente y su discapacidad, e interviene en los aspectos psiquiátricos del control del dolor crónico. Presta asistencia a los pacientes ingresados que toman sobredosis de medicamentos y a los que presentan tendencias suicidas o depresión aguda grave. Psicólogo Realiza pruebas psicométricas, interpreta los datos y desarrolla regímenes integrados con otros miembros del equipo. Identifica los problemas psicológicos subyacentes (anteriores al dolor) y resultantes (posteriores al dolor) pertinentes, y los estilos de afrontamiento que tienen efecto en el dolor crónico del paciente.
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Ofrecen acondicionamiento operativo, psicología ocupacional y programas de terapia de grupo para la reducción del estrés y la retirada de medicamentos.
Asistente social Realiza la evaluación social del paciente. Proporciona consejo social reiterado según la necesidad. Aporta información valiosa sobre los problemas sociales del paciente y su entorno. Evalúa el impacto que la familia puede tener abierta o encubiertamente, en la recuperación del paciente. Evalúa la fortaleza de la familia y de otros recursos de apoyo del sistema. Estimula la participación de la familia en el plan de tratamiento. Terapeuta ocupacional Asume el cuidado del paciente con dolor una vez alcanzado el estadío de rehabilitación y que se precisa preparación profesional adicional. Consejero profesional Realiza valoraciones profesionales para determinar si un paciente puede volver a su ocupación previa o si precisa un período de adaptación. Secretaria La secretaria es vital para el buen funcionamiento del centro del dolor. Programa las consultas y actúa como recepcionista y telefonista. Organizando bien las citas de los pacientes en coordinación con la enfermera del servicio, la secretaria puede evitar demoras embarazosas y molestas. Mediante una hábil conversión telefónica con los pacientes, puede ahorrar al médico y enfermera una gran cantidad de tiempo descartando a los pacientes que no corresponden obviamente al centro del dolor.
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EVALUACIÓN MÉDICA AMBULATORIA Y ESTUDIO DIAGNÓSTICO QUE OFRECE LA CLÍNICA DEL DOLOR
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Historia: a. Antecedentes personales b. Historia del dolor c. Antecedentes familiares d. Anamnesis general e. Historia medicamentosa f. Historia laboral g. Historia social h. Historia psicológica Exploración física: a. Exploración regional del dolor b. Exploración general c. Exploración neurológica d. Exploración ortopédica Evaluación psicológica y psiquiátrica: a. Test psicométricos b. Entrevista psiquiátrica Procedimientos diagnósticos: a. Pruebas de laboratorio b. Exploraciones radiológicas completas (radiología simple, TC, radiología de contraste, RM e isótopos) c. Bloqueos nerviosos diagnósticos d. Electromiografía e. Termografía f. Electroencefalografía g. Electrocardiografía Consultas médicas y quirúrgicas: Sesiones clínicas interdisciplinarias del dolor: a. Integrar los resultados anteriores con las opiniones de los consultores para llegar al diagnóstico definitivo y la diagnóstico diferencial b. Definir factores etiológicos y diagnóstico anatómico c. Esbozar los mecanismos del dolor y establecer una relación causaefecto entre la patología observada y el dolor d. Describir psicopatología, personalidad premórbida y alteraciones físicas agravantes
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ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA Investigación Por regla general, la investigación clínica puede comenzar inmediatamente después de la creación del centro sin necesidad de provisión adicional de fondos. Es frecuente que estén en marcha líneas de investigación científica relacionadas con el dolor en los laboratorios de los fundadores del centro del dolor. A medida que se van reuniendo las especialidades a través de las actividades del centro en desarrollo, aumentan la interacción, el intercambio de información y la comunicación, surgiendo proyectos de investigación en colaboración; éste puede ser el giro más gratificante de las actividades del grupo. Sin embargo, la investigación continua del dolor requiere un programa escrito y coherente que se evalúe internamente. Se utiliza una lista de proyectos de investigación individuales o en colaboración, propuestos o en marcha, elaborada por todos los miembros del equipo del dolor para evaluar nuevas ideas en relación con el campo de actuación y los objetivos globales del centro. Se debe negociar el formato común de recogida y almacenamiento de los datos del paciente, que incluyen inventarios de su valoración, formularios de consentimiento (humanos), cuestionarios sobre la historia sanitaria del paciente, resultados de los test psicológicos codificados para una introducción en ordenador e informes médicos sistemáticos del médico de atención primaria desde los cinco años anteriores. Llegar pronto a un acuerdo sobre el formato de la base de datos del paciente facilitará una investigación útil y puede generar proyectos adicionales.
Docencia Dado que los centros del dolor necesitan grandes recursos e instalaciones, suelen ser situados normalmente en centros médicos importantes; por tanto, tienen la responsabilidad de desarrollar programas eficaces de docencia para los profesionales sanitarios médicos y de enfermería pregraduados y posgraduados. Los médicos residentes de ciertas especialidades pueden pasar uno o dos meses en el centro. Se puede ofrecer un programa de investigación de seis meses a un año de duración, sobre neurociencia y seminarios y asignación de lecturas en ciencias básicas. La fase práctica de la formación debe constar de investigación,
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docencia y actividades clínicas relacionadas con los mecanismos y el control del dolor. La autoformación es un factor importante en cualquier campo de la medicina y de enfermería. Entre los consultores del equipo clínico del dolor se cuentan los médicos y los dentistas, así como el personal de enfermería, terapeutas, dietólogos y asistentes sociales. Formar parte de un grupo cerrado con intercambios regulares de puntos de vista y de información puede ayudar a los consultores del equipo clínico del dolor de diversas disciplinas a estar al día de los progresos en muchas áreas. Otros mecanismos que permiten mejorar la formación del personal de la plantilla son la disposición de una biblioteca extensa (con las revistas pertinentes), el mantenimiento de reuniones de investigación, la presentación de casos clínicos, un boletín, las comunicaciones formales e informales con médicos, enfermeras y otros profesionales de los centros de salud de la comunidad, clases de educación sanitaria para pacientes y programas públicos.
Coste - Eficacia El objetivo del centro del dolor es reducir la dependencia futura del paciente del sistema de asistencia sanitaria y la rehabilitación de los enfermos jóvenes para que puedan volver a desempeñar un trabajo a tiempo total. El cumplimiento de este objetivo aumenta en última instancia la productividad de la región a la que se atiende. El énfasis del centro del dolor en la asistencia ambulatoria y en la responsabilidad del paciente es económico y factible, y este concepto está apoyado por algunos estudios recientes que determinan el éxito del tratamiento clínico del dolor a través de la validación del coste-eficacia. El centro del dolor de la Universidad de Carolina del Norte y el centro del dolor de la Universidad de Virginia han demostrado ya que los modelos ambulatorios consiguen resultados comparables a la asistencia en régimen de ingreso con un coste mucho más bajo para el paciente y la sociedad en tiempo y dinero. Estos programas son eficaces para casi 70% de los pacientes cuyo dolor es controlado. En la actualidad los costes de un programa del dolor o de rehabilitación en régimen de ingreso son escalofriantes. Sin embargo, estos costes son mínimos comparados con los del dolor crónico continuo, el sufrimiento y la discapacidad que se producen sin la terapia adecuada del dolor.
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LAS UNIDADES DEL DOLOR: CREACIÓN Y OBJETIVOS Las unidades del dolor surgieron como un intento de afrontar las diferentes formas de presentación del fenómeno “dolor” de una forma más específica, como una entidad propia y no como algo acompañante de una patología. Podemos decir que las UNIDADES DE DOLOR, son unidades especializadas en el diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, donde médicos con conocimientos específicos y experiencia estudian y valoran en una amplia dimensión los problemas del dolor rebelde y plantean una estrategia a seguir en cada caso.
LA ORGANIZACIÓN DE LAS CLÍNICAS DEL DOLOR La IASP manifiesta que los pacientes con dolor se beneficiarán de las normas y pautas que deben seguir los Centros o Unidades para el estudio y tratamiento del dolor y que incluyen los conocimientos necesarios de los médicos y profesionales que la integran. El tratamiento del dolor se ha difundido entre los médicos de distintas disciplinas a lo largo de las últimas décadas. La mayoría de estos médicos trabajan individualmente. Sin embargo la organización de una clínica de dolor constituye una tarea importante para todos los profesionales que se interesen en el tratamiento del dolor y que deben ser especialistas de disciplinas relacionadas con el dolor. El profesional interesado debe seguir un programa de formación académica básica en dolor. En carácter de Experto en Medicina del dolor y para el diagnóstico y tratamiento del dolor agudo médico y dolor crónico debe tener una especialización básica y además un programa mínimo de 900 horas con un currículum formativo de Medicina del dolor y para la realización de procedimientos invasivos, deberá certificar como especialidad básica Anestesiología de acuerdo a las pautas establecidas por la IASP. En algunos países, la ausencia de normatización y vigilancia ha hecho que muchos profesionales sin preparación en medicina del dolor vean en este campo un lugar fácil y poco vigilado y cuya actividad desprestigia al resto de los profesionales.
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Lo primero que se necesita para poner en marcha una clínica del dolor es personal especializado y un local de trabajo adecuado (consultorios, sala de bloqueos, infiltraciones con monitorización y control de enfermería y posibilidad de quirófanos con radioscopia o Rx). De todas maneras las necesidades irán en función del tipo de clínica del dolor que se disponga. Durante las últimas décadas se han creado más de mil clínicas del dolor en todo el mundo. Estos “centros de dolor”, “clínicas del dolor”, “servicio de dolor”, “unidades del dolor” o “programas de dolor”, no comparten las mismas facilidades y existen grandes diferencias entre ellos. Por lo tanto es necesario realizar una clasificación de las clínicas del dolor. Algunos autores la han clasificado de la siguiente manera: CENTRO DE DOLOR MAYOR E INTEGRADO Es el ejemplo del desarrollo de las clínicas del dolor. Posee espacio y camas de uso exclusivo para el centro de dolor. Está formado por profesionales de distintas especialidades, con dedicación exclusiva que trabajan en jornada completa, deben realizar evaluación multidisciplinar de cada paciente con el apoyo de consultores de distintas especialidades. Teniendo como objetivo desarrollar un programa de formación de nuevos especialistas. CENTRO DE DOLOR INTEGRADO Debe incluir las mismas facilidades que el anterior, excepto las camas y espacio para pacientes ingresados. Ambos centros deben evaluar periódicamente los resultados procedimientos clínicos y del registro de dichos procedimientos.
de
los
CENTRO DEL DOLOR ORIENTADO A SÍNDROMES Estudian los aspectos de determinados síndromes de dolor, como: cefaleas, dolor de espaldas, neuralgias, dolor de cáncer, entre otras. CENTRO DE DOLOR ORIENTADO A MODALIDADES Se especializan en una o varias modalidades de tratamiento del dolor, como bloqueos nerviosos, TENS, o la acupuntura, psicoterapias, técnicas neuroquirúrgicas.
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El Comité de Terapéutica del Dolor de la Sociedad Americana de Anestesiología clasifica a las clínicas del Dolor como:
MODALIDAD TERAPÉUTICA
Ofrecen algún tratamiento en concreto como seria Acupuntura, terapia neural, psicoterapia, técnicas neuroquirúrgicas.
SINDROMICAS
Dedicadas al estudio y tratamiento de algún dolor en concreto: lumbalgias, cefaleas, neuralgias…
UNIDADES UNIDISCIPLINARIAS O MULTIDISCIPLINARIAS Dependiendo de si la unidad posee uno o varios especialistas. Ofrecen todo tipo de evaluación y/o tratamiento de cualquier tipo de dolor. Respecto al tipo de dolor que tratan, las UTD pueden clasificarse:
UNIDADES DE DOLOR AGUDO
Surgen como respuesta a la necesidad del tratamiento del dolor postoperatorio. Son unidades fundamentalmente formadas por anestesiólogos con especial interés de todas las formas de dolor agudo: Postoperatorio. Postraumático: traumatismo torácico, esplénico, hepático, fracturas en extremidades. Causa médica: angor inestable, pancreatitis, herpes zoster, obstrucción arterial. Servicios de quemados. Suelen ser las más comunes y son Unidisciplinarias. UNIDADES DE TRATAMIENTO DE DOLOR CRÓNICO Orientadas al tratamiento del dolor de larga evolución o del dolor de enfermedades de curso evolutivo prolongado (crónico): dolor por cáncer, dolor neuropático, dolor
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mecánico y estructural, resistente a tratamientos etiológicos. Suelen ser multidisciplinarias. UNIDADES DE TRATAMIENTO DEL DOLOR MIXTAS Son aquellas en donde se trata dolores de tipo agudo y crónico.
UN CENTRO MULTIDISCIPLINARIO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR Es una organización de científicos y profesionales de la salud que incluye la investigación, enseñanza y atención de paciente con dolor agudo y crónico. Es la más grande y compleja de las instalaciones. Los programas clínicos deben ser supervisados por un Médico Director entrenado. Se requiere de una amplia gana de profesionales médicos (oncólogo, reumatólogo, anestesiólogo, ortopedista, fisiatra, neurólogo, neurocirujano, psiquiatra) psicólogos, enfermeros, terapistas físicos, terapistas ocupacionales, consejeros vocacionales, trabajadores sociales y otros, intercomunicados entre sí. Deben ofrecer programas para pacientes internados y ambulatorios de diagnóstico y tratamiento. El perfil del paciente que precisa tratamiento del dolor es cada vez más variado, por lo que lo ideal es configurar unidades multidisciplinarias.
Debe ofrecer diagnóstico y servicios terapéuticos que incluyen el manejo de medicación, consultas médicas, revisión de tratamientos previos y test diagnósticos, exámenes físicos, evaluación y tratamientos psicológicos, fisioterapia, evaluación vocacional, etc. Debe tener espacio designado para sus actividades, para pacientes internados y ambulatorios. Debe contar con sala de espera. Distintos tipos de profesionales, por lo menos tres médicos. Debe tener archivos y registros de sus pacientes, también para evaluar resultados y efectividad de sus programas.
La historia clínica de dolor o historia clínica única de la institución con el agregado de folios específicos deberá constar: medición cuantitativa y cualitativa del dolo, repercusión psicológica, efectos de los distintos tratamientos realizados con anterioridad, plan de estudios diagnósticos, informes de propuesta terapéutica, resultado de solicitud de exámenes complementarios y de interconsultas.
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Debe tener empleados de soporte para llevar a cabo sus actividades. Debe tener profesionales entrenados en el manejo de emergencias. Debe estar disponible para tratar la más amplia gama de dolores crónicos de diferente etiología. Debe establecer protocolos de manejo del paciente con dolor y evaluar su eficacia periódicamente. Los miembros del Centro multidisciplinario de dolor deben realizar tareas de investigación en dolor crónico. Debe tener programas educacionales para médicos graduados, residentes y enfermeras. El centro de dolor elaborará protocolos de analgesia para ser puestas en práctica en las distintas áreas de la institución (emergencia, departamento de cirugía general, traumatología, neurocirugía terapia intensiva, oncología clínica, ginecología, pediatría, etc.). En el caso de dolor perioperatorio, existen pautas internacionales aceptadas, las que son de exclusivo resorte del Servicio de Anestesiología. Un plan individualizado del manejo del dolor debe ser instituido a todo paciente quirúrgico. El personal hospitalario debe ser instruido acerca de procedimientos del manejo del dolor para reducir eventos adversos. Pacientes y familiares deben ser instruidos en el tema y participar en el control del dolor postoperatorio. La medición y manejo de dolor perioperatorio debe ser documentado como una parte del registro de la historia clínica del paciente. Deberá responder a las interconsultas que soliciten los servicios de la institución. Un médico integrante de la clínica del dolor deberá formar parte del comité de ética de la institución. El área de dolor debe tener estrecha relación con el servicio de asistencia social de la institución para brindar apoyo a los pacientes que lo necesitan. La farmacia deberá mantener el stock adecuado de las especialidades farmacéuticas de uso habitual en la clínica del dolor. El área de dolor participará en todos aquellos eventos científicos que organice la institución a la que pertenecen, colaborando en la organización con el aporte de datos científicos y estadísticos del funcionamiento del mismo.
Las historias clínicas demuestran que los tratamientos rutinarios no eliminan el dolor en más de la mitad de los pacientes post-operados, debido a prescripciones rígidas inadecuadas e inefectivas para muchos pacientes.
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La ineficacia en la eliminación del dolor postoperatorio y/o traumático es un factor determinante en el estado general del paciente. El dolor puede provocar una función respiratoria deficiente, tos aguda seguida de retención de secreciones pulmonares, atelectasia y neumonía, agravar la respuesta hormonal al stress provocando respuestas autónomas perjudiciales, deteriorar la respuesta del sistema inmunológico, alterar la cicatrización, facilitar la destrucción del tejido, provocar respuestas emocionales negativas, así como retraso en la motilidad intestinal. La ventaja que se presenta al tratar el dolor post-operatorio de forma eficaz incluye una pronta deambulación, mejoras en la función respiratoria, mejor respuesta del paciente a situaciones de stress, menor morbimortalidad, así como pertenencias más cortas en centros hospitalarios. La clave del éxito de una UDA, radica en la estricta planificación, en la protocolización de los procedimientos y una cuidadosa preparación del personal médico y de enfermería. Para poner en funcionamiento una UDA deben observarse los siguientes requisitos: Debe proporcionar asistencia las 24h del día, durante toda la semana. A estas unidades además del campo de acción de dolor postoperatorio se extiende al tratamiento de dolor agudo post-traumático y dolor agudo relacionado con ciertas afecciones médicas, como crisis de anemia de células falciformes, hemofilia, angor inestable, pancreatitis cólicos renales, cólicos biliares, etc. Deberá iniciarse con el mínimo personal de: Un director médico del servicio de dolor agudo tiene que demostrar experiencia en el tratamiento del dolor, adquirida a través de un proceso formal de preparación o mediante la acumulación de considerable experiencia práctica, con capacidades de liderazgo y administrativas y que generalmente es un anestesiólogo. El personal de enfermería y adscritos con recursos y formación en el tratamiento del dolor agudo, deben tener especial conocimiento de los sistemas de goteo endovenoso continuo, analgesia controlada por el paciente y técnicas de analgesia regional continua, conexión y desconexión de bombas, siendo útil para la valoración inicial, la continuidad de los cuidados y el seguimiento de los pacientes.
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Es común diseñar el servicio de acuerdo a la disponibilidad de personal, las capacidades, los medicamentos existentes en la institución. En Europa Ramal y Berggren, describieron un modelo de Unidad de dolor agudo postoperatorio denominado de “bajo costo” vinculado al servicio de anestesiología que aprovecha los recursos ya existentes en los hospitales, sin incremento de personal.
ÁREAS DE ATENCIÓN CLÍNICA Y TRÁMITES ADMINISTRATIVOS
La farmacia juega papel fundamental. Debe existir monitorización del paciente, adecuada a las técnicas analgésicas utilizadas que incluyen: Analgésicos orales Opiáceos orales, sublinguales, intramusculares y transdérmicos Perfusión endovenosa de opiáceos Opiáceos y/o anestésicos locales, epidurales o intradurales, administrados intermitentemente o en perfusión contínua Bloqueos nerviosos periféricos con anestésicos locales, administrados en bolus o perfusión contínua Analgesia controlada por el paciente (PCA) Asociación de algunos tratamientos mencionados anteriormente. Los pacientes de un servicio de dolor agudo deben ser visitados dos veces al día por el equipo de tratamiento o más si surgen problemas por la aplicación de analgesia inadecuada o porque se produzcan eventos adversos.
OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE DOLOR Los objetivos de la unidad de dolor son:
Reducir la incidencia y severidad del dolor, usando sustancias farmacológicas Reducir complicaciones derivadas de un ineficaz tratamiento del dolor Mejorar la calidad de vida del paciente reduciendo el dolor, a través de la rehabilitación, tratamiento coadyuvante y restauración del funcionamiento. Reducir la depresión, ansiedad y problemas iatrogénicos qua a menudo se asocia con dolor crónico
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Tratar síntomas y los problemas asociados al dolor crónico, como el insomnio, el estreñimiento, la inactividad, el estrés y otras patologías asociadas como la obesidad, la diabetes y otras. Educar a los pacientes, sus familiares, doctores y personal auxiliar sobre beneficios y riesgos de un eficaz o ineficaz tratamiento del dolor. Disminuir la dependencia de la asistencia sanitaria de los médicos, la frecuentación en las instalaciones médicas y, finalmente reducir los gastos sanitarios generados. Formación de nuevos especialistas en el tratamiento del dolor
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CONCLUSIONES
Para la creación de una unidad de dolor es necesario de un profesional líder del equipo, que sea COORDINADOR, que tenga como atributos: capacidad de tratar con las personas, destreza organizativa, conocimiento de farmacología, procedimientos quirúrgicos y pruebas médicas, que sea responsable y con disponibilidad de tiempo, y además que tenga conocimientos administrativos en gestión hospitalaria. El éxito de una unidad de dolor requiere de una estrategia individualizada, establecida a partir de una reflexión sobre la situación del dolor en cada centro hospitalario y de las características intrínsecas de la gestión, asistencia e investigación de cada servicio. Se requiere de una participación activa y una mentalización previa de los implicados en la misma, con una filosofía común. Mediante la implantación de una UDA se puede conseguir tanto una mejoría significativa en el control del dolor postoperatorio evitando un sufrimiento innecesario al paciente, con locuaz mejora su calidad asistencial, como también una disminución del tiempo de recuperación, de la estancia hospitalaria y en definitiva del coste económico y social. El hecho de que el síntoma “Dolor” preocupe en el ámbito de todas las patologías, hace que en una Unidad de Tratamiento del Dolor incida directa o indirectamente en los protocolos de los especialistas vinculados al Dolor (Anestesiología, Neurología, Oncología, Rehabilitación, Reumatología, Cirugía Ortopédica y Traumatología, Neurocirugía y otras…) Las unidades de Dolor Crónico ofrecen una alternativa útil en el tratamiento del Dolor, sean estas de modalidad terapéutica u orientada a síndromes. El método multidisciplinario se basa en la certeza y evidencia de que el dolor representa componentes fisiológicos, patológicos, psicológicos y sociales, de aquí podemos asumir que lo ideal es que las unidades de dolor sean multidisciplinarias.
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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN Y PERFECCIONAMIENTO PROFESIONAL CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ONCOLOGÍA Recuerde enviar el cuestionario resuelto a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe donde encontrará su aula virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administacion@capacitacionacis.org.pe
CUESTIONARIO Nº 8 1. ¿Qué se entiende por valoración y evaluación del dolor? 2. ¿Cuál es el proceso de la evaluación del dolor? 3. ¿En qué consisten las escalas de autoevaluación? 4. Describe el proceso de exploración física. 5. Esquematice el manejo del dolor postoperatorio.
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